上海市徐汇区人民法院民 事 判 决 书（2021）沪0104民初13256号原告：秦某1，男，汉族，住上海市徐汇区。委托诉讼代理人：刘安峰，上海先诚律师事务所律师。被告：复旦大学附属肿瘤医院，住所地上海市徐汇区。法定代表人：郭某某，院长。委托诉讼代理人：童剑云，上海市康正律师事务所律师。委托诉讼代理人：孙再冉，上海市康正律师事务所律师。原告秦某1与被告复旦大学附属肿瘤医院(以下简称肿瘤医院)医疗损害责任纠纷一案，本院于2021年5月10日立案后，依法适用简易程序，于2021年6月3日公开开庭进行了审理。原告秦某1及其委托诉讼代理人刘安峰、被告肿瘤医院的委托诉讼代理人孙再冉到庭参加诉讼。本案现已审理终结。秦某1向本院提出诉讼请求：判令肿瘤医院赔偿秦某1医疗费7，251元(凭据10，359元×70％)、住院伙食补助费520元(按每日40元计算13日)、营养费780元(按每日60元计算13日)、误工费7，203元(按每月12，051元÷21.75×13)、护理费1，300元(按每日100元计算13日)、死亡赔偿金224，641元(按2018年度上海市人均可支配收入64，183元计算5年×70％)、精神损害抚慰金202，742元(按上海市居民年平均生活费48，272元计算6年×70％)、丧葬费32，894元(按2018年度上海市职工平均工资每月7，832元计算6个月×70％)、交通费1，000元、律师代理费11，000元，合计应为489，331元，秦某1实际主张487，171元。经本院释明总额计算有误且部分赔偿标准过高，秦某1于庭审后明确调整将上述各项赔偿金额均再按70％的比例计算，合计应为342，532元，秦某1实际主张344，707元。事实和理由：患者李某系秦某1的配偶。2019年3月至6月，李某因淋巴结肿大至肿瘤医院多次检查，但没有查出患XXX疾病致未对症治疗。后因病情发展加重，李某自同年8月7日起在复旦大学附属中山医院(以下简称中山医院)住院治疗，经全身CT检查发现XXX疾病已扩散并错过最佳治疗时机，至同年8月19日去世。经两级医学会鉴定，认定肿瘤医院构成一级甲等医疗事故，承担轻微责任。秦某1认为：医方未履行告知患者进行XXX疾病病症诊断活检手术的重要性等义务，存在漏诊过错，造成患者错失早期确诊之最佳治疗时机而死亡，且有病历书写、签名不规范等过失，应当承担主要责任。两级医学会鉴定意见虚构事实、分析片面，遗漏中华医学会的权威意见，系为医方推卸责任，且上海市医学会(以下简称市医学会)在重新鉴定时违反《医疗事故处理条例》第二十六条的回避规则，故请求法院依据司法实践中的判例予以调高医方的责任比例。肿瘤医院辩称，对于两级医学会的鉴定意见虽有异议，但基于现实情况已无法再申请继续鉴定。即便按照目前市医学会的鉴定意见，对于李某的死亡后果也不应承担超过10％的赔偿责任。对于具体赔偿项目的计算标准(基数)：医疗费，金额无异议；住院伙食补助费，认可按每日20元计算13日；营养费，期限未经鉴定，主张标准过高，不应超过每日40元的标准；误工费，患者当时已达退休年龄，举证不足以证明存在误工损失；护理费，期限亦未经鉴定，在无证据证明聘请护工的情形下不应超过每日50元的标准；死亡赔偿金、丧葬费，计算标准无异议；精神损害抚慰金，根据上海市司法实践不应超过50，000元；交通费，未提供票据，扣除原发疾病所需后不应超过300元；律师代理费，金额无异议，但应与其他赔偿项目一并按责计算。本院经审理认定事实如下：一、身份情况李某生前户籍类别为上海市非农业家庭户口。秦某1系李某的配偶，二人育有一子秦某2。李某于1998年9月已无供养的直系亲属。秦某2于本案起诉时向本院书面声明不参加本案诉讼，并将向肿瘤医院主张赔偿的全部权利转让给秦某1。二、就医经过2019年3月19日，李某因右腹股沟结节一周至肿瘤医院骨软组织肿瘤科就诊。查体一般可，双侧腹股沟小淋巴结，1cm左右。初步诊断：右腹股沟结节。开具腹股沟超声波检查。3月25日超声示两侧腹股沟内多发肿大淋巴结，右侧显著(请除外淋巴瘤，M待排)。3月26日复诊，诊断：双侧腹股沟小淋巴结。开具细针穿刺检查。3月29日出具的(右腹股沟淋巴结)细胞病理诊断报告示见散在淋巴细胞，未见肿瘤细胞。4月2日复诊，建议定期随访复查。4月26日再次就诊，查体示双侧腹股沟小淋巴结，2cm左右。超声示双侧腹股沟多发实性占位(肿大淋巴结，请结合临床)。处理：建议必要时手术切除；解释病情；定期复查，如有不适立即就诊。5月7日复诊，诊断：双侧腹股沟结节。处理：可考虑活检手术。5月21日再次就诊，予腹股沟超声波检查。处理：解释病情，随诊。处方：腹股沟超声波检查。6月25日超声示两侧腹股沟多发实质结节(肿大淋巴结可能，请结合临床)。2019年8月5日李某至中山医院内科急诊就诊(未提供具体病史)。8月7日因乏力纳差2-3个月，检查发现全血细胞减少2日，家属代诊于中山医院专家门诊。2天前查血常规示白细胞1.74×109／L↓，血红蛋白70g／L↓，血小板23×109／L↓。诊断：全血细胞减少。开具骨髓检查。当日行PET／CT(正电子发射计算机断层显像)，结论考虑为淋巴血液系统肿瘤累及脾脏、骨髓、多处(双侧颈部、锁骨区、胸内、双侧腋窝、双侧隔脚后、腹膜后、腹盆腔、左侧臀部肌间隙及双侧腹股沟区)淋巴结可能；两肺磨玻璃灶及小结节，两肺慢性炎症及陈旧灶、局限性肺气肿，双侧胸膜增厚伴钙化，双侧胸腔少量积液；腹盆腔积液等。当日拟发热、全血细胞减少伴全身淋巴结肿大收治入院，入院情况双下肢水肿伴乏力三周。因8月8日行骨髓检查，涂片示骨髓增生低下，片中边缘偶见少量胞体偏大，胞浆深染的异常淋巴样细胞。免疫分型未见克隆性依据。入院检查血脂升高，纤维蛋白原降低，铁蛋白明显升高，故考虑李某嗜血细胞综合征诊断可符合。给予糖皮质激素、抗感染，补充人体白蛋白、止血、输血、丙球等治疗。8月12日转入血液科，8月17日出现多量血便，血压85／34mmHg，给予止血等治疗。8月19日出具的骨髓穿刺病理诊断为淋巴造血系统恶性肿瘤，考虑浆母细胞型淋巴瘤累及骨髓。当日12：30李某氧饱和度测不出，无心跳，呼之不应，神志不清，经抢救生命体征未恢复，14：03宣布临床死亡。死亡诊断：噬血细胞综合征、全血细胞减少、全身性淋巴结增大，低蛋白血症。死亡原因：噬血细胞综合征、呼吸衰竭、心功能衰竭。李某于2019年8月12日至19日在中山医院产生住院医疗费33，537元，其中由医疗保险基金统筹支付22，628.78元、医疗保险个人账户支付548.92元、现金支付10，359.30元。三、医疗鉴定2020年1月10日，上海市徐汇区医学会(以下简称徐汇医学会)接受上海市卫生健康委员会委托就肿瘤医院对李某的医疗损害进行了鉴定。同年5月27日，徐汇医学会出具鉴定意见分析认为：1.2019年3月19日李某因右腹股沟淋巴结肿大一周就诊，肿瘤医院给予了临床体检及B超检查。3月25日B超报告提示两侧腹股沟内多发肿大淋巴结，右侧显著(请除外淋巴瘤，M待排)。3月26日复诊予淋巴结细针穿刺，穿刺病理结果未提示恶性疾病。后三次就诊予B超检查，建议淋巴结活检手术。整个医疗过程符合淋巴瘤诊治的医疗常规。2．肿瘤医院病历书写简单不规范，只描述淋巴结情况，未记录全身症状、体征，未进行必要的鉴别诊断；对淋巴结活检建议强调不够，未见李某知情签字，存在过失。3.4月26日、5月7日李某就诊时肿瘤医院都曾建议淋巴结活检手术(淋巴结活检是诊断恶性淋巴瘤的金标准)，李某未遵从医嘱，延误了诊断；5月21日在肿瘤医院末次就诊开出B超单预约后未再随访。4.8月初李某在外院被诊断为恶性淋巴瘤伴噬血细胞综合征，骨髓活检病理诊断为淋巴造血系统恶性肿瘤，考虑浆母细胞型淋巴瘤累及骨髓。根据免疫表型、EBER(EB病毒抗体)阳性，该类型的淋巴瘤病情凶险，进展快，侵袭性强，目前无特效药物，特别是合并噬血细胞综合征的情况下生存期非常短，死亡为疾病转归。综上，本例构成一级甲等医疗事故，肿瘤医院承担轻微责任。因当事人不服徐汇医学会的鉴定意见，市医学会于2020年6月24日受理上海市卫生健康委员会委托对李某与肿瘤医院的医疗损害进行了重新鉴定。同年7月28日，市医学会出具鉴定意见分析认为：1．初步诊治可行：2019年3月19日李某因右腹股沟结节一周至肿瘤医院就诊，肿瘤医院给予局部体格检查，初步诊断“右腹股沟结节”，开具腹股沟超声检查。3月25日超声示两侧腹股沟内多发肿大淋巴结，右侧显著(请除外淋巴瘤，M(恶性)待排)。3月26日复诊，诊断“双侧腹股沟小淋巴结”，开具细针穿刺检查。3月29日出具的(右腹股沟淋巴结)细胞病理诊断报告示见散在淋巴细胞，未见肿瘤细胞。4月2日复诊，建议定期随访复查。经超声提示双侧腹股沟内多发肿大淋巴结，再行右腹股沟淋巴结细针穿刺未见肿瘤细胞，建议定期随访复查，肿瘤医院的初步诊治可行。2．对淋巴结活检的重要性强调不够：2019年4月26日李某再次就诊，查体双侧腹股沟淋巴结肿大，2cm左右。超声示双侧腹股沟多发实性占位(肿大淋巴结，请结合临床)。肿瘤医院处理：建议必要时手术切除；解释病情；定期复查，如有不适立即就诊。5月7日复诊，诊断“双侧腹股沟结节”。处理：可考虑活检手术。5月21日再次就诊，予腹股沟超声波检查。处理：解释病情，随诊。处方：腹股沟超声波检查。李某复诊过程中检查提示腹股沟淋巴结较前增大，应给予进一步检查以明确原因。肿瘤医院虽有淋巴结活检术的建议，但对淋巴结活检术的重要性强调不够，病史记录未见李某对检查建议的反馈，在一定程度上影响了李某对疾病诊治方案的选择。3．原因力分析：李某后续在外院经PET／CT、骨髓穿刺等检查考虑浆母细胞型淋巴瘤累及骨髓，发生噬血细胞综合征死亡。该型淋巴瘤恶性程度高，进展快，预后差，生存期短，死亡率高。李某自身疾病的特点是导致死亡的根本原因。不能完全排除肿瘤医院的欠缺与李某未得到及时诊断和相应治疗而生存期缩短存在一定因果关系。市医学会据此认定：本病例属于一级甲等医疗事故，肿瘤医院承担轻微责任。上海市徐汇区卫生健康委员会依据市医学会的鉴定意见于2020年11月24日向肿瘤医院发出责令改正通知书，后又于同年12月15日对肿瘤医院作出“发生医疗事故：警告”的行政处罚决定。四、诉讼支出2021年3月8日，上海先诚律师事务所向秦某1开具金额为11，000元的法律服务费发票。庭审中，秦某1向本院确认肿瘤医院已承担两级医学会的鉴定费合计7，000元。秦某1同时向本院申请要求调取两级医学会的鉴定会录音，以查明两次鉴定会均有复旦大学附属华山医院(以下简称华山医院)的医生参加，有悖回避规则。经本院核对两级医学会的参加鉴定会人员签到表，华山医院血液内科主任医师王某某系徐汇医学会的专家鉴定组成员，华山医院骨科专业医师姜某某系市医学会的专家鉴定组成员。秦某1为主张李某于2019年8月在中山医院治疗期间的误工费，于起诉时向本院提供2018年6月“美年大健康上海公司薪资单”照片打印件一页，载明李某在“美锦体检中心”耳鼻喉科室工作，当月应发工资12，051.60元，扣除个调税后实发工资10，896.28元。因秦某1未出示原件，肿瘤医院当庭对该证据的真实性不予认可。本院经审查后向秦某1释明，该证据无法证明相关误工费主张，酌情再给予一周时间就发放工资的银行明细、完税凭证等进行证据补强；肿瘤医院则明确表示放弃对于秦某1补充证据的质证权利，请求法院直接予以认定。秦某1在本院指定期限内就误工费仅向本院补充提供了2019年5月“美年大健康上海公司薪资单”照片打印件两页，载明李某当月应发工资9，990.01元，实发工资9，840.31元，累计收入额46，363.78元。本院认为，医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害，医疗机构应当承担赔偿责任。鉴于医疗技术的复杂性、医疗活动的专业性，医疗纠纷中医疗机构有无过错需借助专业、权威的机构进行鉴定。本案业经市医学会重新鉴定，确定肿瘤医院在诊疗活动中对李某构成一级甲等的轻微责任医疗损害，并对肿瘤医院不符合医疗基本规范的不足之处予以明确分析指出，已属充分考虑到医疗过程中的具体情况。秦某1作为李某的近亲属要求肿瘤医院承担侵权责任，于法有据；但主张由肿瘤医院承担主要责任，并无科学、客观、中立的证据支撑其个人观点，所提供的判例亦不具有参照适用的效力；故本院采纳市医学会所出具的鉴定意见。综合考量医疗机构的过错责任程度、卫生部门的处罚决定以及患者自身疾病的转归情况，本院酌情认定肿瘤医院对李某的损害后果按照1／6左右的比例承担赔偿责任。本案的损害赔偿范围认定如下：1．医疗费、死亡赔偿金、丧葬费，因肿瘤医院对计算标准不持异议，本院予以照准，合计认定378，266元。2．住院伙食补助费、精神损害抚慰金，酌情采纳肿瘤医院的辩称意见，分别认定260元和50，000元。3．营养费、护理费，秦某1主张按李某临终于中山医院住院治疗的天数13日计算，尚属合理；营养费酌情按每日40元计算，护理费酌情按每日100元计算，分别认定520元和1，300元。4．误工费，秦某1举证本身无法反映李某生前的用工单位名称、聘用协议的期限、住院前连续稳定的月收入情况以及住院当月的实际损失金额，经本院释明仍怠于提供本应掌握的客观收入凭证，遑论肿瘤医院的医疗过错与李某住院治疗所致可能的误工在根本上不具有因果关系，故本院对误工费不予支持。5．交通费，考虑到2019年4月之前肿瘤医院并无医疗过错，酌情依据之后的相关就诊次数，认定500元。上述损失共计430，846元，本院结合前述责任比例范围酌情取整支持72，000元。秦某1聘请律师代理诉讼，有利于实现充分的司法救济，相应支出属于本次纠纷所致间接经济损失，综合医疗机构的过错责任、案件争议的标的金额、律师的诉讼准备情况等因素，本院酌情支持5，000元。因其中已包含对于过错责任的考虑，故不再按责计算。至于秦某1提出市医学会重新鉴定存在违反回避规则的情况，经本院审查并不符合《医疗事故处理条例》第二十六条有关专家鉴定组成员应予回避的情形，故本院不予再行调查。依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第一条第二款及2009年《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十八条第一款、第二十二条、第五十四条、第五十七条规定，判决如下：复旦大学附属肿瘤医院于本判决生效之日起十五日内赔偿秦某1医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金、丧葬费、交通费、律师代理费合计77，000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费6，470.60元，减半收取计3，235.30元(秦某1已预交4，303.78元)，由秦某1负担2，372.80元，复旦大学附属肿瘤医院负担862.50元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第一中级人民法院。审判员 汪 健二〇二一年七月二日书记员 吴妙琦附：相关法律条文一、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第一条……民法典施行前的法律事实引起的民事纠纷案件，适用当时的法律、司法解释的规定，但是法律、司法解释另有规定的除外。……二、《中华人民共和国侵权责任法》第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。第十八条被侵权人死亡的，其近亲属有权请求侵权人承担侵权责任。被侵权人为单位，该单位分立、合并的，承继权利的单位有权请求侵权人承担侵权责任。……第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。第五十七条医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。三、《医疗事故处理条例》第二十六条专家鉴定组成员有下列情形之一的，应当回避，当事人也可以以口头或者书面的方式申请其回避：（一）是医疗事故争议当事人或者当事人的近亲属的；（二）与医疗事故争议有利害关系的；（三）与医疗事故争议当事人有其他关系，可能影响公正鉴定的。四、《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。