山东省济南市中级人民法院 民 事 判 决 书 (2021)鲁01民终5070号 上诉人（原审原告）：吕某某，男，1982年11月24日出生，汉族，住济南市。 上诉人（原审原告）：韩某某，女，1957年7月17日出生，汉族，住济南市。 上诉人（原审原告）：赵某某，女，1936年3月5日出生，汉族，住济南市。 以上两上诉人共同委托诉讼代理人：吕某某（系韩某某儿子、赵某某孙子），男，住址同上。 以上两上诉人共同委托诉讼代理人：李伟（系韩某某儿媳，赵某某孙媳），女，住址同吕某某。 上诉人（原审被告）：中医医院，住所地济南市。 法定代表人：时延申，院长。 委托诉讼代理人：赵志锋，男，该单位员工。 委托诉讼代理人：李宏，山东鲁明律师事务所律师。 上诉人吕某某、韩某某、赵某某因与上诉人中医院（以下简称中医院）医疗损害责任纠纷一案，不服济南市章丘区人民法院（2020）鲁0181民初9008号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年5月24日立案后，根据《全国人民代表大常务委员会关于授权最高人民法院在部分地方开展民事诉讼程序繁简分流改革试点实施工作的决定》，依法适用第二审程序，由审判员独任进行了审理。本案现已审理终结。 吕某某、韩某某、赵某某上诉请求：1.二审法院在查清事实的基础上依法改判，判令中医院赔偿吕某某、韩某某、赵某某（以下简称吕某某等三人）各项经济损失共计1,150,719.73元；2.二审诉讼费用由中医院承担。事实和理由：一、一审法院认定事实错误，理由如下：1、吕某某等三人的亲属吕方钢在中医院处猝死后，中医院并未告知吕某某等三人尸检问题，却在其持有并保管的病历中载明“拒绝尸检”的内容，中医院的该行为明显属于伪造病历。一审中吕某某等三人多次强调该事实，但一审法院却在判决书中对该事实进行了回避，仅表述为“是否告知尸检，举证义务在中医院，本案中医院称已告知吕某某家属进行尸检，但却没有让家属进行签字确认，亦不符合常理”，根据此理论，在未有证据证明吕某某等三人拒绝尸检的情况下，中医院却在病历中记载“拒绝尸检”的内容明显属于伪造病历，病历应是中医院如实记录病人治疗、用药、检验、医嘱等事项内容，中医院应对病人病历的真实性以及完整性负责，中医院在病历中所添加的“拒绝尸检”的内容符合《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（三）伪造、篡改或者销毁病历资料”规定的情形，因此中医院应对本案承担全部责任。2、中医院关于吕方钢的病历、病程以及住院费用清单中对于吕方钢的中药用药明细自相矛盾，中医院对吕某某等三人的亲属吕方钢进行中药治疗，首先该治疗在住院病历中没有记载，其次病程所记载的用药配方明细以及剂量也与其住院费用清单所收取的费用不一致，而这三项证据均属于章丘区中医院所持有并保管的，由此可见，上述证据的真实性均存在瑕疵。综上所述，一审法院判决认定事实不清，应予纠正。 中医院辩称，吕某某等三人称我院在病例中记载拒绝尸检的内容伪造病例，这个说法与事实不符，吕某某等三人没有证据证明我院医生存在伪造病例的情况，我院医生确实已经口头告知如果患方对死因有异议的话可以要求进行尸检，吕某某等三人的上诉请求不成立。 中医院上诉请求：1.撤销（2020）鲁0181民初9008号民事判决书，依法改判中医院不承担赔偿责任，并驳回吕某某等三人的诉讼请求；2.一、二审诉讼费用由吕某某等三人承担。事实和理由：一审判决书中“本院认为：对本案患者吕方钢就医后死亡，原被告双方就死亡原因或者死因有异议，医疗机构未履行向患者一方告知尸检的义务，导致无法查明死亡原因，并致使无法认定医疗机构的诊疗行为与损害结果之间是否存在因果关系或医疗机构有无过错的，医疗机构即本案被告应承担不利的法律后果。”认定有误，判令中医院对吕某某等三人的损失承担50%的责任，赔偿吕某某等三人各项损失共计523,064.97元，没有事实根据和法律依据。一、一审认定中医院与吕某某等三人双方就患者的死亡原因有异议，中医院未履行向患者一方告知尸检的义务，认定事实错误。在一审庭审时，吕某某等三人提交了中医院为其出具的“居民死亡医学证明（推断）书”，该证明书中记载吕方钢的死亡原因为心室颤动，吕某某等三人当庭表示认可该死亡原因。这说明，中医院与吕某某等三人双方对吕方钢的死亡原因并没有异议。而中医院提交的吕方钢的住院病历“死亡记录”中记载“家属商议后放弃继续抢救宣布死亡。拒绝尸检。”，说明中医院的工作人员已告知吕某某等三人如对死亡原因有异议可以进行尸检，但吕某某等三人拒绝尸检。二、一审认定中医院应履行而未履行向患者一方告知尸检的义务，没有法律依据。《医疗纠纷预防和处理条例》第二十六条规定：“患者死亡，医患双方对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字，拒绝签字的，视为死者近亲属不同意进行尸检。不同意或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由不同意或者拖延的一方承担责任。”根据该条例的规定，只有在医患双方对患者死因有异议的情况下才应当进行尸检，医患双方对患者死因无异议的情况下则不需要进行尸检。因本案中医院与吕某某等三人对吕方钢的死因并没有异议，因而也无需进行尸检，中医院也没有向患者一方告知尸检的义务。在一审庭审过程中，吕某某等三人就中医院对患者吕方钢的诊疗行为是否存在过错、诊疗行为与患者死亡之间是否存在因果关系、及原因力大小申请司法鉴定，双方在一审法院主持下，选定西南政法大学司法鉴定中心进行司法鉴定，该鉴定中心在未询问医患双方是否认可死亡医学证明书载明的死亡原因的情况下，以未进行尸检，属死亡原因不明，该鉴定中心目前技术条件和鉴定能力无法对医方诊疗行为进行准确、全面的评估为由不予受理。据此，中医院认为，吕某某等三人应对其主张承担举证不能的责任，一审理应判决驳回吕某某等三人的诉讼请求。而一审在双方对患者死亡原因没有异议、不需要进行尸检的情况下，认定中医院未履行向患者一方告知尸检的义务，并依此判令中医院对吕某某等三人的损失承担50%的赔偿责任，显然没有法律依据。综上，一审判决认定事实有误，判令中医院对吕某某等三人承担50%的赔偿责任，无事实根据和法律依据。请求二审依法查明事实，做出公正判决。 吕某某等三人辩称，1、中医院未履行向患者方告知尸检的义务，一审判决对该事实的认定是正确的。一审我方提交的证据：1、吕某某与主治医师的谈话录音，医师明确表示患者入院时正常，住院期间猝死，医生有义务告知亲属是否需要尸检。根据医疗纠纷预防和处理条例第23条的规定，患者死亡应当告知其近亲属有关尸检的规定。病例上的死亡记录记载拒绝尸检，拒绝尸检的意思是医院提示患者家属，患者家属明确表示拒绝，要有签字，但是没有提示吕某某，没有让其签字。2、根据《医疗纠纷预防和处理条例》规定，患者死亡，医患双方对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检。我们对死亡原因有异议，医院没有提示吕某某，吕某某也不知道程序，没有进行死亡原因鉴定。 吕某某等三人向一审法院起诉请求：1.依法判令中医院赔偿吕某某等三人医疗费、住院伙食补助费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等各项经济损失共计1,115,230.96元（变更为1,150,719.73元）；2.涉诉费用由中医院承担。 一审法院认定事实：一、2019年12月11日，吕方钢（系吕某某之父、韩某某之夫、赵某某之子）因胸痹心痛病（中医诊断）、冠状动脉粥样硬化性心脏病（西医诊断）到中医院住院治疗，入住心血管病科。2019年12月14日晚九时左右韩某某接到医院电话通知“患者不行了，赶紧到医院”，随后韩某某、吕某某赶到医院，医院对吕方钢进行抢救，经抢救无效，吕方钢于2019年12月15日0时17分被宣布死亡。在中医院住院病案“死亡记录”中记载“家属商议后放弃继续抢救宣布死亡。拒绝尸检”，中医院未提交家属拒绝尸检的相关证据。庭审中原告提交“居民死亡医学证明（推断）书”一份，该推断书记载吕方钢死亡原因为心室颤动。中医院门诊部在该推断书上盖章。另查，赵某某育有两子，分别为吕方钢和吕方田。二、诉讼中，吕某某等三人申请进行司法鉴定，鉴定要求为：1、中医院实施的诊疗行为有无过错；2、诊疗行为与患者死亡之间是否存在因果关系以及原因力大小。一审法院依法委托西南政法大学司法鉴定中心进行司法鉴定，该鉴定中心审查送检材料后认为，因治疗过程中患者已经死亡，未行尸检，属死亡原因不明确，该中心目前技术条件和鉴定能力无法对医方诊疗行为进行准确、全面的评估，遂于2021年3月8日作出不予受理告知书。三、吕某某等三人主张的损失。1、医疗费3765.58元，经一审法院审核相关证据，该费用经医保报销后，个人自付680.54元，一审法院对吕某某等三人医疗费损失680.54元予以确认。2、陪护费：479.19元（43,726元/365天*4天），经一审法院审查，符合相关法律规定，一审法院予以确认。3、住院伙食补助费：400元（100元*4天），经一审法院审查，符合相关法律规定，一审法院予以确认。4、丧葬费：42,044.5元，经一审法院审查，符合相关法律规定，一审法院予以确认。5、死亡赔偿金：874,520元（43,726元*20年），经一审法院审查，符合相关法律规定，一审法院予以确认。6、被扶养人生活费（赵某某）66,827.5元（26731*5年/2人），经一审法院审查，符合相关法律规定，一审法院予以确认。7、精神损害抚慰金：160,386元（2019年人均消费支出26,731元*6年），一审法院经审查认为，吕方钢的去世对吕某某、韩某某、赵某某造成了较大的精神伤害，一审法院酌定精神损害抚慰金为30,000元。8、受害人亲属办理丧葬事宜的误工费、交通费及住宿费等：1796.96元（119.80*5人*3天），一审法院经审查，该费用为1078.2元（119.80*3人*3天）。9、住院期间交通费500元，综合住院天数、吕方钢之居住地以及与医院的距离，一审法院酌定交通费为100元。综上，吕某某等三人因亲属吕方钢去世遭受的损失为1,016,129.93元。 一审法院认为，患者吕方钢因病住院四天后死亡，对于中医院的诊疗行为有无过错以及中医院的诊疗行为与患者死亡之间是否存在因果关系以及原因力大小，吕某某等三人申请了司法鉴定，但因未行尸检、死亡原因不明确，鉴定机构作出了不予受理的告知书。对于未能尸检的原因，吕某某等三人称中医院未履行尸检告知义务，中医院则认为根据病历记载中医院已经告知吕某某等三人是否进行尸检，吕某某等三人拒绝尸检。一审法院认为，是否告知尸检，举证义务在中医院。如果让患者证明医疗机构未告知尸检事项，是要患者对医疗机构未曾实施的行为进行举证，消极的、不作为的行为，因其未实行，不会留下任何证据，如果要求患者一方证明医疗机构未实施该行为显然是强人所难。而且，医疗机构在患者入院、手术、出院等重大医疗结点均需要患者或患者家属签字，本案中医院称已告知吕某某等三人进行尸检，但却没有让家属进行签字确认，亦不符合常理。本案中，中医院提供的证据不足以证实其在吕方钢去世后已告知吕方钢遗属是否进行尸检。因此，对本案患者吕方钢就医后死亡，原被告双方就死亡原因或者死因有异议，医疗机构未履行向患者一方告知尸检的义务，导致无法查明死亡原因，并致使无法认定.医疗机构的诊疗行为与损害结果之间是否存在因果关系或医疗机构有无过错的，医疗机构即本案被告应承担不利的法律后果。但结合本案案情，虽然中医院未履行对吕某某等三人告知尸检的义务，但假使中医院告知了吕某某等三人尸检事宜，亦存在吕某某等三人是否选择尸检以及尸检结果的不确定性，因存在该种不确定性而让中医院承担全部责任欠妥，故一审法院酌定中医院对吕某某等三人的损失承担50%的责任。综上，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决：一、中医院于判决生效之日起10日内赔偿吕某某、韩某某、赵某某医疗费340.27元（680.54元*50%）。二、中医院于判决生效之日起10日内赔偿吕某某、韩某某、赵某某护理费239.60元（479.19元*50%）；三、中医院于判决生效之日起10日内赔偿吕某某、韩某某、赵某某住院伙食补助费200元（400元*50%）；四、中医院于判决生效之日起10日内赔偿吕某某、韩某某、赵某某丧葬费21,022.25元（42,044.5元*50%）；五、中医院于判决生效之日起10日内赔偿吕某某、韩某某、赵某某死亡赔偿金437260（874,520元*50%）；六、中医院于判决生效之日起10日内赔偿吕某某、韩某某、赵某某被扶养人生活费33,413.75元（66,827.5元*50%）；七、中医院于判决生效之日起10日内赔偿吕某某、韩某某、赵某某精神损害抚慰金30,000元。八、中医院于判决生效之日起10日内赔偿吕某某、韩某某、赵某某办理丧葬事宜的误工费539.1元（1078.2元*50%）；九、中医院于判决生效之日起10日内赔偿吕某某、韩某某、赵某某住院期间交通费50元（100元*50%）。综上，中医院应赔偿吕某某、韩某某、赵某某各项损失（含精神损害抚慰金）计523,064.97元。如果未按判决指定期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。吕某某等三人提交：证据一、吕某某与主任医师曹传明的谈话录音（不是患者的主治大夫），证据二、阿奇霉素说明书一份。共同证明阿奇霉素对心脏病患者是有副作用的，医生也知道，但是依然选择了这个药。有了血常规检查之后没有炎症，依然用这个药，医院是有过错的。 中医院质证意见：首先录音取得的途径不合法，不具备证明效力。从录音及录音笔录上不能够证实患方所谓的医生知道阿奇霉素对心脏有副作用，不依据血常规检查用药是错误的。在门诊上患方非得要求给他解释为什么要用阿奇霉素，当时曹主任正在门诊上班，有很多病人，要求他到诉求中心去解决问题，但患方不同意。关于为什么要用这个药物是很专业的问题，不是一两句话就可以解释清楚的，某些药物在特殊情况下可能会导致不利的后果，至于为什么给患者用阿奇霉素，医生的解释很客观，是符合诊疗规范。 本院认证意见：因用药合理性问题涉及专业技术认定范畴，证据一的录音内容及证据二阿奇霉素药物说明书，不足以证明中医院在用药过程中存在过错及程度，对其证明观点，本院结合本案事实综合认定。 本院对一审查明的事实予以确认。 本院认为，本案争议的焦点问题是，本案赔偿责任应如何认定。 《中华人民共和国侵权责任法》第三条规定，被侵权人有权请求侵权人承担侵权责任。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。 首先，关于医疗机构尸检告知问题。本案中，患者吕方钢就医后死亡，依据相关规定，医疗机构未要求患者家属一方进行尸检，导致无法查明死亡原因，并致使医疗机构有无过错及医疗行为与损害后果之间是否存在因果关系等问题无法认定，综合考虑医患双方掌握医学信息与举证能力不对等的客观因素，医疗机构应承担不利的法律后果。中医院住院病案中虽记载“家属商议后放弃继续抢救宣布死亡。拒绝尸检”，但院方未提供患者家属签字确认的其他证据予以佐证，现有证据不足以证明院方已告知家属尸检及其重要性，故院方对未做尸检存在一定过错，中医院应承担相应赔偿责任。一审法院综合本案事实，酌定中医院承担50%赔偿责任无明显不当，本院予以维持。 其次，关于医疗机构病历、病程及住院费用清单用药明细矛盾问题，一审法院认定责任承担比例中已予以综合考虑。综上，吕某某等三人以院方未履行尸检告知义务及用药明细存在矛盾为由，主张中医院对吕方钢死亡产生的损失承担全部赔偿责任，缺乏事实及法律依据，不能成立；中医院主张其不应承担赔偿责任，证据不足，本院不予支持。 综上所述，吕某某、韩某某、赵某某、中医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费30312元，由上诉人吕某某、韩某某、赵某某负担15156元，上诉人中医院负担15156元。 本判决为终审判决。 审 判 员 武绍山 二〇二一年七月十六日 法官助理 李文宁 书 记 员 徐 敏