湖北省通山县人民法院民 事 判 决 书(2018)鄂1224民初1550号原告：陈前银，男，1963年8月9日出生，汉族，湖北省通山县人。委托诉讼代理人：郭宝凡，女，1960年2月5日出生，汉族，湖北省通山县人。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司咸宁中心支公司（以下简称太平洋人寿咸宁中心支公司）。住所地：咸宁市银泉大道***号。代表人:秦雪峰，太平洋人寿咸宁中心支公司负责人。委托诉讼代理人：李炳炎，湖北黄鹤律师事务所律师。原告陈前银与被告太平洋人寿咸宁中心支公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2018年6月19日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告陈前银及其委托诉讼代理人郭宝凡、被告太平洋人寿咸宁中心支公司的委托诉讼代理人李炳炎均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。陈前银向本院提出诉讼请求：1、判令被告支付原告残疾保险金1万元；2、判令被告支付医疗费15644.37元、复检1158元、司法鉴定1200元，共计28002.37元；3、本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：2016年4月6日，原告在被告太平洋人寿咸宁中心支公司投保了“至尊人生意外保障计划”。原告缴纳保费后，合同于2016年4月12日起生效至2017年4月11日止。2016年6月29日下午，原告在通山县国盛石材荒料厂工作时发生意外事故，事故发生后，原告即被送往通山县人民医院治疗，原告于2016年8月28日出院，共花费医疗费用15534.37元。2016年11月14日，原告经通山县人民医院法医司法鉴定，鉴定结果为原告损伤构成十级伤残。根据保险合同约定，被告应当给付原告残疾保险金1万元，医疗费15644.37元，复检1158元，司法鉴定1200元，共计28002.37元。原告多次向被告主张权利，没有结果。为此，原告诉至法院。太平洋人寿咸宁中心支公司辩称：原告陈述的事实基本属实，但要求赔付的理由部分不能成立，残疾保险金1万元被告应该赔付，但是关于医疗费的赔付要适用补偿性原则，原告在被告公司另外购买了一份保单号为320471665751973的保险，对该起诉状陈述的疾病事实已经按照保单规定赔付了13483.07元，原告的诉讼请求并没有超出这个赔偿范围，因此这部分被告保险公司不应当赔付。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据（至尊人生意外保障计划激活式投保卡、住院发票、病历、司法鉴定意见书），本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据即被告提交的2份理赔领款通知书，一份是意外残疾险的2万元，保单号为320471665751973，拟证明关于残疾险部分太平洋人寿保险股份有限公司已经赔付原告2万元；一份是医疗费领款通知书，保单号320471665751973，拟证明太平洋人寿保险股份有限公司已向原告赔付与意外伤害有关的医疗费住院补贴费等共计13483.07元。这些钱已经汇入银行账号62×××87，领款人为陈前银。太平洋人寿保险股份有限公司的赔案号为shz173000001041，这些钱是原告在太平洋人寿保险股份有限公司下属的另外一个公司理赔的，不是在本案被告处理赔的。原告认为该笔钱确实已收到，是通山县国盛石材荒料厂为其在延保公司购买的保险（克强创业创新系列救援保障卡）赔付的，不是被告太平洋人寿咸宁中心支公司赔付的，同时向法院提交一份救援凭证，证明通山县国盛石材荒料厂为工人陈前银在延保公司购买了一份意外保险，保险有效期间为2016年5月至2017年5月。本院认为，结合原告与被告的陈述及以上证据，可以确认原告陈前银已获得理赔的意外残疾金2万元、医疗费7783.07元及住院补贴5700元是延保公司根据原告购买的克强创业创新系列救援保障卡赔付的，不是本案被告太平洋人寿咸宁中心支公司赔付的。综上，本院认定本案事实如下：2016年4月6日，原告陈前银之子陈海浪替原告在被告太平洋人寿咸宁中心支公司投保了“至尊人生意外保障计划”，卡号为24×××43，激活密码为75322613。合同有效期间为2016年4月12日至2017年4月11日止。合同约定,意外伤害保险的保险金额为100000元，意外伤害住院医疗保险金额为10000元。该合同的保险条款对保险责任的残疾保险金约定，若被保险人遭受意外伤害，并自意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因导致伤残，且属于《人身伤残评定标准》中所列的伤残条目，本公司依照该标准规定的评定原则进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的比例乘以意外伤害保险金额给付残疾保险金，自意外伤害发生之日起180日内治疗仍未结束的，则按该意外伤害发生之日起第180日的身体情况进行鉴定，并据此给付残疾保险金。该合同的保险条款对意外伤害住院医疗保险责任约定：在保险期间内，且在主险合同和本附加合同均有效的前提下，因发生属主合同责任范围的意外伤害，经卫生行政部门认定的二级以上医院接受住院治疗而支出医疗、医药费用，本公司对被保险人负下列保险金给付责任：被保险人因意外伤害而支付的符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定，直接用于治疗的治疗费、检查费、手术费、药费，本公司对100元以内的费用不承担给付责任，对100元以上部分按80%的比例在意外伤害住院医疗保险金额内予以补偿；若被保险人从除基本医疗保险以外的其他途径取得医疗费用补偿或赔偿，本公司给付医疗保险金以被保险人实际支出的符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定的剩余部分医疗费用金额为限。原告按约交纳了保险费200元。同时，原告所在的单位通山县国盛石材荒料厂亦为原告陈前银在延保公司购买了一份意外保险，保险有效期间为2016年5月至2017年5月。2016年6月29日下午，原告在通山县国盛石材荒料厂工作时发生意外事故，事故发生后原告即被送往通山县人民医院治疗，于2016年8月28日出院，共花费医疗费15644.37元（含住院费15534.37元、放射费110元）。2016年11月8日，陈前银在通山县人民医院复检，支付了CT费1158元。2016年11月12日，陈前银在通山县人民医院法医司法鉴定所做司法鉴定，支付1200元的鉴定费。2016年11月14日，通山县人民医院法医司法鉴定所作出通医司法鉴定所【2016】临鉴字第819号鉴定意见书，鉴定意见为陈前银损伤构成十级残疾，医疗费以实际治疗发票为准。事后，原告陈前银获得延保公司理赔的意外残疾金2万元、医疗费7783.07元及住院补贴5700元。本院认为，原告陈前银在被告太平洋人寿咸宁中心支公司投保“至尊人生意外保障计划”，原、被告之间依法形成了保险合同关系，保险合同已生效，且为有效合同。原告已按照约定交纳保费，现原告陈前银在合同有效期内发生意外事故，被告太平洋人寿咸宁中心支公司应当按照合同约定给付赔偿金。对原告要求被告给付1万元残疾赔偿金的诉讼请求，被告予以认可，且符合合同约定，本院对该项诉讼请求予以支持。原告提出要求被告支付医疗费15644.37元，复检1158元，司法鉴定1200元，被告辩称对医疗费赔付应适用补偿性原则，且保险责任中第三条第四项规定“若被保险人从除基本医疗保险意外的其他途径取得医疗费费用补偿或者赔偿，本公司给付医疗保险金以被保险人实际支出的符合保险签发地政府医疗保险管理规定的剩余医疗费用金额为限”，由于原告已经获得了13483.07元医疗费保险费用，因此被告公司对这部分不予以理赔。在庭审过程中，原告同意减去已获得理赔的医疗费7783.07元，但获得的住院补贴5700元不应冲减被告应赔款。本院认为，损失补偿原则不适用于人身保险，当然也不适用于本案的意外伤害医疗保险，本案中，被告未举证证明自己对该减轻其责任的免责条款已向原告尽到了提示和明确说明的义务，故双方约定的保险责任第三条中减轻或免除被告责任的约定对被保险人即原告没有约束力。但原告同意扣减已从其他保险中理赔的医疗费7783.07元，仅对剩余部分的医疗费9019.3元（15644.37元+1158元-7783.07元）主张权利，应视为原告对其部分权利的放弃，且原告的主张未超过保险合同约定的意外伤害住院医疗保险金额10000元，故对原告该请求应予支持。同时，根据《中华人民共和国保险法》第六十四条“保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担”之规定，原告陈前银因司法鉴定支付的鉴定费1200元亦应由被告承担。综上，被告太平洋人寿咸宁中心支公司共应向原告给付保险金20219.3元（10000元+9019.3元+1200元）。为保护当事人的合法权益，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十四条、第十七条、第第六十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条、第十三条之规定，判决如下：一、由被告太平洋人寿咸宁中心支公司于本判决生效后十日内向原告陈前银支付保险金20219.3元。二、驳回原告陈前银的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费500元，由原告陈前银负担139元，被告太平洋人寿咸宁中心支公司负担361元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省咸宁市中级人民法院。审 判 长  陈朝美人民陪审员  阮文忠人民陪审员  罗群芳二〇一八年八月六日书 记 员  晏 珊