四川省成都市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）川01民终8724号上诉人（原审原告）：张春芳，男，1943年9月10日出生，汉族，住成都市双流区。被上诉人（原审被告）：成都川蜀血管病医院有限公司，住所地成都市武侯区武侯大道双楠段217号。法定代表人：晋冬梅，院长。委托诉讼代理人：刘春林，四川闰则律师事务所律师。委托诉讼代理人：段强，四川闰则律师事务所律师。上诉人张春芳因与被上诉人成都川蜀血管病医院有限公司（以下简称川蜀医院）医疗服务合同纠纷一案，不服成都市武侯区人民法院（2020）川0107民初11969号民事判决，向本院提起上诉。本院立案受理后，依法组成合议庭不开庭进行了审理。本案现已审理终结。张春芳上诉请求：1.撤销一审判决，改判川蜀医院退还张春芳出院退费款11600元、川蜀医院向张春芳支付后续治疗费；2.本案一、二审诉讼费用由川蜀医院承担。事实与理由：一、在张春芳住院期间，川蜀医院在张春芳不了解国家政策和社保支付的情况下，诈骗张春芳在门诊缴费单上误签名字，以达到以合法形式获取非法收入的目的，而且门诊重复收费与出院结算发票收费不一致。一审法院认定事实不清，川蜀医院对外开具的发票、用药清单载明的费用只能印证案涉医疗总费用为13297元，张春芳出院应退费11600元，且该退费金额在医疗费发票联予以载明。张春芳系住院病人并非门诊病人，张春芳系2019年5月1日做完手术，按常理应缴费后手术，川蜀医院在张春芳出院当日开具门诊发票不符合常理。一审法院采信的川蜀医院出具的情况说明是川蜀医院单方制作，川蜀医院所举证据不能印证张春芳的自费项目费用为11600元。门诊发票上的手术费4000元、治疗费7600元与住院费用清单中载明的手术费4878.76元、治疗费2489元不一致，而川蜀医院对此未作出合理解释，因此川蜀医院提交的两张门诊发票所载明的张春芳的治疗费、手术费共计11600元不应被采纳，张春芳请求川蜀医院退还出院退费11600元有事实基础和法律依据，应予支持。二、张春芳的双腿经川蜀医院手术后非但没有治愈反而病情加重受损，并有照片予以证明，且川蜀医院未将术前查出张春芳双下肢静脉瓣膜功能不全、心脏病的情况告知张春芳，进而导致术后双下肢肿胀。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》，医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任，一审法院将举证责任全部分配给张春芳适用法律错误。川蜀医院辩称，1.川蜀医院已充分履行医疗服务合同义务，不存在违约情形，张春芳未举证证明川蜀医院存在违约。川蜀医院已按照医疗服务合同对张春芳进行了治疗，张春芳应当按照医疗服务合同支付费用，张春芳要求川蜀医院退还11600元医疗费用缺乏事实和法律依据。张春芳全自费项目11600元医疗费由双下肢脉冲激光治疗+微创加收两项组成，并在“双下肢大隐静脉高位结扎+剥脱术+硬化剂注射治疗手术记录”和“双下肢经皮静脉内激光形成术介入记录”中载明。门诊和住院收费系统均可对诊疗费用进行结算，使用门诊收费属于川蜀医院自主经营管理权范围，且已就自费项目及结算方式告知张春芳，并已取得张春芳签字同意，已充分保障其知情同意权，同时已足额开具门诊票据，不存在违约行为。2.2019年5月8日13297元的发票中备注的现金5400元是指剩余自费部分费用5400元，张春芳不存在另行现金支付5400元的事实。一审法院认定事实清楚、适用法律正确，应驳回上诉、维持原判。张春芳向一审法院提出诉讼请求：1.判令川蜀医院向其退还出院退费款11600元；2.判令川蜀医院继续医疗其至病好无反复（经一审法院释明后，张春芳明确此项诉讼请求为后续治疗费）。一审法院认定事实：2019年4月28日，张春芳入川蜀医院住院治疗。张春芳在入院记录“以下病历记录属实，患者确认签字”处签名，下方现病史处载有“患者于入院10+年前无明显诱因出现双下肢浅表静脉迂曲、扩张，以小腿内侧为甚，呈蓝紫色，平卧或抬高患肢后迂曲、扩张血管可消失。无不适，未予以重视。近年患者迂曲、扩张血管增多变粗，延及小腿外侧，双下肢稍肿胀，无明显疼痛及麻木感……”。2019年5月1日，川蜀医院对张春芳施行“双下肢大隐静脉高位结扎、剥脱+经皮静脉内激光成形术+硬化剂注射治疗”。同日，张春芳在使用自费项目告知同意书上签字。2019年5月8日，张春芳办理出院，出院诊断为：“1.双下肢静脉曲张；2.双下肢静脉瓣膜功能不全”。川蜀医院出具发票，载有：预交款17000元、现金5400元、住院费用13297元、个人支付514.61元、社保支付7382.39元、出院退款11600元。同日，张春芳在出院办理费用说明上签字确认，该说明载有住院费用退11600元、自费费用补11600元。川蜀医院向一审法院出具情况说明，载明：张春芳住院期间共计产生医疗费24897元，费用组成为其中13297元纳入社保报销（实际社保报销7382.39元、报销后自费5914.61元），其中11600元为全自费金额（激光治疗费双下肢7600元、微创加收4000元）；张春芳需自行支付报销后自费部分5914.61元+全自费部分11600元，以上共计17514.61元由张春芳住院期间实际支付的现金17000元及社保卡个人账户支付的514.61元组成。一审庭审中张春芳申请对川蜀医院的诊疗行为有无过错，医方过错与张春芳损害后果之间是否存在因果关系以及原因力大小及后续医疗费进行鉴定。一审法院依法委托成都蓉城司法鉴定中心进行鉴定，2020年12月22日，该鉴定中心以“我鉴定中心目前尚无血管疾病的鉴定专家……鉴定要求超出本机构技术条件或鉴定能力”作出案件不予受理/退案说明书；后一审法院委托四川西南司法鉴定中心进行鉴定，2021年1月19日，该鉴定中心以“鉴定要求超出本机构技术条件或鉴定能力”为由作出鉴定不予受理告知书。一审法院认定以上事实主要采信了入院记录、使用自费项目告知同意书、出院办理费用说明、出院病情证明书、住院费用清单、发票、案件不予受理/退案说明书、鉴定不予受理告知书及当事人陈述等证据。一审法院认为，张春芳住院期间共计产生医疗费24897元，组成方式为其预交的现金17000元+社保卡个人账户支付514.61元+社保报销7382.39元。虽然川蜀医院在发票上载明“退11600元”，但张春芳签署使用自费项目告知同意书，且在出院办理费用说明上签字确认住院费用退11600元、自费费用补11600元，即该11600元确以张春芳使用自费项目产生，川蜀医院仅对计收项目进行变更，并非要向张春芳退还该费用。故一审法院对张春芳该项诉讼请求不予支持。关于川蜀医院是否存在医疗过错行为并因此承担张春芳后续治疗费的问题。因张春芳入院时即认可存在“双下肢稍肿胀”，其主张的损害后果亦为其双下肢肿胀。本案系合同纠纷，张春芳基于川蜀医院对其实施违约行为要求对方承担违约损害赔偿责任，一审法院依法移送鉴定后，两鉴定机构均以“鉴定要求超出本机构技术条件或鉴定能力”为由不予受理。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明,但法律另有规定的除外。在作出判决前,当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果”的规定，张春芳所举证据不足以证明川蜀医院存在违约行为，故一审法院对张春芳要求川蜀医院承担后续治疗费的诉讼请求，不予支持。据此，一审法院依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、第一百零七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时效效力的若干规定》第一条第二款，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百三十四条规定，判决：驳回张春芳的全部诉讼请求。案件受理费500元，因适用简易程序减半收取计250元，由张春芳负担。本院二审期间，张春芳新提交了三张门诊票据（2019年4月28日2张、2019年5月7日1张），川蜀医院对该证据的真实性无异议，对关联性和证明力有异议，该证据为书证，张春芳出示了原件，本院对该证据予以采信，证明力在本院认为部分综合全案事实予以认定。根据一审中经质证的证据和二审中采信的证据，本院认定以下事实：1.张春芳的总金额为13297元的住院费用清单载明“手术费合计：4878.76元——使用高频电刀加收7%、1次、175.16元，经皮静脉内激光成形术、1.6次、3296元，大隐静脉高位结扎+剥脱术、1.7单侧、1407.6元”；张春芳的总金额为11600元的住院费用清单载明“治疗费合计7600元——脉冲激光治疗、380脉冲、20元/脉冲、7600元；手术费合计：4000元——微创手术加收、2次、2000元/次、2000元”。2019年5月8日，川蜀医院向张春芳出具两张门诊票据，费用项目和金额分别为“治疗费7600元”“手术费4000元”。2.张春芳的长期医嘱单未记载“脉冲激光治疗”“微创手术加收”；临时医嘱单记载有“2019-05-0111:30:00在蛛网膜下腔阻滞麻醉下行‘双下肢大隐静脉高位结扎、剥脱+经皮静脉内激光成形术+硬化剂注射治疗’”，未记载“脉冲激光治疗”“微创手术加收”。3.2019年5月1日，张春芳在使用自费项目告知同意书上的患者处签字，该同意书载明“根据有关规定，下列项目不属于或者部分不属于成都市基本医疗保险报销范围，费用须由患者个人承担，患者可以选择是否同意此种自费项目：1.经皮静脉内激光成形术（部分自费）、2060元/单侧，2.大隐静脉高位结扎+剥脱术（部分自费）、828元/单侧，3.微创加收、2000元/单侧，4.脉冲激光治疗、20元/脉冲/次，以上4项均勾选了‘同意’；本人已仔细阅读上述自费项目，清楚了解各项全自费或部分自费项目与金额，同意自费部分医疗费用在门诊缴费，相关责任及后果由本人承担”。4.张春芳的“双下经皮静脉内激光成形术”的介入记录载明“操作过程：患者在蛛网膜下腔麻醉下，先于左内踝大隐静脉远端处用18G动静脉留置针行大隐静脉穿刺，……打开激光引导光源，沿导管植入激光光纤，引导光源可透过皮肤准确将激光光纤送至膝关节上方约5cm处，设置激光功率13W，连续发射模式，以每秒0.5cm的速度回撤光纤，边退光纤边给予血管内膜激光烧灼，直至烧凝大隐静脉主干；于左外踝侧找到小隐静脉远端用激光用同样上述方法予以烧凝。再于有内踝大隐静脉远端处用18G动静脉留置针行大隐静脉穿刺，……打开激光引导光源……设置激光功率13W，连续发射模式，……于右外踝侧找到小隐静脉远端用激光用同样上述方法予以烧凝”，未记载“脉冲”“微创”等字样。张春芳的“双下肢大隐静脉高位结扎+剥脱术+硬化剂注射治疗”的手术记录未记载“脉冲”“微创”等字样。5.张春芳的入院记录记载“现病史：患者于入院10+年前无明显诱因出现双下肢浅表静脉迂曲、扩张……今日为进一步治疗疗，就诊我院，门诊以‘双下肢静脉曲张’收入我科。……既往史：否认‘高血压、糖尿病、冠心病’等慢性病史，……专科检查：双下肢稍肿胀，双下肢见多处浅静脉扩张、迂曲、隆起、呈蚯蚓状。双下肢皮肤散在色素沉着，呈淡褐色，无红肿、压痛，无破溃、渗出。……大隐静脉瓣膜功能试验（Trendelenburg试验）阳性，深静脉通畅试验（Perthes试验）阴性。……入院诊断：1.双下肢静脉曲张；2.双下肢静脉瓣膜功能不全”2019年5月1日，川蜀医院与张春芳的医患沟通记录记载“事由：术前交代。谈话要点：1.静脉曲张诊断明确，有明确手术指征，术前检查未见明显手术禁忌症。2.替代医疗方案：不同的治疗方案及手术方式及并发症介绍。……术后可能出现情况：……可能出现患肢血栓性浅静脉炎，导致患肢疼痛、肿胀、活动障碍；……术后可能因交通支血管病变导致下肢静脉曲张有复发，可能需再次手术治疗……”，张春芳在该记录上签字。6.2019年5月1日，张春芳在医疗费用确认书上签字，该确认书载明“患者姓名：张春芳……本人因下肢静脉曲张住院治疗，同意行微创联合治疗手术，本人已了解医院的手术方式和费用，并同意签字确认”，张春芳选择了该确认书中载明的“微创联合方式为‘点式微创+进口腔内激光+静脉导入’、双侧23000元左右”的手术方式和费用。7.术前（2019年4月28日）张春芳双下肢的照片显示双下肢多处见静脉曲张，术后（2019年5月21日）张春芳双下肢的照片显示双下肢未见静脉曲张。张春芳提供的自称是2020年4月3日拍摄的照片显示张春芳双下肢见肿胀、未见明显静脉曲张。8.川蜀医院在二审中陈述“脉冲激光治疗”“微创加收”两项诊疗行为体现在“双下经皮静脉内激光成形术”的介入记录中，该两项诊疗行为的费用是在“双下经皮静脉内激光成形术”中产生。本院查明的其他事实与一审法院查明的事实一致，对一审法院查明的事实，本院予以确认。本院认为，引起本案纠纷的事实发生在民法典施行前，因此本案应适用当时的法律、司法解释。根据双方的诉辩主张，本院作如下评述：关于川蜀医院是否应退还出院退费款11600元。首先，虽然张春芳签署了同意自费部分医疗费用在门诊缴费的使用自费项目告知同意书和确认自费费用补11600元的出院办理费用说明，并在医疗费用确认书上签字，但是就川蜀医院对张春芳住院期间的诊疗行为是否有权收取脉冲激光治疗费7600元和微创加收费4000元，还应审查川蜀医院是否实施了“脉冲激光治疗”和“微创加收”两项诊疗行为或是否就该两项诊疗行为是否存在重复收费的情形。其次，医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令，医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容。在医院进行的医疗活动中，医院对患者采取了何种诊疗行为应根据医嘱单来判断。在川蜀医院对张春芳行“双下经皮静脉内激光成形术”的医疗费已经在13297元住院费用中予以收取的情况下，川蜀医院解释“脉冲激光治疗”“微创加收”两项诊疗行为体现在“双下经皮静脉内激光成形术”的介入记录即手术过程中，相应费用在“双下经皮静脉内激光成形术”中产生。对于川蜀医院的上述解释，如果“脉冲激光治疗”“微创加收”是“双下经皮静脉内激光成形术”之外的诊疗行为，那么该两项诊疗行为应该有相应的医嘱单，但张春芳的长期医嘱单和临时医嘱单均没有“脉冲激光治疗”“微创加收”两项内容，表明要么川蜀医院没有实施“脉冲激光治疗”“微创加收”两项诊疗行为，要么实施的“脉冲激光治疗”“微创加收”并非是“双下经皮静脉内激光成形术”之外的诊疗行为。如果川蜀医院没有实施“脉冲激光治疗”“微创加收”两项诊疗行为，则不应收取相应的费用。如果“脉冲激光治疗”“微创加收”并非是“双下经皮静脉内激光成形术”之外的诊疗行为，那么川蜀医院在收取“双下经皮静脉内激光成形术”的费用3296元后又另行收取脉冲激光治疗费7600元和微创加收费4000元则属于重复收费，也不应收取脉冲激光治疗费7600元和微创加收费4000元。因此川蜀医院收取脉冲激光治疗费7600元和微创加收费4000元共计11600元缺乏事实和法律依据，张春芳要求川蜀医院退还出院退费款11600元的上诉请求，理由成立，本院予以支持。关于川蜀医院是否应支付后续治疗费。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”、第五十五条规定“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任”，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》（法释〔2017〕20号）第四条规定“患者依据侵权责任法第五十四条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据”，第五条规定“患者依据侵权责任法第五十五条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当按照前条第一款规定提交证据”。张春芳主张其双下肢经川蜀医院诊疗后不仅没有治愈反而病情加重受损，且川蜀医院未将术前查出张春芳双下肢静脉瓣膜功能不全、心脏病的情况在术前告知张春芳，进而导致术后双下肢肿胀。对此，本院认为，医疗损害侵权责任构成要件为医疗机构或者医务人员过错的诊疗行为，患者受到损害，过错的诊疗行为与损害之间有因果关系。张春芳要求川蜀医院承担侵权损害赔偿责任即支付后续治疗费，应当对川蜀医院过错的诊疗行为、张春芳受到损害以及过错的诊疗行为与损害之间有因果关系即对医疗损害侵权责任成立承担举证证明责任。对于患者受到损害这一要件，张春芳主张损害后果为双下肢肿胀、静脉曲张病情加重。双下肢肿胀是静脉曲张的一种症状，而静脉曲张是张春芳的自身疾病，且张春芳入院时即存在双下肢稍肿胀的症状。从张春芳举出的双下肢术前术后照片来看，双下肢的静脉曲张（迂曲、扩张等症状）有明显改善，虽有肿胀，但川蜀医院已告知肿胀为术后可能出现的情况，因此仅从张春芳双下肢的肿胀症状来看不足以证明张春芳双下肢的静脉曲张经过川蜀医院手术治疗后加重。对于川蜀医院的诊疗行为是否有过错、过错的诊疗行为与损害之间有因果关系这两要件，一审法院就该专门性问题委托鉴定，但两鉴定机构均以“鉴定要求超出本机构技术条件”为由不予受理，因此张春芳举出的现有证据不足以证明川蜀医院的诊疗行为有过错以及过错的诊疗行为与损害之间有因果关系，不足以证明川蜀医院的医疗损害侵权责任成立，故张春芳要求川蜀医院支付后续治疗费的上诉请求，理由不成立，本院不予支持。综上，张春芳的上诉理由部分成立，对符合法律规定部分予以支持。一审判决认定部分事实不清，适用部分法律不当，判决结果有误，应予纠正。依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》（法释〔2017〕20号）第四条、第五条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第一条第二款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百七十条第一款第二项，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，判决如下：一、撤销成都市武侯区人民法院（2020）川0107民初11969号民事判决；二、成都川蜀血管病医院有限公司于本判决生效之日起十日内退还张春芳出院退费款11600元；三、驳回张春芳的其他诉讼请求；如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费500元，减半收取250元，由成都川蜀血管病医院有限公司负担。二审案件受理费90元，由成都川蜀血管病医院有限公司负担，张春芳多预交的410元，本院予以退还。本判决为终审判决。本案判决生效后，负有履行义务的当事人应当依法按期履行。逾期未履行的，权利人申请执行后，人民法院依法对相关当事人采取限制高消费、列入失信名单、罚款、拘留等措施，构成犯罪的，依法追究刑事责任。审判长  唐健审判员  孙睿审判员  郭静二〇二一年七月三十日书记员  雷月