广东省广州市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）粤01民终9322号上诉人（原审被告）：广州市番禺区何贤纪念医院，住所地广东省广州市番禺区清河东路2号。法定代表人：朱斌，职务：院长。委托诉讼代理人：周辉，广东经纶律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：胡某1，男，2017年5月22日出生，汉族，户籍所在地广东省广州市番禺区。法定代理人：陈某（系胡某1的母亲），1985年9月27日出生，汉族，户籍所在地广东省广州市番禺区。法定代理人：胡某（系胡某1的父亲），1984年6月13日出生，汉族，身份证住址广东省广州市番禺区。委托诉讼代理人：胡某2（系胡某1的姑姑），1987年5月4日出生，身份证住址广东省广州市番禺区。委托诉讼代理人：陈仲英，广东粤企律师事务所律师。上诉人广州市番禺区何贤纪念医院（以下简称何贤医院）因与被上诉人胡某1医疗损害责任纠纷一案，不服广东省广州市番禺区人民法院（2019）粤0113民初5035号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年4月12日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。何贤医院上诉请求：1.撤销一审判决第一项，驳回胡某1的诉讼请求；2.维持一审判决第二项；3.由胡某1承担一、二审的诉讼费用和鉴定费用。事实和理由：1.一审采信的鉴定结论缺乏依据，胡某1主张的损害后果与何贤医院的医疗行为无直接关联。首先，根据胎心监护的临床处理指南，电子胎心监护图形分为三类，并根据胎监图形类型作出不同的处理要求。产妇入院后胎监提示II类胎监，即不确定胎监图形，未出现III类异常胎监图形，根据目前诊疗规范要求，并不是紧急终止妊娠的处理适应症。何贤医院严密观察同时，完善相应检查，将孕妇病情详细告知患方，就分娩处理方式书面征得其同意后行剖宫产术终止妊娠。何贤医院在本例孕妇分娩过程中，处理措施和步骤未违反产科临床诊治常规和处理流程的基本要求。其次，《妇产科学》第八版P119-120：宫口未开全或预计短时间内无法阴道分娩：应立即行剖宫产，指征有：（1）胎心基线变异消失伴胎心基线胡某1答辩称：一审判决认定事实清楚，适用法律正确，恳请二审驳回何贤医院的上诉请求。胡某1向一审法院起诉请求：1.判令何贤医院向胡某1赔偿各项损失合计2491542.1元；2.何贤医院承担本案全部诉讼费用。一审法院认定事实：患者胡某1之母陈某，女，31岁，因“停经40+2周，下腹不适伴胎动增多6+小时”，于2017年5月22日13∶31入住何贤医院。入院当日7时许，陈某下腹痛，伴胎动增多。何贤医院门诊胎心监测见一严重减速，最低55次/分，持续2分钟。即予以吸氧，左侧卧位，拟“胎儿窘迫”收住院。预产期2017年5月20日。孕期在何贤医院定期产前检查，唐氏筛查高风险，T21∶1∶947，T18∶1∶24。入院产检，胎心率140次/分，心律规则，骨盆测量未见异常。入院诊断：1.孕2产1孕40+2周LOT单活胎；2.胎儿窘迫？完善相关检查，必要时胎心监测，适当选择分娩方式等处理。产科监护记录示：5月22日16∶15胎心率降至60-123次/分，予以改变体位通知医生。16∶25胎心率164次/分，16∶35胎心率162次/分，胎心监测显示Ⅱ类。16∶45完善术前准备，17∶01人工破膜，羊水Ⅲ0浑浊，17∶20拟胎儿窘迫送手术室剖宫产。分娩记录示：18∶00胎儿娩出，羊水Ⅲ0浑浊。新生儿科考虑胎儿窘迫，新生儿轻度窒息，现场予以保暖，清理呼吸道，气管插管呼吸囊辅助呼吸，新生儿有所好转。阿氏评分：4分（呼吸、肤色各扣2分，反射、肌张力各扣1分）、8分（呼吸、肌张力各扣1分）、9分（肌张力扣1分）。随即转入新生儿科诊疗。2017年5月22日18∶29分，胡某1因“生后无呼吸，复苏后29分钟”入住何贤医院新生儿科。出现发绀伴肢体抽搐。X线胸片检查示新生儿吸入综合征。颅脑MR检查示，双侧大脑半球弥漫××变，考虑缺氧缺血性脑病。头颅超声检查示颅内出血。经何贤医院相关诊疗，胡某1病情好转，于2017年6月5日出院。双方通过摇珠选定的鉴定机构广东通济司法鉴定中心于2020年6月4日对本医案做出鉴定意见，认为：按诊疗规范，从决定剖宫产到胎儿娩出的时间，应把握在30分钟内。审阅医方病历，5月22日15∶48电子胎心监护显示Ⅱ类胎心监护图形。16∶27胎心基线160次/分，出现正弦图形（胎儿窘迫诊断成立）产科监护记录示：16∶15胎心率降至60-123次/分。据此，胡某1发生严重的急性胎儿窘迫诊断明确，有立即实施剖宫产指征。医方于16∶45决定急行剖宫产（完善术前准备），17∶25产妇入手术室，18∶00胎儿娩出。由此分析，医方在16∶45决定急行剖宫产后的75分钟将胎儿娩出，不符合终止妊娠时间在30分钟之内的规范要求，存在处理严重急胎儿窘迫延迟过错。该过错与胡某1胎儿窘迫（宫内缺氧）持续较长时间，导致娩出后发生新生儿窒息、以及新生儿缺血缺氧性脑病有一定相关性。考虑到陈某待产时胎儿窘迫临床表现不典型（胎监图及胎心率在正常与异常间出现反复），早期诊断和处理较为困难；胎儿窘迫、新生儿窒息、新生儿缺血缺氧性脑病，临床诊疗难度较大，预后不佳等综合因素，亦与胡某1损害后果相关。鉴定意见认定：何贤医院在对陈某的诊疗过程存在过错行为。该过错行为与胡某1的损害后果之间存在同等因果关系，建议参与度为41%～50%。胡某1申请本案鉴定人出庭，鉴定人出庭接受质询后仍坚持该鉴定意见。鉴定人庭后还提交了妇产科临床专家会诊意见。胡某1预付鉴定费17896元和鉴定人出庭费3000元。双方通过摇珠选定的鉴定机构广东华生司法鉴定中心于2020年12月15日对胡某1的损伤进行伤残等级、护理期、营养期、护理依赖程度、后续治疗费等做出鉴定意见，认为：1.胡某1非肢体瘫运动障碍（重度）评定为二级伤残；2.胡某1的护理依赖程度为完全护理依赖；3.建议胡某1的护理期、营养期从出生之日始计至本次伤残评定前一日（2020年10月26日）为宜；4.胡某1的后续治疗费以48000元为宜。其中第4项是根据《人身损害医疗费的审核与评定准则》的规定，比照瘫痪（伤残三级以上），二年内，1000-2000/月的标准按2000元/月计算。胡某1预付鉴定费4152元。另查明，胡某1出生后于2017年5月22日至2017年6月5日在何贤医院住院，花费医疗费20482.62元，其中医保统筹支付8467.02元，自费12015.6元。此外，胡某1还先后在广东省妇幼保健院、广州市妇女儿童医疗中心治疗。胡某1还提供收据19张，金额共计82650元，证实胡某1于2017年10月至2019年4月找私人进行康复治疗；提供收据1张，证实2018年4月22日因定制儿童踝足矫形器花费2000元。2020年12月25日，根据胡某1的申请，一审法院作出（2019）粤0113民初5035号之一民事裁定，裁定何贤医院向胡某1先予给付医疗费等费用合计8万元。何贤医院已履行上述给付义务。一审法院认为，本案的争议焦点是何贤医院对胡某1之母陈某的诊疗过程是否存在过错、存在何种过错以及该过错是否与胡某1目前损害之间存在因果关系的问题。广东通济司法鉴定中心是具有鉴定资质的鉴定机关，在对本医案的鉴定中召开了听证会听取了医患双方的意见，并结合本案鉴定材料及临床专家意见对本案进行了分析，其分析意见客观、合理，对其鉴定中认定的何贤医院在对陈某的诊疗过程中，存在对胎儿窘迫手术延迟等过错行为，该过错行为与胡某1胎儿宫内窘迫持续较长时间；娩出后发生新生儿窒息；并由此导致新生儿缺血缺氧性脑病等损害后果有一定相关性，予以采信。但对鉴定意见中认定医疗过错与损害后果之间存在同等因果关系，建议参与度为41%～50%的意见，不予采信。主要理由是：1.现代医学具有高度专业性、技术性的特点，一般的非专业人员对医疗行为的意义、风险、后果知之甚少，患者在医院就诊往往处于被动地位，一般也不具备对医生的医疗行为质疑的能力。陈某足月妊娠，在孕期期间一直在何贤医院定期产检，出现不适时亦及时问诊就医，对自身孕期的安全尽到合理的注意义务；在2017年5月22日因“停经40+2周，下腹不适伴胎动增多6+小时”就医后，一直听从何贤医院的安排和建议，亦未对顺产还是剖腹产提出过任何要求。2.陈某于2017年5月22日13∶31入院，入院当日门诊胎心监测见一严重减速，最低55次/分，持续2分钟，拟“胎儿窘迫”收住院；16∶15胎心音60-123次/分，16∶25胎心音164次/分，16∶27胎心音160次/分，出现正弦图形，胎儿窘迫诊断成立，有立即实施剖宫产指征，但何贤医院于16∶45才决定急行剖宫产，18∶00胎儿娩出，何贤医院决定实施剖宫产手术延迟，不符合终止妊娠时间在30分钟之内的规范要求，因此何贤医院存在对胎儿窘迫手术延迟的过错行为，该过错是因为何贤医院在诊疗过程中经验不足、预判不足、救治不及时造成的，应为主要过错。3.虽然鉴定意见考虑到陈某待产时胎儿窘迫临床表现不典型（胎监图及胎心率在正常与异常间出现反复），早期诊断和处理较为困难，胎儿窘迫、新生儿窒息、新生儿缺血缺氧性脑病，临床诊疗难度较大，预后不佳等综合因素，但这些综合因素只能一定程度上减轻何贤医院的过错，不足以改变何贤医院未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务的客观事实。故此，何贤医院在对陈某的诊疗过程中存在对胎儿窘迫手术延迟的过错行为为主要过错，应对胡某1目前的损害后果承担60%的赔偿责任。关于本案损失的计算问题。1.医疗费99429.99元。2.康复费82650元。虽然胡某1仅提供19张收据证实其于2017年10月至2019年4月找私人进行康复治疗，但胡某1发育较同龄儿落后，需要定期康复治疗及训练，根据胡某1的法定代理人陈述广东省妇幼保健院康复治疗人多，医生开具处方一般一个疗程仅15天，康复项目均需预约，所有项目均无法在一天完成，随着胡某1年龄的增长康复项目还需增加，所以选择相对便宜、便利的私人进行康复治疗，而且事实上在广东省妇幼保健院康复治疗自费一般是3000至4000元左右仅15天，而胡某1在上述私人处进行康复，费用一般为4500元/月，故此，认定上述胡某1康复费用产生的原因、时间及费用的标准均具有合理性，予以支持，但建议胡某1今后的康复治疗还是应在正规医院进行。3.后续治疗费96000元。考虑到定期康复治疗是具有阶段性的，到一定时间应对继续治疗的合理性和必要性进行重新评估，因此采信鉴定意见的建议支持胡某1后续治疗费按二年计算。根据胡某1目前在广东省妇幼保健院康复治疗的实际费用支出，鉴定意见中的2000元/月的标准并不符合目前胡某1康复治疗的客观事实，考虑到随着胡某1年龄的增长，康复项目会相应增多，费用亦会越来越大，以及医保统筹亦会支付一部分费用的情况，因此酌定费用的标准为4000元/月。如两年后，胡某1仍有继续治疗的需要，可另行处理。4.住院伙食补助费4050元。5.营养费20000元。6.护理费438810元。7.交通费65300元。2017年5月22日至2017年6月5日胡某1在何贤医院住院，住院期间其家属的交通费按20元/天计算，交通费为300元；2017年8月胡某1开始进行康复治疗计算至2022年12月底，按工作日50元/天计算交通费为65000元。8.残疾赔偿金866124元。9.残疾辅助器具费10000元。以上合计1682363.99元，按照上述60%的过错责任赔偿比例，何贤医院应赔偿胡某11009418.39元。关于精神损害抚慰金，考虑何贤医院的过错程度，酌情支持胡某1精神损害抚慰金80000元。以上共计1089418.39元，扣减何贤医院已先予赔付执行的8万元，何贤医院尚应赔付胡某11009418.39元。综上，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第六条、第八条、第九条、第十条、第十一条、第十二条、第十三条、第十九条、第二十二条规定，于2021年1月21日判决：一、何贤医院应于该判决生效之日起五日内赔偿胡某1各项赔偿款1009418.39元；二、驳回胡某1其余的诉讼请求。如果未按照该判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费12958元，由胡某1负担7011元，由何贤医院负担5947元。证据保全费100元，由胡某1负担。医疗损害鉴定费17896元、鉴定人出庭费3000元和伤残鉴定费4152元，共计25048元，由胡某1负担10019元，由何贤医院负担15029元。二审期间，胡某1提交了微信转账凭证、支付宝转账凭证以及广东省妇幼保健院2021年4月27日、28日的收费发票、门诊病历、费用明细清单，拟证明陈某在2017年10月至2019年4月，每月通过现金、微信转账或支付宝转账向私人支付康复费；自2019年5月开始，胡某1父母带其到正规机构广东省妇幼保健院（番禺分院）进行康复治疗，15天的费用约7887.24元，扣除医保统筹的1568.95元，仍应支付6318.29元。何贤医院质证认为：对微信转账凭证和支付宝转账凭证的关联性不予确认，上述证据中付款人、收款人均无法证实与本案有关，且转账数额与胡某1所主张的康复费也不一致；对广东省妇幼保健院的病历资料和费用清单的真实性、合法性无异议，但该证据属于新发生的费用，不宜在本案中处理，胡某1可另案主张。对于一审查明的事实，本院予以确认。二审另查明，胡某12019年5月至12月在广东省妇幼保健院的康复治疗费每月分别为4038元、3440.07元、4548元、3929.60元、4785元、6691.76元、5029.8元、5772.56元，其中医保统筹每月分别为112.19元、567元、647元、647元、647元、647元、647元、647元，每月实际支出的康复费用4300元左右。本院认为，本案争议的焦点主要在于何贤医院在涉案医疗行为中是否存在医疗过错以及如何确定相应承责比例的问题。何贤医院认为一审法院委托的广东通济司法鉴定中心出具的鉴定意见与客观不相符，不应被采信，其不具有医疗过错，不应承担相应的医疗损害赔偿责任。所谓鉴定是鉴定人运用自己所掌握的科学知识和经验对案件中的专门性问题进行科学分析和识别的活动，其目的在于寻求专业人士对案件中的专门性问题进行专业评价。鉴定意见属于民事诉讼证据，其证明力来自证据的合法性、真实性和关联性。本案一审委托进行医疗损害鉴定程序合法，现有鉴定意见对涉案诊疗行为在医学上的专业问题也已作了必要的分析和说明，足以为本案判断医方是否构成医疗过错及因果关系是否成立和原因力大小等问题提供依据。一审法院据此并结合本案案情，认定何贤医院存在相应的医疗过错，并无不当，但一审法院一方面认可鉴定机构关于何贤医院在诊疗过程中存在对胎儿窘迫手术延迟等过错行为以及陈某待产时胎儿窘迫临床表现不典型，早期诊断和处理较为困难等分析意见，另一方面又认为胎儿窘迫临床表现不典型等综合因素只能在一定程度上减轻何贤医院的过错，不足以改变何贤医院未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，从而认定何贤医院应对胡某1目前的损害后果承担60%的赔偿责任，理据不足，本院予以纠正，综合考虑医方过错及疾病本身的医疗风险因素，合理衡量上述因素与医疗损害后果之间的原因力大小关系，本院认定何贤医院就胡某1因涉案医疗行为所致损失承担50%的赔偿责任。关于康复费及后续治疗费。虽然一审法院委托的广东华生司法鉴定中心出具的鉴定意见认为，胡某1的后续治疗费以48000元为宜，即每月2000元。但胡某1在一审时提交的医疗费票据，证实其在广东省妇幼保健院进行康复治疗所产生的费用为每月约4300元，已远远超出了上述鉴定意见所确定的标准，因此，一审酌定胡某1的后续治疗费为每月4000元，并据此认定胡某1在2021年1月至2022年12月的后续治疗费合计96000元，符合实际，本院予以维持。同理，虽然胡某1在一审时仅提供了收据证实2017年10月至2019年4月的康复治疗费用合计82650元，其在二审补充提交的支付凭证亦无法与收据上载明的康复费用一一对应，但根据胡某1的病情，其确需定期进行康复治疗和训练，且其在此期间平均每月的康复费用为4350元，并未超出在正规医院进行康复治疗的费用，故一审对胡某1在2017年10月至2019年4月的82650元康复治疗费用予以支持，并无不妥，本院予以维持。关于交通费，虽然胡某1并未提供交通费票据，但其在何贤医院住院期间，其家属必然需要每日去照料，出院后亦需要定期去医院进行康复治疗和训练，故一审酌定交通费为65300元，并无不妥，本院予以维持。又因双方均未对一审法院认定的医疗费99429.99元、住院伙食补助费4050元、营养费20000元、护理费438810元、残疾赔偿金866124元、残疾辅助器具费10000元、精神损害抚慰金80000元提出异议，故本院对上述赔偿项目和数额予以确认，加上二审认定的康复费82650元、后续治疗费96000元、交通费65300元以及扣除何贤医院先行赔付的80000元，按照何贤医院承担50%的赔偿责任，经过核算，何贤医院尚需赔偿胡某1841182元。综上所述，一审判决部分有误，对其有误部分，本院予以纠正。依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第一条第二款，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项的规定，判决如下：一、撤销广东省广州市番禺区人民法院（2019）粤0113民初5035号民事判决第二项；二、变更广东省广州市番禺区人民法院（2019）粤0113民初5035号民事判决第一项为：广州市番禺区何贤纪念医院应于本判决发生法律效力之日起五日内赔偿胡某1各项赔偿款841182元；三、驳回胡某1的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费12958元，由胡某1负担8583元，由广州市番禺区何贤纪念医院负担4375元；证据保全费100元，由胡某1负担；医疗损害鉴定费17896元、鉴定人出庭费3000元和伤残鉴定费4152元，共计25048元，由胡某1、广州市番禺区何贤纪念医院各负担12524元。二审案件受理费5147元，由胡某1负担858元，由广州市番禺区何贤纪念医院负担4289元。本判决为终审判决。审判长  苗玉红审判员  黄文劲审判员  彭国强二〇二一年七月二十八日书记员  张静云蔡晓静