舟山市定海区人民法院民事判决书（2020）浙0902民初1261号        原告：郭宝华，男，1965年11月4日出生，汉族，住舟山市普陀区。                委托诉讼代理人：林海伟，浙江晓纬律师事务所律师。                委托诉讼代理人：夏邦宏，浙江晓纬律师事务所律师。                被告：舟山市定海广华医院有限责任公司，住所地舟山市定海区惠飞路468号3幢、4幢。                法定代表人：吴志军，董事长。                委托诉讼代理人：韩海斌，浙江震舟律师事务所律师。                原告郭宝华与被告舟山市定海广华医院有限责任公司（以下简称广华医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年5月12日立案，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告郭宝华及其委托诉讼代理人林海伟、夏邦宏、被告广华医院的委托诉讼代理人韩海斌到庭参加诉讼。本案因鉴定暂停审限320天，审理期限到期后，双方当事人同意继续适用简易程序，经本院院长批准，延长审理期限至六个月，现已审理终结。                郭宝华向本院提出诉讼请求：判令被告向原告赔偿医疗费21759元、误工费35460元（197元×180天）、护理费2250元（150元×15天）、营养费3000元，合计62469元。事实和理由：2014年1月6日，原告在渔船上作业时被铁锚砸伤右脚。次日，原告被送至被告广华医院住院治疗。原告的伤势被诊断为“右胫腓骨开放性粉碎性骨折”，被告为原告行腰麻下右胫腓骨开放性粉碎性骨折清创血管神经探查内固定术。2014年1月29日，原告出院。2014年3月12日至同年5月14日，原告因右下肢活动不利再次在被告医院住院治疗。2015年4月15日，原告因右下肢活动不利、术后复查，到被告医院做“右胫腓骨正侧位”X光检查，发现胫骨内固定钢板断裂、一枚克氏钉断裂。随后，被告给予原告冲击波及中西医治疗，但疗效不显。2017年6月26日至同年7月12日，原告再次到被告医院住院，被告于6月28日为原告行右胫腓骨骨折术后内固定拆除术。2017年10月27日，经杭州华硕司法鉴定所鉴定，原告被评定为人体损伤九级残疾。至本案起诉前，原告右脚仍时常肿痛，行动不便。原告认为，被告为原告植入的内固定钢板、克氏钉断裂，系被告的医疗过错及／或钢板质量问题所致，由此造成骨折长期难以愈合，右下肢肿痛、活动不利、功能障碍的后果，严重影响原告的正常生活和生产劳动。内固定钢板、克氏钉断裂后，被告实施了针对性的医疗措施，该医疗费属于相关损失。内固定钢板、克氏钉断裂使得伤势愈合延迟，造成误工时间、护理时间增加，营养费增加。上述损失与被告的过错之间存在因果关系，被告应承担赔偿责任。                广华医院辩称，一、原告因伤到被告医院治疗，被告为其行内固定手术，术后顺利。内固定钢板、克氏钉断裂是原告未遵医嘱，负重行走或干活所致。被告的诊断和治疗均无过错。原告主张被告有过错，但并未举证证明。二、内固定钢板、克氏钉断裂不一定导致愈合延迟，不一定需要针对性治疗。冲击波治疗本身就是康复治疗的手段之一，并非因发生断裂才需要进行冲击波治疗。拆除内固定比较迟，不排除原告自身体质问题。故原告主张的损害后果不足以认定。三、原告受伤相关的赔偿案件已由宁波海事法院审理结案，原告在本案中所诉与前案已处理的赔偿内容有重合，原告在已获得前案相关赔偿的情况下，再行向被告主张赔偿，缺乏依据。四、原告的起诉已超过诉讼时效期间。                本院经审理认定事实如下：                原告郭宝华因在船上工作时不慎被铁锚砸伤右踝部，于2014年1月7日起在被告广华医院住院治疗。被告诊断原告的伤势为“右胫腓骨下段开放性粉碎性骨折”。住院当日，被告为原告行“右胫腓骨开放性粉碎性骨折清创血管神经探查内固定术”。住院病历中的手术记录单载明手术经过如下：麻醉成功后，患者取仰卧位，大量生理盐水及双氧水冲洗伤口，常规手术野消毒，铺无菌巾，上止血带。于右小腿远端外侧行一长约8cm的纵形切口，切开皮肤、皮下组织及筋膜层，充分暴露骨折端，见腓骨呈粉碎性骨折，清理骨折端内淤血块及残留软组织，冲洗骨折端，直视下复位，见骨折端位线满意后，予锁定钢板及螺钉固定骨折端，见骨折端稳定性较好，再予右小腿远端前侧行一约18cm长弧形切口，切开皮肤、皮下组织及筋膜层，充分暴露骨折端，见骨折端呈粉碎性骨折，清理骨折端内淤血块及残留软组织，冲洗骨折端，直视下复位，予两枚克氏针及一枚螺丝钉固定骨折端，见骨折端位线满意后，予锁定钢板及螺钉固定骨折端。术中摄片示：骨折端恢复较好的位线，内固定在位。冲洗切口，放置引流管，逐层关闭切口，无菌敷料包扎，石膏托固定制动。术中顺利，患者生命体征平稳，出血少，麻醉满意，术毕安返病房。术后，被告予抗炎、消肿、活血等治疗，指导功能锻炼。2014年1月29日，原告出院。住院病历中的出院记录载明：出院查体“右小腿肿胀轻，切口及创口已拆线，愈合良好，足趾活动受限，末梢血运良好”；出院医嘱“按指导行功能锻炼，近期禁止下地负重行走及私自解除石膏，具体时间由门诊复查后决定”；“二周一次复查，如有不适门诊随时就诊”。                2014年3月12日，原告再次到被告处就诊，主诉“外伤致右下肢骨折活动不利2月余”，被告以“右胫腓骨下段粉碎性骨折内固定术后、右下肢功能障碍”收入住院。住院病历的“现病史”一栏载明“出院后未予康复锻炼，右下肢肿胀明显，踝背伸不能，为进一步改善右下肢功能，入住我院行康复治疗”。2014年5月14日，原告出院。住院病历中的出院记录载明：“右踝关节正侧位：右胫腓骨下段粉碎性骨折内固定术后三月余复查，位置可，骨折线略模糊，少许骨痂形成，关节在位”；予药物治疗、康复治疗（详略）；治疗结果为好转；出院医嘱“按指导行功能锻炼，避免剧烈活动，建议继续行康复治疗；定期复查踝关节正侧位片”。                在两次住院间隙，以及第二次住院治疗出院后，原告频繁到被告处门诊治疗，仅2014年8月29日至2015年12月3日期间即门诊治疗64次（以上有门诊病历）。                2014年2月12日至2017年6月12日，原告在被告处做DX诊断24次，其中，2014年2月12日、2014年2月26日的“DX诊断报告”载明“内固定位置可，关节在位”；2014年6月13日、2014年7月15日的“DX诊断报告”载明同上内容外，还载明骨折线模糊；2014年8月1日起的“DX诊断报告”载明内容增加了“附近诸骨骨质疏松”；2014年8月29日起的“DX诊断报告”载明内容增加了“部分骨痂形成”；2014年11月7日起的“DX诊断报告”载明内容增加了“右踝关节间隙变窄”；2014年12月5日起的“DX诊断报告”载明内容增加了“胫骨骨折内后部可见小的骨质缺失区”；2015年2月26日的“DX诊断报告”载明“原右胫腓骨下段粉碎性骨折内固定术12月后复查：位置可，骨折线明显模糊，部分骨痂形成，胫骨骨折内后部可见小的骨质缺失区，关节在位，附近诸骨骨质疏松，右踝关节间隙变窄”；2015年4月15日的“DX诊断报告”载明“原右胫腓骨下段粉碎性骨折内固定术14月后复查：位置可，骨折线明显模糊，部分骨痂形成，胫骨骨折内后部可见小的骨质缺失区，胫骨内固定钢板下段断裂，一枚克氏钉断裂，关节在位，附近诸骨骨质疏松，右踝关节间隙变窄”；2015年5月11日起的“DX诊断报告”均载明“腓骨骨折线消失，胫骨骨折线明显模糊”，其余内容同前；2016年4月20日起的“DX诊断报告”载明内容增加了“胫骨下端关节面破损”；2017年6月12日的“DX诊断报告”仍记载“胫骨骨折线明显模糊”。在查出内固定钢板、克氏钉断裂之前，被告门诊给予原告药物治疗。查出内固定钢板、克氏钉断裂之后，被告在2015年4月14日的门诊治疗中即建议行内固定拆除，并行植骨内固定术，但原告未接受。被告遂门诊给予原告药物治疗之外，增加了冲击波治疗。                2017年6月26日至2017年7月12日，原告在被告处住院治疗，被告为原告行“右胫腓骨骨折术后内固定拆除术”。2017年9月1日，原告因内固定拆除术后，感右小腿疼痛不适、肿胀，到被告处门诊治疗一次。                原告在本案中主张的医疗费为2015年4月15日至2017年7月23日在被告处门诊治疗的医疗费和2017年6月26日至7月12日在被告处住院治疗的医疗费。                另查明：原告郭宝华因踝部在船上工作时被铁锚砸伤一事，于2018年4月25日诉至宁波海事法院，要求船主王某赔偿医疗费25518.62元、住院伙食补助费5100元、营养费4500元（计算90天）、护理费13950元（计算90天）、残疾赔偿金205044元、精神损害抚慰金10000元、鉴定费2400元、交通费1741元，合计268253.62元。该案的卷宗材料显示：①2014年11月15日，郭宝华与王某曾自行达成经济赔偿的协议书一份，约定郭宝华2014年1月5日至2014年11月15日的医疗费由王某全额承担，王某一次性补偿给郭宝华误工费50000元，王某一次性垫付给郭宝华拆内固定的手术费4000元。该协议所载款项已兑付。②该案诉讼过程中王某已知悉内固定钢板断裂一事，庭审中主张钢板断裂系郭宝华自身未遵医嘱所致，如果断裂是钢板质量问题所致，断裂对康复造成影响之责任不能推给王某。王某质疑内固定拆除术实施较晚，申请鉴定。宁波海事法院委托浙江法会司法鉴定所对郭宝华的伤残等级、护理期限、营养期限等进行鉴定，鉴定机构出具的司法鉴定意见书载明：郭宝华经手术治疗后，骨折延迟愈合，目前遗留右踝关节功能丧失50％以上，评定为人体损伤九级伤残；其伤残等级与2014年1月5日事故之间存在直接因果关系；伤后的护理期90天，营养期90天；郭宝华踝关节结构破坏以及骨折延迟愈合致右踝关节长期缺乏有效的功能锻炼，直接导致右踝关节功能障碍，内固定拆除术实施较晚的主要原因系胫腓骨下端开放性骨折严重，且小腿远端血运较差，导致骨折延迟愈合，不宜归结为郭宝华自身原因。③案经调解，郭宝华与王某达成调解协议，王某同意赔偿郭宝华100000元作为该案的终局解决方案。宁波海事法院就此作出（2018）浙72民初671号民事调解书予以确认。④郭宝华针对其主张的医疗费25518.62元，在该案中提交了2014年6月6日至2017年9月1日在被告处治疗的医疗费发票，其中包括2017年6月26日至7月12日在被告处住院治疗的医疗费发票。                诉讼过程中，原告申请司法鉴定。本院委托温州医科大学司法鉴定中心进行司法鉴定，但因门诊病历不全，鉴定资料不完整，该鉴定机构认为在此情形下无法进行鉴定，遂予退回。后经原告自行联系，本院委托南通大学附属医院司法鉴定所进行司法鉴定，该鉴定机构以患者要求对内固定材料的质量问题进行鉴定，超出该机构鉴定业务范围为由，予以退回。                上述事实有原告提交的门诊病历（部分系复印件）、住院病历、DX诊断报告、门诊费用证明单（不是发票）、病人费用结算单（2017年住院）、内固定钢板（已断）照片，被告提交的住院病历，本院依职权调取的宁波海事法院（2018）浙72民初671号案卷宗材料，以及原、被告陈述予以证实。                本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”。被告广华医院为原告郭宝华进行体检以及门诊治疗，双方形成了以医疗服务为内容的契约关系。若被告在诊疗中有过错，造成原告损害，被告依法应承担赔偿责任。                本案中，原告所主张的被告过错，具体是指被告的因素导致被告为原告植入的内固定物发生断裂。内固定物发生断裂属于临床骨折固定术后常见并发症，其原因有多种可能，包括内固定物本身的问题，如材质缺陷、产品设计问题等；医方的问题，如内固定物选择不合适、钢板放置不当、复位不充分等；患者方面的问题，如骨折不愈合导致内固定物疲劳折断、过度负重超过内固定物极限、锻炼方法不当等。原告在术后14个月复查时发现胫骨内固定钢板下段断裂、一枚克氏钉断裂是事实。但委托司法鉴定未果的情况下，凭目前的证据，无法认定系被告的因素导致内固定物发生断裂。                原告主张内固定物发生断裂，导致其伤势愈合延迟，造成误工时间、护理时间、营养费增加，及产生了相应的医疗费。但（2018）浙72民初671号案中，鉴定意见已经指出，原告胫腓骨下端开放性骨折严重，且小腿远端血运较差，导致骨折延迟愈合。即原告骨折延迟愈合系伤势较重所致。发现内固定物断裂是在2015年4月15日（或2015年4月14日），但2015年2月26日的“DX诊断报告”则证明当时内固定物尚未断裂。综观2015年2月26日之前的“DX诊断报告”，2014年8月1日已发现“附近诸骨骨质疏松”，2014年11月7日已发现“右踝关节间隙变窄”，2014年12月5日已发现“胫骨骨折内后部可见小的骨质缺失区”，到2015年2月26日这些状况依然存在。以上“DX诊断报告”所载内容，亦证明原告伤势较重，在内固定物尚未断裂前，导致骨折延迟愈合的因素即已存在。而在发现内固定物断裂后，被告已第一时间建议原告行内固定拆除，并行植骨内固定术，原告未接受建议，选择保守治疗的情况下，被告亦采取了增加冲击波治疗的应对方案，尽到了医方的相应义务。故后续骨折愈合即使有所延迟，亦与伤势因素及原告自身的治疗方案选择有关。                原告在（2018）浙72民初671号案中，已就2014年6月6日至2017年9月1日的医疗费，以及营养费、护理费提出主张。原告在本案中主张的2015年4月15日至2017年7月23日医疗费（含2017年6月26日至7月12日住院医疗费），显然是重复主张。原告在本案中主张骨折延迟愈合增加的营养费、护理费，但（2018）浙72民初671号案中鉴定意见认定的护理期90天、营养期90天，系基于原告的伤势和伤后整体治疗情况而确定，已经将骨折愈合的实际时间考虑在内，不存在90天之外再予增加的可能，即原告主张的上述营养费、护理费，事实上亦属重复主张。原告在（2018）浙72民初671号案中未主张误工费，是因为其已经从案外人王某处获得误工费50000元，随着（2018）浙72民初671号案对原告与王某之间的海上人身损害责任纠纷作出终局处理，可以认为原告的误工损失已从王某处获得了赔偿。原告在本案中主张的误工费，其认为是骨折延迟愈合所增加部分，但缺乏证据予以证明。                综上，原告的诉讼请求，依据不足，本院不予支持。                依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》（2017年3月27日最高人民法院审判委员会通过）第四条第一款、第五条第一款、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第一条第二款规定，判决如下：                驳回原告郭宝华的诉讼请求。                案件受理费1362元，减半收取681元，由原告郭宝华负担。                如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省舟山市中级人民法院。                    审判员张卓峰    二○二一年七月二十九日            书记员张舟颖