陕西省柞水县人民法院民事判决书  (2021)陕1026民初574号 原告：王某某，女，2006年5月23日出生，汉族，住陕西省柞水县，公民身份号码XXXXXXXXXXXXXXXXXX。法定监护人：王治天，（系王某某之父），1969年XX月XX日出生，汉族，住陕西省柞水县，公民身份号码XXXXXXXXXXXXXXXXXX。被告：中国太平洋财产保险股份有限公司陕西分公司，住所地陕西省西安市曲江新区及13-15层，统一社会信用代码91610000920612026L。负责人：周晖，公司总经理。委托诉讼代理人：吴娟，陕西善存律师事务所律师。被告：中国太平洋财产保险股份有限公司柞水支公司，住所地陕西省柞水县县，统一社会信用代码91611026305589637R。负责人：谌利，公司总经理。原告王某某与被告中国太平洋财产保险股份有限公司陕西分公司（以下简称太平洋保险）、中国太平洋财产保险股份有限公司柞水支公司（以下简称柞水支公司）保险纠纷一案，本院于2021年4月22日立案后，依法适用简易程序,公开开庭进行了审理。原告王某某的法定监护人王治天、被告太平洋保险委托诉讼代理人吴娟到庭参加诉讼，被告柞水支公司经传票传唤无正当理由拒不到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告王某某向本院提出诉讼请求：1.依法判决二被告连带支付原告医疗费共计40000元；2.判令二被告承担本案诉讼费用。事实和理由：2018年9月新学期，原告因更换班主任且体罚学生，原告胆小，造成原告产生厌学的情绪，后原告休学在家。2019年9月，原告复学。2019年9月21日，原告监护人作为投保人给原告在被告柞水支公司处购买“学生幼儿意外伤害综合保险（13版）”，保险单记载“附加学生幼儿住院医疗保险”，保险金额为40000元。2020年5月7日，原告在学校出现自残现象。2020年5月8日，监护人带原告到西安圣和医院住院治疗，诊断为：情绪障碍。住院后，经医院治疗身体基本康复。2020年6月23日，原告出院。住院共计花医疗费77572.27元，经城乡居民医保报销36319.47元，剩余医疗费41252.8元由原告自行承担。2020年底，原告向被告柞水支公司申请理赔，被告柞水支公司接受理赔申请后不同意理赔，但又不出具拒赔通知。在原告的再三要求下，2021年4月8日，被告太平洋保险商洛理赔中心向原告出具拒赔通知书，认为原告的病症属于既往症，拒绝理赔。综上所述，原、被告建立保险合同法律关系，在保险期间，原告发生住院治疗，被告应按照保险合同约定向原告支付医疗费，被告拒赔的行为违反合同约定及法律规定，故诉至本院，请依法支持原告诉讼请求。被告太平洋保险辩称：一、原告主张的医疗费不属于本合同项下应当承担的保险责任范围。涉案保险合同第八条保险责任：本合同所称意外伤害，指外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接致使身体受到的伤害，本案原告被诊断为情绪障碍，并不属于本合同所称的意外伤害，经查询，情绪障碍通常可能是由三种因素引起：1.家庭因素；2.自身因素；3.遗传因素。无论是哪一种因素导致的情绪障碍，均不属于本合同项下的意外伤害。二、太平洋保险尽到了提示说明义务。原告投保时通过微信投保，投保过程中提示原告必须了解投保须知、保险条款、理赔指引、免责告知才能办理缴费，完成投保程序。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第12条的规定：通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务。三、原告投保时未尽到如实告知义务，原告诉状称“2018年9月……老师体罚学生，原告胆子小，产生厌学情绪”由此可以得知，原告早在2019年投保之前就患有情绪障碍疾病。原告投保时未尽到如实告知的义务，保险人不承担给付保险金的责任。四、原告患有情绪障碍，符合保险合同责任免除情形，太平洋保险有权拒赔。太平洋保险尽到提示说明义务，保险合同中的免责条款是合法有效的。涉案保险合同第九条第五款责任免除约定：“被保险人因疾病导致的伤害……，保险人不负任何给付保险金责任。”《附加学生幼儿疾病住院医疗保险条款》责任免除条款第五条第二款第二项、第五项。对心理咨询、康复治疗；投保前已有残疾的治疗和康复，不负给付保险金的责任。太平洋保险在保险合同中均采用加黑加粗的方式，用于提示投保人，且投保流程中，如果没有对保险条款、免责条款等项目阅读完，是无法进行付款，完成投保手续。综合上述司法解释规定，太平洋保险已经尽到了提示说明义务，保险合同中约定的免责条款是合法有效的。原告患有精神障碍疾病不属于本合同项下的保险责任范围，对其治疗的医疗费支出，不属于保险合同约定的赔偿范围，太平洋保险有权予以拒赔。被告柞水支公司未作答辩。原告围绕诉讼请求依法提交了：1.2019年9月20日，学生幼儿意外伤害综合保险（13版）保险单；2.西安圣和医院住院病人总费用清单、医疗费发票、诊断证明、住院病历、居民医保住院报销结算表；3.拒赔通知书。被告提交了微信投保须知及保险网上操作流程，学生幼儿意外伤害综合保险（13版）保险单、保险条款、附加学生幼儿疾病住院医疗保险条款。本院组织当事人进行了举证、质证。原告、被告太平洋保险对上述证据的真实性均无异议，本院对以上证据予以确认并在卷佐证。被告柞水支公司未到庭参加诉讼，也未提交书面质证意见，视为其放弃质证权利。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2019年9月1日，原告王某某的法定监护人王治天，通过电话联系被告柞水支公司的保险业务员黄志朝，给原告王某某购买一份学生幼儿意外伤害综合保险，向黄志朝告知了王某某、王治天的公民身份号码，通过微信向黄志朝转账100元作为保险费。后被告柞水支公司保险业务员黄志朝在其手机APP上给原告王某某购买了学生幼儿意外伤害综合保险（13版），保险期间为2019年9月21日至2020年9月21日，附加学生幼儿住院医疗保险，保险金额40000元。2020年5月7日，因原告在学校用刀将自己的手臂割伤被家长领回。2020年5月8日，王治天带原告到西安圣和医院就诊，诊断为：情绪障碍，住院治疗46天，于2020年6月23日病情好转出院，共计花费医疗费77572.27元。2020年9月17日经柞水县新农合经办中心报销医疗费36319.47元，原告自行承担41252.8元。2021年1月20日，原告向被告柞水支公司申请理赔。2021年4月8日，被告太平洋保险以原告王某某的病症是既往症属责任免除条款为由，向原告法定监护人王治天出具拒赔通知书，拒绝赔付保险金。本院认为，因原告王某某系未成年人，其法定监护人王治天给原告王某某投保了学生幼儿意外伤害综合保险及学生幼儿住院医疗保险，原告王某某与被告之间的形成保险合同关系，该合同合法有效。依照《中华人民共和国保险法》第十六条第一款的规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。”本案中，原告法定代表人王治天与被告业务员通过电话联系为原告购买保险，并支付了100元保险费，后该业务员在其手机APP上填写了投保信息，被告并未向投保人进行询问，而投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容，故本案不存在原告的法定监护人王治天未向被告如实告知的问题，被告亦未向王治天告知免赔条款，故被告应在保额范围内全额支付保险金，对被告辩称的投保人未如实告知原告患病以及告知了免责条款的主张本院不予采信。王某某在保险期间患病住院，符合学生幼儿住院医疗保险赔偿范围，故个人承担的医疗费部分被告应在保险金额的范围内全额予以支付。个人承担的医疗费为41252.8元，学生幼儿住院医疗保险的保险金额为40000元，故原告要求被告支付保险金40000元的诉讼请求本院予以支持。庭审中，被告太平洋保险表示愿意承担其分支机构被告柞水支公司的责任，原告王某某法定监护人王治天表示同意，本院予以认可。依据《中华人民共和国保险法》第十六条、第十七条、第二十三条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条、第九条之规定，判决如下：    被告中国太平洋财产保险股份有限公司陕西分公司于本判决生效之日起十日内向原告王某某支付保险金40000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费800元，减半收取计400元，由被告中国太平洋财产保险股份有限公司陕西分公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于陕西省商洛市中级人民法院。  审    判    员      张兵伟   二〇二一年七月五日  法  官  助  理     詹绪娟书    记    员     王洛祺                   郜亚楠 XXXXXXXXXXXXXX6523XXXXXXXXXXXXXXXXXX1969528XXXXXXXXXXXXXXXXXX11010510106131591610000920612026916110263055896372021422140000220189201992019921134000020205720205820206237757227363194741252820202021481231220189201911201992013231320199110013201992120209214000020205720205846202062377572272020917363194741252820211202021481004125284000040000400008004001