山东省德州市中级人民法院山东省德州市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）鲁14民终2077号上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司山东省分公司，住济南市历下区经十路11001号。负责人：魏成和，该公司总经理。委托诉讼代理人：卜蒙蒙，该公司员工。委托诉讼代理人：蒋振凯，山东众成清泰（东营）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：李雪，女，汉族，1983年10月6日出生，住临邑县。委托诉讼代理人：刘来超，临邑恒泰法律服务所法律工作者。上诉人中国人寿保险股份有限公司山东省分公司（以下简称人寿保险公司）因与被上诉人李雪健康保险合同纠纷一案，不服山东省临邑县人民法院（2021）鲁1424民初753号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年6月19日立案后，依法组成合议庭，公开开庭审理了本案，上诉人人寿保险公司委托诉讼代理人卜蒙蒙、蒋振凯、被上诉人李雪委托诉讼代理人刘来超到庭参加诉讼。本案现已审理终结。人寿保险公司上诉请求：一、请求二审法院依法撤销临邑县人民法院(2021)鲁1424民初753号民事判决，改判驳回被上诉人要求上诉人支付重大疾病保险金200000元的诉讼请求；二、本案一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：2020年1月30日，被上诉人从上诉人处购买重大疾病保险及其他保险数份，其中明确约定被保险人于本附加合同生效之日起180日内，因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本合同所指的重大疾病的，附加合同终止，保险公司按保险费给付重大疾病保险金。2020年5月16日，被上诉人经诊断患甲状腺恶性肿瘤，此时尚未经过180天的观察等待期，故应当按照保险费给付重大疾病保险金。而一审法院将此效力性约定错误理解为“免除保险人责任”的约定，进而认定上诉人未履行提示及解释说明义务，支持了原告要求给付20万元保险金的诉讼请求。上诉人认为，一审判决认定事实、适用法律明显有误，现依法提起上诉，具体理由如下：一、原保险合同中关于观察等待期的相关约定明确属于合同效力性约定，并非免除保险人责任的约定，原审法院关于条款性质的理解明显错误。依据《保险法》第十七条之规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(二)第九条规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。由此可见，所谓的保险人提示、说明义务，针对的仅仅是格式条款中免除保险人赔偿责任的条款，具体种类在司法解释中明确列举，并非针对合同的保险责任、生效、解除、权利义务等核心条款。而本案中，双方约定重大疾病保险需要经过180天的等待观察期才发生效力，若期限内出现疾病，则合同终止，且并非不给付保险金，而是按照保险费金额给付保险金。因此，无论从何种角度来看，此类条款均是保险合同中的效力性、责任性条款，属于核心条款范畴，并不是免赔相关的减轻或免除保险人责任的条款，对于免责条款在合同中另有专门的章节约定。而一审判决将此效力性条款认定成了免责条款，显然是对案件基础合同事实的误读、误判，认定事实明显有误。二、对于该效力性约定，上诉人通过app回访明确对被上诉人进行了回访告知，且无论是否回访均不影响该条款的效力。近年来，在司法实践中，普遍认为格式条款规制法仅能适用于格式条款中的附随给付条款，而不能适用于合同核心给付条款。即便是格式条款的接受方，在交易中也应对合同的核心内容尽到必要的审查义务，等待期即为核心内容之一，如果其放弃了审查义务，应当视同对合同内容的默认。所以，对于格式合同中的核心给付条款的管控，仍应回归到民法的一般理论，即依据意思表示的瑕疵制度以及显失公平等制度。虽然本案中关于重大疾病险观察等待期的约定明确属于核心条款，但为了便于投保人理解，上诉人仍然会采用app回访的方式对此类内容进行回访提示。一审庭审中，上诉人提交了被上诉人本人填写app回访问卷的全记录，该回访需要通过手机人脸识别系统，通过扫脸确认本人操作。在回访内容中，对于观察等待期等核心条款，上诉人仍然再次进行了提示和解释，必须由操作人一个问题一个问题的查看点选才能进行下一步，故只要被上诉人是受过基础教育、具有阅读能力的成年人，对此显然应当是知晓的。而一审法院在上诉人详细举证，甚至当庭播放演示视频的情况下，主观、武断地认为此类提示“不易引起重视”，明显与客观事实不符。况且，无论是否提示，均不影响核心条款的效力。三、一审判决依据《保险法》第十七条第二款、司法解释二第九条、十一条作出本案判决，明显是在错误理解条款性质的情况下，对法条的误用。如前所述，本案争议的观察等待期约定并不是“免责条款”，根本不能适用上述关于格式条款免责无提示说明不生效的法律条文。因此，一审判决的法律适用明显错误，明显属于事实判断错误后对法律条文的误读误用。综上所述，原审判决认定事实、法律适用均严重错误，请求贵院在查明案件事实的基础上，对本案依法改判，维护上诉人的合法权益。李雪辩称，第一、保险合同中第7页第一条明确“自本合同成立、本公司收取首期保险费并签发保险单的次日零时起本合同生效”，合同已明确了已生效，其又以经过180天的等待期作为赔付的标准，明显系免除责任的条款。第二、被答辩人没有向答辩人做出明确告知义务。首先，保险合同的签订系答辩人通过网络购买了该保险，签订的系电子保险单（详见保险合同61页，显示系电子保单），保险合同成立且生效后被答辩人向答辩人送达了纸质版本的《保险合同》组件，合同履行后一段时间才有了被答辩人所述的APP回访。在双方签订保险合同时，被告辨人没有告知有所谓等待期，其提交的APP回访问卷，仅有第一页有答辩人的签字，其他页面均无答辩人的签字，也无答辩人的头像，明显系被答辩人单方作出的，对于该证据的真实性答辩人在一审开庭时质证不予认可。另被答辩人所述的“当庭播放”明显在混淆事实，其没有向法庭提交答辩人接收回访的视频，而是向法院提交了他人的回访视频，且该视频被答辩人也未作为证据提交，而是在庭后提交法庭供其参考。第三、一审法院适用法律正确。如上文所述，其180天等待期系免责条款，适用《保险法》第17条、《最高人民法院关于适用（中华人民共和国保险法）若干问题的解释（二）》第九条之规定。同时根据《民法典》第496条、497条之规定，该条款系格式条款。综上所述，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，应予以维持。李雪向一审法院起诉请求：一、判令被告支付医疗费10814.75元。二、判令被告支付日额保险金1800元。三、判令被告支付200000元保险金。四、被告承担诉讼费。一审法院认定事实：2020年1月30日,原告李雪通过电子投保方式在被告处投保国寿福终身寿险（臻享版）、国寿附加国寿福提前给付重大疾病保险（臻享版）、国寿长久呵护意外伤害费用补偿医疗保险、国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险、国寿如E康悦百万医疗保险（C款）、国寿如E康悦质子重离子医疗保险，被保险人为李雪本人。原告已足额交纳保险费用。其中，国寿附加国寿福提前给付重大疾病保险（臻享版）保险金额为200000元，该保险利益条款第五条约定本附加合同重大疾病包括恶性肿瘤，第七条约定被保险人于本附加合同生效（或最后复效）之日起一百八十日内，因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本附加合同所指的重大疾病（无论一种或多种），本附加合同终止，保险公司按照本附加合同所交保险费（不计利息）给付重大疾病保险金。国寿如E康悦百万医疗保险（C款）利益条款第四条第一款一般医疗费用保险金中住院医疗费用保险金约定被保险人在本合同生效三十日后因疾病在二级以上公立医院的普通部或本公司认可的其他医疗机构住院治疗的，对于被保险人每次住院自住院之日起实际发生并支付的医疗必需且合理的本合同约定的住院费用，保险公司按照本合同医疗费用保险金计算方法的约定给付住院医疗费用保险金；第二款恶性肿瘤医疗费用保险金约定被保险人在本合同生效三十日后因初次确诊罹患恶性肿瘤，在医院接受治疗的，保险公司首先按本条第一款约定给付一般医疗费用保险金。第五条约定，一般医疗费用年限额为3000000元，恶性肿瘤住院日额保险金为200元每日，年免赔额为10000元，医疗费用给付比例为100%，一般医疗费用计算方法为（每次发生的属于本合同保险责任范围的医疗必需且合理的医疗费用－从当地公费医疗、社会基本医疗保险及其他途径已获得的医疗费用补偿－年免赔额扣除保险期间内保险公司累计已免赔金额后的余额）×给付比例。另查明，原告于2020年5月16日因病入住山东省齐鲁医院治疗9天，主要诊断为甲状腺恶性肿瘤，原告个人实际支出医疗费10814.75元。被告认可按照原告实际住院天数支付恶性肿瘤住院日额保险金。一审法院认为，双方当事人对双方之间存在人身保险合同关系无异议,且该保险合同不违法法律、行政法规的强制性规定,应认定合法有效。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定:“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”；《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”，第十一条规定：“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。”本案中，原告是通过电子投保方式在被告处投保保险，在电子投保单中对于免除保险人责任的条款被告未进行特别提示处理；被告提供的手机APP回访记录是程序性事项，不易引起投保人重视，在问卷列表中对疾病观察期的字样并未作特别提示处理，也无具体免除保险人责任的条款内容；在纸质保险合同内容中，对于被告主张的疾病观察期内容及免赔额内容未有特别提示处理，即无论是电子投保单还是手机APP回访记录或纸质保险合同均未采用足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志对被告主张的免责条款进行提示，且免责条款中的词汇具有一定的专业性,非一般人能够理解，被告对其主张的免责条款的内容未提交证据证明已以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，现有证据无法认定原告在签订保险合同时便明知疾病观察期及免赔额条款。被告在投保时未对免责条款尽提示与明确说明义务,故其主张的免责条款不发生法律效力。被告应按照双方约定足额支付原告住院医疗保险金10814.75元及重大疾病保险金200000元。被告认可按照原告实际住院天数支付恶性肿瘤住院日额保险金，故应支付原告住院日额保险金1800元。综上，一审法院依照《中华人民共和国保险法》第十七条第二款，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条、第十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，作出判决：被告中国人寿保险股份有限公司山东省分公司于本判决生效之日起十日内支付原告李雪理赔款住院医疗保险金10814.75元、重大疾病保险金200000元、住院日额保险金1800元，共计212614.75元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2245元，由被告负担。二审中，当事人没有提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，2020年1月31日,李雪通过电子投保方式在人寿保险公司处投保国寿附加国寿福提前给付重大疾病保险（臻享版），被保险人为李雪本人，保险期间为终身，保险金额为200000元。国寿附加国寿福提前给付重大疾病保险（臻享版）利益条款（以下简称保险利益条款）第五条约定本附加合同重大疾病包括恶性肿瘤，保险利益条款第七条第一项约定：“被保险人于本附加合同生效（或最后复效）之日起一百八十日内，因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本附加合同所指的重大疾病（无论一种或多种），本附加合同终止，保险公司按照本附加合同所交保险费（不计利息）给付重大疾病保险金。”李雪于2020年5月16日因病入住山东省齐鲁医院治疗9天，主要诊断为甲状腺恶性肿瘤，李雪要求人寿保险公司支付重大疾病保险金200000元。人寿保险公司抗辩认为，根据保险利益条款第七条第一项约定，人寿保险公司只需按照本附加合同所交保险费（不计利息）向李雪支付重大疾病保险金。本院认为，格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未予对方协商的条款，保险利益条款第七条第一项属于格式条款。同时，该条款约定被保险人于合同生效之日起一百八十日内，因首次发生重大疾病，保险公司只需向被保险人支付所交保险费，并非按照保险金额200000元支付保险金，该条约定属于人寿保险公司免除或减轻其责任的保险条款，人寿保险公司应采取合理方式提示投保人李雪注意，并对该条款向李雪说明。在纸质版保险利益条款中，该第七条第一项约定并未采取字体加粗加黑的方式进行提示，人寿保险公司虽对李雪进行了APP回访，但人寿保险公司并未提交充分证据证明在保险合同订立过程中就上述条款向李雪尽到了提示和说明义务，应认定该条款不发生效力，人寿保险公司应向李雪支付重大疾病保险金200000元。人寿保险公司的上诉理由不成立，本院不予支持。综上所述，中国人寿保险股份有限公司山东省分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4300元，由中国人寿保险股份有限公司山东省分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 高振平审 判 员 李玉鹏审 判 员 赵立英二〇二一年七月二十七日法官助理 刘 洋书 记 员 姚珍然