天津市第一中级人民法院民 事 判 决 书（2021）津01民终3679号上诉人（原审被告）：天津市眼科医院，住所地天津市和平区甘肃路4号。法定代表人：王雁，副院长。委托诉讼代理人：郭凤，女，该医院干部。委托诉讼代理人：姜冲，男，该医院干部。被上诉人（原审原告）：张秀梅，女，1963年4月20日出生，汉族，住天津市河东区。委托诉讼代理人：张伟（张秀梅之夫），住天津市河东区。委托诉讼代理人：邓世发，天津多为律师事务所律师。上诉人天津市眼科医院因与被上诉人张秀梅医疗损害责任纠纷一案，不服天津市和平区人民法院(2021)津0101民初1217号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年5月6日立案后，依法组成合议庭，经过阅卷、询问当事人，依据法律规定，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。天津市眼科医院上诉请求：1.撤销一审判决，赔偿金额双方按比例承担。2.上诉费用由双方共同承担。事实与理由：被上诉人因眼部不适，两次入住上诉人医院进行手术治疗。第一次是2012年8月6日至2012年8月13日，第二次是2013年6月3日至2013年6月6日。在两次住院手术期间的2013年3月18日，被上诉人入住上诉人医院，入住后未签手术同意书，未施行手术，于住院当天办理退院手续，因此没有形成住院病历。双方在一审法院委托天津市医学会进行医疗损害鉴定的程序中，因2013年3月18日住院病历不完整，被医学会退回。2013年3月18日住院病历问题，经主诊医生回忆，患者入院后未签手术同意书，并于入院当日办理出院手续，故院方不予写病历留档。因此上诉人不存在隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料等情形。被上诉人本身就患有眼部疾病，不能必然地认定患者的损害后果全部由上诉人的诊疗行为造成。推定责任本身就不能证明被上诉人眼部状况与上诉人诊疗行为之间存在着因果关系。张秀梅辩称，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。事实与理由：上诉人主张赔偿金额应该由双方按比例承担，但是按比例承担责任应该建立在能够确认责任比例的前提下，被上诉人一审中已经申请对上诉人诊疗行为有无过错以及过错参与度的司法鉴定，但是上诉人拒不提供被上诉人三次住院当中的第二次住院病历，导致鉴定不能进行。此情况下，按法律规定应当推定上诉人有过错，不存在双方按比例承担的问题。张秀梅向一审法院起诉请求：1.判令被告赔偿原告各项经济损失108718.01元，包括医疗费14865.01元、误工费63401.4元、护理费16551.6元、住院伙食补助费1100元、就医交通费5600元、营养费7200元；2.判令被告支付原告残疾赔偿金368952元；3.判令被告支付原告精神损害抚慰金30000元；4.判令被告支付原告司法鉴定费4800元；5.判令被告承担原告后续发生的医疗费、护理费、残疾辅助器具费等；6.诉讼费由被告承担。一审法院认定事实：原告于2012年8月5日，因眼疾至被告处就诊，门诊诊断为视网膜脱离OS。次日，经门诊进行眼压等检查后转住院治疗。2012年8月6日至13日住院病历记载为：入院情况：因“左眼视力减退伴眼前暗影10余天”入院，全身一般情况好。眼部情况：OD:视力：0.2，结膜无充血，角膜透明，前房正常，房水清，瞳孔圆，6mm，药物性散大，晶状体皮质及核混浊，玻璃体絮状混浊，眼底：视盘界清色淡，后极部可见大量脉络膜萎缩斑，视网膜在位，未见裂孔及脱离，眼压16mmHg。OS：视力：CF/眼前，结膜无充血，角膜透明，前房正常，房水清，瞳孔圆，6mm，药物性散大，晶状体皮质及核混浊，玻璃体絮状混浊，眼底：视盘界清色淡，后极部可见大量脉络膜萎缩斑，0：00-10:00顺时针方向赤道及后极部视网膜球形脱离，黄斑区视网膜脱离，可见1/3PD圆形黄斑裂孔，眼压8mmHg。入院诊断：裂孔源性视网膜脱离OSPVRB，黄斑裂孔OS，玻璃体混浊OU，并发性白内障OU，高度近视OU。诊治经过：患者入院后完善各项常规检查，排除手术禁忌，于2012-08-07全麻下行左眼玻璃体切割+剥膜+视网膜切开+重水使用+眼内激光+硅油填充术，手术过程顺利，术后抗炎等对症治疗，病情稳定，予带药出院。最后诊断：裂孔源性视网膜脱离OSPVRB，黄斑裂孔OS，周边裂孔OS，脉络膜脱离OS，玻璃体混浊OU，并发性白内障OU，高度近视OU。出院情况：全身未见异常，眼科检查：OD：视力：0.2，结膜无充血，角膜透明，前房正常，房水清，瞳孔圆，6mm，药物性散大，晶状体皮质及核混浊，玻璃体絮状混浊，眼底：视盘界清色淡，后极部可见大量脉络膜萎缩斑，视网膜在位，未见裂孔及脱离，眼压15mmHg。OS：视力：CF/1尺，角膜透明，前房正常深，房水清，瞳孔圆，5mm，晶状体皮质及核混浊，玻璃体腔内硅油填充，视盘界清色淡，视网膜复位，裂孔封闭，激光斑清，IOP13.5mmHg。出院医嘱：1.可乐必妥solOUqid;氟美瞳solOSqid；迪菲solosqid，典必殊膏OSQN;阿托品膏OSQN；2.一周门诊复诊，变化随诊。出院后原告至被告处多次门诊诊疗。门诊病历有如下记载：2012-8-22，目力：右0.1，左一尺指数，I0P：OD12.3mmHg,OS13.0mmHg，左眼玻璃体术后2周，复诊。PE:OS:球结膜轻度充血，角膜（-），前房（-），瞳孔6mm发现，晶体轻混，玻璃体欠清，硅油填充，视盘色浊，视网膜在位，裂孔封闭，OS眼睑轻肿。OD：晶体、玻璃体混浊，余（-）。2012-9-19，左眼玻切术后一月半，OS：上下睑水肿，球结膜充血，下方水肿，晶体混浊（+），硅油在位，视盘色清，视网膜在位，脉络膜在位。2012-10-3，左眼玻切术后2月，OS：上睑水肿，下方球结膜轻度水肿，晶体混浊，玻璃体尚清，硅油在位，视网膜在位。目力：右0.1+1，左一尺指数。2013-3-4，左眼网膜脉眼术后，OS：上下睑红肿，压痛（+），上睑后粘连，晶体混浊明显。目力：右0.1，左眼前手动。2013年3月18日，原告入住被告医院。当日被告出具的天津市医疗机构住院费用清单显示，原告在被告处进行了高清晰螺旋CT-激光照像等放射检查，进行了血常规、尿常规等相关化验及心电图和眼部相关检查，开具了爱尔凯因滴眼液等西药，进行了表面麻醉、冲洗泪道等治疗，共计发生费用2124.52元。原、被告均确认，原告此次住院系为准备手术，但完成相关检查后未进行手术治疗。费用清单显示截至时间为2013-03-1823:59:59，原告主张其实际系2013年3月19日离开被告医院，被告则称记不清原告具体离院时间了。2013年6月3日至6日病历记载为：入院情况：因“左眼硅油填充术后10月，门诊发现眼压增高4个月”入院，全身一般情况好。体温：36.3℃脉搏：72次/分呼吸：18次/分血压：不详mmHg。眼部情况：OD：视力：0.1，球结膜无充血，角膜透明，前房深度正常，房水清，瞳孔圆，6mm，药物性散大，晶状体混浊，玻璃体絮状混浊，眼底：视盘界清色淡，后极部大量脉络膜萎缩斑，视网膜在位，未见明显裂孔及脱离，眼压16mmHg。OS：视力：LP/眼前，眼睑肿胀，扪诊质硬，条索状皮下结节，球结膜充血，角膜透明，前房深度正常，房水清，瞳孔欠圆，3mm，全部后粘，晶状体皮质及核混浊，玻璃体及眼底不清，眼压24mmHg。入院诊断：1.并发性白内障OS2.继发性青光眼OS3.硅油填充术后OS4.玻璃体切除视网膜脱离术后OS5.眼眶非特异性炎症OS？6.玻璃体混浊OD7.老年性白内障（未成熟期）OD8.高度近视OU9.高血压。出院情况：全身未见异常，眼科检查：OD：视力：0.1，结膜无充血，角膜透明，前房中深，房水清，瞳孔圆，3mm，晶状体混浊，玻璃体絮状混浊，眼底：视盘界清色淡，后极部大量脉络膜萎缩斑，视网膜在位，眼压16mmHg。OS：视力HM/眼前，眼睑肿胀，扪诊质硬，条索状皮下结节，结膜充血，角膜透明，前房中深，房水清，瞳孔欠圆，4mm，IOL在位居中，后囊轻混，玻璃体腔硅油填充，眼底：视盘界清色淡，后极部视网膜在位，周边情况窥欠清，眼压16mmHg。出院带药：可乐必妥solOSqid氟美瞳solOSqid普南扑灵solOSqid洛美沙星ointOSqn。出院医嘱：出院继用药，1周后门诊复查，不适随诊。该次出院后原告又多次至被告医院处诊疗。门诊病历有如下记载：2013-6-12，目力：右0.2，左眼前手动，IOP：OD13.4mmHg，OS26.3mmHg，左眼IOL术后一周余，复诊。PE:OS:上睑红肿，无压痛及结节，球结膜充血，角膜透明，无水肿，前房深，房水清，瞳孔4mm大小，IOL在位，玻体眼清，硅油在位，后极部视网膜在位。2013-11-8，目力：右0.1+1，左无光感，左眼玻切术后一年余（14月），复诊。PE:OS:上睑红肿，无触及硅节，无压痛，球结膜充血，角膜透明度差（内皮轻混），前房略浅。2014-9-16，OS无光感，眼压10mmHg，OS：上睑部轻度水肿，鼻上方上睑可触及一小硬结，无压痛，球结膜轻充血，无刺激症，角膜透明度略差，未见浸润区，前房略浅，房水清，虹膜后粘连，瞳孔膜闭。2015-12-23，OD0.1，OS无光感，右眼视网膜、脉络膜脱离，玻切，硅油术后3年半，复诊。眼压：OD15mmHg，OS12mmHg，PE:OD:晶体，玻璃体会混浊，小瞳下，视盘色可，后极部视网膜在位，余不清。OS：上下睑水肿，较前无明显变化，球结膜充血，前房浅，虹膜部分萎缩，后粘连，瞳孔膜闭，眼底不清。诊断验光：OD：-16.00+300×10=0.6，OS：-13.00+300×10=0.4。2016-11-3,OS：无光感，上睑轻度水肿，下睑水肿吸收，无分泌物，眼压32mmHg，OS球结膜轻度充血，角膜轻度变性，前房浅，房水清，瞳孔膜闭，眼底欠清，指压Tn。2017-5-10，OS:无光感，眼压：OD14mmHg，OS50mmHg，OS:球结膜轻度充血，有少许分泌物，上睑轻肿，可触及2个小囊球样物，角膜轻薄翳可见新生血管爬入，前房浅，瞳孔膜闭，眼底不能窥入。2018-3-16，会诊，患者于2012年8月7日因黄斑裂孔视网膜脱离行左眼玻切+硅油填充术，术后发现眼睑肿胀，扪及皮下圆形囊状物，CT显示：上下睑可见高密度影。2013年6月，行左眼Phaco+IOL植入+瞳孔再造术，术后眼睑肿胀未缓解。现查：左眼视力：无光感，左眼睑充血、色暗，稍肿胀，上下睑皮下可触及圆形肿块，有一定活动性，结膜下可见多发半透明泡样物，颞侧较多，角膜增厚，直径减少，前房消失，角膜后弹力层新生血管，虹膜纹理可见，虹膜萎缩，合结构不清，后段结构无法窥见。意见：1.复查眼眶CT水平和冠状位；2.再会诊。2018-3-28，会诊意见：1.目前眼睑皮下、球周及框内由大量高密度异物影像结构，考虑为硅油或房水；2.抬睑困难可能是眼睑内异物致房量增加，引起的机械性上睑下垂；3.目前眼球结构窥不清，眼球表面可见结膜下包块半透明，睫状充血，可能是造成眼部刺激的原因。目前建议：1.该异物在眼周组织分部弥散，难以完全清楚；2.即使大部分清除异物，难以保证改善眼睑下垂及眼球刺激症状；3.建议对症，随诊复查。另，2014年3月20日、2014年4月16日、2015年5月27日，被告亦邀请专家对原告病情进行会诊，并拟定诊疗方案。2020-1-15，诊断性验光：OD-14.00+-3.50×105→0.3。原告在被告处2013-12-16的眼眶横轴位CT检查显示：1.符合左眼硅油填充术后改变；2.左眼环周围、眶内及眼睑多发点片状致密影，请结合临床；3.右眼球前后径增长，考虑为高度近视改变；4.右侧上颌窦及筛窦粘膜肥厚。2018-3-28的眼眶横轴位+冠状位CT检查显示：1.左眼球硅油填充术后改变；2.左眼睑、眼环周围及眼眶内多发条片状、斑点状致密影，请结合临床；3.右眼球前后径增长，考虑高度近视改变。患者治疗期间产生了自负医药费、交通费等支出及误工费等损失。本案诉讼过程中，原告曾于2018年6月向一审法院申请医疗损害鉴定，申请对被告的诊疗行为有无过错及其与损害结果的因果关系和参与度等进行鉴定，一审法院委托天津市医学会对上述鉴定请求进行鉴定。天津市医学会医疗损害鉴定办公室于2019年2月21日向一审法院致函，述称“我会于2019年2月14日收到患方提供的陈述意见，表述患者在天津市眼科医院住院治疗3次，现在缺少第2次住院治疗的相关病历资料。且根据陈述意见，患者的主要争议涉及第2次住院期间的医疗行为。故我会无法完成本例鉴定，现将该鉴定退回至贵院”。后经一审法院询问，被告仍无法提供2013年3月18日的住院病历。2019年，被告向一审法院申请对原告的左眼伤情进行伤残鉴定，经一审法院委托，天津市津实司法鉴定中心于2019年12月10日作出司法鉴定意见书，结论为：张秀梅手术后遗留左眼视力无光感，为八级伤残；张秀梅手术后左上睑皮下异物致上睑抬举不能，上睑遮盖全部瞳孔，为九级伤残。上述鉴定意见作出后，原告不认可，并要求重新鉴定，被告亦表示同意重新鉴定。对于鉴定费用，双方达成一致意见，如重新鉴定结果与本次鉴定结果不一致，则被告承担全部鉴定费用，如重新鉴定结果与本次鉴定一致，则原告承担首次鉴定的费用。双方亦清楚申请重新鉴定的，第一次鉴定的结果将不能作为认定事实的依据。后一审法院委托天津医科大学总医院司法医学鉴定中心对原告的伤残等级及误工期、护理期、营养期进行鉴定。该鉴定机构作出津总医院［2020］临床鉴字第390号鉴定意见书，鉴定意见为：张秀梅左侧眼睑重度下垂，眼球萎缩，左眼无光感（盲目5级），鉴定为七级伤残。张秀梅的误工期为180日、营养期为90日、护理期为60日。前述两次鉴定共计发生鉴定费用4800元。一审法院认为，患者张秀梅与被告形成医患关系后，被告应严格遵循诊疗规范履行诊疗行为。根据《中华人民共和国侵权责任法》规定，患者在诊疗过程中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。患者有损害，因医疗机构隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料等情形的，推定医疗机构有过错。本案审理过程中，被告自2018年6月原告申请医疗损害鉴定至本案一审法庭辩论终结，均表示2013年3月18日原告入院后未施行手术即退院，未形成住院病历，故不能提交。但据原告提交的证据，2013年3月18日，被告向原告出具了住院费用清单，且原告缴纳了相关检查治疗费用，对该费用被告于2013年3月19日下午15时36分许向被告出具了门诊专用收据，证明此期间被告确实施了诊疗行为，但既无门诊病历记录，又未提供住院病历，亦未提供此情形下不形成住院病历的相应医疗规范依据，故依据上述规定，推定被告天津市眼科医院在诊疗行为中存在过错。原告在被告处进行手术治疗后发生上述损害后果，且由于被告不能提供该时段的病历材料，致使原告申请的医疗损害鉴定无法进行，第一次手术后原告亦长期在被告处进行门诊治疗，故被告对因此给原告造成的损失应承担赔偿责任。关于原告主张的医疗费14865.01元，原告提交了相应的费用票据，且均系原告实际发生的个人承担的医疗费用，故对原告主张的该项费用予以支持。关于原告主张的误工费，原告主张其工作行业为制造业，并提交了原告原工作单位证明及该单位企业信用信息报告作为证据，故一审法院对原告从事行业为制造业予以确认。原告经司法鉴定确定的误工期为180天，一审法院参照2019年天津市制造业在岗职工年平均工作91934元的标准，支持其180天的误工费计45336.6元。关于原告主张的护理费，原告经司法鉴定确定的护理期为60天，原告按照护理人员工资主张该期间的护理费，被告对于其主张的护理费金额没有异议，故对原告主张的护理费16551.6元予以准许。关于原告主张的住院伙食补助费1100元，原告依照其提交的证据主张住院伙食补助费每天100元，共计11天，符合法律规定的标准，一审法院对原告主张的该费用予以支持。关于原告主张的交通费，原告提交了其门诊病历等证据，证明其期间门诊就诊近80次，其按照原告居住地与被告的距离乘坐出租车计算交通费用，按照就医次数主张，且考虑到原告目前的身体状况，被告对原告主张的该费用亦无异议，故对原告主张的交通费5600元予以支持。关于原告主张的营养费，原告经司法鉴定确定的营养期为90天，被告对原告主张的营养费金额无异议，故一审法院对原告主张的营养费7200元予以准许。关于原告主张的残疾赔偿金，原告经司法鉴定确定其伤残等级为七级，2019年天津市城镇居民人均可支配收入为46119元，原告现年58岁。故应支持其残疾赔偿金46119元*20年*40%=368952元。关于原告主张的精神损害抚慰金，基于原告的伤残状况及损害后果，一审法院酌情支持其精神损害抚慰金30000元。关于原告主张的鉴定费，原告因两次伤残等鉴定共计支付鉴定费用4800元，原、被告就该费用的承担已达成一致意见，一审法院依据原、被告双方的约定及法律规定，对原告主张的鉴定费4800元的诉请予以支持。关于原告主张的后续发生的医疗费、护理费、残疾辅助器具费等费用，该费用尚未实际发生，本案对该请求不予处理，原告应于该费用实际发生后另行主张。一审法院判决：一、本判决生效之日起十日内，被告天津市眼科医院一次性赔偿原告张秀梅医疗费14865.01元、误工费45336.6元、护理费16551.6元、住院伙食补助费1100元、交通费5600元、营养费7200元，合计90653.21元；二、本判决生效之日起十日内，被告天津市眼科医院一次性赔偿原告张秀梅残疾赔偿金368952元；三、本判决生效之日起十日内，被告天津市眼科医院一次性赔偿原告张秀梅精神损害抚慰金30000元；四、本判决生效之日起十日内，被告天津市眼科医院一次性赔偿原告张秀梅鉴定费4800元；五、驳回原告张秀梅其他诉讼请求。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2850元，减半收取1425元，由被告天津市眼科医院负担，于本判决生效后十日内直接给付原告。二审中，当事人未提交新证据。本院对一审法院查明的事实予以确认。本院认为，本案的争议焦点为：上诉人主张与被上诉人按比例分担损失能否成立。患者在诊疗过程中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。患者有损害，因医疗机构隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料等情形的，推定医疗机构有过错。一审法院结合2013年3月18日上诉人向被上诉人出具的住院费用清单、被上诉人交纳了相关检查治疗费用及上诉人于2013年3月19日出具前述检查费用的门诊专用收据，认定此期间上诉人确实对被上诉人实施了诊疗行为，再考虑上诉人既无门诊病历记录，又未提供住院病历，亦未提供此情形下不形成住院病历的相应医疗规范依据，又因为上诉人未能提供上述时段病历导致被上诉人申请的医疗损害鉴定无法进行，从而推定上诉人在诊疗行为中有过错，应对被上诉人在上诉人处手术治疗后发生的损害后果承担赔偿责任，并无不当，本院予以确认。上诉人主张被上诉人2013年3月18日入院后未形成手术即退院，未形成住院病历，未提交反驳证据证实，其主张与被上诉人按比例分担损失，理据不足，本院不予支持。综上所述，天津市眼科医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款、第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2772元，由上诉人天津市眼科医院负担。本判决为终审判决。审判长  姜海宽审判员  李志锋审判员  李 芳二〇二一年七月十九日书记员  吴庆榜附：本裁判文书所依据法律规定的具体条文：1．《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款：第二审人民法院对上诉案件，应当组成合议庭，开庭审理。经过阅卷、调查和询问当事人，对没有提出新的事实、证据或者理由，合议庭认为不需要开庭审理的，可以不开庭审理。2．《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项：第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；