广东自由贸易区南沙片区人民法院民 事 判 决 书（2021）粤0191民初9555号原告：王胜林，男，1968年12月22日出生，汉族，住南京市鼓楼区，委托诉讼代理人：吴春华，广东良马律师事务所律师。被告：复兴联合健康保险股份有限公司，住所地广东省广州市南沙区海滨路171号南沙金融大厦11楼1101-188，统一社会信用代码91440101MA59J70Y58。法定代表人：曾明光，职务总裁。委托诉讼代理人：李敏、刘春文，广东南方福瑞德律师事务所律师。原告王胜林与被告复兴联合健康保险股份有限公司健康保险合同纠纷一案，本院于2021年4月14日立案后，依法适用普通程序，公开开庭，独任审理。原告委托诉讼代理人吴春华，被告委托诉讼代理人刘春文到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1.被告向原告支付理赔款300000元重疾保险金；2.被告承担本案诉讼费。事实与理由：郝向青（原告配偶）为原告投保被告公司的“康乐一生重大疾病保险（C款）”产品，保险金额300000元。合同生效日为2019年2月24日，合同期满日至2039年2月23日。保险合同等待期为180天。等待期届满日至2019年8月23日止。2020年3月19日，原告在江苏省人民医院入院，2020年3月30日被确诊为“胶质母细胞瘤”，后原告向被告申请理赔重疾保险金300000元，被告向原告发送拒赔短信，以“2010年1月5日因高血压慢××取药，投保前长期因脑供血不足、椎动脉狭窄就医取药，以上情况投保人在投保时未如实告知，对我司当时的承保决定产生了重大影响”而解约并退回保费。原告认为被告的拒赔理由缺乏事实依据及法律依据。理由在于：其一，原告投保前未患有高血压。2010年1月5日的手写病历并未记载高血压慢××取药的内容，且多次门诊就诊的血压测量均为正常。同时，根据常情常理，在涉及重大疾病的诊断和治疗时，患者没有必要向医生隐瞒病史，原告在2020年3月19日的“入院记录”的“既往史”栏也否认具有高血压病史。其二，2011年5月，原告因脑供血不足，发生眩晕，后查明为颈椎病的椎动脉狭窄导致,但“椎动脉狭窄”及“脑供血不足”并未在健康告知中询问，投保人并无告知的义务。其三，高血压或椎动脉狭窄与原告罹患的胶质母细胞瘤并无任何因果关系。综上，原告提起诉讼，请求法院支持原告全部诉讼请求。被告辩称：请求法院依法驳回原告的全部诉讼请求。理由如下：原告投保前有高血压慢××取药、长期因脑供血不足、椎动脉狭窄就医取药等多种情况未如实告知，被告不承担给付保险金的责任。1.投保人进行投保时，在《健康告知》对询问内容全部勾选“否”，故被告有权依据保险合同的约定，解除合同、退回保费，不承担给付保险金的责任。2.原告投保时未全面、如实告知曾因高血压慢××取药、长期因脑供血不足、椎动脉狭窄等就诊的事实，而这些疾病足以影响被告决定是否同意承保或者提高保险费率。3.被告已及时通过发出不予赔付通知书并解除合同，行使合同解除权并未超过法定时限。二、被告与原告之间的免责条款有效成立，双方均应当遵守合同条款约定。被告在原告投保时以明确且具体的方式询问原告的健康状况，已按照法律规定严格履行了提示和书面说明义务。原告隐瞒其真实病情，违反投保人的法定义务。经审理查明：2018年10月15日，原告的配偶郝向青作为投保人，向被告投保复兴联合康乐一生重大疾病保险，保险期间为2019年2月24日至2039年2月23日,保险金额为300000元。投保人向被告支付保险费6111元。《复兴联合康乐一生重大疾病保险（C款升级款）条款》约定：第2.3.1条：被保险人在保险期间内因意外,或本合同生效（若曾复效，则自本合同最后复效）之日起180天后因非意外的原因在本公司指定或认可的医疗机构由专科医生确诊初次发生本合同所列的一种或多种重大疾病,本公司按本合同基本保险金额给付重大疾病保险金，同时本合同终止。附表一所载“重大疾病”罗列的内容包括恶性肿瘤。《健康告知》开头部分以加粗字体载明：“投保人应在对所有被保险人健康和职业状况充分了解的基础上履行如实告知义务。如被保险人健康和职业状况与下述告知内容不符：（1）本公司有权不同意承保或解除合同；（2）如发生保险事故，本公司不承担赔偿或给付保险金的责任，对于故意不如实告知的，不退还保险费”。《健康告知》第7点询问内容为：“您是否患有或曾患有下列疾病或症状，或因下列疾病而接受检查或治疗？（1）先天性疾病、癫痫、身体或智力残疾、双耳失聪、双眼失明或高度近视1000度以上；（2）心脑血管疾病（高血压、冠心病、主动脉狭窄、肺动脉高压、脑血管瘤或畸形、脑中风、心肌梗塞）；（3）呼吸系统疾病（慢性支气管炎、肺结节疾病、胸膜粘连、哮喘、××、肺栓塞、肺纤维化、慢佳阻塞性肺病、终末期肺病、呼吸功能衰竭）；（4）内分泌或免疫系统疾病（糖尿病、甲状腺功能亢进症、甲状腺功能减退症、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、系统性红斑狼疮、肌营养不良、强直性脊柱炎、风湿或类风湿关节炎）；（5）消化系统疾病（××病毒感染或携带、肝硬化、重症××、胰腺炎、萎缩性胃炎、胃或十二指肠溃疡、溃疡性结肠炎、克隆氏病）；（6）泌尿系统疾病（急性肾炎、慢性肾炎、肾病综合症、肾功能不全、肾功能衰竭、肾动脉狭窄、多囊肾）；（7）血液系统或淋巴系统疾病（贫血、再生障碍性贫血、白血病、血友病、骨髓增生异常综合症、何杰金氏病、非何杰金氏淋巴瘤）；（8）精神或神经系统疾病（抑郁症、焦虑症、精神分裂症、酒精或药物滥用、癫痫、帕金森氏症、阿尔兹海默病、重症肌无力、多发性硬化）；（9）癌症或任何肿瘤、HIV病毒携带或感染、××；未明确为良性的息肉、囊肿、结节（如甲状腺结节）、肿块、赘生物。”投保人答复：“以上全否”。被告提交自助电子回访记录显示，其中问题4为“您是否阅读并理解了产品说明书和投保提示的内容”，原告答复“是”。原告因身体不适于2020年3月19日入住江苏省人民医院治疗。主要诊断：颞叶恶性肿瘤；其他诊断：脑出血、腔隙性脑梗塞、上颌窦囊肿、肝囊肿、脾大泡、肺结节；病理诊断：胶质母细胞瘤。原告提交住院病案、入院记录、手术记录、免疫组化病理检查报告、诊断证明书、病史记录等材料，记载原告诊治的相关情况。其中，入院记录的“既往史”为：既往虹膜睫状体炎，无高血压、糖尿病、冠心病等慢××史。保险事故发生后，原告向被告提出理赔申请。被告于2020年8月3日通过发送短信的方式通知原告：“根据您提供的理赔申请资料，并经核实，发现2010年1月5日因高血压慢××取药，投保前长期因脑供血不足、椎动脉狭窄就医取药。以上情况，在投保时投保人未如实告知，对我司当时的承保决定产生了重大影响。”随后被告通知原告已解除保险合同、退还保费，并于同日向原告发出《不予赔付通知书》。庭审中，原告称，高血压需要长期服用降压药、无法在短期内痊愈，但原告的入院记录、诊断证明书、病史记录等材料中足以证明原告在投保前不曾有高血压病史。被告称，确认保险事故发生在保险期内；保险合同系投保人通过网络投保的方式签署，网络投保不会显示逐条约定、逐条确认，但在投保人填好保单后，被告会发送一个电子链接让投保人完成回访，以确认投保人对投保的产品已经了解，签署的保险合同条款及填写内容（含“健康告知”部分）为其本人真实意思表示；投保人完成电子回访记录，足以证明被告已履行必要的提示说明义务；被告委派相关机构调查原告过往因病就医的情况，发现原告有高血压病史，但无法提交原告相关就诊或服药的记录。如投保人在投保时如实告知身体健康状况，被告会考虑是否承保或者调整保险费率。本院认为：《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条第二款规定，民法典施行前的法律事实引起的民事纠纷案件，适用当时的法律、司法解释的规定，但是法律、司法解释另有规定的除外。故本案适用民法典施行前的法律、司法解释的规定。本案为健康保险合同纠纷，双方当事人订立保险合同的意思表示真实，内容未违反法律、行政法规的禁止性规定，内容合法有效，双方均应恪守履行义务。结合诉辩意见，原告以罹患胶质母细胞瘤的重大疾病为由向被告申请理赔，被告以投保人在投保时未如实告知原告有高血压病、脑供血不足、椎动脉狭窄等病史为由拒赔。案涉争议焦点系原告在投保时是否已经履行如实告知义务。《中华人民共和国保险法》第十六条第一款规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。”《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法）若干问题的解释（二）》第六条第一款规定：“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。”根据上述法律及司法解释的规定，我国现行法律采用的是询问告知模式，即由保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问，投保人就询问的问题进行如实告知，投保人告知的范围仅限于保险人询问的问题。本案中，通过“健康告知”部分第7点病情询问的内容可知，本案投保时病史询问并未涉及“脑供血不足、椎动脉狭窄”等内容，故投保人不负有如实告知的义务。被告虽抗辩称原告有高血压病史，但并未提交证据证明原告隐瞒高血压病史，亦未提交证据证明高血压与保险事故的发生之间存在因果关系，本院对其抗辩意见不予采纳。被告确认整个投保流程均在线上完成，保险人并未向投保人进行说明和文字解读，而是通过让投保人填写自助电子回访记录的方式来确认投保人知悉订立保险合同存在的风险，尚不足以证明被告已对免责条款尽到必要的提示和说明内容。综上，投保人并无故意或重大过失不如实告知病史的情形，被告解除保险合同缺乏事实依据及法律依据，本院不予支持。胶质母细胞瘤作为重大疾病，属于保险合同约定的理赔范围，被告应进行全额赔付。鉴于被告已退还保险费6111元，该数额应在被告须支付的保险赔偿金中予以扣减，故被告还应向原告支付保险赔偿金293889元。依照《中华人民共和国保险法》第十六条第一款、第二十三条，《中华人民共和国合同法》第六十条第一款，《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条第二款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法）若干问题的解释（二）》第六条第一款,《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，判决如下：被告复星联合健康保险股份有限公司于本判决发生法律效力之日起十日内向原告王胜林支付保险赔偿金293889元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费5800元，由王胜林负担118元、由复星联合健康保险股份有限公司负担5682元（王胜林已预交5800元，由复星联合健康保险股份有限公司径付王胜林5682元）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省广州市中级人民法院。审 判 员 陈文铂二〇二一年七月十五日法官助理 王琼珊书 记 员 吴桂花