浙江省嘉兴市中级人民法院民 事 判 决 书（2010）浙嘉商终字第387号上诉人（原审被告）：阳光财产保险股份有限公司嘉兴中心支公司。负责人：吴来根。委托代理人：费红。被上诉人（原审原告）：朱玲仙。上诉人阳光财产保险股份有限公司嘉兴中心支公司（下称“阳光保险公司”）因与朱玲仙保险合同纠纷一案，不服浙江省桐乡市人民法院（2010）嘉桐商初字第394号民事判决，向本院提起上诉。本院于2010年9月9日受理立案，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。原审查明：朱玲仙所有的牌号为浙F·ES2**的轿车的机动车交通事故责任强制保险（以下简称为“交强险”）（含家庭自用汽车损失保险70800元、机动车第三者责任保险50万元）均投保于阳光保险公司，保险期限为2008年3月6日至2009年3月5日。2008年4月20日，朱玲仙驾驶浙F·ES2**轿车与蒋小衡驾驶无牌自行车发生碰撞，经交警认定朱玲仙与蒋小衡负事故同等责任。该交通事故经桐乡市人民法院处理，判决由阳光保险公司在交强险范围内赔付蒋小衡的医疗费23823.86元中1万元；在交强险中伤残赔偿限额项下赔付蒋小衡39484.73元，具体项目为残疾赔偿金18516元、被扶养人生活费5657.60元、误工费8078.50元、护理费1982.63元、交通费250元、精神抚慰金5000元；在交强险中财产损失赔偿限额项下赔付蒋小衡785元，具体项目为施救费300元、评估费130元、车损355元。上述三项阳光保险公司共已赔付蒋小衡50269.73元。蒋小衡医疗费阳光保险公司未赔偿部分13823.86元、住院伙食补助费345元、鉴定费1400元、营养费500元，共16068.86元已由朱玲仙赔给蒋小衡60%即9641.32元。后朱玲仙为向阳光保险公司索赔已赔付蒋小衡的9641.32元及朱玲仙车损925元共计10566.32元发生纠纷。朱玲仙于2010年4月27日向原审起诉称，朱玲仙所有的牌号为浙F·ES2**的轿车的交强险及商业保险均投保于阳光保险公司，保险期限为2008年3月6日至2009年3月5日。2008年4月20日，朱玲仙驾驶浙F·ES2**轿车与蒋小衡驾驶无牌自行车发生碰撞，经交警认定朱玲仙与蒋小衡负事故同等责任。该交通事故经桐乡市人民法院审理，判决由阳光保险公司在交强险限额内赔偿蒋小衡50269.73元，朱玲仙赔偿蒋小衡9641.32元。朱玲仙就赔偿的9641.32元及浙F·ES2**轿车的车辆损失925元向阳光保险公司请求商业险理赔时发生纠纷。朱玲仙要求判令阳光保险公司赔偿朱玲仙已支付蒋小衡的赔偿款9641.32元及浙F·ES2**轿车的车辆损失925元，合计10566.32元。阳光保险公司于原审辩称，朱玲仙起诉距交通事故发生之日已超过2年，故已超过诉讼时效，且朱玲仙起诉请求的数额不符合车辆商业险保险合同约定，蒋小衡医疗费23823.86元中应扣除非医保费用5281.21元，为18542.65元。因交强险已赔付蒋小衡1万元，余款8542.65元应按50%赔付。鉴定费、营养费、评估费均不属商业保险范围。朱玲仙自己的车辆损失925元也应按50%赔偿。阳光保险公司请求驳回朱玲仙的诉讼请求。原审认为：朱玲仙已在阳光保险公司处投保了家庭自用汽车损失保险70800元、机动车第三者责任保险50万元，现朱玲仙所投保的汽车发生交通事故，阳光保险公司理应承担相应的保险赔付义务。阳光保险公司称朱玲仙起诉已超过两年的诉讼时效，因本案系机动车交通事故的商业保险之争，朱玲仙可向阳光保险公司索赔的损失数目必须是在交强险赔偿数额确定以后，而确定交强险赔偿数额的《民事判决书》落款日期是2009年9月25日，本案朱玲仙的起诉日期是2010年4月27日，且阳光保险公司在庭审中承认朱玲仙曾多次向阳光保险公司就索赔事宜询问，按常理，朱玲仙的询问应当就是索赔，朱玲仙参与交通事故的诉讼行为与索赔的行为均导致诉讼时效的中断，所以朱玲仙的起诉没有超过诉讼时效，阳光保险公司的抗辩于理不合，不予支持。阳光保险公司认为蒋小衡的医疗费中含有5281.21元非医保费用，应予剔除。阳光保险公司应当负有指出具体哪些费用是非医保的举证责任，且原审已在庭审中明确要求阳光保险公司予以指明，但阳光保险公司未予指明，故阳光保险公司主张不予认可。阳光保险公司主张应当按照同等责任50%赔偿朱玲仙所支付蒋小衡的9441.32元和朱玲仙车损925元，因阳光保险公司并未举证证明投保时已明确告知朱玲仙赔付计算方法，即没有证据证明朱玲仙承诺索赔数额受此计算方法的限制，而《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”故阳光保险公司该主张不予支持，朱玲仙此处两项损失，只要没有超出保险赔偿限额，阳光保险公司均应承担赔付责任。据此，依据《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条第二款、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百二十八条之规定，判决如下：阳光保险公司支付朱玲仙机动车第三者责任保险赔偿款9641.32元、家庭自用汽车损失保险赔偿款925元，共计10566.32元。案件受理费64元减半收取32元，由阳光保险公司承担。原审宣判后，上诉人阳光保险公司不服，向本院提出上诉称：蒋小衡医疗费23823.86元中应扣除非医保费用5281.21元，这已在双方签订的保险合同约定。还有依据《道路交通安全法》第七十六条的规定，阳光保险公司只须承担50%的保险责任。另外，伤残鉴定费1400元也不属保险范围。阳光保险公司请求二审在扣除扣除非医保费用5281.21元和伤残鉴定费1400元后，并按50%的标准予以改判。朱玲仙二审答辩称：当时投保时阳光保险公司并未明确告知其保险责任的承担中有无非医保的区分，而且双方并未约定非医保的医疗费用不属于保险范围内。朱玲仙请求二审驳回上诉，维持原判。二审中阳光保险公司提供经由阳光保险公司标注的蒋小衡的住院收费收据一张和保险条款一份，证明蒋小衡医疗费23823.86元中应扣除非医保费用5281.21元，这已在双方签订的保险合同约定。朱玲仙对以上二份证据质证认为，阳光保险公司标注的内容并不完全符合实际情况，况且双方也未约定非医保的医疗费用不属于保险范围内。本院认为，经由阳光保险公司标注的蒋小衡的住院收费收据所标注的内容未经有关机构核实，故并不能仅仅凭该标注即认定所涉内容为非医保。至于在双方签订的保险合同中有否约定非医保的医疗费用不属于保险范围内，本院将在判决理由中予以阐述。本院二审对原审审理查明的事实予以确认。本院二审另查明，双方保险合同第二十七条第二款约定“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额。”。本院认为，本案的争议焦点为蒋小衡医疗费23823.86元中的5281.21元是否属于非医保费用以及是否应予扣除。首先，关于双方签订的保险合同中有无约定非医保的医疗费用不属于保险范围内，为此，阳光保险公司提出双方于保险合同条款第二十七条第二款约定“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额。”，据此即可认为双方已对前述问题有了约定。对此，本院认为，第一，该条款含有免责内容，就该内容阳光保险公司负有向朱玲仙作出特别提醒的义务，但依现有证据并无证据证明阳光保险公司已经履行了该义务，故该条款对朱玲仙不具有法律效力；第二，该条款亦未完全明确“国家基本医疗保险的标准”应参照何种标准、哪部法规，保险合同属典型的格式合同，故在对条款存有不确定因素的情况下，应当作出对制定方不利的解释，故依据双方签订的保险合同不能确定国家基本医疗保险的标准。况且，仅仅凭阳光保险公司单方陈述，在未有充分证据证实的情况下，不能认定所涉药品属“国家基本医疗保险的标准”范畴之外。其次，至于阳光保险公司称依据《道路交通安全法》第七十六条的规定，阳光保险公司只须承担50%的保险责任，但是该条款规定机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的，由保险公司在机动车第三者责任强制保险责任限额范围内予以赔偿；不足的部分，按照下列规定承担赔偿责任：“……，（二）……，有证据证明非机动车驾驶人、行人有过错的，根据过错程度适当减轻机动车一方的赔偿责任。”，原审以第三者责任强制保险责任限额范围内不足部分的6０%，即减轻机动车一方40%的责任来酌定赔偿标准，并不违反以上规定。最后，关于伤残鉴定费1400元是否属保险范围，本院认为，在人身损害赔偿纠纷中，伤残鉴定应属必要的程序，该费用应当计入赔偿范围之内。综上，原审判决属认定事实清楚，适用法律正确。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。本案二审案件受理费64元，由阳光保险公司负担。本判决为终审判决。（本页无正文）审 判 长  吴 伟代理审判员  全淑芳代理审判员  汪先才二〇一〇年十一月五日书 记 员  金孝佩