河北省邢台市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2018）冀05民终2757号 上诉人（原审原告）：谢修泽，男，1948年5月26日出生，汉族，住河北省平乡县。 委托诉讼代理人：李孟义，平乡县正大法律服务所法律工作者。 被上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司平乡县支公司，住所地河北省平乡县城中华路西段路南。 负责人：孙建强，该公司总经理。 委托诉讼代理人：王现凯，男，该公司员工。 委托诉讼代理人：李丽芳，河北正邦律师事务所律师。 上诉人谢修泽因与被上诉人中国人寿保险股份有限公司平乡县支公司（以下简称人寿保险平乡公司）保险纠纷一案，不服河北省平乡县人民法院（2018）冀0532民初121号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年7月17日立案后，依法组成合议庭，经过阅卷、询问当事人，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。 谢修泽上诉请求：撤销平乡县人民法院（2018）冀0532民初121号民事判决；改判由被上诉人赔偿上诉人保险赔偿金43400元。事实与理由为，一、原审判决认定事实错误。原审判决认定上诉人已在道路交通事故中获得赔偿48571.45元，便认定已经得到赔偿。未将上诉人起诉被上诉人索赔的是另外意外伤害团体保险列入本案重点审查范围。二、原审判决适用法律错误。保险合同纠纷应当依据国家保险法或最高人民法院的相关司法解释，而原审判决并未按照上位法大于下位法、专属法强于普通法的法律规定，除只引用合同法外，全部引用了被上诉人的内部管理规定，明显违背法律规定，导致了判决结果错误。 中国人寿保险股份有限公司平乡县支公司辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，上诉人的上诉理由不成立，应予以驳回，维持原判。 谢修泽向一审法院起诉请求：1.判令被告人寿保险平乡公司依约赔偿原告谢修泽因交通事故造成的各项经济损失43400元；2.被告承担本案诉讼费用。 一审法院认定事实：1.2016年5月25日10时30分许，张永锋驾驶冀Ａ×××××思域牌小型轿车与谢修泽驾驶的电动自行车发生交通事故，造成谢修泽受伤、电动车损毁。平乡县公安交通警察大队认定张永锋负此事故全部责任。2016年12月2日，平乡县人民法院作出（2016）冀0532民初990号民事判决书，判决中国人民财产保险股份有限公司邢台市分公司赔偿谢修泽医疗费等共计48571.95元。2.2015年7月7日，平乡县民政局在被告处投保了团体保险，险种名称为国寿小额团体意外伤害保险（2013版）和国寿附加小额意外费用补偿团体医疗保险。当日，被告的销售人员已将被保险人必须表示同意并知悉保险事宜的相关法律条文、保险合同的条款内容及有关事项向平乡县民政局经办人赵丽作了详细说明，平乡县民政局加盖了单位公章。国寿小额团体意外伤害保险（2013版）条款第五条保险责任在本合同保险期间内，本公司依下列约定承担保险责任二、被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按该被保险人的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。国寿附加小额意外费用补偿团体医疗保险条款第四条保险责任第一款、在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人每次意外伤害事故所实际发生并支出的，符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除已从当地社会基本医疗保险或其他途径获得补偿或给付的部分以及本附加合同约定的免赔额后，对其余额按本附加合同约定的给付比例给付保险金。一审法院认为，《中华人民共和国合同法》第八条规定：依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。依法成立的合同，受法律保护。《中华人民共和国合同法》第三十九条规定：采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。被告与投保人平乡县民政局签订团体保险投保单时，被告的销售人员已将被保险人必须表示同意并知悉保险事宜的相关法律条文、保险合同的条款内容及有关事项向平乡县民政局经办人赵丽作了详细说明，平乡县民政局也加盖了单位公章。证明被告已采取合理的方式提请投保人注意免除或者限制其责任的条款，并对该条款予以了说明。2015年7月7日，平乡县民政局在被告处投保了团体保险，险种名称为国寿小额团体意外伤害保险（2013版）和国寿附加小额意外费用补偿团体医疗保险,并与被告签订了编号为1145132400050293团体保险投保单，应视为合同已经成立，故对当事人具有法律约束力。国寿小额团体意外伤害保险（2013版）条款第五条明确约定，被保险人遭受意外伤害导致伤残的，被告根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按该被保险人的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。原告依据2016年平乡县人民法院委托巨鹿司法医学鉴定中心作出的伤残等级请求赔偿，与合同约定的根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》进行鉴定相违背，不予支持。国寿附加小额意外费用补偿团体医疗保险条款第四条明确约定，……本公司在扣除已从当地社会基本医疗保险或其他途径获得补偿或给付的部分以及本附加合同约定的免赔额后，对其余额按本附加合同约定的给付比例给付保险金。2016年12月2日，平乡县人民法院作出（2016）冀0532民初990号民事判决书，判决中国人民财产保险股份有限公司邢台市分公司对谢修泽的医疗费等进行了全额赔偿，故依照该条款规定，被告不须再对原告进行赔偿。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第三十九条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，判决：驳回原告谢修泽的诉讼请求。案件受理费445元，由原告谢修泽负担。 二审中，当事人没有提交新证据。本院二审查明事实与一审查明的事实一致，予以确认。 本院认为，本案的焦点问题为被上诉人人寿保险平乡公司应否对上诉人谢修泽的损失进行赔偿。经核实，2015年7月7日，平乡县民政局为上诉人在被上诉人处投保了团体保险，分别为国寿小额团体意外伤害保险（限额40000元）和国寿附加小额意外费用补偿团体医疗保险（限额10000元）。 关于意外伤害险部分暨上诉人伤残评定的适用标准问题。被上诉人主张所依据的《人身保险伤残评定标准》为行业标准，上诉人的司法鉴定意见书所依据的《道路交通事故受伤人员伤残评定》系鉴定时有效的国家评定标准。上诉人依据《道路交通事故受伤人员伤残评定》鉴定为十级伤残，但在《人身保险伤残评定标准》中却无对应等级,可以认定对本案所涉伤残《人身保险伤残评定标准》的认定标准已严苛于《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准。涉案保险合同关于保险人按《人身保险伤残评定标准》所对应伤残给付伤残保险金的约定,实质上隐含了免除或限缩保险人责任的意思,保险人有责任和义务在订立合同时作出明确说明和提示义务,未作明确说明及提示的,相应责任免除条款不发生法律效力。本案中，被上诉人未就以上内容向投保人作出特别说明,故该条款约定不发生法律效力,被上诉人仍应承担给付意外伤害保险金的责任。该保险金限额为40000元，且根据《人身保险伤残评定标准》的规定，人身保险伤残程度分为一至十级，保险金给付比例分为100%至10%，即基于伤残程度的轻重确定保险金的给付比例，按保险合同约定的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例定额给付。该保险金给付规定符合保险损失补偿原则，亦未产生限制或损害被保险人权益的情形。故关于该项保险金的给付比例，因上诉人受伤害依照《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准构成伤残十级,而在《人身保险伤残评定标准》中无对应等级,被上诉人应当按照上述评定结论确定的残疾等级,对应《人身保险伤残评定标准》中相应等级的赔付率赔付,伤残十级对应的保险金给付比例为10%，即40000元×10%=4000元。 关于涉案意外医疗保险。因该保险条款中第四条约定，被上诉人扣除其他途径获得的补偿后，按照合同的免赔额和给付比例支付保险金。被上诉人已将该条款内容与投保人平乡县民政局履行了明确说明和提示义务。同时上诉人在交通事故纠纷案件中已就医疗费用得到了足额赔偿。故被上诉人对于意外医疗保险部分，不再承担赔偿责任。 综上所述，谢修泽的上诉请求部分成立。本院依照《中华人民共和国保险法》第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下： 一、撤销河北省平乡县人民法院（2018）冀0532民初121号民事判决； 二、被上诉人中国人寿保险股份有限公司平乡县支公司于本判决生效之日起十日内，赔偿上诉人谢修泽共计4000元； 三、驳回上诉人谢修泽一审其他诉讼请求。 如未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费负担方式不变；二审案件受理费890元，由上诉人谢修泽负担400元，由被上诉人中国人寿保险股份有限公司平乡县支公司负担490元。 本判决为终审判决。 审 判 长 陈勤耕 审 判 员 武 聪 审 判 员 田建兴 二〇一八年八月二十八日 法官助理 韩伟刚 书 记 员 尚文佳