四川省宜宾市翠屏区人民法院民 事 判 决 书(2018)川1502民初5161号原告:刘国容，女，汉族，1968年6月18日出生，住四川省高县。委托诉讼代理人：田伟，北京京师律师事务所律师。执业证号：15401201810018657。被告：中国人民财产保险股份有限公司宜宾市分公司。住所地宜宾市南岸长江大道中段。统一社会信用代码：9151150090885070X4。负责人：王彦,总经理。委托诉讼代理人：杨华，四川宏成律师事务所律师。执业证号：15115200311281447。委托诉讼代理人：彭超，四川宏成律师事务所律师。执业证号：15115201710621891。原告刘国容与被告中国人民财产保险股份有限公司宜宾市分公司（以下简称人保宜宾公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2018年7月24日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行审理。原告刘国容的委托诉讼代理人田伟、被告人保宜宾公司的委托诉讼代理人彭超到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告刘国容向本院提出诉讼请求：1.判令被告人保宜宾公司支付意外伤害保险金120000元、意外伤害住院津贴4320元;2.本案诉讼费由被告承担。事实与理由：2016年12月2日15时许，原告刘国容乘坐李远艮驾驶的川Ｑ×××××号小型普通汽车由高县月江镇旺中村沿月江镇旺中村村道前往月江镇方向行驶，当车行驶至月江镇旺中村1KM处时，由于李远艮操作不当致使车辆侧翻路坎下，造成原告受伤的后果。事发后，原告被送往宜宾市第四人民医院住院治疗，共住院30天。原告的伤情经宜宾新兴司法鉴定机构评定为八级伤残。另外，原告于2016年9月9日在被告处为自己购买了两份“祥安”意外伤害保险，该保险的被保险人为投保人刘国容自己，该保险的意外伤害保险金限额为60000元、意外伤害住院津贴为80元／天，保险责任期间为2016年9月10日起至2017年9月9日止。本次事故发生在保险责任期间内。为维护原告的合法权益，原告特依据相关法律规定，具状诉至人民法院，恳请人民法院依法支持原告的诉讼请求。被告人保宜宾公司辩称，一、首先，本案是保险合同纠纷，各项赔偿应按照国家有关法律法规规定的赔偿范围、项目和标准以及保险合同、条款的约定进行赔付。二、根据保单特别约定内容，此保险只承保《意外伤害保险职业分类表》中1-3类职业类别人员，如被保险人出险时未4类或以上职业，则其保险金额为保单载明的保险金额乘以出险时职业类别对应的保险金额系数。本案原告应当提供证据证明其职业类别属于分类表中的1-3类职业类别，如属于4、5、6类职业，则安之保单列明的系数计算赔偿，如不属于该职业分类表列明的职业范畴，保险公司不予赔付。三、关于原告的具体请求：1、关于意外伤害残疾保险金问题，应当按照原告伤残等级对应的赔付比例进行赔偿。根据《“祥安”意外伤害保险条款》第2.1.2的约定，在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》（释义见8.3）所列伤残程度之一的，保险人按《评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾赔偿金。本案原告发生意外事故，原告以其购买的意外险索赔，就应当按照条款中约定的以《人身保险伤残评定标准》进行伤残评定，不能以《人体损伤致残程度分级》来评残。中国保险行业协会与中国法医学会联合发布的《人身保险伤残评定标准》是专门用于评定意外险或意外责任险中由于意外伤害因素引起的伤残程度。对本案原告的伤残应该按照该标准予以评定，同时我公司在举证期限内也提交了重新鉴定申请书，因此对本案原告以《人体损伤致残程度分级》评定的八级伤残，并不能适用本案，应该以《人体保险伤残评定标准》鉴定的结论为依据计算相应的赔偿。本案原告在我司购买了2份意外险，每份保险限额为6万元，根据比例给付，8级伤残对应保险金额为3.6万元，9级伤残对应的保险金额为2.4万元，10级伤残对应的保险金额为1.2万元。2、关于意外伤害住院津贴问题，原告计算错误，应当是2160元（30天-3天）*40元*2份。四、人身保险是以人的健康和生命为保险标的，保险合同约定按照《人身保险伤残评定标准》评定伤残等级并不违反国家法律强制性规定和公序良俗。合同约定根据不同的伤残等级给付相应的残疾保险金，没有减轻或免除保险公司的赔付责任，不属于保险公司的免责条款，因此对该部分内容不适用法律要求的保险人需对被保险人尽到明确说明义务的规定。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2016年9月9日，原告刘国容在被告人保宜宾公司处购买了两份《四川省分公司“祥安”意外伤害保险》，该保单投保人为刘国容，被保险人为刘国容，保险金额共为120000元。该保险单《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》保障内容：意外医疗费用补偿，保险金额：16000元，每次事故门、急诊限额500元，每次事故免赔额100元，给付比例：80%；《意外伤害保险条款（2009版）》保障内容：意外身故、残疾给付，保险金额：120000元；《附件意外伤害住院津贴保险条款（2009版）》保障内容：意外住院津贴，保险金额14400元，每次免赔日数：3天，每次最高给付津贴日数：60日，每人每日津贴给付标准：80元，总给付日数：180日。保险期间：共12个月，自2016年9月10日零时起至2017年9月9日二十四时止。该《保险单》中特别约定还载明：……4、本保险合同只承保中国人民财产保险股份有限公司《意外伤害保险职业分类表》中1-3类职业类别人员。如被保险人出险时未4类或以上职业，则其保险金额为保险单载明的保险金额乘以出险时职业类别对应的保险金额系数（对应的保险金额系数：4类职业为0.6；5类职业为0.4；6类职业为0.2）。职业为6类以上（不含6类）的，则不再本保险合同的保险责任范围内，保险人不负责赔偿责任。该部分内容的字体未区别于其他字体，未加黑、加粗。2016年12月2日15时00分，李远艮驾驶川Ｑ×××××号小型普通客车（搭乘刘国容）由高县月江镇旺中村沿月江镇旺中村村道往高县月江镇方向行驶，当车行驶至月江镇旺中村道1公里+500米处时操作不当，致使车辆失控后翻于道路坎下，造成车辆受损，驾驶员李远艮、成员刘国容受伤的交通事故。该起事故后经高县公安局交通管理大队处理，出具公交认字【2016】第00539号《道路交通事故认定书》，认定：李远艮在此事故中承担全部责任，刘国容在此事故中不承担责任。刘国容此次受伤自2016年12月2日至2016年12月31日在宜宾市第四人民医院入院治疗29天，出院诊断：1.左股骨多段粉碎性骨折；2.右侧面部皮肤挫伤；3.右侧下颌部血肿；4.右侧头顶部皮下血肿。刘国容后委托宜宾新兴司法鉴定中心对其伤残参照《人体损伤致残程度分级》评定伤残等级，经鉴定，该中心于2017年5月28日出具宜新司鉴中心【2018】临鉴字第152号《法医学鉴定意见书》，鉴定意见：刘国容因交通事故致左膝关节功能丧失80%，评定为八级。诉讼中，人保宜宾公司申请重新鉴定，要求按照《人身保险伤残评定标准》对刘国容伤残进行鉴定，后本院委托四川金沙司法鉴定所进行鉴定，该所经鉴定于2018年6月25日出具川金司鉴所【2018】临鉴字第293号《法医临床司法鉴定意见书》，鉴定意见：被鉴定人刘国容左股骨多段粉碎性骨折致左膝关节活动功能大部分丧失（80%）评定为十（拾）级伤残。另查明，1、刘国容受伤前在四川垒鑫园林工程有限公司龙湾壹号工地从事普工（杂工）；2、被告人保宜宾公司《中国人民财产保险股份有限公司四川省分公司“祥安”意外伤害保险条款》约定：2.1.2在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》（释义见8.3）（简称《评定标准》）所列伤残程度之一的，保险人按《评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。……。《人身保险伤残评定标准（行业标准）》载明“本标准规定了人身保险伤残程度的评定等级以及保险金给付比例的原则和方法，人身保险伤残程度分为一至十级，保险金给付比例分为100%至10%”。本院认为，原告在被告处投保涉案意外伤害保险，双方当事人形成保险合同法律关系，该保险合同系双方当事人真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，合同合法有效。原告刘国容作为案涉意外伤害保险合同的被保险人，在发生符合保险条款约定的保险事故时，作为保险人的被告理应按合同约定履行给付保险金的义务。关于被告称按职业类别及按《人身保险伤残评定标准》评定后十级伤残对应的10%保险金给付意外伤害残疾保险金的抗辩意见，本院经审理认为，根据《最高人民法院关于适用》第九条：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法十七条第二款规定的免除保险人责任的条款”及《中华人民共和国保险法》第十七条第二款：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作出提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”的规定，被告人保宜宾公司投保单特别约定中关于职业类别及4、5、6类职业比例给付及6类以上职业不负责赔偿的约定，及按《人身保险伤残评定标准》确定伤残等级并按《评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金的约定，均系减轻或免除保险人保险责任的格式保险条款，被告人保宜宾市公司应当对上述条款履行提示和明确说明义务。庭审中，原告刘国容否认收到保险条款，被告亦未举证证明对投保单中职业类别的约定及保险合同中的免责条款、比例赔付已向原告进行了提示和明确的说明，故该条款对原告不产生法律效力，被告的上述辩称意见，本院依法不予采纳。在《人身保险伤残评定标准》及按该标准进行比例赔付的保险条款不生效的情况下，原告刘国容根据宜宾新兴司法鉴定中心所作参照人体损伤致残程度标准对其伤残进行鉴定并要求保险人在保险金限额内赔偿保险金120000元的请求，证据充分，于法有据，本院予以支持。原告诉请的意外伤害住院津贴，计算有误，本院核准后予以支持为2320元（40元／天*29天*2份）。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十七条第二款，《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第九条、第十三条,《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定,判决如下:被告中国人民财产保险股份有限公司宜宾市分公司于本判决生效之日起十日内支付原告刘国容意外伤害保险金120000元、意外伤害住院津贴2320元，共计122320元。如果义务人未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，则按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2786元，减半收取计1393元，由被告中国人民财产保险股份有限公司宜宾市分公司负担。如不服本判决,可在判决书送达之日起十五日内,向本院递交上诉状,并按对方当事人的人数提出副本,上诉于宜宾市中级人民法院。审 判 员  王 东二〇一八年八月九日法官助理  严涪均书 记 员  张 杰