延安市安塞区人民法院民 事 判 决 书(2018)陕0603民初378号原告:马宝娃，男，汉族，延安市安塞区人。委托诉讼代理人：鲁静国，男，陕西尚德律师事务所律师。被告:中国人寿保险股份有限公司陕西省分公司住所地：陕西省西安市高新区唐延路51号负责人：李春，系该公司经理。委托诉讼代理人：李京涛，男，陕西嘉陵律师事务所律师。第三人：延安市安塞区环境卫生管理处住所地：延安市安塞区城北区园则沟负责人：拓兴伟，系该环境卫生管理处主任原告马宝娃与被告中国人寿保险股份有限公司陕西省分公司、第三人延安市安塞区环境卫生管理处意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2018年3月2日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告马宝娃的委托诉讼代理人鲁静国、被告中国人寿保险股份有限公司陕西省分公司的委托诉讼代理人李京涛到庭参加诉讼，第三人延安市安塞区环境卫生管理处经本院合法传唤未到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告马宝娃向本院提出诉讼请求：1.请求依法判令被告支付原告医疗费205385.06元，住院伙食补助费5040元，营养费1890元，误工费10395元，护理费10395元，伤残赔偿金61620元，后续治疗费7000元，交通费2000元，住宿费6300元，以上共计人民币元310025.6元；2.本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：原告受雇于延安市安塞区环境卫生管理处为其提供劳务，具体负责安塞区环城路城区交警队门口路段的环境卫生清理和垃圾清运工作。2015年12月25日00时18分许，原告骑着延安市安塞区环境卫生管理处配备的人力三轮车，到该环卫地段清扫垃圾时，被韩岗岗驾驶的陕JN19**号小型轿车撞倒，导致原告受伤的交通事故，韩岗岗驾车逃逸。原告受伤后，被送往延安大学附属医院接受救治，入院诊断为:急性闭合性颅脑损伤(重型);多发脑挫裂伤(双侧额颞叶);硬膜下血肿(右额颞顶枕、左颞);外伤性蛛网膜下腔出血;颅骨多发线状骨折(枕骨);右股骨干粉碎性骨折;右外跺骨折。于2016年1月6日在该院行右股骨干粉碎性骨折切开复位内固定术后，在该院住院治疗63天，听从医嘱，出院在家休养。该事故经延安市公安局安塞分局交通警察大队交通事故认定书(第023号)认定:韩岗岗负此事故的全部责任，马宝娃无责任。事故发生后，原告多次找延安市安塞区环境卫生管理处协商解决事故给原告造成的经济损失，但延安市安塞区环境卫生管理称其已经在被告中国人寿保险股份有限公司陕西省分公司为包括原告在内的环卫工人购买了团体意外伤害险和团体医疗保险，保额分别为30万元和5万元，从而拒绝赔偿原告的损失。原告认为，原告接受延安市安塞区环境卫生管理处的雇佣，为其提供劳务，在提供劳务的过程中，发生交通事故，导致原告受伤，并因此而遭受经济损失，根据《侵权责任法》之规定，延安市安塞区环境卫生管理处应当承担相应的法律责任，同时延安市安塞区环境卫生管理处在被告中国人寿保险股份有限公司陕西省分公司为包括原告在内的环卫工人购买了团体意外伤害险和团体医疗保险，该保险公司应当按照保险合同的约定，承担赔付责任。为了维护原告的合法权益，依据侵权责任法相关规定，特诉诸法院，请求法院判如所请。原告马宝娃为证明自己的主张，向本院提交如下证据：第一组证据：原告马宝娃身份证、居住状况证明、安塞区环境卫生管理处证明各一份。证明目的：1、马宝娃为本案原告适格主体；2、马宝娃在城镇连续居住一年以上，在事故发生前为安塞区环境卫生管理处雇佣，其残疾赔偿金应当按照城镇标准认定。第二组证据：道路交通事故认定书。证明目的：1、2015年12月25日00时18分许，马宝娃在环卫地段清扫垃圾时，被韩岗岗驾驶的陕JN19**号小型轿车撞倒，导致马宝娃受伤的交通事故2、本起交通事故韩岗岗负事故的全部责任，马宝娃无责任。第三组证据：延安大学附属医院门诊病历、诊断证明、住院病案、出院病人清单、出院证。证明目的：事故发生后，原告马宝娃在延安大学附属医院住院治疗63天的事实。第四组证据：司法鉴定意见书一份证明目的：马宝娃因本起交通事故造成十级伤残，后续治疗费约需人民币7000元。第五组证据：医疗费用票据1张证明目的：马宝娃因本起事故产生医疗费用205385.06元。六、保单一份，证明环境卫生处为马宝娃购买了团体意外伤害险。被告中国人寿保险股份有限公司陕西省分公司辩称，依法驳回原告诉讼请求，原告所主张的医疗费已经从实际侵权人处获得全额赔偿，除医疗费和伤残其他均不在合同约定的赔偿范围内。原告的主张已超过诉讼时效。被告中国人寿保险股份有限公司陕西省分公司为证明自己的主张，向本院提交如下证据：1交通事故认定书一份，调查笔录一份，交通事故协议一份，证明原告的受伤系第三人韩岗的侵权所致，事发后，韩岗赔付了原告的全部医疗费，并支付了原告的欠条项目合计38万余元。因此被告不存在重复赔偿。2、国寿绿洲团体意外伤害保险和医疗保险条款各一套，证明依据保险伤害条款的第五条第二项，伤残鉴定使用标准应使用行业标准，医疗保险条款的第四条约定医疗费必须是实际支出的，且没有通过任何其他形式得到补偿。我们才予以赔偿。赔偿方法为扣除免赔额100元后按照80%进行赔偿。第三人延安市安塞区环境卫生管理处未作答辩，亦未向本院提交证据。被告中国人寿保险股份有限公司陕西省分公司对原告马宝娃提供的第一、二、三、四、六组证据的真实性均无异议；对第一组证据中的居住状况证明，认为保险合同约定的赔偿与户籍无关，只与保额有关；对第四组证据，认为原告的伤残鉴定使用的是道路交通事故伤残评定标准，而保险合同约定的是人身保险伤残评定标准（行业标准），后续治疗费不应在赔偿范围内；对第五组证据的真实性有异议，认为该费用已由侵权人进行赔偿。本院认为，原告提供的第一、二、三、六组证据内容真实、来源合法、且证据之间能够相互印证，且被告对该四组证据均无异议，本院依法予以采信；对第四组证据，本院认为，该鉴定结论鉴定程序合法且能够证明案件事实，故本院对该证据予以采信；对第五组证据，本院认为，该证据能够证明在交通事故发生后，原告支付的医疗费的客观事实，可以作为认定案件事实的依据，本院予以采信。原告马宝娃对被告中国人寿保险股份有限公司陕西省分公司提供交通事故责任认定书无异议，对调查笔录有异议，认为韩岗未到庭无法核实，被告提供的证据无法证明韩岗支付了原告住院期间的费用；对第二组证据相关的条款及人身伤残评定标准对原告不产生对抗效力。本院认为，交通事故责任认定书是在事故发生后，国家权力机关依法作出的认定，且原、被告双方对该证据均无异议，故对该证据本院依法予以采信；对调查笔录及协议书，因与本案不属于同一法律关系，故对被告的辩解理由本院不予采信；对国寿绿洲团体意外伤害保险和医疗保险条款中被告辩解的，本院认为，该条款属于保险行业的内部规定，该条款属于格式条款，且保险公司未就此进行明确说明和提示，该部分对原告不产生效力，故对其关联性和证明力本院不予采信。本案经当事人陈述、庭审举证、质证及法庭认证，查明以下事实：原告马宝娃系第三人延安市安塞区环境卫生管理处环卫工人。2015年4月25日，第三人延安市安塞区环境卫生管理处在被告中国人寿保险股份有限公司陕西省分公司为马宝娃投保了国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）（2013版），约定被保险人之一为马宝娃，险种为国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）（2013版），保险金额为300000元；国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险，保险金额为50000元。保险期为2013年4月25日至2016年4月24日。团体保险投保单特别约定：国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险免赔额为100元，赔付比例80%。第三人交纳50人的保险金53200元。2015年12月25日00时18分许，韩岗岗驾驶陕JN19**号小型轿车由北向南行驶至安塞区环城路城区交警中队门口路段时与前方同向行驶的马宝娃驾驶的人力三轮车尾部相撞，致马宝娃受伤、人力三轮车及陕JN19**号小型轿车受损的交通事故。后经原安塞县公安局交通警察大队认定：韩岗岗应负此次事故的全部责任，马宝娃无责任。事故发生后，马宝娃被送往延安大学附属医院接受救治，住院63天，住院期间为2015年12月25日至2016年2月26日，支付医疗费205385.06元。出院诊断为:1.急性闭合性颅脑损伤(重型);多发脑挫裂伤(双侧额颞叶);硬膜下血肿(右额颞顶枕、左颞);外伤性蛛网膜下腔出血;颅骨多发线状骨折(枕骨);头皮挫裂伤（顶部）、头皮血肿（顶枕部）；2.右股骨干粉碎性骨折;3.右外踝骨折；4.闭合性胸部损伤；5.全身多处软组织损伤；6.双肺多发纤维条索。后经陕西天恒司法医学鉴定所鉴定为：马宝娃右下肢损伤评定为X（十）级伤残；择期行内固定物取出术约需人民币7000元。本院认为，第三人延安市安塞区环境卫生管理处与被告中国人寿保险股份有限公司陕西省分公司订立的国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）（2013版）保险合同，约定被保险人之一为马宝娃。投保人交纳了保险费，保险公司签发了保险材料，故保险合同成立并生效。被保险人马宝娃在保险事故发生后有权要求中国人寿保险股份有限公司陕西省分公司赔付保险金。保险合同中关于被保险人伤残等级按行业标准确定的内容系格式条款，因保险公司未就此向投保人进行明确说明和提示，故该内容对马宝娃不产生效力。关于马宝娃的医疗费已由侵权人进行赔偿，保险公司不再赔付的辩解理由，因本案系人身保险合同，不适用补偿原则，且有悖于保险法的宗旨。故其辩解理由不符合法律的规定，本院不予支持。关于后续治疗费，并不等同于医疗费，且未实际发生，不能计入本案进行处理。关于残疾赔偿金61620元应在保险金额内予以赔付。关于医疗费，应按保险合同中的约定实际发生的医疗费205385.06元减去免赔100元后的剩余金额按80%计算，原告主张的超出部分的医疗费，本院不予支持。第三人缺席未作答辩视为对自己权利的放弃，本院按缺席审判。据此，根据《中华人民共和国合同法》第八条、第四十四条第一款。《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条第一款、第三款、第五款、第六款、第十七条、第六十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条、第二百五十三条之规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司陕西省分公司向原告马宝娃赔付医疗费、残疾赔偿金225848.05元，于判决生效后十日内一次性付清。二、驳回原告马宝娃的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1655元，减半收取827.50元，由原告马宝娃负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于陕西省延安市中级人民法院。审 判 长  苏振东审 判 员  王 鸿人民陪审员  张塞军二〇一八年八月二十日书 记 员  高 婕