湖南省长沙市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）湘01民终8348号上诉人(原审原告)：王爱英。委托诉讼代理人：周志华，江西弘乐律师事务所律师。上诉人（原审被告）：中南大学湘雅医院，住所地湖南省长沙市湘雅路87号。法定代表人：雷光华，院长。委托诉讼代理人：赵志兵，湖南银联律师事务所律师。委托诉讼代理人：张华丽，湖南银联律师事务所律师。上诉人王爱英与上诉人中南大学湘雅医院医疗损害责任纠纷一案，双方当事人均不服湖南省长沙市开福区人民法院（2021）湘0105民初2689号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。王爱英不服一审判决，上诉请求：（一）撤销（2021）湘0105民初2689号民事判决书中的第一项、第二项，改判中南大学湘雅医院赔偿王爱英损失180000元（比原审判决数额增加109602元）；（二）本案一、二审诉讼费应由中南大学湘雅医院承担。事实和理由：一审法院认定的部分事实（特别是涉及到王爱英的具体损失方面）与实际情况不相符，导致王爱英的部分损失没有获得应有的赔偿，这包括以下几个方面。第一、医疗费这一部分一审法院认定个人实际支付67163.26元是不准确的，因为医保统筹支付的73655.77元中，实际统筹基金报销的是64362.84元，另有9292.93元是通过王爱英的个人账户基金支付的，这等于是王爱英自行支付了9292.93元，因此，这笔9292.93元应列入王爱英自行支付的范围之列。另外，王爱英住院治疗50天，其中有42天就是由于右声带损伤才导致多住院的，这表明未报销的医疗费用全部都是用于治疗右声带损伤这一方面，这笔费用应由中南大学湘雅医院全部承担。第二、交通费用和住宿费用一审法院分别仅仅酌定为各3000元，这与王爱英的实际损失明显不相符，王爱英的护理期已认定为90天，这90天实际上都是在长沙市和到上海市等医院治疗中度过的，这都需要家属陪同。诉讼前王爱英及其家属与中南大学湘雅医院在医院法务部协商多次，诉讼过程中又到昆明市做司法鉴定，以上涉及的交通费达30000元，住宿费有20000元，因此，一审法院认定的交通费，住宿费明显过低。第三、司法鉴定费用一审法院认定由王爱英承担5975元这是不合理、不合法的，理由是：1、在起诉前，中南大学湘雅医院就已向王爱英承诺今后做司法鉴定的费用由其一方完全承担。2、司法鉴定的结论是中南大学湘雅医院有过错、王爱英构成8级伤残，这就证明鉴定费用应由中南大学湘雅医院全部承担。医疗损害责任纠纷中的过错责任划分不能同道路交通事故中的责任划分相提并论，王爱英受到的损害结果与中南大学湘雅医院的行为之间有因果关系，这就表明由此导致的鉴定费用（举证规则中明确规定举证倒置，即由医方承担举证责任）应由中南大学湘雅医院全部承担。第四、王爱英的伤残等级为8级，一审法院酌定王爱英的精神损害抚慰金6000元过低。一审期间，中南大学湘雅医院的委托代理人对王爱英主张的15000元精神损害抚慰金没有提出异议。因此，应不受过错比例的影响予以支持。第五、诉讼前中南大学湘雅医院垫付王爱英康复治疗费3万元，当时中南大学湘雅医院已经明确表示不计入今后的赔偿范围之列。二审法院应予以改判，由中南大学湘雅医院自行承担。二、王爱英对昆明医科大学司法鉴定中心作出的鉴定意见是不认同的。作为患者，在医疗过程中始终是被动的、无助的，一切都由医方的医疗人员操持，现在王爱英受到了实际损害达8级伤残，医疗一方却仅仅承担次要责任，王爱英本身无过错，不应自负责任。王爱英在无法申请重新鉴定的情况下，做出重大让步，要求中南大学湘雅医院按40%的比例赔偿，而一审法院仅认定为30%，对此，王爱英无法接受，请求二审法院予以改判。上诉人中南大学湘雅医院辩称：（一）一审法院对王爱英除交通费、住宿费、鉴定费以外损失的认定，比较客观公正。请求驳回王爱英关于医疗费、交通费、住宿费以及司法鉴定费、精神损害抚慰金过低的上诉请求。（二）一审法院关于精神抚慰金的认定是根据目前司法审判实际来定的，也是比较合理的。（三）请求驳回王爱英关于诉讼前中南大学湘雅医院承诺垫付鉴定费、康复费3万元的主张，应按照一审法院的意见进行处理。上诉人中南大学湘雅医院不服一审判决，上诉请求：（一）撤销（2021）湘0105民初2689号一审民事判决，改判中南大学湘雅医院赔偿王爱英26555元；（二）本案一审、二审诉讼费用由王爱英承担。事实与理由：（一）一审对中南大学湘雅医院承担的责任比例认定过高，中南大学湘雅医院认为在次要责任区间内承担20%的责任比较合理。一审中法院就中南大学湘雅医院对王爱英的医疗行为是否存在过错，若存在过错其与王爱英的损害后果是否存在因果关系及参与度等事项，委托昆明医科大学司法鉴定中心进行鉴定。该鉴定中心于2021年1月7日出具的昆医大司法鉴定中心【2019】（临床）鉴字第3179号鉴定意见书，在分析说明部分认为“手术后被鉴定人即出现声音嘶哑、饮水呛咳的临床表现（符合喉返神经受损的临床表现），不能排除医方在手术过程中损伤了喉返神经，导致被鉴定人术后出现声音嘶哑、饮水呛咳的临床表现”。该份鉴定意见并未明确指出中南大学湘雅医院对王爱英的医疗行为存在过错，而仅是一种可能性，因此中南大学湘雅医院认为鉴定机构评定的中南大学湘雅医院承担次要责任过重。但基于本案鉴定为法院委托、司法鉴定机构和鉴定人资质合规，中南大学湘雅医院没有申请重新鉴定，但中南大学湘雅医院认为应在次要责任的区间内按中南大学湘雅医院承担20%的责任比较合理。（二）王爱英的部分损失计算不合理。1、交通费、住宿费。王爱英在住院治疗期间家属在陪护，也按法律规定计算了护理费，其并不需要多人护理。一审认定的交通费3000元、住宿费3000元过高，根据本案实际情况，交通费、住宿费各认定1000元比较合理。2、鉴定费。鉴定费也是王爱英损失的一部分，应按责任比例进行分担，即中南大学湘雅医院承担2390元（11950元×20%）、王爱英承担9560元（11950元×80%）。故王爱英医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、交通费、住宿费、残疾赔偿金各项损失共330576.26元，中南大学湘雅医院承担20%的责任为66115.25元。剔除中南大学湘雅医院已先行垫付的30000元及王爱英应承担的鉴定费9560元，中南大学湘雅医院对王爱英的赔偿应为26555元。上诉人王爱英辩称：（一）中南大学湘雅医院认为责任划分应在20%之内，且昆明医大司法鉴定中心没有绝对认定医院有过错，不符合事实。昆明大学司法鉴定中心的鉴定意见很详细，王爱英在术前没有声音嘶哑，呛水的临床反应，在手术之后才出现了上述反应。再做进一步检查，才发现王爱英喉返神经损伤和右侧声带损伤。这是术后经过检查发现的，也是中南大学湘雅医院其他科室会诊以后确定的，故鉴定意见认定湘雅医院有明确的过错责任。（二）关于费用问题。交通费、住宿费，我们在一审期间就提供了证据。王爱英正常的情况下手术住院，只有8天左右，但实际上在湘雅医院住院50天，涉及到其丈夫和女儿陪同，仅住宿费花了3万多元，包括后面到上海瑞金医院等治疗，中南大学湘雅医院均知情。一审法院认定交通费3000元，住宿费3000元是明显过低的。（三）关于鉴定费。本案属于医疗损害纠纷，王爱英治疗的是颈椎疾病，在颈椎手术的过程中，对喉返神经和右侧声带造成了永久性的不可逆损伤。昆明医大鉴定中心认定医院有过错，也作出了伤残8级的鉴定。既然医院方有过错，且患者构成伤残等级，根据司法实践，鉴定费用应由有过错一方承担。另外需要说明的是，王爱英不认同一审法院的责任划分。鉴定意见称王爱英有自身疾病或者其他自身过错，但王爱英治疗是被动的，自身并没有案涉疾病，且喉返神经的损伤不属于并发症的范畴。故鉴定费用应由中南大学湘雅医院全部承担。王爱英向一审法院起诉请求：1、中南大学湘雅医院向王爱英赔偿180000元{其中医疗费76505.2元、住院伙食补助费9000元（100元/天×90天）、护理费18000元（200元/天×90天）、营养费9000元、交通费30000元、住宿费20000元、误工费18000元（200元/天×90日）、伤残赔偿金239052元、精神损害抚慰金15000元；其中医疗费赔偿比例100%，其他项目赔偿比例40%，扣除中南大学湘雅医院已先行赔付的30000元}；2、中南大学湘雅医院承担本案诉讼费。一审法院认定事实：2019年4月17日，王爱英因“左上肢麻木9年，加重伴右上肢麻木3年”入中南大学湘雅医院处住院治疗，入院诊断：1、颈椎椎管狭窄，2、脊髓变性（颈部）。2019年4月22日，中南大学湘雅医院对王爱英行全麻下“颈椎前路内固定术+无骨折复位+颈椎前路减压椎间融合术”，术后抗感染、促进愈合，对症处理。王爱英术后出现声音嘶哑、饮水呛咳表现，予以高压氧，营养神经药物及言语康复训练等处理。2019年6月5日，王爱英出院，出院诊断书载明“患者目前饮水呛咳症状明显好转，声音嘶哑较前好转，今病情稳定，暂无特殊治疗方式，建议于耳鼻喉科继续行声带麻痹治疗，告知病人及家属出院后继续促进骨质愈合及神经功能恢复；适当功能锻炼；三月后脊柱外科门诊复查，不适请随诊”。出院诊断：1、颈椎椎管狭窄，2、脊髓变性（颈部），3、声带麻痹（右侧）；4、胆囊炎。出院医嘱：1、饮食及营养指导：优质蛋白饮食，低油饮食。2、生活方式指导：注意卧床休息；佩戴好支具适当下床活动；适当活动四肢。3、出院带药指导：继续促进神经功能恢复。建议于耳鼻喉科继续行声带麻痹治疗。4、随访指导：3个月来医院教授门诊复查（周四），以获得进一步康复指导。其他：不适随诊。王爱英在中南大学湘雅医院处住院治疗花费医疗费103727.92元（其中医保统筹支付73655.77元，个人支付30072.15元）。另王爱英在中南大学湘雅医院、中南大学湘雅二医院、湘雅博爱康复医院、上海长海医院、上海长征医院、乐平大连医院、江西余干县立医院、南昌大学第一附属医院门诊治疗及在乐平市天和堂大药房、乐平市元丰大药房购药共计花费37091.11元。王爱英就王爱英右侧声带运动障碍导致声音嘶哑构成的伤残等级、误工期、护理期、营养期及中南大学湘雅医院对王爱英的医疗行为是否存在过错，若存在过错，其过错与王爱英的损害后果是否存在因果关系及参与度申请鉴定。2021年1月7日，昆明医科大学司法鉴定中心受一审法院委托就上述鉴定事宜出具昆医大司法鉴定中心[2019]（临床）鉴字第3179号法医临床鉴定意见书。鉴定意见书分析说明部分载明：被鉴定人王爱英自身存在“颈椎椎管狭窄；脊髓变性（颈部）”的疾病，根据其临床表现及影像学表现，有手术指征；手术前体格检查提示无声音嘶哑、饮水呛咳的临床表现；医方对被鉴定人进行了手术治疗（颈椎前路内固定术+无骨折复位+颈椎前路减压椎间融合术）；手术后被鉴定人即出现声音嘶哑、饮水呛咳的临床表现（符合喉返神经受损的临床表现），不能排除医方在手术过程中损伤了喉返神经，导致被鉴定人术后出现声音嘶哑、饮水呛咳的临床表现。医方手术前对上述并发症有预见，手术后及时发现并采取了相应诊疗措施；再加之颈部解剖结构复杂，前路手术难度大、复杂，暴露广，手术风险高。被鉴定人王爱英自身疾病因素与医方诊疗过程中存在的上述过错共同导致被鉴定人损害后果的发生，医方诊疗过程中存在的过错为次要责任、起次要作用。参照法医学关于医疗过错参与度的六级分法，医方承担次要责任，建议过错参与度为20%-40%。鉴定意见书鉴定意见部分载明：1、中南大学湘雅医院在为被鉴定人王爱英提供的诊疗过程中存在过错，该过错与被鉴定人王爱英的损害后果之间存在因果关系。中南大学湘雅医院承担次要责任，建议过错参与度为20%-40%。2、被鉴定人王爱英目前遗留情况构成八（捌）级伤残。3、被鉴定人王爱英的误工期为90日、护理期为90日、营养期为90日。本次鉴定花费11950元（中南大学湘雅医院垫付）。王爱英向一审法院提交王爱英及其家属往返长沙至鹰潭（金额1772元）、南昌至鹰潭（金额193.5元）、昆明至南昌（金额1870.5元）、鹰潭至昆明（金额2005.5元）、长沙至南昌（金额211元）的火车票，南昌至乐平的汽车票（金额65元），打车、停车及通行费收费凭证，拟证明王爱英因本案纠纷发生交通费17952.85元。王爱英向一审法院提交收据（金额9690元）、发票（金额2777元），拟证明其因本案纠纷发生住宿费12721元。庭审中，王爱英主张其系驾校股东，收入为月固定工资6000元加年底分红；由王爱英丈夫及女儿对其护理，王爱英丈夫系驾校股东，年收入约200000元，王爱英女儿收入不清楚。另查明，王爱英系城镇户口。中南大学湘雅医院已向王爱英先行垫付赔偿款30000元。一审法院认为，一、昆明医科大学司法鉴定中心系具有法医鉴定资质的鉴定单位，其受一审法院委托，运用专业技术，就王爱英右侧声带运动障碍导致声音嘶哑构成的伤残等级、误工期、护理期、营养期及中南大学湘雅医院对王爱英的医疗行为是否存在过错，若存在过错，其过错与王爱英的损害后果是否存在因果关系及参与度进行鉴定并出具鉴定意见书，内容真实，程序合法，一审法院予以采纳。鉴定意见明确中南大学湘雅医院在为王爱英提供的诊疗过程中存在过错，该过错与王爱英的损害后果之间存在因果关系。中南大学湘雅医院承担次要责任，建议过错参与度为20%-40%。公民的生命权、健康权、身体权受法律保护。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。中南大学湘雅医院对王爱英的医疗行为存在过错，故中南大学湘雅医院应依法承担相应的赔偿责任。结合本案医疗损害后果中的责任程度、原因力大小、过错程度、医疗损害后果之间的关系，一审法院酌定中南大学湘雅医院对王爱英的法定损失承担30%的赔偿责任。二、综合考虑本案证据，一审法院对王爱英在本次医疗损害中所造成的损失作如下认定：1、依据医疗费票据及相关病历，本次事故花费医疗费140819.03元（103727.92元+37091.11元），剔除医保统筹支付的73655.77元，个人实际支付67163.26元，故医疗费为67163.26元；2、王爱英共计住院治疗50天，故住院伙食补助费为3000元（60元/天×50天）；3、根据王爱英病情及鉴定意见，一审法院酌定营养费3000元；4、根据鉴定意见，护理期为90天，王爱英未向一审法院充分举证证明护理人员的收入状况，故护理费参照2019年湖南省统计局公布的居民服务、修理和其他服务业标准（城镇非私营单位从业人员）计算为16361元（66351元÷365天×90天）；5、交通费支出应当与受害人及其陪护人因就医或转院治疗实际发生的费用计算，一审法院酌定交通费3000元；6、根据本案实际情况，一审法院酌定住宿费3000元；7、王爱英因本次事故造成8级伤残，故伤残赔偿金按2019年湖南省城镇居民可支配收入标准计算为239052元（39842元/年×30%×20年）；8、王爱英主张误工费，但未能提供充分证据予以证明，故该主张缺乏充分依据，一审法院不予支持。以上1至8项共计334576.26元，中南大学湘雅医院按30%的比例赔偿王爱英100373元（334576.26元×30%）。本次事故确实给王爱英精神上造成一定伤害，一审法院酌定中南大学湘雅医院赔偿王爱英精神损害抚慰金6000元。综上，中南大学湘雅医院应向王爱英赔付106373元（100373元+6000元），剔除中南大学湘雅医院已先行垫付的赔偿款30000元及王爱英应承担的鉴定费5975元（11950元×50%），中南大学湘雅医院还需向王爱英赔偿70398元。综上所述，一审法院依据《中华人民共和国民法典》第一千一百六十五条、第一千一百七十九条、第一千一百八十三条、第一千二百一十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十八条之规定，判决：一、中南大学湘雅医院于本判决生效之日起十日内向王爱英赔偿70398元；二、驳回王爱英的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费900元，由中南大学湘雅医院承担。本案二审中，上诉人王爱英、上诉人中南大学湘雅医院均未提交新证据。本院查明的事实与一审法院查明的事实一致。本院认为，本案的争议焦点如下：一是王爱英因本案纠纷产生的损失；二是王爱英损失的赔偿责任主体及责任比例。具体分析如下：（一）王爱英因本案纠纷产生的损失。第一，交通费、住宿费。交通费、住宿费应以受害人及其陪护人员就医、转院治疗等因素予以认定。王爱英虽在一审中提交了多张交通费、住宿费票据，但相应费用较高且有部分自驾车通行费用等，一审法院酌情认定交通费3000元、住宿费3000元，处理并无不当。上诉人王爱英主张一审法院认定交通费、住宿费过高，上诉人中南大学湘雅医院主张交通费、住宿费过低，均无事实及法律依据，本院不予支持。第二、医疗费用。医疗费用应结合受害人伤情、医疗费用发票、收据、病历等予以认定。根据王爱英提交的湖南省跨省异地就医住院结算单，王爱英在中南大学湘雅医院治疗费用共计103727.92元，其中基金支付合计73655.77元，个人现金支付30072.15元。一审法院计算医疗费用时扣减医保报销费用73655.77元，处理并无不当。上诉人王爱英主张应将医保统筹支付中个人账户基金支付的9292.93元认定为个人支付部分，无法律依据，本院不予支持。第三、鉴定费用。为确定中南大学湘雅医院在诊疗过程中是否存在过错，一审法院委托昆明医科大学司法鉴定中心鉴定，产生鉴定费用11950元。鉴定意见为中南大学湘雅医院在诊疗过程中存在的过错为次要责任。一审法院结合医疗行为过错责任程度、侵权行为方式及结果等因素，酌情判决王爱英、中南大学湘雅医院各自承担鉴定费用的50%，处理并无不当。上诉人王爱英主张因中南大学湘雅医院医疗行为存在过错，故应承担全部鉴定费用，无法律依据，本院不予支持。上诉人王爱英主张湘雅医院在诉前沟通中承诺承担全部鉴定费用，无证据证实，本院不予支持。上诉人湘雅医院主张应按照20%比例承担鉴定费用，无事实及法律依据，本院不予支持。第四、精神损害抚慰金。精神损害抚慰金应结合受害人伤残程度、侵权人侵权行为及后果、侵权人过错程度等予以综合认定。王爱英构成八级伤残，中南大学湘雅医院的诊疗行为存在次要过错，一审法院酌情判决精神损害抚慰金为6000元，处理并无不当。（二）王爱英损失的赔偿责任主体及责任比例。《中华人民共和国民法典》第一千二百一十八条规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构或者其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，中南大学湘雅医院为王爱英提供诊疗服务过程中，存在次要过错，与王爱英损害行为有因果关系，应承担赔偿责任。根据昆医大司法鉴定中心[2019]（临床）鉴字第3179号法医临床鉴定意见书，王爱英自身疾病因素与医方诊疗过程中的过错共同导致损害后果发生，医方诊疗过程中存在的过错为次要责任，建议过错参与度为20%-40%。一审法院结合鉴定意见、损害行为与损害后果之间的因果关系等因素，酌情判决中南大学湘雅医院对王爱英的损失承担30%的赔偿责任，处理并无不当。上诉人王爱英主张中南大学湘雅医院承担40%的赔偿责任，上诉人中南大学湘雅医院主张按照20%比例承担赔偿责任，均无充分事实依据，本院对其上诉主张不予支持。综上所述，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。上诉人王爱英、中南大学湘雅医院的上诉理由，均不能成立。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费900元，由王爱英负担450元，由中南大学湘雅医院负担450元。本判决为终审判决。审判长 刘应江审判员常晓华审判员高进二〇二一年七月二十七日书记员 刘            培附相关法律条文：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。