广东省茂名市中级人民法院民 事 判 决 书（2018）粤09民终1407号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司茂名市分公司。住所地：茂名市高凉中路22号。负责人：戴光平，经理。委托诉讼代理人：梁中梓，广东粤茂律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：邱亚高，男，汉族，1962年7月22日出生，住茂名市电白区。委托诉讼代理人：谢绍栋，广东承匡律师事务所律师。上诉人中国人民财产保险股份有限公司茂名市分公司（下称人保茂名分公司）因与被上诉人邱亚高人身保险合同纠纷一案，不服茂名市电白区人民法院（2018）粤0904民初703号民事判决，向本院提起上诉。向本院提起上诉。本院依法组成合议庭对本案进行了审理，现已审理终结。上诉人人保茂名分公司上诉请求：l.撤销（2018）粤0904民初703号民事判决第一项，并依判决上诉人赔偿被上诉人76848.62元；不服一审判决金额为162563.12元(239411.74元-76848.62元)。2.本案全部诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一、一审判决认定雇员苏亚好的残疾赔偿金为150737.2元错误，被上诉人的雇员苏亚好评定伤残是适用《人体损伤致残程度分级》，该鉴定标准不能在本案适用，本案应按照《职工工伤与职业病致残等级》的标准进行评定。雇员苏亚好以人身损害赔偿纠纷将被上诉人诉至广州海事法院，作出的(2017)粤72民初661号民事判决书虽确认雇员苏亚好依据《人体损伤致残程度分级》的鉴定标准构成九级伤残，残疾赔偿金为150737.2元；但本案件的案件是人身保险合同纠纷，根据《中国人民财产保险股份有限公司雇主责任保险条款（1999版）》（下称《雇主责任保险条款》）第四条“凡被保险人所聘用的员工，于本保险有效期内，在受雇过程中（包括上下班途中），从事与本保险单所载明的被保险人的业务工作而遭受意外或患与业务有关的国家规定的职业性疾病，所致伤、残或死亡，对被保险人根据劳动合同和中华人民共和国法律、法规，须承担的医疗费及经济赔偿责任，保险人依据本保险单的规定，在约定的赔偿限额内予以赔付”，故雇主责任险的保险标的是雇主依照工伤赔偿应付的法律赔偿责任，因此对雇员苏亚好的损失应按照工伤赔偿予以核定，雇员苏亚好是否构成伤残及具体伤残程度均应按照《职工工伤与职业病致残等级》的标准进行评定，请求二审法院准许上诉人在一审中提出的司法鉴定申请。即使雇员苏亚好构成九级伤残，一审判决认定残疾赔偿金为150737.2元错误。根据《雇主责任保险条款》第十条“在保险有效期内，发生保险责任范围内的事件，保险人根据被保险人提供的雇员名册，对发生伤、残、亡的雇员按下列标准赔偿：（一）死亡、永久丧失全部／部分工作能力：按保单所附伤残赔偿额度表规定的百分比乘以出险员工的死亡、伤残赔偿限额赔付……”之规定，又依据《雇主责任保险条款》之附录2：伤亡赔偿比例表雇员苏亚好的残疾赔偿为24000元(保额60万元×4%)。二、一审判决认定雇员苏亚好的误工费20054.79元错误，应予以纠正。根据《雇主责任保险条款》第十条“在保险有效期内，发生保险责任范围内的事件，保险人根据被保险人提供的雇员名册，对发生伤、残、亡的雇员按下列标准赔偿：……（二）暂时丧失工作能力超过五天（不包括五天）的，在此期间，经医院证明，每人／天按当地政府公布的最低生活标准赔偿工伤津贴，工伤医疗期满或确定伤残程度后停发，最长不超过1年”之规定，结合《茂名市人民政府办公室关于调整我市企业职工最低工资标准的通知》“全市企业职工月最低工资标准由原850元／月调整为1010元／月”之规定，雇员苏亚好的工伤津贴为3164.67元(1010元／月÷30天×住院94天)。三、一审判决支持雇员苏亚好的住宿伙食补助费、护理费、营养费、交通费、残疾鉴定费、精神损害抚慰金和医疗必需用品及被上诉人承担的案件受理费错误，上述损失不属于雇主责任险的赔偿范围。根据《雇主责任保险条款》第四条“凡被保险人所聘用的员工，于本保险有效期内，在受雇过程中（包括上下班途中），从事与本保险单所载明的被保险人的业务工作而遭受意外或患与业务有关的国家规定的职业性疾病，所致伤、残或死亡，对被保险人根据劳动合同和中华人民共和国法律、法规，须承担的医疗费及经济赔偿责任，保险人依据本保险单的规定，在约定的赔偿限额内予以赔付。对被保险人应付索赔人的诉讼费用以及经保险人书面同意负责的诉讼费用及其他费用，保险人亦负责在约定的分项赔偿限额内赔偿”和第十条“在保险有效期内，发生保险责任范围内的事件，保险人根据被保险人提供的雇员名册，对发生伤、残、亡的雇员按下列标准赔偿：（一）死亡、永久丧失全部／部分工作能力：按保单所附伤残赔偿额度表规定的百分比乘以出险员工的死亡、伤残赔偿限额赔付。（二）暂时丧失工作能力超过五天（不包括五天）的，在此期间，经医院证明，每人／天按当地政府公布的最低生活标准赔偿工伤津贴，工伤医疗期满或确定伤残程度后停发，最长不超过1年。如经过医疗机构诊断确定为永久丧失全部／部分工作能力，按（一）款确定赔付金额，与应付工伤津贴合并在赔偿限额内予以赔偿。（三）医疗费用：保险人赔偿包括挂号费、治疗费、手术费、床位费、检查费（以300元为限）及非自费药费部分。但不包括受伤员工的陪护费、伙食费、营养费、交通费、取暖费、空调费及安装假肢、假牙、假眼和残疾用具费用。除紧急抢救外，受伤员工均应在县级以上医院或政府有关部门或承保公司指定的医院就诊。”之规定，雇主责任险赔偿的范围仅限于医疗费、死亡／伤残赔偿金，工伤津贴及经保险人书面同意的诉讼费，故一审判决超出雇主责任险的保险范围判决不当。另外，一审判决认为《雇主责任保险条款》第十条属于免除、限制责任的条款错误。《雇主责任保险条款》于2009年9月18日在中国保险监督管理委员会核准备案，就目前所有的保险公司对雇主责任险的保险范围均限于医疗费、死亡／伤残赔偿金，工伤津贴三大项目；同时《中国人民财产保险股份有限公司雇主责任保险条款（1999版）》第四条是归属于第二点的保险责任之下，第十条是归属于第七点赔偿处理之下，明显区别于该条款的第三点责任免除。综上所述，一审判决认定事实错误，适用法律错误，上诉人仅需要赔偿被上诉人76848.62元（医疗费49683.95元+残疾赔偿金24000元+工伤津贴3164.67元），请求二审法院查明事实并依法改判。被上诉人邱亚高辩称：一审判决认定事实清楚、适用法律正确，请求二审法院依法驳回上诉人保险公司的上诉请求。具体理由如下：一、上诉人从未向被上诉人出示或者说明雇主责任保险条款(1999)，该条款作为上诉人的格式条款，其中该条款第十条显然属于免责条款，上诉人应就免责条款在投保时向被上诉人作出提示并就免责条款内容向被上诉人作出明确说明。根据保险法之规定，该免责条款不发生效力。而在本案中，被上诉人从来没有收到过该保险条款，上诉人亦未能举证证实已向被上诉人送达了该雇主责任条款，并已向被上诉人作出提示或说明义务。因此，该免责条款依法应当对被上诉人不生效。二、上诉人从未向被上诉人说明或提示所谓的伤亡赔偿比例表；伤亡赔偿比例表亦未包含在《雇主责任保险条款》中或保险单中；被上诉人无从得知该比例表。按普通人的思维，损失多少，保险公司就应当赔偿多少，比如交通事故责任纠纷的人身损害赔偿案件。现在人身保险合同中，保险人却设置了伤亡赔偿比例表，而且这个系数远远低于普通人所理解的标准，比如九级伤残仅为保额的4%即24000元，但在人身损害赔偿标准中，却达到15万多元。两者差距六倍之多。在本案的一审阶段，上诉人亦从未就该部分事实提出任何的抗辩。因此，被上诉人认为，伤亡赔偿比例表更是不产生法律效力。三、被上诉人作为一个渔船雇主，为雇员投保雇主责任险目的就是能为雇员从事雇佣工作中所受到的经济各种经济损失转至保险公司身上，而雇员苏亚好从事雇佣工作中遭受意外而致受伤，未超出正常人所理解的承保范围，而且苏亚好的人身损害各项赔偿亦已经经过了广州海事法院生效判决所确定，没有违反法律法规。因此保险人有责任有义务就该免责内容向被上诉人予以详细说明或者作充分的提示。但保险人却没有任何的说明或提示。综上所述，上诉人主张应当按照雇主责任保险条款(1999)版的规定向被上诉人理赔没有法律依据，请求二审法院依法驳回上诉人的上诉请求。邱亚高向一审法院起诉请求：l、判令人保茂名分公司向邱亚高赔偿245032.18元；2、案件诉讼费由人保茂名分公司承担。一审法院认定事实：2016年7月30日，邱亚高向人保茂名分公司投保雇主责任保险，并交纳了保险费。人保茂名分公司向邱亚高出具雇主责任保险(1999版)保险单和雇员清单，保单号为PZFG2016*******，该保险单载明被保险人为邱亚高；被保险人所聘用员工人数20人（包括苏亚好在内）；保障内容每人医药费用责任限额为50000元，每人人身伤亡责任限额为600000元；保险责任期限自2016年7月31日零时起至2017年7月30日二十四时止；备注：“船员（渔工）受伤必须就医者，保险公司根据医院发票按照当地社会医疗保险主管部门规定标准，扣除免赔额100元后按90%比例赔偿医疗费用，但累计赔偿金额以不超过意外伤害医疗费用限额为限”。2016年12月23日晚上19时，“琼昌渔*****”渔船在海南岛东部海域作业，在起网过程中，邱亚高聘用的员工苏亚好踏在网绳上摔倒受伤。2017年8月3日，苏亚好以邱亚高和“琼昌渔*****”渔船的另外两个投资人周杰、邱亚国为被告，向广州海事法院提起诉讼，要求邱亚高、周杰、邱亚国赔偿其因受伤造成的损失。2017年12月29日，广州海事法院作出(2017)粤72民初661号民事判决书，认定由于邱亚高、周杰、邱亚国共同投资“琼昌渔*****”渔船，均为苏亚好的雇主，提供劳务一方因劳务受到损害的，由邱亚高、周杰、邱亚国承担连带责任。苏亚好因涉案事故造成的损失为医疗费89457.96元、住院伙食补助费9400元、护理费11280元、误工费20054.79元、营养费3000元、交通费500元、残疾赔偿金150737.20元、残疾鉴定费1900元、精神损害抚慰金8000元和医疗必需用品450元，共计294779.95元。扣除已赔付的111432.21元，判决邱亚高、周杰、邱亚国连带赔偿苏亚好183347.74元。案件受理费由邱亚高、周杰、邱亚国负担3673.77元。该判决已发生法律效力。邱亚高称事故发生后人保茂名分公司向邱亚高赔偿了医疗费19267.97元，邱亚高医保报销34153.57元。2018年3月1日，邱亚高以人保茂名分公司未赔偿其他损失为由，向一审法院提起本案诉讼。另查明，人保茂名分公司提供《雇主责任保险条款》一份，主张根据该条款第十条第三款“在保险有效期内，发生保险责任范围内的时间，保险人根据被保险人提供的雇员名称，对发生伤、残、亡的雇员按下列标准赔偿：……（三）医疗费用：保险人赔偿包括挂号费、治疗费、手术费、床位费、检查费（以300元为限）及非自费药部分。但不包括受伤人员的陪护费、伙食费、营养费、交通费、取暖费、空调费及安装假肢、假牙、假眼和残疾用具费用。除紧急抢救外，受伤员工均应在县级以上医院或政府有关部门或承包公司指定的医院就诊”的约定，苏亚好的住院伙食补助费、护理费、营养费、交通费、医疗必需用品费均不属于被告的赔偿范围，医疗费和误工费应按该条款赔偿。邱亚高称只收到保险单，未收到该《雇主责任保险条款》，人保茂名分公司也没有向其告知并明确说明该条款中的免责条款。人保茂名分公司没有证据证明已向邱亚高提供该格式条款并对其中免除保险人责任的条款作提示或者明确说明。一审法院认为：邱亚高为其所聘用的包括苏亚好在内的员工20人向人保茂名分公司投保雇主责任保险，人保茂名分公司同意承保并出具保险单，保险合同依法成立。该合同意思表示真实，不违反法律行政法规的规定，合法有效。合同成立后，邱亚高按约定履行了交纳保费的义务，人保茂名分公司应按合同约定对发生在保险期间内的保险事故承担保险责任。邱亚高所聘用的员工苏亚好于保险期间内在工作过程中受伤造成损失，包括医疗费89457.96元、住院伙食补助费9400元、护理费11280元、误工费20054.79元、营养费3000元、交通费500元、残疾赔偿金150737.20元、残疾鉴定费1900元、精神损害抚慰金8000元和医疗必需用品450元共计294779.95元，该事实已经生效判决确认，一审法院予以认定。苏亚好损失中的医疗费89457.96元，扣除邱亚高已医保报销的34153.57元后尚余55304.39元（89457.96元-34153.57元），人保茂名分公司按保险合同的约定扣除免赔额100元后按90%比例赔偿49683.95元[(55304.39元-100元)×90%]，因该损失未超过每人医药费用责任限额50000元，人保茂名分公司应在每人医药费用责任限额内向原告赔偿49683.95元；苏亚好损失中的住院伙食补助费、护理费、误工费、营养费、交通费、残疾赔偿金、残疾鉴定费、精神损害抚慰金和医疗必需用品共205321.99元(9400元+11280元+20054.79元+3000元+500元+150737.20元+1900元+8000元+450元)，以及邱亚高应负担的苏亚好索赔的诉讼费3673.77元，合计208995.76元(205321.99元+3673.77元)，未超过每人人身伤亡责任限额600000元，人保茂名分公司应在每人人身伤亡责任限额内向邱亚高赔偿208995.76元。故人保茂名分公司共应在每人医药费用责任限额和每人人身伤亡责任限额内向邱亚高赔偿258679.71元（49683.95元+208995.76元），扣减人保茂名分公司已赔付的19267.97元，尚应赔偿239411.74元（258679.71元-19267.97元）。邱亚高诉请人保茂名分公司赔偿245032.18元，超过239411.74元部分，一审法院不予支持，予以驳回。人保茂名分公司主张根据《雇主责任保险条款》第十条第三款的约定，苏亚好的住院伙食补助费、护理费、营养费、交通费、医疗必需用品费均不属于被告的赔偿范围，医疗费和误工费应按该条款赔偿，因该《雇主责任保险条款》系格式条款，第十条第三款属免除、限制其责任的条款，但人保茂名分公司未能举证证明其已向邱亚高提供该《雇主责任保险条款》并对其中的免责条款向邱亚高作出足以引起投保人注意的提示或明确说明，根据《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”之规定，该条款对邱亚高不产生效力，故人保茂名分公司该主张没有依据，不予采纳。人保茂名分公司辩称残疾赔偿金、鉴定费和精神损害抚慰金不应支持的理由不能成立，一审法院不予采信。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决：一、限人保茂名分公司在判决发生法律效力之日起十日内向邱亚高赔偿239411.74元；二、驳回邱亚高的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，则应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍交付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2487元（邱亚高已预交），由邱亚高负担57元，人保茂名分公司负担2430元。本院审理查明，一审判决查明的事实属实，本院予以确认。本院认为，本案争议的焦点问题是：一、一审判决认定苏亚好评定伤残适用的标准为人体损伤致残程度分级是否正确；二、涉案《雇主责任保险条款》第十条在本案中是否产生效力；三、一审判决认定人保茂名分公司需对另案邱亚高与苏亚好之间的案件受理费承担责任是否正确。一、关于一审判决认定苏亚好评定伤残适用的标准为人体损伤致残程度分级是否正确的问题。人保茂名分公司上诉称雇员苏亚好的伤残评定应按照《职工工伤与职业病致残等级》，一审判决认定伤残赔偿金为150737.2元错误。经查，《雇主责任保险条款》并没有载明伤残评定必须按照《职工工伤与职业病致残等级》。广州海事法院作出(2017)粤72民初661号民事判决书认定苏亚好委托国泰司法鉴定所作出的伤残评定合法有效，并确认苏亚好的伤残赔偿金为150737.2元。因此，一审法院根据生效判决确认苏亚好的伤残赔偿金并无不当，本院予以维持。人保茂名分公司该上诉主张理由不充分，本院不予支持。二、关于涉案《雇主责任保险条款》第十条在本案中是否产生效力的问题。人保茂名分公司上诉称根据《雇主责任保险条款》第十条的约定，伤残赔偿额度要按保单所附伤残赔偿额度表规定的百分比乘以伤残赔偿限额赔付、苏亚好的误工费应按茂名市政府公布的最低生活标准赔偿工伤津贴、苏亚好的住宿伙食补助费、护理费、交通费、残疾鉴定费、精神损害抚慰金、医疗必需用品不在赔偿范围。经查，上述《雇主责任保险条款》第十条主要载明了比例赔付和免除或者减轻保险人责任的内容。依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”的规定，该条款属于免责条款。依据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，人保茂名分公司应对该免责条款向邱亚高进行明确说明，但人保茂名分公司并未提供充分的证据证实其已履行明确说明义务，因此，《雇主责任保险条款》第十条在本案中不产生效力。人保茂名分公司以该条款主张免赔或少赔依据不足，本院不予支持。三、关于一审判决认定人保茂名分公司需对另案邱亚高与苏亚好之间的案件受理费承担责任是否正确的问题。人保茂名分公司主张另案邱亚高与苏亚好之间的案件受理费不属于雇主责任的赔偿范围。经查，《雇主责任保险条款》第四条第二款约定：“对被保险人应付索赔人的诉讼费用以及经保险人书面同意负责的诉讼费用及其他费用，保险人亦应在约定的分项赔偿限额内赔偿”。该保险条款载明了被保险人应付索赔人的诉讼费用在赔偿限额内赔偿，故一审判决认定人保茂名分公司需对另案邱亚高与苏亚好之间的案件受理费承担责任并无不当，本院予以维持。综上所述，人保茂名分公司的上诉理由不成立，本院予以驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1721.22元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司茂名市分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长  莫 挺代理审判员  赖慧嫦代理审判员  巫 钊二〇一八年八月三十日书 记 员  梁 哲速 录 员  陈 颖