江苏省徐州市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）苏03民终3362号上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司徐州中心支公司，住所地在江苏省徐州市新城区昆仑大道8号永嘉新城中心广场B座13层及1-110、111、112、113。负责人：杨军军，该公司总经理。委托诉讼代理人：吴在路，北京市炜衡（南京）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）:徐州粮香源餐饮服务管理有限公司，住所地在江苏省新沂市马陵山镇王庄村振兴小区。法定代表人：李**，该公司执行董事。委托诉讼代理人：薛超，江苏泰信律师事务所律师。上诉人中国平安财产保险股份有限公司徐州中心支公司（以下简称平安财保徐州中支公司）与被上诉人徐州粮香源餐饮服务管理有限公司（以下简称粮香源公司）责任保险合同纠纷一案，不服江苏省徐州市云龙区人民法院(2020)苏0303民初3713号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。平安财保徐州中支公司上诉请求：1.撤销一审判决，依法改判或驳回粮香源公司的诉讼请求；2.本案诉讼费由粮香源公司承担。事实和理由：1.本案不属于保险责任范围。案涉保险条款第三条关于保险责任的约定为：“在保险期间内，被保险人的雇员在其雇佣期间因从事保险合同所载明的被保险人的工作而遭受意外事故或患与工作有关的国家规定的职业性疾病所致伤、残或死亡……”意外事故的通常理解是指遭受外来的、非本意的、突然(突发)的、非疾病的使身体受到伤害的客观条件。马某系猝死，并非从事工作任务遭受意外事故导致死亡，粮香源公司应举证证明本案属于保险责任范围。2.案涉保险条款第五条约定：“下列原因造成的损失、费用或责任，保险人不负责赔偿：(六)被保险人的雇员由于职业性疾病以外的疾病、××、分娩、流产或因上述原因接受医疗、诊疗。”马某有心脏病史，其因职业性疾病以外的疾病而猝死，造成的损失、费用或责任，保险人不负责赔偿。3.即使马某死亡的原因无法查清，也应当比例赔付。根据最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（三）第二十五条规定，平安财保徐州中支公司应按照50%的比例进行比例赔付。粮香源公司辩称：一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求依法驳回平安财保徐州中支公司的上诉请求，维持原判。粮香源公司一审起诉请求：1.平安财保徐州中支公司支付粮香源公司保险理赔款60万元；2.诉讼费用由平安财保徐州中支公司承担。事实和理由：粮香源公司在平安财保徐州中支公司处投保了雇主责任险，投保雇佣人数434人，保险期间自2019年9月10日00时起至2020年9月9日24时止，每人死亡伤残赔偿限额60万元。2020年5月18日，马某在所从事的工作岗位餐厅后厨工作时晕倒，后经医院抢救无效死亡，经诊断为猝死。2020年5月23日，粮香源公司与马某家属达成《关于马某死亡赔偿协议书》，约定粮香源公司赔偿马某人民币85万元，后粮香源公司履行完毕。马某为雇主责任险投保人员清单中的人员（编号：48），粮香源公司就本起事故向平安财保徐州中支公司提出理赔，平安财保徐州中支公司无理拒绝赔偿。一审法院审理查明：投保人粮香源公司在平安财保徐州中支公司投保了雇主责任险，保险单号为11014883900769152453，保单载明适用于A版条款，被保险人为粮香源公司，保险期间共12个月，自2019年9月10日00时起2020年9月9日24时止；行为类型为住宿和餐饮业-餐饮业-正餐服务-正餐服务；雇员总人数434人，职业类型为二类职业，每人死亡伤残赔偿限额为60万元，每人医疗费用赔偿限额为6万元，每人保费为450元，每次事故赔偿限额为1000万元，累计事故赔偿限额1000万元；免赔说明：（1）本保单对每次事故医疗费用绝对免赔200.0元后赔95.0%；（2）本保单对每次事故误工费用绝对免赔天数为5天；特别约定：……4、兹经合同双方同意，被保险人必须在知道或应当知道保险事故发生后的48小时内（或保单约定的时间内）向保险人报案，因延迟报案影响保险人查勘、定损的，保险人对于无法核实的部分不承担赔偿责任。本特别约定与主险条款内容相悖之处，以本特别约定为准；未尽之处，以主险条款为准；本保单仅承保16-65周岁的被保险人员工（以保险起保日期计算结果为准）；对于不符合前述要求的人员，我司不承担赔偿责任。该保单后附有《雇主责任保险投保人员清单》，马某在该清单中序号为48号。《中国平安财产保险股份有限公司平安雇主责任保险（A款）条款》中，关于保险责任第三条约定，在保险期间内，被保险人的雇员在其雇佣期间因从事保险合同所载明的被保险人的工作而遭受意外事故或患与工作有关的国家规定的职业性疾病所致伤、残或死亡，符合国务院颁布的《工伤保险条例》第十四条、第十五条规定可认定为工伤的，依照中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿：（一）死亡赔偿金按保险合同约定的每人死亡伤残赔偿限额赔偿死亡赔偿金。关于责任免除第五条约定，下列原因造成的损失、费用或责任，保险人不负责赔偿：……（六）被保险人的雇员由于职业性疾病以外的疾病、××、分娩、流产或因上述原因接受医疗、诊疗；……关于意外事故的释义约定，指不可预测的以及被保险人无法控制并造成物质损失或人身伤亡的突发性事件。马某是粮香源公司的员工，粮香源公司未为马某缴纳工伤保险费用。2020年5月18日6时许，马某在许昌襄城县一高教育第一初级中学餐厅后厨工作时突发疾病晕倒，随后120到达现场后进行抢救，于当日6时30分经抢救无效死亡，居民死亡医学证明（推断）书载明死亡原因为猝死。死亡调查记录载明：患者生前既往体健，患者突发意识不清，餐厅内部人员拨打120后，我院医护人员至现场时，患者面部朝地，面部青紫，呼之不应，瞳孔散大，对光反射消失，无呼吸，无心跳，大动脉搏动消失，心电图示直线，经心肺复苏20分钟后，仍无变化，宣告临床死亡。2020年6月24日，襄城县人力资源和社会保障局出具许（襄）人社工伤认字[2020]23号《认定工伤决定书》，认定马某同志受到的事故伤害（或患职业病），符合《工伤保险条例》第十五条第（一）项之规定，属于工伤认定范围，现予以认定（或视同）为工伤。尉氏县洧川镇董庄村村民委员会于2020年5月31日出具《继承人身份证明》一份，证明马某，男，汉族，身份证号，住址河南省尉氏县，于2020年5月18日在襄城县从事后厨工作时意外死亡。其第一顺位继承人为配偶：过会敏，子女：马青源、马恒源、马蒙源，父母：杜满针、马秀申。2020年5月23日，粮香源公司（甲方）与死者马某法定继承人过会敏、马青源、马蒙源、马恒源、杜满针、马秀申（乙方）签订《关于马某死亡赔偿协议书》一份，约定甲方赔偿乙方人民币85万元，该费用包含工亡赔偿项下的一次性工亡补偿金、丧葬费、供养亲属抚恤金、精神抚慰金、丧葬支出费用、家属来往交通费等全部费用；乙方自愿协助甲方处理关于马某平安保险理赔等相关事宜，并自愿提供给甲方关于马某后续的平安保险雇主责任险理赔所需的相关证明、证件；平安保险雇主责任险保险理赔赔偿金由甲方享有，保险公司是否理赔与乙方无关。同日，马青源、马蒙源、马恒源、杜满针、马秀申出具《收款委托书》一份，委托过会敏代表全家代理粮香源公司支付的马某工亡赔偿金事宜。粮香源公司的法定代表人李**于2020年5月23日通过银行转账方式支付给过会敏共计70万元。过会敏于当日出具收据，载明收到粮香源公司支付的马某工亡赔偿款项70万元。粮香源公司的法定代表人李**于2020年7月17日通过银行转账方式支付给过会敏剩余15万元。事故发生后，粮香源公司即向平安财保徐州中支公司报案，平安财保徐州中支公司进行了相关勘查询问。后平安财保徐州中支公司于2020年7月7日向粮香源公司出具《拒赔通知书》，载明：关于贵公司2020年5月18日发生的事故，保单号为11014883900769152453，报案号为91014884100045461305，我司根据保单条款及贵司（您）提供的索赔材料，做出如下核定：此次事故：员工突发疾病死亡，不属于保单保险责任。故我司不承担相关的保险责任。一审法院认为：粮香源公司在平安财保徐州中支公司处投保雇主责任保险，双方建立保险合同关系，均应按照合同约定履行各自的义务。粮香源公司按照约定交付保险费，在被保险人发生合同约定的保险事故时，保险人应按约支付相应的保险金。死者马某作为粮香源公司的雇员，在工作的过程中因突发疾病而猝死，属于不可预测、被保险人无法控制的突发性事件，符合《中国平安财产保险股份有限公司平安雇主责任保险（A款）条款》中关于对意外事故的释义，且经襄城县人力资源和社会保障局认定马某死亡为工伤，应认定马某的意外死亡属于雇主责任保险（A款）保险条款中的约定保险责任范围，平安财保徐州中支公司应按合同约定保险限额给付保险金。平安财保徐州中支公司认为马某的死亡不属于意外事故，但其在粮香源公司作为被保险人报案后的调查中并未采取相应的手段进一步调查死者的死亡原因，而仅是以猝死不属于意外事故为由拒绝承担保险责任于法无据。平安财保徐州中支公司另主张本案事故即使属于保险事故也应免责，对于平安财保徐州中支公司主张的免责条款约定事项系因职业病以外的疾病等接受治疗，与本案马某意外身故并非同一范畴，故对平安财保徐州中支公司的辩称意见，该院不予采信。本案粮香源公司作为责任保险的被保险人与死者家属就马某的赔偿责任已达成赔偿协议并已实际赔偿死者家属，且赔偿数额不违反法律规定，故粮香源公司要求平安财保徐州中支公司按保险合同约定赔偿限额支付60万元，符合法律规定，该院予以支持。综上，该院依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十一条、第十三条、第十四条、第十六条、第六十五条之规定，判决：判决生效之日起十五日内，平安财保徐州中支公司支付粮香源公司保险理赔款60万元。二审期间平安财保徐州中支公司为证明其上诉主张向本院提交以下证据材料：证据一、现场查勘记录，拟证明事故发生后，平安财保徐州中支公司积极派出理赔人员前往事故现场，并要求粮香源公司提供尸检报告。粮香源公司经质证认为，该现场查勘报告系平安财保徐州中支公司自行制作，不能反映当时的客观情况，平安财保徐州中支公司未采取进行尸检的措施。证据二、许隆耀医院院前急救病历，拟证明马某有心脏病史，其死亡原因系突发自身疾病，故本案不属于保险责任范围。粮香源公司经质证认为，襄城县人力资源和社会保障局认定马某死亡为工伤，符合保险合同约定的理赔条件，且急救前病历系自行书写。本院将在裁判理由部分对平安财保徐州中支公司提供证据的证明效力予以阐述。本院对一审查明的事实予以确认。本案二审的争议焦点是：1、本案是否属于保险责任范围，2、本案是否具有保险人免责情形，3、本案是否适用保险法司法解释三第二十五条的规定。本院认为，第一，本案属于保险责任范围。本案保险条款第三条对保险责任的约定为：“在保险期间内，被保险人的雇员在其雇佣期间因从事保险合同所载明的被保险人的工作而遭受意外事故或患与工作有关的国家规定的职业性疾病所致伤、残或死亡，符合国务院颁布的《工伤保险条例》第十四条、第十五条规定可认定为工伤的，依照中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿”，该保险条款“释义”部分对“意外事故”的释义为：“指不可预测的以及被保险人无法控制并造成物质损失或人身伤亡的突发性事件”。本案中，粮香源公司的雇员马某在工作时猝死，属于“不可预测的以及被保险人无法控制并造成物质损失或人身伤亡的突发性事件”，符合保险条款定义的意外事故；且人力资源和社会保障部门认定马某受到的事故伤害符合《工伤保险条例》第十五条第（一）项之规定，予以认定（或视同）为工伤，故本案事故属于上述保险责任范围。平安财保徐州中支公司上诉主张，意外事故的通常理解是指遭受外来的、非本意的、突然(突发)的、非疾病的使身体受到伤害的客观条件，该主张对意外事故的定义，与保险条款的约定明显不符，本院不予采纳。第二，本案不具有保险人免责情形。本案保险条款第五条规定：“下列原因造成的损失、费用或责任，保险人不负责赔偿：……（六）被保险人的雇员由于职业性疾病以外的疾病、××、分娩、流产或因上述原因接受医疗、诊疗；……”。首先，尽管平安财保徐州中支公司二审中提供了查勘记录、医院病历等证据，但本案中没有证据证明马某系因职业性疾病以外的疾病死亡；其次，本案保险条款将符合《工伤保险条例》第十五条视同工伤的情形纳入保险责任范围，又通过第五条第（六）项将职业病以外的疾病规定为免责情形，导致被保险人粮香源公司与保险人平安财保徐州中支公司对保险条款的理解发生争议。依照《中华人民共和国保险法》第三十条之规定，应当按照通常理解和有利于被保险人的原则进行解释。本案保险属于责任保险，根据保险条款对保险责任的约定，被保险人对保险责任范围的通常理解是，属于《工伤保险条例》第十四条认定工伤、第十五条视同工伤情形的，被保险人依法应当承担雇主责任，保险人对此应当承担保险责任。将职业病以外的疾病造成的损失、费用或责任一概排除于保险责任之外，与《工伤保险条例》第十五条关于视同工伤的规定相悖，不利于对劳动者合法权益的保护。因此，按照通常理解和有利解释原则，平安财保徐州中支公司应当对本案事故承担保险责任。第三，本案不适用保险法司法解释三第二十五条的规定。保险法司法解释三适用于人身保险合同，本案属于财产保险合同，故平安财保徐州中支公司主张适用保险法司法解释三第二十五条的规定，本院不予支持。综上所述，本案事故属于保险责任范围，且不具有保险人免责情形，一审法院判决平安财保徐州中支公司承担保险责任并无不当。上诉人平安财保徐州中支公司的上诉请求不能成立，本院不予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，依法应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款、第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费9800元，由上诉人平安财保徐州中支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 张演亮审 判 员 单德水审 判 员 曹 辛二〇二一年七月二十六日法官助理 郑雪岩书 记 员 张冉冉