广东省广州市番禺区人民法院民 事 判 决 书（2019）粤0113民初12539号原告:郭庆和,男,1971年3月15日出生,汉族,住广州市番禺区。原告：张桂好，女，1948年8月8日出生，汉族，住广州市番禺区。原告：郭丽萍，女，1985年10月7日出生，汉族，住广州市南沙区。上述三原告共同委托诉讼代理人：李大平，广东今久律师事务所律师。被告:广州市番禺区中心医院（广州市番禺区人民医院、广州市番禺区心血管疾病研究所）,住所地广州市番禺区桥南街福愉东路8号。法定代表人：苏波；职务：院长。委托诉讼代理人：周辉，广东经纶律师事务所律师。委托诉讼代理人：江伟航，是被告医院的医生。原告郭庆和、张桂好、郭丽萍诉被告广州市番禺区中心医院（以下简称番禺中心医院）医疗损害责任纠纷一案，本院立案后依据《全国人民代表大会常务委员会关于授权最高人民法院在部分地区开展民事诉讼程序繁简分流改革试点工作的决定》，依法适用普通程序，由审判员吴文涛独任审理，公开开庭进行了审理。原告郭庆和、郭丽萍以及三原告的共同委托诉讼代理人李大平，被告广州市番禺区中心医院的委托诉讼代理人周辉、江伟航均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。郭庆和、张桂好、郭丽萍向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔偿原告损失共计421075.75元[住院护理费1200元（150元×8天）+住院伙食补助费800（100×8天）+就医交通补助费240元（30×8天）+死亡赔偿金452313元（50257×9年）+丧葬费40536（6756元×6个月）+精神损害抚慰金100000元+处理丧葬事宜误工费3687.87（67302/年÷365天×2人×10天）+处理丧葬事宜交通费3000元（酌定）]601536.78×70%。2、判令被告承担本案的诉讼费和鉴定费。事实与理由：患者郭润基于2018年12月28日到被告处就诊，经检查得知患行腹主动脉瘤，并建议手术治疗。入院后经过7天各项检查与治疗，医生告知原告和患者，患者各方面都符合做这个手术指针要求，并安排在2019年1月4日下午进行手术。2019年1月4日中午12点l5分许进入手术室，在13点55分医生告知患者家人，患者心脏及呼吸停止，叫家人做好心理准备。我们极力要求医生尽一切办法抢救患者，经过数小时抢救后告知家人有初步恢复心跳迹象。然后转到ICU病房继续抢救，又经数小时抢救后，医方告知家属，患者已不治身亡。亲人突然离世我们完全无法接受，且对死亡原因更是提出了质疑。我们申请做了尸体解剖，南方医科大学法医鉴定中心病理法医鉴定意见书表示：患者“排除自身疾病直接致死可能”，死亡原区是“因麻醉后出现血压降低致心肌供血不足，最终因循环衰竭而死亡”。对此，医方在医疗方面至少存在以下方面的不足：1.医方对患者的身体状态评估失误，在患者身体条件还不满足手术要求的情况下，急忙开展手术。2.麻醉诱导后血压下降，应相应调整麻醉深度，医方没有采取相应的措施。3.麻醉血压下降后给予麻黄碱、多巴胺无效后，应立即给予肾上腺素，医方没能及时采取该措施。4.13:15后开始输注琥珀酰明胶同时血压有下降，应该考虑有过敏可能，应立即停用。5.13：45后血压和心率很相近，该项病历可信度值得商榷。为此，我们依法提起诉讼，厘清医方责任，力求给死者家属有个交代，恳请人民法院支持原告的诉讼请求。番禺中心医院辩称：患者出现的治疗后的不良后果，属于诊疗过程中出现的麻醉意外，属于麻醉风险，属于手术的一部分，在医疗临床上不能完全避免该情况的发生，对于该意外的情形手术前是有详细的告知，手术整个流程符合医疗的原则，且患者出现麻醉意外医方采取了规范的抢救措施，对于本案中患者的损害后果医方没有法律的责任的，因此请求驳回原告的全部诉讼请求。我方对原告变更诉讼请求的部分赔偿有异议，对死亡赔偿金，对其计算标准和计算年限均不予同意，我方认为计算年限应当计算8年，因为患者在发生损害时，已经年满71岁。处理丧葬事宜的相关费用和误工费、交通费我方不予确认，没有相关证据予以佐证，其次原告已经主张了丧葬费，应当包括相关的费用。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证：一、郭润基、张桂好是夫妻关系，两人生育了郭庆和、郭丽萍。二、2018年12月28日郭润基因“腰背疼痛10天”入住广州市番禺区中心医院，住院时间为2018年12月28日至2019年1月4日。入院诊断为腹主动脉瘤、腰椎间盘突出症、高血压。既往史：“高血压”病史1年，未规律服药治疗，未监测血压。2018年12月28日心彩超报告单：主动脉硬化；二尖瓣轻度返流；左室舒张功能降低。入院完善相关检查，全程主动脉CTA提示：1．考虑腹主动脉下段及双侧髂总动脉瘤：升主动脉远端局部动脉瘤，请结合临床；2.全程主动脉及双侧髂血管硬化并多发溃疡形成；3.胸部CT平扫+增强检查未见异常；4．双肾多发囊肿；5.胰管轻度扩张。心脏彩超提示：主动脉硬化，二尖瓣轻度返流，左室舒张功能降低。2019年1月3日17时术前麻醉查房记录：ASA评级3，心功能评级II。麻醉总结：使用丙泊酚、顺阿曲库铵、舒芬太尼诱导，插管，呼吸机控制呼吸，以瑞芬太尼，丙泊酚及七氟烷维持麻醉，患者出现血压下降，静注麻黄碱，效果不明显，加用多巴胺泵注维持，仍无明显改善，加用间羟胺静注，立即呼叫江伟航主任，并同时应用去甲肾上腺素，血压提升不明显。分次应用肾上腺素，升压效果不明显，加大剂量仍无明显反应，心率为继发减慢，心律不齐出现室颤，立即胸外按压，电除颤，即请心内科主任及ICU主任协同抢救，持续胸外按压，除颤，肾上腺素，利多卡因等处理，并紧急置入临时起搏器。经过上述处理，患者出现起搏心律，血压回升110-130/80-90mmHg，血氧80%，后转送ICU继续抢救。出室BP136/82mmHg，SPO₂96%，心律80-88次／分。2019年1月4日16:53临时起搏器置入记录：患者今日14：45在手术室进行临时起搏器置入。患者无自主心跳，持续胸外按压下操作。常规消毒铺无菌巾，1%利多卡因局麻后以Seidinger法穿刺左锁骨下静脉，置入6F动脉鞘。沿鞘管送入6F临时起搏电极，送入深度36cm，连接临时起搏器，以频率90次／分，输出5mA起搏，心电监护提示有起搏信号，未能起搏心室，反复调整电极位置及调大输出电流，均未能起搏，考虑患者心肌病变严重，应激能力消失。外固定电极，继续心肺复苏。2019年1月4日16:47第1次抢救记录：抢救时间：2019年01月04日15:50病情变化情况：拟今天全麻下行手术，麻醉后出现血压下降，并心率减慢，心室纤颠、心跳骤停，即予心脏复苏术，静注肾上腺素、胺碘酮，激素、补液、电除颤并置入临时起搏器等抢救治疗。经抢救治疗，恢复自主心律，转入我科。转入查体：体温：36.OC，脉搏：96次／分，呼吸：呼吸机辅助通气，血压：137/82mmHg（多巴胺、去甲肾上腺素升压治疗）。心电监护示SPO₂88%。患者深昏迷，GCS3分，双侧瞳孔散大，D=7mm，对光反射消失，大动脉搏动存在，气管插管内见大量血性痰涌出，胸部可触及骨擦感，双肺呼吸音粗，双肺可闻及多量痰鸣音，心率96次／分。心音弱，腹部膨隆，软，压痛、反跳痛检查不合作，肝脾未及。四肢肢端紫绀，双侧巴氏征阴性转入后患者再次出现心跳停止。抢救经过及措施：立即予胸外心脏按压，静注肾上腺素，静滴碳酸氢钠纠正酸中毒，去甲肾上腺素、多巴胺升压，继续输注手术室带入血浆治疗。床旁心脏彩超检查见起搏电极不在右心室内，立即请心血管科会诊，调整起搏电极位置。调整后起搏电极后成功置入右心室，心电监护见起搏钉，但未能成功起搏，彩超未见心脏跳动。抢救结果：仍无恢复心跳，维续抢救。2019年1月4日在全麻下拟行主动脉瘤切除+人工血管置換术。麻醉后出现血压下降，并心率减慢，心室纤颤、心跳骤停，即予心脏复苏术，静注肾上腺素、电除颤、激素、补液、电除颤并置入临时起搏器等抢救治疗，经抢救后转ICU，随后出现心跳停止，抢救至1月4日19：30官告临床死亡。死亡原因：休克、呼吸心跳骤停。三、郭润基死亡后。广州市番禺区中心医院与家属郭庆和共同委托了南方医科大学司法鉴定中心对郭润基进行死因鉴定。后南方医科大学司法鉴定中心做出南方医大司法鉴定中心[2019]病鉴字第13号法医病理司法鉴定意见书，鉴定意见为：郭润基符合在高血压病、冠状动脉粥样硬化性心脏病及腹主动脉瘤基础上，因麻醉后出现血压降低致心肌供血不足，最终因循环衰竭而死亡。四、在审理过程中，双方当事人协商一致选定并委托中山大学法医鉴定中心就番禺中心医院对郭润基的诊疗行为与郭润基的死亡结果之间是否有因果关系以及因果关系的参与度比例进行医疗损害鉴定。后中山大学法医鉴定中心作出中大法鉴中心[2020]医鉴字第Y1257号司法鉴定意见书。结论分别为：广州市番禺区中心医院对被鉴定人郭润基的医疗行为存在过错；医方的医疗过错行为与被鉴定人郭润基死亡后果之间存在一定因果关系，原因力大小为主要因素，过错参与度拟70%左右。五、对第四项中的鉴定结论原告认为：中山大学法医鉴定中心是双方协商委托的，也是广东省信誉最高的鉴定机构，所以对其得出的鉴定意见，我方没有异议。被告对鉴定报告的部分诊疗事实认定认为是不正确的：1.对鉴定报告P7，倒数第四行，其认为在心脏起搏器植入时，阻碍了心肺复苏，在整个抢救过程中，植入临时起搏器与心肺复苏是同步进行的，即使放入临时起搏器也不会对心肺复苏造成影响；2.对鉴定报告P6，第一行：“葡萄糖9.87mmol/L（参考值3.9-6.1），不排除被鉴定人存在高血糖症，但医方未予确诊或监测、控制被鉴定人血糖水平，诊疗行为存在不足。”该认识是错误的。该患者的血糖的测定时间是入院当天的中午13时25分，该时间应当都是餐后的短时间内的血糖监测，餐后的血糖正常而言是会升高的，不能考虑该患者有高血糖症，同时我方也测了糖化血红蛋白，该数值是正常的，患者本身血糖是没问题的，也没有既往糖尿病史，是鉴定机构没有对该时间点进行考虑。3.对鉴定报告P6，倒数第一段倒数一行“医方未预料丙泊酚的副作用。丙泊酚为常用静脉麻醉药，具有镇静、催眠作用。丙泊酚对心血管系统有明显的抑制作用，抑制程度比等效剂量的硫喷妥钠为重。”我方认为是不正确的。每个手术患者在手术之前手术医生和麻醉医生对会对患者的心肺基础的脏器功能进行相应的评估。在病历资料中是有手术评估表，并非没有任何资料。鉴定报告可能是处于法医临床的医学上的错误。六、本院在审理过程中依据番禺中心医院的申请，通知了鉴定人出庭接受质询，中山大学法医鉴定中心派出了鉴定人罗某、成某出庭作证。其针对番禺中心医院的诊疗行为和提出的异议陈述如下：1.虽然病历中显示的血糖数值并非患者的空腹血糖数值，但是检测结果指数为9.87mmol/L也是一个比较高的数值，应当进行复查，检测患者随后的血糖是否在正常值。当出现一个高血糖值时，应当进一步检查排除是否有高血糖症的事实。糖化血糖蛋白数值也不是测量糖尿病的指标。因为做手术应当将病人的情况控制在正常水平。2.医方的评估只是常规项目，没有针对该病人，在手术前检查病人有心血管疾病、高血压、高龄，高血糖现象，客观检查是心电图、CTA、超声，都显示是高风险，超声有动脉硬化，已经存在高风险的，所以评估时应当更加详细、谨慎，针对病人个性化的评估，而非走一个过场而已。3.根据诊疗规范临时起博器的植入是需要在影像学下进行。在做心肺复苏的过程中，是不适宜做植入起搏器。医方的病历记载也说明了起搏器是没有放置在正确地方的。如果要正确放置肯定是影响心肺复苏的。依据的参考文献是2017年人民卫生出版社出版的张文武著的《急诊内科学》[M]。4.医方肾上腺素使用不规范，肾上腺素的使用应当是1毫克一次，但是病程记录显示是3毫克一次。肾上腺素用量一般以最新的专家共识为最高标准。依据的参考文献是2017年发表的中国研究型医院学会心肺复苏专业委员会.2016中国心肺复苏专家共识[J]。5.使用丙泊酚会导致患者低血压。医方在使用丙泊酚该药时并没有充分考虑副作用，没有应急预案。该手术丙泊酚诱导会有低血压的风险，且该患者手术前已经存在动脉硬化，术前应当会考虑到该风险，所以应当要做有创血压监测，预防风险。而非等问题出现后再做监测，不然出现问题无法及时救治。6.整个诊疗过程医方大的原则性错误没有，但番禺中心医院是三甲医院，诊疗过程中是否尽到谨慎注意义务，是否与当地医疗机构和医院等级水平相符这两点未达标。本院认为：本案是医疗损害责任纠纷案件，审查的主要内容是郭润基是否在诊疗活动中受到损害，医疗机构以及医务人员是否存在过错，医疗机构是否需承担赔偿责任的问题。中山大学法医鉴定中心是具有鉴定资质的鉴定机关，在对本医案的鉴定中召开了听证会听取了医患双方的意见，并结合本案提交的鉴定材料和《临床血管外科学》、《现代麻醉学》等医学规范、临床专家意见对本案进行了分析，其分析意见客观、合理，出具的鉴定意见结论本院予以采信。本案争议的焦点是被告医院的责任比例问题。根据司法鉴定意见书的分析说明，医方过错与不足主要存在以下几方面：1．关于诊断：根据郭润基术前12月28日血生化检查显示，葡萄糖9.87mmol/L（参考值3.9-6.1），不排除被鉴定人存在高血糖症，但医方未予确诊或监测、控制被鉴定人血糖水平，诊疗行为存在不足。2．关于术前评估与准备：未见相关资料显示医方对被鉴定人的心血管事件风险评估或请心脏病专家会诊等情况，故医方未尽谨慎义务。3．麻醉术前准备欠充分，未做好预防措施。医方在麻醉前未能建立有创血压监测，未能预判血容量的变化，存在过错。医方未能预估其副作用及给被鉴定人带来的风险，未能充分预估被鉴定人的基础疾病及做好预防，病情在副作用发生时没有及时采取更有力的治疗措施，导致被鉴定人基础疾病恶化，而出现严重的后果。4.关于抢救：医方在郭润基心跳骤停心肺复苏过程中予以经静脉心内膜起搏缺乏依据，同时阻碍了心肺复苏的连贯性；所提供的的“临时起搏器置入记录”显示“反复调整电极位置及调大输出电流，均未能起搏”亦间接显示医方置放临时起搏器依据不充分，在放置后查看床旁心彩超才发现起搏电极不在右心室内。医方置放起搏器缺乏依据，起搏器亦未放置到位，效果欠佳。根据麻醉记录显示医方在心肺复苏的过程中存在肾上腺素单次推注3mg的剂量，其过量肾上腺素会加重心肌缺血和氧耗能力，从而适得其反，故医方肾上腺素用药量存在不当之处。综上，医方对郭润基诊治过程中存诊断不足、术前准备及评估不充分不谨慎、在麻醉实施过程中未能提前采取预防和有效的干预措施、抢救过存在不当等医疗过错行为。医方的上述医疗过错行为与被鉴定人死亡后果之间存在因果关系，属主要因素。综合考虑到医学科学的不确定性、局限性和高风险性，本院酌定广州市番禺区中心医院在本案中针对郭润基死亡所产生的损失应承担70%的赔偿责任。截至庭审结束，按照《广东省2020年度人身损害赔偿计算标准》中的2019年全省城镇居民的人均可支配收入、人均生活消费性支出、国有单位在岗职工年平均工资等金额计算损失如下：1.护理费1050元。按照住院7天，150元/天计算为1050元，超出的部分本院不予支持。2.住院伙食补助费700元。按照住院7天，100元/天计算，超出的部分本院不予支持。3.交通费2000元。该部分属于必要支出，本院根据郭润基的家庭住址与医院距离、家属往来处理郭润基丧葬事宜的需要，酌定交通费为2000元，超出的部分不予支持。4.死亡赔偿金433062元。郭润基死亡时年满71周岁，应按照2019年度城镇居民人居可支配收入48118元/年计算9年：48118元/年×9年=433062元。5.丧葬费40536元。原告主张丧葬费未超出按照2019年全省国有单位在岗职工年平均工资127600元计算6个月的范围，本院予以确认。6.精神损害抚慰金100000元。郭润基的死亡给其亲属造成了精神损害，该部分本院予以确认。7.误工费3000元：郭润基死亡后其亲属为处理丧事产生了误工，本院酌定误工费为3000元，超出的部分不予支持。以上1-7项共580348元，应由番禺中心医院承担70%的赔偿责任即406243.6元，超出的部分不予支持。鉴定费14200元应由番禺中心医院负担。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条、第五十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决如下：一、被告广州市番禺区中心医院于本判决生效之日起三日内向原告郭庆和、张桂好、郭丽萍赔偿护理费、住院伙食补助费、交通费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害赔偿金、误工费、鉴定费合计420443.6元；二、驳回原告郭庆和、张桂好、郭丽萍的其余诉讼请求。本案受理费7616元，已由原告郭庆和、张桂好、郭丽萍预缴，应由被告广州市番禺区中心医院负担7394元，原告郭庆和、张桂好、郭丽萍梅负担222元。如果未按本判决指定的期间履行给付义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广州市中级人民法院。审判员  吴文涛二〇二一年七月二十日书记员  蔡施敏