河北省玉田县人民法院民 事 判 决 书（2015）玉民初字第378号原告：范玉石，农民，住玉田县。委托代理人：蒋爱明，河北伯雍律师事务所律师，特别授权。被告：渤海财产保险股份有限公司北京市顺义支公司（以下简称渤海财险顺义支公司），地址北京市顺义区仁和镇府前东街****楼**1002。代表人：彭伟利，系总经理。委托代理人：吴桂萍，系该公司员工，住，特别授权。原告范玉石与被告渤海财险顺义支公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告范玉石及其委托代理人蒋爱明，被告委托代理人吴桂萍到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告范玉石诉称，原告在被告处投保了“e通卡-个人险”一份，其中意外身故／××／烧伤保险金额为100000元，意外医疗保险金额为20000元，意外住院每日津贴为50元，保险期间自2012年10月13日至2013年10月12日。2013年7月5日2时许，原告驾驶其所有的冀B×××**号小型轿车沿102国道由东向西行驶向南左转弯掉头至曹定府路段，遇张宝生驾驶其所有的冀B×××**号小型轿车沿102国道由西向东行驶，两车发生交通事故，致原告受伤。此事故经玉田县公安交通警察大队认定，原告负事故同等责任。事故发生后，原告在玉田县医院住院治疗23天，支出医疗费67201.01元，取内固定物费12000元，并评定为十级伤残。综上，被告应赔偿原告意外医疗费保险金20000元，意外住院津贴保险金1150元、××保险金10000元，共计31150元。上述损失被告未予赔偿，故原告起诉，请求判令被告给付原告保险金31150元。原告为支持其诉讼请求，向本院提供了以下证据：一、原告身份证复印件一份，证明原告身份情况；二、事故认定书一份，证明事故发生经过及责任比例情况；三、投保信息单一份，证明原告在被告处投保情况；四、民事判决书一份，证明原告的损失情况及原告未得到赔偿的情况；五、统一收费收据复印件、门诊收费收据复印件、诊断证明书复印件、出院证复印件、住院病案、住院费用清单复印件各一份，证明原告在唐山市第二医院住院治疗23天，支出医疗费情况；六、鉴定书复印件、鉴定费票据复印件、鉴定检查费票据复印件各一份，证明原告经鉴定为十级伤残、二次手术费12000元，开支鉴定费2000元，开支检查费286.2元；七、保监会《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》保监发（2013）46号文件一份、保监会《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》答记者问文件一份、人身保险伤残评定标准文件一份，证明被告答辩中所述“保监发（1999）237号文件”已经废止，原告伤情应适用原告提供的伤残鉴定结果。伤残金赔付比例应当按照人身保险伤残评定标准文件中“与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每一级相差10%”的标准确定原告的伤残赔偿金。被告为支持其主张，向本院提供“渤海E通卡-个人款K”服务手册复印件、被告公司人身意外保险条款复印件各一份，证明原告在我公司的投保情况；根据该服务手册原告的住院津贴应扣除三天且原告的伤残赔偿金依据我公司的人身意外保险条款中人身保险××程度与保险金给付表不予赔付。被告渤海财险顺义支公司质证意见：原告提供证据中，对证据一、二、三、四、五均无异议。对证据六的真实性没有异议，但是我方不认可本案原告伤情按照交通事故伤残评定标准进行评残。对证据七的真实性没有异议，但是不认可保险金给付比例。原告的质证意见：对被告提交证据的真实性均无异议，但被告未将上述证据在原告上保险时交付原告；保险条款中比例表已经被废止。被告提交的两份证据均是格式文件及条款，被告未就其免赔条款对原告履行明确说明义务，因此原告损失被告应全额赔偿。经审理查明，原告缴纳100元保险费为自己在被告处购买了“渤海e通卡-个人款K”保险一份，其中身故保险金、××保险金、烧烫伤保险金均为100000元，每次事故均无绝对免赔；意外伤害医疗保险金20000元；意外伤害住院津贴保险金50元每天，每次事故绝对免赔额3天。保险期间自2012年10月13日至2013年10月12日。该份保险特别约定：1、因工作原因出险时，若被保险人职业确认为1-3、4、5-6类职业，理赔时各项保险责任分别以原对应保险金额的100%、70%、50%为保险金额；2、对被保险人每次保险事故所实际支出的、符合当地社会基本医疗保险支付范围的合理医疗费用，在扣除当地社会基本医疗保险或其他途径已经补偿给付部分后，在保险金额内本公司扣除100元免赔额后，按照80%比例给付意外伤害医疗保险金；3、每日意外伤害住院津贴保险金为50元每天，免赔天数为3天。2013年7月5日2时许，原告驾驶冀B×××**号小型轿车沿102国道由东向西行驶向南左转弯掉头至曹定府路段，遇张宝生驾驶冀B×××**号小型轿车沿102国道由西向东行驶，两车发生交通事故，致原告受伤。此事故经玉田县公安交通警察大队认定，原告与张宝生均负事故同等责任。事故发生后，原告在玉田县医院住院治疗23天，支出医疗费67201.01元，二次手术费12000元，并被评定为十级伤残。事故发生后，原告向本院起诉张宝生、安盛天平财产保险股份有限公司唐山中心支公司，要求承担赔偿责任。玉田县人民法院作出（2014）玉民初字第1956号民事判决，认定由安盛天平财产保险股份有限公司唐山中心支公司在交强险责任限额内赔偿原告医疗费5000元，在商业第三者责任险限额内赔偿原告医疗费、二次手术费共计37100.5元。扣除原告已经得到赔偿的部分，原告的医疗费、二次手术费还有37100.5元未得到赔偿。上述事实有原、被告陈述及其提供的证据予以证实。关于被告应给付原告保险金的数额：原告开支的医疗费扣除已得到赔偿的部分还剩余37100.5元，被告应按照保险合同约定给付原告20000元。原告住院23天，被告应按照每天50元的标准给付原告20天的意外伤害住院津贴即1000元。原告之伤经鉴定为十级伤残，原告主张根据2013年6月8日中国保险行业协会、中国法医学会联合发布的《人身保险伤残评定标准》中的规定：“与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%”，被告应给付原告××保险金10000元。被告主张不认可原告伤情按照交通事故伤残评定标准进行评残，且依据其提交的保险条款及附带的人身保险××程度与保险金给付比例表（保监发（1999）237号），伤残等级在七级以上的才给付××保险金，故被告不应承担给付原告××保险金的责任。经查，被告虽主张不承担××保险金的给付责任，但其提供的保险条款为格式条款，是被告为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款，若被告据此不承担给付保险金的责任，属于免除保险人责任的条款，被告未能提供证据证明在订立合同时对免除责任条款的概念、内容、法律后果尽到了明确说明或提示的义务，故该免除责任条款不产生法律效力，被告的主张本院不予采信。原告经鉴定为十级伤残，被告应给付原告××保险金10000元。综上，被告应给付原告意外伤害医疗保险金20000元、住院津贴保险金1000元、××保险金10000元，合计31000元。本院认为，原告与被告签订的保险合同不违反法律规定，为有效合同。在保险期限内，原告因交通事故受伤，属保险事故。原告为保险金受益人，被告应按照保险合同约定向原告承担保险责任。被告主张其不应承担给付××保险金的责任，理据不足，本院不予采信。依据《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作出提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”、第二十三条一款“保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。……”、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十三条“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。……”、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。”、最高人民法院《关于民事诉讼证据若干规定》第二条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。”之规定，判决如下：被告渤海财产保险股份有限公司北京市顺义支公司给付原告范玉石意外伤害医疗保险金、住院津贴保险金、××保险金共计31000元，于判决生效之日起三日内付清。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费578元，由原告负担3元，被告渤海财产保险股份有限公司北京市顺义支公司负担575元。上述费用已由原告预交，被告在履行义务时一并给付原告575元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于河北省唐山市中级人民法院。如在上诉期满后七日内未交纳上诉费的，按自动撤回上诉处理。审 判 长  蒋召民代理审判员  杨春艳代理审判员  赵志全二〇一五年三月十六日书 记 员  单振强