上海市普陀区人民法院民 事 判 决 书（2020）沪0107民初21744号原告：陆晓泓，女，1991年4月23日出生，汉族，住上海市普陀区。被告：中国人民健康保险股份有限公司深圳分公司，住所地广东省深圳市。负责人：王彤，总经理。委托诉讼代理人：韩昱汀，女。委托诉讼代理人：陈淑婷，女。原告陆晓泓与被告中国人民健康保险股份有限公司深圳分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2020年10月22日立案后，依据《全国人民代表大会常务委员会关于授权最高人民法院在部分地区开展民事诉讼程序繁简分流改革试点工作的决定》，依法适用普通程序，由审判员朱巧凤独任审理，并于2021年7月8日公开开庭进行了审理。原告陆晓泓、被告的委托诉讼代理人韩昱汀到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告陆晓泓向本院提出诉讼请求：1.被告支付原告理赔款10000元；2.本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：2018年7月2日，原告在被告处投保“健康金福悠享保个人医疗保险(2018款)”百万医疗保险一份，并于2019年续保该产品，保险期限为2019年07月03日00时至2020年07月02日24时。原告于2020年5月21日进行胸腔镜下肺叶部分切除手术，并进行病理检测，确诊结果为“右上肺原位腺癌伴微浸润”，即恶性肿瘤。后于2020年5月27日向被告提起实际支出的医疗费用理赔申请，被告以原告非重大疾病为由扣除免赔额10000元后支付了理赔款。但是原告的病理报告及出院小结均明确表示为“伴微浸润状态”，即为恶性肿瘤，被告应当按照保险合同内第2.5.4条约定，重大疾病无一万元免赔额进行理赔，不应当扣除免赔额。故原告诉至法院，请求判如所请。被告中国人民健康保险股份有限公司深圳分公司辩称，对原告投保的事实无异议，但是不同意原告的诉讼请求，理由如下：1.原告未达到保险合同约定的关于恶性肿瘤的标准，依据合同7.13条对恶性肿瘤做的明确定义，需要浸润和破坏周围正常组织，而原告病理报告记载为右上肺原位腺癌伴微浸润，周围肺组织情况为未见特殊，所以没有达到恶性肿瘤的定义标准；2.保单中对保险责任及特别约定条款中第4点都对免赔额做了说明，保险条款25.2条免赔额设置及25.3条一般医疗保险责任及保险合同附表对一般医疗保险的免赔额做了约定，原告不属于重大疾病，故应当按照一般医疗保险的规定扣除10000元免赔额。本院对原、被告双方提交的证据进行核对，经审查认定如下事实：1.关于投保情况。2018年7月2日，原告于被告处投保，保单号：XXXXXXXXXXXXXXE，保险计划为“好医保·长期住院医疗”；保险期限为2018年7月3日00时至2019年7月2日24时。原告于2019年续保，保险期限为2019年7月3日00时至2020年7月2日24时。电子保单记载有投保人具体身份信息、适用保险条款、保险责任、保费、健康告知、特别约定、公司偿付能力告知、公司风险综合评价等内容。其中，适用条款：《健康金福悠享保个人医疗保险(2018款)》和《质子重离子医疗保险》；保险责任：一般医疗保险金+重大疾病医疗保险金，保险金额4,000,000元，免赔额10,000元，质子重离子医疗保险金，保险金额1,000,000元；特别约定第4条：“本保险100种重疾无免赔额。保证续保期间内累计的符合本合同约定的医疗费用可用于抵扣本合同保险期间内的1万元免赔额”。其中，《健康金福悠享保个人医疗保险(2018款)》(人保健康[2018]医疗保险101号)载明：“……2.5.2.免赔额设置免赔额由投保人与本公司在订立本合同时协商确定，并在本合同中载明。本合同中的免赔额，是指在本合同保险期间内，约定应由被保险人自行承担，本公司不予赔付的部分。被保险人从其他途径已获得的医疗费用补偿可用于抵扣免赔额，但通过社会医疗保险和公费医疗保险获得的补偿，不可用于抵扣免赔额……2.5.4重大疾病医疗保险责任在本合同保险期间内，被保险人因意外伤害或等待期满后因意外伤害之外的其他原因，经本公司认可的医院专科医生确诊初次发生本合同约定的重大疾病……2.5.5补偿原则和赔付标准1)若被保险人因意外伤害或等待期满后因意外伤害之外的其他原因，经本公司认可的医院专科医生确诊发生本合同约定的重大疾病且在医院接受治疗的，对于自确诊重大疾病之日起所发生的符合本合同约定的全部医疗费用，本公司在给付保险金时，不再扣除免赔额……7.13重大疾病被保险人发生符合以下疾病定义所述条件的疾病，应当由本公司认可的医院专科医生明确诊断。(1)恶性肿瘤指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD－10)的恶性肿瘤范畴。下列疾病不在恶性肿瘤保障范围内：1)原位癌……”。条款附有保障计划表，其中对于免赔额约定一般医疗保险责任计划一为1万元，计划二为1万5千元，计划三为2万元，重大疾病医疗保险责任为0元。2.关于手术情况。2020年5月18日至5月27日，原告于复旦大学附属肿瘤医院就诊，住院病案首页的出院诊断记载“主要诊断：支气管或肺恶性肿瘤；疾病编码：C34.900”，病理诊断记载“恶性肿瘤……疾病编码M80000/3”，病案显示住院医师为沈辉。同月29日，复旦大学附属肿瘤医院出具临床病理诊断报告书，载明“标本名称：右上肺结节、右下肺结节楔形切除；肿瘤部位：右肺上叶、右肺下叶；肿瘤大体类型：周围型多发……组织学类型：结合冰冻切片：①右上肺：原位腺癌伴微浸润；②右下肺：原位腺癌……周围肺组织情况：未见特殊”。3.关于理赔情况。原告向被告提起理赔申请后，被告于2020年6月30日出具《理赔决定通知书》及《理赔给付细目表》，其中通知书载明“根据您的申请事由及您提供的有关证明，经本公司审核处理决定给付保险金共计人民币14782.00元”，明细表则对理赔的详细金额进行了记载，其中对于免赔额，包括：(1)住院前后门急诊医疗费用免赔：25元；(2)住院医疗费用免赔：9375.45元；(3)住院前后门急诊医疗费用免赔：599.55元，上述免赔金额合计10000元。审理中，原告还提交了其与住院医生沈辉(微信号：nohaste)沟通的微信截图，显示对话如下：原告问“我当时开出来的结论是原位癌伴微浸润，因为我有保险理赔，需要明确伴微浸润状态的是不是恶性肿瘤，您这里方便微信文字解答一下吗？”沈辉答“算”。此外，原告表示其还投保了平安养老保险股份有限公司(以下简称“平安保险”)和弘康人寿保险股份有限公司(以下简称“弘康保险”)的重大疾病保险，并提交了相应的保险单和保险条款，其中该两家公司保险条款中对于恶性肿瘤的概念定义与被告保险公司的条款一致，而且也将“原位癌”排除在重大疾病保障范围之外，原告就涉案疾病向该两家公司申请理赔，均已获全额理赔。被告对于微信聊天记录和保险单的真实性均表示无异议，但是认为原位癌本就系恶性肿瘤，原告对医生是带有引导性的询问，至于其他保险公司的理赔情况与本案无关。以上事实，有原告提供的《电子保险单》、《健康金福悠享保个人医疗保险(2018款)》、住院病案、临床病理诊断报告书、《理赔决定通知书》《理赔给付细目表》及谈话笔录、庭审笔录等为证。本院认为，原、被告签订的系争保险合同应属合法有效，双方应按约履行合同义务。本案争议焦点为：原告确诊的疾病是否为系争保险合同约定的10,000元的免赔范围？双方对《健康金福悠享保个人医疗保险(2018款)》第7.13条款中有关“恶性肿瘤”的定义及“原位癌”不在保障范围内容在理解上发生争议。原告认为临床病理诊断报告为“原位腺癌伴微浸润”，其所患疾病为恶性肿瘤，已不属于保险条款约定的保障排除范围中的“原位癌”了，因此其确诊疾病属于涉案合同约定无免赔额的重大疾病。况且恶性肿瘤的概念属于专业术语，原告作为普通投保人不可能在投保时有很清晰的认识，被告也未对此作出明确解释。被告则表示保险条款已经对恶性肿瘤作出了定义，其虽然没有对条款作出逐项解释，但也提供了保险条款供原告阅读，没有排除投保人的权利。本院认为，根据《中华人民共和国保险法》第三十条之规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。本案中，系争合同条款是采用被告提供的格式条款订立的，对“恶性肿瘤”的定义及保障范围虽有条款作了解释说明，但仍不够详尽易懂，特别此系医学术语，具有极高的专业性，一般投保人无法精准理解。更何况，原告另外投保的两家保险公司在对恶性肿瘤和排除项作出相同定义的情况下，两家公司都作出了全额理赔，也从旁印证了原告的理解合情合理。综上所述，本院对被告的抗辩意见不予采纳。原告的诉讼请求，合法有据，本院予以支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第三十条之规定，判决如下：被告中国人民健康保险股份有限公司深圳分公司应于本判决生效之日起十日内支付原告陆晓泓理赔款10,000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费50元，由被告中国人民健康保险股份有限公司深圳分公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于上海金融法院。审 判 员 朱巧凤法官助理 陈晓彤书 记 员 卢震宇附：相关法律条文《中华人民共和国保险法》第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。第三十条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。