安徽省怀宁县人民法院 民 事 判 决 书 (2018)皖0822民初1662号 原告：刘忠全，男，苗族，1973年4月5日出生，住云南省昭通市彝良县。 委托诉讼代理人：汪三明，安徽省怀宁县黄墩镇法律服务所工作人员。 被告：中国人寿财产保险股份有限公司安庆市中心支公司，住所地安庆市宜秀区中兴大道25号，统一社会信用代码91340800675856683D。 负责人：胡林，该公司总经理。 委托诉讼代理人：查腾飞，安徽引江律师事务所律师。 原告刘忠全与被告中国人寿财产保险股份有限公司安庆市中心支公司（以下简称“人寿财险安庆公司”）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2018年7月2日受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告刘忠全的委托诉讼代理人汪三明，被告人寿财险安庆公司的委托诉讼代理人查腾飞到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。 刘忠全向本院提出诉讼请求：1、判令被告支付原告残疾赔偿金8000元、医疗赔偿金9492.56元、鉴定费900元、交通费2000元；2、本案的诉讼费用由被告承担。事实与理由：2016年3月15日，原告工作单位安庆惠嘉新型建材有限公司统一投保了被告销售的团体人身意外伤害保险，保单号827112016340800000086，保险期限自2016年3月15日起至2017年3月14日止。合同约定，被告在合同期内对被保险人发生的团体意外伤害保险，受益人刘忠全保额为80000元，附加意外伤害医疗费按80%比例赔付。2016年12月8日，原告在厂内堆泥地点发生三轮电瓶车拉砖侧翻安全事故，致使原告左足部位受到严重伤害。原告受伤后，在怀宁县中医骨伤医院治疗。经该院诊断，原告的伤情为：1、左外踝骨折；2、左足周骨骨折；3、左筛骨骨折；4、左足背挫裂伤；5、左踝关节创伤性关节炎。原告住院36天，花费医药费11865.70元。2016年12月、2017年8月，安庆惠嘉新型建材有限公司先后两次报案，并提出被告给付原告人身意外伤害保险金及医疗保险金的请求，被告拒绝给付，称要走司法程序。为此，原告为维护自身的合法权益，特提出上述诉求，请求法院依法裁判。 人寿财险安庆公司辩称，原告属旧伤复发，非新发生意外伤害，我司在第一次损害发生时，已经予以赔付，这次旧伤复发不属于保险赔付范围。交通费不属于保险范围。我公司不承担诉讼费用。 本院经审理认定事实如下：2016年3月14日，安庆惠嘉新型建材有限公司作为投保人与人寿财险安庆公司订立了保险合同。为本单位的职工刘忠全等21人投保了保险总金额为1680000元的团体人身意外伤害保险（每名被保险人的意外伤害保额限额为80000元），并附加投保了保险金额为210000元的意外伤害医疗费用保险B款（每名被保险人的意外伤害医疗费限额为10000元）,意外伤害医疗费用保险中特别约定，被保险人因遭受意外伤害在二级以上（含二级）医疗或保险人认可的医疗机构诊疗所支出的符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用，保险人每次扣除人民币100元免赔额后，在意外伤害医疗保险金额范围内，按其实际支出的医疗费用的80%给付保险金，但其意外医疗门诊赔付累计不超过2000元。刘忠全为被保险人之一。2016年12月8日，刘忠全在公司装车作业时因车辆侧翻受伤。刘忠全受伤后被送往怀宁县中医骨伤医院住院治疗，经该院诊断刘忠全的伤情为：1、左外踝骨折；2、左足周骨骨折；3、左足筛骨骨折；4、左足背挫裂伤。刘忠全2016年12月8日入院，2016年12月22日出院，共计花费医疗费5620.50元。此次事故发生在保险期间内。2017年8月28日，刘忠全在公司工作时，因2016年12月8日的伤情复发，再次被送入怀宁县中医骨伤医院住院治疗。经该院诊断，刘忠全的伤情为：左踝关节创伤性关节炎。刘忠全本次住院治疗共计花费住院医疗费6245.20元。刘忠全两次入院时，安庆惠嘉新型建材有限公司均及时向人寿财险进行了报案。2016年12月29日，人寿财险安庆公司在原告第一次治疗结束后，向原告支付了医疗费用保险金3966.83元。2018年2月14日，怀宁县人力资源和社会保障局作出怀认定[2017]355号工伤认定书：认定刘忠全构成工伤。2018年7月4日，受本院委托，安徽同德司法鉴定所作出皖同德[2018]临鉴字第F1055号司法鉴定意见书，鉴定意见为：被鉴定人刘忠全因外伤致左踝部骨折累及踝关节面，遗有左踝关节功能部分丧失，构成十级伤残。 本院认为，刘忠全2017年8月28日因旧伤复发住院治疗与其于2016年12月8日所发生的工伤事故有明显的因果关系，系该起工伤事故伤情的持续。人寿公司辩称原告属旧伤复发，非新发生意外伤害，不属于保险赔付范围的辩论意见与事实相悖，本院不予采信。刘忠全的伤情虽与《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列举的残疾情况不一致，但人身伤害的情况存在多样性，故该比例表并不可能涵盖受害人可能受到的各种伤残。安庆惠嘉新型建材有限公司在与人寿财险安庆公司签订保险合同的目的是为了保障其员工在遭受意外伤害后能获得一定的赔偿，且安庆惠嘉新型建材有限公司并非具有医疗专业知识的主体，故其无法预见其员工可能因所受伤害不在《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》列举的伤残情形之列而无法获得赔偿，因此将被保险人所受伤残情形限制在《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列举的情形之内并非安庆惠嘉新型建材有限公司订立合同时的真实意思表示。如果仅因《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》未列刘忠全所受伤残的类型，而导致其无法获得保险赔偿，明显有违公平合理原则。根据《中国人寿财产保险股份有限公司团体人身意外伤害保险条款》第五条的规定，刘忠全要求被告支付伤残保险金的诉讼请求依法应予支持。据此，刘忠全的伤残保险金应当根据其伤残等级，按照保险金额的10%予以支付即8000元。刘忠全第一次住院的医疗费用保险金，人寿财险安庆公司已进行了理赔，不宜再纳入本案中进行计算。第二次住院后发生的医疗费用6245.20元，因保险单对医疗费用保险金的计算方式作了相应的约定，该约定具有法律效力，应根据该约定进行理赔。由于刘忠全在第一次出院后，人寿财险在支付其医疗费用保险金时已根据合同约定扣除了100元的免赔款，故医疗费保险金的免赔款本案不再扣除。因人寿财险安庆公司在诉讼中未能就原告二次住院医疗费用中的非医保用药进行举证说明，故原告的医疗费用保险金应为4996.16元（6245.20元×80%）。 综上，安庆惠嘉新型建材有限公司与人寿财险安庆公司的团体意外伤害保险合同依法成立，且合法有效。双方应全面履行各自的义务。保险事故发生后，刘忠全作为被保险人、受益人有权主张相应的保险金，其中残疾保险金应为8000元，医疗费用保险金为4996.16元（不包含已理赔的3966.83元），合计12996.16元。依据《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第三十一条之规定，判决如下： 一、中国人寿财产保险股份有限公司安庆市中心支公司于本判决生效之日起十日内支付原告刘忠全意外伤害保险金、医疗费用保险金共计12996.16元； 二、驳回原告刘忠全的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费1389元，依法减半收取计695元，由原告刘忠全负担195元，由被告中国人寿财产保险股份有限公司安庆市中心支公司负担500元；鉴定费900元，由被告中国人寿财产保险股份有限公司安庆中心支公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院提交上诉状并按对方当事人的人数提出副本，上诉于安徽省安庆市中级人民法院。 审判员  李劲松 二〇一八年八月十八日 书记员  薛舒文