北京市大兴区人民法院民 事 判 决 书（2020）京0115民初19128号原告：王亚强，男，汉族，1990年1月25日出生，无业，住河北省三河市。被告：首都医科大学附属北京同仁医院，住所地北京市东城区东交民巷1号。法定代表人：张罗，院长。委托诉讼代理人：陈学军，男，首都医科大学附属北京同仁医院员工。委托诉讼代理人：金小兵，北京市昆仑律师事务所律师。原告王亚强与被告首都医科大学附属北京同仁医院（以下简称同仁医院）医疗损害责任纠纷一案，本院立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告王亚强，被告同仁医院的委托诉讼代理人金小兵、陈学军到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告王亚强向本院提出诉讼请求：1.请求判令同仁医院赔偿王亚强精神损害抚慰金100000元、医疗费50000元（含误工费、营养费、护理费、伤残赔偿金，以伤残与三期鉴定结果为准）。2.请求判令同仁医院承担本案全部的诉讼费。事实与理由：王亚强于2015年8月21日入住位于北京经济技术开发区西环南路2号同仁医院，8月28日同仁医院以腮裂囊肿诊断以予手术切除左侧喉部肿物+左侧甲状腺+气管切开术治疗，术后伤口无法愈合，经胸科医院，协和医院病理切片会诊，并非腮裂囊肿而是甲状腺结核，由于同仁医院误诊误治，延误治疗时机，以致病情恶化加重，给王亚强及家人造成了极大经济损失，心理及精神伤害。王亚强为维护其自身合法权益，特诉至法院。被告同仁医院辩称，王亚强目前状况与同仁医院诊疗行为无关，系其自身疾病发展的自然转归。且其治疗尚未终结，不应进行伤残鉴定，具体理由如下：一、同仁医院所行手术未损害王亚强的喉腔，拔管困难不是同仁医院手术造成的后果。王亚强于2015年8月对同仁医院所行手术是“颈外进路左喉旁肿物切除”，手术在颈部进行，并未进入喉腔，故不会损伤喉腔，并造成气管切开拔管困难的损害后果。王亚强在2015年到同仁医院处入院前即主诉“声嘶伴活动后轻度呼吸困难1年”，术前喉镜检查就发现其左侧关喉活动受限，左声带内收外展差，提示术前喉返神经功能已经存在障碍，术中还未进行手术操作时，喉返神经监测已经提示喉返神经无反应，证实喉结核病已造成左喉返神经功能损伤。患者喝水呛咳，声音嘶哑均与此有关，而不是手术造成。王亚强在同仁医院处住院治疗中发现肺结核和喉部疑似结核，建议其出院去专科医院治疗结核，此后王亚强的结核才得以正确诊治，故不存在同仁医院误诊误治；王亚强术后伤口虽愈合略慢，但仍顺利愈合，并未延误其治疗时机，也没有导致病情恶化加重，这些在同仁医院治疗后检查结果显示结核菌培养转阴，且未发现肺结核、喉结核等加重，亦未发现其他部位新发结核，目前已停药观察，均可证明同仁医院没有对王亚强误诊误治。二、王亚强术后一直进行抗痨治疗和不能拔管系王亚强自身所患肺结核和喉结核所致。王亚强的结核病系其自身原发疾病。王亚强患病类型属于喉结核中比较重的类型，侵犯破坏喉部神经和骨质，王亚强在来同仁医院前已有一年呼吸困难病史，入院后喉部核磁和CT均提示左声门区占位，左侧杓状软骨、环状软骨左侧部骨质破坏，喉镜示左侧声带活动差，左声门下膨隆，肺功能示：最大通气量中度减低，小气道功能受损，轻度阻塞性通气功能障碍，轻度限制性通气功能障碍。上述情况都证明患者呼吸困难的原因是喉结核和肺结核。王亚强行预防性气管切开的目的是保护患者安全，术后患者虽然抗结核治疗后结合核菌培养阴性，提示没有活动性结核，但是结核造成的喉部骨质破坏和喉返神经损伤是不可逆的，这也是患者抗结核治疗后仍声嘶和不能拔管的原因，而不是同仁医院手术造成的，因为手术从未进入喉腔，更不能损伤喉腔。王亚强于2020年7月27日在同仁医院的头颈外科门诊就诊时的喉镜表现（左声带动度差）也证实了该情况。故王亚强在2015年出院后至今一直进行抗痨治疗和不能拔管的问题是由于喉结核和肺结核的原发疾病所致，与2015年的手术诊治行为无关。三、王亚强目前未拔管属于治疗尚未终结，不能进行伤残鉴定。王亚强前次诉讼，鉴定机构认为“以上患者客观病情存在手术指征，手术可起到诊断和缩短结合治疗时间的作用，可有助于患者颈部结核病的恢复”（原鉴定报告P3倒数第5行），鉴定报告还认为“予以气管切开术不违反诊疗常规”（P4第5行），故同仁医院对王亚强行“左侧喉旁肿物切除+甲状腺左叶+气管切开术”并无过错。鉴定人认为医方的过错是指术前未行鉴别诊断，不利于患方选择，鉴定人当时认为患者存在甲状腺叶缺和拔管困难，主要是患者病情治疗需要有关，但不除外医方过错行为具有辅助作用。这仅是当时情况所做的“不除外”推测，不能直接用于评价其后的治疗和病情情况，抗痨治疗是其结核病这一原发病的治疗需要，因此其治疗原发疾病的医疗费不应由同仁医院赔偿。关于拔管问题，2020年7月27日，王亚强到同仁医院处就诊时，同仁医院建议去胸科医院会诊，然后确定是否可以拔管。其后王亚强于2020年11月24日到胸科医院会诊，该医院意见为“停药、动态观察、不适随诊”，但王亚强并未告知同仁医院该会诊结果，现王亚强得知该结果后认为，王亚强已经可以先行试“堵管”观察，如符合拔管指征，如不能拔管则应由结核病专科医院继续诊治。故目前王亚强关于拔管问题的治疗尚未终结，不符合伤残鉴定的条件。综上，王亚强目前治疗尚未终结，不应进行伤残鉴定，且其抗痨治疗费用是原发疾病所需，与同仁医院无关，故请求依法驳回王亚强的诉讼请求。双方当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。本院经审理认定事实如下：2015年8月21日，王亚强因左侧喉旁有一肿物就诊于同仁医院，诊断为：左侧喉旁肿物（鳃裂瘘管？），双侧声带任克氏水肿。后王亚强于当日入院治疗，并于2015年8月25日行颈外径路左侧喉旁肿物切除+甲状腺左叶+气管切开术。2015年9月6日王亚强出院，出院诊断为左侧鳃裂囊肿、肺结核，出院医嘱为：术后2周门诊复查，定期随诊，继续治疗肺结核，不适随诊。王亚强共住院治疗16天，支出医疗费30925.5元。王亚强出院后分别就诊于首都医科大学附属北京胸科医院（以下简称北京胸科医院）、北京协和医院。2015年10月29日北京胸科医院病理报告显示：（颈部）结节性甲状腺肿，内见坏死灶，肉芽肿性炎，符合结核；2015年11月3日北京胸科医院病理科基因检测报告单显示：结核分歧杆菌扩增荧光检测阳性；2015年12月16日北京协和医院病理会诊报告显示：（甲状腺）结节性甲状腺肿，甲状腺及周围组织内肉芽肿结节，伴凝固性坏死，周围有纤维组织包绕，考虑陈旧性结核可能性大，特色染色结果显示：PAS染色（-），抗酸-TB（-），六胺银（-）；2016年5月3日北京胸科医院证明书显示：甲状腺及喉结核。2016年3月，王亚强到本院提起诉讼，要求同仁医院赔偿王亚强各项损失共计64832元，并承担鉴定费、诉讼费。2016年6月7日，经王亚强申请，本院委托中天司法鉴定中心对同仁医院对王亚强的治疗行为有无过错，如有过错，过错和损害后果间是否存在因果关系以及责任程度进行鉴定。中天司法鉴定中心于2017年9月22日出具《司法鉴定意见书》，其上载明：“……本例，结核症状不典型，但术前影像学报告：左侧梨状窝、声门区和声门下异常密度影，考虑良性病变可能性大，结核不除外，右肺叶团片状高密度影，结核待除外。医方未予以重视，鉴别诊断不足，视为过错。4、颈部淋巴结结核，脓肿型、溃疡瘘管型淋巴结结核，可采用切开引流，窦道切除术、病灶清除术等治疗。此外甲状腺结核可以手术切除治疗。据术中所见，本例患者左侧喉旁为瘘管样组织，淡黄色条索状，向外侧侵犯甲状腺左侧叶内侧，向内侧通向左侧梨状窝等。最后，患者术前主诉存在呼吸困难，并存在左半喉活动障碍，以上患者客观病情存在手术指征，手术可起到诊断和缩短结合治疗时间的作用，可有助于患者颈部结核病的恢复。但目前结核的治疗以系统性抗结核治疗为主，手术治疗为辅，医方术前未行相关鉴别诊断，诊断不明确，治疗方案不周全，不利于患方选择，视为过错。……。7、患者目前存在甲状腺腺叶缺如及拔管困难，主要与自身病情治疗需要有关，不除外医方的过错行为具有辅助作用”，鉴定意见为：同仁医院对患者王亚强的治疗行为存在一定过错，并与患者王亚强甲状腺腺叶缺如及拔管困难存在一定因果关系，建议医方承担次要责任。2017年12月28日，本院作出（2016）京0115民初3838号民事判决书，认定同仁医院对王亚强的损失承担40%的赔偿责任。本案审理过程中，经王亚强申请，本院委托北京中衡司法鉴定所对王亚强的伤残等级、赔偿指数、误工期、护理期、营养期进行鉴定。2021年3月18日，北京中衡司法鉴定所出具了中衡临床函（2021）第048号《终止鉴定告知书》，载明：“关于王亚强鉴定一案情况说明如下：被鉴定人王亚强于2021年3月12日前来本所鉴定，我们审查材料后，并进行体格检查，经讨论分析，认为：目前被鉴定人颈部气管套管在位，治疗尚未终结，鉴定时机不到，致使鉴定无法进行。根据《司法鉴定程序通则》第二十九条（六）之规定，我鉴定所决定终止此次鉴定工作，材料予以退回。特此告知。”对此，王亚强称无法鉴定的原因为同仁医院不出具治疗终结证明，仅口头告知其无法拔管，导致无法进行鉴定，为此提交了日期为2021年4月26日的同仁医院诊疗病历及票据（金额为592.98元），载明：“PE：喉镜：右半喉轻度肿胀、固定、表面光滑。声门裂纹3～4mm。Imp：喉结核治疗后？肺结核治疗后？可去兄弟医院看看。”同仁医院不认可王亚强所述，称鉴定机构并未要求补充鉴定材料，仅说明王亚强应继续治疗，最终结果确定后才可鉴定。王亚强向本院提交了河北省三河市城乡居民基本医疗保险管理服务中心于2020年11月24日出具的《证明》，欲证明自（2016）京0115民初3838号案件审理终结至今治疗产生的全部医疗费，其上载明：“兹证王亚强，身份证号码×××，自2018年6月9日至2020年8月25日期间，在居民医保中心报销活动性结核病门特费用23笔，费用总额56959.99元，基金支付15337.84元，个人自付41622.15元，门诊发票、费用清单、诊断证明原件在我单位留档。”王亚强提交了北京胸科医院2018年6月10日至2020年8月21日期间诊疗病历、病历会诊报告单、基因检测报告单的医疗费票据若干予以佐证。此外，王亚强于2020年9月2日至2020年11月24日期间前往北京胸科医院进行诊断复查，主要诊断为：肺结核、喉结核、及甲状腺结核；气管切开术后气管套管放置术后。建议：停药、动态观察、不适随诊。王亚强还提交了日期为2020年11月23日的医疗费票据，票据项目名称为知名专家门诊医事服务费，票据金额为100元。本院认为，依据《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国民法典＞时间效力的若干规定》第一条第二款之规定“民法典施行前的法律事实引起的民事纠纷案件,适用当时的法律、司法解释的规定,但是法律、司法解释另有规定的除外”，本案法律事实发生于《中华人民共和国民法典》施行前，故本案应当适用当时施行的法律、司法解释的规定。患者在诊疗活动中受到损害，医疗结构及其医务人员有过错的，由医疗结构承担赔偿责任。根据中天司法鉴定中心于2017年9月22日出具的《司法鉴定意见书》的鉴定意见，同仁医院对王亚强的诊疗行为存在一定过错，并与王亚强甲状腺腺叶缺如及拔管困难存在一定因果关系，建议同仁医院承担次要责任。虽然同仁医院抗辩称王亚强在本案中主张的医疗费用系治疗其原发疾病结核病所产生，与同仁医院诊疗行为无关，但根据《司法鉴定意见书》，同仁医院过错行为对王亚强甲状腺叶缺如及拔管困难具有辅助作用，故对该抗辩意见，本院不予采纳。结合本案案情，本院认定同仁医院对王亚强的损失承担40%的赔偿责任。对于王亚强主张的医疗费。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条规定:“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证,结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的,应当承担相应的举证责任。医疗费的赔偿数额,按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费,赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用,可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。”王亚强提交了三河市城乡居民基本医疗保险管理服务中心出具的《证明》，并提交诊断病历、医疗费票据相佐证，可以认定王亚强于2018年6月9日至2020年8月25日期间治疗结核病产生的医疗费为56959.99元，其中基金支付15337.84元、王亚强个人自付41622.15元；此外，王亚强分别于2020年11月23日、2021年4月26日共计支付医疗费692.98元。本院对上述医疗费金额予以确认，同仁医院对此应承担40%的赔偿责任，经核算，为16926.05元。关于误工费、营养费、护理费、残疾赔偿金及精神损害抚慰金，王亚强要求上述各项费用按照鉴定结果为准进行主张，但因王亚强治疗尚未终结，导致鉴定无法进行，故上述各项主张本院不予处理，待鉴定时机成熟后，王亚强可另行主张。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条，《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国民法典＞时间效力的若干规定》第一条第二款，判决如下：一、首都医科大学附属北京同仁医院于本判决生效后十日内赔偿王亚强医疗费16926.05元。二、驳回王亚强的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费525元，由王亚强负担315元（已交纳），由首都医科大学附属北京同仁医院负担210元（于本判决生效后七日内交纳）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第二中级人民法院。审判员  孙玉宁二〇二一年七月五日书记员  张瑞瑞