河南省唐河县人民法院民 事 判 决 书(2017)豫1328民初3532号原告刘喜营，曾用名刘喜迎，男，生于1974年9月6日，汉族，住唐河县。委托代理人刘云良，河南恒阳律师事务所律师。被告阳光财产保股份有限公司南阳中心支公司，统一社会信用代码9141130078620432XJ。住所地：南阳市宛城区张衡东路****号*号楼。负责人张东旭，系该公司总经理。委托代理人涂鹏程，北京市京国律师事务所律师。原告刘喜营与被告阳光财产保股份有限公司南阳中心支公司为保险合同（以下简称阳光财险南阳中心支公司）纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告刘喜营及其委托代理人刘云良，被告阳光财险南阳中心支公司委托代理人涂鹏程到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告诉称，原告系唐河县公安局处工作人员。2014年9月19日18时10分，原告驾驶无牌照两轮摩托车沿唐河县妇幼保健院南墙区间路自东向西行驶至中段时，被一辆无号牌两轮摩托车撞伤。事故发生后，该摩托车驾驶人逃逸。经唐河县公安局交警大队唐公交认字（2014）第678号道路交通事故认定书认定，原告在该交通事故中没有责任。原告受伤后，送往唐河县人民医院诊治。经该院诊断：原告左胫骨平台粉碎性骨折；左腓骨小头骨折；左锁骨骨折；左膝盖皮肤擦伤；左上下肢软组织损伤等。原告于2014年9月19日20时入院，11月13日出院，住院55天。原告的损伤已经达到伤残等级。上述事件发生后，在2017年7月份，原告才得知，自己所在的单位即唐河县公安局在被告处为本单位人员（含本案原告）投保有阳光金盾-企业员工综合保障计划险，保险期间为2013年9月30日0时起至2014年9月29日24时止。该事故发生在保险期间。同时该保险的保险限额为：管理人员（文职）每人伤亡赔偿限额为120000元，医疗赔偿限额为10000元。为保护原告合法权益，请求判令被告赔偿原告医疗费、残疾赔偿金、住院津贴共计13.9万元。原告向本院提供了如下证据：证（1）刘喜营的身份证，证明原告身份信息；证（2）交通事故认定书，证明事故的成因和责任划分；证（3）阳光金盾—企业员工综合保障计划保险单、保险费收费发票和投保名单，证明投保情况且原告刘喜营在保险保障计划名单内；证（4）唐河县公安局证明一份，证明刘喜营和刘喜迎为同一人；证（5）原告刘喜营在住院期间的诊断证、住院证、出院证、病例、检查报告单、医嘱单、用药清单和发票等，证明原告刘喜营的伤情和医疗费支出情况；证（6）2017年6月8日南阳市劳动能力鉴定委员会出具的的劳动能力鉴定结论书一份和工伤认定书一份，证明原告刘喜营构成工伤以及伤残等级为8级；被告阳光财险南阳中心支公司辩称，1、本案超过保险合同约定的和法律规定的诉讼时效二年，应当驳回原告的诉讼请求。2、原告诉请数额过高，部分费用不符合法律规定和保险合同的约定，不符合部分不应当支持。被告向本院提供了一份阳光财险雇主保险责任条款（2011版），证明1.在保险条款第25条第2款残疾赔偿金计算，按照鉴定机构出示的伤残等级鉴定书对照伤残等级赔偿比例表进行赔偿；2.第28条第二款关于医疗费约定，被保险人已经从有关方取得赔偿，保险人赔偿保险金时可以扣除被保险人已经从有关方取得的赔偿。总之，该证据证明保险合同中保险责任、责任免除、以及各项保险赔偿处理等内容约定（伤残赔偿的赔付比例，及医疗费已经得到赔偿部分的扣除）。经庭审质证，被告对原告提供的证（1）无异议；对证（2）要求提供原件予以核对；对证（3）保险单真实性无异议。但须说明的是，第十二项有特别约定，其中第三款约定：本保险残疾责任按职工鉴定标准确定伤残等级，并根据雇主责任险条款，伤残等级赔偿限额比例表确定赔付金额，第五款约定：本保险适用主险条款雇主责任险条款；对证（4）无异议；对证（5）病例和诊断没有异议，对医疗费票据部分，应提供原件，如不能提交原件并且医疗费已经得到赔偿，按照保险约定，医疗部分请求不应支持；对证（6）劳动能力鉴定书提出异议认为，鉴定结论偏高，与实际伤情不符，而且是原告单方面委托鉴定，不能保证鉴定的客观性和公正性，劳动能力鉴定和伤残等级鉴定不属于同一鉴定，而且没有鉴定人签字，也没有相应的鉴定人资格证书，因此该鉴定不能作为原告伤残等级的依据，是否申请重新鉴定，向公司汇报后7日内提交书面申请为准，如果超出7日视为本公司对原告提供的鉴定书认可。对于工伤认定决定书应当提交原件。原告对被告阳光财险南阳中心支公司提供的一份阳光财险雇主保险责任条款提出异议认为：1.保险条款不是证据；2.该条款系阳光保险单方制作，对于伤残赔偿金的赔付违反了法律规定；3.该条款在投保人进行投保时应该进行释明，要求被告提供向投保人释明的书面证据以及材料，否则对投保人并未生效；4.该条款实则减轻了保险人的赔偿责任，加大了被保险人的负担，不公平，不公正。综合以上四点，我们觉得该条款不予采纳。本院认证认为，原告提供的证据，真实性被告无异议，来源合法，客观可信，具有证明力。被告提供的阳光财险雇主保险责任条款系内部规定，不能作为证据使用。根据双方当事人的陈述及对证据的分析与认定，本院确认以下案件事实：2013年7月25日，唐河县公安局为包括原告刘喜营在内的290名工作人员购买了被告阳光财险南阳中心支公司的《阳光金盾—企业员工综合保障计划》约定：管理人员（文职）（死亡/伤残费用）每人伤亡赔偿限额120000元，每人医疗费用赔偿限额10000元，住院津贴9000元，误工费9000元。保险期限：自2013年9月30日0时起，至2014年9月29日24时止。2014年9月19日18时10分，原告刘喜营驾驶无牌照号两轮摩托车沿唐河县妇幼保健院南墙区间路自东向西行驶至中段时，被一辆无号牌两轮摩托车撞伤。事故发生后，该摩托车驾驶人逃逸。经唐河县公安局交警大队唐公交认字（2014）第678号道路交通事故认定书认定，原告在该交通事故中没有责任。原告受伤后，送往唐河县人民医院诊治。经该院诊断：原告左胫骨平台粉碎性骨折；左腓骨小头骨折；左锁骨骨折；左膝盖皮肤擦伤；左上下肢软组织损伤等。原告于2014年9月19日20时入院，2014年11月13日出院止，住院54天，支付医疗费40014.60元；2016年6月16住院行内固定物取出术，2016年7月1日出院，住院治疗15天，医疗费产生7787.29元；两次原告共住院69天，支付医疗费总额为47801.89元。2014年12月22日，南阳市人力资源和社会保障局作出（2014）宛工伤认字第1029号认定工伤决定书，认定原告受到的事故伤害为工伤。2017年6月8日南阳市劳动能力鉴定委员会作出宛劳鉴2017年0110号劳动能力鉴定结论：原告的损伤程度为伤残八级。另查明，原告住院期间，唐河县公安局未扣发工资。本院认为，在保险合同纠纷案件中，保险人应当根据保险合同的约定，在发生保险事故时承担给付保险金的责任。本案中，唐河县公安局为包括原告刘喜营在内的290名管理人员在被告阳光财险南阳中心支公司投保了雇主责任险和相关附加险，保险合同约定的保险期限期限为：自2013年9月30日0时起至2014年9月29日24时止。合同特别约定第一条：残疾赔偿金不受工伤保险赔偿影响。原告刘喜营发生保险事故的时间为2014年9月19日18时10分。即原告发生保险事故的时间在保险期限内。原告请求赔偿伤残赔偿金、医疗费用、住院津贴，本院予以支持。被告称，本案超过保险合同约定的和法律规定的诉讼时效二年。本院认为，虽然本案中原告受伤的时间为2014年6月16日，但其各项损失费用确定的时间为2017年6月8日，因为该日是原告劳动能力鉴定报告出来的时间，也是各项费用确定的时间，该日应当为原告的权利主张日即诉讼期间的起算点。另外一方面，《中华人民共和国保险法》第26条第二款规定，人寿保险的被保险人或者受益人向保险人请求保险金的诉讼时效期间为5年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。故本案不超过诉讼时效。原告请求是否合理问题：保险合同约定，每人伤亡赔偿限额120000元，每人医疗费用赔偿限额10000元，住院津贴9000元，误工费9000元。原告伤残程度鉴定为八级，参照河南省2016年城镇居民可支配收入每年为27232.92元，伤残赔偿金数额为：27232.92元×20年×30%=163397.52元，原告请求伤残赔偿金12万元；原告支付医疗费用支付医疗费总额为47801.89元，请求被告赔偿1万元，故原告请求被告赔偿医疗费、残疾赔偿金、住院津贴13.9万元，没有超出保险合同的约定，本院予以支持。案经调解无效。根据《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条之规定，判决如下：被告阳光财产保股份有限公司南阳中心支公司于本判决生效后三十日内赔偿原告刘喜营保险金13.9万元.被告如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3080元，由被告负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省南阳市中级人民法院。审 判 长 李 瑞代理审判员 沈 辉人民陪审员 朱海燕二〇一八年二月十五日书 记 员 李媛媛