广东自由贸易区南沙片区人民法院民 事 判 决 书（2021）粤0191民初9547号原告：蔡志光，男，汉族，1967年8月6日出生，住广东省广州市天河区。委托诉讼代理人：肖凯旋、李梦雪，北京市盈科（广州）律师事务所。被告：复兴联合健康保险股份有限公司，住所地广东省广州市南沙区。法定代表人：曾明光，职务总裁。委托诉讼代理人：李敏、刘春文，广东南方福瑞德律师事务所律师。原告蔡志光与被告复兴联合健康保险股份有限公司健康保险合同纠纷一案，本院于2021年4月14日立案后，依据《全国人民代表大会常务委员会关于授权最高人民法院在部分地区开展民事诉讼程序繁简分流改革试点工作的决定》，本案适用普通程序，由审判员独任审理。原告蔡志光的委托诉讼代理人肖凯旋，被告复兴公司的委托诉讼代理人刘春文到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1.被告继续履行保单号为保单号V96200000105609的保险合同，并向原告支付理赔款134612.31元；2.被告承担本案诉讼费。事实与理由：2018年2月7日，原告向被告投保了“乐健一生”医疗保险，保险期间为2018年2月11日至2019年2月10日,保险金额为100万元。其中，《复星联合乐健一生医疗保险条款》（2018升级版）第4.2条续保保费的约定：续保时，本公司以被保险人首次投保时的状况作为风险评估依据，不会因为被保险人个人的风险状况变化或已经产生理赔而拒绝投保人为被保险人继续投保……本合同期满后30日内，经投保人申请，本公司签发保单，视同为同意续保。保单和上年度保单的保险期间在时间上不间断。因此，原告于2019年、2020年连续2年在被告处续保，保险期间分别为2019年2月11日至2020年2月10日；2020年2月11日至2021年2月10日。原告于2020年4月7日在暨南大学附属第一医院门诊就诊，经检查确诊“慢性肾脏病5期”，发生保险事故，于2020年4月8日至10日住院开始“腹膜透析”治疗。后原告分别在广东省中医院、广东省人民医院就诊治疗，并于2020年8月9日至2020年9月8日在广东省人民医院进行“肾移植”手术，术后继续做“抗排异”治疗。本次保险事故发生在保险期内，原告于2020年11月19日向被告申请理赔。2020年12月18日，被告向原告出具《不予赔付通知书》，告知原告拒绝就本次保险事故进行赔付，并解除保单号V96200000105609的保险合同。原告认为，原告在被告处投保了医疗保险，有权要求被告理赔，被告拒绝赔付并且要求解除双方的保险合同没有事实和法律依据。被告的行为违反了双方的合同约定和相关法律的规定，严重侵犯了原告的合法权益，原告依法提起诉讼。被告辩称：请求法院依法驳回原告全部诉讼请求。理由如下：一、原告投保前患有泌尿道感染、痛风、双耳神经性耳聋、慢性卡他性中耳炎、肌酐140.7，膝关节痛、腰痛、足背挫伤、接触性皮炎、左足软组织挫伤、咽鼓管疾病、肠易激综合征等多种疾病并曾经住过院，均未如实告知，被告不承担给付保险金的责任。一方面，原告在《乐健一生医疗保险投保单》“8、健康告知中“1、曾住过院或做过手术？6、有不适症状、曾经被诊断有或治疗过以下情况：B.腰痛、尿频、尿急、排尿困难、血尿、蛋白尿，尿量异常、夜尿增多，面部浮肿，肾或尿路结石，肾炎，肾病，肾囊肿，肾积水或其他泌尿系统疾病?C.反酸、嗳气、恶心，腹胀、腹痛，便秘，腹泻，呕血，黑便，便血黄疸，吞咽困难，溃疡，肠炎，胃病，疝气，直肠疾病，乙××毒携带，肝脏疾病，胆囊疾病，胰腺疾病或其他消化系统疾病？F.关节炎、痛风、腰背痛，颈椎病，肌肉萎缩，神经损害或其他肌肉骨骼/关节疾病？M.白内障、青光眼、失明或其他眼疾患；听力损失；任何耳鼻喉疾患？”均勾选“否”。经核实，原告在投保前曾经患有以下疾病：2001年6月29日至2001年7月7日在广州华侨医院住院，出院诊断：双耳神经性耳聋、慢性卡他性中耳炎，既往史：慢性卡他性中耳炎病史2年；住院期间：肌酐140.7；2009年8月12日至2017年2月25日；广东省中医院大学城医院诊断：泌尿道感染，咽鼓管疾患，急性上呼吸道感染，扭伤，痛风，腰痛，膝关节痛，右足软组织挫伤，IBS（肠易激综合征），左足软组织挫伤，接触性皮炎，右足背挫伤。而原告投保前明知自己患有前述十余种疾病，并进行了各种检查和住院治疗，但在投保接受被告询问时却未如实告知，被告有权依据保险合同第6.1的规定，解除合同退回保费，不承担给付保险金的责任。另一方面，原告未如实告知的内容足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率，被告依法有权解除合同。原告在投保时，清楚知悉自身存在多种疾病且依照医生意见进行各种检查、治疗，并住院，但其却在投保时否认自身存在多种疾病并住院的事实。原告投保时未全面、如实告知曾经患有泌尿道感染、痛风、双耳神经性耳聋、慢性卡他性中耳炎、肌酐140.7、膝关节痛、腰痛、足背挫伤、接触性皮炎、左足软组织挫伤、咽鼓管疾病、肠易激综合征等等疾病和症状，并因为双耳神经性耳聋、慢性卡他性中耳炎而住院，而在住院期间原告的肌酐高达140.7，肌酐是肾功能的一个指标，正常值为（44-135），原告住院期间的指标超出了正常值，存在肾功能的异常，可能发展成为肾衰竭甚至是尿毒症。原告患有这些疾病足以影响被告决定是否同意承保或者提高保险费率，而原告现正是基于患有慢性肾脏病5期、痛风性关节炎等要求被告支付保险金，原告未如实告知的部分疾病与保险事故存在关联。同时，《投保单》第6条明确记载：“您在投保时应如实告知投保流程中的各项内容，不可故意隐瞒或不实告知，否则我司有权依据法律规定及本保险合同约定解除保险合同。所有告知事项均以书面告知为准，口头告知无效”，原告应承担未如实告知义务的法律后果。二、被告与原告之间的免责条款有效成立，双方均应当遵守合同条款约定。被告已按照法律规定严格履行了提示和书面说明义务。首先，《保险合同》第6.1条的内容以加黑填充形式予以明显区分，作出了足以引起投保人注意的提示和说明。其次，原告投保后，被告对原告进行电话回访，原告确认“投保单上的健康状况都是其本人提供并确认，其了解该款保险产品的合同条款，尤其是保险责任和责任免除的相关内容”。最后，《保险合同签收须知》载明：“2、请您认真阅读本保险合同中各险种的条款内容，特别是其中的责任免除条款，提请您予以充分关注。”原告确认已收到保险合同。三、原告作为保险营销人员，隐瞒既往疾病的行为明显违反法律规定和合同约定。资料显示，原告为中意人寿保险的销售人员。原告作为一名专业保险销售人员，对于保险交易本质和保险产品有别于普通消费者，对于其职业操守和从业要求远高于非保险行业的人员。特殊身份人员作为保险消费者时，其对投保时的最大诚信要求和如实告知的义务责任是非常清晰的。被告认为原告在这种交易过程中隐瞒既往疾病的行为，明显违反法律规定和合同约定，有悖其应有的职业操守和从业要求，被告有权依据合同解除保险合同，不予赔付保险金。经审理查明：2018年2月7日，原告向被告投保复兴联合乐健一生医疗保险，保险期间为2018年2月11日至2019年2月10日,保险金额为100万元。《复兴联合乐健一生医疗保险条款》约定：第2.3.1条：若被保险人住院医疗，保险人按本合同约定对由此发生的符合通常管理水平的下列费用承担给付保险金的责任：（1）床位费；（2）膳食费、护理费；（3）重症监护室费；（4）检查检验费；（5）手术费、麻醉费、药品费、材料费、医疗机构拥有的医疗设备使用费；（6）治疗费、医生费、会诊费；（7）手术植入器材费，（8）西式理疗费（物理治疗、职业治疗、语言治疗费）；（9）耐用医疗设备费；（10）陪床费；（11）视为住院医疗的癌症治疗、肾透析费（因癌症进行诊断、随诊、复查、化疗、放疗而发生的门诊费，肾透析门诊费）；（12）器官移植后的门诊抗排异治疗费用；（13）住院前或住院期间转诊时发生的同城急救车费。第2.3.4条：被保险人发生医疗费用，本公司给付的保险金，连同被保险人已从社会基本医疗保险、公费医疗、互助保险、除本保险外的其他商业保险、公益慈善机构、第三方责任人等其他途径实际获得的相应补偿，以该被保险人实际发生的医疗费用为上限。即本公司按2.3.1-2.3.2约定给付保险金，但最高不超过实际发生的医疗费用扣除已从其他途径获得的相应补偿后的余额。第2.4条（以不同颜色突出显示文本）：对于被保险人发生的以下费用，本公司不承担给付住院或门诊医疗保险金的责任：（1）对本合同中除外疾病和症状、被要求健康告知的被保险人未告知的既往症的治疗及其他相关费用……对“既往症”的注释：指在保险人对其保险责任生效之前被保险人已知或应该知道的有关疾病或症状。通常有以下情况：（1）在保险人对其保险责任生效之前，医生已有明确诊断，长期治疗未间断；（2）在保险人对其保险责任生效之前，医生已有明确诊断，治疗后症状未完全消失，有间断治疗情况；（3）在保险人对其保险责任生效之前，未经医生诊断和治疗，但症状明显且持续存在，以普通人医学常识应当知晓。第3.2条，投保人、被保险人或受益人在知道在保险事故发生后10日内通知保险人。第4.2条：本合同保险期间届满时，投保人可向本公司申请续保本合同。续保不重新计算等待期。续保时，本公司以被保险人首次投保时的状况作为风险评估依据，不会因为被保险人个人的风险状况变化或已经产生理赔而拒绝投保人为被保险人继续投保。第6.1条：明确说明与如实告知：订立本合同时，本公司会向投保人明确说明本合同的内容，对本合同中免除本公司责任的条款，本公司在订立合同时会在投保单、保险单或其他保险凭证上以足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人明确说明，未作提示或明确说明的，该条款不产生效力。本公司就投保人、被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。投保人故意或因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响本公司是否同意承保或提高保险费率的，本公司有权解除本合同。投保人故意不履行如实告知义务的，本公司对于本合同解除前发生的保险事故不承担给付保险金的贵任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，公司对于本合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的贵任，但会退还保险费。第6.2条，本公司合同解除6.1款规定的合同解除权，自本公司知道有解除事由之日起，超过30日不行使权的限制而消灭。投保单《致客户》部分提示投保人在填写投保单前请认真阅读以下内容：1.请认真阅读保险条款，特别是关于保险责任、责任免除、犹豫期、退保及其金额等关键信息的条款，并全面理解所要投保的产品。保险条款在我公司官网信息披露栏目中均可查看及下载。2.我公司可能要求对被保险人进行体检，或要求补充其他材料：根据对您的健康风险评估结果，我公司可能会做出加费或者拒保等核保决定。本合同自我公司收取首期保险费并签发保险单的次日零时起生效。4.投保单为保险合同的重要组成部分，请您真实、完整、准确填写，并由投保人、被保险人本人亲笔签署。6.您在投保时应如实告知投保流程中的各项内容，不可故意隐瞒或不实告知，否则我公司有权依据法律规定及本保险合同约定解除保险合同。所有告知事项均以书面告知为准，口头告知无效。8.健康告知部分罗列以下问题，原告均勾选“否”：1、曾住过院或做过手术？6、有不适症状、曾经被诊断有或治疗过以下情况：B.腰痛、尿频、尿急、排尿困难、血尿、蛋白尿，尿量异常、夜尿增多，面部浮肿，肾或尿路结石，肾炎，肾病，肾囊肿，肾积水或其他泌尿系统疾病?C.反酸、嗳气、恶心，腹胀、腹痛，便秘，腹泻，呕血，黑便，便血黄疸，吞咽困难，溃疡，肠炎，胃病，疝气，直肠疾病，乙肝××携带，肝脏疾病，胆囊疾病，胰腺疾病或其他消化系统疾病？F.关节炎、痛风、腰背痛，颈椎病，肌肉萎缩，神经损害或其他肌肉骨骼/关节疾病？M.白内障、青光眼、失明或其他眼疾患；听力损失；任何耳鼻喉疾患？2018年3月2日，原告收到保险合同，并在《保险合同》签收回执上签名确认。原告依约向被告支付保费，并于2019年、2020年续保，保险期间分别为2019年2月11日至2020年2月10日、2020年2月11日至2021年2月10日。2020年4月7日，原告因头晕不适到暨南大学附属第一医院就诊，并于2020年4月8日至2020年4月10日入院治疗，诊断慢性肾脏病5期，开始腹膜透析治疗。原告因此后续又在广东省中医院、广东省人民医院就诊治疗，并于2020年8月9日至2020年9月8日期间在广东省人民医院进行肾移植手术，术后继续进行抗排异治疗。原告提交医疗病历、住院病历、费用明细清单等，记载除医保统筹的费用之外，个人因治疗还花费医药费134612.31元，并据此向被告提出理赔申请被告委托大童保险公估公司排查、核实原告在医疗机构、诊所、药店等的既往就诊记录，体检，医疗费报销记录等事项。大童保险公估公司于2020年12月10日出具《公估报告》，载明：在广东省中医院大学城医院排查，被保险人于2009年8月12日至2017年2月25日期间在该院诊断有泌尿道感染、咽鼓管疾患、急性上呼吸道感染、扭伤、痛风、腰痛、膝关节痛、右足软组织挫伤、IBS、左足软组织挫伤、接触性皮炎、右足背挫伤。大童保险公估公司作出公估结论如下：一、经面访、核查广东省中医院及广东省人民医院，确认被保险人在2020年4月11日至2020年4月23日、2020年5月9日至2020年5月12日、2020年5月15日至2020年5月18日因慢性肾脏病5期、高血压3级（很高危组）住院治疗，病情属实，为被保险人本人出险。二、经排查广州华侨医院，确认被保险人有两次住院记录，第一次时间从2001年6月29日至2001年7月7日，出院诊断：双耳神经性耳聋，既往史：慢性卡他性中耳炎病史2年；第二次时间从2020年4月8日至2020年4月10日，出院诊断：1.慢性肾脏病5期、慢性肾脏病贫血、肾性骨营养不良、继发性肾源性甲状旁腺机能亢进，2.高钾血症，3.高血压3级（很高危），4.单侧肾缺如（左侧），5.电解质代谢素乱，门诊只有3条，2020年4月7日的急诊内科、2020年10月2日内科、2020年11月7日普通外科门诊。（门诊系统仅支持一年内查询）三、经排查广州医保及被保险人居住地附近医院及体检中心，未发现其余不符健康告知及免责情况。综上，被保险人本次出险，病情属实，调查发现被保险人于投保前有因双耳神经性耳聋住院治疗记录，属于不符健康告知项目。被告于2020年12月18日向原告发出《不予赔付通知书》，载明：“根据您提供的理赔申请资料，并经核实，发现投保人在投保前患有以下疾病：泌尿道感染、痛风、双耳神经性耳聋、慢性卡他性中耳炎、肌酐140.7、膝关节痛、腰痛、足背挫伤、接触性皮炎、左足软组织挫伤、咽鼓管疾患，肠易激综合症。以上情况，在投保时投保人未如实告知，对我司当时的承保决定产生了重大影响。根据保险法第十六条规定，决定自始解除保险合同，并对本次理赔申请歉难给付。”庭审中，原告称，保险合同中健康告知部分的内容多为概括性内容。投保过程中，第一次投保时，被告并未就的有关情况向原告进行询问和解释说明，而仅仅提供保单给原告进行勾选，第二次、第三次续保时，是通过自动扣费完成的，亦未向原告进行询问和解释说明；原告于2018年2月7日投保时已50多岁，根据生活常识、医学常识，正常人不可能没有罹患过轻微疾病，且痛风、双耳神经性耳聋等疾病与尿毒症的发生并无因果关系；原告被发现患有尿毒症的时间是2020年4月，距离第一次投保已过2年多时间，并不属于“既往症”。原告要求被告按照2020年订立的保险合同履行理赔义务。被告称，对于尿毒症属于承保范围、原告罗列的医疗费用项目属于承保范围无异议，但对原告隐瞒既往病史有异议。原告此前被诊断患有痛风、腰痛等疾病，2001年肌酐值更是超过正常数值达到140.7，即有过被诊断为尿毒症疑似症状的病史。如原告在投保时如实告知身体健康状况，被告会进一步考虑是否承保。本院认为：根据《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条第二款规定，民法典施行前的法律事实引起的民事纠纷案件，适用当时的法律、司法解释的规定，但是法律、司法解释另有规定的除外，故本案适用民法典施行前的法律、司法解释的规定。本案为健康保险合同纠纷，双方当事人订立保险合同的意思表示真实，内容未违反法律、行政法规的禁止性规定，内容合法有效，双方均应恪守履行义务。结合诉辩意见，案涉争议焦点系原告在投保时是否已经履行如实告知义务。被告委托大童保险公估公司排查、核实原告在医疗机构、诊所、药店等的既往就诊记录，体检，医疗费报销记录等事项，该公司作出的公估结论为：调查发现原告于投保前有因双耳神经性耳聋住院治疗记录，属于不符健康告知项目。被告将该公估报告中查询到的原告曾于2009年8月12日至2017年2月25日期间在广东省中医院大学城医院被诊断有泌尿道感染、咽鼓管疾患、急性上呼吸道感染、扭伤、痛风、腰痛、膝关节痛、右足软组织挫伤、IBS、左足软组织挫伤、接触性皮炎、右足背挫伤等一并罗列作为拒赔理由。被告抗辩称不构成赔付的理据是原告订立保险合同填写“健康告知”时对所有有关询问身体是否存在不适的问题均勾选了“否”，隐瞒了在投保前即已患有泌尿道感染、痛风、双耳神经性耳聋、慢性卡他性中耳炎、肌酐140.7、膝关节痛、腰痛、足背挫伤、接触性皮炎、左足软组织挫伤、咽鼓管疾患，肠易激综合症等疾病的事实，足以对被告产生是否承保的决定性影响。《中华人民共和国保险法》第十六条第一款规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。”关于尿毒症是否属于应如实告知的范围。本案系原告因罹患尿毒症而按照合同约定要求被告理赔。在案证据显示，保险合同之所以罗列“健康告知”部分的内容，主要是为了了解被保险人是否患有所列疾病而接受治疗或用药。医院诊断结果显示，原告直至2020年4月上旬方第一次被查出患有尿毒症，此时距离原告在2018年2月7日第一次投保时已超过2年，故原告在第一次投保接受病史询问时对肾炎、肾病等问题回答“否”并无病史隐瞒。而根据原告陈述和合同有关续保的约定，第二次、第三次续保时，订立合同是以自动扣费的方式完成的，被告并未在签订2019年保险合同、2020年保险合同前再次询问原告病史。关于痛风、腰痛和2001年肌酐值超过正常数值达到140.7是否属于应如实告知的范围。被告并未提交确实、充分、有效的证据证明被告曾被诊断痛风、腰痛等疾病与保险事故发生的因果关系。而关于肌酐值达到140.7的问题，肌酐的正常值为55-135，检验结果的指标140.7属于略超过正常值范围，且该检验结果发生在2001年，距离投保时间长，此后原告的肌酐急眼结果均为正常。关于泌尿道感染、双耳神经性耳聋、慢性卡他性中耳炎等是否属于应如实告知的范围。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条第一款规定：“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。”根据上述法律及司法解释的规定，我国现行法律采用的是询问告知模式，即由保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问，投保人就询问的问题进行如实告知，投保人告知的范围仅限于保险人询问的问题。本案投保时病史询问并未涉及原告曾被诊断所患的“泌尿道感染、双耳神经性耳聋、慢性卡他性中耳炎、膝关节痛、足背挫伤、接触性皮炎、左足软组织挫伤、咽鼓管疾患，肠易激综合症”等内容，因此，原告并无故意或重大过失不如实告知病史的情形。综上，被告以原告在投保时未尽如实告知义务为由要求单方解除合同，缺乏事实依据及法律根据，本院不予支持。被告确认尿毒症属于保险合同约定的理赔范围，对原告诉请罗列的医疗费用134612.31元属于承保范围无异议，故被告应向原告支付保险赔偿金134612.31元。且根据《中华人民共和国合同法》第一百零七条规定，被告作为违约方，拒不履行合同义务，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。现原告作为守约方请求被告继续履行合同，被告虽存在违约行为但并不存在履行的现实困难，案涉保险合同不存在《中华人民共和国合同法》第一百一十条规定不得要求继续履行的情形，故本院对于原告要求继续履行合同的诉请予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十六条、第二十三条，《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、第一百零七条、第一百一十条，《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条第二款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条第一款,《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，判决如下：一、被告复星联合健康保险股份有限公司继续履行与原告蔡志光于2018年2月7日签订的保单号V96200000105609的保险合同；二、被告复星联合健康保险股份有限公司于本判决发生法律效力之日起十日内向原告蔡志光支付保险赔偿金134612.31元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费2992元，由复星联合健康保险股份有限公司负担（蔡志光已预交2992元，由复星联合健康保险股份有限公司径付蔡志光）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省广州市中级人民法院。审判员  陈文铂二〇二一年七月二十日本件官助理王书记员  吴桂花