湖南省益阳市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2021）湘09民终988号 上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司湖南分公司，营业场所长沙市雨花区。 负责人：彭若杰，该公司总经理。 委托诉讼代理人：李彥，湖南正龙律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：尹立川，男，1972年11月16日出生，汉族，住湖南省桃江县。 委托诉讼代理人：吴美云，湖南义剑律师事务所律师。 原审被告：中国平安人寿保险股份有限公司，住所地深圳市福田区。 法定代表人：丁新民。 上诉人中国平安人寿保险股份有限公司湖南分公司（以下简称平安人寿保险湖南分公司）因与被上诉人尹立川及原审被告中国平安人寿保险股份有限公司（以下简称平安人寿保险公司）保险纠纷一案，不服湖南省桃江县人民法院（2021）湘0922民初632号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，通过阅卷、询问当事人等方式，对本案进行了审理。本案现已审理终结。 平安人寿保险湖南分公司上诉请求：撤销一审判决第一项，驳回尹立川的诉讼请求，并由尹立川承担本案一、二审诉讼费用。事实和理由：1．2019年8月22日，尹立川因发热在东莞市××部中心医院住院的入院记录既往史记载：诉既往发现血压偏高8年，具体血压不详，2019年11月15日，尹立川因左肢乏力在东莞市××部中心医院住院的入院记录既往史记载：既往有高血压病史，未规律服药，血压控制不详。2019年2月20日，尹立川向平安人寿保险湖南分公司投保时，隐瞒高血压病史，且尹立川确诊的脑干出血与高血压之间有明显的因果关系，平安人寿保险湖南分公司行使解除权并拒付保险金有事实和法律依据，一审以证据不足，且与法律规定不符未予支持，属于事实认定不清楚，适用法律错误；2．平安人寿保险湖南分公司向尹立川的妻子林某某和理赔代理人付某送达了理赔决定通知书，一审法院认定平安人寿保险湖南分公司未送达解除合同通知，认定事实不清；3．2019年11月29日至12月31日，尹立川在东莞东华医院住院33天，尹立川在民事起诉状仅主张17567.93元损失，但一审法院却认定了26857.2元损失，超出了尹立川的诉讼请求，2020年1月1日至2月21日，尹立川在东莞市东华医院住院51天，一审法院认定总医疗费用为126113.42元，但尹立川在一审开庭时仅提供了101119.42元医疗费用票据，2020年3月1日至6月19日，尹立川在益阳中心医院住院110天，一审法院认定医疗费用为78333.14元，但尹立川并未提供相关的医疗票据或社保结算单予以证明。 尹立川辩称，1．尹立川在2019年8月22日入院记录中既往史反应的是血压偏高8年，具体血压不详，偏高不等于高血压，2019年11月15日住院时陈述有高血压病史，但保险合同形成时间是2019年2月20日，没有任何证据证明尹立川在2019年2月20日前有过医学上明确结论的高血压，根据《中华人民共和国保险法》第十六条规定，因平安人寿保险湖南分公司在尹立川投保时没有就血压偏高提问，所以尹立川不存在隐瞒高血压病史；2．平安人寿保险湖南分公司在一审中提供的拒赔通知及知道高血压病史后30天内解除合同通知没有加盖公章，该行为不能成立，且没有证据证明将上述通知送达给了投保人，亦不存在平安人寿保险湖南分公司所称的授权付某办理理赔的事实。综上，一审认定事实清楚，适用法律正确，平安人寿保险湖南分公司的上诉理由不成立，请求二审法院驳回中国平安人寿保险股份有限公司湖南分公司的上诉请求，维持原判。 平安人寿保险公司未发表陈述意见。 尹立川向一审法院起诉请求：1.判令平安人寿保险公司和平安人寿保险湖南分公司支付医疗保险金121077.14元；2.本案诉讼费用由平安人寿保险公司和平安人寿保险湖南分公司承担。 一审法院认定事实：尹立川系湖南省桃江县人，曾在东莞工作、居住多年。2019年2月20日，尹立川经平安人寿保险湖南分公司的保险业务员推介，在平安人寿保险湖南分公司投保了1份一年期“平安ｅ生保医疗保险”，投保人∕被保险人为尹立川，保险合同起止时间为2019年2月21日零时至2020年2月20日24时止，缴纳保险费979元。2020年2月21日，尹立川按照平安人寿保险湖南分公司信息提示及合同约定进行续保并通过中国建设银行（长沙市分行）“户名尹立川，账号6217××××5945”的银行账户缴纳了保险费1064元。 2019年11月15日至2020年2月21日，尹立川因脑干出血、高血压3级极高危等，在东莞市塘厦医院和东莞东华医院·中山大学附属东华医院住院治疗共计99天，支出医疗费用287906.13元。上述费用在东莞市社会基本医疗保险统筹基金报销181720.97元，在桃江县城乡居民医疗保险报销了16051.32元，个人自付90133.84元。其中： 1．2019年11月15日至29日，尹立川因脑干出血、高血压3级极高危等，入住东莞市塘厦医院住院治疗15天，支出医疗费用67139.04元，东莞市社会保险统筹基金支付52998.33元，自付14140.71元。 2．2019年11月29日至12月31日，尹立川从东莞市塘厦医院转院至东莞东华医院住院33天，支出医疗费用94653.67元，东莞市社会保险统筹基金支付67796.47元，自付26857.20元。 3．2020年1月1日至2月21日，在东莞市东华医院（注：后更名为东莞东华医院·中山大学附属东华医院）住院治疗51天，支出医疗费用126113.42元，东莞市社会保险统筹基金支付60926.17元，桃江县城乡居民医疗保险报销16051.32元，自付49135.93元。 尹立川从东莞返回家乡湖南桃江后，于2020年3月1日至2020年8月21日先后三次在益阳市第一中医医院住院治疗共计172天，用出医疗费用共计118654.06元。上述费用在东莞市社会基本医疗保险报销49204.64元，在桃江县城乡居民医疗保险报销34016.36元，个人自付35433.06元。其中： 4．2020年3月1日至6月19日，在益阳市第一中医院住院治疗110天，用去医疗费78333.14元，在东莞市社会基本医疗保险报销32630元，在桃江县城乡居民医疗保险报销21733.87元，自付23969.27元。 5．2020年6月19日至7月31日，在益阳市第一中医院住院治疗42天，用去医疗费26721.80元，在东莞市社会基本医疗保险报销11120.26元，在桃江县城乡居民医疗保险报销了7824.27元，自付7777.27元。 6．2020年8月1日至8月21日在益阳市第一中医医院住院治疗20天，用出医疗费用13599.12元，在东莞市社会基本医疗保险报销了5454.38元，在桃江县城乡居民医疗保险报销了4458.22元，自付3686.52元。 2021年3月12日，尹立川就其住院期间产生的自付医疗费用依照合同约定向平安人寿保险湖南分公司申请理赔，该公司随即对尹立川所患疾病展开了调查，并于2021年4月8日作出了与尹立川解除“平安e生保医疗保险”合同的决定，且退还了尹立川2020年2月21日至2021年2月20日期间的续保保险费1064元。 另认定，“平安e生保医疗保险”合同在我们提供的保障2.2保险责任一般医疗保险金（合同第5页）中载明：在本保险合同保险期间内，我们承担如下保险责任：一般医疗保险金被保险人因遭受意外伤害事故或在等待期后因患疾病，在医院（见7.5）接受治疗的，我们依照下列约定给付一般医疗保险金：（1）住院医疗费用被保险人因疾病或意外伤害经医院诊断必须住院治疗的，对于住院期间发生的合理且必要的住院医疗费用（见7.6），我们按本主险合同约定的保险金计算方法，在该项保险金的给付限额内给付一般医疗保险金。在每一保险期间内，因疾病或意外住院的最高给付日数为180日，疾病或意外住院累计180日后发生医疗费用，不属于保险责任范围。……上述各项保险金的累计给付金额不超过年度保险金给付限额。保险金计算方法（合同第6页）中载明：我们按照如下公式计算每次就诊应当给付的保险金：（2）被保险人发生的医疗费用的有效金额＝被保险人每次就诊发生的合理且必要的属于保险责任范围内的医疗费用—被保险人从社会医疗保险（见7.17）或公费获得的费用补偿多次就诊被保险人累计发生的医疗费用的有效金额等于单次就诊被保险人发生的医疗费用的有效金额相加。……（5）给付比例：如投保时被保险人有社会医疗保险，但就诊时被保险人未使用社会医疗保险，则该给付比例为60%；在其他情况下，该给付比例为100%。（6）补偿原则，若被保险人已从其他途径（包括社会医疗保险、公费医疗、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）取得补偿的，我们将按上述约定计算并给付保险金，且最高给付金额不超过被保险人实际发生的医疗费用扣除其所获补偿后的余额。在⑦释义中载明7.7医学必要（合同第12页）：“医学必要指被保险人接受治疗或服务、使用器械或服用药品符合以下条件：（1）医师处方要求且对治疗被保险人疾病或伤害合适且必需；（2）在范围、持续期、强度……。” “平安e生保医疗保险”合同2.3责任免除（合同第7页）中载明：因下列情形之一造成被保险人医疗费用支出的，或导致被保险人初次发生“恶性肿瘤”的，我们不承担给付保险金的责任：（1）被保险人所患既往症（见7.18）及保险单中特别约定的除外疾病引起的相关费用……。“平安e生保医疗保险”合同7.18.既往症（第13页）载明：指在第一次投保本产品前罹患的被保险人已知或应该知道的有关疾病或症状。通常有以下情况：（1）在第一次投保本产品前，医生已有明确诊断，长期治疗未间断；（2）在第一次投保本产品前，医生已有明确诊断，治疗后症状未完全消失，有间断用药情况；（3）在第一次投保本产品前发生，未经医生诊断和治疗，但症状明显且持续存在，以普通人医学常识应当知晓。 再认定：“平安e生保医疗保险”电子投保书（第3页）告知事项（填写或回答下列问题，如保险条款中涉及投保人承担责任事项，投保人栏必须填写）中载明：“2.被保险人目前或过往有下列疾病、症状或情况：恶性肿瘤、白血病、高血压、糖尿病……。4.被保险人过去1年存在健康检查结果异常（如血液、超声、影像、内镜、病理检查）或长期服药（有规律服药超过1个月）；过去2年曾住院……或有医生提出进一步复查、治疗或手术建议的。”该页尾部还载明了“投保人确认所有被保险人没有以上情况，并承诺全部告知属实。如有隐瞒或告知不实，影响保险公司承保决定的，保险公司有权解除合同，并对合同解除前发生的任何保险事故不承担任何责任。” 一审法院认为，依法成立的合同受法律保护。本案中，尹立川于2019年2月20日在平安人寿保险湖南分公司投保了“平安ｅ生保医疗保险”，该保险合同合法有效，具有约束力。平安人寿保险湖南分公司以尹立川在东莞市××部中心医院2019年8月22日住院入院记录中“既往史：诉既往发现血压偏高8年，具体有无高血压不详；否认高血压……”和2019年11月15日住院入院记录中“既往史：既往有高血压病史，未规律服药，血压控制不详……”为据，并以“被保险人投保前存在疾病病史，而投保人在投保时未如实告知，严重影响了本公司的承保决定……”为由，认为其有权解除与尹立川签订的“平安ｅ生保医疗保险”合同，并有权拒付保险金。平安人寿保险湖南分公司的上述答辩意见，除证据不足外，且与合同约定及法律规定明显不符。 2020年3月12日，平安人寿保险湖南分公司接受尹立川的理赔申请后，于2020年4月8日作出了解除与尹立川签订的“平安e生保医疗保险”合同，并退还了2020年2月21日至2021年2月20日期间的续保保险费1046元，但平安人寿保险湖南分公司并未提供证据证明已将上述解除“平安e生保医疗保险”合同的决定通知了尹立川，应由其承担举证不能的法律后果。 综上，平安人寿保险湖南分公司认为其已解除与尹立川签订的“平安e生保医疗保险”合同的理由均不能成立，不予支持。据此，尹立川因病于2019年11月15日至2020年2月20日先后三次在东莞住院99天所产生的自付医疗费用80133.84元（90133.84元－10000元），以及因病于2020年2月21日至2021年2月20日在益阳住院172天所产生的自付医疗费用25433.06元（35433.06元—10000元），共计105566.90元，扣除平安人寿保险湖南分公司于2020年4月8日退还的续保保费1064元后，依照“平安e生保医疗保险”合同约定及法律规定，尹立川有权要求平安人寿保险公司及平安人寿保险湖南分公司给付104502.90元保险金。 综上所述，对尹立川合法的诉讼请求予以支持。依照《中华人民共和国公司法》第十四条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十六条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第五条、第六条、第八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条的规定，判决：一、平安人寿保险湖南分公司于判决生效之日起十日内给付尹立川保险金104502.90元；二、驳回尹立川的其他诉讼请求。案件受理费2722元，减半收取1361元，由尹立川负担186元，平安人寿保险湖南分公司负担1175元。 二审中，平安人寿保险湖南分公司向本院申请证人陶某、付某出庭作证，均欲证明尹立川委托付某办理理赔，尹立川的妻子林某某知晓拒赔事项，并到公司找陶某理论过拒赔的事项。尹立川质证称，陶某系平安人寿保险公司益阳中支工作人员、付某系平安人寿保险公司益阳中支保险代理人，存在利害关系，证明力度低，其证言的真实性无法确认，且没有其他证明予以佐证，平安人寿保险湖南分公司提供的“通知”亦未加盖公章，不属于公司行为。平安人寿保险公司未发表质证意见。 平安人寿保险湖南分公司向本院提交以下证据：1．平安金管家ＡＰＰ“ｅ生保”项目投保过程公证书，欲证明尹立川通过平安金管家ＡＰＰ购买“ｅ生保”保险，需本人亲自注册和填写相关个人信息，如有高血压病史，是不能投保的；2．陶某、付某的情况说明，欲证明2020年3月12日，尹立川委托付某正式提出理赔申请，公司接到理赔申请后，对尹立川进行调查后发现其投保前有高血压，于2020年4月8日做出解除合同拒付保险金的理赔决定，并电话通知了付某和尹立川的妻子林某某。尹立川质证称，对证据1、证据2的质证意见与对证人证言的质证意见一致。平安人寿保险公司未发表质证意见。 本院经审查认为，平安人寿保险湖南分公司提交的证据1能证明平安金管家ＡＰＰ“ｅ生保”对患有高血压病史的人是不能承保的事实，本院对该事实予以采信；证据2及证人证言，因证人陶某、付某均与平安人寿保险湖南分公司有利害关系，平安人寿保险湖南分公司未提交其他证据予以佐证，不能形成完整的证据链，不能达到其证明目的，本院不予采信。 本院二审经审理查明的事实与一审法院认定的事实一致。 本院认为，本案系保险纠纷。本案二审争议的焦点是：平安人寿保险湖南分公司是否应承担保险金赔付责任及如何承担。本案中，尹立川2019年8月22日在东莞市××部中心医院的入院记录既往史记载：诉既往发现血压偏高8年，具体血压不详，2019年11月15日的入院记录既往史记载：既往有高血压病史，未规律服药，血压控制不详，上述入院记录记载尹立川只是血压偏高八年，并未确认其为高血压病史，平安人寿保险湖南分公司亦未提供充分有效的证据证实尹立川在2019年2月20日投保前明知自己存在高血压病史，故平安人寿保险湖南分公司以尹立川在投保时未尽到如实告知义务为由主张不予赔付保险金的上诉理由，事实依据不足，本院不予支持。平安人寿保险在二审中提交的证据及证人证言不足以证明其向尹立川送达了解除合同通拒付保险金的理赔决定书，一审认定平安人寿保险湖南分公司承担举证不能的法律后果并无不当，本院予以维持。 尹立川提出诉讼请求为：判令平安人寿保险湖南分公司支付尹立川医疗保险金121077.14元，一审判决平安人寿保险湖南分公司给付尹立川保险金104502.90元，并未超出尹立川的诉讼请求，故平安人寿保险湖南分公司上诉称一审认定尹立川的损失超出了一审诉讼请求的理由不能成立，本院不予支持。平安人寿保险湖南分公司提出尹立川在一审开庭时仅提供了101119.42元的医疗发票，另有29994元无票据或社保结算单进行证明，但尹立川提供了购买药品的正规发票证明该29994元系其在东莞市××房购买药品的费用，故平安人寿保险湖南分公司上诉称，一审认定尹立川的总医药费用为126113.42元错误的理由无事实依据，本院不予支持。尹立川在益阳市第一中医医院住院110天，并提供了金额为78333.14元的医疗住院收费票据予以证明，一审根据该发票的金额认定尹立川的住院医疗费用为78333.14元并无不当，本院依法予以维持。 综上所述，中国平安人寿保险股份有限公司湖南分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费2390元，由中国平安人寿保险股份有限公司湖南分公司负担。 本判决为终审判决。 审判长  陆康彪 审判员  李京伟 审判员  黎 娜 二〇二一年七月十九日 书记员  何 玲