山东省荣成市人民法院 民 事 判 决 书 （2021)鲁1082民初3573号 原告：丛新航，男，2000年1月21日出生，汉族，居民，住黑龙江省肇东市。 委托诉讼代理人：毕明静，山东荣顺律师事务所律师。 被告：阳光财产保险股份有限公司威海中心支公司（统一社会信用代码：91371002783469197Y），住所地威海市火炬高技术产业开发区东河北彩凤山城-33号楼33-11、33-12、33-13、33-301、33-401、及34号楼34-1。 负责人：张润洁，总经理。 委托诉讼代理人：于露，该公司员工。 原告丛新航诉被告阳光财产保险股份有限公司威海中心支公司（以下简称阳光保险公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2021年7月7立案受理，依法适用简易程序，公开开庭进行审理。原告丛新航委托诉讼代理人毕明静、被告阳光保险公司委托诉讼代理人于露到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 丛新航向本院提出诉讼请求：请求法院判令被告支付原告保险赔偿款57342.31元。事实与理由：原告系哈尔滨理工大院荣成学院学生。2018年8月31日，原告入学时在被告处购买了学生意外伤害保险并缴纳了4年保费共计180元。被保险人为原告。2020年12月16日，因雪天路滑原告在校园内摔倒致右肩脱位，后原告在荣成市中医院进行了复位。复位后名原告右肩时感疼痛，于2021年1月12日到四川省骨科医院就诊，经诊断为右肩复发性脱位并进行手术治疗。原告在四川骨科医院治疗花费医疗费62655.81元，居民医保报销5313.50元，原告实际花费医疗费57342.31元。原告入院时就向被告报案。原告出院后到被告处理赔，被告以各种理由拒赔。为维护原告合法权益，故原告诉至法院，请求依法支持原告的诉讼请求。 阳光保险公司辩称，原告自2018年9月5日起在我公司连续投保学平险，每张保单的保险期间为1年，其投保的学生幼儿意外伤害保险，保额为8000元/人。根据原告病历记载，原告2018年打篮球时受伤，其受伤是在2018年9月5日-2019年9月4日保单中，没有证据证明原告是在2020年12月受伤，我公司认为原告此次治疗超出了180天治疗期，我公司不承担赔偿责任。原告此次治疗是在2020年9月5日至2021年9月4日保单中。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证，对当事人无异议的证据本院予以确认并在卷佐证。对当事人无争议的事实，本院确认如下：2018年8月31日，原告向被告交纳4年学平险保费共计180元。2018年9月5日，哈尔滨理工大学荣成学院在被告处连续为包含原告在内的学生投保意外伤害保险。 2021年1月12日，原告入住四川省骨科医院，入院记录主诉：右肩关节反复脱位2+年。现病史：患者自诉2+年前（2018年12月）因与他人打篮球时拉扯出现右肩关节脱位，两年期间右肩关节反复脱位8次，不伴头痛、头晕、无胸闷、胸痛，无腹痛、腹泻。患者先后于当地医院行手法复位治疗，无明显缓解。……。原告于2021年1月19日出院。出院记录中入院情况：入院时患者自诉2+年（2018年12月）因与他人打篮球时拉扯出现右肩关节脱位，两年期间右肩关节反复脱位8次，不伴头痛、头晕、无胸闷、胸痛，无腹痛、腹泻；……。原告为此花费医疗费62655.81元。经肇东市城乡居民基本医疗保险报销5313.50元。 原告为证明其主张，向本庭提交：荣成市中医院门诊病历及普放诊断报告单，证明原告于2020年12月16日因雪天路滑摔倒，经荣成市中医院诊断为右关节脱位，后经医生手法复位。被告对该证据不予认可，系补充病历，不能说明当时的真实情况，且不能证明该门诊病历与四川省骨科医院载明的系同一事故。 被告为证明其主张，向本庭提交：电子保单、阳光财产保险股份有限公司附加学生、幼儿意外伤害医疗保险条款（以下简称保险条款）、意外险和健康险投保单原件（加盖哈尔滨理工大学荣成学院公章）各一份，保单载明，投保人名称为哈尔滨理工大学荣成学院，被保险人为1126人。保险期间自2020年9月6日零时起至2021年9月5日二十四时止。投保险种为主险学生、幼儿意外伤害保险条款，附加险阳光财险附加学生、幼儿意外伤害医疗保险条款及阳光财险附加学生、幼儿疾病住院医疗保险条款。其中意外伤害住院或门/急诊共用保额医疗保障，保险金额9008000元，赔付比例100%。意外险和健康险投保单载明：附加险阳光财险附加学生、幼儿意外伤害医疗保险每人保额8000元。投保人及被保险人声明：贵公司已对保险合同的条款内容履行了说明义务，并对责任免除条款履行了明确说明义务，本人已仔细约定、理解客户保险声明及保险条款尤其是责任免除、解除合同等规定并同意遵守。所填投保单各项及告知事项均属实，并无隐瞒，上述一切陈述及本声明将成为贵公司承保的依据，并作为保险合同的一部分，如有不实告知，贵公司有权根据《保险法》有关规定处理。保险条款保险责任第二条一、意外伤害住院医疗保障在主险合同有效的前提下，在本附加险合同保险期间内，如果被保险人遭受主险合同保险责任范围内的意外伤害事故须入医院进行意外伤害住院治疗，就被保险人在该次意外伤害事故发生之日起180日内支出的，符合社会医疗保险（指城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗保险、城乡医疗救助等非商业性质保险，下同）药品目录。诊疗项目目录以及服务设施范围和支付标准的必需的医疗费用，保险人在扣除被保险人通过其他任何途径已获得补偿金额及本附加合同约定的免赔额人民币100元，按如下分级累计的赔付比例表计算并给付（若本附加险合同中对免赔额和赔付比例另有约定的，按该约定的免赔额和赔付比例计算并给付保险金）。保险人累计给付的意外伤害住院医疗费用金额以本附加险合同约定的意外伤害住院治疗保险金额为限，超出部分保险人不承担保险责任。 原告对以上证据的真实性无异议。原告在2018年12月最初发生右肩关节脱位并未入院治疗，也没有医疗花费，此次是因为2020年12月16日雪天路滑摔倒才入院治疗，故根据保险条款约定应当从本次意外发生即2020年12月16日开始计算180天的起始时间。原告在投保时，被告并未告知原告具体保额和保险责任。意外事故发生后，原告去被告处理赔时，被告也未告知有保险限额的限制，仅称医疗费要分段计算，原告认为原告除医疗报销外的医疗费，被告均应予赔偿。 本院认为，哈尔滨理工大学荣成学院在被告处为包括原告在内的学生投保学生、幼儿意外伤害保险，哈尔滨理工大学荣成学院与被告间保险合同法律关系成立并合法有效。被告虽不认可原告提交的荣成市中医院门诊病历，但并未提交相反证据予以反驳，结合普放诊断报告单及门诊病历，可以证明原告曾于2020年12月16日不慎摔倒的事实。原告虽在四川省骨科医院的入院主诉称其右肩关节反复脱位2+年（2018年12月）因与他人打篮球时拉扯出现右肩关节脱位，结合原告于2020年12月16日在荣成市中医院的检查诊断，能够证实原告在四川省骨科医院住院治疗与2020年12月16日不慎滑倒有关。被告以原告于2018年12月打篮球受伤为由，认定原告此次治疗超出180天治疗期，没有事实依据，本院不予采纳。《中华人民共和国保险法》第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。被告提交的意外险和健康险投保单能够证实被告向哈尔滨理工大学荣成学院说明合同内容。现根据保单约定附加学生、幼儿意外伤害医疗保险每人保额8000元，故原告主张要求被告支付全部未报销医疗费57342.31元，没有事实依据，本院依法支持被告支付原告保险赔偿款8000元。 综上，依据《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条、第三十一条《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，判决如下： 一、被告阳光财产保险股份有限公司威海中心支公司于本判决生效后十日内支付原告丛新航保险赔偿款8000元； 二、驳回原告丛新航的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费617元（系减半收取），由原告丛新航负担531元，被告阳光财产保险股份有限公司威海中心支公司负担86元。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于山东省威海市中级人民法院。 审判员  宋婷婷 二〇二一年七月二十七日 书记员  殷梦露