杭州市萧山区人民法院民 事 判 决 书（2015）杭萧民初字第2575号原告权明龙。法定代理人沈梅芳。委托代理人黄慧玲，浙江如鹰律师事务所律师。被告杭州萧山江南养殖有限公司。法定代表人毕秋叶。委托代理人钱春燕，浙江浙联（萧山）律师事务所律师。原告权明龙诉被告杭州萧山江南养殖有限公司劳动争议一案，本院于2015年4月30日立案受理后，依法由审判员崔白洁适用简易程序于同年7月2日公开开庭进行了审理。庭审后，原、被告申请自行和解一个月，本院予以准许。双方当事人同意本案三个月审理期限届满后继续适用简易程序，故本案延长审限三个月。原告权明龙的委托代理人黄慧玲，被告杭州萧山江南养殖有限公司的委托代理人钱春燕到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告权明龙诉称：原告自2014年5月12日开始在被告处工作，后于2014年11月7日补签劳动合同，约定年薪为54000元。2015年2月19日22时左右，原告驾驶二轮摩托车沿观十五线由东往西行驶至观十五线处时不慎与八工段闸护栏发生碰撞，后被送至浙江大学医学院附属第二医院住院治疗，后昏迷未醒，现已苏醒，至2015年4月8日共花费医疗费293494.51元。由于被告未为原告缴纳社会医疗保险，导致原告医疗费无法参与医疗报销。为此原告起诉来院，请求判令：一、被告支付原告因其未办理医疗保险而给原告造成的医疗保险待遇损失293494.51元（该费用为2015年2月20日至同年4月8日原告在武警医院住院治疗期间产生的医疗费用）；二、被告支付原告双倍工资27000元（4500元／月×6个月）；三、被告为原告补缴自2014年5月起至2015年7月止的社会保险。庭审后，原告撤回了第二项诉讼请求。被告杭州萧山江南养殖有限公司辩称：一、被告在向法院起诉前未提起劳动仲裁，程序违法，应驳回起诉。二、原告因自身醉驾导致受伤，原告的行为已构成危险驾驶罪，因犯罪行为而向医保基金索赔无依据。三、原告已向其所在的文山县合作医疗管理中心投保农村合作医疗保险，其所花去的医疗费可向该中心报销。《社会保险法》第三章基本医疗保险下属的条文中第二十四条规定：“国家建立和完善新型农村合作医疗制度。”第二十六条规定：“职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的待遇标准按照国家规定执行。”说明农村合作医疗保险也属于基本医疗保险。原告投保了其所在地的农医保，即可享受医保待遇。《文山州新型农村合作医疗管理实施细则》第23条第（二）款第（3）点“参合人员在县外打工、探亲访友时，因病住院发生的医疗费用参照同级医疗机构补偿办法执行”的规定，原告的医疗费用可在当地的医疗管理中心报销。四、原告只能在一处参加基本医疗保险，原告在当地参加农医保后，也未在当地退出农医保，其就应在当地农医保报销。《杭州市基本医疗保障办法主城区实施细则》第四十六条符合参保条件的人员，在同一时期内只能参加一种基本医疗保险。《杭州市基本医疗保障办法萧山区实施细则》（四十二）符合参保条件的人员，在同一时期内只能参加一种基本医疗保险。说明原告在当地参加了农医保，就不能参加职工基本医疗保险。《杭州市基本医疗保障办法》（五十八）参保人员因下列情形发生的医疗费，不列入医保基金支付范围：1.在省规定的基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录范围以外的；2.在境外就医的；3.应由第三人负担的；4.应从工伤保险基金中支付的；5.应由公共卫生负担的；6.其他违反医保规定的。原告若参加了农医保，在未退出的情况下，参加职工医保，也是违反医保规定的。而且，原告在受伤时在当地参加了农医保，当地应当可以报销，就应该向当地的合作医疗管理中心报销，而不应由被告赔偿损失。五、原告案发的地段，公路管理部门在设置警示标志与路标上有过错，原告应向公路管理部门追究责任，而不应向被告追究责任。原告案发路段道路忽然变窄，路段未设置变窄标志。在案发路段的向东路段的闸口与向西路段的闸口都设置的道路变窄标志。因在道路变窄路口，未设置警示标志，导致原告在晚上视线不良的情况下受伤。案发路段公路高低不平，坑坑洼洼，致使原告受伤。道路管理部门有过错，原告应向该些部门承担责任。根据《社会保险法》第三十条：“下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：（二）应当由第三人负担的”规定，即使被告为原告交纳医疗保险，原告也应向道路管理部门追究责任。虽然责任认定书认定原告全责，但该只是行政责任。民事责任与行政责任不同。本案中存在第三方侵权主体，原告应当向第三方主张责任。六、被告曾要求原告缴纳社保、医保等，是原告自己不要求缴纳社保，医保，当时原告认为自己还年轻，所以不要被告为其缴纳医疗保险，所以是原告自己放弃了权利。原告主张补缴社会保险没有法律依据，原告受伤后一直未在被告处工作，双方的劳动关系早已解除。七、原告与被告签订了劳动合同，不应该双倍支付工资，即使应该计算双倍工资，也应从次月计算。八、目前，被告已无法为原告补缴社会保险等。原告为支持其主张的事实，在举证期限内向本院提供了下列证据材料：1.道路交通事故认定书一份，欲证明原告发生单方交通事故的事实。2.住院记录、诊断证明书、医疗费发票、用药清单一组，欲证明原告的伤情以及2015年2月20日至2015年4月8日止的产生的医疗费用。3.户口薄一份，欲证明原告与沈某系母子关系的事实。4.劳动合同一份，欲证明原、被告之间存在劳动关系的事实。5.不予受理通知书一份，欲证明本案已经过仲裁前置程序的事实。6.砚山县新型农村合作医疗管理中心出具的证明一份，欲证明原告参加了当地农村合作医疗保险，但医疗费未获补偿的事实。经质证，被告认为：对证据1的真实性无异议，原告的行为已构成危险驾驶罪，应追究刑事责任，原告因为犯罪行为向被告要求赔偿于法无据。对证据2，对住院记录、诊断证明书、医疗费发票的真实性无异议，但与被告无关，并不是所有费用都可以进医保；对用药清单的真实性有异议，费用清单只有第一页盖章，第二页至第六页都未盖章。对证据3的真实性无异议，对于沈某是否具有原告法定代理人的资格，原告需进一步提供证据，据被告所知，当时原告的摩托车上还坐着原告的妻子；对证据4的真实性无异议，但认为不能证明双方存在劳动关系的合同，这只是一个承包合同，因为已经补签了劳动合同，原告主张双倍工资不应支付，即使要支付，也要从原告进入被告单位后次月开始计算，原告的月工资是2000元，不是4500元；对证据5的真实性无异议，但仲裁委不予受理的理由是要求进行财产保全，所以不予受理，而不是因为案子的审理而不予受理，所以这个仲裁前置程序存在问题。据被告所知，被告单位实际上所在地已经划归大江东产业集聚区，原告应当向大江东产业集聚区劳动部门申请仲裁，萧山仲裁委不具有本案的仲裁管辖权，故本案的劳动前置程序有是有问题的，不能证明本案已经经过了合法的劳动仲裁前置程序。对证据6的真实性无异议，但该社保中心以“参合人员因意外伤害事故发生的医疗费用，有责任的，应当由责任人赔偿”对原告的医疗费用不予补偿，那么根据社会保险法的规定，应当由第三人负担的医疗费用不应纳入基本医疗保险基金支付的范围。原告若参加了农医保，在未退出农医保的情况下，参加职工医保也是违反医保规定的。原告在当地参加了农医保，应向当地的农医保要求支付，如当时不支付，也可通过法律途径解决。本院审查后认为：证据1、2、3、4是客观、真实的，与本案事实具有关联，本院对上述证据的证明效力均予以确认。证据5是客观、真实的，被告住所地为萧山区南阳镇，不属于大江东产业集聚区，至于仲裁委以何种原因不予受理不是本案审查的范围，本案已经过仲裁前置程序。对证据6的真实性予以确认。被告为支持其主张的事实，在举证期限内向本院提供了下列证据材料：1.照片一组，欲证明案发路段没有安全警示标准，道路忽然变窄，路段未设置变窄的交通标志，地面破损，坑坑洼洼，道路管理部门对本案事故的发生也有一定责任的事实。2.照片一组，欲证明案发路段的东边闸口及西侧的闸口均有道路变窄标志及安全警示标志的事实。3.从杭州市公安局大江东产业集聚区分局调取的道路交通事故照片及说明一组，欲证明案涉路段未设置安全警示标志与道路变窄标志，大江东道路管理部门对本案事故负有责任的事实。4.从杭州市公安局大江东产业集聚区分局调取的立案决定书，欲证明原告因危险驾驶罪被立案侦查，保险基金不应理赔的事实。5.劳动合同书一份及工资单两份，欲证明原告一进入被告公司双方就签订了书面劳动合同，原告的月工资为每月2000元的事实。经质证，原告认为：对证据1、2均有异议，仅凭照片无法确定照片拍摄于案发现场，拍摄时间是2015年6月，该时段不是案发时间，即使是案发路段的照片，相隔时间已达4个多月，不能反映出案发时路面的情况。对证据3的真实性无异议，但不能说明相关管理部门有责任，交警部门也没有认定道路管理部门有过错。对证据4形式上的真实性无异议，但是否能构成刑事责任还不清楚，权明龙系意外受伤，并不是恶意犯罪，法律上也没有明确意外受伤不属于医保范围。对证据5，工资单无异议；对劳动合同有异议，原告未签订过该份劳动合同。本院审查后认为：证据1、2是客观、真实的，但与本案无关联。对证据3、4的真实性本院予以确认。对证据5中工资单的真实性予以确认；对劳动合同，原告虽对该份合同的真实性提出异议，但不申请对该合同中原告签名的真实性进行司法鉴定，故在现有证据条件下，本院对该证据的真实性予以确认。根据以上所确认的证据和双方当事人在庭审中的陈述，本院认定以下事实：原告自2014年5月12日开始在被告处工作。2014年11月7日，原、被告签订《杭州萧山江南养殖有限公司生产区兽医合同》一份。合同约定，原告在被告处从事笼养日常普通工作，工作期限自2014年5月12日至2015年5月12日止。合同同时约定，原告应当完成的工作任务，并约定完成各项工作者，年薪为54000元，满一年结清，每月预发工资2000元，合同期满结算付清。2015年2月19日22时，原告驾驶浙E×××**号普通二轮摩托车（车辆登记人为朱某，未投保）沿观十五线由东往西行驶至观十五线20KM＋900M处时与八工段闸护栏发生碰撞，造成原告及车辆乘客梁某受伤，车辆受损的交通事故。事故发生后，原告被送入浙江大学医学院附属第二医院急救，经诊断为多发伤1.重型颅脑损伤，右侧额颞部硬膜下血肿，脑挫伤，外伤性蛛网膜下腔出血，脑疝；2.右侧锁骨骨折，右侧肩胛骨骨折；3.肺挫伤；4.左侧腓骨中段骨折，左胫骨中段骨折；5.多处软组织挫伤，住院治疗47天，支出医疗费293494.51元。2015年3月24日，杭州市公安局大江东产业集聚区分局交通警察大队作出大江东（公）交认字2015第000018号道路交通事故认定书，认定：原告未取得机动车驾驶证醉酒驾驶未按规定投保机动车第三者责任强制险的普通二轮摩托车，行驶中未戴安全头盔且未确保安全，其行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第十七条：“国家实行机动车第三者责任强制保险制度，设立道路交通事故社会救助基金。具体办法由国务院规定。”第十九条第一款：“驾驶机动车，应当依法取得机动车驾驶证。”第二十二条第一款：“机动车驾驶人应当遵守道路交通安全法律、法规的规定，按照操作规范安全驾驶、文明驾驶。”第二十二条第二款：“饮酒、服用国家管理的精神药品或者麻醉药品，或者患有妨碍安全驾驶机动车的疾病，或者过度疲劳影响安全驾驶的，不得驾驶机动车。”第五十一条：“机动车行驶时，驾驶人、乘坐人员应当按规定使用安全带，摩托车驾驶人及乘坐人员应当按规定载安全头盔。”之规定。根据《中华人民共和国道路交通交全法实施条例》第九十一条：“公安机关交通管理部门应当根据交通事故当事人的行为对发生交通事故所起的作用以及过错的严重程度，确定当事人的责任”之规定，在此事故中原告的交通违法行为过错作用是导致此次事故的直接原因，梁某交通安全违法行为与事故发生无因果关系，故原告负事故全部责任，梁某无事故责任。原告在云南省砚山县参加新型农村合作医疗保险，本案事故发生后砚山县新型农村合作医疗管理中心以“参合人员因意外伤害事故发生的医疗费用，有责任人的，应当由责任赔偿”拒绝对原告的医疗费用给予补偿。2015年4月29日，原告以要求被告支付医疗费等向杭州市萧山区劳动人事争议仲裁委员会申请仲裁，该仲裁委以原告申请财产保全为由，作不予受理处理。另查明：经萧山区社会保障管理中心核算，若原告参加职工医疗保险，住院期间的医疗费293494.51元扣除应核减的费用118763.95元，可获报销的部分为174730.56元。《云南省文山壮族苗族自治州新型农村合作医疗条例》第三十条规定，参合人员因意外伤害事故发生的医疗费用，无责任人的，由新农合基金按照标准支付，有责任人的，应当由责任人给予赔偿，赔偿达不到总医疗费用的，剩余部分按新农合有关规定给予补偿。责任人无赔偿能力或者无法确定责任人的，由新农合基金先行支付。参合人员按照新农合有关规定到参合地新农合经办机构办理补偿手续。第三十一条规定，有下列情形之一的，医疗费用不予补偿：（一）所使用的药品或者诊疗项目未在新农合补偿规定范围内的；（二）到非新农合定点医疗机构就医的；（三）未接新农合补偿规定提供有关审核资料的；（四）已享受工伤、生育保险等其他医疗补偿的；（五）因违法行为导致意见伤害事故发生的；（六）新农合补偿方案规定的其他情形。本院认为：原、被告之间存在劳动关系，原告于2015年2月19日醉酒驾驶二轮摩托车发生交通事故，根据《企业职工患病或非因工负伤医疗期规定》（劳部发（1994）479号）“企业职工因患病或非因工负伤，需要停止工作医疗时，根据本人实际参加工作年限和本单位工作年限，给予三个月至二十四个月医疗期：（一）实际工作年限十年以下的，在本单位工作年限五年以下的为三个月，五年以上的为六个月”。本案中，原告在三个月法定医疗期届满后仍无法至被告单位工作，未实际履行劳动合同，事实上根据原告的现状也无法再从事任何工作，故原、被告之间的劳动合同已于2014年5月19日解除。关于原告主张的未缴纳医疗保险造成的医疗费损失，本院认为根据《中华人民共和国社会保险法》的规定，劳动者应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。然而原告入职后，被告未为其缴纳包括基本医疗保险费在内的社保费，以致原告受伤后发生的符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用无法从基本医疗保险基金中获得支付，由此造成的损失应由被告承担。2015年2月20日至2015年4月8日期间，原告在浙江大学医学院附属第二医院住院治疗，共计支出医疗费293494.51元，经萧山区社会保障管理中心核算，118763.95元不属于医疗保险基金的支付范围，应予核减，剩余174730.56元为医疗保险基金支付范围，故被告应赔偿原告的医疗费损失为174730.56元。关于原告主张的补缴2014年5月起于2015年7月止的社会保险，因双方的劳动关系已于2015年5月19日解除，故被告应为原告补缴2014年5月12日起2015年5月18日止的社会保险，个人缴纳部分由原告自行负担。据此，依照《中华人民共和国劳动法》第七十二条、《中华人民共和国社会保险法》第二十三条之规定，判决如下：一、杭州萧山江南养殖有限公司在本判决生效后十日内赔偿权明龙医疗费损失174730.56元；二、杭州萧山江南养殖有限公司在本判决生效后十日内为权明龙补缴自2014年5月12日起2015年5月18日止的社会保险（具体补缴的险种、时间、金额由社保机构依政策确定，个人缴纳部分由权明龙负担）。三、驳回权明龙的其余诉讼请求。如杭州萧山江南养殖有限公司未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费10元，减半收取5元，由杭州萧山江南养殖有限公司负担，予以免交。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省杭州市中级人民法院，并向浙江省杭州市中级人民法院预交上诉案件受理费。在上诉期满后的次日起七日内仍未交纳的，按自动撤回上诉处理。（上诉费缴费开户银行：工商银行湖滨支行，户名：浙江省杭州市中级人民法院，账号：12×××68）审判员  崔白洁二〇一五年十月十日书记员  富美芳