江苏省南京市中级人民法院民 事 判 决 书（2018）苏01民终5808号上诉人（原审原告）：王卫明，男，1956年3月11日出生，汉族，住南京市建邺区。被上诉人（原审被告）：江苏省口腔医院，住所地南京市汉中路136号。法定代表人：杨建荣，该医院副院长。委托诉讼代理人：孙志达，男，该医院职工。上诉人王卫明因与被上诉人江苏省口腔医院医疗损害责任纠纷一案，不服南京市鼓楼区人民法院（2018）苏0106民初4766号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年6月29日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人王卫明、被上诉人江苏省口腔医院委托诉讼代理人孙志达到庭参加诉讼。本案现已审理终结。王卫明上诉请求：1、撤销一审判决，依法改判支持其一审诉讼请求；2、一、二审诉讼费用由江苏省口腔医院承担。事实与理由：1.一审法院将本案认定为医疗损害责任纠纷错误，依据医疗机构管理条例实施细则第八十八条的解释，本案应定性为王卫明被迫、被骗接受江苏省口腔医院特殊治疗的案件。江苏省口腔医院为王卫明治疗的是健康的牙齿，不需要任何治疗，所以本案不是医疗损害责任纠纷，是特殊治疗案件，必须取得本人书面同意。而江苏省口腔医疗为王卫明进行特殊治疗，是在王卫明不知情的情况下，擅自违背其意志下完成的。江苏省口腔医院将王卫明的健康牙齿打洞，然后将洞补起来及将第25、36牙齿打磨报废，构成对王卫明人体的侵袭性伤害，使王卫明无故遭受非常大的痛苦；两颗牙装牙套的费用一般接近万元，对王卫明造成很大经济负担，且牙齿有披裂、折断等风险。2.因本案定性错误，故一审法院适用部分法律错误。根据侵权责任法第五十五条的规定，实施特殊治疗应取得患者书面同意，本案中，江苏省口腔医院在进行特殊治疗时未取得王卫明的书面同意。根据最高院民事证据规定第四条第八款的规定，医院就医疗行为不存在过错承担举证责任，但本案中，江苏省口腔医院未能举证，应当推定其有医疗过错，并追究责任。一审法院没有依法追究江苏省口腔医院的责任是错误的。3.一审法院认定事实与实际情况不符。一审判决认定王卫明连贯性的多次就诊与事实不符，王卫明是被欺骗装牙套去医院两次，没有多次。由于王卫明另一颗健康牙齿神经被打伤，疼痛难忍，才去医院治疗。一审法院认定的部分事实是依据江苏省口腔医院书写的病历内容，是其一面之词，与客观事实有非常大的出入，有些内容是捏造的，没有任何证据证明，不能作为判决依据。4.一审法院要求王卫明做医疗损害鉴定，与待证事实无关联且无意义，该要求没有事实和法律依据，不能作为驳回王卫明诉讼请求的理由。王卫明是因27牙髓炎就诊，江苏省口腔医院却对第25、36牙齿作了根管治疗，打磨作了牙套，损害了两颗牙齿，该治疗措施存在错误。另外，还在第26牙齿上打洞补牙，而这颗牙是健康牙齿。综上，江苏省口腔医院在未经王卫明同意的情况下对第25、26、36牙齿采取治疗存在过错。江苏省口腔医院辩称，2018年3月9日王卫明在医院牙体牙髓科就诊，医师给予充填治疗，并建议36全冠修复。因为牙齿缺损比较大，充填物容易脱落，这种情况下，医生一般会建议做一个全冠（牙套）把它保护起来。此情况就诊时病历上有相应的记录。王卫明于2018年3月13日按照牙体牙髓科医生的要求到口腔修复科就诊，要求全冠修复。孙亚州副主任医师接诊建议左侧上下2颗患牙（除了医生最初转诊的36外，还有另外一颗牙齿就是第25牙齿），都建议患者做根管治疗。第25牙齿在牙片上也体现牙体曾经做过修复和充填治疗，缺损也很大，术前片全部都是有的，当时王卫明也同意进行相应的治疗。接诊医师就对左侧上下2颗患牙进行了牙体预备和取模，并以书面的形式记录了治疗的牙齿所需的费用。3月20日王卫明复诊带牙，没有任何的异议。3月29日因王卫明自觉食物咬不碎复诊，经当事医生和值班主任检查后，义齿未见明显的异常，临牙磨耗明显，沟通解释后转诊到综合诊疗科。建议王卫明给左上第一磨牙，也就是第26牙齿进行充填治疗。相关事项也以口头和书面的形式告知了，王卫明表示理解和同意。在诉讼之前，王卫明没有对左上第二前磨牙牙全冠修复有任何异议，而且进行全冠修复的患牙分属不同的区域，要经过磨牙取模带牙等一系列的操作和二次复诊，王卫明均没有进行制止。医师接诊期间也进行了必要的告知和记录。现有医疗规范没有要求对补牙和牙套治疗要求进行书面的知情同意。接到王卫明投诉后，医院也积极沟通，安排专家给其会诊，当时患者以不信任医院为由拒绝。医院建议王卫明可以自行到外院就诊，再携带病历到医院处理，其仍然拒绝。后来建议王卫明到鼓楼区医患纠纷调解委员会调解。调解期间王卫明仍然拒绝到江苏省口腔医院或者是外院检查，其曾同意由医患调解委员在场的情况下，安排江苏省口腔医院专家会诊检查，但是会诊当天又反悔。在一审法院诉讼期间，江苏省口腔医院也提出希望王卫明可以通过医疗损害鉴定的途径来明确因果关系及责任，但是其也予拒绝。鉴于医学的局限性和复杂性，江苏省口腔医院希望王卫明能够正确理解相关的法律法规，合情合理的表达诉求。综上，请求二审法院依法驳回王卫明的上诉请求。王卫明向一审法院起诉请求：判令江苏省口腔医院赔偿其截至2018年5月18日的医疗费6187.96元（后续医疗费待实际发生另行主张）、精神损害抚慰金10000元；并承担本案诉讼费用。一审法院认定事实：2018年3月9日，王卫明因“左下后牙咬合不适一周”至江苏省口腔医院牙体牙髓病科就诊，检查示：37缺失，36MO牙色充填，近中悬突，X片示36RCT（根管治疗）术后，根尖周无明显异常影，35远中缺损影，35去腐尽探洞中等深、稍敏，诊断：35DO中龋、36近中悬突、RCT术后，行35充填治疗，建议36修磨，全冠修复。2018年3月13日，王卫明至江苏省口腔医院口腔修复科就诊，要求修复左侧后牙，检查示：25MO、36O充填，叩（-），X片示25、36已根充，诊断：25、36牙体缺损，建议全冠修复，行25、36牙体预备、取模。王卫明陈述，虽病历记载“患者同意，已告知所需费用”，但江苏省口腔医院未告知其25牙体缺损，在其未同意的情况下对该牙齿进行全冠修复。2018年3月20日，王卫明又至口腔修复科，行25、36机械切削全瓷冠粘固，医嘱勿咬硬物。门诊病历记载“患者同意，已告知所需费用”。2018年3月29日，王卫明因术后左侧牙齿咀嚼效率低至江苏省口腔医院综合诊疗科就诊，检查示：26合面可见磨耗形成的窝洞，牙本质暴露，稳，叩（-），冷测一过性敏感，牙龈未见异常，25、36冠修复，诊断：26牙体缺损，行26充填治疗，医嘱避免咬硬物，易脱落，如发生自发痛、冷热刺激痛，及时就诊，行RCT。2018年5月3日，王卫明因“左上后牙进食疼痛1月余”至南京市口腔医院就诊，检查示：26叩痛（+）、Ⅰ松动、龈未见明显异常，冷测敏感，27M深龋、27缺失，根尖片示：26根管阴影不清，根尖周稀疏，诊断：27慢性牙髓炎？、慢性牙周炎，行26根管治疗，医嘱禁用患牙咬硬物，2周内冠修复。门诊病历记载“有关术中器械分离、根管侧穿等并发症及注意事项已告知患者，详见公示”。至此，王卫明已经花费医疗费6187.96元，其中个人支付部分为5450.91元。一审庭审中，王卫明明确表示不申请医疗损害鉴定。一审法院认为，本案系医疗损害责任纠纷，其构成应当从医疗机构和医务人员的诊疗行为、患者的损害、诊疗行为与损害后果之间的因果关系、医务人员的过错等四个方面进行分析认定。当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。本案王卫明要求江苏省口腔医院承担侵权责任，其应当证明所受损害事实、医疗过错以及两者之间存在因果关系。王卫明主张江苏省口腔医院的部分诊疗行为未经其同意，但在多次的门诊病历中均记载了相关告知情况，结合王卫明具有一定连贯性的多次就诊行为，现有证据尚不能证明王卫明的此项主张。王卫明主张江苏省口腔医院的医疗行为存在过错并致其产生相关损害后果，但未能提交证据予以证明，亦明确表示不申请医疗损害鉴定，故法院对王卫明的该项主张不予支持。综上，王卫明主张江苏省口腔医院赔偿医疗费、精神损害抚慰金等诉讼请求，没有事实和法律依据，不予支持。一审法院判决：驳回王卫明的全部诉讼请求。二审中，当事人均未提出新证据。经二审查明，一审法院查明的事实属实，本院予以确认。上述事实，有王卫明的门诊病历、医疗费发票以及当事人陈述等证据证实。本案二审争议焦点为:江苏省口腔医院对王卫明第25、26、36牙齿的诊疗行为是否存在过错。本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”根据本条规定，医疗损害侵权责任的构成要件有四：一是医疗机构和医务人员的诊疗行为，二是患者的损害，三是诊疗行为与损害后果之间的因果关系，四是医务人员的过错。依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十一条第二项，关于“主张法律关系变更、消灭或者权利受到妨害的当事人，应当对该法律关系变更、消灭或者权利受到妨害的基本事实承担举证证明责任”的规定，本案中，王卫明应当就其在江苏省口腔医院诊疗行为中受到损害的基本事实、相关医务人员的过错以及二者之间存在因果关系承担举证证明责任。故王卫明认为江苏省口腔医院应当就本案医疗行为不存在过错承担举证责任的上诉意见，与法律规定不符，本院不予支持。王卫明上诉认为江苏省口腔医院为其治疗患牙属于特殊治疗，且在对第25、26、36患牙进行相关治疗时未取得本人同意，但王卫明并未提供相关诊疗规范证明治疗案涉患牙的行为属于特殊治疗范围，故其该上诉理由无事实和法律依据，本院不予采纳。至于江苏省口腔医院在为王卫明治疗第25、26、36患牙时有无取得本人同意的问题，根据王卫明一审中提供的门诊病历记载，江苏省口腔医院在为王卫明实施相关治疗时均向王卫明进行了充分说明和告知。而该门诊病历系江苏省口腔医院在诊疗过程中向王卫明出具，由王卫明本人持有，亦是由其作为本案证据向一审法院提供；王卫明在上诉中虽称该门诊病历的有些内容是捏造的，但并未能就此举证证明。故一审法院对该门诊病历予以采信并无不当。关于医疗损害鉴定的问题，本院认为，本案中江苏省口腔医院的诊疗行为是否存在过错的问题属于民事诉讼法第七十六条规定的需要鉴定的专门性问题，一审法院已经向王卫明释明，但王卫明仍明确表示不申请医疗损害鉴定，因此产生的不利后果理应由王卫明承担。综上，现无有效证据证明江苏省口腔医院在王卫明的诊疗活动中存在过错，王卫明主张江苏省口腔医院承担赔偿责任的诉请，无事实和法律依据，本院不予支持。关于本案案由的问题，本院认为，民事案件案由应当依据当事人主张的民事法律关系的性质来确定。本案中，王卫明主张江苏省口腔医院的诊疗行为存在过错，导致其受到损害，故诉请判令江苏省口腔医院赔偿其医疗费和精神损害抚慰金。据此，一审法院将本案案由确定为医疗损害责任纠纷，符合王卫明诉讼请求和案件事实，并无不当。王卫明认为本案案由确定为医疗损害责任纠纷错误的上诉意见，缺乏事实和法律依据，本院不予支持。综上所述，王卫明的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下:驳回上诉，维持原判。二审案件受理费400元，由王卫明负担。本判决为终审判决。审判长  栗娟审判员  朱莺审判员  沈廉二〇一八年八月十七日书记员  魏璇