河北省唐山市古冶区人民法院民 事 判 决 书（2014）古民重字第24号原告：唐山金合矿山建筑安装工程有限公司，住所地唐山市路南区。法定代表人：胡绍华，该公司总经理。委托代理人：张立涛，唐山市路南区学院路法律服务所法律工作者。被告：中国人民财产保险股份有限公司唐山市古冶支公司，住所地古冶区唐家庄。负责人：王爱平，该公司经理。委托代理人：王英，该公司员工。委托代理人：彭海慧，该公司员工。原告唐山金合矿山建筑安装工程有限公司（以下简称金合矿山公司）诉被告中国人民财产保险股份有限公司唐山市古冶支公司（以下简称保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2014年5月30日作出（2014）古民初字第404号民事判决。判后，被告保险公司不服该判决，提出上诉。2014年8月4日，唐山市中级人民法院以（2014）唐民二终字第1325号民事裁定书发回本院重审。本院于2014年9月18日受理后，依法另行组成由审判员李冰担任审判长、审判员王祎、人民陪审员李静华参加的合议庭，于2014年10月29日和12月10日两次公开开庭进行了审理。原告金合���山公司的委托代理人张立涛，被告保险公司的委托代理人王英、彭海慧到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告金合矿山公司诉称：2011年11月11日原告承建唐山市古冶区中心市场项目，并于2011年11月21日在被告处投保有《建筑施工人员团体意外伤害保险》，缴纳保费16000元，在施工过程当中，原告的工人唐志伟于2012年3月5日因工受伤，住唐山市第二医院治疗，花费医疗费13720.16元、误工费16800元、门诊费811元、伤残赔偿金82172元、护理费1400元、交通费176.2元、伙食补助费700元、鉴定费800元，损失共计116579.36元。在多次与被告协商未果后，诉至贵院。请求：1、被告赔偿原告医疗费、误工费、伤残赔偿金等共计116579.36元。2、诉讼费用由被告负担。被告保险公司辩称：一、对事故的事实我方予以认可，并且事故发生在保险期间内，我们愿在保险合同约定的范围内赔偿原��方合理的损失。对原告主张的其他分项，医疗费按合同约定我们予以赔偿，误工费、护理费这两项，因为本案是在工作中发生的事故所以不存在减少工资的情况和护理的情况。伤残赔偿金一项，本案中原告唐志伟的伤残是九级，并没有达到七级，所以原告这一项不能赔偿。交通费、伙食补助费和鉴定费也不是合同约定的赔偿项目，所以也不能赔偿。二、关于主体，团意险的被保险人是唐志伟，而不是原告，原告只是投保人，不是受益人，不具备对保险金的请求权，不是赔偿权利人，据此，原告不具备诉讼主体资格。本案所涉及的险种是团体意外险，与机动车险赔偿方法不同，具有特殊性。投保单我们已经提交，有原告的印章确认，证明我们的合同合法、有效，具有真实性，证明我们在办理该笔业务时尽到了告知提示和说明义务。庭审中，原、被告双方无争议的事实：原告金合矿山公司于2011年11月11日承建了唐山市古冶区中心市场项目（c标段）工程，2011年11月21日，原告金合矿山公司在被告保险公司处投保建筑施工人员团体意外伤害保险，保险期间自2011年11月22日零时起至2012年6月1日24时止。唐志伟系原告在古冶区中心市场项目工程施工时的工人。2012年3月5日，唐志伟在古冶区中心市场项目工程施工时受伤。原、被告双方围绕以下两个焦点问题进行了举证质证。一、原告是否具有本案的诉讼主体资格。原告金合矿山公司向本院申请调取（2013）古民初字第942号民事卷宗，并提交该卷宗中如下证据材料作为证据一至证据六：证据一、建筑施工人员团体意外伤害保险单；证据二、原告向被告交纳保险费用的发票，证据一、二证明原、被告之间存在保险合同关系，保障的内容为伤残金额8万元，医药费3万元，该保险单及保险发票没有显示、提示原告伤残赔偿的比例标准及限额，原告认为只要是伤残就应当得到赔偿金8万元，医药费3万元；证据三、唐山市建筑工程中标通知书，证明原告在该工程的工地施工，施工地点是唐山市古冶区中心市场项目C标段；证据四、原告与受伤职工唐志伟签订的赔偿协议书；证据五、唐志伟收到赔偿金的收条，证据四、五证明原告一次性赔偿受伤人员唐志伟80000元；证据六（2013）古民初字第942号案卷中2013年9月18日对唐志伟做的谈话笔录和2013年8月14日开庭笔录唐志伟出庭的证人证言，证明唐志伟同意原告向被告申请理赔，原告主体适格、以及唐志伟的鉴定和原告的赔付情况；证据七唐志伟的出庭证言，主要内容为唐志伟表示同意其损失由原告向被告起诉追偿。被告保险公司质证意见：对证据一、二的真实性没有异议。对证据三中标通知书，与本案无关联性，不予质证；对证据四、证据五的真实性有异议，赔偿协议中双方签字的日期有涂改，将2013年改为2012年，在2012年的时间段伤残评定并没有结论，所以不可能出来赔偿协议；对证据六，该案已经撤诉，没有形成判决，不能作为本案的证据再次使用，不能作为支持其主体资格的证据；对证据七无异议。本院认证意见：因被告对原告提交的证据一、二、七无异议，本院予以采信；证据三与本案人身伤害事故的发生地点具有关联性，故本院对该证据予以采信；虽然被告对证据四、五的真实性有异议，但唐志伟本人对证据四、五的真实性予以采信，其出庭接受原、被告双方质询，且被告对其证言的真实性无异议，故本院对证据四、五予以确认；证据六因系已撤诉案件的谈话笔录，故本院对该证据的关联性不予确认。二、原告诉请被告赔偿医药费、误工费、门诊费、伤残赔偿金等合计116579.36元的事实及法律依据。原告金合矿山公司提交以下证据：证据八、2012年3月5日唐志伟住院发票以及2013年1月14日唐志伟手术费票据；证据九、鉴定费发票；证据十、门诊收费收据10张，共计811元；证据十一、唐志伟的出院证以及诊断证明书，证明唐志伟受伤的情况以及伤情；证据十二、挂号费票据6张，共计23元；证据十三、交通费票据16张，共计176.2元；证据十四、住院期间伙食费收据5张，共计661元，证明实际的伙食支出的费用，只是其中一部分，不全面；证据十五、2013年1月14日至2013年1月19日、2012年3月5日至2012年3月13日唐志伟的用药明细，证明唐志伟住院期间的用药情况；证据十六、唐山华北法医鉴定所鉴定报告两份，证明唐志伟的伤情按工伤的标准鉴定为九级伤残；证据十七、2012年3月5日至2012年3月13日住院病历、2013年1月14日至2013年1月19日住院病历，证明唐志伟的住院情况以及治疗过程；证据十八、唐志伟的工资表，证明唐志伟工资是每月2800元；证据十九、2012年3月13日唐志伟诊断证明书复印件，证明唐志伟当时受伤的伤情；证据二十、2012年9月11日委托书，证明唐志伟伤情是按工伤伤残评定的。被告保险公司对原告金合矿山公司提交上述证据的质证意见：对证据八真实性没有异议，但是应按医保用药赔付，而且按保险合同约定扣除100元后按80%赔付，且对2013年1月14日唐志伟手术费票据根据附加意外伤害医疗保险条款2.1保险责任第二项规定，自保险期间届满次日起以满90日为限承担给付责任；证据九被告不承担；对证据十，根据建筑工人员意外伤害保险合同医疗费的条款规定，在保险单生效保险期届满之日起15日内的就门诊费用承担，住院的费用是90日之内的承担，而唐志伟超出了保险条款约定的期限；对证据十���，唐志伟的出院证以及诊断证明书都是第二次住院的，不是被告的赔偿范围；对证据十二，只认可2012年6月7日和4月12日的两张，对其它的不予认可；对证据十三交通费不承担；对证据十四住院期间伙食费不承担；对证据十五唐志伟两次的用药明细的真实性无异议；对证据十六唐山华北法医鉴定所鉴定报告两份不认可，属于建筑工人意外伤害保险，应作工伤鉴定，唐志伟是按交通事故残疾等级做的鉴定，根据冀B／161**／2006标准评残。而且根据建筑施工人员团体意外伤害保险条款的比例表中人身保险残疾程度与保险金给付比例表的规定九级伤残不予赔付伤残赔偿金；对证据十七住院病历没有意见，但是没有住院病历的首页；对证据十八不能证明工资是多少，而且应盖有公司财务章，不予认可，且根据保险合同约定没有误工费；对证据十九没有异议；对证据二十的真实���无异议，但不符合本合同条款规定的赔付标准，被告不予赔偿。被告保险公司提交如下证据：证据一、投保单2页，投保单上有原告所保的项目和名称，而且原告已经在投保单上盖章了；证据二、建筑施工人员团体意外伤害保险条款以及附加意外伤害医疗保险条款一份，证明被保险人的确定、伤残保险金的给付比例以及责任，医疗费的赔付标准。原告金合矿山公司对上述两组证据的质证意见：证据一的真实性无异议，但证明目的有异议，该投保单并不能直接证明被告向原告提供了保险条款，该保险单中没有显示保险条款的内容，保险公司并没有就赔偿的项目、免责的事由对原告进行书面的告知；对证据二保险条款属于格式合同，原告并没有收到该保险条款，所以该条款不具有真实性、合法性，并显失公平，并且该保险条款并没有原告的盖章认可。本院认证意见���对原告提交的证据八、九、十、十一、十五、十七、十九、二十，因被告对上述证据的真实性无异议，本院对上述证据的真实性予以采信。证据十二患者姓名系唐志伟，且五张均系正规收费收据，一张为唐志伟交费就诊单，故本院对上述证据的真实性予以采信；证据十三交通费票据，因该组证据的发票均系正式发票，员工受到意外伤害就医等必然发生交通费用，本院对该组证据的真实性予以采信；对证据十四住院期间伙食费收据，因被告不予认可，且收据并不能显示唐山市第二医院的伙食费用，故本院对真实性不予确认；对证据十六、被告认为是按交通事故等级伤残做的鉴定，应按工伤鉴定，而GB／T16180-2006即是《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》，故本院对该鉴定予以确认；对证据十八、因该工资表中记录的工资数额与唐志伟出庭接受质询陈述的数额一致，因此本院对原告提交的该组证据的真实性予以采信。对被告提交的证据一的真实性予以采信；证据一投保人声明可以印证被告交付原告保险条款，故本院对被告提交的证据二予以采信。根据上述认证查明：原告金合矿山公司于2011年11月11日承建了唐山市古冶区中心市场项目（c标段）工程，2011年11月21日，原告金合矿山公司在被告保险公司处投保建筑施工人员团体意外伤害保险，保险期间自2011年11月22日零时起至2012年6月1日24时止。保险单受益人信息注明1、身故保险金受益人由被保险人或投保人指定，详见《被保险人及受益人名单》，若投保人未填写身故保险金受益人信息的，保险人将依据《中华人民共和国保险法》第42条规定给付保险金。2、除本合同另有约定外，身故保险金以外的其他保险金受益人为被保险人本人。建筑施工信息注明工程名称为古冶区中心市场项���C标段，施工地址为唐山市古榛路与北外环交叉口，计费方式为按建筑工程项目总造价，工程造价1000000元。保障内容包括：1、按照《建筑施工人员团体意外伤害保险条款（2009版）》，保险项目：意外身故、残疾、烧伤给付，每人保险金额80000元。2、按照《附加建筑施工人员团体意外伤害医疗保险条款（2009版）》，保险账目：意外医疗费用补偿，每人保险金额30000元，每次事故门、急诊限额500元，每次事故免赔额100元，给付比例80%。保险合同争议解决方式为诉讼。原告金合矿山公司中标唐山市古冶区中心市场项目工程C标段实际中标价为1268.1803万元。唐志伟系原告金合矿山公司在古冶区中心市场项目工程施工时的工人，双方未签订正式的书面劳动合同。2012年3月5日，唐志伟在古冶区中心市场项目工程施工时受伤，2012年3月5日至2012年3月13日期间在唐山市第二医院第一��住院治疗，2013年1月14日至2013年1月19日在唐山市第二医院第二次住院治疗，住院费计13720.16元，门诊费收据811元（凭票据计算），交通费176.2元。经唐山华北法医鉴定所临床鉴定唐华（2012）临鉴字第3723号鉴定书认定唐志伟伤残等级为九级，鉴定费用为800元，伤残赔偿金应为82172元。唐志伟每月平均工资为2800元。另查明，原告金合矿山公司已向唐志伟赔付80000元，唐志伟同意由本案原告金合矿山公司向被告保险公司理赔。本院认为：保险标的在保险期间发生保险事故的，保险人应当按照保险合同约定给付保险理赔款。本案中原告金合矿山公司与被告保险公司签订了建筑施工人员团体意外伤害保险合同，并且是按建筑工程项目总造价的形式作为计价方式投保，因此原告的工人在投保的项目工程发生死亡、残疾等事故时，被告应按照合同的约定给付保险理赔款。在本次���审中，唐志伟出庭明确表示愿意让原告领取保险理赔款，因此对被告认为原告起诉主体不适格的抗辩理由不予采信。另被告抗辩称，按照建筑施工人员团体意外伤害保险条款（2009版），原告的伤残等级为9级，未达到保险赔付的标准，根据该条款规定，只有伤残等级达到7级以上保险公司才承担赔偿责任，并且被告提交的建筑施工人员团体意外伤害保险投保单中投保声明处记载“投保人所提供的投保单已附投保险种所适用的条款，并且向本人详细介绍了条款，尤其是对其中免除保险人责任的条款（包括但不限于责任免除、投保人被保险人义务、保险金的申请与给付等），以及本保险合同中付费约定和特别约定的内容向本人作了明确说明，本人已充分理解并接受上述内容，同意以此作为订立保险合同的依据，”因原告已在该投保声明处盖章，故本院认定被告已尽到对��关免责条款进行提示、说明的义务，因此本院对被告的抗辩理由予以采信。唐志伟在保险期间发生工伤事故，尽管其治疗时间超出保险期间，但是超出的治疗时间是治疗工伤的延续，被告抗辩称唐志伟的用药明细中有非医保用药，但是未能予以区分，因此本院对该抗辩理由不予采信，对唐志伟在本次事故中所花费的医疗费用13720.16予以确认。但根据保险合同中医疗费用每次免赔100元后按80%的比例赔付的约定，因此对医疗费用11136.13元应予支持。对门诊费811元，超出了保险合同约定的500元限额，因此对超出部分不予支持。关于唐志伟的伤残标准赔付问题，因其未达到保险合同约定的七级伤残，故本院对伤残赔偿金不予支持。因误工费、护理费、伙食补助费、交通费均非建筑施工人员团体以外伤害保险的理赔范围，故本院对上述损失不予支持；因进行伤残等级评定系是��给付伤残赔偿金的依据，属于为查明和确定保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，故本院对鉴定费800元予以支持。经本院审判委员会讨论决定，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十四条、第二十三条、第六十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《最高人民法院关于﹤民事诉讼证据的若干规定﹥》第二条之规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司唐山市古冶支公司于本判决生效后十日内给付原告金合矿山保险理赔款人民币12436.13元。二、驳回原告唐山金合矿山建筑安装工程有限公司其他诉讼请求。如果被告中国人民财产保险股份有限公司唐山市古冶支公司未按判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照���中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费人民币2632元，由原告唐山金合矿山建筑安装工程有限公司负担人民币2351元，由被告中国人民财产保险股份有限公司唐山市古冶支公司负担人民币281元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河北省唐山市中级人民法院。审 判 长  李 冰审 判 员  王 祎人民陪审员  李静华二〇一五年三月十一日书 记 员  王 杨附相关法条：《中华人民共和国保险法》第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。第十二条人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益。财产保险的被保险人在保险事故发生时，对保险标的应当具有保险利益。人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险。财产保险是以财产及其有关利益为保险标的的保险。被保险人是指其财产或者人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人。投保人可以为被保险人。保险利益是指投保人或者被保险人对保险标的具有的法律上承认的利益。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。第六十四条保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。医疗费的赔偿数额��按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事���承担不利后果。