湖南省岳阳市岳阳楼区人民法院民 事 判 决 书（2021）湘0602民初718号原告周云霞，女，汉族，身份证号XX，住岳阳市岳阳楼区。委托诉讼代理人周**，北京盈科（武汉）律师事务所律师。被告中国平安人寿保险股份有限公司，住所地深圳市福田区益田路5033号平安金融中心。法定代表人丁新民，该公司董事长。委托代理人林沁，女，汉族，身份证号XX，住娄底市娄星区，该公司员工。原告周云霞诉被告中国平安人寿保险股份有限公司（以下简称平安人寿公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2021年1月15日受理后,适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告及其委托诉讼代理人周**、被告的委托代理人林沁均到庭参加了庭审。本案现已审理终结。原告周云霞诉讼请求：1、要求判令被告立即支付“平安福重疾17（1205）”保险赔偿金140000元。2、被告豁免原告所投保的“平安福17（1204）”、“长期意外13（1120）”、“豁免C16（1185）”附加长险的所有保险费。3、本案诉讼费由被告承担。事实与理由：原告于2017年8月8日在被告处投保“平安福17（1204）”、附加长险“平安福重疾17（1205）”、“长期意外13（1120）”、“豁免C16（1185）”等。原告于2020年9月12日因病住院，进行了腹腔镜右肾根治性切除术与经尿道膀胱肿瘤电切术。原告出院后，随即向被告提出理赔申请，但被告以原告所患病症并不符合保险合同中约定的“重大疾病”标准，拒绝理赔。原告认为岳阳市一人民医院出具的诊断书已明确原告所患病症属于保险合同中约定的重大疾病，被告应当承担保险责任。被告平安人寿公司辩称，1、原告所患疾病未达到平安福重疾险和豁免C16两个保险产品约定的重大疾病标准，不属于保险责任范围，被告不应承担保险责任。2、平安福重疾险和豁免C16约定的重大疾病，除了要求被保险人在医院做出明确的某种疾病的诊断，还必须达到约定的条件和标准，这是关于保险责任的约定，属于合同一般保险责任条款，为合同的必备条款，而不是免除保险责任条款。3、本案案涉保险合同，系原告在被告公司以代理人身份代理保险业务期间，为自己所投保的，根据被告公司所登记资料记载，原告为大学专科学历，所学专业为医学，原告较一般客户而言，对于保险合同条款及重疾范围应当更为了解，原告在保险合同上签字认可，未在犹豫期内退保，该合同对双方均具有约束力。根据本院采信的证据及当事人的陈述，确认如下事实：2017年8月8日，原告周云霞与被告平安人寿公司签订《人身保险合同》，原告投保主险为“平安福17（1204）”（保险期间终身，基本保险金额16万元），附加长险包括“平安福重疾17（1205）”（保险期间终身，基本保险金额14万元）、“长期意外13（1120）”、“豁免C16（1185）”等。该《合同》从2017年8月8日起生效，投保人与被保险人均为原告。《平安附加平安福提前给付重大疾病保险（2017）条款》关于重大疾病的内容如下：重大疾病是指被保险人初次发生符合“7重大疾病释义”定义的疾病，或初次接受符合“7重大疾病释义”定义的手术。被告提供保障的重大疾病共有80种，其中第一类为与恶性肿瘤相关的疾病：1、恶性肿瘤。2、侵蚀性葡萄胎。恶性肿瘤释义，是指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散到身体其他部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。下列疾病不在保障范围内：1、原位癌；2、相当于Binet分期方案A其程度的慢性淋巴细胞白血病；3、…何杰金氏病；4、皮肤癌；5、…前列腺癌。6、感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤。《平安附加豁免保险费重大疾病保险（C,2016）条款》关于豁免保险费的内容如下：被保险人经医院确诊初次发生本附加险合同约定的“重大疾病”，被告免予收取自本条款约定确诊日起保险期间内剩余的各期保险费。2020年9月12日-9月30日期间，原告周云霞在岳阳市一人民医院住院治疗。岳阳市一人民医院2020年9月21日关于原告膀胱《病理诊断图文分析报告》中病理诊断：是否符合石蜡切片、是否符合恶性肿瘤，（膀胱）考虑低度恶性潜能的尿路上皮乳头状肿瘤。岳阳市一人民医院出院记录显示：诊疗经过：…病理学检查报告：（膀胱）考虑低度恶性潜能的尿路上皮乳头状肿瘤，于2020年-09-22在全麻下行腹腔镜右肾根治性切除术+经尿道膀胱肿瘤电切术。出院诊断1、右后肾腺瘤。2、膀胱低度恶性潜能乳头状瘤…。出院医嘱…3、继续膀胱注治疗（盐酸表柔比星粉针，一次/周，共8周）。此后，原告周云霞向被告申请保险理赔。被告平安人寿公司作出《理赔决定通知书》，认定原告本次事故不符合《平安附加平安福提前给付重大疾病保险（2017）》、《平安附加豁免保险费重大疾病保险（C,2016）》条款约定的重大疾病的标准。为查明原告周云霞所患病症是否属于恶性肿瘤，本院向岳阳市一人民医院出具协助调查函。岳阳市一人民医院于2021年6月8日向本院出具《关于周云霞疾病诊断的医学说明》，该说明内容如下：1、右后肾腺瘤：后肾瘤是一种罕见良性肿瘤，1998年WH0将其归为肾上皮源性肿瘤，视为一种独立的疾病。近年亦有后肾肿瘤局部淋巴转移的报道，提示肿瘤生物学行为不确定性，因此长期随访是必不可少的（2017年10月第3版泌尿外科学高级教程113-114页）。2、膀胱低度恶性潜能乳头状瘤：WH02004分级法引入膀胱低度恶性潜能乳头状瘤概念（PUNLMP），此种尿路上皮肿瘤虽然进展的风险很小，但不完全属于良性病变，仍有复发的可能。WHO1973年分级法将该肿瘤统归分为膀胱恶性肿瘤G1期。目前，在此转型阶段，同时使用两种分级标准（2017年10月第3版泌尿外科学高级教程124-125页）。该《说明》附有《泌尿外科学高级教程》相关内容的图片显示：在WHO1973年分级法将该肿瘤统归分为膀胱恶性肿瘤G1期，在WH02004分级法引入膀胱低度恶性潜能乳头状瘤概念（PUNLMP），并标注为“良/恶？”。经百度查询，盐酸表柔比星为化疗药，主要是跟DNA相结合而抑制肿瘤细胞的分裂，从而达到控制肿瘤的效果，用于治疗恶性淋巴瘤、乳腺癌、肺癌、食道癌、胃癌、肝癌、胰腺癌等。世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）中相关内容如下：泌尿道恶性肿瘤（C64-C68）：C64肾（除外肾盂）恶性肿瘤、C65肾盂恶性肿瘤、C66输尿管恶性肿瘤、C67膀胱恶性肿瘤、C68泌尿器官其他和未特指的恶性肿瘤。双方对原告周云霞诊断为1、右后肾腺瘤。2、膀胱低度恶性潜能乳头状瘤是否属于恶性肿瘤存在争议。原告认为其所患疾病在临床诊断国际分类世界卫生组织的疾病和有关健康问题的分类中属于膀胱肿瘤，医院对原告进行了全麻下行手术下行腹腔镜右肾根治性切除术和经尿道膀胱肿瘤电切术，均是常见的肿瘤手术措施，对原告使用的药物为盐酸表柔比星，是治疗癌症的药物，进行了化疗，从重疾的定义范围、治疗的方式、医院的诊断认定等三个方面，原告所患疾病符合重疾理赔的标准。被告则认为保险合同明确约定了重疾疾病的名称和范围，原告所患的膀胱低度恶性潜能乳头状瘤并不属于定义中的恶性肿瘤的范围，肿瘤可能是良性也可能是恶性，原告的疾病没有达到恶性肿瘤的标准，对原告是否进行了恶性肿瘤的治疗方式，被告表示不清楚。原告对岳阳市一人民医院出具的《关于周云霞疾病诊断的医学说明》的质证意见认为，该《说明》内容体现了原告所患疾病构成恶性肿瘤。被告质证意见认为该《说明》中的WHO1973年分级法与双方合同约定的关于恶性肿瘤的统计分类标准不一致，双方合同约定的分类方法为世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）。本院认为，虽然岳阳市一人民医院并未在出院诊断中明确原告所患疾病是否属于恶性肿瘤的范畴，但该医疗机构在诉讼中出具的《关于周云霞疾病诊断的医学说明》已经说明原告所患膀胱低度恶性潜能乳头状瘤在WHO1973年分级法中属于恶性肿瘤，且该WHO1973年分级法并未废止，在医疗实务中一直适用，双方合同约定关于恶性肿瘤范畴的分类标准《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）中亦有膀胱恶性肿瘤的分类，合同约定排除保障的疾病范围中并未将膀胱低度恶性潜能乳头状瘤排除在外，根据《中华人民共和国保险法》第十一条的规定，双方订立保险合同，应当遵循公平原则确定各自的权利和义务，虽然在WH02004分级法中将膀胱低度恶性潜能乳头状瘤概念（PUNLMP）标注为“良/恶？”，但该分级法也并未排除恶性肿瘤的可能，被告作为格式保险条款的提供方，其在条款的制定上具有优势地位，根据该分级法，在原告膀胱低度恶性潜能乳头状瘤存在良/恶争议的情况下，将该保险风险分配给被告，更加符合公平原则，再者，岳阳市一人民医院给原告诊疗过程中，行经尿道膀胱肿瘤电切术，所使用的盐酸表柔比星为化疗药，该药物主要功效为治疗恶性肿瘤，综上，原告被诊断的膀胱低度恶性潜能乳头状瘤应属于恶性肿瘤的可能性较大，且符合公平原则，对原告提出的其所患膀胱低度恶性潜能乳头状瘤为恶性肿瘤的主张，本院予以支持。本院认为：原告周云霞所患膀胱低度恶性潜能乳头状瘤的疾病应当认定为恶性肿瘤，符合本案《人身保险合同》的保障范围，根据双方的合同约定，被告平安人寿公司应当支付原告重疾保险赔偿金140000元并豁免相关保费，故对原告提出的要求判令被告立即支付“平安福重疾17（1205）”保险赔偿金140000元、豁免原告所投保的“平安福17（1204）”、“长期意外13（1120）”、“豁免C16（1185）”附加长险自确诊日（2020年9月30日）起保险期间内剩余的各期保险费的诉讼请求，本院予以支持。据此，依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时效效力的若干规定》第一条、《中华人民共和国合同法》第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十一条的规定，判决如下：限被告中国平安人寿保险股份有限公司在本判决书生效之日起七日内支付原告周云霞“平安福重疾17（1205）”保险赔偿金140000元，并豁免原告周云霞所投保的“平安福17（1204）”、“长期意外13（1120）”、“豁免C16（1185）”附加长险自确诊日（2020年9月30日）起保险期间内剩余的各期保险费；逾期支付，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的损失利息。本案案件受理费3100元，减半收取1550元，由被告中国平安人寿保险股份有限公司承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于湖南省岳阳市中级人民法院。审判员 陈 军二〇二一年七月五日书记员 张小红