河南省信阳市浉河区人民法院民 事 判 决 书（2018）豫1502民初264号原告张修玉，女，汉族，1973年1月11日出生，住信阳市平桥区。委托代理人谌鑫，河南冠南律师事务所，代理权限：一般代理。被告中国太平洋人寿保险股份有限公司信阳中心支公司（简称太平洋人寿公司）。地址：信阳市北京路财富大厦*楼。法定代表人：郭韶光。委托代理人：葛伟，该公司员工。原告张修玉与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司信阳中心支公司因保险合同纠纷一案，本院受理后，依法按照独任审判程序，公开开庭进行了审理。原告张修玉及其委托代理人谌鑫，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司信阳中心支公司的委托代理人葛伟到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。原告诉称，原告分别在2014年4月9日和2016年9月28日与被告签订“金佑人生终身寿险（分红型）A款（2014）版合同”及“附加金佑人生提前给付重大××保险A款（2014）版合同”。2017年6月3日，原告感到身体不适，手足关节疼痛、水肿，到信阳市中心医院就诊，经检查，医生诊断为系统性红斑狼疮（狼疮性肾炎、肾功能不全、血细胞减少）。原告住院诊疗22天，身心受到极大折磨并花费大量医疗费。此后原告多次找被告主张权利，被告不予理赔。××保险A款（2014）版利益条款的相关规定，被告应当承担重大××保险金6万元的保险责任。原告为维护自身的合法权益，特向贵院提起起诉，请法院支持原告的事诉讼请求。被告辩称，1.根据原告诉讼，双方的合同真实有效，双方争议的是保险合同关系，依据合同的契约精神，双方当事人应按照合同约定履行各自的权利义务。2.原告张修玉2014年4月10日投保金佑人生三份，2016年9月29日投保金佑人生三份，投保时无异常告知，原告向我提出重大××理赔申请，经我司核查，原告所患××条款的第9.1.48项的约定，且在投保前2013年6月25日因脑梗死在解放军154医院治疗，投保时并未向我司如实告知。按照合同1.1项约定，我司作出退还保险单号210081606943422全额保险费。保险单号210081439160594的因本次出险未达到保险合同约定重疾标准继续承保的条件，请求法院驳回原告的诉讼请求。原告提交以下证据：一、原告身份证复印件、黄超身份证复印件，证明原告主体身份和投保人身份。二、人身保险合同两份，证明：1、投保人黄超与被告签订两份合法有效的人身保险合同，被保险人事原告张修玉即原告诉讼主体资格；2、原被告权利和义务；3、××保险金额各3万元，共计6万元。三、病历、出院证、诊断证明、费用清单。证明原告诊断为系统性红斑狼疮（狼疮性肾炎、肾功能不全、血细胞减少）、高血压2级（高危），住院22天。四、理赔决定通知书。证明被告拒绝承担保险合同保险金给付义务。五、诊断证明。证明肾穿刺手术不是必备条件，××。六、银行交易明细。证明被告没有解除合同，在2017年9月29日又扣除了投保人的保费。被告质证称，对第二组证据的证明目的有异议，证实未达到重疾要求，我司已经按照合同履行了权力和义务。对第三组证据的证明目的有异议，原告提供的证据恰恰证明了未达到保险合同约定的重疾要求。对第四组证据证明目的有异议，保险公司已经按照保险合同履行了理赔义务。对第五组证据的真实性及证明目的有异议，诊断证明需要找医生考证，只证明不具备穿刺的条件，不能证明达到保险合同约定的重疾要求。对第六组证据需要庭后回去核对。对其他未质证的证据无异议。被告提交以下证据：1.投保提示书、投保单、保险合同回执各二份，证明投保人在投保时亲笔在授权栏签字确认，声明保险代理人已经提供条款，并对条款内容特别是免责事项进行了说明，已经尽到提示说明义务，其本人对保险合同条款理解和认可。被告按照监管机构的要求做了风险提示书，并已经对条款内容尽到了提示说明义务，客户签字确认。2.保险条款二份，证明合同条款对双方权利义务约定清晰明确，被告已经按照合同约定履行了权利和义务。3.中心医院，解放军154医院的病历，154医院的证明原告在投保前已经患脑梗死，投保时并未告知，中心医院的证明原告所患××未达到条款重疾要求。4.理赔决定通知书，证明我司已按条款约定作出理赔决定。原告质证称，1.对投保提示书的证明目的有异议，被告在签订保险合同时，并没有尽到提示说明的义务，虽然投保人在提示书上签字，但是没有明确对合同相关条款进行提示和说明，对哪些条款并不明确，而且投保人文化水平较低，对投保条款的内容理解不透彻。2.对保险条款的证明目的有异议，原告病情已经达到了保险合同约定的重大××，而保险条款9.1.48项免除保险人责任的附加条件的字体并没有加粗加黑的提示，根据原告的病历及诊断证明和已经确诊原告患有系统性红斑狼疮累及肾脏。而附加条件约定原告必须经过活检手术进行确认，根据原告的身体状况及主治医生的证明（原告免疫力下降，穿刺不是必备条件，可根据临床表现、实验室检查等确认），做手术将加重原告的病情，严重损害其身体，也加重了原告的经济负担，此附加条款的约定缩小了理赔的范围，明显有失公平。3.对154医院的病历证明目的有异议，时间为2013年6月25日，而投保人的投保时间为2014年4月9日，以时隔近1年，超过了180天，根据保险合同的约定被告应承担理赔责任，而且病历诊断原告为脑梗死，与9.1.48项条款的重疾没有直接的因果关系，原告以尽到告知的义务，而被告知道原告患有脑梗死，根据合同11.2项条款，被告有解除权，原告在2017年7月5日出院后就找被告理赔，二被告拒绝理赔，在2017年9月18日退给原告保费，被告在30日内并没有行使其消灭权，应当承担给付保险金的责任。对中心医院的病历证明目的有异议，中心医院的诊断已经可以确诊为原告患有合同约定的重疾。4.对此项有异议，显示被告已退还保单号210081606943422的保费，根据原告提供的银行明细显示，被告在2017年的9月29日又扣除了投保人的此单保费，这个合同并没有解除，被告应当承担保险责任。第二份合同被告通知原告解除合同并下发拒赔通知书，但被告在下达拒赔通知书后，又扣除了原告的保费，原告收到扣款通知后，与被告公司业务员通话告知此事，被告业务员说合同继续履行。经审理查明，原告张修玉在2014年4月10日向被告太平洋人寿保险公司投保金佑人生保险三份，2016年9月29日又投保金佑人生保险三份。2017年6月13日，原告感到身体不适，手足关节疼痛、水肿，到信阳市中心医院就诊，原告于2017年6月13日进入信阳市中心医院住院治疗，与2017年7月5日出院，经检查，医生诊断为系统性红斑狼疮（狼疮性肾炎、肾功能不全、血细胞减少）。医师建议：1、门诊规律复查，按医嘱服药；2、避免受凉、劳累、感染、日晒等加重病情的因素；3、目前狼疮性肾炎的诊断肾穿刺不是必备条件，可根据临床表现、实验室检查等确诊，特此说明。原告2017年7月5日出院后即到被告公司要求理赔，并告知被告其身体状况，被告公司做出拒赔通知书，认定原告的病情不符合双方签订合同中关于系统性红斑狼疮病情的约定，并要求行驶解除权解除双方签订的第二份保险合同（合同11.2条约定“本合同条款“11.1明确说明与如实告知”规定的合同解除权，自我们知道有解除事由之日起，超过30日不行事而消灭，自本合同成立之日起超过2年的，我们不得解除合同；发生保险事故的，我们承担给付保险金的责任”），于2017年9月18日将第二份合同的保费退还到原告卡上，但是被告公司于2017年9月28日再次从原告卡上扣除了保费，并发短信通知原告，原告与被告公司业务员联络后，被告公司并未再次退还保费。本院认为，合同双方当事人应当按照合同约定履行各自的义务。原被告双方签订的2份金佑人生人身保险合同，系双方真实意思表示，是在平等自愿的基础上签订的，内容真实合法，为有效合同。被告主张与原告在2016年9月28日签订的第二份保险合同，因原告隐瞒真实病情，被告方行驶解除权并已将该份合同的保费退还。经本院查明，原告于2017年7月5日告知被告自身情况要求理赔，被告公司在2017年9月18日退还原告保费，但又于2017年9月28日再次扣除保费，被告的行为不仅超过了原被告双方约定的30日解除期限，而且重新扣除保费的行为应视为认可合同的继续履行，对于被告提出第二份合同解除的主张，本院不予支持。关于原告的病情，依据原告提交的相关病例，可以证明原告的病情经信阳市中心医院诊断为系统性红斑狼疮（狼疮性肾炎、肾功能不全、血细胞减少），原告病情已经达到了保险合同约定的重大××。被告公司提供的保险合同附加重大××保险条款是格式合同，被告单方面在该条款中对理赔标准要求必须经过活检手术进行确认，该条款实际上缩小了投保人获得理赔的范围，且该条款是格式条款，内容实质上减轻了被告赔偿的范围和责任，属于保险法规定的“免除保险人责任的条款”。保险人在投保时，应当由保险公司对此条款作出足以因其投保人注意的提示，并对该条款的内容作出详细明确的说明。本案中，被告在合同中并未对该免责条款作出足以因其原告注意的提示。被告提供的投保单虽有投保人的签名，但并未显示被告公司业务人员对合同的哪些条款进行了说明，如何说明，因此被告辩称对保险责任免责条款已尽说明义务，缺乏证据支持，本院不予采信。综上，原告请求法院依法判令被告向原告给付保险金6万元的诉讼请求符合法律规定，予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条、《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条、第十九条之规定，判决如下：被告中国太平洋人寿保险股份有限公司信阳中心支公司于本判决书生效后十日内向原告张修玉支付保险金各60000元。如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案诉讼费1300元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司信阳中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省信阳市中级人民法院。审判员  卢静二〇一八年二月八日书记员  付饶