陕西省延安市宝塔区人民法院陕西省延安市宝塔区人民法院民事判决书 （2020）陕0602民初6022号 原告：王世莲，女，1957年2月22日出生，汉族，住延安市宝塔区，公民身份证号码：610XXXXXXXXXXXXXXX。原告：张海玲，女，1980年9月4日出生，汉族，住延安市宝塔区，公民身份证号码：610XXXXXXXXXXXXXXX。原告：张海东，男，1983年12月8日出生，汉族，住延安市宝塔区，公民身份证号码：610XXXXXXXXXXXXXXX。原告：张海红，女，1985年5月2日出生，汉族，住延安市宝塔区，公民身份证号码：610XXXXXXXXXXXXXXX。原告：张海霞，女，1988年1月6日出生，汉族，住延安市宝塔区，公民身份证号码：610XXXXXXXXXXXXXXX。原告：张海梅，女，1991年3月28日出生，汉族，住延安市宝塔区，公民身份证号码：610XXXXXXXXXXXXXXX。上列原告的委托诉讼代理人：孙大潇，陕西北望律师事务所律师，代理权限：一般代理。被告：延安市宝塔区川口乡中心小学，住所地：延安市宝塔区。统一社会信用代码：12610602436467269J法定代表人：张保利，校长。委托诉讼代理人：周小勇，该校副校长，代理权限：一般代理。被告：中国人民财产保险股份有限公司延安市分公司，住所地：延安市宝塔区，统一社会信用代码：91610600923501268A。负责人：刘小平，总经理。委托诉讼代理人：霍小静，陕西尚厚律师事务所律师，代理权限：一般代理。委托诉讼代理人：王春钰，陕西尚厚律师事务所（实习）律师，代理权限：一般代理。原告王世莲、张海玲、张海东、张海红、张海霞、 张海梅与被告延安市宝塔区川口乡中心小学（以下简称川口小学）、中国人民财产保险股份有限公司延安市分公司（以下简称人保延安公司）人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，于2020年11月18日公开开庭审理了本案，原告王世莲、张海玲、张海东、张海红、张海霞、张海梅的委托诉讼代理人孙大潇与被告延安市宝塔区川口乡中心小学的委托诉讼代理人周小勇，被告中国人民财产保险股份有限公司延安市分公司的委托诉讼代理人霍小静、王春钰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告王世莲、张海玲、张海东、张海红、张海霞、张海梅向本院提出诉讼请求：1、请求依法判令第二被告在教职员工校（园）方责任保险限额内向原告赔偿460000元（其中伤亡责任限额400000元，医疗费用责任限额每人40000元，额外费用20000元）；2、本案诉讼费由二被告承担。原告王世莲、张海玲、张海东、张海红、张海霞、张海梅所述事实和理由：张某某经第一被告延安市宝塔区川口乡中心小学聘用，担任门房职务。2018年10月31日延安市宝塔区教育局在被告处为张某某购买了教职员工校（园）方责任保险，其中伤亡责任限额每人为4000000元，医疗费用责任限额每人40000元，额外费用责任限额每人20000元，保险期间为2018年11月1日至2019年10月31日。2019年3月28日张某某在学校工作期间不慎摔倒，当即出现意识不清，随后被家属送往延安大学附属医院治疗。原告被诊断为：出院诊断为：1.脑出血（左侧基底节区）破入脑室系统，2.高血压病3级，很高危组，3.吸入性肺炎。住院29天，共计花费医疗费240053.38元，出院后，伤势仍未好转，仍需继续治疗及护理。为明确张某某的伤势及损失费用，陕西中金司法鉴定中心对原告的伤残等级、护理依赖程度进行鉴定，2020年3月2日，陕西中金司法鉴定中心出具了[2019]临鉴字第3884号司法鉴定意见书，鉴定结论为：一、被鉴定人张某某此次外伤导致脑出血（左侧基底节区脑出血）破入脑室系统，目前呈植物状态，评定为一级伤残。二、被鉴定人张某某此次外伤护理依赖程度为完全护理。故张某某此次意外事故造成的损失有：医疗费240053.38元，住院伙食补助费2900元，营养费870元，护理费876000元（150元/天×365天×16年），伤残赔偿金577568元（36098元/年×16年），交通费2000元，误工费50850元（150元/天×339天），以上共计1750241.38元。原告认为，张某某在第一被告处工作期间不慎摔倒，造成损害。延安市宝塔区教育局在被告处为张某某购买了教职员工校（园）方责任保险，张某某受伤情况属于保险范围，被告应当在保险限额内足额向原告支付保险金。但是原告与被告多次沟通后，被告均拒绝为原告支付保险金。综上，为了维护原告的合法权益，特诉至贵院，诚望判如所请。被告川口小学辩称，认可原告所述的请求和事实。被告人保延安公司辩称，1、投保情况属实。2018年10月31日，被保险人延安市宝塔区教育局在答辩人处投保教职工校方责任保险，保险期限为2018年11月1日0时起至2019年10月31日24时止。2、但根据保险条款以及相关法律规定答辩人拒绝赔付。《教职员工校园方责任保险条款》第三条第一款约定：在保险期间内，在被保险人的工作场所内从事被保险人的工作期间遭受意外伤害事故，保险公司按照本保险合同约定负责赔偿。此处意外伤害是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。且保险条款中亦约定，职业病以外的疾病保险人不负责赔偿。而本案中原告自身脑出血系自身疾病高血压引起，既非职业病也并非校园内发生的意外伤害事故，校园方无责任，故根据该条款，原告伤情不属于该保险的承保范围，答辩人拒绝赔偿。3、若贵院认为应当赔偿，则赔偿不应超过保险限额。4、对于诉讼费、鉴定费等间接损失保险合同明确约定不属于保险公司赔付范围。对于本起事故答辩人并未书面拒赔，无任何过错，不应承担诉讼费。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：张某某于1955年XX月XX日出生，系被告延安市宝塔区川口乡中心小学聘用的工作人员，从事单位收发室（门房）的相关工作。张某某的妻子系原告王世莲，有婚生子女原告张海玲（大女儿）、原告张海东（儿子）、原告张海红（二女儿）、原告张海霞（三女儿）、原告张海梅（四女儿）。2018年10月31日，延安市宝塔区教育局在被告人保延安公司为劳动者张某某（被告川口小学职工）购买了《教职员工校（园）方责任保险》，保险单载明：伤亡责任限额每人为4000000元，医疗费用责任限额每人40000元，额外费用责任限额每人20000元，保险期间为2018年11月1日至2019年10月31日。2019年3月28日，张某某在被告川口小学工作时不慎摔倒，当即意识不清，被送到延安大学附属医院治疗。被告人保延安公司和被告川口小学在《责任保险出险通知》单中，均签章载明了上述事实。张某某被延安大学附属医院诊断为： 1.脑出血（左侧基底节区）破入脑室系统，2.高血压病3级，很高危组，3.吸入性肺炎。住院治疗29天，共支出医疗费用240053.38元，合疗报销后，张某某自费承担了医疗费用81347.45元。2020年3月2日，陕西中金司法鉴定中心出具了[2019]临鉴字第3884号司法鉴定意见书，鉴定结论为：1、被鉴定人张某某此次外伤导致脑出血（左侧基底节区脑出血）破入脑室系统，目前呈植物状态，评定为一级伤残；2、被鉴定人张某某此次外伤护理依赖程度为完全护理。因被告人保延安公司拒绝支付张某某保险金，原告王世莲、张海玲、张海东、张海红、张海霞、张海梅向人民法院提起民事诉讼，请求依法保护其合法权益。审理中，被告人保延安公司申请对张某某本次摔伤事故与其脑出血之间是否存在因果关系及损伤参与度进行鉴定。因当事人不能提供鉴定机构所需补充材料，因而，鉴定机构不予鉴定。诉讼中（2021年5月2日），张某某病故，终年65岁。2019年度，陕西省XX镇居民人均可支配收入36098元。上述事实已经审查质证，应予认定。本院认为，职工张某某是被保险人延安市宝塔区教育局管理的劳动者，保险人人保延安公司对被保险人保险的职工张某某具有保险利益，因而，延安市宝塔区教育局（被保险人）与被告人保延安公司（保险人）订立的人身保险合同（《教职员工校（园）方责任保险》）依法有效，对当事人具有法律约束力。该人身保险合同第三条第一款约定，在保险期间内，在被保险人的工作场所内从事被保险人的工作期间遭受意外伤害事故，保险公司按照本保险合同约定负责赔偿。就本案而言，被告人保延安公司诉争张某某的保险事故是否属于意外伤害事故，是本案需要厘清的主要问题。其一、张某某在保险事故发生后，被告人保延安公司出险，并与张某某所在单位（被告川口小学）在《责任保险出险通知》单中共同签章确认，张某某在被告川口小学工作时不慎摔倒，当即意识不清，被送到延安大学附属医院治疗的保险事故。被告人保延安公司和被告川口小学共同确认的该事故的事实，证明了被保险人的职工张某某“工作时不慎摔倒，当即意识不清”所发生的保险事故，属于意外伤害事故的事实。其二、陕西中金司法鉴定中心出具的[2019]临鉴字第3884号司法鉴定意见书，认定了被鉴定人张某某此次外伤导致脑出血。该鉴定结论说明，张某某不慎摔倒后导致外伤，引发脑出血，证明了被保险人的职工张某某发生的保险事故属于意外伤害事故的事实。据上，保险人和职工张某某所在工作单位出具的保险事故证据证明，该保险事故是属于遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的（工作时不慎摔倒）使身体受到伤害的意外客观事件。有鉴定结论亦再证明，被保险人的职工张某某不慎摔倒导致外伤（头部着地），引发脑出血是损害（脑出血）的意外原因。被告人保延安公司以张某某的脑出血系自身疾病高血压引起的辩解主张，未提供证据证明，本院无法采信。因此，被告人保延安公司拒赔张某某的理由依法不能成立。 原告王世莲、张海玲、张海东、张海红、张海霞、张海梅诉请张某某的人身损害赔偿额确认如下：实际个人支出医疗费81347.45元，住院伙食补助费2610元（90元×29天），营养费870元（30元×29天），护理费91800元（120元/天×765天，事故日2019年3月28日至死亡日2021年5月2日），酌情确定交通费1500元，误工费47460元（140元/天×339天，保险事故发生日2019年3月28日至定残日2020年3月2日，计339天），伤残赔偿金541470元【36098元/年×（20年-〈65岁-60岁〉）】，总计767057.45元。综上，原告王世莲、张海玲、张海东、张海红、张海霞、张海梅在保险合同理赔范围之内的合理诉请，本院应予支持。被告人保延安公司作为保险人，在保险事故发生后，被保险人的员工张某某因保险责任范围内的事故遭受损害，应当按照《教职员工校（园）方责任保险条款》的约定，在责任保险限额内向职工张某某赔偿保险金440000元（其中伤亡责任限额400000元，医疗费用责任限额每人40000元）。据此，依照《中华人民共和国保险法》第三十一条第一款第四项、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条第二款之规定，判决如下：被告中国人民财产保险股份有限公司延安市分公司支付原告王世莲、张海玲、张海东、张海红、张海霞、张海梅保险金440000元，限本判决生效之日起五日内给付。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费8200元（原告已预交），减半收取计4100元，由被告中国人民财产保险股份有限公司延安市分公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于陕西省延安市中级人民法院。  审  判  员   安  强   二0二一年七月十六日 书  记  员   李俏俏  1