南京市鼓楼区人民法院民 事 判 决 书（2017）苏0106民初7365号原告：张友生，男，汉族，1956年8月5日生，居民身份证号码******************，住南京市。委托诉讼代理人：白雪强，江苏常誉律师事务所律师。委托诉讼代理人：江秋寒（系原告配偶），女，汉族，1969年11月2日生，居民身份证号码******************，住南京市。被告：南京鼓楼医院，住所地位于南京市。法定代表人：韩光曙。委托诉讼代理人：黎玫玫，国浩律师（南京）事务所律师。委托诉讼代理人：乔彤，男。原告张友生诉被告南京鼓楼医院（以下简称鼓楼医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2017年7月19日立案受理后，适用普通程序公开开庭进行了审理，原告张友生委托诉讼代理人白雪强、江秋寒，被告鼓楼医院委托诉讼代理人黎玫玫、乔彤到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出的诉讼请求：1、被告赔偿医疗费等损失10000元（具体损失待医疗损害鉴定后再计算）；2、被告承担本案诉讼费。事实和理由：原告于2016年11月29日因“腹主动脉瘤”收住被告处血管外科、介入放射科住院就诊治疗，入院诊断为：腹主动脉瘤，高血压病，胸主动脉瘤术后。12月7日行“腹主动脉瘤腔内修复术+双肾动脉烟囱支架术”，12月17日原告出院，出院诊断为：腹主动脉瘤，右肾动脉狭窄，高血压病，胸主动脉瘤术后。办理出院时原告腰部以及腹部已有疼痛等症状，回到家中原告上述症状仍不能缓解，12月18日中午，原告因腰腹部疼痛难忍再至被告处就诊，急诊以“腹主动脉瘤术后，肾动脉血栓形成”收住入院，12月19日，行“主动脉造影+左肾动脉支架植入术”，2017年3月7日原告出院，出院诊断为：高血压病3级，急性肾损伤，双侧肾动脉支架内血栓形成，腹主动脉瘤，主动脉根部瘤，左侧肱动脉假性动脉瘤（第二次术后形成的）。原告认为，被告的医疗行为存在严重过错，现原告诉至法院。被告鼓楼医院辩称：原告具有手术指针，术中的手术操作也符合规范，术前被告向原告告知了手术的风险和相应的并发症，其中包括支架植入术之后可能发生血栓形成，术后肾动脉堵塞、肾功能衰竭的可能，原告是术后并发症，被告已经履行了告知责任，不应当承担责任，被告的诊疗行为不存在过错，不同意原告的诉讼请求。经审理查明：患者张友生，男，60岁，因“体检发现腹主动脉瘤1天”于2016年11月29日入住鼓楼医院血管外科。原告既往有高血压病史10余年，自服安博维，血压控制尚可；2012年1月9日曾行“Bentall+二尖瓣成形术”。入院查体：腹平软，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，脐周可扪及一大小约5×6cm搏动性包块，无明显震颤，无压痛，边界尚清；胸腹部CTA示：腹主动脉远段真性动脉瘤；入院诊断：腹主动脉瘤、高血压病、胸主动脉瘤术后。入院后予监控血压，查血常规、凝血功能、肝肾功能等未及明显异常。12月7日在全麻下行“腹主动脉瘤腔内修复术”，术中造影见腹主动脉瘤形成，肾下腹主动脉瘤颈较短，约0.5cm，累及双侧髂动脉开口，左肾动脉显影尚可，右肾动脉开口处重度狭窄，右髂总动脉较短，约lcm;经评估，决定行“双肾动脉烟囱支架术”；术中植入相应支架后造影见各支架释放良好，未见扭曲畸形，无明显内漏等。手术过程顺利，术后原告安返病房，予抗感染、控制血压、补液等治疗。12月13日复查CTA示：“腹主动脉瘤支架术后”观，胸腹主动脉动脉硬化，右侧髂内动脉闭塞，右侧肾动脉支架远端少量血栓可能。12月16日复查凝血功能示：凝血酶原时间19.8秒、国际标准化比值1.76。原告病情尚平稳，无发热、腹痛等特殊不适，于12月17日出院。出院当日原告感下腹部及腰部隐痛不适，后自觉症状逐渐加重，12月18日急诊就诊，查凝血功能示：凝血酶原时间24.1秒、国际标准化比值2.07，肾功能示：尿素氮10.5mmol/L、肌酐209.2umol/L;CT示：右侧髂内动脉闭塞，双侧肾动脉支架远端血栓可能，双侧肾动脉支架内显影欠佳；收住血管外科，入院诊断：腹主动脉瘤术后、肾动脉血栓形成、高血压病、胸主动脉瘤术后，予溶栓、抗凝等治疗。12月19日在局麻下行“主动脉造影+左肾动脉支架植入术”，造影示：腹主动脉、双肾动脉支架在位，未见明显内漏、弯折等，右肾动脉未见显影，左肾动脉血流流速慢，显影一般；于左肾动脉内置入支架1枚，行球囊扩张，在支架内缓慢注入20万U尿激酶；反复尝试将导丝导管置入右肾动脉支架内，未成功；复查造影见主动脉支架、左肾动脉支架在位，血流通过顺利，左肾显影可。术后查肾功能示：尿素氮14.4mmol／L、肌酐506.3umol／L，予抗凝、扩血管、碱化尿液、床边血滤等治疗；12月20日晨复查肾功能示：尿素氮10.8mmol/L、肌酐350umol/L。当日原告诉胸闷、心悸不适，床边胸片示：两肺渗出，心影增大；请ICU会诊后转入该科，予CRRT液体负平衡、抗感染、抗凝等治疗。原告肾功能有所好转，肌酐缓慢下降至220-280umol/L左右，肌酐清除率上升至40ml/min以上，但病程中血压进行性升高，反复出现高血压危象。2017年1月22日原告出现头痛症状，伴左眼视力下降，头颅CT提示右枕叶出血及左顶部出血；停抗凝治疗，后复查头颅CT可见血肿有所吸收。原告病情平稳，为继续诊治高血压病于2月4日转入心脏科。期间复查头颅CT提示血肿较前明显吸收，逐渐恢复抗凝治疗。原告血压、肾功能渐趋稳定，3月5日查肾功能示：尿素氮10.7mmol/L、肌酐181umol/L，于3月7日出院。原告5月23日复查肾功能示：尿素氮12.5mmol/L、肌酐194umol/L;11月13日复查肾功能示：尿素氮12.Ommol/L、肌酐145umol/L。后原告认为被告医疗行为有过错，并诉至本院。审理中，原告申请对被告医疗行为是否存在过错，如有过错，与原告损害是否存在因果关系及原因力大小、伤残等级进行鉴定。2017年12月19日，南京医学会出具医损鉴[2017]154号医疗损害鉴定书，并分析说明：患者因“体检发现腹主动脉瘤1天”于2016年11月29日入院，根据CTA检查所示，“腹主动脉瘤”诊断明确。根据人民卫生出版社《外科学（第8版）》，腹主动脉瘤如不治疗不可能自愈，一旦破裂死亡率高达70%～90%，应早期诊断、早期治疗；外科手术仍是主要的治疗方法；对于高危病人，可采用腔内修复术。患者腹主动脉瘤瘤体直径大于5cm，手术治疗指征明确；患者系胸主动脉瘤术后，长期服用华法林，合并长期高血压病，属于高危病人，腔内修复术为合理选择。医方于12月7日行“腹主动脉瘤腔内修复术”，根据术中探查情况，患者瘤颈较短，并行“双肾动脉烟囱支架术”，符合诊疗常规，且《血管外科手术同意书》关于手术方式履行了告知义务；患者右肾动脉开口处重度狭窄及是否与动脉粥样硬化有关，不影响支架植入术的实施。医方手术方式选择符合常规，手术者具备资质，手术操作未见违规之处；根据术后造影及12月13日复查的CTA，患者腹主动脉瘤腔消失，无内漏，支架在位，达到预期治疗效果。12月13日CTA检查提示“右侧肾动脉支架远端少量血栓可能”，根据现场调查及12月16日凝血功能情况，患者在12月16日前已使用华法林抗凝治疗，已采取了相应治疗措施。患者12月18日再次入院，“肾动脉血栓形成”诊断明确，医方予溶栓治疗效果不佳，次日经腹主动脉造影及探查处理，行“左肾动脉支架植入术”，符合诊疗常规，术中局部使用20万U尿激酶为合理剂量。患者肾动脉血栓形成继发急性肾损伤，属于腹主动脉瘤腔内修复治疗难以完全避免的手术并发症，医方《血管外科手术同意书》关于相关风险履行了告知义务。患者明确存在肾功能损伤后，医方未再使用转化酶抑制剂及受体拮抗剂等慎用或禁用药物，且患者急性肾损伤系肾动脉血栓形成所致，与药物使用无因果关系。患者急性肾损伤经治疗后病情好转，监测肾功能逐渐好转，近期（2017年11月13日）肾功能检查提示为肾功能不全代偿。医方在医疗过程中无过错行为，患者损害后果系手术并发症所致。鉴定意见：医方不存在医疗过错行为。产生鉴定费2200元。调解中，因双方分歧较大，致本案未能调解解决。本院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。本案原告认为被告医疗行为存在过错，造成原告损失，被告应当赔偿；被告认为医疗行为无过错，被告不同意赔偿。本院认为，本例经南京医学会鉴定，原告急性肾损伤经治疗后好转，监测肾功能逐渐好转，近期肾功能检查提示为肾功能不全代偿。原告损害后果系手术并发症所致，被告医疗过程无过错行为，故原告诉讼请求不符合法律规定，本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第三十九条第一款、第六十四条第一款、第一百四十二条、《最高人民法院》第二条之规定，判决如下：驳回原告张友生的诉讼请求。本案诉讼费400元及鉴定费2200元，合计2600元，由原告承担（原告已预交）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院。审 判 长  高 臻人民陪审员  陈德润人民陪审员  季正彪二〇一八年二月二十六日书 记 员  朱丹丹