浙江省杭州市中级人民法院民 事 判 决 书(2018)浙01民终5337号上诉人(原审被告)中国人寿保险股份有限公司杭州市分公司，住所地杭州市下城区青春坊33幢。法定代表人王忠伟,经理。委托代理人张宇啸、王超，浙江思伟律师事务所律师。被上诉人(原审原告)杭州义忠德电梯配件有限公司，住所地杭州市萧山区所前镇山里王村。法定代表人王忠梁，经理。委托代理人蔡李朗，杭州市新泰法律服务所法律工作者。上诉人中国人寿保险股份有限公司杭州市分公司（以下简称人寿保险杭州分公司）因与被上诉人杭州义忠德电梯配件有限公司（以下简称义忠德公司）意外伤害保险合同纠纷一案，不服杭州市萧山区人民法院（2018）浙0109民初4768号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年7月10日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。原审法院经审理查明，2017年4月1日，义忠德公司和人寿保险杭州分公司订立《保险合同》，主要约定：义忠德公司为其44名公司员工购买国寿绿洲团体意外保险（Ｂ型）（险种1）、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险（险种2）、国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险（险种3）；合同生效日为2017年3月30日，合同期满日为2018年3月29日，保险费合计25300元。合同特别约定：国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险免赔额50元，给付比例95%；国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险每人保额18000元，即意外住院津贴为100元／天，180天为止。《国寿绿洲团体意外保险（Ｂ型）（2013版）条款》中关于保险责任约定为在本合同保险期内，本公司依下列约定承担保险责任：一、被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身故的，本公司按该保险人的保险金额扣除已给付伤残保险金和烧伤保险金后的余额给付身故保险金，本合同对该保险人的责任终止。关于意外伤害的释义约定为：指外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到伤害。2017年5月22日，义忠德公司增加公司员工金泽林（身份证号码422827198104××××）为被保险人，投保了以上3种险种，其中险种1的保险金额为499000元、险种2的保险金额为50000元，险种3的保险金额为18000元。2017年7月29日凌晨2时54分，金泽林因在3小时前在工厂高温环境工作后突发出现意识不清、昏厥倒地、肢体抽搐等情况后被120救护车急送杭州市萧山区第三人民医院就诊。入院诊断为热射病、热衰竭、多脏器功能衰竭等。入院予以积极补液等对症治疗后，病情仍然恶化，突发心脏再次骤停等情况。当日11时20分，金泽林经抢救无效死亡。死亡原因为热射病导致多脏器功能衰竭（呼吸、循环、凝血、中枢神经、急性肾损伤），病情恶化直至死亡。金泽林的治疗费用为1578.77元。2017年12月19日，杭州市萧山区人力资源和社会保障局作出工伤认定书，认定金泽林的死亡为工伤。2017年8月2日，经湖北省来凤县公证处公证，金泽林的姐姐金银莲为金泽林的唯一直系亲属。金银莲向人寿保险杭州分公司申请理赔，人寿保险杭州分公司于2017年10月20日向金银莲出具《通知书》，告知其因金泽林死亡系热射病所致，不属于保险责任范围，故理赔申请不予受理。2018年3月2日，金银莲向义忠德公司出具《承诺书》，内容主要为：因保险公司百般拖延，义忠德公司为妥善处理后事，先行垫付了保险金，现金银莲自愿将保险金请求权转让义忠德公司，由义忠德公司自行向保险公司主张相应权利。故义忠德公司于2018年3月向原审法院提起意外伤害保险合同纠纷之诉，要求判令：人寿保险杭州分公司支付其保险金500778.77元（意外赔偿金499000元，意外补偿费用1578.77元，意外住院定额金200元）。原审法院认为：保险合同是投保人和保险人约定保险权利义务关系的协议，本案双方之间的团体人身意外伤害保险合同合法有效，双方均应按约履行合同义务。义忠德公司在赔偿被保险人直系亲属相关费用后，依约享有向人寿保险杭州分公司主张保险金的权利。本案主要争议焦点是金泽林在保险期间内因热射病死亡是否属于意外事故，即是否属于人寿保险杭州分公司保险责任约定的范围。根据保险条款约定，意外事故是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到伤害。原审法院认为，意外伤害与疾病之间并非相互排斥的关系，有些疾病的发生也可能是意外事件造成的。中暑虽被列为职业病分类和目录中，并不能据此认定中暑不属于意外伤害。而中暑系因大量的热量在体内积累，致使热量无法扩散，身体无法适应，造成伤害。故中暑发生的主要、直接原因即为高温，即被保险人金泽林的死亡（热射病在分级中为重症中暑）系外在的原因高温造成的。从金泽林的门诊病历、24小时内入院死亡记录看，金泽林入院后即被诊断为热射病，呼吸心跳骤停，故中暑事件造成了金泽林昏迷、多脏器功能衰竭直至死亡。中暑事件具有突发性的特点，人在高温下工作可能会中暑，一般人皆可认知，但不同的人、不同的体质，对此认知程度不一样，在实际中并不是每个人在高温下作业都会中暑，故金泽林对自己在高温下作业可能会中暑是不确定的，对中暑会导致死亡后果应当是未能预见的。故应当认定金泽林因热射病死亡符合意外事故的特征，人寿保险杭州分公司应当按照保险条款等约定承担保险责任。退而言之，在热射病即中暑事件是否归为意外事故双方存在争议，且保险条款等未将中暑排除在保险责任范围的情况下，根据不利解释原则，本案也应当作不利于保险公司的解释。根据保险合同和保险条款约定，人寿保险杭州分公司应承担的保险金包括：1、意外伤害保险金499000元；2、意外费用（医疗费）补偿金1452.33元（（1578.77元-50元）×95%）；3、意外住院定额补偿金100元（根据门诊病历、24小时入院死亡记录记载，金泽林住院仅为2017年7月29日一天），以上三项合计500552.33元。综上，义忠德公司要求人寿保险杭州分公司赔付保险金500552.33元的诉讼请求，证据充分，于法有据，原审法院予以支持，其余部分意外补偿费和意外住院补偿金的诉请，缺乏依据，原审法院不予支持。人寿保险杭州分公司关于其不承担保险金的抗辩意见，依据不足，原审法院不予采信。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条和《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决：中国人寿保险股份有限公司杭州市分公司在判决生效之日起十日内赔付杭州义忠德电梯配件有限公司保险金500552.33元。如中国人寿保险股份有限公司杭州市分公司未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费8808元，减半收取4404元，由中国人寿保险股份有限公司杭州市分公司负担4403元，由杭州义忠德电梯配件有限公司负担1元。杭州义忠德电梯配件有限公司于判决生效之日起十五日内向原审法院申请退费；中国人寿保险股份有限公司杭州市分公司于判决生效之日起七日内，向原审法院交纳应负担的诉讼费。宣判后，人寿保险杭州分公司不服，向本院上诉称：一、金泽林死亡系热射病（重症中暑），属于疾病范畴。从人民卫生出版社出版的《实用内科学》以及《职业性中暑诊断标准》可见，热衰竭、热射病都属于疾病范畴，且为职业病。案涉工伤认定书也认定金泽林系突发疾病送医救治无效死亡。二、一审认定热射病是否属于保险责任范围时存在错误。保险条款已经明确将死亡原因为疾病的情形排除在意外伤害外，疾病与意外伤害是互斥关系，一审认定二者并非排斥关系不当。三、一审根据《保险法》第三十六条对保险条款作出对上诉人不利解释属于适用法律不当。根据《保险法》第三十条的规定，仅在保险合同条款存在两种以上解释时才应作出有利于被保险人和受益人的解释，但保险条款已经对意外事故进行明确定义，不存在歧义。四、金泽林因热射病死亡，外界高温仅是介入因素，并非死亡的直接原因，即便上诉人应承担保险责任，也非全部责任。从病历及死亡记录可见金泽林死于热射病、热衰竭，一审也认可外界高温环境仅是金泽林突发疾病的诱因，并非其死亡的必然、直接原因。根据司法解释的规定，被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。综上，上诉人人寿保险杭州分公司请求二审法院撤销原判，依法改判驳回义忠德公司的全部诉讼请求，一、二审诉讼费由义忠德公司负担。被上诉人义忠德公司答辩称：一、案涉保单在被保险人发生意外之前，被上诉人对意外事故的定义不清楚，通常理解中暑死亡就是意外事故。二、被保险人系热射病死亡，具有保险条款定义的意外事故的突发性特征。上诉人的保险条款没有对意外事故进行解释，而热射病具有意外事故的外来性和非疾病性特征，离开高温被保险人就不会死亡，高温是热射病发生的主要、直接原因，并非疾病范畴。意外伤害与疾病之间并非相互排斥，有些疾病发生的原因也可能是意外事件造成的，热射病并非被保险人本意。三、即便中暑或热射病是否属于意外伤害存在争议，但在保险条款未排除保险责任的情况下，应作出对上诉人不利的解释。综上，被上诉人义忠德公司请求二审法院驳回上诉，维持原判。上诉人人寿保险杭州分公司与被上诉人义忠德公司在二审期间均未向本院提交新证据。本院经审理查明的事实与原审法院经审理查明的事实一致。本院认为，本案争议焦点为被保险人金泽林在保险期间因热射病死亡是否属于意外事故，是否属于案涉意外险赔付范围。根据保险条款的约定，意外事故是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到伤害。但保险条款并未明确热射病不属于意外事故范畴，且热射病发生的主要原因在于天气或外部环境的炎热，并非人体自身疾病因素直接导致，且热射病的发生及过程不可预见，故热射病导致的人身伤亡符合意外事故中外来的、突发的、非本意的特征。人寿保险杭州分公司主张根据书籍记载以及职业病相关规定，热射病属于疾病范畴，不属于保险赔付范围，超出一般认知，且并未在保险条款中明确并向投保人尽合理解释、说明义务，故一审认定热射病属于意外事故范畴并进而判令人寿保险杭州分公司应承担保险赔付责任并无不当。综上，上诉人人寿保险杭州分公司的上诉请求依据不足，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费8808元，由中国人寿保险股份有限公司杭州市分公司负担。本判决为终审判决。审判长 王 亮审判员 李国标审判员 韩圣超二0一八年八月十五日书记员朱江