山东省青岛市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2021）鲁02民终6858号 上诉人（原审原告）：青岛惠通利达工贸有限公司，住所地青岛市李沧区。 法定代表人:王惠，经理。 委托诉讼代理人:文尧，山东青凯律师事务所律师。 委托诉讼代理人:李艳辉，山东青凯律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司青岛市分公司，住所地青岛市市南区。 主要负责人:武长奎，总经理。 委托诉讼代理人:王亚宁，山东天华律师事务所律师。 上诉人青岛惠通利达工贸有限公司（以下简称“惠通利达公司”）因与被上诉人中国人民财产保险股份有限公司青岛市分公司（以下简称“人保青岛分公司”）保险合同纠纷一案，不服青岛市市南区人民法院（2020）鲁0202民初7417号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年5月24日立案后,依法组成合议庭，对本案进行了审理。上诉人的法定代表人王惠及委托诉讼代理人文尧、李艳辉，被上诉人的委托诉讼代理人王亚宁参加了诉讼。本案现已审理终结。 青岛惠通利达工贸有限公司上诉请求：1、撤销市南区人民法院(2020)鲁0202民初7417号民事判决书，依法裁定发回重审，或改判由被上诉人支付上诉人保险理赔款202022.06元；2、请求依法判决一审、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：1、惠通利达公司在人保青岛分公司投保的是雇主责任险，系以雇员在受雇期间从事业务时因遭受意外导致伤残、而依法或根据雇佣合同应由雇主承担的经济赔偿责任为承保对象的一种责任保险，其赔偿项目包括死亡/伤残赔偿金、误工费、医疗费等。惠通利达公司的雇员王言智在从事雇佣活动期间受伤，按工伤标准经鉴定为九级伤残，惠通利达公司共计赔付其203992.06元。根据雇主责任险的约定，人保青岛市分公司应赔付惠通利达公司202022.06元，一审仅判赔付73924.3元属于明显错误。2、人保青岛分公司一审庭审中提交的1999版雇主责任保险条款惠通利达公司从未见到，人保青岛分公司也未向惠通利达公司出示或提供过，此保险条款上无惠通利达公司的签字盖章，该条款不产生效力，不能作为定案依据。人保青岛分公司提交的1999版雇主责任保险条款中的责任免除、免赔额、免赔率、比例赔付等免除或减轻保险人责任的条款，仅是作为一般条款列出，在投保单或者保险单等其他保险凭证上未以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或其他明显标志作出提示，根据保险法解释（二）第九条及保险法第十七条的规定，上述条款亦不产生效力。 中国人民财产保险股份有限公司青岛市分公司辩称：一审查明事实清楚，在一审中被上诉人已经提交了本案的保险单等投保时的投保单，在投保单中上诉人在投保人声明栏中盖章确认，保险人已经向本人提供并详细介绍了雇主责任条款等内容，虽然本案的保险金计算方式不属于责任免除条款，但被上诉人已经对上诉人进行了提示和明确说明，本案上诉人主张王言智九级伤残的依据是工伤评残标准，其赔付也完全按照工伤赔付，要求被上诉人根据保险合同赔偿其所有损失没有合同依据，本案系保险合同纠纷并非工伤保险责任或侵权责任纠纷，保险赔偿金的计算应严格按照保险合同约定，不能以上诉人和第三人达成的赔付协议或调解或判决为准，因此一审判决正确，请求维持原判，驳回上诉。 青岛惠通利达工贸有限公司向一审法院起诉请求：1、判令人保青岛分公司支付惠通利达公司保险理赔款202022.06元；2、诉讼费用由人保青岛分公司负担。 原审法院查明：一、惠通利达公司自2017年在人保青岛分公司投保雇主责任保险。2018年8月17日惠通利达公司作为投保人再次在人保青岛分公司投保了雇主责任保险（1999）版，“雇主责任保险（1999版）保险单”记载：本保险单内容主要包括明细表、保险对象范围、保险责任范围、责任免除、保险期限、赔偿处理、被保险人义务、总则、附加条款等；保险责任期限自2018年8月18日起至2019年8月17日止；每人伤残、死亡赔偿限额80万元；每人医疗费用限额赔偿限额4万元、每次事故免赔额100元；伤残误工费每人每天150元、免赔5天，最高180天。惠通利达公司的员工王言智在雇员清单中。“……雇主责任保险投保单（风险问询表）”投保人声明：保险人已向本人提供并详细介绍了《雇主责任保险条款》，并对其中免除保险人责任的条款（包括但不限于责任免除，投保人被保险人义务、赔偿处理、其他事项等），以及本保险合同中付费约定和特别约定的内容向本人作了明确说明，本人已充分理解并接受上述内容，同意以此作为订立保险合同的依据，自愿投保本保险。惠通利达公司作为投保人在投保人声明处加盖印章。“雇主责任保险条款（1999版）”第十条规定：在保险有效期内，发生保险责任范围内的事件，保险人根据被保险人提供的雇员名册，对发生伤、残、亡的雇员按下列标准赔偿：（一）死亡、永久丧失全部/部分工作能力：按保单所附伤残赔偿额度表规定的百分比乘以出险员工的死亡、伤残赔偿限额赔付。（二）……如经过医疗机构诊断确定为永久丧失全部/部分工作能力，按（一）款确定赔付金额，与应付工伤津贴合并在赔偿限额内予以赔偿。（三）医疗费用：保险人赔偿包括挂号费、治疗费……及非自费药费部分……。附表：伤残赔偿额度表中列明九级伤残，按保险单规定赔偿最高额度的百分比为4%。二、惠通利达公司的员工王言智于2018年3月13日在惠通利达公司工作时受伤，后于3月28日到胶州市人民医院住院治疗22天，于2019年4月19日出院，期间花费医疗费32645.06元，其中自费药金额为7970.76元。王言智出院后，该医院医务科出具诊断证明书，证明王言智出院后需休息90天。三、因王言智申请，青岛市胶州中心医院于2019年12月3日出具司法鉴定意见书，鉴定意见为：王言智因右膝关节韧带损伤目前致残程度为九级，并支付鉴定费1300元。四、2020年4月17日，惠通利达公司与员工王言智签订“工伤事故赔偿协议书”，惠通利达公司一次性赔偿王言智伤残补助金43200元（4800元/月×9）、一次性伤残医疗补助金40131元（5733/月×7）、一次性伤残就业补助金68796元（5733元/月×12）、停工留薪期17920元（160/天×112天）、医疗费32645.06元、鉴定费1300元，共计203992.06元，其中医疗费、鉴定费为惠通利达公司提前垫付。同日，王言智向惠通利达公司出具了收到惠通利达公司170047元的收到条。 原审法院认为，当事人双方签订的雇主责任保险合同系双方当事人的真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效。惠通利达公司的员工王言智在工作中受伤，符合保险合同约定的保险情形，人保青岛分公司应当按照法律规定和保险合同的约定承担理赔责任。当事人双方争议的焦点问题在于：保险理赔款数额的认定。关于医疗费，当事人双方对医疗费的金额32645.06元没有异议，根据保险合同免赔100元及人保青岛分公司不负担自费药的约定，原审法院认为，人保青岛分公司应赔付的医疗费为24574.3元（32645.06元-100元-7970.76元）。关于误工费，根据住院记录及医院提供的诊断证明，伤者的误工天数为112天，减去免赔5天，人保青岛分公司应赔付误工费16050元（150元×107天）。关于伤残赔偿限额。原审法院认为，保险合同中按照伤残等级比例赔付保险金的约定系关于保险人保险范围和赔付标准的约定，兼顾被保险人利益的同时，合理分担了各方权利义务，并未在保险人承担保险责任的范围内减轻或者排除其应当承担的风险和赔偿责任，不应当认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。对于人保青岛分公司提出的按照九级伤残赔偿比例4%进行理赔的辩解，原审法院予以支持，故人保青岛分公司应在雇主责任险人身伤亡责任限额范围内赔偿惠通利达公司3.2万元（80万×4%）。惠通利达公司支出的鉴定费1300元，依法应由人保青岛分公司承担。综上，人保青岛分公司应偿付惠通利达公司的保险理赔款为73924.3元（24574.3元+16050元+32000元+1300元）。依照《中华人民共和国保险法》第十六条、第三十条、第六十五规定判决：一、中国人民财产保险股份有限公司青岛市分公司于判决生效后十日内支付青岛惠通利达工贸有限公司保险理赔款73924.3元；二、驳回青岛惠通利达工贸有限公司其他诉讼请求。如未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息案件受理费4330元，由惠通利达公司负担2680元，由人保青岛分公司负担1650元。 二审中上诉人提交以下证据，证据一：上诉人法定代表人王惠与被上诉人业务人员李潇的微信聊天记录一宗以及通话录音一份。证明：李潇是被上诉人业务人员，李潇在职期间负责对接与上诉人的业务，在本案一审诉讼过程中，王惠多次联系李潇要求提供赔偿比例表，但是李潇明确告知被上诉人处的保单条款没有附带伤残比例表，同时李潇通过找其经理侯毅确认，被上诉人明确表示其不清楚。综上可知，被上诉人提供的雇主责任险保单中并未向上诉人出示赔付比例表，甚至该业务员以及人保青岛市分公司的业务经理侯毅居然也都不知道该1999版雇主责任保险条款，在人保青岛市分公司的工作人员对于1999版雇主责任保险条款都不知情的客观情况下，根本无法证明人保青岛市分公司已经将1999版雇主责任保险条款送达给惠通利达公司，更不能苛求惠通利达公司知晓该条款。赔付比例系免除保险人责任的条款，应该在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起上诉人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向上诉人作出明确说明，未做提示或者说明的，该条款对上诉人不发生效力。证据二：李潇的情况说明一份以及2019年8月16日的雇主责任险保单一份。证明：李潇曾在被上诉人处任职，在其任职期间具体负责对接上诉人的保单业务，2019年8月16日的保单中经办人载明了是李潇，结合证据一王惠与被上诉人处工作人员李潇的聊天记录中82-84页可知，侯毅是李潇的经理，根据上诉人在一审中提交的证据一2018年8月17日的保单中的经办人也载明了侯毅，这一系列的证据可以证明，李潇和侯毅均是被上诉人处的工作人员，在与上诉人订立保险合同时，未对格式条款进行明确的提示，因此保险公司的免责条款对上诉人不产生效力，被上诉人应该赔偿上诉人的损失。 被上诉人质证称：证据一无法证明李潇的身份，要求上诉人提供该人与被上诉人的关系的证据。该证据没有显示被上诉人的员工有叫李潇的。录音时间6月2日，李潇已经离开被上诉人，即使其当时系业务员，录音中也明确说明记不清了等。如果李潇离开被上诉人，即使出庭作证，因可能与被上诉人有一定利害关系，其证言不能作为证据使用。微信聊天记录全部是2020年以后的，而本案保单投保时间是18年，当时，李潇系劳务派遣人员，并非被上诉人的正式工作人员，双方之间没有劳动关系，且其已经离开，其证人证言也缺乏可信度，赔付比例表系保险条款的一部分，不可能只给付投保人部分条款，而不给付赔付比例表。从侯毅的聊天记录中，没有该经理认可没有给付赔付比例表的事实存在，本案所涉保单记载的业务承办人员为侯毅，并非李潇。 上诉人提交18年保单中被上诉人并未将保险赔付比例条款列入到合同中，该份合同加盖了被上诉人的骑缝章，完整的合同中并没有载明赔付比例。被上诉人称：骑缝章加盖的地方不一定覆盖所有加盖的内容，上诉人提交的保单也有被拆开的痕迹，无法确认其是否已经撤除。 本院认为，本案争议的焦点问题是：本案所涉保险合同中载明的免责条款是否有效。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单，应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上做出足以引起投保人注意的的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明；未做提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。本案中，投保书中投保人声明载明：保险人已向本人提供并详细介绍了《雇主责任保险条款》，并对其中免除保险人责任的条款（包括但不限于责任免除，投保人被保险人义务、赔偿处理、其他事项等），以及本保险合同中付费约定和特别约定的内容向本人作了明确说明，本人已充分理解并接受上述内容，同意以此作为订立保险合同的依据，自愿投保本保险。该投保书由上诉人盖章确认，由此可以证明被上诉人向上诉人提供了《雇主责任保险条款》，同时对条款中的免责条款向上诉人进行了明确说明。而赔付比例表系保险条款的一部分，尽管上诉人提交了原在被上诉人处工作的人员李潇与上诉人法定代表人之间的通话录音及书写的说明作为证据证明被上诉人未向其交付赔付比例表从而证明被上诉人未尽到明确说明义务，同时，保单载明本案所涉的保单载明业务承办人为侯毅，而侯毅并无证据证明其明确表示未向上诉人交付赔付比例表，且录音与微信均发生在2020年，距离投保时间的2018年间隔较长，要保险业务承办人突然之间明确当年投保时的细节，对保险业务承办人而言有点勉为其难，该证据与上诉人盖章确认的投保单的书面证据相比，其证明力弱于投保单的证明力，故本院采信投保单载明的内容，即认定被上诉人向上诉人交付了《雇主责任保险条款》并尽到了明确说明义务。基于上述事实，原审法院依照保险合同的约定依法作出符合合同约定的判决结果，并无不当。 综上，原审判决认定事实清楚，判决结果正确，本院依法予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费4330元，由上诉人青岛惠通利达工贸有限公司负担。 本判决为终审判决。 审判长 冷 杰 审判员 张晓华 审判员 张仁珑 二〇二一年七月八日 书记员 姜青秀