辽宁省开原市人民法院民 事 判 决 书（2021）辽1282民初2211号原告：铁岭市清河区捷达货物运输处，住所地开原市新城街胜利牧业对面，统一社会信用代码91211204318682961K。法定代表人：马强，系该公司经理。委托诉讼代理人：马月明、孙国军，系该公司员工。被告：中华联合财产保险股份有限公司浙江分公司，住所地浙江省杭州市拱野区中华保险大厦1201/1301/1401/1501室，统一社会信用代码91330000739218542Y，电话0517-88103155/88801003。负责人：王靖玮，系该公司经理。委托诉讼代理人：马凤艳，系辽宁永盟律师事务所律师。原告铁岭市清河区捷达货物运输处（铁岭捷达货运）与被告中华联合财产保险股份有限公司浙江分公司（以下简称中华联合保险浙江分公司）保险合同纠纷一案，原告于2021年6月2日向本院提起诉讼，本院于2021年6月2日立案后依法适用普通程序审理。于2021年7月5日在本院第7号审判庭公开开庭审理了此案。原告铁岭市清河区捷达货物运输处委托诉讼代理人马月明、孙国军，被告中华联合保险浙江分公司委托诉讼代理人马凤艳到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告铁岭捷达货运向本院提出诉讼请求：1、请求人民法院判令被告赔付原告536401.52元；2、诉讼费由被告承担。事实和理由：2019年7月2日，原告在被告处投保雇主责任保险，保险期限为一年。2020年3月23日，原告的雇员金伟在工作期间发生意外，造成右眼受伤。经鉴定构成7级伤残。原告为此与金伟达成赔付协议，支付赔偿金536401.52元。依据原被告雇主责任险，该赔付款项应按双方保险合同予以理赔。请求支持原告的诉讼主张。被告中华联合保险浙江分公司辩称：被保险人本案原告在我司投保雇主责任保险，保额为88万元，其中医疗费保额8万元，死亡伤残保80万元，该险种规定医疗费免赔额为500元，误工费免赔天数为5天，超过5天的部份每人每天误工补助按每天100元计算，以医疗期满及确定伤残程度日先发生者为限，最长不超过365天，住院津贴每天100元，最长不可超过180天，其中死亡伤残十级伤残给付5%，九级伤残给付10%，八级伤残给付20%，七级伤残30%，最后一级伤残是100%，以此递增。原告所要求的各项赔偿中，其中医疗费应提供有效票据，营养费不在该险种赔偿范围内，陪护人员检查费用不同意给付，护理费、住宿费、精神损害抚慰金、交通费、鉴定费均不在该险种的赔偿范围内，误工费应按每天100元标准计算，且应提供伤者持续误工的相关证据，残疾赔偿金如原告伤残合理，应按照保险金额80万元*30%计算，后续更换义眼的费用应未实际发生，不同意给付，且不在该险种理赔范围内，诉讼费、鉴定费也是不在该险种范围内，我司不予以承担。依据该险种我公司对伤者赔付的死亡赔偿金、残疾赔偿金和误工费之和不超过每人死亡残疾赔偿责任限额，即本案伤者为七级伤残，那么残疾赔偿金及误工费之和不得超过80万元的30%。原告为其诉讼请求提供证据如下：1、沈阳市第四人民医院住院病案、诊断书，证明案发住院两次，第一次眼球破裂伤，第二次眼球萎缩，共计住院22天。2、铁岭廘城法医司法鉴定所司法鉴定意见书及收款收据，证明金伟眼睛损伤情况七级伤残，支付鉴定费用1000元。3、中华联合财产保险股份有限公司雇主责任保险保险单、批单，证明原告公司参加被告雇主责任险，双方特别约定造成伤残给付80万元的30%，其中第三页中的特别约定。4、医药费清单、医药费票据6份、赔偿明细表，证明住院期间所发生的费用，共计69809.53元。5、义眼制作单，证明义眼制作费用，五年更换一次，每次为6万元。6、陪护人员检查费及住宿费，证明支付护理人员费用及住宿情况。7、赔偿协议一份及收款收条，证明原告支付给金伟赔偿款536401.52元。被告为其辩述理由提供证据如下：1、保险单抄件、投保单、保险条款，证明保险金额及免赔项目，依据条款第六条第三款、第五款，第三款假眼费用，第五款是精神损害抚慰金，该两项保险人不予以赔偿。庭审中，被告对原告提供的1号证据无异议，对其他证据有异议，对2号证据认为，如有异议七日内提交重新鉴定申请，鉴定费收据不在理赔范围内；对3号证据认为，无异议，但保单上清晰记载医疗费限额8万元，死亡伤残限额80万等，原告提交的保险单投保情况以对事故责任免赔及伤残给付比例、误工给付标准及免赔天数等做出详细规定，视为原告对责任免除及如何计算伤残等已经明晰；对4号证据认为，医疗费收据有外购医疗器械，共计1.5万元，应从医疗费中扣除。外购滴眼液应提供医嘱。从原告提交的金伟第二次住院清单显示总体的费用24402.91元，该笔费用已包括义眼的费用，所以原告所诉义眼的后续费用标准明显高于医院更换义眼的标准；对5号证据认为，首先该义眼制作单并非正规医院出具，且并没有写明每次更换需要的费用，所以不能证明原告需要义眼的费用达到6万元每次，该笔费用不同意给付；对6号证据认为，陪护人员的费用发生的日期并不是原告住院期间的日期，住宿费无法看出伤者金伟有关联性，该损失不在雇主责任险范围内；对7号证据认为，收条真实性无法确定，赔偿数额过高，应提供银行流水和其他转账方式，另外，原告赔偿给伤者的数额与我公司没有关联性，我公司赔偿的仅是其中几项。赔偿协议因伤者金伟未到庭，无法证明该协议中的金额是否给付无法确定。原告对被告提供的证据无异议。经庭审质证认证，庭审调查，双方陈述抗辩，认定以下事实：2019年7月2日，原告在被告处为己方员工61人（包括金伟）投保《雇主责任保险》，合同主要内容如下：累计责任限额5368万元，每次事故责任限额88万元，每人死亡残疾责任限额80万元，每人医疗费用责任限额8万元，法律费用累计责任限额100万元，其中，医疗费：每次免赔额500元，误工费：每次事故绝对免赔天数5天，住院费津贴：无免赔。另特别约定：在超过5天的治疗期间，每人每天误工补助按100元计算赔偿，以医疗期满及确定伤残程度日先发生者为限，最长不超过365天，七级伤残按30%计算（80万元X30%=24万元），住院费津贴每人180元，累计赔偿天数不超过180天/人，保险期限至2020年7月2日。2020年3月23日，原告的雇员金伟驾驶货运车辆运输途中，因车辆出现故障，查看车辆时不慎被铁片蹦出击伤右眼。随即被送入沈阳市第四人民医院，被诊断为：右眼球破裂伤、眼睑裂伤、泪小管断裂、外伤性晶状体脱位、玻璃体积血、外伤性玻璃体溢出视神经损伤、框骨骨折等，住院7天，二级护理。支付住院费22841.45元，门诊检查费等1375.50元。另支付陪护人员金雨生（金伟儿子）检查费380.20元。又于2020年7月20日第二次住院，于2020年7月22日安装义眼手术，外购义眼片支付15000元，支付住院费用24402.91元，二级护理，住院15天。另支付陪护人员李娜检查费469.39元，计支付医疗费用64469.45元。金伟又于出院后至2020年9月13日进行门诊治疗，支付门诊检查治疗费用6178.57元，医疗费用总计70648.02元。2021年2月4日，应金伟申请本院通过铁岭市中级人民法院摇号，确定由铁岭鹿城法医司法鉴定所对其伤残程度进行鉴定。2021年2月25日，该所鉴定金伟右眼眼球破裂伤，眼球摘除后缺失，构成7级伤残，支付鉴定费1000元。2021年5月27日，原告与雇员金伟达成赔偿协议，协议主要内容如下：1、金伟受伤后，原告为其垫付医疗费48000元，支付工资等10万元（金伟月工资10000元）；2、本日原告一次性支付金伟各项合理经济损失388401.52元，共计536401.52元。本院认为，原被告签订的《雇主责任保险》系双方自愿达成，经本院审查符合《中华人民共和国民法典》及保险法的相关规定，应认定具有法律效力。依据该保险合同，被告负有对原告雇员受伤后，造成的各项合理经济损失比照约定条款进行理付的义务。又《雇主责任保险》中，投保人为原告，支付了保险费用，具有诉讼主体资格。关于原告雇主责任赔付合理经济损失的认定。原告以赔付雇员损失536401.52元提起本诉。但依据《雇主责任保险》保险条款规定，保额为88万元，其中医疗费保额8万元，死亡伤残保额80万元，医疗费免赔额为500元，误工费免赔天数为5天，超过5天的部份每人每天误工补助按每天100元计算，以医疗期满及确定伤残程度日先发生者为限，最长不超过365天。住院津贴每天180元，最长不可超过180天。另伤残七级，按照限额80万元的30%赔付。法律费用累计责任限额100万元。即伤残计算额度为80万元X30%=24万元；住院津贴22天X180元=3960元，误工费每天按100元计算至定残前一日333天减去免赔5天，计328天X100元=32800元，医疗费70648.02元减去免赔额500元=70148.02元。另原告支付鉴定费1000元，应认定为此事故的法律费用，被告负有赔付义务。又依据涉案保险合同规定，医疗费用中包含就诊交通费、急救车费用，考量金伟受伤后，从2020年3月至2020年9月13日，二十余次往返沈阳、开原、铁岭就诊，酌情保护就诊交通费3000元。庭审中，被告抗辩义眼的费用及后续更换费用，不在该险种理赔范围内不同意给付。而实际中，原告雇员金伟受伤后，手术费中包括义眼支出15000元，该费用应视为医嘱手术的医疗费用支出，属于合理医疗费用损失，有别于更换“假眼”，对被告抗辩意见不予以支持。金伟儿子金雨生和妻子李娜检查费用849.59元，系特殊时期（新冠××）特定陪护人员必须检查的项目，该项费用支出应视为雇员金伟医疗合理费用，对被告抗辩陈词不予以支持。而今后更换“义眼”并非实际发生，且按医嘱和“义眼”制作人称，五年左右更换一次。依据涉案保险合同，医疗费上限8万元，结合本案，医疗费余额不足7000元，又未实际发生，依据《雇主责任保险》约定的免赔项目，不属于赔付范围，对其请求不予以支持。关于原告与雇员《赔付协议》中存在误工损失10万元及精神抚慰金、住宿费等，应认定是原告自愿赔付行为，本次涉案保险合同中并无约定，对其请求不予以支持。故原告合理经济损失为：医疗费70148.02元+交通费3000元=73148.02元+伤残费240000元+住院津贴3960元+误工费32800元+鉴定费1000元，共计：350908.02元。本院为维护当事人的合法权益免受侵害，依照《中华人民共和国民法典》第四百六十五条、第四百九十条、第五百零二条、第五百零九条及《中华人民共和国保险法》第十条；第十二条、第十三条、第三十条的规定，判决如下：被告中华联合财产保险股份有限公司浙江分公司在《雇主责任保险》限额内，赔付原告铁岭市清河区捷达货物运输处各项合理经济损失350908.02元。如被告未按本判决指定期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延期间的债务利息。本判决书发生法律效力后十日内执行。案件受理费6560元，原告铁岭市清河区捷达货物运输处已预交9164元，由被告中华联合财产保险股份有限公司浙江分公司负担6560元，于本判决书发生法律效力后7日内向本院缴纳，逾期不缴纳依法强制执行。同时退回原告铁岭市清河区捷达货物运输处所缴纳的诉讼费9164元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并根据对方当事人的人数提出副本，上诉于辽宁省铁岭市中级人民法院。审 判 长 刘 军人民陪审员 张 红人民陪审员 张英华二〇二一年七月十三日书 记 员 沈佳男