河南省博爱县人民法院民 事 判 决 书（2021）豫0822民初836号原告：胡克平，女，汉族，1955年1月9日出生，住河南省博爱县。委托诉讼代理人：秦俊才，河南科技通律师事务所律师。被告：众安在线财产保险股份有限公司，住所地，上海市黄浦区圆明圆路169号协进大楼4-5楼。统一社会信用代码91310000080013687R。法定代表人：欧亚平，系该公司董事长。委托诉讼代理人：乔龙涛，上海国年律师事务所律师。原告胡克平与被告众安在线财产保险股份有限公司保险纠纷一案，本院于2021年3月19日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人秦俊才、被告委托诉讼代理人乔龙涛到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告胡克平向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿原告保险金84244.52元，并赔偿违约损失暂计30000元（包括按全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率计算的利息等损失，利息损失从2020年10月22日起到被告实际理赔保险金止，截止开庭日2021年4月6日为1237.51元）；2、判令被告赔偿原告因维权诉讼支出的律师费、交通费等损失20000元；3、判令被告承担本案诉讼费用。事实与理由：被告众安在线财产保险股份有限公司严重违反《中国银保监会办公厅关于规范短期健康保险业务有关问题的通知》、违反《保险法》、《保险公司管理规定》、《中华人民共和国外资保险公司管理规定》等法律法规和保险监管法规，采取欺诈销售，保额虚高的方法欺诈者。保单显示原告投保的是四个保险，保险金额分别为：300万元、600万元、600万元、600万元，共计2100万元，分别投保四年，四年的保额高达8400万元，但理赔时一分钱也不赔偿，严重欺诈误导消费者；被告属于财产保险公司，不能长期经营人身保险，但是被告却变相经营长期人身保险，欺诈原告2017年、2018年、2019年、2020年连续购买保险，把短期健康险当做长期健康险销售，严重违背保险监管和保险法规定，被告的种种违规违法行为，不但无视保险行业的严格监管，更严重侵害了消费者利益。2020年10月11日-11月22日，原告因病住院治疗，医疗费为82611.52元，2020年11月22日按照医嘱购买药品花费1633元，总计医疗费84244.52元，被告却拒不赔偿保险金。严重违反了保险法律法规和银保监会的监管规定，依法应当予以查处。根据保险法第二十三条规定“保险人未及时履行理赔义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失”，被告承担违约赔偿责任。被告众安在线财产保险股份有限公司辩称：原告投保前已患脑出血及双下肢静脉曲张，投保时未如实向保险人告知自己的健康情况，根据保险法规定，保险人有权解除合同。即便保险人无权解除合同，因原告此次所患疾病是双下肢静脉曲张，原告病历反映其在十年前就有该症状，由于日益严重并肿胀数月，完全属于既往症的范畴，既往症属于保险人除外赔偿范围。原告主张的违约金、律师费、交通费没有法律依据，保险人不予赔偿。综上，原告投保时故意隐瞒病情，恶意投保，其存在违法及违约情形，保险人不赔偿系原告不诚信导致，依法驳回原告的诉讼请求。原告为支持自己的主张，庭审中向本院提交了2组证据材料：1、保险单4份。证明原告连续4年在被告处投保医疗保险，其中，2020年保险金额分别为3000000元、6000000元、6000000元、6000000元，共计21000000元；2、住院病历、诊断证明书、出院证各一份、住院收费票据、药费发票各一张。证明原告住院治疗过程及花费情况。被告为支持其主张，庭审中向本院提交了2组证据材料：1、核保意见通知函一份。证明保险公司首次发现原告在投保前患有脑中风及双下肢静脉曲张之后，保险人向被保险人出具核保意见通知函，明确告知原告此次疾病是由于以前的双下肢静脉张造成，属于既往症，保险人对既往症的内容除外，但保险合同继续有效，被保险人收到通知没有回复，保险人将解除合同。2、保险条款一份。其中第八条补偿原则和赔付标准明确告知本合同适用医疗费补偿原则，若被保险人已通过其他途径获得医疗费补偿，保险人对被保险人实际发生的医疗费扣除医疗费补偿费的余额，按照合同约定进行赔付；第九条约定被保险人初次投保或非连续投保前所患既往症，保险公司不承担保险金给付责任。经庭审质证，被告对原告所提证据的真实性均无异议，被告认为，保险单为年保单，一年购买一次，保单上有明确的健康告知内容，包含了被保险人过去两年内身体健康善以及脑梗死、脑出血等症状，一般医疗保险金免赔额为10000元，既往症属于除外事项，并用黑体字提示，几份保单都有相关描述；原告提供的病历中记载原告主诉双下肢浅静脉迂曲扩张10余年、加重伴疼痛、肿胀数月，现病史为静脉曲张，既往史十年前曾患脑中风，初步诊断双下肢静脉功能不全，可以证明原告此次病情是十年前就已患病属于既往症。原告提供的住院收费票据显示原告享受医疗保险，医保已支付的费用应予扣除。原告对被告所提证据的真实性均无异议，原告认为其并未收到核保意见通知函，该函件为被告的单方行为，原告投保前和投保后均没有见过保险条款，被告所称的具体条款属于免责条款。经本院审查后认为，被告提供的核保意见通知函上不显示原告签字已收到该函件，且被告也没有提供证据证明原告收到该函件后拒绝接受核保决定承诺书，本案对此不予采信。除此之外，原、被告双方各自提供的其他以上证据材料，内容客观、真实，与本案具有关联性，本案对真实性予以确认。因原、被告双方对于原告个人实际支出医疗费用金额产生争议，本院于2021年7月13日在郑州大学第一附属医院调取医疗费结算单一份，显示原告胡克平住院费用合计82611.52元，扣除医保报销后，个人支付44412.44元。根据当事人诉辩意见和经审查确认的证据，本院认定事实如下：原告胡克平之子逯斌作为投保人自2017年至2020年连续四年每年与被告签订了尊享e生.医疗险电子保险单，被保险人为原告胡克平。2020年7月4日，逯斌与被告签订了尊享e生2020版（年缴版）保险单，个人住院医疗保险（2020版），其中，一般医疗保险金保额3000000元，新保等待期30天，免赔额10000元/年，社保目录医疗费用内赔付比例100%，社保目录医疗费用外赔付比例100%，保险期间自2020年8月3日0时0分0秒起至2021年8月2日23时59分59秒止，产品社保版本为，有社保。特别约定第5条约定：“本保单一般医疗保险金的年免赔额为10000元。……若续保本产品，续保保单年度发生的保险责任范围内的医疗费用亦不再扣除免赔额。……”。第6条约定：“……以有社会基本医疗保险或公费医疗身份参保，但未以有社会基本医疗保险或公费医疗身份就诊并结算的，按照应赔付金额的60%进行赔付”。原告胡克平于2020年10月11日入住郑州大学第一附属医院，2020年11月22日出院，原告入院初步诊断：双下肢静脉功能不全，出院诊断：下肢深静脉功能不全术后、左侧颈总动脉斑块形成。原告胡克平期间，产生医疗费用82611.52元，经医保结算后，实际支付医疗费用44412.44元。原告出院后遵医嘱外购药物又支付费用1633元。本院认为，原告之子逯斌和被告众安在线财产保险股份有限公司之间的保险合同合法有效，保险公司应在保险事故发生时，依约承担相应的保险责任。本案双方争议的问题有，投保人是否尽到如实告知义务，被告是否有权解除合同，被告赔付金额。被告众安在线财产保险股份有限公司辩称，本案保险合同，投保人投保时未如实向保险人告知被保险人的健康情况，保险人有权解除合同。根据本案事实，原告作为被保险人，投保人连续四年投保，保险人应当知悉被保险人的健康情况，虽然原告此次的病历中记载原告主诉双下肢浅静脉迂曲扩张10余年，但在原告此次住院治疗前，该病史并没有明确的诊断证明，被告保险公司也没有提供证据证明原告病情为既往症，其免除保险人依法应承担的义务，排除原告作为被保险人享有的权利，本院不予支持该主张。原告胡克平作为个人住院医疗保险的被保险人，对于其符合合同约定应当赔付的一般医疗保险金，保险公司应给予相应赔付，故本院对原告要求的合理损失予以支持。原告的合理损失为实际支付医疗费用44412.44元加上外购药费用1633元，合计46045.44元，未超出保险限额，被告众安在线财产保险股份有限公司应予以赔付。关于免赔额10000元，本案保险系连续投保，根据特别约定第5条的约定，不应再扣除免赔额10000元。由于医疗保险为财产险，适用医疗费用补偿原则，原告主张保险赔付其已获得的医保支付的费用，不符合保险法相关立法精神以及保险合同约定，也与设置该类保险的保险目的不符，对该主张不予支持。原告诉请被告赔付违约金（包括利息损失）、律师费、交通费，保险合同未约定，也没有提供证据予以证明，以上请求没有事实和法律依据，故对上述主张，本院亦不予支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第六十四条之规定，判决如下：一、被告众安在线财产保险股份有限公司应于本判决生效之日起十日内支付原告胡克平医疗保险金46045.44元。二、驳回原告胡克平的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费2984元，减半收取计1492元，原告胡克平负担492元，被告众安在线财产保险股份有限公司负担1000元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本,上诉于河南省焦作市中级人民法院。审 判 长  毕琼杰人民陪审员  陆继兵人民陪审员  张太兴二〇二一年七月二十三日法官 助理  张继新书 记 员  杜 盆