安徽省六安市裕安区人民法院民 事 判 决 书（2021）皖1503民初2902号原告：徐飞，男，1983年11月11日出生，汉族，住安徽省芜湖市三山区。委托诉讼代理人（特别授权）：朱品顺，安徽海声律师事务所律师。委托诉讼代理人（特别授权）：范荣荣，女，1985年6月7日生，汉族，住安徽省芜湖市三山区，系徐飞的妻子。被告：中国平安人寿保险股份有限公司六安中心支公司，住所地:安徽省六安市梅山南路御景龙湖山庄70#楼2层202、4层402、5层501-511室、18层1801-1811室、20层2001-2011室，。负责人：施袁，该支公司经理。被告：中国平安人寿保险股份有限公司，住所地:广东省深圳市福田区福田街道益田路5033号平安金融中心14、15、16、37、41、44、45、46、54、58、59层。法定代表人：丁新民，该公司董事长。被告：中国平安人寿保险股份有限公司安徽分公司，住所地:安徽省合肥市政务文化新区东流路南潜山路东新城国际A座。负责人：朱渝杭，该分公司经理。三被告共同委托诉讼代理人（一般授权）：应飞，安徽安泰达律师事务所律师。原告徐飞诉被告中国平安人寿保险股份有限公司六安中心支公司（以下简称：平安人寿六安公司）、中国平安人寿保险股份有限公司（以下简称：平安人寿公司）、中国平安人寿保险股份有限公司安徽分公司（以下简称：平安人寿安徽公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2021年4月21日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理，原告特别授权代理人朱品顺、范荣荣，被告平安人寿六安公司、平安人寿公司、平安人寿安徽公司一般授权代理人应飞到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告徐飞提出以下诉讼请求：一、判决确认中国平安人寿保险股份有限公司六安中心支公司解除P250000015707087号保险合同的行为无效，当庭变更为:中国平安人寿保险股份有限公司六安中心支公司终止P250000015707087号《附加险》《平安重疾15》和《豁免C加强版》保险责任的行为无效；二、判决三被告立即支付原告平安福重疾保险金180000元、住院日额保险金1729元、住院费用保险金74070.48元，合计255799.5元；三、判决三被告承担本案的诉讼费用。事实与理由：2015年9月4日，范荣荣（系原告妻子）与被告签订人身保险合同，投保平安福终身寿险（以下简称寿险），附加长险包括平安福重疾15（1146）、长期意外13（1120）、豁免C加强版（1148）、豁免B加强版（1147）、附加一年期短险包括住院日额07（516）10份、住院费用B（508）两份、意外医疗B（528）20000元，同时合同约定了投保人、被保险人、保险金额、保险责任等内容。保险合同签订后，投保人范荣荣按合同约定缴纳了保险费用。2020年9月27日，原告因身体不适入上海交通大学医学院附属瑞金医院，入院诊断为升主动脉瘤，非风湿性主动脉瓣狭窄伴关闭不全，心功能II级，出院诊断为非风湿性主动脉瓣狭窄伴关闭不全，升主动脉扩张，心功能II-III级，10月11日出院，共计住院14天，支出医疗费用合计155149元。原告出院后，要求被告按合同约定支付保险金，被告拒绝支付。被告已构成违约，为维护原告的合法权益，依据《中华人民共和国民事诉讼法》《中华人民共和国保险法》等法律规定，特向贵院提起民事诉讼，望贵院判如诉请为感。被告平安人寿六安公司辩称：一、保险合同合法有效，答辩人在签订合同前已显著提示并释明保险条款尤其是责任免除条款，投保人及被答辩人知悉并确认。2015年9月3日，投保人范荣荣为其丈夫徐飞在被告一处投保了平安福（1118），附加平安福重疾15（1146）、长期意外13（1120）、住院日额07（516）、住院费用B（508）等保险。投保前，答辩人已提供保险产品并对产品条款尤其是对免责条款进行提示及明确说明，并以《人身保险投保书》询问相关事项，其中《人身保险投保书》投保人、被保险人声明和授权部分第1、2、11款已明确，投保人及被保险人已理解并同意遵守且完全认可。《电子投保申请确认书》，答辩人已告知投保人及被保险人涉案产品特性、保险条款尤其是责任免除条款等，投保人及被保险人签名确认知悉，并书写“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性。”《人身保险（个险渠道）投保提示书》，投保人已签名确认知悉保险合同条款。《平安附加平安福提前给付重大疾病保险（2015）条款》第2.1责任免条款约定：“因下列情形之一导致被保险人初次发生重大疾病或特定轻度重疾的，我们不承担给付保险金的责任：…（8）遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常…”其中注释条款释明，先天性畸形、变形或染色体异常指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定。《平安附加住院费用医疗保险（B）条款》第2.3款责任免除第（8）项约定同上。《平安附加住院日额医疗保险（2007）条款》第2.3款责任免除第（8）项约定同上。因此，投保前答辩人已显著提示及释明保险条款尤其是责任免除、合同解除条款，涉案保险合同条款合法有效，投保人、被答辩人已确认理解知悉并认可，答辩人与投保人、被答辩人签订的保险合同合法有效，对双方当事人具有法律约束力。二、被答辩人因先天性主动脉瓣二叶畸形接受治疗，属于保险合同约定的免责事由，答辩人的理赔决定符合合同约定、法律规定，被答辩人的诉请无事实及法律依据依法应予以驳回。被答辩人于2020年9月27日因病住院接受治疗随后申请理赔，根据上海交通大学医学院附属瑞金医院出院小结等病历材料可知，被答辩人【心超】检查为“先心”，即先天性心脏病，医院系统病历中也注明为“先天性主动脉瓣二叶畸形”。根据医学常识，主动脉瓣二叶瓣化畸形是成人先天性心脏病最常见的类型之一，人群发病率很低，多伴有其他心血管畸形，主动脉狭窄和（或）关闭不全常见。因此，被答辩人此次疾病为先天性主动脉瓣二叶畸形，属于上述保险合同条款明确约定“先天性畸形”的免责情形。答辩人根据事实与保险合同条款约定作出《理赔决定通知书》具有事实依据，符合合同约定及法律规定，即被保险人的诉请无事实及法律依据，依法应予以驳回。三、被答辩人住院日额保险金、住院费用保险金诉请金额错误。《平安附加住院日额医疗保险（2007）条款》第2.2款住院日额保险金约定：“被保险人因疾病经医院（见7.11）诊断必须住院治疗，我们从被保险人每次住院（见7.12）的第4日开始每日按日额保险金给付‘住院日额保险金’。每次疾病住院日额保险金给付天数=实际住院天数-3日”。《平安附加住院费用医疗保险（B）条款》第2.2款保险责任住院费用保险金约定：“被保险人因疾病或意外伤害经医院（见7.6）诊断必须住院治疗，对于每次住院（见7.7）在约定范围（同签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的赔付范围）内的床位费（见7.8）和医疗费（见7.9）以及住院期间前后各30日内因与该次住院相同原因而产生的门诊费，在被保险人已按社会医疗保险或公费医疗有关规定取得医疗费用补偿后，我们按照被保险人实际支出的合理且必要的上述各项费用的余额分项给付保险金，各项保险金的限额见附表。”该条款附件《每次住院相应项目给付限额表》明确基本部分医疗费给付限额2600元，床位费给付限额300元，门诊费给付限额100元。被答辩人本次疾病不属于保险责任范围，即使如法院假定答辩人需要承担保险责任，被答辩人住院日额保险金、住院费用保险金的诉请金额计算错误。其中：被答辩人住院期间为2020年9月27日至2020年10月11日计14天，医疗费用其主张为155249元，其中根据上海交通大学医学院附属瑞金医院于2020年10月11日开具的收费票据可知，被答辩人实际承担的医疗费为50105.58元。因此按照上述保险合同条款约定的保险责任计算方式及实际住院情况可知，住院日额保险金为10元×10份×（14天-3天）=1100元；住院费用保险金为：医疗费2600元×2份=5200元，床位费300元×2份=600元，合计为5800元。综上所述，涉案保险合同条款尤其是免责条款合法有效，答辩人的理赔决定符合法律规定、合同约定，被答辩人的诉请无事实及法律依据，依法应予以驳回。被平安人寿公司、平安人寿安徽公司辩称：1、本案是投保人范荣荣与原告与第一被告签订的人身保险合同，相关权利义务以保险合同约定为准，第二、三被告不是合同相对方，不是本案适格被告。2、其他答辩意见同第一被告。原告徐飞向本院举证如下：证据一、原告身份证、户口簿、结婚证，证明原告的基本信息，且诉讼主体适格；原告与范荣荣系夫妻关系。证据二、被告企业公示信息，证明三被告的基本信息，且诉讼主体适格。证据三、《人身保险合同》。证明原告妻子范荣荣与被告于2015年9月4日签订人身保险合同，合同约定：原告投保主险为平安福（1118）终身保险金额200000元，附加长险包括平安福重疾15（1146）终身保险金额180000元、长期意外13（1120）39年保险金额150000元、豁免C加强版（1148）20年、豁免B加强版（1147）20年，附加一年期短险包括住院日额07（516）10份、住院费用B（508）两份、意外医疗B（528）保险金额20000元，同时合同约定了投保人、被保险人、保险金额、保险责任等内容，及其2015年9月8日交纳保险费的事实；证明原告与被告之间存在人身保险合同关系。证据四、人身保险费交纳对账单、发票，证明原告妻子范荣荣依合同约于2015年9月8日、2016年9月4日、2017年9月4日、2018年9月4日、2019年9月4日、2020年9月4日向被告缴纳保险费用共计46200.06元，原告发生保险事故在人身保险合同约定的期间内，被告应按人身保险合同约定支付保险金。证据五、理赔决定通知书，证明被告违法解除原告人身保险合同，我方在2020年11月30日左右收到，其解除原告的人身保险合同行为无效；原告并未签字确认，对其理赔决定不予认可。证据六、住院记录、医疗费用票据、双叶人工机件瓣膜说明书，证明原告于2020年9月27日，入上海交通大学医学院附属瑞金医院住院治疗，入院诊断为升主动脉瘤，非风湿性主动脉瓣狭窄伴关闭不全，心功能II级：原告于2020年9月30日手术，并于10月11日出院，出院诊断为非风湿性主动脉瓣狭窄伴关闭不全，升主动脉扩张，心功能II-III级，10月11日出院，共计住院14天，住院期间支出医疗费用合计155149元；证明所患疾病符合投保的平安福重疾及其附加险，被告应按人身保险合同约定支付保险金；原告行心脏瓣膜手术，证明原告所患疾病符合投保的平安福重疾及其附加险，被告应按人身保险合同约定支付保险金。原告行心脏瓣膜手术。证据七、（2020）皖1503民初3114号民事判决书、（2020）皖15民终2426号民事判决书、（2020）皖08民终1610号民事判决书，证明同类型案件判决保险公司予以赔偿。三被告共同质证：对证据一原告身份证三性及证明目的无异议。对证据二被告企业公示信息三性无异议，但第二、三被告非合同相对方不是本案适格被告。对证据三人身保险合同三性无异议，原被告权利义务应以合同条款约定为准，被告依法有权依据保险合同条款作出理赔决定。对证据四保费缴纳对账单、发票三性无异议，证明目的有异议，原告此次疾病不属于保险合同约定赔偿范围，因此其所述“保险事故在人身保险合同约定的期间内”无事实依据。对证据五理赔决定通知书三性无异议，但理赔决定符合法律规定、合同约定，合法有效。对证据六住院记录、医疗费票据、双叶人工机件瓣膜说明书真实性无异议，因原告所患疾病为“主动脉瓣二叶畸形”【见住院记录出院诊断及心超检查项】不属于合同约定保险范围；且原告所述医疗费非其实际支付费用，其已通过医疗保险报销部分医疗费。对证据七（2020）皖1503民初3114号民事判决书、（2020）皖15民终2426号民事判决书、（2020）皖08民终1610号民事判决书，不予质证，相关判例能否适用，以法院判决为准，被告也可以提供判例供法院参考。三被告共同举证：证据1、《人身保险投保书（电子版）》、《电子投保申请确认书》、《人身保险（个险渠道）投保提示书》、保险条款、代理人报告书，证明被告在原告投保前已向投保人、被保险人显著提示（加粗加黑）及释明保险合同条款尤其是责任免除、合同解除等条款内容，询问并要求投保人、被保险人履行如实告知义务，投保人、被保险人均已了解知悉并签名确认，保险合同条款合法有效，对双方具有法律约束力。证据2、上海交通大学医学院附属瑞金医院出院小结、截图，证明原告递交理赔申请后，被告查明原告是因先天性主动脉瓣二叶畸形接受治疗，属于保险合同条款明确约定的“先天性畸形”免责情形。证据3、理赔决定通知书、快递单、邮递记录，证明因原告此次疾病属于保险合同约定的免责事由，被告经审查后以《理赔决定通知书》书面通知原告，被告就附加险《平安福重疾15》等作出的歉难给付保险金，保险责任终止，通融退还保险费10908元和216.84元的决定符合合同约定及法律规定。原告徐飞质证意见：对证据1的真实性除代理人报告书外真实性无异议，达不到本案的证明目的。被告无法证明向原告履行告知和解释义务，被告提供的证据均是格式条款，是被告单方面制作。对证据2真实性无异议，但达不到本案的证明目的。投保人在投保时不知原告患有疾病且不知医学专业知识，至投保人2015年9月4日投保时原告一直无心脏病。对证据3的三性均有异议，被告终止原告的保险责任无事实和法律依据，原告未签字，不认可。本院对当事人无争议的证据予以认定；对有争议的证据，本院结合案情予以认定。经审理查明：2015年9月4日，投保人范荣荣与被告平安人寿六安公司签订《中国平安人寿保险股份有限公司人身保险合同》（号码P250000015707087），合同约定：投保人为范荣荣，被保险人为原告徐飞，保险项目为平安福（1118）、附加长险包括平安福重疾15（1146）、长期意外13（1120）、豁免C加强版（1148）、豁免B加强版（1147）、附加一年期短险包括：住院日额07（516）10份、住院费用B（508）2份含可选、意外医疗B（528）。电子投保申请确认书中由投保人范荣荣、被投保人原告徐飞、被告平安人寿六安公司代理人签字；人身保险（个险渠道）投保提示书由投保人范荣荣、平安人寿六安公司代理人签字。合同签订后，范荣荣分别于2015年9月8日、2016年9月4日、2017年9月4日、2018年9月4日、2019年9月4日、2020年9月4日向被告缴纳保险费用共计46200.06元。2020年9月27日，原告因身体不适在上海交通大学医学院附属瑞金医院住院治疗，并进行全麻体外行Wheat手术，入院诊断：升主动脉瘤，非风湿性主动脉瓣狭窄伴关闭不全，心功能II级；出院诊断：非风湿性主动脉瓣狭窄伴关闭不全，升主动脉扩张，心功能II-III级，高血压1级。2020年10月11日出院，共住院14天，住院期间原告实际支出医疗费74070.08元（已除去医保报销部分的81078.89元）。原告事故发生在保险期间内。2020年10月19日，原告向被告平安人寿六安公司申请理赔，2020年10月30日被告制作《理赔决定通知书》并通过邮寄方式送达给原告，处理意见：P250000015707087号保险单其中（1）附加险《平安福重疾15》不给付保证金，保险责任终止，退还保险人10908元、（2）附加险《豁免C加强版》不豁免保险费，保险责任终止，退还保险费216.84元。理由为：被保险人本次事故属于平安福重疾15《豁免C加强版》条款约定的责任免除事项。原告称于2020年11月底收到该通知书，但未收到被告退还的上述保险费10908元和216.84元。保险公司没有提供证据证明原告收到了退还的保险费10908元和216.84元。本院认为，从原被告双方所举证据看，原告自投保至生病手术中间间隔5年之久，现有证据不能证明该期间原告发过此病，也不能证明投保前原告患有此类疾病，因此不能认定原告故意隐瞒病情。所以被告平安人寿六安公司主张原告所患疾病为先天性心脏病，投保时未如实告知患病实情，属于保险合同约定的“先天性畸形”免责情形，不成立。最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第一十条第二款的规定，保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。保险法第十七条第二款规定对于保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并且对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。保险合同条款虽约定先天性畸形、变形或染色体异常（依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定）属于免责事由，但对于先天性畸形、变形或染色体异常此类专业性很强的医学词汇，被告平安人寿六安公司在签订保险合同时有义务对投保人或被保险人进行释明，以明确免赔范围和确保投保人或被保险人对免责条款的知悉了解程度。被告主张对免责条款已显著提示，但现有证据不能证明被告平安人寿六安公司向原告提供了免责条款中关于《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）相关文件，不能证明其对约定免责条款中所涉概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明，故该免责条款不能产生效力。因此，原告要求被告平安人寿六安公司按照合同约定支付保险金，本院予以支持。综上，依据合同约定，原告赔偿金额核定为：平安福重疾保险金180000元、住院日额保险金1100元{10元×10份×（14天-3天）}、住院费用保险金5800元(医疗费2600元×2份＋床位费300元×2份)，以上合计186900元。本案合同主体被告平安人寿六安公司是独立的法人，能够独立对外承担民事责任，因此，原告主张被告平安人寿公司、平安人寿安徽公司承担赔偿保险金的责任，本院不予以支持。综上，依据《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第三十条、最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第十一条的规定，判决如下：一、确认中国平安人寿保险股份有限公司六安中心支公司终止P250000015707087号《附加险》、《平安重疾15》和《豁免C加强版》保险责任的行为无效；二、被告中国平安人寿保险股份有限公司六安中心支公司于本判决生效之日起十日内给付原告徐飞保险赔偿金186900元；三、驳回原告徐飞的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5140元，减半收取2570元，由被告中国平安人寿保险股份有限公司六安中心支公司负担2000元，原告徐飞负担570元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于安徽省六安市中级人民法院。审 判 员 程如彬二〇二一年七月二日法官助理 刘立婷书 记 员 牛 露附相关法条：《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第三十条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。《最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）》第十一条保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。