辽宁省锦州市中级人民法院民 事 判 决 书（2015）锦民一终字第00173号上诉人（原审被告）锦州市中心医院，住所地锦州市古塔区。法定代表人王伟，该院院长。委托代理人常青霞，该医院消化科医生。委托代理人穆海成，辽宁永字律师事务所律师。被上诉人（原审原告）曲涛，男，1982年10月3日出生，汉族，律师，现住大连市中山区。上诉人锦州市中心医院因医疗损害责任纠纷一案，不服辽宁省锦州市古塔区人民法院（2013）古民一初字第00242号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人锦州市中心医院的委托代理人穆海成、常青霞，被上诉人曲涛到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原审认定，原告母亲李某（55岁）系被告医院护士，于2012年3月20日因腹胀3年，发现胃息肉半个月，为求胃息肉电凝电切术，经门诊以“胃息肉“收入消化科住院治疗。既往史：再障20余年，白塞病2年，肺结核病1年余，1998年行子宫切除术。胃镜检查示，贲门处见0.2×0.2cm广基息肉一枚，初步诊断为贲门息肉，浅表性胃炎。2012年3月21日，签订内窥镜检查知情同意书，记录主要内容有拟行胃息肉电切＋肠镜，有创性和可能会发生意外并发症共6项内容予以告知，并有“李某”签字。3月21日14时40分，于腔镜中心行胃、肠镜检查并行胃息肉电凝电切术。手术过程顺利，安返病房。在住院期间，被告于2012年3月21日至3月25日为原告应用奥硝唑0.5，1次／日，静点。患者于3月27日出院。患者入院后及术前未行血常规检验，2012年3月24日，血常规检验结果符合再生障碍性贫血周围血象特征。2012年4月11日，原告以主诉发热10余日，呕吐2天为主诉入住被告医院，诊断为肝损害，低蛋白血症、低血钾症、低钙血症、再生障碍贫血、肺内炎症、慢性胆囊炎。给予抗炎、抑酸、升白等对症支持治疗，注意水电解质平衡，补充白蛋白、输入血小板。患者李某于2012年5月15日死亡。本案在审理中，经原告申请本院委托北京法源司法科学证据鉴定中心进行司法鉴定，该中心于2014年9月4日出具司法鉴定报告，认为：1、本案仅凭胃镜形态学检查结果，缺少病理学支持的临床诊断“胃息肉“，不符合循证医学诊断思维原则。患者既往患“再障”等多种基础疾病，近期又因再障住院治疗，应为有创检查治疗高危病人，胃贲门处发现病灶仅为0.2×0.2cm，具有临床观察和诊断与鉴别诊断意义，没有入院第2天即行胃镜电凝电切之必要。医院的诊疗行为不符合临床诊疗指南的规范性要求，未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务，诊疗行为存在过错。2、本案术后短期常规剂量静脉应用奥硝唑，主要用于胃息肉电凝电切术后控制胃肉幽门螺杆菌感染。奥硝唑不良反应之一白细胞降低，应用升白药物可恢复。临床明知患者李某患有再障病情，其造血功能低下，使用奥硝唑对病情有不利影响，医院诊疗行为存在过错。3、鉴于本案患者李某临床死亡后未行尸检，难于从病理学角度出发分析判断真正意见的死亡原因。由于患者李某在2012年3月20日至2012年3月27日住院行胃息肉电凝电切术期间，曾接受奥硝唑静点，该药应用具有短期内，常规剂量特点，理论上可引起白细胞减少，但一般为一过性并可逆。因此，分析认为，医院在应用奥硝唑存在过错，与患者李某死亡没有直接因果关系，但具有不利影响，具有次要因果关系。4、关于过错与因果关系程度评定需要考虑的主要因素有：（1）医院在对李某行胃息肉电凝电切术住院治疗期间存在医疗过错；（2）临床应用奥硝唑对患者病情有不利影响；（3）李某患有再生障碍性贫血20年，同时存在其他基础性疾病；（4）患者住院期间存在依从性差现象，医患沟通存在一定障碍；（5）本案死者未行尸检，缺乏病理学诊断，对死亡原因难予判决等。基于以上因素分析，本次鉴定认为，医院医疗过错与患者死亡结果关系程度，从法医学立场分析应为次要因果关系。另查，患者李某父亲李贵春、母亲弥侣凤放弃参加诉讼，丈夫曲学礼在诉讼中放弃参加诉讼，由李某之子曲涛主张权利。李某在被告医院，2012年3月20日至3月27日，三级护理，花费医疗费6131.51元，其中个人支付2324.34元。2012年4月11日至5月21日，二级护理33天，一级护理4天，花费医疗费42482.28元，其中个人支付12994.51元。原审认为，本案就被告在为患者诊疗过程中是否存在过错、与患者死亡是否存在因果关系、及过错参与度问题，已委托司法鉴定机关进行鉴定，北京法源司法科学证据鉴定中心出具了司法鉴定意见书，就上述问题在鉴定报告中予以详细论述，该鉴定程序合法，结论客观，本院予以采纳。关于被告在庭上提出要求鉴定人出庭及重新鉴定一节，因该鉴定报告已在庭前向双方当事人送达，庭前被告并未提出异议，亦未提出申请要求鉴定人出庭申请，另外本案不符合重新鉴定条件，故被告该主张本院不予支持。考虑患者的存在多种基础疾病及被告在诊治中的过错等因素，本案由被告承担30%责任为宜。被告按此责任比例赔偿原告合理经济损失。1、医疗费、患者李某两次住院期间个人花费的费用属原告合理损失，应予支持。2、住院伙食补助费按每天50元标准，计算两次住院期间即44天。3、护理费，按患者住院期间护理级别，一级护理保护2人护理费，二级护理计算一人护理费，标准参加本地区上一年度居民服务业收入34995元／年计算。4、交通费，原告因是在外地，故主张1000元交通费，本院予以支持。5、丧葬费、死亡赔偿金，原告计算符合法律规定，本院予以支持。6、鉴定费按实际发生额计算。原告主张的精神抚慰金一节，由于被告存在过错与患者李某的死亡并不存在直接因果关系，且被告在为李某诊治过程中仅存在次要责任，故原告主张精神抚慰金的请求不予支持。原告主张的被抚养人生活费，因未向本院提供证据证明李某有被抚养人，故该请求本院不予支持。原审判决，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第十六条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十九条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百一十九条、一百四十二条之规定，判决如下：一、于本判决生效后10日内，被告锦州市中心医院赔偿原原告曲涛经济损失171739.44元（见赔偿明细）；二、驳回原告其他诉讼请求。案件受理费6069元，由原告曲涛负担4248.30元，由被告锦州市中心医院负担1820.70元。宣判后，上诉人锦州市中心医院不服原审判决，向本院提起上诉，其上诉请求及依据的事实和理由如下：一、原审法院判决书采纳的北京法源司法鉴定中心的鉴定意见书对于患者的死亡原因，因为未进行尸检，缺乏病理学诊断，未鉴定出死亡原因的鉴定结论，但已鉴定出上诉人应用奥硝唑，与患者死亡没有直接因果关系。患者没有进行尸检，所造成的死亡原因难予判断的原因在于原告未主张尸检，并非上诉人过错，而上诉人的药物应用虽然鉴定有过错，但又与死亡没有直接因果关系。既然，没有因果关系，就不应承担赔偿责任。二、2012年3月21日（即住院第二天）为患者行胃镜、肠镜检查及胃息肉电凝电切术，是因为3月6日患者在血液科住院时检查血常规，凝血四项，胃镜均证明没有电凝电切术禁忌症，微创术，虽然被鉴定为有过错，但与死亡结果没有因果关系。除此之外，上诉人没有其他过错，仅仅凭上诉人的上述鉴定过错，判决上诉人承担死亡结果的责任没有事实依据。三、患者已经患有再生障碍性贫血已经二十年余，靠药物维持，但2011年8月患者因为患肺结核已经自行停用治疗再障药物，其死亡原因是再生障碍贫血疾病病程自然发生过程。综上请求二审法院：一、撤销原审判决死亡赔偿金、丧葬费部分。二、被上诉人承担一、二审诉讼费。被上诉人曲涛辩称，原审判决正确，请求予以维持。经审理查明，原审判决认定的事实属实，本院予以确认。本院认为，本案的争议的焦点问题为上诉人是否应承担原审判决中所列的部分死亡赔偿金及丧葬费，因北京法源司法科学证据鉴定中心出具的司法鉴定意见书中的鉴定意见认为：“锦州市中心医院对患者李某的诊疗行为存在过错，与患者死亡结果从法医学立场分析具有次要因果关系程度。”虽然本案中对患者未进行尸检，但该司法鉴定意见书就上诉人在为患者诊疗过程中是否存在过错、与患者死亡是否存在因果关系、及过错参与度问题应予以详细论述，结论客观，同时从现有证据看该鉴定程序合法亦不符合重新鉴定的情形，故原审法院对该司法鉴定意见书予以采信并且考虑患者的存在多种基础疾病及上诉人在诊治中的过错等因素判决上诉人承担相应责任并无不当。综上所述，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费6069元，由上诉人锦州市中心医院负担。本判决为终审判决。审 判 长  张卫东审 判 员  赖志勇代理审判员  赵洪全二〇一五年三月二十六日书 记 员  暴思洋