天津铁路运输法院民 事 判 决 书（2021）津8601民初446号原告：天津市博友实业股份有限公司，住所地天津市静海区唐官屯镇西勾乐村。法定代表人：康玉清，经理。委托诉讼代理人：李治，天津观潮律师事务所律师。被告：安盛天平财产保险有限公司天津分公司，住所地天津市河西区卫津南路与吴家窑大街交口中海广场09层08、09单元。主要负责人：张冰，总经理。委托诉讼代理人：英伟明，北京炜衡（天津）律师事务所律师。委托诉讼代理人：吕文鹏，北京炜衡（天津）律师事务所律师。原告天津市博友实业股份有限公司（以下简称“博友公司”）与被告安盛天平财产保险有限公司天津分公司（以下简称“安盛保险公司”）财产保险合同纠纷一案，本院于2021年4月15日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人李治，被告托诉讼代理人吕文鹏到庭参加诉讼。本案现已审理终结。博友公司向本院提出诉讼请求：1、请求法院判决被告给付原告保险理赔金128050元;2、本案诉讼费用由被告承担。事实与理由:原、被告系雇主责任保险合同关系。2016年10月19日被告向原告出具雇主责任保险单,保险期限自2016年10月20日起至2017年10月19日止。保险单保障计划第1条约定意外伤残每人最高赔偿限额为700000元,第2条意外事故导致医疗费用为100000元。2017年3月15日原告处职工徐海全在工作中受伤,2017年8月17日天津市静海区劳动能力鉴定委员会鉴定徐海全为伤残九级。徐海全住院16天,原告花费医疗费29635.57元。2018年2月2日天津市静海区劳动人事争议仲裁委员会裁决原告向徐海全支付工伤保险赔偿金共计128050元。2021年1月12日,原告将赔偿金支付给徐海全。原告为维护自身合法权益,特此向贵院提起诉讼,望贵院依法判如所请。安盛保险公司辩称，请求法院依法驳回博友公司的全部诉讼请求。一是原告的诉讼请求已过诉讼时效，根据保险法及合同的相关约定，保险金申请人向本公司请求给付保险金的诉讼时效为两年，自其知道或应当知道保险事故发生之日起计算，本案中原告雇员受伤日期为2017年3月15日，原告现在提起诉讼已经超过诉讼时效。二是原告在保险事故发生后未按照保险合同的约定履行义务，根据安盛天平财产保险股份有限公司雇主责任保险2011修正版条款第八条第五款约定，知道保险事故发生后，被保险人应该及时通知本公司，并书面说明事故发生原因、经过和损失情况，故意或者因重大过失未及时通知致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，本公司对无法确定的部分不承担赔偿责任，但本公司通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。在本案中，保险事故发生后，原告没有向被告报险，导致被告无法充分调查核实保险事故的真实性和实际损失情况，因此被告不同意承担赔偿责任。三是原告不能在保险合同纠纷中按照工伤保险待遇标准主张权利，本案属于雇主责任险的保险合同纠纷，而并非是工伤待遇的劳动争议纠纷，因此本案中，原告依据劳动仲裁部门所依照工伤待遇作出的仲裁裁决书向被告主张雇主责任保险赔偿责任，显然是错误的。四是关于停工留薪期工资，应根据保险合同特别约定条款关于误工费的计算方式，即不包含节假日及双休日，计算标准为每人每天60元，赔偿天数最长不超过180天，免赔天数为三天。五是保险合同特别约定第12条应结合保险合同全文进行理解，是本条约定情形系为雇员申请诉讼或仲裁进行理赔，而并非只而并非指被保险人申请理赔的依据，本条明确约定理赔方式即按照本保险合同中基本保障进行理赔是前提条件，本条约定内容系属理赔限额条款，而并非是理赔的依据。最后关于工伤的发生、认定以及赔偿等事实有待进一步的核实，因此被告不同意承担赔偿责任。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证。双方当事人对保单、保险条款的真实性、合法性、关联性无异议，对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：1.原告提交的认定工伤决定书、停工留薪期确认通知书、劳动能力鉴定结论书，证明目的是徐海全意外受伤，已经劳动部门认定为工伤、停工留薪期及劳动能力伤残鉴定；被告认为原告在保险事故发生后没有向被告报险，导致被告无法核实保险事故的真实性和实际损失情况；本院认为，该证据系相关劳动部门作出的认定，无其他相反证据推翻，能证明雇员受伤的事实及工伤认定等相关情况，故对该证据予以认定。2.原告提交的仲裁裁决书、银行电子回单，证明目的是经劳动仲裁裁决原告已经支付给徐海全各项工伤赔偿款128050元；被告认为原告在保险事故发生后没有向被告报险，导致被告无法核实保险事故的真实性和实际损失情况；本院认为，该证据与徐海全本人陈述相结合，能证明其受伤、仲裁及原告向其支付赔偿款的事实，故对该证据予以认定。3.原告提交的诊断证明、住院病案及挂号单，证明目的是徐海全的伤情及治疗经过。被告不认可，坚持上述证据质证意见；本院认为，该组证据能证明徐海全受伤治疗的情况，故对该证据予以认定。4.原告提交的劳动合同，证明目的是雇员与公司之间的劳动合同关系；被告不予认可；本院认为，上述证据结合劳动部门的相关文书，可以证明原告的证明目的，故对该证据予以认定。本院经审理认定事实如下：2016年10月19日，原告与被告签订中小型企业雇主责任保险合同，保险合同约定：投保人及被保险人为天津市博友钢压延有限公司（2017年11月22日更名为“天津市博友实业股份有限公司”）；保险期间自2016年10月20日起至2017年10月19日止；保险责任为凡被保险人的雇员，在保险期间内，在受雇过程中，从事与保险合同下所载明的被保险人的业务有关的工作时遭受意外事故、职业病或工伤而致受伤、死亡，被保险人依法应当对该受伤或者死亡的雇员承担赔偿责任的，我们根据保险合同的规定对被保险人依法应当承担的法律责任以及法律费用进行赔偿；合同特别约定保障计划：计划8载明意外死亡/伤残每人最高赔偿限额为700000元及伤残等级赔付比例，误工费（不包括节假日及双休日）为每人60元/天、赔偿天数最长不超过180天、免赔天数为3天；特别约定载明该保险承保被保险人依法对其雇员进行的工伤赔偿项目及赔偿金额，赔偿项目包括：死亡赔偿、伤残赔偿、医疗费赔偿、误工费赔偿等。伤残赔偿项目包括一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、伤残津贴、生活护理费等。另查，徐海全系博友公司员工。2017年3月15日在工作中致伤，经医院诊断为左手开放性外伤、左拇指近节指骨骨折、左第4掌骨骨折。徐海全于2017年3月15日至2017年3月31日在中国人民解放军464医院住院治疗。2017年5月18日，经天津市静海区人力资源和社会保障局认定徐海全为工伤，经天津市静海区劳动能力鉴定委员会确定自2017年3月15日至2017年7月14日为停工留薪期。2017年8月17日，经天津市静海区劳动能力鉴定委员会鉴定徐海全为伤残九级。2018年2月2日，天津市静海区劳动人事争议仲裁委员会作出津静劳人仲裁字[2018]第0154号仲裁裁决书，由原告支付徐海全一次性伤残补助金52200元、一次性工伤医疗补助金21060元、一次性伤残就业补助金31590元、停工留薪期工资23200元，共计128050元。2021年1月12日，徐海全确认收到原告各项工伤赔偿款总计128050元。原告在2021年1月25日向天津市静海区人民法院对安盛保险公司提起责任保险合同纠纷诉讼，后该案移送本院审理。本院认为，博友公司在安盛财险天津公司处投保了雇主责任保险，双方签订的保险合同系真实意思表示，合法有效，本院予以确认。本案的争议焦点是：原告能否依据保险合同获得赔偿及具体赔偿项目和数额是多少。本案中，博友公司作为投保人及被保险人在被告处投保雇主责任保险，其为受到保险合同保障并享有保险金请求权的人。原告员工徐海全在工作过程中遭受意外伤害，依据法律规定公司应该给予其民事赔偿，符合涉案雇主责任保险保障范围，保险公司应当按照合同约定项目进行赔偿。对于原告的起诉是否超过诉讼时效的问题，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（四）》第十八条的规定，原告向被告请求赔偿保险金的诉讼时效期间应当自其对徐海全应负的赔偿责任确定之日即仲裁裁决书的作出之日2018年2月22日起计算；另根据《中华人民共和国民法典》第一百八十八条规定，原告在2021年1月25日向天津市静海区人民法院对被告提起责任保险合同纠纷诉讼，后该案移送本院审理，并未超过诉讼时效。关于具体赔偿项目，保险合同中保障计划及特别约定都有相应的条款，特别约定条款属于双方协商的结果，应当优先于保险条款适用。故在被保险人依法应当承担的赔偿项目范围内，再根据保险合同的约定确定保险公司应当承担的赔偿责任包括：1.伤残赔偿，包括一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金，以上项目仲裁裁决书中均有认定，合同亦约定按照仲裁裁决书数额予以认定。2.误工费，按照合同特别约定，不包含节假日和双休日，并免赔3天，每人每天60元，最长不超过180天。结合对徐海全停工留薪期的认定，可推算出其误工时间减掉节假日和双休日后实际天数为85天，对于按照合同约定计算的误工费（85-3）天×60元/天=4920元部分，本院予以支持。关于被告主张被保险人没有在保险事故发生后及时通知保险人故不予赔偿的抗辩事由，因原告出具的认定工伤决定书、停工留薪期确认通知书、劳动能力鉴定结论书、仲裁裁决书、门诊病例、诊断证明等证据，可以对本次保险事故的性质、原因、损失程度等予以确认，不属于《中华人民共和国保险法》第二十一条规定的保险人不承担赔偿或者给付保险金的责任的情形，故对被告的相关抗辩主张不予支持。综上所述，本院对博友公司要求被告安盛保险公司支付误工费4920元、一次性伤残补助金52200元、一次性工伤医疗补助金21060元、一次性伤残就业补助金31590元的诉讼请求予以支持；对于原告的其他诉讼请求，不予支持。依照《中华人民共和国民法典》第一百八十八条第一款，《中华人民共和国保险法》第十四条、第六十五条第四款，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（四）》第十八条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，判决如下：一、被告安盛天平财产保险有限公司天津分公司于本判决生效之日起十日内支付原告天津市博友实业股份有限公司保险金109770元（包括误工费4920元、一次性伤残补助金52200元、一次性工伤医疗补助金21060元、一次性伤残就业补助金31590元）；二、驳回原告天津市博友实业股份有限公司的其他诉讼请求。如果被告安盛天平财产保险有限公司天津分公司未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1431元，由原告天津市博友实业股份有限公司负担205元（已交纳），由被告安盛天平财产保险有限公司天津分公司负担1226元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于天津市第一中级人民法院。审判员  徐福君二〇二一年七月十三日书记员  黄 尧附：本判决依据法律的具体条文《中华人民共和国民法典》第一百八十八条第一款：向人民法院请求保护民事权利的诉讼时效期间为三年。法律另有规定的，依照其规定。《中华人民共和国保险法》第十四条：保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第六十五条第四款：责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（四）》第十八条:商业责任险的被保险人向保险人请求赔偿保险金的诉讼时效期间，自被保险人对第三者应负的赔偿责任确定之日起计算。《最高人民法院关于适用的解释》第九十条：当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。