嘉兴市南湖区人民法院拟稿纸案号：（2014）嘉南民初第1808号案件缓急：拟稿部门：民一庭拟稿人：余锦明标题：民事判决书校对人：印刷份数：审核人：签发人：浙江省嘉兴市南湖区人民法院民 事 判 决 书（2014）嘉南民初字第1808号原告：董萍芳。系程玲母亲。原告：周路君。系程玲丈夫。以上二原告委托代理人：陈晔，江苏尚维律师事务所律师。原告：程银龙。系程玲父亲。被告：嘉兴市妇幼保健院。法定代表人：刘霞。委托代理人：冯美芳，浙江国傲律师事务所律师。原告程玲因与被告嘉兴市妇幼保健院（以下简称嘉兴妇保院）医疗损害责任纠纷一案，向本院提起诉讼，本院于2014年7月23日受理后，依法组成合议庭进行审理。诉讼中，本院于2014年9月2日组织双方证据交换后，即委托鉴定机构对本案所涉相关医疗损害问题进行鉴定，在鉴定结论出具前原告程玲死亡（已参加鉴定检验）。本院于2015年3月5日收到浙江大学司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书后，依法通知程玲的第一顺序继承人程银龙、董萍芳、周路君参加诉讼并变更原告诉讼主体，于2015年4月21日公开开庭审理了本案，原告董萍芳、周路君的委托代理人陈晔、被告嘉兴妇保院委托代理人冯美芳到庭参加诉讼，原告程银龙经本院合法通知和传唤而未到庭（其本人致函法庭表示放弃相关权利）。因案情复杂，本案依法延长审限三个月，现已审理终结。原告董萍芳、周路君、程银龙起诉称，2012年2月21日，程玲因检查发现“盆腔包块”前往被告嘉兴妇保院治疗，入院诊断为：1.双侧卵巢囊肿，2.子宫肌瘤。2月24日程玲在被告处行腹腔镜下右附件切除＋左卵巢囊肿剥除＋子宫肌瘤挖除术，同年3月1日程玲出院。2013年1月8日，程玲前往吴江市第一人民医院治疗，出院诊断为卵巢浆液性乳头状囊腺癌IIIc期。2013年8月14日，程玲前往中国人民解放军南京军区总医院，南京军区南京总医院根据程玲存放于被告处的原始切片：12-02252，诊断为：卵巢癌术后伴转移。会诊意见为：1.“左卵巢”囊状卵泡。2.“右卵巢”粘液性肿瘤，倾向粘液性囊腺瘤伴小灶性上皮明显异型性，“右输卵管”轻度慢性炎伴泡状附件。3.“子宫”平滑肌瘤。至此，程玲方得知早在2012年2月21日于被告处治疗时已患有卵巢癌，但从程玲入院、手术及出院，被告都未告知程玲真实病情，且未提供囊肿的化验报告。原告认为，首先，程玲在被告处的上下腹及盆腔增强CT检查已显示原告的双侧卵巢均有病态，且右侧卵巢肿块较大，囊壁可见强化，壁较厚；被告应当谨慎考虑治疗，而不应采取腹腔镜手术。腹腔镜手术仅适用于诊断明确、无危险性的病症，正因为被告的错误诊断及错误的治疗方法，才导致程玲早期癌症未得到正确治疗，且术后癌细胞迅速转移，造成程玲无法通过正常方式得到妥善治愈。其次，被告术后明知程玲患有恶性肿瘤，却未尽告知义务，也未提供囊肿的化验报告和采取补救措施，贻误最佳治疗时期，以致于原告在一年后从其他医院获知病情真相，但已无法在卵巢癌术后转移的情况下得到最佳治疗方案和治疗效果。根据以上事实，被告的过错行为是导致目前损害结果的直接原因，损害结果已演变为患者死亡（程玲在诉讼过程中死亡）。根据浙江大学司法鉴定中心《司法鉴定意见书》被告对患者疾病的不良后果负有50%左右的参与度，要求以60%计算被告责任。请求判令：一、被告赔偿原告各项损失838377元（其中死亡赔偿金807860元，医药费373170.30元，精神损失赔偿50000元，误工费77908元，丧葬费22256.50元，护理费35320元，营养费21120元，住院伙食补助费9660元，总计1397294.80元。按60%责任份额计算为838377元）；二、诉讼费由被告承担。被告嘉兴妇保院答辩称，一、对患者程玲的去世深表同情，但本案患者程玲死亡的后果还是因其自身疾病严重所导致的。患者在被告处就医时，被告的诊疗行为和护理都严格遵守法律、行政法规和诊疗护理规范进行，不存在任何违反诊疗操作常规的行为，不存在医疗过错。二、原告在诉状中对被告错误诊断、错误治疗及未告知当时已患恶性肿瘤的指责，没有任何事实和法律依据支持，且患者后期的疾病情况与被告的诊疗行为无因果关系。1.患者在被告医院手术时所取的快速冰冻切片病理报告和术后石腊切片病理报告均为右卵巢粘液性囊性瘤、左边为卵泡囊肿。术后的石腊切片，经多家医院查看诊断后均认为患者当时患有卵巢粘液性囊性瘤，并无医院认为患者为卵巢癌。故被告对患者的诊断完全正确。2.即使原告提供的南京军区总医院的病理诊断报告，该会诊意见也仅提示“右卵巢”粘液性肿瘤，而未提示程玲患有卵巢癌；至于该诊断报告上面临床诊断为卵巢癌术后伴转移则是针对患者在吴江医院就诊的现状情况，并非是指对患者在被告处医院就诊时的情况。3.患者前后二次手术所患的肿瘤类型完全不同，即在嘉兴妇保院手术诊断的是（右侧）卵巢粘液性囊腺瘤，而患者之后在吴江医院手术诊断的是（左侧）卵巢浆液性乳头状囊腺癌，先后所患囊腺瘤与囊腺癌完全是不同类型的疾病，即一种是粘液性的，一种是浆液性的，没有相关性和同源性。4.患者的病理切片提示结果，被告是充分告知患方的，在被告提供的证据中均有患者的签字，且在出院小结中也描述了病理结果，被告不存在未尽到告知义务的情况。三、鉴定报告认为被告医院术后标本取材量少和存在至漏诊恶性病变可能的问题，被告认为该观点是鉴定机构事后的单方想象和任意推断，毫无事实和法律依据。四、原告起诉内容和鉴定报告认为被告的另一过错是根据患者当时的病情认为不应对其采用腹腔镜手术，被告认为原告的上述指责也是毫无依据的。根据中华医学会妇产科分会妇科内镜学组制定的腹腔镜诊治规范，巨大附件包块不属于腹腔镜的绝对禁忌症范畴。五、原告提出的各项损失的合法性、合理性也存在问题：原告要求被告医院承担60%的责任，被告认为此点没有法律依据；患者系自身疾病严重所导致的死亡后果，且鉴定机构本身对该患者的病情无法作出判断，而又建议给予50%的参与度，其不但自相矛盾，而且给被告的责任过重，明显存在不公。综上，请求法院慎重判决。针对自己的诉讼主张，原告提供了下列证据：1.程玲在被告处的住院病历10页（含住院病历2页、影像报告1份、彩超检查报告6份、液积细胞报告单1份），证明被告在初次诊断过程中已发现患者程玲的病症有特殊性，病历记载囊壁特征、囊肿体积较大，通过术前检查可以初步判断恶性肿瘤的可能性较大，手术方案确定的时候应当回避腔镜类手术，术后被告医院遗漏了细胞异化特征，后续治疗不及时，未能完成根治性手术，导致患者术后一年内复发，确诊恶性肿瘤，延误了治疗。2.程玲在吴江市第一人民医院住院病历（住院、出院记录1份、病历图文2份、免疫病历报告单1份），证明程玲于被告处手术后一年肿瘤复发并确诊恶性肿瘤三期，施行次广泛子宫切除术等系列对诊治疗。3.南京军区总医院住院病历记录（含X片诊断报告、核医学诊疗报告、病理会诊报告单、化验单、护理记录、遗嘱记录。这组材料来源于南京军区总医院病历中复印而来），证明程玲在南京军区医院治疗时向被告借阅了生物样本，该生物样本系被告术后进行病理分析的原蜡片（编号12—02252），根据同样的生物样本南京军区总医院认为“倾向粘液性囊腺瘤小灶性上皮明显异型性”，即恶性肿瘤特征，与被告病理分析无细胞异型性相左。据此原告认为被告病理分析遗漏应诊断的病症特征，导致未能就恶性肿瘤及时进行根治治疗，并致目前的损害结果。4.户口注销证明复印件一份、火化证明一份、户口登记表一份、结婚证一份，证明患者程玲已于2014年12月13日死亡，以及其与原告为父母子女关系；结婚证用以证明程玲与原告周路君是夫妻关系。5.医药费方面的证据即43组医药费（及社保报销）凭证，证明实际产生医药费是991461.86元，其中原告方个人承担是373170.30元；另外根据病历，统计患者住院时间是322天。被告嘉兴妇保院质证认为，1.对原告方提供的有关被告医院的相关住院病历对其真实性无异议，对原告证明的内容有异议。首先原告认为患者的病症应回避腹腔镜手术，被告认为程玲的病症不是腹腔镜的禁忌症，腹腔镜能多角度视察效果直观，有组织结构放大功能，可直接近距离观察病灶，有利于全面仔细的探查盆腹腔脏器，容易发现微小病变，手术创面小、病人恢复快、盆腔粘连少等特点，其治疗效果与开放型手术相同，故许多过去的开放性手术现已被腔内手术所取代，同时现腹腔镜手术技术早已成熟，并广泛应用于临床。其次，原告认为被告在术后病理分析中遗漏了细胞异化性特征，导致手术治疗不及时及未能完成根治，对此被告质证认为南京军区总医院的病理分析报告，与嘉兴妇保院及其他医院的病理诊断报告意见是不一致的，其他医院对此报告的分析基本意见均认为卵巢粘液性囊肿，未提示恶性肿瘤，只有南京医院诊断“倾向粘液性囊腺瘤小灶性上皮明显异型性”，但对此意见也是不肯定的，所以写了是倾向性。对该倾向性意见被告不予认可，持异议态度。对证据2，原告提供的是复印件，也不是整套资料，请法院核实；对原告的证明内容有异议，从该组证据出院记录上明确提示了原告所患的是浆液性乳头状囊腺癌，而在我们医院治疗是粘液性囊腺瘤，可见原告所患是两种不同的疾病，这两种疾病间没有相关性、同源性。原告后面所患疾病造成的损失与被告诊疗行为没有因果关系。对证据3，涉及程玲病历资料的真实性请法院核实。对南京医院的病理报告意见，与我们医院及浙江另两家医院的意见基本相同均认为是卵巢粘液性囊肿，没有一家医院认为原告患有卵巢癌，主要意见不一致的是南京医院病理报告中还倾向性的认为原告粘液性囊腺瘤小灶性上皮明显异型性，但也是不肯定、不明确的。对证据4涉及户籍情况及患者与三原告身份情况的真实性没有异议；原告方主张相关损失按城镇标准计算，但凭户口本不足以证明。对证据5，认为在证明内容方面是对患者自身疾病的治疗，与被告医院没有关系，具体金额由法院核实。其中住院天数被告方核算总共是299天，原告方是322天，要求法庭核实。治疗费用里是包括伙食费1742.50元，应予以扣除。针对自己的抗辩，被告嘉兴妇保院举证如下：1-2.被告单位执业许可证一份，证明被告医院具有相应的执业资质。朱剑锋、金小英、傅亚军的医师资格证和职业证一组，证明本案相关医生具有执业资质的事实。3.程玲第一次住院病历材料一组，证明被告的医疗行为未违反卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，被告对原告的治疗正确，告知明确。4.病理会诊诊断报告单一份，证明被告对患者病情诊断正确。原告方质证认为，对证据1、证据2没有异议。对证据3，除第27页手术记录单外，对其他证据的真实性、关联性没有异议；整份病历均出现两类装订打孔，一类是钉书机装订，另一类是装订线打孔，只有手术记录单没有打孔痕迹，说明手术记录单初次装订时是没有的。而且在程玲病历第13—15页病程记录中多次提到卵巢恶性肿瘤的可能性高，初步判断恶性肿瘤情况下，被告行腔镜手术是不恰当的。根据目前国际上对于卵巢恶性肿瘤的诊疗方式：一旦判断恶性肿瘤就不再实施腹腔镜手术，也不向患者引导建议腹腔镜手术。被告医院在术前已发现囊肿极大，伴各种恶性可能的形式，再行腹腔镜手术不符合诊疗常规。对证据4，我们认为相应的病理检查在案件中应以鉴定机构的检查为准。根据原告方的证据保全申请和司法鉴定申请，本院依法作出证据保全裁定，封存患者程玲在嘉兴妇保院治疗期间的病历资料及病理切片一组（后提供给鉴定机构），经征询双方意见本院依法委托浙江大学司法鉴定中心对“院方对程玲的医疗行为有无过错，过错行为与损害结果的因果关系以及关联程度”进行鉴定，后鉴定机构出具《司法鉴定意见书》，其分析意见认为：1、术前谈话不充分。被告方术前已考虑患者为右侧巨大卵巢囊肿，且有恶性可能，而在术前谈话中，仅提示了腹腔镜手术的常规风险，未向家属交代该患者的特殊病情，未充分告知患者家属可能的风险。2、术式选择及操作不适当：根据中华医学会妇产科分会妇科内镜学组制定的腹腔镜诊治规范，巨大附件包块不属于腹腔镜的绝对禁忌症范畴。但为相对禁忌症。且根据被告方手术记录，直接经腹壁以穿刺针穿刺瘤体，未采取保护措施即行囊液穿刺，存在有恶性肿瘤部囊液泄露的机会，而导致恶性病变至对侧卵巢及其他部位转移。目前已复阅吴江市第一人民医院所提供的病理切片，确诊为卵巢粘液性囊腺癌。嘉兴市妇幼保健院关于两者没有相关性和同源性的解释显然也是不成立的。3、本例患者右卵巢肿瘤直径约30＊20cm，体积较大且为多囊性，术中标本取材局限，有致漏诊恶性病变可能，这在临床实践中是可能存在的，虽不能够说这就是违反操作规范。但因术后标本病理取材量少，巨大多囊性肿瘤，本身存在良恶性病变共存可能，如果仅做8个切片，不足以排除恶性病变的存在，存在不足之处。鉴定结论为：嘉兴市妇幼保健院存在告知不充分、手术方式的选择及操作不够适当以及病理报告取材不完善的医疗不当，对患者疾病的不良后果应负一定的责任。建设给予50%左右的参与度，请法庭酌情考虑。原告质证认为，《司法鉴定意见书》证明被告在医疗过程中存在过错，对患者的死亡，鉴定机构建议50%左右的责任，原告认为以60%为宜。并请注意鉴定书第十一项第二段最后一句“目前患者程玲已去世，经审核认定事实经过属实”证明鉴定报告所指的不良后果即为患者的死亡后果。鉴定报告中的分析意见，原告认为最核心的问题在第2项及第3项，有明确的结论。因此原告认为，首次治疗，如果被告选择恰当的手术，完全可以避免后期的不良后果。被告质证对浙江大学司法鉴定所出具的鉴定意见书持有异议。1、对该报告认为院方术前谈话不充分的问题，肿瘤巨大，在B超等检查中已有提示，院方也早已告知，对于患者程玲的病情院方也非常重视，在术前也经过多次谈话，也均告知肿瘤巨大和良恶性的各种可能性风险，以及手术方式的选择。从病历P15也可看出：病情告知患方，其商议后要求行右附件切除＋左卵巢囊肿剥除术……2、该报告认为院方手术方式和操作不恰当，存在囊液泄露的机会的问题。①本身患者在术中就发现右卵巢粘液性囊腺瘤伴破裂，故患者囊液自身就早已破裂泄露；②不管采用何种手术方式，因患者肿瘤巨大，都要行穿刺瘤体并吸出囊液，同时穿刺瘤体并吸出囊液也不存在泄露的情况。3、该报告认为院方术后标本取材量少和有存在至漏诊恶性病变可能的问题。①右卵巢肿瘤虽巨大，但因主要为囊液，吸出囊液后，其肿瘤并不大，故取8个切片做为标本也不存在量少的情况。②快速切片和术后病理报告均显示良性，故我院诊断正确，并不存在漏诊的可能，鉴定机构仅是根据患者后因癌症就诊后而武断推测院方存在漏诊可能。另外，鉴定机构本身也认为患者疾病本身的性质和专业认知存在困难，而又建议给予50%的参与度，被告认为其自相矛盾。本院认证如下：一、原、被告双方各自提供的证据均符合证据的法定要件，对本案相关争议事实能够起到证明作用，予以认定。二、诉讼中浙江大学司法鉴定中心经本院委托后出具的司法鉴定意见书，依据资料翔实，程序合法，论证充分，鉴定结论也明确答复了相关异议问题，本院依法予以采信，并作为定案依据。本院经审理，认定案件事实如下：患者程玲系原告董萍芳、程银龙的女儿，与原告周路君是夫妻关系。2012年2月21日，程玲因检查发现“盆腔包块”前往被告嘉兴妇保院治疗，入院诊断为：1.双侧卵巢囊肿，2.子宫肌瘤。于2012年2月24日程玲在被告处行“腹腔镜下右附件切除＋左卵巢囊肿剥除＋子宫肌瘤挖除术”，同年3月1日程玲出院，出院诊断为“双卵巢囊肿，子宫肌瘤，念珠菌性阴道病，低钾血症”。2013年1月8日，程玲前往吴江市第一人民医院治疗，出院诊断为“卵巢浆液性乳头状囊腺癌IIIc期”。2013年8月14日，程玲前往中国人民解放军南京军区南京总医院治疗，该院根据程玲存放于被告处的原始病理切片（12-02252）诊断为：卵巢癌术后伴转移。会诊意见为“1.左卵巢囊状卵泡。2.右卵巢粘液性肿瘤，倾向粘液性囊腺瘤伴小灶性上皮明显异型性，右输卵管轻度慢性炎伴泡状附件。3.子宫平滑肌瘤”。8月30日开始程玲在该院住院进行化疗，至9月23日程玲周期化疗结束出院。后程玲又至其他多家医院治疗，但效果不佳。程玲认为嘉兴妇保院对其病情错误诊断并采取了错误的治疗方法（不应采取腹腔镜手术），致其早期癌症未得到正确治疗而癌细胞迅速转移，且嘉兴妇保院未尽告知义务，致其贻误最佳治疗时期，造成医疗损害。程玲于2014年7月23日向本院提起诉讼。诉讼中，根据程玲的申请，本院于2014年9月3日依法委托浙江大学司法鉴定中心对案涉医疗过错问题进行鉴定，2015年3月鉴定机构出具《司法鉴定意见书》，在对双方争议问题进行充分分析后（见前述证据部分），作出鉴定结论：嘉兴妇保院存在告知不充分、手术方式的选择及操作不够适当以及病理报告取材不完善等医疗不当行为，被告方在医疗行为中的不当，对患者疾病的不良后果应负一定的责任。建设给予50%左右的参与度，请法庭酌情考虑。程玲一方已支付鉴定费5000元。司法鉴定期间的2014年12月13日，程玲因上述疾病死亡。程玲的第一顺序继承人董萍芳、周路君向本院申请参加诉讼，且经本院通知程银龙（程玲的父亲）亦明确表示参加诉讼，故本案的原告主体变更为董萍芳、周路君、程银龙。同时原告对相关损失部分变更了诉讼请求，并提出将支付的鉴定费5000元计入损失主张。本院认为，本案系医疗损害责任纠纷诉讼案件，依照《中华人民共和国侵权责任法》的规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。对于原、被告双方争议的是否存在医疗过错及与损害结果的因果联系度问题，浙江大学司法鉴定中心出具的鉴定意见书已经明确作出了认定。该鉴定结论系在充分听取医患双方意见，依据翔实的资料（先后查阅多家治疗医院的病历，及病理切片和影象学资料等），特别关注了被告对患者的手术要点细节，论证理由充分，其分析意见中也明确答复了被告提出的异议，故鉴定结论符合医学认知，具有客观性、公正性，本院予以采信。因此，对于患者死亡的最终后果，被告的医疗过错行为与之有因果关系，被告嘉兴妇保院应当承担相应的赔偿责任。至于承担责任的比例，根据鉴定意见书，本院确定由嘉兴妇保院对原告损失承担50%的责任。对此原告要求被告承担60%，属缺乏依据，本院不予支持。根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定和浙江省统计局上一年度相关统计数据公报，结合原告的请求和查明的事实，本院确定原告方物质性损失为：1.医疗费：373170.30元-费用清单中应自负的伙食费1742.50元=371427.80元（患者在多家医院的全部医疗费为991461.8元，起诉时已扣减社保报销的618291.50元，且因已主张住院伙食补助费，故应减去清单和票据中的伙食费）；2.死亡赔偿金807860元（按2014年度浙江省城镇居民人均可支配收入40393元，计算20年）；3.丧葬费22256.50元；4.误工费：97元／天×704=68288元（原告未提供患者程玲有无固定收入的材料，故以常住人口登记卡上程玲“个体经营”情况，按2013年年度浙江省城镇私营就业人员年平均工资35302元计算；误工时间从患者到吴江医院住院的2013年1月8日起至2014年12月13日死亡时止）；5.护理费：322×60元＋400×40元=35320元。原告主张护理费标准为40-60元／天，其中住院护理期为322天，而院外护理期限总计400天（因患者为癌症晚期病症需亲属长期护理至死亡时止）。该项损失数额不超过相关规定及计算标准，予以支持。6.住院伙食补助费：30元×299天=8970元（注：原告主张在多家医院合计住院天数为322天有误，按住院票据等相关凭证确定总住院天数应为299天）；7.营养费：30元×704=21120元（根据患者病情及前后多家医院的出院记录中“注重营养”医嘱，酌定每天30元）；8.鉴定费5000元。以上物质损失合计1340242.30元，应由被告嘉兴妇保院赔偿原告方50%计670121.15元。同时，被告在本案中的医疗过错显然造成原告方精神损害，应当支付精神抚慰金，根据本案损害后果和被告的过错程度，本院确定为25000元。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第十六条、第五十四条、第五十五条和《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条规定，判决如下：一、被告嘉兴市妇幼保健院赔偿原告董萍芳、周路君、程银龙各项物质损失共计670121.15元；二、被告嘉兴市妇幼保健院赔偿原告董萍芳、周路君、程银龙精神抚慰金25000元；以上一、二两项合计被告应支付原告695121.15元，于本判决生效之日起七日内履行；三、驳回原告董萍芳、周路君、程银龙其他诉讼请求。如果被告未按上述期限履行给付金钱义务，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4692元，由原告负担692元（已预交）；被告嘉兴市妇幼保健院负担4000元，于本判决生效后七日内交纳。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省嘉兴市中级人民法院。审 判 长  余锦明审 判 员  陈冬琴代理审判员  陈叶君二〇一五年十月二十日书 记 员  吴妹英