山东省昌乐县人民法院民 事 判 决 书(2021)鲁0725民初1213号原告：田某某。委托诉讼代理人：吴绍祥，山东豪德律师事务所律师。委托诉讼代理人：王振，山东豪德律师事务所律师。被告：中国某某人寿保险股份有限公司。法定代表人：丁某某，董事长。被告：中国某某人寿保险股份有限公司潍坊中心支公司。负责人：刘某某，总经理。两被告委托诉讼代理人：郭圣凯，山东齐鲁（潍坊）律师事务所律师。原告田某某与被告中国某某人寿保险股份有限公司（以下简称“某某人寿公司”）、中国某某人寿保险股份有限公司潍坊中心支公司（以下简称“某某人寿潍坊公司”）人身保险合同纠纷一案，本院于2021年4月8日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告田某某的委托诉讼代理人吴绍祥、王振，被告某某人寿公司、某某人寿潍坊公司的共同委托诉讼代理人郭圣凯到庭参加诉讼。本案现已审理终结。田某某向本院提出诉讼请求：1.原、被告之间的P110000034376199《某某e生保医疗保险》合法有效并继续履行；2.被告向原告支付医疗保险金400000元（因医疗费仍持续产生，暂计至起诉之日，后续费用另行主张）；3.被告向原告支付恶性肿瘤津贴保险金10000元；4.本案诉讼费用由被告承担。诉讼过程中，原告将第2项诉讼请求中医疗保险金数额增加为460000元，后又当庭变更为456818.42元。事实和理由：2020年4月13日，原告在被告某某人寿公司处通过电子投保《某某e生保医疗保险》，保险合同号码：P110000034376199。合同签订后原告依约缴纳保费1217元，合同自2020年4月14日生效，保险期间为一年。原告于2020年6月23日入安丘市人民医院治疗至2020年6月27日，于同日转入潍坊市人民医院治疗，于2020年7月8日转入北京朝阳区桓兴肿瘤医院、中国医学科学院肿瘤医院治疗，现仍在持续治疗中。截止起诉日，扣除合作医疗报销费用后，原告个人支付医疗费456818.42元，现原告的医疗费仍在持续产生。原告向被告提出理赔，被告某某人寿潍坊公司于2020年9月25日向原告发送《理赔决定书》，拒绝赔偿相应保险金并要求解除合同。原告在保险期间内发生合同约定的保险事故，被告应当按照合同约定向原告承担给付保险金的保险责任，并继续履行保险合同。某某人寿公司、某某人寿潍坊公司辩称，1.对原、被告于2020年4月13日订立的《某某e生保医疗保险》保险合同没有异议，案涉保险合同系通过线上投保方式进行；2.保险合同作为最大诚信合同，要求投保人在投保时就其本人身体状况如实向保险人告知，根据《中华人民共和国保险法》第十六条之规定，因投保人违反如实告知义务的，保险人有权解除合同，本案原告也即投保人，在投保前患有疾病，并未如实告知，保险人解除案涉保险合同符合法律规定，请求人民法院驳回原告的诉讼请求。经审理查明：2020年4月13日，田某某通过某某金管家ＡＰＰ与某某人寿公司订立人身保险合同，后田某某从某某人寿潍坊公司领取纸质人身保险合同一份，该合同主页主要内容如下：保险合同号码为Ｐ110000034376199，投保人和被保险人为田某某，投保主险为某某ｅ生保医疗保险，下方加盖有“中国某某人寿保险股份有限公司保险合同专用章”，2020年4月13日签署于潍坊中心支公司，合同内容包括保险单正本、保险条款、主要投保资料副本、客户服务指南、首期保险费交纳对账单。第一大部分《保险单》主要内容如下：合同成立日为2020年4月13日，合同生效日期为2020年4月14日，保险期间为1年，交费年限为1年，保险费为1217元。第二大部分《某某ｅ生保医疗保险条款》主要内容如下：“基本保险金额”部分载明：“本主险合同的各项年度保险金给付限额、给付比例、年免赔额、恶性肿瘤津贴保险金数额见附表”。“保险责任”部分主要内容：在本主险合同保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故或在等待期后因患疾病，在医院接受治疗的，按约定给付一般医疗保险金，包括住院医疗费用（在每一保险期间内因疾病或意外住院的最高给付日数为180日）、指定门诊医疗费用、住院前后门诊急诊费用；被保险人在等待期后经医院确诊初次罹患恶性肿瘤，并在医院接受治疗的，保险人首先按照前款约定给付一般医疗保险金，当累计给付金额达到一般医疗保险金的年度保险金给付限额后，依约给付恶性肿瘤医疗保险金，包括恶性肿瘤住院医疗费用（在每一个保险期间内，恶性肿瘤住院的最高给付日数为180日）、恶性肿瘤特殊门诊医疗费用、恶性肿瘤住院前后门诊急诊费用；被保险人在等待期后经医院确诊初次罹患恶性肿瘤，按照附表中的恶性肿瘤津贴保险金数额进行给付，给付以一次为限。“保险金计算方法”部分载明:“按照如下公式计算每次就诊应当给付的保险金：一次就诊应当给付的保险金额＝（被保险人发生的医疗费用的有效金额-年免赔额余额）×给付比例。说明：…（2）被保险人发生的医疗费用的有效金额＝被保险人每次就诊发生的合理且必要的属于保险责任范围内的医疗费用-被保险人从社会医疗保险或公费医疗获得的费用补偿…（3）年免赔额指一个保险期间内对应的免赔额，被保险人从工作单位、商业保险等其他途径报销部分以及个人自付部分，均可以计入免赔额，但计入金额不超过年免赔余额，从社会医疗保险或公费医疗报销部分,不能计入免赔额…。”“明确说明与如实告知”部分载明：“订立本主险合同时，我们会向您说明本主险合同的内容，对本主险合同中免除我们责任的条款，我们在订立合同时会在投保书、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起您注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向您作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”保险条款附表“某某ｅ生保医疗保险计划表”主要内容如下：年度保险金给付限额包括一般医疗保险金和恶性肿瘤医疗保险金，其中，一般医疗保险金包括住院医疗费用、指定门诊医疗费用和住院前后门诊急诊费用，三项合计200万元；恶性肿瘤医疗保险金包括恶性肿瘤住院医疗费用、恶性肿瘤特殊门诊医疗费用和恶性肿瘤住院前后门诊急诊费用，三项合计200万元。年免赔额为1万元，给付比例为100%（如投保时被保险人有社会医疗保险，但就诊时被保险人未使用社会医疗保险,则该给付比例为60%），恶性肿瘤津贴保险金为1万元。第三大部分主要投保资料副本即《电子投保书》主要内容如下：目前被保险人是否享有社会医疗保险或公费医疗保障:是。是否需要纸质保单：是（本产品默认提供电子保单，电子保单与纸质保单具有相同的法律效力）。“告知事项”部分载明：“投保人确认被保人是否有下列情况？1…2.被保险人目前或过往有下列疾病、症状或情况：良／恶性肿瘤、白血病、高血压、糖尿病、冠心病／冠状动脉狭窄、心肌梗死、风湿性心脏病、心功能不全二级以上、脑梗死／脑出血、肾炎、肾功能不全、肾／输尿管结石、××、肝硬化、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、帕金森氏病、癫痫、××、××、慢性阻塞性肺病、瘫痪、慢性胆囊炎、胆石症、胆囊息肉、下肢静脉曲张、甲亢、甲状腺结节、传导性耳聋、胃／十二指肠溃疡、椎间盘突出症、克罗恩病（节段性肠炎）、先天性疾病、心肌病、慢性支气管炎、溃疡性结肠炎、痛风性关节炎、滥用药物史、酗酒史（酗酒是指平均每日酒精摄取量超过60克（男性）或40克（女性），每10克酒精摄取量相当于1杯（330ｍｌ）啤酒或半杯（150ｍｌ）葡萄酒或者45ｍｌ白酒）…。投保人确认所有被保险人没有以上情况，并承诺全部告知属实。如有隐瞒或告知不实，影响保险公司承保决定的，保险公司有权解除合同，并对合同解除前发生的任何保险事故不承担任何责任。”“投保人、被保险人声明与授权”部分载明：“1.中国某某人寿保险股份有限公司已提供本人所投保产品条款，对条款进行了说明尤其是对免除保险人责任条款、合同解除条款进行了明确说明，本人对所投保险种的保险利益、保险期间交费频次、保单生效日等相关内容均已了解，对所投产品条款已认真阅读、理解并同意遵守…”第五大部分《首期保险费交纳对账单》主要内容如下：保险项目ｅ生保，首次交纳保费1217元，收款方“中国某某人寿保险股份有限公司中心支公司地址某某经济开发区，并加盖有“中国某某人寿保险股份有限公司保费业务专用章”。2020年6月23日，田某某因活动后憋气到安丘市人民医院就医，出院诊断为胸腔积液、肺占位性病变、2型糖尿病，住院治疗4天花费医疗费3870.83元，出院医嘱为尽快完善检查明确诊断。为进一步诊治，2020年6月27日，田某某到潍坊市人民医院就医，出院诊断为肺肿物、纵膈淋巴结肿大、肺门淋巴结肿大、胸膜增厚、恶性胸腔积液、肺不张、肺炎、2型糖尿病，住院治疗6天花费医疗费12299.31元。2020年7月8日，田某某到北京市朝阳区桓兴肿瘤医院就医，出院诊断为左肺上叶恶性肿瘤、胸膜继发恶性肿瘤、肺门淋巴结继发恶性肿瘤、纵膈淋巴结继发性肿瘤、胸腔积液、肺不张、阴道炎、2型糖尿病，住院治疗7天花费10638.86元。2020年7月15日，田某某到中国医学科学院肿瘤医院就医，住院治疗15天后出院，出院诊断为恶性肿瘤维持性化学治疗、肺恶性肿瘤、恶性胸腔积液、肺部感染、缺铁贫血、2型糖尿病，出院医嘱为：出院后每周复查两次血常规，每周复查一次肝肾及凝血系统；警惕化疗后不良反应，如期返院（2020-8-12）行下一期化疗；密切监测血糖变化，及时调整胰岛素使用，期间如有不适，及时就诊，本次住院花费62280.27元。2020年8月11日，田某某至中国医学科学院肿瘤医院进行第二周期化疗+免疫治疗，住院治疗7天花费49350.70元。2020年9月3日，田某某至中国医学科学院肿瘤医院进行第三周期化疗+免疫治疗，住院治疗6天花费54633.74元。2020年9月24日，田某某至中国医学科学院肿瘤医院进行第四周期化疗+免疫治疗，住院治疗3天花费47319.34元。2020年10月19日，田某某至中国医学科学院肿瘤医院进行第五周期化疗+免疫治疗，住院治疗7天花费15747.97元。2020年11月9日，田某某至中国医学科学院肿瘤医院进行第六周期化疗+免疫治疗，住院治疗8天花费16783.53元。2020年12月2日，田某某至中国医学科学院肿瘤医院进行第七周期化疗+免疫治疗等，住院治疗5天花费20714.81元。2020年12月28日，田某某至中国医学科学院肿瘤医院进行第八周期化疗+免疫治疗，住院治疗3天花费12212.76元。2021年1月20日，田某某至中国医学科学院肿瘤医院进行第九周期化疗+免疫治疗，住院治疗2天花费13270.47元。2021年2月22日，田某某至潍坊市人民医院治疗，住院治疗4天后出院，花费7253.67元。2021年3月15日，田某某至潍坊市人民医院治疗，住院治疗3天后出院，花费2821.30元。2021年3月19日，田某某至潍坊医学院附属医院治疗，住院治疗1天后出院，花费35882.62元。2021年4月9日，田某某至潍坊市人民医院治疗，住院治疗5天后出院，花费医疗费4602.54元。以上田某某共计住院治疗86天，花费住院医疗费369682.72元。自2020年7月8日至2021年4月8日，田某某为治疗上述疾病共计花费门诊医疗费87135.70元。田某某提出理赔申请,某某人寿潍坊公司于2020年9月25日出具理赔决定通知书，该通知书载明“您因D110500004955756事故提出的理赔申请，本公司经审慎核定，根据保险条款及相关法律，现抱歉地通知您：1.解除P110000034376199号保险单项下的《e生保》保险合同并歉难退还保险费；2.歉难给付《e生保》之保险金；本公司作出上述决定的理由是：经审核，被保险人投保前存在疾病病史，而投保人在投保时未如实告知，严重影响了本公司的承保决定，按照《中华人民共和国保险法》第十六条做出上述决定”，该通知上加盖有“中国某某人寿保险股份有限公司潍坊中心支公司理赔专用章”。田某某对某某人寿潍坊公司作出的理赔决定通知书不服，遂起诉。再查明,2017年4月14日,田某某因头晕、头胀不清到安丘市人民医院住院治疗，入院诊断为后循环缺血，入院情况载明“神经系统查体：未见明显异常；辅助检查：2017-04-14颅脑CT（双源）右侧基底节区腔隙性脑梗塞，右侧上颌窦粘膜下囊肿”等内容，2017年4月23日出院，出院诊断为后循环缺血。上述事实，有当事人陈述、人身保险合同、理赔决定通知书、住院病历、门诊病历、医疗费发票等在案为证，本院予以确认。本院认为，案涉人身保险合同上加盖的印章为“中国某某人寿保险股份有限公司保险合同专用章”，所附的《首期保险费交纳对账单》上加盖的印章为“中国某某人寿保险股份有限公司保费业务专用章”，而理赔决定通知书中所盖印章为“中国某某人寿保险股份有限公司潍坊中心支公司理赔专用章”，原告据此主张两被告承担保险金赔付责任，两被告亦未提出异议，故本院予以支持。原、被告之间签订的保险合同系双方真实意思表示，内容不违反法律、行政法规的强制性规定，依法成立并生效，双方均应按合同约定全面履行各自义务。本案中，双方争议的焦点在于被告的解除合同行为是否有效，是否应向原告作出理赔。被告主张拒赔并解除合同的理由是原告投保时未将曾于2017年4月在安丘市人民医院治疗后循环缺血以及病历中记载其右侧基底节区腔隙性脑梗塞及上颌窦粘膜下囊肿的事实告知被告，如果原告在健康告知“您是否目前患有或过去曾经患有过如下疾病、症状或情况？良/恶性肿瘤、白血病…脑梗死/脑出血…”询问时，点击“部分是或者全部是”，进入“智能核保”选择“脑部、精神疾病”再选择具体疾病名称“椎基底动脉供血不足/脑供血不足/后循环缺血”，系统将会显示“抱歉，您不符合本险种的投保规则，建议投保其他险种”，所以，如果原告如实告知病情，被告将不会承保。《中华人民共和国保险法》第十六条规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。由此可见，保险人有权解除合同的前提必须具备以下几个条件：第一，针对保险人提出的询问，投保人有未如实告知的事实；第二，投保人未告知的事实必须足以影响保险人决定是否同意承保或提高保险费率；第三，投保人在主观上有故意或重大过失而未履行如实告知事实的义务。本院结合本案查明的事实，作如下分析认定：原告2017年4月住院治疗的入院诊断、出院诊断均为后循环缺血，只是入院辅助检查中载有颅脑CT（双源）右侧基底节区腔隙性脑梗塞、右侧上颌粘膜下囊肿。对此，首先，原告系一般农村居民，不能苛以医院专业人员的注意义务，常理上，在经过医院专业检查及医生诊断其疾病为后循环缺血的情况下，其对自身疾病的认知即为后循环缺血，而被告提供的告知事项中没有后循环缺血的询问。其次，《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第六条规定，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。《电子投保书》告知事项第2项中所询问的疾病、症状和情况种类多达40项，且没有相应的常人能够理解的解释说明，即被告未能详尽向原告履行询问义务，故即使原告在投保前注意到2017年4月辅助检查中的内容，在不具备医学知识的情况下，亦是无法将右侧上颌粘膜下囊肿对应为良/恶性肿瘤，将右侧基底节区腔隙性脑梗塞对应为脑梗死/脑出血。再次，原告住院治疗时间与投保时间间隔近三年，被告作为保险人不能苛责原告准确记忆投保前所有住院或治疗详细情况，且从现有就诊情况看，原告在该次住院后至投保前的近三年时间里并没有就右侧基底节区腔隙性脑梗塞、右侧上颌粘膜下囊肿甚至是后循环缺血进行过治疗，可见，原告对于自己身体状况凭主观判断是良好的，并没有意识到存在异常。综上，原告在被询问时确认没有的行为符合一般公民的认知范围，符合常理。本案的事实和证据不足以认定原告在投保时存在故意或重大过失不告知的情形，况且，原告本次罹患的恶性肿瘤等疾病与其2017年4月住院治疗的疾病并没有病理学上的因果关系，故被告向原告作出理赔通知书单方解除P110000034376199某某e生保医疗保险合同的行为，不符合法定或约定解除条件，不产生合同解除的法律效力，原、被告之间的P110000034376199某某e生保医疗保险合同为有效合同，双方应依约履行。原告已按约支付了保险费，并在保险期内发生了保险合同约定的保险事故,被告应当按照保险合同约定向原告理赔。原告主张被告支付医疗保险金456818.42元，被告主张应扣除免赔额10000元以及超过180天以上住院产生的费用。关于年免赔额10000元是否应予扣减问题。案涉保险合同的保险条款对“保险金计算方法”进行了明确约定，即“一次就诊应当给付的保险金额=(被保险人发生的医疗费的有效金额-年免赔额余额)×赔付比例”，且说明中也对年免赔额的含义等进行了明确告知；在某某e生保医疗保险计划表中，明确了对原告的保障计划,也明确列明了年免赔额为1万元，因此，应当认定被告对于免赔额已尽到明确提示说明义务，该条款产生效力，年免赔额10000元应予扣减。原告共计住院治疗86天，未超过最高给付日数180天。综上，被告应向原告给付医疗保险金446818.42元（456818.42元-10000元）。原告在等待期后经医院确诊初次罹患恶性肿瘤，符合案涉保险合同中约定的恶性肿瘤津贴保险金给付条件，被告应按约给付原告恶性肿瘤津贴保险金10000元。依照《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条，《中华人民共和国保险法》第二条、第十三条、第十四条、第十五条、第十六条、第十七条、第三十一条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第六条、第十一条、第十二条、第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决如下：一、确认原、被告之间于2020年4月13日签订的某某e生保医疗保险合同（保险单号：P110000034376199）为有效合同；二、被告中国某某人寿保险股份有限公司、中国某某人寿保险股份有限公司潍坊中心支公司于本判决生效之日起七日内给付原告田某某医疗保险金446818.42元；三、被告中国某某人寿保险股份有限公司、中国某某人寿保险股份有限公司潍坊中心支公司于本判决生效之日起七日内给付原告田某某恶性肿瘤津贴保险金10000元；四、驳回原告田某某的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费8350元，减半收取4175元，由原告田某某负担99元，被告中国某某人寿保险股份有限公司、中国某某人寿保险股份有限公司潍坊中心支公司负担4076元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省潍坊市中级人民法院。审判员  刘今平二〇二一年七月六日书记员  唐文娟