重庆市开州区人民法院民 事 判 决 书(2018)渝0154民初5246号原告：李某某，女，1985年12月10日出生，汉族，住重庆市开州区。原告：宋某1，女，2007年5月29日出生，汉族，住重庆市开州区。法定代理人：李某某(系原告宋某1的母亲，身份信息同上)。原告：宋某2，男，2011年11月6日出生，汉族，住重庆市开州区。法定代理人：李某某(系原告宋某2的母亲，身份信息同上)。原告：宋发生，男，1956年6月13日出生，汉族，住重庆市云阳县。原告：周代琼，女，1961年6月18日出生，汉族，住重庆市云阳县。以上五原告共同委托诉讼代理人：谭术才(特别授权)，重庆弘全律师事务所律师。被告：和泰人寿保险股份有限公司，住所地：山东省济南市历下区经十东路10567号成城大厦B座第3及23层，统一社会信用代码：91370100MA3D5T377H。法定代表人：刘鑫，公司董事长。委托诉讼代理人：胡静(特别授权)、赵虹，重庆钜沃律师事务所律师。原告李某某、宋某1、宋某2、宋发生、周代琼与被告和泰人寿保险股份有限公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2018年6月21日立案受理后，依法适用简易程序，于2018年8月14日公开开庭进行了审理。原告李某某、五原告的共同诉讼代理人谭术才，被告和泰人寿保险股份有限公司的委托诉讼代理人胡静到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告方诉称：2017年7月18日，李某某作为投保人对被保险人宋某3在被告处投保了“安心保成人意外综合险”，保险费88.60元，该份保险的保险金额为30万元，保险期间为2017年7月19日零时起至2018年7月18日23时59分时止。2018年1月30日17时00分，被保险人宋某3在下班途中，在开州区╳╳街道╳街北一路摔倒后不幸死亡。事后，原告就死者宋某3的保险赔付向被告提出理赔请求，并按被告要求提交了各项理赔资料，但被告却于5月18日突然向原告作出拒赔通知。为维护原告的合法权益，特向贵院提起诉讼，请求判决：1、判令被告向原告支付保险理赔款30万元；2、本案诉讼费用、公告费等均由被告承担。被告和泰人寿保险股份有限公司辩称：2017年7月18日，投保人李某某在我处为被保险人宋某3投保和泰意外伤害保险(A款)，保险期间从2017年7月19日0时0份0秒至2018年7月18日23时59分，保险费合计88.6元，意外身故保险金30万元。保险合同明确约定并详细解释了，只有在被保险人遭受意外伤害导致伤残和死亡的情况下，保险人才依据保险合同进行理赔。而本案中，宋某3的死亡属于猝死，而不属于意外伤害，且被告已经就保险合同中的免责条款尽到了详细的解释、说明和提醒义务，故根据保险合同1.5条的约定，保险人不承担给付意外身故保险金的责任。原告方就诉讼请求，向法庭提交了如下证据：1、五原告身份证复印件、户口本复印件、被保险人与原告李某某的结婚证复印件；2、被告保险公司营业执照；3、电子保险单；4、被保险人身份证复印件；5、重庆市公安局案(事)接报回执；6、开州区人民医院院前急救病历、居民死亡医学证明（推断）书、死亡注销户口证明、居民死亡殡葬证；7、公安机关询问笔录三份；8、理赔决定通知书；9、开州区安康医院体检表。被告和泰人寿保险股份有限公司质证意见为：对证据1-4均无异议；对证据5的真实性、合法性无异议，但该证明主要证明的宋某3死亡排除刑事案件可能，公安局机关没有对宋某3的死亡作具体尸检，不能证明死者具体死亡原因。对证据6开州区人民医院院前急救病历、死亡注销户口证明、居民死亡殡葬证没有异议，对居民死亡医学证明(推断)书，只是人民医院为死者家属办理死亡后事所开具的，不能证明死者的真实死亡原因，且该居民死亡医学证明（推断）书中记载的死者死亡原因为颅脑外伤，与死者死亡时头部无任何外伤的客观事实相矛盾，该证据不能证明死者的死亡原因。对证据7的真实性、合法性没有异议，通过被询问人熊某某，能够证实死者在摔倒后出现“眼睛还有转，脚蹬了几下”等症状不属于正常情况下人摔倒后的表现，更符合因突发疾病晕倒后的症状，三位证人都证实，宋某3的摔倒并没有导致明显外伤，只有脸部轻微擦伤，宋某3的死亡并不是摔倒导致的，故不能证实被保险人是因摔倒导致死亡。对证据8的真实性、合法性没有异议，被告作出拒绝理赔的决定符合法律的规定和合同的约定。对证据9的真实性、合法性没有异议，但死者生前身体健康与本案死者的死亡没有直接关系。被告和泰人寿保险股份有限公司向本院提交如下证据：1、保险合同；2、理赔决定通知书；3、网上投保操作流程图；4、网上投保操作视频；5、开州区人民医院院前急救病历；6、情况说明；7、开州区人民医院急诊科走访录音及文字翻译；8、开州区刑警大队走访录音及文字翻译；9、委托调查函；10、广州市高澜保险公司工商登记信息；11、高澜保险调查报告。原告方质证意见为：对证据1无异议，对证据2-4的质证意见为，被告没有尽到保险合同的说明还有告知义务，免责条款对投保人不生效。对证据5病历的真实性无异议，对证明目的有异议，被告只是推断说明的，病历上的死亡原因是颅脑外伤，不是猝死的。对证据6-8不能达到被告的证明目的。对证据9其委托的形式不合法，对证据10-11不能达到被告的证明目的。经审理查明：2017年7月18日，李某某作为投保人对被保险人宋某3在被告和泰人寿保险股份有限公司处投保了“安心保-成人意外综合险”，保险费88.60元，该份保险的保险金额为30万元，保险期间为2017年7月19日0时0分0秒起至2018年7月18日23时59分时止，保险受益人为法定继承人。2018年1月30日，被保险人宋某3在下班途中，在重庆市开州区╳╳街道╳街北一路摔倒后不幸死亡。经重庆市开州人民医院推断，宋某3死亡原因为：颅脑外伤。事后，原告就死者宋某3的保险赔付向被告提出理赔请求，并按被告要求提交了各项理赔资料，被告于5月18日向原告作出拒赔通知。另查明，本案原告李某某是死者宋某3的妻子，宋某1是死者宋某3的女儿，宋某2是死者宋某3的儿子，宋发生是死者宋某3的父亲，周代琼是死者宋某3的母亲。死者宋某3生前系“地一国际”物业管理人员，2017年3月20日，死者宋某3工作单位组织员工进行体检，宋某3体检结果为健康。2018年1月30日宋某3死亡后，当天投保人李某某通过被告和泰人寿保险股份有限公司保险平台客服和保险报案电话报案。宋某3死亡后，家人将其遗体送至殡仪馆，2018年2月13日上午，宋某3的遗体被火化。投保人李某某报案后至宋某3的遗体火化期间，被告和泰人寿保险股份有限公司未要求原告方对宋某3死因进行司法鉴定。宋某3的遗体被火化后，家人办理了死亡注销户口证明、居民死亡殡葬证等。以上事实，有原、被告当庭陈述，原、被告的身份信息，电子保险单，重庆市公安局案(事)接报回执，开州区人民医院院前急救病历，死亡注销户口证明，居民死亡殡葬证，公安询问笔录，理赔决定书，医院体检表，保险合同，网上投保操作视频，走访录音，委托调查函，高澜保险调查报告等经当庭举证、质证的证据予以证实，足以认定。本院认为，本案的争议焦点为：1、被保险人死亡原因是什么？2、被保险人死亡原因无法查明的责任由何方承担？3、保险人是否应当承担保险责任？针对以上焦点，本院评析如下：1、被保险人死亡原因是什么？本案中，重庆市公安局案(事)接报回执初查结果为：死者宋某3下班途中，因故在开州区╳╳街道╳街北一路摔倒后不幸死亡，初步排除刑事案件可能。根据公安机关对证人高某、曾某某、熊某某的询问笔录，宋某3摔倒经过如下：2018年1月30日上午8点30分左右，宋某3经过曾某某门市，摔倒在路中间，过了一两分钟才起来向前跑了几步后继续往前走，脸上有擦伤，宋某3经过熊某某的门市时，突然倒地，脚蹬了几下、眼睛还在转，过了一会儿120急救车到后，经医生检查，发现宋某3已经死亡。重庆市开州区人民医院出具居民死亡医学证明（推断）书，死亡原因为“颅脑外伤”。被告和泰人寿保险股份有限公司辩称，宋某3摔倒后，只有脸上有擦伤、血迹，伤势轻微，不足以致死，宋某3死亡系自身身体原因猝死，亦系根据证人证言推断，没有有力的证据予以证实。“颅脑外伤”与“头部外伤”是两个概念，被告和泰人寿保险股份有限公司辩称的宋某3摔倒后只是脸上有擦伤、伤势轻微，不足以致死，不能排除颅脑的受伤害程度。因本案死者宋某3死亡后，未作死因司法鉴定，对死者宋某3的真实死亡原因，无法查明。本院认为，死者宋某3死亡前不久刚进行健康体检，自身无重大疾病，2018年1月30日的两次摔倒与其死亡有直接联系。2、被保险人死亡原因无法查明的责任由何方承担？根据被告公司的《保险合同》2.3意外身故保险金申请的规定：“由申请人填写保险金给付申请书，并提供下列证明和资料：(1)保险合同；（2）受益人的有效身份证件；（3）国家卫生行政部门认定的医疗机构、公安部门或其他相关机构出具的被保险人的死亡证明；（4）因交通事故导致的意外伤害需提交交通事故责任认定书；（5）所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明材料......以上证明和资料不完整的，我们将及时一次性通知受益人补充提供有关证明和资料”。本案中，宋某3死亡后，投保人及时向被告报案，并按照被告的要求提供了各项资料，其中包括证明宋某3死亡原因的死亡医学证明（推断）书，被告和泰人寿保险股份有限公司在2018年5月18日前并未对该死亡医学证明（推断）书提出异议，且在宋某3遗体停放在殡仪馆的近半个月时间中，被告和泰人寿保险股份有限公司也未要求进行死因鉴定，也未一次性通知受益人补充提供死因鉴定报告，只是在2018年5月18日作出理赔决定通知书，告知受益人保险公司拒绝理赔。被告要求受益人提供宋某3尸体火化证明、户口注销证明等材料，放弃了主张对死者宋某3进行死因鉴定，客观上无法要求受益人将死者宋某3的尸体保留至被告方提出异议为止。死者宋某3的死因无法查明，被告和泰人寿保险股份有限公司存在过错，应当承担相应责任。3、保险人是否应当承担保险责任？被告和泰人寿保险股份有限公司辩称的宋某3系猝死，不属于“遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件”，只是被告和泰人寿保险股份有限公司的推断，没有有力证据予以证明。且被告和泰人寿保险股份有限公司未尽及时一次性通知义务，对宋某3的死因无法查明存在过错，应当承担相应责任。故被告和泰人寿保险股份有限公司辩称的理由不成立，应当承担保险责任。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条之规定，判决如下：被告和泰人寿保险股份有限公司在本判决生效之日起十日内给付原告李某某、宋某1、宋某2、宋发生、周代琼保险金人民币300000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取2900元，由被告和泰人寿保险股份有限公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第二中级人民法院。期内不上诉的，或者期内上诉又撤回上诉的，或者期内上诉但未在上诉期满后七日内缴纳上诉费的按自动撤回上诉处理，本判决即发生法律效力。审 判 员 曾杰二〇一八年八月十七日法官助理 姜红书 记 员 高佳