广东省佛山市禅城区人民法院民 事 判 决 书（2018）粤0604民初1027号原告：邹桂森，男，汉族，1979年4月10日出生，住广东省高要市，委托诉讼代理人：魏剑鸿，广东南天明律师事务所律师。委托诉讼代理人：高丽华，广东南天明律师事务所律师。被告：新华人寿保险股份有限公司佛山中心支公司，住所地广东省佛山市禅城区岭南大道************，统一社会信用代码91440600740809745N。负责人：胡文斌。委托诉讼代理人：梁敏杰，广东国慧律师事务所律师。委托诉讼代理人：黄太彬，广东国慧律师事务所实习律师。原告邹桂森诉被告新华人寿保险股份有限公司佛山中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2018年1月11日立案后，依法适用简易程序，于2018年2月1日公开开庭进行了审理，原告的委托诉讼代理人高丽华及被告的委托诉讼代理人梁敏杰到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1.被告向原告赔付保险金80000元及利息1592.20元（按中国人民银行同期贷款利率从2017年8月18日计算至实际清偿之日止）；2.本案诉讼费由被告承担。事实与理由：2016年3月31日，广东省南海化工总厂有限公司为包括原告在内的591名员工在被告处投保了华康团体重大疾病保险、华平团体意外伤害保险等8大险种。约定保险期限为2016年4月1日零时起至2017年3月31日二十四时止，其中华康团体重大疾病保险的保险责任为重大疾病，保险金额为80000元，免赔额为0。2017年3月29日，原告突感身体不适，上腹部疼痛，到肇庆市高要区人民医院住院就诊，入院诊断为：1.主动脉夹层，2.高血压3级。医生建议到上级医院进一步诊治。2017年3月30日，原告办理出院手续，随即到肇庆市妇幼保健院住院，入院诊断为：1.胸主动脉夹层动脉瘤；2.高血压病3级。医院建议转上级医院治疗。2017年4月1日办理出院手续，当天原告到广东省人民医院门诊部就诊，次日办理住院手续。2017年4月20日，原告在广东省人民医院进行了“升主动脉置换术+主动脉弓切除伴人工血管置换术+主动脉象鼻支架植入术，直视法+主动脉（根部）—右房分流术（Cabrol分流）+锁骨下动脉探查术+肺动脉瓣切开术（交界切开）+右室流出道疏通术，拌补片植入”，术后恢复良好，2017年5月5日出院。原告要求被告履行保险合同给付保险金，但被告以手术时间不在保险期内为由，拒绝理赔。原告认为，广东省南海化工总厂有限公司与被告签署的保险合同合法有效，原告在保险期限内患病，属于华康团体重大疾病保险范围。按合同约定，被告应向原告支付保险金额，但被告拒绝赔偿。为维护原告合法权益，原告恳请贵院判如所请。被告辩称：一、涉案保险合同合法有效，保险条款具有约束力。原告所在的广东省南海化工总厂有限公司（以下简称“南海化工总厂”）在被告处投保华康团体重大疾病保险等险种，保险合同号为887324675049，保险期间为2016年4月1日零时起至2017年3月31日二十四时止，其中重大疾病保险金额/费用限额为80000元，权利义务通过投保须知、保险合同、保险条款等进行约定，保险责任、犹豫期内可解除合同和保险条款（包括免责条款）等被告已通过口头、书面等方式向南海化工总厂进行说明，南海化工总厂亦收到了被告交付的保险合同原件及保险费发票原件，保险合同及相应的保险条款合法有效，具有约束力。保险期间届满后南海化工总厂并未续保，上述保险合同已于2017年4月1日终止。二、原告的理赔事由发生在保险期间之外，不属于保险事故，被告无需承担保险责任。《中华人民共和国保险法》规定：保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。根据法律规定被告作为保险人，赔付的依据是保险合同约定。华康团体重大疾病保险条款第6.7条约定“本合同所指的重大疾病：指下列疾病、疾病状态或手术。”其中第6.7.25条明确约定“主动脉手术：指为治疗自动脉疾病实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。……”，故6.7.25条明确约定的重大疾病是指手术，并非疾病或疾病状态。原告于2017年3月29日入院诊断为主动脉夹层动脉瘤，但主动脉夹层动脉瘤并不符合保险条款第6.7.25条的约定，不属被告的理赔范围，原告于2017年4月20日实施主动脉手术，但2017年4月20日并非保险期间内。故原告主动脉夹层动脉瘤疾病不属于约定的重大疾病，原告实施的主动脉手术在保险期间外，故无论在保险期间内或保险期间外，被告主张的事由均不属于保险事故，被告不应承担保险责任。被告认为，原告要求被告在保险期间内对非保险事故承担责任，或要求被告对保险合同终止后发生的事由承担责任均没有事实和法律依据，请求法院依法驳回原告的全部诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。综合本院采信的证据及当事人的陈述，本院确认如下事实：2016年3月31日，广东省南海化工总厂有限公司为包括原告在内的591名员工在被告处投保了华康团体重大疾病保险、华平团体意外伤害保险等8大险种，保险期间为一年，保险期限自2016年4月1日零时起至2017年3月31日二十四时止，其中华康团体重大疾病保险的保险责任为重大疾病，保险金额为80000元，免赔额为0。新华人寿保险股份有限公司华康团体重大疾病保险条款2本公司提供的保障2.3保险责任被保险人于本合同生效之日起30日内，由本公司认可的医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病，本公司给付重大疾病保险金，其金额为该被保险人对应的实际交纳的保险费，本公司对该被保险人的保险责任终止。被保险人于本合同生效之日起30日后（按照本公司相关规定续保的，自续保合同生效之日起），由本公司认可医疗的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病，本公司按该被保险人的保险金额给付重大疾病保险金，本公司对该被保险人的保险责任终止。6释义6.7.25主动脉手术指为治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术，主动脉指胸主动脉和腹主动脉，不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。动脉内血管成形术不在保障范围内。2017年3月29日，原告突感身体不适，上腹部疼痛，到肇庆市高要区人民医院住院就诊，入院诊断为：1.主动脉夹层，2.高血压3级。医生建议到上级医院进一步诊治。2017年3月30日，原告办理出院手续，随即到肇庆市妇幼保健院住院，入院诊断为：1.胸主动脉夹层动脉瘤；2.高血压病3级。医院建议转上级医院治疗。2017年4月1日办理出院手续，当天原告到广东省人民医院门诊部就诊，次日办理住院手续。2017年4月20日，原告在广东省人民医院进行了“升主动脉置换术+主动脉弓切除伴人工血管置换术+主动脉象鼻支架植入术，直视法+主动脉（根部）—右房分流术（Cabrol分流）+锁骨下动脉探查术+肺动脉瓣切开术（交界切开）+右室流出道疏通术，伴补片植入”手术，术后恢复良好，2017年5月5日出院。原告向被告申请理赔，被告于2017年8月18日出具《理赔通知书》，以原告提供的保单的保险保障期间为2016年4月1日至2017年3月30日，原告本次在广东省人民医院行主动脉手术的日期不在保险期间为由，不予立案原告本次索赔申请。本院认为，本案属人身保险合同纠纷。原、被告之间的保险合同关系是双方当事人的真实意思表示，合法有效，应受法律保护。本案纠纷的争议焦点为：原告诉请理赔事由是否发生在保险期间内，被告应否承担保险赔偿责任？关于原告案涉疾病是否发生在保险期间内，被告应否理赔的问题，被告提出原告的主动脉手术是在2017年4月20日施行，不在保险期间内，被告无需赔偿原告保险金的抗辩。原告是在2017年3月29日在肇庆市高要区人民医院被诊断为主动脉夹层，高血压3级，需转上级医院进一步诊治，次日，原告到肇庆市妇幼保健院治疗，同样被诊断为上述的病征，医院亦建议转上一级医院诊治，之后才转至广东省人民医院治疗并于2017年4月20日进行手术治疗。由此可知，原告被确诊患重大疾病是在2016年3月29日而并不是2017年4月20日，只是局限于初诊的医院医疗条件才未对原告施行手术且转至上级医院治疗，手术治疗只是医院对原告的病况进行治疗的一种手段，同时亦表明原告的疾病的确需要进行手术治疗，而手术进行的时间并非是确诊其本人罹患重大疾病的时间，另外，何时施行手术也不是原告可以自行选择，因此，原告发生重大疾病是在案涉保险合同的保险期间内，被告提出的抗辩不成立，本院不予采纳。被告应按保险合同的约定对原告进行理赔，原告的诉讼请求合法有据，本院予以支持。关于原告诉请的利息问题。依据《中华人民共和国保险法》第二十二条“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料”及第二十五条“保险人自收到赔偿或者给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内，对其赔偿或者给付保险金的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；保险人最终确定赔偿或者给付保险金的数额后，应当支付相应的差额”的规定，原告已向被告申请理赔，被告于2017年8月18日作出不予理赔的决定，因此，原告从此时主张保险金利息合法有据，本院予以支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条的规定，判决如下：被告新华人寿保险股份有限公司佛山中心支公司在判决发生法律效力之日起十日内向原告邹桂森赔偿保险金80000元及利息（从2017年8月18日起，按中国人民银行同期商业贷款利率计至实际清偿之日止）。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1840元，减半收取计920元，由被告新华人寿保险股份有限公司佛山中心支公司负担（原告邹桂森已预交受理费900元）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院提交上诉状，并按对方当事人的人数提供副本，上诉于广东省佛山市中级人民法院。审判员  伍尚斌二〇一八年二月八日书记员  陈秋萍附适用法律条文：《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。