山东省德州市中级人民法院山东省德州市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）鲁14民终1533号上诉人（原审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司山东分公司，住所地济南市经十路13777号。负责人:赵林增,该公司总经理。委托诉讼代理人:桂杰,山东阳光桥律师事务所律师。委托诉讼代理人:崔月凡,山东阳光桥律师事务所实习人员。被上诉人（原审原告）:宋长城，男，汉族，1964年3月25日出生，住山东省宁津县。委托诉讼代理人:崔耀明,德州德城务实法律服务所法律工作者。上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司山东分公司（以下简称太平洋保险公司）因与被上诉人宋长城健康保险合同纠纷一案，不服山东省宁津县人民法院(2021)鲁1422民初515号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年5月6日立案后，依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。太平洋保险公司上诉请求：1.依法撤销原审判决，改判上诉人不承担保险赔偿金73061.47元和诉讼费。2.上诉费由被上诉人承担。事实与理由：一、原审认定事实错误，上诉人与被上诉人之间达成的保单号码为AJINDORI3819PAAAAAAY百万医疗保险合同已经解除。因被上诉人投保前身体状况报告不真实，保险公司在2020年1月16日发现其隐瞒的事实后，按照《保险法》规定行使合同解除权，向被上诉人送达《解除合同及拒赔通知书》，依据《民法典》第五百六十五条之规定上诉人与被上诉人之间的保险合同已解除，原审法院认定涉案保险合同有效错误。二、原审法院判决保险公司向原告宋长城支付保险赔偿金73061.47元缺乏事实和依据。2019年6月11日9时37分，王蕊与被上诉人之子宋震震(本案实际投保人)用微信联系为被上诉人(本案合同被保险人)及其妻投保百万医疗保险，保险期限为2019年6月12日00时起至2020年6月12日00时止，依据宁津县人民法院做出的(2020)鲁1422民初696号民事判决书，上诉人已经向被上诉人履行了保险赔偿金112289.72元。被上诉人本案要求的104316.53元保险赔偿金，有超出保险期间即2020年6月15日至2020年6月18日住院发生医药费用，也不符合保险合同约定“有医生开具的处方药”约定，为此，上诉人不应承担给付保险金；三、原审法院判决中国太平洋财产保险股份有限公司山东分公司负担诉讼费836元错误，根据保险合同及承保范围约定，诉讼费不在保险范围内，不应由上诉人承担。综上，原审法院认定事实错误，被保险人要求赔偿金超出保险合同约定的保险期限和药费等，并且，上诉人与被保险人已解除保险合同，为此，特请上级人民法院查明本案事实，撤销原审判决，依法进行改判。宋长城辩称，一、关于保险合同解除已被2020鲁1422民初696号判决书所否认，二、保险条款第十条约定，在保险期间发生疾病，保险人负责赔偿。条款的保险责任及免责条款均未对在保险期间发生疾病超出保险期间后的费用进行限制或者免责，所以上诉人对保险期间发生的保险事故，超出保险期间的费用不予赔付没有事实依据，上诉人的主张无事实及法律依据。三、一审中已查实，本案主张医疗费与696号判决书医疗费用不存在重复且被上诉人在本案当中提供的省立医院2020年5月13日第七次住院，医嘱中患者需一直服用伊本替尼，第八次及出院后的医嘱也记载需要一直服用该药，符合条款约定当中的合理必需费用，且有医嘱为证为医生开具的处方药。第四、免责条款无诉讼费不予承担的约定，即使存在此约定，也因免除保险人依法承担的义务，违反保险法第19条第一款的规定，故上诉人应当承担诉讼费。宋长城向一审法院起诉请求：1.由被告承担原告保险赔偿金104316.53元。2.诉讼费及相关费用由被告承担。一审法院认定事实：对于当事人双方没有争议的事实，本院予以确认。对双方争议的问题，本院查明:1.经本院（2020）鲁1422民初696号判决书确认,涉案保险合同真实、合法有效,合同并未解除,被告即保险人应按照保险合同约定全面履行给付保险金的义务。截止（2020）鲁1422民初696号案件起诉前,原告在保险期间内多次住院治疗,共花费住院医疗费152144.78元,社保报销共29853.06元,原告自负共计122291.72元,扣除10000元／人的年免赔额,被告应当向原告支付保险赔偿金112291.72元,原告主张112289.72元,依法予以准许。本院于2020年4月22日做出（2020）鲁1422民初696号民事判决书,判决被告中国太平洋财产保险股份有限公司山东分公司向原告宋长城支付保险赔偿金112289.72元。判决后,被告已经履行了给付义务。2.原告宋长城诊断套细胞淋巴瘤2019年10月22日-2019年10月23日第一次山东省立医院住院治疗;2020年5月12日-2020年5月15日第七次省立医院住院治疗;2020年6月15日-2020年6月18日第八次省立医院住院治疗。第八次原告住院费用32126.81元,门诊费用2356.59元,其中,医保统筹报销12380.42元,原告负担22102.98元。3.原告宋长城2020年5月14日在省立医院门诊检查、诊察等费用共计4295.21元。4.原告宋长城第七次省立医院治疗中开始加入伊布替尼治疗。2020年7月10日,宋长城申请德州市谈判药品,申请药品名称伊布替尼胶囊（亿珂）,定点医疗机构宁津县人民医院,定点药店向阳药店。宋长城分别于2020年8月17日和同年9月8日在结算地点宁津县城镇居民医疗保险统筹费用结算两次,结算医疗费总计68040元,医院垫付统筹金额共计43436.74元,医院收病人金额共计24603.26元。5.2019年12月25日,宋长城申请山东省大病保险特药使用,特药名称多柔比星脂质体（多美素）,特药定点医院山东省立医院,定点药店国药关爱大药房。宋长城分别于2020年5月11日和同年6月15日在中国人民财产保险股份有限公司德州市分公司进行城乡居民大病保险特药个人结算两次,总费用73287.68元,理赔共金额19972.6元,自费金额共53315.08元。上述事实，有本院（2020）鲁1422民初696号民事判决书、省立医院住院病历、收费票据、结算单、申请表等证据证明，本院予以确认。一审法院认为，本案争议焦点:一、涉案保险合同是否真实、有效,该保险合同是否已经解除。二、原告请求的保险赔偿金104316.53元是否具有事实和法律依据,应否予以支持。关于争议焦点一,本院（2020）鲁1422民初696号民事判决书,已经发生法律效力,该民事判决书已经确认涉案保险合同真实、有效,保险合同并未解除,当事人应当按保险合同的约定履行义务。关于争议焦点二,涉案保险合同为中高端住院医疗保险,保险金额1000000元,该保险为人身保险。《中华人民共和国保险法》第十二条第三款规定,人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险。依此规定,涉案中高端住院医疗保险,在保险期间内,被保险人因遭受意外伤害事故或自等待期后因罹患疾病,即发生保险事故,保险人应当依据保险合同的约定给付保险金。本案原告宋长城所患疾病发生在保险期间,其治疗的费用依据本保险条款第十条约定,保险人被告对被保险人原告住院期间发生的合理且必需的医疗费用,在扣除约定的免赔额后,按照约定的给付比例进行给付。因此,原告宋长城2020年6月15日-2020年6月18日第八次省立医院住院治疗费用32126.81元,扣除医保统筹报销12380.42元,原告个人承担部分19746.39元,符合保险合同的约定,原告请求予以支持；原告宋长城申请大病保险特药使用,分别于2020年5月11日和同年6月15日在中国人民财产保险股份有限公司德州市分公司进行城乡居民大病保险特药个人结算两次,总费用73287.68元,理赔共金额19972.6元,自费金额共53315.08元。经查阅本院（2020）鲁1422民初696号民事案件卷宗原告提供的住院病历及住院费用明细清单,原告所用特药多柔比星脂质体（多美素）为住院治疗,院外药店购药,医院未收取该药品费用,并且原告未在原来的诉讼中请求赔偿保险金,原告该部分医药费,亦符合保险合同约定的“住院期间发生的合理且必需的医疗费用”,原告请求该自费金额53315.08元,予以支持。原告请求的门诊费用2356.59元+4295.21元和使用谈判药品自负的费用24603.26元,原告使用谈判药品,未提供证据证明其是住院治疗使用,原告该部分请求,不符合保险合同约定的“住院期间发生的合理且必需的医疗费用”,原告该部分请求,不予支持。被告抗辩保险合同已经解除,属于重复赔偿或超出保险合同的要求,其抗辩理由,不能成立。另外,原告因患疾病住院治疗,始于2019年10月至本案诉讼住院治疗2020年6月18日,期间在一年内,依保险合同约定,扣除年免赔额10000元已经在本院（2020）鲁1422民初696号民事判决中扣除,本案不应再扣除。综上所述，原告宋长城的诉讼请求,符合法律规定和合同约定的部分,本院予以支持;其余部分不予支持。一审法院依照《中华人民共和国合同法》第八条、第四十四条、第六十条,《中华人民共和国保险法》第十二条、第十三条、第十四条、第三十一条,《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，作出判决：一、被告中国太平洋财产保险股份有限公司山东分公司于本判决生效后五日内,向原告宋长城支付保险赔偿金73061.47元。二、驳回原告宋长城的其它诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2386元，减半收取1193元，由原告宋长城负担357元,由被告中国太平洋财产保险股份有限公司山东分公司负担836元。二审中，当事人没有提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，一审法院于2020年4月22日作出的（2020）鲁1422民初696号民事判决书,已经发生法律效力,该民事判决书已经确认本案保险合同真实、有效,保险合同并未解除,当事人应当按保险合同的约定履行义务。本案保险单约定的保险期间为2019年6月12日至2020年6月12日，保险条款第十条约定保险责任为赔偿被保险人在保险期间内发生的住院医疗费用，保险条款第八条约定保险期满合同终止，因此按照合同约定对于被保险人超过保险期间形成的医疗费用，太平洋保险公司不负有赔偿责任。但是，保险单特别约定部分第6条载明被保险人可连续投保，太平洋保险公司不会因为被保险人的健康状况或历史理赔情况而拒绝被保险人的连续投保申请，或者单独调整被保险人的连续投保保费。并且，保险合同还约定了合同终止日后30日的续保期。据此本院认为，续保期为投保人是否选择继续投保的宽限期，应视为保险期间的合理延续，被保险人在续保期内发生的住院医疗费用，太平洋保险公司理应赔偿。被保险人宋长城第八次在省立医院住院的时间为2020年6月15日至2020年6月18日，在该期间内形成的住院费19746.39元，该费用形成于续保期之内，太平洋保险公司应予赔偿。本案保险产品每年保险费仅有657元，根据涉案保险合同约定，在涉案保险合同投保的保险期间之内，即便被保险人所患疾病仍需在保险期间之外继续住院治疗，如被保险人不续保，所形成的住院治疗费用，保险人不承担赔偿责任。另外，宋长城在住院期间所用特药多柔比星脂质体（多美素），为院外药店购药,但属治疗所罹患疾病所用，医院未收取该药品费用,宋长城未曾在（2020）鲁1422民初696号案中请求赔偿保险金,该部分医药费产生于保险期间,符合保险合同约定的“住院期间发生的合理且必需的医疗费用”,宋长城请求该自费金额53315.08元,在本案中应予以支持。综上所述，中国太平洋财产保险股份有限公司山东分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决结果正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1627元，由中国太平洋财产保险股份有限公司山东分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 高振平审 判 员 李玉鹏审 判 员 赵立英二〇二一年七月二十四日法官助理 刘 洋书 记 员 姚珍然