福建省福州市中级人民法院民 事 判 决 书(2021)闽01民终3825号上诉人（原审被告）：中国大地财产保险股份有限公司福州市台江支公司，住所地福建省福州市台江区后洲街道台江路71号佳阳大厦3层东侧，统一社会信用代码91350100070894775M。主要负责人:郑亚宁，经理。委托诉讼代理人:郑继鸿，福建君顺律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：晋江市钞利钢结构工程有限公司，住所地福建省晋江市内坑镇潘厝村潘园新路20号，统一社会信用代码91350582555061739D。法定代表人:谢清清，总经理。委托诉讼代理人:黄铭沂，福建学行律师事务所律师。原审第三人:漳州云霄渤溢劳动事务代理服务有限公司，住所地福建省漳州市云霄县云陵镇元光路68-7(漳州泓洆众创空间管理有限公司内)，统一社会信用代码91350622MA322QQE68。法定代表人:陈威明，董事长。原审第三人:喻向东，男，1986年11月25日出生，汉族，住四川省平吕县。上诉人中国大地财产保险股份有限公司福州市台江支公司(以下简称“大地保险公司”)因与被上诉人晋江市钞利钢结构工程有限公司(以下简称“钞利公司”)、原审第三人漳州云霄渤溢劳动事务代理服务有限公司(以下简称“云霄渤溢公司”)、原审第三人喻向东保险合同纠纷一案，不服福建省福州市台江区人民法院(2020)闽0103民初4361号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭对本案进行审理。上诉人大地保险公司的委托诉讼代理人郑继鸿到庭参加诉讼，被上诉人钞利公司的委托诉讼代理人黄铭沂到庭参加诉讼，原审第三人云霄渤溢公司、喻向东经本院合法传唤未到庭参加诉讼。本案现已审理终结。大地保险公司上诉请求：1.撤销台江区人民法院(2020)闽0103民初4361号民事判决书。2.依法改判,驳回钞利公司对大地保险公司的诉讼请求。3.一审、二审案件受理费、鉴定费全部由被上诉人钞利公司承担。事实与理由：一、一审判决认定涉案保险合同有效系对法律误读,本案保险合同应为无效合同。本案第三人云霄渤溢公司作为投保人与被保险人喻向东并无劳动合同关系,对第三人喻向东无保险利益,保险合同应为无效。一审已查明第三人喻向东系被上诉人钞利公司招聘的工人,与第三人云霄渤溢公司并无劳动合同关系,按照《中华人民共和国保险法》第三十一条的规定,第三人云霄渤溢公司作为投保人对第三人喻向东并无保险利益,涉案保险合同应为无效合同。二、即使法院认定保险合同有效,大地保险公司仅承保职业类别五类以下人员的约定是双方另行协商一致达成的特别约定,并非格式条款,更不属于免除保险人责任的条款,不适用《中华人民共和国保险法司法解释二》第九条的规定,无须履行提示与明确说明义务。一审中,上诉人向法庭提供了《系统投保单及保单上特别约定》、《福建省人力资源劳务派遣行业协会会员单位灵活用工人员团体保险方案及特别约定》。根据《系统投保单及保单上特别约定》第三条、《福建省人力资源劳务派遣行业协会会员单位灵活用工人员团体保险方案及特别约定》第二条的约定,本保险仅承保16-70周岁在漳州地区就业的灵活就业人员，且职业类别不超过5类的自然人。投保人在《系统投保单及保单上特别约定》、《福建省人力资源劳务派遣行业协会会员单位灵活用工人员团体保险方案及特别约定》上对特别约定内容加盖公章予以确认,该条特别约定内容与保险单特别约定第7点记载完全一致,故该条特别约定完全是投保人与保险人双方自愿协商达成的非格式条款,根据《中华人民共和国保险法司法解释二》第十四条第(二)款的规定,该非格式条款不仅合法、有效，而且优先于格式条款。根据该特别约定,投保人知晓保险人仅承保五类以下职业的自然人,职业类别应以大地财险《职业分类表》为准。该特别约定不是保险人单方制订的格式条款,更不属于责任免除条款,一审判决将该条款认定为责任免除条款,认为上诉人应履行提示与明确说明义务,是对法律的误读。三、《职业分类表》已送达投保人,投保人对于仅承保五类以下职业人员是知悉的。一审时,上诉人提交了《保险合同送达书》，投保人已盖章确认收到了涉案投保全套资料，包括保险单、保险条款、投保单等全套资料，确认其了解保险合同的全部内容，故投保人对于该保险单仅投保五类以下职业人员是明知的。四、现有证据证明,第三人喻向东系高空作业发生事故,出险时职业类别属第六类,依据特别约定不属于保险障范围,大地保险公司无须承担保险赔偿责任。一审时,大地保险公司提交了《保险公司对喻向东的询问笔录》、《大地职业类别表》、国家标准《高处作业分级》等证据,证明第三人喻向东系在高空作业时发生事故,出险时职业类别属于第六类,不属于保险保障范围,大地保险公司对该事故无须承担保险赔偿责任。综上所述，一审判决适用法律错误,该案不属于保险赔偿范围,大地保险公司无须承担保险赔偿责任。因此,大地保险公司特提起上诉,请求二审法院判决驳回钞利公司诉讼请求。钞利公司辩称，大地保险公司的上诉理由缺乏实施法律依据，本案保险合同是第三人云霄渤溢公司投保，投保人第三人有向保险公司递交名单职位等内容，第三人也根据大地保险公司的要求和规定缴纳相应的保费，因此本案保险合同应认定为有效合同。大地保险公司的免赔理由不能成立，大地保险公司并无提供证据证明其在投保时送达了职业分类表和告知职业分类，现有证据也无法证实喻向东是在高空作业中所受伤，大地保险公司依据的是其对喻向东的询问笔录，该询问笔录与客观事实不符，大地保险公司的免赔理由不能成立。云霄渤溢公司、喻向东未作答辩。钞利公司向一审法院提出诉讼请求：1.判令大地保险公司向钞利公司支付钞利公司垫付的医疗费20万元;2.本案的诉讼费由大地保险公司承担。一审法院认定事实：钞利公司因工程需要，委托云霄渤溢公司为喻向东等员工投保大地团体员工保险。2018年11月2日，大地保险公司向云霄渤溢公司签发保险单号为PEIC018101000202的《大地团体人身意外伤害保险单》，载明:投保人为云霄渤溢公司，被保险人为喻向东等4403人:保险期间自2018年11月1日零时起至2018年11月30日二十四时止;大地团体意外伤害保险金额为75万/人、大地附加团体意外伤害医疗保险金额为20万元/人。保险单特别约定“本保险方案被保险人为投保时年龄为16周岁(含)至70周岁(含)，在漳州地区试点内的灵活用工人员，且职业类别不超过5类的自然人。职业类别以大地财险《职业分类表》为准。投保时，投保人应如实告知保险人被保险人的实际职业，考虑到人员流动性，被保险人在保险期间内职业变动可不告知保险人，但变更后的职业不得超过5类职业。理赔时需核对人员类别和岗位，如与投保时的职业类别和岗位有明显不同，需提供人员流动证据材料。出险时若被保险人当前的职业与投保时职业不同，但不超过5类，保险人仍承担保险责任，但若保险人发现投保人在投保时告知的职业不真实，保险人有权拒赔。”保险单所附《中国大地保险附加团体意外伤害医疗保险条款》第四条约定，在保险期间内，被保险人每次遭受意外并在社会基本医疗保险定点医疗机构治疗由该次意外导致的人身伤害，由此发生的符合当地社会基本医疗保险的支/给付范围和标准的、医学必要的医疗费用(以下简称“每次意外合理医疗费用”)，除本附加险合同另有约定外，保险人按“(每次意外合理医疗费用一次免赔额100元)x赔付比例80%”给付意外医疗保险金。另外，云霄渤溢公司在《福建省人力资源劳务派遣行业协会会员单位灵活用工人员团体保险方案及特别约定》上盖章确认“工伤医疗费用保险金限额200000元，次免赔额0元，100%赔付”；在《保险合同送达书》上盖章确认“已收到大地保险公司送达的保险合同全套资料，包括保险单(号码:PEIC201835010036000152)、投保单(复印件)、被保险人清单、保险条款、保险发票以及其他保险合同双方签署的书面协议等”。2018年11月6日下午14时左右，喻向东在钢结构房换瓦时因瓦片断裂不慎坠落，被送往福建医科大学附属第二医院入院治疗，住院期间为2018年11月6日至2018年12月24日，出院诊断为:右侧股骨中段骨折，左股骨中段、内侧髁骨折，腰1椎体压缩性骨折，右侧胫骨平台骨折，右侧跟骨骨折等，共花费医疗费217850.42元，该医疗费由钞利公司垫付。诉讼中，大地保险公司申请对医疗费217850.42元中的非医保部分费用进行鉴定，并预缴了鉴定费3500元。福建晟蓝司法鉴定所接受一审法院委托作出闽晟蓝司鉴所[2021]临鉴字01号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为“被鉴定人喻向东医疗费用中非医保费用为43514.5375元”。庭审中，钞利公司同意“将非医保费用从医药费中扣除”;大地保险公司表示“如法院认为本次保险事故属于保险责任范围，同意按鉴定报告赔付174335.8625元(217850.4元-43514.5375元)”;喻向东陈述“根据目测以及以往工作经验，摔落高度为30米”。另查明，GB/T3608-2008《高处作业分级》3.1条规定“高处作业是指在距坠落高度基本面(3.2)2m或2m以上有可能坠落的高处进行的作业”。一审法院认为，本案的争议焦点主要有:一、钞利公司是否具有诉讼主体资格;二、大地保险公司的拒赔理由是否成立;三、如大地保险公司的拒赔理由不成立，大地保险公司应当赔付的保险金额是多少。关于第一个争议焦点，云霄渤溢公司系接受钞利公司委托为钞利公司的员工投保大地团体员工保险，其产生的法律责任应由委托人钞利公司承担。本案中，钞利公司已代被保险人喻向东垫付了医疗费用217850.42元，大地保险公司、喻向东均未对钞利公司的诉讼主体资格提出异议，故钞利公司有权以自己的名义提起本案诉讼。关于第二个争议焦点，云霄渤溢公司接受钞利公司委托与大地保险公司订立的保险合同合法有效。现钞利公司的员工喻向东在执行工作任务的过程中发生意外事故，属于保险责任范围，大地公司应当按照保险合同约定给付意外医疗保险金。大地保险公司辩称喻向东在事故发生时从事高空作业，属于大地保险公司《职业分类表》中的第六类人员，与保险单约定的投保人员职业类别不符，故大地保险公司无需承担保险责任。《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第九条规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。本案中，保险单特别约定“本保险方案被保险人为投保时年龄为16周岁(含)至70周岁(含)，在漳州地区试点内的灵活用工人员，且职业类别不超过5类的自然人。职业类别以大地财险《职业分类表》为准。投保时，投保人应如实告知保险人被保险人的实际职业，考虑到人员流动性，被保险人在保险期间内职业变动可不告知保险人，但变更后的职业不得超过5类职业。理赔时需核对人员类别和岗位，如与投保时的职业类别和岗位有明显不同，需提供人员流动证据材料。出险时若被保险人当前的职业与投保时职业不同，但不超过5类，保险人仍承担保险责任，但若保险人发现投保人在投保时告知的职业不真实，保险人有权拒赔”，实质上免除或减轻保险人责任，依据上述法律规定，该条款属于免除保险人责任的条款。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明:未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。故对该条款，大地保险公司应当履行提示和明确说明义务。本案中，大地保险公司未提交证据证明其在承保时已向投保人送达《职业分类表》，并告知相关职业分类、分级的概念、具体内容，及作出不同选择的后果，大地保险公司依据该条款主张理赔，缺乏法律依据。需要指出的是，大地保险公司仅凭喻向东的主观猜测认定喻向东在事故发生时从事高空作业，缺乏事实依据;即使喻向东确从30米的高处坠落，大地保险公司亦未举证证明该情形属于大地保险公司《职业分类表》的第六类人员，大地保险公司提交的GB/T36082008《高处作业分级》虽对高处作业进行了定义，但该条款并不当然属于大地保险公司《职业分类表》的内容，大地保险公司援引该条款缺乏合同依据。故大地保险公司的拒赔理由不能成立。关于第三个争议焦点，《中国大地保险附加团体意外伤害医疗保险条款》第四条约定，在保险期间内，被保险人每次遭受意外并在社会基本医疗保险定点医疗机构治疗由该次意外导致的人身伤害，由此发生的符合当地社会基本医疗保险的支/给付范围和标准的、医学必要的医疗费用(以下简称“每次意外合理医疗费用”)，除本附加险合同另有约定外，保险人按“(每次意外合理医疗费用一次免赔额100元)X赔付比例80%”给付意外医疗保险金。现各方对福建晟蓝司法鉴定所作出的闽晟蓝司鉴所[2021]临鉴字01号《司法鉴定意见书》均未提出异议，一审法院对其鉴定结论予以确认。鉴于大地保险公司已明确表示“如法院认为本次保险事故属于保险责任范围，同意按鉴定报告赔付174335.8625元(217850.4元-43514.5375元)”，故大地保险公司应向钞利公司给付意外医疗保险金174335.86元。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条第二款，《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第九条、第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，判决：一、中国大地财产保险股份有限公司福州市台江支公司应于本判决生效之日起十日内，向晋江市钞利钢结构工程有限公司给付意外医疗保险金174335.86元;二、驳回晋江市钞利钢结构工程有限公司的其他诉讼请求。当事人在一审程序中提交的证据已随一审卷宗移送本院。二审中，各方当事人未提交新的证据。根据本案现有证据，本院对一审法院查明事实予以确认。本院认为，根据钞利公司在一审的辩称，其系委托云霄渤溢公司对其员工进行投保，并提供盖有两家公司公章的《晋江市钞利钢结构工程有限公司所属员工参保确认单》为证，云霄渤溢公司对双方的委托代理关系亦未提出异议，故而一审法院认定云霄渤溢公司作为代理人，其投保行为产生的法律后果应由委托人钞利公司承继，符合法律规定。另，本院注意到，云霄渤溢公司在名称上即明示其是一家劳动事务代理公司，其一次性为3560名用工人员投保，而《大地团体人身意外伤害保险单抄件》第7条明确载明，本保险方案被保险人为在漳州地区试点内的灵活用工人员，被保险人在保险期间可能存在职业变动，根据上述情况，应当认定大地保险公司签订合同时，即明知云霄渤溢公司与被保险人不存在劳动关系，其系代他人投保，大地保险公司在收取相应保费后，再行以云霄渤溢公司与被保险人不存在劳动关系，没有保险利益为由，主张保险合同无效，违反诚实信用原则，本院不予支持。钞利公司为其员工投保的险种为“团体意外伤害保险”。《中国大地保险附加团体意外伤害医疗保险条款》保险责任条款中并未有被保险人的职业类别必须为大地财险《职业分类表》中的5类，超过则不予理赔的相关表述。大地保险公司在保险单的特别约定中载明“出险时若被保险人当前的职业和投保时职业不同，但不超过5类，保险人仍承担保险责任”，该约定对保险合同中的保险责任进行了限定，减轻了保险人的责任，符合《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定的“免除保险人责任的条款”情形。根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，保险人应当对该条款进行提示和明确说明。虽然大地保险公司对该条款用黑体字进行提示，但是投保人表示未收到上述《职业分类表》，不了解何为5类职业。大地保险公司亦无法举证证明其向投保人送达了《职业分类表》，并告知5类职业具体为何种职业。故本院认为，大地保险公司未尽到说明义务，该条款不成为合同内容。大地保险公司据此拒绝理赔不能成立。综上所述，大地保险公司应当按照约定承担保险责任。一审判决事实认定清楚，法律适用正确，并无不当。大地保险公司的上诉请求，本院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第十九条、第三十一条，最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(二)第九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。一审案件受理费按一审判决负担，二审案件受理费3748元由中国大地财产保险股份有限公司福州市台江支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长  汪 霞审 判 员  杨 以审 判 员  唐宇恒二〇二一年七月十三日法官助理  赖秋霞书 记 员  杨晓婷