山东省青州市人民法院山东省青州市人民法院民 事 判 决 书（2021）鲁0781民初4242号原告：何广伟，男，1969年3月13日生，汉族，户籍地山东省青州市，现住山东省青州市。委托诉讼代理人：孙新琦，山东潍青律师事务所律师。被告：华泰人寿保险股份有限公司，住所地北京市西城区金融大街35号国际企业大厦B座10层，统一社会信用代码9111000071093326XF。法定代表人：李存强（CunqiangLi），该公司董事长。委托诉讼代理人：张建超，该公司职员。委托诉讼代理人：周琰，该公司职员。原告何广伟与被告华泰人寿保险股份有限公司（以下至判决主文前简称华泰保险公司）健康保险合同纠纷一案，本院于2021年6月9日以人身保险合同纠纷立案受理后，依法适用简易程序，于2021年7月5日公开开庭进行了审理。原告何广伟及其委托诉讼代理人孙新琦，被告华泰保险公司的委托诉讼代理人张建超、周琰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告何广伟向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔偿保险金6万元；2、被告负担本案诉讼费用。事实和理由：2013年5月30日，李林华为其丈夫何广伟在被告处投保福佑双鑫两全保险，附加福佑双鑫重大疾病保险，附加长期特定疾病保险，财富金账户年金保险，同年6月1日，被告签发保险单，合同生效日为2013年6月2日0时，投保人按照约定交纳了保险费。保险合同约定：被保险人何广伟一旦患有合同约定的重大疾病，则被告须按合同的约定支付保险金6万元。2020年10月27日，原告患病住院，经诊断为腹主动脉瘤，未提及破裂；其他诊断：高血压病2级（高危）、脑梗死恢复期。2020年12月15日，原告向被告提交理赔材料，但被告拒赔。原告认为，该疾病属于保险合同约定的重大疾病，被告应按照合同约定支付保险金。为此，原告诉至法院，请求依法支持原告的诉讼请求。被告华泰保险公司辩称：原告的诉讼请求没有事实和法律依据，请求依法驳回原告的诉讼请求。具体理由如下：1、涉案保险合同合法有效，被告已依法履行提示说明义务，且在被告对原告的电话回访中，原告进行了确认。涉案保险合同条款是经国家保险监管部门备案的，不存在任何无效或存在效力瑕疵的情形，应当作为双方解决争议的依据。2、根据合同约定，合同所保障的重大疾病所指的疾病是约定的疾病、疾病状态或手术，且根据中国保险行业协会关于下发重大疾病保险的疾病定义使用规范的通知，本案争议的疾病的定义是国家统一规范且强制实行，并非被告单方制定，而原告所患疾病不符合涉案重大疾病保险合同约定的任意一种重大疾病，被告不承担给付重大疾病保险金的责任。3、为有效查明事实，被告申请对原告所患疾病是否符合保险合同约定的重大疾病进行鉴定。本院经审理认定事实如下：2013年5月30日，李林华为其丈夫何广伟向被告华泰保险公司投保主险福佑双鑫两全保险（分红型）和财富金账户年金保险（万能型），其中，主险福佑双鑫两全保险附加福佑双鑫重大疾病保险、长期特定疾病保险。2013年6月1日，被告同意承保并签发保险单，保险单载明：投保人为李林华，被保险人为何广伟，身故受益人为李林华，受益顺序为1，受益份额为100%；合同生效日为2013年6月2日0时，保单周年日为6月2日。被告承保险种及保险金额、保险期间分别为：福佑双鑫两全保险（分红型），保险金额6万元，保险期间至70周岁，交费期间为10年，标准保费为4169.40元，交费方式为年交；福佑双鑫重大疾病保险，保险金额为6万元，保险期间至70周岁，交费期间为10年，标准保费为1219.80元，交费方式为年交；长期特定疾病保险，保险金额为12000元，保险期间为20年，交费期间为10年，标准保费为397.60元，交费方式为年交；财富金账户年金保险（万能型），保险期间为终身，保险费为10元，交费方式为趸交。2013年6月1日，投保人李林华按照约定交纳了保险费5796.80元，此后又陆续交纳8期保险费，累计交纳保险费44316.40元。《华泰人寿保险股份有限公司福佑双鑫两全保险（分红型）条款》第2.2条“保险期间”约定：除合同另有约定外，本合同的保险期间自本合同生效日起，至被保险人年满60周岁、70周岁或80周岁后的首个保险单周年日止。《华泰人寿保险股份有限公司附加福佑双鑫重大疾病保险条款》第2.2条“保险期间”约定：除合同另有约定外，本附加合同的保险期间与主合同的保险期间相同。第2.3条“保险责任”约定：在本附加合同保险期间内，保险公司按照以下约定承担保险责任：1.第一次重大疾病（见7.3）保险金：若被保险人于合同生效之日或最后复效之日（以较迟者为准）起180天（含）后（此180天称为第一次等待期），首次发生并在保险公司认可的医院由专科医生确诊患本附加合同所列的任何一种重大疾病，并符合本附加合同约定的给付重大疾病保险金条件的，保险公司将按主合同基本保险金额作为第一次重大疾病保险金给付，同时本附加合同及主合同继续有效，本附加合同现金价值减少为零，主合同的基本保险金额减少为零，主合同的各项权利和义务按照减少后的基本保险金额确定。2.重大疾病保险费豁免。保险公司在向被保险人给付第一次重大疾病保险金后，将豁免本附加合同以及主合同的此后各期保险费。3.第二次重大疾病保险金。若被保险人已领取第一次重大疾病保险金并且自第一次重大疾病确诊之日算起满180天（含）（此180天称为第二次等待期）后，生存且首次发生并在保险公司认可的医院由专科医生确诊患本附加合同所列的第一次重大疾病所属组别以外的另一组别中任何一种重大疾病，并符合本附加合同约定的给付重大疾病保险金条件的，保险公司将按本附加合同载明的基本保险金额给付第二次重大疾病保险金，同时本附加合同及主合同效力终止。……。第7.3条“重大疾病”约定：本附加合同所列的35种重大疾病，其中本款1）至25）项的重大疾病定义采用中国保险行业协会颁布的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中的疾病定义。“疾病”指约定的疾病、疾病状态或手术。本附加合同所列的35种重大疾病保障分为A、B两组。其中的B组第25种系主动脉手术：指为治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。主动脉指胸主动脉和腹主动脉，不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。保险条款还就其他内容进行了约定。2015年，原告何广伟因脑梗塞住院，查体时发现腹主动脉瘤。2020年10月27日，何广伟为进一步诊治，到潍坊市益都中心医院（以下简称中心医院）住院治疗，入院记录载明：“初步诊断：1.腹主动脉瘤2.高血压病2级（高危）3.脑梗死恢复期”。2020年11月4日，中心医院为原告何广伟实施“腹主动脉造影术”和“腹主动脉瘤覆膜支架腔内修复术”，术后给予抗感染、抗聚等对症处理。2020年11月11日，原告何广伟出院，出院记录载明：“出院诊断：1.腹主动脉瘤2.高血压病2级（高危）3.脑梗死恢复期”。原告因此次住院治疗的医疗费为144942.33元，其中原告自付88297.73元。原告出院后，于2020年12月15日向被告提交理赔材料，请求被告给付重大疾病保险金。2020年12月25日，被告向原告送达理赔结案通知书，通知书载明：“由于开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术，手术风险较高，患者面对的手术创伤较大，我公司将其列为重大疾病的保障责任范围。而您本次实施的为腹主动脉瘤覆膜支架腔内修复手术，不在条款约定的保障范围内。公司审慎审核，对您本次索赔申请决定如下：1、合同号为000298166652008的保险合同继续有效；2、对您此次申请的保险金不予给付，后期保险费不予豁免。”为此，双方形成诉讼。本院认为，本案原告是基于患病而依据福佑双鑫重大疾病保险合同请求被告履行保险金给付义务，双方争议的法律关系也是基于福佑双鑫重大疾病保险合同，故本案案由应为健康保险合同，立案案由确定为人身保险合同不准确，本院现予纠正。根据已查明的事实，案涉保险合同系缔约双方在自愿的基础上所达成，系双方的真实意思表示，不违反法律、行政法规的禁止性规定，为有效合同，合同相关各方均应严格履行。综合案涉双方的诉辩主张，其主要争议为：何广伟的疾病是否属于案涉保险合同约定的重大疾病。第一，对何广伟所患疾病是否属于保险合同约定的重大疾病应否需要进行鉴定的问题。《最高人民法院关于适用的解释》第一百二十一条第一款规定，当事人申请鉴定，可以在举证期限届满前提出。申请鉴定的事项与待证事实无关，或者对证明待证事实无意义的，人民法院不予准许。司法鉴定启动的前提是鉴定的标准明确无争议。本案中，原被告双方本身即对保险合同关于重大疾病条款的理解存在争议，在此背景下，即使启动鉴定程序，对待证事实亦无意义，故对被告提出的鉴定申请，本院不予准许。第二，关于何广伟实施的手术是否属于保险合同约定的主动脉手术问题。首先，关于腹主动脉瘤覆膜支架腔内修复术是否属于保险合同约定的主动脉手术问题。中心医院出院记录上载明何广伟于2020年11月4日被实施了腹主动脉造影术和腹主动脉瘤覆膜支架腔内修复术，福佑双鑫重大疾病保险条款关于第25种重大疾病“主动脉手术”的定义为“为治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术，主动脉指胸主动脉和腹主动脉”。从该条款文义看，腹主动脉瘤属于该主动脉手术所定义的“主动脉疾病”，腹主动脉覆膜支架腔内修复术也属于“修补病损主动脉的手术”。即使被告对此提出不同理解，依照《中华人民共和国保险法》第三十条的规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。本案中，即使按照通常理解，也应作如上解释。因此，腹主动脉瘤属于案涉保险条款有关“主动脉手术”定义条款中的“主动脉疾病”，腹主动脉覆膜支架腔内修复术也属于“修补病损主动脉的手术”。其次，关于未实施开胸或开腹是否影响主动脉手术的认定问题。从保险合同关于主动脉手术的定义来看，切除、置换、修补是主动脉手术的形式，开胸或开腹是实施切除置换、修补手术的方式，其意在表明疾病的严重程度或者手术的大小，并不影响主动脉手术的类型定义。且健康保险合同突出的特点是重大疾病的治疗手段随着医学发展而不断优化、简便。被告提交的中国保险行业协会（寿险工作委员会）于2007年4月3日下发的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》前言部分也明确指出，该重大疾病保险的疾病定义结合了重大疾病保险发展及现代医学进展情况。而自该使用规范下发至原告何广伟实施手术已逾13年之久，关于案涉腹主动脉瘤的手术方式已经产生根本性变革，传统的开腹方式已经被介入方式广泛取代，故对切除、置换、修补手术的方式应作扩大解释，与开腹手术具有同等效果的其他治疗方式应当认定属于合同约定的手术方式。从健康保险合同的功能来看，健康保险合同以被保险人的患病、分娩及因此引起的残废或者死亡为保险标的，功能在于当被保险人因疾病以致丧失劳动能力、伤残、死亡时，保险人对被保险人给付保险金，以弥补被保险人因保险事故发生所失去的利益，包括经济利益和人身利益。从损失补偿的角度，健康保险合同所涵盖的重大疾病的标准也以治疗费用、对被保险人劳动能力的影响等为主。案涉保险合同约定的主动脉手术将开胸或开腹作为切除、置换、修补手术的限定，主要原因在于此类方式的主动脉手术费用较高、对被保险人造成的创伤和劳动能力影响较大，给被保险人造成的利益损失也较大。因此，从健康保险合同的功能和目的来看，与开胸开腹手术具有同等治疗效果、给被保险人造成的损失相当甚至更高的其他手术方式，应当认定属于案涉保险合同约定的手术方式。综上，何广伟采取的腹主动脉瘤覆膜支架腔内修复术属于福佑双鑫重大疾病保险合同约定的主动脉手术。基于上述分析认定，案涉福佑双鑫重大疾病保险合同于2013年6月2日0时生效，至2020年11月4日原告何广伟实施腹主动脉瘤覆膜支架腔内修复术已超过180天且属于首次发生，属于福佑双鑫重大疾病保险合同约定的保险责任，被告华泰保险公司应当给付原告何广伟重大疾病保险金6万元。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十二条第一款、第十四条、第二十三条第一款、第三十条、第三十一条第一款第二项、《最高人民法院关于适用的解释》第一百二十一条第一款的规定，判决如下：被告华泰人寿保险股份有限公司于本判决生效之日起十日内给付原告何广伟保险金6万元（收款人：何广伟；开户行：招商银行潍坊青州支行；账号：62×××91）。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费650元（已减半），由被告华泰人寿保险股份有限公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本。个人上诉的，应同时提交居民身份证复印件一份，单位上诉的，应同时提交加盖公章的法定代表人身份证明书、营业执照复印件各一份，并依照《诉讼费用交纳办法》的规定分别预交相应的二审案件受理费，上诉于山东省潍坊市中级人民法院。审 判 员  孙 勇二〇二一年七月二十一日法官助理  项在亮书 记 员  邱 硕