山东省德州市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）鲁14民终1838号上诉人（原审被告）：中国人民健康保险股份有限公司深圳分公司，住所地广东省深圳市南山区粤海街道科技南八路12号超多维科技大厦13楼A单元。法定代表人：王彤，该公司经理。委托诉讼代理人：韩昱汀，该公司员工。被上诉人（原审原告）：王志通，男，1992年1月21日出生，汉族，初中毕业，住山东省庆云县。委托诉讼代理人：王荣玉，北京盈科（天津）律师事务所律师。上诉人中国人民健康保险股份有限公司深圳分公司（以下简称健康深圳公司）因与被上诉人王志通健康保险合同纠纷一案，不服山东省庆云县人民法院（2021）鲁1423民初48号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年6月2日立案后，依法组成合议庭，进行了审理。本案现已审理终结。健康深圳公司上诉请求：1、撤销（2021）鲁1423民初48号民事判决，改判上诉人不承担保险责任；2、一审、二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：一、一审法院对被上诉人此次保险事故的医疗费用金额认定错误。上诉人和被上诉人双方自愿签订保险合同，约定保险责任，属于民法上的合同关系，应当按照合同约定履行双方的权利义务，上诉人的义务仅是依据保险合同约定的情形赔付相应保险金。首先，被上诉人本次交通事故住院共花费医疗费37906.65元，其中社保统筹支付8754.73元，保险合同明确约定了社保统筹费用在理赔时应当予以扣除。其次，保险条款7.7住院医疗费用明确约定了保险责任范围，双方间的保险合同仅包括床位费、药品费、膳食费、治疗费、检查检验费、手术费、加床费、诊疗费、救护车使用费、护理费等十项保险责任，被上诉人进行伤残鉴定产生的鉴定费用不属于上述10项责任的任何一种!另外，保险条款约定膳食费、护理费已包含在住院医疗费用当中，且在发票及清单中有体现。被上诉人主张的住院伙食补助费本就不属于保险责任约定范围，护理费的计算公式也是按照侵权责任下的计算方法得来，这2项费用实属超出合同约定的事项，缺乏依据。二、保险合同明确约定了有1万元免赔额，被上诉人本次保险事故属于一般医疗保险责任，应当将免赔额予以扣除。《保险法》司法解释（二）第十二条规定：通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务。三、上诉人与被上诉人之间系保险合同法律关系，而非侵权法律关系，一审法院适用法律错误。上诉人和被上诉人签订的保险合同，双方间是合同关系，被上诉人的交通事故系由第三方侵权导致，一审法庭认定保险条款约定的膳食费、护理费属于减轻或免除保险人责任的条款完全缺乏事实及法律依据。假设在符合保险责任的前提下，上诉人应当承担的保险赔付责任也仅限于合同约定的责任，也即是住院费用总金额37906.65-8754.73（社保统筹）-10000（免赔额）-2749.34（牙科治疗费用）-81.52（救护车费用）=16321.06元。综上所述，上诉人认为一审法院未能查清本案事实，判决缺乏客观、科学、合理的依据。被上诉人王志通辩称，上诉人所依据的保险条款未交付被上诉人，并且没有被上诉人的签字和录音视频的确认。且保险条款中繁杂的免责条款上诉人也未向被上诉人进行提示和明确说明。因此，对被上诉人不产生法律效力。一审认定事实和适用法律正确，请求依法驳回上诉人的上诉请求。王志通向一审法院起诉请求：1.判令健康深圳公司赔偿王志通医疗费损失37906.65元，住院伙食补助费2900元，护理费20087.1元，后变更护理费为13391.4元，增加鉴定费2000元，共计：56198.05元；2.本案诉讼费用由健康深圳公司承担。一审法院认定事实：2018年11月26日王志通作为投保人和被保险人在健康深圳公司投保“好医保.长期住院医疗”险种，保单号为20181125031861Ｅ，电子保单载明：保险期间为2018年11月26日00时-2019年11月25时24时，保险责任为：1、一般医疗保险金＋重大疾病医疗保险责任，保险金额为400万元；2、质子重离子医疗保险金责任，保险金额100万元。适用条款：健康金福悠享保个人医疗保险（2018款）、质子重离子医疗保险。健康告知：1.就医行为：被保险人过去2年因病住院、手术或连续服药30天以上；2.被保险人正在或曾经患有下列疾病或症状.....3、保险情况：......。注：因以下原因住院作为例外事项，仍可投保本产品：分娩、急性呼吸系统疾病、急性肠胃炎......。投保人已确认被保险人有健康告知所述情况，详细情况参见“健康告知补充页”。如果有任何未如实告知，本公司有权解除合同，对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任。健康告知补充页载明“投保人完全了解被保人的健康情况，认为有健康告知所述情况，并告知如下：骨、关节、肌肉疾病、腰椎间盘突出症”。健康金福悠享保个人医疗保险（2018款）2.5.3条一般医疗保险责任载明：在本合同保险期间内，被保险人因意外伤害或等待期满后因意外伤害之外的其它原因，在本公司认可的医院7.4接受治疗的，本公司承担下列保险责任：住院医疗费用保险金、特殊门诊医疗费用保险金、门诊手术医疗费用保险金、住院前后门急诊医疗费用保险金。2020年8月1日，王志通驾驶鲁ＮＬ××××号小型轿车沿公路行驶至庆云县路段时，与桥体护栏相撞，该事故造成轿车及桥体护栏损坏，王志通受伤，王志通负全部责任。事故发生后，王志通在庆云县人民医院住院，并经小肠部分切除肠吻合术、结肠挫裂伤修补术、肠系膜裂伤修补术治疗。王志通于2020年8月30日出院，共住院29天，花费医疗费37906.65元。王志通伤情经司法鉴定为：因该事故致小肠挫裂伤、小肠部分切除、构成人体损伤九级伤残；致结肠挫裂伤、行结肠修补术，构成人体损伤十级伤残，护理期限60日，支出鉴定费2000元。一审法院认为，被告抗辩原告投保时未对2年内住院治疗糜烂性胃炎履行如实告知义务，认定原告未尽到健康告知义务，其不应承担赔偿责任，有权解除合同。根据证据规则，被告对其抗辩意见负有举证责任。首先原告否认收到被告的电子保单且该电子保单未有原告的签字，被告也未提供证据证明原告投保案涉“好医保.长期住院医疗”险种时操作流程中会有要求投保人或被保险人告知其2年内因病住院治疗的内容，同时也不能证明原告作出了否认回答，更未提交原告投保时所填写的相关资料并对原告尽了提示和明确说明义务，被告应承担举证不能的法律后果。故对被告的抗辩理由不予采纳，被告依据原告未尽到如实告知义务而解除保险合同的理由不成立，即不产生该保险合同解除的效力。原、被告双方的“好医保.长期住院医疗”保险合同继续有效，被告在保险期间内应承担相应保险责任。关于被告主张原告的膳食费、护理费已包含在医疗费用发票中，其诉求的伙食补助费、护理费不属于保险责任范围，不承担保险责任；鉴定费不属于保险责任范围，既不是在接受治疗期间产生，也不属于住院医疗费用、特殊门诊费用或者其他任何一种费用范围。法院认为，被告提供的保险条款中关于膳食费、护理费的约定，该条款属于减轻或免除保险人责任的条款，被告在没有证据证明对原告进行提示和明确说明的前提下，该条款对原告不产生效力。鉴定费属于确定原告护理费损失合理且必须的支出，被告应当承担赔偿责任。故原告的合理费用为医疗费37906.65元，住院伙食补助费2900元，护理费应按2020年山东省城镇居民人均可支配收入计算，应为60天*120元=7200元，鉴定费系鉴定护理期限与另案鉴定伤残等级共同支出费用，故本案被告应承担一半鉴定费用1000元。关于免赔额10000元，依据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人应当举证证明在订立合同时其在投保单、保险单或者其他凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作出提示或者说明的，该条款不产生效力。本案被告提供的电子保单中既未对该部分条款作出特殊标注，也未提供其他证据证实其履行了上述提示或者说明义务，故该条款对原告不产生效力。综上所述，对原告的诉求应予支持，被告应在保险限额内承担赔偿责任。依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决：一、被告中国人民健康保险股份有限公司深圳分公司于本判决生效后五日内给付原告王志通医疗费37906.65元、住院伙食补助费2900元、护理费7200元、鉴定费1000元，共计：49006.65元；二、驳回原告王志通的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费661元，由原告王志通负担129元，被告中国人民健康保险股份有限公司深圳分公司负担532元。本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。王志通提交了两份庆云县人民医院开具的诊断证明信，拟证明涉案事故造成王志通牙齿损坏。健康深圳公司质证认为，该证据与住院病历记载不一致，且是后补的，对该两份证据不认可，牙科治疗属免赔的范围，二审不应采用。健康深圳公司向法庭提交了投保流程图及投保页面展示截图，拟证明健康深圳公司在投保环节对投保条款进行了明确提示和说明。在投保销售页面对保障范围免赔额均有说明。证据来源在支付宝打开页面的截图。王志通质证认为，对证据的真实性不予认可。该证据并不能证明对免责条款进行了提示和明确说明，并且该证据不属于一审庭审结束后新发现的证据，二审对该证据不应采纳。对当事人争议的事实本院认定如下;王志通提交的诊断证明盖有庆云县人民医院的诊断证明章，能够证明王志通发生事故造成小肠及结肠受伤和牙齿受伤的事实。健康深圳公司提交的两份证据，虽在一审就已存在，不属于新证据。但该证据对本案事实有一定的证明作用。本院对一审查明的其他事实予以认定。本院认为，根据上诉人健康深圳公司的上诉请求及理由和王志通的答辩意见。本案的争议焦点为上诉人健康深圳公司应否承担保险责任以及应赔偿王志通的数额？健康深圳公司承认王志通在其公司投保了好医保，长期住院医疗保险，在保险期间内，王志通因驾驶车辆受伤，并负全部事故责任。因此，健康深圳公司应当承担保险责任。健康深圳公司在上诉状中和庭审中均认可住院费总额37906.65元-8754.73（社保统筹）-10000元（免赔额）-2749.34元（牙科治疗费用）-81.52元（救护车费），即应赔偿王志通16321.06元保险金。王志通虽主张未收到电子保单，但其主张权利的依据就是该保单。且该保单写明免赔额为10000元，方案类型为有社保。因此，健康深圳公司主张从王志通的住院总费用中减去社保统筹费、免赔额，有事实依据，本院予以支持。健康深圳公司在提交的上诉状中承认救护车使用费，属于保险责任范围。其主张在住院费用中减去救护车使用费的请求没有合同依据，本院不予支持。二审中王志通提交的诊断证明，能证明王志通涉案事故造成其牙齿受伤的事实。健康深圳公司认为王志通在一审提交的医院病历中并没有嘴受伤的记载，而王志通的治疗清单中出现了牙齿治疗费，该部分费用，不应属于健康深圳公司应承担的保险费用的主张，没有事实依据，本院不予采纳。健康深圳公司在上诉状中认可膳食费和护理费属于保险责任范围，但其没有提交证据证明就膳食费和护理费的含义，向王志通履行了明确告知和说明义务。因此,对王志通提出的伙食补助费和护理费的主张,予以支持。鉴定费是王志通为实现自己的合法权益，合理和必要的支出，理应由健康深圳公司负担。因此，健康深圳公司主张不承担住院伙食补助费和护理费以及鉴定费的上诉请求，没有法律依据，本院不予支持。综上原审法院在判决中未从住院总费用中减除免赔额、社保统筹的费用，属认定事实错误，本院予以纠正。即健康深圳公司赔偿王志通住院费用19151.92元、伙食补助费2900元、护理费7200元、鉴定费1000元，共计30251.92元。综上所述，上诉人中国人民健康保险股份有限公司深圳分公司的上诉请求部分成立。本院依照《中华人民共和国保险法》第十七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销山东省庆云县人民法院（2021）鲁1423民初48号民事判决；二、被告中国人民健康保险股份有限公司深圳分公司于本判决生效后五日内给付原告王志通医疗费19151.92元、住院伙食补助费2900元、护理费7200元、鉴定费1000元，共计：30251.92元；三、驳回王志通的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费661元，由王志通负担129元，由中国人民健康保险股份有限公司深圳分公司负担532元。二审案件受理费1322元，由王志通负担522元，由中国人民健康保险股份有限公司深圳分公司负担800元。本判决为终审判决。审 判 长 高振平审 判 员 李玉鹏审 判 员 赵立英二〇二一年七月十六日法官助理 马 潇书 记 员 李凡洁