重庆市第五中级人民法院民 事 判 决 书(2018)渝05民终3797号上诉人（原审被告）:重庆医科大学附属第一医院,住所地重庆市渝中区袁家岗友谊路**，统一社会信用代码12500000450405726W。法定代表人：许平，院长。委托诉讼代理人:肖敏,重庆明合律师事务所律师。委托诉讼代理人:周容,女，汉族，1986年4月18日出生，该院工作人员。被上诉人（原审原告）:刘某1,男,汉族,1949年11月23日出生。被上诉人（原审原告）:刘某2,女,汉族,1976年3月1日出生。二被上诉人委托诉讼代理人:杨秋,重庆东和律师事务所律师。上诉人重庆医科大学附属第一医院（以下简称重医附一院）因与被上诉人刘某1、刘某2医疗损害责任纠纷一案，不服重庆市渝中区人民法院(2015)中区法民初字第02268号民事判决，向本院提起上诉。本院2018年6月19日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理，本案现已审理终结。重医附一院上诉请求：撤销原判，改判驳回刘某1、刘某2的诉讼请求。事实和理由：1.临床上针对宫颈鳞癌敏感性和特异性均较高、同时也得到妇科肿瘤同行认可的肿瘤标记物是鳞状细胞癌相关抗原SCC，而不是细胞角蛋白19片段。范某在出现复发时，SCC并不高，即使如此，院方在动态监测到其他癌谱指标持续升高的情况下仍高度警惕，经积极辅助检查后证实为肿瘤复发转移，故不存在过错。2.范某本身为恶性肿瘤，预后具有不确定性，宫颈癌II期患者本来5年生存率就是70-80%，并不是100%，一旦复发更是生存渺茫。改善宫颈癌的预后根本在于早诊早治，而患者在发生性交出血5年余才到重医附一院就诊，其在被诊断为宫颈癌的时候本身即存在预后差的潜在危险因素。导致范某死亡的根本原因是其自身疾病以及其本人及家人对其身体健康的不重视。3.恶性肿瘤最大的特点是具有异质性，同样是宫颈鳞癌II期，不同患者之间的预后也是差别很大的，而范某所患宫颈鳞癌的特点就是肿瘤标记物SCC不够敏感，导致不容易及早发现，早期诊断复发存在极大难度。4.一审委托的重庆西南司法鉴定所作出的《临床司法鉴定意见书》对本案这样一个具有明显异质性的恶性肿瘤病例，用一个不具有确定意义的标记物（细胞角蛋白19片段）检测情况认定重医附一院存在过错，证据不充分。事实上，重医附一院对范某诊断明确，治疗规范得当，院方的医疗行为没有参与范某宫颈癌复发转移死亡的发生，相反，院方前期合理的治疗有效延缓了患者死亡的时间，重医附一院在本案中不应当承担赔偿责任。刘某1、刘某2辩称，虽然细胞角蛋白19片段并非宫颈鳞癌复发的特异性检测指标，但该指标异常升高对协助诊断及治疗后的随访检测具有一定作用，重医附一院在知晓范某该项指标升高后，未遵循医学的一般原则进一步检查以证实或排除肿瘤复发，否定了该标志物异常升高的提示价值，客观上未尽到谨慎注意义务，具有过错，应当承担相应赔偿责任。一审判决正确，要求维持原判。刘某1、刘某2向一审法院起诉请求：判令被告重医附一院按百分之三十的责任比例赔偿原告刘某1、原告刘某2死亡赔偿金159894元、丧葬费10107元、精神损害抚慰金2万元。一审法院认定事实：范某出生于1952年9月12日，为城镇户口。刘某1与范某为夫妻关系，育有一女刘某2。范某的父母已经去世。范某因门诊就诊时，行阴道镜检查提示阴道湿疣，宫颈癌？取病检结果提示鳞状细胞癌。2011年11月15日，范某为进一步治疗前往重医附一院住院治疗。入院诊断为：1、宫颈鳞状细胞癌Ⅱa期；2、高血压病2级极高危组；3、2型糖尿病。2011年11月16日，重医附二院为范某进行水化治疗。2011年11月17日，重医附一院为范某行TP方案化疗。2011年11月18日，范某出院，诊断为：1、宫颈鳞状细胞癌Ⅱa期第一次化疗后；2、高血压病2级极高危；3、2型糖尿病。2011年12月5日，范某因“确认宫颈癌第一次化疗后18天”到重医附一院住院治疗。2011年12月8日，重医附一院为范某行TP方案化疗。化疗当天，范某办理出院手续。入院及出院诊断均为：1、宫颈鳞状细胞癌Ⅱa期；2、高血压病2级极高危组；3、2型糖尿病。2011年12月23日，范某因“宫颈癌第二次化疗后16天”到重医附一院住院治疗。2011年12月27日，重医附一院为范某行广泛性子宫切除+双侧附件切除+盆腔淋巴结清扫术。术后病理诊断为：宫颈中分化鳞状细胞癌，浸及子宫颈内1/3层，阴道壁切缘及左右组织未见癌累及。淋巴结未见癌转移。2012年1月5日，重医附一院在对范某进行血常规肝肾功检查后，进行第三次化疗。当月11日，因范某伤口愈合不良，重医附一院进行二期缝合术，术后予预防感染、对症治疗。2012年1月14日，范某办理出院手续。出院诊断为：1、宫颈鳞状细胞癌Ⅱa期；2、高血压病2级极高危组；3、2型糖尿病；4、腹部切口二期缝合术后。2012年1月30日，范某因“宫颈癌Ⅱa期术后第三次化疗后25天”到重医附一院住院。2012年2月2日，重医附一院为范某行TP方案化疗。出院诊断为：1、宫颈鳞状细胞癌Ⅱa期术后第四次化疗后；2、高血压病2级极高危组；3、2型糖尿病。2012年2月20日，范某因“宫颈癌Ⅱa期术后第四次化疗后19天”到重医附一院住院。2012年2月22日，重医附一院为患者行TP方案化疗。出院诊断为：1、宫颈鳞状细胞癌Ⅱa期术后第五次化疗后；2、高血压病2级极高危组；3、2型糖尿病。2012年3月20日，范某因“宫颈癌Ⅱa期术后第五次化疗后28天”到重医附一院住院。2012年3月22日，重医附一院为患者行TP方案化疗。出院诊断为：1、宫颈鳞状细胞癌Ⅱa期术后第六次化疗后；2、高血压病2级极高危组；3、2型糖尿病。2012年4月22日，范某到重医附一院门诊检查，门诊病历载明：“PE：双乳对称，双乳未扪及明显包块，双腋阴性，门诊随访。钼靶：又乳未见明显异常。”2012年6月25日，范某到重医附一院门诊检查，处理：TCT、HPV、SCC、癌谱。2012年12月28日，范某到重医附一院门诊复查，查体：盆腔未扪及明显异常全身浅表淋马结未扪及。处理：查SCC、colp随访。当天，范某还进行阴道镜检查，显示正常阴道残端。2013年6月28日，范某因宫颈癌术后1+年复查，结束化疗1+年到重医附一院门诊检查。查体：阴道顶端愈合可，盆腔：尚软，全身浅表LH未扪及肿大。处理：SCC细胞角蛋白19片段。当天，范某还进行阴道镜检查，显示急性阴道炎。处理：抗炎治疗后复查阴道镜。2013年9月5日，重医附一院为范某开出药物红豆杉。2013年9月30日范某继续到重医附一院复查SCC（鳞状细胞癌抗原），显示0.7（参考区间：0.00-1.50ng/ml）。2013年10月14日，范某因“宫颈癌术后2-年，发现多个肿瘤标志物升高4天”到重医附一院住院。入院诊断为：1、宫颈鳞状细胞癌Ⅱa期术后第六次化疗后；2、宫颈癌症复发？3、高血压病2级极高危组；3、2型糖尿病。入院次日，重医附一院对范某完善相关检查。请肝胆外科会诊，肝脏多发占位：肿瘤可能性大。建议：1、行上腹部平扫加增强CT进一步明确诊断；2、但患者肿瘤累及左右肝，已失去外科切除适应症，介入效果不佳，不建议行介入治疗；3、按贵科意见化疗。2013年10月17日，重医附一院对范某行艾力（80mggd×3d）+顺铂（40mg×3d）+安维汀500mg。2013年10月20日，范某办理出院手续。入院诊断为：1、宫颈鳞状细胞癌Ⅱa期术后第七次化疗后；2、宫颈癌症复发？3、高血压病2级极高危组；4、2型糖尿病。出院医嘱：1、注意休息，加强营养，避免受凉；2、嘱患者多饮水，每天尿量在2500ml；出院后第3、5、7、10天复查血常规，如有异常立即就医；3、出院后3周返院行下一步治疗；4、门诊随访。门诊随诊。2013年11月11日，范某到重庆市肿瘤医院住院治疗至2013年12月2日。期间，范某于2013年11月18日行肝转移病灶钴-60立体定向放疗。出院诊断为：1、宫颈中分化鳞癌术后rTxNxM1IV期（肝），2、原发性高血压极高危，3、2型糖尿病。2014年9月21日，范某继续到重庆市肿瘤医院住院治疗至2014年10月21日。出院诊断为1、宫颈中分化鳞癌术后rTxNxM1IV期（肝），2、原发性高血压极高危，3、2型糖尿病。2014年10月21日，范某到重庆南岸区人民医院住院治疗至2014年11月11日，出院诊断为：1、宫颈恶性肿瘤术后；2、原发性高血压2级极高危；3、2型糖尿病；4、低蛋白血症；5、低钾血症；6、低钠血症；7、恶性腹腔积液；8、中度贫血；9、肝功能异常。当天，范某死亡，致死的主要疾病诊断为：肝继发性恶性肿瘤，宫颈癌。审理过程中，刘某1、刘某2申请对重医附一院的诊疗行为是否存在过错及过错程度等进行鉴定。双方共同确定为西南司法鉴定所进行相关鉴定。2018年4月8日，西南司法鉴定所作出鉴定意见书，结论为：“重庆医科大学附属第一医院在对范某的诊疗过程存在过错，为范某‘肝继发性恶性肿瘤’死亡后果的轻微原因（建议在参与度0-10%以内酌情裁判）。”该鉴定意见书分析说明的分析意见载明：“（一）根据送鉴定资料，被鉴定人范某2011年11月15日因“间断性交后出血5+年，检查发现宫颈癌4天”入院。根据病史、临床表现、妇科检查及院前辅助检查（2011年11月9日阴道镜及病理活检），诊断“宫颈鳞状细胞癌Ⅱa期”成立。具有入院行化疗和“广泛性子宫切除+双侧附件切除+盆腔淋巴清扫术”的指征，符合现行诊疗指南规定。根据手术记录及术后病理报告（肉眼所见：带部分阴道壁及双附件的已剖全子宫一个，7×4.5×2.8cm，腔深3.5cm，肌壁1-1.8cm,内膜菲薄，颈管2cm,宫颈外口3.2cm,阴道壁6×2cm,宫颈上皮局部粗糙，肌壁间见一直径0.5cm的灰白色结节，左附件带伞端输卵管长6.5cm,直径0.2-0.6cm,左卵巢3×1.6×0.6cm,质硬，切面实性，灰白灰褐色），相互印证，证实本例手术切除范围为子宫（含部分阴道）、双侧附件（输卵管及卵巢）、骶韧带及盆腔淋巴结（左闭孔、左髂内、左髂外、左髂总、左股根、右闭孔、右髂内、右髂外、右髂总、右股根淋巴结），而患方认为“未行全子宫切除”观点与上述客观证据不符，应当不成立。据送鉴材料，本例于2012年3月23日完成第六次化疗出院后，一直在门诊随访。第一次随访间隔期为3月（2012年6月25日），第二次（2012年6月25日）至第四次（2013年6月28日）的间隔期为3月，第五次随访为2013年9月30日。在前述随访过程中进行了阴道镜、盆腔检查、TCT、HPV、SCC、癌谱等项目，这些检查项目基本符合卫生部2010版《宫颈癌规范化诊治指南》有关随访治疗的要求。据鉴定材料，2013年6月28日期临床生化检验报告提示‘SCC（鳞状细胞癌抗原）：0.90；CTFRA21-1(细胞角蛋白19片段)：6.17↑’，2013年9月30日临床生化检验报告仅检测了SCC（结果为0.7，正常参考值范围），2013年10月15日癌谱检查结果提示‘细胞角蛋白19片段：29.65ng/ml↑’。据现有指南及业界共识，SCC是宫颈鳞状细胞癌的重要标志物，是宫颈癌中最常监测的血清学标志。肿瘤标志物虽不能单独作为复发的确诊依据，但指标异常升高，主要协助诊断，且对治疗后的随访监测有一定作用。本例2013年6月28日检验报告‘细胞角蛋白19片段’超出正常参考区间范围，而10月15日‘细胞角蛋白19片段’仍超出正常参考区间范围，且较前明显增设。由于随访材料中缺乏6月28日至10月15日期间对该指标的监测数据，不排除指标存在进行性升高的趋势。即现有送鉴材料中确未查见医方在知晓此异常指标后进一步检查以证实或排除肿瘤复发的相关记录，即医方未基于循证医学的一般原则即否定了该异常血清监测标志物异常升高的提示价值，客观上未尽到谨慎注意义务，应认定为过错。目前对宫颈癌的业界共识认为，宫颈癌治疗后复发，50%在1年内，75%-80%在2年内复发肿瘤表现为盆腔局部占70%，远处复发仅占30%，这是由宫颈癌的肿瘤生物学特性决定的，即本例肿瘤复发具有较大的疾病参与因素存在。被鉴定人范某2014年11月11日死亡，虽未行尸体解剖，但医患双方认可其死亡原因为“肝继发性恶性肿瘤”，符合该病发展的一般规律和自然转归。被鉴定人范某原发疾病为‘宫颈鳞状细胞癌’，在2013年6月28日‘细胞角蛋白19片段’异常升高后3个半月后即发现肝脏多发转移肿瘤、丧失手术机会，不排除医方前述过错对本例宫颈癌肝转移复发的诊疗及时性存在一定影响。但由于细胞角蛋白19片段’并非鳞癌复发的特异性监测指标，较之SCC，其临床诊断价值更加有限。且本例对SCC的动态监测结果显示，直到2013年10月15日确认宫颈癌复发时，该指标仍未超出正常参考值，故本例早期诊断宫颈癌复发确存在很大难度。对此，经鉴定专家再次讨论认为，医方前述过错对本例病情的转归影响极其轻微，结合‘渝鉴协[2016]10号’《重庆市医疗损害司法鉴定指引（试行）》第二十一条第五款‘有过错、诱发因素：指医疗行为存在过错，但损害后果由患者自身因素造成，医疗行为仅起诱发、轻微或促进作用’之规定以及最高人民法院《关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十二条“鉴定意见可以按照导致患者损害的……轻微原因……表述诊疗行为或者医疗产品等造成患者损害的原因力大小”之规定，以认定重庆医科大学附属第一医院在对范某的诊疗过程中存在过错，为范某‘肝继发性恶性肿瘤’死亡后果的轻微原因为宜（建议在参与度0-10%以内酌情裁判）。”一审法院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第十八条规定：“被侵权人死亡的，其近亲属有权请求侵权人承担侵权责任。被侵权人为单位，该单位分立、合并的，承继权利的单位有权请求侵权人承担侵权责任。”第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”本案中，刘某1、刘某2作为死者的近亲属，其有权请求侵权人承担侵权责任。关于重医附一院是否存在过错及过错程度，双方共同选定由西南司法鉴定所进行鉴定。该鉴定所具有相应的鉴定资质，鉴定程序合法，故一审法院对该鉴定所作出的鉴定结论予以采信。该鉴定意见书认定重医附一院存在过错，为范某死亡的轻微原因。结合范某所犯的疾病及该疾病的预后，本案酌情确定重医附一院承担百分之六的侵权责任。关于因范某死亡产生的损失依法计算如下：死亡赔偿金按城镇标准计算，确定为532980元。丧葬费，原告要求按月5615元计算，参照上一年度的平均工资，本院予以准许，确定为33690元。上述损失共计为566670元。重医附一院按百分之六承担责任确定为34000.2元。综合考虑重医附一院的过错及死者所患疾病的发展，一审法院确定重医附一院还应承担精神损害抚慰金4000元。综上所述，一审依照《中华人民共和国侵权责任法》第十八条、第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决：“一、被告重庆医科大学附属第一医院在本判决生效后立即赔偿原告刘某1、原告刘某2各项损失共计34000.2元；二、被告重庆医科大学附属第一医院在本判决生效后立即支付原告刘某1、原告刘某2精神损害抚慰金4000元。本案受理费收取4100元，由原告刘某1、原告刘某2共同负担3350元，由被告重庆医科大学附属第一医院负担750元。鉴定费6500元，由原告刘某1、原告刘某2负担3250元，由被告重庆医科大学附属第一医院负担3250元。（原告刘某1、原告刘某2在判决生效后向本院缴纳受理费1362元。被告重庆医科大学附属第一医院在判决生效后向本院缴纳受理费750元，向原告刘某1、原告刘某2支付鉴定费3250元。）”经审查，本院二审查明的案件事实与一审查明的相同。本院认为，一审法院委托经双方共同选定的西南司法鉴定所出具的关于重医附一院是否存在过错及过错程度的司法鉴定意见书分析说理清晰，该鉴定意见书作出的关于“重医附一院在知晓细胞角蛋白19片段指标异常后未进一步检查以证实或排除肿瘤复发，即未基于循证医学的一般原则即否定了该异常血清监测标志物异常升高的提示价值，客观上未尽到谨慎注意义务，应认定为过错”的鉴定意见有充分的事实依据，一审据此认定重医附一院在本案中存在过错并承担赔偿责任正确，一审依据鉴定意见确定的重医附一院的责任比例适当。重医附一院上诉认为公认的肿瘤标记物是鳞状细胞癌相关抗原SCC，而不是“细胞角蛋白19片段”，但其在诊疗过程中又多次对患者“细胞角蛋白19片段”指标进行检测，明显不能自圆其说，故其上诉理由不能成立，本院对其上诉请求不予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。为此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4100元由上诉人重庆医科大学附属第一医院负担。本判决为终审判决。审判长 樊 群审判员 周 舟审判员 夏兴芸二〇一八年八月二十八日（院印）书记员 余文韬