湖南省平江县人民法院 民 事 判 决 书 （2021）湘0626民初2662号 原告：何飞来，男，汉族，1991年8月9日出生，住湖南省平江县。 委托代理人：孔武斌，平江县为民法律服务所法律服务工作者。特别授权。 被告：农银人寿保险股份有限公司岳阳中心支公司，住所地岳阳市岳阳楼区金鄂中路227号德龙豪庭财富中心20楼。统一社会信用代码：914306007968967377。 负责人：刘卉，总经理。 委托代理人：邱萌，该公司员工，特别授权。 委托代理人：曾辉，湖南同湘律师事务所律师。 原告何飞来诉被告农银人寿保险股份有限公司岳阳中心支公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2021年6月7日立案受理，依法适用简易程序公开开庭进行了审理，原告及原、被告委托代理人到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告向本院提出诉讼请求：判令被告支付原告近亲属何璐佳意外伤害身故保险金100000元。事实和理由：2020年12月25日,经与被告公司业务员廖娓香联系，原告在被告处为女儿何璐佳(2020年9月27日出生)投保了一份农银万物生重大疾病保险、意外伤害保险、附加意外伤害医疗保险、附加住院费用医疗保险，共交付保险费4164.50元。其中意外伤害保险期间为1年，保险金为100000元。保险金受益人为原告何飞来。2021年1月14日凌晨3时,因原告妻子(已离婚)不在家,原告一个20多岁的小伙子带养婴幼儿无经验,在凌晨3时给女儿何璐佳喂好奶粉后便将其安睡在絮被中。早晨8时，原告醒来后发现女儿何璐佳脸上青紫、情况异常。马上开车将其送往安定镇中心卫生院抢救治疗。安定中心卫生院医务人员,自9时开始一直抢救至9时40分,评估原告女儿何璐佳生命体征后宣布临床死亡。原告在第一时间向被告农银人寿保险股份有限公司岳阳中心支公司报案,并告知业务员廖娓香,详细叙述被保险人何璐佳意外伤害抢救经过和死亡情况。安定中心卫生院出具了《居民死亡医学证明(推断)书》载明死亡原因为窒息。被保险人何璐佳因意外伤害身故,原告向被告申请被保险人何璐佳意外伤害身故保险理赔款100000元。然被告罔顾事实真相,以农银万物生重大疾病保险计算身故保险金3560元后终止合同。原告随即提供所有证据等资料要求被告依照保险合同约定赔偿原告近亲属何璐佳意外伤害身故保险金100000元而遭到被告拒绝。原告认为，女儿何璐佳的意外伤害身故发生在保险期内,被告理应按意外伤害身故进行赔偿。被告的拒赔行为严重违反了相关法律规定,损害了原告的合法权益。特提起诉讼,请求人民法院判决如前所请。 被告辩称：原告于2020年12月25日在被告公司投保时，隐瞒了被保险人何璐佳患病的情况,导致保险人在保险合同中承保的风险提高,根据保险法的规定,对于带病投保的情况,保险公司可以拒绝支付保险金；2021年1月14日,被保险人何璐佳因抢救无效宣告死亡,其死亡的原因并没有任何证据显示为意外窒息死亡,反而根据被保险人自身的情况，其在出生时属于早产儿,又患有呼吸窘迫综合征，因此其死亡的原因应当属于因病死亡。民事诉讼法对于审理案件过程中,在双方都举证的情况下，被告认为应当以高度盖然性来认定。因此，被告认为被保险人何璐佳身故并不属于保险合同承保的意外身故的范围，不需要承担保险责任。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证，对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：本院对原告证据2（保险合同）的真实性、合法性、关联性予以采信，但保险合同无法证明保险事故的性质，故对原告证据2的证明目的不予采信。 本院对原告证据4（病历）的真实性予以采信，但保险事故发生之前的病历无法证明保险事故的性质（意外伤害身故），本院对原告证据4的证明目的不予采信。本院对原告证据5（抢救过程、死亡医学证明）予以采信，虽然死亡原因为“窒息？”，但医生对导致被保险人何璐佳死亡的直接原因没有进行确认，该证据不能达到被保险人何璐佳系意外死亡的证明目的；本院对被告证据1（保险条款、产品告知书、产品建议书、投保提示书、保单回执、回访报告书、调查报告等）的真实性、合法性、关联性予以采信，但因原告投保时系由被告业务员指定在相应框中打钩，被告没有证据证明其就相关问题向原告进行了询问，故对被告证明其调查投保人投保时并未如实告知被保险人真实情况的证明目的不予采信。本院对被告证据2（病历）的真实性予以采信，但该病历发生在投保人投保三个月前，不能证明被保险人发生死亡与之前疾病的必然性，故本院对被告证据2的证明目的不予采信。本院对被告证据3（理赔决定通知书）的真实性予以采信，但该通知书系由被告制作，不能证明被保险人何璐佳不属于意外身故，故本院对被告证据3的证明目的不予采信。涉案保险被告的业务员与原告系邻居，发生保险事故后，原告及时向业务员进行了告知，被告方于次日起进行了相关调查，其调查报告中业务员也陈述被保险人在投保时“长得白白胖胖，健健康康，漂漂亮亮的。除了何飞来告知出生时因早产住院一个多星期外，后来身体一直很好没什么毛病。”报告中未见被告对被保险人死亡原因存疑而坚持要查明死亡原因的内容，故本院对被告证据4的证明目的不予采信。 本院经审理认定事实如下：2020年12月25日,经与被告公司业务员廖某联系，原告何飞来作为投保人,在被告处为女儿何璐佳(2020年9月27日出生、被保险人)投保了一份农银万物生重大疾病保险、意外伤害保险、附加意外伤害医疗保险、附加住院费用医疗保险，共交付保险费4164.50元。其中意外伤害保险期间为1年，保险金为100000元。保险金受益人为原告何飞来。2021年1月14日凌晨3时,在给女儿何璐佳喂好奶粉后便将其安睡在絮被中。早晨8时，原告醒来后发现女儿何璐佳脸上青紫、情况异常。马上开车将其送往安定镇中心卫生院抢救治疗。安定中心卫生院医务人员,自9时开始一直抢救至9时40分,最后评估原告女儿何璐佳生命体征后宣布临床死亡（窒息？）。原告在第一时间向被告农银人寿保险股份有限公司岳阳中心支公司报案,并告知业务员廖娓香（系原告邻居）,详细叙述被保险人何璐佳意外伤害抢救经过和死亡情况。此后,原告向被告申请被保险人何璐佳意外伤害身故保险理赔款100000元。被告认为被保险人不属于意外伤害身故，遂按重大疾病保险向原告支付了保险金3560元后终止合同。原告遂向本院起诉。本案在调解过程中，被告愿意按照《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第二十五条的规定，按50%的比例支付保险金，原告不同意。 本院认为，投保人与被告之间签订的保险合同是双方当事人的真实意思表示，合法有效，对合同的保险人、投保人和受益人等均已产生拘束力,原告作为案涉保险合同的投保人和受益人，被告作为保险人均应遵循诚信原则，行使合同权利、履行合同义务。现被保险人何璐佳之身故事件发生在案涉保险合同约定的保险期间之内，造成其死亡的原因到底是因自身固有的疾病导致窒息死亡，还是因自身以外的意外原因导致窒息死亡，根据双方提交的医疗资料等证据无法确认和排除，故被告认为被保险人不属于意外伤害身故，按重大疾病保险向原告支付保险金3560元的依据不足，本院不予支持。原告要求被告按被保险人意外身故的保险事由和保险责任限额，给付保险金的主张，亦无充足的事实依据，本院亦不予支持。本案被保险人何璐佳身故造成的损失，属于《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第二十五条规定：“被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。”的情形，故应按照上述司法解释的规定，合理确定被告的保险责任。根据本案的实际情况，本院酌情确定被告按保险责任限额的60%即人民币60000元，向原告承担给付何璐佳身故保险金的保险责任。 综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十四条，《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条第三款，《中华人民共和国民法典》第五百零九条第一款、第五百七十七条及《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第二十五条之规定，判决如下： 一、由被告农银人寿保险股份有限公司岳阳中心支公司支付原告何飞来保险金人民币60000元（已支付3560元可予抵减）； 二、驳回原告的其他诉讼请求。 如未按本判决指定的期间履行给付义务，应当根据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本案受理费人民币2300元，减半收取1150元，由被告负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖南省岳阳市中级人民法院。 审判员  毛英雄 二〇二一年七月二十一日 书记员  吴江江