北京市西城区人民法院民 事 判 决 书（2020）京0102民初10628号原告：杜桂银，女，1972年11月25日出生，汉族，住河北省沧州市新华区。原告：李风华，女，1949年8月11日出生，汉族，住河北省沧州市新华区。原告：杜桂敏，女，1976年10月2日出生，汉族，住河北省沧州市新华区。原告：杜桂荣，女，1975年2月11日出生，汉族，住河北省沧州市新华区。以上四原告共同委托诉讼代理人：任微，北京如信律师事务所律师。被告：沧州市中心医院，住所地河北省沧州市运河区新华西路16号。法定代表人：高广明，院长。委托诉讼代理人：焦艳娜，女，1988年2月7日出生，汉族，沧州市中心医院职工，住河北省沧州市运河区。委托诉讼代理人：马荣霞，河北衡泰律师事务所律师。被告：北京大学人民医院，住所地北京市西城区西直门南大街11号。法定代表人：姜保国，院长。委托诉讼代理人：毛艾越，女，1973年7月14日出生，汉族，北京大学人民医院单位职工，住北京市西城区。委托诉讼代理人：崔振德，北京市天宁律师事务所律师。原告杜桂银、李风华、杜桂敏、杜桂荣诉被告沧州市中心医院（以下简称沧州医院）、北京大学人民医院（以下简称人民医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年3月11日立案后，依据《全国人民代表大会常务委员会关于授权最高人民法院在部分地区开展民事诉讼程序繁简分流改革试点工作的决定》，适用普通程序，由审判员独任、公开开庭进行审理。原告杜桂银及原告杜桂银、李风华、杜桂敏、杜桂荣之委托诉讼代理人任微，被告沧州医院之委托诉讼代理人焦艳娜、马荣霞、被告人民医院之委托诉讼代理人崔振德到庭参加诉讼。本案现已审理终结。杜桂银、李风华、杜桂敏、杜桂荣向本院提出诉讼请求：1、请求人民法院依法判令二被告向原告连带支付精神损害抚慰金1万元，其他诉讼请求在医疗事故鉴定之后再行主张。2、本案诉讼费由二被告共同承担。事实与理由：2019年7月29日，患者杜胜帮（原告李风华之夫，杜桂银、杜桂荣、杜桂敏之父）因双下肢水肿至沧州市中心医院处就医，初步诊断为肾炎综合征、左侧肾上腺区占位、冠状动脉粥样硬化性心脏病、冠状动脉支架植入后状态。为进一步治疗，原告于2019年8月14日向北京大学人民医院进行网络问诊，8月22日进行现场问诊，要求转入北京大学人民医院进行后续治疗，其以各种理由搪塞，迟迟未给患者办理相应手续，延误了最佳治疗时机。2019年8月28日，为了使患者能够快速治疗，原告不得不听从沧州市中心医院的意见和建议，同意其在全麻状态下，为患者进行左侧肾上腺肿物切除术。术中，患者出血量大，心率血压下降，循环衰竭，大剂量注射肾上腺素仍难以维持血压。术后，患者呼吸功能仍未恢复，血氧饱和度测不出。2019年8月28日16：29分，患者出现心率下降，经沧州市中心医院紧急抢救无效后，患者因循环呼吸衰竭，被宣布临床死亡。沧州市中心医院违反诊疗规范，在医疗技术不足的情况下，不顾患者高龄、肿物较大、血小板较低的情况，冒着极高的风险进行手术，最终导致患者死亡。我们去北大人民医院是希望其收治患者，且人民医院叶雄俊大夫在线上咨询时也说愿意收治患者，并称做微创手术有70%概率保住肾，我们对叶大夫给予了厚望，希望他能救治患者，在这期间再没有咨询过其他医院，但是在我们面诊后，叶雄俊大夫口吻就变了，又说让患者来面诊，面诊之后还不一定收治患者，导致这十几天的时间就耽误了患者被救治的一次机会，一次生命继续延续的机会。故二被告的医疗行为，给几位原告造成了巨大的物质损害和精神损害。因此特诉至贵院。沧州医院辩称，不同意原告诉讼请求。我方医疗行为符合诊疗规范，不存在过错，原告诉求没有依据。医疗事故不是法院民事受理范围，法院应予以驳回，病例中的矛盾是因为病历复印过程中，出现了复印不全、散乱的情况。病历中复印件与原件的个别不一致不影响病情实质认定。病程中记载的内容是当时的客观事实。根据法律的相关规定，有些告知内容是要患方书面签字，而有些不需要，但这些问题都不影响本案就医疗行为的认定。人民医院辩称：不同意原告诉讼请求，人民医院对患者线上的诊疗行为和咨询行为并不存在过错，并且提出了患者需要来人民医院面诊。因患者未到人民医院就诊，所以不存在的搪塞的事实，而后患者在外院病逝，因此不存在人民医院延误、耽误患者治疗或者没有及时开住院单的问题。原告所述人民医院存在诊疗过错，没有及时诊治或者没有及时开住院单治疗没有事实根据。综上人民医院对患者家属的线上诊疗行为并无过错，故不同意原告的诉讼请求。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：原告李风华系患者杜胜帮配偶，原告杜桂银、杜桂敏、杜桂荣系患者杜胜帮之子女。2019年7月23日，患者杜胜帮因双下肢水肿1月余入住黄骅市人民医院，入院诊断：1、水肿原因待查：肾病综合征？慢性肾炎？2、冠心病PCI术。经超声、尿常规、大便常规、血项等一系列检查，诊断为：1、慢性肾炎2、左肾上腺肿物3、冠心病PCI术4、肝囊肿5、高尿酸血症。给予低盐低脂饮食，阿司匹林肠溶片抗血小板聚集，辛伐他丁降脂，血塞通改善循环治疗，发现左侧肾上腺巨大肿物，泌尿外科会诊考虑皮质癌，家属商议后转上级医院，患者杜胜帮于2019年7月28日出院，出院医嘱为转院治疗。2019年7月29日，患者杜胜帮入住被告沧州市中心医院继续治疗，于2019年8月28日22：00分宣布临床死亡。根据住院病历记载，患者主诉间断双下肢浮肿半年，发现肾上腺占位4天来院治疗。入院科别为肾内一科病区。在完善相关化验检查后，为进一步治疗，患者转入泌尿外科，根据病程记录及转出、转入记录记载，2019年8月1日，因病情需要患者转至该院泌尿外二科进，但病例抬头处科别记载为重症医学科。在完善一系列术前准备后，于2019年8月28日，患者在全麻下行左肾上腺肿物切除术，术中患者出血量大，术中患者心率血压下降，循环衰竭，大剂量去甲肾上腺素及肾上腺素应用仍难以维持血压，术后呼吸功能未恢复，血氧饱和度测不出，为进一步抢救治疗于2019年8月28日转入重症监护室治疗（病例抬头处科别记载仍为重症医学科）。入室后予患者心电血氧血压监护，予呼吸机辅助通气，100%供氧浓度吸入，氧合仍测不出，入室后在大剂量血管活性药物持续泵入情况下，血压仍难以维持并呈下降趋势，患者于2019年8月28日16：29出现心率下降至43次/分，立即予肾上腺素、阿托品静推，随后心率下降至0次/分，立即予患者持续胸外心脏按压，间断阿托品+肾上腺素静推，碳酸氢钠静点，抢救30分钟，患者生命体征未恢复，家属要求继续抢救，抢救5小时余，自主心律未恢复，大动脉搏动未恢复，瞳孔散大固定，心电图呈直线，宣布临床死亡，死亡原因为循环呼吸衰竭，死亡诊断：循环呼吸衰竭、失血性休克、失血性贫血、左侧肾上腺肿瘤、肾病综合征、冠状动脉粥样硬化性心脏病、冠状支架植入术后、低蛋白血症。2019年8月14日（患者在沧州市中心医院住院治疗期间），患者家属通过网络与被告北京大学人民医院叶雄俊医师进行线上咨询。咨询内容节录：“问：叶主任，谢谢您，我们是7月29日在沧州中心医院肾内科因为脚肿住院，当时就觉得占位不着急，内外科会诊肾病疗程长，建议先做占位，8月1号转肾外科，抽过许多次血，激素水平查否家属也不清楚，肾病还没开始医治，蛋白外科检测24，与8月3号、8月12号，各输两瓶人血白蛋白，现达到30以上，酚卞明吃时间短，去咱北大人民医院，是否也不能近期手术，这面手术说一侧肾可能保不住，我们家属就希望保证住肾脏，叶主任在咱们那里手术是否能保住肾，您说微创不能百分百，有没有更稳妥的办法。答：您问问当地激素水平检测了没有，我建议先过来面诊一次，然后我给您排床位，肾保住可能有百分之七八十。下周二上午十点半过来加号，先办理就诊卡，北京大学人民医院门诊二层五诊室。”网络页面显示：因无法面诊患者，医生回答仅做咨询建议，不具有医嘱属性，仅供参考。2019年8月22日，患者家属前往北京大学人民医院代为咨询，根据门（急）诊病历记载：主诉右侧肾上腺巨大肿物（13cm），与胰腺、脾脏、左肾门血管关系密切，近日在外院同时诊断，肾病综合征，白蛋白37g/1，辅助检查，外院血常规HCB134g/1，PLT69*10^9/1,24小时尿蛋白2.3g，学儿茶酚胺正常，血清皮质醇正常。建议，1、请肾内科会诊，完善检查，术前是否可以采取初步治疗，以免手术打击加重肾病；2、完善心肺功能检查，请老爷子面诊一次，决定下一步治疗方案。诉讼过程中，原告申请对沧州市中心医院病例中的部分签字做笔迹鉴定，鉴定材料为：1、2019年8月28日的《手术收费、耗材使用知情同意书》（原件）中“杜桂银”的签字笔迹；2、2019年8月28日《护理操作风险评估告知书》（原件）中“杜桂银”的签字笔迹；3、2019年8月28日《患者病危、病重通知书》（原件）中“杜桂银”的签字笔迹；4、2019年8月23日《输血治疗知情同意书》（原件）中“杜桂敏”、“杜胜帮”的签字笔迹；5、2019年8月28日《输血治疗知情同意书》（原件）中“杜桂银”的签字笔迹；6、《患者授权委托书》（原件）中“杜桂银”“杜胜帮”的签字笔迹进行鉴定。7、杜胜帮在沧州中心医院的住院病历（病案号19097603）中，《患者授权委托书》（原件）中“杜桂银”的指纹是否由杜桂银所摁作出鉴定。原告认可沧州市中心医院住院病例中的相关签字作为鉴定样本：1、麻醉知情同意书（2019.8.28）中“杜桂银”签字；2、沧州市中心医院手术同意书（2019.8.19）中“杜桂银”签字；3、沧州市中心医院劝阻住院患者外出告知书（2019.7.29）中“杜桂银”签字；4、沧州市中心医院住院患者预防跌倒、坠床告知书（2019.7.29）中“杜胜帮”签字；5、沧州市中心医院医患道德协议书（2019.7.29）中“杜胜帮”签字。本院委托北京盛唐司法鉴定所对原告申请事项进行司法鉴定，该所于2020年7月21日向本院出具受理通知书，对原告申请进行“杜胜帮、杜桂银、杜桂敏”笔迹鉴定及“杜桂银”指纹鉴定予以受理，并出具补充鉴定材料通知书，后该所于2020年9月4日出具终止鉴定通知书（京盛唐司鉴所（2020）文鉴字第159号、京盛唐司鉴所（2020）痕鉴字第23号），记载内容节录：经我所工作人员对该案目前所有检材样本进行初步审查，认为“杜胜帮、杜桂银、杜桂敏”样本不足，致使鉴定工作无法继续进行；“杜桂银”指印模糊，纹线不清，不具备检验条件。根据《司法鉴定程序》第二十九条第一款第（一）项及第十五条第（二）项之规定，我鉴定所决定终止此次鉴定工作。后本院委托北京明正司法鉴定所对原告申请事项继续进行司法鉴定。该所于2020年10月23日出具补充鉴定材料通知书，其中第三项记载：贵院委托的“杜桂银”指纹鉴定，因其纹线不清，细节特征不稳定，无法出具鉴定结论，根据《司法鉴定程序通则》第十五条第（二）项的规定，我中心决定不予受理。2020年11月3日，原告提交申请，撤回对沧州市中心医院病例原件中《输血治疗知情同意书》（2019.8.23）中“杜桂敏”签字的鉴定申请。2020年11月17日，因笔迹鉴定样本不足，应原告申请，本院协同北京明正司法鉴定中心鉴定人员前往黄骅市现场调取相关证据。后确定鉴定比对样本为：1、麻醉知情同意书（2019.8.28）中“杜桂银”签字；2、沧州市中心医院手术同意书（2019.8.19）中“杜桂银”签字；3、沧州市中心医院劝阻住院患者外出告知书（2019.7.29）中“杜桂银”签字；4、沧州市中心医院住院患者预防跌倒、坠床告知书（2019.7.29）中“杜胜帮”签字；5、沧州市中心医院医患道德协议书（2019.7.29）中“杜胜帮”签字；6、2018年9月22日在沧州银行办个人银结算账户申请书中“杜桂银”的签字；7、2018年5月8日在河北省农村信用社农村商业银行“杜桂银”的签字；8、2019年7月22日在沧州市黄骅港口支行“杜胜帮”的签字；9、2018年3月20日序号为17/20/22/24在沧州市黄骅港口支行4张底单中“杜胜帮”的签字；10、在沧州市黄骅港口支行序号为31、32的2张底单中“杜桂银”的签字。2020年12月7日，北京明正司法鉴定所出具司法鉴定意见书，节录如下：检材，1、2019年8月28日《沧州市中心医院手术收费、耗材使用知情同意书》原件1页，下称检材1，其右下角“杜桂银”签名字迹，下称“检材字迹1”；2、制定日期为2016年5月3日《沧州市中心医院护理操作风险评估告知书》原件1页，下称检材2，其患者/法定监护人/委托代理人签名处“杜桂银”签字笔迹（签字日期2019年8月28日），下称“检材字迹2”；3、通知时间为2019年8月28日《沧州市中心医院患者病危、病重通知书》原件1页，下称检材3，其患者家属签名处“杜桂银”签字笔迹，下称“检材字迹3”；4、签名日期为2019年8月28日《沧州市中心医院输血治疗知情同意书》原件1页，下称检材4，其被授权人或监护人签名处“杜桂银”签字笔迹，下称“检材字迹4”；5、《沧州市中心医院患者授权委托书》原件1页，下称检材5，其受托人1签名处“杜桂银”签名字迹，下称“检材字迹5”，其患者签名处“杜胜帮”签名字迹，下称“检材字迹6”；6、签名日期为2019年8月23日《沧州市中心医院输血治疗知情同意书》原件1页，下称检材6，其患者签名处“杜胜帮”签名字迹，下称“检材字迹7”。其中，检材字迹1-5为“杜桂银”签名字迹，检材字迹6-7为“杜胜帮”签名字迹。样本字迹1-6为“杜桂银”签名字迹，样本字迹7-13为“杜胜帮”签名字迹。鉴定意见：1、检材字迹1至检材字迹5与样本字迹1至样本字迹6均是同一人所写；2、检材字迹6与样本字迹7、样本字迹8是同一人所写；检材字迹6与样本字迹9至样本字迹13不是同一人所写；检材字迹7与样本字迹7至样本字迹13不是同一人所写。原告支付鉴定费及鉴定人员差旅费。二被告认可笔迹司法鉴定意见书，原告对该司法鉴定意见书不予认可，并申请重新进行笔迹鉴定。本院认为，鉴定报告所依据的鉴定样本均为原告自行认可的样本，原告亦未举证证明鉴定报告存在重新鉴定的法定事由，故对其申请重新鉴定的主张本院不予准许。庭审中，原告向本院提出申请，要求将本案案由变更为医疗事故损害责任纠纷，并提出医疗事故鉴定申请，申请事项为：申请鉴定沧州市中心医院、北京大学人民医院是否尽到与其医疗水平相应的诊疗义务、疾病诊断是否正确、是否尽到告知义务，医疗行为是否违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，是否构成医疗事故，医疗事故等级是多少，与患者杜胜帮的死亡是否存在因果关系，如果存在因果关系，责任程度是多少。经本院多次向原告释明，根据《医疗事故处理条例》相关规定，医疗事故争议由卫生行政部门处理，不属于法院审理范围，原告方仍坚持医疗事故鉴定。原告主张被告沧州市中心医院在治疗患者杜胜帮的过程中，病历书写不真实、不准确、不及时、不完整，并伪造不存在的事项。包括病历中科别记载混乱，未履行相应告知义务，错误记载病情，伪造签字等诸多问题。主张北京大学人民医院推脱治疗，延误了患者的最佳救治时间。上述事实，有双方当事人陈述、住院病历、门诊病历、网络就诊截图、亲属关系证明、死亡证明、费用清单、鉴定报告等证据材料在案佐证。本院认为：法律规定，当事人对自己提出的主张应当及时提供证据。患者主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据。患者无法提交医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应予准许。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。本案中，原告主张沧州市中心医院违反诊疗规范，疾病诊断不正确，在医疗技术不足的情况下，不顾患者高龄、肿物较大、血小板较低的情况，冒着极高的风险进行手术，最终导致患者死亡，且住院病历存在科别记载混乱、病情记载不实、未履行告知义务等问题，北京大学人民医院存在推诿、延误治疗，导致患者错过最佳治疗时机的问题，因涉及医学专业问题，一般应由司法鉴定机构对此作出专业评价。诉讼中，原告坚持申请医疗事故鉴定，不主张医疗损害鉴定，经本院反复释明医疗事故争议由卫生行政部门处理，原告仍坚持该申请，因此应承担举证不利的法律后果。另针对本案笔迹鉴定情况，笔迹司法鉴定意见书系鉴定机构依法作出，所有鉴定样本均系原告方认可，对鉴定结论本院予以采纳，根据鉴定意见，本院认可原告申请的鉴定检材中所有“杜桂银”的签字均系其本人所签，针对“杜胜帮”签字，《沧州市中心医院患者授权委托书》中“杜胜帮”的签字与鉴定样本部分一致，部分不一致，但鉴定样本均系原告认可的样本，原告对此亦未作出合理解释，故本院认可该授权委托书中“杜胜帮”的签字为其本人所签，2019年8月23日《沧州市中心医院输血治疗知情同意书》中“杜胜帮”的签字与鉴定样本均不相符，故对该“杜胜帮”签字本院认定不是杜胜帮本人所签。原告对该鉴定结论不予认可，主张鉴定检材中“杜桂银”、“杜胜帮”签字均不是本人所签，本院对该抗辩意见不予采纳。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第一条之规定，判决如下：驳回原告杜桂银、李风华、杜桂敏、杜桂荣的诉讼请求。案件受理费50元，由原告杜桂银、李风华、杜桂敏、杜桂荣负担（已交纳）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第二中级人民法院。如在上诉期满七日内仍未交纳上诉案件受理费的，按照撤回上诉处理。审 判 员  张园园二〇二一年七月五日书 记 员  刘裕涛书 记 员  戴 琪书 记 员  郭莹莹法官助理  万子妍法官助理  魏音羽