黑龙江省泰来县人民法院民 事 判 决 书（2018）黑0224民初896号原告：李洪涛，男，1975年10月19日出生，汉族，干部，住黑龙江省泰来县。委托诉讼代理人：宋丽融，黑龙江百发律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司泰来支公司，住所地泰来县泰来镇八一路**。代表人：荣立杰，经理。委托诉讼代理人：刘玉华，女，1972年1月31日出生，汉族，公司法律顾问，住齐齐哈尔市建华区。原告李洪涛与被告中国人寿保险股份有限公司泰来支公司保险合同纠纷一案，本院于2018年3月22日立案受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告李洪涛及其委托诉讼代理人宋丽融，被告的委托诉讼代理人刘玉华到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔偿原告国寿绿洲团体意外伤害保险金200,000.00元，国寿通泰交通团体意外伤害保险金300,000.00元，国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险金3,200.00元，合计503,200.00元；2、诉讼费用由被告承担。事实与理由：原告是泰来县市场监督管理局特种设备检验所的工作人员。2017年5月27日，泰来县委组织部为包括原告在内的210人在被告处投保了团体保险，其中包括国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）（2013版），保险金额为42,000,000.00元，单人保险金额200,000.00元；国寿通泰交通团体意外伤害保险（A款），保险金额为189,000,000.00元，个人保险金额为900,000.00元（其中所包含的三项保险每项保险金额为300,000.00元）;国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险,保险金额为4,200,000.00元，单人保险金额20,000.00元；国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险，保险金额为1,890,000.00元，单人保险金额9,000.00元。保险期限为一年，自2017年5月27日至2018年5月26日。投保人依约缴纳了保险费。2017年12月21日8时40分许，原告下乡工作时，在克利镇和合粮贸有限公司路口处发生交通事故，原告被撞伤，造成右肱骨近端粉碎性骨折伴神经损伤，在泰来县人民医院住院治疗了64天，于2018年2月23日出院。原告所受损伤经齐齐哈尔医学院附属第三医院司法鉴定所鉴定，构成九级伤残。原告是车上乘坐人员，无事故责任。事发后，原告曾向被告申请理赔，被告却要求按《保险合同》中未向原告提示过的免责条款进行赔偿。原告认为，《保险合同》中约定了被保险人身体受到伤害时的保险金，义务方应积极履行合同，而被告在原告投保时只向原告出示一份保险卡，上面并没有记载免责事由和赔偿比例，也未尽到明确提示和解释说明义务，该条款对原告不发生法律效力。因原、被告双方无法就以上伤害赔偿达成一致，原告向法院起诉。被告辩称：泰来县委组织部为包括原告李洪涛在内的210人投保团体险的事实存在，所投保险险种也如原告所诉，原告在保险期内发生交通事故也无异议。但原告请求国寿绿洲团体意外伤害保险赔偿保险金200,000.00元、国寿通泰交通团体意外伤害保险赔偿保险金300,000.00元，不符合约定，被告不同意依此赔偿。原告主张的是按照最高限额赔偿，但根据《保险合同》规定，理赔数额是要按照伤残等级进行比例赔付的，九级伤残按保险金额的20%赔付。关于这一规定不属于责任免除条款，但在订立《保险合同》时，也已向投保人尽了提示阅读和解释说明义务，投保人泰来县委组织部在“投保人被保险人声明”部分加盖了公章，所以该约定具备法律效力。而且原告所作的伤残鉴定，也不是按照行业评定标准进行的，而是按照《人体损伤致残程度分级》进行的鉴定，与合同约定不符。关于意外住院定额给付保险金，是按照每天50元补偿的，如果请求与住院天数相符，被告认可。经审理，本院认定如下事实：原告是泰来县市场监督管理局特种设备检验所的工作人员。2017年5月27日，泰来县委组织部为包括原告在内的210人在被告处投保了意外伤害团体保险，其中包括国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）（2013版），单人保险金额200,000.00元；国寿通泰交通团体意外伤害保险（A款），单人保险金额为900,000.00元（其中包含“乘坐机动车的乘客责任”在内的三项保险，每项保险金额为300,000.00元）;国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险,单人保险金额20,000.00元；国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险，单人保险金额9,000.00元(按住院天数每天50.00元补偿)。保险期限为一年，自2017年5月27日至2018年5月26日。投保人依约缴纳了保险费。2017年12月21日8时40分许，原告下乡工作时，乘坐单铭奎驾驶的大众轿车由南向北行驶至克利镇和合粮贸有限公司路口处，与李满福驾驶的东风小康小型面包车相撞，原告被撞伤，造成右肱骨近端粉碎性骨折伴神经损伤，在泰来县人民医院住院治疗了64天，于2018年2月23日出院。原告就所受损伤向本院提出鉴定申请，经齐齐哈尔医学院附属第三医院司法鉴定所鉴定，构成九级伤残。交通事故经泰来县公安局交警队处理认定：原告是车上乘坐人员，无事故责任。事发后，因原、被告双方无法就以上伤害保险理赔达成一致，原告向法院起诉。以上事实，有原告提供的《保险合同》、《投保单》、《道路交通事故认定书》、医疗费票据、病案、《齐齐哈尔医学院附属第三医院司法鉴定所司法鉴定意见书》等证据为凭。以上证据，具有真实性、合法性和关联性，对其证明效力本院予以确认并在卷佐证。开庭审理后，原告提出变更诉讼请求申请，请求参照人身损害赔偿标准，赔偿李洪涛各项损失合计222,768.00元（其中意外伤害保险及交通团体意外伤害保险，在构成九级伤残情况下，应赔付的金额为：城镇居民人均可支配收入27,446.00元×20年×20%×2项=109,784.00元×2=219,568.00元；意外住院定额给付团体医疗保险：50.00元/天×64天=3,200.00元）。本案争议的焦点是：原告的诉讼主张是否成立，请求能否得到支持，应支持多少。本院认为：泰来县委组织部与被告之间订立的《保险合同》自愿真实，合法有效。投保人依约向被告交纳了保险费，在发生保险事故后，被告亦应按合同约定履行给付保险金的义务。原告因交通事故受伤并构成九级伤残，不属于保险合同中约定的责任免除的任何情形，应认定为意外事故，保险公司应对原告因意外事故所受损伤赔付保险金。《保险合同》中约定了道路交通事故受伤人员伤残评定的程度与保险金给付的比例关系，原告所受损伤为九级伤残，应按保险金的20%赔付。其中国寿绿洲团体意外伤害保险应赔偿的保险金额为200,000.00元×20%=40,000.00元，国寿通泰交通团体意外伤害保险应赔偿的保险金额为300,000.00元×20%=60,000.00元，国寿绿洲意外住院定额给付团体医疗保险金额为50.00元/天×64天=3,200.00元，以上三项合计103,200.00元。原告主张按伤残比例赔付的约定属于特别约定，应在《保险单》中特殊标注；被告主张该约定属于一般保险条款，无需在《保险单》中作特殊标注，而作为保险条款的提示阅读和解释说明，已在“投保人及被保险人声明”一栏中进行了明示，投保人泰来县委组织部也在该处加盖了公章，该条款应对投保人及被保险人发生法律效力。经审查，原告提供的《投保单》体现了被告的该项主张，对于本案被告的辩解，本院予以采纳。综上，依照《中华人民共和国合同法》第八条、六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条的规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司泰来支公司于判决生效后十日内，赔偿原告李洪涛三项保险金合计103,200.00.00元。如未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2,364.00元，由被告中国人寿保险股份有限公司泰来支公司负担，于判决生效后十日内给付原告李洪涛。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于齐齐哈尔市中级人民法院。本判决生效后，当事人在规定的时限内不履行义务的，对方当事人可向本院申请执行。提出申请执行的期限为本判决规定的履行期限届满后次日起两年，逾期申请执行的，将承担不利的法律后果。审 判 长  丁长林人民陪审员  孙文生人民陪审员  赵雪峰二〇一八年八月十四日书 记 员  王蒙单