湖南省湘潭市岳塘区人民法院 民 事 判 决 书 （2018）湘0304民初471号 原告：湘潭新柏嘉酒店餐饮管理有限公司，住所地:湘潭市岳塘区昭山两型产业发展中心（昭山乡金兰村）办公楼**（昭山示范区）。 法定代表人：彭朝，总经理。 委托诉讼代理人：陈旭，湖南潭州律师事务所律师。 委托诉讼代理人：周游，湖南潭州律师事务所实习律师。 被告：刘文娟，女，1985年7月18日出生，汉族，湖南永兴县人。 委托诉讼代理人：吴楚炎，男，1983年9月12日出生，汉族，湘潭市人，系被告的丈夫。 原告湘潭新柏嘉酒店餐饮管理有限公司（以下简称新柏嘉公司）与被告刘文娟劳动争议一案，本院于2018年3月14日立案后，依法适用普通程序于2018年4月12日公开开庭进行了审理。原告新柏嘉公司的委托诉讼代理人陈旭，被告刘文娟及其委托诉讼代理人吴楚炎到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 新柏嘉公司向本院提出诉讼请求：1、请求依法改判潭劳人仲案字〔2018〕第50号仲裁裁决书第一、二项，判令原告无须向被告支付未缴纳城镇职工基本医疗保险待遇损失25129.67元及病假工资168.5元;2、判令本案诉讼费用由被告刘文娟承担。事实和理由：原告与被告刘文娟劳动争议纠纷一案，湘潭市劳动人事争议仲裁委员会于2018年3月2日作出潭劳人仲字〔2018〕第50号《仲裁裁决书》，原告不服该仲裁裁决。理由如下：一、被告要求原告赔偿未缴纳城镇职工基本医疗保险待遇损失，应当予以驳回。１、被告要求原告赔偿未缴纳医疗保险待遇损失，其中2016年12月12日湘潭市中心医院医疗费3043.81元的主张超过劳动仲裁诉讼时效，应当予以驳回。被告于2016年12月12日在湘潭市中心医院住院治疗后并于当日擅自转院，并产生了3043.81元的医疗费，根据劳动争议调解仲裁法第二十七条“劳动争议申请仲裁的时效期间为一年。仲裁时效期间从当事人知道或者应当知道其权利被侵害之日起计算。”该费用被告应当在2017年12月13日之前向原告主张权利，但被告仅在2017年12月28日向原告在仲裁请求中明确提出该笔医疗费的医疗保险待遇损失，已经超过一年的仲裁时效。应当予以驳回。2、被告要求原告赔偿未缴纳医疗保险待遇损失，该费用不符合医保报销的条件，被告不存在医疗保险待遇损失，不应当得到支持。湘潭市人民政府关于印发《湘潭市城镇职工基本医疗保险实施办法》的通知第二十一条“参保人员患病确需转外地诊治，由参保地最高水平医院提出意见，经参保地医疗保险经办机构审核同意转外地治疗的医疗费用，由个人先自付10%，余下部分按本办法第二十条、第三十六条规定支付。”因此，根据湘潭市医保局异地就医的政策，参保人员患病需要转外地诊疗，必须需经湘潭市最高级别医院专家提出转诊意见，并填写转院申请表，并经医院医保办盖章确认。因此，被告于2016年12月12日在湘潭市中心医院进行治疗后，被告没有提供湘潭市中心医院专家转诊意见，并填写转院申请。属于擅自转院到异地医院及长沙市第一医院诊疗，因此，被告在长沙市人民医院产生的29474.47元的医疗费不符合湘潭市医保局关于医保报销的政策，即便被告购买了医疗保险，湘潭市医保局也不能报销其在长沙市人民医院产生医疗费，应当由被告自己承担全部长沙市人民医院进行治疗的费用，也就不存在医疗保险待遇损失。故被告要求原告支付长沙市人民医院产生的29474.47元的医疗费未缴纳医疗保险待遇损失应当予以驳回。3、被告的疾病为流行性出血热，由老鼠传播的疾病，不属于医疗保险基金支付的范围。根据被告自诉以及病历资料，被告的疾病为流行性出血热，由老鼠传播的疾病。而流行性出血热是由汉坦病毒引起，以鼠类为主要传染源，通过接触、呼吸道、消化道等多种途径传播地急性传染病。湘潭市人民政府关于印发《湘潭市城镇职工基本医疗保险实施办法》的通知第二十七条“突发性、流行性传染病、自然灾害等因素所致大范围急、危、重病人的医疗费用，以及救灾抢险、见义勇为致伤的医疗费用由当地政府综合协调解决。”第二十八条第三项“下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：（三）应当由公共卫生负担的”被告所患疾病为流行性出血热，属于突发性、流行性传染病，其费用应当由公共卫生负担，不属于医疗保险基金支付范围。4、原告申请对刘文娟提供的资料是否符合医保报销范围条件及报销比例交由湘潭市医保局进行鉴定审核，并已经向湘潭市劳动人事争议仲裁委员会提交书面鉴定申请，但湘潭市劳动人事争议仲裁委员会未经鉴定，其作出的仲裁裁决无事实依据，程序严重违法。5、被告没有按照劳动合同约定购买居民医保，应当承担居民医保待遇不能报销损失。被告与原告劳动合同明确约定，原告已经向被告支付了居民医保补贴200元，由被告自行缴纳居民医保费用。而被告2015年在原告工作期间购买了居民医保，但在2016年却没有购买居民医保，导致被告居民医保也无法报销，被告没有按照劳动合同约定购买居民医保，应当承担居民医保待遇不能报销损失。6、原告为被告购买了雇主责任商业保险，由于被告不配合恶意拖延，导致商业保险不能报销的损失也应当由被告承担。原告提供了微信聊天记录可以证实原告一直在为被告办理商业保险理赔，但被告一直不予配合，导致商业保险过期无法理赔，该损失应当由被告自行承担。二、被告要求支付病假期间工资的请求应当予以驳回。湘潭市劳动人事争议仲裁委员会裁决原告向被告支付病假工资168.5元与事实不符应当予以驳回。被告当庭承认收到原告2000元的事实湘潭市劳动人事争议仲裁委员会没有认定并进行抵扣，故原告无须再向被告支付病假期间工资。 被告刘文娟辩称，湘潭市劳动人事争议仲裁委员会的劳动仲裁是正确的，无须改判，请求法院驳回原告的诉讼请求。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织了当事人进行质证，证据内容参见法庭笔录。对当事人无异议的证据１原告的营业执照登记信息、被告身份信息，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据，本院认定如下：原告新柏嘉公司提交的证据2中的劳动合同，被告刘文娟认可劳动合同上的签名，故本院对该证据的真实性予以认可；证据2中的刘文娟居民医保购买记录，系人社局查询系统查询结果，本院对该证据的真实性予以认可，但该证据载明被告刘文娟于2017年1月1日参加了城乡居民保险，故本院对该证据的关联性部分予以认可。证据3中的公司雇主责任险购买记录，能够证明原告为被告刘文娟购买了雇主责任险，故本院对该证据予以认可；证据3中的聊天记录，被告对真实性无异议，故本院对该证据的真实性予以认可；证据4湘潭市医保局医疗保险政策资料，系湘潭市医疗生育保险管理服务局印发的宣传资料，故本院对该证据予以认可；证据5工资表，与原告提交的证据2相互印证，故本院对该证据予以认可；证据6考勤记录，该记录清楚明确，能真实的反映新柏嘉公司的员工刷卡上班情况，故本院对该证据予以认可。被告刘文娟提交的证据7潭劳人仲案字（2018）第50号仲裁裁决书，原告对其真实性无异议，故本院对该证据的真实性予以认可。 根据以上认定的证据及当事人在法庭上的陈述，本院确认如下案件事实: 2016年6月30日，刘文娟与新柏嘉公司签订《劳动合同书》，合同第一条约定：“期限自2016年3月10日起至2017年2月28日止”；第十四条约定：“对乙方（刘文娟）实行计时工资，工资标准1400元/月，由基本工资、效益工资、保险补贴组成”；第三十九条约定：“（1）因拆迁，乙方（刘文娟）要求不购买养老保险，自转正起甲方（新柏嘉公司）发放保险补贴400元，同工资一起发放；（2）甲方（新柏嘉公司）在乙方（刘文娟）入司第一个月一次性发放健康证办证费60元和居民医保补贴200元，同第一个月工资一起发放，乙方（刘文娟）自行缴纳居民医保费和办证费”。2016年3月，新柏嘉公司发放刘文娟工资1733元，其中工资标准为1400元，出勤天数16天，实发工资976元，社保补贴600元（含2016年医保补贴200元），绩效奖励157元。2016年12月12日，刘文娟因发烧、腹泻、昏厥住院，经湘潭市中心医院诊断为流行性出血热（重型）、感染性休克等。刘文娟在湘潭市中心医院住院治疗一天，自付医疗费用3043.81元。2016年12月13日至2017年1月4日，刘文娟转至长沙市第一医院住院继续治疗，自付医疗费用共计29474.47元。出院诊断为：流行性出血热（肾综合征出血热）重型少尿期等；出院医嘱为：注意休息，定期复查，不适随诊。刘文娟自生病住院治疗后，未再到新柏嘉公司上班，也没有向新柏嘉公司提交病假条，办理请病假手续。2016年12月，新柏嘉公司发放刘文娟工资677元，工资计算至刘文娟生病住院前，此后未再发放刘文娟工资。2017年2月13日、2月23日、4月24日，刘文娟与新柏嘉公司负责人多次协商解决医疗费用报销一事。因协商未果，刘文娟遂于2018年1月4日将争议提交湘潭市劳动人事争议仲裁委员会仲裁，湘潭市劳动人事争议仲裁委员会于2018年3月2日作出潭劳人仲案字〔2018〕第50号仲裁裁决书。仲裁裁决作出后，新柏嘉公司不服，遂诉讼至本院，提出如诉称所述之请求。 另查明，1、新柏嘉公司没有为刘文娟参加城镇职工基本医疗保险；刘文娟于2017年1月1日参加了城乡居民医疗保险；２、湘潭市中心医院和长沙市第一医院均为三级甲等医院；3、2017年7月1日起，湘潭市城区最低工资标准为1580元/月。 本院认为，本案的争议焦点为：新柏嘉公司是否应赔偿刘文娟医疗保险待遇损失及是否应支付刘文娟病假工资?（1）关于新柏嘉公司是否应赔偿刘文娟医疗保险待遇损失的问题。根据《中华人民共和国社会保险法》第二十三条规定：“职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费”。本案新柏嘉公司作为用人单位，未依法为刘文娟参加职工基本医疗保险导致刘文娟不能享受职工基本医疗保险待遇，因此，刘文娟不能享受职工基本医疗保险待遇所造成的损失，应当由新柏嘉公司承担赔偿责任。新柏嘉公司诉称刘文娟要求赔偿医疗费超过劳动仲裁时效，因2017年2月13日至4月24日，刘文娟与新柏嘉公司负责人多次协商解决医疗费用报销一事，仲裁时效应自2017年4月24日起重新计算，故本院对该诉称意见不予采信。新柏嘉公司诉称刘文娟在长沙市第一人民医院发生的医疗费用不符合医保报销条件、不存在医疗保险待遇损失，因新柏嘉公司没有依法履行为刘文娟参加职工基本医疗保险的义务，导致刘文娟不能作为参保人员享受基本医疗保险待遇，故本院对该诉称意见不予采信。新柏嘉公司诉称刘文娟所患疾病为流行性出血热，属于突发性、流行性传染病，因新柏嘉公司没有提供证据予以佐证，故本院对该诉称意见不予采信。新柏嘉公司诉称刘文娟没有按照劳动合同约定自行购买居民医保，应当承担居民医保待遇不能报销的损失，因本案所涉劳动合同的约定违反法律强制性规定，属于无效条款，故本院对该诉称意见不予采信。新柏嘉公司诉称刘文娟恶意拖延，导致雇主责任商业保险不能报销的损失应由刘文娟承担，因新柏嘉公司未提供证据证明聊天对方系刘文娟，且聊天内容亦无法证明对方不配合提供病例资料及发票原件，故本院对该诉称意见不予采信。新柏嘉公司诉称湘潭市劳动人事争议仲裁委员会未对刘文娟提供的资料是否符合医保报销范围条件及报销比例进行鉴定，其作出的仲裁裁决无事实依据，因新柏嘉公司未在本院指定期限内提交医疗费发票、用药清单等有关证据，故本院对该诉称意见不予采信。关于新柏嘉公司应向刘文娟赔偿的损失金额问题，因刘文娟系自身患病而非因工伤住院治疗，参照湘潭市人民政府《关于印发的通知》第二十条第（一）项、第二十一条规定，刘文娟在湘潭市中心医院住院治疗发生的3043.81元医疗费用中，刘文娟应当自付费用为1243元［900元自付段费用+（3043.81元-900元）×16%自付比例]，即新柏嘉公司应当赔偿刘文娟医疗保险待遇损失为1800.81元（3043.81元-1243元）。刘文娟在长沙市第一人民医院住院治疗发生的29474.47元医疗费用中，刘文娟应当自付异地就医费用2947.45元(29474.47元×10%异地就医自付比例）；再次住院自付费用300元；一万元以下自付费用1600元（10000元×16%自付比例）；一万元以上自付费用1298.16元［（29474.47元-2947.45元-300元-10000元）×8%自付比例]，以上刘文娟应自付医疗费用共计6145.61元（2947.45元+300元+1600元+1298.16元），即新柏嘉公司应当赔偿刘文娟医疗保险待遇损失为23328.86元(29474.47元-6145.61元)。综上，刘文娟两次患病住院治疗，新柏嘉公司应赔偿刘文娟未缴纳基本医疗保险待遇损失共计25129.67元（1800.81元+23328.86元）。因此，新柏嘉公司要求判令其无须向刘文娟支付未缴纳城镇职工基本医疗保险待遇损失25129.67元的诉讼请求，本院不予支持。（2）关于新柏嘉公司是否应支付刘文娟病假工资的问题。新柏嘉公司主张其已向刘文娟支付了2000元，病假工资168.5元应予以核减。但是，新柏嘉公司未能提供证据证明其主张，故新柏嘉公司要求判令其无须支付刘文娟病假期间工资168.5元的诉讼请求，本院不予支持。综上，根据《中华人民共和国劳动法》第七十条、第七十三条，《中华人民共和国社会保险法》第二十三条第一款、第二十八条、第五十八条第一款，原劳动部《关于贯彻执行若干问题的意见》第五十九条，《最高人民法院关于审理劳动争议案件适用法律若干问题的解释（三）》第一条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条规定，判决如下： 一、由原告湘潭新柏嘉酒店餐饮管理有限公司自本判决生效之日起十五日内一次性支付被告刘文娟未缴纳城镇职工基本医疗保险待遇损失25129.67元。 二、由原告湘潭新柏嘉酒店餐饮管理有限公司自本判决生效之日起十五日内一次性支付被告刘文娟2017年1月1日至1月4日病假工资168.5元。 以上一、二项合计25298.17元。 三、驳回原告湘潭新柏嘉酒店餐饮管理有限公司的全部诉讼请求。 案件受理费10元，由原告湘潭新柏嘉酒店餐饮管理有限公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖南省湘潭市中级人民法院。 审 判 长 罗  葳 人民陪审员 欧阳学陶 人民陪审员 彭  丹 二〇一八年八月十日 书 记 员 严 紫 嫣 附法律条文： 《中华人民共和国劳动法》 第七十条国家发展社会保险事业，建立社会保险制度，设立社会保险基金，使劳动者在年老、患病、工伤、失业、生育等情况下获得帮助和补偿。 第七十三条劳动者在下列情形下，依法享受社会保险待遇: （一）退休； （二）患病、负伤； （三）因工伤残或者患职业病； （四）失业； （五）生育。 劳动者死亡后，其遗属依法享受遗属津贴。 劳动者享受社会保险待遇的条件和标准由法律、法规规定。 劳动者享受的社会保险金必须按时足额支付。 《中华人民共和国社会保险法》 第二十三条职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。 无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险，由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。 第二十八条符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。 第五十八条用人单位应当自用工之日起三十日内为其职工向社会保险经办机构申请办理社会保险登记。未办理社会保险登记的，由社会保险经办机构核定其应当缴纳的社会保险费。 自愿参加社会保险的无雇工的个体工商户、未在用人单位参加社会保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员，应当向社会保险经办机构申请办理社会保险登记。 国家建立全国统一的个人社会保障号码。个人社会保障号码为公民身份号码。 《关于贯彻执行若干问题的意见》 第五十九条职工患病或非因工负伤治疗期间，在规定的医疗期内由企业按有关规定支付其病假工资或疾病救济费，病假工资或疾病救济费可以低于当地最低工资标准支付，但不能低于最低工资标准的80%。 《最高人民法院关于审理劳动争议案件适用法律若干问题的解释（三）》 第一条劳动者以用人单位未为其办理社会保险手续，且社会保险经办机构不能补办导致无法享受社会保险待遇为由，要求用人单位赔偿损失而发生争议的，人民法院应予受理。 《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》 第二条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。 没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。