昆明市西山区人民法院行 政 判 决 书（2015）西法行初字第107原告郭吉平，女，汉族。委托代理人陈德红，云南凌云律师事务所律师，特别授权代理。被告昆明市西山区社会保险局。法定代表人：吕德昆，局长。组织机构代码：43141140-X。住所地：昆明市五华区茭菱路口260号。委托代理人赵玉华，云南会凌律师事务所律师，特别授权代理。原告郭吉平因认为昆明市西山区社会保险局（以下简称西山区社保局）不履行赔付工伤保险待遇一案，本院于2015年7月24日受理后，向被告社保局送达了起诉状副本、应诉通知书及当事人权利义务告知书。本院于2015年9月15日依法组成合议庭公开开庭审理了本案，原告郭吉平及其委托代理人陈德红、被告西山区社保局委托代理人陈玉华到庭参加了诉讼。经合议庭评议，本案现已审理终结。原告郭吉平诉称：原告2014年10月13日驾驶的云A267**车辆到西山区教师进修学校参加“教师新秀”培训。在返校途中车辆与一辆占道行驶的面包车相撞，发生严重的交通事故，导致包括原告在内的多人身体受到了严重的伤害。原告被送往云南省第二人民医院治疗，病情确诊为：全身多处软组织挫伤、舌咬伤等病状。原告为治疗工伤，先后自行垫付了各项医疗费等费用共计七千多元。事故发生后，原告所在单位及时提起了工伤认定申请。2014年11月21日，昆明市人力资源保障局出具了《工伤认定决定书》。原告被认定工伤后，多次要求被告对原告因工伤所垫付的医疗费进行报销，被告却以原告的工伤因交通事故引起的，必须先由肇事司机董留先行赔付之后被告才应由被告予以赔付为由，拒不履行赔付工伤保险待遇的法定义务。交通肇事司机董留系孤儿，一直单身，也因此次交通事故导致神经受到严重损害，现正在昆明市精神病医院接受治疗，没有赔付能力。原告认为，依据我国《社会保险法》及《关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》（法释（2014年】9号）的相关规定，原告遇到的事故被认定为工伤后，造成伤害的第三人没有赔付能力或不管第三人是否进行赔付，被告方都应该依法履行向原告支付工伤保险待遇的义务。自事故发生至今，原告在身体上已经遭受极大的痛苦，被告的不作为行为使原告生活雪上加霜，已经严重损害了原告的合法权益，更让原告对社会的公平正义和法律的权威产生了严重的质疑。为维护原告的合法权益，彰显法律的公平正义和国家的公信力，根据相关法律法规的规定，特向贵院提起诉讼，要求被告：1、履行赔付工伤保险待遇的法定义务，即赔付工伤医疗费7048.28元、住院伙食补助费298元，以上共计人民币7346.3元。2、本案诉讼费由被告承担。被告西山区社保局答辩称：一、本案基本事实如下：2014年10月13日，彭红艳等三人乘坐郭吉平车辆去西山区教师进修培训学校，在返校途中，该车辆与肇事司机董留驾驶车辆相撞，昆明市交警九大队作出事故认定，董留负全责。事故发生后，被告根据原告提交的《工伤认定申请表》，出具了《工伤认定决定书》。针对社保待遇问题，原告从未要求被告单位报销，也未向被告提供过书面材料；二、被告具有对原告经办工伤保险事务的职权。根据《云南省实施﹤工伤保险条例﹥办法》（云政发（2011）255号）的规定，省社会保险行政部门负责全省的工伤保险工作；州（市）和县（市、区）社会保险行政部门负责本行政区域内的工伤保险工作。三、被告对原告关于办理工伤保险事务的相关行为证据确凿、适用法律法规正确、程序合法。根据《云南省实施﹤工伤保险条例﹥办法》（云政发（2011）255号）文第四十六条之规定，原告属于第三人侵权导致的工伤的情形，保险基金仅在其获得经济赔付后承担补足相应工伤待遇的责任，被告信访答复中其应先向肇事司机董留索赔，该行为适用法律正确、程序合法。四、原告要求被告直接支付工伤保险待遇，不符合工伤保险条例经办规程的程序要求。根据《关于印发工伤保险经办规程的通知》人社部法（2012）11号）第七十三条及第七十四条规定被告行为合法，同时也具有合理性。原告的请求违反相关行政规定，依法应当不予支持。五、原告的情形不符合《社会保险法》第四十二条关于“先行支付”的规定。在原告诉求的事实与理由部分中，认为依据《社会保险法》，不管造成伤害的第三人没有赔付能力或者第三人是否进行赔付，被告都应当向原告支付工伤保险待遇。但根据该规定，只有在“第三人不支付医疗费用或者无法确定第三人的情况”下才能申请先行支付，并不包含未向第三人索赔的情形，因此，本案原告不能要求被告先予支付。综上，被告昆明市西山区社保局告知原告先向肇事司机董留索赔或者起诉社保局，该行政行为证据确凿、适用法律正确且程序合法，请求人民法院依法驳回原告诉讼请求。被告西山区社保局向本院提交了以下证据（复印件）：1、工伤认定申请表、认定工伤决定书、云南省第二人民医院伤病诊断证明书、交通事故认定书，欲证明原告所在单位昆明市第十八中学向被告西山区社保局申请工伤认定，被告作出工伤认定，出具了《工伤认定决定书》。2、《云南省实施﹤工伤保险条例﹥办法》（云政法（2011）255号）、《关于印发工伤保险经办规程的通知》（人社部发（2012）11号），欲证明被告具有经办工伤保险实务的工作职权，有权按照法律、法规规定的程序，对原告的工伤保险事务进行审核和答复。经庭审质证，原告对上述被告出具的证据无异议。认为认定事实与给付工伤待遇无关联性，不能因此说明被告不负有履行工伤保险待遇的赔付义务。原告郭吉平向法院提交以下证据：1、原告身份证复印件，欲证明原告的主体资格；2、工伤认定书，欲证明原告2014年10月13日受到交通事故伤害，被认定为工伤的事实；3、原告住院病历材料、医疗费用发票等，欲证明原告为治疗工伤，先后自行支付了医疗费用等各项费用共计人民币7346.3元及为治疗工伤先后共计住院9天的事实；4、情况说明、关于昆明市第十八中学郭吉平等四位老师工伤报账的报告、证明，欲证明原告已经依法缴纳了社会保险，在其受到工伤伤害时依法应当获得相应的工伤保险的事实，共同证明原告向被告提起工伤待遇赔偿申请，被告拒绝的事实，同时证明被告没有依法向原告履行支付工伤保险待遇义务的事实。经庭审质证，被告对原告提交的第1、第2份证据无异议，对第3份证据认为与本案无关联性，故不予认可。对第4份证据中社会保险缴存证明无异议，对其他证据，认为无法核对证据欲证实内容故对证据的真实性不予认可。本院对上述原告与被告提交的证据认证如下：依照《最高人民法院关于行政诉讼证据若干问题的规定》，根据行政诉讼证据客观性、合法性、关联性的规定，结合原告对被告提出的所有证据无异议的质证意见，本院对被告提交的证据的证明效力予以确认；结合被告对原告提交的第1、2份证据及第4份证据中第一份证据无异议的质证意见，本院对原告提交的证据的证明效力予以确认。针对原告提交的第3份证据，本院认为，原告要求被告履行法定的义务，就行政诉讼案件受案范围来看，符合行政诉讼案件的受理范围，但对于原告提出工伤医疗费发票，其真实性应该在被告履行赔付职责时进行审查核准，故本院在此不作出认证的评价；对于原告提交的第4份证据中第二份、第三份证据，被告虽提出质疑，但无证据予以反驳，故本院对上述证据予以确认；对该组证据中第四份证据，因该证明系由杨林港居民小组所出具，对该份证据欲证实的内容虽然尚需医院的诊断证明等相关联的证据加以证实才能对本案中涉及的、导致原告身体受到伤害的驾驶员董留的精神状态作出事实认定，但该份证据证实了原告不能向肇事者主张赔付的事实，被告虽然对该份证据提出异议，但无相关证据加以反驳，故本院对该份证据予以确认。经审理查明：原告系昆明市第十八中学教职工，2014年10月13日，原告驾驶云A267**小汽车时与董留驾驶云AU31**“长安”牌普通客车相撞，致原告受伤。2014年10月20日，原告申请工伤认定，昆明市人力资源和社会保障局（以下简称市社保局）同意认定原告工伤。原告即到被告处申请工伤保险赔付。原告向被告口头申请要求工伤保险待遇，被告答复原告材料不全，社保局方面无法支付，建议原告起诉肇事司机董留，经济责任通过法院判清后，社保局立即支付应支付的工伤保险费，或者起诉社保局由法院裁定。2015年7月2日，西山区观音山社区居民委员会杨林港居民小组出具证明，内容为：兹有昆明市西山区碧鸡街道办事处观音山社区居民委员会杨林港居民小组居民董留，男，白族，1976年2月2日出生，现年39岁，该同志父母过世，独居生活家中无其他亲人，2014年交通事故造成颅脑损伤导致精神障碍疾病至今在昆明市精神病院治疗，治疗费用靠民政救助和村民捐款，该同志无任何经济来源，无偿还能力。特此证明。本院认为：本案系公民要求行政机关履行工伤保险待遇而提起的行政诉讼，依法属于人民法院行政诉讼的受案范围及本院管辖。原告系本案申请工伤保险待遇的申请人，具有原告主体资格，是本案适格的原告。被告西山区社保局作为工伤社保行政管理机关，依法负责辖区内的社会保险管理工作，具备被告的主体资格，是本案适格的被告。原告基于交通事故产生损害，根据《中华人民共和国社会保险法》第四十二条：“由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。”的规定，原告的伤情系由第三人导致的，应向第三人先行主张赔付，在第三人不支付工伤医疗费或者无法确定第三人的前提下，原告才能向被告主张要求工伤保险基金先行支付其损失。本案中，就目前庭审查明的事实来看，因肇事者董留无任何经济来源、无偿还能力，原告主张董留交通事故损害赔偿的请求无法实现。根据《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条：“职工因第三人的原因受到伤害，社会保险行政部门以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼或者获得民事赔偿为由，作出不予受理工伤认定申请或者不予认定工伤决定的，人民法院不予支持。职工因第三人的原因受到伤害，社会保险行政部门已经作出工伤认定，职工或者其近亲属未对第三人提起民事诉讼或者尚未获得民事赔偿，起诉要求社会保险经办机构支付工伤保险待遇的，人民法院应予支持。职工因第三人的原因导致工伤，社会保险经办机构以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由，拒绝支付工伤保险待遇的，人民法院不予支持，但第三人已经支付的医疗费用除外。经认定，原告构成工伤，故被告应依据该法律条款的规定履行其法定的先行支付的义务。”规定，现原告确定为工伤，可以依据上述第八条中第二款的规定向被告主张工伤保险待遇。综上所述，本院对原告要求被告履行赔付工伤保险待遇的法定义务的诉讼请求予以支持；对原告提出的要求被告赔付工伤医疗费7048.28元、住院伙食补助费298元，共计人民币7346.3元的诉讼请求，本院认为，对原告提出的支付工伤保险待遇进行审查系被告法定的职责和义务，就此本院在本案中不宜判决。据此，根据《中华人民共和国行政诉讼法》第七十二条、及国务院《诉讼费用交纳办法》第十三条第一款第（五）项第2目、第二十九条第一款之规定，判决如下：一、被告昆明市西山区社会保险局于本判决生效之日起十日内为原告郭吉平办理工伤保险待遇手续。二、驳回原告郭吉平要求被告昆明市西山区社会保险局赔付工伤医疗费7048.28元、住院伙食补助费298元，共计人民币7346.3元的诉讼请求。三、本案诉讼费人民币50元（此款原告已垫交）由被告昆明市西山区社会保险局承担（执行时被告一并给付原告）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于云南省昆明市中级人民法院。审 判 长  王会敏代理审判员  余欣妍人民陪审员  胡兴怀二〇一五年十月二十七日书 记 员  舒 云