云南省昆明市官渡区人民法院民 事 判 决 书（2015）官民一初字第555号原告：尹凤英，女，1959年12月10日出生，汉族，住云南省昆明市呈贡区。委托诉讼代理人：杨生顺、杨云，云南晨昀律师事务所律师，特别授权代理。被告：云南省第三人民医院，住所昆明市北京路292号。法定代表人：邵庆华，院长。委托诉讼代理人：郑晓琴、罗薇，云南瑞阳律师事务所律师，特别授权代理。原告尹凤英诉被告云南省第三人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2014年12月24日立案后，被告于2015年3月11日申请医疗过错鉴定，原、被告协商由昆明医学会进行鉴定，原告原委托诉讼代理人为杨生顺、尹以世，于2017年11月10日向本院申请撤销原委托诉讼代理人尹以世的委托诉讼代理关系，并委托杨云作为诉讼代理人,被告原委托诉讼代理人为郑晓琴、龚克艳，于2017年7月4日向本院申请变更委托诉讼代理人龚克艳为罗薇。本院适用普通程序，于2018年1月31日公开开庭进行了审理。原告尹凤英及其委托诉讼代理人杨生顺、杨云，被告的委托诉讼代理人罗薇到庭参加诉讼。因本案案情复杂，经审批延长审限三个月。本案现已审理终结。原告尹凤英诉讼请求：1、判令被告赔偿医疗侵权致原告迟发性脑病各项经济损失224998.43元，2、判令本案诉讼费由被告承担。原告于2017年12月22日向本院申请变更诉讼请求，要求被告赔偿医疗侵权致原告身体受损的各项经济损失703323元；判令被告赔偿原告精神损害抚慰金50000元；诉讼费、鉴定费5050元由被告承担。事实和理由：原告于2013年12月20日22:00左右门窗紧闭，屋内燃碳取暖入睡，次日清晨7:00左右被家人发现意识不清。被120急救中心实施现场急救措施后于08:29将原告送至被告云南省第三人民医院急诊科进行救治，急诊科初步诊断为：急性一氧化碳中毒。09:30左右院方给予原告高压氧治疗，经第一次高压氧治疗后原告意识有所恢复，可以简单对答。距第一次高压氧治疗结束后约半小时，高压氧科室医生再次为原告进行了第二次高压氧治疗，当时家属应高压氧科医生的要求到急诊科找首诊医生开具高压氧治疗申请单，家属拿到申请单返回高压氧科时原告的治疗已经结束，当打开舱门时，家属发现原告的左耳、左侧面部粘有鲜血，医生说“这是患者在做高压氧时自己用手抓破了皮肤导致流血，不用担心”。在该医院急诊科经过两次高压氧及药物治疗之后于15:53转入该院神经内科继续治疗。急诊科诊断为：1、急性一氧化碳中毒；2、左耳气压伤。被告医生在确认原告左耳鼓膜穿孔后告诉家属现阶段让原告继续做高压氧治疗会导致左耳失聪，所以决定暂不给予高压氧治疗，待病情允许时再考虑高压氧治疗。当时并未向我们家属说明若不继续进行高压氧治疗会导致“迟发性脑病”这一严重后果，甚至危及生命，使原告丧失了得到正确、及时治疗的机会。原告于2014年1月10日出院，出院诊断为：1、一氧化碳中毒；2、上呼吸道感染；3、肝右前叶血管瘤。1月13日原告出现持物、行走不稳，记忆力下降，定向障碍，伴有头昏、头痛、心悸、视物旋转等症即再次到云南省第三人民医院就诊，该院以出院未满15天再次入住同一医院医保不能报销及成都军区昆明总医院的高压氧治疗比较好为由让原告转院治疗，为此家属将原告送至成都军区昆明总医院积极治疗的情形下患者脑部还留有病灶，行动迟缓，生活不能自理。本病案经双方共同委托昆明医学会进行首次医疗事故鉴定，但由于被告在鉴定会现场提交封存病历之外的病历资料，导致鉴定无法进行。综上，被告行为导致原告尹凤英鼓膜穿孔、迟发性脑病，应向原告承担侵权赔偿责任。原告现脑部还留有病灶，行动迟缓，对原告及其家庭都带来了不可弥补的伤害，故应赔偿精神损害抚慰金。原告为维护自身合法权益，特诉至法院。被告辩称：我方对患者尹凤英的治疗行为无任何过错及无任何因果关系，原告在120急救车送至我院时已处于昏迷状态，我方在其入院急诊后进行高压氧治疗，后至神经内科治疗，后续治疗的病情及不同诊疗方案的选择对患者家属进行了明确告知，且组织了相关专家进行会诊，体现了我院高度负责，且原告在出院时精神状态良好，对其出院后，我院无法控制其不可遇见的后遗症，在此种情况下容易发生迟发性脑病。患者40岁以上、昏迷时间长，患高血压、急性中毒时有并发症等六种情况的更容易引发迟发性脑病，原告符合三种情形，我院不应对原告相关的赔偿要求承担赔偿责任，对其相关的赔偿请求，我方意见：原告变更后的诉请主张残疾赔偿金171666元，其伤残鉴定系单方委托所做，未经我院及法院允许。一氧化碳中毒后所致神经精神障碍不应由我院承担赔偿责任；医疗费有大量费用不是原告本人的费用，且未提交相关的费用票据，同时也系治疗其原发病产生的费用，不应由我院赔偿；住院伙食补助费、营养费各计9500元，计算方法根据原告提交的证据和医疗机构认定的住院期限均没有95天，原告将非其本人的住院天数加上于法无据，该两项费用支出系原告治疗其原发病的支出，与被告诊疗行为无关；护理费232350元，原告提供的护理费计算方法、护理期间于法无据，原告也未举证证明护理人员长达1000多天中护理人员的收入状况，即使原告亲属进行了护理也是因原告原发病产生的护理与我院无关；误工费113974元，其误工期限没有依据，其未主张误工费的具体依据，其次与我院的医疗行为无任何因果关系，依法不应承担赔偿责任；交通、食宿费3000元，其未提供任何证据支持，我院不应承担该费用；精神损害抚慰金50000元，由于我方的医疗行为和患者的迟发性脑病不存在任何因果关系，因此我方不应承担任何赔偿责任；因我方垫付过鉴定费2250元，因我方无任何过错，因此我方垫付的这部分鉴定费也应由原告承担，我方不承担原告的鉴定费。2015年11月5日，因鉴定需要本院组织原、被告进行质证，原、被告对双方共同封存的病历资料118页予以认可，并同意作为鉴定材料。被告补充提交高压氧治疗同意书一份、高压氧治疗室操舱记录一份，经质证，原告对真实性、合法性和关联性不予认可，并不认可作为鉴定材料，经核实高压氧治疗同意书中患者近亲属/监护人签字处签字的人员“尹标”是原告的哥哥；被告补充提交急诊科病历资料共计15页，经质证，原告认为这些病历基本是手写病历，被告未向原告出示过这部分资料，不认可其真实性，并不同意作为鉴定材料，经核实急诊病历资料中治疗知情同意书、病情告知书、特别声明、病危（重）通知书中“尹伟”的签名是原告之子尹伟的签名。2017年6月20日，昆明医学会向本院发《函》，要求法院明确：1、在原告对部分病历不予认可的情况下是否继续进行鉴定？2、若继续进行鉴定的话是以医患双方认可的病历资料作为鉴定材料还是以全部病历资料（含有争议的部分）作为鉴定资料使用？本院于2017年7月5日向原、被告询问，原、被告均明确要求继续鉴定，原告只认可由双方共同封存的病历作为鉴定材料，被告认为应当以全部病历资料作为鉴定材料。2017年8月3日，本院向昆明医学会出具《复函》如下：一、继续对云南省第三人民医院对尹凤英提供的诊疗行为是否存在过错，如存在过错，其过错行为与尹凤英的身体损害后果之间是否存在因果关系以及过错责任（过错参与度）进行鉴定；二、以原告尹凤英和被告云南省第三人民医院共同认可的病历资料作为鉴定材料，包括双方共同封存的病历资料以及由尹标签名的高压氧治疗同意书、急诊病历中由尹伟签名的治疗知情同意书、病情告知书、特别声明、病危（重）通知书。2017年10月12日，昆明医学会作出昆医鉴（损害）[2017]14号《医疗损害责任鉴定意见书》，鉴定意见为：云南省第三人民医院对患者尹凤英提供的诊疗行为存在过错（云南省第三人民医院提交的患者尹凤英的病历资料，存在部分记录不一致及时间矛盾的情况：①高压氧治疗同意书原件上的诊断为“急性CO中毒昏迷”，复印件的诊断为“急性CO中毒”；②急诊科护理记录单记录的测量血压、脉搏的时间同时为患者尹凤英进行高压氧治疗的时间），该过错与患者尹凤英发生一氧化碳中毒后迟发性脑病的后遗症之间无因果关系。原告对昆明医学会作出的《医疗损害责任鉴定意见书》提出异议，并申请鉴定人出庭，本院通知鉴定人于2017年12月19日9时30分出庭。昆明医学会于2017年12月18日发《函》，称由于参与该案鉴定会的部分专家告知需参与年度专科学术年会（不得请假）和部分专家须要看专家门诊（门诊时间是1个月前安排预约不得停诊），故不能按照既定时间参与出庭质询，请求延期或者以书面说明方式解决出庭问题。2017年12月19日、22日，本院分别告知被告和原告鉴定人不能按照既定时间出庭，并征询原、被告的意见是否同意由昆明医学会以书面说明方式接受双方当事人的质询意见，原告和被告均同意昆明医学会出具书面说明。庭审中，原告对《医疗损害责任鉴定意见书》不认可，认为不具有合法性及关联性，但认可鉴定意见中的第五点及第八点分析说明，其余不认可，该鉴定书第三页第四点中描述的鉴定资料原件有118页，加上第二、三项病历总的有135页，而复印件有144张，复印件和原件之间的差距有九页之多，鉴定书中在采信鉴定材料上没有严格区分哪些病历是封存的以及有原告或者家属签字的病历才能做为鉴定检材，采用了包括与病历不一致的原告不认可的病历材料，所以鉴定结论不客观，依据混乱，部分鉴定结论不能作为本案定案的依据；鉴定意见书记载被告病历资料存在原、复印件矛盾，科室之间记录的矛盾（急诊科的护理记录单和高压氧治疗时间记录矛盾）说明病历部分是假的，无法确定之前，以此鉴定依据和结论均是错的。被告对《医疗损害责任鉴定意见书》三性均认可，鉴定意见从医疗鉴定专家的角度给出了鉴定结论；鉴定分析第八点前半部分中表明我院的一部分不足，原告的情况其是认可的。本案病历包含多类病历，一部分是双方当场封存的住院病历，另一部分是高压氧舱的病历和急诊科的病历，其中急诊科的病历有双面及单面复印件所以才会出现页码不同之处；原告认为所有的鉴定检材均应是双方当事人签字确认封存的病历资料的观点我方不认同；高压氧治疗同意书复印件记载的是原告一氧化碳中毒，原告送进我院是昏迷状态，故原件记载为一氧化碳中毒昏迷。昆明医学会针对原告提出的书面质询问题出具书面《函》，庭审中，原告对昆明医学会出具的《函》不认可，该《函》第三点的回答、第四点的回答未对被告的医疗行为进行评价，因此我方不认可；第五点的回答，实际情况是原告一共只做了两次高压氧治疗，第五点的回答答非所问；第六点的回答，我方认为医疗机构不应该将诊疗方案的选择交由患方，知情同意书是医疗机构的告知重要文书证明，患者签署不等同于医院可以免责，判断行为应由医院负责，不能由患方承担其侵权行为带来的后果，因此被告的告知是一种违法行为；从昆明医学会提供的附件四及被告提供的两个方案中并没有说本病情高压氧治疗的重要作用和一般的常规治疗应该如何治疗，但被告并没有告知，患者并不知道做高压氧治疗的重要性，医院在没有告知的情况下让患者做此治疗选择是一种盲目选择；因果关系的不确定性是完全存在的；另外，根据高压氧临床技术规范规定，可看出被告医务人员的配备是不符的。被告对昆明医学会出具的《函》三性均认可；针对原告对复函的质证被告认为，原告认为鉴定书与复函存在矛盾，在复函第四点已做了说明，不存在矛盾；操作者的资质是有评价的；问题五，原告两位代理人意见不统一；第六点原告第一次高压氧治疗之后就已清醒，第二次高压氧治疗后出现左耳耳道出血，如果继续做有可能导致患者失聪，被告认为是否继续进行高压氧治疗的选择权不应交给医院，只能由患者及家属选择，否则如果医院执意继续做高压氧治疗，患方到时候可能又要说我院未进行告知义务；我院之后的治疗符合相关常规，不存在过错。庭审中，原告针对其诉讼主张提交如下证据：证据一、关于中止患者和被告医疗事故争议技术鉴定的通知，欲证明医院在鉴定会现场提交封存病历之外的高压氧舱治疗室操舱记录原件及复印件各一份，存在病历造假的事实。证据二、医疗损害责任鉴定意见书，欲证明：1、鉴定书的鉴定意见采用了原告不认可的被告伪造的病历，鉴定结论错误；2、鉴定结论证实被告医院提交的病历资料中存在部分记录不一致及矛盾的情况：（1）高压氧治疗同意书原件上的诊断为“急性CO中毒昏迷”，复印件的诊断为“急性CO中毒”；（2）急诊科护理记录单测量血压、脉搏的时间同时为患者尹凤英进行高压氧治疗的时间，由此得知被告医院的病历存在伪造的事实，以及被告医院不能证实对患者实施的高压氧治疗是否及时、合规。证据三、病情证明2份、户口本、结婚证，欲证明原告入住解放军昆明总医院时病情严重，期间不能进食水、不能张口、大小便不能自控、不能下床活动，需要两个家属24小时护理，原告生活及治疗等的事宜，原告的儿子尹伟和儿媳周丽对其进行陪护。证据四、医疗费用发票、费用清单、证明、住院病历，欲证明原告在被告处花费医疗费17074.68元；原告在解放军昆明总医院花费医疗费127208元，因解放军昆明总医院在2014年2月4日至2014年3月13日期间缺“单唾液四己糖神经节苷酯钠注射液”这种药水，让原告到院外购买，花费19050元，合计163333元。证据五、[2017]（临床）鉴字第2741号鉴定意见书，欲证明原告因被告的过错医疗行为导致八级伤残的损害后果。证据六、[2017]（精）鉴字第429号鉴定意见书，欲证明原告因被告医疗过错行为造成脑器质性疾病所致精神障碍：（1）认知功能受损；（2）人格改变；（3）双侧侧脑室及第三脑室增大，脑沟裂池增宽加深，双侧基底节区、侧脑室前角旁多发异常信号，双侧半卵圆中心、侧脑室旁对称性异常信号；（4）社会功能中度受损。证据七、鉴定费发票，欲证明原告因鉴定产生的伤残等级、法医精神病鉴定鉴定费为2800元。经质证，被告对以上证据一关于中止患者和被告医疗事故争议技术鉴定的通知的三性不认可，其未提交原件，本案是医疗过错损害责任纠纷，而证据内容是进行医疗事故鉴定的内容，因此我方不认可；对证据二的三性均认可；对证据三中两份病情证明三性均不认可，相关病情情况应以病历记载为依据，医院科室不具备证明病情的资质及效力，两证明落款签章不一致，打印内容为成都军区昆明总医院神经内科，而盖章是成都军区昆明总医院神经内科二病区；对户口本、结婚证真实性、合法性认可，但对其关联性不认可，不能证明原告住院期间需两个家属护理且是24小时；对证据四中第十四页的三份医疗费票据三性不认可，时间为2014.8.8金额不能证明这些是因什么而支出的费用，与我院无关系；第二份及第三份票据不是原告在我院治疗期间产生的相关费用，因此对三性不认可，2014.7.31的票据不能证明是因何进行的治疗；对证据第十五页共六份证据，我方认可真实性及合法性，不认可关联性，与我院的医疗行为不存在任何关系；对第十六页四张票据不能证明费用与本案的关联性；对第十七页、第十八页票据的真实性、合法性认可，但该费用是治疗原告的基础病与我方的诊疗无关；对第十九页、第二十页证据，因我院不存在过错，我院不应承担赔偿责任；第二十一页票据均为成都军区昆明总医院开具，且第二份证据姓名是李凤仙，不是原告住院期间产生的费用，即使是原告住院产生的，也是治疗其原发病的，与我院无关，我院无过错；对第二十二页、二十三页证据的真实性、合法性认可，但因我方无过错，对治疗其原发病的费用不应由我院承担；对第二十四页相关费用均非我院开具，均是治疗原告原发病的费用，且是购买多种植物蛋白粉，并非原告主张的医疗费，且原告已另行主张营养费存在重复计算，且我院无过错，与我院无关，不应由我院承担；对第二十五页、二十六页、二十七页、二十八页、二十九页、三十页证据均认可真实性及合法性，但因我院无过错，不应由我院承担相关治疗其原发病的费用；第三十一页证据住院人为“周丽”，时间为2014.2.20-2014.2.22，不是原告本人的相关费用支出，且治疗的也不是原告的原发病，而是眩晕症；对第三十二、三十三页证据的真实性、合法性认可，但因我院无过错，不应承担相关治疗其原发病的费用；对第三十四页出具单位是“昆明市西山区一个副食水果鲜花门市”的证据三性不认可；对第三十五页、三十六页证据的真实性、合法性认可，但对关联性不认可，因我院不存在过错，不应承担原告治疗其原发病的相关医疗费；对第三十八页证据三性不认可，患者姓名为李凤仙，不能证明其费用支出是原告支出；对第三十九、四十页的证据真实性、合法性认可，但对关联性不认可，均不能证明与本案的关联性，我方不应承担相关费用的支出；对第四十一页证据的三性均不认可，只是销货清单，并非合法票据，且即使配合第四十二页的证据，第四十二页的证据我方也不认可，证明签章矛盾；对第四十三页证据的关联性不认可，我院不应承担任何费用的赔偿责任；第四十四页至第四十八页相关费用的发生，原告已举出票据而此明细单系重复计算，且我院无任何过错不应承担任何责任；第四十九页至五十三页患者姓名均叫“李凤仙”，系2014.1.26入院，均与鉴定意见、结论认定矛盾；第五十四至五十八页证据，该费用原告已通过医疗票据主张，属于重复主张，且是治疗原告原发病的费用，我院无过错不应承担任何赔偿；第五十九至六十二页，相关费用患者姓名“周丽”，治疗与本案无任何关系；第六十三页至六十七页，原告已在医疗票据中主张，我院不应对其治疗原发病的费用承担赔偿；对伤残鉴定三性均不认可，该鉴定程序上是原告单方委托做出，该鉴定意见结论也证明其证据的第六页内容，与我院的医疗行为无任何关系，我院不承担伤残赔偿责任；对精神状态的鉴定结论三性均不认可，该鉴定系原告单方委托，鉴定意见内容中在原告举证第十六页中明确原告儿子的陈述有“昏迷”二字；第十七页的鉴定意见分析的内容与我院的医疗行为无因果关系；对鉴定费用发票真实性、合法性认可，对关联性不认可，非由我方原因所导致的后果。被告向本院提供如下证据：高压氧操舱记录、急诊科病历、住院病历、医疗损害责任鉴定意见书，欲证明被告为原告尹凤英提供的医疗服务行为不存在过错，与原告的损害结果之间不存在因果关系，依法不应向原告承担任何赔偿责任。经核实，被告确认其提交的高压氧操舱记录、急诊科病历、住院病历即为2015年11月5日本院组织过双方质证的病历资料，被告提供的医疗损害责任鉴定意见书是昆明医学会作出的昆医鉴（损害）[2017]14号《医疗损害责任鉴定意见书》。本院对以上证据认证如下：原、被告共同封存的病历资料118页，双方对真实性均无异议，该部分病历资料系双方发生纠纷后及时封存的病历资料，客观真实，本院予以采信，并确认作为鉴定材料；被告补充提交的高压氧治疗同意书一份、高压氧治疗室操舱记录以及急诊科病历15页，因被告补充提交的病历资料一部分是由原告的家属签字，包括由尹标签名的高压氧治疗同意书、急诊病历中由尹伟签名的治疗知情同意书、病情告知书、特别声明、病危（重）通知书，还有一部分系封存的急诊科病历资料的原件，包括云南省第三人民医院急诊病历、会诊记录、血常规报告单、心电图、生化报告单、临时医嘱单、长期医嘱单，被告补充提交的高压氧治疗室操舱记录、云南省急救中心院前急救病历、住院病历书写笺、急诊科护理记录单、急诊科三测单均未经原告及家属签字，也在封存的病历中没有相应的复印件，以上说明被告确实存在遗漏部分病历资料没有封存，同时补充提交的病历资料存在添加内容的情况，本院在争议焦点问题阐述中将进行详细阐述，故对于其中由尹标签名的高压氧治疗同意书、急诊病历中由尹伟签名的治疗知情同意书、病情告知书、特别声明、病危（重）通知书予以采信，并确认适合作为鉴定材料；未经原告及其家属确认的病历资料以及在封存病历资料中没有复印件对应的病历资料，因被告没有及时封存也没有在昆明医学会组织双方提交证据的合理期限内提交，形式上无法判断其形成时间，原告不同意作为鉴定材料，故本院不予采信，并认为不适合作为鉴定材料。昆明医学会作出的昆医鉴（损害）[2017]14号《医疗损害责任鉴定意见书》，鉴定程序合法，鉴定材料系原、被告共同封存以及被告补充提交的由原告的家属确认的病历资料，客观真实，鉴定依据充分，本院予以采信；昆明医学会针对原告提出的书面质询意见作出的书面《函》，回答了原告的质询意见，陈述意见清楚，本院予以采信。原告提供的证据涉及案外人李凤仙、周丽的病历资料，并无医疗机构确认是否为原告的诊断病历以及为何书写他人名字，本院不予采信，其他证据客观真实，予以采信。被告提供证据已与上述认证的证据内容一致，不重复认证。本院确认本案法律事实如下：原告于2013年12月20日22时左右门窗紧闭，屋内燃碳取暖入睡，于12月21日清晨7时左右被家人发现意识不清。家属呼叫120送至被告急诊科救治，被告诊断为急性一氧化碳中毒，为原告实施两次高压氧治疗，并由原告家属签署《云南省第三人民医院高压氧治疗同意书》，第一次高压氧治疗后原告意识恢复，第二次高压氧治疗后原告出现左耳耳道出血现象，被告诊断为：1、急性一氧化碳中毒，2、左耳气压伤。12月21日16时05分被告向原告作出《病情告知书》，由原告的儿子尹伟签字确认，记载：治疗措施：1、给予患者银杏达莫改善循环、脑蛋白水解物营养神经、甘露醇脱水、环磷腺葡胺营养心肌以及补液治疗，予低流量吸氧；2、患者目前有左侧耳道流血，暂不能耐受高压氧治疗，但不做高压氧治疗可能影响病情预后，告知患者家属并征求患者家属意见，家属表示明白理解，决定暂不做高压氧治疗；3、下病危通知，告知家属病情。4、请示上级医师指导治疗。同日，被告向原告的儿子尹伟作出《云南省第三人民医院诊疗方案知情选择同意书》，诊断为：一氧化碳中毒，根据患者病情，提供患者可选择的诊疗方案如下：方案1：低流量吸氧，静脉输液：银杏达莫改善循环、脑蛋白水解物营养神经、环磷腺苷葡胺营养心肌，待左耳病情稳定后再做高压氧治疗；方案2：继续高压氧治疗，口服药治疗：血塞通软胶囊改善循环，甲钴胺营养神经、曲美他嗪改善心肌能量代谢。原告的家属选择第一种方案对患者进行治疗。2014年12月21日15时53分原告转入被告神经内科住院治疗，被告给予原告改善循环、低流量吸氧、予营养神经、营养心肌、抗氧化损伤以及抗感染等治疗。2014年1月6日复查头颅MR检查提示：双侧基底节区、左侧颞叶及右枕叶多发缺氧改变（病变对称分布），较前片病灶范围有缩小，DWI信号减低。经治疗原告病情好转于2014年1月10日出院，出院诊断：1、急性一氧化碳中毒；2、急性上呼吸道感染。出院情况记载患者左耳疼痛有所减轻，已无流脓、流液，无耳鸣，略有听力下降，行走平稳，无头昏、头痛，左侧耳廓及外耳道未见血痂，神清语利，查体合作，各副鼻窦区无压痛，计算力明显好转，脑膜刺激征（-），双侧Babinski征（-），出院医嘱：1、注意休息，建议于家中坚持低流量吸氧；2、按医嘱服药：银杏叶提取物片1片，po,tid；维生素E丸1粒，po,tid；胞磷胆碱钠胶囊0.2，po,tid；3、出院后1周神经内科门诊复诊；4、出院后建议至临床营养科进行营养膳食指导；5、建议出院后于神经内科、五官科随诊，定期复查头颅MR。后原告多次在中国人民解放军昆明总医院住院治疗，诊断为：1、一氧化碳中毒迟发性脑病，2、帕金森叠加综合症，3、认知功能障碍。2017年10月12日，昆明医学会作出昆医鉴（损害）[2017]14号医疗损害责任鉴定意见书，鉴定意见为：云南省第三人民医院对患者尹凤英提供的诊疗行为存在过错（云南省第三人民医院提交的患者尹凤英的病历资料，存在部分记录不一致及时间矛盾的情况：①高压氧治疗同意书原件上的诊断为“急性CO中毒昏迷”，复印件的诊断为“急性CO中毒”；②急诊科护理记录单记录的测量血压、脉搏的时间同时为患者尹凤英进行高压氧治疗的时间），该过错与患者尹凤英发生一氧化碳中毒后迟发性脑病的后遗症之间无因果关系。昆明医学会鉴定会现场检查原告尹凤英双耳鼓膜完整，标志清楚，耳语听力正常。原告委托昆明医科大学司法鉴定中心对精神状态、伤残等级进行鉴定，该鉴定中心于2017年12月15日作出[2017]（精）鉴字第429号司法鉴定意见书，鉴定意见为：被鉴定人尹凤英患脑器质性疾病所致神经精神障碍：1、认知功能受损；2、人格改变；3、双侧侧脑室及第三脑室增大，脑沟裂池增宽加深，双侧基底节区、侧脑室前角旁多发异常信号，双侧半卵圆中心、侧脑室旁对称性异常信号；4、社会功能中度受损。2017年12月19日作出[2017]（临床）鉴字第2741号司法鉴定意见书，被鉴定人尹凤英目前情况达八级伤残。根据原、被告的诉辩主张，本院认为双方争议焦点为：一、被告的诊疗活动是否存在过错；二、被告是否应当承担损害赔偿责任。关于争议焦点一，原告主张被告提供的诊疗活动存在如下过错行为：㈠被告为原告进行的两次高压氧治疗不符合规范；㈡被告向患者家属作出的知情选择告知书违反医疗规范，未尽到充分告知义务，被告未继续对原告进行高压氧治疗的治疗方式错误，导致原告迟发性脑病；㈢被告存在伪造、篡改病历的行为。针对原告主张被告存在的过错行为分别阐述如下：（一）原告因室内燃碳取暖入睡后意识不清数小时后被120急救中心送至被告急诊科治疗，诊断为急性一氧化碳中毒，诊断明确，原告的症状符合行高压氧治疗的需要，被告为原告进行了两次高压氧治疗，第一次高压氧治疗后原告恢复意识，第二次高压氧治疗后原告意识清醒，左耳耳道出血，诊断为左耳气压伤。由原告家属尹标签署的高压氧治疗同意书中载明进行高压氧治疗可能会出现的医疗风险“1.昏迷、烦躁的病人在舱内出现呕吐、窒息，发生意外可能。2.患者自身突发心、脑血管意外，如：心肌梗塞、脑血管破裂等危及生命。3.因烦躁可造成大脑及肢体的碰伤。4.因升压过程可能造成耳膜气压伤。……”被告为原告进行两次高压氧治疗后，原告意识恢复，治疗效果明显，原告接受高压氧治疗后出现左耳气压伤属于正常医疗风险，被告在进行高压氧治疗前已经向原告的家属告知高压氧治疗可能出现的医疗风险，被告尽到了医疗风险告知义务。关于被告两次高压氧治疗操作是否符合规范，双方争议较大。首先，关于高压氧治疗操舱人员的资质问题，原、被告均认可高压氧治疗操作人员系杨英医生，昆明医学会已核实杨英具有高压氧操作资质，本院予以确认。其次，关于高压氧治疗操作是否规范问题，因被告未及时封存高压氧操舱记录，在鉴定过程中补充提交高压氧治疗室操舱记录，导致鉴定中止、延误，被告补充提交的高压氧治疗室操舱记录记载两次高压氧时间分别如下：“压力0.1，加压时间起11:00，换气10，止11:20，共计20，减压时间起11:40，止12:00，共计20，总时间60”，“压力0.08，加压时间起13:20，换气10，止13:50，共计30，减压时间起14:10，止14:40，共计30，总时间80”，庭审中原告陈述两次高压氧治疗的起止时间与被告的记录不一致，无法判断被告补充提交的高压氧操舱记录的形成时间，昆明医学会鉴定过程中未采用被告补充提交的高压氧操舱记录，最终未对高压氧操舱操作是否规范进行评价，应由被告承担该不利后果。再次，关于高压氧治疗可能带来的损害后果问题，原告接受第二次高压氧治疗后出现左耳耳道出血，诊断为左耳气压伤，高压氧治疗同意书已告知正常的高压氧治疗亦可能导致耳膜气压伤，故原告出现左耳气压伤的损害后果不能反向推断被告高压氧操舱操作违反规范。庭审中原告自认耳膜气压伤已经恢复，原告听力正常，现原告主张的损害后果为一氧化碳中毒后迟发性脑病，能够确定被告为原告进行的两次高压氧治疗并未导致原告迟发性脑病的损害后果。（二）被告为原告行第二次高压氧治疗后，原告出现左耳耳道出血，被告对原告病情进行会诊，诊断为左耳气压伤，并将病情告知原告的家属尹伟，由原告的家属尹伟签署诊疗方案知情选择同意书，病情告知书和诊疗方案知情选择同意书记载了患者的病情、可选择的诊疗方案和诊疗风险，原告的家属尹伟在病情告知书和诊疗方案知情选择同意书中签字确认，被告履行了告知义务。针对原告左耳气压伤有多种治疗方案，且每种治疗方案都有相应的诊疗风险，被告进行告知并由患者家属选择相应的诊疗方案不违反医疗规范。原告转入神经内科后，被告给予药物治疗、低流量吸氧和其他处理，观察病情变化，多次会诊决定暂停高压氧治疗，原告经治疗病情好转于2014年1月10日出院，被告神经内科的诊疗行为符合医疗常规。昆明医学会对第二次高压氧治疗后被告的告知行为、后续的诊疗行为以及原告的病情恢复情况进行了综合分析，并认定被告之后的诊疗行为符合规范，本院予以采信。（三）根据《医疗机构病历管理规定》第十四条规定“医疗机构应当严格病历管理，任何人不得随意涂改病历，严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。”本案中，被告提交的高压氧治疗同意书原件上的诊断为“急性CO中毒昏迷”，复印件的诊断为“急性CO中毒”，被告在病历资料上擅自添加内容。另查明，被告补充提交的云南省第三人民医院急诊病历存根联初步诊断记载为“急性一氧化碳中毒（重度）”、出科主要诊断记录为“急性一氧化碳中毒（重度）”，封存的云南省第三人民医院急诊病历复写联初步诊断记载为“急性一氧化碳中毒”、出科主要诊断记载为“急性一氧化碳中毒”，其他记载内容一致；被告补充提交的急诊科会诊记录原件诊断记载为“急性一氧化碳中毒（重度）”，封存的急诊科会诊记录复印件诊断记载为“急性一氧化碳中毒”，其他记载内容一致；被告补充提交的急诊科长期医嘱单原件与封存的急诊科长期医嘱单复印件记载内容多了“21/1215：45收入神经内科”的书写内容；被告补充提交的急诊科临时医嘱单原件与封存的急诊科临时医嘱单复印件记载内容多了15:30、10:45、15:00、15:45执行医嘱内容的书写。虽被告在诊断结果“一氧化碳中毒”后面添加“重度”、“昏迷”字样，与原告入院时处于昏迷的客观状态相符，被告在急诊科临时医嘱单、长期医嘱单上添加的内容虽与原告实际转科室治疗情况相符，但被告的上述行为是擅自在原有病历记录内容上添加内容，该行为不属于伪造、篡改病历的行为，原告主张被告伪造、篡改病历与客观事实不符，不予采纳。从行为后果上分析，被告擅自添加病历内容的行为，一方面违反《医疗机构病历管理规定》的相关规定；另一方面，该行为不足以影响对原有病历记录内容的辨别和理解，对本案医疗过错鉴定结果未产生实质影响，被告擅自添加病历内容亦未对原告产生实际损害后果。具体而言，昆明医学会在鉴定过程中采用的是双方无争议的封存的病历资料，以及被告补充的由原告家属签字的高压氧治疗同意书、治疗知情同意书、病情告知书、特别声明、病危（重）通知书，对医疗机构的诊疗行为进行了分析判断，原、被告均认可高压氧操舱人员系杨英医生，分析说明第2条中对高压氧操舱人员资质的评述并非超出客观鉴定材料做出的评述。昆明医学会认定被告提交的高压氧治疗同意书原件与复印件记载内容部分不一致，确实反映了被告病历书写、保管存在违规问题。昆明医学会认定急诊科护理记录单与高压氧治疗存在时间矛盾的问题，因急诊科护理记录单及高压氧操舱记录都是被告补充提交的病历资料，在封存病历资料中没有相应的复印件，无法判断其形成时间，本院未认定作为鉴定材料，昆明医学会对该部分病历时间记录上的矛盾进行了评价，略有不妥。当然，另一方面说明被告补充提交的病历资料从形式上判断的确存在时间记录矛盾之处，该部分时间记录矛盾与被告行高压氧治疗是否规范有无关联，本院已在前述争议焦点（一）予以阐述，不再重复评述。关于争议焦点二，根据《中华人民共和国侵权责任法》第六条规定：“行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。”第五十四条：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”本案为医疗损害责任纠纷，被告作为医疗机构承担的是过错责任，其构成要素为：一、被告实施了诊疗行为；二、原告遭受了实际损害；三、被告的诊疗行为与损害后果之间存在因果关系；四、被告存在过错。原告因燃碳取暖入睡意识不清数小时后被送往被告处治疗，被告为原告实施了相应的诊疗措施，原、被告发生纠纷后，被告未及时提交全部病历资料予以封存，在封存病历资料之后补充提交关键的高压氧治疗室操舱记录，该记录并无患者及家属签字确认，导致鉴定中止、延误，双方矛盾激化，昆明医学会无法对被告实施的高压氧治疗操作是否规范进行评价，应由被告承担不利后果，推定被告高压氧治疗操作不符合规范。根据原告接受高压氧治疗后左耳气压伤的损害后果，原告在被告急诊科治疗产生的医疗费2410.59元、住院伙食补助费2000元（20天，每天100元）、护理费2400元（20天，每天120元）、医疗过错鉴定费2250元，共计9060.59元由被告承担。原告在被告神经内科住院治疗产生的医疗费14572.10元，因被告两次高压氧治疗之后的诊疗行为符合常规，该费用由原告自行承担。因被告未封存全部病历资料，在鉴定过程中补充提交病历资料，被告擅自添加病历内容，导致鉴定中止，双方矛盾激化，本案诉讼时间延长，给原告造成极大精神痛苦，故本院酌情认定由被告赔偿原告精神损害抚慰金20000元，以上被告赔偿原告损失共计29060.59元。被告存在病历书写和保管违反规定的过错情形，但被告的该过错行为与原告发生一氧化碳中毒后迟发性脑病的后遗症之间不存在因果关系。原告因燃碳烤火入睡发生一氧化碳中毒，原告自身具有过错，原告在被告处治疗好转出院，后在其他医院治疗，并诊断患有帕金森叠加综合症，之后原告原发病的治疗以及患有的其他疾病与被告的诊疗行为无关，原告要求被告赔偿其他损失并无依据，本院对原告主张的其他损失不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，判决如下：一、由被告云南省第三人民医院赔偿原告尹凤英损失29060.59元；二、驳回原告尹凤英的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费11384元，由原告尹凤英负担6384元，由被告云南省第三人民医院负担5000元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于云南省昆明市中级人民法院。双方当事人均服判的，本判决即发生法律效力。若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可在本判决规定履行期限届满后二年内向本院申请强制执行。审 判 长  颜芬芬人民陪审员  王凤莲人民陪审员  纪琼仙二〇一八年二月二十六日书 记 员  欧云霞