文书内容湖南省衡阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）湘04民终1501号上诉人(原审被告)：安心财产保险有限责任公司，住所地北京市延庆区东外大街****。法定代表人：韩刚，该公司董事长。委托诉讼代理人：糜欢欢，湖南俊彦律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：陈成元，男，1976年12月28日出生，汉族，住湖南省衡阳市南岳区。委托诉讼代理人：廖建伟，湖南八方律师事务所律师。上诉人安心财产保险有限责任公司因与被上诉人陈成元保险合同纠纷一案，不服湖南省衡阳市南岳区人民法院（2021）湘0412民初4号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年4月23日立案后，依法组成合议庭，经阅卷并采用询问式调查的方式对本案进行了审理。本案现已审理终结。安心财产保险有限责任公司上诉请求：一、撤销湖南省衡阳市南岳区人民法院（2021）湘0412民初4号民事判决，依法改判上诉人无需承担理赔责任或发回重审；二、诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：一、一审法院适用法律错误。本案投保人彭容玉在投保时未按规定尽到如实告知义务，符合解除保险合同的条件，上诉人可以解除保险合同。但一审法院要求上诉人在此基础上对相应条款尽到解释说明义务，属于增加上诉人合同义务的行为，明显错误。二、上诉人对于保险合同条款已经尽到解释说明义务，一审法院认定上诉人未尽解释说明义务属于认定事实不清。综上，投保人彭容玉在投保时已经明确知晓保险合同的告知义务与免责的内容，仍不如实向上诉人告知被上诉人于保险合同生效前患有足以影响保险人是否决定同意承保的疾病，完全符合保险合同法规定的保险人解除合同的情形，上诉人有权在知晓相关事实后解除合同，上诉人不应再就本案保险合同承担理赔责任。陈成元辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院依法予以维持。根据《保险法》的规定，投保人如实告知的前提是保险人就保险标的或者被保险人的情况提出询问。本案中，上诉人并未向被上诉人询问任何情况，且被上诉人也并未患有肾结石，上诉人以此解除保险合同没有事实和法律依据。陈成元向一审法院起诉请求：1、判令被告继续履行保险合同（保单号：600001207001020000160××××）；2、判令被告支付原告医疗保险金211369.68元；3、本案诉讼费用由被告承担。一审法院认定事实：2020年4月8日，原告妻子彭容玉在网上投保了安心财产保险有限责任公司个人住院综合医疗保险电子保单，被保险人及受益人为原告陈成元，保险期间为2020年4月9日0时至2021年4月8日23时59分59秒，保障内容为一般医疗保险金3000000元，重大疾病医疗保险金3000000元等。保险费用为578.3元／年。2020年6月18日，原告陈成元因病在广东省人民医院住院治疗，经医院诊断结果为全血细胞减少；急性上呼吸道感染；脂肪肝，不可归类在他处者（轻度）；多发性肝囊肿；胆囊息肉（多发）；窦性心动过缓，于2020年7月15日出院。2020年7月16日前往广东省中医院住院治疗，经医院诊断为血劳（气血两虚）；全血细胞减少；脂肪肝，不可归类在他处者（轻度），于2020年7月28日出院。2020年7月28日前往广州市第一人民医院住院治疗，诊断结果为极度型再生障碍性贫血（伴PHN克隆）；造血干细胞移植状态（兄供弟，HLA10／10，0＋供0＋）；肺部感染；肛周感染；低蛋白血症；感染性发热；免疫功能低下；电解质代谢紊乱，于2020年9月3日出院。又于同年9月5日至9月11日、9月21日、10月10日至10月29日在广州市第一人民医院住院治疗。原告经过职工医保报销后的医药费用总计为211566.76元，后原告向被告申请赔付，被告于2020年8月19日出具理赔决定书，理赔决定书显示：鉴于被保险人投保前已患有肾结石，投保人未履行如实告知义务，根据保险法相关规定，解除保险合同并终止效力，不承担给付保险金的责任。一审法院认为，原告妻子彭容玉通过网上投保，与被告之间签订保险合同，系双方当事人真实意思表示，不违反法律规定，该保险合同应为有效合同，双方均应按合同约定履行权利义务，故对于被告认为合同自始至终没有成立的意见法院依法不予采纳。本案为电子投保，根据《中华人民共和国保险法》第十六条第一款“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知”、第二款“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同”、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任”的规定，被告没有证据证明其充分询问了原告身体各方面的相关情况及原告是否有肾脏病史，不符合保险法第十六条“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务”的情形，被告以原告隐瞒既往病史而根据保险法第十六条解除合同的行为于法无据。同时对于免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，被告并未提供证据证明其已对于免责条款向原告尽到了告知说明义务，该免责条款不产生效力，故对于被告辩称原告隐瞒既往病史，不承担保险责任，即使承担保险责任，按照60％的赔付比例进行赔付的意见不予采纳。原告作为该保险合同所约定的被保险人及受益人，经医院诊断再生障碍性贫血等疾病，属于保险合同中约定的保险事故，并以此向被告申请理赔，被告保险公司应按保险合同约定承担保险责任。原告生病期间的医药费总计为211566.76元，原告要求被告安心财产保险有限责任公司在保险责任范围内承担211369.68元医药费用的诉讼请求，法院依法予以支持。综上，依据《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、第十七条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条、第九条、第十三条第一款之规定，判决：被告安心财产保险有限责任公司在判决生效后十日内支付原告陈成元保险金211369.68元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4470元，减半收取2235元，由被告安心财产保险有限责任公司负担。二审中双方当事人均未提交新证据。一审法院认定事实清楚，本院依法予以确认。本院认为，本案为保险合同纠纷。本案二审主要争议焦点为：上诉人应否承担案涉保险理赔责任即向被上诉人支付理赔款211369.68元？对比，本院评析如下：本院认为，被上诉人妻子彭容玉通过网上投保与上诉人签订的案涉保险合同，系双方当事人真实意思表示，内容未违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，对双方当事人具有法律约束力。本案投保人已经按约定缴纳了投保费，在保险期间发生了合同约定的保险事故，上诉人理应按照保险合同的约定承担相应的理赔责任。然而本案上诉人安心财产保险有限责任公司拒绝理赔，其主要理由为保险合同成立前被上诉人患有肾结石，被上诉人妻子彭容玉在与上诉人签订保险合同时并未履行如实告知义务，故上诉人不应承担案涉保险理赔责任。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条规定：“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。”，该司法解释第七条规定：“保险人在保险合同成立后知道或者应当知道投保人未履行如实告知义务，仍然收取保险费，又依照保险法第十六条第二款的规定主张解除合同的，人民法院不予支持。”。根据上述司法解释的规定，投保人的如实告知义务仅限于保险人询问的范围和内容，保险人是否进行询问将决定保险人能否以投保人未履行如实告知义务为由主张解除合同。本案中对于上诉人是否进行了询问双方各执一词，对此上诉人应负有相应的举证证明责任。上诉人主张根据其提供的电子保单健康告知一栏证明其进行了相应的询问。本院认为，该部分内容属于免除保险人责任的条款。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”。根据上诉人提供的投保单可知，关于投保单中该部分免责条款的内容上诉人未采用字体加粗或标红等方式引起投保人的注意，上诉人也未举证证明其对案涉免责条款的内容向被上诉人履行了明确说明、告知义务，故该部分免责条款约定无效。另外，上诉人提交的由深圳市德泰保险公估有限公司出具的《关于被上诉人陈成元医疗案调查报告》也不能证明被上诉人确实患有肾结石。且本案系被上诉人患有再生障碍性贫血引发的保险理赔纠纷，即便被上诉人患有肾结石，也未增加上诉人的承保风险，故上诉人应承担相应的保险赔偿责任。上诉人主张案涉保险合同已经解除，且被上诉人未履行如实告知义务，上诉人不应承担支付保险金的责任，缺乏事实及法律依据，本院不予支持。综上，一审判决认定事实清楚、适用法律正确，故对安心财产保险有限责任公司的上诉请求不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款、第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4470元，由上诉人安心财产保险有限责任公司负担。本判决为终审判决。                                                         审  判  长    张  震  东      审  判  员    陈      慧      审  判  员    刘      林             二〇二一年七月二十二日            法 官助 理   孙  洪  丽      书   记   员   王      晴