山东省济宁市中级人民法院山东省济宁市中级人民法院民 事 判 决 书(2021)鲁08民终2398号上诉人(原审被告)：中国人寿财产保险股份有限公司济宁市中心支公司，住所地济宁市高新区万丽富德广场1号楼东单元二十七层，统一社会信用代码：913708006980949338。负责人：王玉森，经理。委托诉讼代理人：侯玉强，山东盈广律师事务所律师。委托诉讼代理人：刘德仲，山东盈广律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：宋永军，男，1985年3月12日出生，汉族，住山东省微山县。委托诉讼代理人：杨宪涛，山东民诺律师事务所律师。被上诉人(原审被告)：山东圣都置业有限公司，住所地汶上县郭仓乡政府驻地，统一社会信用代码：913708307731551000。法定代表人：刘传，总经理。委托诉讼代理人：赵燕宇，男，汉族，1998年7月6日出生，公司员工，住山东省汶上县。被上诉人（原审原告）：郑遵祥，男，1954年10月2日出生，汉族，住山东省微山县。委托诉讼代理人：张发扬，江苏大运河律师事务所律师。被上诉人(原审被告)：山东圣德建筑有限公司，住所地汶上县郭仓乡镇府驻地，统一社会信用代码：913708305625312924。法定代表人：刘超，总经理。委托诉讼代理人：郭善贤，男，1989年12月30日出生，汉族，公司员工，住山东省汶上县。上诉人中国人寿财产保险股份有限公司济宁中心支公司（以下简称保险公司）因与被上诉人郑遵祥、宋永军、山东圣德建筑有限公司、山东圣都置业有限公司提供劳务者受害责任纠纷一案，不服山东省微山县人民法院（2020）鲁0826民初1712号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年4月9日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。保险公司上诉请求：1.依法撤销一审判决第一项，改判驳回郑遵祥对保险公司的诉讼请求，不服判决金额235506.4元；2.本案一、二审的诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：一、保险公司在保单特别约定第二条约定，“被保险人必须在知道或者应当知道保险事故发生后48小时内向保险公司报案，否则，因延迟报案而影响保险公司的查勘定损，保险公司有权拒绝赔偿。”本案事故发生后，直至开庭之日我司仍未接到事故报案，对于事故是否发生在我司承保的圣都名邸一期2#住宅楼已经无法认定，无法认定本次事故属于保险责任范围内。并且，根据保单特别约定第10条的约定：“赔款金额超过20,000元以上的案件，必须提供安监部门的事故证明，否则保险公司不予赔付。”因此，圣德公司须提供安监部门出具的事故证明。在一审过程中圣德公司并未提供安监部门证明，因此不符合特别约定第十条的规定。根据一审认定事实，郑遵祥是与宋永军形成了个人之间的雇佣关系，宋永军所承担的是雇主赔偿责任且宋永军郑遵祥均没有相应施工资质。郑遵祥不是我司所承保的圣德公司的员工，圣德公司违法分包行为不应成为我司承担赔偿责任的原因。综上所述，我司不应承担赔偿责任。二、一审法院存在明显的法律适用错误。本案案由为提供劳务者受害责任纠纷，系侵权法律关系的一种。本案无论郑遵祥是否是山东圣德建筑有限公司承建项目的施工人员，按照提供劳务者受害责任纠纷列保险公司为赔偿主体明显错误，没有任何法律依据。圣德公司的微山分公司在保险人处投保主险为建筑施工人员团队意外伤害保险，附加险为建筑施工人员团队意外伤害保险附加意外伤害医疗保险，依据保险法第九十五条规定均属于人身保险，保险公司与圣德公司之间为意外伤害保险合同关系，不是同一法律关系，一审法院在本案中判决保险公司承担赔偿责任，没有法律依据。三、一审中保险公司提交了投保档案包含投保人向保险公司出具的盖章的投标单、特约内容（投保的重要组成部分，特约内容与保险单上的特约内容一致，由投保人单独代账予以确认并仔细核对）、投保人授权朱磊办理投保授权书、朱磊出具的承包资料真实性及完整性保证书、投保人声明（由经办人手书“确认收到条款和特别约定，保险人已经明确说明免除保险人责任的内容及法律后果”）。以上投保档案足以证实保险人就免责条款尽到了提示和说明义务，免责条款依法依约生效，不存在一审法院认定的保险公司未尽到基本提示义务。保险条款明确载明本案涉案意外伤害保险合同由保险条款、投保单、保险单、保险凭证以及批单组成。凡涉及本合同约定，均应采用书面形式。保险公司在涉案保险合同中通过条款（责任免除条款的加黑加粗）、投保单（含特约内容）、投保人声明、保险单中的特约内容等多种形式说一审中保险公司提到的免责情形和上诉时提到的免责情形均尽到了提示和说明义务。宋永军辩称，一、一审法院判决认定的事实均有证据予以佐证，上诉人否认事故发生保险责任范围内，应当提供有效证据予以证实，否则应承担举证不能的责任。本案事实清楚，证据确凿，一审原被告均提供相关证据，经过庭审质证，法院予以查明，并予以认定，因此上诉人的上诉理由不应得到支持，如有推翻一审认定的事实，应当提供有效证据，否则应当承担不利后果。二、针对上诉人所提到的所谓的特别约定第二条及第十条，并不符合法律规定，未尽到提示说明或明确说明的义务。上诉人公司与所保的圣德建筑有限公司之间的保险合同内容无论是第二条约定还是第十条约定，均属于格式条款，双方在签署保险合同时，保险公司并未对此进行提示说明。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，对于保险合同中免除条款保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明，未作明确说明义务的，该条款不产生效力。根据该条款规定，上诉人中国人寿财产保险股份有限公司济宁中心公司对于该类免责条款仍需尽到基本的提示义务。本案中，投保人系山东圣德建筑有限公司，不能仅以投保人在商业险投保单中国加盖公司的印章即认为保险人已经履行了足以引起投保人注意的提示义务，保险人应当提供其他有效证据来加以证实自己履行了提示义务，否则应承担举证不能的责任，因此这种免责条款不能生效。三、投保人投保的是建筑施工人员团体意外伤害保险及附加意外伤害医疗保险，与宋永军有无资质或是不是圣德建筑有限公司的员工，并无直接的关联性。本案受害人系投保人公司的建设施工人员，在施工过程中遭受损害，有权要求被投保人在其责任范围内承担相应的保险责任，是否有资质系是否承担连带责任的法律适用问题，与被投保公司并无关联性，也就是说是否有资质，保险公司都要在保险范围内承担保险责任。山东圣都置业有限公司辩称，2018年1月1日，山东圣都置业有限公司与山东圣德建筑有限公司签订建设工程施工合同，山东圣德建筑有限公司为二级建筑承包资质，拥有承包案涉建设工程的资质。山东圣都置业有限公司在案涉建筑工程项目的发包上完全符合法律上的规定，且山东圣都置业有限公司作为发包方，只负责工程项目的发包与验收，不负责施工过程中的管理，故不应承担对被上诉人郑遵祥的人身损害承担赔偿责任。郑遵祥辩证，一审认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉维持原判。一审中双方当事人庭审陈述以及庭后证据可以证实郑遵祥是在圣都小区安装电线时受伤，因此宋永军与郑遵祥形成雇佣关系，是保险公司保险责任范围之内。圣德建筑公司一审中认同微山分公司是其下属公司，投保人是微山分公司，为圣都小区投保施工人员团体险符合法律规定。对于保险合同约定的需要在事故发生时报险及提供安检机关的事故责任证明，但是一审中保险公司提交的保险单中没有明确的向圣德建筑公司提出足以让投保人注意的义务。因此根据保险法的相关规定及格式条款，该条对投保人不发生法律效力，不能免除保险人的保险责任。关于上诉人提出法律适用及法律关系的问题，一审中郑遵祥起诉圣德建筑公司和宋永军，后来得知圣德建筑公司在保险公司处投保施工人员意外伤害险，在一审法院同意情况下追加上诉人为被告，因此一审认定事实正确适用法律正确。山东圣德建筑有限公司辩称，山东圣德建筑有限公司于2019年3月1日与宋丙阁、张言举签订水电暖清工承包合同，2019年11月11日张言举与被上诉人宋永军签订电力施工安装合同，将圣都名邸2号楼4号楼136户内线路承包给被上诉人宋永军，期间被上诉人郑遵祥经他人介绍为被上诉人宋永军提供劳务。山东圣德建筑有限公司在接到法院传票通知之前，对于被上诉人郑遵祥如何受伤、什么时间受伤、在什么地点受伤概不知情，因此并未通知上诉人中国人寿财产保险股份有限公司济宁市支公司，也并未办理安监部门出具的事故证明。山东圣德建筑有限公司以山东圣德建筑有限公司微山分公司名义购买了上诉人中国人寿财产保险股份有限公司济宁市支公司的“建筑施工人员团体意外伤害保险”，郑遵祥作为该工程建设施工人员，在施工过程中人身遭受损害，有权要求保险公司在其承保范围内对其承担相应的保险赔偿责任。郑遵祥向一审法院起诉请求：1.判决四被告赔偿医疗费、营养费、住院伙食补助费、误工费、护理费，交通费、伤残赔偿金、精神抚慰金、安装义眼相关费用、鉴定费等共计377,959.80元；2.诉讼费由被告承担。一审法院认定事实：山东圣德建筑有限公司微山分公司系山东圣德建筑有限公司下属公司。2018年1月1日，山东圣都置业有限公司与山东圣德建筑有限公司签订建设工程施工合同，将微山圣都名邸一期工程（1＃、2＃、3＃、4＃、5＃楼、地下车库、商业）发包给山东圣德建筑有限公司，合同第七项第2款约定：“承包人承诺按照法律规定及合同约定组织完成工程施工，确保工程质量和安全，不进行转包及违法分包，并在缺陷责任期及保修期内承担相应的工程维修责任”。2019年3月1日，山东圣德建筑有限公司微山圣都名邸二号楼项目部负责人吴**路与宋丙阁、张言举签订水电暖清工承包合同。将圣都名邸2＃楼项目部水电暖安装工程承包给宋丙阁、张言举。2019年11月11日，张言举与宋永军签订电力施工安装合同，将圣都名邸2号楼、4号楼136户内线承包给宋永军，承包方式：包清工。承包范围：（1）户内强电穿线。（2）强电插座开关户内盘安装调试（不含入户电源线）。（3）小范围线路不通排堵（每户不超2路），大范围线路不通与甲方（即张言举）重新协商。期间郑遵祥经他人介绍为宋永军提供劳务。2019年11月14日，郑遵祥在圣都名邸一期2号楼安装电线时，不慎被拉线钢丝反弹打伤右眼，先后在微山县塘湖人民医院、微山县人民医院、枣庄矿务局医院诊疗，2019年11月26日转入枣庄市立医院住院治疗9天，行右眼球内容物剜除+结膜囊成形+眼窝再造+暂时性睑残裂缝合术，支付医疗费用8483元。后因原、被告未能就赔偿事宜达成调解，原告提起诉讼。诉讼期间，经原告申请，枣庄正平司法鉴定所对原告伤残等级等进行鉴定，作出枣正平司鉴所[2020]临鉴字第269号鉴定意见书，确定郑遵祥的伤残程度评定为七级；其本次人身损害后的误工期、护理期、营养期分别评定为180日、60日、90日。经山东省正邦假肢赔偿鉴定中心对郑遵祥安装义眼费用、更新期、维修费进行鉴定，作出鲁正鉴字【2020】0145号鉴定报告确定：1、羟基林灰石材质眼台配置费用：玖仟元（￥9000.00）。2、眼台可永久性使用，此产品无需更换。3、义眼片配置费用：“适用材质”（义眼片）配置费用：伍仟捌佰（￥5800.00）。4、义眼片更换期限为四年更换一次。5、义眼更换次数可参照山东省人均寿命计算。6、安装义眼后，每一年需到眼科医院对义眼进行检查，检查费300元/次。7、眼台及义眼片配置的费用，不包含配置眼台及义眼时的交通、住宿及护理费用。为此，原告共支付鉴定费用5500元。另查明，山东圣德建筑有限公司为“微山圣都名邸项目一期工程2＃楼住宅楼及商业S2”向被告中国人寿财产保险股份有限公司济宁市汶上支公司投保了“建筑施工人员团体意外伤害保险及附加意外伤害医疗保险”，按施工总面积的计算方式收取总保险费，保险期限自2018年5月5日0时至2019年12月30日24时止。同时特别约定“免赔：扣除200元后按80%比例进行赔付”。又查明，山东圣德建筑有限公司于2020年10月14日向一审法院申请追加案外人宋丙阁、张言举为本案第三人，后提交书面说明，撤回申请。再查明，2019年山东省城镇居民人均纯收入42,329元。一审法院认为，宋永军与郑遵祥系雇佣关系，郑遵祥在工作过程中导致自身受到损害，作为雇主的宋永军理应承担郑遵祥的人身损害赔偿责任。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十一条规定：“雇员在从事雇佣活动中因安全生产事故遭受人身损害，发包人、分包人知道或者应当知道接受发包或者分包业务的雇主没有相应资质或者安全生产条件的，应当与雇主承担连带赔偿责任。”本案中，山东圣德建筑有限公司违反合同约定，擅自将其承包的工程分包给没有相关资质的宋永军，亦应对郑遵祥所遭受的损害承担连带赔偿责任。因山东圣德建筑有限公司已为微山圣都名邸项目一期工程2＃楼住宅楼及商业S2以汶上县圣德建筑有限公司微山分公司名义购买了“建筑施工人员团体意外伤害保险”，郑遵祥作为该工程建设施工人员，在施工过程中人身遭受损害，有权要求中国人寿财产保险股份有限公司济宁市中心支公司在其承保范围内对其承担相应的保险赔偿责任，此外不足部分，依法应由宋永军、山东圣德建筑有限公司连带赔偿。郑遵祥作为完全民事行为能力人，在从事相关施工作业时，应尽到谨慎义务，注意必要的安全防护。对其损伤，郑遵祥自身亦存在一定过错。山东圣都置业有限公司作为工程的发包方将工程发包给了具有施工资质的山东圣德建筑有限公司，符合相关法律规定，故郑遵祥要求山东圣都置业有限公司承担责任的诉讼请求，无事实与法律依据，一审法院不予支持。根据原、被告过错程度，一审法院酌情认定郑遵祥与宋永军按照20%、80%的比例承担责任。宋永军辩称其与郑遵祥没有雇佣关系，郑遵祥与郑遵伟存在雇佣关系，但证据不足，一审法院不予采信。庭审中，山东圣德建筑有限公司、宋永军均对原告是否系在施工现场受伤提出异议，但通过原告提交的证据，结合庭审查明的事实，能够证明原告系在微山圣都名邸项目一期工程2＃楼施工过程中受伤。故二被告的辩解主张，一审法院不予采信。中国人寿财产保险股份有限公司济宁市中心支公司辩称本案事故发生后，直至开庭之日仍未接到事故报案，对于事故是否发生在承保的圣都名邸一期2＃住宅楼无法认定。根据保单特别约定第二条，保险公司不承担赔偿责任。即便判决承担责任也应在扣除非医保及200元免赔额后，在保险金范围内按80%比例给付医疗保险金。首先，《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明义务的，该条款不产生效力。根据该条款规定，保险公司济宁市中心支公司对于该类免责条款仍需尽到基本提示义务。本案中，投保人系公司（即山东圣德建筑有限公司），不能仅以投保人山东圣德建筑有限公司在商业险投保单中加盖了公司印章即认为保险人已履行了足以引起投保人注意的提示义务，故该免责条款不生效。其次，关于扣除非医保费用问题，虽中国人寿财产保险股份有限公司济宁市中心支公司提供的建筑施工人员团体意外伤害保险特别内容第4条约定：“对保险人所支出的必要合理的、符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的用药，保险人扣除人民币200元免赔额后，在保险范围内，按80%比例给付医疗保险金”。但该条款并未明确约定非医保用药保险公司不予赔偿，同时《中华人民共和国合同法》第八条规定：“依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或解除合同。”即合同的相对性。本案涉及的保险合同，系中国人寿财产保险股份有限公司济宁市中心支公司与山东圣德建筑有限公司签订，该合同仅在双方之间产生约束力，对被保险人郑遵祥不产生效力。且中国人寿财产保险股份有限公司济宁市中心支公司亦未提交证据证明郑遵祥存在超出国家医疗保险报销范围内用药的情形。故中国人寿财产保险股份有限公司济宁市中心支公司的辩解主张，一审法院不予支持。郑遵祥因本次伤害遭受的损失有：医疗费8483元。误工费8887.50元，根据原告的误工时间和收入状况确定。原告系农村居民，参照2019年山东省农村居民人均纯收入17,775元标准计算原告的收入状况，误工时间根据枣正平司鉴定所[2020]临鉴字第269号鉴定意见书确定为180天，即17,775元÷12个月÷30天×180天。护理费，根据原告的伤残，应按一人计算，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准即每天80元及鉴定意见书确定的60天护理期，护理费为4800元（80元×60天）。住院伙食补助费、营养费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定即每天50元，即1.住院伙食补助费450元（50元×9天）；2.按鉴定意见书确定的90天营养期计算，营养费4500元（50元×90天），合计4950元。交通费，根据原告的伤情、诊疗场所、当地消费水平，一审法院酌情认定500元。伤残赔偿金，参照开庭前一年山东省城镇居民人均可支配收入及原告伤残等级确定，伤残赔偿金237,042.40元〔42,329元×40%×（20年-6年）〕。后续治疗费，即安装义眼及相关维护费用36,100元，分别为：1.羟基林灰石材质眼台配置费用9000元；2.义眼片配置费用：根据原告的年龄，参照山东省人均寿命79岁，一审法院酌情认定共需更换四次，即27,100元〔5800元×4次+300元×（79岁-66岁）〕。鉴定费用5500元。综上，郑遵祥共计损失306,262.90元。因本次伤害，造成郑遵祥身体残疾，精神遭受打击，宋永军应给予郑遵祥精神抚慰金，结合本案案情，一审法院酌情认定精神抚慰金3000元。根据各自过错，宋永军应负担248,010.32元（306,262.90元×80%+3000元）。其中，中国人寿财产保险股份有限公司济宁市中心支公司在建筑施工人员团体意外伤害保险责任及附加意外伤害医疗保险限额内赔偿郑遵祥伤残赔偿金、医疗费用共计235,506.40元〔500,000元×40%+（8483元-200元+36,100元）×80%〕。不足部分，由宋永军、山东圣德建筑有限公司连带赔偿。综上所述，郑遵祥要求中国人寿财产保险股份有限公司济宁市中心支公司在建筑施工人员团体意外伤害险责任限额范围内赔偿其235,506.40元、宋永军与山东圣德建筑有限公司连带赔偿其12,503.92元的诉讼请求，于法有据，一审法院予以支持。郑遵祥诉请超出部分，一审法院不予支持。依照《中华人民共和国民法总则》第三条，《中华人民共和国合同法》第八条，《中华人民共和国保险法》第十七条，《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》十一条、第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十三条之规定，判决：一、被告中国人寿财产保险股份有限公司济宁市中心支公司于本判决生效之日起三十日内在建筑施工人员团体意外伤害险责任限额范围内一次性支付原告郑遵祥赔偿金235,506.40元；二、被告宋永军与被告山东圣德建筑有限公司于本判决生效之日起三十日内连带赔偿原告郑遵祥各项费用共计12,503.92元；三、驳回原告郑遵祥对被告山东圣都置业有限公司的诉讼请求；四、驳回原告郑遵祥的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费6969元，由原告郑遵祥负担1948.85元，被告中国人寿财产保险股份有限公司济宁市中心支公司负担4832.60元，被告宋永军、被告山东圣德建筑有限公司负担187.55元。二审中，当事人没有提交新证据。二审查明的事实与一审相一致，本院予以确认。本院认为，本案的争议焦点一：郑遵祥是否是建筑施工人员团体意外伤害保险的被保险人。山东圣德建筑有限公司已为微山圣都名邸项目一期工程2＃楼住宅楼及商业S2以汶上县圣德建筑有限公司微山分公司名义购买了“建筑施工人员团体意外伤害保险”。圣都名邸项目一期工程2＃楼工程，汶上县圣德建筑有限公司微山分公司违法将部分施工内容分包给个人，实际施工人招用的工作人员虽与圣德建筑有限公司不具有劳动关系，但发生安全生产事故，依照安全生产法的规定，圣德建筑有限公司需承担连带赔偿责任。该保险以建筑面积交纳保险费，保险条款第二条虽对建筑施工人员的范围做了界定，但并未加黑加粗，不足以认定保险公司尽到了提示说明义务，该条款不产生效力。郑遵祥在该保险约定时间和建筑范围内提供劳务，可以作为被保险人。本案争议焦点二：未及时报案，也未提交安监部门的证明是否应当免除保险公司的责任。保险条款第二十三条约定，投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。一审法院通过郑遵祥提交的证据，结合庭审查明的事实，认定郑遵祥系在微山圣都名邸项目一期工程2＃楼施工过程中受伤，并无不当。本案保险事故的性质、原因、损失程度可以确定，保险人应当承担给付保险金的责任。特别约定第10项“赔偿金额超过20000元以上的案件，必须提供安监部门的事故证明，否则保险公司不予赔付”，该条款免除了在事故性质、原因、损失程度能够确定情况下，保险公司应当承担的赔偿责任，根据《中华人民共和国保险法》第十九条，该条款无效。保险公司依据未及时报案及未提交安监部门的证明，不予理赔，不应支持。本案的争议焦点三、一审法院一并处理保险赔偿是否违法。本案中圣德公司申请追加保险公司为被告，郑遵祥无异议，一审判决保险公司承担责任，判决保险公司承担义务，有利于纠纷解决，并无不当。综上所述，保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4832.60元，由上诉人中国人寿财产保险股份有限公司济宁中心支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 张思平审 判 员 扈 琳审 判 员 史海洋二〇二一年七月十二日法官助理 王 瑞书 记 员 亓雅楠