昆明市盘龙区人民法院民 事 判 决 书（2014）盘法民三初字第673号原告：姚莲英，女，汉族，1966年4月15日出生，身份证住址云南省玉溪市华宁县。委托代理人：王家强，系云南王家强律师事务所律师，特别授权代理。委托代理人：金福权，男，1983年7月20日生，汉族，身份证住址云南省玉溪市华宁县，系姚莲英儿子，特别授权代理。被告：泰康人寿保险股份有限公司云南分公司。住址：云南省昆明市白塔路131号金石广场写字楼9-10楼。负责人：刘国雄，系该公司总经理。委托代理人：袁攀，系泰康人寿保险股份有限公司云南分公司员工，特别授权代理。原告姚莲英诉被告泰康人寿保险股份有限公司云南分公司健康保险合同纠纷一案，本院于二0一四年九月十日受理后，依法组成合议庭，于二0一四年十月二十七日、一月二十八日公开开庭进行了审理。原告委托代理人王家强、金福权，被告委托代理人袁攀到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告起诉称：原告于2009年9月28日在被告公司盘溪营业部投保了主险为：泰康人生重大疾病终身保障计划（泰康健康人生终身寿险（分红型）+泰康附加健康人生终身重大疾病保险），附加险为：泰康附加安心无忧意外伤害保险、泰康附加意外伤害医疗保险，泰康附加意外伤害医疗保险住院津贴险。其中泰康健康人生终身寿险（分红型）保险项下保险金额72400元、泰康附加健康人生终身重大疾病保险项下保险金额72400元。原告自签订合同之日起依据合同约定交纳了相关保险费用，2013年11月5日——2013年11月15日原告因病到中国人民解放军昆明总医院住院治疗，经诊断原告的病情为：1、橄榄桥小脑变性；2、正压性脑积水；3、多发性脑梗死；4、多发性周围神经病。原告治疗好转出院回家后向被告申请理赔相关的费用，被告收取原告的相关材料后迟迟不给予理赔，2014年3月25日当原告再次书面申请理赔时，被告公司盘溪营销部的工作人员才向原告出示被告公司于2014年2月26日作出的理赔决定书，决定书载明对原告的理赔申请决定不予理赔，同时终止原告与被告所签订的18817179号保单保险合同。据此，被告所作出的理赔决定损害了原告的合法权益，违反了双方所签订合同约定的条款。现向人民法院提起诉讼，请求：1、请求人民法院依法判决由被告在18817179号保单保险合同泰康健康人生终身寿险（分红型）、泰康附加健康人生终身重大疾病保险项下赔偿原告保险金额144800元；2、本案诉讼费由被告承担。被告答辩称：1、保险合同的保险金额为72400元；2、原告投保时不如实告知；3、原告病情不符合重大疾病定义。原告提交下列证据证明其诉讼请求：第一组证据：《身份证》。证明原告系适格主体。第二组证据：《理赔申请书》、《泰康人寿保险股份有限公司理赔决定通知书》。证明原告患病后向被告申请理赔，被告拒绝赔偿，并单方终止保险合同。第三组证据：《保险合同》。证明双方自2011年9月28日存在保险关系，原告投保泰康人生重大疾病终身保障计划（泰康健康人生终身寿险（分红型）+泰康附加健康人生终身重大疾病保险）。第四组证据：《病情证明书》、《出院证》、《入院记录》、《出院记录》。证明原告所患病经医疗机构最后确诊为：1、橄榄桥小脑变性；2、正压性脑积水；3、多发性脑梗死；4、多发性周围神经病。原告所患病符合泰康附加健康人生终身重大疾病保险规定的重大疾病，被告应当给予赔偿。第五组证据：华宁县人民法院《民事裁定书》。证明本案被告才是适格的被告。第六组证据：《司法鉴定意见书》、《鉴定费发票》及《姚莲英农业银行存折》各一份。证明姚莲英的病情参照合同属于重大疾病及原告为鉴定所支出的费用。因被告单方终止合同今年交纳保险费时姚莲英农业银行存折上有足够的金额支付，但被告未扣除。被告质证对第一、二组证据三性无异议；第三组证据真实性、合法性无异议，但不认可证明目的，合同约定保险金额为72400元。第四组证据真实性、合法性无异议，但不能证实原告所患疾病属于合同约定；第五组证据三性没有异议。第六组证据《司法鉴定意见书》超出举证期提交，真实性、合法性不予认可，我方申请重新进行鉴定、《鉴定费发票》真实性无异议，是否需要承担请法庭裁定，《存折》真实性、合法性认可，但与本案没有关联性。被告提交下列证据证明其诉讼主张：第一组证据：18817179号《保险单》。证明保险合同关系。第二组证据：《泰康健康人生终身寿险条款》、《泰康附加健康人生终身重大疾病保险条款》。泰康健康人生终身寿险、泰康附加健康人生终身重大疾病保险的保险金额为72400元，两者的保险赔付仅为其中一项，不可重复赔付。重大疾病责任范围已在保险条款中列明。第三组证据：《姚莲英投保单》。证明原告2011年9月27日投保保险，原告告知被告被保险人身体健康，未曾患病住院。第四组证据：《玉溪市中医院病历》。证明2011年6月11日至12日，被保险人因慢性支气管炎急性发作、左侧肢体无力就诊于玉溪中医院。原告出院三个月后，在投保保险时未告知被告本次住院情况。因此被告以原告不如实告知为由，解除保险合同。第五组证据：《玉溪市人民医院病历》、《云南省第一人民医院病历》。证明2012年至2013年间，原告一直因左侧肢体麻木无力住院治疗，其住院病情与投保前住院病情相同。第六组证据：《中国人民解放军昆明总医院住院病历》、《诊断证明》、《出院证》。证明原告因左侧肢体无力住院治疗，后被诊断病情为橄榄桥小脑变性、正压性脑积水、多发性脑梗死、多发性周围神经病。该病情不符合保险合同中关于重大疾病的保险责任范围。原告质证对被告提交的六组证据均无异议，但在原告投保时没有相关医疗机构对其病情作出结论。因双方对原告所患“橄榄桥小脑变性、正压性脑积水、多发性脑梗死、多发性周围神经病”是否属于原、被告签订的18817179号保险合同中“泰康附加健康人生终身重大疾病保险”条款9.3“脑中风后遗症”约定的重大疾病产生争议，被告申请进行鉴定，后经昆明法医院司法鉴定中心鉴定，出具昆明法医院司法鉴定中心【2015】LC鉴字第0038号《法医临床鉴定意见书》。原告质证对昆明法医院司法鉴定中心的鉴定意见不予认可，认为应以玉溪市第二人民医院司法鉴定中心作出的鉴定意见为准。被告质证认为该鉴定结论真实、有效。因鉴定被告预付鉴定费2100元，并提交鉴定费发票要求原告承担鉴定费用，原告认为该证据超过举证期，不予质证。本院认为：除两份《司法鉴定意见书》外，经质证双方对其他证据的真实性均无异议，本院对上述证据予以确认。对鉴定结论本院将结合案件事实予以综合评判。综合上述证据及原、被告双方在庭审中的陈述，本院确认以下案件事实：原告于2011年9月28日在被告公司盘溪营业部投保了泰康健康终生重大疾病终身保障计划险，主险为：泰康健康人生终身寿险（分红型）和泰康附加健康人生终身重大疾病保险。附加险为：泰康附加安心无忧意外伤害保险、泰康附加意外伤害医疗保险，泰康附加意外伤害医疗保险住院津贴险。保单号为18817179，其中泰康健康人生终身寿险（分红型）保险项下保险金额72400元、泰康附加健康人生终身重大疾病保险项下保险金额72400元。2013年11月5日—2013年11月15日期间原告因病到中国人民解放军昆明总医院住院治疗，经诊断原告的病情为：1、橄榄桥小脑变性；2、正压性脑积水；3、多发性脑梗死；4、多发性周围神经病。原告治疗好转出院后向被告申请理赔相关的费用，被告于2014年2月26日作出理赔决定书，决定书载明：因不符合保险合同中的保险责任约定，对泰康附加健康人生终身重大疾病我公司不同意承担保险责任。18817179号保险合同终止。本公司做出以下决定的理由是：本次保险事故不符合合同中保险责任约定（不符合重大疾病定义且涉及不如实告知），据此做出以上决定。双方争议的《泰康附加健康人生终身重大疾病保险》条款9.3内容为：脑中风后遗症，指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊180天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：（1）一肢或一肢以上肢体机能完全丧失；（2）语言能力或咀嚼能力完全丧失；（3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动（穿衣、移动、行动、如厕、进食、洗澡）中三项或三项以上。姚莲英所患疾病经姚莲英儿子金福权委托玉溪市第二人民医院司法鉴定中心鉴定，玉市二院司法鉴定中心【2014】临鉴字第353号《法医临床鉴定意见书》结论为：被鉴定人姚莲英目前左侧上下肢肌力Ⅲ级，言语含糊不清，站立行走困难、小便自控能力差、穿脱衣服、入浴、起居等皆不能自理，需家人帮助料理。参照《泰康人寿保险股份有限公司》重大疾病保险条款第9.3条第（3）款之规定，属重大疾病之一。昆明法医院司法鉴定中心鉴定意见为：被鉴定人姚莲英经成都军区昆明总医院临床诊断为多发性脑梗死，现查体左侧肌力下降，肌张力增高，巴氏征（+），但阅所有送检影像学资料，颅内未见明确梗塞、出血及软化灶。故现有送检资料中无客观证据证实被鉴定人姚莲英患有“脑中风”，即无客观证据证明被鉴定人姚莲英所患疾病属于原被告签订的18817179号保险合同中《泰康附加健康人生重大疾病保险》条款9.3“脑中风后遗症”约定的重大疾病。因鉴定被告支付鉴定费2100元。本院认为：原告诉请要求赔偿的保险金为144800元，其中含泰康健康人生终身寿险（分红型）保险金72400元，泰康附加健康人生终身重大疾病保险保险金72400元。原告未举证证明被保险人姚莲英符合终身寿险领取保险金的条件，对原告要求支付终身寿险保险金的诉讼请求，本院不予支持。对重大疾病保险部分原、被告双方存在被保险人姚莲英所患疾病是否为合同约定的“脑中风后遗症”的争议，针对争议原告提交了玉市二院司法鉴定中心【2014】临鉴字第353号《法医临床鉴定意见书》，被告对该鉴定不予认可申请重新鉴定，经随机抽取鉴定机构由昆明法医院司法鉴定中心重新予以鉴定。本院认为玉市二院司法鉴定中心的鉴定意见认为姚莲英穿衣、入浴、起居等均不能自理，符合重大疾病保险条款第9.3条“第（3）款之规定，属重大疾病之一。该鉴定中未明确姚莲英的症状是否因“脑中风后遗症”而导致。昆明法医院司法鉴定中心鉴定意见认为无客观证据证实被鉴定人姚莲英患有“脑中风”。《泰康附加健康人生终身重大疾病保险》条款，对重大疾病的定义采取例举表述，符合重大疾病定义的疾病共有32种。其中“脑中风后遗症”属于重大疾病，原告提交的鉴定结论不能证明姚莲英的病症系“脑中风”导致，原告未能提交充分证据证明其所患疾病与合同约定的重大疾病相符，对原告要求被告支付重大疾病保险赔偿金72400元的诉讼请求，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第二十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百一十八条之规定判决如下：驳回原告姚莲英的诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延期间的债务利息。案件受理费3196元由原告姚莲英承担、鉴定费2100元，由被告泰康人寿保险股份有限公司云南分公司承担。如不服本判决，可于接到判决书之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于云南省昆明市中级人民法院。双方当事人均服判的，本判决即发生法律效力。若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可在本判决规定履行期限届满后法律规定的期限内向本院申请强制执行，申请执行的期间为二年。审 判 长  唐旭霞人民陪审员  张 强人民陪审员  罗世光二〇一五年三月二十四日书 记 员  陈 渝