广东省佛山市中级人民法院民 事 判 决 书（2018）粤06民终5938号上诉人（原审原告）：林某1，男，2015年10月27日出生，汉族。法定代理人：林某2（林某1的父亲），住山东省文登市。法定代理人：何某（林某1的母亲），住湖南省醴陵市。委托诉讼代理人：曾瑛，广东环球经纬律师事务所律师。委托诉讼代理人：胡振国，北京炜衡（广州）律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：佛山市禅城区中心医院有限公司，住所地广东省佛山市******。法定代表人：张新民。委托诉讼代理人：李绍均，广东泽康律师事务所律师。委托诉讼代理人：廖斯晗，广东泽康律师事务所实习律师。上诉人林某1因与被上诉人佛山市禅城区中心医院有限公司（以下简称禅城中心医院）医疗损害责任纠纷一案，不服广东省佛山市禅城区人民法院（2016）粤0604民初11291号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年6月8日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。林某1上诉请求：1.撤销一审判决，改判支持林某1一审的全部诉讼请求；2.本案一、二审诉讼费用由禅城中心医院负担。事实与理由：一、一审法院未认定禅城中心医院伪造病历的情形属认定事实不清。林某1提交的胎心监护图显示2015年10月27日12:15胎心率为60次／分，而产前待产记录单上记载为80-110次／分；2015年10月27日12:40胎心率为170次／分，而产前待产记录单上记载为126次／分；2015年10月27日12:50胎心率为140次／分，而产前待产记录单上记载为126次／分；2015年10月27日13:10胎心率为85次／分，而产前待产记录单上记载为123次／分；2015年10月27日13:20胎心率为142次／分，而产前待产记录单上记载为124次／分；2015年10月27日13:30胎心率为150次／分，而产前待产记录单上记载为125次／分；2015年10月27日14:00胎心率为60次／分，而产前待产记录单上记载为112-132次／分。由此说明，胎心监护图与产前待产记录单上记载的胎心率自行矛盾，故足以证明禅城中心医院伪造病历的事实。此外，胎心率是判断胎儿是否缺氧、是否窒息的重要依据，禅城中心医院对此伪造数据，应推定其存在过错。一审法院在没有查明禅城中心医院伪造胎心率数据事实的情况下，将胎心率监护图与产前待产记录单作为鉴定材料提交鉴定机构进行医疗损害鉴定，林某1认为在案医疗损害鉴定结论不能作为本案判决的依据。一审法院对于禅城中心医院的产前待产记录单不予确认，但是又认定林某1主张禅城中心医院存在伪造病历的情形缺乏充足的事实依据，一审法院的该认定自相矛盾。二、广东通济司法鉴定中心出具的医疗损害鉴定结论不能作为本案判决的依据。首先，鉴定机构依据禅城中心医院提交的伪造的病历作为鉴定依据。其次，鉴定意见书认定“患方在最重要的产科分娩知情告知书、与患者家属谈话记录中，主动选择了阴道试产，家属在产程早期签署了不同意实施剖宫产手术，患儿出生后不同意转新生儿科治疗。患方依从性的欠缺，影响了医方医疗的选择”与事实不符。1.何某在禅城中心医院的胁迫下签写了《与患者家属谈话记录》。签写《与患者家属谈话记录》时，禅城中心医院数名医护人员围着何某，并告诉何某若何某不在《与患者家属谈话记录》上签字，则不对何某采取治疗措施，林某1也有生命危险。何某在此情况下签写了《与患者家属谈话记录》。对该事实，何某在一审庭审中有提出，并向一审法院申请禅城中心医院医生出庭予以对质，但一审法院未予准许。此外，鉴定人出庭时称，若人民法院查明何某被迫签写《与患者家属谈话记录》，鉴定人可以修改鉴定意见。2.签写《与患者家属谈话记录》时已是13:50，距林某1出生的时间（14:30）仅半小时，对何某实施剖宫产已来不及，也不能缩短胎儿宫内窘迫的时间，此时实施剖宫产已无意义。3.《与患者家属谈话记录》记载13:50禅城中心医院才告知何某存在胎儿窘迫，而此前禅城中心医院并没有告诉何某存在胎儿窘迫，也未建议对何某实施剖宫产手术，即禅城中心医院的诊疗行为错误导致错过了对何某实施剖宫产的时间，其存在重大过错。4.《产科分娩知情告知书》是入院待产孕妇均需签订的，禅城中心医院并没有在《产科分娩知情告知书》中告知何某存在何种特殊风险。5.在《产科分娩知情告知书》中有医师目前建议一项。由此可知，禅城中心医院在何某签写《产科分娩知情告知书》时有义务评估何某的分娩风险，并作出剖宫产或阴道产的建议，但是在《产科分娩知情告知书》中，禅城中心医院并未对何某的分娩风险作出评估，也未作出任何诊疗建议，即禅城中心医院未尽到应尽的告知义务。6.在《产科分娩知情告知书中》显示何某选择“我们要求阴道试产”，但该选择并不表示何某不同意实施剖宫产手术。况且，事实是何某要求实施剖宫产手术，而禅城中心医院却以人手不足为由不予对何某实施，并要求何某在《产科分娩知情告知书》上签字。7.《母亲GBS感染新生儿转科治疗知情同意书》是何某入院即签署的，当时何某并不存在胎心率异常情况，且医生口头向何某解释入院后会注射一种药物治疗B族链球菌。一般情况下，新生儿出生后无需转入新生儿科，所以何某签了《母亲GBS感染新生儿转科治疗知情同意书》，该事实并非鉴定意见认定的林某1出生后何某不同意转入新生儿科。事实上，病历记载林某1于2015年10月27日14:30出生后，即于15:21分转入了新生儿科。最后，林某1认为鉴定意见认定禅城中心医院存在30%的过错参与度过低。鉴定意见认定禅城中心医院诊疗行为的过错在于：对胎监出现异常变化未引起足够重视，未及时进行剖宫产，无儿科医师及麻醉科医师到产房对新生儿进行抢救。而上述禅城中心医院的过错直接导致了林某1一级伤残的损害后果。此外，何某一直在禅城中心医院产检，且产检项目并未出现异常，故导致林某1脑瘫的原因是何某在生产过程中禅城中心医院处理不当。三、一审判决核定林某1的损失数额低。首先，林某1尚有医疗费未与禅城中心医院结算，故林某1提交的票据中虽有部分为预交金凭证，但该凭证是禅城中心医院出具的，林某1也实际支出了该费用，故预交金凭证中的费用应认定为林某1实际支出的医疗费。其次，根据日常经验法则，照顾不能独坐、站立、一级伤残的林某1，且还需携带林某1反复到医院治疗，其护理难度明显高于林某1未受伤害状态下的护理。因此，一审法院不予支持林某1三岁前的护理费没有事实和法律依据。林某1的人身损害是由禅城中心医院的医疗过错所导致，并非工伤，故林某1的护理费不适用《工伤保险条例》的规定，而应适用《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定计算，即按200-300元／天的标准计算。再次，一审法院认定林某1的交通费、营养费低，且鉴定人出庭费用应由禅城中心医院负担。最后，基于林某1的伤残等级，一审法院酌定其精神损害抚慰金5万元过低。禅城中心医院辩称，一、在整个诊疗过程中，禅城中心医院的医疗行为符合相关医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。在整个诊疗过程中，禅城中心医院多次向何某及其家属告知阴道分娩的风险，交代相关病情：“目前B超提示胎儿偏大，不排除巨大儿可能，分娩过程出现胎儿娩肩困难、难产致会阴重度撕裂等产伤。同样，新生儿可能发生血肿、骨折、神经损伤等产伤，以及产程延长、停滞，出现胎儿窘迫、产后大出血、感染，甚至死亡等可能。”而何某及家属在禅城中心医院说明情况后表示明白风险，并在产科分娩知情同意书上签字，要求阴道试产。在妊娠过程中，由于医生向何某及家属明确告知目前存在胎儿窘迫可能，继续阴道试产不排除胎儿窘迫加重、窒息、血缺氧性脑病及脑瘫，智力低下等终生残疾，甚至胎死宫中的可能性。胎儿出生后可能出现新生儿吸入性××、肺出血等无法预料的严重后遗症。禅城中心医院据此向何某及家属建议采用剖宫产，何某及家属依然表示“不进行手术并要求顺产”，并在与患者家属谈话记录上签字确认。《医疗事故处理条例》第十一条规定：“在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询；但是应当避免对患者产生不利后果。”在本案整个诊疗过程中，禅城中心医院对何某进行的每一项检查和治疗措施，均需根据相关的规章制度及诊疗规范，对何某的病情及医疗风险尽到如实详尽的告知义务。基于医学的局限性和病情变化的复杂性，医生做出的诊疗建议并不能确保100%正确，患者在了解自身疾病的预后发展及医生推荐的诊疗方案后，有权权衡利弊，选择自己认为最佳的治疗方案。医方须尊重患者的选择，且尽全力认真执行患者自选的治疗方案。《医疗机构管理条例》第三十三条规定：“医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字，无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。”因此，进行剖宫产手术，同样需要按照手术治疗的告知方式，在征得患者及家属同意并签署剖宫产手术同意书的情况下，方可进行剖宫产手术。在本案中，禅城中心医院已多次向何某及其家属告知何某生产的即时情况及预后情况，并基于目前已经掌握的情况对何某目前的病情及继续妊娠的医疗风险向何某及家属作出了如实的告知。而何某及家属作为完全民事行为能力人，有足够的认知能力和条件，在明确清楚病情及预后风险后，拒绝医生提出的剖宫产的手术方案，坚持要求顺产。基于当时的情况，在何某及家属拒绝签署剖宫产手术同意书的情况下，禅城中心医院只能尽全力帮助何某继续进行分娩。二、禅城中心医院对何某的治疗不存在任何过错或者治疗不当之处，一审法院认定禅城中心医院对林某1的损害后果承担赔偿责任，属事实认定不清。1.在案鉴定意见书认为禅城中心医院未推荐剖宫产手术，对分娩方式的选择存在欠缺，从而认定禅城中心医院的医疗行为与林某1的损害后果存在次要因果关系，但是根据上述第一点分析，禅城中心医院在本案中不存在任何诊疗过错。2.鉴定意见认为禅城中心医院对胎监出现异常未引起足够的重视，此认定与事实存在偏差。何某于2017年10月27日4:15入院，4:20起禅城中心医院对其予以持续胎心监护，当产前待产记录单产妇中出现胎心率异常时，禅城中心医院及时对其予以持续中流量吸氧、SB静脉滴注、改变体位等处理，经过相应处理何某的胎心恢复正常。3.鉴定意见认为林某1出生后，禅城中心医院没有儿科医生会诊和参与抢救的说法与事实不符。病程记录中已载明禅城中心医院让儿科医生到场。事实上，在场的医生均对新生儿林某1进行了及时的抢救及治疗，禅城中心医院并无违反《高危产妇分娩新生儿科医生到场监护制度》。因何某及家属未采纳禅城中心医院的治疗意见，导致新生儿林某1感染，且在林某1出生后，禅城中心医院立刻将林某1送往新生儿科接受治疗。因此，鉴定意见中认为没有儿科医生对新生儿进行诊治这一说法与事实不符。对病人的诊疗过程是一项高技术、高风险的复杂活动。何某临床诊断存在胎儿窘迫、胎膜早破、巨大儿的情况，该情况是何某自身病情发展导致，以现有的医疗技术并不可以完全避免。如因上述多种不可控的因素而造成损害后果的发生，由此而产生损害后果必须由医疗机构承担，对医疗机构而言不公平，也无益于建立良好的医患关系。禅城中心医院认为林某1的损害后果并不是因为禅城中心医院诊疗过程中的过错医疗行为而造成，但禅城中心医院为避免诉累及和谐解决本案纠纷而没有上诉。林某1向一审法院起诉请求：1.禅城中心医院赔偿林某1医疗费16539元，护理费1657320元（涉诉法院所在地上一年度职工年平均工资×20年），交通费3000元，住院伙食补助3500元（100元/天×住院天数35天），营养费20000元，残疾赔偿金753686元（37684.3元/年×20年），精神损害抚慰金10万元，鉴定人出庭费用2000元，共计2556045元；2.本案诉讼费、鉴定费均由禅城中心医院负担。一审法院认定事实：2015年10月27日，林某1的母亲何某到禅城中心医院处住院，诊断：孕2产0孕40周头位先兆临产，胎膜早破，B族链球菌感染，巨大儿？入院后行胎心监护、生化及血常规等检查。入院期间，胎心监测胎儿心率异常。林某1于2015年10月27日出生后转入儿科。入院后林某1呼吸弱、反应差，肌张力低下原始反射未引出，考虑诊断为：新生儿窒息，新生儿××、宫内感染。入院后放置抢救台保暖，SIMV辅助呼吸，青霉素及头孢他啶抗感染、营养支持治疗。2015年11月10日办理出院，出院诊断：1.新生儿窒息；2.新生儿窘迫综合征；3.新生儿××；4.心肌损害；5.新生儿凝血功能障碍；6.新生儿黄疸；7.宫内感染；8.动脉导管未闭、卵圆孔未闭/小房缺；9.蛛网膜下腔出血？10.巨大儿。2017年11月20日，广东通济司法鉴定中心出具鉴定结论，认为患儿母亲何某住院时胎膜早破、B族链球菌感染，医方对患者签署了产科分娩知情告知书、与患者家属谈话记录、母亲GBS感染新生儿转科治疗知情同意书等，患方在最重要的产科分娩知情告知书和与患者家属谈话记录中，主动选择了阴道试产，家属在产程早期签署了不同意实施剖宫产手术的产科分娩知情同意书，患儿出生后不同意转新生儿科治疗。患方依从性的欠缺，影响了医方医疗的选择。医方在新生儿的诊疗过程中，对胎监出现的异常变化未引起足够的重视，医方未推荐剖宫产手术，对分娩方式的选择存在欠缺等医疗过错。医方的医疗行为与林某1的损害后果存在次要因果关系，建议参与度为30%左右。林某1伤残等级为一级伤残。禅城中心医院为上述鉴定支出18300元鉴定费。另外，林某1申请广东通济司法鉴定中心鉴定人员出庭并支出出庭费2000元，该中心指派王连智、詹海涛到庭接受询问。在案件审理过程中，经林某1申请，一审法院依法委托中山大学法医鉴定中心对林某1以下事项：1.护理依赖程度、护理年限、护理人员人数；2.因继续治疗所必要的康复费、医疗费、残疾辅助器具费、营养费进行鉴定，中山大学法医鉴定中心答复称，由于目前林某1年龄尚幼，躯体运动功能及精神状态检查难于配合，该中心难以完成上述委托。建议待林某1至少六周岁后再行委托鉴定。因此，对上述委托项目暂不予受理。广东华生司法鉴定中心、广东通济司法鉴定中心、广东南天司法鉴定所、广东弘正司法鉴定所、广东经纬司法鉴定所、南方医科大学司法鉴定中心亦复函称不能受理。另查明一，2015年10月27日-11月10日，林某1在禅城中心医院处住院15天，支出住院费用6499.05元。2017年5月8日-6月21日，林某1在禅城中心医院处住院45天。2017年9月18日，林某1在中山大学附属第一医院支出诊金30元。另查明二，根据《广东省2017年度人身损害赔偿计算标准》，全省城镇居民人均可支配收入一般地区是37684.3元/年，伙食补助费是100元/天，2016年佛山市在岗职工月平均工资为5599元。一审法院认为，本案为医疗损害责任纠纷。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，对于禅城中心医院的涉案诊疗行为是否有过错的问题，广东通济司法鉴定中心出具鉴定意见书，鉴定意见为：医方的医疗行为与林某1的损害后果存在次要因果关系，建议参与度为30%左右。林某1伤残等级为一级伤残。林某1、禅城中心医院对上述评残结论均无异议，一审法院予以确认。至于医疗过错部分的结论，根据现有证据及双方当事人的陈述，一审法院认为上述鉴定结论恰当，予以采纳。林某1主张禅城中心医院对其诊疗行为存在过错有理，一审法院予以采纳。林某1主张禅城中心医院存在伪造病历的情形，缺乏充足的事实依据，一审法院不予采纳。至于具体的过错比例，一审法院依据现有证据确定禅城中心医院应承担30%的赔偿责任。林某1申请对医疗过错部分重新鉴定，但未能提供充足的证据证明上述鉴定结论存在法定的需要重新鉴定的情形，故对林某1申请重新鉴定不予准许。关于林某1的法定损失，一审法院核定如下：1.医疗费。根据林某1方提供的票据，一审法院确定为6499.05元+30元=6529.05元。林某1提交的禅城中心医院预交金凭证（住院）并非结算票据，无法真实反映林某1支出的医疗费用，故林某1主张医疗费损失超出部分，缺乏依据，一审法院不予采纳。2.护理费。一审法院作如下分析：一、目前我国法律规定的侵权损害赔偿的原则是“填平”原则即补偿性赔偿原则，目的在于尽可能恢复到被侵权人未遭受加害行为之前应有的状态，损害赔偿的方法包括恢复原状和赔偿损失；二、林某1现未满3周岁（禅城区目前公办幼儿园入学最低年龄），即使未受伤害，亦属于生活完全不能自理的人员，一般情况下都会有专人在家（由林某1父母或他人至少一人）对林某1进行护理；三、林某1并未举证证明其出生后至今所支出的护理费用高于林某1未受伤害状态下所支出的护理费用；四、根据生活经验法则，一般而言，普通家庭对于幼儿的护理以一人为限；五、关于护理依赖程度，虽然鉴定机构建议待被鉴定人至少六周岁后再行委托鉴定，但考虑到林某1的年龄幼小，故一审法院确定按照完全护理依赖并参照工伤中有关生活护理费的计算标准处理。由于林某1系完全护理依赖，故应按统筹地区上年度职工月平均工资5599元/月的50%即2799.5元/月计算，至于计算期间，基于上述一审法院对于护理费的分析，结合鉴定机构出具的意见，一审法院确定自林某1年满3周岁起计至其年满6周岁止即从2018年10月27日计至2021年10月27日，经计算为2799.5元/月÷31天×5天（2018年10月27日-10月31日，451.53元）+2799.5元/月×12个月×2年（2019年-2020年，67188元）+2799.5元/月×9个月（2021年1月-9月，25195.5元）+2799.5元/月÷31天×27天（2021年10月1日-10月27日，2438.27元）=95273.3元。至于2021年10月27日后的护理费，林某1可根据评估结论另行主张。3.交通费。虽然林某1未提供相关交通费票据，但结合林某1住院的情形，确实会产生交通费用，故一审法院结合本案具体案情确定为1000元。林某1主张超出部分，缺乏依据，一审法院不予支持。4.住院伙食补助费。根据本案中的病历资料，林某1主张其住院伙食补助费损失为3500元有理，一审法院予以采纳。5.营养费。根据林某1的病情，一审法院确定为5000元。林某1主张超出部分，缺乏依据，一审法院不予采纳。6.残疾赔偿金。由于有证据证明林某1父亲系城镇居民，故林某1的残疾赔偿金应按城镇居民标准计算即37684.3元/年×20年=753686元。7.鉴定人出庭费用。由于林某1申请鉴定人出庭是用于确定是否重新鉴定，鉴于一审法院对林某1重新鉴定的申请不予准许，故该费用应由林某1自行承担。禅城中心医院应承担上述费用[医疗费6529.05元＋护理费95273.3元+交通费1000元＋住院伙食补助费3500元＋营养费5000元＋残疾赔偿金753686元]×30%=259496.5元。关于精神损害抚慰金，根据禅城中心医院的过错程度大小、林某1的损害后果等因素，一审法院酌定为5万元，林某1诉请超出部分，缺乏依据，一审法院不予支持。禅城中心医院合计应向林某1赔偿（259496.5元＋5万元）=309496.5元。另外，本案禅城中心医院支出的鉴定费用18300元，应由林某1承担18300元×（100%-30%）=12810元，扣除上述林某1承担的鉴定费用后，禅城中心医院在本案中实际应向林某1赔偿309496.5元-12810元=296686.5元。林某1请求的赔偿数额超出上述部分，缺乏事实和法律依据，一审法院不予支持。综上，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第三十五条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第二百五十三条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条，参照《工伤保险条例》第三十四条的规定，判决：一、禅城中心医院于判决发生法律效力之日起十日内向林某1赔偿医疗费、护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金合计296686.5元；二、驳回林某1的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费6641元，由禅城中心医院负担1983元，林某1负担4658元。本院二审期间，禅城中心医院提交了关于何某分娩期间胎心监测说明1份，拟证明胎心监护仪的数值与待产记录单中的胎心监护值存在不一致的可能。林某1二审期间未提交新证据。本院组织当事人进行了证据交换与质证。经审查，林某1对该证据的真实性、合法性、关联性不予确认，且仅凭上述证据不足以证明禅城中心医院拟证明的内容，本院对该证据不予采信。本院依法对禅城中心医院参与诊治林某1、何某的医生周玢莹、刘浩杰及护士张春梅作了询问并形成询问笔录，周玢莹、刘浩杰、张春梅的陈述与林某1、何某的病历记录的主要内容一致，本院予以采信。经审查，一审判决认定事实正确，本院予以确认。本院认为，本案为医疗损害责任纠纷。本案二审的争议焦点在于：1.禅城中心医院是否存在伪造病历的行为问题；2.在案鉴定意见书应否采信的问题；3.林某1的医疗费、护理费、交通费、营养费、精神损害抚慰金应如何核定的问题。对此，本院作如下分析：关于争议焦点一。林某1以胎心监护图记载的胎心率数值与待产记录单中的胎心监护数值不一致为由主张禅城中心医院存在伪造病历的情形，禅城中心医院对此称产前待产记录单中的胎心数值是护士每两小时听一次胎心的记录，胎心监护图的胎心率数值为一段时间的胎心变化，且胎心监护图的胎心率数值经常受到胎动、孕妇转身、侧身用力或仰卧位屏气用力致胎心探头接触不良的影响，故胎心监护图的胎心率数值与待产记录单中的胎心监护值存在不一致的可能。对此，虽然胎心监护图的胎心率数值与产前待产记录单中的胎心监护值存在不一致的情形，但是并不能据此证明禅城中心医院伪造了产前待产记录单，林某1上诉主张禅城中心医院存在伪造病历的情形理据不足，本院不予采信。此外，产前待产记录单并未作为案涉鉴定的检材使用，且鉴定意见已将禅城中心医院“在4时47分-11时56分无胎心率检测记载，在护理记录中胎心率记录在正常区间、胎监图中显示有多次胎心异常”等诊疗行为认定为禅城中心医院对胎监出现的异常变化未引起足够的重视而存在医疗过错，一审法院也据该鉴定意见认定禅城中心医院在本案中存在过错。关于争议焦点二。首先，一审法院在对林某1、禅城中心医院作鉴定笔录时，林某1、禅城中心医院均确定鉴定的检材为林某1提交的所有病历（含中山大学附属第一医院的病历及禅城中心医院处的病历资料）、禅城中心医院提交的所有病例（胎心记录以胎心监护仪的数值为准，禅城中心医院提交的产前待产记录单中的胎心监护值不作为检材），现林某1以检材中胎心监护图的胎心率数值与产前待产记录单中的胎心监护值不一致、《与患者家属谈话记录》是何某被胁迫所签、《产科分娩告知知情书》《母亲GBS感染新生儿科转治疗知情同意书》是所有孕妇入院均需签订的材料、鉴定意见认定禅城中心医院过错参与度低等为由认为一审法院采信广东通济司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书不当理据不足，本院不予采信。其次，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十九条规定：“审判人员对鉴定人出具的鉴定书，应当审查是否具有下列内容：（一）委托人姓名或者名称、委托鉴定的内容；（二）委托鉴定的材料；（三）鉴定的依据及使用的科学技术手段；（四）对鉴定过程的说明；（五）明确的鉴定结论；（六）对鉴定人鉴定资格的说明；（七）鉴定人员及鉴定机构签名盖章。”本案中，广东通济司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书具备前述规定的内容，该中心在鉴定时对林某1进行了法医临床检查，审阅了何某、林某1的病历资料，并据此作出禅城中心医院的医疗行为与林某1的损害后果存在次要因果关系，建议参与度为30%左右的鉴定意见，程序合法，依据充分。林某1虽对上述鉴定意见提出异议，但没有提出足以反驳的相反证据和理由，且林某1、禅城中心医院对林某1伤情属一级伤残的鉴定意见并无异议，故本院对林某1上诉主张上述鉴定结论不能作为本案判决的依据不予采信，并对林某1的重新鉴定申请不予准许。关于争议焦点三。首先，关于医疗费问题。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条第二款规定：“医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定……”在本案中，林某1确认其医疗费并未与禅城中心医院结算，而一审法院依据林某1提交的发票认定一审法庭辩论终结前实际发生的医疗费数额并无不当，本院予以维持。其次，关于护理费、定残后护理费问题。其一，一审法院以即便林某1未受伤害，其三周岁内亦需专人护理及林某1未提交证据证明其三周岁内所支出的护理费高于其未受伤害状态下为由不予支持林某1主张的其三周岁内的护理费并无不当，本院予以维持。其二，一审法院根据林某1的伤情被评定为完全护理依赖的鉴定意见及待林某1至少六周岁后对护理依赖程度再委托鉴定的建议，参照《工伤保险条例》第三十四条第二款“生活护理费按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理3个不同等级支付，其标准分别为统筹地区上年度职工月平均工资的50%、40%或者30%”的规定，核算林某13-6周岁期间定残后护理费按佛山市上年度职工月平均工资的50%计算并无不当，本院予以维持。再次，关于交通费、营养费、鉴定人出庭费用问题。其一，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十二条规定：“交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。”第二十四条规定：“营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。”在本案中，林某1未提交支付交通费的正式票据及医疗机构建议其需加强营养的医嘱，故一审法院结合本案具体情况即林某1的伤情酌定支持其交通费1000元、营养费5000元并无不当，本院予以维持。其二，林某1申请鉴定人出庭，且一审法院未准许林某1重新鉴定的申请，鉴定人出庭费用由林某1负担恰当，林某1上诉主张由禅城中心医院负担理据不足，本院不予支持。最后，关于精神损害抚慰金的问题。如上所述，禅城中心医院对林某1的一级伤残存在医疗30%的过错，一审法院结合鉴定意见确定的禅城中心医院的过错程度、侵权行为所造成的后果、受诉法院所在地平均生活水平等因素，酌定支持林某1精神损害抚慰金为5万元合理，本院予以维持。一审法院核定的林某1的其他赔偿项目及数额，林某1、禅城中心医院均未提出异议，本院予以确认。据此，一审法院核定林某1的损失包括医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、残疾赔偿金、交通费、精神损害抚慰金，合计309496.5元并无不当，本院予以维持。综上所述，林某1的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费13280元，由上诉人林某1负担。本判决为终审判决。审判长 周 珊审判员 何美健审判员 陈 云二〇一八年八月二十一日书记员 杨元盛