襄阳高新技术产业开发区人民法院民 事 判 决 书（2015）鄂襄新民初字第00011号原告周玉焕，女，1958年2月10日出生，汉族，襄阳市人，务工，住襄阳高新区。委托代理人刘堂田，男，1958年6月16日出生，汉族，住址同上。系原告周玉焕丈夫。代理权限：特别授权。委托代理人马吉芬，湖北忠三（襄阳）律师事务所律师。代理权:特别授权。被告都邦财产保险股份有限公司湖北分公司（以下简称都邦财险湖北公司）。住所地:武汉市王家墩中央商务区泛海国际SOHO城第一幢24层2405室-2108室。负责人单立军，都邦财险湖北公司总经理。委托代理人刘冰，女，1972年7月27日出生，汉族，都邦财险湖北公司员工。代理权限：特别授权。原告周玉焕与被告都邦财险湖北公司保险合同纠纷一案，本院受理后，依法由审判员臧玉红独任审判，于2015年2月3日公开开庭进行了审理。原告周玉焕的委托代理人马吉芬、刘堂田，被告都邦财险湖北公司的委托代理人刘冰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告周玉焕诉称,2013年4月，原告在被告处投保了两份意外伤害和健康保险。其中意外伤害医疗费用保额为1万元、残疾赔偿保额为10万元、住院津贴保额为9000元。保险期限自2013年4月23日至2014年4月22日止。同年9月3日，原告因交通意外被他人车辆撞伤，造成一个九级、二个十级伤残。原告立即通知被告并申请理赔，但被告在收到原告的索赔资料后至今未予赔付，故诉至法院。请求依法判令被告支付保险金116423.20元（其中医疗费2份2万元、残疾赔偿金2份85123.20元、住院津贴2份11300元），赔偿损失3000元，并承担诉讼费用。被告都邦财保湖北公司辩称，1、该保险未经被保险人同意认可，且不是原告本人激活，故该保险合同无效，被告不应承担赔偿责任；2、医疗费和住院津贴属于财产损失，原告已从第三方处获得赔偿，故被告不应再赔偿上述费用；3、残疾赔偿金应按合同约定的标准定残，因原告的伤情不符合合同约定的赔付标准，故被告不应予以赔偿；4、交通费和邮寄费用等属于间接损失，证据不足，不属于被告的赔付范围。综上，被告认为应驳回原告的诉讼请求。原告周玉焕为支持其主张向本院提交了如下证据：1.保险激活卡两张、被告官网上打印的保单信息，用以证明原、被告之间存在保险合同关系。被告对真实性无异议，但认为保险激活卡片并不是保单，卡片激活后才能使保险合同成立。本院对该证据予以采信。2.本院（2013）鄂襄新民初字第1223号民事判决书、原告的户口薄，用以证明原告因交通意外受伤构成一个九级、两个十级伤残，以及医疗费用和住院时间等情况，并陈述医疗费只赔偿了1万元。被告对真实性无异议，但认为医疗费和住院津贴属于财产险范围，原告已从第三方处获得赔偿，不应再由被告赔付；对伤残等级不认可，认为应按保险合同约定的标准来定残；对原告陈述的赔偿了1万元医疗费无异议。本院对该组证据的真实性予以采信。3.收条原件一份、转账支付授权书客户联、律师函，用以证明原告多次向被告进行过索赔，并将索赔资料交给被告。被告对原告向其提出过理赔申请无异议，但认为对收条和张道勇的身份需庭后核实。本院认为，因被告庭审后以书面形式认可张道勇是其公司业务员，故对上述证据予以采信。4.交通费票据240元，并陈述事故发生后，原告向被告邮寄索赔资料的费用没有发票，用以证明原告的复印、邮寄、交通费用等损失。被告认为无关联性，间接损失不应由其公司承担。本院认为，因上述费用缺乏合同约定，故本院不予支持。被告都邦财险湖北公司为证明其辩称理由向本院提交了以下证据：1.本院（2014）鄂襄新民初字第00037号刑事判决书，用于证明原告已从肇事方处获得了11.5万元的赔偿。原告无异议。本院对该证据予以采信。2.康伦意外保障条款说明，用于证明保险合同约定被保险人因他人受伤，保险公司不承担医疗费；对伤残级别合同有明确规定以及相应条款内容。原告认为该说明系打印版，且保险公司是否赔偿医疗费用以及伤残级别的认定属于免责和减轻责任条款，因被告未履行告知义务，故该条款对原告不产生效力。本院认为，对该证据需结合本案其他证据再予以认定。经审理查明，原告周玉焕为农业户口，系农民工。2013年4月，原告所在的公司从保险代理机构—湖北千渠文化传播有限公司处为其购买了被告都邦财保湖北公司的两份“康伦意外保险”。该保险系卡式保险，有两张保险激活卡，激活卡由保险代理机构业务员蔡俊飞代为激活。同年9月3日，原告因交通事故受伤住院治疗共114天，期间共花费各项医疗费用174488.80元。2014年4月16日，襄阳中立法医司法鉴定所对原告的伤情作出[2014]法医初鉴字第0345号法医临床司法鉴定意见书，鉴定结论为：周玉焕骨盆损伤的伤残程度评定为9级伤残，膀胱、小肠损伤的伤残程度评定为10级伤残，综合评测指数评定为24%。2014年6月16日，肇事方赔偿原告11.5万元，取得原告谅解，被本院[2014]鄂襄新刑初字第00037号刑事判决书判处有期徒刑十个月。同年8月21日，原告通过本院[2013]鄂襄新民初字第01223号民事判决从肇事方车辆所投保的保险公司获得交强险赔偿款83890.60元（医疗费用限额内1万元+伤残限额内73890元）。事故发生后，原告将申请理赔的资料交给被告的业务员张道勇进行理赔，并按要求填写了转账支付授权书，张道勇给原告出具了一份内容为“今收到周玉焕理赔申请资料。都邦保险。张道勇。3455233。139××××9655。2014.8.22号”的收条，后因被告收到原告的理赔资料至今未予赔付，故引起诉讼。庭审中，原告提供了两张保险激活卡和两份从被告官网上下载的保单信息，被告对激活卡和保单信息无异议。保单信息上显示：投保人和被保险人为原告；险种名称为意健险卡式业务；销售单位为被告；责任名称和保额为康伦意外保障卡意外残疾10万元、意外身故10万元、意外伤害医疗1万元、意外住院津贴9000元；保险期间均为2013年4月23日至2014年4月22日止。被告提供了一套共计52页的康伦意外保障卡保险条款说明，其中第5页载明康伦意外保障卡意外伤害身故保险、意外伤害残疾保险、意外伤害残疾保险、意外伤害住院津贴的保额基数分别为10万元、10万元、1万元、50元/天。保险金额均为保额基数×职业类别系数。第8页意外伤害残疾保险责任载明：……保险人根据《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的规定给付意外残疾保险金……若被保险人身体残疾的程度并未载明于比例表内，保险人参照比例表相类似的残疾项目给付残疾保险金。若被保险人身体残疾的程度低于比例表中的第七级残疾的，保险人不承担给付保险金的责任。第9页意外伤害医疗保险责任载明：……被保险人因他人责任造成伤害引起的医疗费用中依法应由他人承担的部分，保险人不负给付医疗保险金的责任。第10页意外伤害住院津贴保险责任载明“……意外伤害住院津贴=50元×（住院天数-3）×职业类别系数。第17-19页附有人身保险残疾程度与保险金给付比例表上述事实有双方当事人陈述、庭审笔录、保险激活卡、保单信息、（2013）鄂襄新民初字第1223号民事判决书、（2014）鄂襄新民初字第00037号刑事判决书、户口薄、收条原件、转账支付授权书、律师函、康伦意外保障卡条款说明等证据证实，足以认定。本院认为，依法成立的保险合同，自成立时生效。本案诉争的“康伦意外保障卡”系被告都邦财险湖北公司销售的一种开放式简易保险，每份保险附有一张保险激活卡，由客户登录被告官方网站按流程激活即生效。原告提交的被告官网下载的保单信息上显示原告作为投保人和被保险人在被告处投保了两份康伦意外伤害和健康保险，表明该两份保险已经激活生效，双方均应按合同履行各自义务。被告辩称该保险未经被保险人同意认可，不是原告本人激活，保险合同无效。因原告持有已激活的保险激活卡并据此主张保险合同权利这一事实已经明确表示其是同意认可该两份保险的，至于该保险是否是本人激活并不影响合同效力，故被告上述辩称理由，不能成立，本院不予采信。原告因交通事故遭受人身意外伤害后，被告负有按合同约定向原告支付保险金的义务。被告辩称医疗费和住院津贴属于财产损失，原告已从第三方处获得赔偿，故其不应再赔偿上述费用。本院认为，虽然被告提供的保险条款约定“被保险人因他人责任造成伤害引起的医疗费用中依法应由他人承担的部分，保险人不负给付医疗保险金的责任。意外伤害住院津贴=50元×（住院天数-3）×职业类别系数”，但原告举证证实保险激活卡是由保险代理机构业务员蔡俊飞代为激活的，被告未举证证明保险激活卡激活时对原告就该条款已尽到相应的说明义务，故该条款对原告不发生法律效力，被告的该项抗辩不能成立，本院不予采纳。原告住院114天，共花费医疗费174488.80元（从肇事方车辆所投保的保险公司获得交强险医疗费用理赔款1万元，另肇事方赔偿原告11.5万元），原告主张医疗费2万元（每份1万元×2份）和住院津贴11300元（小于50元/天×114天×2份）未超过被告承保的范围限额，故本院予以支持。对于原告要求支付残疾赔偿金85123.20元的请求，被告辩称原告的伤情不符合保险条款规定的理赔条件，被告不应承担保险责任。因被告提交的保险条款说明第17-19页的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》列明理赔对象是伤残程度为七级以上，该内容属被告保险责任免除的格式条款，被告未能提供证据证明已向原告履行告知说明义务，故该条款不产生效力。被告的该项抗辩不成立，本院亦不予采纳。因原告系农业户口，参照（2014年）湖北省道路交通事故赔偿标准中农村居民人均纯收入为8867元/年，结合原告此次意外事故受伤后经鉴定骨盆损伤程度评定为9级伤残，膀胱、小肠损伤的伤残程度评定为10级伤残，综合评测指数评定为24%，故其残疾赔偿金应为85123.2元（8867元/年×20年×24%×2份），原告的该项请求，符合法律规定，本院予以支持。对原告要求被告赔偿复印、邮寄、交通等费用共计3000元的请求，缺乏合同约定，本院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十三条第三款、第十七条第二款、第四十六条，《中华人民共和国合同法》第一百零七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条之规定，判决如下：一、被告都邦财险湖北公司于本判决生效后十日内向原告周玉焕支付意外伤害残疾保险金85123.2元、意外伤害医疗保险金2万元、意外伤害住院津贴11300元，合计116423.2元。二、驳回原告周玉焕的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2690元，由被告都邦财险湖北公司承担。如不服本判决，可在判决书收到之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于湖北省襄阳市中级人民法院。上诉人应在提交上诉状时，根据不服本判决的上诉请求数额及《诉讼费用交纳办法》第十三条第（一）款的规定，预交上诉案件受理费，款汇湖北省襄阳市中级人民法院，开户银行：中国农业银行襄阳万山支行，户名：湖北省襄阳市中级人民法院，账户17×××38。上诉人也可以将上诉案件受理费交给本院或直接到襄阳市中级人民法院交费。上诉人在上诉期满后七日内仍未预交诉讼费用的，按自动撤回上诉处理。审判员  臧玉红二〇一五年三月十六日书记员  陈秀娟