安徽省潜山县人民法院民 事 判 决 书(2015)潜民二初字第00057号原告：丁X，女，1961年6月21日出生，汉族，农民，住安徽省潜山县。委托代理人：马俊，安徽安潜律师事务所律师。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司安庆中心支公司潜山营销部。负责人：汪X，该营销部经理。委托代理人：刘风田，中国太平洋人寿保险股份有限公司安庆中心支公司职工。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司安庆中心支公司。负责人：鲍X，该公司总经理。委托代理人：丁陈，安徽正宇律师事务所律师。委托代理人：刘风田，该公司职工。原告丁X诉被告中国太平洋人寿保险股份有限公司安庆中心支公司潜山营销部、中国太平洋人寿保险股份有限公司安庆中心支公司人寿保险合同纠纷一案，本院于2014年12月24日立案受理。依法由审判员黄皖成适用简易程序于2015年1月25日公开开庭进行了审理。原告丁X及其委托代理人马俊，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司安庆中心支公司潜山营销部的委托代理人刘风田及被告中国太平洋人寿保险股份有限公司安庆中心支公司委托代理人丁陈、刘风田到庭参加诉讼。本案现已审理终结。丁X诉称：2012年4月12日，原告与第二被告签订《金享人生终身寿险（分红型）》和《附加金享人生提前给付重大疾病保险》合同各一份。合同签订后，原告按约向被告交纳保险费。2014年8月15日原告经安徽医科大学第一附属医院诊断患有“大脑中动脉瘤（右侧）”。2014年8月25日，原告在该医院神经外科进行了“右侧大脑中动脉瘤介入栓塞术”。出院后，原告依据合同约定向被告索赔，但被告以不符合保险合同约定为由拒赔。原告索赔无果，故诉请法院判令原告立即赔偿原告保险金5.1万元，并承担本案诉讼费用。中国太平洋人寿保险股份有限公司安庆中心支公司潜山营销部辩称：第一被告是第二被告的内设机构，在法律上不具备独立承担民事责任的主体资格，故原告向被告索赔无据，请求法院驳回原告的诉讼请求。中国太平洋人寿保险股份有限公司安庆中心支公司辩称：一、投保人投保时，答辩人已尽了保险的提示和告知义务，相关保险责任已在保险合同中明确约定；二、被保险人所患疾病（动脉瘤）不属于保险合同约定的重大疾病，达不到合同约定的给付条件，答辩人不承担保险责任。故原告向被告索赔无据，请求法院驳回原告的诉讼请求。原告丁X为证明其所主张的事实，向本院提供了如下证据：1、原告身份证复印件一份，证明原告的主体资格；2、被告企业基本注册信息查询单、组织机构代码复印件一份，证明被告的主体资格；3、人身保险合同一份、保险费收据三份，证明原、被告存在人身保险合同法律关系的事实；4、原告CT检查报告单、MRI报告单复印件各一份，出院小结复印件二份、医疗费发票及用药清单各一份，证明原告住院治疗及原告所患疾病符合原、被告人身保险合同条款的约定，被告应予以赔偿的事实；5、被告出具的拒赔通知书复印件，证明被告拒绝向原告赔偿的的事实；6、证明材料一份，证明原告的治疗未增加被告的赔偿数额；7、证人汪某出庭证词，证词的主要内容：证人是被告方保险代理人，与原告是同学关系。原告投保时，对免责条款原告已履行了告知义务，但对条款中35种重大疾病的定义和范围不能做明确解释。被告中国太平洋人寿保险股份有限公司安庆中心支公司潜山营销部、中国太平洋人寿保险股份有限公司安庆中心支公司对原告丁X提交的证据1、2、3、5、7均无异议，对证据4真实性及关联性均无异议，但认为不能达到原告的证明目的；对证据6的真实性及关联性均有异议。被告中国太平洋人寿保险股份有限公司安庆中心支公司潜山营销部未向本院提交证据。被告中国太平洋人寿保险股份有限公司安庆中心支公司为证明其主张，向本院提交如下证据：证据1、人身保险投保单、保单、个人人身保险产品投保提示书、回执、回访录音各一份，证明保险人已尽了保险的提示和告知义务，投保人已认真阅读并了解条款的所有内容；证据2、原告住院治疗及出院小结各一份，证明原告并未开颅进行脑肿瘤切除手术或对脑肿瘤进行放射治疗；证据3、保险条款二份，证明原告所患疾病不符合保险条款约定的理赔条件，保险人不承担保险责任。原告丁X对被告中国太平洋人寿保险股份有限公司安庆中心支公司提交的证据质证意见如下：对证据1中投保单、保单、被保险人告知事项、个人人身保险产品投保提示书的真实性无异议，但对告知栏的填写内容有异议，认为不是原告本人书写的。对录音真实性有异议，认为该电话不是本人录音，同时不能证明被告已向原告履行了告知的义务；对证据2无异议；对证据3的真实性无异议，但对其证明目的有异议，认为原告所患疾病属保险条款所约定的范围。本院对原告所提交的证据认证意见如下：对原告提交的证据1、2、3、5、7，因被告均无异议，故予以采信。对证据4，因被告对其真实性及关联性均无异议，只是认为该证据不能达到原告的证明目的，本院结合查明的事实，依法予以采信。对证据6，被告对真实性及关联性均有异议，本院结合查明的事实，依法予以认定。本院对被告中国太平洋人寿保险股份有限公司安庆中心支公司所提交的证据认证意见如下：对中国太平洋人寿保险股份有限公司安庆中心支公司提交的证据2，因原告无异议，本院予以采信。原告对证据1中投保单、保单、被保险人告知事项、个人人身保险产品投保提示书的真实性无异议，对保单告知栏的填写内容有异议，认为不是原告本人书写的，但本院结合其他证据和查明的事实，予以采信；对电话录音，因被告未能提供通话电话号码，且原告亦提出异议，故本院不予采信。对证据3的真实性，本院予以采信。根据本院认定的证据及当事人的陈述，查明如下事实：2012年4月11日，原告丁X在被告中国太平洋人寿保险股份有限公司安庆中心支公司投保了金享人生终身保险（分红型）和附加金享人生提前给付重大疾病保险（保险单号11000110091036）。保险期间自2012年4月12日起至终身止。原告投保附加金享人生提前给付重大疾病保险金5.1万元（1万元/份×5.1份=5.1万元）。金享人生终身保险年保险费为3799.5元，附加金享人生提前给付重大疾病保险年保险费805元，年保险费共计4605.3元，原告为此已向被告中国太平洋人寿保险股份有限公司安庆中心支公司交纳了三年保险费共计13815.9元。该保险合同适用条款为《中国太平洋人寿保险股份有限公司金享人生终身保险（分红型）条款》和《中国太平洋人寿保险股份有限公司金享人生提前给付重大疾病保险条款》。《中国太平洋人寿保险股份有限公司金享人生提前给付重大疾病保险条款》中关于重大疾病中良性脑肿瘤的定义为“脑的良性肿瘤，已经引起颅内压增高，临床表现为视神经乳头水肿，精神症状、癫痫及运动感觉障碍，并危及生命。须由头断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子以射断层检查（PET）等级影像学检查证实，并须满足下列至少一项条件：（1）实际实施了开颅进行脑肿瘤完全切除或部分切除手术；（2）实际实施了对脑肿瘤进行了放射性治疗。脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管性疾病不在保障范围内”。2014年8月15日，原告患病到安徽医科大学第一附属医院精神内科住院治疗。该院诊断原告病情为“周围神经病、腔隙性脑梗死、大脑中动脉瘤（右侧）”。同日原告转入该院精神外科治疗，并于2014年8月25日实施了右侧大脑中动脉瘤介入栓塞术，原告于2014年8月29日出院。原告在住院期间共花费医疗费用108460.36元。原告出院后向被告申请支付保险赔偿金，但被告中国太平洋人寿保险股份有限公司安庆中心支公司以该病不属于附加金享人生提前给付重大疾病保险条款约定之重大疾病赔付范围而拒赔。原告因此诉至本院。另查：颅内动脉瘤手术治疗方案分为开颅术及介入栓塞术，其中开颅术创伤大，手术费用约6-7万元，介入栓塞术手术费用约10万元。本院认为：依法成立的合同，对当事人双方具有法律效力，当事人应当按合同约定全面履行自己的义务。原告丁X在保险期限内患“大脑中动脉瘤（右侧）”住院治疗，原告共计花费医疗费用108460.36元。依据《中华人民共和国合同法》第四十一条规定：对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。由于原告与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司安庆中心支公司签订的保险合同，采用的是格式条款，原告所患的大脑中动脉瘤（右侧）按通常解释符合该条款中关于良性脑肿瘤的定义。同时该条款列举“脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管性疾病”不在保障范围内，而原告在安徽医科大学第一附属医院检查并诊断所患疾病为“周围神经病、腔隙性脑梗死、大脑中动脉瘤（右侧）”，故“大脑中动脉瘤（右侧）”应不属于上述条款中不保障范围内所列的情形。另安徽医科大学第一附属医院根据原告病情对原告选择实施的“右侧大脑中动脉瘤介入栓塞术”，该医疗技术优于开颅切除术，且未加重被告的赔偿义务。因此被告中国太平洋人寿保险股份有限公司安庆中心支公司应当依据保险合同的约定向原告支付保险赔偿金5.1万元。而被告中国太平洋人寿保险股份有限公司安庆中心支公司主张被保险人所患“大脑中动脉瘤（右侧）”不属于保险合同约定的重大疾病，达不到合同约定的给付条件，其不承担保险责任的答辩意见，依据不足，本院不予采信。中国太平洋人寿保险股份有限公司安庆中心支公司潜山营销部是中国太平洋人寿保险股份有限公司安庆中心支公司的内设机构，其实施的民事行为所产生的民事责任，应由中国太平洋人寿保险股份有限公司安庆中心支公司承担，故原告要求中国太平洋人寿保险股份有限公司安庆中心支公司潜山营销部支付保险赔偿金的请求，本院不予支持。依据《中华人民共和国合同法》第四十一条、第六十条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第三十条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司安庆中心支公司于本判决生效后十日内向原告丁X支付重大疾病保险金5.1万元；二、驳回原告丁X其它诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1075元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司安庆中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于安徽省安庆市中级人民法院。审判员  黄皖成二〇一五年三月二十日书记员  叶 波附法律条文《中华人民共和国合同法》第四十一条对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。第十六条第一款当事人应当按照约定全面履行自己的义务。《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第三十条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。