上海市徐汇区人民法院民 事 判 决 书（2015）徐民一（民）初字第3626号原告王荫杰。原告王文婷。原告郑月娥。以上三原告的委托代理人潘定，上海市新华律师事务所律师。以上三原告的委托代理人徐清岑，上海市新华律师事务所律师。被告复旦大学附属中山医院，住所地上海市。法定代表人樊嘉，院长。委托代理人李海青。委托代理人赵东。原告王荫杰、王文婷、郑月娥诉被告复旦大学附属中山医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2015年6月4日立案受理后，依法适用简易程序，于2015年7月15日对本案公开开庭进行了审理，原告王荫杰及三原告的委托代理人徐清岑，被告的委托代理人李海青、赵东到庭参加诉讼。审理中，当事人一致同意简易程序审理期限到期后继续适用简易程序。本案现已审理终结。原告王荫杰、王文婷、郑月娥诉称，原告王荫杰系患者刘某某（以下简称患者）的丈夫，原告王文婷系患者的女儿，原告郑月娥系患者的母亲。2014年11月11日，患者为改善多年来常发的胸闷气促至被告处就诊，欲通过微创手术行二尖瓣置换手术。经入院诊断为风湿心脏病、风湿性二尖瓣狭窄伴关闭不全、风湿性主动瓣狭窄伴关闭不全、三尖瓣回流（返流）、心房颤动、胆囊切除术后状态，决定以开胸手术实施二尖瓣替换、双极房颤消融术。11月12日，被告术前小结确认患者无手术禁忌，有手术适应征。11月14日，被告术前小结确认诊断明确，无手术禁忌。被告于11月17日为患者实施了手术。术后患者进入监护室。11月18日中午，在患者各项指标逐步恶化的情况下，被告将患者送回病房。患者及家属多次向医生反映患者情况不正常，但医生均表示正常，未及时处理。此后，患者身体迅速恶化，11月19日上午，被告再次将患者送入监护室，并于中午发出病危通知书，后采用血透等抢救措施，但已无效。11月22日6时35分，患者因手术失血致多器官衰竭而死亡。原告认为，被告未告知患者状况不适应开大刀，以及开胸手术方案的必要性和风险所在，未告知可采取二次微创手术达到同样的医疗效果，虽然经鉴定，被告对患者死亡的直接原因无责任，但其以遗失为借口拒不提供患者手术第二天的心超片、胸部B超片，对鉴定结果有关键影响，另，被告未制定必要的预防方案、未及时有效对失血采取抢救措施等不当医疗行为，对患者的死亡具有因果关系。原告起诉要求被告赔偿死亡赔偿金107，720元、丧葬费32，280元、精神损害抚慰金50，000元、律师费10，000元、鉴定费3，500元。被告复旦大学附属中山医院辩称，被告的诊疗行为符合医疗规范，对患者死亡不存在过错，故被告不同意原告全部诉讼请求。经审理查明，2014年10月30日患者因活动后胸闷数年至被告处就诊，11月4日行心超检查后登记入院。11月11日患者因“活动后胸闷气促40年，加重1年”入住被告处，既往有胆总管、胆囊切除术和剖宫产史。入院查体：神清，血压122／72mmHg，心率96次／分，心律绝对不齐，脉搏短促，心尖区可及2／6级舒张期杂音，双下肢不肿。11月4日心超：风心：①中度二尖瓣狭窄伴轻度反流；②主动脉瓣稍增厚伴轻中度主动脉瓣反流；③轻度肺动脉高压伴轻中度三尖瓣反流，EF（左室射血分数）70%。入院诊断：①风湿性心脏病；②风湿性二尖瓣狭窄伴关闭不全；③风湿性主动脉瓣狭窄伴关闭不全；④三尖瓣回流（返流）；⑤心房颤动；⑥胆囊切除术后状态。11月12日丙氨酸氨基转移酶20U／L（参考值7—40U／L），门冬氨酸氨基转移酶19U／L（参考值13—35U／L），肌酐59umol／L（参考值44—115umol／L），根据MDRD方程估算肾小球滤过率90.49（参考值＞60），血红蛋白133g／L（参考值115—150g／L）。行冠脉造影术，见中段局部心肌桥，收缩期管腔受压30%，舒张期缓解。术中诊断：左前降支心肌桥。11月17日患者在全麻体外循环下行二尖瓣替换、双极房颤消融术。手术记录附注：估计术中失血约600ml，术中未输血。术后予以预防抗感染、制酸、化痰及利尿等治疗。观察生命体征及引流量，手术日入水量2746ml，心包纵膈引流量650ml，尿量2200ml。11月18日早晨拔除气管插管，给予口服抗凝、白蛋白治疗。上午化验：丙氨酸氨基转移酶473U／L，门冬氨酸氨基转移酶798U／L，肌酐68umol／L，血红蛋白92g／L；氨基末端利钠肽前体1203pg／ml（参考值0—100pg／ml）。出凝血功能：凝血酶原时间10.7秒（参考值10—13秒），国际正常化比值0.92（参考值0.5—1.2）。心包纵膈引流量120ml。11月19日00：56病程录：患者夜班尿量少，共计200ml，有胸闷。查体：血压97／56mmHg，心率85次／分，四肢温暖。今尿量共700ml，引流100ml。凌晨查肌酐120umol／L。予呋塞米利尿效果不明显，考虑因术后限制入水量故容量不足，予以佳乐施扩容治疗。8：06患者血压80／52mmHg，心率90次／分，呼吸频率30次／分，面罩加鼻塞吸氧下指尖血氧饱和度90%，考虑休克伴呼吸功能不全。转入监护室，予面罩接呼吸机辅助通气，动脉置管监测血压，血管活性药物支持，胶体及少浆血、血浆扩容。请感染科会诊，使用万古霉素及亚胺培南-西司他丁钠抗炎。血常规：白细胞计数12.80×109／L（参考值3.50—9.50×109／L），血红蛋白57g／L。出凝血功能：凝血酶原时间36.9秒，国际正常化比值3.07，活化部分凝血活酶时间68.5秒（参考值23.5—37.5秒），纤维蛋白原170mg／dl（参考值200—400mg／dl）；丙氨酸氨基转移酶2281U／L，门冬氨酸氨基转移酶3391U／L，肌酐192umol／L。给予输血、升压、谷胱甘肽保肝、强心、制酸等治疗。床边心超示双侧胸腔积液，放置Arrow管引流出淡血性液体。全天入水量4440ml，Arrow管引流1950ml，尿量160ml。11月20日上午行气管插管、呼吸机辅助通气。肾脏科会诊，考虑急性肾损伤，建议行血液净化治疗。丙氨酸氨基转移酶4755U／L，门冬氨酸氨基转移酶＞6000U／L，肌酐320umol／L，根据MDRD方程估算肾小球滤过率12.86。血红蛋白81g／L。氨基末端利钠肽前体4424pg／ml。22时血压135／78mmHg。给予门冬氨酸钾镁及易善复保肝、补充血容量等处理。行床旁血液净化治疗，净超滤脱水1200ml。全天入水量5043ml，Arrow管引流550ml，尿量10ml。11月21日6时许体温39.6度。丙氨酸氨基转移酶1918U／L，门冬氨酸氨基转移酶2503U／L，肌酐224umol／L，血红蛋白101g／L。血氨76umol／L（9-30umol／L），乳酸5.18umol／L（参考值0.7-2.1）。消化科会诊，考虑缺血性肝功能损害，建议治疗原发病、纠正心功能，继续目前保肝治疗。行床旁血液血液净化治疗，净超滤脱水1500ml。11月22日5：35患者血压进行性下降，经升压、强心处理血压无明显改善，紧急胸外按压，血压仍难以维持，6：35宣告患者死亡。死亡诊断：①多器官功能衰竭；②二尖瓣置换、迷宫消融术后。原告王荫杰系患者的丈夫，原告王文婷系患者的女儿，原告郑月娥系患者的母亲。原告为诉讼支付律师费10，000元。本院委托上海市医学会对本案医疗争议进行医疗损害鉴定，该会分析认为：1、手术指证：根据患者症状、体征及辅助检查，入院诊断：①“风湿性心脏病；②风湿性二尖瓣狭窄伴关闭不全；③风湿性主动脉瓣狭窄伴关闭不全；④三尖瓣回流（返流）；⑤心房颤动；⑥胆囊切除术后状态”正确。因该患者需要同期处理二尖瓣及房颤病变，不适宜微创手术，故医方采用的开胸手术方案正确，施行二尖瓣置换、双极房颤消融术有适应症。2、肝损伤：患者手术次日即出现肝功能损伤（丙氨酸氨基转移酶473U／L，门冬氨酸氨基转移酶798U／L），此后转氨酶最高大于6000U／L。患者为风心、二尖瓣狭窄病变，存在肝脏慢性淤血的基础，鉴定会现场患方认可患者先天性胆道狭窄，曾行二次胆道系统手术治疗，肝脏储备能力下降。患者自身肝脏基础病变、心脏大手术、体外循环、术后出血等因素均是导致术后发生缺血性肝病的原因，医方给予了控制原发病、谷胱甘肽、门冬氨酸钾镁及易善复保肝治疗，请消化科会诊，符合医疗规范。3、肾脏病变：患者术后出现尿量减少、肌酐升高，符合急性肾损伤表现。此与心脏大手术、体外循环、术后心肌损害等因素相关，为现有医学科学技术条件下难以完全避免的不良后果，医方给予了升压、扩容、利尿、输血及血液透析等处理，并请肾脏专科会诊，符合医疗常规。4、失血的处理：该患者术后存在渗血，11月19日血红蛋白降至57g／L，给予输血等处理后，11月20日24小时内胸腔管引流550ml，渗血较前明显减少，血红蛋白81g／L，故无再次手术止血指证。5、但医方在医疗过程中存在以下不足：患者11月18日曾行床旁胸片、超声检查，但未见相关报告记载，但此与患者死亡不存在因果关系。患者的死亡与自身疾病、手术应激、术后多脏器功能衰竭有关。鉴定意见为：1、本例不属于对患者人身的医疗损害。2、医方在医疗活动中存在病史记录不全的医疗过错，但与患者死亡的人身损害结果不存在因果关系。原告支付鉴定费3，500元。对于上述鉴定意见，原告认为，缺失的检查报告系在患者从重症监护室转移至普通病房后形成的，患者身体已经恶化，两份报告可以看出被告的措施是否恰当，故报告的缺失会影响到鉴定结论。对于上述鉴定意见，被告认为，患者入院前有肝脏原发疾病，被告进行了检查，患者可适应手术；术后上午8时进行的检查，化验报告出来的时候，患者已转入普通病房，被告亦按照检验情况采取了相应措施，患者当时的情况可以入住普通病房；心超是医生给患者进行的检查，医生直接看结果，不是必须要出报告的；胸片是有报告的，但当时被告未将其提交鉴定部门，鉴定专家也未提出需要提交该份材料。另查明，《手术、特殊（创伤）检查、特殊治疗志愿书》，告知患者疾病诊断、手术适应症、拟定手术、拟定麻醉法方式、替代治疗方案、术中及术后可能出现的并发症及手术风险，患者及王荫杰签署该材料。原告王荫杰另签署《保证书》，主要内容为描述患者疾病情况，拟定的手术方案，考虑患者体质差、年龄大，手术风险大，术后并发症多，并发症发生几率高，死亡率高，可能涉及后续治疗，预后不佳，费用昂贵等问题，经医生多次说明，患者及家属仍强烈要求手术，保证不会与医方产生纠纷。上述事实，除原、被告当庭陈述外，另有原告提供的病历资料、身份关系证明（结婚证、户口簿、户籍摘抄）、居民死亡医学证明书、律师费发票、鉴定费发票，被告提供的病史、保证书，另有上海市医学会医疗损害鉴定意见书等证据予以证实，本院予以确认。本院认为，公民的生命健康权受法律保护，被告接受患者治疗，双方形成医患关系，被告应当对患者进行积极妥善地治疗。判定被告承担医疗损害责任的前提是被告医疗违法行为与患者人身损害后果之间具有因果关系。鉴定意见是具有医学专业知识的人员根据法定程序所作出的鉴定结论，对于被告的医疗行为是否存在过错以及其过错与患者所受损害是否有因果关系，具有比较强的证明力。本案医疗纠纷经过上海市医学会组织鉴定，根据鉴定意见，被告对患者疾病的诊断正确，根据患者疾病情况，采用的手术方案正确，此外，对于手术风险等问题，被告除通过《手术、特殊（创伤）检查、特殊治疗志愿书》进行告知外，另针对本案患者实际情况，进一步进行了说明，患方经考虑选择进行手术，并签署《保证书》，故被告已尽到告知义务；对于患者术后出现肝损伤、肾脏病变、失血等问题，鉴定意见明确上述问题与患者自身状况及行心脏大手术等有关，被告采取的措施符合诊疗常规；对于原告主张的缺失11月18日的床旁胸片、超声检查报告，鉴定意见明确表示此系被告不足之处，但结合患者疾病及死亡原因，上述不足与患者死亡并不存在因果关系，原告主张该两份报告可能影响鉴定意见，并无依据，本院不予认同。综上，上海市医学会出具的鉴定意见已全面考虑了患者疾病情况，被告的诊疗措施，该意见客观、充分，原告虽有异议，但未能提供充分依据反驳鉴定意见，故对原告的异议本院不予采信，对鉴定意见本院予以认同。被告对患者疾病诊断正确，诊疗符合规范，并未造成患者人身损害，故原告要求被告承担侵权责任，并无事实根据和法律依据，本院不予支持，对原告提供的损失方面的证据，本院不再予以认定。考虑到被告存在的不足之处，本院酌情判令被告承担本案鉴定费用，以平息医患矛盾。依照《中华人民共和国民法通则》第五条之规定，判决如下：驳回原告王荫杰、王文婷、郑月娥全部诉讼请求。案件受理费4，300元，减半收取计2，150元，由原告王荫杰、王文婷、郑月娥负担。鉴定费3，500元，由被告复旦大学附属中山医院负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第一中级人民法院。审判员 陈 怡二〇一五年十月二十六日书记员 顾婷艳附：相关法律条文《中华人民共和国民法通则》第五条公民、法人的合法的民事权益受法律保护，任何组织和个人不得侵犯。