中华人民共和国山东省滨州市滨城区人民法院民 事 判 决 书山东省滨州市滨城区人民法院民事判决书（2021）鲁1602民初2929号原告：卢某，男，1976年3月出生，汉族，住山东省滨州市滨城区。委托诉讼代理人：卢某2，男，1974年4月出生，汉族，住山东省滨州市滨城区。委托诉讼代理人：纪飞，山东英天律师事务所律师。被告：滨州市人民医院，住所地山东省滨州市黄河七路515号，统一社会信用代码12371600494580542F。法定代表人：徐宏，该院院长。委托诉讼代理人：孙树曼，山东雍徽律师事务所律师。委托诉讼代理人：刘娜，山东雍徽律师事务所实习律师。原告卢某与被告滨州市人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2021年6月15日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告卢某的委托诉讼代理人卢俊华、纪飞，被告滨州市人民医院的委托诉讼代理人孙树曼到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告卢某向本院提出诉讼请求：1.判令被告滨州市人民医院承担医疗费、伤残赔偿金等90万元；2.诉讼费用由被告承担。事实和理由：2019年7月31日，原告卢某因咳嗽、咳痰伴喘憋8天，入住滨州市人民医院治疗，经入院诊断：肺炎、二尖瓣脱垂伴关闭不全、主动脉瓣钙化、胸腔积液、高血压3级、脂肪肝。8月15日，在全麻体外循环下行二尖瓣机械瓣膜置换术，术后8月17日晚原告右侧肢体肌力较差，行颅脑CT提示“左侧大面积脑梗塞”，12月27日原告出院，出院诊断：二尖瓣后叶脱垂并重度关闭不全、二尖瓣机械膜置换术后；大面积脑梗死偏侧肢体无力、失语；肺部感染；主动脉瓣钙化；胸腔积液；脂肪肝；高血压病(3级，很高危)。2020年3月8日，经北京法源司法科学证据鉴定中心鉴定：滨州市人民医院对被鉴定人卢某实施的诊疗行为存在医疗过错，与被鉴定人卢某目前神经系统损害后果具有一定因果关系，原因力程度从技术鉴定立场分析建议为次要程度范围。混合性失语评定为三级伤残，其偏瘫评定为七级伤残。综上，由于被告诊疗过错，给原告心身造成巨大伤害。为了维护原告的合法权益，特依法向人民法院提起诉讼，请依法查明案件事实，做出公正裁决。被告滨州市人民医院辩称，滨州市人民医院对患者卢某术前诊断明确，手术适应症明确，患者的手术为四级，手术过程顺利，术后复查心脏彩超，二尖瓣置换瓣膜半架固定，瓣膜活动好，患者术后出现脑梗塞为常见的并发症。被告发现后及时做了相关检查和请专家会诊，给予积极治疗，并给予康复等措施治疗。整个诊疗过程符合医疗操作常规。北京法源鉴定的我院的过错比例以及原告的伤残程度均明显过高，请法庭根据实际情况合理裁定。长期护理费用不宜一次性判决给付，以五年作为一支付周期较为公平合理。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证，对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人的陈述和经审查确认的住院病案、CT片、司法鉴定意见书、鉴定费发票、常住人口登记卡、身份证复印件等证据，本院认定事实如下：2019年7月31日，原告卢某因咳嗽、咳痰伴喘憋8天，入住滨州市人民医院呼吸内科治疗。门诊行胸部CT示：双肺纹理增多，边缘模糊，肺内可见多发斑片状密度增高影，边缘模糊，心脏超市示：二尖瓣后叶脱垂并重度关闭不全，左心增大，主动脉瓣钙化并少量返流。入院诊断为：1.肺炎2．二尖瓣脱垂伴关闭不全3.主动脉瓣钙化4.胸腔积液5.高血压3级6.脂肪肝。2019年8月2日，卢某转入滨州市人民医院心胸外科。2019年8月15日，滨州市人民医院对卢某在全麻体外循环下行二尖瓣机械瓣膜置换术，术后返回ICU。2019年8月17日发现卢某右侧肢体肌力较差，行颅脑CT提示“左侧大面积脑梗塞”，遂转入重症监护病房，予以抗凝、脱水降颅压、改善循环等治疗，后由ICU转入神经内二科进一步治疗，于2019年9月10日转入康复医学科治疗。2019年12月27日，原告卢某出院，出院诊断为：1.二尖瓣后叶脱垂并重度关闭不全二尖瓣机械瓣膜置换术后2.大面积脑梗死偏侧肢体无力失语3.肺部感染4.主动脉瓣钙化5.胸腔积液6.脂肪肝7.高血压病（3级，很高危）。原告卢某在滨州市人民医院住院149天，预交医疗费用52000元。就原告卢某在滨州市人民医院住院治疗期间的医疗费用，被告滨州市人民医院住院病案中显示住院费用总计为228964.67元，但原被告未实际进行结算。就其余176964.67元款项，原告卢某主张52000元已包干，被告滨州市人民医院表示将通过合理合法的程序进行追缴。就被告滨州市人民医院对原告卢某实施的诊疗行为有无过错，如有过错，诊疗行为与卢某病情特别是脑梗死的后果之间是否存在因果关系及原因力大小，卢某的伤残等级、误工时间、院内外护理人数及期限、后续治疗费用等，根据当事人申请，本院依法委托北京法源司法科学证据鉴定中心进行司法鉴定。北京法源司法科学证据鉴定中心于2021年3月8日作出（京）法源司鉴[2020]医鉴字第395号司法鉴定意见书，鉴定意见书对本案患者病情特点和医院医疗行为分析说明如下:(一)关于滨州市人民医院诊疗行为1.依据送检病历记载，患者卢某入院前8天无明显诱因出现咳嗽、咳痰症状，在门诊行心脏超声检查示二尖瓣前后叶脱垂并重度关闭不全，左心增大，左室壁心肌增厚，主动脉瓣钙化并少量反流，三尖瓣少量反流，故患者符合心脏瓣膜疾病:二尖瓣脱垂并关闭不全、主动脉瓣钙化病变特点。医院入院初步诊断具有医学依据。患者符合慢性二尖瓣关闭不全病情特点，此类病人在相当长时间内无症状，但一旦出现症状则预后差。手术治疗是治疗二尖瓣关闭不全的根本性措施，应在左心室功能发生不可逆损害之前进行。故患者二尖瓣脱垂并重度关闭不全、左心增大等，提示其病情符合接受二尖瓣置换术治疗情况。2.二尖瓣置换术的主要并发症包括低心排出量综合征、左心室破裂、冠状动脉损伤、瓣周漏、血栓栓塞、出血等。体外循环心脏瓣膜手术后出现急性器质性脑损伤(脑栓塞及脑缺血缺氧)，是手术重要的并发症之一，病因方面包括气栓、颗粒微栓、脑组织灌注、脑组织缺氧等。此外，本案患者既往有高血压病史10年余，未服药治疗，入院时血压明显升高，提示其存在自身脑血管病理基础，存在发生围术期急性脑损伤的风险几率升高，以及预后结果不良的问题。患者入院时年龄43岁，其若发生围术期急性脑损伤，今后生活质量将受到明显影响。审查术前讨论、术前小结及手术知情同意书，反映医院明确术前诊断、手术方案，关注了患者术前心、肺功能情况，向患方进行了常规的告知内容，包括脑血管意外、脑血栓、脑出血等，但在告知方面，未能体现患者自身高血压疾病增加发生围术期脑损伤风险及预后不良问题，以及一旦发生围术期脑损伤可能出现偏瘫、失语、植物生存状态、死亡等结果的内容，故在告知内容方面欠充分。3.病历记载2019-08-15医院对患者进行全身麻醉+体外循环下的二尖瓣机械瓣膜置换术，麻醉单记录手术开始09:35，体外循环开始10:23，体外循环结束12:13，手术结束13:45等，手术记录反映常规正中切口，建立体外循环，显露二尖瓣，切除病变瓣叶，缝合机械瓣膜等，术后患者未出现左心室破裂、冠状动脉损伤、瓣周漏等与手术操作技术直接相关的并发症。4.体外循环记录是患者住院病历的组成部分之一，记录内容包括患者基本资料，体外循环使用设备及消耗品，预充液成份及心脏停搏液种类，肝素化前后ACT值，体外循环开始和结束时间，升主动脉阻断和开放时间，定时记录动脉灌注流量、血压/灌注阻力、中心静脉压、体温等。送检住院病历中未见体外循环运转记录，本次鉴定陈述会上我中心鉴定人指出病历中缺乏该记录单，在陈述会后医方补充提交“体外循环运转记录”1页，对此患方质证意见为“该记录系由被告单方制作，我方对其真实性不予认可”。按照目前司法解释，对当事人有争议的材料，缺乏法庭认定本次鉴定不能将其作为鉴定材料。病历中麻醉记录单可以体现体外循环记录的一部分内容，但病历中缺乏体外循环运转记录，不符合医学记录要求。5.患者术后发生急性脑梗死，需考虑自身高血压相关的脑血管疾病，不能完全排除在此基础上发生手术相关性血栓栓塞病情，属于此类手术可以预见但尚难以完全避免的并发症之一，一旦发生预后不良，故要求临床需密切监测，及时充分检查，及时诊治，以尽可能改善预后结果。2019-08-15患者术后转入ICU。病程记录入科时全麻未醒，四肢无自主活动;2019-08-16-09：20病程记录患者镇静、镇痛状态，四肢无自主活动;09:52拔除气管插管记录患者目前神志转清，拔除经口气管插管，但未见四肢是否有活动的记载;2019-08-17-08:17病程记录患者意识清楚、精神尚可，反映患者可完全配合肌力检查，但未见四肢肌力检查记载。2019-08-17患者由ICU转入心胸外科，但缺乏转出、转入记录。2019-08-15-17:30麻醉术后访视记录“神志:镇静”“下肢肌力:正常”，未见上肢肌力情况记载。护理记录2019-08-15-17:00初醒，后续多次记载协助活动肢体、活动肢体,2019-08-17-19:30右侧肢体活动不灵。2019-08-17-19:53神经内科会诊记录右侧肢体无力、反应迟钝(具体时间不详)。患方书面陈述材料“8月17日上午转入普通病房，医生让患者下床活动，发现患者右臂和右腿均不能活动”。依据现有病历记录，反映医院缺乏对患者术后肌力、肌张力等检查的规范记录，对鉴定明确患者出现右侧肢体肌力下降的时间产生困难性，而2019-08-17-21:00(片示检查时间)颅脑CT示急性脑梗死的低密度改变，提示患者发生急性脑梗死病情已有一定时间。故医院术后未能对患者进行规范肌力检查，未能及时发现病情变化和诊治。需说明的是，患者心血管术后发生急性大面积脑梗死，存在治疗难度，对预后结果不利。综上所述，滨州市人民医院对患者卢某的诊疗过程中，入院诊断成立，实施手术治疗符合患者病情治疗原则;医院术前履行了告知工作程序，但告知内容方面欠充分;病历中缺乏体外循环运转记录:术后患者的发生急性脑梗死是可以预见但尚难以完全避免的并发症之一，医院术后未能对患者进行规范肌力检查，未能及时发现病情变化和诊治。因此，医院医疗行为存在过错，与患者目前神经系统损害后果具有一定因果关系。损害后果中因果关系原因力程度的评定，实际上属于目前司法鉴定领域中最具困难和争议的工作;本案司法鉴定系从技术层面对因果关系原因力程度进行评定，而非对过错责任程度进行评定。原因力程度评定本质是建立在鉴定人学理性判断基础上的一种专业观点，不能与审判确定民事赔偿程度完全相同，是供法官审判确定民事赔偿的参考依据之一。本案鉴定人认为该案件因果关系原因力程度评定需要考虑因素有:(1)患者二尖瓣疾病需接受外科手术治疗，客观上存在发生围术期急性脑梗死风险，是可以预见但尚难以完全避免的并发症之一;(2)患者既往高血压病史及治疗情况，反映其存在脑血管病理基础，增加发生围术期脑血管病的风险;(3)心血管术后发生急性脑梗死，存在医学治疗难度;(4)医疗过错;(5)医疗水准;(6)告知过错问题，不是单纯技术鉴定评价问题，即医院充分告知对患方手术治疗方案选择的影响程度，尚需法庭在法律层面进一步审理确定。基于以上因素的分析，本次鉴定认为:医院医疗过错与患者损害后果的因果关系原因力程度，从技术鉴定立场分析建议为次要程度范围。请法庭在本次技术鉴定评价基础上，结合审理情况综合确定医院民事过错程度和民事赔偿程度。(二)关于患者卢某伤残等级、误工时间、院内外护理人数及期限患者卢某遗留神经系统损害后果，本次鉴定陈述会上我中心明确告知对其语言和肢体障碍的伤残等级等项目进行评定。依据《人体损伤致残程度分级》5.3.1.2)规定，患者混合性失语评定为三级伤残;依据《人体损伤致残程度分级》5.7.1.4)规定，其偏瘫评定为七级伤残。依据《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》(GA/T1193-2014)标准4.9、A.5规定，《人身损害护理依赖程度评定》(GB/T31147-2014)标准4.1、4.2规定，以及最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》，患者误工期至伤残评定前一日;护理期限为长期;患者住院期间病情重，需接受手术、输液治疗，此期间护理人数为二人，出院后为一人。北京法源司法科学证据鉴定中心（京）法源司鉴[2020]医鉴字第395号司法鉴定意见书的意见为：1.滨州市人民医院对卢某实施的诊疗行为存在医疗过错，与卢某目前神经系统损害后果具有一定因果关系，原因力程度从技术鉴定立场分析建议为次要程度范围。2.卢某混合性失语评定为三级伤残，其偏瘫评定为七级伤残；其误工期至伤残评定前一日；护理期限为长期；护理人数住院期间为二人，出院后为一人。就上述鉴定事项，原告卢某支出鉴定费用19950元。原告方主张2019年8月17日上午转入普通病房后医生让患者下床活动，发现患者右臂和右腿均不能活动，但滨州市人民医院没有马上采取治疗措施，于22时才将卢某送往血栓科做检查，延误了对卢某的治疗，错过了最佳治疗时间。对该主张，原告方未提交证据予以证明。滨州市人民医院在病程记录中相关内容为：“2019-08-17转入我科病房，2019-08-17晚间发现患者右侧肢体肌力较差，行颅脑CT提示左侧大面积脑梗塞”。原告卢某的父亲卢洪付，1952年2月12日出生，母亲尹梅玲1950年5月26日出生；卢洪付与尹梅玲育有卢某、卢金荣两个子女。卢某与妻子胡花梅育有一子卢毅轩、一女卢梦杰，卢毅轩2009年12月15日出生，卢梦杰2001年10月5日出生。对于卢某院外的护理期限，原告方主张按20年计算。本院认为，原告卢某因病至被告滨州市人民医院进行治疗，被告作为医疗机构，对患者的医疗活动，应具备与其资质相应的医疗水准，尽到符合其相应专业要求的技能，并负有提供安全服务等基本责任和义务。本案争执的焦点问题是：被告滨州市人民医院对原告卢某的诊疗过程中是否存在过错，如存在过错，医疗过错与卢某的损害后果之间是否存在因果关系。根据北京法源司法科学证据鉴定中心（京）法源司鉴[2020]医鉴字第395号司法鉴定意见书，被告滨州市人民医院对原告卢某的医疗行为存在过错，与卢某目前神经系统损害后果具有一定因果关系，滨州市人民医院医疗过错与卢某损害后果的因果关系原因力程度，从技术鉴定立场分析建议为次要程度范围，故被告滨州市人民医院应承担相应的过错赔偿责任。从北京法源司法科学证据鉴定中心司法鉴定意见书的分析说明内容看，鉴定人认为：患者二尖瓣疾病需接受外科手术治疗，客观上存在发生围术期急性脑梗死风险，是可以预见但尚难以完全避免的并发症之一，且患者既往高血压病史及治疗情况，反映其存在脑血管病理基础，增加发生围术期脑血管病的风险，但被告滨州市人民医院的术前讨论、术前小结及手术知情同意书，均未能体现患者自身高血压疾病增加发生围术期脑损伤风险及预后不良问题，以及一旦发生围术期脑损伤可能出现偏瘫、失语、植物生存状态、死亡等结果的内容。但被告滨州市人民医院的术前讨论、术前小结及手术知情同意书中，不仅在告知内容方面欠充分，亦未体现被告在术前考虑到存在发生围术期急性脑损伤的风险以及预后结果不良的问题，仅在术后的第二天2019年8月17日晚间发现卢某右侧肢体肌力较差后才行颅脑CT进行检查，明确卢某术后发生急性脑梗死。被告滨州市人民医院的上述行为侵害了原告卢某的知情权和选择权，故本院结合司法鉴定意见书的鉴定意见和本案案情，确定被告滨州市人民医院承担的过错赔偿责任比例为40%。就原告卢某的误工时间，根据北京法源司法科学证据鉴定中心（京）法源司鉴[2020]医鉴字第395号司法鉴定意见书，误工期至伤残评定前一日。就误工期的起算时间，本院认为不应从原告卢某入院时起算。原告卢某因咳嗽、咳痰伴喘憋入住滨州市人民医院治疗，入院诊断为肺炎、二尖瓣脱垂伴关闭不全、主动脉瓣钙化、胸腔积液、高血压3级、脂肪肝，在2019年8月17日出现脑梗死以前是对上述诊断的疾病所做的治疗，由此造成的误工与滨州市人民医院无关。故，本院认为卢某误工期自2019年8月18日计算至伤残评定前一日即2021年3月7日为宜。依据原告主张，经被告质证，并经本院审查，确认原告已发生的合理损失及费用如下：1.医疗费52000元；2.伤残赔偿金734596.8元（2020年度山东省城镇居民人均年可支配收入43726元×20年×0.84）；3.误工费68525.6元（2020年度山东省城镇居民人均日可支配收入119.8元×572天）；4.住院伙食补助费7450元（50元×149天）；5.住院期间护理费35700.4元（119.8元×149天×2人）；6.院外护理费874520元（43726元×20年）；7.交通费用1000元；8.被扶养人生活费252168.84元（按2020年度山东省城镇居民人均年消费性支出240706.62元计算、年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额，27291元×10年×84%+27291元÷2人×84%）；9.鉴定费19950元；10.对原告方主张的精神损害抚慰金，结合原告伤残的结果及司法鉴定意见，本院确认为10000元。以上费用共计2055911.64元，由被告滨州市人民医院负担40%，计款822364.66元。综上，依据《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条第二款、《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条、第五十七条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（2020年修正）第六条、第七条、第八条、第十二条、第十六条、第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条之规定，判决如下：一、被告滨州市人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告卢某伤残赔偿金、医疗费、误工费、住院伙食补助费、护理费、交通费、鉴定费、精神损害抚慰金等款项2055911.64元的40%，计款822364.66元；二、驳回原告卢某的其他诉讼请求。如果未按本判决指定期间履行支付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费12800元，减半收取计6400元，由原告卢某负担1961元，由被告滨州市人民医院负担4439元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院提交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省滨州市中级人民法院。审 判 员  魏 涛二〇二一年七月二十日法官助理  李婷婷书 记 员  张乔娜