山东省泰安市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）鲁09民终2602号上诉人（原审被告）：肥城市人民医院，住所地肥城市新城路108号。法定代表人：辛培乾，院长。委托诉讼代理人：王恩明，医院职工。委托诉讼代理人：房永军，山东信望律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：武淑君，女，1962年12月8日出生，汉族，住肥城市。委托诉讼代理人：肖莉莉，山东锦方律师事务所律师。上诉人肥城市人民医院因与被上诉人武淑君医疗损害责任纠纷一案，不服山东省肥城市人民法院（2020）鲁0983民初4149号民事判决向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。肥城市人民医院上诉请求：请求二审法院在查清事实的基础上，申请重新鉴定，申请法院重新确定上诉人的责任比例，依法改判。事实与理由：一审判决仅依据山东齐都司法鉴定所的鉴定意见，认定上诉人承担50%的赔偿责任是错误的。一、上诉人对被上诉人的诊疗行为是严格按照诊疗和护理规范执行，我科值班医师在医师交接班本(2020年4月8日）中有明确原文记录：武淑君，女，57岁眼外伤、前房积血、晶体脱位?建议住院，拒绝。不住院滕文华(患者女儿签字)的字样。患者拒绝后医师将病情同时记入门诊病历，原文如下：（时间）20-4-820:00；(主诉)：右眼外伤7小时；(现病史）：患者7小时前不慎被木柴砸伤右眼，当时视物不清，疼痛流泪，头晕，现来诊；(既往史）；1月前右眼木柴砸伤1次，具体不详；查体：右眼光感+Tn+2结膜充血，角膜水肿，前房积血+++，瞳孔7mm，对光反射消失，余窥不清。Imp（初步诊断）：前房积血（右）晶体脱位?(右）。R（处理）1.眼眶CT.2.建议住院拒绝要求自备回当地用药。3左氧氟沙星右qid，普拉洛芬右qid，左氧凝胶右qn，甘露醇250m1st.4明日复查。(落款）褚福娟。值班医师已告知（在拒绝住院的情况下）明日复查，第二日患者本人未来复诊。诊疗行为无违反诊疗护理规范的行为，而且山东齐都司法鉴定所的鉴定报告中也未明确指出上诉人的诊疗行为违反了哪条诊疗护理规范，我们争论的焦点是在病人依从性上，病人拒绝让我们治疗，何来后续因果关系，是鉴定机构单方面认为双方争论焦点在没有在知情告知上。二、造成被上诉人目前的损害后果，原因是多方面的，既包括外伤及疾病本身的发展演变，更为重要的一点是，被上诉人第二天未按照接诊医生的医嘱来上诉人处复查，而且病人回家后接近1月的时间眼睛视力没有好转的情况下，常识下都没有去任何一家医院求诊，病人自己就没有重视自己的伤情，从而延误了被上诉人的进一步诊断，耽误了被上诉人最佳的治疗时机，造成了被上诉人目前的损害后果，这是一个不容忽视的很重要的因素之一，全国高等学校卫生部规划教材8年制《眼科学》第二十章p423页其中外伤性眼内炎明确注明“常发生于伤后1~3天”，《眼科手术学》第二版眼科手术并发症处理章节，明确注明“感染多发生术后2~3天”。4月8号来上诉人处就诊，5月8号发生感染，期间未知因素很多，但是山东齐都司法鉴定所在对涉案医患纠纷的责任划分时未能充分考虑之一重要因素，加重了对医疗机构的过错认定，从而导致该鉴定结论失去其公正性、客观性和合理性，而且齐都鉴定所鉴定专家大部分是县级医院专家，权威性欠佳。因此，上诉人认为，第一次鉴定有失公允，一审法院也仅凭此鉴定报告就对本案做出责任划分并据此判决，其判决书的公正性也就值得怀疑。三、该鉴定意见伤情的因果关系及参与度缺乏事实和法律依据，鉴定机构鉴定依据的检验方法，是对武淑君的后期伤情的检验标准，并非对我方诊疗与伤情的因果关系的鉴定依据，其用损伤后果来推定就诊的因果关系没有依据。而且医院仅有建议权，病人对于自身疾病的治疗具有决定确定权，病人明知两次受伤，前来就诊却都采取了放任态度，即使医生建议也改变不了最终她的决定，这种建议与损伤不存在任何的关系，这种关系的参与度更无从可谈，而且鉴定机构依据的《损伤与疾病法医学鉴定规范》中损伤与疾病因果关系界定中“损伤后又介入了第三人的行为”是间接因果关系中的第三条，不可能达到50%的比例。鉴定机构依据的《医疗纠纷的鉴定与防范》中第三章第四条四、因果关系与参与程度判定中应注意的问题中有1.避免将“原因”或“行为”与“过错”相混淆2.不要将“事实因果关系”与“法律因果关系”相混淆3.不要将“相关度”(或“参与程度”)与“责任程度”相混淆等建议。综上所述，上诉人认为，一审判决未能充分考虑被上诉人对其自身的损害后果所存在的过错，片面加大了上诉人的责任，从而判决上诉人承担50%的责任，显然，这一判决是不正确的。为此，上诉人特提起上诉，请求二审法院在查清事实的基础上，撤销一审判决，依法改判。武淑君辩称，一审法院认定事实清楚，证据确凿，适用法律正确，上诉人的上诉请求无事实及法律依据，作为本案定案依据的山东齐都司法鉴定所做出的鉴定报告系由法院委托，双方当事人共同选定，鉴定程序合法，上诉人对于鉴定报告中的异议在一审中已经申请鉴定人出庭质询，鉴定人对其疑问做出了详细的解答，上诉人无证据证实鉴定报告的不合理性，亦无有效证据证实其主张，应当驳回其上诉，维持原判。武淑君向一审法院起诉请求：1.依法判令肥城市人民医院赔偿武淑君因肥城市人民医院医疗过错造成的医疗费、住院伙食补助费5,000元整；2.误工费、护理费、伤残赔偿金、营养费、后续治疗费、精神抚慰金等各项损失待鉴定后确定具体金额；3.本案诉讼费由肥城市人民医院承担。诉讼中，武淑君变更诉讼请求第1.2项为请求法院依法判令肥城市人民医院赔偿武淑君因本次医疗事故造成的各项损失共计260,107.55元。一审法院认定事实：武淑君于2020年4月8日下午受伤，当日去肥城市人民医院就诊治疗，2020年6月10日被告肥城市人民医院出具的诊断证明载明：前房积血(右)，晶体脱落（右）。2020年5月7日原告武淑君在肥城光明视界医院住院治疗，于2020年5月14日出院，住院7天。原告武淑君由其亲属李庆华、滕文华护理。原告武淑君支付医疗费2,411.03元。诉讼中，原告武淑君申请对被申请人肥城市人民医院、肥城光明视界眼科医院有限公司的治疗行为与申请人武淑君的伤情是否存在因果关系及医疗过错参与程度、申请人武淑君因被申请人医疗过错造成的伤残等级、误工时间、护理时间及人数、营养期限、后续治疗费进行司法鉴定。经共同选定，一审法院委托山东齐都司法鉴定所对上述申请进行鉴定。山东齐都司法鉴定所于2021年3月17日作出（鲁）齐都司法鉴定所[2021]临鉴字第71号关于武淑君医疗损害程度司法鉴定意见书，鉴定意见为：（一）对被申请人的治疗行为与申请人伤情是否存在因果关系及医疗过错参与程度：存在相当因果关系，医疗过错参与程度45%-55%；（二）申请人因被申请人医疗过错造成的伤残等级、误工时间、护理时间及人数、营养期限、后续治疗费进行司法鉴定：1、申请人因被申请人医疗过错造成的伤残等级：评定为七级伤残；2、后续治疗费：后续诊疗项目为配置义眼。3、误工时间：60日；4、护理时间及人数：20日，1人护理；5、营养期限20日。2021年4月21日山东齐都司法鉴定所作出补充说明：被鉴定人武淑君右眼外伤导致最终右眼球摘除，就诊治疗经过，肥城市人民医院在就诊过程中存在医疗过错，肥城市光明视界医院在诊疗过程中，执行因外伤后眼球破裂导致眼内炎，最终行右眼眼内容摘除术+眼前段重建术+眼窝再造术+义眼台置入术，就诊经过不存在医疗过错。申请人在肥城市人民医院的治疗行为与申请人伤情存在相当因果关系，医疗过错参与程度45%-55%。原告因本次鉴定支付鉴定费用12,220元（2,470元+9,750元）。一审法院认为，鉴定意见书系由原被告共同选定鉴定机构，通过一审法院委托依法作出，鉴定结论客观真实，故对鉴定意见一审法院予以采信。对于原告武淑君主张的各项损失：1、关于医疗费。根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据能够认定本案中原告支出医疗费2,411.03元，对于该费用一审法院予以支持。2、关于住院伙食补助费。原告主张住院伙食补助费700元过高，结合原告的住院天数，该费用计算为210元（30元/天×7天）。3、关于营养费。根据原告武淑君伤情，参照鉴定意见计算该费用为600元（30元/天×20天）。4、关于后续治疗费，鉴定意见载明后续治疗项目为配置义眼，义眼片每次更换费用约3,600元，更换频率建议1-2年更换1次，以实际更换产生的费用为依据。原告主张武淑君年满58周岁其更换义眼第二次费用应该从59岁开始计算，计算至80周岁。若80岁后将保留继续主张的权利。原告主张其提供的1,300元购买义眼费用加上在光明医院手术植入义眼费用3,547.95元，远远超过鉴定报告鉴定的3,600元，根据义眼材质不同以及后期时间推移物价上涨各种因素，后期更换费用将远超过鉴定金额，但为减少诉累原告认可按照鉴定结论要求赔偿损失75,600元（21次×3,600元）。结合鉴定意见，一审法院按照每1.5年更换一次计算该费用为50,400元（21年÷1.5年/次×3,600元）。5、关于残疾赔偿金。残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年。根据鉴定意见计算原告的残疾赔偿金为349,808元[43,726元/年×20年×40%）]。6、关于误工费。误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。原告已年满55周岁，未提交证据证实其主张，对于该费用，一审法院不予支持。7、关于护理费。护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。原告主张护理费2,395.94元（43726/365×20日），被告无异议，一审法院予以支持。8、关于交通费。根据原告的伤情、住院时间、住院地点、家庭住址，一审法院酌定70元（7天×10元/天）；9、关于鉴定费。原告武淑君为确定损失数额支出鉴定费12,220元。该主张符合法律规定，一审法院予以支持。10、关于精神损害抚慰金。该主张未达到给付条件，一审法院不予支持。综上，原告武淑君的损失有：1、医疗费2,411.03元；2、住院伙食补助费210元；3、营养费600元；4、后续治疗费50,400元；5、残疾赔偿金349,808元；6、护理费2,395.94元；7、交通费70元；8、鉴定费12,220元，共计418,114.97元。一审法院认为，医疗机构及其医务人员在诊疗护理患者的医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的，应当承担民事赔偿责任。本案的争议焦点是被告在诊疗过程中有无过错。山东齐都司法鉴定所作出的鉴定意见，是由原告申请，原、被告共同选定，一审法院依法委托作出，该鉴定机构的主体资格合法，程序正当，一审法院依法予以采信，并按照该鉴定意见计算原告的相关损失。依据山东齐都司法鉴定所作出的司法鉴定意见书的分析意见及鉴定结论，武淑君在肥城市人民医院的治疗行为与武淑君的伤情存在相当因果关系，肥城市人民医院的医疗过错参与程度45%-55%，一审法院酌定肥城市人民医院应承担50%的赔偿责任。肥城市人民医院应赔偿武淑君各项损失共计209,057.49元（418,114.97元×50%）。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》法释〔2003〕20号第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条和《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条规定，判决：一、被告肥城市人民医院于本判决生效之日起十日内，赔偿武淑君各项损失共计209,057.49元；二、驳回武淑君的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2,600元，由肥城市人民医院负担2,218元，武淑君负担382元。本院二审期间，当事人没有提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，涉案鉴定意见系由双方共同委托的鉴定机构作出，该鉴定机构及鉴定人员具备相关资质，鉴定程序合法，鉴定结论客观真实。一审法院据此酌定肥城市人民医院应当承担50％的赔偿责任，并无不当，应予支持。肥城市人民医院上诉主张对鉴定意见不认可，但未提供证据予以反驳，不应支持。综上所述，肥城市人民医院上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款、第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5,200元，由上诉人肥城市人民医院负担。本判决为终审判决。审判长 阎 鹏审判员 于永刚审判员 井 慧二〇二一年七月十三日书记员 白金金