山西省太原市迎泽区人民法院民 事 判 决 书（2018）晋0106民初354号原告：胡爱生，男，1954年08月01日出生，汉族，原太原市并丰化塑包装厂工人，住太原市，公民身份号码×××。委托诉讼代理人：赵烨（系胡爱生妻子），1958年10月29日出生，汉族，住太原市，公民身份号码×××。被告：太原市人民医院，住所地太原市迎泽区杏花岭街6号，统一社会信用代码×××。法定代表人：裴伟俭，院长。委托诉讼代理人：周顺忠，男，1969年04月02日出生，汉族，太原市人民医院外二科副主任，住太原市迎泽区东岗巷110号甲24442号，公民身份号码×××。委托诉讼代理人：曹文生，男，1967年07月23日出生，汉族，太原市人民医院病案室负责人，住太原市小店区狄村北街8号楼8号6单元4号，公民身份号码×××。被告：中国人民财产保险股份有限公司太原市分公司，住所地太原市迎泽大街300号7-9层，统一社会信用代码×××。负责人：王抗区，总经理。委托诉讼代理人：秦英杰，山西佳镜律师事务所律师。原告胡爱生与被告太原市人民医院（以下简称“市人民医院”）、被告中国人民财产保险股份有限公司太原市分公司（以下简称“人保财险太原分公司”）医疗损害责任纠纷一案，本院于2015年10月09日立案后，依法适用普通程序，于2016年07月27日公开开庭进行了审理，于2017年09月11日作出（2015）迎民初字第2923号民事判决书。原告胡爱生不服该判决，提起上诉，太原市中级人民法院于2017年12月06日作出（2017）晋01民终4184号民事裁定书，裁定撤销我院（2015）迎民初字第2923号民事判决书，本案发回太原市迎泽区人民法院重审。发回重审后，我院于2018年01月16日受理，依法适用普通程序另行组成合议庭，于2018年03月02日依被告太原市人民医院的申请，追加人保财险太原分公司作为本案被告参加诉讼。于2019年05月21日公开开庭进行了审理。原告胡爱生的委托诉讼代理人赵烨，被告市人民医院的委托诉讼代理人周顺忠、曹文生，被告人保财险太原分公司的委托诉讼代理人秦英杰到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告胡爱生向本院提出诉讼请求:1.判令被告赔偿原告医疗费69361.22元、护理费58646元、误工费18000元、交通费2129.9元、营养费7793元、住院伙食补助费17200元、残疾辅助器具费1505元等各项损失174635.12元；2.判令被告履行后续治疗原告身体功能障碍的义务；3.本案诉讼费由被告承担。原告当庭变更诉讼请求第一项为：判令二被告赔偿原告医疗费70869元（一、二审开庭时主张76033.2元+此次新增17436.13元=93469.33元-交通事故判决支持部分22599.88元=70869元）、护理费1317266元（定残前护理费134364元+定残后护理费1182902元）、误工费7502元（一、二审主张33000元-交通事故判决已支持的25498.44元=7502元）、交通费1270元（一、二审开庭时主张2910.7元+此次新增358.9元-交通事故判决支持部分2000元=1270元）、营养费20550元（胡爱生所购买无限极等保健品票据及伤残情况）、住院伙食补助费15875元（一、二审主张18900元+此次新增3800元=22700元）-交通事故支持部分6825元=15875元）、残疾辅助器具费3400元（胡爱生购买代步车3400元）、鉴定费2200元、残疾赔偿金388614元、精神损害抚慰金50000元（依法主张）、外地就医、住宿、伙食费2440元等，各项损失费用共计1879985.44元。第二项诉讼请求变更为：依法判令二被告履行后续治疗原告身体功能障碍的义务。第三项诉讼请求变更为：依法判令被告二在保险合同范围内承担赔偿责任。第四项变更为：依法判决本案诉讼费由二被告承担。原告陈述的事实和理由，2014年07月09日，原告因交通事故受伤在被告处住院治疗。入院时经检查诊断为胸部外伤，右侧第5、7肋骨骨折，右侧第6肋骨可疑骨折；头部外伤，双侧基底节区、右侧脑室前角及体旁多发性脑梗塞；左眼玻璃体积血等。同时确诊原告患有二级高血压，合并糖尿病。原告在被告处治疗一个多月后，出现左眼视物不清，随后又出现言语模糊，口眼歪斜、流涎等病症，遂紧急转院至山西省人民医院，该院诊断为“脑梗死，脑动脉硬化改变，脑动脉多发狭窄，高血压，糖尿病、合并糖尿病视网膜病变，肋骨多发骨折，双肺多发病变等”。经一年多的治疗，原告的病症并无明显改善，现已半身瘫痪，左眼失明，语言、吞咽受限，生活不能自理。原告在初入被告处诊疗时，肇事者曾扬言与被告医院关系非常好。对此，原告虽心怀顾虑，但出于对其医疗良知的信任，并未转院。但在随后的诊疗过程中，原告发现被告及相关医务人员存在以下违反诊疗规范、违背医疗机构和医务人员告知义务的医疗过错行为：（一）被告在诊疗过程中，未依法履行告知义务。依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条之规定，被告医务人员在诊疗活动中应及时向原告及其家属说明原告的具体病情、应采取的医疗方案及方法、存在的医疗风险、有哪些副作用、成功治愈的机率，原告是否属特殊体质等情况。但被告在原告入院检查后，并未告知原告的脑梗和眼部病情及相应的风险。直至双方出现争议，原告调阅病历后，才发现相关诊断结果。原告认为，被告未依法履行上述告知义务、采取必要的诊疗措施的行为，直接延误了原告病情的最佳治疗时机，致使其病情加速恶化，是造成原告损害结果的主要原因。（二）被告对于原告胸部外伤的诊断结果存在恶意误诊、隐瞒真相的行为。原告入院后，被告对其胸部外伤诊断结果为“右侧第5、7肋骨骨折，右侧第6肋骨可疑骨折……”，原告在痛感明显强于同病房的其他同类病患的情形下，多次要求被告进行复查，但主治大夫均不予理睬。原告在被告的诊疗行为有违常理的情形下，将被告拍摄的CT片拿至山西医科大学第二医院，该院医生诊断为右侧第4、5、7、8肋骨骨折，并有胸积水。原告将该结果反映给被告时，主治医师仍拒绝复查。无奈之下，原告先后于2014年08月06日、2014年08月08日，分别前往中国人民武装警察部队山西总队医院、山西医科大学第二医院作胸部CT检查，两院检查报告均显示“右侧第4、5、7、8肋骨骨折”。至此，被告才承认存在“误诊”，将诊断结果进行了修改。原告认为，被告误诊且多次拒绝复诊的行为存在主观恶意，其误诊动机，显然是想减轻肇事司机的赔偿责任，损害原告的合法权益。（三）相关医务人员诊疗态度恶劣，诊疗行为严重违反诊疗规范及医疗良知。在原、被告双方就胸部外伤诊断结果发生争议后，被告相关医护人员在日常查房中不再过问原告的病情变化，对原告不闻不问。原告在入院检查时，诊断为二级高血压、合并糖尿病，属于高血压高危人群。被告对此虽采取了血压监测、使用了部分降压药物，但在出现争议后，主治医师竟然于2014年08月04日停止了对原告的血压监测及药物治疗。该主治大夫的行为令人发指，严重违反了一个医务人员应有的道德及良知。综上，原告认为，被告的上述违法、违规行为，严重侵害了原告的合法权益，对原告造成重大损害。被告市人民医院辩称，一、不认可原告的诉讼请求，我们依然坚持做医疗过错鉴定，若是我们的过错，我们该赔多少赔多少。我方也不承认病历是篡改的，坚持做病历是否篡改的鉴定。二、对原告的赔偿明细，我方认为我方没有责任，不应当赔偿。被告人保财险太原分公司辩称，本案第一被告在我司投保有医责险，每人15万元。第一，需要确认投保床位数（361）与实际开放床位数（医院证件显示为499+8），需考虑两者比例关系，本保险计费方式按照床位数计费，如实际开放床位>投保床位，则为不足额投保，需要按照比例进行赔付；第二、需要核实责任医师是否在投保清单内，本保单在承保时，已经要求投保医院提供医务人员花名册，如责任医师未投保，保险人不承担赔偿责任；第三、依据《中国人民财产保险股份有限公司医疗责任保险条款》第三条的规定，在保险单列明的保险期间或追溯期及承保区域范围内，在保险单中载明的被保险人的医务人员（以下简称投保医务人员）在诊疗活动中，因执业过失造成患者人身损害，在本保险期间内，由患者或其近亲属首次向被保险人提出索赔申请，依法应由被保险人承担民事赔偿责任时，保险人按照本保险合同的约定负责赔偿。即诊疗行为发生时间、患者或其近亲属首次向被保险人索赔时间（即出险时间）：本保险为期内索赔式保险，即诊疗行为发生在当下保期内或者保单约定的追溯期内，患者向被保险人索赔时间在当下保期内。否则不予赔付。本案保险期为2014年09月29日之前，应当在2014年09月29日之前向我司主张。第四、明确事故责任比例：责任类保险，需参考被保险人在损害后果中承担的责任比例，按照相应比例承担责任。第五、另，若病历存在篡改，我司将不承担赔偿责任。原告围绕诉讼请求依法提交了证据，被告围绕答辩意见及质证意见提交了证据，本院结合当事人陈述及经审查认定的证据，认定事实如下：关于原告受伤后的诊疗情况（一）原告在被告处的诊疗情况。2014年07月09日下午，原告胡爱生因车祸致胸部、头部疼痛，右侧胸部疼痛明显，深呼吸、咳嗽时疼痛加重，伴少量咳嗽、咳痰、气紧、无意识障碍、咳血、呼吸困难，就诊于被告处急救，行胸部正斜位片，头颅螺旋CT平扫等：右侧第5、7肋骨骨折，颅内CT未见明显外伤性改变，为进一步治疗收住院。入院诊断：1.胸部外伤，右侧第5、7肋骨骨折；2.头部外伤，右侧额部皮下血肿，头部外伤性反应；3.右手背部皮肤擦伤；4.Ⅱ型糖尿病，周围神经病变；5.高血压病，多发陈旧性脑梗塞；6.陈旧性肺结核；7、左眼玻璃体积血，右眼玻璃体浑浊，双眼糖尿病视网膜病变，双眼白内障。诊疗经过：入院后完善相关检查，行对症治疗，病情明显缓解。出院诊断：1.胸部外伤，右侧第4、5、7、8肋骨骨折；2.头部外伤，右侧额部皮下血肿，头部外伤性反应；3.右手背部皮肤擦伤；4.Ⅱ型糖尿病，周围神经病变；5.高血压病，多发陈旧性脑梗塞；6.陈旧性肺结核；7.左眼玻璃体积血，右眼玻璃体混浊，双眼糖尿病视网膜病变，双眼白内障。出院情况：2014年08月13日，患者精神、食欲好，大小便正常，自由下床活动，无咳嗽，咳痰，胸痛，无发热，查体：神清语利，胸部无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，腹平坦，全腹无压痛反跳痛，四肢活动自如。本项事实，有原、被告对真实性均无异议的山西省太原人身伤害司法鉴定中心（2016）司鉴字第7号《人身伤残鉴定》印证，本院予以认定。（二）原告在其他医疗机构的诊疗情况据中国人民解放军第二六四医院门诊病历资料记载（2016年04月26日）：患者胡爱生，眼B超示：右眼玻璃体浑浊；左眼视网膜脱落。诊断：左视网膜脱离；双白内障；右屈光不正、玻璃体混浊。据山西省人民医院住院病历资料（病案号546373）记载：入院情况：突发言语含糊拌口角歪斜。神志清楚，言语含糊，查体合作，双瞳孔等大等圆，直径约3.0MM，光反应灵敏，双眼球各方向活动灵活，双侧额纹、眼裂对称，右侧鼻唇沟浅，伸舌大致居中，余颅神经检查大致正常。四肢肌力IV级，肌张力适中，感觉、共济大致正常，腱反射（++），双侧病理征（+）。心律齐，未闻及杂音，双肺呼吸音清。辅助检查：头颅CT未见高密度影。出院诊断：脑梗死（左侧颈内动脉系统）；脑动脉硬化改变；脑动脉多发狭窄；高血压病；糖尿病；合并糖尿病视网膜病变；肋骨多发骨折；双肺多发病变，恶性并不除外。出院情况：言语含糊症状缓解，口角恢复至正常。据山西医科大学第一医院住院病历（病案号723701）记载：患者目前病情平稳，头部偶有闷胀感，持续时间缩短，右侧肢体无力。出院诊断：1.陈旧性脑梗死2.颈动脉硬化症3.颅内动脉硬化症4.Ⅱ型糖尿，糖尿病肾病5.脂代谢紊乱6.高同型半胱氨酸血症7.肝血管瘤？8.肋骨骨折后。据山西医科大学第一医院住院病历记载（住院时间：2015年4月10日-2015年5月16日），入院情况：坐位平衡1级，站位平衡1级。肌力：右侧肩上提0级，内收0级，外展0级，后伸0级，肘屈伸0级，腕背伸0级，髋屈曲3级，伸直3级，内收2级，外展2级，膝屈曲3级，伸直3级，裸背曲0级。肌张力：右侧上肢弘二头肌、肱三头肌2级，下肢腓肠肌、比目鱼肌1级。右侧肢体前感觉存在，深感觉减退，右侧肢体腱反射+，右侧巴氏征未引出。右侧肢体各关节被动活动度基本正常。右侧肢体Brunnstrom运动功能评分：上肢Ⅱ级，手Ⅱ级，下肢Ⅲ级。右侧肢体Fugl-Meyer运动功能评分：总分：24分（其中上肢12分，手2分，下肢10分）。ADL(改良Barthel指数)评分40分。MMSE评分：11分。出院诊断：1.右侧偏瘫2.言语功能障碍3.吞咽功能障碍4.脑梗死5.陈旧性脑出血6.Ⅱ型糖尿病糖尿病肾病7.肺结核8.贫血。据太原市第八人民医院住院病历记载（住院时间2015年10月15日-2015年10月31日）：右下肢肌力4级，肌张力略高，右手握力0级，生理反射存在，右侧巴氏征（+）。出院诊断：脑内多发梗死级缺血改变，右侧额叶囊性病灶，脑动脉硬化，多发脑动脉狭窄，Ⅱ型糖尿病，糖尿病肾损害？高脂血症，低蛋白血症，轻度贫血，心肌供血不足，左心舒张功能降低，双侧颈动脉硬化伴斑块形成，肝脏血管瘤？。据山西省结合医学中心、太原市第四人民医院、太原市结核病医院住院病历记载（住院时间2015年12月09日-2015年12月15日），头颅+胸部+全腹部CT回报：1.双侧基底节区、侧脑室体旁多发梗塞灶及缺血性改变；2.右肺继发性肺结核可能；右肺上叶阶段性不张；3.左侧第五肋、右侧5、6、7、11肋陈旧性骨折可能；4.肝右叶片状偏低密度影；5.盆腔积液。本项事实，有原、被告对真实性均无异议的山西省太原人身伤害司法鉴定中心（2016）司鉴字第7号《人身伤残鉴定》印证，本院予以认定。（三）原告受伤后，分别在被告处住院51天（2014年07月09日-2014年09月03日的56天-交通事故判决已核减5天）、在山西省人民医院住院63天（2014年08月29日-2014年10月31日）、16天（2014年12月24日-2015年01月09日）、在山西医科大学第一医院住院10天（2015年03月30日-2015年04月09日）、27天（2015年04月10日-2015年05月07日）、太原市第八人民医院住院16天（2015年10月15日-2015年10月31日）、太原市结核病医院住院6天（2015年12月09日-2015年12月15日）、山西黄河医院住院11天（2016年12月04日-2016年12月14日）、10天（2018年02月26日-2018年03月07日）、山西省人民医院住院12天（2016年10月09日-2016年10月21日）、山西大医院住院5天（2016年10月24日-2016年10月28日）。原告累计住院227天（51天+63天+16天+10天+27天+16天+6天+21天+12天+5天），本院予以认定。本项事实，有原、被告均对真实性无异议的上述医院病案首页或出院证印证，本院予以认定。二、关于原告的损伤程度。2016年05月13日，山西省太原人身伤害司法鉴定中心作出山西省太原人身伤害司法鉴定中心（2016）司鉴字第7号《人身伤残鉴定》，鉴定结论为：1.被鉴定人胡爱生肢体伤残等级为肆级一处；眼部伤残等级为捌级一处；胸部损伤为拾级一处。2.被鉴定人胡爱生护理依赖程度评分制值35分，为大部分护理依赖。护理依赖赔付比例按完全护理依赖费用80%计算。3.根据国家公共安全行业标准GA/T1193-2014《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》附录A（规范性附录）A7，被鉴定人胡爱生护理期限应为7个月。2016年07月26日，山西省太原人身伤害司法鉴定中心出具《鉴定事项说明》，说明被鉴定人胡爱生人体损伤在医院住院治疗期间所需他人护理的时间，不包括出院后或后续治疗的护理时间。本项事实，有原、被告均对真实性无异议的山西省太原人身伤害司法鉴定中心（2016）司鉴字第7号《人身伤残鉴定》、《鉴定事项说明》印证，本院予以认定。三、被告市人民医院在被告人保财险太原分公司投保有医疗责任保险，医疗责任赔偿限额为15万元/人，法律费用赔偿限额为每次15000元，保险期间为2013年09月30日至2014年09月29日。本项事实，有原、被告对真实性均无异议的被告市人民医院在被告人保财险太原分公司投保的医责险保单印证，本院予以认定。四、关于鉴定太原市中级人民法院作出的（2017）晋01民终4184号民事裁定书中，裁定撤销本案原审判决即（2015）迎民初字2923号民事判决，发回我院重审。发回重审建议为（摘要）：“因上诉人（即原告胡爱生）与上诉人（即被告市人民医院）双方提供的病历不一致，无法确定病历资料的客观真实性，不具备鉴定条件，胡爱生撤回对太原市人民医院医疗过错及因果关系的鉴定申请，在无鉴定结果的情况下，一审认定太原市人民医院存在事后伪造、篡改病历的行为，推定太原市人民医院过错，应对原告的损失承担赔偿责任，认定事实不清。病历的客观真实性、病历是否篡改，应由相关部分进行鉴定，还是由法院认定。综合考虑因果关系，赔偿责任等依法判决”。本案重审后，我院于2018年08月16日，组织原、被告双方进行病历是否存在伪造或篡改的鉴定笔录，原告方以其手中的病历复印件作为主要鉴定依据提交，被告方以其在医院封存的病历及在本案原审时拆封又再次封存的病历（以下统称为“两次的封存病历”）作为主要鉴定依据提交。随后，因鉴定程序需将病历原件作为鉴定依据由法院提交至鉴定机构，在我院组织双方进行拆封病历的过程中，原、被告就先进行医疗过错鉴定还是先进行病历伪造或篡改鉴定存在严重分歧，经合议庭释明，仍不能达成共识。鉴于本案当事人双方在鉴定程序中，因鉴定事项、鉴定费用的垫付、异地鉴定还是本地鉴定、真伪及过错鉴定的先后顺序、鉴定依据等细节，出现各种各样的分歧，且分歧存在反复性，且分歧的意见均具备一定合理性，导致委托鉴定工作迟缓。在当事人就鉴定问题分歧较大且鉴定技术很难满足当事人鉴定要求的情形下，经合议庭评议，我院于2019年04月09日向原、被告双方作出释明，合议庭作出如下决定：暂停本案对外委托鉴定的程序，于2019年05月21日先进行开庭审理程序，待庭审结束后，合议庭经评议后认为确有必要恢复鉴定工作的，再行委托鉴定。本项事实，有鉴定笔录、释明笔录印证，本院予以认定。五、原告因交通事故受伤作为另案原告，以赔偿义务人为被告曾向我院提起诉讼，案由为机动车交通事故责任纠纷，我院及太原市中级人民法院先后作出（2015）迎民初字第2297号民事判决书、（2017）晋01民终1151号民事判决书。两审判决结果已支持的赔偿费用为：医疗费22599.88元、交通费2000元、定残前护理费23627.19元、定残后护理费41549.63元、住院伙食补助费6825元、营养费9450元、误工费25498.44元、残疾赔偿金88331.76元、残疾器具辅助费1785元、鉴定费3882元、精神损害抚慰金15000元，共计240548.9元。原告在本案诉讼请求的赔偿明细中已分项扣除。本项事实，有（2015）迎民初字第2297号民事判决书、（2017）晋01民终1151号民事判决书印证，本院予以认定。六、关于原告的损失原告主张的医疗费70869元（一、二审开庭时主张76033.2元+此次新增17436.13元=93469.33元-交通事故判决支持22599.88元=70869元），符合《最高人民法院关于审理人身损害案件若干问题的解释》第十九条的规定，有原告提交的门诊医疗费统一收据30张（金额共计12133.08元）、住院收费票据5张（金额共计50938.94元）、复印费收据4张（金额为24.9元）、中国人民警察部队门诊挂号专用收据6张（金额为7.5元）、外购医药费发票5张及小票1张（金额为2927.8元）、太原市迎泽区荣康诊所专用处方笺及收款收据（金额为680元）、山西夕阳红医院处方笺及收款收据（金额为1360元）、太原市万柏林徐凤仙诊所收据1张（金额为1289元）、山西省医疗门诊收费票据9张（金额共计163.24元）、外购药票据3张（金额共计2380元）、山西省医疗住院收费票据2张（金额共计4046.74元）、中国人民解放军二六四医院门诊收费票据1张（金额为82元）、山西省医疗门诊收费票据32张（金额共计1565.84元）、山西省眼科医院挂号单2张（金额共计10元）、山西黄河医院开具的山西省医疗单位医药费统一发票2张、山西黄河医院门诊医药费收据1张、山西省医疗住院收费票据2张、其他票据6张，证明原告后期新增医疗费人民币17435.24元，且两被告对以上票据及金额的真实性无异议，本院予以认定。原告对医疗费的主张及计算方式，符合上述法律规定，本院予以支持，金额确定为70869元（计算方式76033.2元+17435.24元-交通事故判决支持部分22599.88元=70869元）。原告主张的定残前护理费134364元（7858元/月*9个月+80566元/年/12个月*13个月-交通事故判决支持部分23627.19元=134364元），原告主张的定残后护理费1182902元（80556元/年*19年*80%=1224451.2元-交通事故判决支持部分41549.63元=1182902元），符合《最高人民法院关于审理人身损害案件若干问题的解释》第二十一条的规定，其中：1.关于护理人胡斌的护理费，有原告提交的中国农业银行股份有限公司太原市金穗支行出具的《误工证明》、《应发工资明细表》印证，可以反映护理人胡斌在2014年07-12月以及2015年01月、04月、05月共计9个月请假照顾受伤的父亲胡爱生，期间扣发工资的事实。两被告对上述证据的质证意见是：“原告提交的护理人的工资属于高额工资，应当有纳税证明、单位劳动合同、社保证明进行佐证。否则不予认可”。原告在合议庭指定的合理期限内，未提交相应的纳税证明、劳动合同、社保证明等用于佐证护理人护理原告期间实际减少收入的情况，故本院认为护理人胡斌的护理费，应按照原告庭审时认可的山西省2017年城镇非私营单位金融业年平均工资80556元，计算9个月，确定为60417元（计算方式80556元/年/12个月*9个月=60417元）；2.关于定残前13个月的护理费。自原告受伤之月即2014年07月至定残之月即2016年05月，总计22个月，核减护理人胡斌的护理期间9个月，定残前的剩余护理期间为13个月。考虑到原告已构成多处伤残的损伤程度以及鉴定机构对原告护理依赖程度为“部分护理依赖”的意见，可以确定原告需长期护理，鉴于原告未提交定残前13个月护理人员的收入证明，其仍按照山西省2017年城镇非私营单位金融业年平均工资80556元主张此期间的护理费，本院认为法律依据不足，应根据《最高人民法院关于审理人身损害案件若干问题的解释》第二十一条“护理人员没收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳动报酬标准计算”的规定，参照定残当年即2016年山西省统计局公布的居民服务业年平均收入36307元作为计算标准较为适宜，定残前的护理费确定为15705.81元（计算方式36307元/年/人/12个月*13个月=39333元-交通事故判决支持部分23627.19元=15705.81元）；3.关于定残后的护理费，原告按照山西省2017年城镇非私营单位金融业年平均工资80556元主张，欠缺法律依据，应根据《最高人民法院关于审理人身损害案件若干问题的解释》第二十一条第四款“受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别”的规定认定，综合考量原告的年龄已六十余岁、已构成多处伤残的损伤程度、鉴定机构对其护理程度及护理期限的意见为“部分护理依赖”以及原告提交的《鉴定事项说明》等因素，本院认为原告恢复完全生活自理能力的可能性较小，护理期限本院支持原告按19年计算的主张。定残后的护理费本院参照本案重审法庭辩论终结前上一年度即2018年山西省统计局公布的居民服务业年平均收入46693元，按照鉴定机构“被鉴定人胡爱生护理依赖赔付比例按完全护理依赖费用80%计算”的意见，确定的金额为668184元（计算方式46693元/年/人*19年*80%=709733.6元-交通事故判决支持部分41549.63元=668184元）。综上，本院支持的护理费共计744307元（护理人胡斌护理费60417元+定残前13个月护理费15705.81元+定残后护理费668184元=744307元）。原告主张的误工费7502元［计算方式：一、二审主张33000元（1500元/月*22个月，即自原告受伤之日2014年07月09日计至伤残评定之日2016年05月12日）-交通事故判决已支持的25498.44元=7502元］，符合《最高人民法院关于审理人身损害案件若干问题的解释》第二十条的规定，有原告提交的太原并丰化塑包装厂的《证明》印证，可以反映胡爱生受伤前的月工资收入情况，该证明内容显示“兹有胡爱生同志曾于2014年8月前在我单位打工，工资1500元/月”，落款处有该单位负责人王永红签字，符合我国法律规定法人机构出具证明的形式及内容要求，本院予以认定。原告于2014年07月因交通事故受伤，虽未提交相应的《工资表》、《劳动合同》佐证胡爱生是否实际减少收入，但结合原告受伤后构成肢体伤残肆级、眼部伤残捌级、胸部伤残拾级的伤情，本院认为原告受伤后恢复完全劳动能力的可能性较小，基于上述理由，原告的此项主张符合上述法律规定及胡爱生受伤的实际情况，本院予以支持，误工费金额确定为7502元。原告主张的交通费1270元（计算方式：一、二审时主张2910.7元+此次新增358.9元-交通事故判决支持部分2000元=1270元），符合《最高人民法院关于审理人身损害案件若干问题的解释》第二十二条的规定，有原告在本案原审时提交的出租车票（67张共计金额2129.9元）、出租车票（34张共计金额780.8元）、本案重审时提交的出租车票（18张共计金额358.9元）印证，且两被告对上述票据真实性无异议，对此项主张本院予以支持，金额确定为1270元（计算方式：一、二审时主张2910.7元+此次新增358.9元-交通事故判决支持部分2000元=1270元）。原告主张的营养费20550元，符合《最高人民法院关于审理人身损害案件若干问题的解释》第二十四条的规定，亦有原告提交的《无限极（中国）有限公司的购货清单》印证，该证据显示原告购买营养品共花费7793元，虽两被告对营养费产生的合理性质疑，但本院认为胡爱生因交通事故所受损伤较重，治疗期及恢复期加强营养产生一定费用具备合理性，但原告仅提供产生7793元营养费的证据，故本院对营养费的主张支持7793元。对其他部分的营养费，原告未提交证据予以佐证，本院不予认定。原告主张的住院伙食补助费15875元［一二审主张18900元（《省直机关差旅费管理办法》的规定省内出差100元/天/人*189天）+此次新增3800元（100元/天/人*38天）=22700元-交通事故支持部分6825元=15875元］，符合《最高人民法院关于审理人身损害案件若干问题的解释》第二十三条的规定，本院予以支持，金额确定为15875元［一二审主张18900元（《省直机关差旅费管理办法》中规定省内出差100元/天/人*189天）+此次新增3800元（100元/天/人*38天）=22700元-交通事故支持部分6825元=15875元］。原告主张的残疾辅助器具费3400元，符合《最高人民法院关于审理人身损害案件若干问题的解释》第二十六条的规定，亦有原告提交的《太原市科讯锂电车专用票》印证，虽两被告对该费用产生的关联性不认可，但本院认为原告胡爱生因交通事故所受损伤较重，已构成多处伤残，恢复期购买残疾辅助器具作为生活辅助用具，与其损伤情况相吻合，具备合理性和关联性，故对此项主张本院予以支持，金额确定为3400元。原告主张的鉴定费2200元，有原告提交的山西省太原人身伤害司法鉴定中心出具的鉴定费发票为证，系我院依原告申请于2016年04月12日委托山西省太原人身伤害司法鉴定中心对原告胡爱生的损伤进行伤残等级鉴定及护理依赖、护理期限的评定进行司法鉴定产生的必要费用，应列入原告的损失范围，故此项主张本院予以支持，金额确定为2200元。原告主张的残疾赔偿金388614元［计算方式31035元/人/年*19年*（70%+3%）=430455.45元-交通事故判决支持部分41841元（25858元/人/年*18年*（70%+2%）*12.5%）=388614元］，符合《最高人民法院关于审理人身损害案件若干问题的解释》第二十五条以及公安部《道路交通事故受伤人员伤残评定（GB18667-2002）》附录B的规定，亦有2016年05月13日山西省太原人身伤害司法鉴定中心（2016）司鉴字第7号《人身伤残鉴定》对原告伤残程度的鉴定意见佐证，原告按照本案重审时法庭辩论终结时的上一年度即2018年城镇居民人均可支配年收入31035元计算19年主张伤残赔偿金，符合上述法律规定。原告按照73%的伤残赔偿指数计算，不违反《道路交通事故受伤人员伤残评定（GB18667-2002）》附录B的相应规定，本院予以支持。故此项主张本院予以支持，金额确定为388614元。原告主张的精神损害抚慰金50000元，符合《最高人民法院关于审理人身损害案件若干问题的解释》第十八条的规定，考虑原告构成四级伤残、八级伤残、十级伤残各一处的损伤程度并结合我省对精神损害抚慰金金额认定的裁判惯例，针对山西省太原人身伤害司法鉴定中心[2016]司鉴字第7号鉴定意见书，核减交通事故判决支持部分15000元，本院酌定伤残造成的精神损害抚慰金为30000元，根据本院对被告市人民医院医疗行为过错的分析认定，酌定精神损害抚慰金为15000元，两项精神损害抚慰金共计45000元（计算方式为30000元+15000元=45000元）。原告主张的外地就医期间陪护人员住宿费、伙食费2440元，符合《最高人民法院关于审理人身损害案件若干问题的解释》第二十三条的规定，有原告提交的莱山区神恩健康服务中心出具的《工商服务业统一收款收据》印证，被告的质证意见是，不认可，因为是收据且是外地就医。本院认为，原告提交的《工商服务业统一收款收据》虽非可以报销和列入成本的发票，但收据票面显示收费项目明确为“陪护费用”，收据加盖有收款机构的公章、填票人处有收款机构工作人员签名，可以反映原告外地就医期间产生包含住宿费、伙食费在内的陪护费的事实，故本院支持原告的此项主张，金额确定为2440元。综上，本院认定的原告胡爱生的损失为：医疗费70869元、护理费744307元、误工费7502元、交通费1270元、营养费7793元、住院伙食补助费15875元、残疾辅助器具费3400元、鉴定费2200元、残疾赔偿金388614元、精神损害抚慰金45000元、外地就医陪护人员费用2440元，共计1289270元。本院认为:一、关于被告市人民医院的病历是否存在伪造、篡改情形的问题以及被告市人民医院是否存在赔偿责任的问题。原告就此问题的辩论意见为：第一，被告市人民医院在本案原审时向法院提交的病历并非完整病历，理由如下：被告更换了《长期医嘱单》的第2页、被告删减了相关病历页。第二，被告存在伪造、篡改病历的情形，理由如下：被告在《长期医嘱单》中擅自增加三条医嘱且未注明医嘱停止日期、增加了两条医嘱停止时间且与患者实际停止服药时间不符、《住院病案首页》及《出院记录》中擅自增加两项入院诊断病情。根据我国《侵权责任法》第五十八条“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）伪造、篡改或者销毁病历资料”的规定，被告实施了伪造篡改病历的行为，依法应当推定被告存在过错。第三，病历中记载的入院诊断已有“陈旧性脑梗塞”的病情，而被告市人民医院未进行相关治疗，理应对原告的损害程度承担赔偿责任。并且，原告在交通事故导致肋骨骨折被送至被告市人民医院处救治，但因该医院对原告肋骨骨折数目出现误诊，双方发生争议后，被告市人民医院擅自停止对原告的血压、血糖监测，对原告的病情怠于治疗，后原告便出现眼部视物模糊及脑梗塞的重要原因，被告市人民医院存在诊疗过错，依法应承担相应的损害责任。被告市人民医院就此问题的辩论意见为：第一，肋骨骨折诊断与原告的病情发展没有必然联系，我方要求鉴定，以鉴定结果为准。我院于2014年07月09日收治急诊患者胡爱生，胸片初步诊断中对于肋骨部位的诊断为右侧第5、7肋骨骨折，右侧第6肋骨可疑骨折。2014年08月11日，患者诉我院的就肋骨部位的诊断与外院的诊断结果（第4、5、7、8肋骨骨折）不一致，并要求封存运行病历。患者家属针对入院前期肋骨骨折诊断问题提出质疑，经我院讨论认为1.入院后及时在我院行胸部螺旋ＣＴ平扫＋三维重建及多次胸片、胸部透视检查，均报告右侧第5、7肋骨骨折，未发现右侧4、8肋骨骨折。2.患者右侧5、7肋骨存在明显骨折，已明确诊断。对于余肋骨等情况，对于不明显肋骨骨折，如错位不明显、畸形不明显、骨折前期可能有炎症，水肿等诸多因素，可能在X线下发现骨折困难。随着病程发展，水肿减轻，骨痂形成，X线下不排除可发现有骨折的存在。3.患者提供的山西武警总队医院胸部CT平扫+三维重建报告（2014年08年06日）及山西医科大学第二医院胸部CT平扫+三维重建报告（2014年08月11日），经过我院CT室及放射科及胸部外科专家阅片后，予以补充诊断：第4、5、7、8肋骨骨折。第二，我院没有篡改病历，如有异议，要求对是否篡改病历进行鉴定。病历是由患者的经治医生、护士签字，出院后再经科主任、病历质量控制医师、质控护士层层把关、审核、签字，无误后，装订成册形成完整病历，最终存档于病案室。但到目前为止，胡爱生的病历并没有装订成册形成完整病历，因为胡爱生在其总共住院的56天的第33天（2014年08月11日）复印并于当日封存了病历。这时复印的病历是正在形成中的、尚未完成的、不完整的病历。因胡爱生还在住院期间，病历需要继续记录患者的治疗情况，故封存病历后又产生部分病历（即2014年08月11日之后的部分病历），故封存后的病历内容比封存前的病历复印件内容增加了。2016年01月05日，我院把已封存的病历与患者胡爱生总共56天住院的后23天的病历合起来，交给法院，法院2016年01月05日开庭后，应患者及家属要求把已封存的病历和后23天的病历再次进行了封存，且封存至今。综上，我院没有篡改病历。如有异议，要求对是否篡改病历进行鉴定。被告人保财险太原分公司对此问题未提交辩论意见，坚持其答辩意见。（一）本院针对被告市人民医院的病历是否存在伪造、篡改情形的问题的认定1.根据我国国家卫生计生委和国家中医药管理局共同公布的《医疗机构病历管理规定（2013年版）》（以下简称“《病历管理规定》”）第二十四条的规定，依法需要封存病历时，应当在医疗机构或者其委托代理人、患者或者其代理人在场的情况下，对病历共同进行确认，签封病历复制件。本案中，针对原告针对被告提交的病历提出“《长期医嘱单》（第2页）‘医生护士签字’一栏没有相关人员签字”、“《长期医嘱单》（第2页）出现8月21日孙琰玮医师开具的‘迈之灵、羚苯磺酸钙胶囊、（农基）云南白药胶囊’等三份医嘱，且未注明医嘱停止日期”的质疑，被告市人民医院解释称是“因长期医嘱的运行是20条为一页，病人第一次封存病历的时候，长期医嘱显示为17条，病人还在住院，病历还需继续运行，所以显示出是8月21日再次下医嘱，增加了’迈之灵、云南白药胶囊、羟苯磺酸钙胶囊’的医嘱，这就够了20条，形成一页医嘱。第17条医嘱之后有孙琰玮手写签字，因张玉凤休息故没有她的手写签字。20条之后的医嘱没有医师签字。我方对这个事实认可，但我方不是删减病历的行为”的解释，可以印证市人民医院是将病历原件复制后，将原件签封，而在复制件上完成后续病历的事实。本院认为，市人民医院对原告病历的封存流程不符合《病历管理规定》第二十四条中“需要封存病历时，应当签封病历复制件”的规定，存在过错，就对此过错承担相应的过错责任。2.根据我国卫生部制定的《病历书写基本规范》（2010年版）（以下简称《病历书写规范》）第三条规定，病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。第二十八条第二款、第三款规定，长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。本案中，原告提交的先后复印于被告市人民医院的病历，与市人民医院在本案原审时提交的病历，确实存在多处不一致。不一致之处列举如下：（1）原告提交的病历《长期医嘱单》（第2页）“医生护士签字”一栏有医生孙琰玮、护士张玉凤的签字；而被告提交的病历《长期医嘱单》（第2页）“医生护士签字”一栏没有相关人员签字；（2）原告提交病历中《长期医嘱单》（第2页）最后医嘱开具时间为8月4日，内容为孙琰玮医师开具的“三级护理”。被告提交病历中《长期医嘱单》（第2页）出现8月21日孙琰玮医师开具的“迈之灵、羚苯磺酸钙胶囊、（农基）云南白药胶囊”等三份医嘱，且未注明医嘱停止日期；（3）原告提交病历《长期医嘱单》（第2页）显示，孙琰玮医师于2014年7月25日09:09开具的医嘱为：口服（农）仙灵骨葆胶囊（基1），每日两次，每次1片；2014年8月1日08:58开具的医嘱为：口服（农基）复方甘草片，每日3次，每次3片，上述两条医嘱均无停止日期。被告提交病历的《长期医嘱单》（第2页）却增加了上述两条医嘱的停止日，且停止用药时间均为2014年8月13日15:21；（4）原告方反复提出质疑的原告出院后仍产生一日清单的问题，市人民医院亦未能作出具备足够说服力的说明和解释。本院认为，被告市人民医院在病历书写时因欠缺病历书写规范，在病历复制件上完成后续病历，既违反《病历管理规定》的规定，也不符合《病历书写规范》的要求，存在过错，应就此过错承担相应的过错责任。3.根据我国卫生部制定的《电子病历基本规范》（2010年版）第三十条规定，医疗机构受理复印或者复制电子病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后方予提供。第三十一条规定，复印或复制的病历资料经申请人核对无误后，医疗机构应当在电子病历纸质版本上加盖证明印记，或提供已锁定不可更改的病历电子版。第三十二条规定，发生医疗事故争议时，应当在医患双方在场的情况下锁定电子病历并制作完全相同的纸质版本供封存，封存的纸质病历资料由医疗机构保管。还根据我国卫生部制定的《电子病历应用管理规范（试行）》（2017年版）第二十三条规定，依法需要封存电子病历时，应当在医疗机构或者其委托代理人、患者或者其代理人双方共同在场的情况下，对电子病历共同进行确认，并进行复制后封存。封存的电子病历复制件可以是电子版，也可以对打印的纸质版进行复印，并加盖病案管理章后进行封存。第二十五条规定，封存后电子病历的原件可以继续使用。电子病历尚未完成，需要封存时，可以对已完成的电子病历先行封存，当医务人员按照规定完成后，再对新完成部分进行封存。本案中，虽被告市人民医院辩称该医院电脑中的病历并非严格意义上的电子病历，但作为专业医疗机构，无论其电脑中运行的病历是否可以定性为“电子病历”，其对电脑中运行的病历的管理和封存流程，远远达不到上述《电子病历规范》中对电子病历封存的规定要求，市人民医院对其电脑运行的病历的管理存在过错，应就此过错承担相应的过错责任。4.关于原告所称“原告因交通事故导致肋骨骨折送至被告处救治，但被告市人民医院对原告肋骨骨折数目存在误诊的问题”“被告擅自停止对原告的血压血糖监测，对原告的病情怠于治疗，后原告便出现眼部视物模糊以及脑梗塞的情况”“是被告的误诊和消极行为造成原告脑梗塞的重要原因”的意见，因原告所质疑的上述问题涉及医学专业知识，须具备专门知识的法医学鉴定机构就被告市人民医院对原告的诊疗是否存在过错以及过错与损害后果的因果关系进行鉴定。而本案被告市人民医院的诊疗行为是否存在医疗行为过错以及过错与损害结果因果关系的鉴定未能进行（未能进行的原因见本判决关于鉴定问题的阐述部分），在没有专业机构的鉴定意见作为本案的重要参考证据的情形下，本院无法作出市人民医院的诊疗行为是否存在医疗过错的认定。该认定仍需在具备鉴定条件且原、被告就鉴定问题的分歧达成一致意见后进行，原告可就该问题与市人民医院另行协商或另案起诉。综上，本院认为，被告市人民医院在与原告发生医疗争议至诉讼后，虽未能进行病历是否存在伪造、篡改鉴定而不能得出其病历存在伪造、篡改的结论，但原告方对被告方病历提出的各种质疑，均可以反应被告市人民医院无论从病历书写规范方面、从对纸质版病历及电脑运行病历的管理方面、乃至病历档案管理方面，均欠缺足够的规范性以及医疗机构应有的专业性。其作为我市二级甲等专业医院，因各方面规范性的欠缺，致使原告对其医疗行为全过程的客观科学性产生质疑，其行为从这个维度讲，存在较大过错。原告对其病历书写、病历管理提出的诸多质疑引发的对病历真实性的质疑，是导致本案未能进行医疗行为过错司法鉴定的主要原因，是使得本案医患间矛盾延展、加深、产生数年仍未能化解、息诉的根源所在，更不符合最高人民法院《关于多元化纠纷解决机制改革的意见》中关于“综治协调、社会协同、依靠社会各方面力量齐抓共管形成化解社会基本矛盾解纷合力新格局”的精神，从这个层面讲，被告市人民医院作为医疗机构应担负的社会责任更大，也应对其不严谨、不规范行为带来的负面影响承担不利后果，且过错参与度的认定应具备惩戒性。综上，本院认为原告现在的损害后果应由两被告按照各自责任范围承担赔偿责任。结合对被告市人民医院责任问题的分析认定及原告的损伤程度、精神损害程度、恢复期间面临的各种实际困难，本院酌定被告市人民医院在被告人保财险太原分公司承担保险责任以外的部分,按照80%的过错参与度承担赔偿责任。需要说明的是，上述分析和认定尚不能作为本院得出市人民医院存在篡改、伪造病历行为结论的依据，该结论仍需在具备鉴定条件且原、被告就鉴定问题的分歧达成一致意见后作出认定，且本院建议鉴定机构在充分参考本院对病历书写规范及病历管理规范过错参与度的认定比例后，对医疗行为过错参与度作出认定。二、关于被告人保财险太原分公司是否承担保险责任的问题。1.被告人保财险太原分公司以需确认投保床位数与实际开放床位数比例关系、需核实责任医师投保清单、应明确事故责任比例后再理赔为抗辩理由，认为该公司不应承担保险理赔责任。本院认为上述理由均无法律依据，属于保险行业内理赔规则，对外不具有对抗性，本院对此项答辩意见不予采纳，保单中关于法律费用的责任限额约定，应当作为认定被告人保财险太原分公司承担诉讼费的依据。2.被告人保财险太原分公司以原告未在保险期间届满之日即2014年09月29日之前，应当向其主张理赔为抗辩理由，认为其不应当承担理赔责任。本院认为，根据我国《保险法》第二十六条第一款的规定，人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。本案原告在2014年发生交通事故，后与被告市人民医院发生医疗纠纷并在2015年提起诉讼，其主张权利的期间符合前述法律的规定，对此项答辩意见，本院不予采纳；3.被告人保财险太原分公司还提出如病历存在篡改我公司将不承担赔偿责任的抗辩理由。本院认为，因本案虽未能进行病历是否篡改、伪造的鉴定，但考虑到原告因伤致残恢复生活自理能力的可能性较小，恢复期间产生的各项费用数额较大，应先由被告人保财险太原分公司在保险责任范围内赔偿后，如将来具备鉴定条件且病历被认定系篡改、伪造，被告人保财险太原分公司可依法行使追偿权。综上，本院认为原告的损失应当属于被告市人民医院投保的医责险保险责任范围内，应由被告人保财险太原分公司在医疗责任保险范围内承担150000元的理赔责任。综上所述，本院支持原告的部分诉讼请求，认定被告市人民医院应承担的赔偿责任为医疗费、护理费、误工费、交通费、营养费、住院伙食补助费、残疾辅助器具费、鉴定费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、外地就医陪护人员费用，共计911416元[计算方式（1289270元-150000元）*80%=911416元]。被告人保财险太原分公司在医责险保险范围内应承担的赔偿责任为150000元。原告的其他损失部分，可在本院认定的原告总损失的基础上，待具备鉴定条件或原、被告就鉴定问题的分歧达成一致意见后，由原、被告另行协商或另行起诉解决。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、第六十一条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十六条、第三十五条第二款，《中华人民共和国保险法》第十三条第一款、第十四条、第二十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条、最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第七十六条的规定，判决如下：被告太原市人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告胡爱生医疗费、护理费、误工费、交通费、营养费、住院伙食补助费、残疾辅助器具费、鉴定费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、外地就医陪护人员费用，共计911416元；二、被告中国人民财产保险股份有限公司太原市分公司于本判决生效之日起十日内在医疗责任保险范围内支付原告胡爱生150000元。三、驳回原告的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费12551元、1374元，共计13925元，由被告太原市人民医院负担12305元，由被告中国人民财产保险股份有限公司太原市分公司负担1620元［计算方式：13925×（150000元÷1289270元）］（此款项原告已预付，两被告支付上述款项时一并支付原告）。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人或代表人的人数提出副本，上诉于太原市中级人民法院。审 判 长  荆海红人民陪审员  王丽琴人民陪审员  郑海英二〇一九年八月二十九日书 记 员  郝小娜附：相关法律规定《中华人民共和国侵权责任法》第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。第六十一条医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件中法律若干问题的解释》第十八条受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。精神损害抚慰金的请求权，不得让与或者继承。但赔偿义务人已经以书面方式承诺给予金钱赔偿，或者赔偿权利人已经向人民法院起诉的除外。第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。第二十条误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。第二十三条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。第二十四条营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。第二十五条残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。受害人因伤致残但实际收入没有减少，或者伤残等级较轻但造成职业妨害严重影响其劳动就业的，可以对残疾赔偿金作相应调整。第二十六条残疾辅助器具费按照普通适用器具的合理费用标准计算。伤情有特殊需要的，可以参照辅助器具配制机构的意见确定相应的合理费用标准。辅助器具的更换周期和赔偿期限参照配制机构的意见确定。《中华人民共和国保险法》第十三条第一款投保人提出保险要求，经保险人同意呈报，保险合同成立。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第二十六条人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。人寿保险的被保险人或者受益人向保险请求给付保险金的诉讼请求期间为五年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款当事人对自已提出的主张,有责任提供证据。第一百四十二条法庭辩论终结，应当依法作出判决。判决前能够调解的，还可以进行调解，调解不成的，应当及时判决。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十六条当事人对自己的主张，只有本人陈述而不能提出其他相关证据的，其主张不予支持，但对方当事人认可的除外。《最高人民法院关于适用的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。