山东省海阳市人民法院民 事 判 决 书(2021)鲁0687民初3523号原告：徐洪信，男，1958年9月30日出生，汉族，住山东省海阳市。委托诉讼代理人：孙华丛，山东息相通律师事务所律师。被告：中国太平洋财产保险股份有限公司烟台中心支公司，住所地山东省烟台市莱山区迎春大街170号。委托诉讼代理人：张晓龙，山东舜翔（烟台）律师事务所律师。原告徐洪信与被告中国太平洋财产保险股份有限公司烟台中心支公司（以下简称：太平洋财险公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2021年7月2日立案受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告徐洪信的委托诉讼代理人孙华丛，被告太平洋财险公司的委托诉讼代理人张晓龙到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告徐洪信向本院提出诉讼请求：1.请求判令被告赔付医疗费18310.58元，住院补贴1600元，合计19910.58元。事实与理由：2020年11月27日，投保人海阳致盛纺织有限公司给原告徐洪信等工人投保人身团体意外伤害保险，每人保险金额20000元，并约定了其他赔偿项目。原告徐洪信于2021年2月15日不慎摔伤腰、腹部，住院花费若干，出院后向被告提出理赔请求，被告拒赔。故诉至法院，请求依法裁决。被告太平洋财险公司辩称，徐洪信并不是意外事故受伤，不在其投保的意外伤害保险的理赔范围内，我公司不承担赔付责任，也不承担诉讼费用。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证。对于当事人无争议的证据和事实，本院确认如下：2020年11月27日，海阳致盛纺织有限公司作为投保人为徐洪信等工人向太平洋财险公司投保团体意外伤害保险。其中，徐洪信作为生产工人（组别一），其险种为团体意外伤害保险（H2014）、附加团体意外伤害医疗保险（A款）（H2014）、附加团体住院补贴医疗保险（H2014），其中附加团体意外伤害医疗保险（A款）（H2014）的保险责任为门（急）诊医疗的次免赔额100元，赔付比例90%，保险金额20000元，住院医疗保险金与门（急）诊医疗一致，意外住院补贴保险金赔付比例为100%，保险金额为100元。保险期间自2020年11月28日至2021年11月28日。2021年2月15日，徐洪信入住海阳市人民医院，入院记录显示，患者主诉腹部、胸部、腰部外伤一天，初步诊断为腹部损伤、胸部损伤、腰部损伤，其于2021年3月13日出院，出院诊断为腰椎间盘突出、腰部损伤、胸部损伤、腹部损伤。徐洪信共计住院16天，花费医疗费为18310.58元。徐洪信向太平洋财险公司申请理赔，遭拒赔。关于申请理赔、拒赔情况，徐洪信在庭审中陈述，其于住院第二天即2月16日打电话向太平洋公司海阳分公司负责人孙磊进行报案，孙磊向上级公司请示后，代徐洪信办理了报案手续。期间，徐洪信多次与孙磊沟通，孙磊于五月份告知原告，保险公司不同意理赔。太平洋财险公司称，经其工作人员查询，系统记录的报案时间为2021年4月9日，报案人为张先生，联系电话0535-310××××，太平洋财险公司于2021年4月12日出具理赔决定通知书，明确告知，鉴于徐洪信因腰椎间盘突出症就诊，且行腰椎间盘突出症手术，疾病非意外，故不同意理赔。庭审中，双方当事人对下列事实和证据存在争议：太平洋财险公司认为，保险条款特别约定第四条载明明......若投保人、被保险人、受益人在事故发生后超过15个工作日未报案，保险人拒绝承担赔偿责任。本案中，被保险人超过十五个工作日未报案，故太平洋财险公司不承担赔偿责任；徐洪信表示，首先，其在住院第二天已经向孙磊进行了电话报案；其次，该条款系格式条款，明显加重了被保险人的义务，减轻了保险公司的主要责任，系无效条款。徐洪信提交致盛公司出具的证明原件一份，证明徐洪信受伤系在工作时不慎摔倒所致，系意外伤害，在理赔范围内。太平洋财险公司对该证据的真实性不认可。徐洪信提交诊疗资料一宗，证明其治疗情况及医疗费支出。太平洋财险公司质证认为，徐洪信提交的住院病案显示，徐洪信主要诊断症状为腰椎间盘突出，该症状属于疾病，且其入院记录、出院记录载明，徐洪信本身腰椎存在生理弯曲略变直，其腰椎间盘CT显示椎间盘轻度膨出，腰椎退行性变，其住院系主要治疗自身疾病，故太平洋财险公司对其住院费用不予认可。本院向太平洋财险公司释明，是否申请对徐洪信伤情的参与度、因果关系、用药合理性等进行鉴定，太平洋财险公司在本院限期内未提交书面申请。根据上述争议证据和事实，本案争议焦点为，徐洪信的诉请是否在涉案保单的理赔范围。本院认为，本案为意外伤害保险合同纠纷，海阳致盛纺织有限公司为徐洪信在太平洋财险公司投保团体意外伤害险，该合同是当事人的真实意思表示，不违反法律行政法规的强制性规定，合法有效，对当事人均有约束力。关于本案是否发生意外事故。本院认为，意外伤害是指由于外来的、突发的、非本意的、非疾病的原因导致身体受到伤害的客观事件。徐洪信提交海阳致盛纺织有限公司证明其工作期间不慎摔倒，与徐洪信入院记录中主诉部分与病史部分陈述一致，能够相互佐证，且该证明系原件，符合民事诉讼证据规则的要求，在太平洋财险公司未提交证据予以推翻该证明的情况下，本院对于该证明的真实性以及证明事项予以采信，对徐洪信于2021年2月14日发生意外伤害事故的事实予以确认。关于太平洋财险公司的赔付责任。首先，涉案保单特别约定条款中约定的“事故发生后超过15个工作日未报案，保险人拒绝承担赔偿责任”，该条款系格式条款，且不合理的排除、限制了被保险人的权利，应为无效条款。被保险人报案与否，均不能否认保险事故的发生，不能免除保险人的赔付责任，太平洋财险公司是否承担赔付责任不以徐洪信是否报案为依据，而应当以涉案保险事故是否属于承保范围为依据。其次，本案中确认保险责任承担与否的关键是保险损因是否属于承保范围，而认定本案因果关系的关键在于本案的损因是意外伤害还是徐洪信的自身疾病。徐洪信因意外伤害而后住院治疗，住院期间因治疗其自身疾病而产生相应的治疗费，但本案保险损因不能排除意外伤害。意外伤害是导致徐洪信产生医疗费用的直接原因，继而引发其自身疾病所产生的费用，意外伤害、自身疾病和本次保险事故发生之间具有先后的因果联系，意外伤害是本次保险事故的诱发因素。如果仅仅因为徐洪信患有腰椎间盘突出，而本次治疗中无法区分意外伤害或疾病导致产生的费用而免除保险公司的赔付责任，有违公平合理原则。并且，腰椎间盘突出在中老年人群中是非常普遍的疾病，徐洪信在投保时年龄为62周岁，太平洋公司应该能够预见到其可能存在常见的基础病，其在海阳致盛纺织有限公司作为投保人为徐洪信等工人投保团体意外伤害保险时负有投保审慎审查义务，如果以此为由拒绝理赔，那么该类保险的存在便失去了意义。故，本院认为，太平洋公司财险公司在本案中应当承担赔付责任。但是，不可否认的是，徐洪信的医疗费用确实包含对于其自身疾病的医疗支出，如果认定太平洋财险公司承担全部赔付责任，亦有失公平。故从公平合理的原则出发，鉴于意外伤害、自身疾病与本次保险事故之间的有机联系，意外伤害是构成本次保险事故的主要诱因。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第二十五条的规定，被保险人的损失系由承保事故或非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。本案中，经本院释明，太平洋财险公司不予申请鉴定，故无法明确查明保险人的损失原因。根据上述规定，本院认定太平洋财险公司承担百分之七十的责任为宜。徐洪信的医疗费支出共计18310.58元，免赔额100元，剩余18210.58元，在保险公司按照保险合同全额赔付的情况下，赔付金额为18210.58元×90%=16389.52元，住院16天，补贴为1600元，共计17989.52元。故本案中太平洋财险公司应赔付的金额为17989.52元×70%=12592.7元。综上，依照《中华人民共和国民法典》第四百九十六条、四百九十七条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第一百一十四条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第二十五条之规定，判决如下：被告中国太平洋财产保险股份有限公司烟台中心支公司于本判决生效之日起十日内向原告徐洪信支付意外伤害保险金12592.7元；驳回原告徐洪信的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费298元，减半收取149元，由原告徐洪信负担49元，由被告中国太平洋财产保险股份有限公司烟台中心支公司负担100元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，按对方当事人的人数提出副本，并进行网上上诉立案，交纳上诉费，上诉于山东省烟台市中级人民法院，逾期不进行网上上诉立案，不交纳上诉费，视为放弃上诉权利。审判员  丁光勇二〇二一年七月二十八日书记员  刘玉翠