湖南省岳阳市君山区人民法院民 事 判 决 书（2021）湘0611民初468号原告：黄汉强，男，1973年4月24日出生，汉族，住湖南省辽宁县。委托诉讼代理人：王辉，湖南湘杰律师事务所律师。特别授权。被告：中华联合财产保险股份有限公司岳阳中心支公司，住所地岳阳市岳阳大道经济技术开发区管委会后勤综合服务楼，统一社会信用代码：914306007808628159。负责人：肖红松，该公司总经理。委托诉讼代理人：许汀，湖南国学律师事务所律师。一般代理。原告黄汉强与被告中华联合财产保险股份有限公司岳阳中心支公司（以下简称中华联合岳阳公司）财产保险合同纠纷一案，本院于2021年4月20日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理，黄汉强的委托诉讼代理人王辉，中华联合岳阳公司的委托诉讼代理人许汀均到庭参加诉讼，本案现已审理终结。黄汉强向本院提出诉讼请求：一、判令中华联合岳阳公司在保险责任限额范围内支付黄汉强保险金55640元；二、判令由中华联合岳阳公司承担本案诉讼费用。事实与理由：2017年黄汉强在中华联合岳阳公司投保了两份意外伤害保险，保险期间为2018年4月29日至2019年4月28日。2018年10月13日下午两点，黄汉强驾驶湘ＦＰ××××正三轮载货摩托车途径洞庭大桥路段时，发生交通意外事故。事故发生后，黄汉强多次要求中华联合岳阳公司按照保险合同的约定及法律规定支付黄汉强保险赔偿金，但中华联合岳阳公司以各种理由拒绝支付。综上，中华联合岳阳公司的行为，违背了合同双方的约定及法律规定，侵犯了黄汉强的合法权益，故黄汉强为了自身的合法权益不受侵犯，依法诉至法院，望判如所请。中华联合岳阳公司辩称：一、截止至法庭向答辩人送达起诉状副本为止，答辩人未收到被答辩人的诉求；二、被答辩人应当提供保险合同以及保险条款，作为确定双方权利义务的依据。根据答辩人查阅合同条款的约定，被答辩人评定九级伤残的依据是人体损害致残程度分级，与合同约定的行业标准不同。根据合同约定，本案的伤害残疾赔偿金应当依据伤残系数×保险限额15000元来确定，即本案涉及伤残的两份保险的保险金额总额不超过3000元。另根据合同约定，均按照四类职业保额承保，被答辩人的职业类别的系数为0.4.其主张的关于伤残的保险金还应当乘以该系数；三、根据伤残医疗保险投保声明，明确医疗费适用补偿原则，证据表明被答辩人已经通过其他途径获得赔偿，不应在本案中重复赔偿；四、合同约定两份保险的绝对免赔额为每份100元，两份就是200元。本院组织当事人进行了证据交换和质证，对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据，本院认定如下：一、对于黄汉强提交的机动车驾驶人员意外伤害定额保险保险单。中华联合岳阳公司认为该证据不是保险单，本案保险也不是定额保险。本院认为，中华联合岳阳公司对黄汉强在其公司投保两份吉祥如意无忧保险的事实没有异议，该证据可以反映黄汉强客观的投保情况，故本院对该证据予以采信；二、对于黄汉强提交的司法鉴定意见书。中华联合岳阳公司对该证据的关联性有异议，认为应当按照保险合同约定的标准，认定为十级伤残。本院认为，该司法鉴定意见书系由有资质的专业鉴定机构作出，程序合法内容真实，本院予以采信。至于中华联合岳阳公司所称应当适用合同约定的行业标准认定伤残的质证意见是否合理，本院将在下文释法说理过程中予以评价。根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2018年4月26日，黄汉强向中华联合岳阳公司投保两份吉祥如意无忧保险，其中一份保险的保单号为01201843060300602054700××××，保险期间为2018年4月29日至2019年4月28日。另一份保险的保单号为01201843060300602054700××××，保险期限为2018年5月7日至2019年5月6日。上述两份保险的保险责任和金额为：意外伤害身故保险100000元；法定节日自驾车意外伤害身故保险150000元；意外伤害残疾保险15000元；意外伤害医疗保险10000元；意外伤害住院补助保险5400元（30元／天）。中华吉祥如意无忧激活卡说明书载明：“二、特别提示……3、2011版《职业类别表》中的1-2类（含）置业类别系数为1；3类置业类别系数为0.8；4类置业类别系数为0.4；5类职业类别系数为0.2；6类职业类别系数为0.1；6类以上职业类别保额为0（不承保、不赔付）。其中，被保险人如驾驶摩托车时发生意外伤害保险事故，均按四类职业保额承保。4、本激活卡意外伤害医疗保险1-3类职业类别医疗费用免赔100元后按90%比例赔付，4类以上职业类别免赔100元后按80%比例赔付；意外伤害住院补贴保险免责期为2天。”个人综合意外伤害保险条款载明：“保险责任……（二）残疾保险责任被保险人因遭受意外伤害，造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（以下简称《标准》，标准编号为ＪＲ／Ｔ0083-2013）所列伤残项目，保险人按照《标准》规定的评定原则对伤残项目进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以意外伤害残疾保险金额给付意外伤害残疾保险金。如自意外伤害发生之日起180日内治疗仍未结束的，则按该意外伤害发生之日起第180日的身体情况进行伤残评定，并据此给付残疾保险金。……（三）医疗保险责任被保险人因意外伤害在二级（含二级）以上或保险人认可的医疗机构治疗，对被保险人每次意外伤害事故所指出的符合本保险合同签发地社会医疗保险政策规定可以报销的合理且必要的医疗费用，保险人在扣除被保险人已从其他途径（包括农村合作医疗保险、社会基础医疗保险、工作单位、其他任何商业保险机构等）获得的医疗费用补偿以及本保险合同约定的免赔额后，对其余额按本保险合同约定的给付比例给付意外医疗保险金。”2018年10月13日，黄汉强驾驶车牌号为湘ＦＰ××××号三轮载货摩托车发生交通事故。事故发生后，黄汉强住院治疗188天，花费医药费共计128950元。其伤情经岳阳市平安司法鉴定所鉴定为九级伤残，后期取内固定费用9000元，需住院20天。2020年7月24日，我院作出（2020）湘0611民初380号民事判决书，判决：“一、被告中国太平洋保险股份有限公司遵义中心支公司于判决生效之日起十日内在保险限额内赔偿原告黄汉强损失461769元；二、被告中国大地财产保险股份有限公司岳阳中心支公司于判决生效之日起十日内在保险限额内赔偿原告黄汉强损失12100元；三、被告中国平安保险股份有限公司岳阳中心支公司于判决生效之日起十日内在保险限额内赔偿原告黄汉强损失12100元；......”黄汉强因交通事故所花费的医药费128950元及后期费用9000元均包含其中。本院认为，本案的争议焦点有三：一、格式条款的效力问题；二、医药费是否应当适用补偿原则，是否可以重复得到赔付。针对争议焦点一，根据《最高人民法院关于使用若干问题的解释（二）》第九条之规定，案涉保险合同中约定保险人按照伤残等级系数给付残疾保险金的条款、根据被保险人职业类别区分赔偿系数的条款、扣除绝对免赔额后按比例给付意外伤害医疗保险金的条款以及参照行业标准进行伤残认定的条款，从其文义及作用来看，均应认定为《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。根据《中华人民共和国保险法》第十七条之规定，中华联合岳阳公司应当对上述条款履行提示和明确说明义务，否则条款不产生法律效力。本案中，中华联合岳阳公司未提交证据证明其已就免责条款尽到了提示、说明的义务，故上述条款均不产生法律效力。黄汉强主张由中华联合岳阳公司向其支付30000元（15000元×2份保险）意外伤害残疾保险的诉讼请求，本院依法予以支持。针对争议焦点二，根据《中华人民共和国保险法》第四十六条以及中国银行保险监督管理委员会《关于界定责任保险和人身意外伤害保险的通知》第二条的规定，人身保险不适用补偿原则，被保险人在获得第三人赔偿后，并不免除保险人的保险责任。本案中，意外伤害医疗保险和意外伤害住院补偿保险均系人身意外伤害保险的附加险，同样具有人身保险的属性，亦不适用补偿原则。故中华联合岳阳公司应当向黄汉强赔偿医药费和住院伙食补助费。黄汉强主张中华联合岳阳公司向其赔偿20000元医药费（10000元×2份保险）及5640元（188天×30元/天）住院伙食补助费的诉讼请求，没有超过两份保险合同的理赔额度，本院依法予以支持。综上，依据《中华人民共和国保险法》第十七条、第四十六条，《最高人民法院关于使用若干问题的解释（二）》第九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定判决如下：被告中华联合财产保险股份有限公司岳阳中心支公司在本判决生效之日起十五日内向原告黄汉强支付意外伤害残疾保险金30000元、意外伤害医疗保险金20000元、意外伤害住院补贴保险金5640元，以上共计55640元；如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费1191元，减半收取595.5元，由被告中华联合财产保险股份有限公司岳阳中心支公司负担。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百三十九条的规定，本案当事人申请执行的期间为两年，从履行期间的最后一日起计算。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖南省岳阳市中级人民法院。审 判 员 黄天赤二〇二一年七月十二日法官助理 刘颖媛书 记 员 陈思思附法律条文：《中华人民共和国保险法》第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第六十四条被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。《最高人民法院关于使用若干问题的解释（二）》第九条保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务，享有解除合同权利的条款，不属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。中国银行保险监督管理委员会《关于界定责任保险和人身意外伤害保险的通知》第二条责任保险与人身意外伤害保险界定的原则：（一）责任保险的保险标的是被保险人对他人依法承担的民事赔偿责任；人身意外伤害保险的保险标的是被保险人的身体和生命。（二）责任保险的被保险人可以是自然人，也可以是法人，是可能承担民事赔偿责任的人；人身意外伤害保险的被保险人只能是自然人，是可能遭受意外伤害的人。（三）责任保险只有当被保险人依据法律对第三者负有法律赔偿责任时，保险人才履行赔偿责任；人身意外伤害保险则不论事故的起因，凡属于保险责任范围内的事故造成被保险人死亡、伤残，保险人均负责赔偿。（四）责任保险适用补偿原则，责任保险的保险金额是赔偿限额，保险事故发生后，保险人按被保险人对第三者实际承担的民事赔偿责任核定保险赔款，并且保险赔款金额以不超过保险金额为限，保险人赔款后依法享有代位求偿权；人身意外伤害保险适用定额给付原则，赔偿金额是根据保险合同中规定的死亡或伤残程度给付标准来给付保险金，保险人给付保险金，不产生代位求偿权。（五）责任保险的投保人与被保险人一般为同一人，同时也是缴费义务人；人身意外伤害保险的投保人既可以为自己投保，也可以为与其有保险利益的其他自然人投保，投保人与被保险人可以为同一人（此时被保险人为缴费义务人），也可不为同一人（此时被保险人不是缴费义务人）。执行款支付账号：全称：岳阳市君山区人民法院账号：1907××××2004-000000002开户行：中国工商银行岳阳市开发区支行