文书内容江苏省泰州市海陵区人民法院民 事 判 决 书（2020）苏1202民初2672号原告：兴化市亚都塑料制品有限公司，统一社会信用代码91321281MA1MCBKE6R，住所地江苏省兴化市李中镇协康路东侧。法定代表人：陈圣都，总经理。委托诉讼代理人：邹文，上海骏丰律师事务所律师。被告：新华人寿保险股份有限公司泰州中心支公司，统一社会信用代码91321200740650498D，住所地江苏省泰州市东进东路118号锦泰商场东楼5-6层。负责人：鲁勇军，总经理。委托诉讼代理人：刘飞跃，男，被告工作人员。委托诉讼代理人：马钰，男，被告工作人员。原告兴化市亚都塑料制品有限公司（以下简称亚都公司）与被告新华人寿保险股份有限公司泰州中心支公司（以下简称泰州新华人寿公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2019年12月3日作出（2019）苏1202民初3061号民事判决后，亚都公司不服，向江苏省泰州市中级人民法院（以下简称泰州中院）提起上诉，泰州中院于2020年6月9日作出（2020）苏12民终92号民事裁定，撤销本院（2019）苏1202民初3061号民事判决，发回本院重审。本院受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告亚都公司委托诉讼代理人邹文、被告泰州新华人寿公司委托诉讼代理人马钰及刘飞跃到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告亚都公司向本院提出诉讼请求：1.判令被告在保额范围内赔偿原告医药费6722.15元、住院津贴900元、伤残赔偿金52540.54元；2.本案诉讼费用由被告承担。事实与理由：原告曾于2017年9月20日向被告投保工人意外险，保单号为887601800666,其中医药费保险金额为40000元、住院津贴保险金额为18000元、死亡或伤残保险金额为两份600000元。保险期间内，原告员工付于辉于2018年1月7日工作时不慎受伤，在医院治疗期间，原告共支付医药费19024.91元。经河南金剑司法鉴定中心鉴定，付于辉的伤情构成10级伤残。原告与付于辉于2018年6月13日达成和解，原告支付其工伤赔偿费及后续治疗费共计72000元。之后，原告向被告申请理赔，应被告要求，将保单和医疗费等所有原件均提供给被告，但被告以各种理由克扣理赔金额，最终仅支付原告医药费12302.76元、伤残赔偿金19459.46元、住院津贴635元。原告认为，在被告处投保意外险的目的就是保障员工受伤后能得到足够的治疗并获得相应的赔偿，被告应积极、诚信的履行其合同义务，在保险合同的保额范围内赔偿其损失，但被告对于原告申请的理赔金额肆意克扣，不顾合同约定，故原告为了保障自己的财产权益得以实现，故向贵院起诉。被告泰州新华人寿公司辩称，对与原告签订团体意外保险合同、保险期间内发生事故的事实无异议。原告的员工付于辉在保险事故发生时职业类别与投保时职业类别不符，根据保险合同约定应当按照保险费缴纳比例（240／370）支付保险金。我司计算保险金的方式为：意外伤害保险金按照30万元（保险限额）×10%（伤残赔付比例）×240／370=19459.46元；意外伤害医疗保险金按照原告提交的票据金额19024.91元-100元（免赔额）-1496元（合理医疗费之外的非医保用药金额）=17428.91元，再乘以保险费缴纳比例240／370=12302.76元；意外伤害住院津贴保险金，被保险人住院9天，每天住院津贴为100元，共900元再乘以保险费缴纳比例240／370=635.29元。以上三项保险金额为总计32397.51元，我司已向原告支付保险金，请求驳回原告的诉讼请求。经审理认定事实如下：一、无争议事实：被告新华人寿公司内部制作的江苏团险展业销售手册中对员工福利保障计划（综合型）Ⅱ基本计划A介绍如下：            产品名称及代码              保险责任              保额              保费                  1-2类              3类              4类              5类                  基本计划A      （86000278）              357华平团体意外伤害保险A              15万              180元／份              240元／份              370元／份              570元／份                  357华平团体意外伤害保险B              15万                  796附加华丰A款意外伤害团体医疗保险              2万                  529附加华裕A款意外住院津贴团体医疗保险              50元／天      注：（1）基本计划中《华平团体意外伤害保险》B仅承担被保险人在国家法定节假日期间的保险责任。（2）基本计划中《附加华丰A款意外伤害团体医疗保险》的给付条件为：免赔额100元／次，赔付比例100%。被告新华人寿公司根据行业的种类及细分类，制作《六类职业分类表》并发布在被告公司网站中，塑料橡胶制造业中的塑料制品成型制作工（自动）被列为3类，塑料射出成型工人（其它）被列为4类。2017年9月18日，原告亚都公司作为投保人，以包括周军在内的12名工人为被保险人向被告泰州新华人寿公司投保了《员工福利保障计划综合型》保险（险种编码86000289），投保单内容如下：“对应人员类别为塑料制品成型制作工（自动）3类，保险费为240元／人／份，保险期限为1年，其中周军等五人投保份数为每人2份，其余7人为1份，保险费合计4080元。投保人及被保险人声明处载明，贵公司已对保险合同的条款内容履行了说明义务，并对责任免除条款履行了明确说明义务”。原告在投保人及被保险人声明处加盖公章并由法定代表人陈亚都签字确认。后原告向被告缴纳保险费，被告向原告签发了保险单，保险合同号为887601800666，保险责任分为意外伤害、意外伤害医疗、意外住院津贴，意外伤害医疗保险金为2万／份、意外住院津贴保险金为50元／天／份。《华平团体意外伤害保险条款》约定：“第2.3.1条.意外伤害残疾保险金=该被保险人的保险金额×伤残程度等级相对应的给付比例，伤残程度等级为10级时，给付比例为10%；第5.3.2条.被保险人变更其职业类别但未按前款规定通知本公司的，如发生保险事故，按本公司职业分类，被保险人的危险程度增加的，本公司按该被保险人对应的实付保险费与应付保险费的比例给付保险金”。《附加华裕A款意外住院津贴团体医疗保险条款》第1.4条约定：“本合同未约定事项，适用主险合同的约定；本合同内容与主险合同相抵触的，以本合同为准”。《附加华丰A款意外伤害团体医疗保险条款》约定：“1.4条.主险合同中的合同内容变更、保险金的给付、明确说明与如实告知、本公司合同解除权及解除被保险人资格的限制、职业类别变更、被保险人、连带被保险人的变动、联系方式变更、争议处理事项以及释义适用于本合同。本合同内容与主险合同相抵触的，以本合同为准。2.3条.被保险人在本合同保险期间内发生意外伤害，并因该意外伤害在本公司认可医院治疗，对其自遭受意外伤害之日起180日内所发生的合理医疗费用，本公司在扣除社会基本医疗保险补偿金额和其他商业医疗保险保障计划或其他任何途径获得补偿或赔偿金额及本合同约定的每次意外伤害免赔额后，对余额按本合同约定的赔付比例给付意外伤害医疗保险金。5.2条.合理医疗费用指在本合同保险责任范围内的医疗费用，该费用须符合当地社会基本医疗保险规定的支付范围。社会基本医疗保险支付范围指社会基本医疗保险的药品名录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录”。2017年11月18日，亚都公司向被告提出变更五被保险人的申请，将周军变更为付于辉，被告经过查勘后同意原告的变更申请，并确定付于辉的职业类别为3类。2018年1月7日，付于辉在原告工作时，因不慎被铁屑飞入右眼，后至南京医科大学眼科医院治疗，花费医疗费19024.91元。之后，经河南金剑司法鉴定中心鉴定，付于辉构成十级伤残。2018年6月13日，原告亚都公司（甲方）与付于辉（乙方）达成调解协议书，内容如下：“一、乙方与甲方解除劳动关系。甲方一次性赔偿乙方当事人的伤残赔偿款70000元，此赔偿款包括：1、一次性伤残补助金；2、停工留薪期的工资；3、住院护理费、住院补助；4、一次性医疗补助金；5、一次性就业补助金；6、后期的二次医疗费用等涉及到劳动待遇的一切相关费用和赔偿。二、乙方与甲方签订后，甲方当场支付乙方50000元，并当场支付乙方2000元复查费。乙方同时配合甲方向商业保险公司办理理赔手续并将检查发票给甲方，如乙方违约将从余款20000元内扣除2000元，商业保险理赔一切费用归甲方所得……”。同日，付于辉向原告出具收条，确认收到原告52000元。后原告向被告申请理赔，被告于2018年6月13日与付于辉谈话，形成理赔访谈记录，在记录中，付于辉陈述到：“我在厂里是塑料制品的一名拉丝工，2017年10月才开始在厂里工作的”。2019年4月23日，被告认为付于辉在事故发生时职业类别应当为4类，收取的保险费应当为370元，而投保人投保时将付于辉的职业类别选择为3类，按照240元保险费缴纳保险费，故被告在收到原告理赔申请后，按照240/370的比例，支付原告医疗费保险金12302.76元、住院津贴635元、伤残保险金19459.46元，合计32397.22元。以上事实有银行电子交易回单、眼科出院记录、司法鉴定意见书、调解协议书、收条、短信、团体短期险投保单、团体保全业务申请书、理赔访谈记录、六类职业分类表、江苏团险展业销售手册及当事人陈述在卷佐证。二、有争议事实：被保险人付于辉的意外伤害保险的保险金额是多少。原告向本院提交与被告客服人员的电话录音，在录音中客服确认保单号为887601800666，原告为付于辉投保2份保险，其中意外伤害保险金额为30万元/份，合计为60万元。因原告向被告理赔时已将保险合同交付被告，为确认保险合同内容，原告拨打被告客服电话并形成录音。被告质证意见：对真实性无异议，但录音不是保险合同的组成部分，客服确认的60万元包含节假日双倍赔付的30万元，该60万元是最高赔付金额，如付于辉是在节假日发生意外，以60万元为保险金额，但付于辉并非在节假日发生意外，应以30万元为保险金额。被告提供以下证据：1、被告于2020年5月29日制作的保险合同（原告投保时被告制作的保险合同已交付被告，因原告未提交保险合同，被告根据原始投保信息重新制作了保险合同）。第1页保险单载明产品组合名称为员工福利保障计划综合型Ⅱ基本计划a（升级版），特别约定处载明：“保险期间内对于被保险人在国家法定节假日期间遭受意外伤害事故的，其可最高享受意外伤害保险金额的两倍赔付”。第3页责任说明处载明意外伤害保险金额为15万／份，备注：法定节假日期间双倍赔付。原告为被告付于辉投保了2份保险，故保险金额为30万。2、被告电脑系统中打印的集体保单产品组合信息，证明员工福利保障计划综合型2基本计划A升级版产品编码是86000289，付于辉的险种包含4种：保额分别为40000元、300000元、300000元、18000元，对应的保费分别为280元、10元、140元、50元，其中保费为10元、保险金额为30万元的是意外伤害保险B，该保险赔付的条件是意外伤害发生在节假日期间，保费为140元、保险金额为30万元的是意外伤害保险A。原告质证意见：证据1是在原告诉讼后被告于2020年5月29日自行制作，故对该证据不予认可。对证据2的真实性无异议。本院认证意见：原告对被告提供的证据2、被告对原告提供的证据真实性均无异议，上述证据与本案具有关联性，可以作为本案认定事实的依据。保险合同是保险人根据投保人提出的保险要求，经保险人同意承保后，向投保人签发的保险凭证，被告提供的证据1的保险合同虽是2020年5月29日制作的，但合同中的内容与被告电脑系统中打印的集体保单产品组合信息及被告对该产品的介绍内容吻合，与客服人员向原告确认的保险信息亦不存在冲突，故本院认为证据1的保险合同体现了原、被告约定的保险权利义务关系，应当按照该保险合同的内容确定意外伤害保险金额。据此，本院另认定事实如下：被告向原告签发的保险合同，第1页为保险单，载明：“投保人为原告亚都公司，保险合同号为887601800666，合同成立日期为2017年9月21日，保险期间自2017年9月21日零时起至2018年9月20日二十四时止，保险费合计4080元，一次交清，产品组合名称为员工福利保障计划综合型Ⅱ-基本计划a（升级版），总份数17份，被保险人人数为12人，特别约定：1.保险期间对于被保险人在国家法定节假日期间遭受意外伤害事故的，其可最高享受意外伤害保险金额的两倍赔付（国家法定节假日指元旦、春节、清明节、劳动节、端午节、中秋节和国庆节）……”。第3页为责任说明，内容如下：            保险责任              保险金额              保险金              备注                  意外伤害              15万／份              意外伤害伤残保险金      意外烧烫伤保险金      意外伤害身故保险金              法定节假日期间双倍赔付                  意外伤害医疗              2万／份              意外医疗保险金              意外医疗每次免赔额为100元，赔付比例为100%                  意外住院津贴              50元／天／份              意外住院津贴保险金              -      本说明未尽事宜，以新华人寿保险股份有限公司《华平团体意外伤害保险》、《附加华裕A款意外住院津贴团体医疗保险》、《附加华丰A款意外伤害团体医疗保险》条款为准。第8-24页为《华平团体意外伤害保险条款》，第26-29页为《附加华裕A款意外住院津贴团体医疗保险条款》，第31-34页为《附加华丰A款意外伤害团体医疗保险条款》，第35-36页为团体短期险投保单。本院认为，原、被告签订的《员工福利保障计划综合型》保险，系双方当事人真实意思表示，不违反法律法规的强制性规定，应为合法有效，双方当事人应按照保险合同的约定行使权利、履行义务。本案争议焦点：1.意外伤害保险金是否应按残疾等级比例赔付，意外医疗保险金是否应扣除免赔额100元。2.意外医疗保险金是否应扣减非医保用药1496元。3.意外伤害保险金、意外医疗保险金、意外住院津贴是否应按照240/370的比例进行赔付。关于争议焦点1。保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为“免除保险人责任的条款”。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。根据以上法律、司法解释规定，保险合同中对免赔额、意外伤害保险金按残疾等级比例赔付的条款均为免责条款，被告提供投保单证明其已向原告履行提示和明确说明义务，上述条款对原告发生法律效力，故本院对被告的抗辩意见依法予以采信。关于争议焦点2。《附加华裕A款意外住院津贴团体医疗保险条款》2.3条约定：“被保险人在本合同保险期间内发生意外伤害，并因该意外伤害在本公司认可医院治疗，对其自遭受意外伤害之日起180日内所发生的合理医疗费用，本公司在扣除社会基本医疗保险补偿金额和其他商业医疗保险保障计划或其他任何途径获得补偿或赔偿金额及本合同约定的每次意外伤害免赔额后，对余额按本合同约定的赔付比例给付意外伤害医疗保险金”。第5.2条约定：“合理医疗费用指在本合同保险责任范围内的医疗费用，该费用须符合当地社会基本医疗保险规定的支付范围。社会基本医疗保险支付范围指社会基本医疗保险的药品名录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录”。上述条款将保险人承担医疗费用的范围限定在当地社会基本医疗保险规定的支付范围内的费用，属于免责条款，被告已向原告履行提示和明确义务，上述条款发生法律效力。被告辩称，付于辉的医疗费用中，切头费、重水费医保范围内报销70%、床位费报销50元/天，故超出部分1287元被告不应承担。陪床费和ABO费用合计209元不在社保支付范围内，应予剔除。本院认为，根据被告所举社保药品目录，切头费、重水费、床位费被列入该目录中，属于保险合同约定的合理医疗费用，被告要求扣除医保报销费用外的自负费用1287元，不符合合同约定的保险责任“本公司在扣除社会基本医疗保险补偿金额和其他商业医疗保险保障计划或其他任何途径获得补偿或赔偿金额及本合同约定的每次意外伤害免赔额后，对余额按本合同约定的赔付比例给付意外伤害医疗保险金”约定的内容，本院对被告的该项抗辩意见不予采纳。ABO费用不在社保支付范围内，故本院对被告要求剔除该费用65元的抗辩意见予以支持。付于辉医疗费用中的陪床费144元，不属于治疗付于辉伤情产生的费用，应予剔除。关于争议焦点3。根据被告提供的访谈记录，付于辉陈述自2017年10月至原告单位，工种为塑料制品的一名拉丝工，并未有变更工种的陈述，不存在被告辩称的被保险人出险时从事的工种危险程度增加的情形。原告于2017年11月向被告申请变更被保险人时，被告进行查勘、审验后同意变更为付于辉，并根据其工种确定为3类，《六类职业分类表》系被告自行发布于其公司网站上，不属于保险合同内容，原告作为投保人，无从得知工人从事的工种对应哪一种职业分类，即使付于辉从事的工种与被告的《六类职业分类表》列明的3类不相符合，原告作为投保人，并无过错，故本院对被告主张的按付于辉对应的实付保险费与应付保险费的比例给付保险金的意见不予采纳。综上，根据保险合同的约定，付于辉的意外伤害保险金保险金额为300000元，法定节假日期间双倍赔付应属于附条件保险理赔金额，因付于辉并非在法定节假日期间发生意外事故，该条件并未成就，原告要求按照保险金额600000元为基数计算保险金，无事实和法律依据，本院不予支持。付于辉的残疾等级为10级，根据合同约定赔付比例为10%，故意外伤害保险金应为300000元×10%=30000元。意外医疗保险金以医疗费19024.91元扣减免赔额100元，再剔除ABO费用65元、陪床费144元，计算为18715.91元。付于辉住院9天，按照100元／天计算，意外住院津贴为900元。故意外伤害保险金、意外医疗保险金、意外住院津贴合计为49615.91元，被告已向原告赔付32397.22元，还应赔付17218.69元。据此，依照《中华人民共和国保险法》第五条、第十条、第十七条、第二十三条、《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》第九条第一款规定，判决如下：一、被告新华人寿保险股份有限公司泰州中心支公司于本判决生效后十日内给付原告兴化市亚都塑料制品有限公司保险金17218.69元；二、驳回原告兴化市亚都塑料制品有限公司的其他诉讼请求。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1288元，由原告负担918元、被告负担370元（原告已经预交，被告应负担部分于本判决生效后十日内迳交原告）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于江苏省泰州市中级人民法院，同时根据《诉讼费用交纳办法》的有关规定，向该院预交上诉案件受理费。审 判 长  张朵花人民陪审员  陆琴桂人民陪审员  徐千明二〇二一年七月五日书 记 员  邓 洁