江苏省盐城市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）苏09民终5304号上诉人（原审被告）：阳光人寿保险股份有限公司江苏分公司，住所地在江苏省南京市建邺区江东中路315号901-912,915-919室。负责人：王树斌，该分公司总经理。委托诉讼代理人：张峰，该公司员工。被上诉人（原审原告）：王翠莲，女，1971年9月28日生，汉族，居民，住江苏省盐城市滨海县。委托诉讼代理人：时元光，盐城市亭湖区大洋法律服务所法律工作者。上诉人阳光人寿保险股份有限公司江苏分公司（以下简称阳光保险公司）因与被上诉人王翠莲保险合同纠纷一案，不服江苏省滨海县人民法院（2017）苏0922民初4034号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年11月27日立案受理后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。上诉人阳光保险公司上诉请求：1、撤销一审民事判决，发回重审或依法改判。2、一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：上诉人以阳光人寿一世安康终身重大疾病保险合同条款中2.4条款约定的因导致轻症重疾或重大疾病的相关疾病就诊，保险公司不承担保险责任，本合同效力终止，保险公司将无息退还本合同已交的保险费而拒绝赔偿保险金。一审中被上诉人在庭审中认可2016年10月25日在第二军医大学的胃镜检查情况，在等待期内患“胃多发息肉、糜烂性胃炎”的事实。虽然被上诉人所患“胃多发息肉，糜烂性胃炎”并非“轻症重疾”或“重大疾病”，但该疾病的迁延与延续是“胃癌”发生的诱因，属于导致“轻症重疾”或“重大疾病”的相关疾病，符合保险合同2.4条款上诉人拒赔保险金的情形。而一审法院未对上诉人拒赔保险金对应的保险条款进行审查，错误认为被上诉人在等待期内所患病症不属于“轻症重疾”或“重大疾病”而判决上诉人败诉。上诉人认为原审事实认定不清及法律适用有误，恳请二审法院依法支持上诉人的上诉请求。被上诉人王翠莲答辩称：被上诉人在投保前和投保后的180日的等待期内从未发生过上诉人称的“轻症重疾”或“重大疾病”。被上诉人申请理赔的重大疾病完全是在保险合同成立180日后发生的，符合本案保险理赔条款。上诉人认为被上诉人在等待期内所患的疾病是申请理赔的“重大疾病”（胃癌）的迁延和延续，是没有客观道理的，不符合医学常识。因此，一审法院判决认定事实清楚，适用法律正确。王翠莲向一审法院起诉请求：阳光保险公司赔偿王翠莲100000元，并承担本案诉讼费用。一审法院认定事实：蒯乃林系阳光保险公司的保险业务员，系王翠莲丈夫。2016年5月14日,蒯乃林以王翠莲为被保险人在阳光保险公司投保了阳光人寿一世安康终身重大疾病保险，双方签订了保险合同，约定保险期间为终身，保费为3910元/年，交费期间为20年，保险金额为100000元。该合同2.4保险责任条款约定：自本合同生效（或最后复效）之日起180天内，被保险人发生下列情形之一的：（一）“轻症重疾”、“重大疾病”或“身故”；（二）因导致“轻症重疾”或者“重大疾病”的相关疾病就诊，保险公司不承担保险责任，本合同效力终止，保险公司将无息退还本合同已交的保险费。2016年12月19日，王翠莲在盐城市第一人民医院就诊，入院记录记载：“患者5月余前无明显诱因出现餐后上腹部不适，……至第二军医大学检查胃镜：胃多发息肉；糜烂性胃炎。病理提示：‘胃体中部’慢性炎伴淋巴组织反应增生”，初步诊断为“胃息肉、糜烂性胃炎、牛皮癣”。2016年12月26日，王翠莲办理了出院手续，出院记录也记载了王翠莲2016年10月25日在第二军医大学的胃镜检查情况。2017年4月份，王翠莲至上海长海医院检查，被确诊为胃癌，并进行了治疗。后王翠莲向阳光保险公司申请理赔，阳光保险公司作出拒赔决定书，王翠莲遂诉至法院。一审法院认为：本案中阳光保险公司与王翠莲对投保的事实、保险合同的效力问题，以及王翠莲等待期后被确诊为胃癌的事实均无异议。双方的争议焦点为：1、王翠莲是否在180天的等待期限内患病；2、王翠莲在等待期所患疾病是否是“轻症重疾”或者“重大疾病”。一、病历是医疗机构对患者患病经过和治疗活动的真实记载。王翠莲在盐城市第一人民医院的病历明确记载其腹部不适已有5月余，并于2016年10月25日在在第二军医大学的胃镜检查情况，王翠莲并未对该证据的真实性提出异议，故可认定王翠莲在等待期内患有疾病。二、王翠莲等待期所患疾病是否是“轻症重疾”或者“重大疾病”。王翠莲认为，其在投保前和等待期内并没有患有重大疾病，被保险人投保后到医院看病和治疗属于正常行为，其是在等待期之后才被确诊的胃癌，阳关保险公司应理赔。阳光保险公司认为，王翠莲于2016年10月25日在上海长江医院诊治，在等待期限内发生了相关疾病，根据保险责任条款的约定可不予理赔。该院认为，对“轻症重疾”或者“重大疾病”是一个外延难以界定的不确定概念，并非具体病种，也非医学上的专门术语。对于不确定概念的理解，合同法第一百二十五条第一款规定，首先应根据其使用的词句本身进行解释。对于什么是“重大疾病”、“轻症重疾”，就其字面来看，“重”应当指病情严重，而具体到什么程度为严重，也是不易确定的，就通常理解而言，不容易治愈的疾病均应视为严重;而“大”除了有与“重”相似的含义外，一般还包含有因病情重大而导致花费巨大和因病情重大而对患者正常生活影响巨大的含义。因此，相对于“一般疾病”而言，治疗困难、花费巨大、后果严重的疾病或对患者健康及生活构成重大影响的疾病均属于通常人所理解的重大疾病。涉案的投保人及被保险人均为普通人，不具备专业的医学知识，其对重大疾病的理解只能限定在普通人理解限度内。本案中，王翠莲至第二军医大学检查胃镜，被诊断的疾病为“胃多发息肉、糜烂性胃炎”，通常人都不会认为该疾病难以治疗、花费巨大。因此，该疾病不应属于一般人所能理解的“轻症重疾”或者“重大疾病”。其次，保险合同中阳光保险公司不仅对“轻症重疾”和“重大疾病”作出了的解释，还以例举的方式予以说明，而且还对其列举的疾病再注释为应达到某种程度，但其中并未包含王翠莲在等待期所患有的“胃多发息肉、糜烂性胃炎”。阳光保险公司亦未能提交其他证据证明王翠莲在等待期内患有“轻症重疾”和“重大疾病”，故对阳光保险公司的辩解，法院不予采信。综上，依据《中华人民共和国保险法》第十条、第十一条、第十三条、第十四条、第二十四条、《中华人民共和国合同法》第一百二十五条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，一审法院判决：阳光保险公司于判决生效之日起十日内支付王翠莲保险金100000元。如果未按判决指定的期间履行上述给付金钱义务，应当依��《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2300元，减半收取1150元，由阳光保险公司负担。二审中，双方当事人均未提供新证据。本院经审理查明，原审法院认定事实属实，本院予以确认。本案二审主要的争议焦点：被上诉人在等待期内是否因导致胃癌的相关疾病就诊，保险公司能否免赔？本院认为：被上诉人王翠莲在上诉人阳光保险公司处投保重疾险是事实。保险事故发生后，上诉人阳光保险公司应当按约赔偿。保险条款约定，自本合同生效（或最后复效）之日起180天内，被保险人因导致“轻症重疾”或者“重大疾病”的相关疾病就诊，保险公司不承担保险责任。本案中，被上诉人王翠莲在投保后180日内在医院就诊并诊断出胃息肉、糜烂性胃炎，在180日后被确诊为胃癌。上诉人阳光保险公司认为被上诉人王翠莲在180日内因导致胃癌的相关疾病就诊，其不承担保险赔偿责任，但是保险条款中并未对导致“轻症重疾”或者“重大疾病”的相关疾病予以明确说明，上诉人阳光保险公司亦未能提供充分的证据证明被上诉人王翠莲所患胃癌系之前所患胃息肉、糜烂性胃炎所导致，故上诉人阳光保险公司主张免赔的证据不充分，本院不予支持。原审法院判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉���维持原判决。二审案件受理费2300元，由上诉人阳光人寿保险股份有限公司江苏分公司负担。本判决为终审判决。审判长  李晓平审判员  张 雷审判员  陈 娴二〇一八年二月二十三日书记员  刘 磊