河南省许昌市中级人民法院民 事 判 决 书河南省许昌市中级人民法院民事判决书（2021）豫10民终1911号上诉人（原审被告）：泰康人寿保险有限责任公司河南分公司，住所地河南省郑州市金水区未来大道**未来大厦。负责人：田灿斌，该公司总经理。委托诉讼代理人：王亮，泰康人寿保险有限责任公司河南分公司员工。委托诉讼代理人：刘华北，河南义和信律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：戈一帆，男，汉族，生于2010年10月13日，住禹州市。法定代理人：黄秀梅，女，汉族，生于1973年10月13日，住禹州市，系戈一帆母亲。委托诉讼代理人：梁栋，河南光宇律师事务所律师。上诉人泰康人寿保险有限责任公司河南分公司(以下简称保险公司)因与被上诉人戈一帆人身保险合同纠纷一案，不服河南省禹州市人民法院（2021）豫1081民初1148号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年6月16日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人泰康人寿保险有限责任公司河南分公司委托诉讼代理人王亮、刘华北，被上诉人戈一帆及其法定代理人黄秀梅的委托诉讼代理人梁栋到庭参加诉讼。本案现已审理终结。泰康人寿保险有限责任公司河南分公司上诉请求：1、撤销原审判决;2、依法改判，驳回被上诉人的诉讼请求;3、一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实及理由:一、原审判决将意外伤害释义条款认定为免责条款是错误的。1、任何保险合同均有保险责任(范围)，保障的均是有限风险。《保险法》第十八条亦明确规定保险责任与责任免除是保险合同必须同时具备的事项;2、所谓保险责任是指保险合同所约定的危险发生并造成保险标的的损失,或人身保险事故发生或期限届满时，保险人依合同应对被保险人或受益人承担赔偿或给付保险金责任的范围。责任免除是指保险合同中规定保险公司减轻、免除保险责任的条款。其本质是在保险责任范围内的保险事故发生之后，属于保险责任范围内的、保险公司本应当赔偿或给付的保险金，由于某些特定事由的出现，保险公司赔偿或给付保险金的责任完全或者部分免除;3、《保险法》第十六条第七款规定:“保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。”人民法院审理保险纠纷时应当首先审查保险条款关于保险责任范围的具体规定，以确定事故是否属于保险责任范围。事故不属于保险责任范围的，无需审查事故是否属于免责范围以及相关免责条款的效力；事故属于保险责任范围的，应进一步审查事故是否属于免责条款规定的情形;4、本案所涉意外伤害释义条款系保险责任条款--投保人意外身故豁免保险费条款中意外伤害的解释说明，作用在于对投保人意外身故豁免保险费条款所保障的意外伤害范围作出界定,该条款性质上属于保险责任(范围)条款,非免责条款,如果没有该条款,投保人意外身故豁免保险费责任无法确定。就本案来讲，如果相关事故,符合意外伤害释义条款的要求,则构成保险事故；不符合要求(不在保险责任范围)，则不构成保险事故。只有在确定符合意外伤害释义条款的要求,构成保险事故的情况下，约定减免保险人承担的保险责任的条款才是免责条款;5、为了确定保险责任范围,必然会使用一些概念、术语并进行定义,定义时可以正向的一般说明,亦可以反向的具体排除,两种方式均是界定保障风险、确定保险责任范围的必须(不可能保障所有风险)，不能因为定义中存在相关概念的限缩或反向的具体排除(猝死、自杀以及自伤不属于意外伤害),就认定为免责条款。综上所述，意外伤害释义条款系保险责任(范围)条款,非免责条款,原审判决将该条款认定为免责条款、进而要求上诉人对该条款提示和明确说明是错误的。二、原审判决关于意外伤害的“通常理解”是错误的。1、意外伤害释义条款系保险责任范围条款，投保人作为完全民事行为能力人,对保险责任范围条款的内容应尽到一般理性人的合理注意义务;2、意外伤害释义条款关于意外伤害的定义为“外来的、突发的、非本意的、××的使身体受到伤害的客观事件。猝死、自杀以及自伤不属于意外伤害";3、按照保险法30条明确规定,若对该条款的解释有争议,首先应当按照通常理解进行解释,所谓通常理解,就是要从合同性质、名词、条款的文义等方面进行解释,以确定条款的真实意思,在此基础上仍有两种以上合理解释的情况下,才按照不利于保险人的解释适用;4、原审判决将意外伤害理解为“突然发生、事先没有遇见、违背当事人主观意愿致使身体受到的伤害”，该解释无视条款中的外来的、××的要件和猝死不属于意外伤害的约定,属于脱离合同文本的任意解释,不属于通常解释。三、原审判决将猝死认定为意外伤害是错误的1、在意外伤害释义条款明确将猝死排除在意外伤害范围之外的情况下,猝死也不符合意外伤害定义中的外来的、××的要件;2、世界卫生组织对“猝死”的定义为:平素身体健康或者貌似健康的患者,在出乎意料的短时间内,因自然疾病而突然死亡。××与“猝死”之间存在因果关系。在此医学认定的基础上,猝死亦不属于一般意义上的“意外伤害”。综上所述,一审判决错误,请二审法院查明事实,依法改判。被上诉人辩称，一、原审判决将涉案合同中“猝死不属于意外伤害”的释义内容认定为免责条款是正确的。《保险法》第十八条亦明确规定保险责任与责任免除是保险合同必须同时具备的事项。本案的保险责任就是当投保人出现意外伤害死亡的情况下，进行保费豁免。责任免除是指保险合同中规定保险公司减轻、免除保险责任的条款。被答辩人提出因其认为猝死不属于意外伤害，从而不承担保费豁免的责任，该观点和合同中所谓的加注“猝死不属于意外伤害”，均属于责任免除的情形，所以原审认为涉案合同中“猝死不属于意外伤害”的释义内容认定为免责条款是正确的。二、原审判决认定被答辩人没有尽到免除告知义务是正确的。既然保险公司认为该释义能够产生免除保险责任的后果，根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。根据《最高人民法院关于适用中华人民共和国保险法若干题的解释(二）》的规定，保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的义务。在条款内容提醒中由“认真阅读条款内容，重点关注保险责任、责任免除、投保人及被保险人权利义务等”字样，但是并未采用足以引起对方注意的文字、符号、字体等特别标识的合理方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款。虽然该保险条款意外伤害释义部分注明猝死不属于意外伤害，但对意外伤害和猝死的概念、内容并未采用足以引起投保人注意的文字、符号、字体等特别标识，被告提供的投保提示书也仅告知投保人认真阅读保险条款，重点关注保险责任、责任免除、投保人以及被保险人权利义务等，并无证据显示保险公司对该释义以及法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明，原审判决认定被答辩人没有尽到免除告知义务是正确的。三、根据答辩人提供的参考判决，被答辩人将“猝死”释义为必须同时具备“外来的、突发的、非本意的、××的”4个要件，缺一不可，并将猝死排除在意外伤害之外，并不符合通常对“意外伤害”的理解，所以不能认定保险公司责任免除。综上，被答辩人上诉理由不能成立，故应当驳回上诉，维持原判。戈一帆向一审法院起诉请求：1、判令被告保险公司继续履行被保险人戈一帆名下保单号为70312107的《泰康鑫福年金保险产品计划》的保险合同，且保费豁免至保险缴费期限届满；2、被告返还已收取的2020年度和2021年度保费共计30000元；3、诉讼费等费用由被告保险公司承担。一审法院认定事实：2018年12月11日，原告戈一帆之父亲戈良购买被告保险公司的《泰康鑫福年金保险产品计划》一份，保险单号码为70312107，保险单约定投保人为戈良，被保险人为戈一帆，保险期间至被保险人105周岁后首个年生效对应日，保险金额7125元，缴费期10年，按年缴费，保险费15000元。同时附加泰康鑫账户（至尊版）终身寿险（万能型）必选和可选产品，附加产品保险期限为终身。泰康鑫账户（至尊版）终身寿险（万能型）必选产品一次性缴费10元，泰康鑫账户（至尊版）终身寿险（万能型）可选产品保险金额0元，上述保险合同自2019年1月1日生效。该保险合同1.4条款中的投保人意外身故豁免保险费条款显示：投保人遭受意外伤害事故，且该事故伤害直接导致投保人在180日内身故，公司豁免自身故之日以后的各期保险费。豁免的保险费视同投保人已交纳的保险费。其中在条款当页下边注释“7”显示意外伤害是指外来的、突然的、非本意的、××的使身体受到的伤害的客观事件，猝死、自杀以及自伤不属于意外伤害。合同签订当日，戈良按合同约定交纳了15010元保费。2019年4月27日，戈良被禹州市人民医院诊断为猝死。原告提供发票显示，其法定代理人黄秀梅已缴纳2020年和2021年度保费共计30000元。一审法院认为，原、被告签订的人身保险合同是当事人真实意思表示，且不违反法律规定，是有效的合同，有效的合同应当履行。本案中，投保人戈良在投保时具备完全民事行为能力，戈良与被告保险公司保险合同已经成立，且经投保人戈良交纳保费已生效，该保障计划所含的保险也同时生效，在出现豁免保费情形时，保险公司应予以豁免。被告保险公司辩称投保人在医院的病历显示被保险人的死亡原因为猝死，根据原被告双方的保险合同约定猝死不属于意外伤害，且在投保时，被告已就保险条款，尤其是免除责任条款在人身投保书中用黑色字体提示，保险公司已就保险条款做出了提示，故保险公司不应再承担保险责任。“意外伤害”通常理解应为突然发生的，事先没有预见、违背当事人主观意愿致使身体受到的伤害，而本案中保险条款释义部分的“意外伤害”必须同时具备“外来的、突发的、非本意的、××的”四个要件，缺一不可，并将猝死排除在意外伤害之外，并不符合通常“意外伤害”的理解，该格式条款实际上也属于免除保险责任的条款。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条第二款规定“保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务”。本案虽然保险条款下边小字注释部分有猝死并不属于意外事件字样且简单加黑，但该字样并未采用足以引起对方注意的文字、符号、字体等特别标识的合理方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，且该条款不在正文范围之内，而在页面下边，且字体比正文字体明显偏小。关于猝死不属于意外伤害的释义，本案亦无证据显示被告保险公司就此释义向投保人进行了详细说明或解释，因此可以认定被告保险公司未尽到保险人的明确说明义务，该免责条款对赔偿权利人不产生效力，故原告诉求被告履行合同应予以支持。被告保险公司不享有免除责任，投保人戈良属于意外死亡，依据双方合同约定，被告应在戈良死亡之日豁免以后各期保险费，以后保险费视为已缴纳，现原告法定代理人在戈良死亡后又缴纳3万元保险费，被告接收该款违反合同约定，应予以返还。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条、第十九条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、被告泰康人寿保险股份有限公司河南分公司继续履行原告戈一帆保险单号为70312107的保险合同，并自2019年4月27日起承担豁免原告戈一帆2020年至2028年保险费的保险责任。二、限被告泰康人寿保险股份有限公司河南分公司于判决生效后五日内返还原告戈一帆保险费30000元。本案受理费减半收取1500元，由被告泰康人寿保险股份有限公司河南分公司承担。如果未按判决指定的期间内履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本院二审期间，双方当事人均未向本院提供新证据。经审理，本院二审查明的事实和证据与一审一致。本院认为，本案双方当事人的争议焦点是：本案戈良的死亡是否属于合同约定的意外伤害，上诉人是否应当承担豁免保险费的责任。本院认为,本案保险条款释义部分的“意外伤害”必须同时具备“外来的、突发的、非本意的、××的”4个要件，缺一不可，并将猝死排除在意外伤害之外。该格式条款实际上也属于免除保险责任的条款。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条第二款规定“保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。本案投保人戈良经医院诊断为猝死，根据上诉人提供的意外伤害保险条款中责任免除条款，猝死并非免责事项，虽然该保险条款意外伤害释义部分注明猝死不属于意外伤害，并对该注明进行了提示，但对意外伤害和猝死的概念、内容并未采用足以引起投保人注意的文字、符号、字体等特别标识，上诉人提供的投保提示书也仅告知投保人认真阅读保险条款，重点关注保险责任、责任免除、投保人以及被保险人权利义务等，并无证据显示保险公司对该释义以及法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明，故不能认定保险公司尽到保险人的提示和明确说明义务，该免除保险责任的格式条款对赔偿权利人不产生法律效力。故，上诉人的上诉理由不能成立，一审判决并无不当。综上所述，上诉人泰康人寿保险有限责任公司河南分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3000元，由上诉人泰康人寿保险有限责任公司河南分公司负担。本判决为终审判决。审判长  王五周审判员  孙根义审判员  丁盈盈二〇二一年七月十三日书记员  张 标执行催告通知书履行义务人：根据2016年9月25日中共中央办公厅、国务院办公厅印发的《关于加快推进失信被执行人信用监督、警示和惩戒机制建设的意见》，你方应在生效判决指定的期限内主动履行判决确定的义务。如果有财产拒不履行，你将承担如下法律责任：1、增加执行成本。未在指定期间履行的，支付迟延履行金或加倍支付迟延履行期间的债务利息，承担执行费用。如实报告财产，否则罚款，拘留。2、消费行为限制。限制乘坐一等以上动车、高铁、飞机、入住星级宾馆、酒店、旅游度假、上夜总会、高尔夫球场、新建、扩建、装修房屋、出境。3、经商立项限制。限制设立金融类公司、社会组织、发行债券、股票、终止股权行权、从事不动产、国有资产交易、使用国有自然资源、获得政府补贴、政策支持、海关认证、从事药品、食品等行业及房地产、建筑企业资质、授信。4、就业就学限制。限制招录（聘）为公务员或事业单位工作人员、担任国企高管、金融机构高管、事业单位法定代表人、社会组织负责人、党代表、人大代表、政协委员、子女就读高收费私立学校。5、评先受奖限制。不得评为道德模范、获得慈善类奖项，已获得的予以撤销。单位或其领导成员成为失信被执行人的，不得参评文明单位，已取得文明单位的撤销。6、控制资金财产。查封、扣押、冻结、划拨、变价、扣留、提取、拍卖、变卖可供执行的存款、债券、股票、基金、收入及财产。7、追回债权抵债。对你享有到期债权的第三人发履行到期债务通知，追讨你担保、与他人共有、第三人占有的财产。8、拘传拘留罚款。对无正当理由拒不到场的拘传，拒不履行的处十五日以下拘留，个人罚款十万以下，单位罚款五万以上一百万以下。9、刑事自诉追究。申请执行人对拒不执行判决、裁定的被执行人，在公安、检察机关不予追究刑事责任的情况下，可以提起刑事自诉。10、刑事责任承担。有能力而拒不执行法院判决、裁定，情节特别严重的，处三年以上，七年以下有期徒刑，并处罚金。邮编：461000地址：许昌市魏都区前进路与魏文路交叉口