江苏省无锡市梁溪区人民法院民 事 判 决 书（2020）苏0213民初7691号原告:张海燕，女，1974年6月5日出生，汉族，住江苏省射阳县。委托诉讼代理人：朱音，北京市京师（无锡）律师事务所律师。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司无锡分公司，住所地江苏省无锡市县前东街**-B，统一社会信用代码91320200734402367E。负责人：陈平，该公司总经理。委托诉讼代理人：易凤琳，江苏英特东华律师事务所律师。原告张海燕与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司无锡分公司（以下至判决主文前简称太平洋保险无锡公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年9月3日立案后，依法适用简易程序，公开开庭审理了本案，经审理发现有不宜适用简易程序的情形，裁定转为普通程序，公开开庭审理了本案。原告张海燕的委托诉讼代理人朱音，被告太平洋保险无锡公司的委托诉讼代理人易凤琳到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告张海燕向本院提出诉讼请求：1.判令太平洋保险无锡公司向张海燕支付保险金23376元；2.判令诉讼费由太平洋保险无锡公司承担。事实和理由：2019年10月，张海燕经淮安市第一人民医院确诊患有右下肺错构瘤，并进行手术治疗，发生医药费39778.67元，其中张海燕自行承担23376元。张海燕在太平洋保险无锡公司处投保了医疗险，保险单号为35001184653××××，保险金额100万元，年保险费1068元。张海燕向太平洋保险无锡公司申请理赔，但太平洋保险无锡公司出具《理赔决定通知书》，虽承认保险合同有效，但却以“非保险责任（其他）”为由拒绝赔偿。张海燕在保险期间内确诊疾病并发生医药费用，保险人理应承担支付保险金的义务。为维护自身的合法权益，故提起诉讼，请求法院判如所请。被告太平洋保险无锡公司辩称，2018年7月10日,张海燕为其本人向太平洋保险无锡公司投保了乐享百万医疗保险,保险期间自2018年7月10日至2019年7月9日或者本合同列明的终止性保险事故发生止。保险费年交1068元,保险金额为100万元,投保份数1份。根据条款的2.7责任免除:对于下列费用或者因下列情形之一导致被保险人接受治疗的,保险公司不承担赔偿责任:第13项：遗传性疾病、先天性疾病、先天性畸形或者缺陷。张海燕于2019年10月4日至2019年10月16日在淮安市第一人民医院住院治疗,出院诊断为肺错构瘤。根据《世界卫生组织肿瘤分类及诊断标准系列》中的分类,肺错构瘤属于先天性畸形。由于张海燕所患疾病属于免责条款范围,不属于太平洋保险无锡公司的理赔范围,故太平洋保险无锡公司不应当承担保险责任，请求法院驳回张海燕的诉讼请求。即使应该赔偿，也应当按照保险合同条款，疾病住院医疗保险金等于被保险人在指定医疗机构发生的合理且必要的住院医疗费用总和减去被保险人从工作单位、本公司在内的商业保险机构等任何途径取得的医疗费用补偿金额总和的80%，就本案来说，如果应该理赔，也应该是张海燕起诉金额的80%。张海燕举证及太平洋保险无锡公司质证意见如下：证据1：住院病案、住院、出院记录，收费票据，证明2019年10月张海燕在医院确认患有右下肺错构瘤，发生医疗费39778.67元，自费23376元。证据2：医疗险保单，证明原被告存在保险关系，张海燕发生的医疗费由太平洋保险无锡公司进行赔付，且保单上没有约定免赔额。证据3：理赔决定通知书，太平洋保险无锡公司认可保险合同继续有效，但是无故拒绝赔付保险金。证据4：复旦大学附属中山医院胸外科网站上关于肺错构瘤的来源及发病原因的说明，及科普中国登载在百度百科中关于错构瘤发病原因的说明，证明错构瘤的来源及发病原因尚不清楚。太平洋保险无锡公司对证据1、2、3的真实性无异议，淮安市第一人民医院住院病案首页出院诊断的疾病编码为Q85.901，该编码与太平洋保险无锡公司所举的WTO的编码是一致的，该编码为先天性疾病编码，由于张海燕所患疾病是先天性疾病，故太平洋保险无锡公司不理赔。保险单上保险金额的下面有黑体字提示，保险责任与责任免除详见条款，对此有提示，在免责条款中有先天性疾病不予理赔的相关事项。对证据4的意见是，复旦大学附属中山医院胸外科网站上的来源及科普中国对肺错构瘤的说明没有权威性，并且其中也说到比较容易接受的假说认为错构瘤是支气管的一片组织，在胚胎发育时期倒转会脱落，被正常肺组织包饶，这一组织生长缓慢，也可能在一定时期内不生长，以后逐渐发展才形成瘤，错构瘤大多数在40岁以后发病。太平洋保险无锡公司举证及张海燕质证意见如下：证据1：乐享百万医疗保险（H2017B）条款中2.7责任免除的第13项为先天性疾病、先天性畸形或缺陷，属于责任免除范围。证据2：世界卫生组织肿瘤分类及诊断标准系列，该标准中肺错构瘤归类在先天性疾病范畴，该标准Q80-89之间是属于其他先天性畸形，其中肺错构瘤是Q85.901。张海燕对证据1的真实性无异议，但该保险条款与张海燕拿到的保险单上的条款不一致，太平洋保险无锡公司没有举证证明责任免除条款已经向投保人进行说明，根据保险法的规定责任免除条款应当认定为不产生效力。对证据2的真实性无异议，但对证明目的有异议，世界卫生组织的文件只是统计分类标准，并不能明确某一种疾病或者说张海燕的疾病是属于先天性疾病，应当根据疾病及病人的情况决定。同时关于先天性疾病的免责及先天性疾病的定义在保险条款上有提及，免责条款没有向投保人进行及时说明，保单条款中对先天性疾病的定义，该定义本身在书面上没有进行加粗，即没有提示，保险人也没有提供证据证明向投保人进行说明清楚相关条款对免除保险人责任，同时还要指出该条款没有约定关于先天性疾病的定义要适用WTO的标准，即便假设条款有效，也不能适用WTO的标准，应当根据本案的实际情况认定原因无法确认。对此，太平洋保险无锡公司陈述，关于条款问题，双方所举的条款是一致的。关于免责条款是否对张海燕进行提示说明的问题，根据张海燕的举证人身某，在该提示书中有提示张海燕对保险条款进行认真阅读并真实签名，由张海燕在投保人签名处签名。根据张海燕举证的个人人身保险投保单，在该投保单中85页有投保人认真阅读了投保提示书，对保险条款和保险事项（特别是免责条款）本人无异议，下面有张海燕的真实签名，以及投保单保险单上面对保险责任及责任免除详见条款有黑体加粗提示，所以张海燕对保险条款应该是知道的。关于ＷＴＯ的标准适用问题，因为这是通行的标准，不需要做特别约定。张海燕陈述，投保单提示书没有投保人的签字，都是复印件，关于本案的投保情况及现在健康险的投保情况，在投保的时候代理人进行介绍和推荐，在缴纳保费后几天保险公司才出具整份的保险文件，投保人没有看过保险条款，保险人也没有进行提示和说明，也没有提供证据证明已经提示和说明。投保单和提示书不能免除保险人提示和说明的义务。条款多杂、专业，免责条款隐藏在条款中，法律要求保险人要向投保人提示和说明，没有提示和说明的免责条款对投保人无效。太平洋保险无锡公司陈述，投保是在电脑上签字，不是拿笔在原始的纸上签字，是否是张海燕的真实签名与起诉书比对就知道了。关于责任免除部分，免责条款都是加黑加粗的。张海燕陈述，太平洋保险无锡公司已经确认投保单和提示书没有原件，声称在电脑签字由太平洋保险无锡公司举证。关于责任免除条款本身是加粗的，但是即便保险人履行了提示义务，但没有履行说明义务，免责条款无效，遗传性疾病定义的条款也是属于免除保险人责任的条款，该条款没有加粗，更加没有说明。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2018年7月9日，投保人张海燕在太平洋保险无锡公司处投保乐享百万医疗保险（Ｈ2017Ｂ），被保险人为张海燕，保险单号为35001184653××××，保险期间自2018年7月10日零时起至2019年7月9日二十四时止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，交费方式为一次性，保险费为1068元，基本保险金额为100万元。2018年7月10日，张海燕向太平洋保险无锡公司支付保险费1068元。2019年，张海燕在太平洋保险无锡公司续保乐享百万医疗保险。2019年10月4日，张海燕在淮安市第一人民医院住院治疗，于2019年10月11日进行手术治疗，2019年10月16日出院，出院诊断为右下肺错构瘤。上述医疗费用共39978.67元，张海燕个人支付23376元。后张海燕向太平洋保险无锡公司申请理赔款，太平洋保险无锡公司于2019年11月6日作出《理赔决定通知书》，载明的主要内容为：不承担下列保险合同保险金给付责任。保单号：35001184653××××；险种代码及名称：乐享百万医疗保险（Ｈ2017Ｂ）；保单效力：保险合同继续有效；理赔决定依据：非保险责任（其他）。张海燕遂于2020年9月向本院提起诉讼。另查明，乐享百万医疗保险（H2017B）条款中的责任免除第（13）遗传性疾病、先天性疾病加黑加粗。乐享百万医疗保险（H2017B）条款中的疾病住院医疗保险金、免赔额，该项下内容没有全部加黑加粗。又查明，在由投保人填写的健康告知事项中，没有先天性疾病的选项填写。本案在审理中，太平洋保险无锡公司陈述，针对张海燕提出的签名和投保问题说明如下：1.张海燕在太平洋保险无锡公司处通过手机APP投保,投保人签名是在手机上签字的（附:电子客户签名留底件）；2.张海燕在投保提示书和投保单上的签名均是本人真实签字，可以和本人留底的电子客户签名比对；3.投保人张海燕在太平洋保险无锡公司处通过手机APP投保的（附：手机APP及本人肖像拍照）。本案在审理中，张海燕陈述：1.其当时确实是通过手机APP投保，但是时间太久了,不记得是否签过该份《个人客户税收居民声明文件》，也不记得是否存在所谓的本人留底的电子客户签名；2.其确实有一台三星手机,但是照片里的手机是否就是其那一台,无法确定；3.照片里的人确实是张海燕；4.关于投保提示书和投保单的内容，其确实不知道,投保时签过一些文件，但是投保过程很快,材料很多,没有时间看内容,直接就让其签字了,而且时间已经过去两三年,无法确认这个投保提示书和投保单是其签名。本院认为，张海燕在太平洋保险无锡公司投保乐享百万医疗保险（H2017B）并续保，双方形成保险合同关系。本案中，太平洋保险无锡公司对张海燕因病住院治疗发生在保险期间和费用支出事实并无异议，双方争议的焦点是张海燕所患肺错构瘤是否属于先天性疾病，是否属于保险合同免责范围。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”本案中，免责条款中“先天性疾病”字样虽然加黑加粗，但未以列举式或添加合同附件的方式对其约定和说明，也未以书面或口头形式向投保人告知先天性疾病的具体范围，难以让投保人准确理解该免责条款的内涵与外延，未尽到对免责条款的提示与明确说明义务，同时在由投保人填写的健康告知事项中，也没有先天性疾病的选项填写。另外，太平洋保险无锡公司也未提供有效证据证明张海燕所患疾病为可以免责的先天性疾病。关于太平洋保险无锡公司提出的免赔额问题。本院认为，根据规定保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为免除保险人责任的条款，应当按《中华人民共和国保险法》第十七条的规定处理。本案中，关于乐享百万医疗保险（H2017B）条款中的疾病住院医疗保险金、免赔额的内容没有全部加黑加粗，且太平洋保险无锡公司也未提供证据对该免责条款进行了提示并作出明确说明。综上，本院认定，太平洋保险无锡公司在订立保险合同时对涉案免责条款未尽提示与明确说明义务，该条款不产生效力，其应当在保险合同约定的保险责任范围内履行保险义务。太平洋保险无锡公司的辩称意见无事实和法律依据，本院不予采纳。综上，张海燕的诉讼请求，符合法律规定，本院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条规定，判决如下：中国太平洋人寿保险股份有限公司无锡分公司于本判决生效之日起10日内向张海燕给付保险金23376元如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费384元（已由张海燕预交），由中国太平洋人寿保险股份有限公司无锡分公司负担，并于本判决生效之日起10日内直接向张海燕支付。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于江苏省无锡市中级人民法院。审 判 长  张国元人民陪审员  徐 健人民陪审员  窦登丰二〇二一年七月二日书 记 员  张 娴本案援引法律条款《中华人民共和国保险法》第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条法庭辩论终结，应当依法作出判决。判决前能够调解的，还可以进行调解，调解不成的，应当及时判决。第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。