上海市普陀区人民法院民 事 判 决 书（2021）沪0107民初2676号原告：郑李萍，女，1969年6月3日出生，汉族，户籍地上海市静安区，现住上海市宝山区。被告：上海市同济医院，住所地上海市普陀区。法定代表人：程黎明，院长。委托诉讼代理人：张滨，上海市康昕律师事务所律师。委托诉讼代理人：沈昀，上海市康昕律师事务所律师。原告郑李萍与被告上海市同济医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2021年1月20日受理后，依法组成合议庭适用普通程序，于2021年4月7日公开开庭进行了审理，原告郑李萍，被告上海市同济医院的委托诉讼代理人沈昀到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告郑李萍向法院提出诉讼请求：1.要求判令被告支付原告医疗费人民币22808.30元(以下币种均为人民币)、误工费187686元、交通费2430元、住宿费4742元、护理费3150元、复印及快递等杂费200元，上述费用的20%；2.被告赔偿原告鉴定费7000元；3.诉讼费由被告承担。事实与理由：原告郑李萍在2018年12月7日前往被告处就诊，因被告开具的处方中含有引发肝损伤的中药导致原告重症肝炎，药物性肝损伤，原告在上海市华山医院住院治疗。2019年12月和2020年5月，经普陀区和上海市医学会二次鉴定，构成了四级医疗事故，医院承担轻微责任。原告认为，被告篡改原始病史、误导医学会鉴定，逃避重责。原告为维护原告自身权益，诉至法院，请求判如所请。被告上海市同济医院辩称，根据区、市两级医学会鉴定，被告存在轻微责任，被告同意承担10%的赔偿责任，故被告不同意原告要求其承担20%责任的诉讼请求。赔偿项目：医疗费的真实性和金额均予以认可；误工费过高，不予认可，被告同意按照上年度上海市职工平均工资的标准计算6个月，为57480元；交通费过高，请法院依法酌定；不同意住宿费，原告的哥哥也在上海市内，不应产生住宿费；认可护理费的标准；认可复印及快递等杂费200元；鉴定费7000元予以认可。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人下列无异议的事实，有当事人的当庭陈述以及病史资料、上海市医学会医疗事故技术鉴定书等证据在案佐证，本院确认如下：原告郑李萍于2018年12月7日至上海市同济医院就诊，诊断：肺气肿、肺炎。处理：方剂5贴煎汤内服。2018年12月21日原告复诊，诉五贴药已服完，续上药5贴煎服。2018年12月28日，原告复诊，诊断肺热症，在原方剂基础上增加莲子心，方剂5贴煎服。2019年1月10日，原告复诊，现病史记录服药13贴，全身痛明显好转，人精神了，本来头晕，现在有精神力气了。处理：给予方剂5贴煎服。2019年1月31日，原告复诊，诉颈肩已经不痛了(一个月后就不痛了)，痰仍有，黄痰有时有，有时无。劳累时即痰中血丝(有时痰红)。处理：方剂5贴煎汤内服。2019年2月27日，原告复诊，诉咳嗽也有改善，咳痰好一点，好转50%，咳血少了。在原方剂基础上增加仙鹤草，方剂5贴煎服。2019年3月15日，原告复诊，诉痰已薄，黄痰没有，血丝痰也没有，有力气，眼睛好转。给予方剂5贴煎服。2019年3月29日，原告至被告就诊，诉本二周不舒服，身体发冷，脸色苍白3日；胸前痒，3月15日服用后加重，后背痒，胸前退掉了，未服药，后背也好多了，继续服药。否认服用3月15日药。上半身、小便、脸色发黄，胃感不适，没胃口。开具血常规、肝功能、肝炎指标物、血糖等检查。总胆红素182.6μmol/L(参考值5.1-20.5μmol/L)，直接胆红素108.2μmol/L(参考值2019年4月1日，原告至华山医院急诊，入院诊断：重型肝炎。原告于2019年4月12日出院，出院诊断：重症肝炎，药物性肝损害可能。此后，原告继续随访，服用保肝药物。2019年5月20日，原告复查肝功能，总胆红素27.4μmol/L，直接胆红素10.5μmol/L。2019年7月30日，原告复查肝功能，各项指标均已正常。2019年9月2日，原告至瑞金医院就诊。2019年9月30日，原告至被告处行腹部超声检查，示肝回声增粗，肝右叶低回声，肝囊肿。2019年10月29日，原告至华山医院行上腹部增强CT检查，示肝右后叶片状低灌注，脾脏低强化结节，建议核磁共振增强进一步检查；肝脏小囊肿，少许胆汁淤积可能，胆囊扩大。经上海市普陀区卫生健康委员会申请，原、被告一致同意，委托上海市普陀区医学会就被告上海市同济医院在对患者郑李萍诊疗过程中是否违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。其医疗行为与原告目前的状况有无因果关系，明确是否属于医疗事故、等级及责任程度进行鉴定，该医学会于2019年12月20日出具沪普医鉴[2019]001号医疗事故技术鉴定书，分析说明载明：患者于2018年12月至2019年3月在医方就诊，开具中药煎汤内服，出现全身不适，皮肤痒，小便、面色发黄等，至医方就诊，验血提示肝损。华山医院急诊住院治疗，诊断为重症肝炎，经治，好转出院，出院诊断为“重症肝炎，药物性肝损害可能”，此后患者在华山医院随访。2019年9月，患者至瑞金医院就诊，建议定期随访。根据送鉴材料、阅片，及现场提问，专家组分析认为：1.患者初诊主诉以往体检即发现左肺轻度肺气肿，反复咳嗽4年，咳嗽有痰，并有痰中带血，有先天性心脏病，20岁时已行心脏手术，反复肺炎；结合病史及症状，医方诊断“肺气肿、肺炎”合理有据，患者服用中药具有指征。通过查看医方为患者开具的处方，其用药符合中医辨证施治原则，施药剂量未超过现行国家药典规定，用药治疗符合临床常规。2.医方存在与患者缺乏有效沟通、疏忽用药期间对患者身体情况监测的过错。据送检材料，医方已知患者曾因先天性心脏病并行手术治疗，体质虚弱，且患者既往体检偶有胆红素偏高的情况，开具方剂予患者服用长达4个月的诊治过程中，未主动积极监测患者的身体情况(如行血生化检测、腹部超声等辅助检查等)，造成患者出现黄疸未能及时发现，与患者药物性肝损的治疗有所延误的后果存在一定的因果关系。3.患者本次肝功能损伤系一过性肝损，目前肝功能等指标均已恢复正常，无证据提示存在后遗症。4.患者既往有慢性肝炎病史，发生药物性肝损，与其自身体质和机体免疫特点也具有较大关系。5.对患者的医疗护理建议：①继续随访肝肾功能、肝脏超声一段时间；②慎用保健品和可能引起肝损的药品和食品；③保持良好情绪，避免心情郁结。结论：综上所述，根据《医疗事故处理条例》第二条、第四条，《医疗事故分级标准》(试行)，《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十六条，医方存在与患者缺乏有效沟通、疏忽用药期间对患者身体情况监测的过错，与患者药物性肝损的治疗有所延误的后果存在一定的因果关系，郑李萍与上海市同济医院的医疗争议构成四级医疗事故，上海市同济医院承担轻微责任。后上海市普陀区卫生健康委员会委托上海市医学会就被告在对患者诊疗过程中是否违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。其医疗行为与原告目前的状况有无因果关系，明确是否属于医疗事故、等级及责任程度进行鉴定，该医学会于2020年5月27日出具沪医鉴[2020]001号上海市医学会医疗事故技术鉴定书，分析说明载明：2018年12月7日患者至医方就诊，诊断“肺气肿、肺炎”，给予中药方剂煎服至2019年3月。2019年3月患者出现黄疸，3月29日至医方就诊，给予肝功能等检查。2019年4月1日收治华山医院，给予保肝治疗，4月12日出院诊断：重症肝炎、药物性肝损害可能。2019年7月2日、7月30日、8月27日复查肝功能，各项指标已正常。根据送鉴资料，专家组分析认为：1.诊断及治疗有依据：2017年12月6日外院胸部CT示右肺中叶、两肺下叶散在疤痕灶及陈旧性病灶，左肺下叶轻度支气管扩张可能。2018年11月2日体检中心胸部CT示右肺中叶及下叶少许疤痕灶；左肺下叶支气管扩张，轻度肺气肿；胸骨术后改变。2018年12月7日医方现病史记录“反复咳嗽4年，咳嗽有痰，一年前严重到咳血痰，劳累就咳嗽，一个月前有黄疸。黄吉庚中医看过，5年4次4周，好转。咳血(行)抗炎。平时不吃药，咳嗽(吃)强力枇杷膏。有先天性心脏病，20岁行心脏手术；反复肺部感染，儿童时就这样，反复肺炎，陈旧灶”。根据患者既往病程，鉴定会现场患者表示因痰多至医方求医，医方诊断“肺气肿”有依据，有应用中药治疗的适应症。但就诊当时“肺炎”诊断依据不足。2.用药有依据：患者有慢性咳嗽，根据中药辨证施治，医方开具的方剂煎服。鉴定会现场询问医患双方，表示每贴方剂煎药后实际分3天左右服完，故患者实际服药量未超过药典规定的剂量。3.肝损后处置正确：2019年3月29日患者因黄疸等不适至医方就诊，医方开具血常规、肝功能、肝炎指标物、血糖等检查，符合医疗规范。4.肝损原因：患者黄疸经医方及外院的血常规、肝功能、肝炎标志物、血糖、凝血酶原时间、自身免疫抗体等检查，总胆红素182.6μmol/L，直接胆红素108.2μmol/L，总胆汁酸147.5μmol/L，丙氨酸氨基转移酶2190U/L，天门冬氨酸氨基转移酶2170U/L，各项肝酶指标有不同程度增高。补体C1q(体现人体免疫功能的胶原性蛋白)273.6mg/L升高。肝炎检测显示甲肝抗体IgM、乙肝核心抗体IgM、丙肝抗体、丁肝抗体IgM、戊肝抗体IgM均阴性；乙肝表面抗体、乙肝e抗体、乙肝核心抗体、戊肝抗体IgG(复检)均阳性。乙肝病毒核算检测在参考值范围内。患者停用中药后经保肝等治疗，4月11日总胆红素31.1μmol/L，直接胆红素23.2μmol/L，丙氨酸氨基转移酶129U/L，天门冬氨酸氨基转移酶48U/L。专家组认为，结合患者临床病程以及用药史，根据药物性肝损的RUCAM量表，本例患者评分9分(药物性肝损极可能)。5.存在过错：医方表示知晓患者既往曾有胆红素升高史，处方含有可能造成肝功能损伤的药物数月，未主动提示患者复查肝功能以检测药物副反应。医方用药期间未及时提醒患者复查肝功能，与其肝功能损害治疗延迟有一定的因果关系。6.原因力分析：服用中药某些成分有发生药物性肝损的可能，患者自身疾病治疗需要应用中药，此为造成患者肝功能损害的原因。患者自述出现黄疸后一周左右就诊，也是肝功能损害治疗延迟的部分原因。7.损害后果：患者肝功能损伤经治疗，2019年7月2日、7月30日、8月27日患者三次复查肝功能各指标均已正常。本例系造成患者明显人身损害的其他后果的医疗事故，对应《医疗事故分级标准(试行)》，符合四级医疗事故。8.其他问题：医方病史记录字迹潦草，中医四诊项目(望、闻、问、切)不全，病史书写不规范，但此与患者损害后果无因果关系。结论：郑李萍与同济医院医疗争议构成医疗事故；根据《医疗事故处理条例》第二、四条、《医疗事故分级标准(试行)》、《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十六条，本病例属于四级医疗事故，医方承担轻微责任。经质证，原告对沪普医鉴[2019]001号医疗事故技术鉴定书不认可，部分认可沪医鉴[2020]001号上海市医学会医疗事故技术鉴定书，对责任认定有意见，但认可沪医鉴[2020]001号上海市医学会医疗事故技术鉴定书的意见，不申请重新鉴定，不申请专业人员出庭；被告对上述鉴定书均认可，不申请重新鉴定和专业人员出庭。对本案的法律适用，因原告就医就诊、鉴定等法律事实均发生在《民法典》施行前，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第一条第二款的规定，本院认为，应当适用《民法典》施行前的法律、司法解释的规定。本院认为，根据法律规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案的主要争议焦点是责任比例的问题：原告要求被告承担20%的责任；被告仅同意承担10%的责任。本院认为，根据双方均认可的沪医鉴[2020]001号上海市医学会医疗事故技术鉴定书中记载的结论：本病例属于四级医疗事故，医方承担轻微责任。本院对医疗损害鉴定意见书的鉴定意见予以采纳。本院认为，在医疗损害纠纷案件中，涉及医疗机构是否存在过错、医疗过错与患者的损害后果之间是否存在因果关系以及相应的因果关系程度，专业性均较强，而医学会医疗损害鉴定意见，是具有医学专业知识及大量临床实践经验的鉴定专家依照法定程序所作出，具有较强的证明力，故在无其它证据足以证明其鉴定意见存在明显错误的情况下，法院应依此作为认定医疗机构承担侵权赔偿责任的主要依据，根据本案查明的事实，本院依法确定被告应对原告的合理损失承担20%的赔偿责任，故对被告的抗辩意见，不予采纳。关于赔偿范围，应根据现有的法律、法规和事实证据作为赔偿依据。关于医疗费、复印及快递等杂费、护理费、鉴定费，被告对上述项目的金额均予以确认，本院依法予以确认。关于原告的休息期限，经法院向原告释明相应的法律风险后，原告明确坚持不申请鉴定，要求以出院小结和病假单作为证据，愿意承担相应的风险，本案中不申请进行休息期的鉴定。关于误工费，原告主张其在2018年年收入250243元，要求按照上述标准计算病假的9个月，因其已将病假单交给公司，故无法提供病假单，病假期间有病假工资，但涉及个人隐私，不愿意提供；被告对此不予认可，主张同意按照上海市上年度平均工资9580元计算6个月，为57480元。本院认为，原告在本案中并未提供证据证明其所主张的病假期间实际误工损失的任何证据，原告以其个人隐私为由拒绝提供相应的收入明细，由此产生的不利后果应由原告自行承担，且原告拒绝对其休息期限进行鉴定，原告主张的休息期亦缺乏足够依据，本院结合被告发表的上述意见，对被告同意的57480元，本院予以准许。关于交通费，原告提供了交通费发票，被告要求由法院酌定。本院结合原告就医、就诊的具体情况，酌情确定原告的交通费为1500元。关于住宿费，原告主张系其哥哥从金山来其家照顾，住在原告家附近的酒店中；被告对此不予认可。本院认为，原告并未提供充分证据证明其亲属来照顾原告需居住酒店，原告主张的住宿费，缺乏足够依据，本院对此不予支持。至于鉴定费，本院结合本案的实际情况，确定由被告负担。据此，依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第一条第二款、2010年《中华人民共和国侵权责任法》第十五条第一款第(六)项、第五十四条之规定，判决如下：一、被告上海市同济医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告郑李萍医疗费4561.66元、误工费11496元、交通费300元、护理费630元、复印及快递等杂费40元；二、驳回原告郑李萍的其余诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。鉴定费7000元(原告郑李萍预付)，由被告上海市同济医院负担。案件受理费1080元，由原告郑李萍负担680元，被告上海市同济医院负担400元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。审 判 长  邵莉星审 判 员  吴文俊人民陪审员  赵 萍书 记 员  张俊逸附：相关法律条文一、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第一条民法典施行后的法律事实引起的民事纠纷案件，适用民法典的规定。民法典施行前的法律事实引起的民事纠纷案件，适用当时的法律、司法解释的规定，但是法律、司法解释另有规定的除外。民法典施行前的法律事实持续至民法典施行后，该法律事实引起的民事纠纷案件，适用民法典的规定，但是法律、司法解释另有规定的除外。二、2010年《中华人民共和国侵权责任法》第十五条承担侵权责任的方式主要有：……（六）赔偿损失；……第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。三、《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。