安徽省合肥市中级人民法院民 事 判 决 书(2018)皖01民终5812号上诉人（原审被告）：东吴人寿保险股份有限公司安徽分公司，住所地安徽省合肥市庐阳区濉溪路168号新天地国际广场17楼1701-1706室，统一社会信用代码913401003368502367。负责人：王守超，总经理。委托诉讼代理人：兰燕燕，女，该公司法务。委托诉讼代理人：沈鹏���安徽鑫和律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：李树珍，女，1974年11月20日出生，汉族，住安徽省合肥市庐阳区。委托代理人：郭明娟，安徽弘启律师事务所律师。委托代理人：石有清，安徽弘启律师事务所律师。上诉人东吴人寿保险股份有限公司安徽分公司（以下简称东吴人寿安徽分公司）因与被上诉人李树珍人身保险合同纠纷一案，不服安徽省合肥市庐阳区人民法院（2018）皖0103民初748号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。东吴人寿安徽分公司上诉请求：依法撤销原审判决，驳回李树珍的诉讼请求。事实与理由：一、原审程序上违反法律规定，李树珍当庭变更诉状主要事实及理由已超举证期限，不应被准许。该变更行为属于诉的变更，应当重新起诉。二、东吴人寿安徽分公司2017年11月9日已通知李树珍解除了保险合同并退还了保费，原审庭审过程中李树珍对此无异议，李树珍诉请违约也无合同依据。三、东吴人寿安徽分公司申请法院调查令依法向武警安徽省总队医院调取了李树珍相关诊疗记录，发现其2016年4月17日即被诊断出左侧天幕区类圆形高密度阴影，考虑为天幕区占位××变，李树珍在投保前即知道自己患有脑部病变，未履行如实告知义务，已经影响东吴人寿安徽分公司决定是否同意承保或提高费率，东吴人寿安徽分公司有权解除合同并不承担赔偿责任。四、李树珍2014年至2015年多次因回盲部肿瘤在相关医院治疗并申请了医保报销，原审仅凭一张无任何日期且未加盖医院公章手写的医生证明就否定该事实违反相关法律规定。李树珍辩称，原审法院认定事实清楚，证据确凿充分，适用法律准确，东吴人寿安徽分公司应当向李树珍支付保险金182824元。具体理由如下：一、原审庭审中李树珍并未当庭变更诉讼请求，原审程序并不违反法律规定。在法庭调查阶段，李树珍代理人发现诉状事实及理由部分存在笔误，当庭就事实和理由部分变更，不属于诉讼请求的变更。二、东吴人寿安徽分公司的解除保险合同的行为违反合同约定，有违诚实信用原则，李树珍未违反如实告知义务，东吴人寿安徽分公司的拒赔理由不能成立。东吴人寿安徽分公司2017年11月9日向李树珍送达《理赔决定通知书》，其理由是李树珍投保前未如实告知既往病史，存在故意或重大过失，但事实上李树珍并不存在未如实告知既往病史的情况。1、2014年患有回盲部肿瘤的是李树芬而不是李树珍。2、东吴人寿安徽分公司调取的武警安徽省总队医院放射科的急诊临时报告单形成日期为2018年3月22日，且该报��都未建议李树珍进一步确诊，明显不符合常理。事实上李树珍2016年因交通事故在武警医院就诊，但当时头部CT显示未见明显异常，2016年11月25日李树珍因交通事故复查头颅CT仍显示未见明显异常。若李树珍在2016年4月就确诊左侧天幕区占位，其为何不立即进行治疗，要等到2017年9月才进行治疗。故东吴人寿安徽分公司的拒赔理由不成立。李树珍对保险合同已解除的事实无异议，但保险事故发生在保险合同解除之前，李树珍亦未违反如实告知义务，东吴人寿安徽分公司应承担给付保险金的义务。三、东吴人寿安徽分公司并未就保险条款尽到明确说明义务。本案中，“健康告知”栏均为东吴人寿安徽分公司业务员勾选，且未就相关事项询问李树珍。李树珍向一审法院起诉请求判决：判令东吴人寿安徽分公司支付李树珍重大疾病保险金20万元。一审法院���定事实：2016年7月5日，李树珍向东吴人寿安徽分公司投保东吴盛朗康安重大疾病保险等险种，保险合同于2016年7月20日生效。根据保险合同约定，东吴人寿安徽分公司保险险种为“东吴盛朗康安重大疾病保险”，保险期间为终身，保险金额20万元。同时李树珍还购买了东吴附加意外伤害医疗保险、东吴附加意外伤害保险。保险条款第六条约定：被保险人初次发生并被医院的专科医生确诊为合同约定的重大疾病，保险人按基本保险金额给付重大疾病保险金。上述保险条款针对重大疾病定义，于9.12条第（九）项列明包括良性脑肿瘤，即脑的良性肿瘤，已经引起颅内压升高，临床表现为视神经乳头水肿、精神症状、癫痫及运动感觉障碍等，并威胁生命。须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MR）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实，并满足下列至少一项条件：（1）实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术；（2）实际实施了对脑肿瘤的放射性治疗。脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管性疾病不在保障范围内。上述保险合同生效后，李树珍按约定支付了保费。2017年9月12日，李树珍至安徽省立医院就诊，医院对其进行MR检查，见李树珍大脑大静脉池左侧壁见一类圆形占位××变等，考虑为脑膜瘤。2017年9月22日，李树珍至上海伽马医院住院治疗，医院临床诊断李树珍患左天幕脑膜瘤。2017年9月23日，上海伽马医院为李树珍行伽马刀治疗。治疗后，李树珍向东吴人寿安徽分公司申请理赔，该公司以投保前既往病史未告知，严重影响保险合同成立为由作出理赔决定通知书，拒付东吴盛朗康安重大疾病保险理赔款，并退还保费17176元。一审法院认为：根据李树珍至安徽省立医院就诊时所进行的MR检查以及李树珍在上海伽马医院住院检查情况，李树珍患左天幕脑膜瘤的事实清楚。李树珍左天幕脑膜瘤系经MR检查确认，同时李树珍还接受了对脑肿瘤的放射性治疗，上述情形符合保险条款9.12条第（九）项中针对重大疾病的定义，李树珍的病情属于双方约定的重大疾病事项。东吴人寿安徽分公司辩解李树珍所患疾病属于特定疾病，但依据为保险合同条款9.12条第（九）项中约定的“脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管性疾病”等，上述辩解事实依据不足，不予采信。结合李树珍、东吴人寿安徽分公司诉辩意见，本案的争议焦点为：李树珍是否故意违反了投保人如实告知义务，东吴人寿安徽分公司是否应向李树珍支付理赔款。就此分析认定如下：1.李树珍在投保前是否如实告知既往病史。东吴人寿安徽分公司认为，李树珍在投保前明知自己有回盲部癌症史、脑部天幕区病变而未向保险公司告知，该行为足以导致决定保险公司是否同意承保。东吴人寿安徽分公司就上述异议，首先向法院提交了合肥市第一人民医院出具的病案，该病案上病人姓名一栏记载为李树珍，身份证号为，住院日期为2014年1月30日至2014年2月19日，住院科室为胃肠外科，出院诊断为“回盲部肿瘤”。根据该份病案记载，李树珍的住院医师为余某。另，东吴人寿安徽分公司还向法院提交了李树珍名下城镇居民医保报销记录，认为李树珍有多次治疗结肠恶性肿瘤的病史。本案审理过程中，李树珍针对上述证据提交了合肥市第一人民医院住院医师余某出具的情况说明，并加盖该医院胃肠外科科室印章，情况说明内容为：“2014年2月，李树芬（身份证号）在我科行结肠癌根治术，李树珍（身份证号）未在我科行手术治疗”。本案庭审过程中，李树珍亦向法院陈述，李树芬系李树珍姐姐，在2014年2月因突发疾病至合肥市第一人民医院住院，住院登记、医保报销均使用“李树珍”名义。综合双方当事人提供的上述证据，法院认为李树珍所举证据较为接近事实真相。当然，李树珍所述行为，违反了国家关于居民城镇医疗保险管理的相关规定，但对李树珍上述行为的性质认定和处理，业已超出了本案民事审理的范围，可由相关部门另行处理。东吴人寿安徽分公司还辩解李树珍在2016年4月17日因交通事故在武警安徽省总队医院进行治疗，头部CT平扫显示其左侧天幕区类圆形高密度阴影，考虑为天幕区占位××变，但东吴人寿安徽分公司上述辩解的依据为该院2018年3月22日补开报告单。而在2016年4月17日，李树珍的门诊病历记载医院要求李树珍进行头颅CT检查，并在检查结果后注明“imp头部外伤”字样，故李树珍根据当时门诊病历，不可能认识到自己是否患有脑部病变，东吴人寿安徽分公司提交的证据系2018年3月形成，不能反映当时事实情况。综合以上情况，现有证据不足以证明李树珍投保时未尽如实告知既往病史义务。2．东吴人寿安徽分公司是否应向李树珍支付理赔款。根据本案查明的事实，李树珍于2016年7月向东吴人寿安徽分公司投保并填写健康告知栏时，对有无做过CT或MRI检查、是否曾患有或接受头部外伤疾病治疗、是否有交通事故记录等均回答为否。根据相关法律规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。关于上述行为是否足以影响东吴人寿安徽分公司是否同意承保或者提高保险费率的认定，���以参照东吴人寿安徽分公司庭审中提交的个险产品核保手册。该手册第二十一条“拒保疾病及其他情况”一栏列明被保险人患有癫痫、智能障碍、重度残疾、恶性肿瘤病史等疾病的，保险人不予承保，但该条款并无符合李树珍上述情况的疾病，即李树珍进行过CT检查、因交通事故接受头部外伤疾病治疗的事实，亦不足以妨碍东吴人寿安徽分公司的危险评估，不足以影响东吴人寿安徽分公司决定是否同意承保或者提高保险费率。据此，东吴人寿安徽分公司据绝理赔理由不能成立。综上，李树珍患有左天幕脑膜瘤疾病并接受了对脑肿瘤的放射性治疗，符合保险条款9.12条第（九）项中针对重大疾病的定义，其要求东吴人寿安徽分公司支付重大疾病保险金20万元的诉请，具有事实和法律依据，法院予以支持。因东吴人寿安徽分公司主张合同解除而向李树珍退还保费17176元，���李树珍被确诊为左天幕脑膜瘤前应当缴纳的保费，应折抵保险金，故东吴人寿安徽分公司尚应支付李树珍重大疾病保险金182824元。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十六条、第二十三条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决：东吴人寿安徽分公司于本判决生效之日起十日内支付李树珍保险理赔款182824元。案件受理费减半收取为2150元，由李树珍负担50元，东吴人寿安徽分公司负担2100元。二审中，东吴人寿安徽分公司向本院申请证余某超到庭作证，由于双方当事人余某超的证言均不持异议，本院余某超的证言予以采信。东吴人寿安徽分公司另提供一份2016年4月17日李树珍在武警安徽省总队医院头颅CT平扫检查的CT片，证明CT显示左侧天幕区类圆形高密度阴影，考虑为天幕区占××病变。李树珍对该证据的三性均持���议。本院认为，该证据未加盖武警安徽省总队医院印章，无法确认其真实性，且即使该份证据属实，因无法证明医生当时已告知李树珍天幕区占××病变，亦无法证明李树珍投保时已知相关病情未尽如实告知义务。故本院对该份证据与本案的关联性不予认定。二审另查明，2014年1月30日，李树芬以李树珍的名义在合肥市第一人民医院因回盲部肿瘤住院治疗，后续多次以李树珍的名义住院化疗，并以李树珍的名义进行医保报销。在本案一审诉讼期间，李树芬将其以李树珍的名义住院的事实告知其主治医余某超，并余某超出具说明。二审余某超到庭明确指认其治疗的病人为李树芬，而非李树珍。本院对一审法院查明的其他事实予以认定。本院认为，本案二审争议焦点如下：一、原审审判程序是否违反法律规定。根据我国民诉法的规定，在法庭辩论终结前，原告可以变更诉讼请求。在一审法庭调查阶段，李树珍并未变更诉讼请求，只是更正了起诉状中的错误，变更了其诉讼请求依据的合同条款。东吴人寿安徽分公司也当庭提出了答辩，并未要求增加举证期限。一审法院根据李树珍变更后的事实和理由进行审理，并未违反法定程序。二、李树珍投保时是否违反了如实告知义务。东吴人寿安徽分公司认为李树珍违反如实告知义务，表现在以下两个方面：1、李树珍隐瞒其患有回盲部肿瘤的病史。根据法院查明的事实，患有回盲部肿瘤的病人是李树芬而非李树珍。虽然李树芬以李树珍名义住院并进行医保报销的行为，违反了国家关于居民城镇医疗保险管理的相关规定，但对上述行为的性质认定和处理，业已超出了本案民事审理的范围，可由相关部门另行处理。上述事实，可以证明李树珍并无患有回���部肿瘤的病史，因此也不存在未如实告知相关病史的行为。2、李树珍隐瞒其脑部有病变的病史。东吴人寿安徽分公司提供的武警安徽省总队医院于2018年3月22日补开的报告单虽注明李树珍2016年4月17日头部CT平扫显示其左侧天幕区类圆形高密度阴影，考虑为天幕区占××病变，但无法证明当时医院已将上述检查结果告知李树珍。而2016年4月17日，李树珍的门诊病历记载医院要求李树珍进行头颅CT检查，并在检查结果后注明“imp头部外伤”字样，故李树珍根据当时门诊病历，不可能认识到自己患有脑部病变，故也不存在未向东吴人寿安徽分公司履行如实告知相关病史的行为。三、东吴人寿安徽分公司是否应当承担给付保险金的义务。虽然东吴人寿安徽分公司解除合同的理由不成立，但双方均认可合同已实际解除。在此情况下，由于保险事故是发生在合同解除之前，且东吴人寿安徽分公司的拒赔理由不成立的情况下，东吴人寿安徽分公司应承担给付保险金的义务。综上所述，东吴人寿安徽分公司的上诉理由无事实和法律依据，本院不予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4300元，由上诉人东吴人寿保险股份有限公司安徽分公司负担。本判决为终审判决。审判长 王 苗审判员 程亚娟审判员 温占敏二〇一八年八月十五日书记员 王 元附：相关法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。