河南省新乡市红旗区人民法院民 事 判 决 书（2015）红民金初字第159号原告张好娟，女，汉族，1985年5月28日出生，住址新乡市。委托代理人魏国华，系张好娟丈夫，特别授权。被告泰康人寿保险股份有限公司新乡中心支公司，住所地新乡市平原路217号院1号。负责人张津源，总经理。被告泰康人寿保险股份有限公司河南分公司，住所地郑州市未来大道69号未来大厦。负责人甄洪流，总经理。二被告委托代理人白淇文，系泰康人寿保险股份有限公司新乡中心支公司员工，特别授权。二被告委托代理人石娜，河南普丰律师事务所律师，一般代理。原告张好娟诉被告泰康人寿保险股份有限公司新乡中心支公司（以下简称泰康新乡中心支公司）、泰康人寿保险股份有限公司河南分公司（以下简称泰康河南分公司）人身保险合同纠纷一案，原告于2015年6月26日向本院提起诉讼。本院于当日作出受理决定，依法向被告送达了起诉书副本、应诉通知书、举证通知书、开庭传票等法律文书，于2015年8月28日公开开庭进行了审理。原告委托代理人魏国华、二被告委托代理人白淇文、石娜到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。原告诉称，原告作为被保险人于2013年8月6日同被告成立了泰康附加康悦人生××保险合同，合同已于2013年8月7日生效。2014年11月21日原告因病在天坛医院住院治疗，经确诊为脑海绵状血管瘤，期间进行了全麻下的开颅手术及其他相应治疗，并于2014年12月5日出院。后提起保险索赔，要求被告按照保险合同约定赔付保险金，但遭到拒绝。原告认为××治疗完全符合双方××保险的赔偿条款，被告应当按照合同约定承担保险赔付责任。故原告诉至本院，请求：1、判令被告按照××保险合同的约定履行赔付义务，赔付保险金100000元；2、判令被告承担本案诉讼费用。二被告在答辩期内未向本院提交书面答辩状，庭审时称原告所患××不属于双方所签订的保险合同中的保险责任范围，请法院依法驳回原告的诉请。原告向本院提交的证据材料有：1、原告身份证复印件1份，证明原告的身份信息；2、户口簿1份，证明原告具有诉讼主体资格；3、保险合同1份，证明原被告之间存在合法有效的保险合同关系；4、北京天坛医院诊断书及手术报告1份，证明合同项下约定的保险事故真实发生；5、北京天坛医院神经外科出院病历总结1份，证明合同项下约定的保险事故真实发生；6、泰康人寿理赔决定通知书1份，证明被告拒绝履行赔付义务；7、××和有关健康问题的国际统计分类资料6页，证明原告所患××并非先天性畸形。二被告向本院提交的证据材料有：1、投保单、产品说明书8页，证明被告在投保人向其投保时，已经就保险条款、保险责任对其进行了明确告知，在该两份证据中均有投保人亲笔签名予以确认；2、脑脊髓血管外科学、神经外科学、外科学、××和有关健康问题的国际统计分类共计28页，证明原告所患的脑海绵状血管瘤属于先天畸形，××，故原告不应当要求被告承担保险责任；3、××保险条款1份，证明保险合同中2.4条责任免除条款以及10.15条先天性畸形、变形、染色体异常条款都作出了明确约定，对于先天性畸形等字体作出加粗提示；4、××定义使用规范1份，证明原被告之间签订的保险合同中对于责任免除及其先天性畸形的内容，完全适用该证据的规定，并不存在对其显失公平的内容。二被告对原告提交的证据1、2、3真实性及证明问题没有异议，对证据4、5、6、7真实性无异议，但是对其证明问题有异议，被告认为其只能证明原告患有××，××，原告所患××应当是统计分类中Q27.3，属于周围循环系统的其他先天性畸形。原告对二被告提交证据的真实性无异议，但对其证明问题有异议。原告认为对于被告举证的各项条款，目前看双方的理解是有争议的。这些条款属于合同的格式条款，应当作出不利于格式条款提供方的解释，且被告其抗辩主张所依据的事实无法予以有效证明，应当承担举证不能的不利后果。且原告发生的保险事故真实，属于赔付条款所约定的“颅脑手术”，应当属于保险的赔付范围。依据当事人的质证意见，因原被告对对方提交证据的真实性均无异议，本院均作为有效证据予以确认。根据当事人陈述、有效证据，本院对本案事实确认如下：2013年8月6日，魏国华作为投保人经泰康新乡中心支公司办理了保险单为34049807的保险合同，该保险合同上盖章单位为泰康河南分公司，被保险人为魏国华的妻子张好娟，保险金额为100000元，保险合同生效日为2013年8月7日。该保险合同主险为泰康康悦人生两全保险，××保险，附加险的保险金额同主险，即100000元。魏国华作为投保人在投保单上、人身保险投保提示书、××保障计划产品说明书上签字确认。张好娟作为被保险人在投保单上签字确认。2014年11月21日，张好娟因“自发性脑出血2月余伴癫痫发作一次”在北京天坛住院治疗，经诊断为海绵状血管瘤。天坛医院于2014年11月26日在全麻下对张好娟进行“左颞开颅占位切除术”。出院后，张好娟向泰康新乡中心支公司理赔，泰康新乡中心支公司作出理赔决定通知书，称“因先天性××责任出险，××保险作出拒付处理，××保险合同，退还附加重疾险现金价值120元”。另查明：××保险条款中主要载明：第2.4条责任免除条款规定因“‘遗传性××、先天性畸形、××的，本附加合同终止，我们向您退还本附加合同终止时的现金价值”。第9.28条××定义下的颅脑手术定义为“被保险人确已实施全麻下的开颅手术（不包括颅骨钻孔手术和经鼻蝶窦入颅手术）”。第10.15条对先天性畸形、变形或者染色体异常的释义为“指被保险人出生时就具有的畸形、变形或者染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《××和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定”。本院认为，张好娟的丈夫魏国华作为投保人与泰康河南分公司签订的保险合同系双方意思的真实表示，符合法律规定。在签订保险合同时，泰康河南分公司没有安排或者要求被保险人张好娟参加体检，对于身体状况的了解是通过投保单中的询问事项进行的。在签订保险合同后的一年后，张好娟因自发性脑出血2月余伴癫痫发作一次被北京天坛医院诊断为海绵状血管瘤，并进行了全麻下的开颅手术。在北京天坛医院出具的诊断证明书、手术记录中的临床诊断及出院病历总结中，对患者张好娟的病情均诊断为海绵状血管瘤。泰康新乡中心支公司和泰康河南分公司认为海绵状血管瘤属于先天性畸形、变形或者染色体异常，符合保险合同中责任免除条款规定的情形之一。为了证明海绵状血管瘤属于先天性畸形、变形或者染色体异常，泰康新乡中心支公司和河南分公司提供了多份医学著作作为证据。虽然在二被告提供的《脑脊髓血管外科学》中将海绵状血管瘤归类于脑血管畸形，并阐述脑血管畸形是一种脑血管的先天性发育异常。但由于市面上医学著作甚多，不同的作家有不同的见解，故仅仅依据一家之言就断言海绵状血管瘤属于保险合同中责任免除条款所规定的先天性畸形、变形或者染色体异常未免不妥。保险合同中第10.15条对先天性畸形、变形或者染色体异常进行了释义：“先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《××和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定”。在该释义所提到的书中，二被告认为海绵状血管瘤属于“周围循环系统的其他先天性畸形”下的“周围动静脉畸形”，而该书中在“周围循环系统的其他先天性畸形”下的分类中，并没有明确海绵状血管瘤这一项分类。书中明确指出血管瘤不属于“周围循环系统的其他先天性畸形”，同时，“周围动静脉畸形”不包括后天性动静脉瘤。故从保险合同所规定的释义书籍《××和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）中并不能得出海绵状血管瘤属于先天性畸形、变形或者染色体异常。所以，泰康新乡中心支公司和河南分公司对海绵状血管瘤的辩解不成立。××定义中第9.28条为“颅脑手术”，指被保险人确已实施全麻下的开颅手术（不包括颅骨钻孔手术和经鼻蝶窦入颅手术）。本案张好娟所实施的“左颞开颅占位切除术”完全符合此条款的规定。故张好娟要求保险公司赔付100000元保险金的理由成立，本院予以支持。此外，虽然张好娟的保险是经泰康新乡中心支公司办理，但最终盖章的单位是泰康河南分公司，且泰康新乡中心支公司不具备独立法人的资质，故泰康新乡中心支公司不具备承担法律责任的主体资格。综上，本院依照《中华人民共和国保险法》第五条、第十四条、第三十条之规定，判决如下：泰康人寿保险股份有限公司河南分公司应于本判决生效之日起十日内一次性支付张好娟保险金100000元。逾期履行的，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2300元，由被告泰康人寿保险股份有限公司河南分公司承担。如不服本判决，应自判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省新乡市中级人民法院。审 判 长  赵爱勤审 判 员  闫 雪人民陪审员  李 静二〇一五年十月十一日书 记 员  吕 菲