广东省中山市第二人民法院民 事 判 决 书（2017）粤2072民初9080号原告：周锦武，女，1950年7月23日出生，汉族，住广东省中山市。原告：詹某，女，1976年11月4日出生，汉族，住广东省中山市。原告：易某1，男，2006年7月11日出生，汉族，住广东省中山市。原告：易某2，女，2006年7月11日出生，汉族，住广东省中山市。法定代理人：詹某，女，1976年11月4日出生，汉族，住广东省中山市，系原告易某1、易某2的母亲。委托诉讼代理人：许勇，广东孚道律师事务所律师。委托诉讼代理人：罗文昌，广东孚道律师事务所律师。被告：中山市小榄人民医院，住所地广东省中山市小榄镇菊城大道中65号。法定代表人：何淑明。委托诉讼代理人：郑天奇，系被告员工。委托诉讼代理人：龙雄，系被告员工。原告周锦武、詹某、易某1、易某2与被告中山市小榄人民医院（以下简称为小榄医院）医疗损害责任纠纷一案，本院立案受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告周锦武、詹某、易某1、易某2的委托诉讼代理人许勇、罗文昌及被告小榄医院的委托诉讼代理人郑天奇、龙雄到庭参加诉讼。本案现已审理终结。周锦武、詹某、易某1、易某2向本院提出诉讼请求：请求判令小榄医院向周锦武、詹某、易某1、易某2支付医疗过错损害赔偿款200000元。2018年4月1日，周锦武、詹某、易某1、易某2变更诉讼请求：请求判令小榄医院向周锦武、詹某、易某1、易某2赔付丧葬费、被抚养人生活费、死亡赔偿金、精神损害赔偿金共计243880.61元（按丧葬费41433元、被抚养人生活费324284.07元、死亡赔偿金753686元、精神损害赔偿金100000元总额的20%计算）。事实与理由：2017年4月4日，患者易某3（已死亡）无明显诱因出现上腹部剧痛、伴脐周痛。4月5日，患者病情并未得到缓解反而出现了发热、出冷汗，上腹部疼痛逐渐加重，心脏位置也明显感到不适。在此情况下，患者妻子不得不亲自开车把患者送到小榄医院处就医。小榄医院急诊医生简单问诊后测量了一下体温，就直接说患者只是“急性肠胃炎”，并没有什么大碍，待会抽个血化验一下然后吊两瓶点滴就可以回家了，根本就没有进行相关的检查（包括心电图、心脏彩超、血压）。患者向急诊医生询问情况严重是否需要住院，医生说不用，肠胃炎而已。患者输液后于22时许回家休息，于4月6日7时许被发现死在家中。中山大学法医鉴定中心鉴定患者的死因为“符合因房室结动脉高度狭窄、房室结区脂肪组织浸润致心源性猝死”。明显，正由于小榄医院医生工作的极度不严谨导致了误诊，耽误了患者最佳的治疗时期而导致了患者的死亡。因此，周锦武、詹某、易某1、易某2特依法提起诉讼，望判如所请。小榄医院辩称，患者易某3，男，41岁，因“上腹痛、腹泻1天”于2017年4月5日到小榄医院急诊科就诊。患者于到诊前1天无明显诱因出现腹痛、伴脐周痛，呈阵发性绞痛，直立、俯卧位减轻，未波及全腹，无向其他部位放射，便后腹痛减轻，伴恶心、呕吐，无里急后重，无粘液血便，无心悸，无血尿、便血，间伴畏寒、发热，无排黑便，疼痛逐渐加重。体查：体温39.2℃，脉搏75次/分，呼吸16次/分，血压120/80mmHg，急性痛苦面容，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿啰音。心率75次/分，律齐，腹平、软，上腹腹肌无紧张，剑突下及左上腹轻压痛，无反跳痛，墨菲氏征阴性，麦氏点无压痛及反跳痛，肝区无叩痛，肠鸣音活跃。予血常规及生化检查，血常规提示中性粒细胞比例高，根据病史及特征特点，医生拟诊“急性肠胃炎”，细菌感染所致，予左氧氟沙星及雷尼替丁注射，予复方氨基巴比妥注射液等对症治疗。血生化结果回报未见异常，症状好转，接诊医生开具口服“雷贝拉唑、口服补液盐、思密达、胃苏、复方消化酶”对症治疗。经输液治疗后患者未诉不适，面色正常，整个就诊过程无腹痛加重，无胸痛、心悸等症状出现，不存在有病人需要立即紧急抢救的高危情况和病情加重的情况。当晚约22时患者输完液拔针后，未感不适，自行步行离院。次日早上7点，患者被发现在家中死亡，此时距其返家时间估计已近9小时。尸检结果提示：心肌切面未见明显梗塞灶，冠状动脉、窦房结、瓣膜未见异常，心腔内无血栓形成。易某3符合房室结动脉高度狭窄、房室结区脂肪组织浸润致心源性猝死。患者猝死原因以当今医疗水平无法检查诊断，必须通过尸检发现确定。根据全国高等学校教材《内科学》（第八版）第329页记载，心源性猝死（心脏性猝死）的定义是指急性症状发作后1小时内发作的以意识突然丧失为特征的有心脏原因引起的自然死亡。无论是否有心脏病，死亡的时间和形式未能预计。根据尸检结果，患者属于心源性猝死，并且这种因房室结动脉高度狭窄、房室结区脂肪组织浸润导致的心源性猝死更为罕见。现今医疗水平下，临床上尚无确诊这种疾病的有效检查及方法，世界上暂未有能者患者生存期能作出诊断的例子，只能通过尸检作出确诊。通过查阅医学教科书《内科学》和《实用内科学》，均无此“房室结动脉狭窄”、“房室结脂肪浸润”两种疾病的介绍，在心脏骤停与心脏性猝死章节中亦只字未提此病。国内外医学文献均无记载能在患者生存期得出房室结动脉狭窄伴（或）房室结脂肪浸润的临床诊断病例，研究房室结动脉狭窄采用的均为猝死患者尸检报告，这说明只能通过尸检确诊这一病因。根据国内外文献记载，近几十年，因房室结动脉狭窄猝死的死者中，合并有心肌肥厚或心脏瓣膜病、嗜咯细胞瘤、风湿性疾病等其他疾病的人占绝大所属，类似患者易某3这一仅为单纯房室结动脉狭窄的病变不合并其他心脏疾病的病例只有一例，此例单纯房室结动脉狭窄病例为一个29岁健康的猝死黑人，其尸检结果提示没有严重的畸形及药物中毒及心梗的证据，但房室结动脉中度狭窄，希氏束大于95%为发育不良纤维，这个案例中的死者身体情况比患者易某3更好，但仍逃脱不了猝死的情况。四川大学华西基础医学与法医学院医病理教研室发表的论文《房室结纤维和脂肪增多与房室结动脉狭窄的关系》中，描述如下：“119例研究对象均来源1990-2008年的尸解解剖，无临床诊断病例。房室结动脉内径范围为0.0402-0.3298mm，房室结动脉内径为0.1-1mm，平均为0.15mm，故将房室结动脉内径以0.1mm为界分为房室结动脉狭窄组和正常组。”临床上，冠状动脉造影是诊断心脏血管基本的最有效的方法之一，但也只能显现直径0.5mm以上的血管，而其他血管则不能够显现。因此，房室结动脉在正常状态无狭窄的情况下也可能无法造影显现，无法从临床上诊断“房室结动脉狭窄”、“房室结脂肪浸润”。小榄医院的诊疗行为符合医疗规范，并无过错。患者在家人陪伴情况下到小榄医院就诊，能清晰表达自己的病情，未表达心血管疾病的症状。医生根据患者就诊情况作了合理检查，诊断“急性肠胃炎”并予以对症治疗。治疗后症状缓解，患者在输液治疗后自行离开医院，无误诊情况。如果当时患者输完液或回到家后感到病情未缓解或有其他不适，其应该会复诊，但患者并没有。同时，患者在我院整个就诊期间情况稳定，不存在当时就处于“房室结动脉高度狭窄伴房室结区脂肪组织浸润”发作期的可能。依据如下：（一）以国内唯一的一例房室结动脉重度狭窄事件及华中科技大学同济医学院法医学系报道的《房室结动脉重度狭窄猝死1例》和唯一的一例房室结脂肪浸润事件即瑞安市公安局刑事科学技术室报到的《房室结脂肪浸润猝死1例》来看，房室结动脉本来就非常细小，在发生高度狭窄时来不及也没有可能由另一条血管代偿，病发时表现是患者直接在极短的数分钟内猝死。假设患者在我院就诊时已发作，结果只会如文献中的案例一样，在短时间内猝死，但事实上患者从就诊到在家中发现死亡经历了10余小时。（二）患者到小榄医院就诊时，未告知医生有心血管疾病的症状或病史，尸检报告也未提示患者存在除“房室结动脉高度狭窄伴房室结区脂肪组织浸润”的心源性疾病。因此，小榄医院对患者“急性肠胃炎”的诊断室符合医疗常规，但患者因无法临床检查的心源性疾病，在家中休息时发生猝死的意外，是没有人能预料的。这是两个完全不相干的疾病在先后发作，患者猝死与小榄医院无关。综上所述，小榄医院认为患者因“急性肠胃炎”来院就诊，小榄医院医生严格按医疗常规治疗，并未误诊。患者返家后因“房室结动脉高度狭窄伴房室结区脂肪组织浸润”这一临床无法诊断的原因猝死家中，两个疾病之间并无任何关系。根据《医疗事故处理条例》、《侵权责任法》等相关规定，在医疗活动中，由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外的，在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果的，难以诊疗的，医疗机构不承担赔偿责任。小榄医院认为整个治疗过程符合诊疗常规，医疗行为与患者死亡后果不存在因果关系，并不存在过错，不应承担赔偿责任。请求人民法院依法判决。周锦武、詹某、易某1、易某2围绕诉讼请求提交了证明、户口本、病历资料、司法鉴定意见书、体检档案等证据为证，小榄医院围绕抗辩意见提交了教科书及文献、执业证、资格证及法人证书等证据为证。本院组织当事人进行了证据交换和质证，并依法进行了审查，对当事人无异议的证据，予以确认并在卷佐证。对当事人有争议的证据，本院经审理认定事实如下：易某3，男，1975年9月3日出生，汉族，户籍地为广东省。易某3父母为张德新（男，1948年5月23日生，逝于1995年5月）和周锦武（女，1950年7月23日生）。易某3的妻子为詹某，两人于2006年7月11日生育儿子易某1和女儿易某2。小榄医院是经中山市卫生局核准登记成立并准予执业的医疗机构，属于事业法人，经营地位于中山市××大道中××号。龙雄具备急诊医学副主任医师资格，有执业医师资格和中山市卫生局颁发的执业证书,自2008年1月8日起就职于小榄医院。2017年4月5日18时许，易某3到小榄医院就诊，主诉“上腹痛、腹泻1天”，并陈述病史如下：1天前无明显诱因出现上腹剧痛、伴脐周痛，呈阵发性绞痛，直立、俯卧位减轻，未波及全腹，无向其他部位放射，便后腹痛减轻，伴恶心、呕吐，无里急后重，无粘液脓血便，无心悸，无血尿、便血，间伴畏寒、发热，无排黑便，疼痛逐渐加重。门诊医生予以体检及血常规检验等辅助检查，其中体检情况：体温39.2℃，脉搏75次/分，呼吸16次/分，血压120/80mmHg，急性痛苦面容，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿罗音，心率75次/分，律齐，腹平软，上腹腹肌无紧张，剑突下及左上腹轻压痛，无反跳痛，墨菲氏征（一），麦氏点无压痛及反跳痛，肝区无叩痛，肠鸣音活跃，8次/分。辅助检查检验报告显示中性粒细胞比例高。门诊医生诊断：考虑急性肠胃炎？诊疗措施：予抗感染、保护胃黏膜，退热、止泻、补液等治疗，西药包括5%葡萄糖注射液、盐酸左氧氟沙星注射液，5%葡萄糖注射液、盐酸雷尼替丁注射液、0.9%氯化钠注射液、复方氨林巴比妥注射液、口服补液盐、复方消化酶胶囊等等。输液后（晚上22:00许），易某3离开小榄医院。次日7时，易某3被家属发现在家中死亡。2017年4月9日，詹某委托中山大学法医鉴定中心对易某3的死亡原因进行鉴定。该鉴定中心经鉴定，于2017年4月24日作出中大法鉴中心[2017]病鉴字第B10310号司法鉴定意见书，鉴定意见：易某3符合因房室结动脉高度狭窄、房室结区脂肪组织浸润致心源性猝死。此外，该司法鉴定意见载明鉴定中心取易某3心血送中山大学附属第一医院作IgE检测，结果为15.47IU/ml（正常参考值为0-120.00IU/ml），该结果在正常参考值方位内，且喉头未见明显水肿，喉、肺等脏器内未见嗜酸性粒细胞浸润，故不支持易某3生前发生药物过敏反应。另查明，易某3分别于2015年11月和2016年12月在中山市博爱医院进行了体检。中山市博爱医院分别出具了健康体检报告，2015年和2016年的检查综合结论和建议分别是“1.窦性心动过缓伴不齐（51bmp），建议动态心电图检查并到心血管内科进一步咨询诊治。2.余检项目正常。”和“心电图完全性右束支阻滞，建议定期复查，如有胸闷、心悸等不适，请到心血管内科进一步咨询诊治。2.余检项目正常。”2017年8月3日，周锦武等四原告以小榄医院为被告诉至本院，提出上述请求。审理过程中，周锦武等四人与小榄医院对小榄医院的诊疗行为是否存在过错及其与易某3的死亡是否存在因果关系、具体过错参与度等问题等存在争议。周锦武等四人为此申请鉴定。经本院委托，中山大学法院鉴定中心对此进行鉴定并于2018年3月22日作出中大法鉴中心[2017]医鉴字第Y1043号鉴定意见书。鉴定中心分析认为：1.死亡原因分析。根据小榄医院的临床病历资料及相关文证材料记载，易某3于2017年4月5日18时许因“上腹痛、腹泻1天”到小榄医院就诊，门诊诊断为考虑急性胃肠炎？予抗感染、保护胃粘膜，退热、止泻、补液等治疗。输液后易某3离院，次日7时许家属发现其在家中死亡。死后尸检报告为“易某3符合因房室结动脉高度狭窄，房室结区脂肪组织浸润致心源性猝死”。根据现有资料，易某32015年心电图检查示窦性心动过缓伴不齐（51bpm），2016年12月2日心电图检查显示完全性右束支阻滞，建议定期复查，如有不适到心血管内科进一步咨询诊治。临床考虑易某3存在房室结动脉高度狭窄可导致房室结区严重缺血缺氧；房室结脂肪组织浸润，也可引起房室传导功能障碍—房室传导阻滞，如发生完全性房室传导阻滞时，因异位起搏点不能代偿，可发生心室停博，造成易某3心源性猝死。法医尸体解剖鉴定意见认为易某3符合因房室结动脉高度狭窄，房室结区脂肪组织浸润致心源性猝死。临床检验与法医病理学诊断相吻合。2.小榄医院考虑易某3患急性肠胃炎，临床处理无明显不妥。（1）易某3主诉“上腹痛、腹泻1天”的病史。易某3一天前无明显诱因出现上腹剧痛、伴脐周痛。呈阵发性绞痛，疼痛无向其他部位放射，便后疼痛减轻，伴恶心呕吐，间伴有畏寒发热，疼痛逐渐加重。（2）门诊体检：体温39.2℃，脉搏75次/分，呼吸16次/分，血压120/80mmHg，急性痛苦面容，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿罗音，心率75次/分，律齐，腹平软，上腹腹肌无紧张，剑突下及左上腹轻压痛，无反跳痛，墨菲氏征（一），麦氏点无压痛及反跳痛，肝区无叩痛，肠鸣音活跃8次/分。（3）辅助检查：白细胞8.5×109/L，淋巴细胞比例0.067，中性粒细胞比例0.922.血生化电解质检查结果无异常。（4）小榄医院针对易某3腹部进行了相应的鉴别诊断，除外××、消化道出血、急性腹膜炎等急性腹部疾患。综上，小榄医院考虑急性肠胃炎？符合诊疗规范。易某3血象高、有腹泻、发热，考虑存在感染，小榄医院予抗感染、保护胃黏膜、退热、补液等治疗是合适的，其诊疗行为并无明显不妥。3.易某3就诊时缺乏心血管方面的临床表现，目前证据上不支持其存在可能导致腹痛的心脏疾患。没有证据表明易某3的死亡与小榄医院的诊疗行为有直接因果关系。易某3就诊时无心血管方面的主诉，病历记录无心悸，体查心率75次/分，律齐，未提示异常。心血管疾病导致的腹痛主要疾病有：（1）急性心肌梗死。如有的下壁梗死早起症状为突然出现的上腹部剧痛，伴有恶心、呕吐、腹胀，易被认为是胃及十二指肠溃疡急性穿孔、急性胆囊炎等。有冠心病和心绞痛等病史的被鉴定人应该警惕。急性心肌梗死（AMI）以腹痛症状首发的机制：迷走神经的传入纤维感受器绝大多数均位于心脏下壁，下壁AMI时缺血坏死心肌可刺激迷走神经引起腹痛；或刺激膈肌及周围内脏器官的神经冲动释放，导致同一节段脊神经分布区域产生腹痛的错觉。易某3同时有发热、腹泻，腹痛，持续时间长，如为心肌梗死则病情会有变化，易某3尸检除外下壁心肌梗死；（2）心绞痛。冠状动脉狭窄或血管痉挛导致冠状动脉血流量减少，而心肌耗氧增加又会引发急剧缺血、缺氧，使得乳酸等代谢产物积聚过多，刺激心脏内自主神经，引起胸交感神经带和相应的脊髓段产生痛觉，并伴上腹部疼痛。易某3为青壮年男性，无心脏病史，除外冠心病；（3）主动脉夹层。此类疾患常常突发心前区、胸背部沿主动脉向远端放射。若是夹层波及主动脉远端，可有腹痛、呕吐、呕血、便血等症状，容易被误诊认为是急性胃穿孔。这类患者若能及时做彩超、大动脉CT造影等便可确诊。由于易某3疼痛性质及尸检均不支持上述诊断，也不支持存在暴发性心肌炎等急性心脏疾患。易某3为青年男性，腹痛同时发热，血象中性粒细胞增高，恶心、呕吐、腹泻，临床符合急性胃肠炎的表现，非无法解释的腹痛，因此，急诊尚无理由怀疑心血管疾病。心血管疾病表现上腹疼痛的同事，会存在一定心血管系统表现，且房室结位于房室膈部位，位置距膈肌较高，即使严重缺氧损伤一般也不会引起上腹部疼痛等表现。因此，目前证据尚不支持易某3存在可能导致腹痛的心脏疾病。4.关于易某3房室结动脉高度狭窄，房室结区脂肪组织浸润致心源性猝死的分析。易某3死后尸体解剖证实为房室结动脉高度狭窄，房室结区脂肪组织浸润致心源性猝死。关于房室结动脉病变导致易某3死亡的原因分析：房室结动脉细小，供血范围有限，狭窄闭塞可能导致房室结区缺血性改变，房室结缺血会引发心脏传导异常，表现为房室传导阻滞。根据人民卫生出版社出版的第14版《使用内科学》房室传导阻滞一节中对此有详细论述。房室传导阻滞分为Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度，最严重的为Ⅲ度房室传导阻滞又称完全性房室传导阻滞，完全性房室传导阻滞表现为心房与心室搏动由交界区或心室逸博心律控制。房室交界区逸博心律，心室率一般在35-50次/分；室性逸博心律，心室率一般小于35次/分。完全性房室传导阻滞的症状及血流动力学变化取决于心室率减慢的程度及心肌的病变与功能状态。心室率过慢，心室起搏点不稳定或心室停博时，可有短暂意识丧失，当心室起搏点自律性差，心室停博超过15秒时可出现晕厥、抽搐和青紫---即阿斯综合症发作。恢复室性自主心率发作可立即终止，否则心室停博会导致死亡。易某3死亡原因为房室结病变导致严重房室传导阻滞，心室停博死亡。易某3以腹痛腹泻一天余就诊，主诉无心悸，体查心率75次/分，律齐。无心脏病方面的异常主诉和相应临床表现。Ⅰ度、部分Ⅱ度房室传导阻滞可无心血管方面表现，也不会表现为腹痛。Ⅱ度Ⅱ型、Ⅲ度房室传导阻滞会表现为心律不齐及心率减慢等。房室结位于房室膈部位，位置距膈肌较高，即使严重缺氧一般也很少会引起上腹部疼痛等表现。因此，现有证据不支持易某3来院是存在有严重房室传导异常表现。易某3输液后离院，未提示存在严重心律缓慢导致的低血压、站立晕厥等明显异常。因此，易某3的腹痛、发热、恶心呕吐等急性胃肠炎样表现无法用房室结动脉血管异常解释。易某3离院后第二日发现在家中死亡（原告代理人陈述家属发现易某3死亡前有过挣扎迹象），临床考虑在房室结动脉高度狭窄，房室结区脂肪组织浸润基础上，由于急性胃肠炎、恶心呕吐腹泻发热导致有效循环血容量降低，房室结缺血进一步加重，导致严重房室传导阻滞，心室停博死亡。易某32015年、2016年连续两年体检分别提示有窦性心动过缓，完全性右束支传导阻滞，也提示易某3存在心脏传导系统异常，对其预后不利。房室结动脉狭窄导致猝死，临床极为罕见，表现缺乏特异性，单纯从临床来诊确实困难。5.易某3患急性胃肠炎基本明确，有使用左氧氟沙星和盐酸雷尼替丁的指征，尸检已明确易某3死因，目前没有证据表明上述药物与易某3的死亡有直接关系。6.小榄医院在对易某3的诊疗过程中存在一定不足。易某3发热、腹泻、腹痛、恶心、呕吐急诊留观输液治疗，输液后无医生诊视的病情记录，如体温是否下降，腹痛腹泻恶心呕吐等情况是否改善，是否存在其他不适等缺乏记载。小榄医院诊断易某3患急性胃肠炎，但无大便检查的化验结果。输液结束后小榄医院虽陈述易某3无不适，病情好转自行离院，但缺乏病历记载。上述不足导致对易某3离院时病情缺乏了解。但没有证据表明与易某3的死亡存在直接关系。综上所述，小榄医院在易某3就诊的诊疗过程中，存在病历记录不完善等医疗不足行为。综合考虑易某3自身疾病不典型，当今医疗水平及门诊就诊病人诊治时间关系等因素，依据因果关系判断原则，易某3主要系因自身疾病导致心源性猝死；小榄医院也存在病历记录不完善等医疗不足行为，参照《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》第十七条第（五）款，其医疗过错原因力大小为轻微因素，间接参与度为1%-20%（建议参与度为5%左右较妥）。鉴定意见：小榄医院在易某3门诊就诊的诊疗过程中，存在病历记录不完善等医疗不足行为，易某3主要系因自身疾病导致心源性猝死；小榄医院医疗过错原因力大小为轻微因素，间接参与度5%左右（仅供委托单位参考）。周锦武等原告为上述鉴定预付鉴定费14200元。上述鉴定意见出来后，周锦武等原告变更诉讼请求如上。经庭审质证，小榄医院对上述鉴定意见无异议，周锦武等原告对鉴定意见的真实性无异议，但对鉴定机构的建议参与度提出异议，认为其仅应按规定提出1-20%的参与度意见，而不应提出5%的参与度建议。庭审过程中，双方对责任比例及赔偿标准存在争议。周锦武等原告认为小榄医院的责任比例为10%并按2017年的广东省交通事故人身损害标准计算，而小榄医院则认为应按最高人民法院关于人身侵权案件的意见，丧葬费按上一年职工月平均工资2890元计算6个月，周锦武等诉求的死亡赔偿金、被抚养人生活费、精神损害赔偿金等数额均过大。本院认为：根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”之规定，医疗机构承担赔偿责任必须同时符合下列四个条件：1、医疗机构和医务人员有医疗行为；2、患者发生损害事实；3、诊疗行为与损害事实之间具有因果关系；4、医疗机构和医务人员存在过错。对此，主要的举证责任在于作为原告一方的周锦武等四人，故周锦武等四人针对小榄医院的诊疗行为是否存在过错及其诊疗行为与损害后果之间是否存在因果关系等问题申请了医疗损害责任鉴定。如上查明事实可见，本院依法委托了具备鉴定资质的中山大学法医鉴定中心对此进行鉴定，且该鉴定中心已经出具了鉴定意见书。经审核，本院认为该鉴定意见符合鉴定的要求，依据客观、真实、充分，程序合法，分析得当，故在没有其他证据推翻上述鉴定意见的情况下，本院对该鉴定意见予以采纳，认定小榄医院对易某3实施诊疗的过程中存在病历记录不完善等医疗不足行为，该过错行为与易某3死亡之间存在一定因果关系，但易某3主要系因自身疾病导致心源性猝死，小榄医院医疗过错原因力大小为轻微因素。现双方主要对小榄医院的责任比例、赔偿标准等问题存在争议。对此，本院根据双方的陈述和提供的证据逐一分析如下：首先，责任比例问题。如上所述，小榄医院的医疗行为确存在过错，导致易某3离院时对自身病情缺乏了解，该过错与易某3的死亡之间有一定的因果关系，但易某3主要系因自身疾病导致心源性猝死，小榄医院医疗过错原因力大小为轻微因素。考虑到小榄医院过错行为的过错程度、易某3自身疾病不典型，当今医疗水平及以及医学科学的局限性、门诊就诊病人诊治时间关系等因素，本院认为鉴定中心有关小榄医院的过错参与度为5%的建议合理，予以采纳。其次，损失部分。根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条：“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。”之规定，结合本案实际及诉求，损失包括：1.丧葬费，按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算，即82866元/年÷12个月×6个月=41433元；2.死亡赔偿金，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算，即37684.3元/年×20年=753686元；3.被抚养人生活费，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出标准计算为324284.07元。以上共计为1119403.07元。综上，小榄医院按比例应赔偿周锦武等四原告死亡赔偿金、丧葬费等损失共计55970.15元。另，周锦武等四原告的至亲易某3确因小榄医院的过错行为及其自身疾病而失去了生命，导致其遭受很大的精神损害，故虽然死亡赔偿金依法已属对周锦武等四原告因易某3死亡的精神损害抚慰金，但小榄医院仍应给予适当的精神抚慰金以作抚慰为宜，按其责任比例酌定为5000元。两数合并，小榄医院应赔偿周锦武等四原告各项损失共计60970.15元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十七条、第二十八条、第二十九条，《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国民事诉讼法＞的解释》第九十条的规定，判决如下：一、被告中山市小榄人民医院于本判决生效之日起七日内向原告周锦武、詹某、易某1、易某2赔偿死亡赔偿金（含被抚养人生活费）、丧葬费、精神损害抚慰金等共60970.15元；二、驳回原告周锦武、詹某、易某1、易某2其他的诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。鉴定费14200元，由被告中山市小榄人民医院承担；案件受理费减半收取为2150元，由原告周锦武、詹某、易某1、易某2负担1650元，被告中山市小榄人民医院负担500元。案件受理费及鉴定费均已由原告周锦武、詹某、易某1、易某2预付，被告中山市小榄人民医院应于本判决发生法律效力之日起七日内向原告周锦武、詹某、易某1、易某2返还其应负担的14700元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省中山市中级人民法院。审判员  梁春燕二〇一八年八月十日书记员  郭敏清