山东省济南市章丘区人民法院民 事 判 决 书（2021）鲁0114民初2393号原告：济南鑫凯林物流有限公司，住所地：山东省济南市章丘区高官寨街道办事处高官寨村中心大街北首路东10号。法定代表人：张雷，经理。委托诉讼代理人：刘隆，济南章丘高扬法律服务所法律工作者。被告：新疆前海联合财产保险股份有限公司深圳分公司，住所地：深圳市福田区商报东路英龙商务大厦26楼A单元（2604部分、2605-2606）。代表人：王书波。委托诉讼代理人：李勇，山东九公（济南）律师事务所律师。原告济南鑫凯林物流有限公司（以下简称鑫凯林公司）与被告新疆前海联合财产保险股份有限公司深圳分公司（以下简称新疆前海深圳公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人刘隆，被告新疆前海深圳公司委托诉讼代理人李勇到庭参加诉讼。本案现已审理终结。济南鑫凯林物流有限公司向本院提出诉讼请求：1.被告赔偿原告保险理赔款共计180400元；2.诉讼费用由被告负担。事实及理由：2019年12月9日,原告为鲁Ａ×××××车辆在被告处投保驾乘人员人身意外伤害保险一份，投保座位数2位，意外伤害住院津贴每座保险金额为36000元，意外伤害医疗每座保险金额70000元，意外身故、残疾每座保险金额500000元，保险期间自2019年12月10日00时00分00秒起至2020年12月9日23时59分59秒止。2019年12月28日01时许，原告司机郜海洋驾驶该保险车辆在江苏省张家港市搅拌站内搅拌作业时，不慎从车上跌落受伤，造成医疗费、残疾赔偿金损失若干。对于郜海洋的损失，原告已全部赔偿，但被告拒绝进行理赔，特起诉。新疆前海深圳公司辩称，1、涉案保险为人身保险合同，原告作为投保人，不享有保险金请求权，原告主体不适格；2、受害人郜海洋系在从事搅拌作业期间从车上跌落，不属于保险合同约定的理赔情形；3、原告或受害人并未在出险后5个工作日内向被告报案，被告可以免赔90%；4、原告自行鉴定的伤残等级过高，且需提交医疗费相关证据。经审理，本院查明如下事实：1.2019年12月9日,原告鑫凯林公司作为投保人和被保险人为鲁Ａ×××××车辆在被告处投保驾乘人员人身意外伤害保险一份，核定座位数2位，意外伤害住院津贴每座保险金额为36000元，意外伤害医疗每座保险金额70000元，意外身故、残疾每座保险金额500000元，保险期间自2019年12月10日00时00分00秒起至2020年12月9日23时59分59秒止，免赔说明载明“本保单每次意外医疗扣除绝对免赔额人民币500元后，按照90%的比例报销”。上述事实，由原告提交的电子保险单打印件1份予以证实，被告对此无异议，本院依法予以确认。2．2019年10月28日凌晨1时许，鲁Ａ×××××车辆驾驶员郜海洋在搅拌作业期间，不慎从车上摔落受伤。为此，原告提交张家港市公路局鹿苑派出所接处警记录1份、事故现场120急救电话拨打人沈海军证明1份、身份证复印件1份、事故现场照片打印件一宗、事故发生过程录像光盘1张、鲁Ａ×××××车辆行驶证复印件、道路运输证复印件、郜海洋驾驶证复印件、从业资格证复印件各1份予以证实。被告对接处警记录无异议，对郜海洋从事搅拌作业期间从搅拌车上跌落的事实无异议。对上述事实，本院依法予以确认。3.郜海洋受伤后，先后在张家港市第一人民医院住院治疗9天，在东南大学附属中大医院住院治疗43天，共花费医疗费86896.82元。被告对此无异议，本院依法予以确认。4.郜海洋之伤，经原告申请，2020年7月21日，济南章丘司法鉴定所出具司法鉴定意见书，意见为：郜海洋高处坠落致右胫腓骨远端粉碎性骨折术后遗留右踝关节活动功能障碍评定为九级伤残。二次手术医疗费用需10000元人民币。被告对此有异议，申请重新鉴定。经原被告共同选定，本院依法委托济南三和司法鉴定所对郜海洋伤残等级进行重新鉴定。2021年5月24日，该鉴定所出具鉴定意见书，意见为：郜海洋伤残程度为十级伤残。原被告对此均无异议，本院依法予以确认。5.2020年8月27日，鲁Ａ×××××车辆实际车主胡建林（甲方）、挂靠公司鑫凯林公司（乙方）、郜海洋（丙方）三方签订赔偿协议书，约定：甲方、乙方除已垫付的医疗费86896.82元、陪护费1200元、住院交通费1800元、住院伙食补助费2000元、手术费4000元外，甲方、乙方再一次性赔偿丙方各项损失（包括但不限于住院伙食补助费、营养费、误工费、护理费、残疾赔偿金、被扶养人生活费、二次误工费、二次护理费、精神损害抚慰金、交通费、后续治疗费等一切相关损失）共计241400元；对于鲁Ａ×××××车辆投保的车上人员责任险、雇主责任险、驾乘意外险，各方均同意将保险理赔权益转让给投保人乙方所有，丙方配合理赔事宜。协议签订后，原告鑫凯林公司分四次向郜海洋转款241400元。上述事实，由原告提交的赔偿协议书1份、赔偿明细1份、银行转账回单4份予以证实，本院依法予以确认。本案的争议焦点问题是：第一、受害人郜海洋受伤事故是否属于驾乘人员人身意外伤害保险的保险责任范围；第二、鑫凯林公司是否为适格原告；第三、免责条款是否有效。对于争议焦点问题一，原告主张，郜海洋系被保险车辆的驾驶员，因车辆在卸完货后，需要对罐体进行冲洗，才能继续装混凝土，郜海洋就是在冲洗罐体的过程中，不慎从车上跌落导致受伤，属于保险责任范围。被告对此不予认可，主张，在《驾乘人员人身意外伤害保险电子保险单》第8条规定了为了维系车辆正常运行的行为，分别是加水、加油、维修、换胎，郜海洋受伤的情形并不在该规定列举的情形之内，故不属于保险责任。对于争议焦点问题二，原告主张，在保险事故发生后，本案所涉及的人身意外伤害保险收益权即转变为现实的财产性权利，不再具有人身专属性，可以依约进行转让。在鑫凯林公司对郜海洋损失进行全部赔偿后，郜海洋将相应的理赔权益转让给鑫凯林公司，鑫凯林公司是适格原告。被告对此不予认可，主张人身意外伤害保险的保险权益具有专属性，不能转让，原告不是适格主体。关于争议焦点问题三，被告主张，医疗费应扣除500元绝对免赔额后按照90%比例报销，因原告或受害人并未在出险后5个工作日内向被告报案，被告可以免赔90%，上述免责条款已向投保人明确说明。并主张，涉案保险系通过保险中介组织升华茂林保险销售服务有限公司平台销售，该平台有完善的保险销售流程，在投保时会主动提供保险条款，主动展示免责条款，符合保险法对于免除保险人责任条款的提示和明确说明义务的要求。提交电子保单1份、涉案保险条款3份、合作协议、补充协议和投保情况说明各1份以证实其主张。原告对电子保单无异议，对其他证据不认可，主张并未收到被告交付的保险条款，被告提交的其与保险中介组织的协议等，与原告无关，不能证实其已就免责条款向投保人尽到提示和明确说明义务，免责条款无效。本院认为，鑫凯林公司为鲁Ａ×××××重型自卸货车在新疆前海深圳公司处投保驾乘人员人身意外伤害保险，系双方真实意思表示，且不违反法律、行政法规的强制性规定，双方形成意外伤害保险合同关系，本院予以确认。在保险期限内，郜海洋作为合法驾驶人驾驶涉案车辆发生事故造成车辆损失，新疆前海深圳公司应按照合同约定依法承担赔偿责任。关于争议焦点问题一，《驾乘人员人身意外伤害保险电子保险单》第8条规定：本保险方案承担被保险人在驾驶或乘坐保险单中所列车牌号/车架号的机动车辆过程中遭受的意外伤害死亡、伤残、烧伤及意外医疗责任（为维系车辆继续运行，为该车加水、加油、维修、换胎等临时停放过程中随车司机遭受的意外伤害，也在理赔范围，且出险必须提供符合驾驶该车辆的驾驶证，针对无法提供驾驶证的车下出险随车司机，不在承保范围内），该条规定了该保险的责任范围，即乘坐、驾驶被保险车辆的过程中及为维系车辆继续运行而临时停放过程中造成的驾乘人员的意外伤害，对于维系车辆的继续运行的情形，该条款使用了列举加概括的表述方式，意即维系车辆的继续运行而临时停放的情形，并不仅限于该条款列举的四种情形。被保险车辆为混凝土搅拌车，该车辆用途的特殊性及装载的混凝土的特殊物理属性，决定了及时清理罐体是维系车辆正常运行而必须进行的操作。故本院认为，郜海洋清理罐体的行为系维系车辆继续运行的行为，属于《驾乘人员人身意外伤害保险电子保险单》第8条规定的保险责任范围。关于争议焦点问题二，保险事故发生后，本案所涉及的人身意外伤害保险收益权即转变为现实的财产性权利，不再具有人身专属性。鑫凯林公司已经对郜海洋损失进行全部赔偿，郜海洋也同意将相应的理赔权益转让给鑫凯林公司，鑫凯林公司作为原告主体适格。关于争议焦点问题三，首先，被告未提交证据证实其已将保险条款交付原告，其次，被告提交的合作协议、补充协议和投保情况说明各1份，均是证实与其合作的保险中介组织的关系，该组证据中无投保人即原告的任何签章确认，无法证实被告对于免责条款通过保险中介组织向投保人尽到了提示和明确说明义务的主张，对被告该抗辩，本院依法不予支持。对被告主张的医疗费应扣除500元绝对免赔额后按照90%比例报销，及全案免赔90%的主张，本院依法不予支持。现济南鑫凯林物流有限公司要求新疆前海深圳公司支付理赔款，证据充分，理由正当，本院予以支持。关于新疆前海深圳公司应支付的各项理赔款，本院确认如下：1、医疗费，根据原告提交的证据，郜海洋共花费医疗费86896.82元，已超过保险限额，新疆前海深圳公司主张应按照合同约定进行理算，并应扣除非医保部分。但在本院规定该期限内，该公司未提交证据证实非医保用药情况及其公司理算的医疗费金额，应承担举证不能的法律后果，故医疗费用理赔金额为70000元；2、原告主张住院津贴10400元，被告无异议，本院依法予以确认；3、意外伤害残疾保险金，经重新鉴定后，郜海洋伤残等级为十级，根据保险理算方法，该项金额为50000元。综上，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第五条、第十四条、第十七条、《最高人民法院关于适用(二)》、第十一条第二款、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，判决如下：一、被告新疆前海联合财产保险股份有限公司深圳分公司于本判决生效之日起十日内在机动车损失保险限额内赔偿原告济南鑫凯林物流有限公司意外伤害医疗保险金70000元;二、被告新疆前海联合财产保险股份有限公司深圳分公司于本判决生效之日起十日内在机动车损失保险限额内赔偿原告济南鑫凯林物流有限公司意外伤害住院津贴10400元；三、被告新疆前海联合财产保险股份有限公司深圳分公司于本判决生效之日起十日内在机动车损失保险限额内赔偿原告济南鑫凯林物流有限公司意外伤害残疾保险金50000元。如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3908元，减半收取计1954元，由济南鑫凯林物流有限公司负担542元，由被告新疆前海联合财产保险股份有限公司深圳分公司负担1412元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件的案件受理费，上诉于山东省济南市中级人民法院。如在上诉期满后七日内仍未交纳上诉案件受理费的，按撤回上诉处理。（如不上诉，根据本判决，新疆前海深圳公司应赔偿金额为131812元，为方便当事人，请新疆前海深圳公司将赔偿款项直接支付至原告济南鑫凯林物流有限公司账户。济南鑫凯林物流有限公司账号：90×××36，开户行：山东章丘农村商业银行股份有限公司枣园支行。本院不再过付。）审 判 员 王玲二〇二一年七月三十一日法官助理 张璐书 记 员 刘月