山西省阳泉市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）晋03民终751号上诉人（原审被告）：中国太平洋人寿保险股份有限公司天津分公司，住所地天津市河东区十一经路78号万隆太平洋大厦首层部分2、17、18层。负责人：董仕海，公司总经理。委托诉讼代理人：钟鹏，天津君恒律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：刘庆瑞，男，1987年8月15日生，汉族，山西省盂县人。委托诉讼代理人：张长征，盂县正和法律服务所法律工作者。被上诉人（原审被告）：王志明，男，1987年8月17日生，汉族，山西省盂县人。被上诉人（原审被告）：石家庄联路强汽车运输服务有限公司，住所地河北省石家庄市桥西区南二环西路298号。法定代表人：位会元，公司总经理。委托诉讼代理人：李金志，男，系公司员工。被上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司石家庄市分公司，住所地石家庄市桥西区自强路6号。负责人：王翔，公司经理。上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司天津分公司因与被上诉人刘庆瑞、王志明、石家庄联路强汽车运输服务有限公司、中国人民财产保险股份有限公司石家庄市分公司保险纠纷一案，不服山西省盂县人民法院（2020）晋0322民初307号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年6月11日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司天津分公司的委托诉讼代理人钟鹏，被上诉人刘庆瑞的委托诉讼代理人张长征，被上诉人王志明到庭参加了诉讼。被上诉人石家庄联路强汽车运输服务有限公司、中国人民财产保险股份有限公司石家庄市分公司经本院传票合法传唤，未到庭参加诉讼。本院依法缺席审理。本案现已审理终结。中国太平洋人寿保险股份有限公司天津分公司上诉请求：1、请求二审法院撤销一审判决，改判上诉人赔付刘庆瑞伤残保险金50000元、住院津贴10050元，不赔付医疗保险金或将本案发回重审；2、本案的上诉费用由被上诉人承担。事实与理由：一、本案系保险合同纠纷，保险合同的性质为补偿性，保险条款已对上诉人应赔付的范围即赔付的计算比例作出了明确约定。那么在事故发生后，上诉人的理赔数额应遵守合同约定。1、关于残疾保险金，根据保险合同约定伤残保险金限额为500000元。保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例10%，故十级伤残对应的理赔数额为50000元。2、关于医疗费的计算标准，根据保险合同约定，单座医疗保险金限额为50000元，又根据保险条款的约定，对单座意外医疗保险金额的范围仅包括直接用于治疗的治疗费、检查费、手术费和药费，其按80%的比例在意外伤害医疗保险金额内予以补偿。若被保险人从其所参加的基本医疗保险、其它保险计划或从任何其他途径取得医疗费用补偿，上诉人给付的医疗保险金以剩余医疗费用为限。如上，一审法院已判决人保石家庄分公司赔付被上诉人50000元，以及认定了无事故车辆已赔付12000元，故上诉人不应再赔付刘庆瑞医疗保险金。3、关于住院补贴，根据保险合同约定，被上诉人因意外而住院，那么住院补贴的给付标准为150元/日/天，单次事故最高给付90天，上诉人应赔付的住院补贴为10050元。4、关于营养费、护理费、误工费、鉴定费、交通费、精神损害抚慰金及被扶养人生活费等。上诉人认为，让其承担合同约定以外的赔偿费用既无法律规定，合同亦无约定。二、一审法院适用法律错误。一审法院在裁判本案时适用的是《侵权责任法》第16条、第35条，《保险法》第65条以及人损解释，上诉人认为一审法院适用法律错误，本案对上诉人而言系保险合同纠纷，合同系双方真实意思表示，其合法有效，故有约定从约定。刘庆瑞辩称，一审法院查明事实和适用法律正确。首先肇事车辆在中国人保石家庄分公司是投保车上人员险50000元，同时在上诉人处投保司乘人员团体险1500000元。关于上诉人所述的伤残赔偿金和医疗费按照免赔率赔付，上诉人提供的是格式条款，免赔应当予以说明和提示。目前为止没有见到上诉人尽到说明和提示义务。上诉人所称营养费、护理费、误工费、鉴定费、交通费、精神抚慰金、被扶养人生活费不在赔偿范围，没有任何事实和法律依据，而且上诉人所称的免责免赔事由属于免除自己的义务，也属于无效条款。我们认为原审法院是基于保险合同，根据保险法第65条以及人损的司法解释计算的损失，符合法律依据，应当驳回上诉人的上诉请求。王志明辩称，我在保险公司投保150万元的保险，保险公司应当负责赔付。石家庄联路强汽车运输服务有限公司提交书面答辩意见，请求驳回上诉，维持原判。中国人民财产保险股份有限公司石家庄市分公司提交书面答辩意见，对此案的一审判决，我司已履行完毕，请二审法院依法判决。刘庆瑞向一审法院起诉请求：1、依法判令被告赔偿原告医疗费、误工费、伤残赔偿金等共计100000元。2、诉讼费由被告承担。后诉讼金额变更为：353269.42元。一审法院认定事实：2018年7月2日8时18分许，原告刘庆瑞驾驶登记在石家庄市瑞祥煤炭运销中心名下，由被告王志明实际所有的冀Axxxx冀Axxxxx挂货车，沿石太北线行驶至320公里+350米太原方向时，与任建兵驾驶的晋Jxxxx晋Jxxxxx挂货车追尾相撞，造成刘庆瑞受伤，两车损坏及路产损失的交通事故。此事故经河北省xxxx事故认定：刘庆瑞负全部责任，任建兵无责任。事故发生后原告在井陉县中医院住院治疗，住院3天，后转至盂县人民医院住院治疗，住院64天，住院期间由其妻子护理。原告刘庆瑞为家庭户口，具有从事道路货物运输从业资格，事发前为被告王志明雇佣的司机，从事道路货物运输。审理中原告申请对其伤情进行司法鉴定，2020年8月24日山西均衡司法鉴定中心出具司法鉴定意见书，鉴定结论为被鉴定人刘庆瑞伤残等级为十级，原告花费鉴定费1500元。一审另查明，1、冀Axxxx冀Axxxxx在被告中国人民财产保险股份有限公司石家庄市分公司投有交强险、车上人员责任险（司机）5万元加不计免赔，在被告中国太平洋人寿保险股份有限公司天津分公司投有机动车辆司乘人员团体意外伤害保险，每车合计意外伤害保险金额150万元，每车合计意外伤害住院医疗保险金额15万元，意外伤害住院补贴团体医疗保险150元/人/天，事故发生在保险期间内。2、本次事故对方无责车辆已赔付原告12000元。上述事实，有道路交通事故认定书、出院记录、出院证、诊断证明书、住院费用清单、门诊/住院医疗费票据、行车证、从业资格证、户口本、司法鉴定意见书、票据、调解意见、保险单及原、被告双方当庭陈述等在案佐证。一审法院认为，石家庄联路强汽车运输服务有限公司与被告中国人民财产保险股份有限公司石家庄市分公司签订的保险合同系双方当事人真实意思表示，符合法律规定，合法有效。被告中国人民财产保险股份有限公司石家庄市分公司出具调解意见，同意在车上人员责任险（司机）范围内对原告刘庆瑞的合理损失赔付，对此该院予以支持。石家庄联路强汽车运输服务有限公司与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司天津分公司签订的保险合同系双方当事人真实意思表示，符合法律规定，合法有效。石家庄联路强汽车运输服务有限公司为冀Axxxx冀Axxxxx在被告中国太平洋人寿保险股份有限公司天津分公司处投保司乘人员团体意外伤害保险-单座意外伤害身故、残疾保额50万元，单座意外医疗保额5万元等，原告在驾驶冀Axxxx冀Axxxxx车辆过程中因交通事故受伤，被告应在合同约定的责任限额内对原告的合理损失核减免赔额100元后，予以理赔。依据有关法律规定，并参照山西省上年度（即2019年）相关统计数据，原告刘庆瑞应列为赔偿的项目及数额为：1、医疗费83283.82元，原告提供的医疗费票据符合法律规定，该院予以支持。2、误工费，误工期限参照公安部《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》股骨颈骨折手术治疗误工期为365日，误工标准参照山西省2019年交通运输业年平均工资94865元计算，但原告主张93627元，该院予以支持。3、护理费，护理期限66日，标准参照山西省2019年居民服务、其他服务业年平均工资48893元计算，但原告主张8580元，该院予以支持。4、营养费。根据原告受伤构成十级伤残的实际情况，该院酌情支持营养费9000元。5、住院伙食补助费6600元。6、残疾赔偿金。原告刘庆瑞为家庭户，经常居住地在城镇，残疾赔偿金应按城镇居民标准计算为66524元。7、精神抚慰金3000元。8、被扶养人生活费。刘庆瑞长女刘书廷，2012年8月27日生，参照2019年度城镇居民消费性支出标准计算21159元*10年*0.1÷2人为10579.5元；次女刘书溱2016年11月24日生，参照2019年度城镇居民消费性支出标准计算21159元*14年*0.1÷2人为14811.3元，共计25390.8元。9、鉴定费1500元。10、交通费，该院酌情支持3000元。上述费用共计300505.62元，扣除对方事故车辆承保保险公司已赔付的12000元，并核减免赔额100元，本案实际赔偿款为288405.62元，由被告中国人民财产保险股份有限公司石家庄市分公司在车上人员责任险限额内赔付原告刘庆瑞5万元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司天津分公司在保险责任限额内赔付原告刘庆瑞238405.62元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第三十五条、《中华人民共和国保险法》第六十五条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十四条、第二十五条、第二十八条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条规定，判决：1、被告中国人民财产保险股份有限公司石家庄市分公司于本判决生效之日起十日内赔付原告刘庆瑞50000元；2、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司天津分公司于本判决生效之日起十日内赔付原告刘庆瑞238405.62元；3、驳回原告刘庆瑞其他诉讼请求。二审中，当事人没有提交新证据。本院审理查明，冀Axxxx车辆在中国太平洋人寿保险股份有限公司天津分公司投有机动车辆司乘人员团体意外伤害保险。本院对一审查明的其他事实予以确认。本院认为，案涉冀Axxxx车辆在中国太平洋人寿保险股份有限公司投有机动车辆司乘人员团体意外伤害保险，该车驾驶员刘庆瑞因交通意外事故遭受损害，上诉人应依照合同约定承担保险理赔责任。原审法院确认刘庆瑞医疗费、误工费、护理费等各项损失共计300505.62元，各方均无异议，应予确认。上诉人主张保险合同约定有比例赔付、免赔率及免除责任等条款，故请求仅赔偿残疾赔偿金50000元，但由于其提供的保险合同条款真实性存疑，且未举证证明已在投保单、保险单等保险凭证上作出提示并明确说明，故原审法院根据刘庆瑞提交的保险单“单座意外伤害事故、残疾保额50万元；单座意外医疗保额5万元”的约定判决上诉人承担238405.62元的理赔责任并无不妥，上诉人此项上诉请求不能成立。关于保险单“意外住院补贴150元/日/人，共90日”的约定，因被上诉人未明确主张，一审法院未予支持亦无不当。至于法律适用的问题，一审法院适用《中华人民共和国侵权责任法》及《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定，依法查明受害人刘庆瑞意外事故造成的损害后果，并依据保险法规定判决保险公司直接理赔，适用法律正确，上诉人关于适用法律错误的上诉理由，亦不予采纳。综上所述，中国太平洋人寿保险股份有限公司天津分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5806元，由中国太平洋人寿保险股份有限公司天津分公司负担。本判决为终审判决。审判长  古晓丽审判员  魏增玲审判员  李继成二〇二一年七月二十六日书记员  李越梅