重庆市第二中级人民法院民事判决书（2021）渝02民终1557号 上诉人（原审被告）：安诚财产保险股份有限公司重庆分公司万州中心支公司，住所地重庆市万州区玉龙路142号5-1号、5-2号，统一社会信用代码91500101683904200F。负责人：王熠，该支公司总经理。委托诉讼代理人：田耘勤，重庆圣必德律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：蔡泽传，男，1967年5月18日出生，汉族，住重庆市巫溪县。    委托诉讼代理人：冉小平，重庆天亿（涪陵）律师事务所律师。原审第三人：四川鑫圆建设集团有限公司，住所地成都市金牛区兴盛西路2号3栋17层2号，统一社会信用代码915100006653770561。法定代表人：邹波，该公司董事长。上诉人安诚财产保险股份有限公司重庆分公司万州中心支公司（以下简称安诚万州支公司）因与被上诉人蔡泽传、原审第三人四川鑫圆建设集团有限公司（以下简称鑫圆公司）意外伤害保险合同纠纷一案，不服重庆市巫溪县人民法院(2020)渝0238民初2177号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年6月8日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。安诚万州支公司上诉请求：1.撤销一审判决，改判安诚万州支公司向蔡泽传支付意外伤残保险金30万元，或者发回重审；2.本案一、二审案件受理费由蔡泽传负担。事实和理由：一审法院认为重庆市法庭科学司法鉴定所作出的重新鉴定意见书不能客观全面反映蔡泽传的实际伤残等级而不予采纳错误。在该所回复函中，阐明其与弘正司法鉴定所得出鉴定结论不一样是由于蔡泽传的左下肢肌力发生了变化。由于蔡泽传是腰椎受伤导致下肢肌力下降，依据《人身保险伤残评定标准》第7、8条规定，蔡泽传的伤情属于截瘫，在该条款中，对于截瘫必须同时考虑两肢肌力的仅有伤残1-3级，至少需要满足两肢肌力小于等于3级。而经过重新检查，蔡泽传的左下肢肌力已由3级变为了4级，故蔡泽传的伤情符合条款中第11项，属一肢肌力小于等于2级，故重庆市法庭科学司法鉴定所的鉴定结论是正确的。蔡泽传辩称，蔡泽传在另案中被评定为3级伤残，而两次鉴定的间隔时间只有十几天。故一审法院认定蔡泽传应为3级伤残是正确的。鑫圆公司未作陈述。蔡泽传向一审法院起诉请求：1.判令安诚万州支公司依约支付蔡泽传医疗费保险金3万元、伤残保险金50万元；2.本案诉讼费由安诚万州支公司承担。庭审中，蔡泽传变更医疗费保险金金额为2万元。一审法院认定事实：2019年2月27日鑫圆公司填写了团体建筑工程施工人员意外伤害保险投保单，在安诚万州支公司购买了保单号为×的团体建筑工程施工人员意外伤害保险，保险合同由团体建筑工程施工人员意外伤害保险单、团体建筑工程施工人员意外伤害保险投保单、非机动车辆保险投保告知书、安诚财险团体建筑工程施工人员意外伤害保险条款等部分组成。保险单约定：被保险人数为50人；保险期间自2019年2月28日0时至2020年2月28日24时止；投保人为鑫圆公司；被保险建设工程名称为忠县金鸡水库工程东干渠工程，工程地点为忠县金鸡水库；约定赔偿限额为：每人意外伤害50万元；意外医疗2万元。保险条款第6.1.2意外伤残保险金约定：因该意外伤害事故……发生《人身保险伤残评定标准与代码》（JR/T0083-2013）所列伤残项目，保险人按该伤残条目的伤残等级相对应的给付比例给付意外伤残保险金……人身保险伤残评定标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%；该条款第11条第1款第7项约定：意外残疾保险金的申请，……还需提供县级以上安全生产监督管理机构出具的意外事故证明。再查明，蔡泽传系四川鑫圆建设集团有限公司招用的农民工，在该公司承建的忠县金鸡水库工程东干渠工程项目从事挂网喷浆工作。2019年4月28日上午，蔡泽传在该工程2号隧洞中挂网喷浆过程中，隧洞顶部突然塌方砸伤蔡泽传腰部、胸部。蔡泽传受伤后，被送往重庆市忠县人民医院住院治疗，2019年8月22日出院，出院情况：……右下肢感觉麻木，活动障碍，肌力约2级，左下肢感觉麻木……左下肢3级；出院医嘱为：转上级医院继续治疗，我科随访。住院期间花去医疗费139197.60元。2019年8月23日在重庆医科大学附属第一医院继续治疗，2020年3月3日出院，出院医嘱为：1、院外建议继续康复治疗.....，花去医疗费174635.84元。2019年11月20日，重庆市忠县人力资源和社会保障局作出忠县人社伤险认字（2019）278号认定工伤决定书，内容为：蔡泽传同志于2019年4月28日受到的伤害，符合《工伤保险条例》第十四条（一）项之规定，属于工伤认定范围，现予以认定为工伤，用人单位为四川鑫圆建设集团有限公司，受伤地点为忠县金鸡水库工程东干渠工程2号隧洞。2020年7月28日，巫溪县人民法院立案受理蔡泽传诉安诚万州支公司太平洋保险股份有限公司、第三人四川鑫圆建设集团有限公司意外伤害保险合同纠纷一案，庭审中，安诚万州支公司太平洋保险股份有限公司针对蔡泽传的伤情向人民法院申请按照《人身保险伤残评定标准》进行司法鉴定。2020年10月10日，重庆市弘正司法鉴定所出具弘正所（2020）临鉴字第1405号司法鉴定意见书，鉴定意见为：蔡泽传的伤残等级为3级。2020年11月30日，巫溪县人民法院作出（2020）渝0238民初2114号民事判决书，该判决书于2020年12月21日生效。一审法院认为，鑫圆公司为确保工程施工人员的安全，与安诚万州支公司订立的保险合同，符合法律规定，合法有效。该保险合同为不记名保险合同，由鑫圆公司为包括蔡泽传在内的50名工人投保，且庭审中，安诚万州支公司及鑫圆公司认可蔡泽传为被保险人的身份，故蔡泽传作为被保险人和受益人，有权向安诚万州支公司主张权利。在保险期间，蔡泽传遭受人身意外伤害并构成3级保险伤残，属于双方约定的保险责任范围，安诚万州支公司应按合同约定承担赔偿责任。按保险合同的约定，蔡泽传应享受意外残疾保险金和意外医疗保险金。蔡泽传的伤残等级已按保险合同约定的标准通过司法鉴定程序予以确定为3级伤残，意外伤残赔保险金按80%赔付，为40万元。对蔡泽传起诉要求安诚万州支公司给付2万元的医疗保险金的诉讼请求，安诚万州支公司无异议，符合双方合同的约定，不违反法律的规定，一审法院予以支持。安诚万州支公司辩称蔡泽传没有提供安全事故证明，不符合理赔条件，安诚万州支公司提供的“安诚财险团体建筑工程施工人员意外伤害保险条款”第11条第1款第7项约定，意外残疾保险金的申请，……还需提供县级以上安全生产监督管理机构出具的意外事故证明。虽然保险公司在条款中作出要求，意外事故及残疾理赔时需提供县级以上安全生产管理机构出具的意外事故证明，但县级以上安全生产管理机构对是否构成安全生产事故并进行调查、形成调查报告、以及用文件的形式制作等，都有严格的要求，并不属于依当事人申请就可以作出，所以保险公司要求提供类似证据属于不合理的范围。在保险事故相关事实能够通过相应证据依法认定的情况下，保险人不能以此为由主张免除合同约定的保险责任。庭审中，安诚万州支公司未提供鉴定费用具体金额，但确认自愿承担全部鉴定费用。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十一条、第二十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条第二款、第九十三条第五项的规定，一审判决：安诚万州支公司于一审判决生效之日起十日内向蔡泽传支付意外伤残保险金40万元；安诚万州支公司于一审判决生效之日起十日内向蔡泽传支付意外医疗保险金2万元；驳回蔡泽传的其他诉讼请求。如果未按一审判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费9100元，由安诚万州支公司负担。二审中，当事人没有提交新证据。本院二审查明的事实与一审法院认定事实一致。本案中，安诚万州支公司对其应向蔡泽传支付意外伤残保险金无异议，仅是认为计算本案意外伤残保险金所依据的蔡泽传的伤残等级，不应采信重庆市弘正司法鉴定所作出的鉴定意见，而应采信重庆市法庭科学司法鉴定所作出的鉴定意见，故本案二审的争议焦点为：如何认定蔡泽传的伤残等级。本院认为，在（2020）渝0238民初2114号案件（以下简称2114号案件）中，重庆市弘正司法鉴定所在出具的司法鉴定意见书的“鉴定过程”部分，明确载明了鉴定方法、标准及规范，对蔡泽传进行了法医临床检验，通过判断腹壁反射、四肢肌力等，同时亦通过辅助检查的方式，进行了详尽的分析说明，并作出蔡泽传的伤残等级为三级的鉴定意见。该鉴定意见在2114号案件经双方当事人质证，人民法院审查鉴定程序是否合法、鉴定人员是否合规后，该鉴定意见作为了认定案件事实的依据，并认定蔡泽传的伤残等级为三级。2114号案件业经一审法院审理并作出（2020）渝0238民初2114号民事判决，该判决已于2020年12月21日生效。在安诚万州支公司未能举示其他证据对2114案件认定的案件事实予以推翻的情况下，依照《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第十条之规定，本院对该事实在本案中予以认定。故一审法院依据现有证据采信重庆市弘正司法鉴定所作出的鉴定意见，认定蔡泽传的伤残等级为三级，安诚万州支公司应向蔡泽传支付40万元伤残赔偿金正确，本院对此予以确认。综上所述，安诚财产保险股份有限公司重庆分公司万州中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2300元，由安诚财产保险股份有限公司重庆分公司万州中心支公司负担。本判决为终审判决。  审 判 长   李洪武审 判 员   柯 言审 判 员   刘 康  二〇二一年七月二十日 法 官助 理   陈俊颖书 记 员   张 蕾  - 1 –