湖南省津市市人民法院民 事 判 决 书（2021）湘0781民初405号原告：任绪香，女，1965年7月16日出生，汉族，住湖南省津市。委托诉讼代理人：张铁军，湖南秦明律师事务所律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司常德市分公司，住所地湖南省常德市武陵区丹阳街道办事处光荣路社区青年路345号。负责人：宋维君，该公司经理。委托诉讼代理人：唐志，湖南城头山律师事务所律师。原告任绪香与被告中国人民财产保险股份有限公司常德市分公司（以下简称财保常德分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2021年4月20日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理，任绪香及其委托诉讼代理人张铁军，财保常德分公司的委托诉讼代理人唐志到庭参加诉讼，本案现已审理终结。任绪香向本院提出诉讼请求：1、判令财保常德分公司支付任绪香医疗保险金143128.26元；2、财保常德分公司承担本案诉讼费。事实和理由：2019年1月4日，任绪香在财保常德分公司处投保了一份“人人安康”百万医疗保险合同，依据《人人安康医疗保险条款》保险内容约定：一般医疗费用补偿，每人保险金额100万元，等待期30日，给付比例100%免赔款10000元，恶性肿瘤医疗费用补偿同等标准情况下，保险期间自2019年1月5日零时起至2020年1月4日24时止。任绪香按合同要求交纳了1060元保费，双方合同依法成立。2019年2月8日，任绪香在津市市人民医院检查后未确诊，按医院医嘱于2月11日前往中南大学湘雅医院诊断，在住院11天后，出院诊断为：1、乳腺癌（左乳清润性癌）；2、乳腺癌术后化疗。随后，任绪香便一直每月住院化疗，前后支付医疗费242165.13元，除去医保统筹支付99036.71元之外，财保常德分公司应支付任绪香医疗费用补偿金143128.26元。2019年9月，任绪香按财保常德分公司要求将所有住院收费票据以及住院费用清单、入院、出院记录均交付给财保常德分公司工作人员。财保常德分公司却一直以种种理由推脱。2021年3月，任绪香及亲属再次找到财保常德分公司负责人，但答复只同意给付10万元，由此双方产生纠纷，诉至法院。财保常德分公司辩称，任绪香发生的疾病及相应症状是在保险合同约定的等待期内，根据保险合同约定，保险公司不应承担保险理赔责任，故应驳回任绪香的诉讼请求。任绪香为支持其诉讼请求，向本院提交了如下证据：1、任绪香的身份证复印件，拟证明任绪香的诉讼主体资格；2、“人人安康”百万医疗保险保险单（抄件）、《中国人民财产保险股份有限公司中高端医疗保险条款》，拟证明任绪香投保的事实；3、住院收费票据，拟证明任绪香已支付医疗费的事实；4、任绪香的出院记录及诊断证明，拟证明任绪香的诊断情况。财保常德分公司为支持其抗辩主张，向本院提交了《中国人民财产保险股份有限公司中高端医疗保险条款》，拟证明等待期内被保险人已经发生的疾病、症状或病理改变且延续到等待期以后进行的任何诊断或治疗所发生的医疗费用，保险公司不承担保险金给付责任。本院组织当事人进行了证据交换和质证，对当事人无异议的证据（包括任绪香的身份证复印件、“人人安康”百万医疗保险保险单（抄件）、《中国人民财产保险股份有限公司中高端医疗保险条款》），本院予以确认并在卷佐证，对当事人有异议的证据，本院认定如下：对任绪香提交的住院收费票据，财保常德分公司质证对真实性没有异议，但认为与本案无关联，本院对真实性予以确认；对任绪香提交的出院记录及诊断证明，财保常德分公司质证对真实性未提出异议，本院对真实性予以确认。根据当事人的陈述和经本院确认的证据，本院认定案件事实如下：2019年1月4日，任绪香向财保常德分公司投保“人人安康”百万医疗保险，保单号为ＰＷＢＫ201943078115Ｚ0××××。保险单载明：保险内容为《人人安康百万医疗保险条款》：一般医疗费用补偿，每人保险金额1000000元，等待期30日，给付比例100%，免赔额10000元。恶性肿瘤医疗费用补偿，每人保险金额1000000元，等待期30日，给付比例100%。保险期间自2019年1月5日零时起至2020年1月4日二十四时止。保险费1060元，缴费日期2019年1月4日。特别约定：被保险人以参加社会医疗保险身份投保，但未参加社会医疗保险身份就诊并结算的保险金给付比例为60%。任绪香已交纳保险费1060元。《中国人民财产保险股份有限公司中高端医疗保险条款》约定如下内容：2.1.2恶性肿瘤医疗保险责任：在保险期间内，被保险人经过本保险合同约定的等待期后（续保者不受等待期的限制）首次发病并被专科医生确诊为恶性肿瘤，在中华人民共和国境内（不包括香港、澳门和台湾地区）二级或二级以上公立医院或保险人认可的医疗机构的普通部接受治疗的，保险人先按照2.1.1的约定给付一般医疗保险金，当保险人累计给付的保险金达到一般医疗保险金的保险金额后，保险人在本保险责任项下，对于被保险人支出的2.1.2.1-2.1.2.4中必需且合理的、未在2.1.1一般医疗保险责任项下获得赔偿的医疗费用，按照2.1.3保险金给付标准的约定，在恶性肿瘤医疗保险金额范围内计算并给付保险金。除另有约定外，保险人承担保险责任的范围不包括上述医院或医疗机构的（门）急诊观察室、家庭病床（房）、特许医疗、外宾医疗、国际部、干部病房、联合病房、国际医疗中心、ＶＩＰ病房，以及其他不属于社会医疗保险范畴的高等级病房。2.1.2.1恶性肿瘤住院医疗费用：被保险人因罹患恶性肿瘤接受符合本保险合同约定的住院治疗时，发生的必需且合理的住院医疗费用，包括床位费、膳食费、护理费、重症监护室床位费、诊疗费、检查检验费、治疗费、药品费、手术费、救护车使用费。保险期间届满被保险人仍在住院治疗的，保险人承担给付保险金的期限可自保险期间届满次日起延长至出院之日止，但最长以30日为限。2.1.2.2恶性肿瘤特殊门诊医疗费用：被保险人因罹患恶性肿瘤接受符合本保险合同约定的门诊治疗时，发生的必需且合理的门诊恶性肿瘤治疗费，包括化学疗法、放射疗法、肿瘤免疫疗法、肿瘤内分泌疗法、肿瘤靶向疗法的食疗费用。2.1.2.3恶性肿瘤门诊手术费用：被保险人因罹患恶性肿瘤接受符合本保险合同约定的门诊治疗且必须接受门诊手术时，发生的必需且合理的手术费。2.1.2.4恶性肿瘤住院前后门急诊医疗费用：被保险人因罹患恶性肿瘤接受符合本保险合同的住院的，在住院前7日（含住院当日）和出院后30日（含出院当日）内，因与该次住院相同原因而接受符合本保险合同约定的门急诊治疗时，发生的必需且合理的门急诊医疗费用（但不包括恶性肿瘤特殊门诊医疗费用和恶性肿瘤门诊手术费用）。……2.2.2对于以下医疗费用，保险人不承担给付保险金责任：⑴等待期内被保险人发生的医疗费用；⑵等待期内被保险人已经发生的疾病、症状或病理改变且延续到等待期以后的任何诊断或治疗所发生的医疗费用；⑶各类医疗鉴定，包括但不限定医疗事故鉴定、精神病鉴定、孕妇胎儿性别鉴定、验伤鉴定、亲子鉴定、遗传基因鉴定费用。……8.2等待期：是指自本保险合同生效之日起计算的一段时间，经过该段时间后，保险人才对被保险人因疾病而发生的医疗费用承担保险责任。在此期间，尽管保险合同已经生效，但保险人并不承担给付保险金义务。2019年2月8日，任绪香在津市市人民医院进行了超声波检查，检查结论：超声提示：双侧乳腺小叶增生、左侧乳腺低回声结节（BIRADS4b级）、左侧腋窝多个液性包块，左侧腋窝低回声结节、双侧腋窝多发淋巴结可见。2019年2月11日，任绪香前往中南大学湘雅医院就诊，住院11天，2019年2月22日出院。出院诊断：1、乳腺癌（左乳，浸润性癌）2、乳腺癌术后化疗。随后，任绪香每月坚持住院化疗至2019年8月，共支付医疗费242165.13元，其中，医保统筹支付99036.71元，任绪香支付143128.26元。本院认为，本案属人身保险合同纠纷。依法成立的合同受法律保护。任绪香与财保常德分公司于2019年1月4日签订了关于医疗费用补偿的人身保险合同，被告同意承保并收取了保险费、签发保险单，双方当事人之间的保险合同成立，且是双方当事人的真实意思表示，合同内容不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，本院予以确认。本案的争议焦点是财保常德分公司是否免除责任。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条规定：“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。”本案中，虽然《中国人民财产保险股份有限公司中高端医疗保险条款》中约定了保险人免责的内容，但财保常德分公司未举证证明已经向任绪香对免责条款的具体内容作出明确解释，不能证明财保常德分公司已经向任绪香陈述“等待期内被保险人已经发生的疾病、症状或病理改变且延续到等待期以后的任何诊断或治疗所发生的医疗费用不予赔偿，即免除财保常德分公司责任的含义；其次，根据本院查明的事实，任绪香于2019年1月4日在财保常德分公司投保了“人人安康”百万医疗保险，2019年2月8日，在津市市人民医院作了超声波检查，并于2019年2月11日在中南大学湘雅医院进行检查，被确诊为乳腺癌（左乳，清润性癌），已超过了保险合同中约定的等待期30天。财保常德分公司未举证证明任绪香在合同约定的等待期内，已经发现或者出现了癌症症状。故对财保常德分公司的抗辩主张，不予采纳。财保常德分公司应该依保险合同履行对任绪香的保险责任。任绪香要求财保常德分公司支付医疗保险金143128.26元的诉讼请求，于法有据，本院予以支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，判决如下：中国人民财产保险股份有限公司常德市分公司于本判决生效之日起十日内支付任绪香医疗保险金143128.26元。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3162元，由中国人民财产保险股份有限公司常德市分公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖南省常德市中级人民法院。审 判 长  肖 俊人民陪审员  芦兴炎人民陪审员  宋 奇二〇二一年七月十三日代理书记员  庞 芳附：相关法律条文：《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。