湖北省建始县人民法院民 事 判 决 书（2018）鄂2822民初1349号原告：黄小艳，女，生于1986年6月13日，汉族，湖北省建始县人，户籍地建始县，现住建始县。委托诉讼代理人：蔡建华，湖北施州律师事务所律师。被告：中国人民人寿保险股份有限公司湖北省分公司。住所地：武汉市武昌区中北路**普提金商务中心****。统一社会信用代码：914200006676539745。负责人：刘杰，该公司总经理。委托诉讼代理人：向宏愿，湖北正典律师事务所律师。原告黄小艳诉被告中国人民人寿保险股份有限公司湖北省分公司健康保险合同纠纷一案，本院于2018年5月31日立案受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告黄小艳及其委托诉讼代理人蔡建华，被告中国人民人寿保险股份有限公司湖北省分公司委托诉讼代理人向宏愿到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告黄小艳向本院提出诉讼请求：1、判令被告支付原告保险金20万元。2、本案诉讼费由被告承担。事实和理由：原告通过其小姑子介绍认识了被告的保险销售员黄艳，于2016年4月2日在被告处投保了“人保寿险无忧一生重大疾病保险”。投保时，黄艳仅对保险费及保险金额作了简要说明，并对投保书上的空格内容进行了填写，后原告缴纳了保险费。2017年10月26日，原告被北京联科中医肾病医院中医诊断为：肾衰病-脾肾阳虚证，西医诊断为慢性肾小球肾炎、慢性肾衰竭、慢性肾脏病CKD3期、尿毒症性心脏病等。2018年2月21日，经恩施州中心医院诊断为慢性肾衰竭CKD5期，肾性贫血，维持性血透。原告患病后支付了巨额的医疗费用，因经济困难无力继续支付治疗费用，因此向被告提出了理赔申请，但被告以原告投保时未履行如实告知义务拒绝赔偿。原告认为投保时并未故意不履行如实告知义务，所患重大疾病属于被告承保的范围，被告应依约履行理赔义务。被告中国人民人寿保险股份有限公司湖北省分公司辩称：1、如果原告在本公司投保有相应的保险，且符合法律规定，本公司愿意依法按照保险合同的约定承担保险责任。2、原告对自己投保过程的陈述不实，原告应该提供证据证明自己的陈述。3、原告于2017年10月26日就已经到北京联科中医肾病医院就诊，西医诊断为慢性肾衰竭，慢性肾脏病CKD3期，尿毒症等，保险事故在2017年10月26日就已经发生，但是原告并没有及时通知被告。通知被告是原告的法定和约定义务，原告应该就此承担相应的法律后果。4、据查，原告患有肾病病史十余年，在原告投保之前就已经确诊患有肾病，原告带病投保涉嫌保险欺诈，被告依法按照保险合同约定不应承担保险金赔偿责任。5、“人保寿险无忧一生重大疾病”保险条款有明确的约定，合同由保险条款、保险单、投保单及相关文件和其他约定书构成。被告在承保时与原告签订的投保单就是保险合同，至于正式的保险合同在此后才交付给原告是正常的保险操作程序，另外保险条款中对重大疾病的赔付有明确约定，原告对被告有如实告知义务和及时通知义务。被告认为原告没有尽到这些义务，被告不应当承担保险金给付责任。原、被告围绕各自主张依法向本院提交了证据。根据原、被告提交证据及双方的陈述，本院作出如下事实认定：2016年4月1日，原告在被告处投保“人保寿险无忧一生重大疾病保险”，保险期间终身，交费期间30年，交费方式年交，基本保险金额20万元，保险费3560.00元∕年，合同生效日期2016年4月2日，原告已交保险费3年。保险合同中保险条款载明重大疾病保险金，即“被保险人自本合同生效（或最后复效）之日起180日内因疾病，初次被确诊患有本合同约定的重大疾病（见7.17）（一种或多种），我们按所交保险费（不计利息）给付重大疾病保险金，本合同终止。被保险人因遭受意外伤害（见7.1）或自本合同生效（或最后复效）之日起180日后因疾病，初次被确诊患有本合同约定的重大疾病（一种或多种），我们按基本保险金额给付重大疾病保险金，本合同终止”。该条款就重大疾病（7.17）种类进行了列举。其中，终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期），指双肾功能慢性不可逆性衰竭，达到尿毒症期，经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。同时，该条款还载明投保人的明确说明与如实告知义务（3.1）及保险人合同解除权的限制（6.1），其中保险人合同解除权的限制具体为“本条款3.1明确说明与如实告知和6.3年龄错误规定的合同解除权在以下情形不得行使，发生保险事故的，本公司承担给付保险金责任：（1）本公司在合同订立时已经知道您未如实告知的情况的；（2）自本公司知道有解除事由之日起，超过30日的；（3）自本合同成立之日起超过2年的。2014年5月至6月12日，原告在北京联科中医肾病医院住院治疗，西医诊断为急性肾损伤、肾病综合症。后原告于2017年10月12日至10月26日在北京联科中医肾病医院住院治疗，西医诊断为慢性肾小球肾炎、慢性肾脏病CKD3期，尿毒症性心脏病，肾性骨病等。2018年1月26日至2月13日，原告在恩施自治州中心医院住院治疗，出院诊断：慢性肾衰竭急性加重、高血压病3级，中度贫血等。2018年2月21日至3月26日，原告再次在恩施自治州中心医院住院治疗，出院诊断：慢性肾衰竭CKD5期、肾性贫血、维持性血透，出院医嘱载明维持性血透每周3次。后原告在建始县民族医院进行长期性透析治疗至今。原告于2018年5月10日向被告申请理赔，被告于2018年5月14日作出《理赔完成通知书》，载明理赔结论：解除合同，不退还保险费。本公司解除合同，不退还保险费，解除保险合同原因为根据保险法第十六条规定：投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。原告诉至本院，要求被告支付保险金20万元。另查明，2016年4月1日，由原告作为投保人、被保险人签名的《人身保险投保单》中，健康告知及说明项下问题的回答均为“否”，未向被告告知曾住院治疗、罹患急性肾损伤、肾病综合症的事实。还查明，2015年11月16日，原告作为投保人在被告处以其父亲黄治荣、母亲胡天香分别为被保险人投保了人保寿险百万身价惠民两全保险、人保寿险附加百万身价惠民意外伤害保险，以其丈夫颜建平及原告自己分别为被保险人投保了人保寿险百万身价惠民两全保险、人保寿险附加百万身价惠民意外伤害保险、人保寿险附加百万身价惠民意外伤害住院定额给付医疗保险。2016年4月1日，原告作为投保人在被告处以其丈夫颜建平为被保险人投保了人保寿险无忧一生重大疾病保险。2016年6月29日，原告作为投保人在被告处以其女儿颜佳庆为被保险人投保了人保寿险无忧一生重大疾病保险。本院认为，从本案的证据及查明的事实看，本案的争议焦点为：1、被告发出的解除合同通知的效力；2、被告应否履行给付保险金责任。关于争议焦点一。《中华人民共和国保险法》第十六条第一、二、三款规定：订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知；投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同；前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。涉案保险合同成立日期为2016年4月1日，至2018年5月14日被告发出解除通知书时，已经超过二年，依前述规定，保险人不得解除合同，因此，被告发出的解除合同通知不发生法律效力。关于争议焦点二。慢性肾脏病（英文缩写CKD）是绝大多数肾脏疾病的临床统称，该疾病是一个缓慢发展的相对良性的疾病，但若未能及时有效诊治，可导致病情恶化，逐步发展成为慢性肾功能不全、肾衰竭，最终形成尿毒症。原告于2018年2月21日入住恩施自治州中心医院后，确诊罹患慢性肾功能衰竭（CKD5期）即慢性肾功能衰竭尿毒症期。本案中，原告虽于2014年经诊断为急性肾损伤、肾病综合症，于2017年诊断为慢性肾小球肾炎、慢性肾脏病CKD3期，但急性肾损伤、肾病综合症、慢性肾小球肾炎、慢性肾脏病CKD3期并非保险合同中约定的54种重大疾病中的一种。原告确诊罹患54种重大疾病中的终末期肾病即患慢性肾功能衰竭尿毒症期的初次确诊时间为2018年2月。因此，依照保险合同的约定，原告罹患慢性肾功能衰竭尿毒症期这一保险事故发生在保险合同生效之日起1年10个月后，属于被告保险责任范围，被告应按保险合同约定的基本保险金额给付重大疾病保险金20万元，合同终止。诚实信用是从事民事活动应当遵循的基本原则。投保人未履行如实告知义务，其行为违背保险合同当事人应最大限度的诚实守信原则，有可能影响保险人在审查、批准签订保险合同时对承保标的的正确评估和判断。本案中，原告未向被告如实告知其于2014年患急性肾损伤、肾病综合症，有违诚信。因此，本案诉讼费2150.00元本院决定由原告负担。综上，根据《中华人民共和国保险法》第二条、第五条、第十条、第十六条的规定，判决如下：被告中国人民人寿保险股份有限公司湖北省分公司在本判决生效之日起三十日内支付原告黄小艳保险金20万元。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4300.00元，减半收取计2150.00元，由原告黄小艳负担。当事人申请执行的期间为二年，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于恩施土家族苗族自治州中级人民法院。上诉人应在提交上诉状时，根据不服本判决的上诉请求数额及《诉讼费用交纳办法》第十三条第（一）款的规定，预交上诉案件受理费，款汇至收款人：湖北省恩施土家族苗族自治州中级人民法院，开户银行：中国农业银行恩施开发区支行，账号：17×××04（特别提示：用途栏务必注明系某某上诉案诉讼费并将汇款凭证及联系电话提交本院或邮寄至恩施州中级人民法院立案一庭）。上诉人在上诉期届满后七日内仍未预交上诉费用的，按自动撤回上诉处理。审判员 王 蝶二〇一八年八月十三日书记员 黄书培