河南省新乡市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）豫07民再118号再审申请人(一审被告、二审上诉人)：中国人寿保险股份有限公司卫辉支公司。住所地：河南省卫辉市建设路。负责人：梁小征，该公司经理。委托诉讼代理人：王广飞，河南牧野律师事务所律师。被申请人(一审原告、二审被上诉人)：常绍有，男，1968年5月28日出生，汉族，住河南省辉县。委托诉讼代理人：冯东方，河南恒辉律师事务所律师。委托诉讼代理人：赵正一，河南恒辉律师事务所律师。再审申请人中国人寿保险股份有限公司卫辉支公司（以下简称人保公司）因与被申请人常绍有意外伤害保险合同纠纷一案，不服本院（2020）豫07民终5372号民事判决，向河南省高级人民法院申请再审。河南省高级人民法院于2021年3月22日作出（2021）豫民申1729号民事裁定，指令本院再审本案。本院依法另行组成合议庭，开庭审理了本案。再审申请人人保公司的委托诉讼代理人王广飞、被申请人常绍有的委托诉讼代理人冯东方、赵正一到庭参加诉讼。本案现已审理终结。人保公司申请再审，请求：撤销原审民事判决,改判保险公司支付常绍有保险金278625.47元，常绍有承担本案全部诉讼费用。事实与理由：一、原审法院认定保险公司对案涉保险条款未尽到提示和说明义务缺少证据证明，且认定该事实与客观实际情况相违背。投保人是通过手机App形式进行投保，在投保过程中保险公司已经告知投保人所订立保险合同的险种、保险期间、责任免除以及保险责任等内容。二、原审法院适用法律错误。本案保险公司与常绍有之间系人身保险合同关系，应按照保险合同约定来确定人保公司的保险责任，根据案涉保险合同约定，人保公司给付伤残保险金的计算方法是根据（GB18667-2002)确定伤残程度，然后根据《道路交通事故受伤人员伤残评定的伤残程度与保险金给付比例表》确认给付比例，最后乘以保险金额；给付意外伤害医疗保险金的计算方法是未获得基本医疗等补偿赔付的，减去免赔额，再乘以赔付比例。故涉案事故人保公司依据上述保险合同约定以及法律规定给付常绍有的保险金应为278625.47元。常绍有辩称，一、保险公司所主张的按合同约定赔偿被保险人损失的条款，属于免除保险人责任的条款，保险公司未将该条款向投保人进行提示或明确说明，该条款属无效条款。二、常绍有因人身损害产生的损失远超保险合同约定的50万元保险限额，原审判决正确。请求驳回人保公司再审申请。常绍有向一审法院起诉请求：1、意外伤害医疗费50000元；2、意外住院定额给付40天×50元／天=2000元；3、意外伤害伤残金500000元；共计552000元。一审法院认定事实：孙海江准驾车型B2，该案事故发生时，孙海江驾驶豫Ｇ×××××重型货车，该车在保险公司投保有一份驾驶人员保险，限额50000元，住院定额给付金每天50元，最高限额为180天。2019年3月16日16时10分许，孙海江驾驶豫Ｇ×××××重型货车沿致富路由北向南行驶至卫柿路306省道7KM卫辉境内与致富路交叉口500米处时，与同方向李洪宇驾驶的豫Ｇ×××××／豫GDV90挂重型半挂牵引车发生追尾相撞，造成孙海江、豫Ｇ×××××重型货车乘车人常绍有受伤，两车受损的道路交通事故。该事故经卫辉市交警大队处理，认定孙海江承担主要责任，李洪宇承担次要责任。事故发生后，常绍有被送到新乡医学院第一附属医院（以下简称第一附属医院）住院治疗，于2019年4月25日出院，住院40天，花医疗费60393.88元；出院诊断：1、失血休克；2、左下肢毁损伤；3、多发软组织挫裂伤4、右足第2-5跖骨远端骨折。经鉴定，常绍有：1、左下肢损伤后伤残等级为六级；2、建议出院后的护理依赖程度部分护理依赖，护理期限暂定为二年，护理人数拟定为一人。常绍有左大腿截肢，普通适用型假肢，价格64000元。该假肢使用寿命为3-5年等。一审法院认为，豫Ｇ×××××重型货车在人保公司处投保意外伤害保险，其内容不违反相关法律法规的强制性规定，双方当事人的意思表示真实，所形成的合同关系合法、有效，受法律保护。该案审理中，常绍有与人保公司对双方之间形成保险合同关系及常绍有受到意外伤害的事实均无异议。常绍有主张意外住院定额给付40天×50元／天=2000元，当事人双方均无异议，予以采信。对双方争议的主要焦点是常绍有所受意外伤害应当是否根据《道路交通事故受伤人员伤残评定对伤残程度与保险金给付比例表》的规定确定意外伤害保险金的问题。经审查，人保公司提供的保险合同所附国寿通泰团体意外伤害保险（A款）（2007）条款的《道路交通事故受伤人员伤残评定对伤残程度与保险金给付比例表》的规定，按本合同约定的保险金额乘以该处伤残等级对应的保险金给付比例给付伤残赔偿金。但依照《中华人民共和国保险法》第十七条的规定：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者以口头形式向投保人作出明确说明；未作提示说明的。该条款不产生效力。依照《最高人民法院关于适用（中华人民共和国保险法）若干问题的解释（二）》第十一条的规定人保公司在其提供的投保单、保险单或者其他保险凭证上并没有以足以引起投保人注意该条款内容的文字、字体、符合或者其他明显标志进行提示或者明确说明。依照《最高人民法院关于适用（中华人民共和国保险法）若干问题的解释（二）》第九条的规定，人保公司主张所采用的保险行业标志所确定的伤残等级明显低于司法鉴定所依据国家相关标准确定的伤残等级，相应减轻了人保公司的责任。人保公司对该减轻自身责任条款已向常绍有尽到提示或者说明义务负有举证责任，而双方所形成的保险凭证均未能证明其抗辩主张，故人保公司主张的该条款对常绍有不产生效力。常绍有主张护理费57128.4元，伤残赔偿金342009.7元，鉴定费2210元，要求合理，予以支持；常绍有主张误工费55288.10元，证据不足，误工期计算至事故发生前一天即2019年12月8日为265天，参照河南省2019年农林牧副渔行业收入标准每天129.51元计算为34320.15元；常绍有主张残疾器具费448000元，证据不足，按每次所需费用64000元，暂定4次费用为256000元；常绍有主张被抚养人生活费按7年计算，证据不足，从定残之日起，被抚养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一年减一岁。常绍有的父亲、母亲均为1945年出生，常绍有的伤残鉴定报告时间为2019年12月9日，故被抚养人生活费均应计算6年即20989.15元／年×7年×2人×50％÷3人=48974.68元；常绍有主张交通费2000元，证据不足，根据其住院时间40天，每天按20元计算为800元。以上合计已超出保险金额，故保险公司应在保险额内赔偿常绍有500000元。常绍有主张意外伤害医疗费50000元，证据不足，本次交通事故造成常绍有受伤花医疗费60393.88元，中国人民财产保险股份有限公司石家庄市分公司在交强险限额内赔偿常绍有医疗费5000元，不足部分55393.88元在商业险限额内承担30％即16618.16元，常绍有未到达赔偿数额为33381.84元。人保公司应赔偿常绍有意外伤害医疗费33381.84元。人保公司共计赔偿常绍有535381.84元。一审法院依据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《中华人民共和国保险法》第十七条、《最高人民法院关于适用（中华人民共和国保险法）若干问题的解释（二）》第九条、十一条、及其他法律法规的规定，判决：一、人保公司于判决生效后七日内赔偿常绍有损失535381.84元。二、驳回常绍有的其他诉讼请求。如果未按判决规定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费9320元，由人保公司承担。人保公司不服一审判决，上诉请求：1、撤销一审判决，改判保险公司支付常绍有保险金278625.47元；2、本案一、二审诉讼费用由常绍有负担。二审对一审查明的相关事实予以确认。二审认为，常绍有所乘坐车辆与他人车辆相撞，造成的车损人伤交通事故，其事故本身属于侵权责任范围，一审法院对伤残赔偿金按人身损害赔偿标准进行计算，并无不当。保险条款虽约定有“伤残赔偿金的计算标准为被保险人的相应交通工具保险金额乘以该项伤残对应的给付比例给付伤残保险金”以及“未获得基本医疗保险等补偿赔付的，免赔额100元，赔付比例80％”等内容，但保险公司上述“免除保险人责任的条款”的文字与其他条款文字相同，没有足以引起投保人注意的明显标志，保险公司也没有证据证明其对上述条款尽到提示和说明义务，故对人保公司的上诉请求不予支持。综上所述，保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。二审依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5151元，由中国人寿保险股份有限公司卫辉支公司负担。本院再审查明，案涉保险单在“保障项目及保险金额”一栏载明：“1.险种名称：国寿通泰交通团体意外伤害保险（A款）（2017版），保险责任：意外伤害身故/意外伤害伤残/意外伤害烧伤，每人保额500000元；2.险种名称：国寿附加通泰交通团体意外费用补偿医疗保险（2017版），保险责任：意外伤害医疗，每人保额50000元；3.险种名称：国寿附加通泰交通团体意外住院定额给付医疗保险（2017版），保险责任：意外住院定额给付，每人保额50元/天，最多180天”。案涉保单的“特别约定”栏第3条载明：“本保单《国寿附加通泰交通交通团体意外费用补偿医疗保险（2017版）》获得基本医疗等补偿赔付的，免赔额0元，赔付比例90%；未获得基本医疗等补偿赔付的，免赔额100元，赔付比例80%。”。《国寿通泰交通团体意外伤害保险（A款）（2017版）条款》第五条第二项载明:“伤残保险金被保险人自该意外伤害发生之日起一百八十日内该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《道路交通事故受伤人员伤残评定（GB18667-2002）》(国家质量监督检验检疫总局、国家标准化管理委员会发布，《中华人民共和国国家标准批准发布公告2002年第4号（总第40号）》)确定的伤残程度和《道路交通事故受伤人员伤残评定的伤残程序与保险金给付比例表》（见附表1）的规定，按本合同约定的该被保险人的相应交通工具保险金额乘以该项伤残所对应的给付比例给付伤残保险金，但累计给付的金额以本合同约定的该被保险人的相应交通工具保险金额为限。……”，其中，附表1《道路交通事故受伤人员伤残评定的伤残程度与保险金给付比例表》将伤残等级划分为一至十级，一级最重，与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例100%，依次递减，每级相差10%，最轻为第十级，给付比例10%。《国寿附加通泰交通交通团体意外费用补偿医疗保险（2017版）》条款第四条载明：“保险责任对被保险人实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司每次扣除免赔额后，对其余额按本附加合同约定的给付比例给付保险金。其中，免赔额和给付比例由投保人在投保时与本公司协商确定并在保险单上载明。若被保险人已从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿或给付，本公司对剩余未获补偿或给付的部分按上述规定给付保险金。……”；第十二条载明：“释义其他途径：指互助基金、保险公司（含本公司）、工作单位或对其承担民事责任的第三人”。再审查明的其他事实与原审查明的一致。本院再审认为，本案再审争议的焦点为：案涉保险合同中关于按照伤残等级对应比例给付意外伤害保险金的相关条款，是否属于《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。投保人宋金凯与保险公司签订保险合同为涉案车辆投保，其中，涉案保险合同约定的投保险种有国寿通泰交通团体意外伤害保险（A款）（2017版）、国寿附加通泰交通团体意外费用补偿医疗保险（2017版）、国寿附加通泰交通团体意外住院定额给付医疗保险（2017版）三类险种，该保险合同系双方当事人真实的意思表示，应为合法有效，双方当事人应按照合同约定全面履行自己的义务。保险责任条款是保险合同中关于保险人责任范围和责任大小的约定；免责条款则是在保险合同约定的保险责任范围内，减轻或免除既已约定的保险责任的条款。根据《中华人民共和国保险法》第十八条第四款规定：“保险金额是指保险人承担赔偿或者给付保险金责任的最高限额。”保险单上载明的意外伤害保险金额为50万元，并不意味着无论被保险人发生何种程度的伤害、残疾，保险人一律应按该数额赔付。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”案涉保险合同关于按照伤残等级对应比例给付意外伤害保险金的约定，虽然在计算方式上带有比例因素，但并不具有免除或者减轻保险人责任的本质特征。该约定体现了被保险人伤残程度的轻重与保险人给付保险金的多少相适应的关系，兼顾被保险人利益的同时，合理分配了各方权利义务，是对保险人承担保险责任的范围和保险金赔偿标准的确定，并未在保险人应承担保险责任的范围内减轻或免除其本应承担的责任，亦符合伤轻少赔、伤重多赔的社会公众普遍认知。因此，人保公司关于案涉保险合同中按照伤残等级对应比例给付伤残保险金的条款应属保险责任条款，不应认定为免责条款。鉴于争议条款不属于免责条款，人保公司是否履行了提示和明确说明义务，均不影响该条款的效力。根据一审查明的事实，常绍有因案涉交通事故造成的伤残等级为六级，住院天数为40天。按照宋金凯和人保公司签订的保险合同号为2018410700953700053564的保险单约定的险种及险种相对应的合同条款明确约定的数额、公式作为理赔依据进行计算如下：关于交通团体意外伤害保险，保险单约定的保额为500000元。再根据保险单的相对应的《国寿通泰交通团体意外伤害保险（A款）（2017版）条款》二、伤残保险金“被保险人自该意外伤害发生之日起一百八十日内该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《道路交通事故受伤人员伤残评定》确定的伤残程度和《道路交通事故受伤人员伤残评定的伤残程序与保险金给付比例表》（见附表1）的规定，按本合同约定的该被保险人的相应交通工具保险金额乘以该项伤残所对应的给付比例给付伤残保险金，但累计给付的金额以本合同约定的该被保险人的相应交通工具保险金额为限。”，其中，附表1中，6级伤残的给付比例为50%。常绍有的该项理赔额为500000元×50%=250000元。关于交通团体意外费用补偿医疗保险理赔额，根据保险单的相对应的《国寿附加通泰交通交通团体意外费用补偿医疗保险（2017版）》第四条保险责任“对被保险人实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司每次扣除免赔额后，对其余额按本附加合同约定的给付比例给付保险金。其中，免赔额和给付比例由投保人在投保时与本公司协商确定并在保险单上载明。若被保险人已从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿或给付，本公司对剩余未获补偿或给付的部分按上述规定给付保险金。”，在第十二条释义“其他途径，指互助基金、保险公司（含本公司）、工作单位或对其承担民事责任的第三人。”再根据宋金凯签订的保险单特殊约定第3条：本保单《国寿附加通泰交通交通团体意外费用补偿医疗保险（2017版）》获得基本医疗等补偿赔付的，免赔额0元，赔付比例90%；未获得基本医疗等补偿赔付的，免赔额100元，赔付比例80%。结合上述规定，常绍有本次交通事故花费医疗费60393.88元，中国人民财产保险股份有限公司石家庄市分公司在交强险限额内赔偿常绍有医疗费5000元，不足部分55393.88元在商业险限额内承担30％即16618.16元，常绍有尚有33381.84元未获补偿。保险公司应赔偿常绍有意外伤害医疗费为（33381.84-100）×80%=26625.5元。关于交通团体意外住院定额给付医疗保险的理赔数额，应为40天×50元/天=2000元。综上，人保公司应赔付常绍有的保险金数额为278625.5（250000+26625.5+2000）元。综上所述，人保公司的再审请求成立，本院再审予以支持。原审适用法律错误，本院再审予以纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百零七条第一款、第一百七十条第一款第二项的规定，判决如下：一、撤销本院（2020）豫07民终5372号民事判决和河南省卫辉市人民法院（2020）豫0781民初153号民事判决；二、中国人寿保险股份有限公司卫辉支公司于本判决生效后七日内赔偿常绍有各项损失共计278625.5元；三、驳回常绍有的其他诉讼请求。如果未按判决规定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费9320元，由中国人寿保险股份有限公司卫辉支公司承担5151元，常绍有承担4169元；二审案件受理费5151元，由常绍有承担。本判决为终审判决。审判长  孙琦审判员  吕亮审判员  杨府二〇二一年七月三十日法官助理任路云书记员冯媛