重庆市巫山县人民法院   民事判决书      （2020）渝0237民初4099号      原告：胡某1，女，2020年5月7日出生，汉族，住重庆市巫山县。   法定代理人：胡某2(系原告胡某1父亲)，男，1980 年10月28日出生，汉族，住重庆市巫山县。    法定代理人:刘某(系原告胡某1母亲)，女，1984 年1月24日出生，汉族，住重庆市巫山县。    委托诉讼代理人：翁远刚（特别授权），重庆市巫山县维正法律服务所法律工作者。   委托诉讼代理人：龚克勤（特别授权），重庆市巫山县维正法律服务所法律工作者。   被告：巫山县中医院，住所地重庆市巫山县高唐街道广东中路277号，统一社会信用代码12500237451891738B。    法定代表人：李巍，院长。    委托诉讼代理人：黎勇（特别授权），重庆江晟律师事务所律师。      委托诉讼代理人：赵本新，重庆江晟律师事务所律师。   原告胡某1与被告巫山县中医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年11月24日立案。2020年11月27日，原告胡某1向本院提出鉴定申请。经本院审查后，作出准许鉴定的决定，并依法委托重庆市南岸司法鉴定所进行鉴定。2021年5月14日，被告巫山县中医院收到鉴定意见书后，向本院提出异议申请，要求鉴定机构作出书面解释。2021年6月28日，重庆市南岸司法鉴定所作出说明函。依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告胡某1的法定代理人胡某2、刘某的委托诉讼代理人翁远刚，被告巫山县中医院的委托诉讼代理人黎勇到庭参加诉讼。本案现已审理终结。   原告胡某1向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿原告残疾赔偿金75 878元、医疗费36 533 元、护理费13 560元、营养费5000元、住院伙食补助费6780 元、交通费1000元、精神损失费10 000元，合计148 751元。2.本案诉讼费被告承担。诉讼过程中，原告将第1项诉讼请求变更为：判令被告赔偿原告医疗费15 646.28元、护理费22 340元、营养费5000元、住院伙食补助费6390元、交通费1500元、住宿费900元、精神损失费10 000元、鉴定费4300元，合计66 076.28元。事实和理由：刘某怀孕期间，曾6次在被告处产前检查。2020 年5月7日，刘某到被告处待产住院。入院后，被告对刘某进行了各项检查，但没有告知生产的相关方式及风险(顺产、剖腹产)，更没有采取合理的诊疗方式和相关紧急措施，刘某在生产过程中，由于原告体型过大(出生时体重为4.4kg)因挤压、窒息等原因致其蛛网膜下腔出血、右上肢功能障碍(右侧壁丛神经损伤)、新生儿脑损伤。原告认为，被告在此次医疗过程中未尽到合理的告知、诊疗、注意等义务，违反诊疗常规，严重失职，存在重大过错，应对其直接造成的医疗后果承担全部责任。   被告巫山县中医院辩称，1.刘某及原告在被告处就医是事实。2.被告在本案中不应当承担侵权责任。其理由如下：①被告做到了规范产检的所有义务。刘某建档至孕33周+再次到被告处检查，间隔3月余，以微信方式与被告当事医生谭松琼间断联系，微信记录提示，刘某自诉排畸检查项目如四维系统彩超、无创DNA已行检查，未见异常，故在微信中告知饮食控制及体重管理等相关产检注意事项，要求规范到院产检，刘某拒不配合，且因疫情影响，到院检查确有实际困难，但产检不具备强制性，被告并不能强制要求入院检查。②在对刘某及原告进行诊治时，被告及其医务人员的诊疗行为符合相关诊疗规范，尽到了医疗机构及医务人员相应的义务，被告没有过错。根据现有文献、指南及教科书，肩难产发生的主要原因为巨大儿、孕妇体重＞30（该孕妇36）、糖尿病、肩难产病史、第1产程延长、第2产程停滞等。肩难产并发症中包括锁骨骨折、臂丛神经损伤等。刘某入院后，经上级医师评估考虑到巨大儿可能，产程监管及处理均由助产士、一线医师、上级医师共同参与诊治，产程中管理及处理到位规范，对肩难产处理合乎肩难产处理规范，对肩难产的不良结局起到了有效的改善及规避。3.即便认定被告的诊疗行为存在过错，且与损害后果之间存在因果关系，被告也只应承担次要责任。虽然重庆市南岸司法鉴定所出具了渝南司鉴（医）[2021]062号司法鉴定意见，认定被告在为刘某及原告提供的诊疗行为中存在过错，过错与原告的损害后果存在同等因果关系。但是根据相关法律、法规及司法解释规定，鉴定意见可以供参考，绝对不能成为直接定案依据。同时，被告及其医务人员在整个诊疗过程中已尽到了相应诊疗义务，且诊疗行为符合相关的诊疗规范，因此，被告在整个诊疗过程中即便存在过错，也是很小的过错。4.关于赔偿项目。①精神损害抚慰金：因本案没有对原告的损伤程度进行鉴定，具体损失无法确定，也无法确定精神损害程度，故精神损害抚慰金不应当得到支持，如果说要主张也只能另案主张。②医疗费：应当以实际票据为准，同时医疗费的产生要与该病有关。③护理费、住院伙食补助费：该部分费用不应得到支持，因原告系新生儿，本身就需要人护理、看管等。即便该费用应得到支持，也应按照实际住院时间计算，而不是按原告主张的期限计算。同时，还需考虑患者作为新生儿的特殊主体地位。④营养费：营养费应当遵循医嘱，并按照医嘱加强营养的部分来计算。⑤交通费：应当以实际票据为准，并说明交通费产生的具体时间、原因、用途等。⑥鉴定费：鉴定费、住宿费以实际票据为准，同时需说明住宿费产生的时间、原因、用途等。综上意见，恳请法院在作出判决时，予以充分考虑并采纳。   本院经审理认定事实如下：2019年11月5日，刘某到被告处作超声NT检查，诊断为G4P112+1周，并建立重庆市母子健康手册（编号：20180297187）。   2020年3月18日、2020年3月30日、2020年4月27日、2020年5月5日，刘某4次到被告处复查。   2020年5月7日，刘某因停经38周+3天，阴道流液1 小时，到被告处住院。入院初步诊断为：1、胎膜早破；2、脐带绕颈？3、孕4产1孕38周+3天头位待产。   2020年5月7日12时32分，刘某以LOA分娩一女婴即原告，并于当天转入儿科住院治疗。   原告入院时诊断（西医诊断）:1.巨大儿2.新生儿产瘤3.新生儿窒息4蛛网膜下腔出血5.心肌酶谱异常6.新生儿感染？7.新生儿败血症8.右侧臂丛神经损伤？   2020年5月12日，刘某出院。出院诊断：1.产后出血2.胎膜早破3.胎盘黏连4.孕4产2孕38周+3天头位顺产5.肩难产6.脐带绕颈、会阴II°裂伤7.巨大儿8.新生儿轻度窒息。   2020年5月15日，原告出院。出院医嘱：1、转上级医院进一步检查诊治。2、注意喂养，合理保暖，加强口腔、皮肤护理。3、注意面色、呼吸、皮肤黄染、呕吐、排便等情况，随访生长发育情况。4、防受凉，如有不适随时就诊。为此，花去医疗费6098.16元（含救护车费用2500元)。   同日，被告用救护车送原告到重庆大学附属三峡医院治疗。入院诊断为：1.右侧臂丛神经损伤；2.新生儿轻度窒息；3.围生期脑损伤；4.胎儿和新生儿蛛网膜下（非创伤性）出血；5.新生儿高胆红素血症；6.特大婴儿。同日，重庆大学附属三峡医院下达病危通知书。   2020年5月21日，经治疗后原告出院。出院医嘱：1.建议母乳喂养，防止呛奶窒息，观察患儿黄疸、右侧上肢活动情况，若有异常，及时就诊；2.请于6月4日到新生儿专科随访门诊（周四），随访疾病恢复情况及体格和神经发育情况，必要时复查头颅、脊髓MRI和早期康复训练指导。3.合理保暖，注意卫生清洁，勤洗手；加强皮肤和臀部护理；监测体温、体重、精神反应、睡眠、食欲及大小便情况，有异常时及时到儿科门诊就诊。4.满月时复查听力筛查，然后到重庆三峡妇女儿童医院儿童保健科每6个月随访一次至3岁。5.按国家规定预防接种。6.出院后立即于我院儿童康复科预约康复治疗时间。7.建议至重庆儿童医院完善肌电图检查。为此，花去医疗费5540.92元。   2020年6月11日至2020年6月15日期间，原告到重庆医科大学附属儿童医院门诊治疗。花去医疗费1291.5元，重庆到巫山两人的长途汽车费280元。   2020年6月16日，原告到巫山县人民医院住院治疗。入院诊断：1、右侧臂丛神经损伤2、新生儿蛛网膜下腔出血3、新生儿脑损伤。2020年7月8日，原告出院，花去医疗费3111.41元。   原告在巫山县人民医院住院期间，于2020年6月22日到重庆医科大学附属儿童医院门诊检查，共花去医疗费359.5元。   2020年7月16日，原告到巫山县人民医院门诊治疗，花去医疗费749元。   2020年7月22日，原告到巫山县人民医院门诊治疗，花去医疗费48元。   2020年7月23日，原告到巫山县人民医院住院治疗。2020年9月28日，原告出院，花去医疗费4637.42元。   2020年10月14日，原告到巫山县人民医院住院治疗。2020年11月17日，原告出院，花去医疗费2356.39元。   2020年12月9日，原告到巫山县人民医院住院治疗。2021年1月25日，原告出院，花去医疗费3701.5元。   2020年12月14日，经原告申请，本院经审查并作出决定，依法委托重庆市南岸司法鉴定所对被告在对原告的诊疗过程中，其诊疗行为是否存在过错、诊疗行为与损害后果之间是否存在因果关系以及过错的参与度进行鉴定。   2021年3月24日，原告到重庆医科大学附属儿童医院门诊治疗。同月29日，原告到重庆市南岸司法鉴定所进行鉴定。花去医疗费用761元、鉴定费8600元、交通费280元、住宿费984元。   2021年4月1日，原告到巫山县人民医院住院治疗。2021年4月28日，原告出院，花去医疗费2213.25元。   2021年5月6日，重庆市南岸司法鉴定所作出渝南司鉴（医）［2021］062号司法鉴定意见书。认为“……（一）对巫山县中医院诊疗行为的分析……医方对患者诊疗过程中存在如下过错。第一，医方对患者孕期管理欠规范，未按国家标准对患者进行孕期保健检查，亦未对患者孕期血糖检测情况及结果做详细记录，存在过错。第二，患者入院时医方未对胎儿体重按现有规范进行评估，存在过错。第三，本例患者为高龄经产妇、伴有肥胖及胎儿脐带绕颈，加之产妇临产前医方对患儿体重评估不足，从而导致对分娩方式的选择把握不足，医方未尽到高度注意义务，存在过错。（二）诊疗行为与损害后果的因果关系……本例产妇因孕足月临产入院，此次妊娠至分娩，患者孕期产检依从性差，产前检查不规范（不完善），故而失去最佳指导处理时间。此外，产妇对孕期营养、体重管理不重视，新生儿出生时体重4.4kg，属巨大儿，存在经阴道分娩发生肩难产、新生儿臂丛神经损伤等并发症的风险。患儿右侧臂丛神经损伤与其自身为巨大儿存在相关性。但医方孕期管理欠规范，患者临产时医方未按现有规范对胎儿体重进行全面仔细评估，对分娩方式的选择把握不足，后期阴道分娩过程中胎肩娩出困难，出现肩难产致患儿右侧臂丛神经损伤，医方未尽到高度注意义务及不良后果的防范义务，存在过错，过错与患儿损害后果存在同等因果关系。”鉴定意见为“巫山县中医院在为刘某及其女胡某1提供的诊疗行为中存在过错，过错与患儿损害后果存在同等因果关系。”   本院认为，公民合法的人身权益和财产权益受法律保护。公民、法人由于过错侵害他人人身、财产的，应当承担相应的民事责任。患者在接受诊疗过程中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。   重庆市南岸司法鉴定所作出的鉴定意见，综合分析了被告对刘某的孕期管理、胎儿体重评估、分娩方式的选择方面存在的问题，其诊疗行为存在过错。结合刘某自身系高龄产妇、产前检查不规范等因素，导致后期阴道分娩过程中胎肩娩出困难，出现肩难产，从而致使损害后果的发生。被告的过错与损害后果具有因果关系，同刘某自身原因具有同等因果关系。该鉴定程序合法，鉴定材料完整真实，原因分析全面透彻，鉴定意见客观公正，本院予以采信。认定被告的诊疗行为存在过错，且过错与刘某自身原因对损害后果具有同等责任，即被告应承担损害后果50%的责任。   原告所受损害应予赔偿的范围和数额，应参照最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的有关规定，并结合原告提供的票据，确定如下：   1.医疗费。原告主张医疗费31 292.56元，实际提供医疗费票据30 868.05元（其中，巫山县中医院6098.16元、重庆大学附属三峡医院5540.92元、巫山县人民医院16 816.97元、重庆医科大学附属儿童医院2412元），应当以提供票据的医疗费30 868.05元为准，可纳入赔偿范围。   2.护理费。原告实际住院时间211天，原告主张护理时间389天（即2020年5月7日至2021年5月31日）、护理费46 680元（389天×120元/天）。被告认为，原告是新生儿，本身就需要护理，不应当支持护理费，即或支持护理费，也应当按实际住院天数计算。本院认为，原告系新生儿，其就医时的护理，无论是护理范围还是护理程度，都有不同程度的增加，而且处在特定的环境下，故应当计算护理费，但仅限住院时间。原告要求住院时间外的护理费，缺乏事实依据，本院不予支持。故原告住院期间的护理费25 320元（211天×120元/天）可纳入赔偿范围。   3.住院伙食补助费。原告主张住院时间213天、住院伙食补助费12 780元（213天×60元/天）。原告实际住院211天，住院伙食补助费12 660元（211天×60元/天）可纳入赔偿范围。   4.交通费。原告主张交通费4800元（含鉴定时支出的住宿费），实际提供交通费发票金额560元、住宿费发票金额984元。结合原告3次到重庆医科大学附属儿童医院门诊治疗、鉴定，1次到重庆大学附属三峡医院住院治疗，5次到巫山县人民医院住院治疗，交通（含住宿）费是必须支出的费用，对未提供发票的部分，结合原告就医的具体情况，本院酌情确定3000元。合计交通费4544元可纳入赔偿范围。   以上合计73 392.05元。结合被告的过错程度，被告应予赔偿的金额约为36 696.03元(73392.05元×50%)。   原告主张的精神抚慰金10 000元。被告认为，原告的伤残程度没有鉴定，具体损失无法确定，也无法确定精神损害程度，故不应当得到支持。本院认为，精神损害是侵权行为给受害人精神上造成的痛苦，其痛苦程度不完全体现在伤残上。原告系新生儿，其降临人世的喜悦与不幸形成强烈反差，因此产生的焦虑与不安，亦应归既于原告一方的精神损害，应当予以抚慰。但原告主张的精神抚慰金过高，结合被告的过错程度、损害后果、当地平均生活水平，本院酌情确定为2000元。   原告因鉴定所支出的费用8600元，属于必须、合理费用支出范围，应当按照双方的过错程度各自承担4300元，即被告应当赔偿原告4300元。   原告主张营养费5000元，缺乏事实依据，本院不予支持。   综上，原告的部分诉讼请求，符合法律规定，本院予以支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（2004年5月1日起施行)第十七条第一款、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》（2001年3月10日起施行）第十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，判决如下：   一、被告巫山县中医院赔偿原告胡某1医疗费、住院伙食补助费、护理费、交通费合计36 696.03元；   二、被告巫山县中医院赔偿原告胡某1精神损害抚慰金2000元；   三、被告巫山县中医院赔偿原告胡某1鉴定费4300元；   四、驳回原告胡某1的其他诉讼请求。   上列费用合计42 996.03元，限于本判决生效后十日内支付。   如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。   案件受理费560元，减半收取计280元，由原告胡某1负担80元，被告巫山县中医院负担200元。   如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第二中级人民法院。         审 判 员 谭进吾            二〇二一年七月二十六日      法 官 助 理 彭庆娇   书 记 员 毛菊梅      -1-