四川省成都市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2021）川01民终10156号 上诉人（原审原告）：曾从瑶，女，1958年3月16日出生，汉族，住四川省隆昌市。 委托诉讼代理人：曾利，四川成隆律师事务所律师。 委托诉讼代理人：李映辉，四川成隆律师事务所律师。 上诉人（原审原告）：陈莉，女，1983年4月4日出生，汉族，住四川省隆昌市。 委托诉讼代理人：曾利，四川成隆律师事务所律师。 委托诉讼代理人：李映辉，四川成隆律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：四川友谊医院有限责任公司，住所地四川省成都市锦江区上沙河铺街96号。 法定代表人：王晋川，执行董事兼总经理。 委托诉讼代理人：刘磊，泰和泰律师事务所律师。 委托诉讼代理人：薛丽，泰和泰律师事务所律师。 上诉人曾从瑶、陈莉与因与被上诉人四川友谊医院有限责任公司（以下简称友谊医院）医疗损害赔偿责任纠纷一案，不服成都市锦江区人民法院（2019）川0104民初10128号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭不开庭进行了审理。本案现已审理终结。 曾从瑶、陈莉上诉请求：撤销一审判决，改判支持曾从瑶、陈莉的全部诉讼请求。事实和理由：一、一审判决认定事实错误。1．友谊医院对陈吉刚的诊疗过程中存在过错系司法鉴定意见，不仅仅属于法律规定的推定过错。友谊医院明知送检材料无尸检报告，表明其同意在无尸检报告情况下进行鉴定。鉴定意见明确友谊医院对陈吉刚的诊疗行为存在过错。一审法院却以无尸检报告为由否定友谊医院的过错赔偿责任，显然自相矛盾且没有事实依据。2．友谊医院的过错属于违反诊疗常规的重大过错。鉴定意见明确具体过错表现两个方面：1．未充分评估患者具体情况，予以转科，其时机选择存在过错；2．医方对患者的抢救未早期气管插管存在过错。首先，友谊医院违反诊疗规范对患者进行转科。患者进行普通手术后直接转入重症监护室进行恢复治疗，治疗4天病情却逐渐加重，至2019年4月14日转科当天，患者处于神志模糊，肺部感染加重，且刚完成肺泡灌洗。在这种情况下，重症监护室更应加强治疗措施和治疗监护，甚至应进行全院会诊或转诊上级医院。但友谊医院违反诊疗常规，把危重患者转入神经外科普通病房，使患者处于更加危险的状况，转科没有任何医学依据。其次，友谊医院未依照诊疗规范及时对患者进行气管插管抢救。患者已存在严重呼吸窘迫和心血管循环系统障碍，应立即考虑进行气管插管干预治疗。但外科病房未进行任何有效措施，至15：20，患者心率164次／分，呼吸49次／分，血氧饱和度56%，显示患者已处于呼吸、循环衰竭状态。此时，外科病房才把患者重新转入重症监护室进行气管插管抢救。3．患者在诊疗过程中无任何过错。患者入院后的各种检诊均正常，没有医学诊疗的禁忌症，也没有任何并发症以及潜在的高危医疗因素。患者及其家属在整个诊疗过程中，完全按照院方的诊疗方案配合治疗，没有影响或干预其诊疗方案。患者陈吉刚的手术仅仅是一个普通的神经外科手术，虽然术前诊断为神经肿瘤，但术中检验发现仅仅为炎××变。友谊医院在手术中存在刻意侵犯陈吉刚及其家属的知情权，主要表现为两个方面：一是友谊医院承诺由四川省人民医院的陈登奎教授亲自实施手术，但是陈登奎并没有参与手术（患者本是到四川省人民医院诊疗，陈登奎介绍到友谊医院诊疗）；二是在术中发现不是神经肿瘤后没有告知家属，擅自进行炎××变组织切除手术，侵犯了患者及其家属的选择权。二、一审判决适用法律错误。只要医疗机构及其医务人员有过错，造成患者损害，就应承担赔偿责任。由于医疗纠纷案件极具专业性和实践性，司法鉴定机构没有因为没有尸检报告而拒绝接受委托进行司法鉴定，并且司法鉴定意见书明确友谊医院有过错。但一审法院却以没有尸检报告而不支持人身损害和财产损失赔偿，却又认定友谊医院承担8000元鉴定费。一审法院没有依据友谊医院客观存在的、违反诊疗规范的重大过错事实，并且没有依据友谊医院的过错判令其承担赔偿责任。 友谊医院辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。曾从瑶、陈莉的上诉理由在鉴定意见中已有相应回应，曾从瑶、陈莉未举证证明院方的过错与患者死亡之间存在因果关系。 曾从瑶、陈莉向一审法院起诉请求：判令友谊医院支付医疗费27497.32元、死亡赔偿金650772元、精神损害抚慰金50000元、丧葬费34633.5元、被扶养人生活费253670元、交通费2000元、司法鉴定费8000元。 一审法院认定事实：2019年4月8日，陈吉刚因“体检发现右颞叶占位病变10天”至友谊医院住院治疗，入院诊断为“右颞占位”。2019年4月10日，陈吉刚全麻下行“右颞占位病变切除术+颅骨修补术”。2019年4月14日23时03分，陈吉刚临床死亡。死亡诊断为“1、右颞占位病变2、重症肺炎3、急性肺栓塞？4、感染性休克5、败血症？6、低蛋白血症7、电解质紊乱：低钾低磷血症”。陈吉刚在友谊医院治疗期间，共产生医疗费55921.94元，其中医疗保险统筹支付28424.62元，陈吉刚个人支付27497.32元。 2020年12月2日，四川西南司法鉴定中心鉴定认为，在患方签署医患沟通记录及手术知情同意书后，医方对患者施行“开颅右颞占位病变切除术”未违反诊疗常规；陈吉刚2019年4月10日手术后全麻未醒，友谊医院处置未违反诊疗常规；陈吉刚4月14日灌洗治疗结束后即转入神经外科普通病房，友谊医院未充分评估陈吉刚神志模糊、痰多、自主咳痰能力加重、肺部感染加重、刚完成肺泡灌洗等情况，转科时机选择欠妥，存在过错；友谊医院4月14日对陈吉刚的抢救欠有效，未早期插管，存在过错。故鉴定友谊医院对陈吉刚的诊疗行为存在过错。曾从瑶、陈莉支付鉴定费8000元。 另查明，陈吉刚生于1956年10月12日，系城镇居民。曾从瑶系陈吉刚的配偶，陈莉系陈吉刚的女儿。 一审法院认定以上事实，主要采信了曾从瑶、陈莉提交的身份证复印件、曾从瑶与陈吉刚的结婚证、证明、死亡病情证明、医疗费发票、四川省医疗保险异地就医出院结算单、鉴定费用转账记录、陈吉刚身份证、户口簿、退休证，友谊医院提交的病历资料等及双方当事人在庭审中的陈述、司法鉴定意见书等证据和庭审笔录。 一审法院认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。首先应当确认友谊医院是否应当承担侵权责任。成立侵权责任的构成要件包括友谊医院在对陈吉刚的诊疗活动中是否存在过错，是否给陈吉刚造成了损害后果，其过错与陈吉刚的损害后果之间是否存在因果关系。经四川西南司法鉴定中心鉴定，友谊医院对陈吉刚的诊疗行为存在过错。友谊医院作为医疗服务机构，其对陈吉刚的诊疗行为经鉴定存在转科时机选择欠妥、抢救欠有效的过错，应当承担司法鉴定费8000元。但根据法律规定，承担侵权责任应当符合侵权责任的全部构成要件。因陈吉刚未进行尸检，无法明确陈吉刚死因，曾从瑶、陈莉不能证明陈吉刚的死亡是因友谊医院的过错造成的，不能证明二者之间存在因果关系。因此不能认定友谊医院承担相应的侵权责任，曾从瑶、陈莉要求友谊医院支付医疗费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金、丧葬费、被扶养人生活费、交通费的证据不足，一审法院不予支持。 据此，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，判决：一、友谊医院应于判决发生法律效力之日起十日内向曾从瑶、陈莉支付司法鉴定费8000元；二、驳回曾从瑶、陈莉的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取7019.5元，由曾从瑶、陈莉负担。 二审中，当事人均无新的证据提交。根据一审中经质证的病历资料和当事人陈述，本院认定以下事实：2019年4月10日，“右颞占位病变切除术+颅骨修补术”术中见脑组织张力稍高，右颞叶肿胀，切除结节样病变组织冰冻送病理检查，未见明显胶质成分及异型肿瘤细胞，综合考虑为放射坏死病变。术后带气管插管返重症监护室治疗。重症监护室下病危，立即接呼吸机辅助呼吸，予西咪替丁抑酸护胃，头孢唑林钠预防感染，血凝酶止血，甘露醇降颅压，乙酰谷酰胺营养脑神经功能，苯巴比妥钠预防癫痫，补液维持水电解质平衡等对症抢救治疗，监测血常规、肝肾功、电解质、凝血、血气分析等相关辅助检查，必要时复查CT。经抢救，陈吉刚心率74次/分，血压137/89㎜Hg。4月11日07:46电解质检查结果示陈吉刚低蛋白血症、低钾低磷血症，予以补钾、果糖二磷酸钠纠正。4月11日痰液检查未见真菌、抗酸杆菌。4月10日晚起，陈吉刚持续发热，12日双肺呼吸音稍粗，闻及少许干湿啰音，予头孢曲松抗感染，痰多予加强雾化等，13日双肺呼吸音稍粗，闻及散在干湿啰音，超敏C反应蛋白90.90，予加强雾化祛痰、头孢曲松加强抗感染，痰培养示肺炎克雷伯菌感染，低磷血症仍存在。4月14日复查CT，示双下肺感染加重，拟行纤支镜肺泡灌洗，10:25分超敏C反应蛋白报告危急值CRP118.70㎎/L，炎性反应重，继续抗感染治疗。4月14日13:00，友谊医院为陈吉刚行纤支镜治疗，治疗结束后，按神经外科指示于14:00转出重症监护室，转出时诊断：1.右颞占位病变2.低蛋白血症3.电解质紊乱：低钾低磷血症4.肺部感染。14:40分转入神经外科普通病房，患者呈嗜睡状态，呼吸急促，体温37.5℃，呼吸41次/分，脉搏152次/分，血氧饱和度74%。神经外科联系重症监护室再次将陈吉刚转回重症监护室抢救，经过数次抢救未果，于4月14日23:03临床死亡。经友谊医院组织死亡讨论，考虑死亡原因为感染性休克、重症肺炎。陈吉刚死亡后，友谊医院告知其亲属如对死因有异议，应在规定期限申请尸检。陈莉在尸体解剖告知书上签署“不同意”尸检的意见。本院查明的其他事实和采信的证据与一审法院查明的事实和采信的证据一致，对一审法院查明的事实，本院予以确认。 本院认为，因双方争议的法律事实和后果均发生在民法典施行之前，应当适用当时的法律和司法解释规定。根据当事人的主张，本案争议焦点是：1.友谊医院是否承担侵权责任；2.如果侵权责任成立，如何确定赔偿数额。对争议焦点，本院分述如下： 侵权责任问题。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”陈吉刚临床死亡的结果存在，友谊医院在诊疗过程中存在过错有司法鉴定意见证明，鉴定的两项主要过错与病历资料显示的诊疗行为一致，如果友谊医院的过错诊疗行为与陈吉刚死亡结果之间存在因果关系，则友谊医院承担侵权责任，反之则无需承担。因此因果关系要件是本争议焦点项下的基本待证事实，通常情况下，因果关系要件事实应由主张赔偿的原告承担，但在医疗损害案件中，因医患双方掌握信息的不对称，因果关系的证明责任分配和证明程度要采取相对缓和的方法，患者或死亡患者的近亲属本证的证明要求达到初步证明即可。尸检是确定死亡原因的金标准，但提出尸检从义务的角度应在对死亡原因有争议的情况下，无争议时，尸检则只是查明最客观死亡原因的方法，而不能将之作为一种义务，进而确定某方在诉讼中承担全部不利后果。陈吉刚死亡后，经死亡讨论，确定的死亡原因是“肺部感染，感染性休克”，则死亡诊断确定的原因应当作为法律事实认定。陈吉刚入院时无感染，所行手术的并发症包括感染，陈吉刚术后直接转入重症监护室，其中一个重要因素就是抗感染，在重症监护室期间，陈吉刚的感染症状在逐步加重并检出肺炎克雷伯菌和金葡菌，超敏C反应蛋白指标已经异常增高，在这种情况下转入神外普通病房，明显不利于感染对症治疗，也与术后转入重症监护室抗感染治疗的初衷相悖，有违医疗常规。正是在办理转出的交接过程中，陈吉刚突发血氧饱和度骤降，再次安排又转回重症监护室，友谊医院组织抢救又未采取早期插管的方法纠正呼吸，抢救措施和次序不当。最终陈吉刚因感染致感染性休克，加之抢救措施部分不当，最终死亡，友谊医院的过错与死亡结果之间有因果关系是清楚的结果，友谊医院没有证据证明陈吉刚死亡是其他原因或既有疾病不可逆转的自然转归或其他的免责事由，友谊医院应当承担侵权责任。 赔偿问题。陈吉刚术后感染可能是并发症或其他原因院内感染，在无证据证明其他感染途径的情况下，并发症为最可能的原因，并发感染不应直接归责于友谊医院，因此友谊医院只应承担感染后诊疗过错相当赔偿责任，而非对陈吉刚死亡负全责。结合病历显示的友谊医院的具体过错，诊断的死亡原因及患者家属拒绝尸检导致无法确定死亡客观原因等因素，本院确定友谊医院承担40%的赔偿责任。本院认定陈吉刚死亡的物质损失如下：1.医疗费27497.32元；2.死亡赔偿金650772元（36154元/年×18年）；3.被扶养人生活费，曾从瑶、陈莉主张曾从瑶的生活费，曾从瑶和陈吉刚是夫妻，夫妻之间的扶养义务是双向的，不同于侵权法上的扶养，陈吉刚本身也是达到法定退休年龄的人，按照《中华人民共和国老年人权益保障法》的规定，老年人的主要生活来源应是社会保障或子女赡养，且也没有其他证据证明曾从瑶除依靠陈吉刚提供生活来源之外就无其他生活来源，对曾从瑶的被扶养人生活费，本院不予支持；4.丧葬费34633.5元；5.交通费，因陈吉刚没有转院治疗的情况，因此交通费主要考虑亲属处理丧葬事宜从内江到成都的交通费，酌定500元。以上物质损失共713402.82元，由友谊医院承担285361.13元，精神损害抚慰金根据过错程度、损害后果等因素确定20000元，友谊医院共应赔偿305361.13元。 另外，诉讼过程中的司法鉴定费属于诉讼费用范畴，不应作为损失认定，本院同意一审判决确定由友谊医院全额承担的理由，但调整在诉讼费用中处理。 综上，曾从瑶、陈莉的上诉请求部分成立，对符合法律规定部分予以相应支持。一审判决认定主要不清，适用法律部分不当，应予纠正。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百七十条第一款第二项规定，判决如下： 一、撤销成都市锦江区人民法院（2019）川0104民初10128号民事判决； 二、四川友谊医院有限责任公司应于本判决发生法律效力之日起十日内向曾从瑶、陈莉赔偿医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、交通费、精神损害抚慰金等损失305361.13元； 三、驳回曾从瑶、陈莉的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费7019.5元，由曾从瑶、陈莉负担4211.7元，四川友谊医院有限责任公司负担2807.8元。司法鉴定费8000元，由四川友谊医院有限责任公司负担。二审案件受理费5192.9元，由曾从瑶、陈莉负担3636.1元，四川友谊医院有限责任公司负担1556.8元，多预交的8846.1元予以退还。 本判决为终审判决。 本案判决生效后，负有履行义务的当事人应当依法按期履行。逾期未履行的，权利人申请执行后，人民法院依法对相关当事人采取限制高消费、列入失信名单、罚款、拘留等措施，构成犯罪的，依法追究刑事责任。 审判长  唐健 审判员  孙睿 审判员  郭静 二〇二一年七月二十日 书记员  朱娅