广东省惠州市中级人民法院民 事 判 决 书（2017)粤13民终1091号上诉人（原审原告)：陈海信，男，汉族，1978年1月10日出生，住惠东县。上诉人（原审原告)：张远娣，女，汉族，1981年1月2日出生，住住惠东县。共同委托诉讼代理人：周娜娜，广东杰科律师事务所律师。被上诉人（原审被告)：惠州市中大惠亚医院，住所地：惠州市大亚湾区中兴北路***号。法定代表人：肖海鹏。委托诉讼代理人：ＸＸ全，广东经纶律师事务所律师。委托诉讼代理人：符忠，广东经纶律师事务所律师。上诉人陈海信、张远娣因与被上诉人惠州市中大惠亚医院医疗损害责任纠纷一案，不服惠州市大亚湾经济技术开发区人民法院作出的（2015）惠湾法民一初字第455号民事判决，向本院提起上诉，本院受理后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人陈海信和张远娣的共同委托诉讼代理人周娜娜、被上诉人惠州市中大惠亚医院的委托诉讼代理人ＸＸ全到庭参加诉讼。本案现已审理终结。上诉人陈海信、张远娣上诉请求：1、依法撤销一审判决，依法改判支持上诉人的全部诉讼请求；2、一、二审的诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：原审法院认定被上诉人提交的病历与上诉人从垃圾篓捡到的病历相差不大、被上诉人的医疗行为已尽到注意义务的事实认定错误。一、关于病历被修改伪造的嫌疑。一审庭审时上诉人提交的病历中：一份2014年9月10日神经内科对患者的会诊单、一份申请时间为2014年9月10日只填写了开头部分的会诊单、一份2014年9月11日7时55分至10时25分缺少医师和护士签名的临时医嘱单、一份2014年9月11曰8时3分至8时20分只有医师签名而没有护士签名的临时医嘱单、一份有废弃笔画标识的护理记录单。对于这些资料，究竟是否是上诉人从垃圾桶捡拾到被上诉人意图销毁的原始资料存疑，但原审法院未从该方向审判处理。根据《中华人民共和国侵权责任法>第58条“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：……（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”上诉人有理由质疑涉案病历遭到了被上诉人的修改伪造，这与原审法院以上诉人与被上诉人提交的病历资料内容相差不大认定病历制作的正当性纯属两个性质的问题。二、2014年9月10日20点至22点左右，值班护士为小孩输液，直接注入黄色不明液体，实属过错用药。上诉人见护士为小孩输液注入不明黄色液体，而另一护士见后质问且两人神色慌张，在门外窃窃私语，而临时医嘱单却未有任何记录，之后小孩一直哭闹不适。在一审庭审中，被上诉人辩称20点注射的该黄色不明液体就是当日18点时为小孩注射的液体，只是与20点有个时间差而已。根据用药随单记载规律以及医院规定，被上诉人处的医务人员不该也不可能出现这个疏忽，因此，上诉人有理由相信护士为小孩注入的黄色不明液体不等同18点时注入的液体。该黄色不明液体实属医院疏忽大意用药错误。根据《中华人民共和国侵权责任法》第54条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”三、原审中被上诉人提交的第六组证据，其中2014年9月10日16时0分的病重、病危通知书的签收人并非上诉人陈海信本人签名。在原审被上诉人提交的证据中，上诉人表示2014年9月10日16时O分的病重、病危通知书上的签收人不是上诉人陈海信本人签名，但上面却签上了上诉人陈海信的名字。被上诉人伪造上诉人签名，损害上诉人的知情同意权，望二审法院能够在查明事实的基础上公正审判，还上诉人一个公道。四、被上诉人的医疗行为未尽到注意义务。凌晨5点至7点50分，小孩出现呼吸困难，脸色苍白，原告多次通知护士要求医生前来就诊，未有任何医生前来，只有护士前来，称属于正常情况。被上诉人疏于履行法定注意义务，存在漏检、漏诊和延误治疗时机的医疗过错。之后在抢救期间8点至10点17分，一直不间断使用肾上腺素，达20余次之多，肾上腺素是一种会给人带来损害的药物，被上诉人未履行法定的告知义务，侵犯上诉人的知情同意权，期间也没有派医生或护士和家属说明任何情况，根据《中华人民共和国侵权责任法》第55条“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”被上诉人判断病情错误，仅按常规护理、支气管××处理，未建议安排重症病房或特级护理，存在重大过错。综上所述，原审法院认定事实错误，请求二审法院依法予以撤销，依法支持上诉人的上诉请求。被上诉人惠州市中大惠亚医院口头辩称，我方认为一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉人的上诉请求。理由：第一，关于病历，一审已经查明我方的会诊单已经被对方抢走，其余均是非正式的医疗文件，根据病历相关书写规范，被上诉人有修正病历的权利，该非正式的医疗文件不作为证据使用。第二，关于用药问题，黄色不明液体经查实是我方医嘱上标明的易善恢，该用药在我方病历47、49页有所反映，同时我方在2013年9月11日使用了维生素K1的药物也是黄色的。关于使用这两种药，患者均具有适应症，没有禁忌，而且给药途径均是正确，不存在用药过错。第三，病危通知书是陈海信签名，不存在伪造现象。第四，已经作司法鉴定，我方不存在诊疗过错。一审原告述称，2014年9月10日13时30分左右，原告出生仅8个月的女儿陈某出现头发热高烧不退等病情，原告将女儿送至被告医院急诊。医生进行初步检查后，认为陈某病情严重，于当日16时左右，以“嗜睡查因及支气管××”办理了住院手续。当时被告的科室主任、专家、医生、护士等共同会诊，并做了进一步检查，诊断结果为：头部骨折有损伤，没有淤血，发烧由××感染引起，小孩肝偏大。长期医嘱注明，按照支气管××常规护理。当晚20时至22时期间，被告的护士为小孩直接注入黄色不明液体，但被告的临时医嘱单没有任何记载。次日凌晨5时至7时55分，小孩出现呼吸困难，脸色苍白，原告要求护士通知医生前来就诊，但没有任何医生前来，只有护士过来，却称属于正常情况。直到凌晨7时55分左右，被告的医生交班时突然发现小孩呼吸停止才进行抢救，并在不告知原告的情况下，不间断地使用肾上腺素达20余次，直到上午10时17分宣告小孩抢救无效死亡。被告在原告小孩治疗期间，未履行法定注意义务，错误判断病情，将本该进行重症特级护理治疗的病人，仅按常规护理，导致漏检、漏诊和延误治疗时机，存在重大医疗过错。被告因为重大医疗过错造成原告小孩救治无效死亡的后果，应当对原告因此所受损失承担全部赔偿责任。为维护原告的合法权益，特向法院起诉，请法院依法判决支持原告的诉讼请求。一审被告述称，原告所诉不实。被告在原告小孩的救治过程中，所采取的诊疗措施符合医疗规范，没有措施不当等医疗过错行为。原告小孩的死亡是其自身潜在凶险疾病自然发展转化的结果，与被告的诊疗行为没有因果关系。因此，原告对我院的起诉缺乏事实和法律依据，依法应予驳回。一审原告向一审法院起诉请求：1、判令被告向原告赔偿医药费3000元、住院伙食补助费200元、丧葬费20754元、死亡赔偿金210856.80元、精神损害赔偿金50000元、误工费2000元、交通费1000元，共计人民币287810.80元；2、判令被告承担本案诉讼费。一审法院认定事实：原告陈海信、张远娣系夫妻。2014年9月6日，原告陈海信、张远娣出生8个月的女儿陈某睡觉时从床上摔下。此后，陈某出现精神萎靡、少哭、思睡、反应较前差等症状。一段时间后，陈某又出现咳嗽症状，经送当地诊所治疗仍无好转。9月10日早晨，陈某精神萎靡症状加重，嗜睡，并伴发热，进食后有呕吐。两原告即将陈某送至附近社区卫生站就诊，医生按上呼吸道感染进行对症处理后，患者的病情仍没有明显好转。2014年9月10日14时，两原告将陈某送至被告医院门诊就诊，进行了“急性术后感染组合、降钙素原”及“胸部正位片”检查。15时25分，患者在被告的儿科门诊复诊时，出现病情加重症状，医生以拟“1、嗜睡查因；2、支气管××”要求原告办理了住院手续。入院诊断：1、嗜睡查因：颅内血肿？病毒性脑炎？；2、支气管××；3、肝大查因；4、体重低下（中度）。随后，被告根据患者的病情和症状，进行了体格、尿常规、大便常规、血培养、CT、肝功能等一系列检查检验和对症治疗。其中，根据患者4天前从床上摔下，头部着地后开始出现精神萎靡、反应差的病史，结合入院时检查嗜睡、双瞳对光放射迟钝等神经系统症状体征，完善头颅CT检查，请脑外科会诊，查找了患者嗜睡是否属于颅内血肿等原因；根据患者发热、呕吐、惊厥表现，血常规化验结果，请神经外科会诊，考虑中枢神经系统感染，给予了抗细菌、抗病毒、脱水降压、镇静等治疗；根据患者入院临床体检肝脏肿大，化验提示肝功能异常、转氨酶升高、直接胆红素、胆汁酸升高，进一步检查明确肝损害原因，给予了护肝治疗。病历显示，9月11日凌晨4时15分，患者双眼凝视，双眼球不自主颤动，呼之不应，医务人员给予了力月西镇静并予lug/kglmin维持。凌晨5时，患者再次出现发热，医务人员给予美林混悬液滴剂1mL口服及物理降温。5时30分，患者呼吸促，体温未降，继续观察和给予物理降温。7时10分，患者体温未降，继续给予物理降温。7时40分，患者体温呈下降趋势。7时55分，患者呼吸、心跳突然停止，被告立即组织抢救。抢救至10时30分无效，患者被宣布临床死亡。患者去世后，原告认为被告没有尽到救治责任，因此与被告的医务人员发生矛盾。原告持有了一份9月10日神经内科对患者的会诊单、一份申请时间为9月10日只填写了开头部分的会诊单、一份9月11日7时55分至10时25分缺少医师和护士签名的临时医嘱单、一份9月11日8时3分至8时20分只有医师签名而没有护士签名的临时医嘱单、一份有废弃笔画标识的护理记录单。对于这些资料的来源，原告认为是被告故意撕毁病历丢弃在垃圾桶内被原告捡到的，被告则认为是原告在被告医务人员制作病历过程中强行抢走的。经本院核对被告提交的病历资料，原告提交的上述资料与被告提交的病历资料，其主要内容基本一致。主要差别在于：两方提交会诊单的申请医师和审核医师签名人员不同，其中被告提交的神经内科会诊单中签名的申请医师和审核医师，与其临时医嘱单上的签名医师不相同，且对患者入院4天前的病情症状表述不同；护理记录单中关于脉搏、呼吸、SPO的数值表示有小幅的差异，但较为接近。2014年9月16日，被告的医务科负责人与两原告进行了意见沟通，原告制作了双方的谈话录音资料。原告提交的录音资料内容显示有下列内容：“我们医院当时有两位教授在，医疗还是比较强的，所以呢我们是没有考虑转院的……”、“这个算不上，因为这个年轻医生他本身缺乏经验”、“这个主要是医术和水平，还有预见性……”、“他没错，他是可以做得更好”、“……他了解了，并不是说他认为这个病情没有变化，他说再观察一下看一看。我是说因为我们的流程上面没有规定他一定要，值班医生是有权在现场去处置的。没有说一定要必须要他去请示，他认为可以观察，这是他有这个权力，但是呢，我说了，如果他做得更完美，更加保险一点，他可以请示上级医生。他可以做，应该可以做得更好。但是这一点，根据我们的流程，他有这个处置的权力。你说更完美更完善他可以请示一下上级医生，这个好一点”。2014年12月11日，南方医科大学司法鉴定中心受原、被告的委托，对死者进行尸检后，作出南方医大司法鉴定中心【2014】病鉴字第187号鉴定意见，结论为：陈某系因氨基酸代谢异常并伴严重的肉碱缺乏合并感染而死亡。2016年2月14日，经原告申请，本院依法委托，广东南天司法鉴定所作出【2015】病鉴字第57号法医学司法鉴定意见，结论为：死者陈某符合代谢性疾病障碍致瑞氏综合征功能障碍死亡。2016年7月，经原告申请，本院依法委托广东南天司法鉴定所，对被告在对陈某的诊疗行为中是否存在过错，如存在过错，其过错与陈某死亡的损害后果之间是否存在因果关系及过错参与度进行鉴定。广东南天司法鉴定所接受委托后，收集相关病历和鉴定资料，组织原、被告双方进行了听证。在听证过程中，原告提出了三个方面的意见，即：被告在治疗过程中存在误诊、用药错误、抢救时过量使用肾上腺素过错；在9月11日4:00-8:00期间，患儿出现抽搐呕吐等症状，没有医生，只有护士来看，延误最佳救治时机，导致患儿死亡；被告存在撕毁病历行为。2016年9月9日，广东南天司法鉴定所作出【2015】病鉴字第267号法医学司法鉴定意见。上述鉴定意见作出病理分析认为：瑞氏综合征病因尚不明确，尚未完全清楚，认为与感染、药物、毒素、遗传代谢有关；目前诊断尚未统一标准，主要根据临床表现、辅助检查及组织病理学三个方面做出诊断。上述鉴定意见就本案的治疗行为，进行个案分析认为：1、医方根据患儿4天前从床上摔下，头部着地后开始出现精神萎靡，反应差及针对具体情况给予必要对症支持治疗，双瞳对光放射迟钝，双上肢肌张力升高，双下肢肌张力减弱等神经系统症状体征，考虑嗜睡查因：颅内血肿？有一定依据，完善头颅CT检查，不违反医疗原则；根据患儿发热、呕吐、惊厥表现，血常规化验结果，请神经外科会诊，考虑中枢神经系统感染，予抗细菌、抗病毒、脱水降颅压、镇静等治疗，不违反医疗常规；2、医方据入院体检肝脏肿大，化验提示肝功异常、转氨酶升高、直接胆红素、胆汁酸升高，予护肝治疗，并进一步完善检查明确肝损害原因，符合医疗常规，尽到注意义务；3、据患儿当天两次肝功能检查结果，ATL24u/L、242u/L，AST444u/L/443u/L，明显高于正常参考值，及尸检镜下所见肝小叶结构不清，肝细胞结构不清，弥漫性肝细胞重度脂肪变性，极度脂变，结合患儿入院后临床表现，分析认为患儿系自身所患代谢性疾病肝脂肪类代谢障碍致瑞氏综合征脑功能障碍死亡。临床较少见，需依赖相关辅助检查，鉴别诊断后方可明确诊断，医方在患儿入院十几个小时未能明确诊断是可以理解的。鉴定意见综合分析认为：根据现有资料分析，患儿本身所患代谢性疾病临床少见，在短时间内难以明确诊断，医方根据患儿病史、临床表现，首先考虑颅脑损伤、神经系统感染不违反医疗规范，予抗炎、降颅压、对症等治疗，并针对肝功能异常予护肝治疗，进一步检查，查找原因，患儿终因病情凶险、发展迅猛而死亡，审查认为医方的医疗行为存在过错依据不足。鉴定结论为：审查现有资料认为中山大学附属第一医院惠亚医院对患儿陈某的医疗行为中存在过错依据不足。另查明，原告在将陈某送往被告处进行诊治过程中，向被告预交医疗费3000元，后因双方发生纠纷，双方一直未就陈某的医疗费用进行结算。一审法院认为，患者陈某所患疾病，经法医鉴定为代谢性疾病障碍致瑞氏综合征功能障碍，该疾病在临床上较少见，短时间内难以明确诊断。被告在患者陈某病情未明确的情况下，根据患者病史和临床表现，给予对症检查治疗，经法医鉴定，被告的医疗行为尽到注意义务，不违反医疗规范，并且在患儿入院十几个小时未能明确诊断是可以理解的。因此，根据患者陈某的病历资料和法医鉴定意见，不能认定被告在对患者陈某的医疗行为中存在过错。在广东南天司法鉴定所作出关于认为被告的医疗行为存在过错依据不足的法医鉴定结论前，原告方通过听证，已经向鉴定机构反映了有关被告“在治疗过程中存在误诊、用药错误、抢救时过量使用肾上腺素过错；在9月11日4:00-8:00期间，患儿出现抽搐呕吐等症状，没有医生，只有护士来看，延误最佳救治时机，导致患儿死亡；存在撕毁病历行为”的主张和意见。本案诉讼中，原告仍提出了上述主张和意见，但原告提交的相关证据中，仅有被告制作的部分病历资料和原告单方持有的病历性文字资料，以及原告对被告医务人员的通话录音资料，与原告的上述主张和意见具有直接关联性。根据医疗行为习惯和相关规范，在没有相反证据足以反驳的情况下，医院制作的病历资料是证明医疗行为事实的直接证据。本案被告制作的病历已经鉴定机构作为鉴定依据之一，认定被告的医疗行为存在过错的依据不足。因此，依据被告的制作的病历，不能认定被告在对患者陈某的医疗行为中存在过错。原告提交的通话录音资料并没有被告医务人员承认存在医疗过错行为的内容，该医务人员对医疗过程的陈述内容，又与被告制作的病历记载内容一致，该证据不能佐证原告提出的被告存在医疗过错的主张。原告提交的单方持有的病历性文字资料中，只有9月10日神经内科对患者的会诊单和一份有废弃标识笔画的护理记录单较为完整。其余资料内容不全，难以反映医疗行为的全貌，不能作为病历使用。原告持有的该护理记录单，与被告保存病历中的护理单中关于脉搏、呼吸、SPO的数值表示有小幅的差异，但较为接近。原告持有的上述会诊单和被告保存病历中的相应会诊单，两者主要内容一致，仅有签名医师的不同和对于患者入院4天前的病情症状表述内容的差异。这些差异性和原告提交资料的不完整性，不能充分佐证支持原告提出的关于被告有撕毁病历资料行为的事实。因此，也不能因此推定被告存在医疗过错。综上，原告提出的被告存在医疗过错的事实，原告方所举证据尚不充分，本院不予认定。而原告据此提出的相关赔偿主张，本院亦不能支持。经本院审判委员会讨论决定，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，判决：驳回原告陈海信、张远娣的诉讼请求。案件受理费970元、鉴定费16380元，由原告陈海信、张远娣承担。本案二审期间，当事人没有提交新证据。本院认定如下：一审认定事实清楚，予以确认。本院认为，综合上诉人的上诉与被上诉人的答辩意见，本案二审的争议焦点是被上诉人在为上诉人的小孩诊疗过程中是否存在过错。对此，本院分析如下：上诉人持有一份完整会诊单、一份只有开头的会诊单，一份没有医师、护士签名临时医嘱单，一份只有医师签名的临时医嘱单、一份画有废弃图画标志的护理记录单，被上诉人对该会诊单的真实性予以认可，对上诉人持有的其它资料认为是上诉人强行抢走，经对比，上诉人持有的上述资料与被上诉人提供的资料并无实质上的区别，故上诉人认为被上诉人修改伪造病历没有事实依据，本院不予采信。上诉人的小孩死亡后，经上诉人与被上诉人共同委托，对小孩进行了尸检，确定了小孩的死因，一审期间，经上诉人申请，一审委托了具有鉴定资格的南天司法鉴定所对被上诉人是否存在过错进行鉴定，经鉴定，认为被上诉人在诊疗过程中并不存在过错。上诉人又不能提供其它证据证明其主张，故其以被上诉人有过错请求赔偿损失，没有事实和法律依据，本院不予支持。综上所述，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院应予维持。上诉人的诉讼请求，证据不足、理由不充分，本院不予采信。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。本案二审受理费970元由上诉人负担。本判决为终审判决。审 判 长 郭志文审 判 员 胡 江审 判 员 于海砚二〇一七年七月十四日法官助理 唐栩权书 记 员 叶秀婷附：相关法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；