文书内容河南省平顶山市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）豫04民终2429号上诉人（原审被告）：阳光财产保险股份有限公司上海市分公司，住所地：上海市静安区广中西路777弄55号903-910室。统一社会信用代码9131010678476864XT。主要负责人：王森，该公司总经理。委托诉讼代理人：周紫薇，上海日盈律师事务所律师。委托诉讼代理人：任龙，上海日盈律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：平顶山市嘉烨建材有限公司，住所地：河南省郏县城关镇产业集聚区三元科技产业园一号楼。统一社会信用代码：91410425799184890C。法定代表人：李美平，该公司经理。委托诉讼代理人：赵晨博，河南克颂安律师事务所律师。上诉人阳光财产保险股份有限公司上海市分公司（以下简称阳光财险上海分公司）因与被上诉人平顶山市嘉烨建材有限公司（以下简称嘉烨建材公司）保险合同纠纷一案，不服河南省郏县人民法院（2021）豫0425民初273号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年7月14日立案后，依法组成合议庭开庭进行了审理。上诉人阳光财险上海分公司的委托诉讼代理人周紫薇，被上诉人嘉烨建材公司的委托诉讼代理人赵晨博到庭参加诉讼。本案现已审理终结。阳光财险上海分公司上诉请求：1.撤销一审民事判决，改判驳回嘉烨建材公司的诉讼请求；2.本案的一、二审诉讼费用由嘉烨建材公司承担。理由：1.原审法院适用法律错误。嘉烨建材公司仅是案涉保险合同投保人，一审认定其有权向保险公司申请理赔，于法无据。原审依据《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条之规定认定嘉烨建材公司作为投保人享有保险金请求权。但上述法律规定仅是表明嘉烨建材公司作为投保人是保险合同的主体，具有缴纳保费的义务，并未规定投保人当然的享有保险金请求权。本案中，嘉烨建材公司系投保人，被保险人是王中强，故案涉保险合同享有保险金请求权的人系王中强而非嘉烨建材公司。因此，嘉烨建材公司无权径直以被保险人因保险事故发生遭受损失为由要求支付保险赔偿金，其诉讼主体不适格。2.原审认定事实有误。嘉烨建材公司是否与王中强达成赔偿协议，是否已实际赔付应进一步查明，嘉烨建材公司仅提供了《协议书》及费用报销单的复印件，以及单方陈述费用系王中强的儿子代领，原审便认定为认定案件事实的根据，且未按照《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》九十七条的规定在判决中阐明证据采纳的理由。首先，上述证据仅有复印件且阳光财险上海分公司不认可，《协议书》及费用报销单的时间、金额等都不匹配，无法看出两者之间的关联性。其次，本案中仅有嘉烨建材公司在接受法院询问时陈述王传福系王中强儿子，原审便认可王中强的儿子代领了赔款的事实。上述认定事实违背了《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第九十条第一项、第九十七条的规定。3.即使嘉烨建材公司对王中强实际进行了赔付，也并不当然取得保险金请求权，其作为原告起诉仍然主体不适格。假设嘉烨建材公司在原审中提供的全部证据均合法有效，王中强也无任何转让其保险金请求权给嘉烨建材公司的意思表示，故嘉烨建材公司直接作为案件原告起诉阳光财险上海分公司要求赔付保险金没有事实和法律依据。嘉烨建材公司辩称，本案受害人王中强的损失实际已由嘉烨建材公司赔付，因嘉烨建材公司为王中强等29名职工在阳光财险上海分公司投保有团体意外伤害保险，阳光财险上海分公司应当向嘉烨建材公司支付保险金24300元。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。嘉烨建材公司向一审法院起诉请求：1．判令阳光财险上海分公司对嘉烨建材公司已支付给王中强的46404元补偿款进行赔付；2．诉讼费用由阳光财险上海分公司承担。一审法院认定事实：2019年5月5日，嘉烨建材公司为包含王中强在内的29名职工在阳光财险上海分公司投保有团体意外伤害保险，保险期间自2019年5月6日0时起至2020年5月5日24时止，其中意外医疗保险金额为20000元／人，意外住院津贴保险金额为100元／天／人（免赔3天）。职业类别3类。2020年3月24日，王中强以“外伤后全身多处疼痛、活动受限1小时”为主诉入院。自诉1小时前被机器挤伤，．．．．，被送往郏县人民医院住院治疗，经诊断为：1．耻骨骨折；2．髋臼骨折；3．耻骨联合骨折；4．掌骨骨折；5．胫骨平台骨折；6．胸部损伤；7．半月板损伤；8．膝关节损伤；9．肩袖损伤。住院治疗8天，2020年4月1日出院，花费医疗费5754元。2020年4月4日，王中强又被送往平煤神马医疗集团总医院住院治疗，经诊断为：1．右手第四掌骨骨折；2．右侧臂丛损伤；3．右侧肩部损伤；4．右侧膝关节损伤；5．左耻骨骨折。住院治疗38天，2020年5月12日出院。花费医疗费37830.39元。2020年6月10日，嘉烨建材公司与王中强就王中强受伤事宜达成协议书，嘉烨建材公司一次性补偿王中强各项费用46404元。庭审中，嘉烨建材公司一方的证人李某出庭证明本案所涉保险经李某办理的，投保过程及手续完善。另证明保单中的职业类别是阳光财险上海分公司根据嘉烨建材公司的营业执照的经营范围定的职业类别，嘉烨建材公司投保时没有填写投保单是电子投保单。嘉烨建材公司一方的证人王某出庭证明其系华康保险公司的业务员，也系本案所涉保单的业务员，华康公司是保险代理公司，嘉烨建材公司需要办理保险，王某向华康公司汇报后将手续完善后给嘉烨建材公司投保了阳光财险上海分公司的保险，另证明本案保单中的职业类别是阳光财险上海分公司核定的。王中强的儿子王运福代王中强在嘉烨建材公司领取王中强工伤赔偿费用75995元。一审法院认为，本案系保险合同引发的纠纷。嘉烨建材公司作为投保单位与阳光财险上海分公司签订保险合同，为王中强在内的29名职工投保了团体意外伤害保险，是双方的真实意思表示，是在平等自愿的条件下签订的，亦不违反法律规定，属有效合同，双方应按合同约定履行各自的义务。现王中强在嘉烨建材公司干活时受伤，发生事故，嘉烨建材公司因本次事故已赔偿王中强75995元。现嘉烨建材公司依法提起诉讼，请求阳光财险上海分公司在赔偿限额内赔付，符合法律规定，予以支持，但应在嘉烨建材公司赔付王中强的损失范围内及在其承保的团体意外伤害保险限额内赔付，即24300元（意外医疗保险金20000元，支付意外住院津贴保险金额4300元，住院共计住院46天，扣除免赔3天）。对阳光财险上海分公司辩称的王中强的职业类别高于投保类别不予理赔的辩称意见，证人李某和王某均出庭证明投保类别是阳光财险上海分公司自己核定的，故对该辩称意见不予采信。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条之规定，一审判决：一、阳光财产保险股份有限公司上海市分公司于判决生效后十日内支付平顶山市嘉烨建材有限公司保险金24300元；二、驳回平顶山市嘉烨建材有限公司的其他诉讼请求。如未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费961元，由阳光财产保险股份有限公司上海市分公司承担503元，平顶山市嘉烨建材有限公司承担458元。本院二审期间，嘉烨建材公司提交了《协议书》原件，阳光财险上海分公司对协议形式上的真实性无异议，但称对王中强是否收到赔偿款46404元不清楚。本院二审中对王中强进行了询问，王中强称收到了嘉烨建材公司《协议书》显示的46404元，另外，嘉烨建材公司支付了其在郏县人民医院住院期间的医疗费和平煤神马医疗集团总医院住院期间的手术费20000多元。本院组织当事人进行了质证。阳光财险上海分公司对询问笔录的真实性认可，但王中强并无将保险金请求权转让给嘉烨建材公司的意思表示，嘉烨建材公司是基于雇主责任对王中强进行赔付，并不因其赔付而取得保险金请求权，其作为原告起诉主体不适格。嘉烨建材公司对询问笔录的真实性无异议，王中强认可协议书真实且收到46404元，王中强亦认可嘉烨建材公司支付了其在郏县医院的医疗费及平煤总医院的手术费，上述费用支出已经超出阳光财险上海分公司保险赔偿限额。另查明：1.王中强对嘉烨建材公司起诉阳光财险上海分公司要求支付46404元没有意见；2.王中强对嘉烨建材公司一审提交的费用报销单复印件显示王运福代王中强在嘉烨建材公司领取工伤赔偿费用75995元不认可，本院二审对该事实不予认定。本院二审查明的其他事实与一审查明事实相一致。本院认为，嘉烨建材公司投保的附加团体意外伤害医疗保险、附加团体意外伤害住院津贴保险系团体意外伤害保险的子险种，该附加医疗保险虽是人身保险项下的子险种,但有其特殊性:一是此险种设立初衷是随着保险行业的发展和保险产品的不断完善,在人身保险合同中开发出费用补偿型产品,用以填补被保险人因保险事故发生的费用和损失;二是此险种的保险标的是医疗费用,只不过是基于人身受到损害产生的,但本质是经济损失,是可以确定的。况且,法律并不禁止当事人在人身保险合同中约定损失补偿原则。本案中,双方当事人在附加团体意外伤害医疗保险条款第六条明确约定了“本附加险合同的意外伤害医疗保险责任遵循医疗费用补偿原则”。上述险种的保险标的是医疗费用等财产损失，则王中强基于保险合同获得的医疗费用补偿应以其实际损失金额为限,因其医疗费已经从嘉烨建材公司全额获得了补偿,且王中强明确表示不再向阳光财险上海分公司主张医疗费的理赔。根据《协议书》显示嘉烨建材公司向王中强支付了医疗费及二次手术费31404元，上述费用已经超出阳光财险上海分公司附加团体意外伤害医疗保险医疗费用保险赔偿限额。嘉烨建材公司据此向阳光财险上海分公司申请理赔，王中强对于嘉烨建材公司的起诉没有意见，故嘉烨建材公司具有本案一审原告主体资格。阳光财险上海分公司认为王中强从事的是四类职业矿业采掘业，而嘉烨建材公司经营范围为煤矸石烧结砖的生产与销售、污泥处置，嘉烨建材公司并非从事矿业采掘业的公司，一审中嘉烨建材公司出庭证人亦证实保险单中的职业类别系阳光财险上海分公司核定。故阳光财险上海分公司以王中强实际从事职业高于投保类别不承担赔偿责任的理由亦不能成立。综上，一审按照附加团体意外伤害医疗保险条款的约定判决阳光财险上海分公司支付嘉烨建材公司意外医疗保险金20000元、意外住院津贴保险金额4300元，共计24300元有事实和法律依据。综上所述，阳光财险上海分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费408元，由阳光财产保险股份有限公司上海市分公司负担。本判决为终审判决。                                审判长   杜军伟      审判员 程显博      审判员 朱海波                                 二〇二一年七月二十九日            书记员   任梦园