贵州省黔南布依族苗族自治州中级人民法院 民 事 判 决 书 （2021）黔27民终2201号 上诉人（原审被告）:中国人寿财产保险股份有限公司黔南州中心支公司，住所地贵州省黔南布依族苗族自治州都匀市斗篷山路189号水岸绿洲5-6栋2层02号，统一社会信用代码91522701675407650E。 负责人：林正宇，该公司总经理。 委托诉讼代理人：莫先银，男，1979年10月20日生，布依族，住贵州省独山县，该公司员工。 被上诉人（原审原告）:夏江龙，男，1982年9月6日生，汉族，住贵州省长顺县。 委托诉讼代理人：王燕，贵州丰来律师事务所律师。 上诉人中国人寿财产保险股份有限公司黔南州中心支公司（以下简称人寿黔南支公司）因与被上诉人夏江龙保险合同纠纷一案，不服贵州省都匀市人民法院（2020）黔2701民初4271号民事判决，向本院提出上诉。本院于2021年4月22日立案受理后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。 人寿黔南支公司上诉请求：1、依法撤销贵州省都匀市人民法院（2020）黔2701民初4271号民事判决，驳回被上诉人的一审诉讼请求；2、诉讼费用及鉴定费用700元由被上诉人承担。事实与理由：我司对于《团体人身意外伤害保险单》、《团体人身意外伤害保险投保单（团体）》、《团体人身意外伤害保险条款接收确认函》于2019年9月29日签署，《团体人身意外伤害保险条款接收确认函》日期于2019年9月29日加盖公章后双方合同约定成立，根据该《团体人身意外伤害保险条款接收确认函》说明我司已明确告知被保险人应采取《人身保险伤残评定标准》进行伤残等级鉴定，夏江龙也依照该标准做了二次鉴定，鉴定达不到伤残，故被上诉人提供的《人体损伤致残程度分级》的认定与合同约定不符，我司不应承担伤残的赔偿责任，对于住院2天的住院补贴200元我司不予以认可，按2019年9月29日签署的《团体人身意外伤害保险投保单（团体）》约定住院2天我司只承担100元。我司已经和投保人签署了《团体人身意外伤害保险投保单（团体）》、《团体人身意外伤害保险条款接收确认函》，《团体人身意外伤害保险投保单（团体）》投保人声明栏：第一条贵公司已对保险合同的条款内容履行了说明义务。本人已仔细阅知、理解保险条款尤其是责任免除、解除合同等规定，并同意遵守。所填投保单各项及告知事项均属事实。上述及本声明将成为贵公司承保依据，并作为保险合同的一部分，就足以说明我司已经送达了该保险条款且客户已仔细阅读、理解保险条款投保人才予以确认盖章。 夏江龙二审未作书面答辩。 夏江龙向一审法院提出诉讼请求：1.判令被告支付原告意外伤害保险费50000元；2.判令被告向原告支付意外住院津贴200元；3.本案诉讼费由被告承担。 一审法院认定事实：原告夏江龙原系惠水县宏达物流公司员工。2019年9月29日，惠水县宏达物流公司为原告等15名员工向被告人寿黔南支公司购买了团体人身意外伤害保险，并签订《团体人身意外伤害保险单》，该险种约定如下：1.主险（团体人身意外伤害保险）保险金额为7500000元、意外伤害保险附加意外伤害生活津贴保险金额为270000元、意外伤害保险附加意外伤害医疗费用保险金额为300000元，保险期间自2019年9月30日起至2020年9月29日止。其中，原告夏江龙的人身意外伤害保险保额为500000元、附加意外伤害医疗费用保险保额为20000元、附加意外伤害生活津贴保险保额为18000元；2.对被保险人所支出的必要合理的、符合当地基本医疗保险主管部门可报销的医疗费用，保险人扣除200元免赔后，在保险金额范围内，按80%的比例赔付。意外住院津贴每人每天100元，累计最高180天。同时，该《团体人身意外伤害保险单》下方载明：尊敬的客户，请您务必详细阅读相关保险条款，特别注意责任免除等内容。2020年3月13日，原告夏江龙在务工时意外受伤，于当日17时03分送至贵阳市第六医院住院治疗2天，入院、出院诊断均为：左示指开放性手指损伤不伴指甲损害（完全离断伤）；血管损伤；神经损伤；肌腱损伤；指骨骨折。2020年4月7日，贵州中一司法鉴定中心对原告伤情进行鉴定并出具贵中一司鉴（2020）临鉴字第221号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：1.依据两院三部《人体损伤致残分级》-2017第5.10.6.19附录C.8.1条之规定，夏江龙左手示指中节近端以远离断缺失鉴定为十级伤残；2.夏江龙左手示指中节近端以远离断缺失评定误工期为90日、护理期为90日、营养期为60日。原告支付此次鉴定费用1300元。2020年7月30日，原告夏江龙诉至一审法院。2020年9月10日，被告人寿黔南支公司向一审法院提出鉴定申请，请求按照《人身保险伤残评定标准》（中保协发[2013]88号）对原告的伤残等级重新鉴定，一审法院经审查后依法委托贵州警官学院司法鉴定中心进行鉴定。2020年12月7日，该鉴定中心出具贵警院司鉴中心（2020）法临鉴字第1935号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：参照《人身保险致残评定标准即代码》第4.7.3条9级条目之规定，夏江龙因外力致左示指中节中断以远缺失及左示指近侧指间关节活动功部分障碍，未构成伤残等级。被告支付此次鉴定费用700元。2020年9月30日，被告人寿黔南支公司向惠水县宏达物流有限公司送达《团体人身意外伤害保险条款接收确认函》，此函载明：“现就你方向我单位投保的《团体人身意外伤害保险》条款及赔偿内容作如下告知：一、你方已确认收到该保险条款......二、针对你方投保的死亡伤残费用500000元，在该费用项下仅赔偿伤者因伤导致的残疾赔偿金、死亡赔偿金、不包含医疗费、伙食费、营养费、护理费、误工费、被扶养人生活费、精神抚慰金等......四、根据条款约定，因伤致残的需委托有资质的鉴定机构参照中保协发2013年88号文件《人身保险伤残评定标准》进行伤残评定，以该鉴定结果为伤残赔偿依据。其他形式的伤残鉴定报告我单位不承担赔偿责任。以上内容如你方确认已接收到条款，明白并且同意我单位告知的相关赔偿事项后，请贵方进行确认盖章，保险期限内发生的任何保险合同事故，需严格按照保险合同条款约定进行赔偿。如你方对以上内容无异议，签章确定。”惠水县宏达物流有限公司在该函投保人确认签章处盖印公章。 另查明：1.本案事故发生后，被告人寿黔南支公司已赔付原告医疗费；2.被告庭审陈述，本案主险赔偿额的计算方式为最高赔偿限额乘以伤残系数。 一审法院认为：关于法律适用。本案保险合同及保险事故均产生于民法典施行前，根据《最高人民法院关于适用时间效力的若于规定》第一条：“民法典施行后的法律事实引起的民事纠纷案件，适用民法典的规定。民法典施行前的法律事实引起的民事纠纷案件，适用当时的法律、司法解释的规定，但是法律、司法解释另有规定的除外......”以及第二十八条：“本规定自2021年1月1日起施行。本规定施行后，人民法院尚未审结的一审、二审案件适用本规定。”的规定，本案应适用《中华人民共和国民法典》施行前的法律规定。关于本案责任认定。惠水县宏达物流有限公司与被告人寿黔南支公司签订的《团体人身意外伤害保险单》经合同当事人协商一致，内容不违反法律、行政法规的强制性规定，不违背公序良俗，为有效合同，对双方有约束力，故本案原定案由合同纠纷不当，依法更正为保险合同纠纷。原告夏江龙在保险期内意外受伤，属于保险责任范围，依据《中华人民共和国保险法》第十四条：“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。”的规定，被告理应依约赔偿。双方争议焦点在于原告的伤残等级应参照的鉴定标准，即参照《人体损伤致残程度分级》或参照《人身保险伤残评定标准》。对此，被告抗辩理由为：在签订案涉意外保险单时，已向投保人惠水县宏达物流有限公司送达《团体人身意外伤害保险条款接收确认函》，明确告知投保人应采取的鉴定标准为《人身保险伤残评定标准》，已尽到明确的说明及提示义务、故原告的伤残等级应参照《人身保险伤残评定标准》予以鉴定。就前述主张、一审法院认为：案涉《团体人身意外伤害保险单》作为格式合同并未载明被保险人的伤残等级应参照的鉴定标准，被告虽提交了由投保人惠水县宏达物流有限公司确认的《团体人身意外伤害保险条款接收确认函》，但该函件的确认日期为2020年9月30日，而本案的《团体人身意外伤害保险单》签订日期为2019年9月29日，故该函件并非系对本案保单的说明及确认。同时，《中国人寿财产保险股份有限公司团体人身意外伤害保险条款》第五条第1款第（二）项虽约定了被保险人应采取《人身保险伤残评定标准》进行伤残等级鉴定，但被告并未举证证明其已向投保人送达了该保险条款，故对被告主张按照《人身保险伤残评定标准》对原告伤残等级进行鉴定后，原告未构成伤残，不应支付保险金的辩称，不予采纳。现原告参照最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部发布的《人体损伤致残程度分级》标准进行鉴定并计算相应赔偿费用，并无不当，予以支持，据此计算原告的意外伤害保险费用为最高限额500000元×10%（伤残系数）=50000元。对于原告主张的住院补贴200元（100元/天×2天），符合案涉《团体人身意外伤害保险单》的约定，被告对此亦无异议，予以支持。关于原告主张支付贵州中一司法鉴定中心的鉴定费1300元，因该费用包含了伤残等级及误工期、营养期、护理期两个鉴定项目，原告亦未举证证明仅就伤残等级进行鉴定应支付的金额，故对原告的该项主张，不予支持。对被告支付至贵州警官学院司法鉴定中心的鉴定费700元，鉴于并未采信该鉴定意见，该费用由被告自行负担。综上，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、第二十三条，《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条、第二十八条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决：被告中国人寿财产保险股份有限公司黔南州中心支公司于本判决书生效之日起十日内支付原告夏江龙意外伤害保险金50000元及住院津贴200元，共计50200元。案件受理费1056元，适用简易程序实际减半收取528元，由被告中国人寿财产保险股份有限公司黔南州中心支公司负担。 二审期间，上诉人人寿黔南支公司提交证据：《建筑施工人员团体人身意外伤害保险条款接收确认函》、《团体人身意外伤害保险》投保单（团体）、《保险条款》；证明：《团体人身意外伤害保险条款接收确认函》日期为2019年9月29日并加盖公章，根据该《团体人身意外伤害保险条款接收确认函》说明我司已明确告知被保险人应采取《人身保险伤残评定标准》进行伤残等级鉴定；此外，《团体人身意外伤害保险投保单（团体）》投保人声明栏：第一条贵公司已对保险合同的条款内容履行了说明义务，我公司在由合同约定和尽到说明义务的情况下，夏江龙按照《人体损伤致残程度分级》标准进行鉴定不符合合同约定。 被上诉人夏江龙质证意见：对确认函真实性无异议。对该证据属于上诉人之前就已经掌握但其未在一审提交，属于逾期提供，请求法院对该证据不予采纳。即使该证据可以作为本案认定事实的依据，但是被上诉人认为达不到上诉人的证明目的。理由：1、人身保险伤残评定标准的条款相较于人体损伤致残等级评定伤残的标准过于严苛，实质上隐含了免除或者限制投保人责任的意思，根据保险法第17条第2款规定，上诉人应当对适用人身保险伤残评定标准进行明确说明；2、参照最高院研究室《关于对保险法第17条规定的“明确说明”应如何理解的问题的答复》规定，“明确说明”是指保险人在与投保人签订保险合同之前或者签订保险合同之时，对于保险合同中所约定的免责条款，除了在保单上提示投保人注意外，还应当对有关保险条款的概念、内容及其法律后果等以书面或者口头形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果，本案中上诉人提供了确认函，第4条仅仅是做到了将免责条款对投保人进行了提示，但对于人身保险伤残评定标准的内容及法律后果，未尽到解释说明的义务，作为普通社会主体，被上诉人不具备保险专业知识，从上诉人提供的确认函中，并不能真正理解人身保险伤残评定标准，与国家标准的人体损伤致残程度等级标准有何区别，被上诉人认为人身保险伤残评定标准作为保险行业的特定标准上诉人如果需适用该标准，不仅需要提示适用，更应让投保人理解该标准的真正含义以及相关法律后果，故被上诉人认为上诉人提供的确认函未尽到保险法第17条第2款中明确说明义务。对投保单真实性无异议，质证意见与确认函一致。对保险条款部分，保险人在订立合同之时并未让投保人审阅，直到一审开庭时被上诉人才看见该总则条款。故不能以此认定尽到了说明义务。 经审查，上诉人人寿黔南支公司二审提交的证据客观真实，本院予以认定。 经二审审理，二审查明的事实与一审查明的事实基本一致。 二审另查明，2019年9月29日，人寿黔南支公司向惠水县宏达物流有限公司送达《团体人身意外伤害保险条款接收确认函》，此函载明：“现就你方向我单位投保的《团体人身意外伤害保险》条款及赔偿内容作如下告知：一、你方已确认收到该保险条款......二、针对你方投保的医疗费用20000元，在该费用项下仅赔偿伤者住院期间……四、根据条款约定，因伤致残的需委托有资质的鉴定机构参照中保协发2013年88号文件《人身保险伤残评定标准》进行伤残评定，以该鉴定结果为伤残赔偿依据。其他形式的伤残鉴定报告我单位不承担赔偿责任。以上内容如你方确认已接收到条款，明白并且同意我单位告知的相关赔偿事项后，请贵方进行确认盖章，保险期限内发生的任何保险合同事故，需严格按照保险合同条款约定进行赔偿。如你方对以上内容无异议，签章确定。”惠水县宏达物流有限公司在该函投保人确认签章处盖印公章。 本院认为，综合双方当事人的诉辩请求及理由，归纳本案二审争议的主要焦点为：夏江龙伤残鉴定适用何种标准。 第一，《人身损伤致残程度分级》系由最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部联合发布,于2017年1月1日起开始施行,明确了司法鉴定机构和司法鉴定人进行人体损伤致残程度鉴定应统一适用该标准。《人身保险伤残评定标准》是由中国保险行业协会、中国法医学会联合发布，该评定标准系商业保险公司在健康保险、意外伤害保险等业务经营中使用的残疾给付标准，并非司法鉴定机构和司法鉴定人进行人体损伤致残程度鉴定统一适用的标准,相较于《人身保险伤残评定标准》，《人身损伤致残程度分级》显然更具有权威性和公信力。 第二，《人身保险伤残评定标准》提高了构成伤残以及伤残等级的条件，让本应达到伤残等级的事故，适用对被保险人有利的标准，保险人可因此免责。该标准的适用对构成残疾的被保险人保险利益的实现影响很大,在某种程度上限制了被保险人的残疾赔偿权利,消减了保险人应承担的残疾保险金责任，依据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条的规定，该条款人身保险伤残评定标准具有保险合同中免责条款的性质，应属于免责条款。 第三，根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，保险人在订立合同时，对保险合同中免除保险人责任的条款，应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。保险具有较强的专业性，本案案涉保险合同中对伤残鉴定所约定适用的标准与人民群众所知晓的标准不一，此时，保险人在订立合同时不仅要提示所适用的伤残等级鉴定标准，还要对约定适用伤残等级鉴定标准的概念、内容及其法律后果进行充分的说明，让投保人理解该标准的真实含义和法律后果。人寿黔南支公司虽然提交了确认函，但该确认函只能说明其对约定适用的鉴定标准进行了提示，并不能够说明其对合同约定适用的《人身保险伤残评定标准》的内容以及适用该标准的法律后果等履行了明确说明义务，故合同中约定适用《人身保险伤残评定标准》不发生法律效力，故一审根据鉴定机构按照《人体损伤致残程度分级》的标准对夏江龙的伤情进行鉴定并无不当，本院予以确认。 综上，上诉人人寿黔南支公司的上诉理由不成立，对其上诉请求，不予支持；一审认定事实正确，适用法律正确，予以维持。据此，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费1055元，由上诉人中国人寿财产保险股份有限公司黔南州中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审判长  莫玉魁 审判员  万 青 审判员  吴美岭 二〇二一年七月八日 法官助理韦华军 书记员周玥桐