山东省烟台市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）鲁06民终4877号上诉人（原审被告）：恒安标准人寿保险有限公司烟台中心支公司，住所地烟台市芝罘区南大街158号3号楼电梯楼层37层01、06-11。负责人：刘敬斌，该公司经理。委托诉讼代理人：高娟，山东鼎然律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：巩树林，男，1984年1月20日出生，汉族，住烟台市福山区。委托诉讼代理人：刘国平，北京市盈科（烟台）律师事务所律师。委托诉讼代理人：傅红霞，北京市盈科（烟台）律师事务所律师。上诉人恒安标准人寿保险有限公司烟台中心支公司因与被上诉人巩树林人身保险合同纠纷一案，不服山东省烟台市芝罘区人民法院（2020）鲁0602民初8694号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年7月6日立案后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。恒安标准人寿保险有限公司烟台中心支公司上诉请求：撤销一审判决，改判驳回被上诉人的诉讼请求。事实与理由：一、一审关于“投保人告知事项里第5项载明的既往症里并没有甲状腺结节，根据本院对鲁宝公司工作人员所作调查笔录内容来看，投保过程中被告并没有针对甲状腺方面的疾病对投保人鲁宝公司进行任何解释和说明”，一审混淆了投保人告知义务与保险人免责条款的说明义务。投保申请书中“投保人告知”对应保险法第16条关于投保人如实告知义务的规定，投保申请书“特别约定”部分对应保险法第17条保险人的免责说明义务，一审将“投保人告知”第5项所列举的12类重大疾病理解为保险人的免责告知事项犯了移花接木的错误。一审判决的说理部分犯了两个错误：1.混淆了投保人的告知义务和保险人免责说明义务；2.第5项所列举的12类疾病为重大疾病，并非一审判决解读的重疾发生前的既往症，如果按一审判决理解只有这12项才算保险人履行了免责说明义务，12项之外的全部视为未履行免责说明义务，那保险合同中规定的32种重疾等不在该12种重大疾病中的重疾病种，即使罹患后再投保也不能免责，这是很荒唐的。作为团体保险，大多情况，单位对员工是否为健康体投保，无法准确掌握，故对于投保人的告知义务保险人通常不予严格苛求，仅限病发率较高且单位易知晓的几种重疾告知，是否理赔的重点放在出险后的倒查程序，一审判决理解的“这12种疾病是既往症，只对这12种免责，未列举的一律不免责”是认识上的错误。二、团险有区别于个险的显著特征，个险充分展示其附和性，合同内容、权责由保险人拟定，投保人同意或不同意。团险因其规模性及投保人需求点不同，权责由双方协商进行个性化定制，投保人对其需求及权利义务有明确的认知。团险保费高低按投保人需求定价，保障内容或免赔由双方协商确定，体现高度的意思自治特性。关于既往症免赔事项，一审法院在对投保人员工贾绍钧询问后，进行了整理，并由贾绍钧签字，投保人随即于笔录后的第二天，出具情况说明，该情况说明可以看出，鲁宝公司在意识到笔录可能产生错误解读后，立刻予以纠正，对于笔录中容易引起歧义事项进行说明和补充，“重疾既往症因无法一一罗列和说明，按医疗关联性和团险行业惯例为依据”。这种约定基于团险的简、省、快，也基于逐项列举和说明没有现实的必要，把导致32种重疾的几百种既往症进行列举和说明，作为非医学专业的投保人工作人员听不懂也记不住，确立既往症认定规则也是非专业人员解决专业问题的务实做法。这种做法完全符合保险法17条规定。从投保人出具的情况说明及投保申请书特别约定可以看出双方对倒查出投保前已患疾病不予赔付是达成了共识的。本案投保人在自己知晓后，为让员工知情，还以内部网站及餐厅屏幕滚动播出的方式进行全员告知，员工只要输入自己的工号便随时可以入网站查看。双方如此明确的约定权利义务规则，法院如果还以各种牵强附会的理由、把不具有可操作性的要求加给保险人，这种罔顾合同约定的行为是对商事合同契约自由和意思自治法律精神的严重破坏。三、健康体投保是商业保险投保常识，个险业务中强调入保时健康告知在于如果非健康体投保，保险公司如果同意承保则要相应提高保费，体现权责相应；团险业务因投保人与被保险人不一致及逐一进行健康告知现实操作性差，并且团险的逆选风险不大，所以各保险公司均约定倒查的理赔核查规则，以入保时是否健康体作为是否理赔的依据也是团险业务的惯例，投保人在出具的情况说明中对于倒查理赔也进行了明确的说明。对于何为既往症投保申请书特别约定也进行了约定。而本案甲状腺结节为入保前已经存在的疾病这一事实是没有争议的，同时甲状腺结节也是甲状腺癌体现出的疾病症状，一审法院理应尊重合同约定。二审中，恒安标准人寿保险有限公司烟台中心支公司补充事实与理由称，一审法院以泛泛的合同中的一些专业术语，普通人未必能够知晓为由强加说明义务，是以结果为导向为被上诉人找的牵强理由，一审法院以此为由是否应明确合同中哪些专业术语普通人未必知晓。甲状腺结节是疾病，是一个成年人都会知道的常识，一审法院对保险公司的苛责是否是要求对保险合同中每一个字进行词根词源的解释，一审法院并非依法判案，破坏了保险规则以及合同自愿原则。巩树林答辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。巩树林向一审法院起诉请求：1.判令被告支付原告保险理赔款30万元及自2020年9月21日起至被告实际给付之日止按同期全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率计算的利息；2.本案的诉讼费由被告承担。一审法院认定事实如下：2019年6月13日，鲁宝公司作为投保人，在被告处为原告等465名员工投保团体人身保险。被告在签发的编号为ＧＰ19040200000105的保险单中载明：保险期间自2019年6月15日0时至2020年6月14日24时，险种包括标准团体重大疾病保险（Ｃ款）（保险金额为300000元）、标准附加住院团体医疗保险（保险金额为50000元）、标准附加住院津贴团体医疗保险（保险金额为100元／天）等；被告不承担被保险人于保单生效前所患或已存在的疾病（及其并发症）、症状、体征、生理缺陷、残疾为临床表现或直接间接因素而导致的重大疾病责任。其中，标准团体重大疾病保险（Ｃ款）条款中载明：若被保险人自保险期间起始日零时起30日后初患并被被告指定或认可的医院的专科医生确诊为鲁宝公司所选择的保障方案所保障的重大疾病，被告按约定的保险金额给付重大疾病保险金；本合同仅对鲁宝公司所选择的保障方案中符合恶性肿瘤、急性心肌梗塞、脑中风后遗症等重大疾病承担保险责任；保险费具体数额在保单上载明。投保申请书中投保须知部分载明：“请务必在投保之前确认已经收到，并已经认真阅读所投保险的条款，特别是被告承担的责任、不承担的责任、退保能内容均已充分了解；投保人声明及确认部分载明：鲁宝公司已阅读并理解以上投保须知的内容，在填写投保申请书前，已收到所投保险的产品条款，并已阅读和完全理解了相关内容，保险经办人已向鲁宝公司说明了所投保险的内容，明确说明了相关费用收取情况、免除恒安保险烟台支公司责任条款、免赔额、免赔率、保险金按比例给付相关条款以及其他在保险条款中做出提示的具有免责性质的条款的概念、内容及其法律后果，且鲁宝公司已认真阅读并充分理解。”投保人签章处加盖了鲁宝公司印章。另查，原告于2020年6月25日因右侧“甲状腺肿物”入烟台毓璜顶医院诊疗，于2020年6月28日行切除手术，出院诊断为：“右侧甲状腺乳头癌”。后原告向被告申请理赔，恒安标准人寿保险有限公司山东分公司出具重大疾病保险拒赔通知书。该通知书中载明：原告于2017年5月11日右侧甲状腺见连界尚清晰的单发结节，大小约6＊5ｍｍ，血流未见明显异常，2018年5月29日甲状腺右侧叶见边界尚清晰的单发结节，大小约7＊6ｍｍ，2019年5月13日甲状腺右侧叶见边界尚清晰的单发结节，大小约8＊7ｍｍ，内回声减低，可见点状强声灶，依据保单特别约定第3条“《恒安标准团体重大疾病保险（Ｃ款）》：保险人不承担被保险人于保单生效前所患或已存在的疾病（及其并发症）、症状、体征、生理缺陷、残疾为临床表现或直接间接因素而导致的重大疾病责任”，故对重大疾病保险金责任进行拒赔。（二）庭审中，被告针对其辩解向法院提供下列证据材料：1.原告的2017年至2020年度四次体检报告照片打印件。证明：原告自2017年5月起就患有“右侧甲状腺结节”病症，该结节后期发展为原告现在所患“右侧甲状腺乳头状癌”，而投保人鲁宝公司于2019年6月才开始为原告投保，原告在投保前就存在导致重大疾病的疾病、症状，根据保险合同特别约定第3条约定，被告不承担被保险人在保单生效前所患或已存在的疾病（及其并发症）、症状、体征、生理缺陷、残疾为临床表现或直接间接因素而导致的重大疾病责任。原告质证称，对证据真实性无异议，原告确实在2017年5月11日体检时查出患有甲状腺结节，但从报告本身无法证明甲状腺结节与甲状腺乳头状癌之间有因果关系。2.2020年7月28日被告对原告所作《询问记录》。证明：被告的理赔人员就原告的身体状况进行询问，原告认可其于2017年体检时就发现患有甲状腺结节，根据保险合同特别约定第3条约定，原告无权要求被告进行理赔。原告质证称，对证据真实性无异议，被告理赔员询问原告以前是否患有甲状腺结节，保险事故发生情况下，原告还如实回答被告的提问，如果被告在投保时询问，原告也会如实告知，进一步证明被告在投保时并未核实原告有无甲状腺结节，也可以间接证明原告自始至终认为甲状腺结节不属于疾病范畴，从双方谈话中还可以明确看出甲状腺结节属于很常见的情况。3.中国保险行业协会编著的保险医学书。证明甲状腺乳头状癌的病因中记载有甲状腺结节，因此根据相关著作甲状腺结节完全可以导致甲状腺癌。原告质证称，对证据真实性没有异议，但该医学书不足以证明甲状腺结节可以导致甲状腺乳头状癌，该医学书中所说的具有转化可能性，仅仅是一家之言。4.证人曹某出庭作证。证明被告就涉案团体重大疾病保险的特别约定中第3条和第6条对投保人鲁宝公司进行了告知。证人称，该保险业务属于招标业务，鲁宝公司的工会牵头组织的招标会，其代表被告公司参加了该招标会，当时还有另外两家保险公司参加，在招标过程中就特别约定条款展开问答，鲁宝公司的工会主席及工会分会主席在场，鲁宝公司还有其他人在场，投保人鲁宝公司评标人员就第3条和第6条对其展开提问，特别约定第6条规定不管之前有没有既往病史只要是续保被告就赔付，特别约定第3条规定，如果投保前不符合健康险投保的原则，被告就不同意理赔；团体投保有惯例，也有投保原则，在一定的保额和一定规模情况下，被告仅需要向投保人询问人员规模、职业类别、年龄分布，被告就可以拟定相应的套餐，无需对被保险人个人进行健康询问；关于甲状腺结节问题的情况在人群当中普遍高发，所以当时鲁宝公司的评标人员询问过，其当时就表明这属于投保前的症状，关于详细的说明由被告公司专业理赔人员予以答复。原告质证称，对证人的身份无异议，但对证明内容不予认可，证人与被告有利害关系，证人前后陈述不一致，在询问证人招投标时投保人是否向其询问甲状腺结节免赔问题，证人没有陈述的那么明确，后又称甲状腺结节属于高发疾病，招投标时对投保人明确表明甲状腺结节不予赔付，原告询问重大疾病保险条款2.2条被告提供的保障和附加住院团体医疗保险条款2.2条的区别，证人回答是新增被保险人员，续保人员不受30天观察期的限制，但被告询问特别约定第6条时有引诱发问嫌疑，有无除外的情况，证人回答不一致。5.鲁宝公司出具的证明。该证明载明：“招标及签订合同时恒安公司就特别约定第3项关于既往症不赔进行了提示和说明，我公司通过在公司内部网站以及在员工餐厅大屏幕滚动播出的方式向全体员工进行告知。我公司作为员工福利给员工购买了意外综合保险，因投保员工人数较多，并且有倒班、出差、休假等情况，无法进行个人健康询问，因此与保险公司约定，重疾和定期寿赔与不赔的标准，以倒查方式进行理赔，即入保前有既往症不赔，无则赔付。既往症病种涉及的情况繁多，对所有重疾的既往症进行罗列说明也是无法操作的，我们相信行业内肯定有标准可依，因此和保险公司达成共识，认可既往症以医疗学关联性、团险行业惯例作为判断依据。保险合同原件仅一份，在我公司留存。”（三）诉讼中，法院依据被告的调查取证申请，向鲁宝公司工会工作人员贾绍钧进行调查落实。贾绍钧在笔录中称，2019年鲁宝公司通过招投标的形式为公司的职工投保团体保险，其中有三家保险公司，分别是恒安保险公司烟台中心支公司、平安保险公司、泰康保险公司参加了招投标，最后恒安保险公司烟台中心支公司中标，因为恒安保险公司烟台中心支公司增加了门、急诊医疗保险项目，并取消了住院的既往病史免责条款限制。保险合同一式三份，一份存档，一份保存在财务部门，一份在恒安保险公司烟台中心支公司。2019年投保时，鲁宝公司召开了招投标会，有员工代表参加了会议，并在会上向恒安保险公司烟台中心支公司询问什么属于特别约定第3项已存在的疾病等范围，恒安保险公司烟台中心支公司工作人员称，在团体保险投资申请书中投保人告知事项里面列明了具体内容，投保人告知事项里第5项载明的既往症属于特别约定第3项的免责范围内，并未提到关于甲状腺方面的疾病属于既往症，也未对甲状腺方面的疾病作任何解释”。一审法院认为，鲁宝公司与被告签订的团体人身保险合同系当事人的真实意思表示，形式要件齐备，权利义务关系明确，应认定为合法有效，对各方当事人均具有法律约束力。鲁宝公司是投保人，原告等465名工作人员是被保险人，被告是保险人。本案争议的焦点为：“被告不承担被保险人于保单生效前所患或已存在的疾病（及其并发症）、症状、体征、生理缺陷、残疾为临床表现或直接间接因素而导致的重大疾病责任”之免责条款对被告是否有效。被告对此辩称，原告所患重大疾病甲状腺乳头癌系由原告于保单生效前所患甲状腺结节疾病引发，属于上述免责条款的范畴，被告不应承担赔付原告重大疾病保险金的责任。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”关于提示义务，被告针对上述免责条款采用加粗、加黑方式作出能够引起投保人鲁宝公司注意的提示，履行了提示义务。关于说明义务，加盖了鲁宝公司印章的投保申请书中，投保人声明及确认部分虽载明保险经办人已向鲁宝公司明确说明了免除责任条款及其他在保险条款中做出提示的具有免责性质条款的概念、内容及其法律后果，鲁宝公司已认真阅读并充分理解，但是保险合同中的一些专业术语、复杂概念往往具有特定的含义，普通人未必能够知晓和注意，被告对此有义务将专业术语在特定行业中所指的具体内容及含义向投保人做出通常人能够准确理解的说明。投保人告知事项里第5项载明的既往症里并没有“甲状腺结节”。根据法院对鲁宝公司工作人员所作调查笔录内容来看，投保过程中被告并没有针对甲状腺方面的疾病对投保人鲁宝公司进行任何解释和说明。被告也未能举证证实其已针对上述免责条款内容向投保人鲁宝公司作出充分阐释，仅凭投保申请书及证人曹某的证言等，不足以认定被告履行了明确说明义务。综上，原告在保险期间被诊断为甲状腺乳头癌，而甲状腺乳头癌属于标准团体重大疾病保险（Ｃ款）条款约定的重大疾病范畴，被告应向原告赔付重大疾病保险金300000元。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释》（二）第五条、第六条之规定，一审法院于2021年3月23日判决：限被告恒安标准人寿保险有限公司烟台中心支公司于判决生效之日10日内赔付原告巩树林重大疾病保险金300000元，及自2020年9月21日起至实际给付之日止，以300000元为基数、按同期全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率计算的利息。如果未按判决指定的期限履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5800元，由被告恒安标准人寿保险有限公司烟台中心支公司负担。二审中，当事人未提交新证据，本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，上诉人与鲁宝公司签订的《恒安标准团体重大疾病保险(C款)》系双方当事人的真实意思表示，内容不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，双方均应按照合同的约定行使权利，履行义务。本案争议的焦点问题是，被上诉人所患甲状腺乳头状癌是否符合保险合同约定的“因被保险人已存在的疾病(及其并发症)、症状、体征、生理缺陷、残疾为临床表现或直接间接因素而导致的重大疾病”，上诉人是否应承担给付保险金的义务。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条第一款规定，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。本案中，投保人告知事项中并未提到关于甲状腺方面的疾病属于既往症，也未对甲状腺方面的疾病作任何解释。同时，保险合同特别约定第6条规定续保免除既往症、观察期的限制。被上诉人在续保期因甲状腺乳头状癌入院并进行手术治疗，上诉人主张被上诉人是因既往症导致甲状腺乳头状癌，故其不应承担给付保险金的义务。上诉人的该主张缺乏事实依据，本院不予支持。综上，上诉人的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5800元，由上诉人恒安标准人寿保险有限公司烟台中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 刘 腾审判员 李 安审判员 陈 勇二〇二一年七月十六日书记员 杨风华