河南省汝阳县人民法院民 事 判 决 书（2021）豫0326民初2248号原告：卢妙团，女，1966年7月3日出生，汉族，住汝阳县。委托诉讼代理人：靳丽娜，洛阳市汝阳县公正法律服务所法律工作者，特别授权。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司洛阳分公司(原中国太平洋人寿保险股份有限公司豫西分公司)，住所地：洛阳市西工区纱厂路十字路口东北角白马华庭一号。法定代表人：程好喆，总经理。。委托诉讼代理人：王娜娜、陈**（女），河南达兴律师事务所律师，特别授权。原告卢妙团与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司洛阳分公司（以下简称“太平洋人寿洛阳分公司”）人身保险合同纠纷一案，本院立案后，依法适用小额诉讼程序，公开开庭进行了审理。原告卢妙团特别授权代理人靳丽娜，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司洛阳分公司特别授权代理人陈**等到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告卢妙团向本院提出诉讼请求：1、请求判令被告按保险合同约定支付原告卢妙团特定疾病提前给付保险金39970元及红利，保险合同终止。2、本案诉讼费用由被告承担。事实与理由：原告卢妙团于2020年1月1日给自己投保太平洋人寿保险股份公司金佑人生终身寿险（分红型）A款（2018版）附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2018版），保单号：400081911487796，保额5万元，原告遵守合同约定按时缴纳保费。2021年4月3日原告因“急性心肌梗死”在伊川县人民医院住院治疗，出院后向被告提出索赔中请，被告给原告出具理赔决定通知书，退还全额保费，保险合同终止。被告并未按保险合同约定赔付原告，原告所患疾病符合保险合同条款重大疾病9.1.2项“急性心肌梗死”，被告拒不履行赔付责任。原告无奈特诉至法院，请求依法维护原告的合法权益，判如所请。庭审中，原告卢妙团变更诉讼请求，不再主张保险金的红利。被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫西洛阳分公司辩称，对投保事实无异议，已经退还保费，不应支付重大疾病保险金39970元。理由是：一、原告卢妙团申请赔付保险金39970元及红利不符合双方签订的保险合同的约定。原告为自己投保被告公司的保险产品，但原告在投保时并未如实告知自己的就诊情况。事实是原告在2020年1月1日投保之前曾在汝阳县内埠镇卫生院有过15次就诊记录。而原告并未如实告知。根据《中华人民共和国保险法》第十六条“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险率的，保险人有权解除合同”。原告未如实告知就诊情况，明显加重了被告的保险责任，被告有权解除合同并不承担赔偿责任。二、原告作为保险合同的一方当事人，《个人人身保险产品投保提示书》第十条“请您如实填写投保资料、如实告知有关情况并亲笔签名”，原告在下方投保人处签名，确认自己已履行如实告知的义务。在《个人人身保险投保单》中第二部分健康告知事项第2项B款“最近五年是否曾或正在接受诊疗？”原告在后面选择为“否”，原告否认曾经接受诊疗的事实，故被告有权解除合同并不承担赔偿责任。第七部分声明与授权第2条写道“本人对投保单、与投保单有关的各份问卷及文件内的声明、陈述、告知均属事实，如有隐藏或日后发现与事实不符，即使保险单已签发，你公司可依法解除本保险合同，对于合同解除前发生的任何保险事故你公司不负保险金给付责任。”原告在下方投保人处签字，确认如果原告陈述与事实不符，授予被告解除合同的权利，同时被告也可以不承担保险金的给付责任。原告在投保单中并未如实填写其接受诊疗的情况，故根据投保单，被告可以解除合同，不承担给付责任。三、原告在购买的保险之后，被告对原告回访，再次告知需认真阅读并了解所购买的保险产品的“健康告知”和“保险责任”，明确保险合同回执上的事项，特别是《客户权益确认书暨保险合同回执》中第2条“请您充分了解投保单中‘投保须知’和‘声明与授权’内容，并确认已准确如实填写投保单中‘客户基本信息’、‘投保事项’、‘健康告知’及投保单的各项内容、第3条规定“请您认真阅读并读并充分了解您购买的保险产品的‘保险责任’、‘理赔’、‘给付’、‘续期交费’等条款，特别是‘责任免除条款’、‘犹豫期条款’及‘合同解除’的内容”。原告在投保人处签字确认上述事实，其签字行为即代表原告愿意接受保险合同的约束，享有保险权利，承担保险义务。故原告请求支付保险金不符合法律和合同约定，不应予以支持，请求法院驳回原告的诉讼请求，维护被告合法权益和经济社会的契约精神。经审理查明：2020年1月16日，原告卢妙团在被告处为自己投保《金佑人生终身寿险（分红型）A款（2018版）》，订立保险合同，保险单号：400081911487796，保险期间自2020年1月1日零时起至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，合同生效日2020年1月1日，交费方式：按年（10次交清），每期保费3395元，投保份数5份，保险金额50000元；同时投保《附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2018版）》，保险期间、合同生效日、交费方式、投保份数同主险合同，每期保险费1620元，投保份数5份，保险金额为主险合同的有效保险金额。《附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2018版）条款》2.3保险责任项下，重大疾病保险金：（1）若被保险人因遭受意外伤害被确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病（无论一种或多种，下同），或在本附加险合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病，我们按本附加险合同有效保险金额给付重大疾病保险金，主险合同及本附加险合同同时终止。主险合同的有效保险金额降为零。9.1重大疾病的定义，本附加险所保障的重大疾病，是指被保险人在主险合同有效且本附加险合同有效期内经专科医生明确诊断初次患下列疾病或初次达到下列疾病状态或在医院初次接受下列手术：9.1.2指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死。须满足下列至少三项条件：（1）典型临床表现，例如急性胸痛；（2）新近的心电图改变提示急性心肌梗塞；（3）心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化；（4）发病90天后，经检查证实左心室功能降低，如左心室射血分数低于50%。原告卢妙团于2021年4月3日至2021年4月11日在伊川县人民医院住院8天，诊断书显示为：临床病象，以“胸痛、心悸3小时”为主诉入院。诊断：1.冠心病、急性心肌梗塞、心功能1级（KILLP分级）；2.糖耐量受损。入院记录证实，心电图（2021.04.03）：窦性心动过缓ⅡⅢaVFST段抬高0.2mv.NT-porBNP(2021.04.03)＜50pg/ml;急性心肌梗死量测定，降钙素原测定。初步诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性ST段抬高型心肌梗死、心功能Ⅰ级。病危通知书证实：诊断，冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性ST段抬高型心肌梗死、心功能Ⅰ级（KILLP）。风险程度：高危。危及生命原因;咯血、窒息、呕血、内脏出血、失血性休克、呼吸衰竭、心衰、多脏器衰竭、肺栓塞、静脉血栓形成、恶病质、截瘫。病历显示，2021年4月3日检验报告证实：肌酸激酶同工酶升高、心肌肌钙蛋白升高、肌红蛋白升高。原告发现重大疾病后，找被告索赔，被告理赔决定通知书显示，被告给原告退还保费10030元，并单方宣布终止保险合同。原告遂诉诸法院。本院根据原告陈述和被告答辩总结2个焦点问题：1、卢妙团重大疾病是否符合合同规定；2、被告是否明确履行了告知义务，原告是否实事求是说明病情。同时，围绕焦点引导当事人进行举证、质证原告出示证据：被告的理赔决定通知书、太平洋人寿保险有公司保险合同及条款、伊川县人民医院诊断证明及病历1份。证实：1、被告对原告申请拒赔，理由是不属于合同条款约定的保险责任。2、原告在被告处投保金佑人生终身寿（分红型）A款（2018版）附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2018版），保险金额5万元。原告所患疾病符合保险合同条款2.3重大疾病保险金，9.1.2“急性心肌梗死”。3、原告卢妙团在伊川县人民医院确诊为“急性心肌梗死”，并符合保险合同所确定的病症。另补充一份汝阳县内埠镇卫生院的证明，证明方向：被告所说的原告在投保前曾多次就诊是因为原告妹妹卢爱婵借用原告医保卡到内埠镇卫生院测血糖，原告并不存在投保前未如实告知的情况。被告质证：对理赔决定书、保险合同真实性无异议，证明方向有异议，被告不向原告进行理赔原因在于原告在投保前未履行如实告知义务，加重了被告的保险责任，根据保险法16条，被告可以解除合同，不承担给付赔偿责任。对伊川县人民医院的病历、诊断证明无异议，证明方向有异议，根据合同9.1.2条急性心肌梗塞的赔偿条件，原告并不能证明其至少符合其中的三项条件，同样不应予以赔付。对内埠镇卫生院的证明真实性不予认可，该证明如果是由医师所开的证明，其属于证人证言，应当出庭作证才能予以认可；原告曾在投保前在内埠镇卫生院有过15次的诊疗记录，并不都是关于糖尿病的诊疗，其次原告的妹妹作为中国公民，自身拥有农村合作医疗，可以使用自己的，对于该份证明所说不予认可。原告答辩回答焦点问题：原告入院记录现病史里显示：3小时前无明显诱因出现胸痛，符合9.1.2条第一项急性胸痛，2021.4.3日所做的心电图显示ST段抬高，医生诊断为急性ST段抬高型心肌梗死，符合第二项。2021.4.3日伊川县人民医院检验报告单显示肌酸激酶同工酶升高，心肌肌钙蛋白升高，肌红蛋白升高，符合第三项，原告的疾病符合条款约定的三项条件，达到理赔标准。对于保险公司告知有无证据的问题：原告称：原告在投保时已尽到如实告知义务，被告代理人给原告办理保险时只是口头询问有无住院，身体是否健康，原告如实回答，并没有将条款逐项出示给原告，就让原告签字确认。普通人办理保险都是这程序，都是口头询问、口头告知。针对被告的质证意见原告答辩：被告所说的原告在内埠镇卫生院有十几条诊疗记录，实际是原告的医保卡在内埠镇卫生院买过药还有其妹妹用其医保卡做过血糖监测，被告不能以此断定原告投保时未如实告知，因为保险合同约定任何一种疾病的确诊需要有专科医生明确诊断，且接收相应治疗，被告不能仅仅凭原告在内埠镇卫生院购药或是做了检查就确定原告带病投保，这很明显是保险公司对客户做了双重约定，违背了合同的公平公正性。被告异议：保险合同为最大诚信合同，要求投保人在投保时应当尽到如实告知义务，不管是依据法律规定还是合同约定，原告都没有如实告知其投保前就诊的事实；其次原告的内埠镇卫生院证明从形式上缺少负责人签章，本身不应予以认可，最后被告不予承担赔偿责任，符合法律和合同约定。原告不认可以上被告的异议被告向法庭出示证据：1、《客户权益保障确认书暨保险合同回执》证实：原告卢妙团在购买保险之后，被告对原告回访，两次向原告告知需认真阅读并了解所购买的保险产品的“健康告知”和“保险责任”，原告在投保人处签字确认上述事实。其签字行为代表原告如果没有如实告知，愿意接受合同的规定，被告可以解除合同且不承担赔偿责任。2、理赔调查一份证实：原告在投保之前曾在汝阳县内埠卫生室有过诊疗记录，而原告在投保时并未如实告知。原告质证认为：对证据1真实性无异议，证明方向有异议，只能证明原告在缴纳保险费后收到保险合同，其他无法证明。证据2如果被告否认内埠镇卫生院出具的证明，那么该证据的真实性更无法确定，因为该证据是在哪个系统调取的也不显示，也没有加盖印章，就算这些门诊记录是真的，也仅仅是原告的医保卡消费记录，并不能证明原告患了某种疾病，所以以此证明原告投保时未如实告知很明显证据效力不足，无法证明被告的主张。被告答辩：原告的如实告知义务是法律及合同所做的要求，其只有如实告知了被告才能决定是否承保，并不能说他的诊疗记录的疾病仅仅是医保卡消费记录就可以不予告知，也不能说其诊疗记录无关紧要，可以不告知，保险合同中的告知义务是一项最基本的保险合同义务，原告应当予以遵守。原告异议：对被告以上观点有异议，原告在投保前未患任何疾病，让原告如何告知，如果被告认定原告在投保前患有某种疾病，那么被告对其主张负有举证责任，但被告提供的证据根本证明不了其主张，证明不了原告在投保前患有哪种疾病，所以被告的辩解不成立，被告的主张也不能支持。被告不认可异议，告知义务并不是说必须患有某种疾病才需要告知，而是作为签订保险合同的一方当事人，应当在投保前如实向被告告知其之前的就诊记录，该义务的履行才可以使被告决定是否承保，原告未履行告知义务即剥夺了被告决定是否承保的权利，根据保险法16条及保险合同的约定，被告可以解除合同且不承担赔偿责任。本院认为：本案系人身保险合同纠纷，争议焦点是被告是否应该承担合同约定的保险责任。被告认为自己应该免责的理由是投保人卢妙团未尽如实告知义务，其依据是《中华人民共和国保险法》第十六条“保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同……投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费”。本院认为，告知义务是指在订立合同时，投保人应将保险标的的重要事实情况反映给保险人，保险人据此决定是否承保及保险费率的确定。但是，并非所有询问的事实即是重要的事实，即此类事项虽经询问，投保人未如实告知，必须变更或减少保险人对于危险的估计，方能视为重要事项，才能解除合同并免除保险人的责任。本案中，尽管投保人卢妙团隐瞒了自己曾到乡卫生院门诊的事实，但不能据此推断卢妙团曾患有严重疾病，被告提供的原告在汝阳县内埠卫生院门诊医保记录，并非住院病历或诊断证明，不能证明卫生院就医记录与原告所患“急性心肌梗塞”之间存在明显关联。因此无法认定卢妙团隐瞒曾到卫生院就医的事实足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率。综上，原、被告签订的人身保险合同是双方真实意思表示，内容不违反法律禁止性规定，合法有效，双方应依合同履行自己的义务。原告按约定交纳保费，被告应按合同约定履行保险赔付义务。原告被确诊“急性心肌梗塞”时，人身保险合同有效且在保险期限内，原告卢妙团所患病症，符合保险合同及附加合同2.3条款和9.1.2条款的规定，原告主张被告支付原告重大疾病保险金5万元，符合合同约定，应予支持。被告已支付给原告保险费10030元，可折抵被告应付保险金，下余39970元被告应当限期支付给原告卢妙团。对于红利问题在审理中原告不再主张，本院准许。依照《中华人民共和国民法典》第四百九十六条、第五百零二条、第五百零九条，《中华人民共和国保险法》第十二条、第十四条，第十六条、第二十三条、第三十条、第三十一条规定，判决如下：一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司洛阳分公司于本判决生效之日起十日内支付原告卢妙团重大疾病保险金39970元，保险单号为400081911487796的保险合同终止。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费399.62元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司洛阳分公司负担。本判决为终审判决。审判员  毛海科二〇二一年七月九日书记员  翟昆鹏