河南省郑州市中原区人民法院民 事 判 决 书（2017）豫0102民初713号原告：靳宪华，女，1955年6月19日出生，汉族，住郑州市中原区。法定代理人：成栋福（靳宪华配偶），户籍地北京市大兴区，现住郑州市中原区。被告：郑州市中心医院，住所地郑州市桐柏路**。法定代表人：连鸿凯，该院院长。委托诉讼代理人：杨文广，河南博正律师事务所律师。委托诉讼代理人：宋小超，河南博正律师事务所实习律师。原告靳宪华与被告郑州市中心医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2017年1月11日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告的法定代理人成栋福，被告的委托诉讼代理人杨文广、宋小超到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1.被告支付原告医疗费103300元（2016年4月16日至2017年12月31日住院期间个人支付的费用按照鉴定结论计算30%）；住院伙食补助费7300元（2016年4月16日至2018年4月16日，按照每日30元和鉴定结论计算30%）；诉讼费1000元；陪护费60000元（2016年4月16日至2018年4月16日，按照三人护理、郑州市上一年度月平均工资4000余元和鉴定结论计算30%）；残疾补助费160000元（按照城市标准一级伤残和鉴定结论计算30%）；精神损害抚慰金18000元（按照鉴定结论计算30%）；鉴定费7216元（按照鉴定结论计算30%）；交通费70元（按照鉴定结论计算30%），以上各项合计356886元；2.变更增加后的诉讼费用被告应依法承担部分费用；3.根据北京明正司法鉴定中心的鉴定意见“医方病历存在多处杜撰、伪造，尚需法庭进一步审理查明”，待审理、查明后各项费用重新进行计算。诉讼过程中，原告对其第3项诉讼请求明确为：因被告伪造、篡改或销毁病历资料，被告对此次事故损害赔偿负全部责任，增加要求被告赔偿832734元，另外，要求支付营养费10950元（2016年4月16日至2018年4月16日按每日15元计算）、病历资料复印费637元、交通费663.5元。事实和理由：原告于2013年4月16日凌晨4时许在家中突感头痛难忍，因家里汽车被挡无法开出，只得求助120，数分钟后120赶到，急救人员直接将原告拉到被告医院急诊科。经CT检查初诊为：蛛网膜下腔出血。后转入神经外科。上午八时左右原告头痛症状已基本消失，后经影像资料证实此时出血已完全停止，且出血量也不大。这时原告分别给同学和朋友打电话，聊天并诉说病情，以缓解紧张心情。约10点40原告在与家人的说笑中被推进了手术室，行介入术。谁知这一去竟是原告生命中意识的终结，心灵上与亲人的永别。为平安郑州奉献一生，本该安享晚年的原告，却因院方手术的失误和术后极端的不负责任，造成脑组织软化，形成重度伤残，要在病床上痛苦的、默默地度过余生。亲人们也被这突然降临的灾难，推入了万劫不复的深渊，同时也给社会增加了负担和不稳定因素。手术一直持续到下午十八点五十，当家人见到原告时是术后从手术室转到ICU的瞬间，这时的原告已成昏迷状态，和进手术室时判若两人。手术过程外人无从知晓，但其结果是任何人都无法接受的。家人术后第二次见到原告是术后次日，也就是4月17日上午九时左右，此时的原告已面目全非，头面部肿胀的令家人难以辨认，处于深度昏迷中。经CT检查此时颅内压非常高，脑疝已经形成，对脑组织造成了不可逆的损害。原告注定将成为植物人。为了保命紧急行开颅减压术。第一次介入术失败，无论什么原因尚可理解，但手术失败后被告的一系列做法是令人不能接受和容忍的。手术失败不是采取积极措施，而是掩盖，隐瞒病情，欺骗原告家属。为了自己的名誉和利益，置原告的生命于不顾，任其病情恶化。在这里根本谈不上什么医者仁心，完全是草菅人命。更有甚者，为了达到逃避责任的目的，居然突破道德和法律底线，杜撰病历。正所谓杀人可恕情理难容。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十条、第五十五条、第五十七条、第五十八条之规定，提起诉讼。被告的2016年4月16日手术记录第二页记载的CT检查等没有医嘱、报告单、影像学片，被告的该说法已经在明正司法鉴定中心出具的鉴定意见书第九页第七行予以否认，所谓CT检查完全是杜撰出来的。另外，被告对于手术时长造假，手术实际上做了八九个小时，可是记录的是四个小时。2016年4月16日长期医嘱显示17:50入ICU，但是2016年4月16日临时医嘱显示18:41转科到ICU，被告的解释是临时医嘱的时间是转账时间，但是在北京明正司法鉴定中心鉴定时被告解释为是网速慢、传输的问题。长期医嘱显示在2016年4月16日17:50原告在ICU进行口腔护理等治疗，可是临时医嘱显示2016年4月16日18:15原告在手术室，就是说在同一时段对于原告的记录不一致，这是被告在伪造病历时出了漏洞。2016年4月16日手术麻醉记录单是在原告代理人多次催要的情况下，一周以后才给原告代理人的，该麻醉记录单是后来伪造的，右上角有被告的印章，签名是一个人签的。该麻醉单是手绘的，在四五年前已经不采用手绘的方式，除该麻醉单外其他麻醉单都是机打的，机打的麻醉记录单上应该有实际的手术时长等，被告对该麻醉单解释为符合相关病历要求，是不对的。卫生部2010年1月22日颁发的《病历书写基本规范》卫医政发[2010]11号中第一条：病历是指医务人员在医疗过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和；第八条……，鉴于院方杜撰、伪造病历，鉴定结论是不可能符合事实的，所以被告应对此次的医疗事故负全部责任。被告郑州市中心医院辩称，一、被告对原告的病情诊断正确，采取的治疗措施合理，已经尽到了必要的注意义务,符合法律法规及相关医疗规程的要求。原告于2016年4月16日因“突发剧烈头痛2小时”至被告处住院治疗，根据原告主诉、现病史、体格检查及辅助检查等情况，初步诊断为“1.动脉瘤破裂致自发性蛛网膜下腔出血；2.××”，经相关检查后，行“DSA全脑血管造影术+主动脉弓造影术+颅内动脉瘤栓塞术”，符合原告当时病情的客观需要，存在手术适应症，无明显禁忌证，并履行了相关签字告知义务。被告在对原告进行相关必要检查的基础上，对原告的病情诊断正确，对其采取的治疗措施合理，达到了当前医疗条件下合格医务人员应当达到的诊疗水平，符合法律法规及相关医疗规程的要求。二、原告的损害后果主要系××及医疗本身存在的风险所致，对术中及术后可能出现的特定风险，被告已尽到了特殊的告知义务，与原告的损害后果仅仅具有轻微原因。动脉瘤性SAH的死亡率高，约12%的患者到达医院前死亡，20%的患者死于入院后，存活率一半遗留永久性残疾，主要是认知功能障碍。本案原告为××患者，被告行“DSA全脑血管造影术+主动脉弓造影术+颅内动脉瘤栓塞术”存在客观必要性，手术同时亦存在发生术中动脉瘤破裂及术后再出血等相关风险。被告作为专业的医疗机构，在原告住院治疗后，对其进行了一些必要相关的医疗检查，对原告的病情及所需的治疗方案告知原告家属。尤其对一些必要的检查及手术，由于不同患者体质不同，针对相关检查及手术过程中的不确定因素，被告的医务人员严格按照医疗规程把风险将至最低，但原告仍可能面临不确定的风险，针对这些不确定因素，被告已在检查前对原告家属进行告知，且经过原告家属同意。任何治疗方案和检查措施都不能保证完美的治疗效果，鉴于被告对患者诊断结果正确，采用诊疗措施合理，针对检查及手术过程中可能出现的风险已向原告家属进行告知，以及在检查手术过程中尽到了必要合理谨慎义务，被告与原告的损害后果之间仅仅具有极其轻微的原因。三、被告作为公立的医疗机构，更多的是本着医务道德尽力去减轻病情。对原告造成的损害后果，在被告尽到必要合理注意义务的情况下，原告要求被告承担过多赔偿责任无事实依据。××相比总是滞后的，××，××的治疗效果上也不能保证让每位患者都满意。这是一个现实存在的问题，尤其在医患关系紧张的当下，更需要医院和患者双方体谅和理解。手术治疗和检查过程中的意外风险，是现有的医疗技术无法完全规避的，一概由医疗机构来承担赔偿责任，对医疗机构来说是无法承受之重，也是不公平的。四、原告超过法律规定、缺乏证据支持以及主张不合理的诉讼请求依法不应得到支持。经审理查明，原告为城镇居民。2016年4月16日原告以“突发剧烈头痛2小时”为主诉到被告处住院治疗，诊断为：“自发性蛛网膜下腔出血、××”。于同日在全麻下行“DSA全脑血管造影术＋主动脉弓造影术＋左侧后交通动脉瘤弹簧圈栓塞术”，术中出血，术毕全麻未醒入ICU。2016年4月17日行“右侧脑室钻孔引流术和左侧去骨瓣减压术”，术后原告持续昏迷。2016年7月9日行“左侧额颞顶部颅骨缺损修补术＋骨微动力辅助下右侧额颞顶慢性硬膜下积液钻孔引流术＋颅内传感器装置置入术”，术后给予相关治疗，仍呈昏迷状态。原告在被告处住院治疗至今，2016年4月16日至2017年8月29日在被告处住院治疗期间，扣除医保统筹、大额记账和保险报销外，个人账户和自费费用共计57982.09元。诉讼中，原告申请对被告的诊疗护理行为是否存在过错，若存在过错，则该过错行为与原告的医疗损害后果之间是否存在因果关系，因果关系类型（责任程度如何）进行司法鉴定。经本院委托，北京明正司法鉴定中心鉴定后于2018年4月9日出具京正司鉴[2017]临医鉴字213号司法鉴定意见书，该所分析说明如下：依据委托人提供的现有文证资料，结合本案医疗损害司法鉴定听证会情况，综合分析如下:(一)医方诊疗行为是否存在过错。1.被鉴定人靳宪华于2016年4月16日因“突发剧烈头痛2小时”至郑州市中心医院住院治疗，根据主诉、现病史、体格检查及辅助检查等情况，医方初步诊断为“1.自发性蛛网膜下腔出血;2.××”成立，经相关检查后，医方行“DSA全脑血管造影术+主动脉弓造影术+颅内动脉瘤栓塞术”，符合被鉴定人当时病情的客观需要，存在手术适应证，无明显禁忌证，并履行了相关签字告知义务。2.根据送鉴材料，医方4月16日手术记录中记载“行即时CT示蛛网膜下腔高密度影、环池、侧裂等处团状高密度影，中线稍偏移”，但患方表示未行此次CT检查，医方病历存在多处杜撰伪造。因涉及事实认定，尚需法庭进一步审理、查明。但值得注意的是，医方于4月16日术中已考虑可能出现动脉瘤破裂，术后考虑进行头部CT复查，但医方未能在手术当天进行复查，根据动脉瘤栓塞手术效果及次日头部CT复查结果和实际开颅手术情况，认为医方未在第一时间进行头部CT检查和手术，存在过错。3.医方于2016年4月17日行“右侧脑室钻孔引流术和左侧去骨瓣减压术”，但医方术后当日未再进行头部CT复查以充分评估术后颅内情况，未尽到谨慎的注意义务，存在不足。(二)医方过错与患者损害后果之间的因果关系。1.损害后果。根据现有送鉴材料记载，被鉴定人靳宪华的损害后果为自发性蛛网膜下腔出血术后昏迷状态。2.因果关系。动脉瘤性SAH的死亡率高，约12%的患者到达医院前死亡，20%死于入院后，存活者一半遗留永久性残疾，主要是认知功能障碍。本例被鉴定人靳宪华为××患者，医方行“DSA全脑血管造影术+主动脉弓造影术+颅内动脉瘤栓塞术”存在客观必要性，手术同时亦存在发生术中动脉瘤破裂及术后再出血等的相关风险;此外，医方在对被鉴定人的诊疗过程中存在上述过错和不足，不排除在一定程度上对不良预后的发生产生负面的影响；考虑到被鉴定人自身疾病因素、医疗本身存在的风险及医方的过错等，综合分析认为:医方过错与被鉴定人靳宪华损害后果之间存在一定的因果关系，是导致被鉴定人靳宪华损害后果的轻微至次要原因。北京明正司法鉴定中心作出的鉴定意见是：郑州市中心医院对靳宪华的诊疗行为存在医疗过错，医方过错与靳宪华损害后果之间存在一定的因果关系，是导致靳宪华损害后果的轻微至次要原因。此次鉴定，原告支出鉴定费19000元。诉讼中，原告申请按照《人体损伤致残程度分级》对原告颅脑损伤是否构成伤残及伤残等级、原告所需护理人数进行鉴定。经本院委托，河南同一法医临床司法鉴定所鉴定后出具豫同一司法鉴定所[2018]临鉴字第0379号司法鉴定意见书，鉴定意见为：靳宪华植物生存状态构成一（1）级伤残；根据靳宪华情况，护理人数考虑1-2人，此评估意见仅供参考。此次鉴定，原告支出鉴定费1300元、检查费252元、救护车费用400元。诉讼中，原告主张护理人数应计算为3人，陈述理由：原告在被告处神经外科住院治疗，医院的护理仅限于输液、量体温、测血压、发药，其他护理均是原告家属请护工护理，需24小时陪护，护工护理的内容包括一天1至3次擦洗、2至3小时翻身一次、大便清理、1小时更换一次尿垫、一天4次喂饭，通过鼻子打水，一天至少六七次，还要煮饭、做饭、加热等，加工食物。诉讼中，本院告知原告应在七日内按照增加的诉讼请求数额补交案件受理费，逾期不交纳又未提出司法救助申请，或者申请司法救助未获批准的，对增加的诉讼请求不予处理。原告经慎重考虑后决定不再补交，故对原告增加的诉讼请求即第3项诉讼请求不予处理。本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”第五十七条规定“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”本案中，原告在被告处进行诊治，经本院委托相关鉴定机构进行司法鉴定，鉴定结论是被告对原告的诊疗行为存在过错，被告过错与原告损害后果之间存在一定的因果关系，是导致原告损害后果的轻微至次要原因。原告对该鉴定结论不予认可，认为被告存在伪造、篡改、销毁病历资料的情形，一是2016年4月16日的手术记录第二页第三行“行即时CT……”系伪造，在病历中未见到医嘱、报告单、影像学片，所以实际并没有做CT；二是2016年4月16日长期医嘱显示17:50入ICU，而临时医嘱显示当日18:41转科到ICU；三是2016年4月16日麻醉记录单是手绘的，与被告其他麻醉记录单均系机打的形式不一致，医务人员签字为一人所为。原告认为，鉴于被告杜撰、伪造病历，鉴定结论是不可能符合事实的，所以被告应对此次医疗事故负全部责任。本院认为，北京明正司法鉴定中心在鉴定时已认定“医方于4月16日术中已考虑可能出现动脉瘤破裂，术后考虑进行头部CT复查，但医方未能在手术当天进行复查，根据动脉瘤栓塞手术效果及次日头部CT复查结果和实际开颅手术情况，认为医方未在第一时间进行头部CT检查和手术，存在过错”，原告陈述的第二点和第三点理由应认定为被告的病历存在不符合《病历书写基本规范》的情形，而不应认定为《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条第三项所规定的伪造、篡改、销毁病历资料的情形。原告对鉴定结论不予认可，但未申请鉴定复核或者重新鉴定，按照《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条的规定，本院确认该鉴定意见的证明力，原告要求被告对损害结果承担30%的赔偿责任，本院予以支持。关于原告主张的各项费用计算问题。关于医疗费，2016年4月16日至2017年8月29日在被告处住院治疗期间，扣除医保统筹、大额记账和保险报销外，个人账户和自费费用共计57982.09元。原告提交的2016年12月2日门诊收费票据显示的费用系无民事行为能力鉴定所需，不应认定为本案的医疗费用。原告要求被告支付2016年4月16日至2018年4月16日的住院伙食补助费，有事实和法律依据，予以支持，经计算，为21930元（30×731）。依照上一年度河南省城镇居民人均年可支配收入29557.86元计算，原告伤残等级为一级，年满63周岁，残疾赔偿金按17年计算，为502483.62元（29557.86×100%×17）。根据本案的实际情况，精神损害抚慰金酌定为50000元。鉴定费及因鉴定支出的检查费、救护车费用共计20952元，均实际发生，本院予以支持。关于护理费，原告要求护理人数按照3人计算，鉴定意见显示护理人数考虑1-2人，综合考虑原告现阶段处于植物生存状态，需要完全护理依赖，护理时间较长、项目较多、频次较高的情形，原告要求护理人数按照3人计算的主张本院予以采信，依照上一年度河南省居民服务业和其他服务业年平均工资36848元计算，2016年4月16日至2018年4月16日的护理费计算为221088元（36848×2×3）。以上费用合计874435.71元，被告承担30%，计262330.71元。关于交通费，原告主张70元，考虑到因转院、诉讼、鉴定等原因原告及其家属的必要交通开支，本院予以采信。以上被告应赔偿原告各项费用共计262400.71元。原告其他和过高部分的诉讼请求，不予支持。原告2017年8月29日以后发生的医疗费和2018年4月16日以后发生的其他费用可另行依法解决。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十五条、第三十五条，《最高人民法院》第八条第二款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，判决如下：一、本判决生效后十日内，被告郑州市中心医院赔偿原告靳宪华各项费用共计262400.71元；二、驳回原告靳宪华其他和过高部分的诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费6653元，原告靳宪华负担1417元，被告郑州市中心医院负担5236元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状一式七份，上诉于河南省郑州市中级人民法院。审 判 长  李建丽人民陪审员  赵 慧人民陪审员  陈丰霞二〇一八年八月二日书 记 员  张 欣