浙江省杭州市中级人民法院民 事 判 决 书(2018)浙01民终1972号上诉人（原审原告）陈美萍，女，1963年10月26日出生，汉族，住浙江省桐庐县。上诉人（原审原告）阮泽辉，男，1988年2月23日出生，汉族，住浙江省桐庐县。委托代理人陈美萍，系阮泽辉母亲。上诉人（原审原告）阮喜根，男，1928年3月21日出生，汉族，住浙江省桐庐县。委托代理人陈美萍，系阮喜根儿媳。被上诉人（原审被告）杭州市第一人民医院，住所地：浙江省杭州市上城区浣纱路261号。法定代表人马胜林，院长。委托代理人董晓飞、陈况，该院员工。上诉人陈美萍、阮泽辉、阮喜根因与被上诉人杭州市第一人民医院（以下简称市一医院）医疗损害责任纠纷一案，不服杭州市上城区人民法院（2016）浙0102民初4606号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年3月6日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。原审法院经审理查明，陈美萍系患者阮亭富的妻子，阮泽辉系患者的儿子，阮喜根系患者的父亲。2014年1月10日，患者因“发现脾脏肿大4年余，乏力3月，发热2周”入住市一医院血液病房。现病史记录：2013年10月15日至浙江大学医学院附属第一医院，骨髓涂片：1.红系明显增生，内铁不减少，嗜多色性红细胞易见，建议做溶贫方面检测；2.巨核细胞数量明显增多，产板功能差；3.储存铁减少。PNH检测报告：红细胞和粒细胞的CD55、CD59表达水平未见明显减低，考虑Evan’s综合征，予强的松60mg/d治疗，血象和乏力症状稍好转，遂至瑞金医院就诊。查：细胞流式检测：CD3+89.9%，CD3+CD+45.3%，CD3+CD8+36.9%；血清免疫：IgG188mg/dl，IgA91mg/dl，轻链K4.13g/L，轻链λ2g/L；溶贫检查：高效液相HPLCHbA97.3%，HbA22.1%，HbF0.6%；红细胞包涵体检查：阴性，网织红细胞计数12；血涂片描述：红细胞轻度大小不均，偏大，可见嗜多色性红细胞；免疫固定电泳提示血IgM+KAPPA轻链型M蛋白血症；血PNH相关流式细胞分析阴性，继续予尼泼松片治疗。效果欠佳。入院体检：体温38.2℃，呼吸20次/分，脉搏134次/分，血压105/76mmHg，贫血貌，皮肤无瘀斑、瘀点，浅淋巴结不大，双肺呼吸音粗，心率134次/分，无杂音，脾脏肋下5横指，质地中等，未及触痛。辅助检查：血常规示白细胞1.6×10^9/L，中性粒细胞71.2%，淋巴细胞20.5%，单核细胞8.3%，嗜酸性粒细胞0.0%，嗜碱性粒细胞0.0%，血红蛋白64g/L，平均红细胞体积82.2fl，血小板42×10^9/L，网织红细胞2.91%，超敏C-反应蛋白80mg/L；凝血酶原时间11.1sec，APTT对照32.8sec，纤维蛋白原3.27g/L，D-二聚体13840.0ug/L；N端B型利钠肽前体561.00pg/ml。入院诊断：1.全血细胞减少：恶性淋巴瘤？2.支气管炎。予完善检查，美罗培南针抗感染、升白细胞、护肝等治疗。1月13日骨髓形态提示：有核细胞增生活跃骨髓象，异常细胞占1.5%，外铁++。1月14日14:12病程录：患者目前有下列症状：1.全血细胞减少；2.抗生素治疗无效的反复高热，最高体温达40℃；3.脾大；4.骨髓涂片见噬血细胞；5.高脂血症；6.低纤维蛋白血症，符合噬血细胞综合征的诊断标准，考虑由恶性淋巴瘤引起噬血细胞综合征可能性大。复查骨髓涂片等提示患者病情进展迅速，若等待进一步确诊可能错失治疗时机，经讨论后，决定先予环孢素胶囊（50mg新赛斯平）100mgQ12h、依托泊苷针0.25gONCE化疗。当天16：45起还予输血小板12U及洗涤红细胞1U，输前后予速尿20mg静推。患者心率快（20:45心率141次/分，21:40心率145次/分），予静注速尿、甲强龙、西地兰，微泵静注硝酸甘油、多巴酚丁胺，心内科会诊等。急诊心电图示：窦性心动过速。1月15日骨髓形态提示：有核细胞增生明显活跃骨髓象，异常细胞约占2.0%，外铁++。1月21日CT示：脾脏肿大伴脾内多发斑片状低密度灶，结合病史，考虑淋巴瘤侵润改变；副脾。左侧肾后及肾旁间隙结构模糊紊乱，请结合临床。右侧第6肋骨腋段膨胀性骨质破坏，建议肋骨重建检查。附见两下肺部分炎性实变，双侧胸腔积液。心脏腔内密度较低。1月23日病理诊断考虑为T淋巴细胞增生活跃。当天修正诊断：1.非霍奇金淋巴瘤（T细胞）Ⅳ期B，继发性噬血细胞综合征；2.支气管炎；3.2型糖尿病。1月28日骨髓形态提示：有核细胞增生活跃骨髓象，粒系增生减少，外铁++。2月7日补充诊断：巨细胞病毒感染。当天普外科转入记录：患者目前病情相对平稳，为明确诊断，转科拟行脾脏切除术。2月9日患者出现皮肤、巩膜黄染，肝酶及胆红素明显急性升高，普外科考虑患者肝功能情况暂不宜手术，2月10日转回血液病房予护肝护胃治疗等。2月17日病程录：近来患者再次出现全血细胞减少、FIB下降、抗生素无效的发热，因此判断病情复发，需要尽早化疗。患者家属提出进行PET-CT检查，但是患者血糖控制不佳，为避免影响检查结果准确性，需要进行血糖控制治疗，耗时较长，目前病情已经处于进展中，恐延误治疗，危及患者生命安全，而且目前疾病性质明确，分期明确，PET-CT检查阳性结果支持诊断，阴性结果不能否认诊断，因此此项检查价值明显减低。以上情况告知患者本人及其妻子后，其详细充分了解情况后，表示暂时延后PET-CT检查，同意今日立即开始接受ESHAP方案化疗。化疗后患者发热停止，脾脏明显缩小。2月21日病程录：今主任医师再次告知家属，若有意愿，可于本次化疗结束后进行PET-CT检查，血糖控制不佳可能影响检查结果准确性，且检查结果若为阴性无法排除该疾病，若为阳性，支持目前诊断。患者及家属表示知情，暂不考虑行PET-CT检查。2月26日查体：眼巩膜轻度黄染，双肺呼吸音粗，右肺可及湿罗音，心界不大，心律整，心率120次/分，脾脏肋下2横指。3月10日，患者在中国人民解放军第一一七医院行PET-CT检查。3月14日起继续ESHAP方案化疗。4月2日患者要求出院，市一医院告知患者出院后有出现体温进一步升高、病情加重风险，患者了解风险后仍要求出院，出院诊断：1.肝脾T细胞淋巴瘤Ⅳ期B（TCRa/b亚型），继发性噬血细胞综合征；2.2型糖尿病；3.支气管炎；4.口腔粘膜念珠菌感染。4月8日，患者因“确诊T淋巴细胞瘤2月余，发热半天”再次入住血液病房。测体温38.2℃，脉搏130次/分，贫血貌，浅淋巴结不大，脾脏肋下4-5横指，质地中等。4月9日转外科，签署手术知情同意书。4月10日行全麻下腹腔镜辅助脾切除术，术后转回血液病房，予胃肠减压、抑酸、止血、输手工洗涤红细胞等治疗。4月16日心脏超声诊断：升主动脉略宽；左心扩大，左室壁弥漫性运动减弱；二、三尖瓣轻度返流；左心功能不全（EF：0.35-0.39）；心动过速。4月21日病程录：患者目前低热、心功能不全，病理结果尚未明确，应继续住院治疗。但患者及家属坚决要求出院。予说明出院可能发生严重感染、心衰、原发病进展引起的多器官衰竭等不良后果，患者及家属表示知情了解，仍坚持要求出院，由此带来不良后果由家属自行承担，今日主动住院。患者签字为证。2014年4月11日，武汉康圣达医学检验所血液肿瘤免疫分型报告单印象：在CD45/SSC点图上设门分析，淋巴细胞约占有核细胞的38%，CD4/CD8=0.72，比值偏低。单核细胞约占有核细胞的2.5%，表型成熟。粒细胞约占有核细胞的55.5%，未见明显发育异常。请结合临床及其他辅助检查结果综合判断。4月21日，市一医院病理诊断：脾脏一只，大小17cm×15cm×5.5cm，脾白髓萎缩，脾窦内异型细胞散在分布，未见成簇增生，免疫组化表达T细胞标记物（异型细胞少，考虑化疗影响），结合骨髓穿刺病理，T细胞淋巴瘤可符合。2014年5月5日，患者因“确诊T淋巴细胞瘤3月余，反复发热1周”再次入住市一医院血液病房。查体：体温36.6℃，呼吸20次/分，脉搏96次/分，血压135/95mmHg，轻度贫血貌，腹部正中一长约10cm手术切口，切口尚未愈合，可见淡红色肉芽组织，右下腹回盲部轻压痛。入院诊断：1.肝脾T细胞淋巴瘤Ⅳ期B（TCRa/b亚型），继发性噬血细胞综合征；2.2型糖尿病；3.皮肤软组织感染；4.心肌病充血性心力衰竭。5月6日普外科会诊查体：腹软，中腹部切口局部皮肤未愈，无明显红肿渗出，无压痛无波动感，右下腹麦氏点处压痛阳性。5月9日病程录记载：患者目前病理诊断结果已明确为肝脾T细胞淋巴瘤Ⅳ期B（TCRa/b亚型），目前出现发热，首先考虑原发病进展或原发病进展合并感染所致，应完善检查评估病情，若无化疗禁忌，需进行化疗控制病情。患者及家属坚持单纯抗感染治疗，拒绝择期化疗治疗方案。5月12日心内科会诊：患者胸闷气促偶有，心电图窦性心律，T波改变。诉心跳快。生化：BNP>6000pg/ml。肺部CT未提示积液。心超：左心扩大，左室弥漫性减弱，EF34%。处理：1、改速尿片为速尿针20mg静推1/日，加用米力农针10mg+生理盐水20ml微泵5ml/小时。5月13日病程录：2014年5月12日骨穿报告：有核细胞增生活跃骨髓象，异常细胞占3%，外铁+++。患者骨髓检查再次发现异常细胞，提示病情未能控制，建议患者立即开始挽救化疗，患者及其妻子了解病情后表示暂时拒绝立即化疗。5月15日病程录：患者血象进一步恶化，提示病情进展，建议患者接受挽救化疗，患者及其家属仍表示对该院诊断存在较大顾虑，暂时拒绝化疗建议。5月16日病程录：患者在使用广谱抗生素和抗真菌治疗状态下仍出现持续发热，需要考虑肿瘤热。5月17日病程录：患者骨髓TCR基因重排阳性，进一步提示肿瘤侵犯，患者及其家属仍拒绝接受挽救化疗。5月19日病程录：患者骨髓病理进一步证实为T细胞淋巴瘤侵犯骨髓，而且从流式细胞分析结果来看，患者骨髓内肿瘤负荷较初发时上升明显，因此需要尽早开始化疗，再次告知患者及其妻子病情，并建议其咨询其他医院专家，其仍坚持拒绝接受化疗。5月20日病程录：病人主诉其已经将资料上传上海瑞金医院专家会诊，目前暂时拒绝化疗。5月21日病程录：患者仍有发热，盗汗明显，无咳嗽气促，乏力加重。查体：腹部创口敷料干燥，腹部平软，未及压痛。患者热型和实验室检查提示病情加重，今天再次强烈建议患者接受挽救化疗，患者及其家属表示理解，并要求等待上海专家会诊意见再行决定。根据护理记录，5月23日8:12至14:34，患者心率132-145次/分。11:27病程录：患者近来持续发热，心率加快，腹部疼痛持续时间、程度均较前加重，并出现双膝关节酸痛症状，考虑淋巴瘤进展累及骨骼，建议患者及早开始接受化疗。患者为肝脾T细胞淋巴瘤Ⅳ期B（TCRa/b亚型），根据现有文献报道，该型患者确诊后平均生存期较短，患者及其家属将病史资料交上海瑞金医院会诊后，上海专家认同市一医院诊断和治疗，建议立即开始挽救化疗。与家属详细交待病情后，患者及家属同意尽快化疗，根据国内外文献，使用含门冬酰胺酶的化疗方案对改善T细胞淋巴瘤患者预后有益，而且患者目前机体情况较差，心脏机能低下，不适合采取较大剂量化疗或者含蒽环类药物的化疗方案，故今日开始GELOX方案化疗（当天予门冬酰胺酶+奥沙利铂+吉西他滨联合化疗），同时加强水化、碱化及对症支持治疗。同日13:42病程录：病人今天已开始挽救化疗，国际上对于此类肿瘤无首选化疗方案，结合病人情况，目前化疗方案为GELOX，注意门冬酰胺酶的副作用，针对其心衰可加大利尿力度，但需要警惕电解质紊乱，同时可酌情用米力农等强心药物，并适当减低补液剂量。患者白细胞低下，因此经验性加用美罗培南1.0q8h治疗、患者目前情况较重，随时有加重危及生命可能，预后堪舆。同日18:25抢救记录：患者出汗有所好转，但感胸闷气促，心动过速达160次/分，体温下降至正常。请心内科会诊，予加用西地兰、米力农纠正心衰。同日19:29病程录：患者呕吐1次，为胃内容物，心电监护示心率180次/分，血压140/100mmHg，双肺未及明显干湿罗音。再次予甲强龙静注，暂停米力农，加用西地兰及速尿，密切观察病情变化。同日21:27护理记录：患者心率194次/分，呼吸32次/分，血压132/94mmHg，氧饱和度95%。同日22:28护理记录：患者耳温38.7度，心率192次/分，呼吸28次/分，血压132/86mmHg，氧饱和度96%，患者诉发热，医嘱予甲强龙40mg静注。5月24日护理记录：6:30，患者心率171次/分，呼吸35次/分，血压110/80mmHg，氧饱和度95%，患者精神软，持续吸氧及心电监护，呼吸浅促，皮肤湿冷，24小时尿量3300ml。同日15:10抢救记录：今晨9:05，患者出现血压下降，低至88/61mmHg。予生理盐水40ml+多巴胺100mg+间羟胺20mg快速静注20ml后微泵维持后血压仍测不出。9:30患者神志清，精神极软，问之对答可切题，呼吸音粗，血压测不出，心率182次/分，急诊血气分析提示酸中毒，予碳酸氢钠100ml静滴、甲强龙静注后无好转，继续予西地兰0.2mg静注后测血压124/81mmHg，请心内科、ICU会诊指导抢救，予生理盐水28ml+多巴胺40mg+多巴酚丁胺80mg微泵10ml/h维持，血压心电监护及人工均测不出。床边心电图提示：窦速，T波改变。再予多巴胺+多巴酚丁胺一组微泵维持。10:50血压测不出，予生理盐水10ml+可达龙150mg静注，继续多巴胺+间羟胺维持。11:00血压108/76mmHg。16:33病程记录，患者精神极软，意识尚清，血压测不出，心率160次/分，呼吸约40次/分，有酸味，予碳酸氢钠100ml静滴。17:30危重病人接班记录：患者神志淡漠，呼之能应答，肢端湿冷，体温39.4℃，给予甲泼尼龙针40mg静推，心电监护下：心率160-170次/分，血压80-90/50-59mmHg，再次联系重症监护病房会诊，同意目前处理。5月25日13:52查房记录：患者仍有反复左侧腹痛，可自行缓解，伴有腹泻少许，仍有持续发热，四肢湿冷，脉搏微弱，心率160Bpm左右，血压80/44mmHg至90/60mmHg，SaO2100%，听诊双肺可及少许湿罗音，心律齐，可及奔马律，心音响度低。14:52，患者情况危重，肿瘤复发合并严重脓毒败血症，腹腔感染可能较大，尽管抢救成功机会较小，仍再次推荐患者使用替加环素。患者家属了解情况后表示同意，因此将抗生素改为舒普深3.0q8h+替加环素50mgq12h治疗。继续血管活性药物维持血压、抗感染等治疗。22:25，患者耳温38.5℃，心率155次/分，呼吸35次/分，血压104/73mmHg，氧饱和度100%，持续吸氧、心电监护，患者呈嗜睡状态，呼之能应，可对答，表情淡漠。继续多巴胺+多巴酚丁胺组，多巴胺+间羟胺组微泵维持，静脉高营养缓慢滴注，留置导尿通畅，班内尿量900ml，尿色深，大便失禁。5月26日9:40查房记录：患者嗜睡状态，呼之尚能应，不能对答，肢端湿冷。鼻导管吸氧，全身皮肤黄染，双眼球结膜水肿，心率165-167次/分。患者目前考虑NHL复发进展、MODS、休克、合并DIC、耐药菌败血症，目前予舒普深、卡泊芬净、替加环素抗感染，冰袋物理降温，使用多巴胺+多巴酚丁胺组、多巴胺+间羟胺组微泵维持血压，预约血浆纠正DIC，甲强龙40mg静注改善症状、控制体温。患者目前一般状况极差，随时可能死亡。当天晚上组织疑难、危重病例讨论，讨论目的为指导下一步治疗。5月27日3:15，患者呼吸心跳停止，双瞳孔散大，光反应消失，宣告死亡。审理中，陈美萍、阮泽辉、阮喜根陈述：5月23日，新方案（GELOX）化疗后，患者病情极度恶化，心跳最高达到205次，大小便开始拉在床上。患者妻子多次恳求停止化疗，市一医院未同意；5月24日17:45左右患者家属恳求使用原来的ESHAP方案化疗，不要使用新方案化疗，市一医院仍使用新方案继续化疗；5月25日化疗20分钟左右，因患者状态极度不好市一医院才停止继续化疗。陈美萍、阮泽辉、阮喜根诉至原审法院，请求判令：1、市一医院赔偿其医疗费42938.73元、住院伙食补助费7500元、护理费16474.5元、交通费2000元、死亡赔偿金757020元、丧葬费20043.5元、精神抚慰金45000元，抚养费19380元，按40%的比例承担为364142.7元；2、市一医院赔偿母亲死亡金7752元；3、市一医院承担本案全部诉讼费用。就涉案医疗纠纷是否存在过错，与患者的死亡是否存在因果关系，原审法院委托杭州市医学会进行医疗损害司法鉴定，该会出具的杭州医鉴【2017】60号医疗损害鉴定书认为：市一医院对患者阮亭富的诊疗行为存在过错，该过错与患者疾病的预后及死亡之间无因果关系。原审法院认为：患者因病在市一医院处治疗，市一医院应提供符合诊疗规范的医疗行为。现陈美萍、阮泽辉、阮喜根认为市一医院存在以下过错：1、GELOX化疗方案及用药存在过错；2、5月23日化疗过程中患者心跳上升，家属要求停止，市一医院未予以采纳；3、5月24日家属要求改用化疗方式，市一医院未予以采纳，继续使用原方案导致患者病情加重；4、5月25日患者病情危重，市一医院继续进行化疗治疗，因患者病情越发危重不得已停止，造成患者病情极其严重的后果；5、脾脏切除术、病理报告未及时告知，延误肿瘤治疗；6、在患者炎症严重情况下不应进行化疗治疗；7.5月24日、25日，监护中市一医院的氧气设施没有接通，以致无法测患者氧饱和度和血压；8.2014年1月患者首次门诊被诊断为肿瘤，患者家属要求外院专家会诊但市一医院医生拒绝，导致未进行脾脏切除术而延误两个月，以致英年早逝；9.患者炎症指标极高的情形下，市一医院进行化疗治疗，在GELOX化疗过程中，三种化疗药物一起使用，导致患者心跳急剧变化从正常升到205，导致患者因呼吸循环衰竭而死；10.5月21日患者脾脏切除后，市一医院为查明发烧是何种原因引起而进行各项检查是不恰当的；11.在患者住院化疗结束的第二天，市一医院建议患者去做PET-CT存在过错，以致检查结果也不准确；12.患者2014年5月5日-22日住院期间，护理记录记载心率不正常，医生病程录记录心率正常，市一医院未针对患者心率进行治疗；13.5月22日至23日，患者心率很高，市一医院不应进行化疗；14.2014年5月25日，患者需要输氧许久后发现没有护士接通氧气的，对患者的病情加重造成影响、患者的死亡有因果关系，并据此要求市一医院赔偿。上述陈美萍、阮泽辉、阮喜根所述过错属于医疗行为的规范性审查，医疗技术属于自然科学，诊疗行为是否符合规定不能凭常人的主观判断来看待，必须借助于医学专家结合专业知识做出综合评判。具有临床鉴定资质的杭州市医学会对本案接受委托后，选取七名医学专家组成鉴定小组，听取双方陈述后进行了充分地讨论形成本鉴定意见。原告对鉴定意见有异议，认为与事实不符，结论缺乏科学性，但仅是个人观点，原审法院认为市一医院提供病历中的病程录、护理记录及各项体检表、检查报告单一一对应，不存在陈美萍、阮泽辉、阮喜根所述的病历造假的情形，该病历可作为鉴定的检材，故原审法院对陈美萍、阮泽辉、阮喜根的异议不予采信。鉴定意见书分析认为：患者入院前已在浙医一院、瑞金医院就诊，经骨髓检查、血清免疫检查、溶贫检查等，接受激素治疗等，效果欠佳。2014年1月10日入住市一医院后，结合患者全血细胞减少、抗生素治疗无效的反复高热（最高体温达40℃）、脾大、骨髓涂片见噬血细胞、高脂血症、低纤维蛋白血症，市一医院认为患者符合噬血细胞综合征的诊断标准，考虑由恶性淋巴瘤引起噬血细胞综合征可能性大。市一医院根据患者的病史、症状、体征和辅助检查结果，予以环孢素胶囊（50mg新赛斯平）100mgQ12h、依托泊苷针0.25g化疗，在1月23日诊断患者为非霍奇金淋巴瘤（T细胞）Ⅳ期B、继发性噬血细胞综合征后，于2月17日、3月14日予以ESHAP方案化疗。患者化疗后病情能短暂控制，之后又反复。患者经骨髓、病理等检查后，非霍奇金淋巴瘤（T细胞）Ⅳ期B、继发性噬血细胞综合征诊断明确，病情复杂，预后极差，治疗上目前尚无明确的指南规定或专家共识，市一医院对患者的诊治符合医疗常规。患者恶性淋巴瘤及恶性淋巴瘤引起噬血细胞综合征的病情仍在进展，心脏在4月16日的超声提示中已表现为左室壁弥漫性运动减弱等，心功能不全也随着病情的进展逐渐加重，为挽救患者的生命，市一医院在患者5月5日入院后多次建议患者及早化疗，因患方未能接受，至5月23日才开始予以GELOX方案化疗，患者有化疗适应症，化疗方案未违反医疗常规，化疗前患者和患者家属签字同意化疗，患者当时也不存在化疗的绝对禁忌症。患者接受GELOX方案化疗后，5月23日主要表现为心率持续快，最快为200次/分左右；24日心率快，多次血压测不出，出现大便失禁等；25日心率还是快。期间市一医院多次请心内科、ICU会诊，予以强心、利尿、升压等治疗。患者心率快，循环功能异常主要因原发病及原发病所致的感染等多种因素导致。市一医院对患者家属提出要求更改或停止GELOX化疗未能做到有效沟通，未根据实际情况考虑暂停化疗，至25日才停止化疗，存在过错。专家组认为，该过错不至于影响患者最终的预后。关于脾脏切除，患者1月10日入院后，因患者继发性噬血细胞综合征表现明显，不具备手术时机。2月份曾转至外科拟行手术，又因患者皮肤巩膜黄染，肝功能情况不宜手术。于4月10日患者病情相对短暂稳定阶段予以脾脏切除术，手术时机合适，切脾的主要目的是为了明确诊断。脾脏切除后，武汉康圣达医学检验所于4月11日出血液肿瘤免疫分型报告，市一医院于4月21日出病理诊断报告。患者4月21日出院系患者及家属坚持要求自动出院的，5月5日再次入院后，市一医院多次建议患者及早化疗，因患方未能接受，至5月23日才开始化疗。患方认为市一医院延误治疗的依据不足。5月24日、25日，根据护理记录，未发现患者较长时间的缺氧情况。5月24日白天多次出现血压测不出，其中9:30左右，患者血压经心电监护及人工均测不出。予升压、强心、纠酸等治疗，ICU、心内科会诊，至当天17:33（血压82/59mmHg）后能持续测出血压。如出现氧气管短时断开，对患者的病情及预后无实质影响。关于PET-CT检查，患者于2月17日开始接受ESHAP方案化疗，3月10日在中国人民解放军第一一七医院行PET-CT检查，并非陈美萍、阮泽辉、阮喜根所述的“住院化疗结束的第二天，市一医院建议患者去做PET-CT”。关于患方认为的“切口皮肤裂开腐烂”，根据5月6日普外科的会诊记录：中腹部切口局部皮肤未愈，无明显红肿渗出，无压痛无波动感，右下腹麦氏点处压痛阳性。患者当时切口未愈，只是切口局部感染，市一医院予换药、抗感染治疗等，脾脏切除后为寻找发热病因而采取的检查及抗生素使用符合医疗常规。至5月23日化疗前，病程录多次记录“腹部创口敷料干燥，未及压痛”等。关于5月5日～22日期间患者的心率，护理记录单有心率次数记录，医生病程录主要记录患者有无心慌、心悸等症状，不存在患方所述的“矛盾”，医方的处理未违反医疗常规。患者为非霍奇金淋巴瘤（T细胞）Ⅳ期B、继发性噬血细胞综合征，最终因多器官功能衰竭而死亡，系患者自身疾病转归所致，与市一医院存在的过错无因果关系。鉴定意见为市一医院对患者阮亭富的诊疗行为存在过错，该过错与患者疾病的预后及死亡之间无因果关系。根据法律规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。根据鉴定结论，市一医院对患者的病情诊断及实施的化疗方案、抗感染等治疗符合诊疗规范，不存在延误治疗及对患者病情发展的实质性影响，虽存在对患者家属提出要求更改或停止GELOX化疗未能做到有效沟通，未根据实际情况考虑暂停化疗，至25日才停止化疗，存在过错，但结合患者的病情，并不影响患者最终的预后，患者的最终死亡系其自身疾病严重性及疾病的自身转归所致，现陈美萍、阮泽辉、阮喜根要求市一医院承担责任缺乏法律依据，不予支持。故根据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条及《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十六条之规定，判决：驳回陈美萍、阮泽辉、阮喜根的全部诉讼请求。已收案件受理费6878元，应收取3439元，由陈美萍、阮泽辉、阮喜根承担。陈美萍、阮泽辉、阮喜根于判决生效之日起十五日内向原审法院申请退费。宣判后，陈美萍、阮泽辉、阮喜根不服，向本院提起上诉称：上诉人对医疗损害鉴定提出了15条异议，但鉴定人未予书面答复，可见市一医院确实存在过错，故鉴定人无法予以回复，医疗损害鉴定结论错误。上诉人不同意由杭州市医学会进行鉴定，因为预立案时患者的病历资料已经拿到杭州市医学会鉴定用过，后上诉人发现市一医院有造假事实，撤回鉴定。当时医学会负责鉴定的人发现患者的一本封存病历对市一医院不利，就让市一医院去补个假护理记录，即2014年5月5日至5月27日，以说明患者心律本来就很高，该护士记录没有护士签名，而其余护士记录都有护士本人签名，并与患者病历及医生录音里对心律描述均不符。书记员和律师都认为该记录不可以作为证据，故正式立案后，上诉人不同意到杭州市医学会鉴定，但上诉人也不知道可以到浙江省医学会鉴定，一审法院询问上诉人是由杭州市医学会鉴定还是摇号，上诉人选择摇号，但一审法官没有叫上诉人来摇号，而送杭州市医学会鉴定。后上诉人得知可以由浙江省医学会鉴定，并要求由该机构鉴定，但一审告知病历已经送到杭州市医学会鉴定，并告知市一医院有次要责任。浙江省医学会应比杭州市医学会更权威，但一审没有同意上诉人的鉴定申请。法院提交给杭州市医学会的鉴定资料没有经过证据交换，故杭州市医学会的鉴定结果错误，一审判决与事实不符。患者在浙一医院临床诊断为淋巴瘤，而非Evan‘s”综合症。市一医院没有让上诉人到其他机构求医，上诉人要求外院会诊也被市一医院拒绝。市一医院将患者情况提交至浙江省抗癌学会组织的杭州市血液疑难病例讨论会进行专家会诊，专家均赞同市一医院关于晚期T细胞淋巴瘤的诊断，这一事实缺乏依据。市一医院在病历中诊断为淋巴瘤（T细胞）IV期B，且市一医院已通知患者准备做移植手术。患者自4月10日脾脏切除后，心跳、血象恢复正常，发烧也一度消失，并未出现术后心衰等情况。患者4月19日再次发热也与事实不符，上诉人有录音证据。4月21日患者经主任同意出院，患者又作了一次活检但结果尚未出来，故患者要求出院休息，当时只有脾脏刀伤没有完全好，后续治疗需等待活检结果。一个星期后，患者发热，脾脏切除的刀伤裂开腐烂，故上诉人电话咨询市一医院医生询问活检结果，医生告知在患者出院后第二天活检结果已出。患者本应在活检结果出来后马上回院治疗，但市一医院没有及时通知，在患者要求回院后又因床位问题无法及时入院，后经其他医生协调，患者入院，但已经迟延半个多月。因市一医院延误导致患者刀伤裂开，炎症指数和心跳上升，延迟了患者的化疗时间。5月23日进行的GELOX化疗不适合患者。患者在化疗第一天三种药一起上的情况下心律升到205，患者家属要求停止化疗但被拒绝。第二天患者家属仍然要求按照原化疗方案，又被拒绝，第二次化疗时患者心律又升到200。一审遗漏了5月24日的化疗情况。第三天化疗前患者家属明确要求放弃化疗但被拒绝，化疗20分钟后医生停止化疗，但已经晚了，病危通知书开出。后上诉人请了浙一医院专家会诊并告知其化疗时的情况，专家称不应在心律这么高时继续化疗。因此市一医院没有停止化疗造成患者死亡，应承担全部责任。患者在市一医院救治过程中，因医方过错上诉人与市一医院发生不愉快，故市一医院故意不通知患者活检化验结果，故意不停止化疗，有报复的故意。上诉人及患者移植配合市一医院进行化疗，没有拒绝的情形。上诉人从未请过上海专家。患者从2013年3月起患病，开始在县医院就诊，病情严重后到杭州医院治疗并被诊断为淋巴瘤。患者的血压心电监护及人工均测不出，因为仪器是坏的。患者需要输氧而市一医院护士没有接通氧气，患者家属很久后才发现氧气没有接通，这对患者身体是否有损坏？鉴定结论认为患者氧气短时间不接通对患者身体不会伤害，但患者正需要输氧且长时间未接通，对其身体肯定有损害。上诉人询问的是患者脾脏切除后，刀伤未好，没有得到很好医治，市一医院拖延半个月对患者身体会不会造成伤害，但鉴定机构答非所问。且普外科患者病历没有经过法院质证不能作为鉴定资料。患者在化疗后第二天就去做PET-CT，结果患者没有肿瘤，浪费7500元，应该在化疗后二十天左右去做。上诉人对鉴定结论有异议，认为与事实不符，缺乏科学性，仅代表个人观点。病程记录医生可以随意书写，且5月23日患者已经开始化疗，心率205，故医生将心律写为正常值系为了推卸责任。病程录、护理记录及体检表、检查报告单等市一医院都存在造假，上诉人有录音为证，患者病历也可以印证。病历中患者自述记载患者身体状况各方面良好。市一医院提供给一审的护理记录和患者病历及上诉人录音中对患者身体的陈述均不一致。杭州市医学会也无法解释上诉人提出的15个异议。一审最后一次开庭时双方进行调解，但差距很大。庭审后，上诉人认为一审法官徇私舞弊未公正审理，并拒绝在笔录上签字。上诉人请求浙江省医学会重新鉴定，二审法院撤销原判，依法改判市一医院赔偿其371894.7元。被上诉人市一医院答辩称：一、患者诊疗经过。患者阮亭富，1965年2月7日出生，2014年1月10日因“发现脾脏肿大4余年，乏力3月，发热2周”入院，入院诊断：1.全血细胞减少：恶性淋巴瘤。2.支气管炎。出院诊断：1.非霍奇金淋巴瘤(T细胞)Ⅳ期B继发性噬血细胞综合征;2.支气管炎；3.2型糖尿病。2014年2月6日因“确诊T淋巴细胞瘤16天，第二次化疗”入院。2014年2月25日出院诊断：1.非霍奇金淋巴瘤Ⅳ期B(T细胞)继发性噬血细胞综合征;2.Ⅱ型糖尿病；3.巨细胞病毒感染。2014年2月26日因“确诊T淋巴细胞瘤一月余，咳嗽3天”入院，入院诊断：1.肝脾T细胞淋巴瘤Ⅳ期B(TCRa/b亚型)继发性噬血细胞综合征；2.Ⅱ型糖尿病；3.支气管炎；4.口腔粘膜念珠菌感染。2014年3月24日出院诊断：1.肝脾T细胞淋巴瘤Ⅳ期B(TCRa/b亚型)继发性噬血细胞综合征；2.Ⅱ型糖尿病；3.支气管炎；4.口腔粘膜念珠菌感染。2014年3月25日因“确诊T淋巴细胞瘤2月余”入院。2014年4月2日出院诊断：1.肝脾T细胞淋巴瘤Ⅳ期B(TCRa/b亚型)继发性噬血细胞综合征；2.Ⅱ型糖尿病；3.支气管炎；4.口腔粘膜念珠菌感染。2014年4月8日因“确诊T淋巴细胞瘤2月余，发热半天”入院。2014年4月21日出院诊断：1.肝脾T细胞淋巴瘤Ⅳ期B(TCRa/b亚型)继发性噬血细胞综合征，脾切除术后；2.Ⅱ型糖尿病；3.心肌病，充血性心力衰竭。2014年5月5日因“确诊Ｔ淋巴细胞瘤3月余，反复发热1周”入院，入院诊断：1.肝脾T细胞淋巴瘤Ⅳ期B(TCRa/b亚型)继发性噬血细胞综合征；2.Ⅱ型糖尿病；3.皮肤软组织感染；4.心肌病，充血性心力衰竭。2014年5月27日死亡。二、诊断上诉人质疑内容的答辩：1、关于诊断、治疗和外院讨论意见。患者与2013年10月出现乏力后于桐庐县第一人民医院就诊，检查发现“外周血全血细胞下降伴肝脾肿大”，随即转诊浙一医院血液科，临床诊断“Evan’s综合征（自身免疫性溶血性贫血合并自身免疫性血小板减少）”予大剂量糖皮质激素治疗，病情部分缓解，因为临床表现不符合Evan’s综合征，需要排除继发性原因（例如恶性肿瘤等），当时浙一医院医生希望患者接受进一步检查但被患者拒绝，主动出院。其后患者就诊于上海瑞金医院血液科门诊，当时血浆免疫固定电泳提示“IgM+Kappa轻链型M蛋白血症”，此类实验室结果多见于克隆性淋巴增殖性疾病，未予更改诊断和治疗，患者病情未能控制，血细胞减少和脾脏肿大加重，并在2013年底出现发热，于2014年1月10日入住市一医院血液科。经市一医院详细检查，发现患者存在“抗生素治疗无暇的发热、肝脾肿大、血浆纤维蛋白原下降、血清铁蛋白明显升高、骨髓常规提示噬血现象等”，已符合典型的噬血细胞综合征诊断标准，病情危重，危及生命，因为于2014年1月13日告知患者及家属病危，患者妻子签字。市一医院在患者入院后及时予以救治（患者入院后即接收大剂量糖皮质激素治疗，并且在确诊噬血细胞综合征后，于2014年1月14日开始接受KLK2004方案化疗），病情有所好转。治疗同时，市一医院也积极寻找引起患者噬血细胞综合征的原因，根据以下实验室检查：第一、住院期间B超（US2439195）和CT（CT401392）均提示其脾脏明显肿大，并存在病灶，影像学特点高度符合淋巴瘤特征；第二、两次骨髓涂片（涂片号：14-23M1、14-23M2）、活检（病理号：14-01176、14-01413）均提示其骨髓内存在一群异常T淋巴细胞；第三、骨髓流式细胞分析（武汉康圣达医学检验所，标本号14011156）、骨髓TCR基因重排检测阳性（武汉康圣达医学检验所，标本号140115D065）均提示存在克隆性T淋巴细胞。结合病人典型临床表现，市一医院经全科讨论后认为患者可以临床诊断为“晚期T细胞淋巴瘤，继发性噬血细胞综合征”，因患者当时无法耐受手术，不能取得肝脾病理标本，故具体病理亚型不能完全确定，临床上倾向于“肝脾T细胞淋巴瘤”。在初次HLH2004方案治疗好转后，钱主任多次建议患者可就诊其他临床实力更强的医疗机构，但患者及家属均表示要求继续在市一医院救治，故不存在市一医院阻挠患者取其他医院就诊的情形。患者在首次化疗获得一定好转后，市一医院血液科在第一时间2014年2月7日将其转至外科计划接受脾脏切除活检，以帮助明确具体淋巴瘤病理亚型，但患者于2月9日突发黄疸，失去手术条件，转回血液科后，经相应处理转好，但患者随即再次出现噬血细胞综合征表现，无法接受手术活检，其后共接受两次ESHAP方案化疗，均只能暂时部分缓解，故市一医院将患者情况提交浙江省抗癌学会组织的杭州市血液科疑难病例讨论会进行专家会诊，知名专家们均同意市一医院的诊断，具体亚型也倾向于“肝脾T细胞淋巴瘤”，建议患者接受脾脏切除活检进一步确诊，同时也指出患者预后很差，目前缺乏突出有效的治疗手段。综上，市一医院对患者的救治一直保持开放态度，未阻挠。2、关于患方不配合诊疗行为。在接受大剂量化疗的情况下，患者情况仍未好转，反复出现噬血细胞综合征表现，为进一步明确患者病理亚型以指导治疗，术前钱主任告知患者此项操作主要用于帮助明确病理亚型，但可能无法延长患者生存期，仅可缓解血象，患者表示知情同意，于2014年4月9日钱主任查房记录后签字，故患者对手术局限性有清醒认识，患者于2014年4月10日全麻下接受腹腔镜辅助脾脏切除术，术后患者病情有一定好转，但出现心衰，4月16日心脏超生（US2510274）复查提示“升主动脉略宽，左心扩大，左室壁弥漫性运动减弱，二、三尖瓣轻度返流，左心功能不全（EF：0.35-0.39），心动过速”，并且在4月19日再次出现发热，因此市一医院判断患者病情再次活动，且病理结果并未出来要求其继续住院治疗，经反复风险告知患者仍要求出院，并于2014年4月21日在陈主任查房录上签字。出院后，患者脾脏病理结果显示“结合骨髓穿刺病理，T细胞淋巴瘤可符合”。据此，患者脾脏病理活检结果和之前的骨髓病理结果一致，并为给出进一步可以细分亚型的信息，该结论对之前的T细胞淋巴瘤诊断无推翻、无改进，而之前的诊断患者及家属已经了解，故不存在延误诊疗的情形。反之，患者自动出院的行为干扰了临床进程，市一医院也未对此表示赞同，患者出院后，市一医院积极创造机会为其提供床位，但床位紧张并非刻意而为。3、关于心动过速的原因和诊疗方案的选择。患者术后出现心动过速、胸闷的情况，临床判断存在心衰，结合心脏超生（US2510274）结果，提示患者存在弥漫性心肌病变，但患者在2个月前的心超（US2456344）结果无提示心肌病变，故考虑患者本身恶性淋巴瘤引起的反复细胞因子风暴造成了严重的心肌病变，在及时处理后，患者心衰得到明显缓解，但其病情一直不稳定，每次随着病情活动，都会出现血象、生化指标、凝血功能、心功能的巨大波动，因此相关辅助检查完全是病情需要。患者2014年5月5日再次入院前即出现反复发热，入院后经多种抗感染药物治疗仍无法控制，考虑恶性淋巴瘤活动导致，从5月9日开始建议患者接受化疗但被患者及妻子拒绝，5月12日再次骨穿提示骨髓内肿瘤细胞数量增多（武汉康圣达医学检验所流式细胞分析标本号：B02001000764；市一医院骨髓涂片号：14-23M5），患者此时出现心衰、凝血功能障碍、全血细胞减少等重危情况，患者及家属对市一医院诊断存在疑问，表示想等上海瑞金医院意见后才决定是否听从市一医院意见，在延误多日后，2014年5月23日患者家属将病历资料交上海瑞金医院会诊，上海专家认同市一医院诊断和治疗并建议开始挽救化疗，患者当日出现双侧膝关节酸痛，血清乳酸脱氢酶从前一天的287U/L快速上升至1101U/L，高度提示病情已经到不得不抢救的地步，患者及家属此时才接受市一医院的诊断，但患者已经出现多脏器功能不全的危重情况，随时有病情加重导致死亡的风险，故市一医院当天即告知病危，患者妻子签字确认。患者的淋巴瘤类型属于T细胞淋巴瘤，具体亚型高度符合“肝脾T细胞淋巴瘤”特征，此类肿瘤发病率极低，预后很差，通过全身化疗极少得到长期缓解，既往文献报道其平均生存期短于1年，国际上目前对此病无突出有效的统一化疗方案，各医疗结构对该病的治疗也均处于摸索阶段，因患者病情难以治疗以及自身不配合治疗导致的延误，如患者不化疗必死无疑，化疗也仅有小部分可能延缓病情的尴尬境地，在告知患者及其家属化疗必要性和危险性后，其均在化疗同意书上签字。因缺乏有效的化疗方案且患者心脏储备差，其他脏器功能也处于较差水平，免疫力低下，无法耐受之前ESHAP之类的强化疗，且事实也证明这类化疗无法有效控制病情，故市一医院选择了GELOX这一较温和的化疗方案，据权威文献报道，该方案对T细胞淋巴瘤有相对较好的疗效，且毒性较低，故市一医院对化疗方案的选择并非草率而为。患者疾病的复杂性和致命性是造成治疗失败的最重要原因，且患者及其家属在治疗中不配合也对治疗有影响。患者在化疗开始前，心率已经达到140Bpm，既往每次患者病情活动时均会出现心动过速，故市一医院认为结合患者5月23日及其后逐渐升高的LDH和其他逐渐恶化的生化、凝血、血常规指标，患者化疗出现心动过速恰恰不是因为化疗导致的毒性，而是因为肿瘤仍持续进展带来的并发症，心动过速并非化疗禁忌症，在患者使用的化疗药物说明书中也未提及。尽管如此，在5月25日患者家属强烈要求以及考虑患者身体的情况下，市一医院终止化疗，当天的冬酰胺酶也仅仅使用了很小一部分即放弃，该药用量仅为计划用量的三分之一不到。5月26日治疗中市一医院已经使用了糖皮质激素等降温药物，非甾体消炎镇痛药，因可能引起病人大量出汗后虚脱，在患者循环不稳定的情况下，使用此类药物危险性较大，故市一医院没有立即使用，而是尽可能通过其他方式达到控制体温的目的。4、关于上诉人补充材料的答辩。患者因循坏衰竭、脉搏弱、体表出汗明显，会导致心电监护仪传感器出现灵敏度下降的情形，当接触不良时读数会偏差，市一医院也积极更换电极片、监护仪主机来尽可能达到有效采集患者生命体征数据的目的，不同仪器的性能可能偏差，但市一医院使用的监护仪均经规范检测、养护和使用，保养记录也可以查询，故并非医疗器械质量问题造成测量困难，而是患者本身因素。患者为危重人群，护理人员一直保持高频率巡视，在家属反映氧气管接口松脱后也及时予以处理。患者本身免疫缺陷，在最后一次住院期间，抗感染治疗贯穿始终，市一医院从未放松警惕，在5月23日开始化疗前就使用了广谱抗生素和抗真菌药物，患者C反应蛋白、降钙素原在化疗前也处于低水平，化疗前也进行了风险告知，患者本人及妻子予以签字。在使用医保内抗感染药物效果不佳的情况下，为更有力的抗感染治疗，市一医院建议患者使用替加环素针剂，这符合国内外抗感染治疗指南，在发现患者降钙素原明显升高的5月25日当天，市一医院就及时终止全身化疗，故市一医院在最后一次的化疗期间的处置及时，不能因使用了昂贵的抗感染药物就逆推之前化疗不恰当，医生不能未卜先知，一切决定的正确与否不应单纯建立在结局上，医生希望通过一切可能的手段来治疗处于极度危险的患者，替加环素的使用也取得了家属的同意，有患者妻子在使用自费药品和医用耗材告知同意书上的签字，并无胁迫存在。5月26日为抢救患者，市一医院邀请浙一医院血液科主任会诊，其指出“患者为晚期T细胞淋巴瘤，平均生存期短，且国际上并无明确化疗方案推荐，化疗作为治疗手段，在杀伤肿瘤细胞同时亦损伤部分正常细胞，存在一定风险，结合患者病情进展及一般情况后采用较温和的GELOX方案，且方案开始前已与家属充分沟通，家属愿意承担风险，贵科诊疗并无失误，目前患者一般状况极差，生命体征恢复正常可能性极小，下一步以对症支持为主。”可见会诊意见同意市一医院的诊疗方案。患者在化疗开始前心率已达140Bpm，既往每次患者病情活动时会出现和体温上升不相符的严重心动过速，故市一医院认为结合患者5月23日及之后逐渐升高的LDH、逐渐恶化的生化、凝血、血常规指标，患者化疗出现心动过速恰恰不是因为化疗导致的毒性，而是患者肿瘤持续进展带来的严重并发症，故心动过速并非化疗禁忌症，化疗药物说明书中也没有相应记载，心动过速不是化疗结果，而是市一医院对患者化疗的原因。患者之前接受过两次ESHAP方案化疗，结果不理想，且该方案药物剂量大，毒副作用强，对于当时情况的患者而言，无论从疗效还是风险，相比GELOX方案更加危险。从事后结局看，如果5月23日当晚更换化疗方案，只可能加快病情恶化速度，5月23至5月25日三天化疗均为医生的深重考虑。市一医院采取GELOX化疗方案符合诊疗规范，也获得省内权威专家认可，尽管结局不幸，但不能以结果来认定化疗方案错误，患者系因自身疾病导致死亡。患者于3月10日接受PET-CT检查，而之前最近一次化疗在2月17日，相隔21天，符合要求，市一医院多次向患者及其妻子强调患者疾病性质明确，故PET-CT阳性结果支持诊断，阴性不能否定淋巴瘤诊断，故临床意义不大，患者本人在2月17日的查房记录中签字确认，故不存在市一医院强迫患者接受昂贵检查的情形。综上，患者在市一医院住院期间，市一医院的诊疗行为符合规范，不存在医疗过错，患者病亡无法逆转，故市一医院不应承担任何责任，请求二审法院驳回上诉人的请求。二审中，市一医院补充答辩意见如下：关于病历封存问题，2014年5月27日患者死亡当日，家属提出质疑，为了后续沟通，市一医院当场同意封存病历。诉讼中，双方才发现有关护理记录的内容没有打印出来，故市一医院从系统中打印了护理记录交给法院，为了体现病历的真实性、原始性，未让护士签名，但电子签名都是有的，可以看到护士的名字。事发仓促，双方争议的是医生诊疗行为，未提及护理内容，故遗忘打印护理记录。护理记录中与病历中其他部分是否矛盾的问题。比对病历记录、护理记录、化验报告、医嘱等内容，可以相互印证，不存在矛盾，也证实提交给法院的护理记录真实。患者死亡原因在一审庭审和鉴定报告中均有分析，患者因自身疾病死亡，在当下对该类疾病诊治技术和水平仍有限的医疗背景下，市一医院尽到诊疗义务仍无法避免自然归转，希望上诉人能理性看到医疗局限。武汉的病理报告没有达到预设目的，即在原先诊断为T细胞淋巴瘤的基础上，进一步进行亚型分析，但印证了T细胞淋巴瘤这一诊断，也没有推翻之前的诊断，故市一医院没有重复告知上诉人，且患者曾告知市一医院会尽快回来住院。庭审中，上诉人也称出院后一周致电医生，得知武汉的病理报告信息且未能进行二级分型，故不存在市一医院延误治疗的情形。患者死亡后，很多家属来到市一医院，市一医院压力很大，而国家政策允许在1万元内解决解决，故该1万元并非市一医院基于过错的赔偿，而是人性化支付。上诉人陈美萍、阮泽辉、阮喜根在二审期举证期限内向本院提交以下证据材料：1、个人医疗报销信息复印件一份（其上加盖社保机构公章），拟证明患者在被上诉人处住院期间，花费医疗费９万余元，之前主张４万余元错了，现在更正；２、发票复印件一份，拟证明患者在被上诉人处住院期间，花费进口药的情况；3、申请浙江省医学会重新鉴定，理由如下：一审对鉴定机构选择违法，欺骗上诉人，也没有进行摇号。护理记录没有护士签字的不能作为鉴定依据，事隔一年后提交早就应该护士签名完成，且病历都是患者死亡当日封存的，有医生签字。浙一医院对患者的诊断并非Evan’s综合征，而是淋巴瘤等不能排除，上海瑞金医院血液科门诊对患者的诊断也没有依据。一审判决与事实不符。杭州市医学会对市一医院篡改过的病历资料进行鉴定不当，具体如下：第一、鉴定书第6页，需进行化疗控制病情，患者家属坚持单纯抗感染治疗、拒绝化疗方案，缺乏依据。第二、5月23日患者心率的护理记录是一年后杭州市医学会让市一医院补交的，其上没有护士签字，是不真实的，与患者的陈述、医生听诊以及医生对患者病情发展的陈述都不符，有录音为证，鉴定机构未采信上诉人提交的录音证据。第三、鉴定报告第7页患者及家属将病史资料交上海瑞金医院会诊后，上海专家认同市一医院的诊疗，建议立即开始挽救化疗，这个缺乏依据。第四、鉴定报告第10页关于PET-CT检查以及接受ESHAP化疗方案的间隔时间不当，患者未封存病历的内容已经被市一医院篡改，有录音为证。第五、5月23日患者开始GELOX化疗，化疗时家属发现患者心率从正常值上升到205让市一医院停止化疗但无果，导致死亡结果发生。第六、患者当时炎症指数很高，上诉人在化疗前咨询过省级医院专家称不可以化疗。第七、患者多次血压测不出，与患者死亡有因果关系，仪器是坏的，有录音为证。第八、鉴定专家没有回答心率上升到205之后能否继续化疗。第九、鉴定报告第10页，患者脾脏切除后，武汉康圣达医学检验所于4月11日出具血液肿瘤免疫分型报告，市一医院于4月21日出具病理诊断报告，但没有及时通知患者和家属，拖延半个月治疗时间，患者4月21日出院，脾脏刀伤愈合，由于半个月未得到医治，又裂开创口、边缘红肿，炎症指数很高，市一医院是否有责任？第十、患者5月5日再次入院后，医方多次建议患者及早化疗，患者未能接受，这节事实缺乏依据。第十一、5月24、25日的护理记录未发现患者长时间缺氧情况，这不属实，且长时间断开氧气是否对患者病情有实质影响鉴定专家没有回答。第十二、关于PET-CT检查，患者于2月27日开始接受ESHAP化疗方案，3月10日在外院进行PET-CT检查，并非患方所述“住院化疗第二天，市一医院建议患者去做PET-CT”，相关病历未封存被篡改，且上诉人有录音为证。第十三、5月6日普外科会诊记录不能作为证据，因为市一医院提交给法院的资料都是血液科资料，没有普外科的，且普外科会诊记录与谭医生记录有出入。脾脏切除刀伤未好的情况下，市一医院拖延半个月治疗是否会造成身体损害，鉴定专家答不对题。第十四、5月7日钱医生查房时记载患者无心慌心悸、无胸闷气急等其他不适主诉，说明患者心率正常，但按照护理记录，患者心率138，难道不会气急吗？录音也能证明。第十五、5月12日至5月25日，患者家属3天请求医生不要使用GELOX化疗方案，但均被拒绝，谭医生在未对患者进行检查且不在场的情况下电话指挥其他医生继续化疗，上诉人咨询的其他专家也说心率上到205后不能继续化疗。市一医院邀请会诊的浙一医院血液科主任也称化疗时要观察患者情况，发现不对要马上停掉。此外，上诉人在举证期限届满后向本院提交以下证据材料：1、浙一医院血液科出院记录复印件一份，拟证明患者被该院诊断为淋巴瘤不能排除，非EVAN’s综合征；2、患者在市一医院处住院治疗的医疗费发票复印件6份。同时，上诉人申请本院开庭提交原件。被上诉人市一医院在二审期间未向本院提交新证据。对上诉人陈美萍、阮泽辉、阮喜根二审提交的证据材料，被上诉人市一医院认为：证据1、2均不属于二审新证据，且应以发票原件证明医疗费情形，故证据2不应采信，且据市一医院所知，上诉人所有费用已经单位报销，证据１中有门诊、住院等22项报销记录，诊断中只有9份记录对应医疗费，其余与本案无关。证据3重新鉴定缺乏必要，一审对鉴定机构选择并无不当。关于护理记录双方遗忘封存以及真实性问题，2014年5月7日患者在市一医院去世当日，家属人数众多，情绪激动，要求封存病历，且仅对医生诊疗行为提出质疑，并未对护理行为提出质疑，故医生遗忘打印、封存护理记录，家属在封存病历前核对时也未提出缺少护理记录。11月25日家属再次来市一医院要求复印封存病历，故市一医院对封存件进行了开封并给家属全部复印，后家属要求再次封存，此时患者家属应知晓护理记录缺失而一直未提出，市一医院直到杭州市医学会提出缺少护理记录后才发现护理记录未封存，并立即从电子档案系统中打印、提交，且为了保证真实性和原始性，未让护士补签。一审已经对护理记录进行质证并认为能与其他医疗病历相印证，故对真实性予以认可。患者自2014年1月10日至5月27日死亡共计在市一医院住院6次，根据相关规定，患者每次住院都会有一份相应的住院纸质病历，每份纸质病历都会在患者出院后七天内整理好归档，患者最后一次住院如果家属未提出质疑，也会在住院结束后七日内整理归入病历档案室存档。患者家属对最后一次住院病历有异议，故患者家属一直未对前五次住院病历进行封存。一审开庭后，市一医院应法院审理要求将患者前5次住院病历一并提交法院，并经质证。病历封存并非病历真实的必要条件。对上诉人对鉴定结论所持15点异议，解释如下：第一，对于患者在最后一次住院期间拒绝接受化疗、单纯要求抗感染治疗的问题，市一医院已经按照规定提交法庭病历资料完成举证责任，并经质证后认定真实，随着诉讼推进，上诉人起初是对双方遗忘封存的护理记录不认可，接着对之前没有发生纠纷的已归档的前5次住院病例不认可，现又对双方共同封存的病历不认可，应由上诉人承担举证责任。患者死亡当日封存的病历中，2014年5月9日10时22分钱主任查房记录、5月13日14时02分陈医师查房记录、5月15日14时03分陈医师查房记录、5月17日14时20分谭医师查房记录、5月19日09是23分陈医师查封记录、5月20日10时26分陈医师查房记录、5月21日08室29分谭医师查房记录中对患者拒绝接受化疗、单纯要求抗感染治疗均有相关记载。事发时患者家属仅对化疗的恰当性和病理结果告知存疑，并未质疑化疗的及时性，故市一医院也未针对化疗及时性应对。上述病程记录中无患者或家属签字主要是因为患者当时并非急症，有考虑时间，没有硬性规定在该情况下需要患者及家属签字，且患者与市一医院有人情关系，碍于情面市一医院也未坚持让患者签字，医患双方亦本应相互信任，前5次住院双方也无不愉快。第二、关于护理记录真实性问题如前述，就护理记录与患者家属提供的医患沟通录音是否矛盾的问题，因患者死亡当日情况紧急，医生没有一一对应核查只能凭记忆概括回答家属质疑，且回答本身未存在与病历矛盾的地方，上诉人对录音内容的纸质整理与录音内容不一致。第三、关于患者家属是否向上海瑞金医院会诊咨询后才接受市一医院化疗方案的问题，这个在封存病历中有记录，上海瑞金医院的病历并非市一医院保管范围，应由上诉人提交，该院会诊咨询意见是否与市一医院一致也不会改变市一医院的化疗建议，是上诉人犹豫不决导致化疗方案无法正常进行。第四、关于PET-CT检查时间及是否浪费患者检查费的问题，患者于2014年3月10日接受PET-CT检查，有上诉人提交的外院检查报告为证，而最近一次化疗在2月17日，符合相应要求，且市一医院也多次向患者及家属强调患者疾病性质，该检查阳性结果支持诊断，阴性不能否定淋巴瘤诊断，对临床意义不大，患者本人在2月17日的查房记录上签字确认，故不存在市一医院误导浪费患者检查费的问题。第五、关于患者心率上升原因及化疗过程中患方意见的问题，2014年4月10日患者在全麻下行腹腔镜辅助脾切除术，术后体温一度恢复正常范围，但心率上升明显，存在心动过速、胸闷的情形，临床诊断存在心衰，结合心脏超声结果，提示患者存在弥漫性心肌病变，故考虑患者本身恶性淋巴瘤引起的细胞因子风暴造成严重心肌病变，在及时处理后患者心衰得以缓解，但病情一直不稳定，每次随病情活动各项指标随之波动。2014年5月23日患者家属才获得上海瑞金医院会诊咨询意见并认可市一医院诊疗方案，当时病人情况已经到抢救阶段，被告知病危，根据患者疾病和诊疗特性，不化疗必死无疑，化疗风险巨大，仅仅有小部分可能延缓病情的尴尬境地，故市一医院在告知患者及家属化疗的必要性和风险并经其签字确认后，开始化疗，故患者及家属对化疗必要性和风险性有充分了解。因缺乏统一有效的化疗方案，且病人心脏储备查，其他脏器功能也较差，免疫力水平低，无法耐受之前的强化疗方案，且之前的强化疗方案效果也不好，故市一医院选择较温和的GELOX化疗方案。患者在化疗前心率已经很高，化疗中心率缓慢上升，而既望每次患者病情活动时均会出现心动过速的情形，故结合患者5月23日及之后逐渐升高的LDH和逐渐恶化的生化、凝血、血常规，化疗中的心动过速非因化疗毒性所致，而是恶性肿瘤持续进展带来的病发症，且心动过速并非化疗禁忌症，化疗药物说明书中也没有相应记载。5月23日化疗中患者家属未向市一医院提出停止或更改化疗方案，5月24日家属提出将温和的GELOX化疗方案改为毒副作用更大的ESHAP化疗方案，因不符合诊疗规范故市一医院不予采纳，5月25日考虑患者整个身体情况以及家属医院，化疗药物使用10多分钟后就中断了，整体上该化疗方案只是实行了原计划七天总量的三分之一不到。第六、关于是否存在化疗禁忌症的问题，2014年5月23日患者验证指标降钙素原0.34（参考范围0.00-0.50），属于正常范围且无化疗禁忌症，同时因患者自己的延误导致病危，患者及家属在化疗同意书上签字。第七、关于5月24日间断出现几次血压测不出的问题，因患者循环衰竭、脉搏弱、体表出汗明显会导致心电监护仪传感器灵敏度下降，读数偏差，护理人员也积极更换电极片、监护仪主机等来有效采集患者生命体征数据，不同仪器会有偏差，但患者使用的仪器均经规范的检测、养护和使用，保养记录也可查，故并非市一医院提供的医疗器械质量有问题，而是患者自身导致几次因电极片接触不良导致传感器灵敏度下降，产生血压之测量间断的情形，且当时的心率、呼吸、血氧饱和度、意识状态等其余生命体征均在严密监测下，未产生不良后果。第八、关于患者心率上升原因及心率上升是否化疗禁忌症的问题，已在第五中阐述；第九、关于脾脏病理报告的告知问题，患者在2014年1月10日第一次入住市一医院时就被怀疑恶性淋巴瘤，1月23日正确确诊为Txibao淋巴瘤，2月5日出院记录中明确载明非霍奇金淋巴瘤（T细胞）Ⅳ期B，为进一步明确二级亚型，遂对患者脾脏切除送检，但因前期多次化疗，送检脾脏标本仅印证了病理诊断一级分型，T细胞淋巴瘤，未能如愿明确二级亚型，该病理报告与之前的骨髓病理报告对患者恶性淋巴瘤的病理分型完全相同，没有推翻或修正，患者在早前对该诊断结论已经知晓，故不存在市一医院延误告知病理结果的问题。4月21日患者不顾医生劝阻并签字自担风险后自行出院，出院一周时医生确认上述脾脏病理报告结果，与之前的骨髓病理报告一致。因床位紧张，患者5月5日第6次入住市一医院，5月9日被建议化疗但因患者和家属犹豫不决延误至5月23日才接受化疗。第十、关于上诉人不承认患者最后一次住院期间拒绝接受化疗，要求单纯抗感染治疗的问题，与第一的内容一致。第十一、关于氧气管接口松动问题，患者为危重患者，护理人员一直保持高频率巡视，在家属反映氧气管接口松动后也及时处理，患者血氧饱和度一直处于较高水平，不存在市一医院长时间未巡视和长时间氧气管接口松动问题，不会对患者产生病情和预后的影响。第十二、关于PET-CT检查的时间及是否浪费患方检查费的问题，同第四的内容，且录音内容也不能证明上诉人的主张。第十三、关于普外科对患者手术切口的会诊记录能否作为证据资料和切口未完全愈合的治疗延误及是否患者死亡原因的问题，5月6日患者在市一医院血液内科住院，非普外科，切口愈合问题属于外科范畴，故血液科才邀请普外科医生会诊，会诊医生在会诊结束后立即书写会诊记录并由邀请科室将会诊记录归入病历中，这是全国医疗机构会诊制度的最基本模式。4月10日患者行脾脏切除术，4月21日患者不顾医生反对自行出院，故切口延误治疗并非市一医院导致，患者死亡原因也是自身恶性淋巴瘤晚期病情导致循环、呼吸、代谢、血液、神经等多系统功能代偿而致，并非其切口延迟愈合。第十四、关于客观的心率测量指标和主观的胸闷心悸的主诉之间的区别问题，心率使心脏收缩的频率，通过心电监护仪实时测量，正常范围一般为60-100次/分，心慌、心悸、胸闷、气急是人体主观临床感受，与心率不同，心率超过正常范围也可能没有这些主观临床感受。上诉人一审提交的录音光盘较书面整理稿差异较大。第十五、关于化疗方案的恰当性及外院专家的会诊意见，5月26日为挽救患者，市一医院邀请浙一医院学科科主任会诊，专家同意市一医院的方案，相关记录详见当日疑难病例讨论记录。因此，市一医院认为上诉人申请重新鉴定的理由均不能成立。对上诉人在二审举证期限届满后提交的证据材料，被上诉人市一医院书面质证认为：不属于二审新证据，该两份证据在患者出院时均已经形成并由上诉人留存，其二审提交不属于新证据范畴；该两份虽为复印件，但市一医院对真实性不持异议，但浙一医院的诊疗行为与本案无关，证据2的票据非原始票据，系上诉人于2014年8月13日来市一医院补打的，原始票据上诉人已用于报销，故该医疗费非实际支出，与本案无关；Evan’s综合症的中文名称为自身免疫性溶血性贫血合并血小板减少性紫癜，是溶血性贫血诊断下的分支诊断的一种，属于溶血性贫血（待查）得范畴，故不存在Evan’s综合症和溶血性贫血矛盾之说；阮亭富于2014年1月10日在市一医院第一次住院时提供了很多既往就诊资料，包括了浙一医院的就诊资料以及在桐庐第一人民医院和上海瑞金医院的就诊资料，市一医院医生仅摘录了部分诊疗信息，包括Evan’s综合症，正是有了之前医院的诊断，市一医院在患者初次入院时就对其溶血性贫血及血小板乃至全血细胞减少的原因进行进一步分析和综合，故在入院当日诊断为“全血细胞减少：恶性淋巴瘤”并及时化疗，该诊断也得到了病理学证实；浙一医院血液科出院记录上也记载患者拒绝检查的内容，说明患者及家属对医院不信任，依从性差，与在市一医院最后一次住院中多次拒绝化疗的行为非常相似。本院对证据1的形式真实性予以确认，对证据2因无原件核对不予采信，证据3，一审委托杭州市医学会所做鉴定程序合法、依据充分，上诉人对诊疗方案、诊疗过程等所持异议，杭州市医学会一审中已经予以书面复函解答，上诉人的主张缺乏初步证据佐证，二审中市一医院亦予以解释，故上诉人的申请不符合法定重新鉴定的情形，且上诉人要求在重新鉴定前重新质证，对其有异议的病历均不能作为鉴定依据，于法无据，故本院对上诉人重新鉴定申请不予准许。对上诉人在二审举证期限届满后提交的证据材料，因市一医院对真实性无异议，故上诉人无需再提供原件供核对，本院对该两份证据的真实性予以确认，并不再另行开庭审理，但证据1不能证明上诉人所欲证明的内容。本院经审理查明的事实与原审法院经审理查明的事实一致。本院认为，本案系陈美萍、阮泽辉、阮喜根对市一医院提起的医疗损害责任纠纷，根据“谁主张、谁举证”的证据规则，应由陈美萍、阮泽辉、阮喜根就患者阮亭富受到损害、市一医院诊疗行为存在不当、阮亭富的损害与市一医院诊疗行为具有因果关系、市一医院存在过错承担举证责任。根据一审法院委托杭州市医学会对“市一医院对阮亭富事实的诊疗行为是否均符合及时规范，是否存在过错，与患者的死亡结果是否具有因果关系，市一医院的医疗过失行为在医疗损害后果中的责任程度”进行鉴定的鉴定结论，市一医院对患者家属提出要求更改或停止GELOX化疗未能做到有效沟通，未根据实际情况考虑暂停化疗，至25日才停止化疗，存在过错，但患者为非霍奇金淋巴瘤（T细胞）Ⅳ期B、继发性噬血细胞综合征，最终因多器官功能衰竭而死亡，系患者自身疾病转归所致，与市一医院存在的过错无因果关系。上诉人虽对杭州市医学会的鉴定结论持有异议，但未有效举证。关于鉴材问题，患者在市一医院先后住院6次，患者死亡当日封存的病历仅为第6次住院病历，该6份病历在一审中均已提交并经质证，因该6次住院病历内容前后一致，上诉人提交的录音证据亦不能证明病历存在篡改情形，故一审认证后将该6份病历一并作为鉴材并无不当。对于鉴定机构的选择问题，双方于2016年7月11日一致选定杭州市医学会作为鉴定机构，12月25日上诉人提出更换鉴定机构，一审法院鉴于双方未能最终就鉴定机构选择达成一致而告知双方由法院确定并最终选定杭州市医学会作为鉴定机构并无不当。综上，陈美萍、阮泽辉、阮喜根的上诉理由不能成立，一审判决认定事实基本清楚，适用法律正确，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费6878元，由陈美萍、阮泽辉、阮喜根负担。本判决为终审判决。审判长 王 亮审判员 李国标审判员 韩圣超二0一八年八月三十一日书记员姚亦驰