延边朝鲜族自治州中级人民法院民 事 判 决 书（2017）吉24民终1732号上诉人（原审被告）：延边妇幼保健院。法定代表人：崔敏哲，该院院长。委托诉讼代理人：韩国平，该院妇产科副主任。委托诉讼代理人：高吉福，吉林由正律师事务所律师。被上诉人（原审原告）:赵丽娜。委托诉讼代理人：王旭辉，吉林朗慧律师事务所律师。委托诉讼代理人：韩祎，吉林朗慧律师事务所律师。原审被告:延边大学附属医院，住所地：吉林省延吉市局子街***号。法定代表人：金哲虎，该院院长。委托诉讼代理人：方勇男，吉林达公伟业律师事务所律师。上诉人延边妇幼保健院因与被上诉人赵丽娜、原审被告延边大学附属医院之间医疗损害责任纠纷一案，不服延吉市人民法院(2016)吉2401民初1545号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。延边妇幼保健院上诉请求：一、请求二审法院依法撤销一审判决，对案件进行改判；二、一二审诉讼费用由赵丽娜承担。事实与理由：一、一审法院采信吉林立民司法鉴定所的鉴定意见违法，应当纠正。首先在赵丽娜起诉前，双方已经共同委托吉林大学司法鉴定中心进行鉴定，鉴定结论为我方为次要责任，在无法定无效的情节时，双方均应认可不应重新鉴定。在赵丽娜起诉延边大学附属医院时，人民法院为判定其责任进行鉴定，我方并未同意。但法院仍委托立民司法鉴定所对我方和延边大学附属医院的责任进行鉴定，鉴定结论加重了我方的责任，一审法院强行委托鉴定程序严重违法。其次，一审法院仅以吉林大学司法鉴定中心的鉴定意见中没有相关诊疗材料为由对鉴定意见不予采信是错误的。再次，一审法院在我方提出要求吉林大学司法鉴定中心的鉴定人出庭质证的情况下，没有通知鉴定人出庭接受质询，程序违法。最后，重新委托的鉴定机构资质应高于原委托的鉴定机构，但吉林立民司法鉴定所资质低于吉林大学司法鉴定中心，且立民司法鉴定所书面答复及鉴定人出庭接受质询时答非所问，法院不应采信。二、一审法院认定赵丽娜的后续治疗费3633139.20元错误，因为赵丽娜有医保且所患疾病属于慢性病国家有补助，法院判决上诉人承担责任时应扣除医保报销部分和国家补助部分。三、赵丽娜所患疾病属于慢性病，终身需要治疗，费用巨大，我方一次性赔付无法承受。赵丽娜答辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求维持原判。吉林立民司法鉴定所的鉴定意见是符合相关法律规定的，一审法院以此作为判决依据是合法的。我方不同意定期给付。延边大学附属医院陈述称：一审判决正确，没有异议。赵丽娜向一审法院起诉请求：要求延边妇幼保健院赔偿医疗费212580.81元、住院伙食补助费19800元、交通费9311元、住宿费414元、残疾赔偿金398413.76元、护理费112120.96元、误工费160811.42元、被扶养人生活费161753.58元、营养费73000元、后续治疗费4817263.20元、复印费266元，共计5965734.73元，按照责任比例50%为2982867.36元，加上精神损害赔偿金8万元、鉴定费15800元（包括吉林大学司法鉴定中心鉴定费7800元、吉林佳昌司法鉴定中心鉴定费8000元）、仲裁费1500元，共计3080167.36元。一审法院认定事实：2013年4月14日，赵丽娜到延边妇幼保健院住院治疗被诊断为第2胎0产孕36+5周LOA先兆早产。入院后行抑制宫缩，对症治疗，并于2013年4月20日出院，期间实际支出住院医疗费708.76元。2013年4月28日，赵丽娜第二次入住延边妇幼保健院入院诊断为第2胎0产孕37+5周LOA待产、妊娠期高血压疾病。当日16时30分副主任医师查房指出：2013年4月26日赵丽娜在延边妇幼保健院检查尿常规：尿蛋白+3，入院后查B超示胎盘与子宫前壁之间可探及78×36×14mm的无回声，内透声差。子宫前壁下段及左侧壁分别可见49×33/35×32的低回声，考虑赵丽娜为胎盘早剥可能，指示急诊行剖宫产术，做好术前准备。2013年4月28日17时58分，延边妇幼保健院对赵丽娜实施子宫下段剖宫产术，顺利取出一男活婴（起名为吴承原），缩宫素10U宫底注射、缩宫素10U静点，术中出血量300ml,输液量1500ml，出血原因胎盘剥离面出血、切口出血，术中尿量100ml。术中见胎盘呈哑铃状，早剥有3处，分别为8×4/3×3/1×1cm，子宫前壁及子宫左侧壁约4×5/3×4cm大肌瘤，征得家属及患者同意后切除肌瘤，术后补充诊断为子宫肌瘤。术后2小时赵丽娜一般状况良好，宫缩欠佳，质软，尿量400ml,补充诊断为产后出血，诊断依据：术中+术后2小时出血共560ml。2013年4月28日22时副主任医师查房指出：发现赵丽娜出血仍多，宫缩欠佳，阴道出血多，术后出血共650ml，指示宫腔内填塞水囊。当日22时20分对赵丽娜宫腔内填塞水囊，23时25分，放入水囊1小时，仍有阴道出血，量约150ml，复查凝血四项回报结果，已出现凝血异常，提示其可能发生DIC。2013年4月29日1时45分补充诊断为DIC，3时00分补充诊断为低蛋白血症。2013年4月29日10时40分病程记录记载，术后15小时余，仍有鲜红色阴道流血，估计宫腔积血，故拟取出宫腔水囊后重新放置，在B超下见宫腔内大量积血，静点缩宫素10U同时用卵圆钳取出宫腔内血块及血液约1500ml，给予缩宫素10U宫底注射，卡前列素氨丁三醇250ug宫底注射，见无明显点滴样阴道流血，故未放置水囊。2013年4月29日15时30分补充诊断为急性肾衰竭，诊断依据为术后15小时余无尿，肌酐145umol/L。2013年4月30日7时00分补充诊断为重度贫血。2013年4月30日8时00分赵丽娜转入延边大学附属医院，赵丽娜在延边妇幼保健院第二次住院期间实际支出住院医疗费23700.17元，共住院2天。赵丽娜转入延边大学附属医院后入院诊断为急性肾衰竭、多脏器功能障碍综合症、低钾血症，于2013年6月7日出院，出院诊断为急性肾衰竭、多脏器功能障碍综合症、低钾血症、尿路感染、肺炎，共住院38天，实际支出住院医疗费61381.60元。2013年7月4日，赵丽娜第二次入住延边大学附属医院被诊断为慢性肾衰竭、肾功失代偿期，并于2013年7月11日出院，共住院7天，期间实际支出住院医疗费5084.44元。2014年9月16日，赵丽娜第三次入住延边大学附属医院被诊断为慢性肾脏病5期、肾性贫血、肾性骨病、尿路感染，于2014年9月28日出院，共住院12天，实际支出住院医疗费3641.33元。2015年2月21日至2015年2月27日期间，赵丽娜第四次入住延边大学附属医院，被诊断为慢性肾脏病5期、肾性贫血、上呼吸道感染，共住院6天，实际支出住院医疗费2793.72元。2016年12月22日至2016年12月28日期间，赵丽娜第五次入住延边大学附属医院被诊断为慢性肾脏病5期、肾性贫血、肾性骨病，共住院6天，实际支出住院医疗费2268.56元。2014年3月24日至2014年4月14日期间，赵丽娜第一次入住山东潍城经济开发区人民医院被诊断为缺血性肾损害、CKD4期、肾性贫血、肾性高血压，共住院22天，实际支出住院医疗费3632.75元。2014年4月25日至2014年5月19日期间，赵丽娜第二次入住山东潍城经济开发区人民医院被诊断为缺血性肾损害、CKD4期、肾性贫血、肾性高血压，共住院25天，实际支出住院医疗费8386.98元。2014年12月6日至2015年2月8日期间，赵丽娜第三次入住山东潍城经济开发区人民医院被诊断为缺血性肾损坏、慢性肾衰竭（尿毒症期）、CKD5期、肾性贫血、肾性高血压、心功能Ⅲ级、心包积液，共住院65天，实际支出住院医疗费20662.06元。2014年11月25日，赵丽娜入住济南肾病医院被诊断为慢性肾衰竭、肾性贫血、肾性高血压，于2014年12月6日出院，共住院11天，实际支出住院医疗费10431.22元。截止到2017年7月31日，赵丽娜共支出门诊医疗费69772.82元（山东潍城经济开发区人民医院门诊医疗费654元；吉林大学白求恩第一医院门诊医疗费566.50元；北京协和医院门诊医疗费2735.79元；中国人民解放军总医院门诊医疗费173.94元；大连市中心医院门诊医疗费645.18元；2013年延边大学附属医院门诊医疗费1198.56元；2014年延边大学附属医院门诊医疗费2433.36元；2015年延边大学附属医院门诊医疗费27383.94元，其中报销医疗费14497.10元，实际支出12886.84元；2016年延边大学附属医院门诊医疗费39502.72元，其中报销16832.98元，实际支出22669.74元；2017年延边大学附属医院门诊医疗费25808.91元）。治疗期间赵丽娜支出交通费9311元、住宿费414元。2015年7月24日，吉林大学司法鉴定中心授延边仲裁委员会州医疗纠纷仲裁中心的委托作出吉林大学司法鉴定中心[2015]临鉴字第JC036号司法鉴定意见书，其鉴定意见为延边妇幼保健院医疗行为存在过错，该过错行为与赵丽娜损害结果存在因果关系，其责任程度评定为次要责任为宜；赵丽娜伤残程度评定为三级；误工期限评定为24个月；护理期限评定为一人护理8个月；营养期限评定为8个月；赵丽娜以后需长期血液透析治疗，其治疗费用应以实际发生为准，为此赵丽娜支付鉴定费7800元。吉林大学司法鉴定中心作出鉴定意见所依据的材料中未包括赵丽娜在山东潍城经济开发区人民医院、济南肾病医院住院期间的相关住院病历材料及延边大学附属医院门诊治疗相关材料。2015年12月18日，赵丽娜单方委托吉林佳昌司法鉴定中心对本次病例进行鉴定，该鉴定中心于2016年1月18日作出吉佳司鉴中心[2015]法临鉴字第308号司法鉴定意见书，其鉴定意见为：延边妇幼保健院对赵丽娜的医疗行为存在过错，其过错与赵丽娜的损害后果存在因果关系，参与度为对等责任；延边大学附属医院对赵丽娜的医疗行为存在过错，其过错与赵丽娜的损害后果存在因果关系，参与度为次要责任，为此赵丽娜支出鉴定费8000元。2016年12月6日，吉林立民司法鉴定所作出立民司法鉴定所[2016]法临鉴第118号司法鉴定意见书，其鉴定意见为：1.延边妇幼保健院在赵丽娜诊疗过程中存在医疗过失行为，此医疗过失行为与赵丽娜产后出血、盆腹腔积液、重度贫血、低蛋白血症、继发DIC、多脏器功能障碍综合症及急性肾功能衰竭、慢性肾脏病5期等损害后果存在因果关系，医责参与度：对等；2.延边大学附属医院在赵丽娜的诊疗过程中存在医疗过失行为，此医疗过失行为与赵丽娜的损害后果不存在因果关系；3.赵丽娜慢性肾功能衰竭构成三级伤残；4.赵丽娜剖宫产+子宫肌瘤剔除术后出血、重度贫血、低蛋白血症、继发DIC、多脏器功能障碍综合症及慢性肾功能衰竭等症的误工期截止至鉴定前一日，护理期以24个月左右为宜，营养期以24个月左右为宜。营养费日均标准建议参照吉林省高级人民法院吉高法[2015]51号文件，住院伙食补助费标准；5.赵丽娜慢性肾脏病5期的后续治疗费为：血液透析，每周3次×419.94元/次；血液滤过，每月4次×853.95元/次；血液灌滤，每月4次×1206.2元/次；每次血透时应用左卡尼丁38.76元/支、促红素46.95元/支、蔗糖铁输注69.14元/次,口服药按医嘱保护。为此，赵丽娜支付鉴定费15700元。延边妇幼保健院已支付赵丽娜85000元。一审法院认为：根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。延边妇幼保健院于2013年4月28日对赵丽娜行剖宫产手术+子宫肌瘤切除术后，对于赵丽娜术后出血的诊疗过程中存在出血诊断及治疗不及时，致使赵丽娜术后几小时内出现重度贫血、低蛋白血症，并因肾血流量灌注不足，继发DIC及急性肾功能衰竭，错过了肾血流量有效修复的最佳时机，故延边妇幼保健院对赵丽娜的诊疗行为存在过错，与赵丽娜肾脏损害后果存在一定的因果关系，应承担相应责任。赵丽娜自身患有胎盘早剥、原发性子宫肌瘤，而该原发疾病也是影响产后子宫收缩乏力，造成产后出血的重要因素，其与延边妇幼保健院的过错行为共同导致损害的发生，故本院酌定延边妇幼保健院对赵丽娜的损害承担50%的责任。对于赵丽娜的损失认定如下：1.医疗费，赵丽娜主张医疗费212580.81元，但对于其中山东潍坊医学院附属医院门诊医疗费116.40元，未能提供门诊病历、检查报告单等证据证明该门诊医疗费与本案具有关联性，故对该费用不予支持。赵丽娜主张的2013年4月14日至2013年4月20日期间在延边妇幼保健院的住院医疗费708.76元，因属于治疗原发疾病所支出的费用，不应由延边妇幼保健院承担。延边妇幼保健院主张赵丽娜从2013年4月28日至2013年4月30日期间在该院治疗原发疾病，该住院医疗费应由赵丽娜承担。对此本院认为，延边妇幼保健院对赵丽娜进行的剖宫产术及子宫肌瘤切除术属于治疗赵丽娜原发疾病的过程，但其术后出血造成的损害是因延边妇幼保健院过错及赵丽娜自身原因共同造成的，赵丽娜应承担剖宫产术及子宫肌瘤切除术的手术费用，延边妇幼保健院应按照责任比例承担治疗术后出血而产生的相关住院医疗费。因延边妇幼保健院未能提供证据证明剖宫产术及子宫肌瘤切除术的相关费用，故应按照责任比例承担该期间住院医疗费。赵丽娜因治疗本次损害而支出的医疗费应为211755.65元；2.住院伙食补助费，赵丽娜主张19800元（100元/日×住院天数198天），对此本院认为2013年4月14日至2013年4月20日、2013年4月28日至2013年4月30日期间赵丽娜在延边妇幼保健院住院治疗其原发疾病，此期间的住院伙食补助费不应由延边妇幼保健院承担，其住院伙食补助费应为19200元（100元/日×延边大学附属医院69天、山东潍城经济开发区人民医院112天、济南肾病医院11天，共192天）；3.交通费、住宿费，本院结合赵丽娜治疗情况予以支持交通费9311元、住宿费414元；4.残疾赔偿金398413.76元（2015年度吉林省城镇居民人均可支配收入24900.86元×20年×残疾赔偿系数80%）、被扶养人（吴承原）生活费161753.58元（2015年度吉林省城镇居民人均消费性支出17972.62元×18年÷2人）、营养费73000元（100元/日×营养期限365天/年×2年），因延边妇幼保健院对前述赔偿项目的计算方法及计算标准无异议，本院予以支持；5.护理费,赵丽娜主张护理费112120.96元（前期护理费：120.82元/日×住院天数198天=23922.36元，后期护理费：120.82元/日×365天/年×2年=88198.60元，共计112120.96元），对此本院认为，依据吉林立民司法鉴定所作出的鉴定意见，赵丽娜的护理期限为24个月左右为宜，本院结合赵丽娜的病情及治疗情况酌定其护理期限为24个月，其护理费为86990.40元（2015年度吉林省居民服务业职工日平均工资120.82元×30日/月×24个月）；6.误工费，赵丽娜要求延边妇幼保健院支付误工费160811.42元（120.82元/日×2013年4月14日至吉林立民司法鉴定所作出鉴定之日即2016年12月6日止，共1331天），对此本院认为2013年4月14日赵丽娜第一次在延边妇幼保健院住院治疗系治疗其原发疾病，此期间的误工损失应由赵丽娜自行承担。2013年4月28日第二次入住延边妇幼保健院行剖宫产术+子宫肌瘤切除术也是因其自身疾病，故本院结合赵丽娜的治疗过程认定其误工损失应从2013年4月30日转院至延边大学附属医院之日起计算至吉林立民司法鉴定所作出鉴定前一日即2016年12月5日，共1315日，其误工费为158878.30元（2015年度吉林省居民服务业职工日平均工资120.82元×误工期限1315日）；7.后续治疗费，赵丽娜主张后续治疗费4817263.20元，对此本院认为依据鉴定意见其后续治疗费为3633139.20元（每月费用：血液透析3次/周×419.94元/次×4周=5039.28元/月、血液滤过4次/月×853.95/次=3415.80元/月、血液灌滤4次/月×1206.20元/次=4824.80元/月、每次血液透析时应用左卡尼丁1支38.76元每月12支费用为465.12元、促红素1支46.95元每月12支费用为563.40元、蔗糖铁输注每次69.14元每月12次费用为829.68元，每月费用共计15138.08元。15138.08元/月×12个月×20年=3633139.20元），口服药费用按医嘱以实际支付为准；8.精神损害赔偿金，本院结合延边妇幼保健院对赵丽娜造成的损害程度、本地区平均收入状况及延边妇幼保健院的赔偿能力、过错程度等因素，酌定为2万元。赵丽娜主张复印费266元、仲裁费1500元，无法律依据不予支持。赵丽娜要求延边妇幼保健院支付鉴定费15800元（包括吉林大学司法鉴定中心鉴定费7800元、吉林佳昌司法鉴定中心鉴定费8000元），对此本院认为因未采信该两份鉴定意见，故该费用应由赵丽娜自行承担，对其要求延边妇幼保健院支付鉴定费15800元的诉讼请求不予支持。延边妇幼保健院应支付赵丽娜的人身损害赔偿金为2396427.94元（医疗费211755.65元+住院伙食补助费19200元+交通费9311元+住宿费414元+残疾赔偿金398413.76元+被扶养人生活费161753.58元+营养费73000元+护理费86990.40元+误工费158878.30元+后续治疗费3633139.20元=4752855.89元，4752855.89元×50%=2376427.94元，2376427.94元+精神损害赔偿金2万元=2396427.94元），延边妇幼保健院已支付赵丽娜85000元，应再支付2311427.94元，赵丽娜要求延边妇幼保健院支付3080167.36元的诉讼请求，本院予以支持2311427.94元，其余不予支持。一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条之规定，判决如下：一．被告延边妇幼保健院于本判决发生法律效力后立即支付原告赵丽娜人身损害赔偿金2311427.94元；二．驳回原告赵丽娜的其他诉讼请求。如延边妇幼保健院未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条、《最高人民法院关于执行程序中计算迟延履行期间的债务利息适用法律若干问题的解释》第一条之规定，以日万分之一点七五的标准支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费31441元（原告已预交3722元,剩余诉讼费27719元，已办理缓交手续），由原告赵丽娜负担6150元，被告延边妇幼保健院负担25291元；鉴定费15700元（吉林立民司法鉴定所鉴定费，原告已预交），由原告赵丽娜负担7850元，被告延边妇幼保健院负担7850元。二审中，双方当事人未提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，关于延边妇幼保健院主张应采信吉林大学司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书认定其责任，而不应采信在诉讼中各方共同委托的吉林立民司法鉴定所出具的鉴定意见书认定其责任的问题。吉林大学司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书并未对延边大学附属医院在诊疗过程中存在的责任进行鉴定，且该鉴定意见所依据的材料仅为赵丽娜治疗的部分材料，并未包括延边大学附属医院门诊治疗、山东潍城经济开发区人民医院及济南肾病医院住院的相关材料，其作出的鉴定意见所依据的材料不完整，一审法院对该鉴定意见未予采信并无不当。在诉讼中，三方当事人通过法定程序选择鉴定机构即吉林立民司法鉴定所重新鉴定，且在延边妇幼保健院对鉴定意见提出异议后，鉴定人亦出庭接受质询，对异议问题进行答复。延边妇幼保健院未提出充分证据否定该鉴定意见。故一审法院对该鉴定意见予以采信并依据该鉴定意见确定延边妇幼保健院所应承担的责任并无不当。延边妇幼保健院虽主张吉林立民鉴定所鉴定资质低于吉林大学司法鉴定中心，但未提供充分证据证明，故本院对该主张不予支持。关于延边妇幼保健院主张应扣除医保报销部分的主张，根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条第一款”下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的。”之规定，因延边妇幼保健院医疗损害责任应承担的医疗费用，不属于基本医疗保险支付的范围，故延边妇幼保健院的该主张，无事实与法律依据，本院不予支持。关于后续治疗费的问题。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条第二款“医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。”之规定，赵丽娜的后续治疗费用已有鉴定意见予以确定，故一审法院依照赵丽娜的年龄及鉴定意见确定的数额支持后续治疗费用20年并无不当，故本院对延边妇幼保健院不应一次性赔付后续治疗费的主张不予支持。综上所述，延边妇幼保健院的上诉请求不成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费25291元，由延边妇幼保健院负担。本判决为终审判决。审 判 长  宋 丹审 判 员  李照令审 判 员  张 丽二〇一八年二月七日书记员代  琳 琳