黑龙江省齐齐哈尔市铁锋区人民法院民 事 判 决 书（2018）黑0204民初1399号原告王某1，男，2009年6月27日出生，汉族，住所地黑龙江省齐齐哈尔市梅里斯达斡尔族区。法定代理人王某2，女，1990年7月26日生，汉族，住所地黑龙江省齐齐哈尔市梅里斯达斡尔族区。委托代理人刘阳，黑龙江龙韵律师事务所律师。被告中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司，统一社会信用代码91230200702602751H，住所地黑龙江省齐齐哈尔市铁锋区景新大街26号。负责人王洪涛，该公司总经理。委托代理人刘玉华，黑龙江广朋律师事务所律师。原告王某1与被告中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司（以下简称人寿保险齐分公司）意外伤害保险合同纠纷一案，于2018年6月12日诉至本院，本院受理后，依法由审判员崔霞独任审理，并于2018年7月4日公开开庭审理了本案。原告王某1的委托代理人刘阳、被告人寿保险齐分公司的委托代理人刘玉华到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告王某1诉称：原告王某1监护人于2015年6月经被告公司业务员的推荐购买了被告公司的“国寿学生儿童定期寿险”，约定意外伤害残疾保险金额为20000.00元／份；意外医疗保险金额为10000.00元／份;投保人为王某1的父亲王亮，被保险人为王某1，保险期间1年。原告已按时缴纳保险费。2016年3月30日，王某1下楼时不慎摔伤，后被送往黑龙江省附属北京儿童医院进行住院治疗,被诊断为“左股骨头骨骺滑脱”，花费医疗费共计32771.65元。后经司法鉴定，原告王某1所受损伤被评定为伤残九级。事故发生后，原告即向被告人寿保险齐分公司提出理赔申请，被告以其所受伤残不符合其内部规定的伤残赔偿标准为由不予赔偿，且认为医疗费应适用损失补偿原则，扣除原告已经从其他途径获得的补偿，保险公司仅应赔付7168.38元。原告认为被告拒赔理由不正当，故诉至法院，请求判令被告按保险合同约定，向原告支付意外伤残保险金20000.00元、意外伤害医疗保险金2831.62元，合计22831.62元；本案诉讼费用由被告人寿保险齐分公司承担。被告人寿保险齐分公司辩称：1、根据保险合同的约定，残疾赔偿金的给付标准应按照合同条款优先适用的原则，首先基于双方自愿合意，本案合同签订过程中双方均同意依照《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定鉴定伤残等级，按照该标准，原告所受伤害不构成伤残，被告不应承担赔偿责任，且即便承担责任，也应按照伤残赔付表规定的比例给付；2、原告投保的是国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险，依法应适用补偿原则，原告已获得赔偿的部分无权再向保险公司主张该利益，因此被告仅同意赔付7,168.38元；3、原告主张伤残所依据的鉴定意见为单方委托形成，被告未参与，对鉴定的伤情及程序是否真实合法均无法确认，严重侵害被告合法权益，此鉴定结论不应作为认定案件事实的依据；4、因本案不是因被告拒赔或理赔不合理引发的诉讼，而是原告强行起诉，明显扩大了被告损失，故不同意承担诉讼费用。综上，恳请法院依法驳回原告的诉讼请求。经审理查明：原告王某1的监护人王亮于2015年6月3日购买了被告公司的“国寿学生儿童定期寿险”，约定意外伤害残疾保险金额为20000.00元／份；意外医疗保险金额为10000.00元／份;投保人为王某1的父亲王亮，被保险人为王某1，保险期间1年。原告已按时缴纳保险费。其中，保险合同中保险责任约定，“被保险人自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体残疾，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按本合同约定的意外伤害保险金额乘以该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。”保险合同中未对该条款作出足以引起投保人注意的提示，被告人寿保险齐分公司对该条款也未以任何形式作出明确说明，同时也未将《人身保险伤残评定标准（行业标准）》出示给投保人。2016年3月30日，王某1下楼时不慎摔伤，后被送往黑龙江省附属北京儿童医院进行治疗,被诊断为“左股骨头骨骺滑脱”，花费医疗费共计32771.65元。后经齐齐哈尔市第一医院司法鉴定所认定，王某1所受损伤被评定九级伤残等级。事发后，原告即向被告人寿保险齐分公司提出理赔申请，被告人寿保险齐分公司仅赔付了7168.38元意外医疗保险金，意外伤害残疾保险金拒绝赔付。上述事实，有原、被告提交的理赔核定通知书、医疗费票据、用药明细、诊断书、住院病案、司法鉴定意见书、系统截屏及当事人的陈述意见在案佐证。本院认为，原告王某1的监护人以王某1为被保险人在被告处投保了人身意外伤害保险，投保人支付了保险费，被告交付了保险凭证，保险合同是合同双方当事人真实意思表示，且不违反法律、法规的强制性规定，应属合法有效，本院予以确认。投保人所投意外伤害保险，保险合同采用的是被告人寿保险齐分公司提供的格式条款，其中保险责任对被保险人获得意外伤害保险金的数额和范围进行了限制，排除了部分被保险人获得意外伤害保险金的权利,因此该条款属于免除保险人责任的条款。按照法律规定，保险人在订立保险合同时应当在投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明，但被告在订立合同时，既未将条款中对被保险人获得理赔限制的《人身保险伤残评定标准（行业标准）》提供给投保人，亦未提供证据证明其对该条款作出了提示或者明确说明，因此按照法律规定，该条款不产生效力，故被告人寿保险齐分公司应当在意外伤害残疾保险金20000.00元范围内对原告王某1进行赔偿。原告王某1因意外伤害支出的医疗费用为32771.65元，超过意外伤害医疗保险限额，且医疗费不属于财产损害，不适用补偿原则，虽然被告主张投保人所投保险适用的是国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险条款，应将已获得赔偿部分予以扣除，但是被告未提供证据证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将相关费用予以扣除并按照扣减后的标准收取保险费，因此被告的相关辩解本院不予采纳，被告人寿保险齐分公司应在10000.00元理赔限额内进行赔偿，扣除被告已经赔付的7168.38元，还应赔付2831.62元。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第十九条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十八条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司于本判决生效之日起十日内一次性给付原告王某1意外伤害残疾保险金20000.00元、意外伤害医疗保险金2831.62元，合计22831.62元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费371.00元，减半收取186.00元，由被告中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于齐齐哈尔市中级人民法院。审判员  崔霞二〇一八年八月二十四日书记员  高崇附：《中华人民共和国保险法》第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第十九条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十八条保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金时，主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的，应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。