上海市静安区人民法院民 事 判 决 书（2020）沪0106民初26189号原告：陈红桃，女，1955年3月11日出生，汉族，户籍地浙江省，现住浙江省温州市。法定代理人：王位胜(系原告配偶)，男，1955年3月6日出生，汉族，户籍地浙江省平阳县凤巢乡大岭村，现住浙江省温州市腾蛟镇凤巢社区溪头街XXX号。委托诉讼代理人：李夏蓓，上海浩信(杭州)律师事务所律师。被告：上海市第十人民医院，住所地上海市静安区。法定代表人：秦环龙，院长。委托诉讼代理人：王瑱，男。被告：上海长海医院，住所地上海市杨浦区。法定代表人：钟海忠，院长。委托诉讼代理人：金焬，上海市锦天城律师事务所律师。委托诉讼代理人：郑婷，上海市锦天城律师事务所律师。原告陈红桃与被告上海市第十人民医院(以下简称十院)、上海长海医院(以下简称长海医院)医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年6月5日立案受理后，依法适用简易程序，并经原告申请，委托上海市医学会就被告十院以及长海医院对原告的诊疗过程中是否存在医疗过错，该过错是否构成医疗损害，若构成医疗损害，其人身损害等级和医疗过错的责任程度进行了鉴定，于2021年6月30日鉴定完毕，并于2021年7月23日公开开庭进行了审理。原告的委托诉讼代理人李夏蓓、被告十院的委托诉讼代理人王瑱、被告长海医院的委托诉讼代理人金焬到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：要求被告赔偿医疗费303,174.54元、住院伙食补助费8,280元、营养费20,000元、残疾赔偿金400,680元、精神损害抚慰金48,000元、护理费75,684元、后续护理费217,175元。以上合计1,072,993.54元，原告因为自身基础疾病，自担20%部分，对于其余80%的损失858,395元，要求两被告各半承担赔偿责任。事实和理由：原告因“反复头痛”于2016年8月25日在温州当地医院行头颅CT,发现脑动脉瘤。2016年9月12日，原告至被告十院处就诊并于当日入院。入院查体未见明显异常。入院当日行脑血管DSA造影，确诊左侧颈内动脉眼段动脉瘤形成。同月14日，被告十院为原告进行脑动脉瘤栓塞术。术后原告多次向医方反映头痛、右眼睑下垂、双眼视力模糊等症状。但医生并未进一步处理，仅告知过段时间会好，并安排原告于同月21日出院。2016年12月26日，原告至被告十院神经外科门诊复查，医方仅建议原告行头颅MRA。在排队等待MRA前，因术后右眼视力模糊一直未得改善，原告亦于当日挂号眼科门诊，测得右眼视力0.06、左眼视力0.2，双眼黄斑未见异常。待MRA结果出来后，神经外科门诊接诊医生阅片后，口头表示存在颈内动脉海绵窦瘘，但告知家属问题不大。原告回家后，仍不时出现头部不适、耳鸣等症状，且右眼视力始终未得到改善。出于安全起见，原告于2017年6月4日入住温州医科大学附属第二医院。同月5日医方安排行全脑血管造影术，术中发现右侧颈动脉海绵窦瘘。该院医生建议原告前往被告长海医院就诊。2017年6月14日，原告至被告长海医院门诊就医，医方建议原告入院手术。同月22日，原告在被告长海医院处住院。同月25日，ADP即血栓弹力图-血小板图检测显示氯吡格雷抑制率为31.7%。医方让原告家属至院外药房自行购买替格瑞洛。当日傍晚，原告遵医嘱开始加用替格瑞洛，直至26日术前。同月26日晚8点左右原告被推入手术室，按事先安排进行脑血管造影及右侧颈内动脉海绵窦瘘介入栓塞术。手术进行到9点多时，原告家属即被告知原告出现了脑出血。数小时后，被告长海医院对原告进行血肿清除术及去骨板减压术。同月27日早晨8点左右，原告才被推出手术室。2017年7月17日，被告长海医院要求原告出院。从术后到出院，原告一直处于神志昏迷状态。为继续给原告积极治疗，原告家人先后帮原告联系至上海市杨浦区中心医院、温州医科大学附属第二医院、温州医学院附属第二医院平阳院区住院。在最后一家医院出院时间为2017年10月27日。以上诊疗支出医疗费，经医保报销，还剩余303,174.54元。对于原告目前的状态，原告及其家属均认为，两被告在整个治疗过程中，均不同程度存在医疗过错，都有着不可推卸的责任。对于被告十院，原告认为其过错在于：首先，对原告进行脑动脉瘤栓塞术时，手术操作不仔细，造成医源性右侧颈动脉海绵窦瘘以及颅神经医源性损害，导致原告术后右眼视力障碍、右眼睑下垂，亦造成后续必须再次手术；其次，术后对于原告及家属反映的右眼视力问题未予以重视，未对高度提示海绵窦瘘存在的症状加以严密排查，连病程记录上亦未记录上述症状的变化过程，仅在出院小结中简单记录了事；且在明知头颅CT平扫可能因植入金属伪影，对海绵窦瘘的直接征象显示不够理想的前提下，仍然在出院前仅选择头颅CT而不是头颅MRA作为判断患者术后情况的检查手段，该诊疗思路显然未将海绵窦瘘情形考虑在内。被告十院的不重视导致原告错过了最佳治疗时间。而且，在术后出现的海绵窦瘘，原告认为系医方手术操作不够仔细导致，系医源性事故。术前DSA并没有发现海绵窦瘘，且原告出现颅神经损伤的临床症状系术后不久即出现，而根据《颅内动脉瘤血管内介入治疗中国专家共识(2013版)》等相关文献，亦未将海绵窦瘘作为颅内动脉瘤血管内介入治疗的不可避免的并发症或者大概率事件，说明海绵窦瘘只要足够注意和谨慎，是可以避免的。对于被告长海医院，原告认为其过错在于：首先，该被告在对原告进行右侧颈内动脉海绵窦瘘介入栓塞术前，对原告术中出血风险评估不足，未予以安排充分的出血防治及预备措施；术中出血后，无论是在止血或是手术处理方面，均反应延迟，错过最佳治疗时机——原告在手术中出现脑出血，当时时间大约为2017年6月27日凌晨，但脑内血肿清除术却在早上5点进行。其次，该被告对原告术前使用颅内出血风险更高的替格瑞洛、阿司匹林，术中使用脑出血禁用的盐酸法舒地尔注射液，均用药不当。最后，原告认为两被告均未充分告知手术风险、利弊，侵犯原告及其家属的知情权、治疗选择权。原告起诉至法院，要求对两被告在医疗过程中是否存在医疗过错、该过错是否构成医疗损害、若构成医疗损害，其人身损害等级和医疗过错的原因力大小申请鉴定。经法院委托，上海市医学会鉴定后于2021年6月21日出具鉴定意见，认为均不构成对患者人身的医疗损害。对于被告十院，鉴定意见认为：首先，病历书写不规范，原告的术前、术后检查均提示右侧颈内动脉眼段动脉瘤形成，但该被告均记录为左侧，与实际情况不符；该被告的病历书写不规范，但与原告后续情况无因果关系。其次，医源性海绵窦瘘依据不足。根据术前、术中、手术结束时的动态影像，原告的动脉瘤已栓塞，局部无海绵窦瘘的影像学改变。海绵窦瘘的临床表现为搏动性突眼、球结膜充血、血管性杂音，耳鸣是最常见症状。根据医方住院及门诊记录，未见相关症状。且阅看2016年12月26日头颅MRA摄片，颈动脉海绵窦瘘依据不足。故根据现有资料，本例医源性颈动脉海绵窦瘘依据不足。再次，原告系右侧颈内动脉眼段动脉瘤形成，栓塞术影响局部血管血供属于现有医学科学技术条件下难以完全避免的情形，该手术区域的操作可能对视力有影响，术前医方对手术风险有书面告知，原告方签字同意手术。最后，医患沟通不足。原告出院后于2016年12月26日复诊，医方就复查的形式DSA或MRA，与原告沟通不足，但与原告后续情况无因果关系。对于被告长海医院，鉴定意见认为：首先，围术期抗血小板等药物应用不违规。当氯吡格雷起效不佳，该被告运用替格瑞洛有依据，根据神经外科介入临床实践，用药的种类、剂量不违规。其次，对手术合并症的处置不违规。原告手术中左侧额顶叶脑出血，该被告处置不违规。2017年6月27日凌晨2点，原告出现脑疝，该被告安排原告入手术室，继续应用止血、升压药物，完善术前准备，由于脑血管造影栓塞术中应用的肝素增加开颅手术出血风险，鱼精蛋白中和肝素有一个起效过程，故该被告当日4点40分至7点35分全麻下行左侧额顶叶血肿清除+去骨板减压术的处置不违反医疗规范，手术达到挽救生命目的。再次，医方告知规范。原告对两份鉴定报告“不构成医疗损害”的鉴定结论不予认可。对于对被告十院的鉴定报告，原告认为，首先，原告术后一直有头痛头晕耳鸣等症状，病历未记录“搏动性突眼、球结膜充血、血管性杂音”系该被告未予相应检查或记录，并不能成为否认原告海绵窦瘘系医源性造成的理由；且术后复查时该被告并未要求患者进行DSA检查；虽然结合原告在温州医科大学附属第二医院DSA显示瘘口不明显，原告表现的症状不足够典型，但此亦不能成为否认原告海绵窦瘘系医源性引起的理由。其次，对于术后原告出现的视力障碍，该被告未进行相关视力追踪检查，该被告不能将原告签署术前同意书作为免责理由。对于对被告长海医院的鉴定报告，原告认为，首先，鉴定报告认为术前开具替格瑞洛、联合用药有依据，理由是临床实践，但并没有写明具体依据。其次，该被告在术前对于原告术中出血风险未有足够预见和准备。再次，原告认为签署了知情同意书，不代表医方可以理所当然不做相关风险防范和准备。目前原告右眼视力障碍、海绵窦瘘治疗脑出血后遗留神经系统后遗症，生活不能自理，为维护合法权益，原告申请重新鉴定，并提起诉讼请求如前。被告十院辩称，认可原告主张的治疗经过，包括原告于2016年9月12日因脑动脉瘤、高血压病入住该被告处；同月14日，该被告为原告进行脑动脉瘤栓塞术，9月21日出院；2016年12月26日，原告至该被告处复诊，行MRA示右侧颈内动脉虹吸动脉瘤术后改变；并认可原告目前右眼视力障碍、海绵窦瘘治疗脑出血后遗留神经系统后遗症，生活不能自理。但不同意原告诉请。理由在于：首先，原告并未证明该被告诊疗行为与损害结果存在因果关系，该被告诊疗过程符合诊疗常规，无医源性损害发生，且上海市医学会出具的鉴定意见已明确本例不属于医疗损害。其次，2016年12月26日，原告至该被告处复诊，MRA复查未提示颈动脉海绵窦瘘形成，原告认为术后3个月复诊已发现动脉海绵窦瘘没有依据，鉴定意见亦对此确认。第三，该被告对于原告术前告知已经涵盖各方面，包括原告手术靠近眼段神经等，该被告已尽到风险告知义务。第四，该被告对原告视力障碍并非未做追踪检查，原告术后复诊时该被告已为原告治疗并给出建议，后原告未在该被告处就诊。就原告各项损失，对于医疗费金额予以认可；对于其余损失，认为其主张没有事实依据；但对于所有损失均不同意赔偿。被告长海医院辩称，认可2017年6月14日原告至该被告门诊就医并被建议入院；同月22日，原告在该被告处住院；同月26日行脑血管造影+右侧颈内动脉海绵窦瘘介入栓塞术；同月27日行左侧额顶叶血肿清除+去骨板减压术；2017年7月17日原告转院；并认可原告目前右眼视力障碍、海绵窦瘘治疗脑出血后遗留神经系统后遗症，生活不能自理。但不同意原告的全部诉讼请求。理由在于：首先，原告并未证明该被告在诊疗过程中存在违规之处，也无法举证说明原告现损害结果与该被告诊疗行为之间的因果关系。该被告诊疗行为合乎规范。其次，关于原告主张的该被告用药问题，该被告系在氯吡格雷起效不佳的情况下使用替格瑞洛，该用药符合载于《中国心血管病》2016年第2期的药物使用指南，且就本例来讲，禁用替格瑞洛的前提情形并不存在。再次，该被告在围术期的诊疗行为表明已对术中出血的风险已有足够预见和准备。原告推测该被告未有预见和准备没有依据。最后，该被告已充分履行告知义务。就原告各项损失，对于医疗费金额予以认可；对于其余损失，认为其主张没有事实依据；但对于所有损失均不同意赔偿。本院认为，两被告承认原告在本案中主张的诊疗经过以及原告目前的身体状况，故对该部分的事实，本院予以确认，并确认原告目前状况为右眼视力障碍、海绵窦瘘治疗脑出血后遗留神经系统后遗症、生活不能自理。关于原告主张两被告赔偿的诉讼请求，原告应向本院提供证据证明被告医疗行为有过错、该过错行为造成损害后果的相关事实及法律依据。由于临床医疗行为的专业性、复杂性的特点，对于临床医疗行为是否存在过错、该过错行为与损害后果之间是否具有因果关系，需要经过既精通医学科学理论知识，又具有丰富临床实践经验的医疗领域专家综合评判。上海市医学会的专家，具备对各医疗行为是否符合诊疗规范及医疗行为所产生后果进行评定的条件，其依据专家组成员观点而出具的医疗损害鉴定意见，是认定医疗行为是否具有过错的依据，也是认定医疗机构是否应当承担侵权赔偿责任的主要证据。本案中，就两被告的诊疗行为，已经上海市医学会进行医疗损害鉴定，鉴定程序合法，鉴定分析说明详尽，未有证据证明分析意见违反医学科学规律。原告不认可该鉴定意见，但并未提供充分依据予以反驳——对于对被告十院的鉴定意见，原告既未提供充分证据证明海绵窦瘘系医源性造成，对其余主张，如主张该被告对原告术后是否存在海绵窦瘘的临床表现未予相应检查和记录，没有事实依据；主张该被告术后3个月复查已发现海绵窦瘘、未对原告视力障碍进行追踪检查、术前未对原告进行充分风险告知等亦与事实不符。对于对被告长海医院的鉴定意见，原告主张该被告用药不规范、术前未充分预见手术风险和未有应对准备、术前告知不充分等，均不成立。故原告的意见本院不予采纳。关于原告申请重新鉴定，由于原告申请重鉴理由并不充分，且在送鉴之前，原、被告均确认送市医学会鉴定为终局鉴定，故对于原告的重鉴申请本院不予批准。综上，对于上海市医学会的两份医疗损害鉴定意见书本院予以采纳。根据上述鉴定意见，本案所涉病例不属于对患者的医疗损害，原告要求被告承担相关赔偿责任的诉讼请求，本院不予支持。但鉴定意见同时指出，被告十院在对原告的诊疗过程中并非完全没有过错，存在病史书写不符合规范——将原告右侧颈内动脉眼段动脉瘤书写为左侧，术后复诊时就复查的形式DSA或MRA，与原告沟通不足。虽然鉴定意见认定上述过错与原告目前的状况没有因果关系，但鉴定费系为明确医疗过错行为的支出，现通过专家评定，被告十院存在一定过错，故对于关于被告十院是否存在医疗过错而产生的鉴定费3,500元由被告十院医院承担；对于关于被告长海医院是否存在医疗过错而产生的鉴定费3,500元，由原告自行承担。依据《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条第二款以及2009年《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款之规定，判决如下：对原告陈红桃的诉讼请求，不予支持。案件受理费12,383.95元，减半收取计6,191.98元，由原告陈红桃负担。鉴定费7,000元(原告陈红桃已预缴)，由被告上海市第十人民医院承担3,500元，原告陈红桃承担3,500元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。审 判 员  郭 芬法官助理  何祥琪书 记 员  何祥琪附：相关法律条文一、最高人民法院关于适用《中华人民共和国民法典》时间效力的若干规定第一条……民法典施行前的法律事实引起的民事纠纷案件，适用当时的法律、司法解释的规定，但是法律、司法解释另有规定的除外。二、《中华人民共和国侵权责任法》第六条行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。……