四川省成都市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）川01民终7190号上诉人（原审原告）：汤学文，男，1967年4月9日出生，汉族，住四川省武胜县。上诉人（原审原告）：郭俊，女，1968年1月17日出生，汉族，住四川省武胜县。上诉人（原审原告）：李某，女，1996年7月23日出生，汉族，住四川省高县。上诉人（原审原告）：汤某，女，2017年8月22日出生，汉族，住四川省武胜县。法定代理人：李某（系上诉人汤某之母），女，1996年7月23日出生，汉族，住四川省高县。以上四上诉人共同委托诉讼代理人：张英，北京市惠诚（成都）律师事务所律师。以上四上诉人共同委托诉讼代理人：柳位禄，北京市惠诚（成都）律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：四川省交通运输厅公路局医院。住所地：成都市郫都区犀浦镇犀团路500号、犀浦镇恒山北街139号。法定代表人：李刚，院长。委托诉讼代理人：田亮，四川思创律师事务所律师。委托诉讼代理人：桂学辉，男，四川省交通运输厅公路局医院医生。上诉人汤学文、郭俊、李某、汤某因与被上诉人四川省交通运输厅公路局医院（以下简称公路局医院）医疗损害责任纠纷一案，不服成都市郫都区人民法院（2018）川0124民初530号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年3月11日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。上诉人汤学文、郭俊、李某、汤某上诉请求：1.撤销一审判决，改判支持汤学文、郭俊、李某、汤某在一审中的诉讼请求，或者将本案发回重审；2.二审中的鉴定费由公路局医院负担；3.二审法院对一审法院多收的诉讼费予以改判，依法收取二审预交的诉讼费；4.公路局医院负担本案一审和二审的诉讼费。事实与理由：1.一审法院认定事实错误，适用法律错误，死者汤元未能尸检导致举证不能的责任应由公路局医院承担；2.公路局医院提供的现有病历资料已经能够证明公路局医院存在医疗过错，一审法院并未对该事实进行认定；3.一审法院没有对公路局医院提供的病历的真实性、完整性、合法性问题进行审查，更没有对公路局医院提供的病历不具有真实性、完整性的事实进行认定，是认定事实不清；4.从因果关系上看，公路局医院应当对患者汤元的死亡承担全部责任，从治疗的及时性角度考虑，公路局医院也应当承担主要责任，一审法院适用法律不当。被上诉人公路局医院辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。汤学文、郭俊、李某、汤某向一审法院起诉请求：1.请求确认铁路局书写的病历是否具有真实性、完整性和合法性，是否具有进行医疗过错责任鉴定的基础；2.判令铁路局赔偿汤学文、郭俊、李某、汤某亲属死亡的死亡赔偿金、丧葬费、医疗费、精神损害抚慰金、被扶养人生活费、误工费、交通费、住宿费等共计人民币1110571.7元；3.公路局医院承担本案鉴定费；4.本案诉讼费由公路局医院承担。一审庭审中，汤学文、郭俊将诉讼请求总金额变更为1287045.7元。一审法院认定事实：2018年12月14日5时25分许，汤元因“右上腹疼痛伴呕吐24小时”到公路局医院处门诊入院治疗。病程记录载明：全身皮肤黏膜未见黄染、皮疹及瘀斑瘀点，无肝掌、蜘蛛痣及杵状指。全身浅表淋巴结未门及肿大。头颅五官无畸形。双眼睑无下垂，脸结膜无苍白，球结膜无水肿，巩膜无黄染，双侧等大形圆，直径2.5ｍｍ，对光反射灵敏。耳廓正常，外耳道畅，无流液流脓，听力正常，乳突无压痛。鼻翼无扇动，鼻腔畅，副鼻窦区无压痛。口唇无绀，咽无充血，口腔无溃疡，双侧扁体无肿大。颈软，颈静脉未见充盈怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺未扪及肿大。胸廓无畸形，双侧呼吸动度及语颤一致，双肺四为清音，双肺呼吸音稍粗，未闻及干、湿啰音。心前区未见异常隆起，未扪及震颤，心界不大，心率80次／分，节律齐，各瓣膜听诊区未闻及柱杂音。腹部见专科情况。肛门直肠外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢肿。生理反射存在，病理反射未引出。外科情况∶身皮肤巩膜未见黄染。腹平，未见胃型，肝脾肋下未扪及，腹软，右上腹压痛，轻度肌紧张，墨菲征阳性，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常，每分钟3-5次未闻及高调肠鸣；辅助检查：彩超：结石性胆囊炎；诊断及其诊断依据：结石性胆囊炎;依据∶①、患者有明确的病史;②辅助检查支持其诊断;鉴别诊断：急性胰腺炎;依据：①患者现无腹痛的症状;②必要时给予血、尿淀粉酶检查予以鉴别;诊疗计划：完善相关辅助检查，抗炎，解痉，必要时手术治疗。2018年12月14日11时47分危急值报告处理患者检查（2018-12-14）肝功2（门、住）：ＡＬＴ869Ｕ／Ｌ↑↑。继续抗炎、解痉等治疗，拟用保肝药物治疗。密切观察患者病情，及时处理。2018年12月15日4时00分患者于3:40突发意识障碍，呼之不应，脉搏不能扪及。医院予以抢救治疗。2018年12月15日7:00临床死亡。死亡讨论记录载明：患者，青年男性，突发“右上腹疼痛伴呕吐24小时”入院，入院时患者生命体征相对平稳，右上腹压痛，腹部彩超提示：提示结石性胆囊炎，入院后给予抗感染，解痛对症治疗，患者腹痛有所好转，于次日凌晨3：40突然出现呼吸心跳停止，颈椎强直，牙关紧闭，血压不能测得，双侧瞳孔散大，直径约5ｍｍ，对光反射消失，经数小时抢救，抢救无效死亡，患者整个死亡过程较为突然，考虑死亡原因：1.感染性休克，结石性胆囊炎，肝脓肿？，依据：有降钙素原高于正常数十倍，肝功能明显损害，及抢救时复查彩超提示肝脏片状阴影，因病情变化突然，抢救无效死亡；2.猝死，患者有急性结石性胆囊炎，加之降钙素原明显升高，可能炎症因子激发心脏猝死，且此种因“急性胆囊炎所致猝死”文献也有报道，但死因尚不完全明确；3.患者入院前2天有发热感冒病史，入院时腹痛，上腹部压痛，腹部彩超提示结石性胆囊炎，降钙素原明显升高，Ｃ反应蛋白明显升高，突发呼吸心跳停止，有颈椎强直，故不排除病毒所致颅内感染可能，考虑混合性感染所致临床猝死；4.反复交待家属行尸检，患者家属拒绝，故最终死亡原因尚不完全清楚。死亡记录中载明：入院后予以头孢美唑钠1ｇｉｖｇｔｔｂｉｄ抗炎，补液止痛对症治疗。现汤学文、郭俊、李某、汤某认为，公路局医院在对汤元的诊疗过程中存在过错，故起诉。一审法院另查明，汤学文、郭俊系夫妻关系，汤元系其长子。汤元与李某系夫妻关系，共生育一名子女为汤某。汤元与汤茂江（男，身份证号码：5116221990××××××××，住四川省武胜县）系同一人。2018年12月16日，汤元进行了土葬。2018年12月17日，李某在尸检同意书上签字，载明“不尸检”。一审法院审理过程中，经汤学文、郭俊、李某、汤某申请，一审法院委托了西南政法大学司法鉴定中心、四川科博司法鉴定所、四川博宇司法鉴定所、成都蓉城司法鉴定中心对公路局医院的诊疗行为是否存在过错，该过错与汤元的死亡之间是否存在因果关系及过错参与度进行鉴定。西南政法大学司法鉴定中心以鉴定要求超出机构技术条件或者鉴定能力，不予受理鉴定委托。其余三家鉴定机构均以本案未作尸体解剖为由予以了退案处理。一审法院认为，本案系医疗损害责任纠纷，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”之规定，医疗机构承担医疗侵权损害赔偿责任需满足以下要件：医疗机构对患者的诊疗行为存在过错，且其过错诊疗行为与患者的损害后果之间存在因果关系。本案中，因汤元未尸检导致鉴定机构未接受鉴定委托，未能对公路局医院的诊疗行为是否存在过错，该过错与汤元的死亡之间是否存在因果关系及过错参与度作出鉴定。汤学文、郭俊、李某、汤某认为，因公路局医院未在汤元死亡时告知其应当尸检，因此举证不能责任应由公路局医院承担。《医疗纠纷预防和处理条例》第二十三条规定：“发生医疗纠纷，医疗机构应当告知患者或者其近亲属下列事项：（一）解决医疗纠纷的合法途径；（二）有关病历资料、现场实物封存和启封的规定；（三）有关病历资料查阅、复制的规定。患者死亡的，还应当告知其近亲属有关尸检的规定”。而根据汤学文、郭俊、李某、汤某陈述的事实，汤元死亡当日，汤元家属与公路局医院并未发生纠纷，也未对医院所作的死亡原因诊断提出异议，并于汤元死亡次日即进行了土葬。2018年12月17日，汤元家属向公路局医院提出异议时，医院向其告知了应当尸检，而家属不同意尸检。因此，公路局医院并未违反上述规定，未能尸检导致举证不能的责任不应由公路局医院承担。对汤学文、郭俊、李某、汤某的上述主张，一审法院不予支持。汤学文、郭俊、李某、汤某在一审中申请了专家证人出庭作证，但该专家证人的证人证言不足以证明公路局医院的诊疗行为存在过错，且该过错与汤元的死亡之间存在因果关系。综上，汤学文、郭俊、李某、汤某所提交的证据不能证明公路局医院的诊疗行为存在过错，且该过错与汤元的死亡之间存在因果关系，因此对汤学文、郭俊、李某、汤某提出的要求公路局医院承担赔偿责任的主张，一审法院不予支持。汤学文、郭俊、李某、汤某提出的确认公路局医院书写的病历是否具有真实性、完整性和合法性，是否具有进行医疗过错责任鉴定的基础，属于证据审查确认的范围，不属于单独诉讼请求，一审法院予以驳回。据此，一审法院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条之规定，判决：驳回汤学文、郭俊、李某、汤某的全部诉讼请求。二审中，双方当事人均没有提交新证据。汤学文、郭俊、李某、汤某向本院提出鉴定申请，申请对公路局医院对死者汤元的诊疗过程中是否存在医疗过错、该过错与汤元的死亡之间是否存在因果关系及过错参与度进行鉴定，本院经审查认为一审法院曾委托西南政法大学司法鉴定中心、四川科博司法鉴定所、四川博宇司法鉴定所、成都蓉城司法鉴定中心进行鉴定，以上四家鉴定机构均作出退案处理，在没有新证据的情况下，本案无再行委托鉴定的必要，本院对上诉人的鉴定申请不予准许。本院二审审理查明的事实与一审认定的事实一致，本院对一审认定的事实予以确认。本院认为，本案的争议焦点为：１.死者汤元未能尸检导致鉴定不能的责任应由谁承担；2.铁路局医院在对死者汤元的诊疗过程中是否存在过错。对此，本院评析如下：首先，关于死者汤元未能尸检导致鉴定不能的责任应由谁承担的问题。根据《医疗纠纷预防和处理条例》第二十三条之规定：“发生医疗纠纷，医疗机构应当告知患者或者其近亲属下列事项：（一）解决医疗纠纷的合法途径；（二）有关病历资料、现场实物封存和启封的规定；（三）有关病历资料查阅、复制的规定。患者死亡的，还应当告知其近亲属有关尸检的规定”，医疗机构应当告知近亲属有关尸检的规定是在“发生医疗纠纷”之后。该条例第二十六条还规定:“患者死亡，医患双方对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字，拒绝签字的，视为死者近亲属不同意进行尸检。不同意或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由不同意或者拖延的一方承担责任”，亦明确在患者死亡后48小时内进行尸检的前提条件是“患者死亡，医患双方对死因有异议的”。本案中，死者汤元于2018年12月15日临床死亡，2018年12月16日，死者汤元的近亲属对汤元进行了土葬，2018年12月17日，李某在尸检同意书上签字，载明“不尸检”，也就是说汤元的近亲属在汤元死亡后并未对汤元的死因提出异议，并于次日对汤元进行土葬。上诉人在汤元死亡后，上诉人没有提出异议也没有与公路局医院发生争议而将尸体土葬，导致尸体已不具备尸检的条件，该责任应由上诉人自行承担，未能尸检导致举证不能的责任不应由公路局医院承担。其次，关于公路局医院在对死者汤元的诊疗过程中是否存在过错的问题。本院认为医疗机构承担医疗侵权损害赔偿责任需满足以下要件：医疗机构对患者的诊疗行为存在过错，且其过错诊疗行为与患者的损害后果之间存在因果关系。本案中，死者汤元未尸检导致无法鉴定医疗机构在诊疗过程中是否存在过错，根据《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果”，上诉人未能举证证明公路局医院的诊疗行为存在过错，故对于上诉人的上诉请求本院不予支持。另，本案系医疗损害责任纠纷，根据《诉讼费用交纳办法》第十三条及第四十三条之规定，一审法院对诉讼费用的计算有误，本院予以纠正，本案一审案件受理费6335元，由汤学文、郭俊、李某、汤某负担。综上，上诉人汤学文、郭俊、李某、汤某的上诉请求不成立，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。一审案件受理费6335元，由汤学文、郭俊、李某、汤某负担。二审案件受理费6335元，由上诉人汤学文、郭俊、李某、汤某负担。本判决为终审判决。审 判 长  杨 晗审 判 员  祝颖哲审 判 员  赫耀文二〇二一年七月三十日法官助理  曹 曦书记员代  小 文