文书内容广东省梅州市中级人民法院民事判决书（2018）粤14民终61号上诉人（原审原告）：刘玲玲。委托诉讼代理人：饶宗强，广东法豪律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司梅州分公司。负责人：廖耀恒，该公司总经理。委托诉讼代理人：刘俐青，该公司职员。委托诉讼代理人：温国曾，广东粤梅律师事务所律师。原审第三人：中国国旅（广东梅州）旅行社有限公司。负责人：姚锋，该公司总经理。委托诉讼代理人：黄美娜，该公司职员。上诉人刘玲玲因与被上诉人中国人寿保险股份有限公司梅州分公司（以下简称中国人寿梅州公司）及原审第三人中国国旅（广东梅州）旅行社有限公司（以下简称梅州国旅公司）意外伤害保险合同纠纷一案，不服广东省大埔县人民法院（2017）粤1422民初826号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。刘玲玲上诉请求：1、撤销一审判决；2、依法改判支持刘玲玲的全部诉讼请求。事实和理由：一、一审判决认定事实有误。2016年9月28日刘玲玲和丈夫李国营及另外26人共28人到梅州国旅公司大埔县营业部签订重庆、长江三峡（顺水）黄金系列五星+湖北品质七日游，刘玲玲按照原审第三人梅州国旅公司的要求向中国人寿梅州公司购买了国寿旅游意外伤害保险。2016年10月17日梅州国旅公司大埔县营业部导游徐萍萍带全团28人开始重庆、长江三峡（顺水）黄金系列五星+湖北品质七日游，旅游需要买意外伤害保险，刘玲玲同其他27人在中国人寿梅州公司处购买了国寿旅游意外伤害保险，刘玲玲与中国人寿梅州公司之间存在保险合同的法律关系。至于第三人梅州国旅公司与中国人寿梅州公司签订的合作协议是另一个法律关系的事情，所以一审法院认定事实有误。二、一审判决适用赔偿标准违反法律规定。刘玲玲与中国人寿梅州公司之间订立了《互联网销售投保确认书》，且缴交了投保费用，合同成立。按照国寿旅游意外伤害保险的约定，旅游中刘玲玲发生意外伤害，当刘玲玲未取得保险的赔偿向法院起诉，法院应当依照法律法规的规定计算赔偿数额，并判决中国人寿梅州公司赔偿给刘玲玲各项损失合计156563.27元。综上所述，请求二审法院查明事实，依照有关的法律规定，判决支持上诉人的上诉请求。中国人寿梅州公司辩称：一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回刘玲玲的上诉请求，维持原判。梅州国旅公司述称：服从一审判决。刘玲玲向一审法院起诉请求：中国人寿梅州公司赔偿刘玲玲医疗费39681.87元、住院伙食补助费1800元（18天×100元），住院护理费6624元（18天×184元×2人），出院护理费16560元（90天×184元×1人），伤残补偿金75368.6元（37684.3元×20年×10%），骨折取内固定物费用8000元（医嘱），护理人员飞机票910元，鉴定费2900元，精神损害抚慰金5000元，合计156563.27元。一审法院认定事实：刘玲玲参与第三人梅州国旅公司大埔营业部组织的重庆、长江三峡黄金系列五星船+湖北品质七日游活动，约定旅行时间是2016年10月17日至23日，旅游费每人5100元，包含3元保险费。2016年10月21日全团入住湖北省武汉市汉口兆瑞酒店。22日上午约8时，刘玲玲在该酒店卫生间洗刷时滑倒在地板上，造成左股骨颈头下型骨折，经武汉市第六医院治疗后于2016年11月8日出院，花去医疗费38293.02元。该费用经第三人梅州国旅公司与汉口兆瑞酒店协商后已由酒店全额支付给刘玲玲。此后，刘玲玲还到广州南沙医院及大埔县医院治疗共花去医疗费1388.85元。2017年8月10日刘玲玲经广东客都法医临床司法鉴定所评定为十级伤残。鉴定费用2900元。在旅游出发前即2016年10月15日第三人梅州国旅公司为刘玲玲等28人在电销平台向中国人寿梅州公司购买了国寿旅游意外伤害保险，保单号1094449210789451，保险期间7天自2016年10月17日至2016年10月23日止，人均保费3元。合同约定：一、意外保险金额120000元；医疗保险金额30000元；每次免赔额为100元，给付比例为80%；丧葬费保险金额10000元；合计160000元。二、2014年1月1日后销售的产品，伤残给付标准按照《人身保险伤残评定标准》执行。第三人梅州国旅公司与中国人寿梅州公司在2015年1月签订了《国寿旅游意外伤害保险》合作协议，有效期至2018年1月11日止。双方约定：甲方为中国国旅（广东梅州）旅行社有限公司，乙方为中国人寿梅州公司。双方以《国寿旅游意外伤害保险（2013年版）利益条款》为依据订立合作协议。一、投保人和投保方式：“以甲方作为投保人向乙方投保本保险，并向乙方支付保险费”。“甲方确认，乙方在甲方投保本保险之前，乙方已将本保险的保险责任和责任免除合同条款的内容向甲方做了明确说明，甲方已充分理解相关条款的内容。”二、投保操作方式：“甲方工作人员登录‘投保易’系统，上载当天出团名单，乙方通过网上确认承保并发送《承保确认通知书》。‘投保易’系统每天19:00时按照当天接受的投保数据结算应收保费，自动在甲方预缴保费中扣除应收保费”。三、被保险人范围：“与甲方签订了《旅游组团合同》的游客和随团提供服务的甲方领队、导游均可作为本保险的被保险人”。“甲方在投保前必须向被保险人明确告知将为其支付保险费向乙方投保本保险，并将上述条款的保险责任向被保险人明确说明。甲方必须在征得每个被保险人同意的前提下，方可为上述人员投保本保险”。《国寿旅游意外伤害保险（2013年版）利益条款》第五条第三款载明：“被保险人自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按照本合同约定的意外保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金”。第五款载明：被保险人因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人每次意外伤害事故所发生并实际支出的符合当地公费医疗、社会医疗保险支付范围的医疗费用。本公司在扣除当地公费医疗、社会医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本合同约定的免赔额后，对其余额按本合同约定给付比例给付医疗保险金。医疗保险金的免赔额和给付比例，分别按照被保险人是否参加公费医疗、社会医疗保险的情况在保险单上载明。第七条载明，本合同的意外保险金额、医疗保险金额和丧葬保险金额由投保人在投保时与本公司协商确定并在保险单上载明。第九条第二款载明，被保险人自遭受意外伤害之日起180天内治疗仍未结束的，按180天的身体情况出具资料或进行司法鉴定。还载明附件1，《中国人寿保险股份有限公司短期保险基本条款》，附件2，《国寿旅游意外伤害保险（2013年版）利益条款》。2017年8月30日，刘玲玲诉至一审法院，并提出上述诉讼请求。一审庭审中，刘玲玲与中国人寿梅州公司双方确认第三人梅州国旅公司为投保人，刘玲玲为被保险人。第三人梅州国旅公司即投保人表示亲自投保清楚投保内容，刘玲玲则认为其不清楚保险条款内容。一审法院认为，本案为意外伤害保险合同纠纷，所涉及的保险合同，未违反法律法规的强制性规定，合法有效。刘玲玲在保险期内受伤，刘玲玲与中国人寿梅州公司应当依据合同约定履行各自义务。本案中，第三人梅州国旅公司与中国人寿梅州公司签订的合作协议显示第三人梅州国旅公司是保险合同的投保人，且在庭审中刘玲玲与中国人寿梅州公司双方均确认第三人梅州国旅公司为投保人。按照《保险法》第十七条的规定，保险人对投保人负有提供保险条款、提示或者明确说明义务，并未规定对被保险人有提示和明确说明义务。因此，刘玲玲认为其不清楚保险条款内容，并不影响该保险合同条款的效力。该意外伤害保险合同即《互联网销售投保确认书》明确载明，意外保险金额120000元；医疗保险金额30000元，每次免赔额为100元，给付比例为80%；丧葬费保险金额10000元。根据《国寿旅游意外伤害保险（2013年版）利益条款》载明，伤残保险金给付是以意外保险金额乘以身体伤残等级所对应的保险金给付比例来给付，现刘玲玲因意外伤害构成十级伤残，符合合同约定的给付条件，中国人寿梅州公司应当按照保险合同约定支付意外保险金额120000元×10%=12000元给刘玲玲。刘玲玲诉请按照人身损害标准计算保险金额不符合保险合同的约定，不予支持。同时，保险合同也约定了医疗保险金额30000元，每次免赔额为100元，给付比例为80%。因在武汉第六医院花费的38293.02元已经由酒店支付，故根据保险合同约定该项费用应予以扣除，在广州南沙医院治疗费385.59元（按合同约定已扣除医保支付594.76元）和大埔县医院治疗费408.5元，合计794.09元，中国人寿梅州公司应当支付（794.09-100）元×80%=555.27元。另外，刘玲玲有医嘱证明其后续治疗需医疗费8000元，该部分医疗费仍在医疗保险额30000元范围内，中国人寿梅州公司应当支付（8000-100）元×80%=6320元，为此，中国人寿梅州公司应支付刘玲玲两项医疗费用合计6875.27元。刘玲玲评残花去鉴定费用2900元，该项费用虽未在合同约定范围内，但此是保险理赔时伤残等级评定的必需费用，故中国人寿梅州公司抗辩理由不成立，对刘玲玲意见予以采纳。刘玲玲提出因意外伤害造成护理费、伙食补助费、交通费、营养费、精神抚慰金损失，要求中国人寿梅州公司一并理赔。因上述费用是基于刘玲玲健康权遭受侵害而产生的，不属于该意外伤害保险合同的保险责任范围之内，刘玲玲诉请没有合同依据和法律依据，依法不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第二条之规定，判决：一、中国人寿梅州公司应于判决生效之日起十日内支付刘玲玲残疾保险金和医疗费合计18875.27元；二、驳回刘玲玲的其他诉讼请求。如未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。案件受理费减半收取为1796元，由刘玲玲负担1544元，中国人寿梅州公司负担252元，鉴定费2900元由中国人寿梅州公司负担，中国人寿梅州公司负担的3152元应在判决生效之日起十日内支付给刘玲玲。二审中，当事人均未提交新证据。针对当事人二审争议的事实，本院认定如下：一审判决认定的事实属实，本院予以确认。二审另查明：《国寿旅游意外伤害保险（2013年版）利益条款》附表《人身保险伤残评定标准（行业标准）》载明：“1、本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。……”本院认为，本案属意外伤害保险合同纠纷。综合诉辩双方的意见，本案二审争议焦点是中国人寿梅州公司应否赔偿刘玲玲损失156563.27元。人身保险是以人的寿命和身体为保险对象的保险，人身保险不同于财产保险，不是补偿性保险合同，而是定额给付性质的合同，只能按照事先约定金额给付保险金，而不以意外伤害受到的各项损失为限。本案中，第三人梅州国旅公司以刘玲玲等28人被保险人向中国人寿梅州公司购买了国寿旅游意外伤害保险（保单号1094449210789451），并支付了保险费，该保险合同是双方真实意思表示，合法有效，依法应受法律保护。被保险人刘玲玲在保险期间发生意外滑倒受伤的保险事故，中国人寿梅州公司依约应当承担给付保险金的合同义务。根据涉案《国寿旅游意外伤害保险（2013年版）利益条款》及附表《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的约定，中国人寿梅州公司依约应给付刘玲玲的医疗费为6875.27元[（794.09-100）元×80%+（8000-100）元×80%]，伤残保险金为12000元（120000元×10%），两项共计18875.27元。因此，一审法院根据涉案保险合同约定，并结合刘玲玲的伤残程度和产生医疗费具体数额，判决中国人寿梅州公司赔付给刘玲玲残疾保险金和医疗费18875.27元并无不当，本院予以维持。综上，上诉人刘玲玲的上诉请求不成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3592元，由上诉人刘玲玲负担。本判决为终审判决。审判长  叶自辉审判员  幸庆迈审判员  黄伟玲二〇一八年二月八日书记员  侯敏婷