重庆市彭水苗族土家族自治县人民法院重庆市彭水苗族土家族自治县人民法院民事判决书  （2021）渝0243民初2101号 原告：张德强，男，1974年7月13日出生，汉族，住重庆市彭水苗族土家族自治县汉葭街道文庙社区四组，公民身份号码513525197407137076。委托诉讼代理人：罗德清，重庆中庸律师事务所律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司彭水支公司，营业场所：重庆市彭水苗族土家族自治县绍庆街道插旗街453号附3号，统一社会信用代码91500243759264845U。负责人：龙杰，该支公司总经理。委托诉讼代理人：傅镭，重庆合纵律师事务所律师。委托诉讼代理人：刘忠，重庆合纵律师事务所律师。原告张德强诉被告中国人民财产保险股份有限公司彭水支公司（以下简称人保财险彭水支公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2021年4月15日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告张德强及其委托诉讼代理人罗德清，被告人保财险彭水支公司的委托诉讼代理人傅镭、刘忠到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告张德强向本院提出诉讼请求：1.被告人保财险彭水支公司支付原告张德强医药费28 174.25元、住院津贴6000元、残疾赔偿金303 512元、鉴定费770元；2.诉讼费用由被告人保财险彭水支公司负担。事实和理由：被告人保财险彭水支公司向原告张德强推荐购买意外伤害保险，每份保费400元，如在保险期内出现保险事故，赔偿医药费40 000元，住院津贴每次18 000元。原告张德强当即购买了两份意外伤害保险，并当场交付了800元的保费。2020年7月7日，原告张德强在修理机器时发生意外，造成左手掌、手背血管神经肌腱断裂伤；左手第2掌指间关节襄、韧带损伤，左手掌及背皮肤撕脱伤。经两次住院治疗30天，花去医药费28 174.25元。后原告张德强的伤情经司法鉴定，认定伤残程度为九级。按照双方合同的约定被告人保财险彭水支公司应当赔付前述医药费28 174.25元、残疾赔偿金303 512元及住院津贴6000元。被告人保财险彭水支公司辩称，原告张德强在被告人保财险彭水支公司处购买两份意外伤害保险属实，缴纳鉴定费也属实，对于原告张德强诉请的款项有异议：1.原告张德强所主张的残疾赔偿金应当按照保险条款的约定再对应九级伤残等级来进行赔偿即80 000元（200 000元/份×20%×2份）；2.住院津贴，住院天数为29天，扣除3天免赔期实际赔付时间为26天，按照100元每天的标准，两份保险应当赔付5200元；3.医疗费用补偿，扣除统筹基金已报销部分减去免赔额100元，再按照80%的赔付比例应赔付金额为14 598.06元；4.原告张德强所主张的鉴定费不属于保险赔偿范围不应当支持。本案当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和本院审查确认的证据，本院经审理认定事实如下：2019年，原告张德强在被告人保财险彭水支公司购买意外伤害险二份，投保人、被保险人均为张德强。被告人保财险彭水支公司出具的《意外伤害保险保险单（抄件）》（保单号：PEAA201950044371Z00610、PEAA201950044371Z00611）载明：鉴于投保人已仔细阅读了本保险所适用的保险条款，并已知悉了保险条款中免除保险人责任的内容（包括但不限于责任免除、投保人被保险人义务、保险金申请与给付等），愿意以上述保险条款的约定为基础向保险人投保意外伤害保险，并按本保险合同约定交付保险费，保险人同意按照本保险合同的约定承担保险责任，特立本保险单为凭。保障内容为：1.按照《意外伤害保险条款》，意外身故、残疾给付，每人保险金额200 000元；2.按照《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》，意外医疗费用赔偿每人保险金额40 000元，每次事故免赔额100元，给付比例80%；3.按照《附加意外伤害住院津贴保险条款（2009版）》，意外住院津贴每人保险金额18 000元，每日津贴给付标准100元，每次免赔日数3天，每次最高给付津贴日数30日，总给付日数180日。每份保险费为400元一年，交费方式为一次交清，原告张德强通过其妻子向被告人保财险彭水支公司缴纳了800元保费，缴费日期为2019年8月14日。保险期间自2019年8月30日零时起至2020年8月29日二十四时止。《中国人民财产保险股份有限公司意外伤害保险条款》1.1合同构成。本保险合同由保险条款、投保单、保险单或者其他保险凭证、批单组成。凡涉及本保险合同的约定，均应采用书面形式……2.1保险责任。保险期间内被保险人遭受意外伤害（释义见8.2），并因该意外伤害导致其身故、残疾的，保险人依照下列约定给付保险金，且给付各项保险金之和不超过保险金额……2.1.2残疾保险责任。在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》（释义见8.3）（简称《评定标准》）所列伤残程度之一的，保险人按《评定标准》所对应伤残等级的给付比列乘以保险金额给付残疾赔偿金……8.3《人身保险伤残评定标准》，是指中国保险行业协会发布的人身保险伤残程度评定与保险给付比列标准，详见《关于印发〈人身保险伤残评定标准〉的通知》（中保协发[2013]88号）……2013年6月8日，中国保险行业协会、中国法医学会颁行的《人身保险伤残评定标准》适用于意外险产品或包括意外责任的保险产品中的伤残保障，用于评定由于意外伤害因素引起的伤残程度。本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，残疾程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。 《中国人民财产保险股份有限公司附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》……2.1保险责任……（1）对于被保险人在每次意外伤害中所支出的必要且合理的，符合本保险合同签发地政府颁布的基本医疗保险报销范围内的医疗费用，保险人在扣除社会基本医疗保险或者任何第三方（包括任何商业医疗保险）已经补偿或者给付部分以及本附加保险合同约定的免赔额后，对其余额按本附加保险合同约定的给付比例和门、急诊限额给付意外医疗保险金……2.2补偿原则。本附加险合同适用补偿原则。被保险人通过任何途径所获得的医疗费用补偿金额总和以其实际支出的医疗费用金额为限。被保险人已经从社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）获得相关医疗费用补偿的，保险人仅对扣除已获得补偿后的剩余医疗费用，按照合同约定承担给付保险金责任……2020年7月7日，原告张德强因左手碾压受伤送医重庆红楼医院大渡口分院，住院治疗21天，2020年7月28日出院。住院结算单载明花费材料费、护理费、检查费等医疗费24 029.76元，其中自付金额17 862.8元，统筹基金6166.96元。自费明细表载明，住院期间张德强自费花费2324.65元；2020年9月15日至2020年9月23日，原告张德强再次入院重庆红楼医院大渡口分院治疗，住院结算单载明花费材料费、护理费、检查费等医疗费1820.11元，其中自付金额913.83元，统筹基金889.28元，医院承担17元。原告张德强自己支付的医疗费合计为21 101.28元。2021年2月22日，重庆市弘正司法鉴定所出具弘正所（2021）临鉴字第68号《司法鉴定意见书》，被鉴定人张德强的伤残等级为九级，原告张德强缴纳了770元鉴定费用。本院认为，本案是一起人身保险合同纠纷。本案中，原告张德强在被告人保财险彭水支公司投保了两份“意外伤害保险”并缴纳了保险费800元，保险合同成立并生效，依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务。双方对原告张德强在保险期间左手被碾压受伤、构成九级伤残的保险事故无异议，即被告人保财险彭水支公司应当在保险责任范围承担保险金的支付责任。本案的争议焦点是保险合同中关于残疾给付、医疗费用补偿、住院津贴条款的约定是否属于免责条款的问题。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为《保险法》第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。该解释并没有将按比例给付等条款全部视为免除保险人责任的条款，是否属于免责条款，应当根据比例给付条款的具体情况进行判断，要视具体的情况分析判断：首先，意外伤害保险属于定额给付型与费用补偿型相结合的保险。意外伤害保险是指以意外伤害而致身故或残疾为给付保险金条件的人身保险，通常包括身亡保险、伤残保险、医疗保险三种。意外医疗保险则是根据具体的损失金额在保险金额内予以补偿，具有损失补偿的特性。当保险责任构成时，保险人按保险合同中约定的保险金给付方式给付死亡保险金或残疾保险金。因此，意外伤害保险中的身亡保险金与残疾保险金具有定额给付的性质。意外伤害保险条款中关于残疾给付、医疗费用补偿、住院津贴给付约定将被保险人伤残程度的重与轻和保险人给付保险金的多与少相对应，是兼顾保险人与被保险人利益的合理分担各方权利义务的约定。采取的是针对不同程度的伤害后果、而给予相应不同的保险赔偿的原则，是一种实事求是的、公平合理的保险赔偿方式，保险合同中按照伤残等级比例赔付保险金的约定是合同当事人对不同保险事故程度关于保险人保险范围和赔付标准的约定，并不是对保险公司承担保险责任的范围的限制或者排除其应当承担的风险与损失。其次，意外伤害保险作为一种商业保险是以双方当事人意思自治，缔约自由作为前提原则订立的。投保人与保险人之间的保险费支付义务与保险金给付义务等均是基于保险合同的约定而确定的。保险合同中人身保险伤残赔偿标准等条款是投保人与保险人双方在综合衡量保险费等因素后，自行选择在合同中对被保险人的人身价值以保险金额的形式作出一个最大限值的约定，双方均应按约履行。被保险人要求保险人支付保险金，是一种合同之债，应当严格按照合同的约定确定债的范围，而不能以其他的规定干涉当事人的意思自治，如超越合同约定采用其他计算方式请求保险金不符合保险精算相关规则，破坏了合同缔约的自愿平等原则，无形中扩大了保险公司的承保责任，对保险公司造成实质上的不公平。综上，原、被告签定的《中国人民财产保险股份有限公司意外伤害保险条款》中有关残疾给付、医疗费用补偿、住院津贴保险责任的约定不属于《保险法解释（二）》第九条规定的“比例赔付或者给付”，进而不应当认定为免除保险人责任的条款。原告张德强关于前述条款系免除保险责任的格式条款，因保险人未尽到明确的告知说明或提示义务而无效的诉称理由本院不予采信。原告张德强按照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条的规定按照残疾赔偿金的计算方式请求支付303 512元残疾赔偿金的诉讼请求本院不予支持。本案中，应当按照保险合同的约定对涉案保险事故予以给付保险金。其中，被告人保财险彭水支公司应给付原告张德强的意外伤残保险金为80 000元（200 000元/份×九级伤残系数20%×2份）。原告张德强请求的医药费实际为医疗费用补偿，根据法律的规定及双方合同的约定意外医疗保险适用补偿原则，被保险人通过任何途径所获得的医疗费用补偿金额总和以其实际支出的医疗费用金额为限。根据双方关于医疗费用保险金的约定，每份意外医疗费用保险金为16 801.02元[（21 101.28元-100元]×80%。本案中,原告张德强购买了两份意外伤害医疗保险保险金额共计33 602.04元已超原告张德强实际所支付的21 101.28元医疗费。故，本院支持的医疗费用补偿金额为21 101.28元。原告张德强两次住院治疗，其中第一次住院21天，第二次住院8天，根据《附加意外伤害住院津贴保险条款（2009版）》的约定，被告人保财险彭水支公司应当支付5200元的住院津贴，对此本院予以支持。原告张德强所主张的鉴定费，《根据中华人民共和国保险法》第六十四条的规定“保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担。”鉴定费是为了确定被保险人张德强的具体保险损失，属于合理费用，应由被告人保彭水支公司承担。对于原告张德强请求被告人保财险彭水支公司承担770元鉴定费用支付责任的诉讼请求，本院予以支持。综上所述，原告张德强的部分诉讼请求符合法律规定，本院予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《根据中华人民共和国保险法》第十条、第十七条、第六十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条及《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定之规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司彭水支公司于本判决生效之日起十日内支付原告张德强医疗费用补偿21 101.28元、残疾给付80 000元、住院津贴5200元，鉴定费770元；二、驳回原告张德强的其余诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费6365.3元（原告张德强已预交3182.65元），减半收取为3182.65元，由原告张德强负担1962.63元，由被告中国人民财产保险股份有限公司彭水支公司负担1220.02元。如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第四中级人民法院。同时，根据本院出具的上诉费缴纳通知书或直接向该院预交上诉案件受理费，递交上诉状后上诉期满七日内仍未预交上诉案件受理费又不提出缓交申请，或者提出缓交申请未被批准的，按自动撤回上诉处理。双方当事人在法定上诉期间内均未提出上诉或仅有一方上诉后又撤回的，本判决发生法律效力。本判决发生法律效力后，当事人应自觉履行判决确定的全部义务。一方不履行的，权利人可以向本院申请强制执行。申请执行的期限为两年，该期限从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算。  审  判  员    朱  为  二○二一年六月三十日法 官助 理    甘小红书  记  员    陈小东   -1-