重庆市第一中级人民法院民 事 判 决 书(2018)渝01民终107号上诉人（原审原告）:曹辉贵。委托诉讼代理人：何周阳，重庆君策律师事务所律师。上诉人（原审原告）：曹钦。委托诉讼代理人：何周阳，重庆君策律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：重庆西南医院，住所地重庆市沙坪坝区高滩岩正街30号，组织机构代码73981486-2。法定代表人：郭继卫，重庆西南医院院长。委托诉讼代理人：余静波，重庆钧儒律师事务所律师。上诉人曹辉贵、曹钦因与被上诉人重庆西南医院医疗损害责任纠纷一案，不服重庆市沙坪坝区人民法院（2017）渝0106民初10083号民事判决，向本院提起上诉。上诉人曹辉贵、曹钦上诉请求：1.撤销原审判决并依法改判；2.被上诉人承担一、二审诉讼费。事实及理由：1.原审对责任分担比例认定有失公允，司法鉴定意见的拟参考值为20%，本案应采纳；2.精神抚慰金应当予以支持。被上诉人重庆西南医院答辩：原审认定事实清楚，采信鉴定客观，责任比例恰当，判决正确。曹辉贵、曹钦在一审法院起诉请求：1.由重庆西南医院赔偿医疗费208135.99元、护理费2200元、住院伙食补助费1100元、误工费2200元、死亡赔偿金592200元、丧葬费33696元、精神损害抚慰金50000元、交通费3000元、住宿费3000元、鉴定费9000元，合计1036970.24元。2.本案的诉讼费由重庆西南医院承担；一审法院审理查明事实，曹辉贵系患者周××之夫，曹钦系患者周××之子。2017年3月10日，患者周××因“间断颈枕部疼痛6年，左上肢麻木3月”在重庆西南医院门诊就医，被诊断为“小脑扁桃下疝畸形，脊髓空洞症”。当天入重庆西南医院神经外科住院治疗。完善各项检查后，于2017年3月13日行“后颅窝减压+硬膜外扩大成形+后颅窝重建术”。术后次日晨患者出现氧饱和度低，更换经鼻气管插管后，予呼吸机辅助呼吸。复查头颅CT未见特殊，胸部CT示双肺重度感染。3月16日转入重症监护室。经过治疗后，血气分析提示氧合指数不足100，且持续高浓度吸氧维持，于2017年3月17日予持续V-VECMO支持维持呼吸，指氧饱和度维持在95%以上，并监测凝血功能及ACT。配合多种积极治疗，患者呼吸、循环仍无好转趋势，于3月21日晚出现心率加快，循环波动大，去甲肾上腺素剂量进行性上升，同时考虑患者颅内出血可能，但患者生命体征极不平稳，无外科干预机会，向家属充分告知病情后，患者家属表示理解，并要求出院，院方撤离ECMO后为其办理出院手续，出院医嘱：1.外院继续抢救治疗，积极维持生命体征；2.我院急救部随访。患者办理出院手续尚未离院时死亡。患者周××在重庆西南医院处住院治疗12天，花费医疗费340574.24元，其中个人支付208135.99元，医保统筹支付47000元。审理过程中，曹辉贵、曹钦申请鉴定重庆西南医院对周××的诊疗行为是否存在过错和过错参与度。经双方共同选定重庆法正司法鉴定所，一审法院委托了该所进行了上述鉴定，该鉴定所于2017年9月28日作出鉴定意见，鉴定意见为：1.重庆西南医院对周××的诊治过程中存在医疗缺陷；2.不排除该缺陷对周××的死亡的发生有一定的加重促进作用。一审法院认为，侵权责任法律规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。依据患者在重庆西南医院处就诊的病历并结合鉴定意见，虽然重庆西南医院对患者周××的诊治存在医疗缺陷且不排除该缺陷对患者死亡发生有一定的加重促进作用，但重庆西南医院的医疗行为与患者周××死亡的直接因果关联依据不足，无法确认医疗缺陷直接造成患者的死亡。因此，对于患者周××死亡的损失，重庆西南医院承担10%的赔偿责任，其余损失由周××自行承担。关于医疗费，根据曹辉贵、曹钦支付的情况并据票计算为208135.99元。关于护理费，根据周××住院的情况，参照本地护工的劳务报酬标准按住院期间每人每天100元，计算为1200元（100元/天×12天）。关于住院伙食补助费，根据住院天数12天，参照本地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准计算为600元（12天×50元/天）。关于误工费，由于患者周××系退休人员，每月有4000余元的退休工资，且曹辉贵、曹钦未提供证明该费用的证据，因此对误工费，不予主张。关于死亡赔偿金，曹辉贵、曹钦主张592200元（29610元/年×20年）符合法律规定，予以确认。关于丧葬费，按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。上年度城镇非私营单位就业人员年平均工资为5616元，曹辉贵、曹钦主张33696元（5616元/月×6个月），予以确认。关于处理丧葬事宜的交通费、住宿费，由于曹辉贵、曹钦未举示证明上述费用的相关证据，酌情主张交通费500元。关于鉴定费，据票计算为9000元。关于精神损害抚慰金，由于重庆西南医院虽在周××诊疗中存在缺陷，但重庆西南医院的医疗行为与患者周××死亡的直接因果关联依据不足,故对于曹辉贵、曹钦要求的精神损害抚慰金一审法院不予支持。据此，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第十五条第一款（六）项、第十六条、第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十七条、第二十九条之规定，判决如下：一、原告曹辉贵、曹钦因周××死亡产生的医疗费208135.99、护理费1200元、住院伙食补助费600元、死亡赔偿金592200元、丧葬费33696元、亲属办理丧葬事宜支出的交通费500元、鉴定费9000元，共计845331.99元，由被告重庆西南医院于本判决生效后立即赔偿原告曹辉贵、曹钦84533.20元，其余760798.79元由原告曹辉贵、曹钦自行负担；二、驳回原告曹辉贵、曹钦的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费900元，减半交纳450元（原告曹辉贵、曹钦已预交），由被告重庆西南医院负担45元，此款限被告重庆西南医院于本判决生效后立即迳付原告曹辉贵、曹钦，由原告曹辉贵、曹钦自行负担405元。二审查明：重庆法正司法鉴定所作出的渝法正〔2017〕医鉴过字第72号司法鉴定意见书中“分析说明”载明：一、根据周××病史、症状、临床表现、体征、MRI/CT特征并结合手术发现等情况，重庆西南医院对其小脑扁桃下疝畸形、颅底凹陷、脑室扩大等诊断有依据，拟行后颅窝减压+硬膜外扩大成形+后颅窝重建术，有手术适应症，无明显禁忌症，术前、术中使用抗生素头孢硫脒预防感染，符合医疗常规；二、据现有的资料，周××术后无明确神经系统定位体征，先后复查头颅CT未见继发出血及特殊，无证据显示存在医源性技术瑕疵及与手术直接相关并发症；术后血氧饱和度低，更换经鼻气管插管后，予呼吸机辅助呼吸，呼吸衰竭，预后差，予体外膜肺氧合（ECMO）支持等治疗，仍旧病情危重。以后院外死亡启动因素，凸显法医学尸体解剖重要性；本例死后未行尸体解剖，无组织病理学金标准判析具体死因和死亡发生机制，重庆西南医院的医疗行为与其死亡的直接因果关联依据不足；三、2017年3月23日临床检验报告单痰液细菌培养+鉴定，结果：示鲍曼不动杆菌。鲍曼不动杆菌为不动杆菌属中最常见的一种革兰阴性杆菌，广泛存在于自然界的水及土壤、医院环境及人体皮肤、呼吸道、消化道和泌尿生殖道中，为条件致病菌。该菌在医院环境中分布很广且可以长期存活，近年来，我国已经实施了抗菌药物使用规范，但耐药的鲍曼不动杆菌的检出率逐年上升。ICU、呼吸内科、病情危重、气管插管、机械性通气等侵入操作患者易感染，目前医疗条件下难以避免、难以防范，故不能将该感染视为医院医疗过错；四、重庆西南医院对周××的诊治存在医疗缺陷，不排除该缺陷对周××的死亡的发生有一定的加重促进作用（拟参考值为20%）。1.手术同意书告知“患者术前即有肺部感染，术后可能出现肺部感染加重”等，但术前患方胸部、双肺CT平扫未见明显异常，该记载三的瑕疵与患方后果并无相关性。2.2017年3月14日晨患者出现氧饱和度低，更换经鼻气管插管后，予呼吸机辅助呼吸；复查胸部CT示双肺弥漫××变及玻璃样改变，以中下肺为重，双侧分布较对称，从发生时间上（术后第一天），影像学特征上难以用肺部感染解释，医院方对可能的病因判析欠充分。3.据现有的病程记录、护理记录、会诊记录记载上的缺陷，不能解释医院方在病情变化时尽到了合理的观察。综上，医院方对周××诊治存在医疗缺陷，不排除一定程度上降低了呼吸道风险的意外的防范以及积极处置，故不排除该缺陷对周××的死亡的发生发展有一定的加重促进作用。二审中，重庆市法正司法鉴定所鉴定人员到庭对鉴定意见作出如下说明：1.本案在鉴定听证时即告知双方，周××未作尸检，存在多种可能性和死因竞合的问题。周××系院外死亡，感染只是临死过程伴随的征象，启动病症的内在原因需要尸检，现有资料只是合理怀疑。2.鉴定意见中“拟参考值为20%”只是提供给法院参考。曹辉贵、曹钦与重庆西南医院分别支付鉴定人员出庭费用300元。二审审理查明其他事实与一审认定事实一致。本院认为，诊疗行为是否存在过错及过错与损害后果的因果关系，因涉及专门医学知识，需要高度专业化的技术手段和丰富的临床实践，超越普通人的经验、学识，应尊重借助医学专家的鉴定意见作为判断基础，结合其他证据进行综合分析后加以确定。本案鉴定机构重庆市法正司法鉴定所及鉴定人员具有司法鉴定资质，鉴定过程中经过了双方听证、临床医学专家会诊，鉴定程序合法，二审中，重庆市法正司法鉴定所鉴定人员到庭对鉴定意见进行了进一步说明，本院认为，该鉴定结论的分析及结论依据是科学的，对重庆市法正司法鉴定所作出的渝法正〔2017〕医鉴过字第72号司法鉴定意见予以采信。结合该定意见的分析及结论可知，虽然重庆西南医院对周××的诊治过程中存在医疗缺陷，且不排除该缺陷对周××的死亡的发生发展有一定的加重促进作用，但因周××未作尸检，无法确认重庆西南医院的医疗缺陷与周××死亡存在直接因果关系，鉴定意见中的“拟参考值”不能直接作为判定本案赔偿比例的划分依据，原审认定重庆西南医院承担10%的赔偿责任并无不当，本院予以确认。关于精神抚慰金，鉴于重庆西南医院的医疗行为与周××死亡的直接因果关联依据不足,精神损害抚慰金不予主张。综上所述，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，曹辉贵、曹钦的上诉请求不能成立，应予驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费900元，由上诉人曹辉贵、曹钦负担。本判决为终审判决。审判长 张 力审判员 李立新审判员 吴长渝二〇一八年二月十一日书记员 石 依