江苏省泰兴市人民法院 民 事 判 决 书 （2018）苏1283民初5039号 原告：钱志华，女，汉族，1973年9月16日出生，住泰兴市。 委托诉讼代理人：房正林，江苏兴知律师事务所律师。 委托诉讼代理人：闾磊，江苏兴知律师事务所实习律师。 被告：中国人寿财产保险股份有限公司江苏省分公司，住所地南京市中山东路298号。 负责人：俞德本，总经理。 委托诉讼代理人：陈翔、刘亚，江苏福坤律师事务所律师。 原告钱志华与被告中国人寿财产保险股份有限公司江苏分公司（以下简称保险公司）保险合同纠纷一案，本院于2018年6月4日受理后，依法适用简易程序，于2018年7月3日公开开庭进行了审理。原告钱志华及其委托诉讼代理人房正林、被告保险公司委托诉讼代理人陈翔到庭参加诉讼；于2018年8月24日公开开庭进行了审理，原告钱志华及其委托诉讼代理人房正林、闾磊、被告保险公司委托诉讼代理人刘亚到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告钱志华向本院提出诉讼请求：1、被告给付原告保险金11万元；2、被告承担本案诉讼费。事实和理由：2005年6月18日，原告在被告处投保了国寿康恒重大疾病保险，保险金额为1万元，约定如发生重大疾病被告按保险金额给付保险金。2006年6月18日，原告在被告处投保了康宁终身保险，保险金额为2万元，约定如被保险人发生重大疾病，被告按保险金额的二倍给付保险金。2011年11月8日，原告在被告处投保了国寿康宁终身重大疾病保险，约定如发生重大疾病，被告按保险金额的三倍给付保险金。2018年1月18日，原告在复旦大学附属中山医院确诊为风湿性心脏病，心房颤动，心功能三级，并进行了相应的手术，该手术属于被告保险责任范围内的重大疾病，但被告以不属于重大疾病为由拒绝理赔。现诉至法院，请法院依法支持原告的诉求。 原告为证明其诉讼请求，向本院提交了以下证据： 1、2005年6月18日原被告之间订立的保险合同，证明原告在被告处投保了国寿康恒重大疾病保险，保险金额为1万元，约定如发生重大疾病被告按保险金额给付保险金。 2、2006年6月18日原被告之间订立的保险合同，证明原告在被告处投保了康宁终身保险，保险金额为2万元，约定如被保险人发生重大疾病，被告按保险金额的二倍给付保险金。 3、2011年11月8日，原被告签订的保险合同，证明原告在被告处投保了国寿康宁终身重大疾病保险，保险金额为2万元，约定如被保险人发生重大疾病，被告按保险金额的三倍给付保险金。 4、原告的一组医疗凭证，证明原告的病情，原告的病情应当属于重大疾病。 5、中国平安人寿保险股份有限公司针对原告的病情出具的理赔决定通知书，证明该保险公司认可原告的病情属于重大疾病，进行了理赔。 6、如皋法院的判例，证明与原告同样的病情，也就是进行了心脏脉瓣置换手术，在保险公司拒绝理赔的情况下，如皋法院判决保险公司向被保险人支付了重大疾病保险金。 被告保险公司辩称，原告诉称2005年6月18日、2006年6月18日、2011年11月8日在被告处投保国寿康恒、康宁终身、康宁重疾保险没有异议，原告于2018年1月18日被诊断为风湿性心脏病、心房颤动、心功能三级没有异议。除案涉三份保险外，原告尚在被告处投保国寿康宁重疾（2012版）保险一份。原告诉称其诊断的风湿性心脏病、心房颤动、心功能三级不属于案涉三份保险合同保险责任范围内规定的重大疾病，而对于符合国寿康宁重疾（2012版）的保险责任范围内的理赔款项，被告已理赔。请求法院查明事实，驳回原告的诉讼请求。 被告为支持其抗辩理由，向本院提交了原告投保的国寿康宁终身重大疾病保险（2012版）保险条款，该保险条款中第五条重大疾病第十六项就有心脏瓣膜手术，被告也依据该保险条款对原告履行了保险理赔责任。 本院组织当事人进行了证据交换和质证。对原告提交的证据，被告认为：证据1、2、3，真实性没有异议，其中对2005年6月17日的保险合同第二十条，对重大疾病作出明确的释义和规定，该条第2点明确规定主动脉瓣膜手术不属于本合同所订的主动脉手术，所以原告的手术不符合该合同约定的主动脉手术；2006年6月17日的保险合同中第二十三条重大疾病也进行了明确的约定，主动脉手术是指胸腹、主动脉手术分割或切除主动脉流；2011年11月8日的保险合同第四条也明确约定了具体的重大疾病的类型，对主动脉手术也进一步作出了明确的释义。证据4，真实性没有异议，但该医疗凭证中载明的疾病不符合案涉三份合同所约定的重大疾病情形，原告的疾病实际是心脏瓣膜术。证据5，与本案没有关联性，因为案涉合同属商业保险合同，对具体的保险条款和保险责任应按照保险合同约定。证据6，真实性无异议，但是，我国不是判例法国家，每个案件都有差异性，原告提供的案例，双方是因为对保险条款的释义有争议，法院作出对提供格式条款的一方不利的判决，本案的保险合同中已经明确指出主动脉瓣膜手术不属于合同所订立的主动脉手术，因此，该案例对本案不具有参照性。 对被告提交的证据，原告对真实性没有异议，该份保险合同对重大疾病再次进行了细化和列举，被告是用心脏瓣膜手术对原告进行理赔，也仅仅是被告自己的理解，原告的出院记录上手术的名称并没有将原告的病情界定为心脏瓣膜手术，所以被告不应当以原来的保险合同没有穷尽重大疾病的范围而拒绝理赔，被告应当给付重大疾病保险金。 经审查，对原被告双方真实性无异议的证据，本院予以确认，作为本案定案的依据。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2005年6月15日，原告钱志华向被告保险公司投保了国寿康恒重大疾病保险，投保人和被保险人均为钱志华，合同生效日期为2005年6月18日，保险金额10000元，保险期满日终身，缴费期间30年，交费期满日2035年6月17日，保险费（标准）270元。保险条款载明的保险责任包括：被保险人于本合同生效之日起一年后初次发生本合同约定的重大疾病，保险公司按保险单载明的保险金额给付重大疾病保险金，本合同终止。保险条款中释义重大疾病包括主动脉手术等29种。注释：主动脉手术是指因治疗主动脉疾病，经开胸或剖腹手术而进行了主动脉切除术或移植术。外伤所致的主动脉受损的手术、胸主动脉或腹主动脉的分支手术、主动脉瓣膜手术不属于本合同所说的主动脉手术。个人保险投保单载明业务员姓名：钱志华。客户保障声明黑体字打印有：“1、请您在仔细阅读保险条款，充分理解保险责任、责任免除、解除合同等规定，……再作出投保决定。2、投保单为保险合同的重要组成部分，请准确、真实填写，并由投保人、被保险人亲笔签名。不明事项请向业务员或我公司咨询。……”声明与授权黑体字打印有：“1、贵公司已对保险合同的条款内容履行了说明义务，并对责任免除条款履行了明确说明义务。本人已仔细阅知、理解客户保障声明、产品说明书……及保险条款尤其是责任免除条款、解除合同等规定，并同意遵守。……”钱志华作为投保人、被保险人在签名栏签名。 2006年6月15日，原告钱志华向被告保险公司投保了康宁终身保险，投保人和被保险人均为钱志华，合同生效日期为2006年6月18日，保险金额20000元，保险期满日终身，缴费期间20年，交费期满日2026年6月17日，保险费（标准）1420元。保险条款载明的保险责任包括：被保险人在本合同生效（或复效）之日起一百八十日后初次发生、并经保险公司指定或认可的医疗机构确诊患重大疾病（无论一种或多种）时，保险公司按基本保额的二倍给付重大疾病保险金，本合同的重大疾病保险金给付责任终止。保险条款中释义重大疾病包括心脏病（心肌梗塞）、主动脉手术等10种。注释：心脏病（心肌梗塞）指因冠状动脉阻塞而导致部分心肌坏死，其诊断必须同时具备下列三个条件：①新近显示梗塞变异的心电图。②血液内心脏酶素含量异常增加。③典型的胸痛病状。主动脉手术指接受胸、腹主动脉手术，分割或切除主动脉瘤。但胸或腹主动脉的分支手术除外。个人保险投保单载明业务员姓名：钱志华。客户保障声明黑体字打印有：“1、请您在仔细阅读保险条款，充分理解保险责任、责任免除、解除合同等规定，……再作出投保决定。2、投保单为保险合同的重要组成部分，请准确、真实填写，并由投保人、被保险人亲笔签名。不明事项请向业务员或我公司咨询。……”声明与授权黑体字打印有：“1、贵公司已对保险合同的条款内容履行了说明义务，并对责任免除条款履行了明确说明义务。本人已仔细阅知、理解客户保障声明、产品说明书……及保险条款尤其是责任免除条款、解除合同等规定，并同意遵守。……”钱志华作为投保人、被保险人在签名栏签名。 2011年11月8日，原告钱志华向被告保险公司投保了康宁终身重大疾病保险，投保人和被保险人均为钱志华，合同生效日期为2011年11月9日，保险金额20000元，保险期间终身，交费期满日2031年11月8日，标准保费1900元，加费0元。保险利益条款载明的保险责任包括：被保险人于本合同生效（或最后复效）之日起一百八十日后，初次发生并经专科医生明确诊断患本合同所指的重大疾病（无论一种或多种），保险公司按基本保险金额的300%给付重大疾病保险金，本合同终止。本合同所指重大疾病，是被保险人发生符合以下定义所述条件的疾病、疾病状态或手术，共计二十种，……重大疾病的名称以定义如下：一、恶性肿瘤……二、急性心肌梗塞……十七、主动脉手术：指为治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或剖腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。主动脉指胸主动脉和腹主动脉，不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。动脉内血管成形术不再保障范围内。电子投保单（个人长险）载明：销售渠道：个人代理，销售人员姓名：钱志华。该投保单中无保险人已对保险条款包括免责条款进行提示和说明的内容，也无投保人或者保险人签名。 2018年1月17日，原告钱志华到复旦大学附属中山医院就诊，并于2018年1月18日住院治疗。出院记录显示：门诊诊断、入院诊断、出院诊断均为：风湿性心脏病、心房颤动、心功能Ⅲ级，病理诊断：（二尖瓣）纤维组织增生胶原化伴粘液样变性。（主动脉瓣）纤维组织增生胶原化伴粘液样变性。（血栓）混合血栓。手术方式：双瓣膜置换+三尖瓣形成+左房取栓+左心耳缝闭术（StJuDe27号机械瓣+StJuDeRegent19号机械主动脉瓣+28号Sori形成环+单极射频消融）。原告住院治疗至2018年2月1日出院，共花去门诊费368.7元，住院治疗费145977.73元。原告向被告理赔未果，遂诉至本院。 另查明，上述三份保险合同投保期间，原告钱志华系中国人寿保险股份有限公司泰兴支公司的兼职业务员。 本院认为，原告钱志华分别向被告保险公司投保了国寿康恒重大疾病保险、康宁终身保险、国寿康宁终身重大疾病保险，上述保险合同系双方真实意思表示，且不违反法律强制性规定，合法有效，对双方均具有约束力，双方均应当依照合同约定行使权利、履行义务。根据保险合同的约定，被保险人被确诊包括主动脉手术在内的重大疾病时，保险公司应当按照基本保险金额的比例给付重大疾病保险金。本案中，原告钱志华在保险期间因风湿性心脏病、心房颤动、心功能Ⅲ级住院治疗，并进行了双瓣膜置换+三尖瓣形成+左房取栓+左心耳缝闭术（StJuDe27号机械瓣+StJuDeRegent19号机械主动脉瓣+28号Sori形成环+单极射频消融）手术。本案争议的焦点是：原告钱志华进行的主动脉瓣膜手术是否属于保险合同约定的主动脉手术，被告保险公司双方应当承担给付重大疾病保险金的责任。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条规定：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。本案中案涉的三份保险合同被告保险公司提供的格式合同，保险合同约定的重大疾病包括主动脉手术，而保险合同又通过注释等解释方式对主动脉手术的含义进行了限缩，缩小了保险公司承担保险责任的范围，减轻了保险公司的责任，应当认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。对此，保险公司负有提示和明确说明义务，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十三条规定：保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。在原告钱志华向被告保险公司投保的国寿康恒重大疾病保险、康宁终身保险两份保险合同中，投保单的声明与授权栏均载明了“贵公司已对保险合同的条款内容履行了说明义务，并对责任免除条款履行了明确说明义务”之内容，原告钱志华作为被保险人分别在投保人、被保险人栏签名。原告钱志华亦未能提供证据证明被告保险公司未履行明确说明义务。而且，保险公司向投保人投保时履行明确说明义务通常是通过保险业务员来进行的，而本案中案涉的保险合同的投保是在原告钱志华兼职保险业务员期间，办理保险合同的保险业务员就是原告钱志华本人，原告钱志华应当对保险合同中主动脉手术注释的含义是知道或者应当知道的。因此，原告钱志华向被告保险公司投保国寿康恒重大疾病保险、康宁终身保险时，应当认定被告保险公司已对保险合同中的保险条款履行了提示义务，特别是对免责条款履行了明确说明义务。原告钱志华进行的主动脉瓣膜手术不属于上述两份保险合同约定主动脉手术，被告保险公司不应当上述两份保险合同中约定的承担给付重大疾病保险金的责任。原告钱志华向被告保险公司投保的国寿康宁终身重大疾病保险保险合同，投保单中无保险人已对保险条款包括免责条款进行提示和说明的内容，也无投保人或者保险人签名，被告保险公司并无证据证明其已对保险条款履行了提示义务，特别是对免责条款履行了明确说明义务。而且，主动脉手术按照正常人的理解应当包括主动脉瓣膜手术在内的一切主动脉手术，被告保险公司将主动脉瓣膜手术排除在主动脉手术之外，因其未对主动脉手术的含义进行提示并作出明确说明，该条款对原告证券账户不产生效力。被告保险公司不承担给付该保险合同约定重大疾病保险金的抗辩理由不能成立，本院不予采信。被告保险公司应当按照该保险合同的约定给付基本保险金额20000元300%的即60000元的重大疾病保险金。 综上所述，被告保险公司抗辩理由，本院部分予以采信；原告钱志华的诉讼请求，本院部分予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第二十三条、第三十条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条、第十一条、第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下： 一、被告中国人寿财产保险股份有限公司江苏省分公司于本判决发生法律效力之日起十日内给付原告钱志华保险理赔款60000元。 二、驳回原告钱志华的其他诉讼请求。 案件受理费2500元，减半收取为1250元，由原告钱志华负担568元，由被告中国人寿财产保险股份有限公司江苏省分公司负担682元（此款原告钱志华已缴纳，被告在给付上述保险理赔款时一并加付给原告）。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省泰州市中级人民法院。                                                                                                                                                                                                                                                                                                                    审 判 员                                             刘 军                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                     二〇一八年八月三十日                                                                                                                                                                                                                       书 记 员                                             吕云侠                                      附：本案引用有关法律规定： 《中华人民共和国保险法》 第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。 对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。 保险人未及时履行前款规定的义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。 任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。 第三十条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。 《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》 第九条保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。本案中案涉的三份保险合同被告保险公司提供的格式合同，保险合同约定的重大疾病包括主动脉手术，而保险合同又通过注释等解释方式对主动脉手术的含义进行了限缩，缩小了保险公司承担保险责任的范围，减轻了保险公司的责任，应当认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。 保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务，享有解除合同权利的条款，不属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。 第十一条保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以因其投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。 保险人对保险合同中有关免除报销人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。 第十三条保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。 投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人未履行明确说明义务的除外。 《中华人民共和国合同法》 第一百四十二条法庭辩论终结，应当依法作出判决。判决前能够调解的，还可以进行调解，调解不成的，应当及时判决。