山东省烟台市牟平区人民法院民 事 判 决 书(2021)鲁0612民初2283号原告：初奎珍，女，1965年11月11日出生，汉族，住山东省海阳市。委托诉讼代理人：谭晓燕，山东齐鲁（烟台）律师事务所律师。被告：中国平安财产保险股份有限公司烟台市牟平支公司，住所地山东省烟台市牟平区北关大街752号3号楼1层102号、103号、104号、105号、106-1号。负责人：负责人：姜吉生，经理。委托诉讼代理人：刁焕洲，山东德扬律师事务所律师原告初奎珍与被告中国平安财产保险股份有限公司烟台市牟平支公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2021年7月8日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告初奎珍的委托诉讼代理人谭晓燕、被告中国平安财产保险股份有限公司烟台市牟平支公司的委托诉讼代理人刁焕洲到庭参加诉讼。本案现已审理终结。初奎珍向本院提出诉讼请求：1.请求法院依法判令被告中国平安财产保险股份有限公司烟台市牟平支公司支付原告初奎珍住院津贴1,600.00元，伤残赔偿金50,000.00元；2.请求由被告承担本案的诉讼费用。事实和理由：2020年4月21日，初奎珍坐车上班途中，因交通事故受伤。经栖霞市交警大队认定，第三者车驾驶员孙永刚负事故全部责任，初奎珍无责。初奎珍在被告国平安财产保险股份有限公司烟台市牟平支公司处投保团体意外保险，保险期间自209年7月17日至200年7月16日，保险金额为住院及门诊10,000.00元,死亡、伤残50,000.00元。事发生后，被告中国平安财产保险股份有限公司烟台市牟平支公司拒赔偿原告的经济损失。中国平安财产保险股份有限公司烟台市牟平支公司辩称，根据团体意外伤害保险条款第五条约定原告伤情应当按照《人身保险伤残评定标准及代码》进行评定，如果构成伤残则应当按照该伤残评定标准所列伤残给付比例乘以意外伤残保险金额给付伤残保险金，现原告的伤情根据上述标准不构成伤残，故被告不应该给予保险金；对于医疗费我方因为被保险人已经在交通事故中获得赔偿，故我公司不应当重复赔偿医疗费；对于住院津贴同意按照每天100.00元赔付，具体住院天数需根据原告举证。原告针对自己的诉讼请求向本院提交四组证据：证据一，交通事故认定书复印件一份，证明涉案事故发生的时间为2020年4月21日，原告因交通事故受伤。证据二，报案短信记录、保单抄件、被告工商登记信息互联网截屏打印件各一份，证明原告在被告处投保的事实、事故发生在保险期间内及被告的主体信息，同时释明保单抄件是因为原告工作单位即投保人拒绝给原告保险单亦不给原告办理保险理赔事宜，原告无奈之下向被告工作人员索要的。证据三、桃村医院门诊病历、毓璜顶医院门诊病历、海阳市中医医院住院病历各一份，用于证明原告2020年4月21日受伤，因病情较重由桃村医院转毓璜顶医院;又因疫情原因，毓璜顶医院检查没有生命危险后要求转回原告所在当地医院治疗，并在当地医院海阳市中医医院治疗及住院27天的事实，从而证明被告应支付27天的住院保险津贴2,700.00元。证据四，永安财产保险股份有限公司赔款计算书原件一份，用于证实原告部分医疗费用已经由永安财产保险股份有限公司理赔，原告至少构成十级伤残的事实且证据一、三的原件（住院病历、门诊病历及事故受伤认定书）由该保险公司留存，永安财产保险股份有限公司已赔付医疗保险金24,000.00元，剩余的医疗费1,964.74元应由被告承担；在人伤费用审核明细中有残疾赔偿金一项，该数额的计算就是依据原告的伤情构成十级伤残得出来的，因此原告认为自己的伤情达到十级伤残，按照人身损害赔偿的标准计算伤残赔偿金为87，452.00元（2020年山东省城镇居民人均可支配收入43,726.00*20年*10%），而本案的残疾保险金的保险金额为50,000.00元，所以原告只主张50,000.00元。对证据一、二均无异议；对证据三的真实性无异议，但是原告的伤情按照《人身保险伤残评定标准》构不上十级伤残；对证据四的真实性无异议，但是按照法律规定原告的医疗费应当由永安财产保险股份有限公司全部理赔，并且原告的伤情按照《人身保险伤残评定标准》构不上十级伤残。被告中国平安财产保险股份有限公司烟台市牟平支公司针对自己的抗辩主张向本院提交下列证据：证据一，投保单原件一份及三份保险条款，证明投保人在投保时已经履行了保险条款的提示和明确说明义务，对于原告的伤情应当按照保险条款中约定的评定标准进行鉴定。证据二，《人身保险伤残评定标准》，证明该评定标准是本案所涉合同约定的伤残评定标准因此原告的伤情应按照该标准进行评定，如构成十级伤残则按照保险金额的10%计算。原告对证据一的真实性没有异议，但是该印章也是本案诉讼后补盖的，而不是签订保险合同时加盖，从而证明被告未尽到《保险法》第十七条规定的：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立保险合同时应当在保险单或其他保险做出足以引起投保人注意的提示，未做提示或说明的该条款不产生效力。”所以被告所主张的依据伤残比例《人身保险伤残评定标准》评残鉴定标准和计算比例均不应该适用于原告。对证据二的真实性无异议，但是被告就此并未对投保人尽到提示、说明义务，对于原告不应该适用此标准评定伤残及计算伤残赔偿比例。本院经审理认定事实如下：对于当事人双方没有争议的事实，本院予以确认。对双方争议的问题，本院查明，2019年7月16日，原告初奎珍的工作单位烟台百纳瑞汀花园酒店有限公司征得原告同意为包括原告在内的89人在被告国平安财产保险股份有限公司烟台市牟平支公司处投保团体意外保险，约定：投保人为烟台百纳瑞汀花园酒店有限公司，投保人数89人，保险期间自2019年7月17日00时00分00秒至2020年7月16日23时59分59秒，保费合计7120.00元，投保险种及保险金额分别为：平安团体意外伤害保险中意外伤害身故和残疾、50,000.00元；平安附加意外伤害医疗费用补偿中意外住院和门急诊30,000.00元;平安附加意外伤害住院津贴保险中意外住院津贴18,000.00元,按每天100.00元计算等主要内容。2020年4月21日，初奎珍坐车上班途中，因交通事故受伤。该事故经栖霞市交警大队第370686500000008654号《道路交通事故认定书（简易程序）》认定，车辆驾驶员孙永刚负事故全部责任，初奎珍、于春英无责。事发后原告被先后送至烟台桃村医院、毓璜顶医院和海阳市中医医院进行诊治，并在海阳市中医医住院27天，产生的医疗费25,964.74元。针对医疗费部分原告得到永安财产保险股份有限公司赔付的24,000.00元保险赔偿金。后原告在烟台百纳瑞汀花园酒店有限公司拒绝交付保险单并不办理保险赔偿事宜的情况下向被告申请理赔，被告向其交付保险抄单但表示拒赔。庭审中，被告承认投保单中投保人烟台百纳瑞汀花园酒店有限公司的印章系本案诉前调阶段质证庭审后补盖的。被告提供并主张本案应适用的《中国平安财产保险股份有限公司平安团体意外伤害保险条款》中第五条约定：“在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故导致身故或伤残的，保险人依照下列约定给付保险金，且给付各项保险金之和不超过保险金额。（一）身故保险金……（二）伤残保险责任在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成《人身保险伤残评定标准》（标准编号为JR／T0083－2013，以下简称《伤残评定标准》）所列伤残之一的，保险人按《伤残评定标准》所列给付比例乘以意外伤害保险金给付伤残保险金。如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行伤残鉴定，并据此给付伤残保险金。……”《人身保险伤残评定标准》系中国保险行业协会和中国法医学会联合发布的,其上载有:“人身保险伤残程度分为一至十级，保险金给付比例分为100%至10%”的内容。根据原告的申请，原、被告共同选择经本院技术室委托烟台信恒祥司法鉴定所对原告的伤情进行鉴定，该鉴定所于2021年6月28日作出编号为烟台信恒祥司鉴所[2021]临鉴字第609号《关于初奎珍的伤残程度的鉴定意见书》，其上载有：“……五、分析说明：根据委托方提供的现有材料，包括病史及影像学资料，结合法医学检验所见，分析如下：初奎珍外伤……依据《人体损伤致残程度分级》标准第5.10.3.7项之规定，构成十级伤残。六、鉴定意见初奎珍的肋骨骨折构成十级伤残。”原告为此支付鉴定费1,300.00元。原告对该意见书无异议，并主张鉴定费应由被告承担。被告对该意见书的真实性无异议，对鉴定意见有异议，认为原告的伤情不构成十级伤残，但表示不申请重新鉴定。本院认为，本案的争议焦点是被告应赔偿原告多少团体意外伤害保险金。首先，根据原告提供的报案记录、保险抄单及被告提供的投保单可知，原、被告之间的团体意外伤害保险合同系双方当事人的真实意思表示，且不违反我国相关的法律法规，故该保险合同合法有效。对于有效的合同，双方当事人均应严格按照合同的约定行使权利和履行义务。其次，原告提供的《道路交通事故认定书（简易程序）》能够证明原告在2020年4月21日发生交通事故，属于意外伤害事故，而涉案保险合同约定的保险期间自2019年7月17日00时00分00秒至2020年7月16日23时59分59秒，即被保险人在保险期间发生意外伤害保险事故。虽然被告提供投保单及保险条款，但其投保单中投保人的印章是本案诉讼后补盖的，而不是在原告投保时或者签约时加盖的，故无法证实被告履行的保险条款的交付和解释说明义务，亦无法证明履行了免责条款的提示或者明确说明义务，所以被告主张的《中国平安财产保险股份有限公司平安团体意外伤害保险条款》中关于减免或免除保险人责任的条款无效，故被告主张原告的伤残等级以及伤残保险金应当依据保险条款中约定的《人身保险伤残评定标准》进行鉴定和计算赔偿的抗辩主成立，本院不予支持。原告对编号为烟台信恒祥司鉴所[2021]临鉴字第609号《关于初奎珍的伤残程度的鉴定意见书》无异议，虽被告对鉴定意见不予认可，但认可真实性且不申请重新鉴定，故本院对该鉴定意见予以采信，可以作为本案的定案证据，即原告的伤情达到十级伤残。现原告依据人身损害赔偿的标准和计算方式主张计算伤残赔偿金84,658.00元符合法律规定；又因涉案意外伤害保险身故和残疾的保险金额为50,000.00元，即赔偿最高限额为50,000.00元，原告主张要求被告支付伤残保险金50,000.00元于约有据，故本院予以支持。对于原告主张的住院保险津贴2,700.00元，因原告在海阳市中医医院住院27天，且被告同意按每天100.00元赔付，故本院对原告的该项诉请亦予以支持。再者，对于原告主张的医疗费1,964.74元，虽被告提出该部分费用为非医保用药属于不合理费用，应由永安财产保险股份有限公司赔偿的主张,但其未能提供相应的证据予以佐证，且未涉案保险合同中超过平安附加意外伤害医疗费用补偿中意外住院和门急诊的保险金额30,000.00元，故对原告的该部分主张本院予以支持。综上所述，原、被告之间的保险合同合法有效，原告作为被保险人在保险期间内发生保险事故，被告作为保险人理应依法依约承担保险责任。依照《中华人民共和国保险法》第二十五条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决如下：被告中国平安财产保险股份有限公司烟台市牟平支公司于本判决生效后十日内向原告初奎珍支付保险金54664.74元（收款信息:收款人初奎珍开户行中国工商银行海阳市支行账号62×××02）。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1,166.00元，减半收取计583.00元，鉴定费1,300.00元均由被告中国平安财产保险股份有限公司烟台市牟平支公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省烟台市中级人民法院。审判员  于秀丽二〇二一年七月十二日书记员  丛 榕