河北省唐山市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）冀02民终3846号上诉人（原审被告）：唐山市丰润区第二人民医院，住所地:唐山市丰润区六小区。统一社会信用代码：12130206402310183D。法定代表人：崔宝文，该医院院长。委托诉讼代理人：步振龙，河北三汇律师事务所律师被上诉人（原审原告）：高陆凤，女，1982年2月24日出生，汉族，农民，现住河北省唐山市丰润区。委托诉讼代理人：张志芳，河北杜航律师事务所律师。原审被告：唐山市丰润区人民医院，住所地:唐山市丰润区丰润镇曹雪芹西大街22号。统一社会信用代码：121302214023101759.法定代表人：魏文生，该医院院长。委托诉讼代理人：王虹杰，河北京唐律师事务所律师。上诉人唐山市丰润区第二人民医院（以下简称：区第二医院）因与被上诉人高陆凤、原审被告唐山市丰润区人民医院（以下简称：区医院）医疗损害责任纠纷一案，不服河北省唐山市丰润区人民法院(2021)冀0208民初1621号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年5月27日立案后，依法组成合议庭，进行了审理。本案现已审理终结。唐山市丰润区第二人民医院上诉请求：1、撤销原判，依法改判或发回重审。2、本案一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：1、一审法院判决上诉人承担被上诉人高陆凤本人剖宫产所产生的医疗费9336.16元、营养费1200元、护理费6290元、误工费6290元缺乏事实依据和法律依据。2、死亡赔偿金应当按照农村居民人均可支配收入每年15373元予以计算，一审法院按照城镇居民人均可支配收入计算死亡赔偿金缺乏事实依据和法律依据。3、鉴定费的问题，上诉人应当在18000元的基础上按照责任比例予以承担。4、一审法院以转院未征得家属同意为由，判决上诉人承担40%的民事责任缺乏事实依据和法律依据。5、一审法院遗漏了郭孝伟作为本案的原告参加诉讼。被上诉人高陆凤答辩称：原审判决认定事实清楚，适用法律正确。请求二审法院驳回上诉，维持原判。原审被告唐山市丰润区人民医院答辩称：其医院对新生儿的诊疗和告知符合医学工作要求，不存在医疗过错，不应承担民事责任。一审判决正确。高陆凤向一审法院起诉请求：1、请求法院判决被告支付医疗费用14603.56元；2、请求法院判决被告赔偿原告营养费2000元、护工费6290元、误工费6290元；3、请求法院判决被告支付尸检费用9000元、运送尸体救护车费1000元、停尸费用3000元；4、请求法院判决被告支付丧葬费38462.5元（2020年丰润区职工年平均工资76925元*0.5）；5、请求法院判决被告支付死亡赔偿金900000（2020年丰润区城镇居民人均可支配收入45000元*20）；6、请求法院判决被告支付精神损害抚慰金200000元；7、请求法院判决被告支付承担本案律师费28000元、司法鉴定费30000元、诉讼费用等。以上费用合计人民币1238646.06元一审法院认定事实，2020年2月9日15时08分，原告高陆凤入住区第二医院，主要诊断为：宫内孕31+5周、孕6产3、头位剖宫产早产。其他诊断：胎盘早剥、瘢痕子宫。同日15时53分，原告高陆凤在腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术分娩一女婴，高陆凤之女（后取名郭昕昕）出生后于2020年2月9日23时22分转入区医院，主要诊断为：新生儿呼吸窘迫综合征。其他诊断：新生儿肺出血、多脏器功能衰竭、早产儿、高危儿、新生儿代谢性酸中毒、新生儿呼吸性酸中毒、新生儿高血糖症。2020年2月10日2时24分因病情危重，家属放弃治疗出院，后该女死亡。原告高陆凤于2020年4月9日出院，开支医疗费9336.16元。郭昕昕在区第二医院开支医疗费1686.84元，在区医院开支医疗费3080.56元【以郭孝伟（高陆凤丈夫）之女名义住院】。为查明郭孝伟之女的死亡原因，2020年2月21日，经唐山市丰润区卫生健康局及郭孝伟共同委托唐山华北法医鉴定所鉴定，2020年3月15日，该所作出唐华【2020】法病鉴字第F03号法医病理检验报告书，鉴定意见为：郭孝伟之女系因新生儿呼吸窘迫综合征致急性呼吸衰竭而死亡。原告高陆凤开支法医病理鉴定费9000元。另外，原告主张开支停尸费3000元、运尸费1000元，并提供开支票据及微信转账截屏复印件予以证实。原告高陆凤认为被告区医院、区第二医院存在医疗过错，于2020年5月27日诉至本院，并申请对二被告在对原告高陆凤及其女婴诊疗行为中双方存在过错及过错程度、过错行为与女婴死亡的医疗损害结果之间是否存在因果关系进行鉴定。2021年1月7日，经本院委托北京法源司法科学证据鉴定中心对上述委托事项进行鉴定，北京法源司法科学证据鉴定中心作出（京）法源司鉴【2020】医鉴字第348号司法鉴定意见书，该意见书中“五、分析说明”记载：本案依据法院送检病历材料开展鉴定工作。现对本案产妇及新生儿病情特点和医院医疗行为分析说明如下:(一)关于丰润区第二人民医院医疗行为。1.依据丰润区第二人民医院病历记载，产妇37岁，既往有剖宫产史和流产史，本次妊娠7月余，入院前1小时余干农活后自觉腹痛，超声检查示胎盘边缘处组织增厚，回声不均，范围约8.8×5.7cm，故医院入院初步诊断“胎盘早剥？”具有医学依据。2.胎盘早剥属于妊娠晚期严重的并发症之一，严重时出现失血性休克、弥散性血管内凝血，若处理不及时可危及母儿生命。《妇产科学》教科书指出，出现胎儿宫内死亡的患者胎盘剥离面积常超过50%，接近30%的胎盘早剥会出现凝血功能障碍。治疗原则为早期识别、积极处理休克、及时终止妊娠、控制DIC、减少并发症，应根据孕周、早剥的严重程度、有无并发症、宫口开大情况、胎儿宫内状况等决定。本案产妇入院时妊娠31+5周，尚未出现胎儿宫内窘迫、产妇休克或弥散性血管内凝血，在医学理论上可予以保守治疗，密切观察母儿情况。但从超声检查所示不均匀回声范围，反映胎盘剥离面较大，从临床经验判断短时间需终止妊娠难以避免，且不及时处置产妇可发生弥散性血管内凝血的风险。故医院应向患方充分告知产妇病情，并同时进行剖宫产术前准备，做好新生儿救治准备，可于术前给予糖皮质激素促胎儿肺成熟治疗。病历反映入院后医院与患方签署《病情通知书》、《剖宫产手术同意书》，体现医院将产妇病情、治疗方案及新生儿为早产儿，生存率低、死亡率高，可出现呼吸窘迫综合症等并发症向患方进行了告知。本案产妇为瘢痕子宫，医院采取剖宫产术方案符合产妇胎盘早剥病情的治疗原则，术中见剖离面占整个胎盘的1/3，右侧宫角呈紫蓝色，提示及时终止妊娠对防范产妇发生弥散性血管内凝血、子宫胎盘卒中具有医学意义。但医院术前未能给予糖皮质激素治疗存在不足。3.新生儿于15:56出生，Apgar评分1分钟、5分钟、10分钟均为10分，但新生儿为早产儿，低出生体重儿、且经手术分娩，出生后应转入新生儿科接受医学观察，并给予保温、加强喂养、呼吸道管理等措施。产科病历记载17:20新生儿转儿科，儿科病历记载17.07入院，对于转科的客观事实情况本次鉴定无法评价，对于医院病历记载存在矛盾时，鉴定原则上选择对患方有利的记录。在新生儿15:56出生至17:20转入儿科病房期间，产科病历见16:20、16:30、17:20新生儿病程记录及16:10、16:30、17:00、17:20新生儿护理记录，体现产科给予新生儿出生后的病情观察，给予保暖吸氧措施，但新生儿在出生后1小时余收入儿科，反映产前产科与儿科的联系工作存在不足，而产科处置措施有限，达不到儿科对新生儿医学监护和诊疗的要求。4.新生儿转入儿科后，儿科给予重症监护、特级护理、入新生儿暖箱、洗胃、静滴抗生素等措施。新生儿转入时情况，以及护理记录反映吸氧情况下持续血氧饱和度低并呼吸频率进行性增快，结合其早产、剖宫产的特征，应及时考虑新生儿呼吸窘迫综合征病情。在治疗方面包括保温、氧疗等措施，以及辅助通气、应用肺表面活性物质替代疗法。同时，医院应及时与患方进行联系沟通。医院病程记录22:35对新生儿血氧饱和度异常进行分析，反映医院对新生儿病情判断、治疗措施，以及与患方沟通转院的及时性方面存在不足。5.根据医院工作制度要求，医院因限于技术和设备条件，对不能诊治的患者，实施转院程序；应当向患者本人或家属充分告知，包括转院风险问题。病历中未见医院向患方告知转院的签字记录，病历中记载电话联系家属同意就近转往丰润区第一人民医院。从新生儿出生后病情特点而言，对儿科诊治条件和能力有一定要求，实施转院措施符合工作制度要求。新生儿转入丰润区人民医院时生命体征消失，反映转院途中新生儿病情的加重恶化，因缺乏医患双方就转院风险书面告知记录，本次鉴定对此无法评价，需结合法庭审理确定的客观事实：若审理确定医院向患方充分告知转院途中风险，并征得患方同意，则医院在转院告知方面不存在医疗过错；否则医院在转院告知方面存在医疗过错。（二）关于丰润区人民医院医疗行为。新生儿收入丰润区人民医院时生命体征消失，医院给予心肺复苏抢救，持续气管插管机械通气治疗。病历记录医院向患方交待病情，告知需予肺表面活性物质药物治疗，并告知新生儿存活率低，即使存活可遗留如脑瘫、智力低下等，患方放弃治疗。对此，医院的诊疗和告知符合医学工作要求。而患方在医院告知新生儿的预后结果后考虑放弃治疗，是可以理解的选择，但鉴定层面评价新生儿死亡后果的影响因素中，放弃治疗是需考量的因素之一。综上所述，产妇高陆凤因胎盘早剥需及时手术终止妊娠，新生儿为早产、低出生体重、手术产儿，存在出生后发生新生儿呼吸窘迫综合征致急性呼吸功能衰竭的病理基础。新生儿呼吸窘迫综合征对儿科诊治条件和能力有一定要求，治疗预后难以预估。唐山市丰润区第二人民医院对产妇和新生儿的诊疗过程中，产前未能给予糖皮质激素治疗一次，产后未能及时转入儿科，对新生儿的病情判断、治疗措施和医患沟通的及时性方面存在不足，表明医院医疗行为存在过错，与新生儿死亡后果具有一定因果关系。此外，转院告知需结合法庭审理情况，确定医院是否存在告知方面的过错。唐山市丰润区人民医院对新生儿的诊疗和告知符合医学工作要求。关于唐山市丰润区第二人民医院的医疗过错在患方损害后果中因果关系原因力程度的评定，实际上属于目前司法鉴定领域中最具困难和争议的工作；本案司法鉴定系从技术层面对因果关系原因力程度进行评定，而非对过错责任程度进行评定。原因力程度评定本质是建立在鉴定人学理性判断基础上的一种专业观点，不能与审判确定民事赔偿程度完全相同，是供法官审判确定民事赔偿的参考依据之一。本案鉴定人认为该案件因果关系原因力程度评定需要考虑因素有：（1）产妇胎盘早剥、瘢痕子宫病情需及时行手术终止妊娠；（2）新生儿为早产、低出生体重、手术产儿，存在出生后发生新生儿呼吸窘迫综合征致急性呼吸功能衰竭的病理基础；（3）新生儿呼吸窘迫综合症对儿科诊治条件和能力有一定要求，治疗预后难以预估；（4）患方放弃治疗；（5）医疗过错；（6）医疗水准；（7）关于转院告知的法庭进一步审理意见。基于以上因素的分析，本次鉴定认为：医院医疗过错与新生儿死亡后果的因果关系原因力程度，从技术鉴定立场分析，建议为次要因果关系范围。请法庭在本次技术鉴定评价基础上，结合审理情况，综合确定医院民事过错程度和民事赔偿程度。“六、鉴定意见”记载：1.唐山市丰润区第二人民医院对高陆凤及高陆凤之女的诊疗行为存在医疗过错，与高陆凤之女死亡后果存在一定因果关系，原因力程度从技术鉴定立场分析，建议为次要因果关系范围。请法庭在本次技术鉴定评价基础上，结合审理情况综合确定医院民事过错程度和民事赔偿程度。2.唐山市丰润区人民医院对高陆凤之女的诊疗行为不存在医疗过错。原告高陆凤开支鉴定费3万元。关于上述鉴定意见书中提到的区第二医院是否向患方充分告知转院途中风险并征得患方同意问题，经开庭审理，被告区第二医院主张“征得同意，电话通知患儿之父郭孝伟，其答应同时去唐山市丰润区人民医院汇合”，并提交该医院王文雅医生和郭孝伟通话的截屏予以证明。原告高陆凤认可王文雅通知郭孝伟说孩子转到县医院了，让去县医院，没有提到转院风险还有告知这个事，就说孩子到县医院了，没有经过我们同意。一审法院认为，北京法源司法科学证据鉴定中心系合法的有资质的鉴定机构，其鉴定程序符合鉴定规则,本院对其鉴定意见予以采信。按鉴定意见区第二医院对高陆凤及高陆凤之女的诊疗行为存在医疗过错，与高陆凤之女死亡后果存在次要因果关系，结合区第二医院没有提供充分证据证实其已经向患方充分告知转院途中风险并征得患方同意的主张，其在转院告知方面存在医疗过错，故区第二医院应对原告高陆凤因此所受合理经济损失承担40%的民事赔偿责任，被告区医院不应承担赔偿责任。原告高陆凤及其女虽为农业户口，但其居住的丰润××××村地处城乡结合部，其收入来源及开支均在城镇，故对其损失应参照城镇居民标准计算。原告高陆凤的合理经济损失有：医疗费14103.56元（其中高陆凤9336.16元，其女4767.4元），误工费6290元，护理费6290元，营养费酌定为1200元，法医病理鉴定费9000元，运尸费1000元，停尸费3000元，死亡赔偿金745720元，丧葬费37887.5元，精神损害抚慰金50000元，鉴定费30000元，合计904491.06元，被告区第二医院应承担40%的民事赔偿责任，即361796.42元。关于鉴定人出庭费用3000元，因鉴定人出庭系被告区第二医院提出申请，且鉴定人出庭证言对鉴定意见没有实质性影响，故此费用应由被告区第二医院负担。关于本案是否遗漏原告问题，因本案并非继承案件，况原告高陆凤取得其女死亡赔偿金等项目赔偿后，郭孝伟作为原告的配偶是否主张权利，不是本案考量范围，故在郭孝伟没有申请参加本案诉讼的情况下，本院不宜主动追加其作为原告参加本案诉讼。遂判决：一、被告唐山市丰润区第二人民医院于判决生效之日起5日内赔偿原告高陆凤各项合理经济损失904491.06元的40%，即361796.42元；二、鉴定人出庭费用3000元，由被告唐山市丰润区第二人民医院负担；三、驳回原告高陆凤的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费6494元,减半收取3247元，由被告唐山市丰润区人民医院负担1055元，原告高陆凤负担2192元。本院二审期间，当事人没有提交新证据。本院二审查明的事实与原审法院认定事实相同。本院认为，2021年1月7日，北京法源司法科学证据鉴定中心出具了（京）法源司鉴（2020）医鉴字第348号司法鉴定意见书，鉴定意见为:1、唐山市丰润区第二人民医院对高陆凤及高陆凤子女的诊疗行为存在医疗过错，与高陆凤之女死亡后果存在一定的因果关系，原因力程度从技术鉴定立场分析建议为次要因果关系范围。请法庭在本次技术鉴定评价基础上，结合审理情况综合确定医院民事过错程度和民事赔偿程度。2、唐山市丰润区人民医院对高陆凤子女的诊疗行为不存在医疗过错。被上诉人高陆凤在上诉人处住院，在腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术分娩一女婴，该女婴于2020年2月9日23时22分转入区医院。2020年2月10日该女婴因病死亡。高陆凤在区第二医院行剖宫产手术，必然产生一定的医疗费、护理费、误工费、以及一定的营养费，且区第二医院并未提供充分的证据予以证实向患者告知转院过程中可能存在的风险，以及征得了患者的同意。故一审法院依据本案的实际情况、当事人所提交的证据，酌定上诉人对高陆凤所受到的经济损失承担40%的民事赔偿责任，并判决上诉人对高陆凤的行剖宫产手术中所产生的医疗费9336.16元、营养费1200元、护理费6290元、误工费6290元予以赔偿，并无不妥。高陆凤及其女虽然为农业户口，但是其居住在唐山市丰润区地处城乡结合部，其收入来源以及开支均在城镇。故一审法院按照城镇居民人均可支配收人计算死亡赔偿金，并无不妥。鉴定人出庭系区第二医院提出，一审法院依据本案的实际情况判决相应的鉴定费由区第二医院负担，并无不妥。一审诉讼中，郭孝伟并未提出申请参加本案的诉讼，高陆凤取得死亡赔偿金以后，郭孝伟是否主张权利，本案不予涉及。一审法院依据本案的具体实际情况，当事人所提交的证据，未追加郭孝伟参加诉讼，亦并无不妥。上诉人的上诉理由不能成立，本院不予支持。综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项“原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定”之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2109元，由上诉人唐山市丰润区第二人民医院负担。本判决为终审判决。审判长 沈 军审判员 许永委审判员 李宝峰二〇二一年七月二十六日书记员 郑 悦