广东省广州市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）粤01民终6430号上诉人（原审被告）：广州医科大学附属第二医院，住所地广东省广州市昌岗东路250号。法定代表人：肖国宏，职务：院长。委托诉讼代理人：刘海燕，女，系该院工作人员。委托诉讼代理人：林晓军，广东永航律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：梁某1，女，1995年8月26日出生，汉族，身份证住址广东省廉江市。被上诉人（原审原告）：梁某2，男，1986年9月25日出生，汉族，身份证住址广东省电白县。上述两被上诉人共同委托诉讼代理人：颜永立，北京市盈科（广州）律师事务所律师。上诉人广州医科大学附属第二医院（以下简称广医二院）因与被上诉人梁某1、梁某2医疗损害责任纠纷一案，不服广东省广州市海珠区人民法院（2019）粤0105民初8711号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年3月16日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。广医二院上诉请求：1.改判广医二院无须承担责任；2.案件受理费由梁某1、梁某2承担。事实和理由：1.广东通济司法鉴定中心出具的鉴定结论未充分考虑医学的局限性及风险性，所作的鉴定结论不符合客观事实和违背医学科学，不应采信。患儿在妇儿中心诊断为复杂型先心病，主动脉弓离断（A型），死亡的主要原因为持续性肺动脉高压内科治疗无效引起的多脏器功能衰竭，而非只要进行血液透析这么简单。2019年第5版《实用新生儿学》第187页“由于新生儿体重小，血管管径细，对仪器设备要求精确度高，一定程度上限制了在新生儿的应用”。广医二院没有新生儿透析条件，当患儿呼吸机辅助通气且存在内科无法纠正的持续性肺动脉高压情况下，强行转院进行血液透析只能加速患儿死亡，鉴定专家在片面分析下认为对肾损伤未有进行血液透析是完全错误的，也是不全面分析患儿当时的实际情况而作出极其错误的判断。鉴定人鉴定书中所引用的医学书籍是《儿科学》，而本案是新生儿，不属于同一范畴。2019年第5版《实用新生儿学》第188页新生儿CRRT禁忌症：（1）低血压；（2）严重出血倾向；（3）颅内出血、体内重要脏出血。当时患儿因复杂性先心病，主动脉离断，血压一直不稳定降，严重出血倾向，临床已有肺出血及消化出血，颅内出血，主动脉离断也是CRRT的绝对禁忌症，难道能不全面分析当时患儿生命的安危，违反新生儿诊疗原则进行CRRT？至于鉴定人声称的未尽高度注意义务则更是没有事实依据，事实上从分娩到转入新生儿科均有新生儿科的医生全程介入，可见广医二院对新生儿之重视和关注。2.一审未详细分析鉴定意见书和广医二院的抗辩意见，只是机械地按鉴定结论进行责任划分，显失公平。一审庭审时，广医二院已针对鉴定意见书所提到的所谓“医疗过错行为”进行了抗辩陈述，对于鉴定人也进行了专业驳斥，对此一审理应结合各方证据材料进行分析说明，但一审未予以充分说明就认定广医二院承担25%的赔偿责任，显失公平，损害了广医二院的合法权益，不利于医学发展。综上，恳请二审支持广医二院的上诉请求，维护其合法权益。梁某1、梁某2答辩称：不同意广医二院的上诉请求。梁某1、梁某2向一审法院起诉请求：判令广医二院向梁某1、梁某2赔偿各项损失共计863550.76元，并由广医二院承担本案案件受理费等诉讼费用。一审法院认定事实：梁某1因“孕38＋4周，入院待产”于2018年10月24日到广医二院产科住院治疗，于2018年10月25日子宫下段剖宫产1活婴，于2018年10月29日出院，共住院5天。广医二院出具了《出院记录》，出院诊断为“1.疤痕子宫2.孕2产2孕38＋5周LOA剖宫产3.中度贫血4.脐带绕颈5.胎儿室间隔缺损？”，出院医嘱为“1、产后42天门诊复诊，全休产假。2、注意产褥期营养卫生，禁房事、盆浴2月。3、母乳喂养。4、不适随诊，注意避孕”。梁某1之女因“气促、呻吟伴全身发绀3分钟”于2018年10月26日在广医二院新生儿科住院治疗，至2018年11月13日出院，共住院18天。广医二院出具了《出院小结》，载明出院诊断为“1.脓毒性重度休克；2.多脏器官功能衰竭（心、肝、肺、肾）；3.毛细血管渗漏综合征；4.宫内感染性××；5.新生儿呼吸窘迫综合征；6.弥散性血管内凝血；7.持续性肺动脉高压；8.重度代谢性酸中毒；9.电解质紊乱；10.新生儿贫血；11.低血糖症；12.左肾盂分离”，出院医嘱为“转广州市妇儿中心作进一步治疗”。梁某1之女于2018年11月13日因“气促、反应差18天，无尿5天”到广州市妇女儿童医疗中心NICU科室住院治疗，至2018年11月15日12时53分宣告临床死亡，共住院2天。广州市妇女儿童医疗中心出具了《死亡记录》，载明死亡诊断为“1.先天性心脏病，主动脉弓离断（A型），室间隔缺损（膜周型，双向分流），动脉导管未闭（双向分流），房间隔缺损（继发孔型），三尖瓣关闭不全（重度），二尖瓣返流（轻度），肺动脉高压（重度）；2.多脏器功能衰竭（心、肝、脑、肾、凝血功能障碍）；3.颅内出血；4.心肺复苏术后；5.毛细血管渗漏综合征”，死亡原因为“多脏器功能衰竭”。梁某2委托中山大学法医鉴定中心对梁某1之女的死亡原因进行鉴定。中山大学法医鉴定中心于2018年12月24日出具司法鉴定意见书，载明梁某1之女符合因患先天性心脏病（室间隔缺损）继发肺部感染并肺出血致多器官功能衰竭而死亡。之后，梁某1、梁某2提起本案诉讼。诉讼过程中，经梁某1、梁某2申请，一审法院委托广东通济司法鉴定中心进行医疗损害过错鉴定。广东通济司法鉴定中心于2020年11月5日出具了司法鉴定意见书，载明医方在对被鉴定人梁某1之女的诊疗过程中，存在对先天性心脏病（室间隔缺损）未予高度关注，对急性肾损伤未行血液透析治疗等过错行为，该过错行为与被鉴定人因先天性心脏病（室间隔缺损），继发性肺部感染并肺出血致多器官功能衰竭而死亡有一定的相关性；考虑到被鉴定人患有先天性心脏病、新生儿感染性××、新生儿败血症、重度休克等病情极为危重，发生多脏器功能衰竭（心、肝、脑、肾、血液系统）诊疗难度极大，预后不佳，死亡率高，转外院后因抢救效果不佳，家属最终放弃救治等综合因素，是其死亡的主要原因；鉴定意见为医方在对被鉴定人梁某1之女的诊疗过程中存在过错行为，该过错行为与梁某1之女的死亡后果之间存在次要因果关系，建议参与度为21%-30%。本次鉴定产生鉴定费18580元。经双方申请，鉴定人出庭接受了双方当庭质询，经过质询，鉴定人明某示未发现广医二院对于梁某1的诊疗过程中存在任何过错，并维持司法鉴定意见书的鉴定意见不变。梁某1、梁某2提供了《出生医学证明》，显示新生儿梁乐儿于2018年10月25日出生，父亲为梁某2，母亲为梁某1。一审法院认为：本案争议焦点为广医二院对于梁某1之女的死亡是否存在过错及过错大小。广东通济司法鉴定中心于2020年11月5日出具了司法鉴定意见书，载明医方在对被鉴定人梁某1之女的诊疗过程中，存在对先天性心脏病（室间隔缺损）未予高度关注，对急性肾损伤未行血液透析治疗等过错行为，该过错行为与梁某1之女的死亡后果之间存在次要因果关系，建议参与度为21%-30%。双方均对上述鉴定意见提出异议，经双方申请，鉴定人出庭接受当庭质询，鉴定人明某示维持司法鉴定意见书的鉴定意见不变。现双方均没有充分举证推翻该司法鉴定意见，对该鉴定意见予以采纳，结合鉴定意见及本案实际情况，应由广医二院对因此导致的梁某1、梁某2损失的25%承担赔偿责任为宜。梁某1、梁某2主张的损失，依法核定为医疗费56115.23元、交通费600元、丧葬费63800、亲属处理丧葬事宜交通费1500元、亲属处理丧葬事宜误工费5128.71元、死亡赔偿金962360元、鉴定费18580元，共计1108083.94元，该损失的25%即277020.99元应由广医二院予以赔偿。同时梁某1、梁某2主张精神损害抚慰金100000元，考虑到患儿于本次治疗中死亡，结合广医二院的过错程度，酌定为25000元。因此，广医二院于本案中应向梁某1、梁某2赔偿共计302020.99元。综上所述，一审法院依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条、第一百一十九条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十二条、第二十七条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条之规定，于2020年12月25日判决：一、广医二院于该判决生效之日起10日内赔偿共302020.99元给梁某1、梁某2；二、驳回梁某1、梁某2的其他诉讼请求。如果当事人未按该判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4818元，由梁某1、梁某2负担3133元，由广医二院负担1685元；鉴定人出庭费用3000元，由梁某1、梁某2负担1500元，由广医二院负担1500元。二审中，广医二院提交的第五版《实用新生儿学》第188页载明，新生儿CRRT（连续肾替代）没有绝对禁忌症，相对禁忌症为：低血压；严重出血倾向；颅内出血、体内重要脏器出血。广医二院表示该院不具备进行新生儿血液透析的条件。对于一审查明的事实，本院予以确认。另查明，2020年9月3日，广东通济司法鉴定中心发函要求一审法院补充以下材料：1.梁某1分娩记录复印件一份；2.梁某1之女新生儿护理记录复印件一份；3.梁某1之女于广医二院母婴同室期间完整病历资料复印件一份。2020年9月14日，梁某1、梁某2提出书面异议，认为鉴定机构已于2021年1月9日要求广医二院补充梁某1及梁某1之女的完整住院病历资料，广医二院仍无法提供该部分病历；广医二院未在举证期间和鉴定机构要求的期间内提供该部分病历，且封存、复印的病历资料中也没有该部分病历，鉴定机构反复要求补充该部分病历，涉嫌诱导广医二院有针对性地补充证据，不利于公平、公正鉴定，请予制止。2020年9月22日，广医二院向一审法院提交了新生儿护理记录单、婴儿记录、知情同意书、查房记录，并表示由于2018年广医二院刚刚试行电子签名，故开庭时提交的该案病历中未将上述病历提交，接到补充材料函后，经过核实，上述病历在当时已客观真实存在于电脑系统中，若梁某1、梁某2对其真实性有异议，广医二院可申请有资质的鉴定机构到医院进行鉴定。2020年11月5日，广东通济司法鉴定中心出具粤通司鉴中心[2019]医鉴字第78号司法鉴定意见书。2020年12月11日，一审法院当庭向鉴定人员出示广医二院于2020年9月22日所提交的新生儿护理记录单、婴儿记录、知情同意书、查房记录，鉴定人员查看后当庭答复称上述材料不影响现有的鉴定结论，维持原鉴定意见不变。二审期间，本院书面函询广东通济司法鉴定中心，该中心于2021年5月25日复函称，经过对广医二院梁某1之女的新生儿护理记录单、婴儿记录、知情同意书、查房记录审查讨论，认为不影响本案鉴定意见。广医二院质证认为，对该复函的真实性、合法性无异议，对其关联性有异议，该院所提交的病历恰恰证明了其已充分履行了高度关注义务，该复函不客观，不应得到采信。梁某1、梁某2对上述复函没有异议。二审另查明，梁某1之女在广医二院的住院病案载明，2018年10月28日的危急值报告处理记录为：患儿尿少，肌酐升高，与肾脏损害有关，必要时予透析治疗，密切观察病情变化，定期复查。本院认为，本案争议的焦点在于广医二院的诊疗行为是否存在过错以及过错参与度的认定问题，一审法院委托广东通济司法鉴定中心进行了司法鉴定，该鉴定意见的鉴定程序合法，分析说明充分，可作为认定本案事实的依据，本院对该鉴定意见予以确认。鉴定意见结合梁某1之女的病历资料、双方当事人的陈述等，认为广医二院在对梁某1之女的诊疗过程中，存在对先天性心脏病（室间隔缺损）未予高度关注以及对急性肾损伤未行血液透析治疗等过错。广医二院上诉提出梁某1之女存在血液透析的绝对禁忌症，但其所提交的《实用新生儿学》载明新生儿CRRT不存在绝对禁忌症，且广医二院在2018年10月28日的危急值报告处理记录中，亦载明必要时予透析治疗，但广医二院未落实血液透析诊疗行为，此后，梁某1之女的血肌酐显著增高，血肌酐显著增高与肾脏损伤有关，而广医二院本身并不具备进行新生儿血液透析的条件，其直到2018年11月13日才将梁某1之女转至外院抢救。对此,鉴定意见已经进行了充分分析，本院予以采纳。结合梁某1之女的病情实际情况，广医二院的诊疗行为和鉴定意见的分析说明，广医二院的过错与梁某1之女的损害结果存在因果关系，一审法院结合鉴定意见及本案的事实，酌情认定广医二院对梁某1之女的损害承担25%的责任，该认定合理有据，本院予以确认。对广医二院关于过错参与度的上诉理由，本院不予采纳。至于一审法院未及时将广医二院提交的补充材料提交给鉴定机构，确有不当，但一审法院在鉴定人出庭接受双方当事人质询时，已当庭提交该补充材料，鉴定人当庭表示不影响现有的鉴定结论，在本案二审期间，本院也已发函鉴定机构询问，鉴定机构明某示不影响本案鉴定意见。本院对回函内容予以采纳。又因双方对一审法院认定的各项损失数额均无异议，故对于一审判决广医二院向梁某1、梁某2赔偿各项损失共计302020.99元，本院予以维持。综上所述，广医二院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1610元，由上诉人广州医科大学附属第二医院负担。本判决为终审判决。审判长  苗玉红审判员  黄文劲审判员  彭国强二〇二一年七月十二日书记员  张静云蔡晓静