黑龙江省鸡西市鸡冠区人民法院民 事 判 决 书(2018)黑0302民初1371号原告：刘洪忠，男，1962年1月11日出生，汉族，个体经营者，住黑龙江省鸡西市恒山区。委托诉讼代理人：迟群，黑龙江君驰律师事务所律师。被告：鸡西市中医医院，住所地黑龙江省鸡西市鸡冠区。法定代表人：武鹏翥，院长。委托诉讼代理人：孙俊，男，鸡西市中医医院工作人员。委托诉讼代理人：李燕，女，鸡西市中医医院医务科工作人员。原告刘洪忠与被告鸡西市中医医院医疗服务合同纠纷一案，本院于2018年5月15日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告刘洪忠及其委托诉讼代理人迟群，被告鸡西市中医医院的委托诉讼代理人孙俊、李燕到庭参加诉讼。2018年8月3日至2018年8月12日为双方和解期间。本案现已审理终结。刘洪忠向本院提出诉讼请求：1.判令被告鸡西市中医医院补正原告刘洪忠住院病历记载遗漏的右膝关节外侧半月板前、后角损伤的事实，为原告重新出具客观、全面的诊断报告书；2.被告承担本案诉讼费用。后变更诉讼请求为:1.判令被告鸡西市中医医院在原告刘洪忠住院病历中,写明刘洪忠右膝外伤、右膝关节外侧半月板前、后角损伤的伤情，补充对刘洪忠外伤伤情的详细诊断；2.判令被告鸡西市中医医院赔偿原告刘洪忠各项损失1万元；3.本案诉讼费由被告承担。事实和理由：2017年10月10日，原告刘洪忠因与案外人李某某发生交通事故导致头部、腿部多处受伤。同日，刘洪忠到鸡西市中医医院住院接受治疗，2017年10月20日出院。住院治疗期间，鸡西市中医医院对刘洪忠右膝伤处进行了核磁平扫等检查，并作出MR0013372号医学影像学诊断报告书，诊断原告为：1.右膝关节退行性改变；2.右膝关节内、外侧半月板前、后角变性；3.右膝关节腔及髌上囊少许积液。2017年12月5日刘洪忠出院后到鸡西市中医医院处复查，鸡西市中医医院再次对刘洪忠进行核磁膝关节平扫检查，此次复查检查影像片与住院期间的检查影像片没有任何差别，但鸡西市中医医院此次作出的MR0015907号医学影像学诊断报告书，却在MR0013372号医学影像学诊断报告书的诊断项目的基础上，添加了右膝关节外侧半月板前、后角损伤的诊断，说明鸡西市中医医院在刘洪忠住院病历及MR0013372号医学影像学诊断报告书上，遗漏了刘洪忠右膝关节外侧半月板前、后角损伤的重要事实。现原告与李路吉等交通事故责任纠纷正在审理中，因上述病历遗漏重要诊断，使得鉴定机构无法作出客观、全面的鉴定意见，严重损害刘洪忠后续维权。鸡西市中医医院未就刘洪忠伤情进行客观全面诊断，在诊断报告书和病历中遗漏刘洪忠重要伤情，侵害了刘洪忠合法权益，故诉至法院。鸡西市中医医院辩称，刘洪忠2017年10月10日因交通意外导致头痛、右膝疼痛，来我院就诊。急诊收治入院，入院诊断：多处挫伤（头部、右膝），立即给予完善各项检查，对症治疗。2017年11月13日刘洪忠出现右膝关节疼痛无缓解，给予右膝关节核磁检查，右膝关节MR0013372示：1.右膝关节退行性改变；2.右膝关节内、外侧半月板前、后角变性；3.右膝关节腔及髌上囊少许积液。给予对症治疗。并于2017年10月20日出院。出院时患者状态尚可，诉右膝外侧疼痛好转，查体：右胫骨结节远端可触及压痛减轻，右膝关节活动无受限，右踝关节活动无受限，生理反射存在，病理反射未引出。嘱患者卧床休息，护膝固定，避免体力劳动，定期门诊复查。2017年12月4日该患因外伤后头痛，右膝疼痛来我院复诊，行右膝关节核磁检查，右膝关节MR0015907示：1.右膝关节退行性改变；2.右膝关节内侧半月板前、后角变性，外侧半月板前、后角损伤；3.右膝关节腔及髌上囊少量积液。4.右膝关节周围软组织水肿。此核磁诊断符合半月板损伤表现，给予对症治疗。该患多次就诊，均有门诊病历。坎贝尔骨科手术学（11版）描述：膝关节退行性变，又称骨关节炎、骨关节病、退行性关节病、增生性关节炎病、肥大性关节炎、老年性关节炎等，是最常见的一种慢性、进展性关节疾病。是力学、生物学因素造成关节软骨、细胞外基质和软骨下骨的正常退变与合成二者之间失去平衡的结果。这些改变包括：水分增加、蛋白黏多糖成分减少、胶原基质改变，上述所有改变一起导致了关节软骨破坏，其病理特点为关节软骨变性，破坏，软骨下骨硬化、关节边缘和软骨下骨反应性增生、骨赘形成，从而引起半月板、骨质、韧带及滑膜的综合病变。早期阶段，X线片大多正常，中晚期可见关节间隙不对称性狭窄、关节面下骨硬化和变形，关节边缘骨赘形成，关节面下囊性变和关节腔游离体等。X线片可分为五级。0级：无改变；一级：轻微骨赘；2级：明显骨赘，关节间隙正常；3级：骨赘外关节间隙中度狭窄；4级：骨赘外关节间隙严重狭窄，伴软骨下骨硬化。核磁可早期发现关节退变，半月板变性、退变及关节腔积液。此病为发展性疾病，每个病人表现不全相同，但最后转归都一样--膝关节行走功能丧失。正常的膝关节表面有一层很薄但十分耐摩擦的透明软骨，呈浅兰色，半透明，光滑而有光泽。这层耐磨的透明软骨在膝关节的运动功能中十分重要。膝关节在人体中属负重量大和运动最多的关节，因而也是人体中退化最早、损伤最多的关节。45岁以上的中老年人，由于其体内激素水平下降，会引起膝关节的透明软骨退化、萎缩，再加上一些轻微的损伤，其光滑如镜的透明软骨便会出现点状的“锈斑”，也即出现局部坏死。此时，身体会动员个种内在力量来修复“锈斑”，包括渗出越来越多的关节液和骨质修复。但渗出的关节液为酸性液体，不仅不利于“锈斑”的修复，反而形成多种化学性炎症介质刺激源，引起关节周围肿胀、疼痛、行走困难等一系列症状。过度的负重或过度的使用某些关节，均可促进退行性变化的形成和加速已存在的膝关节退行性关节炎的发展。该患前后两次核磁表现符合疾病发展的过程及演变。综上，该病人的疾病发展符合疾病的演变，在我院的诊治过程均有记载，无记载遗漏：1.患者首次入院时核磁诊断符合临床诊断膝关节退行性改变的依据。2.患者二次复诊时核磁诊断为疾病进展的表现，并给予及时的记录和记载；该患前后两次核磁诊断不同是疾病进展、演变的过程。而且患者多次就诊均有详实就诊记录。所以，该患在我院就诊、治疗过程无记载遗漏。核磁报告单上明确提示报告仅供临床医生诊治参考，不作为临床诊断。第二次核磁检查就是为了确定疾病演变过程。故不同意赔偿刘洪忠1万元损失，其损失应向交通肇事方主张。刘洪忠在受伤后及疾病演变过程中，得到了及时、正确、有效地发现与治疗。被告认真执行卫生法律、法规及各项规章制度，认真执行操作规程，医疗过程及诊断无过错。本院经审理认定事实如下：刘洪忠于2017年10月10日因交通事故受伤入住鸡西市中医医院，入院诊断为：多处挫伤（头部、右膝），右膝关节退行性改变。当日鸡西市中医医院病程记录记载西医诊断：多处挫伤（头部、右膝），肢体骨折：肿胀，疼痛，畸形，反常活动，查体压痛，轴向叩痛，可触及骨擦音感。2017年10月12日入院记录中载明，补充、修正诊断：右膝关节退行性改变。主任医师：孙俊。次日鸡西市中医医院对刘洪忠进行核磁平扫（1.5T）作出MR0013372医学影像学（MR）诊断报告，该报告记载检查所见：右膝关节结构正常，右髌骨、胫骨平台缘骨质增生，关节间隙尚可，右髌骨、股骨外侧髁、胫骨上端见少许片状稍长T1、T2信号，抑脂序列呈高信号。内、外侧半月板形态大致正常，内、外侧半月板前、后角见片状稍高抑脂信号，未达关节面缘。前、后交叉韧带及内、外侧副韧带连续，信号未见明显异常。右侧膝关节腔及髌上囊见条状长T1、长T2信号。印象诊断：1.右膝关节退行性改变；2.右膝关节内、外侧半月板前、后角变性；3.右膝关节腔及髌上囊少许积液。2017年10月20日刘洪忠出院，根据出院记录记载：出院情况：患者状态尚可，诉右膝外侧疼痛好转，查体：右胫骨结节远端可触及压痛减轻，右膝关节活动无受限，右踝关节活动无受限。生理反射存在，病理反射未引出。出院医嘱：嘱患者卧床休息，护膝固定，避免体力劳动，定期门诊复查。出院后刘洪忠于2017年11月7日、11月14日、12月4日因头痛、右膝痛到鸡西市中医医院复诊，根据查体初步诊断均为头痛。2017年12月5日鸡西市中医医院对刘洪忠进行核磁膝关节平扫（1.5T）作出MR0015907医学影像学（MR）诊断报告，该报告记载检查所见：右膝关节结构正常，右髌骨、股骨内外侧髁及胫骨平台缘骨质增生，关节软骨不均匀变薄，关节间隙尚可，右髌骨髌股关节面下、股骨外侧髁、胫骨平台关节面下见片状及小类圆形或略长T1、T2信号，抑脂序列呈高信号。内、外侧半月板形态大致正常，内、外侧半月板前、后角见条片状高信号，外侧半月板前、后角达关节面缘。前、后交叉韧带及内、外侧副韧带连续，信号未见明显异常。右侧膝关节腔及髌上囊见条状长T1、长T2信号。周围软组织见条状及网状高信号。印象诊断：1.右膝关节退行性改变；2.右膝关节内侧半月板前、后角变性，外侧半月板前、后角损伤；3.右膝关节腔及髌上囊少量积液。4.右膝关节周围软组织水肿。2017年12月15日、2018年1月5日、1月15日、1月24日刘洪忠因头痛、右膝痛到鸡西市中医医院门诊复诊，根据查体均对刘洪忠作出初步诊断为：膝关节疼痛。2018年2月5日、2月14日、2月26日、3月27日刘洪忠因头痛、右膝痛到鸡西市中医医院门诊复诊，鸡西市中医医院门诊根据查体及2017年12月5日核磁膝关节平扫（1.5T）辅助检查均对刘洪忠作出初步诊断为：右膝半月板损伤。2018年2月7日刘洪忠因右膝疼痛到鸡西矿业集团总医院门诊治疗，根据查体初步诊断为：右膝外伤、右膝髌骨外侧支持带损伤。2018年5月4日刘洪忠因右膝外伤到黑龙江省医院门诊治疗，门诊手册记载，根据查体初步诊断为右膝外伤。门诊票据记载“姓名：刘洪忠、诊查费4元、挂号费1元、中成药263.55元、金额合计268.55元”；同日刘洪忠到哈尔滨第五医院门诊治疗，门诊票据分别记载“姓名：刘洪忠、诊查费22元、挂号费1元、金额合计23元”“姓名：刘洪忠、西药费79.20元、材料费171.60元、金额合计250.80元”。此次支出交通费238元。2018年1月9日刘洪忠与李某某、中国人民财产保险股份有限公司鸡西市分公司机动车交通事故纠纷一案向鸡西市鸡冠区法院提起诉讼，诉讼中刘洪忠对其损害申请司法鉴定，2018年4月11日鸡东县人民医院作出的鸡东（2018）临司鉴字49号司法鉴定意见书，鉴定意见为：1.被鉴定人多处挫伤、右膝关节退行病变不构成伤残。2.被鉴定人刘洪忠的医疗终结时间为3周。3.被鉴定人营养期为7天，伤后7天内可适当增加营养。4.被鉴定人护理期为7天，伤后1-7天内每天需护理人员1人。此次鉴定支出费用2710元。刘洪忠对该鉴定结论有异议，以鸡西市中医医院在病历中仅将其伤情记载为右膝退行性改变，未对右膝外伤、右膝关节外侧半月板前、后角损伤的伤情进行详细记述，导致鉴定意见未对刘洪忠右膝外伤、右膝关节外侧半月板前、后角损伤的伤情进行评定，使其无法获得客观、全面的鉴定意见为由，于2018年5月15日申请该案中止审理并申请重新鉴定。2018年5月16日鸡西市鸡冠区人民法院作出(2018)黑0302民初167号民事裁定书,裁定本案中止审理。刘洪忠于2018年5月15日起诉鸡西市中医医院医疗服务合同纠纷一案向本院提起诉讼，要求判令被告鸡西市中医医院补正原告刘洪忠住院病历记载遗漏的右膝关节外侧半月板前、后角损伤的事实，为原告重新出具客观、全面的诊断报告书；2.被告承担本案诉讼费用。并申请对鸡西市中医医院2017年10月13日、2017年12月5日为刘洪忠作出的核磁平扫检查所得的两份检查影像所反映伤情是否一致进行鉴定。庭审中，刘洪忠、鸡西市中医医院经当庭比对，均认可核磁膝关节平扫（1.5T）MR0013372、MR0015907两份影像片中的伤情一致，影像片的内容一致。刘洪忠提出两份检查影像能够证实鸡西市中医医院在刘洪忠住院病历MR0013372号医学影像学（MR）诊断报告书上，遗漏了刘洪忠右膝关节外测半月板前、后角损伤的重要事实。鸡西市中医医院对证实的问题无异议。刘洪忠撤回鉴定申请。后变更诉讼请求为:1.判令被告鸡西市中医医院在原告刘洪忠住院病历中,写明刘洪忠右膝外伤、右膝关节外侧半月板前、后角损伤的伤情，补充对刘洪忠外伤伤情的详细诊断；后刘洪忠明确了补充对刘洪忠外伤伤情的详细诊断，即是指补充原告刘洪忠腿部外伤伤情遗漏诊断“右膝外伤、右膝关节外侧半月板前、后角损伤”的诊断。2.判令被告鸡西市中医医院赔偿原告刘洪忠各项损失1万元；3.本案诉讼费由被告承担。刘洪忠主张1万元损失，其中:鉴定费2710元，医疗费542元，交通费950元，住宿费120元，复印费13元，误工费5665元（从2018年3月23日至起诉时按照每日收入500元计算，但其仅主张5665元），并提供2018年5月3日在哈尔滨市道外区新哈东招待所住宿三联单收据1张，支出住宿费120元，但未提交正规收据。2018年5月11日鸡西市鸡冠区大学照相馆出具非正规收据，支出复印、打字13元，但未提交正规收据。2018年5月13日乘火车去哈尔滨就诊支出差旅费246元，但未提交就诊的相关证据。2018年4月25日至5月14日出租车票据24张，金额为354元，刘洪忠称，此笔费用支出是因被告提供的病历不详细、不直观影响鉴定意见后，原告为了维权多次前往鉴定机构及被告处、卫生医疗监管部门以及信访机构、其他医院询问所产生费用，但未提供证据予以证实。刘洪忠提供长途汽车客票32张，并称产生客票原因是发现鉴定意见因病历问题未能客观反映伤情后其或与陪同人员前往鸡东鉴定机构协调、沟通所产生的费用，且乘坐长途汽车，票价是单程3.50元，票据是手撕的票据，故与票面显示的金额不一致，原告主张的数额是按3.50元计算的计112元。经查该客票未显示时间及起止地，客票记载金额与刘洪忠主张金额不符，其提出由他人陪同的人员数量、次数与票面记载相矛盾，且刘洪忠未提供证据证实产生该笔费用系其多次前往鉴定机构、鸡西市中医医院、卫生医疗监管部门、信访机构及其他医院询问所支出的费用。审理期间，鸡西市中医医院提供磁共振成像临床应用入门第2版第440页证实半月板内、外角损伤和变性均是损伤的一种。刘洪忠有异议。庭审中，鸡西市中医医院对半月板内、外角损伤和变性的区别进行解读，提出退行性改变是人体器官老化的过程。而损伤是各种物理力量及外因加内因综合作用的效果。本院认为，刘洪忠与鸡西市中医医院之间系医患服务合同关系，刘洪忠在鸡西市中医医院急诊外科住院治疗，该院住院病历中明确记载刘洪忠多处挫伤（头部、右膝），右膝关节退行性改变，右胫骨结节远端可触及压痛阳性，且2017年10月12日孙俊主任医师首次查房记录：孙俊医师看病人后指示：患者右膝痛明显，查右膝关节核磁，明确诊断右膝关节护膝固定，观察患者病情变化。临时医嘱为：核磁平扫。次日刘洪忠进行腿部核磁平扫，鸡西市中医医院要求刘洪忠进行核磁平扫检查，但病历中未对检查结果与腿部伤情的关系进行全面、客观、详细、完整记载。出院后刘洪忠于2017年12月5日再次进行核磁平扫，印象诊断增加外侧半月板前、后角损伤。刘洪忠、鸡西市中医医院当庭对两份核磁平扫影像片进行比对，双方均认可从两组影像片可见伤情一致，影像片的内容一致。且刘洪忠提出两份检查影像能够证实鸡西市中医医院在刘洪忠住院病历MR0013372号医学影像学（MR）诊断报告书上，遗漏了原告刘洪忠右膝关节外测半月板前、后角损伤的重要事实。鸡西市中医医院对证实的问题无异议。故刘洪忠要求鸡西市中医医院在其住院病历中,补充对外伤伤情的详细诊断，即刘洪忠腿部外伤伤情遗漏诊断“右膝外伤、右膝关节外侧半月板前、后角损伤”诉讼请求应予支持。被告虽提出半月板内、外角损伤和变性均是损伤的一种，其病历中的记载变性无遗漏，但从其提供磁共振成像临床应用入门第2版第440页内容及其对半月板内、外角损伤和变性的区别解读，不能证实其病历中的记载无遗漏，故该辩解理由不予采信。鸡西市中医医院提出二次复诊时核磁诊断右膝关节外测半月板前、后角损伤为疾病进展，但其在庭审中认可从两组影像片可见伤情一致，影像片的内容一致，且其未提供疾病进展的证据，故该抗辩理由不成立。鸡西市中医医院提供的病历记载虽不详细、完整，但刘洪忠的损失是否与鸡西市中医医院提供的不完整病历存在因果关系，现无法确定，故其要求赔偿各项损失的诉讼请求本案不予支持。待其取得合法有效的证据后，可另行主张权利。依照《中华人民共和国和合同法》第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，判决如下：被告鸡西市中医医院于判决生效后五日内对原告刘洪忠腿部外伤伤情遗漏诊断“右膝外伤、右膝关节外侧半月板前、后角损伤”记录在原告刘洪忠住院病历中。驳回原告刘洪忠的其他诉讼请求。案件受理费100元，减半收取计50元，由被告鸡西市中医医院负担。此款原告刘洪忠已预付，被告鸡西市中医医院于本判决生效之日起五日内将此款给付原告。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于黑龙江省鸡西市中级人民法院。审判员  张宏宇二〇一八年八月十四日书记员  曹 迪附件：本案判决所依据的法律条文《中华人民共和国和合同法》第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。第一百零七条当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据.《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。