湖南省郴州市北湖区人民法院民 事 判 决 书（2021）湘1002民初2531号原告:李伟娟，女，1971年5月24日出生，汉族，湖南省郴州市苏仙区人，现住湖南省郴州市苏仙区。委托诉讼代理人:邓乐红，男，1972年8月29日出生，汉族，湖南省郴州市苏仙区人，现住湖南省郴州市苏仙区。系李伟娟之夫。委托诉讼代理人:肖亚勇，湖南方缔园律师事务所律师。被告:华夏人寿保险股份有限公司郴州中心支公司，住所地湖南省郴州市北湖区国庆南路17号。负责人：袁兴平。委托诉讼代理人:孙强，北京浩天信和（长沙）律师事务所律师。原告李伟娟与被告华夏人寿保险股份有限公司郴州中心支公司(以下简称华夏寿险郴州公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2021年5月17日立案后，依法适用简易程序，于2021年6月9日公开开庭进行了审理。原告李伟娟的委托代理人邓乐红、肖亚勇、被告华夏寿险郴州公司委托代理人孙强到庭参加诉讼。本案现已审理终结。李伟娟向本院提出诉讼请求：一、判令被告支付原告“华夏常青树重大疾病保险（2016）”险种的保险金180000元及其逾期付款利息损失1732.50元（按年利率3.85%暂自2021年1月5日计算至2021年4月5日，180000元×3.85%/年÷12月×3月=1732.50元；2021年4月5日之后的利息计算至实际付清时止）；二、判令被告支付原告“华夏医保费用补偿医疗保险”险种的重大疾病医疗保险金68378.47元（注：该保险金暂计算至2021年3月25日，后续医疗费用保险金请求一并判决支付至本保险事故疾病治疗完毕时止）；三、确认原告与被告之间的2021年2月9日至2022年2月8日年度“华夏医保费用补偿医疗保险”合同续保有效；四、判令被告返还原告“华夏常青树重大疾病保险（2016）”2021年2月9日至2022年2月8日年度保险费6178.60元；五、判令被告承担本案诉讼费。华夏寿险郴州公司答辩要点：一、原告在投保前已经患有乳腺癌方面的疾病，并非初次发生，不符合合同约定的重大疾病保险和补偿医疗保险的给付条件；二、原告在投保时未履行如实告知的义务，被告不承担保险的赔付责任。根据当事人的诉辩主张及举证质证情况，本院确认以下案件事实：一、李伟娟（投保人）于2018年2月8日与华夏寿险郴州公司签订《个人保险合同》（保险合同编号：8808113002796188），投保华夏常青树重大疾病保险（2016）的保险期满日为终身，保险费6186.6元/年，保险金额180000元；华夏医保通费用补偿医疗保险的保险期满日为2019年2月9日零时，保险费660元/年，保险份数1份；被保险人李伟娟；合同成立日期2018年2月8日，生效日期2018年2月9日零时。华夏常青树重大疾病保险（2016）条款约定：2.1保险责任重大疾病保险金：一、若被保险人于本合同生效最后一次复效之日起90日内（含第90日）因意外伤害以外的原因导致初次患本合同所列的重大疾病的一种或多种，我们将按已交保险费给付重大疾病保险金，同时本合同终止；……10.7初次患本合同所列的轻症疾病、重大疾病指被保险人患同时符合以下条件的疾病：（1）被保险人自出生后首次出现疾病之症状体征……10.9重大疾病指被保险人发生符合以下疾病，共77种，应当由专科医生明确诊断。1.恶性肿瘤指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴……华夏医保通费用补偿医疗保险条款：2.2保险责任重大疾病医疗保险金若被保险人因意外伤害或于等待期后因意外的原因导致初次患本合同所列的重大疾病，并经本合同约定的医疗机构诊断必须住院治疗或接受特殊门诊治疗的，我们首先按照一般医疗保险金的约定给付一般医疗保险金，当累计给付金额达到一般医疗保险金年度给付限额后，我们将按以下约定给付重大疾病医疗保险金：一、重大疾病住院医疗保险金若被保险人因意外伤害或于等待期后因意外伤害意外的原因导致初次患本合同所列的重大疾病，并经本合同约定的医疗机构诊断必须住院治疗的，我们对于被保险人实际支出的合理且必要的住院医疗费用以及住院前后门诊急诊费用超过免赔额的部分按约定的给付比例给付重大疾病住院医疗保险金……在本合同及各续保合同保险期间内，我们对一般医疗保险金与重大疾病医疗保险金的累计给付金额之和，最高以本合同约定的终身给付限额为限。2.3补偿原则及给付标准二、（一）若被保险人已通过社会医疗保险和公费医疗获得医疗费用补偿，则免赔额为人民币1万元……。二、2018年2月8日，李伟娟通过中国建设银行账号62×××80支付华夏人寿保险费6946.6元；2019年2月9日、2020年2月9日，李伟娟通过中国建设银行账号62×××80各支付华夏人寿保险续期缴费6938.6元；2021年4月1日，李伟娟通过中国建设银行账号62×××80支付华夏人寿保险续期缴费6838.6元。三、2020年8月31日，李伟娟经郴州市第四人民医院主要诊断：乳房肿物，病理诊断：良性或恶性未肯定瘤细胞；2020年9月7日经中南大学湘雅二医院主要诊断：乳腺恶性肿瘤，其他诊断：乳腺囊腺病，甲状腺结节，肺结节，病理诊断：浸润性导管瘤；2020年9月17日，经中南大学湘雅二医院出具《疾病诊断书》出院诊断：右乳腺癌，左乳多发囊肿，甲状腺结节，双肺结节；2020年10月13日，经郴州市第一人民医院主要诊断：手术后恶性肿瘤化学治疗（右乳癌）。自2020年8月31日至2021年3月25日期间，李伟娟在上述医院住院治疗，除医保统筹支付的医疗费外，个人支付医疗费合计78378.47元。李伟娟认为其所患疾病属于重大疾病，遂于2020年11月24日向华夏寿险郴州公司申请理赔。华夏寿险郴州公司于2021年1月22日向李伟娟发出《拒付通知书》：“您的理赔申请已经收悉，经审慎核定您所提供的相关材料证明和资料，我公司不承担本次事故的保险责任，保险合同继续有效。涉及险种：华夏常青树重大疾病保险（2016）、华夏医保通费用补偿医疗保险。我们做出以上决定的理由是：您在投保前的既往病史为乳腺纤维瘤病史”。同时查明，李伟娟曾于2005年9月12日在郴州市第四人民医院住院治疗右侧乳腺纤维瘤。本院认为，本案系人身保险合同纠纷。本案的争议焦点主要是李伟娟所患右乳腺癌疾病是否属于初次发生。李伟娟与华夏寿险郴州公司签订的个人保险合同系双方真实意思表示，不违反法律法规的强制性规定，合法有效。双方当事人对李伟娟所患右乳腺癌属于合同所列重大疾病无异议，本院予以确认。华夏寿险郴州公司常青树重大疾病保险（2016）条款10.7条约定初次患本合同所列的轻症疾病、重大疾病指被保险人患同时符合以下条件的疾病：（1）被保险人自出生后首次出现疾病之症状体征。李伟娟在投保前的既往病史为乳腺纤维瘤,因双方当事人对乳腺纤维瘤是否属于乳腺癌之症状体征存在争议，在此情况下,根据《中华人民共和国保险法》的有关规定,双方对保险条款的理解发生争议,应作出有利于投保人的解释。据此,本院认定李伟娟所患右乳腺癌符合保险合同约定的初次患本合同所列的轻症疾病、重大疾病的定义规定,属于涉案保险合同理赔范围。华夏寿险郴州公司以李伟娟投保前患有乳腺纤维瘤病史为由，对李伟娟的理赔拒付，违反合同约定，应当承担本案的违约责任。关于诉讼请求一。李伟娟所患右乳腺癌发生在保险期内，根据双方个人保险合同约定，华夏寿险郴州公司应当支付其华夏常青树重大疾病保险（2016）险种保险金180000元；至于逾期付款的利息，因双方当事人对是否理赔有争议，合同亦未约定，本院不予支持。关于诉讼请求二。李伟娟因患右乳腺癌住院治疗，2020年8月31日至2021年3月25日期间，除医保统筹支付的医疗费外，个人支付医疗费合计78378.47元。根据个人保险合同的约定，扣除10000元免赔额后，华夏寿险郴州公司应当支付李伟娟华夏医保费用补偿医疗保险险种保险金68378.47元；至于后续医疗费用保险金的赔付，因后续医疗费尚未实际发生，本院不予支持，李伟娟可在实际发生后另行主张。关于诉讼请求三。因华夏寿险郴州公司于2021年4月1日收取了李伟娟支付的华夏医保费用补偿医疗保险险种2021年2月9日至2022年2月8日的续期缴费，李伟娟履行了支付保险费的义务，该合同自然有效。关于诉讼请求四。根据华夏常青树重大疾病保险（2016）条款的约定，李伟娟于2020年9月17日诊断患右乳腺癌后，该合同自行终止。而华夏寿险郴州公司于2021年4月1日收取了李伟娟支付的华夏常青树重大疾病保险（2016）险种2021年2月9日至2022年2月8日的续期缴费6178.6元，无事实和法律依据，应当返还给李伟娟。综上所述，依照《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条第二款，《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第二条、第三十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：一、华夏人寿保险股份有限公司郴州中心支公司支付李伟娟华夏常青树重大疾病保险（2016）险种保险金180000元；二、华夏人寿保险股份有限公司郴州中心支公司支付李伟娟华夏医保费用补偿医疗保险险种保险金68378.47元；三、李伟娟与华夏人寿保险股份有限公司郴州中心支公司2021年2月9日至2022年2月8日年度华夏医保费用补偿医疗保险合同续保有效；四、华夏人寿保险股份有限公司郴州中心支公司返还李伟娟华夏常青树重大疾病保险（2016）险种2021年2月9日至2022年2月8日的续期缴费6178.6元；以上一、二、四项合计254557.07元，限华夏人寿保险股份有限公司郴州中心支公司自本判决生效之日起十日内支付完毕。五、驳回原告其他诉讼请求。如果华夏人寿保险股份有限公司郴州中心支公司未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取1967元，由被告华夏人寿保险股份有限公司郴州中心支公司之间承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖南省郴州市中级人民法院。审 判 员 黄俊斌二〇二一年七月三十日法官助理 何扬辉书 记 员 戴玲玲附相关法律条文：《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条民法典施行后的法律事实引起的民事纠纷案件,适用民法典的规定。民法典施行前的法律事实引起的民事纠纷案件,适用当时的法律、司法解释的规定,但是法律、司法解释另有规定的除外。民法典施行前的法律事实持续至民法典施行后,该法律事实引起的民事纠纷案件,适用民法典的规定,但是法律、司法解释另有规定的除外。《中华人民共和国合同法》第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。第一百零七条当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。《中华人民共和国保险法》第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。第三十条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条法庭辩论终结，应当依法作出判决。判决前能够调解的，还可以进行调解，调解不成的，应当及时判决。第二百五十三条未按判决、裁定和其他法律文书指定期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。