湖北省麻城市人民法院民 事 判 决 书（2015）鄂麻城民��初字第00250号原告江淑芳。委托代理人邓建文，麻城市司法局宋埠法律服务所法律工作者。被告中国太平洋人寿保险股份有限公司黄冈中心支公司法定代表人陈凤林，公司总经理。委托代理人李新春，系该公司职工。原告江淑芳与被告中国太平洋人寿股份有限公司黄冈中心支公司（以下简称太平洋人寿保险黄冈支公司）人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告江淑芳及其委托代理人邓建文和被告公司法定代表人陈凤林的委托代理人李新春均到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告江淑芳诉称，2004年5月18日，原告与被告分别签订长健医疗（A）和长泰安康（B）个人长期人身保险合同，并每年分别按约交纳了保险费。依照长健医疗保险条款第三条和长泰安康保险条款第三条第二款规定，原告如发生重大疾病，被告应��别给付保险金长健医疗的10000元和长泰安康的25000元。2014年10月9日，原告因进食哽咽，发现颈部有包块，进麻城市人民医院住院治疗，被诊断为右侧甲状腺占位性病变（甲状腺乳头状癌）。出院后，原告多次要求被告履行合同，被告以各种理由至今拒付。按长泰安康（B）合同第三条第二款的理解，关于存活期六个月的问题，该条款不是被告不履行合同的理由，该合同为格式合同，被告未尽到告知义务，根据我国《合同法》规定，免除格式合同提供人的责任和加重对方责任的条款应为无效，保险人应证明对格式合同尽过告知义务；长健医疗（A）中的条款，原告的疾病是癌，符合保险合同约定的范围。故依法起诉判令被告依合同给付长健医疗保险金10000元、长泰安康保险金25000元，共计35000元。原告为本院支持其诉请，提交了以下证据：证据一，身份证、户口本，拟���明原告主体资格。证据二，长健医疗（A）保单、长泰安康（B）保单各一份，拟证明2004年5月18日原告与被告在麻城市宋埠镇签订人寿保险合同，按合同约定被告应分别给付原告25000元和10000元。证据三，原告每年缴纳保费的凭证，拟证明原告每年按合同约定缴纳了保费。证据四，麻城市人民医院诊断证明书，拟证明原告于2014年确诊为甲状腺乳头状癌。证据五，住院病历、治疗发票，拟证明原告2014年10月在麻城市人民医院住院治疗，确诊为甲状腺乳头状癌，原告所患疾病符合保险合同约定的重大疾病理赔条件。被告太平洋人寿保险黄冈支公司辩称，原告所诉的两个险种签订时间和保费均没有错，保费也已经全额缴清至2015年5月，但在2013年有过一次复效。长泰安康保险（B）款第三条第二款规定重大疾病需经医疗机构鉴定存活期不超过六个月才能赔付；长健医疗���A）的条款需有固定的疾病才能赔付五倍的保险金。被告太平洋人寿保险黄冈支公司未向法庭举证。以上原告提供的证据经被告当庭质证，被告对原告证据一、二、三、四、五真实性均无异议，但提出证据二保单有过一次复效。本院对原告提供五份证据均予以确认为有效证据，能够证明原告与被告于2004年5月18日签订个人长期人身保险太平盛世长泰安康保险（B）合同和太平盛世长健医疗保险（A）合同，原告依合同向被告缴纳了保险费；还证明原告于2014年10月因病在麻城市人民医院住院手术治疗，经诊断为：右侧乳头状甲状腺癌。依上述质证、认证情况，经审理查明：2004年5月18日，原告江淑芳与被告太平洋人寿保险黄冈支公司签订一份个人人身保险合同即“太平盛世长泰安康保险（B）”，该合同中江淑芳投保该险5份，保险费为1450元，按20年缴费，保险期间自2004年5月18日零时起至终身止或合同列明终止性保险事故发生时止，保险金额为50000元。该合同的保险责任条款第三条第二款还约定关于……“重大疾病提前给付：（一）本合同生效或复效2年后，经保险人认可的医院确诊被保险人初次身患本合同列明的重大疾病，并经保险人聘请的医师根据医学及临床经验认定被保险人平均存活期间在6个月以内，被保险人可申请重大疾病提前给付，金额为申请身故保证金的50%；……该合同条款第二十四条释义……十二、重大疾病为：（一）心肌梗塞、（二）恶性肿瘤：由遗传性发生改变并伴有相对自主性生长能力的细胞所构成的新生组织，具有向周围正常组织浸润和向远处器官的转移特征。凡经病理检验确定，符合国家卫生部公布的“国际疾病伤害及死亡分类标准”，归属于恶性肿瘤的疾病。但下述除外：1.第一期何杰金氏病；2.慢性淋巴性白血病；3.原位癌；4.恶性黑色素瘤以外的各种皮肤癌。……也在同日，原告江淑芳与被告太平洋人寿保险黄冈支公司又签订一份个人人身保险即“太平盛世长健医疗保险（A）”合同，该合同由原告投保2份，保险费146元，缴费方式按年缴20年，保险期间自2004年5月18日零时起至2024年5月17日二十四时止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，保险金额为2000元；该合同第三条保险责任条款约定：在合同有效期内，保险人对被保险人负以下保险责任：……二.被保险人于合同生效或复效180天后，初次进行了本合同列明的重大手术或初次身患本合同列明的重大疾病，保险人按保险金额的5倍给付保险金，本合同终止……此后，原告依约交纳保险费至2015年5月18日。2014年10月9日，江淑芳因“进食哽咽感三月，发现颈部包块一月”到麻城市人民医院检查并住院治疗，于10月13日行右颈部包块切除术，10月16日出院，经该院诊断江淑芳病情为：右侧乳头状甲状腺癌。同年10月17日，江淑芳再次到麻城市人民医院住院治疗，于10月18日行右侧甲状腺全切＋峡部切除＋右侧颈淋巴结亲扫术，经该院诊断江淑芳病情为：1.主诊断右侧乳头状甲状腺癌，2.2型糖尿病，3.高血压病。江淑芳10月9日住院治疗花费医疗费5722.84元，其中新农合报销部分3653.28元，自费支付医疗费2069.56元；10月17日住院治疗花费医疗费9140.01元，新农合报销6420.15元，自费支付2719.86元。以后江淑芳为合同的保险金支付问题多次找被告工作人员协商，但被告方一直未予支付，遂引起纠纷。本院认为，原告江淑芳与被告太平洋人寿保险黄冈支公司签订的两份人身保险合同合法有效，双方均应依约履行。原告称“免除格式合同提供人的责任和加重对方责任的条款应为无效，保险人应证明对格式合同尽告知义务”的意见，提出长泰安康（B）合同第三条第二款“重大疾病提前给付”中有部分内容无效，应由被告支付身故保险金50%，即25000元的意见。根据《中华人民共和国合同法》第四十条、第三十九条之规定，格式条款如具第五十二条、五十三条情形：“有欺诈、胁迫手段订立或恶意串通损害国家、集体、第三人利益，或掩盖非法目的或违反公共利益的，或违反法律、行政法规规定的，以及造成对方人身伤害、故意或重大过失造成对方财产损失”的才为无效。经本院审查该长泰安康保险（B）合同条款没有免除提供方的责任、也没有加重原告方责任或排除原告方主要权利的情形，原告在诉讼中未向本院提供被告有上述《合同法》规定造成格式条款无效的情形，因此原告称合同中“格式条款中有部分内容无效”的意见本院不予以支持；该合同第三条第二款约定：重大疾病提前给付条件有两个，一是合同所列重大疾病、二是有关机构认定被保险人平均存活期在六个月以内。该合同中第三条保险责任对“身故或全残”以及“重大疾病提前给付”的约定内容很明确，权利义务相对应。该份合同也是由原告向本院提交，原告在已交纳十余年保险费的情况下，称被告未尽告知义务致合同部分条款无效的意见，不符合客观事实；原告在诉讼中未向本院提供被告有上述《合同法》规定造成格式条款无效的情形，也未向本院提交相关证明其平均存活期在六个月内的证据，因此本院对其要求按长泰安康（B）合同支付保险金25000元的诉请，不予支持。原告要求被告按长健医疗（A）合同保险责任患有重大疾病按保险金额5倍支付保险金10000元，其提供了相应医疗机构诊断证明书、出院记录、医疗费票据等证据证实其患有“右侧甲状腺乳头癌”，且原告患病手术治疗在保险合同有效期内，符合合同约定重大疾病中的“恶性肿瘤”范围，因此对此项请求本院予以支持，应由被告按保险合同约定支付保险金额2000元五倍的保险金10000元，并终止该合同。被告所辩解的关于合同复效不影响合同履行，关于长泰安康（B）保险合同的辩解意见本院予以采信，关于长健医疗（A）保险合同的辩解意见不予采信。据此，依据《中华人民共和国合同法》第三十九条、第四十条、第四十四条、第五十二条、第五十三条、第六十条、《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十六条、第十七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、被告太平洋人寿保险黄冈中心支公司在本判决生效后十五日内一次性支付原告江淑芳长健医疗（A）合同约定的保险金10000元（收款人账号：17640301040001743，收款���户名：麻城市人民法院款物返还中心，开户行：中国农业银行股份有限公司麻城金桥支行），该款支付后江淑芳与太平洋人寿保险黄冈中心支公司所签订保险单号为WUH041EH0401884的长健医疗（A）保险合同终止履行，如逾期付款，应按《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定支付加倍迟延履行期间的利息。二、驳回原告江淑芳要求被告太平洋人寿保险黄冈中心支公司按长泰安康（B）合同支付保险金25000元的诉请。案件受理费675元由原告负担400元，被告负担275元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于湖北省黄冈市中级人民法院。审判长  陈红军审判员  蔡 波审判员  冯海飞二〇一五年十月十二日书记员  周振兴