湖南省嘉禾县人民法院民 事 判 决 书（2021）湘1024民初1200号原告：李某兵，男。委托诉讼代理人：曾某平，男。被告：中国人寿保险股份有限公司某支公司。负责人：邓某立，该公司经理。委托诉讼代理人：胡某双，该公司员工。委托诉讼代理人：李重光，湖南尚友律师事务所律师。原告李某兵与被告中国人寿保险股份有限公司某支公司（以下简称“人保某支公司”）保险纠纷一案，本院于2021年7月1日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告李某兵及其委托诉讼代理人曾某平，被告人保某支公司委托诉讼代理人胡某双、李重光均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。李某兵向本院提出诉讼请求：1、判令被告履行保险赔偿义务，赔偿原告因保险事故造成的损失58600元。2、由被告承担诉讼费用。事实及理由：原告为唐文龙家建房施工期间，由唐文龙经手购买了建房意外保险[惠龙组合B（200元）]，受益人为法定，即被保险人原告李某兵，保险期间2019年3月28日零时起至2020年3月27日24时止，保险金额为58600元。2019年9月11日，原告在为唐文龙家建房施工时，从脚手架上摔下受伤，经住院治疗56天，原告支付医疗费10000余元，构成十级伤残。因房主唐文龙和雇主唐基保没有依法承担赔偿责任，原告向法院提起诉讼。在诉讼中唐文龙申请人民法院追加人保某支公司为共同被告参加了诉讼。被告人保某支公司当庭答辩承认保险合同关系成立，同意承担保险赔偿责任，但不能列为被告承担连带责任，应由原告李某兵向被告人保某支公司直接申请理赔。经法院释明后，原告李某兵当庭表示另行向人保某支公司申请理赔。法院判决生效后，原告李某兵向被告人保某支公司申请理赔，但被告在明知此次保险合同事故已被人民法院生效判决文书确认后，仍然要求原告李某兵提供在法院审判中已经提交并经各方认可的证据资料作为理赔申请的材料，导致理赔久拖不决。原告认为，原告与被告之间的保险合同关系明晰，保险责任事故已实际发生，保险金额明确，受益主体是原告。被告人保某支公司应当按照人民法院生效判决查明认定的事实，直接赔偿给原告。被告至今未履行赔偿责任，违反了保险合同和保险法的规定。为此原告李某兵向法院起诉，请求法院判如所请。人保某支公司辩称：一、原告李某兵的诉讼请求超出了保险责任范围。1、保险金额指的是在一个保险合同中，保险公司能承担赔偿或给付保险金责任的最高限额。原告诉请的58600元是最高保险限额，每个险种的赔付数额应由保险责任的具体约定来确定。2、意外伤害保险，是对因意外伤害造成伤残而承担保险责任最高限额为50000元，因原告仅造成十级伤残，因此该项保险金的赔付数额为5000元（50000元×10%）。3、意外费用补偿医疗保险，是对医疗费用承担的一种补偿性质的保险，最高限额为5000元，因此需扣除其他任何渠道已获补偿或赔偿的部分。医疗费部分不能重复主张，这是人身损害赔偿的基本原则，本案的医疗保险金依保险责任约定计算为469.71元[(总医疗费用13742.9元-2061.44元自负部分点15%-10994.32元唐基保、唐文龙已承担80%-100元免赔额)×80%]。4、意外住院定额给付医疗保险，是对住院日的一种定额赔付保险，依住院时间的长短而定，最高限额为3600元。本案的住院定额给付医疗保险金为1120元（住院56日×20元/日）。因此，原告的诉讼请求超过了保险责任范围，对超过的部分没有合同依据，应不予支持；二、本案为保险纠纷，应严格依据保险合同的约定来确定被告应承担的保险责任。本案保险合同依法成立，合法有效，应受到法律保护。保险合同中对保险责任的约定明确具体，无违反国家法律法规的强制性规定，保险条款经国家保险监督管理委员会核准备案。意外伤害保险属于人身保险范畴，任何一种意外伤害保险都是依人体损伤程度不同而支付不同保险金，十级伤残与一级伤残或死亡的人体损伤天壤之别，不同的赔付比例更能体现出保险的合理性和公平性；三、争议保险是短期小额的补偿性质的保险。保险费率的多少是通过严格科学的方法厘定出来的，保费收入必须与预期的支付相对称，被保险人所负担的保费应与其所获得的保险权利相一致。争议保险为小额保险，保费仅为200元，保障风险也较低，如任何一个十级伤残都满额赔付，显然是违背了该险种的设立初衷，该保险也无法存续；四、被告不应承担本案的诉讼费。保险事故发生后李某兵并没有向被告申请理赔。在提供劳务者受害责任纠纷中，被告为减少当事人诉累，同意在前一案中一并处理，但原告李某兵怕所获得的保险金会抵扣投保人承担部分的损失，坚持不同意一并处理，致使投保人全额承担了自己部分的损失。在前一案结案后，原告李某兵作为被保险人，不按《保险法》相关规定走理赔程序，在双方没有实质性产生争议的情况下诉至法院，致使被告两度参与诉讼，属于乱用诉权，浪费国家诉讼资源的行为，理应由原告承担本案诉讼费用。综上，本案被告应在保险合同约定的保险责任范围内承担保险责任，对超过保险责任部分应不予支持。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证，对当事人提供的1-8号证据的真实性，本院予以确认。至于原告提出对保险利益条款理解有异议的意见，因合同的签订是双方真实意思的表示，亦未违反法律强制性规定，应根据保险利益条款的约定来履行本案的赔偿数额。上述证据均在卷佐证。经审理查明：2019年9月10日傍晚，原告李某兵在为唐基保承建的唐文龙家建房施工时从脚手架上摔下受伤，第二天，原告李某兵到嘉禾县中医医院住院治疗，诊断为：左跟骨粉碎性骨折、左踝关节软组织挫伤。于2019年11月6日出院，住院56天，总计医疗费13742.9元（含草药医生治疗费）。2020年6月28日，郴州市旺昇司法鉴定所作出了郴旺昇司鉴所[2020]临鉴字第312号司法鉴定书，鉴定意见为李某兵评定为十级伤残。原告为唐文龙建房施工期间，唐文龙为原告李某兵在被告人保某支公司处购买了本次建房意外保险[惠龙组合B（200元）]，保险期间自2019年3月28日零时起至2020年3月27日24时止，保险金额58600元。因房主唐文龙和雇主唐基保没有依法承担责任，原告李某兵向本院起诉，本院于2020年9月25日作出（2020）湘1024民初605号判决，判决生效后唐文龙、唐基保并未履行义务。因原告李某兵之前起诉时并未向被告人保某支公司主张权利，在判决生效后，原告另行向被告申请理赔未果，故向本院提起诉讼。本院认为，本案主要争议的焦点问题是本案保险金赔偿数额如何确定。《中华人民共和国民法典》第一百四十三条规定“具备下列条件的民事法律行为有效：（一）行为人具有相应的民事行为能力；（二）意思表示真实；（三）不违反法律、行政法规的强制性规定，不违背公序良俗”。本案原告李某兵与被告人保某支公司订立的《互联网销售电子保险单》符合上述法律规定，应认定有效，按照双方的约定计算本案保险金的数额。1、意外伤害保险金。根据《互联网销售电子保险单》保险责任第一款：“意外伤害保险金金额50000元”以及《国寿农村小额意外伤害保险（2013版）》第四条第二项“被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按本合同约定的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金”的约定，本案中的意外伤害保险金为：50000元×10%（十级伤残）=5000元。2、意外费用补偿医疗金。根据《互联网销售电子保险单》保险责任第2款“意外伤害医疗保险金金额5000元”、《互联网销售电子保险单》特别约定第3条“意外医疗特约：……无医保的免赔额100元，医保赔付后剩余可报销部分按80%给付”以及《国寿附加农村小额意外费用补偿医疗保险利益条款》第四条第一款“……符合当地基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除已从当地基本医疗保险、公费医疗、城乡居民大病保险、其他费用补偿型医疗保险和其他途径获得补偿或给付的部分以及本合同附加合同约定的免赔额后，对其余额按本附加合同约定给付比例给付医疗保险金……”的规定，因唐文龙、唐基保未履行（2020）湘1024民初605号生效判决内容，故本案的意外费用补偿医疗金确定为：（13742.9元-100元）×80%=10914.32元，即按照5000元计算。3、意外住院定额给付医疗保险金。根据《互联网销售电子保险单》保险责任第三款“意外伤害医疗保险金金额3600元（标准20元/每日，最高赔付180日）”以及《国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险利益条款》第四条“…本公司按住院日定额给付金额乘以实际住院日数给付保险金…”的约定,本案的意外住院定额给付医疗保险金为：20元/日×56日=1120元。综上，被告人保某支公司应支付给原告的保险赔偿金额共计为11120元（意外伤害保险金5000元+意外费用补偿医疗金5000元+意外住院定额给付医疗保险金1120元）。综上，对原告李某兵提出的合理部分的诉讼请求，本院予以支持，超出部分，本院不予支持。依照《中华人民共和国民法典》第一百四十三条、第一百七十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：一、限被告中国人寿保险股份有限公司某支公司于本判决生效之日起十五日内支付原告李某兵保险赔偿费用11120元；此款付至原告李某兵湖南嘉禾农村商业银行股份有限公司珠水营业部账户810136000********。二、驳回原告李某兵的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费633元，由被告中国人寿保险股份有限公司某支公司负担39元，原告李某兵负担594元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于湖南省郴州市中级人民法院。审 判 员 李孔辉二〇二一年七月二十七日法官助理 李 旺书 记 员 李佳蓉附录一、原告提交的证据：1、互联网销售电子保险单，拟证明该保险的性质为人身保险，是通过互联网销售的短期意外伤害险；投保人为唐文龙，被保险人为李某兵，投保的险种及保险责任和特别约定；2、各险种保险条款，拟证明本案保险金额的计算方式。3、（2020）湘1024民初605号民事判决书，拟证明在该案件审理过程中，经法院向原告释明，对中国人寿保险股份有限公司某支公司理赔作另行主张。二、被告提交的证据：4、互联网销售电子保险单，拟证明保险单的内容以及保险单最高赔付金额为58600元。5、意外伤害保险（2013版）利益条款，拟证明该种类保险的主要内容，以及本案伤残保险金为5000元。6、意外费用补偿医疗保险利益条款，拟证明该种类保险的主要内容，以及本案医疗保险金为469.71元。7、意外住院额定给付医疗保险利益条款，拟证明该种类保险的主要内容，以及本案住院定额给付医疗保险金为1120元。8、民事判决书，拟证明在提供劳务者受害责任纠纷案中，唐基保承担了50%的责任，唐文龙承担了30%的责任，已由两人承担的医疗费应在本案意外费用补偿医疗保险项中予以扣减。附法律条文:《中华人民共和国民法典》第一百四十三条具备下列条件的民事法律行为有效：（一）行为人具有相应的民事行为能力；（二）意思表示真实；（三）不违反法律、行政法规的强制性规定，不违背公序良俗。第一百七十六条民事主体依照法律规定或者按照当事人约定，履行民事义务，承担民事责任。《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条法庭辩论终结，应当依法作出判决。判决前能够调解的，还可以进行调解，调解不成的，应当及时判决。