河南省鹿邑县人民法院民 事 判 决 书(2021)豫1628民初3799号原告：王喜英，女，1985年2月2日出生，汉族，住河南省鹿邑县。委托诉讼代理人：张建军，河南老君律师事务所律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司周口市分公司，住所地周口市中州路69号。负责人：姚勇，该公司总经理。委托诉讼代理人：郭忠诚，河南千字文律师事务所律师。原告王喜英与被告中国人民财产保险股份有限公司周口市分公司保险借贷纠纷一案，本院于2021年7月1日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告王喜英的委托诉讼代理人张建军、被告中国人民财产保险股份有限公司周口市分公司委托诉讼代理人的郭忠诚到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告王喜英向本院提出诉讼请求：判令被告履行合同条款，赔付原告医疗费104605.65元；被告承担本案诉讼费用。事实与理由：2019年10月28日，原告作为投保人、被保险人，向被告投保了《“人人安康”百万医疗保险》。被告出具了保单，保障内容为恶性肿瘤医疗费用补偿和一般医疗费用补偿，保险金额均为2000000元；恶性肿瘤医疗费用和一般医疗费用补偿，给付比例100%；保险期间2019年10月29日起至2020年10月28日止，原告支付了保险费386元。合同到期前，原被告于2020年10月8日续订《人人安康百万医疗保险》合同，被告出具了保单，保障内容同上，保险期间2020年10月29日零时起至2021年10月28日二十四时止，原告支付了保险费386元。2020年6月24日，原告因身体不适到商丘睢阳北海门诊部就诊，查乳腺彩超显示“左乳实性团块，性质不明”，后于商丘市人民医院就诊被查出“发现癌细胞”原告于2020年6月29日到复旦大学附属肿瘤医院就诊，被诊断为“左乳癌”，于2020年7月1日，该医院为原告做了手术（该次住院治疗的医疗费被告已赔付）。原告出院之后，按照医嘱多次在该院进行术后辅助治疗，截止到2021年3月底原告支出术后医疗费108615.6元，医保报销4009.95元，下余104605.65元。原告要求被告按照《人人安康百万医疗保险》合同约定赔付该项费用，被告以该费用不属于治疗费为由拒不赔付。被告中国人民财产保险股份有限公司周口市分公司辩称，对原告诉请的疾病没有异议，根据2019年至2020年10月28日期间保险金，保险公司已经赔付完毕，共计赔付45471.08元。对于2020年10月28日之后的部分，不应当让保险公司继续赔偿，具体理由如下，续保时间是2020年10月8日，原告查出疾病时间是在2020年6月24日，在续保时投保人隐瞒了已患疾病的事实，也没有向保险公司履行如实告知义务，在此期间产生的保险事故，依照《保险法》第十六条规定，保险公司不承担保险责任。原告隐瞒重大疾病事实情况进行续保，不符合保险合同的射幸原则，因此续保期间产生的费用，请法庭予以驳回。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有异议的证据和事实，本院认定如下：1、原告提交保险单抄件两份，证明2019年10月28日，原告作为投保人、被保险人向被告投保了《人人安康百万医疗保险》，被告出具了保单，保障内容为恶性肿瘤医疗费用补偿和一般医疗费用补偿，保险金额均为2000000元；恶性肿瘤医疗费用补偿吴免赔额恶性肿瘤医疗费用和一般医疗费用补偿，给付比例100%；保险期间2019年10月29日起至2020年10月28日，原告支付了保险费386元；合同到期前，原被告于2020年10月8日续订《人人安康百万医疗保险》合同，被告出具了保单，保障内容同上，保险期间2020年10月29日零时起至2021年10月28日二十四时止，原告支付了保险费386元。被告对该组证据真实性无异议，但是第一份抄件约定保险期间2019年10月29日至2020年10月28日保险已经履行完毕；对第二份保单，2020年10月29日至2021年10月28日间，保险关系无异议，但是不应当赔偿，因为在续保时，原告并没有向保险公司依照合同条款第2.5条续保的约定履行如实告知义务，所产生的保险事故，保险公司不承担责任。经审查，本院对该组证据的真实性予以确认。2、原告提交复旦大学附属肿瘤医院疾病证明书、病历、就医记录、医疗门诊收费收据，慢××多功能查询表，证明原告于2020年6月29日到负担大学附属肿瘤医院就诊，被诊断为“左乳癌”，于2020年7月1日，该医院为原告做了手术，原告出院之后，按照医嘱多次在该院进行术后辅助治疗，截止到2021年3月底原告支出术后医疗费108615.6元，医保报销4009.95元，下余104605.65元，被告应当予以理赔。被告异议认为，复旦大学附属医院病历是2020年6月29日至2020年7月3日，该病历真实性无异议，包括在此期间住院费用，我方都无异议，但是该费用保险公司已经理赔；从发病时间看，也可以证明原告在续保时就已经存在恶性肿瘤的事实，也间接证实本案被告在续保中履行如实告知义务；对于门诊病历及医疗费用，其中报过医保的部分2020年9月9日两张、9月24日一张、9月30日一张、10月15日两张、10月21日一张。剩余未报部分，保险公司已经给予赔偿。未报门诊票据原件2020年9月11日一张、9月13日两张、9月14日一张、9月23日一张、9月24日一张，9月30日两张，10月21日三张、10月22日四张、10月15日三张、10月14日两张、10月27日一张上述这些费用保险公司愿意承担赔偿，对于其他费用，因在2020年10月28日之后，保险公司不予赔偿。原告针对被告质证意见认为，原告疾病是发生在第一次投保保险期内，在该次疾病所产生的费用无论是在保险期内还是在保险期外，保险公司均应赔偿；被告已经给原告予以续保，而且在续保时被告也没有向原告是否有病进行询问，我国保险法规定的投保人的如实告知义务是询问告知主义，被告不询问，原告没有告知义务。更何况，被告所称的保险条款2.5条也属于格式条款，并没有向原告尽到解释和说明义务，根据保险法的规定，该条款不产生法律效力，因此被告的抗辩意见不能成立。经审查，本院对该组证据的真实性予以确认。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2019年10月28日，原告王喜英为其本人在被告处投保了《“人人安康”百万医疗保险》，约定：恶性肿瘤医疗费用补偿和一般医疗费用补偿，保险金额均为2000000元，给付比例100%，保险期间2019年10月29日起至2020年10月28日止，原告支付了保险费386元。2020年10月8日原告续保一年并缴纳了保险费。保险条款约定：特殊门诊医疗费用，被保险人接受符合本保险合同约定的特殊门诊治疗时，发生必需且合理的费用，包括门诊恶性肿瘤治疗费，化学疗法、放射疗法等治疗费用。2020年6月29日，原告到复旦大学附属肿瘤医院就诊，被诊断为“左乳癌”，于2020年7月1日，该医院为原告做了手术（该次住院治疗的医疗费被告已赔付）。原告出院之后，按照医嘱多次在该院进行术后辅助治疗，截止到2021年3月底原告支出术后医疗费108615.6元，医保报销4009.95元，下余104605.65元。原告要求被告按照《人人安康百万医疗保险》合同约定赔付该项费用，被告以该费用不属于治疗费为由拒不赔付。本院认为，原告王喜英为其本人在被告处投保了《“人人安康”百万医疗保险》，双方形成保险合同关系，均应当按照保险合同约定行使权利、履行义务。在保险期间内，原告发生保险合同约定的疾病，被告应当按照合同约定赔付给原告保险金。被告对原告住院期间的医疗费已经按照合同约定予以赔付；对于原告出院之后产生的门诊费用，亦应当按照保险合同约定赔付原告特殊门诊治疗费用104605.65元。被告称原告续保时没有履行如实告知义务，保险公司不承担保险责任。本院认为，原告在第一次投保保险期间内发生合同约定的疾病，无论是否续保，保险公司均应当承担保险责任，被告的辩解理由本院不予采纳。依照《中华人民共和国保险法》第十三条规定，判决如下：被告中国人民财产保险股份有限公司周口市分公司赔付原告王喜英特殊门诊医疗费104605.65元，本判决生效之日起十日内履行完毕。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取计1196.06元，由被告中国人民财产保险股份有限公司周口市分公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于河南省周口市中级人民法院。审判员  季禹昌二〇二一年七月二十七日书记员  闫 绅