重庆市第二中级人民法院民 事 判 决 书(2017)渝02民终2956号上诉人(原审原告)：李景炜,男,1985年07月01日出生,汉族,居民，住重庆市奉节县。上诉人(原审原告)：袁祥英,女,1948年11月05日出生,汉族,居民，住重庆市奉节县。上列二上诉人之委托诉讼代理人：杨宏高，男，1972年03月11日出生，汉族，住重庆市奉节县。上诉人（原审被告）：奉节县协和医院有限公司,住所地：重庆市奉节县永安镇夔州路173号三楼，统一社会信用代码91500236795878668B。法定代表人：陈红林，院长。委托诉讼代理人：周方平，重庆吉瑞律师事务所律师。委托诉讼代理人：周立东，该院职工。上诉人袁祥英、李景炜因与上诉人奉节县协和医院有限公司（以下简称协和医院）医疗损害责任纠纷一案，不服重庆市奉节县人民法院（2017）渝0236民初138号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年11月28日立案受理后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。袁祥英、李景炜的上诉理由：1、原判认定事实不清。首先，未查清医院伪造病历。对死因记载矛盾；饶志龙并非主管医生，其记录病历系虚假、伪造。其次，一审采信26号司法鉴定错误。鉴定人赵一鸣未出示资质证书；葛力系从事法医临床鉴定，本案属病理鉴定。再者，病历不真实就不应鉴定。2、原判采信鉴定结论，并以我方放弃尸检确定我方承担主要责任错误。我方认可医方“喂食蛋花过急过快导致死亡”的死亡原因，放弃尸检符合法律规定。医方一级护理未尽责，应按双方认可死因而承担主要责任。请求：撤销原判，依法改判。奉节县协和医院有限公司对此辩称：1、医院不存在伪造病历的情形，患方实际系对谁书写有异议。2、至于饶志龙的问题，奉节县卫生执法监督局已作出答复，医院不存在没有资质、超出资质的问题。3、患者家属最初并未对死因提出质疑，死亡几天后才和医院发生纠纷，院方提出尸检，但患者家属拒绝尸检。4、死亡具体原因应经过专业鉴定。奉节县协和医院有限公司的主要上诉理由：1、原判认定协和医院承担20%的责任缺乏事实依据。2、死者家属已得到民政救济，不应再计算丧葬费。袁祥英、李景炜对此辩称：医院具有伪造病历、医师不具有资格等过错，应承担主要责任。我方认可喂食蛋花死亡，尸检不是必经程序，不存在放弃尸检。袁祥英、李景炜一审诉称，事实及理由：2016年4月24日，袁祥英之夫李美清因摔伤左肩部入住协和医院治疗。因李美清身患其他疾病，没计划手术治疗。2016年5月1日18时许，李美清经抢救无效死亡。李美清自入院到死亡，协和医院存在诸多过错，且协和医院的过错与李美清的死亡具有因果关系，故诉至法院。1.判令协和医院赔偿袁祥英、李景炜死亡赔偿金、丧葬费、被扶养人生活费、精神损害抚慰金共计500000元；2.诉讼费由协和医院负担。一审诉讼过程中，袁祥英、李景炜将诉讼请求变更为：1.判令协和医院赔偿袁祥英、李景炜死亡赔偿金、丧葬费、被扶养人生活费、精神损害抚慰金、鉴定费、鉴定人出庭费用共计513000元；2.诉讼费由协和医院负担。一审法院认定事实，2016年4月24日，袁祥英之夫、李景炜之父李美清因摔伤左肩部到协和医院进行治疗，其入院诊断为：全身重度烧伤后遗症期伴疤痕重度感染；左肱骨上段粉碎性骨折；左肩部软组织挫伤；2型糖尿病；冠状动脉粥样硬化性心脏病、心包积液；大面积烧伤后肢体功能障碍；小脑萎缩症；老年痴呆症；原发性高血压3级、极高危；高血压性心脏病；坠积性肺炎。根据病历显示，李美清的诊疗计划为：骨科护理常规，一级护理，完善相关检查，抗炎等对症治疗；饮食为普食。李美清入院后主要由其内侄袁兴文陪伴护理，李美清的姨妹袁祥玉协助护理。李美清入院后经常以蛋花为食。2016年4月30日至5月1日，由袁祥玉在病房陪护李美清。2016年5月1日下午5时许，袁祥玉在外为李美清买了一个蒸蛋花并喂李美清食用后不久，袁祥玉发现李美清有点不正常并告知相关医护人员，医护人员考虑李美清窒息，首先对其给予吸痰，吸出食物约10ml左右，后继续对李美清行胸外心脏按压等抢救，18时10分，李美清被宣布临床死亡。在对李美清进行抢救时袁祥英、李景炜并未在场，陪护人员袁祥玉在场。李美清死亡后，因本案双方当事人产生纠纷，对相关病历进行了封存。2016年5月3日，协和医院向袁祥英、李景炜出具了一份关于李美清的《死亡医学证明书》，该份证明书中显示：“致死的主要疾病诊断：Ⅰ（a)直接导致死亡的疾病和情况：全身重度烧伤后遗症期伴疤痕重度感染；（b）引起a的疾病和情况：坠积性肺炎；引起（b）的疾病和情况：大面积烧伤后肢体功能障碍，2型糖尿病。Ⅱ其他疾病诊断（促进死亡，但与导致死亡无关的其他重要情况）：冠状动脉粥样硬化性心脏病。根本死亡原因：全身重度烧伤后遗症期伴疤痕重度感染。”除此之外，李美清病历中没有关于死亡原因的明确记载。2016年5月16日，李景炜、袁祥英提起诉讼，该案审理过程中，袁祥英、李景炜提起了关于“尸检、医疗行为与死亡结果因果关系及责任划分”的鉴定申请，后又撤回该鉴定申请。在该案审理过程中，协和医院认为李美清系喂食蛋花过快过急窒息死亡。2016年8月19日一审法院作出（2016）渝0236民初2042号民事判决书，判决协和医院赔偿袁祥英、李景炜丧葬费、死亡赔偿金共计76875.70元。后重庆市第二中级人民法院将本案发回重审。本案审理过程中，袁祥英、李景炜提出了两项鉴定申请，即：1.对协和医院在对李美清的诊疗过程中是否存在过错，诊疗中存在的过错与李美清死亡之间是否存在因果关系，以及过错的参与度进行鉴定；2.对李景炜的劳动能力进行鉴定。经一审法院委托，重庆市法医学会司法鉴定所作出了两份鉴定意见书，首先，对于李景炜劳动能力的鉴定，该所作出重庆市法医学会司法鉴定所渝法医所【2017】临床B鉴字第739号司法鉴定意见书，其鉴定结论为：李景炜双下肢截瘫属三级工伤残，李景炜完全丧失劳动能力。其次，对于医疗损害责任的司法鉴定，该所作出重庆市法医学会司法鉴定所渝法医所【2017】临床G鉴字第26号司法鉴定意见书，其评定：一、奉节县协和医院在对李美清的医疗行为中存在过错：1.诊断治疗不规范，即医方的诊断顺序不规范，未遵循病情轻重和主要考虑的诊断进行排序，以致治疗上的紊乱，如第一诊断为烧伤疤痕感染，和第二诊断左肱骨上段粉碎性骨折，在治疗上无换药和骨折的临时固定措施，而可能危及病人生命的冠心病，心包积液未见有进一步的检查措施及治疗方案；2.未尽充分的告知义务，即患者入院时病情严重，已达到下病危的条件，然而病史资料中未见有告知病情危重的说明。二、对于因果关系，李美清入院后约一周，病情突然恶化，经抢救无效死亡，因未做尸检，故患者的死因不明，患者的死亡原因不能完全用“误吸食物”致窒息死亡来解释，由于患者死因不明，因此因果关系无法确定。该份鉴定意见书的鉴定结论为：协和医院在对李美清的医疗行为中存在过错；其过错行为与患者死亡原因之间的因果关系无法确定。因上述两份鉴定，袁祥英、李景炜共垫付鉴定费10000元，其中劳动能力的鉴定费为1500元，医疗损害责任的鉴定费为8500元。因鉴定人出庭，袁祥英、李景炜垫付鉴定人出庭费用3000元，该笔费用已为鉴定人葛力领取。另查明，死者李美清生于1949年1月29日，系残疾军人，生前收入来源主要为残疾抚恤金和低保金，2016年5月，相关部门为其发放了抚恤金5819.30元，一家三口的低保金1196元。一审法院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。根据本条规定，医疗损害侵权责任的构成要件有四：诊疗行为，患者的损害，诊疗行为与损害后果之间的因果关系，医务人员的过错。本案中，李美清在协和医院的诊疗活动中死亡的事实可以确定。对于协和医院在诊疗活动中是否存在过错，应由袁祥英、李景炜举示证据予以证明，现根据袁祥英、李景炜申请，经法院委托，由重庆市法医学会司法鉴定所作出的渝法医所【2017】临床G鉴字第26号司法鉴定意见书，可以确定协和在诊疗活动中存在诊断治疗不规范，未尽充分的告知义务的过错。但该鉴定意见书同时评定因李美清死因不明，协和医院的过错行为与李美清死亡原因之间的因果关系无法确定，而对于李美清死因，现协和医院否认其在原一审和本案第一次庭审中陈述的死因“喂食蛋花过快过急窒息死亡”，且上述第26号司法鉴定意见书中亦明确表示“李美清的死亡原因不能完全用“误吸食物”致窒息死亡来解释”，故对袁祥英、李景炜主张以自认规则确定李美清的死因为“蛋花噎死”的请求不予支持。现李美清死因不明导致因果关系无法确定的责任方在谁，应由谁承担由此带来的不利法律后果，对此一审法院认为，首先，根据举证规则，因果关系的举证责任在于袁祥英、李景炜，原一审（2016）渝0236民初2042号案件中，袁祥英、李景炜放弃尸检，故现李美清死因不明导致因果关系无法确定的主要责任在于袁祥英、李景炜。但协和医院在李美清的死亡记录或者其他病历材料中对李美清的死亡原因均没有明确记载，而在李美清死亡出院后，在协和医院出具给原告的《死亡医学证明书》中对李美清死亡的根本死亡原因确定为全身重度烧伤后遗症期伴疤痕重度感染，在原一审中，协和医院又认为李美清的死亡原因为“喂食蛋花过快过急窒息死亡”，现本案中，协和医院又对该死因予以否认，由此可以看出协和医院在对李美清的死因认定上混乱不严谨，而协和医院相对于袁祥英、李景炜在医学知识上占有专业优势，其对死因认定的混乱，从一定程度上影响了袁祥英、李景炜对于死因及是否进行尸检的判定，现对死因不明导致因果关系无法确定情形的产生，协议医院负有一定的责任，应当承担与此相应的不利法律后果。综合考虑协和医院在诊疗过程中的过错以及协和医院在对死因不明、因果关系不能确定上的不利影响及过错，酌情确定由协和医院承担20%的赔偿责任。根据袁祥英、李景炜的诉讼请求，对于赔偿项目和赔偿标准确定如下：丧葬费，袁祥英、李景炜请求计付31045.50元，符合法律规定，予以支持。死亡赔偿金，因李美清在死亡时已年满67周岁，袁祥英、李景炜请求按27239元/年计付13年，符合法律规定，予以支持；对于被扶养人生活费，其中袁祥英，因夫妻间有相互扶养的义务，袁祥英已年满60周岁以上视为丧失劳动能力，现除了袁祥英自认每月领取低保金510元外，无证据显示袁祥英有其他收入来源，故对于袁祥英的被扶养人生活费理应予以计付，但应扣除其每月领取的低保金金额，即参照重庆市2015年城镇常住居民人均消费支出19742元/年计付，减去袁祥英自认每年领取的低保金6120元（510元/月×12个月）后计付13年（袁祥英在李美清死亡时已年满67周岁）；对于李景炜的被扶养人生活费，经鉴定李景炜完全丧失劳动能力，现除了李景炜自认每月领取低保金510元外，无证据显示李景炜有其他收入来源，故对于李景炜的被扶养人生活费亦予以计付，但应扣除其每月领取的低保金金额，即参照重庆市2015年城镇常住居民人均消费支出19742元/年计付，减去自认每年领取的低保金6120元（510元/月×12个月）后计付20年，扶养义务人计付2人。精神损害抚慰金，基于协和医院的过错程度，以及因果关系无法确定的客观情况，本案不宜支持。对于劳动能力鉴定所产生的鉴定费1500元，基于739号司法鉴定意见书，故该笔费用可纳入袁祥英、李景炜的损失范围由双方分担；对于医疗损害责任的鉴定费8500元，其中对协和医院有无过错的鉴定费，是袁祥英、李景炜基于协和医院在鉴定作出前一直坚持其无过错而申请产生的，现经鉴定协和医院存在过错，故对于该部分鉴定费系协和医院扩大的损失，理应由医方全额负担，而对于因果关系鉴定而产生的鉴定费，现因果关系无法确定，而无法确定的原因在于双方当事人，故对于该部分鉴定费由双方分担，故对于上述8500元鉴定费由协和医院负担5100元。对于鉴定人出庭费3000元，因该笔费用系袁祥英、李景炜对26号司法鉴定意见书提出异议而申请鉴定人出庭所产生的费用，而一审法院对该异议未予采纳，故对该笔费用由袁祥英、李景炜自行负担。本案可列入赔偿范围的损失为：1.丧葬费31045.50元（62091元/年÷2）；2.死亡赔偿金667413元【27239元/年×13年＋（19742元/年－6120元/年）×13年＋（19742元/年－6120元/年）×20年÷2人】；3.劳动能力鉴定费1500元；4.医疗损害责任的鉴定费5100元。上述费用1-3项共计699958.50元，由被告协和医院负担139991.70元（699958.50元×20%）；第四项5100元由协和医院全额负担，故协和医院共计赔付袁祥英、李景炜145091.70元。综上，依照《中华人民共和国民法通则》第五条，《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第二十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条、第二十八条、第二十九条之规定，经一审法院审判委员会研究决定，判决：一、奉节县协和医院有限公司赔偿袁祥英、李景炜丧葬费、死亡赔偿金、鉴定费共计145091.70元，上述款项定于一审判决生效后15日内付清；二、驳回袁祥英、李景炜的其他诉讼请求。如果未按该判决书规定的期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2900元，由奉节县协和医院有限责任公司负担1112元，袁祥英、李景炜负担1788元。二审中，本院围绕袁祥英、李景炜及奉节县协和医院有限公司双方的上诉理由进行了审理。除上诉人的上诉理由外，二审查明的其他案件事实与一审查明的一致，本院对此予以确认。本院认为，本案系医疗损害责任纠纷，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗过程中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”之规定，医疗损害侵权责任的构成要件有四个：一是医疗机构和医务人员的诊疗行为；二是患者的损害；三是诊疗行为与损害后果之间的因果关系；四是医疗机构及其医务人员的过错。本案中，李美清因病在协和医院住院治疗7天后临床死亡属实，即死者李美清与协和医院之间存在诊疗关系，损害后果系李美清死亡。关于协和医院的诊疗行为是否存在过错及该过错是否与李美清的死亡存在因果关系，经一审法院委托，重庆市法医学会司法鉴定所对此作出的鉴定结论为：1、协和医院在对李美清的医疗行为中存在过错；2、其过错行为与患者死亡原因之间的因果关系无法确定。同时，该鉴定书对于导致因果关系无法确定的主要原因载明：因未做尸检，故患者的死因不明，患者的死亡原因不能完全用“误吸食物”致窒息死亡来解释，由于患者死因不明，因此因果关系无法确定。审理中，袁祥英、李景炜认为该份鉴定书所署鉴定人与鉴定时介绍的鉴定人有一个人名不一致。对此，鉴定人一审出庭说明，署名的鉴定人（赵一鸣）与介绍的专家（董文祥）均参与了鉴定及陈述会，专家组不署名，故出现此种情况。本院对此认为，因该鉴定机构系双方当事人随机选取，鉴定人及专家组均具备鉴定资质，鉴定程序合法，且袁祥英、李景炜并无充分证据证明该份鉴定结论存在其他明显错误，故一审采信该鉴定结论并无不当。藉此，鉴于本案确因没有尸检才导致医方的诊疗过错与损害后果之间的因果关系无法确认。按照举证责任分配原则，无正当理由拒绝或拖延进行尸检的责任方就应对此承担不利的法律后果。结合我国《医疗事故处理条例》的相关规定，患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。据本案查明的事实，李美清于2016年5月1日下午6时10分被宣布临床死亡，死者家属当时并未因死亡原因不明等与医方发生争执。同年5月3日，协和医院向袁祥英、李景炜出具李美清的《死亡医学证明书》，死者家属同样未对死因等问题提出异议及纠纷。事发6天后患方才找到医院并发生纠纷，同年5月12日患方向奉节县卫生计生监督执法局反映涉案纠纷。依据上述事实，充分说明李美清死亡后48小时内，因医患双方对李美清的死亡均未产生任何争议，故由此导致超过了进行尸检的最佳时机。直至事发20天后患方才提出尸检后又主动放弃，即本案未能进行尸检的真正原因应归结为医患双方在最佳期限内，未对李美清因多种重疾死亡发生争议，加之患方后主动放弃尸检所致，袁祥英、李景炜应对此承担不利的法律后果。关于袁祥英、李景炜上诉称协和医院存在伪造病历的行为，因奉节县卫生计生监督执法局针对本次纠纷进行专项调查后，认定该医院不存在违规聘用非卫生技术人员、超科目范围执业的情况，故袁祥英、李景炜的此项上诉理由不能成立。关于协和医院上诉不应承担本案赔偿责任的理由，因患者死亡后48小时内，死者家属未对李美清死亡记录、出院诊断等提出异议及争执，此种情况下如仍然责令协和医院负有提出尸检的义务，显然不符合医疗机构一般工作常规。另在医患双方发生纠纷后，协和医院及患者家属均认为死者系“误吸食物”致窒息死亡与鉴定结论不一致，但该行为与并不足以确认医方在患者死亡后48小时内存在拒绝、拖延尸检的情形，故协和医院对于未作尸检无直接责任，其上诉理由成立，原判对此认定及判定协和医院承担20%的责任欠妥。同时，鉴于协和医院主动考虑到在对李美清诊疗过程中，存在疾病诊疗顺序不规范、未履行病情危重告知义务等过错，自愿承诺人道补偿袁祥英、李景炜80000元损失，符合法律规定，本院据此进行改判。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（三）项之规定，判决如下：一、撤销重庆市奉节县人民法院（2017）渝0236民初138号民事判决；二、由奉节县协和医院有限公司一次性补偿袁祥英、李景炜80000元；三、驳回袁祥英、李景炜的其他诉讼请求。以上给付款项限本判决生效后十五日内付清。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费2900元，由袁祥英、李景炜负担；二审案件受理费3287元，由袁祥英、李景炜负担2175元，由奉节县协和医院有限责任公司负担1112元。本判决为终审判决。审判长  盛建华审判员  李遇贵审判员  黄能萍二〇一八年二月二十三日书记员  王 高