长春市二道区人民法院民 事 判 决 书 （2021）吉0105民初85号原告:王军，男，1971年7月12日出生，汉族，户籍地长春市宽城区，经常居住地长春市宽城区。委托诉讼代理人：王朱绂，北京大成（长春）律师事务所执业律师。被告: 长春领航疼痛病医院有限公司，住所地长春市二道区公平路**。法定代表人：王莹，该公司总经理。委托诉讼代理人：臧喜军，该院副院长。委托诉讼代理人：徐生杰，吉林杰远律师事务所执业律师。                   原告王军与被告长春领航疼痛病医院有限公司（以下简称领航医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2021年1月7日立案后，依法适用简易程序，于2021年1月18日公开开庭审理了本案，经审理发现有不宜适用简易程序的情况，裁定转为普通程序，于2021年4月30日再次公开开庭审理了本案。原告王军的委托诉讼代理人王朱绂、被告领航医院的委托诉讼代理人臧喜军、徐生杰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。王军向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿原告各项经济损失合计437502.44元（含医疗费41203.04元、住院伙食补助费8700元、护理费36281.65元、误工费39625.75元、营养费9000元、残疾赔偿金258392元、交通费1000元、鉴定费3300元、律师代理费20000元、精神损害抚慰金20000元）；2.本案诉讼费由被告承担。诉讼过程中，原告增加诉讼请求：2020年4月29日至2020年5月4日住院伙食补助费500元、鉴定费7100元。事实和理由：2020年1月4日，原告因颈部疼痛到被告处住院治疗，入院诊断为颈椎间盘突出症。2020年1月5日，被告外聘吉林大学中日联谊医院医生罗民对原告行颈3-4椎间盘射频消融术。术后原告右侧肢体瘫痪，经被告外聘医生罗民先后四次手术后未见好转，原告于2020年3月30日出院。经吉林正达司法鉴定中心鉴定，原告右侧肢体瘫痪已构成七级伤残。原告认为，被告对原告进行手术治疗导致原告右侧肢体瘫痪，并且被告伪造、篡改病历，应当对原告的损害后果承担全部赔偿责任。为维护原告合法权益提起诉讼，请求支持原告诉讼请求。领航医院辩称，医疗纠纷案件原告的相关病历资料、损害后果，以及被告的过错与损害后果的因果关系及原因力的大小由原告承担举证责任；原告证据不足，表现在被告在阅卷时没看到相关右侧肢体瘫痪病历；原告举证的鉴定一方面是诉前单方委托的，不是合法的司法鉴定，另一方面鉴定不能证明原告的损害后果与被告的诊疗行为存在因果关系。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下： （一）2020年1月4日，原告因颈部疼痛到被告处住院治疗，经几次手术后发生右侧肢体瘫痪。（二）原告庭审中举证的病案（病案号：20759100）记载：“2020年1月8日入院，2020年1月16日出院，实际住院8天。 门诊诊断：颈椎间盘突出症。入院诊断：1.颈4-5、5-6、6-7椎间盘突出症；2.颈5-6、6-7椎间盘水平椎管狭窄；3.颈3-4、5-6、颈7-胸1椎间盘前缘纤维环；4 .颈5-6、6-7椎间盘变性；5.颈5椎体水平后纵韧带钙化；6.右上肢肌肉萎缩；7.高血压Ⅰ级；8.冠心病；9.脑梗塞；10.Ⅱ型糖尿病1级。”病史部分记载：“主诉：颈部疼痛伴右上肢疼痛、麻木3个月。现病史：该患者于3个月前无明显诱因出现颈部疼痛右上肢疼痛、麻木，呈间断性发作，皮温正常，无皮疹、红肿。曾2020年1月3日就诊于中日联谊医院，诊断为：颈椎间盘突出症，现求进一步诊治而来我院，经门诊以颈椎间盘突出症入我科。发病来精神状态差，饮食、睡眠尚可，二便正常，体重未见明显减轻。既往史：脑梗死病史3年，左侧肢体不完全偏瘫，高血压病史3年，糖尿病3年，冠心病3年。”专科情况：“颈部活动受限，前屈25°、后仰15°、左侧弯25°、右侧弯25°，椎间孔挤压试验阳性，右臂丛神经牵拉试验阳性，右上肢皮肤感觉迟钝，右肱二头肌、三头肌反射正常，霍夫曼氏征（一）。”实验室及器械检查结果部分载明：“吉大三院2020-1-3 肌电图：CMAP：右桡N、右肌皮N、右腋N、右肩胛上N、右胸背 N:Lat在正常范围内、Amp 衰减；EMG:右臂丛N上，中干支配肌可见少量自发电活动，募集反应可见减少为少量MU、单纯相，单纯混合相，提示：右臂丛神经上中干呈神经源性损害。吉大三院2020-1-3颈椎CT示：颈椎退行性变。颈3-4椎间盘突出。颈4-5、5-6、6-7椎间盘突出，相应颈5-6、6-7椎间盘水平椎管狭窄。颈3-4、5-6、颈7-胸1椎间盘前缘纤维环钙化可能性大。颈5-6、6-7椎间盘变性。颈5椎体水平后纵韧带钙化可能性大。颈项韧带钙化。”出院诊断：“颈4-5、5-6、6-7椎间盘突出症；颈5-6、6-7椎间盘水平椎管狭窄；颈3-4、5-6、颈7-胸1椎间盘前缘纤维环钙化；颈5-6、6-7椎间盘变性；颈5椎体水平后纵韧带钙化；右上肢肌肉萎缩、高血压Ⅰ级；冠心病；Ⅱ型糖尿病1级；脑梗塞。”手术记录记载：“手术名称：颈3-4椎间盘射频消融术。手术日期：2020年1月9日，开始时间：19：05 结束时间：19：35 病人进入手术室，取仰卧位，消毒术区皮肤，铺无菌巾单，用2%利多卡因作局部浸润麻醉后，在C型臂定位监视下由3-4椎间隙左侧椎板内侧缘入路，选用22G/97mm/5mm的穿刺针，通过标记点穿刺于靶点位置，并通过正侧、双斜位证实无误后，打开射频机，显示阻抗值为200Ω，用1.5mA/10Hz刺激无运动神经反应，依次给予50°、60°、70°、75°、80°、85°，无感觉，给予90°持续60S，复制出左上肢，疼痛麻木位置的热胀感明显，可耐受，给予90°持续60S，治疗4个周期。拔出穿刺针，无菌敷料覆盖。术毕安返病室。术后处理措施:给予抗炎消肿药物对症支持治疗。去枕平卧6小时。”出院记录记载：“治疗结果：好转。 主要病情：患者因颈部疼痛伴右上肢疼痛、麻木3个月入院。查体：颈部活动受限，前屈35°、后仰25°、侧屈左25°、右25，脊柱叩击阳性，椎间孔挤压试验阳性，右臂丛神经牵拉试验阳性，右上肢皮肤感觉迟钝，右肱二头肌、三头肌反射正常，霍夫曼氏征（一），颈椎CT示：颈4-5、5-6、6-7椎间盘突出，根据病史、体征及辅助检查，临床诊断如上，入院后给予消肿、颈椎射频消融术等对症治疗。现患者病情好转，要求出院，请示上级医师后给予办理出院，并向其交待注意事项。出院后要求和注意事项：1.注意休息；2.定期复查；3.病情变化随诊。”原告花费20000元住院费。2020年4月29日，原告入长春市中医院治疗， 2020年5月4日出院。主要诊断：受压区Ⅳ期压疮，其他诊断:高血压2级、2型糖尿病。入院情况：患者因颈部手术后卧床，2个月前出现骶尾部皮肤红肿，逐渐出现溃烂，流脓水，症状逐渐加重，自行换药未见好转，为求进一步诊治来我院，经门诊检查后以“骶尾部压疮”收入院。病程中无发热，无头晕及头痛，无腹痛及腹泻，饮食及睡眠可。专科检查：骶尾部皮肤溃疡，大小约10cm×8cm，创缘皮下空，腐肉较多，呈灰白色，基底部深达尾骨，腔内较多分泌物，伴臭味。入院后外科二级护理，低盐低脂饮食，糖尿病饮食；完善相关检查，明确诊断；清创换药，抗感染，对症治疗；内科协助治疗糖尿病。原告在该院花费住院费4762.05元。此外，原告在长春市中医院2020年5月2日花费中药费567.15元、5月11日花费370元、1元、5月13日花费592.4元、25元、5月14日花费13元、376.2元。原告女儿王明月自其微信转账外购药等花费13526.84元。经原告自行委托，2020年8月27日，吉林正达司法鉴定中心出具吉正达司鉴中心[2020] 临鉴字第502号司法鉴定意见书。该鉴定意见资料摘要部分载明，依据的病历是2020年1月8日至2020年1月16日长春圣安疼痛病医院王军住院病历（住院号：20759100），吉林大学中日联谊医院王军肌电图检查报告单记载：EMG:右臂丛N支配肌肉可见少量自发电活动，募集反应可见减少为无MU、少量MU,单纯相，单纯混合相；EMG：右坐骨N支配肌肉可见少量自发电活动，募集反应可见减少为少量MU、单纯相；提示：本次肌电图呈神经源性损害，可见脱髓鞘改变，轴索改变。2020年7月30日。体格检查：……查：右下肢肌肉萎缩，皮温低，不能走路，右下肢肌力Ⅲ级。右上肢肌力Ⅳ级。分析说明部分载明：“2.依据病历记载及本次查体所见，被鉴定人王军在手术治疗后，现遗留右上肢肌力Ⅳ级，右下肢肌力Ⅲ级。依照《人体损伤致残程度分级》标准中5.7.1.4）、5.7.1.6）之规定，被鉴定人王军的右侧肢体瘫痪评定为七级伤残。”鉴定意见：1.被鉴定人王军的右侧肢体瘫痪评定为七级伤残；2.被鉴定人王军此次损伤的护理期限评定为定残前一日；3.被鉴定人王军此次损伤的误工期限评定为定残前一日；4.被鉴定人王军此次损伤的营养期限评定为90日。原告花费鉴定费3300元。2020年9月7日，吉林省天林工贸有限公司出具证明一份，载明：“王军，身份证号码XXX，系我公司职工，于2020年10月4日入职，工作岗位为司机（大车）。2019年1月至2019年12月，我公司共向王军发放工资总额为61360.96元（详见《2019年应付工资明细表》），月平均工资为5113元。2020年1月，王军因颈椎间盘突出到医院住院治疗。后经了解，王军术后致使右下肢瘫痪，至今未能回我公司复工。故自2020年1月至今，我公司未向王军支付任何工资待遇。”盖有吉林省天林工贸有限公司公章，并有负责人张娜签字。此外，原告提交吉林省天林工贸有限公司制作的《2019年应付工资明细表》一份，盖有该公司公章。（三）原、被告当庭开启的被告提交的封存病案显示（病案号：20759100），2020年1月8日入院，2020年1月16日出院，实际住院8天。其中，门诊诊断、入院诊断、病史记载、专科情况、实验室及器械检查结果、出院诊断、手术记录、出院记录、出院后要求和注意事项均与原告举证的病历记载一致。此外，该病历第8页至第17页为原告提交的病历中没有的内容。记载有“首次病程记录”、“术前小结”等。详细内容如下：2020年1月8日 8：00 ……本病例特点：“ 1.颈部疼痛伴右上肢疼痛、麻木3个月。脑梗死病史3年，左侧肢体不完全偏瘫，高血压病史3年，糖尿病3年，冠心病3年。2.专科情况：颈部活动度可，前屈25°、后仰15°，左侧弯25°、右侧弯25°，椎间孔挤压试验阳性，右侧臂丛神经牵拉试验阳性，右上肢皮肤感觉迟钝，右肱二头肌、三头肌反射正常，霍夫曼氏征（一）。”3.辅助检查部分记载内容与原告提交的病案实验室及器械检查结果部分记载内容相同。“初步诊断：颈4-5、5-6、6-7椎间盘突出症；颈5-6、6-7椎间盘水平椎管狭窄；颈3-4、5-6、颈7-胸1椎间盘前缘纤维环钙化；颈5-6、6-7椎间盘变性；颈5椎间盘水平后纵韧带钙化；右上肢肌肉萎缩；高血压Ⅰ级、冠心病、Ⅱ型糖尿病Ⅰ级、脑梗塞。”诊断依据与“本病例特点”部分一致。鉴别诊断：“1.颈椎管狭窄：其临床症状与体征酷似颈椎间盘突出症，但其多间盘退变膨出，后纵韧带及黄韧带肥厚钙化，关节突肥大，脊髓多节段前后受压等，椎管矢状径﹤10mm。2.椎管内肿瘤：早期可存在神经根刺激症状，后期出现因肿瘤椎管内占位导致脊髓损害的临床表现。尽凭物理检查难以区分，颈椎MRI可资鉴别。3.肩关节周围炎：约1/3神经根型颈椎间盘突出症患者，因肩关节失神经营养而合并肩关节周围炎。此种患者除肩关节周围炎表现外，尚在颈痛，上肢神经学检查有异常表现。诊疗计划：1.二级护理，糖尿病饮食，注意休息；2.拟定治疗计划：给予消肿、营养神经、抗炎治疗、现治疗同上定期给予复查血象，根据患者既往病史情况嘱患者注意血糖控制等治疗。2020年1月8日 8：21 主治医师查房部分记载：“魏强主治医师听取了病例汇报，仔细进行查体并阅辅助检查，分析如下：1.颈椎间盘突出症：颈部疼痛伴右上肢疼痛、麻木3个月。脑梗死病史3年，左侧肢体不完全偏瘫，高血压病史3年，糖尿病3年，冠心病3年。专科情况：颈椎间盘突出症：颈部疼痛伴右上肢疼痛、麻木3个月。专科情况：颈部活动度受限，前屈25°、后仰15°、左侧弯25°、右则弯25°，椎间孔挤压试验阳性，右侧臂丛神经牵拉试验阳性，右上肢皮肤感觉迟钝，右肱二头肌、三头肌反射正常，霍夫曼氏征（一）。”辅助检查记载的内容与原告提交的病历“实验室及器械检查结果”记载内容一致。“综上考虑如下诊断。临床诊断：颈4-5、5-6、6-7椎间盘突出症；颈5-6、6-7椎间盘水平椎管狭窄；颈3-4、5-6、颈7-胸1椎间盘前缘纤维环钙化；颈5-6、6-7椎间盘变性；颈5椎体水平后纵韧带钙化；右上肢肌肉萎缩；高血压Ⅰ级；冠心病；Ⅱ型糖尿病Ⅰ级；脑梗塞。……治疗原则：给予消肿、营养神经、根据患者血象结果给予患者抗炎等对症治疗。”2020年1月9日10：20主任医师查房部分记载：“吕勇主任医师查房听取了病例汇报后，仔细进行查体并阅辅助检查，该患诊断明确，并指示：根据病情应给予理疗、消肿，颈椎间盘射频消融术等对症治疗，遵医嘱，已执行，今日在局麻下行颈3-4、4-5、5-6椎间盘频消融术。手术遵医嘱，已执行。”2020年1月9日9：10术后病程记录记载：“患者：王军，男，48岁。因颈部疼痛伴右上肢疼痛、麻木3个月入院。经查体及辅助检查诊断为‘颈3-4、4-5、5-6椎间盘突出症’。于今日在局麻下行颈3-4、4-5、5-6椎间盘射频消融术，术后患者安返病房，给予抗炎、消肿、营养神经等对症治疗。” 2020年1月10日 7：45主任医师查房部分记载：“吕勇主任医师查房。患者术后第1天，一般状态良好，自述症状明显减轻，查体：颈部活动度可，前屈30°、后仰20°、左侧弯30°、右则弯30°，右侧臂丛神经牵拉试验弱阳性，右上肢皮肤感觉明显好转，查房后指示，患者病情好转，继续消肿、营养神经等对症治疗。”2020年1月11日 8：20主治医师查房记载：“患者术后第2天，自述症状明显好转，查体：颈椎活动度明显好转，脊柱叩击痛弱阳性，椎间孔挤压试验弱阳性，右侧臂丛神经牵拉试验弱阳性，右上肢皮肤感觉明显改善，患者病情好转……”2020年1月12日8：30今日查房部分记载：“……目前暂给予消肿、营养神经、及消炎等对症治疗。”2020年1月13日8：20主任医师查房部分记载：“吕勇主任医师查房。患者术后第4天，一般状态良好，自述症状明显减轻，查体：颈部活动度可，前屈30°、后仰20°、左侧弯30°、右则弯30°，右侧臂丛神经牵拉试验弱阳性，右上肢皮肤感觉明显好转……”2020年1月14日 9：45 主任医师查房部分记载：“魏强主治医师查房：患者术后第5天，一般状态良好，自述一般症状较前明显减轻。现嘱给予患者对症治疗，并注意活动，对症治疗。”2020年1月15日8：21今日查房部分记载：“患者王军，现自述右侧肩胛区疼痛，考虑患者术后水肿所致，现嘱患者注意休息，必要时给予患者对症治疗。”2020年1月16日10：00主任医师查房部分记载：“吕勇主任医师查房：患者术后第7天，患者自述一般状态尚可，右侧肩胛区呈间断性疼痛，考虑患者炎症或水肿所致，现建议给予患者行颈椎核磁，患者自述冠心病病史，无法长期平卧，故建议给予患者行CT,现患者考虑中，现给予患者对症治疗，密切观察患者病情变化对症治疗。”2020年1月16日 14：15主治医师查房部分记载：“魏强主治医师查房：患者无颈部疼痛，右上肢疼痛麻木明显减轻，前屈40°，后仰30°，侧屈左30°，侧屈右30°，椎间孔挤压试验阴性，右侧臂丛神经牵拉试验阴性。患者术后症状未见明显减轻，患者自述颈部疼痛，考虑患者术后水肿，故继续消肿治疗，并密切观察患者病情变化，现患者家属及其本人要求出院，告知患者现病情严重程度，建议患者留院观察治疗，患者家属及其本人故给予患者办理出院。”此外，该病案中，落款日期为2020年1月8日《首次护理评估单》记载：入院方式：步行。……其他情况：患者男，48岁，于十六时三十九分步入病房……（四）被告于2021年1月19日向本院提交病案号为01603471住院病案一份、病案号为01603514的住院病案一份。被告同时提交关于住院病案的几点说明：“1.原告入院时间是2020年1月4日，由于原告没有提供医保卡，住院病历只能按自费如实记载，这是第一份住院病历；2020年1月8日原告提交了医保卡，走医保报销的住院病历入院时间只能填写2020年1月8日；由于医保住院病历限制15天出院，而原告又不想出院，所以医保报销的病历出院时间就与实际出院时间不符，这份病历就是卫生局封存的病历；事实上出院时间是2020年3月26日，所以就出现了三份病历。2.罗民是中日联医院专家教授，根据医疗行政法规专家教授可以多点执业，所以，罗民确实参加了手术，但不是主刀医生，而是以指导者身份参加手术；魏强是手术主刀医生，后来魏强确实离开了被告医院，但在给原告手术时没有离开。3.原告入院时陈述既往史脑梗3年，左侧肢体不完全瘫痪，有患者家属在入院记录上签字，具有住院病历记载的病情是真实的法律效力。”病案号为01603471住院病案载明：原告“于2020年1月4日入院，1月8日出院，实际住院4天。”主要诊断：“颈椎间盘突出，其他诊断：臂丛神经损害、高血压、糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、双上肢肌肉萎缩、脑梗死。”病史记载：“主诉：颈部疼痛伴右上肢疼痛、麻木3个月。”现病史：“该患者于3个月前无明显诱因出现颈部疼痛伴右上肢疼痛、麻木，呈间断性发作，皮温正常，无皮疹、红肿。曾于2020年1月3日就诊于中日联谊医院，诊断为颈椎间盘突出症、臂丛神经损害，未治疗。现为求明确诊断及系统诊疗就诊于我院，经门诊查体阅辅助检查以‘颈椎间盘突出症’收入我科。发病来精神状态差，饮食、睡眠尚可，二便正常，体重未见明显减轻。”既往史：“脑梗死病史5年；高血压病史30年，口服施慧达，1片/天；糖尿病病史6年，皮下注射长秀霖24/26IU，诺和锐早、中、晚各12IU；冠状动脉粥样硬化性心脏病病史3年。”专科情况：“颈部活动度可，前屈25°、后仰15°，左侧弯25°、双侧弯25°，椎间孔挤压试验阳性，双侧臂丛神经牵拉试验阳性，右上肢皮肤感觉迟钝，肌肉萎缩，肌力弱，双肱二头肌，三头肌反射弱，霍夫曼氏征（一）右下肢肌力3+级，左下肢肌力4级。”实验室及器械检查结果内容与原告举证的病例记载内容一致。入院诊断：“1.颈3-4椎间盘膨出症；2.颈4-5、5-6、6-7椎间盘突出症；3.颈5-6、6-7椎间盘水平椎管狭窄；4.颈3-4、5-6、颈7-胸1椎间盘前缘纤维环钙化；5.颈5-6、6-7椎间盘变性；6.颈5椎间盘水平后纵韧带钙化；7.臂丛神经损害；8.双上肢肌肉萎缩；9.高血压；10.糖尿病；11.冠状动脉粥样硬化性心脏病；12.脑梗病。”2020年1月4日10：00首次病程记录部分记载：“本病例特点： 1.颈部疼痛伴右上肢疼痛、麻木3个月。既往：脑梗死病史5年，高血压病史30年，糖尿病病史6年，冠状动脉粥样硬化心脏病病史3年。2.专科情况：颈部活动度可，前屈25°、后仰15°，左侧弯25°、右侧弯25°，椎间孔挤压试验阳性，双侧臂丛神经牵拉试验阳性，右上肢皮肤感觉迟钝，肌肉萎缩，肌力弱，双肱二头肌、三头肌反射弱，霍夫曼氏征（一）右下肢肌力3+级，左下肢肌力4级。”辅助检查部分的记载于与原告提交的病历“实验室及器械检查结果”记载内容一致。“初步诊断：颈3-4椎间盘膨出；颈4-5、5-6、6-7椎间盘突出症；颈5-6、6-7椎间盘水平椎管狭窄；颈3-4、5-6、颈7-胸1椎间盘前缘纤维环钙化；颈5-6、6-7椎间盘变性；颈5椎间盘水平后纵韧带钙化；臂丛神经损害；双上肢肌肉萎缩；高血压；糖尿病；冠状动脉粥样硬化性心脏病；脑梗死。诊疗计划：1.二级护理，糖尿病饮食，注意休息；2.完善常规检查：心电图、血常规、乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等。3.拟定治疗计划：给予改善循环、消肿、营养神经、颈椎间射频消融术等治疗。”2020年1月4日 11：20 主治医师查房部分记载：“魏强主治医师听取了病例汇报，仔细进行查体并阅辅助检查，分析如下：1.颈椎间盘突出症：颈部疼痛伴右上肢疼痛、麻木3个月。专科情况：颈部活动度可，前屈25°、后仰15°、左侧弯25°、双侧弯25°，椎间孔挤压试验阳性，双侧臂丛神经牵拉试验阳性，右上肢皮肤感觉迟钝，肌肉萎缩，肌力弱，双肱二头肌、三头肌反射弱，霍夫曼氏症（一）右下肢肌力3+级，左下肢肌力4级。……”临床诊断与初步诊断记载一致。诊断依据与病史记载部分基本一致。治疗原则：“给予改善循环、消肿、营养神经、颈椎间盘射频消融术等对症治疗。”2020年1月5日 8：20主任医师查房部分记载：“吕勇主任师听取了病例汇报，仔细进行查体并阅辅助检查，分析如下：颈部疼痛伴右上肢疼痛、麻木3个月。查体：颈部活动度可，前屈25°、后仰15°，左侧弯25°、双侧弯25°，椎间孔挤压试验阳性，双侧臂丛神经牵拉试验阳性，右上肢皮肤感觉迟钝，肌肉萎缩，肌力弱，双肱二头肌，三头肌反射弱，霍夫曼氏征（一）右下肢肌力3+级，左下肢肌力4级。查房后指示：临床诊断明确，根据病情应于今日在局麻下行颈椎间盘射涉消融术治疗，患者及家属表示知情同意，并签署手术同意书。遵医嘱，已执行。”同日的术前小结记载：“拟订手术时间：2020年1月5日 拟选手术：颈4-5、5-6、6-7椎间盘射频消融术。讨论意见：于今日在局麻下行颈4-5、5-6、6-7椎间盘射频消融术。”2020年1月5日10：30术后病程记录记载：“患者：王军，男，48岁。因颈部疼痛伴右上肢疼痛、麻木3个月入院。经查体及辅助检查诊断为‘颈3-4椎间盘膨出、颈4-5、5-6、6-7椎间盘突出症’。于今日在局麻下行颈4-5、5-6、6-7椎间盘射频消融术，术中顺利，术后患者安返病房，给予抗炎、消肿、营养神经等对症治疗。”2020年1月6日 8：20主任医师查房部分记载：“吕勇主任医师查房：患者术后第1天，自述颈部疼痛及右上肢疼痛明显减轻，麻木症状轻度缓解、饮食、睡眠可，二便正常，精神状态佳，一般状态良好。吕勇主任医师查房后指示：患者治疗有效症状明显缓解，继续给予改善循环、消肿、营养神经等对症治疗。因患者只有右上肢肌电图，没有右下肢肌电图，可考虑病情解除后复查。”2020年1月7日 8：20主任医师查房部分记载：“魏强主治医师查房：患者自述颈部疼痛，右上肢疼痛较前减轻，右上肢麻木较前好转，查体：颈部活动轻度受限，前屈35°，后仰30°，侧屈左30°，侧屈右30°，椎间孔挤压试验弱阳性，双侧臂丛神经牵拉试验弱阳性。魏强主治医师查房后指示：患者术后症状明显减轻，治疗有效，继续消肿，营养神经等对症治疗。嘱患者避免下床，保持创口清洁。”2020年1月8日 8：00 记载：“今日查房:患者自述经过射频消融术后，颈部疼痛明显缓解，双上肢疼痛及麻木症状轻度减轻。查体：前屈40°、后仰30°，侧屈左30°、右30°。椎间孔挤压试验阴性，右侧臂丛神经牵拉试验阴性。查房后示：继续目前治疗，避免坐起及下床，监测血糖、血压，清淡饮食，控烟戒酒，2小时轴向翻身一次，患者及家属要求出院，交代出院后相关事宜，给予办理出院手续。”该病案中的手术记录记载：“……手术名称：颈3-4、4-5、5-6椎间盘射频消融术。手术日期：2020年1月5日，开始时间：9：30 结束时间：10：20……病人进入手术室，取仰卧位，采集病人颈椎正、侧、斜位片，并储存，根据病人颈椎CT计算出靶点位置，并在体表标记，消毒术区皮肤，铺无菌巾单，用2%利多卡因作局部浸润麻醉后，在C型臂定位监视下由3-4椎间隙左侧椎板内侧缘入路，选用22G/97mm/5mm的穿刺针，通过标记点穿刺于靶点位置，并通过正侧、双斜位证实无误后，打开射频机，显示阻抗值为200Ω，用1.5mA/10Hz刺激无运动神经反应，依次给予50°、60°、70°、75°、80°、85°，无感觉，给予90°持续60S，复制出左上肢，疼痛麻木位置的热胀感明显，可耐受，给予90°持续60S，治疗4个周期。消融突出间盘，拔出穿刺针，无菌敷料覆盖。颈4-5、5-6操作同上。术毕安返病室。术后处理措施:给予抗炎消肿药物对症支持治疗。去枕平卧6小时。”《院内会诊单》记载：“会诊时间：2020年1月23日9时30分……病历摘要：执业医师赵双汇报病历:患者王军，男，48岁，于2020年1月16日，主诉颈部疼痛伴右上肢疼痛、麻木3个月收入我科，患者既往脑梗死病史5年，高血压病史30年，糖尿病病史6年，冠状动脉粥样硬化性心病史3年。入院查体：颈部活动尚可，前屈20°、后仰10°、左弯20°、双侧弯20°，椎间孔挤压试验阳性，双侧臂丛神经牵拉试验阳性，右上肢皮肤感觉迟钝，肌肉萎缩，右上肢肌力弱，双肱二头肌、三头肌反射减弱，双上肢活动受限。霍夫曼氏征(一)。右下肢肌力3-级，左下肢肌力4级，双下肢腱反射减弱， Babinski征阴性，膝腱反射减弱。右小腿远端及足部感觉略减退。患者于1月5日、1月12日行颈椎间盘射频消融术，17日查房听诊两肺少量湿啰音，给予美洛西林钠静点；于昨日20时左右出现右下肢活动障碍，肌力0级。行肺CT及头颅CT回报示:肺纹理增强:右侧额叶低密度影；左侧基底节及左侧放射冠腔隙性脑梗死。听取汇报病历后，付帅主治医师示:结合患者既往病史及影像报告，颈椎间盘突出症诊断明确，右上肢肌力下降，系颈间盘突出压迫神经所致，故症状加重，建议继续行脱水、营养神经等保守治疗，下肢症状考虑与脑梗死有关。内科郑雅玲主任示:鉴于患者术后18天，存在长期卧床现象，患者存在呼吸道卡他症状，左下肺听诊存在啰音，1月21日血象报告示:白细胞数:13.29:红细胞:3.99:血沉:64:c-反应蛋白： 24.9mg/L。考虑患者目前肺内感染诊断明确，实验室检查异常系肺内感染为重要原因。阅头颅CT及查体，患者下肢瘫痪原因，其一:考虑糖尿病周围神经损害；其二:患者脑梗死存在，并为此次瘫痪主要原因，患者目前状态，建议加强肢体康复活动练习，定时翻身拍背，避免压疮、坠积性肺炎等卧床并发症发生，同时给予抗血栓、改善循环治疗。其三:患者既往糖尿病病史，血糖控制不稳定，免疫力低下，为感染有利条件。建议定期复查:实验室及影像学检查。吕勇主任医生听取上述意见并电话请示吉林大学中日联谊医院相关专家后指出:1.患者瘫痪，考虑为脑梗死所致，目前不存在手术必要性，故继续给予营养神经、改善循环、消肿、抗炎及抗血栓治疗。2.实验室检查结果异常，考虑系肺内感染所致，鉴于目前疫情所致，本院外送血培养、痰培养检査无法完成，故给予经验用药，抗生素建议升级为亚胺培南西司他丁钠注射液2g，静点。继续定期复查血象。3.加强护理，2小时翻身拍背一次，避免坠积性肺炎及压疮形成。4.患者既往糖尿病病史多年，血糖控制不佳，目前血糖为14.9mmo/L，易于感染形成，应严密监测降糖，预防其他组织累及感染。5.患者长期糖尿病、高血压，动脉硬化，系脑梗、心梗易发因素，现已发生多发脑梗，注意嘱患者注意控制血糖、规范高血压、防止出现心肌梗死。”病案号为01603514住院病案首页记载：“王军入院时间2020年1月16日10时，出院时间2020年3月26日10时，实际住院70天。”门诊诊断：“颈椎间盘突出症。”主要诊断确诊日期2020年1月16日。出院主要诊断：“颈椎间盘突出。”其他诊断：“臂丛神经损害、高血压、双上肢肌肉萎缩、糖尿病、糖尿病性周围神经病变（？）、冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑梗死、颈椎管狭窄、颈椎间盘突出微创、脑梗死、坠积性肺炎、膀胱炎、尿路感染。”病史部分记载：“主诉：颈部疼痛伴右上肢疼痛、麻木3个月。颈椎微创术后12天。现病史：该患者于3个月前无明显诱因出现颈部疼痛右上肢疼痛、麻木，呈间断性发作，皮温正常，无皮疹、红肿。曾于2020年1月3日就诊于中日联谊医院，诊断为颈椎间盘突出、臂丛神经损伤，未治疗，2020年1月4日就诊于我院，于1月5日、1月9日分别行微创手术治疗，症状好转，给予办理出院。患者因颈部症状未完全消失，故再次入院，以颈椎间盘突出、臂丛神经损伤收入我科。发病来精神状态差，饮食、睡眠尚可，小便可，大便困难，体重未见明显减轻。既往史：脑梗病史5年，伴有后遗症；高血压病史30年，口服施慧达，1片/天；糖尿病病史6年，皮下注射长秀霖24/26IU诺和锐早中晚各12IU；冠状动脉粥样硬化性心脏病病史3年。颈椎微创术后12天。”专科情况：“颈部活动度可，前屈20°、后仰10°，左侧弯20°、双侧弯20°，椎间孔挤压试验阳性，双侧臂丛神经牵拉试验阳性，右上肢皮肤感觉迟钝，肌肉萎缩，右上肢肌力弱，双肱二头肌，三头肌反射减弱，双上肢活动受限。霍夫曼氏征（一）。右下肢肌力3-级，左下肢肌力4级，双下肢腱反射减弱，Babinski征阴性，膝腱反谢减弱。右小腿远端及足部感觉略减退。”实验室及器械检查结果部分记载的内容与原告提交的病历“实验室及器械检查结果”记载内容一致。入院诊断除与其提交的病案号为01603471住院病案入院诊断相同的部分外，增加：11.糖尿病周围神经病变（？）、 14.颈椎间盘射频消融术术后。首次病程记录本病例特点部分除与其提交的病案号为01603471住院病案记载相同的部分外增加：颈椎微创治疗术后12天。专科情况记载：“颈部活动度可，前屈20°、后仰10°，左侧弯20°、双侧弯20°，椎间孔挤压试验阳性，双侧臂丛神经牵拉试验阳性，右上肢皮肤感觉迟钝，肌肉萎缩，右上肢肌力弱，双肱二头肌，三头肌反射减弱，双上肢活动受限。霍夫曼氏征（一）。右下肢肌力3-级，左下肢肌力4级，双下肢腱反射减弱，Babinski征阴性，膝腱反射减弱。右小腿远端及足部感觉略减退。”3.辅助检查部分与原告提交的病案实验室及器械检查结果部分内容相同。初步诊断与入院诊断内容相同。诊断依据：“1.颈部疼痛伴双上肢疼痛、麻木3个月。既往：脑梗病史5年，高血压病史30年，糖尿病病史6年；冠状动脉粥样硬化性心脏病病史3年；颈椎间盘突出微创治疗术后。”2. 专科情况记载的内容与首次病程记录部分记载的专科情况一致。3.辅助检查记载内容与原告提交的病案实验室及器械检查结果部分内容相同。鉴别诊断4记载：“该患者右下肢肌力3-级，皮肤感觉略迟钝。神经改变特点为下运动神经元损伤症状，故不考虑颈部因素。结合糖尿病及高血压的病史，考虑为糖尿病周围神经病变可能性大，如果是颈部因素造成，则应该是以上运动神经元改变为主，如腱反射亢进，皮肤感觉正常。”诊疗计划：“1.二级护理，糖尿病饮食，注意休息；2.完善常规检查：自备。3.拟定治疗计划：给予对症治疗。”2020年1月16日14：20主治医师查房部分记载：“魏强主治医师听取了病例汇报，仔细进行查体并阅辅助检查，分析如下:1.颈椎间盘突出症:颈部疼痛伴右上肢疼痛、麻木3个月。专科情况:颈部活动度可，前屈20°、后仰10°、左侧弯20°、双侧弯20°，椎间孔挤压试验阳性，双侧臂丛神经牵拉试验阳性，右上肢皮肤感觉迟钝，肌肉萎缩，右上肢肌力弱，双肱二头肌、三头肌反射减弱，双上肢活动受限。霍夫曼氏征(一)。右下肢肌力3-级，左下肢肌力4级，双下肢反射减弱，Babinski征阴性，膝腱反射减弱。右小腿远端及足部感觉略减退。……颈项韧带钙化。既往:脑梗病史5年，高血压病史30年，糖尿病病史6年，冠状动脉粥样硬化性心脏病病史3年。颈椎间盘突出微创手术术后:患者12天前颈椎间盘射频消融术后。诊断明确。临床诊断:1.颈3-4椎间盘膨出；2.颈4-5、5-6、6-7椎间盘突出；3.颈5-6、6-7椎间盘水平椎管狭窄；4.颈3-4、5-6、颈7-胸1椎间盘前缘纤维环钙化；5.颈5-6、6-7椎间盘变性；6.颈5椎间盘水平后纵韧带钙化；7.臂丛神经损害；8.双上肢肌肉萎缩；9.高血压；10.糖尿病；11.糖尿病周围神经病变(?)；12.冠状动脉粥样硬化性心脏病；13.脑梗死；14.颈微创治疗术后。”诊断依据与初步诊断的诊断依据记载的内容相同。“治疗原则:给予改善循环、消、营养神经等对症治疗。”2020年1月16日 15:00 主任医师查房部分记载：“吕勇主任师听取了病例汇报，仔细进行查体并阅辅助检查，分析如下:颈部活动度可，前屈20°、后仰10°、左侧弯20°、双侧弯20°，椎间孔挤压试验阳性，双侧臂丛神经牵拉试验阳性，右上肢皮肤感觉迟钝，肌肉萎缩，右上肢肌力弱，双肱二头肌、三头肌反射减弱，双上肢活动受限。霍夫曼氏征(一)。右下肢肌力3-级，左下肢肌力4级，双下肢腱反射减弱， Babinski征阴性，膝反射减弱。右小腿远端及足部感觉略减退。査房后指示:临床诊断明确，患者存在臂丛神经损伤及糖尿病病史，根据病情对症治疗，患者及家属表示知情同意。遵医嘱，已执行。”2020年1月17日 08:20 主任医师查房部分记载：“吕勇主任医师查房:患者颈部疼痛及右上肢疼痛、麻木症状明显缓解，偶尔出现咳痰，喉咙异物感，肺部听诊:两肺少量湿啰音。饮食、睡眠可，小便正常，大便3-4天一次，需借助开塞露排便。查房后示:患者由于长期卧床，原发病较多，考虑肺内炎症，给予行胸部正位片，继续目前治疗，应用抗生素，必要时行胸部正位片。嘱患者注意休息，2小时翻身一次，适当肢体功能训练。”2020年1月17日 14:40记载：“今日查房:患者胸部正位片回报示:肺纹理増强。听诊:两肺中度量湿啰音。给予更换抗生素，给予注射用美洛西林钠2g，2/日，静脉输液，继续观察病情变化，对症治疗。补充诊断:双下肺肺炎。诊断依据:1.听诊:肺部中度量湿啰音。2.胸部正位片示:肺纹理增强。3.偶有咽喉异物感。”2020年1月18日 08:10记载：“今日查房:患者自述颈部疼痛及右上肢疼痛、麻木症状明显减轻，背部偶有疼痛，咽喉异物感减轻，肺部湿啰音未见明显好转，查房后示:继续目前治疗，观察患者病情变化，监测血糖、血压，嘱患者翻身及肢体活动。”2020年1月19日 08:20主任医师查房部分记载：“吕勇主任医师查房：患者颈部疼痛及右上肢疼痛及上肢麻木明显好转，背部疼痛间断性发作，肺部湿罗音未见明显好转，无发热及咳嗽，饮食、睡眠可，小便正常，大便困难。吕勇主任医师查房后嘱患者：戒烟、戒酒，清淡饮食，注意监测血压、血糖变化，适当翻身，避免压疮，适当肢体功能训练，避血栓形成及废用性肌肉萎缩。”2020年1月21日 08:30主治医师查房部分记载：“魏强主治医师查房:患者自述颈部疼痛及右上肢疼痛、麻木症状明显减轻，肺啰音存在，咽喉异物感明显好转，饮食、睡眠可，尿潴留，大便失禁，精神状态可，双下肢肌力0级，病理、生理反射均未引出，皮肤感觉减退。魏强主治医师查房后示:患者颈部疼痛病情好转，肺炎症状未见明显好转，尿潴留，给予留置导尿及膀胱冲洗，急检肺CT及头部CT，待结果回报，建议做血培养及药敏试验。由于春节及疫情所致，合作医疗机构未能及时检测，继续使用目前药物治疗。”2020年1月21日 11:20记载：“头部CT回报示：右侧额叶低密度影，左侧基底节及左侧放射冠腔隙性脑梗死。肺CT示:肺纹理增强。考虑脑梗死、双肺肺炎诊断明确。给予抗血栓、抗炎、改善循环、营养神经、消肿等对症治疗。”2020年1月22日 08:00主治医师查房部分记载：“魏强主治医师查房：患者出现急性脑梗，考虑与脑部血管痉挛有关。故可行颈部星状神经节阻滞治疗，解除脑血管痉挛。已执行。”2020年1月23日 10:00记载：“今日全院会诊，详见会诊记录单”。2020年1月24日 08:30记载：“今日查房:患者一般状态良好，颈部疼痛及右上肢疼痛、麻木症状明显好转，肺部听诊湿啰音，查体同前，今日给予复查肝功、肾功。组患者继续目前治疗，适当被动肢体活动，2小时翻身1次，双上肢及健侧下肢功能训练，监测血糖、血压，控烟戒酒。”2020年1月26日 08:15主任医师查房：“吕勇主任医师查房:患者自述颈部疼痛及右上肢疼痛、麻木明显好转，饮食可，睡眠可，二便困难，肺部湿啰音未见明显好转。查房后示:今日给予复查血常规、c-反应、离子，继续目前治疗，监测血压、血糖变化，嘱患者勤翻身，适当肢体功能训练。”2020年1月26日 11:00：“检验结果回报:……继续给予抗炎、补液等对症支持治疗。”2020年1月29日 08:30主治医师查房部分记载：“魏强主治医师查房:患者自述颈部疼痛及右上肢麻木明显好转，右上肢疼痛轻度存在，骶尾部可见5*5cm左右压疮，深达真皮层。饮食、睡眠可，排便困难，给予留置导尿及开塞露排便，膀胱冲洗2/日。监测血压、血糖变化。勤翻身，保持压疮处清洁，常规清理，患者肺啰音持续存在，请示上级医师后，给予更换抗生素，使用亚胺培南西司他丁钠，2/日，静脉输液。”2020年2月1日 08:20记载：“今日查房:患者颈部疼痛及右上肢麻木症状明显好转，轻度疼痛，听诊肺啰音存在，留置导尿。患者精神状态可，饮食、睡眠可。继续给予目前治疗，继续监测血常规。”2020年2月4日 11:00主任医师查房部分记载：“吕勇主任医师查房:患者自述颈部疼痛及右上肢疼痛减轻，双下肢肌力明显好转，左下肢肌力正常，右下肢肌力2级，双下肢皮肤感觉略减退，留置导尿管通畅，引出淡红色尿液约2000ml。吕勇主任医师查房后示:由于长期应用抗生素，应警惕肝肾功能损害，急检尿常规，回报示:红细胞919.61/uL；白细胞团740.02/uL；白细胞66.07/uL；鳞状上皮细胞148.36/uL；非鱗状上皮细胞7-81/uL；病理管型3.6/uL；酵母菌773.05/uL。尿常规异常1.长期使用抗生素出现菌群失调；2.患者既往糖尿病病史多年，血糖控制欠佳，存在肾损伤；嘱患者自备抗真菌药物口服，同时检测血糖，控制餐前血糖控制在3.9-7mmol/L，重新调整胰岛素用量。增加临床诊断:膀胱炎，尿路感染。”2020年2月7日 10:20主治医师查房部分记载：“魏强主治医师查房:患者自述颈部疼痛及双上肢疼痛明显缓解，右下肢肌力2+级，压疮表面干燥，未结痂，自备生肌膏，外涂。留置导尿通畅，引出淡黄色尿液2000ml，晨起实验室检查血常规、血沉、c-反应，血糖，回报示:白细胞数15.24/L，血沉45，葡萄糖9.46 mmol/L，C反应蛋白21.9mg/L。考虑炎症存在，请示上级医师后示血象较上次升高，给予更换抗生素，盐酸莫西沙星氯化钠注射液(拜复乐)，1/日，静点。继续监测血压、血糖，清单饮食、保持骶尾部干燥、清洁，加强护理，2小时轴向翻身，适当肢体功能训练。”2020年2月10日  08:20记载：“今日查房:患者自述间断、游走性颈背部及双上肢疼痛，查体:右下肢肌力3级，双下肢皮肤感觉减退，压疮表面干燥，继续生肌膏外涂，二便失禁。查房后示:继续加强护理，翻身拍背，促进咳嗽、咳痰，轴向翻身，淸单饮食，控制烟，继续监测血糖、血压，适当肢体功能训练。避免压疮面积増大及血栓形成。”2020年2月11日 08:20主任医师查房部分记载：“吕勇主任医师查房:患者自诉颈部疼痛明显好转，双上肢及背部间断性疼痛，患者餐前血糖8.01mmol/L，查体:患者肌力3级，可自主活动，直腿抬高试验25°。骶尾部压疮面积8*8cm。饮食、睡眠可，二便困难，精神状态佳。吕勇主任医师查房后示:注意监测、控制血糖、血压，戒烟。注意饮食，避免食用甜食及水果，适当肢体功能训练，2小时轴向翻身一次，气垫圈保持压疮表面干燥，注意保持压疮表面清洁，常规膀胱冲洗。”202年2月14日 10:30主治医师查房部分记载：“魏强主治医师查房:患者一般状态良好。查体同前，骶尾部压疮面积及深度未改变，血糖餐前9.4mmol/L，餐后14.9mmol/L，饮食睡眠可，精神状态佳。魏强主治医师查房后示:嘱患者清淡饮食，适当肢体功能训练，2小时轴向翻身一次保持压疮位置清洁及干燥，继续药物涂抹治疗，常规胯胱冲洗。今日给予复查血常规、血沉、C-反应蛋白。”2020年2月16日 08:30阶段小结记载：“患者王军，男，48岁，于2020年1月16日以颈椎间盘突出、臂丛神经损伤收入我科，查体:颈部活动度可，前屈20°、后仰10°、左侧弯20°、双侧弯20°，椎间孔挤压试验阳性，双侧臂丛神经牵拉试验阳性，右上肢皮肤感觉迟钝，肌肉萎缩，右上肢肌力弱，双肱二头肌、三头肌反射减弱，双上肢活动受限。霍夫曼氏征(一)。右下肢肌力3-级，左下肢肌力4级，双下肢腱反射减弱， Babinski征阴性，膝腱反射减弱。右小腿远端及足部感觉略减退。……于2020年1月5日行颈椎间盘射频消融术，术后颈部疼痛缓解。2020年1月17日听诊两肺中度量啰音，给予使用抗生素，1月22日出现右下肢活动障碍，肌力0级，急检头颅CT回报示:右额叶低密度影，左侧基底节及左侧基底及左侧放射冠腔隙性脑梗死。肺CT示:肺纹理增强。继续给予抗炎、改善循环、抗血栓等治疗。今日查体:双上肢疼痛好转，血糖、血压控制稳定，压疮表面干燥，无渗出。右下肢活动障碍，肌力3级，精神状态可，继续目前治疗。”2020年2月17日 08:00记载：“今日查房:患者一般状态良好，无不良主诉，查体同前。请示上级医师后今日给予提检血培养及药敏试验，等待结果，给予对症药物治疗。”2020年2月19日  08:30主任医师查房部分记载：“吕勇主任医师查房:患者自述小便感觉明显改善，右下肢活动同前，余无不良主诉，一般状态良好，压疮面积5*5cm，表面干燥，表面无渗出，血糖、血压、体温稳定，饮食、睡眠可，吕勇主任医师查房后示:继续目前治疗，2小时轴向翻身一次，保持压疮表面清洁、干燥，适当肢体功能训练。”2020年2月21日 08:00主治医师查房部分记载：“魏强主治医师查房:患者颈部疼痛及双上肢疼痛、麻木症状明显缓解，血糖、血压监测稳定，右下肢肌力2+级，直腿抬高试验10°，双下肢肌肉萎缩，压疮面积约3*3cm，表面干燥，压疮面积减小，精神状态佳，饮食睡眠可。魏强主治医师查房后示:继续目前治疗，嘱患者2小时轴向翻身，监测血糖，适当肢体功能训练，减少肌肉萎缩速度。”2020年2月23日 10:00记载：“今日血培养及药敏试验回报，见报告单，请示上级医师后，今日给予更换抗生素，给予利福平注射液2/日，静点，稳可信2/日，静点。”2020年2月26日 08:30 主任医师查房部分记载：“吕勇主任医师查房:今日查房患者自述经过给予更换药物治疗后，双上肢疼痛明显减轻，精神状态良好，无不良主诉，查体同前。吕勇主任医师查房后示:患者症状好转，治疗有效，由于患者长期卧床，免疫力降低，与家属沟通后给予补充血浆及人血白蛋白，家属表示知情同意，并签署知情同意书。嘱患者2小时翻身一次，适当肢体功能训练。”2020年2月29日 08:20主治医师查房部分记载：“魏强主治医师查房:患者自述经过更换药物治疗后，双下肢力量明显好转，查体:右腿直腿抬高试验30°，肌力3级。精神状态佳，饮食、睡眠可，二便正常。魏强主治医师查房后示:患者治疗有效，症状明显好转，继续目前治疗，继续监测血糖及血压变化，适当翻身及肢体功能训练。”2020年3月3日 08:20记载：“今日查房:患者一般状态良好，间断性出现颈肩部疼痛，血糖、血压监测稳定，压疮表面约0.3*5cm左右，饮食、睡眠可，二便正常，精神状态佳。嘱患者适当肢体功能训练，2小时轴向翻身一次，继续监测血糖、血压变化。”2020年3月4日 10:30记载：“吕勇主任医师查房:患者一般状态良好，无不良主诉，查体同前。昨日复查血常规示白细胞数14.73，中性粒细胞绝对值9.89，血糖:14.23mmol/L，c-反应12.1mg/L，血沉35mm/h，谷氨酰转移酶57U/L。今日查体:颈部及双上肢疼痛好转，右下肢活动度可，直腿抬高试验40°，坚持时间5秒左右，肌力3+级，右下肢肌肉萎缩。血糖、血压控制稳定，压疮表面基本愈合，结痂呈黑色，无渗出及局部红肿。饮食、睡眠可，精神状态可，继续目前观察治疗。”2020年3月7日08：10主治医师查房部分记载：“魏强主治医师查房:患者自述颈症状较前减轻，血糖血压监测稳定，患者有排尿意识。请示上级医师，给予患者输入新鲜冰冻血浆(患者自备)，给予40mg甲强龙，静脉输液。与家属沟通后给予拔出导尿管，训练自主排尿。饮食、睡眠可，精神状态佳。魏强主治医师房后示:注意监测血糖及营养，2小时轴向翻身，适当主动及被动肢体功能训练。”2020年3月10日8:00记载：“今日查房:患者自述间断性右上肢疼痛，一般状态良好，饮食、睡眠可，小便可自行控制，大便未行。嘱患者注意保持压疮部位干燥，2小时翻身一次，主动及被动肢体功能训练继续监测血压及血糖。”2020年3月13日08:10  主任医师查房部分记载：“吕勇主任医师查房:询问患者病情，患者自述颈部不适，右上肢间断性疼痛，查体:右上肢活动略受限，右下肢肌力3+级，直腿抬高试验45°左右，肌肉萎缩，血糖8.9mmol/L，血压130/80mmHg。吕勇主任医师查房后示:患者入院症状明显好转，血压、血糖监测稳定，压疮明显好转，肢体活动明显好转，嘱患者继续目前治疗，适当肢体功能训练及轴向翻身。2020年3月16日 08：10 阶段小结记载：“患者王军，男，48岁，于2020年1月16日以颈椎间盘突出、臂丛神经损伤收入我科，患者坠积性肺炎较前减轻，听诊两肺啰音减少。血糖、血压稳定。今日测得白细胞数9.55；血沉75；C反应蛋白30.10g/L。右上肢活动略受限，右下肢肌力3+级，直腿抬高试验45°左右，肌肉萎缩，血糖8.9mmol/L，血压130/80mmHg。患者症状较前明显好转。请示上级医师后同意继续目前治疗，定时监测血压、血糖変化。轴向翻身，适当肢体功能训练，余继续目前治疗。”2020年3月19日 08:30记载：“今日查房:患者颈部疼痛及右上肢疼痛明显好转，右下肢活动可，肢体抬高试验50°，坚持15秒左右，肌肉萎缩，肌力3+，压疮表面干燥，血压、血糖监测稳定。一般状态良好，嘱患者继续目前治疗，适当肢体功能训练。”2020年3月22日 08:20主治医师查房部分记载：“魏强主治医师查房:患者查体同前。一般状态良好，无不良主诉。付帅主治医师查房后示:继续目前治疗，避免劳累，适当肢体功能训练。”2020年3月25日 08:20记载：“今日查房:患者一般状态良好，无不良主诉。嘱患者注意监测血糖、血压变化，轴向翻身，适当肢体功能训练及床边站立。避免劳累。”2020年3月26日 08:40主任医师查房部分记载：“吕勇主任医师查房:患者自述略有颈部疼痛及右上肢疼痛症状，压疮表面明好转。血糖、血压监测稳定。右下肢直腿抬高试验50°，肌力3+。吕勇主任医师查房后，患者症状明显好转，嘱患者继续目前治疗。适当肢体功能训练及床边站立。患者及家属要求出院，给予办理出院手续，并交代出院后相关事宜。”出院诊断书记载：入院日期2020年1月16日，出院日期2020年3月26日，住院天数70天。出院诊断：“3-4椎间盘膨出；颈4-5、5-6、6-7椎间盘突出症；颈5-6、6-7椎间盘水平椎管狭窄；颈3-4、5-6、颈7-胸1椎间盘前缘纤维环钙化；颈5-6、6-7椎间盘变性；颈5椎体水平后纵韧带钙化；臂丛神经损害；双上肢肌肉萎缩；高血压；糖尿病；糖尿病周围神经病变(?)；冠心病；脑梗死；坠积性肺炎；膀胱炎；尿路感染。出院病情摘要：“患者因颈部疼痛伴双上肢疼痛、麻木3个月入院。既往:脑梗病史5年，高血压病史30年，糖尿病病史6年，冠状动脉粥样硬化性心脏病病史3年，颈椎微创术后12天。入院查体:颈部活动度可，前屈20°后仰10°、左侧弯20°、双侧弯20°，椎间孔挤压试验阳性，双侧臂丛神经拉试验阳性，右上肢皮肤感觉迟钝，肌肉萎缩，右上肢肌力弱，双肱二头肌、三头肌反射减弱，双上肢活动受限。霍夫曼氏征(一)。右下肢肌力3-级，左下肢肌力4级，双下肢腱反射减弱， Babinski征阴性，膝腱反射减弱。右小腿远端及足部感觉略减退。……根据病史、体征及辅助检查，临床诊断如上，入院后给予抗炎、消肿等对症治疗。现患者病情好转要求出院，请示上级医师后给予办理出院，并向其交待注意事项。出院要后要求和注意事项：1.注意休息；2.定期复查；3.病情变化随诊。”（五）经原告申请，本院委托，2021年3月21日，吉林华远司法鉴定中心作出吉华远司鉴中心[2021]临鉴字第132号司法鉴定意见书。该鉴定意见所依据的鉴定材料为长春领航疼痛病医院有限公司1603471号住院病历2份、20759100号住院病历1份、吉林大学中日联谊医院影像学检查报告单1份、吉林大学中日联谊医院肌电图检查报告单2份、吉林大学中日联谊医院王军临床影像学资料。鉴定意见分析说明部分载明：“通过审阅长春圣安疼痛病医院王军住院病历鉴定人了解到，2020年1月4日被鉴定人王军因颈部疼痛伴右上肢疼痛、麻木3个月入长春圣安疼痛病医院。诊断：颈3-4椎间盘突出；颈4-5、5-6、6-7椎间盘突出症；颈5-6、6-7椎间盘水平椎管狭窄；颈3-4、5-6、颈7-胸1椎间盘前缘纤维环钙化；颈5-6、6-7椎间盘变性；颈5椎体水平后纵韧带钙化；臂丛神经损害；双上肢肌肉萎缩；高血压；冠心病；脑梗死；冠状动脉粥样硬化性心脏病。给予营养神经、改善循环、消肿、颈椎射频消融术等对症治疗。2020年1月8日被鉴定人王军因颈部疼痛伴右上肢疼痛、麻木3个月入长春圣安疼痛病医院。诊断：颈4-5、5-6、6-7椎间盘突出症；颈5-6、6-7椎间盘水平椎管狭窄；颈3-4、5-6、颈7-胸1椎间盘前缘纤维环钙化；颈5-6、6-7椎间盘变性；颈5椎体水平后纵韧带钙化；右上肢肌肉萎缩；高血压Ⅰ级；冠心病；Ⅱ型糖尿病Ⅰ级；脑梗塞。给予消肿、颈椎射频消融术等对症治疗。2020年1月16日被鉴定人王军因颈部疼痛伴右上肢疼痛、麻木3个月。颈椎微创术后12天。入长春圣安疼痛病医院。诊断：颈3-4椎间盘膨出；颈4-5、5-6、6-7椎间盘突出症；颈5-6、6-7椎间盘水平椎管狭窄；颈3-4、5-6、颈7-胸1椎间盘前缘纤维环钙化；颈5-6、6-7椎间盘变性；颈5椎体水平后纵韧带钙化；臂丛神经损害；双上肢肌肉萎缩；糖尿病；糖尿病周围神经病变(?)；高血压；冠心病；脑梗死；双肺坠积性肺炎；膀胱炎；尿路感染。给子抗炎、消肿等对症治疗。2020年4月29日被鉴定人王军因骶尾部皮肤破溃流脓2个月入长春市中医院。诊断：骶尾部压疮、2型糖尿病、高血压2级。给予清创换药，抗感染，对症治疗；内科协助治疗糖尿病。1.综上所述并结合法医临床查体及病历记载进行分析，关于病历存在的问题：（1）病历王军入院时主诉颈部疼痛伴右上肢疼痛、麻木3个月。专科检査记载王军右下肢肌力3+级，左下肢肌力4级。根据病历专科情况记载王军应属于瘫痪状态，不能行走。但现病史及既往史中并未记载王军右下肢瘫痪不能行走。送检材料中并未见到王军前来就诊时是处于瘫痪状态或由轮椅推来医院就诊的。因此长春圣安疼痛病医院在对王军病史采集及记录方面存在缺陷。(2)长春圣安疼病医院院内会诊记录记载：王军头部CT示右侧额叶低密度影，左侧基底节及左侧放射冠腔隙性脑梗死。患者下肢瘫痪原因，其一考虑糖尿病周围神经损害；其二：患者脑梗死存在，并为此次瘫痪主要原因。经审阅长春圣安疼痛病医院影像学检查报告单证实王军实际为右侧额叶见类圆形低密度影，右侧基底节及右侧放射冠见点、片状低密度影，右侧基底节及右侧放射冠腔隙性脑梗死，并不是左侧。且并未见到可以引起右下肢瘫痪的左侧新鲜脑梗死病灶，右侧基底节及右侧放射冠腔隙性脑梗死不会引起同侧下肢瘫痪。据长春圣安疼痛病医院院内会诊记录记载：患者于1月5日、1月12日行颈椎间盘射频消融术。通过审查王军在长春圣安疼痛病医院的住院病历并未发现2020年1月12日的手术记录，因此长春圣安疼痛病医院存在违反诊疗常规对病人进行手术不如实书写手术记录的过错。长春圣安疼痛病医院该份病历书写不规范，误导了对王军病情的正确诊断及治疗。据病历记载被鉴定人王军于2020年1月21日出现尿潴留，大便失禁，双下肢肌力0级，行头部CT检査报告为：1.右侧额叶低密度影，必要时MRI检查明确诊断。2.右侧基底节及右侧放射冠腔隙性脑梗死，请结合临床。长春圣安疼痛病医院经会诊认为脑梗死为此次瘫痪的主要原因。经法医临床专家分析认为王军头部CT所示的1右侧额叶低密度影，2右侧基底节及右侧放射冠腔隙性脑梗死系陈旧性病灶，与王军尿潴留，大便失禁，双下肢肌力0级病情不符。王军出现双下肢肌力0级伴尿潴留，大便失禁应为长春圣安疼痛病医院对其手术过程中操作不当导致脊髓损伤所致。因此长春圣安疼痛病医院对王军的诊疗行为存在医疗过错。2.……长春圣安疼痛病医院在对王军的诊疗过程中存在病史采集不全面、病历书写不规范、不按规定书写手术记录、违反诊疗常规、手术操作不当致王军脊髓损伤的医疗过错。该过错与王军住院过程中出现双下肢肌力0级伴尿潴留，大便失禁，经治疗后遗留右下肢肌力3级存在因果关系。3.……长春圣安疼痛病医院在对王军的诊疗过程中存在病史采集不全面、病历书写不规范、不按规定书写手术记录、违反诊疗常规、手术操作不当致王军脊髓损伤的医疗过错。该过错与王军住院过程中出现双下肢肌力0级伴尿潴留，大便失禁，经治疗后遗留右下肢肌力3级存在因果关系。参照《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十六条第二款及《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释注释》[2017]20号第十二条，经法医临床综合分析认为长春圣安疼痛病医院的医疗过错参与度为主要责任。”鉴定意见：“1.长春圣安疼痛病医院对王军的诊疗行为存在医疗过错。2.长春圣安疼痛病医院的医疗过错与王军住院过程中出现双下肌力0级伴尿潴留，大便失禁，经治疗后遗留右下肢肌力3级存在因果关系。3.长春圣安疼痛病医院的医疗过错参与度为主要责任。”被告认为：“鉴定书的鉴定意见是过错与原告右下肢肌力三级存在因果关系，这个损害后果与法院委托的鉴定事项不符，该鉴定在听证会的时候原告明确提出对病历不认可，鉴定人反复劝说原告一方做此鉴定，病历是否真实都不影响我们鉴定，鉴定人在让被告方离开鉴定机构时称这个鉴定不进行了，这是符合鉴定程序的，一方对证据不认可鉴定人不能够依据不认可的证据进行鉴定。可是鉴定机构违反了鉴定的基本原则，单方留下原告一方，继续做劝说工作，这是违反鉴定规则的。对鉴定本身认定事实不客观、不科学、不公正，违背了鉴定的最基本原则。表现在被告做颈部的手术即便是损伤了神经也只能损伤上肢的神经，不能损伤下肢的神经，原告提供的肌电图已经证明原告的神经损伤属于神经源损伤，脱髓鞘改变，轴突改变，这在医疗规范上属于原告自身神经病变，这种病变的主要临床症状就是肌肉麻木无力，大小便功能障碍，而且其症状特点是有的时候重，有的时候有缓解。总的病情是呈渐进性加重，鉴定人对原告的病史没有进行客观的结合医疗规范的分析。”经被告申请，2021年4月30日，鉴定人刘志兵出庭接受质询。2021年5月6日，领航医院向本院提交重新鉴定申请，要求对“被告对原告医疗行为是否存在过错，过错与原告右侧肢体瘫痪是否存在因果关系及原因力大小”进行重新鉴定，且其认为鉴定结论与法院委托的鉴定事项不符，法院委托的鉴定事项是“被告过错与原告右侧肢体瘫痪是否存在因果关系”，而鉴定结论却是“被告过错与原告右下肢肌力三级存在因果关系”。2021年5月14日，长春圣安疼痛病医院有限公司更名为“长春领航疼痛医院有限公司”。本院认为，侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费、营养费、住院伙食补助费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿辅助器具费和残疾赔偿金。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。《最高人民法院关于适用 的若干规定》第一条第二款规定：“民法典施行前的法律事实引起的民事纠纷案件,适用当时的法律、司法解释的规定,但是法律、司法解释另有规定的除外。”本案系民法典施行前的法律事实引起的民事纠纷案件，应适用当时的法律、司法解释的规定，但是法律、司法解释另有规定的除外。本案的争议焦点为，领航医院的诊疗行为对原告的右下肢瘫痪是否存在过错，诊疗行为与损害后果之间是否存在因果关系以及原因力大小，以及王军的右下肢瘫痪是否构成七级伤残。当事人有权在法律规定的范围内处分自己的民事权利和诉讼权利。原告虽对被告提交的病历有异议，但又同意将该病历作为鉴定材料进行鉴定，且对鉴定意见无异议。依照《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十五条第二款规定：“当事人共同委托鉴定人作出的医疗损害鉴定意见，一方当事人不认可的，应当提出明确的异议内容和理由。经审查，有证据足以证明异议成立的，对鉴定意见不予采信；异议不成立的，应予采信。”领航医院虽对吉林华远司法鉴定中心作出的吉华远司鉴中心[2021]临鉴字第132号司法鉴定意见书不予认可，但其所举证据不足以证明异议成立，因此，对其重新鉴定申请本院不予准许，对该鉴定意见予以采信。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十一条规定：“对于一方当事人就专门性问题自行委托有关机构或者人员出具的意见，另一方当事人有证据或者理由足以反驳并申请鉴定的，人民法院应予准许。”领航医院虽对原告自行委托的鉴定意见不予认可，但其所举证据及理由亦不足以反驳，因此，本院对该鉴定意见予以采信。一、关于责任主体及责任比例根据被告对原告损害结果的过错参与度，对原告的损害后果，本院酌定由原告自行承担30%的责任，由领航医院承担70%的责任。二、关于赔偿项目及赔偿金额关于医疗费41203.04元，依照《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第三条规定：“在诉讼过程中，一方当事人陈述的于己不利的事实，或者对于己不利的事实明确表示承认的，另一方当事人无需举证证明。在证据交换、询问、调查过程中，或者在起诉状、答辩状、代理词等书面材料中，当事人明确承认于己不利的事实的，适用前款规定。”原告主张的医疗费，虽部分无正规票据，部分是在中医院花费的，但庭审过程中被告明显表示无异议，则对该项主张，本院予以支持。关于住院伙食补助费9200元，原告主张自2020年1月4日至2020年3月30日及2020年4月29日至2020年5月4日的住院伙食补助费，被告所举病历虽记载原告系2020年3月26日出院，但结合原告举证的照片、微信聊天记录、检查结果报告单等证据，应可认定，原告实际出院时间应为2020年3月30日，且因被告对原告在长春市中医院治疗花费无异议，则可推定其对在该院期间花费的住院伙食补助费亦无异议，故对原告的主张予以支持。关于护理费36281.65元，原告损伤的护理期限评定至定残前一日，即自2020年1月4日至2020年8月26日，共计236天，足月的应按月计算，即7个月零26天，则护理费应为3358.08元/月×7个月+3358.08元/月÷30天/月×26天≈26416.9元，对超出的部分不予支持。关于误工费39625.75元，依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条第三款规定：“受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行为上一年度职工的平均工资计算。”原告第一次住院为2020年1月4日，入院后持续处于误工状态，2020年8月26日定残，共计236天，原告所举证据可以证明其有固定收入及收入减少的情况，原告按5113元/月的标准主张不违反法律规定，则误工费计算为5113元/月×7个月+5113元/月÷30天/月×26天≈40222.27元，原告按39625.75元主张不违反法律规定，本院予以支持。关于营养费9000元，数额过高，根据本案的实际情况及本地区的经济发展水平，本院酌情支持4500元。关于残疾赔偿金258392元，原告构成七级伤残，残疾赔偿金=受诉法院所在地上一年年度城镇居民人均可支配收入×伤残系数×20年，即32299元/年×0.4×20年= 258392元，不违反法律规定，本院予以支持。关于精神损害抚慰金20000元，不违反法律规定，本院予以支持。关于交通费1000元，根据原告的伤情及本案的实际情况，本院酌情支持500元。关于鉴定费10400元，是原告确定损失必然发生的费用，本院予以支持。关于律师代理费20000元，根据本案的复杂程度及本地区的经济发展水平，本院酌情支持15000元。综上所述，原告的部分诉讼请求有事实及法律依据，本院予以支持。依照《最高人民法院关于适用 的若干规定》第一条第二款、《中华人民共和国侵权责任法》第二十六条、第五十四条、第五十七条、第五十八条、第六十一条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条、第六条、第八条、第九条、第十条、第十一条、第十二条、第十三条、第十五条第二款、第十六条、第二十条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第三条、第十条、第四十一条、第八十五条、《中华人民共和国民事诉讼法》第十三条、第六十四条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，判决如下：一、长春领航疼痛病医院有限公司于本判决生效之日起七日内支付王军医疗费41203.04元、住院伙食补助费9200元、护理费26416.9元、误工费39625.75元、营养费4500元、残疾赔偿金258392元、精神损害抚慰金20000元、交通费500元、鉴定费10400元、律师代理费15000元，以上合计425237.69元的70%，即297666.38元；二、驳回王军的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费7977元，由长春领航疼痛病医院有限公司负担5765元，由王军负担2212元。              如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于吉林省长春市中级人民法院。 审  判  长   胡雪莹人民陪审员      白 勇人民陪审员      孙春艳   二〇二一年七月三十日书  记  员   李方旭