山东省淄博市张店区人民法院山东省淄博市张店区人民法院民 事 判 决 书(2021)鲁0303民初4103号原告：齐杰，男，1969年4月3日出生，汉族，住山东省淄博市张店区。委托诉讼代理人：杨淇源，山东诚迈律师事务所律师。委托诉讼代理人：齐琪，山东诚迈律师事务所律师。被告：中国大地财产保险股份有限公司浙江分公司。住所地：浙江省杭州市馆驿后2号7、8、11楼。负责人：赵树东，总经理。委托诉讼代理人：杨**，山东圣德律师事务所律师，原告齐杰与被告中国大地财产保险股份有限公司浙江分公司（以下简称“大地保险公司”）健康保险合同纠纷一案，本院于2021年4月2日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告齐杰的委托诉讼代理人杨淇源、齐琪，被告大地保险公司委托诉讼代理人杨**到庭参加诉讼。本案现已审理终结。齐杰向本院提出诉讼请求：1.请求判令被告赔付原告齐杰医疗费404364.31元（审理中金额变更为403409.53元）；2.请求判令被告支付自2021年1月22日起至实际履行之日止的利息（以403409.53元为基数按LPR上浮50%计算）；3.请求全部诉讼费用由被告承担。事实和理由：齐杰于2020年7月25日在被告处投保了水滴百万医疗险一份，保险单号：PWVB20330154680000299120，保险期间为2020年7月26日零时起至2021年7月25日二十四时止。合同约定重大疾病医疗保险责任保额为300万元；质子重离子医疗保险金赔付比例为100%。2020年9月齐杰被淄博市中心医院确认为扁桃体恶性肿瘤，伴淋巴结转移，住院五天产生了相应的医疗费用。后齐杰转诊到淄博岜山万杰医院进行质子治疗加同步化疗，共住院治疗53天。齐杰向被告主张保险理赔时，被告拒绝给付保险金，理由是齐杰投保前患有先天性心脏病未如实告知，严重影响了被告承保决定等。原告认为，自己在投保前的疾病与本次赔付无关，也不存在被告主张的以上情形，被告构成违约。被告大地保险公司辩称，订立保险合同的事实无异议。该合同系通过互联网订立，在操作软件订立合同过程中，我方已如实告知相应免责条款，并需要原告如实回答我方问题，在保单健康告知部分，我方列明的不承担赔偿责任的情形中就包括先天性疾病，原告未如实回答或告知我方其患有先天性心脏病的情况，该事实足以影响我方是否承保或提高保险费率，且对保险事故的发生有严重影响。我方对其作出不予理赔的决定有事实和法律依据。根据保险合同第2条等待期的规定，原告发生保险事故时尚在90天等待期内，不属于理赔范围。保险条款释义部分约定，保险人指定或认可的医疗机构不包括民营医院，因此在淄博岜山万杰医院治疗的费用不在赔偿范围。如果需要赔偿，医保报销部分应当在赔偿额中扣减，依据是保险条款第六条。本院经审理认定事实如下：2020年7月25日，原告齐杰通过网络在被告处投保了水滴百万医疗险一份，保险单号：PWVB20330154680000299120，保险期间为2020年7月26日零时起至2021年7月25日二十四时止。合同约定一般医疗保险金保险金额为300万元，重大疾病医疗保险金保险金额为300万元，保险人声明特别约定本保险单免赔额为一般医疗保险金的年免赔额1万元，重大疾病医疗保险金无免赔额。保险单同时约定了其他条款。2020年7月25日，齐杰按照约定支付保险费1元，2020年8月至2021年4月，齐杰每月26日各支付保险费100.90元。2020年9月20日8时，齐杰入住淄博市中心医院治疗，2020年9月25日12时出院，出院诊断为扁桃体鳞状细胞癌，先天性心脏病、室间隔缺损修补术后，支付医疗费10146.12元，其中齐杰个人负担部分为4569.49元。2020年9月21日，齐杰在中国医学科学院北京协和医院支付预约挂号费600元；2020年9月26日，齐杰在北京同仁医院崇文门院区支付预约挂号费320元；2020年9月27日在首都医科大学附属北京同仁医院支付154元但未注明款项消费内容。2020年9月28日14时，齐杰入住淄博岜山万杰医院治疗，2020年11月20日10时出院，诊断为扁桃体鳞状细胞癌Ι期等症状，支付医疗费18854.69元，其中齐杰个人负担部分为7808.18元。2020年11月20日，齐杰在淄博岜山万杰医院支付PET/CT费用3400元，全部为个人负担。齐杰住院期间另支付医疗费383586.64元。淄博岜山万杰医院出具证明，证实齐杰在2020年9月28日至11月20日在该院住院期间，产生的医疗费包括质子治疗相关费用383586.64元是必须产生的费用，因质子治疗未纳入医保统筹范围，故质子治疗相关费用单据及用药明细与住院病案和住院期间的用药明细分别统计。2021年3月4日14时，齐杰再次入住淄博岜山万杰医院，2021年3月13日13时出院，诊断为扁桃体鳞状细胞癌Ι期等症状，支付医疗费5486.88元，其中齐杰个人负担部分为2672.02元。齐杰2021年3月31日支付中国医学科学院北京协和医院支付预约挂号费600元，2021年4月7日支付超声检查费900元，2021年4月8日在中国医学科学院肿瘤医院支付医事服务费500元。原告向被告申请理赔，被告于2021年1月22日作出理赔决定书，认为因原告未履行如实告知义务，足以影响被告决定是否承保或提高保险费率且对保险事故的发生有严重影响，被告有权解除本保险合同，对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或给付保险金的责任，不予给付保险金。本案调解未果。另查明，案涉保险合同未解除。以上事实，有原告提交的水滴百万医疗险电子保险单，理赔决定通知书，保险费支付截图，淄博市中心医院住院病案、医疗保险结算单、住院收费票据，中国医学科学院北京协和医院挂号单、缴费记录截图，北京同仁医院挂号单、缴费记录截图，淄博岜山万杰医院住院病历、住院费用清单、住院结算单及票据、PET/CT图文报告、费用结算单及票据、质子治疗费用清单、医疗费票据，中国医学科学院北京协和医院挂号单、缴费记录截图、导诊单、超声科检查排号单、超声检查报告，中国医学科学院肿瘤医院挂号单、缴费记录截图、心电图报告单、手机短信为证。上述证据中，水滴百万医疗险电子保单、淄博市中心医院住院的病案被告亦作为其证据提交。原告另提交投保流程的演示视频一段，以证实被告未对保险合同中的健康告知义务、免责条款向原告提示说明，免责条款不发生效力。原告对视频真实性予以认可，未确认关联性。被告另提交投保演示视频、淄博岜山万杰医院组织机构代码信息，以证实如果原告如实告知患有先天性心脏病被告将不会签订保险合同，民营医院的医疗费不在保险理赔范围。原告认为演示视频不是原告购买的保险，并且视频没有强制阅读、时长限制等设置，未对投保人提示注意义务；民营医院身份与理赔无关。本院认为，原被告签订的保险合同不违反法律和行政法规强制性规定，双方应按约定履行。本案争议焦点为：1.原告的医疗费数额如何确认；2.被告对原告的医疗费是否应予赔付。关于争议焦点1。根据《中国大地保险住院医疗保险（网络专用）条款》释义，重大疾病包括恶性肿瘤，原告所患病情属于合同约定的重大疾病医疗保险责任范围。原告于2020年9月21日在中国医学科学院北京协和医院支付的挂号费600元、2020年9月26日在北京同仁医院崇文门院区支付的挂号费320元、9月27日在首都医科大学附属北京同仁医院支付的154元原告仅提供网络支付截图，没有提供医疗费正规单据佐证，也没有相应诊断和治疗的记录可供核实，并且2020年9月25日齐杰尚在淄博市中心医院住院治疗，网络支付的账单有取消的可能，原告未对支付三项费用的真实性、合理性和关联性举证证实，本院对上述费用共计1074元不予确认。同理，齐杰2021年4月8日在中国医学科学院肿瘤医院支付的医事服务费500元亦不予确认。2021年3月31日支付的中国医学科学院北京协和医院预约挂号费600元，2021年4月7日支付的超声检查费900元，因原告提交了相应的超声检查报告，本院认定上述费用原告确已支付。其他医疗费均有相关病历、医疗费单据或诊断证明佐证，本院予以确认。原告合计共支付医疗费422974.33元，其中齐杰个人负担的金额为403536.33元，原告请求被告赔付403409.53元不超过其个人负担金额。关于争议焦点2。经播放原告提交的演示视频，该视频由原告委托诉讼代理人齐琪律师以自己身份登录华农财产保险股份有限公司投保小程序演示，视频与本案无关，本院不予采纳。经播放被告提交的演示视频，视频显示首次支付保险费为3元，与本案案涉合同约定的首次支付保险费为1元不符，视频与本案无关，本院亦不予采纳。案涉保险合同不设犹豫期，约定的等待期为30日，本案原告主张的医疗费不在等待期范围。《中国大地保险住院医疗保险（网络专用）条款》责任免除部分未对被保险人在民营医院的治疗作出限制性规定，在保险责任部分第六条第二款重大疾病医疗保险责任中有关于保险人指定或任何的医疗机构的规定，但该条款并未以足以引起投保人引起注意的文字等明显方式予以提示。《中华人民共和国保险法》第十六条第一款规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。第二款规定，投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。第三款规定，前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。第四款规定，投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。第五款规定，投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条第一款规定，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。第八条规定，保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。但当事人就拒绝赔偿事宜及保险合同存续另行达成一致的情况除外。被告大地公司对原告拒绝支付保险金的决定不符合上述规定，应当向原告给付保险金。被告于2021年1月22日拒绝给付保险金，应当赔偿原告的损失，以403409.53元为基数，自2021年1月23日起至实际给付之日止，按照同期全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率计算。综上所述，对原告合理的诉讼请求本院依法予以支持。依照《中华人民共和国民法典》五百零二条、第五百零九条第一款、第五百七十七条，《中华人民共和国保险法》第十六条第一款、第二款、第三款、第四款、第五款，第二十三条第一款、第二款，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条第一款、第八条、第十三条第一款、第二十一条规定，判决如下：一、被告中国大地财产保险股份有限公司浙江分公司于本判决生效后十日内，给付原告齐杰保险金403409.53元；二、被告中国大地财产保险股份有限公司浙江分公司以403409.53元为基数，自2021年1月23日起至实际给付之日止，按照全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率计算赔偿原告齐杰经济损失。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3673元，由被告中国大地财产保险股份有限公司浙江分公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省淄博市中级人民法院。审判员  李功成二〇二一年七月二十六日书记员  董雅玮