陕西省渭南市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）陕05民终1068号上诉人（原审被告）：大荔县城关镇北关村卫生室。负责人：边晓泉,系卫生室负责人。上诉人（原审被告）：大荔县医院。法定代表人：秦联建，系大荔县医院院长。委托诉讼代理人：辛洁、雷巧莉，陕西瑞森律师事务所律师，一般代理。被上诉人（原审原告）：孙美玲，女，1981年10月23日出生。委托诉讼代理人：王永，大荔县城关法律服务所法律工作者，特别授权。上诉人大荔县城关镇北关村卫生室（以下简称北关卫生室）、大荔县医院因与被上诉人孙美玲医疗损害责任纠纷一案，不服陕西省大荔县人民法院（2020）陕05民初字第235号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年4月7日受理后，依法组成合议庭对本案进行了审理，上诉人北关卫生室的负责人边晓泉，上诉人大荔县医院的委托诉讼代理人辛洁，被上诉人孙美玲的委托诉讼代理人王永到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。上诉人北关卫生室上诉请求：1、撤销一审判决，依法改判驳回上诉人赔偿被上诉人孙美玲全部费用的20%(381688.47×20%=76337.70元)或者发回重审。2、一、二审案件受理费由被上诉人承担。上诉理由：（一）大荔县医院对原告的治疗，未遵照医院相关规定进行术前术后细致认真检查，属于医疗技术事故，导致原告的手术失败且漏诊，加大了原告的损失。大荔县医院作为二甲医院，是二级医院中实力最强的医院。《侵权责任法》第57条规定，医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。依照二甲医院的标准，大荔县医院对原告的病情属于其完全有能力治愈的范围。原告在大荔县医院住院治疗，大荔县医院应全面按照操作规程、建立健全病例档案，术前合理细致的检查，履行二甲医院的医疗诊治水平服务。从病历中得知，大荔县医院与西安交大附属二院治疗的是同一病情，且大荔县医院的入院出院病历中明确记载（肠瘘？），说明大荔县医院治疗存在过错。而鉴定意见认为大荔县医院诊疗过程没有过错，显然不符合事实，而且在鉴定机构询问大荔县医院诊疗手术过程时，大荔县医院含糊其辞，不正面回答。上诉人认为大荔县医院诊疗过程中存在技术事故，且与二甲医院的医疗水平不符，是造成原告再次手术及后续治疗的主要原因，且造成的扩大损失达到25万余元。上诉人应对原告在大荔县医院的治疗花费予以赔付，但因大荔县医院的过错造成的扩大部分的医疗费及其他损失，上诉人不应承担责任，应全部由大荔县医院进行赔偿。据此，大荔县医院应对本次医疗事故承担主要责任即80%。（二）原告主张的外购药需要医嘱，否则不应认定。原告在二院治疗的费用、中医院及红印医院的治疗费用已经进行了合疗报销，应予扣减或者减少相应的赔偿数额责任。孙美玲答辩称，上诉人北关卫生室在没有相关手术资质、未检查、不告知、不建立病历的情况下为自己进行手术，导致自己损害发生，具有主要的过错，应承担主要赔偿责任，请求二审法院驳回其上诉请求。大荔县医院答辩称，本案经过鉴定中心的鉴定，大荔县医院对孙美玲的诊疗符合规范，大荔县医院不应该承担损害赔偿的责任。上诉人北关卫生室在上诉状中指出大荔县医院应该对本次事故承担主要责任80%没有事实及法律依据，请求法院驳回北关卫生室的上诉请求。上诉人大荔县医院的上诉请求：1、依法撤销原审法院(2020)陕0523民初235号民事判决，并依法改判驳回被上诉人孙美玲对大荔县医院的诉讼请求。二、一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实及理由：一审中，孙美玲申请大荔县人民法院委托陕西中金司法鉴定中心就大荔县医院以及北关卫生室的诊疗行为是否符合诊疗规范以及过错的原因力大小进行鉴定。该鉴定中心出具陕中金司鉴中心【2020】临鉴字第1021号司法鉴定意见：1、大荔县城关镇北关村卫生室在对孙美玲的诊疗活动中存在过错，医方的过错与患者的损害后果存在因果关系，医方的过错原因力为主要原因。2、大荔县医院对孙美玲的诊疗行为符合诊疗规范。但是，一审法院推翻了上述鉴定意见，并判决认定上诉人大荔县医院对被上诉人孙美玲负40%的赔偿责任。属认定事实不清，适用法律错误。第一、根据《中华人民共和国民法典》第1218条的规定，医疗损害责任适用过错责任原则，即只有医疗机构或者其医务人员在诊疗活动中有过错的，才对在该医疗机构就医的患者所受损害承担医疗损害的赔偿责任。同时，根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第4条的规定，患者应当提交医疗结构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，并且赋予了患者在无法提交上述证据的情况下申请鉴定的权利。本案中，被上诉人孙美玲主张上诉人大荔县医院承担损害赔偿的责任，就承担了证明医院的诊疗行为有过错以及与其损害事实之间的存在因果关系的举证责任。经上述鉴定意见书认定：大荔县医院的诊疗行为符合规范，与被上诉人孙美玲的损害结果之间不存在因果关系的前提下，就可以认定被上诉人孙美玲无法提供大荔县医院诊疗行为有过错的证据，因此，无法证明大荔县医院存在医疗过错。那么，被上诉人孙美玲就应当承担举证不能的法律后果，人民法院应当驳回被上诉人对大荔县医院的诉讼请求。第二，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》法释【2019】19号规定，鉴定结论应当认定为被上诉人孙美玲提供的证据。并且上述鉴定意见书经三方当事人质证，被上诉人孙美玲并未提出重新鉴定申请，未申请鉴定人出庭就鉴定结论中的疑点问题进行解释，视为被上诉人孙美玲对鉴定结论的已经认可，此鉴定意见书应当作为本案认定事实的主要证据。当人民法院对鉴定意见有异议时，有要求鉴定人补充鉴定或者重新鉴定的权利，但是，人民法院不能直接对鉴定意见“不予采信”，一审判决违反了最高人民法院关于人民法院对鉴定意见书审查的规定。第三，一审法院认定“大荔县医院未认识到疾病性质，也未按照二甲医院的技术水平，发现病情，未能正确处理，及时切除病灶，致使感染及漏诊，延误治疗时间，最终致原告损失扩大”，属于认定事实错误。首先，大荔县医院接诊后对被上诉人孙美玲及时实施了手术，并非未做治疗；在被上诉人孙美玲术后出现发烧等症状时也实施了符合诊疗规范的处理措施。大荔县医院的诊疗行为是否符合诊疗规范，采取的诊疗措施是否“存在医疗技术过错”，是否延误了病情措施最佳治疗时机属于医学专业的领域，应该按照鉴定机构专家的意见或者具备相关医学资质的医务人员的意见来认定，非医学专业人士不能给出判断性的结论。其次，被上诉人基于同一病情在西安交大学附属二院先后两次住院治疗，西安交大附属二院作为国家首批三级甲等医院，对被上诉人孙美玲都进行了两次手术治疗，要求作为二甲医院的大荔县医院一次完全治疗被上诉人孙美玲的病情，显然不符合常理。因此，在被上诉人并未提供充分证据的前提下，不能认定大荔县医院不符合二甲医院治疗规范水准。第三，被上诉人孙美玲对其损害后果存在过错。首先、一审判决已经认定北关卫生室及其工作人员均未取得相关手术资质，上诉人孙美玲作为成年人并未合理审查医疗机构的从业资质即接受手术，存在过错。其次，被上诉人孙美玲于2019年10月8日在北关卫生室实施取环手术，手术过程中已出现异常疼痛还坚持在卫生室治疗三天，2019年10月10日出现感染性休克的情况下才去大荔县医院治疗，错过了最佳治疗时机加重了其的病情和诊疗的难度，二被上诉人对此均有过错。大荔县医院在接诊后采取合理的诊疗措施，挽救了被上诉人孙美玲的生命。2019年10月26日，大荔县医院在医疗条件有限的前提下主动联系将患者转入西安交大附属二院继续治疗。大荔县医院的诊疗行为符合诊疗规范，也符合医疗机构从业人员从业规范的基本要求。孙美玲答辩称，1、一审中提交的县医院及交大二院的病历能够显示，大荔县医院的病历中明确指明肠瘘，但该院并未对肠瘘问题进行正确的医疗行为，也没有相关的检查，使被上诉人病情漏诊及延误，导致损失扩大。其诊疗行为与被上诉人的损害后果存在因果关系，应当承担相应的赔偿责任。2、上诉人称自己具有过错责任是不符合常理的，北关卫生室挂牌营业，具有相关的医疗资质，当事人不可能从专业的角度分析对方有无手术的资质及相关的医疗措施。请求二审驳回上诉人的上诉请求。北关卫生室答辩称，1、北关卫生室对孙美玲在卫生室的治疗认可，但孙美玲的损害结果不是卫生室唯一的原因造成的。2、大荔县医院对孙美玲的治疗，未遵照医院相关规定进行术前术后细致认真检查，导致其手术失败且漏诊，加大了原告的损失。对于该损失，北关卫生室不应承担。3.在事故发生后，北关卫生室积极为原告治疗垫资，共计垫付费用58000元，确保原告早日康复，已积极承担了责任。被上诉人孙美玲向原审法院提出如下诉讼请求：1、要求二被告共同赔偿原告医疗费、交通费、残疾赔偿金、误工费、鉴定费等费用共计422033.47元；2、诉讼费由二被告承担。原审法院认定，2019年10月8日至10月10日，原告在被告北关卫生室(当时未取得手术及相关资质)做宫内节育器手术，在北关卫生室治疗三天，原告腹痛难忍，医生做了灌肠无好转。10月10日原告去大荔县医院治疗，检查诊断为1.感染性休克（早期）；2.弥漫性腹膜炎：小肠破裂（三处）、子宫穿孔；3.全身炎症反应综合症；4.低钾血症；5.低蛋白血症；6.低氯低钠血症；7.肠瘘？。在大荔县医院治疗16天，出院诊断：1.感染性休克（早期）2.弥漫性腹膜炎：小肠破裂、子宫穿孔3.急性炎症反映综合症4.低钾血症5.低蛋白血症6.低氯低钠血症7.肠瘘？。住院期间原告病情一直不稳定，身体发烧，心率高，24日发现伤口处有液体渗出。2019年10月26日大荔县医院告知原告病情复杂要转院。后大荔县医院联系在西安交大附属二院治疗，入院后诊断为：小肠穿孔，腹腔感染。诊疗经过：入院后积极完善相关检查，考虑肠瘘，虽进行剖腹探查，术中探查：…并可见一小肠破损，直径约0.5CM…术后给予抗感、营养支持治疗。恢复可，今日出院。出院诊断为：1.小肠穿孔（术后），2.腹腔感染。嗣后，原告相继在大荔宏印医院、大荔县中医院做恢复治疗。另查明，陕西中金司法鉴定中心编号：陕中金司鉴中心【2020】临鉴子第1021号司法鉴定意见：（一）1.大荔县城关镇北关村卫生室在对孙美玲的诊疗过程中存在过错，医方的过错与患者的损害后果（子宫穿孔、肠破裂、腹腔感染、肠瘘）存在因果关系，医方的过错原因力为主要原因。2.大荔县医院对患者孙美玲的诊疗行为符合诊疗规范。（二）被鉴定人孙美玲性小肠破裂修补术后，评定为十级伤残。（三）被鉴定人孙美玲误工期为120日，护理期限为120日，营养期限为150日。原告于2019年10月8日至2019年10月10日在被告北关卫生室诊治。2019年10月10日至2019年10月26日在大荔县医院住院治疗16天，产生医疗费24994.51元、门诊费用2420.51元、外购药6411元，总计33826.02元。于2019年10月26日至2020年1月13日在西安交通大学第二附属医院住院治疗79天，产生医疗费用188464.03元、门诊费用2298.7元，合计190762.73元。2020年1月19日至2020年2月10日再次在西安交通大学第二附属医院住院治疗22天，产生医疗费18150.38元、门诊费用369.33元、外购药20669.8元，合计39189.51元。从2020年3月19日至2020年3月25日大荔县中医院住院治疗6天，住院费2389.27元、门诊费用230.44元、外购药费用1841.50元，合计4461.21元。以上共计268239.47元。原告治疗期间，被告北关卫生室已给付58000元。原告主张的2020年3月15日在大荔宏印医院门诊费用1534元，未有治疗项目明细及病历处方。原审法院认为，救死扶伤，既是医生的职责，又是医生崇高的使命，由此决定了医生在对病人进行医疗时负高度谨慎注意义务。本案属医疗损害责任纠纷，本案争议的焦点为：一、北关卫生室与县医院对原告的医疗行为是否存在过错；二、北关卫生室与县医院的医疗行为如有过错则其与原告的损害结果之间是否存在因果关系；三、北关卫生室与县医院各自应承担的赔偿责任比例。2019年10月8日，原告因欲行取节育器手术时，在被告北关卫生室就诊，双方之间形成医疗服务合同关系。被告北关卫生室在未取得相关手术资质、未建立原告门诊病历、术前检查不规范、告知不全的情况下，对原告进行了手术，导致原告子宫穿孔、肠破裂、肠瘘、腹腔感染。其诊疗过程存在过错，与原告的损害后果存在因果关系，被告北关卫生室的过错为主要原因。原告在2019年10月10日自行入被告大荔县医院治疗，双方之间也形成医疗服务合同关系。原告入院时以小肠破裂、腹腔感染，腹痛不适3天余住院治疗，在原告入院诊断及出院诊断均存在“肠瘘？”，而原告在西安二院治疗以“小肠穿孔修补术后16天，腹痛发热10天”之情形住院治疗。说明县医院未尽慎查义务及未做治疗，术后对原告的感染发烧未及时复查治疗防范，在原告腹部感染10天左右，方才建议转院，错失最佳治疗时机，不符合二甲医院的治疗规范水准，导致原告再次入院治疗本应消除的病情，致原告损失扩大，其诊疗过程中存在医疗技术过错，并与原告损害的后果存在因果关系。双方当事人虽对陕西中金司法鉴定中心编号：陕中金司鉴中心【2020】临鉴子第1021号司法鉴定意见没有异议。鉴定意见为“北关卫生室与原告的损害后果存在因果关系，医方的过错为主要原因；大荔县医院的诊疗行为符合诊疗规范”的鉴定意见。原告作为患者本身没有过错，被告北关卫生室为主要原因，毋庸置疑，那次要责任从何而取。所以该鉴定意见“大荔县医院对患者孙美玲的诊疗行为符合诊疗规范”的意见不予采纳。关于北关卫生室与大荔县医院各自应承担的赔偿责任比例问题。在民事侵权责任认定上，法律上的因果关系与纯粹医学上的因果关系是不同的，过错参与度不等同于法律上的过错责任比例，不能根据过错参与度确定医方所应承担的赔偿责任比例，否则有违日常生活中关于侵权因果关系的一般认识，也明显与日常情理不符，判决结果也有违一般公平正义的理念。原告从入住北关卫生室治疗到转入县医院治疗，其本身不存在过错。造成原告受伤的主要过错责任在于北关卫生室，次要过错责任在于县医院。按照原告受伤救治花费费用看，对县医院过错造成的扩大部分费用明显过高。因此，不能因为按照鉴定意见中的北关卫生室为主要责任而认定其赔偿责任也为主要责任。依照《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十九条“两个以上医疗机构的诊疗行为造成患者同一损害，患者请求医疗机构承担赔偿责任的，应当区分不同情况，依照侵权责任法第八条、第十一条或者第十二条的规定，确定各医疗机构承担的赔偿责任”规定。结合本案事实，北关卫生室在原告治疗过程中，未遵循医学原则，导致原告手术失败并感染，控制方法单一，使其受伤及感染。大荔县医院未认识到疾病性质，也未按照二甲医院的技术水平，发现病情，未能正确处理，及时切除病灶，致其感染及漏诊，延误治疗时间，最终致原告损失扩大。北关卫生室、大荔县医院的诊疗行为存在过错，并与原告损害的后果存在因果关系，应当承担相应民事责任。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条规定：“行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。”本案中北关卫生室、大荔县医院系分别实施诊疗行为造成同一损害且能够确定责任大小，应依照《侵权责任法》第十二条“二人以上分别实施侵权行为造成同一损害，能够确定责任大小的，各自承担相应的责任；难以确定责任大小的，平均承担赔偿责任”的规定各自承担相应的责任。结合治疗过程及医方过错、医疗花费等多方因素，本院酌定北关医院负60%的主要赔偿责任，被告北关卫生室已给付的58000元，应予扣减；大荔县医院负40%的赔偿责任。对原告的赔偿范围和数额依法认定为：大荔县医院医疗费24994.51元、门诊费2420.51元。西安附属二院医疗费为206614.41元、门诊费2668.03元、遵医师外购药20669.8元。大荔县中医医院医疗费为2389.27元、门诊费230.44元、遵医师外购药1841.5元。误工费120天×100元=12000元，护理费120天×80元=9600元、营养费150天×20元=3000元、住院伙食补助费107天×30元=3210元、残疾赔偿金为72196元、鉴定费14084元、交通费770元，精神损害抚慰金5000元。共计381688.47元。依照《中华人民共和国民法总则》第一百一十条、《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十四条、《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第九条之规定，判决：（一）大荔县城关镇北关村卫生室于本判决发生法律效力之日起三十日内赔偿原告孙美玲381688.47×60%=229013元（已给付58000元）；（二）大荔县医院于本判决发生法律效力之日起三十日内赔偿原告孙美玲381688.47×40%=152675.40元；（三）驳回原告孙美玲的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费7630元，由大荔县城关镇北关村卫生室负担4578元，被告大荔县医院负担3052元。本院经审理查明，（一）大荔县医院对孙美玲小肠三处破裂处（破口分别为2CM、2CM、1.5CM）实施了小肠破裂修补术。西安交通大学第二附属医院于2019年10月26日接诊孙美玲后遂行剖腹探查，术中探查：腹腔内肠管广泛水肿粘连，肝下、脾窝、盆腔及肠袢间灰黄色浓液约1000ML，并可见一小肠破损，直径约0.5CM，因肠管广泛水肿粘连无法游离，遂行小肠穿孔修补、腹腔脓肿冲洗引流术。术后给予抗感染、营养支持治疗。于2020年1月13日出院。陕西中金鉴定中心所作鉴定意见的分析说明中未涉及该处损伤。2020年1月19日，孙美玲以腹部疼痛3天再次进入西安交大第二附属医院住院治疗，入院专科检查，其腹部右侧正中纵型切口长约20CM，表面红肿、溃烂，有肠内容物流出。入院诊断为腹壁肠瘘、小肠穿孔术后。入院后给予换药、补液支持治疗，病情好转后，于2020年2月10日出院。其余事实与原审查明事实相同。本院认为，双方当事人对孙美玲在北关卫生室接受节育器取出术及之后出现小肠破裂、腹腔感染等病症相继在大荔县医院及西安交大二附院住院治疗的事实均无异议，应予认定。本案的争议焦点是：（一）北关卫生室及大荔县医院在对孙美玲的治疗过程中是否存在过错及应如何承担赔偿责任？（二）孙美玲在此过程中是否存在过错，应否减轻赔偿义务人的责任？（三）对孙美玲支出的外购药费用及医疗费的认定是否符合法律规定？关于第一个争议焦点，根据国家卫生行政部门制订的《医疗机构手术分级管理办法（试行）》及《村卫生室管理办法（试行）》的相关规定，北关卫生室作为农村医疗卫生服务体系的基础，主要承担当地行政村的健康教育、预防保健等公共卫生服务。除为挽救患者生命而实施的急救性外科止血、小伤口处置外，不得提供手术、住院、与其功能不相适应的医疗服务。但其违反上述部门规章，超出其诊疗范围为孙美玲实施手术，并且在手术前未进行必要的告知、规范的检查。在实施手术过程中直接造成孙美玲小肠破裂及子宫穿孔。在孙美玲出现腹痛等不良反映后，未进行规范的检查、化验和治疗，致使孙美玲出现腹腔感染，原审法院认定其存在过错，并承担主要赔偿责任并无不当。大荔县医院在对孙美玲实施诊疗过程中，对孙美玲实施了开腹探查术及小肠修补术，对腹腔进行了反复的冲洗，术后予以抗感染对症治疗。经鉴定，大荔县医院上述诊疗行为符合诊疗规范。但在采取了上述诊疗手段后，孙美玲的腹腔感染未得到有效控制。大荔县医院以疑似“肠瘘”为由建议孙美玲转入西安交大二附院住院治疗。在转入交大二附院的当日，交大二附院即为其实施了小肠穿孔修补术和腹腔脓肿冲洗引流术，对小肠破损处进行了修补，同时诊断为小肠穿孔。“肠瘘”仅是大荔县医院认为可能存在的诊断，尚未得到确诊。交大二附院在诊疗中并未有肠瘘的诊断，手术记录中也未有切除肠道瘘口的记载，故该处小肠破损并非是“肠瘘”，而是大荔县医院当时未发现和未予手术修补的小肠损伤。陕西中金鉴定中心所作的鉴定意见中未对孙美玲小肠0.5CM的破损原因进行分析，即认为是肠瘘，并以属肠修补手术常见并发症为由认定大荔县医院的诊疗行为符合诊疗规范。该认定与交大二附院的诊断及所实施的手术不符，缺乏严谨的逻辑性和结论的科学性，故对部分意见不予采信。《中华人民共和国侵权责任法》第五十七条规定，医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。本案中，大荔县医院在对孙美玲实施开腹探查中，对其小肠未进行全面细致的检查，从而使一处0.5CM的损伤未得到修补，其治疗过程中存在漏诊的情况，使孙美玲的腹腔感染不断恶化，造成孙美玲不得不转入上级医院治疗，并为此支付了大量的医疗费用，大荔县医院未尽到与其应有的医疗水平相应的诊疗义务，应承担相应的赔偿责任。关于第二个争议焦点，孙美玲作为普通患者，并不了解医疗机构所实行的手术分级管理制度，对哪级医疗机构应当开展什么科目和级别的手术亦不知悉，其出于对医疗机构医务人员的依赖，遵从医务人员的建议和医嘱，以信任和配合的态度接受治疗，是建立和谐医患关系的前提和基础，不能以此认定为孙美玲存在过错。关于第三个争议焦点，经审查，原审法院根据医生处方对孙美玲的外购药品进行了认定。北关卫生室虽主张应扣除孙美玲在治疗过程中已经合疗报销的医疗费，但未举证证明孙美玲实际在合疗经办机构进行了报销，应承担举证不能的法律后果，本院对其上诉理由不予采信。综上所述，二上诉人的上诉理由均不能成立，上诉请求均应驳回。原审法院判决认定案件事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5520元，由上诉人大荔县城关镇北关村卫生室负担2166元，大荔县医院负担3354元。本判决为终审判决。审 判 长 李豪玲审 判 员 晏 海审 判 员 徐新卫二〇二一年七月十九日法官助理 雷新渭书 记 员 张晓娟