浙江省温岭市人民法院    民事判决书    （2021）浙1081民初3278号     原告：徐国平，男，1958年1月2日出生，汉族，住浙江省温岭市。       委托诉讼代理人：朱利军，浙江和义观达律师事务所律师。       委托诉讼代理人：邬晓霞，浙江和义观达律师事务所律师。       被告：京东安联财产保险有限公司，住所地：广东省广州市天河区珠江西路5号广州国际金融中心主塔写字楼第34层01-05、11、12单元，统一社会信用代码914400005517258765。       法定代表人：徐春俊。       委托诉讼代理人：孙景亮，上海通泽律师事务所律师。       委托诉讼代理人：张丹丹，上海通泽律师事务所律师。       原告徐国平与被告京东安联财产保险有限公司（以下简称保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2021年4月1日立案受理后，依法适用简易程序，于2021年5月17日公开开庭进行了审理。原告徐国平的特别授权委托诉讼代理人朱利军、被告保险公司的特别授权委托诉讼代理人张丹丹到庭参加诉讼。案件审理过程中，双方申请庭外和解一个月，本院予以准许，但因双方未能达成和解，本案恢复审理。本案现已审理终结。       原告徐国平向本院提出诉讼请求：1．请求确认保险合同（保单号为301-1-593-19-0000611186-00）在保险期间内有效，判令被告赔付原告保险金161069.15元，并支付自2021年2月5日起至实际给付之日止按同期全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率计算的利息；2．请求确认保险合同（保单号为301-1-593-19-0000611186-01）在保险期间内有效，判令被告赔付原告保险金72322.59元；3．本案诉讼费用由被告承担。案件审理过程中，原告变更第1项诉请中的保险金金额为160966.15元（161069.15元-103元），其余诉请不变。事实和理由：案外人徐伟在被告保险公司处投保《安联臻爱医疗保险（感恩版）-标准计划（有社保）》（以下简称臻爱保险），保险期间自2019年10月20日至2020年10月19日，保单号为301-1-593-19-0000611186-00。2020年9月21日徐伟完成续保，保险期间自2020年10月20日至2021年10月19日，保单号为301-1-593-19-0000611186-01，被保险人均为徐伟的父亲即原告徐国平。原告于2020年5月17日因“左侧肢体乏力1周，加重11小时”至温岭市第一人民医院住院治疗，2020年5月18日确诊1、右肺肺癌，2、肺癌脑转移。后分别至台州医院、复旦大学附属肿瘤医院、上海交大医学院附属瑞金医院、上海市普陀区中心医院、复旦大学附属华山医院、上海市肺科医院治疗。2020年12月30日，原告依据已投保的臻爱保险向被告申请意外健康保险索赔，请求被告支付原告保险金。2021年2月5日，被告认为投保时未告知原告患有高血压病2期或以上、慢性阻塞性肺病，拒绝理赔并解除保险合同。原告认为，投保人已如实告知健康状况XXX。被告应按照保险合同约定支付保险金，案涉保险合同根据合同约定继续有效。       被告京东安联财产保险有限公司辩称，投保两个月前，医院已经确诊原告患有高血压、慢性阻塞性肺病，但是保险人在投保时询问被保险人是否患有高血压、慢性阻塞性肺病等疾病并告知这些疾病可能会影响承保时，投保人未如实告知，保险人认为其违反了保险法第十六条规定，保险人有权解除合同，并不承担赔偿责任，现被告保险公司已经将解除通知书发给投保人，双方之间的合同已经解除，保险公司不需要再承担赔偿责任，请求法院驳回原告的诉请。在不承担责任的基础上，经保险公司审核，原告合理的费用为158250.4元。       当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对于当事人双方没有争议的证据，包括原告提交的保险单打印件、住院及门诊病历资料、保险合同解除通知书，本院予以确认并在卷佐证。对双方有争议的证据，本院认定如下：       1、原告提交的住院收费票据、门诊收费票据、住院结算清单、费用清单若干份，上海瑞金药房有限公司、上海云健康益药药房（上海）有限公司、南京世和基因生物技术股份有限公司出具的增值税发发票若干份，拟证明原告因治疗产生的医疗费情况。被告质证后认为原告医疗费的构成有问题，根据保险条款约定，其仅承保住院期间的费用，以及特殊门诊、住院期间根据医嘱自购药物的60％，其认为原告合理的医疗费金额为158250.4元。       2、原告提交了健康台州社保就医记录一份，拟证明原告的社保就医记录中没有慢性阻塞性肺病治疗记录，且2019年8月28日在温岭市城南卫生院也没有相应的检查，原告作为普通的被保险人无法知晓被告称的慢性阻塞性肺病的诊疗记录。被告质证后有异议，该健康档案并非医院的档案，可能不齐全。       3、被告提交了保单号为301-1-593-19-000061186-00的保单及保险条款截图打印件，拟证明案涉保险的承保范围、免责事项、赔付标准等。原告质证对保单本身无异议，但认为被告的证明目的不能成立，被告提出的承保范围属于免责内容，但被告未提交证据证明其已对该免责内容尽到了提示说明义务。       4、被告提交了投保流程截图打印件，拟证明投保前，就被保险人是否曾经患有高血压二期及以上、慢性阻塞性肺病，被告作出过询问。原告质证后有异议，认为本案系电子投保，原告在网上点击确认即可，并没有要求强制阅读，该份投保流程截图没有投保人签字，也无法体现有无对免责条款进行强制阅读，被告也未提供当年投保的电子痕迹。       5、被告提交了上海锦正保险公估有限公司出具的公估报告一份，拟证明经实地调查，原告于2019年8月26日被诊断患有慢性阻塞性肺病以及2019年9月13日被诊断患有高血压的事实。原告质证后对该公估报告形式上的真实性无异议，但认为被告主张的证明目的不能成立。       6、被告提交了有关慢性阻塞性肺病的文章三篇，拟证明慢性阻塞性肺病是一种严重的慢性肺部疾病，该疾病会增加肺癌发生率，患有慢性阻塞性肺病的人群更容易患肺癌。原告质证后有异议，认为该文章比较随意。       7、被告提交了城南卫生院岙环分院的就诊记录，拟证明原告于2019年8月26日被诊断患有慢性阻塞性肺病以及2019年9月13日被诊断患有高血压的事实。原告质证后对形式上的真实性无异议，但对该就诊记录实际产生的时间持保留意见，原告并不清楚该情况，且该就诊记录未体现在原告的诊疗记录中。       8、被告提交了保单送达记录截图一张，拟证明被告已将保险单发送至投保人的邮箱的事实。原告质证后对真实性无异议，保单确已收到。       本院经审查认为，结合双方的质证意见，本院对证据1、3、5、7、8的真实性予以认定，至于上述证据的关联性及证据2、4的认定，将结合说理部分一并阐述。证据6并非相关医疗部门出具的，本院对其不予认定。       综上，本院认定的案件事实如下：       2020年10月19日，案外人徐伟在被告保险公司处为其父亲即本案原告徐国平投保了《安联臻爱医疗保险（感恩版）-标准计划（有社保）》，保险期间自2019年10月20日至2020年10月19日，保单号为301-1-593-19-0000611186-00。后徐伟于2020年9月21日完成续保，续保的保险合同保险期间自2020年10月20日至2021年10月19日，保单号为301-1-593-19-0000611186-01。2020年5月17日，原告因“左侧肢体乏力1周，加重11小时”至温岭市第一人民医院住院治疗，并经该院确诊为右肺肺癌、肺癌脑转移。后原告分别至上海交通大学医学院附属瑞金医院、上海市普陀区中心医院、上海市肺科医院等医院接受治疗。后原告向被告保险公司申请理赔。2021年1月18日，被告保险公司委托上海锦正保险公估有限公司进行公估，该公司于2021年1月26日作出《公估报告》，公估结论认为：原告于2019年8月26日因痛风性关节炎、慢性阻塞性肺病在温岭市城南镇岙环分院门诊治疗，以及于2019年9月13日因高血压在温岭市城南镇岙环分院门诊治疗，案涉保单投保时未如实告知实际健康状况XXX。被告保险公司于2021年2月5日向案外人徐伟发送了《保险合同解除通知书》，以投保人投保时未告知原告患有高血压病2期或以上、慢性阻塞性肺病，拒绝理赔并解除保险合同。       另查明，根据温岭市城南镇卫生院岙环分院的就诊记录显示，原告于2019年8月26日、9月13日在该院初步诊断为慢性阻塞性肺病、高血压。       本案主要的争议焦点如下：       一、被告保险公司是否需要承担赔付责任。       原告认为被告应当按照保险合同约定承担赔付责任；被告保险公司则认为原告在投保前已患有高血压、慢性阻塞性肺病，投保人在投保时未如实告知，保险公司有权解除保险合同，且被告保险公司已发送书面的解除通知书，案涉保险合同已经解除。本院认为，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知；投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容；当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。本案中，首先，被告保险公司提交的投保流程仅为电子截图，未能现场演示完整的投保流程。其次，即便保险公司主张的投保流程属实，案涉保险为电子投保，投保截图中显示的慢性阻塞性肺病等疾病名称医学专业性较强，保险公司在投保时应针对该类疾病进行更加详细的解释、询问，但现有投保流程中未显示有该步骤；再次，根据上海锦正保险公估有限公司出具的《公估报告》显示，原告在温岭市城南卫生院就诊记载为慢性阻塞性肺病之后至确诊肺癌期间未针对该疾病进行治疗，期间间隔时间近九个月，结合被告保险公司陈述，慢性阻塞性肺病极易引发肺癌，若原告为了获得保险金，在明知自身患有该疾病又不采取任何治疗直至确诊时已发生肺癌脑转移，并不符合常理，且确诊时间与投保时间亦间隔近七个月之久。最后，针对高血压，现有证据未显示原告投保前患有高血压病2期或以上（收缩压〉160mmhg或舒张压〉100mmhg），不属于被告保险公司主张的应如实告知的范围。综上，本院对被告保险公司抗辩的投保人违反如实告知义务、保险合同已经解除的意见不予采纳，案涉保险合同并未解除，被告保险公司应当承担赔付责任。       二、被告保险公司的赔付范围及金额。       被告保险公司认为，根据保险合同约定，其承保的范围为住院费用、6种重大疾病特殊门诊医疗费以及特殊门诊、住院期间根据医嘱自购药物的60％，其计算的赔付金额为158250.4元，该金额中还需扣除免赔额10000元；原告则认为被告保险公司主张的理赔范围涉及免责事项，但保险公司未尽到提示说明义务，免责条款不生效，故保险公司应当依据两份保单共计赔付给原告233288.74元。本院认为，首先，原告认可已收到被告保险公司交付的保险单，保险单中明确写明了案涉保险的保障利益、保险金额，其中保障利益部分列明了“产品摘要介绍”、“一般医疗保险金（不限社保；包含住院医疗费用和6种重大疾病特殊门诊医疗费）”等内容，产品摘要介绍、保险条款中又针对一般医疗保险金、重大疾病医疗保险金、免赔额、补偿原则和赔付标准等用黑色加粗字体及部分图例的形式作出了详细的说明，上述内容与投保人的投保目的相关且未超出其基本认知，应视为被告保险公司已对承保范围作出了提示、说明，故被告保险公司应按照保险合同约定的范围进行赔偿。其次，就免赔额问题，保险合同约定100种重大疾病与任何甲状腺疾病医疗保险金无免赔额，100种重大疾病包含了恶性肿瘤。结合原告病情，其于2020年5月在温岭市第一人民医院首次确诊时已被认定为恶性肿瘤，故对被告保险公司主张要求免赔10000元，本院不予支持。最后，关于原告的合理费用问题，原告的门诊发票及病历等未显示其门诊产生的费用系保险合同约定的6种重大疾病的特殊门诊医疗费用，本院对原告的该部分主张不予支持。被告抗辩原告在上海云健康益药药房（上海）有限公司购买药品产生的32800元及南京世和基因生物科技公司技术服务费9980元并无相应医嘱，但经本院审查，该两部分均有相应的住院病历或医嘱加以佐证，且均发生在住院期间，属于住院期间的必要支出，故本院对被告保险公司的上述意见不予采纳。经计算，原告合理的费用为住院费用149812.58元（已扣除社保，含南京世和基因生物科技公司技术服务费9980元），自购药费38197.8元（63663元×60％），合计188010.38元。       本院认为，被告保险公司与案外人徐伟之间签订的保险合同，系双方真实意思表示，其内容未违反国家法律、法规强制性规定，应当认定有效。投保人徐伟已按约缴纳保费，原告作为被保险人在保险事故发生后，有权请求被告保险公司按照保险合同约定进行赔付。至于原告主张要求被告保险公司支付相应的利息，于法无据，本院不予支持。       综上所述，原告诉请合理的部分，本院予以支持。为此，依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条第一款、第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条、第十一条的规定，判决如下：       一、确认保单号为301-1-593-19-0000611186-00、301-1-593-19-0000611186-01的《安联臻爱医疗保险（感恩版）-标准计划（有社保）》在保险期限内有效；       二、被告京东安联财产保险有限公司于本判决生效之日起十日内支付给原告徐国平保险理赔款188010.38元；       三、驳回原告徐国平的其他诉讼请求。       如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。       案件受理费减半收取计2400.5元，由原告徐国平负担480.5元，被告京东安联财产保险有限公司负担1920元。       如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于浙江省台州市中级人民法院。       审判员郑彬琪     二〇二一年七月二十八日     代书记员陈婕