广东省深圳市福田区人民法院民 事 判 决 书（2021）粤0304民初8309号原告：黎岳辉，男，1967年11月9日出生，汉族，住址湖南省汨罗市。被告：深圳市中医院，住所地深圳市福田区南园街道福华路1号，统一社会信用代码12440300455755530N。法定代表人：易铁钢。委托诉讼代理人：宋永峰，北京德恒（深圳）律师事务所律师。委托诉讼代理人：曹亚飞，男。上列原告黎岳辉诉被告深圳市中医院（以下简称市中医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2021年1月15日受理后，依法组成合议庭，适用普通程序于2021年5月17日公开开庭进行了审理。原告黎岳辉、被告市中医院委托诉讼代理人宋永峰、曹亚飞到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告提出诉讼请求：一、请求依法判令被告向原告支付医疗费用暂计12648元，待医疗过错鉴定意见、伤残鉴定意见确定后另行追加其他费用。二、请求依法判令被告承担本案律师费以及本案所有的诉讼费用（包括但不限于诉讼费、鉴定费、保全费等）。庭审时原告增加及变更诉讼请求为，请求被告赔偿项目明细：医疗费10098.94元；误工费：（107503÷12）×3=26875.75元（2019年广东省交通运输、仓储和邮政业在岗职工年平均工资107503/年）；3、护理费共1200元（参考广东省交通事故赔偿标准150元/天）；4、交通费240元（住院8天，每天按照30元计算交通费）；5、住院伙食补助费800元（住院8天、按照100元每日计算）；6、营养费10000元；7、鉴定费16422元；8、精神损害抚养费20000元；9、后续医疗费暂时预估200000元；以上合计269214.69元。事实及理由：原告因左腿乏力3年，行走稍微带拖，2019年2月15日至深圳市中医院进行诊断治疗，经被告医生诊断为混合型颈椎病导致左腿乏力，确认进行手术治疗，并表示术后半年便能正常走路。后原告于2019年2月25日进行手术，但术后康复效果不佳。直至现在原告之前的病情并未得到缓解，并且伴随出现四肢麻木、身体左侧呆笨,走路瘸拐特别严重，头晕脑胀，视力下降，晕车严重，头发变白，脖子僵硬且活动受限，颈椎酸胀，口齿不清，记忆力下降等症状，这严重影响了原告的正常生活，被告的作用本应该是治病救人，被告错误的医疗行为不但没有为原告减轻病痛，反而为原告增加了许多治疗之前不存在的病症。这也严重侵害了原告的健康权。原告增加的诉讼请求系根据医疗损害鉴定意见书、实际住院天数及产生的医疗费情况、2019年深圳居民人均可支配收入等情况进行变更的。请求支持原告的诉讼请求。被告辩称，就原告提出的诉讼请求与事实不符，没有法律依据。原告到被告处进行治疗，医院完全按照医疗技术常规为其进行治疗，所制定的手术方案以及需要告知的，全部与患者进行了认真的沟通，所以医院对本次的医疗行为不存在过错。原告所提出的赔偿请求都不能够成立。事实经过是：原告黎岳辉因“左侧偏身乏力”3年有余，多处求医诊治，曾按脑血管病和帕金森各治疗一年余无效。于2019年2月18日到被告处脑病科门诊就医，脑病科医生认为不属于神经系统疾病后，转介到骨科门诊。于2019年2月21日至2019年3月1日在被告处住院治疗。查体可见左侧肢体肌力四级+，霍夫曼征阳性，MRI可见：颈3/4椎间盘突出（左后侧型），同层脊髓受压变性，颅脑MRI未见异常。以肢体乏力查因和混合型颈椎病，于2019年2月21日收入院治疗。入院后经再次请脑病科会诊以及完善相关检查以排除神经系统疾病，在排除相关疾病后，诊断为：“脊髓型颈椎病”。病人有左侧肢体乏力3年，查体可见：左侧椎间孔压缩试验阳性，霍夫曼征阳性，左侧肢体肌力较对侧减弱、肌张力较对侧增高。MRI可见：颈3/4椎间盘突出（左后侧型），同层脊髓受压左侧明显，受压阶段脊髓变性呈现高信号改变。脊髓型颈椎病的诊断成立，手术指征明确，无手术禁忌症，于2019年2月25日施行“颈椎前路减压零切迹固定融合术”，手术顺利，无手术并发症。术后病人左侧肢体乏力改善，切口愈合良好，于2019年3月1日出院。出院时嘱其出院后佩戴颈托，1、3、6个月定期随诊，不适随诊。原告出院后于2019年3月5日门诊复查，诉左侧偏身乏力缓解，吞咽困难。吞咽困难考虑与麻醉插管以及手术剌激有关，一般1、2周就会恢复，并给病人做了解释。左侧偏身乏力缓解说明手术效果已经显现，当初的诊断和治疗方案是正确的。给予益气活血通络中药内服以帮助神经恢复，再次交代病人不适随诊，但原告并没有遵守出院以及门诊时定期随诊的医嘱，自出院后5天复诊之后再没有见到该病人复诊。原告在起诉书中说手术后出现四肢麻木、左侧肢体呆笨、走路瘸拐、头晕脑胀、视力下降、晕车严重、头发发白、脖子僵硬活动受限、颈椎酸胀、口齿不清、记忆力下降等等诸多症状，是由于医生的医疗行为增加了之前不存在的病症，完全不属实，原因如下：第一，原告在起诉书中描述的很多症状都是主观症状并不是客观的表现，难以确定是否真实存在；即使是手术后9月有余出现的症状也不能说是手术造成的，可能是其他疾病所造成；第二，原告描述的诸多症状多数也不是颈椎病的症状，与颈椎手术无关；第三，原告手术前主诉的症状是左侧肢体乏力，术后在院期间以及在门诊复查时均表示左侧肢体乏力改善（住院和门诊病历均有记载），说明手术达到了预期效果而没有出现手术并发症；第四，脊髓型颈椎病的治疗是以手术治疗为主要方案，尤其是压迫严重并伴有脊髓信号改变者，应尽早手术解除压迫，防止神经功能进一步恶化。原告己经进行了3年多的保守治疗无效，MRI也显示脊髓受压严重并伴有脊髓信号改变，手术是剩下唯一可选择的治疗方案，说明手术适应症掌握无误；第五，病人的“脊髓型颈椎病”的诊断明确，具有手术适应症，无手术禁忌症，手术顺利，术中及术后无并发症，手术切口愈合良好，原告如期出院，术后以及出院后门诊复查时也表示原有症状缓解，也没有诉及其他病症，手术也没有增加原告之前不存在的病症，说明不存在医疗过错行为。即使是按原告在手术后9个月后所说再次出现诸多症状，这些症状也不是手术造成、更不是医疗过失造成的损害后果。原告诉及的左下颌麻木感属于自我感知症状，难以确定是否真实存在，也不是医疗损害后果；第六，原告病程长，经过3年的非手术治疗无效，而且MRI显示脊髓受压明显并伴有变性，术后症状不能完全缓解甚至进一步加重等其他可能发生的情况,术前己经告知原告（详见“手术知情同意书”），不存在告知不足、沟通不到位的情况；第七，原告出院时医生己交代康复方案（详见“出院记录”的出院医嘱），包括避风寒、调饮食，避免劳累、适当功能锻炼，出院带药、巩固治疗，正确佩戴颈托3个月，出院后1、3、6个月复诊，不适随诊。而且颈椎手术后也没有特殊的康复锻炼要求，不存在出院医嘱不完善及康复锻炼告知不到位的情况；第八，原告自从2019年3月5日复诊后没有再次复诊，也没有提出过任何与治疗有关的问题和疑问，没有遵守出院后1、3、6个月定期复诊以及不适随诊的医嘱。第九，纵观整个医疗过程，无论是疾病的诊断鉴别、手术适应症、手术禁忌症、手术过程以及手术管理，被告的医疗行为完全符合医疗规范和流程，没有发生任何医疗过错行为，没有造成损害后果，也不存在因医疗过错侵害原告的身体健康。经审理查明，2017年1月14日，原告黎岳辉因左侧肢体乏力伴言语不清3月，在案外人深圳市第二人民医院办理入院，该院住院病历载明：患者黎岳辉，工作单位深圳市腾速货运代理有限公司，既往史颈椎病多年，主要诊断意见为脑梗死恢复期、颈椎病、高脂血症、高尿酸血症；住院6天，予以营养神经、改善循环、双联抗血小板聚集、降脂等治疗，配合药物。上述诊疗进行后，原告仍感不适并认为保守治疗未能根治其所患疾病。遂于2019年2月18日前往被告市中医院处寻求治疗，于2019年2月21日收入院治疗。2019年2月24日，经脑病科与骨伤科会诊，诊断为混合型颈椎病，显示：磁共振平扫+血管成像：……3、颈椎间盘突出（左后侧型），同层脊髓受压并轻度变性。4、颈4/5、6/7椎间盘突出（中央型）。5、颈5/6椎间盘轻度后膨。6、颈椎退行性改变。2019年2月25日施行“前路颈3/4椎间盘脊髓硬膜外切除+颈3/4椎间隙植骨融合零切迹内固定+颈3/4椎管、神经根扩大成型+颈3/4神经根黏连松解术。病程记录显示术程顺利，术后病人左侧肢体乏力改善，切口愈合良好。2019年3月1日办理出院，《出院记录》记载出院诊断：中医诊断项痹并、气滞血瘀；西医诊断脊髓型颈椎病。医嘱避风寒、调饮食，避免劳累、适当功能锻炼，出院带药、巩固治疗，正确佩戴颈托3个月，出院后1、3、6个月复诊，不适随诊。2019年3月5日，原告至被告处门诊复查，诉左侧偏身乏力缓解，吞咽困难，医方告知其吞咽困难考虑与麻醉插管以及手术剌激有关，继续配合药物治疗，医嘱不适随诊。此后，原告未再复诊，亦未到其他医疗机构就诊。2019年11月22日，原告诉至本院，认为其症状加重。本案经依法进入诉前鉴定程序。在本院组织下，双方对病历等证据进行了多次补正及质证后，按当事人协商顺位委托广东中一司法鉴定中心对本案医疗行为是否存在过错、如存在过错则过错与损害后果之间的因果关系及过错参与程度、伤残等级进行鉴定及评定。广东中一司法鉴定中心于2020年9月29日出具粤中一鉴[2020]临鉴字第0232号《司法鉴定意见书》，对本案基本案情及全部资料进行研判后，分析说明如下：“1、被鉴定人因左侧肢体乏力3年入院，MR检查提示颅脑正常，颈3/4椎间盘突出，同层颈髓受压，并轻度变性，颈4/5,6/7椎间盘突出（中央型）。根据被鉴定人的症状及影像学检查，排除脑血管病变，其颈椎病诊断明确，有手术指征，医方选择前路椎间盘切除+椎间融合固定的手术方式适当，手术过程符合常规，术后CT检查见椎间融合器位置正确；2、被鉴定人术后8天复诊左侧肢体乏力改善，但出现吞咽困难及左侧下颌下麻木感；被鉴定人术后左侧下颌麻木感与手术有直接关系，属于手术并发症。吞咽困难、记忆力下降及焦虑等自我感觉不适症状虽非手术直接导致，但与被鉴定人对手术效果的不满意和医方与患者在术前术后沟通不足有一定关系；3、被鉴定人未按医嘱按时到医院复诊，造成医方无法对其病情变化及时了解并给予相应诊治；4、医方对颈椎病术后的效果未能客观全面充分与患者沟通，一定程度上使患者对手术效果抱有很大的期望和要求，医方存在告知不足；5、医方在鉴定人出院后未明确的为其制定并书面告知注意事项及下一步功能训练康复计划，存在不足。综上所述，深圳市中医院在对被鉴定人黎岳辉的诊疗过程中，存在术前沟通、告知不详细，术后解释不够，出院医嘱不完善的过错。被鉴定人目前存在左下颌麻木感，属手术并发症。鉴于被鉴定人未按时复诊，部分损害后果属手术并发症，部分属患者个人自身体质原因所致，医方的过错与被鉴定人的损害后果存在轻微因果关系，其责任参与度为1%-20%。（二）伤残程度评定：经过对被鉴定人现场查体，其目前遗留左下肢肌力Ⅳ级，肌张力增高，膝腱反射（+++），踝反射（++），左上肢肌力Ⅴ级，肌张力增高，平举震颤。因被鉴定人在入院时即存在左下肢肌力下降情况，故其目前左下肢肌力4级与医方诊疗行为无关，不予评定伤残等级。被鉴定人术后出现左侧下颌麻木感，临床检查被鉴定人咽反射消失，但根据委托方送检材料，被鉴定人无咽或咽后区损伤基础，其出现吞咽困难具体原因无法认定，依据《人体损伤致残程度分级》相关条款，被鉴定人左侧下颌麻木感不构成伤残等级评定。鉴定意见：深圳市中医院在对被鉴定人黎岳辉的诊疗过程中，存在术前沟通、告知不详细、术后解释不够，出院医嘱不完善的过错。被鉴定人目前存在左下颌麻木感，属手术并发症。鉴于被鉴定人未按时复诊，部分损害后果属手术并发症，部分属患者个人自身体质原因所致，医方的过错与被鉴定人的损害后果存在轻微因果关系，其责任参与度为1%-20%。被鉴定人黎岳辉左侧下颌麻木感不构成伤残等级评定”。鉴定费16442元。被告市中医院对上述鉴定意见提出异议认为，一、入院时患者颈椎MR已经提示颈椎脊髓受压并变性，伴有相关的症状，而且在外院长期保守治疗效果不理想。手术指征明确，但考虑到脊髓受压及变性时间太久，手术后的恢复未必理想，主刀医生亲自给病人沟通交流，告知患者手术存在的风险及可能存在症状缓解不理想的情况，手术同意书可以作为佐证，不存在术前告知不到位的情况。而且，任何法律法规、技术规范都没有具体的沟通、告知的操作规程，鉴定人员仅凭自身经验或主观意断进行过错认定，违反了鉴定的科学性和公正性。应予纠正。二、出院医嘱有明确嘱咐功能锻炼、避风寒、调饮食、避免劳累、正确佩戴颈托、定期随访等康复注意事项，出院记录可以作为佐证，不存在出院医嘱不完善及告知不到位的情况。综上，诊疗过程完全符合诊疗规范，医方不应该承担损害赔偿责任。广东中一司法鉴定中心出具《复函》称，相关医方的过错在《司法鉴定意见书》分析说明项的第2、4、5责任点已明确说明其过错的理由。依据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》，“医务人员是否尽到说明义务的判断标准必须根据患者的需要来确定，如果医务人员对患者决策具有重要作用的信息没有充分披露，就应当认为医务人员行为违法，没有尽到法律规定的说明义务”。本案患者术后肢体乏力不改善，因医方术前交代不细，解释不到位，沟通存在缺陷，致患者及家属误认为手术后肢体无力一定改善，存在告知不足；医方在患者出院后未见明确为其制定并书面告知注意事项及下一步功能训练康复计划，存在不足。另查明，涉案《出院记录》未载明出院后全休时间。庭审时，被告称除患者要求外《出院记录》并非必须载明全休日；原告称其所就职的深圳市腾速货运代理有限公司系其自行经营，其并非货车司机，负责在办公室处理接单。根据相关法律规定及在案证据，本院对原告主张的损失认定如下：1.医疗费。原告就诊过程中自费10098.94元医疗费，有医疗费票据为证，依法予以认可。2.误工费。关于误工时间，虽《出院记录》未载明全休期间，但病历记载施行手术，患者术后一般需休养数日符合常理，误工所涉期间应结合患者职业特性予以确定，根据原告所从事的工作性质，酌情确定为15日。原告主张误工期三个月，但未能提交术后复诊或至其他任何医疗机构就诊后出具的误工（或全休）证明，需承担举证不能的责任。关于误工费标准，原告在其他医疗机构处就诊登记的职业情况具有一定证明力，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（法释【2020】17号）第七条第三款的规定，受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。故依法参照《广东省2020年度人身损害赔偿计算标准》国有同行业在岗职工年平均工资第（七）项“交通运输、仓储和邮政业”类收入标准计算为4504.19元（109602元/365日*15日）。3.护理费。住院8天，原告主张按150元/日计算为1200元，在相关司法解释规定范围内，本院予以认可。4、交通费。原告治疗期间交通费应属必要支出，但其未能提交相应票据，结合其复诊次数，酌情确定为100元。5、住院伙食补助费。住院8天，原告主张按100元/日计算为800元，在相关司法解释规定范围内，本院予以认可。6、营养费。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（法释【2020】17号）第十一条的规定，营养费系根据伤残情况结合医疗机构意见确定，原告在本案中经鉴定未有伤残等级亦无医疗机构意见，其主张营养费10000元不符合法律规定，依法不予支持。7、精神损害抚慰金20000元。根据粤中一鉴[2020]临鉴字第0232号《司法鉴定意见书》，本次医疗行为未造成原告伤残等级，故精神损害抚慰金不予支持。8、后续医疗费。该费用没有实际发生，没有具备相应资质的鉴定机构或医疗机构出具的意见，原告主张自行预估为200000元，缺乏事实依据，依法不予支持。上述各项损失合计16703.13元，本院予以认可（鉴定费单独另行处理）。原告其他过高主张本院不予确认。本院认为，本案系医疗损害责任纠纷，根据《侵权责任法》第六条、第五十四条、最高人民法院《关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》（法释【2020】17号）第四条第二款的规定，行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。患者无法提交诊疗行为与损害后果之间具有因果关系的证据，可以依法提出医疗损害鉴定申请。本案已依照法定程序进行诉前鉴定，经本院组织医患双方对病历等证据进行了多次补正及质证后，按当事人协商顺位委托广东中一司法鉴定中心对本案争议事项进行了鉴定及评定。广东中一司法鉴定中心已出具粤中一鉴[2020]临鉴自第0232号《司法鉴定意见书》，明确鉴定意见为：“深圳市中医院在对被鉴定人黎岳辉的诊疗过程中，存在术前沟通、告知不详细、术后解释不够，出院医嘱不完善的过错。被鉴定人目前存在左下颌麻木感，属手术并发症。鉴于被鉴定人未按时复诊，部分损坏后果属手术并发症，部分属患者个人自身体质原因所致，医方的过错与被鉴定人的损害后果存在轻微因果关系，其责任参与度为1%-20%。被鉴定人黎岳辉左侧下颌麻木感不构成伤残等级评定。”该鉴定意见系由司法鉴定名册中相应专业类目下具备司法鉴定资质的机构依照鉴定程序所作出，本院予以采纳。鉴于鉴定意见中已将“术前沟通、告知不详细、术后解释不够，出院医嘱不完善”等较高医疗服务要求的因素归于被告之责，纳入原因力比例，结合原告术后未至其他医疗机构再行治疗等因素；酌情界定被告市中医院对原告损失总额16703.13元的10%（即1670.31元）承担赔偿责任。原告有事实和法律依据的诉请部分，本院予以支持，超出部分依法不予支持。但鉴于本案脊椎类固疾中保守治疗方案与介入式治疗方案的选择及其相应诊疗行为与损害后果之间的隐性因果关系专业度极高，不宜将该举证责任克之以原告，鉴定费16442元，本院认定由被告负担。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条、最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第一条、最高人民法院《关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》（法释【2020】17号）第四条第二款、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（法释【2020】17号）第六条、第七条、第八条、第九条、第十条、第十一条之规定，判决如下：一、被告深圳市中医院应于本判决发生法律效力之日起十日内赔偿原告黎岳辉1670.31元；二、驳回原告黎岳辉的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1596元，由原告负担1436元，被告负担160元。鉴定费16442元，由被告负担。原告已预交的诉讼费1596元由本院退回160元，被告应于本判决发生法律效力之日起十日内向本院缴纳案件受理费160元。拒不缴纳的，本院依法强制执行。如不服本判决，应在判决书送达之日起十五日内（涉外、涉港澳台当事人应在判决书送达之日起三十日内），向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省深圳市中级人民法院，并应在收到预交上诉费通知次日起七日内预交上诉案件受理费。逾期不预交的，按自动撤回上诉处理。审 判 长 吴    爽人民陪审员 孙  玉  萍人民陪审员 梁    琴二〇二一年七月十四日书 记 员 徐少芝（代）