山东省龙口市人民法院民 事 判 决 书（2021）鲁0681民初3430号原告：山东裕东汽车零部件有限公司，住所地：龙口市龙港街道王格庄村，统一社会信用代码：91370681575489388F。法定代表人：孙振林，任董事长。委托诉讼代理人：马志毅，山东翔宇韶宽律师事务所律师。被告：华海财产保险股份有限公司威海中心支公司，住所地：威海市高区文化西路198号5楼，统一社会信用代码：91371000MA3C5KXR6N。负责人：王皓，任经理。委托诉讼代理人：陈为春，山东齐鲁（烟台）律师事务所律师。原告山东裕东汽车零部件有限公司（以下简称裕东公司）与被告华海财产保险股份有限公司威海中心支公司（以下简称华海公司）责任保险合同纠纷一案，本院于2021年5月27日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告裕东公司的委托诉讼代理人马志毅，被告华海公司的委托诉讼代理人陈为春到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告裕东公司向本院提出诉讼请求：1.依法判令被告给付原告雇主责任险保险金人民币21万元；2.本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：2019年2月27日，原告在被告处参保了雇主责任保险，保单号为1103710000904000220190000003，每个雇员伤亡赔偿限额为80万元、医疗费用赔偿限额为8万元。2019年8月8日原告的参保雇员于同涛被诊断为职业病，案经龙口市劳动人事争议仲裁委员会裁决原告共应支付被告患职业病的各项待遇共计人民币255610．99元。后原告与于同涛自行协商达成赔付协议由原告支付工伤待遇费用共计21万元。依据雇主责任保险合同的约定，上述原告所赔偿雇工于同涛的款项应由被告保险公司予以赔付，但原告向被告申请理赔后，被告却拒绝赔付。原告认为被告不按合同约定履行给付保险金的义务，违背诚信原则，故原告特具状诉至法院，望查明事实，依法判如所请。被告华海公司辩称，原告在我司投保雇主责任保险，保险期间自2019年3月1日至2020年2月29日，其中死亡、伤残赔偿金限额80万元，医疗费用赔偿限额8万，特别约定载明：每次事故绝对免赔为100元，100元以上部分按照签单地社保90%的标准赔付，误工费每人每天100元，每次事故每人免赔5天，每次事故每人赔偿不超过90天。根据诊断证明于同涛于2011年就已经开始接触粉尘工作，其在我司投保雇主责任险之前就已经可以被诊断为相关职业性矽肺病，该次工伤事故不属于我司保险期间内所发生事故，我司不应当承担赔偿责任。即使该和解协议属实，原告赔偿于同涛所依据的为仲裁裁决书，其裁决项目分别为医疗费、一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金以及停工留薪期工资，我方认为上述项目均不是保险合同所约定的赔偿项目，原告按照裁决书以及和解协议要求我方赔付保险金不符合双方合同约定，即使法院裁判我方承担赔付责任，我方认为我方仅对裁决书中的医疗费、一次性伤残补助金、停工留薪期工资三项按照合同约定进行赔付，原告主张21万明显超出了该三项的赔付金额。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行证据交换及质证，对当事人无异议的证据，如雇主责任保险保险单及保险条款各一份、职业病诊断证明书、龙人社工伤案字（2020）209号工伤认定决定书、烟台市劳动能力鉴定委员会出具的烟劳鉴伤字（2020）9-1063号劳动能力鉴定结论书、龙劳人仲案字（2020）第782号裁决书、银行转账回单，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2019年2月27日，原告作为投保人在被告处投保了雇主责任保险，保单号为1103710000904000220190000003，被保险人为山东裕东汽车零部件有限公司，被保险人的从业人员人数为236人（包含本案伤者于同涛）。保障内容为每个雇员伤亡赔偿限额为80万元，医疗费用赔偿限额为8万元，保险期间自2019年3月1日0时起至2020年2月29日24时止。保险条款中保险责任部分第三条约定：“在保险期间内，被保险人的雇员在中华人民共和国境内因下列情形导致伤残或死亡的，依照中华人民共和国法律应由被保险人承担的经济赔偿责任，由保险人按照本保险合同约定负责赔偿。”其中第四项为被诊断、鉴定为职业病。另查明，2019年8月8日，被告的员工于同涛被烟台市职业病医院诊断为：职业性矽肺壹期，在职业病危害接触史中记载：“现单位从事制芯混砂工，接触粉尘2年（2017.5-2019.5）；既往于2011年-2017年在其他单位从事型砂工作，工作中接触粉尘。”2020年4月7日，龙口市人力资源和社会保障局出具龙人社工伤案字（2020）209号工伤认定决定书，载明：“于同涛在山东裕东汽车零部件有限公司从事制芯混砂工作。2019年8月8日经烟台市职业病医院诊断：职业性矽肺一期。”认定于同涛所受伤害系因工负伤。2020年10月23日，烟台市劳动能力鉴定委员会出具的烟劳鉴伤字（2020）9-1063号劳动能力鉴定结论书，鉴定结论为：于同涛劳动能力障碍程度为陆级，护理依赖程度为无护理依赖。2021年1月18日，龙口市劳动人事争议仲裁委员会出具龙劳人仲案字（2020）第782号裁决书，裁决：1、原告支付于同涛医疗费6818.99元、一次性伤残补助金91040元、一次性工伤医疗补助金120585元、一次性伤残就业补助金20097元、停工留薪期工资17070元，上述合计255610.99元。2021年3月25日，原告与于同涛达成和解协议书，载明“甲方：山东裕东汽车零部件有限公司，乙方：于同涛。乙方于同涛诉甲方山东裕东汽车零部件有限公司工伤待遇纠纷一案，业经龙口市劳动人事争议仲裁委员会作出龙劳人仲案字（2020）第782号裁决书。甲方对该裁决书不服于2021年1月30日向烟台市中级人民法院提起申请撤销仲裁裁决之诉。甲乙双方于2021年3月23日庭审后自愿达成和解协议如下：1、甲方一次性支付乙方医疗费、一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪期工资等全部工伤待遇款共计人民币210000元，该笔款项于2021年4月8日前一次性付清，支付至乙方。……。”和解协议签订后，原告山东裕东汽车零部件有限公司于2021年4月7日通过山东龙口农村商业银中村支行90×××24账号一次性向于同涛山东龙口农村商业银芦头支行62×××36账号转账21万元。本院认为：原告作为投保人和被保险人，在被告处投保雇主责任保险，投保人交纳了保费，被告签发了保险单，保险合同关系依法成立有效，本院予以确认。根据原被告签订的保险条款保险责任部分第三条的约定，原告雇员于同涛已被认定为职业病，且原告已按照龙劳人仲案字（2020）第782号裁决书向于同涛进行赔偿，故原告有权就所赔偿款项向被告华海公司主张赔付。被告辩称职业病诊断证明书载明于同涛自2011年就已经开始接触粉尘工作，原告在被告投保雇主责任险之前就已经可以被诊断为相关职业性矽肺病，故该次工伤事故不属于被告保险期间内所发生事故，被告不应当承担赔偿责任。本院认为，烟台市职业病医院出具的职业病诊断证明书载明于同涛于2011年从事型砂工作，在工作中接触粉尘，不能以此认定于同涛之前就患有职业病；再者，原告裕东公司提交的龙人社工伤案字（2020）209号工伤认定决定书，已明确记载于同涛诊断职业病的时间为2019年8月8日，即在涉案保险合同期间内；其次，保险条款中约定的理赔条件是“被诊断、鉴定为职业病”。故被告的辩称证据不足，本院不予支持。被告辩称特别约定清单栏内约定“每次事故绝对免赔为100元，100元以上部分按照签单地社保90%的标准赔付，误工费每人每天100元，每次事故每人免赔5天，每次事故每人赔偿不超过90天”，本院认为，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的免除保险人责任的条款。根据上述规定，该特别约定为免责条款，在投保时，保险人应向投保人履行提示义务。该特别约定清单未对字体进行加粗、加黑等作出足以引起投保人注意的提示，故该约定对原告不产生效力。原告已经一次性赔偿于同涛医疗费、一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪期工资等全部工伤待遇款共计21万元。根据涉案保险条款约定，原告主张被告理赔原告雇主责任险保险金21万元，符合法律规定，本院予以支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十二条、第十四条、第二十三条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条之规定，判决如下：被告华海财产保险股份有限公司威海中心支公司于本判决生效后十日内给付原告山东裕东汽车零部件有限公司保险金210000元。如未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4450元，减半收取2225元，由被告华海财产保险股份有限公司威海中心支公司负担。如不服本判决，可于判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或代表人的人数提出副本，上诉于山东省烟台市中级人民法院。审判员  王桂红二〇二一年七月二十九日书记员  韩绥杰附：办理网上上诉立案及限期缴纳上诉费通知书：如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省烟台市中级人民法院，同时在山东法院电子诉讼服务平台办理网上上诉立案事宜，并按照不服一审判决部分的上诉请求向本院立案庭交纳上诉费。如在上诉期满后的次日起七日内仍未交纳上诉费，按自动撤回上诉处理。上诉费缴纳方式：关注公众号“山东财政”点击左下角“微服务”，选择“非税缴费”。方法一：选择“按缴款码”缴费。需联系王桂红团队打印缴费通知单，输入缴费通知单右上角二维码下方号码即可缴费。方法二：选择“按身份信息”缴费，输入当事人身份证号即可缴费。上诉材料提交时应注意的事项：上诉状的落款必须要手写、盖指纹印，当事人信息要齐全(个人的话，需要提交身份证复印件；企业需要提交营业执照、法定代表人身份证明及身份证复印件；如有委托诉讼代理人，需要提交代理手续)。赔偿款支付方式：款项汇至龙口市人民法院账户，开户行：中国农业银行股份有限公司龙口市支行；户名：龙口市人民法院；账号：62×××67。请务必备注案号及原告姓名、承办人姓名。王桂红团队办公室电话：0535-87××××0。