安徽省淮南市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2021）皖04民终1036号 上诉人（原审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司淮南中心支公司，住所地安徽省淮南市田家庵区人民南路西侧综合楼，统一社会信用代码91340400850225871J（1-1）。 主要负责人：倪世波，该公司总经理。 委托诉讼代理人：王玮，淮南市谢家集区杨公镇法律服务所法律工作者。 被上诉人（原审原告）：肖中华，男，1982年1月9日出生，汉族，住福建省清流县。 委托诉讼代理人：夏义娟，安徽衡威律师事务所律师。 委托诉讼代理人：詹同英，安徽衡威师事务所实习律师。 上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司淮南中心支公司（以下简称太平洋保险淮南公司）因与被上诉人肖中华人身保险合同纠纷一案，不服安徽省淮南市田家庵区人民法院（2021）皖0403民初322号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年5月17日立案后，依法组成合议庭，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。 太平洋保险淮南公司上诉请求：1．一审判决认定事实不清。首先，肖中华在事故发生时身份不是驾驶员，其并未从事驾驶行为，而本案涉及的保险合同是机动车驾驶员意外伤害保险，从身份上肖中华不符合赔付条件。其次，一审判决对于案涉事故的性质认定错误，违背保险合同设立的目的，错误的理解了驾驶员意外伤害保险的保障范围。本案所涉的驾驶员意外伤害保险的保险责任明确是“被保险人遭受道路交通意外伤害”，而本案肖中华遭受的并非是“道路交通意外伤害”。再次，一审判决对于案件的损失认定存在错误，判决的损失认定标准超出了太平洋保险淮南公司所承保的险种赔付范围。本案除了伤残损失肖中华可以重复主张外，其余损失均已在福建省三明市中级人民法院的生效判决中获得支持，并有实际的赔偿义务人承担赔付责任，而且以上实际产生的损失费用均为唯一性，一审法院判决使得肖中华获得了重复的赔付，有违《保险法》禁止不当获利的原则。本案所涉合同属于商业险合同性质，精神抚慰金也不属于商业险的赔偿责任。本案太平洋保险淮南公司在一审时提交了肖中华向太平洋保险淮南公司索赔时提供的其被评定为十级伤残的鉴定报告，一审法院对此不予查明就否认该鉴定报告的客观有效性，明显有违司法公正。2．一审判决适用法律错误。根据《保险法》的规定，保险人仅对免除责任有提示或告知义务，无对保险责任进行提示或告知的义务。且太平洋保险淮南公司在保险单中特别约定一栏中注明“保险责任与责任免除详见条款”。一审法院在判决时明显混淆了法律规定保险人的义务对象及内容，适用法律错误。 肖中华辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。太平洋保险淮南公司的上诉理由和依据都是围绕着一审判决的内容是否符合驾驶员人身意外保险条款的规定，该保险条款系格式合同，保险公司应当依照法律规定在投保时履行交付条款的义务，并对有重大利害关系的条款还应履行提示说明义务。一审和二审中太平洋保险淮南公司均没有提供该保险条款在投保时已交付给投保人，并履行了提示和说明义务的证据。故一审判决认定事实清楚，适用法律正确，太平洋保险淮南公司的上诉请求不能成立。 肖中华向一审法院起诉请求：1、判令太平洋保险淮南公司在保险责任限额内赔偿肖中华各项损失380894元；2、太平洋保险淮南公司承担本案诉讼费用。 一审法院认定事实：2018年5月，肖中华向太平洋保险淮南公司投保了1份驾驶员人身意外伤害保险。保险单载明：投保人为肖中华，被保险人为肖中华，保险期限为2018年5月4日零时至2019年5月4日零时。主险（意外伤害）的保险费为500元，保险金额为500000元，附加险（附加意外伤害医疗保险）的保险费为50元，保险金额为50000元。2018年5月5日，肖中华与杨远松一同在嵩溪南方水泥厂厂区内装运水泥，肖中华在杨远松驾驶的皖Ｄ3××××水泥罐车上指挥该车辆移动过程中从车上摔下受伤。事故发生后，肖中华先后前往清流县医院和三明市第二医院治疗，共计花费医疗费48047.11元。2019年9月18日，肖中华委托福建恒正司法鉴定所对其伤残程度进行鉴定，鉴定结论为：肖中华因本次事故造成九级伤残，误工期为截止定残日的前一天、护理期为90天、营养期为90天。2019年10月10日，肖中华就本次事故以机动车交通事故责任纠纷为由向法院提起诉讼，福建省三明市中级人民法院于2020年9月7日作出终审判决，认定：太平洋保险淮南公司不应在交强险和商业三者险责任限额范围内承担赔偿责任，同时认定此次事故造成肖中华损失共计380894.22元（包含医疗费48047.11）。2021年1月12日，肖中华就此次事故以其在太平洋保险淮南公司投保了驾驶员人身意外伤害保险为由提起人身保险合同诉讼。 一审法院认为，肖中华与太平洋保险淮南公司之间形成了合法的人身保险合同法律关系是双方不争的事实。肖中华在此次事故中所遭受的损失经法院生效判决确定为380894.22元（包含医疗费48047.11），未超过双方约定的保险金额，故肖中华诉请太平洋保险淮南公司赔付保险金380894元的诉请，不违反法律规定，予以支持。太平洋保险淮南公司辩称保险条款第二部分第八条保险责任第一款规定的：“在本保险合同的保险期间内，被保险人遭受道路交通意外伤害，保险人按下列约定给付保险金”，其认为肖中华在事故发生时是站在车体上且并不是驾驶员身份，因此不属于道路交通意外伤害，不属于保险责任，故不符合理赔条件，但因太平洋保险淮南公司未能提供证据证明其在向肖中华签发保险单时向肖中华提供了该合同条款以及对条款内容向投保人履行了告知义务，故对其该项辩解意见，不予支持。另太平洋保险淮南公司关于肖中华的损失在福建省三明市中级人民法院的民事判决书中已经明确判决由侵权人承担赔付责任，肖中华不应再次重复主张的辩解意见，一审法院认为，上述已经生效的福建省三明市中级人民法院的民事判决书是依据投保的交强险和商业三者险进行裁判，与本案的驾驶员人身意外伤害保险分属不同的保险合同，且本案属于人身保险合同，“损失补偿原则”不适用于人身保险，故对其该项辩解意见，不予认可。如上所述，因太平洋保险淮南公司未能提供证据证明其在向肖中华签发保险单时向肖中华提供了该合同条款以及对条款内容向投保人履行了告知义务，故其辩称保险条款中对驾驶员人身意外伤害保险赔付范围仅为医疗费或死亡、伤残保险金，不包括误工费、护理费、精神抚慰金、营养费、鉴定费等费用的辩解意见，不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国民法典》第四百九十六条，《中华人民共和国合同法》第三十九条，《中华人民共和国保险法》第二条、第五条、第十条、第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十三条，《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条、第三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第二百五十三条之规定，判决：被告中国太平洋财产保险股份有限公司淮南中心支公司于判决生效后十日内支付原告肖中华理赔款380894元。案件受理费7013元，依法减半收取计3506.5元，由被告中国太平洋财产保险股份有限公司淮南中心支公司负担。 二审中，太平洋保险淮南公司提交福建省高级人民法院2021闽民申952号民事裁定书一份，证明案涉事故不属于交通事故。肖中华质证认为，真实性无异议。本次事故不是交通事故不代表太平洋保险淮南公司不承担责任，本案所涉保险属于人身意外伤害保险，并未明确告知肖中华非道路交通事故不予赔偿。 本院经审查，对该证据的真实性予以确认。 本院经审理，对双方当事人二审争议的事实，除同一审法院认定的事实外，另查明：肖中华因机动车交通事故责任纠纷向福建省清流县人民法院起诉，福建省清流县人民法院认定本案属于交通事故，判决太平洋保险淮南公司在交强险和商业三者险范围内承担赔偿责任。太平洋保险淮南公司不服，向福建省三明市中级人民法院提起上诉。福建省三明市中级人民法院经审理后认为，本案事故并非交通事故，不属于交强险和商业三者险的保险责任范围，太平洋保险淮南公司不应在保险责任限额内承担赔偿责任。于2020年9月7日作出（2020）闽04民终1187号民事判决：一、撤销福建省清流县人民法院（2019）闽0423民初1286号民事判决，二、淮南远邦货物运输公司应于本判决生效之日起十日内向肖中华赔偿268715.38元；三、驳回肖中华的其他诉讼请求。淮南远邦货物运输公司向福建省高级人民法院申请再审。福建省高级人民法院经审查认为，案涉车辆并非处于通行状态，故不应认定为交通事故。于2021年4月25日作出（2021）闽民申952号民事裁定：驳回淮南远邦货物运输公司的再审申请。 根据当事人的上诉理由及答辩意见，本院归纳本案二审争议焦点为：肖中华从案涉车辆车顶上摔下受伤是否属于案涉驾驶员人身意外伤害保险合同约定的保险责任范围，太平洋保险淮南公司在本案中是否应当承担赔付责任。 本院认为：肖中华向太平洋保险淮南公司投保驾驶员人身意外伤害保险单，太平洋保险淮南公司同意承保并向投保人出具了保险单，双方即建立了保险合同法律关系，双方当事人均应按照约定和法律规定履行各自的义务。根据案涉保险合同所附条款的约定，案涉保险合同约定的保险责任是“在本保险合同的保险期间内，被保险人遭受道路交通意外伤害，保险人按下列约定给付保险金”。本案所涉事故已经生效判决认定为非交通事故，肖中华的损害后果不是因为交通事故意外导致，不属于案涉驾驶员人身意外伤害保险合同约定的保险责任范围。因保险责任范围并非免责事由的约定，不属于格式条款中提供格式条款的一方应告知或提示的事项，故一审法院以太平洋保险淮南公司未履行告知或提示义务为由判决其承担赔付责任于法无据，关于保险单是否送达问题，本院认为，本案双方当事人对于建立保险合同关系均未提出异议，保险责任范围不属于免责事由，加之双方均认可案涉的驾驶员人身意外伤害保险系由运输公司代为投保，故保险条款是否送达给肖中华，不影响本案所成立保险合同中所涉保险责任的约定。太平洋保险淮南公司上诉称其在本案中不应承担保险赔付责任的理由成立，本院予以支持。肖中华因交通事故致残，经福建恒正司法鉴定所对其伤残等级进行了鉴定，鉴定结论为九级伤残。该鉴定结论已经生效判决予以确认。因太平洋保险淮南公司在本案中不应承担理赔责任，故对于其上诉所称的肖中华伤残等级问题，不再是本案审查范围，对此，本院不再予以评论。综上分析，肖中华主张太平洋保险淮南公司在其投保的驾驶员人身意外伤害保险限额内承担赔付责任的诉讼请求没有事实和法律依据，依法应不予支持。 综上所述，太平洋保险淮南公司的上诉请求成立，应予支持。一审判决基本事实认定不清，应予改判。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第五条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百七十条第一款第二项、《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国民法典＞时间效力的若干规定第一条第一款规定，判决如下： 一、撤销安徽省淮南市田家庵区人民法院（2021）皖0403民初322号民事判决； 二、驳回肖中华的诉讼请求。 一审案件受理费7013元，减半收取3506.50元，由肖中华负担。二审案件受理费7013元，由肖中华负担。 本判决为终审判决。 审判长  王雪霞 审判员  王元元 审判员  李 侠 二〇二一年七月九日 书记员  魏海燕 附：相关法律条文 《中华人民共和国保险法》 第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。 第五条保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。 《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》 第一条民法典施行后的法律事实引起的民事纠纷案件，适用民法典的规定。民法典施行前的法律事实引起的民事纠纷案件，适用当时的法律、司法解释的规定，但是法律、司法解释另有规定的除外。民法典施行前的法律事实持续至民法典施行后，该法律事实引起的民事纠纷案件，适用民法典的规定，但是法律、司法解释另有规定的除外。 第三条民法典施行前的法律事实引起的民事纠纷案件，当时的法律、司法解释没有规定而民法典有规定的，可以适用民法典的规定，但是明显减损当事人合法权益、增加当事人法定义务或者背离当事人合理预期的除外。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。 当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。 人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。 第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更； （三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判； （四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。 原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。