文书内容江苏省苏州市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）苏05民终6367号上诉人（原审原告）：袁锦南。上诉人（原审原告）：毛春荃上诉人（原审原告）：毛英。被上诉人（原审被告）：昆山市第一人民医院,住所地昆山市前进西路91号。法定代表人：陈建，该院院长。委托诉讼代理人：许南华，江苏同丰律师事务所律师。委托诉讼代理人：赵丹，江苏同丰律师事务所律师。上诉人袁锦南、毛春荃、毛英因与被上诉人昆山市第一人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服江苏省昆山市人民法院（2016）苏0583民初6679号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年7月5日立案受理后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。袁锦南、毛春荃、毛英上诉请求：二审法院撤销原审判决并依法改判。事实和理由：一、诊疗团队不等同于具体手术实施人，国家对心血管病介入治疗术者的资质准入有着严格规定，而所有的手术记录文件指明手术实施者是许浩军，没有心血管疾病介入治疗资质，这是严重的医疗事故和医疗伤害事件。二、一审法院在苏州医学会作出判定前背着我方采信昆山市第一人民医院编造的虚假证据，私下出具公函指称手术是由其他人所为，而其中有手术资质的顾明当天根本没有出现在手术现场。三、在2017年2月27日庭审中，一审法院已明确指出苏州医学会的医疗损害鉴定书不予采信，但一审判决时又以此证据做出判决。昆山市第一人民医院辩称：服从原审判决。袁锦南、毛春荃、毛英向一审法院起诉请求：1、判令昆山市第一人民医院赔偿损失共计278210元，（其中：医疗费暂计20000元、死亡赔偿金171730元，丧葬费33480元，精神抚慰金50000元，交通费3000元）2、本案诉讼费用由昆山市第一人民医院承担。一审法院认定事实：医院病程记录记载，患者毛长信于2013年10月行急诊冠状动脉造影术，2014年5月行PIC术，2015年9月26日，毛长信因发作性胸闷、胸痛在昆山市第一人民医院住院治疗，根据患者病症，医师建议择期行冠状动脉造影，必要时支架植入术。当日，医生与患者家属沟通病情、风险和预后，昆山市第一人民医院医患沟通备忘录上记载了患者目前诊断考虑，治疗方式，潜在风险（突发恶性心律失常、急性心肌梗死、心功能衰竭、并发其他多器官功能不全，心源性休克、脑血管意外、出血（包括颅内出血和消化道出血）、栓塞形成（包括脑栓塞等）、低血糖昏迷、心跳呼吸骤停及猝死等），患者是否合并其他疾病，需进一步检查以明确，药物治疗可能效果不佳，病情易反复发作，即使在住院过程中仍有病情反复及加重可能，建议病情稳定后行“冠状动脉造影+支架置入术（必要时）”治疗，总体预后不佳。患者家属毛英、毛春荃签字确认。2015年9月30日，昆山市第一人民医院介入手术知情同意书上记载术中需要特别说明事项：术中可能需要使用IVUS检查，患者家属毛春荃、经治医师许浩军、手术医师顾明在该份同意书尾部签字确认。2015年10月1日，昆山市第一人民医院会诊邀请单记载邀请上海六院心科陆志刚医师对毛长信患者会诊，申请会诊目的和要求为协助诊疗，指导手术。会诊记录：建议CAG，必要时IVUS检查以明确诊疗方案，尾部由会诊医师陆志刚签名。2015年10月1日，患者在导管室行冠状动脉造影，后行血管内超声（IVUS）检查，后患者于此过程中出现多种不适症状，于当日17时40分宣告死亡。病程记录上记载抢救人员为陆志刚主任医师、于宗良主任医师、顾明、朱建中、许浩军副主任医师、李相权主治医师、张迎芳主管护师、李欢护师，地点：导管室。手术记录上记载手术者为于宗良主任、顾明、许浩军，指导陆志刚，尾部手术者签名为许浩军。2015年10月1日，昆山市第一人民医院尸体解剖告知书上死者亲属毛春荃签字确认不同意尸检。患者毛长信三次手术情况：            手术日期              2013年10月24日              2014年5月26日              2015年10月1日                  手术名称              冠状动脉造影+支架植入术              冠状动脉造影+IVUS检查+支架植入术              冠状动脉造影+IVUS检查                  手术等级              四级              四级              三级                  手术者              顾明（高年资副主任医师）、许浩军（高年资主治医师）              谷惠敏（主任医师）、朱建中（低年资副主任医师）、许浩军（低年资副主任医师）              于宗良（主任医师、）顾明（高年资副主任医师）、许浩军（低年资副主任医师）                  指导              谷惠敏（主任医师）                            陆志刚（外请上海教授）      谷惠敏经江苏省卫生专业人员高级专业技术资格评审委员会于2004年8月6日评审，谷惠敏已具备主任医师资格。许浩军经江苏省卫生专业人员高级专业技术资格评审委员会于2013年12月29日评审，许浩军已具备副主任医师资格。朱建中经江苏省卫生专业人员高级专业技术资格评审委员会于2012年12月1日评审，朱建中已具备副主任医师资格。顾明经江苏省卫生专业人员高级专业技术资格评审委员会于2001年8月11日评审，顾明已具备副主任医师资格。于宗良经江苏省卫生专业人员高级专业技术资格评审委员会于2011年8月21日评审，于宗良已具备主任医师资格。江苏省卫生厅于2010年8月5日发布了江苏省手术分级管理规范（2010版），该规范规定了手术分级、手术医师分级、各级医师手术权限等内容。低年资副主任医师：熟练掌握三级手术，在上级师指导下，逐步开展四级手术。）高年资副主任医师：在主任医师指导下，开展四级手术，亦可根据实际情况单独完成部分四级手术、新开展的手术和经省级以卫生行政部门批准的临床试验、研究性手术。主任医师：熟练完成四级手术，开展新的手术，或经省级以上卫生行政部门批准的重大临床试验、研究性手术。另查明：2016年6月16日，昆山市第一人民医院向一审法院提起司法鉴定程序，要求对申请人的医疗行为是否存在过错进行鉴定；若申请人存在医疗过错，对过错医疗行为与患者毛长信的损害后果之间是否存在因果关系进行鉴定；申请人的医疗过错在损害后果中的参与度进行鉴定。2016年11月16日，苏州市医学会医疗损害鉴定机构专家组分析：根据法院提供的病历资料，患者2015-09-26诊断“冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定性心绞痛，冠状动脉支架植入后状态，高血压病，××”住医方，医方诊断正确。患者本次因发作性胸闷胸痛住院，有行冠脉造影术的指征。造影过程中发现左干末端50%狭窄，为明确诊断，有行血管内超声的指征。在准备行血管内超声检查时，患者突发病情变化，医方立即终止手术，就地抢救，抢救过程符合规范。根据手术记录和法院来函，手术者为于宗良、顾明、许浩军三人，系诊疗团队，根据现有资料，其中于宗良、顾明有手术资质，故该诊疗团队开展该手术未违反诊疗规范。根据病历记载，患者系高龄老人，有心肌梗死史、两次冠脉介入手术史，此次因胸闷胸痛入院，冠脉介入术为首选的诊治方案，但手术风险极大，术前医方对手术的风险和并发症已经与患方告知沟通。专家组考虑患者死亡为急性心肌缺血导致的恶性心律失常（室速室颤），系该手术并发症。综上，医方的诊疗行为不存在过错。对于该鉴定报告，袁锦南、毛春荃、毛英提出异议并认为：1、鉴定机构鉴定结论是依据法院调查笔录制作，违反了鉴定规则和法定程序；2、经双方认可并封存的病历资料中，均显示IVUS手术医生为许浩军并由其本人签名，袁锦南、毛春荃、毛英并不否认于宗良、顾明是患者诊疗团队的成员，但诊疗团队和手术者是不同的；3、法院调查笔录是根据法院对诊疗参与医生的口头陈述制作，诊疗医生作为医患关系冲突一方，与本案判决结果存在重大利害关系，故缺乏真实性，不应作为本案定案依据；4、IVUS这项高风险的检查，医院没有向患者及家属告知并且没有另行签署书面风险告知书。袁锦南、毛春荃、毛英虽提出上述鉴定意见，但明确表示不申请重新鉴定。又查明：袁锦南系死者毛长信配偶，夫妻二人育有一子毛春荃、一女毛英。上述事实有病历、尸体解剖告知书、心血管内科护理记录单、住院病历质量评定标准、超声诊断报告单、住院病人病情评估表、医患沟通备忘录、授权委托书、治疗服务告知书、医院通知单、长期医嘱单、临时医嘱单、体温单、介入手术知情同意书、手术记录、手术患者风险评估表、手术安全核查表、外固定和植入性材料使用同意书、介入手术知情同意书、术前小结、重大特殊手术审批申请表、手术前讨论、入院记录、介入手术病人交接评估、护理记录单、常规化验报告单、特殊化验报告单、器械检查报告单、病程记录、会诊邀请单、死亡记录、鉴定报告、手术医师职务任职资格证明、江苏省手术分级管理规范（2010版）、户口簿等及当事人陈述予以证实。一审法院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。患者毛长信在昆山市第一人民医院就诊并接受手术治疗，经救治无效死亡，袁锦南作为毛长信配偶、毛春荃、毛英作为毛长信的子女，有权提起诉讼要求医院赔偿。对于昆山市第一人民医院诊疗行为是否存在过错及与毛长信最终死亡之间是否存在关联性，苏州市医学会于2016年11月16日出具的医疗损害鉴定书，认为医方的诊疗行为不存在过错。一审法院认为，就封存病历资料显示的内容来看，医院针对患者的病情邀请上海六院心科陆志刚医师对毛长信患者会诊，并且手术者为于宗良主任、顾明、许浩军，指导陆志刚，尾部手术者签名为许浩军，病程记录上记载抢救人员为陆志刚主任医师、于宗良主任医师、顾明、朱建中、许浩军副主任医师、李相权主治医师、张迎芳主管护师、李欢护师。以上证据均表明患者的手术是由于宗良主任、顾明、许浩军团队完成，并且根据江苏省手术分级管理规范（2010版）对进行三、四级手术的医师资格规定，该手术团队医师均有资格进行患者的手术。苏州市医学会出具的医疗损害鉴定书，结合了病历资料、手术记录及本院的调查情况，作出的鉴定意见，一审法院予以采信，故一审法院认为昆山市第一人民医院诊疗行为不存在过错，袁锦南、毛春荃、毛英的诉讼请求一审法院不予支持。据此，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决：驳回袁锦南、毛春荃、毛英对昆山市第一人民医院的诉讼请求。案件受理费1792元，由袁锦南、毛春荃、毛英承担。二审中，当事人均无新证据提交。二审经审理查明的事实与一审法院一致。一审庭审时，一审法院明确苏州医学会出具的医疗损害鉴定书不能单独作为认定事实的依据。本院认为，双方对于涉案手术的实施人产生争议，但根据双方确认的封存病历资料显示的内容可知昆山市第一人民医院就毛长信的病情邀请了上海六院心科陆志刚医师进行会诊，手术者为于宗良主任、顾明、许浩军，指导陆志刚，尾部手术者签名为许浩军，病程记录上记载抢救人员为陆志刚主任医师、于宗良主任医师、顾明、朱建中、许浩军副主任医师、李相权主治医师、张迎芳主管护师、李欢护师，据此可以认定涉案手术是由于宗良、顾明、许浩军团队完成。苏州市医学会出具的医疗损害鉴定书认定医方的治疗行为不存在过错，一审法院结合病历资料、手术记录以及一审调查情况采信苏州市医学会的鉴定意见并无不当。综上所述，袁锦南、毛春荃、毛英的上诉请求依据不足，应予驳回，原审法院认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1792元，由上诉人袁锦南、毛春荃、毛英负担。本判决为终审判决。审判长  陈斌审判员  顾平审判员  赵东二〇一七年九月二十九日书记员  孟桢