北京市西城区人民法院民 事 判 决 书（2021）京0102民初18067号原告：李惠萍，女，1952年4月27日出生，汉族，住北京市东城区。原告：刘玉玲，女，1979年5月2日出生，汉族，住北京市东城区。二原告之共同委托诉讼代理人：王家博，北京至普律师事务所律师。二原告之共同委托诉讼代理人：贾艳芳，北京至普律师事务所实习律师。被告：首都医科大学附属北京友谊医院，住所地北京市西城区永安路95号。法定代表人：辛有清，院长。委托诉讼代理人：张雨，北京华卫律师事务所律师师。原告李惠萍、刘玉玲与被告首都医科大学附属北京友谊医院（以下简称友谊医院）医疗损害责任纠纷一案，本院立案后，依法适用简易程序，于2021年6月17日公开开庭进行了审理。原告李惠萍、刘玉玲的共同委托诉讼代理人王家博、贾艳芳到庭参加诉讼，被告友谊医院经本院依法传唤无正当理由未到庭参加庭审，本案现已审理终结。原告李惠萍、刘玉玲向本院提出诉讼请求如下：请求被告赔偿原告医药费54773.77元（其中医疗费53823.77元，医疗仪器器械气垫床950元）；辅助器具费303.7元（其中护理垫127.7元，湿巾176元）；住院伙食补助费3700元（住院37天*公务员出差补助100元/天）；护理费7921元（2019年护理行业年平均工资55876.6元/12个月/21.75天*37天）；营养费3700元(住院37天*100元/天)；丧葬费53084元（按照2019年北京市职工年平均工资106168元÷12个月*6个月）；死亡赔偿金907224元（2020年北京市城镇居民人均可支配收入75602元*12年）。以上合计1030707元。以上按照50%参与度请求被告共计赔偿515353.3元，加精神损害抚慰金100000元，合计615353.3元。事实和理由：患者刘廷有，男，1950年12月16日生人。2018年10月30日因间断胸部疼痛数日就诊于首都医科大学附属北京友谊医院门诊内科，心电图提示：可疑前壁心梗，超声心动提示：主动脉及主动脉窦增宽。2019年1月25日再次就诊被告医院，查心电图提示：前壁心梗，冠脉CT提示：冠心病，主要累及左前降支、回旋支；医方开具住院证，医嘱春节后入院治疗。2019年2月11日，患者入被告医院住院治疗，入院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定型心绞痛、心功能I级、高血压2级。2019年2月14日行冠状动脉造影。2月18日8：00第二次行冠脉造影检查和介入治疗，术后约8小时左右(17:10）患者突发口齿不利，伴头痛、头晕等症状。医方于17：50行头颅CT检查提示：考虑脑出血伴蛛网膜下腔出血不除外，左侧侧脑室稍移位。医方只予以保守治疗，没有进行手术治疗。2019年3月20日9：50患者在行康复治疗时突发呼吸困难，伴大汗、嗜睡等症状，医方行抢救治疗。3月20日11:51患者因抢救无效去世。综上所述，原告认为被告医院在对患者诊疗过程中没有尽到审慎注意义务，医疗行为违反诊疗常规，没有及时进行积极对症治疗，致使患者病情加速恶化，严重损害患者身体健康，最终导致患者死亡，现原告为维护其合法权益，特此向贵院提起民事诉讼，望支持原告诉讼请求。被告友谊医院未到庭参加诉讼，亦未提交书面答辩状。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对于有争议的事实和证据，本院依法予以认定。本院经审理认定如下事实：李惠萍与刘廷有系夫妻关系，刘玉玲系李惠萍与刘廷有之女。2018年10月30日，刘廷有就诊于友谊医院心内科，心电图示：可疑前壁心梗；超声心动提示：升主动脉及主动脉窦增宽；予以阿司匹林、博苏、欣康片、立普妥片治疗，2周前复查冠脉CT提示：冠心病，主要累及左前降支、回旋支。2019年2月11日，刘廷有因间断胸闷3月余、加重2周，为进一步诊治入住友谊医院住院治疗。入院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病（不稳定型心绞痛、心功能I级（NYHA分级）、高血压2级（很高危）。病案记载部分内容如下：医院于2019年2月14日对其行冠脉造影见冠脉三支中重度狭窄，分两次行介入支架治疗，第一次于2019年2月14日进行，于LAD、LCX各置入支架一枚，手术过程顺利，术后安返病房，复查心电图与入院时相比变化不明显，予以欣维宁预防血栓、低分子肝素抗凝，同时行冠心病二级预防治疗。2019年2月15日病案记载，继续予阿司匹林、替格瑞洛抗血小板，低分子肝素抗凝治疗。如无不适，周一行RCA-PCI术。2019年2月18日行冠状动脉造影，RCA-PCI成功；术后心电图较前无明显变化，继续控制冠心病危险因素。术后当日17:10，刘廷有突发口齿不利，对答欠佳，伴头痛、头晕；CT示急性颅内出血；转入CCU治疗；18：26分记载目前情况：嗜睡，颈软，双瞳孔等大同圆，光反应(+)，左侧肢体可遵嘱活动，右侧肢体刺激后可收缩，双肺呼吸音粗；目前诊断：急性脑出血、急性蛛网膜下腔出血、多发腔隙性脑梗死、冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定型心绞痛、心功能I级；诊疗计划：监测意识状态，警惕脑疝，停用阿司匹林、替格瑞洛。2019年2月25日，16:30至9:30行血肿穿刺置管引流术（左侧），术毕，安返重症监护室。2019年3月5日主任医师查房记录：患者嗜睡，吸氧，3-3突发心肌酶升高，考虑新发急性心肌损伤，急性心肌梗死？咳痰，痰粘稠，肺炎，予以抗炎、祛痰、平喘治疗；综合考虑患者目前PCI术后及急性心梗需应用抗血小板药及目前脑出血情况，与家属沟通，告知使用抗血小板药必要性及出血风险，暂应用波立维37.5mgqd，密切观察，及时调整。2019年3月10日主治医师查房记录：患者嗜睡状态，面罩吸氧，言语不能……考虑急性心肌梗死，与家属交代，家属同意使用波立维治疗……2019年3月16日记载，患者目前轻度嗜睡状态，言语不能，呼之可应……目前生命体征平稳，继续当前治疗。2019年3月19日记载，患者神志清，呼之可应，左侧肢体可遵嘱活动，Bp111/73mmHg，P82次/分，双侧瞳孔等大同圆，对光反射可，双肺呼吸音粗，双肺底可闻及干啰音；患者白细胞较前下降，体温正常。2019年3月20日9点50分，患者突然出现呼吸急促，伴大汗，呼吸困难，嗜睡状态，考虑急性心功能不全，10:20呼吸急促再次加重，转CCU进行抢救，11：51宣布临床死亡。死亡诊断：主要诊断：心源性休克。二原告认为友谊医院在对刘廷有进行诊疗过程中存在过错，造成刘廷有最终死亡，故起诉至本院，要求友谊医院承担相关侵权责任。在本院组织双方进行诉前鉴定过程中，原告申请就“友谊医院对刘廷有的诊疗行为是否有过错，如存在过错，该过错与刘廷有的死亡之间是否具有因果关系及责任程度”进行司法鉴定。经双方当事人协商确定由北京中衡司法鉴定所对上述事项进行司法鉴定。经本院依法委托，2019年12月23日，该鉴定中心出具《司法鉴定意见书》认为：友谊医院在对被鉴定人刘廷有的诊疗过程中存在过错，该过错与被鉴定人的损害后果有因果关系，属轻微至次要原因。李惠萍、刘玉玲支出鉴定费15000元。上述鉴定意见书就友谊医院对刘廷有的诊疗行为、诊疗行为与刘廷有死亡后果之间的因果关系问题分析说明如下：一、关于友谊医院对被鉴定人诊疗行为的评价：1.被鉴定人，男，时年68岁，于2019年2月11日，因“间断胸闷3月余、加重2周”入医方诊治，根据病史、临床症状和辅助检查诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定型心绞痛、心功能I级，高血压2级。给予相关检查及阿司匹林、波立维等药物治疗，于2月14日行冠状动脉造影示冠状动脉三支血管严重狭窄，给予于LAD、LCX各置入支架一枚，手术过程顺利，术后安返病房，复查心电图与入院时相比变化不明显，予以欣维宁、阿司匹林、替格瑞洛、低分子肝素抗凝治疗，被鉴定人诊断明确，有介入治疗适应症，无禁忌症，医方上述诊疗行为符合诊疗规范。2.被鉴定人于2月18日13:00进行第二次介入支架植入手术；于第二次介入手术后当日17:10突发口齿不利，对答欠佳，伴头痛、头晕；CT示急性颅内出血，转入CCU救治，给予停用阿司匹林、替格瑞洛、降颅压等治疗，2019年2月25日行左侧颅内血肿穿刺置管引流术，2019年3月3日心肌酶明显升高，诊断：急性高侧壁心梗可能，2019年3月5日肺炎，予以抗炎、祛痰、平喘治疗；被鉴定人呈持续嗜睡状态，肢体功能没有恢复，经家属同意使用波立维治疗；于3月18日神志清，3月20日9点50分突然出现呼吸急促，伴大汗，呼吸困难，血压90/58mmHg，考虑急性心功能不全，满肺哮鸣音，喉部明显痰鸣音，予吸痰、地米、喘定、多巴胺、婴粟碱、吗啡、面罩吸氧，血压持续测不出，脉氧进行性下降，于11：02大动脉搏动突然消失，心音消失，持续予胸外按压，呼吸机辅助通气，电除颤等，11：51宣布临床死亡。死亡原因考虑心源性休克。第一次术后，医方给予联合应用多种抗凝、抗血小板药物，未对被鉴定人的凝血状态进行监测，第二次术前检查血栓弹力图显示：血小板功能低下，医方未及时调整用药，被鉴定人于第二次介入支架植入术后4小时发生急性颅内出血，不能排除与医方用药不谨慎的相关性，医方存在过错。二、关于友谊医院医疗行为与被鉴定人损害后果的因果关系分析：被鉴定人“间断胸闷3月余，加重2周”入医方，医方诊断为：冠心病，不稳定型心绞痛；给予抗凝抗血小板治疗，并行介入治疗，第二次支架置入治疗当日被鉴定人出现脑出血，继而出现肺炎、心梗、心衰等救治无效死亡。血小板有助于维持血管壁的完整性，血小板功能降低或受损时，出血时间会延长，存在出血倾向。血小板的质或量发生异常，可使凝血和抗凝血平衡发生紊乱，导致出血或血栓形成性疾病。被鉴定人因诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定型心绞痛、心功能I级，高血压2级入院诊治，医方给予行冠状动脉造影显示：冠状动脉三支血管严重狭窄，即行LAD、LCX支架置入治疗，手术过程顺利，术后给予四种抗凝治疗，四天后行第二次介入支架植入手术，术后突发急性颅内出血；被鉴定人颅内出血的发生与医方血小板功能偏低的情况下同时应用多种抗凝、抗血小板药物而未对被鉴定人的凝血状态进行监测有关，医方存在过错，与被鉴定人的损害后果有一定因果关系。综合考虑，被鉴定人心脏血管三支严重狭窄，需要行支架置入治疗；发生脑出血是此项治疗的并发症；脑出血后需停用抗凝药物，因血管粥样硬化及血管狭窄，易发心脑血管梗塞；被鉴定人自身疾病的性质是其损害后果重要原因。诉讼中，原告对鉴定意见书持有异议并申请鉴定人接受书面质询，经本院通知鉴定人书面就原告相关质询问题进行了陈述，鉴定人坚持其原鉴定意见。鉴定人认为医方根据具体情况决定手术时间（次数），分次手术不能认定存在过错。脑出血的治疗根据出血的多少决定治疗方案，脑出血治疗的基本原则：安静卧床、脱水降颅压、调整血压、防止继续出血、加强护理、防治并发症，以挽救生命，降低死亡率、病残率和减少复发。当脑出血患者颅内压过高，内科保守治疗效果不佳时，应及时进行外科手术治疗，如去骨瓣减压、钻孔血肿抽吸术和脑室穿刺引流术等。支架术后需要进行抗凝治疗。波立维的负荷量（首次服药量）300-600mmg；医方直接将600更改为300，不符合病历书写的相关要求。李惠萍、刘玉玲表示鉴定机构对我方提出的质询意见均已回应，但是对鉴定机构出具的回函意见不认同，坚持主张友谊医院承担50%的责任比例，理由如下：第一、清晰正确的诊断，是整个医疗行为的治疗起点和关键环节，也是医院应尽的基本诊疗义务，友谊医院在术前未全面评估患者的病情，直接盲目选择给予患者PCI手术的治疗，是存在过错的。第二、科学合理的手术方案是手术成功的重要保障，但被告医院没有根据患者病情制定合理有效的手术方案，被告医院为患者分次行PCI手术的方案明显不当，存在严重过错。第三、有效防控及治疗手术并发症是手术治疗全程医院应履行的基本诊疗义务，但友谊医院在患者术后导致脑出血未给予有效的治疗措施，致使患者的病情不断加重。第四、友谊医院对患者的护理不到位，对患者抢救不及时，使患者失去了最终的生存机会，存在严重过错。本院审查认为，本案鉴定程序合法；鉴定意见对友谊医院诊疗行为是否存在过错、相应诊疗行为与刘廷有死亡后果之间因果关系等涉及医学专业知识的专门问题进行了分析、说明，依据较为充分，具有说服力；鉴定人亦书面复函，就原告的质询问题进行了答复。原告李惠萍、刘玉玲的相关异议主张均缺乏充分依据，本院不予采纳。现无证据证明上述鉴定意见存在不能作为证据使用的其他法定情形。综上，本院对上述鉴定意见予以采信。关于原告的合理损失（未分责前），本院结合在案证据及相关事实认定如下：1.医疗费：2019年2月11日至2019年3月20日，刘廷有在友谊医院住院治疗支出住院费53823.77元，并购买医疗仪器器械气垫床支出950元，合计54773.77元。考虑刘廷有病情及就诊情况、鉴定意见，本院对上述医疗费与本案的关联性予以确认。2.辅助器具费：发票显示金额共计303.7元，系护理垫、湿巾费用，属合理支出，本院予以确认。3.住院伙食补助费：刘廷有实际住院37天，原告主张按照每天100元标准计算，符合常理，本院予以确认金额为3700元。4.护理费：原告未提交实际支出方面的证据。原告计算标准没有法律依据，本院综合考虑刘廷有住院治疗及身体状况、相关物价水平，酌定护理费的金额为7400元。5.营养费：原告未提交实际支出刘廷有营养费的相关证据，本院综合考虑刘廷有住院治疗及身体状况、相关物价水平，酌定营养费为1850元。6.丧葬费：原告主张按照本市2019年北京职工平均工资标准106168元/年计算六个月，符合相关法律规定，本院确定丧葬费为53084元。7.死亡赔偿金：考虑刘廷有死亡时年龄、户别、住址及本市相关收入统计数据，原告主张按照本市2020年度城镇居民人均可支配收入标准75602元计算死亡赔偿金12年，符合法律规定，本院予以确认，金额应为907224元。本院认为：友谊医院无正当理由拒不参加庭审的行为，视为其放弃当庭答辩、举证质证的权利，不影响本院依据现有证据认定事实并作出判决。关于本案法律适用问题，《中华人民共和国民法典》已经于2021年1月1日起施行，但是根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第一条第二款规定，民法典施行前的法律事实引起的民事纠纷案件，适用当时的法律、司法解释的规定，但是法律、司法解释另有规定的除外。本案中，涉诉法律事实发生在《中华人民共和国民法典》施行前，依照上述司法解释规定，本案依法应当适用当时的法律即《中华人民共和国侵权责任法》等相关法律规定。关于本案赔偿责任问题，根据《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第十八条、第二十二条、第五十四条规定，被侵权人死亡的，其近亲属有权请求侵权人承担侵权责任。侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，根据上述查明认定的事实，友谊医院在对刘廷有的诊疗过程中存在过错，主要体现在刘廷有颅内出血的发生与医方在血小板功能偏低的情况下同时应用多种抗凝、抗血小板药物而未对刘廷有的凝血状态进行监测有关，脑出血系术后并发症，刘廷有自身疾病的性质是其损害后果重要原因，友谊医院属轻微至次要原因。综合鉴定意见及本案案情，本院酌定友谊医院按照30%的责任比例赔偿原告相关合理损失。原告合理损失同上述查明认定意见。关于精神损害抚慰金，综合考虑刘廷有死亡后果、友谊医院诊疗过错情况等因素酌定精神损害抚慰金为3万元。本案鉴定费已经由原告垫付，考虑本案具体案情，应当由原告与友谊医院分担。综上所述，依照《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条第二款、《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第十八条、第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十四条之规定，本院依法判决如下：一、本判决生效之日起十日内，被告首都医科大学附属北京友谊医院赔偿原告李惠萍、刘玉玲医疗费16432.13元、辅助器具费91.11元、住院伙食补助费1110元、护理费2220元、营养费555元、丧葬费15925.20元、死亡赔偿金272167.20元、精神损害抚慰金30000元，以上合计338500.64元；二、驳回原告李惠萍、刘玉玲的其他诉讼请求。如果被告首都医科大学附属北京友谊医院未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4977元，由原告李惠萍、刘玉玲负担2239元（已交纳），由被告首都医科大学附属北京友谊医院负担2738元（于本判决生效之日起十日内交纳）。鉴定费15000元，由原告李惠萍、刘玉玲负担10500元（已交纳），由被告首都医科大学附属北京友谊医院负担4500元（于本判决生效之日起十日内交纳）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第二中级人民法院。审 判 员 郑宇昕二〇二一年七月二日法官助理 任 杰书 记 员 温晓娟