重庆市石柱土家族自治县人民法院民 事 判 决 书(2017)渝0240民初4027号原告：谭杰，男，1966年1月3日出生，土家族，居民，住重庆市石柱土家族自治县。委托诉讼代理人：梁东，重庆经冠律师事务所律师。被告：阳光财产保险股份有限公司重庆市涪陵中心支公司，营业场所重庆市涪陵区太极大道7号三楼，统一社会信用代码：91500102673373899J。负责人：汪梅，该公司总经理。委托诉讼代理人：张兴杨，重庆圣石牛律师事务所律师。原告谭杰与被告阳光财产保险股份有限公司重庆市涪陵中心支公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2017年9月12日立案受理后，依法适用普通程序公开开庭进行了审理。原告谭杰的委托诉讼代理人梁东、被告阳光财产保险股份有限公司重庆市涪陵中心支公司（以下简称阳光保险涪陵支公司）的委托诉讼代理人张兴杨到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。谭杰向本院提出诉讼请求：请求人民法院依法判令被告按照保险合同保额支付原告意外伤害医疗保险保额34052.23元、工伤意外伤害残疾损失204700.00元，共计238752.23元。事实和理由：2015年2月6日，谭杰以本人所注册的重庆市泓桀建筑工程有限公司的名义在石柱县向阳光财产保险股份有限公司石柱支公司投保了石柱县南宾镇龙坪村石丰高速公路拆迁户建设6#、7#楼建筑工程团体意外伤害保险和附加医疗险，后由被告出具保单，每人保额分别为残疾80万元、医疗4万元，2015年4月21日，巫英财在保险合同所涉工地受伤，并鉴定为九级伤残，因工受伤的事实和伤残等级均经过石柱县人力资源和社会保障局、石柱县劳动能力鉴定委员会和石柱县人民法院予以认定，巫英财于2017年1月10日将保险权益转让给谭杰所有，谭杰向阳光保险公司理赔未果。综上所述，谭杰所购保险为工程意外险，在工作范围内发生的事故显然属于工伤事故，阳光保险公司属于工程建筑团体保险的承保人，在建筑工人发生工伤事故后，依法应当按照工伤鉴定等级和赔偿标准在保险合同限额内支付赔偿金，保险受益人转让请求权益后，阳光保险涪陵支公司应当将保险利益支付给受让人，现依据《合同法》第五条、第四十条，《保险法》等规定，请求法院公正判决。阳光保险涪陵支公司辩称，1、重庆市泓桀建筑工程有限公司向阳光保险涪陵支公司投保建筑工程团体意外伤害保险属实，期限是从2015年2月7日到2016年2月6日；2、本案原告谭杰是否具有主体资格需要相应证据予以佐证；3、涉案工程投保的是团体意外伤害保险，并非原告陈述的工程意外险，该合同依法成立并生效，被告在承保时已经尽到了告知义务，根据保险合同约定伤者应当按照合同约定进行伤残等级鉴定，保险公司才予以赔偿，本案伤者并未提交相应的鉴定结论，所以拒赔。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院经审理认定事实如下：1、2015年2月6日，重庆市泓桀建筑工程有限公司向阳光保险涪陵支公司投保了建筑工程团体意外伤害保险（保险金额为每人800000.00元）、附加意外伤害医疗保险（保险金额为每人40000.00元），保险合同中团体保险投保单投保人及保险人声明载明：“贵公司已对保险合同的条款内容履行了说明义务，并对责任免除条款履行了明确说明义务。本人已仔细阅知、理解客户保障声明及保险条款尤其是责任免除、解除合同等规定并同意遵守。所填投保单各项及告知事项均属事实，并无欺瞒。上述一切陈述及本声明将成为贵公司承保的依据，并作为保险合同的一部分。如有不实告知，贵公司有权根据《保险法》有关规定处理”；阳光财产保险股份有限公司建筑工程团体意外伤害保险A款条款（2014版）第五条第二款载明：“在本保险合同保险期内，被保险人遭受保险责任范围内的意外伤害事故，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内以该次意外伤害事故为直接且单独原因导致本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》（简称“《标准》”）所列残疾之一的，保险人按该《标准》所列给付比例乘以保险单所载的保险金额给付残疾保险金。如自该意外伤害事故发生之日起180日治疗仍未结束，按第180日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金”。2、2015年4月21日，巫英财在重庆市泓桀建筑工程有限公司承建的石柱县南宾镇龙坪村青寨坪联建房项目工地受伤，后经石柱县人民医院治疗诊断为：1、右跟骨粉碎性骨折；2、右第五跖骨基底部骨折；3、右足软组织伤，花去医疗费34052.19元，巫英财之伤经石柱土家族自治县劳动能力鉴定委员会鉴定为玖级，无生活自理障碍，2017年1月10日，巫英财与谭杰签订了《人身保险权益转让书》，巫英财将涉案讼争的保险金请求权转让给谭杰享有。本院认为，本案争议焦点为，1、被告是否对保险条款尽到了提示说明义务？2、原告主体是否适格？3、本案应当采用何种标准计算损失？现针对以上焦点作如下评析：一、关于被告是否对保险条款尽到了提示说明义务的问题，被告为了证明其尽到了提示说明义务，向本院举示了投保单一份、保险条款（阳光财产保险股份有限公司建筑工程团体意外伤害保险A款条款（2014版））一份，其中保险条款上未有投保人的签章，对其关联性本院不予采信（即阳光保险涪陵支公司无法证明其进行承保时已将该保险条款进行了提示、说明、送达），另投保单在投保人签章处有投保人声明（投保人声明内容的字体、字号与投保单其他内容无异），投保人声明的内容为：“贵公司已对保险合同的条款内容履行了说明义务，并对责任免除条款履行了明确说明义务。本人已仔细阅知、理解客户保障声明及保险条款尤其是责任免除、解除合同等规定并同意遵守。所填投保单各项及告知事项均属事实，并无欺瞒。上述一切陈述及本声明将成为贵公司承保的依据，并作为保险合同的一部分。如有不实告知，贵公司有权根据《保险法》有关规定处理”，从该投保人声明进行分析可知，该投保人声明属于保险人重复使用、预先拟制好的格式条款，被告以格式条款去证实另一格式条款属于举证不能，并且该投保人声明的内容亦未对向投保人进行了哪些保险条款进行送达、提示、说明进行列明，无法达到被告已经履行提示说明义务的证明目的；从被告提供的阳光财产保险股份有限公司建筑工程团体意外伤害保险A款条款（2014版）第五条第二款内容可知，该条款约定了按比例赔付，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条的规定，该条款属于减责免责条款，被告应当进行提示、说明，而该条款并未作出有别于其他条款的区分，被告也未提供证据证明履行了提示、说明义务，本院认定被告未就保险条款向投保人履行提示、说明的义务，阳光财产保险股份有限公司建筑工程团体意外伤害保险A款条款（2014版）第五条第二款对被保险人不生效。二、关于原告主体是否适格的问题，保险事故发生的偶然性决定了保险合同属于射幸合同，投保人购买保险合同所获得的只是一个机会，如保险事故发生则可依据保险合同向保险人理赔，如保险事故未发生则不能向保险人理赔，因此在保险事故未发生情形下，保险金请求权尚不存在，此时保险金请求权不能转让，在保险事故发生后，保险金请求权依据保险合同而形成且得以确定，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十三条“保险事故发生后，受益人将与本次保险事故相对应的全部或者部分保险金请求权转让给第三人，当事人主张该转让行为有效的，人民法院应予支持……”的规定，人身保险合同保险金请求权可以转让。巫英财属于被保险人，保险事故发生在保险期间，巫英财拥有保险金请求权，现巫英财将保险金请求权转让给谭杰，合法有效，本院予以确认。关于被告辩称谭杰通过转让保险金请求权而获利的问题，谭杰所行使的保险金请求权源于巫英财对被告享有的获得保险金的权利，至于谭杰付出何种对价以及该种对价是否对等属于谭杰与巫英财之间的合意，谭杰与巫英财之间的可能是转让，亦可能是赠与，但并未实质损害被告的利益，本案对此不作评判，对被告的此项辩称本院不予采纳。三、本案的合理损失，根据保险合同约定，本案采用《人身保险伤残评定标准》计算损失，因《人身保险伤残评定标准》与现行的人身损害评定标准存在差异，实际上可能损害被保险人利益，但被告未对采用《人身保险伤残评定标准》进行提示和说明，且该约定存在于阳光财产保险股份有限公司建筑工程团体意外伤害保险A款条款（2014版）第五条第二款中，该条款亦被确认对被保险人不生效，故原告采用工伤标准计算损失，本院予以支持。巫英财为九级工伤残，原告主张的工伤待遇包含一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪期工资、鉴定费、护理费、住院伙食补助费，其中住院伙食补助费、护理费、鉴定费未提供证据，本院不予支持，一次性伤残补助金为46568.25元（5174.25元/月×9月＝46568.25元，2015年重庆市城镇非私营单位在岗职工平均工资为62091.00元，巫英财的工资单因未提交工资单原件且未有其他证据予以佐证，被告亦不认可，本院采用工伤认定之日起上一年度城镇非私营单位在岗职工平均工资标准计算）、一次性工伤医疗补助金为20697.00元（5174.25元/月×4月＝20697.00元，2015年重庆市城镇非私营单位在岗职工平均工资为62091.00元）、一次性伤残就业补助金为46568.25元（5174.25元/月×9月＝46568.25元，2015年重庆市城镇非私营单位在岗职工平均工资为62091.00元）、停工留薪期间工资为31045.50元（5174.25元/月×6月＝31045.50元，根据重庆市工伤职工停工留薪期分类目录（试行）载明跟骨停工留薪期间为6个月，2015年重庆市城镇非私营单位在岗职工平均工资为62091.00元），以上损失共计144879.00元，被告应赔偿建筑工程团体意外伤害保险保险金144879.00元；又因重庆市泓桀建筑工程有限公司还为巫英财投保了建筑工程团体意外伤害保险附加意外伤害医疗保险，保险金额为每人40000.00元，且双方约定了免赔额为100.00元，给付比例为80%，巫英财共计花去医疗费34052.19元，医疗保险金为27161.72元。综上所述，被告未就保险条款对投保人进行送达，亦未对投保人履行提示、说明义务，被告提供的保险条款对投保人不产生法律效力，原告依请求权转让协议而享有保险金请求权，被告应依法承担保险责任，依照《中华人民共和国保险法》第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条、第十三条第一款，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：一、被告阳光财产保险股份有限公司重庆市涪陵中心支公司于本判决生效后十五日内赔付原告谭杰建筑工程团体意外伤害保险保险金144879.00元、附加意外伤害医疗保险保险金27161.72元，共计172040.72元；二、驳回原告谭杰的其余诉讼请求。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4881.00元，由原告谭杰负担1364.00元，由被告阳光财产保险股份有限公司重庆市涪陵中心支公司负担3517.00元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第四中级人民法院。审 判 长  谭 伟人民陪审员  谭奇开人民陪审员  谢兴华二〇一八年二月二十八日书 记 员  陈燕秋