山东省德州市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）鲁14民终2243号上诉人（原审被告）：泰康人寿保险有限责任公司山东分公司，住所地山东省济南市市中区经七路156号国际财富中心6层、20层、21层。负责人：夏胜斌，该公司总经理。委托诉讼代理人：张连强，山东德联邦律师事务所律师。委托诉讼代理人：邵燕玲，该公司员工。被上诉人（原审原告）:纪爱香，女，1956年7月7日出生，汉族，住山东省武城县。委托诉讼代理人：董欠欠，女，1988年10月17日出生，汉族，住山东省武城县，系被上诉人之女。委托诉讼代理人：赵爱荣，武城四女寺法律服务所法律工作者。泰康人寿保险有限责任公司山东分公司上诉请求：详见上诉状。上诉人泰康人寿保险有限责任公司山东分公司因与被上诉人纪爱香、原审被告泰康人寿保险有限责任公司山东德州武城支公司人寿保险合同纠纷一案，不服山东省武城县人民法院（2021）鲁1428民初550号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年7月7日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。泰康人寿保险有限责任公司山东分公司上诉请求：1.依法撤销山东省武城县人民法院（2021）鲁1428民初550号民事判决。驳回被上诉人的诉讼请求；2.本案诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一审法院适用法律错误《中华人民共和国保险法》第十六条“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。”的规定，是对投保人未如实告知，保险人合同解除权和免责权利的规定。一审法院认为：被上诉人的疾病不属于既往症，所以上诉人不具有合同解除和免责的权利，是对法律的曲解。合同解除权分为约定解除和法定解除，保险法第十六条的规定正是法定解除权，并且上诉人在发出拒赔通知时并没有依据合同约定的条款，而是直接依据保险法第十六条的规定解除的。一审法院适用合同约定来否定法律规定，明显是对法律的错误适用。一审法院认为对2015年被上诉人的治疗过程没有查询或没有查询到，系上诉人过失，不能成为免责的理由完全没有法律依据。上诉人在接受投保时已经履行了询问义务，并且两次要求被上诉人做了体检，上诉人已经尽到了法律规定的义务。上诉人是否查询都不能免除被上诉人的如实告知义务，一审法院将被上诉人的不诚信行为硬推脱为上诉人的过失，有失法律公允，无限扩大了上诉人的义务。综上所述，一审法院适用法律错误。被上诉人辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。纪爱香向一审法院起诉请求：1.要求两被告赔付医疗费44,029.65元、误工费5000元；2.本案的诉讼费及其他费用由两被告承担。一审法院认定事实：2020年3月23日，投保人董欠欠、被保险人纪爱香与泰康人寿保险有限责任公司山东分公司签订保险合同，保险单号码05F23647。合同约定，泰康健康尊享D款医疗保险计划一（重大疾病医疗保险金年度基本给付限额），保险期间：1年，自2020年3月24日至2021年3月23日，保险金额1,000,000元。泰康健康尊享D款医疗保险计划一（非因重大疾病医疗保险金年度基本给付限额），保险期间：1年，自2020年3月24日至2021年3月23日，保险金额500,000元。保险费合计3738元。交费方式为每年。合同特别约定，在保险合同有效期间内，对被保险人因乳腺导管扩张引起的治疗，保险人不承担保险金给付责任。泰康健康尊享D款医疗保险条款第2.5保险责任对非因重大疾病医疗保险金约定，在本合同保险期间内，如果被保险人在等待期后经医院确诊非因重大疾病必须在院接受治疗的，对被保险人发生的符合同通常惯例的且医学必需的合理医疗费用，按照合同合理医疗费用的说明、因重大疾病医疗保险金的计算方法的约定，在各项医疗保险金的日限额、年限额范围内给付非因重大疾病医疗保险金。本合同保险期间内非因重大疾病医疗保险金的年度给付限额为非因重大疾病医疗保险金的年度基本给付限额与本合同保险期间内非因重大疾病医疗保险金的无理赔优待额之和。合理医疗费用的说明约定，重大疾病合理医疗费用及非因重大疾病合理医疗费用统称为合理医疗费用，合理医疗费用种类包括住院医疗费用、特殊门诊医疗费用、住院前后门急诊医疗保险费用，住院医疗费用的治疗方式为接受住院治疗，住院前后门急诊医疗费用的治疗方式为在住院前7日（含住院当天）和出院后30日（含出院当日）接受与该住院原因相同的门急诊治疗。住院门急诊医疗费用不包括特殊门诊医疗费用。医疗保险金的计算方法约定，一、重大疾病医疗保险金的计算方法中每次治疗对应的给付比例按照以下方式确定：给付条件：如果被保险人以拥有社会基本医疗保险、公费医疗的状态投保，且已从社会基本医疗保险或者公费医疗获得该次治疗的医疗费用补偿，给付比例为100%；如果被保险人以拥有社会基本医疗保险、公费医疗的状态投保，但未从社会基本医疗保险或者公费医疗获得该次治疗的医疗费用费用补偿，补偿比例为60%；如果被保险人以无社会基本医疗保险、公费医疗的状态投保，给付比例为100%。二、非因重大疾病医疗保险金的计算方法约定，非因重大疾病医疗保险金=本合同保险期间内累计的按比例计算的非因重大疾病合理医疗费用-年度免赔额-已在本合同保险期间内累计的非因重大疾病医疗保险金，其中：（1）按比例计算的非因重大疾病合理医疗费用按照以下方式确定：按比例计算的非因重大疾病合理医疗费用=每次治疗发生的非因重大疾病合理医疗费用×每次治疗对应的给付比例（该给付比例的确定方法同重大疾病医疗保险金的计算方法中给付比例的确定方法）。（2）年度免赔额按照以下方式确定：①如果本合同保险期间内累计的从其他途径已获得的非因重大疾病医疗费用补偿金额兰非因重大疾病医疗保险金的年度基础免赔额，那么年度免赔额等于非因重大疾病医疗保险金的年度基础免赔额；②如果本合同保险期间内累计的从其他途径已获得的非因重大疾病医疗费用补偿金额>非因重大疾病医疗保险金的年度基础免赔额，那么年度免赔额等于非合同保险期间内累计的从其他途径已获得的非因重大疾病医疗费用补偿金额。泰康健康尊享D款医疗保险条款第2.6无理赔优待约定，重大疾病医疗保险金的无理赔优待额及非因重大疾病医疗保险金的无理赔优待额统称为无理赔优待额。首次投保或者中断后再次投保本合同时，本合同保险期间内的无理赔优待额为0。泰康健康尊享D款医疗保险条款第2.8责任免除约定，因下列情形之一导致被保险人发生保险事故的，保险人不承担保险责任，且该次发生的医疗费用不计入本合同保险期间内累计的合理医疗费用，该次从其他途径已获得的医疗费用补偿不计入本合同保险期间内累计的从其他途径已获得的医疗费用补偿：.....（2）未书面告知的既往症（见8.27）、本合同特别约定除外的疾病；泰康健康尊享D款医疗保险条款第8.14住院医疗费用约定，指在医院接受住院治疗期间且在住院部发生的床位费及膳食费、监护人陪护床位费、重症监护室床位费、药品费、治疗费、护理费、检查化验费、手术费、医生费（诊疗费）、材料费、器官移植费、救护车使用费、肿瘤靶向疗法基因学检查费。泰康健康尊享D款医疗保险条款第8.22门急诊医疗费用约定，指在医院接受门急诊治疗期间且在门诊或者急诊部所发生的药品费、治疗费、检查化验费、手术费、医疗费（治疗费）、材料费、器官移植费、肿瘤靶向疗法基因学检查费。泰康健康尊享D款医疗保险条款第8.27既往症约定，指在本合同生效日之前罹患的被保险人已知或者应该知道的有关疾病或者症状。包括下列情形之一：（1）本合同生效日之前，医生已有明确诊断，长期治疗未间断；（2）本合同生效日之前，医生已有明确诊断，治疗后症状未完全消失，有间断用药情况；（3）本合同生效日之前，医生已有明确诊断，但未予治疗；（4）本合同生效日之前，未经医生诊断和治疗，但症状明显且持续存在，以普通人医学常识应该知晓。个人寿险投保单中第L.声明书及授权书条款、第四条约定，投保人授权泰康人寿保险有限责任公司山东分公司可以从任何组织、单位、个人就保险事宜查询、索取与投保人相关的资料和证明，并有权对被保险人进行医疗评估及测试（指医疗检查），投保人对应授权泰康人寿保险有限责任公司山东分公司签约的前述组织、单位、个人向其提供与投保人相关的资料和证明，用于审核涉案投保单及投保单有关理赔申请的依据。第十条约定，投保人同意泰康人寿保险有限责任公司山东分公司向中国保险信息技术管理有限责任公司（简称中国信保）报送投保人的全部保单信息和理赔信息，并通过医疗机构、中国信保及知悉投保人信息的其他机构查询、获取与投保人有关的承保、理赔、医疗等信息。2020年11月1日至2020年11月17日，因双侧膝关节骨性关节病（右侧重）在德州市人民法院住院治疗16天，住院花费115,147.77元（其中个人自付金额42,969.65元，社会基本医疗保险支付72,178.12元）。2020年11月26日，在德州市人民医院门诊换药治疗，花费60元。2020年10月29日，在中国水利水电第十三工程局医院门诊检查，花费1000元。2015年5月26日、2015年6月2日、2015年6月9日、2015年6月16日，纪爱香（德州人民医院资源管理平台显示人员姓名）在德州市人民医院骨外科就诊，进行关节腔灌洗治疗等治疗。该平台显示就诊人员姓名纪爱香的疾病诊断为关节炎，发病日期为2015年6月2日。2020年3月25日，泰康人寿保险有限责任公司山东德州武城支公司人员陪同原告在武城县中医院进行投保体检，体检结论：B超，左侧部分导管扩张；DR，双肺纹理增厚等。2020年3月30日，泰康人寿保险有限责任公司山东分公司向纪爱香提供被保险人健康告知书，纪爱香在该告知书上签字，对告知书中各项问题均选择“否”。2020年12月11日，纪爱香向泰康人寿保险有限责任公司山东分公司提出理赔申请书。出险原因为意外。2021年1用14日，泰康人寿保险有限责任公司山东分公司向纪爱香出具理赔决定通知书，通知纪爱香其作为被保险人的05F23647号保单因不履行如实告知义务，对泰康健康尊享D款医疗保险不承担保险责任。解除05F23647号保险合同。泰康人寿保险有限责任公司山东分公司做出上述决定理由是被保险人纪爱香投保前关节炎，而在投保时未告知，严重影响了本公司的承保决定，依据《中华人民共和国保险法》第十六条做出以上决定。泰康人寿保险有限责任公司山东分公司于2021年1月15日通过快递方式向纪爱香送达了该决定书。纪爱香认可已经收到该决定书。一审法院认为，投保人董欠欠、纪爱香与泰康人寿保险有限责任公司山东分公司订立的保险合同，系双方当事人的真实意思表示，未违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效。本案的争议焦点是纪爱香于2015年在德州市人民医院就医治疗关节炎的行为是否属于合同约定的未履行如实告知义务、既往症而导致免除保险人保险责任的情形。对于被告主张的原告存在隐瞒既往症。双方签订保险合同条款中第2.8责任免除第（2）项约定未书面告知的既往症（见8.27）、本合同特别约定除外的疾病。合同8.27对既往症做出解释。根据该条的解释，属于本合同约定的未告知既往症的情形必须符合四项解释的情形之一，即必须属于在合同生效日之前医生有明确诊断，未予治疗，或者长期治疗未间断，或者治疗后症状未完全消失有间断用药情况，或者在合同生效日之前，未经医生诊断和治疗，但症状明显且持续存在，以普通人医学常识应该知晓。本案中纪爱香在2015年因关节炎在德州市人民医院就医治疗，但泰康人寿保险有限责任公司山东分公司未举证证明，纪爱香在此次就医之后存在长期治疗未间断、或者有间断用药的情况，且在纪爱香投保时，经正规医院进行体检，体检报告中不存在在体检时症状明显且持续存在，以普通人医学常识应该知晓的既往症情形。故对泰康人寿保险有限责任公司山东分公司主张的纪爱香存在既往症而不承担保险责任并解除保险合同的辩解意见，一审法院不予采纳。关于被告辩解因原告未履行如实告知义务而严重影响其承保决定。被告主张的被保险人纪爱香有关就医诊疗信息，即关于2015年在德州市人民医院就医治疗过程，在投保人为被保险人进行投保时已经存在，被告依据授权协议查询，理应发现，应视为泰康人寿保险有限责任公司山东分公司在投保时已知晓，不属于原告投保后的行为，被告在签订合同时没有查询或没有查询到，系被告过失，不是其免除责任的理由。原告授权被告查询后，泰康人寿保险有限责任公司山东分公司接受原告及投保人的投保行为，应视为泰康人寿保险有限责任公司山东分公司认为该就医治疗所涉及的纪爱香当时所患疾病未影响其承保决定，故对被告的该辩解意见，一审法院不予采纳。纪爱香意外伤害致住院治疗发生于保险期间内，被告应按照保险合同的约定支付保险金。纪爱香住院治疗花费个人负担42,969.65元，被告应按合同约定的支付比例及计算方法向纪爱香支付该医疗保险金。纪爱香于住院治疗后换药花费60元，住院前两日检查花费1000元，属于合同约定的合理医疗费用种类，被告应予给付。关于原告主张的误工费，原告未提供证据予以证明，一审法院依法不予支持。泰康人寿保险有限责任公司山东德州武城支公司主张，其系泰康人寿保险有限责任公司山东分公司下属分支机构，不承担保险金给付责任。一审法院认为，涉案保险合同双方当事人系投保人董欠欠、被保险人纪爱香、保险人泰康人寿保险有限责任公司山东分公司，根据合同相对性原则，原告要求泰康人寿保险有限责任公司山东德州武城支公司承担给付保险金责任的诉讼请求无事实和法律依据。综上所述，纪爱香要求泰康人寿保险有限责任公司山东分公司支付保险合同约定的医疗保险金44,029.65元的诉讼请求于法有据，一审法院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条，《中华人民共和国合同法》第六十条规定作出判决：一、被告泰康人寿保险有限责任公司山东分公司于本判决生效之日起十日内给付原告纪爱香医疗保险金44,029.65元；二、驳回原告纪爱香对泰康人寿保险有限责任公司山东德州武城支公司的诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。二审期间，当事人没有提交新证据的。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，根据当事人的诉辨情况，本案的争议焦点是：被上诉人纪爱香于2015年在德州市人民医院就医治疗关节炎的行为是否属于案涉保险合同约定的未履行如实告知义务、既往症而应免除保险人保险责任的情形。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条规定，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。本案中，上诉人主张被上诉人未履行如实告知义务，但其未能提交证据予以证明被上诉人存在隐瞒既往症。双方签订保险合同条款中第2.8责任免除第（2）项约定未书面告知的既往症（见8.27）、本合同特别约定除外的疾病。合同8.27对既往症做出解释。根据该条的解释，属于本合同约定的未告知既往症的情形必须符合四项解释的情形之一，即必须属于在合同生效日之前医生有明确诊断，未予治疗，或者长期治疗未间断，或者治疗后症状未完全消失有间断用药情况，或者在合同生效日之前，未经医生诊断和治疗，但症状明显且持续存在，以普通人医学常识应该知晓。被上诉人纪爱香在2015年因关节炎在德州市人民医院就医治疗，但上诉人也未举证证明被上诉人在此次就医之后存在长期治疗未间断、或者有间断用药的情况，且在纪爱香投保时，经正规医院进行体检，体检报告中也未体现体检时症状明显且持续存在，以普通人医学常识应该知晓的既往症情形。故，对上诉人主张的被上诉人存在案涉保险合同约定的未履行如实告知义务、既往症而应免除保险人保险责任的上诉理由不能成立，本院不予支持。综上所述，泰康人寿保险有限责任公司山东分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费901元，由上诉人泰康人寿保险有限责任公司山东分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 高振平审 判 员 李玉鹏审 判 员 赵立英二〇二一年七月二十六日法官助理 杨 科书 记 员 赵 姗