河南省开封市中级人民法院民 事 判 决 书(2018)豫02民终2308号上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司开封分公司，住所地开封市公园路38号，统一社会信用代码：91410200729591570M。负责人：张敬明，总经理。委托诉讼代理人：李松杰，河南时代律师事务所律师。委托诉讼代理人：周付军，该公司职员。被上诉人（原审原告）：宋子萱，女，2009年8月28日生，汉族，住本市禹王台区。法定代理人：宋勇（原告父亲），男，1980年6月10日生，汉族，住址同上。委托诉讼代理人：朱广东，禹王台区乾坤法律服务所法律工作者。上诉人中国人寿保险股份有限公司开封分公司（以下简称人寿保险开封公司）因与被上诉人宋子萱保险合同纠纷一案，不服开封市禹王台区人民法院(2018)豫0205民初763号民事判决，提起上诉。本院立案后依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。人寿保险开封公司上诉请求：撤销原判，发回重审或者依法改判。事实和理由：1、原审程序违法，没有依约依法进行伤残鉴定。双方保险合同约定如发生保险事故，应按照保险行业标准进行伤残鉴定。而且被上诉人是未成年学生不能按照职工伤残标准评残。2017年1月1日《人体损伤致残程度分级》已经生效，此前所有标准均应作废。因此上诉人在原审期间申请按照保险行业评残标准或者按照现行《人体损伤致残程度分级》进行评残理应得到支持，原审采信依据工伤标准作出的鉴定是错误的；2、原判认定医疗费、伤残损失错误。首先，保险合同约定的医疗费为二级以上医院住院治疗费，原判将被上诉人在美容机构产生的瘢痕修复费用认定为医疗费与约定不符；其次，保险责任范围约定医疗费基于补偿性原则，扣减其他途径补偿费用后按80%理赔。该约定符合法律规定的我和物质性损失填补原则规定，第三，民事权益纠纷应当遵循平等公平、权利义务对等原则。本案保险属于面向全市中小学生的保障性政策保险，属于团体保险。被上诉人仅仅缴纳100元保险费，按照保险合同享有对等的伤残赔偿。原判对于双方达成的保险合同于不顾，直接认定关于伤残评定标准以及比例给付的约定无效，违反了民法原则。宋子萱答辩称：原判事实清楚，证据充分。请求二审维持原判，驳回上诉人的上诉请求。事实和理由：1、上诉人未履行明确说明义务，免责条款对上诉人不具有法律约束力。保险合同是最大诚信合同，保险人应就保险合同免责条款向投保人履行明确说明义务。答辩人至今连上诉人的工作人员都没有见过。由于上诉人提出的应当按照保险行业伤残鉴定标准进行鉴定然后按照保险合同约定的人身残疾程度比例表进行赔付属于免责条款，且保监会已经于2013年6月4日正好似废除了《残疾程度与给付比例表》，上诉人的该项上诉请求依法不能成立；2、原审判决所依据的（2016）临鉴字第（253）号司法鉴定意见书是人民法院委托，由具有鉴定资格的机构作出的，程序合法。其所采用的标准也无不妥。不存在启动重新鉴定的事由。原审对于上诉人重新鉴定申请不予准许并无不当。3、消除疤痕是一种医疗行为，属于法律支持的范畴。依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条规定，由于遭受人身伤害产生的适当的整容费应予支持。保单中免责条款关于整容不属于医疗费用的约定应理解为单纯追求美观而进行的整容。宋子萱向原审法院起诉请求：判令被告赔偿原告医疗费5000元、伤残赔偿金59115.72元，共计64115.72元，本案诉讼费用由被告承担。原审判决认定：2015年8月31日，原告母亲徐阳平（投保人）与被告签订“个人保险单”一份，该保险单中载明：被保险人为宋子萱，保险期间为自2015年9月1日零时起至2016年8月31日二十四时止，国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险（2013版），保险金额100000元，附加学生儿童伤残意外伤害费用补偿医疗保险（A款），保险金额5000元。原审法院审理的（2016）豫0205民初1221号和（2017）豫0205民初1410号案件查明：2016年6月21日午餐后，原告宋子萱在其就读的校园内与同学玩跳绳过程中受伤，在中国人民解放军第一五五中心医院住院治疗13天，支付医疗费3984.45元，2016年7月23日至2017年3月5日，原告在欣奕除疤机构做面部修复治疗，支付面部修复费用29350元，原告的伤情经开封市中级人民法院委托，2016年12月12日，开封大宋法医临床司法鉴定所作出了汴大宋司鉴所（2016）临鉴字第（253）号司法鉴定意见书，鉴定意见为：被鉴定人宋子萱的面部损伤属十级伤残。以上事实，有个人保险单、医疗费和面部修复费用发票、司法鉴定意见书、（2016）豫0205民初1221号、（2017）豫0205民初1410号民事判决书等在卷为证。原审法院认为，伤残鉴定的意义在于确定受伤者的伤残程度，为依法获取合理赔偿提供事实根据。本案中，原告的伤残程度，经开封市中级人民法院委托，汴大宋司鉴所作出的（2016）临鉴字第（253）号司法鉴定意见书，鉴定程序合法，与本案具有关联性，可以作为本案的定案依据使用，原审法院予以采信。被告关于原告的伤残应当按照双方合同约定的标准进行鉴定的辨称意见，并未提供有效证据证明在签订保险单时、已明确告知投保人发生事故致残的鉴定参照标准，亦没有在“保险条款简介”中对此内容作出足以引起投保人注意的提示，因此，对此辨称意见，不予采信。《中华人民共和国合同法》第六十条规定：当事人应当按照约定全面履行自己的义务。人寿保险开封公司和签订的“个人保险单”，是双方当事人真实意思表示，合法有效，予以确认。被保险人在保险期间发生事故致面部十级伤残，人寿保险开封公司应当依据约定履行给付保险金的义务，因人寿保险开封公司没有提供其在签订该保险单时尽到解释说明义务的相关证据，故对于其辨称应当按照合同约定比例给付原告医疗费和伤残金的意见，不予支持。原告主张被告给付事故医疗保险金5000元合法有据，予以支持，根据保险的补偿性原则，原告于2016年受伤造成十级伤残，伤残保险金应参照2016年河南省城镇居民人均可支配收入25576元/年的标准计算，本院支持51152元（25576元/年×20年×10%），超出部分，不予支持。综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十七条、《中华人民共和民事诉讼法》第六十四条规定，判决：一、本判决生效后五日内，被告中国人寿保险股份有限公司开封分公司给付原告宋子萱国寿附加学生儿童意外伤害费用医疗保险金人民币5000元、附加学生儿童伤残意外伤害保险金人民币51152元。二、驳回原告宋子萱的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。受理费701元，由被告承担。二审经审理查明的事实与一审一致。本院认为，《中华人民共和国保险法》“第二章保险合同”之“第二节人身保险合同”第四十六条规定：被保险人因第三者的行为而发生死亡、××等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。该法第九十五条规定保险公司的人身保险业务包括意外伤害保险业务。据此，由于本案国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险（2013版）及附加学生儿童伤残意外伤害费用补偿医疗保险（A款）均属人身保险合同，第三者如何承担责任均不影响被保险人向保险人主张权利。因此，人寿保险开封公司关于应当扣减其他途径补偿费用后按比例理赔的上诉理由不能成立。关于（2016）临鉴字第（253）号司法鉴定意见书能否作为认定宋子萱伤残等级依据问题。该鉴定系依据人民法院委托作出，该意见书作出时《人体损伤致残程度分级》尚未实施。同时保险人单方面拟定的保险条款约定的行业标准不应当低于国家标准。因此人寿保险开封公司以该意见书采用标准错误由此不应该作为定案依据的上诉理由不能成立。原审为准许其重新鉴定申请并无不妥。关于整容费用应否支持问题。由于宋子萱遭受伤害的位置是面部，某种程度上遗留的疤痕对受害人心理上的影响可能会更大。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条关于适当的整容费可以赔偿的规定，原判予以支持并无不当。综上，原审判决结果正确，人寿保险开封公司的上诉不能成立。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费701元由中国人寿保险股份有限公司开封分公司负担。本判决为终审判决。审判长  宋自学审判员  张燕喃审判员  张 震二〇一八年八月十六日书记员  单长志