湖南省隆回县人民法院 民 事 判 决 书 （2021）湘0524民初2562号 原告：邱振富，男，1967年12月3日出生，汉族，湖南省隆回县人，住隆回县，系陈某某之夫。 原告：邱飞燕，女，1990年2月1日出生，汉族，湖南省隆回县人，住隆回县，系陈某某之女。 原告：邱建霖，男，2000年4月26日出生，汉族，湖南省隆回县人，住隆回县，系陈某某之子。 上列原告特别授权委托诉讼代理人：黄瑾，湖南普利律师事务所律师。 被告：中国太平洋财产保险股份有限公司隆回支公司，住所地：湖南省隆回县桃洪镇桃洪西路（幸福里家园）。 负责人：邱冬南，该公司经理。 特别授权委托诉讼代理人：李玄，男，1991年11月24日出生，汉族，湖南省岳阳市云溪区人，住岳阳市云溪区，系该公司非车险专员。 原告邱振富、邱飞燕、邱建霖与被告中国太平洋财产保险股份有限公司隆回支公司（以下简称太平洋保险隆回支公司）健康保险合同纠纷一案，本院于2021年6月7日受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告邱振富、邱飞燕、邱建霖的特别授权委托诉讼代理人黄瑾、被告太平洋财产保险隆回支公司的特别授权委托诉讼代理人李玄均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告邱振富、邱飞燕、邱建霖向本院提出诉讼请求：请求依法判令被告太平保险隆回支公司支付原告保险理赔款119992.23元。事实与理由：2019年4月23日，原告邱飞燕为母亲陈某某向被告太平洋保险隆回支公司投保了住院医疗保险，保险期限为：2019年4月23日至2020年4月23日。2020年4月23日通过手机支付续保至2021年4月22日，保险金额为1000000元，被保险人陈某某因病多次住院后于2021年1月因病死亡，原告向被告申请保险理赔时，被告于2021年4月2日向原告发出解除合同及拒付通知书，以被保险人陈某某于投保前患多种疾病在投保时未如实告知而拒赔，而事实上原告邱飞燕在投保时，被告既没有给原告邱飞燕保险合同，更没有对免责条款对投保人邱飞燕进行明确告知。因此，被告对本项保险事故应承担赔偿责任，为了维护自身权益，原告特提起诉讼，请求依法支持。 被告太平洋财产保险隆回支公司辩称：根据保险合同，我们公司的住院医疗保险条款第四条如实告知约定，签订保险合同保险人就保险标的或被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知，投保人故意或重大过失未履行前款规定的义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率等，保险人有权解除本合同，投保人故意不履行告知义务，保险人对合同解除前发生的保险事故不承担给付保险金责任，并不退还保险费，投保人因重大过失未告知义务，对保险事故发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金责任。但应退还保险费。客户在我司购买的是住院医疗保险，投保时有如实告知的程序，但是客户并未按该程序走，所以客户并未履行告知义务。事故发生后我司调查原告在6年前有相关疾病，并取得相关病例资料，可以确定该疾病属于6年前的疾病，其中系统性红斑狼疮、肾功能不全的等都有。故客户属于带病投保。我司根据保险合同第四条如实告知客户等不属于保险责任。 经审理查明：原告邱振富是被保险人陈某某之夫、原告邱飞燕是被保险人陈某某之女、原告邱建霖是被保险人陈某某之子。2019年4月23日，原告邱飞燕通过网上ＡＰＰ系统为母亲陈某某向被告太平洋保险隆回支公司投保了住院医疗保险，保险期限为：2019年4月23日至2020年4月23日。2020年4月23日通过手机支付保险费657元续保至2021年4月22日，保险金额为1000000元。住院医疗保险年免赔额10000元。住院医疗保险条款第四条约定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金责任，并不退还保险费。保险人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金责任，但应当退还保险费。保险人依据本条所述取得的保险合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担给付保险金责任。住院医疗保险条款第十条约定，在本合同的保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故或自等待期后因罹患疾病，在中华人民共和国境内二级（含）以上医院（不含香港、澳门特别行政区和台湾地区医院，下同）或本合同约定的其他医院进行治疗所发生的合理且必需的实际医疗费用，保险人按下列约定给付保险金。一、住院医疗费用保险金。保险人对被保险人住院期间发生的合理且必需的医疗费用，在扣除约定的免赔额后，按照约定的给付比例进行给付。住院医疗费用包括床位费、膳食费、护理费、重症监护室床位费、诊疗费、检查检验费、治疗费、药品费、手术费等。二、补偿原则和给付标准。本合同适用医疗费用补偿原则。若被保险人已从其他途径（包括社会医疗保险、公费医疗、工作单位、任何第三方、保险人在内的任何商业保险机构等）获得医疗费用补偿，则保险人仅对被保险人实际发生的医疗费用扣除其应获得的医疗费用补偿后的余额按照本合同的约定进行给付。住院医疗保险条款责任免除第十一条第一款第十三项约定，因被保险人在投保前罹患的、投保时尚未治愈的疾病，被保险人在投保时未如实告知的既往疾病导致被保险人住院治疗的，以及在本合同签发日前24个月内已经存在的疾病或症状，保险人均不承担给付保险金的责任。 2020年10月至2021年1月，陈某某因患系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎、高血压性心脏病、脑动脉硬化在广州中山大学附属第三医院、中南大学湘雅二医院、湖南省人民医院、邵阳市中心医院、岩口镇卫生院住院、门诊治疗后于2021年1月死亡，支出医疗费165308.85元。原告向被告申请给付医疗费，2021年4月2日，被告发出解除合同及拒付通知书，以陈某某投保前于2016年因系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎等多种疾病住院治疗，投保时未如实告知为由，解除保险合同，不承担给付保险金的责任。 陈某某共支出医疗费165308.85元，医保已补偿80541.49元。 上述事实，有原、被告及投保人的身份资料、保险合同、病历、医疗费发票等证据在卷予以佐证，足以认定。 本院认为，本案为健康保险合同纠纷。原告邱飞燕通过网上ＡＰＰ系统为陈某某向被告太平洋保险隆回支公司投保的住院医疗保险，系双方当事人的真实意思表示，合同没有违反国家法律和行政法规的强制性规定，为合法、有效合同，双方均应按照合同的约定履行义务。陈某某住院支出的医疗费，原告请求被告给付，符合保险法的规定及双方合同的约定，本院予以支持。陈某某住院支出的医疗费，按保险条款及住院医疗保险单约定，本院核实被告太平洋保险隆回支公司应赔偿74767.01元（165308.85元-医保补偿80541.49元-免赔10000元＝74767.01元）。被告对是否履行了明确说明义务负举证责任，该健康保险在网上投保，无证据证明被告履行了明确说明义务。被告承保后，在陈某某住院治疗支出医疗费，原告请求理赔时，以投保时未如实告知为由，解除保险合同，不承担给付保险金，不符合法律规定，本院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十四条、第十七条、第二十三条、第三十一条，最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第十一条、第十二条规定，判决如下： 一、由被告中国太平洋财产保险股份有限公司隆回支公司在本判决生效后5日内支付原告因陈某某住院的保险金74767.01元；汇入本院在长沙银行股份有限公司隆回支行开户的标的款专户（户名：隆回县人民法院，账号:×××18）； 二、驳回原告邱振富、邱飞燕、邱建霖的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费899.96元，减半收取计449.98元，由被告中国太平洋财产保险股份有限公司隆回支公司负担300元，由原告邱振富、邱飞燕、邱建霖负担149.98元。 如不服本判决,可以在判决书送达之日起十五日内,向本院递交上诉状,并按对方当事人的人数提出副本,上诉于湖南省邵阳市中级人民法院。 审 判 员 刘剑超 二〇二一年七月七日 法官助理 龙良碑 书 记 员 朱 君 附相关法条： 《中华人民共和国保险法》 第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。 投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。 保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。 第十二条人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益。 财产保险的被保险人在保险事故发生时，对保险标的应当具有保险利益。 人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险。 财产保险是以财产及其有关利益为保险标的的保险。 被保险人是指其财产或者人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人。投保人可以为被保险人。 保险利益是指投保人或者被保险人对保险标的具有的法律上承认的利益。 第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。 对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。 保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。 任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。 第三十一条投保人对下列人员具有保险利益： （一）本人； （二）配偶、子女、父母； （三）前项以外与投保人有抚养、赡养或者扶养关系的家庭其他成员、近亲属； （四）与投保人有劳动关系的劳动者。 除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。 订立合同时，投保人对被保险人不具有保险利益的，合同无效。 最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二） 第十条保险法第十七条，免责条款的范围界定 保险合同责任免除条款包括除外责任条款、免赔额、免赔率、比例赔付、解除或中止合同等部分或全部免除或限缩保险人责任的条款。 第十一条法定免责合同化说明义务的履行 保险人以法律、行政法规的禁止性规定作为保险合同免责条款的，可以免除保险人对该条款的提示和明确说明义务。 第十二条保险法第十七条，保险人提示和明确说明义务的履行方式及举证责任 保险合同订立时，保险人对保险合同中的免责条款在保险单等保险凭证上的显著位置以文字或符号等明显标志作出足以引起投保人注意的提示的，人民法院可以认定其履行了免责条款的提示义务。 保险人对于合同中有关免责条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人做出一般人能够理解的解释的，人民法院可以认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的“明确说明义务”。 保险人对是否履行了明确说明义务负举证责任。投保人在相关文书上对保险人履行了符合前款要求的明确说明义务予以签字或者盖章认可的，人民法院可以认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。