文书内容江苏省南京市鼓楼区人民法院民 事 判 决 书（2018）苏0106民初1339号原告：余静，女，1980年5月5日出生，汉族，居民身份证号码******************，住南京市。委托诉讼代理人：张平，江苏东恒律师事务所律师。委托诉讼代理人：刘宁悦，江苏东恒律师事务所实习律师。被告：第二军医大学长征医院南京分院，住所地江苏省南京市。法定代表人：蒯守良。委托诉讼代理人：刘启圣。委托诉讼代理人：项明。原告余静与被告第二军医大学长征医院南京分院（以下简称长征医院南京分院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年1月23日立案后，依法适用简易程序进行审理，后发现有不宜适用简易程序的情形，依法转为普通程序公开开庭进行了审理。原告余静的诉讼代理人张平、刘宁悦，被告长征医院南京分院的诉讼代理人刘启圣、项明到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告余静向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿原告医疗费12103.52元、误工费60000元、护理费23400元、营养费1800元、交通费2959元、住院伙食补助费4140元、精神损害抚慰金10000元，共计114402.52元的90%即102962.27元；2.判令被告承担本案鉴定费及诉讼费用。事实和理由：原告于2017年7月27日中午12时在家中摔倒，左前臂着地受力，入被告处急诊诊断为：左桡骨中段骨折，下尺桡关节脱位。后原告入住被告处住院治疗，于2017年8月1日行“左桡骨中段骨折切开复位内固定术”，术后，原告手部神经受损，造成手部扭曲变形，严重影响原告日常生活，故原告诉至法院，请求判如所请。被告长征医院南京分院辩称，被告对原告的诊疗行为没有过错，没有违反诊疗规范，未损伤原告手部神经，原告术后两个月手指活动正常，出院时手部正常，原告诉称的手部变形与事实不符，被告不应当承担赔偿责任。本院经审理认定事实如下：2017年7月28日，原告因在家中摔伤致左前臂肿痛伴活动受限3小时，由120送至被告处就诊，拍片示：左桡骨中段骨折，骨折移位明显，下尺桡关节脱位，肱桡关节脱位可能。后原告在被告处住院治疗，2017年7月31日签订手术知情同意书，其中一项为：术中显露断端时分离和牵拉过程中损伤桡神经分支，致患肢功能障碍、麻木可能。2017年8月1日原告行左桡骨中段骨折切开复位内固定术，术前小结记录手术指征：1、诊断明确，无明显手术禁忌症；2、骨折移位明显。拟行术式及名称：桡骨中段骨折切开复位内固定术，拟行麻醉：臂丛麻醉。2017年8月2日查体：左腕关节背伸力量弱，左拇指及手指外展伸直活动受限，末梢血循环可。2017年8月5日左尺桡骨骨折术后二周门诊检查，左手指功能受限，X片示骨折断端内固定在位，左手指背伸受限，提腕功能轻度受限，考虑桡神经深支损伤。2017年8月7日查体：左腕关节背伸力量较前增加，左拇指及手指外展伸直活动受限，无麻木，末梢血循环可。2017年8月22日查体：左腕关节背伸活动恢复良好，左拇指及手指外展伸直活动仍受限，下尺桡关节及肘关节活动无疼痛不适。2017年9月4日查体：患者左腕部活动已基本恢复正常，左手指伸直力量较前明显改善，左拇指背伸肌力稍有改善。2017年10月5日查房，患者外出，建议患者出院，患者拒绝。2017年10月11日查房，患者诉左手腕部活动良好，左手指伸直无明显受限。2017年10月25日患者诉左手腕部活动良好，左手指伸直稍受限。左拇指活动自如，下尺桡关节及肘关节活动无疼痛不适。2017年12月12日查房，患者诉左手腕部活动良好，左拇指及手指活动正常，手指无麻木，末梢血循环可，嘱患者左上肢禁负重活动，告知患者明日出院同意后，予以办理出院。2017年9月11日，原告在南京鼓楼医院检查，肌电图／诱发电位报告单结论为：1、左正中神经、尺神经、桡神经神经电图检查未见异常；2、左深指总肌MUP平均时限缩短，左拇短展肌MUP平均波幅增高（请结合临床）。审理中，经原告申请，本院委托南京金陵司法鉴定所就被告的诊疗行为有无过错及因果关系、原因力大小进行医疗损害鉴定，南京金陵司法鉴定所出具的司法鉴定意见书中分析意见认为：（一）医方诊疗行为的评价。临床对闭合性长骨上、中段骨折，尤其是断端移位明显的，一般先石膏外固定，肢体制动，在局部软组织肿胀减轻后，再行切开复位内固定术治疗。本案医方根据患者外伤病史、临床表现及影像片所见，临床诊断明确，具有手术指征，术式选择先行石膏外固定，再行切开复位手术的方案符合诊疗规范，术后抗感染、促进骨折愈合等对症治疗未违反治疗原则及常规。但是，医方在诊疗过程中存在如下过错行为：1、医方在实施臂丛麻醉术前未能履行充分告知义务。臂丛神经麻醉是将局部麻醉药注入臂丛神经干周围使其所支配的区域产生神经传导阻滞的麻醉方法，适用于手、前臂、上臂及肩部各种手术。患者左桡骨上段骨折，医方选择臂丛神经麻醉方式正确。但是，医方住院病历无麻醉医生在实施麻醉术前访视、评估记录，存在未能进行麻醉术前履行充分沟通告知义务的过错。2、术中损（挫）伤（下称损伤）左桡神经（深支）。根据病历记载，患者入院专科检查未提示存在左桡神经损伤症状体征，术后第一天查房检查示“左腕关节背伸力量弱、左拇指及手指外展伸直活动受限”，据此，考虑患者左桡神经损伤为医方于术中操作不慎重而误伤的可能。（二）因果关系及原因力分析。桡神经在肱骨外上髁上方穿外侧肌间隔，至肱肌与肱桡肌之间，在此分为浅、深二支，浅支经肱桡肌深面下行，深支穿旋后肌至前臂后区。在桡骨中上段骨折时，桡神经损伤常见于下列情形：其一，桡骨上、中段骨折时，常合并桡神经损伤；其二，行骨折复位手术时，术中不慎损伤桡神经；其三，术后合并局部出血、血肿形成压迫致桡神经一过性损伤，或术后疤痕迫致桡神经损伤。根据住院病历记载，患者入院时专科检查示“左腕前臂明显畸形，疼痛明显，可及明显骨擦感，被动活动时疼痛加剧，左手指活动自如，无麻木，末梢血循良好”，反映患者于术前并不存在外伤性桡神经损伤征象；术后检查示“左腕关节背伸力量弱、左拇指及手指外展伸直活动受限”，提示术中损伤桡神经，又因为该桡神经损伤之症状体征持续存在至患者于12月12日出院时基本消失，故可排除术中出血或术后软组织（包括肌肉、肌腱及韧带等）疤痕压迫所致该神经损伤的可能。据此，患者左桡神经损伤系医方术者行骨折复位时，牵拉力过大或牵拉时间过长等因素所致，为医源性损伤，医方治疗存在过错。患者左桡神经损伤发生于手术过程中，医方在确诊该神经损伤后，立即给予营养神经药物等治疗，该神经损伤后1月余肌电图检查（9月5日）示该神经传导功能基本正常，至出院时，该神经支配的左腕关节及左手拇指活动功能基本正常。据此，医方于术中牵拉力过大或时间过长之过错增加患者在左桡神经损伤后至出院前的痛苦，延长了治疗时间，并增多了医药费用。鉴于，患者左桡骨上段骨折损伤较重，骨折复位治疗存在一定的难度，故在患者于术中至出院期间出现的一过性损害的原因力推断上，医方诊疗过错的原因力为主要因素，建议参与度为75%。另外，医方麻醉医师未充分履行告知义务之过错与患者左桡神经一过性损害无因果关系。（三）伤残等级评定。经本所检查，结合南京鼓楼医院肌电图／诱发电位报告，患者目前桡神经损伤已愈合，参照《医疗事故分级标准（试行）》的相关规定，患者余静左桡神经一过性损伤未达到伤残程度。（四）误工、护理、营养期限评定。根据患者余静上述损伤状况和该损伤的正常愈合规律，结合其伤后治疗经过、医嘱建议及实际愈合情况，参照GA/T1193-2014《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》第10.8.1及附录A的规定，其所需误工、护理及营养期限分别给予210日、150日和60日为宜。鉴定意见：1、医方的诊疗行为存在过错，其过错与患者左桡神经一过性损害之间存在一定因果关系，原因力为主要因素；2、患者余静左桡神经一过性损伤已愈，未达到伤残程度；3、患者余静误工、护理及营养期限分别为210日、150日及60日。经质证，原告对鉴定意见无异议。被告对鉴定意见有异议，认为医方的住院病案中有麻醉知情同意告知书，其中包含了麻醉术前访视和评估记录；鉴定意见认为医方术中损伤左桡神经深支缺乏事实依据；鉴定意见推测牵拉力过大，牵拉时间过长导致患者一过性损害，缺乏事实依据，术前已明确告知患者有损伤桡神经的风险，鉴定意见考虑医方过错的参与度为75%实为不妥；鉴定意见认定的三期未考虑个体情况、损伤情况、临床治疗、恢复等因素具体分析，综合评定。就上述异议，被告申请鉴定人出庭接受质询。鉴定人陈述意见如下：1.医方的麻醉知情同意书流于形式，明确需要勾填的患者ASA分级、麻醉方案的选择、术后是否自控镇痛等内容全部空白，所附麻醉前小结同样无具体内容。故认为医方的麻醉知情同意书不能成为医方已经进行了规范术前访视和评估的证据。2.患者术后左桡神经损伤是客观存在的，而且为术中医源性损伤也是明确的。至于术中如何损伤，因为鉴定人、临床专家未参与手术，只能通过分析推断。由于桡神经和骨折的相邻关系，桡神经如何被损伤，鉴定专家认为鉴定意见表述的“考虑为医方术中操作不慎重而误伤的可能”比较贴近事实。3.关于因果关系及原因力大小，桡神经损伤并非手术治疗后自然转归所出现的并发症，比如四肢开放性骨折、术后护理，仍然出现创面感染甚至急慢性骨髓炎，并非人为因素造成的，医方没有任何过错，而本案患者桡神经损伤，确实是术中操作造成的，是谨慎注意而可以避免的。正因为考虑到患者手术是因骨折而手术及损伤的特殊性，所以认为虽然患者左桡神经一过性损害为医源性损害与医方的过错有因果关系，原因力大小为主要因素，参与度75%是根据上海司鉴所得划分比例作出的。4.关于误工、护理、营养期限的判定。根据医方病历记载（2017年10月25日左手指伸直稍受限），2017年9月11日南京鼓楼医院的肌电图检查结果，临床上神经损伤后的正常修复时间以及听证会上询问患者的具体恢复情况，参照相应三期评定规范，综合分析情况下，得出相应的三期期限。被告对鉴定人陈述意见不认可，坚持认为桡神经损伤属于可以预见但难以避免的并发症，认为医方不应该承担赔偿责任。本院认为，被告虽对南京金陵司法鉴定所的鉴定结论不予认可，但经本院组织鉴定人出庭质询，鉴定人陈述鉴定观点后，被告未能提交足以反驳鉴定意见的相反证据，故本院对南京金陵司法鉴定所的鉴定意见予以采信。原告主张医疗费损失12103.52元并提供了医疗费票据予以证明，被告对医疗费票据的真实性无异议。原告主张误工费60000元并提供收入证明、南京银行工资流水明细（2016年3月4日至2018年6月21日）予以证明，被告对南京银行工资流水明细的真实性无异议，对收入证明有异议。原告主张护理费23400元并提供协议书、护理费收据、护理人员身份证复印件予以证明，被告对上述证据的真实性均不予认可。原告主张营养费1800元，被告对营养期限有异议。原告主张交通费2959元并提供交通费票据予以证明，被告对票据真实性有异议，请求法院酌定。原告主张伙食补助费4140元，被告对计算标准有异议。原告主张精神损害抚慰金10000元，被告对该费用不认可。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医疗损害侵权责任的构成要件为：诊疗行为、损害后果、行为与后果之间的因果关系、过错。根据《中华人民共和国侵权责任法》的规定，原告应对被告在诊疗过程中存在过错、过错与患者损害后果之间存在因果关系承担举证责任。因本案医疗行为涉及临床医学专业知识，对被告的医疗行为是否具有过错以及过错与损害后果之间的因果关系的判断有赖于专业机构中具备临床经验的相关专业人员进行鉴定。本案审理期间依法委托南京金陵司法鉴定所对本案所涉纠纷进行医疗损害鉴定，鉴定意见认为：1、医方的诊疗行为存在过错，其过错与患者左桡神经一过性损害之间存在一定因果关系，原因力为主要因素；2、患者余静左桡神经一过性损伤已愈，未达到伤残程度；3、患者余静误工、护理及营养期限分别为210日、150日及60日。被告虽对鉴定意见有异议，但未能提交足以反驳鉴定意见的相反证据，因此，本院对南京金陵司法鉴定所的鉴定意见予以采信。综合本案案情及前述分析，本院认定被告对原告的损害后果承担75%的赔偿责任。对于原告主张的各项损失，本院根据举证、质证情况及相关法律规定作如下认定：1、医疗费，有医疗费票据，病历相印证，且被告对票据予以认可，本院对医疗费12103.52元予以确认。2、误工费，从原告提交的南京银行工资流水明细清单可见，原告在受伤后每月工资正常发放，但是2017年下半年的绩效工资未予发放，应系误工损失，本案参照原告2016年度、2017年度的工资标准及绩效标准，酌定原告的误工损失为40000元。3、护理费，原告提供的协议书、护理收据等证据不足以证明原告护理费主张，本院酌定按照80元/日的标准计算150日，认定原告护理费为12000元；4、营养费，原告主张按照30元/日的标准计算60日，符合法律规定，本院对营养费1800元予以确认。5、住院伙食补助费，原告主张按照30元/日的标准计算138天，标准偏高，本院酌定按20元/日的标准计算138天，即2760元。6、交通费，根据原告伤情及就诊情况，本院酌定为500元。上述各项损失共计69163.52元，被告承担75%的赔偿责任即51872.64元。原告主张精神损害抚慰金10000元，本院认为，南京金陵司法鉴定所的鉴定报告指出，医方住院病历无麻醉医生在实施麻醉术前访视、评估记录，存在未能进行麻醉术前履行充分沟通告知义务的过错，该过错系对原告知情同意权的侵犯，故本院酌定被告赔偿原告精神损害抚慰金2000元。综上所述，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：一、被告第二军医大学长征医院南京分院于本判决生效之日起十日内一次性支付原告余静各项损失共计53872.64元；二、驳回原告余静的其他诉讼请求。案件受理费914元，由原告余静负担439元，被告第二军医大学长征医院南京分院负担475元；医疗损害鉴定费12100元，被告第二军医大学长征医院南京分院负担（原告已预交）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院。审 判 长  张 璇人民陪审员  王爱平人民陪审员  柏法萍二〇一八年八月九日书记员杨菁