四川省石棉县人民法院 民 事 判 决 书 （2021）川1824民初572号 原告：刘兵，男，1962年7月2日出生，汉族，住石棉县。 委托诉讼代理人：龚程，四川顶泰律师事务所律师。 被告：华夏人寿保险股份有限公司，住所地天津市滨海新区中心商务区水线路2号增1号于家堡金融区服务中心101-30。 法定代表人：王毅，系该公司总经理。 委托诉讼代理人：杨超，四川君合律师事务所律师。 原告刘兵与被告华夏人寿保险股份有限公司(以下简称华夏保险公司)人身保险合同纠纷一案，本院于2021年5月17日立案后,依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告刘兵及委托诉讼代理人龚程，被告华夏保险公司委托诉讼代理人杨超到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告刘兵向本院提出诉讼请求：1.被告向原告支付保险金149051.92元；2.本案全部诉讼费用由被告承担。事实和理由:2018年1月16日,原告到雅安市石棉县人民医院进行体检，体检结果已告知被告。2018年2月9日，原、被告签订《个人保险合同》，保险合同编号：8808113028495588，投保险种为华夏健康人生重大疾病保险、华夏医保通费用补偿医疗保险，自2018年2月10日零时生效。2018年2月8日、9日，原告向被告支付4164.2元、7844元保费；2019年2月10日、12日，原告向被告支付4516.2元、8196元保费；2020年2月9日、10日，原告向被告支付4516.2元、8196元；2021年3月30日，原告向被告支付8196元保费。2020年10月27日，原告被四川大学华西医院确诊患前列腺癌。2020年11月18日，原告向被告提出理赔申请。2020年12月21日，被告作出《理赔拒付通知书》。2020年12月26日、2021年3月1日，被告作出两份《理赔协议书》，原告认为协议不合理而拒签。原告为维护自身合法权益，诉至法院。 被告华夏保险公司辩称，一、原告刘兵在投保前已长期患有前列腺疾病，在投保后病情加重变为前列腺癌的情形下不属于保险合同约定的保险责任范围，被告有权依据合同约定不承担保险责任。本案保险合同约定的重大疾病保险责任范围是要求在合同生效后首次出现相关疾病的症状体征，对于在合同生效日之前出现相关疾病的症状体征的，被告有权不承担保险责任。本案保险合同订立于2018年2月10日，但经被告调查发现，被保险人刘兵至少在2014年起就被医院确诊患有前列腺增生、前列腺结节等前列腺疾病，且在投保前一直未痊愈。2020年10月刘兵在华西医院的病历中也可看出刘兵有尿频、尿急、尿痛的症状已30余年。因此，前述证据可证明被保险人刘兵在本案保险合同生效前已出现前列腺疾病病症体征，不符合保险合同约定的“初次患本合同所列重大疾病”的范围。除此外，被告也有权根据“对于被保险人在合同生效日前出现的本合同所列的疾病之症状体征或所患的疾病，不承担责任”的条款约定，不承担本案保险责任。二、保险合同是典型的射幸合同，需要当事人双方遵循最大诚信原则。在订立本案保险合同时，被告向投保人罗玉淑和被保险人刘兵询问刘兵的身体健康状况时，罗玉淑和刘兵均隐瞒了刘兵长期患多种疾病的事实，故意未向投保人履行如实告知义务。投保人罗玉淑和原告刘兵在本案中有明显的不诚信的行为，不属于善意的合同当事人，原告刘兵存在重大过错，也不应基于他的不诚信行为获得保险赔偿。综上，请求依法驳回原告的诉讼请求。 原告刘兵为证明自己的主张，向本院提交以下证据： 1.《个人保险合同》（保险合同编号:8808113028495588）1份，拟证明原告与被告建立保险合同关系及购买的保险险种； 2.中国农业银行银行卡交易明细清单3份及银行明细单1份，拟证明原告已按合同约定足额支付保险费； 3.《病理诊断报告》《出院证明书》各1份，拟证明原告被四川大学华西医院确诊前列腺癌； 4.《理赔协议书》2份，拟证明被告向原告退还保险费； 5.《理赔拒付通知书》1份，拟证明被告拒绝理赔的依据； 6.医疗费发票，拟证明原告除社保报销后所花费医疗费59051.92元。 被告华夏保险公司对原告刘兵提交的证据发表质证意见： 1.对《个人保险合同》三性均无异议，对证明目的有异议，合同中第1页可以看出经代公司名称，经代公司为四川泛华公司，《个人保险合同》是通过泛华保险销售，合同中第5页“重大疾病保险金”第二款中对责任范围进行了约定：“被保险人因意外伤害，或于本合同生效或最后一次复效之日起90日后因意外伤害以外的原因，导致初次患本合同所列重大疾病的一种或多种，我们将按本合同的基本保险金额给付重大疾病保险金，同时本合同终止。”在合同第12页10.7条对重大疾病也作出了释义，10.7条载明：“初次患本合同所列的轻症疾病、重大疾病指被保险人同时符合以下条件的疾病：（1）被保险人自出生后首次出现疾病之症状体征；（2）被保险人在本合同有效期间内首次出现疾病之症状体征并被确诊患该疾病；（3）该疾病之症状体征符合本合同的定义；（4）该疾病已在本合同中列明。”原告不符合合同约定的第一种和第二种情况，因为原告在投保前就出现慢性疾病，根据保险合同的约定，慢性疾病不属于保险范围，保险公司不应承担保险责任的。 2.对银行明细清单的三性予以认可； 3.对《出院病情证明书》《病理诊断报告》三性无异议，但对证明目的有异议，是原告在投保前就已出现尿频、尿急、尿痛症状； 4.对《理赔协议书》的三性无异议，被告当时考虑的理赔方案，原告并没有接受，双方未达成一致意见； 5.对《理赔拒付通知书》三性无异议； 6.对原告住院期间所产生的医药费清单，个人负担56573.9元无异议，对于超出56573.9元以外的金额原告未提供正式发票或发票原件，不予认可，即使华夏保险公司赔偿也应按照56573.9元扣减免赔额10000元后予以赔偿。 被告华夏保险公司为证明自己的抗辩意见向本院提交以下的证据： 1.《个人保险合同》1份，拟证明合同里《华夏人寿健康人生重大疾病保险条款》2.1“重大疾病保险金条款”以及“10.7初次患本合同所列的轻症疾病、重大疾病”条款对保险责任范围进行了划分，约定“重大疾病”是指合同生效后首次出现相关症状体征的疾病，并且在10.7条款中用黑色粗体字载明合同生效日前出现的疾病症状体征的疾病，被告不承担保险责任。合同第47页中被告对被保险人刘兵的健康状况进行了询问，投保人和刘兵均通过签字的方式确认刘兵身体健康无异常，投保人和原告故意不履行如实告知义务，故意违反诚信原则； 2.投保人罗玉淑在接受电话回访时的录音资料一份，拟证明罗玉淑在接受被告电话回访时，确认了解保险条款和除外责任，并确认合同上的健康状况内容是罗玉淑和刘兵提供并确认过的； 3.《出院记录》4份、《出院病情证明书》2份，拟证明刘兵在投保前已患有多种慢性疾病，尤其是患有与本次前列腺癌相关的前列腺增生和结节，根据《个人保险合同》的约定，保险公司不承担保险责任； 4.展业说明、《保险代理合同》各1份，拟证明原告之女刘潇潇主动为父母投保的事实，刘潇潇作为保险行业从业人员，比一般人员应更清楚保险条款和不能带病投保的基本规则。 原告刘兵对被告华夏保险公司提供证据发表质证意见如下： 1.对《个人保险合同》的三性予以认可，其证明目的不予认可； 2.对电话回访通话录音的内容真实性和合法性均不予认可； 3.对《出院记录》、《出院病情证明书》真实性、合法性、关联性是认可的，但对证明目的不予认可； 4.对展业说明、《保险代理合同》的三性不予认可，刘潇潇并非四川泛华保险公司的工作人员。 本院经审理查明，罗玉淑与刘兵系夫妻关系。2018年2月9日，罗玉淑通过泛华联兴保险销售股份公司四川省分公司发送手机链接与被告华夏人寿签订《个人保险合同》（保险合同编号为8808113028495588）,投保险种分别为《华夏健康人生重大疾病保险》《华夏医保通费用补偿医疗保险》。该保险合同由被告华夏人寿公司提供格式条款。保险单载明合同生效日2018年2月10日零时。被保险人刘兵，投保年龄55周岁，身故保险金受益人为刘潇潇。其中，《华夏健康人生重大疾病保险》年交保险费7011元，保险金额100000元，保险期满日终身，交费期满日2033年2月10日零时。《华夏医保通费用补偿医疗保险》年交保险费833元，保险份数1份，保险期满日和交费期满日均为2019年2月10日零时。 《华夏健康人生重大疾病保险》合同条款2.1保险责任—重大疾病保险金载明“……二、若被保险人因意外伤害，或于本合同生效或最后一次复效之日起90日后因意外伤害以外的原因，导致初次患本合同所列重大疾病的一种或多种,我们将按本合同的基本保险金额给付重大疾病保险金，同时本合同终止。条款10.7初次患本合同所列的轻症疾病、重大疾病指被保险人患同时符合以下条件的疾病：（1）被保险人自出生后首次出现疾病之症状体征；（2）被保险人在本合同有效期间内首次出现疾病之症状体征并被确诊患该疾病；（3）该疾病之症状体征符合本合同的定义；（4）该疾病已在本合同中列明。对于被保险人在本合同生效日前出现的本合同所列的疾病之症状体征或所患的疾病，我们不承担保险责任。条款10.9重大疾病对包括“恶性肿瘤”在内的各项疾病进行了释义。《华夏医保通费用补偿医疗保险》合同条款2.2保险责任分别对“一般医疗保险金”和“重大疾病医疗保险金”进行约定,条款2.3对“补偿原则及给付标准”进行约定,一、本合同适用医疗费用补偿原则。若被保险人已从其他途径（包括社会医疗保险、公费医疗、工作单位、保险人在内的任何商业保险机构等）获得医疗费用补偿，则仅对被保险人实际发生的合理且必要的医疗费用扣除其所获医疗费用补偿后的余额按本合同的约定进行给付。社会个人账户部分支出视为个人支付，不属于已获得的医疗费用补偿。二、本合同中所指免赔额均指年度免赔额，指被保险人自行承担，本合同不予赔偿的部分。在本合同保险期间内，一般医疗保险金与重大疾病医疗保险金共用同一个免赔额。被保险人从其他途径已获得的医疗费用补偿可用于抵扣免赔额。但通过社会医疗保险和公费医疗获得的补偿，不可用于抵扣免赔额。本合同约定的免赔额如下：（一）若被保险人已通过社会医疗保险或公费医疗获得医疗费用补偿，则免赔额为人民币1万元；（二）若被保险人未通过社会医疗保险或公费医疗获得医疗费用补偿，则免赔额为人民币2万元……。条款2.4对“责任免除”进行约定,条款2.5“年度给付限额及终身给付限额”约定，一、本合同一般医疗保险金年度给付限额、重大疾病医疗保险金年度给付限额及终身给付限额根据投保份数计算确定。二、本合同一般医疗保险金年度给付限额每份为人民币100万元,重大疾病医疗保险金年度给付限额每份为人民币100万元,终身给付限额每份为人民币500万元……，条款2.6“保险期间及续保”约定“一、本合同的保险期间为1年,自本合同生效日零时起算。二、本合同的保险期间届满之前,若我们未收到您不再续保的书面通知,则视为您同意续保,我们将按合同约定的续保条件续保本合同。新续保合同的保险期间为新的保险期间,有效期为1年,自本合同期满日次日零时起算。每次续保,均依此类推。三、本合同约定的续保条件如下:在本合同及各续保合同保险期间内累计给付的一般医疗保险金与重大疾病医疗保险金之和不超过您与我们约定的终身给付限额”。 《个人保险合同》第47页中载明，《个人情况告知书》“告知事项”第4项“您最近两年内是否有过头晕、头痛、胸闷、咯血、腹痛、血尿、便血、消瘦、乏力、长期发热、不明原因皮下出血等不适？是否曾有过身体检查结果异常？”、第5项“您最近两年内是否有过门诊治疗？是否接受过药物治疗？或被医师建议需身体检查或治疗？”、第6项，您过去是否曾经住院？是否做过手术？第7项“您是否患有或被怀疑患有癌症、肿瘤、包块或肿物、××或ＨＩＶ阳性？是否接受过器官移植？”、第8项“您是否患有或被怀疑患有高血压、心脏病、脑血管病、糖尿病、慢性酒精中毒、××、肝硬化、胰腺疾病、消化道溃疡、支气管扩张、呼吸衰竭、甲状腺疾病、类风湿疾病、红斑狼疮、肾脏疾病、血液疾病、癫痫、精神疾患、卵巢／子宫／乳腺疾病、或其他上述未提及的疾病”。投保人及被保险人在问题侧面“是”或“否”方框打勾方式填写，被保险人做出否认的回答并签名。投保人申明：本人已知晓投保人应履行如实告知义务，所有告知事项以书面告知为准。如投保人未履行如实告知义务，足以影响贵公司核保结论的，贵公司有权依法解除保险合同，并依法不承担给付保险金的责任。投保人罗玉淑及被保险人刘兵均在《个人情况告知书》中签名。 《个人保险合同》条款6.2也载明“如实告知”：……二、若您故意或因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或提高保险费率的，我们有权解除本合同。三、若您故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。四、若您因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费等内容。该合同签订后,投保人按约定支付了各项保险费。 2014年4月16日至同年4月23日,刘兵被石棉县人民医院诊断为慢性胃炎、前列腺增生；2014年7月10日至同年7月22日,刘兵被石棉县人民医院诊断为慢性胃炎、前列腺增生；2014年12月11日至同年12月15日，刘兵被石棉县人民医院诊断为慢性糜烂性胃炎；2016年9月22日至同年10月8日,刘兵被石棉县人民医院诊断为肺部感染、肋间神经炎？、冠心病；2016年12月8日至同年12月21日,刘兵被四川大学华西医院诊断为焦虑状态、右肺小结节、ＰＳＡ升高、前列腺增大、前列腺结节、高脂血症、睡眠障碍；2020年11月11日，刘兵《四川大学华西医院出院病情证明书》记载：入院时间2020年10月9日，出院时间2020年11月11日。出院诊断1.前列腺癌、2.右肾囊肿、3.双肺结节:炎性？4.睡眠障碍。诊疗小结:患者，男，58岁，因“反复尿频、尿急、尿痛30＋年，加重半年”于入科。查体:生命体征平稳，神志清楚、查体合作，胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律齐，心界不大，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张、肠鸣音正常。辅查:（2020.9.27）四川省肿医院做盆腔增强ＭＲＩ提示:1.前列腺右侧外周带斑片影，待排前列腺癌？2.前列腺稍增生。前列腺Ｂ超示:前列腺右叶腺区可见小结节，倾向增生结节。前列腺右叶尖部外周带实质回声减低欠均，前列腺肿瘤标记物:ＰＳＡ11.3ｎｇ／ｍｌ、ｆＰＳＡ／ＰＳＡ0.092。2020-10-10全自动尿液沉渣定量分析（小便常规）:尿蛋白定性0.15（＋／-）ｇ／Ｌ。2020-10-09输血前全套（量）:××表面抗体定量（化学发光法）493.000ＩＵ／Ｌ，××核心抗体半定量（化学发光法）0.006Ｃ0ｌ;2020-10-09糖化血红蛋白（ＨｂＡ1ｃ）:糖化血红蛋白Ａ1ｃ6.2％；2020-10-09血细胞分析（五分类）:中性分叶核粒细胞百分率76.7％，淋巴细胞百分率18.8％，中性分叶核粒细胞绝对值6.80＊×109／Ｌ；2020-10-09铁蛋白（Ｆｅｒｒｉｔｉｎ），甲胎蛋白（ＡＦＰ），癌胚抗原（ＣＥＡ），糖类抗原15-3（ＣＡ15-3），糖类抗原19-9（ＣＡ19-9），糖类抗原125（ＣＡ125），细胞角蛋白19片段，神经原特异性烯醇化酶（ＮＳＥ），总前列腺特异性抗原（ＰＳＡ），游离前列腺特异性抗原（ＦｒｅｅＰＳＡ）:前列腺抗原百分比10.67％.铁蛋白1141.00ｎｇ／ｍｌ,游离ＰＳＡ0.994ｎｇ／ｍｌ，总前列腺总特异抗原9.320ｎｇ／ｍｌ。入院后予以积极完善相关检查并联系泌尿外科行前列腺穿刺活检术，于2020.10.15在Ｂ超引导下行前列腺穿刺术，术后病理诊断:查见异性腺体，疑有肿瘤。免疫组化示肿瘤:ＡＭＡＣＲ（＋）、Ｐ63（-）、ＨＣＫ（-）、ＡＫＲ1Ｃ3（-）、Ｃ个Ａ（-）、ＰＳＭＡ（＋）、ＭＩＢ-1（＋，1％）。考虑前列腺癌，故联系泌尿外科再次会诊后于2020.11.2在全麻下行机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术＋膀胱颈悬吊术＋尿道重建术，手术顺利、尿管顺利拔出，现患者病情好转，伤口愈合可，予以办理出院，泌尿外科门诊随访。出院医嘱及建议:1.注意休息、规律作息时间、避免辛辣刺激饮食。2.出院2周后到泌尿外科门诊随诊。3.如有不适，门诊随诊。4.出院带药:坦索罗辛0.2ｍｇ毎晚一次;碳酸氢钠2片每日三次。刘兵本次住院花费医疗费共计83053.74元，其中城镇职工保险报销26479.84元，个人负担56573.9元。 2020年11月18日，刘兵向华夏保险公司提出理赔申请。同年12月21日,华夏保险公司作出《理赔拒付通知书》，该通知书载明：尊敬的刘兵先生：您的理赔申请我们已收悉，经审慎核定您所提供的相关证明和资料，根据相关的法律规定和保险合同的约定。我们对您的理赔申请做出如下决定：歉难给付保险金。我们做出以上决定的理由是：本次疾病与投保前疾病相关。具体为：被保险人于2020.10.9-2020.11.11因为前列腺癌、右肾囊肿、双肺结节、睡眠障碍在四川大学华西医院住院治疗。经审核，被保险人投保前2010.12.25-2011.01.12因为慢性胃炎、乙状结肠息肉、2012.11.30-2012.12.17因为冠心病、心肌缺血、慢性糜烂性胃炎轻度、高脂血症在石棉县人民医院住院治疗；2014.04.16-2014.04.23因为慢性胃炎、前列腺增生、2014.07.10-2014.07.24因为慢性胃炎、前列腺增生、2014.12.11-2014.12.17因为慢性糜烂性胃炎在石棉县人民医院住院治疗；2016.09.22-2016.10.08因为肺部感染在石棉县人民医院住院治疗；2016.07.13-2017.10.18多次因胸闷、胸痛、腹痛、前列腺增生在石棉县人民医院门诊就诊；2016.12.8-2016.12.21因为焦虑状态、右肺小结节、前列腺增大、前列腺结节、睡眠障碍在四川大学华西医院住院治疗。核实到本次疾病与投保前相关，故本次理赔申请做拒付处理。 上述事实有《个人保险合同》《四川大学华西医院病理诊断报告》《出院病情证明书》《出院记录》《理赔拒付通知书》、银行转账记录及当事人的当庭陈述为证，本院予以确认。 本院认为,罗玉淑为刘兵向华夏保险公司投保“华夏健康人生重大疾病保险及华夏医保通费用补偿医疗保险”，双方签订的《个人保险合同》系双方真实意思表示，不违反、法规禁止性规定，合法有效，双方均应按合同约定履行各自的义务。投保人依据合同的约定交付了保费，履行了合同义务，华夏保险公司在出现保险事故后也应依约支付保险金。 根据原、被告的诉辩意见，本案审查的重点是原告是否在案涉合同生效之日起90日后初次患有案涉合同约定的重大疾病。对此，本院分析如下：首先，华夏健康人生重大疾病保险条款约定首次重大疾病保险金赔付条件为“被保险人因意外伤害，或于本合同生效或最后一次复效之日起90日后因意外伤害以外的原因导致初次患本合同所列的重大疾病的一种或多种”，于本案而言，被保险人应在案涉保险合同生效之日起90日后初次患合同所列重大疾病的一种或多种，才能满足首次重大疾病保险金赔付条件；其次，根据该保险条款的行文，上述条款的“初次患本合同所列的重大疾病”是指首次重大疾病确诊之日。刘兵虽于2014年4月、7月在石棉县人民医院住院就诊，病历诊断为前列腺增生，2016年12月在四川大学华西医院住院就诊，诊病历诊断为前列腺增大、前列腺结节。但并未确诊刘兵患有合同约定的重大疾病。根据刘兵出院病情书记录显示，2020年9月27日，刘兵在四川省肿瘤医院作盆腔增强MRI提示：1、前列腺右侧外周带斑片影，待排前列腺癌？……。2020年10月15日，刘兵在四川大学华西医院对相关组织进行检查，《出院病情证明书》载明：考虑前列腺癌。因此，刘兵患有案涉合同约定重大疾病的日期应为2020年10月15日，属于发生在案涉保险合同生效之日起第90日后。根据《个人保险合同》条款10.9前列腺癌属于重大疾病约定的“恶性肿瘤”，华夏保险公司理应就刘兵所患疾病承担理赔责任，华夏保险公司仅凭单方的认识，认为本次保险事故与投保前疾病相关而拒赔无事实依据。 华夏保险公司虽辩称本次的保险事故不在保险范围内的疾病并非免责条款，但保险法中对保险人明确说明义务及违反该义务的严格法律后果进行规定，是为了充分保障投保人在订立合同时的知情权与选择权，使其充分了解到在遭遇何种风险时能够享受到怎样程度的保险保障后再决定是否投保。保险公司作为格式条款的提供方，在针对重疾险种进行约定或排除范围时，应予以明确说明和提示，尤其涉及专业知识、特定标准时，其未尽提示说明义务却以不符合初次患本合同所列的重大疾病一种或多种的规定为由拒绝理赔无疑加重了投保人的责任。 关于投保人是否履行如实告知义务问题。根据《中华人民共和国保险法》第十六条第四款规定“投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费”。保险告知义务，是指投保人在订立保险合同时，有将保险标的的重大情况如实向保险人披露的义务，保险法设立该制度的目的在于合理分配信息搜集义务，其功能并不在于将搜集风险评估有关信息的义务完全施加于投保人，而是让投保人协助保险人搜集相关重要信息，以弥补信息不对称。投保人告知义务的范围，应当以保险人询问的事项为限，华夏保险公司并没有针对刘兵是否患有前列腺方面的疾病进行具体询问，对保险人未提出询问的事项，投保人不负有告知义务，对投保人回答存在矛盾或其他足以使谨慎保险人产生合理疑惑的情形，保险人有核实的义务。由此可知，保险人询问的事项不应仅限于保险合同书记载的询问内容，还包含保险业务员指导说明和针对性询问。因为投保人和被保险人作为非保险从业人员的自然人，缺乏评估风险所需的技术，难以判断何种事实对风险评估具有参考价值，如果要求其在询问之外对重要事实承担如实告知义务，显然太苛刻，还会导致保险人怠于进行询问，并在发生保险事故后以“投保人未尽如实告知义务”为由拒绝赔偿。这种在投保时“宽进”理赔时“严出”的做法，不利于保险业良性发展。因此，作为一个谨慎的保险人，在签订合同时应对投保人进行针对性询问和解释说明，并须尽到一定的审查义务。本案华夏保险公司具有保险人的专业优势和信息搜集方面的优势，有义务进行针对性询问和审查，且保险合同内容转移至手机操作后，若没有保险业务员的专业性指导，投保人很难在短时间内阅读全部条款，很难正确理解格式合同的文字含义。被告虽在合同中载有“如实告知”条款，并附《个人情况告知书》对相关问题进行询问，但华夏保险公司仅是以在问题侧面“是”或“否”方框打勾方式填写，并未进行针对性的询问，以及必要的解释和说明，也未采取必要的调查或体检等措施。华夏保险公司这种格式化询问方式不能保证投保人已知悉并清楚了解上述条款内容及其含义，故不排除投保人在投保时并未知悉上述条款。现华夏保险公司也未提供相关的证据证实原告存在故意不履行告知义务的情形。显然，华夏保险公司没有尽到一个谨慎保险人的应尽义务。华夏保险公司在没有权威机构出具前列腺增生、前列腺增大、前列腺结节必然会发展为前列腺癌结论或提供证据证明刘兵本次所患前列腺癌与刘兵投保前所患疾病存在因果关系的情况下，华夏保险公司仅凭单方的认识，认为本次疾病与投保前疾病相关，无事实依据，本院不予采信。综上，对刘兵要求华夏保险公司按照《个人保险合同》(保险合同编号8808113028495588)的中重大疾病保险金条款2.1之规定支付重大疾病险保险金10万元的诉讼请求，本院予以支持。 关于被告华夏保险公司应给付原告刘兵医疗费保险金的数额。首先，刘兵在四川大学华西医院花费医疗费共计83053.74元，刘兵从城镇职工医疗保险报销26479.84元，个人负担56573.9元，刘兵、华夏保险公司均无异议。本院认为，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十八条“保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金时，主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的，应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费。”规定，涉案保险合同明确约定了涉案保险为费用补偿医疗保险，且华夏保险公司医保通费用补偿医疗保险条款2.3约定：若被保险人已通过社会医疗保险或公费医疗获得医疗费用补偿，则免赔额为1万元；若被保险人未通过社会医疗保险或公费医疗获得医疗费用补偿，则免赔额为2万元。由此，涉案保险对有无社会医疗保险或公费医疗约定了不同的赔付标准，现刘兵请求按免赔额10000元予以扣减，符合《个人保险合同》的约定，且被告对此也无异议，故华夏保险公司应赔偿刘兵保险金为46573.9元（56573.9元-10000元），故对刘兵请求华夏保险公司支付保险金49051.92元的诉讼请求，本院予以部分支持。对刘兵主张在其他医院及门诊所花医疗费2478.02元，因刘兵仅提供刷卡小票未提供相应的发票及部分发票复印件，且华夏保险公司对此不予认可，故对刘兵的该部分诉讼请求，本院不予支持。 综上，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十六条第四款、第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条规定，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条，判决如下： 一、被告华夏人寿保险股份有限公司于本判决十五日内向原告刘兵支付保险金146573.9元； 二、驳回原告刘兵的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费3282元,减半收取计1641元，由原告负担27元，被告负担1614元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省雅安市中级人民法院。 审判员 丁 岚 二〇二一年七月二十六日 书记员 胡远思