安徽省宣城市宣州区人民法院民 事 判 决 书（2021）皖1802民初4171号原告：马桂花，女，1969年8月12日出生，汉族，住安徽省宣城市宣州区。委托诉讼代理人：卢安国，安徽锦宣律师事务所律师。被告：中国太平洋财产保险股份有限公司宣城中心支公司，住所地安徽省宣城市经开区水阳江大道209号青旅国际大厦一楼门厅及二楼，统一社会信用代码91341800746768913J。负责人：郑德平，该公司总经理。委托诉讼代理人：茆恒金，安徽众博律师事务所律师。委托诉讼代理人：董平，安徽众博律师事务所律师。原告马桂花与被告中国太平洋财产保险股份有限公司宣城中心支公司（简称太保公司）保险纠纷一案，本院于2021年6月10日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告马桂花及其委托诉讼代理人卢安国、被告太保公司的委托诉讼代理人董平到庭参加诉讼。本案现已审理终结。马桂花向本院提出诉讼请求：判令太保公司在意外伤害保险责任限额内赔付原告87257.48元，并负担本案诉讼费。庭审中，马桂花变更诉请金额为：伤残赔偿金78884元、住院医疗补贴1200元、医疗费1196.88元，合计81280.88元。事实和理由：原告在宣城市德思智能洁具有限公司（简称德思公司）注塑岗位工作。德思公司为原告在内的公司职工向太保公司购买团体人身意外险，保险期间为2020年6月至2021年6月30日，保险金额：意外伤害50万元，住院津贴100元，意外医疗5万元。2021年7月30日，原告下班骑电瓶车离开时在厂区内部道路上摔倒，致使右脚踝部后缘受伤，跟腱断裂。在宣城市百姓医院、宣城市骨科等医院治疗，现病情基本稳定。安徽宛陵司法鉴定所出具鉴定意见确认，马桂花因意外跌伤致右踝部后缘软组织挫裂伤伴跟腱断裂，评定十级伤残。事故发生后，原告主张保险金，被告仅支付2237.60元，明显违反团体意外险的合同约定。根据合同约定，原告损失有：伤害残疾赔偿金75080元、意外住院津贴100元、意外医疗费9508.48元、住院护理费1729元、住院营养费、伙食补贴840元，合计87257.48元。太保公司辩称，德思公司为马桂花投保团体人身意外伤害保险13版，附加团体意外伤害医疗保险A版、意外伤害住院津贴保险。原告所受伤害并非保险合同约定的伤残情形，被告不承担意外伤害保险金赔偿责任。如果对并非合同约定的残疾种类承担保险责任，显然加重了保险人的责任，违背司法自治基本原则和意思自由的社会主义核心价值观。关于原告诉请的具体金额，附加意外伤害医疗保险系费用补偿型医疗保险，若被保险人从其他途径取得医疗费用补偿或赔偿，被告给付保险金以剩余医疗费用中符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定的费用金额为限，因此，从职工医疗保险报销的医疗费用，不支付保险金，未报销部分扣减100元免赔额，按照80%的比例已支付1037.60元。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。马桂花提交：1．照片，证明其2020年7月30日在德思公司摔伤。2．入院记录、出院记录，证明其受伤后住院治疗，诊断结果为意外跌倒后右踝关节后缘处可见长约五厘米横行切口，跟腱外露，断裂。3．医药费发票，证明其支出医疗费用累计9528.48元。4．劳务协议，就证明其与德思公司之间有劳务关系，符合投保条件。5．保险单，证明德思公司为员工购买的人身保险合法有效，发生保险事故，被告应当予以赔偿。6．司法鉴定意见书，证明其伤残等级评定为十级。太保公司质证意见：证据6鉴定意见书与本案无关联，不能达到证明目的。本案系保险合同纠纷，应按照合同约定而非侵权损害规则请求赔偿。对其他举证的三性均无异议。太保公司举证：1．承保信息单，证明德思公司投保团体人身意外伤害保险13版，附加团体意外伤害医疗保险A版、意外伤害住院津贴保险，其已向投保人提示说明相关条款包括免责条款内容。投保人声明已收悉条款，保险人已解释说明了全部条款内容，投保人对免责内容无异议。2．团体人身意外伤害保险2013版条款，证明根据残疾保险责任条款约定的伤残评定标准，原告下肢及足部所遭受的伤害程度不构成残疾。3．附加团体意外伤害医疗保险A款，证明医疗保险金＝（被保险人实际支出的保单签发地政府基本医疗保险管理规定范围内符合费用标准的治疗费、检查费、手术费、药品费、床位费等费用总和－免赔额）×给付比例。本附加险属于费用补偿型医疗保险，若被保险人已从其他任何途径取得了医疗费用补偿或赔偿，本公司给付保险金以剩余医疗费用中符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定的费用金额为限。4．理赔计算书、医疗费结算表、医疗费发票，证明原告申请理赔提交住院费发票1张、门诊发票2张，总金额8247.60元。太保公司已按合同约定赔偿医疗费报销剩余部分1037.60元、住院津贴1200元。马桂花质证意见：证据1三性不持异议，不能证明向投保人交付保险单，也未以明显的加黑加粗的形式对免责条款进行提示，对免责条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。证据2，之前询问德思公司，答复未收到保险条款，而且在起诉之前也未拿到保险条款。如果证明保险条款已送达，被告应承担举证责任，否则承担不利的后果。免责条款对被投保人明显不利，根据保险法解释二第17条的规定，险人在其提供的保险合同格式条款中，对非保险术语所作的解释要符合专业意义，或者虽不符合专业意义，有利于投保人、被保险人或者受益人。保险条款对人身伤残标准的设定违背了人身伤残的鉴定标准，是设定的单方标准，明显不符合专业要求，对原告不生效。第17条的约定加重了被保险人的责任和义务，降低了保险公司的义务，属于免责条款。从保单或投保信息来看，不能证明被告履行了提示说明义务，该条款不生效。证据3，根据保险法解释三第18条规定，保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金时，主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的，应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费。被告未证明保险费的收取已扣减了该费用，所以该条对原告不生效，应该对所有的医疗费予以报销。证据4，对赔偿方式有异议，被告应该全额赔付医疗费。根据证据的合法性、客观性、关联性，经审查，本院对当事人举证认证如下：马桂花举证，证据6司法鉴定意见书，双方并非工伤争议，选择《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》作为伤残鉴定依据系适用标准错误，鉴定结论与本案无关联性，不予认定。其他举证均予以认定。太保公司举证，投保人德思公司书面声明已收到保险条款，马桂花关于太保公司未送达条款的质证意见与事实不符，不予采信。马桂花仅就后期医疗费用诉请保险金，对前期理赔中已获得医保报销补偿是否应当扣除不是本案审理范围。马桂花的质证意见本院不予采纳，对太保公司举证均予以认定。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院查明案件事实如下：2020年6月5日，德思公司以马桂花等5名员工为被保险人，向太保公司投保团体人身意外伤害保险，签署投保人声明，确认已知悉并仔细阅读保险条款。2020年6月29日，太保公司向德思公司签发保险单。保险期间2020年6月30日0时至2021年6月30日0时。主险意外伤害，保险金额30万元/人。附加险意外医疗，保险金额5万元/人。附加险住院津贴，保险金额100元/天。免赔设定，意外医疗每人每次事故免赔100元后按80%给付保险金。团体人身意外伤害保险2013版条款第十一条保险责任约定，被保险人因意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因致本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》（中保协［2013］88号）所列残疾之一的，保险人按本保险合同所载的该被保险人意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。如被保险人的残疾程度不在所附《人身保险伤残评定标准》之列，保险人不承担给付残疾保险金责任。2020年7月30日，马桂花骑行电瓶车时不慎摔倒，被锋利物体刮伤右踝部后缘。入宣城百姓医院住院治疗，诊断：右踝部后缘软组织挫裂伤伴跟腱断裂。马桂花向太保公司申请理赔，太保公司赔偿医疗费1037.60元、住院津贴1200元。此后，马桂花因购药、换药支出医疗费1196.88元。本院认为，德思公司为包括马桂花在内的员工与太保公司订立的保险合同是双方的真实意思表示，合法有效，双方应依约履行合同义务。马桂花意外摔倒受伤构成保险事故，太保公司应当依照保险合同的约定承担赔付马桂花保险金的责任。本案的争议焦点是，团体人身意外伤害保险2013版条款关于依据《人身保险伤残评定标准》评定伤残程度的约定是否具有法律效力。2013年6月8日，中国保险行业协会发出《关于印发的通知》，要求自2014年1月1日起，保险公司新签发的保单应按要求使用本标准。2014年1月17日，中国保险监督管理委员会发出《关于发布行业标准的通知》称：为全面、系统、规范、详细地评定由于意外伤害因素引起的伤残程度，确定意外险产品或包括意外责任的保险产品中伤残程度的评定等级以及保险金给付比例，改善保险公司理赔实务的可操作性和准确性，提高行业理赔管理的规范化水平，全国金融标准化技术委员会保险分技术委员会制定了《人身保险伤残评定标准及代码》（标准编号为JR/T0083－2013），并通过了审查。按照《全国金融标准化技术委员会保险分技术委员会章程》，现予以发布。要求各保险公司遵照执行。由此可见，《人身保险伤残评定标准》系中国保险监督管理委员会发布，中国保险行业协会要求，强制各保险公司执行的行业通用标准。案涉保险条款将该标准作为被保险人因保险事故遭受伤残的评定依据，系双方对于保险责任的约定，合法有效，且不属于责任免除情形。马桂花未举证证明根据该标准其伤情构成伤残，请求伤残保险金无事实和法律依据，本院不予支持。马桂花后期发生医疗费用，依照约定的医疗保险金计算方式，太保公司应当赔偿957.50元（1196.88元×80%）。住院津贴已得到赔付，马桂花重复主张，本院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条规定，判决如下：一、被告中国太平洋财产保险股份有限公司宣城中心支公司于本判决生效后十日内赔偿原告马桂花保险金957.50元；二、驳回原告马桂花的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费991元（已减半收取），由原告马桂花负担500元，被告中国太平洋财产保险股份有限公司宣城中心支公司负担491元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于安徽省宣城市中级人民法院。审判员  许矛矛二〇二一年七月二十三日书记员  戴艳婷附：法律条文《中华人民共和国保险法》第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。