河南省漯河市郾城区人民法院民 事 判 决 书（2021）豫1103民初2073号原告：师新宏，男，汉族，1966年6月26日出生，住漯河市源汇区。委托诉讼代理人：闫红才，河南银海律师事务所律师。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司南阳分公司（原中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司），住所地：河南省南阳市宛城区汉冶街道办事处净土庵社区居委会张衡路与工农路交叉口办公楼1-2、5-9楼。统一社会信用代码：91411300735520314X。负责人：刘栋，该公司总经理。委托诉讼代理人：温春晓，河南汇恒律师事务所律师。原告师新宏诉被告中国太平洋人寿保险股份有限公司南阳分公司（以下简称太平洋保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。各方当事人或委托诉讼代理人均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告师新宏向本院提出诉讼请求：1、判令被告履行合同；2、判令被告支付原告保险合同赔偿款122133.17元；3、本案诉讼费由被告承担。事实与理由：2018年12月27日，原告的妻子孙宏梅与被告签订了“长相伴A款终身寿险”和“乐享百万医疗”人身保险合同一份，交纳保费23768元，被保险人为原告师新宏，基本保险金额为100万元。2020年2月5日至2020年5月11日原告因脑出血在漯河市中心医院治疗，除城乡居民医疗保险报销外的医疗费被告都给予报销。2020年5月11日至2020年12月14日原告在漯河医学高等专科第三附属医院住院治疗，花费医疗费用148100.17元，经城乡居民医疗保险报销了83915.03元，剩余64185.14元应当由被告报销，当原告向被告第二次要求履行保险义务时，被告不但拒绝，且单方解除保险合同，原告认为被告的行为严重违反合同约定。原告现具状起诉，请求人民法院查明事实后，依法判决。被告太平洋保险公司辩称，被保险人曾于2014年被检查出患有高血压三期、××并就诊于漯河医学高等专科学校第二附属医院，案涉合同于2018年12月27日签订，××隐瞒病情，未履行如实告知义务，属于《保险法》第十六条规定的保险人有权解除合同的情形，保险公司在规定的期限内向原告通知不予理赔并解除合同，原告的诉求缺乏事实及法律依据，请求依法予以驳回。当事人围绕诉讼请求提交了证据，根据当事人举证、质证及当庭陈述，本院确认本案事实如下：2018年12月27日，孙宏梅（××）为原告师新宏在被告太平洋保险公司处投保“长相伴A款终身寿险”和“乐享百万医疗保险（H2018）”。双方签订了编号41001186754893的《人身保险合同》，××按照约定交纳了2019年度及2020的保费。××孙宏梅在健康告知事项第5项“是否曾有下列症状、曾被告知患有下列疾病或因下列症状或疾病接受治疗：……B、高血压（收缩压40mmHg以下或舒张压90mmHg以上）、××、心肌梗塞、××、××、××、缩窄性心包炎、心内膜炎、病毒性心肌炎、××（狭窄、关闭不全、畸形）、主动脉血管瘤、心律失常、××变、××；……”，××答“否”。“长相伴A款终身寿险”基本保险金额100000元，保险费为22526元，保险期间为被保险人人终身，保险责任为：若被保险人因遭受意外伤害导致身故或全残，或在本合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后因意外伤害以外的原因导致身故或者全残：……（2）被保险人年满18周岁的，我们按以下三项中金额较大者给付身故保险金或全残保险金，本合同终止：①被保险人身故或者确定全残时未满61周岁，您根据本合同约定已支付的保险费的160％；被保险人身故或者确定全残时年满31周岁，您根据本合同约定已支付的保费的120％；②被保险人身故或者确定全残时本合同保险单的现金价值；③被保险人身故或者确定全残时本合同的有效保险金额。同时该保险条款10.1对明确说明和如实告知做出约定，如故意或者因重大过失未履行如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承包或者提高保险费率的，我们有权解除合同。如果故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。如在合同订立时已经知道您未如实告知的情况的，我们不得解除合同；发生保险事故的，我们承担给付保险金的责任。10.2“我们合同解除权的限制”：本保险条款10.1规定的合同解除权，自我们知道有解除事由之日起，超过30日不行使而消灭。自合同成立之日起超过2年的，我们不得解除合同；发生保险事故的，我们承担给付保险金的义务。“乐享百万医疗保险（H2018）”基本保险金额1000000元，保险期间为1年，××医疗保险金约定：若被保险人因遭受意外伤害或者在疾病观察期后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生××（无论一种或多种，下同），在我们指定医疗机构普通病房接受治疗的，对于被保险人发生的合理且必要的下列医疗费用，我们以本合同基本保险金额3倍为限额，××医疗保险金：（1）住院医疗费用指被保险人因意外伤害或在疾病观察期后被确诊初次患××经诊断必须住院治疗的，在我们指定医疗机构普通病房住院期间发生的合理且必要的住院医疗费用（指本合同约定的药品费及其他住院医疗费用）。被保险人在保险期间内开始住院治疗，到保险期间届满住院仍未结束的，我们继续承担给付保险金责任至住院结束，但最长不超过保险期间届满之日起第30日。（2）门诊手术医疗费用。……（4）住院前后门诊急诊医疗费用，指被保险人住院治疗前7日（含住院当日）和出院后30日（含出院当日）内，因与该次住院相同原因而接受门诊急诊治疗的，被保险人支付的合理且必要的门诊急诊医疗费用（不包括门诊手术医疗费用、特殊门诊医疗费用）。保险金计算方法：（1）对于投保时已参加公费医疗或社会医疗保险的被保险人：申请保险金时已从公费医疗或社会医疗保险获得医疗费用补偿的，应当给付的保险金=（被保险人发生的合理且必要的医疗费用金额总和-被保险人从公费医疗、社会医疗保险取得的医疗费用补偿金额总和-约定免赔）×100%。发生本合同保险合同第六条保险责任第2项约定“如被保险人投保时已参加公费医疗或基本医疗保险，对于被保险人每次住院实际发生并支付的符合当地基本医疗保险基金支付范围的医疗必须且合理的住院医疗费用，本公司在扣除当地公费医疗、基本医疗保险合其他途径已经补偿或给付的部分后，按照100％比例给付住院医疗费用保险金。……”同时该保险条款6.1对明确说明和如实告知做出约定，如故意或者因重大过失未履行如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承包或者提高保险费率的，我们有权解除合同。如果故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。如在合同订立时已经知道您未如实告知的情况的，我们不得解除合同；发生保险事故的，我们承担给付保险金的责任。6.2“我们合同解除权的限制”：本保险条款6.1规定的合同解除权，自我们知道有解除事由之日起，超过30日不行使而消灭。2020年2月5日至2020年5月11日，原告师新宏因脑内出血在漯河市中心医院住院治疗，共计花费医疗费319153.63元，被告太平洋保险公司按照“乐享百万医疗保险（H2018）”合同约定进行了理赔。2020年5月11日至2020年12月14日，原告师新宏因脑出血后遗症在漯河医专高等专科学校第三附属医院住院治疗，花费医疗费148100.17元，××保险补偿83915.03元，个人自费64185.14元，原告要求被告太平洋保险公司按照“乐享百万医疗保险（H2018）”合同约定进行理赔，被告太平洋保险公司以“故意不如实告知”为由，拒绝理赔。2020年10月29日，经被告太平洋保险公司委托，漯河冠东法医临床司法鉴定所做出漯冠东司鉴所[2020]临鉴字第501号司法鉴定意见书，原告师新宏被评定为全残。2020年12月8日，被告太平洋保险公司做出“理赔决定通知书”：解除保单号为410011867548931的“长相伴A款终身寿险”，退还保险费45052元。2020年12月9日，被告太平洋保险公司将45052元退还至××孙宏梅中国工商银行账户。另查明，原告师新宏曾于2014年11月28日至2014年12月3日因高血压Ⅲ期住院治疗，出院诊断为：1、高血压3级（很高危组）；2、多发性脑梗塞；3、高血压心脏损害；4、高尿酸血症。本院认为，关于“长相伴A款终身寿险”保险合同的效力问题。《中华人民共和国保险法》第十六条之规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，××应当如实告知。××故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任……。”本案中，××在投保时未如实告知原告师新宏曾因患有高血压3级（很高危组）、多发性脑梗塞、高血压心脏损害及高尿酸血症住院治疗的情况，被告太平洋保险公司于2020年12月8日行使合同解除权，未超过合同成立之日起二年的期间，符合法律规定，本院予以采纳。原告辩称被告业务员明知被保险人带病投保，证据不足，本院不予采信。原告要求被告支付“长相伴A款终身寿险”保险金的主张，无事实及法律依据，本院不予支持。关于“乐享百万医疗保险（H2018）”保险合同的效力问题。《中华人民共和国保险法》第十六条之规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，××应当如实告知。××故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任……。”本案中，××在投保时隐瞒被保险人师新宏曾因患有高血压3级（很高危组）、多发性脑梗塞、高血压心脏损害及高尿酸血症住院治疗的情况，但被告太平洋保险公司已于2020年2月10日至2020年5月22日按照“长相伴A款终身寿险”合同的约定进行理赔，其首次理赔日应视为应当知晓解除事由之日，根据双方合同的约定及法律规定，被告太平洋保险公司未在知道有解除事由之日起三十日内行使合同解除权，该权利消灭。被告太平洋保险公司应当按照合同约定继续履行自己的义务。根据双方合同约定内容，被告应当给付的保险金=（被保险人发生的合理且必要的医疗费用金额总和-被保险人从公费医疗、社会医疗保险取得的医疗费用补偿金额总和-约定免赔）×100%。被告太平洋保险公司应当向原告支付保险金64185.14元[（医疗费总金额148100.17元-××保险补偿83915.03元）×100%]。综上，依据《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十六条，《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国民法典＞时间效力的若干规定》第一条第二款之规定，判决如下：一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司南阳分公司于本判决生效后十日内支付原告师新宏保险金64185.14元。二、驳回原告师新宏的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2740元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司南阳分公司负担1440元，原告师新宏负担1300元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院提交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省漯河市中级人民法院。审 判 长  王佳佳人民陪审员  田俊超人民陪审员  靳泽林二〇二一年七月二十八日书 记 员  李 源