江苏省连云港市中级人民法院民 事 判 决 书(2018)苏07民终1883号上诉人（原审被告）：沭阳县沂河源化学危险品运输有限公司,住所地江苏省沭阳县耿圩镇闸西村。法定代表人：张登山，单位负责人。委托诉讼代理人:孙启东，江苏恒有律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：陈智昌,男,1948年4月12日生,汉族,住江苏省东海县。委托诉讼代理人：陆志强，东海县牛山法律服务所法律服务工作者。被上诉人（原审被告）：阳光财产保险股份有限公司宿迁中心支公司,住所地江苏省宿迁市沭阳金和理想城3幢01、02号商铺。法定代表人：ＸＸ东，公司总经理。委托诉讼代理人：刘琴，公司职员。原审被告：丁雷,男,1978年9月1日生,汉族,住江苏省沭阳县。上诉人沭阳县沂河源化学危险品运输有限公司（以下简称沂河源运输公司）因与被上诉人陈智昌、阳光财产保险股份有限公司宿迁中心支公司（以下简称阳光财保宿迁公司）、原审被告丁雷机动车交通事故责任纠纷一案，不服江苏省东海县人民法院(2018苏07**民初1601号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年5月17日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。上诉人沂河源运输公司上诉请求：撤销原判决主文第二项即：被告沭阳县沂河源化学危险品运输有限公司在保险限额外赔偿原告陈智昌人血白蛋白款42020元，从已付100000元中予以扣除。事实与理由：1.判决上诉人在保险限额外赔偿没有事实和法律依据。该款项属于被上诉人陈智昌私自外购药品所产生的费用，根本不属于正常用药范畴，判决赔偿没有依据。2、原审混淆非医保用药和私自用药的区别，该人血白蛋白款42020元不应认定为非医保用药。3、是否同意扣除是上诉人的权利，原审在未征得上诉人同意前提下径行判决于法无据。4、被上诉人陈智昌购买的药品没有医疗机构的处方和书面建议，不能证明所购药品同诊治行为有关联性。5、如果一审认定属于可以报销的非医保费用，按照上诉人及其保险合同，应当视为保险公司可以理赔的费用。6、上诉人和保险公司间的合同属格式合同，合同中免除保险公司义务的其应在合同中作出足以引起投保人注意的提示。因该合同中无提示内容，因此关于非医保用药不应当赔偿的条款是无效的。7、基层法院在审理同类案件中普遍的判例是将非医保用药列入保险公司赔偿范围。8、一审判决认定该4万余元属于非医保用药，性质认定错误。所谓的非医保用药是指医疗机构在诊断证明的处方范围内列入的用药，而不是指患者一方在没有医嘱的前提下购买的药品，因此一审认定的4万余元请法庭审查是否有医嘱，如果有则该部分药品可以认定为非医保用药，但是应判决保险公司赔偿；如果没有，则应认定本案患者一方私自购买与本案治疗无关联性的用药，造成后果由患者自己承担，与上诉人无关，该部分诉讼请求应当判决驳回。被上诉人陈智昌答辩称：1、人血白蛋白系病危病人必须使用的，本案被上诉人陈伤情严重，已经危及生命。2、外购药房系在医院内部开设，当时医院没有人血白蛋白现货。3、外购白蛋白系应医生要求，且医院出具证明相互印证，并非私自用药。综上，一审法院认定事实清楚，证据确实充分，要求驳回并维持。阳光财保宿迁公司辩称：1、被保险人沂河源运输公司对苏Ｎ×××××的车辆投保单有盖章。2、《江苏省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》记载人血白蛋白只有在抢救和工伤情况下属于医保范围内，截止至2018年4月3日，共118支人血白蛋白不属于医保范围。我司与上诉人间签订的保险合同为双方盖章确认并向上诉人发放了保险条款。在条款第25条第6款中字体加黑告知上诉人赔偿相关费用要符合国家基本相关保险医疗费用。另我司在一审判决后及时向一审法院支付了赔偿款416584.68元，且已经履行完毕，故我司不再就此案进行另行赔偿，请求驳回上诉请求。原审被告丁雷未到庭发表答辩意见。上诉人陈智昌向一审法院提出诉讼请求：1、依法判令各原审被告赔偿医疗费40万元，庭审中变更数额为468604.68元（截止到2018年3月23日，今后发生的医疗费用再另行主张）；2、由各原审被告承担本案的诉讼费及保全费。一审法院认定各方没有争议的事实如下：对于交通事故发生事实和责任认定；陈智昌受伤治疗的事实、涉案车辆在阳光财保宿迁公司投保了交强险及商业险150万元且不计免赔；事故发生在保险期间及陈智昌发生医疗费及用药清单；沂河源运输公司、阳光财保宿迁公司分别垫付十万元、一万元，已经陈智昌领取；丁雷系沂河源运输公司雇佣驾驶员等；上述事实有当事人陈述、事故认定书、保险单、诊断证明、医疗费发票等证据予以证实，一审予以确认。就各方有争议的事实，根据当事人陈述和经庭审质证确认的证据，一审法院认定如下：阳光财保宿迁公司就本案没有提出实质性的辩称意见，但提出陈智昌非医保用药应该扣除的意见，一审法院予以采纳。其中外购药人血白蛋白系非医保用药，应予扣除，由侵权人沂河源运输公司予以赔偿；对其他用药因阳光财保宿迁公司未能提供证据证明陈智昌治疗用药不合理和不必要，也未明确非医保用药的数量和金额及其替代用药的品种和金额，应承担举证不能的法律后果，一审法院为此不予采信。沂河源运输公司垫付十万元，因陈智昌尚在治疗，后续损失还需解决，在扣除本次应承担的费用后余额，本案暂不处理。对陈智昌诉请保全费用，没有提交证据，本次诉讼不予支持。上述事实,有当事人陈述，陈智昌诊断证明、医疗费发票等证据予以证实，一审法院予以确认。一审法院认为，驾驶机动车在道路上行驶，应当自觉遵守交通安全通行规定，切实维护自身和他人的人身、财产安全。被告丁雷违反交通管理法律、法规导致事故发生，东海县公安局交通巡逻警察大队关于本次交通事故当事人责任的认定，客观、公正，一审法院予以确认。根据相关法律规定，同时投保机动车第三者责任强制保险和第三者责任商业保险的机动车发生交通事故造成损害，当事人同时起诉侵权人和保险公司的，先由承保交强险的保险公司在责任限额范围内予以赔偿；不足部分，由承保商业三者险的保险公司根据保险合同予以赔偿；仍有不足的，依照道路交通安全法和侵权责任法的相关规定由侵权人予以赔偿。本案丁雷承担交通事故全部责任，因其系沂河源运输公司雇佣驾驶员，对其侵权后果应当由沂河源运输公司承担法律责任，本案系机动车与非机动车之间事故，因涉案车辆同时在阳光财保宿迁公司投保了交强险及商业第三者责任险，故阳光财保宿迁公司应在交强险及商业第三者责任险保险限额内承担赔偿责任。根据查明的事实，依照相关统计数据及陈智昌的诉讼请求情况，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》中规定的标准计算，陈智昌因本次交通事故造成的损失，一审法院认定如下：医疗费468604.68元，其中非医保用药42020元，还余426584.68元。首先由阳光财保宿迁公司在交强险限额内赔偿陈智昌医疗费10000元、其余416584.68元，由阳光财保宿迁公司在商业第三者险限额内赔偿陈智昌，两项合计426584.68元，扣除阳光财保宿迁公司垫付10000元，阳光财保宿迁公司还应赔偿陈智昌416584.68元。非医保用药42020元由沂河源运输公司赔偿。综上，一审法院遂依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第三十四条第一款、第四十八条、最高人民法院《关于审理道路交通损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条、《最高人民法院〈关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释〉》第十七条第一款、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条、第一百四十四条之规定，作出如下判决：一、阳光财保宿迁公司在交强险及商业第三者责任险范围内赔偿陈智昌医疗费损失共计416584.68元。于判决生效之日起十日内付清。二、沂河源运输公司在保险限额外赔偿陈智昌人血白蛋白款42020元，从已付100000元中予以扣除。三、驳回陈智昌的其他诉讼请求。案件受理费2500元，减半收取1250元，由沂河源运输公司承担。本院查明，被上诉人陈智昌向一审法院提交了东海县人民医院重症医学科于2018年1月12日为陈智昌出具病情证明，主要内容是：患者陈智昌…入院诊断：失血性休克；急性颅脑外伤；原发性脑干损伤、蛛网膜下腔出血、额部硬膜下出血；闭合性胸外伤：左侧创伤性湿肺伴胸腔积液；闭合性腹外伤：腹腔脏器破裂伴腹腔积液，双肾挫伤；多处软组织挫裂伤。目前患者病情危重，有生命危险，在我科抢救治疗。在本院审理过程中，被上诉人陈智昌向本院提交了连云港市第一人民医院出具的诊断证明，建议：患者因多发伤存在我科住院，住院期间因病情需要，需多次大量输入人血白蛋白，（该药本院没有，需家属外购）。阳光财保宿迁公司的质证意见：对该证明的真实性没有异议，但关联性不予认可，不属于保险理赔范围；沂河源运输公司质证意见：对该证明的真实性、关联性、合法性由法院审查确定。该诊断证明涉及的相关人血白蛋白购买的费用用于被上诉人自身疾病的治疗予以认可，但该笔费用应当由保险公司赔偿。一审法院查明的事实属实，本院予以确认。本案二审争议的焦点问题：1.被上诉人陈智昌购买的人血白蛋白款42020元是否为治疗所必须。2.该损失应当由谁承担。本院认为，根据本案被上诉人的伤情和受伤后就医诊断的相关情况，陈智昌受伤后，其抢救治疗用药是医院决定的，其在受伤抢救时购买人血白蛋白，属于医生建议，应当认定为抢救治疗所需。陈智昌的该损失属于医疗费，按照相关法律规定，应当由阳光财保宿迁公司在商业三者险范围内赔偿。阳光财保宿迁公司虽然主张按照商业险合同约定非医保用药不予理赔，但其在案件审理过程中没有举证证明相关商业险条款的明确约定。因涉案保险合同属于格式条款，该格式条款合同中并未明确解释按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用即是非医保用药不予理赔，且该免责条款已明示告知了投保人。依据《中华人民共和国保险法》第十七条、第十八条的规定，保险人应当向投保人说明保险合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人应当对该条款的内容以书面或口头形式作出明确说明，未作提示和明确说明的，该条款不产生效力。另，阳光财保宿迁公司在答辩中也确认，《江苏省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》记载人血白蛋白只有在抢救和工伤情况下属于医保范围内，本案中，相关治疗医院的诊断证明已明确陈智昌的伤情需要抢救，因此本案陈智昌购买的人血白蛋白由阳光财保宿迁公司按保险合同理赔符合法律规定和保险法的立法宗旨。一审法院在确认阳光财保宿迁公司主张非医保用药不予理赔举证不能的基础上，又认定陈智昌购买的人血白蛋白属于非医保用药并支持阳光财保宿迁公司对此不予理赔存在矛盾，本院予以纠正。综上，上诉人所提出的上诉理由部分成立，其上诉请求本院予以支持。陈智昌的医疗费468604.68元，其中包括人血白蛋白42020元，首先由阳光财保宿迁公司在交强险限额内赔偿陈智昌医疗费10000元、其余458604.68元，由阳光财保宿迁公司在商业第三者险限额内赔偿，扣除阳光财保宿迁公司垫付10000元，阳光财保宿迁公司还应在商业第三者险限额内赔偿陈智昌448604.68元。沂河源运输公司本案不承担赔偿责任。因陈智昌的治疗尚未终结，沂河源运输公司垫付的相关款项本案暂不处理。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：一、撤销东海县人民法院(2018苏07**民初1601号民事判决。二、阳光财保宿迁公司于本判决生效之日起十日内在交强险及商业第三者责任险范围内赔偿陈智昌医疗费损失共计458604.68元。三、驳回陈智昌的其他诉讼请求。一审案件受理费2500元，减半收取1250元，由沂河源运输公司承担。二审案件受理费2500元，由阳光财产保险股份有限公司宿迁中心支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长  忻 越审 判 员  汪家元审 判 员  任李艳二〇一八年八月十三日法官助理  张荣桓书 记 员  崔皓然法律、司法解释条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。……