山东省莱州市人民法院民 事 判 决 书（2014）莱州商初字第437号原告孙智忠，男，1973年9月12日出生，汉族，农村居民，住莱州市。委托代理人张永跃，莱州市虎头崖法律服务所法律工作者。委托代理人任大伟，莱州市虎头崖法律服务所法律工作者。被告渤海财产保险股份有限公司济南中心支公司，住所地济南市历城区。负责人高滨，总经理。委托代理人林晓萍，女，1989年5月2日出生，汉族，城镇居民，住莱州市，系渤海财产保险股份有限公司莱州支公司职工。委托代理人曲效鲁，男，1954年6月12日出生，汉族，城镇居民，住莱州市，系渤海财产保险股份有限公司莱州支公司职工。原告孙智忠与被告渤海财产保险股份有限公司济南中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告孙智忠的委托代理人张永跃、任大伟、被告渤海财产保险股份有限公司济南中心支公司的委托代理人曲效鲁、林晓萍到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告诉称，2013年1月15日，原告在被告处投保了一份人身意外伤害保险。2013年11月13日17时20分许，程晓滨驾驶二摩车行至206线188KM处时将顺行的原告撞伤。经莱州市公安局交通警察大队认定，原告无事故责任。伤后，原告在莱州市中医医院住院治疗1天，次日转往中国人民解放军第八十九医院住院治疗22天，共花费医药费43746.59元。经威海威明司法鉴定所鉴定，原告之伤构成九级伤残。根据合同约定，被告应在意外保险项下赔偿原告医疗费20000元、伤残保险金42480元、住院津贴660元。原告理赔未果，为维护原告合法权益，故诉至法院，请求判令被告赔偿原告人身意外保险金63140元。诉讼费由被告承担。被告辩称，原告在我公司投保意外伤害险，事故发生在保险期内，只要在保险理赔范围内合理合法的损失，我公司同意赔付。经审理查明，2013年1月，原告孙智忠购买了被告渤海财产保险股份有限公司济南中心支公司的渤海e通卡个人款F一张，为本人投保人身保险，该卡于2013年1月15日激活。e通卡载明“身故、残疾、烧烫伤保险金6万元，意外伤害医疗保险金2万元，意外伤害住院津贴保险金30元／天”，保险期间1年，自注册日后4日零时起，至注册日后369日二十四时止。2013年11月13日17时20分许，程晓滨无证驾驶无号牌普通二轮摩托车沿206线由西向东行驶至188KM处时，与前方行人孙智忠相撞，致原告孙智忠伤。该事故经莱州市公安局交通警察大队认定，程晓滨负事故的全部责任，孙智忠无事故责任。事故发生后，原告到莱州市中医医院治疗1天，花费医疗费1696.75元，次日转往中国人民解放军第八十九医院住院治疗，住院22天，花费医疗费43746.59元。出院后，原告委托威海威明司法鉴定所对其伤情进行鉴定，威海威明司法鉴定所参照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》标准，鉴定构成九级伤残。以上事实，有原告向本院提交的渤海e通卡、交通事故认定书、莱州市中医医院、中国人民解放军第八十九医院住院病历、医药费花费明细及单据、司法鉴定结论书等在卷佐证。经质证，被告对上述证据的真实性均无异议，对原告主张的意外伤害医疗保险金2万元予以认可，但对伤残等级鉴定结论不认可，主张根据意外伤害具体的保险条款约定，伤残只有达到七级，保险人才赔偿残疾保险金，原告所受之伤达不到七级，故不同意赔偿，且鉴定部门的鉴定依据不合理，不应参照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》标准，而应按保监发（1999）237号《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》来鉴定。被告申请对伤情进行重新鉴定。被告还主张住院津贴保险金应扣除3天免赔。被告为证实其主张，向本院提交以下证据：1、投保单抄件一份，该投保单抄件第3条载明“每日意外伤害住院津贴保险金为30元／天，免赔天数3天”。用以证实住院津贴保险金免赔3天。2、人身意外伤害保险条款一份，用以证实被保险人只有伤残达到七级以上被告才承担给付残疾保险金责任。3、保险卡网上激活过程的视频光盘一张，用以证实在e通卡的网上激活过程中，被告对免赔事项及认定人身保险残疾程度依据的标准和保险金给付比例等内容均已对原告进行了提示。4、人身保险残疾程度与保险金给付比例表（保监发（1999）237号）一份、人身保险伤残评定标准一份，用以证实原告的残疾程度应按保监发（1999）237号文件评定，并按该文件规定给付保险金。经质证，原告对证据1、2的真实性无异议，但主张其对投保单抄件及保险条款的特别约定事项不知情，被告未进行提示和告知；对证据3，原告主张购买保险卡后，由于被告的网站故障，一直无法网上激活，是卖卡的保险公司业务员帮忙激活的。原告为此提供了被告网站页面打印件及通话录音书面材料一份，用以证实其主张。经质证，被告以上述证据非原件为由不予认可。对证据3，原告还主张被告提供的视频光盘无法看清，无法证实保险条款和特别约定的具体内容，故不认可。对证据4，原告主张被告未事先告知其认定残疾等级的标准，原告依据《劳动能力鉴定、职工工伤与职业病致残等级》标准合理合法，被告应按鉴定结果予以赔付。庭审中，本院依法委托烟台信恒翔司法鉴定所参照《道路交通事故受伤人员伤残评定》对原告伤情进行重新鉴定，经鉴定，孙智忠所受之伤构成十级伤残。经质证，原告对鉴定结论无异议，主张根据该标准计算残疾赔偿金，数额为21240元（农村人均纯收入10620元×20年×10%）；被告对鉴定结论的真实性无异议，但主张应依照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》按比例给付保险金额6万元的10%即6000元。本院认为，原、被告之间的保险合同合法有效，原告在保险期内遭遇保险事故致人身伤害，并住院治疗，本院对该事实予以确认。原告提供的证据能够证实其花费的医疗费情况，被告对原告主张的医疗保险金2万元无异议，本院予以确认。被告提供的视频证据材料，无法看清提示的具体内容，不足以证实其已就伤残评定依据标准及给付比例的相关保险条款内容向原告进行了提示及明确说明。根据我国《保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”，以及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”之规定，被告提交的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》及保险条款中约定按此标准进行伤情鉴定并按鉴定残疾程度按比例给付，不产生效力。原告要求参照《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准计算给付保险金，符合日常生活中常人对残疾赔偿金标准的认知，其要求被告赔付残疾赔偿金21240元（农村人均纯收入10620元×20年×10%），本院予以支持。被告提供的证据亦不足以证实其对住院津贴保险金约定3天的免赔已向原告作出明确说明，对其抗辩主张本院不予采纳，原告主张住院津贴保险金660元（30元×22天），事实清楚，证据充分，本院予以支持。综上，被告应赔偿原告保险金共计41900元（医疗保险金20000元＋残疾保险金21240元＋住院津贴保险金660元）。依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条第一款之规定，判决如下：被告渤海财产保险股份有限公司济南中心支公司赔付给原告孙智忠保险金41900元，限判决生效后十日内付清。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1379元，鉴定费1500元，共计2879元，由被告渤海财产保险股份有限公司济南中心支公司负担。上述费用，原告已交纳1379元，被告已交纳1500元，限被告于本判决生效后七日内直接支付给原告1379元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于山东省烟台市中级人民法院。审 判 长  于慧丽代理审判员  林浩杰人民陪审员  任绍桂二〇一五年十月十九日书 记 员  林 艳