浙江省杭州市中级人民法院民 事 判 决 书（2018）浙01民终1599号上诉人（原审原告）洪莲，女，1985年2月23日出生，汉族，住杭州市临安区。委托代理人胡伟为，浙江泽大律师事务所律师。被上诉人（原审被告）杭州市临安区人民医院，住所地杭州市临安区锦城街道衣锦街548号。法定代表人崔健，该院院长。委托代理人赵丽华、叶青松，浙江天卫律师事务所律师。上诉人洪莲与被上诉人杭州市临安区人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服杭州市临安区人民法院（2017）浙0185民初3106号民事判决，向本院提出上诉。本院于2018年2月13日立案受理后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。原审法院认定：2014年11月19日，洪莲到杭州市临安区人民医院处住院准备分娩。分娩过程中，因短时间内无法阴道娩出，于2014年11月21日行子宫下段剖宫产手术，手术过程中，因严重产后出血，行子宫全切手术。医院方诊断为：1.孕3产1孕41周+LOT难产活婴。2.严重产后出血、DIC。3.羊水栓塞。4.急性胎儿宫内窘迫。2015年1月27日，洪莲委托律师向杭州市临安区人民医院发出函件，要求杭州市临安区人民医院封病历资料及一切相关实物（包括但不限于血样、切片、组织、器官等）并要求杭州市临安区人民医院解释手术中相关问题。杭州市临安区人民医院收到函件后，双方共同封存了病历81页。2015年2月9日，洪莲再次发函，认为杭州市临安区人民医院对封存血样、切片等实物的事项未落实，也未对手术过程中的问题回函释疑，由此造成的后果应由杭州市临安区人民医院承担，洪莲保留追究责任的权利。2015年4月13日，洪莲诉至原审法院，并提出申请，要求对杭州市临安区人民医院在医疗过程中是否存在过错以及过错程度进行司法鉴定。原审法院依法委托浙江大学司法鉴定中心进行司法鉴定。该中心于2016年11月11日向原审法院发函，以根据《司法鉴定程序通则》第十五条第二款“鉴定材料不完整、不充分”之规定，不受理本案鉴定。2017年2月20日，杭州华硕司法鉴定中心接受洪莲、杭州市临安区人民医院双方的委托，作出司法鉴定意见书，评定洪莲行“子宫全切术”后为八级伤残，并评定误工期90日、护理期60日、营养期60日。另查明，洪日华系洪莲的父亲，1954年11月7日出生；梁燕姿系洪莲的女儿，2014年11月21日出生。洪莲向原审法院提出诉讼请求：1.判令杭州市临安区人民医院赔偿损失518835.5元；2.本案诉讼费用由杭州市临安区人民医院承担。原审法院认为，对洪莲主张的“子宫全切”所造成的护理费9268.8元、营养费3000元、住院伙食补助费1800元、误工费13903.2元、残疾赔偿金283422元、被抚养人生活费185341.5元、鉴定费2100元，合计498835.5元，有证据证明且计算标准均符合法律规定，原审法院予以确认。另，根据本案的实际情况，原审法院酌情认定洪莲的精神损害抚慰金为15000元。《医疗机构病历管理规定（2013年版）》第二条规定：“病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案。”第二十四条规定：“依法需要封存病历时，应当在医疗机构或者其委托代理人、患者或者其代理人在场的情况下，对病历共同进行确认，签封病历复制件。医疗机构申请封存病历时，医疗机构应当告知患者或者其代理人共同实施病历封存；但患者或者其代理人拒绝或者放弃实施病历封存的，医疗机构可以在公证机构公证的情况下，对病历进行确认，由公证机构签封病历复制件。”第二十五条规定：“医疗机构负责封存病历复制件的保管。”本案中，洪莲已经明确向杭州市临安区人民医院提出要求封存病历资料，但杭州市临安区人民医院只封存了其中81页病历，剩余病历以及切片、血样等均未采取封存措施。杭州市临安区人民医院的该行为直接导致了病历、切片、血样的真实性无法得到确认，也致使本案医疗过错司法鉴定无法正常进行，故应当根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条的规定推定杭州市临安区人民医院在医疗过程中有过错。又根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”之规定，杭州市临安区人民医院应当对洪莲“子宫全切”的损害后果承担赔偿责任。原审法院综合本案的实际情况，并考虑到医疗损害案件的特殊性，酌情认定杭州市临安区人民医院应当赔偿洪莲各项损失共计30万元。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十八条之规定，判决如下：一、杭州市临安区人民医院赔偿洪莲各项损失30万元，该款限判决生效之日起十日内付清；二、驳回洪莲的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费8988元，由杭州市临安区人民医院负担。洪莲于本判决生效之日起十五日内向原审法院申请退费；杭州市临安区人民医院于本判决生效之日起七日内向原审法院交纳应负担的诉讼费。宣判后，洪莲不服，向本院提出上诉称：一、原审法院酌情判决院方承担近60%责任于法无据。任何案件均有事实情况，任何类型的案件均有其特殊性，而本案实际情况清楚，所涉的医疗损害案件的特殊裁判规定明确，笼统以案件的实际情况和特殊性来酌情认定于法无据。二、本案法律事实清楚，裁判规则明确，院方应负担全部责任。原审判决认定院方有过错正确，但院方并未有任何法定免责事由，且患方没有过错，因此院方应承担全部责任。根据《侵权责任法》第五十八条第二项、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第五十五条，参照《医疗事故处理条例》第十八条的规定，结合民事诉讼其他相关举证规则和洪莲多次主动申请医疗损害鉴定的事实，杭州市临安区人民医院上述违法行为将产生推定鉴定对杭州市临安区人民医院不利的法律后果，即医疗行为有过错、医疗过错行为与损害后果之间存在因果关系、医疗过错行为在医疗损害后果中的责任程度为完全责任。三、院方严重违反病历封存制度，不应酌情减轻其责任。院方作为三级医院，无视《医疗事故处理条例》第十六条、十七条及《医疗机构病历管理规定》第二十四条的规定，在患方律师一再请求的情况下，仍拒不封存案涉切片、血样等病历资料和实物并及时检验、鉴定，以致最终无法进行医疗损害责任鉴定，是严重的违法行为。原审审理中，院方无视我方律师连续致函的事实，在法庭上否认收到相关律师函，性质恶劣。因此，若酌情减轻院方责任，不足以惩戒院方，进而不足以保障患者的知情权、不足以保障医疗纠纷的理性解决、不足以营造和维护良好的医患关系。综上，请求二审法院：1、撤销一审判决。2、改判被上诉人杭州市临安区人民医院赔偿我方518835.5元。3、一审、二审诉讼费由被上诉人杭州市临安区人民医院承担。被上诉人杭州市临安区人民医院二审答辩称：上诉人要求被上诉人封存病历，但是被上诉人只封存了81页，一审认定真实性无法确认，导致鉴定无法进行。一审法院推定被上诉人有过错，并酌定了赔偿责任。洪莲2014年11月19日在我方住院，上诉人只发了一张函要求封存，仅凭一张函无法封存。后，上诉人来我医院要求封存，指定一些病历，上诉人也予以配合，封存行为当时不存异议，上诉人对封存的情况也是了解的。上诉人知道病历的完整性和真实性，本次诉讼中对之前的行为予以否认是不合理的，上诉人提出封存时间与血样采集的时间相差1个多月，高危废弃物是要处理的，上诉人提出封存的时间已经无法进行封存，责任需洪莲承担。关于切片的问题，上诉人也没有进行说明，被上诉人与艾迪康公司有合作协议，病理切片是由艾迪康做报告，也由艾迪康保存。被上诉人将上诉人的样本给艾迪康送检，之后艾迪康出具了病历报告，由艾迪康保存，所以上诉人来我方封存时候切片不在被上诉人处。最高院的相关法律规定明确了相关内容，被上诉人已经按照要求将病历资料等提交法庭，不存在举证不能责任。2、上诉人的上诉理由不成立，最高院的相关规定也明确规定，上诉人应当举证，本案一审中，被上诉人已经提交完整病历，证明被上诉人在抢救上诉人中，尽到了诊疗义务，维护了上诉人的生命利益。一审判决对我方不利，当时没有鉴定，一审法院按照自由裁量权进行判决，为了平息本案纠纷，我方不上诉，但是上诉人的上诉请求没有事实及法律依据，请求驳回上诉，维持原判。上诉人洪莲二审提交新证据如下：预交款收据一份，用以证明上诉人支付医疗费5000元。一审认定我方损失数额，和我方主张的数额相差5000元，相差的部分就是医疗费。经质证，被上诉人杭州市临安区人民医院认为，该证据不是二审新证据，票据显示是预交款，不是最终支付款项。本院认为，被上诉人的质证意见成立，上诉人实际花费的医疗费用等应以最终结算发票为准，故本院对该证据的证明目的不予确认。被上诉人杭州市临安区人民医院二审提交新证据如下：情况说明及合作协议各一份，用以证明2011年3月8日我方与艾迪康医学检验有限公司签订合作协议，双方约定病理标本由艾迪康公司检验并由其保存。2018年2月27日，艾迪康公司出具说明，案涉标本在上诉人封存病历时标本保存在艾迪康公司。经质证，洪莲对该证据的合法性有异议，认为不属于二审新证据，对真实性没有异议，对合作关系没有异议，因为双方间的合作关系，由被上诉人的合作伙伴出具的说明，可信度不高。即使情况内容真实，上诉人在2015年1、2月份多次与被上诉人医务科联系，要求封存病理切片，即使切片在艾迪康公司，被上诉人也没有理由不予以封存，不足以减轻被上诉人封存切片的义务，不足以影响一审对切片封存的认定。即使情况说明内容属实，艾迪康保存切片的事实已经形成，但是在上诉阶段提交这份证据，被上诉人不负责任，增加本案诉累。本院认为，上诉人对该证据的真实性没有予以，本院予以确认，但相关标本是否由医院委托第三方保存，均不影响医院依相关规定而需履行的法定义务，本院对其证明目的不予确认。本院经审理，查明的事实与原审法院查明的事实一致。本院认为：本案系医疗损害责任纠纷，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。该法第五十八条规定，患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。本案中，杭州市临安区人民医院在患者洪莲明确提出要求封存病历资料的情况下，仅封存了部分病历，对剩余的病历包括切片、血样等未采取封存措施，导致法院在审理本案纠纷时无法对未封存部分病历资料的真实性进行确认，进而导致相关鉴定机构也以“鉴定材料不完整、不充分”为由，退回了法院委托的司法鉴定。且从现有封存的病历看，尤其是洪莲的全切子宫标本的病理诊断报告结果显示，血管内未见鳞形上皮、胎粪及胆色素等羊水成分，医方主张洪莲羊水栓塞依据不足。但是手术记录同样显示，案涉剖宫手术后，洪莲出现大量阴道出血、不凝、血压下降等情况，医方采取静脉推注甲强龙，气管插管全身麻醉，汇报总值班、产科急救小组及杭州市产科质控主任王志华主任，在静置血液10分钟仍不凝的情况下，再推注甲强龙，阴道中等量持续不凝血等危急情形，上述患方出现的严重产后出血，危急生命也是导致案涉事件发生的重要因素，要求医方承担全部赔偿责任显然也是不恰当的。综上，上诉人洪莲主张杭州市临安区人民医院对洪莲现有损害结果承担完全责任，不符本案实际，原审法院考虑到医疗损害案件的特殊性，酌情确定由杭州市临安区人民医院赔偿洪莲30万元，并无不妥，本院予以维持。综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，实体处理得当。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费用4582.5元，由上诉人洪莲负担。上诉人洪莲于本判决书生效之日起十五日内来本院退费。本判决为终审判决。审判长 余   江   中审判员 周志军审判员韩昱二〇一八年八月二十七日书记员 姚   亦   驰