连云港市赣榆区人民法院民 事 判 决 书（2021）苏0707民初1543号原告：韩超超，男，汉族，住连云港市赣榆区。委托诉讼代理人：孙宜波，江苏四季青律师事务所律师。委托诉讼代理人：张建利，江苏四季青律师事务所实习律师。被告：阳光财产保险股份有限公司烟台中心支公司，住所地山东省烟台市经济技术开发区衡山路16号世基大厦A区、B区5、6层。统一社会信用代码913706007915155794。负责人：王冬青，总经理。委托诉讼代理人：李永强，山东德存律师事务所律师。原告韩超超与被告阳光财产保险股份有限公司烟台中心支公司（以下简称阳光财险烟台支公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2021年1月27日立案受理后，依法由审判员孙建中适用简易程序进行审理。被告阳光财险烟台支公司在答辩期内提出管辖权异议，本案中止审理。本院于2021年2月25日作出（2021）苏0707民初1543号民事裁定书，裁定驳回被告的异议申请。中止事由解除后，本案组织公开开庭进行审理。原告韩超超及其委托诉讼代理人孙宜波、张建利、被告阳光财险烟台支公司委托诉讼代理人李永强到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告韩超超向本院提出诉讼请求：判令被告向原告支付意外伤害残疾赔偿金15万元及意外伤害医疗赔偿金5万元。事实和理由：2016年9月初，原告经本村韩某1介绍到位于广东省英德市×××镇××××局集团有限公司承建的龙怀公路26标项目部从事建筑劳务。到达工地后原告与项目部签订了劳动合同书，并在该项目部小箱梁预制场地从事小箱梁的预制工作。2016年12月13日上午11时许，原告在操作压浆机过程中，机器突然出现故障，原告进行疏通时压浆剂直接喷射到我的双眼内，致使原告双眼受伤，先后在广东省英德市人民医院、中山眼科附属医院等医院治疗，花了十多万元医疗费。2020年1月6日经赣榆区人民医院司法鉴定所鉴定，视力损伤构成六级伤残。原告所在的中铁十四局集团有限公司广东省龙川至怀集公路TJ26合同段项目部于2015年12月与被告签订施工人员人身意外伤害保险协议书，为该项目部全体施工人员及经其允许进入工地的非施工单位人员投保了建筑工程团体意外伤害险。当月9日，被告签发了保险单，保险单载明意外伤害残疾保险金额为30万元，意外伤害医疗保险金额5万元。保单列明六级伤残给付比例为15%，即15万元。2020年初，原告向被告申请理赔，并提交了全部理赔资料。被告于2020年7月23日发出不予立案通知书，予以拒赔。原告认为，本案的施工人员人身意外伤害保险协议书和建筑工程团体意外伤害保险合同均合法有效，被告拒不理赔，显属违约行为。故诉至法院，请求依法支持原告的诉讼请求。被告阳光财险烟台支公司答辩称，1.原告主体不适格。中铁十四局集团有限公司系投保人，被保险人为投保人的所有员工。原告提交的劳动合同中用人一方为中铁十四局的项目部，不具独立法人地位，无权签订劳动合同，故该劳动合同无效。原告也并非中铁十四局集团有限公司的员工，故原告的诉求与答辩人无关。2.原告未向答辩人履行及时通知义务。原告受伤至今已近4年，原告并未向答辩人提供证据证明事故发生的相关证据，导致答辩人无法核实事故的真实性及事故的性质、原因及损失程度等。3.原告所诉已超诉讼时效，应当依法驳回原告的起诉。本院经审理认定事实如下：2015年12月9日，案外人中铁十四局集团有限公司广东省龙川至怀集公路TJ26合同段项目经理部（以下简称项目经理部）通过诚合保险经纪有限公司在被告阳光财险烟台支公司投保建筑工程团体意外伤害保险A款条款（2014版）（以下简称团体意外伤害保险）以及附加建筑工程团体意外伤害医疗保险。保险单中载明，团体意外伤害保险的保险责任为意外伤害残疾，每人保额为30万元；团体意外伤害医疗保险每人保额为5万元，免赔额100元；保险期间：自2015年12月10日0时起至2017年12月9日24时止；特别约定：在保险期限内，被保险人因意外伤害事故在意外伤害事故发生之日起的一百八十天内发生的符合社会基本医疗报销规定的医疗费用，保险人在保险单所列明的赔付限额内，扣除100元每次事故免赔额后予以全额赔付；被保险人的伤残鉴定，按2013年6月8日中国保险行业协会、中国法医协会联合发布的人身保险伤残评定标准执行，由法律认可的伤残鉴定机构出具鉴定结果。保险人根据鉴定结果以及以下所列《残疾程度与保险金给付比例表》，按照“被保险人意外伤害保险金额×（《比例表》中与现有残疾程度对应的给付比例”给付伤残保险金。《残疾程度与保险金给付比例表》等级给付比例第六级50%。2016年1月，案外人中铁十四局集团有限公司广东省龙川至怀集公路TJ26合同段项目经理部与被告阳光财险烟台支公司及案外人诚合保险经纪有限公司签订《施工人员人身意外伤害保险协议书》，在第一章保险明细中载明，投保范围为年龄在16周岁至65周岁、身体健康、能正常工作或者正常劳动的、在建筑工程施工现场从事管理和作业、并与施工企业建立劳动关系的人员，以及经保险人同意并在保险单中载明的其他人员可作为本保险合同的被保险人；保险责任为：1.在保险期间内，被保险人在工作场所、施工现场或施工指定的生活区域内或从事与本工程相关的工作过程中，由意外事故导致的身故、残疾；。4.以上原因造成的意外伤害事故所支付的医疗费用；保险期限：2015年12月10日零时起至2017年12月9日二十四时止。在第三章特别约定中第6条载明，在保险期限内，被保险人因意外伤害事故在意外伤害事故发生之日起的一百八十天内发生的符合社会基本医疗报销规定的医疗费用，保险人在保险单所列明的赔付限额内，扣除100元每次事故免赔额后予以全额赔付；第9条，被保险人根据鉴定结果及《残疾程度与保险金给付比例表》给付伤残保险金，其中第六级给付比例为50%。2015年10月19日，广东省南粤交通龙怀调整公路管理中心与中铁十四局集团有限公司签订合同协议书，协议书载明接受中铁十四局集团有限公司对第TJ26合同段等构造物工程的投标，工期为720天。2016年9月7日，原告韩超超与案外人中铁十四局集团有限公司广东省龙川至怀集公路TJ26合同段项目经理部签订劳动合同，约定安排原告从事张拉压浆工作，工作任务为梁厂小箱梁预制完工，工作地点位于广东省英德市××××××标小箱梁预制场，劳动报酬为每日不低于100元。2016年12月13日11时许，原告韩超超在操作压浆机过程中压浆剂喷射进入眼睛导致双眼损伤。当日主诉因水泥浆射入双眼1小时入英德市人民医院治疗，诊断双眼化学伤。后于2016年12月20日、2017年3月8日、2017年3月29日、2017年5月19日、2017年6月9日、2017年7月7日、2018年1月5日、2018年3月13日、2018年7月2日、2018年8月7日、2018年9月7日、2018年10月13日、2018年11月14日、2018年12月30日、2019年2月15日、2019年2月18日、2019年2月21日、2019年2月26日、2019年3月12日、2019年11月14日等多次门诊复查。并于2016年12月22日至2016年12月23日期间入中山大学附属眼科医院住院治疗，行双眼羊膜遮盖术；于2018年7月3日至2018年7月10日期间入中山大学附属眼科医院住院治疗，行右眼板层角膜移植术+角膜病损切除术；于2019年2月19日至2019年2月20日入中山大学附属眼科医院住院治疗，行左眼板层角膜移植术+角膜病损切除术。2019年7月7日，中铁十四局集团有限公司广东省龙川至怀集公路TJ26合同段项目经理部出具事故证明，证明2016年12月13日上午11时许，项目部位于广东省英德市××××××标小箱梁预制场施工人员韩超超在该场地操作压浆机从事张拉压浆工作时，压浆机出浆孔发生堵塞，韩超超在疏通出浆孔时，压浆剂突然喷射到其眼部，造成双眼受伤。2019年12月17日，赣榆区人民医院司法鉴定所对原告的伤残等级等作出赣人医鉴所[2019]临鉴字第409号鉴定意见书，结论为被鉴定人韩超超在劳务工作中受伤致右眼低视力1级，左眼低视力2级，构成六级伤残。2019年9月，原告所在预制厂负责人韩某1向被告理赔人员咨询理赔所需材料并被告知未查询到报案登记信息，原告方再次报案。2020年5月，原告方向被告邮寄理赔材料。2020年7月23日，被告向原告发出不予立案通知书，告知其因保险事故发生后未及时通知保险人导致保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定，保险人对无法确定的部分不承担给付保险金责任。另查明，中铁十四局集团有限公司广东省龙川至怀集公路TJ26合同段项目经理部是中铁十四局集团有限公司中标案涉工程后设立的具体施工单位，受中铁十四局集团公司的委托对承揽的工程实施全面管理，负责对内部队伍的统一组织指挥和监督，协调处理外部关系等。庭审中原被告双方主要围绕以下三点事实产生争议，本院组织当事人进行举证与质证。具体如下：第一、原告韩超超是否属于被保险人范畴。原告提交劳务合同、保险单及投保协议书，证明原告系项目部的施工人员，根据保险单及投保协议书的约定，属于被保险人范畴。被告抗辩称，劳务合同中项目经理部并不具备民事主体资格，其签订的劳动合同属于无效合同；保险单及投保协议书中约定投保范围为与施工企业建立劳动关系的人员以及经保险人同意并在保险单中载明的其他人员可作为本保险合同的被保险人，目前原告并未提供证据证明原告系该企业的施工人员且经保险人同意，故不予理赔。第二、原告所受损伤是否属于保险责任范围。原告提交门诊病历、投保人出具的事故证明，证明原告系项目经理部施工人员，并在工作期间在工作场地受伤，属于保险责任范围，被告应予理赔。原告同时提交中铁十四局与广东省南粤交通龙怀调整公路管理中心签订的合同协议书、加盖公章的考勤表并申请证人韩某2、韩某1出庭作证，证明案涉工程工期720天，原告系在工作期间在工作场所受到损伤。被告抗辩称，事故证明以及考勤表中加盖公章的单位不具民事主体资格，且无经办人签字，所出具的证明无效，且事故证明出具的时间早于鉴定报告，证明内容存在虚假；门诊病历不能证明原告是在涉案工地受伤，更不能证明属于保险事故；证人证言可以证实案涉事故即使属于保险事故也已经超过诉讼时效。第三、原告所诉是否已超诉讼时效及损失理赔范围。原告提交其所在预制厂负责人韩某1与被告理赔人员的微信聊天记录以及2016年至2019年期间门诊病历，证明原告受伤后一直对眼部进行检查治疗，且在三年诉讼时效期间内通过预制厂负责人向被告提出索赔，且被告理赔人员安排原告做伤残鉴定。被告对微信聊天内容及微信聊天中理赔人员身份均不认可；保险法为特别法，诉讼时效应按两年计算。原告提交鉴定报告及医疗费发票、收据，证明原告因意外事故导致双眼视力下降构成六级伤残，根据保险单及投保协议书，应按50%比例支付伤残赔偿金，即15万元；检查治疗支出医疗费10万余元，被告应根据保险单约定赔付5万元。被告抗辩称，鉴定报告系单方鉴定，且无法证实原告所受损伤系在投保人工地施工期间受伤；医疗费发票与保险公司无关。本院认为，本案争议焦点有三：第一、原告韩超超是否属于被保险人范畴；第二、原告所受损伤是否属于保险责任范围；第三、原告所诉是否已超诉讼时效及损失理赔范围。具体评判如下：关于争议焦点一，案涉项目经理部系中铁十四局集团有限公司为建设案涉公路工程设立的具体施工单位，负责工程的组织施工、管理及监督等。该项目部受中铁十四局集团公司委托并代表该公司履行相关施工管理职责。故项目经理部代表中铁十四局集团有限公司与原告韩超超签订的劳务合同、与被告签订投保协议书及建筑工程团体意外伤害保险及附加建筑工程团体意外伤害医疗保险合同等均在项目经理部的职权范围以内。且合同的约定内容系双方的真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，并且已交纳保险费，被告对投保的事实亦不持异议，故案涉劳务合同及建筑工程团体意外伤害保险及附加建筑工程团体意外伤害医疗保险合同均依法成立并生效。结合劳务合同、保险单及投保协议书以及原告提供的证人证言等证据，可以认定原告韩超超系案涉工程的施工人员，符合保险单及投保协议书中投保范围的约定，故原告韩超超属于被保险人。对被告关于原告提交的劳动合同属于无效合同等抗辩意见，无事实及法律依据，本院不予采纳。关于争议焦点二，根据原告提供的病历资料、事故证明、考勤表及证人证言等证据，可以认定原告系在保险期间内在工作场所从事与案涉工程相关的工作过程中，因意外事故导致身体残疾，符合投保协议书、保险单及保险条款的约定，应当认定为保险责任范围。对被告关于事故证明以及考勤表无证明效力，证明内容存在虚假等抗辩意见，本院均不予采信。关于争议焦点三，根据《最高人民法院关于适用诉讼时效制度若干问题的解释》第二条，民法总则施行之日，诉讼时效期间尚未满民法通则规定的二年或者一年，当事人主张适用民法总则关于三年诉讼时效期间规定的，人民法院应予支持。本案原告于2016年12月13日受伤，至2017年10月1日民法总则实施之日，诉讼时效期间尚未满2年，故根据前述规定，原告提起保险合同之诉应适用3年诉讼时效期间的规定。根据原告提交的与被告理赔人员的微信聊天内容，可知原告一方自2019年9月28日向被告询问理赔所需相关材料，可视为原告向被告提起履行请求，诉讼时效中断，诉讼时效期间依法应当重新计算。故原告所诉并未超出诉讼时效期间。被告对原告提交的微信聊天记录内容及理赔人员身份等不予认可，但未向本院提交充足证据予以证实，故对被告关于原告未履行及时通知义务导致无法核实事故的真实性及事故的性质、原因及损失程度等以及原告所诉已超保险法两年诉讼时效的规定等相关辩解，因无事实及法律依据，本院均不予采信。原告的损伤经鉴定构成六级伤残，依据投保协议书及保险单中关于每人保险金额及给付比例的约定，被告应当赔付原告伤残保险金15万元（30万元×50%）。关于医疗费用损失，在投保协议书及保险单特别约定中均载明赔偿范围为被保险人因意外伤害事故在事故发生之日起180日内发生的在赔付限额内的符合社会基本医疗报销规定的医疗费用。该约定系对其保险责任范围的直接界定，且限定期间为事故发生之日起180日与医疗费用保险限额5万元呈对应关系，而并非通过格式条款对保险责任范围的进一步限缩，故该条款并非免责条款。而原告本案提交的医疗费票据均发生在事故发生之日起180天以外，不属于保险合同约定的保险责任范畴。故对原告要求被告赔付5万元医疗费用损失的诉讼请求，本院不予支持。综上，对原告韩超超诉讼请求中依法成立部分，本院予以支持。依据《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第十条、第十一条、第十二条、第十三条、第十四条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款、《中华人民共和国民法典》第七十四条、第一百八十八条、第一百九十五条、《最高人民法院关于适用诉讼时效制度若干问题的解释》第二条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：被告阳光财产保险股份有限公司烟台中心支公司于本判决生效之日起十日内给付原告韩超超保险金15万元。如被告阳光财产保险股份有限公司烟台中心支公司未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4300元，减半收取2150元，由被告阳光财产保险股份有限公司烟台中心支公司负担（该费用原告韩超超已预交，由被告中国人寿保险股份有限公司江苏省分公司于本判决生效之日起十日内直接向原告韩超超给付）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省连云港市中级人民法院。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十四条、第二百三十九条规定，本判决生效后，权利人可向本院或者与本院同级的被执行财产所在地法院申请强制执行，申请强制执行期限为二年。审 判 员 孙建中二〇二一年七月二十二日法官助理 孙振鎏书 记 员 武 菲法律条文及上诉须知附录一、法律条文（一）《中华人民共和国合同法》第六十条第一款当事人应当按照约定全面履行自己的义务。（二）《中华人民共和国保险法》第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。第十一条订立保险合同，应当协商一致，遵循公平原则确定各方的权利和义务。除法律、行政法规规定必须保险的外，保险合同自愿订立。第十二条人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益。财产保险的被保险人在保险事故发生时，对保险标的应当具有保险利益。人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险。财产保险是以财产及其有关利益为保险标的的保险。被保险人是指其财产或者人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人。投保人可以为被保险人。保险利益是指投保人或者被保险人对保险标的具有的法律上承认的利益。第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。（三）《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。（四）《中华人民共和国民法典》第七十四条法人可以设立分支机构。法律、行政法规规定分支机构应当登记的，依照其规定。分支机构以自己的名义从事民事活动，产生的民事责任由法人承担；也可以先以该分支机构管理的财产承担，不足以承担的，由法人承担。第一百八十八条向人民法院请求保护民事权利的诉讼时效期间为三年。法律另有规定的，依照其规定。诉讼时效期间自权利人知道或者应当知道权利受到损害以及义务人之日起计算。法律另有规定的，依照其规定。但是，自权利受到损害之日起超过二十年的，人民法院不予保护，有特殊情况的，人民法院可以根据权利人的申请决定延长。第一百九十五条有下列情形之一的，诉讼时效中断，从中断、有关程序终结时起，诉讼时效期间重新计算：（一）权利人向义务人提出履行请求；（二）义务人同意履行义务；（三）权利人提起诉讼或者申请仲裁；（四）与提起诉讼或者申请仲裁具有同等效力的其他情形。（五）《最高人民法院关于适用诉讼时效制度若干问题的解释》第二条民法总则施行之日，诉讼时效期间尚未满民法通则规定的二年或者一年，当事人主张适用民法总则关于三年诉讼时效期间规定的，人民法院应予支持。（六）《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款：当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。二、上诉须知根据有关法律、法规和司法解释的规定，现将有关上诉事项告知如下：当事人享有《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十四条、国务院《诉讼费用交纳办法》第二十二条、第四十八条规定的上诉及相关权利、义务。上诉人上诉时未交纳上诉费的，应自递交上诉状之日起七日内交纳上诉案件受理费，同时将缴款凭证提交本院。逾期未交纳或者未将交纳凭证提交本院的，本院将依照最高人民法院《关于适用〈诉讼费用交纳办法〉的通知》第二条的规定，报连云港市中级人民法院裁定按自动撤回上诉处理。本上诉须知与《催交上诉费通知》具有同等法律效力。