河南省宝丰县人民法院民 事 判 决 书(2021)豫0421民初1409号原告：常玉厚，男，1959年2月7日出生，汉族，住河南省宝丰县。委托诉诉代理人：魏铁汉，平顶山市宝丰县正义法律服务所法律工作者。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司，住所地河南省平顶山市新华区建设路西段中央花园二期1号楼建宏国际，统一社会信用代码91410400735531080F。负责人：张晓波。委托诉讼代理人：丁起中，河南物华律师事务所律师。原告常玉厚与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司(以下简称保险公司)人身保险合同纠纷一案，本院于2021年5月6日立案，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告常玉厚的委托诉讼代理人魏铁汉、被告保险公司的委托诉讼代理人丁起中到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告常玉厚向本院提出诉讼请求：1.判令被告给付住院补贴金5336元的保险义务，承担原告索赔损失2000元，共计7336元；2.诉讼费由被告承担。事实与理由：2005年9月15日，被告与原告签订人身保险合同两份，保险合同约定保险期间自2005年9月15日零时起至终身，依照合同约定，在保险期间被告应当对原告在保险期间内住院治疗给付住院补贴金（包括医疗补贴、看护补贴、营养补贴）。合同签订后，原告依照合同约定支付了保费义务。被告对原告本次起诉前产生的住院补贴支付义务及时给予理赔。2020年11月，原告因脑梗死等疾病在宝丰县中医院治疗至2021年3月22日，共计住院116天。按合同约定被告应支付住院补贴金5336元，但被告一直推脱拒绝给付义务，造成原告交通费、误工费、代理费等损失，故提起诉讼。保险公司辩称，原告在我公司投保的个人长期人身保险保险单、附加终身住院补贴医疗保险属实；1、关于补贴金标准，根据附加合同第六条第一款约定,住院补贴金应当为20+20*15%=23元/天、看护补贴金应当为23*50%=12.5元/天、营养补贴金应当为23*50%=12.5元/天；2、根据附加合同第三条第三款约定,原告已承认被告曾因该附加条款对其进行过理赔，那么原告应当举证予以证明在此次赔付之前因本次住院疾病及并发症等已经向其给付的补贴金、天数累计尚未超过540天；3、关于原告要求交通费等损失，无事实证据以及合同条款约定不予支持；4、关于住院补贴金，根据合同约定应当以实际住院天数予以计算和赔付，原告存在故意空挂床的情况；5、原告三次住院均在康复科诊疗，诊疗过程显示为恢复性治疗，依据免责条款约定，被告不应赔付，综上，应当依法驳回原告的诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提供了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对真实性无异议及经质证与本案事实相关联的证据，本院予以确认并在卷佐证。本院根据上述有效证据和庭审中当事人的陈述，可以确认以下案件事实：2005年9月17日，曲敏与被告双方签订了个人长期人身保险保险单（保险单号ZHZ051EL02C9385），投保人：曲敏，被保险人：常玉厚，投保险种名称：长泰安康（B），保险期间：自2005年9月15日零时起至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，交费方式：年交（5年限缴），保险费：RMB15372.00元，投保份数：12份，基本保险金额：RMB12万元，业务员赵凡；2005年9月17日，曲敏与被告双方签订了个人长期人身保险保险单（保险单号ZHZ051EL02C9385），投保人：曲敏，被保险人：常玉厚，投保险种名称：附加终身住院补贴医疗保险2002，主险险种名称：长泰安康（B），保险期间：自2005年9月15日零时起至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，交费方式：年交（5年限缴），保险费：RMB1680.00元，投保份数：1份，保险金额：首年日住院补贴金RMB20.00元，业务员赵凡。2020年11月10日至2020年12月30日，原告常玉厚在宝丰县中医院住院治疗，××、痰浊上蒙证，出院西医诊断为：脑梗死、蛛网膜下腔出血恢复期、后循环缺血、2型糖尿病伴有眼的并发症、××、不稳定型心绞痛、心功能3级、腰椎间盘突出、慢性胃炎，住院科室康复科，住院天数50天。2020年12月31日至2021年2月3日，原告常玉厚在宝丰县中医院住院治疗，出院中医诊断为：××、气虚血瘀证，出院西医诊断为：脑梗死、蛛网膜下腔出血恢复期、后循环缺血、2型糖尿病伴有眼的并发症、××、不稳定型心绞痛、心功能3级、腰椎间盘突出、慢性胃炎，住院科室康复科，住院天数34天。2021年2月21日至2021年3月22日，原告常玉厚在宝丰县中医院住院治疗，出院中医诊断为：××、气虚血瘀证，出院西医诊断为：脑梗死、蛛网膜下腔出血恢复期、后循环缺血、2型糖尿病伴有眼的并发症、××、不稳定型心绞痛、心功能3级、腰椎间盘突出、慢性胃炎，住院科室康复科，住院天数29天。2020年12月24日，被告向原告理赔疾病住院医疗补贴1606元、住院看护补贴803元、住院营养补贴803元，总住院天数73天(其中：2020年8月21日至2020年8月27日在宝丰县中医院住院6天，出院中医诊断：眩晕症、痰浊上蒙证，出院西医诊断：脑梗死、2型糖尿病；2020年8月27日至2020年9月13日在平顶山第二人民医院住院17天，出院诊断：××变、肺部感染、硬膜下血肿等；2020年9月13日至2020年11月2日在宝丰县中医院住院50天，出院中医诊断：××、风痰阻络证，出院西医诊断：脑梗死、蛛网膜下腔出血恢复期、2型糖尿病)。2021年4月7日，被告向原告理赔长泰安康保险B款合同生效或复效2年后（16周岁后）重大疾病提前给付款6万元。本院认为，本案系人身保险合同纠纷。2005年9月17日，曲敏（被保险人常玉厚）与被告签订的个人长期人身保险保险单系双方真实意思表示，其内容不违反法律规定，应为有效。《附加终身住院补贴医疗保险条款》第三条规定（保险责任）：“在本合同有效期限内并且主险合同有效的前提下，被保险人因意外伤害事故住院治疗，或者自合同生效（复效）之日起90天后发生疾病或症状经医生诊断须住院治疗，保险人对其住院治疗期间依以下约定给付住院补贴金：一、医疗补贴金：保险人按日住院补贴金乘以实际住院天数给付医疗补贴金；二、看护补贴金：保险人按日住院补贴金的50%乘以实际住院天数给付看护补贴金；三、营养补贴金：保险人按日住院补贴金的50%乘以实际住院天数给付营养补贴金。在本合同生效（复效）90天的次日起至合同生效（复效）三年内，被保险人因进行本合同所附《手术列表》中列明的手术而住院治疗的，各项补贴金按上述规定的50%给付。在保险期间内，保险人对被保险人因同一疾病及其并发症或者同一意外伤害及其并发症住院而支付的上述各项补贴金的天数累计均以540天为限，在每一保单年度内上述各项补贴金的天数累计均以180天为限，住院期间跨保单年度的，按不同保单年度分段计算给付天数；被保险人因意外伤害事故或疾病住院治疗，单次住院补贴金给付天数均以90天为限。”第六条第一款规定：“本保险的保险金额按份计算。首个保单年度内每份日住院补贴金为20元，每经过5个保单年度日住院补贴金按首年日住院补贴金的5%增加。”依据上述合同条款，被告应向原告赔付住院医疗补贴2599元【（20元+20元×15%=23元/天）×住院113天】、住院营养补贴1299.50元【（20元+20元×15%=23元/天）×50%×住院113天】、住院看护补贴1299.50元【（20元+20元×15%=23元/天）×50%×住院113天】，以上共计5198元，原告起诉住院补贴金超出部分，本院不予支持。关于原告要求被告支付索赔损失2000元的诉讼请求，原告未提供证据予以证明且亦无合同依据，该诉讼请求本院不予支持。关于被告辩称“关于补贴金标准，根据附加合同第六条第一款约定,住院补贴金应当为20+20*15%=23元/天、看护补贴金应当为23*50%=12.5元/天、营养补贴金应当为23*50%=12.5元/天；关于原告要求交通费等损失，无事实证据以及合同条款约定不予支持”的辩称理由，与查明的事实相符，本院予以支持；关于被告辩称“根据附加合同第三条第三款约定,原告已承认被告曾因该附加条款对其进行过理赔，那么原告应当举证予以证明在此次赔付之前因本次住院疾病及并发症等已经向其给付的补贴金、天数累计尚未超过540天”的辩称理由，根据举证责任，被告未提供证据予以证明，本院不予支持；关于被告辩称“关于住院补贴金，根据合同约定应当以实际住院天数予以计算和赔付，原告存在故意空挂床的情况”的辩称理由，与查明的事实不符且被告亦未提供证据予以证明，本院不予支持；关于被告辩称“原告三次住院均在康复科诊疗，诊疗过程显示为恢复性治疗，依据免责条款约定，被告不应赔付”的辩称理由，原告常玉厚虽在康复科住院诊治，××，其诊治不仅仅只是康复，被告主张的免责条款中的免责事由不能成立，该辩称理由本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国民法典》第四百六十五条、第五百零九条，《中华人民共和国保险法》第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百五十二条的规定，判决如下：一、中国太平洋人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司于本判决生效后十日内赔付常玉厚住院医疗补贴2599元、住院营养补贴1299.50元、住院看护补贴1299.50元，以上共计5198元；二、驳回常玉厚的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费50元，减半收取计25元，由中国太平洋人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于河南省平顶山市中级人民法院。审判员  牛克横二〇二一年七月十四日书记员  赵京华附：相关法律条文《中华人民共和国民法典》第四百六十五条依法成立的合同，受法律保护。依法成立的合同，仅对当事人具有约束力，但是法律另有规定的除外。第五百零九条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。当事人在履行合同的过程中，应当避免浪费资源、污染环境和破坏生态。《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。第一百五十二条判决书应当写明：（一）案由、诉讼请求、争议的事实和理由；（二）判决认定的事实、理由和适用的法律依据；（三）判决结果和诉讼费用的负担；（四）上诉期间和上诉的法院。判决书由审判人员、书记员署名，加盖人民法院印章。第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。