青岛海事法院民 事 判 决 书（2014）青海法海商初字第528号原告：王海春，男，汉族，住山东省荣成市。委托代理人：王军强，山东剑琴律师事务所律师。被告：长安责任保险股份有限公司威海中心支公司。住所地：山东省威海市。负责人：于云腾，该公司总经理。委托代理人：刘世胜，该公司工作人员。原告王海春诉被告长安责任保险股份有限公司威海中心支公司（以下简称“长安保险威海公司”）海上保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告委托代理人王军强、被告委托代理人刘世胜均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告王海春诉称，原告于2013年5月10日在被告处投保了船东对船员的雇主责任保险，保险标的为原告经营的“鲁荣渔51031／51032”渔船船员发生保险事故应由原告承担的经济赔偿责任，保险单号为615162013371020000093，保险期间为自2013年5月10日零时起至2014年5月9日24时止。2013年8月19日，原告经营的“鲁荣渔51031／51032”渔船船员ＸＸ随船工作时被稳车挤伤右手，入住荣成市石岛整骨医院治疗，原告为此支出医疗费5595.62元；2013年9月10日，“鲁荣渔51031／51032”渔船船员高丕新、李爱君、龙仁祥在船舱卸渔货时，吸入鳀鱼散发的气体导致中毒，为此入住荣成市石岛整骨医院治疗，原告支出医疗费37783.59元。上述三名船员的医疗费共计43379.21元，被告仅赔偿了20039元，余下的23340.21元医院费，被告拒绝赔偿给原告。原告认为，按保险合同的约定，船员在工作中出现受伤（中毒），原告因承担雇主责任而支出的医疗费，是被告应付的保险责任，被告按约应全额赔偿原告支出的医疗费用。被告仅赔偿部分医疗费违背合同约定，经与被告交涉未果，特诉至法院，请求判令被告给付原告保险赔偿金3340.21元，并承担本案的诉讼费用。被告长安保险威海公司在法定答辩期内未提交答辩状，当庭口头辩称：一、发生两次事故，第一次是2013.8.25ＸＸ受伤，实际的医疗费是5595.62元，按照社会保险医疗保险的报销范围，剔除不属于社保报销范围的医疗费669.66元，不予赔偿。2、根据保单的特别约定，免赔100元，按照85%理赔，数额计算出来就是（5595.62-669.66-100）＊85%=4102.07元。3、两艘渔船投保的人数是18人，按照户口簿的实际情况是船员有27人，超保了三分之一，所以按照18／27比例赔付2736.08元，所以ＸＸ的理赔金已经赔偿完毕。二、第二次事故是2013.9.5船员高丕新、李爱君、龙仁祥同时被鳀鱼气体熏伤。1、高丕新的实际医疗费是16628.84元，按照第一款的计算标准和方法，剔除社保不予报销的部分3044.6元，再扣除免赔100元，按照85%理赔，再按照18／27的赔付即（16628.84-3044.60-100）＊85%＊18／27=7641.06元。2、龙仁祥实际发生的医疗费9210.34元，剔除社保不予报销的部分1840.94元，按照前述的计算方式和方法，即（9210.34-1840.94-100）＊85%＊18／27=4119.33元。3、李爱君实际发生的医疗费是11944.41元，剔除社保不予报销的部分2078.52元，按照前述的计算方式和方法，即（11944.41-2078.52-100）＊85%＊18／27=5534元。三人的最终赔付金额是17303.04元，已经赔偿完毕。三、1、医疗费根据伤者实际发生的医疗费，保险公司根据条款和惯例，按照社会保险的医保用药目录剔除不属于社保的报销范围的或者是自费的医药项目和医疗费。车险的商业险的理赔原则都是这样操作的。2、投保人投保的险种的保费是按照投保人数收取的保费，投保了18人，但是实际上被保险人的船舶户口簿是27人，所以保险公司少收取了保费，其实应该按照27人收取保费，属于不足额投保，所以赔付的时候按照比例赔付。为证明其诉讼请求，原告提交了以下证据：证据一、雇主责任险保险单一份，保单号为615162013371020000093，用以证明原告在被告投保的船东对船员的雇主责任险，以及船员如果出险，每个人能够在被告理赔的限额是4万元。证据二、原告出险之后向被告报案的人身险登记表两份，用以证明原告四位船员受伤的情况。证据三、涉案渔船“鲁荣渔51031／51032”渔船的所有权证书和捕捞许可证，用以证明涉案渔船具有合法的捕捞作业资格。证据四、“鲁荣渔51031”渔船的出海船舶户口簿。被告对原告提交的证据1-3均没有异议，对证据4的真实性没有异议，但是认为从目前出海船舶户口簿上显示船上的船员为11个人，“鲁荣渔51032”号渔船的出海船舶户口簿没有提供。为反驳原告的诉讼请求，被告提交了以下证据：证据一、长安责任保险股份有限公司雇主责任保险条款（2012版），用以证明保险条款和投保单的约定可以证明免赔100元，按照85%理赔。证据二、船舶户口簿一份，用以证明出险时涉案渔船上实际人数是27人，“鲁荣渔53031”号渔船上是13人，“鲁荣渔53032”号渔船上是14人。证据三、投保单、保费发票、王海春的雇主责任险保单的业务留存联及其签字的雇主责任保险条款（2012版）以及有王海春签名的保单送达回执联，用以证明保险公司已经履行了提供保单及条款以及明确了说明义务。原告对被告提交的证据一有异议，称其没有看见过此份保险条款，原告手中只有保单，没有保险条款。原告对证据二没有异议，但是认为不能代表实际在船人数，因为流动性比较大。对被告提交的证据三，原告认可已收到保费发票、雇主责任保险单，但表示没有看见过投保单、保险条款，上面的签名也不是王海春本人签名，送达回执单的签名也不是王海春的签名。经过庭审质证，本院认为，因被告对原告提交的证据1-3均没有异议，本院对其证明力予以认定。对于原告提交的证据四，因被告对其真实性没有异议，对证明内容有异议，本院对其真实性予以认定，对其证明内容需综合予以认定。对于被告提交的证据二，因原告没有异议，本院对其证明力予以认定。对于被告提交的证据一，因原告有异议，需综合予以认定。证据三中的保费发票和王海春的雇主责任险保单的业务留存联，因原告认可已收到，本院对其证明力予以认定。但对其中的投保单，王海春签字的雇主责任保险条款（2012版）与保单送达回执联，因原告有异议，对其证明力需综合予以认定。结合原告提交的证据及陈述，本院查明以下事实：原告陈述，其系“鲁荣渔51031／51032”渔船的船舶经营人和管理人。其提交的“鲁荣渔51031／51032”渔船的渔业船舶所有权登记证书载明，其所有权为郇丽春，主机总功率为330千瓦。该对渔船的渔业捕捞许可证载明，主作业类型为脱网，主作业方式为双船底层拖网。“鲁荣渔51031”渔船的出海船舶户口簿中的出海船民情况登记栏中记载了13名船员，其中高丕新、李爱君、龙仁祥为该船水手。“鲁荣渔51032”渔船的出海船舶户口簿中的出海船民情况登记栏中载明了14名船员，其中ＸＸ为该船水手。被告长安保险威海公司于2013年5月9日出具的保单号为615162013371020000093的雇主责任保险单载明：被保险人名称：王海春，被保险人的工作人员人数：18人，保险项目：（一）伤亡责任限额：员工分类为普通员工、生产，每人责任限额人民币40万元，人数18人，累计赔偿限额720万元；（二）医疗费用责任限额：员工分类为普通员工、生产，每人责任限额人民币4万元，人数18人，累计赔偿限额72万元。其中“每次事故每人医疗费用免赔额”栏为空白。保险期限：自2013年5月10日零时起至2014年5月9日二十四时止，保险费交付日期为于2013年5月9日前一次交清保险费。保险合同争议解决方式为诉讼。其中“十三、特别约定”条款载明：“1、请投保人、被保险人收到保单后，及时核对保单信息是否正确，所附条款是否齐全。如有问题，请……。2、（未显示内容）。3、本保单仅承保鲁荣渔51031和鲁荣渔51032渔船上的船员，每人死亡伤残赔偿责任40万元，每人医疗赔偿限额4万元，累计、每次事故赔偿限额792万元。每次事故每人医疗费用扣除100元免赔额后，剔除被保险人已从其他福利计划或医疗保险计划（包括社会医疗保险中从个人医疗账户中扣减部分）取得部分或全部补偿，按照剩余金额的85%赔付，但以每人医疗赔偿限额4万元为限。4、本保单仅承保被保险人所雇用的保单中载明的船员在鲁荣渔51031和鲁荣渔51032渔船上工作期间、在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作时，受到事故伤害的；被保险人所雇用的在保单中载明的雇员在上下班途中，受到机动车事故伤害的，均属于保险保障范围。5、本保单不含误工费赔偿。6、本保单船东为郇丽春，现在使用人、索赔权益人为王海春。7、申请索赔时，需提供对应的《出海船舶户口簿》，我司按照《出海船舶户口簿》中最新的“出海船名情况登记”中载明的人员作为理赔依据，不在“出海船民情况登记”中的船员，我司不承担保险责任。8、未取得捕捞许可证进行捕捞作业时发生的意外事故，不属于保险责任。9、保险人不负责赔偿被保险人的雇员因疾病、传染病、分娩、流产以及因上述原因接受诊疗、医疗所致的伤残或死亡。保险人不负责因职业性疾病接受医疗、诊疗以及因职业疾病所致残疾或者死亡。10、在发生引起或可能引起本保险项下索赔的事故时，被保险人或其代表应于事故发生之日起24小时内通知本公司，并在七天或经公司书面同意延长的期限内以书面报告提供事故发生的经过、原因和损失程度，否则保险人不承担保险责任。报案电话：9****。11、本保单按照长安责任保险《雇主责任保险条款（2012版）》执行。12、无其它特别约定。”该保险单共有两页，没有背面条款，每页右下角均盖有原告的承保专用章。保险单尾部的“授权签字”栏为空白。保险单最后一栏的有打印的“核保：杨志伟制单：卢怡红经办：姜志珊”。原告支付了保险费。被告陈述，杨志伟系北京总公司的核保人员，姜志珊系原告的业务员。2013年8月19日，“鲁荣渔51031／51032”渔船船员ＸＸ随船工作时被稳车挤伤右手，入住荣成市石岛整骨医院治疗，原告支付医疗费5595.62元。2013年9月10日，“鲁荣渔51031／51032”渔船船员高丕新、龙仁祥、李爱君在船舱卸渔货时，吸入鳀鱼散发的气体导致中毒，入住荣成市石岛整骨医院治疗，原告分别支付医疗费16628.84元、9210.34元、11944.41元。出险后，原告向被告报案，被告向原告赔偿了其为前述四名船员支付的医疗费20039元，余款23340.21元未予赔偿。被告辩称，根据保险条款和惯例，按照社会保险的医保用药目录剔除不属于社保的报销范围的或者是自费的医药项目和医疗费后，扣除免赔额100元，按照85%理赔，且因投保的险种的保费是按照投保人数收取的保费，投保了18人，但是实际上被保险人的船舶户口簿是27人，属于不足额投保，赔付的时候按照18／27的比例赔付。因此，ＸＸ受伤的医疗费5595.62元，剔除不属于社保报销范围的医疗费669.66元，不予赔偿，扣除免赔额100元，按照85%理赔，再按18／27的比例赔付，即（5595.62-669.66-100）×85%×18／27=4102.07元；高丕新的医疗费16628.84元，剔除社保不予报销的部分3044.6元，按照前述方法赔付，即（16628.84-3044.60-100）×85%×18／27=7641.06元；龙仁祥的医疗费9210.34元，剔除社保不予报销的部分1840.94元，按照前述方法赔付，即（9210.34-1840.94-100）×85%×18／27=4119.33元；李爱君的医疗费是11944.41元，剔除社保不予报销的部分2078.52元，按照前述的计算方式和方法，即（11944.41-2078.52-100）×85%×18／27=5534元。被告已经赔偿完毕。被告提交了雇主责任保险投保单、保险费发票、雇主责任险保险单的业务留存联、雇主责任保险条款（2012版）以及保单送达回执联。其中，雇主责任险保单的业务留存联的内容与原告提交的保单正本的内容基本一致，尾部““授权签字”栏亦为空白；保险费发票的出具日期为2013年5月13日；雇主责任保险投保单中“投保人签章”栏有手写的“王海春”的字样，业务来源栏在“直接”前的方框内划有“√”，业务员栏有手写的“姜志珊”字样，“核保意见”栏的“同意”前的方框内划有“√”，“核保人”栏有手写的“杨志伟”字样。三个人的签署日期栏均为手写的2013年5月9日。雇主责任保险条款（2012版）第二页尾部的“投保人签章”栏有手写的“王海春”字样，“王海春特别约定”条款右下角有手写的“王海春”字样。致王海春的山东省分公司财产保险保单送达回执单中以表格形式载明了主险及其保单流水号和保单号码、保险金额、保费，后面载明“如果贵单位在收到保单正本后，并确认以上保单信息无误，请在上表中“保费”一栏处签章确认。””在表格中的“保费”栏下方有手写的“王海春”字样。前述资料中的“王海春”签字的字迹明显与本案起诉状、授权委托书上的“王海春”签字不符。其中，雇主责任保险条款（2012版）第三十条第一款第（四）项“医疗费用”以黑色打印字体载明：“保险人赔偿包括挂号费、治疗费、手术费、床位费、检查费（以300元为限）及非自费药费部分。但不包括受伤员工的陪护费、伙食费、营养费、交通费、取暖费、空调费及安装假肢、假牙、假眼和残疾用具费用。除紧急抢救外，受伤员工均在县级以上医院或政府有关部门或承保公司指定的医院就诊。”被告陈述，核保是通过电脑内部核保的，杨志伟的签字是原告公司的人代签的，前述资料上的“王海春”的签字均系原告的业务员所签，在投保时已经履行了提供保单及保险条款以及明确说明义务，但被告未提交其他证据证明向原告作出了说明或提供了保险条款，亦未提交其他证据证明前述资料中的“王海春”的签字系王海春本人所签。原告仅认可收到保险费发票和雇主责任保险单，但否认见到投保单，否认收到或见到保险条款，亦否认在被告提交的前述资料中签字。原告称系其直接与被告的业务员王永亭办理的投保事宜，没有委托别人办理，原告表示本案起诉状、授权委托书上的“王海春”系其本人所签。被告陈述，保单送达回执单送达的保单包括了雇主责任保险条款2012版，理赔时不是原告本人办理的，而是委托王永亭办的，被告以系统不显示业务员为由，未说明承保的业务员身份，但说明，姜志珊与王永亭系不同系统的。被告在回答“雇主责任保险条款（2012版）第三十条第一款第（四）项“医疗费用”中的“非自费药费部分”是指什么”的询问时称“条款规定的报销范围是非自费部分的医疗费用，反过来讲自费部分就是指不属于社会保险医疗报销范围的部分”。但又称“没有具体的规定，只是根据保险公司通常的理解来做的，自费和非自费的就是按照社会医疗保险引申出来的，这是通俗的理解”。本院认为，本案争议的焦点在于，原告主张的雇员的医疗费是否属于被告应当承担的雇主责任险的赔偿范围。依照《中华人民共和国海商法》第二百二十一条的规定，被保险人提出保险要求，经保险人同意承保，并就海上保险合同的条款达成协议后，合同成立。保险人应当及时向被保险人签发保险单或者其他保险单证，并在保险单或者其他单证中载明当事人双方约定的合同内容。因此，保险单应当载明当事人双方约定的合同内容。本案中，被告作为保险人，并未举证证明雇主责任保险投保单、雇主责任保险条款（2012版）以及保单送达回执联上的“王海春”的字样系原告本人所签，不能认定这些文件上的内容是原告的真实意思表示。而且，保险单中的“特别约定”条款字体较小，并未作出特别提示，保险单第六条“保险项目”中第（二）款“医疗费用责任限额”中载明“每人责任限额40000.00元”，第（五）款“每人每次每人医疗费用免赔额”栏为空白，雇主责任保险条款（2012版）第三十条第一款第（四）项“医疗费用”以黑色打印字体载明：“保险人赔偿包括挂号费、治疗费、手术费、床位费、检查费（以300元为限）及非自费药费部分。但不包括受伤员工的陪护费、伙食费、营养费、交通费、取暖费、空调费及安装假肢、假牙、假眼和残疾用具费用。但“特别约定”第3款却载明“每次事故没人医疗费用扣除100元免赔额后，剔除被保险人已从其他福利计划或医疗保险计划（包括社会医疗保险中从个人医疗帐户中扣减部分）取得部分或全部补偿，按照剩余金额的85%赔付”，明显相互矛盾。此外，对比雇主责任险保险单的签单日期、保险期限与被告提交的保单送达回执联上记载的时间，并不能认定保险单于签发时已交付给原告。因此，雇主责任险保险单中的第十三条的“特别约定”条款不能认定为原告的真实意思表示，不属于双方经过协商自愿达成的意思一致的内容，仍属于作为保险人的被告提供的格式条款。依照《中华人民共和国保险法》（以下简称“保险法”）第十七条的规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。依照保险法第十九条规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。依照《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》以下简称“保险法解释二”第九条的规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。依照保险法解释二第十三条的规定，保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。本案中，被告虽然声称其向原告说明了“特别约定”条款的内容，但并未举证证明，原告亦不予认可，被告应承担举证不能的法律后果。保险单中前述“特别约定”条款第3款中关于免赔额以及剔除赔偿部分的记载，属于免除保险人责任的条款，被告并未在保险单作出足以引起原告注意的提示，亦未举证证明对该条款的内容以书面或者口头形式向原告作出过明确说明，故，该条款不产生效力。从保险单的记载看，并没有关于实际在船的船员人数超过投保人数时，按照投保人数占实际在船船员的比例进行赔付以及剔除不属于社保的报销范围或者自费的医药项目和医疗费的约定。因此，被告以此为仅向原告进行部分赔付，没有事实和法律依据。依照保险单的记载，原告作为雇主责任险的被保险人，为18名工作人员的伤亡责任和医疗费用投保了雇主责任险，在保险期间内，原告的雇员ＸＸ、高丕新、龙仁祥、李爱君等四名船员在““鲁荣渔51031／51032”渔船上工作期间受伤，并未超过原告为两船投保18人的人数，原告为每人支付的医疗费用分别为5595.62元、16628.84元、9210.34元、11944.41元，亦未超过每人责任限额4万元，属于雇主责任险的保险责任，被告应当予以全额赔付。上述医疗费用合计为43379.21元，扣除被告已经向原告赔付的部分20039元，被告还应向原告赔付保险金23340.21元。综上，依照《中华人民共和国海商法》第二百二十一条、《中华人民共和国保险法》第十七条第二款、第十九条、《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第九条、第十三条的规定，判决如下：一、被告长安责任保险股份有限公司威海中心支公司于本判决生效之日起十日内向原告王海春赔付保险金23340.21元如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费384元，由被告长安责任保险股份有限公司威海中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提交副本，上诉于山东省高级人民法院。审 判 长  张 波审 判 员  马卫东代理审判员  曲燕军二〇一五年三月三十一日书 记 员  孙 萍