江苏省徐州市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）苏03民终2514号上诉人（原审原告）：曹爱民，男，1971年8月25日生，汉族，住睢宁县。委托诉讼代理人：何丽丽，江苏博事达律师事务所律师。上诉人（原审被告）：睢宁泰和医院，统一社会信用代码523203246967737803，住所地睢宁县睢城镇文学路北路88号。法定代表人：魏礼桥，该院院长。委托诉讼代理人：陈向东，江苏千秋业律师事务所律师。委托诉讼代理人：朱友元，该院职工。原审被告：徐州市中心医院，统一社会信用代码46650455032031111A1001，住所地徐州市泉山区解放南路199号。法定代表人：王培安，该院院长。委托诉讼代理人：李孝叶，该院职工。原审第三人：睢宁县医疗保障局，统一社会信用代码11320324MB197099XF，住所地睢宁县永盛路3号六楼。法定代表人：王政，该局局长。委托诉讼代理人：甘露，睢宁县方圆法律服务所法律工作者。上诉人曹爱民、上诉人睢宁泰和医院因医疗损害责任纠纷一案，不服江苏省睢宁县人民法院（2019）苏0324民初4069号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案。上诉人曹爱民的委托诉讼代理人何丽丽、上诉人睢宁泰和医院的委托诉讼代理人陈向东、朱友元、原审被告徐州市中心医院的委托诉讼代理人李孝叶、原审第三人睢宁县医疗保障局的委托诉讼代理人甘露到庭参加诉讼。本案现已审理终结。上诉人曹爱民的上诉请求为：1、依法撤销江苏省睢宁县人民法院作出的(2019)苏0324民初4069号民事判决书；2、依法改判被上诉人赔偿上诉人各项损失707582.1元；3、依法判令被上诉人承担本案一审、二审全部诉讼费用、鉴定费用。事实和理由：一、一审法院认定被上诉人对上诉人造成的损害应当承担50%的责任比例，该责任比例划分有误。1、一审认定“上诉人未能遵循医嘱及时行心电图检查一定程度上延误了心肌梗死的诊断”，该事实认定有误。一审法院对该事实的认定系直接引用了南医大司法鉴定所出具的【2019】医损鉴字第99号司法鉴定书中的表述，但就该事实并未进行调查。上诉人认为，对于基本的事实问题，不应由鉴定机构直接作出认定，且上诉人在庭审中对该问题一直持否认态度。上诉人作为病患，在已经住院的情况下不配合医院做常规检查与常理不符，而被上诉人亦未能提供相应记录或其他相关证据以证明上诉人不配合检查的事实。此外，在上诉人提交的从睢宁县医疗保障局调取的被上诉人上报的医保各项费用报销明细清单中明确记载了该心电图项目的检查记录及费用。在被上诉人未能提供相反证据及作出合理解释的情况下，仅凭被上诉人的单方之言径行作出该事实认定，显然有误，有失公允。2、一审法院混淆了司法鉴定从技术角度确定的同等原因力与责任比例划分的问题。一审法院系完全照搬司法鉴定意见认定的“同等原因力”，将被上诉人应当承担的责任比例确定为50%，该责任划分显属不当。上诉人认为，南医大鉴定所出具的鉴定意见是从医学规范角度来评价原因力的问题，该原因力分析仅为事实上的因果关系分析，并不能作为民事侵权损害赔偿责任分配的唯一依据，法律上因果关系的判断以及责任比例的划分，应当根据被上诉人的过错性质、过错程度以及患者损伤的严重程度等进行综合考量，从而来认定双方责任比例。被上诉人作为专业的医疗机构，自上诉人入住睢宁泰和医院起，期间如何对上诉人检查，采用何种诊疗措施、使用何种药物进行治疗，均处于主导地位。在上诉人症状如此明显的情况下，被上诉人仍未重视上诉人病症，采取错误诊疗措施，使用错误药物进行，且医患沟通不足，未能及时转诊，严重延误了上诉人治疗时期，导致上诉人处于一度陷入病危状况，险些丧命。被上诉人的行为给上诉人及家人身心造成了极大伤害，上诉人也因此一度精神抑郁，丧失对生活的信心。因此，结合被上诉人存在的众多重大过错以及上诉人的损害情况，以及未能尽到必要的谨慎注意义务及合理的诊疗义务的事实，应加重被上诉人过错责任比例，由被上诉人对上诉人的损害结果承担80%的赔偿责任。二、对于一审认定的各项赔偿费用中，上诉人认为计算标准不当。1、关于交通费及住宿费。一审中，上诉人主张交通费及住宿费5000元，但一审法院仅支持3500元，上诉人认为该认定金额偏低，未考虑上诉人的特殊性及就诊的实际情况。上诉人居住地为睢宁，但转院治疗及复查均在徐州市区，上诉人复查及住院期间家属为照顾上诉人往返徐州与雎宁之间必然产生一定的交通及住宿费用，且上诉人系心脏损伤，对乘坐的交通工具亦有一定要求。此外，结合上诉人提交的去北京阜外医院复查的住宿、交通费用2082元，应将交通及住宿费的赔偿数额认定为5000元为宜。2、关于误工费计算标准。上诉人系受个人雇佣从事货运工作，申请人提交的雇佣合同、收入证明、道路运输许可证、驾驶证等证据，可以认定上诉人的误工损失。即便是认为上诉人未能提供银行流水以证明上诉人收入情况，但考虑货运司机及个人雇佣的特殊性，也应认定上诉人系从事交通运输工作，参照上年度交通运输业城镇私营单位就业人员年平均工资62596元，平均171.5/天的标准计算误工费，即171.5/天*615天=105472.5元。3、关于护理费。根据江苏省护理费赔付标准，护理费一般为80元/天—150元/天。考虑上诉人病情，确实存在护理的客观需要，且上诉人系心肌梗死病症，曾处于病危状况，应酌定上诉人的护理费为150元/天。结合司法鉴定意见书中90日的护理期限，护理费应按150/天*90=13500元计算。4、关于营养费。因上诉人病情较一般病情更为严重，即便是术后也存在较大风险，故在营养需求上较一般病情更高。且司法鉴定意见书中明确“且需要一定的营养支持”，结合鉴定意见上诉人的营养期限60日，故酌定为100元/天×60日=6000元。综上所述，一审事实认定有误，责任比例划分不当，交通费、住宿费、护理费、营养费认定的数额及误工费计算标准不当，请求二审法院查明事实，依法改判。上诉人睢宁泰和医院的上诉请求为：1、请求二审法院裁定撤销睢宁县人民法院(2019)苏0324民初4069号民事判决，发回重审或依法改判上诉人不承担赔偿责任；2、被上诉人承担上诉费用。事实和理由：一、被上诉人发生心梗以及形成伤残后果不是上诉人诊疗行为所致。1、被上诉人曹爱民急性心梗是在住院治疗其他疾病期间发生。被上诉人曹爱民于2019年2月12日因肺部感染入住上诉人医院，不存在心梗疾病症状。住院后期曹爱民发生心梗，其原因在于自身另外疾病发作，与上诉人诊疗行为无关。2、曹爱民发生心梗后上诉人已经尽到抢救职责，不存在拖延治疗。同时建议患者转住睢宁县人民医院做冠脉脉影检查以进一步治疗，但是患者拒绝并言明准备到徐州就诊，且自行联系和咨询徐州某医院医务人员，家人也说要到县中医院去办理转诊手续，始终未达成一致，拖延一天时间。第二天上午患者症状加重，结合当时复查的心肌酶谱、心电图等结果分析，考虑为急性心梗、心衰，上诉人再次建议患者转往上级医院就诊，其家人这才接受建议转院到徐州。在治疗过程中，患者及家人不配合，对上诉人要求其进行心电图等检查拒绝办理，延误急性心梗的诊断和治疗，与其后果有着直接因果联系。3、被上诉人曹爱民急性心梗发生才是其残疾后果直接原因。曹爱民本身存在冠脉粥样硬化系左主干完全闭塞的自身疾病基础，且左主干闭塞的预后一般较差，即使及时抢救治疗仍然避免不了残疾后果。所以说患者心梗发作才是自身损害直接原因，南京医科大学司法鉴定结论认为上诉人延误治疗行为与患者曹爱民心梗后果之间存在45%到55%的原因力理由完全是错误的，应当重新进行鉴定。一审判决认定上诉人在患者胸痛症状未能缓解和检查结果提示异常情况下未能及时对患者进行进一步检查和及时转院，延误了患者急性心梗的治疗，其过错行为与损害后果之间存在因果关系，构成侵权，应当承担相应赔偿责任的理由不能成立。二、一审判决上诉人赔偿被上诉人曹爱民各项损失费用不合理。1、一审判决上诉人赔偿医疗费费用不合理。曹爱民因心梗发生而需要支付治疗费用，这是治疗自身疾病的必然，包括前期在上诉人医院治疗肺部感染疾病支出费用都不能按照司法鉴定结论所确定一半原因力而判决上诉人承担损失。毕竟患者疾病发生不是上诉人伤害或传染所致，患者应当承担全部治疗自身疾病费用。另外曹爱民在门诊大量购药，其数量和费用大大高于医嘱内容，没有剔除，不具有合理性。2、一审判决上诉人赔偿误工费、营养费、护理费不合理，一审判决上诉人承担患者一半标准的误工费、营养费、护理费、住院伙食补助费也是不合理的。因为患者发生心梗导致其不能正常劳动和增加营养、护理经济损失，不是上诉人侵权行为所致，不能按照50%比例判定上诉人承担。3、一审判决上诉人承担患者残疾赔偿金、精神损害抚慰金不合理。患者发生心梗导致残疾是自身疾病所致，不是上诉人侵权所致，上诉人不该承担患者残疾赔偿金50%的经济损失。同时一审法院在正常计算赔偿金基础上又增加20%的赔偿幅度，更无事实和法律依据，应当予以纠正。原审被告徐州市中心医院辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，依法应予维持。原审第三人睢宁县医疗保障局辩称，请求二审法院依法判决。上诉人曹爱民向一审法院起诉请求：请求法院判决被告赔偿医疗费用247487.5元，护理费13500元（150元/天*90天），住院伙食补助费4050元（50元/天*41天），营养费6000元（100元/天*60天），误工费32万元【（16000元/月运输业）*615天（自2019年2月12日住院之日算至2020年10月17日定残之日】，残疾赔偿金629521.92元【（23836+5636）*1.78*50%*20年*1.2】，精神损害抚慰金5万元，交通费和住宿费5000元、鉴定费用15400元等各项损失计1008191.54元。原审第三人睢宁县医疗保障局向本院提出诉讼请求：请求判令过错方返还第三人垫付的医疗费152436.42元。一审法院认定事实：2019年2月12日，患者曹爱民因咳嗽、咳痰1周加重伴胸痛1天，入住睢宁泰和医院，诊断为：肺部感染，予完善相关检查、抗炎、止咳、化痰等治疗。同月16日患者出现剧烈胸痛且胸闷等症状，根据相关检查，医方睢宁泰和医院拟诊急性冠状脉综合征，予扩冠、活血化瘀、营养心肌等处理。同月17日由120转徐州市中心医院，入院诊断为急性左心衰冠心病急性心肌梗死，予冠脉造影、冠脉造影检查+PCI术、心电监护、扩冠、抗凝、抗血小板、稳定斑块、改善心功能、抗感染、保肝等治疗，继于同年3月25日好转出院。诉讼中，原告申请医疗损害司法鉴定，本院委托南京医科大学司法鉴定所进行鉴定，该所作出南医大司鉴所【2019】医损鉴字第99号司法鉴定意见书。原告因鉴定花去鉴定费15400元。该鉴定书分析认为：（1）睢宁泰和医院在诊疗过程中存在以下过错：1、对患者病情重视不够，鉴别诊断措施不到位。患者于2019年2月12日入住睢宁泰和医院，经抗炎等治疗后胸痛症状未能缓解，次日心肌酶谱检查结果提示异常；睢宁泰和医院考虑患者心肌受损，但未能及时检测肌钙蛋白，未及时检查心电图；虽然病程记录反映，告知患者行心电图及24小时动态心电图检查，但未见当日行心电图等检查的医嘱及相关医患沟通记录，且最终当日未行心电图检查；另外同月16日患者胸痛加剧，仅见心肌酶谱、肌钙蛋白检测医嘱，但未见相关检查报告单；医方一未能动态观察心电图、心肌酶、肌钙蛋白的变化，存在患者病情重视不够，鉴别诊断措施不到位的过错。2、部分药物应适应症不明确。据长期医嘱反映，睢宁泰和医院于2019年2月14日至16日对患者使用间苯三酚静脉滴注，该药品适应症未消化系统和胆道功能障碍引起的急性痉挛性疼痛，急性痉挛性尿道、膀胱、肾绞痛，妇科痉挛性疼痛，在考虑患者心肌受损时，使用该药品无指征。另外，在明确患者系急性冠脉综合征后，睢宁泰和医院对患者使用止血敏、甲强龙等药物无明确的适应症。3、医患沟通不足，转诊不及时。据病史材料反映，患者有拒绝进行心电图检查情况，但未见相关书面沟通记录；送鉴材料亦未反映已充分告知患者心电图检查的必要性和重要性。2019年2月16日患者胸痛加剧，心电图部分导联ST段下移，考虑为急行冠脉综合征；在经治疗无好转的情况下，仅告知患者至外院行冠脉造影检查，送鉴材料未反映已充分告知患者该疾病可能发生的风险，亦未及时建议患者转院诊治。睢宁泰和医院存在医患沟通不足，转诊不及时的过错。睢宁泰和医院在患者曹爱民胸痛症状未能缓解、心肌酶谱检查结果提示异常的情况下，未能及时的对患者进行心电图检查及肌钙蛋白检测，未能动态观察心电图、心肌酶、肌钙蛋白的变化；同时，在患者胸痛加剧、心电图部分导联ST段下移、考虑为急性冠脉综合征经治无好转的情况下，未能及时转诊；睢宁泰和医院的上述过错延误了患者急性心肌梗死的诊治。但鉴于患者存在冠脉粥样硬化系左主干完全闭塞的自身的病理基础，且左主干闭塞的预后一般较差；同时，患者未能遵医嘱及时行心电图等检查，一定程度上也延误了急性心肌梗死的诊断。综合分析，睢宁泰和医院的上述过错与患者曹爱民目前的损害后果之间存在因果关系，建议原因力大小为同等。（2）徐州市中心医院的诊疗行为符合诊疗常规。2019年2月17日，患者曹爱民因胸闷痛加重伴憋喘3天入住徐州市中心医院，根据患者病史、临床体征及相关辅助检查，拟珍急性左心衰，冠心病，急性心肌梗死，肺部感染，予完善相关检查、吸氧、绝对卧床、心电监护、抗血小板、抗凝、扩冠、稳斑、调脂、抗感染等处理；在患者超过急性心梗溶栓时间窗的情况下，于2019年2月18日行冠状动脉造影，主动脉内球囊反搏置入，病情缓解后于2019年2月25日行支架植入等治疗，经患者症状改善后出院。该鉴定书鉴定结论为：1、睢宁泰和医院在对患者曹爱民的诊疗过程中，存在对患者病情重视不够，鉴别诊断措施不到位等过错；徐州市中心医院在对患者曹爱民的诊疗过程中，存在病历书写欠规范的过错。2、睢宁泰和医院存在的过错与患者曹爱民的损害后果之间存在因果关系，建议原因力大小为同等。徐州市中心医院存在病历书写欠规范的过错与患者曹爱民目前的损害后果之间不存在因果关系。3、被鉴定人（患者）曹爱民心功能不全（II-III）目前状态构成六级伤残，被鉴定人曹爱民与医方过错相关的误工、护理及营养期，暂分别给予180日、90日及60日。另查明，原告住院治疗41天，睢宁泰和医院的医疗费总额为5357.5元，其中医保记账报销了4086.68元，余款1270.82元，原告支付现金800元，睢宁泰和医院支付4270.82元；徐州市中心医院的医疗费总计181988.79元，其中医保记账报销了148349.74元，原告支付现金30647.41元。原告曹爱民系城镇居民，其因病治疗总共花去医疗费计86164.17元（其中含本溴马龙片613.26元），在患者住院治疗期间及司法鉴定过程中，花去了部分交通费、住宿费，其中包括原告亲属陪护其到中国医学科学院阜外医院就医的费用。诉讼中，原告主张本溴马龙片（注：该药主要治疗通风病）用于其冠心病病情治疗等，但未提供医嘱、病历等相关有效证据佐证；主张受伤前受雇于他人从事运输业工作，月薪16000元，也未提供充分有效的证据予以证实。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案原告曹爱民（患者）因咳嗽、咳痰加重伴胸痛，入住被告睢宁泰和医院治疗，双方之间形成医疗服务合同关系。在诊疗过程中，睢宁泰和医院在患者胸痛症状未能缓解、心肌酶谱检查结果提示异常的情况下，未能及时的对患者进行心电图检查及肌钙蛋白检测，未能动态观察心电图、心肌酶、肌钙蛋白的变化；同时，在患者胸痛加剧、心电图部分导联ST段下移、考虑为急性冠脉综合征经治无好转的情况下，未能及时转诊。睢宁泰和医院的上述过错行为延误了患者急性心肌梗死的诊治，与患者损害后果之间存在因果关系，构成侵权，依法应当承担相应的赔偿责任。但患者存在冠脉粥样硬化，系左主干完全闭塞的自身病理基础所致，且左主干闭塞的预后一般较差；同时，患者未能遵医嘱及时行心电图等检查，一定程度上也延误了急性心肌梗死的诊断，也是损害后果发生的因素之一，依法应减轻侵权人的赔偿责任。案涉鉴定结论中有关当事人过错和致害原因力的分析意见及伤残等级、护理期限、营养期限的认定，具有科学性，可信度高，本院确认其效力。但该鉴定结论建议原告误工期限为180天，原告有异议，且不符合相关法律规定，本院予以纠正。原告的误工期限应自入院之日起算至定残之日止。根据睢宁泰和医院的过错程度及患者的病理基础等情况，参照鉴定结论中有关致害原因力的分析意见，综合考量，本院酌定被告睢宁泰和医院承担50%的赔偿责任。就原告的损失，本院依据相关法律规定，结合原告的诉讼请求，认定如下：一、医疗费：原告主张247487.5元，但其中包括医保报销部分及非患者病情用药等费用，该部分费用应予以扣除。根据原告提供的医疗费票据、用药明细、病案材料等证据，结合原告出院前后病情及医嘱，本院酌定85550.91元（86164.17元-613.26元）。二、住院伙食补助费：原告主张2050元（50元/天*41天），标准恰当，本院予以支持。三、护理费：原告主张9000元（100元/天*90天），标准恰当，本院予以支持。四、营养费：本院酌定2400元（40元/天*60天）。五、交通费、住宿费：原告因患者住院治疗及司法鉴定等需要，客观上造成交通费损失，本院酌定支持3500元。六、误工费：原告主张32万元，标准过高。根据城镇居民标准计算，原告的误工费调整为86100元（140元/天*615天）。七、残疾赔偿金：原告主张629521.92元【（23836+5636）*1.78*50%*20年*1.2】，符合规定，本院予以支持。八、精神损害抚慰金：原告主张50000元，过高。原告伤情构成六级残疾，精神损害较严重，本院酌定30000元。以上一至七项合计为818122.83元（85550.91元+2050元+9000元+2400元+3500元+86100元+629521.92元）。原告实际损失共计818593.65元【818122.83元+470.82元（系原告应付而未付的医药费）】，按照上述本院确定的责任比例，被告睢宁泰和医院应负担408826元（409296.82元-470.82元），另加上精神损害抚慰金为30000元，被告睢宁泰和医院共计赔偿原告损失438826元（408826元+30000元）。原告医疗费经医保记账报销了152436.42元。根据鉴定结论，被告睢宁泰和医院的侵权行为与原告损害之间存在因果关系，原因力为同等因素，因此被告睢宁泰和医院依法应按本院确定的责任划分比例，承担50%的民事责任，而第三人作为政府医疗保障机构为侵权人被告睢宁泰和医院支付了部分医疗费，根据我国社会保险法第三十条第二款之规定，其对该部分款项依法享有求偿权。经计算，被告睢宁泰和医院应偿还第三人先行垫付的医疗费76218.21元。被告徐州市中心医院的诊疗行为符合诊疗常规，仅存在病历书写欠规范的瑕疵，与患者曹爱民的损害后果之间不存在因果关，其依法不应承担民事责任。综上，原告及第三人的诉讼请求成立（部分），本院予以支持，但其主张本溴马龙片费用系用于冠心病病情治疗及受伤前受雇于他人从事运输业工作月薪16000元等，证据不足，本院不予支持。被告睢宁泰和医院的相关抗辩理由，不能成立，本院不予采纳。被告徐州市中心医院的免责抗辩观点成立，本院予以采信。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十六条、第五十四条，《中华人民共和国社会保险法》第三十条第二款,《最高人民法院关于人身损害赔偿案件适用法律问题的解释》第二条、第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十四条、第三十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第十条、第十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第五十六条、第六十四条第一款及有关法律法规政策之规定，遂判决：一、被告睢宁泰和医院于本判决生效后十五日内赔偿原告曹爱民医疗费、残疾赔偿金等损失438826元；二、被告睢宁泰和医院于本判决生效后十五日内，偿还第三人睢宁县医疗保障局先行垫付的医疗费计76218.21元；三、驳回原告曹爱民的其他诉讼请求；四、驳回第三人睢宁县医疗保障局的其他诉讼请求。二审期间，本案当事人均无新的证据向法庭提供。本院对一审查明的事实予以确认。一、关于涉案鉴定意见书能否作为认定本案事实的依据以及当事人的责任如何确定的问题，本院认为，睢宁泰和医院提出被上诉人发生心梗以及形成伤残后果不是上诉人诊疗行为所致，南京医科大学司法鉴定结论错误，应当对鉴定事项重新进行鉴定。经本院审查，睢宁泰和医院重新鉴定的申请，不符合重新鉴定的情形，本院不予准许，南京医科大学司法鉴定意见书具有科学性、公正性、合理性，能够作为本案认定事实的根据。本案中，虽然睢宁泰和医院存在对患者曹爱民病情重视不够、鉴别诊断措施不到位、部分药物应用适应症不明确、医患沟通不足等过错，延误了患者曹爱民急性心肌梗死的诊治，但曹爱民存在冠脉粥样硬化系左主干完全闭塞的自身的病理基础，且左主干闭塞的预后一般较差。同时，曹爱民也存在不能完全配合医方治疗的情形。综合以上因素，一审判决确定睢宁泰和医院承担50%的责任，并无不当。二、关于一审判决认定的医疗费、误工费、营养费、护理费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、交通费、住宿费等费用数额是否适当的问题。睢宁泰和医院提出曹爱民治疗自身疾病的费用及超出医嘱内容的购药费用应由其自己承担，并申请对曹爱民在睢宁泰和医院住院期间所支出费用中用于治疗肺部感染和心梗的费用进行鉴定。本院认为，曹爱民“肺部感染”和“心肌受损”同时存在，采取的诊治措施无法根本割裂开来，难以区分针对不同疾病所花费的费用，因此，睢宁泰和医院要求对曹爱民所花费的医疗费进行分类，不具有科学性和合理性，其鉴定申请，本院不予准许，其该上诉理由，本院亦不予采信。对于交通费和住宿费，一审判决根据曹爱民住院治疗等实际情况，酌定支持3500元，具有合理性。对于误工费，仅凭曹爱民一审期间向法庭提供的证据，在无其他证据佐证的情况下，难以证实其职业为受雇从事货运工作，一审判决按照城镇居民标准计算，并无不当。至于一审判决根据本案案情确定的护理费、营养费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金，均符合法律规定，亦无不当。综上，上诉人曹爱民和上诉人睢宁泰和医院的上诉理由均不能成立，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，依法应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费12400元，由上诉人曹爱民负担6200元，由上诉人睢宁泰和医院负担6200元。本判决为终审判决。审判长 黄 政审判员 沈慧娟审判员 王月辉二〇二一年七月二十六日书记员 吉彬彬