上海市静安区人民法院民 事 判 决 书（2014）静民一(民)初字第2513号原告吴晓东。原告顾全红。两原告共同委托代理人唐建立，上海市海达律师事务所律师。两原告共同委托代理人肖蓉，上海市海达律师事务所律师。被告复旦大学附属华山医院。法定代表人丁强。委托代理人童剑云，上海市康正律师事务所律师。委托代理人黄承瑶，上海市康正律师事务所律师。原告吴晓东���顾全红诉被告复旦大学附属华山医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2014年8月18日受理后，依法由代理审判员胡斯怡独任审判。同年9月23日至12月18日，上海市医学会应本院要求对本案所涉医疗损害鉴定意见书出具补充意见。2015年1月16日，本案公开开庭进行审理。原告顾全红及两原告共同委托代理人唐建立、被告的委托代理人黄承瑶到庭参加诉讼。审理中，原、被告一致同意延长简易程序适用期间一个月。本案现已审理终结。两原告诉称，两原告分别系死者吴引军之子、妻。2011年3月6日凌晨，吴引军因突感胸闷、气促、左上肢麻等入松江区中心医院急诊就诊，后于当日10时59分转入被告处就诊。虽经被告多科室救治，吴引军终因抢救无效于同年3月7日9时30分去世;被告对吴引军的死亡诊断为“狂犬病可能”;吴引军死亡后经尸检确认其死亡原因为急性呼吸窘迫综合症致呼吸循环衰竭死亡。现两原告认为，被告在对吴引军实施诊疗过程中违反了诊疗常规，具体表现为：1、不当使用镇静药物，抑制、掩盖了症状；2、迟延使用抗感染药物，且抗菌药物的选择未能覆盖全部可能的病原体；3、未考虑到体温、吸氧对氧分压测定值的影响，错误判断氧合指数，导致漏诊；4、患者3月6日19：40至23：00之间无病情记录，被告存在疏忽；5、被告违反用药禁忌将丹参多酚酸和氯化钾混合使用，导致原告病情加重。原告认为，吴引军的死亡主要是因为被告存在上述过错进而导致延误治疗、加重原告病情，本案虽经虹口区医学会、市医学会两级医学会鉴定，但原告对该两份鉴定意见均无法认同，被告应承担与其过错相应的赔偿责任。因就赔偿事宜协商不成，原告现诉请要求判令被告赔偿其下列损失：死亡赔偿金人民币(以下币种均为人民币)903,870元(包括死亡赔偿金877,020元、被扶养人生活费26,850元)、丧葬费28,150元、交通费和住宿费1,000元、鉴定费13,000元、律师费20,000元、精神损害抚慰金50,000元；对上述各项损失除精神损害抚慰金外共计966,020元，按70%的责任比例进行赔偿，即676,214元，连同精神损害抚慰金，由被告共计赔偿726,214元。原告提供死亡医学证明书、尸检报告单、病史资料、医疗损害鉴定意见书、鉴定费发票、法医鉴定论证意见书、鉴定咨询费发票、律师费发票、户口簿、朱引妹死亡情况的证明、松江区泖港镇胡光村村委会和泖港派出所共同出具的证明等作为起诉依据。被告辩称，不同意原告的诉讼请求。被告在对吴引军实施诊疗过程中并无过错，未能诊断出急性呼吸窘迫综合症是因为吴引军的临床症状并不典型；此外，被告对吴引军使用镇静药物符合用药规范，氯化钾和丹参多酚酸混用虽然不符合用药说明书，但并未对原告造成损害，和吴引军的死亡之间没有因果关系。因此，原告的诉讼请求无事实依据，被告不同意赔偿。被告未提供证据作为辩称依据。经审理查明，原告吴晓东、顾全红分别系死者吴引军之子、妻。2011年3月6日晨5：42吴引军因左侧胸痛、胸闷伴左肩放射、左上肢麻等症状前往上海市松江区中心医院急诊。经神经内科会诊后考虑“吞咽困难-查因，脑血管病可能”，建议转入三级医院就诊。同年3月6日上午10：59，患者前往被告处神经内科急诊。此后，被告处五官科、呼吸科、传染科、精神科等科室先后对患者实施会诊检查及相应对症处理。同年3月7日8：11患者突发呼吸、心跳停止。患者经抢救至9：30仍无效，宣告患者死亡。被告对吴引军的死亡诊断为“狂犬病可能”。同年3月9日，上海交通大学医学院病理学教研室实施��体解剖，4月15日尸检报告提示：尸检发现两肺体积增大，颜色暗红，镜下见肺泡璧毛细血管扩张充血，腔内可见水肿液及透明膜形成，散在炎性细胞浸润，部分肺组织内可见出血，病变符合急性呼吸窘迫综合症，最终导致呼吸循环衰竭死亡。患者具有脑水肿、部分神经元变性坏死、噬神经先行、胶质细胞增生等表现，但在小脑浦肯野细胞、海马椎体细胞及其他神经元的胞质中未见特征性Negri小体，故不考虑狂犬病诊断。同年12月31日，死者吴引军的母亲朱引妹及本案两原告共同起诉被告，请求判令被告就吴引军的死亡进行赔偿。在该案诉前调解阶段，经原告申请，本院于2012年5月委托上海市虹口区医学会对本案所涉纠纷进行医疗损害鉴定。2012年12月14日，上海市虹口区医学会出具医疗损害鉴定意见书，认定：1、本例不属于对患者人身的医疗损害。2、被告在医疗活动中存在症状不典型致诊断不明，病情凶险而无书面病危告知的医疗过错，但与患者死亡的状况不存在因果关系。原告为该次鉴定支出鉴定费3,500元。原告对上述鉴定意见不服，遂于2013年1月6日自行通过其委托代理人所属的上海市海达律师事务所委托北京京城明鉴医学科技有限公司对本案所涉医疗损害事实进行鉴定。2013年1月20日，该公司出具“法医鉴定论证意见书”，结论为：华山医院对被鉴定人吴引军的诊疗存在医疗过失行为，与吴引军的损害后果(死亡)之间存在一定因果关系，过失参与度理论系数值建议拟75%为宜。原告为该次鉴定支出鉴定费6,000元。2013年2月18日，原告以北京京城明鉴医学科技有限公司所作法医鉴定论证意见书为依据，向本院申请要求上海市医学会对本案所涉纠纷进行再次鉴定。经本院委托，同年11月8日,上海市医学会出具沪医损鉴[2013]224号医疗损害鉴定意见书。其中认定：2011年3月6日晨5时许患者因左侧胸痛、胸闷伴左肩放射、左上肢麻等症状急诊；检查考虑脑血管病变当即转往华山医院；当日下午出现烦躁，予以镇静治疗；次日晨8时11分心跳、呼吸停止、抢救无效死亡。该会专家组讨论分析后认为：1、诊断方面：本病例患者病情复杂，临床症状和体征不典型，变化急骤，在医方处就诊不到24小时死亡，故临床诊断极其困难。2、治疗措施：依据现有送鉴病历资料，因患者表现持续烦躁，故镇静药物使用有指证，用法、用药符合药典规定，整个救治过程未发现医疗措施违反诊疗常规。3、不足之处：医方由多科室协同会诊未果情况下，对患者的心电监护过程不连续，对疾病转归的预见性不够，没有履行病危告知，存在不足，但此与患者死亡之间不存在因果关系。4、死亡原因：患者死亡后虽经尸体解剖，病理诊断急性呼吸窘迫综合症，但临床表现不典型，故生前难以明确诊断。据此，鉴定意见结论为：本例不属于对患者人身的医疗损害。为该次鉴定，原告支出鉴定费3,500元。另查明，死者母亲朱引妹于2012年3月24日去世。朱引妹与其夫吴福根(已于2009年12月19日去世)共育有两个子女，即死者吴引军和案外人吴某某。朱引妹的父母均已先于朱引妹去世。为本案诉讼，原告聘请律师并支出律师代理费5,000元。上述事实有原、被告的陈述及当事人提供的相关证据为证，并经本院查证属实，依法应予确认。审理中，案外人吴某某(即朱引妹之女、吴引军之胞姐)向本院表示，其放弃继承朱引妹基于本案所享有的一切权利，并明确表示不参加本案诉讼。就上海市医学会所出具的医疗损害鉴定意见书，两原告对其中所称“未发现华山医院的医疗措施违反诊��常规”持有异议，认为被告有诸多违反诊疗常规的行为。其一，在3月6日的呼吸科会诊中，未考虑到体温、吸氧对氧分压测定值的影响，错误判断氧合指数，导致未能诊断出急性呼吸窘迫综合症，延误治疗；其二，被告对患者的血气分析不连续、擅自暂停心电监护、疏于病情观测；其三，被告违反丹参多酚酸说明书上关于禁止配伍用药的说明，将该药物和氯化钾混合使用，导致患者出现了严重的不良反应，与患者死亡之间的因果关系无法排除。原告认为被告的上述过错与患者的死亡之间存在因果关系。为此，原告向本院申请上海市医学会的鉴定专家出庭接受质询。对此，本院致函上海市医学会，要求其派员出庭，并要求其就下列问题进一步作答：3月6日呼吸科会诊中是否未考虑到体温、吸氧对氧分压测定值的影响，是否违反了动脉血气分析相关诊疗规范，当日19：40至23：00之间无病情记载是否有违诊疗规范，当日17：30是否违反丹参多酚酸说明书所提示的配伍禁忌用药，以及上述问题如确属过错，与患者死亡之间的因果关系。该会经征询鉴定专家后函复我院：1、医方未违反动脉血气检测的相关医疗规范。动脉血气可以在吸氧条件下施行，并根据氧分压和吸入氧流量(浓度)计算氧合指数判断有无缺氧。体温因素影响较小，在测定时按常规已经校正。呼吸科会诊中提到面罩低流量吸氧，低流量即指氧流量≤3L/min(吸入氧浓度≤33%)，提示已考虑吸入氧浓度的因素。2、在患者3月6日19：40至23：00医方没有关于病情变化的病历记载，对此存在不足。但期间有多次护士巡视补液记录，22：30有护士记录，23：00记录病人SpO2为98%，因此记录方面的不足与漏诊ARDS(即急性呼吸窘迫综合症)及死亡无因果关系。3、送鉴病历中输液栏内显示“氯���钾1g+丹参多酚酸0.2+0.9%氯化钠500ml”该记载表示将氯化钾与丹参多酚酸共同配入氯化钠行静脉滴注。此种用药方式不符合丹参多酚酸说明书。丹参多酚酸说明书上有“禁忌与其他药物混合配伍使用”，这通常都是出于对药物稳定性的考虑，丹参多酚酸与其他药物(如左氧氟沙星等)混合输注时会出现混浊、沉淀，而该患者在输注时并未出现混浊、沉淀等现象。丹参多酚酸与氯化钾使用确实不符合说明书，但没有证据说明会诱发ARDS，并直接导致死亡。原告对上述答复仍持有异议，但未提供相应反驳证据。本院认为,死亡受害人的近亲属有权提出赔偿请求。就本案而言，死者吴引军的母亲朱引妹在其死亡后去世，朱引妹的继承人有权继承朱引妹在本案所涉纠纷中的权利义务。朱引妹之女暨吴引军之胞姐朱妹英，作为朱引妹的法定第一顺序继承人，亦有权参与本案诉讼，与两原告共同主张权利。现朱妹英明确向本院表示其放弃对朱引妹因本案所生一切民事权利的继承，并表示其不参加诉讼，系其处分自身民事权利和诉讼权利，于法无悖，本院予以准许。本案系医疗损害责任纠纷，医疗损害侵权责任以存在医疗过错、该过错导致损害后果为构成要件。鉴于医疗行为所具有的专业性、风险性、医疗效果受制于医学科学发展等特点，对于医疗行为是否符合诊疗规范，是否与现代医学科学发展相适应，需要具备专业知识并富有临床医疗经验的专家提供专业意见。目前本市各区医学会及市医学会承担了组织专家评定某一具体医疗行为的工作，在没有其它医疗专家更充分的专业意见来推翻医学会组织的专家所出具的评定意见的情况下，医学会组织专家就某一医疗行为所出具的评定意见是判断医疗行为是否存在过错的依据。本案已经上海市���学会组织专家进行医疗损害鉴定,就本案的争议，本院逐一分析如下：第一，诊断方面。原告称医方在3月6日呼吸科会诊中未考虑吸氧和体温对氧分压数值的影响，导致漏诊急性呼吸窘迫综合症，然而根据上海市医学会专家的书面答复意见，体温在测定时已校正且已考虑了吸入氧浓度的因素，被告在动脉血气检测上不违反医疗规范。对于该答复，原告并未提出充分合理的理由或足以反驳的证据予以推翻，且原告亦无证据证明吴引军在3月6日呼吸科会诊时具有急性呼吸窘迫综合症的典型症状。据此，本院对原告的主张不予采信。根据上海市医学会专家的意见，患者吴引军病情复杂，临床症状和体征不典型，变化急骤，临床诊断极其困难，即认为医方未能作出急性呼吸窘迫综合症的诊断并无过错，对此，原告并无相反证据提供，本院对医学会的意见予以采信。第二，用药方面。上海市医学会专家经鉴定分析认为，因患者表现持续烦躁，故镇静药物使用有指证，用法、用药符合药典规定，整个救治过程未发现医疗措施违反诊疗常规。原告主张被告不当使用镇静药物，抗感染药物使用迟延且所选药物病原体覆盖不全，但原告并无证据可证明被告在镇静药物、抗感染药物的使用方面违反了相关诊疗规范，因此，本院对原告的主张不予采信。同时，就药物混用问题，该会专家认为氯化钾和丹参多酚酸的混用虽不符合说明书，但没有证据说明会诱发ARDS，并直接导致死亡。对此，原告无证据证明丹参多酚酸和氯化钾的混用与吴引军急性呼吸窘迫综合症之间存在直接或间接的因果关系，因此，本院对原告的该主张亦不予采纳。第三，对患者病情观察、监测的连续性方面。根据医学会专家的意见，被告在由多科室协同会诊未果情况下，对患者的心电监护过程不连续，存在不足，但该等不足与患者死亡之间不存在因果关系；患者3月6日19：40至23：00医方没有关于病情变化的病历记载，对此亦存在不足，但期间有多次护士巡视补液记录，22：30有护士记录，23：00记录病人SpO2为98%，因此记录方面的不足与漏诊ARDS及死亡无因果关系。原告认为被告疏于观测吴引军病情之过失与其死亡之间存在因果关系，但未能就其主张举证，故其主张缺乏事实依据。因侵权责任的成立以过错与损害后果之间的因果关系为要件之一，故被告上述不足并不构成被告承担侵权损害赔偿责任的基础。综上，原告要求被告就吴引军的死亡后果承担医疗损害赔偿责任，缺乏事实依据，本院不予支持。本起纠纷经上海市虹口区医学会、上海市医学会两次鉴定，产生鉴定费共计7,000元，考虑到该两次鉴定系查清本起医疗损害纠纷的事实、厘清法律责任所必须，本院酌情确定该费用由原、被告各半分担。关于原告自行通过上海市海达律师事务所委托北京京城明鉴医学科技有限公司出具法医鉴定论证意见书所发生的费用6,000元，因该次鉴定系原告单方自行委托，同时，该鉴定意见的性质系法医学鉴定，而非临床医学鉴定，然本案系医疗损害纠纷，争议的事实属于临床医学专业范畴，故该鉴定意见在本案诉讼中不具有可采纳性，故原告的该等支出并不具有必要性、合理性，对该费用，本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第五十四条、第五十七条之规定，判决如下：一、被告复旦大学附属华山医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告吴晓东、顾全红鉴定费人民币3,500元；二、原告吴晓东、顾全红其余诉讼请求不予支持。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费人民币11,062.10元，减半收取5,531.05元，由原告吴晓东、顾全红承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。代理审判员  胡斯怡二〇一五年三月十六日书 记 员  周 颖附：相关法律条文《中华人民共和国侵权责任法》第六条行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。……第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。第五十七条医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。