江苏省宿迁市宿城区人民法院民 事 判 决 书（2021）苏1302民初3788号原告：黄晖镜（曾用名黄飞骥），男，1990年10月2日出生，住宿迁市宿城区。委托诉讼代理人：宋明英，女，1968年12月20日出生，住宿迁市宿城区。被告：中国人民人寿保险股份有限公司江苏省分公司，住所地南京市秦淮区建邺路98号第二十一、二十二、二十三、二十五层。负责人：赵忠良。委托诉讼代理人：冯敏，江苏西楚律师事务所律师。原告黄晖镜诉被告中国人民人寿保险股份有限公司江苏省分公司（以下简称人民人寿江苏公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2021年4月27日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告黄晖镜的委托诉讼代理人宋明英、被告人民人寿江苏公司的委托诉讼代理人冯敏到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告黄晖镜向本院提出诉讼请求：1.被告支付原告住院医疗费10000元；2.被告在人寿无忧人生重大疾病保险范围内支付剩余医疗费68749.29元；3.被告承担本案诉讼费用。被告人民人寿江苏公司辩称：1.原告的母亲宋明英于2018年1月9日向被告投保人保寿险无忧人生重大疾病保险，被保险人为黄某，保险期间为终身，保险金额为300000元，保险合同生效日期为2018年1月10日。该保险属于定额给付保险金，投保人在投保人声明处签字确认：销售人员已就本人拟投保产品的保险合同内容进行了详细说明，向本人提供了保险条款并单独就责任免除条款作出了明确说明。本人已认真阅读并理解上述投保提示内容。原告所患疾病不是保险合同约定的重大疾病，且投保人已经于2021年1月10日停止缴纳保费，按照保险合同约定60天后保险合同效力中止，如果需要复效，另行核实，继续履行如实告知义务，进而确定能否恢复合同效力。另外，原告并未就该保险向被告申请理赔。2.原告的母亲宋明英于2018年3月16日向被告投保人保寿险无忧意外伤害保险（新标准版）—事故保险金、人保寿险人生无忧意外伤害保险（新标准版）—伤残保险金、人保寿险附加住院费用医疗保险（A款），被保险人黄晖镜（曾用名黄某），保险期间为一年，保险金额分别为10000元、10000元、计划三，保险合同生效时间为2018年3月17日，连保3年。原告的疾病不符合身故和伤残保险金的理赔条件，人保寿险附加住院费用医疗保险（A款），原告于2020年12月5日向被告申请理赔。被告于2020年12月30日告知原告理赔完成，结论为：解除合同，不退换保费。理由为：根据保险法第十六条规定：投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。且保险合同对此也有明确约定。综上，投保之前，原告患有先天性髋关节发育不良，强直性脊柱炎，属于带病投保，并且先天性髋关节发育不良与强直性脊柱炎存在因果关系，被告依据保险法第十六条的规定及合同约定行使解除权，现双方保险合同已经解除，原告的诉请无事实依据，请求驳回原告的诉讼请求。本院经审理查明事实如下：（一）保险合同签订情况原告的母亲宋明英于2018年1月9日向被告申请投保人保寿险无忧人生重大疾病保险，被保险人为黄某，保险期间为终身，保险金额为300000元，保险合同生效日期为2018年1月10日。人身保险投保单第四项【告知事项】之（一）【健康告知及说明】3.身体残疾情况告知：……B.曾否患有脊柱、胸廓畸形、四肢、手、足、指残缺……5.病史告知：……K.先天性疾病、遗传性疾病、地方病、职业病、药物过敏史；L.是否还有以上未列明的疾病？上述三项被保险人黄晖镜及投保人宋明英均选择“否”。原告黄晖镜及宋明英在投保人声明处签字确认。同日，依据宋明英的投保申请，被告与宋明英签订保险合同（保险合同号为320072767864008），约定宋明英在被告处购买《人保寿险无忧人生重大疾病保险》，投保人为宋明英，被保险人为黄某，保险金额为300000元，合同生效日为2018年1月10日零时零分，人保寿险无忧人生重大疾病保险保险期间为终身。《人保寿险无忧人生重大疾病保险条款》第3.1条【明确说明与如实告知】订立合同时，我们应向您说明本合同的内容。对保险条款中免除我们责任的条款，我们在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起您注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向您作出明确说明，未作提示或明确说明的，该条款不产生效力。我们就您和被保险人有关情况提出询问的，你应当如实告知。若您故意或重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除本合同。若您故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。若您因重大过失不履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费。（关于如实告知部分的字体系加粗加黑）原告的母亲宋明英于2018年3月16日向被告申请投保人保寿险无忧意外伤害保险（新标准版）—事故保险金（保险金额为10000元）、人保寿险人生无忧意外伤害保险（新标准版）—伤残保险金（保险金额为10000元）、人保寿险附加住院费用医疗保险（A款）（保险金额为计划三），被保险人为黄某，保险期间为1年，保险合同生效日期为2018年3月17日。人身保险电子投保单第四项【告知事项】之（二）【健康告知及说明】3.身体残疾情况告知：……b.曾否患有脊柱、胸廓畸形、四肢、手、足、指残缺……5.病史告知：……k.先天性疾病、遗传性疾病、地方病、职业病、药物过敏史；l.是否还有以上未列明的疾病？6.诊疗、检查经历：a.过去6个月内是否接受过医生的诊断、检查和治疗……c.过去5年内是否因疾病或受伤住院或手术。上述选项被保险人黄晖镜均选择“否”。原告黄晖镜及宋明英在投保人声明处签字确认。同日，依据宋明英的投保申请，被告与宋明英签订保险合同（保险合同号为320075401419008），约定宋明英在被告处购买人保寿险无忧意外伤害保险（新标准版）—事故保险金（保险金额为10000元）、人保寿险人生无忧意外伤害保险（新标准版）—伤残保险金（保险金额为10000元）、人保寿险附加住院费用医疗保险（A款）（保险金额为计划3，即住院费用的基本保险金额为10000元，床位费每日限额30元，未从其他途径获得补偿所对应的给付比例为35%），投保人为宋明英，被保险人为黄某，合同生效日为2018年3月17日零时零分，保险期间为1年。就该保险原告连续投保三年。《人保寿险附加住院费用医疗保险（A款）条款》第2.3条【保险责任】被保险人因遭受意外伤害或患疾病，在我们认可的医院住院治疗，对于其在住院期间发生的住院费用，我们对未从其他途径获得补偿的部分给付住院费用保险金。对住院费用中所含床位费的给付，不超过床位费每日限额。第2.5条【责任免除】先天性疾病，先天性畸形或缺陷，精神疾病，或在本附加合同的生效日之前被保险人已存在但未如实告知的疾病、症状（包括外伤）或其复发导致的住院费用，我们不承担给付保险金的责任。（责任免除部分的字体系加粗加黑）（二）原告黄晖镜投保及确诊前的身体健康状况原告黄晖镜母亲宋明英曾系被告公司工作人员，涉案保单由其自行销售并购买。2017年11月15日，原告黄晖镜因“右髋疼痛、活动受限半年，加重伴左髋疼痛2周”至南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院住院，被诊断为右侧髋关节骨性关节炎、先天性髋关节发育不良、强直性脊柱炎，经治疗症状减轻后于2017年11月25日出院。2018年1月11日，原告黄晖镜至宿城区中西医结合医院住院，其母亲宋明英陪同，被诊断为强直性脊柱炎，于2018年1月21日出院。（三）原告黄晖镜的癌症确诊及治疗情况2020年3月、5月、6月、8月、11月，原告黄晖镜因强直性脊柱炎等陆续在宿迁市第一人民医院住院治疗。2020年11月27日，原告黄晖镜至北京协和医院住院，行右侧髋关节置换术，2020年12月5日，原告黄晖镜出院。2020年12月15日，原告黄晖镜至宿迁市第一人民医院复诊。上述治疗扣除医保报销，原告黄晖镜个人支付医疗费68749.29元。（四）保险合同履行情况2021年1月10日，《人保寿险无忧人生重大疾病保险》停止缴纳保费，目前保险合同效力处于中止状态。原告的疾病不属于《人保寿险无忧人生重大疾病保险》约定的重大疾病范围，原告在起诉之前亦未据此向被告申请理赔。出院后，原告依据人保寿险无忧意外伤害保险（新标准版）—事故保险金、人保寿险人生无忧意外伤害保险（新标准版）—伤残保险金、人保寿险附加住院费用医疗保险（A款）向被告理赔，被告于2020年12月29日作出理赔结论：解除保险合同，并不退还保费。投保人宋明英于2020年12月30日签收该理赔完成通知书。上述事实有投保单、保险合同、住院病案、面访笔录、理赔完成通知书及当事人陈述等在卷佐证，足以证实。本院认为，依据《中华人民共和国保险法》第三十一条的规定，原告黄晖镜的母亲宋明英为其子黄晖镜购买人身保险，具有保险利益，保险合同合法有效。根据《中华人民共和国保险法》第十六条第一款规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。本案中，原告黄晖镜在投保之前已经因先天性髋关节发育不良、强直性脊柱炎等住院治疗，可见，其在投保之前已经明知自己患有先天性髋关节发育不良、强直性脊柱炎等。但在2018年1月和3月向被告申请投保的时候，对于被告询问其是否患有“脊柱、胸廓畸形、四肢、手、足、指残缺”“先天性疾病”，原告黄晖镜及宋明英均回答“否”，因此，投保人及被保险人就该事实未履行如实告知义务。根据《中华人民共和国保险法》第十六条第二、三款规定，投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。本案中，在确定黄晖镜未履行如实告知义务的前提下，需要进一步判断“未如实告知的事项是否足以影响承保或提高保险费率”。结合原告黄晖镜未如实告知的事项与本次治疗系同一疾病，所以具有因果关系，而且“脊柱、胸廓畸形、四肢、手、足、指残缺”“先天性疾病”作为被告众多询问事项之一，说明本就是被告考虑是否承保的因素之一，故综合上述情况可知，原告的未如实告知，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率，因此，被告有权解除涉案保险合同。被告于2020年12月5日知道原告黄晖镜有强直性脊柱炎等，并于2020年12月30日向投保人宋明英通知解除合同，未超过30日，其解除合同的行为合法有效。因此，双方人保寿险无忧意外伤害保险（新标准版）—事故保险金、人保寿险人生无忧意外伤害保险（新标准版）—伤残保险金、人保寿险附加住院费用医疗保险（A款）于2020年8月17日解除,现原告黄晖镜依据该保险合同主张住院医疗费10000元，于法无据，不应支持。关于原告主张被告依据《人保寿险无忧人生重大疾病保险》给付医疗费68749.29元，本院认为，首先，该保险合同目前属于效力中止状态；其次，原告所患的疾病不属于合同约定的重大疾病范围，因此，对其请求本院不予支持。根据《中华人民共和国保险法》第十六条第四、五款规定，投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。本案中，原告对先天性髋关节发育不良、强直性脊柱炎等在投保之前已经明知，而其在投保涉案保险的时候，对于被告询问的事项均回答“否”，系故意未如实告知被告，基于此被告辩称其故意不履行如实告知义务，不承担赔偿责任并不退还保险费，于法有据，本院予以支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十六条、第三十一条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：驳回原告黄晖镜的诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取884元，由原告黄晖镜自行负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于江苏省宿迁市中级人民法院，同时向该院预交上诉案件受理费。审判员  卞京二〇二一年七月二日书记员  沈静