河南省商丘市梁园区人民法院民 事 判 决 书（2013）商梁民初字第1016号原告唐文亮，男，1962年出生。委托代理人杨咏，河南梁园律师事务所律师。被告国华人寿保险股份有限公司商丘中心支公司委托代理人赵金红、杨永庆（实习），河南弘勋律师事务所律师。原告唐文亮与被告国华人寿保险股份有限公司商丘中心支公司（以下简称国华寿险商丘支公司）保险合同纠纷一案，原告于2013年3月27日诉至本院，本院受理后，依法组成合议庭，由审判员姬新志担任审判长，审判员邹庆华、人民陪审员陈建设参加合议，于2013年5月7日公开开庭进行了审理，原告唐文亮的委托代理人杨咏、被告国华寿险商丘支公司的委托代理人赵金红、杨永庆到庭参加了诉讼。本案现已审理完毕。原告唐文亮诉称：原告在被告处投保有个人意外伤害保险，双方形成保险合同关系。2012年11月24日，原告在位于商丘市平原路与建设路交叉口北金属回收个体户工作时，从一货车车上摔下受伤。原告依照合同约定向被告理赔，现双方因赔偿数额发生争议。请求法院依法判令被告支付保险金共计94299.28元，并由被告承担诉讼费。被告国华寿险商丘支公司辩称，原告主体不适格，因该保险卡明确注明该保险卡不记名不挂失，原告所提供的证据相互矛盾，不能证明原告与被告存在保险合同关系，原告起诉应予驳回；即使该保险卡为原告购买，因该保险卡明确规定，首先需要激活该保险卡并指定生效日期，且适用条款为国华意外险，另该条款明确规定，只对身故或全残承担赔偿责任，而本案原告伤情达不到保险条款约定的全残，不符合双方条款约定的赔偿情形，故被告依法不应承担赔付责任，故原告诉请应予驳回。原告向本院提交的证据材料有：1、商丘市第一人民医院医疗费票据一份。证明：唐文亮在医院支付医疗费共计30424.60元。2、唐文亮伤残鉴定书一份。证明：唐文亮的伤情已构成五级伤残。3、唐文亮身份证，证明原告系农业家庭户口。4、唐文亮的意外保险卡及保险查询单，证明：原、被告之间存在保险合同关系，原、被告主体适格。5、录音资料。证明原告在被告处投保该涉案保险后，该保险的激活过程系被告员工操作。被告国华寿险商丘支公司向本院提交的证据材料有：1营业执照。2、代码证各一份。证明被告系依法成立的单位，具备诉讼主体资格。3、个人综合意外保障卡。证明该卡适用个人综合意外伤害保险条款，为不记名不挂失，且本卡从激活日后指定的日期为生效日期。4、国华人寿个人综合意外保障卡激活流程图。5、国华个人综合意外伤害保险条款。上述证据证明原告投保的综合意外伤害保险条款明确约定，被告仅对于全残和身故及合理医疗费予以赔付.原告的伤残不符合双方约定，故伤残金不应赔付，且已将保险责任及条款、免除责任、赔偿处理明确告知原告，且特别对责任免除、条款等事项内容进行说明。本案争议焦点：原告主体是否适格，原告诉请有无事实和法律依据，应否予以支持，原告具体损失数额是多少。经本院庭审质证，各方当事人对被告提交的证据1、2、3的真实性、关联性、合法性无异议，本院予以确认。各方当事人对以下涉及本案争议焦点的证据持有异议，本院作如下认证：一、被告对原告提交的证据1有异议，认为该证据与本案无关联。本院认为医疗费是原告因伤治疗的客观支出，对该证据本院予以采信。被告对原告提交的证据2有异议，认为该鉴定系单方委托，与原告实际伤情不符，也没有达到双方约定的全残标准。本院认为，该鉴定意见书系具有司法鉴定资质的鉴定机构作出，鉴定程序合法、客观真实，且被告也未能提供足以反驳的有效证据，对该证据本院予以采信。被告对原告提交的证据3真实性无异议，认为该证据能够证明原告不是该保险卡的实际购置人。本院认为，该保险卡登记身份证号码与原告身份证号码相一致，本院予以确认。被告对原告提交的证据4真实性无异议，认为因该卡有不记名不挂失的约定，故不能证明原告与被告存在保险合同关系，保险查询单内容与原告主张自相矛盾，保险单显示被保险人是周xx，故不能证明原告对该保险卡具有保险利益。本院认为，保险卡登记姓名虽不是原告，但身份证号码与原告身份证号码相一致，且根据该保险卡约定，每名自然人只能一次购买两份该保险，被告未提交证据证明周xx在其处购买了几份涉案保险，故本院确认原、被告存在保险合同关系。被告对原告提交的证据5真实性有异议，认为不能证明是该被录音人的言词证据，且录音也不具备合法性，因为有剪辑其未经被录音人允许，也不能证明其中一人是被告员工，达不到原告的证明目的。本院认为，本院庭后依据原告申请，对原告务工单位业主朱xx进行了核实，朱xx明确自认，朱xx为在其处务工人员共在原告处购买了10余份涉案保险，其中包括原告，购买该保险后，是被告员工办理保险卡激活手续后，才将保险卡交付朱xx，事故发生后，朱xx将保险卡交付原告。故对被告观点，本院不予采纳，对原告证明目的，本院予以采信。二、原告对被告提交的证据4、5真实性无异议，对证明目的有异议，认为全残在该条款中有定义，但不能证明被告对投保人已明确告知，故该条款无效，且被告无有效证据证明已对原告进行了明确告知。本院认为，保险合同的签订及履行应遵循最大诚信原则，被告向原告签发的保单卡系其为重复使用而单方拟定的格式合同，被告承保时应在保险卡上附载保险条款，并承担一般说明义务；保险卡中预先记载被保险人的伤情需符合保险条款所列残疾程度时方给付保险金的约定属于隐性免责条款，被告负有明确说明义务，被告证据不能证明被告已向原告就免责条款进行充分说明，故对被告证明目的，本院不予采纳。本院根据上述认证结合当事人陈述，查明如下案件事实：原告在朱xx开办的金属回收厂里务工，2012年朱xx为其厂内务工的人员在被告处投保了国华人寿综合意外伤害保险，每份保费50元，保险责任约定：一般意外伤害身故或全残保险金5万元；特定交通工具意外伤害身故或全残保险金10万元；意外伤害医疗保险金2000元（100元免赔，80%给付）；保险卡说明记载：每一被保险人限投保2份，多投无效；本卡不记名、不挂失；本卡适用条款为国华人寿综合意外伤害保险。朱xx共为原告购买了2份涉案保险，保险期间为2012年5月1日零时至2013年4月30日二十四时止。2012年11月24日，原告在朱xx处务工时，从车上摔下意外受伤，原告受伤后，被送至商丘市第一人民医院治疗，共计住院治疗51天，支付医疗费30424.6元。原告治疗终结后，河南梁园律师事务所委托商丘商都法医临床司法鉴定所对原告唐文亮的伤残程度进行鉴定，结论为唐文亮的损伤为5级伤残。原告唐文亮为农村户籍。现原告向被告理赔未果，形成纠纷。另查明，涉案保险名称为国华人寿综合意外伤害保险，被告为原告签发的保险卡未附有保险条款的内容，亦未将保险条款作为合同附件送达投保人，该保险卡激活程序由被告员工代为操作完成。2012年度河南省农村居民人均纯收入为7524.94元／年，农村居民人均消费性支出5032.14元／年。上述事实，有各方当事人提交的上述证据及庭审笔录在案佐证。本院认为：原告与被告之间的保险合同合法有效，双方当事人均应按照合同约定履行义务。原告依约已履行了缴纳保险费的义务，享有保险金请求权。原告在务工中受到意外伤害，其可确定的损失为：1、医疗费3200元（限额4000元×80%）；2、残疾赔偿金90299.28元（7524.94元／年×20年×60%），以上合计93499.28元。被告抗辩称原告主体不适格，保险卡记载投保人名称不是原告，且即使原告是投保人，该保险卡保险条款明确规定，只对事故或全残承担赔偿责任，而本案原告伤情达不到保险条款约定的全残，不符合保险条款约定的赔偿情形。本院认为，投保人姓名虽不一致，但被告记载的投保人身份证号码与原告相一致，可以确定原告是投保人；关于保险条款约定，本院认为，保险合同的签订及履行应遵循最大诚信原则，被告向原告签发的保险卡系其为重复使用而单方拟定的格式合同，被告承保时应在保险卡上附载保险条款，并承担一般说明义务。原告的投保目的是在遭遇意外后能获得被告的赔偿保障，但被告无视人身损害情形的广泛性和多样性，在保险卡中预先记载被保险人的伤情需符合保险条款所列残疾程度时方给付残保金，其实质是将残保金的给付条件禁锢在过于狭窄的范围内进行有选择性的赔付，该约定属于保险合同的隐性免责条款，被告负有明确说明义务，其应醒目提示于保单并详尽解释条款内容。被告向原告签发保单时未附保险条款，未释明现行各种伤残评定标准的差异。原告因意外事故造成的损害客观存在。综上，被告拒付残疾保险金有违保险法基本原则，故对原告要求被告支付保险金诉请的合法部分，本院依法予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十二条第三款、第十七条第二款、第二十三条第一款的规定，判决如下：一、被告国华人寿保险股份有限公司商丘中心支公司给付原告唐文亮保险金93499.28元，于本判决生效之日起10日内履行完毕；二、驳回原告唐文亮的其他诉讼请求。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费2150元，由被告国华人寿保险股份有限公司商丘中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状及副本，并交纳上诉费，上诉于河南省商丘市中级人民法院。递交上诉状次日起七日内未足额交纳上诉费用，按自动撤回上诉处理。审 判 长  姬新志审 判 员  邹庆华人民陪审员  陈建设二〇一三年六月二十七日书 记 员  李 勇