盐城经济技术开发区人民法院 民 事 判 决 书 （2018）苏0991民初748号 原告周训昌，男，1957年5月15日生，汉族，住东台市。 委托诉讼代理人徐赞，男，1956年2月12日生，汉族，住东台市。 被告华夏人寿保险股份有限公司盐城中心支公司，住所地盐城市城南新区黄海街道迎宾南路******。 负责人陈君，该公司总经理。 委托诉讼代理人刘杰，江苏东恒律师事务所律师。 第三人江苏农垦盐城建设工程有限公司，住所地，住所地盐城市亭湖区永宁路**iv> 法定代表人戴苏文，该公司董事长。 原告周训昌诉被告华夏人寿保险股份有限公司盐城中心支公司（下称华夏人寿保险盐城公司）、第三人江苏农垦盐城建设工程有限公司保险合同纠纷一案，本院于2018年5月7日受理后，依法适用简易程序于2018年6月11日公开开庭进行了审理。原告周训昌的委托诉讼代理人徐赞，被告华夏人寿保险盐城公司的委托诉讼代理人刘杰到庭参加诉讼，第三人江苏农垦盐城建设工程有限公司经本院合法传唤，无正当理由未到庭，本院依法缺席审理。本案现已审理终结。 原告周训昌依法向本院提出诉讼请求：1、判令被告向原告支付因在建设工程施工活动中意外伤害造成的残疾赔偿金和医疗费14万元；2、判令被告向原告支付鉴定费1000元；3、被告承担本案诉讼费。事实和理由：第三人承建了东台市第一小学开发区分校扩建工程，第三人招用原告为瓦工从事该工程施工。同月，第三人为该工程在被告处投保了不记名建筑工程团体意外伤害保险和不记名附加建筑工程意外伤害团体保险，约定意外伤害保险每一级伤残理赔4万元，医疗保险最高理赔2万元。2017年3月25日，原告在该工程施工活动中从脚手架上跌落受伤，致脾脏切除，共用去医疗费23202.34元，经被告委托盐城市第一人民医院司法鉴定所鉴定原告构成8级伤残。致使原告受伤的事故发生在第三人投保的建筑工程团体意外伤害保险和附加建筑工程意外伤害团体保险保险期内，但原告向被告申请理赔过程中，因被告以无安监事故报告为由，拒绝理赔。 被告华夏人寿保险盐城公司辩称：对我司与第三人签订的团体保险合同予以确认。对原告在本次诉讼中要求原告赔偿其意外伤害保险赔偿金14万元的诉求不予认可，原告对其保险事故的发生缺乏安监事故报告等证据证明其属于保险责任项下合同约定的保险事故。我司不承担鉴定费。 第三人江苏农垦盐城建设工程有限公司未发表意见。 经审理查明：2016年11月，第三人江苏农垦盐城建设工程有限公司在华夏人寿保险盐城公司投保了建筑工程团体意外伤害保险和外加建筑工程意外伤害团体医疗保险，保险金额分别为40万元和2万元，特别约定（摘要）：1、承保工程名称为：东台市第一小学开发区分校扩建工程，保险期间：2016年11月18日至2017年12月18日；2、意外医疗：合理费用次免赔额为50元，90%赔付；3、发生意外事故请24小时内报案，理赔时需提供承保工程当地安全生产监督部门出具的事故安监报告及上月工资清单等。 2017年3月25日，周训昌在江苏农垦盐城建设工程有限公司承建的东台市第一小学开发区分校扩建工程施工过程中，不慎跌落受伤。后被送至东台市人民医院进行治疗，被诊断为脾破裂、左侧多发肋骨骨折，共花费医疗费23202.34元。上述事故发生在保险期内。 2017年11月3日，华夏人寿保险盐城公司委托盐城市第一人民医院司法鉴定所对周训昌的伤残等级进行了鉴定，周训昌交纳了鉴定费1000元。2017年11月7日，盐城市第一人民医院司法鉴定所出具了盐一医司鉴所[2017]理赔鉴字第140号司法鉴定意见书，鉴定意见为：周训昌因外伤致“脾破裂、左侧第5-10肋骨折”等经治疗综合评定为八级残疾（保险理赔）。 另查明，华夏人寿保险股份有限公司《建筑工程团体意外伤害保险条款阅读指引》的附件，即中国保险行业协会、中国法医学会联合发布的《人身保险伤残评定标准》前言中载明：“与人身保险伤残程度登记相对应的保险金给付分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。 上述事实，有江苏农垦盐城建设工程有限公司出具的证明、江苏省医疗住院收费票据、华夏人寿保险股份有限公司团体保险合同、盐一医司鉴所[2017]理赔鉴字第140号司法鉴定意见书、开发区小学发放工资结算表、当事人陈述等在卷证实。 本院认为：依法成立的合同，对当事人具有法律拘束力。第三人江苏农垦盐城建设工程有限公司为东台市第一小学开发区分校扩建工程向被告投保了建筑工程团体意外伤害保险和外加建筑工程意外伤害团体医疗保险，被告出具了保险单，双方的保险合同关系依法成立。该合同不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，当事人应按诚信原则履行保险合同约定的义务。 关于被告提出的原告未提供安监报告不能证明案涉事故属于保险合同约定的保险事故的抗辩意见，本院认为华夏人寿保险股份有限公司团体保险合同中特别约定第3条要求提供承保工程当地安全生产监督部门出具的事故安监报告的规定属于格式条款，《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。第十九条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。”《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十三条：“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外”。根据上述法律规定，华夏人寿保险股份有限公司团体保险合同中特别约定第3条要求提供承保工程当地安全生产监督部门出具的事故安监报告的规定属于加重投保人、被保险人责任的情形，且被告未提供证据证明已就该免责条款向原告履行了明确说明义务。另外，原告虽未提供安监报告，但在诉讼中提供了江苏农垦盐城建设工程有限公司出具的证明，并结合被告华夏人寿保险股份有限公司作为申请人委托鉴定的司法鉴定意见书，均能够充分证明本次事故的基本事实、原因及伤害程度等情况。故对于被告的该项抗辩意见，本院依法不予采信。 原告在被告承保的建筑工程施工过程中发生意外事故受伤，事故发生在保险期内，被告应承担相应的赔偿责任。关于原告主张的医疗费，结合原告提供的证据及其主张，本院依法认定原告的医疗费为23202.34元。根据保险合同关于绝对免赔额和赔付比例的约定，被告应当赔付原告医疗费2万元。关于原告主张的残疾赔偿金，因被告已委托盐城市第一人民医院司法鉴定所对周训昌的伤残等级进行鉴定，且鉴定机构具备合法鉴定资质，该鉴定结论可以作为本案定案依据，故原告的残疾赔偿金应确定为120000元。综上，被告应按保险合同约定向原告赔付医疗费和残疾赔偿金140000元。另外，鉴定费属于查明和明确保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，应由保险人承担。 据此，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条、第十九条、第二十二条、第六十四条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十三条,《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下: 被告华夏人寿保险股份有限公司盐城中心支公司应于本判决生效之日起十日内向原告周训昌支付保险金140000元。 如未按本判决指定的期限履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费3120元，依法减半收取1560元，鉴定费1000元，合计2560元，由被告华夏人寿保险股份有限公司盐城中心支公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提供副本，上诉于江苏省盐城市中级人民法院。同时，根据《诉讼费用交纳办法》向江苏省盐城市中级人民法院预交上诉案件受理费。 审判员  卞仁彪 二〇一八年八月三十一日 法官助理刘雅男 书记员姜露 附录法律条文 1、《中华人民共和国保险法》 第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。 第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。 对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 第十九条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效： （一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的； （二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。 第二十二条保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。 保险人按照合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。 第六十四条保险人、被保险人为查明和明确保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担。 2、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》 第十三条保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。 3、《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百四十二条法庭辩论终结，应当依法作出判决。判决前能够调解的，还可以进行调解，调解不成的，应当及时判决。