德阳市旌阳区人民法院民 事 判 决 书(2018)川0603民初351号原告:王广玲，女，1953年11月25日出生，汉族，住青海省冷湖。委托诉讼代理人：赵福意，四川和创律师事务所律师。委托诉讼代理人：曾钦，四川和创律师事务所律师。被告：新华人寿保险股份有限公司德阳中心支公司，住所地四川省德阳市区。负责人：邓传华，总经理。委托诉讼代理人：冷颖，女，职员。委托诉讼代理人：代娟，女，职员。原告王广玲与被告新华人寿保险股份有限公司德阳中心支公司（以下简称新华人寿德阳中心支公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2018年1月18日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告及其委托诉讼代理人赵福意、被告的委托诉讼代理人冷颖、代娟到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。王广玲向本院提出诉讼请求：被告向原告足额给付意外伤害身故保险金116549.02元，并自2017年11月1日起按照中国人民银行同期同类贷款利率计算的资金占用利息至付清之日止。事实与理由：原告与罗方伦系夫妻关系。2010年4月2日罗方伦与被告成立《红双喜新C款两全保险（分红型）》保险合同，基本保险金额105400元，保险期间2010年4月3日至2020年4月2日。保险合同2.3.4条款中第2项明确约定一般意外伤害身故按基本保险金额与累计红利保险金额二者之和的两倍给付保险金。罗方伦按期足额缴纳了保险费用。2015年10月19日早晨，罗方伦在东泰音乐公园内平行梯云梯运功器材上运动时意外摔下，头部摔倒到平行云梯下垫脚的大颗鹅卵石。致使罗方伦左侧额颞部血肿，破入脑室系统；右侧额颞部、左侧额颞枕部血肿；蛛网膜出血；脑疝形成等危重症状。2015年10月19日当天，罗方伦无意识配合即成植物生存状态。脑血肿清除手术后，脑部新血肿灶形成，双肺多发感染等。罗方伦危重症状一直未能治愈，长期治疗一直处于植物生存状态。至2017年9月19日罗方伦经抢救无效死亡。罗方伦死亡后，原告向被告提供了全部医疗病历资料，罗方伦头部外伤导致出血形成脑血肿可能性大的《病情证明书》，主张被告给付保险金。被告于2017年11月1日仅向原告给付保险金116549.02元。按照合同约定，被告还剩下116549.02元未向原告支付，原告为维护自身合法权益，遂诉至法院。新华人寿德阳中心支公司辩称：首先，保险人就保险合同及免责条款对投保人即罗先伦履行了提示告知义务，投保人也在投保提示书上签字确认；其次，根据广汉医院入院记录及死亡记录上的记载，被保险人罗方伦是因为多种疾病并发导致的死亡，并非意外伤害导致的身故；最后，保险人已经按照合同约定，向保险人支付疾病身故保险金116549.02元，已经履行完保险责任。综上，被告不应当再向原告支付保险金，也不应当承担本案诉讼费。经审理查明：2010年4月3日，罗方伦向被告新华人寿德阳中心支公司投保红双喜新C款两全保险（分红型）。《保险单》上载明：投保人、被保人罗方伦，受益人法定继承人，合同生效日期2010年4月3日，险种名称双喜新C款两全保险（分红型），基本保险金额105400元，保险期间2010年4月3日零时起至2020年4月2日二十四时止；保险费每年20000元，交费期间5年。《投保书及授权声明》声明栏手写内容载明：本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保险利益的不确定性。《红双喜新C款两全保险（分红型）条款》载明：“1.1本保险合同（以下简称“本合同”）由保险单或其它保险凭证及所附条款、投保单、与本合同有关的投保文件、健康告知书、变更申请书、复效申请书、声明、批注、贴批单、其它书面协议构成；……2.3.2被保险人于缴费期间满至保险期间届满前因疾病身故，本公司按基本保险金额与累积红利保险金额二者之和给付疾病身故保险金，本合同终止。……2.3.4被保险人于交费期满至保险期间届满前因本条第2.3.3款以外的意外伤害身故，本公司按基本保险金额与累积红利保险金额二者之和的二倍给付一般意外伤害身故保险金，本合同终止。……6.6意外伤害指以外来的、突发的、非本意、非疾病的客观事件为直接且主要原因导致的身体伤害。2015年10月19日，罗方伦入住广汉市人民医院，该院出具的《住院病历》载明：主诉突发头晕头痛后摔倒4小时，伴昏迷不醒1小时。现病史入院前约4小时，患者突发头晕头痛，后摔倒在地，无昏迷不醒，自以为症状不重，自行回家，后逐渐出现意识障碍，1小时前出现昏迷不醒,呼之不应，无恶心呕吐，无呼吸困难，无四肢抽动。既往史患者既往体质一般，患“眩晕病”数十年，在陆军总医院诊治，症状好转（具体治疗不详），否认结核等传染病史及密切接触史。否认糖尿病，否认冠心病史。无外伤手术史，无药物及食物过敏史。入院诊断1.左侧额颞部血肿，破入脑室系统；2.右侧额颞部、左侧额颞枕部硬膜下血肿；3.蜘蛛网膜下腔出血；4.大脑镰下疝。2015年10月31日,《广汉市人民医院住院病案首页》载明：姓名罗方伦；第3次住院；入院时间2015年10月19日11时04分；出院时间2015年10月30日14时50分；门（急）诊断脑出血；出院诊断左额叶脑出血、脑疝；出院诊断主要诊断左侧额颞部血肿，破入脑室系统，大脑镰下疝，其他诊断左侧额颞枕部硬膜下血肿、右侧额颞部脑挫伤伴血肿，右侧额颞部硬膜下血肿，右侧枕、蛛网膜下腔出血、颅内感染，感染性休克、肝功能不全、肾功能不全、高钠血症、低蛋白血症、消化道出血、糖尿病。2017年9月15日，罗方伦入住广汉市人民医院，该院《入院记录》上载明：主诉颅内血肿清除术后伴意识障碍2-年。现病史入院前2-年，患者因“头昏摔倒后意识不清”前来我院就诊，入院诊断：左侧额颞部血肿破入脑室；右侧额颞部、左侧额颞枕部硬膜下血肿。急诊在全麻下行开颅脑内血肿清除手术后，去骨瓣减压术；术后患者情况转入华西上锦继续治疗，其后行腰大池-腹腔分流术及颅骨修补术（具体不详），后患者再次回我院继续治疗。患者在外五科治疗中，多次因病情变化转入我科治疗。3+月前患者再次因血压低、少尿、呼吸衰竭转我科治疗至今，此次为中途结账后再次入院。2017年9月19日，广汉市人民医院出具的《死亡记录》载明：罗方伦死亡时间2017年9月19日，入院情况患者因“颅内血肿清除术后伴意识障碍1+年”于2017年9月15日中途结账后再次入院。入院诊断1.感染性休克；血源性感染；2.左侧颅内血肿清除术后，腰大池-腹腔分流术后，梗阻性脑积水；3.颅骨修补术后；4.植物生存状态；5.2型糖尿病，糖尿病心肌病？房颤心律；6.肺部感染，呼吸衰竭；7.低蛋白血症；8.心力衰竭；9、尿路感染；10.大量腹水、腹膜炎；11.DIC；12.电解质紊乱；13.消化道出血；14.重度贫血；15.肝肾功能不全。死亡原因感染性休克，肾功能衰竭，MODF（多脏器功能衰竭）。最后诊断1.感染性休克；血源性感染；2.左侧颅内血肿清除术后，腰大池-腹腔分流术后，梗阻性脑积水；3.颅骨修补术后；4.植物生存状态；5.2型糖尿病，糖尿病心肌病？房颤心律；6.肺部感染，呼吸衰竭；7.低蛋白血症；8.心力衰竭；9、尿路感染；10.大量腹水、腹膜炎；11.DIC；12.电解质紊乱；13.消化道出血；14.重度贫血；15.肝功能不全；16.肾功能衰竭。2017年10月12日，广汉市人民医院出具《门诊病情证明书》载明：病员罗方伦；诊断为1.左侧额颞部血肿，破入脑室系统，大脑镰下疝……；处理建议患者颅内出血考虑头部外伤后导致出血可能性大。本案中，原、被告双方均确认，若按意外伤害致死计赔，被告应赔付保险金为233098.04元；若按疾病身故计赔，被告应赔付保险金116549.02元。2017年11月1日，被告按照疾病身故赔偿标准向原告支付保险金116549.02元。另查明，罗方伦与王广玲系夫妻，共生育两孩罗倩及罗轶。罗倩及罗轶书面表示放弃涉案保险赔偿金的继承权。本案争议焦点：被告应按意外伤害致死赔偿还是按疾病身故赔偿。本院认为，罗方伦于2015年10月19日不慎意外摔倒致使头部受伤，后住院治疗直至2017年9月19日死亡，期间间隔了23个月，最后的死亡原因为感染性休克，肾功能衰竭，MODF（多脏器功能衰竭），该原因是否直接是因为意外摔伤所致，现已无法查清。但在本案中，罗方伦的死亡是事实，就其死亡过程来看，其是先因为意外摔伤致使头部受伤，经近两年的治疗，后因感染性休克，肾功能衰竭，多脏器官衰竭而死，从摔伤日至死亡日一直处于植物性生存状态，该状态系持续、且未间断，无法确认意外摔倒对于罗方伦死亡结果是否具有直接影响，故本院认为，结合本案实情及常理分析，罗方伦的死亡应当是基于意外伤害和疾病综合作用的结果。参考《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第二十五条的规定：“被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。”本院依据保险的最大诚信原则，酌情认定由被告向原告给付50%的意外伤害身故保险金及50%的疾病身故保险金，即原告共计可获得保险金174823.53元（233098.04元×50%+116549.02元×50%），扣除原告已经领取的116549.02元，故被告还需向原告支付58274.51元（174823.53元-116549.02），对超过该部份主张，本院不予支持。关于资金利息的问题，根据《中华人民共和国保险法》第二十三条规定，保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。本案中，被告已经按照疾病身故进行赔付，原告没有得到及时赔偿原因在于双方对于合同条款的理解与适用产生了争议以及意外伤害和疾病对于死亡结果之间是否存在因果关系认识不一，不存在保险法规定的上述情形，故原告的该项诉请，于法无据，本院不予支持。依据《中华人民共和国保险法》第二条、第五条、第二十三条、第四十二条的规定，判决如下：一、被告新华人寿保险股份有限公司德阳中心支公司于本判决生效之日起十日内向原告王广玲赔偿保险金58274.51元；二、驳回原告王广玲的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案减半收取案件受理费1324元，由原告王广玲负担666元，被告新华人寿保险股份有限公司德阳中心支公司负担658元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省德阳市中级人民法院。审 判 员 何采玲二〇一八年二月二十八日法官助理 孟 珊书 记 员 陶 维