河南省鹤壁市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）豫06民终613号上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司鹤壁分公司，住所地鹤壁市淇滨区嵩山路41号。代表人：高峰，该公司总经理。委托诉讼代理人：张天扬，河南世纪唐人律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：刘某1，男，2014年10月28日出生，汉族，住鹤壁市淇滨区。法定代理人：刘某2，男，1972年5月29日出生，汉族，住址同上。系刘某1父亲。上诉人中国人寿保险股份有限公司鹤壁分公司（以下简称人寿保险鹤壁分公司）因与被上诉人刘某1人身保险合同纠纷一案，不服鹤壁市淇滨区人民法院（2021）豫0611民初764号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年6月16日立案后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。人寿保险鹤壁分公司上诉请求：一、依法撤销一审判决第一项，改判人寿保险鹤壁分公司支付刘某1保险金5580元（不服金额45000元）或发回重审。二、本案诉讼费由刘某1承担。事实和理由：一审法院判决上诉人给付刘某1学生儿童伤残意外伤害保险金50000无事实及法律依据。一、根据案涉国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险（2013版）利益条款第四条保险责任的约定，被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体残疾的，公司根据《人身保险伤残评定标准》的规定，按本附加合同约定的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。案涉保险金额为50000元，刘某1所受伤害构成十级伤残，根据《人身保险伤残评定标准》的规定，十级伤残对应的保险金给付比例为10％，故应给付刘某1的伤残保险金为5000元。二、一审法院认定上述保险责任条款为免除上诉人责任的条款严重不当。《人身保险伤残评定标准》的规定并未在保险公司承担保险责任的范围内减轻或排除其应当承担的风险与损失，不应属于保险法司法解释二第九条第一款规定的免责条款。首先，《人身保险伤残评定标准》作为行业标准，由中国保险行业协会牵头中国法医学会联合发布，发布主体具有专业性与公允性，并不存在有失公平之处。反之，该标准的发布是为了促进保险公司更加公平的承担保险责任，避免保险公司因人而异，出现同残不同赔的情况。该标准从中立角度出发，既敦促了保险人公平履责又限制了投保人和被保险人的权利滥用。其次，《人身保险伤残评定标准》规定的给付比例是将被保险人伤残程度的重与轻和保险人给付保险金的多与少相对应，是兼顾被保险人利益同时合理分担各方权利义务的约定。该标准是国务院保险监督管理机构将给付保险金的标准与被保险人的伤残程度相对应而设定，并明令要求各保险公司在商业保险中采用的人身伤残保险金给付标准，是保险合同当事人就赔偿金额的约定，属于保险责任的范畴。再次，根据保险法第十七条规定，采用保险人提供的格式条款的情况下若未作出提示说明可认定该条款不产生效力，但该行业标准的制定主体为中国保险行业协会与中国法医学会，制定主体非保险人，因此不违背保险法的相关要求。另外，就保险法司法解释二中的“比例赔付”，应当是指保险公司不按实际损失的全额承担赔偿责任，而是按照保险金额与保险价值的比例承担赔偿保险金的责任，《人身保险伤残评定标准》并不属于该种情形，亦不符合保险法第十七条第二款以及保险法司法解释二第九条规定的本意。恳请二审法院依法查明本案的事实，支持上诉人的上诉请求。刘某1辩称，1.人寿保险鹤壁分公司提交的合同及保险条款不予认可，没有签字，保险公司也没有告知。2.人寿保险鹤壁分公司在一审中称，如果有其他保险公司赔付，其公司将不再赔付，上诉状中又称应赔5000多元，自相矛盾。3.人寿保险鹤壁分公司涉嫌欺诈，交保费时，人寿保险鹤壁分公司是知道刘某1在其他公司已经购买了保险。作为投保人，只知道投保了，保险公司应当赔付。刘某1向一审法院起诉请求：判令人寿保险鹤壁分公司赔偿刘某1医疗费19394.94元、住院伙食补助费1450元、营养费540元、伤残赔偿金68402元、护理费11554.03元、交通费1000元,合计102340.97元。一审法院认定事实:2018年9月1日，刘某2作为投保人为其在幼儿园的儿子刘某1向人寿保险鹤壁分公司投保了学生、儿童保险，被保险人为刘某1。人寿保险鹤壁分公司向刘某1出具100元金额的学生、儿童保险专用收款收据。根据人寿保险鹤壁分公司提供的保险单显示，险种包含国寿学生儿童定期寿险（Ａ款），保险金额50000元，保险费18.5元；国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险（2013版），保险金额50000元，保险费50元；国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（Ａ款），险种代码691，保险金额2000元，保险费4元；国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（Ａ款），险种代码690，保险金额15000元，保险费14.5元；国寿附加学生儿童住院定额给付医疗保险，险种代码656，保险金额3600元，保险费13元。上述保险期间均为1年，自2018年9月1日至2019年8月31日。保单特别约定中载明：“投保690和691被保险人为学生……；疾病住院费用补偿医疗等待期为30天；……参加医保被保险人意外医疗保险金给付的免赔额为100元，给付比例为80％。住院医疗保险金给付的免赔额为0元，给付比例为80％；投保656险种日给付金额为20元，等待期30天，单次给付天数最多为90天，全年累计180天。”国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险（2013版）利益条款第四条约定：“一、被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司依据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按本附加合同约定的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。……”，该合同所附《人身保险伤残评定标准（行业标准）》说明第1条：“1、本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100％，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10％，每级相差10％。”国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款）利益条款第三条保险责任：“在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人每次意外伤害事故所发生并实际支出的符合当地学生儿童基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除当地学生儿童基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本附加合同约定的免赔额后，对其余额按本附加合同约定给付比例给付医疗保险金。医疗保险金的免赔额和给付比例，分别按照被保险人是否参加学生儿童基本医疗保险的情况，由投保人在投保时与本公司协商确定并在保险单上载明。保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，除另有约定外，本公司继续承担给付医疗保险金责任的期限，门诊治疗以保险期间届满的次日起十五日为限，住院治疗以保险期间届满的次日起九十日为限。本公司给付的医疗保险金以本附加合同约定的保险金额为限，一次或累计给付的医疗保险金达到本附加合同约定的保险金额时，本附加合同终止。国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款）利益条款第三条保险责任约定：“在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害或在等待期（按照本公司相关规定续保的，续保保险期间不受等待期的限制）后因患疾病，在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构进行住院或特定门诊诊疗，本公司依下列约定承担保险责任：对被保险人累计发生并实际支出的、符合当地学生儿童基本医疗保险支付范围的住院或特定门诊医疗费用，本公司在扣除当地学生儿童基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本附加合同约定的免赔额后，对其余额按本附加合同约定给付比例给付住院医疗保险金或特定门诊医疗保险金。等待期、住院医疗保险金和特定门诊医疗保险金的免赔额及给付比例，分别按照被保险人是否参加学生儿童基本医疗保险的情况，由投保人在投保时与本公司协商确定并在保险单上载明。保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，除另有约定外，本公司继续承担给付医疗保险金责任的期限，特定门诊治疗以保险期间届满的次日起十五日为限，住院治疗以保险期间届满的次日起九十日为限。本公司给付的住院和特定门诊医疗保险金之和以保险金额为限，一次或累计给付的医疗保险金达到本附加合同约定的保险金额时，本附加合同终止。”国寿附加学生儿童住院定额给付医疗保险利益条款第四条约定：“在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害或在等待期（按照本公司相关规定续保的，续保保险期间不受等待期的限制）后因疾病，在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构住院诊疗，本公司按住院日定额给付金额乘以实际住院日数给付保险金，但每次住院的给付日数以九十日为限，且每个保单年度累计给付的住院日数以一百八十日为限。等待期由投保人在投保时与本公司协商确定并在保险单上载明。若被保险人本次住院治疗与前次住院原因相同，并且前次出院日与本次入院日间隔不超过三十日，则本次住院与前次住院视为同一次住院。”2019年7月11日下午4时左右，刘某1在参加幼儿园组织的活动中致左胳膊肘受伤。刘某1分别于2019年7月27日、2019年8月19日到鹤壁市附属医院进行检查，于2019年9月3日至2019年9月23日在郑州市骨科医院住院治疗并做内固定手术。刘某1于2020年3月16日至2020年3月25日在郑州市骨科医院住院治疗并做内固定取出手术。两次住院共29天。刘某1就其损失以鹤壁市实验幼儿园、中国人民财产保险股份有限公司鹤壁市分公司为被告向法院提起教育机构责任纠纷诉讼。诉讼中，经鉴定，刘某1左肱骨内髁骨折导致的后果为十级伤残。经法院认定，刘某1的各项损失中，医疗费为19394.94元、住院伙食补助费1450元、营养费580元、伤残赔偿金68402元、护理费11554.03元、交通费1435.5元等，由中国人民财产保险股份有限公司鹤壁市分公司、鹤壁市实验幼儿园予以赔偿。一审法院认为，依法成立的合同受法律保护。本案中，刘某1提供人寿保险鹤壁分公司出具的学生、儿童保险专用收款收据，并参照鹤壁市实验幼儿园投保的地方性校园方责任保险向人寿保险鹤壁分公司主张权利，人寿保险鹤壁分公司提供包含有国寿学生儿童定期寿险、国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险（2013版）、国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（Ａ款）、国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（Ａ款）、国寿附加学生儿童住院定额给付医疗保险的个人保险单用于证明刘某1的投保险种情况，综合本案情况，当事人双方的保险合同应以人寿保险鹤壁分公司提供的保险单为准。刘某2与人寿保险鹤壁分公司签订的人身保险合同系双方在平等自愿的基础上签订的，且不违反法律法规强制性规定，系双方的真实意思表示，为有效合同，双方应予诚实信用为原则，履行权利义务责任。被保险人刘某1发生保险事故，人寿保险鹤壁分公司应承担保险责任。涉案保险合同采用的是人寿保险鹤壁分公司提供的格式条款。合同包含五个险种，各险种对保险期间、保险责任、责任免除等事项进行约定，根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或明确说明的，该条款不产生效力。”以及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”第十三条第一款：“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。”的规定，保险公司在订立保险合同时，应向投保人说明保险合同的内容并就其履行明确说明义务负举证责任。本案所涉学生保险的五个险种中“保险责任”的条款内容分别涉及比例赔付、免赔额、扣除赔偿金额、免赔率的内容属于免除保险人责任的条款，按照法律规定，人寿保险鹤壁分公司在订立保险合同时应当在投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款内容以书面形式或口头形式向投保人作出明确说明。人寿保险鹤壁分公司未提交证据证明其向投保人刘某2履行了上述提示及明确说明的义务，则上述免除人寿保险鹤壁分公司保险责任的条款不生效，人寿保险鹤壁分公司应依保险合同的约定，在国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险（2013版）保险金额50000元、国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（Ａ款）保险金额2000元、国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（Ａ款）保险金额15000元；国寿附加学生儿童住院定额给付医疗保险保险金额3600元范围内承担赔偿责任。刘某1所受伤害构成十级伤残，应由人寿保险鹤壁分公司按照国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险（2013版）约定保险金额50000元予以赔付。刘某1共住院29天，应由人寿保险鹤壁分公司在国寿附加学生儿童住院定额给付医疗保险保险金额3600元限额内赔付刘某1保险金580元（29天×20元／天）。刘某1主张的医疗费19394.94元、住院伙食补助费1450元、营养费540元，共计21384.94元，因刘某1在人寿保险鹤壁分公司处投保的国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（Ａ款）、国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（Ａ款）均为补偿医疗保险，上述费用已经法院生效判决由中国人民财产保险股份有限公司鹤壁市分公司、鹤壁市实验幼儿园予以赔付，故人寿保险鹤壁分公司不再赔付。护理费和交通费不属于合同约定范赔付围，故法院不予支持。判决：一、人寿保险鹤壁分公司于判决生效之日起五日内支付刘某1保险金50580元；二、驳回刘某1的其他诉讼请求。二审中，当事人没有提交新证据。本院就涉案保险的投保情况向鹤壁市实验幼儿园核实，该幼儿园工作人员称，幼儿园仅向保险公司提供场地，家长是否投保完全出于自愿，幼儿园未收取任何保险材料。本院对一审查明的案件事实予以确认。本院认为，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”依据上述规定，涉案国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险（2013版）利益条款中，关于保险金的给付按照《人身保险伤残评定标准》规定的伤残比例赔付的约定，属于免除保险人责任的条款，人寿保险鹤壁分公司在保险条款中选择按《人身保险伤残评定标准》赔付保险金，应当向投保人提示说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，人寿保险鹤壁分公司并未提交证据证明将保险条款交付投保人刘某2，亦无证据证明进行了提示说明，故该约定对刘某1不产生效力。综上所述，人寿保险鹤壁分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1065元，由中国人寿保险股份有限公司鹤壁分公司负担。本判决为终审判决。审判长  单明霞审判员  罗惠莉审判员  郝占峰二〇二一年七月二十六日书记员  周荣冰附：本案援引的相关法条《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项：第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定。