广东省珠海市香洲区人民法院民 事 判 决 书（2020）粤0402民初2249号原告：刘彦，男，1963年9月17日出生，汉族，住址：广东省珠海市香洲区×××××××××××××，公民身份号码：513××××××××××××035。原告：王天静，女，1988年10月12日出生，汉族，住址：广东省珠海市香洲区×××××××××××××。公民身份号码：532××××××××××××723。以上原告共同委托诉讼代理人：徐英华，北京市中银（珠海）律师事务所律师。以上原告共同委托诉讼代理人：卓俊贤，北京市中银（珠海）律师事务所实习律师。被告：珠海市人民医院，住所地：珠海市××××××××，统一社会信用代码：124×××××××××××208W。法定代表人：陆骊工，院长。委托诉讼代理人：蔺洁，北京市盈科（珠海）律师事务所律师。委托诉讼代理人：廖真，北京市盈科（珠海）律师事务所律师。原告刘彦、王天静与被告珠海市人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告刘彦及其委托诉讼代理人徐英华、卓俊贤，被告珠海市人民医院的委托诉讼代理人蔺洁、廖真到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告刘彦、王天静向本院提出诉讼请求：1.被告赔偿原告死亡赔偿金人民币1003460元；2.被告赔偿原告丧葬费人民币63247元；3.被告赔偿原告精神损害抚慰金人民币100000元。事实和理由如下：患者刘雅熹系原告二人之女，于2015年8月1日出生。刘雅熹出生后皮肤黄染皮疹一年有余，2017年6月于广州市××××××××确诊为“家族性高胆固醇血症”。经治疗，病情得以控制，刘雅熹生活如常。事发数天前刘雅熹在家中玩耍跌倒伤及面部，面部瘀血未消。2019年8月13日下午14:15左右，家中老人发现刘雅熹鼻子出血，立即用纸巾塞入鼻孔帮助止血，期间虽有流血但量不大，至当日下午17:00时许，原告二人回家后反复冰敷刘雅熹后颈两次，出血基本停止。当日23:00时许，刘雅熹要求喝水后呕吐，呕吐物中有血块，鼻子再次出血不止。故原告二人于2019年8月14日凌晨0:02分左右带刘雅熹至被告急诊科就诊，导医带原告二人至六楼耳鼻喉科，原告二人详细交待了刘雅熹出血情况及即往病史。值班医生检查后说发现患者左侧鼻孔有出血点，但值班医生未做其他检查和处理，仅开具一支贝复新凝胶，医嘱把药膏挤入鼻腔按压十分钟。原告二人回家后遵医嘱用药后，刘雅熹在父母看护下入睡。8月14日凌晨4:00时许，刘雅熹反复要求喝水和喝奶，间中呕吐，呕吐物中仍有血块，因医生之前解释呕吐物中带血块是因为呑咽了鼻血所致，吐出来就好了，原告只得反复用药涂抹孩子的的左侧鼻孔。在反复用药无效的情况下，至8月14日早晨7:45分左右，原告二人再次带刘雅熹回被告急诊科就诊，在昨晚接待导医的指引下，直接到六楼耳鼻喉科找到昨晚的值班医生，原告二人向该值班医生说明了孩子用药病情没有好转反而加重的情况，该医生却让原告二人挂门诊耳鼻喉科就离开了，其间并未检查过患者刘雅熹。原告刘彦立即去门诊挂号，原告王天静抱着患者刘雅熹在耳鼻喉科住院部的走廊里等待，期间患者刘雅熹吵着要喝水，并且有点烦躁，左侧鼻孔仍然流血不止。这时有个医生过来询问孩子的情况，原告王天静大致陈述了孩子病情，这个医生听完之后，说“孩子流了一个晚上的血，需要马上输血，在我这里处理，只能做鼻腔填充，你们马上去挂血液科的门诊号！”8月14日8:07分左右，在护士和医生指导下，原告王天静在手机上只能挂到当日11时血液科的门诊号，耳鼻喉科的医生说孩子情况严重可以去血液科让护士加号。原告二人立刻前往血液科找护士调号。在血液科护士带领下找到当班医生，在原告二人说明孩子鼻子流了一晚上的血很严重，再三央求血液科医生看看孩子的情况下，该医生仍然态度强硬的拒绝看诊，并一直表示：其只看成人，不看儿科，让原告二人去挂儿科急诊。原告二人万般无奈之下只得抱着孩子重新回到急诊抢救室，这时护士又让去挂号，这已经是14日当天第三次挂号，可是患者刘雅熹却仍未能接受任何检查和治疗！2019年8月14日8时20分左右，原告王天静向急诊科医生陈述了患者刘雅熹的即往病史和现在的病情，随后医生问孩子：小朋友叫什么名字？患者刘雅熹回答：我现在想喝水，我要喝水。原告刘彦从车上取回孩子的即往病历本，医生翻看后只进行了输液处理。在护士抽血时，孩子左右两个手肘均未见血液抽出。8:55分左右，患者刘雅熹开始轻微颤抖，原告摸到孩子的脚有点凉，为其盖上衣服，本想再摸摸孩子，却被护士制止了。急诊医生决定让患者刘雅熹住院治疗，在转往儿科住院部时，监控视频显示患者刘雅熹全程有心电监护。8月14日9:00时左右，患者到达儿科住院部，在儿科住院部护士站，几个医生对孩子进行了检查却仍然没有采取任何抢救措施！在患者刘雅熹到达病房时，原告刘彦在抱其到病床上时发现孩子已经手脚冰凉，急忙呼叫医生。医生进入抢救不到三分钟的时间，就出来告诉原告二人要有心理准备：“孩子很可能不行啦”。9:50医生叫原告二人进病房看孩子，原告看见医生仍在做胸外按压，胸部有心电监护的3个电极片，但是无连线，未输液，脸上没有血迹，口鼻无管道。8月14日10:06分医生宣布经抢救无效刘雅熹死亡；稍后，原告发现刘雅熹的门诊病历不见了，和同事一起去追问医生，最后在医生办公室从周树钊医生手中取回儿科急诊病历，但是发现和急诊医生书写的不同，病历有明显篡改痕迹。原告认为：被告在对刘雅熹的诊治过程中存在以下违反诊疗常规和核心医疗制度的行为：一、被告对患儿刘雅熹的诊治违反鼻出血诊治常规。患儿就诊时已鼻出血超过十个小时（下午2点至次日凌晨）并且呕吐物中有明显血块；患儿家属已详细介绍其现在及过往病史；患儿面部仍有跌伤所致的明显瘀血未消，并且患儿急诊入院。此时患儿出血时间较长，并且有基础病症，体征外观提示有可能凝血功能异常（尸检未见异常）。依据中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组《鼻出血诊断及治疗指南》的诊治规范，诊治医生首先应对出血点进行有效的止血治疗（前鼻孔填塞、化学灼烧、电凝止血），并且应当进行相应的辅助检查（血常规、出血和凝血功能、心电图）以确定患儿是否存在失血过多及凝血情况。但首诊医生孙佳冰未采取上述必要的诊治，如果此时处置得当，患儿的出血情况应当得到及时干预而不会最终危及生命。二、被告违反首诊医生和科室负责制。第一次接诊的医师和科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师和科室应对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。但本案中首诊医生和科室对患儿未尽职守：1、首诊医生孙佳冰在明知患儿第二次入院病情明显加重的情况下，未与交班医生罗彬进行必要交接，就径直下班走人。2、罗彬医生在判断孩子已失血过多的情况下，需要立即输血治疗的危、急、重情况，作为首诊科室没有采取积极措施立即实施抢救。3、即便首诊科室认为应由其他科室诊治，也应当组织会诊或安排转科，而不是让患者自行去看血液科，使患者辗转院内奔波错失抢救时机。三、被告违反急危重患者抢救制度。《医疗质量安全核心制度要点》明文规定，对于危急重患者的抢救在紧急情况下不受医生执业范围的限制。除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重患者抢救制度，协同抢救，不得推诿。1.患儿到血液科就诊时已出血超过十八个小时，此时对于一个死因为失血性休克的孩子及时抢救尚有一线生机。但可惜的是，在患儿家属的苦苦央求下，血液科医生李小亮对危重患者仍然直接拒诊，未对患者采取任何措施。2.儿科急诊梁美玉医生对出血近二十个小时、口渴、烦躁、冷颤、甚至连血都抽不出的危重患儿，仍然没有马上就地采取抢救措施，反而叫家属到住院部再抽血检查，病情仍危重就轻易转移患儿，途中只有护士护送，再次延误了患儿的救治。3.患儿入住儿科住院部没有急诊医生的口头交接，住院部医生在对患儿进行入院检查后仍没有马上开始抢救。四、被告存在篡改、伪造、销毁、隐匿病历的事实。1.儿科住院部在孩子死亡后窃取患者家属保管的儿科急诊病历，在住院部医生周树钊手里拿回儿科急诊病历时，发现已经有明显篡改痕迹：（1)添加“凝血功能障碍”内容和诊断，字迹大小、墨迹颜色不一，没有修改签名和时间；（2)添加“NS250ml，静脉滴”，由2组变成3组液体，而儿科缴费清单只有2组液体，家属和2名护士从儿科急诊带入病房的也只有2组液体。2.儿科住院部伪造病历：（1）伪造抢救操作。儿科住院病历记录“行心电及血氧饱和度监测，低流量吸氧”、“予气管插管”等，但原告二人进病房看患儿时，医生除了行胸外按压外没有任何抢救，没有输液、没有吸氧，更没有插管，病历记录和实际抢救情况不符；（2）伪造抢救用药，儿科住院医嘱和收费清单有0.9%氯化钠注射液250ml静脉滴，原告收集保存现场的药品、抢救用品没有这组液体袋；（3）护理纪录纪载：09:22分“呼吸嚢辅助通气……气道内吸痰吸出较多咖啡样液及少量鲜红色液体，可见部分血凝块。”一分钟后，09:23分：“协助医师行气管插管”，以后显示无吸痰操作。收费清单却显示“一次性吸痰管8条”，在1分钟的时间内进行8次吸痰操作无可能性，并且体温单、护理记录单摄入量、排出量栏均为空白，提示无任何药物使用，也无任何液体排出，吸痰和输液抢救均属伪造。3.患儿死亡后，抢救医生要求患儿家属签署《病情告知书》等文书，但其上记载（多器官出血眼晴、鼻腔和消化道）与家属所见不符，家属拒绝签署后医生将该病历撕毁。4.患儿自急诊转至住院途中监控显示已行心电监护，该心电监护纪录应当可以反映患儿当时生命体征情况，但该心电监护纪录在患者多次要求下，被告至今不予提供。原告和被告于2019年8月18日共同委托中山大学法医鉴定中心对刘雅熹死亡原因进行鉴定。中山大学法医鉴定中心于二O一九年十月十五日出具（2019)病鉴字第B11801号《司法鉴定意见书》，鉴定意见：刘雅熹符合因上呼吸道出血致失血性休克死亡。综上，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条的规定，被告在对患儿刘雅熹的诊治过程中违反国家卫健委《医疗质量安全核心制度要点》中关于首诊负责制、危重患者抢救制度，病历书面规范等部门规章，并且违反鼻出血诊治常规，存在隐匿、篡改、伪造、销毁病历事实，故应当推定其有过错，应当对患者刘雅熹的人身损害对原告承担全部赔偿责任。原告依法向责院提起诉讼，请求判如所请。原告刘彦、王天静就其诉称提交如下证据：1.出生医学证明、户口本；2.居民死亡医学证明书、遗体火化证、珠海市殡仪馆服务协议书、广东省增值税普通发票；3.珠海市人民医院急诊病历、病人费用清单、明细单、付款凭证、挂号单；4.刘雅熹既往病历（2015-11-12至2019-4-2，共门诊20次，2019年1月7日直接在病历本书写的，包括门诊病历及相应检查单）；5.中山大学法医鉴定中心司法鉴定意见书；6.律师函及EMS邮寄单。被告珠海市人民医院辩称：一、刘雅熹系特殊体质患者，患罕见疾病，死因不可归咎于答辩人。(一）刘雅熹原发疾病严重，是本身致死的重要原因，其长期服用消胆胺可导致自身凝血功能障碍。患者刘雅熹不仅仅是诉状所称的一般的家族性高胆固醇血症（FH)患者，而是FH中最为罕见、最为严重的纯合子家族性高胆固醇血症（HoFH)患者（俗称“琥珀症”，发病率在1/300000-1/160000,目前该病已被列入我国《第一批罕见病目录》[2018]10号）。HoFH是一种严重的遗传代谢性疾病，表现为血清低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C)极度升高和早发冠心病，青少年期即可发生心梗甚至死亡，该病全世界临床经验都不多，死亡率高。广州市××××××××病历（2017年9月14)明确记载,刘雅熹，年龄2岁1月……躯干部见黄色瘤……低密度胆固醇(LDL-C)31.26mmol/L,该症状至患者刘雅熹死前一直持续，并未好转。根据国家卫生健康委《罕见病诊疗指南》（2019版本），HoFH的诊断标准：“未治疗情况下LDL-C>500mg/dl(>13mmol/L)或经过治疗后LDL-C>300mg/dl(>8mmol/L)以及下列情况之一：10岁之前出现皮肤或者肌腱黄色瘤……”，结合2岁时（至少）已经出现黄色瘤，LDL-C的水平也远远高于13mmol/L(正常人6-8倍），由此可以判断患者刘雅熹为HoFH患者。HoFH患者的病程进展较杂合子FH快，预后差。患者刘雅熹生前曾长期服用消胆胺（考来烯胺散）（详见广州市××××××××病历）来降低血中高胆固醇水平，该药物会抑制维生素K1(肝脏合成凝血因子所必需的物质，维生素k缺乏可以引起凝血因子合成障碍或者是异常）的吸收，其说明书注意事项中注明此药“长期服用应注意出血倾向”，患者刘雅熹长期服用消胆胺，可导致凝血功能异常。(二）尸检报告可以印证患者刘雅熹存在凝血功能障碍，其父母刘彦、王天静延误治疗及错误用药是刘雅熹致死的关键因素。医学共识，肝脏涉及多种与凝血相关的蛋白的合成，当患者发生肝脏疾病时，常常伴有复杂的凝血系统异常。刘雅熹出生3个月就进行了胆道探查术进行引流（详见2015年12月14日广州市×××××××××诊病历，但刘彦、王天静未提供患者刘雅熹的相关住院病历，隐藏了患者真实的病情），证明患者从小肝脏就存在问题，术后患者刘雅熹长期服用促进胆汁排泄的药物，但是病情并不稳定（广州妇女儿童中心就诊病历中提示，患儿近两年门诊随诊复查肝功能均提示指标反复且并未降至正常，多次查体中也提示肝脏肋下5.5cm，质地硬，未见明显回缩，提示肝脏严重受损体征），结合尸检报告法医病理诊断，患者刘雅熹肝脏呈墨绿色、淤胆状，部分肝组织纤维化，存在肝硬化指征，当患者肝硬化时，会有多种凝血指标异常的情况，故印证刘雅熹存在凝血功能障碍。另外，患者刘雅熹尸检提示大、小肠黑色柏油样粪便，亦可佐证患儿死亡之前已有较长一段时间的出血情况。诉状中称2019年8月13日下午14:15左右，家中老人发现患者刘雅熹鼻子出血，后反复止血，当日23:00时许，患者刘雅熹喝水后呕吐，呕吐物中有血块，2019年8月14日凌晨0:02分患者刘雅熹才到答辩人处就诊，其间经历了长达至少十个小时的时间存在延误治疗之情形。患者第一次到答辩人处就诊到第二次复诊，又间隔了七个多小时，答辩人明确告知患者父母重组牛碱性成纤维细胞生长因子（贝复新凝胶）“每天1次”使用，至凌晨4时许，患者父母刘彦、王天静见患儿反复要求喝水和喝奶，间中呕吐，呕吐物中仍有血块，所以不遵医嘱又在短时间内反复用药涂抹患儿的左侧鼻，该行为不但不利于病情，反而有可能在频繁使用时导致鼻粘膜受损、加重鼻出血，患者仍出鼻血且出现反复要求喝水喝奶的新症状后（患者反复要求喝水喝奶系失血性休克的前兆），刘彦、王天静并未按医嘱及时随诊，直到8月14日早晨7:45分左右才来答辩人处复诊，进一步延误了治疗。(三）从患者在答辩人处的病历及临终抢救情况来看，患者刘雅熹存在多器官出血现象，系自身凝血功能障碍导致的并发症。2019年8月14日凌晨，患者刘雅熹就诊答辩人耳鼻喉科急诊时门诊病历上明确记录：患儿有高胆固醇血症，家属诉凝血功能异常；2019年8月14日早上，患者刘雅熹就诊儿科急诊时，门诊病历上记录有：凝血功能障碍。上述门诊病历记录均能说明患儿既往病史有凝血功能障碍的问题，家属对患者刘雅熹存在凝血功能障碍是明知的。此外，患者刘雅熹抢救时发现患儿鼻腔、眼睛、口腔多发活动性出血，有较多咖啡样陈旧性出血表现，若凝血功能正常，在局部无大的创伤或动脉破裂情况下，单纯鼻出血不会引发多发器官出血，故也证明患儿本身存在凝血功能障碍。二、答辩人的诊疗未违反医疗常规，依法不应承担赔偿责任(一）患者刘雅熹2019年8月14日凌晨在被答辩人耳鼻咽喉科科处就诊时，未见活动性出血及明显出血点，答辩人予局部药物止血处理未违反诊疗规范。2019年8月14日约00:02,患者刘雅熹父母刘彦、王天静携带患儿前往耳鼻咽喉科住院部就诊，当值医师随即予以接诊。在就诊过程中，刘彦、王天静特别强调患者刘雅熹有高胆固醇血症、凝血功能障碍已在外院诊治且定期复诊和治疗，此次来诊的目的仅是为患儿止鼻血。当值医师予以查体时见患者刘雅熹神清，查体合作，颌面部可见瘀肿（其父刘彦明确告知患儿就诊前数天有摔倒外伤史），鼻腔检查时见鼻腔陈旧血迹，未见活动性出血点及渗血，咽后壁未见渗血，当值医生告知患者父母刘彦、王天静相关病情及注意事项后遂予以开具重组牛碱性成纤维细胞生长因子外用符合医疗常规。根据中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组《鼻出血诊断及治疗指南（草案）》、人民卫生出版社出版的《耳鼻咽喉头颈外科学》教材及由首都医科大学附属北京儿童医院耳鼻咽喉科小儿儿科组长张亚梅主编的《实用小儿耳鼻咽喉科学》书籍可知，鼻出血的止血处理主要包括冰敷捏鼻、烧灼及鼻腔填塞等，患者父母已采用冰敷，效果不佳；烧灼法适用于反复小量出血且能找到固定出血点者，而填塞法适用于出血剧烈、弥漫性出血或者出血部位不明者，该患儿就诊时已无活动性出血、未发现明显出血点，因此不宜采取烧灼及鼻腔填塞，且盲目的烧灼会损伤鼻粘膜，鼻腔填塞会给患者带来疼痛和损伤鼻粘膜，对其有害无益。对于无活动性出血的患者，考虑有鼻粘膜内小血管损伤导致的鼻出血，重组牛碱性成纤维细胞生长因子凝胶可促进损伤鼻粘膜的修复，加速止血，并无过错。(二）本案首诊医生未违反首诊医生和科室负责制，已尽到了自身义务。根据中华人民共和国卫生部颁布的《医院急诊科规范化流程》(WS/T390-2012)第5.23-5.5条可知，1级(濒危患者)、2级（危重患者）需要进入红区（复苏室、抢救室、急诊创伤复苏和手术室、急诊重症监护室）进行诊疗，3级（急症患者）需在黄区（候诊、急诊诊室、留观区域）进行诊治，4级（非急症患者）在绿区进行快速处置，宜安排3年以上工作经验的急诊专科医师和护士接诊患者。由此可见，患者刘雅熹第二次在答辩人耳鼻咽喉科复诊时（2019年8月14日07:42),正在其母亲王天静怀内安睡，未出现烦躁、哭闹等表现，没有鼻腔明显活动性出血、窒息、昏迷等需要现场紧急抢救的指征，在此情况下科室医生交代患者家属下一步该就诊的更专业的科室，并指导其如何挂号和加快就诊，符合急诊规范流程，完成了首诊负责制。同时需要说明的是，值班医生并未离开病房，不存在诉状中所称的科室医生未交班径直走人的情形。(三）患者转答辩人儿科急诊时已经尽力抢救，患者刘雅熹死亡系自身疾病迅速转归所致,答辩人的诊疗行为未违反医疗规范。刘彦、王天静在诉状中称，患者刘雅熹在答辩人儿科未能得到及时救治于事实不符。患者转到答辩人儿科急诊后，立即予心电监护、吸氧、紧急开放静脉通道，快速静滴生理盐水、维生素K1止血治疗，同时抽血检查，实施了就地抢救行为。由于患者刘雅熹年龄小，且自身发育比同龄差，烦渴、躁动明显，末梢循环差，急诊护士无法短时间内顺利完成抽血，由于儿科专科特殊性，急诊科对于危重患儿抢救条件没有儿科病房完善，在这种情况下，及时送往儿科住院部进一步抢救更符合当时情况，更有利于患儿的抢救，并非刘彦、王天静在诉状中称“没有马上就地采取抢救措施”，更不是“轻易转移患儿”。同时，在让患者父亲刘彦去办理住院手续过程中，梁美玉医生已经联系好病房的护士及医师，电话交接病情，相关电话记录可作证。患者父亲刘彦办理好住院手续后，梁美玉医师正准备护送病人到儿科病房时，在急诊抢救室门口被另外一个患儿家长拉住，诉他家孩子高热寒战，要求立即去看，在那紧急的情况下，考虑患者刘雅熹已建立好静脉通道，且治疗已在进行，并已向病房医生交接了病情，此时安排护士快速送患者刘雅熹至病房并未延误救治。患者2019年8月14日8:28在儿科急诊就诊，经积极处理后，在转入病房后10几分钟就出现心跳呼吸骤停，前后不足1小时。患者转归迅猛，病情罕见，现有医疗抢救水平难以救治，答辩人虽然尽力抢救，依然无法避免患者死亡，该结果不可归咎于答辩人。(四）答辩人实施抢救后如实补充完善病历符合诊疗规范，不属于篡改、伪造病历。根据《病历书写基本规范（2010)》（卫医政发[2010]11号）第三章第22条（八）明确规定：因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记。如前所述，患者刘雅熹病情转归迅速，急诊医师接诊过程中问诊，查体，跟家长交代病情，下医嘱，观察患儿病情变化，联系儿科病房护士及医生，时间短暂，紧急情况下急诊病历写得相对简单，急诊医生在抢救完成后针对患者病情按规定如实补充完善病历并无不妥，并非所谓地篡改、伪造病历。(五）刘彦、王天静诉称答辩人伪造用药记录、护理记录没有事实依据。1、关于急诊抢救用药0.9%氯化钠注射液250ml静脉滴问题(诉状第四点2项）。刘彦、王天静称答辩人在抢救时未用0.9%氯化钠注射液250ml静脉滴，经答辩人核查，急诊抢救室监控记录、护士及护理记录单可证明，患者在刚建立静脉通道时已使用快速静滴（液体①）生理盐水250ml,刘彦、王天静诉称答辩人伪造抢救用药不能成立。2、关于2组液体变3组问题（诉状第四点1项）。如前所述，由于患者刘雅熹建立静脉通道时已使用液体①0.9%氯化钠注射液250ml静脉滴注，后接液体②维生素K1组和液体③止血敏组，送病房前因液体①0.9%氯化钠注射液250ml只剩余部分，故被取下没有带入病房。以上急诊抢救室监控记录、护士及护理记录单可证明，因此患者3组液体均有使用，并非只用了2组液体。3、关于护理纪录问题（诉状第四点2(3)项）。此处，刘彦、王天静对护理记录进行了错误解读，患儿从09:22至10:00抢救期间因患儿气道内不断有咖啡色样液体以及鲜红色液体涌出，整个抢救过程中吸痰一直在持续，一共吸痰8次，而不是1分钟之内吸痰8次。另外，体温单上出入量按病历书写规定：24小时总出入量登记在体温单上。患者转儿科后即开始抢救，护理记录单中摄入量那栏虽未记录液体，但护理记录单后面的护理记录每次用药均有记录，可予佐证。4、关于所谓的撕毁“病历”问题（诉状第四点3项）。该所谓的“病历”，系几张作废的病情告知书草稿，并非真正意义上的“病历”，且该草稿当时已经给到了刘彦的朋友张彪，刘彦、王天静称答辩人撕毁病历的说法不能成立。综上，请法院查清事实，依法驳回原告的诉讼请求。被告珠海市人民医院就其辩称提交如下证据：1.刘雅熹门诊病历（2019年8月14日00:07）；2.刘雅熹急诊抢救护理记录单（2019年8月14日08:23）；3.刘雅熹住院病历；4.监控视频资料；5.封存药品。根据当事人的陈述以及经审查确认的证据，本院认定事实如下：原告刘彦、王天静系刘雅熹的父母，刘雅熹于2015年8月1日出生。2019年8月14日00:07时，患者刘雅熹因“反复鼻出血半天”在被告珠海市人民医院急诊耳鼻喉科就诊。现病史记载：患者半天前无明显诱因出现左侧鼻出血，量不多，可自止。无头晕头痛，无畏寒发热，无鼻塞流涕，无鼻痒喷嚏，无涕血耳鸣。既往史和其他病史记载：健康状况一般，有高胆固醇血症，家属诉凝血功能异常，4天前有外伤史。体格检查载明：外鼻无畸形，双下鼻甲稍肥大，双侧鼻腔可见陈旧性血迹，未见活动性渗血，鼻中隔不规则偏曲，鼻咽部未能窥清，咽稍红，软腭抬举好，双扁桃体Ⅱ度肥大，未见伪膜及脓性分泌物，咽后壁见陈旧性血迹，未见活动性渗血，右侧颌面部淤肿。诊断为：鼻出血。处理：1.贝复新凝胶（21000IU/5g）重组牛碱性成纤维细胞生长因子，2.前鼻镜检查，门诊随诊。据患者家属反映，8月14日凌晨4时左右，患者反复要求喝水、喝奶，间中呕吐，呕吐物中仍有血块，予以两次用药涂抹患者左侧鼻孔。8月14日7:45左右，患者再次回珠海市人民医院就诊。8月14日08:28分患者在儿科急诊就诊记录：腹痛、呕血半天。患儿昨抓伤鼻孔后见出血，后出现呕血块4-5次，量稍多，口干，腹痛，今晨来院精神差，呼吸快，无血便。无发热，有凝血功能障碍。PE：可对答，神清，R36次/分，呼吸稍费力，HR130次/分，疲倦，反应差，颌面、双上肢多处见瘀斑，全身皮肤中度黄染、苍黄，全身皮肤见黄色，肝肋下2cm，脾肋下1.5cm，质中，SPO98%,腹稍胀，未触及包块。有家族高胆固醇血症史。诊断为腹痛呕血查因：消化道出血？多处出血，鼻出血，凝血功能障碍，DIC？家族性高胆固醇血症。正服消胆胺。8:30血压91/50mmHg，鼻孔见活动性出血，反应差。予以监护、吸氧。急诊抽血查血常规、生化、CRP、心肌酶、凝血功能、肝功能等检查，因外周循环差，急诊抽血未抽出血。予以生理盐水250ml、维生素K1，止血敏静脉滴注，急诊入儿科。患者于2019年08月14日9:10入儿科病区。入院查体：T36.3°C,R20bpm,P118bpm,血压91/53mmHg,浅昏迷状态，反应差，面容急性，口唇苍白，皮肤苍黄，双侧肘关节及膝关节以下肢体冰冷，末梢循环差，CRT>5S，全身可见散在多处陈旧性暗红色瘀斑，全身皮肤散在黄色高出皮面皮疹，部分融合成片，右侧眼眶眶周瘀紫，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反射迟钝，双扁Ⅱ°肿大，左侧鼻腔见部分血痂及活动性出血，呼吸浅弱，未见鼻扇及三凹征，双肺呼吸音弱，未闻及干湿啰音，心音低钝，脉搏浅弱，律齐，杂音未闻，腹软稍胀，肝脾触诊不满意，肠鸣音减弱，肌力、肌张力减弱，无水肿。入院诊断:1、休克；2、消化道出血；3、家族性高胆固醇血症；4、鼻出血；5、凝血功能障碍。入院后考虑失血性休克，立即予告病危，行心电及血氧饱和度监测，低流量吸氧，立即予生理盐水250ml快速静滴扩容，于9:22左右患者突发心率呼吸骤停，血压测不出，立即行胸外按压及气囊加压给氧，予肾上腺素多次规范静推，气道吸引可见吸出大量咖啡样及少量鲜血样液，可见部分血凝块，可见鼻腔、眼睛、口腔多发活动性出血，直接喉镜下可见喉周大量咖啡样及少量鲜血样液，随后予气管插管下气囊加压给氧，抢救持续至10:06,仍无自主呼吸及心跳，查体双侧瞳孔散大，对光反射消失，四肢松软、冰冷，听诊未闻及心率及自主呼吸，血压测不出，行心电图检查呈直线改变，告知家属病情，家属表示理解并放弃抢救，宣告临床死亡。死亡诊断:1、凝血功能障碍并发多器官出血；2、心跳呼吸骤停；3、失血性休克；4、颅内出血？5、弥漫性血管内凝血？6、家族性高胆固醇血症。2019年10月15日，中山大学法医鉴定中心出具中大法鉴中心［2019］病鉴字第B11801号鉴定意见书，分析认为刘雅熹符合因上呼吸道出血致失血性休克而死亡。诉讼过程中，本院根据当事人的申请，依法委托了广东省医学会就珠海市人民医院对刘雅熹的诊疗行为是否存在过错，如存在过错，刘雅熹死亡的损害后果与珠海市人民医院的诊疗行为之间是否存在因果关系以及过错参与度的问题进行了医疗损害鉴定。广东省医学会于2020年12月25日作出广东医损鉴〔2020〕018号医疗损害鉴定意见书，分析认为：(一）对医方医疗行为的分析。1.对刘雅熹于2019年8月14日00:07在医方首诊时，医方医疗行为的分析。⑴患者因鼻出血就诊，既往有家族性高胆固醇血症的既往史，肝功能及凝血功能异常，医方在患者于耳鼻喉科就诊时予以贝复新凝胶(21000IU/5g)重组牛碱性成纤维细胞生长因子治疗，符合鼻出血的治疗规范。但该患者作为特殊体质儿童，医方应对患者的基础疾病予以关注。由于医方对患者的基础疾病继发凝血功能障碍的严重性未有充分认识，未能行血常规、凝血功能等检查，未能评估患者全身状态，并嘱咐患者家属留院观察、儿科就诊治疗或者住院治疗，以致违反了首诊负责制度。⑵医方未对患者的基础疾病予以高度注意义务，未意识到患者疾病的严重性，因此未向患者家属进行病情告知及后续治疗建议。医方存在告知不全面。2.对刘雅熹于2019年8月14日7:45左右门诊复诊时，医方医疗行为的分析。⑴患者第二次就诊时，在家中己出现呕血及口干症状，医方在患者就诊时无依据证明其有全面评估患者的状况。医方未意识到患者病情的危重性，未及时开通绿色通道，仅让患者在门诊就诊，未及时请会诊，医方因对病情的严重性认识不足，以致未能严格执行急危重患者抢救制度及会诊制度。⑵患者在儿科急诊就诊时，医方对患者的诊断正确，对患者病情的严重性判断正确，予以扩容、止血、心电监护下转送至儿科病房救治，符合诊疗及护理规范。3.对刘雅熹于2019年8月14日9:10住院时，医方医疗行为的分析。⑴患者住院后，医方对患者的诊断正确，治疗及抢救符合诊疗规范。⑵鉴定材料中显示医方已出示知情告知书等文书材料，注明家属拒绝签字，已履行了知情告知义务的流程。综上所述，医方存在以下医疗过错：由于医方对本例疾病的危重性认识不足，以致未能规范执行首诊负责制度、会诊制度、急危重患者抢救制度等医疗核心制度，未能充分履行知情告知义务，延误了对患者的抢救时机。(二）对医方的医疗行为与患者死亡的因果关系及原因力大小分析。根据2019年10月15日中山大学法医鉴定中心司法鉴定意见书（中大法鉴中心[2019]病鉴字第B11801号）鉴定意见：刘雅熹符合因上呼吸道出血致失血性休克而死亡。患者有外伤史，且自身存在家族性高胆固醇血症、凝血功能障碍等基础性疾病。根据患者的临床特点以及尸解报告中患者肺部管腔内见棕黄色异物，考虑患儿在失血性休克的基础上存在误吸。医方的上述医疗过错在一定程度上延误了对患者的抢救，与患方自身的因素（外伤及基础疾病）共同造成了患者死亡的损害后果，两者原因力大小相同，为同等因素，医方过错参与度为41-60%。原告刘彦对广东医学会出具的鉴定意见提出书面异议，要求鉴定机构就其所提出的“1.患者刘雅熹的基础疾病是否必然发生失血性休克的死亡结果；2.及时采取抢救（输血）措施，失血性休克是否可以避免”提供补充意见。本院就上述问题向广东省医学会发函，广东省医学会于2021年4月25日函复本院，意见如下“本医案患者刘雅熹死亡的损害后果为多因一果所致，患者自身的因素（外伤及基础疾病）与医方的医疗过错均为参与患者死亡的因素，且为同等重要因素。具体分析详见鉴定书‘分析说明’部分。”本院认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”。本案中，患儿刘雅熹首先于2019年8月14日00:07因“反复鼻出血半天”在被告珠海市人民医院急诊耳鼻喉科就诊，于2019年8月14日7:45左右因“腹痛、呕血半天”的症状再次到被告珠海市人民医院急诊就诊，在医院就诊过程中，于9:22左右突发心率呼吸骤停，经抢救，10:06宣布临床死亡。关于珠海市人民医院对刘雅熹的诊疗行为是否存在过错的问题，本院依法委托了鉴定机构进行医疗过错鉴定，鉴定意见认为医方存在过错，患者刘雅熹自身的因素（外伤及基础疾病）与医方的医疗过错均为参与患者死亡的因素，且为同等重要因素，医方过错参与度为41-60%。对于鉴定机构出具的鉴定意见，本院认为，鉴定机构及鉴定人具备鉴定资质，鉴定程序合法，鉴定意见客观公正，对医方的诊疗行为及存在的过错进行了专业分析，本院予以采纳。结合病历资料体现的诊疗经过以及鉴定意见，本院认定如下：虽然患儿刘雅熹自身存在基础性疾病，本次病情亦起因于刘雅熹本身存在的外伤和其自身基础性疾病结合导致发展成危重病情，且刘雅熹的看护人在判断刘雅熹的病情以及送医时间上亦对刘雅熹病情的发展存在不利的影响。但是，从刘雅熹发病后两次入院诊疗的情况来看，即便刘雅熹确实存在基础性疾病，有凝血功能障碍，但其在首次就诊时家属就已经向医护人员告知刘雅熹存在“凝血功能异常”的病情，珠海市人民医院对刘雅熹病情的严重性未能充分认识并予以评估，导致治疗方案的缺陷，以至错失最佳抢救时机，最终造成了刘雅熹因失血性休克而死亡的后果。本院认为，珠海市人民医院作为本地的三甲医疗机构，其诊疗过错对刘雅熹死亡的不良后果有不可推卸的责任，综合鉴定意见以及前述认定，酌定珠海市人民医院应对刘雅熹死亡的损害后果承担60%的赔偿责任。对于原告诉请的各项损失，本院核定如下：1.死亡赔偿金。依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（法释［2003］20号）第二十九条的规定，死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按照二十年计算。原告诉请的金额1003460元符合上述标准，予以支持。2.丧葬费。依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（法释［2003］20号）第二十七条的规定，丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算，原告诉请的丧葬费金额63247元符合上述标准，予以支持。3.精神损害抚慰金。两原告痛失爱女，精神上遭受重大打击实为人之常情，参照珠海本地生活水平以及司法实践，原告诉请的金额100000元，合理有据，予以支持。以上核定损失共计1166707元，由被告珠海市人民医院承担60%的赔偿责任计为700024.20元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（法释［2003］20号）第十八条、第二十七条、第二十九条之规定，判决如下：一、被告珠海市人民医院于本判决发生法律效力之日起七日内赔偿原告刘彦、王天静损失700024.20元；二、驳回原告刘彦、王天静其他的诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费人民币15300元（已由原告预交），由原告刘彦、王天静负担6120元，由被告珠海市人民医院负担9180元；鉴定费7800元，由原告刘彦、王天静负担3120元，由被告珠海市人民医院负担4680元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于广东省珠海市中级人民法院。审 判 长  欧绍强审 判 员  王丽慧人民陪审员  钟鹏飞二〇二一年七月一日书 记 员  邓淑敏李玉婷