广东省茂名市中级人民法院民 事 判 决 书（2018）粤09民终1246号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司茂名市分公司。负责人：戴光平，总经理。委托诉讼代理人：许幸、廖启康，广东海法律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：吴旺，男，汉族，1956年3月27日出生。委托诉讼代理人：李小奇，广东济道律师事务所律师。原审被告：中国人民财产保险股份有限公司茂名市电白支公司。负责人：吴振华，总经理。上诉人中国人民财产保险股份有限公司茂名市分公司（下称人保茂名分公司）因与被上诉人吴旺及原审被告中国人民财产保险股份有限公司茂名市电白支公司（下称人保电白支公司）人身保险合同纠纷一案，不服茂名市电白区人民法院（2018）粤0904民初349号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。上诉人人保茂名分公司上诉请求：1.撤销(2018)粤0904民初349号民事判决，改判驳回被上诉人的诉讼请求。上诉人不服原审判决的金额为86557.3元。2.本案的一、二诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：一、一审法院认定上诉人应在保险限额内承担保险赔偿责任错误，应当依法纠正。根据道路交通事故认定书显示，被上诉人吴旺未考取机动车驾驶资格，驾驶无号牌二轮摩托车。根据《道路交通安全法》第十九条的规定：驾驶机动车，应当依法取得机动车驾驶证。法律条款明文规定未取得驾驶资格证的是绝对不允许驾驶机动车辆。被上诉人无证驾驶机动车违反了法律的禁止性规定。根据最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第十条规定，保险人将法律、行政法规中的禁止性规定情形作为保险合同免责条款的免责事由，保险人对该条款作出提示后，投保人、被保险人或者受益人以保险人未履行明确说明义务为由主张该条款不生效的，人民法院不予支持。根据被上诉人提供的《投保告知书》可以知道，上诉人通过代理方已经向投保人出示保险条款和产品说明书，并说明保险条款具体内容体及相关投保事项，同时就保险条款中关于责任免除的条款（包含但不限于责任免除、投保人及被保险人义务）内容明确说明，投保人完全理解并同意投保。投保人确认已经阅读条款，产品说明书和本告知单，并确认各项内容信息。在投保人声明项目上有投保人吴旺的签名确认。一审法院无视被上诉人吴旺已经签名确认这一事实，以上诉人没有履行告知义务为由认定上诉人应承担赔偿责任，明显是错误的，应当依法纠正。根据《保险法》第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。保险金赔付的计算方式并非责任免除的项目，上诉人没有必须履行解释说明的义务，而是责任免除外的其他保险合同约定的内容。根据被上诉人提供的《投保告知书》可以知道，上诉人通过代理方已经向投保人出示保险条款和产品说明书，并说明保险条款具体内容体及相关投保事项，同时就保险条款中关于责任免除的条款、（包含但不限于责任免除、投保人及被保险人义务）内容明确说明，投保人完全理解并同意投保。投保人确认已经阅读条款，产品说明书和本告知单，并确认各项内容信息。在投保人声明项目上有投保人吴旺的签名确认。本条款是合法有效的，应当适用合同约定的计算方式，本案是人身保险合同纠纷，而非机动车交通事故责任纠纷，一审法院按《广东省2017年度人身损害赔偿计算标准》计算本案的损失，明显是适用法律错误。根据投保人与上诉人签订的保险合同及《机动车驾驶人意外伤害保险条款》2.1.2残疾保险责任的约定，在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因意外伤害造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》（释义见8.3）（简称《评定标准》）所列伤残程度之一的，保险人按《评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。《人身保险伤残评定标准》指中国保险行业协会发布的人身保险伤残程度评定与保险金给付比例标准，详见《关于印发的通知》（中保协发【2013】88号）。根据《人身保险伤残评定标准》的规定，本标准规定了人身保险伤残程度的评定等级以及保险金给付比例的原则和方法，人身保险伤残程度分一至十级，保险金给付比例为100%至10%。一审法院适用法律错误，保险金赔付计算方式明显是错误的，应当依法纠正。二、上诉人依法依约无需承担本案的诉讼费。综上所述，一审判决认定上诉人应当承担赔偿责任错误，采用的保险金赔付的计算方式错误，适用法律错误，请二审法院依法予以改判。被上诉人吴旺答辩称：一审法院作出的判决是正确的，适用法律正确，程序合法，认定事实清楚，请求二审法院依法维持。理由如下：一、本案是人身意外险纠纷，被上诉人向上诉人购买人身意外险，该险种有别于机动车的交强险和商业险，根据保险法第六十七条的规定，被保险人故意犯罪导致其自身伤残或死亡的，保险人不承担给付保险金的责任。该规定明确说明了意外险中的被保险人是故意导致伤残的，保险人才能不承担保险责任。本案中，是交通事故引起被上诉人受伤，交通事故是意外伤害，不是被上诉人故意导致的交通事故，也没有任何证据证实是被上诉人故意造成本次交通事故的，因此上诉人应当承担保险责任。二、上诉人在上诉状中明确了保险法第十七条的规定，在上诉人购买意外保险的时候，上诉人并没有提供相应的免责条款资料给被上诉人，上诉人也没有提供任何证据证实被上诉人有签收了相应的免责条款资料，上诉人并没有将相应的免责条款或资料告知被上诉人，并且该免责条款与保险法第六十七条的规定相冲突，因此上诉人主张的免责条款对被上诉人不产生约束力。三、上诉人所说的计算方式，上诉人并没有在保险合同中约定相应的计算方式，也没有提供具体的计算方式给被上诉人，而且上诉人所称的人身保险伤残评定标准是上诉人自行制作的，并非是国家评定伤残的标准，因此上诉人所称的伤残标准是不符合法律规定的，不应予以适用该标准。综上所述，上诉人的上诉没有事实依据，请求二审法院驳回上诉人的上诉请求。原审被告人保电白支公司没有进行陈述。吴旺向一审法院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿原告残疾赔偿金、医疗费、门诊费、意外住院补贴共86557.3元；2.由二被告承担本案诉讼费用。一审法院认定事实：吴旺于2017年1月14日购买了一款产品名称为“惠民保”人身意外伤害保险，投保人及被保险人均为吴旺，保单号码：PEAA20174409Q000E06633，销售单位：中国邮政集团公司茂名分公司，承保机构：中国人民财产保险股份有限公司茂名市分公司，保障内容：“1、按照《营运交通工具乘客意外伤害保险条款》：保障项目：在飞机中因意外伤害造成的身故、残疾，每人保险金额￥500000.00元；在火车中因意外伤害造成的身故、残疾，每人保险金额￥100000.00元；2、按照《意外伤害保险条款》：保障项目：意外身故、残疾给付，每人保险金额￥100000.00元；3、按照《附加超龄人员保险条款》：保障项目：扩展超龄人员；4、按照《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》：保障项目：意外医疗费用补偿，每人保险金额￥60000.00元，每次事故门、急诊限额：￥500.00元，每次事故免赔额：￥100.00元，给付比例：80.00%；5、按照《附加意外伤害住院津贴保险条款（2009版）》：保障项目：意外住院津贴，每人保险金额￥9000.00元，每日津贴给付标准：￥50.00元，每次最高给付津贴日数：90日，总给付日数：180日。保险期间：共12个月，自2017年01月15日零时起至2018年01月15日十二时止。”2017年10月12日，马小燕驾驶粤*普通二轮摩托车由晏镜岭港口往G325线方向行驶，在途经上述路段时，与吴旺驾驶的无号牌（发动机：*）二轮摩托车（同向行驶的车辆）发生碰撞，造成吴旺受伤及两车损坏的交通事故。事故发生后吴旺被送往电白区第二人民医院治疗，后转送到电白区中医院治疗，于2017年11月11日出院，共住院30天，产生医疗费共计28719.5元，门诊费共297.3元。经广东国泰法医临床司法鉴定所鉴定吴旺之伤符合《人体损伤致残程度分级》两项十级伤残（《广东国泰法医临床司法鉴定所司法鉴定意见书》粤国司鉴所[2017]临鉴字第866号）。事故发生在保险期内，由于人保茂名分公司拒绝赔偿，吴旺起诉至法院。一审法院认为：本案人身保险合同纠纷，吴旺于2017年1月14日在人保茂名分公司处投保，双方之间所签订的人身保险合同系双方当事人真实意思表示，合法有效，应受法律保护。吴旺在保险期内发生交通事故，经治疗共产生医疗费28719.5元、门诊费297.3元，上述事实有茂名市公安局交通警察支队三大队出具的《道路交通事故认定书》（茂公交认字[2017]4409034201701605号）及电白区中医院、茂名市中医院出具的相关医疗收费票据为证，本院予以采信。吴旺出院后,于2018年1月20日，经广东国泰法医临床司法鉴定所作出粤国司鉴所[2017]临鉴字第866号司法鉴定意见书，鉴定吴旺之伤符合《人体损伤致残程度分级》两项十级伤残。该《广东国泰法医临床司法鉴定所司法鉴定意见书》，广东国泰法医临床司法鉴定所及司法鉴定人具有鉴定资格和资质，程序合法，如实反映吴旺的伤残情况，能够作为本案定案的依据。人保茂名分公司以《广东国泰法医临床司法鉴定所司法鉴定意见书》粤国司鉴所[2017]临鉴字第866号适用标准错误为由，申请对吴旺重新进行伤残评定，该申请没有事实和法律依据，一审法院不予支持。人保茂名分公司主张吴旺因未考取机动车驾驶资格驾驶无号牌二轮摩托车发生的交通事故属于《中国人民财产保险股份有限公司意外伤害保险条款》约定的责任免除项目，但《中国人民财产保险股份有限公司意外伤害保险条款》尚未送达给吴旺，仅仅送达一份投保告知单给吴旺，吴旺并没有在《中国人民财产保险股份有限公司意外伤害保险条款》上签名确认已阅读，人保茂名分公司亦未提供相关证据证明其已就该保险条款中的责任免除条款向吴旺履行了提示及明确告知的义务，故人保茂名分公司依法应承担举证不能的法律后果。因此，人保茂名分公司应承担赔偿责任，吴旺请求人保茂名分公司支付残疾赔偿金、医疗费、门诊费、意外住院津贴的赔偿请求，予以支持。人保茂名分公司承认吴旺向其投保的事实，结合保险合同的约定，人保茂名分公司应赔偿给吴旺的损失为：1.残疾赔偿金：人保茂名分公司主张残疾赔偿金应按照《中国人民财产保险股份有限公司意外伤害保险条款》约定的《人身保险伤残评定标准》赔付比例计算，由于人保茂名分公司没有履行相关保险条款的告知义务，因此残疾赔偿金应参照《广东省2017年度人身损害赔偿计算标准》计算，即78760元（37684.3元/年×19年×11%）；2.意外医疗费用补偿：6000元；3.门诊费：297.3元；4.意外住院津贴：1500元（50元/天×30天）。以上四项损失合计86557.3元。人保电白支公司无正当理由不到庭，可视为放弃抗辩的权利。综上所述，吴旺的诉讼请求，具有充分事实和法律依据，本院予以支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十四条、《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十三条、第十六条、第十七条的规定，判决：人保茂名分公司应在判决发生法律效力之日起十五日内向吴旺支付残疾赔偿金、意外医疗费用补偿、门诊费及意外住院津贴共计86557.3元。如未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费981元，由人保茂名分公司负担。该款已由吴旺向本院预交，由人保茂名分公司在履行时一并支付给吴旺。经审理查明，一审判决查明的事实清楚，本院予以确认。本院认为，本案争议焦点为：l.有关无证驾驶的免除保险人责任条款在本案中是否产生效力；2.涉案保险条款中的“2.1.2条款残疾保险责任”条款是否属于免除保险人责任条款，在本案中是否产生效力；3.一审法院判令人保茂名分公司承担本案诉讼费用是否恰当。一、关于无证驾驶的免除保险人责任条款在本案中是否产生效力问题。根据吴旺的陈述，其在投保时并没有收到保险条款，也没有保险公司的工作人员向其提示及明确说明有关免责条款，因此，涉及无证驾驶的免除保险人责任条款在本案中不产生效力。由于人保茂名分公司没有向法院提交其已送达保险条款给吴旺的证据，也没有其他充分的证据证实其已向吴旺提示、说明有关免责条款，因此，本院采信吴旺的陈述，关于无证驾驶的免除保险人责任条款在本案中不产生效力。二、关于涉案保险条款中的“2.1.2条款残疾保险责任”条款是否属于免除保险人责任条款，在本案中是否产生效力的问题。本院认为，由于上述“2.1.2残疾保险责任”条款对被保险人遭受意外伤害所造成残疾程度的具体描述体现在其他格式条款即《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中，故根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”的规定，人保茂名分公司应对该条款作出明确说明。人保茂名分公司并没有提供证据证实其已对上述免除保险人责任条款向投保人履行了明确说明义务，故根据《中华人民共和国保险法》第十七条“保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。”的规定，上述“2.1.2残疾保险责任”条款在本案中不产生效力。三、关于一审法院判令人保茂名分公司承担本案诉讼费用是否恰当的问题。一审法院根据本案的诉讼结果，确定由人保茂名分公司负担诉讼费用，并无不当，本院予以支持。综上所述，人保茂名分公司的上诉请求理据不足，本院予以驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1964元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司茂名市分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长  莫 挺代理审判员  赖慧嫦代理审判员  巫 钊二〇一八年八月十七日本件与原本核对无异书 记 员  梁 哲速 录 员  陈 颖