广东省广州市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）粤01民终9376号上诉人（原审被告）：安心财产保险有限责任公司，住所地北京市延庆区东外大街109号1幢。法定代表人：韩刚。委托诉讼代理人：张飞军，广东洛亚律师事务所律师。委托诉讼代理人：熊浩敏，广东洛亚律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：曾少群，女，1952年8月17日出生，汉族，住广东省广州市花都区。委托诉讼代理人：钟慧博，广东谨然律师事务所律师。上诉人安心财产保险有限责任公司（以下简称安心保险公司）因与被上诉人曾少群人身保险合同纠纷一案，不服广东省广州市花都区人民法院（2020）粤0114民初9999号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年4月14日立案受理后，根据《全国人民代表大会常务委员会关于授权最高人民法院在部分地区开展民事诉讼程序繁简分流改革试点工作的决定》，依法适用普通程序，由审判员余锦霞独任审理，于2021年5月13日公开开庭审理了本案。上诉人安心保险公司的委托诉讼代理人熊浩敏，被上诉人曾少群的委托诉讼代理人钟慧博到庭参加诉讼。本案现已审理终结。安心保险公司上诉请求：1.撤销一审判决，改判安心保险公司不承担赔偿责任；2.一审、二审诉讼费由曾少群承担。事实和理由：曾少群带病投保，未尽如实告知义务。一、安心保险公司与曾少群签订了《癌症医疗保险电子保险单》（以下简称《电子保险单》），安心保险公司承保案外人缪志锦投保的安心癌症医疗保险，保险期限为2019年8月11日至2020年8月10日，保险责任为癌症确诊费用保险金和癌症治疗费用保险金，被保险人和受益人均为曾少群，适用《安心财产保险有限责任公司癌症医疗保险条款》（以下简称《癌症医疗保险条款》）。根据曾少群提交的门诊和住院病历显示，曾少群于2016年7月7日被广州胸科医院诊断为“继发性浸润型××上涂初治，结核性胸膜炎”；2019年12月9日被广州胸科医院诊断为“右上肺浸润性腺癌pTlbNOMOIA2期，陈旧性××，结核性胸膜炎”。但事实上，曾少群于2018年3月26日就已被该医院诊断为“右上下××纤维增殖灶，右上肺淡薄结节影，占位待排”等症状，即案涉《电子保险单》生效前，曾少群已出现了癌症症状或体征，安心保险公司有权依据《癌症医疗保险条款》第八条第（三）项的约定，对曾少群不承担支付保险金的赔偿责任。二、即便安心保险公司需承担支付保险金的责任，亦有权依照《癌症医疗保险条款》第五条、第六条约定，对癌症确诊费用、癌症治疗费用，扣减被保险人通过基本医疗保险等途径获得的医疗费用补偿；如没有从社保或公费医疗或商业保险机构获得补偿的部分应按50%比例给付保险金。据此，安心保险公司认为曾少群主张的检查费8600元、9800元、1037.53元以及确诊后医疗费492.09元、1136.9元、2360.1元、挂号费20元均属于没有从社保或其他途径获得补偿的部分，应按50%比例给付保险金。而曾少群于2019年11月14日至2019年12月9日期间在广州胸科医院产生的医疗费个人缴费部分44235.3元，已扣减了其通过基本医疗保险获得的医疗费用补偿，可按100%计算。因此，安心保险公司应支付的保险金计算如下：（8600+9800+1037.53+492.09+1136.9+2360.1+20）×50%+44235.3=55958.61元。三、根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十二条规定：“通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务。”本案中，安心保险公司已通过网络投保流程向曾少群释明了条款，尽到了提示说明义务。曾少群答辩称，一、曾少群先后两次投保（含续保），均没有收到安心保险公司提供的《癌症医疗保险条款》，两次投保适用的保险条款的版本也发生了变化。《癌症医疗保险条款》中的免责内容并没有具体约定是何种疾病或者疾病在何种程度下保险公司才拒赔。二、安心保险公司主张已履行告知义务，但告知义务应是安心保险公司主动告知、双方互动交流，而非罗列条款就算履行告知义务的。三、《癌症医疗保险条款》第五条、第六条的内容应为无效条款，对曾少群不产生效力，安心保险公司应向曾少群支付保险金71431.95元。曾少群与安心保险公司在签订案涉保险合同时，安心保险公司并未向曾少群释明保险条款的内容，也未在保险单上对保险条款第五条、第六条的约定进行记载，不存在足以引起曾少群注意的记述或说明。安心保险公司作为格式条款的提供人，未尽提示说明的义务，该条款应为无效条款，依法不发生法律效力。曾少群向一审法院起诉请求：1.安心保险公司向曾少群给付癌症医疗保险金71431.95元；2.安心保险公司承担本案的诉讼费用。一审法院认定事实：案外人缪志锦作为投保人于2018年8月10日向安心保险公司投保癌症医疗保险。被保险人、受益人均为曾少群，保险期间自2018年8月11日00时00分起至2019年8月10日23时59分止，保障责任为癌症确诊费用保险金和癌症治疗费用保险金，保险金额200万元，保险费617元，适用《癌症医疗保险条款（2017版）》。2019年7月29日，缪志锦作为投保人继续向安心保险公司投保癌症医疗保险，被保险人、受益人均为曾少群，保险期间自2019年8月11日00时00分00秒起至2020年8月10日23时59分59秒止，保障责任为癌症确诊费用保险金和癌症治疗费用保险金，保险金额为200万元，保险费911元，适用《癌症医疗保险条款》。《癌症医疗保险条款》内容包括：“第五条投保人首次投保或非连续投保本保险的，自本保险合同生效之日起90日为等待期。在本保险合同有效期间内，经医院的专科医生确诊患有癌症的，保险人承担下列“癌症确诊费用保险金”和“癌症治疗费用保险金”两项保险责任。（一）癌症确诊费用保险金。被保险人在等待期后经医院的专科医生确诊初次患有癌症，对于癌症确诊之日前30日内（含确诊日期当日）在医院治疗时发生的与确诊癌症相关的合理且必需的住院或相关门急诊医疗费用，保险人在扣除被保险人按照社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径（包含保险人在内的其他医疗费用补偿型产品等）取得的医疗费用补偿后，被保险人已从社会基本医疗保险、公费医疗或商业保险机构费用补偿型产品获得费用补偿的，对剩余金额乘以100%给付癌症确诊费用保证金，未获得费用补偿的，对剩余金额乘以50%给付癌症确诊费用保证金。与确诊癌症相关的合理且必须的医疗费用包括医生诊疗费、检查检验费、其他合理且必需的医疗费用等。（二）癌症治疗费用保险金。被保险人在等待期后经医院的专科医生确诊初次患有癌症，对于其癌症确诊之日后在医院治疗时发生的与治疗癌症相关的合理且必需的住院或相关门急诊医疗费用，保险人在扣除被保险人按照基本医疗保险、公费医疗或其他途径（包含保险人在内的其他医疗费用补偿型产品等）取得的医疗费用补偿后，被保险人已从社会基本医疗保险（含新型农村合作医疗）、公费医疗或商业保险机构费用补偿型产品获得费用补偿的，对剩余金额乘以100%给付癌症治疗费用保证金，未获得费用补偿的，对剩余金额乘以50%给付癌症治疗费用保证金。与治疗癌症相关的合理且必需的医疗费用包括床位费、护理费（住院期间根据医嘱所示的护理等级确定的护理费用，不包含亲属等非医院提供的陪护补偿）、检查检验费、治疗费、药品费、医生诊疗费、手术费、重症监护病房床位费、中医治疗费用。第六条对于上述两项费用，若被保险人已从其它途径（包括但不限于社会基本医疗保险、公费医疗、工作单位、保险人在内的任何商业保险机构）获得赔偿的，保险人在扣除其他途径已获得的赔偿后，对于剩余部分费用根据本保险合同约定在被保险人的保险金额的限额内按照约定的给付范围及给付比例进行赔偿。第八条任何在下列期间发生的或因下列情形之一导致的癌症确诊或治疗医疗费用支出，保险人不承担保险金给付责任：（三）被保险人在本保险合同生效前所患癌症或出现的症状、体征，但保险人在承保时已知晓并做出书面认可的不在此限。第十三条订立保险合同时，保险人向投保人提供的投保单应当附本格式条款，保险人应当向投保人说明保险合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或明确说明的，该条款不产生效力。”一审庭审中，曾少群主张其子缪志锦是通过网络进行线上投保，投保及续保后仅收到保险单，没有收到保险条款。曾少群在本案中提交的证据《癌症医疗保险条款》是安心保险公司在其申请理赔时才通过网络提供其。曾少群在第一次投保时就没有收到《癌症医疗保险条款（2017版）》。安心保险公司主张电子投保单在投保前会向投保人进行最少两分钟的释明，投保人同意后才能继续投保，在保险合同订立后，也可以通过微信、电子邮箱接收保险单及保险条款，符合电子商务法。安心保险公司未能提交已向缪志锦提供保险条款的相关证据。曾少群提交的门（急）诊病历、入院记录、出院记录和诊断证明书等记载，曾少群于2016年7月1日入住广州胸科医院，同月7日出院，出院诊断为继发性浸润性××、结核性胸膜炎。2019年11月14日曾少群再次入住广州胸科医院，同年12月9日出院，出院诊断为右上肺浸润性腺癌pTlbNOMOIA2期、陈旧性××、结核性胸膜炎（稳定）、高血压3级、轻度贫血、低蛋白血症。曾少群提供了两张广东增值税普通发票。分别为：开票日期2019年11月16日，购买方曾少群，销售方广东高尚医学影像诊断中心有限公司，服务名称为医疗服务检查费，价税合计8600元。开票日期2019年12月12日，购买方曾少群，销售方拓普基因科技（广州）有限责任公司，服务名称为研发和技术服务费，价税合计9800元。曾少群提供的广州市社会医疗保险医疗费用结算单及广东省医疗收费票据载明，曾少群于2019年11月14日至2019年12月9日期间在广州胸科医院产生的医疗费用共计68353.35元，其中医保支付金额为24118.08元，个人支付金额为44235.27元。确诊后，曾少群分别于2019年12月17日支付门诊医疗费1037.53元，于2020年3月9日支付挂号费20元、门诊医疗费492.09元+1136.9元=1628.99元，于2020年7月22日支付门诊医疗费2360.1元。曾少群诉请安心保险公司赔付保险金71431.95元包括如下内容：广东高尚医学影像诊断中心有限公司的医疗服务检查费8600元；拓普基因科技（广州）有限责任公司的基因科技服务费9800元；2019年11月14日至2019年12月9日期间在广州胸科医院产生的医疗费用中由其个人支付的44235.3元；确诊后产生的门诊医疗费1037.53元+492.09元+1136.9元+2360.1元以及挂号费20元；护理费3750元（150元×25天）。除护理费外，上述费用合计67681.92元。一审庭审中，曾少群主张护理费无证据提交，是家属进行护理。安心保险公司确认除护理费外，其他费用都属于保险条款第五条、第六条约定的赔付费用。2020年3月10日，安心保险公司向曾少群出具通知书，认为被保险人投保前已有本次出险疾病相关症状体征，属于责任免除范围，对曾少群的索赔申请不予赔付。安心保险公司为此提交了曾少群于2018年3月26日在广州胸科医院所做的CT检查报告单，该报告单诊断及建议内容包括：1.右侧胸膜增厚，结合胸膜活检结果，考虑结核所致。2.右上下××纤维增殖灶，左上肺舌段病灶，考虑慢性炎症，右上肺淡薄结节影，占位待排，建议进一步检查。3.右肺门多发小淋巴结。一审法院认为，缪志锦与安心保险公司签订的保险合同依法有效，双方均应按照合同的约定履行各自义务。根据《癌症医疗保险条款》第五条约定，被保险人曾少群在保险合同有效期间内即2019年12月9日被广州胸科医院确诊为右上肺浸润性腺癌pTlbNOMOIA2期，安心保险公司依约应向曾少群承担赔付“癌症确诊费用保险金”和“癌症治疗费用保险金”的保险责任。安心保险公司主张曾少群在保险合同生效前已出现癌症的症状、体征，拒绝对曾少群承担保险责任。因此，双方争议的焦点为：安心保险公司能否依据免责条款对曾少群不承担保险金的给付责任。首先，根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”曾少群主张安心保险公司在缪志锦投保时未向其提供《癌症医疗保险条款》并作提示或者明确说明。安心保险公司虽予以否认，但未能提供证据证明，因此一审法院对安心保险公司的该项抗辩意见不予采信。其次，该条款并未明确何种症状、体征才属于导致癌症确诊的情形，安心保险公司亦未举证证明曾少群于2018年3月26日在广州胸科医院所做的CT检查报告单所载诊断及建议内容属于导致癌症确诊的情形。综上，曾少群诉请安心保险公司承担保险金的给付责任，有事实及法律依据，一审法院予以支持。关于保险金的数额。安心保险公司于一审庭审中确认除护理费3750元外，其余费用合计67681.92元均属于保险条款约定应予赔付的费用，一审法院亦对此确认。《癌症医疗保险条款》明确载明，护理费不包含亲属等非医院提供的陪护补偿，故曾少群主张的3750元属于亲属陪护费用，该部分金额不应计入保险金的数额。综上，安心保险公司应向曾少群给付保险金67681.92元。一审法院依照《中华人民共和国合同法》第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第二条、第十七条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：一、安心保险公司于一审判决发生法律效力之日起十日内向曾少群支付保险金67681.92元；二、驳回曾少群的其他诉讼请求。一审案件受理费696元，由曾少群负担36元，安心保险公司负担660元。二审期间，安心保险公司提交了以下证据：1.公估公司出具的调查报告，拟证明公估公司经调查，认为投保人违反如实告知义务，建议保险公司作拒赔处理；2.曾少群于2018年7月5日的广州胸科医院CT检查报告，拟证明曾少群在投保人投保时已患有不符合投保条件的病症或其他症状的情形；3.投保过程录屏截图，拟证明安心保险公司在案涉保险产品的投保页面多处就投保人的如实告知义务、违反的法律后果、告知内容等均已作出提示与说明，且相关界面及告知内容足以影响保险公司是否同意承保或提高保险费率的决定；4.（2020）冀8601民初847号判决书，拟证明投保人故意不如实告知的行为将足以影响保险人是决定否同意承保或提高保险费率，保险人有权解除合同。曾少群没有提交新的证据。关于安心保险公司提交的证据，曾少群质证认为，该四份证据均不属于新证据，且安心保险公司不能提供证据原件以供核实，对该四份证据的真实性、合法性及关联性均不予确认。其中证据3录屏截图并非本案曾少群投保时的真实情况，截图中如实告知的疾病类型及免责条款均与本案不同。对于安心保险公司提交的证据，本院认证如下：证据1并没有反映投保人缪志锦在投保时是否履行如实告知义务的情况，与本案的待证事实不具有关联性；证据3反映的是“安享一生癌症医疗保险”的投保过程，经纪公司为“天津津投保险经纪有限公司”，与本案的保险产品“安心癌症医疗保险”及本案的经纪公司“北京银河时空保险经纪有限责任公司”均非同一保险产品和同一家经纪公司，根本不能证明本案的投保过程；证据4为石家庄铁路运输法院出具的民事判决书，真实性可以确认，但该判决书所载明的事实与本案事实并不相同，故本院对证据1、3、4均不予以采纳。证据2为曾少群于2018年7月5日的CT检查报告单，虽是复印件，但上述所列被检查人员的姓名、门诊号、电话号码等基本情况与曾少群提交的2019年期间的CT检查报告单所列人员基本情况信息完全一致，可以确认是曾少群的CT检查报告，与本院待证事实具有关联性，本院依法予以采纳作为认定本案事实的依据。二审另查明，曾少群2018年7月5日的广州胸科医院CT检查报告单载明：“1.右侧胸膜增厚，结合胸膜活检结果，考虑结核所致。2.右上下××纤维增殖灶，左上肺舌段病灶，考虑慢性炎症，右上肺淡薄结节影，建议随访。3.右肺门多发小淋巴结。与2018-3-26片对比，右上肺淡薄结节较前缩小，余所见大致相似。”经二审审理查明，一审法院查明的事实有相关证据佐证，本院予以确认。本院认为，本案系人身保险合同纠纷。依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第一条第二款：“民法典施行前的法律事实引起的民事纠纷案件，适用当时的法律、司法解释的规定，但是法律、司法解释另有规定的除外。”《中华人民共和国民法典》于2021年1月1日施行，本案民事纠纷是民法典施行前的法律事实引起的，法律、司法解释未对本案民事纠纷适用法律作出除外规定，故本案纠纷应适用法律事实发生时的法律、司法解释。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条之规定，第二审案件的审理应当围绕当事人上诉请求的范围进行，当事人没有提出上诉请求的，不予审查。本案中，曾少群没有提出上诉，故对其要求安心保险公司支付保险赔偿金71431.95元的主张，本院不予审查，仅在剔除了护理费3750元的赔偿金范围内即67681.92元的数额内进行审查。综合双方当事人的诉辩意见，本案二审争议的焦点为：一、曾少群是否履行了如实告知的义务；二、安心保险公司应赔付保险金的具体数额。关于焦点一。本院认为，首先，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条第一款规定：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。”本案中，安心保险公司主张曾少群未尽如实告知义务，应提供相应的证据证实。根据安心保险公司出具的《癌症医疗保险（2017版）电子保险单》显示，安心保险公司是依据投保人的投保情况出具案涉保险单的，因此，投保单是保险单不可分割的组成部分。但是，安心保险公司一、二审期间均未能提供案涉投保单，无法证明安心保险公司在投保人投保时对被保险人健康事项的询问内容以及曾少群之子缪志锦对此所做的应答情况，由此导致本院无法依据投保单中双方的问答内容进行相互对照以确定曾少群是否履行了如实告知义务的事实。安心保险公司应对此承担举证不能的不利后果。其次，安心保险公司根据《癌症医疗保险条款》第八条第（三）项的规定，主张曾少群在案涉保险合同生效前已患有癌症或出现症状、体征，曾少群未尽如实告知的义务，安心保险公司无需承担赔偿责任。安心保险公司为此还提供了曾少群于2018年3月26日、2018年7月5日在广州胸科医院的CT检查报告单以证明其前述主张。经查，曾少群2018年3月26日的广州胸科医院CT检查报告单载明：“1.右侧胸膜增厚，结合胸膜活检结果，考虑结核所致。2.右上下××纤维增殖灶，左上肺舌段病灶，考虑慢性炎症，右上肺淡薄结节影，占位待排，建议进一步检查。3.右肺门多发小淋巴结。与2017-11-20片对比，右上肺淡薄结节较前增大增浓，余所见大致相似。”2018年7月5日的广州胸科医院CT检查报告单载明：“1.右侧胸膜增厚，结合胸膜活检结果，考虑结核所致。2.右上下××纤维增殖灶，左上肺舌段病灶，考虑慢性炎症，右上肺淡薄结节影，建议随访。3.右肺门多发小淋巴结。与2018-3-26片对比，右上肺淡薄结节较前缩小，余所见大致相似。”曾少群之子缪志锦是于2018年8月10日才投保案涉保险的，此时两份报告单的检查结果均已出具，但都没有明确提示曾少群患有癌症或出现症状、体征，而且2018年7月5日的CT检查结果明显要比前一份的检查结果要好。按一般常理而言，在病人被提示可能患有癌症或出现症状、体征时，通常会作进一步的检查以确认影像检查的结果，但曾少群直至2019年12月9日才被同一家医院即广州胸科医院确诊患有癌症，由此可见，曾少群在其子缪志锦投保之前并没有被提示确认患有癌症或出现症状、体征。而且，曾少群作为非医疗专业人士，在无证据证明曾少群对于“纤维增殖灶、淡薄结节影、占位待排、多发小淋巴结”等词句的字面含义就是理解为患有癌症或出现症状、体征的情况下，不能认定曾少群之子缪志锦在投保时没有尽到如实告知的义务。最后，案涉保险合同是以网络方式进行投保的。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十二条规定：“通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务。”本案中，安心保险公司并没有提供证据证明其以网页、音频、视频等形式对免除其保险责任的条款向曾少群履行了提示和明确说明的义务。安心保险公司二审提供的投保过程录屏截图所展示的投保险种为“安享一生癌症医疗保险”，并非本案所涉的“安心癌症医疗保险”，不能证明本案的具体投保过程，更加不能证明安心保险公司通过网络投保流程就免责条款向曾少群履行了提示说明的义务。因此，安心保险公司的该项主张，缺乏事实依据。综上，安心保险公司关于曾少群未尽如实告知义务的主张，证据不足，本院不予采信。一审法院据此认定安心保险应向曾少群承担给付保险金的责任，并无不当，本院予以维持。关于焦点二。安心保险公司认为即便其需承担赔偿责任，根据《癌症医疗保险条款》第五条、第六条的规定，其仅应向曾少群支付赔偿金55959.61元。曾少群对该数额不予认可，认为安心保险公司未就前述条款的内容向曾少群履行提示、说明的义务，该条款对曾少群不产生效力。对此，本院认为，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”本案中，案涉《癌症医疗保险条款》第五条、第六条约定的内容为安心保险公司应向曾少群支付保险赔偿金的赔付比例，属于免除被保险人责任的内容。如前所述，安心保险公司未能提供证据证明其就免责条款的内容向投保人履行了提示或者明确说明的义务，因此《癌症医疗保险条款》第五条、第六条约定的内容对曾少群不产生效力，安心保险公司应足额向曾少群支付保险赔偿金67681.92元。一审判决认定安心保险公司应予支付的赔偿金数额正确，本院予以维持。安心保险公司的该项上诉意见，理据不足，本院不予采纳。综上所述，安心保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定的事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1492.05元，由上诉人安心财产保险有限责任公司负担。本判决为终审判决。审判员  余锦霞二〇二一年七月十三日书记员  魏雨璇徐施阮