营口市鲅鱼圈区人民法院民 事 判 决 书(2021)辽0804民初2259号原告：李金丽，女，1963年2月6日出生，汉族，住营口市鲅鱼圈区御景城22号楼2单元301。原告：王雪，女，1991年9月23日出生，汉族，住营口市鲅鱼圈区御景城22号楼2单元301。二原告委托诉讼代理人：刘玉辉、贾长城，辽宁创越律师事务所律师。被告：富德生命人寿保险股份有限公司营口中心支公司，住所地营口市站前区新兴大街东51号三层、八层。负责人：蒋延强，总经理。委托诉讼代理人：潘天虹、张俊锋，系公司员工。原告李金丽、王雪与被告富德生命人寿保险股份有限公司营口中心支公司（以下简称保险公司）保险合同纠纷一案，本院立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告李金丽及二原告委托诉讼代理人刘玉辉、贾长城，被告的二委托诉讼代理人潘天虹、张俊锋到庭参加了诉讼。经本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1、判决被告给付保险赔偿金共计209699.33元（意外身故责任赔偿200000元，医疗费用补偿金9699.33元）；2、案件受理费等费用由被告承担。事实与理由：2020年9月30日11时左右，王耀先（身份证号码230222196807012336）在鲅鱼圈区海达门窗玻璃厂院内意外被重物砸伤，经抢救无效于当日身亡。该事故经营口市鲅鱼圈区应急管理局调查、核实，出具《情况说明》，认定王耀先为物体打击意外事故致死。王耀先生前以自己为被保险人向被告富德生命人寿保险股份有限公司投保了2份人身意外保险，2份保险合同均约定意外身故责任保额为100000元；意外医疗费用保险金额分别为20000元、5000元。原告李金丽是王耀先的配偶，原告王雪是王耀先的长女，即二原告是上述2份保险合同的法定受益人。事故发生后，二原告向被告报案，并按被告要求提交材料申请理赔，被告却以各种理由拒绝给付保险赔偿金，且未向原告送达拒绝给付保险赔偿金的通知书。二原告认为，被保险人王耀先系意外身故，且事故发生在保险期间内，已经符合保险合同约定的理赔条件，被告应在保险限额内给付保险赔偿金。现被告拒绝理赔，为维护原告的合法权益，故向贵院起诉，要求被告在保险限额内给付二原告保险赔偿金共计209699.33元。被告辩称，1、在未收到理赔申请及其它材料前，答辩人无法做出相应的理赔决定。案涉保险合同明确约定，意外医疗费用补偿保险金为被保险人事故发生之日起一百八十日内在医院治疗过程实际发生的，必要且合理的费用，同时扣除针对该医药费用获得的补偿、赔偿及免赔额等按照比例给付保险金；意外身故保险金按照被保险人职业类别及发生事故时的情况，按比例给付保险金。但原告从未提交理赔申请单以及其它材料，答辩人无法开展理赔调查，对与理赔相关的各类事情都无法进行确认，无法作出具体的理赔决定，亦无法向其送达理赔决定通知书。2、原告应先按照申请理赔要求，提交书面理赔申请单以及其它材料。原告称答辩人以各种理由拒绝给付与事实不符。根据申请理赔的流程及要求，原告应向答辩人提交书面理赔申请单，并按照工作人员要求提供与该保险事故有关的其它材料，答辩人受理理赔申请后及时开展专业的理赔调查，包括事故原因、是否达到赔付标准、材料真实性及完整性等，调查结束后根据保险合同约定作出相应的理赔决定。死者实际从事的是玻璃制品的安装、销售。玻璃制品的加工是5类职业。死者投保的保险合同有一份投保的职业是食品商、食品点营业员，与死亡前实际的职业不符。综上，请贵院依法驳回原告全部诉讼请求，本案受理费由原告承担。经审理查明，2020年9月30日，案外人王耀先在营口市鲅鱼圈区海达门窗玻璃厂院内工作时意外被重物砸伤。随即被送往营口经济技术开发区中心医院抢救治疗，共产生门诊及住院医疗费用9699.33元。王耀先经抢救无效于当日身亡。2020年10月22日，营口经济技术开发区公安司法鉴定中心作出（辽）公（营开）鉴（法医）字{2020}78号鉴定书，鉴定意见为死者王耀先符合创伤失血性休克而死亡。同日，营口经济技术开发区公安司法鉴定中心出具了王耀先的居民死亡证明书。2020年10月23日，营口市鲅鱼圈区应急管理局出具《情况说明》，认定：2020年9月30日，在营口市鲅鱼圈区海达门窗玻璃厂院内发生一起物体打击事故，导致正在作业的两名工作人员田珊珊和王耀先受伤，王耀先经抢救无效死亡。另查明，原告李金丽系王耀先的妻子，原告王雪系王耀先的独女，王耀先的父母在其死亡之前均已经去世。又查明，王耀先生前在被告保险公司购买了2份人身意外伤害保险。第一份保险为网上投保，保单号为：D03599900000519736，保险期间为2020年7月1日至2021年7月1日，保险责任为意外身故保险金10万元，意外医疗费用补偿保险金5000元（每次扣除100元免赔额，赔付比例为80%）。被保险人信息中职业为食品商、食品点营业员。第二份保单为线下投保，保单号为：P000000084656057，保险期间为2020年6月27日至2021年6月26日，意外身故责任保险金10万元，意外医疗费用补偿责任2万元（每次扣除200元免赔额，按0.8赔付比例给付保险金）。被保险人信息中职业为玻璃店营业员。涉案事故发生在上述两份保险的保险期间内，合同均约定受益人为法定继承人。被告认可死者为玻璃店的营业员。保险条款约定，1、2、3类职业赔付系数为100%，四类职业赔付系数为50%，五、六类职业赔付系数为10%。被告提供的职业代码表显示，食品商、食品点营业员为一类职业，玻璃店营业员为一类职业，玻璃制品的装饰加工为5类职业。上述事实，有原告身份证明、被告企业信息、保险合同、情况说明、医疗费票据、职业分类表及当事人陈述笔录等在卷为凭，且已经开庭质证和本院审查，可以作为认定上述事实的依据。本院认为，王耀先生前在被告保险公司处投保人身意外保险，现王耀先因意外死亡，被告保险公司理应按照合同约定的保险金额向二原告（王耀先的法定继承人）进行赔付。王耀先投保时的职业为玻璃店营业员，依据被告提供的职业代码表显示，玻璃店营业员为一类职业，被告应当100%予以赔付意外身故保险金。对于二原告要求被告给付王耀先意外身故责任赔偿金20万元的诉讼请求，本院予以支持。关于医疗费用的主张，应当按照合同的约定，即应扣除100元、200元的免赔额，按0.8（80%）的赔付比例给付保险金。结合本案，被告应当给付原告医疗费用7519.46元［（9699.33-300）×0.8=7519.46元］。至于被告辩称被保险人信息填写错误而拒赔的意见，因合同中未约定信息填写错误会导致保险合同无效或者产生拒赔后果。退一步讲，即使保险信息填写存在错误，食品商、食品点营业员与玻璃店营业员，属于出现保险事故后均应100%赔偿的职业，被保险人故意隐瞒该情形，不符常理；同时，被告也未提供证明被保险人存在故意隐瞒的情形，故对被告的该项答辩意见，不予采纳。对于被告提出的被保险人实际从事的是玻璃制品的安装、销售及加工，是5类职业的答辩意见，被保险人作为玻璃店的营业员，负责的是玻璃制品的销售、安装，并非是玻璃制品的加工、制作，被告未能提供证据证明死者系从事玻璃制品的加工、制作。故对该答辩意见，不予采信。综上，依照《中华人民共和国保险法》第二十三条第一款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下：一、被告富德生命人寿保险股份有限公司营口中心支公司于本判决生效之日起15日内一次性赔付原告李金丽、王雪207519.46元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。二、驳回原告的其他诉讼请求。案件受理费4445元，原告负担32元，被告负担4413元。如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于辽宁省营口市中级人民法院。审 判 员 尹文成二〇二一年七月三十日法官助理 刘大赫书 记 员 唐嘉宾附：本判决所依据的相关法律条文《中华人民共和国保险法》第二十三条第一款：保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条：当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。