四川省内江市中级人民法院行 政 判 决 书(2018)川10行终18号上诉人（原审被告）资中县社会保险事业管理局，住所地四川省资中县城南东干道劳动巷。法定代表人谢卫东，局长。委托代理人谢意，该局工作人员。委托代理人邓俊翔，该局法律顾问。被上诉人（原审原告）陶英，女，1964年8月6日出生，汉族，住四川省资中县。委托代理人王文，资中县新桥法律服务所法律工作者。上诉人资中县社会保险事业管理局（简称资中县社保局）因与被上诉人陶英工伤保险待遇行政给付一案，不服（2017）川1025行初25号行政判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，审理了本案。现已审理终结。原审法院认定，原告陶英系资中县工商行政管理局水南工商所职工，单位为其参加了工伤保险，2015年7月至2016年6月的月平均缴费基数为3308元。2016年7月18日7时20分，原告上班途经本县城南苌弘路时代广场外时，案外人陈红会驾驶电动自行车行至该处，车辆倒地向前滑行，将原告及另一行人撞伤，造成道路交通事故。原告受伤当日，即到资中资州医院住院治疗，经该院诊断，其伤情为：1.右肘部软组织损伤；2.右小腿皮肤擦伤；3.右肘关节撕脱性骨折。原告在资中资州医院住院治疗10天后出院，随后又在资中县中医医院门诊治疗。2016年8月2日，资中县公安局交通警察大队以内公交认字（2016）第00146号道路交通事故认定书认定：陈红会承担此次事故全部责任，陶英不承担此次事故责任。2016年8月10日，内江市人力资源和社会保障局以内人社工决（2016）5-186号工伤认定决定书认定：陶英本次事故伤害为工伤。2016年10月24日，内江市劳动能力鉴定委员会以内劳鉴字（2016）第816号内江市职工工伤（职业病）致残鉴定申请表对陶英本次事故伤害评定为十级伤残。2016年10月27日，原告对侵权人陈红会提起机动车交通事故责任纠纷诉讼，资中县人民法院于2016年11月14日主持调解，双方当事人达成调解协议“……陈红会于2016年11月17日前支付原告陶英赔偿款52000元……”。由于陈红会未履行调解协议所确定的赔偿义务，原告于2017年1月5日向资中县人民法院申请强制执行，要求被执行人陈红会支付赔偿款52000元。在执行过程中，因陈红会没有可供执行的财产，资中县人民法院于2017年1月13作出（2017）川1025执45号执行裁定：终结本次执行程序。原告陶英于2017年4月24日向被告资中县社保局提出支付工伤保险待遇的申请。被告对陶英所提交的材料进行了审核，对其应享受的一次性伤残补助金核定为23156元，对医疗费及住院伙食补助费未核定。2017年8月14日，被告以该工伤事故属第三人侵权行为所致，原告在机动车交通事故责任纠纷案件中所获赔偿款的金额已超出其应享受的工伤保险待遇金额为由，作出资社工通[2017]1号《关于陶英工伤保险待遇不予支付的通知》，拒绝向原告支付工伤保险待遇款。原审法院认为，根据《中华人民共和国社会保险法》第八条和《工伤保险条例》第五条第三款、第四十六条第（四）项、第（五）项的规定，被告资中县社保局作为社会保险经办机构，具有核定和支付工伤保险待遇的法定职责。本案争议焦点为：原告陶英的工伤属第三人的原因所致，在原告与第三人侵权赔偿案件中，第三人未按民事调解书所确定的义务向原告支付赔偿款的情况下，被告是否应当核定并支付原告的工伤保险待遇款。针对上述争议焦点，评判如下：一、原告所在单位资中县工商行政管理局为其参加了工伤保险并缴纳了工伤保险费，其所受伤害被认定为工伤，有权依照《中华人民共和国社会保险法》和《工伤保险条例》的相关规定享受工伤保险待遇。在原告起诉第三人的侵权赔偿案件中，经资中县人民法院调解双方达成了赔偿协议，但第三人未履行赔偿义务。经资中县人民法院执行，因第三人未有履行能力终结了该次执行程序，故原告尚未获得赔偿。依照最高人民法院《关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第二款“职工因第三人的原因受到伤害，社会保险行政部门已经作出工伤认定，职工或者其近亲属未对第三人提起民事诉讼或者尚未获得民事赔偿，起诉要求社会保险经办机构支付工伤保险待遇的，人民法院应予支持”的规定，被告应当向原告支付工伤保险待遇。被告向原告作出不予支付的通知，系根据四川省人民政府《关于贯彻的事实意见》（川府发[2003]42号）第十条规定，由于该条规定与《中华人民共和社会保险法》《工伤保险条例》及最高人民法院《关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》等相关规定相抵触，故被告依据该条规定作出的不予支付原告工伤保险待遇的决定属适用法律错误。其作出的资社工通[2017]1号《关于陶英工伤保险待遇不予支付的通知》应予撤销。二、原告要求被告支付的工伤保险待遇为工伤医疗待遇、住院伙食补助费、一次性伤残补助金，其中医疗费与住院伙食补助费被告尚未核定，因核定工伤待遇属工伤保险经办机构的法定职责，该两项待遇应由被告核定后再行支付，对原告要求在本案中明确具体金额的请求不予支持。依照《中华人民共和国社会保险法》第四十二条“由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后，有权向第三人追偿”的规定，被告在向原告支付工伤医疗费后，有权就该项费用向第三人陈红会追偿。对于原告的一次性伤残补助金，被告核定的金额为23156元，系以原告的用人单位（资中县工商行政管理局）申报的缴费工资为计算依据，按照《工伤保险条例》规定的月份计算所得，所核定金额正确。由于用人单位未按原告实际收入申报其月缴费工资，造成原告少获得工伤保险待遇的损失，不应由作为工伤保险经办机构的被告承担，故原告认为应当按照其伤前实际领取的总收入计算其一次性伤残补助金的请求应不予支持。三、本案在庭审中查明，被告在办理工伤保险待遇支付程序时，支付金额在3万元以内，被告即可自行决定而无需报上级审核，其周期为一个月左右。因本案原告的三项待遇的金额未超过3万元，故被告应在三十日内向原告核定支付案涉的工伤保险待遇。综上，原审法院依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十条第（二）项、第七十二条、第七十三条之规定，判决：一、撤销被告资中县社保局于2017年8月14日作出的资社工通[2017]1号《关于陶英工伤保险待遇不予支付的通知》；二、责令被告资中县社保局在本判决生效后三十日内核定并支付原告陶英的工伤医疗费和住院伙食补助费；三、责令被告资中县社保局在本判决生效后三十日内向原告陶英支付一次性伤残补助金23156元；四、驳回原告陶英的其他诉讼请求。案件受理费50元，由被告资中县社保局负担。上诉人资中县社保局上诉称，该局作为依法设立的社会保险经办机构，主体适格。该局作出《关于陶英工伤保险待遇不予支付的通知》事实清楚，程序合法，适用法律、法规正确，应予维持。根据四川省人民政府《关于贯彻〈工伤保险条例〉的实施意见》第十条的规定，被上诉人通过民事调解获得的赔偿已经超出上诉人审核支付的工伤保险待遇，且证据证明被上诉人无因其他原因不能获得赔偿的情况，故上诉人作出本案不予支付决定于法有据。请求撤销原判，并改判驳回被上诉人原审诉讼请求。被上诉人陶英答辩称,上诉人的上诉理由不能成立，上诉人应适用法律规定进行审核，而不应适用规范文件进行审核。原审判决正确。请求驳回上诉，维持原判。当事人在原审中提交的证据已随案移送本院。本院经审理查明的事实与原审判决认定的事实基本一致，本院予以确认。本院认为，原审判决认定资中县社保局具有核定并支付工伤保险待遇的行政执法主体资格正确。根据《中华人民共和国社会保险法》《工伤保险条例》以及最高人民法院《关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》等规定，已购买工伤保险的职工，因第三人致害受伤或死亡被认定为工伤的，除第三方已支付的医疗费用外，均未将职工或其近亲属向第三人主张民事权利作为申请工伤保险待遇的前提，亦未将在第三人处获得民事赔偿作为禁止或限制职工或近亲属依据《工伤保险条例》申请工伤保险待遇的权利。四川省人民政府《关于贯彻〈工伤保险条例〉的实施意见》第十条将第三人致害的除医疗费用外的民事赔偿作为工伤待遇核定和支付的前提并在核定中进行抵扣，违反上述法律规定。本案中，资中县社保局根据四川省人民政府《关于贯彻〈工伤保险条例〉的实施意见》第十条的规定，作出《关于陶英工伤保险待遇不予支付的通知》，属于适用法律、法规错误。原审判决根据《中华人民共和国行政诉讼法》第七十条第（二）项规定，判决撤销资中县社保局作出的《关于陶英工伤保险待遇不予支付的通知》，并判决由资中社保局核定并支付原告陶英的工伤医疗费和住院伙食补助费，以及向陶英支付一次性伤残补助金23156元，并无不不当。综上，上诉人资中县社保局的上诉理由不能成立，本院不予支持。被上诉人陶英的辩称理由成立，本院予以支持。原审判决事实清楚，适用法律、法规正确。据此，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。本案二审受理费50元，由上诉人资中县社会保险事业管理局负担。本判决为终审判决。审判长  胡春审判员  王晶审判员  蒋靖二〇一八年二月二十四日书记员  邱月