江苏省徐州市中级人民法院民 事 判 决 书(2021)苏03民终2952号上诉人（原审原告）：焦明银，男，1955年5月7日出生，汉族，农民，住丰县。上诉人（原审原告）：渠美玲，女，1954年6月8日出生，汉族，农民，住丰县。上诉人（原审原告）：李艳华，女，1981年5月30日出生，汉族，农民，住丰县。上诉人（原审原告）：焦香玉，女，2008年10月9日出生，汉族，学生，住丰县。上诉人（原审原告）：焦泰维，男，2011年12月17日出生，汉族，学生，住丰县。上诉人焦香玉、焦泰维法定代理人：李艳华,系焦香玉、焦泰维之母。上诉人共同委托诉讼代理人：周朋，江苏禾嘉律师事务所律师。上诉人共同委托诉讼代理人：韩峰，江苏禾嘉律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：丰县首羡镇和集师王庄村卫生室，住所地丰县首羡镇和集师王庄。负责人：刘震，该卫生室负责人。委托诉讼代理人：汪志凌，江苏歌风律师事务所律师。上诉人焦明银、渠美玲、李艳华、焦香玉、焦泰维因与被上诉人丰县首羡镇和集师王庄村卫生室（简称王庄卫生室）医疗损害责任纠纷一案，不服江苏省丰县人民法院作出的（2020）苏0321民初778号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人焦明银及其与上诉人渠美玲、李艳华、焦香玉、焦泰维的共同委托诉讼代理人周朋，被上诉人王庄卫生室负责人刘震及其委托诉讼代理人汪志凌到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。上诉人焦明银、渠美玲、李艳华、焦香玉、焦泰维的上诉请求为：一、撤销江苏省丰县人民法院(2020)苏0321民初778号民事判决书；二、改判被上诉人赔偿上诉人死亡赔偿金1050342元、丧葬费40000元、精神损害抚慰金50000元、交通费200元、一审司法鉴定费12000元，合计1152542元；三、一审鉴定费用应由一审法院承担；四、被上诉人承担本案二审案件受理费、医疗损害鉴定费等诉讼费用。理由如下：1、被上诉人刘震的乡村医生执业证书是否是通过提供虚假申请材料领取的尚未查明。如是骗取的执业证书，刘震就属于非法行医，应依法追究其刑事责任。2、一审对被上诉人是否应及时转诊是否延误治疗、被上诉人是否在乡村医生基本用药目录规定的范围内用药、上诉人提交的3张处方是否为刘震所写以及双方当事人各持的处方书写时间的先后顺序、2月2日-2处方比2月2日-1处方上明显多出一种药物，多出的该种药物是否造成了焦佰祥的死亡等事实均未查明；3、被上诉人未向法庭提交诊疗焦佰祥的全部病案资料，上诉人申请被上诉人向法庭提交诊疗焦佰祥的全部病历资料；4、被上诉人应对其在诊疗中是否尽到合理诊疗义务，是否违反诊疗规范，是否为当时的医疗水平所限等承担举证责任。而在一审结束时被上诉人亦未提供相关证据，故被上诉人应承担不利的法律后果，应承担全部责任。一审法院认定事实、适用法律错误，应撤销原判决，改判被上诉人承担全部责任。王庄卫生室辩称：一审认定事实清楚、适用法律正确，上诉人的上诉没有事实和法律依据，请求二审法院依法驳回上诉人的上诉，维持原判。1、上诉人不顾本案的基本事实，其上诉理由均是建立在如果和假设的基础上，如对卫生室负责人刘震身份的质疑，对司法鉴定结论的全盘否定等；2、司法鉴定是按照上诉人的请求启动的，申请鉴定的各种材料、证据是在法庭上通过双方当事人质证并最后确认的，现在上诉人全盘否定是十分不诚信的表现；3、主管部门对处方书写的要求，与本案没有关联性，与上诉人亲属的死亡后果之间也没有关联性。一审法院对本案相关事实的认定是准确且慎重的，且适用法律得当、审判程序合法，请二审法院依法驳回上诉，维持原判。焦明银、渠美玲、李艳华、焦香玉、焦泰维的一审诉讼请求为：1.判令王庄卫生室赔偿焦明银、渠美玲、李艳华、焦香玉、焦泰维死亡赔偿金1050342元、丧葬费40000元、精神损害抚慰金50000元、交通费200元、司法鉴定费12000元，合计1152542元；2.案件受理费由王庄卫生室负担。一审查明，焦佰祥因病去王庄卫生室处看病，王庄卫生室处医生刘震为其进行输液治疗，共治疗三次，分别为2020年1月31日、2月1日、2月2日，三次都是焦佰祥自己去，自己回家。2020年2月2日，治疗完毕，焦佰祥回到家中后，身体出现剧烈反应，其家人拨打120急救车，将其送至丰县中医院进行抢救，经抢救无效焦佰祥于当日死亡。原告焦明银、渠美玲是焦佰祥的父母，原告李艳华是焦佰祥的妻子，原告焦香玉、焦泰维是焦佰祥的子女。另查明，王庄卫生室负责人为刘震，该卫生室有丰县卫生健康委员会颁发的医疗机构执业许可证，登记号PDY00324532032112D6001，有效期限自2019年10月23日至2024年10月22日。负责人刘震有乡村医生执行证书，证书编号为201932032136122046，发证日期为2019年8月20日。一审认为，焦佰祥经抢救无效死亡后，原告焦明银、渠美玲、李艳华、焦香玉、焦泰维未申请物证鉴定以查明焦佰祥的死亡原因，而是提起了本案民事诉讼。在原告申请医疗损害司法鉴定之后，鉴定机构提出需要先行查明焦佰祥的死亡原因，原告同意进行尸体解剖以查明死亡原因。鉴定机构对焦佰祥进行了尸体解剖，出具了法医病理司法鉴定意见书，查明了焦佰祥的死亡原因。关于原告对法医病理司法鉴定意见书的异议是否成立的问题，具体论述如下：《医疗纠纷预防和处理条例》是中华人民共和国国务院发布的行政法规，其第二十六条规定，患者死亡，医患双方对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字，拒绝签字的，视为死者近亲属不同意进行尸检。不同意或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由不同意或者拖延的一方承担责任。尸检应当由按照国家有关规定取得相应资格的机构和专业技术人员进行。医患双方可以委派代表观察尸检过程。以上处理程序是医疗事故处理流程，但原告并未选择该途径解决本案纠纷，也未在焦佰祥死亡之后及时的申请物证鉴定以查明焦佰祥的死亡原因。原告选择了诉讼程序解决本案医疗纠纷，即使一审法院暂停所有其他案件的审理，也不可能在上述时间内组织尸体检验。因此，原告在诉讼程序中提出未在上述时间内组织尸检，进而不认可司法鉴定意见书是没有道理的。从实体来看，虽然司法鉴定意见书提出焦佰祥部分组织器官自溶明显，尸体冷冻时间较久，但这并未影响查明焦佰祥的死亡原因，最终鉴定机构通过解剖查明了焦佰祥的死亡原因。一审法院对于原告关于鉴定超期的意见一直不能理解，如果鉴定条件不具备了，确实需要考虑是否尸体冷冻过久，而现在恰恰是具备鉴定条件的，鉴定机构查明了死亡原因。关于焦佰祥生前有无扩张型心肌病的问题。被告王庄卫生室申请一审法院到丰县卫生院调取的病案材料中，有一份超声医学影像报告单，其中显示焦佰祥主动脉及二尖瓣前叶稍增厚，二尖瓣少量返流。一审法官不是医学专家，无法对上述现象作出医学判断。其实扩张型心肌病是鉴定机构通过尸体解剖，对心脏组织进行检验结合相关材料得出的结论，而参与鉴定的人员都是医学专业人士，其得出的结论具有科学性和合理性。关于鉴定机构中大体检验的含义。关于该问题，一审法院曾建议原告询问一下鉴定机构的意见，但原告拒绝。一审法院查阅鉴定意见书，发现所谓的“大体”二字出现在鉴定报告的第4页“主要组织器官大体检验及镜下检验”中，这句话中的“大体”意思是宏观上以肉眼观察脏器的一些病理改变，接着还要进行镜下检验，并不是马马虎虎、敷衍了事的检查。关于原告认为死者的心脏病是被告用错药，心脏受药刺激所致的问题。焦佰祥扩张型心肌病急性发作与被告所用药物有无因果关系，被告的医疗行为有无过错，并不是尸检环节所能全部解决的问题，还需要下一步的医疗损害司法鉴定来进一步查明。关于送检材料。原告提交了3张处方，被告也提交了3张处方，并提出原告提交的3张处方是其让王效平抄写的，王效平到庭认可是其书写。原告认为被告说过原告提交的3张处方是刘震所开。一审法院向鉴定机构移送材料时，将原告提交的3张处方是一并移送的。因双方对于上述原告提交的3张处方无法形成一致意见，根据民诉法谁主张谁举证的原则，应由原告申请笔迹鉴定，但原告拒不申请笔迹鉴定。原告一再提出被告承认过其提交的3张处方是刘震所写，但刘震不予认可，在庭审笔录中，刘震也无此陈述。其实，原告提交的3张处方还在，完全可以通过笔迹鉴定查明是否为刘震所写，但原告拒不申请，造成一审法院无法查明上述3张处方的真正书写人。基于上述分析，一审法院认为原告对司法鉴定意见书的异议不能成立，一审法院对于司法鉴定意见书予以采信。本案是医疗损害责任纠纷，焦佰祥也已经死亡，双方当事人的分歧也很大，因涉及到医疗这一专业领域，所以一审法院一再向原告释明，对于司法鉴定意见书有什么不理解的，可以让鉴定机构给予说明，但原告拒绝这么做。关于下一步的医疗过错司法鉴定，原告也不申请，造成本案无法查明被告的医疗行为有无过错等相关情况。总之，在目前的情况下，一审法院无法仅凭一行无法辨认的字迹，就得出一种无法确认名称的药物造成了焦佰祥死亡。原告也无证据证明被告的医疗行为存在过错。焦佰祥死亡时还属于青壮年，上有老下有小，其身亡对于原告是个巨大的损失，焦明银、渠美玲“白发人送黑发人”，心情万分沉痛，一审法院均理解，也给予充分的同情，但司法的职能是定纷止争，维护公平正义，必须“以事实为依据，以法律为准绳”，客观公正的作出判决。综上，原告的诉讼请求没有事实及法律依据，一审法院不予支持。遂判决：驳回焦明银、渠美玲、李艳华、焦香玉、焦泰维的诉讼请求。案件受理费6163元，因焦明银、渠美玲、李艳华、焦香玉、焦泰维家庭经济困难，一审法院已批准免交。二审期间，双方当事人均未提交新证据，本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，关于上诉人要求被上诉人因医疗损害责任进行赔偿是否有事实和法律依据的问题。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”第五十八条规定：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”由此医疗损害一般适用过错责任归责原则，由患者方对医疗机构及其医务人员的诊疗行为存在过错承担初步举证责任，只有在法律规定的特殊情况下，才能推定医疗机构具有过错。本案中，焦佰祥因身体不适于2020年1月31日、2月1日、2月2日前往被上诉人处就诊，被上诉人根据焦佰祥自述为其进行输液治疗，2月2日焦佰祥输液回家后，身体出现剧烈反映，后经抢救无效于当日死亡。本院认为，被上诉人作为乡村卫生室一级的医疗机构，其虽受诊疗设备与诊疗水平的限制，但在焦佰祥病情经数日输液后，仍未见好转的情况下，为患者生命健康考虑，应及时建议焦佰祥尽快转诊，到医疗设备齐全、诊疗水平更高的上级医院就诊，做进一步的检查治疗，而不是留其在卫生室继续输液。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条之规定应认定被上诉人在此问题上存在一定过错，但这一过错并不必然导致2020年2月2日焦佰祥的死亡。根据南京金陵司法鉴定所法医病理司法鉴定意见：死者焦佰祥符合扩张型心肌病急性发作致心脏功能障碍而死亡，故焦佰祥的死亡系其自身疾病急性发作所致。本院综合考量被上诉人的过错行为、焦佰祥自身疾病因素，酌定被上诉人应对焦佰祥死亡所造成的损失承担15%的赔偿责任。关于焦佰祥扩张型心肌病急性发作与被上诉人所用药物有无因果关系的问题，因上诉人未申请医疗损害鉴定，本院邀请专家辅助人专家库的两位医学专家给出一定参考意见，两位医学专家通过参阅尸检报告及处方等卷宗材料，一致认为被上诉人所用治疗药物与患者死亡之间没有直接关系。故综合本案证据材料并结合专家意见，本院对上诉人认为的死者焦佰祥的心脏病系被上诉人用错药，心脏受药刺激所致的主张不予采信。关于上诉人在一审中提交的3张处方是否系被上诉人负责人刘震书写以及被上诉人在一审中提交的3张处方是否存在《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定情形的问题。一审中，上诉人对其提供的3张处方拒不申请鉴定，在刘震不予认可的情况下，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，应由上诉人承担举证不能的不利后果，故上诉人的该项主张本院亦不予采信。对上诉人焦明银、渠美玲、李艳华、焦香玉、焦泰维的各项损失本院认定如下：1、死亡赔偿金，根据《江苏省高级人民法院关于开展人身损害赔偿标准城乡统一试点工作的实施方案》的相关规定，死亡赔偿金应当按照上一年度江苏省居民人均可支配收入中工资性收入与经营净收入之和乘以全省平均负担系数的标准，计算二十年。2019年度江苏省居民人均可支配收入中工资性收入为23836元，经营净收入5636元，全省平均负担系数为1.78。经计算，本案死亡赔偿金数额应为（23836元+5636元）×1.78×20年=1049203.2元。2.丧葬费，丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。上诉人主张40000元，有事实和法律依据本院予以支持。3.鉴定费，南京金陵司法鉴定所对焦佰祥的死亡原因进行了鉴定并产生鉴定费12000元。该费用确有必要且已实际发生，本院予以确认。4.交通费，该费用确有必要实际发生，上诉人主张200元本院予以支持。另外，焦佰祥系家庭主要劳动力和收入来源，其突然死亡必然会给上诉人造成极大的精神损害，上诉人应获得精神损害抚慰金的赔偿。综合考虑损害发生的各种因素，本院酌定为5000元。综上，被上诉人王庄卫生室合计应当赔偿上诉人焦明银、渠美玲、李艳华、焦香玉、焦泰维（1049203.2元+40000元+12000元+200元）×15%+5000元=170210.48元。综上，上诉人焦明银、渠美玲、李艳华、焦香玉、焦泰维的上诉理由部分成立，本院予以支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：一、撤销江苏省丰县人民法院（2020）苏0321民初778号民事判决；一、丰县首羡镇和集师王庄村卫生室于本判决发生法律效力之日起十日内一次性赔偿给焦明银、渠美玲、李艳华、焦香玉、焦泰维170210.48元；二、驳回焦明银、渠美玲、李艳华、焦香玉、焦泰维的其他诉讼请求。二审案件受理费6163元，由被上诉人丰县首羡镇和集师王庄村卫生室负担。本判决为终审判决。审 判 长 沈慧娟审 判 员 黄 政审 判 员 王月辉二〇二一年七月八日法官助理 李 莉书 记 员 杨荔媛