河南省信阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）豫15民终2694号上诉人（原审原告）：尚开中，男，1965年10月11日出生，汉族，住固始县。委托诉讼代理人：杨强，河南振蓼律师事务所律师。上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司信阳市分公司。住所地：信阳市浉河区鸡公山大街北段。法定代表人：赵春阳，经理。委托诉讼代理人：李伟，河南问通律师事务所律师。上诉人尚开中、中国人民财产保险股份有限公司信阳市分公司（以下简称人民财险信阳分公司）保险合同纠纷一案，均不服河南省固始县人民法院（2020）豫1525民初8373号民事判决，向本院提起上诉。本院2021年6月24日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人尚开中的委托诉讼代理人杨强，上诉人人民财险信阳分公司的委托诉讼代理人李伟到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。尚开中上诉请求：请求二审法院改判支持上诉人的一审诉讼请求，判令被上诉人支付保险赔偿金139200元。事实与理由：原一审判决按照残疾等级对应赔偿的方式仅判令被上诉人支付上诉人残疾赔偿金24000元没有事实与法律依据。一、本案一审中已查明的基本事实如下：1、上诉人于2018年5月17日向被上诉人所购买的意外伤害保险系定额保单，且该保险单的形式为被上诉人单方提供反复使用的格式条款。2、在该保单“保障内容”栏中第二项“保障项目”中被上诉人承诺：意外身故、残疾给付，保险金额：￥120000.00元；详见特别约定。3、除意外伤害保险单外，被上诉人在与上诉人订立保险合同前后未向上诉人提供过任何保险合同条款、免责说明、特别约定等可以证明在某种情况下被上诉人可以免除或减轻赔偿责任的依据。4、上诉人因意外伤害致残，已构成九级伤残，且受伤时在保险合同有效期内，依照保险单保障内容的约定，被上诉人应全额赔付上诉人残疾赔偿金120000元，不存在按残疾等级对应赔偿的约定，已不存在在120000元的应赔基础上减轻被上诉人赔偿责任的约定或法定事由。二、依据现行的法律、司法解释的规定，被上诉人作为提供格式合同条款的一方，在未尽到告知、说明等法定义务的情况下，应全额赔偿上诉人残疾赔偿金120000元。1、《保险法》第十七条规定了提供格式条款的保险人说明义务；2、《保险法》第十九条规定了保险人利用格式合同规避自身赔偿责任的无效情形；3、《保险法》第三十条规定了保险合同格式条款出现争议时的理解和处理原则；4、《最高人民法院关于适用中华人民共和国保险准若下问题的解释（二）》第十一条规定了保险人的特别提示义务，否则能够减轻或免除责任。综上所述，上诉人认为一审判决认定事实有误，适用法律错误，在没有约定及法定理由的前提下，减轻了被上诉人的赔偿责任，损害了上诉人应得的利益，请求二审法院应予改判纠正，全面支持上诉人的一审诉讼请求。人民财险信阳分公司针对尚开中的上诉答辩意见同其上诉请求和理由。人民财险信阳分公司上诉请求：一、撤销（2020）豫1525民初8373号民事判决，改判驳回被上诉人诉讼请求；二、被上诉人承担一、二审诉讼费用。事实和理由：一、一审法院判决上诉人承担医疗费错误，被上诉人重复主张医疗费，违反商业保险补偿性原则；未提供医疗费票据原件，没有证据支持被上诉人医疗费，已经通过（2020）豫1525民初459号民事判决以及（2020）豫15民终4623号民事判决，从固始建投建筑材料经营有限公司处获得充分赔偿。双方中国人民财产保险股份有限公司《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》第2.2条之补偿原则也约定，“本附加险合同适用补偿原则。被保险人通过任何途径所获得的医疗费用补偿金额总和以其实际支出的医疗费用金额为限。被保险人已经从社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险)获得相关医疗费用补偿的，保险人仅对扣除已获得补偿后的剩余医疗费用，按照合同约定承担给付保险金责任。”即上诉人赔偿的是除已经获得赔偿之外的医疗费用，不赔偿已经获得赔偿的医疗费，本案中，被上诉人的医疗费已经从固始建投建筑材料经营有限公司处获得充分赔偿，没有任何没有获得赔偿的医疗费。一审法院判决上诉人承担医疗费，系重复判决，违反保险法关于商业险补偿性原则。同时，即便被上诉人主张医疗费，根据谁主张谁举证原则，也应当提供医疗费票据原件，然被上诉人也没有提供医疗票据原件。二、一审法院判决上诉人承担残疾赔偿金错误。根据双方签订的《意外伤害保险条款（2009版）》第2.1.2条之残疾保险责任“在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（简称《给付表一》）所列残疾程度之一的，保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付残疾保险金”之约定，上诉人仅仅赔偿七级伤残以上的残疾赔偿金，然被上诉人系九级伤残，不在上诉人赔偿范围。一审法院以免责条款为由，判决上诉人赔偿残疾赔偿金，混淆了免责条款的概念和权利义务对等原则。本案中，不赔偿九级伤残费用，系双方对残疾赔偿金支付方式和支付范围的约定，并没有排除被上诉人的权利或加重被上诉人责任，不是免责条款，这与被上诉人交纳400元保费是对等的。综上，一审法院认定事实错误，适用法律错误，请二审法院改判支持上诉人请求，以维护法律的严肃性和发挥法律的正确指引作用。尚开中答辩称，人民财险信阳分公司的上诉理由不能成立，所投的是商业保险，与医疗费赔偿不矛盾，不存在冲突。在本诉中已经提交了生效的判决文书，按照保险单的约定，人身意外伤害保险的最高赔付金额应当是12万元，人民财险信阳分公司提出九级伤残不能赔偿这个理由不能成立。尚开中向一审法院起诉请求：1、要求被告向原告支付保险赔偿金医疗费部分19200元；2、要求被告向原告支付保险赔偿金残疾补助部分120000元；3、由被告承担本案的诉讼费等必要的支出费用。一审法院认定事实：2018年5月17日，原告尚开中在被告人民财险信阳分公司投保意外伤害（定额）保险。被告人民财险信阳分公司为原告尚开中出具的《保险单》上显示：“投保人、被保险人尚开中，按照《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》保障项目：意外医疗费用补偿，保险金额24000元，给付比例80％，每次事故门、急诊限额500元，每次事故免赔额100元；按照《意外伤害保险条款》保障项目：意外身故、残疾给付，保险金额120000元；详见特别约定；保险期间共12个月，自2018年5月19日零时起至2019年5月18日二十四时止；保险费400元”。该保险单上只有黑体加粗的“特别约定”这几个字，没有具体约定的内容。2018年11月12日，原告尚开中驾驶自卸车辆到固始石佛余庆沙场拉砂，早晨约七时许，原告正在关注装砂，被砂石公司的铲车驾驶员胡纪亮驾驶铲车从身后撞倒并从原告身体碾压过去，造成原告身体多部位严重受伤。2019年8月30日，经安徽正源法医临床司法鉴定所鉴定尚开中因外伤致骨盆多发性骨折，后遗骨盆严重畸形愈合符合“分级标准”九级伤残。2020年1月10日，原告尚开中起诉至法院要求侵权人赔偿其医疗费残疾赔偿金等各项经济损失共计416920.68元，法院以（2020）豫1525民初459号民事判决书判决被告固始建投建筑材料经营有限公司、固始县五号路砂石有限公司连带共同赔偿原告尚开中364263.5元。固始建投建筑材料经营有限公司不服该判决，上诉至信阳市中级人民法院，信阳市中级人民法院以（2020）豫15民终4623号民事判决书判决撤销（2020）豫1525民初459号民事判决，由固始县五号路砂石有限公司赔偿尚开中364263.5元。该意外伤害事故发生后，原告尚开中就保险理赔问题与被告人民财险信阳分公司协商，但因被告仅同意赔偿部分医疗费，原告遂起诉要求依法处理。一审法院认为，原告尚开中在被告人民财险信阳分公司投保了意外伤害保险（定额）并交纳保险费，双方存在保险合同法律关系。在保险期间内，原告尚开中因交通事故遭受人身伤害，被告人民财险信阳分公司应当对被保险人进行保险赔偿。被告人民财险信阳分公司辩称，根据意外伤害保险条款2009版约定，原告的九级伤残不在本次理赔范围内。庭审中查明，原告尚开中在被告人民财险信阳分公司投保的意外伤害保险（定额）时，保险单上“详见特别约定”未交付给原告，给付原告的只有保险单，且该保险单上有一行黑体加粗的“特别约定”但后面没有具体的约定事项，被告亦无证据证明其所依据的格式条款及免责条款向投保人、被保险人尚开中作出了明确说明。根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。故被告辩称的《意外伤害保险条款2009版》中关于七级以下伤残不予赔付的免责条款不产生效力，被告的该项辩解意见法院不予采信。参照中国保险行业协会、中国法医学会联合发布的《人身保险伤残评定标准》载明“人身保险伤残程度分为一至十级、保险金给付比例分别为100％至10％”，原告尚开中的伤残等级为九级，被告应赔偿原告残疾保险金24000元（120000元×20％）；根据保险单约定，被告还应向原告尚开中赔付意外伤害医疗保险金19100元（24000元×20％－100元）。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）（2020年修正）》第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：一、被告中国人民财产保险股份有限公司信阳市分公司于判决生效之日起五日内给付原告尚开中保险金43100元；二、驳回原告尚开中的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3084元，由中国人民财产保险股份有限公司信阳市分公司负担2084元，尚开中负担1000元。本院二审期间，当事人没有提交新证据。本院经审理对一审法院认定的事实予以确认。本院认为，本案二审的争议焦点为上诉人人民财险信阳分公司应如何赔付尚开中保险金。首先，按照伤残等级给付赔偿金的赔付标准，系将被保险人伤残程度的重与轻和保险人给付保险金的多与少相对应，是兼顾被保险人利益的同时合理分担各方权利义务的约定。该保险金赔付标准同时符合《中国保险监督管理委员会关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》中的赔付要求。其次，2013年6月4日，中国保监会就下发了《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》(保监发〔2013〕46号)，该通知第六条规定《关于继续使用的通知》(保监发〔1999〕237号)废止。2013年6月8日，中国保险行业协会联合中国法医学会共同发布了《人身保险伤残评定标准》，该标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。上诉人人民财险信阳分公司作为专业的保险公司对保监会的上述通知及规定应当是明知的，但直至2018年5月17日双方签订意外伤害保险时，仍继续使用已废止的1999年人身保险残疾程度与保险金给付比例表，仅设定七级赔付，将本案被保险人意外伤残等级程度（九级）排除在保险责任范围之外，部分免除了其保险责任，损害了投保人及被保险人的合法权益。再次，《中华人民共和国保险法》第十七条规定:“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。本案上诉人人民财险信阳分公司并未提交证据证明其已经将保险条款交于上诉人尚开中，也未提交证据证明其已经尽到了提示和说明的义务，故上诉人人民财险信阳分公司所主张的仅按照七级赔付的条款，对投保人不生效。因此，人保财险信阳分公司应按照2013年6月8日中国保险行业协会联合中国法医学会共同发布的《人身保险伤残评定标准》，向尚开中赔付意外残疾赔偿金。综上所述，尚开中、人民财险信阳分公司的上诉请求均不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2202.5元，由尚开中负担1101元，由中国人民财产保险股份有限公司信阳市分公司负担1101.5元。本判决为终审判决。审判长  买戈良审判员  周振力审判员  付 巍二〇二一年七月二十七日法官助理李艺璇书记员余露