山东省淄博市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）鲁03民终2264号上诉人（原审被告）：安心财产保险有限责任公司，住所地北京市延庆区东外大街109号1幢。法定代表人：韩刚，总经理。委托诉讼代理人：张振海，山东博睿（淄博）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：王金玲，女，1975年9月19日出生，汉族，现住山东省淄博市临淄区。上诉人安心财产保险有限责任公司因与被上诉人王金玲人身保险合同纠纷一案，不服淄博市临淄区人民法院（2021）鲁0305民初966号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年6月22日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。安心财产保险有限责任公司上诉请求：1.撤销一审判决，依法改判或发回重审；2.一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：一审判决认定事实不清。1、被上诉人投保时，上诉人就健康告知事项向被上诉人进行了询问，被上诉人未履行如实告知义务，属于带病投保。被上诉人提供的2020年9月2日住院病历能够显示，（1）被上诉人投保前患有“白带增多三个月，接触性出血一个月”病症，根据病历记载的时间，可以倒退上述病症的时间为2020年6月2日、2020年8月2日。（2）专科情况妇科检查：“…外口可见菜花状肿物，直径约5厘米，鲜血明显。”据此，5厘米肿物属于大的肿物，属于大的异物，该肿物最快生长周期半年左右，也即最少应在2020年3月左右。菜花形状属于类癌类别，肿物触血明显、菜花样肿物、不规则出血的指征，指向类癌或癌的病症。2、本案中，涉案保险单的《健康告知》记载：“1.被保险人目前及过往是否患有或被怀疑患有：…包块、肿块、团块、肿物…原位癌、类癌、癌前病变…3.（女性适用）被保险人目前及过往是否有…不规则引导出血…”，对于上述投保时的告知询问，投保人均选择“否”。3、结合病历记载，被上诉人在投保时并未如实反映自己的身体状况，其行为涉嫌骗保，投保人故意不履行告知义务的，保险人对合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金责任。一般人在上述病历记载的情况下，第一反应就是就医检查，而被上诉人在身体异样至少半年不适的情况下，一直未就诊，而是利用互联网保险要求投保人对自身身体健康承诺并免体检之便利拖延就医，直至约定等待期过后才进行检查，符合合同约定等待期内因重大疾病等相关病情就诊的情形，因此上诉人不应承担赔偿责任。王金玲向一审法院起诉请求：1.判令安心财产保险有限责任公司履行第6010138070001200000054465号防癌险，承担该保单号项下保险金59162.97元的赔付义务；2.判令安心财产保险有限责任公司承担王金玲本疾病后续医疗费或因本疾病癌细胞转移导致的其他病症确诊费用和治疗费用(截止日期为2021年9月1日)；3.本案立案费等诉讼费用由安心财产保险有限责任公司承担。一审法院认定事实：2020年5月6日，王金玲通过互联网购买了安心财产保险有限责任公司承保的安享一生癌症医疗保险，被保险人、受益人均为王金玲，保险期间自2020年5月6日00时00分00秒起，至2021年05月05日23时59分59秒止，保险单号为6010138070001200000054465。该保险产品适用条款为《安心财产保险有限责任公司癌症医疗保险(2020版)条款》，注册号：C00020332512020082506791，保险条款第五条约定：投保人首次投保或非续保本保险的，自本保险合同生效之日起90日为等待期，续保无等待期。本保险合同等待期为90日(即2020年5月6日至2020年8月5日)；在本保险合同有效期间内，经医院的专科医生初次确诊罹患癌症的，保险人承担下列“癌症确诊费用保险金”和“癌症治疗费用保险金”两项保险责任。第二十四条约定：被保险人在等待期后经医院初次确诊罹患原位癌，若被保险人癌症治疗仍未结束或癌细胞转移的，保险人将继续承担本条款下的保险责任，最长不超过自癌症初次确诊之日起一年的时间。2020年9月2日，王金玲经齐都医院-临淄区妇幼保健院确诊罹患宫颈癌，并确诊为初次罹患癌症。2020年9月2日至9月4日，王金玲在临淄区妇幼保健院（齐都医院）住院治疗，花费医疗费2170.22元，其中医保报销1097.47元，自费1072.75元；2020年9月7日至9月10日，王金玲在山东大学齐鲁医院住院治疗，花费医疗费6764.73元，其中医保报销2682.91元，自费4081.82元；2020年9月10日至10月11日，王金玲在山东省肿瘤医院住院治疗，花费医疗费36053.63元，其中医保报销14271.87元，自费21781.76元；2020年10月12日至11月6日，王金玲在山东省肿瘤医院住院治疗，花费医疗费41019.51元，其中医保报销21856.91元，自费19162.6元；2020年11月22日自12月1日，王金玲在山东省肿瘤医院住院治疗，花费医疗费10146.11元，其中医保报销5927.62元，自费4218.49元；2020年12月21日至1月1日，王金玲在山东省肿瘤医院住院治疗，花费医疗费12306.91元，其中医保报销4467.75元，自费7839.16元。自2020年9月2日至2021年1月23日，王金玲了累计在临淄区妇幼保健院（齐都医院）门诊花费23笔共计2012.78元。2020年12月17日，安心财产保险有限责任公司出具了理赔决定通知书，对王金玲提交的关于6010138070001200000054465保单下的索赔申请，认为本次事故属等待期内疾病，根据保险条款约定，不属于保险责任范围，本公司对王金玲本次索赔申请不承担给付保险金的责任。一审法院认为，当事人应当按照约定全面履行自己的义务。王金玲通过互联网购买了安心财产保险有限责任公司承保的癌症医疗保险（安享一生），双方之间形成保险合同关系，合法有效。本案争执的焦点问题是王金玲被确诊为宫颈癌，是否属于等待期内疾病，安心财产保险有限责任公司是否应当赔付保险金。王金玲与安心财产保险有限责任公司签订的保险合同癌症医疗保险（2020版）条款第五条约定：在本保险合同有效期内，经医院的专科医生初次确诊罹患癌症的，被保险人承担癌症确诊费用保险金和癌症治疗费用保险金两项保险责任。（一）癌症确诊费用保险金，被保险人在等待期后经医院的专科医生初次确诊罹患癌症，对于癌症确诊之日前30日内（含确诊日期当日）在医院治疗时发生的与确诊癌症相关的合理且必需的住院或相关门急诊医疗费用，保险人在扣除被保险人按照社会基本医疗保险、公费医疗、大病医疗或其他途径取得的医疗费用补偿后，对剩余金额按照对应的给付比例给付癌症确诊费用保险金。（二）癌症治疗费用保险金，被保险人在等待期后经医院的专科医生初次确诊罹患癌症，对于癌症确诊之日后在医院治疗时发生的与治疗癌症相关的合理且必需的住院或相关门急诊医疗费用，保险人在扣除被保险人按照社会基本医疗保险、公费医疗、大病医疗或其他途径取得的医疗费用补偿后，对剩余金额按照对应的给付比例给付癌症治疗费用保险金。第二十四条约定：被保险人在等待期后经医院初次确诊罹患原位癌，若被保险人癌症治疗仍未结束或癌细胞转移的，保险人将继续承担本条款下的保险责任，最长不超过自癌症初次确诊之日起一年的时间。本案，王金玲于2020年9月2日，被齐都医院初次确诊为宫颈癌IB3期，已经超出双方约定的90日等待期，且不超过自癌症初次确诊之日起一年的时间，其主张的门诊费用和住院治疗费用，符合双方约定，予以支持，安心财产保险有限责任公司应当按照100%的比例赔付王金玲经过医保报销后的自费费用58156.58元及按照50%的比例赔付王金玲未经过医保报销的自费费用2012.78元即1006.39元。对安心财产保险有限责任公司理赔决定通知书中“本次事故属等待期内疾病”的拒赔理由，不予采信。据此，依照《中华人民共和国民法典》第五百零二条、第五百零九条规定，判决：安心财产保险有限责任公司于本判决生效后十日内，赔付王金玲癌症确诊费用保险金和癌症治疗费用保险金共计59162.97元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费634元，由安心财产保险有限责任公司负担。二审中，当事人均未提交新证据。二审查明的事实与一审查明的事实一致。本院认为，本案争议的焦点是被上诉人王金玲投保时是否履行了如实告知义务，上诉人安心财产保险有限责任公司应否承担保险理赔责任。上诉人依据被上诉人的住院病历推测被上诉人在投保前身体已经出现癌症指征，但并无证据证明被上诉人投保前已经诊断出癌症病症或被上诉人明知身体出现类癌症状而进行投保，故不能认定被上诉人属于带病投保，因此被上诉人在保险合同约定的等待期之后初次确诊罹患癌症，保险人应当按照保险合同的约定承担保险理赔责任。上诉人主张被上诉人投保时未履行如实告知义务带病投保，无有效证据予以证实，本院对此不予采信。综上所述，安心财产保险有限责任公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1279元，由上诉人安心财产保险有限责任公司负担。本判决为终审判决。审判长 郭 鹏审判员 禚慧聪审判员 孙德啟二〇二一年七月九日书记员 荆惠苒