湖北省通山县人民法院民 事 判 决 书（2018）鄂1224民初1720号原告：邱清明，男，1968年7月20日出生，汉族，湖北省通山县人。原告：徐建英，女，1971年8月8日出生，汉族，湖北省通山县人。原告：严某，男，1987年6月1日出生，汉族，湖北省通山县人，。原告：邱某，男，2016年1月21日出生，汉族，湖北省通山县人。法定代理人：严某，住通山县大路乡山口村**港下严**。系原告邱鸿涛之父。四原告委托诉讼代理人：吴远本，湖北自成律师事务所律师。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司（以下简称太平洋人寿公司）。住所地：上海自由贸易试验区银城中路**。法定代表人：徐敬惠，太平洋人寿公司董事长。委托诉讼代理人：欧兵成，湖北黄鹤律师事务所律师。原告邱清明、徐建英、严与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2018年7月16日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告徐建英及四原告的委托诉讼代理人吴远本，被告太平洋人寿公司的委托诉讼代理人欧兵成到庭参加诉讼。本案现已审理终结。严某、徐建英、邱清明、邱某向本院提出诉讼请求：1、判令被告支付原告保险金21万元；2、本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：2016年10月22日，邱某（四原告亲属）的用人单位即湖北荣浩电子有限公司与被告签订团体人身保险合同，被告为湖北荣浩电子有限公司的员工承保了团体意外伤害保险和附加意外团体医疗保险，其中，团体意外伤害保险身故保险金额每人为20万元，附加意外团体医疗保险额每人为1万元，保险期间为2016年10月23日0时起至2017年10月22日24时止。2017年2月24日，原告的亲属邱某被替换成上述团体人身保险中的被保险人，保险责任起始时间为2017年2月25日1时起至2017年10月22日24时止。保险单号为D02185195503557。2017年5月10日18时20分许，案外人晏金平驾驶鄂Ｌ×××**蓝色二轮摩托车由咸安区桂花镇往通山县闯王镇方向行驶，行至省道××乡吴田村爱益奶粉店门前路段时，撞向前方邱某驾驶的右转后直行的红色爱玛牌二轮电动车左侧后尾部，造成邱某倒地受伤的交通事故。邱某受伤后被送至医院治疗，后经医院抢救无效于同月17日死亡。2017年5月26日，通山县公安局交通警察大队对该起交通事故作出了通公交认字[2017]第103号道路交通事故认定书，认定晏金平负事故的主要责任，邱某负事故的次要责任。原告按保险合同的约定，向被告提出理赔申请，但被告却认为邱某系无证驾驶，属免责情形，并以此为由于2017年7月4日向原告作出拒赔决定书。原告认为，湖北荣浩电子有限公司与被告公司签订团体人身保险合同合法有效，湖北荣浩电子有限公司已依约支付保险费，被告应当依照约定给付保险金。团体人身保险合同中的免责条款，因被告未履行明确告知义务不发生效力，被告以投保时未告知的免责条款拒赔，其理由不成立；即使该免责条款在投保时明确告知，亦因邱某无证驾驶行为并非导致本次保险事故的主要和直接原因，而是案外人违章驾驶行为是事故发生的近因，与本次事故发生具有直接因果关系。根据近因原则和民法公平原则，本案不适用保险条款中的免责条款。为此，原告诉至法院。太平洋人寿公司辩称，被保险人无证驾驶机动车符合保险合同中免责条款约定，且该约定系法律明确规定的禁止性行为，对该条款，被告以加黑、加粗方式已向投保人履行了提示义务，该免责条款依法产生法律效力，被告拒赔符合合同约定。且我国保险法未采用近因原则，在有合同约定的情况下，应先遵守合同约定。故请求法院驳回原告的诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2016年10月22日，邱某的用人单位即湖北荣浩电子有限公司与被告太平洋人寿公司签订了一份团体人身保险合同，被告为湖北荣浩电子有限公司员工承保了2008团体意外伤害保险、附加2008团体意外医疗保险和附加2008团体意外伤害住院补贴。其中，2008团体意外伤害保险个人保额为20万元；附加2008团体意外医疗保险个人保额为1万元；附加2008团体意外伤害住院补贴个人保额为每天50元。保险期间均为2016年10月23日0时起至2017年10月22日24时止。2017年2月24日，邱某（证件号码：422326199112201028）被替换成上述团体人身保险中的被保险人。2017年5月10日18时20分许，案外人晏金平驾驶鄂Ｌ×××**蓝色二轮摩托车由咸安区桂花镇往通山县闯王镇方向行驶，行至省道××乡吴田村爱益奶粉店门前路段时，撞向前方右转后直行邱某驾驶的红色爱玛牌二轮电动车左侧后尾部，造成邱某倒地受伤的交通事故。邱某受伤后被立即送至咸宁市中心医院治疗，共住院7天，支付医疗费68545.08元，于同月17日经医院抢救无效死亡。2017年5月26日，通山县公安局交通警察大队对该起交通事故作出了通公交认字[2017]第103号道路交通事故认定书，认定晏金平驾驶未年检机动车，同车道行驶未与前车保持安全距离，未戴头盔是造成此次事故的主要原因，应负本次事故的主要责任；邱某未取得机动车驾驶证驾驶机动车，未戴头盔是造成此次事故的次要原因，应负本次事故的次要责任。同时查明：1、在被告太平洋人寿公司于2016年10月22日向投保人湖北荣浩电子有限公司提交的《团体人身保险投保单》第六部分“投保团体声明与授权”栏中已载明了格式内容的“本团体向你公司申请投保上述保险，你公司业务人员已提供投保险种的格式条款，并按照投保须知中的要求对投保事项和保险条款的所有内容（特别是免除和限制你公司保险责任的条款）作详细解释和明确说明。本团体对上述内容均已了解并同意遵守”字样，该栏加盖了湖北荣浩电子有限公司印鉴，并由该公司法定代表人王大军签名。2、《中国太平洋人寿保险股份有限公司（2008）团体意外伤害保险条款》对该保险进行了约定。其中，第2.3条对基本保障（意外身故保险金）约定：若被保险人遭受意外伤害事故，并因本次意外伤害直接导致被保险人在该意外伤害事故发生之日起180日内身故，本公司按该被保险人对应的保险金额给付意外身故保险金，本公司对该被保险人的保险责任终止；第2.4条责任免除第（5）项约定：被保险人酒后驾驶，无合法有效驾驶证驾驶，或者驾驶无有效行驶证的机动车；释义8.3释明约定：意外伤害是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到伤害。另查明，在交通事故中死亡的邱某，证件号码为422326199112201028，其法定继承人有：邱某之父邱清明，邱某之母徐建英，邱某之丈夫严某，邱某之子邱某。在诉讼过程中，原告已明确表示放弃向被告主张附加2008团体意外伤害住院补贴的保险金。本案争议的焦点问题为，保险合同中免责条款在本案中是否适用的问题。本院认为：1、从格式条款的解释原则看，本案所涉保险条款对于“责任免除”即免责条款均表述为：“因下列情形之一导致被保险人身故或伤残的，本公司不承担给付保险金的责任”，这些情形之一包括“无合法有效驾驶证驾驶或者驾驶无有效行驶证的机动车”。该表述中“导致”一词包含两种解释：一是“直接导致”，即违法驾驶行为本身“直接导致”被保险人身故或残疾，简述为“行为直接导致”；二是状态导致，即只要存在违法状态导致被保险人身故或残疾，简述为“状态间接导致”。这两种理解的后果是不同的，按第一种理解本案虽存在无合法有效驾驶证驾驶状态，但无直接行为，则不属于免责范围。按第二种理解，只要存在无合法有效驾驶证驾驶状态即可免除保险人责任。这两种理解特别是第一种理解是否存在合理性，从本案所涉保险条款中“意外伤害”的定义可以获得依据。意外伤害指“遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。”在这一定义中使用了“直接致使”这一限定性描述，排除了间接导致伤害的客观事件。“意外伤害”是本案所涉保险合同的基础性概念，免责条款亦是建立在其基础之上，在“意外伤害”的定义中明确限定为“直接致使”，即为直接导致。故本院认为对免责条款中“导致”一词存在上述两种解释是合理的，也有合同上的依据。根据保险条款的解释原则，在存在“行为直接导致”还是“状态间接导致”两种可能的解释的情况下，应当作出有利于被保险人的解释，故应以第一种解释为准。2、从事故发生的因果关系角度看。交警部门的事故责任认定，晏金平（案外人）驾驶未年检机动车，同车道行驶未与前车保持安全距离，未戴安全头盔是造成此次事故的主要原因，应负主要责任；邱某未取得机动车驾驶证驾驶机动车、未戴安全头盔是造成此次事故的次要原因，应负次要责任。据该份证据，邱某的死亡系两个原因造成，一是案外人晏金平同车道行驶机动车未与前车保持安全距离，二是邱某自身原因，即未取得机动车驾驶证驾驶机动车、未戴安全头盔。从交警部门的事故责任认定看，邱某在事故中除未取得机动车驾驶证驾驶机动车、未戴安全头盔外并无其他违章行为，况且其驾驶的是电动车辆。故可以判定事故中直接导致邱某死亡的原因是案外人晏金平的违章驾驶行为，该行为对事故发生起决定性作用，而免责事由并不是事故发生的直接原因。从近因关系看，案外人晏金平的违章驾驶行为是事故发生的近因，与本案事故发生具有直接因果联系。邱某未取得机动车驾驶证驾驶机动车、未戴安全头盔与该起保险事故的发生无直接因果关系。这也与保险合同中广泛使用的“意外伤害”的定义所体现的“直接致使”的含义是一致的。为此，对被告认为其对免责条款已尽提示义务且不应适用“近因原则”的辩护理由，本院不予支持，尽管被告太平洋人寿公司在订立保险合同时，已对保险合同中免除保险人责任的条款向投保人湖北荣浩电子有限公司尽到了提示义务，但该免责条款在本案中不予适用。综上，湖北荣浩电子有限公司为员工邱某在被告处购买保险，且已按约交付保险费，被告亦应按照约定的时间开始承担保险责任。现被保险人邱某因发生意外身故，被告应按约向受益人即四原告给付保险金。被告因本次事故应给付受益人的款项有：意外身故保险金足额赔付20万元；意外医疗保险金，因此次事故损失医疗费68545.08元，按约定扣除免赔额100元并按80%比例计算后，仍超出了保险限额1万元，故亦应足额赔付1万元。以上共计21万元，应由被告太平洋人寿公司赔付给被保险人邱某的继承人，即四原告。为保护当事人的合法权益，根据《中华人民共和国保险法》第二条、第五条、第十四条、第十七条、第三十九条第一款、第四十二条第一款第（一）项，《中华人民共和国继承法》第十条、第二十五条第一款之规定，判决如下：由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司于本判决书生效后三十日内向原告邱清明、徐建英、严某、邱鸿涛支付保险金210000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4450元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于咸宁市中级人民法院。审 判 长  陈朝美人民陪审员  张召元人民陪审员  喻曙芳二〇一八年八月十五日书 记 员  晏 珊附：相关法律条文及司法解释《中华人民共和国保险法》第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人给付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第三十九条第一款人身保险的受益人由被保险人或者投保人指定。第四十二条第一款第（一）项被保险人死亡后，有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务：(1没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的;《中华人民共和国继承法》第十条遗产按照下列顺序继承：第一顺序：配偶、子女、父母。第二顺序：兄弟姐妹、祖父母、外祖父母。继承开始后，由第一顺序继承人继承，第二顺序继承人不继承。没有第一顺序继承人继承的，由第二顺序继承人继承。本法所说的子女，包括婚生子女、非婚生子女、养子女和有扶养关系的继子女。本法所说的父母，包括生父母、养父母和有扶养关系的继父母。本法所说的兄弟姐妹，包括同父母的兄弟姐妹、同父异母或者同母异父的兄弟姐妹、养兄弟姐妹、有扶养关系的继兄弟姐妹。