广东省广州市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）粤01民终11513号上诉人（原审原告）：孙燕，女，1973年8月27日出生，汉族。被上诉人（原审被告）：广州市黄埔区中医医院，住所地广州市黄埔区蟹山路3号。法定代表人：洪少东。委托诉讼代理人：张泉军，单位职工。上诉人孙燕因与被上诉人广州市黄埔区中医医院（下称黄埔中医院）医疗损害责任纠纷一案，不服广东省广州市黄埔区人民法院（2019）粤0112民初5635号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理本案。现已审理终结。孙燕的上诉请求：一、撤销一审判决，依法判令黄埔中医院对孙燕的医疗费196561.5元、生活补助费1200元、营养费330元、误工费11071元、护理费1611.45元、交通费1530元，共计35398.6元承担50%的责任；二、判令黄埔中医院对孙燕2019年7月至2020年4月的治疗费及药费10012.37元承担50%的责任；三、判令本案司法鉴定费16100元全部由黄埔中医院承担；四、本案一、二审的全部诉讼费由黄埔中医院承担。事实及理由：一、一审法院的判决显失公平，黄埔中医院在本次医疗纠纷中应当承担部分过错责任。孙燕自2018年4月24日依据黄埔中医院的诊断意见至黄埔中医院处进行皮下脂肪瘤切除术和囊肿切除术后，身体出现一系列不良反应，截止2020年4月共花去医疗费、药费等相关费用45410.97元。由于现代医学科学的局限性和高风险性，尽管对于孙燕现在所遭受的医疗损害后果并不能直接证明是由黄埔中医院的诊疗活动所致。但孙燕确是因黄埔中医院违反医疗诊治规范的行为，不够严谨、不够专业的医疗态度才不断的去医疗机构赴诊、就诊、奔波，黄埔中医院对此存在一定的过错，应当就这些不利后果承担部分责任。二、黄埔中医院在行门诊手术前未让孙燕签署手术知情同意书，存在过错，侵害了孙燕的知情同意权。按照《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等相关法律的规定，凡在临床诊治过程中，需要手术治疗的患者，应当对患者履行告知义务，并详尽填写同意书。但本案中，黄埔中医院就孙燕手术可能出现的并发症及医疗风险等问题未尽到足够的告知、提醒义务；也未让孙燕签署手术知情同意书。黄埔中医院的前述医疗行为不符合医疗规范，违反了相关法律规定，应承担相应的侵权责任。三、本次司法鉴定行为的主要目的是对黄埔中医院实施的诊疗活动是否存在过错进行鉴定，应当由黄埔中医院承担该笔费用。本次的医疗损害责任纠纷主要由黄埔中医院的不规范医疗行为所引起，作为医者应当平等的对待每一位前来就诊的患者，给患者足够的专业、足够的尊重。若非黄埔中医院在诊治过程中的态度让患者产生了不信任，也不至于有此次司法鉴定活动。因此，应当由黄埔中医院承担全部费用。综上所述，原判决认定事实不清、适用法律错误。请求撤销原判，依法改判；支持孙燕的上诉请求。黄埔中医院答辩称，不同意孙燕的上诉请求，同意一审判决。孙燕在一审的诉讼请求：1.黄埔中医院承担孙燕医疗费19656.15元、生活补助费1200元、营养费330元、误工费11071元、护理费1611.45元、交通费1530元，共计35398.6元；2.黄埔中医院承担孙燕2019年7月至2020年4月的治疗费及药费10012.37元；3.黄埔中医院承担本案的诉讼费及鉴定费16100元；4.黄埔中医院承担以上所有费用总额的50%。一审法院经查明，2018年4月12日，孙燕主诉“发现左侧腰背部肿物1月”到黄埔中医院门诊处就诊。门诊病历记载：现病史：患者无意发现腰背部肿物，未在它院诊治，无高血压及糖尿病史。体格检查：神清，腹平软，腰背部近骶尾处可扪及2枚肿物，大小分别为3.0cm及2.0cm，质软。西医诊断：脂肪瘤。治疗方案（方药）：体表包块彩超1次。医嘱：B超提示脂肪瘤，建议延期来院门诊手术，术中术后可能出现情况交代患者如切口感染、脂肪液化，皮下血肿等，患者表示理解，同意改期来我院门诊手术。2018年4月13日《超声检查报告》中超声提示：左侧腰骶部皮下实性包块，性质待定，考虑脂肪瘤。2018年4月24日，孙燕前往黄埔中医院外科门诊处在局部浸润麻醉下行浅表肿物切除术。门诊病历记载：治疗方案（方药）：1.10.9%氯化钠注射液[国基]10ml*1支10ml；盐酸利多卡因注射液[国基]5ml*2支10ml；*其他每日一次。1.20.9%氯化钠注射液[国基]250ml*2袋250ml；注射用头孢地嗪钠1g*4瓶2g皮内注射(皮试)；*门诊静滴(普通管20mL注射器)每日一次。1.3美洛昔康分散片7.5mg*2片7.5mg*口服每日两次。浅表肿物切除术1每个肿物。局部浸润麻醉1次。医嘱：1.术中术后可能出现切口感染、脂肪液化、皮下血肿等已向患者交待，同意手术；2.不适复诊，门诊定期换药。另，黄埔中医院未举证证明孙燕在行浅表肿物切除术前已签署手术知情同意书。2018年4月26日，孙燕前往黄埔中医院门诊处复诊。门诊病历记载：现病史：患者脂肪瘤术后2天，目前切口少许疼痛不适，无红肿热痛。体格检查：神清，腰背部近骶尾处2处切口无出血，无渗液，切口愈合可。西医诊断：脂肪瘤。治疗方案：1.1头孢泊肟酯分散片［省基］0.1g*10片0.1g*口服每日两次。医嘱：如有伤口局部疼痛不适及时不适复诊，门诊继续隔日换药。2018年5月4日，孙燕到黄埔中医院门诊处拆线。门诊病历记载：现病史：患者脂肪瘤术后10天，一直无发热等不适，术后院拆线。体格检查：患者神清，腰背部近骶尾处2.0cm肿物切口已拆线，愈合可，3.0肿物切口局部稍微肿胀，无红热，穿刺见淡黄色液体，拆开一针，见液体流出，量共约10ml，无异味及浑浊，塞入碘伏纱布条引流。西医诊断：脂肪瘤。治疗方案（方药）：1.1头孢泊肟酯分散片[省基]0.1g*6片0.1g*口服每日两次；小换药3次。医嘱：考虑脂肪瘤术后脂肪液化，局部换药处理。另，孙燕首次拆线日期为2018年5月3日，只拆开一针，见液体流出；由于孙燕当日没有挂号，次日再行术后拆线，故仅有2018年5月4日的门诊病历。2018年5月8日，孙燕到黄埔中医院门诊处换药。门诊病历记载：现病史：患者脂肪瘤术后来院换药，患者无发热等不适，3.0cm肿物切口处脂肪液化，近几日来院换药，无渗液。体格检查：神清，腰背部近骶尾部切2.0cm肿物切口愈合可，3.0肿物切口处可见0.3cm开放性引流口，引流纱布干结，无渗液。西医诊断：脂肪瘤。治疗方案（方药）：1.1京万红软膏[国基]20g*1支2g*搽患处每日两次；中药涂擦治疗，410%体表面积。医嘱：创口已基本愈合，0.3cm创口建议继换药处理。2018年6月4日，孙燕主诉“腹泻水样便10天”到黄埔中医院门诊处就诊。门诊病历记载：现病史：缘患者于10余天出现腹泻黄色水样便共3-4次/日，量少，无粘液脓血便，无里急后重感；无发热，无腹痛，无呕吐，胃纳可，无口干，小便调；否认药物过敏史。西医诊断：胃肠功能紊乱。治疗方案（方药）：1.1蒙脱石散[基]3g*9袋3g*口服每日三次。1.2双歧杆茵四联活菌片0.5g*30片1g*口服每日三次。2.1枫蓼肠胃康胶囊[基]0.37g*24粒0.74g*口服每日三次。医嘱：病情变化及时就诊。2018年6月30日，孙燕主诉“腹泻便秘1月余，血尿10余天”到中山大学附属第一医院住院治疗。入院病历记载：现病史：患者于1月前无明显诱因出现腹泻，黄色稀烂便，每日3-4次，持续10余天，至外院就诊，用药不详，治疗后病情好转，大便正常。6月4日出现便秘，两日未解大便，中医治疗后大便正常。6月11日再次出现便秘，约1周1次质硬大便，6月15日于我院普内科门诊就诊，查血常规示：血红蛋白136g/L，白细胞：8.81×10^9/L(N%8O.30↑)，血小板：483×10^9/L↑。尿常规：红细胞28.3/μL↑、管型1.1/μL↑。基础代谢生化组合，血脂组合和××两对半定量未见异常，未予治疗。6月18日-6月21日便秘加重，伴腹痛腹胀，全身大汗，偶有寒战，嗳臭味气体，无恶心呕吐、无胸闷心悸，并有血尿，持续3天，无尿急尿痛及尿灼热感，中医治疗后血尿消失，大便正常。6月23日于广州医科大学附属第五医院血常规、尿常规、双肾输尿管膀胱彩超，均未见异常。后来我院肾内科门诊，查尿常规示：红细胞39.8/μL↑，细菌39.8/μL↑，粘液丝镜检++++。大便常规，游离甲功未见异常。2018年6月29日行肝胆胰脾普通彩超检查，示：脂肪肝，余未见异常。予头孢地尼，黄葵胶囊，金水宝胶囊治疗。今天至我院消化门诊，为进一步诊治拟“大便习惯改变查因”收入消化内科。患者自起病以来无便血、呕血黑便，无粘液脓血便，无发热，患者近日食欲、睡眠可，大、小便正常，1月内体重减轻5kg。辅助检查：我院2018年6月15日血常规示：血红蛋白：136g/L，白细胞：8.81×109/L(N%80.30↑)，血小板：483×109/L↑。尿常规：红细胞28.3/uL↑、管型1.1/uL↑。基础代谢生化组合，血脂组合和××两对半定量未见异常。我院2018年6月25日查游离甲功组合，未见异常。我院2018年6月27日查尿常规示：红细胞39.8/uL↑，细菌39.8/μL↑，粘液丝镜检++++。大便常规，游离甲功未见异常。我院2018年6月29日行肝胆胰脾普通彩超检查，示：1.脂肪肝；2.胆囊、胆管、脾脏超声检查未见异常。广州医科大学附属第五医院2018年6月23日查血常规、尿常规、双肾输尿管膀胱彩超，均未见异常。初步诊断：1.大便习惯改变查因：肠易激综合征？；2.泌尿道感染？入院后予世福素抗感染、调节胃肠道菌群及增强免疫力等对症支持治疗，小便正常，排便情况较前好转，无其他特殊不适。拟完善：甲状腺彩超、上腹+泌尿系彩超、乳腺彩超、经阴道彩超及胃肠镜检查，但患者均拒绝，并要求今日出院，已告知可能出现误诊、漏诊可能，患者表示知情理解并仍要求出院，予签字出院。孙燕于2018年7月3日出院，共住院3天，自付住院医疗费用2184.08元。出院情况及治疗结果：患者近日食欲睡眠好，无腹胀、腹痛，无尿频、尿急、尿痛，尿量如常，排黄色软便1-2次/天。查体：心肺部听诊未见异常，腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肠鸣音正常。出院诊断：1.大便习惯改变查因：肠易激综合征？；2.泌尿道感染。出院医嘱：1.注意饮食、注意休息；2.不适随诊，定期复诊，建议完善胃肠镜检查，定期复查肾功能、尿常规、泌尿系B超。2018年7月13日，孙燕主诉“腹胀20余天”到邵阳市中心医院住院治疗。入院记录记载：现病史：患者20余天前无明显诱因出现腹胀，与进食、体位变化及肛门排气、排便无明显关系，服用曲美布汀等药物后症状无明显缓解，起病以来患者无腹痛、反酸、嗳气、恶心呕吐等不适，今为行进一步诊治，于我院消化内科住院治疗。患者自本次发病以来，神志清晰，精神可，睡眠尚可，胃纳可，大便如常，小便如常，体重未见明显下降。辅助检查结果：外院腹部彩超提示脂肪肝。肿瘤指标、××免疫未见异常。入院诊断：1.慢性胃炎？2.脂肪肝。入院后予以抑酸、护胃、调节肠道菌群、抗幽门螺杆菌感染、调节胃肠运动等对症支持治疗。2018年7月14日《胃镜报告单》中检查结论：1.十二指肠球部疤痕溃疡（S1）；2.非萎缩性胃炎。2018年7月18日《彩色超声报告单》中检查结论：子宫肌壁多发低回声结节，考虑子宫肌瘤；左侧附件区液性暗区，卵泡？囊肿？2018年7月19日《肠镜报告单》中检查结论：直肠炎改变。孙燕于2018年7月22日出院，共住院9天。出院诊断：1.慢性十二指肠球部溃疡（S1期）；2.非萎缩性胃炎；3.幽门螺旋杆菌感染；4.脂肪肝；5.直肠炎；6.左侧附件区液性暗区：卵泡？囊肿？出院医嘱：1.注意休息，易消化软食，避免辛辣刺激饮食，保持大便通畅；2.出院后继续服药：硫糖铝混悬凝胶1包口服1天3次；曲美布汀散片（尼为孚）1片口服1天3次；酪酸梭菌二联活菌散2粒口服1天3次；3.定期复查胃镜、C14呼气试验等相关检查；4.不适我科、妇产科随诊。本次住院医疗费用为4320.65元，其中医保统筹支付755元，个人支付3565.65元。检查时间为2018年9月21日的邵阳市中心医院《MRI报告单》载明，影像学诊断：1.左侧髋关节少量积液；2.考虑子宫多发肌瘤；3.腰椎MRI未见明显异常。报告时间为2019年5月31日中山大学附属第一医院东院检验报告显示“白带常规（染色+BV）”检验项目中白细胞（白带）的检验结果：1+（5-15）/高倍镜视野，参考值/区间：＜5个/高倍镜视野；杆菌/油镜的检验结果：大量，参考值/区间：3+；念珠菌孢子（染色法）的检验结果：大量，参考值/区间：未见，少量；念珠菌真假菌丝（染色法）的检验结果：未见。孙燕曾向广州市黄埔区卫生和计划生育局申请医疗事故技术鉴定。2018年12月25日，广州市医学会医疗事故技术鉴定工作办公室受理了由广州市黄埔区卫生和计划生育局委托的关于孙燕与黄埔中医院医疗事故技术鉴定案。后因当事方未能提供原始部分病历记录、术前知情告知书、术前部分常规检查报告、手术记录和病理报告等有关医疗事故技术鉴定材料，该工作办公室于2019年1月7日作出穗医鉴办字[2019]41号《关于中止组织医疗事故技术鉴定的函》，决定中止组织该医案的医疗事故技术鉴定，待中止原因消除后恢复组织鉴定。本案中，经双方当事人协商一致，一审法院依次选定南方医科大学司法鉴定中心、广东华生司法鉴定中心对本案中黄埔中医院实施的诊疗活动是否存在过错、其过错与孙燕目前后果是否存在因果关系以及参与度进行鉴定。南方医科大学司法鉴定中心收到一审法院的委托函后向一审法院出具《退案函》，后一审法院依法向广东华生司法鉴定中心发出委托函，该中心予以受理。2020年9月18日，广东华生司法鉴定中心作出粤华生司鉴中心[2020]医鉴字第87号《司法鉴定意见书》，其中分析说明部分：根据《中华人民共和国执业医师法》《医疗机构管理条例》《医疗事故处理条例》及《医疗美容服务管理办法》系列文件，凡在临床诊治过程中，需行手术治疗、特殊检查、特殊治疗、试验性临床医疗和医疗美容的患者，应对其履行告知义务，并详尽填写同意书。注意事项：1.经治医师或主要实施者必须亲自使用通俗语言向患者或其近亲属、法定代理人、关系人告知患者的病情、医疗措施、目的、名称、可能出现的并发症及医疗风险等，并及时解答其咨询。2.同意书必须经患者或其近亲属、法定代理人、关系人签字，医师签全名。同意书一式两份，医患双方各执一份。医疗机构应将其归入病历中保存。门诊的各同意书交病案室存档，其保管期限同门诊病案。鉴定意见书另载明：脂肪瘤为最常见的体表良性肿瘤，来源于脂肪组织，由成熟的脂肪细胞堆积而成。好发于四肢、躯干。常表现为局限性肿块，称分叶状，边界清楚，质软，无压痛。多为单发，生长缓慢。多发者瘤体常较小，直径约1-2cm，多呈对称性，有家族史，可伴疼痛（称痛性脂肪瘤或多发脂肪瘤）。常需手术切除。小的脂肪瘤如无症状，可不处理。孙燕以“发现左侧腰背部肿物1月”为主诉于2018年4月12日至黄埔中医院门诊处就诊，体格检查：腰背部近骶尾处可扪及2枚肿物，大小分别为3.0cm及2.0cm，质软。超声提示：左侧腰骶部皮下实性包块，性质待定，考虑脂肪瘤。结合上述病史、体查及辅助检查，医方初步诊断孙燕为“脂肪瘤”符合诊疗常规。根据鉴定资料，孙燕于当月24日再次于医方门诊处就诊，并在局部浸润麻醉下行浅表肿物切除术，符合诊疗常规。根据门诊病历医嘱示“1.术中术后可能出现切口感染、脂肪液化、皮下血肿等已向患者交待，同意手术；2.不适复诊，门诊定期换药。”提示医方已尽到告知义务，但是根据相关法律规定，门诊手术也应签署相关知情同意书，医方存在未签署手术知情同意书的过错。同时鉴定报告还详细阐述了术后并发症、幽门螺杆菌感染、慢性胃炎、消化性溃疡、肠易激综合征、非酒精性脂肪性肝病、尿路感染、外阴阴道假丝酵母菌病、腰背痛等病症的病因、典型体征、传染途径等，同时明确现无任何证据证明医方对孙燕的诊疗行为与孙燕目前胃肠道疾病、泌尿道感染、妇科炎症、腰背部疼痛等后果之间存在因果关系。最终鉴定意见为：1.医方黄埔中医院对被鉴定人孙燕的诊疗活动中存在未签署手术知情同意书的过错。2.医方黄埔中医院对被鉴定人孙燕诊疗活动中的过错与被鉴定人孙燕的目前后果之间不存在因果关系，原因力为无因果关系（过错参与度0%），建议过错参与度以0%为宜。孙燕已预交鉴定费用16100元。双方对鉴定意见书的真实性、合法性、关联性均予以确认。孙燕认为黄埔中医院没有按照诊疗规程要求患者签署同意书，存在明显过错，孙燕在术后出现炎症、幽门螺旋杆菌感染、肠易激综合征、泌尿道感染、脂肪肝、非萎缩性胃炎、十二指肠球部疤痕溃疡等症状，黄埔中医院未及时采取适当的治疗措施，孙燕据此要求黄埔中医院承担全部损失的50%。黄埔中医院称孙燕是在局部麻醉的情况下行门诊手术，有关手术知情同意事项已告知孙燕并在门诊病历中载明，由于门诊病历是由患者保管故无法提供，本次诊疗行为符合诊疗规范，该诊疗行为与孙燕主张的损害后果之间无因果关系。另查明，孙燕于2018年4月12日至2019年6月18日期间在黄埔中医院、广州医科大学附属第五医院、中山大学附属第一医院、邵阳市中心医院、黄埔中医院下沙门诊部进行门诊治疗，合计支出医疗费用13421元。孙燕在2018年7月9日至2019年6月18日期间到广州市健凯大药房购药，共计支付药费1714.60元。孙燕于2019年7月2日至2020年2月12日期间在中山大学附属第一医院、南方医科大学南方医院、南方医科大学皮肤病医院、泰康医疗门诊部进行门诊治疗，合计支出医疗费用8301.41元。孙燕在2019年6月28日至2020年3月19日期间到广州市健凯大药房购药，共计支付药费2775元。孙燕是广州市黄埔区燕彩理发店的经营者，主张按广东省2018年度居民服务业在岗职工年平均工资66426元的标准计算其住院及门诊期间的误工损失。孙燕未提交证据证明其住院期间需要专人护理或留人陪护。上述事实有《广东省医疗机构（挂号、诊金）收费收据》、广东省医疗收费票据、广东增值税普通发票、小票、湖南省医疗住院收费票据、湖南省医疗门诊收费票据、广东省医疗服务收费专用收据、门（急）诊病历、超声检查报告、中山大学附属第一医院东院检验报告、入院病历、出院记录、入院记录、肠镜报告单、胃镜报告单、彩色超声报告单、营业执照、《关于中止组织医疗事故技术鉴定的函》、南方医大司法鉴定中心[2019]医函字第304号《退案函》、粤华生司鉴中心[2020]医鉴字第87号《司法鉴定意见书》及当事人陈述等证据证实。以上证据经过庭审质证，符合证据规则的要求，一审法院予以采信。一审法院认为，本案是医疗损害责任纠纷，应当适用侵权责任法第五十四条规定的过错责任归责原则。由于本案涉及到专业医学问题，一审法院根据孙燕的申请并经双方当事人同意委托广东华生司法鉴定中心对本案进行医疗损害鉴定，该鉴定中心作出了粤华生司鉴中心[2020]医鉴字第87号《司法鉴定意见书》。广东华生司法鉴定中心及其指派的鉴定人员具备鉴定资质，鉴定程序正当，送检材料亦经双方当事人的共同确认，双方对鉴定意见书均予以确认，故一审法院认为上述鉴定意见书可以作为本案定案的依据。关于黄埔中医院是否应当承担医疗损害责任问题，一审法院对此分析认定如下：首先，根据上述鉴定意见书的认定，黄埔中医院结合孙燕的病史、体格检查及辅助检查，初步诊断孙燕为脂肪瘤符合诊疗常规，在局部浸润麻醉下行浅表肿物切除术亦符合诊疗常规，门诊医嘱提及术后可能出现的切口感染、脂肪液化、皮下血肿等症状，足以证明黄埔中医院已尽到告知义务，但是黄埔中医院在行门诊手术前未让患者签署手术知情同意书，侵害了孙燕的知情同意权。其次，根据术后复查记录，黄埔中医院对孙燕脂肪瘤术后脂肪液化进行了局部换药处理，符合诊疗常规。2020年5月8日门诊体格检查提示孙燕脂肪瘤切除术后，并未出现发生症状，亦无切口疼痛加重、切口局部有红肿热和压痛、或有波动感等典型体征，提示伤口愈合良好，无切口感染。孙燕主张的切口愈合情况与门诊病历记载不一致，孙燕未就自身主张提交其他证据予以佐证，应承担举证不能的不利后果，一审法院对孙燕的主张不予采信。最后，针对孙燕目前所患疾病，广东华生司法鉴定中心从专业角度分析并详述了术后并发症、幽门螺杆菌感染、慢性胃炎、消化性溃疡、肠易激综合征、非酒精性脂肪性肝病、尿路感染、外阴阴道假丝酵母菌病、腰背痛的病因和发病机制、典型体征或主要特征、传染途径或感染途径等。现无证据表明黄埔中医院的诊疗行为与孙燕目前胃肠道疾病、泌尿道感染、妇科炎症、腰背痛等后果之间存在因果关系。综上，广东华生司法鉴定中心的《司法鉴定意见书》已经综合考虑了现代医学科学的局限性和高风险性、患者所患疾病的凶险行性等因素，故一审法院对其建议的过错参与度予以采纳，确认黄埔中医院对孙燕的诊疗活动中虽然存在未签署手术知情同意书的过错，但该过错与孙燕目前后果之间不存在因果关系，过错参与度为0%。根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十七条规定，医务人员违反侵权责任法第五十五条第一款规定义务，但未造成患者人身损害，患者请求医疗机构承担损害赔偿责任的，不予支持。本案中，孙燕请求黄埔中医院承担医疗费、生活补助费、营养费、误工费、护理费、交通费，于法无据，一审法院不予支持。至于鉴定费用，孙燕作为患方通过医疗鉴定初步证明黄埔中医院存在未签署手术知情同意书的过错，黄埔中医院称门诊病历中由相关事项记载且门诊病历由患者保管，但根据相关规定，手术知情同意书应一式两份，医患双方各执一份，医疗机构应将其归入病历中保存。门诊的各同意书交病案室存档，其保管期限同门诊病案。黄埔中医院的上述抗辩于法无据。因此，一审法院酌定医疗损害鉴定费用由孙燕与黄埔中医院各自承担50%，即8050元（16100元×50%）。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十七条，《医疗机构管理条例》第三十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：一、广州市黄埔区中医医院于判决生效之日起七日内一次性向孙燕支付鉴定费8050元；二、驳回孙燕的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费500元，由孙燕负担369元，广州市黄埔区中医医院负担131元。孙燕预缴的案件受理费一审法院不再退还，广州市黄埔区中医医院应负担的案件受理费由其履行本判决时迳付孙燕。二审中，双方均未向本院提交新证据。本院经审理查明的事实，与一审查明的事实一致。本院认为，结合双方的诉辩意见，本案二审争议的焦点在于黄埔中医院是否应对孙燕主张的损失承担赔偿责任以及一审法院对于本案鉴定费的处理是否正确。关于黄埔中医院是否应承担赔偿责任的问题。本案是医疗损害责任纠纷，应当适用过错责任归责原则，其构成要件为过错、损害后果、损害行为以及损害后果与侵权行为之间存在因果关系。涉案《司法鉴定意见书》系一审法院根据孙燕的申请并经黄埔中医院同意后委托广东华生司法鉴定中心进行鉴定后作出，广东华生司法鉴定中心及其指派的鉴定人员具备鉴定资质，鉴定程序正当，送检材料亦经双方当事人的共同确认，且双方对鉴定意见书均予以确认，故一审法院认为上述鉴定意见书可以作为本案的定案依据正确，本院予以确认。前述《司法鉴定意见书》的最终鉴定意见为黄埔中医院对孙燕诊疗活动中的过错与孙燕的目前后果之间不存在因果关系，原因力为无因果关系。据此，一审法院结合鉴定意见对孙燕主张的各项损失不予支持，于法有据。本案并无证据证明黄埔中医院未签署知情同意书的过错与孙燕主张的损害后果之间存在因果关系，故孙燕上诉请求黄埔中医院支付其医疗费、生活补助费等各项损失，理据不足，本院不予支持。关于鉴定费的处理问题。如前所述，黄埔中医院在涉案诊疗行为中的过错与孙燕主张的损害后果之间不存在因果关系，故黄埔中医院本不应承担本案鉴定费。鉴于一审判决作出后，黄埔中医院未上诉，视为认可一审判决，故本院对一审法院关于鉴定费的处理，予以维持。孙燕上诉请求判令本案的司法鉴定费16100元全部由黄埔中医院承担，于法无据，本院不予支持。综上所述，孙燕的上诉请求均不能成立，应予驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审受理费500元，由上诉人孙燕负担。本判决为终审判决。审判长 刘 敏审判员 乔 营审判员 李 婷二〇二一年七月二十日书记员 薛淑婷方蕾