河南省辉县市人民法院民 事 判 决 书（2021）豫0782民初2814号原告：新乡市万丰食品有限公司。住所地：河南省新乡市辉县市冀屯乡冀祥农民创业园区88号（辉薄路路北亮马台村东），统一社会信用代码：91410782576348042N。法定代表人：闫玉红，经理。委托诉讼代理人：刘长鹏，新乡市辉县市靖信法律服务所法律工作者。被告：永诚财产保险股份有限公司新乡中心支公司。住所地：新乡市振中路199号二层。统一社会信用代码：91410700060047038G。负责人：李家汉，总经理。委托诉讼代理人：赵文博，河南天新律师事务所律师。原告新乡市万丰食品有限公司（以下简称：万丰公司）与被告永诚财产保险股份有限公司新乡中心支公司（以下简称：永诚财险新乡中心支公司）责任保险合同纠纷一案，本院于2021年5月13日立案受理。依法适用简易程序，于2021年6月15日公开开庭进行了审理。原告万丰公司委托诉讼代理人刘长鹏、被告永诚财险新乡中心支公司委托诉讼代理人赵文博到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告万丰公司向本院提出诉讼请求：1、要求被告按合同约定支付原告理赔款60516.97元；2、诉讼费由被告承担。后原告变更第1项诉讼请求为：要求被告按合同约定支付原告理赔款210363.97元。事实和理由：原告于2018年1月1日向被告保险公司投有雇主责任险，共投保人数323人，共交保费92880元。合同约定，每人死亡、伤残赔偿限额为25万元，医疗年累计限额为5万元。未曾想2018年2月2日下午14时30分许，员工王福琴在操作压面机时，将左上肢挤伤，原告并垫付医疗费41453.97元，及其他费用37000元。经辉县市仲裁委仲裁，辉县市人民法院（2020）豫0782民初2186号民事判决，由原告支付王福琴一次性伤残金19063元，原告上诉，新乡市中级人民法院（2020）豫07民终55号判决书已维持原判。现原告按二级法院的判决数额支付伤者王福琴196997.13元。但原告要求被告进行理赔时，被告以各种理由推诿。为维护原告合法权益，特起诉，望支持原告的诉求。被告永诚财险新乡中心支公司辩称，一、本案已超过诉讼时效期间，应驳回原告诉讼请求。《中华人民共和国保险法》第二十六条规定，人寿保险以外的其他保险的被保险人或受益人，向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。本案保险事故发生的日期为2018年2月2日，原告报案的时间是2018年2月5日，原告应于2020年2月5日前向被告主张给付保险金，但原告在2018年2月5日至2021年5月12日起诉被告的这段时间里，从未向被告主张过权利。因此，本案已超过诉讼时效期间，应驳回原告诉讼请求。二、原告诉请金额错误，本案保险金应为72423.97元。依据涉及本案的保险单和保险条款，被告应当支付的保险金有医疗费补偿和死亡、伤残赔偿，其中伤残赔偿包含雇员发生保险事故至定残之日，但最长不超过1年的按最低生活标准计算的津贴以及依照残疾程度按比例乘以死亡、伤残赔偿限额计算的赔偿金。由于本案雇员王福琴于2018年2月2日发生保险事故，于2019年3月12日经鉴定为8级伤残，因此，本案的保险金包含医疗费扣除300元后按90%计算的补偿金、按最低生活标准计算1年的津贴、按伤残程度百分比计算的赔偿金，因原告支出的医疗费为46059.97元（26023.84元+19450.43元+585.7元），医疗费的补偿为41183.97元[（46059.97-300）×90%]，津贴为6240元（520元×12个月）、赔偿金为25000元（25万元×10%），三项合计为72423.97元。原告万丰公司向本院提交如下证据：1、永诚财产保险股份有限公司保险单（抄件）(保单号码：122270403201800000001)一份、雇员投保信息明细6页；证明：原告投保了雇主责任险，被保险人是原告，投保日期2018年1月1日，保险期间1年，到2019年1月1日止，且约定雇主责任险伤残每人最高限额25万，医疗费最高限额每人5万元。投险雇员323人，其中含员工王福琴。2、辉县市劳动人事争议仲裁委员会辉劳人仲案字【2019】76号仲裁裁决书一份；3、辉县市人民法院（2020）豫0782民初2186号民事判决书一份；4、新乡市中级人民法院（2021）豫07民终55号民事判决书一份；证明：2018年2月2日下午2时许，员工王福琴在操作压面机时，将左上肢轧伤，经仲裁委裁决及辉县市人民法院、新乡市中级人民法院判决，认定王福琴的伤残等级为八级，由原告赔付受害人王福琴医疗费46059.97元，停工留薪期工资20796元，护理费5795元，一次性伤残补助金19063元，一次性伤残就业补助金118950元等共计196997.13元，不含已支付37000元，新乡市中级人民法院终审判决日期是2021年1月22日，确定了赔偿范围及数额，未超诉讼时效。5、转账记录（河南辉县农村商业银行股份有限公司现金缴款单）一份；证明：（2020）豫0782民初2186号民事判决的赔偿款已经履行完毕，通过农村商业银行向辉县市人民法院缴纳执行款项，数额为199852.13元（含执行费）；原告于2021年3月3日已将受害人王福琴的赔偿款196608元支付，赔偿范围为：一次性伤残补助金19063元、一次性伤残就业补助金118950元、停工留薪期工资20796元、护理费5795元、医疗费46059.97元，以上共计210363.97元，保险公司应按保险合同约定给付保险限额。6、医疗费票据十一份（包括：新乡市公立医院票据两张，24976.86元+1046.98元=26023.84元，（2020）豫0782民初2186号民事判决作出之前原告已垫付，在该民事判决书中未显示该部分款项；复旦大学附属华山医院票据四张，830元+22元+18280.43元+318元=19450.43元；新乡医学院第二附属医院、新乡公立医院、辉县市褚邱卫生院票据五张，230元+230.4元+109元+6.3元+10元=585.7元；以上共计46059.97元）；证明：原告已支付伤者王福琴的医疗费46059.97元。7、新乡医学院司法鉴定中心豫新乡医学院司鉴中心【2020】临鉴字第926号司法鉴定意见书一份；证明:王福琴的伤残等级为八级。被告永诚财险新乡中心支公司向本院提交如下证据：1、2018年2月5日报案登记表一份（系统截屏）；证明：原告于2018年2月5日向被告进行保险事故报案，原告知晓保险事故已经发生，应于2020年2月5日前向被告主张保险金。原告的起诉已经超过诉讼时效期间。2、雇主责任险保险单并附相关批改内容一份；证明：保险事故发生后，被告应当支付的保险金有医疗费补偿和死亡、伤残赔偿。医疗费补偿按医疗费发生额扣除300元后的金额以90%计算。3、雇主责任险保险条款一份；证明：伤残赔偿包含雇员发生保险事故至定残之日，但最长不超过1年的按最低生活标准计算的津贴以及依照残疾程度按比例乘以死亡、伤残赔偿限额计算的赔偿金，其中八级伤残的赔偿比例为10%，伤残赔偿金为25000元（25万元×10%）。4、豫民文【2019】17号文件复印件一份；证明：2019年公布的全省最低生活标准为520元/月，原告的津贴应为6240元（520元×12个月）。经庭审质证，被告对原告提交的转账记录有异议，认为是复印件，不能核实其真实性。对原告提交的其他证据的真实性无异议，但认为：１、保险单约定医疗费补偿计算方法是减去300元后的金额乘以90%；2、仲裁及判决仅是对赔偿金额予以确认，诉讼时效的起算时间应以被保险人报案时间开始计算；3、一次性伤残补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪的工资、护理费均不在保险单所显示的死亡伤残赔偿限额内，死亡伤残的赔偿是按照伤残等级对应的赔偿比例×本保险单约定的最高赔偿限额25万元计算，本案伤者的伤残等级为八级，赔偿比例为10%，本案伤残赔偿金为25000元。原告对被告提交的雇主责任险保险单附相关批改内容的真实性无异议，对保险单附的批改内容有异议，认为：修改内容部分原告方不知道、不清楚，仅知道修改内容每次事故扣除300元，剩余部分应按100%赔偿，其他内容被告方没有履行告知义务，保险单未显示明确提示其他约定内容。对报案登记表的真实性无异议，但认为：不能证明原告起诉已超诉讼时效，反而证明原告的雇员在工作中受伤，报案记录已确定了赔偿事宜在待定状态。对雇主责任险保险条款有异议，认为：原告至今未收到雇主责任保险条款，被告未向原告出示和告知条款内容，不符合保险法第十七条的有关规定，属双方未约定内容，对双方不产生效力，应当以保险单抄件的记载内容进行理赔。经审核，原、被告对对方提交的真实性无异议的证据，本院依法予以认定。被告对原告提交的辉县农村商业银行现金缴款单释，故本院对该证据依法予以认定。被告提交的保险单批改内容，原告虽有异议，但其对被告提交的保险单无异议，该证据与原、被告提交保险单比对来看，具有一致性，故综合本案事实证据，本院对被告提交的保险单批改内容依法予以认定。被告提交的保险条款与民政部门文件，不能证明与本案的关联性，本院依法不予认定。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：被告永诚财险新乡中心支公司工作人员多次到原告万丰公司处联系投保。2018年1月1日，原告万丰公司对其职工向被告投保了雇主责任险，投保项目两项：死亡、伤残和医疗费，其中死亡伤残项目缴纳保费41280元，医疗费项目缴纳保费51600元，共计缴纳保费92880元。被告永诚财险新乡中心支公司向原告万丰公司签发了保险单，签单、核保时间均为2018年1月1日。保单号码：122270403201800000001，被保险人：万丰公司，保险期间：自2018年1月2日零时起至2019年1月1日24日止。保险单中免赔额/率项下约定：本保单项下每人每次事故300元以内（含300元）的医疗费用保险人不承担给付责任，对于一次事故中300元以上部分必要的、合理的符合省直医保报销规定的医疗费用保险人按90%的比例在医疗费保险金额内予以补偿。特别约定项下约定：1、该保单保险责任适用范围为中华人民共和国境内（不包括台湾地区、香港、澳门特别行政区）。投保前已有身体残疾引发的保险事故属于除外责任。2、河南省省直医疗保险管理部门规定的自费项目和药品属于除外责任。3、本保单项下每人死亡、伤残年累计赔偿限额为25万元，每人医疗费年累计赔偿限额为5万元。保险单签发后，被告永诚财险新乡中心支公司对保单变更情况均进行了批改。其中，2018年1月3日批改内容为：“根据被保险人申请，保险人同意，自2018年1月4日零时起，至2019年1月1日二十四时止，变更本保险单特别约定内容。特别约定变更为：“1、本保单项下每人死亡、伤残年累计赔偿限额为25万元，每人医疗费年累计赔偿限额为5万元。2、本保单项下每人每次事故300元以内（含300元）的医疗费用保险人不承担给付责任，对于一次事故中300元以上部分必要的、合理的符合省直医保报销规定的医疗费用保险人按90%的比例在医疗费保险金额内予以补偿。3、河南省省直医疗保险管理部门规定的自费项目和药品属于除外责任。4、该保单保险责任适用范围为中华人民共和国境内（不包括台湾地区、香港、澳门特别行政区）。投保前已有身体残疾引发的保险事故属于除外责任。本保单其他条件不变。本批单作为原保单的补充，并具有与原保单同等的效力”。其他历次批改内容均为原告万丰公司人员变更情况的批改，并注明保险单所载其他条件未变。2018年2月2日14时30分许，原告万丰公司职工王福琴在馍干车间往压面机续面时，由于压面机没有安装防护罩，导致王福琴左上肢被压面机绞轧。受伤后，被送往辉县市人民医院抢救，当天转至新乡公立医院治疗，共住院95天，住院费26023.84元由万丰公司垫付。2018年5月17日王福琴到上海复旦大学附属华山医院住院治疗20天，支付医疗费19450.43元。王福琴另支付在新乡医学院第二附属医院、新乡公立医院、辉县市冀屯镇褚邱卫生院门诊治疗费用585.7元。万丰公司除垫付医疗费外另外支付王福琴37000元。2018年11月30日，王福琴被认定为工伤。2019年3月12日，新乡市劳动能力鉴定委员会确认王福琴劳动能力功能障碍为八级。2020年9月18日，新乡医学院司法鉴定中心受本院委托，出具司法鉴定意见，确认王福琴左上肢损伤的伤残等级为八级。2020年11月24日，本院对万丰公司与王福琴劳动争议纠纷一案作出（2020）豫0782民初2186号民事判决，认定万丰公司共应支付王福琴医疗费20036.13元、一次性伤残补助金19063元、一次性工伤医疗补助金45750元、一次性伤残就业补助金118950元、停工留薪期工资20796元、住院期间伙食补助费2300元、住宿费1007元、护理费5795元、鉴定费300元，共计233997.13元。因万丰公司已支付37000元，故应再支付196997.13元。判决：一、万丰公司与王福琴解除劳动关系，终止工伤保险关系；二、万丰公司于判决生效后十五日内支付王福琴医疗费、一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪期工资、住院期间伙食补助费、住宿费、护理费、鉴定费等共计196997.13元。原告万丰公司不服，提出上诉。新乡市中级人民法院于2021年1月22日作出（2021）豫07民终55号民事判决，驳回上诉，维持原判。万丰公司向王福琴履行判决义务后，向本院提出本案诉讼。庭审中，原告万丰公司称其从未见到过雇主责任险保险条款。本院认为，本案原告万丰公司向被告永诚财险新乡中心支公司缴费投保雇主责任险，被告永诚财险新乡中心支公司接受并向原告签发保险单，可以证明双方之间成立保险合同。原被告双方对此亦无争议，本院依法予以确认。本案争议的主要问题是：一、原告万丰公司起诉是否超过诉讼时效。二、被告永诚财险新乡中心支公司应承担的赔偿范围及数额是什么。一、关于原告万丰公司起诉是否超过诉讼时效问题。《中华人民共和国保险法》第六十五条第三款规定，责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人未向该第三者赔偿的，保险人不得同被保险人赔偿保险金。第四款规定，责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（四）》（法释〔2018〕13号）第十八条规定，商业责任险的被保险人向保险人请求赔偿保险金的诉讼时效期间，自被保险人对第三者应负的赔偿责任确定之日起计算。本案原告万丰公司投保的雇主责任险，属于商业责任险。根据前述司法解释规定，本案诉讼时效期间，应从万丰公司对受害者王福琴的赔偿责任确定之日起计算。万丰公司与王福琴因双方争议历经仲裁和两审诉讼，新乡市中级人民法院于2021年1月22日作出（2021）豫07民终55号终审民事判决，万丰公司于2021年5月向本院提起诉讼，并不超过诉讼时效。被告永诚财险新乡中心支公司认为本案超过诉讼时效的意见不能成立，本院依法不予采纳。二、关于被告永诚财险新乡中心支公司应承担的赔偿范围及数额问题。《中华人民共和国保险法》第十七条第一款规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。第二款规定，对保险合同中免除保险人责任的条款、保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》（法释〔2013〕14号）第九条第一款规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。第十三条规定，保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。本案中，被告永诚财险新乡中心支公司向本院提供了雇主责任险保险条款，认为应按该保险条款所附伤残赔偿额度表中的比例计算赔偿数额，但原告否认收到该条款，被告提供的雇主责任险保险条款无原告方签名和加盖公章，不能证明该条款送达于原告万丰公司，也不能证明就条款内容向原告万丰公司作出明确提示和说明，据此，该保险条款对原告万丰公司不产生效力。被告永诚财险新乡中心支公司仍应按保险单约定对原告万丰公司承担责任。关于医疗费用，无论2018年1月1日签发还是2018年1月3日批改，医疗费的赔偿约定均为300元以上按90%的比例赔付。据此被告永诚财险新乡中心支公司应承担的医疗费数额为（46059.97元-300元）×90%=41183.97元。从庭审情况来看，原告万丰公司对保险单最初约定300元以上按90%赔付的情况明知，但称批改后双方变更约定，医疗费300元以上按100%赔付，缺乏依据，本院依法不予采纳。关于死亡伤残赔偿金，王福琴经鉴定构成八级伤残，原告万丰公司已对王福琴履行赔付义务。原告万丰公司与被告永诚财险新乡中心支公司已在保险单中约定了每人年累计赔偿限额为25万元，并未约定其项下所包含赔偿项目及比例赔付等内容，故原告万丰公司除医疗费等费用项目外的赔偿总额并不超过该赔偿限额，原告万丰公司主张一次性伤残补助金19063元、一次性伤残就业补助金118950元、停工留薪期工资20796元、护理费5795元，共计164604元，被告应依保险合同约定予以赔偿。综上，被告永诚财险新乡中心支公司应赔偿原告万丰公司医疗费和死亡伤残费用总计41183.97元+164604元＝205787.97元，对原告要求被告支付理赔款210363.97元的诉讼请求本院不予全部支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第六十五条第三款、第四款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》（法释〔2013〕14号）第九条、第十三条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（四）》（法释〔2018〕13号）第十八条之规定，判决如下：一、被告永诚财产保险股份有限公司新乡中心支公司于本判决生效之日起十五日内支付原告新乡市万丰食品有限公司保险理赔款205787.97元；二、驳回原告新乡市万丰食品有限公司的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2227.5元，由原告新乡市万丰食品有限公司负担34.5元，由被告永诚财产保险股份有限公司新乡中心支公司负担2193元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省新乡市中级人民法院。审判员  侯玉庆二〇二一年七月五日书记员  李冰冰