河南省汝阳县人民法院民 事 判 决 书（2021）豫0326民初2291号原告：李伟，男，1987年7月28日生，汉族，住汝阳县。委托诉讼代理人：靳丽娜，洛阳市汝阳县公正法律服务所法律工作者，特别授权代理。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司洛阳分公司，住所地：洛阳市西工区纱厂路十字路口白马华庭1号。负责人：程好喆，总经理。委托诉讼代理人：王娜娜、陈**，河南达兴律师事务所律师，特别授权代理。原告李伟与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司洛阳分公司（以下简称太平洋人寿洛阳分公司）人身保险合同纠纷一案，本院立案后，依法适用简易程序，于2021年6月29日公开开庭进行了审理。原告李伟的委托诉讼代理人靳丽娜，被告太平洋人寿洛阳分公司委托诉讼代理人陈**到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告李伟向本院提出诉讼请求:1.依法判令被告支付原告重大××保险金及住院医疗保险金共计11万元；2.诉讼费用由被告承担。事实与理由：2018年6月26日原告办理太平洋人寿保险金佑人生保险A款，保单号400081805914857，保额1万元；2018年6月27日又办理金佑人生B款附加有安心住院费用医疗保险，保单号400081805912407，保额9万元；住院医疗费用1万元。2021年3月15日原告因脑内出血，在汝阳县人民医院做开颅手术，出院后向被递交资料申请理赔，被告于2021年5月24日给原告出具理赔决定通知书，只退还了原告保单现金价值，并未按保险条款约定赔付原告，理由为责任免除。实际原告所患××符合保险条款9.1.80项约定，也不存在责任免除情形。被告太平洋人寿洛阳分公司辩称：1.原告李伟申请赔付保险金11万元不符合双方签订的保险合同约定，原告2021年3月15日入住汝阳县人民医院，医院的出院记录中显示“3、脑血管畸形”，脑血管畸形是脑血管先天性、非肿瘤性发育异常，是指脑血管发育障碍而引起的脑局部血管数量和结构异常，并对正常脑血流产生影响。而原告此次住院所导致的脑内出血，主要因为先天性的脑血管畸形。××保险A款(2017版)》和《中国大平洋人寿保险股份有××保险B款(2017版)》第2.4条责任免除规定，××，先天性畸形、变形或染色体异常”导致原告发生重大××的，本附加险合同终止，主险合同同时终止，被告不应向原告支付重大××保险金10万元，仅需向原告退还现金价值。《中国太平洋人寿保险股份有限公司附加安心住院费用医疗保险条款》第三条责任免除“在下列期间发生的或因下列情形之造成的被保险人的住院治疗，本公司不料给付保险金责任：十二、先天性畸形……”，故被告不应向原告支付住院医疗费用1万元。2.原告作为保险合同一方当事人，在《个人人身保险投保单》中被保险人处签字，充分说明原告已知晓并了解了合同的相关条款，了解保险合同的相关保险权利和义务。原告在投保后有10天的犹豫期，如果由于了解合同条款或不理解合同条款，完全有时间在犹豫期解除合同，解除合同也不会对原告造成任何损失。而原告并没有在犹豫期提出解除合同。原告的上述签字行为就表示对合同的认可，应当接受保险合同的约束。3.在购买保险之后，被告对投保人回访，再次告知需认真阅读并了解所购买的保险产品的“保险责任”，明确保险合同回执上的事项，特别是《客户权益保障确认书暨保险合同回执》中的第3条规定“请您认真阅读并充分了解您购买的保险产品的‘保险责任’、‘理赔’、‘给付’、“续期交费’等条款，特别是‘责任犹豫期条款’及‘合同解除’的内容”。投保人即免除条款原告配偶在投保人处签字确认上述事实，其签字行为即代表原告愿意接受保险合同的约束，享有保险权利，承担保险义务。原告要求支付保险金不符合法律和合同约定，请求驳回原告的诉讼请求。经审理查明：2018年6月26日，投保人李会会以原告李伟为被保险人，在被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫西分公司（后更名为中国太平洋人寿保险股份有限公司洛阳分公司）投保太平洋人寿保险公司金佑人生终身寿险（分红型）A款（2017版），保险单号400081805914857，保险期间自2018年6月26日零时起至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，合同生效日2018年6月26日，交费方式按年（20次交清），每期保险费280元，投保份数1份，保险金额1万元。××保险A款（2017版），保险期间、合同生效日、交费方式、投保份数同主险合同，每期保险费101元，保险金额为主险合同的有效保险金额。2018年6月27日，投保人李会会以李伟为被保险人，在被告处投保金佑人生终身寿险（分红型）B款（2017版），保险单号400081805912407，保险期间自2018年6月27日零时起至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，合同生效日2018年6月27日，交费方式按年（19次交清），每期保险费2520元，投保份数9份，保险金额9万元；××保险B款（2017版），保险期间、合同生效日、交费方式、投保份数同主险合同，每期保险费909元，保险金额为主险合同的有效保险金额。2018年6月27日，投保人李会会以李伟为被保险人，在被告处投保附加安心住院费用医疗保险（B款），保险期间：自2018年6月27日零时起2019年6月26日二十四时止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，合同生效日2018年6月27日，交费方式一次性，保险费344元，投保档次：一档。××保险A款（2017版）条款2.3重大××保险金：若被保险人因遭受××（无论一种或多种，下同），或在本附加险合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本附加险合同约定的重大××，××保险金，主险合同及本附加险合同同时终止。主险合同的有效保险金额降为零。2.5责任免除：对下列费用或因下列情形之一造成被保险人住院治疗的，我们不承担保险责任：（6）椎间盘突出症、××、精神疾患、××、××、先天畸形或缺陷、××、××、××；9.1重大××的定义：××，××状态或在医院初次接受下列手术：9.1.80开颅手术：被保险人因××或意外已实施全麻下的开颅手术，不包括颅骨钻孔手术和经鼻蝶窦入颅手术。理赔时必须提供由专科医生出具的诊断证明书及手术证明。××保险B款（2017版）条款同上。附加安心住院费用医疗保险（B款）条款2.3续保：本附加合同可在1年保险期间届满时续保。在我们收到保险费并同意承保后，本附加合同将自1年保险期间届满之时起续保1年。2.4保险责任：在本附加险合同保险期间内，且主险合同和本附加险合同有效的前提下，我们按以下约定承担保险责任：被保险人遭受意外伤害或自本附加险合同生效之日起90日(90日为××观察期、××观察期)后患××，在我们指定的医院住院治疗，我们在被保险人从公费医疗、基本医疗保险中取得医疗费用补偿后，对剩余医疗费用中合理且必要的住院医疗费用(包括检查费、治疗费、床位费、手术费和其他医疗费用)、按85%的比例在各项费用保险金额内分项给付保险金。被保险人在保险期间内退出公费医疗、基本医疗保险的，本公司对被保险人在退出公费医疗、基本医疗保险后发生的符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定范围内合理且必要的住院医疗费用(包括检查费、治疗费、床位费手术费和其他医疗费用)，按70%的比例在各项费用保险金额内分项给付保险金。被保险人在保险期间内开始住院治疗，到保险期间届满住院仍未结束的，我们继续承担给付保险金责任至住院结束，但最长不超过保险期间届满之日起第30日。本附加险合同各项费用的保险金额根据投保时约定的档次确定。无论我们一次或多次给付保险金，累计以约定的该分项保险金额为限，达到分项保险金额时，该项保险金给付责任终止。本附加险合同属于费用补偿型医疗保险合同，若被保险人从任何其他途径取得医疗费用补偿或赔偿，我们给付保险金以扣除上述所得医疗费用补偿或赔偿后的剩余医疗费用中符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定的费用金额为限。原告李伟于2021年3月15日至2021年4月27日在汝阳县人民医院住院治疗，诊断为：1.脑内出血脑疝2.蛛网膜下腔出血3.脑血管畸形4.××1级（极高危）5.心动过缓。2021年3月15日，汝阳县人民医院对李伟施行全麻下左侧颅内血肿清除+探查+去骨瓣减压术。原告出院后向被告申请保险理赔，被告于2021年5月24日作出《理赔决定通知书》：4份保险合同终止，退还保单现金价值共3328.01元，责任免除。庭审中，原告提出同意从理赔金中扣除已退还的保单现金价值3328.01元。本院认为：本案系人身保险合同纠纷。投保人李会会以原告李伟为被保险人与被告签订的人身保险合同，是各方真实意思表示，内容不违反法律禁止性规定，合法有效，各方应依合同约定履行自己的义务。投保人按约定交纳保费，被告应按合同约定履行保险赔付义务。本案争议焦点为原告李伟于2021年3月15日开颅手术是否符合被告理赔条件，原告所患××是否属责任免除。本院认为，原告提交的诊断证明、病历均显示原告被诊断为“脑内出血”，且已实施全麻开颅手术，××保险A款（2017版）》9.1.80开颅手术的定义。原告所举证据已达到证明效力。被告辩解原告脑内出血是由血管畸形引起属于保险责任免除范围，依据不足，对被告的辩解不予采信。原告被确诊患“脑内出血”并实施开颅手术时，人身保险合同有效且在保险期限内，原告主张被告支付原告重大××保险金及住院医疗保险金11万元、扣除被告已退还保单现金价值3328.01元剩余保险金106671.99元，同时保险合同终止，符合保险合同约定，应予支持。依照《中华人民共和国民法典》第四百九十六条、第五百零二条、第五百零九条，《中华人民共和国保险法》第十二条、第十四条、第二十三条、第三十条之规定，判决如下：一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司洛阳分公司于本判决生效之日十日内给付原告李伟重大××保险金及住院费用医疗保险金共计106671.99元；二、保险单号为400081805914857、400081805912407的保险合同终止。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取为1250元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司洛阳分公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于洛阳市中级人民法院。审判员  吴文波二〇二一年七月十六日书记员  梁汝笑