江苏省徐州市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）苏03民终3359号上诉人（原审被告）：太平人寿保险有限公司徐州中心支公司，住所地在徐州市鼓楼区淮海东路29层号苏宁广场A塔楼11层部分（1101、1102、1103、1107、1108）、12整层。负责人：张立伟，该公司总经理。委托诉讼代理人：付慧，女，1979年6月24日生，汉族，该公司员工，住徐州市泉山区。委托诉讼代理人：司新成，男，1983年2月15日生，汉族，该公司员工，住徐州市云龙区。被上诉人（原审原告）:郑永生，男，1960年11月3日生，汉族，住徐州市铜山区。委托诉讼代理人：郑璐璐，江苏鼎途律师事务所律师。上诉人太平人寿保险有限公司徐州中心支公司（以下简称太平人寿）因与被上诉人郑永生人身保险合同纠纷一案，不服江苏省徐州市云龙区人民法院(2020)苏0303民初4362号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年4月26日受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。太平人寿上诉请求：请求二审法院撤销原判，依法改判或发回重审。事实与理由：郑永生2019年7月16几在徐州矿务总医院被诊断为“脑梗死，维生素B12缺乏症、高同型半胱氨酸血症”，但其在2019年9月6日投保超e保医疗保险时未如实告知，足以影响太平人寿是否同意承保或提高保险费率，太平人寿于2020年6月3日以“投保时未告知事项影响承保决定，依据《保险法》第十六条，自投保之日起解除保险合同(不退费)，本次中请歉难给付”结案。太平人寿一审中已提供投保环节的录单演示光盘，投保、告知流程均已体现，可以证明郑永生在健康告知中均选择了“否”且太平人寿已履行了询问义务；一审法院还认定太平人寿于2020年6月3日就知晓郑永生有既往脑梗死住院病史，但在30口内未行使解除权，因此解除权消灭，属于事实认定不清。实际上太平人寿于2020年6月1日正式受理理赔，于6月3日出具《理赔结果通知书》解除合同，且已在3日内通知客户，已在知晓郑永生既往症病史的30日内行使合同解除权。另补充：郑永生2017年、2018年分别通过潘兆梅购买过太平财产保险公司的类似医疗保险，因该款保险停售，郑永生在太平人寿购买了高度相似的涉案保险，其对询问流程应为熟知，且太平人寿已向潘兆梅详细询问郑永生的相关情况。郑永生辩称：一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。郑永生向一审法院起诉请求：判令太平人寿赔偿恶性肿瘤住院医疗费用39942元（个人负担部分32968元﹢人血白蛋白6974元）、恶性肿瘤住院津贴保险金24600元并承担本案诉讼费用。后郑永生不再主张人血白蛋白6974元。事实和理由：2019年9月6日，郑永生作为投保人太平人寿投保了一份保险合同，保险合同号码为005976805429008，合同生效日期为2019年9月6日，保险期间为一年，自2019年9月6日开始。2019年11月27日，郑永生被徐州医科大学附属医院诊断为膀胱癌，2019年11月27日开始住院治疗。入院治疗当天告知保险公司业务员潘兆梅。郑永生于2020年5月7日出院后，将报保险所需病案材料交给业务员申报保险理赔款。2020年6月3日太平人寿向郑永生出具理赔结果通知书，提出解除合同并拒绝理赔，郑永生故诉至法院。一审法院审理查明：郑永生作为投保人及被保险人在太平人寿投保太平超e保2018医疗保险（保险合同号码：005976805429008），《电子保险合同》载明：保险生效日：2019年9月6日零时，保险期间1年。约定：在本合同保险期间内且本合同有效，我们对保险人因意外伤害事故或等待期后因疾病在本合同约定的医院内发生的符合通常惯例且医学必须的医疗费用，按照下列约定承担给付相应保险金的责任：……二、恶性肿瘤医疗保险金。1.恶性肿瘤住院医疗费用，具体包括床位费、医疗诊疗费、治疗费、手术费、药品费、检查化验费、护理费、膳食费、救护车费……三、恶性肿瘤住院津贴保险金。如果被保险人在等待期后因罹患恶性肿瘤经医院诊断必须住院治疗，我们对被保险人在保险期间内的住院按以下方式给付恶性肿瘤住院津贴保险金：恶性肿瘤住院津贴保险金=实际住院日数*恶性肿瘤住院津贴日额。如果被保险人投保时有社会医疗保险，但没有通过社会医疗保险取得医疗费用补偿，我们按符合条款约定的医疗费用扣除取得的补偿和免赔额后的剩余部分按60%的给付比例进行给付；对于质子重离子医疗费用，无论被保险人投保时是否有社会医疗保险，我们按符合条款约定的质子重离子医疗费用扣除取得的补偿后的剩余部分按60%的给付比例进行给付；其他情况下，我们按符合条款约定的医疗费用扣除取得的补偿和免赔额后的剩余部分按100%的给付比例进行给付……未书面告知的既往症（指在本合同生效日之前被保险人已患的疾病或者已有的症状）、本合同中特别约定除外的疾病和治疗导致被保险人发生医疗费用或住院，我们不承担给付相应保险金的责任……第二十条“如果您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除本合同。如果您故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。如果您因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费（该部分字体加粗）。”前款规定的合同解除权，自我们知道有解除事由之日起，超过30日不行使而消灭。郑永生一审提供的医疗费发票、病案材料表明：其患有膀胱癌，在徐州医科大学附属医院六次住院记录分别为：2019年11月27日至12月26日（住院29天），2020年1月10日至同月20日（住院10天），2020年2月10日至同月21日（住院11天），2020年3月9日至同月18日（住院9天），2020年3月30日至4月15日（住院16天），2020年5月1日至同月7日（住院6天），住院天数共82天；个人自负分别为：7131.5元、2920.86元、2204.21元、2291.17元、17678.77元、741.49元，共计32968元。2020年6月3日，太平人寿保险有限公司江苏分公司徐州中心出具《理赔结果通知书》，载明因郑永生投保时未告知事项影响承保决定，依据《保险法》第十六条，自投保之日起解除保险合同（不退费），本次申请歉难给付。太平人寿一审中提交投保环节的录单演示光盘一张，证明投保环节如果被保险人在健康告知中有一项选否，则保单不能继续录入，故保单无法承保，拟证明投保时客户没有向公司履行如实告知既往因脑梗死住院的病史的义务。郑永生对该证据合法性和关联性有异议，认为其提供的投保环节的录单演示，仅是其内部操作流程告知的展示，不能证明投保时的相关情况，亦不能证明郑永生没有履行如实告知的义务。太平人寿一审中自认，如果正常理赔认可住院津贴24600元、个人负担部分医疗费32968元。一审法院另查明，郑永生系经案外人潘兆梅联系在太平人寿投保，保险代理人是权少云，为网上投保，在发送纸质保险合同前，保险已经生效。太平人寿称权少云在投保过程中没有直接联系郑永生，亦未审查郑永生就投保委托给潘兆梅的事实。郑永生主张潘兆梅只是最后通知其缴费，没有询问过身体建康情况，只是发了一个付款码，里面也没有保单详细情况。郑永生于2019年7月16日在徐州矿务集团总医院入院治疗，同月22日出院，出院诊断脑梗死。一审法院认为：太平人寿主张因郑永生投保时未如实告知既往脑梗死住院病史，足以影响保险公司承保决定，故有权解除合同，但其提供的证据不足以证明上述事实。此外，《电子保险合同》明确约定“如果您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除本合同……知道有解除事由之日起，超过30日不行使而消灭”太平人寿出具的《理赔结果通知书》表明，该公司于2020年6月3日就知晓郑永生有既往脑梗死住院病史，其在30日未行使解除权而消灭。郑永生因罹患膀胱癌入院治疗，按照保险合同请求太平人寿给付保险金，依法有据，该院予以支持。郑永生提交的医疗费发票表明恶性肿瘤住院医疗费用个人负担部分32968元，太平人寿认可正常理赔恶性肿瘤住院津贴保险金24600元，故太平人寿应赔偿郑永生恶性肿瘤医疗保险金32968元、恶性肿瘤住院津贴保险金24600元。综上，该院依据《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决：太平人寿于判决生效之日起十日内赔付郑永生恶性肿瘤医疗保险金32968元、恶性肿瘤住院津贴保险金24600元。如未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1414元，其中50元返还郑永生，1364元由太平人寿负担。二审期间双方均未提交新证据。本院二审查明的事实与一审法院查明的事实一致。本院认为：《中华人民共和国保险法》第十六条第一款规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知”本案中，虽然郑永生曾在投保前入院治疗并被诊断为脑梗死，但现太平人寿并未提交有效证据证明在郑永生投保时已向其进行了相关的询问，且现有证据亦不能证明郑永生系委托潘兆梅投保涉案保险，故一审法院认定太平人寿未对郑永生就相关事项进行询问并无不当，郑永生亦不存在未如实告知的基础。基于此，根据《中华人民共和国保险法》第十六条第二款：“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同”的规定，因太平人寿未举证证明郑永生存在未如实告知的情形，故该公司无权解除涉案保险合同，在发生保险事故时，太平人寿应当依约赔偿保险金。综上，上诉人上诉请求无事实及法律依据，本院依法不予支持。原审判决结果正确，依法应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款、第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1239元，由上诉人太平人寿保险有限公司徐州中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 徐 峰审判员 谢立华审判员 孟文儒二〇二一年七月二十一日书记员 刘思蒙