山西省祁县人民法院民 事 判 决 书（2016）晋0727民初22号原告：翟佳鹏，男，1992年6月22日生，汉族。委托代理人:程爱桃，女，山西昭余律师事务所律师。被告：中国人寿财产保险股份有限公司祁县支公司。代表人：李建宝，男，该公司经理。委托代理人：武子雄，男，山西日月明律师事务所律师。原告翟佳鹏与被告中国人寿财产保险股份有限公司祁县支公司（以下简称保险公司）保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序,公开开庭进行了审理。原告委托代理人程爱桃、被告委托代理人武子雄到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告翟佳鹏诉称，2015年3月16日原告翟佳鹏在被告处投保了机动车驾驶员意外伤害保险，保险金额为30000元，保险期间为一年。2015年5月21日6时00分许，武永旺驾驶晋KSXXX**、晋KTX**挂号重型半挂车（车载翟佳鹏），沿省道临夏线由南向北行驶至23KM+800M路段时，在超越前方车辆时与对向王铮强驾驶的晋LCXX**、晋LBX**挂号重型半挂车相撞，造成武永旺、翟佳鹏受伤，两车不同程度损坏的道路交通事故。该事故经襄汾县公安局交通警察大队处理，认定武永旺承担事故全部责任，翟佳鹏、王铮强无责任。事故发生后，原告在临汾市人民医院住院治疗，住院29天，支出住院医疗费58234.88元。其伤情为胰头断裂，胆囊挫裂伤、腹膜后血肿、右肾挫裂伤、腹腔积液、头部软组织挫伤，经司法鉴定伤情构成八级伤残。此次事故给原告造成巨大损失，请求判令被告依据保险合同约定给付原告保险金30000元，原告针对其主张提供的证据有：襄汾县公安局交通警察大队襄公交认字[2015]第00119号道路交通事故认定书复印件一份、机动车驾驶人员意外伤害保险单及缴费发票各一份、翟佳鹏在临汾市人民医院住院的医疗费票据复印件、诊断证明书复印件、出院证复印件、住院费用清单复印件、病历复印件各一份、祁县人民法院（2015）祁民初字第587号民事调解书一份。被告保险公司辩称，对原告发生道路交通事故受伤一事，因原告至今未向我公司报案，我公司不知情，请法院核实该案的事故情形及事故的处理结果。原告在2015年3月17日在我公司投保有机动车驾驶员意外伤害险，保险限额3万元，保险期限为一年，原告的损失我公司按照保险合同约定承担理赔责任。依据保单上特别约定医疗费累计给付的限额不超过保险金额的20%，即6000元，原告的医疗费已经通过诉讼向平安保险公司理赔完毕，故不应该再向我公司主张理赔。原告的伤残损失，依据保险合同所附条款的约定，根据伤残等级的比例乘以赔偿金额（保险限额3万元减去医疗费限额）即24000元×30%=7200元。诉讼费不属于保险公司理赔范围。被告针对其主张提供的证据有：保单抄件及机动车驾��员意外伤害险条款。针对被告的证据和辩解，原告的质证意见为：对保单特别约定医疗费理赔累计给付的限额不超过保险金额的20%，即6000元，无异议；对保单格式条款中计算伤残损失的办法不予认可，因为签订保单时被告没有告知原告。经当庭举证、质证、双方当事人陈述，本院确认的事实为：2015年3月16日原告翟佳鹏在被告保险公司处投保机动车驾驶员意外伤害险，保险金额为30000元，保险期间为一年。被告为原告出具了保单，保单特别约定：被保险人因意外伤害在医疗机构支出的医疗费用，保险人扣除100元的免赔额后，按80%的比例给付保险金，但累计给付的医疗费保险金不超过人身意外伤害保险金额的20%。2015年5月21日6时00分许，武永旺驾驶晋KSXXX**、晋KTX**挂号重型半挂车（车载翟佳鹏），沿省道临夏线由南向北行驶至23KM+800M���段时，在超越前方车辆时与对向王铮强驾驶的晋LCXX**、晋LBX**挂号重型半挂车相撞，造成武永旺、翟佳鹏受伤，两车不同程度损坏的道路交通事故。该事故经襄汾县公安局交通警察大队认定，武永旺承担此次事故全部责任，翟佳鹏、王铮强无责任。原告翟佳鹏受伤后当即被送往临汾市人民医院住院治疗，2015年6月19日出院，住院29天，共支付医疗费62294.08元。其伤情诊断为胰头断裂、胆囊挫裂伤、腹膜后血肿、右肾挫裂伤、腹腔积液、头部软组织损伤。原告的损伤于2015年10月10日经山西省榆次司法鉴定中心鉴定构成八级伤残。因晋LCXX**牵引车在大地财险临汾支公司投保有交强险，晋KSXXX**号牵引车在平安财险晋中支公司投保有车上人员责任险，保险限额为每座20万元。原告为此在本院提起诉讼要求大地财险临汾支公司、平安财险晋中支公司赔偿事故损失，经过本院审理��成调解，大地财险临汾支公司在交强险限额内赔偿原告11000元，平安财险晋中支公司在车上人员责任险限额内赔偿原告134000元，2015年12月15日本院作出（2015）祁民初字第587号民事调解书，已履行完毕。本院认为，原、被告于2015年3月16日签订机动车驾驶员意外伤害险保单，是双方的真实意思表示，合法有效，本院予以认定，保单中特别约定：“被保险人因意外伤害在医疗机构支出的医疗费用，保险人扣除100元的免赔额后，按80%的比例给付保险金，但累计给付的医疗费保险金不超过人身意外伤害保险金额的20%”，对此双方均无异议，本院予以认定。被告对保单格式条款中计算伤残损失的办法，没有在特别约定中注明，其唉审理中不能证明其就其所说免责条款和人身意外伤害残疾保险赔偿办法对投保人履行了详尽的提示说明义务，该条款对投保人不产生效力，故本院对被告主张按照格式条款理赔伤残损失的办法，不予采纳。本次事故经襄汾县公安局交通警察大队处理，作出了由武永旺负全部责任，原告及王铮强无责任的道路交通事故责任认定，该认定客观真实合法，各方均无异议，本院依法予以采信。本案所涉道路交通事故发生在保险期间，原告主张的理赔金额没有超过保险限额，被告依法应予理赔。原告翟佳鹏的医疗费用已经过本院2015年12月15日调解，由大地财险临汾支公司、平安财险晋中支公司在责任险限额内全部赔偿，故在本案中原告再次主张要求被告赔偿医疗费的请求，本院不予支持。综上，依据《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第二十三条之规定，判决如下：由被告中国人寿财产保险股份有限公司祁县支公司赔付原告翟佳鹏保险金24000元，限在本判决生效后十日内履行完毕。如果未按本判决指定期间履行给付金钱义务，应当根据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费550元，减半收取275元，由原告翟佳鹏负担55元，由被告中国人寿财产保险股份有限公司祁县支公司负担220元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山西省晋中市中级人民法院。审判员  闫海柱二〇一五年三月二十二日书记员  王 洋附:相关法律条文及司法解释《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者��付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。