广东自由贸易区南沙片区人民法院民 事 判 决 书（2021）粤0191民初12729号原告：王宇文，女，汉族，1994年8月26日出生，住广东省广州市天河区。委托诉讼代理人：吴春华，广东良马律师事务所律师。被告：复星联合健康保险股份有限公司，住所地广东省广州市南沙区。法定代表人：曾明光，职务总裁。委托诉讼代理人：廖尤辉，广东都昇律师事务所律师。原告王宇文与被告复星联合健康保险股份有限公司（以下简称复星公司）健康保险合同纠纷一案，本院于2021年6月16日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告王宇文的委托诉讼代理人吴春华，被告复星公司的委托诉讼代理人廖尤辉到庭参加诉讼。本案现已审理终结。王宇文向本院提出诉讼请求：1.复星公司向王宇文支付400000×130%=520000元重疾保险金；2.复星公司承担诉讼费。事实与理由：夏超（王宇文配偶）为王宇文投保复星公司的“复星联合康乐一生（2019版）重大疾病保险”产品，保险责任包含了“重大疾病保险金”，基本保险金额400000元。合同生效日为2019年7月31日，保险期间自2019年7月31日零时起至终身。其中保险合同第2.3.1.1“重大疾病保险金”的第二项“额外重大疾病保险金”中约定，“被保险人在保险期间内因意外，或在本合同生效（若曾复效，则自本合同最后复效）之日起180天后，且在第十个保单周年日之前，因非意外的原因在本公司指定或认可的医疗机构由专科医生确诊初次发生本合同列明的一种或多种重大疾病，本公司按本合同基本保险金额的30%给付额外重大疾病保险金，同时额外重大疾病保险金责任终止。”2020年12月10日，王宇文被中山大学第一附属医院确诊为“甲状腺乳头状癌”，后王宇文向复星公司申请理赔重疾保险金520000元。2021年3月17日，复星公司出具《不予赔付通知书》，以“发现被保人投保前患有右侧甲状腺结节（TI-RADS4a类）、肺功能：限制型、尿白细胞1+。以上情况在投保时，投保人未如实告知，对我司当时的承保决定产生了重大影响。根据保险法第十六条规定，保险人有权解除合同”为由解约并退回保险费。王宇文认为复星公司的拒赔理由缺乏事实依据及法律依据。理由在于：2019年7月18日，复星公司业务员王艳宇与王宇文沟通保险购买事宜，向王宇文推介了复星公司的保险产品《复星联合康乐一生2019版》。2019年7月25日，王艳宇向王宇文发出“保险云管家”的平台链接《宇文宝宝用心为您设计的专属计划书》，并向王宇文详细介绍保险产品的保障范围以及复星公司简介。2019年7月29日，王艳宇建议王宇文与其配偶共同向复星公司投保相同的保险产品，即所谓的“夫妻互保”。2019年7月30日17:01，王艳宇向王宇文发出投保流程和新的链接，并向王宇文给出操作图示。2019年7月30日17：08，王艳宇在微信中要求王宇文“健康告知点击否”，并特别将健康告知栏进行截屏，将告知栏的右下角的“否”选项用红线框出，且特别注明“点击否”。2019年7月30日23:20，王宇文按照王艳宇的指导投保完毕，并在推送的“复星联合健康保险公众号”查询到了已经投保的保单。在整个投保流程中，复星公司业务员并未向王宇文询问健康告知内容，反而要求王宇文针对健康告知询问栏直接“点击否”以完成投保流程。在投保过程中，也未向王宇文提示和告知免责条款。王宇文完全根据业务员的操作指导完成整个投保流程。因此，发生保险事故后，复星公司以未如实告知拒赔缺乏事实和法律依据。王宇文依法提起诉讼，以维护合法权益。复星公司辩称：请求法院依法驳回王宇文全部诉讼请求。第一，保险合同订立的过程如下：投保人通过向日葵保险经纪公司投保软件线上填写投保信息，后由向日葵保险经纪公司向投保人提出复星公司投保要约，复星公司同意承保后向投保人出具电子及纸质保险单。第二，投保人未如实告知投保前已确诊甲状腺结节、甲状腺肿瘤的事实。订立合同时，复星公司已通过健康告知的方式向投保人询问有关事项，并明确告知投保人：“投保人应对所有被保险人健康和职业状况充分了解的基础上履行如实告知义务。如被保险人健康状况与下述告知内容不符，本公司有权不同意承保或解除合同，如发生保险事故，本公司不承担赔偿或给付保险金的责任……（9）癌症或任何肿瘤……未明确为良性的息肉、囊肿、结节（如甲状腺结节）……”经复星公司核实，被保险人于2018年12月11日在爱康国宾体检，提示右侧甲状腺性质待定（T1-RADS4A类），未明确为良性。后被保险人于2019年3月6日在广州祈福医院复查，该院确诊被保险人患有甲状腺良性肿瘤。复星公司在健康告知上已明确询问被保险人是否患有癌症或任何肿瘤、是否患有未明确为良性的甲状腺结节，而被保险人在已确诊甲状腺良性肿瘤的情况下未如实告知，属于故意不履行复星公司询问的事项。因此，复星公司依据《保险法》第十六条规定，有权解除保险合同、不承担给付保险金的责任并不退还已缴纳的保险费。第三，投保人委托保险经纪公司与复星公司订立保险合同，二者成立委托代理关系，保险经纪公司工作人员未尽职责的法律后果不应由复星公司承担。向日葵保险经纪公司为中国保监会核准的保险经纪机构，其依据《保险法》《保险经纪机构监管规定》《保险经纪机构基本服务标准》接受投保人的委托，为投保人拟定投保方案、选择保险人、办理投保手续，双方成立委托代理关系。王艳宇作为投保人订立保险合同的代理人指定工作人员，非复星公司的代理人，其未尽职责的后果不应由复星公司承担。经审理查明：2019年7月30日，夏超作为投保人、以王宇文为被保险人，向复星公司投保复星联合康乐一生重大疾病保险，并签订电子合同。复星联合康乐一生重大疾病保险（2019版）条款主要约定：保险期间为2019年7月31日零时起至终身,基本保险金额为400000元，交费频次为年交，交费期间30年，首期核定后保险费4324元；复星联合附加投保人豁免保险费重大疾病保险，基本保险金额4324元，交费频次为年交，交费期间29年，首期核定后保险费271.2元；首期保险费合计4595.2元。第2.3条：在本合同保险期间内，本公司承担重大疾病保险金责任、中症疾病保险金责任、轻症疾病保险金责任、轻症疾病或中症疾病豁免保险费责任、恶性肿瘤特定疾病保险金责任以及身故保险金或全残保险金责任。其中恶性肿瘤特定疾病保险金责任为可选责任。第2.3.1条：本合同重大疾病保险金保障的疾病范围包括本合同所指的重大疾病,共有108种，所附表格包含恶性肿瘤。（一）基本重大疾病保险金。被保险人在保险期间内因意外,或本合同生效（若曾复效，则自本合同最后复效）之日起180天后因非意外的原因在本公司指定或认可的医疗机构由专科医生确诊初次发生本合同所列的一种或多种重大疾病，本公司按本合同基本保险金额给付重大疾病保险金（若被保险人同时符合一项以上重大疾病时，该给付以一次为限），给付后重大疾病保险金责任终止，同时不再承担身故保险金或全残保险金、轻症疾病保险金以及中症疾病保险金责任。若投保人未选择恶性肿瘤特定疾病保险金责任，给付重大疾病保险金后合同终止。被保险人在本合同生效（若曾复效，则自本合同最后复效）之日起180天内因非意外的原因在本公司指定或认可的医疗机构由专科医生确诊初次发生本合同列明的一种或多种重大疾病，本公司将按投保人己交纳本合同累计保险费金额（不计息）给付重大疾病保险金，同时本合同终止。（二）额外重大疾病保险金被保险人在保险期间内因意外，或在本合同生效（若曾复效，则自本合同最后复效）之日起180天后，且在第十个保单周年日之前，因非意外的原因在本公司指定或认可的医疗机构由专科医生确诊初次发生本合同列明的一种或多种重大疾病，本公司按本合同基本保险金额的30%给付额外重大疾病保险金，同时额外重大疾病保险金责任终止。被保险人在本合同生效（若曾复效，则自本合同最后复效）之日起180天内因非意外的原因在本公司指定或认可的医疗机构由专科医生确诊初次发生本合同列明的一种或多种重大疾病，本公司不承担给付额外重大疾病保险金责任。合同的《健康告知》为单独的一页，其中在开头部分以加粗字体载明以下内容：“投保人应在对所有被保险人健康和职业状况充分了解的基础上履行如实告知义务。如被保险人健康和职业状况与下述告知内容不符：(1)本公司有权不同意承保或解除合同（2）如发生保险事故，本公司不承担赔偿或给付保险金的责任，对于故意不如实告知的，不退还保险费”。主文罗列11个大项、若干个小项的问题，其中第7点询问内容为：“您是否患有或曾患有下列疾病或症状，或因下列疾病而接受检查或治疗……（3）呼吸系统疾病（慢性支气管炎、肺结节疾病、胸膜粘连、哮喘、××、肺栓塞、肺纤维化、慢佳阻塞性肺病、终末期肺病、呼吸功能衰竭）；（4）内分泌或免疫系统疾病（糖尿病、甲状腺功能亢进症、甲状腺功能减退症、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、系统性红斑狼疮、肌营养不良、强直性脊柱炎、风湿或类风湿关节炎）……（6）泌尿系统疾病（急性肾炎、慢性肾炎、肾病综合症、肾功能不全、肾功能衰竭、肾动脉狭窄、多囊肾）……（9）癌症或任何肿瘤、HIV病毒携带或感染、××；未明确为良性的息肉、囊肿、结节（如甲状腺结节）、肿块、赘生物。”在该页尾部，有“部分为是”和“以上全否”两个选项，投保人勾选了“以上全否”。合同签订后，投保人向复星公司支付保险费9190.4元。王宇文因身体不适，于2020年12月8日至2020年12月11日期间在中山大学附属第一医院入院治疗。《出院记录》《出院患者疾病证明书》《病理冷冻检查报告单》等资料载明：患者因“体检发现甲状腺肿物2月余，患者于2020年12月10日在气管内麻下行‘右侧甲状腺全切除+腺峡部切除+右侧喉返神经探查术’，术中冰冻病理示名（右侧甲状腺）甲状腺乳头状癌”。王宇文向复星公司申请理赔，复星公司于2021年3月17日向王宇文发出《不予赔付通知书》，载明：“根据理赔申请资料，并经核实，发现被保人投保前患有：右侧甲状腺结节（TI-RADS4a类）、肺功能：限制型、尿白细胞1+。以上情况，在投保时投保人未如实告知，对我司当时的承保决定产生了重大影响。根据保险法第十六条规定，我司审慎做出如下决定：自始解除相应保险合同。”王宇文提交其与王艳宇在购买保险期间的微信聊天记录，用于证明订立合同的经过。自2019年7月18日开始，王宇文持续向王艳宇咨询购买保险的相关事宜，王艳宇向王宇文推荐了重疾险、医疗险、意外险等险种，并建议夏超与王宇文以“夫妻互保”的方式购买保险。王宇文着重向王艳宇询问重疾险的有关情况，王艳宇在2019年7月28日向王宇文发送一段文字介绍重疾险的特征：“夫妻双方选择复星康乐一生2019，保额40万，缴费30年，保障终生，选择原因：①疾病赔付比例高：正常市面上轻症赔付比例标准是30%，这款可以赔3次，比例分别为保额的35%-40%-45%（即14万、16万、18万）。另外，重疾的话前十年额外多送30%的保额，即可以赔付52万。②疾病保障全面：这款产品除了轻症重疾保障意外，还有中症保障，且对于几种相对高发的疾病，分为轻症、中症、重疾三种程度，即同一种疾病有机会最高可以赔付14万+20万+52万=86万，可以最大限度获得理赔额……”在明确购买险种的意向后，王艳宇在2019年7月30日向王宇文发送投保的流程、链接，并告知王宇文：“这个特定疾病保险金，指的是重疾可以赔2次，癌症的话需要间隔3年，非癌症是间隔半年，可选可不选，选的话需要加点钱。选好之后点击立即投保，健康告知点击否。点提交扣费就可以了，到时扣费成功就截图给我，把收货地址给我，我帮你申请纸质保单。”王宇文填完保单后又问：“都填对了吧？”，王艳宇：“都对了。”复星公司提交《夏超投保后回访电话录音》，用于证明复星公司后期对投保人夏超的回访情况。摘录部分对话内容如下：复星公司：请问您是否已经收到了我们发送的电子合同呢？夏超：电子合同是我老婆收的。复星公司：您刚才的意思是您已经收到了这款保险的纸质合同，您看对吗？夏超：对。复星公司：请问投保单和投保提示书是由您和王宇文亲自确认的吗？夏超：对呀。复星公司：请问投保单上，对被保险人的健康状况，都是您和王宇文提供并确认过的吗？夏超：对。复星公司：好的，如果有遗漏可能会影响合同的效力。请问投保时您是否已经了解这款保险产品的合同条款，尤其是保险责任和责任免除的相关内容？夏超：这个我老婆了解就行。复星公司：请问您是否也了解了呢？夏超：我大概了解了。复星公司：请问您现在是否已经了解这款保险产品的合同条款，尤其是保险责任和责任免除的相关内容？夏超：了解，了解。复星公司又提交《王宇文投保后回访电话录音》，用于证明复星公司后期对被保险人王宇文的回访情况。摘录部分对话内容如下：复星公司：请问您是否已经收到了包括产品条款在内的全部保险合同？王宇文：对。复星公司：请问投保单和投保提示书是由您和夏超亲自确认的吗？王宇文：是的。复星公司：请问投保单上，对被保险人的健康状况，都是您和夏超提供并确认过的吗？王宇文：对。复星公司：好的，如果有遗漏可能会影响合同的效力。请问投保时您是否已经了解这款保险产品的合同条款，尤其是保险责任和责任免除的相关内容？王宇文：都已经看过了。复星公司：您看过之后都了解，对吧？王宇文：对。庭审中，王宇文陈述，王艳宇发送的投保链接系复星公司的公众号链接，完成线上投保后，在复星公司的APP上可以查询到相关投保单的信息，合同订立过程中未有任何信息显示王艳宇非复星公司员工而系其他公司员工；王宇文于2018年12月11日在爱康国宾进行体检，结果显示为甲状腺分级为四级并非可疑恶性，于2019年3月6日在祈福医院再次体检，结果显示为甲状腺分级为二级，最大良性可能，两次体检均未确诊为甲状腺癌，不能证明后期疑患甲状腺癌发端于两次体检发现的甲状腺结节；复星公司拒赔后，已向夏超退还保险费9190.4元。复星公司陈述，王宇文的疾病属于保险险种，且在保险期间内；尽管复星公司未要求王宇文在投保前再进行体检，但根据王宇文投保前的体检结果可知，为可疑恶性，恶性的风险为5%-85%，即使并非100%恶性，根据国家卫健委发布的甲状腺诊疗规范，也属于非良性。本院认为：根据《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条第二款规定，民法典施行前的法律事实引起的民事纠纷案件，适用当时的法律、司法解释的规定，但是法律、司法解释另有规定的除外，故本案适用民法典施行前的法律、司法解释的规定。本案中，夏超作为投保人向复星公司投保，双方订立保险合同的意思表示真实，内容未违反法律、行政法规的禁止性规定，合法有效，且夏超依约交纳了保险费，双方之间形成人身保险合同关系事实清楚、证据充分。复星公司对于保险事故发生在保险期间内予以确认，王宇文作为被保险人向保险人主张权利，符合合同约定和法律规定。结合诉辩意见，案涉争议焦点为：1.夏超、王宇文在投保时是否已经履行如实告知义务；2.复星公司是否就免责条款尽到必要的提示和说明义务；3.王艳宇的代理行为后果是否归属于复星公司。关于夏超、王宇文在投保时是否已经履行如实告知义务。《中华人民共和国保险法》第十六条第一款规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。”《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法）若干问题的解释（二）》第六条第一款规定：“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。”根据上述法律及司法解释的规定，我国现行法律采用的是询问告知模式，即由保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问，投保人就询问的问题进行如实告知，投保人告知的范围仅限于保险人询问的问题。首先，通过“健康告知”部分第7点病情询问的内容可知，保险公司采用罗列多种病症的方式对投保人进行询问，内容繁杂，就11个大项、若干个小项的问题仅设置了两个备选项供投保人和被保险人选择，询问方式本身不够明晰，认识上容易产生歧义，投保人难以进行准确的意思表示，且罗列的问题中并未涉及“肺功能：限制型、尿白细胞+1”等内容，故投保人不负有如实告知的义务。其次，尽管王宇文在投保前体检结果显示其患有甲状腺结节，但复星公司未提供证据证明若王宇文患有甲状腺结节是否足以影响保险合同的成立，且在当前医学理论及临床实践中，对王宇文被查出甲状腺症状是否必然发生癌变尚无确切结论，夏超、王宇文作为普通人员并无对甲状腺结节与癌变之间关系作出预判的专业知识背景和现实必要。再次，微信聊天记录显示，王艳宇作为保险经纪，明确要求投保时“健康告知点击否”。由此，在案证据并不足以证明夏超、王宇文在投保时故意隐瞒相关情况，复星公司以投保人投保时故意不履行如实告知义务为由抗辩不承担保险责任，理据不足。关于复星公司是否就免责条款尽到必要的提示和说明义务。尽管复星公司在订立合同后以回访的方式向投保人、被保险人确认投保的情况，但回访主要围绕确认投保人、被保险人是否收到保险合同，是否亲自确认投保单、投保提示书的内容，是否提供并确认健康状况等内容进行，并不能证明复星公司已就合同的免责条款对投保人、被保险人进行明确的告知、说明、提示，故免责条款不能产生效力，复星公司应承担相应不利后果。关于王艳宇的代理行为后果是否归属于复星公司。《中华人民共和国保险法》第一百二十七条规定：“保险代理人根据保险人的授权代为办理保险业务的行为，由保险人承担责任。保险代理人没有代理权、超越代理权或者代理权终止后以保险人名义订立合同，使投保人有理由相信其有代理权的，该代理行为有效。保险人可以依法追究越权的保险代理人的责任。”复星公司自述其与王艳宇所在的向日葵保险经纪公司系委托代理关系。姑且不论王艳宇系哪家公司的员工，案涉保险合同成立、生效并已履行，且在本案纠纷发生之前，复星公司从未就王艳宇存在没有代理权、超越代理权或者代理权终止后以保险人名义订立合同等情形向投保人、被保险人提出异议。复星公司关于王艳宇非其公司员工、代理行为的后果不归属于复星公司的抗辩意见缺乏事实及法律依据，本院不予采信。甲状腺乳头状癌系重大疾病，属于保险合同约定的理赔范围。王宇文诉请复星公司依约赔付重大疾病保险金400000元+400000元×30%=520000元有合同依据。鉴于复星公司已退还保险费9190.4元，该数额应在复星公司须支付的保险金中予以扣减，故复星公司还应向王宇文支付保险金510809.6元。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十六条、第二十三条、第一百二十七条，《中华人民共和国合同法》第六十条第一款，《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条第二款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法）若干问题的解释（二）》第六条第一款,《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，判决如下：被告复星联合健康保险股份有限公司于本判决发生法律效力之日起十日内向原告王宇文支付保险金510809.6元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费4500元，由王宇文负担80元、由复星联合健康保险股份有限公司负担4420元（王宇文已预交4500元，由复星联合健康保险股份有限公司径付王宇文4420元）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省广州市中级人民法院。审 判 员 陈文铂二〇二一年七月二十八日法官助理 王琼珊书 记 员 吴桂花