湖南省祁阳市人民法院民 事 判 决 书（2021）湘1121民初1454号原告：阳四虎，男，1969年8月28日出生，汉族，住祁阳县。委托诉讼代理人：李巧龙，湖南齐物律师事务所律师。被告：中国大地财产保险股份有限公司永州中心支公司，住所地永州市冷水滩区河东湘永路与永州大道交汇处西北角蜜城3号楼101、301号。负责人：唐厚文，该公司总经理。委托诉讼代理人：肖俊，男，1982年10月19日出后，住东安县，系该公司法务。原告阳四虎与被告中国大地财产保险股份有限公司永州中心支公司（以下简称大地保险公司）保险纠纷一案，本院于2021年5月7日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告阳四虎及其委托诉讼代理人李巧龙，被告大地保险公司的委托诉讼代理人肖俊到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告阳四虎向本院提出诉讼请求：请求判决被告给付原告保险金53219.20元。事实和理由：2020年5月上旬，被告公司祁阳营销服务部业务员王玉玲向原告夫妻推销《天地关爱医疗保险—百万医疗2020版》险种，原告在电话中与王玉玲简单交流，了解到疾病产生医疗费在医保报销后，再由保险公司全额赔偿。尔后，原告通过微信转账方式支付1476元保险费给王玉玲，由王玉玲收款后即以微信截屏方式发送大地保险公司个人权益中心载明的保单简要信息。2020年11月26日，原告入住中南大学湘雅三医院诊治切除囊肿，共计产生医疗费68056.20元，城乡居民医疗保险核报14836.83元，原告个人自负医疗费53219.20元。2020年12月中旬，原告持相关病历资料和医疗费票据，以及城乡居民医疗保险费用结算单，就自行支付的医疗费53219.20元向被告提出保险理赔。2021年3月29日，被告作出《意健险案件理赔决定通知书》，以原告不如实履行告知义务为由，拒绝给付保险金。原告认为，被告祁阳营销服务部业务人员仅口头介绍原告拟投险种的基本信息，未提供电子或纸质保单详细信息，更未对特定免赔事项向原告作出提示、告知义务，原告也未在电子保单或纸质保单签名，更没有签署《投保确认书》。请求法院判如原告所请。被告大地保险公司辩称，原告在被告公司投保百万医疗保险，签订了确认书，原告在投保前已查出投保时不允许的相关疾病，所以原告向被告索赔时，被告以原告不履行告知义务，向原告出示了拒赔通知书，按照保险法的规定，原告隐瞒相关病史，未履行如实告知义务，不属于保险责任。原告提出投保确认书不是原告签名，请法院核实，原、被告均没有向法院提供保单，请求法院核实。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。被告对原告提交的原告阳四虎身份信息，被告公司及祁阳营销服务部工商信息，原告的疾病诊断书、ECT检查报告单、入院、出院记录、手术记录、医疗费收据及费用清单、异地就医住院结算单、医疗保险住院费用结算单，及原告对被告提供的原告入院病历均无异议，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据，本院认证如下：1、原告提供的账单详情、保单详情，拟证明原告投保时间、保单生成时间、保单号，保险险别名称、总保费、总保额、保险起止日期信息，原告没收到被告发送的告知书等相关文书，也没有在任何保险文书上签名捺印。被告对真实性没有异议，对证明内容有异议，提出原告可以自行查看保单详情里的电子保单，原告投保时签订的投保确认书，也是在手机上签订的电子确认书，所以原告收到了被告发送的投保确认书相关文件。经查，该份证据客观真实，被告对真实性没有异议，本院对真实性予以采信；2、原告提供的《意健险案件理赔决定通知书》，拟证明被告以原告不履行如实告知义务为由，对本合同解除前发生的保险事故不承担给付保险金，并不退还保险费。被告拒赔具体理由是原告投保前入院记录中罹患肾相关疾病。而原告自始不知道自己投保的险种需要将所谓的包块、肿块、结节、占位、息肉、囊肿或赘生物罹患情况需要告知承保人，被告业务员也没有提示或者告知原告需要将前述情况告知承保的保险公司或者其委托代办的业务员。被告对真实性没有异议，对证明内容有异议，提出在对原告提供的账单详情、保单详情质证意见中已说明原告已收到了相关文件。该份证据系被告作出的通知书，本院对该份证据的真实性予以采信；3、原告提供的湖南省增值税电子普通发票，拟证明原告在2021年4月9日补充打印投保缴费发票，进一步证明原、被告之间保险合同关系成立。被告对真实性没有异议，提出原告的所有投保过程都是手机投保，签订的相关文件也是在手机上签的，发票也是电子发票，原告是否打印由原告自己决定。该份证据客观真实，来源合法，本院予以采信；4、原告与保险业务员王玉玲的微信聊天记录，拟证明业务员在2021年4月9日晚上18时4分才将原告投保的资料以PDF的格式发给原告。被告对真实性没有异议，提出只能证明业务员在2021年4月9日补充了一份相关资料，不能证明原告投保时不清楚相关资料。该份证据客观真实，本院对真实性予以采信；5、被告提供的投保确认书，拟证明原告清楚投保权利与义务。原告对关联性没有异议，对真实性、合法性有异议。提出投保确认书第六页投保人的签名不是原告的签名，原告从来没有见过这个投保确认书。经查，该投保确认书（电子版）签名链接，原告提出没有收到该链接，被告亦未提供证据证明该投保确认书链接发给了原告。因此，该投保确认书的签名不能确认是原告本人所签。本院对该份证据的证明目的不予采信；6、被告提供的北京必互科技有限公司大地保险湖南分公司《阳四虎调查报告》，拟证明原告投保前未如实告知。原告对真实性、关联性没有异议，对合法性有异议，对调查意见第2个结论有异议。提出投保确认书的签名和入院记录签名不属于同一个签名，被告不予理赔的依据不足，理由不能成立。该份证据系被告作出，原告对真实性没有异议，本院对真实性予以采信；另有本院根据原告申请，分别向被告公司业务员王玉玲、王六兰核实情况作的询问笔录，王玉玲证明，其是被告公司综合柜员，阳四虎投保百万医疗保险是与公司王六兰（原经理）联系好，王六兰要其出单，因阳四虎是老客户，可以从本公司系统调出身份证号码，再登录王六兰大地行系统将阳四虎的信息录入系统，然后其将投保订单下好，再将投保订单签名链接发给王六兰。阳四虎收到签名链接后，需要在手机上点击链接，逐个阅读投保的保险条款（包括投保确认书），确认签名付款后产生保单；王六兰证明，其与杨四虎联系推介百万医疗保险，其向阳四虎简单介绍了一下条款，之后就交给王玉玲在系统里录单。操作流程是先将投保订单签名链接发给杨四虎，杨四虎收到链接后，需要在手机上点击链接，逐个阅读投保的保险条款（包括投保确认书），确认签名付款后产生保单。对阳四虎的签名是不是本人签的就不清楚了。原告质证提出其没有收到投保订单签名链接，也没签过名。其只收到王玉玲通过微信发给其投保订单支付（附阳四虎与王玉玲手机微信截屏）。经查，被告公司业务员王玉玲、王六兰证明将投保订单签名链接发给了杨四虎，原告提出异议，被告亦未提供相应证据予以证实，对该部分内容本院不予采信；对原告没有异议的部分本院予以采信。另有庭审后原告找被告公司祁阳营销部打印并提交了天地关爱百万医疗保险保单及其个人医疗保险条款，原、被告均无异议，且来源合法，客观真实，本院予以采信。根据本院采信的证据，结合原、被告的陈述，本院认定本案事实如下：2020年5月上旬，被告大地保险公司祁阳营销服务部业务员王六兰(该服务部原经理)向原告阳四虎推介天地关爱百万医疗保险（2020版），向原告作了简单介绍，原告了解到该险种因疾病产生医疗费在医保报销后，自负部分再由保险公司赔付后，表示同意投保。2020年5月21日，原告到被告公司办理投保，王六兰安排其公司祁阳营销服务部综合柜员王玉玲为原告投保的该保险出单。因原告是被告公司的老客户，王玉玲从其公司系统将原告的信息录入系统，将其公司的投保订单支付通过微信发给原告，原告于当日通过微信转账支付1476元保险费至被告公司账户，原告付款后即被告知办理完投保手续。2020年11月26日，原告入住中南大学湘雅三医院诊治切除右肾肿瘤，共计产生医疗费68056.03元。原告在城乡居民医疗保险核报医疗费14836.83元，原告个人自付医疗费53219.20元。2020年12月中旬，原告就其自行支付的医疗费53219.20元向被告提出保险理赔。2021年3月29日，被告作出《意健险案件理赔决定通知书》，该通知书以原告投保前入院记录中故意不履行如实告知义务为由，决定不予赔付保险金。另查明，被告在办理原告天地关爱百万医疗保险（2020版）过程中，未将其公司的个人医疗保险条款、投保确认书等需向原告提示的有关文书发送或打印给原告签字，原告起诉前向被告公司调取了账单详情及保单详情。庭审后，原告找被告公司打印了天地关爱百万医疗保险保单及个人医疗保险条款。其中：医疗保险保单裁明的内容有：保单号（PWTN20430111090000000025），保险责任及保险金额（重大疾病及一般医疗保险责任,保险金额为300万元），总保险费（1476元），保险人声明（责任免除详见条款“责任免除”部分），被保险人（阳四虎和黄明香）；保单详情载明的内容有：保单号（PWTN20430111090000000025），险别名称为百万医疗2020版-家庭2-3人-新。被保人和投保人为阳四虎，总保费为1476元，总保额为1560000元，保险起止期为2020年5月22日至2021年5月21日；中国大地保险个人医疗保险条款第十二条规定，保险金按照就诊发生的必要的、合理的医疗费用，减去社会基本医疗保险或公费医疗获得的医疗费用补偿，再减去一万元免赔额计算。本院认为，本案争执的焦点为：被告是否在原告投保时就是否患有或过去曾患过被告不承担保险责任的相关疾病等免责事项向原告进行了询问，或以书面或者口头形式对免责事项向原告作出了明确说明或提示。本案被告未提供证据证实对原告是否患有或过去曾患过其不承担保险责任的相关疾病等免责事项向原告进行过询问，也没有提供证据证实其以书面或口头形式对免责条款的内容向原告作出了明确说明或提示。被告提交的《投保确认书》，投保人签名处虽签了阳四虎的名字，因原告阳四虎提出没有收到投保确认书的签名链接，阳四虎的签名不是其本人所签。被告亦未提供证据证实其将投保确认书的签名链接发送或交给了阳四虎签名。根据《保险法》第十七条“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”规定，该投保确认书中不承担保险责任及投保声明等条款对原告不发生效力。被告不得以原告未履行如实告知义务为由拒绝给付原告保险金。被告应按天地关爱百万医疗（2020版）保单详情及保险条款约定的保险赔付计算金额的规定赔付原告保险金。原告请求被告赔付53219.20元保险金，因未按保险条款约定减去免赔额1万元。被告实应赔付原告保险金43219.2元。依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第五十五条第二款、《最高人民法院关于适用若干问题的解释》（二）第六条第一款、第十三条和《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：被告中国大地财产保险股份有限公司永州中心支公司赔付原告阳四虎医疗费43219.2元。上述款限被告中国大地财产保险股份有限公司永州中心支公司在本判决书生效后十日内付至祁阳县人民法院。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费1130元，减半收取565元，由原告阳四虎负担50元，被告中国大地财产保险股份有限公司永州中心支公司负担515元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖南省永州市中级人民法院。审判员  梁惠玲二〇二一年七月十六日书记员  莫星宇附相关法律条文如下：《中华人民共和国保险法》第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第五十五条投保人和保险人约定保险标的的保险价值并在合同中载明的，保险标的发生损失时，以约定的保险价值为赔偿计算标准。投保人和保险人未约定保险标的的保险价值的，保险标的发生损失时，以保险事故发生时保险标的的实际价值为赔偿计算标准。保险金额不得超过保险价值。超过保险价值的，超过部分无效，保险人应当退还相应的保险费。保险金额低于保险价值的，除合同另有约定外，保险人按照保险金额与保险价值的比例承担赔偿保险金的责任。《最高人民法院关于适用若干问题的解释》（二）第六条投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。第十三条保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文字上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。