广东省广州市越秀区人民法院民 事 判 决 书（2017）粤0104民初19398号原告：黄佛模，男，1976年2月11日出生，汉族，住所广东省兴宁市。委托诉讼代理人：潘俊斌，广东信耀律师事务所律师。委托诉讼代理人：刘素婷，广东信耀律师事务所律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司广州市分公司，住所地广州市越秀区广州大道中303、305号首层西面、2、6、7、8、14、22层。负责人：陈业雄，总经理。委托诉讼代理人：金明珠，广东格林律师事务所律师。委托诉讼代理人：邱伟谷，广东格林律师事务所律师。原告黄佛模与被告中国人民财产保险股份有限公司广州市分公司保险合同纠纷一案，本院于2017年8月21日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告的委托诉讼代理人刘素婷，被告的委托诉讼代理人金明珠到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告诉称：原告是广州市远桂再生资源回收有限公司（以下简称远桂公司）的分拣工。2015年9月9日，远桂公司在被告处为原告等36位职工购买《团体意外伤害保险》，保险单约定：意外身故、残疾给付每人保险金额500000元，意外医疗费用补偿每人保险金额50000元，意外住院津贴每人保险金额18000元。保险有效期自2015年9月12日零时起至2016年9月11日二十四时止，保险费22976元于同日由被告收取。2016年4月27日，原告在单位纸皮加工厂工作时，不慎被一捆掉落的纸皮砸伤左脚，当日送入武警广东总队医院接受治疗，经诊断为左胫腓骨骨折，行硬膜外麻下行左胫腓骨骨折切开复位内固定术，并于2016年4月29日向被告报案。于2016年5月13日出院。2017年5月15日，原告再次入武警广东总队医院接受硬膜外麻下行左胫腓骨骨折切开复位内固定取出术，于2017年5月22日出院。2016年12月26日，原告向中山大学法医鉴定中心申请伤残鉴定，经鉴定原告构成九级伤残。综上，原告在《团体意外伤害保险》的保险期间意外受伤，属于被告《团体意外伤害保险》的保险责任范围，被告应依法向原告支付相应的残疾保险金、医疗费用补偿、住院津贴等。故起诉请求判令：1、被告支付残疾保险金150737.20元；2、被告支付意外医疗费用补偿50000元；3、被告支付意外住院津贴2300元；4、本案诉讼费用由被告承担。被告辩称：被告对原告主张的赔偿项目没有异议，但对赔偿项目的金额有异议，被告认为合共赔偿金额应为79610.18元。第一，原告主张的残疾保险金金额过高，依据《团体意外伤害保险保险单》及《团体意外伤害保险条款》《人身保险伤残评定标准》的约定及中山大学法医学鉴定中心“一肢丧失功能25%以上”的鉴定结论，对照伤残标准，原告的伤情比较接近十级伤残的评定条件，按照伤残标准，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，保险金额的最高限额是50万元，故应按照最高限额50万元乘以10%计算，即5万元。第二，本案的意外医疗费用补充应该按保险条款约定扣除社保已经负担的部分，只对个人应付部分进行补偿，原告提交的证据显示，个人负担费用为27610.18元，扣除100元的免赔额，被告可给付的意外医疗费用保险金为27510.18元。根据《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》第2.1条第（1）款及2.2条“补偿原则”的约定，保险人仅对扣除已获得补偿后的剩余医疗费用，按照合同约定承担给付保险金责任。第三，本案住院津贴为实际住院23天减去免赔3天，按日100元的标准，计算得出为2000元。根据《附加意外伤害住院津贴保险条款（2009版）》约定的计算公式及保险单第3条每日津贴给付标准100元、每次免赔日数3天的约定，结合本案证据，原告住院两次，实际住院23日，故住院津贴计算公式为100元×（23-3天）=2000元。经审理查明：2015年9月9日，远桂公司作为投保人为黄佛模等36名员工向被告购买团体意外伤害保险，被告向远桂公司出具保险单（号码为PEAC201544010000001600），载明：保障内容第一组被保险人，人数36人：1、按照《团体意外伤害保险条款》保障项目，意外身故、残疾给付，每人保险金额500000元；2、按照《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》保障项目，意外医疗费用补偿，每人保险金额50000元，每次事故门、急诊限额5000元，每次事故免赔额100元，给付比例100%；3、按照《附加意外伤害住院津贴保险条款（2009版）》保障项目，意外住院津贴，每人保险金额18000元，每人每日津贴给付标准100元，每次免赔日数3天，每次最高给付津贴日数180日，总给付日数180日。保险期间共12个月，自2015年9月12日零时起至2016年9月11日二十四时止，保险费合计22976元；特别约定：保险合同的伤残评定标准适用《人身保险伤残评定标准及代码》（由中国保险监督管理委员会发布，保监发[2014]6号）；投保工人为废品回收工人；本保单医疗费用保险条款免赔100元后按100%赔付。《团体意外伤害保险条款》约定：2.1保险责任，在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害导致身故、残疾的，保险人依照下列约定给付保险金，且给付各项保险金之和不超过该被保险人的保险金额；2.1.2残疾保险责任，在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》（简称《评定标准》）所列伤残程度之一的，保险人按《评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行伤残评定，并据此给付残疾保险金；4.1.2残疾保险金申请，（1）保险金给付申请书；（2）保险单原件；（3）被保险人身份证明；（4）司法部门、二级及二级以上医院或保险人认可的医疗机构、保险人认可的其他鉴定机构出具的残疾鉴定诊断书等。《人身保险伤残评定标准》载明：本标准制定过程中参考了国内重要的伤残评定标准，如《劳动能力鉴定，职工工伤与职业病致残等级》、《道路交通事故受伤人员伤残评定》等，符合国内相关的残疾政策；本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100％，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10％，每级相差10％；7.5下肢的结构损伤，足功能或关节功能障碍，双足跗跖关节以上缺失6级……一下肢三大关节中，因骨折累及关节面导致一个关节功能部分丧失10级等。《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》约定：在保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并在二级或二级以上医院或保险人认可的医疗机构进行治疗，保险人按下列约定给付意外医疗保险金：（1）对于被保险人在每次意外伤害中所支出的必要且合理的，符合本保险合同签发地政府颁布的基本医疗保险报销范围的医疗费用，保险人在扣除社会基本医疗保险或任何第三方已经补偿或给付部分以及本附加保险合同约定的免赔额后，对其余额按本附加保险合同约定的给付比例和门、急诊限额给付意外医疗保险金；（2）保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，保险人所负保险责任期限可按约定延长：门诊治疗者，自保险期间届满次日起计算，以15日为限；保险期间届满被保险人仍在住院治疗的，自保险期间届满次日起计算，至出院之日止，最长以90日为限。（3）保险人所负给付意外医疗保险金的责任以本附加保险合同项下的保险金额为限，对被保险人一次或者累计给付保险金达到其本附加保险合同项下该被保险人的保险金额时，本附加保险合同对该被保险人的本附加保险合同项下的保险责任终止；2.2补偿原则，本附加险合同适用补偿原则。被保险人通过任何途径所获得的医疗费用补偿金额总和以其实际支出的医疗费用金额为限。被保险人已经从社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）获得相关医疗费用补偿的，保险人仅对扣除已获得补偿后的剩余医疗费用，按照合同约定承担给付保险金责任。《附加意外伤害住院津贴保险条款（2009版）》约定：2.1保险责任，保险人依照下列约定给付保险金，且总给付日数最高以一百八十天为限，在保险期间内，被保险人遭受意外伤害并因该意外伤害在保险期间内入住医疗机构进行治疗，对于该被保险人的实际住院日数，保险人按照《津贴给付表》的约定给付意外伤害住院津贴保险金；若被保险人因同一原因多次住院，前次出院与后次住院日期间隔未达九十天的，则视为同一次住院；《津贴给付表》列明：如（实际住院日数﹣免赔日数）2016年4月27日，原告在单位纸皮加工场工作时因意外受伤。当日，原告被送入武警广东省总队医院治疗，该院诊断为左胫骨下段骨折、左腓骨下段骨折。2016年4月27日至5月13日，原告住院治疗16天，期间进行硬膜外麻下行左胫腓骨骨折切开复位内固定术，医疗费用51107.70元，其中医保统筹支付33137.02元，个人支付17970.68元。根据原告提供的门诊收费票据显示，2016年5月31日至10月18日，原告支付门诊费用2436.46元。2017年5月15日至5月22日，原告再次到武警广东省总队医院住院治疗7天，进行胫腓骨骨折内固定术后取内固定物，医疗费用15042.14元，其中医保统筹9368.78元，个人支付5673.36元。2017年5月17日，原告支付门诊费用1529.68元。2016年12月24日，广州市劳动能力鉴定委员会出具穗劳鉴[2016]0111088号《广州市劳动能力鉴定结论》，该鉴定依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T6180-2014）等作出，鉴定结论为劳动功能障碍程度九级等。2016年12月26日，原告向中山大学法医鉴定中心申请伤残等级鉴定。2017年4月12日，中山大学法医鉴定中心出具中大法鉴中心[2016]临鉴字第L58109号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为黄佛模伤残等级评定为九级伤残，参照GB18667-2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》等规定作出。另查明，原告于2016年4月29日向被告报案登记。庭审中，原告表示其主张的残疾保险金金额是根据2016年人身损害赔偿计算标准公布的人身损害九级伤残标准计算的。对于意外伤害医疗保险金，被告未提供证据证明在核算投保人的保险费时，其有对社会基本医疗保险部分作相应的扣除。另，被告在庭审前向本院申请依据《人身保险伤残评定标准》对原告的伤残等级进行重新评定，但后又表示不再申请重新鉴定。本院认为：远桂公司为原告等36人购买团体意外伤害保险，被告据此签发了保险单，保险单及相应的保险条款共同构成保险合同的内容，原告作为被保险人与被告保险合同关系依法成立生效，原、被告均应恪守履行。双方当事人对发生的保险事故、保险赔偿的项目不存在争议，本院予以确认，但对残疾保险金、意外伤害医疗保险金及意外伤害住院津贴保险金的金额存在争议，故本院对该三项保险金的金额分析如下：1、残疾保险金。原告表示其主张的残疾保险金150737.20元是根据2016年人身损害赔偿计算标准公布的人身损害九级伤残标准计算的，被告认为应当根据合同约定的比例进行计算。本案属于保险合同纠纷，原告的伤情是意外引起，而不是侵权引发，故原告依据人身损害赔偿计算标准来计算保险金没有法律依据，双方应当根据保险条款约定的比例来计算残疾保险金。根据《团体意外伤害保险条款》中残疾保险责任的约定，应依据《人身保险伤残评定标准》对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。对于伤残等级，原告委托的中山大学法医鉴定中心对原告的伤残等级评定为九级，被告认为根据原告的伤情及《人身保险伤残评定标准》中的标准，原告仅构成“一下肢三大关节中，因骨折累及关节面导致一个关节功能部分丧失10级”伤残。对此，本院认为，双方对原告的伤情已经构成伤残的结果没有异议，原告伤残的情况已经客观存在，属于《人身保险伤残评定标准》第7.5条的赔偿范围。《人身保险伤残评定标准》是参考《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》《道路交通事故受伤人员伤残评定》等制定的，而原告申请的劳动能力鉴定及伤残鉴定结论亦是依据上述《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》《道路交通事故受伤人员伤残评定》分别作出的，被告在诉讼中表示不申请重新鉴定，其主张原告为十级伤残没有依据，因此，被告在没有相反证据证明的情况下，本院对原告提交的鉴定结论予以采纳。保险条款约定九级伤残对应的20%比例，故被告应向原告支付的残疾保险金应为100000元。2、意外伤害医疗保险金。被告认为根据合同约定应适用补偿原则，但《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十八条规定“保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金时，主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的，应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费”，但本案中被告未提交相关证据证明涉案保险产品的保险费已经对社会医疗保险部分进行相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费，故对被告的此项抗辩本院不予采纳。根据保险条款的约定，意外医疗费用补偿的保险金额为50000元，根据原告提供的证据显示，原告在保险期间内支付的医疗费用已经超过50000元，故原告要求被告按照50000元的标准支付意外伤害医疗保险金的请求，本院予以支持。3、意外伤害住院津贴保险金。双方均确认原告住院天数为23天，被告同意按照减去三天免赔金额，即2000元的标准进行赔偿，但原告认为被告提供的保险单对免赔条款未作提示，对该免赔日期不予认可，应当按照23天共2300元的标准支付该项保险金。对此本院认为，保险条款对保险范围的约定并不属于格式条款，是否免赔是投保人根据需要进行选择的结果，故对原告的主张本院不予采纳。根据保险条款约定，原告第二次住院是在2017年，已经不属于保险期间的范围，但该次住院属于保险期间内意外伤害引起的后续治疗，且被告同意支付相应的保险金，故被告应向原告支付意外伤害住院津贴保险金2000元。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条第七款、第二十三条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十八条规定，判决如下：一、在本判决发生法律效力之日起十日内，被告中国人民财产保险股份有限公司广州市分公司向原告黄佛模支付残疾保险金100000元；二、在本判决发生法律效力之日起十日内，被告中国人民财产保险股份有限公司广州市分公司向原告黄佛模支付意外伤害医疗保险金50000元；三、在本判决发生法律效力之日起十日内，被告中国人民财产保险股份有限公司广州市分公司向原告黄佛模支付意外伤害住院津贴保险金2000元；四、驳回原告黄佛模的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。本案案件受理费4345.60元，由原告黄佛模负担1092.35元，被告中国人民财产保险股份有限公司广州市分公司负担3253.25元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于广东省广州市中级人民法院。当事人上诉的，应在递交上诉状次日起七日内，按不服本判决部分的上诉请求数额向广东省广州市中级人民法院预交上诉案件受理费，逾期不交按自动撤回上诉处理。审 判 长  杨 婷人民陪审员  温爱华人民陪审员  易美红二〇一八年二月七日书 记 员  周家谊