河南省夏邑县人民法院民 事 判 决 书（2021）豫1426民初3025号原告：张大芳，女，汉族，1967年10月10日出生，住所地河南省夏邑县王集乡高楼村149号，身份证号码412326196710104249委托诉讼代理人：刘冬，河南公朴律师事务所律师。代理权限：特别授权。被告：幸福人寿保险股份有限公司河南分公司，住所地河南省郑州市金水区丰产路28号信达大厦3号楼3、4层。统一社会914101005776146643负责人：丁丽娟，系该公司总经理。委托诉讼代理人：孙莹、李晨云(实习)，河南郑大律师事务所律师。代理权限：特别授权。原告张大芳与被告幸福人寿保险股份有限公司河南分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2021年5月14日受理后，依法适用简易程序，于2021年6月7日公开开庭进行了审理。原告委托代理人刘冬及被告委托代理人孙莹到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告张大芳向本院提出诉讼请求：1、依法判令被告给付原告意外伤害保险金30000元及意外伤害团体医疗保险保险金26213.01元。2、本案诉讼费用由被告承担。事实与理由：2019年10月29日下午5点，原告在河南宗源建设工程有限公司承包的夏邑闫刘新区棚户区改造工程工地上用钩子钩水泥袋时不慎摔伤。受伤后被送往夏邑圣源医院住院治疗8天支付医疗费2237.41元，后转入夏邑县人民医院住院治疗支付医疗费15975.6元。河南宗源建设工程有限公司为施工人员在被告处投保了建筑工程团体意外伤害保险和建筑工程意外伤害医疗保险。事故发生在保险责任期间内，被告保险公司应在保险责任限额内承担赔付责任。为维护原告的合法权益，提起诉讼，请依法判处。被告幸福人寿保险股份有限公司河南分公司辩称，1、河南宗源建设工程有限公司作投保人投保的幸福（2013）建筑工程团体意外伤害保险的投保范围为：“凡年满16周岁至65周岁，能正常工作或劳动，在建筑工程施工现场从事管理和作业并与施工企业建立劳动关系的人员，均可作为被保险人”，本案中，张大芳与河南宗源建设工程有限公司并非劳动关系或劳务关系，张大芳系实际施工人杨月元雇佣的工人，因此不属于被保险人范围。2、根据保险条款的约定，投保人或受益人应当在知道保险公司事故发生后10日内通知被告，否则造成被告对保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，被告对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任。本案中，事故已经发生了一年半之久，投保人或受益人从未向被告申请理赔，不符合实际常理，对于事故是否发生在保险范围所涉及的工地，被告无法核实，需要原告举证证明事故发生时间及地点，否则应当承担不利后果。3、按照保险条款约定，对于被保险人的伤残等级，应按照《人身保险伤残评定标准及代码》（标准编号为JR/T0083-2013）进行鉴定评判，按照《伤残评定标准》所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金。不同于交强险等其他责任保险按《人体损伤致残程度分级》标准进行伤残鉴定，该险种是按《人身保险伤残评定标准及代码》标准进行伤残鉴定。对于意外伤害医疗保险金，被保险人应该到被告认可的医院接受治疗，且应当按照保险条款3.3条(4)的要求提供相应材料，本案中原告的鉴定标准并不符合保险条款的约定，因此被告对此鉴定结果不予认可。4、原告已经是第三次起诉，已经严重违反了诚信诉讼原则，属于恶意诉讼，严重浪费了司法资源，因原告恶意诉讼产生的诉讼费用以及其他费用均应由原告承担，且法院应依法追究其恶意诉讼的责任。5、即使被告应当承担保险责任，原告所要求的金额不符合法律和保险约定，投保的保险赔付标准为“意外身故/残疾保险金保额30万元，意外伤害医疗保险金保额3万元”，且免赔额为100元，赔付比例为90%，即使被告应当承担保险责任，被告也仅对保险额度范围内，扣除免赔额后按照赔付比例承担相应的责任，原告提出的医药费及伤残赔偿金均不符合相关依据.且原告的医药费已从雇主等人处获得了赔偿，不能重复要求赔偿。综上，请求法院依法驳回原告诉讼请求。当事人围绕诉讼请求提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对当事人有异议的证据和事实，本院认定如下：原告提供的证据1、2、3、4、5、6，其中的复印件已核实，应予认定。原告提供的证据7，系生效的判决书，应予认定。原告提供的证据8，已经生效的判决书认定，可以作为定案的依据，被告要求重新鉴定，不应准许。经庭审，本院确认以下案件事实：2019年10月29日下午5点，原告在河南宗源建设工程有限公司承包的夏邑闫刘新区棚户区改造工程工地上用钩子钩水泥袋时不慎摔伤。受伤后被送往夏邑圣源医院住院治疗8天支付医疗费2237.41元，后转入夏邑县人民医院住院治疗支付医疗费15975.6元。河南宗源建设工程有限公司为施工人员在被告处投保了建筑工程团体意外伤害保险和建筑工程意外伤害医疗保险，被保险人数为100人（不记名），保险期间自2019年4月27日零时至2021年4月24日零时。建筑工程团体意外伤害保险的保险金额为每人300000元。建筑工程意外伤害医疗保险的保险金额为每人30000元，免赔额为100元，赔付比例90%。同时保险条款:被保险人因遭受意外伤害并自意外伤害发生之日起180日内（含第180日），到本公司认可的医院接受治疗，本公司对该被保险人治疗期间实际支出的、属于被保险人投保地社会医疗保险范围内的医疗必需且合理的医疗费用，在扣除被保险人已从社会医疗保险、公费医疗、其他商业保险、其他第三方等相关途径获得的补偿及本主险合同每次事故的免赔额后，按约定的比例给付意外伤害医疗保险金。2020年7月30日，本院立案受理张大芳与河南宗源建设工程有限公司、肖铁建、杨月元提供劳务者受害责任纠纷一案。2020年9月20日，本院作出（2020）豫1426民初3446号民事判决书，该判决书认定原告于2019年10月25日在河南宗源建设工程有限公司承包的夏邑闫刘新区棚户区改造工程工地上用钩子钩水泥袋时不慎摔伤，原告承担30%的责任，同时，该次诉讼中原告仅请求了在夏邑县人民医院住院治疗所支付的医疗费15975.6元。本院认为，河南宗源建设工程有限公司为施工人员河南宗源建设工程有限公司为施工人员在被告处投保了建筑工程团体人身意外伤害保险和建筑工程意外伤害医疗保险，并依约向被告交纳了保险费，被告应按约定承担保险责任。保险单、投保单均约定的被保险人数为100人，且该100人是不记名的，因此，原告作为在河南宗源建设工程有限公司施工工地上施工的工人，应当认定为被保险人。原告的伤残程度为十级伤残，按赔付比例，被告应当赔偿意外伤害保险保险金30000元。原告的医疗费18213.01元，其中在夏邑县人民医院支付的15975.6元已从（2020）豫1426民初3446号民事判决书获得赔偿70%即11182.92元，剩余7030.09元，按照保险合同约定，扣除100元免赔额，按90%的赔付比例，被告还应赔偿医疗保险金6237.08元。依据《中华人民共和国保险法》第十四条之规定，判决如下：一、被告幸福人寿保险股份有限公司河南分公司于判决书生效后五日内支付给原告张大芳意外伤害保险金30000元、医疗保险金6237.08元，合计36237.08元；二、驳回原告张大芳的其他诉讼请求。受理费603元（已减半收取），由原告负担214元，由被告幸福人寿保险股份有限公司河南分公司负担389元。（上述款项付至夏邑县人民法院执行款专用账户，开户行：中国农业银行股份有限公司夏邑县支行营业部，账号：16×××15）。如果未按本院指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省商丘市中级人民法院。审判员  董恒体二〇二一年七月十九日书记员  闫斐斐