沈阳市辽中区人民法院民 事 判 决 书（2021）辽0115民初2993号原告：王苹，女，1972年11月16日出生，汉族，无职业，现住辽宁省大石桥市。被告：新华人寿保险股份有限公司沈阳中心支公司辽中营销服务部。住所地：沈阳市辽中区。负责人：于浩，系经理。委托诉讼代理人：汪玉，系上海市海华永泰（沈阳）律师事务所律师。原告王苹与被告新华人寿保险股份有限公司沈阳中心支公司辽中营销服务部保险纠纷一案，本院于2021年6月3日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告王苹，被告代理人汪玉到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1、请求判令被告保险公司给付原告住院医疗费用39,311.51元；2请求贵院依法判令由被告承担本案全部诉讼费用。王苹于2018年6月12日在新华保险辽中营销服务部投保健康无忧重大疾病保险（C1）款附加住院无忧医疗保险、康健华贵B款医疗保险。其中附加住院无忧医疗保险保额1万元，出险时有公费医疗或基本医疗补偿约定赔付比例为100%；康健华贵B款医疗保险保额400万，免赔额1万，出险时有公费医疗或基本医疗补偿约定赔付比例为100%。对应交费日为每年6月12日，出险前王苹每年如期缴纳保费。2021年3月2日因王苹检查发现肺部肿物10余天前往中国医科大学附属第一医院入院治疗，CT检查为右肺下叶结节需要手术，术中病例诊断为肺错构瘤并切除，于3月12日治愈出院。共计花费52,754.05元，其中医保统筹支付13,442.54元，自费39,311.51元。经王苹申请理赔后被告保险公司于4月26日下达理赔决定书，告知不予理赔，其理由为保险条款中载明先天性畸形及其并发症责任免除。原告认为被告应履行保险合同，给付住院医疗费用补偿保险金39,311.51元，具体理由如下：1、王苹的出险原因是疾病且无法认定为先天性，符合保险公司赔偿条件。保险公司拒赔的理由为王苹罹患的肺错构瘤为保险条款中该疾病属于先天性畸形及其并发症范畴，不符合实际。出院后原告家属咨询过王苹治疗期间的主治医生张其刚（中国医科大学附属第一医院胸外科主任），其明确表示该疾病无法明确为先天性疾病，也有后天发生的错构瘤。肺错构瘤根据百度词条科普中国科学百科描述（肺错构瘤是正常肺组织因胚胎发育异常，导致肺正常组织的不正常组合所构成的瘤样畸形。肺错构瘤是肺部最常见的良性肿瘤，据统计占肺部良性肿瘤的75%左右。临床上肺错构瘤可分为三型：①肺内型最多见，原发于肺表面部位。②腔内型亦称为支气管内型，占5%-10%。③弥漫型肿瘤数目两个以上，位于一侧肺或双侧肺，女性多见。）由此可见肺错构瘤为一种良性肿瘤，目前肺错构瘤的发病机制尚无完全明确，医学上认为可能与基因变异有关，只是说可能没有说一定，所以到底是不是先天性疾病至今尚无明确说法，现金医学也没有办法进行定性。查阅保险合同同时发现其责任免除条款中第9条描述为：患遗传性疾病、先天性畸形、变形和染色体异常（以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）为准》）及其并发症。经查阅《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）发现其中肺部先天性畸形畸形疾病列表中并无肺错构瘤的描述。故保险公司不得以此作为拒绝赔偿的依据。2、保险公司违反告知义务。保险人的说明义务具有特定含义，它指保险人在合同订立阶段保险人向投保人负担对合同条款进行明确陈述、解释的义务。因此，它是先合同义务，提供格式合同方对合同格式条款负有说明之义务。保险人履行说明义务是其履行先合同义务的行为。在王苹签订保险协议之前被告未就投保单中的告示事项向王苹进行询问、告知，王苹在签订合同时并不了解被告公司合同内所载明的免责条款。综上所述，保险公司拒绝赔付于法无据，原告依照《保险法》之规定及《保险协议》来院诉讼，望贵院查明事实，判令被告保险公司给付原告住院医疗费用补偿保险金39,311.51元，维护原告合法权益。被告辩称，一、保险基本信息。2018年6月10日，原告为自己投保《健康无忧重大疾病保险（C1款）》、《康健华贵B款医疗保险》、《附加住院无忧医疗保险》。本案中原告主张的是《康健华贵B款医疗保险》、《附加住院无忧医疗保险》，保险限额分别为400万元和1万元。《康健华贵B款医疗保险》第六条保险责任第1款约定了“一般医疗费用保险金”的保险责任范围（包含住院医疗费用、特殊们正医疗费用、住院前后门急诊医疗费用）；第3款约定“医疗费用保险金计算方法”、“年度免赔额1万元”、“赔付比例100%”；第八条“责任免除”第9项约定“被保险人因患先天性畸形（以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》ICD-10为准）及其并发症”发生医疗费用的，本公司不承担保险责任。《附加住院无忧医疗保险》第六条“保险责任”第2款约定了保险的支付范围（符合当地基本医疗保险金支付范围的医疗必须且合理的住院医疗费用）、赔付比例；第八条“责任免除”第2项约定“先天性疾病及其并发症，发生医疗费用、因主险合同责任免除条款所列情形产生的医疗费用，本公司不承担保险责任。”二、保险理赔情况。2021年3月2日至3月12日，原告在中国医科大学附属第一医院住院治疗，被诊断为“右肺下叶错构瘤”，该疾病是《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）中“其他先天性畸形Q85.901肺错构瘤”，也是本案保险责任免除情形之一。即因先天性疾病及其并发症发生医疗费用，被告保险公司不承担保险责任。2021年4月6日原告向被告申请理赔，2021年4月25日被告以“先天性畸形及其并发症责任免除”和“先天性疾病及其并发症责任免除”为由向原告作出“不予给付医疗保险金”的理赔决定。三、被告对保险合同中的免除保险人责任的条款，在投保单、保险条款上作出了足以引起投保人注意的文字、字体作出提示，又向投保人作出常人能够理解的解释说明。按照《保险法》第十七条二款、《保险法解释二》第十一条的规定，人民法院应当认定被告履行了提示义务和明确说明义务，责任免除条款已对原告产生效力。（一）投保单、保险条款上有足以引起投保人注意的提示：1.《电子投保书》第4页“客户投保声明”以字体加粗方式印刷；2.《电子投保申请确认书》“重要提示：您签署本确认书意味着您确认电子投保书中的全部内容，请您认真核对并完整填写本确认书各项内容后再亲笔签名”以红色印刷；3.《康健华贵B款医疗保险利益条款》、《附加住院无忧医疗保险利益条款》第八条责任免除条款以字体加粗方式印刷。（二）对责任免除条款的内容作出明确说明，经过原告签字及口头确认：1.《电子投保申请确认书》由原告签名确认，原告亲笔抄录“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”；2.《人身保险投保提示书》、《保险单签收回执》也由原告签名确认；3.回访录音中原告承担签名是本人所签，对保险责任免除条款已经阅读并充分理解。（三）《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）是世界卫生组织制定的国际统一的疾病分类方法，原告所患疾病是否属于先天性畸形应以其为准。“先天性畸形及其并发症责任免除”和“先天疾病及其并发症责任免除”是常人能够理解的。原告在起诉状中也认可“肺错构瘤是因正常肺组织因胚胎发育异常”导致的疾病。四、请求人民法院依法驳回原告的诉讼请求。本院经审理认定事实如下：2018年6月12日原告在被告处投保了《康健华贵B款医疗保险》、《附加住院无忧医疗保险》，保险额分别为400万元和1万元。《康健华贵B款医疗保险》第六条第1款约定了：一般医疗费用保险金包括住院医疗费用保险金、特殊门诊医疗费用保险金和住院前后门（急）诊医疗费用保险金三部分；第3款约定：医疗费用保险金计算方法；第八条责任免除第9项约定：患遗传性疾病、先天性畸形、变形和染色体异常（以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》ICD-10为准）及其并发症。《附加住院无忧医疗保险》第六条第一款第2款约定：保险的支付范围（符合当地基本医疗保险金支付范围的医疗必须且合理的住院医疗费用）、赔付比例；第八条第一款约定：被保险人因下列1-5项情形之一发生医疗费用的，或在6-7项期间之一遭受意外伤害导致发生医疗费用的，本公司不承担保险责任，第2项：先天性疾病及其并发症、被保险人在投保本保险前已患的疾病。原告投保时，在电子投保申请确认书中亲笔书写“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”。原告于2018年6月10日签署了《人身保险投保提示书》第三条“请您认真阅读条款内容，重点关注保险责任、责任免除、投保人及被保险人权利和义务、免赔额或免赔率的计算等内容”。被告的客服人员以电话的方式在对原告进行客服回访时，询问原告：您对合同中保险责任、责任免除的内容了解吗？原告回答：了解。《疾病和有关健康问题的国际统计分类》ICD-10规定：Q85错构瘤NEC。原告于2021年3月2日到中国医科大学附属第一医院住院治疗，诊断为：右肺下叶错构瘤。出院小结：双肺陈旧××变。原告出院后向被告申请理赔，被告于2021年4月25日作出理赔决定通知书，结论是：不予给付医疗保险金。原告提交的证据：1.被告企业信息；2.住院病案、检查报告、收费票据（4张）、结算单；3.保险合同；4.理赔决定通知书；5.与张其刚微信聊天记录（照片一张），经开庭质证，因不能证明原告的主张，本院不予以确认。被告提交的证据：1.原告住院病志——中国医科大学附属第一医院、《康健华贵B款医疗保险利益条款》、《附加住院无忧医疗保险利益条款》、《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）；2.电子投保书、电子投保申请确认书、人身保险投保提示书、保险单签收回执、回访录音、理赔决定通知书，经庭审质证，本院予以确认在卷佐证。本院认为，原、被告是在平等自愿的继承上签订的保险合同，不违反法律规定，合法有效。原告到中国医科大学附属第一医院住院治疗，诊断为：右肺下叶错构瘤。出院小结：双肺陈旧××变。《康健华贵B款医疗保险利益条款》第八条约定了责任免除条款“患遗传性疾病、先天性畸形、变形和染色体异常（以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》ICD为准）及其并发症”。《疾病和有关健康问题的国际统计分类》ICD规定：其他先天性畸形包括Q85错构瘤。原告的疾病属于免赔范围。《附加住院无忧医疗保险利益条款》第八条约定了责任免除条款“先天性疾病及其并发症、被保险人在投保本保险前已患的疾病；因主险合同责任免除条款所列情形产生的医疗费用。”根据该条款原告的赔偿也属于免赔范围。第一被告在与原告签订的《康健华贵B款医疗保险利益条款》、《附加住院无忧医疗保险利益条款》均对第八条责任免除条款的字体做了加黑加粗处理。第二在原告签署电子投保申请确认书中也向原告明确了“保单利益的不确定性”。第三被告客服人员以电话回访的方式向原告询问：您对合同中保险责任、责任免除的内容了解吗？原告回答：了解。以上三点可以证明，原告在向被告投保时，被告已对保险合同约定的责任免除情形对原告进行了充分的提示和明确说明，本案免赔成立，原告的诉讼请求属于免赔范围，应予驳回。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条之规定，判决如下：驳回原告王苹要求被告新华人寿保险股份有限公司沈阳中心支公司辽中营销服务部赔偿住院医疗费用39,311.51元的诉讼请求。案件受理费391元（系减半收取），由原告王苹负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于辽宁省沈阳市中级人民法院。审 判 员 赵天齐二〇二一年七月十六日法官助理 陈婷婷书 记 员 朱大为