黑龙江省哈尔滨市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）黑01民终7015号上诉人(一审被告)：中国人民健康保险股份有限公司深圳分公司，住所地深圳市南山区粤海街道科技南八路12号超多维科技大厦13楼A单元。法定代表人：王彤，总经理。委托诉讼代理人：顾宪敏，广东国晖（哈尔滨）律师事务所律师。被上诉人(一审原告)：焦阳，女，2006年3月15日生，汉族，哈尔滨市第一二四中学校学生，住黑龙江省哈尔滨市南岗区。法定代理人：郭某（系焦阳母亲），女，1971年9月20日生，汉族，无业，住黑龙江省哈尔滨市南岗区。上诉人中国人民健康保险股份有限公司深圳分公司（以下简称健康保险公司）因与被上诉人焦阳人身保险合同纠纷一案，不服黑龙江省哈尔滨市南岗区人民法院（2021）黑0103民初4012号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年7月1日立案后，以阅卷、询问的方式进行了审理。上诉人健康保险公司的委托诉讼代理人顾宪敏，被上诉人焦阳的法定代理人郭某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。公司上诉请求：1.撤销一审判决；2.改判健康保险公司不承担保险责任，无需向焦阳赔付保险金61039.56元；3.一、二审诉讼费用由焦阳承担。事实和理由：一审法院认为健康保险公司没有将世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ＩＣＤ-10）如何分类、确定系不恰当地增加了健康保险公司的义务，一审法院认定事实错误。《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ＩＣＤ-10）（以下简称“ＩＣＤ-10”）是世界卫生组织（ＷＴＯ）依据疾病的某些特征，按照规则将疾病分门别类，并用编码的方法来表示的系统。（ＩＣＤ-10）共有三卷，章、节、条、目众多，在（ＩＣＤ-10）第十七章《先天性畸形、变形或染色体异常》的一级疾病编码为Ｑ00至Ｑ99，二级疾病编码又分为Ｑ00.0至Ｑ00.9、Ｑ01.0至Ｑ01.9、Ｑ02.0至Ｑ02.9。以此类推，即在（ＩＣＤ-10）中关于先天性畸形、变形或染色体异常的疾病涉及上万种，根本无法在保险合同中对（ＩＣＤ-10）第十七章《先天性畸形、变形或染色体异常》的每一个疾病都进行说明和解释，如逐一解释说明则是不恰当地增加了保险公司的义务，并无法律依据，在实践中也不具有可操作性。涉案保险合同第2.6条《责任免除》：“2）被保险人患有遗传性疾病7.14，先天性畸形、变形或染色体异常7.15；”而涉案保险合同第7.15条对先天性畸形的名词释义提到的（ＩＣＤ-1ｏ），并非《保险合同》约定的免责条款内容，而是免责条款适用依据的说明，其本身不是免责条款。涉案保险合同的第7.15条内容是严格按照中国保险行业协会制定的规范执行的，在中国保险行业协会与中国医师协会共同制定的《重大疾病保险的疾病定义（2007年）》第3.3.8条及修订后的《重大疾病保险的疾病定义（2020年）》第3.3.14条对“先天性畸形、变形或染色体异常”的术语释义均为“指被保险人就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ＩＣＤ-10）确定。”各大保险公司包括健康保险公司、中国人寿、中国平安、新华人寿、华夏人寿等的健康保险合同的责任免除及术语释义均是按照行业规范严格执行。另外，财政部、税务总局、保监会在2017年4月28日联合发布《关于将商业健康保险个人所得税试点政策推广到全国范围实施的通知》，该通知属于部门规范性文件，文件附件的保险产品指引框架及Ａ、Ｂ、Ｃ款示范条款，对“先天性畸形、变形或染色体异常”的名词释义均为“指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ＩＣＤ-10）确定”。健康保险公司作为国有企业，在法律规定的范围内，制定的保险条款均需要向银保监会备案，如果合同条款有问题，保险产品也无法上架销售。更何况，关于“先天性畸形、变形或染色体异常”的名词释义，健康保险公司也严格按照行业制定的规范以及部门规章执行。无论是责任免除内容还是名词释义内容，均是合法有效的。退一步讲，保险合同属射幸合同，是对未来不确定的因素承担保险责任，这是保险的基本原理，因此保险条款约定对于先天性疾病不承担保险责任，是符合法理和保险原理的。但一审法院已认定焦阳的疾病属于先天性畸形，却强加于健康保险公司的解释说明义务，认定免责条款无效，违背了客观事实及实践中的可操作性。同时，一审法院根据焦阳的证据已查实焦阳所花费的医疗费用是111732.60元，但却在事实认定部分误写称111732.80元，导致最后的计算结果错误。综上所述，一审法院认定事实错误，已查明焦阳的疾病属于先天性畸形，却将《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ＩＣＤ-10）归类为责任免除条款，并要求健康保险公司对（ＩＣＤ-10）进行解释和说明，是不恰当的增加健康保险公司的义务，作出的判决违背客观事实，结果有失公允。焦阳辩称，一焦阳辩称，一审判决合理合法，事实清楚，适用法律正确。健康保险公司未尽到解释说明义务，没有展示免责条款，证人证言视频清晰地记录了健康保险公司未展示免责条款，没有履行解释说明义务。一审法院将111,732.60元书写为111,732.80元系笔误，应由二审法院纠正。焦阳向一审法院起诉请求：1.判令健康保险公司给付焦阳保险理赔金61,039.56元；二、诉讼费用由焦阳承担。一审法院认定事实：2018年8月28日焦阳父亲焦成杰在手机支付宝上为焦阳投保了健康保险公司经营的好医保?长期医疗（健康金福悠享保个人医疗保险（2018款））保险产品。电子保单号：20180828026847E。保险期间为2018年8月29日至2019年8月28日，保险责任为一般医疗保险金和重大疾病医疗保险金、质子重离子医疗保险金。其中一般医疗保险金和重大疾病医疗保险金额为400万元，免赔额为1万元。合同对免责条款部分用加粗黑色字体或加下划线标注，其中约定因下列情形之一引起的保险事故，保险人不承担给付保险金的责任：被保险人患有遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常等。合同在第7.15条释义部分约定，先天性畸形、变形或染色体异常是指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形或染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定。但该保险合同未将该分类作为合同附件。合同还约定，若被保险人发生的属于保险责任范围内的医疗费用已通过社会医疗保险、公费医疗或其他商业保险等途径得到了部分补偿，保险公司仅对剩余部分按照本合同的约定进行给付。合同还约定，若被保险人以参加社会医疗保险身份投保，但未以参加社会医疗保险身份就诊并结算的，保险公司仅按照应赔付金额的60％进行给付。该保险合同签订后，投保人依约支付了保险费用。合同到期后，投保人续保了上述保险产品，保险期间延长为2020年8月29日至2021年8月28日。另查明，2019年8月9日，焦阳因脑出血被送往黑龙江省医院救治，经诊断为左颞脑出血和××，共计住院治疗24天，支出医疗费111,732.80元，因焦阳未参加医保，上述医疗费均由自费承担。焦阳于2019年9月2日治愈出院时诊断为，左颞血管畸形、左颞脑出血和××。之后，焦阳向健康保险公司申请理赔医疗费用。健康保险公司以焦阳所患左颞血管畸形属于保险合同2.6责任免除第二种先天性畸形情形，不予赔付。再查明，经焦阳父母申请，焦阳获得由政府部门发放的社会救助金6,840.00元。一审法院认为，焦阳与健康保险公司之间形成人身保险合同关系。焦阳作为被保险人依法享有保险合同中的利益。本案中，保险合同免责条款约定，先天性畸形、变形或染色体异常属于免责范围。合同释义部分对于先天性畸形、变形或染色体异常约定按世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定。但该条款属于由保险人一方提供的格式条款。根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”本案中，健康保险公司没有就世界卫生组织疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）中如何分类、确定作进一步解释和说明，也即对“脑血管畸形”属于其免责范围未尽明确的告知义务，故依据《中华人民共和国保险法》规定，该免责条款无效。健康保险公司应承担保险责任。另外虽然根据保险合同约定，如被保险人发生的属于保险责任范围内的医疗费用已通过社会医疗保险、公费医疗或者其他商业保险等途径得到了部分补偿，健康保险公司仅对剩余医疗费部分按照本合同的约定进行赔付。但焦阳获得的由政府发放的社会救助金6,840.00元属政策公益性质，发放的目的与保险中约定应扣除的补偿费用不一样，不在扣除之列，故焦阳因此次疾病产生的医疗费用111,732.80元扣除合同约定的免赔额10,000.00元为101,732.80元。另由于焦阳本次医疗全部为自费，根据保险合同约定，若被保险人以参加社会医疗保险身份投保，但未以参加社会医疗保险身份就诊并结算的，健康保险公司仅按照应赔付金额的60％进行给付，故健康保险公司理赔款计算为：101,732.80元×60％=61,039.68元。判决：健康保险公司于判决生效之日起十日内赔付焦阳保险金61,039.68元。焦阳预交的案件受理费1,326.00元，由健康保险公司承担。二审中，当事人未提交新证据。本院对一审法院查明的事实予以确认。本院认为，焦阳与健康保险公司人身保险合同关系合法有效。本案中，作为保险合同免责条款的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）属于由保险人一方提供的格式条款。健康保险公司没有根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定就世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）中如何分类、确定作进一步解释和说明，即对“脑血管畸形”属于其免责范围未尽明确的告知义务，该免责条款对焦阳不发生效力，一审认定健康保险公司应承担保险责任并无不当。一审认定焦阳因此次疾病产生的医疗费扣除免赔额10,000.00元为101,732.80元。因焦阳未以参加社会医疗保险身份就诊并结算，一审认定健康保险公司按照应赔付金额的60％给付保险金61,039.56元并无不当。综上所述，健康保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1,326.00元（健康保险公司已预交），由上诉人中国人民健康保险股份有限公司深圳分公司负担。本判决为终审判决。审判长 唐 新 元审判员 徐 晓 娟审判员 都关红叶（）二〇二一年七月十四日书记员 那  爽