黑龙江省七台河市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）黑09民终256号上诉人（原审被告）：中国人民人寿保险股份有限公司勃利县支公司，住所地勃利县元明街七委。负责人:张峰，该公司经理。委托诉讼代理人：杜丽萍，黑龙江大通律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：王振和，男，1971年9月19日出生，汉族，农民，住勃利县。委托诉讼代理人:薛玉珍，黑龙江工帆律师事务所律师。上诉人中国人民人寿保险股份有限公司勃利县支公司（以下简称人寿保险勃利支公司）因与被上诉人王振和保险合同纠纷一案,不服黑龙江省勃利县人民法院(2021)黑0921民初90号民事判决,向本院提起上诉。本院于2021年5月6日立案受理后,依法组成合议庭审理了本案,上诉人人寿保险勃利支公司的负责人张峰及其委托诉讼代理人杜丽萍，被上诉人王振和的委托诉讼代理人薛玉珍到庭参加诉讼。本案现已审理终结。人寿保险勃利支公司上诉请求:不服一审判决，该判决不能全面客观地认定本案的事实且不符合双方的约定。事实与理由:一、王振和不能按照合同约定提供相关资料。双方于2017年1月2日签订的人保寿险无忧一生重大疾病保险合同（230052278379008）条款目录第7.17条第1款关于恶性肿瘤一项，明确规定了投保人“经病理学检查结果明确诊断属于世卫组织…的恶性肿瘤范围”。但是，王振和在申请理赔过程中，只是提交了诊断书，没有按照上述规范提供其它相关资料，之后人寿保险勃利支公司又下发书面“补充资料通知函”，要求提供补充资料，但王振和始终不能提供，为此，人寿保险勃利支公司做出了“拒付且保险责任继续有效”的结论。这一事实有王振和在调查笔录中承认和庭审中其代理人表示认可。2018年5月7日，王振和又向人寿保险勃利支公司提供了病历，其中2018年4月10中的诊断显示：肝脏多发占位病变。由于该结论与前一次脑小神经胶质细胞瘤的结果有明显差异，故人寿保险勃利支公司怀疑王振和系再一次搞虚假理赔，经过到勃利县中医院调查，特别是经过与曾宪玲临床病理诊断报告中的医生签字进行比对后核实，确定了王振和提供了伪造病历。因此，依据保险法相关规定，与其解除了保险合同关系。二、要求投保人配合进行体验是基于保险理赔的真实性要求，也是保险理赔的必要程序。一审期间，人寿保险勃利支公司提出书面要求，由于王振和不配合而无法进行。为此，人寿保险勃利支公司认为，一审认定的事实缺少必要的医学检查，不能成立。三、保险合同第5.5条约定受益人请求给付保险金的时效为两年，从2018年5月合同终止计算至今已超过约定的诉讼时效。综上，一审判决明显错误，请求二审法院依法纠正。王振和辩称，一、王振和因无法按照人寿保险勃利支公司提出的要求补充材料，无奈之下提供了虚假病历，但不应依此否定王振和之前提供的诊断及病历的真实性，更不应当成为拒赔的理由。人寿保险勃利支公司在王振和被医院明确诊断为恶性肿瘤、符合保险理赔条件的情况下要求补充材料，系无理要求。补充内容为：病理Ｘ线、ＣＴ等血液影像或其他方式的检查报告，或符合恶性肿瘤的进一步治疗方案资料。照此要求，王振和需要到上一级医院去做进一步检查治疗，如果提供病理检查报告，需要做开颅手术，风险性极高，且需要大笔的治疗费用，王振和没有这个能力。因此，为了尽快获得理赔款早日进一步治疗，王振和被迫提交了假病历，目的是拿回属于自己的理赔款。虽然此行为不被法律所允许，但是王振和先前提供的2017年12月的诊断书及病历真实，且符合理赔条件，人寿保险勃利支公司应予理赔。王振和先期提供的诊断书及病历已经符合理赔条件，无需再提供补充材料。人寿保险勃利支公司要求王振和补充材料，本身就是为自己推脱责任，故意给王振和设置理赔障碍，是否符合理赔条件应依据王振和之前提交的真实病历及诊断来确定。二、王振和在一审开庭之后按照人寿保险勃利支公司的要求，于2021年2月9日到七台河市人民医院重新做了脑部ＣＴ，报告单的结果为占位××变，结合王振和先前提供的住院病历及诊断，进一步证实王振和患有脑小神经胶质细胞瘤为恶性肿瘤的事实，该结果是最近的检测结果，真实有效。如果人寿保险勃利支公司认为王振和提供的诊断书、病历及ＣＴ报告单存在虚假，应提供合法有效的证据予以推翻，否则即应承担理赔责任。三、王振和在确诊为恶性肿瘤后，向人寿保险勃利支公司申请了理赔，人寿保险勃利支公司下发了补充资料通知函。该函需要的补充材料是要到上一级医院实施手术治疗才能补充，这需要巨额的医疗费用，还要承担手术失败的风险，王振和没有立刻作出治疗的选择的原因是没钱医治。为此，王振和多次找到人寿保险勃利支公司的保险代理人曾宪玲要求给与理赔，人寿保险勃利支公司始终要求王振和补充继续治疗的资料，并要求王振和继续缴纳保险费，直至2019年1月王振和拒缴保险费。此后，王振和一直通过人寿保险勃利支公司的保险代理人曾宪玲向人寿保险勃利支公司主张申请理赔权利。一审中，曾宪玲已经出庭证明王振和一直在向人寿保险勃利支公司主张权利的事实，且曾宪玲与保险公司多次协调理赔事宜未果，因此，本案没有超过诉讼时效，王振和没有丧失诉权。王振和向一审法院起诉请求:1.依法判令人寿保险勃利支公司给付保险理赔款100,000.00元;2.本案诉讼费由人寿保险勃利支公司承担。事实和理由：王振和于2017年1月2日在人寿保险勃利支公司为自己投保了无忧人生重大疾病保险，保险期间为终身，保险费合计年交4,420.00元。合同释义条款:将“本合同所指的重大疾病"列为69种疾病。其中7.17.1项为:恶性肿瘤。合同签订后，王振和按期交纳保险费,合同已经生效。2017年12月19日，王振和被诊断为:脑小神经胶质细胞瘤，住院治疗14天，住院病案主要诊断为:脑小神经胶质细胞瘤(恶性肿瘤)。2017年12月24日出院，医生建议:该病属恶性肿瘤，我院目前无该肿瘤切除的技术及设备，暂给予降颅压营养脑神经对症处置，患者出院后立即到上级医院进一步治疗，如手术放疗化疗等。王振和因无经济条件到上级医院进一步治疗，于2018年3月15日向人寿保险勃利支公司提出理赔，人寿保险勃利支公司于2018年3月30日下发补充材料通知，要求王振和进一步补充治疗方案资料，王振和因无钱治疗拖延至今无法补充。之前，王振和投保时的保险业务员向其告知，该险种只要被确诊为保险条款所列的重大疾病即给理赔，现王振和已被明确诊断为恶性肿瘤，符合合同7.17.1.项的疾病范畴，人寿保险勃利支公司应予理赔，拒赔理由不能成立。综上，王振和提起诉讼，请求判令人寿保险勃利支公司承担理赔义务，以此维护合法权益。一审法院认定事实:王振和于2017年1月2日在人寿保险勃利支公司为自己投保了人保寿险无忧人生重大疾病保险，保险期间为终身，保险费合计年交4,420.00元。《保险合同》释义条款:将“本合同所指的重大疾病"列为69种疾病，其中7.17.1项为:恶性肿瘤。合同签订后，王振和按期交纳保险费。2017年12月19日，王振和在七台河七煤医院被诊断为:脑小神经胶质细胞瘤(恶性肿瘤)。2017年12月24日出院后，于2018年3月15日向人寿保险勃利支公司提出理赔，人寿保险勃利支公司于2018年3月30日下发补充材料通知，要求王振和进一步补充治疗方案资料，王振和未能提供，因理赔事宜协商未果，诉至法院。一审法院认为，依法成立的合同受法律保护。王振和与人寿保险勃利支公司签订的保险合同不违反法律、法规的禁止性规定，合法有效。人寿保险勃利支公司应当按照保险合同中约定的理赔事项给予王振和理赔。根据合同中7.16条、7.17.1条和7.17.8条的规定，恶性肿瘤经二级以上医院诊断即可，无须进一步治疗即符合理赔条件，王振和已经被诊断为脑小神经胶质细胞瘤(恶性肿瘤)，符合理赔条件，人寿保险勃利支公司应当按照合同约定给付理赔款100,000.00元。人寿保险勃利支公司辩称诉讼时效已过，因王振和在提起诉讼之前一直在向人寿保险勃利支公司主张理赔事宜，引起诉讼时效中断，并未经过诉讼时效期间，故对该抗辩主张不予支持。综上所述，对于王振和的诉讼请求予以支持。依据《中华人民共和国民法总则》第一百九十五条，《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第二十三条及相关法律规定，判决：人寿保险勃利支公司于本判决生效后立即给付王振和保险理赔款100,000.00元；案件受理费2,300.00元，减半收取1,150.00元，由人寿保险勃利支公司负担。本院二审期间,当事人均未提交新证据。本院二审认定的事实与一审法院查明的事实一致。本院认为,本案的争议焦点是，上诉人人寿保险勃利支公司是否应当履行合同约定支付被上诉人王振和100，000.00元理赔款及诉讼时效问题。针对焦点一，王振和在七煤医院住院病案首页已经显示，其本人确诊为脑小神经胶质细胞瘤(恶性肿瘤)，根据王振和与人寿保险勃利支公司签订的保险合同相关约定，恶性肿瘤经二级以上医院诊断即符合理赔条件，因此，结合王振和的确诊病案，一审法院支持王振和主张人寿保险勃利支公司给付理赔款100,000.00元的诉请，符合实际，并无不妥。针对焦点二，根据民事诉讼证据规则，当事人对自己提出的主张有责任提供证据加以证明，否则应承担不利后果。本案中，人寿保险勃利公司在一审、二审中均未能提供本案已经超过诉讼时效的证据，且无其他证据佐证，属举证不能，结合王振和持续向其主张理赔的事实，一审法院不予支持人寿保险勃利支公司提出本案超过诉讼时效的抗辩理由，于法有据，并无不当。综上所述,人寿保险勃利支公司的上诉请求不能成立,应予驳回；一审判决认定事实清楚,适用法律正确,应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定,判决如下:驳回上诉,维持原判。二审案件受理费2,300.00元,由中国人民人寿保险股份有限公司勃利县支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长  金 刚审 判 员  许鸿丽审 判 员  汤文光二〇二一年七月二十三日法官助理  张越然书 记 员  彭俊玲