河南省许昌市魏都区人民法院民 事 判 决 书（2021）豫1002民初1993号原告：许昌市中心医院，住所地许昌市魏都区华佗路30号。法定代表人：牛锋，该院院长。委托诉讼代理人：郑婷婷，河南名人律师事务所律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司许昌市分公司，住所地许昌市议台路19号。负责人：于海鹏，该公司总经理。委托诉讼代理人：李东，河南天时达律师事务所律师。原告许昌市中心医院与被告中国人民财产保险股份有限公司许昌市分公司（以下简称人保财险许昌分公司）保险合同纠纷一案，本院于2021年5月7日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告许昌市中心医院的委托诉讼代理人郑婷婷、被告人保财险许昌分公司的委托诉讼代理人李东到庭参加诉讼。本案现已审理终结。许昌市中心医院向本院提出诉讼请求：1.被告支付原告保险金561382.37元；2.诉讼费由被告承担。事实和理由：原告在被告处购买有医疗责任保险，保险期间为2015年1月6日至2016年1月5日，免赔额（率）为每人赔偿金额的10%或者2000元，两者以高者为准。患者张培刚在原告处住院治疗，行“骨折切开＋取自体骼骨植骨复位内固定术”，××理结果显示：符合骨纤维结构不良。患者张培刚于2015年4月4日出院。2015年11月24日，张培刚到北京积水潭医院住院检查治疗为恶性肿瘤，后手术右肩胛骨带离断术（右臂截肢）。张培刚认为原告对其诊疗过程存在过错，延误病情，于2017年将原告诉至魏都区人民法院。魏都区人民法院于2019年1月18日作出（2018）豫1002民初5080号民事判决书，判决原告赔偿张红庆、刘风菊（张培刚父母，张培刚于2018年9月20日去世）各项损失617673.19元，承担案件受理费6085元，共计623758.19元。该判决书已生效。原告已按判决书履行了支付义务。原告依据医疗责任险向被告索赔，被告多次推诿后于2021年1月25日向原告出具拒赔通知书。故原告诉至法院。人保财险许昌分公司辩称，1、原告起诉已超诉讼时效；2、医疗责任保险条款第三条约定，在保险单列明的保险期间或追诉期及承保区域范围内，在保险单中载明的被保险人的医务人员（以下简称投保医务人员）在诊疗活动中，因职业过失造成患者人身损害，在本保险期间内，由患者或其近亲属首次向被保险人提出索赔申请，依法应由被保险人承担民事赔偿责任时，保险人按照本保险合同的约定负赔偿责任。本案中，关于张培刚的损害，原告不能举证证明其在保险期内向权利人主张过权利，依据该规定，本案不属于理赔范围，故被告不应承担保险责任；3、诉讼费被告不应承担。原告许昌市中心医院为支持其主张，向本院提交了如下证据：第一组，保险单。第二组，本院（2018）豫1002民初5080号民事判决书及生效证明。第三组，收到条、转账凭证。第四组，住院病历、医生执业证。第五组，情况说明、索赔申请书、情况说明、拒赔/拒付通知书。被告为支持其主张，向本院提交了投保单及保险条款。经审核，本院认为，双方提交的证据具有证据的真实性，且与本案相关联，本院予以采信。依据上述有效证据及当事人陈述，本院确认如下案件事实：原告许昌市中心医院在被告人保财险许昌分公司处购买有医疗责任保险，保险期间为2015年1月6日至2016年1月5日；保险金额300万元，每次事故责任限额20万元，每人责任限额20万元；每次事故免赔额2000元，或者赔偿金额的10%，两者以高者为准，法律费用每次事故责任限额20000元。医疗责任保险条款第三条约定，在保险单列明的保险期间或追诉期及承保区域范围内，在保险单中载明的被保险人的医务人员（以下简称投保医务人员）在诊疗活动中，因职业过失造成患者人身损害，在本保险期间内，由患者或其近亲属首次向被保险人提出索赔申请，依法应由被保险人承担民事赔偿责任时，保险人按照本保险合同的约定负赔偿责任。2015年3月27日，患者张培刚因轻微外伤右上臂疼痛、肿胀，在北京安贞医院拍DR片，提示右肱骨近端外科颈下明显骨折影像，并有局部骨质异常。2015年3月28日，张培刚入住原告许昌市中心医院住院治疗。2015年4月3日，原告许昌市中心医院对张培刚行“右肱骨病理学骨折切开复位＋刮除取自体骼骨植骨＋骨折复位接骨板固定术”。2015年4月14日，张培刚病情稳定后出院。2015年11月2日，张培刚因右上臂持续隐痛到北京积水潭医院就诊。2015年11月24日，张培刚因右肱骨恶性肿瘤于入住北京积水潭医院，行MTX18g化疗，于2015年12月3日出院。2015年12月17日，张培刚为继续化疗到北京积水潭医院住院治疗，因化疗效果差、肿瘤巨大，无保肢条件，该院于2015年12月23日对张培刚行右肩胛带离断术（右臂截肢），××理诊断为：右肱骨近端（病灶全切），诊断梭形细胞肿瘤，后告知患者按时返院化疗后，张培刚于2015年12月31日出院。术后，张培刚陆续到北京积水潭医院、北京朝阳中西医结合急诊抢救中心等医院住院化疗、复诊，张培刚在复诊时查出肿瘤双肺转移，于2017年1月12日行右肺上叶、中叶、下叶楔形切除术，于2017年1月19日行左肺楔形切除术。2015年3月28日至2018年5月3日，张培刚先后在许昌市中心医院、北京积水潭医院、北京朝阳中西医结合急诊抢救中心、北京肿瘤医院、北京水利医院、中国医学科学院肿瘤医院等医院住院。张培刚认为原告许昌市中心医院的诊疗行为存在过错，向本院提起诉讼。诉讼中，张培刚死亡，其父母张红庆、刘风菊作为原告参加诉讼。本院经审理于2019年1月18日作出（2018）豫1002民初5080号民事判决，认为许昌市中心医院存在医疗过错行为，其医疗过错行为与张培刚的死亡存在一定的因果关系，参与度酌情认定为20%。判决原告许昌市中心医院赔偿张红庆、刘风菊各项损失617673.19元，并承担案件受理费6085元。判决生效后，双方均未上诉，本判决于2019年2月12日发生法律效力。许昌市中心医院支付张红庆、刘风菊赔偿款617673.19元，并承担案件受理费6085元，上述款项共计623758.19元。后原告许昌市中心医院于2019年4月25日向被告申请理赔，被告于2021年1月25日作出拒赔通知书。原告于2021年5月7日诉至本院。本院认为，保险合同成立后，保险人应当按照约定的时间开始承担保险责任。格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定并在订立合同时未与对方协商的条款。被告提交的医疗责任保险条款第三条约定：“在保险单列明的保险期间或追溯期及承保区域范围内，在保险单中载明的被保险人的医务人员（以下简称投保医务人员）在诊疗活动中，因职业过失造成患者人身损害，在本保险期间内，由患者或其近亲属首次向被保险人提出索赔申请，依法应由被保险人承担民事赔偿责任时，保险人按照本保险合同的约定负赔偿责任。”该约定虽属于对保险范围的约定，并非免责条款，但属格式条款。由于格式条款具有预先先决性，提供格式条款的一方当事人处于强势地位，法律上须特意为对方当事人提供保护以使双方权利义务趋于公平。对不公平的格式条款否定其效力，即为对对方当事人保护的一种方式。《中华人民共和国保险法》第十九条规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的……。保险期间内发生的保险事故本应是一个客观、定量的概念，只要在保险期间内发生符合合同约定的保险事故，即应由保险人承担保险责任，但本案中，被告却又增设条件，即除了保险事故需在保险期间内发生外，还必须在本保险期间内由患者或其近亲属首次向被保险人提出索赔申请。××患者或其近亲属发动而非被保险人所能控制，而一旦患者或其近亲属超出保险期间首次向被保险人提出索赔申请，按照被告的主张，该保险事故将由被保险人而非保险人承担责任。上述约定不恰当地免除保险人依法应承担的义务，加重了被保险人的责任，应视为无效条款。本案医疗责任发生在保险期间，被告应当按照约定在保险限额内承担保险责任。保险单显示，每次事故责任限额20万元，每次事故免赔额2000元，或者赔偿金额的10%，两者以高者为准，法律费用每次事故责任限额20000元。原告赔偿患者张培刚损失款617673.19元，按照约定，被告应在责任限额20万元范围内予以理赔。扣除本次事故的免赔额200000×10%=20000元，被告应在医疗责任限额内支付原告保险理赔款180000元。关于诉讼费6085元，该费用未超法律费用责任限额20000元的约定，被告应依法进行理赔。故被告应支付原告理赔款180000元＋6085元=186085元。原告要求被告支付保险理赔款186085元的诉讼请求合法，本院予以支持；超过部分没有依据，本院不予支持。张红庆、刘风菊起诉原告的判决于2019年2月12日生效，原告支付赔偿款后，向被告申请索赔，被告于2021年1月25日作出拒赔申请书，原告于2021年5月7日向本院提起诉讼并未超法律规定的诉讼时效期间，被告辩称本案已超诉讼时效的理由不能成立，本院不予采信。被告辩称依据医疗责任险条款第三条，原告不能举证证明张培刚在保险期内向权利人主张过权利，本案不属于理赔范围的理由不能成立，本院不予采信。综上，依照《中华人民共和国民法典》第一百八十八条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十九条第一项规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司许昌市分公司于本判决生效之日起十日内支付原告许昌市中心医院保险理赔款186085元；二、驳回原告许昌市中心医院的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费9413元，减半收取计4707元，由原告许昌市中心医院负担2697元，被告中国人民财产保险股份有限公司许昌市分公司负担2010元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省许昌市中级人民法院。审判员  王磊华二〇二一年七月二十六日书记员  贺晓凯