重庆市巫山县人民法院民 事 判 决 书(2017)渝0237民初1921号原告：婺源县水利水电建筑有限公司，住所地江西省上饶市婺源县天佑路水利局院内，组织机构代码：73389759-9。法定代表人：汪三林，该公司董事长。委托诉讼代理人：陈祖山（特别授权），重庆江晟律师事务所律师。被告：中国平安财产保险股份有限公司巫山支公司，住所地重庆市巫山县高唐街道广东东路432号渝奥科技二楼，统一社会信用代码：915002376664342430。负责人：刘保权，该支公司经理。委托诉讼代理人：冉燕（一般授权），重庆凯豪律师事务所律师。原告婺源县水利水电建筑有限公司（以下简称：婺源公司）与被告中国平安财产保险股份有限公司巫山支公司（以下简称：保险公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2017年6月7日立案受理后，依法由审判员刘晓春独任审判，适用简易程序公开开庭进行了审理。原告婺源县水利水电建筑有限公司的委托诉讼代理人陈祖山，被告中国平安财产保险股份有限公司巫山支公司的委托诉讼代理人冉燕到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告婺源公司向本院提出诉讼请求：1.依法判决被告支付保险理赔金39万元（其中意外伤害保险金36万元，意外伤害医疗3万元）；2.本案诉讼费由被告承担。事实和理由：原告公司因承建巫山县旅游新城黑梁子小区安置房，于2015年3月13日在被告公司为其工作人员投保建筑工程团体意外伤害保险，意外伤害身故和伤残每人60万元，意外伤害医疗每人3万元。保险承保期内，2015年11月21日14时许，该公司员工聂宗美在工作岗位劳动作业过程中（抹灰作业）不慎摔倒坠落受伤。原告公司庚即向被告公司报案，聂宗美被送往巫山县人民医院抢救治疗，后诊断为右侧基底节区脑出血、右侧锁骨骨折、偏瘫，治疗67天后出院。经巫山县司法鉴定中心鉴定为六级伤残，后经巫山县人民法院委托西南政法大学鉴定，聂宗美的伤残程度为五级伤残，原告公司共赔偿聂宗美各项损失585768.84元。后聂宗美将保险金权益转让给原告公司，原告依保险合同约定向被告公司申请理赔，并按被告公司要求提供了所需材料，而被告公司于2017年3月24日书面通知以被保险人所受伤害不属于《平安建筑工程团体意外伤害险》条款释义之意外而拒赔。被告保险公司辩称，原告诉状所述基本情况属实，原告提交理赔材料后，经保险公司工作人员审查，受伤者现在的医疗损害后果，系自身疾病所致，并非意外伤害，不符合原、被告双方签订的建筑工程意外伤害团体保险合同之意外伤害释义的规定。原告婺源公司围绕诉讼请求依法提交了原告公司营业执照，税务登记证书，法人身份证明，被告公司的国家企业信用信息公示，保险金权益转让协议，中国平安财产保险股份有限公司保险单、保险费发票，巫山县医院疾病诊断证明、病历首页、出院证明、医疗费发票，巫山司法鉴定所司法鉴定意见书、西南政法大学司法鉴定中心司法鉴定意见书，巫山县法院（2016）渝0237民初1390号民事判决书，意外险及健康险客户理赔通知书，被告保险公司围绕辩解依法提交了保险合同（其构成有保险单、投保单，保险条款）等证据。本院进行了质证。对证据和事实，本院认定如下：1.原、被告提交的证据来源合法，内容客观真实，与本案具有关联性，本院予以确认并在卷佐证；2.2015年，原告婺源公司承建了巫山县早阳旅游新城黑梁子安置小区房屋建设工程。原告于2015年3月13日在被告公司为其工作人员投保平安建筑工程团体意外伤害保险，被告向原告签发了短期健康保险和意外伤害保险保险单，该保险单约定意外伤害身故和伤残保险金每人60万元，意外伤害医疗保险金每人3万元，保险期限360天。原告在投保的当日向被告缴纳保险费112621.00元，该保险合同生效。2015年11月21日，原告工地从事提沙灰工作的建筑工人聂宗美在提沙灰时，不慎坠地受伤，当日16时许被送到巫山县人民医院住院治疗，入院诊断为：1.右侧基底节区脑出血破入脑室；2.右侧锁骨骨折。2016年1月27日出院，共住院治疗67天，出院诊断为：1.右侧基底节区脑出血破入脑室；2.右侧锁骨骨折；3.偏瘫。出院医嘱为：1.院外继续治疗；2.康复科、神经外科、内科门诊随访；3.适当患肢功能锻炼，防跌倒院外。若有不适，请及时就诊。原告在住院期间的医疗费60964.40元己由原告垫付。原告于2016年2月18日委托重庆市巫山县司法鉴定所对聂宗美进行伤残程度鉴定，2016年2月24日重庆市巫山县司法鉴定所作出巫山司法鉴定所[2016]医鉴字第021号《司法鉴定意见书》，该鉴定依照《人身保险伤残评定标准》作出的鉴定意见为：被鉴定人聂宗美因颅脑损伤所致左侧肢体瘫痪的伤残程度为六级伤残。后聂宗美与原告就其他赔偿事宜未达成协议，聂宗美于2016年4月27日向本院提起诉讼，并于同日提起要求对聂宗美的伤残等级、后续护理依赖程度、康复费进行司法鉴定，本院依法于2016年5月10日委托西南政法大学司法鉴定中心进行司法鉴定。2016年6月27日西南政法大学司法鉴定中心作出西政司法鉴定中心[2016]司鉴定第2200号《司法鉴定意见书》，该鉴定依据《道路交通事故受伤人员伤残评定》作出的鉴定意见为：1.被鉴定人聂宗美伤残等级为V（5）级伤残；2.被鉴定人聂宗美目前需部分护理依赖；3.被鉴定人聂宗美康复费用评定为3000元人民币。本院于2016年12月23日作出（2016）渝0237民初1390号民事判决书，判决原告赔偿聂宗美各项损失524804.44元（不包含原告已付的医疗费60964.40元）。2017年3月18日原告与聂宗美签订保险金权益转让协议，由聂宗美将在被告公司投保平安建筑工程团体意外伤害保险的保险金权益转让给原告，原告在保险公司理赔所得保险金归原告所有。原告向被告提出理赔申请，被告于2017年3月23日向聂宗美发出意外及健康客户理赔通知书，做出理赔决定：1.不予给付保险金。2.本公司做出上述决定的理由是：根据您所提供的理赔申请资料，被保险人本次因脑出血进行治疗，无相关外伤史，不属于《平安建筑工程团体意外伤害保险》条款释义之意外伤害（意外伤害：指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。），故本次不予给付保险金。本院认为，原告婺源公司向被告保险公司投保平安建筑工程团体意外伤害保险，被告向原告签发了制式短期健康保险和意外伤害保险保险单，对双方的权利义务等内容进行了约定，其内容不违反法律、行政法规的禁止性规定，该保险合同成立且合法有效，对双方均具有法律约束力。原告于投保当日向被告支付了保险费，被告按照约定的时间开始承担保险责任。聂宗美系原告建筑工地工人，在作业中意外受伤，已经本院生效判决确认。被保险人聂宗美与原告达成协议，将保险金权益转让给原告，不违反法律、法规的禁止性规定。关于原告主张按西南政法大学司法鉴定中心对聂宗美所作出的伤残鉴定意见，要求被告赔付伤残保险金36万元的诉讼请求，不符合保险合同的约定，本院不予支持。原告公司建筑工人聂宗美在保险期间内，即2015年11月21日因意外摔伤，造成：1.右侧基底节区脑出血破入脑室；2.右侧锁骨骨折；3.偏瘫。经原告委托，重庆市巫山司法鉴定所于2016年2月24日作出司法鉴定意见，聂宗美因颅脑损伤所致左侧肢体瘫痪的伤残程度为六级伤残。重庆市巫山司法鉴定所依照《人身保险伤残评定标准》对聂宗美所作出的伤残鉴定意见，符合保险合同的约定和法律规定，本院予以确认。根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》伤残程度第六级对应的保险金给付比例为50%，即30万元，符合合同约定，被告应当按保险合同约定赔付原告因聂宗美意外伤害伤残保险金30万元。聂宗美意外受伤在巫山县人民医院住院治疗期间花去医疗费60964.40元，按照合同约定，被告应当赔付意外伤害医疗保险金3万元。关于被告提出聂宗美受伤系自身疾病所致，并非意外伤害，不符合原、被告双方签订的建筑工程意外伤害团体保险合同之意外伤害释义的规定。本院认为，根据巫山县人民医院住院病历记录，结合本案查明的事实，聂宗美在原告建筑工地作业中因意外摔倒在地，致使脑出血、锁骨骨折，经住院治疗后出院诊断为：1.右侧基底节区脑出血破入脑室；2.右侧锁骨骨折；3.偏瘫。系意外伤害所致，被告没有提交证据证明聂宗美受伤系自身疾病所致，故被告该辩解理由与本院查明的事实不符，本院不予采纳。综上所述，原告的部分诉讼请求，本院予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第八条、第四十四条第一款、第六十条，《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十四条、第十八条、第三十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四之规定，判决如下：一、由被告中国平安财产保险股份有限公司巫山支公司于本判决生效后十日内给付原告婺源县水利水电建筑有限公司因聂宗美意外事故的伤害伤残保险金30万元、意外伤害医疗保险金3万元，共计33万元。二、驳回原告的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费7150元，减半交纳3575元，由原告婺源县水利水电建筑有限公司负担450元，由被告中国平安财产保险股份有限公司巫山支公司负担3125元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第二中级人民法院。双方当事人在法定上诉期内均未提出上诉或仅有一方上诉后又撤回的，本判决发生法律效力。在本判决发生法律效力后，当事人应自觉履行判决的全部义务。一方不履行的，自本判决生效后，权利人可以向本院申请强制执行。申请执行的期间为二年，该期间从法律文书规定履行期间的最后一日起计算。审判员  刘晓春二〇一七年七月十一日书记员  曾宪府