内蒙古自治区赤峰市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）内04民终2572号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司翁牛特旗支公司，住所地：内蒙古自治区赤峰市翁牛特旗乌丹镇全宁路中段。负责人：潘银，经理。委托诉讼代理人：韦志强，内蒙古信华律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：娜荷芽，女，1984年2月5日出生，蒙古族，教师，住内蒙古自治区赤峰市。委托诉讼代理人：秀成，男，1975年8月10日出生，蒙古族，职工，住内蒙古自治区赤峰市。上诉人中国人民财产保险股份有限公司翁牛特旗支公司（以下简称“中人财保翁旗公司”）因与被上诉人娜荷芽人身保险合同纠纷一案，不服内蒙古自治区翁牛特旗人民法院（2021）内0426民初541号民事判决，向本院提起上诉，本院于2021年4月27日立案受理后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。上诉人中人财保翁旗公司上诉称：本案所涉“人人安康百万医疗保险”合同中，约定了合同订立具有等待期30日，该30日等待期就是为了预防道德风险犯罪行为，即预防那些明知道要出现，还趁机办理保险、骗取保险金的行为所设定的。这也是人身保险与其他责任保险的不同之处，同时也是为了维护社会经济秩序、保护国有资产避免流失而设定的。根据这个约定，在等待期内出现保险事故，保险人不赔付保险金。本案中很明显被上诉人娜荷芽在获得本案保险资格前已经患有本案涉案疾病，对此其自身是明知的，却仍然进行投保。以其从事教师这个职业工作来讲，其本人的审慎度和对文字理解能力应是超出一般人群的，所以从主观角度来看，被上诉人的投保行为的目的就是尽快获得保险理赔金，这与保险合同的射幸合同对预期未知这一属性是截然相悖的。也就是说本案被上诉人在投保时就有了进行保险事故理赔的计划，其行为均是有意为之。为了防范此种事件的发生，保险人才在保障内容的保险责任中约定了等待期30日。另外，保险条款中也有对具有“既往症”情形的保险事故不属于保险赔付责任的解释和约定。综上，一审判决将等待期这种防范道德犯罪风险的规定视为免除保险人责任的条款是不恰当的。请求二审法院撤销一审判决，依法改判。被上诉人娜荷芽答辩称：本案所涉“人人安康百万医疗保险”合同是双方当事人的真实意思表示，合同依法成立，并不存在趁机办理保险和骗取保险金的行为。对于上诉人所称“等待期30日”，被上诉人并不知道其真正的含义和法律后果，保险单中对“等待期30日”字体内容未加粗、加大。依据《健康保险管理办法》第39条规定，保险公司销售健康保险产品，应当以书面或者口头等形式向投保人说明保险合同的内容，并对下列事项作出明确告知并由投保人确认，其中就包括保险责任等待期。上诉人提供的电子签名单并没有“等待期30日”的相关内容和免责任条款内容，也就是说上诉人并未依法履行法律所规定的免除保险人责任的条款应引起对方注意及说明义务，该免除责任条款不发生效力。另外，被上诉人在投保前没有任何疾病，并不是带病投保，上诉人也没有举证证明是带病投保。上诉人公司在签订保险合同时，没有对投保人进行身体检查就直接与被上诉人签订了保险合同，属未尽审慎注意义务。上诉人所称保险条款中约定的“既往症”是什么意思，哪种疾病是既往症并足以影响到上诉人决定是否同意承保的，上诉人均没有向投保人明确说明。上诉人说“等待期”不是保险责任开始期间，属于自行又规定了一个保险期间，这是明确违背事实和法律的说法。综上，请求二审法院驳回上诉，维持原判。被上诉人娜荷芽向一审法院起诉请求：1. 要求中人财保翁旗公司赔付娜荷芽医疗费100114.00元；2. 中人财保翁旗公司承担本案诉讼费用。一审法院认定事实：2020年7月28日，娜荷芽在中人财保翁旗公司处投了“人人安康”百万医疗保险，保险限额为一般医疗费用补偿，每人保险金额为2000000.00元，等待期30日，给付比例100%，免赔10000.00元。恶性肿瘤医疗费用补偿，每人保险金额为2000000.00元，等待期30日，给付比例100%。保险期间自2020年7月29日至2021年7月28日止，娜荷芽支付了保险费480.00元。娜荷芽于2020年8月3日以双髋关节间断疼痛10余年，加重伴活动受限1年就诊于北京积水潭医院，并行人工全髋关节置换术，住院治疗7天，共花费医疗费129506.00元，其中统筹支付19392.00元，娜荷芽支付医疗费110114.00元。此款经娜荷芽向中人财保翁旗公司索要，中人财保翁旗公司至今未赔付。一审法院认为，娜荷芽在中人财保翁旗公司处投保了“人人安康”百万医疗保险，系双方真实意思表示，双方之间的保险合同成立并生效，双方均应按照保险合同的约定履行各自的义务。现被保险人娜荷芽在保险期间内患上了保险合同约定的一般疾病，并发生了一般医疗费用，中人财保翁旗公司作为保险人应该按照保险合同的约定，在保险限额内扣除免赔的10000.00元医疗费用后履行给付保险金的义务。中人财保翁旗公司拒绝理赔的行为既损害了娜荷芽的合法权益，也有悖诚信，故娜荷芽要求中人财保翁旗公司赔付医疗费100114.00元的诉讼请求，一审法院予以支持。中人财保翁旗公司辩称，娜荷芽在等待期内发生的医疗费用，依据“人人安康”百万医疗保险条款2.2.2第（一）项，等待期内被保险人发生的医疗费用属于除外责任，另外，娜荷芽在投保前十余年就患有双髋关节间断疼痛病症，属于既往症，娜荷芽在投保时隐瞒了该既往病史，根据保险条款2.2.1条第（六）项规定，属于中人财保翁旗公司的责任免赔条款，中人财保翁旗公司不承担给付保险金责任的辩解理由，根据《中华人民共和国民法典》第四百九十六条第二款“采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提示对方注意免除或者减轻其责任等与对方有重大利害关系的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。提供格式条款的一方未履行提示或者说明义务，致使对方没有注意或者理解与其有重大利害关系的条款的，对方可以主张该条款不成为合同的内容”的规定，中人财保翁旗公司提供的保险条款虽约定：“等待期内被保险人发生的医疗费用，保险人不承担给付保险金责任”及“被保险人在获得被保资格前所患既往症及保险单中特别约定的除外疾病和情形，保险人不承担给付保险金责任”，但对于“等待期30日”的具体内容、法律后果及“既往症”的范围及时间没有明确约定，该条款属于免除责任条款，中人财保翁旗公司在本判决作出前未能提供证据证明其对于该免责条款已尽明确说明的义务，其提供的电子保单中并没有关于“等待期30日”的内容及法律后果的记载，也没有关于“关节疼痛”属于既往症的记载，故娜荷芽主张该免责条款不成为合同内容符合法律规定。另外，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条： “投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任”的规定，中人财保翁旗公司在娜荷芽投保时未要求娜荷芽在指定医疗机构进行体检，也没有提供医疗机构出具的诊断证明书，更没有提供向投保人进行询问的范围及内容的相关证据，应承担举证不能的法律后果，故中人财保翁旗公司的辩解理由不能成立，一审法院不予采纳。综上所述，依据《中华人民共和国保险法》第二条，《中华人民共和国民法典》第四百九十六条第二款，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条第一款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，一审法院判决：中国人民财产保险股份有限公司翁牛特旗支公司于判决生效后十日内在“人人安康”百万医疗保险限额内赔付娜荷芽医疗费100114.00元。二审经审理查明的事实与一审查明的事实一致。本院认为：对于上诉人提出的关于“等待期30日”非为案涉保险合同之保险责任期间之主张，因双方签订的保险合同中已约定有明确的保险责任起始期间，上诉人将等待期30日单独列在保险责任起始时间之外，显然与合同约定不符亦与保险相关法律规定相悖。而对于上诉人是否可依“等待期30日”“既往症”免除保险责任，本院认为，上诉人对于“等待期30日”的具体内容、法律后果及“既往症”的范围及时间是否向投保人进行明确说明没有提供充分、有效证据予以证明，一审判决据此结合上诉人所提供的电子签名单并没有“等待期30日”的内容及法律后果的记载，也没有关于“关节疼痛”属于既往症的记载，认定“等待期30日”“既往症”免责条款不成为合同内容是正确的。一审判决关于因上诉人自身未在被上诉人投保时要求被上诉人在指定医疗机构进行体检，也未要求提供医疗机构出具的诊断证明书，应承担相应不利法律后果的认定亦是适当的。综上，上诉人中人财保翁旗公司的上诉不能成立，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2303.00元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司翁牛特旗支公司负担。本判决为终审判决。  审 判 长 雷   蕾审 判 员 麻 秋 野    审 判 员 张 淑 丽二〇二一年七月十五日书 记 员 顾 亚 春