四川省井研县人民法院民 事 判 决 书（2015）井研民初字第630号原告：曾刚，男，1980年3月23日出生，汉族，农民。委托代理人：夏燕（特别代理），乐山市川乐法律服务所法律工作者。被告：中华联合财产保险股份有限公司成都中心支公司，地址：四川省成都市武侯区科华南路2号1、2号楼。负责人：杜世奇，职务：经理。委托代理人：廖建军（一般代理），该公司员工。原告曾刚诉被告中华联合财产保险股份有限公司成都中心支公司（以下简称：联合财险成都支公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2015年8月10日立案受理，由审判员鄢新民适用简易程序于2015年9月1日公开开庭进行了审理。原���曾刚的委托代理人夏燕，被告联合财险成都支公司的委托代理人廖建军到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告曾刚诉称：2013年5月16日，我在被告销售员处支付保险费100元购买了一份《中华吉祥如意激活卡》，保单号：012013519772006020254075091，保险期限自2013年5月17日零时起至2014年5月16日二十四时止，载明保险责任：意外伤害10万元、意外医疗1万元、意外住院补贴5400元。2013年12月2日，我搭乘刘建军驾驶的川L536**号重型仓栅式货车在厦蓉高速公路2021KM＋200M（成渝段）发生交通事故，致原告受伤。2014年1月25日，四川省公安厅交警总队高速公路支队成渝高速公路三大队作出了川公交认字（2014）第001号道路交通事故认定书。出事后原告立即被送入内江市第一人民医院救治于2013年12月23日（住院21天），并于当日转院至乐山市市中区人民医院进行继续治疗至2014年1���18日出院（住院25天）。出院诊断为：1.胸部闭合性损失：（1）双肺挫裂伤；（2）双侧血胸；（3）左下肺肺不张；（4）右侧5、6、7肋骨骨折；（5）左侧可疑骨折；2.脾挫裂伤伴包膜下血肿；3.左肾挫裂伤伴包膜下血肿；4.弥漫性轴索损伤；5.外伤性蜘蛛网膜下腔出血。出院医嘱：1.门诊随访，1月后复查。2.出院带药：头孢克肟分散片0.1＊16片，0.1，po，bid。2014年5月，经乐山科信司法鉴定中心鉴定原告的伤残程度评定为：Ⅶ（柒）级＋2%。2014年7月22日，经审理，井研县人民法院出具了（2014）井研民初字第419号《民事调解书》，保险公司向我赔付了全部医疗费。了结完该交通事故赔偿后，我多次找到被告要求其支付意外伤害、意外住院补贴保险金，但被告口头以各种理由拒赔（无书面通知）。为维护原告的合法权益，依据相关的法律、法规，特向人民法院提起诉讼��请求判令：1.被告支付原告意外伤害保险金100000元×42%＝42000元、意外住院补贴46天×10元／天＝460元，合计42460元；2.本案案件受理费由被告承担。原告曾刚为支持其诉讼主张，向本院提交了以下证据材料：1．原告身份证复印件，拟证明原告身份情况；2．中华吉祥图一激活卡（保单），拟证明原告在被告处投保的事实，保险期限自2013年5月17日0时起至2014年5月16日24时止，保险金额累计人民币265400元，保险责任为意外伤害100000元、法定节日自驾车意外伤害150000元、意外医疗10000元、意外住院补贴5400元；3．交通事故认定书，拟证明交通事故发生的时间系在保险期内，原告曾刚在此次事故中不承担责任；4.出入院证、病历及发票，拟证明原告伤情及住院天数；5.司法鉴定意见书，拟证明原告因此次交通事故导致残疾，伤残��级为7级＋2%；6.（2014）井研民初字第419号民事调解书，拟证明此次交通事故原告的人身损害部分已经进行了赔付。被告联合财险成都支公司辩称：对出险事实没有异议。对原告的司法鉴定意见有异议，伤残等级过高，我公司于2015年8月25日向法庭提交了重新鉴定申请书，请法院支持。我公司与原告签订的是人身伤害保险合同，所以应按照人身伤害标准进行赔付。而原告提供的是交通事故伤残等级，且评定等级过高，与合同约定不一致，请求法院对原告伤残等级进行重新评定。被告未向本院提交证据材料。对原告提交的证据材料，被告的质证意见为：对证据材料1、2、3、4、6没有异议。对证据材料5有异议，原告曾刚向被告投保的是人身意外伤害保险，但该鉴定报告系交通事故伤残程度鉴定报告，与人身意外伤害鉴定报告评定等级标准不同，被告认为该鉴定报告评定的伤残等级过高，需要重新鉴定。本院对原告提交的证据材料，认证如下：证据材料1、2、3、4、5、6客观真实，与本案具有关联性，本院依法予以采信。经审理查明：原告于2013年5月16日以人民币100元向被告处投保《吉祥如意激活卡》，该卡保险期限自2013年5月17日零时起至2014年5月16日二十四时止，保险金额累计人民币265400元，其中保险责任为意外伤害100000元、法定节日自驾车意外伤害150000元、意外医疗10000元、意外住院补贴5400元。被告向原告发放了《中华吉祥如意激活卡说明书》，该说明书内容包括：《个人人身意外伤害保险条款》《附加意外伤害医疗保险条款》《附加意外伤害住院补贴医疗保险条款》等。《个人人身意外伤害保险条款》第五条第（二）项“残疾保险责任”中有“在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该次意外伤害为直接原因致本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（简称《给付表一》）所列残疾之一的，保险人按保险单所载明的该被保险人意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例，给付残疾保险金。……”。《附加意外伤害住院补贴医疗保险条款》第三条第二款规定：“保险人对被保险人每次住院的实际住院天数，在扣除保险单约定的免赔天数后，按本附加险合同规定的日补贴金额（每份每天补贴10元）及投保份数给付意外伤害住院补贴医疗保险金。”上述三份保险条款中被告均以加粗字体约定了责任免除情形，被告未就相关免责条款向原告进行明确说明。2013年12月2日，原告在厦蓉高速公路（成渝段）发生交通事故，该事故发生在保险期内。事故发生后，原告曾刚住院治疗共46天，出院后经乐山科信司法鉴定中心评定为交通事故7级＋2%伤残。2014年7月22日，井研县人民法院作出（2014）井研民初字第419号民事调解书，交通事故责任人对原告的人身伤害部分进行了赔偿。本院认为：本案争议的焦点为原告的伤残等级评定问题，即原告按交通事故伤残标准鉴定其伤残等级是否正确，有无必要按人身保险残疾程度标准对原告的伤残情况进行重新鉴定。《中华吉祥如意激活卡说明书》中《个人人身意外伤害保险条款》第五条第（二）项“残疾保险责任”约定“在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该次意外伤害为直接原因致本保险合同所附《人身保险残疾程度与保��金给付比例表》（简称《给付表一》）所列残疾之一的，保险人按保险单所载明的该被保险人意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例，给付残疾保险金。……”。该条约定系被告单方提供的格式条款。现原被告双方对鉴定伤残程度的标准存在两种不理的理解，即原告主张只要经过鉴定构成伤残包括交通事故伤残被告就应当进行赔偿，被告主张应按《人身保险合同残疾程度与保险金给付比例表》确定的伤残程度进行赔偿。根据《中华人民共和国合同法》第四十一条“对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。”的规定，本案应作出对提供格式条款的被告不利的解释，即只要经过鉴定构成伤残包括交通事故伤残被告就应当进行赔偿。根据原告的伤残程度7级＋2%���其赔偿系数为42%。《中华吉祥如意激活卡》中约定的意外伤害保险金限额为100000元。因此，被告应赔偿原告意外伤害保险金100000元×42%＝42000元。对意外住院补贴460元，双方无争议，本院予以确认。因此，被告一共应向原告支付42460元保险金。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第四十一条之规定，判决如下：被告中华联合财产保险股份有限公司成都中心支公司在本判决生效之日起十日内向原告曾刚赔偿保险金人民币42460元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依法按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费为人民币862元，减半收取431元，由被告中华联合财产保险股份有限公司成都中心支公司负担。如���服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省乐山市中级人民法院。审判员  鄢新民二〇一五年十月十三日书记员  张芮菡