福建省福州市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）闽01民终4564号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司福清支公司，住所地福建省福清市融城南门融武大厦一、四、五层。负责人：黄宗雄，经理。委托诉讼代理人：欧慧琳，福建海山律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：庄龙昌，男，1966年6月1日出生，土家族，住湖北省利川市，现住福建省福州市仓山区。委托诉讼代理人：张瑶，重庆云律律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：张维，男，1997年8月1日出生，汉族，住四川省武盛县。委托诉讼代理人：林纯全，福建格策律师事务所律师。原审第三人：庄泽，男，1993年4月12日出生，土家族，住湖北省利川市。上诉人中国人民财产保险股份有限公司福清支公司（以下简称“人保公司”）因与被上诉人庄龙昌、张维，原审第三人庄泽机动车交通事故责任纠纷一案，不服福建省闽侯县人民法院（2020）闽0121民初4580号民事判决，向本院提起上诉。本院立案受理后，根据最高人民法院关于《民事诉讼程序繁简分流改革试点实施办法》第十八条、第二十条的规定，适用第二审独任审理程序，于2021年6月18日对本案进行了公开开庭审理。上诉人人保公司的委托诉讼代理人欧慧琳、被上诉人庄龙昌的委托诉讼代理人张瑶、被上诉人张维的委托诉讼代理人林纯全、原审第三人庄泽到庭参加诉讼。本案现已审理终结。人保公司上诉请求：1．撤销福建省闽侯县人民法院（2020）闽0121民初4580号民事判决书，并依法改判医疗费中超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用合计101209.01元，由张维承担。2．判令本案二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一、一审法院认定事实有误，上诉人已通过电子送达的方式向被上诉人张维告知了相关的条款以及《机动车综合商业保险免责事项说明书》（以下简称“《免责说明书》”），已充分尽到提示义务。在电子投保的过程中，上诉人已在手机上向张维送达了条款以及《免责说明书》，该流程为电子投保的必经过程。张维只有在阅读完毕上述材料后才能进行投保。在阅读上述材料过程中，上诉人首先进行了两次弹窗提示，提示显示“请阅读条款内容后操作！”、“请滑动到最后一页完成浏览！”，张维均点击予以确认；上诉人还向张维提供了单张单页的《免责事项告知书》，《免责事项告知书》载明了“保险人已明确说明免除保险人责任条款的内容以及法律后果”，张维也予以签字确认。鉴于《免责说明书》主要约定的内容即为上诉人不承担保险责任的情形，若要求上诉人对免责条款予以加粗、标红，那么《免责说明书》中几乎所有的内容都需要加粗、标红，加粗、标红的行为即没有任何意义。故，上诉人对于免责条款已充分尽到了说明和提示的义务，免责条款应认定有效。二、上诉人已经提交了充分证据，证明本案的医疗费用超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》的约定以及国家基本医疗保险同类医疗的范围。2021年1月22日，福建正大司法鉴定所就庄龙昌因本案事故产生的医疗费用出具了闽正大司鉴〔2021〕临鉴字第034号司法鉴定意见书，鉴定意见载明：“被鉴定人庄龙昌本次送检的医疗费用中超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用总金额为20615.01元，不属于国家基本医疗保险的费用总金额为80594元”。根据保险合同中责任免除条款明确约定：“可以通过增加保险费，加保相应附加险获得保障。如‘车轮单独损失’‘无明显碰撞痕迹的车身划痕损失’、‘新增加设备的损失’、‘医保外医疗费用’、‘精神损害抚慰金’等”，被上诉人张维在投保时未对医保外医疗费用项目另行增加保险费，进行相应的加保，因此，该项费用上诉人不负赔偿责任。基于以上事实，被上诉人张维在投保时已明确知悉超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用部分以及医保外医疗费用上诉人不负赔偿责任。被上诉人张维系本起交通事故的侵权人，负事故的全部责任，对于造成庄龙昌的伤残负有不可推卸的责任，对于上诉人未足额赔付的超出部分医疗费用及医保外医疗费用理应由被上诉人自行承担。庄龙昌辩称，不同意上诉人的所有上诉请求，一审事实认定清楚，法律适用准确，应当予以维持。保险合同条款系上诉人提供的格式条款，而在对免责条款部分，没有对张维进行提示说明义务，其投保过程没有让张维充分了解到免责条款的内容，所以该部分免责条款不能作为合同条款部分，保险公司应当承担全部责任。张维辩称，一、一审法院作出的判决结果公平公正，认定事实清楚，证据确凿充分，法律适用正确。二、上诉人上诉的事实及理由不能成立，不能证明上诉人的上诉主张。答辩人驾驶的车辆在上诉人人保公司购买了交强险及150万元的不计免赔第三者责任险。因此，被上诉人庄龙昌的索赔总额依法应由上诉人保险公司全部承担及负责。综上，上诉人的上诉请求不能成立，明显是在拖延支付赔偿款项的时间。请求驳回上诉人的上诉请求，以切实维护答辩人的合法权益。庄泽述称，超医保费用是实际产生的费用，张维购买了保险，应当由保险公司承担相关费用。庄龙昌向一审法院起诉请求：1．判令张维、人保公司赔偿庄龙昌截止定残日的医疗费175938元（已扣除支付部分175000元）、误工费127680元、护理费126243元、交通费5000元、住院伙食补助费6250元，生活护理用品2677.6元，被扶养人生活费23881.48元、必要的营养费16800元、后续治疗费用10000元，伤残赔偿金443304元、精神抚慰金20000元和法医鉴定费6054元，以上费用合计为953828.08元；2．判令张维、人保公司承担本案的诉讼费。一审法院认定事实：2020年1月17日19时35分，张维驾驶闽ＡＵ××××号小型普通客车沿京台高速福州闽侯往宁德古田方向于快速车道行驶，途经京台高速公路（Ｇ3）Ｂ道1846ｋｍ＋500ｍ路段时，遇前方同向同车道内因前方高速公路交通拥堵停车等待的由庄泽驾驶的鄂Ｑ2××××号小型普通客车时，张维驾车遇情操作不当且未与同车道前车保持足以采取紧急制动措施的安全距离，导致闽ＡＵ××××号小型普通客车前部追尾碰撞鄂Ｑ2××××号小型普通客车尾部，造成鄂Ｑ2××××号小型普通客车乘车人庄龙昌当场受伤、两车不同程度损坏的交通事故。事故发生后，庄龙昌被送往中国人民解放军联勤保障部队第九〇〇医院仓山院区住院治疗，共住院124日。2020年2月8日，经福建省公安厅交警总队福州高速公路支队六大队认定，张维负事故全部责任，庄龙昌、庄泽无责任。同年12月24日，经福建正方圆司法鉴定所评定，庄龙昌构成一项七级伤残、一项九级伤残、两项十级伤残；误工期为336日、护理期为336日、营养期为336日。在审理过程中，庄龙昌向一审法院申请对其精神伤残等级进行鉴定，一审法院依法委托厦门市仙岳医院司法鉴定所对上述事项进行鉴定，庄龙昌交纳了鉴定费及相关的检查费用3454元。经鉴定，庄龙昌的精神伤残被评定为八级残疾。另查明，案涉闽ＡＵ××××号小型普通客车在人保公司处投保了交强险和商业三者险150万元及不计免赔，事故发生在保险期间内。张维向庄龙昌垫付5000元，人保公司向庄龙昌垫付17万元、向庄泽赔付车损费用39000元。还查明，庄龙昌在事故发生前居住在福建省福州市仓山区××镇红星农场洋中X号，根据国家统计局发布的城乡区划代码显示，系城镇居民。庄龙昌的母亲龙成英，出生于1934年9月26日，龙成英的扶养义务人有庄龙昌、庄秀英、庄秀碧兄妹三人。福建省2020年度道路交通事故赔偿标准如下：城镇居民人均可支配收入47160元／年；城镇居民人均生活消费支出30487元／年；居民服务、修理和其他服务业183元／日；建筑业178元／日。一审法院认为，张维驾驶的机动车与庄泽驾驶的小型普通客车发生碰撞，造成庄泽驾驶车辆的车上人员庄龙昌受伤，张维负事故全部责任，相关赔偿义务人应予以赔偿。案涉闽ＡＵ××××号小型普通客车在人保公司处投保了交强险和商业三者险150万元及不计免赔，先由承保交强险的保险公司在责任限额范围内予以赔偿；不足部分，由承保商业三者险的保险公司根据保险合同予以赔偿；仍有不足的，依照道路交通安全法和侵权责任法的相关规定由侵权人予以赔偿。关于人保公司提出医疗费中应扣减超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用合计20615.01元的问题，人保公司对上述费用不予赔偿的抗辩是基于保险合同中格式条款的约定，因保险公司系提供格式条款的一方，根据《中华人民共和国民法典》第四百九十六条规定，采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提示对方注意免除或者减轻其责任等与对方有重大利害关系的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。提供格式条款的一方未履行提示或者说明义务，致使对方没有注意或者理解与其有重大利害关系的条款的，对方可以主张该条款不成为合同的内容。由此可见，保险公司提出对超出医保和指南的部分不予赔偿，应尽提示或者说明义务，但本案中，张维是通过网络进行投保，人保公司无证据证明已将保险条款送达给张维，也未对免赔条款有加黑加粗进行合理提示或说明，让投保人注意或理解免赔条款的内容进行举证，无证据证明其已尽提示或者说明义务，人保公司在庭审中的陈述也证明了这事实，故该条款不能成为合同的内容，其上述抗辩理由不能成立，不予采纳。1.医疗费，庄龙昌主张345938元（含外购药），其主张的医疗费没有超过实际已发生的住院医疗费用及外购药费用，有医疗票据和费用清单为据，予以支持；2.住院伙食补助费，庄龙昌主张6250元，其住院124日，按照当地国家机关工作人员40元/日的出差标准计算，核定4960元（40元/日×124日）；3.营养费，庄龙昌主张16800元，结合庄龙昌的伤情及当前物价水平，酌定6000元；4.残疾赔偿金，庄龙昌主张443304元，庄龙昌因交通事故受伤，经鉴定为一项七级伤残、一项八级伤残、一项九级伤残、两项十级伤残，可按照城镇居民人均可支配收入47160元／年的标准计算，庄龙昌主张未超过赔偿标准，予以支持；5.被扶养人生活费，庄龙昌主张23881.48元，至庄龙昌定残时，其母亲龙成英86周岁，可获赔5年，其有3个扶养义务人，可按城镇居民人均生活消费支出30487元／年的标准计算，因其主张没有超过赔偿标准，予以支持；6.护理费，庄龙昌主张126243元，庄龙昌的护理期336日，其中住院124日，住院期间的护理费25443元，庄龙昌提供了相关票据，且人保公司予以认可，予以支持；出院后的护理期核定为212日，同意按人保公司认可的住院期间护理费按照居民服务、修理和其他服务业183元/日按照50%的系数计算，即其总护理费核定44841元（25443元+183元/日×212日×50%）；7.误工费，庄龙昌主张127680元，因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天，庄龙昌主张336日没有超过规定，予以支持。庄龙昌提供的银行交易明细，无法证实其具体的误工情况，但通过部分的明细中显示工资由福建建盛建建筑劳务有限公司发放，可证明其在事故发生前从事建筑业工作，人保公司同意参照福建省建筑业平均工资178元/日计算庄龙昌误工费，并无不妥，予以采纳，故核定庄龙昌的其误工费为59808元（178元/日×336日）；8.交通费，庄龙昌主张5000元，因其未提供相关票据，考虑该项费用的实际发生，结合就医地点和时间，酌定2000元；9.精神损害抚慰金，庄龙昌主张20000元，因庄龙昌在本起交通事故中致一项七级伤残、一项八级伤残、一项九级伤残、两项十级伤残，精神上遭受了较大损害，予以支持；10.鉴定费，庄龙昌主张6054元，属于确定保险事故损失所支付的必要的、合理的费用，应当由保险公司承担，庄龙昌提供了发票为据，予以支持；11.生活用品费用，庄龙昌主张1405.8元，其中破壁机和乐活提锅，根据庄龙昌提供的出院小结及相关医嘱，并未要求庄龙昌需要食用流食等，庄龙昌也未对使用必要性进行说明，故对该部分费用不予支持；其余的护理垫、尿不湿、湿纸巾、保鲜袋等系生活用品，必要性和关联性无法确认，故对该部分费用不予支持；12.购买蛋白质、米粉费用，庄龙昌主张1271.8元，庄龙昌在住院期间已支持了住院伙食补助费，该项属于重复主张，不予支持。以上各项损失合计956786.48元。先由人保公司在交强险责任限额范围内赔偿残疾赔偿金、精神损害抚慰金等共计11万元，医疗费1万元，以上共计12万元；不足部分由人保公司在商业三者险的限额内予以赔偿，即836786.48元。因庄龙昌的损失并未超出保险责任的限额范围，张维先行支付的5000元，人保公司可将该部分金额在赔偿款中直接返还给张维，再扣除人保公司先行垫付的17万元后，人保公司还需支付给庄龙昌赔偿款781786.48元。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第三条、第十六条、第二十二条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《中华人民共和国保险法》第六十四条、第六十五条，《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第六条、第七条、第八条、第九条、第十条、第十一条、第十二条、第十六条、第十七条之规定，判决：一、中国人民财产保险股份有限公司福清支公司于本判决生效之日起十五日内赔偿庄龙昌各项经济损失781786.48元（不包含已支付的17万元）；二、中国人民财产保险股份有限公司福清支公司于本判决生效之日起十五日内返还给张维垫付款5000元；三、驳回庄龙昌的其他诉讼请求。二审中，人保公司提交电子投保流程证据，以证明上诉人已通过电子送达方式向被上诉人张维充分尽到说明和提示的义务，被上诉人张维也以签名方式予以确认，合同约定的免责条款系有效条款。电子投保流程有弹窗提示，明确载明非医保费用可以通过增加保险费获取保障，超出指南和医保费用，是属于保险公司不负责赔偿的费用。庄龙昌质证：1.该证据没有张维的签字，真实性无法核实。2.即使免责条款有最低阅读时间限制，证据电子投保流程15页和17页内容加黑，但是16页内容没有任何加黑，不足以引起投保人的注意。该份条款无法让投保人充分理解到该责任免除的具体内容，达不到其证明目的。张维质证：该证据和本案没有关联性。证据倒数第二页第三页投保的是陈婷婷，更说明上诉人根本没有履行告知的义务。庄泽质证：作为购买过网络车险的个人，没有看过所谓非医保用药不赔的提示。本院认为，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》（2020年修正）第十二条规定：“通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务。”第十一条规定：“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。”第十三条规定：“投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。”本案中，张维是通过网络投保机动车辆的综合商业保险。人保公司提交的上述证据系网络投保机动车辆的综合商业保险流程，系对张维通过网络投保的证据补强。从该证据看，人保公司对保险合同的免责条款以加黑、加粗的方式作出提示，应依法认定人保公司对免责条款向张维履行了法律规定的提示义务。从人保公司向一审提交的案涉投保单看，张维在投保人声明的落款处亲笔签名确认了保险人已对其中免责条款内容及其法律后果向其作了明确说明。据此，应依法认定人保公司已向张维履行了法律规定的明确说明义务。故对该证据予以采纳。对一审法院认定的事实，人保公司异议认为，遗漏认定不计免赔不包括非医保项目，非医保费用不应当计算在不计免赔项目中。经查，一审法院并未认定案涉保险合同的不计免赔包括非医保项目的事实，人保公司的异议亦与本案基本事实无关，一审法院未予认定正确，该异议不成立。根据本案现有证据，本院对原判认定的事实予以确认。本院认为，本案系机动车交通事故责任纠纷。根据人保公司二审提交的补强证据，结合人保公司向一审提交的投保单，可以证明人保公司对案涉保险合同的免责条款，已依法向投保人张维履行了提示和明确说明义务，免责条款有效。案涉合同第二十六条第六项免责条款约定，超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分，保险人不负责赔偿。但根据人保公司提交的其委托鉴定机构对庄龙昌诊疗费用鉴定的意见内容，该鉴定无鉴定的国家标准及依据，且所鉴定的药品、诊疗、卫生材料为基本医保范围，鉴定意见将基本医保范围的自负比例作为超过医保同类医疗费用标准的费用部分，并无依据。此外，该鉴定意见在未扣减医保同类范围药品及诊疗项目费用情况下，直接将庄龙昌医疗费用中不属于医保范围的费用作为超出同类医保标准的费用，亦不符合上述具体免责条款的约定。故该鉴定意见不能证明免责条款约定的超出部分的费用金额，不能作为证据采纳。人保公司关于应根据鉴定意见扣减非医保费用后支付保险赔偿的上诉理由，不予采纳。综上所述，人保公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2324元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司福清支公司负担。本判决为终审判决。审判员  俞贤忠二〇二一年七月十五日书记员  朱石磊附：本案适用的法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。