湖南省长沙市岳麓区人民法院民 事 判 决 书（2021）湘0104民初5803号原告：罗琼，女，汉族，1987年12月6日出生，住湖南省新化县。委托诉讼代理人：李进，北京浩天信和（长沙）律师事务所律师。委托诉讼代理人：李文君，北京浩天信和（长沙）律师事务所律师。被告：中国人民健康保险股份有限公司深圳分公司，住所地深圳市南山区粤海街道科技南八路12号超多维科技大厦13楼A单元。负责人：王彤。委托诉讼代理人：肖琳敏，系中国人民健康保险股份有限公司深圳分公司员工。委托诉讼代理人：韩昱汀，系中国人民健康保险股份有限公司深圳分公司员工。原告罗琼诉被告中国人民健康保险股份有限公司深圳分公司（以下简称“人民保险公司”）人身保险合同纠纷一案，本院于2021年4月8日立案受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告罗琼的委托诉讼代理人李进、李文君，被告人民保险公司的委托诉讼代理人肖琳敏到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告罗琼向本院提出诉讼请求：一、请求判令法院被告支付原告住院医疗费用保险金35598.92元（已扣除10000元免赔额）；二、请求法院判令被告承担本案全部诉讼费用。事实与理由：2020年1月7日，原告在被告处投保了一份险种名称为“人保健康悠享保个人医疗保险”、“人保健康金福保质子重离子医疗保险（赠送）”、“人保健康福享如意重大疾病保险（2018款）”，保单号码：20200107036××××，保险期间为1年，缴费方式为月缴，合同于2020年1月8日生效，原告按照约定每月支付了保险费。2020年4月22日，原告因身体不适入院治疗，医院诊断为；1、代谢综合症（中央型肥胖、高血脂症、高尿酸血症）；2、睡眠呼吸暂停综合症；3、非酒精性脂肪肝；4、脾大；5、剖官产术后；6、慢性非萎缩性胃炎伴胃窦糜烂；7、胃窦小溃疡；8、胃体结节；9、低高密度脂蛋白血症。2020年4月26日原告接受“腹腔镜下袖状胃切除术十胃部肿块切除术”，治疗后于2020年5月2日出院，原告前后共花费住院医疗费用45598.92元（除去新农合报销后费用）。因原告产生的上述住院医疗费用符合“人保健康悠享保个人医疗保险”的赔付条件，遂向被告申请理赔，但被告拒绝赔付。为维护原告合法权益，故起诉至法院，望判如所请。被告人民保险公司辩称：一、原告在被告处投保情况。原告罗琼系投保人／被保险人本人，其于2020年1月7日在支付宝投保了被告的《人保健康悠享保个人医疗保险》保险产品，电子保单号：20200107036××××,保险合同自2020年1月8日生效，保险期间一年，保险责任包括一般医疗保险金、重大疾病保险金、重疾津贴、质子重离子医疗保险金。保险合同到期后，原告进行了续保，保险责任同上述一致。二、原告此次出险疾病属于既往症责任免除情形，不在保险责任范围内。保险条款2.6责任免除约定：因下列情形之一引起的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任：3、被保险人在首次或非连续投保时既往症及保险单中特别约定的除外疾病引起的相关费用；保险条款7.17“既往症”释义：指本合同生效之前罹患的被保险人已知或应该知道的有关疾病或症状。通常有以下情况：1、本合同生效前，医生已有明确诊断，但未接受任何治疗；2、本合同生效前，医生已有明确诊断，长期治疗未间断；3、本合同生效前，医生已有明确诊断，治疗后症状未完全消失,有间断用药情况；4、本合同生效前发生，未经医生诊断和治疗，但症状或体征明显且持续存在，以普通人医学常识应当知晓。首先,原告于2020年4月22日在中南大学湘雅三医院住院就诊,入院及出院诊断为“代谢综合症”以及有“肥胖”等症状，入院记录“主诉”记载：进行性通气困难2年，并且在体格检查中显明体重高达100ＫＧ,属于超标现象。其次，原告本次出险疾病为代谢综合症，在入院记录当中记载的情况与本次出险疾病具有关联性。根据上述事实，原告在投保前就已明显出现本次出险疾病的临床症状及体征，原告本次住院治疗属于保险合同约定的既往症责任免除情形，不在保障范围内，被告不应当承担保险责任。三、被告巳对既往症免责条款在销售页面进行明确的提示说明,该条款依法有效。首先，在投保页面，被告一直以区别于其他颜色的字体展示《投保须知》《保险条款》等内容，《投保提示》中以加黑加粗的字体提示投保人阅读《责任免除》条款、明确说明本产品仅赔付投保后所患疾病。其次，《保险条款》也以加黑加粗的字体明确说明投保时所患既往症为责任免除情形。《保险法司法解释二》第十二条规定：通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务。四、假设在符合保险责任的前提下，原告主张的诉讼金额与正常理赔金额存在差异，应当以被告理算数据为准。涉案保险合同有明确约定保障范围和费用类别，原告应当将与其诉讼金额对应的病历、发票、费用清单等资料交由被告审核理算，假设在符合保险责任的前提下，也应当以被告的理算金额为准。五、保险合同作为射幸合同，不承担投保前已经明确存在的风险。购买保险的目的在于分散和转移未知的风险，合同标的具有不确定性和偶然性，即本合同中的原告的身体疾病风险状况应当是不确定和偶然的，原告针对投保前已经存在的症状或体征在投保后做进一步治疗，已经不属于不确定和偶然发生的风险，而是合同成立前已然存在的风险，完全违背了合同要义，故无论从合同约定、或公序良俗原则出发，被告拒绝赔付的决定都是合理、合法的。综上，本案中原告此次住院治疗正是由于“既往症”而引起的，属于责任免除范围，原告要求被告承担保险赔付责任无事实及法律依据，请求法院将原告的诉讼请求全部驳回。经审理查明：2020年1月7日，投保人罗琼在支付宝ＡＰＰ上投保被告的险种名称为“人保健康悠享保个人医疗保险”、“人保健康金福保质子重离子医疗保险（赠送）”、“人保健康福享如意重大疾病保险（2018款）”保险，保单号码：20200107036××××，保险期间为1年，缴费方式为月缴，合同于2020年1月8日生效，保险责任包括一般医疗保险金、重大疾病保险金、重疾津贴、质子重离子医疗保险金等。保险合同到期后，原告进行了续保，保险责任同上述一致。根据《中国人民健康保险股份有限公司人保健康悠享保个人医疗保险条款》，该条款第2.5.3条约定该款保险的一般医疗保险责任为：1、住院期间所发生的合理且必需的住院医疗费用保险金；2、特殊门诊医疗费用保险金；3、门诊手术医疗费用保险金；4、住院前后门急诊医疗费用保险金。第2.6条保险条款责任免除约定：因下列情形之一引起的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任：……3、被保险人在首次或非连续投保时所患既往症及保险单中特别约定的除外疾病引起的相关费用……保险条款第7.17条规定“既往症”释义：指本合同生效之前罹患的被保险人已知或应该知道的有关疾病或症状。通常有以下情况：1、本合同生效前，医生已有明确诊断，但未接受任何治疗；2、本合同生效前，医生已有明确诊断，长期治疗未间断；3、本合同生效前，医生已有明确诊断，治疗后症状未完全消失,有间断用药情况；4、本合同生效前发生，未经医生诊断和治疗，但症状或体征明显且持续存在，以普通人医学常识应当知晓。2020年4月22日，原告在中南大学湘雅三医院接受治疗，住院10天，根据入院记录，原告向医生称其具有进行性通气困难2年。在住院过程中，原告接受“腹腔镜下袖状胃切除术+胃部肿块切除术”的治疗，出院诊断为：1、代谢综合症（中央型肥胖、高血脂症、高尿酸血症）；2、睡眠呼吸暂停综合症；3、非酒精性脂肪肝；4、脾大；5、剖官产术后；6、慢性非萎缩性胃炎伴胃窦糜烂；7、胃窦小溃疡；8、胃体结节；9、低高密度脂蛋白血症。根据中南大学湘雅三医院出具的《病人费用清单》，此次住院原告共花费医疗费用66484.51元。其中由湖南省城乡居民医保统筹支付了20885.59元，原告自行支付了45598.92元。2020年5月19日，原告向被告申请保险理赔，被告于当日向原告作出《理赔决定通知书》，该通知书载明：按照《人保健康悠享保个人医疗保险》的理赔条款的规定，被保险人接受矫形、视力矫正手术、美容、变性手术、牙科治疗、牙科保健及非意外伤害事故所致的整容手术，被告不承担给付保险金的责任之规定，此次因代谢综合症的理赔申请不予赔付。另查明：一、本案原告是依据“人保健康悠享保个人医疗保险”的保险条款申请理赔，“人保健康金福保质子重离子医疗保险”与“人保健康福享如意重大疾病保险（2018款）”的理赔范围与本案无关。二、经本院工作人员用手机实际操作发现，“人保健康悠享保个人医疗保险”的投保流程为，打开支付宝APP，在搜索栏中输入“人保健康”，选择“好医保·长期医疗”选项后，直接进入投保页面，投保页面共有四栏。分别为：“我要投保”、“产品特色”、“理赔说明”、“投保提示”，默认选择“我要投保”页面，虽然在“我要投保”页面有标识“请阅读《投保须知》、《保险条款》、《健康告知》、《服务协议》”，但并非强制性阅读，右下角有“我要投保”的按钮，点击该按钮，可以直接进入投保信息确认的界面确认，投保信息确定后进入健康信息确认，确认内容主要为是否有就医行为以及一些疾病，之后进行评估就可投保。上述事实，有原、被告当庭陈述，原告提交并经庭审质证的电子保单及医疗保险条款、增值税电子普通发票、住院病案首页、入院记录、住院告知书、手术记录、出院记录、检查报告单、理赔决定书、费用清单、住院补偿审批表、住院费用证明、提供遗失发票证明通知，被告提交并经庭审质证的电子保单及医疗保险条款、住院病案首页、入院记录、住院告知书、手术记录、出院记录、检查报告单、投保流程图等证据证实，本院予以认定。本院认为，原告罗琼与被告人民保险公司签订的“人保健康悠享保个人医疗保险”保险合同，系双方当事人真实意思表示，该保险合同合法有效。双方应当遵循诚实信用原则及公平原则，按照约定全面履行自己的义务。本案争议的焦点为原告的病症是否属于“既往症”责任免除的情形。保险条款规定“既往症”第四种释义为本合同生效前发生，未经医生诊断和治疗，但症状或体征明显且持续存在，以普通人医学常识应当知晓。本案中原告虽在入院时向称其有2年的进行性呼吸困难，但导致呼吸困难的原因具有多种，普通人难以确定该症状是否属于疾病以及属于何种疾病，根据出院记录原告具有多项病症，主要为代谢综合症（中央型肥胖、高血脂症、高尿酸血症）、睡眠呼吸暂停综合症、非酒精性脂肪肝等，这些病症主要与原告的体重有关，而人的体重增减变化，系人体在生长期间的自然变化，作为没有专业病理知识的普通人，只会对体重的增减感觉不便，不会由此确认自身存在病症，在被告没有提供相应证据证明原告在本次住院之前医生已经有相关的明确诊断的情况下，本案发生的病症不属于“既往症”。被告辩称根据保险条款7.9条的规定，应扣除保单中明确约定不予赔付的146.84元（包含便盆、日常生活能力评定、陪伴费、空调费等），本院认为，根据保险条款7.8条的规定，若医疗花费是合理的、符合通常惯例且医疗必需的，则该费用就可认定为合理且必需的住院医疗费用，本案中，被告辩称扣除的款项均包含在中南大学湘雅三医院出具的《病人费用清单》之中，故本院认定这些费用是合理且必需的，故对被告的该项抗辩意见，本院不予采纳。被告辩称其不应承担投保前已经明显存在的风险。本院认为，对于投保前存在的风险，保险机构有义务核查并决定是否承保，根据涉案保险的投保流程，被告未能全面审查投保人的身体状况，且对投保须知、免责条款等也没有尽到显著、明确的提示说明义务，而对投保人来说，在没有医生确诊的情况下，很难直接认定自身患有疾病，故对被告的抗辩理由本院不予采纳。根据中南大学湘雅三医院出具的《病人费用清单》上载明的住院医药费金额66484.51元，核减医保统筹支付的20885.59元以及10000元免赔额后，人民保险公司应向原告理赔剩余住院医药费，即35598.92元。故原告诉请被告向其支付35598.92元住院医疗费用保险金，本院予以支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条、第十八条、第三十条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条之规定，判决如下：被告中国人民健康保险股份有限公司深圳分公司在本判决生效之日起十日内向原告罗琼支付住院医疗费用保险金35598.92元。本案案件受理费690元，适用简易程序减半收取345元，由被告中国人民健康保险股份有限公司深圳分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖南省长沙市中级人民法院。审 判 员 尹辉霞二〇二一年七月七日法官助理 王洋洋书 记 员 张 浩附相关法律条文：《中华人民共和国保险法》第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第十八条保险合同应当包括下列事项：（一）保险人的名称和住所；（二）投保人、被保险人的姓名或者名称、住所，以及人身保险的受益人的姓名或者名称、住所；（三）保险标的；（四）保险责任和责任免除；（五）保险期间和保险责任开始时间；（六）保险金额；（七）保险费以及支付办法；（八）保险金赔偿或者给付办法；（九）违约责任和争议处理；（十）订立合同的年、月、日。投保人和保险人可以约定与保险有关的其他事项。受益人是指人身保险合同中由被保险人或者投保人指定的享有保险金请求权的人。投保人、被保险人可以为受益人。保险金额是指保险人承担赔偿或者给付保险金责任的最高限额。第三十条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。