山东省宁阳县人民法院山东省宁阳县人民法院民 事 判 决 书(2021)鲁0921民初2818号原告：王洪花，女，1972年4月11日出生，汉族，农民，住山东省宁阳县。委托诉讼代理人:王洪军，山东唯贤律师事务所律师。被告：天安人寿保险股份有限公司，住所地北京市石景山区古城南街9号院1号楼19层1906。法定代表人：陈映东，职务接管组组长。委托诉讼代理人：李占波，该公司员工。委托诉讼代理人：段敏，该公司员工。原告王洪花与被告天安人寿保险股份有限公司（以下简称天安人寿公司）人身保险合同纠纷一案，本院受理后，组织原被告进行了诉前调解和证据交换，后因调解不成功，本院依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告王洪花及委托诉讼代理人王洪军、被告天安人寿公司的委托诉讼代理人段敏到庭参加诉讼，均同意将诉前调解答辩、质证意见作为庭审意见和案件审理依据。本案现已审理终结。王洪花向本院提出诉讼请求：1.要求被告继续履行保险合同，豁免该合同自2020年11月9日期的续期保险费；2.要求被告支付原告首次轻症疾病保险金20000元。事实和理由：2016年5月30日，原告在被告处投保天安人寿吉祥树终身重大疾病保险，被保险人为原告，基本保险金额为100000元，保险费3098元，缴费期间为20年。2016年5月31日原告向被告支付首次保险费3098元，被告向原告出具保险单。2017年至2020年期间原告按照约定向被告支付了续期保险费。2020年10月28日，原告在泰安市中心医院被诊断为胆汁淤积性××、肝硬化、焦虑障碍、脾大、胆囊炎、胆囊肿；2020年11月9日原告在山东省立医院被诊断为肝硬化、脾大。原告病症符合保险条款的约定，原告向被告提出支付保险金的申请，被告拒绝支付。为维护原告的合法权益，特向法院起诉，望判如所诉。天安人寿公司辩称，原告提供的病历不符合赔偿标准，原告申请慢性肝功能衰竭，依据合同约定，原告的病症应同时符合四项要求方能赔偿，但其两次病历的诊断证明中无病情达到慢性肝功能衰竭的诊断，原告的病症仅符合保险合同6.6.32中约定的持续性黄疸一项，其他要求不满足。另外，原告未向我司提交理赔申请，仅是业务员宁尚梅帮原告进行柜面咨询；后我司工作人员上门进行沟通，原告表示同意在此住院复查，以查看能否的达到理赔标准。综上，原告所诉无事实和法律依据，应依法驳回原告的诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2016年5月25日，王洪花作为投保人向被告申请投保天安人寿吉祥树终身重大疾病保险，被告向原告签发了个人业务投保单，投保单主要内容为：投保人、被保险人王洪花，投保人的出生日期、身份证号、工作单位、险种名称，告知事项、投保须知、客户声明与授权等。王洪花在投保人确认栏（本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性）中投保人和被保险人处签名。2016年5月31日被告向原告签发了保险单，保险单主要内容为：合同成立日期2016年5月30日，合同生效日期2016年5月31日，交费方式年交，险种名称天安人寿吉祥树终身重大疾病保险，基本保险金额100000元，保险费3098元，保险期间终身，交费期间20年。该保险合同附有保险条款，其中2.3.1轻症疾病保险金内容为被保险人于本合同生效之日起90日后，由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的轻症疾病（详见释义），本公司按以下约定给付轻症疾病保险金，本合同继续有效：1.首次及第二次发生轻症疾病，每次给付的轻症疾病保险金为本合同的基本保险金额的20%；2.第三次及以后发生轻症疾病，每次给付的轻症疾病保险金为本合同的基本保险金额的30%。6.6本合同所指的轻症疾病共35种，是指符合下列定义的疾病、疾病状态或手术：其中6.6.32慢性肝功能衰竭因慢性肝脏疾病导致肝功能衰竭，须满足下列至少两项条件，但不满足全部条件：1.持续性黄疸；2.腹水；3.肝性脑病；4.充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张。因酗酒或药物滥用导致的肝功能衰竭不在保障范围内。2020年10月21日，原告因“腹胀尿黄1月”入泰安市中心医院住院治疗，入院诊断为：胆汁淤积性××，其他诊断：肝硬化、焦虑障碍、脾大、胆囊炎、肝囊肿。出院情况载明原告一般情况尚可，慢性肝病容，皮肤巩膜黄染。2020年10月28日，原告因“皮肤巩膜黄染20天余”入山东省立医院住院治疗，入院诊断为肝损伤原因待查，主要诊断：肝硬化，其他诊断：脾大、药物性肝损伤观察、双肺小结节。原告主张根据保险合同的约定，其符合保险条款6.6.32中慢性肝功能衰竭中第一项持续性黄疸和第四项充血性脾肿大伴脾功能亢进的约定，被告应当按照保险条款2.3.1的约定给付轻症疾病保险金和豁免保险费。原告为证明自己的主张提交了保险合同、泰安市中心医院住院病案及山东省立医院住院病案。经质证，被告对证据的真实性无异议，主张原告的病症首先不符合慢性肝功能衰竭，其次仅满足持续性黄疸，但不满足充血性脾肿大伴脾功能亢进，不符合保险条款的约定。原告主张其符合慢性肝功能衰竭，也符合持续性黄疸和脾大伴脾功能亢进，为查明事实，本院依法前往宁阳县第一人民医院消化内科做调查，形成调查笔录一份，该院消化内科主任阅读原告病历，认为原告的病情可能符合脾功能亢进。经质证，原告对该调查笔录无异议，认可宁阳县第一人民医院的表述。被告对关联性有异议，主张该调查笔录中载明原告可能存在脾大伴功能亢进，无法确定，且原告病历中的诊断不符合保险合同6.6.32条款中慢性肝功能衰竭。被告还主张肝硬化是一种疾病，慢性肝功能衰竭是一种状态，肝硬化不一定能达到慢性肝功能衰竭的程度。被告为证明自己的主张，提交已赔付客户的图片资料三张，该客户的病历中主要诊断载明了慢性肝衰竭，其他诊断食管胃底静脉曲张。经质证，原告有异议，主张不同患者的体质、病症不一样，医疗机构不一样，作出的诊断也就不一样，故与本案无关联性。原告还主张被告在保险合同中包括6.6.32在内的关于疾病的约定，是否符合临床的医学专用术语及临床诊断存在疑问。被告对慢性肝功能衰竭等各种疾病所附加的条件是被告在减轻或免除自己保险责任的行为，根据法律规定，对格式条款有两种以上解释的应当做出不利于提供格式条款一方的解释，且被告应履行提示说明义务，被告未履行提示说明义务，故该条款不成为保险合同的内容。本院认为，王洪花作为投保人向被告申请投保天安人寿吉祥树终身重大疾病保险，被告向原告签发了保险合同，双方之间的保险合同成立有效，双方均应当按照保险合同的约定履行义务。本案争议焦点为：原告王洪花的疾病是否符合保险合同约定的轻症疾病，被告是否应当按照轻症疾病的约定给付原告保险金和继续履行合同并豁免保险费。原告疾病不符合保险合同约定的轻症疾病，被告不应支付原告保险金和豁免保险费。首先，原被告签订的保险合同中保险条款6.6明确了35种轻症疾病，其中第32种为慢性肝功能衰竭，根据原告提交的病历，并未有慢性肝衰竭的记载，根据病历中主要诊断、其他诊断以及MR检查和肝脏穿刺的病理结果也未体现出原告为慢性肝功能衰竭，其次，根据保险条款6.6.32约定，原告病情应是在符合慢性肝功能衰竭的基础上符合持续性黄疸、腹水、肝性脑病、充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张中的二项条件，才符合保险合同的约定。综上，原告提交的证据不足以证明其主张，原告要求被告支付保险金和豁免保险费不符合合同约定，本院依法不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国民法典》第五百零九条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条……的规定，判决如下：驳回原告王洪花对被告天安人寿保险股份有限公司的诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费300元，减半收取计150元，由原告王洪花负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于山东省泰安市中级人民法院。审判员  戴风玲二〇二一年七月十二日书记员  孙志慧