上海市浦东新区人民法院民 事 判 决 书（2020）沪0115民初68777号原告：马仁长，男，1957年2月22日出生，回族，住上海市静安区。委托诉讼代理人：张戈，上海市尚法律师事务所律师。委托诉讼代理人：籍兆森，上海市尚法律师事务所律师。被告：中宏人寿保险有限公司，住所地中国(上海)自由贸易试验区世纪大道88号金茂大厦6楼、35楼和36楼。法定代表人：何达德(MichaelEdwardHuddart)，董事长。委托诉讼代理人：朱平，女。第三人：上海时装商厦有限公司，住所地上海市虹口区四川北路XXX号。法定代表人：江兴浩，执行董事。第三人：上海服装集团实业有限公司，住所地上海市长宁区中山西路XXX号。法定代表人：江兴浩，董事长。上列两第三人的共同委托诉讼代理人：严力，上海市尚实律师事务所律师。上列两第三人的共同委托诉讼代理人：吴中有，上海市尚实律师事务所律师。原告马仁长与被告中宏人寿保险有限公司(以下至判决主文前简称中宏人寿)、第三人上海时装商厦有限公司(以下简称时装商厦)、上海服装集团实业有限公司(以下简称服装集团)人身保险合同纠纷一案，本院于2020年9月2日立案，后依法适用简易程序，分别于2020年11月12日、2021年1月6日、2021年6月17日公开开庭进行了审理。原告马仁长及其委托诉讼代理人张戈、籍兆森、被告中宏人寿的委托诉讼代理人朱平、第三人时装商厦、服装集团的共同委托诉讼代理人严力、吴中有到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告马仁长向本院提出诉讼请求，依法判令：被告在中宏团体意外伤害保险E款、中宏团体意外医疗保险B款、中宏团体意外住院津贴医疗保险、中宏团体公共交通意外伤害保险B款四款保险责任限额内对原告产生的医疗费人民币34,361.20元、营养费4,500元、护理费6,300元、误工费48,463.86元、残疾赔偿金104,287.91元、精神抚慰金10,000元、鉴定费1,950元，共计209,862.97元承担赔偿责任。事实与理由：2019年3月26日，原告与第三人时装商厦签订了《劳务协议》，依据该协议的约定时装商厦为原告向被告投保了中宏团体意外伤害保险E款、中宏团体意外医疗保险B款、中宏团体意外住院津贴医疗保险、中宏团体公共交通意外伤害保险B款四种商业保险。2019年9月16日，原告在下班途中驾驶的电动自行车与案外人王某某驾驶的燃气助动自行车在河南北路东新民路口(天目东路、宝山路)相撞发生交通事故，事故发生后，原告向被告申请理赔，被告就团体意外医疗保险责任、意外住院津贴医疗保险责任向原告赔付共计1,918.95元，但对于中宏团体意外伤害保险E款及中宏团体公共交通意外伤害保险B款两险种未进行赔付。基于以上事实，为维护自身合法权益，原告特向法院提起诉讼，恳请法院支持原告的诉讼请求。被告中宏人寿辩称：请求驳回原告诉请。第一，保险合同明确约定了责任标准和伤残评定标准；第二，原告伤情尚未达到保险合同约定的伤残评定标准；第三，被告已经就符合保险合同约定的医疗费用进行了赔付；第四，被告无需承担与人身保险合同无关之费用；第五，原告已经履行了明确说明义务；第六，意外伤害保险金是建立在伤残等级基础之上的按对应比例，被告未能提供体现其伤情已经达到理赔标准的鉴定材料，故被告不予赔付于法有据，双方达成合同约定对超出基本医疗保险报销范围的医疗费用及自费部分不予赔付，以及赔付比例的限制，保险人也进行了告知。第三人时装商厦、服装集团共同述称：本案与第三人时装商厦无关，按照双方劳务协议约定，原告发生意外伤害是由保险公司理赔，额外部分由原告自行承担，本案是发生在原告下班途中，根据法律规定，原告与第三人时装商厦属于雇佣关系，雇佣活动应是原告应在第三人处从事劳动，上下班途中不属于雇佣活动。第三人时装商厦是委托第三人服装集团向被告购买的意外伤害险。本院经审理认定事实如下：2019年3月26日，原告与第三人时装商厦签订《劳务协议》，约定第三人时装商厦聘用原告担任其公司的保障部领班，履行期限自2019年3月27日至2020年3月26日，第三人时装商厦为原告向被告购买意外伤害险，投保的险种包括：1.中宏团体意外伤害保险E款，基本保险金额为100,000元，其中含①意外身故保险金：自意外伤害发生之日起180天内，因该意外伤害导致身故的，在180天内(含180天)向保险公司申请意外身故的理赔；②意外残疾保险金：自意外伤害发生之日起180天内，因该意外伤害导致伤残，在180天内(含180天)向保险公司申请意外伤残的理赔。2.中宏团体意外医疗保险B款，因意外伤害接受治疗的费用，赔付规定：①有社保赔付：以社会医疗保险身份就诊，个人账户支付、自负段、自费按100%结算；②无社保赔付：以无社会医疗保险身份就诊，自费按90%结算。3.中宏团体意外住院津贴医疗保险，因意外伤害接受住院治疗，按实际住院天数给付被保险人住院津贴保险金，意外负伤住院以180天为限，每天25元；4.中宏团体公共交通意外伤害保险B款，因乘客身份搭乘公共交通工具期间发生意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180天内因该意外伤害事故发生的身故或导致残疾，被保险人名单中含原告马仁长，保险期间自2019年1月11日至2020年1月11日。2019年9月16日，原告在下班途中驾驶的电动自行车与案外人王某某驾驶的燃气助动自行车在河南北路东新民路口(天目东路、宝山路)相撞发生交通事故。事故发生后，原告前往上海市第一人民医院就诊医疗，支出医疗费用67,000余元，并委托华东政法大学司法鉴定中心对原告的伤残等级、三期进行鉴定，该中心于2020年4月10日参照《人体损伤致残程度分级》、《人身损害受伤人员休息期、营养期、护理期评定准则》(DB31/T875-2015)出具鉴定意见：被鉴定人马仁长因交通事故致腰部外伤，L2椎体压缩性骨折，头皮局部肿胀，表皮破损，现遗留腰部肿胀，压痛明显，活动受限，评定XXX伤残；酌情给予伤后误工150日，营养90日，护理90日。原告据此支出鉴定费1,950元。后原告向被告申请理赔，被告就团体意外医疗保险责任、意外住院津贴医疗保险责任向原告赔付共计1,918.95元，其中意外医疗费用1,668.95元、意外住院津贴费用250元。在本案审理期间，经原告申请、被告同意，法院委托司法鉴定科学研究院对原告的伤残等级进行法医学鉴定，该院于2021年5月24日参照《人身保险伤残评定标准及代码(JR/T0083-2013)》出具鉴定意见：被鉴定人马仁长腰椎交通伤，后遗腰部功能障碍，构成人身保险XXX伤残。原告据此支出鉴定费1,050元。另查明，《中宏团体意外伤害保险E款》保险条款第二部分责任条款第一条保险责任第二款意外残疾保险金约定若被保险人自意外伤害发生之日起一百八十天内，因该意外伤害造成《人身保险伤残评定标准及代码》所列伤残项目，本公司依照该标准规定的评定原则对伤残项目进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以该被保险人的基本保险金额给付意外残疾保险金。《人身保险伤残评定标准及代码》第一条范围中约定……将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级，与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。《中宏团体意外医疗保险B款保险》保险条款第二部分责任条款第一条保险责任约定在本合同保险责任有限期内，若被保险人因意外伤害，经医生诊断须在医院接受医疗服务的，对于被保险人发生的医疗费用(包括住院医疗费用和门急诊医疗费用)，本公司在扣除本合同中载明的该被保险人每年或每次意外就诊免赔额后，分别按照本合同中载明的该被保险人的意外门急诊赔付比例和意外住院赔付比例进行赔付，但每一保险期间内累计的门急诊和住院医疗赔付金额不超过本合同中载明的该被保险人每年意外就诊赔付限额。以上医疗费用必须符合保险合同签发地或被保险人工作地的社会基本医疗保险报销范围。若被保险人支付的医疗费用可依法律及政府的规定或可从社会基本医疗保险、其他福利计划或任何保险计划中取得部分或全部补偿，则本公司将只对剩余部分按上述规则进行赔付。再查明，被告于2019年1月9日将保险合同、被保险人名册、每一位被保险人的利益保障明细等材料交给第三人服装集团，第三人服装集团于当日签订《团体保险签收回执》，并声明：本单位已经详尽阅读并了解本保险合同的基本条款、利益保障以及责任免除、等待期等免除保险公司责任的条款内容，并已对本页所载的内容认真核对确认无误，同时确认已收到上述材料。第三人服装集团于2020年12月8日出具《情况说明》，载明：其公司于2019年1月14日收到第三人时装商厦支付的2,200元代办保险费，由其公司向被告中宏人寿投保了中宏团体意外伤害保险E款、中宏团体意外医疗保险B款、中宏团体意外住院津贴医疗保险、中宏团体公共交通意外伤害保险B款四种商业保险，原告马仁长作为该保险的被保险人之一，其公司收到了被告中宏人寿向法庭提交的保单及资料。上述事实，由原告提交的《劳务协议》、就诊记录及医疗费发票、《鉴定意见书》及鉴定费发票、中宏保险理赔结果通知、理赔赔付详情、理赔票据、被告提交的团体保险投保单、保险条款、被保险人利益保障明细、团体保险签收回执、《人体伤残人身保险伤残评定标准及代码》以及官网截图、第三人提交的情况说明以及各方当事人的陈述等证据在案佐证。本院认为，涉案保险合同关系合法有效，双方均应按约履行。原、被告及第三人对于原、被告之间存在保险合同关系、保险事故的发生以及中宏团体意外住院津贴医疗保险的赔付部分均无异议，原、被告争议的焦点在于中宏团体意外伤害保险E款中的意外残疾保险金赔付以及中宏团体意外医疗保险B款的赔付金额。本院认为，因中宏团体意外伤害保险E款《保险条款》明确约定意外残疾赔偿需参照《人身保险伤残评定标准及代码》认定，且被告也向投保人送达了《保险条款》并履行了提示说明义务，故本院对司法鉴定科学研究院出具的《鉴定意见书》中认定原告马仁长构成XXX伤残的鉴定意见予以认可，再根据《人身保险伤残评定标准及代码》及中宏团体意外伤害保险E款中的意外残疾保险金100,000元的约定，被告应当赔付原告意外残疾保险金20,000元(保险金额100,000元*赔付比例20%)，原告据此支出的鉴定费1,050元，根据《中华人民共和国保险法》第六十四条的规定即“保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担”，应由被告负担。关于中宏团体意外医疗保险B款赔付部分，因《中宏团体意外医疗保险B款保险》保险条款第二部分责任条款第一条保险责任已明确约定赔付范围，被告按照该范围赔付原告1,668.95元具有合同依据，原告主张被告应赔付医疗费34,361.20元的诉请，无事实和法律依据，本院难以支持。原告主张被告赔偿原告营养费、误工费、精神抚慰金以及前期支出的鉴定费1,950元的诉请，亦无合同依据及法律依据，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国民法典》第五百零九条第一款、《中华人民共和国保险法》第二条、第六十四条以及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条的规定，判决如下：一、被告中宏人寿保险有限公司应于本判决生效之日起十日内赔付原告马仁长意外残疾保险金2万元；二、驳回原告马仁长的其余诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4,928元，减半收取计2,464元，鉴定费1,050元，共计3,514元，由被告中宏人寿保险有限公司负担1,253元，原告马仁长负担2,261元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于上海金融法院。审判员  周虹艳二〇二一年七月十四日书记员  董晓筠附：相关法律条文一、《中华人民共和国民法典》第五百零九条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。……二、《中华人民共和国保险法》第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。第六十四条保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担。三、《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。四、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。