山东省胶州市人民法院 民 事 判 决 书 （2021）鲁0281民初5106号 原告：王秋华，女，1960年12月26日出生，汉族，住胶州市。 原告：王秋芝，女，1970年10月11日出生，汉族，住胶州市。 原告：王秋红，女，1973年1月30日出生，汉族，住胶州。 原告：王秋萍，女，1974年10月7日出生，汉族，住胶州市。 原告：王秋燕，女，1977年8月21日出生，汉族，住胶州市。 委托诉讼代理人：冯乐英，胶州华盛法律服务所法律工作者。 被告：新华人寿保险股份有限公司青岛分公司，住所地青岛市崂山区海尔路180号1号楼2001、2002、2101、2102、2201、2202、2203、2204、2301、2302、2303、2304，统一社会信用代码：913702007403836683。 法定代表人：韩伟娜，总经理。 委托诉讼代理人：杨凯，男，1990年11月28日出生，汉族，住青岛市市南区，系被告公司员工。 原告王秋华、王秋芝、王秋红、王秋萍、王秋燕诉被告新华人寿保险股份有限公司青岛分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2021年4月26日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告王秋华、王秋芝、王秋红、王秋萍、王秋燕的委托诉讼代理人冯乐英，被告新华人寿保险股份有限公司青岛分公司的委托诉讼代理人杨凯到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告王秋华、王秋芝、王秋红、王秋萍、王秋燕向本院提出如下诉讼请求：请求判令被告赔偿原告经济损失15000元并承担诉讼费用。事实与理由：2020年7月25日8时40分许，王建明驾驶鲁Ｂ5××××号车在事故路段与原告父亲王龙汉驾驶三轮电动车发生碰撞，于2020年9月14日死亡，原告父亲生前在被告保险公司投保，原告依据合同索赔，被告以原告父亲系无证驾驶机动车为由拒赔，原告为维护自身合法权益，依法提起诉讼。 被告新华人寿保险股份有限公司青岛分公司辩称，第一，王龙汉未取得机动车驾驶证驾驶制动性能不符合标准的无牌照机动车发生交通事故，依照本保险合同之规定不予赔付，应当驳回其诉讼请求。第二，原告的起诉，遗漏承保人，主体诉讼请求均不当。本案涉案的保险合同是由四家保险公司进行联保。对于胶州地区，被告只是负担40%的份额，且涉案保险合同的保障范围不包括住院津贴。第三，原告亦认可涉案车辆为机动车，并且不存在对涉案车辆为机动车的相关法律法规的认识错误。原告没有证据证明不认可涉案车辆为机动车，并且没有证据可以证明原告在收到涉案交通事故认定书后提起行政复核撤销机动车的认定及对涉案车辆进行非机动车的相关司法鉴定。退一步讲，在信息发达的时代，原告没有足够的证据证明，至迟在交通事故案发前已经有关法律权威机构或部门法律定论涉案车辆为非机动车。综上，原告的起诉，根本没有任何事实和法律依据，依法予以驳回，以维护被告的合法权益。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。原告围绕其诉讼请求提交了以下证据：证据1、理赔决定通知书一份，证明被告拒赔，原告起诉被告主体适格。证据2、遗体火化证明及死亡证明各一份，证明原告的父亲已死亡的事实。证据3、亲属关系证明，证明原告主体适格。证据4、事故认定书一份，证明在2020年7月25日，原告父亲发生交通事故，原告父亲与对方承担同等责任。证据5、医疗费单据和住院病历、用药清单、诊断证明复印件各一份，原件在中国人寿保险股份有限公司，证明原告的伤情和所花费的医疗费用，本次治疗共花费医疗费102463.6元。证据6、赔偿协议书复印件（原件在中国人寿保险股份有限公司）及中国人寿保险股份有限公司医疗保险理赔个人通知书各一份，证明对方车辆赔付原告家属264000元，并附有赔偿清单，及中国人寿保险公司赔付医疗费1040元。被告发表以下质证意见：对证据1、真实性和证明事项无异议，被告是根据交通事故责任认定书出具的理赔决定书。对证据2、没有异议。对证据3、真实性无异议，但证明事项有异议，缺少原告的户口单页。对证据4、真实性没有异议，证明事项有异议，交通事故认定书恰恰说明被保险人无证驾驶制动性能不符合标准的无牌照机动车，不按规定车道行驶，发生交通事故，且在交通事故中具有责任，符合保险条款责任免除的规定，因此依照本案保险合同不予赔付。对证据5、真实性不予认可，原告提供的均为复印件，关于住院医疗保险属于报销性质，医疗费的报销需要提供原件。对证据6、对赔偿协议书复印件真实性不予认可，原告提供的均为复印件，意外身故保险金的理赔需提供原件。对中国人寿的理赔通知书无异议。本院经审查，对原告提交的证据1-4，真实性、合法性、关联性予以确认，证据5和证据6均加盖中国人寿保险股份有限公司青岛市分公司的业务处理专用章，说明如原告所述，原件在该公司处，故本院对该证据的真实性、合法性、关联性亦予以确认。 被告围绕其抗辩理由提交了以下证据：证据1、《青岛市60岁以上老年人意外伤害保险项目框架协议》及《青岛市60岁以上老年人意外伤害现共保协议》，证明事项:涉案框架协议第1页明确载明“为做好青岛市60岁以上老年人意外伤害保险项目的工作，由甲方组织和监督，对项目统一管理，并进行组织、指导、协调和监督”，本协议的构成明确规定包括本协议文本、招投标及补充文件、保险单等，第3页规定保险项目名称为青岛市60岁以上老年人意外伤害保险项目，被告的承保份额为40%，第10页理赔原则规定案件的赔付流程规定如下：第一步，居民社会保险；第二步，养老机构责任险；第三步，青岛市60岁以上老年人意外伤害保险。第19页规定保密条款、第20页第八款协议解释明确规定本协议的最终解释权归甲方所有。以上证据证明：原告的起诉遗漏承保人，诉讼主体不当，无证据证明已经按照合同规定进行了先行赔付，诉讼请求不当，赔付条件不成就，被告无法赔付，应当依法驳回其诉讼请求。涉案保险合同由投保人制定并约定保密条款，经过招投标等，不同于普通的保险合同，是由投保人组织和监督对项目统一管理，并进行组织指导协调和监督。证据2、《胶州市60岁以上老年人意外伤害保险保险单》（含青岛市60岁以上老年人意外伤害保险条款）出示原件提交复印件，证明事项：1、该意外伤害保险单，第2页保险人及共保比例规定被告的承保份额为40%，第5页保障范围均为意外伤害保险金项目规定，第5页赔付标准规定，意外身故保险金按保险金额一次性给付1万元，意外伤害医疗费用补助：在青岛市辖区内二级以上（含二级）或保险人认可的医疗机构诊疗所出具的、符合当地社会保险主管部门规定可报销的医疗费用，由社会医疗保险先行赔付，余额部分单次扣除100元免赔额后，按100%比例给付医疗保险金，以意外伤害医疗费用保险金额为限。第6页第12条第1款特别约定：本保单投保实行免清单投保，凡经所在行政区域公安、民政、财政三方确认，户籍所在地在青岛胶州市区域内年满60岁(含)以上的户籍老年人，自本项目中标公示发出次日零时(即2019年12月1日零时)年满60岁(含)以上的老年人，不设年龄上限，自动纳入保险和理赔范围。第7页第13条其它事项其他未尽说明事宜以《青岛市60岁以上老年人意外伤害保险项目框架协议》为准。2、第8页保险条款第四条明确规定“遭受意外伤害导致身故、伤害伤残或支出医疗费的”情况下答辩人承担保险责任，第11页第18条规定了意外伤害医疗保险金的申请应当提交的证据资料，第12页释义部分“意外伤害”的定义是“指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。”涉案保险单第五页明确规定了保障范围，涉案保险条款第11页第18条及第13页给付比例表以等级评定为依据。保险条款责任免除第六条第三款规定，被保险人酒后驾车、无有效驾驶执照驾驶或者驾驶无有效行驶证的机动车交通工具，属于保险公司责任免除范围。证据3、《团体保险投保单》出示原件提交复印件，证明事项：1、该投保单投保提示第1条：请您在仔细阅读保险条款、充分理解保险责任、责任免除、解除合同等规定、权衡保险需求后作出投保决定、填写投保单。2、该保单第十一条投保人及被保险人声明部分明确载明：贵公司已对保险合同的条款内容履行了说明义务，并对责任免除条款履行了明确的说明义务，投保单位已咨询阅知，理解投保提示及保险条款，尤其是责任免除、解除合同等规定，并同意遵守，所填投保单各项及告知事项均属实并确无欺瞒，上述一切陈述及本声明将成为贵公司承保的依据，并作为保险合同的一部分，我单位确认所有被保险人已知悉并同意参加本投保单中所列的保险要约内容。以上证据结合证据1证明：涉案意外伤害保险合同不同于普通的意外伤害保险合同，普通的意外伤害保险合同是由保险人单方拟定版本，证据一第二十页第八款协议解释明确规定：本协议的最终解释权归甲方所有，即涉案保险合同由投保人制定。涉案保险合同是由投保人组织和监督，对项目统一管理，并进行组织、指导、协调和监督，实行免清单投保，经过所在行政区域公安、民政、财政三方确认，涉案保险项目经过招投标，经过投保人及财政局各自逐级审批，投保人及被保险人对全部合同条款的内容均有着全面、正确的理解，被告已经尽到提示说明义务。被告对证据的真实性均无异议，但从被告给原告的理赔决定书中，可以看出保单号是888272966232，但被告没有提供该保单的相关合同。本院经审查，对被告提交的证据的真实性、合法性、关联性予以确认。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下： 2019年12月，青岛市民政局（甲方）、中国人民财产保险股份有限公司青岛市分公司、中国人寿财产保险股份有限公司青岛市分公司、新华人寿保险股份有限公司青岛分公司、华海财产保险股份有限公司（以上均为乙方）、江泰保险经纪股份有限公司（丙方）签订《青岛市60岁以上老年人意外伤害保险项目框架协议》，协议约定保险项目名称为青岛市60岁以上老年人意外伤害保险项目，承保方式为比例共保，由中标的四家保险公司组成保险共保体，根据统一保险方案和理赔机制共同承保本项目。每个区（市）确定一家中标保险公司为首席承保公司，其他三家中标公司在该区（市）为共保公司。胶州的首席承保公司为新华人寿保险股份有限公司青岛分公司。首席承保公司承保比例为40%，共保公司承保比例各占20%。案件的赔付流程约定如下：第一步：居民社会保险；第二步：养老机构责任险；第三步：青岛市60岁以上老年人意外伤害保险。因交通事故导致被保险人身故、残疾应按保险责任赔付额度予以赔偿。对于交通事故发生的医疗费用的理赔费用的申请，应先由相关责任方予以赔付而后保险公司将根据意外事故交通事故认定书审核后赔偿剩余差额部分。协议自2019年12月1日0时起正式生效，有效期至2020年11月30日24时止。附件1《青岛市60岁以上老年人意外伤害保险条款》责任免除第六条被保险人在下列情况下遭受意外伤害导致身故、伤残或支出医疗费用的，保险人不承担给付保险金：......（三）被保险人酒后驾车、无有效驾驶执照驾驶或驾驶无有效行驶证的机动交通工具......。 2019年12月，被告与华海财产保险股份有限公司、中国人民财产保险股份有限公司青岛市分公司、中国人寿财产保险股份有限公司青岛市分公司签订《青岛市60岁以上老年人意外伤害险共保协议》，协议约定胶州市的首席承保人为被告，协议第四条共保比例约定：承保方式为比例共保，每个区（市）确定一家保险公司为首席承保人，其他三家保险公司在该为区（市）共保人，首席承保比例为40%，共保人承保比例各占20%。第五条共保方式约定：首席承保人负责处理共同保险人与被保险人之间的根据本协议以及保险合同规定的日常业务事项，并将处理情况及时通知共保人，共保人必须按通知的内容及要求执行有关事宜。第六条承保出单约定：首席承保人与投保人确定保单格式和承保条件，并据此为基础缮制保险单。各共保方充分理解并同意由首席承保人代其他共保人根据保单规定向被保险人收取足额保险费，首席承保人在收到保费后5个工作日内，按共保比例将扣除出单费后的保险费分别划至其他共保人指定账户。第七条共同赔偿处理约定：共保双方充分理解并同意由首席承保人全权处理有关理赔事宜，首席承保人在接到被保险人的保险事故通知后，应及时进行核定，同时在每月5日前将上一月度保险事故情况汇总通知共保人。各共保方如未达成一致意见，以主承保人的认定为准。发生保险事故后，首席承保人经与被保险人就保险金给付达成一致意见后，应立即安排保险金给付事宜，各共保方同意首席承保人作为本保险保险金给付代表，统一向被保险人给付保险金。共保人必须在收到首席承保人的保险金给付通知书及其他与索赔相关的证明和资料后7个工作日内按共保比例将应分摊的保险金划付到首席承保人指定账户。 2019年12月，胶州市民政局（投保人）与新华人寿保险股份有限公司青岛分公司、中国人民财产保险股份有限公司青岛市分公司、中国人寿财产保险股份有限公司青岛市分公司、华海财产保险股份有限公司（以上均为保险人）签订《胶州市60岁以上老年人意外伤害险保险单》，约定新华人寿保险股份有限公司青岛分公司作为首席承保人，共保份额为40%，其他三家保险公司作为共保人，共保份额各自为20%。该保单被保险人为经青岛胶州市公安、民政、财政三方确认，具有青岛胶州市户籍，自本项目中标公示发出次日零时（即2019年12月1日零时）年满60岁（含）以上的老年人（不设年龄上限）。保险期间自2019年12月1日00：00时起至2020年11月30日24:00时止。保险范围（1）身故、残疾A.保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内因该事故为直接原因导致身故......（2）医疗费用被保险人因遭受意外伤害在青岛市辖区二级以上（含二级）或保险人认可的医疗机构诊疗所支出的、符合当地社会医疗保险主管部分规定可报销的医疗费用。意外身故保险金赔付标准为身故按保险金额一次性给付，保险金额为10000元；意外伤害医疗费用补助的赔付标准为在青岛市辖区内二级以上（含二级）或保险人认可的医疗机构诊疗所支出的、符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用，由社会医疗保险先行赔付，余额部分单次扣除100元免赔额后，按100%比例给付医疗保险金，以意外伤害医疗费用保险金额为限，保险金额为5000元。在被告提交的团体保险投保单中，“投保人及被保险人声明”一栏载明：贵公司已对保险合同的条款内容履行了说明义务，并对责任免除条款履行了明确说明义务。投保单位已咨询阅知、理解投保提示及保险条款，尤其是责任免除、解除合同等规定，并同意遵守。胶州市民政局作为投保人盖章确认。 2020年7月25日8时40分许，王建明驾驶鲁Ｂ5××××号小型普通客车沿沽河绿道右岸由南向北行驶至105公里＋600米处，与沿沽河绿道右岸由西向北左转弯王龙汉驾驶的电动三轮车相撞，致王龙汉受伤，车辆部分损坏，经胶州市公安交通警察大队认定，王龙汉无证驾驶机动车的行为，违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第十九条的规定，最终认定王建明与王龙汉承担事故的同等责任。王龙汉受伤后于2020年7月25日至2020年9月7日在胶州市人民医院住院治疗44天，花费医疗费102463.6元。 王龙汉于2020年9月14日去世，王龙汉与张彩云婚后生育五女，分别为王秋华、王秋芝、王秋红、王秋萍、王秋燕，其妻张彩云于1987年2月13日去世，王龙汉未再婚。王龙汉的父亲王凤岐，母亲王吴氏分别于1948年8月16日，1986年6月22日去世。 事故发生后，根据各方当事人达成的赔偿协议，事故对方车辆的保险公司华海财产保险股份有限公司在交强险及商业三者险范围内共计赔付274000元，其中医疗费部分为52500元，中国人寿保险股份有限公司青岛市分公司赔付医疗费1000元及医疗津贴40元，共计1040元。 本院认为，胶州市民政局作为投保人为本市居民投保团体意外伤害保险，双方的保险合同关系依法成立并合法有效。本案王龙汉具有胶州市户籍，且于2019年12月1日零时已年满60岁，属于本保险合同的被保险人，本次事故属于合同约定的意外事故，且事故发生在保险期间内，故原告作为身故保险金受益人享有按合同约定向保险人主张保险金的权利。 本案争议的焦点一、被保险人无证驾驶电动三轮车是否属于保险合同的免责事由。本案中，虽然公安认定王龙汉系无证驾驶机动车，保险条款中也有被保险人无有效驾驶执照驾驶机动交通工具，保险人不承担给付保险金的约定，但公安将电动三轮车纳入机动车范畴进行事故处理，仅是在行政管理领域依据行政规章对发生交通事故的电动三轮车所作出的认定，而电动三轮车是否属机动车、驾驶人驾驶电动三轮车时应否持有机动车驾驶证、电动三轮车是否需要办理车辆行驶证，目前我国法律、行政法规无相关强制性的明文规定；在实践中，电动三轮车也不能像机动车一样上牌、领取驾驶证、投保交强险。本案保险合同中，未对电动三轮车属于机动车、被保险人无证驾驶电动三轮车发生事故保险人免责作出明确约定，属免责约定不明。另外，对根本无法申领驾驶证和行驶证的电动车驾驶员，承担“无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车”的责任，显然增加被保险的保险风险，对被保险人是不公平的。根据《中华人民共和国保险法》第三十条规定，“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”故本院认为应作出涉案车辆不属于本案保险人免责条款中所规定的机动车的解释，本院对被告提出的王龙汉未取得机动车驾驶证驾驶无牌照电动三轮车发生事故，保险公司不应承担保险责任的抗辩意见不予采纳。 焦点二、被告应按保险限额赔偿，还是按40%比例赔偿问题。本案保险合同约定的承保方式为比例共保，被告为首席承保人，共保份额为40%，其余三家保险公司为从保公司，承保比例各占20%，被告据此抗辩称原告遗漏承保人，诉讼主体与诉讼请求不当，被告只负担40%的份额，对此本院认为，涉案保险项目是由青岛市政府主导的普惠制保险项目，系政府购买服务，具有公益性、普惠性的特征。虽然保险合同约定了四家公司共保及各自的承保份额，但作为被保险人的老百姓大都是通过各种宣传途径知道该保险的存在，对保险合同的具体约定无从得知，原告在发生意外后，向首席承保人即被告主张赔付并无不当。且比例共保优势在于项目所有风险共保体共担，理赔时由首席承保公司直接按规定向被保险人赔付，由首席承保公司按照共保公司各自所占共保份额将理赔金分摊到各保险公司，从保公司再将所分担的理赔金反馈首席承保公司，从保公司不直接面对被保险人，这样的理赔流程更加便民、高效，也符合该保险的设立初衷。因此，本案原告并未遗漏承保人，被告作为胶州市的首席承保人，应按照协议约定由其履行向原告给付保险金的义务，其赔付后再由其他共保人按共保比例分摊保险金。 对赔偿数额，本院认为，根据保险合同的约定，被告应在保险金额内赔付原告意外身故保险金10000元及意外伤害医疗费用补助5000元。庭审中，被告对原告主张的赔偿数额亦予以认可，故本院对原告要求被告赔偿其经济损失15000元的诉讼请求予以支持。 综上，根据《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条、第三十条之规定，判决如下: 被告新华人寿保险股份有限公司青岛分公司于本判决生效之日起十日内赔偿原告王秋华、王秋芝、王秋红、王秋萍、王秋燕保险金15000元。 如未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费175元，减半收取87.5元，由被告新华人寿保险股份有限公司青岛分公司负担。 如不服本判决,可在判决书送达之日起十五日内,向本院递交上诉状,并按对方当事人的人数提出副本,上诉于山东省青岛市中级人民法院。 审判员  周建波 二〇二一年七月二十六日 书记员  刘 红