杭州市上城区人民法院 民 事 判 决 书 （2018）浙0102民初3401号 原告：毛云仙，女，1949年11月25日出生，汉族，住浙江省绍兴市柯桥区。 原告：王益敏，男，1973年8月19日出生，汉族，住浙江省绍兴市越城区。 原告：王益峰，男，1980年1月22日出生，汉族，住浙江省绍兴市柯桥区。 三原告共同委托诉讼代理人：骆帅，浙江大公律师事务所律师。 被告：浙江省中医院，住所地：浙江省杭州市上城区邮电路**。 法定代表人：毛威，院长。 委托诉讼代理人：赵丽华，浙江天卫律师事务所律师。 委托诉讼代理人：厉金芝，浙江天卫律师事务所实习律师。 原告毛云仙、王益敏、王益峰诉被告浙江省中医院医疗损害责任纠纷一案，原告毛云仙、王益敏、王益峰于2018年7月2日正式立案，诉请：1.判令被告赔偿原告医疗费、住院伙食补助费、护理费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金合计325633元；2.本案的诉讼费由被告承担。在诉讼过程中，原告申请变更第一项诉讼请求为：1.判令被告赔偿原告医疗费、住院伙食补助费、护理费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金合计397132.88元，并增加一项诉讼请求：判令被告支付原告律师代理费32000元。本院受理后，依法由审判员周智适用简易程序独任审判，分别于2018年7月26日和2018年8月17日两次公开开庭进行了审理。原告王益敏及其与原告毛云仙、王益峰的共同委托诉讼代理人骆帅、被告浙江省中医院的委托诉讼代理人赵丽华、厉金芝到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 本院经审理查明：患者王炳友2015年8月12日因“反复乏力3月余”入住浙江省中医院血液内科，现病史：患者2015年5月无明显诱因出现乏力，咳嗽，间断低热，无咯痰，无胸闷胸痛，当地医院以“感冒”予“头孢”抗感染等对症治疗后患者症状未见明显缓解，后就诊于绍兴市人民医院行血常规、骨髓常规及免疫分型、骨髓活检等检查，骨髓常规诊断：骨髓形态学示MDS-RAEB。已行两周期地西他滨治疗（25mgqod），效果欠佳。既往史：高血压10年余，2004年胆结石行胆囊切除术，支气管炎史。入院查体：神清，精神软，检体合作。全身皮肤粘膜未见於点瘀斑，浅表淋巴结未触及明显肿大。胸骨及胸壁无明显压痛。初步诊断：骨髓增生异常综合征。8月13日血常规示白细胞计数2.7×10^9/L，血红蛋白71g/L，超敏C-反应蛋白13.70mg/L。予行骨穿+活检，氨氯地平片降压治疗。心超示：心脏结构、房室大小未见明显异常。主动脉瓣退行性变伴轻度反流。二尖瓣轻度反流。三尖瓣轻度反流。左室舒张功能减退。左室收缩功能测定正常。胸部CT示：1、右肺上叶小结节影，建议随访。2、右肺上叶钙化灶，左肺下叶少量纤维灶。3、纵隔淋巴结肿大。4、左侧胸膜局部增厚伴粘连。8月14日，骨髓细胞形态学骨髓片分析：1、取材、涂片、染色良好，有骨髓小粒。2、有核细胞增生活跃，粒细胞：有核红细胞=1.9:1。3、粒系增生活跃占54.0%，其中原粒细胞占4.0%；成熟阶段中性减少，少数粒细胞呈核浆发育不平衡。4、红系增生活跃占28.5%，以中晚幼红细胞为主，形态未见明显异常。5、淋巴细胞占11.5%，形态正常。6、环片一周见巨核细胞102个，其中产板巨核细胞6个，血小板呈中小簇分布，数量偏少。当天16:20输红细胞1U。8月21日骨髓病理诊断：“髂后上棘”少量骨髓组织：骨髓增生活跃，原始幼稚细胞增多，散在或成簇分布；粒系增生活跃，原始粒细胞增多，成熟粒细胞减少；红系增生低下，以中、晚幼红细胞增生为主，形态未见明显异常；全片未见巨核细胞。特染：网状纤维（-）、Perls（-）。8月24日血常规示白细胞计数2.4×10^9/L，血红蛋白72g/L。8月25日开始行化疗，化疗方案：地西他滨25mgqod×5，阿糖胞苷12.5mgq12h×7+伊达比星10mgd1-2；5mgd3。化疗间予护肝、护胃止呕等治疗。8月27日11:46病程录：患者精神软，乏力，发热，体温最高达38.2℃，双肺呼吸音粗，心率78次/分，律齐，双下肢不肿。血常规示白细胞计数3.3×10^9/L，血红蛋白64g/L，超敏C-反应蛋白40.90mg/L。8月28日16:32，患者诉自觉体温升高，测体温38.0℃，偶有胸闷，无胸痛，听诊双肺呼吸音粗。予头孢替安抗感染治疗，输红细胞2U等。17:58会诊记录：患者胸闷不适、心慌，床边心电图示：室内传导阻滞，V2导联QRS波宽大畸形，部分导联ST段压低。心内科会诊意见及建议：1、动态心电图，B超（8月31日超声提示：左房、左室偏大。主动脉硬化。二尖瓣轻度反流。三尖瓣轻度反流。左室舒张功能减退。左室收缩功能测定正常）；2、甲状腺功能（8月29日检验报告：总T3为0.44ng/ml，游离T3为1.35pg/ml），血BNP（8月28日检验报告为480.6pg/ml）。补充诊断：1、心功能不全；2、肺部感染。8月29日，患者诉乏力，偶有胸闷，活动后气促加重。予输红细胞2U。8月31日血常规示白细胞计数2.4×10^9/L，血红蛋白76g/L，超敏C-反应蛋白70.50mg/L。9月1日改美罗培南、替考拉宁抗感染。9月2日，患者诉乏力未见明确减轻，胸闷，活动后气促，汗出。胸部CT示：1、右肺上叶少量炎××灶。2、两肺散在纤维灶。3、纵隔内多发肿大淋巴结。4、两侧胸腔积液。9月3日血常规示白细胞计数1.1×10^9/L，血红蛋白64g/L。加用伏立康唑口服抗真菌感染（9月4日改卡泊芬净静滴）。9月4日，患者感乏力，胃纳欠佳。查体：心肺无殊，双下肢无明显水肿。予升白止血等对症治疗，输红细胞1U。9月5日6:00，患者乏力不适，咳嗽咳痰，痰中带血，心电监护示生命体征平稳。9月6日9:00，患者诉胸闷，活动后加重，尿少。查体：双肺可闻及湿罗音，心率120次/分，律齐，腹部膨隆，双下肢轻度水肿。急查床边心电图示窦性心动过速。急查血气（PH7.45，PO276.00mmHg，K+2.80mmol/L）、BNP（805.2pg/ml）、心肌酶谱、血常规+CRP、肝肾功能，予硝苯地平舌下含服。10:00，患者胸闷气急加重，呈端坐呼吸，尿少，大汗，心电监护示心率122次/分，氧饱和度100%，血压144/70mmHg。查体：神志清，端坐位，急性面容，双肺可闻及大量湿罗音及少量哮鸣音，心律齐。予心内科会诊，西地兰、速尿静推，爱倍微泵静推，吗啡肌注，NS250ml+10%氯化钾7.5ml静滴。1.5小时后患者诉胸闷气急症状较前明显缓解。14:00，患者心率103次/分，氧饱和度100%，血压102/64mmHg，双肺可闻及干湿罗音，较前减少，双下肢水肿。至14:00共解小便约1000ml。16:00，患者解烂便一次，色黑，量约100g。排便后患者胸闷气急明显加重，呼吸急促，端坐呼吸，大汗淋漓，两肺可闻及大量干湿罗音。心电监护示：心率144次/分，氧饱和度97%，血压144/70mmHg。再予西地兰针0.2mg静推。16:35输血小板9U。根据护理记录：17:25，患者要求再次解大便，胸闷气促加重，全身发抖，暂停输血。脉搏140次/分，呼吸30次/分，血压120/67mmHg，氧饱和度96%。17:40患者气促，端坐位，呼之不应，脉搏83次/分，呼吸30次/分，血压153/115mmHg，氧饱和度60%，予甲强龙40mg、尼可刹米0.375g静推。17:50，患者呼之不应，脉搏37次/分，呼吸26次/分，血压65/40mmHg，氧饱和度56%，请心内科、ICU、麻醉科协助抢救。17:54，患者脉搏56次/分，血压75/33mmHg，氧饱和度50%，急查血气分析、肝肾功能、凝血类（D-二聚体9.63mg/LFEU）、心肌酶谱、肌钙蛋白（肌钙蛋白-Ⅰ2.785ug/L），予气管插管，多巴胺、阿拉明升压。18:00脉搏、氧饱和度均为0，予胸外心脏按压。18:10使用去甲肾上腺素、18:15使用肾上腺素。经抢救无效，19:28宣布死亡。死亡诊断：1、骨髓增生异常综合征；2、虚劳脾肾两虚证；3、心功能不全；4、肺部感染；5、低钾血症。后原、被告双方就患者王炳友死亡的医疗损害责任发生争议，遂引本案诉争，原告为此支出律师代理费32000元。 在诉讼过程中，就被告的诊疗行为是否符合规范，是否存在过错，与患者王炳友的损害后果之间是否存在因果关系，医疗过失行为在医疗损害后果中的责任程度，本院委托杭州市医学会进行医疗损害鉴定。该会于2016年12月15日出具杭州医鉴【2016】82号医疗损害鉴定书，认为被告在病历记录及告知方面存在过错，与患者王炳友死亡之间无因果关系，同时鉴定人出庭接受了质询。 本院认为，患者王炳友在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。审理中原告认为被告存在以下过错：1.被告在抢救过程中抢救措施不及时，且基本抢救措施未执行；2.患者被诊断为心功能不全，辅助检查心功能四级的危险状态，但被告在没有对患者的出入量做对比统计的情况下，对患者继续使用钠液体的输入，导致患者病情加重；3.被告输血告知有过错，输入量和血型错误，导致患者病情恶化，诱发死亡；4.护理记录、医嘱单、病程记录、输血报告及会诊单存在偏差，且医嘱开具与执行时间不一致等。而医疗行为的规范性属于自然科学的审查，诊疗行为是否符合规定不能凭常人的主观判断来看待，必须借助于医学专家结合专业知识做出综合评判。具有临床鉴定资质的杭州市医学会对本案接受委托后，选取五名医学专家组成鉴定小组，听取双方陈述后进行了充分地讨论形成本鉴定意见，该鉴定意见程序公正、结论客观，本院予以采信。庭审中，鉴定专家从临床角度全面回答双方当事人的提问。本案患者王炳友经被告诊断，骨髓增生异常综合征诊断明确，有化疗指征，化疗方案合理，化疗前有书面告知。化疗过程中及化疗后期，根据患者病情变化，先后予输红细胞、血小板、升白细胞，抗感染、输液（含有氯化钠）、吸氧等治疗，患者出现胸闷、心慌，予心电图检查，请心内科会诊等，医方的上述处理符合医疗常规。在患者呼之不应，氧饱和度降至60%的情况下，医方及时采取抢救措施，亦未违反医疗常规。故原告认为被告的诊疗行为及抢救不及时存在过错，缺乏事实依据，不予采信。根据杭州市医学会的回函，患者王炳友的输液量未违反诊疗常规，且患者在2015年8月28日至9月6日病情突变之前，未发现因输液导致患者心衰逐渐加重的情况，故原告诉称因患者继续使用钠液体的输入导致病情加重实为医疗过错，本院不予采信。关于输血问题，鉴定意见认为预约输血量与实际配置给患者的血量可以不一致，本例患者有四次输红细胞医嘱，一次输血小板医嘱。根据输血科报告单，8月28日、8月29日分别输O型红细胞2U，9月4日输O型红细胞1U，9月6日输入的是血小板。医方在病历记录中存在过错，如9月4日的护理记录中，将1个单位的O型血写成B型血；在输血告知书中有非患者被授权人签字，输血告知有过错。上述过错与患者病情的发展变化及预后无关，本院对该意见予以采纳。被告就病程记录的书写存在多处错误，故在病历记录方面确有过错。 综上，本院认为被告的诊疗行为与患者王炳友的死亡之间不存在因果关系，对患者王炳友的死亡不承担赔偿责任。但原告非专业医护人员，不具备专业的医学知识，病历记录书写错误及输血告知有过错极易引起本案的诉讼，被告对该诉讼的发生应承担相应的责任。本院综合考虑患者的诊疗情况、被告在病历书写及输血告知方面的过错等因素，酌定本案的律师代理费与诉讼费由原、被告双方各半负担。综上，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条之规定，判决如下： 一、被告浙江省中医院于本判决生效之日起十日内向原告毛云仙、王益敏、王益峰支付律师代理费16000元； 二、驳回原告毛云仙、王益敏、王益峰的其他诉讼请求。 如被告浙江省中医院未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 预收案件受理费6185元，实际减半应收3869元，由原告毛云仙、王益敏、王益峰与被告浙江省中医院各半负担1934.5元。鉴定人出庭费1000元，由原告毛云仙、王益敏、王益峰共同负担。 原告毛云仙、王益敏、王益峰于本判决生效之日起十五日内向本院申请退费，被告浙江省中医院于本判决生效之日起七日内向本院交纳应负担的诉讼费。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于浙江省杭州市中级人民法院。 审判员 周 智 二〇一八年八月三十一日 书记员 张秦雯