山东省莒南县人民法院民 事 判 决 书（2021）鲁1327民初34号原告：王佃玉，男，1964年6月29日出生，汉族，农民，住临沂市莒南县。委托诉讼代理人：张守迎，山东铭星律师事务所律师。委托诉讼代理人：葛德文，山东铭星律师事务所律师。被告：都邦财产保险股份有限公司临沂中心支公司，住所地：临沂市金雀山路与商城路交汇处沿街楼房，统一社会信用代码：91371302670501859J。负责人：翟跃峰，总经理。委托诉讼代理人：于振祥，山东沂河律师事务所律师。委托诉讼代理人：孙宪民，山东沂河律师事务所律师。原告王佃玉与被告都邦财产保险股份有限公司临沂中心支公司（以下简称都邦财保临沂公司）保险纠纷一案，本院于2021年1月6日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告王佃玉的委托诉讼代理人张守迎、被告都邦财保临沂公司的委托诉讼代理人于振祥、孙宪民到庭参加诉讼。本案现已审理终结。王佃玉向本院提出诉讼请求：1.依法调解或判决都邦财保临沂公司履行双方签订的保险合同，赔偿医疗费20000元；2.本案诉讼费由都邦财保临沂公司承担。事实与理由：2019年4月初王佃玉在都邦财保临沂公司莒南营业部购买了两份都邦意外保障卡（卡号尾号分别为441859、3435715），根据合同的约定，王佃玉向都邦财保临沂公司支付了保险费200元，都邦财保临沂公司承诺承保2019年4月1日至2020年3月31日期间意外事故所造成的损失，其中意外事故医疗保险金额每份卡单赔偿限额10000元。2020年2月26日。王佃玉在上班期间不慎摔倒，导致右侧跟骨粉碎性骨折，伤后先后在莒南大店医院、文登骨科医院住院治疗，受伤后王佃玉及时向都邦财保临沂公司报案，治疗终结后根据都邦财保临沂公司的要求向其提出索赔申请，都邦财保临沂公司却以种种接口为由拒绝赔偿。后经多次协商只同意赔偿保额的10%，故提起诉讼，以维护自身合法权益。都邦财保临沂公司辩称，王佃玉在答辩人处投保的意外保险,是投保人自助投保，其流程是登陆网址点击自助激活码再点击投保界面输入卡号和密码，选择投保产品，阅读投保须知并确定填写投保资料激活成功。投保时明确约定本次事故绝对免赔额为300元或核定损失金额的30%，二者以高者为准。根据职业分类，具体出险时实际的职业确定。本案中王佃玉在投保时选择的是四类职业，但是王佃玉出险时属于五类职业，根据保险合同约定被保险人出险时实际从事都邦保险公司职业分类表中五至七类职业的人员，保险公司分别按照30%、15%及5%的比例赔付保险金，其保险金额上限分别为一至四类保险金额的30%、15%及5%。王佃玉现有的证据无法证实其受伤属于意外，因此请法庭驳回诉求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。王佃玉提交证据一：王佃玉身份证复印件一份，证实原告信息及诉讼主体资格；证据二：都邦意外保障卡原件一份及保障卡第一页复印件一份，证实王佃玉在都邦财保临沂公司购买了两份意外伤害保险，每份保险赔偿限额是10000元；证据三：山东盛发新材料有限公司出具的证明二份、工资表二份、营业执照复印件一份、法定代表人身份证明一份及法定代表人身份证复印件一份，证实王佃玉系山东盛发新材料有限公司的员工，在该公司从事后勤管理工作，2020年2月26日在上班期间不慎发生意外摔倒，导致骨折。证据四：医疗单据、住院病历、用药清单一宗，证实王佃玉受伤的原因是不慎摔伤，王佃玉受伤后花费医疗费22253.29元。都邦财保临沂公司的质证意见为：对证据一无异议，但该证据能够证实王佃玉的户口是农村户口；对证据二的真实性无异议，根据保险手册给付赔偿的比例是30%，但是王佃玉提供的意外险责任说明和保险卡能够证实王佃玉投保的是自助投保，对责任免赔、免除经阅读确认后才能投保，为此，保险责任中约定的绝对免赔率30%及按照30%赔付保险金应予以支持；对证据三不予认可，山东盛发新材料有限公司出具的证明及工资表随意性太强，无法证实其真实性、合法性、关联性，王佃玉仅凭该证明及工资表无法证实其与该公司存在劳动关系，如果王佃玉不能提供该公司发放工资银行流水、劳动合同及该公司为其缴纳社保的有效证据，王佃玉应该承担举证不能的不利后果。对营业执照复印件、法定代表人身份证明及身份证复印件无异议；对证据四真实性无异议，但是该证据中的病历并不能证明事故发生的原因，也不能排除王佃玉属于农村职业类别。都邦财保临沂公司未提交证据。本院经审理认定事实如下：2019年3月30日，王佃玉按照都邦意外保障卡说明激活两份保障卡，并投保两份意外伤害医疗保险，保险金额均为10000元，保险期限为1年，自激活的第3日0时起至期满24时止，即自2019年4月1日0时起至2020年3月31日24时止。保障卡约定，每次事故绝对免赔额为300元或核定损失金额的30%，以高者为准。该保险承保从事都邦保险公司职业分类表中列明职业为一至四类的人员，职业分类以后附都邦《人身险职业分类表（2013新版）》为准。被保险人出险时实际从事都邦保险公司职业分类表中五至七类职业的人员，保险公司分别按30%、15%及5%的给付比例给付保险金，其保险金额上限分别为一至四类保险金额的30%、15%及5%。该保障卡后附都邦《人身险职业分类表（2013新版）》中，将不同行业、职业按照大分类、中分类、小分类进行区分，并将小分类职业对应不同职业代码及一至七类职业类别。王佃玉投保时选择都邦意外保障卡中第28页职业代码为230229的磨料、磨具制造工，对应的职业类别为四类。王佃玉系山东盛发新材料有限公司的员工，在该公司从事后勤管理工作。山东盛发新材料有限公司的经营范围包括白刚玉砂、研磨材料、线切割刃料、磨料加工、销售。2020年2月26日，王佃玉在工作期间不慎摔倒，导致左跟骨骨折。2020年3月4日，王佃玉进入山东省文登整骨医院住院治疗，2020年3月21日出院，住院期间共支出医疗费22253.29元。本院认为，王佃玉在都邦财保临沂公司投保意外伤害医疗保险系当事人真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，其合同为有效合同，合同双方应当按合同约定履行义务。根据当事人陈述、答辩以及举证、质证情况，本案存在以下争议焦点。争议焦点一：王佃玉受伤是否属于意外伤害。都邦财保临沂公司辩称，王佃玉现有的证据无法证实其受伤属于意外，但都邦财保临沂公司未能举证证实王佃玉受伤系故意自伤。结合住院病例及王佃玉受伤程度，可认定王佃玉受伤系非本意摔伤，属于意外伤害的范围。故对都邦财保临沂公司的该项辩解意见，本院不予支持。争议焦点二：都邦财保临沂公司应按照何种职业类别对王佃玉进行理赔，理赔金额应为多少。首先，都邦财保临沂公司辩称，王佃玉出险时属于五类职业，但都邦财保临沂公司未能举证证实。本案中，王佃玉投保时所选择的职业类别与山东盛发新材料有限公司营业执照所载明的经营范围、山东盛发新材料有限公司出具的证明相互印证，能够证实王佃玉从事与磨料、磨具制造相关的后勤管理工作，且从事后勤管理工作比较从事磨料、磨具制造工作，不会增加保险公司的理赔风险。王佃玉要求都邦财保临沂公司按照四类职业进行理赔，并无不当。其次，如按照都邦《人身险职业分类表（2013新版）》大分类第二类一般职业，中分类机关团体公司，小分类机关内勤或机关外勤确定职业类别，都邦财保临沂公司应按照二类职业或三类职业进行理赔。二类职业、三类职业与四类职业每次事故绝对免赔额相同，均为核定损失金额的30%。综上，对都邦财保临沂公司的辩解意见，本院不予支持。王佃玉投保两份意外伤害医疗保险，保险金额为10000元×2=20000元，王佃玉医疗费支出为22253.29元，都邦财保临沂公司的理赔金额应为22253.29-22253.29元×30%=15577.3元。依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：被告都邦财产保险股份有限公司临沂中心支公司于本判决书生效后五日内给付原告王佃玉保险理赔款15577.3元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费300元，由原告王佃玉负担111元，由被告都邦财产保险股份有限公司临沂中心支公司负担189元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于山东省临沂市中级人民法院。审 判 长  高朋法人民陪审员  毛培玲人民陪审员  汲万飞二〇二一年七月七日法官 助理  翟少华书 记 员  杜慧慧