四川省成都市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）川01民终10068号上诉人（原审被告）：四川天府新区人民医院，住所地四川省成都市天府新区华阳街道正北上街7号。法定代表人：魏丹，院长。委托诉讼代理人：张帅，男，医院职工。委托诉讼代理人：宋明君，四川展新律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：洪雪丽，女，1986年9月14日出生，汉族，住四川省双流县。委托诉讼代理人：岳蛟，系洪雪丽之夫。委托诉讼代理人：解代学，四川金锐律师事务所律师。上诉人四川天府新区人民医院（以下简称新区医院）因与被上诉人洪雪丽医疗损害责任纠纷一案，不服四川天府新区成都片区人民法院（2019）川0192民初4352号民事判决，向本院提起上诉，本院于2021年4月19日立案受理后，根据《全国人民代表大会常务委员会关于授权最高人民法院在部分地区开展民事诉讼程序繁简分流改革试点工作的决定》，依法适用第二审程序，由审判员陈良谷独任审理。本案现已审理终结。新区医院上诉请求：1.撤销四川天府新区成都片区人民法院（2019）川0192民初4352号民事判决；2.将本案发回重审或依法改判驳回洪雪丽的诉讼请求。事实和理由：一、一审程序不合法，包括未依法调取证据、未依法合并审理洪雪丽欠新区医院医疗费15918.55元的问题、采信不合法的鉴定意见书。二、一审将鉴定意见书作为认定基本事实的基础，导致事实认定不清。三、适用法律不当，判决显失公平。一审法院不应当依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条等规定作出判决。一审判决既然已经明确新区医院对洪雪丽行输卵管切除术的行为不能认定为错误的，就不能判决让新区医院对手术的后果承担41%的责任。洪雪丽辩称，一审法院审判程序合法，认定事实清楚，适用法律正确，应驳回新区医院的上诉，维持原判。1.一审审判程序合法。一审法院没有调取证据不能证明一审程序不合法；新区医院在一审中并未起诉或反诉主张洪雪丽欠付新区医院医疗费15918.55元，一审法院本不应当一并审理，一审法院已经告知其可另行起诉，符合法律规定；鉴定机构、鉴定人员有合法、有效的鉴定资质，司法鉴定意见书合法有效，应当被采信。新区医院申请重新鉴定，不符合法律规定重新鉴定的情形，不应当重新进行鉴定；2.一审法院认定事实清楚。一审法院损害后果认定清楚，对新区医院在诊疗过程中存在的医疗过错认定清楚，因果关系认定清楚。3.新区医院封存病历后，弄虚作假，修改病历、增添资料的事实确凿。洪雪丽向一审法院提出诉讼请求：1.判令新区医院赔偿各项损失共计179529.6元；2.判令新区医院支付精神损害抚慰金10000元。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，一审法院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，一审法院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，一审法院认定如下：1.中信司法鉴定意见书。2020年2月29日，经一审法院委托，四川中信司法鉴定中心针对新区医院对洪雪丽的诊疗行为中是否存在过错及参与度出具川中信鉴[2020]临鉴字第S108号司法鉴定意见书。鉴定意见书载明，新区医院对洪雪丽的诊疗行为存在过错，其过错行为与洪雪丽的左侧输卵管切除术损害后果构成同等因果关系。建议医方原因力（参与度）大小为41%-60%。洪雪丽对鉴定意见予以认可，但提出新区医院应当承担全部的责任。新区医院对鉴定意见不予认可，并申请鉴定人出庭。新区医院同时还申请了有医学专业知识的人出庭作证，一审法院予以准许。新区医院申请重新鉴定。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十条规定，存在鉴定人不具备相应资格的、鉴定程序严重违法的、鉴定意见明显依据不足的情况下，人民法院应当准许重新鉴定申请。四川中信司法鉴定中心系具备相应资格的鉴定人，鉴定程序合法，川中信鉴[2020]临鉴字第S108号司法鉴定意见书载明的意见并无明显依据不足之处。鉴定人到庭对新区医院提出的质疑作出了合理解释。故新区医院申请重新鉴定，一审法院不予同意。一审法院对中信司法鉴定意见书予以采信。2.求实司法鉴定意见书。2019年6月25日，经洪雪丽委托，四川求实司法鉴定所出具川求实鉴[2019]临鉴2488号法医学鉴定意见书，载明因一侧输卵管缺失或丧失功能，洪雪丽的致残程度为九级。洪雪丽举示该份证据以证明其伤残等级。新区医院对该证据不予认可。一审法院认为，对于一方当事人就专门性问题自行委托有关机构或者人员出具的意见，另一方当事人有证据或者理由足以反驳并申请鉴定的，人民法院应予准许。新区医院对洪雪丽提供的该份证据虽不予认可，但未能提供足以反驳的证据或理由，故一审法院对洪雪丽提供的该份证据予以采信。一审法院认定事实：2019年5月21日11时左右，洪雪丽到新区医院处急诊，主要症状为恶心、呕吐、头昏。新区医院进行急诊处理，急诊诊断为“1.胃肠炎2.头昏待诊”。因症状未得到有效改善，2019年5月21日15时51分，洪雪丽入住内三科住院治疗。初步诊断为“1.晕厥待诊体位性低血压？低血糖发作？2.急性胃肠炎3.急性扁桃体炎4.低血容量性休克”。2019年5月21日16时37分，医务人员对洪雪丽的诊断为“1.晕厥待诊……考虑：1）体位性低血压？……2）低血糖发作？……2.急性胃肠炎，依据：患者可凝不洁饮食后出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻……故诊断。3.急性扁桃体炎……需考虑4.低血容量性休克……故诊断。”相应诊疗计划为“头孢唑林及左氧氟沙星抗感染，解痉、护胃及补液等对症支持治疗，维持水电解质紊乱，密切观察病情变化”。2019年5月22日10时4分，医务人员查房时对洪雪丽的诊断为“1.急性胃肠炎……故诊断。2.体位性低血压……故考虑。3.急性扁桃体炎……需考虑。4.低血容量性休克……故诊断。”相应诊疗计划为“头孢唑林及左氧氟沙星抗感染，解痉、护胃及补液等对症支持治疗，维持水电解质紊乱，密切观察病情变化”。2019年5月23日9时1分，医务人员查房时对洪雪丽的诊断为“1.急性胃肠炎……故诊断。2.体位性低血压……故考虑。3.急性扁桃体炎……需考虑。4.低血容量性休克……故诊断。”相应诊疗计划为“继续予以头孢唑林及左氧氟沙星抗感染，解痉、护胃及补液等对症支持治疗，维持水电解质紊乱，密切观察病情变化”。2019年5月23日15时前后，新区医院安排洪雪丽进行彩超检查，检查类别为双侧颈总动脉、颈内动脉、椎动脉、心脏常规、肝胆胰脾、双肾输尿管膀胱。2019年5月23日16时38分，洪雪丽在经过腹部彩超检查后，腹部彩超提示“右侧附件区杂乱回声团：黄体破裂？血凝块？请妇产科急会诊”。2019年5月23日16时42分，洪雪丽由内三科转出至妇产科，诊断为“1.腹痛待诊：1）黄体破裂？2）宫外孕？2.低血容量性休克；3.急性胃肠炎；4.急性扁桃体炎”。2019年5月23日18时27分，妇产科转入记录载明，洪雪丽“目前情况：后穹窿穿刺抽出暗红色不凝血，考虑腹腔内出血。目前诊断：腹腔内出血：黄体破裂出血？异位妊娠？失血性贫血；转入诊疗计划：急诊腹腔镜探查术”。2019年5月23日18时40分，妇产科术前小结载明，洪雪丽“手术指征：腹腔内出血；拟施手术名称和方式：腹腔镜探查术”。术前，手术知情同意书中载明，因腹腔内出血，需要进行腹腔镜探查术。洪雪丽及其丈夫岳蛟均在手术知情同意书上签字。该手术知情同意书尾部手写有“手中发现左侧输卵管妊娠破裂出血，建议行左侧输卵管切除术”。岳蛟在其下签有“同意行左侧输卵管切除术”。2019年5月23日19时00分至20时5分，洪雪丽手术。手术发现“腹腔暗红色游离血900ml，血凝块200g，子宫饱满，前位。左输卵管壶腹部增大约3*2*2cm，表面呈紫蓝色，有一1cm的破裂口，内有活动性出血，左侧卵巢未见异常，右侧输卵管及卵巢外观未见异常。部分大网膜与子宫表面呈片状粘连。”术中“沿左侧输卵管伞端的系膜处电切至左侧输卵管间质部”。2019年5月23日20时10分，术后首次病程记录载明，“……手术切除左输卵管……术中诊断：左侧输卵管壶腹部妊娠破裂出血、盆腔粘连、中度贫血”。2019年5月29日，洪雪丽出院。洪雪丽在治疗过程中产生医疗费用888.6元。一审另查明，2019年6月25日，四川求实司法鉴定所出具法医学鉴定意见书，载明因一侧输卵管缺失或丧失功能，洪雪丽的致残程度为九级。本次鉴定产生鉴定费1190元。2020年2月29日，经一审法院委托，四川中信司法鉴定中心针对新区医院对洪雪丽的诊疗行为中是否存在过错及参与度出具鉴定意见。意见称新区医院对洪雪丽的诊疗行为存在过错，其过错行为与洪雪丽的左侧输卵管切除术损害后果构成同等因果关系。建议医方原因力（参与度）大小为41%-60%。本次鉴定产生鉴定费12000元。洪雪丽、新区医院均申请鉴定人出庭。鉴定人出庭时陈述，新区医院采取左侧输卵管切除术的治疗行为，不能被认定为错误的诊疗行为。鉴定人出庭费用共计1200元。洪雪丽向鉴定机构预缴900元，新区医院向一审法院预缴1800元。2020年1月，洪雪丽由其用人单位交纳社会保险的缴费基数为3500元。一审另查明，2019年四川城镇居民人均可支配收入36154元。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前述告知义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。对新区医院是否承担侵权责任，一审法院分述如下：1.行为。根据病历资料，新区医院在诊疗过程中存在异位妊娠误诊。从洪雪丽2019年5月21日11时入院开始，直到2019年5月23日16时38分彩超提示，新区医院对洪雪丽的诊断主要考虑其是否属于急性胃肠炎等，均未考虑到洪雪丽存在妊娠可能。手术前未根据洪雪丽病情对具体的手术方式进行沟通，没有进行足够的告知；2.损害后果。洪雪丽于2019年5月23日宫外孕破裂大出血，左侧输卵管切除，减少卵巢血供引起卵巢功能下降，导致卵巢早衰，再生育能力下降；3.因果关系。新区医院在急诊中的误诊行为，导致收治科室错误，延误了明确诊断时间。对洪雪丽的症状未能采取正确的检查及治疗措施，以致洪雪丽在入院后第三天宫外孕破裂。但应当指出，新区医院采取左侧输卵管切除术的治疗行为不能被认定为错误的，故在新区医院的参与度方面一审法院酌情予以考虑；4.主观过错。急诊阶段对病情认识不足，预见不够，未尽到最佳注意义务。内科住院阶段对病情重视不够、未进行针对性检查。手术前医疗告知不足；综上所述，新区医院应当对洪雪丽承担侵权责任。结合新区医院具体的诊疗行为、洪雪丽自身病情、鉴定意见，一审法院酌定新区医院承担41%的赔偿责任。一审法院对洪雪丽因本次事故产生的损失核定如下：1.医疗费888.6元；2.住院伙食补助费。以30元/天标准，住院9天计算，计270元；3.营养费。以50元/天标准，住院9天及医嘱休息1个月计算，计1950元；4.误工费。以3500元/月标准，住院9天及医嘱休息1个月计算，计4550元；5.护理费。以100元/月标准，住院9天计算，计900元；6.残疾赔偿金。按照城镇标准，20年，系数0.2计算，计144616元；7.交通费酌定200元；8.鉴定费。两次鉴定共产生费用13190元；9.精神损害抚慰金酌定10000元；上述总计176564.6元。关于鉴定人出庭费用。鉴定人出庭费用按照证人出庭作证费用的标准计算，由败诉的当事人负担。结合案件情况，一审法院确定鉴定人出庭费用1200元，由新区医院负担。综上所述，新区医院应当向洪雪丽赔偿72391.49元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第二十二条、第五十四条、第五十五条规定，一审判决如下：一、新区医院于一审判决生效之日起十日内向洪雪丽赔偿各项损失68291.49元；二、新区医院于一审判决生效之日起十日内向洪雪丽赔偿精神损害抚慰金4100元。一审案件受理费3380元，减半收取计1690元，鉴定人出庭费用1200元，由新区医院负担。二审审理过程中，新区医院提交了：中华妇科与产科杂志（2019年7月11日），拟证明输卵管切除术是首选手术方法。洪雪丽发表质证意见称，对该证据的真实性、合法性、关联性及证明目的均有异议。网上下载的一篇文章不能代表当今医学界对宫外孕诊疗的标准和主流观点。该证据不知出处和来源，也没有进行公证，不应当被采信。并且达不到其证明目的，每一个患者的个体情况不一样，不能以一家专家或一个学者的一篇文章来证明切除输卵管是首选方法。本院认为新区医院提交的该证据不属于二审新证据，该证据达不到新区医院的证明目的，本院不予采信。二审另查明，成都天府新区人民医院于2020年12月29日正式更名为四川天府新区人民医院，本院对此予以确认。二审经审理查明的事实和证据与一审审理查明的事实和证据一致，本院依法予以确认。本院认为，本案二审的争议焦点为：一是一审法院是否存在程序违法的问题；二是原鉴定结论应否被采信或重新进行鉴；三是一审法院是否存在法律适用错误的问题。对此，本院分别评判如下：一、关于一审法院未调取证据程序是否违法的问题。本院认为，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第二款：“当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。”以及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十五条：“当事人申请调查收集的证据，与待证事实无关联、对证明待证事实无意义或者其他无调查收集必要的，人民法院不予准许。”的规定，新区医院因客观原因不能自行收集的证据，可以申请一审法院调查收集；但是否同意新区医院的申请，应当根据与待证事实有无关联、对证明待证事实有无意义或者其他有无调查收集必要来决定。从新区医院申请调取“2019年12月19日双方在四川中信司法鉴定会的笔录”来看，并非新区医院不能自行收集的证据，并且该笔录仅为双方的陈述，与本案待证事实没有太大关联，没有调查收集的必要。因此，一审法院未同意新区医院调查取证，并无不当。二、关于一审法院未一并处理洪雪丽欠付医疗费是否违法的问题。本院认为，本案是医疗损害责任纠纷，是指患者在医疗机构就医时，由于医疗机构及其医务人员的过错，在诊疗护理活动中受到伤害，请求医疗机构承担侵权损害赔偿责任的纠纷。患者洪雪丽欠付新区医院医疗费并不属于该法律关系项下应当审理的范围，并且洪雪丽在一、二审均不同意按新区医院的主张一并处理。因此，一审法院告知新区医院另行主张权利，并不违反法律规定。三、关于案涉鉴定结论应否被采信以及应否重新进行鉴定的问题。本院认为，新区医院虽主张案涉鉴定结论不应被采纳，但并未提交相应的证据。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据”和《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果”的规定，应由新区医院承担不利的后果。关于应否重新鉴定的问题。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十条：“当事人申请重新鉴定，存在下列情形之一的，人民法院应当准许：（一）鉴定人不具备相应资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定意见明显依据不足的；（四）鉴定意见不能作为证据使用的其他情形。”的规定，新区医院在没有相应证据证明的情况下，以对鉴定材料、鉴定方法、专业能力、语言表达等专业方面的质疑，请求重新鉴定不符合法律规定。因此，一审法院不准许新区医院的重新鉴定申请，并无不妥。综上，新区医院的上诉请求不成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3380元，由四川天府新区人民医院负担。本判决为终审判决。审判员  陈良谷二〇二一年七月十六日书记员  王 强