安徽省青阳县人民法院 民 事 判 决 书 （2021）皖1723民初879号 原告:张玉枝，女，1966年7月10日出生，汉族，住安徽省池州市青阳县。 原告：陶洁，女，1992年7月1日出生，汉族，住安徽省池州市青阳县。 上述两位原告共同的委托诉讼代理人：施孝刚，安徽修实律师事务所律师。 被告:中国人寿保险股份有限公司安徽省分公司，住所地安徽省合肥市包河区，统一社会信用代码91340000848944455B。 负责人：刘铖，该分公司副总经理。 委托诉讼代理人：李克铭，男，该公司员工。 委托诉讼代理人：陈龙，安徽典司律师事务所律师。 原告张玉枝、陶洁与被告中国人寿保险股份有限公司安徽省分公司（简称保险公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2021年4月9日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告张玉枝、陶洁及其共同的委托诉讼代理人施孝刚，被告保险公司的委托诉讼代理人李克铭、陈龙到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 张玉枝、陶洁向本院提出诉讼请求：判令保险公司支付张玉枝、陶洁保险金10万元并承担本案的诉讼费。 事实与理由:2017年11月23日，陶某某在保险公司投保了“国寿百万如意行两全保险”和“国寿附加百万如意行意外伤害住院定额给付医疗保险”，并交纳了保费，保险期间为2017年11月24日至2027年11月23日止。保险合同约定“国寿百万如意行两全保险”的保险金额为10万元，“国寿附加百万如意行意外伤害住院定额给付医疗保险”的保险金额为10万元。2021年2月10日，陶某某在家意外摔倒致颅内损伤死亡，事发后张玉枝、陶洁及时报险。因陶某某系意外伤害身故，根据《中国人寿保险股份有限公司国寿百万如意行两全保险利益条款》第五条约定，保险公司按除合同所交保险费的一定比例给付身故保险金，还应按本合同基本保险金额扣除已给付身故的月给付意外伤害身故保险金，本案中保险公司应赔付保险金总额合计为10万元。综上，请求法院依法支持张玉枝、陶洁的诉讼请求。 保险公司辩称，陶某某购买保险情况属实。陶某某的死亡不属于意外伤害，根据中国人寿保险股份有限公司国寿百万如意行两全保险利益条款第11条对意外伤害的释义，意外伤害是指遭受外来的突发的非本意的非疾病的客观事件直接致使身体受到伤害，结合本案张玉枝、陶洁诉称陶某某意外摔倒致颅内损伤，但是张玉枝、陶洁并没有就属于意外伤害进行充分举证，应当承担举证不能的法律后果。我公司已经按照疾病身故对张玉枝、陶洁赔付了13384元。请求法院依法驳回张玉枝、陶洁对保险公司的诉讼请求。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证，对当事人无异议的证据：张玉枝、陶洁提交的证据：证据一、张玉枝、陶洁的身份证复印件、亲属关系证明。本院经审查予以认定并在卷佐证。对当事人有异议的证据，本院认定如下：对张玉枝、陶洁提交的证据二、《保险合同》及交费凭证，因保险公司对其真实性无异议，本院经审查对该组证据的真实性予以认定。对张玉枝、陶洁提交的证据三、居民死亡医学证明、池州市紧急救援中心院前急救病历，保险公司对居民死亡医学证明、池州市紧急救援中心院前急救病历的真实性均无异议，本院经审查对其真实性予以认定。对保险公司提交的证据，青阳县人民医院急诊科出具的《函》一份，张玉枝、陶洁对该份证据的真实性、合法性没有异议，对关联性有异议。陶洁对陶某某死亡的描述是真实的，青阳县人民法院依据陶洁的描述进行推断，其结果是准确的。保险公司工作人员在陶某某死亡当天下午来张玉枝、陶洁家了解情况，也没有告知张玉枝、陶洁需要对陶某某死亡的原因进行尸检，也说明了其对陶某某意外死亡的认可，如不认可陶某某意外死亡，保险公司工作人员作为专业的处理人员就应当提出进行尸检的要求。本院认为，虽然青阳县人民医院急诊科出具的《函》，可以证明其出具的死亡医学证明（推断）书，系根据陶洁的陈述所出具的，但保险公司该份证据不足以认定陶某某非系意外死亡，故对保险公司的证据目的不予认定。 根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：张玉枝、陶洁系死者陶某某的亲属，张玉枝系陶某某的妻子，陶洁系陶某某的女儿。2017年11月23日，陶某某在保险公司处投保了国寿百万如意行两全保险和国寿附加百万如意行意外伤害住院定额给付医疗保险。被保险人为陶某某，国寿百万如意行两全保险的保险金额为100000元，国寿附加百万如意行意外伤害住院定额给付医疗保险的保险金额为100000元。保险期期间为20年，交费期满日为2027年11月23日零时，交费方式为年交。陶某某依约交纳了保险费。保险公司依约向陶某某签发了保险单等保险合同[含保险单、现金价值表、中国人寿保险股份有限公司个人保险基本条款、中国人寿保险股份有限公司国寿百万如意行两全保险利益条款、中国人寿保险股份有限公司国寿附加百万如意行意外伤害住院定额给付医疗保险利益条款、电子投保单（个人长险）、电子投保确认单、保险合同送达书等]。国寿百万如意行两全保险利益条款约定：被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致被保险人身故或身体高度残疾，本合同终止，本公司除按上述第一款的约定给付身故或身体高度残疾保险金外，本公司按本合同基本保险金额扣除已付身故或身体高度残疾保险金的余额给付意外伤害身故或身体高度残疾保险金，等等。2021年2月10日，陶某某在家中死亡。2021年2月19日，青阳县人民医院急诊科出具陶某某的居民死亡医学证明书（推断）书，死亡原因为颅内损伤。后张玉枝、陶洁向保险公司申请理赔。保险公司以陶某某非意外身故，而按疾病身故向张玉枝、陶洁给付保险理赔款13384元。后双方就理赔事宜协商未果，张玉枝、陶洁遂诉至本院。 本院认为，陶某某在保险公司投保国寿百万如意行两全保险及国寿附加百万如意行意外伤害住院定额给付医疗保险的行为，系双方当事人的真实意思表示，合法有效，对双方均具有法律约束力。本案，青阳县人民医院急诊科出具的死亡医学证明书（推断）书，系根据陶洁的陈述所出具的，保险公司认为该份证据不能认定陶某某系意外身故。保险公司不应承担陶某某意外身故的保险责任的辩解，本院认为，保险公司认为陶某某可能系猝死，但未向本院提供充分证据予以证明，根据保险公司的庭审陈述，保险公司达到现场查看后，保险公司初步核查认为陶某某可能系猝死，但保险公司未告知张玉枝、陶洁要求对陶某某进行尸检，以确定陶某某的死因，致使未对陶某某进行尸检，陶某某死因不明，保险公司应对陶某某死因不明承担责任。故本院对保险公司的上述辩解不予采纳。根据《最高人民法院关于若干问题的解释（三）》第二十五条规定：被保险人的损失系有承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。本院酌定保险公司在本案中应承担80%的赔偿责任。因保险公司已经向张玉枝、陶洁给付了13384元的理赔款，故保险公司还应给付张玉枝、陶洁的理赔款为100000元×80%-13384元=66616元。 据此，依照《中华人民共和国民法典》第五百零九条第一款、第五百七十七条及《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条第一款、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第二十五条、《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条的规定，判决如下： 一、被告中国人寿保险股份有限公司安徽省分公司于本判决生效后十日内给付原告张玉枝、陶洁保险理赔款66616元； 二、驳回原告张玉枝、陶洁的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费2300元，减半收取1150元，由张玉枝、陶洁负担384元，中国人寿保险股份有限公司安徽省分公司负担766元。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于安徽省池州市中级人民法院。 审判员  刘观方 二〇二一年七月八日 书记员  李 莹 附：本案适用的相关法律条文 《中华人民共和国民法典》 第五百零九条第一款当事人应当按照约定全面履行自己的义务。 第五百七十七条当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。 《中华人民共和国保险法》 第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 第二十三条第一款保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。 《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》 第二十五条被保险人的损失系有承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。 《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》 第一条民法典施行后的法律事实引起的民事纠纷案件，适用民法典的规定。 民法典施行前的法律事实引起的民事纠纷案件，适用当时的法律、司法解释的规定，但是法律、司法解释另有规定的除外。 民法典施行前的法律事实持续至民法典施行后，该法律事实引起的民事纠纷案件，适用民法典的规定，但是法律、司法解释另有规定的除外。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第六十四条第一款当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。 第一百四十二条法庭辩论终结，应当依法作出判决。判决前能够调解的，还可以进行调解，调解不成的，应当及时判决。 第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。