四川省绵阳市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2021）川07民终2163号 上诉人（原审被告）：中国大地财产保险股份有限公司绵阳中心支公司，经营场所：四川省绵阳市涪城区健安街8号宏杰花园一期5E幢2楼2号。 负责人：何智勇，该支公司总经理。 委托诉讼代理人：赵志强，四川龙洲律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：新疆志诚天路劳务有限责任公司，住所地：新疆乌鲁木齐经济技术开发区中亚南路308号1栋伍层8512号。 法定代表人：殷德新，该公司执行董事。 委托诉讼代理人：黄明庆，重庆利千佳律师事务所律师。 委托诉讼代理人：高玲，重庆利千佳律师事务所律师。 上诉人中国大地财产保险股份有限公司绵阳中心支公司因与被上诉人新疆志诚天路劳务有限责任公司意外伤害保险合同纠纷一案，不服四川省绵阳市涪城区人民法院（2021）川0703民初1318号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭进行了审理。中国大地财产保险股份有限公司绵阳中心支公司委托诉讼代理人赵志强、新疆志诚天路劳务有限责任公司委托诉讼代理人黄明庆到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 中国大地财产保险股份有限公司绵阳中心支公司上诉请求：1.请求撤销四川省绵阳市涪城区人民法院（2021）川0703民初1318号民事判决，并依法改判（不服金额18万元）；2.本案一审、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：一审法院认定事实错误，适用法律错误。首先，上诉人和被上诉人之间签订保险单、特别约定、保险合同送达回执系双方的真实意思表示，对双方具有约束力。双方都应当按照合同约定履行各自义务；其次，一审法院没有依据双方的约定认定各自义务，而是直接将被上诉人应当履行的义务忽略，对上诉人显然不公平的。虽然被上诉人没有提供安监证明不属于保险条款中的“责任免除”，但上诉人认为双方应当按照合同的约定履行各自义务后，上诉人才能按照约定支付相应的赔偿款，否则属于未达到合同约定的支付条件；再次，上诉人和被上诉人系合同关系，上诉人与被上诉人将支付赔款的条件进行了明确的约定，被上诉人没有按照约定提交相应的资料，就没有达到支付条件，故根据《中华人民共和国民法典》的规定，上诉人不应当在本案中支付意外伤残保险金18万元。 新疆志诚天路劳务有限责任公司答辩称，1.案涉保险合同系保险人的格式合同,保险人应当向投保人说明合同的内容,上诉人没有举出证据证明在订立保险合同时,已经提示或者明确说明“申请保险金时必须提供建筑安全主管部门出具的事故证明文件”。因此该条款依法不能产生效力；2.答辩人已经提供人社部门出具的伤者白玉平的《工伤性质认定书》《初次（复查）鉴定结论书》，即使没有建筑安全主管部门出具的事故证明，依据人力资源和社会保障局作出的行政文件也能足以核实本次保险事故发生的真实性，上诉人以“无法核实保险事故不能承担保险金责任”的抗辩理由，依法不能成立；3.特别约定“理赔时应提供建筑安全监督部门出具的事故证明”也不属于保险合同约定的免责事由，且上诉人也未能提供证据证明就免责条款已经向被上诉人尽到提示或者明确说明义务，因此，上诉人以特别约定第4项内容应当提供事故证明，以证明保险事故发生真实性的抗辩理由不能成立；4.一审庭审后，答辩人应上诉人要求向其提供事发地平武县古城镇人民政府及其安全生产办公室共同盖章确认的《事故证明》，进一步证明保险事故发生的基本事实，但上诉人收到该事故证明后依然上诉，拒绝理赔。请求二审法院驳回上诉人的上诉，维持原判。 新疆志诚天路劳务有限责任公司向一审法院起诉请求：1.判令中国大地财产保险股份有限公司绵阳中心支公司支付因白玉平出险应赔付的意外伤残保险金18万元、意外医疗保险金6万元，共计24万元；2.诉讼费由中国大地财产保险股份有限公司绵阳中心支公司承担。 一审法院经审理认定事实如下：2019年8月26日，新疆志诚天路劳务有限责任公司为承建的广平高速公路TJ14合同段工程，在中国大地财产保险股份有限公司绵阳中心支公司投保建筑工程施工人员团体意外伤害险和附加团体意外伤害医疗险，中国大地财产保险股份有限公司绵阳中心支公司出具《大地建筑施工人员团体保险保险单》。保险单载明：“意外伤害险，每人保额60万元，意外医疗险每人保额6万元，保险期间自2019年8月27日0时至2021年2月26日24时止，本保险适用条款为中国大地保险建筑工程施工人员团体意外伤害保险条款，中国大地保险建筑工程施工人员团体意外伤害保险附加意外伤害医疗保险条款。”《中国大地保险建筑工程施工人员团体意外伤害保险条款》载明：“被保险人保险期间在本合同载明的工程项目施工现场从事管理和作业过程中遭受意外，或者在相应生活区域内遭受意外，并因此而身故或者伤残的，保险人按下列约定承担保险责任：“被保险人自遭受该意外之日起一百八十日内以该意外为直接、完全原因而导致《人身保险伤残评定标准及代码》中所列伤残之一的，保险人按《人身保险伤残评定标准及代码》中与该项伤残对应的给付比例和该被保险人的意外伤害保险金额的乘积给付意外伤残保险金。若该意外发生之日起第一百八十日该被保险人的伤残程度仍未完全确定，保险人根据该意外发生之日起第一百八十日该被保险人的身体情况进行伤残鉴定，并据此给付意外伤残保险金。人身保险伤残程度等级为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。保险金申请人向保险人申请给付保险金时，应当以书面形式提交下列证明和资料，保险人因特殊原因不能提供下列证明和资料的，应当提供其他合法、有效的证明和资料，保险金申请人未能提供有关证明和资料，导致保险人无法核实该申请的真实性，保险人对无法核实的部分不承担保险金的责任：建筑安全主管部门出具的事故证明文件。保险人收到保险金申请人提供的本保险条款“保险金申请与给付”部分约定的保险金申请证明和治疗后，应当及时作出是否属于保险责任的核定，情形复杂的，应当在六十日内作出核定。” 2019年9月20日，新疆志诚天路劳务有限责任公司与白玉平签订《简易劳动合同书》，合同载明：新疆志诚天路劳务有限责任公司招用白玉平在广平高速公路TJ14合同段项目经理部工程中从事普工岗位工作，合同期限以完成一定工作为期限自签订之日起生效，于工作任务完成之日为劳动合同终止日。2019年12月26日，白玉平在广平高速公路TJ14合同段项目从事桩基托梁安装时，不慎跌落深度20米的桩基孔内，导致身体受伤，后经医院住院治疗，于2020年4月17日出院，共用去医疗费126324.68元。2020年11月5日，白玉平的损伤经绵阳维益司法鉴定中心出具绵维司（2020）临鉴字第1348号《法医学鉴定意见书》，鉴定意见为：白玉平的伤残程度评定为八级伤残。2020年7月1日，绵阳市人力资源和社会保障局认定白玉平为工伤。 2020年11月5日，新疆志诚天路劳务有限责任公司与白玉平就工伤保险待遇经平武县劳动人事争议仲裁委员会主持调解，达成调解协议：新疆志诚天路劳务有限责任公司在2020年12月31日前支付白玉平工伤保险待遇等共计229000元。2021年1月11日，新疆志诚天路劳务有限责任公司与白玉平签订《补充协议》，约定白玉平将案涉保险金请求权转让给原告，由新疆志诚天路劳务有限责任公司直接向保险公司主张。新疆志诚天路劳务有限责任公司依据与白玉平达成的补充协议约定取得保险金请求权后，向中国大地财产保险股份有限公司绵阳中心支公司申请保险理赔，中国大地财产保险股份有限公司绵阳中心支公司以未提交“建筑安全主管部门出具的事故证明”为由，未予理赔。 一审法院认为：新疆志诚天路劳务有限责任公司向中国大地财产保险股份有限公司绵阳中心支公司投保建筑工程施工人员团体意外伤害险和附加团体意外伤害医疗险，中国大地财产保险股份有限公司绵阳中心支公司出具《大地建筑施工人员团体保险保险单》，系双方真实意思表示，亦不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效。白玉平作为新疆志诚天路劳务有限责任公司的职工，在本合同承保的工程范围和地点内工作，遭受意外伤害。该事故属于合同约定的保险事故，并在保险期内，中国大地财产保险股份有限公司绵阳中心支公司应当承担给付其身体意外伤害保险金的保险责任。保险事故发生后，白玉平将本次保险事故对应的保险金请求权转让给新疆志诚天路劳务有限责任公司，该转让行为符合法律规定，新疆志诚天路劳务有限责任公司具有本次保险金的请求权。中国大地财产保险股份有限公司绵阳中心支公司对白玉平意外受伤的事实未提出异议，但以新疆志诚天路劳务有限责任公司未提交建筑安全主管部门出具的事故证明文件为由拒绝理赔。一审法院认为，保险人不承担保险金的责任在双方的《中国大地保险建筑工程施工人员团体意外伤害保险条款》中进行了明确的约定。根据该意外伤害保险条款约定，提供建筑安全主管部门出具的事故证明文件只是为了查明、核实保险事故的真实性，未提供建筑安全主管部门出具的事故证明文件不属于《中国大地保险建筑工程施工人员团体意外伤害保险条款》约定的“责任免除”条款，故中国大地财产保险股份有限公司绵阳中心支公司以未按保险合同约定提交理赔材料为由拒绝理赔，不符合合同约定。综上，新疆志诚天路劳务有限责任公司诉请中国大地财产保险股份有限公司绵阳中心支公司支付意外伤残保险金18万元、意外医疗保险金6万元，符合双方合同约定及法律规定，一审法院予以支持。为维护当事人合法权益，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十四条、第二十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，遂判决如下：中国大地财产保险股份有限公司绵阳中心支公司在判决生效后二十日内给付新疆志诚天路劳务有限责任公司意外伤残保险金18万元、意外医疗保险金6万元，合计24万元；案件受理费2450元，由中国大地财产保险股份有限公司绵阳中心支公司负担。 本案二审期间当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。新疆志诚天路劳务有限责任公司提供了一份由新疆北新路桥集团股份有限公司广平高速公路TJ14合同段项目经理部、平武县古城镇人民政府、平武县古城镇安全生产办公室共同盖章的《事故证明》，拟证明提供了事故发生地安全生产管理部门出具的事故证明。中国大地财产保险股份有限公司绵阳中心支公司质证意见：对该证据真实性无异议，但不能达到证明目的，平武县古城镇人民政府以及古城镇安全生产办公室不属于安全监管部门，该证明不符合合同约定。该证据本院将综合全案予以认定。 本院经二审审理查明的事实与一审查明的事实一致，本院依法予以确认。 本院认为，中国大地财产保险股份有限公司绵阳中心支公司主张新疆志诚天路劳务有限责任公司未提供安全监管部门出具的事故证明，不符合赔偿款支付条件，不应赔偿。根据中国大地财产保险股份有限公司绵阳中心支公司出具《大地建筑施工人员团体保险保险单》，虽附有特别约定理赔时应提供建筑安全监管部门出具的事故证明，但中国大地财产保险股份有限公司绵阳中心支公司并未对该条款进行特别的提示，也未说明未提交建筑安全监管部门出具的事故证明保险公司不承担支付保险金的责任。且根据《中国大地保险建筑工程施工人员团体意外伤害保险条款》保险金申请与给付第二十条规定，即使保险金申请人未提供建筑安全主管部门出具的事故证明文件，提供了其他合法、有效的证明和资料能核实申请的真实性，保险公司也应当承担给付保险金的责任。本案中，新疆志诚天路劳务有限责任公司已经提供工伤性质认定书等能够核实事故真实性的证明材料，中国大地财产保险股份有限公司绵阳中心支公司应承担支付保险金的责任。 综上所述，中国大地财产保险股份有限公司绵阳中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费3900元，由上诉人中国大地财产保险股份有限公司绵阳中心支公司负担。 本判决为终审判决。 本判决书生效后，负有履行义务的当事人应当依法按期履行。逾期未履行的，权利人申请执行后，人民法院依法对相关当事人采取限制高消费、列入失信名单、罚款、拘留等措施，构成犯罪的，依法追究刑事责任。 审判长 邱 倩 审判员 宋 岩 审判员 刘 颖 二〇二一年七月七日 书记员 范小艳