山东省滕州市人民法院民 事 判 决 书（2017）鲁0481民初5429号原告：滕州市妇幼保健院。住所地：滕州市学院中路****号。法定代表人：徐化宇，院长。委托诉讼代理人：孙涛、张培恩，山东荆河律师事务所律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司枣庄市分公司。住所地：枣庄市市中区龙庭路**号。负责人：杨志勋，总经理。委托诉讼代理人：武广法，山东诺诚律师事务所律师。委托诉讼代理人：张洋，男，1986年8月12日出生，汉族，住滕州市，该公司员工。原告滕州市妇幼保健院（以下简称妇幼保健院）与被告中国人民财产保险股份有限公司枣庄市分公司（以下简称枣庄财产保险公司）保险合同纠纷一案，本院于2017年10月9日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。本案当事人原告妇幼保健院的委托诉讼代理人孙涛、张培恩，被告枣庄财产保险公司的委托诉讼代理人武广法、张洋到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告妇幼保健院向本院提出诉讼请求：1.判令被告支付医疗责任保险理赔款694137.03元；2.律师代理费41600元由被告承担；3.诉讼费由被告承担。事实和理由：原告于2015年5月在被告处投保医疗责任保险并交纳保险费，被告出具医疗责任保险（2011版）保险单。在保险期间内，原告与患方王绪红发生医疗损害责任纠纷，向患方共计赔偿694137.03元。此后原告多次要求被告履行理赔义务，被告以各种理由推脱拒绝。为保护原告合法权益不受侵犯，特诉至法院，请求法院依法判处。围绕其诉讼请求，原告向本院提交了以下证据：1.医疗责任保险单，以证明原、被告之间存在保险合同关系；2.王绪红及其子住院病案、患者费用结算单，以证明王绪红及其子在原告处住院及所花医疗费情况；3.司法鉴定意见书，以证明原告在王绪红的诊疗过程中存在过错；4.医患纠纷人民调解协议书及赔偿费用清单、收到条及汇款凭证，以证明王绪红医患纠纷原告赔偿694137.03元，其中医药费94137.03元由医院先行垫付，王绪红已实际收到赔偿款；5.法律服务费发票，以证明原告因本次事故聘请律师支出律师费41600元;6.滕州市政府滕政办发（2013）2号、滕州市社会综合治理委员会滕综治（2013）14号、滕州市卫生局与滕州市金融工作办公室联合下发的滕卫（2013）6号文件，以证明被告与滕州市卫生局约定医调委调解协议书可作为理赔依据;7.（2015）滕商初字第1021号民事判决书一份，以证明因原告与王宝花等五名患者发生医疗纠纷，其中3起纠纷经过医调委调解，原告将医调委调解书直接作为理赔依据，被告对此没有异议;8.妇幼保健院副院长周传骥、医患办主任裴锦绣与被告滕州支公司经理赵连玉的三次通话录音，以证明原告投保时被告公司具体经办人员未向其出示和提供保险条款，并认可原、被告之间的保险理赔事项按双方主管部门联合下发的文件执行。被告枣庄财产保险公司对原告提交的证据1、2、3及证据4中的收到条及汇款凭证的真实性没有异议；对医患纠纷人民调解协议书及赔偿费用清单，认为赔偿费用清单系原告单方制作，残疾赔偿金应提供伤残鉴定报告才能确定，且赔偿标准过高；对于法律服务费，认为原告还应提交代理合同以及相关的手续，以及收费的依据和标准，且该费用的收取时间在原告起诉之后，不属于保险合同约定的法律费用；对原告提交的三份文件，认为对被告没有约束力；对（2015）滕商初字第1021号民事判决书，认为不能作为本案要求被告公司直接按照协议内容予以赔付的证据；对赵连玉的录音，认为未经赵连玉同意录音不能作为有效证据使用，且该工作人员也没有资格对外代表被告。同时辩称，1.对原告在我公司投保医疗责任保险认可；2.根据本保单，每次事故的责任限额是20万元，而且有5%的免赔率；3.对原告要求的律师代理费，根据合同约定有相应的限额，且仅仅是事故处理过程中事先经保险人书面同意的法律费用，因诉讼产生的本案律师代理费不属于保险理赔的范畴。围绕其主张，被告向本院提交了《中国人民财产保险股份有限公司医疗责任保险条款》（以下简称保险条款）以及原告签章的投保单，以证明：原告在投保时，被告已经将保险条款以及相关的责任免除条款告知原告，原告已签章确认。原告妇幼保健院质证称，保险条款被告投保时没有向原告出示，对原告不产生效力。本院对原、被告提交的证据认证如下：对原告提交的医疗责任保险单、王绪红及其子住院病案、患者费用结算单、司法鉴定意见书、患者收到条及汇款凭证、医患纠纷人民调解协议书，因被告对其真实性没有异议，且与本案有关联，本院予以采信；对原告提交的赔偿费用清单，虽系原告单方制作，但该清单是对医患纠纷人民调解协议书的补充，与该调解协议书共同证明原告对患者赔偿数额的具体项目和标准，本院予以采信；对原告提交的法律服务费发票、滕卫（2013）6号文件、赵连玉的三次录音，因证据来源合法、内容客观真实，且与本案有关联，能够证实本案事实，本院予以采信；对原告提交的滕政办发（2013）2号、滕综治（2013）14号文件、本院（2015）滕商初字第1021号民事判决书，因与本案无关联，本院不予采信；对被告提交的保险条款和投保单，因被告公司具体经办人表示未向原告出示和提供过保险条款，故对保险条款及投保单上确认知晓保险条款内容的部分，本院不予采信；投保单中其他内容因与医疗责任保险单内容一致，本院予以采信。根据采信的证据及庭审查明的情况，本院确认以下事实：2015年5月12日，原告妇幼保健院在被告枣庄财产保险公司投保医疗责任保险并交纳保险费，被告枣庄财产保险公司仅向原告出具医疗责任保险单，未出示和提供保险条款，该保险单载明：被保险人系妇幼保健院；保险期间自2015年5月13日0时起至2016年5月12日24时止；保险金额100万元；法律费用累计责任限额10万元、法律费用每次事故责任限额2万元；累计责任限额100万元、每人责任限额20万元，每次事故免赔额1000元、每次事故免赔率5%；精神损害每人责任限额6万元。患者王绪红系滕州市鲍沟镇鲍沟一村村民，2016年1月1日因“胎儿窘迫”在原告处行子宫剖宫产，术中见子宫右侧壁一纵行约15cm破口，后以LOP位娩出1足月男婴。王绪红2016年1月25日出院，住院花费23784.76元；其子2016年4月8日出院，住院花费70829.99元。王绪红之子经上级儿科专家会诊：“患儿窒息较重，遗留神经系统后遗症可能性较大”。患方认为婴儿脑瘫是由于原告医护人员的严重失职和操作不当所致，经西南政法大学司法鉴定中心鉴定，原告妇幼保健院在王绪红诊疗过程中存在过错，该过错因素是王绪红胎儿宫内窘迫和子宫破裂损害结果的主要因素。医患双方因此发生医疗纠纷，共同申请滕州市医患纠纷人民调解委员会调解，王绪红及其子本次事故共发生医疗费94614.75元、误工费22249.05（193.47元×115天）、护理费47557.62元（193.47元×25天×2人+193.47元×98天×2人）、交通费1000元、住院伙食补助费3690元（30元×25天+30元×98天）、营养费6150元（50元×25天+50元×98天）、残疾赔偿金680240元，共计855537.42元。经调解，妇幼保健院一次性赔付给患方各项经济损失共计694137.03元（855537.42元×74.12%+精神损害抚慰金6万元）。原告履行赔偿义务后向被告申请理赔至今未果。另查明，滕州市卫生局与滕州市金融办公室于2013年1月16日联合下发滕卫（2013）6号《滕州市实施医疗责任保险若干规定》规定，医疗责任保险包括因发生医疗事故、医疗差错、医疗意外及医疗纠纷造成应由被保险人承担的经济赔偿责任保险和医疗机构场所责任保险；保险公司在滕州市医疗纠纷人民调解委员会办公地点设立医疗纠纷理赔处理中心，负责医疗纠纷处理和理赔事宜；保险机构应当按照滕州市医疗纠纷人民调解委员会医患纠纷人民调解协议书、人民法院生效调解书或者判决书作为医疗责任保险理赔的依据，在保险合同约定的责任范围内进行赔偿。该文件下发至滕州市各医疗卫生单位和保险企业，原告和被告经办人员均认可实践中确实按该文件执行。还查明，原告妇幼保健院因本次事故支出律师费41600元。本院认为，原告妇幼保健院与被告枣庄财产保险公司签订的医疗责任保险单，是双方当事人真实意思表示，内容亦不违反法律、行政法规的强制性规定，合同合法有效，本院予以确认；双方签订的医疗责任保险单中载明的保险条款，被告未向原告出示和提供，其内容不应作为双方保险合同的组成部分。滕卫（2013）6号《滕州市实施医疗责任保险若干规定》由原告和被告各自的主管单位滕州市卫生局与滕州市金融办公室联合制定，下发至滕州市各医疗卫生单位和保险企业，原告和被告经办人员亦认可实践中确实按该文件执行，其内容应作为保险合同的一部分，本院亦予以确认，双方均应按照医疗责任保险单和《滕州市实施医疗责任保险若干规定》履行。原告交纳了保险费，在保险期间内发生医疗保险责任事故，并已实际对此次事故进行了赔偿，被告应当在其承保的险种责任限额内承担赔偿责任。质证时，被告提出残疾赔偿金应提供伤残鉴定报告才能确定，且赔偿标准过高，本院认为，滕州市医疗纠纷人民调解委员会医患纠纷人民调解协议书是原、被告双方约定的理赔依据，且本次事故患者系滕州市鲍沟镇驻地居民，原告按照城镇居民标准赔偿并无不当，患者王绪红之子出生时脑损失造成神经系统后遗症，显然已构成残疾，原告赔偿患者残疾赔偿金，本院予以认可。庭审中，被告提出每次事故责任限额为20万元，且应当按理赔额的5%扣减免赔额，原告对此没有异议，本院对被告的该辩解予以支持。因此，原告诉请判令被告支付保险理赔款694137.03元，在理赔限额20万元内扣减免赔额1万元（20万元×5%）后，应予支持。被告还提出合同中约定的法律费用仅是事故处理过程中事先经保险人书面同意的法律费用，因诉讼产生的本案律师代理费不属于保险理赔的范畴，本院认为，双方在医疗责任保险单中约定了法律费用每次事故责任限额为2万元，并未对法律费用的范围作出明确约定，因此被告的辩解理由不成立，本院不予支持；原告诉请要求被告支付律师费41600元，本院在法律费用2万元限额内予以支持。根据《中华人民共和国合同法》第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条第一款、第十八条、第二十三条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条第二款之规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司枣庄市分公司支付原告滕州市妇幼保健院保险理赔款190000元；二、被告中国人民财产保险股份有限公司枣庄市分公司支付原告滕州市妇幼保健院律师费20000元；三、驳回原告滕州市妇幼保健院的其他诉讼请求。上述一、二项被告应于本判决生效后十日内履行完毕。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取计5580元，由原告滕州市妇幼保健院负担3355元，由被告中国人民财产保险股份有限公司枣庄市分公司负担2225元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省枣庄市中级人民法院。审判员  幸咏梅二〇一八年二月五日书记员  姚苏珍