湖南省娄底市娄星区人民法院民 事 判 决 书（2021）湘1302民初2897号原告戴敏根，男，1962年3月23日出生，汉族，户籍地湖南省涟源市。委托代理人曾瑞泉（特别授权），娄星区壹加壹法律服务所法律工作者。被告新华人寿保险股份有限公司娄底中心支公司。住所地湖南省娄底市娄星区湘中大道北侧、市政府东环路东侧（皇城御园二期）1栋101-1、201、301。负责人易竹君，该支公司总经理。委托代理人洪跃林（特别授权），湖南高天律师事务所律师。原告戴敏根诉被告新华人寿保险股份有限公司娄底中心支公司（以下简称新华人寿保险娄底支公司）保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告戴敏根的委托代理人曾瑞泉、被告新华人寿保险娄底支公司的委托代理人洪跃林到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告戴敏根请求判令：1、被告给付原告保险金305206.80元；2、被告负担本案的诉讼费用。被告新华人寿保险娄底支公司的答辩要点：1、根据交通事故认定书的认定,原告无有效行驶证驾驶其车辆发生交通事故,属于合同免责的情形,应不予理赔；2、根据保险合同的约定,原告的伤残认定应依据保险合同中规定的行业标准进行伤残认定,原告的伤残司法鉴定结论不符合合同合同的约定,原告的受伤未达到合同约定的伤残标准；3、原告医疗费用已按保险合同的规定在上限是3万元内获得了其他保险公司的赔偿,原告的医疗费用不在保险合同赔偿的范围。查明的事实根据双方当事人的诉辩主张和举证质证情况，本院确认如下法律事实：原告为娄底市旺达综合加工有限公司的员工。2019年10月23日，娄底市旺达综合加工有限公司作为投保人为原告等8人向被告投保，保险合同号为88802827××××，投保险种为：华平团体意外伤害保险、附加华丰Ａ款意外伤害团体医疗保险，保险金额分别为60万元、3万元，保费分别为1440元／人、174元／人,其中附加华丰Ａ款意外伤害团体医疗保险还规定：免赔额／起付线200元，赔付比例80%。保险期间为2019年10月23日0时至2020年10月22日24时止。娄底市旺达综合加工有限公司在投保后按约向被告支付了全部保险费。2019年10月31日，投保经办人胡明初在《新华人寿保险股份有限公司保单回执》上签字，投保人娄底市旺达综合加工有限公司在该保单回执上盖章。该保单回执主要内容为：“本投保人娄底市旺达综合加工有限公司,于今日收到贵公司保单号为88802827××××的保险合同一份及对应的保险费发票。本投保人确认,贵公司已向本投保人说明保险合同内容,特别提示并明确说明了免除保险人责任的条款,本保险合同（包括保险责任、责任免除、合同生效、合同解除、特别约定等内容）及发票上所列各项内容确实无误,本投保人予以签收”。《新华人寿保险股份有限公司华平团体意外伤害保险条款》2.3保险责任条款规定：“在本合同保险期间内,被保险人因遭受意外伤害导致残疾或身故的,本公司承担下列保险责任:2.3.1意外伤害残疾保险金。保险人自意外伤害发生之日起180日内,因该意外伤害导致本合同所附《人身保险伤残评定标准(行业标准)》所列伤残程度之一的,本公司按下列公式计算并给付意外伤害残疾保险金：意外伤害残疾保险金=该被保险人的保险金额×伤残程度等级相对应的给付比例……被保险人因同一意外事故造成两处或两处以上伤残的,应对各处伤残程度分别进行评定,如几处伤残程度等级不同,本公司按最重的伤残程度等级相对应的给付比例给付意外伤害残疾保险金；如两处或两处以上伤残程度等级相同且为最重的伤残程度等级,该伤残程度等级在原评定基础上最多晋升一级,但最高晋升至第一级……每次评定时,对被保险人同一部位和性质的伤残,不应采用《人身保险伤残评定标准(行业标准)》条文两条及以上或者同一条文两次及以上进行评定。本公司对被保险人累计给付的意外伤害残疾保险金达到该被保险人的保险金额时,本公司对该被保险人的保险责任终止。2.3.2意外伤害身故保险金……。2.4责任免除条款规定被保险人在酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车期间遭受意外伤害导致残疾或身故的,本公司不承担保险责任。”《新华人寿保险股份有限公司附加华丰A款意外伤害团体医疗保险条款》2.3保险责任条款规定：“除另有约定外,被保险人在本合同保险期间内发生意外伤害,并因该意外伤害在本公司认可医院治疗,对其自遭受意外伤害之日起180日内所发生的合理医疗费用,本公司在扣除社会基本医疗保险补偿金额和其他商业医疗保险保障计划或其他任何途径获得补偿或赔偿金额及本合同约定的每次意外伤害免赔额后,对其余额按本合同约定的赔付比例给付意外伤害医疗保险金。除另有约定外,被保险人因意外伤害在本公司认可医院治疗,至保险期间届满时治疗仍未结束的,本公司继续承担保险责任,但住院治疗最长至意外伤害发生之日起第180日止,门诊治疗最长至意外伤害发生之日起第30日止。被保险人不论一次或多次发生意外伤害产生的合理医疗费用,本公司均按本条约定分别给付保险金,本公司对被保险人累计给付的意外伤害医疗保险金达到该被保险人的保险金额时,本公司对该被保险人的保险责任终止。如被保险人所发生的本合同保险责任范围内的医疗费用,已从社会基本医疗保险、其他商业医疗保险保障计划或其他任何途径获得补偿或赔偿,且该补偿或赔偿金额与我们按上述约定给付的保险金之和超过了被保险人实际发生的医疗费用,我们将按被保险人实际发生的医疗费用扣除被保险人从其他任何途径获得的补偿或赔偿金额后的余额向被保险人给付保险金,即被保险人从本合同在内的各种途径获得的所有补偿或赔偿金额之和不超过被保险人实际发生的医疗费用。”2020年2月11日11时许,原告戴敏根驾驶摩托车沿娄底市娄星区新星北路(G234)由南往北行驶至娄底市娄星区新星北路与湘潇巷交叉路口、以15-17km/的速度向左转弯驶往湘潇巷时,遇张文驾驶牌照为H00715号的牵引挂车（所有权人刘正茂）沿新星北路以67-69km/h的速度由北往南驶来，在新星北路西幅路面内,摩托车前部与牵引挂车的左侧护栏发生碰撞，致两车不同程度受损，戴敏根受伤，形成交通事故。2020年3月20日，娄底市××局交通警察支队直属二大队出具了第4313021202000000202号道路交通事故认定书，认定戴敏根驾驶机动车通过没有交通信号灯控制也没有交通警察指挥的交叉路口转弯时未让直行的车辆先行,且对路面动态观察不够,是形成本次事故的原因之一，应承担本次事故的同等责任，张文以超过限速标志标明的最高时速驾驶机动车途经事故地点时,对前方路面动态观察不够,是形成本次事故的另一原因,应承担本次事故的同等责任。原告戴敏根受伤后即前往娄底市中心医院治疗，住院治疗66天（2020年2月11日至2020年4月17日），被诊断为：右胫骨平台开放性骨折并缺损、腓骨多段骨折、外踝骨折,内踝开放性骨折；右膝半月板、交叉韧带损伤；右小腿部分肌肉组织挫伤；全身多处皮肤软组织挫伤。原告戴敏根行右胫骨外固定术+外踝内固定手术，术后诊断:右胫骨开放性骨折并缺损,部分肌肉组织挫伤,腓骨多段骨折,内踝开放性骨折。原告用去住院医疗费113030.65元。出院后，原告戴敏根先后在娄底市中心医院、娄底市博雅医院门诊治疗。2020年10月27日，原告戴敏根委托娄底市湘中司法鉴定中心对其伤残等级、休息（误工）期、护理期、营养期、后续诊疗项目费用等进行鉴定。2020年11月4日，娄底市湘中司法鉴定中心出具了娄湘中司鉴中心[2020]临鉴字第551号司法鉴定意见书，其鉴定意见为:1.被鉴定人戴敏根之右腓骨多段骨折损伤部位构成捌级伤残、右内外踝骨折损伤部位构成玖级伤残；2.建议休息(误工)期从受伤日至定残日；3.建议陪护壹人肆个月(含取内固定物期间陪护)；4.建议营养期肆个月；5.建议继续治疗与检查费用限壹万肆仟元使用（含取右小腿内固定物费用）。牌照为湘H00715所有权人刘正茂作为被保险人为该车向诚泰财产保险股份有限公司进行了投保。该事故发生后，诚泰财产保险股份有限公司认定原告戴敏根在该次事故中医疗款为101795元，根据双方当事人在该次事故中负同等责任的事实支付了医疗费保险理赔款51307.75元。原、被告就保险理赔款协商未果，原告遂诉至法院。另查明，原告戴敏根事发时所驾驶的摩托车于2019年3月6日发合格证，原告戴敏根于2020年1月21日购买了该车辆，于2020年2月13日补开购车发票，原告陈述原告购买该摩托车后正值新冠肺炎疫情爆发，购买该车后可1个月内办理临时牌照，被告认为购买该车辆只能在15日办理临时牌照。判决的理由和结果本院认为，《中华人民共和国保险法》第十三条规定：“依法成立的保险合同，自成立时生效。”本案中，原告所在公司代原告在被告处投保，且按约定缴纳了保险费，被告同意承保，双方意思表示真实，且不违反法律、行政法规的强制性规定，案涉保险合同合法、有效，被告应当按照约定承担保险责任。根据本院查明的事实，2020年2月11日事发时，原告驾驶的摩托车辆确无行驶证，但原告购买该摩托车的时间是2020年1月21日，2020年1月21日至2020年2月11日事发时，正值2020年新冠肺炎疫情爆发防控期间，原告有未及时办理该摩托车行驶证、牌照的不可抗力的情形。因此，被告以原告无有效行驶证驾驶摩托车发生交通事故属于合同免责情形不予理赔的抗辩观点，本院不予采纳。原告依法委托司法鉴定机构出具了司法鉴定意见，本院予以采信。被告认为原告的伤残认定标准应依据保险合同规定的行业标准进行伤残认定的抗辩观点，与法律不符，本院对该抗辩意见不予采纳。原告住院期间用去住院治疗费用113030.65元，诚泰财产保险股份有限公司只认定原告戴敏根在该次事故中医疗费用为101795元，根据其同等责任事故认定书确定理赔原告医疗费用理赔款51307.75元。被告认为原告的医疗费用已按保险合同的规定在上限3万元内获得了赔偿的抗辩意见，与事实不符，本院不予采纳。综上，被告应当按照保险合同的约定对原告进行理赔。原告公司代原告投保了华平团体意外伤害保险、附加华丰A款意外伤害团体医疗保险，根据保险条款，被告应当支付原告意外伤害残疾保险金180000元（600000元×30%）、意外伤害医疗保险金30000元，合计210000元。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条之规定，判决如下：一、被告新华人寿保险股份有限公司娄底中心支公司在本判决生效之日起七日内支付原告戴敏根保险金210000元；二、驳回原告戴敏根的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费6628元，减半收取3314元，由原告戴敏根负担1089元，被告新华人寿保险股份有限公司娄底中心支公司负担2225元。若不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内向本院或直接向湖南省娄底市中级人民法院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于湖南省娄底市中级人民法院。审判员 邓   文   彩二〇二一年七月九日书记员 崔富荣附法律条文：《中华人民共和国保险法》第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。