北京市西城区人民法院民 事 判 决 书（2021）京0102民初3124号原告：陈某，女，1983年5月14日出生，汉族，天津工业大学教师，住天津市南开区。法定代理人：康荣杰（陈某之夫），天津大学教师。委托诉讼代理人：范乃英（陈某之母）。委托诉讼代理人：刘画荣，北京市天宁律师事务所律师。被告：北京积水潭医院，住所地北京市西城区新街口东街31号。法定代表人：蒋协远，常务副院长。委托诉讼代理人：郑健，北京市华卫律师事务所律师。被告:天津市中心妇产科医院，住所地天津市南开区南开三马路156号。法定代表人：陈叙，院长。委托诉讼代理人：陈志华，北京陈志华律师事务所律师。委托诉讼代理人：董晋，男，天津市中心妇产科医院干部。原告陈某与被告北京积水潭医院、天津市中心妇产科医院（以下简称天津妇产医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2021年1月5日立案后，根据《全国人民代表大会常务委员会关于授权最高人民法院在部分地区开展民事诉讼程序繁简分流改革试点工作的决定》，依法适用普通程序，由审判员独任审理，于2021年1月26日公开开庭进行了审理。原告陈某法定代理人康荣杰及其委托代理人范乃英、刘画荣，被告北京积水潭医院委托代理人郑健，被告天津妇产医院委托诉讼代理人陈志华、董晋到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告陈某向本院提出诉讼请求：要求二被告赔偿原告医疗费959760.2元、误工费107216.41元（单位实际扣发）、护理费457660元、交通费4235元、住宿费108041.5元、住院伙食补助费44800元（住院448天，每天100元）、营养费117243.92元、残疾辅助器具费34858.77元、康复治疗费18197.70元、婴儿生活费21658.91元（上述费用截止至2020年12月31日）、残疾赔偿金922380元（按照2019年天津市城镇标准计算）、被扶养人生活费278488元、后续护理费2920000元（自2021年1月1日开始计算20年，2人护理，按照每人每天200元计算）、后续住所费720000元（自2021年1月1日开始计算20年，按照每月3000元计算），由二被告承担100%的赔偿责任；后续治疗费、后续康复费用、后续营养费、后续残疾辅助器具费待实际发生后另行主张；要求二被告赔偿原告公证费1220元、伤残鉴定费44850元、无民事行为能力鉴定费2500元、无民事行为能力鉴定出诊费1200元、笔迹鉴定费3300元、病历复印费1569.5元、鉴定人出庭费2000元；要求二被告赔偿原告精神损害抚慰金20万元。诉讼费由被告承担。事实和理由：2017年5月29日原告出现临产征兆（孕39周＋6天）入天津妇产医院分挽，14:00原告入产房等待自然生产。21:40左右胎心出现不稳，22:15天津妇产医院对原告实施剖宫产术，23:10手术完成，婴儿状态良好。22:50，原告胸闷、憋气，子宫附件出现紫绀，提示出现呼吸抑制，显然是麻醉操作不当，局麻药进入蛛网膜下隙产生呼吸抑制，或局麻药的用量过大导致气道梗阻。22:53原告发生严重休克，22:40-22:50整整10分钟原告血压从130/80mmHg快速下降至70/50mmHg，脉压差由50mmHg跌至20mmHg，收缩压下降了46.1%，脉压差下降了60%，休克指数从0.65上升至1.17（正常值为0.5），提示有效循环血量不足，但天津妇产医院未及时发现上述症状，病历中未有任何患者临床表现的观察记录，天津妇产医院也未采取任何升压、扩容、强心等措施。23:05，即血压下降25分钟后，血压下降至51/34mmHg，脉压差下降至17mmHg后，天津妇产医院才开始补液扩容，延误治疗。病历中显示，23:10吸出的白色痰液，痰液有可能早就存在于气道中，并造成气道梗阻。天津妇产医院观察到血压下降，未及时使用麻黄碱等升压药物，延误治疗。23:25诊断为代谢性酸中毒，2017年5月30日0:43血气指标中HCO3上升至正常值，但PH值仍低于正常值，PCO2高于正常值，表明还存在呼吸性酸中毒。但值班医生未采取任何纠正呼吸性酸中毒的措施。直到1:55，第三次血气分析报告出来后，值班医生才发现呼吸性酸中毒，采取调整呼吸机参数纠正酸中毒，再一次延误治疗。病历也未记载具体调整参数及后续酸中毒纠正情况，有伪造病历的可能。在29日23:25和30日0:43错失了两次发现呼吸性酸中毒的时机，导致患者在休克后数小时长时间存在酸中毒未获纠正，严重加剧了脑损害的程度。天津妇产医院还存在漏诊酮症酸中毒，手术期失职、渎职、变造、伪造、篡改病历等过错。原告至今未恢复意识。2017年5月30日凌晨1:00天津妇产医院发病危通知，凌晨2点多，天津妇产医院联系了天津市天津医院（原天津骨科医院）内科ICU主任来会诊，判断为过敏性休克引起的呼吸衰竭，但未确诊过敏的原因。之后天津妇产医院未将原告转院至距离天津妇产医院最近、天津市最大、最好的综合性医院天津市医科大学总医院，而是于凌晨4点左右将原告转院至天津市天津医院继续抢救，再一次延误了4个多小时抢救的最佳时机。原告随后在天津市天津医院内科ICU救治了40天，于2017年7月9日转院至天津医科大学总医院重症康复科ICU继续治疗，诊断为缺氧性脑损害。于2017年9月4日转至中国人民武装警察部队后勤学院附属医院（天津）昏迷促醒中心普通病房继续治疗，诊断为缺氧性脑损害。原告至今一直处于昏迷状态。原告家属9月份持原告大脑CT、MRI检查片子前往北京积水潭医院门诊寻求治疗，北京积水潭医院采取消极治疗措施，仅开具口服药思考林用于改善脑代谢，未提供神经营养、修复的治疗方案。原告用药后出现肠道不适，返流等症状，符合思考林的不良反应，导致原告的病情出现反复，延误了治疗。原告认为，二被告延误救治、未及时纠酸、用药不当，手术期失职、渎职，病历失真且伪造病历，为维护原告的合法权益，故提起本案诉讼。北京积水潭医院辩称，原告现在处于植物人状态，是在患者家属来我院咨询之前就已经发生，与我院的诊疗行为不存在因果关系，我院不应当承担赔偿责任。天津妇产医院辩称，一、被答辩人诊疗经过被答辩人陈某（以下简称患者），女，34岁，于2017年5月29日下午14:00入院。规律宫缩，宫口开l+cm，入临产室。入院诊断：孕2产0孕39+6周、LOA、临产。入院尿常规回报：酮体2+，尿糖－，给予消酮治疗。15:30行无痛分挽。穿刺顺利，生命体征平稳。后患者呕吐，未进食，予补液治疗。19:10PV检查，宫口开4cm，儿头位置较高，胎胞凸，行人工破水。1小时后，PV检查宫口开4+cm，先露头，S-l.5cm，取右枕后位，胎儿相对较大，儿头下降延迟，考虑存在头盆不称，阴道分挽困难，建议剖宫产终止妊娠。向患者及家属交代病情，患者及家属要求商议。21:20再次查PV:宫口开5+cm，先露头，可及产瘤，产瘤位于S-0.5cm，儿头大径线仍未入盆，儿头取右枕后。考虑患者儿头下降无进展，向患者及家属交代病情，仍要求商议。患者CST可见频繁早期减速，现偶见晚期减速。再次交代病悄，患者及家属同意手术，行术前准备。于产房手术室行剖宫产术。22:10硬膜外麻醉给药（2％利多卡因试验量3ml，确定硬膜外无误后再次给于12ml,麻醉平面T10);22:30开始手术，患者诉疼痛，追加2％利多卡因5ml；22:32剖宫产分挽一女活婴。患者生命体征平稳，告知产一女婴，健康。患者自诉紧张，给予咪唑安定2mg。22:40巡回护士行新生儿抚触时，患者生命体征平稳，呼之能应。经与巡回护士核实，此时时间大约为22:42。22:50患者自诉胸闷、憋气，Bp70/50mmHg，P82/次分，SP0296%，立即予以抬高床头，麻醉医师给予麻黄碱15mg静脉入壶，并给予扩容治疗。此时，术者发现了宫双附件暗紫色。术者与麻醉医生沟通，麻醉医生告知己给予升压药及胶体液扩容，可继续手术。22:53Bp50/30mmHg，P51次/分，SP0280%，在给予升压药物及扩容补液后，患者循环未见改善，反而急速下降至血压40/20mmHg，P32次/分，血氧饱和度未显示，进而患者意识消失，无应答，立即给予气管插管。此时考虑患者为过敏性休克，立即静脉给予地塞米松30mg，盐酸肾上腺素1mg。此时Bp30/20mmHg,P28次/分，血氧饱和度未显示。术中探查盆腔未见出血。22:56Bp40/20mmHg，P32次/分，SP0265%，静脉给予呋塞米20mg入壶。22:58Bp86/65mmHg,P30次/分，SP0280%，电话通知麻醉科值班医师到场抢救。23:00Bp87/66mmHg，P34次/分，SP0285%，患者瞳孔对光反射存在。23:03Bp64/30mmHg，P45次/分，SP0285%，麻醉科值班主任到场抢救，嘱苯肾上腺素2m1静脉入壶。患者恢复自主呼吸，R18次/分。23:08Bp184/123mmHg，P147次/分，SP02100%，予甲强龙40mg静脉入壶，麻醉科主任嘱维持患者呼吸循环稳定。23:15Bp136/44mmHg，P150次/分，SP02100%，产科主任嘱即刻验血细胞分析、高凝常规、急诊生化、血涂片、尿常规，复方电解质液500m1静滴。23:20Bp135/95mmHg,P125次/分，SP02100%，患者未清醒，头部置冰帽行脑保护。23:25Bp140/96mmHg，P128次/分，SP02100%，血气分析回报：PH7.16，BE-14.7mmol/L。血钾3.43mmol/L。考虑代谢性酸中毒，给予碳酸氢钠200m1静滴。23:35Bp140/lOOmmHg，P122次/分，SP02100%，患者宫缩好，压宫底阴道无活动性出血。23:45Bp129/94mmHg，P112次/分，SP02100%，给予钠钾镁钙液500ml静滴。血细胞分析回报：WBC15.94×109/L,N77%，Hgb124g/L，Plt220×109/L。0:00Bp133/78mmHg，P114次/分，SP02100%，尿量900ml,淡血性，换尿袋。急诊生化回报：总蛋白55.6g/L，白蛋白27.6g/L,血糖11.93mmol/L。0:05Bpl34/74mmHg，Plll次/分，SP02100%,再次查瞳孔对光反射存在。0:10Bp132/75mmHg，P120次/分，SP02100%，呼唤病人，未唤醒，患者仍无意识，无应答。0:20Bp125/78mmHg，P120次/分，SP02100%，产科主任嘱联系行政值班请三衰科会诊。0:25Bp127/76mmHg，P125次/分，SP02100%，高凝常规回报：ATⅢ63.3%，FIB4.17g/L，D-二聚体4.53mg/L。0:40Bp128/82mmHg，P124次/分，SP02100%，电话向会诊主任汇报病情。0:45Bp129/81mmHg，P124次/分，SP02100%，行左侧桡动脉置管。血气分析回报：PH7.311，BE-0.5mmol/L，血钾4.07mmol/L。0:50Bp120/78mmHg，P120次/分，SP02100%，会诊主任电话嘱：给予甘露醇降颅压，给予激素、速尿维持患者循环、呼吸稳定。1:10Bp132/69mmHg，P129次/分，SP02100%，血涂片回报羊水有形成分阴性。1:25Bp130/87mmHg，P127次/分，SP02100%，尿量900ml，淡血性。1:30Bp144/76mmHg，P131次/分，SP02100%，产科主任嘱联系脑内科会诊。1:40Bp134/82mmHg，P135次/分，SP02100%，考虑患者病情危重，下病危，向患者家属交待病情。给予平衡液500ml静滴。再次测血气分析。1:45Bp136/66mmHg，P140次/分，SP0299%，电话联系-中心脑内科，考虑有栓塞可能性，建议行头颅CT检查。1:55Bp123/82mmHg，P135次/分，SP0299%，血气分析回报：PH7.198,BE-2.3mmol/L,血钾3.81mmol/L。考虑呼吸性酸中毒，调解呼吸机参数，纠正呼吸性酸中毒。2:00Bp112/7lmmHg，P132次/分，SP0299%，尿色仍呈谈血性。产科主任嘱再次复查血细胞分析、高凝常规、急诊生化、电解质分析、尿常规。2：20三衰科会诊主任到场。查体：Bp129/80mmHg（无升压药维持），P137次/分，SP0299%，患者昏迷，双瞳孔等大等圆2：2，瞳孔对光反射存在，双肺呼吸音粗，双下肢无水肿，双下肢病理反射未引出。嘱给予西地兰强心治疗，给予胶体液静滴，新鲜冰冻血浆400ml静滴。2:25Bp121/77mmHg，P143次/分，SP0299%，静脉给予西地兰0.4mg,林格液500ml静滴。2:35Bp119/78mmHg，P131次/分，SP0299%，血细胞分析回报白细胞危急值：WBC20.41×109/L，N91.4%，hgb125g/L，Plt237×109/L。2:45Bp126/70mmHg，P134次/分，SP02100%，会诊主任建议转天津医院ICU病房进一步治疗，向患者及家属交待病情，告知需转院治疗。2:50Bp132/75mmHg，P130次/分，SP02100%，急诊生化电解质：总蛋白57g/L，白蛋白29.5g/L，血糖17.41mmol/L，肾功能未见异常，CK-MB46.8%，总CO231.2mmol/L。2:55Bp128/78mmHg，P128次/分，SP02100%，患者家属同意转院，联系120救护车。3:00Bp125/78mmHg，Pl32次/分，SP02100%，开始输血浆400ml。3:10Bp130/75mmHg，P133次/分，SP02100%，输血浆中。3:30Bp128/76mmHg，P135次/分，SP02100%，输血浆结束。120转往天津医院ICU病房。二、关于被答辩人诉讼请求的答辩意见（一）答辩人在为被答辩人诊疗过程中，剖宫产指征明确，麻醉方案选择正确，术中观察密切，及时发现病情变化并处理，不存在医疗过错，被答辩人的损害系难以意料的意外情况（即难以排除的羊水栓寒）所致。（二）根据北京中正司法鉴定所(2018)临鉴字第2461-1号《鉴定意见书》，对于原告损害后果，被告仅应承担50％的责打，故原告要求被告按100%承担责任缺乏事实和法律依据。（三）关于对被答辩人诉讼请求的意见：1、医疗费：对数额无异议，但对扣除方法有异议；对被告以往垫付的22万元，应当纳入被告应承担的赔偿总额中，即应当在考虑被告责任程度后计算的赔偿总额中予以扣除，而不能直接从医疗费中减除；2、误工费：对数额无异议；3、护理费：有异议；4、交通费：对数额无异议；5、住宿费：有异议；6、住院期间伙食补助费：对数额无异议；7、营养费：对数额无异议；8、残疾赔偿金：对数额无异议；9、残疾辅助器具费：有异议；10、被扶养人生活费：对数额无异议；12、康复治疗费：对数额无异议；13、婴儿生活费：有异议；14、后续护理费：有异议，按2人计算及支付数额缺乏事实和法律依据；15、后续住宿费：有异议，无事实和法律依据；18、精神损害抚慰金：有异议，数额计算缺乏依据，且数额过高；19、公证费、20伤残鉴定费、21无民事行为能力鉴定费、22、无民事行为能力出诊费、23、笔迹鉴定费、24病历复印费：有异议。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院经审理认定事实如下：2017年5月29日至同年5月30日，陈某因“孕2产0孕39+6周，下腹痛伴见红1+小时”在天津妇产医院住院治疗，实际住院1天，经相关检查后，于2017年5月29日行“子宫下截横切剖宫产术”，以ROP位分娩一活女婴。术中患者自诉胸闷、憋气，呼吸急促，术者见患者子宫双附件暗紫色，后患者血压、心率急速下降，血氧饱和度未显示，患者意识消失，无应答。立即给予气管插管，接呼吸机，给予药物等抢救治疗，于5月30日3：30通过120救护车转天津医院ICU病房。2017年5月30日至同年7月9日，陈某在天津市天津医院住院治疗，实际住院40天，入院诊断:1、过敏性休克；2、心肺复苏术后；3、剖腹产术后。住院治疗经过：入院后完善相关检查，请全市神经内科、麻醉科等相关专业专家会诊，给予呼吸机辅助呼吸，予镇静治疗，给予甘露醇、人血白蛋白交替脱水降颅压，亚低温脑保护，依达拉奉、神经节苷酯、丁苯肽、醒脑静等改善脑代谢、营养神经治疗，口服丙戊酸钠控制癫痫发作，对症抗感染等治疗，给予静脉营养并逐渐过渡为完全肠内营养治疗，间断行纤维气管镜检查及支气管灌洗，患者逐步练习脱机，脱机成功，行高压氧治疗，并给予中医针灸治疗，患者病情稳定，家属要求自动出院。出院诊断:1、缺氧性脑损害；2、心肺复苏后；3、肺炎；4、呼吸衰竭；5、经剖宫产分娩。2017年7月9日至同年9月4日，陈某在天津医科大学总医院住院治疗，实际天数57天，住院治疗经过：入院后监测生命体征并完善相关化验，长期卧床，D-Dimer大于1万，给予低分子肝素预防静脉血栓形成，B超结果回报，心脏B超示左室舒张功能降低，收缩功能正常。双下肢静脉血管B超示双侧大隐静脉近端、股总静脉、股浅静脉、腘静脉未见明显血栓，脑电图结果回报:背景脑波以中福左右6-7Hzθ节律为主，混有δ及α活动，调幅、调节不良。双侧波幅及频率大致对称。未见明显痫样放电。可见睡眠-觉醒周期转换，未见典型睡眠纺锤及K-复合波，双侧大致对称。头CT（2017.7.13）示脑质形态及密度未见明显异常，脑室系统轻度扩张，脑池脑沟增宽，中线无移位。肺CI（2017.7.13）示双肺间质纹理增多，双肺磨玻璃密度影及索条影，双侧少量胸腔积液，双侧胸膜及右侧叶间胸膜增厚等，头CT（2017.8.2）示气管插管影同前，双侧支气管壁增厚，两肺透过度下降，两肺间质纹理较前增多，双肺可见磨玻璃密度影及索条影，左肺尖及右下肺出现斑片状实变影，考虑感染性病变，双侧少量胸腔积液。给予醒脑静等促醒、营养神经、氨溴索化痰、调节电解质平衡、营养支持等药物治疗，予头孢西丁等抗感染治疗，给予言语训练、运动疗法、作业疗法、心肺训练等康复治疗，防治肌肉萎缩等并发症。D-Dimer17l6ng/ml，患者病情尚稳定，意识等较前好转，请示上级医师后，今日出院。最后诊断:1、缺血缺氧性脑病;2、孕39周剖宫产术后;3、意识障碍;4、肺感染;5、癫痫;6、气管切开术后;7、营养不良;8、凝血功能异常;9、血小板增多。2017年9月4日至同年10月14日，陈某在武警后勤学院附属医院住院治疗，实际住院40天，诊疗经过：患者入院后给予神经外科护理常规，二级护理，普食，完善相关化验及检查。给予改善循环、营养神经、抑酸、抗感染、化痰、维持水电解质平衡等治疗。加强肺部护理，加强营养支持。经积极治疗患者目前病情相对平稳。请示上级医师后办理出院。出院时情况：浅昏迷，自动睁眼，不发音，刺痛肢体屈曲。双侧瞳孔等大等圆，直径左:右=2:2mm，直接、间接对光反射迟钝，双侧眼球各方向运动不合作，示齿、伸舌不合作，颈强（-），双侧肢体肌张力升高，肌力检查不合作，左侧Babinski征（+），右侧Babinski征（-）。出院诊断:1、缺血缺氧性脑病后遗症；2、昏迷；3、剖宫产术后；4、癫痫；5、气管切开术后；6、肺部感染；7、应激性溃疡；8、低蛋白血症；9、低钠血症。出院医嘱：建议出院后继续住院治疗。2017年9月13日，北京积水潭医院门急诊病历手册载，5月前手术（剖宫产）术后出现呼吸循环衰竭，心肺复苏后意识障碍，诊为缺血缺氧性脑病，卧床，气管切开，患者未来，家属咨询。PH体健；Imp：缺血缺氧性脑病；头MRI：脑萎缩，脑室扩大；Rx：1、康复医院就诊2、思考林200mgtid；随诊。2017年10月14日至2018年1月18日，陈某在武警后勤学院附属医院住院治疗，实际住院96天，诊疗经过:患者入院后给予神经外科护理常规，二级护理，给予补液、抗炎、助消化、维持水电解质平衡及对症治疗，密切观察病情变化，现患者病情平稳，继续现有治疗，2018年1月18日患者家属要求自动出院，向患者家属交代此做法的严重性，可能导致患者病情的加重及不可预知情况的发生，甚至死亡，家属表示理解并签署《自动出院同意书》后，办理出院手续。出院诊断:1、缺血缺氧性脑病后遗症；2、肺部感染；3、昏迷。2018年1月18日至同年3月27日，陈某在武警后勤学院附属医院住院治疗，实际住院68天，诊疗经过:患者入院后给予神经外科护理常规，二级护理，给予营养神经维持水电解质平衡及对症支持，密切观察病情变化，继续现有治疗。现患者家属要求自动出院，向患者家属交代此做法的严重性，可能导致患者病情的加重及不可预知情况的发生，甚至死亡，家属表示理解并签署《自动出院同意书》后，办理出院手续。出院诊断:1.缺血缺氧性脑病后遗症；2.脂肪肝；3.窦性心动过缓；4.脑萎缩；5.肺部感染；6.心包积液。2018年3月27日至同年6月25日，陈某在武警后勤学院附属医院住院治疗，实际住院90天，诊疗经过：患者入院后给予神经外科护理常规，鼻饲饮食，完善相关化验及检查。给予改善循环、营养神经、抑酸、维持水电解质平衡等治疗。完善术前准备于2018年4月11日行高段脊髓电刺激术，术后恢复良好。患者病情相对稳定，与家属沟通后于今日出院。出院诊断:1、缺血缺氧性脑病后遗症；2、脑萎缩；3、意识障碍最小意识常态；4、肺部感染；5、消化不良；6、应激性溃疡；7、低蛋白血症；8、便秘；9、脂肪肝；10、电解质紊乱。出院医嘱：建议出院后继续住院治疗。2018年6月25日至同年8月20日，陈某在武警后勤学院附属医院住院治疗，实际住院56天，诊疗经过：患者入院后给予神经外科护理常规，二级护理，完善相关化验及检查。给予改善循环、营养神经、抗癫痫、抗感染、抑酸、促进胃肠动力等治疗。经积极治疗患者目前病情稳定，请示上级医师后于今日出院。出院时情况：查体：意识不清，最小意识状态，自动睁眼，不发音（气管切开状态），刺痛肢体屈曲。CRS-R8分；听觉2分，视觉2分，运动1分，口腔1分，交流0分，唤醒度2分。双侧瞳孔等大等圆，直径左:右=3:3mm，直接、间接对光反射迟钝，双侧眼球各方向运动不合作，示齿、伸舌不合作，颈强（-），双侧肢体肌张力升高，肌力检查不合作，左侧Babinski征（+），右侧Babinski征（+）。出院诊断:1、缺血缺氧性脑病后遗症；2、脑梗死；3、脑萎缩；4、意识障碍最小意识常态；5、癫痫；6、消化不良；7、便秘；8、肺部感染；9、泌尿道感染。出院医嘱：1、出院后继续规律服药：……。2、规律翻身拍背排痰等肺部护理，必要时吸痰，加强营养支持。3、定期复查头胸CT，复查血常规及生化指标，病情变化、不适，门诊随诊，必要时住院治疗。此后，陈某还在其他医疗机构就医。以上，陈某共住院448天，支付医疗费978707.53元、康复治疗费18197.70元、护理费457660元（截止至2020年12月31日，含月子护理会所费、陈某之女护理费）、房屋租赁费108041.60元（含住宿费1022元）、残疾辅助器具费37102.67元、交通费4235元、复印费1569.50元、公证费1220元。截止至定残日前一天（2019年9月28日），陈某减少收入107216.41元。2019年1月，天津市津南区人民法院判决：一、被申请人陈某为无民事行为能力人。二、指定申请人康荣杰为陈某的监护人。陈某支付鉴定费3700元（含出诊费1200元）。天津妇产医院已给付陈某22万元。本案在审理过程中，陈某申请对天津妇产医院病历进行笔迹鉴定，本院委托北京民生物证科学司法鉴定所进行鉴定，鉴定意见为：检材上“李莉”签名与样本8及样本9上书写模式相同的李莉签名是同一人书写。经陈某申请，本院委托北京中正司法鉴定所进行以下鉴定：天津妇产医院、北京积水潭医院对陈某的医疗行为是否存在过错；若存在医疗过错行为，该过错行为与陈某的损害后果之间是否存在因果关系及其责任程度；陈某的伤残等级、护理期、营养期、误工期；陈某的护理依赖程度及护理人数；陈某的残疾辅助器具费。2019年9月29日，北京中正司法鉴定所针对天津妇产医院医疗行为出具《司法鉴定意见书》，其中分析说明一节载明：……二、关于天津妇产医院对被鉴定人陈某诊疗行为的评价：1、关于病历书写的分析《病历书写基本规范》第一章基本要求:第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。第六条，病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。第七条，病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辩，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。第二章门（急）诊病历书写内容及要求：第十一条门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。……。第三章住院病历书写内容及要求：第十六条住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。审阅医方病历材料，（1）长期医嘱单、手术治疗单均无医务人员签字，不符合规范。（2）患者用药麻醉记录单、抢救记录与医嘱、手术治疗单不能完全对应，甚至用量不一致，病历书写不认真、不规范。综上，医方存在病历书写不规范的过错。2、关于告知义务的分析《医事法》患者知情同意的前提是患者从医生处获知有关疾病病情、可选择治疗方案以及每一治疗方案的利弊后果这3方面信息。患者应知悉治疗的信息，对患者来说是权利，对医生而言则是医生的充分说明的义务。患者有权知道疾病名称、病情、治疗方案、预后情形。医师解说病情时，应用浅显易知的口语、生活用语，不可用难深难懂的学术用语，以增进沟通的效果。患者有权知道手术原因、手术成功率或可能发生的并发症及危险，医生有说明的义务。审阅病历材料，在剖宫产、分娩镇痛、麻醉等治疗前均签署了手术同意书，应视为尽到了告知义务。但患者5月29日20:00开始出现胎心异常，20:30病程记录考虑引导分娩困难，建议剖宫产，家属要求商议，但未见书面知情同意书，告知不充分。3、关于医方诊疗过程的分析《临床诊疗指南妇产科学分册》正常分娩：妊娠≥28周，胎儿及其附属物从母体排出的过程称为分娩。从临产开始到胎儿、胎盘娩出的全过程可分为三个产程。一、第一产程是指临产到宫口开全的过程。从临产到宫口扩张3cm为潜伏期，宫口扩张3cm到开全为活跃期。【诊断要点】规律性阵痛伴随宫颈管逐渐缩短，宫颈口逐渐扩张，胎头逐渐下降。【处理】1.孕妇可自由活动，……。4.观察产程（1）观察宫缩强弱、间隔及持续时间并记录。（2）记录临产开始的时间。（3）胎膜破裂时即听胎心，记录流出的羊水量及性状。5.肛门检查……。6.胎儿监护：（1）听胎心：至少1小时一次……。（2）电子胎心监护……。（3）羊水性状：监测羊水性状。7.测血压、体温、脉搏……此后至少每4小时测一次血压……。8.描记产程图：（1）从正式临产宫口开大2cm时开始描记，标出宫口扩张及胎头下降的曲线。2.将每次检查的胎心、血压、宫缩、特殊情况和处理写在相应的时间内，并签名。如产程进展异常需寻找原因，做出相应的处理和记录。二、第二产程：是指子宫颈口开全到胎儿娩出的间隔。【处理】1.母、儿监测：每15分钟听胎心一次或连续监护胎心，监测羊水性状。2.准备接生，初产妇宫口开全后……3.有胎儿窘迫或异常胎位分娩时，做好新生儿抢救准备。4.……。三、第三产程：是指胎儿娩出至胎盘娩出的间隔，不超过30分钟。……。【处理】2.新生儿处理，擦干，体温，清理呼吸道。（1）新生儿评分：出生后1、5、10分钟分别给予Apgar评分，4-7分为轻度窒息，1-3分为重度窒息，需紧急抢救。……（4）将新生儿的足印盖在新生儿病史单上，缚手圈，手圈上写明姓名、住院号、床号及性别。注意有无畸形，做好婴儿记录。产妇有合并症、并发症时需注明情况，胎膜早破者要写明破膜时间。3.产房观察（1）应在产房观察2小时，注意产妇血压、一般情况，了解产后流血量。每15-30分钟观察子宫收缩、子宫底高度、膀胱充盈、会阴有无血肿等并记录。产后宫缩良好，无宫腔积血，于产后2小时测量一次血压，记录贮血器中血量后送回休养室。……。（2）观察新生儿皮肤颜色、呼吸及再次检查脐部有无出血。《临床技术操作规范妇产科分册》剖宫产:【适应证】1.产道异常：（1）头盆不称；（2）软产道异常。2.产力异常：原发或继发性宫缩乏力经处理无效者。3.胎儿异常：（1）胎位异常；（2）胎儿窘迫：经吸氧等处理无效，短期内不能阴道分娩；（3）脐带脱垂：胎儿存活；（4）胎儿过大：估计＞4500g，可疑头盆不称。4.妊娠合并症和并发症：（1）产前出血；（2）瘢痕子宫；（3）妊娠合并症或并发症病情严重者；（4）做过生殖道瘘修补或陈旧性会阴Ⅲ度撕裂修补术者；（5）先兆子宫破裂；（6）高龄初产妇，多年不育或药物治疗后受孕者；（7）胎儿珍贵；（8）胎儿畸形。【分类及其适用范围】1.子宫下段剖宫产术：为目前临床上最常用的剖宫产术，切口在子宫下段，术时出血少，也便于止血；子宫切口因有膀胱腹膜反折覆盖，伤口愈合较好，瘢痕组织少，术后与大网膜、肠管的粘连或腹膜炎较少见；术后切口愈合好，再次分娩时子宫破裂率较低，故该术式已成为目前临床上常规剖宫产术的方法。有两种即纵切口及横切口，目前多选用下段横切口术。【操作方法及程序】（一）子宫下段剖宫产术1.消毒步骤同一般腹部手术。2.腹壁切口可采用下腹纵切口、下腹横切口……。3.在子宫上下段膀胱反折腹膜交界处2-3cm弧形剪开腹膜反折，剪至11-12cm。用弯止血钳提起下缘，用手指钝性分离膀胱与子宫壁之间疏松组织。暴露子宫肌壁6-8cm。4.横行切开子宫下段肌壁约3cm，用手指向两侧撕开子宫下段肌层宽约10cm后破膜，羊水吸出后，术者右手从胎头下方进入宫腔，将胎头慢慢托出子宫切口，助手同时压宫底协助娩出胎头……。5.胎儿娩出后，助手立即在宫底注射缩宫素10U。6.胎儿娩出后，术者再次清理呼吸道，断脐后交台下。用卵圆钳夹住子宫切口的血窦。7.胎盘可自娩，亦可徒手剥离，查胎盘、胎膜是否完整。8.干纱布擦宫腔，用1号肠线连续全层缝合子宫肌层，注意两边对称。注意子宫收缩情况。9.检查子宫切口无延裂，缝合处无出血后，可不缝合膀胱腹膜反折……。审阅病历材料，（1）患者因孕39+6周，下腹痛伴见红1+小时到医方就诊，B超提示宫内孕，单胎，头位，轻度羊水过多。医方考虑临产收住院，后分娩镇痛待产，发生胎心异常后、头盆不称、产程进展慢的情况，向患者及家属交待病情，拟行剖宫产，家属同意后急行剖宫产，符合常规。（2）麻醉平面在T10以下，并未出现麻醉平面过高的情况。患者出现严重的血压、心率下降是在椎管内给药后约40分钟时，之前循环都很平稳。麻醉并发症通常出现在椎管内给药后几分钟之内，患者即表现为给药后迅速出现的意识不清、低血压、心动过缓等，如全脊椎麻醉。患者出现病情变化是在应用了缩宫素及咪唑安定、头孢之后发生的，但患者在后期治疗中亦反复使用咪唑安定和头孢，因此该药过敏的可能性不大，而医方虽然进行了血涂片羊水有形成分阴性，受采血部位、血液循环等的影响，并完全不能除外羊水栓塞，因此从患者的症状体征所见，患者的病情变化不排除羊水栓塞的可能。（3）麻醉记录单记载分娩镇痛术后，2％Lido20ml，未明确记录这20ml局麻药是分次还是单次给予的，如果是单次给药，那么存在一次剂量过大的过错，但从患者前期病情平稳推断应该不存在该问题。（4）医方对于患者突发的血压、心率骤降医方行血气分析等检查，并给予了气管插管、地塞米松、呋塞米、肾上腺素、甲强龙、碳酸氢钠纠酸等处理，在患者生命受到威胁时，以抢救生命为原则先行上述抢救，待生命体征平稳后给予冰帽脑保护等处理是可以的，同时医方考虑了过敏和羊水栓塞的可能，给予了抗过敏等治疗。但在抢救过程中未见心内科、神经科等相关会诊及处理意见，仅记载电话联系心脑内科，但未见病人，电话联系可能会影响对病情的判断及处理，如医方无相关科室的配置，在病人出现病情变化抢救的同时应第一时间联系或建议转院治疗，故该处理存在不足。（5）医方给予血涂片的同时应给予胸片、心电图等检查，协助诊断或排除羊水栓塞，另外，建议行头颅CT检查，但未见该医嘱，检查措施不完善。如医方无相关设备，均应第一时间联系或建议转院治疗。（6）患者抢救过程中出现了血糖高的情况，未见任何处理意见，存在不足。三、关于天津妇产医院在对被鉴定人陈某诊疗过程中存在的医疗过错行为与其损害后果之间的因果关系、参与度的分析：1、天津妇产医院在对被鉴定人陈某的诊疗过程中存在以下医疗过错行为：（1）病历书写不规范；（2）告知不充分；（3）在抢救过程中未见心内科、神经科等相关会诊及处理意见，仅记载电话联系心脑内科，但未见病人，电话联系可能会影响对病情的判断及处理，如医方无相关科室的配置，在病人出现病情变化抢救的同时应第一时间联系或建议转院治疗，处理存在不足；（4）抢救期间检查措施不完善。如医方无相关设备，应第一时间联系或建议转院治疗；（5）患者抢救过程中出现了血糖高的情况，未见任何处理意见，存在不足。2、医方上述医疗过错行为的第（1）项、第（2）项与被鉴定人陈某的损害后果之间不存在因果关系；医方上述医疗过错行为中的第（3）项、第（4）项、第（5）项与被鉴定人陈某的损害后果之间存在一定的因果关系，鉴于患者病情变化突然，诊断困难，依据现有材料推断，亦仅能判断不排除羊水栓塞的可能，而此病在术前是不可预知的，术后虽积极抢救，但仍有不足的地方，并且医方病历书写不规范，因此应承担相应的责任。因此综合分析建议医方占同等原因，最终的参与度尚需法官结合本案其他证据材料最终确定。四、关于被鉴定人陈某的伤残等级的分析。依据被鉴定人的损伤及恢复情况结合本所检查所见，被鉴定人剖宫产术后出现缺血缺氧性脑病，遗留相关后遗症，目前情况基本稳定，目前仍呈浅昏迷状态、无认知能力、四肢无自主活动、肌张力高，已持续一年以上，依据《人体损伤致残程度分级》之相关规定，可认定为持续植物生存状态，依据该标准第5.1.11）条规定，被鉴定人陈某的伤残程度属一级。五、关于被鉴定人陈某的护理期、营养期、误工期、护理依赖程度、护理人数的分析。依据被鉴定人缺血缺氧性脑病的恢复情况结合本所检查所见，依据《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》、《人身损害护理依赖程度评定》及相关规定，被鉴定人陈某的目前状况属完全护理依赖，护理期限可考虑为长期护理，护理人数原则上为1人；营养期可考虑为剖宫产手术之日起至评残前一日止，原则上不超过24个月；误工期可考虑为剖宫产手术之日起至评残前一日止，原则上不超过24个月。六、关于被鉴定人陈某的残疾辅助器具费的分析。残疾辅助器具治疗是康复治疗的重要内容之一，被鉴定人身体残疾需借助辅助器具提高生存质量，但辅助器具的使用需根据被鉴定人的身体状况及恢复状况综合考虑，即需结合临床医师及康复师的综合意见最终确定患者是否适合配备残疾辅助器具及具体配备哪些辅助器具，因此具体方案建议根据国家三级甲等专科医院的康复医师及相关技师提出的治疗方案为准，具体费用建议以实际发生为准。以下仅作参考：（表1）编号项目名称使用年限1防褥疮床垫32普通轮椅33护理床74一次性尿垫1-2个/晚每月最高支付限额750元5一次性尿裤3-4个/日（每月最高支付限额750元）鉴定意见为：一、天津妇产医院在对被鉴定人陈某的诊疗过程中存在以下医疗过错行为：1、病历书写不规范；2、告知不充分；3、在抢救过程中未见心内科、神经科等相关会诊及处理意见，仅记载电话联系心脑内科，但未见病人，电话联系可能会影响对病情的判断及处理，如医方无相关科室的配置，在病人出现病情变化抢救的同时应第一时间联系或建议转院治疗，处理存在不足；4、抢救期间检查措施不完善。如医方无相关设备，应第一时间联系或建议转院治疗；5、患者抢救过程中出现了血糖高的情况，未见任何处理意见，存在不足。二、医方上述医疗过错行为的第1项、第2项与被鉴定人陈某的损害后果之间不存在因果关系，医方上述医疗过错行为中的第3项、第4项、第5项与被鉴定人陈某的损害后果之间存在一定的因果关系，建议医方占同等原因，最终的参与度尚需法官结合本案其他证据材料最终确定。三、被鉴定人陈某的伤残等级属一级。四、被鉴定人陈某的目前状况属完全护理依赖。五、被鉴定人陈某的护理期限可考虑为长期护理，护理人数原则上为1人。六、被鉴定人陈某的营养期可考虑为剖宫产手术之日起至评残前一日止，原则上不超过24个月。七、被鉴定人陈某的误工期可考虑为剖宫产手术之日起至评残前一日止，原则上不超过24个月。八、被鉴定人陈某身体残疾需借助辅助器具提高生存质量，具体方案建议根据国家三级甲等专科医院的康复医师及相关技师提出的治疗方案为准，具体费用建议以实际发生为准。本所建议见表1。2019年9月29日，北京中正司法鉴定所针对北京积水潭医院医疗行为出具《司法鉴定意见书》，其中分析说明一节载明：一、关于被鉴定人陈某在北京积水潭医院就诊过程的简要情况：被鉴定人陈某家属于2017年9月13日到医方门诊问诊，医生开处方：思考林200mgtid。二、关于北京积水潭医院对被鉴定人陈某诊疗行为的评价：1、关于医方诊疗过程的分析《中国医师药师临床用药指南》思考林：【临床应用】1.主要用于急性颅脑外伤、脑手术后的意识障碍。2.可用于缺血性脑血管病、血管性痴呆、耳鸣及神经性耳聋。3.也可试用于急性中毒、感染、大面积脑梗死所致的昏迷和意识障碍。4.有助于脑卒中后遗症、脑卒中后偏瘫患者的上下肢功能的恢复，可与促进脑代谢及脑循环的药物同用。【不良反应】1.中枢神经系统偶见失眠，罕见头痛、眩晕、兴奋、烦躁不安、痉挛、乏力及一过性复视。用于脑卒中后偏瘫时，偶见麻痹肢体出现麻木感或麻木感增强。国外还有引起震颤的报道。2.消化系统偶见恶心、干呕、畏食、胃痛、胃烧灼感、腹泻等，罕见食欲缺乏等。3.心血管系统罕见一过性血压下降、休克。4.呼吸系统罕见胸闷、呼吸困难等。5.肝脏偶见肝功能异常。6.其他偶见皮疹、发热，未见显著毒性作用。审阅病历材料，（1）患方携带病历资料到医方处咨询，医方依据患者家属陈述及患者的病史给予思考林治疗，有适应证，依据目前病历材料。（2）医方未见病人，未亲自查看病人，不利于对病情的判断，直接开具药物存在不妥。三、关于北京积水潭医院在对被鉴定人陈某诊疗过程中存在的医疗过错行为与其损害后果之间的因果关系、参与度的分析：1、北京积水潭医院在对被鉴定人陈某的诊疗过程中存在以下医疗过错行为：未见病人，未亲自查看病人，不利于对病情的判断，直接开具药物存在不妥。2、因无法确认患者对药物的使用情况及使用后的不良反应，而且，未见患者使用该药物后的不良反应的记载，因此认为医方上述医疗过错行为与被鉴定人陈某的损害后果之间不存在因果关系。四、因医方医疗过错行为与被鉴定人的损害后果之间不存在因果关系，故被鉴定人的伤残程度、护理依赖程度、护理人数、误工期、护理期、营养期、残疾辅助器具不宜在此进行评价。鉴定意见为：一、北京积水潭医院在对被鉴定人陈某的诊疗过程中存在以下医疗过错行为：未见病人，未亲自查看病人，不利于对病情的判断，直接开具药物存在不妥。二、因无法确认患者对药物的使用情况及使用后的不良反应，而且，未见患者使用该药物后的不良反应的记载，因此认为医方上述医疗过错行为与被鉴定人陈某的损害后果之间不存在因果关系。三、因医方的医疗过错行为与被鉴定人的损害后果之间不存在因果关系，故被鉴定人的伤残程度、护理依赖程度、护理人数、误工期、护理期、营养期、残疾辅助器具不宜在此进行评价。本案在审理过程中，根据陈某的申请，本院还委托北京中正司法鉴定所对陈某的护理依赖程度，医疗依赖程度，后续治疗项目、医疗康复及康复期，残疾辅助器具及更换周期，后续营业费用进行司法鉴定。2020年9月18日，北京中正司法鉴定所出具《司法鉴定意见书》，其中分析说明一节载明：一、关于被鉴定人陈某的完全护理依赖程度的分析依据被鉴定人缺血缺氧性脑病的恢复情况结合本所检查所见，根据《人身损害护理依赖程度评定（GB/T31147-2014）》及相关规定，被鉴定人陈某的目前状况属完全护理依赖。依据上述标准，护理依赖程度分为完全护理依赖、大部分护理依赖、部分护理依赖，完全护理依赖不再分程度，因此被鉴定人的目前情况的护理依赖程度属于完全护理依赖。二、关于被鉴定人陈某的后续医疗依赖程度、后续诊疗项目、医疗康复及康复期的分析依据被鉴定人损伤及恢复情况，参照《人身损害后续诊疗项目评定指南（SF/ZJD0103008-2015）》及相关临床诊疗指南、规范等，医学康复是为了通过医学手段使患者达到完全康复，医学康复期原则上不超过2年。被鉴定人陈某从事故发生到目前已经两年多，状态稳定，无法达到完全康复，因此依据《人身损害后续诊疗项目评定指南》之相关规定，被鉴定人陈某的医学康复期为2年。因此被鉴定人已经过了康复期，但是康复期内的康复项目应予支持，如针灸、推拿、OT、PT康复训练、水疗等。被鉴定人医疗期满后，仍然不能脱离药物，患者有癫痫，上肢肌张力高，需依靠药物控制，因此患者存在医疗依赖；目前没有标准对医疗依赖程度进行分级，故无法具体评定出医疗依赖程度。被鉴定人目前植物生存状态、癫痫、缺血缺氧性脑病后遗症、脑梗死后遗症、气切术后状态，评定伤残等级是因为其状态恒定，不会再有变化，但是因其存在医疗依赖，故后续仍需继续治疗癫痫、控制肌张力、营养神经等，另外由于被鉴定人气切术后状态，因此易发生感染，需在发生感染时，及时就诊，控制感染。具体后续项目及费用建议以实际发生为准。本所建议如下：表1编号项目名称次数1双下肢肢彩超次/3～6个月2肝、肾功能检查次/3～6个月3全血细胞分析次/3～6个月4血药浓度测定次/3～6个月5头颅MRI/CT检查次/年6胸片次/年7抗生素感染时遵医嘱应用8抗癫痫药物遵医嘱9营养神经药物遵医嘱10降低肌张力药物遵医嘱11雾化、祛痰药物遵医嘱三、关于被鉴定人陈某的残疾辅助器具及更换周期的分析残疾辅助器具治疗是康复治疗的重要内容之一，被鉴定人身体残疾需借助辅助器具提高生存质量，但辅助器具的使用需根据被鉴定人的身体状况及恢复状况综合考虑，即需结合临床医师及康复师的综合意见最终确定患者是否适合配备残疾辅助器具及具体配备哪些辅助器具，因此具体方案建议根据国家三级甲等专科医院的康复医师及相关技师提出的治疗方案为准，具体费用建议以实际发生为准。在康复过程中已经发生的应予支持。以下仅作参考：表2编号项目名称使用年限1防褥疮床垫32普通轮椅33护理床74一次性尿垫1-2个/晚每月最高支付下限额750元5一次性尿裤3-4个/日（每月最高支付限额750元）6鼻饲管及注射器建议以产品说明或医嘱为准7吸痰护理器具建议以产品说明或医嘱为准8制氧机59护理过程中所需的辅助器具：如一次性手套等建议以产品说明或医嘱为准10气切口护理纱布建议以产品说明或医嘱为准四、关于被鉴定人的后续营养费用的分析被鉴定人目前植物生存状态，鼻饲饮食，仅能进食流食，虽然已经过了急性损伤的营养期，但是后续仍需增强营养，维持生命。因此后期长期需要特殊营养产品支持，提高免疫力，如专门针对植物生存状态病人或瘫痪病人研制的蛋白粉、营养粉等，由于营养产品种类繁多，本所建议以实际发生为准。鉴定意见为：一、被鉴定人陈某的目前情况属于完全护理依赖。二、被鉴定人陈某的医学康复期为2年。因此被鉴定人已经过了康复期，但是康复期内的康复项目应予支持，如针灸、推拿、OT、PT康复训练、水疗等。三、被鉴定人陈某存在医疗依赖，故后续仍需继续治疗癫痫、控制肌张力、营养神经等，另外由于被鉴定人气切术后状态，因此易发生感染，需在发生感染时，及时就诊，控制感染。具体后续项目及费用建议以实际发生为准。本所建议见表1，供参考。四、被鉴定人陈某身体残疾需借助辅助器具提高生存质量，具体方案建议根据国家三级甲等医院的康复医师及相关技师提出的治疗方案为准，具体费用建议以实际发生为准。本所建议见表2。五、被鉴定人陈某后期长期需要特殊营养产品支持，提高免疫力，如专门针对植物生存状态病人或瘫痪病人研制的蛋白粉、营养粉等，由于营养产品种类繁多，本所建议以实际发生为准。陈某共支付鉴定费48150元（含笔迹鉴定费3300元）。陈某对上述鉴定结论有异议，要求鉴定人出庭接受质询，庭审中，北京中正司法鉴定所鉴定人出庭，对陈某提出的问题予以解答，但未改变原鉴定结论，陈某支付鉴定人出庭费2000元。陈某仍对上述鉴定意见有异议，认为天津妇产医院、北京积水潭医院应承担全部赔偿责任。另查，陈某（1983年5月14日出生）户别系非农业家庭户，残疾赔偿金的计算公式为按照2019年度天津市城镇居民人均可支配收入46119元×20年×100%（伤残等级赔偿指数）=922380元。康安（2017年5月29日出生）系陈某康荣杰之女，被扶养人（康安）生活费计算公式为按照2019年度天津市城镇居民人均消费性支出34811元×16年×100%÷2=278488元。本院认为，本案法律事实引起的纠纷发生在我国民法典施行前，应适用当时的法律、司法解释的规定。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案在审理过程中，北京中正司法鉴定所根据陈某的申请进行的司法鉴定，程序合法，经过鉴定人出庭等程序，陈某仍对鉴定意见有异议，但未能提供足以推翻鉴定结论的相应证据，故北京中正司法鉴定所作出的鉴定意见书应当作为本案认定事实的重要依据。根据鉴定意见书载明的分析意见，天津妇产医院在对陈某的诊疗活动中，存在病历书写不规范、告知不充分的过错，并且在抢救过程中未见心内科、神经科等相关会诊及处理意见，仅记载电话联系心脑内科，但未见病人，电话联系可能会影响对病情的判断及处理，如医方无相关科室的配置，在病人出现病情变化抢救的同时应第一时间联系或建议转院治疗，处理存在不足；抢救期间检查措施不完善，如医方无相关设备，应第一时间联系或建议转院治疗；患者抢救过程中出现了血糖高的情况，未见任何处理意见，存在不足。与陈某的损害后果之间存在一定的因果关系，建议为同等原因。综合以上分析，本院认定天津妇产医院对陈某的损害后果按照60%比例承担侵权责任。陈某主张承担全部赔偿责任，缺乏依据，本院不予采纳。北京积水潭医院在诊疗过程中存在未亲自查看病人、直接开具药物的过错行为，但与陈某的损害后果之间不存在因果关系，无需承担侵权责任。陈某要求赔偿医疗费（含康复治疗费），有医疗机构出具的收款凭证以及相应的病历、处方、费用清单为证，本院予以确认，经本院审核，医疗费（含康复治疗费）应为996905.23元，陈某要求赔偿977957.90元，本院不持异议；天津妇产医院支付的22万元，可折抵其应当赔偿的医疗费。陈某主张的住院伙食补助费44800元，符合法律规定，数额合理，本院应予支持。目前陈某为植物生存状态，后续仍需加强营养，维持生命，故营养费本院酌定为65400元（截止至2020年12月31日），陈某主张营养费过高部分，本院不予支持。陈某要求赔偿误工费107216.41元，符合法律规定，证据充分，本院应予支持。根据鉴定单位出具的鉴定意见，陈某目前状况属完全护理依赖，需长期护理，护理人数本院确定为2人；已发生的护理费，根据陈某实际支付情况，并结合护理人数所需要的护理费，护理费本院酌定为392400元（截止至2020年12月31日），陈某主张护理费过高部分，本院不予支持；后续护理费（自2021年1月1日起计算10年）本院酌定为1095000元；以上，护理费共计1487400元；在此之后的护理费，本案不予处理。陈某要求赔偿交通费4235元，均与就医时间相符，本院予以确认。陈某要求赔偿房屋租赁费，其实质上为住宿费；受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其必要陪护人员实际发生的住宿费，其合理部分应予赔偿；陈某虽然在其居住地所在城市医疗机构就医，但考虑到本案事发突然，其居住地距离就医地点较远，陈某的近亲属为方便对其护理、看望，由此产生的房屋租赁费，符合情理，本院应予支持，此外，陈某为植物生存状态，考虑其护理人数及居住状况，并且兼顾至其病情相对平稳阶段，由此产生租赁费的合理部分，本院应予支持；陈某支付的住宿费1022元，本院予以确认；以上，住宿费本院确定为63145元，陈某主张住宿费超出本院认定部分及后续住宿费，本院均不予支持。陈某主张的残疾辅助器具费，符合法律规定，经本院审核，残疾辅助器具费为37102.67元，陈某要求赔偿34858.77元，本院不持异议。经审查，北京积水潭医院依法不承担赔偿责任，故本案残疾赔偿金（含被扶养人生活费）应按照天津妇产医院所在地的赔偿标准计算，陈某要求赔偿残疾赔偿金（含被扶养人生活费）1200868元，于法有据，计算得当，本院应予支持。陈某要求赔偿婴儿生活费，缺乏法律依据，本院不予支持。陈某支付的复印费1569.50元、公证费1220元、无民事行为能力鉴定费3700元（含出诊费1200元），均属合理损失，本院予以确认。天津妇产医院应当按照本院确定的责任比例赔偿陈某上述合理损失。根据天津妇产医院的过错程度以及损害后果，精神损害抚慰金本院酌定为60000元，陈某主张过高部分，本院不予支持。天津妇产医院在诊疗活动中存在过错，鉴定费应由其按责任比例负担。陈某申请笔迹鉴定，鉴定结论未支持其主张，笔迹鉴定费应由其自行负担。陈某申请鉴定人出庭接受质询，但并未因此而改变鉴定意见，鉴定人出庭费可由其自行负担。综上所述，依照《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条第二款，《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第二十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十六条、第二十八条之规定，判决如下：一、本判决生效之日起七日内，被告天津市中心妇产科医院赔偿原告陈某医疗费366774.74元、住院伙食补助费26880元、营养费39240元、误工费64329.85元、护理费892440元、交通费2541元、住宿费37887元、残疾辅助器具费20915.26元、残疾赔偿金（含被扶养人生活费）720520.80元、精神损害抚慰金60000元、财产损失费（含复印费、公证费、无民事行为能力鉴定费）3893.70元，合计2235422.35元；二、驳回原告陈某其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费60598元，由原告陈某负担35807元（本院决定予以免交），由被告天津市中心妇产科医院负担24791元（本判决生效之日起七日内交纳）。鉴定费48150元，由原告陈某负担34695元（已交纳），由被告天津市中心妇产科医院负担13455元（本判决生效之日起七日内交纳）。鉴定人出庭费2000元，由原告陈某负担（已交纳）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件的受理费，上诉于北京市第二中级人民法院。如在上诉期满后七日内仍未交纳上诉案件受理费的，视为放弃上诉权利。审 判 员 王建二〇二一年七月一日法官助理 王锋书 记 员 李婷