广西壮族自治区贺州市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）桂11民终945号上诉人（原审原告）：潘先高，男，出生，瑶族，住广西贺州市富川瑶族自治县。委托诉讼代理人：黄琦，广西宏民律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：贺州广济医院，住所地：广西贺州市城西路**号。法定代表人：肖雪生，该医院院长。委托诉讼代理人：陈贵峰，广西众望律师事务所律师。上诉人潘先高与被上诉人贺州广济医院医疗损害责任纠纷一案，不服贺州市八步区人民法院（2016）桂1102民初1330号民事判决，向本院提出上诉。本院于2017年10月7日受理后，依法组成合议庭不开庭审理了本案。上诉人潘先高于2017年11月20日申请医疗损害伤残鉴定。本院启动鉴定程序，鉴定事项为上诉人潘先高构成伤残等级情况，因上诉人潘先高与被上诉人贺州广济医院未提供完整材料，本院于2018年2月22日终结鉴定程序。本案现已审理终结。潘先高上诉请求：1.依法撤销一审判决；2.依法改判支持上诉人一审全部诉讼请求，判决被上诉人赔偿上诉人各项损失125770元；3.依法判令被上诉人承担本案一审二审诉讼费、鉴定费等全部费用。事实和理由：一、一审法院认定事实不清，证据不足。1.上诉人术后医嘱为：一级护理，二级护工护理。上诉人护理人员为其亲属，从事农业，无法提交书面材料，根据实际情况，应当认定上诉人需要护理。2.上诉人的病历材料是由被上诉人提供，被上诉人不提供完整材料致使上诉人的伤残等级申请无法鉴定。3.由于被上诉人的医务人员未按照医嘱对上诉人采取有效措施，延误了上诉人病情的最佳治疗时期，致使上诉人的病情不断加重，最后导致上诉人截指的严重后果。4.上诉人进行的截指术、清创和筋膜皮瓣转移术等后续治疗与被上诉人过错存在因果关系。二、一审法院适用法律错误。被上诉人没有证据证明上诉人有任何过错行为，也没有承担50%责任的依据。一审法院适用法律错误。一审法院酌定精神损害抚慰金2500元明显过低，不能弥补上诉人的损失。综上，请求二审法院查明事实，依法改判。贺州广济医院答辩称，第一，手术过程是成功的，治疗过程没有存在过错；第二，治疗的第三天是由于上诉人的自身原因突发状况，才导致上诉人动手术的地方坏死，这与贺州广济医院的治疗行为无关，所以一审判决贺州广济医院50%的责任过重了，上诉人应该满足了。第三，关于鉴定问题，是上诉方拒绝的，但是为了解决问题同意进行过错鉴定以及医院方的过错参与度和伤残等级鉴定。潘先高一审诉讼请求：请求判决被告赔偿原告损失125770元。一审法院查明事实：2015年10月11日下午16时30分，原告在家中被手电锯致左手拇指受伤，当日20时28分，原告到被告门诊处就诊。被告对原告进行检查，治疗，确诊为左拇指完全离断伤。后原告转被告骨一科住院治疗。被告按照医疗常规为原告完善相关检查后，于2015年10月12日02时04分对原告在臂丛麻醉下行左拇指断指再植手术。手术过程顺利。术后医嘱：“按臂丛麻下行左拇指断指再植手术后骨科常规，一级护理，二级护工护理，观察左拇指血运情况……”。术后至2015年10月13日02时36分期间，被告的工作人员均能保持每小时对原告巡视一次，进行相应护理；2015年10月13日02时36分至2015年10月14日22时期间，护理记录间隔2-9小时不等，以间隔4小时居多；2015年10月15日09时20分，被告的工作人员查房检查发现原告患指淤紫，皮温低、血运差，而2015年10月14日22时至2015年10月15日09时20分期间，达12个小时里对原告的术后拇指没有检查和护理情况记录；2015年10月15日09时20分至2015年10月17日14时22分期间，护理记录间隔为6-7小时，或17小时，原告左手拇指情况仍记录为患指淤紫，皮温低、血运差；因原告左拇指血运差，远端已变黑坏死，被告考虑为动脉栓塞无供血致手指坏死，于2015年10月17日16时51分前行截指术。2015年10月20日在原告左拇指伤口少许渗血，肉芽组织生长可的情况下，在臂丛麻醉下为原告行左拇指清创和筋膜皮瓣转移术。术程顺利，术后予抗感染、活血、扩管、抗凝等药物治疗，后皮瓣表皮坏死。2016年1月22日，原告出院，出院时左拇指转移皮瓣无明显肿胀，皮瓣周围无明显渗出，皮瓣结痂处已脱痂，感觉可。原告共住院103天，医疗费用合计为36200.1元，原告已支付12000元，余款24200.1元未支付。原告认为被告未按术后医嘱的具体要求对原告予以有效护理，存在严重过错，导致左拇指断指再植失败。原告向被告索赔，双方协商未果。为此，原告于2016年4月14日向该院提起民事诉讼，要求被告赔偿原告医疗费、住院伙食费、住院营养费、住院误工费、陪护费、伤残赔偿金、精神损失费、陪护人员住宿费、交通费等各项损失共计125770元。在诉讼过程中，依原告的申请，该院于2016年6月15日依法委托桂林市正诚司法鉴定中心对被告贺州广济医院在治疗原告左拇指离断伤的治疗行为是否存在医疗过错行为和过错程度、及原告左拇指是否构成伤残及伤残等级进行司法鉴定。原告预缴纳鉴定费用后，因原告对被告的部分病案材料真实性不予认可，坚持不同意提交该部分病案材料作为鉴定材料，鉴定无法按程序继续进行。2017年2月7日，该鉴定中心以“发现鉴定材料不真实、不完整、不充分或者取得方式不合法的”为由，不予受理本案鉴定，并将鉴定费用退回原告。因原告坚持申请司法鉴定，该院继而委托广西盛邦司法鉴定中心对前述内容进行鉴定，原告同意提交被告全部病案材料作为鉴定材料，但鉴定材料移送鉴定机构后，经多次通知缴纳鉴定费用，原告均未缴纳。2017年5月19日，该鉴定中心以“我中心多次复函通知缴纳鉴定费，但至今仍未收到鉴定费用，鉴定工作无法继续进行为由”将鉴定材料退回。2017年5月22日，该院司法技术室作出（2016）贺八技委字第80号终结鉴定函，终结本案鉴定。一审法院认为，本案的争议焦点为：一、被告对原告的诊疗行为是否存在过错？原告的损害与被告的诊疗行为是否存在因果关系？原、被告对原告的损失应当各承担怎样的赔偿责任？原告因左手大拇指受伤致完全离断，到被告医院就诊。被告对原告行左拇指断指再植手术，手术术程顺利，但最终断指再植未成功，对该事实该院予以确认。根据被告提供的长期医嘱单中记录，术后医嘱明确为“按臂丛麻下行左拇指断指再植手术后骨科常规，一级护理，二级护工护理，观察左拇指血运情况……”，但是从护理记录单中显示，从2015年10月13日02时36分至2017年10月17日16时51分期间，被告均未按照一级护理的标准和要求对原告进行护理，尤其在2015年10月14日22时至2015年10月15日09时20分，护理时间间隔12个小时。此后，至原告再植手指行截指术前，护理记录显示较短的护理时间间隔为6个多小时，长的护理时间间隔达17个小时。在2015年10月14日上午07时46分，原告的皮温、血运正常，从2015年10月15日上午09时20分起，原告患指淤紫，皮温低、血运差，直至再植手指淤黑坏死行截指术。对此，被告不能做出合理解释，因此，该院认为被告在手术后未严格按照医嘱对原告术后拇指进行护理，存在一定的过错，且与原告的拇指损害后果存在有一定的因果关系，被告应就其医疗行为而给原告拇指损害造成的损失承担相应的赔偿责任。但是，由于原告的拇指到被告处治疗时本身就已是离断伤，对原告拇指离断伤进行再植手术本身就具有风险性，且行使任何手术都具有风险，断指再植能否成功，需综合考虑多种因素，例如离断面组织挫伤情况，再植指体缺血时间，离断指体的保存方式，离断的部位等指体条件，及患者的年龄、体质等自身生理原因，患者术后的配合度等等，综合本案案情和原告本身的伤情以及治疗行为的过错程度、损害后果，以及后果形成的多种原因，该院酌定被告对原告的拇指损害损失承担50%的赔偿责任。二、关于原告主张的各项经济损失是否有事实和法律依据？依据《中华人民共和国侵权责任法》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定及参照《广西壮族自治区2016年度道路交通事故损害赔偿项目计算标准》计算，本院对原告的损失确认如下：1、医疗费36200.1元，有医疗费票据予以证实，该院予以支持；2、住院伙食费10300元（100元/天×103天），符合规定，该院予以支持；3、住院营养费4120元（40元/天×103天），符合规定，该院予以支持；4、住院误工费9579元（33983元/年÷365天×103天），符合规定，该院予以支持；5、护理费9579元（33983元/年÷365天×103天），符合规定，该院予以支持；6、伤残赔偿金，本案两次启动鉴定程序，鉴定事项均包含原告损伤是否构成伤残及伤残等级情况，但均因原告个人原因导致鉴定终结，现未能确定是否构成伤残及具体伤残等级情况，原告的该项请求无事实依据，对该请求项目本案不作处理，原告可另行主张。7、护理人员住宿费，因无相应证据证实，该院对该请求项目不予支持；8、交通费，原告未能提供相应票据，且原告左手拇指完全离断系自身造成，其就诊是必然的，其为就诊支出的交通费因由其自身承担，对该项请求该院不予支持；9、精神损害抚慰金依据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条之规定，该院根据本案的案情、及对原告精神伤害情况，并结合当地的生活水平等因素，确定精神损害抚慰金为2500元，对原告主张精神损害抚慰金过高的部分，该院不予支持。综上，原告的各项损失共计72278.1元，按上述确定的责任比例计算，由原告自行承担34889.05元（69778.1元×50%），由被告负担37389.05元（69778.1元×50%+2500元）。扣除原告尚欠被告医疗费24200.1元，被告尚应赔偿原告13188.95元（37389.05元-24200.1元）。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条和《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第三十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第十条的规定，判决如下：一、被告贺州广济医院尚应赔偿给原告潘先高医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、精神抚慰金等经济损失共计13188.95元。二、驳回原告潘先高的其他诉讼请求。案件受理费2815元，由原告潘先高负担2560元，被告贺州广济医院负担255元。二审中，当事人没有提交新证据。上诉人潘先高对一审查明事实有异议，“于2015年10月12日02时04分……再植手术”中的手术时间错误，实际上应该是21:55分到12日凌晨下手术。被上诉人对一审查明事实没有异议，对上诉人潘先高有异议的事实，认为是20:48当天晚上开始做的手术。双方当事人没有新证据向本院提交。本院对当事人争议的事实认定，20:48当天晚上开始断指再植手术，同月12日02时04分结束手术。本院认为:医疗纠纷损害赔偿中，归责原则是过错责任原则。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案上诉人潘先高不慎左拇指完全离断伤，转被上诉人医院住院治疗。被上诉人按照医疗常规为上诉人完善相关检查后行臂丛麻醉下左拇指断指再植手术。术后被上诉人在对上诉人的诊疗护理过程中因护理记录不全和护理间隔较长，后检查发现上诉人患指淤紫，皮温低、血运差，左拇指血运差，远端已变黑坏死，被上诉人为其行动脉栓塞无供血致手指坏死截指术，最终造成断指再植未成功的后果。一审判决根据被上诉人在术后护理存在不规范与患者损害后果之间的因果关系确定被上诉人应当承担的责任范围。医院的过错程度仅限于未进行术后规范护理，而该过错的损害后果是“可能导致截指，不排除在此的可能”的情形，也不能排除该过错与动脉栓塞无供血致手指坏死行截指术之间可能存在一定的因果关系因素。上诉人拇指到被上诉人处治疗时本身就已是离断伤，对上诉人拇指离断伤进行再植手术本身就具有风险性，行使任何手术都具有风险，断指再植能否成功，需综合考虑多种因素，上诉人自身的行为发生受伤与左手残疾有直接因果关系，应当对致残损害赔偿承担减轻被上诉人一定的民事责任。一审法院据此酌定被上诉人对上诉人拇指损害损失承担50%的赔偿责任并无不当，本院予以认可。二审期间因双方未提供完整材料致使上诉人的伤残等级无法鉴定确定，对残疾赔偿当事人可另案提起诉讼处理。上诉人请求进行鉴定并不符合司法鉴定的相关规定，一审作出判决并无不妥，故上诉人该上诉理由不能成立，不予采信。关于上诉人认为精神损害抚慰金明显过低的上诉理由，一审判决以精神伤害情况，并结合当地的生活水平等因素予以确定并无不当，本院不予支持。综上所述，上诉人潘先高的上诉理由不能成立，应予驳回，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项、第一百七十五条的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2551元（已申请缓交），由上诉人潘先高负担。本判决为终审判决。审判长  苏少勋审判员  严永茂审判员  张依传二〇一八年二月二十七日书记员  李海燕