贵州省遵义市红花岗区人民法院民 事 判 决 书(2021)黔0302民初7261号原告：安永碧，女，汉族，1959年3月6日出生，贵州省金沙县人，住贵州省金沙县。委托诉讼代理人：李东阳，贵州名城（播州）律师事务所律师，代理权限为特别授权。被告：中国人民财产保险股份有限公司遵义分公司，住所地贵州省遵义市红花岗区中华南路61号，统一社会信用代码：91520300914761463U。负责人：彭龙,公司总经理。委托诉讼代理人：梁婷，贵州他山律师事务所律师，代理权限特别授权。原告安永碧与被告中国人民财产保险股份有限公司遵义分公司机动车交通事故责任纠纷一案,本院于2021年1月11日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告安永碧委托诉讼代理人李东阳与被告中国人民财产保险股份有限公司遵义分公司委托诉讼代理人梁婷到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告安永碧向本院提出诉讼请求：1.请求依法判决被告立即支付原告保险金129000.00元;2.本案的诉讼费用由被告承担。事实和理由：2020年1月10日，原告乘坐曾远飞驾驶的贵Ｃ×××××小型轿车，由遵义方向沿杭瑞高速公路往金沙方向行驶。19时15分许，行驶至杭瑞高速1666公里处（马蹄镇范围），与胡明贵驾驶的贵Ｃ×××××车辆相撞肇事，造成原告受伤及车辆损坏的道路交通事故。事后，经遵义市公安交通管理局高速公路交通警察二大队作出第“520391422000000050号”道路交通事故认定书，认定曾远飞在本次事故中承担全部责任，原告无责任。原告受伤后经遵义市播州区人民医院住院治疗13天，诊断为右肱骨粉粹性骨折，右尺骨近端骨折，左桡骨远端及尺骨茎突骨折，多处软组织损伤。出院后经遵义市第一人民医院法医司法鉴定所鉴定为所受损伤致右肱骨下段粉碎性骨折及关节功能障碍，评定为十级伤残；左桡骨远端及尺骨茎突骨折留左腕关节功能障碍，评定为十级伤残；误工期180日，护理期90日，营养期90日，需要后续治疗费用13000.00元。经了解，事故机动车贵Ｃ×××××车主曾远飞在被告中国人民财产保险股份有限公司处购买有机动车商业险，该险约定保障内容为：车上人员责任险（乘客）每座保险金额10000.00元；购买了驾乘人员补充意外伤害保险，该险约定保障内容为：驾驶或乘坐非营运汽车意外伤害身故、残疾给付，每人保险金额100000.00元。意外医疗费用补偿，每人保险金额10000.00元；意外住院津贴，每人保险金额9000.00元。现原告的伤已治疗终结，因交通事故造成的实际损失近二十万元，已经远远超过了被告应承担的保险限额，原告要求被告支付保险金，被告拒付。为维护原告合法权益，特依据相关法律规定，诉至人民法院，请求依法判决支持如前诉请。被告中国人民财产保险股份有限公司遵义分公司辩称，对原告主张的事实部分没有异议，但被告并非拒赔。事故发生后，被告对被保险人曾远飞产生的损失进行了积极的赔偿，由于原告要求的赔偿金额高于保险的赔偿金额，故未达成一致意见。被保险人曾远飞在被告处投有交通出行人身意外伤害险，其中约定驾驶或乘坐非营运汽车遭受意外伤害身故或残疾的，每人保险限额为10万元，但需根据伤残等级乘以相应系数确定最终的赔偿金。该险种只赔偿残疾赔偿金及住院津贴、医疗费，共计三项。其中医疗费限额为1万元，免赔额为100.00元，住院津贴以每人每日10.00元的标准进行赔偿，每次免赔3天。该险种与常规车险赔偿的范围不同，本质属于人身意外伤害险，所以评定伤残的标准是参照保险行业评残标准，而原告主张是参照人身意外伤害的标准，因此被告请求保留申请重新鉴定的权利。本院经审理认定事实如下：2020年1月10日19时15分许，案外人曾远飞驾驶车牌为贵Ｃ×××××号小型轿车在杭瑞高速公路1666公路＋200米处与另一案外人胡明贵驾驶的贵Ｃ×××××号轻型仓栅式货车相撞肇事，并造成原告安永碧与其余三名案外人（曾远飞、胡明贵、卢定兰）受伤。遵义市公安交通管理局高速公路交通警察二大队对该次事故进行处理并出具了《道路交通事故认定书》，认定贵Ｃ×××××号小型轿车驾驶人曾远飞承担本次事故全部责任，原告安永碧及其余两名案外人不承担事故责任。肇事车辆贵Ｃ×××××号小型轿车在被告中国人民财产保险股份有限公司遵义分公司处分别投保了“商业保险”及“驾乘人员补充意外伤害保险”，其中“商业保险”单上载明“车上人员责任险（乘客）的责任限额为10000.00元／座”，保险期间:2019年11月12日0时起至2020年11月11日24时止；“驾乘人员补充意外伤害保险”单约定了以下内容“1.按照《附加法定节假日意外伤害双倍给付保险条款》保障内容：法定节假日驾驶或乘坐非营运汽车意外伤害事故、残疾给付，每人保险金额￥100000.00元，总保险额￥500000.00元；2.按照《交通出行人身意外伤害保险条款（Ａ款）》保障内容：驾驶或乘坐非营运汽车意外伤害事故、残疾给付，每人保险金额￥100000.00元，总保险额￥500000.00元；3.按照《附加意外伤害医疗保险（Ｂ款）条款》保障内容：意外医疗费用补偿，每人保险金额￥10000.00元，总保险金额￥50000.00元，给付比例：80.00％，每次事故免赔额￥100.00元；4.按照《附加意外伤害住院津贴保险（Ｂ款）条款》保障内容：意外住院津贴，每人保险金额￥9000.00元，总保险金额￥45000.00元，每次免赔日期3日，每次最高给付津贴日数：180日，每份每日津贴给付标准￥50.00元，总给付日数180日。保险期间自2019年11月12日0时起至2020年11月11日24时止。交通事故发生后，原告安永碧因受伤被送往遵义市播州区人民医院住院治疗，住院时间为13天（2020年1月10日至2020年1月23日）。在此期间，原告安永碧的住院费用共计34551.25元。2020年10月9日，经遵义市第一人民医院法医司法鉴定所出具《司法鉴定意见书》，表明原告安永碧因交通事故所受损伤致右肱骨下段粉碎性骨折及右尺骨近端骨折遗留右肘关节功能障碍、左桡骨远端及尺骨茎突骨折留左腕关节功能障碍，评定为两个十级伤残；评定误工期为180日、护理期为90日、营养期为90日；评定后续治疗费用为13000.00元。针对上述事实，除双方当事人作出陈述外，原告安永碧提交了如下证据：1.身份证复印件1张；2.《道路交通事故认定书》1份；3.住院病历材料（共计32张）；4.医疗费发票12张、鉴定费发票1张；5.《司法鉴定意见书》1份；6.“机动车商业保险保险单”及“驾驶人员补充意外伤害保险保险单”各1张；7.西洛街道中华社区居民委员会出具的“证明”1份。被告中国人民财产保险股份有限公司遵义分公司提交了如下证据：1.《中国人民财产保险股份有限公司交通出行人身意外伤害保险条款（A款）》1份、《人身保险伤残评定标准》1份；2.“保险赔款通知书”及“计算书列表”各1张。首先，被告中国人民财产保险股份有限公司遵义分公司对原告安永碧所提交以上证据中除第7组以外的其余6组证据的真实性均无异议，仅在“鉴定意见参照的标准及保险金理赔限额”的证明目的上存在分歧，故本院予以确认并在卷佐证。而对于被告提出异议的第7组证据，本院经审查认为，该组证据系原告所在社区居民委员会出具的“居住及务工”证明，且与原告所持公民身份证件信息相符，故本院对其真实性予以确认。而被告据此提出“不应计算误工费”的主张与该证据并无法律上的必然联系；其次，原告安永碧对被告中国人民财产保险股份有限公司遵义分公司所提交第1组证据的真实性无异议，但表示所签“保险单”上并未载明存在限额以及应当参照“人身保险伤残评定标准”的内容，且被告并未对原告就以上事项进行告知。本院认为，被告中国人民财产保险股份有限公司遵义分公司仅单独提交了上述第1组证据，并未结合其他证据证明其向原告履行了“保险免责条款”及“鉴定标准”的告知、提示、明确说明义务，其即便具有真实性亦缺乏证据的关联性，故对该组证据本院不予采纳、不作为本案定案依据。原告对被告提交的第2组证据表示与本案无关。本院经审查认为，该组证据系反映被告针对此次交通事故的发生向案外人“曾远飞”进行理赔的依据，但被告并未对其是否与本案原告主张的保险金具有关联性加以证明或作出合理说明，故本院对该组证据不作审查。另查明，原告安永碧因本案交通事故造成如下损失：1.医疗费34551.25元；2.原告主张误工费25740.00元。本院认为，依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第七条规定“误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算”。本院结合原告安永碧提交的社区“证明”，可见其受伤之时并无固定职业，故参照2019年度贵州省农、林、牧、渔从业人员平均工资标准（52067.00元/年）计算误工费具有合理性，再根据《司法鉴定意见书》中误工期为180日的鉴定意见，本院认定原告所受误工费为:52067.00元÷365天×180天＝25675.20元;3.原告主张营养费4500.00元，计算方式为50元/天×90天＝4500.00元。依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十一条规定“营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定”。本院结合《司法鉴定意见书》中营养期为90日的鉴定意见及原告受伤的实际情况，对原告的该项主张予以支持；4.原告主张护理费10800.00元，计算方式为120.00元/天×90天＝10800.00元。依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第八条第二款规定“护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数”。本院认为原告因伤住院治疗，必然需要相关人员进行护理，故参照2019年贵州居民服务、修理和其他服务业从业人员平均工资标准（43654.00元/年）认定护理费为：43654.00元÷365天×180天＝10764.00元；5.原告主张住院伙食补助费1300.00元，计算方式为100.00元/天×13天＝1300.00元。依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十条第一款规定“住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定”。本院结合本地区实际情况及原告住院时间13天，对原告主张的1300.00元住院伙食补助费予以支持；6.原告主张残疾赔偿金71904.36元，计算方式为34404.00元×19年×伤残系数0.11＝71904.36元。依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十二条第一款规定“残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算”。本院审查认为2019年贵州省城镇居民人均可支配收入的标准为34404.17元，故结合原告的实际年龄以及所受之伤被评定为两个十级伤残等级，对原告的该项主张予以支持；7.原告主张精神损害抚慰金30000.00元。依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十三条规定“精神损害抚慰金适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定”，本院认为原告因伤致残，其精神上受到一定的创伤，结合其伤残程度和本地经济情况，酌情认定精神损害抚慰金为5000.00元；8.原告主张鉴定费1900.00元。本院认为，本案中的伤残鉴定与原告主张的民事赔偿具有法律上的因果关系，且被告对鉴定费发票的真实性无异议，故对原告的该项主张，本院予以确认；9.原告主张交通费2000.00元。依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第九条规定“交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合”。本院认为，原告及其必要的陪护人员因就医和参加处理交通事故必然产生相应交通费用，结合其住院治疗13天的事实，酌情认定交通费为1000.00元；10.原告主张后续医疗费13000.00元。依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第六条第二款规定“医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿”。本院结合《司法鉴定意见书》评定后续治疗费用为13000.00元的意见，对原告的该项主张予以支持。综上，原告安永碧因本案交通事故受伤损失共计认定为169594.81元。本院认为，案外人曾远飞违反交通运输管理法规，驾驶机动车辆造成交通事故发生，并致使原告安永碧受伤住院治疗的情况属实。被告中国人民财产保险股份有限公司遵义分公司亦认可肇事车辆贵Ｃ×××××号小型轿车在其公司分别投保了“商业保险”及“驾乘人员补充意外伤害保险”，且本次交通事故的发生均在有效保险期内。依照《中华人民共和国民法典》一千二百零八条规定“机动车发生交通事故造成损害的，依照道路交通安全法的有关规定承担赔偿责任”、《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条第一款第（一）项规定“机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的，由保险公司在机动车第三者责任强制保险责任限额范围内予以赔偿；不足的部分，按照下列规定承担赔偿责任：（一）机动车之间发生交通事故的，由有过错的一方承担赔偿责任；双方都有过错的，按照各自过错的比例分担责任”，案外人曾远飞在本案交通事故中承担全部责任，其应当对原告安永碧的受伤损失承担赔偿责任。但本案中，案外人曾远飞与被告中国人民财产保险股份有限公司遵义分公司针对贵Ｃ×××××号小型轿车依法成立了两份保险合同关系，依照《中华人民共和国保险法》第六十五条第二款规定“责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人对第三者应负的赔偿责任确定的，根据被保险人的请求，保险人应当直接向该第三者赔偿保险金。被保险人怠于请求的，第三者有权就其应获赔偿部分直接向保险人请求赔偿保险金”，故本案原告安永碧有权依据二者之间的保险合同直接向被告主张理赔相应保险金。另依照《中华人民共和国保险法》第二十三条第一款规定“保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务”，本案被告中国人民财产保险股份有限公司遵义分公司应分别按照“商业保险”单中“车上人员责任险（乘客）10000.00元／座的责任限额”及“驾乘人员补充意外伤害保险”单中第2项保障内容“每人保险金额￥100000.00元”；第3项保障内容“每人保险金额￥10000.00元、每次事故免赔额￥100.00元”；第4项保障内容“每人保险金额￥9000.00元”的约定共计在责任限额128900.00元（扣除每次事故免赔额100.00元）内向原告安永碧承担理赔责任。对此，被告中国人民财产保险股份有限公司遵义分公司提出“驾乘人员补充意外伤害保险仅赔偿残疾赔偿金、住院津贴（10.00元／天／人）、医疗费（限额10000.00元）三项，且评定原告伤残登记应参照人身保险保险伤残评定标准”的免责抗辩理由。本院认为，依照《中华人民共和国保险法》第十七条规定“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”，本案被告中国人民财产保险股份有限公司遵义分公司并未提交证据证明其在订立保险合同时向投保人“曾远飞”就保险单及保险条款上的免责事项履行了告知、提示、明确说明义务，同时依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据”，遵义市第一人民医院法医司法鉴定所作为具有鉴定资质的司法鉴定机构，其依据《人体损伤致残程度分级》对原告安永碧所受之伤进行伤残鉴定，符合法律规定。被告中国人民财产保险股份有限公司遵义分公司主张原告安永碧的伤残等级评定应当按照《人身保险伤残评定标准》进行确定，不具有事实和法律依据，且被告亦未提供相应证据并按其在庭审中承诺的5个工作日期限内向人民法院申请重新鉴定，故本院对被告的此项抗辩理由不予支持。因此，原告安永碧因本次交通事故造成的损失169594.81元应当由被告中国人民财产保险股份有限公司遵义分公司在两份保险共计责任限额128900.00元内直接予以理赔。综上所述，为保护民事主体的合法权益，明确侵权责任，维护正常的交通秩序。依照《中华人民共和国民法典》一千二百零八条、《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条第一款第（一）项、《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条第一款、第六十五条第二款、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第六条第二款、第七条、第八条第二款、第九条、第十条第一款、第十一条、第十二条第一款、第二十三条规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司遵义分公司于本判决生效后十日内理赔原告安永碧各项损失共计128900.00元；二、驳回原告安永碧其余诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费475.00元，由被告中国人民财产保险股份有限公司遵义分公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于贵州省遵义市中级人民法院。审判员  殷俊二〇二一年七月一日法官助理冯珊书记员李敏