河南省周口市川汇区人民法院民 事 判 决 书（2021）豫1602民初2392号原告：高显林，男，汉族，1968年1月19日生，住河南省周口市项城市。委托诉讼代理人：王明辉，河南万物律师事务所律师。委托诉讼代理人：张韦韦，河南陈州律师事务所律师。被告：华夏人寿保险股份有限公司周口中心中公司。负责人：王灿，系该公司总经理。委托诉讼代理人：郭国柱，系该公司员工。委托诉讼代理人：王政政，系该公司员工。被告：河北建工集团有限责任公司。法定代表人：李云霄，系该公司总经理。委托诉讼代理人：杜国茂，河南江河源律师事务所律师。委托诉讼代理人：赵凤忠，系该公司员工。被告：周口太固建筑防水有限公司。法定代表人：王太华，系该公司总经理。委托诉讼代理人：高东林，系该公司员工。原告高显林与被告华夏人寿保险股份有限公司周口中心中公司（下称华夏公司）、河北建工集团有限责任公司（下称建工公司）、周口太固建筑防水有限公司（以下简称太固公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年4月1日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告高显林的委托诉讼代理人王明辉、被告建工公司的委托诉讼代理人杜国茂、赵凤忠、被告华夏公司的委托诉讼代理人王政政、被告太固公司的委托诉讼代理人高东林到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告高显林向本院提出诉讼请求：1、依法判令被告赔偿原告医疗费、住院伙食补助费、误工费、护理费、交通费、营养费、伤残赔偿金、精神抚慰金等各项损失暂计10万元；2、本案诉讼费由被告承担。原告当庭变更诉讼金额共计136889.7元。事实与理由：原告在周口市干活不慎摔伤，导致原告左侧股骨颈骨折，住院治疗花去巨额医疗费。原告所在的工地为原告在被告华夏公司处投保有团体意外伤害险及团体医疗保险，事故发生后原告向华夏公司理赔未果，与其他被告也未达成赔偿协议。为维护原告的合法权益，特诉至贵院，望判如所请。被告华夏公司向本院提交答辩意见：第一、答辩人与被答辩人之间不存在保险合同关系，原告既未作为投保人向答辩人购买保险，答辩人也未承保原告为被保险人的保险合同，答辩人不应对原告承担保险责任。第二、答辩人与被答辩人太固公司之间不存在保险合同关系，答辩人不应对太固公司的雇员原告承担任何保险责任。被答辩人系为太固公司的雇员，由太固公司为其发放工资，与被答辩人之间形成劳务合同关系，与建工公司之间不存在劳动或劳务合同关系。答辩人既未收到太固公司的保费，也未向太固公司签发保单，答辩人与太固公司之间没有任何保险合同关系。根据等价和合同相对性原则，答辩人不应对没有支付任何对价的太固公司的雇员原告承担保险责任。第三、被答辩人与建工公司之间既未形成劳动关系，也未建立劳务合同关系，被答辩人不是答辩人承保的被保险人，答辩人对被答辩人不应承担保险责任。答辩人与建工公司存在人身保险合同关系，根据双方签订的《建筑工程团体意外伤害保险条款》1.3条明确约定了被保险人的范围，即在承包建筑工程施工现场从事管理和作业并与建工公司建立劳动或者劳务关系的人员。被答辩人与投保人既未有劳动关系，也未存在劳务合同关系，被答辩人不是答辩人承保的被保险人，因此，答辩人不应对被答辩人的受伤承担任何保险责任。第四、建东公司签字盖章确认，本案保险合同签订时，答辩人已将保险条款包括免责条款向建工公司进行了明确的提示和说明，本案保险条款的约定对合同当事方具有法律约束力。市场经济基本的规则是契约，要求市场的参与者和监督者包括司法机关尊重合同，尊重条款约定，不能随意改变条款的约定。作为市场经济的最重要参与者，建工公司要对自己的签字盖章行为承担相应的法律责任；最为市场经济的重要监督者，法院要确认市场经济参与者签订的合同、要认可市场经济参与者的签字盖章行为。保险公司争抢建筑劳务企业的保险市场，导致建筑劳务企业与保险公司交往过程中一直处于强势地位。建工公司为企业法人，其与答辩人签订保险合同前，不可能不咨询、不对比各家保险公司保险条款的约定就随意选择保险公司，建工公司之所以选择答辩人作为保险人与答辩人签订保险合同是在对比多家保险公司条款后才做出的决定。根据答辩人提交的证据材料，在填写投保单资料前，答辩人已经提示建工公司要仔细阅读保险条款包括免责条款，清楚条款的约定后在作出投保决定；在建工公司签字盖章页明确记载，建工公司签字盖章确认投保时已仔细阅读保险条款包括免责条款，清楚条款的约定后才作出了投保决定。因此，答辩人提交的建工公司签字盖章证据材料足以证明，建工公司已确认答辩人就保险条款包括免责条款尽到了法定的提示和说明义务，本案保险条款对合同双方具有法律约束力。第五、被答辩人起诉误工费、护理费、交通费、营养费、住院伙食补助费、伤残赔偿金、精神抚慰金、鉴定费等与答辩人无关，该费用应由雇主或用人单位承担。本案是人身保险合同纠纷，答辩人是否承担保险责任，承担多大的保险责任，唯一的依据就是答辩人与建工公司签订的人身保险合同。根据答辩人与建工公司的保险合同约定，答辩人承保的项目只有意外伤害伤残保险金和意外伤害医疗费两个项目。根据答辩热与建工公司签订的《建筑工程团体意外伤害保险条款》约定，答辩人对被保险人承担意外伤害时，意外伤害伤残保险金为保额的10%，如被保险人为九级伤残，则答辩人承担的意外伤害伤残保险金为保额的20%，以此类推。根据答辩人与建工公司签订的《附加建筑工程意外伤害团体医疗保险条款》的约定，答辩人对被保险人承担医疗费方式为：（医疗费保额-100元）×80%-被保险人通过其他途径已取得的医疗费用。根据《中华人民共和国民法典》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》等相关法律规定，承担误工费、护理费、交通费、营养费、住院伙食补助费、伤残赔偿金、精神抚慰金、鉴定费等的义务主体是侵权人、雇主、用人单位、监护人、安全保障义务人、产品生产者以及销售者等，没有任何法律规定人身保险合同的保险人承担上述费用。总之，被答辩人不是本案保险合同的被保险人，按照合同约定，答辩人对高显林不应承担保险责任。被答辩人起诉的包括误工费、护理费、交通费、营养费、住院伙食补助费、伤残赔偿金、精神抚慰金、鉴定费等应由侵权人、雇主、用人单位、监护人、安全保障义务人、产品生产者及销售者等。被告建工公司向本院提交答辩意见：建工公司在华夏公司办理有人身伤害意外团体和人身伤害意外医疗保险，本案事故发生在保险期间内，华夏公司应当赔偿原告合理诉求，在保险范围内承担责任，建工公司不应当承担赔偿责任。被告太固公司向本院提交答辩意见：我公司和建工公司签订劳务关系，这个事情应由建工公司和华夏公司承担赔偿责任。本案当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。本院经审理认定事实如下：2018年11月20日，被告华夏人保公司为被告河北建工公司承保了“华夏建筑工程团体意外伤害保险”和“附加建筑工程意外伤害团体医疗保险”，前者保额300000元，后者保额60000元，保险期限490天。华夏人保公司所出具的《团体保险合同》的特别约定载明，1.工程名称：周口市、金海嘉苑、建设嘉苑项目3标段；2.工程地点：周口市川汇区太清路与中州路交叉口西南角；3.出险时需提供上月工资单或花名册等能证明劳务关系的资料以供理赔，未尽事宜以条款为准；4.本合同中附加建筑工程意外伤害团体医疗保险免赔额为100元，赔付比例为80%。无其他特别约定。原告系被告太固公司派遣到周口市川汇区块工地施工。2020年4月6日，在工地送料过程中不慎摔伤，导致原告左侧股骨颈骨折，于当日背诵外周口协和骨科医院住院治疗16天，花去医疗费65259.26元。后在被告建工公司的配合下，原告向华夏公司提出保险理赔申请，被告华夏公司未予理赔。经原告申请本院委托郑州严实法医司法鉴定所对原告受伤情况进行评估鉴定，鉴定结果为九级伤残，花去鉴定700元。另查明，被告华夏人保公司主张在办理涉案保险合同时，该公司在投保单中已经以加黑加粗字体提示投保人仔细阅读保险条款，了解保险理赔规定和免责事项。被告河北建工公司在投保单中加盖印章，表明该公司知晓相关内容。华夏人保公司当庭提交的《建设工程团体意外伤害保险条款》第2.1意外伤残保险金载明，若被保险人发生意外伤害，导致本合同所附《人身保险伤残评定标准》（见附件）所列伤残项目，我们依照该标准规定的评定原则对伤残项目进行评定，并按评定结果所对应该标准的给付比例乘以本合同载明的意外伤害保险金额给付意外伤残保险金。上述条款附件《人身保险伤残评定标准》前言部分载明，本标准规定了人身保险伤残程度的评定登记以及保险金给付比例的原则和方法，人身保险伤残程度分为一至十级，保险金给付比例分为100%至10%。该标准的内容和结构部分载明，本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。但上述条款及附件内容中，相关具体内容的字体均为正常字体，没有进行加黑、加粗。河北建工公司当庭称没有见到过《人身保险伤残评定标准》。华夏人保公司也未提供向河北建工公司提供《建设工程团体意外伤害保险条款》及附件《人身保险伤残评定标准》的证据。本院认为，关于原告的雇员身份问题。本案原告主张系被告河北建工公司的雇员，其伤情系在履行雇员职责过程中所形成，被告建工公司对此并未提出异议。被告华夏辩称原告与被告建工公司之间不存在劳务关系，不应对其承担任何保险责任，但未向本院提交证据证明，且被告建工公司对原告的主张并无异议，故本院采纳原告的主张。关于原告的损失问题，根据庭审情况，本院认定原告合理损失如下：医药费：65259.26元；住院伙食补助费：50元×16天=800元；营养费：20元×16天=320元；误工费：58583元/年÷365×16天=2572.40元；护理费：49073元/年÷365天×16天=2151.14元；交通费10元×16天=160元；鉴定费：700元；伤残赔偿金：16107.93元/年×0.2×17年-=54766.96元，合计126729.76元。综上，原告的合理损失共计126729.76元。关于本案的案由问题。原告在受被告建工公司雇佣期间身体受到伤害，可要求建工公司承担雇主责任。同时，因被告华夏公司对原告参与施工的工程进行承保，原告也可以依法直接向华夏人保公司主张该公司承担保险责任。由于原告在本案中选择按照保险合同要求华夏公司承担相应责任，本案案由确定为人身保险合同纠纷为宜。关于责任承担问题。1.被告华夏公司主张其承保的“建筑工程团体意外伤害保险”和“附加建筑工程意外伤害团体医疗保险”应当按照保险条款及附件的规定办理，但被告建工公司否认收到保险条款及附件，被告华夏公司也未能提供向投保人被告建工公司收到上述文件的证据，保险条款及附件载明保险金给付比例的原则和方法依法不发生法律效力，被告华夏公司应当在保额的范围内承担保险责任；2.根据保单的特别约定，本案医疗费的赔付数额应当先扣减100元免赔额后，按照医疗费65159.26元的80%计算，计52127.408元；3.由于原告在本案中的损失完全能够从被告华夏公司承保的保额范围内得到赔偿，被告建工公司不应再承担本案赔偿责任；4.被告太固公司与原告不存在雇佣关系，不应当承担本案赔偿责任。综上，被告华夏公司应当在合理范围内赔偿原告医疗费、误工费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、鉴定费、伤残赔偿金共计113597.908元的诉讼请求，本院予以支持，超出该数额部分，不予支持。对原告要求被告河北建工公司、葛江伟承担本案民事责任的诉讼请求，依法不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条、第三十一条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决如下：一、被告华夏人寿保险股份有限公司周口中心中公司于本判决生效之日起十日赔偿原告高显林各项损失113597.908元。二、驳回原告高显林的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定。倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1195元，由原告高显林承担382元，被告华夏人寿保险股份有限公司周口中心支公司负担承担813元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于河南省周口市中级人民法院。审 判 长  付春旺审 判 员  楚凯亮人民陪审员  张建平二〇二一年七月十九日书 记 员  靳一凡