福建省泉州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2018）闽05民终413号 上诉人（原审原告）：肖某1，男，2012年4月6日出生，汉族，住福建省泉州市泉港区。 法定代理人：肖某2，男，1976年8月12日出生，汉族，住福建省泉州市泉港区，系肖某1之父。 法定代理人：肖某3，女，1977年10月3日出生，汉族，住福建省泉州市泉港区，系肖某1之母。 委托诉讼代理人：付丽，福建顺济律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司泉州市泉港支公司，住所地福建省泉州市泉港区锦绣街领第中心大厦写字楼第二层201-215、225-235。 负责人：张良，该支公司经理。 委托诉讼代理人：陈旭琳，女，中国人民财产保险股份有限公司泉州市分公司员工。 上诉人肖某1因与被上诉人中国人民财产保险股份有限公司泉州市泉港支公司（以下简称人民财险泉港支公司）意外伤害保险合同纠纷一案，不服福建省泉州市泉港区人民法院（2017）闽0505民初2755号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年1月10日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人肖某1的委托诉讼代理人付丽，被上诉人人民财险泉港支公司的委托诉讼代理人陈旭琳到庭参加诉讼，本案现已审理终结。 肖某1上诉请求：1.撤销一审判决，改判支持原审诉讼请求；2.本案一、二审诉讼费用由人民财险泉港支公司承担。事实和理由：一审判决认定事实不清，适用法律错误，其以交通事故已赔偿为由否认肖某1基于保险合同主张的诉讼请求于法无据，应当依法予以改判。一、肖某1在机动车交通事故责任纠纷中与人民财险泉港支公司达成的调解协议并不影响肖某1在本案中的诉请，其不存在重复主张的问题。肖某1在另案交通事故案件中主张并获得的赔偿是基于肇事车辆投保的交强险与商业险，而本案肖某1是基于自行投保的意外伤害保险要求人民财险泉港支公司支付保险金，两个案件属于不同的法律关系。调解书第三项约定免除的人民财险泉港支公司责任仅限于交通事故，免除的仅是人民财险泉港支公司承保车主的保险责任，并不包括肖某1投保的意外伤害保险责任。二、肖某1要求人民财险泉港支公司支付意外伤害医疗与住院医疗保险金合法有据。肖某1的法定代理人为其向人民财险泉港支公司投保学生、幼儿意外伤害身故保险，共四个险种，涉案的为其中两个。意外伤害医疗保险的保险责任是被保险人发生意外产生的医疗费。交通事故属于意外伤害，系该险种保险责任，人民财险泉港支公司理应承担赔偿责任。住院医疗保险的保险责任是不管被保险人因何种原因住院，只要产生医疗费用，保险人均应赔偿。肖某1受伤后有住院治疗，产生的医疗费用属于人民财险泉港支公司的保险责任，其理应赔偿。三、《保险单》中免除人民财险泉港支公司责任的特别约定属于无效条款，不应对肖某1产生拘束力。该保险单中的特别约定由人民财险泉港支公司单方拟定，属于格式条款，该条款意在免除人民财险泉港支公司责任。根据《合同法》第39条、40条规定，该条款无效。且人民财险泉港支公司也从未就特别约定的内容向肖某1及法定代理人作出合理说明。除此之外，《保险单》的其他内容也无法体现肖某1不应获得赔偿。并且，本案起诉前肖某1从未收到过人民财险泉港支公司送达的保险条款，本案属于人身意外伤害保险，不适用补偿原则。因此，本案中人民财险泉港支公司提供的保险条款载明案涉保险合同适用补偿原则于法无据。 人民财险泉港支公司辩称：一、肖某1明知其在人民财险泉港支公司投保有《学生、幼儿意外伤害医疗保险》的情况下，自愿与人民财险泉港支公司在法院主持下达成调解协议，调解协议包含交通事故产生的医疗费和后续治疗费，协议约定内容合法有效，人民财险泉港支公司也按照约定支付了赔款。协议中约定“本协议签订后，除上述款项外，各方均不得就原告肖某1因本起交通事故所造成的损失再向其他各方主张任何赔偿权利”。该部分约定不存在任何会引起歧义的地方，一审法院判决无误。提请法庭注意，协议约定的是“本起事故”，而不是“本案”，所以不论是不是属于同一法律关系，因本起事故造成的损失均不得再向人民财险泉港支公司请求赔偿。二、意外伤害保险虽具有人身保险的性质，但是人身保险分为两种，一种是给付型的人身险，具有人身属性，损失是不可计量的；另一种是赔偿型的人身险，具有财产属性，是可以计量的。就如肖某1投保的学生幼儿意外伤害医疗和学生幼儿住院医疗保险，意外伤害保险虽具有人身属性，但由此产生的医疗费用支出是可以确定的数额，购买的附加险种属于费用补偿型保险，该附加险合同适用损失补偿原则，根据损失补偿原则，肖某1因交通事故造成的医疗费损失已经在另一案件中得到全部补偿，不应再就医疗费用向人民财险泉港支公司请求。三、肖某1自行提供了保单，保单上特别约定的第四条，已经对保险范围进行了阐述，并不存在任何会引起歧义的地方。肖某1在一审庭审中先是承认该保单上的签字是学生家长本人签字，后又否认，前后存在矛盾，违反了禁止反言原则。保单上载明的内容并不属于格式条款，因为不同的被保险人可以投保不同的保险险种，其限额也是可以更改，特别约定第四项是就保险范围进行约定。四、肖某1投保的是医疗费用方面的险种，实际赔偿费用应当依据肖某1实际产生的医疗费用核定赔偿金额，而不是按照保险金额或实际医疗费用直接赔偿。住院医疗保险的保险责任也不是不管被保险人因何种原因住院，只要产生医疗费均需赔偿，而是赔偿因意外而住院产生的医疗费用。 肖某1向一审法院起诉请求：一、人民财险泉港支公司支付肖某1意外伤害医疗保险金5000元；二、人民财险泉港支公司支付肖某1住院医疗保险金27911.49元；三、人民财险泉港支公司承担本案诉讼费用。 一审法院认定事实：肖某1、人民财险泉港支公司签订《学生、幼儿意外伤害身故保险》1份，主要约定：学生家长肖某2；被保险人即学生肖某1；学生、幼儿意外伤害医疗保险金额5000元，每次事故、急诊限额1000元，每次事故免赔额50元，给付比例80%；学生、幼儿住院医疗保险金额60000元，每次事故免赔额100元，给付比例见特别约定；保险期间为自2015年9月1日零时起至2016年8月31日24时止；对于被保险人因每次意外伤害或每次住院所支出的医疗费用，保险人在扣除社会基本医疗保险或任何（第三方任何商业医疗保险）已经补偿或给付部份以及上述约定的每次事故免赔限额后，对其余额按约定的门急诊限额和给付比例给付保险金。2016年6月6日21时35分，肖某1因交通事故受伤，并于2016年12月5日诉至泉港法院，经泉港法院主持调解自愿达成调解协议。2017年2月21日，泉港法院作出现已生效的（2016）闽0505民初3677号民事调解书，调解书主要内容：邱龙煌、人民财险泉港支公司同意赔偿肖某1因本起事故造成损失合计95829.36元，该款由邱龙煌赔偿12829.36元（已付清），由人民财险泉港支公司赔偿83000元，抵扣邱龙煌先行支付肖某119829.36元中的7000元后，人民财险泉港支公司仍应支付肖某176000元；本协议签订后，除上述款项外，各方均不得就肖某1因本起交通事故所造成的损失再向其他各方主张任何赔偿权利；本调解协议经各方当事人在调解笔录上签名或者盖章，泉港法院予以确认后即具有法律效力。调解书确定人民财险泉港支公司应当履行的义务，人民财险泉港支公司现已履行完毕。2017年9月5日，肖某1诉诸本院。 一审法院认为：当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。如果提供的证据不能证明或者不足以证明所述主张的，由负有举证责任的当事人承担举证不能的法律后果。因肖某1、人民财险泉港支公司在泉港法院生效的（2016）闽0505民初3677号民事调解书中明确约定“本协议签订后，除上述款项外，各方均不得就肖某1因本起交通事故所造成的损失再向其他各方主张任何赔偿权利”，而人民财险泉港支公司对肖某1的诉讼请求不予认可，肖某1又未能提供证据证明该约定违反法律法规的强制性规定，应承担举证不能的法律后果，故肖某1的诉讼请求，证据不足，不予支持。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款和《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，判决：驳回肖某1的诉讼请求。案件受理费623元，减半收取计311.50元，由肖某1负担。 二审中，当事人均没有提交新证据。双方当事人对原审查明的案件事实均无异议，本院依法予以确认。 本案争议的焦点为：人民财险泉港支公司是否应该按照《学生、幼儿意外伤害身故保险》的约定承担给付保险金的责任，具体数额为多少。 本院认为，本案系意外伤害保险合同纠纷。肖某1的法定代理人肖某2与人民财险泉港支公司签订的《学生、幼儿意外伤害身故保险》，系双方当事人的真实意思表示，主体适格，内容不违反法律法规的强制性规定，应确认为合法有效。肖某1在保险期间内发生交通事故，花费医疗费27911.49元，人民财险泉港支公司对上述事实亦无异议，肖某1有权依据保险合同的约定要求人民财险泉港支公司承担给付保险金的责任。《学生、幼儿意外伤害身故保险》中载明“对于被保险人因每次意外伤害或每次住院所支出的医疗费用，保险人在扣除社会基本医疗保险或任何（第三方任何商业医疗保险）已经补偿或给付部份以及上述约定的每次事故免赔限额后，对其余额按约定的门急诊限额和给付比例给付保险金”，该条款属于免除被保险人部分权利的格式条款，因人民财险泉港支公司未能提供证据证明就上述免责条款对投保人进行了明确说明义务，该条款对被保险人并未生效，人民财险泉港支公司不能以此主张免责。另，人民财险泉港支公司与肖某1在（2016）闽0505民初3677号民事调解书中确认的“本协议签订后，除上述款项外，各方均不得就原告肖某1因本起交通事故所造成的损失再向其他各方主张任何赔偿权利”，系基于肖某1与邱龙煌因机动车交通事故而产生的侵权纠纷，人民财险泉港支公司作为肇事车辆所投保的交强险和机动车商业险的保险公司，自愿与肖某1、案外人邱龙煌、林梅琴达成的调解协议，与本案，即人民财险泉港支公司与肖某1因意外伤害保险而引发的合同纠纷，属于不同的法律关系，人民财险泉港支公司以其已经履行（2016）闽0505民初3677号民事调解协议为由，拒绝承担给付保险金的责任，无法律依据，本院不予支持。肖某1因本次意外伤害住院治疗共实际花费27911.49元，人民财险泉港支公司应根据《学生、幼儿意外伤害身故保险》中“学生、幼儿住院医疗”的约定进行赔付，对于肖某1主张的5000元的意外伤害医疗属于重复主张，本院不予支持。 综上所述，肖某1的上诉请求中有事实和法律依据的，本院予以支持，无事实和法律依据的，不予采纳。一审判决认定事实有误，适用法律不当，本院依法予以纠正。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项之规定，判决如下： 一、撤销福建省泉州市泉港区人民法院（2017）闽0505民初2755号民事判决； 二、中国人民财产保险股份有限公司泉州市泉港支公司应于本判决生效之日起十日内支付肖某1保险金27911.49元； 三、驳回肖某1其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 二审案件受理费623元，由中国人民财产保险股份有限公司泉州市泉港支公司负担600元，由肖某1负担23元；一审案件受理费623元，因适用简易程序减半收取311.5元，由中国人民财产保险股份有限公司泉州市泉港支公司负担。 本判决为终审判决。 审判长  魏献平 审判员  张小燕 审判员  王莉莉 二〇一八年二月十四日 书记员  倪洁瑜 速录员  庄灵煜 附：引用的法律条文 《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： …… （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更； …… 二、执行申请提示 《中华人民共和国民事诉讼法》第二百三十九条申请执行的期间为二年。申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。 前款规定的期间，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。