黑龙江省拜泉县人民法院民 事 判 决 书（2018）黑0231民初1501号原告：刘玉杰，女，1964年10月30日出生，汉族，农民，住黑龙江省拜泉县。委托诉讼代理人：高树中，拜泉县阳光法律服务所法律工作者。被告：中国平安人寿保险股份有限公司拜泉支公司，住所地拜泉县正街西二南二侧西恒冠世家小区****。负责人：才旺，该公司经理。委托诉讼代理人：孙羽男，女，1984年8月20日出生，汉族，中国平安人寿保险股份有限公司黑龙江分公司法律顾问，住拜泉县。原告刘玉杰诉被告中国平安人寿保险股份有限公司拜泉支公司（以下简称平安保险）保险合同纠纷一案，本院于2018年7月3日立案后，依法由审判员于宏广适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告刘玉杰委托诉讼代理人高树中，被告平安保险委托诉讼代理人孙羽男到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告刘玉杰向本院提出诉讼请求：1.请求人民法院判决被告平安保险给付保险金195000.00元；2.要求被告平安保险继续履行双方签订的保险合同P190000009140668，并享受豁免权；3.诉讼费由被告承担。事实及理由：2013年10月25日投保人王军（刘玉杰之夫）为被保险人刘玉杰在被告平安保险投保了主险智胜人生(821)终身，保险金额250000.00元，附加长险：智胜重疾（822）终身，保险金额100000.00元，无忧豁免C(836)20年，附加一年期短险：无忧意外（523），无忧医疗B（530），保险合同号P190000009140668，保险费6000.00元；2014年4月17日投保人刘玉杰为自己在被告公司投保了主险智胜人生(821)终身，保险金额180000.00元，附加长险：智胜重疾（822）终身，保险金额170000.00元，保险合同号P190000009945361保险费5000.00元。生存保险受益人均为刘玉杰，身故保险受益人均为王军。并向被告平安保险缴纳了保险费。被保险人刘玉杰于2018年1月15日在哈尔滨医科大学附属第一医院，被确诊为双眼视网膜色素变性，视力为hm/5cm.因该疾病属于智胜重疾（822）中双目失明所描述的重大疾病，根据智胜重疾（822）、无忧豁免（836）的相关条款，被保险人因病双目失明应获得保险理赔款195000.00元（因P190000009140668号保险，原告方未按期缴纳保费，保险金额已经缩减，重疾险25000.00元。）并享受合同约定的豁免保险费等豁免权。原告向被告平安保险提出保险理赔及享受豁免申请，被告平安保险以被保险人本次事故不符合《平安附加智胜人生提前给付重大疾病保险》《无忧豁免C》条款约定的重大疾病标准,作出：1.终止P190000009140668号保险单下《智胜重疾》、《无忧豁免C》，退还保障成本38.69元；2.终止P190000009945361号保险单下《智胜重疾》，退还保障成本64.17元。3.谦难给付保险金谦难豁免保险费的人身险理赔批单。被告平安保险的解除行为违反了法律和合同的约定，被告理应按合同约定和法律规定继续履行合同，故诉至法院，请求人民法院依法支持原告的诉讼请求。被告平安保险辩称：原告在我公司投保保险产品是事实，但根据权威医学科普项目记载，视网膜色素变性，是一种进行性、遗传性、营养不良性退行××变，主要表现为慢性进行性视野缺失，夜盲，色素性视网膜病变和视网膜电图异常，最终可导致视力下降。本病为遗传性疾病。其遗传方式有常染色体隐性、显性与X性连锁隐性三种。以常染色体隐性遗传最多；显性次之；性连锁隐性遗传最少。双基因和线粒体遗传也有报道。根据医疗科学知识得知，本案被保险人所患疾病为遗传性疾病，而根据平安附加智胜人生提前给付重大疾病保险条款第2.3条责任免除条款的约定,遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常，属于责任免除条款，我们不承担给付保险金的责任。该条款采用字体加黑处理、并进行了阴影提示，足以引起投保人的注意，应视为尽到了保险法第十七条第二款规定的提示义务，该条款对投保人应产生的法律效力。综上所述，本次纠纷中被保险人所发生的保险事故，属于免责条款的约定事项，我公司拒赔理由成立。原告为支持自己的主张，在举证期限内向法庭提交以下证据：证据一、中国平安人寿保险单两份，保险合同号P190000009140668，主险智胜人生(821)终身，保险金额250000.00元，附加长险：智胜重疾（822）终身，保险金额100000.00元，无忧豁免C(836)20年，附加一年期短险：无忧意外（523），无忧医疗B（530），保险费6000.00元；保险合同号P190000009945361，主险智胜人生(821)终身，保险金额180000.00元，附加长险：智胜重疾（822）终身，保险金额170000.00元，保险费5000.00元。用以证实原告刘玉杰在被告平安保险投保的事实，保险事故发生在保险合同期内，并根据智胜重疾（822），无忧豁免C(836)提出保险理赔及豁免申请。证据二、哈尔滨医科大学附属第一医院诊断书、病案各一份，用以证实1.原告2018年1月15日入院确诊为双眼视网膜色素变性事实，刘玉杰左右眼均已经没有视力，只有光感。2.也证实家庭父母、子女、家庭没有遗传病史。证据三、中国平安人寿股份有限公司人身保险理赔批单，证明保险公司拒绝理赔，提出终止保险合同。被告平安保险对原告所提供的证据一、证据三无异议。对证据二的真实性无异议，但是对证明事实有异议，对于其家庭病史的陈述是由患者家属所完成，并非患者本人陈述，且对于该陈述未经过专业医疗结构的检查及认定。不能说明本案被保险人没有家族传染或者遗传××史。被告平安保险为支持自己的主张，在举证期限内向法庭提交以下证据：证据一，平安附加智胜人生提前给付重大疾病保险条款一份，证实该条款2.3条责任免除事项的约定，遗传性疾病属于保险责任的免除条款，保险公司不承担保险责任。该条款已经进行字体加黑处理并进行了阴影提示，足以引起投保人注意。证据二，医学科普项目记载对于视网膜色素变性的解释，证实该疾病属于遗传性疾病遗传方式有常染色体隐性和显性与X性连锁隐性三种。证据三，两份人身保险投保书，证实在投保时，我公司已就该条款尤其是责任免除条款，对投保人已经尽到了说明义务，投保人也已经确认对保险条款已经认真阅读并同意遵守。原告刘玉杰对被告平安保险所提供的证据质证意见如下：对证据一、保险条款没有异议，投保人自述签订合同就让其签字了，被告方并没有对我们说明什么。当时保险公司简单提到了免责条款，后来就给我们一份合同让我们回去看看。投保人投保的时候本身没有此疾病，家族也没有这种疾病所以才投保。对证据二、有异议，因为网络上的信息可靠度不高，代理人认为证据效力不够高。对证据三、投保人亲口和代理人说过,并且确实签了字，但是内容并没有阅读，因为他自己没有疾病。根据原、被告的举证与质证，本院分析认证如下：原告提供的证据一与被告提供的证据一、证据三均是双方签订的保险合同及保险合同中的部分条款，原、被告双方对该证据的真实性均无异议，对双方订立保险合同，原告缴纳保费的事实均表示认可。被告平安保险主张对该保险的免责条款已经进行字体加黑处理并进行了阴影提示，足以引起投保人注意。已经向原告履行了“明确说明义务”。原告对此表述是并未得到被告方的关于免责条款和事由及遗传疾病等事项的明确说明，被告只是将合同交由原告方让其自己看。本院认为，格式保险合同中的保险人说明义务是法定义务，保险人应当主动积极的予以履行，该义务独立于保险合同，是保险人就合同内容向投保人进行解释的过程，不能以保险合同已经载明为由对抗被保险人或受益人。本案中，双方诉争的保险条款系免责条款，保险人负有应向投保人明确说明的义务，而保险人的说明是否清楚，应当以正常人是否能知晓理解为标准。庭审中，被告称该公司在保险条款中已经加黑处理并进行了阴影提示，已经向投保人履行了说明义务，但这仍是格式条款的一部分，看不到保险人具有让投保人对免责事项明确知晓的主观诚意，也不能当然认定投保人对保险合同能够充分理解。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条第二款规定，保险人对保险合同中有关免除保险责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。本案中被告平安保险主张免赔的理由系原告所患疾病为遗传性疾病，非医学外行人所能理解通透，且原告刘玉杰是位文化程度不高的农民，被告平安保险更应向其逐条明确阐释保险条款的含义，据此足以认定被告平安保险未全面履行明确说明义务，故上述免责条款对原告刘玉杰不产生效力，被告平安保险应向原告刘玉杰赔偿保险金。原告提供的证据二、证据三，被告平安保险对该两组证据的真实性均无异议，对平安保险拒绝理赔并无异议，只是对医院病案所要证明的事实有异议，认为原告对其家庭病史的陈述是由患者家属所完成，并非患者本人陈述，且对于该陈述未经过专业医疗结构的检查及认定，不能说明本案被保险人没有家族传染或者遗传××史。原告刘玉杰对被告平安保险所提证据二，医学科普项目记载对于视网膜色素变性的解释有异议，认为网络上的信息可靠度不高，代理人认为证据效力不够高。原告提供的证据二与被告提供证据二其核心的争议焦点为原告（被保险人）刘玉杰所患双眼视网膜色素变性是否属于遗传性疾病。保险公司是否应承担保险责任。根据目前关于视网膜色素变性的医学科学理论，视网膜色素变性并不是都属于遗传性疾病，因为有相关的专家们研究表述是，“引起视网膜色素变性的原因主要有高度近视、年龄、外伤、视网膜变性、手术伤害等。”或“正原发性视网膜色素变性，目前对病因尚不十分明了。在国际文献中对本病没有特效的治疗方法，故无法阻止其进展。”或“视网膜色素变性是一种进行性遗传性疾病，病因不明。近年来，由于其致盲率有所上升，日益受到眼科学者的关注。”或“正视网膜色素变性（视网膜毯层变性）病因不明。有人提出无浮脂蛋白血症、自体免疫、维生素A结合蛋白异常等有关。”关于发病机制，近20～30年中，有了一些瓣的线索。根据电镜、组织化学、电生理、眼底血管荧光造影等检查资料推测，认为本病的发生，主要由于视网膜色素上皮细胞对视细胞外节盘膜的吞噬、消化功能衰退，致使盘膜崩解物残留、规程形成一层障碍物，妨碍营养物质从脉络膜到视网膜的转动，从而引起视细胞的进行性营养不良及逐渐变性和消失。这个过程已在一种有原发性视网膜色素性的RCS鼠视网膜中得到证实。至于色素上皮细胞吞噬消化功能衰竭的原因，目前还不清楚。可能与基因异常，某种或某些酶的缺乏有关。在免疫学方面，近年研究发现本病患者体液免疫、细胞免疫均有异常，玻璃体内有激活的T细胞、B细胞与巨噬细胞，视网膜色素上皮细胞表达HLA-DR抗原，正常人则无此种表现。同时也发现本病患者有自身免疫现象，但对本病是否有自身免疫病尚无足够依据。在生化方面，同时也发现本病患者有自身免疫现象，但对本病是否有自身免疫病尚无足够依据。在生化方面，发现本病患者脂质代谢异常，视网膜中有脂褐质的颗粒积聚；锌、铜、硒等微量元素及酶代谢亦有异常。综上所述，本病可能存在着多种不同的发病机理。由此可见，医学界对视网膜色素变性的致病原因还没有统一的权威性定论，作为一般的常人更是难以说清。而本案原告刘玉杰所患视网膜色素变性，既没有家族遗传病史，也没有任何医疗机构明确诊断为遗传性疾病。原告刘玉杰所患视网膜色素变性在当前医学界认为存在遗传性因素，但又不排除有其他因素的存在可能性。本案中原告刘玉杰目前双眼的视力状况符合平安附加智胜人生提前给付重大疾病保险条款中双目失明之规定。基于此，被告平安保险只是一概推定，在没有有效充分证据证明被保险人刘玉杰所视网膜色素变性是遗传性疾病所至情况下，被告平安保险应承担举证不能的后果。被告平安保险作为保险人应当依最大诚信原则履行其合同承诺，依法承担保险责任。根据当事人的陈述、举证及本院对以上证据的分析与认证，本院认定如下事实：2013年10月25日，投保人王军（刘玉杰之夫）为被保险人刘玉杰在被告平安保险投保了主险智胜人生(821)终身，保险金额250000.00元，附加长险：智胜重疾（822）终身，保险金额100000.00元，无忧豁免C(836)20年，附加一年期短险：无忧意外（523），无忧医疗B（530），保险合同号P190000009140668，保险费6000.00元；2014年4月17日投保人刘玉杰为自己在被告公司投保了主险智胜人生(821)终身，保险金额180000.00元，附加长险：智胜重疾（822）终身，保险金额170000.00元，保险合同号P190000009945361保险费5000.00元。生存保险受益人均为刘玉杰，身故保险受益人均为王军。并向被告平安保险缴纳了保险费。被保险人刘玉杰于2018年1月15日在哈尔滨医科大学附属第一医院，被确诊为双眼视网膜色素变性，视力为hm/5cm.因该疾病属于智胜重疾（822）中双目失明所描述的重大疾病，根据智胜重疾（822）、无忧豁免（836）的相关条款，被保险人因病双目失明应获得保险理赔款195000.00元（因P190000009140668号保险，原告方未按期缴纳保费，保险金额已经缩减，重疾险25000.00元。）并享受合同约定的豁免保险费等豁免权。原告向被告平安保险提出保险理赔及享受豁免申请，被告平安保险以被保险人所患疾病是遗传性疾病，属于责任免除事项的约定，遗传性疾病属于保险责任的免除条款，保险公司不承担保险责任。并已向被保险人履行了“明确说明义务”。本次事故不符合《平安附加智胜人生提前给付重大疾病保险》《无忧豁免C》条款约定的重大疾病标准，作出1.终止P190000009140668号保险单下《智胜重疾》、《无忧豁免C》，退还保障成本38.69元。2.终止P190000009945361号保险单下《智胜重疾》，退还保障成本64.17元。3.谦难给付保险金谦难豁免保险费的人身险理赔批单。原告刘玉杰认为，被告平安保险的解除行为违反了法律和合同的约定，被告理应按合同约定和法律规定继续履行合同，故诉至法院要求：1.请求人民法院判决被告平安保险给付保险金195000.00元；2.要求被告平安保险继续履行双方签订的保险合同P190000009140668，并享受豁免权；3.诉讼费由被告承担。本院认为：原、被告双方对被保险人刘玉杰在被告平安保险投保的事实均无异议，原告按照约定缴纳保费。应认定双方所签订的两份保险合同是双方真实意思表示，均合法有效。其中附加重大疾病保险合同亦合法有效，当事人双方应当按照合同约定全面履行自己的义务。原告于2013年10月25日，由其丈夫王军为其在被告平安保险投保了主险智胜人生(821)终身，附加长险：智胜重疾（822）终身，无忧豁免C(836)20年，附加一年期短险：无忧意外（523），无忧医疗B（530），于2014年4月17日为其自己在被告平安保险投保了主险智胜人生(821)终身，附加长险：智胜重疾（822）终身。而原告是于2018年1月15日在哈尔滨医科大学附属第一医院确诊为双眼视网膜色素变性。可知原告在投保时并不知道自己患有眼疾。可认定其投保时并不存在不如实履行告知义务的情形。根据《中华人民共和国保险法》第十六条：“前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”的规定，原被告所订立的两份保险合同分别是2013年10月25日、2014年4月17日至今均超过二年，被告平安保险解除权已经消灭。被告平安保险应继续履行与原告刘玉杰签订的P190000009140668号智胜人生（821）终身保险，附加长险无忧豁免（836）保险合同。根据平安附加无忧豁免保险费重大疾病保险（C）条款2.1“豁免保险费被保险人经医院（见8.10）诊断初次发生“重大疾病”，我们免予收取自本条款约定确诊日（见8.11）起保险期间内剩余的各期保险费。”的规定原告刘玉杰因所患双眼视网膜色素变性而导致双目失明，属于“重大疾病”，符合合同约定条款的内容，按照合同的约定原告刘玉杰应享有豁免保险费的权利。被告平安保险以被保险人所患疾病是遗传性疾病，属于责任免除事项的约定，遗传性疾病属于保险责任的免除条款，保险公司不承担保险责任。及其向被保险人履行了“明确说明义务”为由拒绝理赔的主张，本院认为不能成立，在认证中已做详细阐述，在此不再赘述，对被告平安保险的抗辩理由不予采信。综上所述，原告发生保险事故，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。故依据《中华人民共和国合同法》第六条、第八条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第五条、第十条、第十六条、第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条第二款之规定，判决如下：一、被告中国平安人寿保险股份有限公司拜泉支公司向原告刘玉杰支付保险理赔金195000.00元。此款于判决生效之日起十日内付清；二、被告中国平安人寿保险股份有限公司拜泉支公司应继续履行与原告刘玉杰所签订的P190000009140668号智胜人生（821）终身保险，附加长险：无忧豁免（836）保险合同；三、被告刘玉杰享有无忧豁免（836）保险合同中的豁免保险费的权利。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4200.00元，减半收取2100.00元，由被告中国平安人寿保险股份有限公司拜泉支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于齐齐哈尔市中级人民法院。审判员  于宏广二〇一八年八月三十一日书记员  才春雨