浙江省温州市中级人民法院民 事 判 决 书（2010）浙温民终字第313号上诉人（原审被告）：中国大地财产保险股份有限公司乐清支公司。负责人：吕翔川。委托代理人：郑培蕾。被上诉人（原审原告）：陈存波。上诉人中国大地财产保险股份有限公司乐清支公司（以下简称大地保险乐清公司）为与被上诉人陈存波财产保险合同纠纷一案，不服乐清市人民法院（2009）温乐民初字第840号民事判决，向本院提起上诉。本院于2010年2月4日受理后，依法组成合议庭，经过阅卷和询问当事人，事实核对清楚，合议庭认为不需要开庭审理。本案现已审理终结。原告陈存波于2009年9月16日向乐清市人民法院提起诉讼，诉称：2007年3月，原告以其所有的浙C×××**号（车辆）向被告大地保险乐清公司投保了机动车交通事故责任强制保险、商业第三者责任险、车辆损失险，其中商业第三者责任险赔偿限额为200000元，并承保了不计免赔险；保险期间自2007年3月26日至2008年3月25日。2008年1月28日，原告驾驶肇事车从虹桥开往瑶南，19时40分与曾朝全发生碰撞，造成曾朝全受伤的交通事故，该事故经乐清市公安局交通警察大队认定，原告负事故全部责任。2008年10月22日，双方在交警部门主持下，达成赔偿协议，原告依法赔偿曾朝全医疗费、护理费、住院伙食补助费、误工费、残疾赔偿金、交通费、自行车损失费等共计171827.48元，另补偿曾朝全8000元。原告支付赔偿款后，向被告主张理赔，被告将原告提供的第三者责任险赔款核定为133926.44元，无理剔除了37801.04元。在原告对上述核定不认可的情况下，被告自行通过银行汇款，支付原告保险金133926.44元及车损款3232元；对被剔除的37801.04元，拒不赔付。请求判令：被告赔付原告第三者责任保险金37801.04元。原审法院审理查明的事实与原告诉称的事实一致。原审法院审理认为：原、被告对本案交通事故的事实和责任没有异议，并就部分项目和数额进行了理赔。本案主要争议的焦点问题是：被告大地保险乐清公司对原告提供的理赔项目中非医保用药35706元和护理费650元、误工费595元、交通费850元的剔除是否合理？被告大地保险乐清公司认为，根据原、被告所签订的保险合同约定，非社保范围医疗费不属于保险公司理赔范围，应由原告自行承担；主张的护理费、误工费、交通费的标准过高。原告认为双方签订保险合同时，被告未就医疗费用的承保范围进行约定或告知，违反了《中华人民共和国保险法》的规定，应属于无效条款，其主张理赔的护理费、误工费、交通费属于受害人必要费用，被告保险公司应予以理赔。该院认为，根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。《中华人民共和国合同法》第三十九条规定，采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。第四十条规定，提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效。被告大地保险乐清公司不能提供证据证明已经就免责条款履行明确告知义务。因此，被告大地保险乐清公司辩称的免责条款，属于无效条款，其抗辩理由不成立，不予采纳；其剔除原告主张的护理费、误工费所适用的标准明显过低，不符合法律规定，不予支持；剔除的交通费850元，属于合理范围，予以支持。该院依照《最高人民法院关于民事诉讼证据若干问题规定》（原判此处笔误，应为最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》）第二条第二款、《中华人民共和国保险法》第十七条、《中华人民共和国合同法》第六十条的规定，判决：一、被告大地保险乐清公司应在机动车商业第三者责任险范围内支付原告陈存波保险金36951.04元。上述款项限该判决生效后十日内交该院转付。如果被告未按该判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。二、驳回原告其他诉讼请求。案件受理费740元，减半收取370元，由原告负担70元、被告负担300元；鉴定费1500元，由被告负担（已支付）。大地保险乐清公司不服原审法院上述民事判决，向本院提起上诉，称：一、被上诉人向上诉人投保时，提出了投保申请，投保单的签字栏上有明确声明和提示，经被上诉人同意后，上诉人向被上诉人出具保险合同。被上诉人辩称不知责任免除条款内容，只是推托之词。上诉人向原审法院提交的投保单和保险条款被认定为无效条款，无事实和法律依据。二、根据《机动车交通事故责任强制保险条款》第十九条规定：保险事故发生后，保险人按照国家有关法律法规规定的赔偿范围、项目和标准以及交强险合同的约定，并根据国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准，在交强险的责任限额内核定人身伤亡的赔偿金额。《机动车第三者责任保险条款》第二十五条规定：保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额。另根据《关于印发国家基本医疗保险和工伤保险药品目录的通知》（劳社部发（2004）23号）及《关于印发城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理，医疗服务设施范围和支付标准意见的通知》（劳社部发（1999）22号）、《关于印发浙江省基本医疗保险服务项目目录的通知》（浙劳社医（2005）172号）的规定，各地分别确定乙类药品、服务项目和医用材料的自理比例。而目前我市基本医疗保险是县级统筹，各县市分别确定乙类药品、服务项目和医用材料的自理比例，故上诉人按照乐清市基本医疗保险标准鉴定医疗费用，符合法律规定。综上，原审认定上诉人未就医疗费用的承保范围进行约定或告知，认为该保险合同中的保险条款无效，无事实依据。请求二审法院全面查明事实，正确适用法律，依法撤销原判第一项。被上诉人陈存波未作出书面答辩，在二审中口头辩称：原判正确，请求二审维持原判，诉讼费由上诉人承担。二审中，双方当事人均未提供新的证据。经审理，本院查明：在原审审理过程中，上诉人大地保险乐清公司于2009年9月27日向原审法院递交鉴定申请书，要求对涉案交通事故受害人曾朝全因伤产生的医疗费用按照交通事故人员创伤临床诊疗指南和浙江省基本医疗保险标准（自理比例）进行核定。原审法院于同年10月10日委托温州律证司法鉴定所进行鉴定。温州律证司法鉴定所于同年10月30日作出温律司鉴所（2009）临鉴字第1047号法医临床鉴定意见书，结论为：被鉴定人曾朝全送检医疗费用总计96181.48元，其治疗符合交通事故人员创伤临床诊疗指南；其中伙食费260元不予审核，其余95921.48元中，社保支付费用为71762.54元，社保自费费用为24158.94元。本院二审查明的其他事实与原审法院认定的事实一致。上述事实有双方当事人于原审中提供的证据、当事人的陈述以及温州律证司法鉴定所出具的温律司鉴所（2009）临鉴字第1047号法医临床鉴定意见书予以证实。本院认为，本案双方当事人在二审中争议的焦点在于：上诉人大地保险乐清公司对涉案交通事故受害人曾朝全因伤产生的医疗费用是否按照保险合同约定的国家基本医疗保险标准承担相应保险责任。本案双方当事人之间的保险合同由保险条款、投保单、保险单、保险标志、批单和特别约定组成。其中，机动车第三者责任保险条款第二十五条第二款规定，“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额。”而本案的机动车辆保险单在“特别约定”一栏载明“3、人员伤亡事故中医疗费用赔付标准按照当地社会基本医疗保险规定的标准确定”。上述证据表明双方当事人已经对医疗费用的赔付作出特别约定，该特别约定系双方真实意思表示，约定的赔付原则与现行国家基本医疗保险制度相符，能为被保险人合理预见，并未加重被保险人责任，因此，该特别约定合法有效，对双方当事人均具有法律约束力。原审判决关于该特别约定属免责条款，因上诉人未尽明确说明义务而无效的认定与事实和法律不符，本院依法予以纠正。在原审审理过程中，应上诉人大地保险乐清公司的申请，原审法院已经委托鉴定机构温州律证司法鉴定所对本案医疗费用按浙江省基本医疗保险标准进行核定，经质证，双方当事人对鉴定机构出具的温律司鉴所（2009）临鉴字第1047号法医临床鉴定意见书内容均无异议。因此，该鉴定意见书应当作为上诉人赔付本案医疗费用的合法依据。根据该鉴定意见书结论，伙食费260元不予审核，社保自费费用24158.94元。按照保险合同约定，上诉人对该二项合计24418.94元不应承担赔偿责任，原审判令上诉人对该部分承担保险责任错误，本院依法予以纠正。上诉人在向被上诉人赔付保险金时对医疗费用剔减35706.04元，对超出上述鉴定结论部分的剔减因依据不足，本院不予支持。双方当事人未对原审判决提出其他异议，本院予以维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第（一）、（二）、（三）项之规定，判决如下：一、维持乐清市人民法院（2009）温乐民初字第840号民事判决第二项；二、变更乐清市人民法院（2009）温乐民初字第840号民事判决第一项为：上诉人中国大地保险股份有限公司乐清支公司于本判决生效之日起十日内在机动车第三者责任保险项下支付被上诉人陈存波保险金12532.1元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费740元，减半收取370元，由上诉人大地保险乐清公司负担123元，被上诉人陈存波负担247元；鉴定费1500元，由上诉人大地保险乐清公司负担500元，被上诉人陈存波负担1000元。二审案件受理费740元，由上诉人大地保险乐清公司负担245元，被上诉人陈存波负担495元。本判决为终审判决。审判长 戴 真审判员 郑明岳审判员 胡爱玲二〇一〇年四月二十三日书记员 曾 慧