广西壮族自治区南宁市中级人民法院民 事 判 决 书(2017)桂01民终7814号上诉人（一审原告）：邓某1，女，2016年X月X日出生，壮族。法定代理人：莫某，女，1991年X月X日出生，壮族。系邓某1的母亲。法定代理人：邓某2，男，1989年X月X日出生，壮族。系邓某1的父亲。上诉人（一审原告）：莫某，身份情况同上。上诉人（一审原告）：邓某2，身份情况同上。上述三上诉人的共同委托诉讼代理人：韦青桃，南宁经纬法律事务所法律工作者。被上诉人（一审被告）：南宁市武鸣区人民医院，住所地南宁市武鸣区城厢镇永宁路**号。组织机构代码：4985####-X。法定代表人：朱小东，院长。委托诉讼代理人：龚翼荣，该院医务科科长。委托诉讼代理人：谭小苗，广西谭小苗律师事务所律师。上诉人莫某、邓某2、邓某1因与被上诉人南宁市武鸣区人民医院（简称“武鸣区医院”）医疗损害责任纠纷一案，不服南宁市武鸣区人民法院（2016）桂0122民初1870号民事判决，向本院提出上诉。本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人莫某、邓某2及其莫某、邓某2、邓某1的共同委托诉讼代理人韦青桃，被上诉人武鸣区医院的委托诉讼代理人龚翼荣、谭小苗到庭参加诉讼。本案现已审理终结。上诉人莫某、邓某2、邓某1上诉请求：1、撤销一审判决，改判被上诉人赔偿上诉人残疾赔偿金276292.8元、残疾用具费34090元、精神损失费35000元、鉴定费490元、残疾生活补助费310829.40元，共计656702.2元；2、本案诉讼费全部由被上诉人承担。事实及理由：1、《母婴保健法》第17条规定：经产前检查，医生发现或者怀疑胎儿异常的，应该对孕妇进行产前诊断。被上诉人未能就B超检查及时发现新婴儿为先天性残疾，也未告知上诉人到上级医院进一步检查，导致上诉人丧失优生优育新婴儿的权利，造成残疾婴儿出生，给上诉人造成严重的精神及经济负担。上诉人诊疗行为存在过错，应承担70%的民事责任，一审法院认定被上诉人不存在过错是错误的。2、被上诉人存在违反法定义务的行为。被上诉人虽不具有产前诊断、产前筛查技术服务的资质，但2016年4月7日的产科三维超声检查提示“四肢：胎儿部分肢体可见，胎儿双手部分指、趾显示不清……”及2016年5月28日的普通产科超声检查报告单提示“因胎儿体位关系，胎儿颜面部及部分肢体显示不清……”。出现以上迹象，被上诉人有义务书面告知上诉人到有资质的医学部门进一步诊断，但被上诉人却没有告知，违反了法定义务。3、南宁市医学会作出的分析结论系偏袒院方、不负责任的行为。事后，上诉人针对技术鉴定意见提出相关问题，但回复也是坚持院方诊疗行为规范，不存在过错。综上，请二审法院支持上诉人的上诉请求。被上诉人武鸣区医院辩称：武鸣区医院属二级资质，只能做常规检查，武鸣区医院已履行了规范检查义务，亦明确履行了告知义务及辅助检查义务，院方的诊疗行为不存在过错，患方的损害后果与院方的诊疗行为不存在因果关系。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。莫某、邓某2、邓某1向一审法院请求：判决武鸣区医院赔偿莫某、邓某2、邓某1残疾赔偿金276292.8元、残疾用具费34090元、精神损害赔偿费35000元、鉴定费490元、残疾生活补助费310829.4元，共计656702.2元。一审法院认定事实：武鸣区医院系二级综合医院，具备孕产期保健助产技术的执业资格，其母婴保健执业许可范围内包括孕产期保健助产技术、结扎手术、终止妊娠手术、放置或取出宫内节育器手术等，不具有开展产前诊断、产前筛查技术服务的资质。邓某2、莫某系邓某1的父亲、母亲。莫某因怀孕于2016年1月17日到南宁华侨投资区医院立卡产检后，分别于同年2月13日（孕16周）、4月7日（孕22周6天）、5月28日（孕30周2天）、7月18日（孕36周5天）在武鸣区医院进行产前超声检查。其中，4月7日的产科三维超声检查提示：“四肢：胎儿部分肢体可见，胎儿双手部分指、趾显示不清……检查提示：……超声显示胎儿四肢长骨，不包括指、趾长骨，不能排除胎儿手指、脚趾的异常，骨骼系统畸形的诊断准确率或检出率较低。胎儿四腔心未见异常，只能排除50%-70%胎儿先心病，胎儿耳朵、口角由于目前超声条件的限制不在检查范围内，此报告仅对上述项目提供诊断信息，仅供临床医生诊断参考，不作其他用途。”；5月28日的普通产科超声检查报告单提示：“因胎儿体位关系，胎儿颜面部及部分肢体显示不清……”；7月18日的普通产科超声检查报告单提示：“因胎儿体位关系，胎儿颜面部及部分肢体显示不清……”。同年7月27日，莫某因临产到武鸣区医院入院待产，于同年7月30日剖宫产下新生儿即邓某1，发现邓某1肢体缺失畸形（右手及部分右前臂缺失）。本案审理过程中，经邓某1申请，法院委托南宁市医学会对武鸣区医院的医疗行为是否存在过错、医疗行为与本案后果之间的因果关系进行医疗事故技术鉴定，该医学会鉴定后出具《医疗事故技术鉴定书》，分析意见为：“（一）关于孕期检查。……医方给予莫某孕期的产前检查、超声检查等处理措施符合诊疗常规。（二）关于超声检查。1.根据卫生部《产前诊断技术管理办法》（卫基妇发[2002]307号）中附件6《超声产前诊断技术规范》的要求‘超声产前诊断（妊娠16周-24周）应诊断的严重畸形：无脑儿、脑膨出、开放性脊椎裂、胸腹壁缺损伴内脏外翻、单腔心、致命性软骨发育不良’，本例患儿右手及右前臂缺失不在超声产前检查的六大致死性畸形诊断范围内。医方在患儿母亲怀孕中、晚期分别进行了Ⅰ、Ⅱ级产前超声检查，其中三维彩超（2016年4月7日）超声描述符合Ⅱ级产科超声检查及《产前超声检查指南》要求。2.根据中国医师协会超声医师分会《产前超声检查指南》（2012）‘由于超声技术的局限性，产前超声检查不能发现所有的畸形，也不能对胎儿以后的发育作出预测，所以超声诊断不能等同于临床诊断’、‘胎儿某些体位可影响一些部位观察’、‘期望所有胎儿畸形都能通过系统产前超声检查检出是不现实也不可能的’，专家分析认为，鉴于超声检查的特殊性、局限性及胎儿体位、姿势的影响，患儿右手及部分右前臂缺失难以在Ⅱ级产前超声检查检出，是当前医学科学技术条件局限所致，医方已尽到二级综合医院相应的诊疗义务。3.胎儿肢体的畸形是由其自身发育异常所致，多种因素可致先天畸形，现有资料无法确定患儿先天性畸形发生的原因。综合上述，医方给予的产前检查符合诊疗规范，不存在过错，与患儿的先天性畸形无因果关系。”鉴定结论为不属于医疗事故。鉴定费2200元，已由武鸣区医院预付。经法院释明，莫某、邓某2、邓某1不申请对邓某1的肢体残疾是否构成伤残及伤残等级进行鉴定。针对上述《医疗事故技术鉴定书》，法院根据莫某、邓某2对鉴定意见提出的问题向南宁市医学会致函询问：“1.武鸣区医院是否对孕妇莫某进行数字成像和核磁共振两项检查？数字成像检查影像如何（腹部立体片）是否正常？核磁共振成像检查影像如何（胎儿是否出现明显异常）？2.2016年5月28日的B超声检查显示因胎儿体位关系，胎儿颜面部及部分肢体显示不清，这与2016年4月7日的B超声检查显示的胎儿部分肢体可见，是否存在矛盾？3.从超声检查报告单来看，检查医生都有两个人签名，但孕妇莫某在检查时确实只有一个医生在场，是否存在诊疗不规范行为？4.检查时发现胎儿肢体显示不清，有何凭据证明武鸣区医院建议孕妇莫某进一步复查?”。南宁市医学会于2017年6月5日向法院复函：“1.现有材料未发现有莫某的数字成像或核磁共振检查相关资料；2.2016年4月7日的B超检查描述‘部分肢体可见’、2016年5月28日的B超检查描述‘部分肢体显示不清’，由于受胎儿体位、母体因素等影响，前后两次描述并不存在矛盾之处。《超声检查指南》（2012版）中常规产前超声检查（Ⅱ级）对胎儿四肢仅要求显示一侧股骨，报告单显示医方已根据实际情况作了相应描述，且对检查中不能很好显示的结构做出了说明，符合诊疗常规。3.目前无相关制度要求Ⅰ、Ⅱ级产前超声检查报告实行双签制度，故现场由一名医生检查并未违反诊疗常规。4.2016年5月28日B超描述‘部分肢体显示不清’、2016年7月18日复查B超描述‘因胎儿体位原因，胎儿颜面部及部分肢体显示不清’，根据《产前超声检查指南》（2012版）‘胎儿有些体位可影响一些部位观察’，即复查结果与胎儿当时的体位是否适宜观察有关，故超声诊断不能等同于临床诊断，这是超声检查的局限所致，医方尽到了相应的诊疗义务”。一审法院认为：本案是医疗损害责任纠纷。邓某2虽未与武鸣区医院直接建立医疗服务合同关系，但在莫某怀孕期间，武鸣区医院对病情和诊疗措施虽是向莫某告知，但邓某2对其妻即莫某孕期的孕情及诊疗措施有知情及选择权，因此莫某、邓某2均为本案适格原告。莫某在进行产前孕期检查时，邓某1还只是母体中的胎儿，与医院形成医疗服务关系的是莫某而不是邓某1，且邓某1的先天性畸形并非武鸣区医院的医疗行为导致，邓某1不是本案适格的原告。医疗损害责任的承担以医疗机构医疗行为存在过错，且该过错行为造成患者人身伤害为构成要件。由于医疗行为具有较强的专业性，对医疗行为是否存在过错的判断，需要借鉴精通医学专业知识并富有临床实践经验的医疗专家的专业意见。南宁市医学会的鉴定过程、分析说明和鉴定意见清晰明确，并无证实该鉴定机构或者鉴定人员存在不具备相关的鉴定资格、鉴定程序严重违法、鉴定结论明显依据不足等方面的证据，该机构作出的《医疗事故技术鉴定书》具有证明力，予以采信。中国医师协会超声医师分会《产前超声检查指南（2012）》指出，由于超声技术的局限性，超声检查不能发现所有的畸形，也不能对胎儿以后的发育做出预测，所以超声诊断不能等同于临床诊断。产前超声检查分为：早孕期超声检查中的早孕期普通超声检查、NT超声检查及中晚孕期超声检查中的一般(Ⅰ级)产前超声检查、常规(Ⅱ级)产前超声检查、系统（Ⅲ级）产前超声检查、针对性（Ⅳ级别）产前超声检查。其中，系统产前超声检查注意事项：“……期望所有的胎儿畸形都能通过系统产前超声检查检出是不现实也不可能的……胎儿肢体畸形的产前超声检出率为22.9-87.2%……，胎儿某些体位可影响一些部位观察。”。《中华人民共和国母婴保健法实施办法》第十七条规定应当建议孕妇进行产前诊断的五种情形：孕妇有羊水过多或过少、胎儿发育异常或胎儿有可疑畸形、孕早期接触过可能导致胎儿先天缺陷的物质、有遗传病家族史或曾经分娩过先天性严重缺陷婴儿、年龄超过35周岁。《卫生部关于印发＜产前诊断技术管理办法＞相关配套文件的通知》中关于超声产前诊断技术规范（第三项）超声产前诊断应诊断的严重畸形：“根据目前超声技术水平，妊娠16周～24周应诊断的致命畸形包括无脑儿、脑膨出、开放性脊柱裂、胸腹壁缺损内脏外翻、单腔心、致命性软骨发育不全等。”本案中，邓某1所患右上肢畸形并不属于《产前超声检查指南（2012）》指出的产前超声检查应当检出的六种畸形。其母亲莫某在武鸣区医院所行产前超声检查属于普通产检，而不是针对胎儿以排除畸形为目的的检查，此种检查并不具备“胎儿系统超声检查”的能力，《产前超声检查指南（2012）》指出，常规产前超声检查中胎儿四肢的检查内容为显示一侧股骨并测量股骨长度，报告单显示武鸣区医院已经根据情况进行了相应描述，且对检查中不能很好显示的结构作出了说明，对超声检查的局限性亦已作出说明，符合常规产前检查技术规范要求。即便做系统超声检查，也可能存在“盲区”，加上孕妇的孕周、胎儿体位等复杂因素的制约，期望所有的胎儿畸形都能通过系统产前超声检查检出是不现实也不可能的，目前胎儿肢体畸形的产前超声检出率为22.9-87.2%而非100%。武鸣区医院在诊疗过程中没有发现异常，不存在《中华人民共和国母婴保健法》及《中华人民共和国母婴保健法实施办法》第十七条规定的应当建议孕妇进行产前诊断的情形，莫某、邓某2、邓某1主张该医院负有告知其到上级医院进一步诊查的义务，无事实依据。因此，莫某、邓某2认为武鸣区医院存在侵犯其二人知情权及健ＸＸ育选择权的过错，生育肢体残疾女婴是该医院的产前筛查失误及未告知莫某到上级医院行系统胎儿超声检查造成的结果，从而提出前述诉讼请求，无事实及法律依据，不予支持。依据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条和《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：驳回邓某1、莫某、邓某2的诉讼请求。案件受理费10367元、鉴定费2200元，由邓某1、莫某、邓某2负担。本案的争议焦点：被上诉人是否在医疗过程中存在过错，被上诉人的过错与上诉人的损害后果之间是否存在因果关系，应否承担赔偿责任。二审期间，上诉人提交陶某的《广西孕产妇保健手册》、《检验报告单》以及潘某的《超声检查报告单》，证明被上诉人对同样是怀孕30周的孕妇告知了需要产检，但却未告知上诉人。被上诉人对证据的真实性没有异议，对其关联性有异议，认为医学上存在个体差异，即使患有同种疾病的人临床表现等都会不一致。本院经审查后认为，上诉人提交的证据仅能证实孕妇陶某、潘某的个人检查情况，不能据此推定武鸣区医院对莫某的检查存在过错，本院不予采纳。各方当事人对一审查明的事实没有异议，一审查明的事实客观、真实，本院予以确认。本院认为：医院的诊疗行为是否存在过错，诊疗过错行为与损害后果之间是否存在因果关系以及原因力的大小，都涉及医学专业性问题，应由具有鉴定资质的鉴定机构依法进行鉴定。纵观本案事实，南宁市医学会出具的《医疗事故技术鉴定书》及《复函》均认为，武鸣区医院给予的产前检查符合诊疗规范，不存在过错，与患儿的先天性畸形无因果关系。上诉人虽对鉴定结论有异议，但未能举证证实鉴定结论存在《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定的情形，故本院采信该份鉴定结论。本案亦不存在《中华人民共和国母婴保健法实施办法》第十七条规定的应当建议孕妇进行产前诊断的五种情形。故上诉人主张被上诉人存在过错缺乏证据，其上诉主张被上诉人赔偿依据不足，本院不予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律无误，判决正确，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费10367元，由上诉人莫某、邓某2、邓某1负担。本判决为终审判决。审 判 长  文 莲审 判 员  覃尹柔代理审判员  薛章亮二〇一八年二月一日书 记 员  郜俊翔