河南省罗山县人民法院民 事 判 决 书（2021）豫1521民初1925号原告：姜开新，男，汉族，1955年7月19日出生，住河南省罗山县。委托诉讼代理人：张正明，河南保城律师事务所律师。特别授权。被告：中华联合财产保险股份有限公司信阳中心支公司。住所地河南省信阳市浉河区五星路与行政路交叉口（五星村四组）。公司统一社会信用代码91411500772191062Y。法定代表人：崔庆锐，系该公司总经理。委托诉讼代理人：程锐，河南高普律师事务所律师。一般代理。被告：罗山县阳坤通信服务部（个体工商户）。统一社会信用代码92411521MA3XGE307B。负责人：张玲，系罗山县阳坤通信服务部经营者。委托诉讼代理人：任太成，河南正晟律师事务所律师。特别授权。原告姜开新与被告罗山县阳坤通信服务部（以下简称阳坤服务部）、被告中华联合财产保险股份有限公司信阳中心支公司（以下简称信阳支公司）提供劳务者受害责任纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告姜开新的委托诉讼代理人张正明，被告阳坤服务部的委托诉讼代理人任太成，被告信阳支公司的委托诉讼代理人程锐到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1、依法判决被告赔偿原告医疗费、误工费等损失共计96824.53元；2、本案费用由被告承担。事实与理由：原告系农民工。经他人介绍，农闲时节，在罗山县阳坤通信服务部从事电信工程设施架设工作。2020年9月12日8时左右，原告在罗山县附近从事电信工程架设工作时，不幸从电线杆上掉下，导致腿部受伤。摔伤过程有在场工友为证。另经了解，罗山县阳坤服务部在中华联合财产保险股份有限公司信阳中心支公司为原告等人购买团体伤害保险，且事故发生在保险期间。由于原被告双方就赔偿事宜协商未果，为维护原告的合法权益，特向贵院提起诉讼，请依法判如所求。被告信阳支公司辩称，我公司对原告的损失不承担赔偿或给付保险金的责任。因为《保险法》第二十一条规定“保险事故发生后，故意或者重大过失未及时通知保险人，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人不承担赔偿或者给付保险金的责任”。且在《中华联合财产保险股份有限公司团体意外伤害保险Ａ型（2019）条款》第二十条中也约定“投保人、被保险人或者保险金申请人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担给付保险金责任…”。原告2020年9月12日8时左右，在罗山县附近从事电信工程架设工作时，不幸从电线杆上掉下，导致腿部受伤，其并没有通知我公司。我公司收到起诉状时，才知道原告受伤的事实，离事故发生已经有六个多月，现已无法查明事实的成因、损失承担等，造成这一原因是原告或投保人。根据法律规定和保险条款的约定，我公司对原告不承担给付保险金的责任。2、原告在起诉之前并没有向我公司申请保险理赔，不存在原告诉称的“由于原被告双方就赔偿事实协商未果”之说。3、投保人张玲在我公司处为原告投保的是《中华联合财产保险股份有限公司团体意外伤害保险Ａ型（2019）条款》和《附加意外伤害医疗保险》。即使原告受伤的事实及致残等级真实，我公司也只在5万元以内赔偿原告伤残赔偿金;医疗费先扣除100元免额后，按80％的赔偿比例，在赔偿限额2万元以内赔偿。4、《中华联合财产保险股份有限公司团体意外伤害保险Ａ型（2019）条款》和《附加意外伤害医疗保险》及《（保单）ＲＮＯ：118410020652》中仅仅约定了我公司按伤残等级比例赔偿伤残赔偿金和扣除免额100元后按80％比例在2万元以内赔偿医疗费；并没有约定我公司赔偿住院伙食补助费、营养费、护理费、误工费、交通费、精神抚慰金、鉴定费。故原告要求我公司赔偿住院伙食补助费、营养费、护理费、误工费、交通费、精神抚慰金、鉴定费项目没有合同依据。综上，我公司对原告不承担给付保险金的责任，即使人民法院审查后，认定我公司应当承担给付责任，我公司按保险条款的约定、在伤残费用下限额5万元以内赔偿残疾赔偿金及在医疗费限额2万元以内赔偿医疗费费用。被告阳坤服务部辩称，1、我们对原告起诉的事实无异议，但是我们为原告在被告保险公司处投有保险，原告的损失应由保险公司赔偿。２、我们为原告垫付２万元的医疗费请求法庭予以处理。经审理查明，原告姜开新系农村户口，农闲时受雇于被告阳坤服务部从事电信设施架设及维修工作。2020年9月12日上午9时左右，原告与他人在莽张镇闵水村对联通公司通讯线路倾斜电杆进行维修，原告在上电杆过程中，电杆从下根部断裂原告摔下受伤，当日原告就诊罗山县人民医院，诊断其右侧胫腓骨下段骨折。2020年10月2日出院，实际住院20天。支付医疗费17796.63元。2021年5月8日，经信阳益民法医临床司法鉴定所司法鉴定，结论为：1、被鉴定人姜开新右侧胫腓骨远端骨折造成右侧踝关节功能丧失54.2％目前构成十级伤残；2、被鉴定人姜开新伤后误工期为：180日；护理期为：90日；营养期为：90日。３、被鉴定人姜开新伤后需要取出内固定物，所需医疗费用（参照当地医疗机构收费标准）约为：8000元。支付鉴定费1900元。原告伤后，被告阳坤服务部已给付原告20000元费用。另查明，2020年3月23日，被告阳坤服务部在被告信阳支公司处为包括原告在内的从事室外作业的33人（高空、地勤）投保了中华联合财产保险股份有限公司《团体意外伤害保险A型（2019版）》，签订了《中华联合财产保险股份有限公司团体意外伤害保险A型(2019)条款》和《附加意外伤害医疗保险》合同。团体意外伤害A型（2019）版意外伤害50万元；意外医疗2万元。附加意外伤害医疗保险免赔额100元，赔付比例80%，在符合条款规定的范围内，按上述比例赔付，并以每人保险金额为限。《中华联合财产保险股份有限公司团体意外伤害保险A型(2019)条款》第五条第二项：(二)意外伤害伤残保险责任在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害，并自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成《人身保险伤残评定标准及代码》(JR/T0083-2013)(由原中国保险监督管理委员会发布，保监发(2014)6号)(简称《评定标准及代码》)所列伤残程度之一的，保险人按评定标准及代码》所对应伤残等级的给付比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金。如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行伤残评定，并据此给付伤残保险金。(1)与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100％，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10％，每级相差10％。……第二十条：投保人、被保险人或者保险金申请人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担给付保险金责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。《附加意外伤害医疗保险》合同保险责任项下第三条……保险人按下列约定承担保险金给付责任∶（一）保险人对于每次事故的医疗费用，在扣除100元免赔额后按80%的给付比例;或按保险单约定的免赔额及给付比例，在保险金额内给付意外伤害医疗保险金。责任免除项下第五条：被保险人的下列损失、费用，保险人也不承担给付保险金责任∶……（五）被保险人的交通费、食宿费、生活补助费、误工补贴费、护理费。该免责条款用加粗加黑字体予以显示。诉讼中原告方明确表示，对保险公司没有赔付的部分，由被告阳坤服务部承担相应责任。上述事实，有当事人陈述，原告身份证复印件，罗山县人民医院病案病历，法医鉴定书，《中华联合财产保险股份有限公司团体意外伤害保险A型(2019)条款》和《附加意外伤害医疗保险》合同等证据在案为凭，并经开庭质证和本院审查，可以采信。本院认为，公民的身体健康权受法律保护，侵害公民身体健康造成损害的，应当赔偿医疗费、误工费等损失。同时当事人应当按照合同约定全面履行各自义务。关于本案中的几个问题，一是本案案由，虽原告以“人身保险合同纠纷”提起诉讼，投保人系本案被告阳坤服务部。从庭审查明案情看，原告系受雇于被告阳坤服务部从事劳务，在工作过程中原告受伤，且原告诉讼中明确表示对被告信阳支公司不能赔付的部分，要求被告阳坤服务部承担相应责任，本案的基础法律关系应为提供劳务者受害责任纠纷。二是关于损失分担问题，首先本案被告阳坤服务部在被告信阳支公司为其工作人员投保了中华联合财产保险股份有限公司《团体意外伤害保险A型（2019版）》和《附加意外伤害医疗保险》，保障内容为意外伤害和意外医疗，并向被告信阳支公司缴纳了保险费，本次事故即被保险人在施工作业中意外受伤，被告信阳支公司应当按照保险合同约定在保险限额内向被保险人姜开新给付保险金。超过信阳支公司赔偿限额的部分，原告姜开新在工作中没有尽到谨慎的注意义务，疏忽大意致危害的发生，本人负有相应责任，被告阳坤服务部作为原告的雇主，雇员在雇佣工作过程中受伤，依法雇主应负担主要责任，双方责任按二、八比例分担为宜。三是原告的损失问题，1、医疗费：票据9张共17796.63元;2、住院伙食补助费：住院20天×50元/天=1000元;3、营养费：90天×20元/天=1800元;4、后续治疗费：8000元；5、护理费：90天×128.38元/天=11554.2元；6、误工费：180天×129.51元/天=23311.8元；7、残疾赔偿金：16107.93元/年（2020年度农村居民人均可支配收入）×15年×10%（伤残系数）=24161.90元；8、精神损害抚慰金：5000元;9、交通费：20天×20元/天=400元;10、司法鉴定费：1900元。以上共计94924.53元。依合同约定，被告信阳支公司应负担残疾赔偿金24161.90元，医疗费用（17796.63元+后续治疗费8000元-100元）×80%=20557.3元，其中信阳支公司负担20000元，计44161.9元，超过合同约定557.3元，计入其他损失中。其余损失94924.53元-44161.9元+557.3元=51319.93元，被告阳坤服务部经营者张玲负担41055.9元（51319.93元×80%），原告姜开新负担10264.03元（51319.93元-41055.9元）。四是关于被告信阳支公司辩称不予承担责任的问题。虽合同第二十条约定：投保人、被保险人或者保险金申请人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担给付保险金责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。本案依相关证据可以确认保险事故的性质、原因、损失程度等因素，原告受伤的原因，伤残程度及损失范围可以界定厘清，故被告信阳支公司辩称不承担责任的意见，本院不予采纳。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第二十四条，《中华人民共和国保险法》第二条、第十二条、第六十五条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第九条、第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条，《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条第二款之规定，判决如下：被告中华联合财产保险股份有限公司信阳中心支公司在意外伤害和意外医疗限额内赔偿原告姜开新44161.9元。被告罗山县阳坤通讯服务部经营者张玲赔偿原告姜开新损失41055.9元（该被告已给付20000元抵作等额赔偿款）。限上述各被告于本判决生效后10日内分别履行完毕（此款均打入原告姜开新在中国农业银行罗山县支行账户，账号62×××64）。其余损失由原告姜开新自负。如未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取1110元，由原告姜开新负担222元，被告罗山县阳坤通讯服务部负担888元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院提交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省信阳市中级人民法院。审判员  陈长斌二〇二一年七月二十日书记员  沈艳玲