广东省广州市中级人民法院民 事 判 决 书（2018)粤01民终13028号上诉人（原审原告）：佛山市顺发人力资源有限公司，住所地广东省佛山市顺德区北滘镇三洪奇社区居民委员会三洪奇大道72号之三。法定代表���：王朝国，总经理。委托诉讼代理人：胡正国，广东至简律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：美亚财产保险有限公司广东分公司，住所地广东省广州市越秀区北京路374号之二瑞安广州中心16楼和18楼07-08单元。负责人：房晓晓，总经理。委托诉讼代理人：段潇、何杰年，职员。上诉人佛山市顺发人力资源有限公司（以下简称顺发公司）因与被上诉人美亚财产保险有限公司广东分公司（以下简称美亚广东分公司）保险纠纷一案，不服广东省广州市越秀区人民法院（2017）粤0104民初23930号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年6月26日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。顺发公司上诉请求：一、撤销一审判决；二、改判美亚广东分公司向顺发公司支付保险金52378.2元及利息（利息��52378.2元为基数，自2017年9月20日起至美亚广东分公司支付保险金之日止，按中国人民银行同期商业贷款利率计算）；三、本案一、二审诉讼费由美亚广东分公司承担。事实和理由：一、一审法院适用法律错误，本案应当适用《中华人民共和国合同法》第四十一条。（一）顺发公司与美亚广东分公司签订的《雇主工伤补偿责任保险合同》是美亚广东分公司提供的格式合同，合同条款就是格式条款。（二）双方就《雇主工伤补偿责任保险合同》中对“疾病”定义的理解发生争议。美亚广东分公司在保险合同附加险中对“疾病”的定义是指本附加险首个生效日起三十天后首次罹患的疾病或出现的症状。根据美亚广东分公司对“疾病”定义的字面理解，顺发公司认为“本附加险首个生效日”就是指2017年2月18日00：00，而美亚广东分公司认为“本附加险的首个生效日”是指顺��公司的员工入职并申报保险之日，本案中就是指王莹入职并申报保险之日即2017年7月29日。根据《中华人民共和国合同法》第四十一条的规定，对格式条款理解发生争议的，应当作出对提供格式条款一方不利的解释，即应对顺发公司作出有利的解释。因此，“本附加险首个生效日”应为2017年2月18日。（三）美亚广东分公司与顺发公司签订保险合同时就已经知道顺发公司员工的流动性非常大，因此，美亚广东分公司允许顺发公司可以随时增减参加保险的人数，保险费按天结算，美亚广东分公司也应当知道顺发公司每个员工的入职时间、参加保险、保险生效时间是不一样的，其拟定保险条款、“疾病”定义时就应当考虑到，但美亚广东分公司作为一家专业的保险公司，未拟定出没有争议的合同条款、专用名词，应当承担给付保险金的责任。二、顺发公司与美亚广东分公���于2018年签订有同样的保险合同，该保险合同对“疾病”的定义就是指保险合同生效当日或以后发生的疾病，并没有限定必须是30天以后发生的疾病。美亚广东分公司辩称：不同意顺发公司的上诉请求，一审法院适用法律正确，认定事实清楚，请求维持一审判决。一、双方所签的保险合同中对“疾病”的定义非常明确、没有歧义。如一审法院所认定，根据合同中对疾病定义，生效日应为2017年7月29日，7月29日之后过了30天被保险人出现症状才符合保单对疾病的定义，王莹的情形不符合“疾病”的定义，我方无须承担责任。二、顺发公司称我方应当知道每个参保员工的入职时间、保险生效时间，顺发公司已确认其每个员工的入职时间、参保时间和保险生效时间不一，双方对王莹的保险生效时间并无异议，顺发公司应当清楚知道“疾病”及住院员工补偿险对其员工的生效时间，顺发公司无权以该条款存在歧义为由提起上诉。顺发公司于2017年11月21日向一审法院提起诉讼，请求判令：一、美亚广东分公司向顺发公司支付保险金52378.20元及利息（利息以52378.20元为基数，从2017年9月20日起至美亚广东分公司支付保险金之日止，按中国人民银行同期商业贷款利率计算）；二、本案诉讼费由美亚广东分公司承担。一审法院认定事实：2017年2月3日，顺发公司向美亚广东分公司投保雇主工伤补偿责任保险，美亚广东分公司向顺发公司出具保险单（保险合同号为ELFS000277/3，续保合同号为ELFS000277/2），载明：保险期限自2017年2月18日00:00起至2018年2月18日00:00止；主险：雇主工伤补偿责任保险；……附加险：疾病住院及死亡雇主补偿附加险（按已申报的名单赔偿），承保被保险人的雇员在受其雇佣期间于境内遭受疾病导致身��伤害（包括因此而引起的死亡），被保险人依据与该雇员签订的劳动合同或其它书面协议需承担相应的补偿责任，每人每次保险事故以下列责任限额为限，疾病身故限额为100000元。《疾病住院及死亡雇主补偿附加险》约定：第一条，本附加险有效期内，若被保险人的雇员在受其雇佣期间于境内遭受疾病导致身体伤害（包括因此而引起的死亡），被保险人依据与该雇员签订的劳动合同或其它书面协议需承担相应的补偿责任，对被保险人按协议约定的各项补偿金额，本公司以保险单所载的本附加险项下承保项目及责任限额为限，按本保险合同的规定承担赔偿责任：……（3）疾病身故补偿，若被保险人的雇员因罹患疾病而在本附加险有效期内死亡，对被保险人按照协议约定应承担的丧葬补助费，供养直系亲属一次性救济金（或供养直系亲属生活补助费）、一次性抚恤金��本公司以保险单所载本保障项目相应的责任限额为限负责赔偿。第四条，定义1.疾病：是指自本附加险首个生效日起三十天后首次罹患的疾病或出现的症状。ELFS000277/3号雇主工伤补偿责任保险合同E001《新员工自动保障与申报宽限期批单（不适用于“疾病住院及死亡雇主补偿附加险”）》约定：“……若雇员名单或其信息资料在保险期间内发生变动，被保险人最迟应于发生变动后的7天内（即申报宽限期）以书面形式向本公司申报。对于新增雇员，若被保险人于上述申报宽限期内将新增雇员申报至本公司，则被保险人将于该雇员实际入职之日的次日零时起获得本保险合同的保障；若被保险人未于上述申报宽限期内将新增雇员申报至本公司，则被保险人将于本公司收到并确认该雇员有关的实际申报后的次日零时起获得本保险合同的保障。”2017年7月28日，顺发��司与王莹签订《劳动协议》，聘用王莹为顺发公司的生产普工。7月29日，顺发公司通过美亚广东分公司的电子申报平台申报王莹的相关资料，美亚广东分公司于当日确认雇主工伤补偿责任保险生效，相关保障参见保单。2017年7月30日下午，王莹因突发心肌梗塞导致死亡。王莹被抢救期间产生的诊费、检验费、材料费、治疗费、护理费及其他费用合计为2378.20元。随后，顺发公司与王莹的父亲王永文及肇庆亚洲铝厂有限公司签订《协议书》，约定顺发公司和肇庆亚洲铝厂有限公司共同补偿王永文100000元，该费用包括非因公死亡的所有待遇、王永文及其家属处理丧葬事宜产生的交通费、住宿费、误工费等一切费用，顺发公司提供的中国农业银行账户交易明细回单上显示，该款项已于2017年8月29日付清。随后顺发公司就王莹的死亡向美亚广东分公司申请索赔，要求美亚广东分公司按照保险合同约定向顺发公司支付保险金，美亚广东分公司复函表示根据劳动合同显示，王莹于2017年7月28日与顺发公司签订劳动合同，顺发公司于2017年7月29日首次向美亚广东分公司申报该员工，根据保险合同约定的申报条款，则相应地该员工的“疾病住院及死亡雇主补偿附加险”的首个生效日为2017年8月30日。鉴于王莹于2017年7月30日因心肌梗塞身故，可见其在前述附加险首个生效日起30天内就已罹患疾病或出现症状，故该情形不符合“疾病住院及死亡雇主补偿附加险”对疾病的定义，不属于美亚广东分公司的保险责任，故美亚广东分公司将不对顺发公司提出的索赔做出赔付。一审庭审中，双方确认在王莹在2017年2月18日尚不在初始保险名单中。一审法院认为：顺发公司、美亚广东分公司双方签订保险合同，美��广东分公司签发保险单，顺发公司作为被保险人与美亚广东分公司的保险合同关系依法成立生效，顺发公司、美亚广东分公司均应恪守履行。本案争议的焦点为针对王莹购买的疾病住院及死亡雇主补偿附加险的首个生效日为何时，美亚广东分公司是否需要承担保险赔偿责任。王莹于2017年7月28日与顺发公司签订劳动合同，顺发公司于2017年7月29日首次向美亚广东分公司申报该员工，根据保险合同《新员工自动保障与申报宽限期批单（不适用于“疾病住院及死亡雇主补偿附加险”）》约定，该条中新增员工保险保障生效时间的规定并不适用疾病住院及死亡雇主补偿附加险，根据保险合同中对该附加险“疾病”的定义，需在首个生效日起的30天后发生的疾病才可获得赔付，而王莹的保险保障的首个生效日为2017年7月29日，王莹于2017年7月30日因心肌梗塞身故，故该���形不符合合同约定的请求赔付保险金的情形，美亚广东分公司无需承担保险赔偿责任。顺发公司主张首个生效日为保险合同签订之日即2017年2月18日，但此时王莹还没有与顺发公司签订劳动合同，王莹也没有在当时的保险名单中，故对顺发公司要求美亚广东分公司支付保险金及相应利息的诉讼请求，不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条第七款规定，一审法院于2018年4月18日作出一审判决：驳回佛山市顺发人力资源有限公司的全部诉讼请求。案件受理费1109元，由佛山市顺发人力资源有限公司负担。经查，一审判决查明事实无误，本院予以确认。本院认为：本案所涉《疾病住院及死亡雇主补偿附加险》第四条约定“疾病：是指自本附加险首个生效日起三��天后首次罹患的疾病或出现的症状”。该条款明确约定为本附加险首个生效日，并无歧义，顺发公司主张首个生效日为主险雇主工伤补偿责任保险的生效之日，理据不足。由于王莹的附加险生效之日为2017年7月29日，其于2017年7月30日因心肌梗塞身故，不符合上述条款的约定，顺发公司主张美亚广东分公司承担保险赔偿责任，本院不予支持。综上所述，顺发公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1109元，由上诉人佛山市顺发人力资源有限公司负担。本判决为终审判决。审判长  张燕宁审判员  谭红玉审判员  郑怀勇二〇一八年八月十四日书记员  马婷婷