甘肃省榆中县人民法院 民 事 判 决 书 (2021)甘0123民初2063号 原告：张学武，男，汉族，1968年12月10日出生，住甘肃省榆中县，农民。 委托诉讼代理人：赵宗福，甘肃凡超律师事务所律师。 被告：安华农业保险股份有限公司，住所地吉林省长春市朝阳区康平街889号。统一社会信用代码：91220000768980851H。 法定代表人：张韧锋，该公司经理。 委托诉讼代理人：张国发，甘肃荣庆律师事务所律师。 委托诉讼代理人：吴天英，甘肃荣庆律师事务所律师。 原告张学武与被告安华农业保险股份有限公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2021年4月27日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行审理。原告张学武及其委托诉讼代理人赵宗福，被告安华农业保险股份有限公司的委托诉讼代理人吴天英到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告张学武向本院提出诉讼请求：1.判令被告向原告支付保险赔偿金140894.13元，其中医疗费30947.33元，住院医疗津贴36000元，后续治疗费5300元，鉴定费4000元，伤残赔偿金64646.8元。2.诉讼费用由被告承担。事实与理由：2020年3月13日，原告张学武向被告安华农业保险股份有限公司投保“安心无忧人身意外伤害保险”，被保险人为原告张学武，保单号码ＰＥＪＥ20209900000803××××，保障内容：主险意外伤残500000元，附加意外伤害住院医疗费50000元，意外住院津贴36000元，意外门诊医疗费10000元。2020年3月31日，原告张学武在甘肃省榆中县和平镇工地干活时从高处跌落摔伤，经榆中县第三人民医院转榆中县第一人民医院、榆中县中医院住院治疗，2020年3月31日至8月12日共住院134天，现已痊愈。2021年1月29日，经甘肃三维司法鉴定所鉴定，原告张学武的伤残程度构成10级，继续治疗费为5300元，在原告张学武向被告方申请理赔时被告拒绝理赔。现原告依法提起诉讼，望公正判处。 被告安华农业保险股份有限公司辩称：原告诉请的人身意外事故不属于涉案保险合同的理赔范围，且被告对涉案保险合同的免赔条款，依法履行了明确的提示和说明义务，其诉请严重缺乏事实与法律基础。本案原告在第三方平台（向日葵保险经纪有限公司旗下的“向日葵保险APP”）上通过电子投保的方式购买了本公司推出的“安心无忧人身意外伤害保险”，依据第三方向日葵保险经纪有限公司出具的《投保流程说明》，可清晰了解到原告购买涉案保险的全过程。在购买保险的页面看出，原告购买保险前，必须阅读被告提供的投保须知、客户告知书、授权委托书以及责任免除条款等内容，并勾选“我接受以上声明”的按钮，确认投保的按钮才能从灰色变成橙色可用状态，点击“确认投保”后，投保信息才会实时传输至保险公司系统进行核保。被告提供的投保须知第10款第（5）条中明确写明了该险种不承担2米以上高空作业的意外责任，而原告在向被告公司客服投保意外事故情况的录音对话中，明确说明原告是从5米左右的高空坠落，依据《保险法》第十七条以及《保险法司法解释（二）》第十二条的规定，被告已通过电子网页对免除保险人责任的条款予以了明确的提示和告知，已经依法履行了法律规定的提示和说明义务，故本案原告诉请的保险赔偿金缺乏事实基础，也无法律依据，依法不应得到支持。2.原告诉请的各项赔偿金额，既不符合法律规定，也不符合保险合同的约定，请求法院予以驳回。本案原告在诉状中明确写明在工地干活时从高处坠落摔伤，在工作场合因工负伤的情形，已经构成工伤，依《劳动法》及《工伤保险条例》的规定，首先应当从用工单位为其缴纳的工伤保险中进行相应的赔偿和补偿，且涉案保单第15页“保险责任”第二条第（六）款以及第六条、第七条也明确约定，该保险合同适用补偿原则，即理赔范围是扣除社会保险等各种应报销金额之后剩余的费用，避免一事进行重复受益。对于住院医疗津贴的计算方式在保单特别约定的第4项及第19页也作出明确约定，意外住院津贴的单次给付最长不超过90天，依据《人身损害赔偿的司法解释》及当地住院津贴的标准计算，不可能得出36000元这样的高额数值。此外，原告系农村户籍，伤残赔偿金应当参照上年度农村平均收入进行核算。综上，本案原告发生的意外事故本就不属于涉案保险的理赔范围，假设能达到理赔条件，其主张的各项赔偿金额也不符合法律规定，请求法院予以驳回。 本院经审理认定事实如下：2020年3月13日，原告张学武委托他人通过向日葵保险APP购买了被告安华农业保险股份有限公司“安心无忧人身意外伤害保险”，被保险人为张学武，保险期间自2020年3月13日0时起至2021年3月12日24时止，保险险种、险种名称及保险金额为主险（意外身故、伤残500000元）、附加险（意外伤害住院医疗50000元、意外住院津贴36000元、意外伤害门诊医疗10000元），保险适用条款为《安华农业保险股份有限公司人身意外伤害保险条款》《安华农业保险股份有限公司附加意外伤害医疗保险条款》《安华农业保险股份有限公司附加意外伤害住院津贴保险条款》，保险单中特别约定被保险人须在保险事故发生后48小时内拨打电话报案。否则，因延迟报案而导致被保险人对于事故标的、性质、原因、损失程度等等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任。在该保险投保须知中载明“本产品不承担2米以上高空作业的意外责任（高空作业包含室内高空作业、室外高空作业，2米指脚到地面的垂直距离）”。 2020年3月31日，张学武在工地干活时从约5米高处滚下摔伤，急送榆中县第三人民医院就诊，后又就诊于榆中县第一人民医院、榆中县中医院，2020年3月31日至8月12日共住院134天，期间产生医疗费30947.33元，已由其雇主李东和支付。 受张学武委托，2021年1月29日，甘肃三维司法鉴定所作出甘三维司鉴［2021］法临鉴字第028号司法鉴定意见书，产生鉴定费4000元，鉴定意见为：1.张学武的伤残等级评定为10级。2.张学武的后续治疗费评定为约需5300元或以实际发生费用为准。3.综合评定张学武的误工期为120日，护理期为90日。 上述事实，有当事人陈述，原告提交的保险单、住院病案、病人出院证明书、住院费用清单、医疗费发票、鉴定意见书、鉴定费发票，被告提交的保险单、保险条款、投保流程说明等证据在案佐证，本院予以确认。 本院认为，依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。原告张学武委托他人为自己投保了安华农业保险股份有限公司“安心无忧人身意外伤害保险”，张学武交纳了保险费，本案双方当事人之间成立保险合同，保险条款对双方具有约束力。本案中，“安心无忧人身意外伤害保险”投保须知中载明“本产品不承担2米以上高空作业的意外责任（高空作业包含室内高空作业、室外高空作业，2米指脚到地面的垂直距离）”。保险单中特别约定“被保险人须在保险事故发生后48小时内拨打电话报案。否则，因延迟报案而导致被保险人对于事故标的、性质、原因、损失程度等等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任”。本案原告张学武存在意外受伤住院的事实，但其受伤原因是从约5米高处滚下摔伤，属于合同约定的免赔事由，其受伤后未按约定在48小时内拨打电话报案，自身也存在过错，故安华农业保险股份有限公司的抗辩理由可以成立。张学武委托他人为自己购买保险，代理人所实施的法律行为对张学武发生效力，安华农业保险股份有限公司在签订保险合同时在投保须知中对免责条款进行了提示和明确说明，已经履行了告知义务，张学武不能以自己不知晓投保须知为由否认免责条款的效力。 综上所述，本院对原告张学武的诉讼请求不予支持，对被告安华农业保险股份有限公司合理的答辩意见予以采纳。依照《中华人民共和国民法总则》第一百六十二条，《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十一条、第二十二条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十二条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第一条之规定，判决如下： 驳回原告张学武的诉讼请求。 案件受理费减半收取1559元（已按减半收取），由原告张学武负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于甘肃省兰州市中级人民法院。 审判员  张继科 二〇二一年七月十五日 书记员  金 盼