上海市浦东新区人民法院民 事 判 决 书（2017）沪0115民初98771号原告：夏桢，女，1980年10月26日生，汉族，户籍地上海市浦东新区，现住上海市浦东新区。委托诉讼代理人：姜玲龄，上海浩航律师事务所律师。委托诉讼代理人：朱旗元，上海浩航律师事务所律师。被告：中国平安人寿保险股份有限公司上海分公司，住所地上海市静安区。负责人：韩光，总经理。委托诉讼代理人：于慧，女。委托诉讼代理人：刘开屏，女。原告夏桢与被告中国平安人寿保险股份有限公司上海分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2017年12月20日立案受理后，依法适用简易程序，由审判员张文忠独任审判，于2018年1月17日公开开庭进行了审理。后本案依法转为普通程序，由审判员张文忠担任审判长，与人民陪审员黄玉娟、人民陪审员乐新祥组成合议庭，于2018年5月15日公开开庭进行了审理。第一次庭审原告夏桢的委托诉讼代理人朱旗元、姜玲龄、被告中国平安人寿保险股份有限公司上海分公司的委托诉讼代理人张扬帆到庭参加了诉讼。第二次庭审原告夏桢的委托诉讼代理人姜玲龄、被告中国平安人寿保险股份有限公司上海分公司的委托诉讼代理人于慧到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1、确认被告单方解除保险合同无效。2、被告向原告给付重大疾病险保险金人民币290,000元、住院医疗保险金5,860.56元、住院日额保险金200元、重大疾病住院日额保险金200元，合计296,260.56元；3、本案的诉讼费用由被告承担。事实和理由：2016年4月29日，原告向被告投保平安福终身寿险(附加险：平安福提前给付重大疾病险、长期意外伤害险、豁免保险费重大疾病险、意外伤害医疗险)以及安康住院费用医疗险。2017年6月1日原告向被告投保意外伤害险(附加险：住院日额医疗险)。2017年6月6日，原告因身体不适到复旦大学附属肿瘤医院就诊，被诊断为XXX疾病。出院后原告将理赔材料交给被告，要求其进行理赔。2017年8月12日，原告收到被告出具的《理赔决定通知书》，被告以原告在投保前存在影响其承保决定的健康状况而原告未如实告知为由，单方解除与原告的保险合同，同时拒绝退还保险费、拒不给付保险金。然而，原告在投保时并不存在未如实告知、故意隐瞒病史的情况，被告单方解除保险合同且不给付保险金的行为构成违约。为保障原告的合法权益，维护社会的和谐与稳定，根据我国民事法律的相关规定，故提起本案诉讼。庭审中，原告向法庭明确，损害的具体赔偿项目及金额为：重大疾病保险金290,000元、住院医疗保险金5,860.56元、住院日额保险金200元、重大疾病住院日额保险金200元、合计296,260.56元。为证明其诉讼请求，原告提供如下证据材料：证据一、人身保险合同(平安福终身寿险)，证明2016年4月30日原告向被告投保平安福终身寿险(附加险：平安福提前给付重大疾病险、长期意外伤害险、豁免保险费重大疾病险、意外伤害医疗险)，其中重大疾病险的保险金额为290,000元，原告确诊的疾病属于承保范围；证据二、人身保险合同(安康住院费用医疗保险)，证明2016年4月30日原告向被告投保安康住院费用医疗险，原告自费的住院医疗费用属于承保范围；证据三、人身保险合同(意外伤害保险)，证明2017年6月1日原告向被告投保意外伤害险，附加险为住院日额医疗险，被告应赔付原告住院日额保险金和重大疾病住院日额保险金；证据四、就诊记录，证明2017年6月13日原告经复旦大学附属肿瘤医院确诊为XXX疾病；证据五、出院小结，证明原告因患XXX疾病于2017年6月21日入院治疗，6月26日出院；证据六、医疗费单据，证明原告住院期间自负医疗费、手术费等共计5,860.56元；证据七、理赔决定通知书，证明被告于2017年8月10日出具理赔决定通知书，单方解除与原告的保险合同且拒绝退还保险费、拒不给付保险金；证据八、律师函及签收凭证，证明原告已向被告提出书面异议，要求其继续履行保险合同并赔付保险金，但被告置之不理。被告中国平安人寿保险股份有限公司上海分公司辩称，不同意原告的诉讼请求，理由如下：原告作为系争保险合同的投保人和被保险人，其在投保时隐瞒了其投保前的甲状腺结节病史，违反了如实告知义务，严重影响了被告的承保决定，被告有权依据保险法第十六条的约定，解除保险合同、不赔付保险金。撇开赔付与否的争议，对原告主张的各项损失意见如下：重大疾病保险金290,000元金额没有异议；住院医疗保险5,860.56元，经核算，金额为4,477.648元(总金额为14,435.20元，扣除了医保统筹9,652.79元及自费1,523.81元，剩余3,258.60元全额赔付，再加上自费金额1,523.81元的80%，即为金额的组成)、住院日额保险金200元、重大疾病住院日额保险金200元，根据保险条款的约定，原告在等待期内住院，所以不予理赔。如要赔付，住院日额从第三天以后开始赔付，原告住院五天，需要减去三天，仅赔付两天，金额为100元。重大疾病住院日额的金额予以认可。就本案，原告共计投保了三份保险合同，重大疾病保险金依据的是投保单号为PXXXXXXXXXXXXXXX的合同，该险种的附加险是平安福重疾、长期意外和豁免C加强版，原告主张的疾病保险金属于这个附加险的保险责任。原告主张的住院医疗保险金，投保单号为PXXXXXXXXXXXXXXX，投保的主险为安康医疗B(560)。原告主张的住院日额和重大疾病住院日额依据的是投保单号为PXXXXXXXXXXXXXXX的合同，依据的是附加险即平安附加住院日额医疗保险。要向法庭补充的是，原告未如实告知是故意为之，原告早在2010年、2011年、2014年多次前往医院检查，2010年就发现有甲状腺结节，而且和本次出险的XXX疾病的部位是一致的，原告在2016年及2017年向被告投保系争保险合同时，未向被告作如实告知，其在理赔的时候，经被告调查，发现了具有甲状腺结节的情况，当时被告在最终理赔决定作出之前是和原告沟通过的，也核实过投保前的情况，原告坚称其投保前并没有甲状腺结节，包括之后被告电话和书面告知，都坚持称没有甲状腺结节，自己的医保卡是被冒用了，也没有去医院就XXX疾病进行过治疗和就诊。但现在原告的说法发生了改变，包括律师函中也载明了其告知过甲状腺结节，而不再称是医保卡是冒用，所以被告认为原告存在故意隐瞒的行为。为证明其抗辩意见，被告提供如下证据材料：证据一、投保前XXX疾病材料(1、原告曾于2010年10月21日在复旦大学附属肿瘤医院超声检查确认存在“右侧甲状腺囊性结节”；2、原告曾于2011年6月30日在该院再次对其甲状腺进行超声检查，同样被确认存在“右侧甲状腺囊性结节”；3、原告曾于2014年3月12日第三次在该院再次对其甲状腺进行检查)证明：1、投保前原告已被确诊患有XXX疾病；2、《超声多普勒检查报告》显示甲状腺结节的位置正与原告提供的于2017年6月22日送检的临床病理诊断报告书中显示的发生癌变的位置相一致，两者之间有密切的联系。证明未如实告知该既往病史显然对保险事故发生客观上具有严重影响，并直接影响了被告的承保决定；证据二、《国际疾病分类ICD-10》应用指导(正文第一篇疾病分类基础知识九第四章内分泌、营养和代谢疾病中列明，甲状腺结节属于内分泌、营养和代谢疾病的一种)，证明“甲状腺结节”是疾病；证据三、投保材料(1、系争保单投保时间分别为2016年4月29日及2017年6月1日；2、原告投保时在“健康告知”一栏未作如实告知；3、被告已充分提示未如实告知的法律后果；4、原告签字认可投保时提供的健康信息)，证明原告对投保时的健康询问故意未如实告知，被告有权依据保险法第十六条的约定，解除保险合同、不承担保险责任并不退还保险费；证据四、事故询问笔录(在理赔申请之后、理赔决定作出之前，被告曾于2017年7月25日向原告做过《保险事故询问笔录》，原告在笔录中陈述其在2017年6月之前从未对甲状腺做过检查，同时表示投保时保险代理人有针对投保书健康询问事项一一询问，其告知健康)，证明原告事后均不承认其投保前的XXX疾病情况；证据五、理赔谈话录音(书面整理稿：被告再次于2017年8月9日即理赔决定作出之前与原告电话联系确认，原告仍否认其2010年、2011年以及2014年的甲状腺结节就诊情况，并表示当时医保卡丢失，且无法指出具体丢失时间，亦无法提供相关证明)，证明原告在理赔决定作出之前始终不承认其投保前的XXX疾病情况；证据六、医学类文献(《实用外科学》、《实用内科学》)，证明“甲状腺结节”是XXX疾病的明显表现，一旦发现甲状腺结节，临床上都要排除XXX疾病的可能。证明原告所患“甲状腺结节”是导致“XXX疾病”的主要原因。针对被告辩称，原告表示，理赔时，原告称自己医保卡被冒用，确实系欺骗行为。原告确实去医院检查过，在2010年、2011年和2014年都去检查过，但是，原告在投保之前，保险代理人询问她的时候，她是如实告知的，说自己有甲状腺结节。就这节事实，原告需要申请证人(当时投保时的保险代理人顾某某到庭作证)。就被告刚才陈述的项目金额，原告对被告陈述的各个项目金额予以认可。经质证，被告对原告提供的证据的质证意见为：对证据一-证据三的真实性无异议，坚持答辩时的赔付意见；对证据四-证据六的真实性无异议，但是同庭审时的意见，原告在投保时存在未如实告知的行为，所以被告有权解除合同并拒赔。根据原告提供的材料来看，住院时间为2017年6月21日至6月26日，住院期间为5天，根据尾号为0416的保险合同，投保日期是2017年6月1日，属于在系争合同约定的等待期内住院；对证据七，是被告出具的，真实性无异议，予以认可；对证据八、证据九的真实性无异议，同之前的意见，该律师函的内容和原告自己在前期和被告沟通时的表述前后矛盾，被告认为原告存在故意未如实告知的行为。针对被告的质证意见，原告表示，确实如被告所述，属于在系争合同约定的等待期内住院，如果被告对涉及的住院日额保险金200元、重大疾病住院日额保险金200元不同意赔付，原告也予以认可。原告对被告提供的证据的质证意见为：对第一项证据：真实性无异议，证明内容有异议。一、2010年10月21日和2011年6月30日的超声检查报告，只是提示原告的右侧有甲状腺囊性结节。检查报告是单一的，只是对检查结果做出的分析，不同于医疗诊断证明。2014年3月13日的检验报告显示指标正常。三次就诊医生均未建议原告进行治疗，证明当时原告未被确诊患有XXX疾病。二、超声检查报告的存在不能证明原告未如实告知既往病史。对第二项证据：证据的真实性无法确定，原告只是普通患者，没有专业的医学知识。在医院没有诊断证明、未进行治疗的情况下，原告并不认为甲状腺结节是疾病。对第三项证据：证据的真实性无异议，证明内容有异议。投保前原告明确告知保险代理人自己生过甲状腺结节。保险代理人询问完相关就诊情况后，就自行填写了询问结果。当时保险代理人在其个人电脑上操作，且未就“健康告知”一栏的问题一一询问原告。对比2016年4月30日和2017年6月1日签署的保险合同可见，同样是“健康告知”一栏的第一个问题，4月30日的保单中被保险人身高填写的是160厘米、体重50公斤，而6月1日的保单填写的却是身高163厘米、体重60公斤。原告作为成年人身高体重在短时间内不会发生如此大的变化，而身高体重对投保没有影响，原告没理由撒谎。可见保险代理人并不是完全按照原告的陈述填写询问结果，即便询问结果的内容填写的是“否”也不能证明原告当时做出的就是否定性的回答。此外，保险材料(被告提交的证据第12页、第20页、第28页)中“投保人、被保险人声明和授权”第6项表明原告已授权被告从任何单位就有关保险事宜查询、索取与原告有关的资料和证明。被告提供的超声检查报告是被告自行从医院获取的，这表明被告在承保时完全有条件知道或者已经知道原告有甲状腺结节。因此被告拒赔的理由不能成立。对第四、五项证据：对证据四，签名是原告签的，但是对内容不予认可。对证据五的真实性不予认可，当时原告希望快点获得理赔，在理赔时确实对投保前的情况进行了一些不实陈述。且录音未征求原告同意，属私自刻录，未告知原告录音的目的和用途，来源不具有合法性。对第六项证据：对于证据的真实性无法确定，原告只是普通的患者，没有专业的医学知识。当时超声提示结节是良性的，2014年检查指标也都正常，原告完全没有想到几毫米的甲状腺结节会发展成为XXX疾病。经审理查明，原告提供的电子投保申请确认书载明：主险为安康医疗B；投保申请日期为2016年4月29日；投保人及被保险人签名为原告夏桢；第一及第二代理人签名为顾某某；代理人联系电话为XXXXXXXXXXX；重要提示：《平安综合保障计划》、《人身保险投保书(电子版)》应在签署本确认书前完成制作并成功上传，请您务必核对条形码号并完整填写本确认书内容后再亲笔签名。指定保险合同生效日栏载明：本人(投保人)希望本保险合同自2016年5月1日零时(即指定的合同生效时间)开始生效。同时本人(投保人)同意：1、如指定的合同生效时间不早于贵公司同意承保时间，本保险合同将以指定的时间开始生效。2、如本投保申请经贵公司审核不同意承保，指定的合同生效时间无效，贵公司自始不承担保险责任。3、如在本单证指定的合同生效时间与在贵公司行销系统中指定的合同生效时间不一致，则视为没有指定合同生效时间。原告并提供了主险为平安福、附加险为平安福重疾、长期意外、豁免C加强版、意外医疗B的电子投保申请书，投保申请日期亦为2016年4月29日；第一及第二代理人签名为顾某某；代理人联系电话为XXXXXXXXXXX；指定保险合同生效日栏载明：本人(投保人)希望本保险合同自2016年5月1日零时(即指定的合同生效时间)开始生效。2016年4月30日，原、被告签订中国平安人寿保险股份有限公司人身保险合同；保险合同号码为PXXXXXXXXXXXXXXX；投保人姓名及被保险人姓名均为夏桢；投保主险为平安平安福终身寿险；合同成立日期为2016年4月30日；合同生效日为2016年5月1日00：00分；投保人和被保险人为原告夏桢；性别为女；生日为1980年10月26日；证件号码为XXXXXXXXXXXXXXXXXX；生存保险金受益人为夏桢(100%)；身故保险金受益人为汤翎珊(100%)；保险项目为：投保主险：平安福(1118)；保险期间为终身；交费年限为20年；基本保险金额/份数/档次300,000元。附加长险：平安福重疾15(1146)；保险期间为终身；交费年限为20年；基本保险金额/份数/档次290,000元。长期意外13(1120)；保险期间为35年；交费年限为20年；基本保险金额/份数/档次350,000元。豁免C加强版(1148)；保险期间为20年；交费年限为19年。附加一年期短险：意外医疗费B(528)、基本保险金额/份数/档次30,000元、保险对象为被保险人。首期保险费合计11,220.70元。以上豁免C加强版所豁免的保险费为“平安福”10,000元基本保险金额对应的年交保险费192元，加上保险期间超过1年的附加险的年交保险费。特别约定栏为空白。营业部代码为XXXXXXXXXXX；业务员姓名及代码为顾某某XXXXXXXXXX。中国平安人寿保险股份有限公司平安附加平安福提前给付重大疾病保险(2015)条款载明：在本条款中，“您”指投保人，“我们”、“本公司”均指中国平安人寿保险股份有限公司。1.1保险责任：在本附加险合同保险期间内，我们承担如下保险责任：等待期：从本附加险合同生效(或最后复效)之日起90日内，被保险人因疾病发生下列情形之一的：(一)“重大疾病”(指被保险人初次发生符合“7重大疾病释义”定义的疾病，或初次接受符合“7重大疾病释义”定义的手术。该疾病或手术应当由专科医生明确诊断。专科医生应当同时满足以下四项资格条件：1、具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》；2、具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》，并按期到有关部门登记注册；3、具有有效的中华人民共和国主治医师或主治医师以上职称的《医师职称证书》；4、在二级或二级以上医院的相应科室从事临床工作三年以上。)或“特定轻度重疾”(指被保险人初次发生符合“8特定轻度重疾释义”定义的疾病，或初次接受符合“8特定轻度重疾释义”的手术。该疾病或手术应当由专科医生明确诊断。)(二)因导致“重大疾病”或“特定轻度重疾”的相关疾病就诊，我们不承担保险责任，退还本附加险合同的现金价值，本附加合同终止。这90日的时间称为等待期；被保险人因意外伤害(指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。)发生上述两项情形之一的，无等待期。如果在等待期后发生保险事故，我们按照下列方式提前给付主险合同部分或全部保险金并相应调整主险合同各项保险利益。重大疾病保险金：被保险人经医院(指经中华人民共和国卫生部门评审确定的二级或二级以上的公立医院，但不包括精神病院及专供康复、休养、戒毒、戒酒、护理、养老等非以直接诊治病人为目的的医疗机构。该医院必须具有符合国家有关医院管理规则设置标准的医疗设备，且全天二十四小时有合格医师及护士驻院提供医疗及护理服务。)确诊初次发生“重大疾病”，我们按照基本保险金额(指投保时您购买的金额，会在投保书以及保险单上载明。)给付重大疾病保险金。我们给付重大疾病保险金后，本附加险合同终止，主险合同基本保险金额按给付的重大疾病保险金等额减少；主险合同约定的各项保险责任及保险单上载明的现金价值按减少后的基本保险金额确定。当主险合同基本保险金额减少至零时，主险合同终止。我们所保障的重大疾病：第1类：与恶性肿瘤相关的疾病(1、恶性肿瘤)。1.2保险期间：本附加险合同的保险期间为终身，自本附加险合同生效日零时起至本附加险合同约定终止时止。2.1责任免除：因下列情形之一导致被保险人初次发生“重大疾病”或“特定轻度重疾”的，我们不承担给付保险金的责任：(1)投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；(2)被保险人故意自伤、故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施；(3)被保险人主动吸食或注射毒品；(4)被保险人酒后驾驶机动车；(5)被保险人感染XXX疾病病毒或患XXX疾病(不包括经输血导致的XXX疾病病毒感染)；(6)战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；(7)核爆炸、核辐射或核污染；(8)遗传性疾病(不包括严重肾髓质囊性病及严重肝豆状核变性，先天性畸形、变形或染色体异常)。发生上述第(1)项情形导致被保险人初次发生“重大疾病”的，本附加险合同终止，我们向被保险人退还本附加险合同的现金价值。6.1现金价值：指保险单所具有的价值。通常体现为解除保险合同时，由本公司退还的那部分金额。本附加险合同保单年度末的现金价值会在保险单上载明。保单年度内的现金价值，您可以向我们咨询。重大疾病释义：第1类：与恶性肿瘤相关的疾病：恶性肿瘤：指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)的恶性肿瘤范畴。下列疾病不在保障范围内：(1)原位癌；(2)相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病；(3)相当于AnnArbor分期方案I期程度的何杰金氏病；(4)皮肤癌(不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌)；(5)TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌；(6)感染XXX疾病病毒或患XXX疾病期间所患恶性肿瘤(包括经输血导致的XXX疾病病毒感染)。9.1合同订立：平安附加平安福提前给付重大疾病保险(2015)合同由主险合同投保人提出申请，经我们同意而订立。9.2合同生效：本附加险合同须与主险合同同时投保。本附加险合同的生效日与主险合同相同。本附加险合同的保单周年日同主险合同的保单周年日。原告提供了保险合同号码为PXXXXXXXXXXXXXXX的首期保险费交纳对账单，载明：合同生效日为2016年5月1日00：00分；保险费合计11,220.70元。保险项目为平安福、平安福重疾15、长期意外13、豁免C加强版、附加短期险。2016年4月30日，原、被告签订中国平安人寿保险股份有限公司人身保险合同，保险合同号码为：PXXXXXXXXXXXXXXX；投保人姓名及被保险人姓名均为原告夏桢；投保主险为平安安康住院费用医疗保险(B)。合同成立日为2016年4月30日；合同生效日为2016年5月1日00：00分；投保人和被保险人为原告夏桢；性别为女；生日为1980年10月26日；证件号码为XXXXXXXXXXXXXXXXXX；生存保险金受益人为夏桢(100%)；保险项目为安康医疗B(560)；保险期间为1年；基本保险金额/份数/档次1份。特别约定栏为空白；营业部代码为XXXXXXXXXXX；业务员姓名及代码：顾某某XXXXXXXXXX。中国平安人寿保险股份有限公司平安安康住院费用医疗保险(B)条款载明：1.3保险对象：享有社会医疗保险(本主险合同所称的社会医疗保险包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗、医疗救助等政府举办的基本医疗保障项目)或公费医疗保障的人士可作为本主险合同的被保险人。2.2保险责任：在本主险合同保险期间内，我们承担如下保险责任：等待期：您首次投保或非连续投保本保险时，被保险人因腺样体肥大、疝气、扁桃腺的疾病或女性生殖器官的疾病需要住院治疗或特殊门诊治疗的，自本主险合同生效之日起90日为等待期；被保险人因其他疾病需要住院治疗或特殊门诊治疗的，自本主险合同生效之日起30日为等待期。续保或者因意外伤害进行治疗的无等待期。被保险人在等待期内发生的疾病，无论治疗时间与生效之日间隔是否超过等待期，我们都不承担给付保险金的责任。住院医疗保险金：被保险人因疾病或意外伤害经医院诊断必须住院治疗，对于被保险人住院期间实际支出的合理且必要的住院医疗费用(包括床位费、膳食费、药品费、治疗费、护理费、检查检验费、手术费、救护车使用费各项费用)，在被保险人已按社会医疗保险或公费医疗有关规定取得医疗费用补偿后，我们按照被保险人实际支出的合理且必要的上述费用的余额乘以对应的给付比例，在各项费用的年限额、最高给付日数范围内给付住院医疗保险金。发生保险事故时，若被保险人未按社会医疗保险或公费医疗有关规定取得医疗费用补偿，我们按照被保险人实际支出的合理且必要的上述费用乘以对应的给付比例后再乘以60%，在各项费用的年限额、最高给付日数范围内给付住院医疗保险金。在每一保单年度内，我们仅对被保险人累计住院180日内发生的住院医疗费用承担保险责任。2.3责任免除：因下列情形之一，造成被保险人住院治疗或接受特殊门诊治疗的，我们不承担给付保险金的责任：(1)投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；(2)被保险人故意自伤、故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施；(3)被保险人主动吸食或注射毒品；(4)被保险酒后驾驶机动车；(5)被保险人感染XXX疾病病毒或患XXX疾病期间因疾病导致的；(6)战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；(7)核爆炸、核辐射或核污染；(8)遗传性疾病，先天性畸形、变形和染色体异常；(9)保险单中特别约定的除外疾病及其并发症；(10)既往症；(11)不孕不育治疗、人工受精、怀孕、分娩(含难产)、流产、堕胎、节育(含绝育)、产前产后检查以及由以上原因引起的并发症；(12)精神和行为障碍(依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)确定)、性病；(13)疗养、矫形、视力矫正手术、美容、牙科保健及康复治疗、非意外事故所致整容手术；(14)从事潜水、跳伞、攀岩、蹦极、驾驶滑翔机或滑翔伞、探险、摔跤、武术比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动。6.1明确说明与如实告知：订立本主险合同时，我们会向您说明本主险合同的内容。对本主险合同中免除我们责任的条款，我们在订立合同时会在投保书、保险单或其他保险凭证上作出足以引起您注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向您作出明确说明，未作提示或明确说明的，该条款不产生效力。我们就您和被保险人的有关问题提出询问，您应当如实告知。如果您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除本主险合同。如果您故意不履行如实告知义务，对于本主险合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。如果您因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本主险合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，但会退还保险费。我们在合同订立时已经知道您未如实告知的情况的，我们不得解除合同；发生保险事故的，我们承担给付保险金的责任。原告提供了保险合同号码为PXXXXXXXXXXXXXXX的首期保险费交纳对账单，载明：合同生效日为2016年5月1日00：00分；保险费合计1,893元。保险项目为安康医疗B。2017年6月1日，原、被告签订中国平安人寿保险股份有限公司人身保险合同，保险合同号码为：PXXXXXXXXXXXXXXX；投保人姓名及被保险人姓名均为原告夏桢；性别为女；生日为1980年10月26日；证件号码为XXXXXXXXXXXXXXXXXX；生存保险金受益人为夏桢(100%)；身故保险金受益人为汤翎珊(100%)；保险项目为投保主险：意外伤害13(550)、保险期间1年、交费年限1年、基本保险金额/份数/档次50,000元、附加一年期短险：住院日额07(516)、基本保险金额/份数/档次5份、保险对象为被保险人。特别约定栏空白。中国平安人寿保险股份有限公司平安附加住院日额医疗保险(2007)条款载明：2.2保险责任：等待期：您首次投保或非连续投保本保险时，被保险人在本附加险合同生效之日起30日内发生疾病，由此而导致的住院治疗，无论住院治疗时间与生效之日是否间隔超过30日，我们都不承担给付“住院日额保险金”的责任。这30日的时间称为疾病住院等待期。您首次投保或非连续投保本保险时，被保险人在本附加险合同生效之日起90日内因疾病发生下列情形之一而导致住院治疗的：(一)重大疾病，(二)因导致“重大疾病”的相关疾病就诊，我们不承担给付“重大疾病住院日额保险金”的责任。这90日的时间称为重大疾病住院等待期。续保或者因意外伤害住院治疗无等待期。住院日额保险金：被保险人因疾病经医院诊断必须住院治疗，我们从被保险人每次住院的第4日开始每日按日额保险金给付“住院日额保险金”。每次疾病住院日额保险金给付天数=实际住院天数-3日。被保险人因意外伤害经医院诊断必须住院治疗，我们从被保险人每次住院的第1日开始每日按日额保险金给付“住院日额保险金”。每次意外伤害住院日额保险金给付天数=实际住院天数。在每一保单年度内，“住院日额保险金”给付天数最多可达180日。重大疾病住院日额保险金：被保险人因疾病或意外伤害，经医院诊断初次发生“重大疾病”且必须住院治疗，我们除给付“住院日额保险金”外，还按日额保险金给付“重大疾病住院日额保险金”。每次重大疾病住院日额保险金给付天数=因重大疾病实际住院天数。在每一保单年度内，“重大疾病住院日额保险金”给付天数最多可达90日。原告提供了保险合同号码为PXXXXXXXXXXXXXXX的首期保险费交纳对账单，载明：合同生效日为2017年6月1日20：34分；保险费合计245元。保险项目为意外伤害13、附加短期险。原告提供的就医记录载明：2017年6月13日：主诉XXX疾病术前准备。病史描述为右XXX疾病，XXX疾病术前准备。复旦大学附属肿瘤医院临床病理诊断报告书载明：病理号为2017-28237；姓名为夏桢；送检日期为2017年6月22日；标本类型为右侧甲状腺叶切除标本；肿瘤部位为右叶中、下部；肿瘤个数为单个；组织学亚型及分级为乳头状微癌。复旦大学附属肿瘤医院出院小结载明：姓名为夏桢；入院日期为2017年6月21日；出院日期为2017年6月26日；入院诊断及出院诊断均为右XXX疾病。原告出院后向被告申请理赔，被告出具理赔决定通知书，载明：案件号为DXXXXXXXXXXXXXXX；报案号为MCXXXXXXXXXXXXXX；批单号为EXXXXXXXXXXXXXXX；内容为：尊敬的夏桢女士：您因DXXXXXXXXXXXXXXX事故提出的理赔申请，本公司经审慎核定您所提供的有关资料与证明，根据保险条款及相关法律，现抱歉地通知您：1、解除保险单号PXXXXXXXXXXXXXXX、PXXXXXXXXXXXXXXX、PXXXXXXXXXXXXXXX下所有保险合同处理，并歉难退还保险费；2、解除上述保险合同后，歉难给付保险金。本公司作出上述决定的理由是：经审核，被保险人投保前存在有影响本公司承保决定的健康状况，而投保人在投保时未如实告知，严重影响了本公司的承保决定，按照《中华人民共和国保险法》第十六条做出上述决定。如您对本次理赔结论有疑义或有新的证据，可提供相关材料向公司提出书面申诉申请，衷心感谢您的支持。结案日期为2017年8月10日。2017年9月18日，原告代理人向中国平安人寿保险股份有限公司上海分公司送达律师函，就本案的理赔事宜与被告进行交涉。因双方协商不成，遂形成本案诉讼。被告提供的保险事故询问笔录载明：被保险人姓名为夏桢；事故日期为2017年6月21日；询问时间为2017年7月25日16时21分-16时47分；原告在描述疾病经过时的陈述为：2017年6月初，当时脖子前端突发肿痛感，自己用手触及感觉有肿胀起来，在6月初有一天在肿瘤医院附近做事，想起自己颈脖部不舒服，去肿瘤医院挂便民门诊，当时开了验血单和B超单，当天做了验血，预约了B超，后2017年6月13日前往肿瘤医院挂门诊就诊，B超后就诊专家门诊，当天专家告诉我等床位入院做手术，并帮我预约了一下CT检查，后于2017年6月21日上午通知我入院。之前身体一直很好，没有甲状腺方面的就诊记录，也未曾进行过甲状腺相关检查。原告并在笔录中确认，当时业务员有针对投保书健康信息一一询问，我告知健康。第一次庭审后，原告向本院邮寄书面情况说明，载明：上海市浦东新区人民法院：原告夏桢诉被告中国平安人寿保险股份有限公司上海分公司人身保险合同纠纷一案业经贵院立案受理。因被告在《理赔决定书》中告知原告其解除保单号PXXXXXXXXXXXXXXX、PXXXXXXXXXXXXXXX、PXXXXXXXXXXXXXXX下所有保险合同，且不退还保险费，故原告诉请要求确认被告单方解除保险合同无效并要求其按合同约定支付保险金。然而，鉴于平安附加平安福提前给付重大疾病保险(2015)条款1.1“重大疾病保险金”中约定“被保险人经医院确认初次发生‘重大疾病’，我们按照基本保险金额给付重大疾病保险金。我们给付重大疾病保险金后，本附加险合同终止，主险合同基本保险金额按给付的重大疾病保险金等额减少。”，原告认为如法院能够支持原告的诉请，则原告同意该附加险合同在被告按照基本保险金额给付原告重大疾病保险金后终止。除前述附加险合同外，被告解除其余几份保险合同的行为无效，原告要求被告继续履行合同。特此说明！本院根据原告的申请，通知证人顾某某到庭作证。证人的陈述为：我叫顾某某，女，1990年8月31日生，汉族，住上海市杨浦区包头南路XXX弄XXX号XXX室，手机号码XXXXXXXXXXX。我在进入平安之前就宣传过我在做保险业务，原告提出来需要相关保险，让我选择下有没有适合原告的，我进入被告公司以后，就自己学习了保险知识，向原告推荐了涉案的两份保险。在投保的过程中，我简单介绍了下这份保单可以保什么和不保什么，询问了她最近两年有没有开过刀等，其余没有了。针对被告的询问，证人的陈述为：当时原告问了我，甲状腺结节能不能买。我当时并不是最专业，所以问了原告指标等内容。原告称指标都是正常的，血也是好的，也没有用药史。为了更加肯定，我电话询问了在平安工作的带教老师，得到的答案是可以投保，选择“否”就可以了，反正平安是有数据库的，如果有问题，会审核不通过。原告告知过我有甲状腺结节，并询问甲状腺结节是否影响投保，我询问了带教老师，问了报告情况以及是否服药情况，称不影响投保。投保书是我和原告面签的。针对原告代理人的询问，证人的陈述为：平安福险种中的85-88页，安康医疗险种中的19-22页是我和原告面签的。对于保险合同中的健康告知项下的问题，我并没有一一询问原告，因为不可能照着问题去读，如果把十八条问题都问完，人也读傻了。客户在我这里签约以后，平安会有审核过程，审核完成后如果能投保完成的，会有书面保单下来，我们给客户就可以了，至于后台怎么操作，我就不清楚了。针对本院的询问，证人的陈述为：原告和我说她买过另外的保险，但是具体的我不清楚。我是2017年4月1日，因为要结婚，所以离开了被告公司，今年1月8日又回到被告公司工作。针对证人证言，原告没有异议。被告表示：证人证言的真实性存在问题：1、经被告查询，证人在2017年7月1日离职，至于其今天当庭称的又回到被告公司，代理人不清楚，核实后告知法庭。2、证人证言与书面证据相矛盾，在投保书告知这一块，投保书中证人明确表示就所告知事项逐一当面询问，如有不实，愿意承担法律责任，但当庭否认，与书面违背。证人证言的内容与被告提供的证据四不符，被告提供的证据四可以看出原告陈述其2017年6月之前从未对甲状腺做过检查，同时表示投保时保险代理人有针对投保书健康事项一一询问并告知健康与否。证人证言与投保书的内容不一致，与被告提供的证据四不一致。和被告提供的证据五理赔谈话录音不一致，谈话录音中原告否认2010年、2011年、2014年的甲状腺结节就诊情况。综合以上，证人证言与现有书面证据相矛盾，被告对证人证言的真实性不予认可。针对原告补充提供的甲状腺血检报告，被告的补充质证意见如下：对验血报告的真实性无异议，对证明内容不予认可。甲状腺血检与甲状腺结节无关，血检结果正常不代表不存在甲状腺结节，原告的甲状腺结节需要通过超声检查报告确认。但原告再次对甲状腺部位进行检查的行为，正说明其对甲状腺结节的重视，未如实告知的主观恶意明显。针对被告对证人证言的异议，庭审后，证人顾某某向本院邮寄了情况说明，载明：本人顾某某于2016年3月入平安培训，4月入司平安，于2017年4月1日提出离职，7月1日正式离职。于2018年1月8日重新入平安，原在平安为销售岗位，现在平安为秘书一职，属于个人秘书性质。所以在平安没有任何条款，每月工资为5,000元左右。工作内容：主要是帮助新人成长，学习产品知识，协助开单。本院认为，本案的争议焦点为：投保人是否履行了如实告知义务，被告解除合同并不退还保险金的行为是否符合法律规定？针对该争议焦点，原告表示，1、原告在投保时向被告的保险代理人说明自己有甲状腺结节，已履行了如实告知义务。经被告的保险代理人推荐，原告于2016年4月30日投保了平安福终身寿险(附加险：平安福提前给付重大疾病险、长期意外伤害险、豁免保险费重大疾病险、意外伤害医疗险)以及安康住院费用医疗险，于2017年6月1日投保了意外伤害险(附加险：住院日额医疗险)。投保前两份保险时，原告告知保险代理人自己曾于2010年、2011年到医院做过超声检查，报告显示有甲状腺结节且为良性，医生没有用药。2014年复查时，各项指标正常。保险代理人向其主管汇报了上述情况后，告知原告符合投保条件。相关问卷是保险代理人在其个人电脑上自行填写的。签订保险合同当天，原告对保险合同内容的了解完全基于保险代理人的介绍，当时提供给原告阅看并签字的并非完整版的人身保险合同，而仅仅只是其中的几页--平安福险种中的第85-88页和安康医疗险种中的第19-22页。证人顾某某即签署平安福、安康医疗两份保险合同的保险代理人，在庭审中其非常明确地表示原告投保时告知了有甲状腺结节的事实，被告在知晓这一情况后仍接受原告的投保要求。被告以证人的陈述与原告在保险事故询问笔录和理赔谈话录音中所做陈述相矛盾为由否认证人证言的真实性是毫无依据的。事故询问笔录和理赔谈话录音形成于理赔阶段而不是订立保险合同之时。不能因为原告在理赔阶段的陈述与证人证言相佐，就认为证人证言不真实。2、被告保险代理人履行职务的行为视为被告的行为，在其知晓原告有甲状腺结节的事实后，仍与原告订立保险合同，被告无权再以原告未履行如实告知义务解除保险合同。证人证明投保时原告如实告知了其有甲状腺结节的事实，同时证人也将该情况反馈给了被告。综上所述，订立保险合同时，原告已针对被告的询问履行了如实告知义务。被告在明知原告存在甲状腺结节的情况下仍与原告订立保险合同，双方之间的保险合同合法有效，原告有权要求被告理赔。针对该争议焦点，被告表示，原告作为投保人在投保时隐瞒了其投保前的甲状腺结节病史，故意未履行如实告知义务，严重影响了被告的承保决定，被告有权解除保险合同、不承担赔付保险金的责任并不退还保险费，理由如下：1、原告于投保前确认患有XXX疾病。2、原告对投保前的健康询问未如实告知。在原告签字确认的《投保提示书》、《人身保险投保书》、《电子投保申请确认书》中，被告用显著字体提示其应如实告知健康情况，并告知未如实告知的法律后果，且已告知告知均以书面告知为准，口头告知无效，但原告仍隐瞒其患有XXX疾病的事实。庭审中，证人顾某某即涉案保险单业务员的证言真实性存在问题，望贵院不予采纳。理由如下：(一)经核实，证人于2016年4月5日成为被告保险代理人，并于2017年7月1日离司，之后与被告之间不存在任何劳务或者劳动关系。更重要的是，涉案保单是证人刚成为保险代理人不久后投保的，据了解，证人与原告系亲属，存在利害关系，望贵院依职权对此进行调查核实；(二)证人证言与现有证据(包括投保书、事故询问笔录以及理赔谈话录音等)相矛盾。3、原告系故意未如实告知。4、原告故意未如实告知严重影响被告承保的决定。从医学诊断上看，“甲状腺结节”是“XXX疾病”的明显表现，一旦发现甲状腺结节，临床上都要排除XXX疾病的可能，两者有着非常密切的联系。原告故意隐瞒投保前患病的事实直接影响了被告的承保决定，被告有权解除合同，不承担保险责任并不退还保险费。综上所述，原告投保时故意隐瞒原告投保前的甲状腺结节病史情况，未履行如实告知义务，已经足以影响被告是否同意承保。根据《保险法》第十六条之规定，被告有权解除保险合同、不承担保险责任并不退还保险费。本院认为，就人身保险合同而言，投保人履行如实告知义务主要体现于投保人对投保书以及保险公司健康情况询问事项的如实填写。在投保过程中，投保人已经告知体检情况而保险代理人故意不如实填写的，即依据《保险法司法解释(二)》第三条“但书”中所规定保险代理人“阻碍”、“诱导”投保人不履行如实义务的。该种情形下，投保人对不实陈述本身并不知情，且有理由善意地信赖代理人是有权行事。投保人对保险代理人的口头告知对保险公司产生告知效力，保险代理人故意隐匿不填的，自己构成侵权行为，保险人对外承担给付保险金的责任后，可就因代理人的过错造成的损失予以追偿。结合本案，涉案保险合同的业务员顾某某到庭作证，明确表示“当时原告问了我，甲状腺结节能不能买。我当时并不是最专业，所以问了原告指标等内容。原告称指标都是正常的，血也是好的，也没有用药史。为了更加肯定，我电话询问了在平安工作的带教老师，得到的答案是可以投保，选择“否”就可以了，反正平安是有数据库的，如果有问题，会审核不通过。”针对法庭和被告的询问，证人强调“原告告知过我有甲状腺结节，并询问甲状腺结节是否影响投保，我询问了带教老师，问了报告情况以及是否服药情况，称不影响投保。”被告对证人的身份有异议，对其证言有异议，但并未向法庭提供证据加以佐证，证人针对被告的异议，亦在庭后出具了书面情况说明加以补强。本案中，根据证人的陈述，原告已向其说明自己有甲状腺结节，履行了如实告知义务，证人已知晓原告患有甲状腺结节的事实，证人当时作为被告公司的员工，且系涉案保险合同的业务员，其履行职务的行为视为被告的行为，在其知晓原告甲状腺有结节的事实后，仍然接受原告的投保要求，与原告订立保险合同，原、被告之间的保险合同有效成立，被告无权以原告未履行如实告知义务为由解除保险合同。综上所述，涉案保险合同合法有效，未经解除，各方均应按合同约定全面履行义务。被保险人发生保险事故，被告有义务按约足额支付保险金。关于保险理赔金额，庭审中，被告表示，撇开赔付与否的争议，对原告主张的各项损失意见如下：重大疾病保险金290,000元金额没有异议；住院医疗保险金5,860.56元，经核算，金额为4,477.648元(总金额为14,435.20元，扣除了医保统筹9,652.79元及自费1,523.81元，剩余3,258.60元全额赔付，再加上自费金额1,523.81元的80%，即为金额的组成)、住院日额保险金200元、重大疾病住院日额保险金200元，根据条款约定，原告在等待期内住院，所以不予理赔。如要赔付，住院日额从第三天以后开始赔付，原告住院五天，需要减去三天，仅赔付两天，金额为100元。重大疾病住院日额的金额予以认可。原告则表示，确实如被告所述，属于在系争合同约定的等待期内住院，如果被告对这两项不同意赔付，原告也予以认可。就被告陈述的各个项目金额，原告予以认可。本院认为，就原告主张的住院日额保险金200元、重大疾病住院日额保险金200元，原告确认被告可依约不予赔付，对此本院予以确认。就双方争议的其余两个赔偿项目及金额，本院认定如下：一、重大疾病保险金290,000元被告表示，撇开赔付与否的争议，对重大疾病保险金的金额为290,000元没有异议。因本院已确定了合同的效力，被告应依照保险合同的约定赔付原告重大疾病保险金290,000元。被告向原告赔付重大疾病保险金290,000元后，保险合同号码PXXXXXXXXXXXXXXX项下的附加险平安福重疾终止。二、住院医疗保险金5,860.56元被告表示，撇开赔付与否的争议，住院医疗保险金5,860.56元，经核算，金额为4,477.648元(总金额为14,435.20元，扣除医保统筹9,652.79元及自费1,523.81元，剩余3,258.60元全额赔付，再加上自费金额1,523.81元的80%，即为金额的组成)。原告对被告计算的项目金额无异议，因本院确认了保险合同的效力，故本院认定，被告应赔付原告住院医疗保险金4,477.65元。据此，依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第二条、第十二条、第十六条、《最高人民法院关于适用》第九十条之规定，判决如下：一、原、被告于2016年4月30日签署的保险合同号码为PXXXXXXXXXXXXXX的人身保险合同继续履行。被告中国平安人寿保险股份有限公司上海分公司应于本判决生效之日起十日内给付原告夏桢重大疾病保险金人民币290,000元。被告中国平安人寿保险股份有限公司上海分公司给付290,000元保险金后，本保险合同项下的附加险平安福重疾终止；二、原、被告于2016年4月30日签署的保险合同号码为PXXXXXXXXXXXXXXX的人身保险合同继续履行。被告中国平安人寿保险股份有限公司上海分公司应于本判决生效之日起十日内给付原告夏桢住院医疗保险金人民币4,477.65元；三、原、被告于2017年6月1日签署的保险合同号码为PXXXXXXXXXXXXXXX的人身保险合同继续履行；四、驳回原告夏桢的其余诉讼请求。负有金钱给付义务的当事人，如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费人民币5,743元，由原告夏桢负担人民币35元，被告中国平安人寿保险股份有限公司上海分公司负担人民币5,708元。被告中国平安人寿保险股份有限公司上海分公司负担的案件受理费应于本判决生效之日起七日内向本院缴纳。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第一中级人民法院。审 判 长  张文忠人民陪审员  黄玉娟人民陪审员  乐新祥二〇一八年八月十七日书 记 员  阴丽莉附：相关法律条文一、《中华人民共和国合同法》第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。……二、《中华人民共和国保险法》第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。第十二条人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益。财产保险的被保险人在保险事故发生时，对保险标的应当具有保险利益。人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险。财产保险是以财产及其有关利益为保险标的的保险。被保险人是指其财产或者人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人。投保人可以为被保险人。保险利益是指投保人或者被保险人对保险标的具有的法律上承认的利益。第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。三、《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。四、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。