河南省商丘市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）豫14民终2292号上诉人（原审被告）：新华人寿保险股份有限公司商丘中心支公司，住所地河南省商丘市睢阳区归德路西南京路南双嘉花园A幢1-6层。负责人：许登辉，该公司总经理。委托诉讼代理人：朱新建，河南良承律师事务所律师。委托诉讼代理人：任欠兰，河南良承律师事务所实习律师。被上诉人（原审原告）：李西平，男，汉族，1966年11月12日出生，住河南省夏邑县。委托诉讼代理人：梁钊，河南栗风律师事务所律师。委托诉讼代理人：梁冲，河南栗风律师事务所实习律师。上诉人新华人寿保险股份有限公司商丘中心支公司（以下简称新华人寿保险商丘支公司）与被上诉人李西平人身保险合同纠纷一案，不服河南省夏邑县人民法院（2021）豫1426民初1638号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年5月12日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人新华人寿保险商丘支公司委托诉讼代理人朱新建、任欠兰，被上诉人李西平委托诉讼代理人梁钊、梁冲到庭参加诉讼。本案现已审理终结。新华人寿保险商丘支公司上诉请求：1.依法撤销河南省夏邑县人民法院(2021)豫1426民初1638号民事判决书，并依法改判或发回重审;2.本案的一审、二审案件诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：一审法院认定事实不清，适用法律错误。一、一审法院认定适用《人身保险伤残评定标准（行业标准）》对被保险人进行伤残鉴定的条款属于减轻保险人责任的格式条款，保险人没有尽到提示说明义务，属于认定错误。二、一审法院适用侵权责任法相关规定中关于伤残赔偿金的计算方法判令上诉人承担保险责任，系适用法律错误。本案为人身保险合同纠纷而非侵权责任纠纷，不应适用侵权责任法相关规定计算意外伤害残疾保险金赔偿数额。三、一审法院判决上诉人支付被上诉人医疗费10000元，不仅违反合同约定，也违反了保险法的相关规定。案涉附加意外医疗保险系费用补偿性医疗保险，医疗保险合同适用损失补偿原则，保险条款对保险责任和医药费用的承保范围作了明确约定，上诉人对此进行了告知，投保人亦签字认可。因此，案涉保险合同的保险责任条款合法有效，对于被上诉人具有约束力。本案中，被上诉人因案涉事故住院所产生的医疗费21909.54元已经得到全部赔偿，故不应再向上诉人要求赔偿意外伤害医疗保险金。李西平辩称，原审法院认定事实清楚，适用法律正确，上诉人的上诉理由不能成立，应依法驳回上诉请求，维持原判。理由如下：1.关于伤残赔偿金的计算问题。投保单的签名不是被上诉人所签，上诉人对保险条款未尽到提示说明义务。被上诉人的伤残等级是经人民法院委托鉴定，鉴定结果较为客观，上诉人主张的伤残评定标准系减轻上诉人赔偿责任的格式条款，上诉人在未履行提示说明义务的情况下，该条款对被上诉人不产生效力，一审法院按照被上诉人的实际损失计算伤残赔偿金正确。2.关于医疗费的承担问题。依据保险法第九十二条之规定，意外伤害保险属于人身保险，不适用财产保险中的“损失补偿原则”，且上诉人主张的该条款为免责条款，上诉人未对投保人履行提示及明确说明义务，上诉人也未提供其在厘定医疗费用保险费时，已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按扣减后的标准收取保险费方面的证据。李西平向一审法院起诉请求：1.判决新华人寿保险商丘支公司退回保险单现金价值4272元；2.赔偿李西平伤残赔偿金32215.86元、医疗费10000元。一审法院认定事实：2016年1月4日，李西平在新华人寿保险商丘支公司处投保健康无忧C款重大疾病保险，附加个人意外伤害保险及意外伤害医疗保险。健康无忧C款重大疾病保险的保险期间为2016年1月5日零时起至终身，交费期间10年，交费方式每年5616元，首期保险费缴费日为2015年12月28日。附加个人意外伤害保险及意外伤害医疗保险的保险期间自2016年1月5日至2017年1月4日二十四时止，交费方式为一次性交清，附加个人意外伤害保险的保险费为200元，附加个人意外伤害医疗保险的保险费为100元。合同签订后，李西平共缴纳三期保费17748元。健康无忧C款重大疾病保险合同约定：本合同续期保险费应按保险单所载明的交费方式和交费日期交纳，您应该在所选择的交费期间内每年交纳保险费，交纳保险费的具体日期为当年的保单生效对应日(详见释义)，并在保险单上载明。如到期未交纳，自保险单所载明的交费日期的次日零时起60日为宽限期。宽限期内发生保险事故的，本公司承担保险责任，但在给付保险金时将扣减您欠交的保险费。除另有约定外，您逾宽限期仍未交纳续期保险费的，本合同自宽限期满的次日零时起效力中止。本合同效力中止期间发生保险事故的，本公司不承担保险责任。本合同效力中止后二年内，您可以申请恢复本合同效力。经本公司与您协商并达成协议，自您补交保险费、偿还贷款及利息之日起，本合同效力恢复。自本合同效力中止之日起满二年双方未达成复效协议的，本公司有权解除本合同，并退还合同效力中止时保险单的现金价值。3年末的保险单现金价值为4272元。附加个人意外伤害保险合同约定：被保险人自意外伤害发生之日起180日内，因该意外伤害导致本合同所附《人身保险伤残评定标准(行业标准)》所列伤残程度之一的，本公司按下列公式计算并给付意外伤害残疾保险金：意外伤害残疾保险金=保险金额×伤残程度等级相对应的给付比例被保险人应在治疗结束（详见释义）后进行残疾鉴定：如被保险人自意外伤害发生之日起180日后治疗仍未结束，则按第180日的情况进行残疾鉴定，并据此按上述公式计算并给付意外伤害残疾保险金。附表：人身保险伤残评定标准（行业标准)说明：（1）本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。附加个人意外伤害医疗保险合同约定：在本合同保险期间内，本公司承担下列保险责任：1.被保险人因意外伤害在本公司认可医院（详见释义）治疗时，本公司对其自遭受意外伤害之日起180日内所发生的合理医疗费用（详见释义)，在扣除100元免赔额后、按100%的赔付比例承担保险责任。2.被保险人因意外伤害在本公司认可医院治疗，至保险期间届满时治疗仍未结束的、本公司继续承担保险责任，但住院（详见释义）治疗最长至意外伤害发生之日起第180日止，门诊治疗最长至意外伤害发生之日起第30日止。3.被保险人不论一次或多次发生意外伤害产生的医疗费用，本公司均按本条第一款规定分别给付保险金，累计给付保险金达到保险金额时，本合向终止。4.如被保险人所发生的本合同保险责任范围内的医疗费用，已从社会基本医疗保险、其他商业医疗保险保障计划等其他任何途径获得补偿或赔偿，且该补偿或赔偿金额与我们按上述约定给付的保险金之和超过了被保险人实际发生的医疗费用，我们将按被保险人实际发生的医疗费用扣除被保险人从其他任何途径获得的补偿或赔偿金额后的余额向被保险人给付保险金，即被保险人从本合同在内的各种途径获得的所有补偿或赔偿金额之和不超过被保险人实际发生的医疗费用。2017年1月6日，李西平在杭州市富阳区创富春壹号院工地打工期间，从三轮车上摔下受伤。2017年11月17日，李西平以提供劳务者受害责任为由向杭州市富阳区人民法院提起诉讼。2018年4月13日，杭州市富阳区人民法院作出(2017)浙0111民初9833号民事判决书。该判决认定李西平住院治疗共支付医疗费21909.54元，李西平的伤情构成十级伤残。因徐飞已向李西平垫付医疗费19000元，遂判决何小明、徐飞赔偿李西平医疗费2909.54元、残疾赔偿金49912元及其他费用合计95746.74元。一审法院认为，李西平与新华人寿保险商丘支公司之间的保险合同合法有效，李西平按约定交纳了保险费，新华人寿保险商丘支公司应按照约定承担保险责任。关于保险单现金价值4272元应否退还的问题，李西平自续交保险费的宽限期届满没有续交保费，且自合同效力中止之日起满二年未恢复合同的效力，新华人寿保险商丘支公司应退还3年末的保险单现金价值4272元。关于是否适用《人身保险伤残评定标准（行业标准)》进行鉴定的问题，附加个人意外伤害医疗保险条款中约定的保险责任适用《人身保险伤残评定标准（行业标准)》，但该条款属于减轻保险人责任的格式条款，没有加粗加黑，新华人寿保险商丘支公司也没有提供证据证明进到了提示说明义务，对李西平不产生效力。李西平的伤情按《人体损伤致残程度分级》鉴定构成十级伤残，新华人寿保险商丘支公司应支付伤残保险金16107.9元/年×20年×10%=32215.86元。关于李西平医疗费已从社会基本医疗保险、其他商业医疗保险保障计划等其他任何途径获得补偿或赔偿后是否应当扣除的问题，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十八条规定，保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金时，主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的，应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按扣减后的标准收取保险费。新华人寿保险商丘支公司没有提供该方面的证据，主张不能成立，李西平共支付医疗费21909.54元，诉请10000元，应予支持。综上，新华人寿保险商丘支公司支付李西平保险单现金价值、伤残保险金、医疗保险金合计46487.86元。李西平在发生保险事故后没有按约定申请理赔，诉讼费应由李西平负担。依据《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十八条之规定，判决：新华人寿保险商丘支公司于判决书生效后五日内支付给李西平保险单现金价值、伤残保险金、医疗保险金合计46487.86元。受理费481元(已减半收取)，由李西平负担。如果未按该院指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本院二审期间，当事人均没有提交新证据，本院对一审查明的事实予以确认。关于上诉人认为一审法院认定被上诉人伤残赔偿金数额错误的问题。上诉人认为保险合同约定的评残标准为《人身保险伤残评定标准（行业标准)》，该约定不是免责条款，上诉人不因该条款未对投保人尽到提示说明义务而无效，一审法院以侵权责任法相关规定计算伤残赔偿金错误。本院认为，被上诉人的伤残等级已经生效民事判决确认，该司法鉴定意见书系同一事故所引发的其他案件在审理时对外委托具有鉴定资质的鉴定机构作出的，可作为定案依据，且本案保险合同约定的《人身保险伤残评定标准（行业标准)》及伤残赔偿金按照比例赔付的条款，属于《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条规定的免除或减轻保险责任的条款，保险人对该条款应当承担向投保人提示及明确说明的义务，且本案保险合同系电子投保，依据上诉人提交的证据并不足以证明其在与投保人订立保险合同的过程中，已通过网页、音频、视频等形式向投保人履行了提示及明确说明义务，故该条款对被上诉人不产生效力，上诉人的该项上诉请求不能成立，应予以驳回。关于上诉人是否应承担10000元医疗费的问题。上诉人认为，保险合同约定了被保险人从本合同在内的各种途径获得的所有补偿或者赔偿金额之和不超过被保险人实际发生的医疗费用，被上诉人的医疗费已经在第三人处得到了足额赔偿，上诉人不应再承担赔偿其10000元医疗费的责任。本院认为，上诉人主张案涉保险合同属于费用补偿性的医疗保险，该保险合同将社会基本医疗保险、其他商业医疗保险保障计划等其他任何途径获得补偿或赔偿予以扣除，可以看出其将社会基本医疗保险、其他商业保险保障计划等其他任何途径获得补偿或赔偿相并列，故其主张扣除被上诉人从第三人处获得的赔偿，也应当举证证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将从第三人处获得赔偿部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费，但上诉人未提供该方面的有效证据，故上诉人关于医疗费的上诉主张不能成立，不予支持。综上所述，新华人寿保险商丘支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费962元，由新华人寿保险股份有限公司商丘中心支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 林运升审 判 员 曹爱民审 判 员 陈光应二〇二一年七月十四日法官助理 石会敏书 记 员 张 劲