江苏省常州市钟楼区人民法院民 事 判 决 书（2020）苏0404民初6146号原告：贾为青，女，1975年3月19日出生，汉族，住常州市新**。原告：田万学，男，1968年4月28日出生，汉族，住常州市新**。上述两原告共同委托诉讼代理人：吕泓波，江苏乐天律师事务所律师。上述两原告共同委托诉讼代理人：周政和，江苏乐天律师事务所律师。被告：钟楼区五星盛敏雯口腔诊所，住所地常州市钟楼区芦墅星苑**。经营者：盛敏雯，女，1979年3月21日出生，汉族，住常州市钟楼区。委托诉讼代理人：白雪强，江苏常誉律师事务所律师。委托诉讼代理人：程宇，江苏常誉律师事务所律师。被告：常州市钟楼区五星街道社区卫生服务中心，住所，住所地常州市钟楼区关河西路**div>法定代表人：蒋建庭，该中心主任。委托诉讼代理人：吴娜，江苏常联律师事务所律师。委托诉讼代理人：徐祖兴。被告：常州市第一人民医院，住所地常，住所地常州市天宁区局前街**v>法定代表人：华飞，该医院院长。委托诉讼代理人：赵志方，该医院医患关。原告贾为青、田万学与被告钟楼区五星盛敏雯口腔诊所（以下简称盛敏雯口腔诊所）、被告常州市钟楼区五星街道社区卫生服务中心（以下简称五星街道卫生服务中心）、被告常州市第一人民医院（以下简称第一人民医院）医疗损害赔偿纠纷一案，本院于2020年11月9日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告贾为青、田万学及其委托诉讼代理人吕泓波、周政和、被告盛敏雯口腔诊所委托诉讼代理人白雪强、程宇、被告五星街道卫生服务中心委托诉讼代理人吴娜、徐祖兴、被告第一人民医院委托诉讼代理人赵志方到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告贾为青、田万学向本院提出诉讼请求：1.三被告连带赔偿田凯各项损失暂计10000元（具体赔偿金额待鉴定后确认）；2.本案的诉讼费用、鉴定费用由三被告承担。后审理中变更诉讼请求为：1.判令盛敏雯口腔诊所赔偿原告损失134536.22元；2.判令五星街道社区卫生服务中心赔偿原告损失134536.22元；3.判令第一人民医院赔偿原告损失672681.09元；4.本案诉讼费用由三被告共同承担。事实和理由：两原告系田凯法定继承人。2020年9月10日，田凯在被告盛敏雯口腔诊所接受了拔牙手术，术后回家休养。之后几天，田凯感觉手术部位肿胀疼痛，2020年9月15日，田凯便前往被告五星街道卫生服务中心挂水消炎，第二天仍感不适，遂又去被告五星街道卫生服务中心复诊。被告五星街道卫生服务中心检查后发现田凯开始出现发热症状，便不再为其进行任何治疗。2020年9月17日，田凯前往被告第一人民医院急诊处就诊，诊断结果为右咬肌间隙感染，在未确诊什么原因导致感染的情况下，被告第一人民医院只是给田凯配了部分药物，未让其接受进一步检查和治疗。后田凯病情未见好转反而愈加严重。同月19日，田凯出现昏迷症状，随即由救护车送往第一人民医院抢救，诊断为呼吸心跳骤、糖尿病酮症酸中毒并昏迷、感染性休克等，2020年10月15日，经抢救无效死亡。原告认为被告盛敏雯口腔诊所在为田凯拔牙时未询问既往病史（高血压、糖尿病等）并检查基本生命体征（体温、血压、血糖等），并且未对可能发生的并发症作出提醒和警示，存在医疗缺陷；被告五星街道卫生服务中心和被告第一人民医院未及时诊断出田凯病情，延误了田凯的治疗，导致病情加重，最终因抢救无效死亡。三被告均存在医疗缺陷，且对原告造成了巨大的损害。为维护原告护法权益，特诉至法院，请判如所请。被告盛敏雯口腔诊所辩称，一、患者田凯于2020年9月10日因右侧后牙区咬物不适一周至答辩人处就诊，术前主诊医生进行临床检查并摄片后符合拔牙指征，签订手术知情同意书后于当日行拔牙术，并在答辩人处观察了30分钟无不适，后患者自行返回。术后当天、第二天答辩人回访患者，患者均诉无异常。二、答辩人对患者的诊疗行为没有违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，不存在医疗过错，医疗行为与患者的死亡之间不存在因果关系：1.答辩人为一家合法存续的口腔专科诊所，局限于基本设置和医疗水平的问题，无法达到三级医疗机构的水平，根据诊疗规范，为患者田凯进行的拔牙术具有手术指征，且在术前也征得患者本人同意并签订了手术同意书，术后也进行了回访，已尽到了相关注意义务，诊疗行为无过错；2.患者最终死亡的损害结果为其疾病自然转归所致，与答辩人的医疗行为之间不存在因果关系，根据原告提供的第一人民医院死亡记录上所记载的患者的死亡原因为糖尿病酮症酸中毒、多脏器衰歇、脑叶出血、感染性休克……，可见最终死亡系其自身疾病导致的死亡，与答辩人的拔牙术无因果关系；3.关于原告方诉称的答辩人“未能在术前询问既往病史并检查基本生命体征，未对可能发生的并发症作出提醒和警示问题”与事实不符。病历记载尚是无系统疾病，且术前答辩人已以《手术知情同意书》的形式告知了患者，患者也在该同意书尚签字。《手术知情同意书》明确载明了术中或术后可能出现的并发症、手术风险等。综上可见，答辩人对原告的整个诊疗过程没有违反法律规定及护理规范，答辩人已根据执业经验和医疗条件尽到了临床应尽的注意义务。答辩人五星街道卫生服务中心辩称，患者2020年9月15日6点30分左右到答辩人处就诊，根据门诊病历显示，接诊医生当时建议患者明天做血常规检查，在就诊过程中，医生询问了患者有无高血压、糖尿病病史，但是患者称没有该病史。后检查患者体温达37.4度，超过37.3度，按照常州市新型冠状病毒疫情防控要求，所有发热患者都要到有指定发热门诊的医疗机构就诊，所以答辩人引导患者前往指定发热门诊医疗机构就诊。依据患者以上就诊情况，答辩人认为接诊医生的诊疗过程符合规范，预检分诊医务人员对发热患者分诊也符合诊疗规范，患者的死亡与答辩人的诊疗没有因果关系。答辩人第一人民医院辩称，患者于2020年9月10日在被告盛敏雯口腔医院拔牙，同月15日在被告五星街道卫生服务中心就诊，17日19时因拔牙术7天后右面部肿痛到答辩人就诊，诊断为右咬肌感染，然后根据相关病因进行诊疗，诊疗手段都符合规范，19日因患者意识不清5小时送到答辩人，当时询问原告患者的状况和相关病史，但是原告否认相关病史，经过答辩人相关部门会诊，后送往ICU抢救，逐渐出现多器官衰减，于2020年10月15日抢救无效死亡。患者系因自身的原因死亡与答辩人的治疗手段毫无关系。本院经审理查明事实如下：患者田凯于1997年12月21日生，系两原告之女，田凯未婚也未生育子女。被告盛敏雯口腔诊所系盛敏雯经营的个体工商户，于2014年11月21日注册，经营范围口腔科，并取得口腔科诊疗项目的医疗机构执业许可。2020年9月10日，田凯因右侧后牙区咬物不适至被告盛敏雯口腔诊所就诊，要求拔牙，于当日行拔牙术。同月15日，田凯因右颌面部肿痛至被告五星街道卫生服务中心就诊，诊断为右颌面部感染，并建议明日行血Rt检查，田凯医保卡个人账户支付246.65元。次日18时许，田凯再次来到五星街道卫生服务中心就诊，因其体温为37.4度，按照常州市新型冠状病毒疫情防控要求，该中心预检分诊义务人员引导田凯前往指定发热门诊医疗机构就诊。2020年9月17日19时29分，田凯至被告第一人民医院急诊口腔科就诊，诊断为右咬肌间隙感染，予韦迪、锋替新、地米、奥硝唑、地米天，并嘱口腔科复诊，田凯医保卡个人账户支付31元及340.04元，合计371.04元。同月19日20时22分许，田凯因意识不清5小时被送往第一人民医院急诊抢救并住院治疗，诊断：1.糖尿病性酮症酸中毒并昏迷；2.休克（低血容量性）；3.电解质代谢紊乱（低钾、低钙、低钠）。2020年10月15日，田凯因抢救无效死亡。此次治疗，田凯医保卡个人账户支付急诊治疗、卫生材料费96.73元、诊察化验等费用2033.33元，其家属向常州市医疗急救中心支付车费、诊察费等160元，向第一人民医院支付住院费用91551.53元。审理中，原告申请对患者田凯的死亡原因及各被告所实施的诊疗行为是否存在过错、诊疗行为与田凯的死亡结果之间是否存在因果关系以及原因力大小、各被告是否尽到了说明义务、取得患者或者患者近亲属书面同意的义务等事项进行鉴定。后本院委托南京东南司法鉴定中心对上述事项进行鉴定。2020年11月30日，南京东南司法鉴定中心收取原告方鉴定取样费2000元。同年12月3日，南京东南司法鉴定中心向本院出具退案函，以尸体存在腐败现象，对鉴定结论会产生一定的影响且家属放弃本次解剖工作为由，对田凯的死亡原因该鉴定事项作终止处理。2021年4月1日，对其他委托鉴定事项，南京东南司法鉴定中心出具东南司鉴中心（2021）医损鉴字第5号司法鉴定意见书，鉴定意见为被告盛敏雯口腔诊所在对患者田凯的诊疗行为中未见明显过错；被告五星街道卫生服务中心在患者第一次就诊时已两天未能正常饮食，五星街道卫生服务中心未能关注上述情况，未对此予以足够重视，未能及时给予营养支持、补液治疗，存在不足，但与患者的死亡无明显因果关系；被告第一人民医院在对患者的诊疗过程中存在过错，其过错行为与患者的死亡之间存在因果关系，建议原因力大小以同等原因为宜。鉴定意见书同时认为三被告均尽到了沟通告知说明义务。南京东南司法鉴定中心鉴定收费专用收据显示原告方于2021年2月23日向该鉴定中心交纳鉴定费19460元及医学专家会诊费5000元，合计24460元。对鉴定意见书，原告对其真实性无异议，亦对鉴定意见中涉及的诊疗行为分析过程予以认可的，但对于其中的说明义务，其认为不能仅以一般的诊疗常规以及卫生管理法律法规作为评价的依据，被告盛敏雯口腔诊所并未尽到应尽的说明义务，存在过错，司法鉴定意见书中也认定被告五星街道卫生服务中心在诊疗行为中存在不足，原告据此变更诉讼请求：1.判令盛敏雯口腔诊所赔偿原告损失134536.22元；2.判令五星街道社区卫生服务中心赔偿原告损失134536.22元；3.判令第一人民医院赔偿原告损失672681.09元；4.本案诉讼费用由三被告共同承担。被告盛敏雯口腔诊所对于鉴定意见书真实性予以认可，鉴定意见书中明确了被告盛敏雯口腔诊所的医疗行为不存在过错，相关的说明告知义务均到位，故不应承担责任。被告五星街道卫生服务中心对于鉴定意见书的真实性无异议，但认为原告对于患者死亡原因的2000元鉴定费的产生有过错，应由原告承担主要部分，被告五星街道卫生服务中心在诊疗过程中虽然存在不足，但是与患者的死亡没有明显因果关系，五星街道卫生服务中心也尽到了相关的告知义务，不应承担赔偿责任。被告第一人民医院认可司法鉴定意见书中的分析意见和责任程度，其同时认为其与原告方在治疗期间不存在纠纷，其没有义务告知要尸检，故对死亡原因不能简单不存在过错，该鉴定费用2000元应由原告方承担；其他鉴定事项收取24460元费用超出了一般鉴定收费标准，要求鉴定机构提供收费标准及明细。2021年6月29日，本院发函南京东南司法鉴定中心，要求其明确：1.鉴定结论认定“常州市钟楼区五星街道社区卫生服务中心对患者田凯的诊疗过程中虽存在不足，但与患者的死亡无明显因果关系”，应如何理解？常州市钟楼区五星街道社区卫生服务中心的诊疗行为与患者田凯的死亡有无因果关系？如有因果关系，原因力大小；2.贵单位就本案委托事项收取的鉴定费用金额、明细及标准。同年7月12日，南京东南司法鉴定中心向本院出具答复函，回复：一、关于常州市钟楼区五星街道卫生服务中心诊疗行为与患者死亡之间有无因果关系的问题，我中心已在鉴定意见书中说明，医方未能及时给予营养支持、补液治疗，存在不足，但考虑到医方系社区卫生服务中心，且患者晚上下班后至医方就诊，一些常规检查无法进行，此外，临床推断其死亡原因为拔牙后，在糖尿病基础上，咬肌间隙感染引起糖尿病酮症酸中毒、脑出血、肺部感染，终致感染性休克、多脏器功能衰歇死亡。故综合分析，常州市钟楼区五星街道卫生服务中心的诊疗行为与患者的死亡无明显因果关系（理论参考范围为0-4%）。二、关于鉴定费用金额及明细。本案共收取鉴定费用19460元及5000元专家会诊费。本案属于疑难复杂案件，案件争议亦较大，单纯医疗损害鉴定（即原告申请医疗过错、因果关系、原因力鉴定且被告仅为1家）的鉴定费用为8660元，且被告方共计3家，故每增加一名被告则增加5400元。原告对该回复函的三性均无异议，对鉴定费的答复亦无异议，但认为被告五星街道卫生服务中心应承担4%的责任。被告盛敏雯口腔诊所对该复函的真实性、合法性均认可，但认为与其最终责任承担无关联性。被告五星街道卫生医院对该回复函的三性均无异议，但可以反映患者死亡原因为拔牙后，在糖尿病基础上咬肌间隙感染引起糖尿病酮症酸中毒、脑出血、肺部感染，终致感染性休克、多脏器功能衰歇死亡，被告五星街道卫生服务中心的诊疗行为虽存在不足，但与患者的死亡没有任何关系，回复函的理论数值为0-4%，但这只是理论数值，结合本案实际情况，被告五星街道卫生服务中心不应当承担任何赔偿责任，鉴定费由法院依法确定。被告第一人民医院对答复函第二条关于鉴定费用金额及明细的说明表示认可。对原告主张的赔偿费用，被告盛敏雯口腔诊所对于赔偿清单中医疗费、伙食补助费、营养费、护理费、死亡赔偿金、精神损害赔偿金、丧葬费均予以认可；对原告主张的误工费认为标准过高，也未见原告提供相关证据；交通费由法院核定；对鉴定费用中鉴定取样费2000元，因尸检没有进行，且被告盛敏雯口腔诊所不同意进行尸检，故对于鉴定费用中的该部分不予认可。被告五星街道卫生服务中心、被告第一人民医院除鉴定费的意见外，其他同被告盛敏雯口腔诊所。本院认为，本案系民法典实施前的法律事实引起的民事纠纷案件，应适用当时的法律、司法解释的规定。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：患者在诊疗活动中收到损害，医疗机构及其义务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。该法第五十五条第一款规定：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意。该条第二款规定医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。本案中，患者田凯先后在被告盛敏雯口腔诊所、五星街道卫生服务中心及第一人民医院就诊，后因多脏器功能衰竭不幸逝世。根据南京东南司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书，各被告在诊疗过程中均尽到了沟通告知说明义务，被告盛敏雯口腔诊所的诊疗行为未见明显过错，故依据侵权责任法之规定，其不应承担赔偿责任。被告五星街道卫生服务中心的诊疗行为与患者的死亡虽无明显因果关系，但存在不足，根据南京东南司法鉴定中心答复函确认的理论参考范围，本院酌情确定其承担2%的赔偿责任。被告第一人民医院对患者田凯的诊疗过程存在过错，且具备同等原因力，故对五星街道卫生服务中心承担的赔偿责任之外的剩余损害后果承担50%的责任。关于原告方的损失，根据原告举证及被告质证意见，本院认为原告损失如下：1.医疗费用94807.17元；2.住院伙食补助费1300元；3.营养费312元；4.护理费1560元；5.死亡赔偿金1117428元；6.精神损害抚慰金50000元；7.丧葬费49334.50元。原告所主张上述费用未超出法律许可范围，各被告亦均无异议，本院予以确认。8.处理事故人员误工费3150元，原告独女田凯因本起事故不幸逝世，原告承受着白发人送黑发人之痛苦，由其他亲属陪同处理田凯后事亦属情理之中，有鉴于此，对原告按3人7日误工的标准主张处理事故人员误工费本院予以支持。9.处理事故人员交通费1190.5元，虽原告提供的证据中常州天天汽车接送服务有限公司于2020年12月2日出具的金额为590元的收据非正式发票，但该费用系租车费用，为处理田凯后事的合理支出，本院予以支持。10.鉴定费，关于鉴定费用中的鉴定取样费2000元，虽未作尸检，但不应过于苛求两原告在专业鉴定人员介入之前能准确判断是否具备尸检条件，因该费用为确认田凯的死亡原因所支出，应列入原告损失范畴。其他鉴定费用，有南京东南司法鉴定中心出具的鉴定收费专用票据为凭，本院予以确认。综上，原告因本起事故造成的损失合计1345362.17元，应由被告五星街道卫生服务中心承担2%即26907.24元（1345362.17元×2%），被告第一人民医院承担剩余部分的50%即659227.46元［（1345362.17元-26907.24元）×50%］。据此，依据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十八条、第五十四条、第五十五条及《中华人民共和国民事诉讼法》第三十九条第一款、第一百三十四条第一款之规定，判决如下：一、被告常州市钟楼区五星街道卫生服务中心于本判决生效之日起十日内向原告贾为青、田万学赔偿医疗费、死亡赔偿金等各项损失合计26907.24元；二、被告常州市第一人民医院于本判决生效之日起十日内向原告贾为青、田万学赔偿医疗费、死亡赔偿金等各项损失合计659227.46元；三、驳回原告贾为青、田万学的其他诉讼请求。案件受理费4808元（原告已预交），由原告负担2354元，由被告常州市钟楼区五星街道卫生服务中心负担100元，被告常州市第一人民医院负担2354元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于常州市中级人民法院。同时依据《诉讼费用交纳办法》的有关规定，向该院预交上诉案件受理费。审 判 长  代家军人民陪审员  赵 敏人民陪审员  陈 萍二〇二一年七月十九日书 记 员  蒋昱璘