广东省茂名市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）粤09民终1317号上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司茂名中心支公司，住所地：茂名市茂南区西粤南路188号1号东信时代广场写字楼13楼。法定代表人：赵奕广。委托诉讼代理人：赵瑛琪，女，汉族，1996年11月9日出生，被上诉人（原审原告）：李海莲，女，汉族，1980年3月15日出生，委托诉讼代理人：许均，男，汉族，1954年4月23日出生，上诉人中国平安人寿保险股份有限公司茂名中心支公司因与被上诉人李海莲人身保险合同纠纷一案，不服广东省茂名市茂南区人民法院（2020）粤0902民初7151号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭进行审理。本案现已审理终结。中国平安人寿保险股份有限公司茂名中心支公司上诉请求:1.撤销原审判决，改判驳回被上诉人的诉讼请求；2.被上诉人承担一、二审诉讼费。事实和理由：一、原审认定未如实告知事项不足以影响保险人承保决定有误。根据被保险人林纭衍在信宜市中医院的入院记录，现病史一栏写明2019年9月22日被保险人入院时“1个多月前开始无明显诱因出现咳嗽…伴呼吸困难，伴肢体疲倦乏力、伴解黑便（黑便即为便血的一种表现），在当地诊治，予中西药治疗”，则其在2019年8月开始持续存在呼吸困难及解黑便等异常症状并进行诊治后，于2019年9月8日时向上诉人投保，且投保时对于是否诊疗、是否有呼吸困难、便血等异常症状的询问未作如实告知。询问事项中涉及的“门诊、检查、结果异常、呼吸困难、便血”等文字内涵外延清楚，投保人、被保人在持续身体不适及诊疗期间投保并对上述清晰的询问未如实告知，存在明显故意。因涉案保险合同是人身保险合同，以人的生命和健康为保险标的，上诉人在投保书中罗列出投保人和被保险人的健康告知询问事项，即表明了这些询问的结果和保险人是否同意承保或者提高保险费率的决定紧密相关。原审判决认为本案中便血、呼吸困难等症状为普通症状，不足以影响承保决定，但即使是普通症状持续一个多月未痊愈也理应引起普通人注意，何况上述症状即为后期确诊疾病降结肠癌的临床表现症状，两者具有明显关联，如投保时如实告知，上诉人将根据其异常症状及治疗结果判断承保风险，并作出不予承保或提高保险费率的决定。综上，被上诉人投保时故意隐瞒其异常身体状况，违反如实告知的法定义务，严重影响上诉人的承保决定，根据《保险法》第十六条的规定及保险合同的约定，上诉人可依法解除保险合同，不承担赔付责任。被上诉人李海莲辩称：请求依法驳回上诉，维持原判。李海莲向一审法院起诉请求：1.判令被告赔付给原告李海莲投保的保险合同号码为P040000037040812号投保主险：大福星(1380)基本保险金额160000元；2.本案的诉讼费用由被告承担。一审法院认定事实：2019年9月8日，原告李海莲为其丈夫林纭衍在被告处投保《人身保险合同》(保险合同号码：P040000037040812)。该人身保险合同的投保主险为：大福星(1380)，保险金额16万元，附加险为：大福星重疾(1381)保险金额15万元、豁免C120J(1384J)、轻症10豁免(1385)。投保人李海莲及被保险人林纭衍共同在《人身保险投保书》(电子版)“投保人声明和授权”处签名确认，该保险注明“身故保险金受益人：李海莲100%”。2019年9月19日，被保险人林纭衍因工作入职需要到信宜市中医院进行体检，被医生建议入院进行详细复查，该次入院记录中载明患者本人(林纭衍)陈述现病史：“患者缘于1个多月前开始无明显诱因出现咳嗽，痰少难咳出，伴呼吸困难，伴肢体疲倦乏力，伴解黑便，在当地诊治，予中西药治疗”，患者称此前并无其他确诊病史。2019年9月24日，林纭衍经确诊患有结肠癌。2020年4月20日，被保险人林纭衍因癌去世。经原告李海莲向被告申请理赔后，被告以原告在投保时未如实告知被保险人身体异常症状及诊治情况为由拒绝理赔，双方致成纠纷。一审法院认为：本案原定案由责任保险合同纠纷不妥，应变更为人身保险合同纠纷为宜。结合双方当事人的诉辩主张，如何理解《保险法》第十六条第二款规定：投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。是解决本案纠纷的前提和基础。一、对于投保人负有如实告知义务的理解。保险合同是射幸合同，保险人是否承保及其如何确定保险费，取决于保险人对承保危险的正确估计和判断，而投保人对相关事项的如实告知，是保险人正确确定保险危险并采取控制措施的重要基础。根据诚实信用原则，投保人对保险人在投保单或风险询问表上列出的询问事项，均应根据自己知道或应当知道的情况进行如实告知。投保人未履行如实告知义务，保险人能否据此解除保险合同并拒绝承担保险责任，应当以投保人未如实告知的事项是否足以影响保险人对是否承保或提高保险费率作出正确决定为判断标准。而作出上述判断，不能依据投保人、被保险人或保险人的主观认识，必须根据投保人未如实告知事项的具体内容和性质，综合各种情况进行客观、全面考量。诚然，投保人告知的事项是保险人据此决定是否同意承保或者提高保险费率的事项，并非保险人所有问询的事项即是重要的事项，即此类事项虽经问询，投保人未如实告知，必须变更或减少保险人对危险的估计，方能视为重要事项。二、对于《保险法》第十六条第二款“足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率”的理解。应注意以下两个方面：1.应将保险人理解为理性保险人。理性保险人说认为，应以保险行业中经营同等保险产品的谨慎保险人为判断标准，只有一个谨慎的保险人在订立该保险合同时认为该内容重要时，该事项才属于重要事实。理性保险人标准是拟制的客观标准，这一标准以正常的大多数保险人的立场来衡量重大事实的影响程度，具有较强的客观性，防止给保险人借用各种主观理由认为投保人违反告知义务创造条件，不利于保护投保人的利益。故采取理性保险人标准更符合公平的法治理念。对于某事项是否属于重要事实存在争议，保险人负有举证责任。2.应将足以影响理解为决定性影响。决定性影响包括以下两种情形：(1)如果保险人知道这个事实，妥善考虑后会拒绝订立合同；(2)如果保险人知道这个事实，他将会依不同条款订立合同，尤其是不同的保险费。决定性影响标准能较为合理地分配保险合同双方当事人的权利义务，更符合最大诚信原则与对价平衡原则。这亦是保险法规定的应有之义。对于决定性影响，保险人应举证证明属于其重点监控范围，并采取了相应的措施。可参考《广东省高级人民法院关于审理保险合同纠纷案件若干问题的指导意见》第二条“保险法第十六条第二款规定的投保人违反如实告知义务而未告知保险人的事项，应当是足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的重要事项，保险人对此应负举证责任”的规定。结合本案具体而言，诚然，被保险人林绘衍于投保前仅有身体不适、当地随意诊治是不争的客观事实，但其本人并无意识到是大病，仅是因入职需要体检报告才到医院体检就诊。截至投保前，患者林绘衍本人没有医院就诊记录或确诊有任何疾病的事实，故不能因此推断其存在隐瞒“病史”的故意，更不能因这一偶然性发生事件而推断投保人恶意骗保的可能。买保险即买保障，正是人身保险合同的应有之义。再者，患者本人自述中“咳嗽、伴肢体疲倦乏力，伴解黑便”等貌视普通症状，未能引起患者本人足够注意的事项，是否属于重要事项?确实值得商榷，应当遵循上述法理加予评判。诚如前述，是否属于“重要事项”，以及是否“足以影响保险人决定是否同意承保”等，当事人对此有争议的，应由保险人承担举证责任。鉴于保险人即被告未能如期举证予以证实，又基于以上评判理由，故被告以原告投保时未尽如实告知义务，并足以影响保险人决定是否同意承保而主张解约拒赔等抗辩意见，理据不足，本院不予采纳。反之，原告之诉求，于法有据，本院予以支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十六条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决如下：限被告中国平安人寿保险股份有限公司茂名中心支公司于本判决生效之日起十日内赔偿保险金16万元给原告李海莲。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1750元(原告已预付)，由被告负担。以上判决款项，由被告直接迳付原告(户名：李海莲，账号：6228481179215171779，开户行：中国农业银行)二审中，当事人没有提交新证据。一审判决查明的事实，经本院审查，予以确认。本院认为，本案中，投保人李海莲为被保险人林纭衍所投保的主险为大福星(1380)、保险金额16万元，附加险为大福星重疾(1381)、保险金额15万元，另外还投保了豁免C120J(1384J)、轻症10豁免(1385)两项险种。而一审法院只判决上诉人赔付16万元保险金给李海莲。即是说，上诉人在本案只承担了大福星(1380)险的理赔责任，而无需承担大福星重疾险的理赔责任。本案争议在于：投保人投保时没有告知“咳嗽、伴肢体疲倦乏力，伴解黑便”的情况是否足以致使涉案大福星(1380)保险合同可以解除、由此保险人无需承担理赔责任。首先，依据上诉人提交的平安大福星终身寿险条款可知，大福星(1380)是以被保险人身故作为保险责任，被保险人因病身故的显然也属于该险种的保险责任范围之内。其次，按本案事实，没有证据显示林纭衍在投保之前已经被确诊患有结肠癌的重疾，故不能认定投保人存在投保时故意隐瞒病史以欺诈投保的事实。第三，类似“咳嗽、肢体疲倦乏力，黑便”等普通症状，是大多数人在平时生活中都会常发生的不适症状。作为一般人，无法判断该类普通症状是否会对保险人的承保或提高保险费的决定产生影响，故应由上诉人对此承担举证责任。故在本案投保人未告知曾有“咳嗽、肢体疲倦乏力，黑便”事项的情形下，上诉人亦无法证明：即使其得知该事实下，会足以影响其决定不会承保大福星(1380)险或提高该险的保险费率。因此，上诉人不能免除本案大福星(1380)险的保险责任。综上所述，上诉人的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3500元，由上诉人中国平安人寿保险股份有限公司茂名中心支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 陈琪奕审 判 员 庞健军审 判 员 赖慧嫦二〇二一年七月七日法官助理 曾维海书 记 员 莫易谋朱华倩