淮安市清江浦区人民法院民 事 判 决 书（2021）苏0812民初4164号原告：沙二雪，男，汉族，1984年2月1日出生，住淮安市淮安区。委托诉讼代理人：于佩，江苏宗泽律师事务所律师。委托诉讼代理人：吴春琴（系原告妻子），女，汉族，1989年2月27日出生，住淮安市淮安区。被告：泰康人寿保险有限责任公司江苏分公司，住所地南京市建邺区庐山路168号2201-2212室，统一社会信用代码913200007205861932。负责人：贾斌，该公司总经理。委托诉讼代理人：张佳恒，男，汉族，1994年3月18日出生，该公司员工，住淮安市。委托诉讼代理人：王成，男，汉族，1991年12月21日出生，该公司员工，住淮安市经济技术开发区。原告沙二雪与被告泰康人寿保险有限责任公司江苏分公司（以下简称泰康保险公司）健康保险合同纠纷一案，本院于2021年4月27日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告沙二雪及其委托诉讼代理人于佩、吴春琴，被告泰康保险公司的委托诉讼代理人张佳恒、王成均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告沙二雪向本院提出诉讼请求：1、被告向原告支付重大疾病保险金额10万元；2、本案诉讼费用由被告负担。事实和理由：原告沙二雪的妻子吴春琴于2017年6月24日与被告泰康保险公司签订《保险合同》，投保的险种为主险全心全意A款两全、附加险全心全意A款重疾，保险金额均为10万元，交费期限为20年，保险费为每年3200元，被保险人为原告沙二雪，保险合同生效日为2017年6月24日。该份《保险合同》中泰康附加全心全意A款重大疾病保险条款中关于重大疾病共列明70种，其中包括破裂脑动脉瘤。原告于2021年1月9日经南京市江宁医院诊断为蛛网膜下腔出血，并入院进行脑血管造影术加颅内动脉瘤栓塞术，原告的病情符合泰康附加全心全意A款重大疾病保险条款中关于重大疾病的范围，原告治疗后向被告提出保险金理赔请求，被告却不予理赔。综上，原告诉至法院，请求判如所请。被告泰康保险公司辩称：一、吴春琴于2017年6月24日在被告处投保了《泰康全心全意健康保障计划》，该保险计划包括《泰康全心全意A款两全保险》和《泰康附加全心全意A款重大疾病保险》，被保险人为原告沙二雪，保险单号码为31229022，年缴保费3200元，交费期间为20年，保险期间至80岁，《泰康附加全心全意A款重大疾病保险》保险金额为10万元。二、根据案涉保险条款第9.1.70及事实情况，原告在南京市江宁医院被诊断为蛛网膜下腔出血并实施了颅内脑动脉瘤栓塞术，本质上和破裂脑动脉瘤夹闭手术是两个不同的手术方式，不属于《泰康附加全心全意A款重大疾病保险》约定的保险责任范围，被告不应承担责任。如果原告的疾病符合保险合同9.1.70条约定的重大疾病，根据合同约定应赔10万元。三、被告在销售过程中已对案涉保险条款保险责任相关内容向投保人进行说明和提示，投保人吴春琴签字确认，被告尽到了合理的提示和明确说明义务。故请求依法驳回原告的诉讼请求，本案诉讼费用由原告承担。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：原告沙二雪与案外人吴春琴系夫妻关系。2017年6月24日，吴春琴作为投保人与被告签订保险合同，投保了《泰康全心健康保障计划》，保险单号码为31229022，被保险人为原告，保险合同生效日为2017年6月25日，交费为每年6月25日。《泰康全心健康保障计划》包含《泰康全心全意A款两全保险》和《泰康附加全心全意A款重大疾病保险》，保险期间为保至被保险人年满80周岁后的首个年生效对应日的前一日，保险金额均为10万元，交费期间为20年，保险费合计3200元。吴春琴于2017年6月24日、2018年6月25日、2019年6月25日、2020年6月25日分别交纳了保费。《泰康附加全心全意A款重大疾病保险》条款阅读指引载明，第2.3款为“本附加合同提供的保障在保险责任条款中列明”；第2.4款为“在某些情况下，我们不承担保险责任”；第9款为“本附加合同对疾病进行了明确定义，请您仔细阅读”。相应的《泰康附加全心全意A款重大疾病保险条款》载明，……2.3保险责任，在本附加合同保险期间内，我们承担下列保险责任：重大疾病保险金，本附加合同生效（若曾复效，则自本附加合同最后复效）之日起180日内，被保险人经医院初次确诊非因意外伤害导致罹患本附加合同所定义的重大疾病（无论一种或者多种），我们按您累计已交纳的本附加合同及主合同的保险费数额（不计息）向疾病保险金受益人给付重大疾病保险金，本附加合同和主合同同时终止。被保险人经医院初次确诊因意外伤害导致罹患本附加合同所定义的重大疾病（无论一种或者多种），或者于本附加合同生效（若曾复效，则自本附加合同最后复效）之日起180日后，经医院初次确诊非因意外伤害导致罹患本附加合同所定义的重大疾病（无论一种或者多种），我们按本附加合同的基本保险金额向疾病保险金受益人给付重大疾病保险金，本附加合同和主合同同时终止。本附加合同定义的重大疾病载明于本附加合同“9.1重大疾病定义”……；2.4责任免除，因下列情形之一导致被保险人发生本附加合同定义的重大疾病、少儿特种疾病、成年男性特种疾病或者成年女性特种疾病的，我们不承担保险责任：……；9.1重大疾病定义，本附加合同所定义的重大疾病共有70种，其中第1至25种重大疾病为中国保险行业协会颁布的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》（以下简称“规范”）规定的疾病，且疾病名称和疾病定义与“规范”一致，第26至70种重大疾病为“规范”规定范围之外的疾病……；9.1.70破裂脑动脉瘤夹闭手术，指因脑动脉瘤破裂造成蛛网膜下腔出血，被保险人已经实施了在全麻下进行的开颅动脉瘤夹闭手术。脑动脉瘤（未破裂）预防性手术、颅骨打孔手术、动脉瘤栓塞手术、血管内手术及其他颅脑手术不在本保障范围内。2021年1月9日，原告因蛛网膜下腔出血在南京市江宁医院就诊住院治疗，并于当日进行脑血管造影术加颅内动脉瘤栓塞术。另查明，在本案审理过程中，被告提供《投保单》一份，在第一页客户签名处写明“您在此处签名，代表您对本次申请内容认可并同意投保”，吴春琴在“投保人签名”处签字，原告沙二雪在“被保险人签名”处签字；在第二页中印有“本人已阅读《保险条款》、《产品说明书》、和《投保提示书》，了解产品的特点和保单利益的不确定性”内容。被告还提供《泰康人寿保险有限责任公司人身保险投保提示书》一份，其中第三项为“请您详细了解投保险种的条款内容，重点关注保险责任、责任免除及特别注意事项”，吴春琴在“投保人签名栏”处签名。被告称相关文字进行了加黑加大处理，签名是投保人通过自己手机写的电子签名，被告已经尽到了充分提示说明义务。对此原告认为，投保单确实是吴春琴签的字，但该份保险条款是被告单方制定，含有大量的医学术语、保险术语，有较强的专业性，不容易引起普通人的注意，被告也未就投保单中的免责以及限制条件向投保人作出解释或者告知。本院认为：案涉《泰康全心健康保障计划》由当事人双方自愿订立，内容不违反法律规定，合同合法有效，当事人均应遵循诚实信用的原则行使权利、履行义务。被告应当基于《泰康附加全心全意A款重大疾病保险》向原告进行理赔。具体分析如下：一、根据《泰康附加全心全意A款重大疾病保险》条款阅读指引所载，第9款“本附加合同对疾病进行了明确定义，请您仔细阅读”，说明《泰康附加全心全意A款重大疾病保险条款》第9款的部分应当是对疾病进行定义。而《泰康附加全心全意A款重大疾病保险》条款第9.1.70“破裂脑动脉瘤夹闭手术”定义为“因脑动脉瘤破裂造成蛛网膜下腔出血，被保险人已经实施了在全麻下进行的开颅动脉瘤夹闭手术”，并将“动脉瘤栓塞术”排除在保障范围外。该定义显然不属于对疾病症状的解释和说明，而是对疾病治疗方式的限制，排除了被保险人享有的对疾病治疗方式的选择权。案涉原告所患疾病确为因脑动脉瘤破裂造成蛛网膜下腔出血，被告以限定治疗方式从而限制原告获得理赔的权利，显然属于《中华人民共和国保险法》第十九条规定的情形，故该格式条款中对于治疗方式的限定内容应认定无效。二、被告虽提供《投保单》、《泰康人寿保险有限责任公司人身保险投保提示书》旨在证明被告就免责条款已经履行了提示和明确说明义务，但从《投保单》、《泰康人寿保险有限责任公司人身保险投保提示书》的内容看，均系投保人阅读条款，提示投保人详细了解条款、重点责任免除等内容，故吴春琴对上述内容的签字确认，不足以证明被告对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明，对被告辩称的对“脑动脉瘤栓塞手术不属于保障范围”的免责条款已履行了明确说明义务，本院不予采信，该免责条款不产生效力。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第十九条、第三十条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条第二款、第十三条第一款及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：被告泰康人寿保险有限责任公司江苏分公司于本判决生效后十日内向原告沙二雪支付重大疾病保险金10万元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2300元，减半收取1150元，由被告泰康人寿保险有限责任公司江苏分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省淮安市中级人民法院，同时根据《诉讼费用交纳办法》向淮安市中级人民法院预交上诉案件受理费（收款单位：江苏省淮安市中级人民法院，开户行：中国银行股份有限公司淮安清江浦支行，沙二雪缴费账号：62×××14，泰康人寿保险有限责任公司江苏分公司缴费账号：62×××47）。审 判 员  花 苗二〇二一年七月二十三日法官助理  陈爱娟书 记 员  张 越附：相关法律条文《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第十九条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。第三十条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条……保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。第十三条保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。……