山东省枣庄市中级人民法院民 事 判 决 书(2021)鲁04民终1525号上诉人（原审原告）：杨军明，男，1983年5月1日出生，汉族，住滕州市。委托诉讼代理人：仇丽翔，山东滕国律师事务所律师。上诉人（原审被告）：太平人寿保险有限公司枣庄中心支公司，住所地枣庄市市中区建华西路39号，社会统一信用代码：91370400670502034N。法定代表人：赵洪顺，总经理。委托诉讼代理人：陆聪，女，1982年4月20日出生，汉族，该公司员工，住枣庄市市中区。委托诉讼代理人：陈昂，山东贺成柱律师事务所律师。上诉人杨军明因与上诉人太平人寿保险有限公司枣庄中心支公司(以下简称太平保险公司)意外伤害保险合同纠纷一案，不服山东省滕州市人民法院（2021）鲁0481民初73号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年5月18日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。太平保险公司上诉请求：1.撤销原审判决，依法改判上诉人不承担赔偿责任或发回重审；2.上诉费用由被上诉人承担。事实和理由：原审判决认定事实不清，判决结果错误。一、原审法院判决上诉人承担意外伤残保险金10,000元没有事实和法律依据。被上诉人收到了保险合同后，上诉人进行了电话回访，其明确的表明知道所有条款的内容，上诉人告知，如果对条款内容有异议，可以在十天之内解除合同，但被上诉人表示清楚并未解除合同。被上诉人应按照保险行业标准进行鉴定，如果鉴定出伤残，上诉人愿意承担理赔的责任。二、原审法院判决上诉人承担医疗费用没有依据。首先，上诉人与被上诉人签订的保险合同中明确约定了赔偿范围，不包括医药费。其次，原审法院没有认定上诉人是欺诈，又无视双方签订的书面合同，要上诉人承担合同约定赔偿范围之外的损失。另外，原审法院判决医药费21,856元，是包括被上诉人已经在医保进行报销的数额，并不是被上诉人实际花费的医药费。即便该部分赔付，也应当按照《健康保险管理办法》费用补偿型医疗保险的给付金额不得超过被保险人实际发生的医疗费用金额的规定，即保险行业通用的补偿原则，扣除社保已报销部分进行赔付。最后，法院仅因一个客服人员的解决客诉的录音就认定我司误导了客户需承担医疗赔付责任，违背保险精算原理和合同公平原则。杨军明答辩称，原审判决保险公司向杨军明支付意外伤残保险金1万元，承担杨军明医疗费21856元医疗费事实清楚，证据充分，判决正确。杨军明上诉请求：1、维持一审判决第一、二项，改判被上诉人按照上诉人已交保费的三倍标准向上诉人赔偿34263元；2、一二审诉讼费用均由被上诉人承担。事实和理由：原判认定被上诉人不存在欺诈行为属于认定事实错误，认定本案不属于《消费者权益保护法》调整范畴属于适用法律错误。理由如下：一、一审法院对上诉人提交的2019年11月7日的录音证据的真实性予以确认。按照该录音证据，被上诉人在向上诉人推销本案保险时，作出了该份保险涵盖100万元医疗费用支出的承诺，正是基于该承诺，上诉人才做出了投保决定，但上诉人因意外受伤后向被上诉人理赔时却又遭到拒赔。因此，被上诉人公司销售人员在提供保险服务过程中的诱导性消费行为，符合“一方当事人故意告知对方虚假情况，或者故意隐瞒真实情况，诱使对方当事人作出错误意思表示的，可以认定为欺诈行为”的特征，被上诉人在承保过程中对上诉人明显存在欺诈行为。二、按照《消费者权益保护法》第2条及第28条的相关规定，不论是因生活消费需要购买、使用商品或者接受服务的消费者，还是提供证券、保险、银行等金融服务的经营者，均被纳入消法的调整范畴，在提供或接受服务中，均应受到该法第55条“经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或者接受服务的费用的三倍”的保护或约束。因此，基于被上诉人在承保过程中对上诉人存在欺诈行为，诱使原告在购买保险时，作出了错误的意思表示，被上诉人应当赔偿上诉人支出的医疗费用损失并按照消法第55条的规定按照上诉人已交保险费用11421元的三倍34263元增加赔偿上诉人的损失。太平保险公司答辩称，1、原审判决保险公司承担意外伤残保险金1万元没有事实及法律依据，杨军明一审中提交的相关证据并不是依据该标准做出的，如果杨军明可提供依据保险行业标准做出的伤残评定，保险公司愿意承担相应的理赔责任。2、原审判决保险公司承担医疗费无事实及法律依据，判决无视双方合意签订的书面保险合同中的相关内容，判决保险公司承担保险合同约定的赔偿范围之外的损失，与其认定相矛盾。3、案涉合同是典型的保障性合同，杨军明购买该合同也是为了保障将来受到伤害得到相应补偿，但对将来是否会发生事故具有偶然性和不确定性，并非为日常生活消费需要购买商品或服务，并不适用消费者权益保护法第55条规定。杨军明向一审法院起诉请求：1.太平保险枣庄公司支付原告意外伤残保险金10,000元；2.太平保险枣庄公司支付意外受伤医疗费用21,939.06元；3.太平保险枣庄公司按杨军明已交保费的三倍标准赔偿34,263元；4.诉讼费用由被告承担。一审法院认定事实：原、被告对下列事实无异议：2017年2月25日，杨军明通过被告的推销电话投保了“太平安驾畅行两全保险”和“太平附加安驾畅行意外伤害保险”。合同约定：投保人杨军明，被保险人杨军明，“太平安驾畅行两全保险”，保险金额10万元，“太平附加安驾畅行意外伤害保险”，保险金额10万元，保险期间均为20年，缴费方式为月缴费，保险费用为每月185.4元、57.6元，合计243元。合同同时约定，如果被保险人遭遇意外伤害事故，且自该事故发生之日起180日内，被保险人导致伤残，保险人根据“附表一：人身保险伤残评定标准(行业标准)”对伤残进行评定，确定伤残等级及给付比例，按本附加合同中的基本保险金额乘以该比例给付意外伤残保险金；原告收到合同文本后，享有10日的犹豫期，可在犹豫期内要求解除合同。截止本案诉讼时，杨军明共缴纳保费47个月，合计缴费金额为11421元。2017年3月2日，杨军明以快递的方式收到纸质保险合同文本并在投保确认单签字确认。2019年10月12日，杨军明因摔伤，被诊断为左跟骨骨折，先后两次在滕州市工人医院住院治疗。杨军明于2019年10月12日-11月2日住院治疗，支出医疗费用19939.06元；2019年12月5日-12月16日住院支出医疗费用1916.94元，原告共支出医疗费21856元。原告受伤后，第一时间和被告保险公司联系，被告2019年10月21日受理原告报案，并短信提醒原告理赔注意事项。2020年8月10日，被告指定杨军明到山东金剑司法鉴定中心进行伤残评定，山东金剑司法鉴定中心依据《人体损伤致残程度分级》规定，鉴定意见为：杨明军左根骨粉碎性骨折，畸形愈合，构成十级伤残。后原告向被告理赔，被告于2020年8月21日向原告出具拒赔通知书。理由是未达到合同约定的意外伤害标准。对原、被告争议的事实，一审认证如下：1.原告杨军明受伤是否属于意外伤害。对此原告提交的滕州市工人医院入院记录记载：患者于2019年10月12日16点左右在自己家上楼梯时踏空摔倒，伤及左根部......；滕州市城乡居民基本医疗保险统筹费用结算单、住院费用清单、滕州市城乡居民基本医疗保险统筹费用结算票据等均记载疾病名称：意外伤害专用病种，原告受伤后第一时间报被告保险公司，被告并无异议，亦未到现场查验，于2019年10月21日受理原告报案，并短信提醒原告理赔注意事项，后指定原告到山东金剑司法鉴定中心进行伤残评定，被告拒赔的理由是未达到合同约定的意外伤害标准。原告意外伤害的事实清楚，予以确认。庭审中，被告以不属于意外伤害为由进行抗辩，理由不足，不予采信。2.原告杨军明是否构成十级伤残。原、被告对山东金剑司法鉴定中心进行伤残评定结论本身无异议，但被告认为该结论依据《人体损伤致残程度分级》标准作出，未达到合同约定的意外伤害标准，应排除适用该证据。对此，一审法院认定如下：2017年2月25日，原、被告签订的保险合同是杨军明通过被告的推销电话协商签订，保险合同邮寄至杨军明，保险公司未提供证据证明其对意外伤残等级评定按照保险行业评定标准确定的特别约定已作出让原告足以理解的提示和说明，杨军明不知道也不理解该条款的约定内容，因此，该约定内容，对杨军明不产生法律效力。事故发生后，杨军明按被告指定到山东金剑司法鉴定中心鉴定，该鉴定中心适用何种标准作出鉴定结论，原告无权决定。被告以按照保险行业评定标准确定原告不构成伤残，没有提交证据证明，一审法院不予采信。一审法院对山东金剑司法鉴定中心出具的鉴定意见书作为有效证据予以采纳，对杨军明构成十级伤残的事实予以认定。3.意外受伤医疗费用是否属于保险理赔的范围。杨军明于2017年3月2日收到保险合同文本第六条约定，太平附加安驾畅行意外伤害保险提供的保险责任为意外伤残保险金及意外身故保险金，无承担医疗费用的保险责任条款。本案中，杨军明主张电话投保时被告销售人员告诉原告保险很全面，大事小情都能赔。原告反复确认所投保的保险合同对意外伤害所产生的医疗费用给予理赔后，于2017年2月25日决定投保，保险公司亦同意承保。受伤当天就报保险，保险公司没有到场查看情况。被告不认可原告要求的医疗费用等理赔事项，原告多次向被告公司投诉。原告向一审法院提交了2019年11月7日被告公司工作人员向原告投诉反馈的内容录音。该工作人员的表述为：“我看到2017年我们那个录音调出来了。然后我看到你投诉的原因是说之前销售人员说的意外导致的住院门诊都可以报销。当时工作人员给您说的录音当中的话是没有体现说住院和门诊报销，但是有几句不严谨的话是这样说的，我一说您应当能听得出来，然后他说‘未来两年当中，有任何意外风险发生达成理赔之后，住院看病了，包括医疗费用不用您自己拿了，由太平承担，最高是100万，像别的一些保险公司的自然灾害、地震、火灾，小到家里做饭时的三度伤，溺水、触电、高空坠物砸到或人打劫所导致的1-10级281项，然后达成理赔协议，都是在保障范围之内的”。这是一句，我摘出来了。还有一句说‘生活中即便是小意外发生了，大到自然灾害、地震、雪灾，小到家里不小心摔伤、骨折，只要头部、面部有若是烧烫伤，一块钱硬币这么大小的疤痕，达到合同规定的十级伤残，至少赔一万块钱.....’。这就是在沟通录音当中，杨先生，所有有关这个保险理赔责任当中体现的一些原话。”被告对该录音的质证意见是，录音的另一方不是我公司工作人员，按照原告陈述系95589总公司工作人员，我方无法核实另一方身份。原告提供手机原件中显示，通话对象的电话号码并不是95589。为此原告提交了2021年1月28日14时29分被告保险公司工作人员江经理通过9××××电话，再次回复原告的电话录音及向原告就该事实发送短信息。证明原告第一次庭审提交的录音是真实的。录音的主叫是该江经理，号码为9××××。2021年1月28日被告工作人员江经理（工号10004716）通过9××××回复原告，“录音是在公司录音库里，然后我这边听完以后，把那个录音翻译完了告诉你是这么说的，有这回事。”被告的质证意见是，真实性无异议，但需要说明，录音人员不是我公司人员，我公司与省公司是两个不同的法人主体。录音的人是省公司的工作人员，其并没有参与涉案保险的销售，对于所有情况并不知情。为证明自己的主张被告向一审法院提交了投保单、2017年3月5日被告公司对原告进行回访的录音。投保单上显示原告在2017年3月2日，亲笔签字确认投保，证明在该确认单上明确告知原告权利和义务，2017年3月2日后，原告对保险内容是明知的；回访录音证明原告明确认可已收到保险合同和条款，对保险权益都已知情。同时告知原告从原告签收保险合同起15日内，有个犹豫期。在犹豫期内若认为保险有问题，其有权解除合同，可以证实原告对保险合同的条款全部知情，不管销售人员是否有让其误解的行为，双方的保险权益均应以保险合同为准。原告的质证意见是签字属实，但当时是在马路边，快递员要求签一个回执单，里面的内容原告一概不知，也没有人向原告说明。录音内容中，询问保险责任和责任免除等相关权益清楚吗的前提是当时销售人员都把保险权益给您介绍过了，但本案争议的恰恰是销售人员以本保险包含医疗费保障作为前提，诱导原告购买，原告回复的清楚，也是针对上述销售人员包含医疗费保障的回答，因此，该份证据不能达到被告的证明目的，并且被告能将保险库中2017年3月5日录音提交至法庭，也应当将2017年2月25日销售人员的录音提交法庭，否则，应当承担不利后果。一审法院对上列证据综合分析认证如下：被告对原告提交2019年11月7日录音证据不予认可，对2021年1月28日原告提交的录音真实性无异议，2021年1月28日录音明确说明了2019年11月7日录音是真实的、客观存在的，一审法院对该两份录音证据的真实性予以确认。被告销售人员明确告知原告，‘未来两年当中，有任何意外风险发生达成理赔之后，住院看病了，包括医疗费用不用您自己拿了，由太平承担，最高是100万，’正是基于以上承诺，原告同意购买了该保险，并在被告电话回访时回复清楚保险责任。原告签署保险单是应快递公司的要求，基于对保险公司之前的承诺及信任签字确认，不能证明被告的证明目的，故对被告提交的投保单、回访录音一审法院不予采信。被告能够提供并且应当提供2017年2月25日原、被告签订的保险合同时的电话录音，但拒不提交，根据证据规定的相关规定一审法院对原告提交的视听资料予以采信，并认定原、被告电话协商已经对被告承担意外受伤医疗费用达成协议，该协议内容属于约定条款，因此，一审法院认定意外受伤医疗费用属于保险理赔的范围。综上，一审法院认为，杨军明诉请太平保险公司支付意外伤残保险金10,000元，事实清楚，于法有据，一审法院予以支持。原告诉请被告支付医疗费用21,939.06元，应以一审法院查明的原告实际支出21,856元予以支持。原告请求被告应按原告已交保费的三倍标准赔偿原告34,263元，对此，应从以下两个方面考量。1.太平保险公司的行为是否构成欺诈；2.双方签订的合同是否适用消费者权益保护法调整。1.杨军明主张太平保险公司在承保过程中其行为构成欺诈。首先，原告主张被告构成欺诈的事实依据是被告销售人员的口头承诺“意外受伤医疗费用属于保险理赔的范围”，而在被告交付原告的纸质版保险合同中，没有该保险责任条款，与双方之前口头约定的合同内容不一致，对此，一审法院认为，被告销售人员作为被告的代理人，与投保人口头达成的协议属于合同的条款，该协议对原、被告均具有拘束力，被告按协议内容履行义务后，原告能够实现购买保险的目的；其次，原告以涉案合同作为有效合同起诉，并要求继续履行合同，并未选择撤销该合同；再次，基于目前我国保险市场的发展现状，保险代理人的文化水平、业务能力、个人素质参差不齐，部分代理人作出与合同文本不相一致的解释，甚至不实宣传，应根据保险公司及保险代理人的过错程度综合评价。如果保险代理人与投保人达成的协议超出合同文本的内容，应当作为合同的条款予以评价，只要该条款不违反法律法规的强制性规定，不侵害国家或社会公共利益、侵害他人合法权益，可以作为有效条款对待，并不影响投保人实现合同的目的，该合同应当作为有效合同处理，保险公司此种行为不应评价为欺诈，否则，不利于保险行业的发展。故杨军明主张保险公司行为构成欺诈，于法无据，一审法院不予支持。保险公司辩称其不存在欺诈行为，一审法院予以采信。2.杨军明主张根据《中华人民共和国消费者权益保护法》第二十八条规定已经覆盖了保险合同，杨军明与保险公司签订的合同应适用该规定。对此，一审法院认为，该规定将金融消费者纳入消法适用范围，即金融消费者受到消法的保护。这里的保险，应当是指为保障财产安全和增值或管控风险购买具有理财、投资等内容的保险产品，该产品具有储蓄、保值、增值等金融属性的特征。而案涉保险合同是典型的保障性合同，杨军明购买保险目的是保障其将来受到伤害时能够得到相应的补偿，以填补其损失。该保险合同为射幸合同，对将来是否发生保险事故具有偶然性和不确定性，并非为日常生活消费需要购买商品或者服务。故该险种不适用消法的相关规定。杨军明同时主张，根据《九民纪要》会议精神，将金融消费者购买高风险等级金融产品或参与高风险投资活动排除适用消法的范围，进而推断出除上述两种情形以外的保险合同均适用于消法。一审法院认为，《九民纪要》强调了对金融消费者的保护，但是，法律将某种适用情形排除，不能当然推断出该法律规范适用于排除在外的其他所有情形，进而不适当的扩大法律规范的适用范围。保险法和消费者权益保护法的立法宗旨和所调整的法律关系性质不同，不能当然的将二者适用的范围和调整的法律关系混同。故杨军明的该项主张，于法无据，一审法院不予支持。原告2021年2月5日庭审中变更诉讼请求，被告不同意原告变更。理由是本案经过第一次庭审已审理完毕，本次庭审是为了质证证据，原告变更诉讼请求不符合法定程序。一审法院认为，被告辩解于法有据，原告变更诉讼请求，一审法院不予准许。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第十三条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十三条第三款、第十四条、第十七条、第一百一十四条第二款，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第九十五条之规定，判决：一、被告太平人寿保险有限公司枣庄中心支公司支付原告杨军明意外伤残保险金10,000元；二、被告太平人寿保险有限公司枣庄中心支公司支付原告杨军明医疗费用21,856元；二、驳回原告杨军明其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取960元，由原告杨军明与被告太平人寿保险有限公司枣庄中心支公司平均负担。二审中，当事人没有提交新证据，对一审查明相关事实本院予以确认。本院认为，关于太平保险公司是否应当支付杨军明意外伤残保险金10,000元。2017年2月25日，双方签订的保险合同是杨军明通过太平保险公司的推销电话协商签订，保险合同邮寄至杨军明，保险公司未提供证据证明其对意外伤残等级评定按照保险行业评定标准确定的特别约定已作出让杨军明足以理解的提示和说明，杨军明不知道也不理解该条款的约定内容，一审认定该约定内容，对杨军明不产生法律效力，符合法律规定。事故发生后，杨军明按保险公司指定到山东金剑司法鉴定中心鉴定，保险公司以按照保险行业评定标准确定杨军明不构成伤残，没有证据证明，一审法院对山东金剑司法鉴定中心出具的鉴定意见书作为有效证据予以采纳，对杨军明构成十级伤残的事实予以认定，符合证据规则规定。一审判决太平保险公司支付杨军明意外伤残保险金10,000元，事实清楚，证据充分，并无不当。关于太平保险公司是否应当支付医疗费用21,856元。太平保险公司认可的2021年1月28日录音明确说明了2019年11月7日录音是真实的、客观存在的，录音显示太平保险公司销售人员明确告知杨军明，“未来两年当中，有任何意外风险发生达成理赔之后，住院看病了，包括医疗费用不用您自己拿了，由太平承担，最高是100万，”基于以上承诺，杨军明购买了该保险，并在电话回访时回复清楚保险责任。杨军明签署保险单是应快递公司的要求，基于对保险公司之前的承诺及信任签字确认，不能证明保险公司的证明目的，故对投保单、回访录音一审法院不予采信；太平保险公司能够提供并且应当提供2017年2月25日双方签订的保险合同时的电话录音，但拒不提交，一审法院对杨军明提交的视听资料予以采信，符合证据规定。双方电话协商已经对杨军明承担意外受伤医疗费用达成协议，该协议内容属于约定条款，一审法院认定意外受伤医疗费用属于保险理赔的范围，不违反法律法规的强制性规定。本案保险合同系商业保险，并不能因社会保险报销而减少其依商业保险合同应支付的赔偿金额，故一审判决太平保险公司支付杨军明医疗费用21,856元，亦无不当。关于太平保险公司在承保过程中其行为是否构成欺诈，是否应当按已交保费的三倍标准向上诉人赔偿34263元。首先，太平保险公司销售人员作为保险公司的代理人，与投保人口头达成的协议属于合同的条款，该协议对双方均具有拘束力，按协议内容履行义务后，投保人能够实现购买保险的目的；其次，如果保险代理人与投保人达成的协议超出合同文本的内容，应当作为合同的条款予以评价，只要该条款不违反法律法规的强制性规定，不侵害国家或社会公共利益、侵害他人合法权益，可以作为有效条款对待，并不影响投保人实现合同的目的，一审认定该合同应当作为有效合同处理，保险公司此种行为不应评价为欺诈，符合法律规定。因此，杨军明主张双方签订的合同适用消费者权益保护法调整，应按已交保费的三倍标准向上诉人赔偿34263元，于法无据，一审法院不予支持，亦无不当。综上所述，杨军明、太平人寿保险有限公司枣庄中心支公司的上诉请求均不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1920元，由上诉人杨军明负担657元、太平人寿保险有限公司枣庄中心支公司负担1263元。本判决为终审判决。审判长 王 利审判员 周永恒审判员 杜兆锋二〇二一年七月九日书记员 史安伟