江苏省扬州市中级人民法院民 事 判 决 书(2018)苏10民终60号上诉人（原审原告）：扬州市江都人民医院，住所地扬州市江都区仙女镇东方红路*号。法定代表人：陆德川，该院院长。委托诉讼代��人：朱群山，男，该院主治医师。委托诉讼代理人：许瑞龙，江苏江业律师事务所律师。上诉人（原审被告）：王爱军，男，1971年5月12日出生，汉族，住扬州市江都区。上诉人扬州市江都人民医院（以下简称江都人民医院）因与上诉人王爱军医疗服务合同纠纷一案，不服扬州市江都区人民法院(2015)扬江商初字第00959号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年1月9日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。江都人民医院上诉请求：撤销原判，依法改判或发回重审。事实与理由：1、一审查明认定的事实有失客观，裁判结果显失公正。江都人民医院已依约履行了医疗服务合同的相关义务，包括对患者全兆忙行直肠癌手术及术后出现的并发症所采取的转诊抢救措施，并为其代垫了讼争的转诊治疗费用，王爱军应当及时支付上述讼争医疗费用。一审法院对此事实既已查明，却未予认定，显属不当。原审仅支持了江都人民医院部分诉求，驳回了江都人民医院向王爱军主张垫付的所有转诊医疗费用的请求，有失公正。2、一审诉讼期间，王爱军以侵权为由提起反诉，并申请启动医疗过错鉴定。一审法院接受了其鉴定申请，并移送鉴定机构鉴定，但因王爱军提供的鉴定材料不全，鉴定机构要求补充而退回，后一审法院未再继续组织鉴定，驳回了王爱军的反诉申请，径行开庭审理和判决。对此，江都人民医院认为，本案系一起医患纠纷，涉及医疗科学领域方面的专业知识，若要鉴别医患各方是非过错，当应借助专门鉴定机构进行甄别、判断，而不能按照一般民事案件诉讼程序进行处理。在一审诉讼期间，江都人民医院的诉求是医疗服务合同纠纷，王爱军抗辩时提起反诉，是侵权之诉。就此，一审法院应当依法合并予以审理，以便查明事实，客观公正地作出裁判。请求二审法院，依法审理，公正裁决，支持江都人民医院的诉求。王爱军答辩意见：我方认为江都人民医院施行一个直肠癌手术，没有理由需要花费100多万元，且该100多万元并没有经由我本人签字，即使江都人民医院是慈善机构，也应该由我方签字，这样才能知道医疗费用的来龙去脉。一审判决我方承担293701.2元的费用不公平，没有事实依据。我妻子全兆忙从南京回来后，不断呕吐、下身往外流水，我已出示南京军区总医院的检查报告，显示全兆忙子宫附件感染有积水，心、肺、肝、胃、气管都有很大的问题。我与江都人民医院交涉多次要求其继续为全兆忙治疗上述病症，但院方予以推诿。在没办法的情况下，我先后到扬州、上海、苏州医院配药给全兆忙治疗，这其中所产生的费用必须要由江都人民医院给予报销支付。王爱军上诉请求：撤销原判，依法改判或发回重审；一、二审诉讼费由江都人民医院承担。事实与理由：1、原判认定事实错误。全兆忙因患直肠癌至江都人民医院住院治疗，入院时没有其他病情。在本案医疗服务合同中，医院的义务是为患者治疗直肠癌，患者的义务是配合治疗并交纳医疗费用。事实上患者全兆忙向医院交纳了费用，遵守医院的所有医嘱，合理履行了自身的义务。但是在合同履行过程中，由于江都人民医院的不当医疗行为造成了全兆忙新的损害即肠瘘，江都人民医院没有依据诊疗规范为患者提供所需的医疗服务，显然构成了违约在先。全兆忙为治疗肠瘘及带来的腹腔感染，后期产生的医疗费用大幅攀升，该部分医疗支出，依法应当认定为江都人民医院履行合同义务不符合约定所采取的补救措施，���由违约行为一方江都人民医院承担。基于上述情况，我方认为在本案中，有必要将江都人民医院诉请的所有费用区分为治疗直肠癌和肠瘘及腹腔感染两部分进行处理。全兆忙因原发疾病直肠癌，江都人民医院为其行直肠癌根治术，对于治疗直肠癌的费用部分，可以纳入江都人民医院主张的医疗费的范围。具体而言，自2014年12月10日全兆忙入院至第二次手术的费用支出，可以认定为对直肠癌的治疗费用，此后的均是为治疗肠瘘发生的费用，江都人民医院主张该部分费用，不应得到法院的支持。2、原判适用法律错误。本案中，江都人民医院履行医疗服务合同不符合约定在先，其有采取补救措施的必要性，讼争的大笔医疗费用均是治疗全兆忙肠瘘及腹腔感染的支出，这是江都人民医院应当承担的。同时，我方处于弱势地位，既表现在医学知识方面，也表现在经济方面。��于江都人民医院的诊疗行为造成患者全兆忙长时间内经历大手术，身体免疫力彻底摧毁，最终死亡。江都人民医院意识到自身存在的问题，害怕发生患者死亡的后果，故为患者继续治疗支付了大量的医疗费。因此本案无论基于江都人民医院提供的证据，还是于情于理，都不能在发生患者全兆忙死亡后果的情况下，判决我方支付江都人民医院的大笔医疗费用。江都人民医院答辩意见：我方认为王爱军的上诉理由不能成立，由于患者全兆忙是中晚期肠癌病人，在其手术属于低位保肛手术前提下，术后出现的医疗风险和并发症是在医疗行为当中不可避免、难以预料的医疗意外，也属于在手术后常见的并发症之一。因为并发症出现有一定的概率，对王爱军一方截然否认治疗并发症的医疗费用，我方认为既不符合情理，也不符合诊疗治病的原理，更不符合医疗风险���实际。这其中不存在全兆忙的新的损害，而是正常的术后并发症，我方没有违约在先的过错。关于王爱军提到的医疗费用用的区分问题，我方认为对肠癌手术及术后并发症的治疗，是一个不可分割的整体医疗过程，至于治疗当中我方的医疗行为有无过错，有无严格履行合同义务，就此患者一方没有提供足以证明我方有过错的事实依据，也没有得到权威医学鉴定部门的认定，请求二审法院对王爱军提出的诉请不予认定。关于一审法院适用法律问题，我方认为一审依照合同法的相应条款予以判决，适用法律并无不当。江都人民医院一审诉讼请求：1、判令王爱军立即向我院支付其妻全兆忙生前住院治疗所欠的医疗费用873349.32元；2、本案诉讼费用由王爱军负担。事实和理由：王爱军之妻全兆忙因患直肠癌于2014年12月10日到我院就医，并入住普外科治疗。同年12月13日因术后并发症吻合口瘘又行“横结肠造瘘术”；2015年1月22日全兆忙因出现横结肠穿孔、弥漫性腹腔炎后，又行“横结肠造瘘+腹腔冲洗引流术”。术后因病情危重转我院ICU抢救治疗，后于2015年2月23日转至南京军区总医院进一步治疗，于2015年8月6日好转出院。全兆忙此后强行入住我院普外科治疗，直至2017年7月29日。全兆忙实际欠费873349.32元（包括我院为其在南京军区总医院垫付的治疗费用）。因催要未果，故诉至法院。王爱军辩称，全兆忙作为患者与江都人民医院达成的是治疗直肠癌的医疗服务合同，患者的义务是配合治疗并缴纳治疗费用。患者从入院后即缴纳了相关费用，也一直遵守医嘱，但在治疗后期患者出现了肠瘘及腹腔感染，对于这一部分的治疗，包括南京军区总医院的治疗，显然不是双方合同约定的内容，这部分医疗费是江都人民医院违约造成损害后果而应该承担的违约责任之一。故该部分费用不应由全兆忙负担。一审认定事实：王爱军之妻全兆忙因患直肠癌于2014年12月10日到江都人民医院就诊，并入住普外科治疗。2014年12月13日，江都人民医院为全兆忙行“直肠癌根治术”；因术后全兆忙出现吻合口瘘，故江都人民医院于2015年1月13日为全兆忙行“横结肠造瘘术”；因术后全兆忙出现横结肠穿孔、弥漫性腹膜炎、感染性休克等症状，故江都人民医院于2015年1月22日再次为全兆忙行“横结肠造瘘术+腹腔冲洗引流术”。术中全兆忙出现心跳停止，经心肺复苏后心跳恢复。术后病情危重，遂转入原告ICU病房治疗。2015年2月23日，为求进一步治疗，全兆忙被转至中国人民解放军南京军区总医院），直至2015年8月6日出院。当日，全兆忙再次入住江都人民医院，江都人民医院遂继续为其提供治疗，���至2017年7月29日出院。2017年7月31日全兆忙死亡。一审另查明，王爱军之妻全兆忙于2014年12月10日至2015年2月23日在江都人民医院处接受治疗，产生医疗费用234847.26元；全兆忙于2015年2月23日至2015年8月6日在南京军区总医院接受治疗产生医疗费用553390.1元（已由江都人民医院垫付）；全兆忙于2015年8月6日至2017年7月29日再次在江都人民医院处接受治疗共产生医疗费用215539.31元。此外，全兆忙在江都人民医院第一次住院期间，已交纳医疗费用22000元。全兆忙在江都人民医院住院治疗期间（不包括南京军区总医院住院期间）的费用，由当地新型农村合作医疗机构统筹支付，给予其住院补偿134685.37元。一审认为：王爱军之妻全兆忙生前在江都人民医院住院治疗，双方之间形成了医疗服务合同关系。医疗机构的义务是按诊疗规范为患者提供所需的医疗服务，患��的义务是配合治疗并按规定交纳相关医疗费用。在合同履行过程中，江都人民医院为全兆忙提供了医疗服务，但全兆忙仅支付了部分医疗费，其余费用经催要后仍未交纳，构成了违约。由于该部分费用系夫妻共同债务，且全兆忙已经死亡，故江都人民医院要求王爱军支付所欠医疗费用的诉讼请求，一审予以支持。全兆忙先后在江都人民医院处接受治疗共产生医疗费用450386.57元（234847.26元+215539.31元），减去其已交纳的费用22000元以及当地新型农村合作医疗机构给予补偿的费用134685.37元，尚欠293701.2元。至于江都人民医院主张的会诊费用23000元以及苏北人民医院真菌检测费用377.40元，由于证据不足，不予支持。对于江都人民医院要求王爱军返还垫付给中国人民解放军南京军区南京总医院的医疗费用的主张，一审不予理涉。理由：1、本案的案由是医疗服务合同纠纷，��该部分费用并非江都人民医院提供的医疗服务产生的，显然属于另一法律关系；2、江都人民医院提供的录音证据虽然能够证明当初转院时其曾口头告知过王爱军一方该部分费用先由其垫付，等结束时“走司法途径解决”。但江都人民医院这种主动为患者垫付转院治疗期间医疗费的做法不符合常理。江都人民医院究竟是基于同情患者一方经济困难还是想主动弥补自己的医疗过错，在缺乏鉴定结论的前提下，难以判断。故对该部分费用究竟由谁负担也难以确定。至于王爱军抗辩认为其只应承担江都人民医院为全兆忙治疗直肠癌的费用，而不应承担治疗吻合口瘘及腹腔感染费用，因缺乏事实和法律依据，一审不予采纳。综上，依据《中华人民共和国合同法》第107条，《中华人民共和国民事诉讼法》第64条第1款的规定，判决：一、王爱军于本判决生效之日起十日内向江都人民医院支付欠款293701.2元；二、驳回江都人民医院的其他诉讼请求。案件受理费12534元，由江都人民医院负担10000元，王爱军负担2534元。本院经审理查明，一审认定基本事实清楚，二审予以确认。二审期间，双方当事人均未提供新的证据。另查明：1、江都人民医院于2015年12月29日向原审法院提起本案诉讼，请求判令：1、全兆忙、王爱军支付其垫付的医疗费用（计算至2015年11月20日）819278.5元；2、责令全兆忙迁让病房，并办理出院手续。在一审诉讼过程中，因全兆忙于2017年7月29日出院后死亡，故江都人民医院撤回了其上述第2项诉讼请求。2、2017年8月4日，在一审庭审中，王爱军一方主张认为，全兆忙的原发病为直肠癌，江都人民医院为其进行了手术，故有必要将江都人民医院诉请的全部费用，区分为治疗直肠癌和治���肠瘘腹腔感染两方面。对于治疗直肠癌部分，可以纳入江都人民医院请求的范围。由于江都人民医院在提供医疗服务过程中，服务质量未达到一定的标准，没有尽到合理义务，造成患者身体损害，构成违约，且后期对患者的医疗服务显然不是双方合同约定的内容，这部分后续治疗费用是江都人民医院因违约造成患者损害，其应承担的违约责任之一。依据合同法第122条规定，因当事人一方的违约行为，侵害对方人身、财产权益的，受损害方有权选择依照本法要求其承担违约责任或者依照其他法律要求其承担侵权责任。王爱军当庭以侵权责任法为请求权基础规范，提出反诉，请求江都人民医院赔偿医疗费、护理费、误工费等各项费用641217元。对于王爱军提出的反诉，一审经审查认为，江都人民医院提起的是合同之诉，王爱军提出的反诉是侵权之诉，两者不属同一法律关系。一审当庭决定，对王爱军的反诉不予受理。3、根据一审法院的要求，江都人民医院对本案讼争患者全兆忙的医疗费用进行了相应的区分：患者全兆忙在该院和南京军区总医院住院各项总费用1031034.69元，扣除患者已交费用22000元和江都三次住院“农保”报销支付的134685.37元，实际欠费计873349.32元，其中（1）直接用于治疗直肠癌的费用计176190.37元，①患者在该院第二次手术前住院费用27440.81元，②患者在该院第二次住院费用80097.79元，③患者在该院第三次住院费用68651.77元；（2）用于治疗吻合口瘘的费用计697159.16元……。其中，2014年12月10日至2015年1月13日，患者在该院第二次手术前住院费用44259.37元，结算后为27440.81元。对于江都人民医院主张的全部费用，王爱军一方在一审表示，除对其中的五次会诊费不予认可外，对其余部分的真实性、准确性无异议。但在关联性方面，只认可其中自全兆忙在江都人民医院首次住院至第二次手术前，与治疗直肠癌相关的费用27440.81元，其他部分与本案没有关联性。二审期间，江都人民医院就上述住院费用27440.81元的产生来源，向本院作出书面情况说明：该笔费用是因当时患者全兆忙尚未办理出院手续，我院财务人员将截止2015年1月13日即第二次手术前的费用，按照“农保”报销比例结算后所产生。4、一审期间，根据王爱军一方的申请，一审法院委托相关鉴定机构对江都人民医院的医疗行为是否存在过错以及过错与全兆忙的损害结果之间有无因果关系，进行鉴定。鉴定机构以王爱军一方送鉴的材料不符合鉴定受理条件（需补充全兆忙完整病史和全部影像学资料）为由，退卷。同时告知，可待材料补充齐全后，重新委托鉴定。此后，王爱军一方撤回了鉴定申请。5、对于将全兆忙转院治疗一节，江都人民医院在一审主张，当时是为了抢救患者而转院治疗，转院前已进行过医患沟通。由于患者一方无力支付转院治疗费用，其母亲提出由院方先行垫付，因患者病情危急，故院方同意先行垫付转院治疗费用。虽患者亲属未签字确认，但双方并口头商定，待结束的时候通过司法途径解决。对此，江都人民医院提供了其工作人员与患者丈夫王爱军、母亲冯美芳（珍）的录音资料（光盘及文字版）、2015年2月23日医患沟通告知记录单。王爱军一方质证认为，对于录音材料的真实性无法确认，且与本案无关联，因为江都人民医院并非慈善机构。对于江都人民医院给患者转院治疗，应履行转诊报审手续。但从全兆忙转院至本案诉讼，双方一直没有签订任何转院报审手续。同时，作为医院方面为患者垫���转院治疗资金，肯定需要办理相关手续，否则其为患者垫付大笔资金，唯一的可能性就是江都人民医院认为自己有重大过错。经本院审核，上述医患沟通告知记录单中记载：患者神志模糊……病情危重，预后差，家属理解，今予转上级医院进一步治疗。但沟通双方仅有院方人员签字，并无患者或其亲属签字。6、江都人民医院于2009年11月16日，经江苏省卫生厅确认为二级甲等综合医院，并持有卫生行政部门发给的《医疗机构执业许可证》；江都人民医院为患者全兆忙行“直肠癌根治术Dixon”者，为其聘任的主任医师郑广万，郑广万持有卫生行政部门颁发的医师执业资格证书；2013年12月29日，郑广万经江苏省卫生专业人员高级专业技术资格评审委员会评审，具备主任医师资格。再查明，根据江都人民医院在一审提供的全兆忙病案资料，2015年2月23日，南京军区总医院在全兆忙的入院记录中记载:主诉：直肠癌术后腹腔引流出肠液两月；现病史：患者于2014年12月13日因低位直肠癌在江都人民医院行直肠癌根治术（Dixon术）；术后13天患者发现放置在盆腔内的引流管有粪性液体流出，给予保守治疗；……现为求进一步治疗来院就诊，门诊以“腹腔感染、肠瘘”收入院。2015年3月3日，南京军区总医院为全兆忙行“腹腔冲洗引流、腹壁切口清创缝合术”；手术记录记载：患者有右上腹结肠造口，造口周围愈合差，向腹腔内陷，并发现造口近端约2CM处两处破口，原正中已完全裂开，其下腹腔形成冰冻腹……。术后诊断：“腹腔感染、腹壁切口裂开腹腔开放、结肠造口旁瘘、直肠癌术后、横结肠多次造口术后、肺部感染、气管切开术后。”在本院二审审理期间，2018年6月19日，扬州市江都区人民���院立案受理了原告王爱军（本案上诉人）及其与全兆忙之子王瑞和全兆忙之父全桂喜、母冯美珍诉被告江都人民医院医疗损害责任赔偿纠纷一案。王爱军一方主张认为，江都人民医院在对患者全兆忙直肠癌进行医疗过程中具有过错，其过错与患者最终死亡之间具有直接因果关系。请求判令:江都人民医院赔偿其医疗费、护理费、住院伙食补助费、死亡赔偿金、被扶养人生活费、精神损害抚慰金丧葬费等各项费用暂定10000元（具体数额待生效鉴定作出后予以明确）。目前，该案正在审理之中。本案二审的争议焦点：王爱军是否应当向江都人民医院支付案涉讼争的医疗费用？如需支付，支付的范围和金额如何认定？本院认为,医疗服务合同,是医疗机构与患者之间明确相互权利义务关系的合同。王爱军之妻全兆忙生前因患直肠癌在江都人民医院住院治��，双方之间形成了医疗服务合同关系，均应按约履行各自的义务。医疗机构的义务是按诊疗规范为患者提供所需的医疗服务，患者的义务是配合治疗并按规定交纳相关医疗费用。双方在合同履行过程中，江都人民医院为全兆忙提供了部分医疗服务，全兆忙先后在江都人民医院和南京军区总医院实际发生了医疗费用。现王爱军一方主张认为，因江都人民医院存在医疗过错的违约行为，其只认可将江都人民医院首次手术治疗全兆忙直肠癌的部分纳入本案处理；对于江都人民医院后期包括在南京军区总医院治疗全兆忙肠瘘及腹腔感染的费用，显然不是双方医疗服务合同约定的内容，属于江都人民医院违约造成全兆忙损害后果而应承担的违约责任之一，故该部分费用不应当由王爱军、全兆忙负担。为此，双方发生争议并涉讼。《中华人民共和国合同法》第122条规���，因当事人一方的违约行为，侵害对方人身、财产权益的，受损害方有权选择依照本法要求其承担违约责任或者依照其他法律要求其承担侵权责任。此为法律关于请求权竞合的规定，所谓请求权竞合，是指权利人对于同一义务人，就同一标的，发生数个请求权的情形。在请求权竞合的情形下，数个请求权同时存在，当事人可以选择行使，其中一个请求权得到满足，其余请求权归于消灭。但在消灭之前，各请求权彼此独立，不相关联。现江都人民医院一方与王爱军、王瑞、全桂喜、冯美珍一方，就本案所涉同一标的，分别作为权利人以医疗服务合同纠纷和医疗损害责任赔偿纠纷提诉讼。医疗虽然也是服务，但医疗行为面对的是患者极其复杂的个体的生命和健康，因为医学科学有太多的未知领域，这就决定了在医疗过程中只能强调方法、手段的正确，而不能强调确定��结果。在患者至医疗机构就医，因医疗机构或医护人员的过错而产生损害时，存在违约责任、侵权责任竞合的情形，对此合同法赋予了当事人的选择权。上述医疗服务合同纠纷和医疗损害责任赔偿纠纷两案，双方当事人争议的关键事实，为江都人民医院在对患者全兆忙进行医疗服务过程中其医疗方法、手段等方面是否符合双方合同的约定。换言之，江都人民医院在这当中是否存在医疗过错行为，以及其过错与全兆忙的损害结果之间有无因果关系。然而，就现有案件证据和事实来看，针对医疗机构的医疗行为正当与否这一专门性问题，人民法院无法通过对当事双方在诉讼过程中的诉辩主张进行研判从而得出结论，须由具备资格的专门机构进行认定并作出鉴定意见。对于该鉴定事项王爱军一方应负举证责任，在本案一审诉讼过程中，全兆忙生前虽曾向一审法院提出鉴定申请，但由于其提交的鉴定材料不符鉴定机构受理鉴定的要求被退回，继而王爱军一方撤回了鉴定申请。此后，一审法院亦未再按照法律规定依职权委托具备资格的鉴定机构进行鉴定，在案件事实存疑的情况下，一审对双方讼争的部分医疗费用作出认定，所作判决缺乏证据支撑和事实依据。综上所述，鉴于王爱军一方在其另案诉讼中已就本案医患纠纷作出了申请鉴定的意思表示，最终的鉴定意见将对本案的事实认定和处理结果产生直接的影响，故本案的裁判须以另案的处理结果为依据。但是，对于本案双方当事人无异议的部分，即全兆忙在江都人民医院首次住院至第二次手术前发生的医疗住院费用27440.81元，本院予以确认。江都人民医院为患者全兆忙提供了部分医疗服务，作为接受服务的患者一方负有支付医疗费用的义务。该27440.81元医疗费用���生于患者全兆忙与王爱军夫妻关系存续期间，属于夫妻共同债务，因全兆忙已经死亡，故依法应由王爱军对其夫妻债务承担清偿责任。对于其余双方持有争议的费用部分，当事人可根据另案的处理结果，依法另行主张，本院在本案中不予理涉。一审所作判决，部分证据和事实依据不足，本院予以改判。依照《中华人民共和国合同法》一百零七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销扬州市江都区人民法院(2015)扬江商初字第000959号民事判决；二、王爱军于本判决送达之日起十日内给付扬州市江都人民医院医疗住院费27440.81元；三、驳回原审原告扬州市江都人民医院的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第253条���规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费12534元（扬州市江都人民医院已预交），由扬州市江都人民医院负担12000元，王爱军负担534元；二审案件受理费10000元（扬州市江都人民医院已预交10000元，王爱军已预交2534元），由扬州市江都人民医院负担9466元，王爱军负担534元。本判决为终审判决。审判长  宦广堂审判员  邱世国审判员  叶 露二〇一八年八月八日书记员  陈 诚