江苏省溧阳市人民法院民 事 判 决 书（2021）苏0481民初4059号原告：黄思图，男，1986年10月23日生，汉族，江苏省溧阳市人，住江苏省溧阳市。委托诉讼代理人：黄雪松，上海明伦律师事务所律师。被告：华夏人寿保险股份有限公司常州中心支公司，统一社会信用代码91320400679801073B，住所地江苏省常州市钟楼区北大街大庙弄2号新闻大厦5楼。负责人：顾建国，系该公司总经理。委托诉讼代理人：邹明慧。委托诉讼代理人：陆湘琦。原告黄思图诉被告华夏人寿保险股份有限公司常州中心支公司（以下简称保险公司）健康保险合同纠纷一案，本院于2021年5月26日立案受理后，依法适用简易程序，于2021年6月24日公开开庭进行了审理。原告黄思图的委托诉讼代理人黄雪松，被告保险公司的委托诉讼代理人邹明慧、陆湘琦均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告黄思图向本院提起诉讼请求：1、判令被告支付原告理赔款27万元；2、判令被告支付原告以27万元为本金，自2021年1月1日起至实际履行义务之日止的以LPR为利率的延迟付款利息；3、本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：原告母亲周素珍被被告上级业务人员发展为被告处的业务人员，上级业务人员告诉周素珍，只要周素珍能够为被告做到保险业务，就能够在被告处领取到基本工资和业务提成，周素珍苦于没有业务，就为儿子购买了一份保险而“开单”。保险约定周素珍年缴7074元，黄思图遇到重大疾病，就能够获赔27万元。后原告患了右额颞脑肿瘤，原告根据保险公司约定要求被告理赔遭拒。被告保险公司辩称，本案原告黄思图是涉案保险合同的被保险人，在投保前经CT检查发现存在“右侧额颞叶低密度影”，即脑部肿瘤或包块，投保人周素珍在投保时没有尽到如实告知义务，依据保险合同约定及法律规定，被告已解除保险合同并有权拒绝履行赔付义务，具体理由如下：一、投保人在投保时没有尽到如实告知义务。2019年9月16日，周素珍为儿子黄思图在我公司投保了华夏常青树（多倍2.0版）重大疾病保险，合同编号为8808119078774288，生效日期为2019年9月17日，年交保费7074元，已交费2年。保险合同中记载的销售人员为周素珍本人。周素珍于2019年8月10日至11日期间，参加了我公司举办的新人岗前培训班，并通过测试结训，于2019年8月13日与我公司签订委托代理合同并上工号，8月14日在保险中介监管信息系统注册执业证书。周素珍在投保时已是经过培训持证上岗的专业代理人员，也就是说投保人周素珍既是公司的业务员，同时又是涉案保单的销售人员，其对投保规则、保险合同条款及保险风险的了解应当高于一般民众。被保险人黄思图在2017年11月26日前往溧阳市人民医院急诊内科就诊，并对头颅、全腹部进行CT检查，检查结果提示“右侧额颞叶低密度影”。投保人在投保过程中，明知健康询问项目中有“6.您是否患有或被怀疑患有癌症……不明性质的肿瘤/包块/结节或肿物？”“7.您是否患有或被怀疑患有高血压……脑血管病（包括脑梗塞、脑出血）？”等对被保险人健康状况的明确询问，却未对被保险人曾做过脑部CT且提示有阴影的情况向公司做出如实的告知。投保过程中，被保险人需对投保人的投保行为进行签字确认，而原告在签字时，也未对自身的健康情况进行如实的告知。因此，投保人明显存在故意或者因重大过失未履行如实告知义务的情形。二、被告已经解除了涉案保险合同并且有权拒绝履行赔付义务。依据《中华人民共和国保险法》第十六条和案涉保险合同第8条“明确说明与如实告知”的约定，即投保人如果故意或者因重大过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除相关合同。本案投保人在投保时的询问中未作如实陈述，且未如实陈述的内容足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率，因此，投保人明显存在故意或者因重大过失未履行如实告知义务的情形，依据上述法律规定和保险合同约定，保险人有权解除合同。2020年12月4日，我公司收到原告提交的理赔申请后，经过调查才发现投保人2017年的疾病史，不符合投保条件，在投保时没有尽到如实告知义务。于是我公司在2020年12月31日解除了保险合同，向原告下达了拒绝给付保险金通知书，退还了投保人已交保费14148元。综上，依据法律规定和合同约定，涉案保险合同已解除，被告不予支付保险金符合法律规定。综上所述，投保人周素珍本身作为被告公司的业务人员，同时也是涉案合同的销售人员，较之一般社会公众更加熟悉保险业务以及不履行如实告知义务的风险，了解重疾险具有“低保费、高保障”的特点，但是其在为儿子投保时对原告的疾病史进行隐瞒，未履行如实告知义务，符合法律规定的保险公司解除保险合同的情形。请求驳回原告的诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2019年8月13日，周素珍与被告保险公司签订《个人寿险保险委托代理合同》，约定被告保险公司委托周素珍在授权范围内，以保险公司的名义代保险公司办理保险业务，保险公司按合同约定支付代理业务佣金。2019年9月16日，周素珍为其儿子黄思图即本案原告向被告保险公司投保了华夏常青树（多倍2.0版）重大疾病保险，合同生效日2019年9月17日零时，被保险人为黄思图，基本保险金额27万元，每期保险费7074元，交费年期20年，保险期间终身。投保人周素珍在填写电子投保单时，当被问及“3.您最近一年内是否有过头晕、头痛、胸闷、咳血、腹痛、血尿、便血、消瘦、乏力、长期发热、不明原因皮下出血等不适？一年内是否有过身体检查结果异常？6.您是否患有或被怀疑患有癌症、白血病、淋巴瘤、不明性质的肿瘤／包块／结节或肿物、××或ＨＩＶ阳性？是否接受过器官移植？7.您是否患有或被怀疑患有高血压、心脏病（包括冠心病、心肌梗塞、先心病、疯心病、肺心病、心肌病、心脏扩大、心力衰竭、心律失常）、脑血管病（包括脑梗塞、脑出血）、糖尿病、慢性酒精中毒、××、肝硬化、胰腺疾病、消化道溃疡、支气管扩张、呼吸衰竭、甲状腺疾病、类风湿疾病、红斑狼疮、肾脏疾病（包括肾炎、肾功能异常、肾病综合症、肾功能衰竭、多囊肾）、血液疾病、癫痫、精神疾患？”，被保人栏均“√”回答否。周素珍、黄思图分别作为投保人和被保险人在个人情况告知书落款处签名确认。合同签订后，周素珍缴纳了2019年度和2020年度保险费，合计14148元。华夏常青树（多倍2.0版）重大疾病保险条款载明，2.2保险责任……重大疾病保险金：本合同所列的重大疾病分为A、B、C、D、E、F六组，具体分组信息请见重大疾病分组，其中A组为恶性肿瘤。每组重大疾病保险金的给付次数以一次为限，给付后该组重大疾病的保险责任终止。……一、首次重大疾病保险金。若被保险人因意外伤害或于等待期后因意外伤害以外的原因导致初次患本合同所列的重大疾病的一种或多种，我们将按以下三项的较大者给付首次重大疾病保险金：（一）被保险人首次重大疾病确诊之日本合同的基本保险金额；（二）被保险人首次重大疾病确诊之日本合同的已交保险费；（三）被保险人首次重大疾病确诊之日本合同的现金价值。……10.15重大疾病：……55颅脑手术，被保险人确已实施全麻下的开颅手术（不包括颅骨钻孔手术和经鼻蝶窦入颅手术）。因外伤而实施的脑外科手术不在保障范围之内。2020年8月25日，黄思图因记忆力下降2月余到溧阳市中医医院就诊检查，MR诊断报告单印象栏载明：右额颞部占位。头颅MRA未见异常。建议：进一步检查。2020年9月9日，黄思图前往复旦大学附属华山医院进行手术治疗，于2020年9月30日出院，出院诊断为右额颞脑肿瘤。住院诊疗经过记载，患者入院后完善各项检查，全麻下行开颅肿瘤切除术。2020年12月4日，原告黄思图向被告保险公司提出理赔申请。被告保险公司调取了黄思图于2017年在溧阳市人民医院脑部CT检查的就诊记录，于2020年12月31日做出理赔决定通知书，理赔结论核定为“本公司不承担首次重大疾病保险金赔偿责任，原因说明：重大过失未履行如实告知义务。解除本合同，并退还保险费14148元。”嗣后，被告保险公司向周素珍退还了保险费14148元。另查明，2017年11月26日，原告黄思图曾在溧阳市人民医院就诊检查，CT检查报告单载明，检查部位：头颅、全腹部。影像表现：右侧额颞叶低密度影。全腹部CT未见明显异常。诊断：见上述。建议：（空白）。庭审中，被告辩称，原告2017年进行头部CT平扫和MRA检查后，发现脑部有阴影，医生一定会提示这可能会是个病变，且要求定期复查、随诊。2020年原告前往溧阳市中医医院检查，是因为记忆减退两月余，并直接再次做了CT和MRA检查，检查的结论以及最终确定的疾病与他在2017年CT检查确诊的病灶右侧额颞叶低密度影完全一致，说明原告知晓自己的疾病并且非常关注，在自己存在疾病且有一定认知的前提下，依然选择了向我公司隐瞒投保。如果原告尽到了一般的注意义务，就应当询问我公司或在投保时个人情况告知书第3、6、7等条中直接勾选存在并进行说明。所以我公司最终理赔结论是原告在投保时存在重大过失未如实告知。原告得的病符合保险合同中的重大疾病，如果合同没有解除需要理赔，应支付保险理赔款27万元。原告则认为，溧阳市人民医院不认为2017年的CT检查报告单上低密度影是一个疾病，医生没有要求原告进行住院治疗也没有告知原告注意事项以及门诊随诊。周素珍和黄思图作为普通百姓，对低密度影没有任何认识，不存在履行告知的义务。以上事实，由原告提供的保险合同、保险费收据、出院小结复印件、理赔决定通知书打印件，被告保险公司提供的投保信息及回执、就诊记录等证据以及双方当事人庭审陈述附卷佐证。本院认为，周素珍与被告保险公司签订的保险合同成立且有效，依法受法律保护。当事人均应依照法律规定、合同约定履行义务并行使权利。根据《中华人民共和国保险法》第十六条规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。本案中，被告保险公司提出原告重大过失未履行如实告知义务，因此解除案涉保险合同，不予给付保险理赔款的辩解意见不能成立，本院不予支持。理由如下：1、被告认为投保人重大过失未履行如实告知义务，足以影响其决定是否同意承保，应对此承担举证责任。被告提交的原告于2017年11月在溧阳市人民医院的CT检查报告单，该报告单诊断为右侧额颞叶低密度影，医师建议处内容空白。被告认为医生会提示可能是个病变，且要求定期复查、随诊。原告予以否认，被告对此亦未能进一步提供证据予以证明，不能仅凭该报告单证明原告知晓自己存在疾病且有一定认知。2、如实告知义务的范围应当限于投保人、被保险人知道或者应当知道的情况。被保险人检查为右侧额颞叶低密度影，在医院没有明确诊断患病结论或建议进一步检查的情况下，投保人与被保险人作为普通百姓，不能苛求其应当知道被保险人患有或可能患有脑肿瘤疾病。3、如实告知义务的范围应当限于保险公司询问的范围。保险公司询问被保险人是否患有或被怀疑患有肿瘤、一年内是否有过不适、有过身体检查结果异常等，投保人、被保险人已根据保险公司的询问如实履行告知义务，无需主动告知保险公司原告于投保一年前检查有右侧额颞叶低密度影的情况。原告黄思图因患有右额颞脑肿瘤到医院治疗，全麻下行开颅肿瘤切除术，该情形发生在保险期间内，被告保险公司应在重大疾病保险责任限额范围内承担保险责任。至于被告保险公司应当给付保险理赔款的金额，根据保险合同约定，被告保险公司应支付保险理赔款27万元，但应扣除已退还的保费14148元，尚需支付255852元。被告保险公司收到原告给付保险金的请求后，已及时作出核定，并将核定结果通知原告。现原告要求被告赔偿迟延支付保险理赔款利息的请求，于法无据，本院依法不予支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十二条、第十四条、第十六条、第二十三条之规定，判决如下：一、被告华夏人寿保险股份有限公司常州中心支公司应于本判决生效之日起5日内向原告黄思图支付保险理赔款255852元。二、驳回原告的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2675元（已减半收取），由原告黄思图负担140元，被告保险公司负担2535元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省常州市中级人民法院，同时按照国务院《诉讼费交纳办法》规定的标准向该院预交上诉案件受理费5350元。审 判 员 黄松伟二〇二一年七月十六日法官助理 阮 茜书 记 员 姜丽君