重庆市江津区人民法院民事判决书 (2020)渝0116民初12935号 原告：何桂银，男，1974年4月4日出生，汉族，住重庆市江津区。 原告：何桂平，女，1971年11月27日出生，汉族，住重庆市江津区。原告：杨祖福，女，1952年8月14日出生，汉族，住重庆市江津区。以上三原告共同委托诉讼代理人：张江**，重庆伟豪 (江津)律师事务所律师。以上三原告共同委托诉讼代理人：熊文，重庆伟豪 (江津)律师事务所实习律师。被告：聂坤群，女，1973年12月8日出生，汉族，住重庆市江津区。委托诉讼代理人：徐向华，重庆腾运律师事务所律师。被告：上海助康企业管理有限公司，住所地上海市金山区张堰镇花贤路69号1幢A4220室，统一社会信用代码91310116324410735J。负责人：王军，执行董事。委托诉讼代理人：郑仕学，重庆政郎律师事务所律师。委托诉讼代理人：刘舒，重庆政郎律师事务所实习律师。被告：重庆市江津区中心医院，住所地重庆市江津区鼎山街道江州大道725号，统一社会信用代码125003814505538179。法定代表人：孙贵银，院长。委托诉讼代理人：曹明祥，重庆宇广律师事务所律师。委托诉讼代理人：李霞，重庆宇广律师事务所律师。原告何桂银、何桂平、杨祖福与被告聂坤群、上海助康企业管理有限公司（以下简称助康公司）、重庆市江津区中心医院（以下简称中心医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年10月14日立案后，依法适用简易程序，于2021年1月20日公开开庭进行了审理。原告何桂银，三原告的共同委托诉讼代理人张江**、熊文，被告聂坤群的委托诉讼代理人徐向华，被告助康公司的委托诉讼代理人郑仕学，被告中心医院的委托诉讼代理人曹明祥到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告何桂银、何桂平、杨祖福向本院提出诉讼请求：判令被告赔偿原告丧葬费44856元（7476元/月×6月）、死亡赔偿金265573元（37939元/年×7年）、办理丧葬支付的交通费1500元、住宿费2000元、误工费900元、其他合理费用1000元、精神损害抚慰金50000元，共计365829元。事实和理由：原告杨祖福系何沛鳌之妻，原告何桂银、何桂平系何沛鳌之子女。2019年7月24日15时，何沛鳌因脑梗塞恢复期在被告中心医院办理住院手续，进入该院康复科进行康复治疗，入院时医生对何沛鳌进行了各项体格检查均正常。被告中心医院告知原告需聘请护工，经原告同意，中心医院推荐安排了被告助康公司的护工聂坤群提供24小时一级陪伴护理服务，原告支付了护理费3255元。2019年7月24日17时许，何沛鳌在病房内的轮椅上跌落摔伤，经抢救无效于当日19时8分死亡。何沛鳌摔倒前所坐轮椅具备安全带，但摔倒前何沛鳌未系安全带，其摔倒与未系安全带存在因果关系。被告聂坤群作为护理人员，无护理资质，未确保何沛鳌的人身安全；被告助康公司未对其护工尽到管理、监督和指导培训的义务，二者应承担相应的赔偿责任。被告中心医院作为医疗服务机构，未对其许可提供护工服务的护理公司尽到督促、检查、指导管理和监督的义务，且院方明知何沛鳌为高危病人，并强调应谨防摔倒，却在其摔倒后仅作初步检查，没有进行全方位检查，病历中记载必要时行颅脑CT检查，但在此高危情况下亦未进行检查，也没有采取相应的救助措施，最终导致何沛鳌死亡的后果，被告中心医院应承担赔偿责任。综上，为维护原告合法权益，特诉至法院，提出前述诉讼请求。被告聂坤群辩称：2019年6月21日起，被告聂坤群经助康公司介绍，对何沛鳌进行护理。双方约定护理费用105元/天，护理内容为：协助开液体、每周帮助修剪指甲、刮胡须、帮助订饭、协助喂食喂水、协助大小如厕等。原告诉称的24小时监护存在理解错误，实际上一级护理是指24小时有护工在，随叫随到，并非24小时时刻待在病人身边，一个护工同时还要负担其他病人的护理责任。聂坤群系生活护理，不需要具备专业护理知识及护理资质。聂坤群在护理期间，已全面履行了合同义务，不存在过错。何沛鳌摔倒系原告杨祖福自述，当时仅杨祖福在场，没有证据证明何沛鳌曾摔倒过。综上，何沛鳌死亡系其自身身体情况导致，与聂坤群的护理行为没有因果关系，聂坤群不承担赔偿责任。被告助康公司辩称：1.没有证据证明何沛鳌曾摔倒，根据病历中对何沛鳌死亡原因的讨论，存在多种情况导致死亡，原告在此情形下放弃尸检，导致本案无法分清责任，应承担相应责任。2.助康公司与中心医院之间的协议及后续职业介绍协议均约定为生活护理，聂坤群不需要护理资质，助康公司仅履行中介居间业务，助康公司没有过错，不承担赔偿责任。被告中心医院辩称：中心医院在何沛鳌入院时已告知患者和家属相关注意事项，特别是防止跌倒，需24小时不间断陪护等。何沛鳌摔倒时，原告杨祖福在场，如摔倒与死亡之间具有因果关系，则责任应由原告杨祖福承担。何沛鳌死亡后，中心医院曾告知原告需通过尸检明确何沛鳌的死亡原因，但原告放弃尸检。中心医院在治疗何沛鳌的过程中没有过错，何沛鳌的死亡与医院的诊疗行为没有因果关系，中心医院不承担赔偿责任。 本院经审理认定事实如下：2019年6月，何沛鳌因脑梗塞入住被告中心医院神经内科治疗。2019年6月21日，何沛鳌与聂坤群签订护理协议，护理费用为105元/天计算，为何沛鳌提供一级生活护理服务。2019年7月24日15时20分，何沛鳌因脑梗塞恢复期入住被告中心医院康复科进行康复治疗。入院诊断为脑梗塞恢复期、慢性阻塞性肺疾病急发、慢性胃炎。被告中心医院入院记录现病史载明：“入院前1+月，患者做早饭时突发言语不清、右侧肢体无力，吐字稍含混，右上肢能上抬及持物，右下肢能跛行行走…，门诊以“脑梗塞”收入中心医院神经内科住院治疗，经治疗后，患者遗留右侧肢体活动障碍出院，为进一步积极康复治疗，今日以“脑梗塞恢复期”收入住院治疗。当日入院专科诊断情况为：“神志清楚、对答切题。记忆力、理解力、计算力、判断力减弱。Brunstrom（运动功能恢复）:上肢Ⅱ、手Ⅰ、下肢Ⅲ；肌力：上肢1+级 下肢3级；肌张力：上肢1级、下肢1级；平衡：坐位2级、站位1级；MMSE:16分。右侧肢体腱反射较左侧减弱，右侧肢体针刺痛觉较左侧减弱，右侧病理症（+）。当日，何沛鳌（甲方）与被告聂坤群（乙方）重新签订护理协议，约定聂坤群为何沛鳌提供一级生活护理，护理期自2019年7月1日至2019年7月31日止，护理费按照105元/天计算。协议中对甲、乙双方职责进行了约定。其中，甲方职责中约定，甲方应为乙方的护理提供必要的便利条件，甲方需给予乙方必要的吃饭和休息时间，甲方须将病人的身体状况及生活习惯等基本情况告知乙方，以便乙方更好的提供护理服务，否则由此引起的后果由甲方负责。乙方职责载明：1.乙方应勤勉尽责，细心护理。2.根据与甲方约定的护理等级，尽责尽力自行开展生活护理服务。3.乙方可以根据甲方的意见（符合医护规则）调整护理方法。4.如甲方不按协议履行缴费义务，乙方有权不提供生活护理服务。5.因故意或者重大过失所造成的后果（含经济、法律等）由乙方负责。6.因甲方病人自身原因发生的意外情形，如突发疾病亡故、摔伤、烫伤等，乙方不承担责任。2019年7月24日17时许，何沛鳌在病房其妻子照看时，从轮椅上摔下，右侧躯干着地。事发时，被告聂坤群不在现场。当天18时16分许，何沛鳌突然感喘累明显，经抢救无效于当日19:08分死亡。出院诊断中主要诊断为急性脑出血？急性心衰？急性呼吸衰竭？其他诊断为脑出血恢复期、慢性阻塞性肺病伴急性加重、慢性胃炎。何沛鳌在被告中心医院的病程记录中记载（部分摘录）：2019年7月24日16时31分   患者病情评估：患者老年男性，诊断：脑梗塞恢复期，慢性阻塞性肺疾病急发，慢性胃炎，须进一步复查血分析、降钙素原、电解质、肝肾功、血糖、N-Bp等相关辅助检查。脑梗塞目前已出现肢体瘫痪、肢体活动功能障碍，住院期间可能出现肺部感染加重、消化道出血、心肌梗塞、心衰、猝死等，需要家属24小时留陪，属于高危病人，避免意外跌倒坠床等。诊疗计划：康复科护理常规，一级护理等。2019年7月24日18时   今日下午17:00左右患者妻子照看患者时，患者不慎从轮椅上摔下，右侧躯干着地，立即查看患者，发现患者躺倒在地，查体并详细询问患者摔倒过程。患者诉稍感喘累不适，右侧肢体稍感疼痛，无头昏头痛，无恶心呕吐，余未诉特殊不适，休息约5分钟后，予以缓慢搀扶卧床休息，予以持续低流量吸氧，嘱患者及其家属：患者需卧床休息，24小时留陪伴，防止跌倒坠床，暂停止今日所有理疗，密切观察患者病情变化，必要时行头颅CT等检查。2019年7月24日20时10分   今日约18:16左右在床上突然感喘累明显……持续抢救约40分钟，抢救无效于19:08分临床死亡。2019年7月24日20时20分  告知其死亡推断原因为：呼吸心跳骤停：肺栓塞？急性大面积心肌梗死？急性脑出血？急性心衰？急性呼吸衰竭？患者儿子、儿媳、孙子及妻子知晓目前情况，尸检需考虑。中心医院的死亡病例讨论记录载明：“讨论内容：罗世梅住院医师：患者老年男性，既往有慢性阻塞性肺疾病病史，入院后，患者一直喘累不适，经对症抗感染、抗炎、解痉等对症治疗后，病情一度有所缓解，今日病情加重，考虑有急性呼吸衰竭、肺心病、心衰可能。安喆主治医师：患者老年男性，结合病史体征，患者慢性阻塞性肺疾病急发，经抗感染、抗炎治疗，症状一度好转，但反复加重，其后患者复查血象，白细胞、C反应蛋白及中性粒细胞水平降低，考虑感染控制抢欠佳，患者病情进展快，需考虑肺栓塞、肺心病合并急性心肌梗死可能。唐靖主治医师：患者老年男性，诊断明确较为明确，因肢体偏瘫明显转我科继续治疗，转入时即有气促心累，考虑慢阻肺急发，需考虑合并肺心病，患者症状反复，仍考虑感染控制不佳，但有摔倒外伤史，具体受伤部位不详，病情较急骤，需考虑急性脑出血、急性肺栓塞、急性大面积心肌梗死等原因。朱元茂主治医师：患者老年男性，心累气促加重，突然呼吸心跳骤停，既往有慢性阻塞性肺疾病病史，患者本次突然呼吸心跳骤停除有基础疾病慢性阻塞性肺疾病急性发作合并肺心病外，有意外摔倒时，需考虑是否有粥样斑块脱落、血栓脱落急性大面积心梗、急性大面积肺栓塞等因素。艾显江副主任医师：同意上述医师意见，患者老年男性，康复治疗期间慢性阻塞性肺疾病急发加重，应该考虑急性大面积心梗、急性肺栓塞、急性心衰、急性呼吸衰竭的原因，患者慢性阻肺病情重，需要吸取经验教训，患者老年男性，基础疾病多，心累气促明显，需加强抗感染治疗，另外患者有意外摔伤病史，是否有急性脑出血可能，导致急性脑出血影响导致患者逐渐出现呼吸抑制及呼吸心跳骤停，该患者应该及时转相应科室（呼吸科、重症医学科）呼吸机治疗。具体死亡原因有待尸体解剖进一步分析，但患者家属表示尸检需考虑。”何沛鳌在被告中心医院的死亡记录中记载（部分摘录）：诊疗经过：复查血常规、肝肾功、电解质、血凝分析、心机标志物、D-二聚体、血脂、血糖等相关辅助检查；给予吸氧、阿司匹林抗血小板聚集，银杏内酯改善循环，长春西丁营养神经、脑保护，瑞舒伐他汀钙调脂稳定斑块，丙卡特罗、硫酸沙丁胺醇吸入气雾剂解痉，沙美特罗替卡松粉吸入剂抗炎，强力枇杷露止咳祛痰等对症、支持治疗。请示上级医师后建议复查血分析、降钙素源等相关检查，待检查结果回示后考虑是否继续抗感染治疗，暂辅以理疗电针6组舒筋通络（取四神聪、百会、肩髃、臂臑、曲池、合谷、外关、手三里、梁丘、足三里、阳陵泉、昆仑、三阴交、历兑等），各关节活动度训练+徒全身肌力训练、电动起立床训练，运动疗法等促进肢体功能恢复，预防并发症；今日下午约17:00患者妻子照看患者时，患者不慎从轮椅上摔下，右侧躯干着地，立即查看患者，发现患者躺倒在地，查体并详细询问患者摔倒过程。查体：P：98次/分 R：24次/分 BP：134/92mmHg，神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm,患者右侧肢体被动活动正常，未发现骨折征象。患者诉稍感喘累不适，右侧肢体稍感疼痛，无头昏头痛，无恶心呕吐，余未诉特殊不适，休息约5分钟后，予以缓慢搀扶卧床休息，予以持续低流量吸氧，嘱患者及其家属：患者需卧床休息，24小时留陪伴，防止跌倒坠床，暂停止今日所有理疗，密切观察患者病情变化，必要时行头颅CT等检查。今日约18:16左右在床上突然感喘累明显，值班医师查看患者后，予以对症甲强龙抗炎、呋塞米利尿，西地兰强心对症，患者喘累未见明显好转，继而约18:20患者出现呼之不应，意识丧失，呼吸心跳骤停，面色紫绀，皮肤青紫，立即予以持续心电监护，床旁抢救，持续胸外心脏按压，气管插管简易呼吸囊辅助呼吸对症处理，患者病情急速加重，心跳呼吸停止，并多次推注肾上腺素、尼克刹米、洛贝林等抢救药物。持续抢救约40分钟，患者仍呼之不应，无意识，双侧瞳孔散大，对光反射消失，大动脉博消失，无自主呼吸，无自主心跳，四肢湿冷，心电监护呈现一条直线，经床旁医患沟通后，患者家属放弃抢救并宣布患者于19:08分临床死亡。死亡原因：呼吸心跳骤停：肺栓塞？急性大面积心肌梗死？急性脑出血？急性心衰？急性呼吸衰竭？本案审理中，原告申请对中心医院实施诊疗行为过程中有无过错以及该过错与何沛鳌死亡因果关系和原因力大小、何沛鳌摔倒与其死亡是否有因果关系以及原因力大小进行鉴定，本院依法委托重庆法医验伤所进行鉴定，该所于2020年11月23日作出重法[2020]临鉴医函11字第22号退案函，载明：涉及患（伤）者在住院期间或出院后导致死亡的“医疗损害责任纠纷”案件，如需进行“医疗过错责任”鉴定的，除完整的住院病历记录等基础资料外，还必须提供客观的临床诊断，明确死亡的原因作为法医学评定的支持材料。而进行尸体解剖及法医病理学检验，则可直接观察疾病（损伤）所致组织、器官大体及细胞形态学特异性变化的病理学改变，是明确临床诊断、查明死亡原因最直接、主要和有效的技术手段。就本案而言，患者何沛鳌死后未行尸体解剖及病理学检验，无明确的临床诊断及确切的死亡原因，故无法以现有提供的材料就中心医院对何沛鳌诊疗行为是否存在过错及过错行为与损害后果（何沛鳌死亡）之间是否存在因果关系进行法医学评价。被告中心医院（甲方）与被告助康公司（乙方）签订《陪伴项目合作合同》，约定：“第一条：鉴于乙方系依法设立并有效延续的有限责任公司，拥有为患者提供陪伴服务的经营范围，甲方同意乙方在甲方的医疗服务区域内（以下简称为：甲方院区范围内）为患者提供陪伴服务。第二条：乙方对其在甲方院区范围内从事患者生活陪伴的服务人员，统一建立档案进行管理，乙方所提供陪伴服务人员与甲方之间没有任何劳动用工关系和雇佣关系，陪伴的服务收入及工资福利由乙方与陪伴协商确定，乙方与陪伴之间的争议纠纷与甲方无关。第三条：乙方应严格按照公司的管理制度要求，实行陪伴资质管理制度，实行备案管理，规范聘用管理，统一标识管理，加强健康管理，加强费用管理……第七条：陪伴提供服务内容：在病区护士长、注册护士指导下开展日常生活照料，包括协助病人维护清洁卫生、仪容仪表、协助病人满足营养需求，如进餐、进饮，协助病人舒适与安全，如排泄、活动等，严禁陪伴代替护士从事护理技术性操作……第十二条：乙方同意每月向甲方支付产值的8.1%作为水、电、气使用费……第十五条：本合同合作期限为叁年，时间自2018年11月1日至2021年10月31日止……”。被告助康公司的生活照顾等级及内容中，105元的服务内容包含协助看液体；每周帮忙修剪指甲及刮胡须；帮忙订饭，协助喂食喂水；协助大小便如厕，每周帮忙洗头和床上擦浴一次；夜间巡视病房；协助检查、拿报告单；帮助翻身、拍背、排痰；正常不间断巡视病房，特殊情况随叫随到；协助病人功能锻炼；每天保持床单整洁、漱口、洗脸、洗脚等个人卫生；多人协助服务；协助购物。被告聂坤群系被告助康公司介绍的护工，聂坤群无护理资质。何沛鳌系城镇户口，于1945年12月29日出生。原告杨祖福系何沛鳌之妻，何桂银、何桂平系何沛鳌之子。本院认为，自然人的身体权、健康权受法律保护。民事权益受到侵害的，被侵权人有权请求侵权人承担侵权责任。被侵权人死亡的，其近亲属有权请求侵权人承担侵权责任。当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。    本案中，何沛鳌与聂坤群签订护理合同，协议约定需给予护理人员必要的吃饭和休息时间；病人自身原因发生的意外情形，如突发疾病亡故、摔伤、烫伤等，护理人员不承担责任等。可见，聂坤群并非且客观上无法做到24时全程随时护理。何沛鳌事发当日入院，在摔倒时，其配偶在身边看护，而被告聂坤群不在现场，且从何沛鳌病情描述来看，并非全身完全瘫痪无法坐立或行动。原告并未举证证明被告聂坤群将何沛鳌抱上轮椅，且系被告聂坤群看护不力原因导致何沛鳌摔伤，亦无证据证明系因摔倒导致何沛鳌病发并死亡的后果，加之协议明确约定摔伤导致的损害后果不由护理人员承担赔偿责任，故原告要求被告聂坤群及助康公司承担责任，本院不予支持。   关于被告中心医院是否应当承担赔偿责任的认定问题。《医疗纠纷预防和处理条例》第二十六条规定，患者死亡，医患双方对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字，拒绝签字的，视为近亲属不同意进行尸检。本案中，被告中心医院在病程记录中载明患者儿子、儿媳、孙子及妻子知晓目前情况，尸检需考虑；在死亡病例讨论记录亦记载有具体死亡原因有待尸体解剖进一步分析，但患者家属表示尸检需考虑的内容。死亡原因亦为推断为呼吸心跳骤停：肺栓塞？急性大面积心肌梗死？急性脑出血？急性心衰？急性呼吸衰竭？可见，原、被告双方对何沛鳌死亡原因存有疑议，无法明确，确有进行尸检的必要。在本案审理中，亦确因未行尸体解剖及病理学检验，无明确的临床诊断及确切的死亡原因，导致无法鉴定何沛鳌的死亡原因和各被告是否存在过错。虽然，从被告中心医院的病例记载中可见，被告中心医院已经告知了死者家属应进行尸检，最终结果是家属未进行尸检，但是被告中心医院并未举示书面的尸检告知书，在病例中亦未记载是否明确告知了尸检的必要性、未行尸检的后果以及医院在告知家属尸检，家属表示考虑后，最终明确放弃或拒绝尸检的依据，故被告中心医院未履行充分的告知义务，最终导致无法明确何沛鳌死亡原因，被告中心医院应承担一定的赔偿责任。综合考虑何沛鳌自身的疾病，在死者家属在场时发生摔倒事故、入院当日即死亡的紧急情况、医院的治疗过程、被告中心医院尸检告知的不充分以及何沛鳌家属最终未进行尸检的结果，酌情确定被告中心医院承担20%的赔偿责任。原告的损失核定如下：原告主张丧葬费44856元（7476元/月×6个月），符合法律规定，本院予以支持；何沛鳌系城镇户口，死亡时年满73周岁，死亡赔偿金经计算为265573元（37939元/年×7年）；原告虽未举示证据证明因何沛鳌死亡产生的交通费、住宿费、误工费的具体数额，但处理何沛鳌丧葬事宜必然产生上述费用，本院酌情确定办理丧葬支出的交通费为1000元、住宿费1000元、误工损失900元；原告未举示证据证明有其他合理损失项目及金额，故对其主张的其他合理损失1000元，不予支持。综上，原告的损失为丧葬费44856元，死亡赔偿金265573元，处理丧葬事宜产生的交通费1000元、住宿费1000元、误工损失900元，以上共计313329元。上述损失由被告中心医院承担20%的赔偿责任，计62665.80元。何沛鳌的死亡必然给家人带来精神上的痛苦，综合考虑何沛鳌自身的疾病情况，双方的过错程度，本院酌情支持精神损害抚慰金6000元。以上损失共计68665.80元。综上所述，为维护当事人合法权益，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第十八条、第二十二条、第五十四条、第五十五条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第二十七条、第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：一、被告重庆市江津区中心医院于本判决生效后十五日内赔偿原告何桂银、何桂平、杨祖福丧葬费、死亡赔偿金、办理丧葬支出的交通费、住宿费、误工费、精神损害抚慰金共计68665.80元。二、驳回原告何桂银、何桂平、杨祖福对被告聂坤群的诉讼请求。三、驳回原告何桂银、何桂平、杨祖福对被告上海助康企业管理有限公司的诉讼请求。四、驳回原告何桂银、何桂平、杨祖福其他的诉讼请求。如果未按照本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费6788元，减半收取3394元，由原告何桂银、何桂平、杨祖福负担2715元，由被告重庆市江津区中心医院负担679元。原告何桂银、何桂平、杨祖福预交案件受理费3364元，本院退还649元。限被告重庆市江津区中心医院于本判决生效后七日内向本院交纳应负担的案件受理费。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于重庆市第五中级人民法院。    审    判    员    陈  佑 二〇二一年六月二十八日 法  官  助  理    高  静书    记    员    黄  斤 1