济南市槐荫区人民法院 民 事 判 决 书 （2017）鲁0104民初3078号 原告：单仕芸，女，1950年1月30日出生，汉族，无业，住山东省莒县。 原告：张作钦（系单仕芸之长子），1972年7月3日出生，汉族，日照市立盈机械制造有限公司副总经理，住山东省青岛市。 原告：张作坤（系单仕芸之次子），1975年2月24日出生，汉族，日照市立盈机械制造有限公司总经理，住山东省莒县。 原告：张玉梅（系单仕芸之女），1974年10月24日出生，汉族，无业，住山东省莒县。 四原告委托诉讼代理人：马晓波，山东国杰律师事务所律师。 四原告委托诉讼代理人：邢世正，山东国杰律师事务所律师。 被告：山东省立医院西院，住所地本市。 法定代表人：王海波，该院院长。 委托诉讼代理人：张鲁鹏，山东豪才律师事务所律师。 委托诉讼代理人：刘玉军，山东豪才律师事务所律师。 原告单仕芸、张作钦、张作坤、张玉梅与被告山东省立医院西院（以下简称省立医院西院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2017年6月9日立案后，依法适用普通程序，并于2018年5月16日公开开庭进行审理，原告张作钦及四原告委托诉讼代理人马晓波，被告省立医院西院委托诉讼代理人张鲁鹏、刘玉军到庭参加诉讼，本案现已审理终结。 单仕芸、张作钦、张作坤、张玉梅向本院提出如下诉讼请求：请求依法判令被告赔偿原告医疗费50000元、精神损害抚慰金50000元，护理费、交通费、住宿费、死亡赔偿金、丧葬费、营养费、住院伙食补助费等待司法鉴定明确过错责任后另行确定；全部诉讼费及鉴定费用由被告承担。诉讼中，原告方变更诉讼请求为：请求依法判令被告赔偿原告医疗费10000元、交通费10000元、死亡赔偿金660464元、丧葬费29275.5元、住院伙食补助费400元、精神损害抚慰金100000元、鉴定费14000元，总计824193.5元，全部诉讼费由被告承担。事实与理由：2015年10月15日患者张崇吉赴被告处进行检查治疗，被告在对张崇吉的诊疗过程中存在没有检测血钾指标等严重过错，2015年10月18日患者不治身亡。患者死亡后，原告就本案申请了医疗事故鉴定，2016年8月山东省医学会作出鲁医鉴[2016]31号医疗事故技术鉴定书，鉴定书认定：被告在对患者张崇吉的诊疗过程中存在医疗过失，患者死亡与其自身基础疾病及医方医疗过失存在因果关系，被告的过错，给原告带来了经济损失及巨大的精神痛苦，为维护原告自身合法权益，原告现依《侵权责任法》等法律法规向贵院提起诉讼，望贵院查明案件事实，维护原告的合法权益。 省立医院西院辩称，被告对张崇吉的诊疗行为没有过错，与其死亡之间没有因果关系，不应当承担赔偿责任。 诉讼中，原告方申请司法鉴定，要求对以下事项进行鉴定：省立医院西院的医疗行为是否存在医疗过错，如果存在医疗过错，该过错与张崇吉的死亡后果之间是否有因果关系，参与度是多少。后经本院依法委托重庆市明正司法鉴定所对本案上述问题进行鉴定，后该鉴定所作出明正司法鉴定所[2017]医鉴字第23号鉴定意见（以下简称第23号鉴定意见），该鉴定意见分析认为：一、张崇吉因发热5天2015年10月15日入住省立医院西院，诊断：发热原因待查，肺炎，银屑病，冠心病？给予抗感染、清热解毒、营养心肌、利尿等，患者2015年10月18日突然出现呼吸、心跳停止，经抢救无效死亡，死亡诊断：心源性猝死，肺炎，银屑病。因无尸检报告，患者具体死因无法确定，根据目前送检病历资料结合医患双方的陈述意见综合分析，其死亡原因系心源性猝死的可能性较大。二、省立医院西院对张崇吉的诊治过程中存在以下过错或不足，对病情认识不足，重视程度不够，观察不仔细，治疗不到位：患者入院时双足背凹陷性水肿，CT显示胸水、心电图提示ST改变，院方诊断冠心病？据患者家属陈述患者死亡当天曾发生过突然惊叫伴上肢抽动症状，未及时请相关专业科室（特别是心内科）会诊协助治疗；诊断不全面：胸部CT检查只报告肺部情况，不报告心脏情况，患者入院3天未行心脏彩超检查（无记录），极大程度上影响了病情的及时、明确诊断。抢救措施不力：抢救记录无抢救时间的心电图记录，患者心脏骤停20分零6秒心内科、神内科才到场参与会诊（医师到场时间与会诊记录时间出入差别大）。医疗文书书写不规范：患者入院时无当天的医患沟通记录，主任医师23点查房（是患者病情变化还是笔误？），患者出现电解质紊乱无随访和病程记录。患者突然死亡后，在死亡原因不清楚的情况下，未按照卫生部《医疗事故处理办法》第十条及《医疗事故处理条例》第十八条规定履行尸体检验的告知义务。综上所述，山东省立医院西院在对张崇吉的诊疗过程中存在对病情认识不足、重视程度不够、观察不仔细、治疗不到位、诊断不全面、抢救措施不力、未履行尸体检验的告知义务等过错，其过错与患者的死亡后果存在主要因果关系，但患者存在一定的自身因素，医方对患者的死亡后果应承担主要责任，其过错参与度约75%左右。 上述鉴定意见作出后，原告方提出异议，后重庆市明正司法鉴定所作出异议答复：关于省立医院西院在对张崇吉的医疗处置过程存在过错或不足及张崇吉存在的自身因素，我所在第23号鉴定意见中已阐明，不再赘述。对于医疗行为与损害后果相关度或参与度的判定，目前，我国法医司法鉴定行业中尚无关于参与度鉴定的标准，在司法鉴定活动中，对医疗行为与损害后果相关度或参与度的判定，都是参考司法部鉴定管理局组织编写的《法医临床司法鉴定实务》中医疗行为的相关判断标准进行鉴定，鉴定机构对参与度评定意见，仅作为法院审理案件的参考依据，不等同于法院的判决书，至于最后判定结果是法官的自由裁量权。综上所述，重庆市明正司法鉴定所作出的明正司法鉴定所[2017]医鉴字第23号鉴定意见书，过错参与度认定适度，鉴定意见是科学客观，公平公正的，对于质询人提出的质询意见，我们认为只是对鉴定标准及鉴定意见认识和理解程度不同，不视为是故意刁难之。对于该鉴定意见书是否能作为有效证件予以使用，应由人民法院决定。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证，对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对当事人有异议的事实和证据，认定如下：被告对重庆市明正司法鉴定所出具的第23号鉴定意见及其异议回复均提出异议，认为该鉴定意见在鉴定资格、鉴定依据以及鉴定程序上均存在错误，不予认可。本院认为，被告对第23号鉴定意见提出的异议，鉴定机构通过异议答复以及鉴定人出庭接受质询的方式进行了答复，对被告提出的鉴定意见依据不足、鉴定程序错误不予支持，对被告提出的鉴定资格问题，本院认为，重庆市明正司法鉴定所是否超出执业范围进行鉴定，属于司法行政处理的范畴，对本案进行鉴定的三名鉴定人均具有法医临床鉴定的鉴定资质，且其中一名具有主任法医师资质，一名具有副主任法医师资质的高级职称，因此，对重庆市明正司法鉴定所出具的第23号鉴定意见，可以作为本案的参考予以参照。结合2016年8月16日山东省医学会医疗事故技术鉴定书鲁医鉴[2016]31号，该鉴定意见书分析认为：根据医患双方提供的资料、陈述、答辩及专家提问，专家鉴定组综合分析认为：1、患者银屑病史多年，长期服用相关药物，可能存在心、肺等多种基础疾病，但因其死亡后未行尸检，无法明确其死亡原因，根据现有资料，结合患者临床表现，推断其死亡与心肺因素有关。2、患者因发热5天到医方就诊，医方虽给予胸部CT等检查，但对发烧原因的鉴别诊断不全面，未充分分析发热原因。3、患者心肌三项检查提示正常，但心电图异常，且B型钠尿钛明显升高，说明患者存在心肌病变合并心力衰竭。医方对患者病情的危重程度认识不足，重视程度不够，未及时给予绝对卧床、一级护理及请心内科会诊等措施，治疗不到位。4、患者出现电解质紊乱，易出现心源性猝死，但医方未及时给予补钾。5、医方病历书写不规范，病程等记录不详细。综上，医方在对患者的诊疗过程中存在医疗过失，患者死亡与其自身基础疾病及医方医疗过失存在因果关系。根据《医疗事故处理条例》第二、四条，《医疗事故分级标准（试行）》、《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十六条，本病例属于一级甲等医疗事故，医方承担次要责任（建议过失参与度为50%）。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：根据双方提交的患者张崇吉入住被告省立医院西院的住院病历记载，2015年10月15日入住被告呼吸内科，入院主诉：发热5天，入院诊断：发热原因待查、肺炎，银屑病，冠心病？病历中记载，患者2015年10月18日15:44突然出现呼吸、心跳停止，立即给予胸外按压、气管插管呼吸机辅助呼吸等，心跳未恢复，当日16:49宣布临床死亡。实际住院时间共计3天。 另，患者张崇吉，出生于1949年9月12日，2015年10月18日去世，去世时66周岁。本案原告单仕芸为张崇吉之妻，本案原告张作钦、张作坤为张崇吉之子，原告张玉梅为张崇吉之女，上述四原告均为张崇吉之法定继承人。张崇吉之父张文玉1977年去世，张崇吉之母张陈氏1968年去世。 本院认为，本案的主要争议焦点为：一、责任及责任比例认定：原告方要求被告承担赔偿责任，应当提交证据证明被告对患者张崇吉的诊疗行为中存在过错，该过错与张崇吉的死亡之间存在因果关系，以及原因力大小，从而明确被告是否应当承担赔偿责任，以及应当承担的责任比例；二、赔偿项目认定：即原告的各赔偿请求是否明确，其主张的各赔偿项目是否符合法律规定，是否提供充分证据予以证实。以下对本案的争议焦点予以分析： 一、责任及责任比例认定： 对被告省立医院西院的责任及责任比例问题，根据诉讼中原告提交的证据材料以及双方陈述，参照重庆市明正司法鉴定所作出的第23号鉴定意见、结合山东省医学会出具的医疗事故技术鉴定书，本院认为，患者死亡后未进行尸检，无法明确确切死因，但山东省医学会及重庆市明正司法鉴定所对其死因均进行了科学的论证，予以采信。被告在对患者张崇吉进行诊疗的过程中确实存在诊断不全面、抢救措施不力等医疗过错，且该过错与张崇吉的死亡之间存在因果关系，故原告要求被告承担赔偿责任，予以支持。对于被告应当承担的责任比例，结合两份鉴定书，被告过错主要为：对病情认识不足，重视程度不够，观察不仔细，治疗不到位，诊断不全面，抢救措施不力，未履行尸检告知义务，病历书写不规范，病程等记录不详细。这些过错对于患者死亡来说是外因，导致患者死亡的直接原因是其自身基础性疾病，而被告的医疗过失导致患者失去了正确的医学干预、减少了抢救生命的机会，并不是导致患者死亡的直接原因，考虑到患者的病情、年龄等因素，经研究，本院认为，被告按照50%承担赔偿责任为宜。 二、赔偿项目认定： 关于交通费，原告主张10000元，诉称交通费主要用于住院陪护、出院后续赔偿、鉴定等支出的费用。本院认为，根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（以下简称《解释》）第二十二条之规定，交通费根据受害人及其必要陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算，交通费应当以正式票据为凭，有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。根据该法律规定，对于原告主张的因后续赔偿及鉴定支出的费用不属于法定赔偿范围，不予支持。鉴于本案原告住院治疗及陪护期间确需支出一定的交通费，结合本案案情，本院酌定交通费3000元。 关于死亡赔偿金，原告主张660464元，要求按照2017年度青岛市人均可支配收入47176元计算14年。本院认为，患者张崇吉去世时年龄为66周岁，故原告主张计算年限为14年予以支持。对原告主张的计算标准，本院认为，根据《解释》第三十五条之规定：本解释所称的“城镇居民人均可支配收入”、“农村居民人均纯收入”……，按照政府统计部门公布的各省、自治区、直辖市以及经济特区和计划单列市上一年度相关统计数据确定。因此，统计数字应当按照省、自治区、直辖市或者经济特区、计划单列市公布的统计数字为准，由于青岛市不属于上述行政区范畴，故对原告主张的按照青岛市的统计数字为准不予支持，本案应当按照山东省的统计数字作为计算标准。对本案是否应当适用城镇标准计算，现原告方提交了莒县桑园镇潭子社区村民委员会出具的证明一份、青岛银鸥物业管理有限公司出具的证明及居住证明一份、张作钦的房产证一份，本院认为，原告欲主张按照城镇标准计算，应当举证证明患者张崇吉长期生活在城镇且其收入来源主要来自于城镇，但是原告提供的房产证为张崇吉之子张作钦的房产证明，青岛银鸥物业管理有限公司不具备出具居住证明的资质，对其出具的证明不予采信，综上，原告提交的上述证据无法证实张崇吉生前长期生活在城镇且其主要收入来源于城镇，结合本案原告提交的张崇吉住院病历、原告申请山东省医学会出具的医疗事故鉴定书等所填写的张崇吉的住址或通讯地址均为：山东省日照市莒县桑园镇张家四山村，综上所述，本院认为，本案死亡赔偿金应当按照2017年度山东省农村居民人均纯收入15118元计算，计算时间为14年，综上，死亡赔偿金共计211652元，按50%责任分担后，被告应当赔偿原告死亡赔偿金105826元。 关于丧葬费，原告主张29275.5元，要求按照2016年度青岛市就业人员平均工资58551元计算，计算时间6个月。本院认为，原告主张的该计算标准证据不足，不予支持。本案丧葬费应当参照2017年度山东省农村居民人均纯收入15118元计算，计算时间为6个月，故丧葬费为7559元，按50%责任分担后，被告应当赔偿原告丧葬费3779.5元。 关于住院伙食补助费，原告主张400元，要求按照每天100元，住院时间4天计算。本院认为，对原告主张的计算标准符合法律规定，予以支持。对原告主张的计算时间，根据原告提交的省立医院西院住院病历记载，住院时间为3天，故住院时间应当按照3天计算。综上，住院伙食补助费为300元，按50%责任分担后，被告应当赔偿原告住院伙食补助费为150元。 关于精神损害抚慰金，原告主张100000元。本院认为，根据双方举证及陈述，参照鉴定意见，被告省立医院西院在对患者张崇吉进行诊疗的过程中确实存在过错，且该过错与患者死亡之间具有因果关系，原告在侵犯患者生命权的同时，也给本案原告带来了精神痛苦，故原告主张精神损害抚慰金有理，予以支持。但是原告主张的数额过高，结合本案中被告的过错表现、给患者带来的损害后果以及被告医院的赔偿能力等因素，本院酌定精神损害抚慰金为40000元。 关于鉴定费，原告主张14000元，并提交了重庆市明正司法鉴定所出具的发票2张，专家会诊费1张，共计14000元，对于上述费用，被告应当按照责任比例进行赔偿，按照50%责任分担后，被告应当赔偿原告鉴定费7000元。 关于医疗费，庭审中原告自行放弃该项诉讼请求，属于对自己权利的处分，予以支持。 依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十八条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十九条、第三十五条规定判决如下： 一、被告山东省立医院西院自本判决生效之日起十日内赔偿原告单仕芸、张作钦、张作坤、张玉梅交通费3000元； 二、被告山东省立医院西院自本判决生效之日起十日内赔偿原告单仕芸、张作钦、张作坤、张玉梅死亡赔偿金105826元； 三、被告山东省立医院西院自本判决生效之日起十日内赔偿原告单仕芸、张作钦、张作坤、张玉梅丧葬费3779.5元； 四、被告山东省立医院西院自本判决生效之日起十日内赔偿原告单仕芸、张作钦、张作坤、张玉梅住院伙食补助费150元； 五、被告山东省立医院西院自本判决生效之日起十日内赔偿原告单仕芸、张作钦、张作坤、张玉梅精神损害抚慰金40000元； 六、被告山东省立医院西院自本判决生效之日起十日内赔偿原告单仕芸、张作钦、张作坤、张玉梅鉴定费7000元； 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费12042元，由原告单仕芸、张作钦、张作坤、张玉梅负担4042元，由被告山东省立医院西院负担8000元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省济南市中级人民法院。 审 判 长  毕研铭 人民陪审员  胡耕生 人民陪审员  杜义萍 二〇一八年八月二十八日 书 记 员  康鸿仪