安徽省六安市中级人民法院民 事 判 决 书(2015)六民一终字第00757号上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司霍山支公司，住所地安徽省霍山县衡山镇南岳西路15号，组织机构代码70500790-7。负责人：范宏德，该公司经理。委托代理人：朱家萍，安徽皋兴律师事务所律师。委托代理人：赵会，安徽皋兴律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：董某1，男，2000年12月17日出生，汉族，住安徽省霍山县。法定代理人：董某2，男，1976年8月25日出生，汉族，住安徽省霍山县。委托代理人：苏俊华，霍山县衡山镇法律服务所法律工作者。上诉人中国人寿保险股份有限公司霍山支公司（人寿霍山支公司）因与被上诉人董某1人寿保险合同纠纷一案，不服霍山县人民法院(2015)霍民二初字第00150号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，于2015年10月21日公开开庭审理了本案。上诉人人寿霍山支公司委托代理人赵会，被上诉人董某1法定代理人董某2及其委托代理人苏俊华到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原审原告董某1诉称：原告系霍山文峰学校学生，2013年9月1日及2014年9月1日，原告均投保被告国寿学生儿童系列保险。该保险每份住院医疗费保险限额为6万元，扣除100元免赔额后住院医疗的最低赔付比例为60%。2014年5月6日，原告因脑出血在复旦大学附属华山医院行开颅AVM病灶切除术，用去医疗费91460.85元，出院后原告履行报销手续，被告仅给付26512.20元，与保险合同约定不符，按照约定，被告应该给付54816.51元，差额28304.31元。2014年12月3日，原告因颅骨缺损到复旦大学附属华山医院行DSA，颅骨修补术住院治疗，用去医疗费59756.53元。出院后履行保险报销手续时遭到被告拒绝，理由系因病过了保险期限第二年度90天。被告没有考虑原告连续投保的事实，应当按照合同约定扣除100元按照60%的比例给付35793.90元保险金。现要求被告给付原告保险金64098元。原审被告人寿霍山支公司辩称：对2013年9月1日至2014年8月31日保险事实无异议。原告第一次住院费用被告已经赔付完毕，保险公司不予赔付差额。第二次住院时间超出保险条款约定的保险期限90日，被告不予赔付第二次住院费用。原审法院查明：原告董某1系霍山县文峰学校学生。2013年9月1日和2014年9月1日，原告董某1均购买了人寿霍山支公司的国寿学生儿童系列保险，该保险包括学生儿童意外伤害、意外伤害医疗和住院医疗保险，住院医疗保险金额为60000元。2013年9月1日保险期间为2013年9月1日零时起至2014年8月31日24时止，2014年9月1日保险期间为2014年9月1日零时起至2015年8月31日24时止。被告出具一份《致学生家长一封信》给原告董某1，正面内容为保险种类、保险期间、保险限额及理赔手续。反面内容为国寿学生儿童系列保险部分条款规定、保险责任、责任免除，其中国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款）内容为：在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害或在等待期30天后因患疾病，在二级以上医院或本公司认可的其他医疗机构进行住院，本公司依下列约定承担保险责任：对被保险人累计发生并实际支出的、符合当地学生儿童基本医疗保险支付范围的住院或特定门诊医疗费用，参加学生儿童基本医疗保险的被保险人，本公司在扣除当地学生儿童基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分后，对其余额按70%比例给付，特定门诊本公司在扣除其他途径已经补偿或给付部分后，对其余额按75%比例给付，未参加学生儿童基本医疗保险的被保险人，本公司在扣除其他途径已经补偿或给付及100元免赔额部分后，对其余额按60%比例给付，特定门诊本公司在扣除其他途径已经补偿或给付及400元免赔额部分后，对其余额按70%比例给付。保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，除另有约定外，本公司继续承担给付医疗保险金责任的期限，特定门诊治疗以保险期间届满的次日起十五日为限，住院治疗至出院之日止但以保险期间届满的次日起九十日为限。本公司给付的住院治疗保险金之和以保险金额为限，一次或累计给付的医疗保险金达到本附加合同约定的保险金额时，本附加合同终止。因下列情形之一，导致被保险人支出住院或特定门诊医疗费用的，本公司不承担给付医疗保险金责任：一、被保险人对本附加合同生效前已遭受的意外伤害、已患未治愈疾病或已有残疾的治疗；二、被保险人的洗牙、牙齿美白、正畸、烤瓷牙、种植牙或镶牙等牙齿保健和修复；三、被保险人的视力矫正手术或变性手术；四、被保险人非因意外伤害导致的整容或矫形手术；五、被保险人在香港特别行政区、澳门特别行政区、台湾地区或中国境外的治疗；六、当地学生儿童基本医疗保险规定的其他责任免除事项；七、以上列明的其他责任免除事项。原告董某1购买保险时，被告人寿霍山支公司未出具完整保险条款和原告董某1及其监护人签字认可的其他保险凭证，仅出具一份《致学生家长一封信》。2014年5月6日，原告董某1因脑出血在复旦大学附属华山医院行开颅AVM病灶切除术、开颅探查术、去骨瓣减压术，住院治疗52天，于2014年6月26日出院，支付医疗费93116.85元。出院时医嘱：本科门诊随访，术后2-3月复查头颅MRI增强、头DSA；不适时及时就诊。2014年8月6日，原告董某1父亲董某2向被告人寿霍山支公司递交理赔申请书，要求被告给付住院医疗保险金。2014年8月12日，被告人寿霍山支公司向董某2出具理赔领款通知书，确定给付金额为26512.20元，并将该保险金汇入董某2申请理赔时提供的账户。2014年12月3日，原告董某1再次入住复旦大学附属华山医院，因右额AVM术后、颅骨缺损行DSA、颅骨修补术，住院治疗23天，支付医疗费59756.53元。出院后，董某2向被告人寿霍山支公司申请理赔时，被告人寿霍山支公司拒绝赔偿。2015年7月7日，安徽同德司法鉴定所对原告董某1第一次住院医疗费中非医保药物费用进行鉴定，该所评定原告董某1第一次住院期间医保乙类药物自付费用为1312.72元。另查，原告董某1没有参加学生儿童基本医疗保险，亦没有通过其他途径获得补偿。原审法院认为：依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。本案原告董某12013年、2014年连续2年购买两份国寿学生儿童系列保险，保险期限分别为2013年9月1日至2014年8月31日和2014年9月1日至2015年8月31日，原告董某1两次住院治疗均发生在当年度购买的保险约定期限内，被告人寿霍山支公司理应按照约定支付保险金。故原告要求被告支付保险金的诉讼请求，符合法律规定，予以支持。原告董某1第一次住院支付医疗费93116.85，扣除自付费用1312.72元和免赔额100元，余款91704.13元，由被告人寿霍山支公司负担60%，即55022.48元，已经给付26512.20元，余款28510.28元，原告仅要求28304元，予以准许。原告董某1第二次住院支付医疗费59756.53元，扣除100元，余款59656.53元，由被告人寿霍山支公司负担60%，即35794元。原审法院依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条之规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司霍山支公司于判决生效之日起五日内在2013年度国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险限额内赔偿原告董某1住院医疗保险金28304元。二、被告中国人寿保险股份有限公司霍山支公司于判决生效之日起五日内在2014年度国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险限额内赔偿原告董某1住院医疗保险金35794元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1400元，减半收取700元，由被告中国人寿保险股份有限公司霍山支公司负担。上诉人人寿霍山支公司上诉称：一、一审判决上诉人在2013年度国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险限额内赔偿被上诉人住院医疗保险金28304元，没有法律依据；二、一审判决上诉人在2014年度国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险限额内赔偿被上诉人住院医疗保险金35794元，亦没有依据；三、被上诉人并非是直接向上诉人购买保险，而是通过被上诉人所在的学校统一购买，由学校代为统一管理。上诉人已将完整的保险条款提供给学校，学校是否将完整的保险条款提供给被上诉人，与上诉人没有关系，故上诉人处没有被上诉人或被上诉人父亲签字属于正常现象，且上诉人出具《致学生家长的一封信》已经对保险种类、保险期间、保险限额、保险责任和责任免除及理赔手续均做了明确约定，应视为上诉人已经履行了保险条款责任免除部分的告知义务。请求：1、依法撤销原审判决，改判上诉人不承担赔付义务；2、本案一审、二审诉讼费用由被上诉人承担。被上诉人董某1答辩称：一、被上诉人法定代理人在涉案第一次保险理赔中完全处于被动地位，双方就理赔金额并无协商过程，更无达成协议的意思表示。理赔款汇入被上诉人法定代理人账户后，董某2在诉讼时效内提出异议，符合相关法律规定；二、被上诉人两次住院，治疗疾病状况并不相同，且被上诉人系连续多年投保上诉人同一保险险种，故保险期限处于连续状态。上诉人用2013年度保单的免责条款排除被上诉人在2014年保险合同中应享有的权利，属混淆概念；三、按照保险合同约定，上诉人应当承担赔偿保险金的责任，且上诉人办理投保业务时委托学校办理，给投保人也仅出具《致学生家长一封信》，被上诉人认为以上行为不能证明上诉人已经对被上诉人履行了免责条款的明确告知义务。综上，请求驳回上诉，维持原判。双方当事人所举证据与一审相同，相对方质证意见也同于一审，本院认证意见与一审一致。本院二审认定的事实与一审查明的事实一致。本院认为：本案中，董某1未向人寿霍山支公司递交投保单，人寿霍山支公司也未向董某1签发保险单，双方更未签订书面的保险合同文本，双方是以董某1实际缴纳保费，人寿霍山支公司实际收取保费的简便方式确立保险合同关系的，因此，可以视为董某1同意人寿霍山支公司比照公司承办同类保险业务对外公布的合同条款中载明的标准支付保险金，但依法不应免除人寿霍山支公司对其中免责条款的明确说明义务。人寿霍山支公司以致学生家长一封信的形式将保险合同的内容进行简介，但没有以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示，也未提供证据证明已用书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明，故人寿霍山支公司认为其已向董某1及其法定代理人履行了告知义务，应适用保险合同中免责条款对董某1第二次住院医疗保险金予以免赔的上诉观点不能成立，本院不予采信。关于董某1第一次住院医疗保险金，根据双方当事人的现有证据可知，董某1父亲董某22014年8月6日通过董某1所在学校向上诉人提交了理赔申请书，保险公司于2014年8月12日向董某2发出理赔领款通知书，但董某2仅收到上诉人告知理赔款已到账的短信通知，且不能证明上诉人在理赔领款通知书或者理赔短信通知中向被上诉人告知其若不认可保险公司的理赔金额可提出异议的期限，因此上诉人认为董某2收到理赔款后没有提出异议即为对理赔款的认可的理由不能成立，本院不予采信。综上，原判认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1400元，由中国人寿保险股份有限公司霍山支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长  何 武审 判 员  王世如代理审判员  魏晶晶二〇一五年十月二十七日书 记 员  张 丽附：相关法条《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；……