江苏省宿迁市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）苏13民终2155号上诉人（原审原告）：戴德羡，女，1988年1月23日出生，住江苏省南京市建邺区。委托诉讼代理人：孙其生，江苏勤辉律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院有限公司，统一社会信用代码91321300469760605F，住所地江苏省宿迁市宿城区黄河南路138号。法定代表人：凡金田，该公司董事长。委托诉讼代理人：徐秀华，该院医生。委托诉讼代理人：郭浩然，江苏马陵山律师事务所律师。上诉人戴德羡因与被上诉人南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院有限公司（以下简称市人民医院）医疗损害责任纠纷一案，不服江苏省宿迁市宿城区人民法院（2021）苏1302民初1260号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年6月8日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人戴德羡代理人孙其生、被上诉人市人民医院代理人徐秀华、郭浩然到庭参加所诉讼，本案现已审理终结。戴德羡的上诉请求：撤销一审判决，依法改判市人民医院赔偿戴德羡各项费用53265.14元。事实与理由：宿迁市医学会、江苏省医学会在鉴定过程中已认定市人民医院对戴德羡的诊疗过程存在过错。具体包括彩超检查不规范、对患者宫外孕可能认识不足、未及时诊断宫外孕、未按规定书写门诊病历、违规开药等。该过错延长了患者的病程，增加了患者的痛苦和经济负担。医学会鉴定结论分析意见还认为，即使早期诊断宫外孕，仍存在手术切除输卵管的可能，可以理解为假如早期诊断也有可能不切除输卵管。市人民医院对戴德羡的治疗完全是误诊误治，应根据其过错程度对戴德羡的损害承担赔偿责任。另外，一审法院认定戴德羡的各项损失数额不当。医疗费、护理费、误工费、住院伙食补助费、营养费、交通费的发生正是由于市人民医院的错误诊疗，而不应理解为系治疗自身疾病。市人民医院的误诊误治延长了病程、增加了患者的痛苦和经济负担，应按照整个治疗期间确定戴德羡的各项损失，而不应割裂开去计算。一审法院就各项损失仅酌情支持部分或不支持相关损失实属错误。此外，一审法院认定江苏省医学会鉴定费2200元由戴德羡承担没有依据。根据《医疗事故处理条例》规定，当事人对首次医疗事故技术鉴定结论不服的可以向上一级卫生行政主管部门提出再次鉴定的申请。该条例同时规定医疗事故技术鉴定可以收取鉴定费用。经鉴定属于医疗事故的，鉴定费用由医疗机构承担，不属于医疗事故的，鉴定费由提出医疗事故鉴定申请的一方支付。本案市人民医院的诊疗构成医疗事故，故两次鉴定费用均应由市人民医院负担。市人民医院答辩称：宿迁市医学会、江苏省医学会已作出医疗损害鉴定意见。戴德羡右侧输卵管切除系其右侧输卵管妊娠的疾病转归，其在外院行输卵管切除术系自身疾病所致，非市人民医院过错所致。市人民医院虽在戴德羡的诊疗过程中存在过错，但与患者右侧输卵管切除的损害后果无因果关系。戴德羡要求市人民医院承担右侧输卵管切除手术产生的医疗费、护理费、误工费、住院伙食补助费、营养费、交通费均无事实和法律依据。戴德羡因治疗自身疾病所产生的费用应由其自行承担。另外，戴德羡不服宿迁市医学会鉴定结论提出再次鉴定申请，后江苏省医学会并未改变宿迁市医学会的鉴定意见。一审法院判令戴德羡承担第二次鉴定费用也无不当。一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。戴德羡一审的诉讼请求为：判令市人民医院赔偿戴德羡各项损失合计53265.14元（其中医疗费13104.23元、护理费12589.2元、住院伙食补助费240元、误工费21431.71元、营养费1000元、交通费1000元鉴定费3900元）。一审法院认定事实：2019年7月16日，戴德羡因“阴道出血11天”到市人民医院处就诊。7月18日、25日、8月1日、8月6日又多次至市人民医院处复查治疗，病情均未能有所好转。2019年8月9日，戴德羡至南京鼓楼医院就诊，被诊断为：异位妊娠，子宫肌瘤。后在该院行腹腔镜下右侧输卵管切除术。2019年8月14日出院。出院医嘱：全休一个月，加强营养……戴德羡认为市人民医院在诊疗过程中存在重大过错，导致其在后续治疗过程中多次错失最佳保守治疗时机，导致输卵管被切除，双方成诉。经宿迁市卫健委委托，宿迁市医学会于2019年9月30日出具宿迁医损鉴[2019]0043号《医疗事故技术鉴定书》，分析说明如下：（一）诊疗过程分析：1、根据2019年7月16日患者因“阴道出血11天”至医方就诊，查血HCG4813mIU/mL。B超检查见：子宫大小形态正常，肌壁内部回声均匀，宫腔内见25mm*9mm暗区，形态不规则，内透声差，附件区未见异常回声。检查提示：宫腔积液。诊断：宫外孕待排，早早孕流产？建议48h后复查HCG，一周后复查B超，阴道出血多随诊。2019年7月18日患者至医方复诊。查血HCG6039mIU/mL；B超检查见：子宫增大，宫腔内见一大小约18mm*12mm囊状回声，囊内胚芽不明显，附件未见异常回声，检查提示：宫腔内暗区。建议复诊。2019年7月25日患者因“停经52天，阴道流血20天”再次至医方复诊。查血HCG8115mIU/mL，B超见子宫大小形态正常，后壁见6mm*4mm低回声结节，余肌壁内部回声均匀，宫腔内见16mm*7mm低回声区，附件未见异常回声。检查提示：子宫肌瘤，宫腔低回声区。诊断：阴道出血待查：宫外孕流产？宫外孕？行无痛宫腔镜探查+吸宫+标本送检。镜检见右侧宫角开口可见，左侧宫角处见组织物予行清宫术并送病检。镜下诊断：宫角妊娠？术后处理建议：（1）根据病理返回结果复诊；（2）禁性生活、盆浴一月；（3）异常随诊。以上诊疗过程未违反诊疗常规。2019年8月1日患者再次至医方复诊。病理诊断示：宫腔间质蜕膜样变，腺体呈高分泌改变。当日B超见：子宫大小形态正常，后壁可见6mm*4mm低回声结节，余肌壁内部回声均匀，宫腔内未见明显异常声像，宫颈见数枚囊性暗区，最大4mm，附件区未见异常回声。检查提示：子宫肌瘤，宫颈囊肿。根据病理诊断，无法确诊为宫内妊娠，医方未予进一步行血HCG等检查或住院观察以明确诊断；2019年8月6日患者因持续腹痛及出血再次至医方复诊，医方仍未作妇科检查及血HCG、超声等辅助检查，却开具散结镇痛胶囊。医方上述处理违反诊疗常规。患者8月1日及8月6日两次就诊，医方为书写门诊病历，违反《病历书写基本规范》。超声检查受肠道气体、位置等多种因素的影响，异位妊娠的超声诊断率为77%-92%，超声检查不能发现所有的异位妊娠。专家组阅2019年7月16日（停经43天）、18日（停经45天）、25日（停经52天）三次超声检查影像资料，附件区未见异常。（二）因果关系及责任程度分析：1、根据《妇产科学第九版》第八章第二节，异位妊娠保守治疗指征之一位“血HCG小于2000U/L”。该患者第一次就诊时（7月16日）血HCG4813mIU/mL，且持续上升，不符合保守治疗指征。且手术切除输卵管指征之一为“目前询证医学支持对对侧输卵管正常者行患侧输卵管切除术更合适”。2、患者右侧输卵管切术是其自身右侧输卵管妊娠所致，即使早期明确诊断，仍存在手术切除输卵管可能。但医方在对患者诊疗过程中存在的过错，导致患者右侧输卵管妊娠未能及时明确诊断，延长病程，增加其痛苦及经济负担，但与患者右侧输卵管切除的损害后果无因果关系。最后结论：根据《医疗事故处理条例》第二、四条、《医疗事故分级标准（试行）、《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十六条，本病例属于四级医疗事故，医方承担主要责任。因戴德羡对宿迁市医学会作出的[2019]0043号《医疗事故技术鉴定书》不服，再次提出鉴定申请，经宿迁市卫生健康委员会再次委托江苏省医学会进行鉴定，江苏省医学会于2020年1月16日作出江苏医鉴【2019】089号《医疗事故技术鉴定书》，分析意见如下：（一）医方诊疗行为分析。患者因“阴道出血11天”于2019年7月16日至宿迁市人民医院就诊。医方依据患者月经史、孕史、血HCG值、彩超检查结果等诊断“宫外孕待排，早早孕流产”成立，建议患者“48H后复查HCG，一周后复查B超，阴道出血多随诊”。7月18日患者至医方复诊，医方予血HCG检查、彩超检查，上述行为符合诊疗规范、常规。7月25日，患者再次至医方就诊，医方根据病史、当日血HCG值、彩超检查结果等，行无痛宫腔镜探查+吸宫+标本送检，符合诊疗原则。8月1日患者再次至医方复诊。病理诊断示：宫腔间质蜕膜样变，腺体呈高分泌改变。当日B超见：子宫大小形态正常，后壁可见6mm*4mm低回声结节，余肌壁内部回声均匀，宫腔内未见明显异常声像，宫颈见数枚囊性暗区，最大4mm，附件区未见异常回声。检查提示：子宫肌瘤，宫颈囊肿。根据病理诊断，无法确诊为宫内妊娠，医方未予进一步行血HCG等检查或住院观察以明确诊断；2019年8月6日患者因持续腹痛及出血再次至医方复诊，医方仍未作妇科检查及血HCG、超声等辅助检查，却开具散结镇痛胶囊。医方上述处理违反诊疗常规。患者8月1日及8月6日两次就诊，医方为书写门诊病历，违反《病历书写基本规范》。超声检查受肠道气体、位置等多种因素的影响，异位妊娠的超声诊断率为77%-92%，超声检查不能发现所有的异位妊娠。专家组阅2019年7月16日（停经43天）、18日（停经45天）、25日（停经52天）三次超声检查影像资料，附件区未见异常。（二）医方诊疗行为过错分析：1、彩超检查不规范。专家现场复阅（7月16日、18日、25日彩超检查报告单），附件区未见异常。医方虽见宫腔内囊状回声，囊内胚芽不明显、低回声区，但鉴定会现场，专家鉴定组结合鼓楼医院8月9日彩超检查报告，认为医方彩超检查，尤其是7月25日的彩超检查，对附件区检查有疏忽，未增加CDFI检查以确定宫腔内有无血流信号。2、对患者宫外孕可能认识不足。患者7月16日血HCG升高不明显，医方对患者血HCG4813mIU/mL，18日血HCG6039IU/mL，25日血HCG8115mIU/mL，血HCG升高不明显，医方对患者血HCG值变化重视不够。7月25日患者病理诊断：宫腔：宫腔间质蜕膜样变，腺体呈高分泌改变。依据病理诊断，无法确诊为宫内妊娠。医方对患者血HCG值变化重视不够且在无法确诊为宫内妊娠后，未予进一步行血HCG等检查或将患者收住院观察以明确诊断，医方对患者宫外孕可能认识不足，存在过错。3、8月1日及8月6日患者两次至医方就诊，医方未书写病历。8月6日医方未为患者作妇科检查，开具散结镇痛胶囊，违反诊疗规范、常规。(三)因果关系分析：根据《妇产科学第九版》（人民卫生）出版社第八章第二节，异位妊娠治疗包括手术治疗、药物治疗和期许治疗。1、手术治疗，手术治疗适用于②异位妊娠有进展者（血HCG＞3000U/L等）。(1)保守手术，保守手术持续性异位妊娠发生率3.9%～11.0%。（2）根治手术，目前循证医学支持对对侧输卵管正常者行患侧输卵管切除术更合适。2、药物治疗，符合下列条件可使用此方法：④血HCG＜2000U/L等。3、期待治疗，适用于病情稳定、血HCG水平较低（＜2000U/L）且呈下降趋势。患者首次就诊时血HCG4813mIU/mL，当时情况不符合药物治疗和期待治疗的适应症，且患者有流产史，手术切除患侧输卵管更符合临床实践，避免再次宫外孕，故后续患者右侧输卵管在外院行手术切除系自身疾病所致。目前患者右侧输卵管切除是其右侧输卵管妊娠的疾病转归，非医方过错导致。医方在诊疗过程中存在的彩超检查不规范、对患者宫外孕可能认识不足、未及时诊断宫外孕、未按规定书写门诊病历、违规开药等过错与延长患者病程，增加患者痛苦及经济负担有一定因果关系。鉴于患者系宫外孕合并宫腔内假性孕囊给诊断带来一定困难，故医方承担主要责任。根据《医疗事故处理条例》第二、四条《医疗事故分级标准（试行）》、《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十六条，本病例属于四级医疗事故，医方承担主要责任。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，戴德羡因阴道出血11天到市人民医院处就诊。在戴德羡接受诊疗过程中，院方的过错为：彩超检查不规范（结合鼓楼医院8月9日的彩超检查报告，医方在做彩超检查，尤其是7月25日，对附件区检查有疏忽，未增加CDFI检查以确定宫腔内有无血流信号）、对患者宫外孕可能认识不足（戴德羡的血HCG值三次检查均升高，对于该变化医方重视程度不足；在无法确认为宫内妊娠，未进一步行血HCG等检查或将患者收住院观察以明确诊断）、未及时诊断宫外孕、未按规定书写门诊病历、违规开药等过错。参照市医学会和省医学会的鉴定意见，可以得出：戴德羡本身有流产史，且首次就诊时血HCG＞2000U/L，保守治疗的手术方案不太合适，对于戴德羡的症状行患侧输卵管切除术更符合临床实践，故院方存在的上述过错与戴德羡右侧输卵管妊娠导致右侧输卵管被切除之间没有因果关系。但是由于市人民医院未能及时诊断出右侧输卵管妊娠导致病情延长了患者的病程，增加了戴德羡的痛苦及经济负担。市人民医院应对延长病程而造成的相关损失承担85%赔偿责任。关于戴德羡的损失，本认定如下：1、医疗费。戴德羡主张13104.23元均有医疗费票据予以证实。但是该票据中：（1）涉及2019年8月14日在南京鼓楼医院住院产生的相关医疗费9620.02元，系治疗自身疾病产生的合理费用，与市人民医院的侵权行为本身并无因果关系。故不在赔偿责任的范围之内。（2）戴德羡多次复查产生的相关费用合计3472.21元系市人民医院延长治疗导致的相关费用，故予以支持。（3）关于2019年9月1日的门诊费用12元，因无法确定该费用与戴德羡的病情及后续检查之间的关联性，故对于该费用不予支持。2、护理费。戴德羡住院期间确系人员护理，但出院后并无相应医嘱，且住院期间产生的护理费用系治疗其自身疾病产生的合理费用，故不予支持；3、误工费。关于误工费，戴德羡主张误工期间（2019年7月26日至2019年9月5日）产生的误工费用为21431.71元。根据上述期间及费用，可计算出误工费的标准为522.72元/天。根据戴德羡住院期间及医嘱休息时间重合部分为2019年8月9日至2019年9月5日，该期间系治疗戴德羡病情的合理期间，在此期间内，戴德羡不应降低其相应的工资标准，现戴德羡由此而被其单位扣发的相关费用不应由市人民医院负担。2019年7月26日至2019年8月8日期间内费用为7318元；4、住院伙食补助费。5、营养费。上述两项费用的发生非市人民医院过错所致，不予支持；6、交通费。根据戴德羡实际就诊地点，酌定为600元。7、鉴定费（1700+2200元），有正式票据加以证实。但省医学会的鉴定意见和市医学会的鉴定结论基本相同，故对于扩大的损失2200元，由戴德羡自行负担。在宿迁市医学会花费的鉴定费用由市人民医院负担。综上，市人民医院应赔偿戴德羡11382元（11390.21元×85%+1700元，取整）。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条、第五十七条及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，一审判决：市人民医院于判决生效之日起十日内赔偿戴德羡各项损失合计11382元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取200元，由市人民医院负担。二审查明的事实与一审查明的事实一致。本案争议焦点为：戴德羡因本次损害产生的损失赔偿范围如何确定。本院认为，《中华人民共和国民法典》第一千二百一十八条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构或者医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。第一千二百二十一条规定，医务人员在诊疗活动中未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担相应的赔偿责任。就本案而言，经戴德羡申请，宿迁市医学会、江苏省医学会已就市人民医院的诊疗过程作出鉴定。根据鉴定意见分析，戴德羡首次就诊时血HCG4813mIU/mL，当时情况不符合药物治疗和期待治疗的适应症，且患者有流产史，手术切除患侧输卵管更符合临床实践，避免再次宫外孕，故后续患者右侧输卵管在外院行手术切除系自身疾病所致。目前患者右侧输卵管切除是其右侧输卵管妊娠的疾病转归，非医方过错导致。因此，戴德羡在到市人民医院第一次就诊时，其病情已经存在，且根据医学治疗常规，需行输卵管切除术。《医疗事故处理条例》第四十九条规定，医疗事故赔偿，应当考虑下列因素，确定具体赔偿数额：（一）医疗事故等级；（二）医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度；（三）医疗事故损害后果与患者原有疾病状况之间的关系。市人民医院的诊疗活动虽构成医疗事故，但戴德羡的病情并非市人民医院诊疗所致，戴德羡在就诊时已患的自身疾病，该疾病的产生及后续治疗不应归咎于院方，疾病的治疗及相关损失的发生与院方的诊疗活动不存在法律上的因果关系。因此，戴德羡主张市人民医院承担其在南京鼓楼医院期间的治疗费用及相关损失没有依据，本院不予支持。另，两级医学会在鉴定意见中同时指出市人民医院在诊疗过程中存在的彩超检查不规范、对患者宫外孕可能认识不足、未及时诊断宫外孕、未按规定书写门诊病历、违规开药等过错。而上述过错延长了患者病程，增加患者痛苦及经济负担。也就是说市人民医院的诊疗活动虽与戴德羡的病情发生没有因果关系，但院方也未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务，延长了病程，增加了患者的经济负担。由此给患者造成了治疗费用增加即前期多次复查费用，以及治疗周期延长损失即误工费、交通费等。该部分损失的发生主要系院方过错，与院方的诊疗活动存在因果关系，应由市人民医院承担主要赔偿责任。一审法院在厘清院方诊疗活动不当导致的损失与患者自身疾病导致的损失这一基础上，判决市人民医院承担戴德羡在其处治疗期间的医疗费用、误工费、交通费并无不当。且在误工费、交通费计算上也无不合理之处，本院予以确认。关于江苏省医学会鉴定费负担问题。《医疗事故处理条例》规定，医疗事故技术鉴定可以收取鉴定费，经鉴定构成医疗事故鉴的由院方承担责任。该条例同时规定对第一次鉴定意见不服的可以向上一级医学会申请鉴定，但并未规定第二次鉴定费用如何分担。且在实务中，第二次鉴定也非必然发生。本案中，宿迁市医学会已认定构成医疗事故，故第一次鉴定费用应由市人民医院负担。而戴德羡不服向江苏省医学会提出重新鉴定，江苏省医学会的鉴定意见与宿迁市医学会鉴定意见基本一致。一审法院认定第二次鉴定费用由戴德羡负担也无不当。对戴德羡的该上诉主张，本院不予支持。综上所述，戴德羡的上诉请求不能成立，应予驳回；一审法院认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费400元，由戴德羡负担。本判决为终审判决。审判长  吴振环审判员  王 雷审判员  王冬冬二〇二一年七月七日书记员  胡雅玲