广东省江门市蓬江区人民法院民 事 判 决 书（2018）粤0703民初152号原告：黄金花，女，1975年12月19日出生，汉族，住广东省江门市蓬江区，委托诉讼代理人：余万臻，广东广能律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司江门分公司，住所地广东省江门市蓬江区港口一路**。负责人：陈琼。委托诉讼代理人：李旻，广东巨信律师事务所律师。委托诉讼代理人：李健萁，广东巨信律师事务所实习律师。原告与被告人身保险合同纠纷一案，本院立案后，依法适用简易程序，公开开庭审理了本案。原告及其委托诉讼代理人余万臻，被告的委托诉讼代理人李旻、李健萁到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1、被告给付原告重大疾病保险金额15万元（按基本保险金额5万元的300%给付重大疾病），用于治疗多发性硬化后续治疗；2、诉讼费用由被告负担。事实和理由：2011年8月10日，原告向被告投保国寿康宁终身重大疾病保险，并于同年8月12日向被告交付了2011年8月12日至2012年8月12日第一年度的保险费4400元。2015年4月16日，原告因头晕、疲乏、走路困难、右半边身麻木等，前往江门市五邑中医院就诊，后诊断为多发性腔隙脑梗塞，要求立即住院治疗。原告到江门市中心医院就诊，于4月20日住院，确诊为多发性硬化，5月28日出院。后继续定期门诊自费治疗。2015年9月25日至10月19日，原告再次住院治疗。原告于2016年6月起，每1-2个月去北京看中医治疗。2017年5月3日至6月9日又住院治疗。原告已连续7年向被告支付保险费4400元。原告于2017年7月24日向被告索赔，于2017年8月3日收到被告拒绝给付保险金通知书。原告因此起诉。原告向本院提供的证据有：证据1、身份资料；证据2、《病历》；证据3、处方；证据4、住院费用结算单及发票；证据5、艾灸治疗清单；证据6、烫伤清单；证据7-9、门诊发票及买药发票；证据10、交通费及住宿记录；证据11、《疾病证明书》、检查报告、《出院记录》；证据12-13、疾病证明；证据14、疾病证明及发票；证据15、家庭经济困难证明；证据16、特定病范围；证据17、《保险合同》；证据18、《拒绝给付保险金通知书》。被告辩称，被告承担保险责任的前提是原告出现了保险范围的重大疾病，包括符合重大疾病的类型和重大疾病的程度。《保险合同》第四条第十八点对承保的多发性硬化症的范围进行了约定。根据原告提供的相关《病历》、《出院记录》等材料，并未能证明原告因患多发性硬化症而导致出现保险合同约定的不可逆运动或感觉功能障碍的临床症状，亦无相关诊断证明和影像学检测结果予以证实。因此，原告所患多发性硬化症的症状、检查结果并未达到保险合同约定的严重多发性硬化症的程度，未满足约定的给付标准，不属于保险合同约定的重大疾病保险范围，被告无需承担保险责任。被告没有向本院提供证据。本院查明：2011年8月8日，原告与被告签订《保险合同》，约定原告向被告投保国寿康宁终身重大疾病保险，保费为4400元/年，需交纳20年，于每年的8月12日前交纳，保险金额为50000元。合同于2011年8月12日生效。原告于合同生效之日起180日后，初次发生并经专科医生明确诊断患合同所指的重大疾病，被告按基本保险金额的300%给付重大疾病保险金。合同所指的重大疾病，是指20种疾病或手术，包括严重多发性硬化症等。严重多发性硬化症是指中枢神经系统脱髓鞘疾病，导致不可逆的运动或感觉功能障碍。不可逆指运动或感觉功能障碍初次诊断后需持续180天以上，须由断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实，且须满足下列全部条件：1、明确出现因视神经、脑干或脊髓损伤等导致的上述临床症状；2、散在的、多样性的神经损伤；3、上述临床症状反复发作、恶化及神经损伤的病史记录。上述《保险合同》签订后，原告依约每年支付保险费。后原告因患多发性硬化症，先后于2015年4月20日至2015年5月28日、2015年9月25日至2015年10月19日、2017年5月3日至2017年6月9日在江门市中心医院住院治疗。期间原告还不断进行门诊治疗。后原告向被告索赔，被告于2017年8月3日出具《拒绝给付保险金通知书》，拒绝支付保险金。本院认为，本案是人身保险合同纠纷。涉案《保险合同》是双方当事人的真实意思表示，内容合法，受法律保护。江门市中心医院就原告3次住院均出具了《出院记录》，均记载原告患多发性硬化症。庭审时，被告亦确认原告患多发性硬化症。因此，本院确认原告已患多发性硬化症。关于被告称原告所患的多发性硬化症未达到《保险合同》约定的严重程度，被告无需支付保险金的答辩意见。《保险合同》包括《个人保险基本条款》及《国寿康宁终身重大疾病保险利益条款》（以下简称《保险利益条款》），在《保险利益条款》第四条中将被告承保的重大疾病限定为20种，其中第十八款就承保的多发性硬化症的程度进行了限定。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”因此，《保险利益条款》第四条限定载明的20种疾病或手术且符合其注释才是属于保险范围并承担保险责任的重大疾病，上述限定，是对被告承保的各种重大疾病的范围的缩小，是对被告免责范围的扩大，其实质上是免责条款。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”作为提供格式条款的被告，其未将上述对重大疾病范围进行限定的条款列入《保险利益条款》第五条“保险责任”项下及第六条“责任免除”项下，被告则更应就该免责的具体内容向原告作出明确提示及说明，要特别提请原告予以注意。《保险利益条款》第四条第十八款是对承保的多发性硬化症程度的表述，相关表述均没有以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示，被告也没有提供证据证明其已对上述条款履行了提示义务。此外，虽然《保险合同》的“声明与授权”处有“贵公司所提供的投保单已附保险条款，已对保险合同的条款内容履行了说明义务，并对免除保险公司责任的条款履行了明确说明义务。本人已仔细阅知、理解投保提示、产品说明书及保险条款尤其是责任免除、解除合同等规定，并同意遵守。”等内容，并由原告签名确认，但相关条款的内容、项目繁多，且上述“声明与授权”仍然是被告提供的事先拟制好的格式文件，内容也仅涉及被告已就免除被告责任的条款履行了说明义务，但对未列入《保险利益条款》“责任免除”项下的第四条第十八款是否进行了说明并不明晰，被告也没有提供证据证明原告在《保险合同》上签名时，被告确实已就承保的重大疾病的范围向原告作了解释、告知。因此，《保险利益条款》第四条第十八款就被告承保的多发性硬化症程度的限定对原告不产生效力。原告投保涉案保险后，因患多发性硬化症在短期内已3次住院治疗，期间还不断进行门诊治疗，故原告请求被告按基本保险金额50000元的300%即150000元给付保险金合法有据，本院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十七条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司江门分公司自本判决发生法律效力之日起十日内向原告黄金花给付保险金150000元。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费3300元，减半收取1650元，由被告中国人寿保险股份有限公司江门分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省江门市中级人民法院，并在递交上诉状之日起七日内预交上诉受理费。如不上诉，义务人拒不在判决书规定期限内履行义务的，权利人可在判决书发生法律效力后，上述履行期限届满的次日起二年内向本院申请执行。审判员  陈健明二〇一八年二月二十八日法官助理梁结喜书记员曾燕萍