广西壮族自治区横县人民法院民 事 判 决 书(2014)横民二初字第394号原告：黄金华，女，1975年9月20日出生，壮族，住横县。委托代理人：谢基令，广西辉博律师事务所律师。委托代理人：韦威海，广西辉博律师事务所律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司横县支公司，住所地广西南宁市横县横州镇宝华西路1号。代表人：谢耀华，经理。委托代理人：李莉，北京大成（南宁）律师事务所律师。第三人：横县校椅镇罗村小学，住所地横县校椅镇罗村。法定代表人：王声桂，校长。原告黄金华与被告中国人民财产保险股份有限公司横县支公司（以下简称人民财产保险公司）财产保险合同纠纷一案，本院于2014年9月25日受理后，依法组成合议庭，于2014年12月4日公开开庭审理了本案。原告的委托代理人谢基令、被告的委托代理人李莉到庭参加诉讼。第三人经本院传票传唤，无正当理由拒不到庭。本案现已审理终结。原告诉称，2012年12月9日16时50分，原告搭乘覃爱金驾驶的桂Ｆ×××××二轮摩托车沿县道路470线由横州往校椅方向行驶，邓荣燕驾驶桂Ａ×××××二轮摩托车同方向在前行驶，至横县，覃家金驾车碰撞中从桂Ａ×××××二轮摩托车遗落下的水桶，造成原告和覃家金受伤的交通事故。经医院确诊本次事故造成原告LI椎体压缩性骨折。事发后，原告到横县人民医院住院25天治疗。经委托鉴定，广西金桂司法鉴定中心于2013年6月27日作出黄金华之伤残已构成道路交通事故九级伤残的鉴定意见（广西金桂司法鉴定中心（2013）法鉴字第347号）。原告于2012年4月20日由第三人在被告投保了团体人身意外伤害保险，受益人为原告本人，包含团体人身意外保险保额100000元和附加意外伤害医疗保险保额10000元，保险期间为自2012年4月21日零时起至2013年4月20日二十四时。事故发生后，被告在理赔过程仅在附加意外伤害医疗保险保额范围内向原告支付医疗费2723.28元，但被告尚未就原告造成九级伤残及住院伙食补助费进行理赔，而该事故造成原告的残疾依双方约定的保险合同应属于被告承保范围。根据2012年《广西道路交通人身损害赔偿项目计算标准》，原告因意外伤害发生的九级伤残赔偿金84872元（20年×21243元/年×20%）和25天住院伙食补助费2500元（25天×100元/天）应当得到赔付。原告向本院提供的证据有：1、《证明》，证明原告是教师身份。2、《团体意外伤害保险保险单》，证明原告向被告投保了团体意外伤害和附加意外伤害医疗保险、双方约定权利义务的合同条款及原告是受益人。3、团体意外伤害保险单、被保险人及受益人名单，证明原告向被告投保了团体意外伤害和附加意外伤害医疗保险、双方约定权利义务的合同条款及原告是受益人。4、《道路交通事故证明》，证明原告因道路事故发生意外造成人身伤害的基本情况和原告的伤害属于保险公司承保范围。5、门诊病历和出院记录，证明原告因人身伤害接受治疗的基本情况和住院25天的事实。6、《疾病证明书》，证明原告因人身伤害接受治疗。7、《广西金桂司法鉴定中心司法鉴定意见书》，证明原告因意外伤害造成九级伤残等级的事实。8、对账单，证明被告已向原告支付医疗费2723.28元的事实。9、（2013）横民一初字第1655号《民事判决书》，证明原告已得到赔偿101678.5元。被告辩称，原告主张的金桂司法鉴定中心评定的9级伤残不符合罗村小学在我公司投保的团体意外伤害保险条款的2.1、2.1.2条所约定的残疾程度，并且原告主张的伤残疾赔偿金、住院伙食补助费已得到赔偿，原告要求被告承担保险责任没有合同及法律依据。被告向本院提供的证据为：团体意外险保险单、投保单、保险条款，证明被告已对保险合同责任免除履行了说明义务，原告诉请的9级伤残赔偿金不属于保险责任范围，住院伙食补助保险条款没有约定。第三人未作陈述也未向本院提供证据。本案的争议焦点为：原告主张的伤残赔偿金84872元、住院伙食补助费2500元应否得到被告的赔偿？经开庭质证，被告对原告提供的证据1、2、3、4、8的真实性、合法性、关联性无异议，对证据5、6认为不符合被告保险条款约定的伤残程度。对证据7认为是按交通事故标准进行，与保险条款评定的标准不同，与本案无关。综合全案证据，原告是横县校椅镇罗村小学（以下简称的罗村小学）的教师。2012年4月20日，罗村小学向被告购买团体意外伤害保险，被保险人为其校教师12人，并附有名单，原告是其中之一。保障内容为1、按照《团体意外伤害医疗保险条款（2009）版》，保障项目：意外身故、残疾、烧伤给付，每人保险金额100000元，2、按照《团体意外伤害医疗保险条款（2009）版》，保障项目：意外医疗费用补偿，每人保险金额10000元，每次事故门、急诊限额500元，每次事故免赔额100元，给付比例80%。保险期间自2012年4月21日零时起至2013年4月20日二十四时止。特别约定，1、投保团体人身意外伤害保险保额100000元，附加意外伤害医疗保险保额10000元。2、对被保险人所支出的必要合理的，符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定可报销的意外医疗费用，保险人每次扣除100元免赔额后，在保险金额范围内，按80%比例给付医疗保险金，但每次事故的门、急诊医疗费用以500元为限。其中团体意外伤害保险条款约定残疾保险责任，在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列残疾程度之一的，保险按该表所列给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。比例表列举了第一至第七级的残疾程度，其中第七级的最高给付比例为10%。附加意外伤害医疗保险条款约定的保险责任，对于被保险人在每次意外伤害中所支出的必要且合理的，符合本保险合同签发地政府颁布的基本医疗保险报销范围的医疗费用，保险人在扣除社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业区医疗保险）已经补偿或给付部分以及本附加保险合同约定的免赔额后，对其余额按本附加保险合同约定的给付比例和门、急诊限额给付意外医疗保险金。免赔额、赔付比例和门、急诊限额由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明。投保人罗村小学在投保单上的“声明”处盖章，该声明载明“保险人所提供的投保单已附投保险种所适用的条款，保险人已向本人详细介绍条款。尤其是对其中免除保险人责任的条款……。2012年12月9日，覃家金驾驶桂Ｆ×××××二轮摩托车搭载黄金华沿县道470线由横州往校椅方向行驶，邓荣燕驾驶桂Ａ×××××二轮摩托车同方向在前行驶，至横县，覃家金驾车碰撞中从桂Ａ×××××二轮摩托车遗落下的水桶，造成覃家金、黄金华受伤的交通事故。2013年4月7日，横县公安局交通管理大队作出横公交证字（2012）第B201217254号《道路交通事故证明》。2012年12月9日至2013年1月3日，原告到横县人民医院治疗，共花费医疗费9675.02元。事故发生后，被告向原告支付了医疗费2723.28元。2013年6月27日，广西金桂司法鉴定中心作出（2013）法鉴字第347号《鉴定意见书》，认定原告为腰椎一椎体（腰1）压缩性粉碎性骨折，已构成道路交通事故IX（九）级伤残。2013年8月28日，原告以中国太平洋财产保险股份有限公司广西分公司南宁中心支公司、邓荣燕、邓德金、覃家金作为被告，诉至本院，要求赔偿治疗费9954.62元，护理费10925元，住院伙食补助费1000元，误工费18731.87元，9级伤残赔偿金84872元，伤残鉴定费800元，交通费600元，精神抚慰金10000元。本院于2013年12月25日作出（2013）横民一初字第1655号《民事判决书》，认为覃家金、邓荣燕应负事故的同等责任，黄金华无事故责任。并认定该交通事故造成黄金华的物质损失：医疗费9954.62元，住院伙食补助费1000元、护理费1406.5元、残疾赔偿金84972元、鉴定费800元、交通费300元。判决太平洋保险公司在交强险赔偿限额范围内赔偿黄金华医疗费9954.62元，住院伙食补助费45.38元，护理费1406.5元，残疾赔偿金84972元，交通费300元，精神抚慰金5000元。邓荣燕、覃家金各赔偿黄金华住院伙食补助费、鉴定费877.31元。该判决生效后，太平洋保险公司已履行了给付义务。本院认为，罗村小学为其学校教师向被告购买团体意外伤害保险，双方形成了保险合同关系。原告系罗村小学的教师，是该保险合同的被保险人。2012年12月9日发生的交通事故，导致原告受伤，原告在另案诉讼中，本院作出的判决判令承保肇事车辆的保险公司在交强险赔偿限额范围内赔偿医疗费、住院伙食补助费、残疾赔偿金及侵权人赔偿住院伙食补助费及鉴定费，并已得到太平洋保险公司的赔偿。现被告认为原告已得到残疾赔偿金、住院伙食补助费的赔偿，辩称再由被告承担保险责任没有合同及法律依据。本案是被保险人依保险合同取得赔偿系基于保险合同关系，而原告因交通事故获得的赔偿是基于侵权行为的发生而产生的侵权责任赔偿，是两个不同的法律关系。本案的保险合同是人身保险，而人身保险不适用损失补偿原则。因此，被告仍应承担相应的保险责任。交通事故导致原告腰椎一椎体（腰1）压缩性粉碎性骨折，经具备法定资质的司法鉴定中心鉴定，认定原告的伤残程度属于九级残疾，是客观存在。在保险条款所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列残疾程度虽只规定至第七级，但这一至七级所规定的伤残情形过窄，未将所有情形的伤残等级列入保险合同中，不适当地排除了被保险人依法享有的权利，符合《中华人民共和国保险法》第十九条规定“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：……；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利。”应认定被告仅赔付合同规定的伤残情形的约定无效，因此，原告的九级伤残应当得到赔偿，保险公司应按照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中的第七级残疾标准赔付，即100000×10%=10000元。被告已赔付医疗费2723.28元，现原告主张住院伙食补助费，虽合同没有明确规定住院伙食补助费的赔偿，但仍属于原告住院所产生的合理费用，该住院伙食补助费在另案中已得到本院的支持，但同理，被告仍应承担赔偿责任。原告主张按新的《广西道路交通事故赔偿标准》计算住院伙食补助费应为100元/天，但交通事故是发生在2012年，应按当年的赔偿标准来赔偿，即本院确认的住院伙食补助费为1000元，被告应向原告赔偿的住院伙食补助费为1000元。综上，依据《中华人民共和国保险法》第十四条、第十九条第（二）项的规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司横县支公司赔偿原告黄金华残疾保险金10000元；二、被告中国人民财产保险股份有限公司横县支公司赔偿原告黄金华住院伙食补助费1000元；三、驳回原告黄金华的其他诉讼请求。案件受理费1947元，由原告黄金华承担1694元，被告中国人民财产保险股份有限公司横县支公司承担253元。上述债务，义务人应于本案判决生效之日起十日内履行完毕，如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。权利人可在本案生效判决规定的履行期限最后一日起二年内，向本院或与第一审人民法院同级的被执行的财产所在地人民法院申请执行。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于南宁市中级人民法院，并在上诉期限届满之日起七日内向南宁市中级人民法院预交上诉案件受理费，逾期不预交又不提出缓交申请的，或提出缓交申请未获批准的，按自动撤回上诉处理。审 判 长  苏 彩代理审判员  覃雪爱人民陪审员  陆 琳二〇一五年三月九日书 记 员  王 维附法律条文：《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十九条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利。