西安市雁塔区人民法院民事判决书（2021）陕0113民初3803号原告：孙雷，男，1983年7月8日出生，汉族，住西安市长安区。原告：赵永雁，女，1981年6月1日出生，汉族，住西安市长安区。共同委托诉讼代理人：朱海波，陕西诺尔律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司陕西省分公司。营业场所：西安市高新区。负责人：张举科，该公司总经理。委托诉讼代理人：权娜，女，1980年7月10日出生，汉族，住西安市长安区，系中国人寿保险股份有限公司西安分公司职员。委托诉讼代理人：王雁，陕西强秦律师事务所律师。原告孙雷、赵永雁与被告中国人寿保险股份有限公司陕西省分公司（下称中国人寿保险陕西分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2021年1月15日立案后，根据《全国人民代表大会常务委员会关于授权最高人民法院在部分地区开展民事诉讼程序繁简分流改革试点工作的决定》，依法适用普通程序，由审判员刘霁月独任审理，于2021年3月10日公开开庭进行了审理。原告赵永雁及其共同委托诉讼代理人朱海波，被告委托诉讼代理人权娜、王雁到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告孙雷、赵永雁向本院提出诉讼请求：1.确认被告对原、被告所签订的保单号2019610163546015011473、2019610163305300011664、2019610163310300011679、2019610163982650063080保险合同解除行为无效；2.判令被告向原告孙雷支付重大疾病保险金20万元；3. 判令被告向原告孙雷支付截止2020年9月7日的一般医疗费用保险金247090.65元（住院医疗费用保险金207396.93元、特殊门诊医疗费用保险金23952.29元，住院前后门（急）诊医疗费用保险金25741.43元，年免赔额10000元；4.被告承担本案诉讼费用。事实和理由：2019年2月22日原、被告签订《保险合同》，投保人为赵永雁，被保险人为孙雷。该合同包含两份保险单，保单一包括三个险种：国寿祥瑞终身寿险、国寿附加祥瑞提前给付重大疾病保险、国寿附加终身疾病保险(尊享版)，保险金额均为200000元，保险期间均为终身；保单二为国寿如E康悦百万医疗保险(A款)，保险金额2050000元，保险期间1年。2019年2月22日原告赵永雁向被告缴纳所有险种的保险费7768 元。2020年2月23日原告赵永雁向被告缴纳保单一的保险费7380元。2020年2月24日原告赵永雁向被告缴纳保单二续保保险费504元。自2020年2月15日起，原告孙雷因慢性肾炎等疾病先后在西安高新医院、西安交通大学第一附属医院进行治疗，并于2020年6月18日向被告递交理赔资料。2020年8月4日、8月12日，原告分别收到被告对保单一、保单二所列险种的《解除合同通知书》和《拒绝给付保险金通知书》，单方解除保单所列险种的合同，拒绝赔付保险金。被告中国人寿保险陕西分公司辩称，被告解除与原告签订的保险合同并拒付保险金理由充分，具有法律依据且符合合同约定，被告向原告发出《解除保险合同通知书》、《拒绝给付保险金通知书》的行为合法有效。原告孙雷经医院确诊患有肾性高血压、慢性肾小球肾炎、低血钙证等病症，在投保时，其并未向被告保险经办人员如实说明该情况，而该情况直接决定了被告是否同意承保。从原告后期多次入院、透析等治疗的情况来看，其高血压症状的存在严重影响着肾脏疾病的发展。原告对于其自身患有高血压的事实未如实告知被告，被告有权依据法律规定及合同约定行使合同解除权，并拒绝向原告支付相应的保险金。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2019年2月22日，原告赵永雁与被告中国人寿保险陕西分公司签订保险合同，合同（组）号：2019-610163-546-01501147-3，约定原告赵永雁为其配偶孙雷投保国寿祥瑞终身寿险（保单号：2019610163546015011473）及附加险国寿附加祥瑞提前给付重大疾病保险（保单号：2019610163305300011664）、国寿附加终身疾病保险（尊享版）（保单号：2019610163310300011679，同时还担保国寿如E康悦百万医疗保险（A款）（保单号：2019610163982650063080），并交纳了保费。国寿祥瑞终身寿险、国寿附加祥瑞提前给付重大疾病保险、国寿附加终身疾病保险（尊享版）的保险期间均为终身，保险金额均为200000元，交费期间均为20年；国寿如E康悦百万医疗保险（A款）的保险期间为2019年2月24日至2020年2月23日，保险金额为2050000元。原告赵永雁在填写电子投保单询问事项第7条A项：“被保险人是否曾患有高血压”时，填写为“否”。 2020年2月23日，原告赵永雁向被告交纳了国寿祥瑞终身寿险、国寿附加祥瑞提前给付重大疾病保险、国寿附加终身疾病保险（尊享版）的第二年保费、国寿如E康悦百万医疗保险（A款）的续保保费。中国人寿保险股份有限公司个人保险基本条款：第四条、订立本合同时，本公司应向投保人明确说明本合同的内容，对保险条款中免除本公司责任的条款，本公司在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；本公司可以就投保人、被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知，申请恢复本合同效力时，投保人应如实告知被保险人当时的健康状况；投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，本公司有权解除合同；前款规定的合同解除权，自本公司知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭，自本合同成立之日起超过二年的，本公司不得解除合同，发生保险事故的，本公司承担给付保险金的责任。第五条、除本合同另有指定外，本合同约定的除身故保险金外的其他保险金的受益人为被保险人本人。中国人寿保险股份有限公司国寿祥瑞终身寿险利益条款：第四条、本合同的基本保险金额是指本合同保险单上载明的保险金额，若本合同附加的“国寿附加祥瑞提前给付重大疾病保险合同”发生保险事故并给付重大疾病保险金或者身体高度残疾保险金，则本合同的基本保险金额减少为零。中国人寿保险股份有限公司国寿附加祥瑞提前给付重大疾病保险利益条款：第四条、本附加合同的基本保险金额等于主合同的基本保险金额。第五条、重大疾病，四、重大器官移植术：指因相应器官功能衰竭，已经实施了肾脏、肝脏、心脏或肺脏的异体移植手术；六、终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）：指双肾功能慢性不可逆性衰竭，达到尿毒症期，经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。第七条、重大疾病保险金：被保险人于本附加合同生效（或最后复效）之日起一百八十日后，因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本附加合同所指的重大疾病，本附加合同终止，本公司按本附加合同基本保险金额给付重大疾病保险金。中国人寿保险股份有限公司短期保险基本条款：第二条、订立本合同时，本公司应向投保人明确说明本合同的内容，对保险条款中免除本公司责任的条款，本公司在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；本公司可以就投保人、被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知；投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，本公司有权解除合同；前款规定的合同解除权，自本公司知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。第三条、除本合同另有指定外，本合同约定的除身故保险金外的其他保险金的受益人为被保险人本人。中国人寿保险股份有限公司国寿如E康悦百万医疗保险（A款）利益条款：第二条、凡出生二十八日以上、六十周岁以下的身体健康者均可作为被保险人，由具有完全民事行为能力的本人或对其具有保险利益的其他人作为投保人，向本公司投保本保险。第三条、本合同的保险期间为一年，除另有约定外，自本合同生效之日起至约定终止日二十四时止；投保人可于保险期间届满之前或在本合同约定的交费宽限期内，对其第一次续保的，经本公司审核同意后，向本公司交付续保保险费、本合同于保险期间届满的次日起延续有效一年，对于通过本公司第一次续保审核的，后续续保时本公司不会因被保险人的健康状况变化而终止被保险人续保，…；本合同可按上述方式续保至被保险人年满八十周岁后第一个年生效对应日。第四条、一、一般医疗费用保险金（一）住院医疗费用保险金，被保险人遭受意外伤害或在本合同生效三十日（按本合同约定续保的，不受三十日的限制）后因疾病在二级以上（含二级）公立医院的普通部（不含特需、国际医疗部、外宾病房、干部病房、VIP病房）或本公司认可的其他医疗机构住院治疗的，对于被保险人每次住院自住院之日起实际发生并支付医疗必需且合理的本合同约定的住院费用，本公司按照本合同医疗费用保险金计算方法的约定给付院医疗费用保险金；本合同约定的住院费用，指被保险人在住院期间实际发生的药品费、住院手术费、床位费、膳食和其他费用之和。（二）特殊门诊医疗费用保险金，被保险人遭受意外伤害或在本合同生效三十日（按本合同约定续保的，不受三十日的限制）后因疾病在二级以上（含二级）公立医院的普通部（不含特需和国际医疗部）或本公司认可的其他医疗机构以门诊方式接受恶性肿瘤放射治疗、恶性肿瘤静脉注射化学治疗、肿瘤免疫疗法、肿瘤内分泌疗法、肿瘤靶向疗法、血液透析、腹膜透析或肾移植术后抗排异治疗的、对其每次门诊实际发生并支付的医疗必需且合理的特殊门诊治疗费用，本公司按照本合同医疗费用保险金计算方法的约定给付特殊门诊医疗费用保险金。（三）住院前后门（急）诊医疗费用保险金，被保险人遭受意外伤害或在本合同生效三十日（按本合同约定续保的，不受三十日的限制）后因疾病在二级以上（含二级）公立医院的普通部（不合特需和国际医疗部）或本公司认可的其他医疗机构住院治疗的，对于被保险人在与住院相同的医院因与该次住院相同的原因在该次住院前七日内（含住院当日）以及出院后七日内（含出院当日）所实际发生并支付的医疗必需且合理的门（急）诊治疗费用，本公司按照本合同医疗费用保险金计算方法的约定给付住院前后门（急）诊医疗费用保险金。（四）门诊手术医疗费用保险金，…。每一保单年度内，本公司对被保险人一次或累计给付的住院医疗费用保险金、特殊门诊医疗费用保险金、住院前后门（急）诊医疗费用保险金与门诊手术医疗费用保险金之和以一般医疗费用年限额为限。第五条、本合同的保险金额等于一般医疗费用年限额、恶性肿瘤医疗费用年限额与恶性肿瘤住院定额给付年限额之和；一般医疗费用年限额是指本公司在保险期间内累计给付的一般医疗费用保险金之和的上限；一般医疗费用年限额1000000元；本合同约定的医疗费用给付比例为100%，如果被保险人以有社会基本医疗保险身份投保，但未以社会基本医疗保险身份就诊或者结算的，给付比例为60%；本合同约定的年免赔额为10000元；医疗费用保险金=（每次发生的属于本合同保险责任范围的医疗必需且合理的医疗费用-从当地公费医疗、社会基本医疗保险及其他途径已获得的医疗费用补偿-年免赔额扣除保险期间内本公司累计已免赔金额后的余额）×给付比例。第六条责任免除，因下列情形之一导致被保险人接受住院治疗、特殊门诊治疗、住院前后门（急）诊治疗或门诊手术治疗的，本公司不承担给付保险金的责任：九、本合同生效时未如实告知的现患疾病或既往症。2020 年2月15日至3月5日期间，原告孙雷至西安高新医院住院治疗，自述其“曾就诊于省人民医院、交大一附院检查诊断原发性高血压，治疗好转出院”，病情经诊断为：慢性肾小球肾炎、慢性肾脏病5期、代谢性酸中毒、肾性贫血、肾性高血压、高血压性心脏病、急性左心功能衰竭、心功能II级、多发性腔梗、慢性肾脏病矿物质与骨代谢异常、继发性甲状旁腺功能亢进、高磷血症、低钙血症，于2020年2月15日行“颈内静脉穿刺中心静脉置管术“，于2020年2月24日行“左上肢动静脉内瘘成形术“，出院医嘱：1.注意休息，预防感染；2.继续口服药物治疗；3.监测血常规、肾功、电解质及血气分析，血压变化；4.不适随诊。3月26日至3月31日期间，原告孙雷至西安交通大学第一附属医院住院治疗，病情经诊断为：慢性肾炎、慢性肾脏病5期、血液透析状态，出院医嘱：1.继续规律血液透析治疗，降压、纠正贫血及调节钙磷代谢等治疗; 2.注意休息，预防感染,避免劳累及肾毒性药物，嘱其低盐优质蛋白饮食，限制水分及高钾食物摄入；3.出院后每月规律门诊复查登记。7月4日至7月14日期间，原告孙雷再次至西安交通大学第一附属医院住院治疗，病情经诊断为：慢性肾炎、慢性肾脏病5期，于7月4日行“供肾修整术”、“同种异体肾移植术”，出院医嘱：1.继续目前免疫抑制治疗，定期复查监测肾功及药物浓度等变化；2.注意休息，预防感染，不适随诊。截至2020 年7月14日，原告孙雷共花费医疗费327045.78元，其中经医保报销80408.03元、大病支付金额39240.82元、个人自付费用207396.93元。另，2020 年3月10日至6月30日期间，原告孙雷至西安高新医院门诊因慢性肾功能衰竭进行血液透析治疗，总费用28484.23元，其中总自费5066.77元、基本医疗支付16726.76元、大病赔偿6690.7元。2020 年6月28日，原告孙雷至西安交通大学第一附属医院门诊治疗，花费医疗费1674元；2020 年7月4日，原告孙雷至西安交通大学第一附属医院门诊治疗花费医疗费579元；2020 年7月14日原告孙雷至西安交通大学第一附属医院门诊治疗花费医疗费9225.79元；2020 年7月20日原告孙雷至西安交通大学第一附属医院门诊治疗花费医疗费789.64元；上述门诊医疗费用合计12268.43元。2020 年8月24日至12月8日期间，原告孙雷在陕西三生大药房购买器官移植术后服用抗排斥药，总费用15125.65元，其中总自费2911.69元、基本医疗支付8621.62元、大病赔偿3592.34元。2020 年6月18日，原告孙雷向被告提出理赔申请。7月27日，中国人寿保险股份有限公司西安分公司（下称中国人寿保险西安分公司）向原告孙雷出具国寿祥瑞终身寿险、国寿附加祥瑞提前给付重大疾病保险、国寿附加终身疾病保险（尊享版） 的解除保险合同通知书和拒绝给付保险金通知书。8月4日，中国人寿保险西安分公司向原告赵永雁、孙雷分别出具国寿如E康悦百万医疗保险（A款）的解除保险合同通知书、拒绝给付保险金通知书。拒赔的理由是投保前已患有的疾病及其并发症或后遗症、生理缺陷或残疾的治疗或康复，属于条款约定的责任免除范围。本院认为，订立保险合同，保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容，并可以就保险标的或被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。投保人故意隐瞒事实，不履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。但保险合同的解除权，应自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。本案中，原告赵永雁与被告中国人寿保险陕西分公司之间的保险合同成立于2019年2月22日，原告孙雷于2020 年6月18日向被告提出理赔申请，但被告于2020 年7月27日、8月4日分别出具解除保险合同通知书和拒绝给付保险金通知书，已经超过三十日，即使原告在投保时未如实履行告知义务，存在故意或重大过失，被告也已丧失了合同解除权。另一方面，中国人寿保险西安分公司不是上述保险合同的相对方，其向原告出具解除保险合同通知书和拒绝给付保险金通知书的行为没有合法依据。因此，被告抗辩其解除上述保险合同合法有效的说法不能成立。2020 年2月15日，原告孙雷经西安高新医院首次确诊慢性肾脏病5期，在进行血液透析治疗后，做了肾移植手术，术后服用抗排斥药物。该疾病属于保险合同约定的重大疾病保障范围。根据中国人寿保险股份有限公司国寿附加祥瑞提前给付重大疾病保险利益条款，被告应向原告孙雷给付重大疾病保险金200000元。根据中国人寿保险股份有限公司国寿如E康悦百万医疗保险（A款）利益条款，被告应向原告孙雷给付住院医疗费用保险金207396.93元、特殊门诊医疗费用保险金7978.46元，住院前后门（急）诊医疗费用保险金12268.43元，减去年免赔额10000元，计217643.82元。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第八条，《中华人民共和国保险法》第十六条、第一百一十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决如下：一、确认被告中国人寿保险股份有限公司陕西省分公司解除与原告赵永雁的保险合同的行为无效。二、被告中国人寿保险股份有限公司陕西省分公司于本判决生效后十日内给付原告孙雷重大疾病保险金200000元、一般医疗费用保险金217643.82元。如果未按判决指定的期限履行金钱给 付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条及相关司法解释之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。三、驳回原告赵永雁、孙雷的其他诉讼请求。案件受理费10271元，由原告负担671元，被告负担9600元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于陕西省西安市中级人民法院。    审  判  员    刘  霁  月 二Ｏ二一年    七月 七 日                           书  记  员    马  瑛  晨校对：王芊                         2021 年   月   日送达 1