福建省福州市鼓楼区人民法院 民 事 判 决 书 （2018）闽0102民初2379号 原告：陈辉，男，1972年10月31日出生，汉族，住福建省仙游县。 委托诉讼代理人：谢雄，福建诚百邦律师事务所执业律师。 委托诉讼代理人：彭劲达，福建诚百邦律师事务所实习律师。 被告：英大泰和人寿保险股份有限公司福建分公司，住所地：福建省福州市鼓楼区新权南路12号金福商厦7层01-07、16-21室。 委托诉讼代理人：陈建添，北京德恒（福州）律师事务所执业律师。 委托诉讼代理人：郑雅莉，北京德恒（福州）律师事务所实习律师。 原告陈辉与被告英大泰和人寿保险股份有限公司福建分公司（以下简称英大福建分公司）保险纠纷一案，本院于2018年5月11日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告陈辉的委托诉讼代理人谢雄、彭劲达，被告英大福建分公司委托诉讼代理人陈建添、郑雅莉到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告陈辉向本院提出诉讼请求：1.请求判令被告向原告赔付重大疾病保险金20万元整；2.本案的诉讼费用由被告承担。事实和理由：2009年11月25日，原告与被告签订了一份人身保险合同，保险费为年缴2394元，该份保险的交费方式为20年交，被保险人是原告本人，保险期间为2009年11月27日至2029年11月26日。合同签订后，原告依约向被告连续缴纳了到2017年的保险费。2016年9月4日原告在英国考察期间因心肌梗死入住医院，进行了PC工手术（即：冠状动脉介入手术），于2016年9月6日出院。之后于2017年09月12日，原告到福建医科大学附属协和医院入院进行复查治疗。出院后，原告依人身保险合同的约定向被告申请理赔，要求被告赔付英大元康定期重疾保险金20万元。2017年11月15日，被告向原告出具了不予赔付元康定期重疾保险金20万元的人身险理赔决定通知书，拒赔理由是“非保险期限内首次催患”，但合同中并没有该免赔条款。合同第2.3条保险责任中第一款明确约定“在本合同生效之日起或最后复效日起180日后因意外伤害之外的原因初次发生本合同约定的重大疾病，被告按照本合同的保险金额给付重大疾病保险金”，另合同第八条对意外伤害和重大疾病均有明确定义。而原告在合同期间内，初次发生了合同约定的重大疾病，符合合同约定，被告拒绝赔付已经构成了违约。因此，为维护原告的合法权益，特向贵院提起诉讼，望贵院判如所请。 被告英大泰和人寿保险股份有限公司福建分公司辩称，1.与陈辉签订保险合同的是英大泰和人寿保险股份有限公司，不是答辩人，陈辉起诉答辩人并要求答辩人给付保险金是错误的。合同具有相对性，与陈辉签订保险合同的是英大泰和人寿保险股份有限公司，不是答辩人，因此，陈辉起诉答辩人是错误的。2.陈辉2016年9月4日在英国考察期间发生的心肌梗死不是保险合同约定的“初次发生本合同约定的重大疾病”，不属于保险合同约定之保险事故，其要求给付保险金的诉讼请求依法不能得到支持。陈辉在2009年11月27日与英大泰和人寿保险股份有限公司签订保险合同投保重大疾病保险前，即在2009年7月20日至7月28日期间，已经因患冠心病、亚急性心梗而在福建医科大学附属协和医院住院、福建省冠心病研究所治疗，并进行导管介入治疗（CAG+PCI)手术。因此，陈辉2016年9月4日在英国考察期间发生的心肌梗死不是保险合同约定的“初次发生本合同约定的重大疾病”，不属于保险合同约定之保险事故。综上，恳请贵院依法驳回陈辉的诉讼请求。 经审理查明，2009年11月25日，原告陈辉向英大泰和人寿保险股份有限公司投保“英大元康定期重大疾病保险”，被保险人为本人，基本保险金额为20万元，保险期间20年，交费期间20年，保险费2394元。该保险单下方的公司地址为“福州市鼓楼区北大路133号省物价大楼2层”。 原告提交的《人身保险投保单》投保人陈辉签名的上方“H.声明与授权”载明：……2.本投保单中填写内容均属实，如有隐瞒或告知不实，即使保险合同已经签发，贵公司仍可依法解除保险合同，并对保险合同解除前的保险事故不承担保险金给付责任。该保险“D.告知事项”中“健康状况告知”中，对于是否曾患有下列疾病或因下列疾病接受检查或治疗：“高血压、动脉硬化、冠心病、心肌梗塞、心肌病、心脏瓣膜疾病、主动脉瘤、下肢静脉曲张或其他心脏血管疾病？”一项，勾选“否”。 《英大元康定期重大疾病保险条款》的第2.3条的“一、重大疾病保险金”规定：“在本合同有效期间内，如果被保险人在本合同生效之日起或最后复效日起180日内因意外伤害（见8.4）之外的原因初次发生本合同约定的重大疾病（见8.5），我们无息返还本合同所交保险费，本合同终止；如果被保险人因意外伤害初次发生本合同约定的重大疾病或在本合同生效之日起或最后复效日起180日后因意外伤害之外的原因初次发生本合同约定的重大疾病，我们按本合同的保险金额给付重大疾病保险金，本合同终止。”第8.4条的“意外伤害”规定“指外来的、突然的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。”第8.5条的“重大疾病”规定“符合以下疾病定义所述条件的疾病、疾病状态或手术，并由专科医生（见8.18）明确诊断，共计三十六种。其中第一种至第二十五种为中国保险行业协会在其制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中所规定的疾病：……”第3.4条的“如实告知”规定：“在订立本合同时，我们会向您说明本合同的条款内容，特别是责任免除条款。我们会就您和被保险人的有关情况提出书面询问，您应当如实告知。您故意或者重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除本合同。前款规定的合同解除权，自我们知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自本合同成立之日起超过二年的，我们不得解除本合同；发生保险事故的，我们承担给付保险金的责任……” 2017年9月6日，原告陈辉在英国患病到医院治疗。2017年9月12日，原告陈辉因冠心病、陈旧性心肌梗死、PCI术后门诊诊断到福建医科大学附属协和医院住院治疗，并于2017年9月19日出院。出院诊断为：冠心病、陈旧性心肌梗死、PCI术后、心律失常、窦性心动过缓、高血压病。另查，原告陈辉曾因冠心病、亚急性下壁心梗于2009年7月20日到福建医科大学附属协和医院住院治疗9天。 2017年11月15日，被告英大泰和人寿保险股份有限公司福建分公司作出《人身险理赔决定通知书》，通知原告陈辉：不予赔付元康定期重疾保险金200000元，不予赔付依据为“非保险期间内首次罹患”，该英大元康定期重大疾病保险保险责任继续有效。 本院认为，本案系人身保险合同理赔纠纷。本案争议焦点有两个：一是英大泰和人寿保险股份有限公司福建分公司是否为本案适格的被告，二是原告陈辉2017年9月所发疾病是否为《英大元康定期重大疾病保险条款》规定的应予以理赔的情形。 关于争议焦点一，被告认为其非合同签订主体，根据合同相对性，原告应向英大泰和人寿保险股份有限公司主张权利。本院认为，保险单下方的公司地址为作为分公司的被告公司地址，原告亦与被告沟通退赔，被告也向原告发出不予理赔通知书。因此，可以认定，英大泰和人寿保险股份有限公司福建分公司已自认作为合同的当事人，并符合本案被告的主体资格，被告对于主体资格的抗辩，无事实与法律依据，本院不予采信。 关于争议焦点二，原告认为其系在合同有效期内初次发生本合同约定的重大疾病，符合理赔条件；被告则认为并非保险期间第一次发生，且原告恶意隐瞒病史，有违诚信，不应获得理赔。本院认为，其一，保险合同载明的“初次发生本合同约定的重大疾病”中的“初次”在合同中并未有明确的定义，亦无进行明显的加粗、下划线等提示，故不能直接认定“初次”是人生第一次还是保险合同生效后第一次。依照《中华人民共和国保险法》第三十条“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”之规定，本案的格式条款应采用有利于被保险人（即本案原告）的解释，认定“初次”为保险合同生效后第一次。其二，原告作为投保人，在填写保单时，并未如实告知被告自身健康状况，隐瞒了原告四个月前曾因心脏血管疾病住院治疗的重要病情，其行为具有欺骗性，也属于保险合同和《中华人民共和国保险法》第十六条规定的故意未履行如实告知义务的情形。其三，本案保险合同中第3.4条约定了投保人或被保险人的明确说明与如实告知义务，并对投保人或被保险人故意或者因重大过失未履行如实告知义务时赋予保险人“解除合同”的权利。该条随后对保险公司合同解除权进行了一定期限上的限制，即“在保险合同订立后2年内或在其知道解除事由之日起30日内”有权行使解除合同的权利，但对于超过上述期限的后果，也明确约定了仍然要“承担给付保险金的责任”。 综上，虽然原告未履行告知义务，但被告未依约行使解除权，依约仍应承担给付保险金的责任。依照《中华人民共和国保险法》第十六条、第三十条之规定，判决如下： 被告英大泰和人寿保险股份有限公司福建分公司于本判决生效之日起十日内向原告陈辉赔付重大疾病保险金200000元。 如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本案案件受理费减半收取2150元，由被告英大泰和人寿保险股份有限公司福建分公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于福建省福州市中级人民法院。 审判员  黄昌杰 二〇一八年八月十日 书记员  施倩莹 附相关法律条文： 《中华人民共和国保险法》 第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。 投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。 前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。 投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。 投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。 保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。 保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。 第三十三条投保人不得为无民事行为能力人投保以死亡为给付保险金条件的人身保险，保险人也不得承保。 父母为其未成年子女投保的人身保险，不受前款规定限制。但是，因被保险人死亡给付的保险金总和不得超过国务院保险监督管理机构规定的限额。 申请执行提示： 申请执行的期间为二年。申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。 前款规定的期间，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。