江苏省徐州市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）苏03民终3238号上诉人（原审被告）：中国人民人寿保险股份有限公司徐州中心支公司，住所地在江苏省徐州市淮海西路388号理想大厦11-12层。负责人:邹田园，该公司经理。委托诉讼代理人：王东君，江苏海京州律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：赵淑婷，女，1976年10月28日出生，汉族，住山东省微山县。委托诉讼代理人：时美玲，江苏苏淮律师事务所律师。原审被告：中国人民人寿保险股份有限公司徐州中心支公司沛县营销服务部，住所地在江苏省沛县迎宾大道东侧鑫华苑小区6号楼第五层。负责人：侯仰良，该公司经理。上诉人中国人民人寿保险股份有限公司徐州中心支公司（以下简称人保寿险徐州中支公司）与被上诉人赵淑婷、原审被告中国人民人寿保险股份有限公司徐州中心支公司沛县营销服务部（以下简称人保寿险沛县营销部）人身保险合同纠纷一案，不服江苏省沛县人民法院(2020)苏0322民初4975号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。人保寿险徐州中支公司上诉请求：1.撤销原审民事判决，依法改判或发回重审；2.一审、二审诉讼费由赵淑婷承担。事实和理由：1.2020年2月赵淑婷入院治疗的甲状腺肿物与其2010年入院治疗的陈旧病史存在重大关联性。病案及入院记录载明赵淑婷于约十余年前因双侧甲状腺瘤囊性变行甲状腺右叶切除+左叶大部切除术，约一月前其检查彩超发现残余甲状腺左叶有一肿物。该记录说明赵淑婷于2020年发现的甲状腺肿物为2010年甲状腺治疗时的残余。2.一审庭审中，赵淑婷认可保险合同中的告知事项为其本人勾选填写，且根据保险公司电话回访，其也明确陈述已经阅读且了解保险条款及责任免除内容。保险公司询问赵淑婷的有关情况时，赵淑婷明知其于2010年2月就有双侧甲状腺瘤囊性变住院治疗的病史，且进行过左、右叶甲状腺的切除的相关手术，但在投保时就相关询问均填写的“否”，书面否认相关事实，足以证实其未履行如实告知的义务。3.经查询，赵淑婷投保期间人保寿险沛县营销部未签订闫译文作为代理销售员，故闫译文的录音不能作为认定事实的依据。投保人故意不履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同，并对合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿责任。赵淑婷辩称：第一，2010年2月赵淑婷所患的甲状腺囊是良性肿瘤，2020年其患的是甲状腺癌，两者是不同的疾病，人保寿险徐州中支公司辩称本次恶性肿瘤与之前的良××变存在重大关联性没有依据。第二，人保寿险徐州中支公司认为赵淑婷存在未如实告知情形，与事实不符。在一审中，证人赵某,4以及录音资料均能够证实赵淑婷未隐瞒病史，保险公司的工作人员为了促成保单力劝赵淑婷办理的保险，赵淑婷对保险条款并不理解。人保寿险徐州中支公司提出解除保险合同，以及拒付保险金的理由不能成立。一审法院认定事实清楚，适用法律正确。综上，请求依法驳回人保寿险徐州中支公司上诉，维持原判。赵淑婷一审起诉请求：1.判令人保寿险徐州中支公司、人保寿险沛县营销部赔付重大疾病保险金10万元。2.诉讼费用人保寿险徐州中支公司、人保寿险沛县营销部承担。事实和理由：2018年8月17日，赵淑婷作为投保人为自己在人保寿险沛县营销部办理了人保寿险无忧人生重大疾病保险，赵淑婷依约缴纳了保险费，保险合同于2018年8月18日生效。2020年2月26日，赵淑婷以左侧甲状腺肿物入住沛县人民医院，住院期间经手术切除后病理诊断确诊为左侧甲状腺微小乳头状癌、左侧结节性甲状腺肿，2020年3月9日赵淑婷出院。根据赵淑婷、人保寿险徐州中支公司、人保寿险沛县营销部之间的保险单及相应条款，赵淑婷所患疾病为重大疾病，人保寿险沛县营销部、人保寿险徐州中支公司应当依照约定赔付保险金10万元，赵淑婷申请理赔，人保寿险徐州中支公司拒绝赔付保险金。赵淑婷认为，在投保时赵淑婷无任何过错，人保寿险徐州中支公司依据保险法第十六条拒付保险金不能成立，其应依保险合同之约定履行赔付保险金的义务。一审法院审理查明：一、2018年8月17日，赵淑婷在人保寿险沛县营销部处投保了人身保险合同一份，约定：合同号码为320080657632008，合同生效日期为2018年8月18日零时零分，投保人、被保险人均为赵淑婷。保险险种为：人保寿险无忧人生重大疾病保险，保险期间为终身，交费期间20年，保险金额10万元，身故金受益人姓名：魏文博，出生日期2008年8月14日，受益顺序1，受益比例100%，与被保险人关系为子女。该保单的营业单位为沛县营销服务部，人保寿险营销员为赵某,4。赵淑婷在人身保险电子投保单告知事项栏中具体告知事项后“否”处划勾，并在投保人及被保险人签名处签名；赵某,4在营销员/销售人员签名处签名。2018年8月23日，赵淑婷在保险合同送达回执上签名。二、2018年，案外人闫译文为人保寿险沛县营销部销售人员。赵淑婷在投保时，赵某,4及闫译文均在场，且闫译文问赵淑婷脖子上的疤是怎么回事，赵淑婷告知其是因为八年前，甲状腺纤维瘤动过手术造成的。三、2010年2月22日，赵淑婷在徐州医学院附属医院做彩色多普勒超声检查，该报告单载明“影像诊断：甲状腺增大，实质回声欠均匀；甲状腺右侧囊实行结节；甲状腺多发无回声：扩张卵泡？双侧颈部多发淋巴结声像；请结合临床”。同年2月25日，赵淑婷入住沛县人民医院，入院诊断为甲状腺右叶占位，2月26日手术后对甲状腺肿块作病理检查，2月27日的病理检查报告单载明“病理诊断：双侧甲状腺腺瘤伴囊性变”。同年3月8日，赵淑婷办理出院，出院医嘱为：1、门诊随诊；2、有异常及时就诊；3、一月后查T3、T4、T3H。四、2019年9月23日，赵淑婷因右腹部疼痛入住沛县中医院，入院诊断为：腹痛待查，右附件包块蒂扭转可能。后进行手术，术后诊断为右侧卵巢囊肿蒂扭转坏死。同年9月30日，赵淑婷作甲状腺、颈部、淋巴结彩超检查，彩超诊断报告单载明“超声提示“甲状腺右叶切除术后甲状腺左叶低回声结节（简易短期复查）”。2019年10月1日，赵淑婷办理出院手续。五、2020年2月26日，赵淑婷因疾病入住沛县人民医院，入院诊断为左侧甲状腺肿物、甲状腺大部切除术后。2020年2月27日，病理检查报告单载明“病理诊断：（左）甲状腺滤泡上皮结构尚好增生，部分细胞增生，部分细胞可见核沟，乳头状癌不排除，请结合临床，必要时术中快速”。2020年3月2日，行左甲状腺叶大部+峡部切除术，同日冰冻切片病理报告载明“冰冻诊断：（左侧甲状腺组织）结节性甲状腺伴微小乳头状癌”。3月3日的病理检查报告单载明“病理诊断：（左）结节性甲状腺肿伴微小乳头状癌（肿物直径0.4cm）”。2020年3月9日，出院诊断为左侧甲状腺微小乳头状癌、左侧结节性甲状腺肿、甲状腺大部切除术后。六、2020年4月26日，赵淑婷因2020年3月被诊断为左侧甲状腺微小乳头状癌向人保寿险徐州中支公司申请理赔，并填写了人身保险理赔申请书。七、2020年4月27日，人保寿险徐州中支公司作出理赔完成通知书，该通知书载明“被保险人赵淑婷因甲状腺恶性肿瘤一案提出的理赔申请，本公司已按照保险合同的约定理赔完成，现将理赔结论通知如下：1、保险合同号320061125607008下的人保寿险无忧人生重大疾病保险（代码6112205），理赔结论：拒付且保险责任继续有效，拒付理由为根据保险合同，此次事故不属于保险责任。2、保险合同号320061125607008下的人保寿险附加投保人豁免保险费重大疾病保险（代码6162226），理赔结论：给付且保险责任终止。3、保险合同号320080657632008下的人保寿险无忧人生重大疾病保险（代码6112205），理赔结论：解除合同，退还保险费。本公司解除合同，退还保险费，解除保险合同原因为：根据保险法第十六条规定：投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。此次理赔合计给付保险金：柒仟零肆拾圆整（7040.00元），具体明细详见《理赔审核批单》。理赔受理时间：2020年4月26日理赔完成时间：2020年4月27日”。后赵淑婷收到退回的保费7040元。一审法院认为：依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。本案所涉保险，投保人、被保险人均为赵淑婷，赵淑婷享有保险利益。一、关于人保寿险徐州中支公司是否有权拒赔并解除保险合同的问题。虽然赵淑婷在电子投保单上告知事项栏中具体告知事项后“否”处划勾，但根据赵淑婷提供的证人证言及通话录音，赵淑婷在投保时已告知业务员赵某,4及闫译文“脖子上的疤系因八年前，甲状腺纤维瘤动过手术造成的”，且手术距离赵淑婷投保时已八年有余；人保寿险徐州中支公司称2020年2月26日入院治疗与赵淑婷2010年入院治疗的陈旧病史存在重大关联性，但未提供证据证实，故人保寿险徐州中支公司依据《中华人民共和国保险法》第十六条第二款规定拒付保险金并解除保险合同的行为不当，人保寿险徐州中支公司应承担给付保险金的责任。二、关于人保寿险徐州中支公司应赔偿赵淑婷保险金数额的问题。案涉保险合同约定基本保险金额为10万元，2.4条款约定“被保险人自本合同生效（或最后复效）之日起180日内因意外伤害（见7.2）以外的原因，初次被确诊患有本合同约定的重大疾病（见7.18）（一种或多种），我们按您所交本合同的保险费（不计利息）给付重大疾病保险金，本合同终止。”第7.18条约定“重大疾病指被保险人经我们认可的医院的专科医生（注1）确诊，初次发生符合下列定义的疾病或初次接受符合下列定义的手术。……1、恶性肿瘤：指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。下列疾病不在保障范围内：1、原位癌；2、相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病；3、相当于AnnArbor分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏病；4、皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌）；5、TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌；6、感染××病毒或患××期间所患恶性肿瘤。”，赵淑婷经沛县人民医院病理检查后诊断为甲状腺微小乳头状癌，符合该条约定的情形。另赵淑婷经病理检查诊断出甲状腺微小乳头状癌的时间为2020年3月3日，且系初次诊断，本合同生效日期为2018年8月18日，在本合同生效之日起一百八十日后，该合同的保险金额为10万元，故人保寿险徐州中支公司应赔偿赵淑婷保险金10万元，对赵淑婷的该项诉讼请求，该院予以支持。三、关于人保寿险沛县营销部应付承担赔偿责任的问题。人保寿险沛县营销部没有主体资格，应由人保寿险徐州中支公司承担赔偿责任。综上，该院依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条、第三十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条之规定，判决如下：一、人保寿险徐州中支公司于判决生效后十日内支付赵淑婷保险金10万元；二、驳回赵淑婷对人保寿险沛县营销部的诉讼请求。案件受理费900元，减半收取为450元，由人保寿险徐州中支公司负担（于判决生效后十日内给付）。二审期间，人保寿险徐州中支公司向本院提交2017年8月14日，赵淑婷为其配偶魏衍磊投保与本案相同的无忧人生重大疾病保险的投保单，拟证明其曾就同种类相同的免责条款向投保人履行过说明义务。对该事实，结合赵淑婷本人一审陈述,本院予以确认。本院对一审查明的事实予以确认。本案二审的争议焦点是人保寿险徐州中支公司是否有权解除合同。本院认为，从本案查明的事实看，赵某,4投保涉案保险产品时，人保寿险徐州中支公司的营销人员是赵某,4,其是赵淑婷姐姐，其在向赵淑婷销售保险产品时，明确知道赵淑婷2010年患病情况，但仍授意或默许赵淑婷在投保单“健康告知及说明”部分的“否”框内打勾。据此，应当认定人保寿险徐州中支公司在涉案保险合同订立时已经知道赵淑婷未如实告知的情况。根据《中华人民共和国保险法》第十六条第六款“保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任”之规定，人保寿险徐州中支公司不得解除涉案保险合同。涉案保险合同的保险金给付条件是被保险人初次被确诊为保险合同约定的重大疾病。本案中，赵淑婷于2010年2月被诊断为双侧甲状腺腺瘤伴囊性变，2020年3月被诊断为甲状腺微小乳头状癌，该次患病属于初次被确诊为保险合同约定的重大疾病，人保寿险徐州中支公司应当承担给付保险金的责任。人保寿险徐州中支公司以赵淑婷前后两次患病存在重大关联为由主张不予给付保险金，没有合同依据和法律依据，本院不予支持。二审中，人保寿险徐州中支公司提供证据拟证明其已尽到明确说明义务，但本案不涉及免责条款的适用问题，故本院对其主张不予采纳。综上，人保寿险徐州中支公司的上诉请求不能成立，本院不予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，依法应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款、第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2300元，由上诉人人保寿险徐州中支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 张演亮审 判 员 单德水审 判 员 曹 辛二〇二一年七月十五日法官助理 郑雪岩书 记 员 张冉冉