山东省济南市中级人民法院民 事 判 决 书(2021)鲁01民终5914号上诉人（原审原告）：吕成宾，男，1975年1月3日出生，汉族，住济南市。上诉人（原审原告）：吕成功，男，1977年7月29日出生，汉族，住天津市。以上两上诉人共同委托诉讼代理人：董壮，山东易焕之邦律师事务所律师。以上两上诉人共同委托诉讼代理人：林永进，山东易焕之邦律师事务所实习律师。被上诉人（原审被告）：山东省立第三医院，住所地济南市。法定代表人：张勇，院长。委托诉讼代理人：付鹏，男，该单位员工。委托诉讼代理人：李楠，山东圣义律师事务所律师。上诉人吕成宾、吕成功因与被上诉人山东省立第三医院（以下简称省立三院）医疗损害责任纠纷一案，不服济南市天桥区人民法院（2021）鲁0105民初1820号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年6月21日立案后，根据《全国人民代表大会常务委员会关于授权最高人民法院在部分地方开展民事诉讼程序繁简分流改革试点实施工作的决定》，依法适用第二审程序，由审判员独任进行了审理。本案现已审理终结。吕成宾上诉请求：1.撤销（2021）鲁0105民初1820号民事判决书，依法改判或发回重审；2.一审及二审案件受理费由省立三院承担。事实和理由：一审过程中，一审法院依法委托山东东岳司法鉴定中心对省立三院的诊疗行为是否存在过错，若存在过错，过错与患者死亡后果之间是否存在因果关系及原因力大小进行司法鉴定。山东东岳司法鉴定中心出具（鲁）东司鉴中心[2020]医鉴字第55号司法鉴定意见书，鉴定意见为：医院过错与患者自身因素共同原因导致急性肺动脉栓塞的发生而死亡，结合本案实际情况，建议过错的原因力大小为45-55%。但一审判决省立三院对患者死亡后果承担40%的责任，其责任比例低于鉴定结论认定的45-55%。一审法官在无事实依据和证据支持下，判决省立三院承担40%的责任，已超出了法官的自由裁量权范围，有失公平公正。医疗纠纷案件具有专业性和特殊性，对某些法律事实所涉及的专业性知识已经超出了法官的认识范围，因此需要专业机构利用专业知识进行评判。医疗鉴定出具的鉴定结论作为审理案件的证据，对方当事人没有提出足以反驳的相反证据，人民法院应当确认鉴定结论的证明力。人民法院应当以证据能够证明的案件事实为依据依法作出裁判，本案中，一审法院并未根据可以证明案件事实的鉴定结论作为裁判依据。精神抚慰金偏低，省立三院的过错造成了吕成宾、吕成功家属死亡后果，带来了巨大的精神伤害，判决20,000元精神抚慰金明显偏低。补充上诉理由：一审法院并未根据申请调取省立三院2020年7月14日申请人亲属辛桂英自进入手术室至死亡离开时的视频监控。省立三院辩称，请求法院驳回吕成宾、吕成功的上诉请求，在一审判决中对于责任比例问题一审法院基于本案的事实以及法律适用作出的认定，省立三院认为符合本案中患者自身情况，并结合了鉴定报告的证据，对于其裁定的比例具有事实和法律依据；二、对于调查取证问题，在一审中对于鉴定检材是吕成宾、吕成功及省立三院共同确定并经过法庭核实，病历已经完整体现出省立三院对于患者的整个治疗过程，因此无需调取视频监控内容。吕成宾、吕成功向一审法院起诉请求：1.判令省立三院赔偿医疗费28980.01元、死亡赔偿金262356元、丧葬费25226.7元、营养费600元、住院伙食补助费600元、护理费1200元、交通费1200元、精神损害抚慰金80000元；2.判令省立三院承担鉴定费8871.47元；3.案件受理费由省立三院负担。一审法院认定事实：2020年7月5日，患者辛桂英因上腹胀痛至省立三院进行治疗，入院后经检查诊断为：1.胆总管结石伴急性胆管炎；2.胆囊石伴胆囊炎；3.急性胆源型胰腺炎；4.低钾血症；5.肝损害；6.2型糖尿病；7.高血压。2020年7月6日急症行ERCP放置鼻胆管解除胆道梗阻，2020年7月9日行ERCP取石术。2020年7月14日拟在患者全麻下行“腹腔镜胆囊切除术”，麻醉诱导后患者突发心跳呼吸骤停，抢救无效后死亡，经山东省千佛山医院病理解剖诊断为急性肺动脉血栓栓塞死亡。审理过程中，一审法院依法委托山东东岳司法鉴定中心对省立三院的诊疗行为是否存在过错，若存在过错，过错与患者死亡后果之间是否存在因果关系及原因力大小进行司法鉴定。鉴定机构出具（鲁）东司鉴中心[2020]医鉴字第55号司法鉴定意见书，鉴定意见为：患者入院诊断为：胆总管结石伴急性胆管炎；胆囊石伴胆囊炎；急性胆源型胰腺炎；低钾血症；肝损害；2型糖尿病；高血压。患者有反复寒战发热，考虑患者胆系感染较重，2020年7月6日急症行ERCP放置鼻胆管解除胆道梗阻，术后出现脓毒性休克，病情平稳后，2020年7月9日行ERCP取石术，2020年7月14日行腹腔镜胆囊切除术。医院根据患者病情选择以上手术治疗方案符合常规，但存在以下过错：1.《医疗质量管理办法》第三项规定医疗质量安全核心制度：指医疗机构及其医务人员在诊疗活动中应当严格遵守的相关制度。术前讨论制度：致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论。三级以上手术必须进行术前讨论。术前讨论会要求科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加。患者手术涉及多学科或存在可能影响手术的合并症的，应当邀请相关科室参与讨论，或事先完成相关学科的会诊。《医院工作制度》病例讨论制度规定，术前病例讨论会由科主任或主任（副主任）医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加，必要时请医疗管理部门人员参加。《手术（有创操作）分级管理制度（试行）》第56页规定，严格执行中等以上手术必须进行术前讨论的管理措施，手术者及麻醉师必须参加讨论。医院在2020年7年14日行腹腔镜胆囊切除术前进行了术前讨论，人员参加不全。讨论中虽然注意到患者合并高血压、糖尿病等疾病，麻醉及手术风险高，但在讨论时并未邀请有关科室人员参加术前讨论或事先完成相关学科的会诊，因此，在评估能否行再次手术方面，存在过错。2.腹腔镜胆囊切除术《手术同意书》，术中或术后可能出现的并发症、手术风险：25）肿瘤切除术后复发、远处转移。患者术前已明确诊断，本次手术目的明确，医院的手术是腹腔镜胆囊切除术而不是肿瘤切除术，由此可见，医院的告知属于格式化告知，并未针对患者的具体情况而进行有针对性的个体化告知，存在不足。《医疗纠纷预防和处理条例》第十四条：开展手术、特殊检查治疗等具有较高医疗风险的诊疗活动，医疗机构应当提前预备应对方案，主动防范突发风险。医院虽然告知本次手术存在血栓性静脉炎，肺栓塞或其他部位栓塞的风险，但未见医院术前制定如何预防“肺栓塞”这一风险发生的具体措施。《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》（2018版）：肺动脉栓塞和深静脉血栓形成称为静脉血栓栓塞症。引起肺动脉栓塞主要来源于下肢深静脉血栓形成，肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为其发病原因的一组疾病或临床综合症的总称。其中肺血栓栓塞症肺栓塞的常见类型。深静脉血栓形成的预见，无论外科手术还是内科住院患者，40—60%的患者存在深静脉血栓形成风险，早期识别高危患者及时预防，可以明显降低深静脉血栓形成的发生率。准确评估外科手术患者深静脉血栓形成发生风险并给与恰当的预防措施可以降低深静脉血栓形成的发生率及相关死亡率。预防措施有基本预防、机械预防及药物预防。患者2020年7月6日D-二聚体11.08mgl，考虑患者感染性休克，血液高凝继发纤溶亢进，下肢血管超声检查：双侧下肢静脉超声未见明显异常。2020年7月9日D-二聚体3.59mgl↑、2020年7月10日D-二聚体5.38mgl↑、2020年7月13日D-二聚体4.12mgl↑、D-二聚体水平升高，表明体内存在纤维蛋白降解的过程，D-二聚体是深静脉血栓、肺栓塞以及弥漫性心血管内凝血的非常重要的临床血液指标。患者于2020年7月9日行ERCP取石术，由于手术创伤，血液处于高凝状态，同时存在D-二聚体水平升高，有形成深静脉血栓的风险，术前应再次行双侧上下肢血管彩超，排除肢体静脉血栓。2020年7月14日9:00诱导麻醉时出现急性肺动脉栓塞，病理解剖证实肺动脉血栓栓塞长约6cm，最大横径0.5cm。以上证明下肢深静脉血栓形成存在一定的时间，而医院在2020年7月14日手术前未见有预防下肢深静脉形成的措施或相关检查（下肢彩超），医院存在过错。3.2020-7-1211:19冯宪光副主任查房病程记录：今日复查：D-二聚体4.12m/L;N端脑钠钛前体1975.0pg/ml;钾2.91mmol/L;谷丙转氨酶51.4U/L;谷草转氨酶40.5U/L等。而医院化验单记录采集时间、接收时间、报告时间都是2020年7月13日上午，2020年7月12日只是下了医嘱，并未出结果，而医院2020-7-12的查房病程记录记载了结果，存在明显的矛盾，查房不严谨，存在过错。综上所述，省立三院在2020年7月14日行腹腔镜胆囊切除术，术前对可能出现的肺动脉栓塞风险预见不足，采取的预见措施不到位，致使手术麻醉诱导时出现急性肺栓塞，因此，过错与急性肺栓塞死亡之间存在因果关系；入院后2020年7月6日未发现深静脉血栓形成，2020年7月14日出现急性肺动脉栓塞，肺栓塞在相对较短时间内发生，患者自身原因也是发生急性肺动脉栓塞的重要因素，医院过错与患者自身因素共同原因导致急性肺动脉栓塞的发生而死亡，结合本案实际情况，建议过错的原因力大小为45-55%。省立三院对鉴定意见提出异议认为，1.医疗安全核心制度（2020版）规定：科室内经常开展且评估风险较低的三级手术及所有一、二级手术，由医疗组长主持组内术前讨论，记录在术前小结中，不单独书写病历讨论记录，必要时向科主任汇报；腹腔镜胆囊切除术为医院常规开展的手术，不属于重大、疑难及新开展的手术，无需全科讨论；患者术前讨论在病区副主任主持下由病区内全体医师讨论，符合一审法院术前讨论制度；麻醉医师术前访视评估麻醉风险并与主管医师沟通，术前相关讨论符合国家及医院规范。2.入院后医院即对患者血栓形成风险进行了评估并经患者委托人签字；针对D-二聚体高，及时进行下肢静脉彩超检查，未见下肢静脉血栓；考虑D-二聚体高与其胆道感染有关，医院及时行急症ERCP解除了胆道梗阻，明显降低了血栓的风险；针对患者ERCP术后及下一步行腹腔镜胆囊切除术，有出血风险并存在药物抗凝相对禁忌，无法应用抗凝药物预防血栓，但及时给予双侧下肢气压治疗，机械预防血栓；每日查房嘱患者下床活动，预防下肢静脉血栓；腹腔镜胆囊切除术前根据患者临床症状未见存在血栓的任何临床症状。因此，鉴定机构建议医院责任比例为45%-55%过高，医院责任比例应为20%。关于吕成功、吕成宾主张的各项赔偿费用：1.医疗费总额48300.02元、死亡赔偿金总额437260元、丧葬费总额42044.5元、住院伙食补助费总额1000元，省立三院对上述费用总额无异议，但认为应按20%的责任比例承担；2.营养费总额1000元（100元/天*10天），省立三院认为应按50元/天*10天计500元；3.护理费总额2000元（200元/天*10天*1人），省立三院认为应按100元/天*10天*1人计1000元；4.交通费总额2000元，省立三院认为依法酌情处理；5.鉴定费总额14785.78元，省立医院认为尸检费用系吕成功、吕成宾自行委托应自行承担，司法鉴定费应按责任比例承担；6.精神损害抚慰金80000元，省立三院认为金额过高。另查明，辛桂英于2020年7月14日去世。辛桂英的父母、配偶均早于辛桂英去世。吕成功、吕成宾系辛桂英之子，无其他子女。一审法院认为，患者辛桂英入住省立三院诊治，双方形成医疗服务合同关系。省立三院作为医疗机构，在诊疗活动中负有与当前医疗水平相应的诊疗义务，对患者进行及时、有效的救治。民法典第一千二百一十八条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构或者其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。关于省立三院对患者的诊疗行为是否存在过错，若存在过错，过错与患者的死亡后果之间有无因果关系及原因力大小，一审法院依法委托山东东岳司法鉴定中心进行了司法鉴定，鉴定程序合法。鉴定机构出具的鲁东司鉴中心[2020]医鉴字第55号司法鉴定意见书，具有客观性和权威性，具有较强的证明力，可以作为涉案医疗纠纷过错及过错与损害后果之间因果关系认定的参考依据。审查诊疗过程并参考鉴定意见，省立三院对患者行腹腔镜胆囊切除术前对可能出现的肺动脉栓塞风险预见不足，针对患者肺栓塞预防措施不到位，致使手术麻醉诱导时患者出现急性肺栓塞，故省立三院对患者的诊疗行为存在过错，该过错与患者急性肺栓塞死亡之间存在因果关系。鉴于：患者自身患有高血压、糖尿病、低钾血症、胆总管结石伴急性胆管炎、胆囊石伴胆囊炎、急性胆源型胰腺炎、肝损害等多种疾病，肺栓塞在相对较短时间内发生，患者自身原因是发生急性肺动脉栓塞的重要因素；考虑腹腔镜胆囊切除术属于科室常规手术，不属于重大、疑难及新开展的手术，术前在病区副主任主持下由病区内全体医师进行讨论，麻醉医师术前访视评估麻醉风险并与主管医师进行了沟通，结合目前医院的工作环境及现状，符合医院工作制度，综上，省立三院对患者死亡的损害后果承担40%的责任。省立三院对吕成功、吕成宾主张的医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、住院伙食补助费总额无异议，故按40%的责任比例应赔偿医疗费19,320元（48300.02*40%），死亡赔偿金174,904元（437260*40%），丧葬费16,817.8元（42044.5*40%），住院伙食补助费400元（1000元*40%）。吕成功、吕成宾主张营养费1000元，未能提交证据证明，省立三院自认营养费总额500元，予以认定，省立三院按责任比例应赔偿营养费200元（500元*40%）。护理费参照济南市护工工资标准每天120元计算10天为1200元，省立三院按责任比例应赔偿480元（1200*40%）。交通费应根据患者及其必要的陪护人员因就医实际发生的费用计算，且应当与就医地点、时间、人数、次数相符合，一审法院酌定交通费1000元，省立三院按责任比例承担400元。患者死亡给其亲属造成巨大的精神痛苦，鉴于省立三院在对患者的诊疗过程中存在过失，故一审法院酌定省立三院赔偿吕成功、吕成宾精神损害抚慰金20,000元。尸检费用属于鉴定费用，因鉴定支出的鉴定费14,785.78元，省立三院按责任比例承担5914.31元。综上所述，依照《中华人民共和国民法典》第一千二百一十八条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第六条、第九条、第十一条、第十四条、第十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条规定，判决：一、省立三院于判决生效之日起10日内赔偿吕成功、吕成宾医疗费19,320元；二、省立三院于判决生效之日起10日内支付吕成功、吕成宾死亡赔偿金174,904元；三、省立三院于判决生效之日起10日内支付吕成功、吕成宾丧葬费16,817.8元；四、省立三院于判决生效之日起10日内赔偿吕成功、吕成宾住院伙食补助费400元；五、省立三院于判决生效之日起10日内赔偿吕成功、吕成宾营养费200元；六、省立三院于判决生效之日起10日内赔偿吕成功、吕成宾护理费480元；七、省立三院于判决生效之日起10日内赔偿吕成功、吕成宾交通费400元；八、省立三院于判决生效之日起10日内赔偿吕成功、吕成宾鉴定费5914.31元；九、省立三院于判决生效之日起10日内支付吕成功、吕成宾精神抚慰金20,000元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取计3718元，由吕成功、吕成宾负担2231元，省立三院负担1487元。二审中，当事人没有提交新证据。吕成功、吕成宾调取省立三院2020年7月14日辛桂英自进入手术室至死亡离开时的视频监控的申请，因省立三院对辛桂英的诊疗过程已由病历记载予以证实，诊疗过程的监控视频与本案争议事实无意义，依照《最高人民法院关于适用的解释》第九十五条规定，对吕成功、吕成宾的该调取证据申请，本院不予准许。本院对一审查明相关事实予以确认。本院认为，本案争议的焦点问题是：1.本案医疗损害责任应如何承担；2.一审判决认定精神损害抚慰金数额是否正确。一、关于医疗损害责任承担问题。《中华人民共和国民法典》第一千二百一十八条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构或者其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，患者辛桂英入住省立三院诊治，进行“腹腔镜胆囊切除术”的麻醉诱导后，患者突发心跳呼吸骤停，抢救无效后死亡，经山东省千佛山医院病理解剖诊断为急性肺动脉血栓栓塞死亡。经一审法院委托，山东东岳司法鉴定中心作出的鲁东司鉴中心[2020]医鉴字第55号司法鉴定意见书认定，医院的过错与患者自身因素共同导致患者急性肺动脉栓塞的发生而死亡，结合本案实际情况，建议过错的原因力大小为45-55%。对该鉴定意见省立三院虽有异议，但未申请重新鉴定，亦未提交反驳证据，故该鉴定意见应当作为涉案医疗纠纷过错及过错与损害后果之间因果关系认定的依据。鉴于诊疗行为与损害后果之间原因力鉴定具有专业性、技术性特点，医院诊疗过错及患者自身因素均已作为鉴定机构认定责任比例的考量因素。故一般应当根据鉴定意见认定的医疗过错行为在医疗损害后果中的责任程度来确定赔偿比例。一审判决酌定省立三院承担40%的赔偿责任，超出鉴定意见认定的责任比例范围并无充分依据，应予纠正。根据鉴定意见认定及本案事实情况，本院确定省立三院对辛桂兰死亡承担45%的赔偿责任。除精神损害抚慰金外，双方当事人对一审法院认定的损失数额并无异议，根据本院认定责任比例，省立三院应承担赔偿责任的数额如下：医疗费21735元（48300.02元*45%），死亡赔偿金196767元（437260元*45%），丧葬费18920元（42044.5元*45%），住院伙食补助费450元（1000元*45%），营养费225元（500元*45%），护理费540元（1200元*45%），交通费450元，尸检费用6653.6元（14785.78元*45%）。二、关于精神损害抚慰金数额认定问题。本案中，省立三院诊疗行为存在过错，与患者辛桂英死亡存在因果关系，其亲属因此遭受的精神痛苦客观存在，一审判决酌定省立三院承担精神损害抚慰金20000元并无不当，本院予以确认。综上所述，上诉人吕成宾、吕成功的上诉请求部分成立。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、维持济南市天桥区人民法院（2021）鲁0105民初1820号民事判决第九项及一审诉讼费用的负担；二、撤销济南市天桥区人民法院（2021）鲁0105民初1820号民事判决第一、二、三、四、五、六、七、八项；三、山东省立第三医院于本判决生效之日起10日内支付吕成功、吕成宾医疗费21735元、死亡赔偿金196767元、丧葬费18920元、住院伙食补助费450元、营养费225元、护理费540元、交通费450元、尸检费用6653.6元，共计245740.6元；四、驳回吕成功、吕成宾的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。二审案件受理费7436元，由吕成功、吕成宾负担2150元，由山东省立第三医院负担5286元。本判决为终审判决。审判员  孙磊二〇二一年七月二十三日书记员  李敏