河南省周口市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）豫16民终3430号上诉人（原审被告）：信泰人寿保险股份有限公司河南分公司，统一社会信用代码：914101006741480364，住所地：河南自贸试验区郑州片区（郑东）商务外环路3号18层整层。主要负责人：赵芳，该公司总经理。委托诉讼代理人，王宜丹，河南良承律师事务所律师。委托诉讼代理人，郝振杰，河南良承律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：田文富，男，1969年10月15日生，汉族，住郸城县。委托诉讼代理人：韩源祥，河南奉献律师事务所律师。上诉人信泰人寿保险股份有限公司河南分公司（以下简称信泰人寿河南分公司）因与被上诉人田文富人身保险合同纠纷一案，河南省郸城县人民法院于2021年2月3日作出（2021）豫1625民初313号民事判决，信泰人寿河南分公司不服，提起上诉。本院于2021年3月29日作出（2021）豫16民终1681号民事裁定书，撤销该民事判决，发回河南省郸城县人民法院重审。该院重新审理后，于2021年5月26日作出(2021)豫1625民初2393号民事判决。信泰人寿河南分公司不服该判决，提起上诉。本院于2021年7月6日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人信泰人寿河南分公司的委托诉讼代理人王宜丹、被上诉人田文富的委托诉讼代理人韩源祥到庭参加诉讼。本案现已审理终结。信泰人寿河南分公司上诉请求：1、依法判令撤销河南省郸城县人民法院（2021)豫1625民初2393号民事判决，改判上诉人不承担赔付保险金32000元的责任。2、本案一、二审诉讼费由被上诉人负担。事实与理由:原审法院认定事实不清,导致适用法律错误。一、一审判决直接认定被上诉人所患××承保范围没有事实依据。被上诉人田文富在上诉人处投保××保险》,该保险条款中明确约定:××确诊180天后的身体状况来决定,也就是说只有当××确诊180天后的身体状况符合保险条款约定的病症时,上诉人才承担相应的赔付责任。被上诉人所患××承保范围,应当对被上诉人所患××确诊180天后的身体状况进行认定,为保证认定结果的客观和对双方的公平，应通过专业的第三方鉴定机构进行鉴定。××例和诊断结果仅能证明被上诉人××确诊时的情况,××例和诊断结果即认定被上诉人所患××承保范围，××保险》内容相悖,属于认定事实不清。二、被上诉人投保过程中,上诉人尽到了提示及明确说明的义务。根据上诉人提交的电子投保单、电子投保确认书、送达通知书显示,在投保过程中,上诉人针对被上诉人投保的险种进行了明确说明,并详细解释了保险条款中关于保险责任、责任免除条款和其他免责条款、重疾保险条款中关于重疾的种类和定义,被上诉人已经知晓保险合同内容以及充分理解各项保险条款，也在投保单上签字确认。而且在回访录音中,被上诉人也明确表示已经清楚了保险条款的内容。足以证明上诉人尽到了提示与明确说明的义务。综上所述,被上诉人提交的证据不足以证明其病症符合保险合同约定的赔付范围,其诉请无事实和法律依据,一审法院认定事实错误,请求二审法院依法查清事实并进行改判,维护上诉人的合法权益。被上诉人田文富答辩意见是：一审法院根据被上诉人的病历、诊断证明书及医院检查情况，结合双方签订的保险合同约定，认定被上诉人的病情系合同约定的轻症，属保险合同约定的轻症保险范围，认定事实正确，并无不当之处。双方签订的保险合同系上诉人提供的格式合同，合同中约定确诊后180天后的身体状况是否符合保险条款约定的病症，并经第三方鉴定机构确诊，属上诉人单方加大了投保人的责任和义务，减轻了保险人的保险责任条款，根据保险法的规定，应属无效条款。关于上述条款，上诉人在要求被上诉人投保时并未尽到明确的说明和提示义务，对投保人不发生约束力，综上，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，应予维持。田文富向一审法院起诉请求：要求被告保险公司给付原告第一次××保险金32000元，并豁免原告后期需缴纳的保险费。一审法院认定事实：2019年5月25日，田文富在信泰人寿河南公司投保一份××保险》，2019年5月26日生效，保险期间为终身，基本保险金额为128000元，交费期间20年，每年缴纳保险费6681.6元，田文富按保险合同约定交纳保险费至2020年5月25日。××保险》保险合同第2.4项D组规定，××保险范围。该保险合同第2.6项保险责任规定：××保险金按本合同基本保险金额25%给付第一次××保险金，××的保险责任终止，××的保险责任继续有效；××确诊之日起的下一个保险费约定支付日开始，我们将豁免本合同以后各期应交保险费。2020年5月9日，原告田文富因身体不适在河南省中医院住院治疗，2020年5月22日出院，××、风痰淤积阻症、脑梗死、××2级(极高危)、2型糖尿病、脑动脉狭窄、高脂血症。一审法院认为，保险合同是投保人与被保险人约定权利义务关系的协议，投保人按照合同约定如期缴纳保费，被保险人按合同约定承担赔偿或者给付保险金的责任。原告田文富在被告信泰人寿河南分公司投保了××保险》，该保险合同是双方当事人的真实意思表示，不违反法律和行政法规的强制性规定，属有效合同，双方当事人均应按照合同约定全面履行自己的义务，原告按照合同约定交纳了保险费，被告信泰人寿河南分公司应当按照合同约定支付保险金。2020年5月份，原告田文富在河南省中医院住院治疗，××、脑梗死等，××承保范围，被告信泰人寿河南分公司应当依照合同约定履行给付保险金的义务。××保险金按本合同基本保险金额的25%计算，所以，被告信泰人寿河南分公司应当赔付原告的保险金为32000元（128000元×25%）。××确诊之日起的下一个保险费约定支付日开始，豁免本合同以后各期应交保险费。按此约定，原告要求豁免后期需缴纳的保险费的请求，应予支持。保险合同条款属格式条款，被告辩称是××确诊180天后的身体状况、还需要专业的鉴定机构进行鉴定来确定，但其没有证据能够证明其在合同订立时对原告尽到了此类规定的解释说明义务，所以，被告此辩不予采信，对原告患××的认定应当按照通常理解，××例及诊断结果为标准。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条、第二十三条、第三十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：一、被告信泰人寿保险股份有限公司河南分公司于本判决生效之日起十日内赔付原告田文富第一次××保险金32000元；二、被告信泰人寿保险股份有限公司河南分公司豁免原告田文富2020年6月份以后需要缴纳的保险费。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3500元，原告田文富负担2800元，被告信泰人寿保险股份有限公司河南分公司负担700元。本院二审期间，当事人未提交新证据，本院对一审查明的相关事实予以确认。本院认为，田文富与信泰人寿河南分公司存在人身保险合同关系，双方当事人应按照合同约定全面履行自己的义务。根据保险合同约定，××的要件，保险公司要赔付一定比例的保险金，并豁免有关保险费。××的定义、名称、种类进行了列举。一审法院结合保险合同约定和田文富住院病历、诊断证明，按照通常的理解，认定田文富的××××承保范围，据此判决保险公司承担相应责任符合法律规定。上诉人称应根据180天后的身体状况、××，但上诉人没有证据能够证明其在合同订立时对原告尽到了相应的解释说明义务。其次，××的释义，也没有必须看180天后的身体状况、经过专门机构鉴定的硬性要求。上诉人以此进行免责没有事实根据，不予支持。综上所述，信泰人寿河南分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费600元，由上诉人信泰人寿保险股份有限公司河南分公司负担。本判决为终审判决。审判长 李水安审判员李保利审判员秦天鹏二〇二一年七月十五日法官助理位小燚书记员展铭晨