河南省汝州市人民法院民 事 判 决 书（2021）豫0482民初4550号原告：刘建朝，男，汉族，1971年7月23日出生，住河南省汝州市。委托诉讼代理人：芦艺博，河南龙云律师事务所律师。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司，住所地：河南省平顶山市新华区建设路西段中央花园二期1号楼建宏国际，统一社会信用代码：91410400735531080F。法定代表人：张晓波，该公司总经理。委托诉讼代理人：丁起中，河南物华律师事务所律师。原告刘建朝与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2021年6月18日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告刘建朝的委托诉讼代理人芦艺博、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司的委托诉讼代理人丁起中到庭参加诉讼。本案现已审理终结。刘建朝向本院提出诉讼请求：1、中国太平洋人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司支付保险金100000元；2、中国太平洋人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司承担本案诉讼费用。事实和理由：原告刘建朝，男，汉族，1971年7月23日出生，公民身份号码：4104821971××××××××，是被告保险合同号410011964044241的被保险人，保险期间为：2019年10月24日零时起至终身止。被保险人刘建朝于2020年10月21日被汝州市中医院诊断为脑梗死并住院治疗。被告拒不赔付故诉至贵院，望判如所诉。中国太平洋人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司辩称，根据医保系统内查询，原告投保前曾多次因各种疾病在汝州市卫生院进行治疗，其中2017年10月23日为脑血管病，2019年3月23日因脑梗死在汝州市第一人民医院治疗，住院期间近五个月，后又于2019年8月23日至2019年8月31日在上述医院因脑梗死住院治疗，而本案的投保时间为2019年10月24日，在签订合同时，被告在合同中需本人对其身体状况如实告知部分，明确向被告承诺其未患脑梗死等拒保类病情，且经原告签字，故依据上述事实，被告认为原告在投保前存在故意不告知病情的情况，故我公司于2021年6月11日向其出具理赔决定通知书，告知原告本案所涉附加金佑人生提前给付重大疾病保险Ａ款和金佑人生终身寿险，保险合同终止，且不退还保费。综上，应当驳回原告起诉。经审理查明，2019年10月24日，原告刘建朝以自己为被保险人在中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司司投保合同编号为41001196404424的人身保险合同，其中包含1、《金佑人生终身寿险（分红型）A款（2018版）》保险期间自2019年10月24日零时起至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，交费方式为按年（15次交清），每期保费RMB4960元，基本保险金额为100000元；2、《附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2018版）》保险期间自2019年10月24日零时起至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，交费方式为按年（15次交清），每期保费RMB2650元，本附加险合同的有效保险金额为主险合同的有效保险金额；3、《祥宁幸福保意外伤害保障计划》保险期间自2019年10月24日零时起至2020年10月23日二十四时止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，交费方式为一次性，保险费为RMB100元，保险金额为意外伤害医疗RMB2000元、意外身故或残疾RMB60000元。《附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2018版）》2.2.3重大疾病保险⑴若被保险人因遭受意外伤害被确诊初次发生本合同约定的重大疾病（无论一种或多种，下同），或在本合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本合同约定的重大疾病，我们按本附加险合同有效保险金额给付重大疾病保险金，主险合同及本附加险合同同时终止。主险合同的有效保险金额降为零。9.重大疾病的定义9.1.3脑中风后遗症指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性功能障碍。神经系统永久性功能障碍，指疾病确诊180天后，仍遗留下列一种或者一种以上障碍：⑴一肢或一肢以上肢体机能完全丧失；⑵语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；⑶自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活中的三项或三项以上。11.16六项基本日常生活活动⑴穿衣：自己能够穿衣及脱衣；⑵移动：自己从一个房间到另一个房间；⑶行动：自己上下床或上下轮椅；⑷如厕：自己控制进行大小便；⑸进食：自己从准备好的碗或碟中取食物放入口中；⑹洗澡：自己进行淋浴或盆浴。2020年10月21日，原告刘建朝因病在汝州市中医院住院治疗，2020年11月20出院，汝州市中医院出具诊断证明认定“中医诊断：中风、痰蒙清窍证，西医诊断：1、脑梗死2、高血压病3级（极高危）3、2型糖尿病…日常生活能力评定，穿衣、进食、洗澡无法独立完成…”。现原告起诉要求被告中国太平洋人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司支付保险金100000元。被告中国太平洋人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司辩称，已尽到提示说明义务，且原告在投保时未履行如实告知义务，隐瞒就医经历,不应支付原告保险金。另查明，原告在作为被保险人投保本案保险时，保险公司业务员张**为原告录单时未对被保险人的健康事项进行询问，并对健康告知事项部分均按系统默认“否”进行填写。回执、声明和授权及其他需要投保人签名部分均系原告本人所签。保险条款明确说明与如实告知部分约定：“如果您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除合同......我们在合同订立时已经知道您未如实告知的情况的，我们不得解除合同；发生保险事故的，我们承担给付保险金的责任。”庭审过程中，被告保险公司提供的原告医保查询记录显示原告于2017年10月23日因患脑血管病就诊于汝州市卫生院，于2017年11月28日因患冠状动脉粥样硬化性心脏病就诊于汝州市卫生院，于2019年8月23日因患脑梗死在汝州市第一人民医院住院，并于2019年8月31日出院。审理中，中国太平洋人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司愿意承担中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司的权利和义务。本院认为，合同应当诚信履行。本案中，原、被告双方之间成立合法有效的保险合同关系，被告应对其承保期间发生的保险事故承担相应的保险责任。原告已依约交纳保险费，被告应在保险事故发生后承担保险责任。依据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作出提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条第一款规定，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。被告未能举证证明其充分履行了提示或明确说明义务，其业务员在给原告办理保险时未询问其健康状况，原告不存在未如实告知的情形。同时保险法规定，投保人的如实告知义务不在于将搜集风险评估有关的信息完全施加于投保人，而是让其协助保险人搜集相关重要信息，以弥补信息的不对称。保险人仍应当承担信息搜集和审查义务，该义务并不因投保人承担如实告知义务而免除。被告作为专业的保险机构，在与客户签订保险合同过程中，在有能力调取原告投保前是否住院的情况下未进行调取，却在理赔过程中调取被保险人之前住院信息并以此为由拒绝理赔，明显存在过错或故意。被告辩称已尽到提示说明义务证据不足，本院不予采信。故被告保险公司以原告投保前曾患过疾病为由不支付保险金于法无据，原告要求被告保险公司支付保险金100000元的诉讼请求，理由正当，本院依法予以支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第三十条，《＜中华人民共和国保险法＞》若干问题的解释（二）》第六条第一款、第九条第一款，最高人民法院《关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：限被告中国太平洋人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司于本判决生效后十日内支付原告刘建朝保险金100000元。案件受理费1150元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省平顶山市中级人民法院。审判员  冯书朝二〇二一年七月二十七日书记员  杭红晓本判决所引用的法条如下：《中华人民共和国保险法》第十七条订立保险合同、采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或其他的保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第三十条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第六条投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容，当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。第九条保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务，享有解除合同权利的条款，不属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。最高人民法院《关于适用的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。