吉林省吉林市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）吉02民终1332号上诉人（原审被告）：中国大地财产保险股份有限公司永吉支公司，住所地吉林省吉林市永吉县口前镇国泰景园A号楼3号门市。法定代表人：张明，经理。委托诉讼代理人：李晶，吉林市船营区正德法律服务所法律工作者。被上诉人（原审原告）：郭方芝，女，1960年8月23日出生，汉族，农民，住吉林省九台市。委托诉讼代理人：刘焕君，吉林法梁律师事务所律师。原审被告：中国大地财产保险股份有限公司吉林分公司，住所地吉林省长春市南关区南环城路1088号新里中央公馆B区B8B栋24-25层。法定代表人：夏占国，总经理。原审第三人：刘男，男，1986年2月17日出生，汉族，永吉县岔路河镇交警中队辅警，住吉林省九台市。上诉人中国大地财产保险股份有限公司永吉支公司（以下简称大地财保永吉支公司）因与被上诉人郭方芝、原审被告中国大地财产保险股份有限公司吉林分公司（以下简称大地财保吉林分公司）、原审第三人刘男人身保险合同纠纷一案，不服吉林省永吉县人民法院（2021）吉0221民初39号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年5月8日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。大地财保永吉支公司上诉请求：1．撤销一审民事判决，改判大地财保永吉支公司不承担给付医疗费的保险理赔责任；2．一审、二审诉讼费由郭方芝承担。事实和理由：一、一审判决未认定郭方芝带病投保，且以大地财保永吉支公司对免责条款未尽到告知义务为由认定免责条款无效，属于认定事实不清，适用法律错误。理由如下：1．郭方芝购买保险时已明知其身患疾病，且其治疗时保险合同约定120天的等待期并未届满，故大地财保永吉支公司不应承担保险理赔责任。郭方芝于2020年1月2日在大地财保永吉支公司处购买了“天地关爱百万医疗保险（新保）”，2020年4月15日入住吉林省肿瘤医院进行住院治疗，病历中病人自述其早在半年前便感到腹部胀满，即其早在购买保险前3个月便存在腹部胀满感，在左下腹疼痛一天后更是直接入住专业治疗肿瘤疾病的医院，由此可见，郭方芝早在购买保险前便已知其身患重大疾病，此次购买保险明显带病投保，而一审判决以该病历中并未记载郭方芝在此次治疗前曾经被确诊过该疾病，亦未记载郭方芝曾就该确诊病症进行过治疗为由，未认定郭方芝投保前隐瞒病情，属事实认定错误。虽郭方芝在此病历中未显示曾就该病经过治疗，但不排除郭方芝在其他医疗机构或肿瘤医院曾经检查、治疗的情况，因此，一审判决未认定郭方芝带病投保属于认定事实错误。2．一审判决以大地财保永吉支公司对免责条款未尽到告知义务为由认定免责条款无效，属适用法律错误。郭方芝于2020年1月2日在大地财保永吉支公司登录网络平台，以电子投保方式购买了“天地关爱百万医疗保险（新保）”，保险单号：PWTH20220116150000000001。因该保单属于电子保单，购买该保险必须在投保页面进行注册登记、险种选择、填写保险信息（确定交费年限、投保金额等），逐页阅读保险责任免除条款、投保须知、特别约定后在免责告知书及健康告知书签字才能完成投保。保险合同中的《个人医疗保险条款（B款）》第五条规定：“本保险包括一般医疗保险责任和恶性肿瘤、重大手术医疗保险责任”；责任免除第八条规定：“由于下列任何原因，被保险人发生医疗费用的，保险人不承担给付保险金的责任：（七）被保险人在初次投保或非连续性投保的合同起保之日起120天内接受扁桃体、甲状腺、疝气、女性生殖系统疾病的检查与治疗。就上述免责条款大地财保永吉支公司对字迹明显加粗、加黑，已经作出足以引起投保人注意的提示，且免责内容文字简单、易懂，郭方芝具备一定的文字阅读能力，对该条款的内容不存在理解障碍，可以正确、准确理解该条款的含义。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条第一款规定：“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法规定的提示义务。”第十三条规定：“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。”一审审理时郭方芝提供了保险条款，可见其不但阅读了电子保险条款，同时也实际收到了书面的《保险条款》，且其在保险告知书及健康问答书中签名确认。因此，依据上述法律规定，应认定大地财保永吉支公司应尽到告知义务，故不应承担保险理赔责任。另外，本案是以电子保单形式建立的保险关系，按电子保单的投保流程，投保人必须以实名制的方式进行操作，该流程中设置了投保须知、投保人声明、保险条款、责任免除、特别约定、健康告知等说明内容，投保人激活该程序并点击确定“我已阅读理解责任免除内容”才能签订合同，因此以该形式投保的保单应视为保险人履行了免责条款告知和提示义务。综上，请二审法院查明事实，支持大地财保永吉支公司的上诉请求。郭方芝辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回大地财保永吉支公司的上诉请求。大地财保永吉支公司虽然采用电子方式经营保险业务，但不能因此降低其向投保人就免责提示与明确说明的义务，大地财保永吉支公司应向其本人或代理人说明义务并就免责条款进行明确说明。大地财保永吉支公司对此未提供相关证据予以证明，所以该主张不能成立。大地财保吉林分公司、刘男未到庭参加参加诉讼，亦未提交书面答辩意见。郭方芝向一审法院起诉请求：1．判令大地财保永吉支公司向郭方芝支付医疗费等共计62，549.47元；2．判令大地财保永吉支公司与大地财保吉林分公司共同承担赔付责任；3．判令大地财保永吉支公司与大地财保吉林分公司承担本案诉讼费。一审法院认定事实：2020年1月2日，郭方芝在大地财保永吉支公司处投保天地关爱百万医疗保险（新保），保险单号为PWTH20220116150000000001，投保人、被保险人均为郭方芝。郭方芝支付了保险费1488元。保险内容包括一般医疗、恶性肿瘤或重大手术疾病医疗，保险金额均为300，000元。保险期间为2020年1月3日0时起至2021年1月2日24时止。郭方芝系首次投保。上述保险系郭方芝的儿子刘男代为办理。2020年4月15日，郭方芝到吉林省肿瘤医院进行住院治疗，主要诊断为对侧卵巢高级别浆液性癌ⅢC期手术及化疗治疗，其他诊断骨髓抑制Ⅱ度、贫血（中度）。郭方芝于2020年5月24日出院，自付医疗费40，178.97元。2020年6月8日，郭方芝到吉林省肿瘤医院进行第二次住院治疗，主要诊断为手术后恶性肿瘤化学治疗，其他诊断为双侧卵巢恶性肿瘤。郭方芝于2020年6月13日出院，自付医疗费5，427.08元。2020年7月4日，郭方芝到吉林省肿瘤医院进行第三次住院治疗，主要诊断为手术后恶性肿瘤化学治疗，其他诊断为双侧卵巢恶性肿瘤、化疗后骨髓抑制。郭方芝于2020年7月6日出院，自付医疗费5，722.88元。2020年7月24日，郭方芝到吉林省肿瘤医院进行第四次住院治疗，主要诊断为手术后恶性肿瘤化学治疗，其他诊断为双侧卵巢恶性肿瘤、化疗后骨髓抑制。郭方芝于2020年7月28日出院，自付医疗费5，603.30元。2020年8月14日，郭方芝到吉林省肿瘤医院进行第五次住院治疗，主要诊断为手术后恶性肿瘤化学治疗，其他诊断为双侧卵巢恶性肿瘤、化疗后骨髓抑制。郭方芝于2020年8月18日出院，自付医疗费5，617.24元。2020年4月15日，郭方芝申请保险理赔。2020年4月23日，中国大地财产保险股份有限公司吉林市中心支公司作出意健险案件理赔决定通知书，作出不予以给付保险金的决定，拒赔依据为2020年1月3日郭方芝投保了天地关爱百万医疗保险，于2020年4月25日因卵巢癌在吉林省肿瘤医院住院治疗，该保险在投保提示中约定“6．本保险疾病治疗的等待期为30天，扁桃腺、甲状腺、疝气、女性生殖系统疾病的检查与治疗等待期为120天。”由于郭方芝所患疾病为卵巢癌，即等待期为120天，此次住院是等待期内出院，因此不予以赔付。一审法院认为，本案系人身保险合同纠纷。郭方芝与大地财保永吉支公司签订的保险合同是双方当事人真实意思表示，内容不违反法律禁止性规定，合同合法有效，对双方当事人均具有法律约束力，双方当事人均应严格按约履行各自的义务。关于大地财保永吉支公司称郭方芝在投保时隐瞒已患病的身体状况，其不应承担赔付义务的主张。郭方芝投保本案所涉保险的时间为2020年1月2日。从郭方芝提供的住院病历记载，2020年4月15日郭方芝因腹部胀满感半年，左下腹疼痛1天到吉林省肿瘤医院进行住院治疗，被诊断为对侧卵巢高级别浆液性癌ⅢC期手术及化疗治疗。该病历中未记载郭方芝在此次治疗之前曾经被确诊过该病症，亦没有记载郭方芝曾就该确诊病症进行过治疗。大地财保永吉支公司亦未提交证据证明郭方芝在投保时存在隐瞒病情、已患病的事实，故不能认定郭方芝在投保前已经患病。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。大地财保永吉支公司提供的证据不足以证明其上述主张。因此，对于大地财保永吉支公司的上述主张，不予支持。关于大地财保永吉支公司称其已就等待期尽到提示说明义务应当免责的主张。大地财保永吉支公司称郭方芝通过网络进行投保，免责条款简单易懂，网络投保时已经进行了提示和告知，郭方芝及其代理人刘男作为具有完全民事行为能力人可以正确、准确理解该条款的含义，其已经尽到了提示说明的义务。一审法院认为，保险合同中免除保险责任人的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容向投保人作出明确说明。保险人在订立保险合同时应向投保人就责任免除条款作明确说明或提示，前述义务既是法定义务，也是特别告知义务，这种义务不仅是指经过专业培训而具有从事保险资格的保险人在保险单上提示投保人特别注意，更重要的是要对有关免责条款内容做出明确解释或提示，如合同当事人对保险人就保险合同的免责条款进行了明确说明发生争议，保险人应当负有证明责任。本案中，大地财保永吉支公司虽然采用电子方式经营保险业务，但不能因此降低其向投保人就免责予以提示与明确说明的义务。大地财保永吉支公司应向投保人或其代理人说明保险合同内容，并就免责条款进行明确说明，大地财保永吉支公司对此未提供相关的证据加以证明。同时，郭方芝、刘男一审庭审中明确表示其是通过大地财保永吉支公司的业务员进行投保，大地财保永吉支公司未向其提供保险单、保险条款以及免责声明等保险材料，未向其进行提示和说明。大地财保永吉支公司对其抗辩负有举证责任，在其举证不能的情况下，大地财保永吉支公司的抗辩不成立。大地财保永吉支公司未尽到提示和说明义务，相应的免责条款不产生效力，其拒赔事由不成立。因此，大地财保永吉支公司提供的证据不足以证明其上述主张，对于其上述主张，不予支持。关于理赔金额的问题。郭方芝个人支付住院医疗费用合计62，549.47元，未超过保险金额，大地财保永吉支公司应按此数额给付。关于大地财保吉林分公司是否与大地财保永吉支公司共同承担保险责任的问题。大地财保永吉支公司具有独立法人资格，具有独立承担理赔责任的资格。为郭方芝办理涉案保险业务的业务员系大地财保永吉支公司的业务员。郭方芝将保险费交付给大地财保永吉支公司。因此，与郭方芝订立保险合同的主体系大地财保永吉支公司。因此，大地财保吉林分公司在本案中不承担保险责任。关于郭方芝的此项主张，不予支持。综上所述，依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第九条、《中华人民共和国民法典》第四百九十六条、《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十四条、第十七条、第二十三条第一款、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十四条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，判决：一、大地财保永吉支公司于判决生效后立即给付郭方芝保险金62，549.47元；二、驳回郭方芝的其他诉讼请求。案件受理费682元，由大地财保永吉支公司负担。本院二审期间，各方当事人均未提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，关于大地财保永吉支公司提出的一审判决未认定郭方芝带病投保错误的主张。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。”本案中，郭方芝在投保之前未确诊其患有保险合同中约定的重大疾病，大地财保永吉支公司仅依据郭方芝在吉林省肿瘤医院住院时的自述便认为郭方芝带病投保，依据不足，且其未能提供充分有效的证据加以证明，故对大地财保永吉支公司的该上诉主张，本院不予支持。关于大地财保永吉支公司提出的一审判决以大地财保永吉支公司对免责条款未尽到告知义务为由认定免责条款无效错误的主张。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”本案中，保险条款中责任免除中约定，由于下列任何原因，被保险人发生医疗费用的，保险人不承担给付保险金的责任，其中包括被保险人在初次投保或非连续性投保的合同起保之日起一百二十天内接受扁桃腺、甲状腺、疝气、女性生殖系统疾病的检查与治疗。由于该条款是对保险人承保范围的缩小，即保险人免责范围的扩大，其实质上是限责条款。作为提供格式合同的保险人，更应当就该限责的具体内容向投保人作特别解释和说明。就本案的现有证据不能证明保险公司已经对投保人明确说明或提示，应承担举证不能的不利后果，故大地财保永吉支公司的该上诉主张，本院不予支持。综上，大地财保永吉支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1364元，由上诉人中国大地财产保险股份有限公司永吉支公司负担。本判决为终审判决。审判长  丁照明审判员  张 铁审判员  关 晶二〇二一年七月二十六日书记员  荆禹博