贵州省铜仁市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2021）黔06民终987号 上诉人（原审被告）：中国大地财产保险股份有限公司黔东南中心支公司，住所地贵州省黔东南苗族侗族自治州凯里市红洲路18号2层。 负责人：杨文灿，经理。 上诉人（原审被告）：中国大地财产保险股份有限公司楚雄中心支公司，住所地云南省楚雄彝族自治州楚雄市金福园小区9-15号。 负责人：李碧勇，经理。 被上诉人（原审原告）：陈华全，男，汉族，1988年6月13日出生，汉族，贵州省习水县人，住贵州省习水县。 被上诉人（原审被告）：扶明兴，男，1976年6月23日出生，侗族，贵州省石阡县人，住贵州省遵义市红花岗区。 被上诉人（原审被告）：中国水利水电第十四工程局有限公司，住所地云南省中国（云南）自由贸易试验区昆明片区官渡区环城东路192号。 法定代表人：王曙平，董事长。 原审第三人：南通建工集团股份有限公司，住所地江苏省南通市崇川区段家坝路136号。 法定代表人：张向阳，董事长兼总经理。 原审第三人：李德刚，男，1976年9月11日出生，汉族，云南省昆明市人，住云南省昆明市官渡区。 原审第三人：李斌，男，1972年9月18日出生，汉族，四川省郫县人，住四川省郫县。 原审第三人：湖北勃佳建设工程有限公司，住所地湖北省武汉市汉南区纱帽街纱帽正街508号。 法定代表人：高林龙，总经理。 上诉人中国大地财产保险股份有限公司黔东南中心支公司（以下简称大地保险黔东南支公司）、中国大地财产保险股份有限公司楚雄中心支公司（以下简称大地保险楚雄支公司）因与被上诉人陈华全、扶明兴、中国水利水电第十四工程局有限公司（以下简称水电十四局）、原审第三人南通建工集团股份有限公司（以下简称南通公司）、李德刚、李斌、湖北勃佳建设工程有限公司（以下简称湖北勃佳公司）提供劳务者受害责任纠纷一案，不服贵州省石阡县人民法院（2020）黔0623民初1144号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年5月8日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。 大地保险黔东南支公司、大地保险楚雄支公司上诉请求：一、依法撤销一审判决，并改判上诉人按照保险合同约定对伤残赔偿金承担赔偿责任；二、一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：上诉人医疗费用已经赔付完毕，不应承担多余的赔偿责任。根据上诉人与水电十四局签订的保险合同之约定，上诉人在本案中承担的医疗费用以60,000元为限，针对60,000元的医疗费用，上诉人已经全部支付至水电第十四局账户，且该事实已经在庭审过程中得到确认，但原审判决却认定上诉人仅支付了59,001.53元医疗费，明显事实认定错误。针对后续治疗费用，后续治疗费也属于医疗费用，在上诉人的赔偿额度已经达到合同约定限额的情况下，上诉人对后续治疗费不应再次承担赔偿责任。针对住院伙食补助费、误工费、营养费、护理费、精神抚慰金、鉴定费、交通费、住宿费，上诉人依据保险合同之约定，不承担赔偿责任。上诉人在本案中，系基于与水电十四局签订的保险合同参与本案诉讼，因此，上诉人责任承担方式也应当基于保险合同之约定，超出合同的项目，上诉人不应承担任何赔偿责任。根据《保险合同协议》第二条第一项保险责任之约定，上诉人承担保险责任的范围为：意外身故保险责任、意外伤残保险责任、意外医疗保险责任。针对意外伤残保险责任，赔偿项目仅包括被保险人因意外伤害造成的伤残赔偿金，并不包含其他项目（住院伙食补助费、误工费、营养费、护理费、精神抚慰金、鉴定费、交通费、住宿费）。因此，在本案中，原审判决判定上诉人承担住院伙食补助费、误工费、营养费、护理费、精神抚慰金、鉴定费、交通费、住宿费的赔偿责任，明显超出了保险合同的约定，扩大了上诉人的赔偿责任。针对残疾赔偿金，残疾评定标准应当为《人身保险伤残评定标准》，而非《人体损伤致残程度分级》。上诉人承担赔偿责任是基于保险合同之约定，并非是基于侵权行为，那么在合同有约定的情况下，伤残评定标准就应当适用合同的约定。陈华全应当按照保险合同的约定提交保险合同标准的伤残鉴定意见。对伤残赔偿金的给付标准，根据上诉人与水电十四局的合同约定及上诉人一审提交的《特别约定》，伤残等级对应的保险金给付标准分为十级，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，在本案伤者为9级伤残的情况下，上诉人伤残赔偿金的给付标准为60万×20%=12万元。 陈华全、扶明兴、水电十四工程局二审未答辩。 南通公司、李德刚、李斌、湖北勃佳公司二审未作陈述。 陈华全向一审法院起诉请求：一、判令四原审被告赔偿陈华全各项损失共计235,856.7元（医疗费209.7元、住院伙食补助费100元/天×27天=2700元、伤残赔偿金34,404元×20%（伤残赔偿系数9级）×20年=137,616元、误工费180天×170元/天=30,600元、营养费90天×50元/天=4,500元、护理费90天×100元/天=9,000元、后续治疗费9,000元、精神损害抚慰金10,000元、鉴定费1,900元、交通费1,105元、住宿费690元、被抚/扶养人陈启德生活费28,536元（系陈华全之父，1968年11月23日生，52周岁，残疾人，无劳动能力又无其他生活来源）21,402元×20年÷3人×20%）；二、本案诉讼费由原审被告承担。 一审法院认定事实：2016年初，水电十四局中标铜仁市辖区内“十三五农村公路建养一体化工程”工程。同年10月22日，水电十四局与大地保险黔东南支公司签订《保险合作协议》，被保险人为参保项目施工现场正常从事工作和劳动的管理和作业人员，保险责任包含意外身故保险责任、意外残疾保险责任、意外医疗保险责任。其中意外伤害保险责任条款名称为建筑工程施工人员团体意外伤害保险条款（C款），每人保额为600,000元；意外医疗保险责任条款名称为大地附加建筑工程施工人员团体意外伤害医疗保险条款，每人保额为60,000元，保险期间为2016年10月22日至2018年12月31日24时，双方还对其他等事项进行了约定。在此之前即2016年10月21日，大地保险黔东南中心支公司与大地保险楚雄中心支公司签订了《中国水利水电第十四工程局有限公司建筑工程团体意外伤害保险项目共保协议》，双方约定共同行使上述保险协议所规定的各项权利、履行各项义务，其中建筑工程施工人员团体意外伤害身故/残疾保险金600,000元/人，附加建筑工程施工人员团体意外伤害医疗保险金60,000元/人。 2016年8月左右，陈华全开始在扶明兴承包的位于石阡县国荣乡谭家沟至桃子坪“组组通”公路工地做工，具体工作由扶明兴安排，施工工具由扶明兴提供。2017年4月13日上午9点半，陈华全在砌挡墙时不慎从高处坠落，立即送往石阡县人民医院进行救治。经县医院初步诊断，陈华全所受伤情为：1、胸12椎体爆裂性不稳定性骨折；2、3、T11椎体棘突骨折；3、左足底部皮肤裂伤；4、右侧腹壁血肿。由于陈华全颈部大量疤痕组织增生、挛缩，气管插管实施困难，需转上级医院进一步治疗，便于2017年4月19日转至遵义医学院附属医院进行治疗，至2017年5月10日办理出院。2018年10月25日，经石阡县中心法律服务所委托，遵义医学院附属医院司法医学鉴定中心对伤情进行司法鉴定，鉴定结论为：陈华全2017年4月13日所受损伤致胸12椎体及附件骨折经手术治疗评定为伤残九级，误工期评定为120—180日，护理期评定为60—90日，营养期评定为60—90日，陈华全胸12椎体骨折内固定物取出需后续治疗费用约9,000元或按实际发生费用为准。大地保险黔东南支公司已将赔偿款59,001.53元汇入水电十四局。因双方对理赔款争议较大，陈华全于2020年6月9日提起诉讼。 依照已生效的（2019）黔06民终1139号及其他民事判决书确认及本案查明，水电十四局将承建的“贵州省铜仁市农村公路建养一体化服务项目石阡县农村公路工程第3标段”工程分包给南通建工公司，南通建工公司与李德刚系挂靠关系，李斌系李德刚的所属班组，系案涉工程实际施工人，扶明兴召集陈华全为李斌做工。后湖北勃佳公司承接了南通建工公司的权利义务。 另查明，陈华全受伤时未有安全防护措施。陈华全主张其父陈启德（1968年11月23日生）系残疾人，未提供证据证明，并陈述系因一起交通事故受伤致残。 一审法院认为，依照水电十四局与大地保险黔东南支公司签订的《保险合作协议》，陈华全作为被保险人在施工过程中发生意外伤害，且意外事件发生在保险有效期，应由大地保险黔东南支公司承担理赔责任。大地保险黔东南支公司与大地保险楚雄支公司签订了《团体意外伤害保险项目共保协议》，作为共同保险人，应对陈华全的损失承担共同赔偿责任。陈华全所受之伤经石阡县中心法律服务所委托，遵义医学院附属医院司法医学鉴定中心依照“两院三部”《人体损伤致残程度分级》第5.9.6.2条规定对陈华全伤残等级作出评定。庭审过程中，大地保险黔东南支公司与大地保险楚雄支公司主张应该按照《人身保险伤残评定标准》进行评定，未在答辩期内提出重新鉴定的申请，同时该标准系2013年6月8日由中国保险行业协会、中国法医学会发布的行业标准，而《人体损伤致残程度分级》系2016年4月18日由最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部联合发布的法律文件，其效力高于《人身保险伤残评定标准》，故对大地保险黔东南支公司与大地保险楚雄支公司的以上主张不予支持。对于超出保险赔偿标准以外的损失，陈华全为实际施工人李斌提供劳务，李斌即为雇主，陈华全作为雇员因劳务自身遭受损害的侵权责任属于过错责任，陈华全应对于超出保险赔偿标准的损害承担一定责任，综合本案实际，确定陈华全与李斌各自承担50%的责任。 本案陈华全应获得的损失赔偿项目和金额认定如下：1、医疗费，双方均对《理赔确认单》报损金额87,978.06元无异议，该金额即扶明兴垫付的医疗费，同时陈华全自行垫付医疗费209.7元，并提供票据佐证，医疗费共计88,187.76元；2、住院伙食补助费，陈华全主张2700元（100元/天×27天），参照《贵州省省级党政机关差旅费管理办法》，陈华全在石阡县人民医院住院7天，住院期间每日按60元计算，在遵义医学院附属医院住院20天，住院期间每日按100元计算，其住院伙食补助费应为2,420元（60元/天×7天＋100元/天×20天），超出部分不予支持；3、残疾赔偿金，陈华全主张137,616元（34,404元×20%（伤残赔偿系数9级）×20年），符合法律规定，应予支持；4、误工费，陈华全主张30,600元（180天×170元/天），鉴定意见评定护理期为120-180日，酌定支持150日，陈华全主张按照2018年贵州省分行业非私营单位建筑行业平均工资计算误工费（62,685元÷365天=171.74元/天），符合实际情况，该标准应予支持，其误工费应为25,500元（150天×170元/天），超出部分不予支持；5、营养费，陈华全主张4,500元（90天×50元/天），鉴定意见评定营养期为60-90日，酌定支持75日，每天按50元计算，应为3,750元（75天×50元/天），超出部分不予支持；6、护理费，陈华全主张（90天×100元/天），鉴定意见评定护理期为60-90日，酌定支持75日，每天按100元计算，应为7,500元（75天×100元/天），超出部分不予支持；7、后续治疗费，鉴定意见为陈华全胸12椎体骨折内固定物取出需后续治疗费用约9,000元或按实际发生费用为准，陈华全按照该意见主张9,000元，从其自愿；8、精神抚慰金，陈华全主张10,000元，陈华全自身存在过错，酌定支持8,000元，超出部分不予支持；9、鉴定费，陈华全因作伤残鉴定产生费用1,900元，提供证据证明，原审被告无异议，予以支持；10、交通费，陈华全在庭审中变更金额为1,205元，所提供的票据与就医地点、时间不一致，扶明兴只认可治疗、复查、鉴定产生的费用，扶明兴的意见应予支持，结合本案实际，酌定支持800元，超出部分不予支持；11、住宿费，陈华全主张690元，所提供的票据、转账记录与就医地点、时间不一致，结合案件实际，酌定支持500元，超出部分不予支持。关于陈华全主张的被扶养人生活费，被扶养人生活费纳入残疾赔偿金或死亡赔偿金范围，不再单例，未影响受害人的损失赔偿。但在本案中，陈华全主张其父陈启德（1968年11月23日生）系残疾人的被抚养人生活费，未提供证据证明。同时，陈华全在庭审中陈述其父系因一起交通事故受伤致残，故不予支持。 以上陈华全各项损失共计285,173.76元，包含扶明兴已垫付的医疗费87,978.06元。关于本案的赔偿，依照《保险合作协议》意外医疗保险责任部分第4条“在保险期间，无论被保险人一次或多次发生意外伤害而进行治疗，本公司均按规定给付保险金，但累计给付金额达到保险金额全数时，本公司对该被保险人的保险责任终止。”之规定，扣除大地保险黔东南支公司已支付给水电十四局的赔偿款59,001.53元，大地保险黔东南支公司与大地保险楚雄支公司还应在意外医疗保险责任范围内支付赔偿款998.47元，因扶明兴已垫付医疗费87,978.06元，故水电十四局已获得的赔偿款59,001.53元及大地保险黔东南支公司与大地保险楚雄支公司应支付的医疗保险余款997.47元应直接支付给扶明兴。对于医疗费余款28,187.76元（88,187.76元-60,000元），陈华全与李斌应各自承担50%的责任即14,093.88元（28,187.76元×50%），因李斌及扶明兴在审理过程中未进行主张，故从其自愿。医疗费之外的其他损失共计196,987元（285,173.76元-88,187.76元），系陈华全治疗意外伤害所必然产生的费用，应由大地保险黔东南支公司与大地保险楚雄支公司在意外伤残保险责任600,000元限额范围内进行赔偿。因陈华全主张的损失已赔付完毕，第三人湖北勃佳公司、南通建工公司、李德刚是否承担责任，不再进行评判。 据此，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第二十三条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第六条、第七条、第八条、第九条、第十条、第十一条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条、第五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第三款、第一百四十四规定，判决：一、由中国大地财产保险股份有限公司黔东南中心支公司、中国大地财产保险股份有限公司楚雄中心支公司支付陈华全住院伙食补助费、残疾赔偿金、误工费、营养费、护理费、后续治疗费、精神抚慰金、鉴定费、交通费、住宿费等经济损失共计196,987元；二、由中国大地财产保险股份有限公司黔东南中心支公司、中国大地财产保险股份有限公司楚雄中心支公司支付扶明兴垫付的医疗费997.47元；三、由中国水利水电第十四工程局有限公司支付扶明兴垫付的医疗费59,001.53元；四、驳回陈华全的其他诉讼请求。以上有执行内容款项，限于判决生效后十日内履行。案件受理费2,419元，由陈华全负担149.5元，李斌负担149.5元，中国大地财产保险股份有限公司黔东南中心支公司、中国大地财产保险股份有限公司楚雄中心支公司负担2,120元。 二审中，各方当事人均未提交新证据。 二审认定事实：2016年10月20日，水电十四局向大地保险黔东南支公司出具《特别约定》，内容载明“被保险人自遭受该意外之日起一百八十日内以该意外为直接、完全原因而导致《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013，保监发［2014］6号）中所列伤残的，保险人按该处残疾的伤残等级对应的给付比例和该被保险人的意外伤害保险金额的乘积给付意外伤残保险金。伤残等级对应的保险金给付比例分为十档，伤残程序第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程序第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。”2016年10月22日，水电十四局与大地保险黔东南支公司签订的《保险合作协议》，内容载明“被保险人自意外伤害之日起180日内以该次意外伤害为直接原因造成身体残疾的，本公司根据（保监发［2014］6号）《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（以下简称《比例表》），按该表所列给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。如治疗仍未结束的，按第180日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金”。 二审查明的其他事实与一审认定的事实一致，本院予以确认。 本院认为，本案二审争议焦点：1、陈华全的残疾等级评定标准如何认定；2、陈华全的住院伙食补助费、误工费、营养费、护理费、精神抚慰金、鉴定费、交通费、住宿费是否属于保险赔偿范围，上诉人已支付多少医疗费，是否应支付陈华全的后续治疗费9,000元。 关于焦点1，上诉人提出残疾评定标准应当为《人身保险伤残评定标准》，而非《人体损伤致残程度分级》。遵义医学院附属医院司法医学鉴定中心依照《人体损伤致残程度分级》第5.9.6.2条规定，评定陈华全伤残等级为九级，上诉人对此提出异议，但并未申请重新鉴定，也未提交证据证明陈华全的受伤与该鉴定的等级不相符，故对上诉人提出残疾评定标准应当为《人身保险伤残评定标准》的上诉请求，不予支持。上诉人要求按照双方的《特别约定》，每个等级为6万元，陈华全为9级伤残，伤残赔偿金的给付标准为12万元。2016年10月20日，水电十四局向大地保险黔东南支公司出具《特别约定》。2016年10月22日，水电十四局与大地保险黔东南支公司签订的《保险合作协议》，两个合同对于残疾保险金的理赔约定不一致，且上诉人未申请重新鉴定，故对上诉人主张按照《特别约定》进行理赔的上诉请求，本院不予支持。 关于焦点2，上诉人提出已将医疗费60,000元支付至水电十四局。依据上诉人提交的医疗费用审核说明表、支付明细表，足以证明上诉人仅支付了医疗费59,001.53元，故对上诉人的该上诉理由，不予采信。上诉人提出医疗费用以60,000元为限，陈华全的后续治疗费9,000元也属于医疗费用，不应再次承担赔偿责任。水电十四局与大地保险黔东南支公司签订《保险合作协议》，包括意外伤残保险和意外医疗保险，在意外伤残保险金中并未约定将医疗费排除在外，故对上诉人提出对陈华全的后续治疗费不承担赔偿责任的上诉请求，不予支持。上诉人提出赔偿项目仅包括被保险人因意外伤害造成的伤残赔偿金，住院伙食补助费、误工费、营养费、护理费、精神抚慰金、鉴定费、交通费、住宿费不属赔偿范围。根据上诉人提交的《保险合同协议》，并未列明不予赔偿范围，且赔偿的是残疾保险金，并非伤残赔偿金，对上诉人的该项上诉请求，本院不予支持。 综上所述，上诉人大地保险黔东南支公司、大地保险楚雄支公司的上诉请求不成立，应予驳回；原判认定事实清楚，适用法律正确，依法应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费4,838元，由中国大地财产保险股份有限公司黔东南中心支公司、中国大地财产保险股份有限公司楚雄中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审判长  柳文辉 审判员  代静云 审判员  罗依婷 二〇二一年七月十九日 法官助理陆茜 书记员龙丹