河南省沈丘县人民法院民 事 判 决 书（2021）豫1624民初4310号原告：崔丽，女，汉族，1980年12月9日出生，住沈丘县。委托诉讼代理人：李贵彬，河南裕恒律师事务所律师，执业证号：14116201010615159。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司周口中心支公司，住所地：周口市车站路中段17号，统一社会信用代码：91411600735516518Q。负责人：赵贤莉，公司总经理。委托诉讼代理人：樊超，公司员工。委托诉讼代理人：董明，河南沐天律师事务所律师。原告崔丽与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司周口中心支公司（太平洋人寿保险周口公司）保险纠纷一案,本院于2021年7月1日立案后,依法适用简易程序,公开开庭进行了审理。原告的委托诉讼代理人李贵彬,被告太平洋人寿保险周口公司的委托诉讼代理人樊超，到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告崔丽向本院提出诉讼请求：1、判令被告支付原告保险金100000元：2、本案诉讼费用由被告承担。事实与理由：2016年8月26日，原告在被告沈丘县代办处投保了金佑人生终身寿险、附加金佑人生提前给付重大疾病保险，保险金额为100000元，保险期间自2016年8月26日零时起至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止。现原告按时缴纳保险费已经5年。2021年4月3日，原告因身体不适到江苏省人民医院检查，被诊断为重度溃疡结肠炎、重型贫血。为此住院治疗，截止到现在已花去医疗费100000余元。原告出院后及时理赔，被告拒绝支付保险金。综上所述，原告所患重大疾病属于双方保险合同约定的重大疾病保险范围，依照法律规定和保险合同约定，被告应当支付保险金，被告拒赔的行为已侵犯了原告的合法权益，现特提起诉讼。被告太平洋人寿保险周口公司辩称：第一点，原、被告签订的保险合同合法有效，应当作为原、被告行使权利和履行义务的依据。第二点，在原告诉讼之前未向被告提交相关的证明材料。根据保险法的相关规定和保险合同的约定，原告就自己的理赔主张负有举证责任。原告在诉状中所述，被告作出拒赔的决定，情况不属实。被告没有收到原告的证明材料之前，不负有承担保险责任及支付保险金的义务。原告方提交的证据有：第一组证据：原告的身份证复印件。证明目的：证明原告的身份信息及主体资格。第二组证据：原告的人身保险合同一份。证明目的：1、证明原告在被告处投保有附加金佑人生终身寿险，附加金佑人生重大疾病保险；2、证明被告没有按照保险法和保险法司法解释规定就该保险条款内容概念，法律后果尽到提示说明、特别解释的义务，免责条款或者限制条款对原告不产生法律效力；3、证明原告所患疾病符合双方合同约定的保险理赔范围。第三组证据：江苏省人民医院的诊断证明、病历。证明目的：证明原告所患疾病严重溃疡性结肠炎符合双方保险合同约定的保险责任范围，被告应当支付保险金。被告太平洋人寿保险周口公司向本院提交的证据材料有：投保资料一套，包括投保提示书一份、投保单一份、确认书及保险合同回执一份。证明目的：1、证明投保人向被告投保时，被告已经通过投保提示书、投保单以及合同回执等书面形式向投保人做了明确解释和说明。针对保险合同内容向投保人作了明确解释和说明。在投保人和被保险人认可后，在投保单上进行了签字投保以及交费等动作。2、证明投保时间为2016年8月25日，保单打印时间为2016年8月29日，回执签收时间是2016年9月1日。以上时间符合逻辑顺序。先投保后出单，最后在投保人确认符合交易惯例和法律规定，故不存在原告所说的投保时间问题。3、合同回执投保人高东东的签名，可以说明是对保险合同内容的认可。保险合同约定的内容，应当作为原、被告双方行使权利和履行义务的法律依据，被告对于超出保险合同约定的要求不承担保险责任。本案经审理认定事实如下：2016年8月26日投保人高东东为原告崔丽在被告太平洋人寿保险周口公司为原告购买一份编号为210081606215815的保险合同，该合同主险为金佑人生终身寿险（分红型）A款（2014版），投保份数为10份。合同生效日期为2016年8月26日，保险期间自2016年8月26日零时起至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，保险费为5650元/年，交费方式为按年（10次交清），保险金额为100000元；附加险为附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2014版），保险期间、保险金额、交费方式同主险一致，保险费为1580元/年。主险和附加险每年共缴费金额为7230元，该保险投保人为高东东，被保险人为崔丽。附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2014版）第2.1保险金额规定，“本附加险合同的有效保险金额为主险合同的有效保险金额”。第2.3保险责任规定，“在本附加险合同保险期间内，且主险合同和本附加险合同均有效的前提下，我们按以下约定承担保险责任：重大疾病保险金（1）若被保险人因遭受意外伤害被确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病（无论一种或多种，下同），或在本附加险合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后因意外伤害以外的原因，被确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病，我们按本附加险合同有效保险金额给付重大疾病保险金，主险合同与本附加险合同终止。主险合同的有效保险金额降为零……；第9.1.38条规定：“严重溃疡性结肠炎指伴有致命性电解质紊乱的急性爆发型溃疡性结肠炎，病变累及全结肠，表现为严重的血便和系统性症状体征，治疗通常采取全结肠切除和回肠造瘘术。溃疡性结肠炎必须根据组织病理学特点诊断，并且被保险人已经接受结肠切除和回肠造瘘术”。另查明，该份保险合同中的的个人人身保险产品投保提示书及个人人身保险投保单中的投保人、被保险人的签名均为高东东及崔丽本人所签，但个人人身保险投保单的第七部分声明与授权中的声明部分的内容：“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”原告方否认系原告及其丈夫高东东抄写，被告也无证据证明是原告及其丈夫高东东抄写。2021年4月3日原告崔丽因身体不适到江苏省人民医院入院治疗，入院情况：患者崔丽，因“间歇性粘液浓血便1年，加重1月入院”。原告崔丽在该院自2021年4月3日住院至2021年4月12日出院，共住院9天。出院诊断为：1、溃疡性结肠炎（慢性复发型，重度活动期，广泛结肠）；2、重度贫血。后原告崔丽与被告公司因保险理赔发生纠纷，引起本案诉讼。本院认为：投保人高东东为原告崔丽在被告太平洋人寿保险周口公司为原告购买了10份主险为金佑人生终身寿险（分红型）A款（2014版）和附加险为附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2014版），原、被告之间存在保险合同关系，保险合同合法、有效，双方均应按照合同享有权利和履行义务。原告向太平洋人寿保险周口公司交纳了保险费，太平洋人寿保险周口公司应按照约定时间开始承担保险责任。原告崔丽在保险合同有效期间身患溃疡性结肠炎，符合附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2014版）的重大疾病保障范围，被告太平洋人寿保险周口公司应当承担保险责任，向原告支付保险金100000元。关于被告保险公司辩称因保险合同第9.1.38条的规定为严重溃疡性结肠炎且须通过手术治疗，而原告所患疾病为溃疡性结肠炎也并未通过手术治疗，故被保险人所患疾病不属于保险合同约定的重大疾病。被告的该项辩称主张依法不能成立。重大疾病保险，顾名思义就是以被保险人出现重大疾病为给付保险金赔付的疾病保险，即只要被保险人患有保险条款中列出的某种疾病，无论是否实施治疗及产生了医疗费用，都可以获得保险公司的赔付补偿。当事人投保重大疾病险的初衷和目的即是在不幸身患重疾时能够做到有钱医治，否则便失去了投保重疾险的意义。本案原告崔丽所患的溃疡性结肠炎（慢性复发型，重度活动期，广泛结肠）及重度贫血，本就是非常严重的疾病，完全符合保险责任范围内的重大疾病，保险公司应当承担赔偿责任。且被告保险公司也未对保险合同条款的概念、内容以书面或者口头形式向投保人崔丽作出常人能够理解的解释说明义务，太平洋人寿保险周口公司虽提供了投保人高东东和被保险人崔丽亲笔签名的《个人人身保险产品投保提示书》、《个人人身保险投保单》，但并不能证明太平人寿周口公司对保险条款尽到了解释说明义务。太平洋人寿保险周口公司亦未提供其他证据证明其对涉案条款尽到了说明义务。综上，本院确认原告所患疾病属于保险责任范围内的重大疾病，原告要求被告根据约定支付重大疾病保险金100000元，理由正当，应予支持。被告抗辩原告不符合重大疾病保险金理赔条件，理由不足，本院不予采信。依照《中华人民共和国民法典》第五百零九条第一款及《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条的规定,判决如下：被告中国太平洋人寿保险股份有限公司周口中心支公司应于本判决生效之日起十五日内向原告崔丽支付保险金100000元,支付至开户行：中国邮政储蓄银行股份有限公司沈丘县迎宾大道支行，账户名：沈丘县人民法院，民事款账号：94×××02。本案受理费1150元（已减半收取）,由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司周口中心支公司承担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内,向本院递交上诉状,并按对方当事人或者代表人的人数提交副本,上诉于河南省周口市中级人民法院。审 判 员 马广富二〇二一年七月二十日法官助理 韩赛赛书 记 员 邵艳娇