吉林省松原市中级人民法院民 事 裁 定 书(2015)松民一终字第29号上诉人（原审被告）：中国人民人寿保险股份有限公司松原市分公司。住所地：松原市锦江大街***号。组织机构代码：79113XXXX。法定代表人：王旭红，经理。委托代理人：王强，吉林巨石律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：杨景龙，现住前郭县。委托代理人：周宇辉，吉林良伟律师事务所律师。委托代理人：杨雪，现住长春市南关区。上诉人中国人民人寿保险股份有限公司松原市分公司因与被上诉人杨景龙保险合同纠纷一案。不服宁江区人民法院(2014)宁民初字第2819号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭审理了本案，上诉人中国人民人寿保险股份有限公司松原市分公司的委托代理人王强、上诉人杨景龙的委托代理人周宇辉、杨雪到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告杨景龙诉称，2012年4月25日，原告在被告处购买了一张福满家人身意外伤害保险卡，通过业务员帮忙注册、激活，24小时后该保险合同生效，投保时被告单位业务员称仅投保原告一人，卡面记载免赔100元，原告认可，背面记载按照80%理赔，我们不认可。2012年10月5日，原告驾车发生交通意外，在事故中受伤。伤后原告先后至海城市正骨医院、吉林大学白求恩第一医院等医院治疗，现好转出院，共花费医疗费160729.53元，事后原告向被告理赔，被告拒赔。故诉至法院，要求被告履行保险合同，在保险范围内支付原告医疗费1.6万元（其中手术费790元），伤残赔偿金6万元。被告中国人民人寿保险股份有限公司松原市分公司原审辩称，对保险合同关系无异议，手术费认可790元，门诊费、住院费均已经超过3000元无异议。原告在2012年4月25日激活本案争讼保险卡，按照保险卡约定至少投保两人，赔偿只能按照保额的50%进行理赔。按照保险条款及附件保险条款的责任免除规定，原告出现意外时车辆行驶证检验合格证至2009年9月有效，即2009年9月份之前应当年检，2012年10月15日该行驶证未进行年检，属于不赔偿的法定理由。本案争讼保险卡属需在电脑上注册激活的业务，在注册激活的过程中已经明确告知了应阅读合同条款，特别是免责条款。即医疗保险免赔额是100元，赔付按照80%理赔。综上，应当驳回原告的诉讼请求。原审法院审理查明，原告在被告处购买正面主色为黄色，背面主色为白色的保险卡一张，交纳保费100元，并于2012年4月25日通过互联网注册、激活，保险合同生效。该保险卡正面载明，主要保障内容：保险期间一年，保费100元，一般意外伤害基本保险金额6万元，意外医疗保险金额1.6万元（门诊6000元、住院5000元、手术5000元、免赔额100元）；反面载明：人均基本保险金额=保单载明的基本保险金额/被保险人数，被保险人最少为2人，意外伤害医疗保险责任免赔额为100元，赔付比例为80%，本卡适用条款以《人保寿险安祥意外伤害保险条款》、《人保寿险附加安祥意外伤害医疗保险》（A款）、《人保寿险附加公共交通工具意外伤害保险》。其中《人寿保险安祥意外伤害保险条款》残疾保险金项下载明如被保险人遭受意外伤害，并且自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害导致《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（间附表一）所列残疾程度之一，被告按附表一中所列给付比例乘以基本保险金额给付保险残疾金。附表一中载明了残疾等级与保险金的给付比例。同时在该条款责任免除项下载明因下列原因中的一种或数种直接或间接导致原告残疾的，被告不承担给付保险金的责任：……（4）原告酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动交通工具。2012年10月5日，原告驾驶摩托车与人相撞受伤，并经住院治疗，花费手术费、住院费、门诊费若干，意外发生时，原告驾驶证处于有效期，其所驾驶的摩托车行驶证有效期至2009年9月，之后未再年检，本院依法询问交管部门，交管部门称摩托车行驶证未年检的仅需补检即可，不会因此被吊销或注销。事后，原告向被告理赔，被告以原告发生意外时驾驶车辆无合法有效行驶证为由，拒绝理赔。庭审中，证人张某某出庭作证并证实本案争讼保险卡系由周霞出售给原告妻子孙淑珍，交卡时证人本某某在场，证人证实其曾看见本案争讼保险卡为蓝色。原审法院认为，原、被告间保险合同合法有效。原告已经依约足额缴纳保费，被告应当承担相应的保险责任。原、被告对手术费790元，门诊费、住院费均已经超过3000元、免赔额100元无异议，本院予以确认。证人证实保险卡的颜色与本案争讼保险卡颜色不符，故对证人孙某某的证言，本院不予采信。原告主张，本案争讼保险卡系被告单位业务员激活，但未提出充分证据予以证实，故对原告此项主张，本院不予支持。因此应认定本案争讼保险卡系由原告激活。被告辩解因原告驾驶摩托车行驶证未年检属于无合法有效行驶证的情况故应免责，摩托车行驶证未年检仅需补检即可，不会因此被吊销或注销，不属于无合法有效行驶证的情况，同时被告发生事故时驾驶证尚处有效期，故对被告此项辩解，本院不予支持。被告应对原告进行理赔。被告辩解本案争讼保险合同应按照基本保险金额的50%进行赔付，赔付比例为80%，本案争讼保险卡中所列条款原、被告应当遵守，被告此项辩解符合双方约定，本院予以支持。原告主张的伤残赔偿金6万元系本案争讼保险合同一般意外伤害保险理赔金的最高限额，而根据保险卡中相关条款及《人保寿险安祥意外伤害保险条款》中的约定，应按残疾等级与保险金的给付比例确定应当理赔的数额，原告未提出充分证据证实其残疾等级且经本院明示不同意申请伤残鉴定，故对原告此项主张，本院不予支持。经核算，被告应理赔的保险金为5352元。故依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十条、第十一条《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：一、被告中国人民人寿保险股份有限公司松原市分公司于本判决生效之日立即赔偿原告杨景龙保险金5352元。二、驳回原告在本案中的其他诉讼请求。案件受理费1700元，减半收取850由被告中国人民人寿保险股份有限公司松原市分公司负担，剩余850元由本院退还给原告杨景龙。宣判后，中国人民人寿保险股份有限公司松原市分公司、杨景龙均不服宁江区人民法院上述民事判决，向本院提起上诉。中国人民人寿保险股份有限公司松原市分公司的上诉意见及理由：原审认定事实不清，没有按照保险合同约定进行审理导致判决错误，二审人民法院应予纠正。原审既然认定保险合同合法有效，就应按照保险合同进行判决。被上诉人驾驶没有经过年检的机动车发生交通事故受到伤害，上诉人应该免责，即不承担给付被上诉人保险理赔款，故二审法院应纠正原审错误判决。杨景龙的上诉意见及理由：一、原审判决部分事实认定错误。1.该保险卡的激活系出售该卡的业务员周霞，而非原告。对证人孙某某的证实应予以采信，其所出证言有其他证据关联和辅佐，应给予认定；2.对于该卡同时承保了2个人，但并未约定只赔付50%的额度。应当是2个人同时受伤了，各按照50%赔付。如果不是同时受伤应按照全额理赔；3.对于伤残鉴定一审原告已经向法院递交申请书。而且也同意司法鉴定。在等待鉴定过程中没鉴定法院就下发了判决。二、原审判决结果的错误之处。1.该医疗的赔偿数额应为5352元2＝10704元；2.应依法评定伤残等级并全额支付伤残金。总之，原审判决部分事实不清，证据认定错误，判决结果错误。请二审法院查清事实后依法改判。被上诉人杨景龙答辩称：一、行驶证过期未年检按照行政机关规定补检即可。行驶证处于有效期。交通事故责任认定杨景龙无事故责任恰恰说明此点；二、行驶证的过期与否与发生交通事故没有必然因果关系。该起交通事故发生是由于对方车辆的违章导致的，杨景龙无责任；三、保险公司的此项免责理由违背了我国《保险法》第十七条第二款的提示和说明义务，不具有任何法律效力。被上诉人中国人民人寿保险股份有限公司松原市分公司答辩称：应按6万元的50%进行赔偿。鉴定按照证据规则，一审没有提交鉴定申请书，二审不应允许进行鉴定。没有合法行驶证属于我公司免责条款之内的。二审中双方均未提供新的证据。本院二审查明：杨景龙原审提交了鉴定了申请，只是在原审庭审时，杨景龙的代理人表示如能直接判决赔偿30000元，则不申请鉴定，原审法院庭审笔录只记载为杨景龙不同意申请鉴定，故此种情况下判决驳回杨景龙关于伤残部分的请求不公平。原审关于保险卡激活的事实认定不清，如确定是杨景龙激活的保险卡，则在激活过程中需阅读并理解保险条款，如是上诉人的业务员激活则杨景龙未能看到保险条款，那么免责条款能否生效还有待确认。而且此事只需调取上诉人的业务员周霞的笔录即可，故应发回重新查清此事。另原审关于免责条款是否尽到提示说明义务并未审查，按《中华人民共和国保险法》的规定，免责条款未尽提示、说明义务，则该条款是不生效的，故此点也应发回重审查清。本院二审查明其他事实与原审认定事实一致。本院认为，杨景龙向中国人民人寿保险股份有限公司松原市分公司购买的“福满家卡”已经激活并生效，双方应按该卡的约定履行。该卡背面第5条载明“本卡适用条款以《人保寿险安详意外伤害保险条款》、《人保寿险附加安详意外伤害医疗保险》（A款）、《人保寿险附加公共交通工具意外伤害保险》为准。”而《人保寿险安详意外伤害保险条款》第2.3条第二项“残疾赔偿金”应按照残疾程度等级来确定赔付的保险金额。并且原审卷宗明确载有杨景龙申请鉴定的申请书，而原审法院未准许鉴定即驳回杨景龙的这部分请求显然不当。二审中杨景龙亦提出鉴定申请，因不确定残疾程度等级本院无法确定赔付保险金的数额，故应当发回原审法院委托鉴定。原审对于保险卡的激活一事并未查清，因激活过程需阅读并理解保险条款，那么只要查清此事则本案案情亦清楚明晰了，而且此事只需调取上诉人的业务员周霞的笔录即可澄清。另原审对于免责条款保险人是否尽到提示、说明义务亦未审查，按《中华人民共和国保险法》的规定，免责条款未尽提示、说明义务，则该条款不生效，那么上诉人依此理由主张免责能否成立无法确定，故此点也应发回重审查清。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第三项之规定，裁定如下：一、撤销宁江区人民法院（2014）宁民初字第2819号民事判决。二、发回宁江区人民法院重审。二审案件受理费共3400元，二上诉人分别预交1700元，本院退还上诉人中国人民人寿保险股份有限公司松原市分公司1700元；退还上诉人杨景龙1700元。本裁定为终审裁定。审 判 长  徐 芳代理审判员  翟会青代理审判员  于 航二〇一五年十月二十六日书 记 员  张 丽