山西省晋中市太谷区人民法院 民 事 判 决 书 （2021）晋0703民初840号 原告：晋中太谷阳光妇产医院。 住所地：山西省晋中市太谷区太徐路4号。 法定代表人：林志棕，职务：执行理事。 委托诉讼代理人：李继，山西泰民律师事务所律师。 委托诉讼代理人：刘宝鑫，山西泰民律师事务所实习律师。 被告：中国人民财产保险股份有限公司太谷支公司。 住所地：山西省晋中市太谷区立坊路2号。 负责人：胡志林，职务：经理。 委托诉讼代理人：王杰，男，1989年6月13日出生，汉族，住山西省晋中市太谷区，系该公司员工。 原告晋中太谷阳光妇产医院与被告中国人民财产保险股份有限公司太谷支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2021年4月25日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告晋中太谷阳光妇产医院委托诉讼代理人李继、被告中国人民财产保险股份有限公司太谷支公司委托诉讼代理人王杰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告晋中太谷阳光妇产医院向本院提出诉讼请求：1.请求法院依法判令被告在医疗责任保险限额内赔付原告198592.26元;2.诉讼费用由被告承担。事实和理由:患者邢爱云于2019年2月13日因阴道分泌物增多一周，彩超发现右附件囊肿1天入住原告处妇科治疗。2019年2月18日在气管插管全麻下行腹腔镜探查术，术后第三天出现腹胀、未排气，术后第四天出现腹胀明显加重，经医师会诊，肠梗阻诊断明确，转晋中二院进一步治疗。患者于2019年9月20日出院，认为原告医方行手术操作不当，要求原告给予经济补偿。后经山西省医疗纠纷人民调解委员会晋医人调评字【2020】055号医疗纠纷技术评估意见书认为:原告在对患者邢爱云的诊疗过程中存在过错,建议承担全部责任。后晋中市太谷区人民医院司法鉴定所出具伤残鉴定意见书,认定患者邢爱云构成九级伤残。患者邢爱云与原告通过山西省医疗纠纷人民调解委员会达成调解协议，协议由原告一次性给付患者邢爱云经济赔偿人民币140000元整，包括医药费共计198592.26元。原告已于2019年11月20日、2019年11月24日分别两次全额支付患者邢爱云140000元。原告于被告处投保医疗责任保险（2011版)，保险期间为2018年8月3日至2019年8月2日，事故发生在保险期间内。被告应当赔付原告垫付的医疗责任赔偿，但是被告拒不履行赔付责任。综上，为维护原告合法权益，依据相关法律规定向你院提起诉讼，请你院判如所请。 被告中国人民财产保险股份有限公司太谷支公司辩称，1.晋中太谷阳光妇产医院在我司投保医疗责任险，保险期间为2018年8月3日-2019年8月2日，保额200000元，免赔率5%，此次手术意外发生在2019年2月18日，我方需核查原告提供的相关证据，相关责任人职业证明、医疗机构与责任人的劳动关系证明、患者完整的病例资料、权威部门提供的患者伤残鉴定报告、患者或近亲属的书面索赔申请、相关事故情况说明以及赔偿项目清单、医保是否已报销，原告投保的合同中明确说明，发生事故免赔5%，绝对免赔额1000元，以高者为准。2.投保人未按合同约定向保险人履行如实告知义务，原告在未经我方同意的情况下与患者签订赔偿协议（包括赔偿金额），我司不予认可；原告对患者进行医疗事故调解时未通知我司参与，我司对于原告提供的调委会出具的调解协议不予认可，对医调委出具的证明不予认可；原告对患者进行伤残鉴定时未通知我方，对患者的伤残等级不予认可，故对于原告方的赔偿项目计算无法确定是否合理。3.对于患者提供的诊断花费，请原告方提供具体项目及金额证明是否为此次事故所用，请原告就具体赔付项目的明细予以出示。4.对原告此次诉讼费不承担。 原告晋中太谷阳光妇产医院围绕其诉讼请求向本院提供以下证据：1.民办非企业单位登记书、法定代表人身份证复印件、法定代表人证明；2.医疗责任保险（2011版）保险单（保单号：ＰＺＥＭ20181424000000××××）；3.患者邢爱云的身份证复印件、个人照片；4.太谷阳光妇产医院住院病历、出院证、诊断证明书、患者费用汇总清单、住院收费票据；5.晋中二院住院病历、出院证、诊断建议书、患者住院费用分类清单、门诊收费票据、住院收费票据；7.主治医生吴晓梅身份证复印件、执业医师证复印件、劳动合同书；8.山西省医疗纠纷人民调解委员会晋医人调评字［2020］055号医疗纠纷技术评估意见书、晋中市太谷区人民医院司法鉴定所［2020］残鉴字第079号伤残鉴定意见书；9.协议书、山西省医疗纠纷人民调解委员会晋医人调20203075号人民调解协议书；10.山西省农村信用社网上银行电子回单。被告中国人民财产保险股份有限公司太谷支公司未向本院提交证据。本院依法组织双方进行了质证，对于保险单、住院病历以及票据本院予以确认并在卷佐证，对于双方有争议的其他证据及事实，本院经审理查明如下：2018年8月2日，原告晋中太谷阳光妇产医院在被告中国人民银行财产保险股份有限公司太谷支公司处投保了医疗责任保险（2011版），保险期间为2018年8月3日0时起至2019年8月2日24时止，保险金额100万元，法律费用累计责任限额20万元，法律费用每次事故责任限额2万元，累计责任限额100万元，每次事故免赔额为1000元，每次索赔免赔额1000元，每人责任限额30万元，每次事故免赔率5%，医疗责任每人责任限额20万元，精神损害每人责任限额6万元。2019年2月13日，患者邢爱云入住原告处，并于2019年2月18日在气管插管全麻下行腹腔镜检查＋腹腔镜下右侧卵巢囊肿剥除术＋盆腔黏连分解术＋肠粘连分解术＋左卵巢楔切术，术后第三天出现腹胀、未排气，第四天出现腹胀明显加重，经医师会诊，肠梗阻诊断明确，2019年2月22日转至晋中市第二人民医院进一步治疗，经住院手术治疗后于2019年9月20日出院。患者邢爱云两次住院医药费扣除医保统筹支付部分，共计58592.26元，由原告在治疗过程中垫付。患者邢爱云认为原告医方手术操作不当，要求原告给予经济补偿，山西省医疗纠纷人民调解委员会于2020年4月9日出具晋医人调评字［2020］055号医疗纠纷技术评估意见书，结论为医疗纠纷技术评估委员会集体讨论认为：太谷阳光妇产医院在对患者邢爱云的诊疗过程中存在过错，建议承担全部责任。2020年11月3日，晋中市太谷区人民医院司法鉴定所受理原告晋中太谷阳光妇产医院的委托，对邢爱云伤残程度进行评定，该所于2020年11月21日出具［2020］残鉴字第079号伤残鉴定意见书，鉴定意见为邢爱云因手术治疗致：乙状结肠破裂、部分切除吻合术后，构成九级伤残。2020年12月30日，邢爱云与原告达成协议书，该协议约定：一、晋中太谷阳光妇产医院赔偿邢爱云包括医药费:58592.26元，营养费:240天＊50元／天＝12000元，护理费:100元／天＊210天＝21000元，误工费:100元＊270天＝27000元，九级伤残补偿金:20922元＊20年＊20%＝83688元，各项赔偿金共计202280.26元。医方在此次纠纷中负全部责任，医药费在患者治疗期间已经由医方全部垫付，经与患者邢爱云协商,另行赔付邢爱云人民币壹拾肆万元整（小写:140000元整），包括医药费共计人民币壹拾玖万捌仟伍佰玖拾贰元二角六分（小写:198592.26元）。…三、在此协议生效后十五个工作日内，晋中太谷阳光妇产医院将赔付款项以转账方式支付给邢爱云。邢爱云（系患者本人）为赔偿款领取人。后2021年1月8日，山西省医疗纠纷人民调解委员会出具了晋医人调20203075号人民调解协议书，对上述协议书进行盖章确认。原告晋中太谷阳光妇产医院于2019年11月20日、11月24日分别向邢爱云支付10万元、4万元赔偿款。现原告诉至本院，要求被告履行医疗责任险的赔付义务，被告称原告未履行相应的告知义务，导致其未能参与邢爱云的伤残鉴定及相关调解活动，对于原告与邢爱云达成的协议涉及的赔偿数额不予认可。 本院认为，原告晋中太谷阳光妇产医院在被告中国人民财产保险股份有限公司太谷支公司处投保了医疗责任保险（2011版），双方之间的保险合同关系依法成立,原告依约缴纳了保险费用，被告在保险事故发生时，理应承担相应的赔付义务。该保险单约定保险金额100万元，医疗责任每人责任限额20万元，每次事故免赔额为1000元，每次索赔免赔额1000元，每次事故免赔率5%，以高者为准。患者邢爱云在保险期间内于原告处就诊，因原告方手术操作不当导致邢爱云肠梗阻，转至晋中市第二人民医院进一步治疗。后患者邢爱云向原告索赔，经鉴定邢爱云构成九级伤残，山西省医疗纠纷人民调解委员会出具评估意见由原告承担全部责任，双方经该委调解达成协议，由原告一次性支付邢爱云14万元（并明确赔偿明细），现原告已根据协议支付患者邢爱云赔偿款14万元；包含前期已垫付的除医保统筹支付部分的医药费用58592.26元，共计赔偿患者邢爱云198592.26元，经本院审查，原告支付的该项费用在法定范围内，原告与患者邢爱云达成的协议不违反相关法律规定。根据双方保险单约定，被告应在其承保的责任限额内承担赔偿责任，合同约定被告免赔率为5%，即被告应承担198592.26元*95%=188662.65元的赔付责任。被告称原告未履行相应告知义务，导致其未参与患者邢爱云的伤残鉴定以及相关调解活动，对于赔偿数额及评估、鉴定意见不予认可，因双方保险单中未就相关义务进行明确约定，且综合庭审原告提供与被告工作人员在事故发生后进行沟通的记录，被告虽称该工作人员身份有待确认但未进一步提供证据予以证明，故对于被告以上述理由拒绝理赔的意见本院不予采信。综上，依照《中华人民共和国民法通则》第八十四条、第一百零六条、第一百一十九条，《中华人民共和国民法总则》第一百七十六条，《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第一条第二款之规定，判决如下： 一、被告中国人民财产保险股份有限公司太谷支公司于本判决生效之日起三十日内支付原告晋中太谷阳光妇产医院赔偿金188662.65元。 二、驳回原告晋中太谷阳光妇产医院的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本案法律文书生效后（当事人提起上诉的，以上诉法院生效判决为准），负有履行义务的当事人须按期履行生效法律文书确定的义务，逾期未履行的，不得有非生活和工作必需的消费行为，不得有转移、隐匿、毁损财产等妨害或逃避执行的行为。当事人如有以上行为，本案进入执行程序后，人民法院可依法对相关当事人采取列入失信名单、限制消费、罚款、拘留等强制措施，构成犯罪的，依法追究刑事责任。 案件受理费2136元，由原告晋中太谷阳光妇产医院负担107元，被告中国人民财产保险股份有限公司太谷支公司负担2029元。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于山西省晋中市中级人民法院。 审判员  贾世东 二〇二一年七月二日 书记员  吕 欣