上海市黄浦区人民法院民 事 判 决 书（2021）沪0101民初11399号原告：陈鹃鹃，女，1980年8月20日出生，汉族，户籍地上海市浦东新区。原告：张金平，女，1957年4月4日出生，汉族，户籍地上海市浦东新区。两原告共同委托诉讼代理人：俞柳琳，上海木诚木律师事务所律师。被告：上海交通大学医学院附属瑞金医院，住所地上海市。法定代表人：瞿介明，该院院长。委托诉讼代理人：董希会。委托诉讼代理人：杨菁华。原告陈鹃鹃、张金平与被告上海交通大学医学院附属瑞金医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2021年5月18日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告陈鹃鹃及其与原告张金平之共同委托诉讼代理人俞柳琳、被告上海交通大学医学院附属瑞金医院之委托诉讼代理人董希会、杨菁华到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告陈鹃鹃、张金平向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔偿两原告医疗费人民币9,276.74元(以下均为人民币)、护理费630元、死亡赔偿金100,000元、精神损害抚慰金50,000元、鉴定费3,500元；2、案件受理费由被告负担。事实和理由：原告张金平系患者陈全青之妻，两人生育独生女原告陈鹃鹃，陈全青之父陈金福于2004年6月12日去世，其母陆善英于1995年7月10日去世。陈全青患有脑梗死后遗症、冠状动脉粥样硬化性心脏病，曾于东方医院就诊，在家及东方医院就诊期间大小便均正常。2018年9月14日，陈全青由东方医院ICU转入被告处ICU病房，两原告在入院时将东方医院出具的相关诊治材料交付给被告，但当日被告对陈全青的初步诊断为大小便失禁，在未取得两原告同意的情况下，被告给陈全青使用导尿管。9月17日，陈全青被告转入普通病房，两原告发现其下体出现大出血现象。两原告多次询问被告医生，陈全青下体出血原因，被告医生告知可能是因为内粘膜出血，并表示不会有问题。在连续两日冲洗膀胱的情况下，陈全青的大出血状况未见好转。被告医生在会诊时表示内粘膜出血不会产生如此大的出血量。后被告又采取凝血的治疗手段，但陈全青患有XXX疾病需采取抗凝血治疗手段，两者产生冲突，陈全青多次出现病情恶化，脑梗死后遗症加剧。10月12日，陈全青死于高钾血症、急性肾衰竭，促进死亡原因为脑梗、冠心病。两原告认为，陈全青虽患有脑梗死后遗症、冠状动脉粥样硬化性心脏病，但入住被告处前生命体征稳定，入院后出现下体大出血情况，自9月17日至死亡之日从未停止，出血量巨大，出血原因一直未得到确诊，为止血导致无法为脑梗及心梗进行用药。被告对陈全青入院后未及时全面检查延误病情，在后续治疗中诊断有误，使陈全青病情加剧，直至死亡。现原告诉至本院，要求判如诉请。被告上海交通大学医学院附属瑞金医院辩称，不同意原告诉请。陈全青患有XXX疾病，同时患有血尿，导致被告方无法进行手术，被告的诊疗行为符合诊疗常规，没有任何过程，不应承担法律责任。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。本院经审理查明，原告张金平系患者陈全青之妻，两人生育独生女原告陈鹃鹃，陈全青之父陈金福于2004年6月12日报死亡，其母陆善英于1995年7月10日报死亡。2018年9月13日，陈全青因发现血压升高10余年，控制不佳2日入住东方医院心内科。发病以来，陈全青大小便正常。既往有糖尿病史，由脑梗死病史4年，遗留左侧肢体活动欠佳。当日行冠脉造影示冠心病、左主干+三支病变，建议心外科搭桥。家属要求转院，9月14日出院。2018年9月14日，陈全青因发现冠心病2天入住医方心外科。现病史：患病来，神清，精神可，睡眠可，二便失禁。疾病史：脑梗病史8次，最近一次为一年前(目前右侧肢体肌力稍下降，二便失禁)，蛛网膜下腔出血一次，糖尿病病史20余年，高血压史10余年。入院诊断：冠心病(主左干+三支病变)、劳力性心绞痛(CCS2级)、心功能Ⅱ级(窦性心律)、2型糖尿病、脑梗死个人史。新入院护理评估：二便失禁。入院当日告病重，心电监护，给予扩冠、抗血小板、稳定斑块、抗凝、控制血压、心率及血糖、通便等治疗，拟择期手术。胸片示两肺纹理略多模糊，主动脉迂曲。据当日22：06主任查房记录，患者入院后主诉排尿困难，查体可见膀胱区稍有压痛，给予留置导尿，引流出清亮小便。9月15日尿常规镜检示红细胞满视野，白细胞0个/HP。血白细胞10.8×109/L(参考值3.97-9.15×109/L)，中性粒细胞70%(参考值50%-70%)，血红蛋白122g/L(参考值131-172g/L)。肌酐125umol/L(参考值62-115umol/L)，估算肾小球滤过率52.1.空腹血糖13.53mmol/L(参考值3.9-6.1mmol/L)；糖化血红蛋白9.7%(参考值4.7%-6.4%)；低密度脂蛋白3.31mmol/L(参考值1.3-4.3mmol/L)；心梗三联未见异常。给予硝酸异山梨酯静滴扩冠。因患者尿道出血，9月17日开具泌尿外科会诊。心超示左室壁节段活动异常；左房增大伴轻度二尖瓣关闭不全；主动脉瓣退行性变伴轻微关闭不全；室间隔基底部增厚。9月18日血红蛋白97g/L。患者有尿道出血，给予膀胱持续冲洗，停低分子肝素抗凝。泌尿外科会诊，检查导尿管，引流不畅，予膀胱冲洗针筒冲出大量血块，建议继续膀胱持续冲洗，如无禁忌可考虑止血药(巴曲亭)，并完善泌尿系统B超、上下腹部CT增强，必要时膀胱镜检查明确出血原因。头颅MR平扫示右侧小脑、左侧基底节区、右侧脑室后角旁、双侧颞叶、右侧半卵圆中心及左侧顶叶多发急性脑梗死；双侧基底节区、侧脑室体旁及额顶叶白质多发腔梗、腔隙灶；脑白质变性、脑萎缩改变等。9月19日胸部CT平扫示两肺下叶炎症，两侧少量胸水，主动脉及冠脉壁钙化。超声示前列腺增大，膀胱内异常回声，考虑膀胱内血块待排；肾、输尿管未见明显异常。仍有血尿，给予可乐必妥抗感染。9月20日血红蛋白79g/L，给予输血；仍有血尿，停用阿司匹林；给予矛头蝮蛇、PAMBA(氨甲苯酸)止血，神经节苷脂、尼卡地平静滴。9月21日患者神志清，血白细胞9.87×109/L，血红蛋白89g/L，再次输血。9月22日患者神志欠清，查血红蛋白93g/L。9月25日再次请泌尿科会诊。9月26日患者出现发热，体温最高38.7℃，血培养(-)。9月27日泌尿外科会诊，目前引流通畅，小便色淡红，较前明显好转，针筒冲洗出少量血块，建议继续膀胱持续冲洗，完善尿常规、中段尿培养+药敏感检查，必要时高热血培养明确感染原因；继续抗感染治疗；复查泌尿系统B超。中段尿培养细菌、真菌未生长。尿常规镜检示红细胞满视野，白细胞0个/HP。留置胃管给予肠内营养，加用益比奥促红细胞生成。9月28日血红蛋白75g/L，再次输血。当日16：07考虑泌尿系统仍有活动性出血，建议用止血药，但是家属考虑患者冠脉病变严重，同时合并有脑梗，用止血药心梗、脑梗风险大，暂不适用止血药。9月29日体温38℃。9月30日血白细胞11×109/L，血红蛋白95g/L，再次请泌尿外科会诊。10月1日体温38.5℃，血培养(-)。10月2日泌尿外科会诊建议继续完善病原学检查明确感染原因、继续抗感染治疗。中段尿培养细菌、真菌未生长。加用去甲万古霉素抗感染。10月3日肌酐74umol/L，丙氨酸氨基转移酶81U/L(参考值10-64U/L)，钠151mmol/L(参考值130-147mmol/L)，钾3.32mmol/L(参考值3.5-5.1mmol/L)。10月7日中段尿培养(10月11日出具报告)示热带假丝酵母菌生长，5-氟胞嘧啶、两性霉素B敏感。10月8日血白细胞14.6×109/L，中性粒细胞85.6%，血红蛋白97g/L。泌尿系超声示膀胱腔内不均质回声，血块？腔内条带状强回声，考虑积气；前列腺增大伴钙化。头颅MR平扫示右侧小脑、右侧基底节区、左侧脑室后角旁、右侧半卵圆中心及右侧侧脑室体旁多发亚急性脑梗，部分范围较9月18日增加；双侧基底节区、侧脑室体旁及额顶叶白质多发腔梗、腔隙灶；脑白质变性、脑萎缩改变等。10月9日体温40℃，血培养(-)。10月10日神经内科会诊，神志欠清，呼之不应，建议在血尿控制的情况下给予抗凝或抗血小板药物，在心功能允许的情况下，酌情增大补液量，胞磷胆碱；纠正贫血，改善脑缺血缺氧；酌情给予神经节苷脂。22：10左右患者出现低氧，指脉氧饱和度80%左右，肺部可及干啰音，排痰困难，予告知风险后，麻醉科行气管插管，插管后心率减慢、血压测不出，经心肺复苏好转，转入监护室行呼吸机辅助呼吸，血管活性药物维持循环。10月11日患者体温40℃，查肌钙蛋白Ⅰ0.19ng/ml(参考值＜0.04ng/ml)。胸片示两肺散在渗出，主动脉迂曲。痰培养(10月14日出具)示热带假丝酵母菌生长。血培养(-)。血白细胞7.72×109/L中性粒细胞86.7%，血红蛋白71g/L，血小板209×109/L(参考值85-303×109/L)。降钙素原80.59ng/ml(参考值＜0.5ng/ml＝。继续抗感染等治疗。输血科、神经内科、泌尿外科会诊，认为目前可予以新鲜冰冻血浆及少浆血支持；脑梗诊断明确，目前双侧瞳孔不等大，预后不佳，慎用止血药；牵拉导尿管尝试压迫前列腺止血效果不佳，出血点位于膀胱可能性大，继续膀胱冲洗。当天无尿。给予耐信制酸、乌司他丁抗炎、氨溴索化痰、醒脑静醒脑等治疗。10月12日患者胃管引流出暗红色液体，停用鼻饲。查肌酐360umol/L，丙氨酸氨基转移酶93U/L，钠176mmol/L，血红蛋白60g/L，22：34病程录示血气分析中血钾大于7mmol/l，家属签字不考虑行血透。给予对症治疗，患者心率进行性下降，23：45宣告临床死亡。死亡诊断：冠心病(左主干+三支病变)、劳力性心绞痛(CCS2级)、心功能Ⅱ级、2型糖尿病、脑梗死、急性肾衰竭。审理中，本院委托上海市医学会组织鉴定被告对陈全青的诊疗过程中是否存在医疗过错，该过错是否构成医疗损害；若构成医疗损害，其人身医疗损害等级和医疗过错的责任程度。2021年4月9日，上海市医学会出具沪医损鉴[2021]008号医疗损害鉴定意见书，分析说明：(一)概述：2018年9月13日患者于外院行冠脉造影示冠心病、左主干+三支严重病变，建议心外科搭桥。9月14日患者收治于医方心外科，因排尿困难留置导尿。患者持续血尿，9月17日医方予膀胱持续冲洗，因仍有血尿，逐渐停用抗凝、抗血小板药物，加用抗感染治疗，9月26日起出现发热。头颅MRI提示多发急性脑梗死，给予营养神经等治疗。10月10日因患者氧饱和度80%，行气管插管等心肺复苏抢救。10月12日患者急性肾衰竭、高钾血症、消化道出血，当晚死亡。(二)医疗行为分析：1.根据2013年中华医学会编著《临床技术操作规范泌尿外科分册》，关于导尿术的“适应证：①各种原因引起的尿潴留，⑨危重患者尿量检测；禁忌证：①急性尿道炎；②急性前列腺炎、附睾炎；③女性月经期；④盆骨骨折、尿道损伤试插导尿管失败者”。患者入院后主诉排尿困难，查体膀胱区稍有压痛，有导尿适应证，无禁忌症。患者收治于重症监护病房，留置导尿为常规操作，未经家属签字不违反诊疗常规。2.患者出现血尿后医方9月18日停用低分子肝素，泌尿科会诊，建议持续膀胱冲洗，9月19日查超声提示膀胱内血块待排，予可乐必妥抗感染，9月20日查血红蛋白79g/L，予输血治疗，停用阿司匹林，与家属沟通后给予PAMBA等止血药物。9月28日予促红细胞生成素改善贫血。10月2日加用去甲万古霉素抗感染。本患者持续血尿，有心脏三支血管严重病变、脑梗死等基础疾病，病程中医方多次请泌尿科会诊，给予泌尿系统超声、中段尿培养等检查，超声检查未见肿瘤、结石，中段尿细菌培养阴性，行膀胱镜有创检查依据不足。持续膀胱冲洗是治疗泌尿系统出血的常用方法，医方对血尿的处理符合诊疗常规。3.患者因持续血尿停用抗凝及抗血小板药物，医方给予扩血管、稳定斑块、营养神经以及控制血糖、血压、心率等药物治疗冠心病、脑梗死，符合医疗规范。4.住院期间患者病情变化，治疗存在矛盾，医方就患者病情特点与患方沟通不足，但此与患者死亡无因果关系。(三)目前状况：患者死亡。(四)因果关系分析：患者自身基础疾病严重，冠心病(左主干+三支严重病变)，多次脑梗死，平素血糖、血压、血脂控制不佳。住院期间患者出现持续血尿，无法行冠状动脉搭桥术，并且血尿的治疗与患者冠心病、脑梗死治疗存在矛盾；病程中患者在严重冠心病基础上出现新发多发脑梗死、肺部感染、急性肾衰竭、高钾血症、消化道出血，最终为多脏器功能衰竭，是造成患者死亡的原因。鉴定意见：1.本例不属于对患者人身的医疗损害。2.瑞金医院在医疗活动中存在医患沟通欠充分的不足，但与患者陈全青死亡不存在因果关系。两原告为此支付鉴定费3,500元。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案经本院委托上海市医学会组织有关专家对原、被告医患之争进行鉴定，鉴定操作程序合法，论证分析充分，且符合客观事实，本院予以采信。综合鉴定意见及其他在案证据，本案不属于对患者人身的医疗损害。然根据鉴定意见书分析说明及鉴定结论部分，被告在医疗活动中存在医患沟通欠充分的不足之处，故被告应承担与其不足程度相应的赔偿责任，具体赔偿数额由本院酌定。至于鉴定费，因本案虽不属于对患者人身的医疗损害，但被告在医疗活动中存在不足，故鉴定费由两原告与被告各半负担。据此，依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第一条第二款以及2009年《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条之规定，判决如下：被告上海交通大学医学院附属瑞金医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告陈鹃鹃、张金平医疗费、护理费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金、鉴定费共计人民币6,750元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费人民币1,749.07元，减半收取计人民币874.53元，由原告陈鹃鹃、张金平负担人民币849.53元，由被告上海交通大学医学院附属瑞金医院负担人民币25元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。审判员  吴建波书记员  李海丽附：相关法律条文一、《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条民法典施行后的法律事实引起的民事纠纷案件，适用民法典的规定。民法典施行前的法律事实引起的民事纠纷案件，适用当时的法律、司法解释的规定，但是法律、司法解释另有规定的除外。民法典施行前的法律事实持续至民法典施行后，该法律事实引起的民事纠纷案件，适用民法典的规定，但是法律、司法解释另有规定的除外。二、《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。