甘肃省定西市中级人民法院民 事 判 决 书(2018)甘11民终137号上诉人（原审被告）：永安财产保险股份有限公司定西中心支公司，住所地定西市安定区小北街。负责人：冯江，该公司总经理。委托诉讼代理人：刘雄，该公司职工。被上诉人（原审原告）：李应龙，男，汉族，甘肃省陇西县人，农民，住陇西县福星镇庞家岔村。委托诉讼代理人：李耀强（系李应龙儿子），男，汉族，甘肃省陇西县人，农民，住陇西县福星镇庞家岔村。上诉人永安财产保险股份有限公司定西中心支公司（以下简称永安保险公司）因与被上诉人李应龙意外伤害保险合同纠纷一案，不服安定区人民法院(2017)甘1102民初3886号民事判决，向本院提起上诉，本院于2018年1月18日立案后，依法组成合议庭不开庭进行了审理。本案现已审理终结。永安保险公司的上诉请求：依法撤销安定区人民法院(2017)甘1102民初3886号民事判决，发回重审或依法改判驳回由其给李应龙赔偿伤残赔偿金205544元及伤残鉴定费1300元合计206844元的请求。事实与理由：一审法院认定事实不当，适用法律错误，判决不当。一审判决由永安保险公司给李应龙赔偿伤残赔偿金205544元、伤残鉴定费1300元，合计206844元错误，与保险合同的约定不符。根据双方订立的合同约定，伤残赔偿金应按合同所附《人身保险伤残评定标准》计算，即限额400000乘以七级伤残赔付比例40%＝160000元，而一审法院采用人身损害赔偿标准进行赔付与合同约定不付，将意外伤害保险合同与责任保险合同混为一谈，至判决错误。李应龙辩称:原审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求维持原判。李应龙向一审法院的诉讼请求：1.要求永安保险公司向李应龙支付住院保险金265827.52元（其中医疗费27118.52元，误工费6900元（115元*60天），护理费2070元（115元*18天），住院伙食补助费720元（40元*18天），伤残赔偿金205544元（513860元*40%），伤残鉴定费1475元，交通费1000元，营养费1000元，假肢费用20000元）；2、本案诉讼费由永安保险公司承担。一审法院认定的事实：2017年4月7日，甘肃省定西远东建筑有限公司作为陇西县福星镇高标准农田建设项目总承包方，与永安保险公司根据工程总造价签订建筑工程团体人身意外伤害保险合同，工程名称为2016年第一批中央资金陇西县福星镇高标准农田建设项目，施工地址位于甘肃省陇西县，主险是建筑工程团体人身意外伤害保险（2010版），每人保险为400000元，费率0.06‰，保险费3884.39元，附加意外伤害医疗费用保险，每人保险金额40000元，费率0.08‰，保险费489.92元，总保险金额人民币22000000元，保险费合计4374.31元，保险期间2017年4月8日零时起至2018年4月7日二十四时止。特别约定：2、本保险仅承保被保险人在施工区域从事施工或与施工直接相关的工作时发生的意外伤害事故，在除此之外的区域发生的事故本公司不承担责任；3、本保险单工程项目名称为：2016年第一批中央资金陇西县福星镇高标准农田建设项目，工程造价：4374308元，发生保险事故时，若工程实际合同造价或施工面积高于保险单列明的数值时，保险人对每一被保险人按实际造价或建筑面积与投保时保险合同载明的造价或面积的比例与该被保险人保险金额的乘积给付保险；4、本保单附加意外医疗保险每次责任事故，符合基本医疗保险管理规定可报销的医疗费用，扣除人民币100元免赔额后，按80%的比例，在意外伤害医疗保险金额范围内给付“意外伤害医疗保险金”；5、发生本保险合同保险责任范围内的事故后，投保人、被保险人或受益人应于知道或应当知道保险事故发生时立即通知本公司（最长不超过24小时）。2017年4月28日，李应龙与甘肃省定西远东建筑有限责任公司陇西县福星镇高标准农田建设项目第一合同段项目部签订劳务合同，在陇西县福星镇工地干活，2017年6月25日，李应龙在陇西县福星镇高标准农田建设项目工程上施工时，由于参与施工的农用三轮车发生侧翻，李应龙被压在三轮车大架下，致左脚部位严重受伤，当即被送至陇西县福星中心卫生院治疗，因受伤严重，由福星中心卫生院处理后，用救护车当即送往甘肃省中医院治疗，经诊断：李应龙的损伤为左足诸跖趾骨离断、毁损并诸楔骨、骰骨骨折不除外，2017年6月26日行左足踝截肢术。于2017年7月13日出院，共住院治疗18天，花去医疗费23395.35元。2017年8月15日李应龙在陇西县第一人民医院司法鉴定所鉴定，其损伤为七级伤残。花去鉴定费1300元。另查明，永安保险公司于2017年6月26日即接到报案。一审法院认为：李应龙受雇的甘肃省定西远东建筑有限公司与永安保险公司签订的建筑工程团体人身意外伤害保险合同合法有效，当事人应按照合同的约定履行各自的义务。本案中，李应龙受雇的甘肃省定西远东建筑有限公司依照合同约定履行了交纳保险费及在事故发生后报案的义务，李应龙作为该保险合同的被保险人在受到意外伤害时，有权要求保险人承担赔偿责任，对李应龙主张的医疗费、伤残鉴定费、伤残赔偿金、应予以支持，但李应龙主张的医疗费金额与本院查明的金额存在偏差，按照李应龙提供的证据甘肃省中医院和福星镇卫生院出具的发票，李应龙支出的医疗费用为23395.35元，根据保险单的特别约定第4，支持的意外医疗保险金为18636.28元（[23395.35元-100元]×80%）；对请求的伤残赔偿金，根据受害人伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入标准，本院予以支持的金额为205544元（25693元/年×20年×40%）；对李应龙请求的误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、拐杖、轮椅费用的主张，根据附加个人意外伤害医疗保险条款第六条（二）、（五）项的规定，不属于保险人承担保险责任的范围，故其主张不予支持，李应龙可另案起诉。对于假肢费用，李应龙可以待实际发生后另行起诉，对请求的伤残鉴定费1300元，属于鉴定李应龙损伤程度实际支出的费用，本院予以支持。对于李应龙主张的交通费、营养费由于没有有效的证据予以证明，本院不予支持。对永安保险公司辩称，1、根据甘肃省定西远东建筑有限公司作为陇西县福星镇高标准农田建设项目总承包方，与永安保险公司根据工程总造价签订建筑工程团体人身意外伤害保险合同，及李应龙与甘肃省定西远东建筑有限责任公司陇西县福星镇高标准农田建设项目第一合同段项目部签订的劳务合同，李应龙系建筑工程团体人身意外伤害保险合同的被保险人，其诉讼主体适格，永安保险公司的辩称不予采纳；对永安保险公司的辩称2、3，根据最高人民法院〈关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）〉第十九条第一款“保险事故发生后，被保险人或者受益人起诉保险人，保险人以被保险人或者受益人未要求第三人承担责任为由抗辩不承担保险责任的，人民法院不予支持”的规定，其辩称不予采纳；对永安保险公司的辩称4、5、6、7，永安保险公司仅提出了抗辩，但并未提交证据证明李应龙在索赔过程未提供保险合同所要求的资料，其辩称不予支持。现依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十四条，《中华人民共和国合同法》第六十条之规定，判决：一、永安财产保险股份有限公司定西中心支公司于判决生效后三日内赔偿李应龙李应龙人身意外伤害医疗保险金18636.28元，残疾赔偿金205544元，伤残鉴定费1300元，共计225480.28元。二、驳回李应龙的其他诉讼请求。案件受理费5287元，因适用简易程序审理，减半收取2644元，由永安保险公司永安财产保险股份有限公司定西中心支公司负担。二审中，当事人没有提交新证据。二审查明的事实及认定事实的证据与一审一致，本院予以确认。本院认为，永安保险公司对由其赔偿李应龙人身意外伤害医疗保险金18636.28元并无争议，故一审法院判决正确。关于残疾赔偿金的问题，根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”本案中永安保险公司未提供证据证明就免责条款向投保人进行了明确说明，故其上诉称应按双方的合同所附《人身保险伤残评定标准》计算，应赔偿160000元的上诉理由不能成立，请求不予支持。一审法院判决该项费用正确。关于伤残鉴定费的问题，因该费用系李应龙为鉴定损伤程度实际支出的费用，且永安保险公司没有尽到积极履行赔付的义务，该费用应永安保险公司承担，故其上诉理由亦不能成立，请求不予支持。综上所述，永安保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4682元，由永安财产保险股份有限公司定西中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  王利宏审判员  王文娟审判员  魏永红二〇一八年二月十三日书记员  武春红