山东省淄博市中级人民法院民 事 判 决 书（2015）淄商终字第424号上诉人（原审被告）：太平人寿保险有限公司淄博中心支公司。住所地：山东省淄博市张店区共青团西路**号钻石商务大厦。负责人：杨磊，总经理。委托代理人：杲帅，该单位职工。委托代理人：宋凯，该单位职工。被上诉人（原审原告）：徐浩鑫。法定代理人：徐向成，农民。委托代理人：彭延强，山东齐嘉律师事务所律师。上诉人太平人寿保险有限公司淄博中心支公司因与被上诉人徐浩鑫保险合同纠纷一案，不服山东省淄博市张店区人民法院（2014）张商初字第1119号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人太平人寿保险有限公司淄博中心支公司的委托代理人杲帅、宋凯，被上诉人徐浩鑫的法定代理人徐向成、委托代理人彭延强到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原审法院查明：2011年4月30日，徐浩鑫之父徐向成在太平人寿保险有限公司淄博中心支公司投保太平福禄双至终身寿险（分红型），基本保险金额为5万元，保险年限至100周岁，交费年期为20年，标准保费875.00元；投保太平附加真爱提前给付重大××保险，基本保险金额为5万元，保险年限至100周岁，交费年期为20年，标准保费260.00元；投保太平综合意外伤害保险，基本保险金额为5万元，保险年限为1年，交费年期为1年，标准保费175.00元；投保太平附加少儿意外伤害医疗保险，基本保险金额5000.00元，保险期限1年，交费年期1年，标准保费80.00元；投保太平附加手术费补偿医疗保险，基本保险金额1000.00元，保险年限1年，交费年期1年，标准保费15.00元；投保太平附加住院费用补偿医疗保险，基本保险金额1000.00元，保险年限1年，交费年期1年，标准保费235.00元；投保太平附加住院津贴医疗保险1份，保险年限1年，交费年期1年，标准保费30.00元；投保太平附加重病监护津贴医疗保险1份，保险年限1年，交费年期1年，标准保费1.00元。以上保险的交费方式为年交，保险费合计1671.00元，已经缴纳了3年。以上保险的被保险人和生存受益人均为徐浩鑫，身故受益人为徐向成，以上保险合同生效日为2011年5月1日。其中太平附加真爱提前给付重大××保险2009条款第三条规定，如果被保险人首次发病并经医院确诊初次患××时的年龄为满3周岁未满4周岁，则保险金额为基本保险金额的80%。第五条责任免除条款规定，因下列情形之一导致被保险人患××的，保险公司不承担保险责任……八、遗传性××、先天性畸形、变形或者染色体异常……。太平附加住院费用补偿医疗保险2007条款第四条保险责任条款规定，……每次××或以外事故的住院费用补偿金，最高以本附加合同的基本保险金额为限。2014年4月15日，徐浩鑫在临沂市人民医院诊断为出患有“室间隔缺损、非风湿性三尖瓣关闭不全、先天性心脏病”，随后住院治疗，进行了室间隔缺损闭式伞堵修补术，花费医疗费32560.92元，于2014年4月23日出院。徐浩鑫出院后向太平人寿保险有限公司淄博中心支公司提出理赔申请。2014年6月17日，太平人寿保险有限公司淄博中心支公司作出理赔结果通知，以申请事项不属于保险合同约定的重大××保险责任、属于保险合同责任免除情形为由予以拒赔。原审法院认为：徐浩鑫之父在太平人寿保险有限公司淄博中心支公司投保人身保险，系双方真实意思表示，双方签订的保险合同依法成立并生效，在其依约缴纳保费后，太平人寿保险有限公司淄博中心支公司应该在保险期间内承担保险责任。徐浩鑫所患××，属于保险合同中责任免除的条款，虽然太平人寿保险有限公司淄博中心支公司在保险合同中对免责条款进行了加黑加粗，起到了一定的提示作用，但太平人寿保险有××系免责条款向投保人履行了明确的说明义务，也未举证证明在签订保险合同时对徐浩鑫进行体检，因此该免责条款对徐浩鑫不具有效力。徐浩鑫要求太平人寿保险有××保险金40000.00元、住院津贴保险金50.00元的诉讼请求成立，予以支持。徐浩鑫要求太平人寿保险有限公司淄博中心支公司给付住院费用补偿医疗保险金19437.95元证据不足，根据双方签订的保险合同约定，认定该项保险金为1000.00元。据此，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十六条、第十七条、第十八条之规定，判决：（一）太平人寿保险有限公司淄博中心支公司赔偿徐浩鑫重大××保险金40000.00元、住院费用补偿医疗保险金1000.00元、住院津贴保险金50.00元，以上共计41050.00元于本判决生效后十日内支付；（二）驳回徐浩鑫的其他诉讼请求。案件受理费1287.00元，由徐浩鑫负担461.00元，太平人寿保险有限公司淄博中心支公司负担826.00元。上诉人太平人寿保险有限公司淄博中心支公司不服原审判决，上诉称：1、参照山东省高级人民法院的相关意见，保险人只要投保人在“投保人声明”处签字表示对免责条款的概念、内容及其法律后果均已明了的，一般应认定保险人已履行了明确说明义务，本案中，投保人已在“投保人声明”处签字，原审判决认定我公司未尽到明确说明义务不当；2、保险人在双方合同签订前对被保险人进行体检并非法定义务，其也并非免责条款生效的前提，原审判决以此为由认定免责条款无效不当；3、徐浩鑫所患××范围，原审判决认定我公司应承担保险责任不当。综上，请求二审撤销原审判决，依法改判。被上诉人徐浩鑫辩称：原审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求维持。经审理查明：一审期间，徐浩鑫提供投保单及保险合同一份，以证明与太平人寿保险有限公司淄博中心支公司之间存在保险合同关系。太平人寿保险有限公司淄博中心支公司对该证据的真实性无异议。其中投保单中“投保人及被保险人声明与授权”一栏以加黑字体载明“1、贵公司的代理人已经向本人提供了投保险种的保险条款，明确说明并详细解释了保险条款中关于保险责任、责任免除条款和其他免除贵公司责任条款、保险责任等待期……。本人已阅读保险条款，对上述事项已经充分了解并且同意遵守……”。徐向成在投保人签名处签字，并注明与被保险人徐浩鑫系父子关系。其他事实与一审查明一致，本院予以确认。以上事实有一审卷宗、二审庭审笔录佐证，足以认定。本院认为，本案的争议焦点为：1、徐浩鑫所患××是否属于保险合同承保范围；2、太平人寿保险有限公司淄博中心支公司是否已尽到明确说明义务，应否免除其保险责任。一、关于徐浩鑫所患××是否属于保险合同承保范围问题。1、本案当事人对双方之间形成保险合同关系的事实无异议，本院予以确认。2、从涉案重大××保险合同看，其第四条是“保险责任”条款，在该条中保险人向投保人承诺的是患××”时给付相应保险金，但在该条中并未对何谓重大××作具体解释，而在合同第十六条的中将重大××范围限定为35种，这一限定远小于常人所理解的重大××范围，在实际中缩小了第四条承保的重大××的范围，扩大了保险人免责范围。依据最高人民法院《关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第九条第一款的规定“保险人提供的格式合同中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”，应认定其属于保险人应当履行提示及明确说明的免除保险人责任条款之一。因此，不应以保险合同所列35种××确定被保险人所患××。本案中，徐浩鑫所患“室间隔缺损、非风湿性三尖瓣关闭不全、先天性心脏病”的××，已足以对其生活造成影响，且需手术治疗，符合常人对重大××范围的理解，应当认定属于本案重大××保险的保险范围。太平人寿保险有限公司淄博中心支公司关于徐浩鑫所患××不属于保险范围的主张，本院不予支持。二、关于太平人寿保险有限公司淄博中心支公司是否已尽到明确说明义务，应否免除其保险责任问题。1、双方当事人对原审判决关于保险人已履行提示义务的认定，并未提出异议，本院予以确认。2、依据最高人民法院《关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第十三条的规定“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外”。本案中，涉案投保单中“投保人及被保险人声明与授权”一栏注明保险人向投保人明确说明并详细解释了合同中的责任免除条款，而投保人也已经充分了解，投保人徐向成在该栏目处签字，应视为对该内容的认可。在徐浩鑫未提供其他证据证明保险人未履行明确说明义务的情况下，依据上述规定，应认定太平人寿保险有限公司淄博中心支公司已履行了明确说明义务。原审判决认定太平人寿保险有限公司淄博中心支公司未尽到明确说明义务不当，本院予以纠正。3、涉案保险合同并未将体检作为免责条款生效的前提条件，原审判决以保险公司未举证证明对徐浩鑫体检为由否定免责条款的效力亦不当，本院也予以纠正。4、在保险人已履行提示及明确说明义务情况下，免责条款发生法律效力。另从徐浩鑫所患室间隔缺损、非风湿性三尖瓣关闭不全系先天性××，属于出生时就具有的变形状态，原审判决认定其属于保险合同第五条责任免除中第八款所列“先天性畸形”范围，并无不当。鉴于此，应根据合同约定免除保险人的保险责任。据此，依据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款，最高人民法院《关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条、第一百七十条第一款第（二）项、第一百七十五条之规定，判决如下：一、撤销山东省淄博市张店区人民法院（2014）张商初字第1119号民事判决。二、驳回被上诉人徐浩鑫的诉讼请求。一审案件受理费1287.00元、二审案件受理费826.00元，均由被上诉人徐浩鑫负担。本判决为终审判决。审 判 长  王 鹏审 判 员  边存鑫代理审判员  孟庆红二〇一五年十月二十三日书 记 员  闫 雯