湖北省宜城市人民法院民 事 判 决 书(2018)鄂0684民初231号原告：刘家兰，女，1952年7月29日出生，汉族，农民，住宜城市。委托诉讼代理人：肖彬，湖北崇法律师事务所律师。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司襄阳中心支公司。住所地：襄阳市樊城区解放路拉美步行街特52号A2区6楼。统一社会信用代码：91420600737115224Y。主要负责人：王胜平，该公司经理。委托诉讼代理人：欧兵成，湖北黄鹤律师事务所律师。原告刘家兰与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司襄阳中心支公司（下称太平洋寿险襄阳公司）保险纠纷一案，本院于2018年1月16日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告刘家兰的委托诉讼代理人肖彬，被告太平洋寿险襄阳公司委托诉讼代理人欧兵成到庭参加诉讼。诉讼过程中，太平洋寿险襄阳公司向本院提出司法鉴定申请，要求对死者范启科生前是否患有肺部恶性肿瘤以及患恶性肿瘤的最初时间进行司法鉴定。本院受理后，先后委托三家鉴定机构进行司法鉴定，均以超出“技术能力范围，无法鉴定”为由退回鉴定委托。本案现已审理终结。刘家兰的诉讼请求为：1.请求人民法院依法判令被告向原告给付“银发安康恶性肿瘤疾病保险A款”承保的范启科“恶性肿瘤关爱保险金”225000元和身故保险金6800元,共计231800元；2.本案诉讼费用由被告负担。太平洋寿险襄阳公司在庭审中辩称，1.答辩人在保险条款中对恶性肿瘤的定义做出了明确约定，原告CT报告的诊断与条款约定明显不符；2.被保险人没有明确诊断为肺部恶性肿瘤，不符合保险条款第9.8条约定的保险责任范围；3.根据保险条款第2.4条约定，恶性肿瘤关爱保险金和身故保险金不可兼得，原告同时提出两项请求与条款约定不符。双方当事人在庭审中一致认可以下法律事实：2015年5月3日，范红梅作为投保人，在太平洋寿险襄阳公司为范启科投保了个人人身保险，险种名称及款式为“银发安康恶性肿瘤疾病保险A款”，基本保险金额为50000元，保险合同编号为200081501968248。保险期间为2015年5月4日零时至2025年5月3日二十四时止。身故受益人及分配方式为（比例）范红梅（100%）。2016年12月30日，范晓山作为投保人，为范启科投保了两份上述同一款式的保险，保险期间为2017年1月1日零时至2026年12月31日二十四时止。身故受益人及分配方式为（比例）范晓山（100%）。银发安康恶性肿瘤疾病保险条款2.4约定，恶性肿瘤关爱保险金：“若被保险人在本合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后，被确诊初次发生本合同约定的肝脏恶性肿瘤、肺部恶性肿瘤、胃部恶性肿瘤（无论一种或多种，下同），我们按本合同基本保险金额的150%给付恶性肿瘤关爱保险金，本合同终止。身故保险金：若被保险人身故，我们按您根据本合同约定在最后一个保险期间内已支付保险费给付身故保险金，本合同终止”。2017年1月31日，范启科因“咳嗽、咳痰伴气喘两天”入住宜城市人民医院，住院7天。出院诊断为肺占位××变。2017年7月24日，范启科因“咳嗽、咳痰伴气喘四天”入住襄阳市中心医院，住院8天，出院诊断为，1.左肺门占位、肺CA？。2.双肺多发结节。3.慢性阻塞性肺疾病，急性加重期。4.左下肺支气管扩张并感染。2017年8月1日，范启科症状好转后出院。2017年9月11日，范启科因“发现肺占位十月，再发气喘，呼吸困难，咯血一周”再次入住宜城市人民医院，出院诊断为，肺占位××变、肺恶性肿瘤可能、阻塞性××。2017年10月6日，范启科因病去世。2017年11月28日，受益人向太平洋寿险襄阳公司提出保险理赔申请。之后，太平洋寿险襄阳公司向原告送达理赔决定书，以不符合条款约定的重大疾病给付条件为理由，不承担保险合同保险金支付责任，保险合同继续有效。2018年1月8日，范红梅、范晓山出具保险金请求权转让承诺书，承诺将涉案保险金的请求权转让给刘家兰行使。2018年1月16日，本院受理刘家兰的起诉后，经刘家兰申请，本院依法调取了范启科生前在襄阳市中心医院、宜城市人民医院的住院病历资料，两家医疗机构的病程记录均记载：患者（范启科）肺部恶××变可能、肿瘤可能性大、多考虑肺癌、高度怀疑恶性肿瘤等诊断意见。诉讼过程中，太平洋寿险襄阳公司于2018年3月6日向本院提出司法鉴定申请，申请对范启科生前是否患有肺部恶性肿瘤以及患肺部恶性肿瘤的最初时间进行鉴定。本院先后委托三家鉴定机构进行鉴定，鉴定机构均以超出技术能力范围，无法鉴定为由退回鉴定委托。以上事实，双方当事人无争议，本院予以认定。双方当事人争议的要素为：1.范启科生前是否患有保险合同约定的肺部恶性肿瘤。被告主张拒赔的理由是医疗机构没有明确认定范启科患有肺部恶性肿瘤。但是，从范启科在宜城市人民医院和襄阳市中心医院的病程记录上可以看出，主治医生高度怀疑范启科患有肺部恶性肿瘤。依据保险条款释义第9.6条约定，本合同所保障的恶性肿瘤须经专科医生明确诊断，专科医生应当同时满足以下四项资格条件：（1）.具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》；（2）.具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》，并按期到相关部门登记注册；（3）.具有有效的中华人民共和国主治医师或主治医师以上职称的《医师职称证书》；（4）.在二级或二级以上医院的相应科室从事临床工作三年以上。本院认为，肺癌病因复杂，种类繁多，临床表现也不尽相同，在医疗诊断上具有高度复杂性。受现有医疗技术水平和诊疗技术条件的限制，医疗机构对某种临床表现不典型疾病存疑判断符合医疗常规。本案中，襄阳市中心医院作为三级甲等医疗机构，在2017年7月24日的出院记录中诊断范启科“左肺门占位，肺CA？”该诊断意见能够相对证明范启科患有肺部恶性肿瘤。为此，依高度盖然性原则，本院对范启科生前患有肺部恶性肿瘤可能的事实予以采信。2.范启科是否属于带病投保。虽然在2016年11月21日的CT检查中诊断其左侧中央型肺CA并阻塞性××的可能，但是，在2017年1月31日的住院病历资料中只是诊断为肺占位××变，并没有明确诊断为肺部恶性肿瘤，最终诊断肺CA？的时间是2017年7月24日以后的相关检查报告和出院记录。因此，本院认为，被告太平洋寿险襄阳公司仅凭一次CT检查的可能性诊断意见，推断投保人故意隐瞒事实，没有尽到如实告知义务，本院不予采纳。3.关于赔偿的项目和比例。范启科死亡后遗体已经火化，不具备通过司法鉴定确定其患有何种疾病的条件，但根据医疗机构的病程记录能够高度概括性确认范启科患有肺部恶性肿瘤，依据最高人民法院《关于适用若干问题的解释（三）》第二十五条，被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定的，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。之规定，本院对原告主张的恶性肿瘤关爱保险金按照80%的比例予以支持。对原告主张的身故保险金6800元，根据保险条款2.4条“在任何情况下，恶性肿瘤关爱保险金和身故保险金不可兼得，即若我们（保险公司）给付其中一项保险金，则另一项保险金不再给付”的约定，本院已经支持了恶性肿瘤关爱保险金，对原告主张身故保险金的诉请不予支持。本院认为，原、被告签订的个人人身保险合同，是合同双方的真实意思表示，其内容不违反法律规定，双方当事人应当恪守履行。案涉事件发生后，本院能够依据医疗机构的病程记录能够高度确认被保险人范启科患有肺部恶性肿瘤，被告理应按照保险合同约定在保险范围内给予赔偿。为此，本院对被告太平洋寿险襄阳公司提出的拒赔抗辩不予支持。综上所述，原告要求被告承担保险责任的诉讼请求，部分符合法律规定，本院部分予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条、《中华人民共和国合同法》第四十一条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十三条、第二十五条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决如下：一、由中国太平洋人寿保险股份有限公司襄阳中心支公司于本判决生效之日起十日内向原告刘家兰保险赔付款180000元；二、驳回刘家兰的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4780元，减半收取计2390元，由中国太平洋人寿保险股份有限公司襄阳中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人或代表人的人数提出副本，上诉于湖北省襄阳市中级人民法院。审判员  张松郁二〇一八年八月二十九日书记员  张湘楠