广东省深圳市中级人民法院民 事 判 决 书（2012）深中法民终字第2076号上诉人（原审原告）余子营，男。上诉人（原审原告）陈子香，女。上诉人（原审原告）古容花，女。上诉人（原审原告）余燕姗，女。法定代理人古容花，身份情况同上。上诉人（原审原告）余斌，男。法定代理人古容花，身份情况同上。上诉人（原审原告）余可航，男。法定代理人古容花，身份情况同上。以上六上诉人共同委托代理人程某，广东××律师事务所律师。以上六上诉人共同委托代理人张某，广东××律师事务所实习律师。被上诉人（原审被告）中国平安人寿保险股份有限公司深圳分公司。代表人饶某，总经理。被上诉人（原审被告）平安养老保险股份有限公司深圳分公司。代表人孙某，总经理。以上两被上诉人共同委托代理人陈某乙，系被上诉人平安养老保险股份有限公司深圳分公司法律顾问。上诉人余子营、陈子香、古容花、余燕姗、余斌、余可航因与被上诉人中国平安人寿保险股份有限公司深圳分公司（以下简称平安人寿保险公司）、平安养老保险股份有限公司深圳分公司（以下简称平安养老保险公司）人身保险合同纠纷一案，不服广东省深圳市福田区人民法院（2012）深福法民一初字第1645号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案。现已审理终结。原审法院查明：投保人余景涛向平安养老保险公司投保“平安是福卡2010”保险，被保险人为投保人本人，受益人法定，保险期限自2011年4月9日零时至2012年4月8日二十四时，意外身故保额10万元，保单号PC0500W0XXXXX734。该保险卡背面载明注意事项：“1、［意外事故］是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。本卡仅供客户投保使用，并非保单。持卡人需在本卡载明的投保申请日期之前按保险合同生效流程进行投保。保单最早生效日期为本公司签发保单后第四日零时（包括签发保单当日），至约定的终止日二十四时止承担保险责任，具体保险责任期间以保单记载为准。如客户未能按本卡约定的时间、流程投保使保险合同生效，则本公司对发生的保险事故不承担保险责任。2、本卡适用条款为《平安短期综合意外伤害保险条款》（平保养发（2010）123号，2010年7月经中国保监会核准备案）、《平安交通意外伤害保险条款》（（2010）123号，2010年呈报中国保监会备案）。详细内容请于投保前登陆WWW.pingan.c0m网站查询。”另外，《平安短期综合意外伤害保险条款》（平保养发（2010）123号，2010年7月经中国保监会核准备案）第四条规定，在合同有效期内，被保险人因遭受意外事故，并自事故发生之日起180日内因该事故身故的，平安养老保险公司按其意外伤害保险金额给付意外身故保险金，对被保险人的保险责任终止；第二十一条规定，［意外事故］指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。另查，余某某与家人一起居住在深圳市宝安区西乡黄麻布簕竹角村某房。据原告余子营陈述，2012年2月3日晚，余某某吃完晚饭后就回房休息，至2月4日下午被发现身故，期间一直待在房间，房间的房门、窗户都完好，房内一切正常，也没有煤气泄漏现象，余某某身上没有外伤。公安机关接到报警电话后，到场勘验并出具法医学死亡证明书，死亡原因一栏注明“排除机械性暴力致死”。2012年2月24日，原告余子营向被告平安养老保险公司申请理赔，被告平安养老保险公司以申请人申请事由不能成立为由拒绝给付保险金。原审法院认为，投保人余某某与被告平安养老保险公司签订的保险合同是双方的真实意思表示，合法有效，双方应按照合同的约定全面适当履行。合同约定被保险人因遭受意外事故身故的，受益人可获得意外身故保险金；“平安是福卡2010”保险卡及《平安短期综合意外伤害保险条款》均对意外事故进行了释义。因此本案的争议焦点在于被保险人余某某的死亡是否属于合同约定的意外事故，即是否是遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。根据原告余子营的陈述，被保险人被发现死亡时，屋内一切正常，身上没有外伤，并结合公安机关的法医学死亡证明书中死亡原因“排除机械性暴力致死”，可知被保险人的死亡虽属于突发的、非本意的，但没有任何证据表明是外来的因素导致，因此被保险人的猝死不属于合同约定的意外事故，不符合保险理赔条件。投保人与被告平安人寿保险公司之间不存在合同关系，原告要求其支付保险金没有事实和法律依据。原告的诉讼请求不成立，法院不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百二十八条之规定，判决：驳回原告余子营、陈子香、古容花、余燕姗、余斌、余可航的诉讼请求。本案案件受理费2300元（已由原告预交），法院收取1150元，由原告负担。上诉人余子营、陈子香、古容花、余燕姗、余斌、余可航不服上述判决，向本院提起上诉，请求：撤销原审判决，改判两被上诉人连带支付保险金10万元并承担一、二审诉讼费用。事实和理由是：原审法院适用法律、认定事实错误。一、原审法院在认定“没有任何证据表明是外来的因素导致”的事实后，应当判决保险人因举证不能而向上诉人承担给付保险金义务。本案是保险合同纠纷，根据特别法优于一般法原理，原审法院应当优先适用《中华人民共和国保险法》，并根据《中华人民共和国民事诉讼法》及司法解释认定谁承担举证责任。《中华人民共和国保险法》第二十二条规定，投保人、被保险人或受益人“提供其所能提供的”（并非“必须完全、充分提供的”）与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。其法理、立法目的在于减轻投保人、被保险人或者受益人的举证义务，增加作为强势主体的保险人的举证责任。上诉人已经尽其所能提供了被保险人意外事故的所有证据，但是，保险人没有说明拒赔的理由，更没有提供被保险人的死亡不属于意外的证据。保险合同关系中保险人负有履行给付保险金的义务，根据《中华人民共和国保险法》第二十三条、第二十四条和最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第五条第二款的规定，保险人应当承担不履行给付保险金的举证责任，因此，原审法院简单适用《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款认定上诉人承担举证责任是错误的。二、原审法院采纳“平安是福卡2010”保险卡及《平安短期综合意外伤害保险条款》中对“意外事故”进行的解释没有法律及合同依据。首先，“平安是福卡2010”背面明确载明：“本卡仅供客户投保使用，并非保单”，该卡对“意外事故”的解释不是保险合同条款。其次，《平安短期综合意外伤害保险条款》虽然经过保监会备案，但是该条款是对保险从业机构和工作人员适用的文件，是保险人对管理保险条款的依据；对于投保人或被保险人而言，此种文件并不当然具有约束力，只有经保险合同当事人协商一致认可其作为保险合同内容的组成部分时，才对投保人或被保险人产生约束力。本案中，《平安短期综合意外伤害保险条款》的“意外事故”释义不是投保人与保险人协商一致认可的保险合同条款。再次，即使存在“意外事故”解释条款，保险人并没有对能够免除其责任的格式条款、关键条款即“意外事故”的定义向投保人作出“明确说明”，根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，保险人对“意外事故”的定义不发生法律效力。退一步讲，即使按照保险人认定的“意外事故”的定义，也显然有失公允。保险人对“意外事故”限制解释、限制范围，严重损害了投保人、被保险人或者受益人的合法利益。保险人的解释不符合上诉人对“意外事故”的理解，也就是说，如果投保人事先知道保险人的理赔范围即“意外事故”的不合理的限制解释，那么投保人肯定不会花钱购买此种保险。根据《中华人民共和国保险法》第三十条规定，对保险合同条款的理解双方产生歧义时，应作出有利于被保险人或受益人的解释。三、关于两被上诉人承担连带责任。两被上诉人也承认他们的保险员可以销售相互的保险产品，且作为投保人，在签订保险合同时也不可能清楚保险员到底是属于哪一个被上诉人的员工，销售的是哪一个被上诉人的产品。本案实际情况也是此被上诉人的保险员向投保人销售彼被上诉人的保险产品，故两被上诉人理应作为代理与被代理关系对上诉人承担连带给付义务。综上所述，请求二审法院依法改判。被上诉人平安人寿保险公司、平安养老保险公司共同答辩称：一、邓少波虽然是平安人寿保险公司的业务人员，但他销售给投保人的保险产品是属于平安养老保险公司的产品，邓少波该行为并非履行平安人寿保险公司的职务行为，因此上诉人起诉被上诉人平安人寿保险公司主体不适格。二、所谓意外事故，是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件，而并非是通常所说的出乎意料的事件，上诉人的理赔申请材料不足以证明被保险人死亡是属于意外事故。本院经审理查明：原审判决查明的事实，各方当事人均无异议，本院予以确认。本院另查明：死者余某某于2012年2月6日火化。上诉人在清理遗物时发现涉案保险单，于2012年2月24日向被上诉人平安养老保险公司申请理赔。2012年3月13日，被上诉人平安养老保险公司作出《人身险理赔收据》，以申请事由不能成立为由拒绝给付保险金。本院认为：本案各方当事人对涉案保险合同的有效性均无异议，各方当事人均应依照合同约定全面履行。本案争议焦点是：一、保险人有无尽到明确告知义务；二、本案情形是否符合保险理赔条件。关于保险人有无尽到明确告知义务。《中华人民共和国保险法》第十三条第二款规定：“保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。”第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”根据涉案“平安是福卡2010”保险险种的需要，保险人向余某某发放了保险卡，并在该卡“注意事项”第一条先对“意外事故”进行了释义，再明确“本卡仅供客户投保使用，并非保单。持卡人需在本卡载明的投保申请日期之前按保险合同生效流程进行投保”，且相关的《平安短期综合意外伤害保险条款》第二十一条也对“意外事故”进行了释义，根据上述法律规定，依据余某某已依照保险合同生效流程进行投保的事实，本院认定保险人对“意外事故”的定义已履行了明确告知义务。关于本案情形是否符合保险理赔条件。本案中，首先，涉案保险合同约定，意外事故是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。其次，根据上诉人余子营的陈述，余某某被发现死亡时，屋内一切正常，身上没有外伤，结合公安机关的法医学死亡证明书中死亡原因为“排除机械性暴力致死”的结论，可知余某某的死亡虽属于突发的、非本意的，但没有任何证据表明是外来的因素导致，且上诉人在余某某火化后清理遗物时才发现涉案保险合同，导致无法通过法医鉴定方式确定余某某是否因自身疾病死亡，依据《中华人民共和国保险法》第二十二条“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料”之规定，上诉人对此应承担举证不能的法律后果。再次，上诉人主张保险人对“意外事故”的释义属于格式条款，并作了限缩性解释，依据《中华人民共和国保险法》第三十条之规定，应当作出不利于提供格式条款一方即保险人一方的解释。但综合本案案情，本案并不存在合同条款有两种以上解释的情形，故上诉人该主张没有事实和法律依据，本院不予支持。因此，原审判决认定余某某的死亡不属于涉案保险合同约定的意外事故，从而依此认定本案不符合保险理赔条件，认定事实清楚，适用法律正确，实体处理妥当。相应地，上诉人要求两上诉人承担连带责任的主张，本院亦不予支持。综上所述，上诉人的上诉主张均不能成立，本院不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，实体处理妥当，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。本案二审案件受理费2300元，由上诉人余子营、陈子香、古容花、余燕姗、余斌、余可航负担。本判决为终审判决。审 判 长  彭雪梅审 判 员  黄国辉代理审判员  陈俊松二〇一三年六月四日书 记 员  曾 瑾