上海市第一中级人民法院民 事 判 决 书（2021）沪01民终5726号上诉人（原审原告）：王成，男，1967年3月18日出生，汉族，住山东省章丘市。委托诉讼代理人：陈维亮，上海辉和律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：上海市第六人民医院，住所地上海市宜山路600号。法定代表人：殷善开，院长。委托诉讼代理人：沈成良，上海市康正律师事务所律师。委托诉讼代理人：沈潜，上海市康正律师事务所律师。上诉人王成因与被上诉人上海市第六人民医院（以下简称六院）医疗损害责任纠纷一案，不服上海市徐汇区人民法院（2020）沪0104民初22515号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年5月8日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。上诉人王成上诉请求：撤销一审判决，改判支持王成一审全部诉请。事实和理由：一审认定事实不清，适用法律错误。一、关于损害赔偿责任的认定。王成去六院就诊时，就告知医生已经在长宁的医院检查过是肌腱断裂，但是六院未予及时处置。2017年7月6日复诊时，六院修复重建科的医生告知王成肌腱断裂，和急诊科医生沟通后才让王成去做超声检查，超声检查后要求王成去做二次手术。第二、三、四次手术完全是因六院的误诊、漏诊造成，六院在给王成的医疗过程中存在医疗过错，且医疗过错与王成的损害后果存在因果关系，六院应承担全部赔偿责任。王成作为患者，去医院就诊不存在任何过错，不应承担50％的对等责任。二、关于一审确定的赔偿项目及金额。王成的误工费应当按照事发前一年上海市平均工资标准计算，精神损害抚慰金应为10，000元，其余各项费用应按照王成一审诉请的金额予以支持。被上诉人六院发表答辩意见称，王成的上诉理由均不成立。一审判决认定事实清楚，适用法律正确。请求二审驳回上诉，维持原判。王成向一审法院起诉请求：判令六院赔偿王成医疗费27，918.46元、后续治疗费10，000元、鉴定费4，400元、误工费12，400元、护理费4，800元、营养费4，800元、精神损害抚慰金10，000元、住院伙食补助费310元、交通费800元、律师费5，000元。一审法院经审理查明：2017年5月13日，王成因“外伤后左手疼痛1.5小时”于六院就诊，查体：左手示、中指中节指腹皮肤软组织挫伤严重，皮肤软组织血运差，感觉麻木。X片示左示指骨折。诊断：左手外伤，左示指骨折。当日行左示、中指清创缝合术，术后收入分院进一步治疗。2017年5月14日入住上海市松江区九亭医院，入院诊断：左食（示）、中（指）开放伤清创术后，左食指中节骨折。入院时主要症状及体征：换药见食指、中指指腹皮肤软组织挫裂严重，不规则伤口缝合中，皮肤血运差，少量血性渗出，局部肿胀，活动受限，末梢循环可。入院后予以抗炎，脱水消肿，止痛等治疗。5月23日出院，出院时情况：伤口疼痛减轻，患肢肿胀减轻，局部皮肤发黑，无渗出，活动受限。2017年6月8日六院复诊，检查：左手示、中指包扎中。诊断：左手示、中指开放伤。予以贝复济、脉血康等治疗。7月6日复诊，检查：左示指伤口干燥，左示指末节屈指受限。7月24日超声检查，超声印象：左手中节指骨骨皮质连续性中断；左手食指指深屈肌腱断裂；左手中指指浅屈肌腱靠近桡侧连续性欠佳，被动运动活动度欠佳。8月3日门诊诊断：左示指屈肌腱断裂。建议入院手术治疗。2017年8月15日入住中国人民解放军第八五医院，查体：左示指掌侧可见疤痕伤口，稍肿胀，左示指屈曲受限，其余关节活动正常。次日臂丛麻醉下行左示指屈肌腱损伤修复术，术中见左示指屈肌腱断裂。术后给予消炎、消肿、伤口换药等处理。18日出院，出院后意见：禁止负重，石膏托固定一月等。出院诊断：左示指屈肌腱损伤。同年11月12日再次入院，查体：左示指掌侧可见疤痕伤口，稍肿胀，左示指屈伸受限，其余关节活动正常。13日臂丛麻醉下行左示指屈肌腱粘连松解术，术中见屈肌腱和周围组织粘连严重，予以粘连松解，用克氏针固定左示指功能位。11月15日出院，出院后意见：禁止负重，克氏针固定2-3周等。2017年12月7日六院门诊拆线，拔克氏针。2018年1月18日复查，检查：左示指未节屈伸仍受限。处理：功能锻炼。2019年12月26日上海市武警总队医院就诊，左示指外伤，疤痕挛缩，功能障碍。查体：左示指末节关节僵硬，功能丧失，掌面疤痕挛缩，左示指功能丧失约70％。当日X片放射学诊断：左手第2中节指骨基底部骨质形态欠佳，近侧指间关节形态异常。2017年5月13日至2019年12月26日，王成至六院、同仁医院、上海市武警总队医院、上海市松江区九亭医院、中国人民解放军第八五医院就诊，共支出医疗费28，132.76元（已扣除住院期间伙食费）。王成因认为六院的医疗行为存在过错，造成王成身体损伤，故提起本案诉讼。一审法院委托上海市闵行区医学会（以下简称区医学会）对本案医疗争议进行医疗损害鉴定，该会分析认为：2017年5月13日王成左手电锯伤就诊，医方给予急诊清创缝合手术，8月3日诊断左示指肌腱损伤，后于外院行肌腱修复术及粘连松解术。目前左示指近节指间关节僵直，活动受限。1．根据王成首诊就诊的主诉及体检，左示指外伤诊断成立，开放性伤口，医方予以清创缝合符合急诊处理规范。2．医方存在以下医疗过失行为：（1）漏诊。王成因电锯伤1.5小时就诊，首诊时体检未做相应检查，2个月后超声检查诊断左示指屈肌腱损伤，存在漏诊。（2）急诊清创缝合手术前后告知不足，未见相关记录。（3）肌腱修复手术延误。王成2017年5月13日电锯伤就诊，8月16日方行肌腱修复手术，存在延误。3．王成目前左示指近节指间关节屈曲90°僵直。医方漏诊、手术延误、告知不足的过错与王成左示指功能受限的人身损害后果存在一定因果关系。但患指系肌腱近节指腹区损伤，易发生粘连，对功能恢复有一定的影响，故医方承担对等责任。鉴定意见：1．本例属于对王成人身的医疗损害。2．六院在医疗活动中存在漏诊、手术延误、告知不足的医疗过错，与王成左示指功能受限的人身损害结果存在一定的因果关系。3．参照《医疗事故分级标准（试行）》，王成人身损害等级为四级。4．本例医疗损害医方的责任程度为对等责任。王成支付鉴定费3，500元。2020年8月6日，一审法院委托上海市医学会对王成医疗损害后的休息期、护理期、营养期进行评估。2020年8月28日，上海市医学会出具鉴定意见，认定王成的休息期为30日、护理期为30日、营养期为7日，其中医疗过失为对等责任。王成为此支付鉴定费900元。王成为本次诉讼支出律师费5，000元。一审法院认为：公民、法人的合法权益均受法律保护。医疗机构在对患者实施诊疗过程中存在过错，且其过错与患者的损害后果之间存在因果关系的，方应承担医疗损害侵权赔偿责任。在医疗损害争议案件中，涉及医疗机构是否存在诊疗过错、其诊疗过错与患者的损害后果之间是否存在因果关系，具有很强的专业性、实践性，法院一般无法直接对此作出正确判断，故需要依照法定程序由具有医学专业知识及临床实践经验的医疗专家进行医疗损害鉴定，以进行鉴别和判断，并经诉讼程序质证后作为法院认定相关事实的主要证据。本案业经区医学会鉴定，认为六院在医疗活动中存在漏诊、手术延误、告知不足的医疗过错，该过错与王成左示指功能受限的人身损害后果存在一定的因果关系，综合考虑上述情况，认为六院对王成目前的损害后果承担对等责任。该鉴定意见系在充分评价医方诊疗行为及患方自身疾病的基础上，依照法定程序作出，对该鉴定意见，一审法院予以采信。故，结合该鉴定意见，判令六院对王成的损害后果承担50％的赔偿责任。对于王成的诉讼请求，一审法院作如下认定：医疗费，凭据予以确认；后续治疗费，因尚未发生，故在本案中不予处理；误工费，双方一致认可按照上海市职工最低工资标准2，480元／月计算，对该计算标准，予以确认，按照三期鉴定意见书确定的休息期，支持误工费2，480元。护理费，根据三期鉴定意见书确定的护理期，按照相应标准，支持2，100元。营养费，根据三期鉴定意见书确定的营养期，按照相应标准，支持280元。精神损害抚慰金，因王成的人身损害未达伤残等级，故对此，不予支持。住院伙食补助费，依法予以确认。交通费，予以支持。上述损失合计33，888.46元的50％计16，944.23元，由六院承担。律师费，酌情支持3，000元，由六院承担。综上，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、第五十七条，判决如下：一、六院于判决生效之日起十日内赔偿王成医疗费27，918.46元、误工费2，480元、护理费2，100元、营养费280元、住院伙食补助费310元、交通费800元，共计33，888.46元的50％计16，944.23元及律师费3，000元，合计19，944.23元；二、驳回王成要求六院赔偿精神损害抚慰金的诉讼请求。一审案件受理费减半收取计905元，鉴定费4，400元，由王成负担755.7元，六院负担4，549.3元。二审中，上诉人王成向本院提供其与六院医生江某的微信聊天记录，证明江某承诺负责王成的第四次手术并且免费医疗，说明六院应对王成的损害后果承担全部赔偿责任。被上诉人六院发表质证意见称，对该证据的真实性、客观性、关联性均不予认可，江某与王成的聊天记录不能代表六院的意思，也不能证明六院应承担全部责任。本院经审核认为，因无法确认该证据的真实性，且无法根据该证据认定医疗损害赔偿责任，故本院对该证据不予采纳。被上诉人六院二审中未向本院提交新的证据材料。一审查明的事实，有相关证据予以佐证，本院对一审查明的事实予以确认。本案的争议焦点在于：六院对王成损害后果的赔偿责任应如何认定？王成一审主张的各项损失是否具有事实和法律依据？关于六院应承担的赔偿责任的比例问题。本院认为，医疗损害赔偿责任的承担，是以医疗过失以及过失与损害后果之间存在因果关系为基本条件。由于医疗科学属于生命科学领域，具有较强的专业性、复杂性并同时具有一定的风险性。对医疗行为是否适当的判断，除依照一般常理及当事人提供的证据材料以外，还需由相关专业部门即医学会作出公正鉴定。本案经区医学会鉴定，认为六院在医疗活动中存在漏诊、手术延误、告知不足的医疗过错，且六院的医疗过错与王成左示指功能受限的人身损害结果存在一定的因果关系。同时考虑到，患指系肌腱近节指腹区损伤，易发生粘连，对功能恢复有一定的影响，故认定六院对王成的损害后果承担对等责任。作出该鉴定意见的医学会为专业鉴定机构，其出具的鉴定意见经审查符合证据的真实性、合法性、关联性的要求，可以作为确定案件相关事实的依据。一审法院综合本案所查明的事实，参照鉴定意见，确定六院对于王成的损害结果承担50％的赔偿责任，并无不当。王成在未能提供充分证据材料证明区医学会所作鉴定意见确有错误的前提下，主张六院对其损害结果承担全部赔偿责任，依据不足，本院难以支持。关于王成主张的各项损失问题。就误工费，王成与六院一审中均认可按照每月2，480元计算，一审法院结合三期鉴定意见书确定的休息期，认定误工费为2，480元，并无不当。王成二审中主张按照事发前一年上海市平均工资标准计算误工费，违反禁反言原则，本院不予支持。就王成提出的其他各项损失，一审法院经审核对赔偿项目及金额作出的认定具有事实和法律依据，王成上诉要求按照其一审诉请中主张的各赔偿项目及金额确认损失范围，缺乏依据，本院不予支持。综上所述，上诉人王成的上诉理由均不能成立，一审认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项、第一百七十五条规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1，312元，由上诉人王成负担。本判决为终审判决。审 判 长 任明艳审 判 员 刘 江审 判 员 沙茹萍法官助理 盛 利书 记 员 齐 妍附：相关法律条文一、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；……二、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十五条第二审人民法院的判决、裁定，是终审的判决、裁定。