北京市昌平区人民法院民 事 判 决 书（2015）昌民(商)初字第12608号原告国某，男，1999年4月4日出生，住北京市昌平区。法定代理人邢某，女，1973年10月23日出生，住北京市昌平区。委托代理人刘永飞，北京建诚（天津）律师事务所律师。被告中国人寿保险股份有限公司北京分公司，住所地北京市朝阳区朝外大街16号1号楼23-32层。负责人赵松来，总经理。委托代理人葛娜，女，1978年3月11日出生，中国人寿保险股份有限公司北京分公司职员，住北京市门头沟区。原告国某与被告中国人寿保险股份有限公司北京分公司（以下简称保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，由代理审判员王筠韬独任审判，公开开庭进行了审理。原告国某的委托代理人刘永飞，被告保险公司的委托代理人葛娜到庭参加了诉讼。本案现已审理完毕。原告国某起诉称：国某在昌平实验学校就读期间在保险公司处投保人身保险，保险期限自2013年9月1日至2014年8月31日，受益人为国某。2014年4月18日下午，国某在上课过程中不慎摔伤，后前往医院治疗，并于2015年2月11日在北京大学第三医院进行手术治疗，共支付医疗费29356.22元。故原告提起诉讼，请求判令被告支付原告理赔款29356.22元。被告保险公司答辩称：不同意原告的诉讼请求。本案医疗费产生的时间超过了保险合同约定的保险期间，保险公司仅对2014年11月30日前产生的医疗费承担理赔责任。对于保险金额，应当扣除自费药及100元免陪额，并按比例分档理赔。经审理查明：2013年，被保险人国某在保险公司投保人身保险，险种名称及保险金额分别为：国寿学生儿童定期寿险（A款）20000元、国寿附加学生儿童残疾和烧伤意外伤害保险40000元、国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款）50000元、国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款）3000元、国寿附加学生儿童住院定额给付医疗保险5400元，保费合计100元，保险期间为2013年9月1日至2014年8月31日，受益人为：除身故保险金外的其他保险金受益人为被保险人。保险公司提交了《学生、幼儿保险投保申请书》制式样本及有国某及其法定监护人邢某签字的签字联，签字联中载明如下内容：“被保险人法定监护人或投保人已阅知学生/幼儿保险责任、责任免除、免赔额、报销比例、《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》、《意外烧伤保险金给付比例表》、特别提示和索赔指南，并自愿投保。”保险公司提交的《学生、幼儿保险投保申请书》制式样本共四联，除签字联外，其他部分记载了各险种的利益条款、免责条款等内容，其中，《国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款）利益条款》的保险责任一项以普通字体记载了如下内容：“保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，本公司继续承担给付医疗保险金责任的期限，住院治疗至出院之日止但以保险期间届满的次日起九十日为限”；学生、幼儿保险方案及报销比例一栏采用字体加黑的形式记载了如下文字：“对于未参加社保学生、幼儿住院医疗报销”，之后，以普通字体记载了具体内容“在保险责任范围内，除自费部分外，我公司在扣除其他途径已经补偿或者给付部分以及100元免赔额后，按照分档累计方式报销符合当地学生儿童基本医疗保险支付范围的医疗费，医疗费报销金额以保险金额为限。分档累计标准为：100＜￥RMB≤100050%、1000＜￥RMB≤1000060%、10000＜￥RMB≤3000070%、￥RMB＞3000080%”2014年4月18日，国某在上课期间发生意外摔伤，当日便前往昌平区中医医院就诊，诊断结果为：右膝关节扭伤、外侧半月板损伤、交叉韧带损伤、膝关节软骨损伤，建议专科医院就诊。2014年4月21日，国某前往北京大学第三医院就诊，诊断结果为右膝ACL断裂、内外侧副韧带损伤。2015年2月12日，国某在北京大学第三医院接受了手术治疗。全部治疗过程中，国某共花费住院费用26384.28元，其中无自费部分8952.21元、部分自费部分16302.75元、全自费部分1129.32元；门诊费用2971.94元，其中自费部分1052.69元；住院补助90元。另查，国某并未参加社保，国某就读的北京市昌平区实验学校亦未对其进行赔偿。上述事实，有投保单、《学生、幼儿保险投保申请书》制式样本、《学生、幼儿保险投保申请书》签字联、诊断书、住院费用明细、门诊费用明细及当事人庭审陈述等证据在案为证。本院认为：国某与保险公司订立的保险合同系双方当事人的真实意思表示，且未违反法律法规的强制性规定，应予认定合法有效，国某作为人身保险合同的受益人，有权提起诉讼。在此基础上，本案的争议焦点为，国某及其法定监护人是否阅知《学生、幼儿保险投保申请书》制式样本的全部条款，学生、幼儿保险投保申请书》中的免责条款对于国某是否发生效力。一、国某及其法定监护人已经阅知《学生、幼儿保险投保申请书》制式样本的全部条款。在国某及其法定监护人邢某签字的《学生、幼儿保险投保申请书》签字联中明确载明“被保险人法定监护人或投保人已阅知学生/幼儿保险责任、责任免除、免赔额、报销比例、《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》、《意外烧伤保险金给付比例表》、特别提示和索赔指南，并自愿投保。”国某辩称并未阅读具体内容，但并未提供证据予以证明，故本院不予采信。综上，可以认定国某及其法定监护人已经阅知《学生、幼儿保险投保申请书》制式样本的全部条款。二、保险公司尽到提示义务的免责条款对国某发生法律效力，未尽到提示义务的免责条款对国某不发生法律效力。《中华人民共和国保险法》（以下简称保险法）第十七条规定“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”保险法的上述规定意味着，保险公司在订立保险合同时应当对免责条款的内容“作出足以引起投保人注意的提示”，本案中，保险公司对于《国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款）利益条款》中载明的“保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，本公司继续承担给付医疗保险金责任的期限，住院治疗至出院之日止但以保险期间届满的次日起九十日为限”并未作出任何引起投保人注意的提示，故该条款对于投保人不发生法律效力；而学生、幼儿保险方案及报销比例一节保险公司对于标题部分进行了加黑处理，并对“对于未参加社保学生、幼儿住院医疗报销”这一句话进行了加黑处理，这种处理足以引起投保人的注意，故该部分免责条款对于投保人发生法律效力，即本案国某所发生的住院费用应当在扣除自费药费用及100元免陪额后，按照分档累计的方式进行报销。按照该标准，保险公司应赔偿住院费13226.83元、门诊费1919.25元、住院补助90元。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条之规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司北京分公司于本判决生效后十日内赔偿原告国某一万五千二百三十六元八分；二、驳回原告国某的其他诉讼请求。如果被告中国人寿保险股份有限公司北京分公司未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。案件受理费二百六十七元，原告国某负担一百二十八元（已交纳），被告中国人寿保险股份有限公司北京分公司负担一百三十九元，于本判决生效后七日内交纳。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提出副本，并交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第一中级人民法院。在上诉期满后七日内未交纳案件受理费的，按自动撤回上诉处理。代理审判员  王筠韬二〇一五年十月二十三日书 记 员  李 旭