开远铁路运输法院 民 事 判 决 书 (2018)云7102民初72号 原告：马卫仙，女，回族，1965年2月生，住云南省丘北县。 委托诉讼代理人：施进琨，开元法律服务所法律工作者。代理权限为特别授权代理。 被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司红河中心支公司，住所地云南省蒙自市双河小区安康路**。 负责人：许波，该公司经理。 委托诉讼代理人：尧宗梁，泰和泰（昆明）律师事务所律师。代理权限为特别授权代理。 委托诉讼代理人：彭冬梅，泰和泰（昆明）律师事务所律师。代理权限为特别授权代理。 原告马卫仙与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司红河中心支公司（以下简称太平洋人寿）、中国太平洋人寿保险股份有限公司开远支公司意外伤害保险合同纠纷一案。本院于2018年7月3日登记立案受理，依法决定适用简易程序，由审判员马劲森独任审判，于2018年7月19日公开开庭进行了审理。原告马卫仙的委托诉讼代理人施进琨，被告的委托诉讼代理人彭冬梅到庭参加诉讼。原告当庭撤回对中国太平洋人寿保险股份有限公司开远支公司的起诉。本案现已审理终结。 原告向本院提出诉讼请求：1、请求依法判决被告支付原告保险赔偿金30000元。2、由被告承担本案诉讼费用。原告当庭撤回对中国太平洋人寿保险股份有限公司开远支公司的起诉。事实和理由：2017年7月25日，原告于开远汽车客运站购买开远至丘北的客运车票，并随票购买了乘客人身意外伤害保险。同日原告凭票乘坐云GYXX**号的客运车辆行驶至开远市西北路总站加油站路段时，因驾驶人赛某成驾驶车辆遇信号灯直行时，制动措施不当，致使马卫仙摔倒在车内并受伤。该事故经开远市公安局交通警察大队（以下简称开远交警）事故认定书认定，由赛某成承担事故的全部责任，马卫仙无责任。原告受伤后送至解放军第五十九中心医院（以下简称59医院）救治，共住院十七天。后经云南永鼎司法鉴定中心鉴定，原告的伤残等级评定为十级伤残。原告受伤后，及时向保险公司报案，并于2018年2月11日向开远市人民法院提起机动车交通事故责任纠纷民事诉讼，经开远市人民法院民事判决，原告因此次交通事故意外受伤造成十级伤残，应赔偿残疾赔偿金57222元。原告向被告协商保险理赔无果，故诉至法院。 被告的委托诉讼代理人当庭答辩称：1、对马卫仙随票购买公司的乘客人身意外伤害保险无异议，事故发生于保险期间。2、开远市人民法院认定的十级伤残系依《人体损伤致残程度分级》认定，不适用于本保险合同，应按保险单背面约定的《人身保险伤残评定标准》认定，并当庭申请重新鉴定。3、即使构成伤残等级，按合同条款约定的给付比例乘以保险金额给付理赔金。 综合双方当事人的诉辩主张，本案的争议焦点为：被告依保险合同应否向被保险人马卫仙支付保险金。 本院经审理认定事实如下：2017年7月25日，原告马卫仙于开远汽车客运站购买开远至丘北的客运车票，同时支付三元随票购买了被告的《乘客人身意外伤害保险》。保单正面记载：保险期间自被保险人登上交通工具时起至离开交通工具时止。保险金额：意外伤害保险金额30000元、意外伤害医疗保险金额30000元。保单背面注明了意外伤害保险责任和意外伤害医疗保险责任以及索赔手续等相关说明内容，共五条。其中，第一条第一项、意外伤害保险责任：......（2）若被保险人遭受意外伤害，并自意外伤害发生之日起180日内以该意外伤害为直接原因导致伤残，且属于《人身保险伤残评定标准（行业标准）》中所列的伤残条目，本公司依照该标准规定的评定原则进行评定，并按评定结果所对应的该标准规定的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。.....第五条、本保险单未尽事宜以《中国太平洋人寿保险股份有限公司乘客人身意外伤害保险条款》为准。您可通过本公司网站或拨打热线电话查询或索取相关条款及《人身保险伤残评定标准（行业标准）》。本公司已在相关条文中就免责条款进行了详细解释和明确说明，请仔细阅读。 当日，原告马卫仙乘坐赛某成驾驶的云GYXXX**号的客运班车行驶至开远市西北路总站加油站路段时，因驾驶人紧急制动措施不当，致使乘车人马卫仙摔倒在车内并受伤。该事故经开远交警认定，赛某成承担事故的全部责任，马卫仙无责任。事故发生后，原告被送至59医院救治，共住院十七天。经医院诊断为：1、T12椎体爆裂性骨折2、胸部脊髓损伤D级；3、全身多处软组织损伤。2017年12月9日经云南永鼎司法鉴定中心依《人体损伤致残程度分级》鉴定，马卫仙的伤残等级评定为十级伤残。原告向被告申请理赔无果，故诉至法院。 另查明，原告以机动车交通事故责任纠纷向开远市人民法院提起民事诉讼，2018年3月22日经该院（2018）云2502民初307号民事判决书认定，马卫仙因此次交通事故造成的合理损失：赔偿残疾赔偿金57222元（以十级伤残计）、医疗费65826.40元、后期治疗费15000元、护理费2720元、住院伙食补助费1700元、误工费13400元、交通费800元、鉴定费1000元，合计157668.40元。《人身保险伤残评定标准（行业标准）》条款规定，与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。 上述事实，有原、被告当庭陈述，原告提交的原告身份证复印件、开远汽车客运站出具的开远至丘北客运车票（2017年7月25日8:10）、太平洋保险乘客人身意外伤害保险单、开远交警的开公交认字（2017）第1227号道路交通事故认定书（简易程序）、云南永鼎司法鉴定中心出具的云永司鉴（2017）临鉴字第02243号法医临床司法鉴定意见书、开远市人民法院的(2018)云2502民初307号民事判决书。被告提交的乘客人身意外伤害保险条款及附录《人身保险伤残评定标准（行业标准）》。上述证据经各方当事人当庭质证，取证程序合法，证据客观真实，符合证据三性要求，且证据间能相互印证，本院决定作为认定本案法律事实的证据予以采用。 本院认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议，依法成立的保险合同，自成立时生效。人身意外伤害保险合同是指以意外伤害而致身故或残疾为给付保险金条件的人身保险合同。投保人马卫仙随票向被告投保的乘客人身意外伤害保险，系双方真实意思表示且不违反法律强制性规定，保险合同合法成立并有效。作为保险合同的各方当事人均应基于诚信原则依保险合同约定恪守合同约定的义务。合同中约定意外伤害,是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。本案中，马卫仙作为被保险人、客运班车的乘客在车辆运行途中因驾驶人采取紧急制动措施不当导致摔倒意外受伤，符合意外伤害保险的外来的、突发的、非本意的和非疾病的四个客观基本要件,构成意外伤害的保险事故。 关于被保险人的伤残等级认定及重新鉴定问题。首先，虽然保单背面注明意外伤害依照《人身保险伤残评定标准（行业标准）》进行评定，但是被告并没有当庭提交证据证明从原告报保险事故至开庭当日，被告要求或组织过原告进行过相应评定。其次，依据最高人民法院《关于适用的解释》第一百二十一条第一款规定，当事人申请鉴定，应当在举证期限届满前提出。本案中，被告开庭当日才提出鉴定申请，故本院不予准许。最后，马卫仙委托云南永鼎司法鉴定中心的伤残鉴定，系依据最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部的《人体损伤致残程度分级》进行鉴定，其标准等级高于保险行业评定标准，被告也没有被保险人不构成伤残的相反证据，故本院认定马卫仙本次意外伤害的伤残等级为十级。 关于保险人是否履行提示说明义务和保险人如何承担保险责任的问题。保险法第十七条规定：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，被告交付给马卫仙的“乘客人身意外伤害保险单”的背面印制有相关的保险条款，且标明按规定的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金，并告知可以通过本公司网站或拨打热线电话查询或索取相关条款及《人身保险伤残评定标准（行业标准）》。故本院认定被告已就上述条款履行了保险人的提示和明确说明义务。本案为合同纠纷，而非侵权责任纠纷，故依原告的伤残等级和保险合同的有关条款约定，被告应当支付原告的意外伤害保险理赔金为3000元（30000元×10％）。 综上，根据《中华人民共和国保险法》第五条、第十三条、第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下： 被告中国太平洋人寿保险股份有限公司红河中心支公司于本判决生效之日起，十日内向原告马卫仙支付保险理赔金3000元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本案案件受理费550元，减半收取275元，由原告马卫仙负担247元，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司红河中心支公司负担28元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于云南省红河哈尼族彝族自治州中级人民法院。 审判员  马劲森 二〇一八年八月三十一日 书记员  邹润红