辽宁省营口市中级人民法院民 事 判 决 书（2018）辽08民终382号上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司营口分公司，住所地营口市。法定代表人：王柏林，总经理。委托诉讼代理人：郭京京，该公司职员。委托诉讼代理人：杨盛辛，辽宁海润律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：燕春明，男，汉族，个体，住大石桥市。委托诉讼代理人：王绪满，辽宁圆明律师事务所律师。上诉人中国人寿保险股份有限公司营口分公司因与被上诉人燕春明保险纠纷一案，不服大石桥市市人民法院（2017）辽0882民初6860号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年1月9日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人的委托诉讼代理人郭京京、杨盛辛、被上诉人委托诉讼代理人王绪满到庭参加诉讼，本案现已审理终结。上诉人上诉请求：1、依法改判原审判决或发回重审。2、本案诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：原审认定事实没有合同依据，应依法改判。2015年10月10日大石桥市安泰运输有限公司以投保人身份在上诉人处为被上诉人燕春明等人办理投保国寿绿州团体意外伤害保险（A）（2013版），保额为50万元；国寿附加绿州意外费用补偿医疗保险，保额为5万元，保险期限为从2015年10月10日至2016年8月21日止。在签订保险合同前，上诉人根据其投保的险种为其提供保险条款，投保人根据其单位员工众多操作起来繁琐为由，明确表示对解释合同、受益人、责任免除和合同生效时间等权利与义务已告知各被保险人，且在投保声明书上盖章和签字。同时上诉人针对相关事宜均已详细讲解和询问，并履行各项告知义务。被上诉人于2016年5月14日，通过95519报案后称意外受伤，但一直没有到答辩人处申请理赔。故不了解被上诉人实际受伤情况。原审期间被上诉人称因摔伤先后在辽宁海城正骨医院和大石桥市中心医院住院治疗。但是根据保险合同约定辽宁海城正骨医院不是合同约定治疗定点医院，故被上诉人在此期间支付医药费用不在保险理赔范围应予以扣除。针对上诉人抗辩理由原审法院在没有合同依据和法律根据前提下予以下判，显系错误，望二审依法纠正。被上诉人是在雇工期间发生意外，其伤残经辽宁正大司法鉴定中心鉴定为10级残。该鉴定与答辩人约定鉴定部门、鉴定等级不符。故原审以此为依据判令上诉人给付保险赔偿金没有合同依据和法律依据。辽宁正大司法鉴定中心参照营口市三级甲等医院手术取内固定相关收费标准，认定被上诉人二次手术费用8500元，没有事实依据和法律根据。综上所述：合同约定的各项权利和义务双方已十分清楚，如发生保险约定事宜双方愿按合同约定的条款执行，上诉人认为被上诉人出险伤残等级不符合与上诉人之间签订保险合同伤残赔偿给付条款，故予以拒赔有事实根据。被上诉人辩称：一、上诉人在上诉状中陈述有众多不符合客观事实之处。1、答辩人自将保险费支出之日至出现事故，以及到上诉人处申请理赔和本案起诉之前，从未看到过上诉人应当交付给被保险人的《国寿绿洲团体意外伤害险（A）（2013）版》和《国寿附加绿洲意外费用补偿医疗保险》合同条款，甚至在起诉之前多次向上诉人工作人员索要合同，都被拒绝。更没有任何人向答辩人解释说明过以上合同条款的内容和需要履行的合同义务。2、答辩人治疗终结后，多次到上诉人处要求理赔，上诉人的工作人员也向答辩人出示了申请理赔的《团险理赔所需资料》单，但是资料准备齐全后，因为理赔数额过低，甚至是医疗费仅仅能赔偿到一半，所以才没有成达理赔协议，并非上诉人所称“一直没有到保险公司理赔”。3、一审判决所涉及的医疗费用，只是在受伤地山东潍坊就近在中国人民解放军第八十九医院治疗和回到本地大石桥市中心医院住院治疗的费用，并没有包括到海城治疗的费用，虽然去过海城治疗，但那部分的医疗费用在起诉时并没有计算在内。二、辽宁正大司法鉴定中心系在民事诉讼过程中，经过人民法院依法定程序选择的鉴定机构，该鉴定机构具有合法的司法鉴定资质，鉴定人员具有合法的鉴定资格，故其作出的司法鉴定结论具有法律效力。三、保险合同约定的伤残赔偿金给付标准与我国法律规定的人身损害赔偿伤残赔偿标准不一致，属于违反法律规定的约定，在此情况下，应当依照法律的规定进行判决。保险合同约定的伤残赔偿金计算标准是减轻其赔偿义务人的赔偿义务，是一种免责条款，但上诉人并没有对此免责条款向答辩人明确告知，不应当据此上诉人享有免责的权利。四、大石桥市安泰运输有限公司与上诉人属于常年大客户关系，双方具有长期的利益关系，其以投保人的身份出具的投保声明书属于恶意串通，损害答辩人的合法权益，也是安泰运输公司向外推脱责任之举，故不能达到上诉人的证明目的。综上所述，本案一审判决认定事实清楚，适用法律恰当，二审人民法院应当在查清事实的基础上，依法维持原判，驳回上诉人的上诉请求。一审法院认定事实：2015年8月24日，大石桥市安泰运输有限公司与被告签订团体保险投保单，合同指定生效日为2015年8月22日，险种名称：国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险，险种632，国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）（2013版），险种818。其中，备注栏载明：《国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险》意外医疗免赔100元，合理部分给付比例为80%。经办人刘庆庚在备注栏中签字。2015年8月24日，大石桥市安泰运输有限公司为被告出具投保声明书一份，载明：我单位以团体投保方式，在贵公司为原告投保保险。贵公司销售人员已经将被保险人表示同意并知悉保险事宜的相关法律条文、保险合同的条款内容及有关事项向我单位经办人刘庆庚作了详细说明。由于我单位人员流动频繁、员工众多，操作起来非常繁琐，而且就在贵公司投保人寿保险之事，我单位已将保险责任、保险金额、保险费、保险免责、解除合同、受益人等有关情况告知被保险人，被保险人没有表示不同意见，视作被保险人已同意保险有关事由。因此，我单位承诺：在保险有效期内，凡发生被保险人以未经其本人同意投保为由而引发的法律纠纷，与贵公司无关，本单位将承担相关责任。2015年10月9日，保险合同增加被保险人批单记载，增加2人（其中燕春明，男，身份证210882197810204013，险种818，国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）（2013版），保额50万元，险种632，国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险，保额5万元）。2016年5月13日15时左右，原告在山东省潍坊市货车装货时由于车厢坠落摔伤，伤后于当地解放军89医院拍片后回到辽宁海城正骨医院治疗，最后于大石桥市中心医院住院治疗，花去医疗费32,016.88元。2017年2月13日，辽宁正大司法鉴定中心出具鉴定意见书，载明：1、被鉴定人燕春明左跟骨粉碎性骨折致畸形愈合的伤残程度已构成人体损伤X级（十级）伤残。2、被鉴定人燕春明的二次手术取内固定物费用总计约8500元（捌仟伍佰元）人民币。一审法院认为：原告在山东省潍坊市货车装货时受伤的事实清楚，证据充分，本院予以认定。原告要求被告按照保险合同约定险种及金额给付国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险金和国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）保险金理由正当，证据充分，本院予以支持。本案中，结合原告住院治疗的实际情况及鉴定结论，住院花费32,016.88元，二次手术费用8500元，扣除100元，合理部分赔付80%，合计32333.50元，本院予以支持；对于被告辩称原告的伤残等级达到保险合同约定的七级以上才予赔付的意见，因被告没有证据证明其在订保险合同时已经向投保人出示了保险条款及保险金给付比例表，也没有证据证明对该比例表的内容及给付标准向投保人作出了特别提示及明确说明，以使投保人明了该条款的法律后果，故该条款对原告不具有法律效力，被告应当承担举证不能的法律后果。在团体意外险中，保险合同约定伤残赔偿金的赔付标准为保险金额乘以该处伤残等级对应的给付比例，原告的保险金额为50万元，根据辽宁正大司法鉴定中心出具鉴定意见书，原告伤残程度已构成人体损伤十级（即为最后一级），对应给付比例为10%，故对原告请求伤残赔偿金5万元的诉讼请求，本院予以支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第一条、第五条、第十条、第十七条、第二十三条、第三十条、第五十五条第一、二款、第六十四条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决：一、被告中国人寿保险股份有限公司营口分公司于本判决发生法律效力之日起十日内赔偿原告燕春明医疗保险金32333.50元；二、被告中国人寿保险股份有限公司营口分公司于本判决发生法律效力之日起十日内赔偿原告燕春明伤残赔偿金5万元；三、驳回原告的其他诉讼请求。逾期给付，则应按《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1860元，鉴定费2500元，合计4360元，由被告中国人寿保险股份有限公司营口分公司负担。本院二审查明的事实与原判认定的事实基本一致。本院认为：被上诉人起诉时主张的医疗费各种票据均没有海城正骨医院的花销，故应当按照合同约定赔付；上诉人没有证据证明其将《人身保险伤残程度与保险金给付比例表》向投保人作出特别提示和明确的说明，也没有证据证明投保人将《人身保险伤残程度与保险金给付比例表》向被保险人特别提示和明确说明，以使投保人和被保险人非常明确的了解《人身保险伤残程度与保险金给付比例表》所对应的法律后果，故《人身保险伤残程度与保险金给付比例表》对被上诉人不具有法律效力。因此上诉人认为达到七级伤残等级才符合赔偿标准的理由不予支持。综上，上诉人上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1860元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司营口分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 耿丽审 判 员 杨健审 判 员 李敏二〇一八年二月一日助理法官 贾琳书 记 员 陈婷