河南省信阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）豫15民终2675号上诉人（原审被告）：阳光人寿保险股份有限公司信阳中心支公司，住所地河南省信阳市浉河区八一路152号金桂园1号写字楼12层。负责人：袁帅，该公司总经理。委托诉讼代理人：陶明、余自江，该公司员工。被上诉人（原审原告）：孙永云，女，汉族，1970年11月25日生，住河南省固始县。委托诉讼代理人：孙中敏（系孙永云妹妹），女，汉族，1986年7月12日生，住河南省固始县。上诉人阳光人寿保险股份有限公司信阳中心支公司（以下简称阳光人寿信阳中心支公司）因与被上诉人孙永云保险纠纷一案，不服河南省固始县人民法院（2021）豫1525民初2607号民事判决，向本院提出上诉。本院于2021年6月22日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人阳光人寿信阳中心支公司的委托诉讼代理人陶明、余自江，被上诉人孙永云的委托诉讼代理人孙中敏到庭参加诉讼。本案现已审理终结。阳光人寿信阳中心支公司上诉请求：1.撤销河南省固始县人民法院（2021）豫1525民初2607号民事判决，依法改判驳回被上诉人全部诉讼请求；2.本案一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：一、一审判决认为上诉人提供的关于被上诉人孙永云的“门诊报销多功能查询”材料不符合证据的“三性”，不是合法有效的证据，不能证明被上诉人在该时间段患有××，该认定错误。在一审庭审质证中，上诉人已告知该证据来源于固始县新农合，因客观原因，新农合未配合上诉人出具盖章版报销记录，仅给与上诉人报销截图照片，但在一审庭审质证中，被上诉人一方已承认该门诊报销记录系因被上诉人实名认证的医保卡刷卡购买治疗××的药物所形成，虽然被上诉人辩称该记录系被上诉人的婆婆牛德珍冒用所形成的，但该证据的真实性、与本案的关联性应予确认，且在被上诉人提供的证据不能排除被上诉人患有××时，应认可该证据的证明力。二、一审判决不应在未对被上诉人提供的证据进行合理分析就予以采纳，被上诉人所提供的证据并不能排除被上诉人患有××。首先，河南信合医院是被上诉人单方面选择的医院，未经上诉人或法院同意，且保险合同第11.6条明确约定了上诉人认可的医院应是经国家卫生部门评定的二级或二级以上的公立医院，河南信合医院不符合该条标准，故该医院出具的诊断证明，一审法院不应采纳；其次，被上诉人出具的其婆婆牛德珍患有××例，××，并不能证明原告孙永云无××，也不能证明原告孙永云名下医保卡有××的就诊记录即是牛德珍的就诊记录；最后，其村委并非专业的医疗机构，××作出专业的判断，因此，其村委出具的证明，没有任何效力，更不应被采纳。综上，一审判决证据认定错误，导致认定事实错误，为此，上诉人提出上述上诉请求，望予以支持，以维护当事人的合法权益。孙永云辩称，被上诉人在购买保险之前是××的，也没有用于治疗××，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求维持原判。孙永云向一审法院起诉请求：1.判令被告立即支付理赔款171918.64元；2.由被告承担本案诉讼费用。一审法院认定事实：2019年5月23日，贾连生以投保人名义，在被告阳光保险信阳中心支公司投保，××为本案原告孙永云，投保险种为：1、××保险、基本保险金额15万元、保险期间终身、交费期间20年；2、阳光人寿附加意外伤害保险B款、基本保险金额10万元、保险期间1年、交费期间1年；3、阳光人寿附加意外伤害医疗保险B款、基本保险金额1万元、保险期间1年、交费期间1年。保险费合计5666元、交费频率年交。其中：一、××保险条款中：1、保险责任（2.3）条款载明。在本合同有效期内，我们承担如下保险责任：本合同生效（或最后复效）之日起180天内，××发生下列情形之一的（一）本合同约定的“轻症重疾（详见本条款3.2）”、××（详见本条款3.4）”或身故；（二）因导致本合同约定的“轻症重疾”、××就诊，我们不承担保险责任，本合同效力终止，我们将无息退还您所交纳的保险费。2、××保险金（2.3.2）载明：××（无论一种或多种），××保险金，本合同效力终止。轻症重疾豁免保险费（2.3.3）：若××经我们认可的医院专科医生确诊首次患本合同约定的轻症重疾（无论一种或多种），我们将豁免自确诊之日起本合同应交且未交的保险费。豁免保险费后，本合同视同正常交费的保险合同。3、责任免除条款（2.6）。4、轻症重疾的范围（3.1）。5、××的范围（3.3）。6、如实告知（9.1/9.2）明确说明与如实告知。订立本合同时，我们会向您说明本合同的内容。本合同中免除我们责任的条款，我们在订立合同时会在投保书、保险单或者其他保险凭证作出足以引起您注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向您作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。我们就您和××的有关情况提出询问，您应当如实告知。如果您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除被合同。如果您故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。二、电子投保单中投保须知载明：投保人（××）在投保时应如实告知投保流程中的各项内容，不得故意隐瞒或不如实告知，否则本公司有权依据法律规定及本保险合同约定解除保险合同。在健康信息告知中载明“您是否曾经患有或被告知患有××？若是，××名称、症状、医院名称、治疗时间和结果”显示，××项下“否”均打钩标注。投保人贾连生、××孙永云在合同落款处签名。2020年9月9日至2020年9月23日、2020年10月13日至2020年10月28日间，原告孙永云在首都医科大学附属北京世纪坛医院住院治疗，实际住院天数14天+15天。出院诊断为：垂体前叶功能减退，甲状腺功能减退，甲状腺肿物，甲状腺乳头状癌可能性大，高泌乳素血症，自身免疫性甲状腺炎等。原告孙永云在该医院共花费医疗费用21918.64元（扣除基本医疗保险后，个人支付部分）。同时，原告孙永云在诉讼中提供了名为牛德珍的固始县人民医院住院病历、所在村委会以及2021年3月30日河南信合医院的诊断证明等证明材料，用以证明牛德珍为本案原告孙永云的婆婆，其在2014年固始县人民医院住院治疗诊断为××性神经病变，并使用了原告孙永云的医保卡刷卡买药，证明原告孙永云经检查并××。2020年12月16日，被告阳光保险信阳中心支公司理赔决定通知书载明：××孙永云经核实，发现投、被保人投保时未对被保人投保前身体健康状况××。根据保险法及保险相关条款约定，解除本案涉案保险合同，不退费。理由是其提供了一份门诊保险查询截图，显示本案原告孙永云在2017年1月22日，××。原告孙永云否认，质证时称是其婆婆患病用其医保卡刷卡买药产生的费用。一审法院认为，本案争议的焦点是：原告孙永云在案涉保险合同签订时是否履行了告知义务（健康信息告知）或是否在投保时隐瞒投保前患有××史的事实。第一，原被告双方对案涉保险合同的客观性，没有异议，双方属于保险合同的法律关系。本案中，原告孙永云在治疗后向被告阳光保险信阳中心支公司申请理赔时，被告拒绝赔付，并提供一份姓名为孙永云的“门诊报销多功能查询”材料（截图下载打印件），显示报销时间2017年1月22日、××；原告孙永云否认其患有××并进行了辩解和说明。该院经审查后认为，从证据的来源上，被告没有说明证据的提供机关，来源不明；从证据的形式上，该份证据不是原件、是截图下载打印件、没有经办人签名、没有单位印章，证据形式存在瑕疵，不符合证据的形式要件；从关联性上审查，该份证据没有就诊医院的病例、诊断证明等材料相互佐证，证据材料单一，尚不能足以证明本案原告在该时间段患有被告辩称的××。被告阳光保险信阳中心支公司提供的该份证据材料不是合法有效的证据材料，对其证据“三性”该院不予认定，不能达到其举证的证明目的，其辩称意见该院也不予采纳。二、原告孙永云患病就诊后，被告应当按照保险合同的约定给付合同约定的“基本保险金额”，且不得超出合同约定的“基本保险金额”限额，合同效力终止。人身保险合同是以人的寿命或身体为保险标的的保险合同，是投保人与保险人约定，当××发生死亡、伤残、××或生存到约定的年龄、期限时，保险人根据约定承担给付保险金责任的协议。××保险合同，性质上属于人身保险合同，××（无论一种或多种），××保险金的协议。合同已经成立，合同双方应当严格按照合同的约定，享受权利、履行义务，并遵循诚实信用原则。被告阳光保险信阳中心支公司应当按照合同约定，按基本保险金额给付原告孙永云××保险金。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十条之规定，判决：一、被告阳光人寿保险股份有限公司信阳中心支公司在本判决生效后三十日内支付给原告孙永云保险金额150000.00元；二、驳回原告孙永云其他诉讼请求。若被告未按上述指定期限履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费用3738.38元，减半收取1869.19元，由被告阳光人寿保险股份有限公司信阳中心支公司负担。二审期间，双方当事人未提交新证据。二审查明的事实与一审法院认定事实基本一致。本院认为，本案二审的争议焦点系被上诉人孙永云是否存在未如实告知××史的行为。本案中，上诉人阳光人寿信阳中心支公司主张被上诉人孙永云未如实告知其患有××的证据系一份“门诊报销多功能查询”材料，该证据为截图打印件，并非原件，亦无出具机构加盖印章，故一审法院未采纳该证据符合法律规定。其次，被上诉人孙永云是××，应当依据医院的确切诊断，门诊报销记录仅能作为参考。××，需长期治疗，而该“门诊报销多功能查询”材料仅显示被上诉人孙永云在2017年有××就诊报销，××症的报销记录。故仅以该材料不能推论出被上诉人在投保前患有××，上诉人阳光人寿信阳中心支公司的上诉理由，缺乏充分的依据，本院不予支持。综上所述，上诉人阳光人寿保险股份有限公司信阳中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3300元，由上诉人阳光人寿保险股份有限公司信阳中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  买戈良审判员  付 巍审判员  周振力二〇二一年七月五日书记员  艾津冉