广东省东莞市第二人民法院民 事 判 决 书(2017)粤1972民初13974号原告：朱亮，男，1991年4月7日出生，汉族，住河南省息县，原告：段玲玲，女，1990年11月8日出生，汉族，住河南省息县，以上原告共同委托诉讼代理人：黄昌宏，广东律点律师事务所律师。以上原告共同委托诉讼代理人：孔瑞龙，广东协远律师事务所辅助人员。被告：东莞仁康医院有限公司。住所地：广东省东莞市厚街镇溪头东溪路88号。统一社会信用代码：914419007792270056。法定代表人：王柏枝，该单位总经理。委托诉讼代理人：程峰，该单位工作人员。委托诉讼代理人：杨育，广东佑德律师事务所律师原告朱亮、段玲玲与被告东莞仁康医院有限公司医疗损害责任纠纷一案，本院于2017年11月30日立案后，依法适用普通程序，于2018年1月17日公开开庭进行了审理。原告朱亮、段玲玲及原告共同委托诉讼代理人黄昌宏，被告东莞仁康医院有限公司的委托诉讼代理人程峰、杨育到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告朱亮、段玲玲向本院提出诉讼请求：1.判令被告向原告赔偿死亡赔偿金661800元、丧葬费22843.5元、交通费2000元、误工费3000元，合计689643.5元，按被告承担40%赔偿责任，应赔偿原告275857.4元；2.判令被告赔偿原告死因鉴定费11600元、医疗损害鉴定费11100元；3.判令被告赔偿原告精神损害抚慰金50000元；4.判令被告承担本案的诉讼费。事实与理由：2015年1月4日，两原告儿子朱钰因“咳嗽、腹泻”到被告处就诊，在门诊初诊拟“支气管炎、腹泻”收住院治疗，1月5日08:30医生查房并挂上吊瓶，12:00时发现小孩不适，病理科到护士站找医生处理，无应答，到后来被告医生到场时发现患儿无呼吸、心跳停止，经抢救无效于当日15:20分宣告死亡。原告与被告共同委托中山大学法医鉴定中心对患儿朱钰的死因进行鉴定，该机构作出鉴定意见：朱钰符合因间质性××及急性肠胃炎共同作用致呼吸循环功能障碍死亡。原告认为被告存在以下过错：一、门诊和入院诊断患儿“支气管炎、腹泻”而不是确诊“因间质性××及急性肠胃炎”，属严重误诊、误治。结合接诊时患儿的高烧、腹泻10余次症状及检测的各项数据，患儿病症明显应确诊为“因间质性××及急性肠胃炎”，但直到患儿死亡时被告均诊断其为“喘息性支气管炎，腹泻病”，并认定“室息、心跳呼吸骤停”系其致死原因。二、被告没有认识到患儿病症的严重性，更没有重视患儿的病情及恶化情况，患儿住院期间被告诊疗行为存在严重错误、延迟和忽视。(1)患儿入院之前反映腹泻10余次，被告没有对症考虑和做脱水处理；(2)入院后，被告没有考虑婴儿病患病情发展的迅猛性，没有对患儿即时抽血调查，也没有考虑排除患儿肺病病毒性感染的可能，直接按“喘息性支气管炎，腹泻病”诊断和治疗，直到2015年1月5日上午才对患儿抽血送检；(3)血常规检验结果出来后，被告根本没有去看该结果，也没有根据该结果中对患儿作出治疗方案和措施的变更，仍是继续按之前治疗方案输液；(4)2015年1月5日上午10:00患儿体温为38.4°C,11:00时体温为36.5°C,短短一个小时内患儿体温下降2度，明显是患儿生命体征减弱的表现，而被告竟然没有重视和发现；(5)12:00发现患儿情况异常，到被告医生12:15到场抢救患儿，用时超过15分钟，明显违反了医院相关的急救制度，也错过了最佳抢救时机；(6)抢救中，直到12:27才采取心肺复苏术；(7)没有据患儿的严重症状将患儿列为重症病患监护，除了例行的查房外，没有医护人员对患儿有过其他特别的关注，更加没有进行过专家会诊。三、被告病历资料中存在多处互相矛盾和不合理的地方，手写部分存在涂改情况，应认定为“篡改病历”。综上，原告认为被告的上述行为严重侵害了患儿的生命权和健康权，给两原告带来巨大的精神损害，为维护原告合法权益，依照有关法律规定，提出上述请求，请法院予以支持。被告东莞仁康医院有限公司辩称:一、被告对患儿的诊疗行为符合诊疗常规。（一）被告对患儿的诊断无误诊。患儿为6个月婴儿，急性起病，有咳嗽、腹泻、发烧病史。查体：神志清楚，呼吸平稳，口唇红润，双肺呼吸运动正常，叩诊呈清音，呼吸音粗，闻及少许痰鸣音，心脏查体未见异常，腹部查体肠鸣音活跃，神经系统查体未见异常。入院诊断：支气管炎、腹泻病成立。患儿入院后经治疗仍有咳嗽，且出现气喘，查体双肺闻及喘鸣及痰鸣，确诊喘息性支气管炎成立。气管炎、喘息性支气管炎一般不需行实验室检验和X光检查，可临床作出诊断。腹泻病是一组由多病原、多因素引起的大便次数增多和大便性状改变为特点的消化道综合症，可根据临床表现和大便性状作出临床诊断，在明确病原后再作病原诊断。上述诊断均符合国家相关教材的规定。间质性××为病理诊断，不能在一天的住院时间内即可作出诊断。（二）对症治疗。患儿入院后，在病原不明的情况下，针对支气管炎，应用头孢哌酮、他唑巴坦钠、喜炎平抗炎治疗；应用不拉氏酵母散剂治疗腹泻，应用生理盐水、小儿电解质补给注射液和碳酸氢钠注射液预防和纠正脱水、电解质紊乱；诊断喘息性支气管炎后，加用吸入丙酸倍氯米松、硫酸特步他林、糜蛋白酶进行雾化解痉化痰治疗。（三）抢救过程符合常规。经家属发现口唇紫绀，查体：意识障碍，口唇紫绀，心率0次/分，无自主呼吸，四肢无自主活动，大动脉未触及搏动。立即予以清理呼吸道，并持续予药物静脉推注，面罩正压通气治疗，胸外心脏按压等抢救治疗，同时告知家属患儿病情危重，经多次抢救措施无效后，患儿临床死亡。二、患儿的死亡与被告的诊疗行为无因果关系。经中山大学法医鉴定中心鉴定，患儿因间质性××及急性肠胃炎共同作用致呼吸循环功能障碍死亡，患儿的死因与入院诊断和出院诊断相符合；患儿的死亡源于自身的疾病，与被告的诊疗行为无因果关系。综上，请求法院驳回原告的诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对当事人有争议的证据，经本院审核及调查，结合当事人陈述，查明事实如下：第一，两原告儿子朱钰因“咳嗽腹泻1天发热半天”于2015年1月4日到被告处住院治疗。专科情况：急性热病容，皮肤弹性可，前囟眼眶无凹陷，咽红，双肺呼吸音粗，闻有少许散在痰鸣音，心律齐，腹平软，肠鸣音活跃。初步诊断为：支气管炎、腹泻病。当天21：55给予雾化吸入，向家属交代病情，密切观察病情变化。2015年1月5日，患儿仍有咳嗽，伴气喘，腹泻10余次，蛋花样便，量少，无脓血便，尿量偏少，入院后反复发热，经退热处理，现无抽搐凝视，无四肢抖动。大便A群轮状病毒阴性，粪便潜血阴性，大便红细胞、白细胞未见异常，真菌未见。目前考虑为：喘息性支气管炎、腹泻病。加用“倍氯米松及特布他林”等雾化，予以甲泼尼龙琥珀酸静滴平喘，继续以抗感染止泻补液等治疗。当天12：15分查体：意识障碍，口唇紫绀，心率0次/分，无自主呼吸，四肢无自主活动，大动脉未触及搏动。立即予清理呼吸道，吸出大量白色奶质，予“盐酸肾上腺素”0.3mg静脉推注持续，面罩正压通气、胸外心脏按压等抢救治疗。12：23许查体患儿仍无自主呼吸，意识障碍，面色仍苍白，双侧瞳孔0.5cm，对光反射消失，予“盐酸肾上腺素”0.5mg静脉推注，持续面罩正压通气治疗，胸外心脏按压等抢救治疗……15：20，患儿仍无意识，无自主呼吸，双侧瞳孔直径0.5cm，对光反射消失，全身冰冷，心率0次/分，四肢无活动。心电图检查呈直线改变，抢救无效，宣布死亡。第二，2015年1月7日被告的杨彬主任医师、于立波副主任医师等对患儿朱钰的死亡病例进行讨论。死亡原因考虑为：窒息，心跳呼吸骤停。经验教训：儿科病人病情变化快，虽有家长陪同，仍需要加强巡视、及时发现问题解决问题，注意细节方面问题。第三，中山大学法医鉴定中心出具中大法鉴中心[2015]病鉴字第B8873号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：朱钰符合因间质性××及急性胃肠炎共同作用致呼吸循环功能障碍死亡。本案审理过程中，经原告朱亮、段玲玲申请，本院依法委托中山大学法医鉴定中心对被告的诊疗行为进行医疗损害司法鉴定，对被告的诊疗行为是否存在过错以及因果关系、责任程度进行鉴定。中山大学法医鉴定中心受理鉴定委托后，于2017年9月30日出具了中大法鉴中心[2016]医鉴字第Y0918号《鉴定意见书》，该意见书鉴定分析说明:（一）被告对朱钰的病情严重性估计不足，处置欠积极。根据患儿的查体及病史，可予以胸片协助诊断。根据患儿发病经过、临床表现，被告初步考虑为支气管炎、腹泻病符合一般医疗原则，并予抗感染、止咳退热补液等治疗并无不妥，但在患儿入院后病情无明显改善，持续发热、明显腹泻、咳嗽及听诊两肺湿罗音的情况下，对其病情严重估计不足，处置欠积极。1.朱钰入院时查体显示其存在单声咳嗽，咳嗽时喉中有痰鸣，两肺呼吸音粗，闻及痰鸣音，伴发热，当天临时医嘱开出血常规检查，显示白细胞8.3×109/L、中性粒细胞43%，血红蛋白99g/L存在异常。被告首次病历已记载予胸片检查协助诊断，但一直未完善胸片检查，未能及早做出有无××的诊断。2.朱钰入院时已腹泻10余次，第二天仍腹泻10余次，伴有发热、水样便或蛋花样便，提示腹泻严重，不除外重型腹泻。被告考虑××病予抗感染病毒等治疗并无不妥。但对患儿病情变化观察不仔细，处理欠积极。被告虽记录无明显脱水表现，但对该严重腹泻同时伴发热的患者，入院后未及时检查电解质及血生化，以了解水电解质及酸碱平衡情况下，未判断患儿脱水程度及月龄等情况计算补液量，未监测血压等，对腹泻病的处理存在一定不足，与朱钰的循环功能障碍有不利影响。（二）朱钰发病急，表现为高热，咳嗽，腹泻等呼吸道、消化道症状，辅助检查示血象低、贫血等表现；入院后病情变化快，进展迅速，原发疾病严重复杂是其死亡的重要因素。但被告上述诊疗过失行为与朱钰的死亡有一定因果关系。综上所述，被告在对朱钰的诊疗行为过程中，存在检查不完善、病情观察不到位、处理欠积极等过失医疗行为，与朱钰的死亡存在一定的因果关系。但考虑朱钰基础疾病严重，病情发展迅猛，以及医学科学的局限性，依据因果关系判定原则，其原因力为次要因素，参与度为21%-40%（建议参与度为35%）。被告对上述《鉴定意见书》提出异议，认为其过错参与度过高，理由如下:（一）被告已对患儿采取合理治疗，对其病情初步诊断符合医疗原则，用药正确。气管炎、喘息性支气管炎可完全依靠临床作出诊断，一般不需要实验室检验和X光检验；腹泻病可根据临床表现和大便性状作出临床诊断，在明确病原后再作病原诊断。患者儿高热、咳嗽、腹泻，但心律平稳，患儿住院时间短，加上间质性××属于病理性诊断，临床观察的时间短，且间质性××特征无明显显象，患儿住院后病情变化快，原发疾病严重复杂，即使被告医疗行为存在瑕疵，但过错程度并不达到21%-40%。（二）患儿死因应是窒息引起。患儿本身的间质性××加上家属喂奶导致窒息。根据病历显示，抢救时吸出大量白色奶质，患儿系缺氧气交换导致的肺泡萎陷，多脏器出现淤血，这与家属在中大医鉴会听证会中表示患儿输液后有喂奶行为相符，也与死因鉴定检验结果相吻合。经查，朱钰，男，2014年7月12日出生，2015年1月5日死亡，朱钰在被告处住院时间合计为2天，原告朱亮、段玲玲是其父母。两原告提供《劳动合同》、《证明书》及居住证，证明其在东莞市××及工作××一年，但无法证明两原告工资收入情况。本院认为，本案是医疗损害责任纠纷。本案的争议焦点为：一是被告在对朱钰的诊疗过程中是否存在过错，如存在过错，其过错与其损害后果是否存在因果关系，过错参与度是多少；二是原告诉求的损失应如何计算。关于焦点一。原告朱亮、段玲玲作为权利主张方，其主张被告医疗行为存在的过错造成朱钰死亡，理应提供相关证据证明其主张。经原告申请，本院委托中山大学法医鉴定中心对本案进行医疗损害鉴定，并出具了《鉴定意见书》，案涉鉴定机构系由本院委托的具备资质的机构，符合有关法律、法规及相关的医学行业规范，鉴定的材料经过双方的质证，鉴定机构对鉴定材料进行了审查与分析、听取了双方的陈述，并在此基础上对争议要点作出了详细的分析说明，鉴定依据充分，鉴定程序合法。被告对案涉鉴定意见有异议，却未能提交相反的证据予以推翻，因此，本院对委托鉴定机构作出的上述鉴定意见书予以采信。对于赔偿责任的问题，本院综合考虑：1.根据鉴定意见书，被告在对朱钰的诊疗行为过程中，存在检查不完善、病情观察不到位、处理欠积极等过失医疗行为，被告的医疗过错行为与患儿死亡的损害结果之间存在因果关系。2.对于死亡原因，原、被告均确认朱钰系因间质性××及急性胃肠炎共同作用致呼吸循环功能障碍导致其死亡；另被告主张家属喂奶亦系患儿窒息死亡原因，本院认为不能排除该因素，因为在病程记录中有记录“吸出大量白色奶质”。3.原告主张被告有篡改病历的可能，但无法提供相关证据予以证明，故本院不予采纳原告此主张。结合案涉鉴定结论、原被告双方的辩论意见及合议庭的意见，本院酌情认定由被告东莞仁康医院有限公司对原告朱亮、段玲玲的案涉各项损失承担30%的赔偿责任。关于焦点二。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》及《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》等法律法规的有关规定，本院核定原告主张的赔偿项目及数额核定如下：1.死亡赔偿金。朱钰死亡时未满一周岁，属城镇户口，按法庭辩论终结前上一年度广东省城镇居民人均可支配收入（一般地区）37684.3元/年计算20年，计为753686元（37684.3元/年×20年）。由于原告诉请的死亡赔偿金是661800元，是其自身权利的自由处分，不违反法律规定，本院予以准许。2.丧葬费。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条的规定，案涉丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准82866元/年，以六个月总额计算，丧葬费为41433元（82866元/年÷12个月/年×6个月）。由于原告诉请的丧葬费是22843.5元，是其自身权利的自由处分，不违反法律规定，本院予以准许。3.交通费。结合本案案情，本院酌情认定交通费为500元。4.处理事故人员误工费。两原告未能提供相关证据证明其工资收入情况，结合本案的具体情况，故对于误工费本院酌情参照东莞市上一年度最低工资标准计算10天，2人误工费为1006.67元（1510元÷30天×10天×2人）5.死因鉴定费。原告提供相关票据，证明为此支付11600元的鉴定费，本院予以支持。以上各项合计697750.17元，由被告承担30%的过错责任，即为209325.05元。被告东莞仁康医院有限公司的过错虽属次要因素，但两原告作为其家属痛失爱子，在精神上遭受了巨大的痛苦和损害，本院认定被告赔偿两原告精神损害抚慰金40000元。故被告东莞仁康医院有限公司应赔偿原告朱亮、段玲玲249325.05元（209325.05元+40000元）。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款和第三款、第十八条第一款、第二十条、第二十二条、第二十七条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条，判决如下：一、限被告东莞仁康医院有限公司于本判决发生法律效力之日起五日内向原告朱亮、段玲玲支付各项赔偿共计249325.05元。二、驳回原告朱亮、段玲玲的其他诉讼请求。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费6528元（原告已预交），由原告朱亮、段玲玲负担1863元，被告东莞仁康医院有限公司负担4665元。医疗损害鉴定费11100元，由原告朱亮、段玲玲负担7770元，被告东莞仁康医院有限公司负担3330元，此款已由被告东莞仁康医院有限公司缴纳，原告朱亮、段玲玲于本判决发生法律效力之日起五日内支付给被告东莞仁康医院有限公司。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省东莞市中级人民法院。审 判 长  施文峰人民陪审员  付妮娜人民陪审员  周熙东二〇一八年二月二日书 记 员  梁润霞附相关法条：《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条患者依据侵权责任法第五十四条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据。患者无法提交到医疗机构及其医务人员有过错的、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应予准许。医疗机构主张不承担责任的，应当就侵权责任法第六十条第一款规定情形等抗辩事由承担举证证明责任。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。第十八条受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。精神损害抚慰金的请求权，不得让与或者继承。但赔偿义务人已经以书面方式承诺给予金钱赔偿，或者赔偿权利人已经向人民法院起诉的除外。第二十条误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。第二十七条丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。第二十九条死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条因侵权致人精神损害，但未造成严重后果，受害人请求赔偿精神损害的，一般不予支持，人民法院可以根据情形判令侵权人停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉。因侵权致人精神损害，造成严重后果的，人民法院除判令侵权人承担停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉等民事责任外，可以根据受害人一方的请求判令其赔偿相应的精神损害抚慰金。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。第一百四十二条法庭辩论终结，应当依法作出判决。判决前能够调解的，还可以进行调解，调解不成的，应当及时判决。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。