四川省攀枝花市中级人民法院民 事 判 决 书(2018)川04民终975号上诉人（原审原告）:代昌模，男，1947年1月7日出生，汉族，住四川省攀枝花市东区。委托诉讼代理人：巫正坤，四川舟楫（攀枝花）律师事务所律师，执业证号：15104201311693101。被上诉人（原审被告）：攀钢集团总医院，住所地：四川省攀枝花市东区木棉路284号，统一社会信用代码：12510300MB1042974D。法定代表人：颜昌福，该院院长。委托诉讼代理人：温煦，男，1974年5月10日出生，汉族，系该医院员工，住四川省攀枝花市东区。上诉人代昌模因与被上诉人攀钢集团总医院医疗损害责任纠纷一案,不服四川省攀枝花市东区人民法院（2018）川0402民初181号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年6月28日立案受理后，依法组成合议庭，于2018年8月7日公开开庭进行了审理。上诉人代昌模及其委托代理人巫正坤，被上诉人攀钢集团总医院委托诉讼代理人温煦，到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。上诉人代昌模的上诉请求：撤销四川省攀枝花市东区人民法院（2018）川0402民初181号民事判决，改判攀钢集团总医院赔偿代昌模医疗费847.81元、误工费36218元、住院伙食补助费320元、交通费722元、住宿费550元、邮寄费42元、复印费7元、后续治疗费68000元，精神损害抚慰金3000元，新增加赔偿后续治疗费用1027.97元、交通费110元。事实和理由：1.依照《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第一款第八项规定：因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。而《侵权责任法》第七章并未对因果关系的举证责任作出规定，故医疗侵权的因果关系应当由医疗机构承担举证责任。由于攀钢集团总医院未能举证证明其医疗行为与代昌模患高血压之间不存在因果关系，其应当承担举证不能的责任，应承担全部的赔偿责任。2.虽然四川医学会的鉴定认为没有证据证明代昌模的“血压波动”与攀钢集团总医院对代昌模静脉滴注甲磺酸帕珠沙星之间存在因果关系，但也未否定该因果关系。事实上，代昌模在2015年、2016年、2017年三次住院病历资料并无高血压病史，而在攀钢集团总医院在对其用药后出现血压答复升高的情况，攀钢集团总医院的用药与代昌模的高血压之间存在因果关系。3.由于攀钢集团总医院的医疗行为与代昌模的高血压之间存在因果关系，攀钢集团总医院应当承担全部赔偿责任，而一审判决攀钢集团总医院承担15%的赔偿责任是错误的。攀钢集团总医院辩称，一审中，攀钢集团总医院已经证明代昌模的高血压与其无关。因此，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回代昌模的上诉，维持一审判决。一审原告代昌模向一审法院提出诉讼请求：一、判令被告赔偿原告医疗费847.81元、误工费36218元、住院伙食补助费320元、交通费722元、住宿费550元、邮寄费42元、复印费7元、鉴定费7000元、后续医疗费67000元、精神损害抚慰金3000元，共计115707元；二、本案诉讼费由被告承担。一审法院审理查明：2017年1月19日，代昌模因“咳嗽、咳痰半月”在攀钢集团总医院处住院治疗，并于2017年1月23日出院，共产生医疗费3146.82元，其中个人承担847.81元。2017年3月27日，攀枝花市卫生和计划生育委员会委托攀枝花市医学会对攀钢集团总医院的诊疗过程进行医疗事故鉴定。2017年4月26日，攀枝花市医学会作出《医疗事故技术鉴定书》，结论为：1.医院病历书写欠规范；2.帕珠沙星可导致水钠潴留，停药后水钠潴留消失；3.代昌模目前高血压病与攀钢集团总医院诊疗行为无因果关系。2017年5月22日，攀枝花市卫生和计划生育委员会再次委托四川省医学会对代昌模与攀钢集团总医院的医疗损害纠纷案组织医疗事故技术鉴定。该鉴定书主要载明：诊疗概要：根据鉴定资料：“患者代昌模，男，1947年1月7日出生。因“咳嗽、咳痰半月”在攀钢集团总医院处住院治疗，攀钢集团总医院初步诊断为：急性支气管炎、腰椎骨折术后。当日胸片CT示：肺气肿、左下肺少量纤维化病变、腰椎骨折术后。入院后予以帕珠沙星、头孢替唑抗感染及三拗片、孟鲁司特等对症治疗。代昌模自诉间歇性腰痛，咳嗽、咳黄色粘痰，诉静脉滴注甲磺酸帕珠沙星注射液后全身不适感，故停止输入。继续予以头孢替唑抗感染及三拗片、孟鲁司特等对症治疗。1月21日修正诊断：肺纤维化伴感染、脂肪肝、左肾囊肿、脑供血不足、腰椎骨折术后。1月23日，代昌模出院。出院诊断：急性支气管炎、肺气肿伴肺纤维化、脂肪肝、左肾囊肿、脑供血不足、腰椎骨折术后。2017年3月7日，代昌模在攀枝花市东区枣子坪社区卫生服务中心测血压：150/88mmHg，之后多次测血压高。6月6日查体：BP:150/90mmHg。鉴定结论：根据提供的现有资料及鉴定会医患双方的陈述、专家现场调查结果，专家组讨论后认为：（一）患者因“咳嗽、咳痰半月”于2017年1月19日入住医方。初步诊断“急性支气管炎、腰椎骨折术后”。入院后予以抗感染等对症治疗。（二）医方在诊疗过程中存在过失行为：根据抗菌药物临床应用指导原则中抗菌药物的联合应用相关规定，医方联合使用抗菌药物帕珠沙星、头孢替唑用药指针不足，不排除与患者2017年1月19日诉静脉滴注甲磺酸帕珠沙星注射液后全身不适感存在一定因果关系。（三）根据甲磺酸帕珠沙星注射液说明书：甲磺酸帕珠沙星注射液可导致高血钠症和水钠潴留。但患者2017年1月20日血清钠139.50mmol/L属于正常范围且无水钠潴留临床征象。因此，无证据表明患者血压波动与2017年1月19日患者诉静脉滴注甲磺酸帕珠沙星注射液有关。（四）医方病历书写不规范，如：同时出现“008、+032、+035”多个床号；体格检查记录患者“身高70cm、体重162kg”明显不当等，但与2017年1月19日患者诉静脉滴注甲磺酸帕珠沙星注射液后全身不适感无因果关系。（五）根据现有鉴定材料及鉴定会现场调查，综合分析2017年1月19日患者诉静脉滴注甲磺酸帕珠沙星注射液后全身不适感系药物不良反应，具有难以预见的特点。综上所述，根据《医疗事故处理条例》第二条、第四条，《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十六条和《医疗事故分级标准（试行）》四级医疗事故规定等，本例属于四级医疗事故，医方承担医疗事故的轻微责任。医疗护理医学建议：无特殊。”代昌模两次鉴定共支付鉴定费7000元。另代昌模分别于2015年6月16日、2016年1月7日、2017年1月19日在攀钢集团总医院的住院病历中均载明“血压BP120/80mmHg”。一审法院认为，本案争议的焦点问题是代昌模自诉所患高血压与攀钢集团总医院的诊疗行为有无因果关系？依据四川省医学会出具的《医疗事故技术鉴定书》载明：“根据甲磺酸帕珠沙星注射液说明书：甲磺酸帕珠沙星注射液可导致高血钠症和水钠潴留。但患者2017年1月20日血清钠139.50mmol/L属于正常范围且无水钠潴留临床征象。因此，无证据表明患者血压波动与2017年1月19日静脉滴注甲磺酸帕珠沙星注射液有关。”该鉴定意见否定了代昌模血压波动与静脉滴注甲磺酸帕珠沙星注射液之间存在关联性，依据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条：当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。故，代昌模自诉患有高血压与攀钢集团总医院的诊疗行为存在因果关系因举证不能而依法不能得到支持，其举证不力的法律后果应由代昌模自行承担。本案中，虽代昌模自诉所患高血压与攀钢集团总医院的诊疗行为无因果关系，但攀钢集团总医院在对代昌模的诊疗过程中存在“医方联合使用抗菌药物帕珠沙星、头孢替唑用药指针不足，不排除与患者2017年1月19日诉静脉滴注甲磺酸帕珠沙星注射液后全身不适感存在一定因果关系，以及病历书写不规范”的情况，其诊疗过程中存在过失行为，结合四川省医学会出具的鉴定意见“即本例属于四级医疗事故，医方承担医疗事故的轻微责任”，以及本案的实际情况，确定由攀钢集团总医院承担医疗事故责任比例为15%。对代昌模主张的：1.医疗费用847.81元、住院伙食补助费320元、邮寄费42元、复印费7元及鉴定费7000元，攀钢集团总医院不持异议，一审法院予以支持。2.误工费36218元，代昌模以其退休后在家照顾孙子，因此次医疗事故到处奔波并请人照顾孙子所产生的费用（按四川省居民服务业标准计算），攀钢集团总医院对此不予认可，因代昌模未能提交其误工的收入状况证明，故对代昌模的该项主张一审法院不予支持。3.交通费722元，一审法院仅对代昌模提交了票据的交通费190元予以支持；其余532元既未提交相关票据，也不得攀钢集团总医院认可，故不予支持。4.住宿费550元，因代昌模未能提交相关票据，且不得攀钢集团总医院的认可，故一审法院不予支持。5.后续医疗费67000元，代昌模仅提交了其2017年4月至11月期间就诊及购买药品共计1699.7元的发票18张，但对该证据与本案的关联性未能举证，且攀钢集团总医院也不予认可，故一审法院不予支持；对代昌模按其2017年1月19日住院4天个人承担847.8元计算10年的后续医疗费773626.6元（847.8元÷4天×365天×10年），缺乏事实和法律依据，本院不予支持。6.精神损害抚慰金3000元，现代昌模所举证据尚不足以证明该起医疗事故对其造成了严重后果，故对该项诉请，不予支持。综上，对代昌模主张的医疗费847.81元、住院伙食补助费320元、交通费190元、邮寄费42元、复印费7元及鉴定费7000元，共计8406.81元，一审法院予以支持；其中鉴定费系代昌模为维护自身权益而实际产生的费用，该笔费用应由攀钢集团总医院承担，其余1406.81元由攀钢集团总医院承担211元（1406.81元×15%）；对代昌模主张的其他项目及金额，既未得一审法院认定，又不得攀钢集团总医院的认可，故不予支持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十七条，《医疗事故处理条例》第四十九条、第五十条之规定，判决：一、攀钢集团总医院于本判决生效后三日内一次性支付代昌模各项费用共计7211元；二、驳回代昌模的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2614元，减半收取1307元，由攀钢集团总医院承担。二审中，代昌模提交了《攀枝花市通用门诊病历》一份、2018年6月8日攀枝花市中西医结合医院《处方笺》一份、2018年6月8日攀枝花市中西医结合医院《诊断证明书》一份、门诊票据11份、攀枝花市公交客运总公司《公交车票》（110元），拟证明：代昌模在住院时产生的损失。攀钢集团总医院质证认为：对证据的真实性无异议，但该证据与本案的损害之间缺乏关联性。本院对证据的分析认定：由于代昌模提交的上述证据系证据原件，且攀钢集团总医院对其真实性无异议，本院对该证据的真实性予以确认。二审中，双方当事人对一审判决认定的事实无异议，本院予以确认。本院认为，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员由过错的，由医疗机构承担赔偿责任”，医疗损害责任由诊疗行为、损害后果、诊疗行为与损害后果之间的因果关系、诊疗过错四个要件构成，诊疗行为与损害后果之间的因果关系应当由患者承担举证责任。虽然《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第一款第八项规定“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”，与《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定不一致，但《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第二款亦规定“有关法律对侵权诉讼的举证责任有特殊规定的，从其规定”。因此，在《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条对诊疗行为与损害后果之间存在因果关系的举证责任予以明确规定的情况下，应当适用该法律规定，由患者承担举证责任。代昌模上诉认为应当由攀钢集团总医院（医疗机构）对诊疗行为与损害后果之间不存在因果关系承担举证责任，与现行法律规定不符，本院不予支持。代昌模提交了四川省医学会出具的《医疗事故技术鉴定书》，但该《医疗事故技术鉴定书》载明：“无证据表明患者血压波动与2017年1月19日静脉滴注甲磺酸帕珠沙星注射液有关”，不能证明代昌模的高血压疾病与攀钢集团总医院的诊疗行为（静脉滴注甲磺酸帕珠沙星注射液）之间存在因果关系。虽然代昌模在2015年、2016年、2017年三次住院病历资料并无高血压病史，但不能证明攀钢集团总医院的诊疗行为导致其产生高血压疾病。综上所述，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，代昌模的上诉请求不能成立。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费907元，由代昌模承担（免交）。本判决为终审判决。审判长 鲜 林审判员 胥 军审判员 刘 立二〇一八年八月十五日书记员 程子懿