山东省青岛市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2021）鲁02民终6256号 上诉人（原审原告）：梁某，女，1961年12月30日出生，汉族，住青岛市李沧区。 委托诉讼代理人：高鹏，山东新和律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：山东大学齐鲁医院（青岛），住青岛市市北区。 法定代表人：焉传祝，院长。 委托诉讼代理人：孙守武，山东琴岛律师事务所律师。 委托诉讼代理人：张新博，山东琴岛律师事务所律师。 上诉人梁某因与被上诉人山东大学齐鲁医院（青岛）医疗损害责任纠纷一案，不服山东省青岛市市北区人民法院（2020）鲁0203民初3766号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年5月12日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 梁某上诉请求：1.请求二审法院判决被上诉人赔偿上诉人门诊医疗费、误工费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金费等项目合计增加313344元。2.由被上诉人承担上诉费用。事实与理由：一、改判被上诉人赔偿门诊医疗费6860.89x95%=6517.8元。上述医疗费系上诉人在由于被上诉人的过错出现损害后果后，在门诊看病取药实际发生的费用，且一审中已提供相关单据。二、改判被上诉人赔偿误工费63702÷365x(20天+150天)=29669.42x95%=28185.9元。上述误工费系上诉人在住院期间（20天）以及依据伤残鉴定意见书确认的误工天数（150天）所产生的误工费用。三、残疾赔偿金为（一个七级合并一个九级伤残）：54484×20年x42%=457665.6x95%=434782.3.(比较一审增加238640.3元)。一审判决中认定上诉人属于九级伤残，不采纳鉴定机构一个七级伤残合并一个九级伤残的鉴定意见，实属认定事实不清，且没有法律依据。上诉人的左肾功能损害与被上诉人的医疗过错存在直接因果关系。被上诉人的医疗过错对上诉人造成的损害后果包括双肾功能损害及右侧输尿管狭窄，右肾积水等症状。四、请求二审法院改判被上诉人赔偿精神损害抚慰金50000元。由于被上诉人的医疗过错，导致身体健康遭受严重损害。一审判决赔偿精神损害抚慰金10000元明显与上诉人的身体损害程度以及被上诉人的责任比例不符。五、请求二审法院改判被上诉人承担诉讼费、鉴定费26623.8元(29582×90%=26623.8元，比较一审判决增加14289.8元)。上诉人认为，一审判决上诉人承担案件受理合并鉴定费17248元明显偏高。被上诉人承担12334元明显偏低。 山东大学齐鲁医院（青岛）辩称，1.上诉人并没有提供证据证明该部分的门诊花费据本案的损害后果有关联性，因此一审法院未予支持并无不当。2.上诉人并未提供其由于过错医疗行为导致误工实际损失的证据，因此一审法院未予认定部分的费用是正确的。根据上诉人提供证据，上诉人本人是有单位的，因此其应该提供相关的误工证明，但其在一审中未提供。关于残疾赔偿金，上诉人称的7级伤残是基于双肾功能障碍所确定的，而在一审的审理过程中，上诉人并没有证据证明其左肾功能障碍与被上诉人的医疗过错行为有关，因此一审法院并未将7级伤残认定为本案的后果是有事实和法律依据的，精神损害抚慰金10000元符合司法审判规定。请求二审驳回上诉，维持原判。 梁某向一审法院起诉请求：2016年8月5日，原告因宫颈非典型增生入住被告医院，被告在未完全告知原告手术方式及风险的情况下，私自扩大手术范围，对原告施行“经腹全子宫切除+双侧附件切除+部分阴道壁切除术”。原告出院后因感觉右侧腰部酸胀、乏力，多次就诊于被告医院，但未得到有效治疗。后原告就诊于威海市市立医院，诊断为“右侧输尿管下段狭窄、右侧输尿管扩张、右肾积水”并进行手术，术后右肾功能严重受损，右肾萎缩。被告医院对原告的诊疗过程中存在未履行告知义务私自扩大手术范围、缝合闭锁了原告右侧输尿管等过错，导致原告右肾积水、右肾功能严重损伤。原告术后复查和再次住院时，被告均未及时查处原告右肾和输尿管遭受的损害，没有给予有效治疗，延误了治疗时机，加重了原告损害。被告医院对原告的诊疗过程存在严重过错，使原告身心遭受巨大伤害。为维护原告的合法权益，故诉至法院，请求法院依法判令被告：1.赔偿原告医疗费57419.91元、护理费13962.08元、误工费29669.42元、住院伙食补助费2000元、交通费1881元、残疾赔偿金457665.60元，以上按照95%的比例要求被告赔偿；2.赔偿原告精神损害抚慰金50000元、鉴定费19740元；3.承担本案全部诉讼费用。 一审法院认定事实：2016年8月5日，原告到被告医院就诊，因“宫颈病变”住院治疗，被告于2016年8月10日为原告行经腹全子宫切除＋双侧附件切除术＋部分阴道壁切除术，原告于2016年8月15日出院。2016年11月15日原告体检发现右肾盂扩张、右侧输尿管扩张，于2016年11月23日至2016年11月29日到被告医院住院治疗。后原告又于2016年11月30日至2016年12月4日入威海市市立医院住院治疗，并于2016年12月2日全麻下行输尿管镜右侧输尿管狭窄钬激光内切开术。2017年4月24日，原告在青岛市检查，报告记载为：“左肾血流灌注功能大致正常，右肾血流灌注功能中度受损；左肾滤过功能轻度受损，右肾影略小，滤过功能重度受损，双肾排泄略延迟，请结合临床”。为治疗病情，原告共花费医疗费用57419.91元（其中自负医疗费为34567.99元）。另查明，本案原告申请对被告山东大学齐鲁医院（青岛）对原告的诊疗过程是否存在过错，过错与损害后果之间的因果关系及参与度是多少进行鉴定。经法院委托，司法鉴定科学研究院出具了（2018）临鉴字第183号鉴定意见书，载明：山东大学齐鲁医院（青岛）对被鉴定人梁某的医疗行为中存在过错，与梁某右侧输尿管狭窄、右肾积水等损害后果之间存在直接因果关系，医疗过错属主要因素，参与程度拟为85%-95%。原告对该鉴定意见书真实性无异议，但认为鉴定所应说明被告是否应该对原告阴道壁切除的损害后果承担责任以及责任比例，并提交补充鉴定申请书1份，被告对鉴定意见书真实性无异议，对内容有异议，并提交质询申请书1份。后司法鉴定科学研究院出具回复“函”1份，确认被告在对原告进行手术时缝针缝到输尿管的肌层，致输尿管发生转折、加之瘢痕组织形成、导致输尿管狭窄，致右肾积水。原告对回复函真实性无异议，但认为被告并未履行对原告进行阴道壁切除术的告知义务，还认为被告有伪造或修改病历的可能。被告对回复函真实性无异议，对内容仍有异议。原告申请对其伤残等级、护理期限、误工期限进行鉴定，经法院委托，青岛正源司法鉴定所出具（2019）法临鉴字第529号鉴定意见书1份，载明：（1）被鉴定人梁某子宫、附件切除术后右侧输尿管狭窄、右肾积水目前致残程度为9级；（2）被鉴定人梁某输尿管损伤，其误工期限自输尿管手术之日起为60-150日，其护理期限自输尿管手术之日起为45-60日。原告对鉴定意见书真实性无异议，对内容有异议，并提交质询意见书1份，被告对鉴定意见书无异议。青岛正源司法鉴定所出具（2019）青正司鉴答字第24号鉴定答复函1份，内容为：司法鉴定科学研究院的鉴定意见书损害后果中没有肾功能损害的相关论述，故该所只针对被鉴定人右侧输尿管狭窄、右肾盂积水的损害后果进行伤残评定，不涉及肾功能损害。原告再次提交申请书1份，申请对司法鉴定科学研究院的（2018）临鉴字第183号鉴定意见书继续补充鉴定意见，司法鉴定科学研究院出具答复意见1份，载明：被鉴定人右肾滤过功能重度受损，与右侧输尿管狭窄、右肾积水存在直接因果关系。左肾滤过功能轻度受损，需临床进一步检查，以排除自身疾病因素，在排除自身疾病因素的情况下，可以认为目前的左肾功能障碍与右侧输尿管狭窄、右肾积水存在因果关系。但就现有材料，无法确切判断左肾功能障碍与右侧输尿管狭窄、右肾积水是否存在因果关系。原告据此申请对（2019）法临鉴字第529号鉴定意见书未予鉴定的部分事项予以继续鉴定，青岛正源司法鉴定所又出具（2019）法临鉴字第1944号鉴定意见书1份，载明：被鉴定人梁某肾功能不全目前致残程度为7级。原告对该鉴定意见书内容有异议，并提交质询意见书1份，被告对鉴定意见书无异议。青岛正源司法鉴定所2020年1月14日出具鉴定答复函1份，载明：根据多次检验血肌酐结果，本次鉴定意见为7级伤残是科学、客观、公正的。原告对答复函有异议，申请鉴定人出庭接受质询，被告对答复函无异议。鉴定人赵化璋、潘晖出庭接受质询，称原告未同时满足工伤鉴定标准附录载明的条件、且存在肌酐清除率数值缺失等情况，不符合原告所说应为4级或者5级伤残的标准，故其鉴定结论不需要更改或者补充，同时明确鉴定意见书是根据双侧肾脏的情况作出的结论。原告对鉴定人庭审答复有异议，要求撤销该鉴定意见书并重新对原告的伤残等级进行鉴定。被告认为原告左肾损伤从目前材料看与被告无关，其目前的伤残等级是医疗行为与其自身疾病共同导致。后原告再次提交申请书1份，要求司法鉴定科学研究院进一步释明原告梁某部分损害后果的因果关系问题。司法鉴定科学研究院出具（2020）临716号退卷函1份，决定不予受理该鉴定委托，予以退卷。原告对退卷函真实性无异议，认为司法鉴定科学研究院的鉴定书和相关复函已经确认，被告医院因过错给原告造成的损害后果包括双肾功能损害、右侧输尿管狭窄，原告的左肾功能损害与被告的医疗过错存在直接因果关系。被告对退卷函真实性无异议，但认为在原告已经提交术前诊断资料证明其没有自身疾病的基础上，鉴定机构作出的鉴定结论并未对原告所称的住院前没有自身疾病进行确认。 一审法院认为，公民的人身权利受法律保护，侵犯他人人身权利应当承担法律责任。司法鉴定科学研究院出具的鉴定意见书已经载明，被告山东大学齐鲁医院（青岛）对被鉴定人梁某的医疗行为中存在过错，与梁某右侧输尿管狭窄、右肾积水等损害后果之间存在直接因果关系，医疗过错属主要因素，参与程度拟为85%-95%。原告对鉴定意见书有异议，司法鉴定科学研究院答复意见亦载明：被鉴定人右肾滤过功能重度受损，与右侧输尿管狭窄、右肾积水存在直接因果关系，就现有材料，无法确切判断左肾功能障碍与右侧输尿管狭窄、右肾积水是否存在因果关系。后原告要求司法鉴定科学研究院进一步释明原告梁某部分损害后果的因果关系问题，司法鉴定科学研究院予以退卷。青岛正源司法鉴定所出具的（2019）法临鉴字第529号鉴定意见书载明：被鉴定人梁某子宫、附件切除术后右侧输尿管狭窄、右肾积水目前致残程度为9级，（2019）法临鉴字第1944号鉴定意见书载明：被鉴定人梁某肾功能不全目前致残程度为7级，原告对鉴定意见书均有异议，并申请鉴定人员出庭接受质询，鉴定人员明确（2019）法临鉴字第1944号鉴定结论是根据原告双侧肾脏的情况作出的。原告未提交充分证据证明上述鉴定意见书及相关回复函存在可以被撤销的情形，对原告的抗辩理由法院不予采纳，以上鉴定意见书和回复函均合法有效。被告山东大学齐鲁医院（青岛）应对原告因此产生的各项损失承担相应赔偿责任，法院认定被告的责任比例为90%。综合分析鉴定结论和相关回复函，可以认定鉴定机构均未确认原告左肾功能障碍与右侧输尿管狭窄、右肾积水是否存在因果关系，因此对基于原告双肾功能不全作出的致残程度为7级的鉴定意见书，法院不予采纳，由被告医疗过错造成的直接损害后果为右侧输尿管狭窄、右肾积水致残程度9级。1.原告主张医疗费57419.91元，被告对此有异议，根据原告提交的医疗费单据等证据，可以认定原告自付部分为34567.99元，对该数额法院予以支持。2.原告主张护理费13962.08元，被告对计算标准无异议，但认为原告主张的时间过长，根据鉴定意见书，法院认定原告出院后护理时间为55天，故其合理损失应为13089.45元【63702元÷365天×（20+55）天）】。3.原告主张误工费29669.42元，但未提交充分证据证明其存在误工损失，对原告的该项诉讼请求，法院不予支持。4.原告主张住院伙食补助费2000元，被告对此无异议，法院予以确认。5.原告主张交通费1881元，数额过高，酌情认定1200元。6.原告主张残疾赔偿金457665.60元（54484元×20年×42%），被告对标准无异议，但认为原告主张的伤残等级过高，综合鉴定意见书，认定原告应按照伤残9级主张该项费用，其实际损失应为217936元（54484元×20年×20%）。7.原告主张精神损害抚慰金50000元，数额过高，酌情认定10000元。判决：一、被告山东大学齐鲁医院（青岛）赔偿原告梁某医疗费31111元（34567.99元×90%）；二、被告山东大学齐鲁医院（青岛）赔偿原告梁某护理费11781元（13089.45元×90%）；三、被告山东大学齐鲁医院（青岛）赔偿原告梁某残疾赔偿金196142元（217936元×90%）；四、被告山东大学齐鲁医院（青岛）赔偿原告梁某住院伙食补助费1800元（2000元×90%）；五、被告山东大学齐鲁医院（青岛）赔偿原告梁某交通费1080元（1200元×90%）；六、被告山东大学齐鲁医院（青岛）赔偿原告梁某精神损害抚慰金10000元。 本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。上诉人提交2014年上诉人健康查体表。拟证明一审中上诉人提交了2015年、2016年的查体表，2015年肾功能是正常的，2016年是在术后3个月查体，发现双肾出现了异常，现在提交的是2014年的健康查体表，双肾功能是正常，与2015年双肾功能一致。被上诉人质证对真实性无异议，关于肾脏功能的问题，青岛正源第一次作出的过错意见书第4页提到了一侧的肾脏损害不损害肾功能，即便是根据2014年的相关检查报告单均提示其肾脏功能没有异常，但不能排除其是否存在左肾功能损害的情况，因此该证据不具备证明其在当时不存在左肾损害的证明效力。对上述证据本院将另作评述。 二审查明，上诉人提交4份通用门诊病历及票据一宗，主张其手术后诊疗肾脏方面疾病的花费共计6860.89元。其中2016年8月21日花费166元，8月22日花费166元，上述2项系低分子肝素，均与本案无关。2016年8月21日查血栓60元，下肢B超160元，上述2项花费与本案无关。被上诉人质证称，根据一审卷宗上诉人仅提交了其在青岛市市立医院和中心医院2次的门诊就诊记录，对于这2次门诊记录对应票据关联没有异议，其他的票据上诉人没有提供门诊病历和购药处方，所以对其关联性无法认可。对4份门诊病历真实性无异议，上诉人应该在一审提交，如果没有提交是上诉人自己承担举证不能的法律后果。 本院对一审法院查明的其他事实予以确认。 本院认为，本案系医疗损害责任纠纷。针对上诉人的上诉逐一分析如下： 关于本案法律适用。《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条第二款规定：“民法典施行前的法律事实引起的民事纠纷案件，适用当时的法律、司法解释的规定，但是法律、司法解释另有规定的除外。”因本案法律事实发生于民法典实施之前，本案应当适用当时的法律、司法解释的规定。 关于门诊医疗费问题。上诉人主张其手术后诊疗肾脏方面的疾病的花费共计6860.89元。其中2016年8月21日花费166元，8月22日花费166元，2项系低分子肝素，均与本案无关。2016年8月21查血栓60元，下肢B超160元，2项花费与本案无关。其他费用共计6308.89元=（6860.89-166-166-60-160）元，系用于治疗检查肾脏购买治疗肾脏的药品有关的费用，与本案有关，一审法院未予支持不当，本院予以支持。 关于误工费问题。本案事故发生时，上诉人系在职人员，上诉人主张其单位给扣发了一部分工资，只发了基本工资，奖金、绩效、年终奖没有发。但是，上诉人并没有提交其所在单位出具误工减少的证据，故一审法院对该项诉讼请求不予支持正确，本院予以维持。 关于残疾等级问题。青岛正源司法鉴定所出具（2019）法临鉴字第529号鉴定意见书1份，载明：（1）被鉴定人梁某子宫、附件切除术后右侧输尿管狭窄、右肾积水目前致残程度为9级。之后，青岛正源司法鉴定所又出具（2019）法临鉴字第1944号鉴定意见书1份，载明：被鉴定人梁某肾功能不全目前致残程度为7级。司法鉴定科学研究院的（2018）临鉴字第183号鉴定意见书继续补充鉴定意见，司法鉴定科学研究院出具答复意见1份，载明：被鉴定人右肾滤过功能重度受损，与右侧输尿管狭窄、右肾积水存在直接因果关系。左肾滤过功能轻度受损，需临床进一步检查，以排除自身疾病因素，在排除自身疾病因素的情况下，可以认为目前的左肾功能障碍与右侧输尿管狭窄、右肾积水存在因果关系。但就现有材料，无法确切判断左肾功能障碍与右侧输尿管狭窄、右肾积水是否存在因果关系。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第八十五条规定：人民法院应当以证据能够证明的案件事实为根据依法作出裁判。审判人员应当依照法定程序，全面、客观地审核证据，依据法律的规定，遵循法官职业道德，运用逻辑推理和日常生活经验，对证据有无证明力和证明力大小独立进行判断，并公开判断的理由和结果。本案中，上诉人于2016年在被上诉人处行医疗手术，术后发现肾功能出现了异常，根据上诉人提交的2014年、2015年的健康查体表，显示双肾功能正常。本院认为，鉴于被上诉人无证据证明上诉人在行涉案诊疗手术之前自身患有肾功能方面的疾病，也无证据证明上诉人提交的健康查体表系虚假，因此，可以认为目前的左肾功能障碍与右侧输尿管狭窄、右肾积水存在因果关系。故对上诉人肾功能不全目前致残程度为7级的鉴定意见，本院予以采纳。一审法院仅认定被上诉人右侧输尿管狭窄、右肾积水致残程度9级欠妥，本院予以纠正。上诉人关于其一个七级伤残合并一个九级伤残的意见，与本院查明的事实不一致，故不予支持。 关于责任比例问题。司法鉴定科学研究院出具的鉴定意见书已经载明，山东大学齐鲁医院（青岛）对被鉴定人梁某的医疗行为中存在过错，与梁某右侧输尿管狭窄、右肾积水等损害后果之间存在直接因果关系，医疗过错属主要因素，参与程度拟为85%-95%。从查明的事实看，导致上诉人肾功能不全目前致残程度7级的后果，系被上诉人的诊疗行为有过错，综合本案情，赔偿责任比例以90%为宜。 关于精神抚慰金问题。上诉人主张精神损害抚慰金50000元，一审法院认为数额过高，酌情认定10000元较为合理，本院予以维持。 综上，上诉人的上诉请求部分成立，应予支持。依照《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条第二款，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第八十五条规定，判决如下： 一、维持山东省青岛市市北区市人民法院（2020）鲁0203民初3766号民事判决第一、二、四、五、六项； 二、变更山东省青岛市市北区市人民法院（2020）鲁0203民初3766号民事判决三项为：被上诉人山东大学齐鲁医院（青岛）赔偿上诉人梁某残疾赔偿金392284.8元（54484元×20年×40%）×90%； 三、被上诉人山东大学齐鲁医院（青岛）赔偿上诉人梁某门诊医疗费5678元（6308.89×90%）； 四、驳回上诉人梁某的其他诉讼请求。 上述费用，被上诉人于本判决生效之日起10日内赔偿上诉人。 如果未按本判决指定的期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费9842元、鉴定费19740元，合计29582元，上诉人梁某负担6617元，被上诉人山东大学齐鲁医院（青岛）负担22965元。二审案件受理费6000元，由上诉人梁某负担1344元，被上诉人山东大学齐鲁医院（青岛）负担4656元。 本判决为终审判决。 审 判 长 袁金宏 审 判 员 杨海东 审 判 员 牛珍平 二〇二一年七月二十七日 法官助理 朱文雪 法官助理 王小梅 书 记 员 王 倩