江苏省无锡市中级人民法院民 事 判 决 书（2015）锡民终字第1563号上诉人（原审被告）无锡市锡山区锡北人民医院，住所地无锡市锡山区锡北镇西新路*号。法定代表人吴寅清，该院院长。委托代理人吕品，该院医务科副科长。委托代理人李立新，江苏诚卓律师事务所律师。被上诉人（原审原告）方雪琴。被上诉人（原审原告）钱国兴。被上诉人（原审原告）钱炳兴（又名钱斌兴）。被上诉人（原审原告）钱祥云。被上诉人（原审原告）钱云清。被上诉人（原审原告）钱华云。委托代理人钱炳兴（受方雪琴、钱国兴、钱祥云、钱云清、钱华云的共同授权委托），男，1958年1月14日生。上诉人无锡市锡山区锡北人民医院（以下简称锡北医院）因与被上诉人方雪琴、钱国兴、钱炳兴、钱祥云、钱云清、钱华云医疗损害责任纠纷一案，不服无锡市锡山区人民法院（2014）锡法民初字第00466号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。原审法院查明：方雪琴系钱锡根妻子，钱国兴、钱炳兴、钱祥云、钱云清、钱华云系钱锡根子女。2013年4月13日下午，钱锡根因“口齿不清伴行走不稳14小时”至锡北医院门诊就诊，经查有长期饮酒史，4月9日有跌倒外伤史，初步诊断为：脑梗死、高血压3级（很高危）、心律失常－心房纤颤；头颅CT显示：两侧硬膜下积液、少量硬膜下出血待排、左侧枕叶陈旧灶、脑萎缩征象。经住院治疗14天，于2013年4月27日经抢救无效死亡，死亡原因为周围性呼吸循环衰竭。期间，患者及家属花去住院医疗费15183.80元、门诊医疗费406.10元，合计15589.90元。后医院提供的住院病史记录中存在一定瑕疵，其中：死亡记录2页未编码、死亡病例讨论记录3页未编码。因方雪琴、钱国兴、钱炳兴、钱祥云、钱云清、钱华云认为锡北医院对钱锡根误诊误治，未按照危重病人抢救制度及时抢救，并伪造篡改部分病历（包括危重病人记录单、胰岛素使用记录表、出院小结、门诊发票等），其医疗过错行为与钱锡根离世存在直接因果关系，遂诉至法院，要求根据《侵权责任法》、《民事诉讼法》等相关法律规定判令锡北医院赔偿：死亡赔偿金171730元、丧葬费35700元、精神损害抚慰金50000元、医疗费14598.41元，交通费、误工费、护理费8000元（其中护理费计14天按每天120元，交通费2100元、误工费按5人7天计），合计损失280028.41元。锡北医院辩称其在治疗中不存在过错，患者死亡是因自身疾病及年纪大造成，与其医疗行为无因果关系，请求驳回方雪琴、钱国兴、钱炳兴、钱祥云、钱云清、钱华云的诉讼请求。原审中经法院委托，无锡市医学会作医疗损害鉴定，其分析说明为：1、患者因脑梗死、高血压、心房纤颤、慢性硬膜下血肿？入院，医方予改善脑循环、营养脑神经、控制心室率等治疗，住院期间相关检查后，发现糖尿病、左肺占位及肺部感染，给予监测控制血糖、抗感染等治疗，症状未有好转。于4月27日患者进食后突发窒息，予气管插管，人工辅助通气及心肺复苏等抢救无效，患者死亡，医方的医疗行为未违反诊疗规范、常规。2、患者为高龄、脑梗死、糖尿病、肺部占位、肺部感染，入院后虽经治疗，病情不断加重，预后差。患者的死亡原因为窒息，医方虽已经医患沟通告知有窒息可能，并指导预防窒息的一般措施，但未采取积极的预防措施，如：鼻饲，侵犯了患者的知情同意选择权，存在医疗过错，该过错与患者窒息死亡存在因果关系，原因力为轻微因素。参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者钱锡根死亡，原因力为轻微因素。锡北医院对鉴定报告中“如：鼻饲”等内容有异议，认为其诊疗行为符合规范，不存在过错，并申请重新鉴定。由于其未提供足够证据及理由，原审法院与鉴定机构沟通并将相关情况向双方作了通报，决定不予重新鉴定。上述事实，由原告提供的住院病史复印件、住院费用清单、死亡医学证明、无锡市伟顺钢结构厂等五单位的工资证明，被告提供的钱锡根住院病史记录1本，医疗损害鉴定书，本院调取的住院医疗费收据第五联、门诊收费清单，以及当事人陈述笔录等在卷为佐证。原审法院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案经鉴定，医方存在医疗过错，与患者人身损害后果之间有因果关系，原因力为轻微。锡北医院虽然对该鉴定有异议，但未提供足够证据及理由，故对该鉴定意见法院予以采纳。患方提出的医院未测血糖就挂葡萄糖液、篡改病历及出院小结、延误治疗等，其未另行提供有效证据，且在鉴定中已经作为相关争议要点，故应以鉴定意见为准。医院提供的住院病史记录中有5页未编码，存在瑕疵，引起患者家属不满，应予以纠正。考虑本案上述情况，法院确定由锡北医院承担30%的赔偿责任。关于患方各项损失费用，死亡赔偿金171730元符合规定，予以采纳；丧葬费按照省平均工资计算六个月，应为25639.5元；精神损害抚慰金50000元，予以采纳；医疗费14598.41元，虽未有票据，但经核属实，予以采纳；护理费考虑住院期间14天每天60元为840天，交通费考虑6人7天每天80元为3360元，误工费考虑6人7天每天55元为2310元，上述合计268477.91元。由锡北医院赔偿80543.37元。当事人的其他意见，法院不予支持。综上，原审依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第二十六条、第五十四条、第五十五条、第五十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决：一、锡北医院赔偿方雪琴、钱国兴、钱炳兴、钱祥云、钱云清、钱华云各项费用80543.37元，于判决生效后十日内履行；二、驳回方雪琴、钱国兴、钱炳兴、钱祥云、钱云清、钱华云的其他诉讼请求。如未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费1700元、鉴定费2200元，合计3900元，由方雪琴、钱国兴、钱炳兴、钱祥云、钱云清、钱华云负担2778元，锡北医院负担1122元。锡北医院应承担部分在判决生效之日起十日内一并向方雪琴、钱国兴、钱炳兴、钱祥云、钱云清、钱华云支付。锡北医院不服原审判决，向本院提起上诉称：1、原审程序不当。其对无锡市医学会所作鉴定结论不服申请重新鉴定，但原审在鉴定人未到庭质证情况下直接不予采纳该申请，剥夺其再次鉴定的权利。2、原审判令其承担责任比例不当。即便根据无锡市医学会的鉴定结论，其也仅是告知义务存在瑕疵，对于患者死亡结果仅为轻微因素，故原审判令其承担30%的赔偿责任与鉴定结论亦存在矛盾。3、原审认定损失数额不当。被上诉人主张的医疗费用14598.41元均是患者参加的农村大病医疗保险所支付，不存在实际的医疗费损失；患者子女均有工作，且误工期间系在劳动节长假期间，误工费损失并未实际产生；交通费计算也应酌情降低。综上，请求二审法院撤销一审判决，依法发回重审或予以改判（如认定其存在过错，按照轻微过错比例将赔偿责任调整为10%）。被上诉人方雪琴、钱国兴、钱炳兴、钱祥云、钱云清、钱华云辩称：上诉人提供病历存在故意损坏和隐匿的情形，但其尊重医学会意见，考虑到原审法院酌定的赔偿比例恰当，故没有提起上诉。关于医疗费用由保险支付的问题，因属于死者的福利，不应由医院享有；关于交通费和误工费属于依法应当赔偿的内容，原审法院酌情予以支持也属恰当。综上，原审认定事实清楚、适用法律正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。二审中，双方对原审法院查明的事实均无异议，本院依法予以确认。二审另查明：关于病历瑕疵的问题，上诉人锡北医院称：（发生未编码的是）患者死亡一周后讨论产生的病历记录，编码当时还没有对死亡病例进行讨论，所以形成之后没有来得及编页码。且该两份记录编码有误与患者死亡没有关系。对此，被上诉人认为其于2013年12月31日即要求院方提供病历，但直到2014年1月24日才拿到病历，且其持有葡萄糖输液单据，但患者病程记录中缺少相关用药材料，因此院方存在篡改医疗病历的事实客观存在。关于缺乏提示鼻饲等违反告知义务的鉴定结论，上诉人锡北医院认为：鼻饲一般是在患者无法吞咽、神志不清的情形下才实施。当时患者神志清楚，不存在需要鼻饲，所以未行鼻饲符合临床方法。本案中，在饮食方面其向患者进行了指导以防止窒息，其在医嘱上对患者饮食要求为软食。因此，患者的窒息死亡和医院没有关系。关于被上诉人提出未测血糖就挂葡萄糖液，在鉴定时已明确没有证据证明该医疗行为，且在鉴定报告中未提及该医疗行为和患者死亡之间存在任何因果关系。关于被上诉人主张误工费所依据的误工期间部分在法定假日的事实，上诉人予以认可。关于医疗费用，因患者定点医院为锡北医院，确有部分费用系由大病医疗保险所出。上述事实由当事人陈述在卷佐证。本案二审争议焦点为：一、原审法院认定患者钱锡根死亡造成的相关损失是否正确；二、医学会的医疗损害鉴定结论是否应当采信，如采信，原审确定的锡北医院相应赔偿责任是否应予调整？关于争议焦点一，本院认为：侵害他人人身权益造成财产损失的，应当按照被侵权人因此受到的损失进行赔偿。本案中，关于医疗费用均由患者农村大病医疗保险支付，不存在实际损失的上诉理由，因该医疗保险系患者钱锡根交纳一定费用及享受政府补贴而享有，除法律明确规定外，该所得利益属于患者所有，故侵权方无权就此提出免赔抗辩。据此，对该上诉请求本院不予支持。关于被上诉人不存在实际误工费损失及交通费过高的上诉理由，虽然权利人主张的误工期间确有与节假日部分重合，但鉴于无法确定权利人不得在该期间产生其他收益，原审法院酌定按人／天55元标准计算误工费用，该数额与上年度最低工资标准大体相当，属合理的利益平衡，且与法无悖，应予确认，故对该上诉请求本院亦不予支持。关于被上诉人交通费认定过高的上诉理由，鉴于该费用被上诉人在原审诉讼中明确为2100元，而原审认定3360元，确有不当，应予纠正。因此，对该上诉请求本院予以支持，对该费用酌定为2000元。据此，被上诉人各项损失之和扣除多认定的1360元交通费，应调整为267117.91元。关于争议焦点二，本院认为：除有证据表明鉴定机构资质不当、鉴定程序违法或鉴定结论依据明显不足的，异议当事人可以申请重新鉴定外，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，人民法院对司法鉴定结论一般应予采信。本案中，关于无锡市医学会所作鉴定结论不应采信的上诉理由，由于窒息是患者死亡的直接原因，而锡北医院未进行鼻饲方式进食的告知缺乏亦是客观事实，且根据2013年4月26日病历记录中“患者静息状态下仍然时有气喘、咳嗽、咯痰，痰不易咳出，仍然时有躁动不安，进食易呛咳故”等内容表明：患者吞咽食物易造成危险可以预见。因此，医学会专家鉴定组成员一致意见认定医疗机构“侵犯了患者的知情同意选择权，存在医疗过错，该过错与患者窒息死亡存在因果关系”，符合临床医学护理常识。对此，上诉人未提供有力证据予以反驳，故原审法院依法采信该鉴定结论并无不当。适用过错责任的侵权行为，行为人应当承担与过错相适应的侵权责任。本案中，患者年事已高而恶疾缠身，病历瑕疵经无锡市医学会鉴定未被确认系医疗过错，而关于锡北医院医疗过错行为与患者钱锡根死亡后果的原因力鉴定结论为“轻微因素”，且该鉴定结论已被原审法院整体采纳，故在无其他特殊事由情况下，原审法院确定责任主体锡北医院的赔偿责任与其医疗过错的类别与程度、过错与侵权后果的原因力不相一致。据此，本院依法判令上诉人锡北医院承担因患者钱锡根死亡所致总损失20%的赔偿责任，为53424元。综上，原审法院查明事实及适用法律并无不当，但对于交通费及医疗机构承担责任比例的认定上存在不足，二审作相应调整。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项的规定，判决如下：一、撤销无锡市锡山区人民法院（2014）锡法民初字第00466号民事判决；二、锡北医院于本判决生效之日起十日内赔偿方雪琴、钱国兴、钱炳兴、钱祥云、钱云清、钱华云损失53424元；三、驳回方雪琴、钱国兴、钱炳兴、钱祥云、钱云清、钱华云的其他诉讼请求。如锡北医院未按本判决履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费1700元、鉴定费2200元，合计3900元，由方雪琴、钱国兴、钱炳兴、钱祥云、钱云清、钱华云负担3156元，由锡北医院负担744元；二审案件受理费1700元，由锡北医院负担1128元，由方雪琴、钱国兴、钱炳兴、钱祥云、钱云清、钱华云负担572元。双方预交诉讼费与应负担诉讼费两项折抵，锡北医院仍应向方雪琴、钱国兴、钱炳兴、钱祥云、钱云清、钱华云返还172元预交费用，于判决履行之日一并支付。本判决为终审判决。审 判 长  邹建南审 判 员  潘华明代理审判员  宁尚成二〇一五年十月八日书 记 员  杨 志