重庆市巫溪县人民法院民事判决书 （2021）渝02**民初2123号 原告：陈万琼，女，1963年10月10日出生，住重庆市万州区。委托诉讼代理人：胡波，重庆渝万（利川）律师事务所律师。原告：熊键，女，1985年10月24日出生，住重庆市万州区。委托诉讼代理人：胡波，重庆渝万（利川）律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司巫溪县支公司，住所地重庆市巫溪县柏杨街道广场东路51号1-3、4-1，统一信用代码91500238745319198G。主要负责人：崔廷俊，系该公司总经理。委托诉讼代理人：颜勇，男，系该公司员工。委托诉讼代理人：李健龙，重庆峡郡律师事务所律师。原告陈万琼、熊键与被告中国人寿保险股份有限公司巫溪县支公司（以下简称人寿保险巫溪公司）保险合同纠纷一案，本院于2021年5月12日立案受理。依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告熊键及两原告的共同委托诉讼代理人胡波，被告人寿保险巫溪公司的委托诉讼代理人颜勇、李健龙到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告陈万琼、熊键向本院提出诉讼请求：1、判令被告继续履行合同，并与原告到期继续签订合同；2、判令被告赔偿原告陈万琼恶性肿瘤医疗费用保险金68742.61元（65474.04元+3268.57元）、恶性肿瘤住院定额给付医疗保险金4600元（200元/天X23天）；3、判令被告承担本案诉讼费。事实和理由：2019年7月26日，原告熊键与被告签订保险合同，约定由原告熊键在被告处为原告陈万琼投保国寿如E康悦百万医疗保险。合同利益条款第三条约定“第一次续保，需经被告审核同意，后续保险无需被告同意”。第四条约定保险责任为“二、恶性肿瘤医疗费用保险金，每一保单年度内，本公司对被保险人一次或累计给付的恶性肿瘤住院医疗费用保险金、恶性肿瘤特殊门诊医疗费用保险金，恶性肿瘤住院前后门(急)诊医疗费用保险与恶性肿瘤门诊手术医疗费用之各以恶性肿瘤医疗费用年限额为限。三、恶性肿瘤住院定额给付医疗保险金，在每一保单年度内，本公司对被保险人一次或累计给付的恶性肿瘤住院定额给付医疗保险金以恶性肿瘤住院定额给付年限额为限”。第五条约定“恶性肿瘤医疗费用年限额为300万元。恶性肿瘤住院定额给付年限额为5万元；恶性肿瘤住院日额保险金为200元每日”。第六条约定“责任免除，九、本合同生效时未如实告知的现患疾病或既往症”。2021年1月20日，原告陈万琼因“肛门坠胀半年，便血8月余入住重庆三峡中心医院，入院诊断为：1、直肠恶性肿瘤(中分化腺癌)；2、支气管哮喘；3、术后疼痛。2021年2月8日出院，出院诊断为：1、直肠恶性肿瘤(中分化腺癌)；2、支气管哮喘；3、肺部阴影，多发结节；4、子宫平滑肌瘤。原告陈万琼因此共产生医疗费84460.65元，其中自付68742.61元。后原告向被告提出理赔申请，经反复追讨，被告提出赔偿50%并终止合同，原告予以拒绝。2021年4月16日，被告以原告未如实告知现患疾病或既往症为由给原告陈万琼出具拒绝给付保险金通知书。原告认为，原告此次所患疾病与原所诊断疾病(而且该诊断疾病经查证应为误诊，并不成立)无任何关联，被告拒赔和要求解除合同无理。被告人寿保险巫溪公司辩称，原告向被告投保时，已经患有各类疾病，双方合同生效的时间是2019年7月26日，但原告于2019年3月19日在重庆骑士医院住院治疗，但签订合同时，被告业务员询问有无疾病，回答为否，故原告有故意隐瞒病史。依照双方合同的第六条第九项责任免除的约定，被告不应当承担赔偿责任。故被告依照合同的约定和法律的规定，向原告拒赔。原、被告之间的保险合同已经终止，被告不再继续履行合同义务，请求人民法院依法驳回原告的诉讼请求。当事人围绕诉讼请求进行举证质证。本案经审理认定如下事实：2019年6月20日，应被告人寿保险巫溪公司工作人员要求，原告陈万琼在巫溪县人民医院进行了体检。2019年6月28日，原告熊键与被告人寿保险巫溪公司签订《电子投保确认单》，为原告陈万琼（系原告熊键母亲）投保国寿如E康悦百万医疗保险（C款），在《投保补充告知卷》的病史询问中，包括肿瘤（包括恶性肿瘤及尚未确诊为良性或恶性之息肉、肿瘤、囊肿、结节、赘生物）等项目均选择为否。2019年7月26日，被告人寿保险巫溪公司向原告熊键和被保险人陈万琼发出保险合同号为2019660210984650083671的《保险合同》，险种名称为国寿如E康悦百万医疗保险（C款），保险金额为6050000元，保险期间为1年。《短期保险基本条款》第二条约定“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，本公司有权解除合同。前款规定的合同解除权，自本公司知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭”。《国寿如E康悦百万医疗保险（C款）》第三条保险期间和续保约定：“本合同的保险期间为一年，除另有约定外，自本合同生效之日起至约定终止日二十四时止。投保人可于保险期间届满之前或在本合同约定的交费宽限期内，对其第一次续保的，经本公司审核同意后，向本公司交付续保保险费，本合同于保险期届满的次日延续有效一年；对于通过本公司第一次续保审核的，后续续保时本公司不会因被保险人的健康状况变化而终止被保险人续保，投保人向本公司交付续保保险费，本合同于保险期间届满的次日起延续有效一年。本合同可按上述方式续保至被保险人年满八十周岁后的第一个年生效对应日”。第四条保险责任约定，本合同保险期间内，本公司承担以下保险责任：一般医疗费用保险金、恶性肿瘤医疗费用保险金和恶性肿瘤住院定额给付医疗保险金。第五条对保险金额计算方法约定，本合同的保险金额等于一般医疗费用年限额、恶性肿瘤医疗费用年限额与恶性肿瘤住院定额给付年限额之和。一般医疗费用年限额为300万元，恶性肿瘤医疗费用年限额为300万元，恶性肿瘤住院定额给付年限额为5万元，恶性肿瘤住院日额保险金为200元每日。本合同约定的医疗费用给付比例为100%；如果被保险人以有基本医疗保险、公费医疗身份投保，但未以基本医疗、公费医疗身份就诊或者结算的，给付比例为60%；本合同约定的年免赔额为1万元。第六条责任免除约定“因下列情形之一，导致被保险人接受住院治疗、特殊门诊治疗、住院前后门（急）诊治疗或门诊手术治疗的，本公司不承担给付保险金的责任：……九、本合同生效时未如实告知现患疾病或既往症……”。第八条交费宽限期约定，保险期间届满日的次日起六十日为交费宽限期。原告熊键为原告陈万琼续保一次，保险期间为2020年7月26日至2021年7月25日。2021年1月20日，原告陈万琼因肛门坠胀半年，便血8月余，到重庆大学附属三峡医院住院治疗，主要诊断为直肠恶性肿瘤（中分化腺癌），2021年1月26日行机器人辅助腹腔镜下直肠癌根治术，2021年2月8日出院，共产生医疗费78191.68元，经医保报销后，原告支付65474.04元。2021年2月27日至3月3日，原告陈万琼又到重庆大学附属三峡医院住院，行恶性肿瘤维持性化学治疗，共产生医疗费6268.97元，经医保报销后，原告支付3268.57元。被告人寿保险巫溪公司经全网查询发现原告陈万琼曾住院治疗的事实，并于2021年1月23日调取了原告陈万琼在重庆骑士医院的病历。该次病历载明原告陈万琼于2019年3月19日至2019年3月23日在重庆骑士医院住院治疗，中医诊断为眩晕、瘀血阻络，西医诊断为脑梗塞、睡眠障碍、脂肪肝、哮喘（稳定期），其中头部MRI平扫的检查意见为：两侧大脑腔隙性脑梗塞。2021年3月16日，原告陈万琼就理赔事宜向被告人寿保险巫溪公司提出理赔申请。就投保和理赔事由，被告人寿保险巫溪公司于2021年4月8日对原告熊键进行了询问。2021年4月16日，被告人寿保险巫溪公司向原告陈万琼发出《拒绝给付保险金通知书》载明：中国人寿保险股份有限公司巫溪县支公司，险种名称：国寿如E康悦百万医疗保险（C款）保险合同，被保险人保前所患双侧大脑腔隙性脑梗塞，睡眠障碍，脂肪肝，哮喘未如实告知，根据条款责任免除规定“本合同生效时未告知的现患疾病或既往症”属于条款除外责任，本次事故不属于合同约定的责任范围；我公司不承担本次事故的保险责任。根据保险合同及相关法律规定，我公司解除该合同，终止其效力，并将不退还保险费。原告陈万琼又于2021年3月25日到重庆大院附属三峡中心医院作头颅非增强磁共振动脉血管成像，诊断意见为：1、双侧额顶叶散在点状缺血灶；2、颅脑MRA血管成像未见确切异常；3、双侧鼻窦粘膜增厚，双侧下鼻甲肥大。本院认为，原告熊键与陈万琼系母女关系，具有保险利益。原告熊键与被告人寿保险巫溪公司签订的本案保险合同，是双方当事人的真实意思表示，不违反法律规定，该合同成立并有效。双方签订一年期合同，但按合同约定，自第二年审核通过并续签合同后，投保人可决定是否续签合同，被告作为保险人无权拒绝，故原、被告自2019年6月28日后签订的2份合同系同一整体，对双方当事人具有法律约束力。结合当事人的陈述和答辩，本案争议焦点为：1、原告熊键在投保时是否未入实告知疾病的情况；2、被告人寿保险巫溪公司是否享有合同解除权和是否在法定期间内行使了合同解除权；3、被告人寿保险巫溪公司的免赔条款是否有效；4、被告人寿保险巫溪公司是否应与原告熊键续签合同并承担给付保险金责任。《最高人民法院关于适用中华人民共和国保险法>若干问题的解释（三）》（法释〔2020〕18号）第五条的规定，原告陈万琼按被告的要求在巫溪县人民医院进行了体检，并不能免除原告熊键在投保时的如实告知义务。原告陈万琼曾在重庆骑士医院检查住院治疗，并诊断为脑梗塞、哮喘等，而原告熊键在投保补充告知问卷中，就症状体征、病史询问、诊疗、检查经历等内容均选择为否，故本院认定原告熊键在为其母亲陈万琼投保时，未履行如实告知义务。原告陈万琼在重庆骑士医院诊断发现有脑梗塞，被告亦当庭表示，脑梗塞的确诊会影响作出是否签订保险合同的决定。故原告未入如实告知其之前的治疗情况，属足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的情形，被告人寿保险巫溪公司有权解除合同。被告人寿保险巫溪公司接原告熊键电话报案后，即于2021年1月23日在重庆骑士医院调取了原告陈万琼的病历资料，该事实有原告熊键提交的微信聊天记录和重庆骑士医院病历资料复印登记本予以证实，本院予以认定。即被告人寿保险巫溪公司于2021年1月23日就知晓了合同解除事由，但被告人寿保险巫溪公司于2021年4月16日才向原告发出《拒绝给付保险金通知书》，以原告未如实告知该次检查确诊的病情为由拒赔并通知解除合同，超过保险合同约定和《中华人民共和国保险法》第十六条第二款规定的知道解除事由之日起30日的除斥期间，被告人寿保险巫溪公司的解除权消灭。双方应按合同约定履行自己的权利义务。在本次合同到期后，如原告要求续期，被告按合同约定应当接受，故对原告要求被告续签合同的诉讼请求，本院予以支持。《国寿如E康悦百万医疗保险（C款）》第九条责任免除条款的约定，均采用加黑加粗提示，原告熊键在接受被告工作人员询问时称“在投保前过程中，业务员向我解释过保险责任、除外责任”，故该责任免除条款约定应为有效。其中责任免除条款第九项约定情形为“本合同生效时未如实告知现患疾病或既往症”，但原告陈万琼本次治疗并申请理赔的疾病为直肠恶性肿瘤，并非重庆骑士医院诊断的脑梗塞，即被告应当就原告陈万琼治疗直肠恶性肿瘤所受损失，按保险合同的约定进行赔偿。这还是在未考虑重庆大学附属三峡中心医院2021年3月25日对原告陈万琼脑部检查诊断意见能否排除重庆骑士医院诊断疾病诊断的脑梗塞，进而直接认定被告不享有合同解除权的情形，因为重庆骑士医院和重庆大学附属三峡中心医院均对原告头部进行诊疗检查，该两次诊疗检查行为具有针对性和专业性，本院并不能以两次诊断意见表述不一致，就对原告提出认为重庆骑士医院诊断结论不成立的意见予以确认。原告陈万琼经医保统筹结算后，已实际支付医疗费68742.61元（65474.04元+3268.57元），被告人寿保险巫溪公司应当100%比例支付，未超过恶性肿瘤医疗费用年限额300万元。另恶性肿瘤日额保险金按合同约定每日200元计算，两次住院共计23天，为4600元，未超过恶性肿瘤住院定额年限额5万元。另，双方合同还约定有年免赔额1万元，故被告人寿保险巫溪公司需支付原告陈万琼保险金63342.61元。综上，对原告要求与被告人寿保险巫溪公司续签合同的诉讼请求，本院予以支持，对原告要求被告支付保险金的诉讼请求，本院亦予以支持。依照《中华人民共和国民法典》第一百一十九条、第五百零九条，《中华人民共和国保险法》第十六条第二、三款、第十七条、第二十三条的规定，判决如下：一、原告熊键、陈万琼与被告中国人寿保险股份有限公司巫溪县支公司签订的合同号为2019660210984650083671保险合同继续履行；被告中国人寿保险股份有限公司巫溪县支公司应原告熊键的请求，按该保险合同国寿如E康悦百万医疗保险（C款）约定，与原告熊键续签保险合同；二、被告中国人寿保险股份有限公司巫溪县支公司于本判决生效后五日内向原告陈万琼保险金63342.61元；三、驳回原告熊键、陈万琼的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费812.50元，由被告中国人寿保险股份有限公司巫溪县支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第二中级人民法院。   审  判  员 胥仲伦                        二〇二一年七月三十日 书  记  员 贺  琴1