河南省项城市人民法院民 事 判 决 书（2021）豫1681民初3853号原告:马某，男，汉族，1972年10月30日出生，住河南省项城市。委托诉讼代理人：刘进宝，河南圣凡律师事务所律师。被告：某公司委托诉讼代理人：杨玉洁，河南团结律师事务所律师。原告马某与被告某公司健康保险合同纠纷一案，本院于2021年6月21日立案后，适用简易程序，公开开庭进行了审理，原告马某的委托诉讼代理人刘进宝，被告某公司委托诉讼代理人杨玉洁到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。原告马某向本院提出诉讼请求；1、判令被告向原告赔付医疗费150656.06；2、本案诉讼费用由被告承担。事实与理由：原告在被告投保“人人安康”百万医疗保险3年，最近一年的保险期限为2021年2月27日至2022年2月26日。“人人安康”百万医疗保险包括恶性肿瘤医疗费用补偿限额200万元、一般医疗费用补偿限额200万元、质子重离子医疗费用补偿限额100万元。2021年3月27日原告因患病被送至周口市中心医院治疗，被诊断为急性下壁心肌梗死、冠状动脉粥样硬化性心脏病等疾病，住院13天，花费医疗费41068.3元，于2021年4月9日出院。原告出院后于2021年4月10日又去郑州大学第一附属医院继续治疗住院23天，花费医疗费199272.02元。因原告在被告处购买有医疗费，为此向被告进行保险理赔，但被告以原告未告知以往病史、带病投保为由进行拒赔。原告对此不服，特诉至法院，请求依法裁决。被告某公司辩称，根据周口市中心医院病例入院记录显示原告高血压病史十余年，血压最高180/150mmHg，二型糖尿病病史三年，原告2019年2月7日，第一次投保时原告属于带病投保，依据“人人安康”保险条款与人人安康调查问卷规定，既往病史不能投保，原告隐瞒病史投保，违反了保险法的相关规定，我公司不承担保险责任。2、我公司不承担诉讼费等其他费用。当事人围绕诉讼请求向本院提出了相关证据，对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对双方当事人争议的事实本院确认事实如下：（1）原告马某于2019年2月27日在被告某公司投保“人人安康”百万医疗保险3年，最近一年的保险期限为2021年2月27日至2022年2月26日保单号PWBR202114279619M00227;（2）“人人安康”百万医疗保险，包括恶性肿瘤医疗费用补偿限额200万元、一般医疗费用补偿限额200万元、质子重离子医疗费用补偿限额100万元。一般医疗费免赔额10000元；（3）2021年3月27日原告因患病被送至周口市中心医院治疗，被诊断为:1急性下壁心肌梗死、冠状动脉粥样硬化性心脏病;2、2型糖尿病；3高血压；4胆囊炎。在周口市中心医院住院治疗13天，支出医疗费41068.3元，扣除医保支付25838.38元，原告马某本人支出15229.39元，2021年4月9日出院。（4）原告马某从周口市中心医院出院后，于2021年4月10日到郑州大学第一附属医院继续住院治疗23天支出医疗费199272.02元，扣除医保支出63845.88元，原告马某本人支出135426.14元；原告马某两次住院治疗费用合计支出225110.4元扣除医保支出74454.87元，原告马某本人支出150655.53元。（5）原告马某治疗终结后向被告某公司要求按照保险合同约定支付赔偿时，被告以原告马某未履行如实告知以往病史义务、带病投保为由拒绝理赔。为此，引起纠纷，原告特诉至法院，请求依法裁决。本院认为，本案原告马某作为投保人在被告某公司投保了“人人安康”百万医疗保险，马某按约定交纳了保费，被告某公司向马某出具了保险单，双方之间形成保险合同法律关系，双方均应严格遵守保险合同的相关约定。《中华人民共和国保险法》第十六条规定，“订立保险合同，保险人就保险标的或者保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。”最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）（2020年修正）第6条第1款规定，“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的保险人负举证责任。”本案中原告在2019年投保时，被告并没有对原告任何询问，被告到庭提交的健康问卷模板没有原告的签字确认，也证明不了投保时对原告违反如实告知义务。第十七条规定，“订立保险合同，采用保险人提供格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同内容。”第二款规定，“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人明确说明；未作出明确说明的，该条款不产生效力。”本案争议的焦点是：保险人在与投保人签订保险合同时，是否尽到了询问，投保人身体健康状况的提示义务：首先，保险人尽到提示义务的基本要件是向保险人提供免除责任条款，并且保险人对免除责任条款的内容作出了足以引起投保人注意的显著标识。在投保单上附着免除责任条款具体内容，由保险人单独印制的免除责任条款书面说明书。并由投保人在其印制书面说明书上签章确认已经详细阅读后，才能认定保险人已对免除责任条款进行了提示说明义务。其次，保险合同免除责任条款的足以引起投保人注意，如字体大于或等于四号并加黑加粗，应认定为显著标识。保险人仅以格式文本载明投保人收到或知悉免除责任条款，但未附着免除责任条款或不能提供其他证据证明已向投保人提供免除责任条款，不足以证明保险人对免除责任条款尽到提示义务。本案被告某公司没有提供证据证明投保时向投保人原告马某做到明确说明免除责任条款的提示义务。再次、《中华人民共和国民法典》第五百零二条规定，“依法成立合同，自成立时生效，但是法律另有规定或者当事人另有约定的除外。”根据相关法律规定，本案原告马某与被告某公司2019年2月27日签订“人人安康”保险合同后，连续三年向被告某公司支付了保险合同约定的保险费用，一直持续到2021年保险合同，保险期限2021年2月27日至2022年2月26日。本案涉案的2021年保险合同是2019年2020年之前同款合同的续保合同，原告本次发病的时间是2021年3月27日距离2019年初次投保已超过两年，足以说明原告并没有带病投保的故意。因此，该合同合法有效。原被告签订的“人人安康”百万医疗保险单保险内容约定：一般医疗费用补偿免赔额为10000元合法有效。被告辩称，原告马某未履行如实告知义务，隐瞒病史投保拒绝理赔，但庭审中只提供了“人人安康”百万医疗保险问卷模板并没有投保人签字确认，因此，对被告某公司辩称理由不能成立，本院不予采信。原告马某诉被告保险公司支付相应的保险金有事实和法律依据，对此请求本院予以支持。本次原告马某应当获得赔偿的数额，经本院核定为150655.53元，应当扣除一般医疗费免赔额10000元，实际应予赔付140655.53元。综上所述，依照《中华人民共和国民法典》第五百零二条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第十九条，第六十四，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、被告某公司于本判决生效之日起十日内按照保险合同约定赔偿原告马某一般医疗费用补偿费140655.53元。二、驳回原告马某诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。案件受理费1657元，被告某公司承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省周口市中级人民法院。（递交上诉状后，应在上诉期限内向河南省周口市中级人民法院预交案件受理费，上诉期限届满后七日内仍未提交的，按自动撤回上诉处理）。审 判 员 孙家立二〇二一年七月二十三日法官助理 苏红雨书 记 员 张 静主动履行案款账户：户名：项城市人民法院开户行：中国农业银行股份有限公司项城市支行账户：16×××00行号：1035509158018