辽宁省沈阳市沈河区人民法院民 事 判 决 书（2021）辽0103民初13071号原告：赵书棣，女，汉族，1982年6月1日出生，住沈阳市沈河区。委托诉讼代理人：徐朋恩，系辽宁同方律师事务所律师。被告：太平财产保险有限公司济南中心支公司，住所地济南市市中区英雄山路129号1幢18层。法定代表人：彭振国，系该公司经理。委托诉讼代理人：张忠华，系太平财产保险有限公司沈阳中心支公司员工。原告赵书棣与被告太平财产保险有限公司济南中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2021年5月8日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告赵书棣的委托诉讼代理人徐朋恩、被告太平财产保险有限公司济南中心支公司的委托诉讼代理人张忠华均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告赵书棣向本院提出诉讼请求：1、判令被告单方解除保险合同违法，承担保险理赔义务，给付原告保险理赔款42936.45元；2、本案诉讼费用由被告承担。事实与理由：原告于2020年5月11日通过微信链接在被告处投保了电子保单号为EP202003670006152930的水滴百万医疗保险。一般医疗保险金保额为3000000元，重大疾病医疗保险金保额为6000000元，重大疾病异地就医交通费用保额为5000元，院外靶向药费用保险金保额为1000000元，保费为479.3元/年。2020年6月10日原告因身体不适到沈阳市第四人民医院住院治疗，诊断为胰腺占位性改变，结肠多发息肉。出院后分别于6月15日到中国医科大学附属第一医院，6月16日到中国医科大学附属盛京医院，6月22日到北部战区总医院进行了门诊检查。7月7日到上海交通大学医学院附属瑞金医院诊断为胰头癌进行了住院治疗，原告于7月19日到沈阳市第四人民医院住院进行了胰腺恶性肿瘤术前首次化疗。原告以上检查及治疗费用共花费42936.45元。关于保险理赔事宜，被告以“原告2019年11月12日在东北国际医院诊断为结肠息肉样改变，违反健康告知，不属于投保人群”拒绝履行理赔义务。故原告将被告诉至贵院，恳请贵院依法维护原告合法权益，判令被告履行保险理赔义务。被告太平财产保险有限公司济南中心支公司辩称，被保险人在我公司于2020年5月11日购买了水滴百万医疗保险，原告在2020年6月10日就医，并先后产生了医疗费，但是据我公司调查，原告在2019年11月12日在东北国际医院做了检查，检查的结果结肠息肉改变，建议择期内镜下治疗，诊断非萎缩性胃炎伴糜烂，医生建议进行治疗，复查胃镜。根据以上2张检查报告单及被保险人的投保单上已标注，所以我公司认为被保险人在得知自己患病的情况下投保该份保险，违反保单约定的健康告知，我公司认为不属于投保人群，不属于保险责任，我公司不予理赔，并予以解除保险合同。本院经审理认定事实如下：2020年5月11日，原告通过微信链接在被告处投保了水滴百万医疗险（电子保单号为EP202003670006152930），一般医疗保险金保额为3000000元，重大疾病医疗保险金保额为6000000元，重大疾病异地就医交通费用保额为5000元，院外靶向药费用保险金保额为1000000元，保费为479.3元/年，保险期间自2020年5月11日零时起至2021年5月10日二十四时止。健康告知：1、被保险人过去两年内投保人身保险或健康保险时，未被保险公司拒保、延期、加费或者附加条件承保……3、被保险人过去1年内没有健康检查结果异常（如血液、超声、影像、内镜、病理检查）；过去2年未曾住院或被要求进一步检查、手术或治疗（不包括剖腹产、顺产、鼻炎、急性肠胃炎、××、上呼吸道感染住院）；4、被保险人目前或过往未患有下列疾病或症状：良/恶性肿瘤、白血病、2级以上高血压、糖尿病、冠心病/冠状动脉狭窄……特别约定记载重大疾病无免赔额。2020年6月10日，原告因身体不适前往沈阳市第四人民医院住院治疗，住院5天，出院诊断记载为胰腺占位性改变、结肠多发息肉，原告花费医药费2719.4元。2020年6月15日原告前往中国医科大学附属第一医院门诊检查，花费医药费849.8元。2020年6月16日原告前往中国医科大学附属盛京医院门诊检查，花费医药费1935.59元。2020年6月22日原告前往北部战区总医院门诊检查，花费医药费7291.39元。2020年7月2日原告前往上海交通大学医学院附属瑞金医院住院治疗，住院14天，诊断为胰腺占位××变，原告花费医药费24133.22元。2020年7月19日，原告前往沈阳市第四人民医院住院治疗，住院11天，出院诊断记载为恶性肿瘤术前化疗、胰腺恶性肿瘤，原告花费医药费2087.05元。在本次住院期间，原告在沈阳三合缘博爱药房购买药品花费3920元。原告上述检查及治疗费用共计42936.45元。原告于2020年9月27日向被告申请索赔，被告于2020年10月19日向原告出具《客户告知函》，认为原告于2019年11月12日在东北国际医院诊断为结肠息肉样改变，违反健康告知，不属于投保人群，拒绝理赔，根据《保险法》第十六条规定，解除保险合同。现原、被告就保险理赔产生纠纷，原告诉至本院。另查明，2019年8月24日，原告前往东北国际医院进行检查，检查结果为反流性食管炎（A级）、非萎缩性胃炎伴糜烂。2019年11月12日，原告前往东北国际医院进行检查，检查结果为结肠息肉样改变。本院认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。原告作为投保人与被告签订的保险合同系双方的真实意思表示，上述合同依法成立、合法有效，合同内容对双方均具有法律约束力，双方应遵照履行。原告在被告处投保了水滴百万医疗险，现原告在保险合同约定的保险期限内被诊断患胰腺恶性肿瘤，该疾病属于保险合同约定的理赔范围。现被告以原告于2019年11月12日在东北国际医院诊断为结肠息肉样改变，违反健康告知，不属于投保人群，拒绝理赔。首先，涉案合同系被告公司预先拟定合同内容，并以此与不特定相对人订立合同，不特定相对人订立合同时无法磋商合同内容，因此涉案保险合同系格式合同。根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中被告作为格式合同的提供方，应当对保险合同进行解释说明，对需要投保人如实告知的重要事项进行明确说明，以便投保人知道如实告知的重要性及未履行告知义务的法律后果。被告并未举证证明其就健康告知及免责条款等向原告进行明确解释说明。其次，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条规定：投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。依照前述法律、司法解释的规定可知，保险人明确具体的询问是投保人履行如实告知义务的前提。即原告履行如实告知义务的前提是被告就有关情况提出了询问，告知的范围限于被告询问的范围和内容，且被告应当对询问的范围及内容承担举证责任。本案中，被告并未举证证明在原告投保时其对原告的疾病情况进行了具体询问，应当承担举证不能的后果。再次，虽原告于2019年11月12日在东北国际医院检查出结肠息肉样改变，但结肠息肉样改变并不必然导致胰腺恶性肿瘤的发生，被告就其两者之间存在因果关系未提供证据予以证明。综上，被告以“违反健康告知，不属于投保人群，拒绝理赔”解除保险合同依据不足，该解除行为无效，被告应继续履行保险合同项下理赔义务。现原告提交了相应的医药费票据证明原告花费医药费42936.45元，本院予以确认，对原告要求被告赔付医疗费的诉讼请求本院予以支持。综上所述，依照《中华人民共和国民法典》第五百零九条，《中华人民共和国保险法》第十七条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，判决如下：一、被告太平财产保险有限公司济南中心支公司于本判决发生法律效力之日起十日内给付原告赵书棣保险理赔款42936.45元；二、驳回原告赵书棣的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费872元，减半收取436元，由被告太平财产保险有限公司济南中心支公司承担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于辽宁省沈阳市中级人民法院。审 判 员  班 蕊二〇二一年七月二十六日法官助理  陈 曦书 记 员  徐明月