北京市朝阳区人民法院民 事 判 决 书（2014）朝民初字第38908号原告苗XX，男，1945年7月5日出生。委托代理人李北一，女，1991年12月26日出生，中国政法大学研究生。委托代理人邱堃，女，1990年8月21日出生，中国政法大学研究生。被告中日友好医院，住所地北京市朝阳区樱花园东街*号。法定代表人王辰，院长。委托代理人赵奎明，男，1963年6月24日出生。委托代理人王良钢，北京市盈科律师事务所律师。原告苗XX（以下简称原告）与被告中日友好医院（以下简称被告）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后由审判员陈晓东独任审判，依法公开开庭进行了审理，原告委托代理人李北一、邱堃，被告委托代理人赵奎明、王良钢到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告诉称：2013年9月22日原告因面部有发紧感到被告神经外科就医，后被诊断为面部痉挛，并住院治疗。9月25日，被告对原告实施了右面神经根显微血管减压手术。但手术后原告面部发紧感并没有缓解，还出现了新问题：第一，原告右侧眼部在吃东西时的紧闭现象，看东西时不舒服，吃东西时也感觉困难；第二，右耳听不见任何声响，无法接听手机，摆动耳廓耳根均无任何反应；第三，出现头疼头晕现象，必须依靠拐杖才能站立和行走。后原告遵医嘱进行了一段时间的高压氧舱治疗，但无任何效果，反而出现了失眠、体质异常、精神高压等症状。2013年12月22日、2014年3月11日，原告分别到被告处要求复查并解决问题，但是医生都说一年后会自动恢复。2014年3月12日，原告在被告处对右耳失聪问题进行就诊，经检查，原告右耳已经丧失听力，没有恢复可能，且无法佩戴助听器。原告认为被告在医疗过程中存在过错，且与原告右耳失聪的损害结果之间存在因果关系。现原告诉至法院，要求被告赔偿原告残疾赔偿金270831元（原告现在右耳失聪，应该构成五级伤残，原告69周岁，按照2013年度北京市城镇人均可支配性收入40321元，乘以五级伤残等级赔偿指数60%，再乘以11年计算得出），住院伙食补助费850元（2013年9月22日至2013年10月8日在被告处住院17天，每天按照50元标准计算）、交通费2400元（参照北京到临汾火车票标准一人次往返400元，一人陪同，共往返3次）、住宿费2550元（陪护人员住宿、住院期间17天，每天150元标准计算）、住院陪护费（即护理费）2923.82元（参照2013年度北京市职工年平均工资69521元／365＊17天计算）、残疾辅助器具费（助听器）3000元（依据关于印发《北京市工伤职工配置辅助器具管理办法》的通知（京人）社工发﹤2011﹥376号）。被告辩称：原告2013年9月22日因有面部抽搐两年入住我院，诊断为右面肌痉挛，后进行面神经解压术。原告入院后我院的诊断明确且正确，在术前进行了必要检查，并对其进行了详细告知，我院的神经外科对此类手术曾出现过耳聋情况，因此在风险告知方面已经非常完善，且还给原告家属发了一份告知书，告知有可能有听力丧失的情况，且告知目前的技术无法完全避免该风险的发生。在取得原告及家属的同意后我们进行了手术，手术过程很顺利，但是术后原告还是出现了听力下降情况，我们认为目前原告出现右耳听力下降的情况是难以避免的并发症，我院在治疗行为中不存在过错，与原告所谓的损害结果之间没有因果关系。请求驳回原告的诉讼请求。经审理查明：2013年9月22日原告因“右面部反复不自主抽动2年”入被告住院治疗，于9月25日在全麻下行“右面神经根显微血管减压术”，术后面部抽动症状消失，无明显听力下降。10月8日出院，粗测听力略降低，出院诊断为：1、右面肌痉挛；2、高血压；3、心房颤动；4、腰椎术后。被告住院病案（病案号1393235）载：入院时间：2013年09月22日。主诉：右面部反复不自主抽动2年。现病史：患者2年前面瘫后出现右侧面部肌肉反复不自主抽动，自眼睑开始向下发展至面部其他部位，并伴有面部发紧感，曾行局部治疗和口服药物治疗未见明显好转，无头痛，无发作性头晕，无面部感觉障碍。曾于当地医院就诊，行保守对症治疗未见明显有效。现为求进一步诊治收入我院。既往史：有高血压病史10年，规律服用降压药物，血压控制可，否认糖尿病病史。体格检查：体温36.50℃，脉搏80次／分，呼吸20次／分，血压120／80mmHg。发育正常，营养良好，面容痛苦，自主体位，神志清楚，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹、皮下出血、皮下结节、溃疡，毛发分布正常。全身浅表淋巴结无肿大。专科检查：神清，语明，切题，双侧瞳孔等圆，光反应敏，面部肌肉阵发性痉挛表现，肢体活动良好，病理征未引出。初步诊断：右面肌痉挛，高血压，心房颤动，腰椎术后。首次病程记录：2013年09月22日……诊疗计划：1、完善术前检查……2、积极术前准备，择期行显微血管减压术。3、请上级医生指导诊治。病程记录：2013-09-2308：14：患者一般状态可，因右面部反复不自主抽动2年入院，查体：神清，语明，右面部阵发性抽动，双耳听力粗测大致正常，余（-）。徐晓利主治医师查房指示：根据患者发病特点以及查体，诊断后考虑面肌痉挛，应行头部CT检查排除继发可能，积极完善术前检查，完成术前评估后择期手术治疗。2013-09-2409：08手术指征：1、诊断：（1）、右面肌痉挛；（2）、高血压；（3）、心房颤动；（4）、腰椎术后明确。2、保守治疗无效，影响患者日常生活。3、患者及家属要求手术治疗。拟施手术名称：右面神经根显微血管减压术，手术方式：右面神经根显微血管减压术。拟施麻醉方式：全麻。疾病介绍和治疗建议：医生已告知我患有面肌痉挛，需要在全麻麻醉下进行右面神经根显微血管减压术手术。面肌痉挛是颅神经的疾病之一，分为原发和继发两大类。原发性面肌痉挛是以颅内血管压迫面神经根所致。继发性面肌痉挛是多为颅内肿瘤引起。面肌痉挛的治疗方法很多，微血管减压术在当今仍然是面肌痉挛最为有效的治疗方法。具体的手术技巧根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容。手术潜在风险和对策：医生告知我如下面神经根显微血管减压术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1、我理解任何手术及麻醉都存在风险……3、我理解此手术可能发生的风险和医生对策：……（5）术后听力障碍、听力丧失（耳聋，眩晕，听力下降，耳鸣）；（6）术后复视、面部麻木、面瘫、吞咽困难、饮水呛咳、声嘶干咳；（7）术后无效、复发、延迟治愈（30%以上）；（8）其他未能预料的意外、危险。患者知情选择：1、我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及手术可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。2、我同意在手术中医生可以很据我的病情对预定的手术方式做出调整……4、我并未得到手术百分之百成功的许诺……患者签名：苗XX，签名日期：2013年9月25日。如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名苗X园，签名日期2013年9月25日。致准备接受“三叉神经痛”、“面肌痉挛”和“舌咽神经痛”手术的患者家属告知书：虽然这种手术时间短、创伤小、疗效显著，但是根据我们对以往治疗的12000多例患者的资料总结，发现手术仍然可能带来一些严重并发症……2、术后患侧听力丧失：“显微血管减压术”是将压迫神经的血管分离，因在解剖关系上听神经与面神经、三叉神经等颅神经紧密相邻，个别患者术后会出现血管缺血导致患侧听力丧失而且不能恢复。目前医学技术无法完全避免这种情况发生，这种并发症的发生率为每100例手术出现2-3例。3、术后疗效不佳或复发：根据我们的统计，面肌痉挛手术后疗效约98%左右，三叉神经痛术后疗效约90%左右，手术都有无效的可能，不可能达到100%成功率。术后复发的概率为2-5%左右……能理解并接受手术，同意手术：患者签名：苗XX，患者家属签名：苗X园……术前讨论记录：……选择手术名称：右面神经显微血管减压术。手术适应证（说明选此种手术理由）：1、病史体征等明确诊断。2、告知手术风险，家属要求手术。3、无手术禁忌……手术记录：……手术时间：2013年09月25日……手术名称：右面神经根显微血管减压术。麻醉方式：全麻……2013-9-2517：11：术后病程记录：……手术过程顺利，患者清醒后安返病房。术后二级护理、吸氧、心电监测。给予抗生素、止血、营养神经对症支持治疗。观察患者生命体征及各组颅神经功能情况。2013-09-2609：13：今日术后第一天，患者一般情况良好，诉伤口处轻疼痛，伴轻度恶心、呕吐……无面瘫及听力障碍，右面部抽动症状消失……2013-09-2709：15：术后第二天，患者一般情况良好，伤口处疼痛明显缓解，轻微恶心、呕吐……术前面部抽动症状消失，无听力下降……2013-10-0707：05：患者一般情况好，伤口无疼痛，无耳鼻漏液，无面瘫、右面部痉挛症状消失……出院记录：出院时间：2013-10-08……治疗经过及效果：入院后经常规入院检查诊断面肌痉挛明确，行面神经根显微血管减压术，术后患者恢复情况良好，原面肌痉挛表现明显缓解，无面瘫、粗测听力略降低，伤口愈合良好，顺利出院。出院诊断：1、右面肌痉挛2、高血压3、心房颤动4、腰椎术后。出院建议：全休三个月，定期复查，神外随诊。山西省临汾市人民医院临床听力学中心听觉诱发电位测试报告载：姓名：苗XX，测试日期：2014-10-31……4、40Hz-听觉相关电位（40Hz—AERP）：反应阈值：右耳（R）80dBnHL，左耳（L）40dBnHL……山西省临汾市人民医院肌电图诱发电位检查报告单载：姓名：苗XX，检查日期：2014-12-17。分析：所测右侧面神经各支潜伏期延长，波幅降低；左侧面神经各支潜伏期、波幅正常。右侧面神经部分性损害。本案在审理过程中，经原告申请、商双方当事人同意，本院委托北京盛唐司法鉴定所对以下事项进行司法鉴定：1、原告的损害后果是什么，是右耳失聪，还是右耳听力下降；2、被告对原告的医疗行为是否存在过错，如有过错，与原告的损害后果之间是否存在因果关系及责任程度；3、原告右耳听力的伤残等级；4、原告右耳是否需要使用残疾辅助器具、使用何种辅助器具。经鉴定，北京盛唐司法鉴定所于2015年1月23日作出京盛唐司鉴所（2014）临鉴字第3495号《鉴定意见书》，该意见书分析说明部分内容为：（一）对原告的损害后果是什么，是右耳失聪，还是右耳听力下降进行分析：原告于2014年10月31日就诊于山西省临汾市人民医院，行临床听力学中心听觉诱发电位测试，结果显示：40Hz-听觉相关电位（40Hz-AERP）：反应阈值：右耳（R）80dBnHL，左耳（L）40dBnHL；据此检查结果，原告目前右耳听力状况属听力下降。（二）对被告的诊疗行为进行分析：上述病历资料证实，原告2年前面瘫后出现右侧面部肌肉不自主抽动，自眼睑开始向下发展至面部其他部位，伴有面部发紧感，于当地医院就诊行保守对症治疗，未见明显好转。2013年9月22日因“右面部反复不自主抽动2年”入被告住院治疗，入院临床检查见面部肌肉阵发性痉挛表现，给予完善入院常规检查，并积极进行术前检查及准备，于9月25日在全麻下行“右面神经根显微血管减压术”，术后给予抗生素、止血、营养神经对症支持治疗，术后面部抽动症状消失，无明显听力下降。至10月8日出院，粗测听力略降低，出院诊断为：1、后右面肌痉挛；2、高血压；3、心房颤动；4、腰椎术后。原告于2013年9月22日入院后，院方根据患者病情及既往病史，排除鉴别诊断，诊断为右面肌痉挛，诊断明确。入院后，院方积极完善常规检查及术前检查，经术前小结和讨论，明确了手术适应证，告知患者及家属所行手术名称及存在的风险，患者及家属要求手术并签署“面神经根显微血管减压术知情同意书”及“致准备接受‘三叉神经痛’、‘面肌痉挛’和‘舌咽神经痛’手术的患者家属告知书”后，于9月25日在全麻下行“右面神经根显微血管减压术”，手术方法选择正确，手术操作无不当之处。术后给予抗生素、止血、营养神经等对症支持治疗，符合治疗原则。原告术后逐渐出现听力下降，属手术后不可避免的并发症，院方在“面神经根显微血管减压术知情同意书”及“致准备接受‘三叉神经痛’、‘面肌痉挛’和‘舌咽神经痛’手术的患者家属告知书”亦明确告知。但是，被告在对原告的诊疗行为中存在以下不足：1、护理不规范。长期医嘱单记载，自9月26日07时07分始，被鉴定人为二级护理，但病历中未见至10月8日原告出院的护理记录。2、病历书写不规范。综上所述，被告在对原告的诊疗行为中存在一定的不足，该不足与原告的损害后果存在一定的因果关系。但是，被告根据原告病情，积极进行手术及对症治疗，达到一定的治疗效果，即面肌痉挛症状消失，故参照《医疗事故技术鉴定暂行办法》的有关内容，建议被告的不足在对原告的诊疗过程中负有轻微责任。（三）对原告右耳听力的伤残等级进行评定：原告术后出现听力严重下降，2014年10月31日到山西省临汾市人民医院就诊，行听力学方面检查，目前右耳为极重度耳聋，根据《人体损伤致残程度鉴定标准》（京司鉴协（2011）5号）第2、8、5条之规定，原告的伤残等级为八级。（四）对原告右耳是否需要使用残疾辅助器具，使用何种辅助器具进行分析：原告目前右耳听力严重下降，鉴于其左耳听力可部分代偿，故可选择性使用助听器或选择人工耳蜗植入，以提高听觉。1、选配助听器。对于有残余听力的耳聋患者，病情稳定后可选配助听器。助听器可使患者听觉动态范围变宽，提高听觉舒适度，改善低强度输入时信号放大能力和对信号的分辨能力，增强患者在噪声环境下的言语识别能力，使听力下降者在噪声环境中也能听到较清晰的言语。临床助听器选配主要是携带式的助听器，携带方便，故建议选配助听器以提高听觉。2、选择人工耳蜗植入。人工耳蜗植入是通过特殊的声-电能转换电子装置帮助极重度及全聋患者获得或恢复部分听觉。人工耳蜗植入手术为有创手术，手术风险高，植入后患者的言语分辨能力差，亦需要长时间的人工耳蜗的调试及听觉言语的康复训练。原告为老年人，对手术的耐受能力不能肯定，且鉴于其左耳听力能够部分代偿，故建议选配助听器的方式以提高听觉。鉴定意见为：1、原告目前右耳听力状况属听力下降。2、被告在对原告的诊疗行为中存在一定的不足，该不足与原告的损害后果存在一定的因果关系；建议院方的不足在对原告的诊疗过程中负有轻微责任。3、原告的伤残等级为八级。4、原告目前右耳听力严重下降，鉴于其左耳听力可部分代偿，故可选择性使用助听器或选择人工耳蜗植入，以提高听觉；建议选配助听器的方式以提高听觉。为此，原告预付鉴定费15000元原告及被告均不认可该鉴定意见，申请鉴定人出庭，北京盛唐司法鉴定所主任法医师闫荣到庭接受双方质询，并发表以下意见：1、鉴定是依据法院送检的全部鉴定材料作出的，而鉴定报告中是选择对鉴定有用的记录进行摘抄，认为有用的才摘抄，这是鉴定人的权利。2、鉴定机构依据原告的山西省临汾市人民医院临床听力学中心听觉诱发电位测试报告作出原告右耳听力下降的判断，根据该报告，原告右耳在40Hz-听觉相关电位（40Hz-AERP）：反应阈值：右耳（R）80dBnHL，说明其并未失去听力，而是听力下降。3、根据卫生部印发的《综合医院分级护理指导原则（试行）》，分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理、三级护理。本案中，住院病案医嘱为二级护理，但是病历中未见10月8日原告出院的护理记录，不能直观体现出二级护理前提下对原告的护理实施工作。卫生部2010年版《病历书写基本规范》及2013年版《医疗机构病历管理规定》中并未明确仅要求书写危重患者护理记录的记载。4、本案中，病历书写不规范除了没有二级护理具体记载外，在临时医嘱中也存在不足，电子版机打的都是“23号”，后来通过手写的方式改成了“24号”、“25号”。5、护理记录及病历书写属于病案中的内容，护理及病历书写不规范说明对原告的诊治过程未尽到相应的责任，并且，鉴于护理记录的不全面，被告在诊治过程中是否及时观察到了原告的病情或病情变化存在瑕疵。故鉴定机构认定被告的不足对原告听力下降的损害后果负轻微责任并无不当。6、鉴定意见第2项中“对诊疗过程负有轻微责任”的说法与“损害后果负有轻微责任”的说法并无矛盾，因为诊疗导致了损害后果。最后，鉴定人表示，对于《鉴定意见书》中的鉴定结论不作变更。原告、被告各支付鉴定人出庭费500元。就交通费、住宿费、护理费、残疾辅助器具费，原告均未举证。上述事实，有双方当事人陈述、病历材料、《鉴定意见书》等在案佐证。本院认为：医疗机构承担医疗侵权赔偿责任的前提是其医疗行为存在过错并与患者的损害后果有因果关系。经司法鉴定，被告对原告的医疗行为存在一定的不足，与原告损害后果之间存在一定程度因果关系，被告的医疗过错责任程度属于轻微责任程度范围。本案中，双方就原告的损害后果存在争议，原告认为其属于右耳失聪，被告对此不认可，鉴定结论认为原告右耳听力状况属于听力下降。鉴于双方均无有效证据反驳该鉴定结论，本院采信该鉴定意见，认定原告在本案中的损害后果为右耳听力下降。结合原告自身疾病情况、被告行为的过错程度以及给原告造成的损害后果等，本院酌定被告对原告的损失承担10%的赔偿责任。原告在被告处住院期间自2013年9月22日至2013年10月8日，共计17天。就住院伙食补助费，参照北京市国家机关一般工作人员的出差伙食补助费标准，按照50元／天的标准及责任比例予以确定。就护理费，根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。本案中，盛唐司法鉴定所鉴定人闫荣出庭时经询问，表示原告在手术期间需要1人护理。原告称系由其弟弟苗X园护理，但对护理人员的收入状况未举证。结合原告的病情、手术情况，本院对于原告住院期间的护理费主张予以支持，按照100元／天的标准及责任比例予以确定。就残疾赔偿金，根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。本案中，残疾赔偿金根据原告伤残等级，按照北京市2013年度城镇居民人均可支配收入标准，按11年及责任比例计算。就残疾辅助器具费用，鉴定意见认为原告目前右耳听力严重下降，鉴于其左耳听力可部分代偿，故可选择性使用助听器或选择人工耳蜗植入，以提高听觉；建议选配助听器的方式以提高听觉，故原告主张被告承担助听器的费用本院予以支持。现原告主张参照《北京市工伤职工配置辅助器具管理办法》确定助听器费用金额3000元并未超过合理限度，本院予以认可，并按照责任比例计算。就住宿费、交通费，原告均无相应证据证明实际发生，本院均不予支持。综上，依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条、第二十三条、第二十五条、第二十六条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：一、被告中日友好医院于本判决生效后七日内赔偿原告苗XX护理费一百七十元、住院伙食补助费八十五元、残疾赔偿金一万三千三百零五元九角三分、残疾辅助器具费三百元。二、驳回原告苗XX的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。司法鉴定费15000元，由被告中日友好医院负担（原告苗XX已交纳，被告中日友好医院于本判决生效后七日内支付原告苗XX）。鉴定人出庭费1000元，由原告苗XX负担500元（已交纳），被告中日友好医院负担500元（已交纳）。案件受理费2949元，由原告苗XX负担2875元（已交纳），由被告中日友好医院负担74元（于本判决生效之日起七日内交纳）。如不服本判决，可于本判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于北京市第三中级人民法院。审判员  陈晓东二〇一五年三月二十三日书记员  李文丹