江苏省靖江市人民法院民 事 判 决 书（2021）苏1282民初2161号原告：祁兴彪，男，彝族，1975年2月18日出生，户籍地云南省保山市隆阳区，现住江苏省靖江市。委托诉讼代理人：陈钧，江苏苏泰律师事务所律师。被告：中国大地财产保险股份有限公司锡林浩特市经济开发区支公司，统一社会信用代码911525023290388803，住所地内蒙古自治区锡林郭勒盟锡林浩特市楚办善斯尔街市农行西一户。负责人：宋杰，经理。委托诉讼代理人：黄凯，江苏博诚律师事务所律师。原告祁兴彪与被告中国大地财产保险股份有限公司锡林浩特市经济开发区支公司为意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2021年4月6日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人陈钧、被告委托诉讼代理人黄凯到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1.判令被告支付原告保险金20000元;2.本案诉讼费用由被告负担（由被告履行判决时一并给付原告）。事实和理由：2019年3月14日，靖江市荣鑫钢结构有限公司为其员工包括本案原告在被告处购买了人身意外伤害保险，保期自2019年3月15日0时起至2020年3月14日24时止，每人保额为400000元。约定发生保险事故后，若根据条款被保险人伤残程度符合《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》所列残疾之一的，保险人按该被保险人的意外伤害保额与各级残疾等级对应的给付比例给付保险金，伤残等级为十级的，对应的给付比例为5%。2019年7月18日，原告工作时臀部被工件卡伤，靖江市荣鑫钢结构有限公司第一时间就向被告报案并申报工伤，经靖江市敦义卫生院诊断为右舟状骨骨折，臀部外伤。2020年9月21日，泰州市劳动能力鉴定委员会评定原告构成十级伤残。原告要求被告理赔，被告无理拒赔。为此，原告提起诉讼，望判如所请。被告辩称，原告所述的投保情况属实，但被告对靖江市敦义卫生院的诊断结果有异议，经被告测算，原告伤情较轻不构成十级伤残，故被告要求对原告的伤残等级重新鉴定，不同意支付原告保险金，请求法院驳回原告的诉讼请求。原告围绕诉讼请求依法提交了下列证据：大地团体人身意外伤害保险单扫描件、工伤认定决定书、泰州市劳动能力鉴定结论通知书、外包工劳务合同、出入证复印件、祁兴彪伤情简介各一份。被告围绕诉讼请求依法提交了下列证据：大地团体人身意外伤害保险单、批单各一份。本院组织双方当事人进行了证据交换和质证，双方当事人对上述证据真实性均无异议，本院予以确认并在卷作证。本院经审理认定事实如下：2019年3月14日，靖江市荣鑫钢结构有限公司为35个被保险人在被告处投保了大地团体人身意外伤害保险，保单号码为PEIC201915010731000017，约定本保险适用条款为大地团体意外伤害保险条款（B款），保险责任为意外伤害，每人保额400000元，总保费20300元，每人保费580元，发生保险事故后，若根据条款被保险人伤残程度符合《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》所列伤残之一的，保险人按该被保险人的意外伤害保额与各级伤残等级对应的给付比例给付保险金：伤残等级依次为一级、二级、三级、四级、五级、六级、七级、八级、九级、十级的，对应的给付比例依次为100%、90%、80%、70%、50%、40%、30%、20%、10%、5%。保险期间：自2019年3月15日0时起至2020年3月14日24时止。大地团体意外伤害保险条款（B款）第五条第（二）款载明：被保险人自遭受该意外之日起一百八十日内以该意外为直接、完全原因而残疾，残疾程度稳定后，根据《劳动能力鉴定-职工工伤与职业病致残等级分级》（GB/T16180-2006）鉴定为一至十级任一级伤残的，除本合同另有约定外，保险人按本合同所附的《伤残等级与给付比例表》中与该被保险人的伤残等级对应的给付比例和被保险人意外伤害保险金额的乘积给付意外伤残保险金。2019年6月28日，被告出具批单，载明根据投保人的保险合同变更申请，与投保人九保险合同变更事宜达成一致，并签发本批单，投保人为靖江市荣鑫钢结构有限公司，产品名称为大地团体人身意外伤害保险，保单号为PEIC201915010731000017，批单号为EEIC19150107310000000164，兹经投保人申请，本公司同意自2019年6月29日零时起，对保险单号码为PEIC201915010731000017的保单作如下批改：批改类型：加减被保险人，本次批改共增加被保险人2人（其中包括原告祁兴彪），减少被保险人人2人，批改后保单总人数为35人。本保险单所载其他条件不变，特此批注。靖江市荣鑫钢结构有限公司为保险理赔向被告出具祁兴彪伤情简介一份，载明2019年7月18日9:15分左右，祁兴彪在新时代西区分段3跨内塔设32502#F44段，在传递4米钢管时，脚手一滑，导致左臀部卡在分段胎架上方，经敦义卫生院治疗，被诊断为右舟状骨骨折，臀部外伤。2019年10月21日，靖江市人力资源和社会保障局做出泰靖人社工认[2019]第1194号工伤认定书，认定靖江市荣鑫钢结构有限公司职工祁兴彪于2019年7月18日9时15分左右在江苏新时代造船有限公司场地工作时臀部被工件卡伤，经靖江市敦义卫生院治疗，被诊断为右舟状骨骨折，臀部外伤。根据《工伤保险条例》第十四条第（一）项之规定，认定祁兴彪于2019年7月18日受到的事故伤害为工伤。2020年9月21日，泰州市劳动能力鉴定委员会做出泰靖劳鉴工初[2020]703号劳动能力鉴定结论通知书，经该委鉴定，对祁兴彪同志的伤残情况作出如下鉴定结论：根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2014）标准，评定其劳动能力障碍程度为拾级。另查明，1996年10月1日施行的《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》（GB／T16180-1996）十级第34条规定：身体各部位骨折愈合后无功能障碍。上述标准后被2007年5月1日施行的《职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2006）替代，该标准十级第14条规定：身体各部位骨折愈合后无功能障碍。后再次被2015年1月1日施行的《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2014）替代，该标准十级第12条规定：身体各部位骨折愈合后无功能障碍或轻度功能障碍者。本案的争议焦点为：原告伤残程度是否符合《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》中的伤残等级十级。本院认为：靖江市荣鑫钢结构有限公司与被告间签订的保险合同合法有效，双方当事人均应按照保险合同的约定履行各自的义务。本案中，原告系保险合同的被保险人，其于2019年7月18日工作时受伤，并经泰州市劳动能力鉴定委员会评定劳动能力障碍程度为拾级，其向被告主张十级伤残对应的5%保险金符合保险合同约定，本院予以支持。关于被告对伤情诊断结果有异议，认为原告伤情不构成十级伤残并要求对伤残等级重新鉴定的抗辩意见，首先，其未能提供伤情查勘结果，也未提供原告不构成十级伤残的初步证据；其次，被告经诊断为右舟状骨骨折，虽然保单约定的伤残程度评定标准为《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》，大地团体意外伤害保险条款（B款）载明的伤残程度评定标准为《劳动能力鉴定-职工工伤与职业病致残等级分级》（GB/T16180-2006），泰州市劳动能力鉴定委员会作出劳动能力鉴定结论所依据的标准为《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2014），但前两标准已被后标准所替代，且三标准均认定“身体各部位骨折愈合后无功能障碍”为十级伤残，故原告可以依据泰州市劳动能力鉴定委员会评定的原告伤残等级主张本案保险金，本院对被告的上述抗辩意见不予采信。综上，依照《中华人民共和国保险法》第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：被告中国大地财产保险股份有限公司锡林浩特市经济开发区支公司于判决生效后十日内给付原告祁兴彪保险金20000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。案件受理费300元，减半收取计150元，由被告负担（原告已垫支，被告于履行判决时一并给付原告）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省泰州市中级人民法院。审 判 员  尤 莉二〇二一年七月五日法官助理  何成龙书 记 员  张 颖本案援引法律条款《中华人民共和国保险法》窗体顶端第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。第一百四十二条法庭辩论终结，应当依法作出判决。判决前能够调解的，还可以进行调解，调解不成的，应当及时判决。窗体底端窗体底端窗体底端窗体顶端《最高人民法院关于适用的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。