北京市第二中级人民法院民 事 判 决 书（2021）京02民终10179号上诉人（原审原告）：聂连红，女，1962年4月3日出生，汉族，退休职工，住北京市密云区。上诉人（原审原告）：聂荣华，女，1964年12月7日出生，汉族，退休职工，住北京市密云区。上诉人（原审原告）：聂连芝，女，1970年8月29日出生，汉族，退休职工，住北京市密云区。上诉人（原审原告）兼聂连红、聂荣华、聂连芝之共同委托诉讼代理人：聂忠林，男，1967年7月26日出生，汉族，无业，住北京市密云区。被上诉人（原审被告）：北京大学人民医院，住所地北京市西城区西直门南大街11号。法定代表人：姜保国，院长。委托诉讼代理人：周钧，男，北京大学人民医院干部。委托诉讼代理人：崔振德，北京市天宁律师事务所律师。上诉人聂忠林、聂连红、聂荣华、聂连芝因与被上诉人北京大学人民医院（以下简称人民医院）医疗损害责任纠纷一案，不服北京市西城区人民法院（2021）京0102民初3120号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年7月13日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人兼聂连红、聂荣华、聂连芝之共同委托诉讼代理人聂忠林，被上诉人人民医院之委托诉讼代理人周钧到庭参加诉讼。本案现已审理终结。聂忠林、聂连红、聂荣华、聂连芝上诉请求：撤销一审判决，改判支持我们的一审全部诉讼请求，或将本案发回重审；本案诉讼费由人民医院承担。事实和理由：1.患者谷凤兰与我们系母子、母女关系。2019年3月5日，患者至人民医院就医，经诊断并采取输液等方式治疗后，患者病情已见好转，浮肿亦有一定程度的好转，排尿顺利。2019年3月9日护士未像此前一样于9点30分开始输液，直至11点35分左右才开始；输液过程中，聂忠林突然发现输液器中间滴壶里存在大量此前从未有过的粉末状异物，遂向护士询问，但护士未作任何合理解释，仅为患者更换了新的输液器继续输液。当日输液后，患者原本好转的身体状况每况愈下，浮肿加剧，此后多日未能正常排尿。2019年3月22日，患者死亡。2019年3月8日前，人民医院所使用的输液器滴壶中从未出现异物；而自2019年3月10日至患者死亡，人民医院并未改变输液药方，亦未再次发生滴壶中出现异物的情形，足以证明2019年3月9日人民医院向患者输入的药液存在严重问题。对于滴壶内出现异物的原因，人民医院无法做出合理解释。我们认为，滴壶中出现异物的原因抑或是人民医院于3月9日使用的医药产品本身存在质量缺陷，抑或是人民医院医务人员没有按照操作规范保管或使用该药品，无论何种原因，均属人民医院的过错，该过错导致3月9日后患者病情愈发严重、逐渐恶化直至死亡的损害后果。故输液器滴壶内出现异物与患者死亡具有直接因果关系，人民医院应对患者死亡承担责任。2.一审法院举证责任分配错误。人民医院已于一审中承认滴壶中存在异物的事实，且当庭表示该异物的出现属正常现象，因本案属于多家鉴定机构均表示无法作出鉴定的特殊情况，一审法院理应要求人民医院举证证明滴壶中的异物现象可以还原，且不会对患者身体造成不利影响。而不应一味要求我们举证证明异物与患者死亡之间的因果关系。一审法院举证责任分配不当，违反了“谁主张，谁举证”的法律原则，也导致“滴壶中存在异物”是否属于正常现象这一案件关键事实无法查清。人民医院辩称，同意一审判决，不同意聂忠林、聂连红、聂荣华、聂连芝的上诉请求及理由。聂忠林、聂连红、聂荣华、聂连芝向一审法院起诉请求：要求人民医院赔偿我们医疗费3470.41元、丧葬费50802元、死亡赔偿金339950元、精神损害抚慰金60万元，共计994222.41元；诉讼费由人民医院承担。一审法院认定事实：2019年3月5日至同年3月22日，谷凤兰在人民医院急诊留观，急诊病历载，首次病程记录：谷凤兰，女，81岁，主因“喘憋浮肿10余年，双下肢皮肤水疱破溃10余天，喘憋浮肿加重10天”于2019年3月5日收入抢救室。一、病例特点。1.患者老年女性，慢性病程渐进加重。2.现病史：患者10余天前泡脚时出现双足皮肤水疱，破溃，后就诊于密云区中医医院，住院期间出现喘憋加重，不能平卧，腹围增加，尿量200-300m1/天，利尿治疗效果不佳。为进一步治疗转入我院，就诊时患者端坐卧位。3.既往史：高血压，无糖尿病史，否认药物过敏史。4.查体：BP104/63mmHg，SPO289%，HR86bpm。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，心律不齐，二尖瓣、主动脉瓣、肺动脉瓣听诊区可闻及收缩期杂音。腹部膨隆，无压痛、反跳痛、肌紧张，肝脾触诊不满意叩诊鼓音，移动性浊音阳性，四肢水肿，双上肢前臂明显，皮肤薄，发红，右前臂明显，双下肢重度水肿，双下肢及足后可见破溃。二、诊断与鉴别诊断：1.喘憋待查：患者老年女性，慢性病程急性起病。10余年前出现活动后喘憋，夜间不能平卧，四肢水肿，于外院诊断“三尖瓣反流、肝大”，既往高血压史，考虑慢性心功能不全渐进加重，待辅助检查完善诊断。2.呼吸衰竭：患者有肺部感染，外院胸片提示，有长期心功能不全，血气结果提示呼吸衰竭2型，提示患者病情重。3.肺部感染：患者喘憋，外院CT提示双肺病变，肺淤血，考虑肺部感染可能，待胸片检查完善诊断。4.高血压：根据病史可明确诊断。5.四肢水肿，双下肢水肿皮肤感染：患者四肢水肿，双上肢前臂皮肤发红，右侧明显，双下肢重度水肿，有皮肤破溃（家属诉泡脚所致）。三、诊疗计划：1.吸氧、心电监护，交病重。2.完善常规辅助检查，ECG、生化、常规、心梗三项等检查。3.予扩冠、利尿、Bipap呼吸机辅助通气等支持治疗。以上诊疗计划均在吴春波副主任医师指导下进行。……。2019年3月9日，人民医院给谷凤兰输液时，输液器中间滴壶里出现粉末状异物，医务人员更换输液器，原输液器滴壶由谷凤兰家属聂忠林及人民医院予以封存。此后谷凤兰继续治疗……。2019年3月22日，ECG呈直线，BP测不出，宣布临床死亡。谷凤兰的居民死亡医学证明（推断）书记载的死亡原因为：肺源性心脏病。聂连红、聂荣华、聂忠林、聂连芝系谷凤兰子女，谷凤兰之夫聂祥友于2010年9月27日因病死亡注销户口。谷凤兰父母已先于其死亡。本案在审理过程中，经聂忠林、聂连红、聂荣华、聂连芝申请，法院委托中天司法鉴定中心进行医疗损害鉴定，鉴定事项为人民医院对谷凤兰的诊疗行为是否存在过错；人民医院对谷凤兰所实施的诊疗行为与患者病情加重乃至死亡之间是否存在因果关系及原因力大小；人民医院对谷凤兰是否尽到说明义务、取得谷凤兰或其近亲属书面同意的义务；人民医院对谷凤兰使用的医疗产品是否有缺陷、该缺陷与患者病情加重乃至死亡之间是否存在因果关系及原因力大小；2019年3月9日谷凤兰在输液中使用的医疗产品在输液器滴壶中能否产生沉淀物。中天司法鉴定中心以委托事项第4项、第5项超出其鉴定范围为由不予受理。法院又委托北京中正司法鉴定所进行上述鉴定，该鉴定所于2020年10月15日召开听证会，会上鉴定人告知：委托事项中的第4项、第5项超出本所鉴定范围，余三项可正常进行，但聂忠林、聂连红、聂荣华、聂连芝称争议焦点在第4项、第5项中，因此要求撤回本次鉴定的申请。据此，该鉴定单位终止鉴定。法院再次委托北京法源司法科学证据鉴定中心进行上述鉴定，该中心以鉴定第4项、第5项无法评价为由，决定本案不予受理。一审法院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实，有责任提供相应的证据予以证明，没有证据或证据不足以证明其事实主张的，应承担不利的法律后果。本案系医疗损害责任纠纷，患者一方认为医疗机构有医疗过错，以及医疗行为与损害结果之间存在因果关系，应当承担相应的举证责任。聂忠林、聂连红、聂荣华、聂连芝虽然主张人民医院在诊疗活动中存在过错，对患者谷凤兰输液中输液器滴壶内出现异物，与谷凤兰的死亡具有直接因果关系，但是医疗机构是否履行告知义务，医疗方法、医疗措施是否符合诊疗常规，医疗行为有无过错，以及医疗过错与损害后果之间有无因果关系等，涉及这些专门性问题应由有资质的鉴定单位进行医疗损害鉴定，就此专门性问题，法院已委托多家鉴定单位进行相应鉴定，但均不予受理或终止鉴定，致使对案件争议的事实无法通过鉴定结论予以认定，聂忠林、聂连红、聂荣华、聂连芝对此仍应承担不利的法律后果。现聂忠林、聂连红、聂荣华、聂连芝要求赔偿损失，证据不足，法院难以支持。综上，一审法院判决：驳回聂忠林、聂连红、聂荣华、聂连芝之诉讼请求。本院二审期间，双方当事人对一审查明的事实均无异议，本院予以确认。本院认为，确定医疗机构是否应对患者承担侵权责任，应以对医疗机构的医疗行为有无过错、与患者的损害后果有无因果关系的判断为前提。因医疗行为涉及医学专业知识，系专业性较强的技术性问题，应由专家对此进行评判，故司法鉴定意见书是处理医疗损害责任纠纷案件的重要依据。本案一审期间，法院已就本案病例多次委托司法鉴定，但均被退检，司法鉴定缺乏可行性。根据本案在案证据，本院无法对人民医院的诊疗、用药行为等是否存在过错，以及是否与患者主张的损害后果之间存在因果关系径行判断。一审法院对聂忠林、聂连红、聂荣华、聂连芝的上诉请求未予支持，本院不持异议。综上所述，聂忠林、聂连红、聂荣华、聂连芝的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费13742元，由聂忠林、聂连红、聂荣华、聂连芝负担（已交纳）。本判决为终审判决。审 判 长 刘慧慧审 判 员 白 松审 判 员 刘苑薇二〇二一年七月二十六日法官助理 孙春玮书 记 员 王思哲