云南省澜沧拉祜族自治县人民法院行 政 判 决 书(2017)云0828行初12号公益诉讼人西盟佤族自治县（以下简称西盟县）人民检察院。法定代表人周云红，西盟县人民检察院检察长。地址西盟县勐梭镇。委托代理人娜伟，西盟县人民检察院检察员。代理权限为特别授权。委托代理人高阳，西盟县人民检察院代理检察员。代理权限为特别授权。被告孟连傣族拉祜族佤族自治县（以下简称孟连县）人力资源和社会保障局。统一社会信用代码11532728741462464P。法定代表人刘拥军，孟连县人力资源和社会保障局局长。地址孟连县莲花路。委托代理人岩罕章，孟连县人力资源和社会保障局职工。代理权限为特别授权。公益诉讼人西盟县人民检察院诉被告孟连县人力资源和社会保障局怠于追回违规报销新型农村合作医疗补偿金行政管理职责一案，本院于2017年4月1日立案受理后，于2017年4月1日向被告孟连县人力资源和社会保障局送达了起诉书副本、应诉通知书和举证通知书。本院于2017年6月27日组成合议庭，在孟连县人民法院公开开庭进行了审理。公益诉讼人西盟县人民检察院检察长周云红、委托代理人娜伟、高阳、被告孟连县人力资源和社会保障局负责人李刚、委托代理人岩罕章到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。公益诉讼人诉称：孟连县人民检察院在履行职责中发现，2013年8月21日，普洱市中级人民法院以(2013)普中民终字第365号民事判决书确认，李翠英与曹进明饲养动物损害责任纠纷一案中，李翠英的伤情系曹进明饲养的狗咬伤造成的事实，并判决曹进明承担侵权责任，共计赔偿李翠英因住院治疗发生的相关损失16635.37元。经孟连县人民检察院进一步调查发现，李翠英在孟连县人民医院就诊时隐瞒实情，被告未尽审查义务即同意了孟连县人民医院的转诊申请，导致被告与中国人民解放军第六十二中心医院按照云南省新型农村合作医疗住院费用补偿要求进行结算，李翠英实际违规报销新型农村合作医疗补偿金15079.13元。发现该问题后，孟连县人民检察院于2013年8月28日向被告发出孟检建（2013）第04号检察建议书，建议针对李翠英违规报销���农合基金及相关工作人员没有认真履行职责的情况进行整改。2013年9月21日，被告复函孟连县人民检察院，称将对李翠英违规报销的费用向人民法院提起民事诉讼。2017年3月21日孟连县人民检察院对该问题进行跟进监督，以孟检行公建(2017)10号《函》函询被告是否已收回李翠英违规报销的新农合补偿金。次日，被告复函称，经多次工作，李翠英仍拒绝退回违规报销的新农合补偿金。公益诉讼人认为，根据卫生部、财政部、农业部于2003年1月10日发布的《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》以及财政部《新型农村合作医疗基金会计制度》（财会[2008]1号）第二条规定：“新农合基金（以下简称新农合），是指通过参加参合农民个人缴纳、集体扶持、政府资助筹资的，用于对参合农民医药费用进行补偿的专项资金”。新农合基金不同于一般性的政府基金和其他专项基金，中央和地方各级财政每年要安排一定专项资金予以支持，实行收支两条线管理，它具有明确的使用目的，专款专用、专户储存，属国家统筹保险的范畴。孟连县人民政府孟政发［2012］110号《关于孟连县2013年新型农村合作医疗实施方案的通知》第二十七条第三项的规定：“有户主的动物所致外伤”所发生的医疗费用和赔偿费用属于不予报销补偿的范围。被告对新农合医疗基金负有监督管理职责，在知道李翠英违规报销新农合医疗补偿金的行为后，有责任、有义务采取有效措施追回受损失的资金。但在孟连县人民检察院发出检察建议后，被告至今仍怠于履职，未采取有效措施追回新农合医疗补偿金15079.13元。综上，为维护国家和社会公共利益不受侵害，根据《全国人民代表大会常务委员会关于授权最高人民检察院在部分地区开展公益诉讼试点工作的决定》和最高人民检察院《人民检察院提起公益诉讼试点工作实施办法》第四十一条规定，特向人民法院提起行政公益诉讼，请依法裁判。被告孟连县人力资源和社会保障局辩称：一、答辩人未怠于追回李翠英违规报销新型农村合作医疗补偿金。从以下几个方面可以看出：1、原孟连县卫生局（原新农合经办机构主管部门）新农合经办人员多次致电李翠英，要求其主动退回违规报销的补偿金，但李翠英家属不愿意退还违规报销的补偿金。2、从李翠英违规报销新型农村合作医疗补偿金至今，未向法院提起民事诉讼的原因有：①李翠英在解放军第六十二医院住院时，家属已向院方表明李翠英的病情是被狗咬伤的，不属于新型农村合��医疗基金支付范围内，固责任在解放军第六十二医院；②李翠英经普洱市中级人民法院判决认为所报销新型农村医疗补偿金属于自身投保获得的利益；③李翠英属于弱势贫困群体，家庭年收入不到3000元，经济比较困难。3、发生该事件之后，被告高度重视，采取了一系列的措施：①完善制度。②加大查处力度。二、关于在一定期限内追回违规报销李翠英的新型农村合作医疗补偿金15079.13元。李翠英违规报销的新型农村合作医疗补偿金应该由中国人民解放军第六十二医院承担，费用将从该医院4月份的补偿金中扣除。综上述事实和理由以及所开展的各项措施，恳请法院驳回怠于追回李翠英违规报销新型农村合作医疗补偿金的违法行为的诉讼请求。公益诉讼人为证明其主张，向本院提供以下证据材料：第一组:1、孟连县人力资源和社会保障局统一社会信用代码证书；2、云南省新型农村合作医疗转诊治疗审批表；3、云南省新型农村合作医疗住院费用结算单；4、中国人民解放军卫生医疗收费专业票据；5、孟连县人民政府文件孟政发[2012]110号《孟连县2013年新型农村合作医疗实施方案》；6、中共孟连县委机构编制孟编办[2016]71号中共孟连县机构编制办公室《关于整合城乡居民基本医疗保险职责和机构的通知》；7、中共孟连县孟办通[2015]32号中共孟连县委办公室孟连县人民政府办公室《转发〈孟连傣族拉祜族佤族自治县人民政府职能转变和机构改革方案〉的通知》；8、孟连县人民法院民事判决书（2013）孟民初字第209号；9、普洱市人民法院民事判决书（2013）普中民终字第365号；10、《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》；11、《新型农村合作医疗基金会计制度》。欲证明被告孟连县人力资源和社会保障局的主体身份及其怠于履行职责，对于当事人违规报销住院费用未依法正确履行职责，致使国家利益和社会公共利益仍处于侵害状态的事实。第二组：1、孟检建（2013）第04号《检察建议书》；2、函孟检行公建（2017）10号及送达回证；3、孟连县卫生局关于孟连县人民检察院检察建议书落实情况的复函；4、孟连县人力资源和社会保障局关于孟连县人民检察院函的复函。欲证明孟连县检察院向被告发出检察建议后被告进行了回复的事实。第三组：1、情况说明。证明被告仍未采取有效措施全面履行职责，督促李翠英退还违规报销的住院费用的事实。第四组（补充证据）：1、孟连县医疗保险管理局主要职责内设机构和人员编���规定的通知，孟政办发（2017）56号；2、询问笔录。欲证明孟连县人力资源和社会保障局的工作职责及其怠于职责的行为违法的事实。以上证据经被告孟连县人力资源和社会保障局质证，对证据的合法性、真实性、客观性均无异议。被告孟连县人力资源和社会保障局向本院提供了如下证据材料：证据一：李翠英转诊治疗审批单。欲证明李翠英是以左小腿皮肤感染坏死、缺损转至解放军第六十二医院，未提起是被狗咬伤造成的事实。证据二：李翠英出院证。欲证明李翠英转入解放军第六十二医院时，院方已清楚李翠英是被狗咬伤造成左小腿溃疡，同时，狗主人曹进明全程陪同就医的事实。���据三：普洱市中级人民法院民事判决书（2013）普中民终字第365号。欲证明法院认为李翠英基于保险合同取得的赔偿是其自身投保获得的利益的事实。证据四：《关于进一步加强新农合管理工作的通知》（孟卫发[2013]128号）。欲证明关于加强新农合管理工作的相关要求。证据五：李翠英家庭情况证明。欲证明李翠英家庭年人均收入为2700元，属于建档立卡贫困户的事实。证据六：孟连县2013年新型农村合作医疗实施方案。欲证明将非新型农村合作医疗基金支付范围的费用列入新型农村合作医疗基金支付范围支付的从医疗机构补偿款中扣除，被扣除的不合理医疗费，定点医疗机构不得另行向参合人员收取的事实。证据七：解放��第六十二医院扣款说明及汇款票据。欲证明被告已从解放军第六十二医院2017年1-3月补偿款中扣回了其违规报销的住院费15079.13元的事实。以上证据经公益诉讼人西盟县人民检察院质证，对证据三、五、七组证据的真实性、合法性、关联性没有异议。对一、二组的转诊证明和出院证的真实性、合法性、关联性没有异议。但对证明内容不予认可。认为根据《孟连县2013年新型农村合作医疗实施方案》第三十五条、第三十九条的规定，被告对是否符合新农合的报销范围有审查义务。本案中被告对违规报销新农合补偿金负有审查的责任。被告关于转诊证明上未提及被狗咬伤的观点，恰恰证明被告未尽审查义务，怠于履职；对证据四，孟卫发〔2013〕128号文件的证据三性无异议。但对其证明内容有异议,认为该份文件中明确规定了被告的履职的期限是：发生资金流失的下一个月。而事实上被告在长达4年多的时间内未依法履职追回违规报销资金，是怠于履职的表现；对证据六的三性无异议，但该份证据证明了被告长期怠于履职、不正确履职的情况的事实。以上证据经双方当事人的举证、质证，本院认为，公益诉讼人提供的第一、二、三、四组证据，符合证据的合法性、真实性、客观性，且被告均无异议，其能证明被告孟连县人力资源和社会保障局的主体身份和其怠于履行职责，对于当事人违规报销住院费用未依约依法正确履行职责，致使国家利益和社会公共利益仍处于侵害状态,存在怠于履行职责的行为，故本院对公益诉讼人提供的证据和欲证明的事实予以采信。对被告孟连县人力资源和社会保障局提供的一、二、三、四、五、六、七组证据，本院认为，该证据能证明��告有行政主体资格和履行了部分职责，但不能证明被告已经全面积极的履行了督促李翠英退还违规报销住院费用的监督管理职责。故本院对其欲证明依法履行职责的事实不予认可。经法庭调查和庭审举证质证，本院确认如下事实：孟连县人民检察院在履行职责中发现，2013年8月21日，普洱市中级人民法院以(2013)普中民终字第365号民事判决书确认，李翠英与曹进明饲养动物损害责任纠纷一案中，李翠英的伤情系曹进明饲养的狗咬伤造成的事实，并判决曹进明承担侵权责任，共计赔偿李翠英因住院治疗发生的相关损失16635.37元。经孟连县人民检察院进一步调查发现，李翠英在孟连县人民医院就诊时隐瞒实情，被告未尽审查义务即同意了孟连县人民医院的转诊申请，导致被告与中国人民解放军第六十二中心医院按照云南省新型农村合作医疗住院费用补偿规定进行结算，李翠英实际违规报销新型农村合作医疗补偿金15079.13元。2013年8月28日，孟连县人民检察院向被告发出孟检建（2013）第04号检察建议书，建议针对李翠英违规报销新农合基金及相关工作人员没有认真履行职责的情况进行整改。2013年9月21日，被告复函孟连县人民检察院称，将对李翠英违规报销的费用向人民法院提起民事诉讼。2017年3月21日孟连县人民检察院对该问题进行跟进监督，以孟检行公建(2017)10号《函》函询被告是否已收回李翠英违规报销的新农合补偿金。次日被告复函称，经多次工作李翠英仍拒绝退回违规报销的新农合补偿金。2017年4月1日，公益诉讼人西盟县人民检察院向本院提起公益行政诉讼，请求依法判令：1、确认被告孟连县人力资源和社会保障局怠于追回李翠英违规报销新型农村合作医��补偿金的行为违法；2、判令被告孟连县人力资源和社会保障局在一定期限内追回违规报销给李翠英的新型农村合作医疗补偿金15079.13元。另查明2017年4月25日，被告孟连县人力资源和社会保障局已追回李翠英违规报销新型农村合作医疗补偿金15079.13元；2017年5月26日，公益诉讼人西盟县人民检察院变更诉讼请求为：确认被告孟连县人力资源和社会保障局怠于追回李翠英违规报销新型农村合作医疗补偿金的行为违法。本院认为，根据卫生部、财政部、农业部于2003年1月10日发布的《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》以及财政部《新型农村合作医疗基金会计制度》（财会[2008]1号）第二条规定：“新农合基金，是指通过参加参合农民个人缴纳、集体扶持、政府资助筹资的，用于对参合农民医药费用进行补偿的专项资金”。新农合基金不同于一般性的政府基金和其他专项基金，中央和地方各级财政每年要安排一定专项资金予以支持，实行收支两条线管理，它具有明确的使用目的，专款专用、专户储存，属国家统筹保险的范畴。孟连县人民政府孟政发［2012］110号《关于孟连县2013年新型农村合作医疗实施方案的通知》第二十七条第三项的规定：“有户主的动物所致外伤所发生的医疗费用和赔偿费用属于不予报销补偿的范围”。本案中，被告孟连县人力资源和社会保障局对新农合医疗基金负有监督管理职责，在知道李翠英违规报销新农合医疗补偿金的行为后，有责任、有义务采取有效措施追回违规报销的补偿金。虽然，被告在诉讼过程中已经追回了李翠英违规报销新农合医疗补偿金，但被告仍然存在长期怠于履行职责的行为。对本案公益诉讼人的起诉，本院认为符合《人民检察院提起公益诉讼试点工作实施方案》规定的行政公益诉讼主体资格和起诉范围，诉前亦履行了督促纠正、检察建议等程序，其请求确认被告怠于履行职责的行为违法事实清楚、证据确实充分、理由正当、符合法律规定，本院予以支持。被告孟连县人力资源和社会保障局在公益诉讼人发出检察建议和诉讼阶段虽然已经追回了李翠英违规报销新农合医疗补偿金，但其在法定期限内未完全履行职责，故其提出已履行职责的理由与法庭查明的事实不相符，本院不予支持。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十四条第二款第（一）项之规定，判决如下：确认被告孟连县人力资源和社会保障局怠于追回李翠英违规报销新型农村合作医疗补偿金的行为违法。案件受理费50.00元��由被告孟连县人力资源和社会保障局负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于普洱市中级人民法院。审判长  李宗平审判员  杨忠宁审判员  陈 敏二〇一七年七月三十日书记员  陶雨敏