天津市第二中级人民法院民 事 判 决 书（2021）津02民终3526号上诉人（原审被告）：天津市肿瘤医院，住所地天津市河西区体院北环湖西路。法定代表人：郝继辉，该院院长。委托诉讼代理人：张佳庆，男，该院职工。被上诉人（原审原告）：唐明明，女，1959年5月29日出生，汉族，天津市邮政局退休职工，住天津市和平区。委托诉讼代理人：陈正昕，上海锦天城（天津）律师事务所律师。上诉人天津市肿瘤医院因与被上诉人唐明明医疗损害责任纠纷一案，不服天津市河西区人民法院（2020）津0103民初3229号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年5月10日立案后，依法组成合议庭，经过阅卷、询问当事人，依据法律规定不开庭进行了审理。本案现已审理终结。天津市肿瘤医院上诉请求：1.撤销原判；2.重新认定事实并依法驳回被上诉人诉讼请求或发回重审；3.诉讼费由被上诉人负担。事实和理由：本案定案依据主要是鉴定意见书，该意见书认定医方病理诊断存在缺陷及认定医方存在告知不充分缺乏依据。唐明明辩称，原审判决认定事实清楚，请求驳回上诉、维持原判。唐明明向一审法院起诉请求：1.判令天津市肿瘤医院赔偿唐明明医疗费13667.60元、误工费16000元（每月8000元，主张60天）、护理费2503.23元（按居民服务业标准主张15天）、交通费2000元（酌情主张，自2012年至今）、住院伙食补助费700元、营养费1500元（每天50元，主张30天）、残疾赔偿金276714元（46119元/年×20年×0.3）、精神损害抚慰金15000元、鉴定交通费及住宿费6859元、鉴定费16060元，以上共计351003.83元；2.本案诉讼费用由天津市肿瘤医院承担。一审法院认定事实：唐明明主因“发现双乳肿物1年”，于2012年4月9日入住天津市肿瘤医院，乳腺彩超显示：双乳导管扩张伴多发囊性及囊实性肿物-考虑导管内乳头状瘤，入院诊断为：双乳导管内乳头状瘤。2012年4月11日，行右乳肿物区段切除+冰冻术+左乳癌冰冻+根I甲术，术中右乳肿物完整切除，送冰冻病理显示腺纤维瘤，左乳肿物切除，送冰冻病理显示左乳腺纤维瘤癌变，遂于术中将左乳全乳切除，清扫I、II、III水平淋巴脂肪组织，全部标本送病理；术后2012年4月27日病理显示左乳腺中下腺纤维瘤癌变。唐明明于2012年4月17日出院，实际住院8天，出院诊断：1.左乳腺纤维瘤癌变（瘤内导管内癌，实性及筛状型，I-II级）；2.右乳硬化型腺纤维瘤，腺病。扣除医保支付部分，唐明明在天津市肿瘤医院共产生与本案有关的医疗费11218.70元。后，唐明明多次至中国医学科学院整形外科医院进行整形。诉前，一审法院委托天津市医学会对天津市肿瘤医院的诊疗行为是否存在过错，如存在过错，与唐明明的损害后果是否存在因果关系及参与度进行鉴定。召开鉴定会后，天津市医学会于2018年6月20日出具回函，专家讨论意见如下：1.患者唐明明，女，1959年出生，主因“发现双乳肿物1年”于2012年4月9日入住天津市肿瘤医院……；2.专家组现场阅天津市肿瘤医院冰冻乳腺病理B121096冰冻切片，原冰冻诊断结果欠妥，应考虑为囊性增生型腺纤维瘤伴导管上皮不典型增生，癌变待除外，需石蜡及免疫组化进一步诊断；3.术者在术中得到左乳冰冻病理（B121096）“腺纤维瘤癌变”的报告后行左乳癌根I甲术，应再次与病人及家属沟通，并强调说明乳腺根治术可能造成的身体创伤，在医疗文书中无相关记录支持履行充分说明义务；4.鉴于目前医方所提供的病理切片诊断依据尚不足，需进一步提供免疫组化。专家组阅后建议对122907（3、4）、122907（5、6）、122907（9）等切片行免疫组化（P63、SMA等）以明确诊断，方可科学客观得出鉴定结论。因未能提供免疫组化，天津市医学会将鉴定退回。唐明明支付鉴定费3500元。后，一审法院另行委托西南政法大学司法鉴定中心，该鉴定中心于2019年8月15日出具《司法鉴定意见书》，对于医疗行为评估意见为：1.本例医方据患者症状、体征、影像检查等，诊断双乳导管内乳头状瘤成立，予手术治疗指征明确，术前告知签署术中病理风险及根治术同意书符合常规；2.医方术中左乳冰冻切片诊断左乳腺纤维瘤癌变的依据不充分，需结合免疫组化明确后，再予手术，应认为医方病理诊断存在缺陷；3.医方术中冰冻病理结果出具后，医方应予患者再次告知病情，经签字同意后才予根治术治疗，应认为医方术中告知不充分；4.术后病理医方未予P63、SMA等免疫组化检验，诊断左乳腺纤维瘤癌变的依据不足，可能对于肿瘤的鉴别诊断、恶性程度与预后及肿瘤药物使用指导产生不利影响。经因果关系分析，本例医方术中冰冻切片诊断存在缺陷，术中告知不充分，术后病理诊断依据不足，应认为医方诊疗行为存在不足，其过错与唐明明左乳根治术的损害后果存在一定因果关系，同时存在患者疾病复杂等因素，医方经近两小时慎重考虑，应认为诊断左乳腺纤维瘤癌变存在一定技术难度。鉴定意见为：1.天津市肿瘤医院在唐明明的诊疗过程中存在过错；2.天津市肿瘤医院的诊疗过错因素系唐明明左乳肿瘤根治术等损害后果的主要因素。唐明明支付鉴定费8500元。诉讼中，天津市肿瘤医院不认可该鉴定意见，申请专家出庭接受质询，西南政法大学司法鉴定中心出具鉴定质疑说明。庭审中，唐明明申请对其伤情进行伤残等级、误工期、护理期及营养期鉴定。一审法院委托天津市津实司法鉴定中心，该鉴定中心于2020年8月26日出具《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：1.唐明明术后左侧全乳切除，为八级伤残；2.唐明明左侧全乳切除后，建议其误工期为60日，护理期为15日，营养期为30日。唐明明支付鉴定费4060元。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。患者唐明明至天津市肿瘤医院处就医，双方形成医患关系。关于天津市肿瘤医院是否应当承担赔偿责任，一审法院认为，由于医疗行为的过错及因果关系的认定属于医学领域，具有很强的专业性，在当事人存在争议的情况下，仅凭法官的良知、知识和社会经验对此无法作出准确判断，审判实践中一般都要通过鉴定方式予以认定。因此，医疗鉴定意见作为医疗纠纷案件的重要证据形式，其证明力的认定成为医疗纠纷案件处理的关键所在。本案中，一审法院委托西南政法大学司法鉴定中心作出《司法鉴定意见书》，该鉴定系一审法院依法委托，鉴定程序合法，一审法院予以采信。天津市肿瘤医院虽不认可该鉴定意见，但并无充分证据推翻该鉴定意见，故对其抗辩意见不予采信。根据鉴定意见，医方诊断双乳导管内乳头状瘤成立，予手术治疗指征明确，术前告知符合常规，医方术中冰冻切片诊断存在缺陷，术中告知不充分，术后病理诊断依据不足，与患者的损害后果存在一定因果关系，其诊疗过错因素系唐明明左乳肿瘤根治术等损害后果的主要因素，故天津市肿瘤医院应当对唐明明自手术之日（2012年4月11日）起的各项损失承担赔偿责任，考虑天津市肿瘤医院的诊疗过错，一审法院酌情判定其对于唐明明的损失按照75%的比例予以赔偿。综上，对唐明明主张的损害赔偿范围及数额作如下评判：1.医疗费，唐明明住院费用经医保报销，术前费用无法计算，根据唐明明提供的票据，与本案有关的医疗费共计11218.70元，予以支持，由天津市肿瘤医院按照75%比例予以赔偿8414.03元；2.误工费，根据鉴定意见，唐明明左侧全乳切除后，误工期为60日，关于误工标准，其未提交充足证据予以证明，故应参考本市上一年度居民服务业在岗职工年平均工资标准60912元计算，故误工费计算为60912元/年÷365天×60天=10012.93元，由天津市肿瘤医院按照75%比例予以赔偿7509.70元；3.护理费，根据鉴定意见，唐明明护理期为15日，唐明明参考本市上一年度居民服务业在岗职工年平均工资标准60912元主张，并无不当，故护理费计算为60912元/年÷365天×15天=2503.23元，由天津市肿瘤医院按照75%比例予以赔偿1877.42元；4.交通费，结合唐明明的住院时间、就医次数、医院与住址的距离等因素，酌情支持1200元，由天津市肿瘤医院按照75%比例予以赔偿900元；5.住院伙食补助费，唐明明按照每天100元的标准主张7天，一审法院照准，由天津市肿瘤医院按照75%比例予以赔偿525元；6.营养费，根据鉴定意见，唐明明营养期为30日，结合其伤残情况，酌情支持每天40元，故营养费共计1200元，由天津市肿瘤医院按照75%比例予以赔偿900元；7.残疾赔偿金，根据鉴定意见，唐明明术后左侧全乳切除，为八级伤残，定残时61周岁，故残疾赔偿金计算为46119元/年×19年×30%=262878.30元，由天津市肿瘤医院按照75%比例予以赔偿197158.73元；8.精神损害抚慰金，结合唐明明伤残等级及天津市肿瘤医院的过错程度，酌情支持15000元；9.鉴定费16060元，系为查明损失支出的合理费用，予以支持，由天津市肿瘤医院按照75%比例予以赔偿12045元；10.因鉴定产生的交通费及住宿费，于法无据，不予支持。综上，依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，判决：“一、自本判决生效之日起十日内，天津市肿瘤医院赔偿唐明明医疗费8414.03元；二、自本判决生效之日起十日内，天津市肿瘤医院赔偿唐明明误工费7509.70元；三、自本判决生效之日起十日内，天津市肿瘤医院赔偿唐明明护理费1877.42元；四、自本判决生效之日起十日内，天津市肿瘤医院赔偿唐明明交通费900元；五、自本判决生效之日起十日内，天津市肿瘤医院赔偿唐明明住院伙食补助费525元；六、自本判决生效之日起十日内，天津市肿瘤医院赔偿唐明明营养费900元；七、自本判决生效之日起十日内，天津市肿瘤医院赔偿唐明明残疾赔偿金197158.73元；八、自本判决生效之日起十日内，天津市肿瘤医院赔偿唐明明精神损害抚慰金15000元；九、自本判决生效之日起十日内，天津市肿瘤医院赔偿唐明明鉴定费12045元；十、驳回唐明明的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2055元，减半收取1027.50元，由唐明明负担312.50元，天津市肿瘤医院负担715元。”本院二审期间，当事人没有提交新证据，对一审法院查明的事实，本院予以确认。本院认为，医疗纠纷作为涉及医疗专业知识的纠纷领域，法院在判定医疗机构是否存在过错以及过错与损害结果的因果关系方面，主要依靠医疗专业鉴定机构的鉴定意见。本案中，鉴定机构的选取流程、鉴定流程均合法，上诉人在鉴定过程中亦未提出异议。上诉人虽对本案鉴定意见的具体内容提出异议，但未能举证本案的鉴定存在需要补充鉴定、重新鉴定或不能采信的情形，故本院对医疗鉴定意见的法律效力予以认可，一审法院据此认定相应责任比例并计算相关损失正确，本院予以维持。综上所述，天津市肿瘤医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款、第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1522元，由上诉人天津市肿瘤医院负担。本判决为终审判决。审 判 长  王 欣审 判 员  李国敏审 判 员  任士强二〇二一年七月十四日法官助理  唐彬皓书 记 员  李宝珠