陕西省西安市中级人民法院民 事 判 决 书(2017)陕01民终14032号上诉人（原审原告）：孙山虎，男，1947年9月12日出生，汉族，西北耐火材料厂退休工人，住铜川市耀州区。委托代理人：刘红灯，陕西毕达律师事务所律师。委托代理人：孙爱虎，男，1956年2月5日出生，汉族，陕西司法厅戒毒局调研员，住西安市碑林区。系孙山虎之弟。上诉人（原审被告）：中国人民解放军第四军医大学唐都医院。法定代表人：王东光，该院院长。委托代理人：高肖，陕西索骥律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：铜川市人民医院。法定代表人：胡贵仲，系该医院院长。委托代理人：胡解良，陕西絜矩律师事务所律师。委托代理人：李英民，铜川市人民医院医务科科长。上诉人孙山虎、中国人民解放军第四军医大学唐都医院（以下简称唐都医院）因与被上诉人铜川市人民医院（以下简称铜川医院）医疗损害责任纠纷一案，不服西安市灞桥区人民法院（2017）陕0111民初129号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭开庭进行了审理。上诉人孙山虎的委托代理人刘红灯、孙爱虎，上诉人唐都医院的委托代理人高肖，被上诉人铜川医院的委托代理人胡解良、李英民到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。孙山虎上诉请求：改判被上诉人赔偿上诉人全部损失。事实与理由：1、原判决认定事实不清，孙山虎胃切除造成八级伤残原因是胃喷门近端被唐都医院切除造成，唐都医院的手术是造成孙山虎伤残的唯一原因。铜川医院误诊，唐都医院未进行检查直接切除孙山虎部分器官，属医疗事故。一审法院认定造成孙山虎伤残的关联度为25%，明显错误。2、原判决不当。判决唐都医院承担25%的责任，铜川医院承担15%的责任，孙山虎承担60%的责任，明显不当。综上，请求二审法院判决唐都医院承担85%的赔偿责任。唐都医院答辩称：1.唐都医院不存在任何过错，孙山虎系具有完全民事行为能力的自然人，其有权处分自己的合法权益，孙山虎明确告知唐都医院要求手术，且唐都医院也明确告知其手术风险，其自愿承担法律风险，对手术后果应自行承担，唐都医院无任何责任。2.陕西省医学会的医疗事故鉴定意见为医疗行为规范。3.司法鉴定书不能作为本案证据使用。综上，唐都医院对孙山虎的诊疗活动不存在任何过错。铜川医院答辩称，不认可孙山虎的上诉请求。理由：1.上诉人其上诉事实理由认为唐都医院是造成孙山虎医疗责任的医院，该观点就否定了铜川医院承担责任的事实基础，该自认的效力法院应当确定。2.上诉人在事实与理由中认为铜川医院承担15%的责任不当，虽然其上诉仍要求铜川医院承担15%的责任，结合上诉人的第一个诉请，结合鉴定机构划分的责任不当，故不应当判决铜川医院承担责任。3.鉴定结论认定了铜川医院在确诊后至唐都医院进行治疗，唐都医院有进一步检查的义务，若唐都医院做了进一步检查，那原审法院认定的损害后果是完全可以避免的。鉴定机构认定铜川医院承担的责任显然与其认定的事实存在矛盾，不应当由铜川医院承担责任。4.所有的医疗行为均有损害后果，该病例的治疗是基于下一步癌变不可转归的事实。作为预防性治疗，不应当认定为损害后果，故铜川医院不应当承担民事责任。唐都医院上诉请求：一、撤销（2017）陕0111民初129号民事判决书中第一项判决，改判驳回孙山虎要求赔偿医疗费、住院伙食费、营养费、护理费、交通费、鉴定费、残疾赔偿金及精神损害抚慰金之诉讼请求。二、一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：1、唐都医院不存在任何过错。孙山虎作为具有完全民事行为能力的自然人，其有权处分自己的合法权益，孙山虎在明确告知唐都医院医护人员确诊结果后明确要求手术，且唐都医院也明确告知其手术风险及可能的病变的前提下，孙山虎家属签署了同意手术风险告知书，自愿承担法律风险。在孙山虎起诉之前曾经进行过陕西省医学会医疗事故鉴定，鉴定意见表示本案中的医疗纠纷不构成医疗事故。故唐都医院在对患者孙山虎的诊疗活动中，严格按照诊疗规范和行业操作规程经行，不存在任何过错，2、司法鉴定意见书不能作为本案证据予以采纳。鉴定程序违法，根据《司法鉴定程序通则》第二十八条规定，司法鉴定机构应当自司法鉴定委托书生效之日起三十个工作日内完成鉴定。本次鉴定超期限，程序违法。鉴定结论依据明显不足，鉴定机构所述“应进一步进行检查确认”，无理论依据。综上，唐都医院在孙山虎的诊疗活动中不存在任何过错，孙山虎所谓损害后果应当由其自行承担，一审法院判决所依事实错误，证据不足。孙山虎答辩称：1.唐都医院的上诉请求不能成立，孙山虎的客观后果是事实存在的。2.中金司法鉴定认定孙山虎八级伤残以及唐都医院应承担责任。在质证合理期限之内唐都医院未提出异议，也未要求重新鉴定。对孙山虎的损害因果关系按侵权责任法规定应当由唐都医院进行。故唐都医院的上诉不能成立。铜川医院答辩称，唐都医院的上诉请求均与铜川医院无关，该上诉对铜川医院没有针对性，对唐都医院的上诉不作答辩。孙山虎向一审法院起诉请求：判令唐都医院、铜川医院赔偿孙山虎医疗费19403元、护理费2200元、营养费440元、住院伙食补助费1760元、交通费2000元、鉴定费14100元、残疾赔偿金170640元及精神损失费30000元，共计240543元；本案诉讼费由唐都医院、铜川医院承担。一审法院经审理查明：2015年12月8日，孙山虎因身体不适到铜川医院就诊，同年12月11日该院作出病理诊断：“贲门”小块粘膜鳞状细胞癌Ⅱ级（微浸润）。2015年12月14日，孙山虎以“进食后腹胀2月余”之主诉住入唐都医院，初步诊断：贲门癌。入院后于2015年12月23日在全麻下行食管下段、近端胃部分切除、食管-胃弓下器械式吻合术+淋巴结清扫术。2016年1月5出院诊断：贲门结节样病变（鳞状上皮轻-中度不典型增生）。2015年12月30日，陕西省医学会疑难病理会诊中心（以下简称“会诊中心”）作出《病理会诊报告单》，病理诊断：（贲门）小块粘膜慢性炎，部分区域鳞状上皮轻-中度非典型性增生。审理中，孙山虎申请对铜川医院、唐都医院在诊疗过程中是否存在过错，如存在过错，该过错与损害后果（食管下端、近端、胃部分切除）是否存在因果关系、过错参与度及伤残等级进行司法鉴定。经委托，陕西中金司法鉴定中心于2017年9月14日作出陕中金司鉴中心［2017］临鉴字第617号《司法鉴定意见书》，鉴定分析认为：送检病理切片显示为贲门粘膜，局灶鳞状上皮中到重度非典型性增生。铜川市人民医院（南院）病理检查报告单记载的病理号1015-1924病理切片做出的病理诊断“贲门癌”小块粘膜鳞状细胞癌Ⅱ级（微浸润），以上病理诊断不准确，存在过错。唐都医院在对患者孙山虎的诊疗过程中存在以下过错：1、医方诊断患者“贲门癌”与患者所患疾病不符合。2、有关规定中虽然要求三甲医院的检查检验互认的要求，患者虽然坚持要求医方以患者持有的病理切片报告进行手术治疗，但医方在手术实施前应进一步进行检查确诊。鉴定意见：（一）1、铜川医院（南院）在对孙山虎的诊疗过程中存在过错，医方的过错与患者孙山虎的损害后果（食管下端、近端、胃部分切除）存在因果关系，医方的过错参与度为10%-20%。2、唐都医院在对孙山虎的诊疗过程中存在过错，医方的过错与患者孙山虎的损害后果（食管下端、近端、胃部分切除）存在因果关系，医方的过错参与度为20%-30%。（二）、被鉴定人孙山虎行食管下段、近端胃部分切除术，评定为八级伤残。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。陕西中金司法鉴定中心作出的《司法鉴定意见书》程序合法，内容客观公正，应作为认定案件事实及责任划分的依据。本案中，铜川医院、唐都医院在对孙山虎的诊疗过程中，未尽到完全注意义务，且其过错与损害后果之间存在一定因果关系，故铜川医院、唐都医院应按其过错程度承担相应的医疗损害赔偿责任。孙山虎要求铜川医院、唐都医院赔偿经济损失的诉讼请求，于法有据，依法应予支持。医疗费根据医药费、住院费等收款凭证并结合病历等相关证据确定，经核算原告遭受的医疗费损失为19195元（其中唐都医院19095元，会诊中心100元）。住院伙食补助费参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准每日80元并结合住院22天计算为1760元。营养费按每日20元标准并结合住院22天计算为440元。护理费按一人护理，参照当地护工人员收入标准每日100元，并结合住院22天计算为2200元。交通费部分，孙山虎虽未提交交通费票据，但考虑到孙山虎在诊疗过程中此笔费用的必然产生，故酌情确定为800元。孙山虎户籍登记地虽在农村，但孙山虎系退休工人且以稳定的退休金为主要生活来源，故在计算赔偿数额时可按城镇居民处理。残疾赔偿金根据孙山虎的伤残等级，按照当地上一年度城镇居民人均可支配收入标准自定残之日起计算12年为102384元(28440元/年×12年×30%)。精神损害抚慰金根据孙山虎的伤残疾等级酌情确定为3000元，以上损失共计129779元。根据鉴定机构评定的过错参与度范围，对于唐都医院过错参与度酌情确定为25%；铜川医院过错参与度酌情确定为15%。经核算，唐都医院应赔偿孙山虎经济损失32444.75元（129779元×25%）；铜川医院应赔偿孙山虎经济损失19466.85元（129779元×15%），合计51911.60元。一审判决：1、中国人民解放军第四军医大学唐都医院于本判决生效后十日内赔偿孙山虎医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、交通费、残疾赔偿金及精神损害抚慰金共计32444.75元。2、铜川市人民医院于本判决生效后十日内赔偿孙山虎医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、交通费、残疾赔偿金及精神损害抚慰金共计19466.85元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4908元，孙山虎已预交，由孙山虎承担3783元，唐都医院承担703元，铜川市人民医院承担422元。鉴定费14100元，孙山虎已预交，由孙山虎承担8460元，唐都医院承担3525元，铜川医院承担2115元。唐都医院应承担案件受理费及鉴定费共计4228元并于本判决生效后十日内连同上述应付之款一并给付孙山虎。铜川医院应承担案件受理费及鉴定费共计2537元并于本判决生效后十日内连同上述应付之款一并给付孙山虎。二审中，唐都医院提交证据：陕医鉴（2016）11号医疗事故技术鉴定书，以证明孙山虎在诉讼前就已经进行过鉴定，该鉴定意见书记载唐都医院诊疗活动符合医疗规范。孙山虎质证称对证明目的不认可，铜川医院质证称鉴定分析意见第一项对诊断部分“不排除贲门癌”意味着铜川医院诊断不是错误的，对唐都医院证明目的不发表意见。经审理查明，一审法院查明事实属实。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，医疗机构应当承担赔偿责任。本案中，孙山虎的病情经铜川医院诊断为：“贲门”小块粘膜鳞状细胞癌Ⅱ级（微浸润）。入住唐都医院后，初步诊断为：贲门癌。该医院于2015年12月23日对孙山虎在全麻下行食管下段、近端胃部分切除、食管-胃弓下器械式吻合术+淋巴结清扫术。2016年1月5出院诊断：贲门结节样病变（鳞状上皮轻-中度不典型增生）。2015年12月30日，陕西省医学会疑难病理会诊中心作出《病理会诊报告单》，病理诊断：（贲门）小块粘膜慢性炎，部分区域鳞状上皮轻-中度非典型性增生。由此证明，铜川医院的病理诊断并不准确；唐都医院所诊断的贲门癌与孙山虎所患疾病并不相符。孙山虎起诉至法院后，根据其申请，一审法院通过本院委托陕西中金司法鉴定中心对铜川医院、唐都医院在对孙山虎的诊疗处理过程中是否存在过错，如果存在过错，该过错和孙山虎的损害后果之间有无因果关系以及过错的责任程度以及孙山虎伤残等级等进行司法鉴定。该中心作出的《司法鉴定意见书》结论为：铜川医院在对孙山虎的诊疗过程中存在过错，医方的过错与患者孙山虎的损害后果存在因果关系，医方的过错参与度为10%-20%；唐都医院在对孙山虎的诊疗过程中存在过错，医方的过错与患者孙山虎的损害后果存在因果关系，医方的过错参与度为20%-30%；被鉴定人孙山虎评定为八级伤残。故一审法院根据鉴定结论判令铜川医院赔偿孙山虎损失的15%，判令唐都医院赔偿孙山虎损失的25%，判处并无不当。上诉人唐都医院上诉称一审判决认定其对孙山虎的诊断存在过错并承担赔偿责任错误，事实及法律依据不足。唐都医院又称一审中陕西中金司法鉴定中心作出的《司法鉴定意见书》程序错误，鉴定结论依据不足。但该医院提交的证据不能证明一审中的鉴定结论存在错误。孙山虎上诉称造成其身体损害的原因是唐都医院手术造成的，该医院应承担85%的责任，但其所称理由不足以否定本案《司法鉴定意见书》关于本案医院过错参与度的鉴定结论，故对其上诉理由亦不予采信。综上，上诉人唐都医院、孙山虎的上诉理由均不能成立，其上诉请求本院依法不予支持。原审判决依法应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2464元，由上诉人孙山虎承担1747元；由中国人民解放军第四军医大学唐都医院承担717元。本判决为终审判决。审判长  邹守鸣审判员  杨晓昱审判员  张 楠二〇一八年二月五日书记员  崔诚浩