北京市第二中级人民法院民 事 判 决 书（2021）京02民终7889号上诉人（原审原告）：武春雷，男，1965年5月5日出生，汉族，河北省邢台市临西县发展和改革局工作人员，住河北省邢台市临西县。委托诉讼代理人：卢晓燕，山东众成清泰（北京）律师事务所律师。委托诉讼代理人：陈佳瑶，山东众成清泰（北京）律师事务所实习律师。上诉人（原审被告）：中国医学科学院阜外医院，住所地北京市西城区北礼士路167号。法定代表人：胡盛寿，院长。委托诉讼代理人：张鹏，北京市盈科（郑州）律师事务所律师。上诉人武春雷因与上诉人中国医学科学院阜外医院（下称阜外医院）医疗损害责任纠纷一案，双方均不服北京市西城区人民法院（2021）京0102民初5590号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年5月21日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。武春雷上诉请求：撤销一审判决，依法改判为阜外医院赔偿我医疗费、护理费、误工费、营养费、住院伙食补助费、交通费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、鉴定费数额合计786792.17元。另加上一审漏算的2178.4元，共计788970.57元。本案一、二审诉讼费及鉴定费全部由阜外医院承担。事实和理由：1.一审法院计算医疗费错误。一审判决认为“2017年5月5日至5月11日在临西县人民医院就诊以及2019年2月16日至2月17日在聊城市第二人民医院就诊均未提交住院病历，无法明确与医源性损伤的因果关系，故该项费用不予支持”，系认定事实错误。我在一审中提交了聊城市第二医院（2019年2月16日—2月17日）的住院病历，根据临西县医疗保障局出具的《住院花费情况》该次医疗费个人自付部分为2178.4元，请求二审法院对此予以认定。2.精神损害抚慰金仅支持40000元，明显偏低，应当支持我一审主张的100000元。结合阜外医院为完全责任，且明知存在问题仍多次未告知我，行为极其恶劣，导致我3年频繁就医，对我造成严重的身心伤害及巨大的精神创伤。3.阜外医院在对我做手术时预案不足，手术中有故意伤害行为，术后隐瞒手术失败事实，伪造虚假病例，应当承担全部责任，赔偿我全部损失。4.阜外医院给我做手术失败，对我身体造成了不可逆的损害，严重影响了我的生活，也对我的工作产生了严重的不利影响。我要求阜外医院和相关医生在新闻媒体上公开赔礼道歉，要求法院判决阜外医院赔偿我全部医药费，医保报销和医方赔偿医药费是没有关系的，不应该扣除。阜外医院辩称，不同意武春雷的上诉请求及理由，同意一审判决确定的护理费、营养费、残疾赔偿金、误工费部分。一审判决的精神损害抚慰金过高，过错比例一部分是按照完全责任，一部分是按照同等责任，应当分项区分处理，整体按照完全责任来处理我院不同意。我院认为与搭桥手术相关部分确定了责任比例是完全责任，后续其他治疗应当是同等责任，我院认可鉴定意见。武春雷现在主张的2019年2月16日-2月17日的病历的问题，一审期间我院并未见到。阜外医院上诉请求：1.撤销一审判决第一项中医疗费、精神损害抚慰金、鉴定费的赔偿数额，依法改判；2.一、二审诉讼费用依法由武春雷按50%的比例承担。事实和理由：一审法院判决我院承担的医疗费数额无法律依据。武春雷来我院治疗原发病，我院为其做手术搭桥三根，其中一根技术过失，另外两根符合操作规范，一审法院判决我院承担此次住院期间全部费用无法律依据；2019年2月20日至2019年2月22日，上海胸科医院介入手术系治疗武春雷原发病，与我院医疗过失之间无因果关系，故该部分手术费及支架费用不应当由我院承担；2019年3月14日至2019年3月18日武春雷在上海胸科医院再次手术，系对前次手术未能完成的再次治疗，系治疗其原发病，跟我院的医疗过失无因果关系，该次治疗费用不应由我院承担；武春雷为治疗其原发疾病长期服用的药物，该笔费用不应由我院承担；武春雷在德胜门中医药就诊的费用过高、处方不合理、用药不对症，不属于必要支出，故该笔费用不应由我院承担；一审判决确定的精神抚慰金过高，鉴定费、诉讼费都应该按照责任比例负担。武春雷辩称，不同意阜外医院的上诉请求及理由。鉴定机构回函，搭桥支架手术需要抗凝，阜外医院没有进行抗凝，导致血管堵塞，导致之后的支架治疗，阜外医院应当承担全部责任；三根血管搭桥，其中一根搭错了即使另外两根正确手术也是毫无效果的，且对我身体造成了严重损害；关于在德胜门中医院的治疗情况，我去开中药系治疗阜外医院医疗过失对我身体产生的损伤，该笔费用应当全部由阜外医院负担；关于精神损害问题，阜外医院手术过错对我产生了极大的精神创伤，其应当对我进行赔偿并公开赔礼道歉；鉴定费用我们认可一审法院判决，阜外医院应该承担全部鉴定费；我们提供两个文献，可以证明搭桥术后需要进行早期抗凝。武春雷向一审法院起诉请求：判令阜外医院赔偿医疗费314648.17元，护理费24000元，误工费23748元，营养费5400元，住院伙食补助费5200元，交通费10000元，住宿费8400元，残疾赔偿金295396元，精神损害抚慰金100000元，鉴定费18150元。诉讼费由阜外医院承担。一审法院认定事实：关于武春雷诊疗情况的病历摘要：1.阜外医院2016-4-19至2016-4-21：患者自11个月前开始间断出现胸闷心悸，多于晚7-8时发作，位于胸骨后，范围手掌大小，无胸痛，无出汗，无乏力……曾于外院就诊，诊为“冠心病”……行右冠病变球囊扩张术，患者症状仍无明显好转，为求进一步诊治就诊于我院门诊。入院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病劳力+自发型心绞痛高脂血症高血压病3级（极高危）陈旧性脑梗死。外科会诊建议首选外科冠状动脉旁路移植术血运重建，病情平稳，办理出院。2.阜外医院2016-5-5至2016-5-13:5月5日病程记录：郭宏伟医生查房时询问病史，患者未诉明显不适，无发热、咳嗽，精神食欲良好。患者病情平稳，诊断已经明确，有明显手术指征；重要脏器功能尚可，未发现手术禁忌症，定于明日行冠状动脉旁路移植术。5月6日进行手术。术后首次病程：患者因冠心病今日在全麻低温体外循环下行冠状动脉旁路移植术。常规建立体外循环，取左乳内动脉架桥至前降支，主动脉→大隐静脉→钝缘支、主动脉→大隐静脉→后降支。停机平稳，撤出体外循环机，常规止血关胸、放置引流管，手术顺利，术中出血200ml。5月7日拔管记录：……患者机械通气下渐醒，神志完全清晰，按指令反应准确……患者自主呼吸、循环平稳、血气结果大致正常，于4:10经充分吸痰后拔出气管插管。予面罩吸氧，拔管后呼吸平稳，血压、心率稳定，复查血气满意。5月10日转入记录：患者主因“冠心病”入院于2016-5-6在全麻体外循环下行冠状动脉旁路移植术，手术过程顺利，术后当日夜清醒后顺利拔除气管插管。目前患者术后第4天，神志清，自主呼吸平稳，SpO2100%，CVP6mmHg，BP125/68mmHg，HR76bpm。窦性，律齐，双肺呼吸音粗，无罗音，肢体末梢暖，尿量可，胸管通畅，引流不多。患者病情稳定，转病房继续治疗，继续维护心功能，根据病情调节血管活性药物的应用，减轻心肺负荷，扩冠抗凝，维持内环境稳定，加强肺部护理，继续安可欣1.5gQ12Hivgtt预防感染。5月13日，术后第7天，患者一般情况可……切口可，吸收线缝合，I/甲愈合。复查结果未见明显异常，今日出院，随诊。2017年1月11日，武春雷在阜外医院复查，CT扫描所见：冠状动脉搭桥术后：冠状动脉右优势型1.一支左乳内动脉桥血管较粗大。沿心缘左前方下行，至前室间沟处与心大静脉远端分支吻合，心大静脉提前明显显影。2.一支桥血管起自升主动脉前壁，沿心缘左侧下行，至左室侧壁与钝缘支吻合，吻合口以远充盈好。3.另一支桥血管起自升主动脉右前壁，沿心右前缘下行，起始部显影好，以远闭塞。4.左主干、三支冠状动脉散在钙化和非钙化斑块，前降支近段管腔狭窄约80％，中段狭窄约50％，回旋支近段狭窄约90％，右冠状动脉近段狭窄80％，中段闭塞。5.左室不大，横径46mm，心肌灌注密度未见异常，降主动脉管壁增厚。6.所见左肺上叶少许索条影。印象：1.一支桥血管通畅，吻合口以远管腔显影好：左乳内动脉桥血管远段与心大静脉分支吻合，请结合临床手术史考虑；升主动脉-后降支桥血管闭塞；冠心病情况请参考临床病史。2.主动脉粥样硬化性改变。3.左肺上叶少许索条影。2017年3月16日-3月20日，聊城市第二人民医院消化内一科病历（住院号881153）：患者于6小时前睡眠中无明显诱因出现上腹痛，无放射痛，称持续性……今来急诊科就诊，以胆囊炎收入我科。入院后完善相关检查，给予抑酸、护肝、补液等治疗，患者病情好转，出院。2017年9月23日，山东省聊城市第二人民医院CT报告：冠脉搭桥术后，一只动脉桥似与前降支中段相连，吻合血管较细、显影欠清；该桥血管与心大静脉局部关系密切。请结合既往手术资料。另2只桥血管闭塞。冠状动脉三支病变，血管存在不同程度狭窄。2018年6月24日至6月28日临西县人民医院病历（病案号221897）：病历记载：诊疗经过：入院后依据：1)中年男性；2)主因：间断心悸3年，加重10小时入院；3)既往有“高血压”史20年，最高血压达170/100mmHg，长期口服“左旋氨氯地平”治疗，发现“冠心病”病史3年，2年前于北京阜外医院行“冠状动脉搭桥术”，平素口服“拜阿斯匹灵、氯吡格雷、阿托伐他汀、单硝酸异山梨酯”治疗；4)入院时查体示：精神不振，表情忧虑，心率90次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，脉搏短绌；5)心电图示：房颤心律，V3～V6导联T波低平。(2018-06-24，外院)入院诊断为：1.心房颤动2、冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉搭桥术后状态3、高血压2级。患者发病不足24小时，自动转复窦律。入院后查24小时动态心电图示：室性早搏数321个，室上性早搏数397个。补充诊断为：室性早搏、室上性早搏。入院后积极给予抗凝、抗血小板聚集、平稳、控制心室率，改善冠脉供血，营养心肌及对症处理等综合药物治疗后，患者共计住院治疗4天，病情好转，于2018-06-2818：00好转出院。2018年7月23日，山东省聊城市第二人民医院CT报告：冠脉搭桥术后。一支动脉桥血管末端与靶血管（前降支？）关系不清，局部与心大静脉局部关系密切。请结合既往手术资料。另2支桥血管闭塞。右冠弥漫混合斑块，管腔闭塞。回旋支钙化及非钙化斑块，考虑管腔重度狭窄或闭塞可能。前降支近段钙化斑块，考虑管腔重度狭窄。请结合临床进一步检查。2018年12月11日至12月12日邢台医学高等专科学校第二附属医院病历（病案号：033197）：病历记载：患者，间断心悸，胸闷3年余，加重5天入院。既往高血压病史12年，血压最高可达180/110mmHg，应用厄贝沙坦氢氯噻嗪控制，曾在我院行冠脉造影术，提示三支病变，于北京阜外医院行心脏搭桥术，长期服用阿司匹林等药物治疗。1年前心悸症状发作，于当地医院诊断为“心房颤动”，入院后给予阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板聚集，阿托伐他汀稳定斑块，美托洛尔降低心肌耗氧量，厄贝沙坦氢氯噻嗪降压，低分子肝素钠抗凝，丹红注射液、阿魏酸钠改善血液循环，二丁腺环磷腺苷、复合辅酶营养心肌等治疗，病情缓解，住院1天出院。2019年2月20日至2月22日，上海市胸科医院病历（病案号357014）：患者，因CABG术后2年余，胸闷4天入院。入院完善相关检查，于2月20日行CAG+PCI+LIMA-CVF封堵术：LM管腔不规则，LAD近段弥漫性狭窄80%伴钙化，LCX弥漫性狭窄85%，RCA近中段弥漫性狭窄85%伴钙化，中段闭塞，侧枝源于自身桥侧枝及LCA，右优势性。LIMA异常引流入冠状静脉系统，异常增粗扭曲，SVG-OM闭塞，SVG-RCA闭塞。经讨论行LIMA-CVF封堵及PCI术。LIMA-CVF封堵：于LIMA段释放8mm2节PLUG1枚，成功堵闭。RCA介入：6FXBRCA，Corsair135支持下先后应用XTR及G3平行导丝技术未能通过病变，终止本次尝试。LM-LAD-LCX介入：于0M2-dLM串联置入Synergy2.5*32mm及Synergy3.0*32mm支架，于oLM-pLAD置入Synergy3.5*38mm支架，术顺，术后患者恢复可。2019年3月14日至3月18日，上海市胸科医院（病案号357014）：患者入院完善相关检查，于2019.03.15日行CAG+PCI术：复习前次造影，拟本次行RCA介入。RCA介入：7FALO.75，XTA在Corsairl35支持下进入CTO病变位于远段血管结构内，尝试Corsair跟进失败，交换Tazunal.25*15mm球囊6-14atm预扩张，Tazuna2.5*l5mm球囊锚定下，经Corsairl35交换M12导丝，交换Stingray球囊，纯对比剂准备球囊及STRAW准备后，6atm充盈Stingray球囊，应用G3成功Stick＆Drive技术至RPL，推出Stingray球囊，病变Tazuna2.O*l5mm球囊12atm预扩张后，KDL辅助下正向导丝进入RPDA，于RPDA-oRCA串联置入Synergy2.5*32mm、Synergy3.O*38mm及Synergy3.0*32mm支架8-16atm释放，支架内Quantum3.25*15mm球囊10-24atm后扩张，无显著残余狭窄及夹层，TIMI3级血流。目前患者一般情况可，无特殊不适，准予出院，门诊随访。出院带药：培达50mg口服一天两次（至少一年），倍林达90mg口服一天两次（至少一年），倍他乐克缓释片47.5mg口服一天一次，立普妥(20mg)20mg口服每晚一次，代文（28粒）80mg口服一天一次，欣康40mg口服一天一次，心律平150mg每天三次口服。2019年11月4日，安贞医院门诊：PCI术后复查，超声提示：1．左房增大，余心腔内径正常范围。2．左室下壁上2/3及后壁中间段心肌变薄、回声增强、运动及增厚率减低，余室壁厚度及运动正常。3．各瓣膜形态及运动未见明显异常，CDFI：舒张期主动脉瓣下见少量返流信号。收缩期二尖瓣房侧见少量返流信号。PW测：舒张期二尖瓣口血流速度A峰>E峰。4．主动脉、肺动脉未见异常。5．心包腔未见明确液性暗区。超声提示：节段性室壁运动异常、左房增大、主动脉瓣返流（轻度）、二尖瓣返流（轻度）、左室舒张功能减低。2020年4月1日至4月9日，河北医科大学第二医院病历（病案号：2246353）：患者主因发作性胸闷5天入院，04～01入院)示：窦性心律心室率58次/分，I度房室传导阻滞：心梗五项（入院）：CKMB2020年9月9日至2020年9月12日，聊城市第二人民医院病历（病案号881153）：入院情况：患者中年男性，因发作性胸部不适1年余，再发1天入院。查体：T36.2℃，P112次/分，R19次/分，BPll6/83mmHg，双肺呼吸音清晰，无干湿性罗音及胸膜摩擦音。心率112次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。无心包摩擦音。腹平软，无压痛，无反跳痛。腹部无包块，肝脾肾未触及，双下肢无水肿。辅助检查：心电图：窦性心动过速、下壁导联Q波；随机血糖：5.5mmol/L。入院诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病急性冠脉综合征冠状动脉搭桥术后PCI术后心功能Ⅱ级2.高血压病3级（很高危）3.陈旧性脑梗死。诊治过程：予以抗血小板聚集、调脂稳定斑块、扩冠改善心肌供血、控制心室率降低心肌氧耗、营养心肌等治疗。2020-09-11冠脉造影示原支架通畅，余血管无明显狭窄，前向血流TIMI3级。患者症状缓解。武春雷支付的医疗费点算如下：门诊费用部分临西县医保局出具2017年2月至2019年1月，武春雷因慢性病门诊花费金额为8700.24元（医疗费总额27663.63-统筹支付金额18963.39）2017年10月至2018年6月德胜门中医院75370.59元2019.4.12至2020年8月14日聊城第二人民医院11264.48元。2019.4.20外购药295元（培达）2019.5.22外购药285元（培达）2019.9.2外购药2467元（其中培达及倍林达金额为982.3元）2019.11.1外购药1710元（培达）2019.10.4聊城市第二人民医院2015.66元2019.11.4安贞医院300.5元2020.7.1至2020.9.23聊城第二人民医院1508.36元住院费用部分2016.4.19-2016.4.21阜外医院10606.43元2016.5.5-2016.5.13阜外医院64619.63元2019.2.16-2.17聊城市第二人民医院1826.62元2019.2.20-2019.2.22上海胸科医院79669.58元2019.3.14-2019.3.18上海胸科医院41186.08元2020.4.1-2020.4.9河北医科大学第二医院4277.94元2020.9.9-2020.9.12聊城市第二人民医院2677.46元武春雷另出示于2016年1月至2019年2月住院费用报销证明，显示武春雷期间另住院6次，所住医院包括临西县人民医院、邢台医专附属二院、聊城市第二人民医院，自付金额共计9980.38元，但武春雷未能提供上述住院病历，无法明确与心外科治疗的相关性。误工费部分，临西县发展和改革局出具证明，武春雷因就医请病假扣罚2017年2月至7月工资共计23748元。住宿费及交通费部分，武春雷未提供相关票据，提交一份计算明细，就医期间住宿费按200至300元计算，共计8400元。交通费部分，主张1万元。诉讼中，武春雷申请医疗损害责任鉴定，并要求进行伤残等级等项目鉴定。法院委托中天司法鉴定中心进行鉴定，2020年7月21日，该鉴定单位作出鉴定意见，其分析说明如下：（一）对中国医学科学院阜外医院诊疗行为的评价1．患者武春雷主因间断胸闷心悸11个月，于2016年4月19日入住医方内科。患者曾外院就诊，诊断为“冠心病”，2016-2-2冠脉造影提示：前降支近段可见85％狭窄，回旋支中远段可见70％狭窄，钝缘支开口70％狭窄，右冠开口至中段弥漫性狭窄，最重达80％狭窄，中远段100％闭塞。患者行右冠病变球囊扩张术后，症状仍无明显好转。根据患者的病史特点、冠脉造影检查等，医方的入院诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病、劳力+自发型心绞痛等。完善相关检查后，拟择期行冠脉造影术，必要时行介入治疗，并与患者签署了介入诊断及治疗知情同意书。2016年4月20日行冠状动脉造影提示：左主干斑块，前降支近段80％狭窄，中段50％狭窄，回旋支开口处90％狭窄，远段50％狭窄，钝缘支50％狭窄，右冠脉近段80％狭窄，中段100％狭窄。冠脉造影后外科会诊建议首选冠状动脉旁路移植术。医方的上述行为符合医疗常规。2．患者为进一步治疗于2016年5月5日入住医方的外科。患者冠状动脉粥样硬化性心脏病、劳力+自发型心绞痛诊断明确，冠脉造影显示三支病变，狭窄在70％以上。患者有行冠状动脉旁路移植术的指征，无手术禁忌症，术前履行了相关告知义务，患者同意手术并签字。医方的上述行为符合医疗常规。3．患者于2016年5月6日行冠状动脉旁路移植术，2017年1月1l日的冠脉CT检查提示左乳内动脉桥血管远端与心大静脉分支吻合，结合患者冠脉搭桥手术史，推断医方在此次手术中误将心大静脉分支当成前降支进行了搭桥，属于技术上的过失。同时医方在发现冠脉搭桥手术可能存在问题的情况下，未体现将此情况告知患者，存在过失。（二）医疗过失与患者损害后果之间的因果关系及原因力大小1．医方原本的治疗方案是将左乳内动脉与前降支进行搭桥，但术中误将左乳内动脉与心大静脉进行了搭桥，存在技术上的过失，患者后期在上海市胸科医院所行的LIMA-CVF封堵术与该过失存在直接的因果关系，原因力大小为完全。2．由于医方的过失，导致患者前降支的血运未能得到及早重建，影响患者的治疗效果，患者后期的不适症状以及因此相关的诊疗考虑与医方的过失存在一定的因果关系，原因力大小为同等。3．患者冠状动脉旁路移植术后，大隐静脉血管桥闭塞是否与医疗过失相关难以明确，故患者后期所行LCX和RCA介入术与医疗过失的因果关系不能明确。（三）伤残等级、误工期、护理期、营养期评定1．LIMA—CVF封堵术后异物存留的伤残等级为九级。2．患者武春雷的误工期约为180日，护理期约为120日，营养期约为90日。鉴定意见书送达后，武春雷提出书面质询，l、患者搭桥术后未用“双抗”治疗，医方存在明显过错，导致大隐静脉血管桥闭塞，后期不得不行介入术治疗，医方应当承担全部责任。而《鉴定意见书》第五“分析说明”中（二）的第3项分析“因果关系不能明确”有何依据？根据医嘱，医方仅在5月7日至11日嘱口服阿司匹林肠溶片100mg/d，期间并未应用其他抗血小板药物，于5月7日用的两次肝素钠，属于抗凝治疗，不属于抗血小板治疗。5月13日出院带药和出院医嘱中才加入“波立维”。因此，在术后的7天内仅用阿司匹林，而没有用替格瑞洛或氯吡格雷“双抗”治疗，医方存在明显过错，是导致大隐静脉血管桥闭塞的主要原因，医方应当承担全部责任。2.鉴定意见既然认定“将乳内动脉搭入心大静脉，存在技术上的过失，原因力大小为完全”，由此而导致武春雷前降支的血运未能得到及早重建而进行的后续治疗，医方也应当承担完全责任，而《鉴定意见书》第五“分析说明”中（二）的第2项分析“原因力大小为同等”是否过低？有何依据？3、医方明知搭桥手术存在问题，而不告知，是故意还是过失？对于“医方在发现冠脉搭桥手术可能存在问题的情况下，未体现将此情况告知患者，存在过失”，鉴定意见书分析不当。医方明知而不告知，是故意不作为，不应当认定为“过失”。4.鉴定意见既然认定“医院搭错血管应当承担完全责任”，就应当涵盖或者无须再区分或认定前降支缺血引起的后期不适、大隐静脉闭塞导致LCX和RCA介入术在本案中承担责任情况，其导致的不适或症状及后续治疗也不能区分是哪一条冠状动脉造成，其法理如同刑法的“吸收原则”因此，医方对后续治疗应承担完全赔偿责任，而该鉴定中区分”同等”“不明确”是不是只是理论上的划分，而不作为赔偿依据？2020年9月2日，鉴定机构回函：1.患方提出根据《中国冠状动脉旁路移植术后二级预防专家共识》，医方术后应尽早给予患者“双抗治疗”。但该专家共识表示：对于on-pumpCABG术后早期DAPT（双抗）尚需要更多循证医学证据的支持。本案，患者采用的是0n-pumpCABG术，故术后早期未予“双抗”不违反常规。2.患者后期出现的不适症状并非由“前降支血运未能得到及早重建”这一单一因素所致，还与其它血管血运不畅等因素相关，故考虑此部分过失的原因力大小为同等。3.医方在发现冠脉搭桥手术可能存在问题的情况下，未体现将此情况告知患者，存在过错。4.患方所提第4条属于纯法律内容，是否合理我中心不明确。我中心对参与度的判断是从技术层面进行的分析。武春雷支付鉴定费共计18150元。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。武春雷既往冠心病较严重，诊断为三支病变，有搭桥手术指征。阜外医院在术中将一支桥血管误与心大静脉分支吻合，存在过失，半年后行造影后未告知患者该问题，存在过错。考虑阜外医院在心外科诊疗水平，司法鉴定认定阜外医院对手术过错应当承担全责的意见，法院予以采纳。武春雷首次入住阜外医院行冠脉造影检查，主要以确定手术指征，与医方责任无关，故该次住院费用，阜外医院不需承担。医方在CABG手术中导致的损伤，在上海胸科医院两次介入治疗后，病情稳定，血管功能已改善（2020年9月11日造影检查示：原支架通畅，余血管无明显狭窄，前向血流TIMI3级）。说明医源性损伤已得到有效恢复。根据上海胸科医院手术方案及手术记录记载，首次手术未能通过病变血管，故邀请专家再次手术后成功，两次在胸科医院的费用，阜外医院应予赔偿。此后，武春雷在2020年4月后，再次在河北医科大学第二医院以及2020年9月后，在聊城市第二人民医院住院费用，不能认为与手术失误有关。因此，后续住院费用法院不再支持。因搭桥手术失败转而行介入治疗后，需长期服用抗血小板聚集药物。胸科医院出院带药中培达（西洛他唑）与倍林达（替格瑞洛）联合用药是针对介入术后抗凝方案，武春雷提交的2019年4月12日至2020年8月14日在聊城市第二人民医院药费明细中，开具10次替格瑞洛，经计算金额共计4787.16元，另外购“培达及倍林达”支付3272.3元，法院亦予以支持，以上费用阜外医院应按全部责任负担。武春雷在2017年2月至2019年1月自付的医药费为8700.24元，属于慢性病门诊，与基础疾病相关，结合鉴定分析“由于医方的过失，导致患者前降支的血运未能得到及早重建，影响患者的治疗效果，患者后期的不适症状以及因此相关的诊疗考虑与医方的过失存在一定的因果关系，原因力大小为同等。”该阶段的费用考虑为50%。其余门诊费用不再支持。武春雷要求赔偿在德胜门中医院就诊的中草药费用，其费用过高，处方期限不合理，理由如下：1.中医诊疗需要多次辩证，应遵循急三慢七，慢性病可适当延长的原则。考虑患者来京不便，待病情稳定后，最长可以1个月剂量依据症候出方，因此一次开具60天的剂量，不符合常规；2.用药杂乱，不对症。处方中贵重药材包括：西洋参、红景天、西红花、水蛭、黑蚂蚁、鹿茸片，其方剂治疗方向主要是补全身之气、补肺气、化痰止咳、活血通络、行气止痛、温肾阳、清热利湿等各种治法都有，且价格贵重，饮片使用过于集中，其组方属于多药组方，饮片使用缺少必要的中医辨证和治则。此外，武春雷在起诉中亦自述“在德胜门中医院服用中药缓解心脏缺血症状，效果不佳”，后在胸科医院再次介入手术后，才最终纠正医源性损伤的情况。因此，武春雷主张在该中医院服用中草药所支付的费用，不能认为属必要支出，考虑武春雷实际支出的费用，药费合理性酌定为20000元。武春雷要求赔偿2016年1月至2019年2月其他住院费用，在2018年6月24日至6月28日，在临西县人民医院因“心房颤动、室性早搏、室上性早搏”急诊住院，与阜外医院过错相关。2018年12月11日至2018年12月12日在邢台医专附属二院住院，与阜外医院过错相关。以上两次住院费中自付部分为1485.52元，阜外医院应按50%的责任比例赔偿。另，2016年1月28日至2月6日，在邢台医院住院日期早于在阜外医院处就诊，与本案无关。2017年3月16日至3月20日，在聊城市第二人民医院治疗系胆囊炎急性期住院治疗，亦与本案无关。2017年5月5日至5月11日在临西县人民医院就诊以及2019年2月16日至2月17日在聊城市第二人民医院就诊均未提交住院病历，无法明确与医源性损伤的因果关系，故该项费用不予支持。武春雷要求赔偿住院伙食补助费的诉讼请求，符合法律规定，考虑阜外医院的过错，法院支持与损害相关联住院天数部分，其余费用不予支持。武春雷要求赔偿营养费的诉讼请求，符合病情康复需要，法院予以支持。武春雷要求赔偿护理费的诉讼请求，结合鉴定意见，护理期考虑为120日，护理费按每日150元计算。武春雷要求赔偿误工费的诉讼请求，其所在机关出具了相关证明，法院予以支持。武春雷要求赔偿交通费及住宿费的诉讼请求，考虑武春雷就诊以及家属伴诊的合理性支出，法院认为其主张金额基本符合出行需要，故法院予以支持。但就2020年9月9日至9月12日，在聊城市第二人民医院就诊已认定与损害后果无关，该期间费用（1000元）予以扣除。武春雷要求赔偿残疾赔偿金的诉讼请求，出示了法医鉴定意见书，法院予以支持。武春雷要求赔偿精神损害抚慰金的诉讼请求，考虑阜外医院手术操作失误以及术后未尽到告知义务，且武春雷心区不适的症状持续两年的情况，酌定赔偿4万元。因本案认定医方过错与武春雷损害后果参与度为全部责任，因此鉴定费应由医方全额负担。据此，一审法院判决：一、判决生效后十五日内，中国医学科学院阜外医院赔偿武春雷医疗费218627.63元、住院伙食补助费1650元、营养费5400元、误工费23748元、护理费18000元、交通费9800元、住宿费7600元、残疾赔偿金295396元、精神损害抚慰金40000元、鉴定费18150元。二、驳回武春雷其他诉讼请求。本案二审期间，武春雷提交证据一份：聊城市第二人民医院2019年2月16日至2月17日的住院治疗病历，证明目的为该次住院治疗医疗费个人自付部分为2178.4元，应当由阜外医院承担。阜外医院表示该证据不是新证据，且无法明确与阜外医院的治疗过失有因果关系，即使有因果关系，也应该按照鉴定意见确定为同等责任。本院查明的其它事实与一审基本一致。本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。阜外医院在术中将一支桥血管误与心大静脉分支吻合，存在过失，半年后行造影后未告知患者该问题，存在过错。考虑阜外医院在心外科诊疗水平，司法鉴定认定阜外医院对手术过错应当承担全责的意见，法院予以采纳。关于费用的负担问题，武春雷首次入住阜外医院行冠脉造影检查以确定手术指征，与医方责任无关，一审法院认定阜外医院不需承担该次住院费用，是正确的。上海胸科医院的手术系修补阜外医院对武春雷的医源性损伤后果，应由阜外医院赔偿，一审对此处理，并无不妥。阜外医院上诉称其对武春雷手术搭桥仅其中一根在技术存在过失，应剔除另外两根符合操作规范的相关费用，但依据武春雷在阜外医院术后因冠心病不适症状长年多方求医的事实，无法得出武春雷因阜外医院的搭桥手术获益的结论，故本院对于阜外医院的该项上诉意见不予采纳。关于武春雷在德胜门中医院就诊费用，中医讲究辨证诊治，未病先防，既病防变，武春雷因心脏不适问题服用中药缓解心脏缺血症状，与其医源性损伤后果相关，亦属于合理的医疗支出，但武春雷在德胜门中医院的所用中药中有部分药物与缓解心脏缺血症状不完全对症，应予以剔除，一审法院酌情认定部分合理费用，并无不妥，本院予以维持。本院审理中，武春雷提交其在聊城市第二医院（2019年2月16日—2月17日）的住院病历，该次医疗费个人自付部分为2178.4元，根据该住院病历可以认定武春雷在聊城市第二医院的诊疗行为与其医源性损伤后果相关，阜外医院应按50%的责任比例赔偿。基于二审中的新证据，本院对此予以改判。一审法院认定的阜外医院赔偿武春雷的其它医疗费及赔偿比例并无明显不当，本院予以确认。关于精神抚慰金，一审考虑阜外医院的过错程度及武春雷长期不适的情况，酌情确定的精神抚慰金数额与武春雷的残疾伤残等级及损害后果基本相当，本院予以维持。《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条第二款的规定，事纠纷案件，适用当时的法律、司法解释的规定，但是法律、司法解释另有规定的除外。本案所涉法律事实发生在民法典施行前，故本案适用民法典施行前的法律、司法解释规定。综上所述，武春雷上诉请求的合理部分，本院予以支持，不合理部分，本院予以驳回。阜外医院的上诉请求缺乏事实及法律依据，本院予以驳回。依照《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条第二款、《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项、第二项之规定，本院判决如下：一、撤销北京市西城区人民法院（2021）京0102民初5590号民事判决第二项；二、变更北京市西城区人民法院（2021）京0102民初5590号民事判决第一项为：中国医学科学院阜外医院于本判决生效之日起15日内赔偿武春雷医疗费219716.83元、住院伙食补助费1650元、营养费5400元、误工费23748元、护理费18000元、交通费9800元、住宿费7600元、残疾赔偿金295396元、精神损害抚慰金40000元；三、驳回武春雷的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。鉴定费18150元，由中国医学科学院阜外医院负担（武春雷已预交，中国医学科学院阜外医院于本判决生效之日起15日内支付武春雷）。一审案件受理费5924元，由武春雷负担917元（已交纳），由中国医学科学院阜外医院负担5007元（于本判决生效之日起7日内交至原审法院）；二审案件受理费8696元，由武春雷负担3194元（已交纳），由中国医学科学院阜外医院负担5502元（已交纳5452元，余款50元于本判决生效之日起7日内交纳）。本判决为终审判决。审 判 长 王军华审 判 员 白 松审 判 员 刘慧慧二〇二一年七月二十七日法官助理 张增彬书 记 员 张晓鸥