江苏省靖江市人民法院民 事 判 决 书（2017）苏1282民初5165号原告：周启华，女，汉族，1959年11月12日出生，住所地靖江市。原告：季荣华，男，汉族，1935年8月12日出生，住所地靖江市。原告：季莉莉，女，汉族，1987年9月9日出生，住所地靖江市。三原告委托诉讼代理人：王恒刚、卢昱，江苏中毅律师事务所律师。被告：新华人寿保险股份有限公司江苏分公司，统一社会信用代码913200007205793058，住所地南京市洪武路198号3层、A幢15层。负责人：彭军，总经理。委托诉讼代理人：华健，江苏海越律师事务所律师。委托诉讼代理人：孙兆军，被告工作人员。原告周启华、季荣华、季莉莉与被告新华人寿保险股份有限公司江苏分公司为保险合同纠纷一案，本院2017年8月3日受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。后转为普通程序，依法公开开庭进行了审理。原告周启华及其委托诉讼代理人王恒刚、卢昱，被告委托诉讼代理人华健、孙兆军到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1、判令被告立即给付原告保险金30万元。2、本案诉讼费由被告负担。事实和理由：季某原为靖江市诚信房屋征收服务中心（服务中心）员工，2016年3月31日，服务中心为包括季某在内的10名员工，向被告投保了每人两份《员工福利保障计划综合型Ⅱ－基本计划A（升级版）》团体意外伤害保险，其中意外伤害身故保险金30万元。4月20日，季某在下班途中，骑电动自行车摔倒受伤，经住院治疗诊断:1、左胫骨平台骨折；左腓骨小头骨折；2、左膝关节半月板损伤，左膝前交叉韧带及内侧副韧带损伤；3、右4、5掌骨骨折；4、右环指皮肤裂伤伴末节指骨粗隆间骨折；5、头部外伤。期间实施手术：右手第4、5掌骨骨折切开复位钢板内固定术、左胫骨平台骨折切开复位内固定术、同种异体骨植骨术。2016年5月12日，季某出院休息。季某出院后向被告申请意外伤害保险理赔，被告于2016年6月3日给付相关保险理赔金6183.03元。6月9日晚10时前，季某在家自感左腿麻木，后又自感胸背部难受，呼吸急促，浑身冒汗，进而意识丧失。家人急呼120送其至靖江市中医院抢救，抢救医生认为心跳呼吸骤停的原因可能是肺栓塞造成的，凌晨2时许，季某经抢救无效死亡。经向医学权威咨询，季某生前无其他疾病，因伤住院治疗时各项检查指标正常，季某因骨折接受多项手术治疗，极易引发肺栓塞并发症。原告认为，季某的死亡是肺栓塞造成的，而摔倒骨折是引起肺栓塞并发症的根本原因，摔倒骨折与季某的死亡存在因果关系，故季某的死亡属保险责任事故，被告应当给付意外伤害身故保险金30万元。原告周启华系季某的妻子，季荣华系季某父亲，季莉莉系季某女儿，三原告系法定继承人，被告应当给付三原告保险金30万元。被告辩称，服务中心为包括季某在内的10名员工投保了《员工福利保障计划综合型Ⅱ－基本计划A（升级版）》团体意外伤害保险，意外身故保险金30万元，季某在2016年4月20日因摔伤住院治疗并且获得相应赔偿是事实，但对于原告诉称的2016年6月9日晚季某的自述症状以及抢救医生的主观判断不予认可，季某的死因是心跳呼吸骤停，是一种因潜在疾病因素导致的猝死，原告并无证据证明季某是因为肺栓塞引起的死亡，季某的死亡情形不属于意外伤害事故导致的死亡，不属保险合同约定的保险责任范围，请求驳回原告的诉讼请求。本案争议的焦点：1、季某的死亡是否是因肺栓塞造成的；2、如是肺栓塞造成的，那么肺栓塞造成死亡与季某意外摔伤之间是否存在因果关系。原告围绕争议焦点提交了以下证据材料：1、2016年4月20日季某在靖江市人民医院治疗的病历和住院病案；2、2016年6月9日季某在靖江市中医院急救的病历、发票及靖江市中医院医务科出具的抢救记录、关于季某的抢救过程；3、中国人寿保险股份有限公司江苏分公司因季某摔伤赔付意外伤害保险金的依据；4、骨折手术可能引起肺栓塞的医疗资料；5、网上搜寻到的和本案相关联的案例报道。原告另申请对季某的死亡原因进行鉴定，本院根据相关规定，委托了有鉴定资质的部门进行鉴定，鉴定机构均表示不具备鉴定条件，无法进行鉴定。被告对原告提供的证据1、2的真实性没有异议，但认为外伤住院时并未对患者是否患有心脑血管疾病或者心肺疾病等常见潜在疾病进行诊断，因此，并不能排除死者患有潜在上述疾病的可能。且根据医学常识，骨折手术术后发生肺栓塞的高发时间为术后14天内，事实上医院也是安排患者在手术后观察15天出院，出院时候医学上就已经排除了肺栓塞发生的可能，这观点与出院时的医嘱也吻合，出院时并未针对血栓或者肺栓塞的发生进行任何医嘱。根据医学实践排除了患者在出院后因骨折手术而产生肺栓塞的可能。从病历中明显看出无论医生的抢救过程和后续对病因的猜测，其实都只是基于死者家属陈述内容形成的，从病史部分来看死者是在到医院之前就已经停止了呼吸、脉搏，丧失意志，已经符合死亡情形。但是在入院后医生基于基本操作和规定进行了相应的抢救措施但并无任何的抢救效果，同时看出抢救医生在看到死者的时候，死者已经处于死亡状态。因此，医生对死亡原因的判断仅仅基于主观猜测，不具有客观真实性。证据3与本案没有关联性。对证据4的真实性不予确认，不符合证据的形式。证据5的真实性也无法确认，且该案例仅是一个新闻稿件，不能作为本案认定事实的依据。经审理查明，2016年3月31日，服务中心为包括季某在内的10名员工向被告投保了《员工福利保障计划综合型Ⅱ－基本计划A（升级版）》保险，总计20份。4月1日，被告签发了保险单，保险期间自2016年4月1日零时起至2017年3月31日二十四时止，意外伤害身故保险金每份15万元，意外伤害医疗保险金每份2万元。保险条款载明，在本合同保险期间内，被保险人因遭受意外伤害导致残疾或身故的，被保险人自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害身故的，本公司按该被保险人的保险金额给付意外伤害身故保险金，本公司对该被保险人的保险责任终止。意外伤害指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且主要原因导致的身体伤害，猝死不属于意外伤害。猝死是指貌似健康的人因潜在疾病、机能障碍或其他原因在出现症状后24小时内发生的非暴力性突然死亡，属于疾病身故。猝死的认定，如有公安机关、检察院、法院等司法机关的法律文件、医疗机构的诊断书等，由以上述法律文件、诊断书等为准。2016年4月20日，季某因骑电瓶车撞在护栏上跌倒，受伤住院治疗。经诊断，季某左胫骨平台骨折、左腓骨小头骨折、左膝关节半月板损伤、左膝前交叉韧带及内侧副韧带损伤、右4、5掌骨骨折、右环指皮肤裂伤伴末节指骨粗隆间骨折、头部外伤。住院期间实施了以下手术：右手第4、5掌骨骨折切开复位钢板内固定术、左胫骨平台骨折切开复位内固定术、同种异体骨植骨术。5月12日，季某出院。6月9日22时10分，季某因意识丧失二十分钟而入院急诊抢救。靖江市中医院关于季某的抢救过程载明，抢救至2016年6月10日02：00患者仍未恢复自主心跳呼吸，抢救无效，宣告患者死亡。死亡诊断：猝死。死亡原因分析：患者既往无高血压、糖尿病、心脏病和其他系统慢性疾病等病史，有明确近期下肢手术史、发病前数日出现患肢浮肿，发病前一小时左右出现胸部不适自服速效救心丸未缓解；突然发病以意识丧失颜面颈胸部四肢末梢紫绀为表现，短时间内瞳孔散大固定、对反射消失，生命体征消失。肺栓塞可能性较大，但不排除心脑血管疾病等其他可能性。2016年7月18日，被告向原告发出了理赔决定通知书，认为不在保险责任范围内，不予给付保险金。本院认为，服务中心为季某等10人向被告投保了《员工福利保障计划综合型Ⅱ－基本计划A（升级版）》保险，服务中心缴纳了保险金，双方间的保险合同关系成立，保险事故发生后，被告应当按照保险合同的约定给付保险金。本案争议的是，季某的死亡原因与其摔倒之间是否存在因果关系。这可从以下几点进行分析认定：首先，根据医院出具的关于季某的抢救过程，医院对季某的死亡原因进行的分析，认为季某的死亡原因是肺栓塞的可能性较大，但不排除心脑血管疾病等其他可能性。据此，不能排除季某是因肺栓塞造成的死亡。其次，假如系肺栓塞造成死亡，那与季某摔伤导致骨折手术之间是否存在因果关系。审理中，被告也认可根据医学常识，骨折手术术后发生肺栓塞的可能性是存在的，其虽提出发生肺栓塞的高发时间是术后14天内，但无相关证据证实，且其所述的也只是高发时间，不排除术后14天之后发生肺栓塞的可能性，故季某的死亡不排除系其摔伤实施骨科手术后产生肺栓塞导致。综上，季某的死亡事故不排除因其摔倒进行骨科手术而导致肺栓塞死亡的可能性，即季某的死亡原因与摔伤之间不排除存在因果关系。现因已无法对季某的死亡原因进行鉴定，而根据医院出具的抢救过程，也不排除心脑血管疾病等其他原因致季某死亡的可能性存在，且肺栓塞的成因除骨科手术引起之外，也不排除其他原因引起肺栓塞，故根据相关法律规定，被保险人的损失由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。鉴于季某的死亡系意外的、突发的、非本意的死亡，结合季某死亡的几种可能性存在、季某摔倒致下肢骨科手术以及下肢骨科手术致肺栓塞的概率，本院确定被告应当酌情赔付保险金105000元。现三原告系法定继承人，故被告应当赔付三原告保险金105000元。依据《中华人民共和国保险法》第二十三条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第二十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：一、被告新华人寿保险股份有限公司江苏分公司赔偿原告周启华、季荣华、季莉莉保险金105000元，于判决生效后10日内付清。二、驳回原告的其他诉讼请求。如果未按本判决指定期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费5800元，由三原告负担3770元、被告负担2030元（被告负担部分，原告已垫付，被告在付款时一并给付原告）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状正本一份、副本二份，上诉于江苏省泰州市中级人民法院。同时根据《诉讼费用交纳办法》的有关规定，向该院预交上诉案件受理费。审 判 长  徐亚华人民陪审员  钱建朝人民陪审员  侯保荣二〇一八年二月八日书 记 员  姚 莉附相关法律条文：《中华人民共和国保险法》第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有规定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。……最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（三）第二十五条被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。