安徽省宣城市中级人民法院行 政 判 决 书(2018)皖18行终77号上诉人（一审原告）涂小舟，男，1984年1月3日出生，汉族，户籍地浙江省温州市龙湾区，住安徽省宣城经济技术开发区。委托代理人龚明余，安徽宣辉律师事务所律师。被上诉人（一审被告）宣城市社会保险基金管理中心，住所地安徽省宣城市梅园路**金色阳光大厦副楼**，统一社会信用代码12341700486287928L。法定代表人何勇，该中心主任。出庭应诉负责人周平，该中心副主任。委托代理人沈世虎，该中心稽核科科长。一审第三人宣城恒皓汽车零部件有限公司，，住所地安徽省宣城经济技术开发区科技园****统一社会信用代码913418003228073928.法定代表人裴昊，该公司经理。委托代理人陈永福，该公司办公室主任。上诉人涂小舟因诉被上诉人宣城市社会保险基金管理中心（以下简称“宣城市社保中心”）、一审第三人宣城恒皓汽车零部件有限公司（以下简称“宣城恒皓公司”）劳动和社会保障行政管理行政给付一案，不服安徽省宣城市宣州区人民法院（2018）皖1802行初9号行政判决，向本院提出上诉。本院于2018年7月10日立案受理后，依法组成合议庭，于2018年7月18日公开开庭审理了本案。上诉人涂小舟的委托代理人龚明余，被上诉人宣城市社保中心副主任周平、委托代理人沈世虎，一审第三人宣城恒皓公司的委托代理人陈永福到庭参加诉讼。本案现已审理终结。一审法院审理查明：涂小舟系宣城恒皓公司职工。2017年2月25日，宣城市人力资源和社会保障局认定涂小舟2016年11月5日遭受交通事故的伤害为工伤。2017年11月3日，宣城恒皓公司代涂小舟等伤者向宣城市社保中心递交《工伤医疗费报销申请》，宣城市社保中心于2017年11月6日作出宣社保函[2017]24号《关于骆德海等三名工伤职工医疗费报销情况的复函》，并依法送达。复函内容如下：骆德海、涂小舟、陈飞三名工伤职工的工伤医疗费用根据宣城恒皓公司提供的材料，不符合《中华人民共和国社会保险法》第四十二条规定的由工伤保险基金先行支付的条件，故不予支付。并依法送达。庭审中,宣城市社保中心明确不予先行支付医疗费是由于宣城恒皓公司提供的材料中缺乏第三人侵权的相关证据材料，经口头通知宣城恒皓公司予以补正材料未果。涂小舟认为已按要求提交了相关材料,并未收到宣城市社保中心要求其补正材料的通知，也不知道缺少什么材料。涂小舟认可其在本案中主张先行支付的医疗费未在交通事故民事赔偿案件中主张。一审法院认为，《中华人民共和国社会保险法》第四十二条规定:“由于第三人的原因造成工伤,第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的,由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后,有权向第三人追偿。”《社会保险基金先行支付暂行办法》第四条规定:“个人由于第三人的侵权行为被认定为工伤,第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的,个人或者其近亲属可以持工伤认定决定书和有关材料向社会保险经办机构书面申请工伤保险基金先行支付,并告知第三人不支付或者无法确定第三人的情况。”由此可见,由于第三人的原因造成工伤的情形下,首先应由第三人按照确定的责任大小承担医疗费用，在第三人不支付该工伤医疗费用或者无法确定第三人的情况下，工伤职工可提交相关证明材料申请工伤保险基金先行支付。涂小舟要求先行支付工伤医疗待遇，有按照规定提交符合工伤保险基金为其先行支付的条件的材料的义务,以充分保障宣城市社保中心履行先行支付职责后向责任人追偿的权利，保障社会保险基金的社会保障作用的合法合理实现。本案中，涂小舟发生交通事故后被认定为工伤,并于2017年11月3日通过宣城恒皓公司向宣城市社保中心提出要求支付工伤保险待遇的申请,宣城市社保中心在收到申请后,经审核,对于除医疗费范围外的其他工伤保险待遇均予以支付,对于医疗费用因涂小舟未提供相关证据证明侵权第三人不支付的情况,不符合工伤保险医疗费先行支付的办理条件,宣城市社保中心作出宣社保函[2017]24号《关于骆德海等三名工伤职工医疗费报销情况的复函》,事实清楚、证据确凿、符合法律规定。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条之规定,判决：驳回涂小舟的诉讼请求。案件受理费50元，由涂小舟负担。涂小舟不服上述判决，向本院提出上诉称：1、其依据社会保险法第四十二条：“由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后，有权向第三人追偿”的规定向宣城市社保中心提出的申请符合法律规定；2、宣城市社保中心以涂小舟未向侵权第三人主张权利为由拒绝先行支付，违法。《中华人民共和国社会保险法》和《社会保险基金先行支付暂行办法》没有规定第三人侵权的工伤必须先向侵权人主张权利，并以此作为申请先行支付工伤医疗费的条件。根据《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第二款、第三款规定，无论涂小舟是否向侵权人提起民事诉讼，只要其工伤医疗费用未获得侵权人的实际赔偿，宣城市社保中心均应予以先行支付；3、根据《社会保险基金先行支付暂行办法》第四条、第十条的规定，涂小舟在申请时仅须提交工伤认定决定书、医疗诊断费用票据等材料，并且只需就侵权第三人未支付的情况向社保机构予以告知即可，并未规定应当提供“第三人不支付情况”的材料的证明义务，涂小舟向宣城市社保中心提交的文书材料充分。一审法院以涂小舟未提供侵权第三人不支付医疗费用的相关证据为由驳回其诉讼请求没有法律依据。请求撤销一审判决，撤销宣社保函（2017）24号决定，判令宣城市社保中心依法履行保险待遇支付义务。宣城市社保中心辩称：《中华人民共和国社会保险法》第四十二条规定：“由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。”本案属于第三人侵权造成的工伤，涂小舟的工伤医疗费应由侵权第三人先行支付，只有当第三人不支付或者无法确定第三人的，才由工伤保险基金先行支付。《社会保险基金先行支付暂行办法》第四条规定：“个人由于第三人的侵权行为造成伤病被认定为工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，个人或者其近亲属可以持工伤认定决定书和有关材料向社会保险经办机构书面申请工伤保险基金先行支付，并告知第三人不支付或者无法确定第三人的情况。涂小舟向法院提起民事诉讼时，没有主张这项权利，侵权第三人也没有表示不支付工伤医疗费，因此该项医疗费不符合工伤保险基金先行支付的条件。综上，宣城市社保中心作出的复函事实清楚、证据确凿、程序合法、适用依据正确，请求驳回涂小舟的上诉请求。经审查，一审法院对证据的认定符合法律规定，本院予以确认。二审查明的案件事实与一审认定事实无异，本院对一审判决认定的事实予以确认。本院认为：《中华人民共和国社会保险法》第四十二条规定“由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。”《社会保险基金先行支付暂行办法》第四条规定，对于个人由于第三人的侵权行为造成伤病被认定为工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，个人或者其近亲属可以持工伤认定决定书和有关材料向社会保险经办机构书面申请工伤保险基金先行支付，并告知第三人不支付或者无法确定第三人的情况。本案中，涂小舟系第三人侵权造成的工伤，根据上述规定，只有在侵权第三人不支付相关医疗费用时，其才可以向社会保险经办机构申请先行支付，并且应当向社会保险经办机构告知侵权第三人不予支付的情况。经本院审查，涂小舟向宣城市社保中心提出案涉申请时，提交了工伤认定决定书、住院病历、医疗费发票，宣城市社保中心认为其提交的材料不全，不符合《中华人民共和国社会保险法》第四十二条的规定，并口头告知了涂小舟，之后，涂小舟未补充提交相应的材料，也未向宣城市社保中心说明侵权第三人不支付案涉医疗费用的情况。宣城市社保中心因涂小舟提交的材料不符合《中华人民共和国社会保险法》第四十二条的规定而作出的案涉复函，事实清楚，程序合法，适用法律正确。涂小舟上诉提出宣城市社保中心应当根据《中华人民共和国社会保险法》第四十二条、《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第二款、第三款、《社会保险基金先行支付暂行办法》第四条、第十条的规定，应当先行支付案涉医疗费用，其并无提供“第三人不支付情况”证明义务的上诉理由不能成立。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。本案二审案件受理费人民币50元，由上诉人涂小舟负担。本判决为终审判决。审判长  胡少华审判员  叶丽芸审判员  谢 贞二〇一八年八月六日书记员  程 佩附：相关法律条文《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条人民法院审理上诉案件，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律、法规正确的，判决或者裁定驳回上诉，维持原判决、裁定；……