山东省济宁市中级人民法院民 事 判 决 书(2021)鲁08民终2197号上诉人（原审原告）：钱福娥，女，1947年11月7日出生，汉族，住邹城市。法定代理人：孔焕英（系钱福娥之女），住邹城市。委托诉讼代理人：卢晓燕，山东众成清泰（北京）律师事务所律师。被上诉人(原审被告)：兖矿新里程总医院；住所地：邹城市矿建东路560，。统一社会信用代码：12370800MB2843159L。法定代表人：张传军，院长。委托诉讼代理人：兰婧，山东太阳石律师事务所律师。上诉人钱福娥因与被上诉人兖矿新里程总医院医疗损害责任纠纷一案，不服山东省邹城市人民法院（2020）0883民初7534号民事判决，向本院提出上诉。本院于2021年4月7日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。钱福娥上诉请求：一、请求二审人民法院依法撤销山东省邹城市人民法院(2020)鲁0883民初7534号民事判决，查清事实，分清责任，依法改判，支持上诉人一审诉讼请求，依法判令被上诉人赔偿上诉人医疗费、护理费、营养费、住院伙食补助费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、复印费、精神损害抚慰金等各项费用共计1334775.92元，减去医院垫付医疗费，共计1062117.81元；二、一审、二审诉讼费用及鉴定费由被上诉人承担。事实与理由：一审法院根据北京明正司法鉴定中心(2020)临医鉴字114号及济宁祥诚法医司法鉴定所(2020)临鉴字850号司法鉴定结论，认定被上诉人对脑出血后遗症的损害后果承担50%的赔偿责任，上诉人认为一审法院认定的赔偿比例过低，显失公平；认定护理费标准为100元/天，显著低于当地护工标准；后续护理人数认定为1人护理，明显不当，故提出上诉。具体上诉理由如下：一、一审法院认定50%的赔偿比例明显过低，显失公平。根据《鉴定意见书》分析，被上诉人使用抗血小板药物前未评估出血风险，且替格瑞洛超剂量用药，评定为同等责任。上诉人认为，被上诉人过错明显且严重，造成了上诉人植物人、完全护理依赖等严重的损害后果，根据《北京司法鉴定业协会关于办理医疗过失司法鉴定案件的若干意见》中“原因力大小为同等的责任程度参与度系数值为40%~60%”，一审法院按照50%的责任比例判决过低，请求二审法院按同等责任的上限60%予以判决。二、关于护理费，一审法院认定护理费标准为100元/天，显著低于当地护工标准。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第八条之规定，护理费应根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。上诉人于2019年12月15日与阳光大姐充矿加盟店签订了《家政服务合同》，合同约定“每月报酬3000元，隔一天值一天班”，计算护理费每天200元，且有转账记录为证。判决书第18页第二段“原告法定代理人孔焕英在庭审时明确承认，其雇佣护工的报酬为每天200元”，与事实相符，一审法院按100元/天的标准计算护理费，明显低于当地护工标准，无事实与法律依据。三、后续护理人数认定为1人护理，于法无据。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第八条之规定，护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。上诉人为植物人，鉴定意见认定完全护理依赖，上诉人出院后仍需要喂食、服药、皮肤护理、大小便处理、隔一小时须翻身拍背等须24小时专人护理，一审法院认定后续护理人数为1人，不能满足患者的护理需求，不符合实际情况。且上诉人于2021年3月8日出院时(一审判决后)，被上诉人开具的诊断证明书明确记载“患者出院后不能生活自理，需要2人护理”(作为新证据)。一审法院按1人护理计算后续护理费，无事实和法律依据。四、精神抚慰金仅支持35000元，明显过低。根据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条之规定，精神损害的赔偿数额根据以下因素确定：(一)侵权人的过错程度，但是法律另有规定的除外；(三)侵权行为所造成的后果；(五)侵权人承担责任的经济能力；(六)受理诉讼法院所在地的平均生活水平。本案中，由于被上诉人的过错，导致上诉人持续性植物生存状态、完全护理依赖，赔偿35000元精神损害抚慰金明显过低，难以弥补给亲属造成的巨大精神创伤。五、一审开庭时双方认可护理人数是2人，法官建议对护理人数不再进行鉴定，所以我们认为护理人数2人包含住院期间的护理人数和出院以后的护理人数。综上，上诉人认为应当判决被上诉人承担60%比例的过错责任，护理费的计算标准应参照当地护工的标准，按200元/天计算，后续护理人数应支持2人护理，精神抚慰金应支持50000元。为了依法维护上诉人的合法权益，特向中级人民法院提出上诉。请求中级人民法院查清案件事实，依法作出公正判决，支持上诉人的上诉请求。兖矿新里程总医院辩称，一审判决认定事实清楚，证据确实充分，应予以维持，上诉人上诉请求无事实和法律依据，不应予以支持。一、一审法院认定50%的赔偿比例有事实和法律依据，应予以维持。根据北京明正司法鉴定中心作出的司法鉴定意见书的认定，对脑出血后遗症双方负同等责任，虽然医院方未申请重新鉴定，但根据实际情况可以看出，上诉人脑出血的主要原因是其自身病情造成的，上诉人应当承担主要责任。一审法院根据司法鉴定意见书，并参照《人体损伤致残程度分级》4.3“伤病关系处理”条款，认定50%的赔偿比例，有事实和法律依据，应予以维持。二、一审法院认定护理费标准为100元╱天，有事实和法律依据，应予以维持。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第八条规定，护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定，护理人员有收入的，参照误工费的规定计算，护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。上诉人在一审中并未提供陪护人员费用的票据，也未提供亲朋护理，亲朋的实际收入减少证明，所以对于护理费应当参照当地护工从事同等级别的劳务报酬标准计算，一审法院根据上诉人的病情认定护理费标准为100元╱天，有事实和法律依据，应予以维持。三、一审法院认定后续护理为1人护理有事实和法律依据，应予以维持。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第八条规定，护理人员原则上为1人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见，可以参照确定护理人员人数。受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度，并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。据济宁祥诚法医司法鉴定所作出的法医临床司法鉴定意见书中，鉴定机构并没有认定具体护理人数，所以应当认定为1人护理。一审法院认定后续护理费1人护理有事实和法律依据，应该予以维持。四、一审法院支持精神损失费为35000元有事实法律依据，应以维持。根据北京明正司法鉴定中心作出的司法鉴定意见书的认定，对于脑出血后遗症双方负同等责任，上诉人的脑出血主要是其自身原因造成的，一审法院根据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》，结合上诉人伤残等级结果及过错参与度，认定精神损失费为35000元，有事实和法律依据，应予以维持。五、一审法院双方开庭认可的护理人员为2人是住院期间，我方争议的是出院之后残后护理人数，两个不是同一概念，对上诉人的请求不予认可。综上，一审法院认定事实清楚，证据确实充分，应予以维持。上诉人上诉请求没有事实法律依据，不予支持，请求二审法院查清事实，依法驳回上诉人的上诉请求，维持一审原判钱福娥向一审法院起诉请求：1.判令被告赔偿部分医疗费10,000元，其他费用待司法鉴定后再作变更；2.诉讼费、鉴定费由被告承担。诉讼过程中，钱福娥又变更诉讼请求为：1.判令被告赔偿医疗费、护理费、营养费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、精神损害抚慰金、复印费等1,334,775.92元，减去被告垫付的医疗费272,658.11元后，再给付原告1,062,117.81元；2.鉴定20,860元由被告承担本案；3.诉讼费由法院确定。一审法院认定事实：原告钱福娥曾因“发作性胸闷伴憋喘”，于2018年7月9日入住兖矿集团有限公司总医院（兖矿新里程总医院的前身）心内二科住院治疗，于2018年7月17日出院，出院诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定型心绞痛；2.类风湿性关节炎；3.2型糖尿病；4.高血压病（3级，很高危组）；5.甲状腺功能减退症；6.肝囊肿；7.颈椎病术后；8.左膝关节置换术后；9.心包积液。2019年10月7日，钱福娥再次入住被告兖矿新里程总医院心内一科住院治疗。初步诊断（入院诊断）：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定型心绞痛；2.原发性高血压（3级，极高危）；3.2型糖尿病；4.原发性甲状腺功能减退；5.类风湿性关节炎；6.肝囊肿；7.颈椎间盘突出术后；8.左膝关节置换术后。病程记录简要摘抄如下：2019年10月7日15时15分医患沟通记录：由主任医师和患者及家属进行第一次医患沟通……将要进行的相关检查有心脏彩超、NT-proBNP、cTNI等，目前给予阿司匹林抗血小板口服、他汀类调脂、稳定斑块、保护胃粘膜、降压等治疗。以上诊疗及治疗方案告知患者及其家属。患者及其家属已经了解目前诊断和治疗方案，对目前的治疗和将要进行的相关检查表示同意，无异议，并签字（家属签字）。2019年10月9日16时16分主任医师查房记录：今日主任医师查房，建议患者行心脏造影检查，患者拒绝，嘱给予心脏CT明确病情，继续目前治疗，观察病情变化。2019年10月10日17时0分病程记录：患者行CT检查时检测示心律不齐，血压可，心律不齐不能行心脏CT检查，返回病房，与家属沟通，因患者胸闷不适，明确病情有两种方案：1.可考虑药物治疗；2.如想进一步明确心脏情况，可行冠脉造影检查。家属商议后决定，明日行冠脉造影。完善各项术前检查，口服替格瑞洛，择期行冠脉造影检查。2019年10月10日10时14分长期医嘱：替格瑞洛片GJ90mgbid口服。2019年10月10日10时14分临时医嘱：替格瑞洛片GJ领药14片；替格瑞洛片GJ180mgst口服。2019年10月11日0时35分“危急值”报告处理记录：于0时30分接CT室危急值报告：脑出血，患者昏迷状态，呼吸浅慢、心跳缓慢，已给予抢救治疗，通知神经外科、重症医学二科会诊，与患者家属沟通后行神经外科引流术治疗。2019年10月11日1时27分抢救记录：患者于23时23分左右突感头晕、头痛，无恶心、呕吐，无肢体活动障碍及意识障碍，测血压190/92mmHg，给予NS48ml＋硝酸甘油10mg2ml/h泵入（根据血压调整），于23时40分左右患者出现呼之不应，测血压230/94mmHg，考虑脑血管意外，急行颅脑CT示：脑室出血。请神经外科、重症医学二科会诊。于0时32分患者出现呼吸浅慢，心率46次/分，立即抢救，给予球囊辅助呼吸，请麻醉科医师行气管插管，给予肾上腺素……与患者重复沟通后神经外科手术引流治疗，抢救成功，患者家属对抢救过程无异议。2019年10月11日2时6分转出记录：患者昏迷状态，呼之不应，查体……2019年10月18日10时50分病程记录：患者于10时5分入手术室，在局麻下行气管切开术，术中生命体征平稳，于10时45分安返回科，查体……2019年10月21日12时54分主任医师查房：患者近日昏迷……感染方面：肺部感染明确，痰培养见曲霉，已给予相应处理。目前颅内感染不排除，拔出脑室引流，头孢曲松可通过血脑屏障，暂不改动，维持水电解质平衡。2020年4月30日办理出院结算手续。本次共住院206天，其中：2019年10月7日至10月11日在心内一科住院4天，2019年10月11日至11月11日在重症医学科二区住院31天，2019年11月11日至2020年4月27日在神经外科住院168天，2020年4月27日至4月30日在重症医学科二区住院3天。本次住院共发生医疗费454,328.09元，其中医保支付302,652.37元，个人负担151,675.72元，个人支付部分由被告兖矿新里程总医院垫付。2020年5月1日，原、被告重新办理入住院手续。入院科室为重症医学科二区。入院诊断：1.肺部感染；2.呼吸衰竭；3.双侧胸腔积液、右侧胸腔闭式引流术后；4.冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定性心绞痛、慢性心率衰竭、心功能IV级（NYHA分级）、心包积液；5.脑出血术后；6.贫血；7.气管造口状态；8.气管切开术后拔管困难；9.原发性甲状腺功能减退；10.低钠血症；11.2型糖尿病；12.类风湿性关节炎；13.呼吸性酸中毒、代谢性碱中毒；14.肝囊肿；15.胆囊结石；16.盆腔积液；17.颈椎病术后；18.左膝关节置换术后。2020年11月25日办理出院结算手续。本次共住院208天（2020年5月1日至2020年11月25日），其中：2020年5月1日至5月19日在重症医学科二区住院18天，2020年5月19日至2020年11月25日在神经外科住院190天。本次住院共发生医疗费315,800.05元，其中医保支付209,200.21元，个人负担106,599.84元，个人支付部分由被告兖矿新里程总医院垫付。《入院记录》中记载：2020年4月27日患者出现憋喘，脉氧低，复查胸部CT示双侧大量胸腔积液，请胸外科会诊给予右侧胸腔闭式引流术，引流淡黄色胸水500ml，考虑到患者病情危重，和家属沟通病情后，4月27日转入重症医学科二区继续治疗……因我院电脑系统升级，今日办理入院。重新办理入院手续后，因2020年5月9日发生输液渗漏，致原告左小腿局部皮肤坏死，住院期间被告给予治疗。诊疗经过（见于《出院记录》）记载：给予吸氧监护，翻身拍背，雾化吸痰，抗炎，痰培养，营养支持，维持水电解质平衡，治疗便秘，治疗肺部感染及尿路感染，气压喷预防血栓，活动四肢，预防血栓。左小腿局部皮肤坏死换药由监护二区护士长给予定期换药。目前左小腿结痂，基本愈合。出院诊断：1.肺部感染；2.呼吸衰竭；3.双侧胸腔积液、右侧胸腔闭式引流术后；4.冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定性心绞痛、慢性心率衰竭、心功能IV级（NYHA分级）、心包积液；5.脑出血术后；6.贫血、低蛋白；7.气管造口状态；8.气管切开术后拔管困难；9.原发性甲状腺功能减退；10.2型糖尿病；11.类风湿性关节炎；12.呼吸性酸中毒、代谢性碱中毒；13.肝囊肿；14.胆囊结石；15.盆腔积液；16.颈椎病术后；17.左膝关节置换术后；18.便秘；19.左小腿皮肤坏死；20.尿路感染；21.低钾血症。2020年11月25日办理出院结算手续后，原告并未实际出院，于2020年11月27日再次办理入住院手续。住院科室仍为神经外科。入院诊断：1.脑出血后遗症；2.肺部感染；3.气管切开术后；4.贫血；5.低蛋白血症；6.低钾血症；7.原发性甲状腺功能减退；8.冠心病；9.慢性心功能不全；10.PICC置换术后。于2021年2月1日出院，本次住院66天。诊疗经过：入院后给予雾化，翻身拍背吸痰，补钠补钾维持水电解质平衡，抗炎治疗肺部感染，针灸理疗，康复功能锻炼，预防下肢血栓。出院主要诊断：脑出血后遗症；其他诊断：肺部感染，气管造口状态，贫血，低蛋白血症，低钾血症，原发性甲状腺功能减退，冠状动脉供血不足，慢性心功能不全。本次住院共发生医疗费49,767.36元，其中医保支付35,384.81元，个人负担14,382.55元，个人支付部分由被告兖矿新里程总医院垫付。一审法院曾于2020年5月14日受理原告起诉，案号为（2020）鲁0883民初3053号。立案受理后，原告向法院提出法医学医疗过错鉴定申请。一审法院于2020年6月4日组织双方对鉴定材料进行了证据交换和质证。经双方选定，一审法院委托北京明正司法鉴定中心于2020年10月26日作出“京正司鉴［2020］临医鉴字114号”《司法鉴定意见书》。“京正司鉴［2020］临医鉴字114号”《司法鉴定意见书》第五部分“分析说明”和第六部分“鉴定意见”抄录如下：分析说明：依据委托人提供的现有文证资料和影像学资料，结合本案医疗损害司法鉴定听证会情况，综合分析如下：（一）医方诊疗行为是否存在过错1.被鉴定人钱福娥因“发作性胸闷伴憋喘1年余，上腹胀痛不适1月余”于2019年10月7日入住兖矿新里程总医院（以下简称医方），医方根据被鉴定人现病史、既往史、体格检查、辅助检查等，初步诊断……成立，入院后及时进行沟通并对病情进行了告知，因此，入院时诊断、告知，医方不存在过错。2.审阅现有送鉴材料及听证会了解情况，入院后医方建议行冠脉造影进一步明确诊断，患方拒绝，但未见相关签字，存在瑕疵；后医方建议行无创的冠脉CTA符合诊疗规范。3.审阅现有送鉴材料及听证会了解情况，被鉴定人在行心脏CTA检查时检测示心率不齐，未能行心脏CTA检查，医方进一步沟通，再次建议行冠脉造影，并给予双抗联合治疗，择期行冠脉造影检查，符合临床诊疗规范，不存在过错。4.审阅现有送鉴材料及听证会了解情况，病历中无出血风险评估相关记录，医方2019-10-1010﹕14临时医嘱给予替格瑞洛片GJ180mgst口服，长期医嘱给予替格瑞洛片GJ90mgbib口服，依据替格瑞洛片说明书用法用量，对于急性冠脉综合征患者，起始剂量为单次负荷量180mg（90mg×2片），然后维持给药，维持剂量为每次1片（90mg），每人两次。根据现有鉴定材料，不能排除被鉴定人当天口服了270mg替格瑞洛，因此医方未进行出血风险评估及超剂量用药，存在过错。5.审阅现有送鉴材料及听证会了解情况，被鉴定人住院期间在输液过程中发生药物外渗，导致左下肢皮肤溃烂，医方存在护理不到位，未尽高度注意义务，存在过错。6.审阅现有送鉴材料及听证会了解情况，医方准备行冠状动脉造影检查，但未见手术知情同意书及签字，医方其他诊疗行为未发现明确过错。（二）医方过错与患者损害后果之间的因果关系及原因力大小被鉴定人目前损害后果为：①脑出血后遗症；②左下肢皮肤溃烂增加被鉴定人痛苦及经济负担。被鉴定人损害后果①是自身疾病特点、医方因素、当时当地的医疗水平等多种原因形成的后果（即多因一果）。被鉴定人钱福娥因“发作性胸闷伴憋喘1年余，上腹胀痛不适1月余”为主诉于2019年10月7日入住兖矿新里程总医院住院治疗，初步诊断为……2019年10月10日10﹕14医嘱给予替格瑞洛片，2019年10月10日23﹕23患者出现头痛、头晕，23﹕40出现呼之不应，急行头颅CT示脑出血，并于2019年10月11日01﹕57行双侧脑室外引流术，术后给予维持生命体征、改善呼吸功能、营养支持等对症治疗。2020年4月30日出院，家属诉患者呈“植物状态”。冠心病是一种猝死率高、危害严重的常见疾病，规范冠心病管理是改善预后、降低死亡率的关键，无论采取药物或介入治疗，抗血小板治疗是冠心病管理的基石。双联抗血小板，即阿司匹林联合一种P2Y12受体拮抗剂是急性冠状动脉综合征（ACS）和（或）经皮冠脉介入（PCI）患者的标准治疗。替格瑞洛是一种新型强效P2Y12受体拮抗剂，多国、多中心、双盲随机对照的研究表明，替格瑞洛较氯吡格雷进一步改善ACS患者预后，已被多部欧美指南推荐为ACS患者的一线或首选抗血小板药物。当然，被鉴定人年高龄，存在高血压、糖尿病等多种基础疾病，也是脑出血高危因素。被鉴定人损害后果①一方面与自身基础疾病相关，另一方面与医疗过错相关，医方的过错（未进行出血风险评估、超剂量用药）增加了被鉴定人脑出血的风险，与被鉴定人损害后果①存在因果关系。综合医方过错、当时当地的医疗水平以及被鉴定人自身基础疾病等因素综合考虑，建议因果关系原因力大小为同等。被鉴定人损害后果②为医疗过错，与被鉴定人损害后果②存在直接因果关系，建议因果关系原因力大小为全部。鉴定意见：兖矿新里程总医院在对被鉴定人钱福娥的诊疗过程中存在医疗过错。医疗过错与被鉴定人的损害后果之间存在因果关系，损害后果①建议因果关系原因力大小为同等；损害后果②建议因果关系原因力大小为全部。因需要进行伤残和护理依赖程度等法医学临床鉴定，原告于2020年10月30日对（2020）鲁0883民初3053号案件向一审法院提出撤诉申请，一审法院于2020年11月2日作出（2020）鲁0883民初3053号民事裁定，准许钱福娥撤诉。一审法院受理本案后，钱福娥向法院提出伤残等级、护理依赖程度、营养期等司法鉴定申请。一审法院于2020年11月25日再次组织双方对鉴定材料进行了证据交换和质证。经双方选定，一审法院委托济宁祥诚司法鉴定所于2021年1月13日作出“济祥司鉴所［2020］临鉴字850号”《法医临床司法鉴定意见书》。鉴定意见：被鉴定人钱福娥持续性植物生存状态构成一级伤残；构成完全护理依赖；营养期暂定24个月。鉴定意见作出后，法院致函鉴定人，责成其对“营养期暂定24个月”的起始日期给予书面补充说明。2021年1月26日，济宁祥诚法医司法鉴定所向本院出具《关于济祥司鉴所［2020］临鉴字850号”〈法医临床司法鉴定意见书〉的说明》：……营养期暂定24个月，其起始时间应为：自2019年10月11日脑出血发生之日起计算。双方对钱福娥在被告重症医学科（ICU）住院期间无需人员陪护和其他住院期间需要2人陪护均无异议。一审法院认为，根据当事人主张的民事法律关系的性质，本案案由为医疗损害责任纠纷。双方争议焦点是原告损失问题。原告主张损失如下：第一次住院（2019年10月7日至2020年4月30日，2018年7月9日至17日住院除外）医疗费个人负担部分为151,675.72元，护理费为200元/天﹒人×154天（已扣除住ICU住院52天）×2人＝61,600.00元，住院伙食补助费为100元/天×206天＝20,600.00元，营养费为100元/天×202天＝20,200.00元，交通费酌定为2,000.00元，住宿费酌定为1,000.00元，合计257,075.72元。依据鉴定意见，按照60％的参与度计算，请求赔偿数额合计为154,245.43元。第二次、第三次住院（2020年5月1日至2021年2月1日）医疗费个人负担部分为106,599.84元+14,382.55元＝120,982.39元，护理费为200元天﹒人×276天×2人＝110,400.00元，住院伙食补助费为100元/天×276天＝27,600.00元，营养费为100元/天×276天＝27,600.00元，交通费酌定为2,000.00元，住宿费酌定为1,000.00元，合计289,582.39元。依据鉴定意见，按照100％的参与度计算，请求赔偿数额合计为289,582.39元。残疾赔偿金、护理依赖和其他费用：医疗费3,007.17元，护理依赖（后续护理费）200元/天﹒人×365天／年×7年（自2021年2月1日至80周岁）×2人＝1,022,000.00元，营养费100元/天×（730天-202天-276天）＝25,200.00元，残疾赔偿金43,726元／年×8年×100％＝349,808.00元，残疾辅助器具费1,317.00元，病历复印费票据248.00元，合计1,401,580.17元。依据鉴定意见，按照60％的参与度计算，请求赔偿数额合计为840，948.1元。请求赔偿数额总计1,284,775.92元＋精神算损害抚慰金50,000元－医院垫付的医疗费中个人负担部分272,658.11元＝1,062,117.81元。原告共垫付法医鉴定费20,860元，被告应给付原告总计为1,062,117.81元＋20,860元＝1,082,977.81元。经质证，被告认为，住院医疗费个人负担272,658.11元全部是被告垫付的，原告并未支付，应当按照比例给付被告。对2021年1月31日和2月1日兖矿新里程总医院的门诊医药费309.97元（包含在原告主张其他医疗费3,007.17元中）不认可，理由是其所开药品保妇康栓是治疗妇科疾病的，与本案涉及的病症无关。对2019年10月15日、17日的院际会诊交通费1400元（包含在原告主张其他医疗费3,007.17元中）无异议。对2021年1月14日购买便携式吸痰器的费用399元（包含在原告主张其他医疗费3,007.17元中）不认可，理由是发票不是被告出具的，发票中购买方的姓名也不是钱福娥。对2021年2月1日兖矿新里程总医院出诊费60元、出车费60元（均包含在原告主张其他医疗费3,007.17元中）的真实性认可。对原告主张在济宁华佗国药大药房连锁有限公司邹城铁西店购买盐水、阿莫西林等药品590元和在邹城市国泰医药连锁有限公司康远大药房购买芒硝21.8元的票据（均包含在原告主张其他医疗费3,007.17元中）不认可，理由是不是正式发票，没有相应的医嘱和病历相印证，且其购买的药品与本案涉及的病症无关。对2021年2月2日在山东辰欣大药房连锁有限公司购买金咳悬胶囊、布洛芬胶囊和脱脂棉球的166.4元（包含在原告主张其他医疗费3,007.17元中）不认可，理由是没有相应的医嘱和病历相印证，并且其购买的药品与本案涉及的病症无关。原告主张按照200元/天﹒人计算理费明显过高。原告未提供陪护费用票据，如果是原告亲朋护理，应当提供护理人员实际收入减少的证明；如果由法院酌定，应在60-80元/天﹒人范围之内。鉴定机构并未认定护理人员人数，按照司法解释规定只能认定1人。住院期间的护理人数请求法院酌定。原告第二次和第三次实际住院276天，其中2020年5月1日至5月19日18天在ICU病房治疗。ICU病房是特护病房，不需要家人陪护，不应支付陪护费。因此，原告第二次和第三次住院期间的陪护天数应为258天。如果认定护理依赖，也只能按照60-80元/天﹒人酌定，护理人数应当认定1人。由于原告的年龄和身体状况等因素，（可）酌情认定赔偿一年，（余）原告可保留诉权。原告家庭住址距离医院约为1公里，因此原告住院期间不应产生交通费用和住宿费。对2020年10月20日、21日孔焕英、孔庆国往返于北京的火车票747元、济宁市出租车车票118元（共5张，原告主张120元）和孔庆国2020年10月20日在北京的住宿费168元，认可其真实性。对原告主张购买汽油的票据（6张，计700元），无法证实与本案的关联性。对于交通费请求法院酌定。原告主张按照100元/天计算住院伙食补助费明显过高。原告在本地区住院，其家庭住址与医院约为1公里的路程，因此住院伙食补助不应超过50元/天，入住ICU病房的天数也应扣除。原告主张按照100元/天计算营养费明显过高。原告并未提供购买营养品的票据，即使按天计算，也不应超过30元/天，入住ICU病房的天数也应扣除。残疾赔偿金应当按照2019年山东省城镇居民人均可支配收入42,329元计算。定残时原告已74岁，应当按照6年计算，即42,329元/年×6年＝253,974元。按照同等责任，医院仅应承担126，987元。对原告主张残疾辅助器具费1317元（其中购买尿垫等249元、购买家用制氧机1台1068元）不认可，理由是原告无法提供相应的病历和医嘱。原告主张精神抚慰金50,000元明显过高。原告脑出血主要是其自身原因造成，被告不应当支付精神抚慰金。对病历复印费248元，认可其真实性。认可法医鉴定费的真实性。对于原告主张的赔偿比例（参与度），被告认为，按照鉴定意见，原告脑出血后遗症双方负同等责任，原告请求被告承担60％的责任缺乏事实和法律依据。原告左下肢皮肤溃烂发生在第二次住院期间，与第三次住院无任何关系，因此原告请求（第二和第三次住院期间）被告承担100％的责任缺乏事实和法律依据。如果（被告）对（原告）左下肢皮肤溃烂承担责任，那么也只应对第二次住院106,599.84元的治疗费用适当提高5％的比例，因为对原告的治疗均是针对脑出血进行的，此外其他费用承担比例也只能按照50％计算。一审法院认为，本案引起民事纠纷的法律事实发生在2021年1月1日之前，故本案仍然应当适用当时的法律和司法解释。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”经鉴定，原告脑出血后遗症一方面与自身基础疾病相关，另一方面与医疗过错相关，自身基础疾病和医疗过错在损害后果中的原因力大小为同等。参照《人体损伤致残程度分级》4.3“伤病关系处理”条款，对于原告脑出血后遗症所造成的损失，确定由被告按照50％的责任比例予以赔偿。经鉴定，原告左下肢皮肤溃烂增加被鉴定人痛苦及经济负担的损害后果，建议医疗过错与损害后果之因果关系原因力大小为全部，对由此所造成的原告损失，被告应当按照100％的责任比例予以赔偿。根据《住院病历》记载，原告左下肢皮肤溃烂及其治疗均发生在2020年5月1日至2020年11月25日第二次住院期间，且该期间原告主要是在被告重症医学科二区和神经外科病区治疗其脑出血后遗症及其并发症的。第二次住院《出院记录》中“诊疗经过”对原告左下肢皮肤溃烂的记载是：“左小腿局部皮肤坏死换药由监护二区护士长给予定期换药。目前左小腿结痂，基本愈合。”2020年11月27日至2021年2月1日第三次住院《入院记录》现病史记载是：“……后在监护二区因药物外渗，导致左下肢局部皮肤溃烂，后给予多次换药，逐渐好转，目前左下肢皮肤基本愈合。”《出院记录》记载内容是：“……入院后给予雾化，翻身拍背吸痰，补钠补钾维持水电解质平衡，抗炎治疗肺部感染，针灸理疗，康复功能锻炼，预防下肢血栓。”因此，被告仅应当对原告在第二次住院期间治疗左下肢皮肤溃烂产生的医疗费，以及因治疗左下肢皮肤溃烂所产生的护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费按照100％的责任比例予以赔偿。由于现有证据无法划分治疗脑出血后遗症及治疗左下肢皮肤溃烂的医疗费的具体数额，无法确定治疗左下肢皮肤溃烂所产生的护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费的具体数额，本院根据病历记载，酌情确定2020年5月1日至2020年11月27日（25日办理出院手续后未实际出院）原告第二次住院期间医疗费及相关费用中的20％为治疗左下肢皮肤溃烂所产生的费用。据此计算，被告对原告第二次住院期间的赔偿比例应为20％×100％＋（1－20％）×50％＝60％。根据一审法院确定的赔偿比例，依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》规定，一审法院对原告各项具体诉讼请求计算认定如下：1.医疗费：原告住院医疗费中的个人负担部分虽未实际支付，但是作为实际产生的费用应当在判决中予以通算。对于医保支付的部分，因双方均未主张，可在本案判决生效后另行向医保机构出具司法建议书，建议医疗机构依据医保政策规定向被告追偿。原告主张其他的医疗费3,007.17元中，被告对2019年10月15日、17日的院际会诊交通费1400元和2021年2月1日的出诊费60元、出车费60元均无异议，且上述票据均为门诊收费票据，予以认定；2021年1月31日和2月1日的门诊医药费309.97元，无门诊病历和处方笺佐证，且2021年1月31日的票据发生在原告住院期间，不能证明与本案之关联性，不予认定；2021年1月14日便携式吸痰器399元，有青岛增值税电子普通发票证实，为原告出院后必备之医疗器械，虽然原告将其归入医疗费项目存在不当，但不影响赔偿总额计算，予以认定；2020年8月19日邹城市国泰医药连锁有限公司康远大药房的21.8元和2020年1月31日济宁华佗国药大药房连锁有限公司邹城铁西店的590元票据，非法定票据，无门诊病历和处方笺佐证，不能证明与本案之关联性，不予认定；2021年2月2日山东辰欣大药房连锁有限公司166.4元的增值税电子普通发票，无门诊病历和处方笺佐证，不能证明与本案之关联性，不予认定。上述法院认定被告应当赔偿原告医疗费损失为151,675.72元×50％＋106,599.84元×60％＋14,382.55元×50％＋1400元×50％＋60元×50％×2＋399元×50％≈147,948.54元。2.护理费（含残后护理费）：双方对ICU住院期间无需陪护，其余住院期间需2人陪护均无异议，故除ICU住院期间外，确定原告其余住院期间护理人员人数为2人。另外，原告脑出血的确诊时间是2019年10月11日0时30分，抢救开始时间是2019年10月11日0时32分，2019年10月7日至10月10日原告是因原发疾病入院治疗的，且原告在2020年11月25日组织证据交换时明确表示，不主张前3日住院期间的护理费、住院伙食补助费，因此2019年10月7日至10月10日期间的护理费等相关费用应予以扣除（因医疗费无法区分双方均同意不再扣除除外）。原告2020年11月25日第二次办理出院手续后，并未实际出院，于2020年11月27日才办理了第三次入住院手续，故对于原告2020年11月25日至27日该2日的住院期间，酌情计入原告第二次住院期间（相应赔偿项目亦应计入该2日期间）。护理人员没有收入或者雇佣护工的，护理费参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。原告法定代理人孔焕英在庭审时明确承认，其雇佣护工的报酬为每天200元，其弟弟、弟媳他俩轮换一天一夜（24小时）。孔焕英雇佣护工一天一夜的劳动报酬为200元，与当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准，即每天2人陪护、每人每天100元的劳务报酬标准相当。故原告请求按照每天每人200元、每天2人陪护计算住院期间护理费过当。应当参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准，按照每人每天100元、每天2人陪护计算住院期间的护理费。原告主张后续护理费（即残后护理费）按2人计算，无事实根据。对于原告出院后的残后护理费应按照1人计算。2021年1月13日原告定残时已年满73周岁，故确定其残后护理年限最长为7年（自2021年1月13日起算）。超出确定的护理年限时，原告可以起诉请求继续给付。因原告于2021年2月1日出院，故其残后7年护理期限还应当再扣除2021年1月13日至2月1日的19天住院期间。其残后护理费计算标准，亦应当参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准100元/天予以计算。综上，一审法院计算认定被告应赔偿原告护理费（含残后7年护理费）为（206天－3天－34天）×100元/天﹒人×2人×50％＋（208天＋2天－18天）×100元/天﹒人×2人×60％＋66天×100元/天﹒人×2人×50％＋（365天/年×7年－19天）×100元/天×50％＝173,340元。3.交通费：原告提供的火车票和住宿费发票，发生在北京明正司法鉴定中心鉴定期间，提供的济宁市出租车车票基本发生在北京明正司法鉴定中心鉴定期间，其数额也与邹城往返于曲阜东站的价格相当，故应归入原告实际支出的鉴定费用项目。原告提供的汽油费发票，不能与就医的地点、时间、人数、次数形成对应关系，不予认定。采纳被告意见，酌情认定被告应当赔偿原告住院治疗期间的交通费为203天×6元/天×50％＋210天×6元/天×60％＋66天×6元/天×50％＝1563元（按陪护人员陪护时每天每人4元交通费计算，原告出院时的出车费已计入医疗费中）。4.住院伙食补助费：原告主张按照每天100元计算住院伙食补助费过高。原告住所地和住院所在地均在邹城市，参照邹城市国家机关一般工作人员市内出差伙食补助费标准，计算认定被告应当赔偿原告住院伙食补助费为203天×50元/天×50％＋210天×50元/天×60％＋66天×50元/天×50％＝13,025元。5.营养费：原告主张按照每天100元计算营养费过高。参照鉴定意见，酌情每天30元计算被告应当赔偿原告营养费为（365天/年×2年－210天）×30元/天×50％＋210天×30元/天×60％＝11,580元（自2019年10月11日起算）。6.残疾赔偿金：2021年1月13日原告定残时已年满73岁，残疾赔偿金应按7年计算。残疾赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入计算。“上一年度”是指一审法庭辩论终结前的上一统计年度。山东省统计局于2021年1月25日即在其官网对“2020居民可支配收入”情况进行了公布（见山东省统计局、国家统计局山东调查总队《2020年全省经济社会发展情况解读》）。本案法庭辩论终结时间是2021年2月5日，原告主张按照山东省统计局公布的2020年全省城镇居民人均可支配收入43,726元计算残疾赔偿金，应予支持。据此认定被告应当赔偿原告残疾赔偿金为43,726元/年×7年×100％×50％＝153,041元。7.辅助器具费：原告主张购买家用制氧机1068元，有2021年2月3日杭州莱孚电子商务有限公司的《浙江增值税电子普通发票》证实，根据其伤残，家用制氧机为原告出院后居家康复之必用器材，予以认定，但该器具并非严格意义上的残疾辅助器具，应属于医疗辅助器具类。原告主张购买老人尿垫、卫生纸、湿巾等护理用品的费用249元，提供的收据金额与其主张的支出金额不符，非法定票据，不能证实其真实性，不予认定。故认定被告应当赔偿原告辅助器具费为1068元×50％＝534元。8.精神损害抚慰金：原告主张精神损害抚慰金50,000元过高。根据其伤残程度等因素，确定被告赔偿原告精神损害抚慰金35,000元。9.法医鉴定费及因法医鉴定所支出的交通费、住宿费：被告对鉴定费的真实性认可，予以认定。北京明正司法鉴定中心的鉴定费18,000元，并未区分两项因果关系及原因力大小鉴定项目的具体收费金额；孔焕英、孔庆国支出的交通费865元（火车票747元、出租车车票118元）和住宿费168元，亦系因两项鉴定事项支出；故对于原告在北京明正司法鉴定中心支出的鉴定费和孔焕英、孔庆国因此支出的交通费、住宿费，酌情按照各二分之一予以分摊。对于脑出血因果关系及原因力大小鉴定项目分摊部分，被告应当按照50％的责任比例予以分摊；对于左下肢皮肤溃烂因果关系及原因力大小鉴定项目分摊部分，被告应当按照100％责任比例予以负担。故计算认定被告应当负担的法医鉴定费及因法医鉴定所支出的交通费、住宿费为（18,000元＋865元＋168元）/2×50％＋（18,000元＋865元＋168元）/2×100％＋2860元×50％＝15,704.75元。10.病历复印费：被告对原告支出病历复印费248元的真实性予以认可，予以认定。根据票据记载的支出时间、金额，计算认定被告应当负担部分为48.5元×50％＋167元×60％＋32.5元×50％＝140.7元。上述认定被告应赔偿原告损失总计为551,876.99元。通算中，对原告个人负担医疗费272,658.11元，已按原告支付对待，但原告并未实际支付，赔偿时应予以扣除，即扣除272,658.11元后，被告应再给付原告279,218.88元（551,876.99元－272,658.11元＝279,218.88元）。原告并非属于因到外地治疗且因客观原因不能住院的情形，原告请求法院酌情判决被告赔偿住院期间的住宿费，无事实根据，依法不予支持。另外，诉权是当事人向法院请求通过民事诉讼解决民事纠纷和保护合法民事权益的基本权利，只要符合《中华人民共和国民事诉讼法》第一百一十九条规定的起诉条件，且不构成重复起诉，人民法院应当受理。原告主张保留后续治疗费等诉权，其可待实际发生后再行起诉。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十五条、第五十七条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》（修订前）第十条第一款、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，判决：一、被告兖矿新里程总医院赔偿原告钱福娥医疗费、护理费（含残后护理费）、交通费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、辅助器具费、精神损害抚慰金、法医鉴定费（含因法医鉴定所支出的交通费和住宿费）和病历复印费合计551,876.99元，扣除被告垫付（或作挂账处理）的医疗费中个人负担部分272,658.11元后，应再给付原告钱福娥279,218.88元，限判决生效后十日内履行。二、驳回原告钱福娥的其余诉讼请求。如果未按照本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费14,546元，减半收取计7273元，由原告钱福娥负担4529元，被告兖矿新里程总医院负担2744元。二审中，上诉人提交以下证据，一、家政服务合同、护工庞德凤及其丈夫胡计安的身份证复印件及户口本复印件、微信转账截图，拟证实上诉人之女以微信转账给护理人员庞德凤的丈夫胡计安，另一部分现金形式交给了庞德凤；二、家政公司收据，拟证实家政公司收取了陪护费3.9万元，数额显示每天陪护费200元；三、被上诉人出具的诊断证明，拟证实上诉人出院后应由2人护理。被上诉人质证称，对于庞德凤及其丈夫胡计安的身份证、户口本复印件真实性无异议，但认为胡计安与本案没有关联性，微信转账真实性无异议，但与合同签订价格不一致；对于家政服务合同和家政公司收据的真实性不予认可；对于诊断证明的真实性无异议，但认为出院后无法掌握病人情况，开具的诊断证明无效。二审查明的事实与一审法院认定的事实一致。另查明，2021年3月8日被上诉人开具诊断证明书，载明钱福娥出院后不能生活自理，需要2人护理。本院认为，根据上诉人的上诉请求、事实理由，结合被上诉人答辩意见，对二审期间双方争议的焦点问题分析如下：一、关于被上诉人应承担的赔偿责任比例，一审法院根据同等原因力大小的鉴定结论确定被上诉人承担50%的赔偿责任，具有事实依据，并无不当，上诉人请求被上诉人承担60%赔偿比例，本院不予支持。二、关于护理费标准，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条的规定，护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。一审法院确定护理费为每天100元，并不低于本地护工的劳务报酬标准，上诉人要求按每天200元计算护理费标准，本院不予支持。三、关于精神损害抚慰金的数额，被上诉人医疗过错行为与上诉人自身基础疾病的原因力大小为同等，上诉人对损害后果的发生并非出于故意或重大过错，一审充分考虑各相关因素，酌情确定被上诉人赔偿精神抚慰金35000元具有相应的事实依据，上诉人要求增加为50000元本院不予支持。四、关于出院后护理人数，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条规定，护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。上诉人出院后被上诉人出具诊断证明书，明确出院后上诉人需二人护理，且根据济宁祥城司法鉴定所出具的司法鉴定意见书，上诉人持续性植物生存状态构成一级伤残，构成完全护理依赖。参照被上诉人出具的诊断证明书，结合上诉人护理依赖等级的鉴定意见，上诉人要求出院后二人护理，具有事实和法律依据，本院予以支持。综上所述，钱福娥的上诉请求部分成立，予以支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项之规定，判决如下：一、变更山东省邹城市人民法院（2020）0883民初7534号民事判决第一项为：兖矿新里程总医院赔偿钱福娥医疗费、护理费（含残后护理费）、交通费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、辅助器具费、精神损害抚慰金、法医鉴定费（含因法医鉴定所支出的交通费和住宿费）和病历复印费合计678676.99元，扣除兖矿新里程总医院垫付（或作挂账处理）的医疗费中个人负担部分272,658.11元后，应再给付钱福娥406018.88元，限本判决生效后十日内履行；二、撤销山东省邹城市人民法院（2020）0883民初7534号民事判决第二项；三、驳回钱福娥的其它诉讼请求。如果未按照本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费14,546元，减半收取计7273元，由钱福娥负担4529元，兖矿新里程总医院负担2744元。二审案件受理费14,547元，由钱福娥负担8987元，兖矿新里程总医院负担5560元。本判决为终审判决。审判长  李连芳审判员  吕玉宝审判员  马 斌二〇二一年七月七日书记员  周平平