江苏省苏州市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）苏05民终10436号上诉人(原审原告)：秦寿生，男，1937年11月7日出生，汉族，住江苏省无锡市新区。上诉人(原审原告)：秦寰一，男，1973年3月2日出生，汉族，住江苏省苏州市姑苏区。上诉人(原审原告)：秦丽霞，女，1966年1月27日出生，汉族，住江苏省苏州市姑苏区。上诉人(原审原告)：秦丽萍，女，1968年5月9日出生，汉族，住江苏省南京市鼓楼区。委托诉讼代理人：林华，江苏智和律师事务所律师。代理上述四上诉人。被上诉人(原审被告)：苏州大学附属第一医院，住所地江苏省苏州市姑苏区十梓街***号。法定代表人：侯建全，院长。委托诉讼代理人：费莉萍，北京市隆安律师（苏州）事务所律师。委托诉讼代理人：周维，北京市隆安律师（苏州）事务所律师。上诉人秦寿生、秦寰一、秦丽霞、秦丽萍因与被上诉人苏州大学附属第一医院（以下简称苏大附一院）医疗损害责任纠纷一案，不服苏州市姑苏区人民法院（2017）苏0508民初4625号民事判决，向本院提起上诉。本院立案受理后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。上诉人秦寿生、秦寰一、秦丽霞、秦丽萍上诉请求：撤销一审判决，依法改判；由被上诉人承担本案诉讼费用。事实和理由：1、患者的情况不适于手术治疗,苏大附一院采取手术治疗不具备正当性，由于医院错误的手术选择，导致患者最后死亡的结果，医院的医疗过错应是导致患者死亡的主要因素，应当承担主要责任。2、本案由苏州医学会鉴定已构成医疗事故，按《医疗事故处理条例》相关规定，鉴定费应当由医院承担。3、一审法院没有经过上诉人同意即指定江苏省医学会对事故鉴定，程序违法,且江苏省医学会出具的鉴定结论明显偏向于医院方。本案系医疗损害责任纠纷，应当由司法鉴定机构进行公平公正的司法鉴定。被上诉人苏大附一院辩称：一审查明事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。原审原告秦寿生、秦寰一、秦丽霞、秦丽萍向一审法院起诉请求：1、秦寿生、秦寰一、秦丽霞、秦丽萍的损失包括医疗费652381.28元、住院伙食补助费2034元、营养费6400元、护理费16000元、死亡赔偿金200760元、丧葬费30891.5元、亲属处理丧事费用5000元、省医学会鉴定费2200元，共计915666.78元，要求苏大附一院按照75%的责任比例，承担686750元，另要求苏大附一院承担医疗事故鉴定费1100元、精神损害抚慰金50000元，共计赔偿737850元。2、本案诉讼费由苏大附一院承担。一审法院认定事实如下：1、2015年8月28日，邹瑞芬因“右髋关节疼痛伴活动受限9个月”至苏大附一院住院治疗。入院诊断：右股骨转子下骨折畸形愈合，于2015年9月2日行右侧人工股骨头置换术，患者于2015年9月11日出院，此次住院14天。2、2015年9月19日，邹瑞芬因“发现右下肢外旋畸形7天”再次入住被告处，于当日行髋关节脱位的闭合性复位术（右），患者于2015年9月22日出院，此次住院3天。3、2015年10月31日，邹瑞芬因发现右下肢外旋畸形，再次入住苏大附一院处，于2015年11月4日行全髋关节置换术后翻修术（右侧臼杯置换翻修术），术后给予补液、抗感染及预防血栓形成等对症治疗。11月6日，邹瑞芬突发心衰，医院进行抢救，并于11月8日将其转入中心ICU科，后于11月16日病情好转后转入骨外科进行后续治疗。11月22日，因肺部感染未见好转，邹瑞芬再次转入ICU治疗，给予抗感染、雾化化痰促痰液引流等治疗；12月4日至12月7日呼吸科治疗，12月7日继续在重症监护室治疗。2016年1月6日在B超引导下行血肿穿刺术，右侧髋关节处加压包扎。后邹瑞芬病情多次反复，并急剧恶化，出现耐药××克雷伯菌导致的脓毒血症，血常规出现三系下降，骨髓抑制，2016年2月2日患者间歇性出现心律失常，于2016年2月4日抢救无效死亡。4、邹瑞芬在2015年11月22日至2016年2月4日住院期间，共产生医疗费579255.34元，其中患方已预交289900元，仍结欠医疗费289355.34元未支付。5、秦寿生与邹瑞芬系夫妻关系，两人共生育三名子女，即长女秦丽霞，次女秦丽萍，长子秦寰一。邹瑞芬的母亲马梅珍、父亲邹麟祥均已早年去世。6、2016年5月23日，秦丽萍与苏大附一院共同委托苏州市医学会进行医疗事故技术鉴定。2016年6月30日，苏州市医学会出具《医疗事故技术鉴定书》，认为：本例构成一级甲等医疗事故，医方承担次要责任。本次鉴定秦丽萍、苏大附一院各缴纳了1100元鉴定费。7、因对苏州市医学会的鉴定意见不服，秦丽萍方申请就苏大附一院诊疗行为有无过错、如存在医疗过错，过错行为与邹瑞芬的损害后果是否存在因果关系、如存在因果关系，该过错的原因力大小进行鉴定，双方在诉前调解过程中经一审法院依法委托江苏省医学会进行鉴定。江苏省医学会于2016年4月25日出具《医疗损害鉴定书》，分析认为：（1）患者第一次住院时，既往有“中风”史，无肌体肌力等情况的专科记录，不利于了解有无关节置换的相对禁忌证；（2）患者第一次术后出现肺部感染，经会诊治疗后出院前未复查胸片，未能了解治疗结果，对并发症的重视程度不够；（3）患者第一次手术出院后发生右人工髋关节脱位时X片检查已显示接骨板内固定失效，大转子分离，髋外展肌力不足；行闭合复位，髋人字石膏固定6周左右，去除外固定后再次脱位，在第二次行翻修术时未有效解决，对出现并发生的原因认识不足；（4）患者第三次住院时，医方术前未行相关感染性指标及辅助检查，以了解患者体内是否存在活动性感染病灶，对合并多种基础疾病可能出现的风险术前评估不足。同时医方术前准备欠充分，手术时机欠妥当。专家组认为，患者系术后并发肺部感染，合并感染性休克、脓毒血症，多脏器功能衰竭而死亡。感染是外科手术后较常见的并发症，患者高龄、长期卧床，存在多种基础疾病时术后出现肺部感染这一并发症并最终多脏器衰竭而导致死亡的重要原因。医方在第二次行翻修手术前未对患者施行该手术的风险进行全面评估、判断能否耐受手术也是多器官功能衰竭的重要原因。专家组考虑本案发生的损害后果除与患者的原发病、全身状况等存在一定的因果关系，医方存在的诊疗过错行为亦与患者损害后果间存在因果关系，建议其原因力大小为同等因素。患方支付了2200元鉴定费。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，江苏省医学会出具的《医疗损害鉴定书》认为：医方诊疗的过错与患者死亡有一定因果关系，原因力大小为同等因素。一审法院予以确认，并据此认定苏大附一院应当对患方的损失承担50%的赔偿责任。关于秦寿生、秦寰一、秦丽霞、秦丽萍的各项损失，一审法院逐一认定如下：医疗费。根据原审原告提供的预交金收据、医疗费发票等证据，一审法院认定为636464.28元，该费用不包含2015年11月22日至2016年2月4日住院期间未结付费用289355.34元。苏大附一院对于由苏州市新鸿基药房有限公司开具的两张金额为3600元的发票不予认可，称原审原告未提供相关医嘱予以佐证。对此一审法院认为，两张发票的用药项目为聚磺苯乙烯钠散、替加环素，与原审原告提供的在苏州市博习药房开具的用药发票一致，该发票的付款人为邹瑞芬，发生在其治疗期间，故对于票据的真实性、关联性，一审法院予以确认。苏大附一院提出，原审原告未提供邹瑞芬三次住院期间的住院费票据原件，其相应医疗费可能通过其他途径已经得到了补偿，故不应由医院进行赔偿，对此一审法院认为，本案系医疗损害责任纠纷，苏大附一院作为直接侵权人，应当按照责任比例，首先对邹瑞芬的实际医疗损失承担侵权赔偿责任。原审原告未提供票据的医疗费主张中，即使有部分已通过其他渠道获得补偿，其仍属于医方的侵权损失范围，原审原告在获赔后，应将相应部分向保险机构返还，但医方的侵权赔偿责任并不因此免除。故一审法院对医方对于原审原告未提供医疗费票据的损失不予赔偿的意见，不予采纳。住院伙食补助费。原审原告主张住院天数为113天，按照18元/天的标准计算为2034元，苏大附一院对患者的住院期间不持异议，且原审原告主张的18元/天的标准亦在合理范围内，故一审法院予以认定。营养费。原审原告按照40元/天的标准主张160天，计算为6400元，苏大附一院对患者的营养期间不持异议，且原审原告主张的40元/天的标准亦在合理范围内，故一审法院予以认定。护理费。原审原告按照100元/天的标准主张160天，计算为16000元，苏大附一院对患者的护理期间不持异议，且原审原告主张的100元/天的标准亦在合理范围内，故一审法院予以认定。死亡赔偿金。原审原告按照40152元/年的标准主张5年，计算为200760元，一审法院认为，根据原审原告提供的邹瑞芬的常驻人口登记卡，其死亡前的住所地位于本市××新村，属于城镇户籍人口，故对于原审原告主张的死亡赔偿金，一审法院予以确认。丧葬费。原审原告按照61783元每年的标准计算6个月，主张30891.5元，其主张不超过法律规定的相关标准，一审法院予以确认。亲属处理丧事费用。原审原告向一审法院主张其处理邹瑞芬死亡的丧葬事宜所产生的交通费、餐饮费、住宿费、电话费等，要求医方赔偿5000元，但原审原告未就该部分主张提供任何证据。一审法院认为，死者家属处理丧葬事宜，确需支出相关费用，考虑到本案死者家属人数，且有家属住所地位于南京，故酌情对该部分费用认可3000元。鉴定费。原审原告主张，其与医方共同向苏州市医学会申请鉴定，各自缴纳了1100元鉴定费，因本例构成医疗事故，故原审原告支出的1100元鉴定费，要求医方承担。一审法院认为，本案医方应承担50%的赔偿责任，市医学会鉴定费2200元，已经由医患各方缴纳一半，故原审原告缴纳的1100元应当由自己承担。原审原告提供的江苏省医学会的鉴定费票据金额为2200元，苏大附一院不持异议，一审法院予以确认。综上所述，秦寿生、秦寰一、秦丽霞、秦丽萍的各项损失合计为897749.78元，由苏大附一院承担50%的赔偿责任，即赔偿448874.89元。关于精神损害抚慰金，秦寿生、秦寰一、秦丽霞、秦丽萍主张50000元，考虑医方的过错程度，一审法院确定由其赔偿25000元，苏大附一院应承担的赔偿总额为473874.89元。关于2015年11月22日至2016年2月4日住院期间未结付费用289355.34元，原审原告对该费用不予认可，苏大附一院可依法另行主张。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第三款、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第十条规定，一审法院判决：一、苏州大学附属第一医院于判决生效之日起10日内赔偿秦寿生、秦寰一、秦丽霞、秦丽萍各项损失共计473874.89元；二、驳回秦寿生、秦寰一、秦丽霞、秦丽萍的其他诉讼请求。二审中，当事人未提交新证据。二审查明事实与一审法院查明事实相一致。本院认为，医疗损害赔偿责任属于过错责任，受害人应当对医疗机构及其医务人员的诊疗行为存在过错及过错行为与损害结果之间具有因果关系承担举证责任。本案经一审法院依法委托江苏省医学会对苏大附一院的诊疗行为是否存在过错，过错与邹瑞芬的损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小进行了鉴定，江苏省医学会的鉴定结论为：“考虑本案发生的损害后果除与患者的原发病、全身状况等存在一定的因果关系,医方存在的诊疗过错行为与患者损害后果间也存在因果关系，建议其原因力大小为同等因素”。鉴定专家由上诉人参与抽取，江苏省医学会及鉴定专家具有相应鉴定资质、鉴定程序合法，上诉人无反证推翻江苏省医学会所作医疗损害鉴定意见，一审法院予以确认并结合苏大附一院过错程度，认定苏大附一院对上诉人的损失承担50%的赔偿责任，符合本案事实，并无不当。上诉人支出的委托鉴定费用亦系其损失,因患者邹瑞芬死亡亦有其原发病、全身状况等自身因素，其原因力与苏大附一院的诊疗过错同等，一审法院认定双方各承担50%鉴定费用，符合公平原则，亦无不当。综上，上诉人上诉主张应由苏大附一院承担主要赔偿责任，缺乏事实及法律依据，不能成立，本院不予支持。一审法院认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费11178元，由上诉人秦寿生、秦寰一、秦丽霞、秦丽萍负担。本判决为终审判决。审判长  曾雪蓉审判员  黄文杰审判员  郑 雄二〇一八年二月六日书记员  黄 婷