辽宁省大连市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）辽02民终5328号上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司大连分公司，营业场所辽宁省大连市中山区人民路24号，统一社会信用代码：912102007443782682。负责人：胡滨，总经理。委托诉讼代理人：杨立春，男，系该公司职员，住辽宁省大连市沙河口区。被上诉人（原审原告）：刘文亚，女，汉族，1968年6月22日出生，住辽宁省瓦房店市。委托诉讼代理人：于华义，辽宁双护律师事务所律师。委托诉讼代理人：姜洪涛，辽宁双护律师事务所律师。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司大连分公司（以下简称“平安公司”）因与被上诉人刘文亚人身保险合同纠纷一案，不服大连市中山区人民法院（2021）辽0202民初525号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年6月10日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。上诉人平安公司上诉请求：一、撤销一审判决第一项；二、驳回刘文亚的全部诉讼请求；三、一审及二审诉讼费用由刘文亚承担。主要事实理由：一、刘文亚在投保前存在健康异常，但未如实告知我公司。刘文亚在投保时，我公司明确在投保书中询问其是否有健康异常，其中第11项明确询问是否有子宫等疾病，刘文亚回答“否”。而实际刘文亚早在2013年就经大连三院检查发现子宫颈存在CIN，系宫颈疾病，汉语名为宫颈上皮内瘤变，属异型增生。二、刘文亚属于故意不如实告知，严重影响我公司作出承保的决定。刘文亚身为保险业务人员，具有保险专业能力，根据日常生活法则，必然了解投保流程、保险术语和知道健康告知的对于承保的重要性以及未如实告知的严重后果。在此情况下，刘文亚明知如果如实告知子宫问题，我公司将增加保费或者拒保，因此故意隐瞒，严重影响我公司作出承保的决定。三、我公司依法有权解除案涉保险合同，并且不承担保险责任。根据《保险法》第十六条第二、四款的规定，刘文亚故意不履行如实告知义务，我公司依法享有解除和拒赔的权利。该权利不以未如实告知事项对保险事故发生是否有因果关系为条件。我公司在法定除斥期间内及时行使了解除权，案涉保险合同已依法解除。因此，刘文亚要求我公司承担保险责任于法无据。被上诉人刘亚文辩称，不同意平安公司的上诉请求，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。主要答辩意见：首先，依据《中华人民共和国保险法》及相关司法解释的规定，投保人的告知义务仅限于保险人询问的范围和内容。本案健康告知条款中不包括CINⅡ-Ⅲ，平安公司在我投保时也从未明示健康告知的范围包括CINⅡ-Ⅲ，也未就CINⅡ-Ⅲ的含义进行释明，因此平安公司未对格式条款履行解释说明义务，该格式条款不发生法律效力。其次，保险合同中的健康告知条款系格式条款且字体字号明显小于保险条款其他内容，对于其中的免责事由、需要引起投保人注意的内容以及免除保险人责任，限制投保人权利的内容并未以足以能够引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示，同时平安公司对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果未以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明，我也并未抄录保险合同第11条中约定应由投保人抄录的内容，因此不能证明保险人履行了对格式条款的解释说明义务，该格式条款无效。再次，平安公司无行使解除权的法定事由。平安公司从未在询问中提及CINⅡ-Ⅲ，健康告知的范围内也未包含该疾病，在没有任何医学诊断的前提下，我不存在故意和重大过失。而根据保险法近因原则，平安公司所述内容不是引起保险责任最直接、最有效的、起主导作用或支配性作用的原因。我主张保险人承担保险责任的原因是罹患肺部恶性肿瘤，而平安公司主张的CINⅡ-Ⅲ不会引起肺部恶性肿瘤。故，平安公司不能以此理由拒赔。刘文亚向一审法院起诉请求：一、被告承担保险责任，同时向原告支付保险金人民币140,000元及迟延履行期间利息(以140,000元为基数，自2020年9月11日起，按同期全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率，计付至履行完毕之日止)；二、被告承担本案全部诉讼费用。一审法院认定事实，作为被保险人的原告原系被告保险代理人。2019年1月15日，原告之女宋冬云与被告签订了《人身保险合同》(保险合同号码：P071600016327108)，投保主险福满分保险金额140,000元，同时附加长险：福满分重疾140,000元、轻症30豁免C，原告为被保险人。被告保险条款对特定轻度重疾的30种解释中提供保障的80种重大疾病的定义中包括“恶性肿瘤”，其免责条款中对下列疾病不在保障内：(1)原位癌；(2)相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病：(3)相当于AnnArbor分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏病；(4)皮肤癌；(5)TNM分期为TNM期或更轻分期的前列腺癌；(6)感染××病毒或患××期间所患恶性肿瘤。原告于2019年5月31日缴纳福满分保险费5838元，福满分重疾保险费4620元，合计缴纳保费10,552.51元。2020年续缴保费10,552.51元。后原告因体检发现右肺叶异常，于2020年6月17日入住上海交通大学医学院附属仁济医院治疗，检查确诊为右肺中叶恶性肿瘤、腺癌。同年6月22日进行了右肺中叶切除和纵隔淋巴结清扫手术。按《人身保险合同》中平安附加福满分提前给付重大疾病保险条款约定“恶性肿瘤”属保险合同所保障的重疾之一，并非被告免赔范围。原告向被告理赔，2020年9月11日，被告向原告出具《理赔处理结果通知单》及《人身险理赔收据》，拒绝理赔，退还保费7521.21元并解除合同，原告为此诉至一审法院。一审法院认为，自然人、法人的合法民事权益受法律保护。本案原告与被告间系人身保险合同纠纷。所谓“保险”是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业行为。本案原告在被告处购买了福满分、福满分重疾、轻症30豁免C险种。2020年6月原告确诊为右肺中叶恶性肿瘤、腺癌。同年6月22日进行了右肺中叶切除和纵隔淋巴结清扫手术。被告虽认为原告2013年在大连第三人民医院检查发现存在子宫CIN2-3级，但并未确诊，且与原告现所患疾病并无联系，原告虽系保险代理人，但此并不能作为被告免除理赔的合理理由，对此，原告发生了保险事项，被告应予理赔，对被告的辩称不予采信，对原告请求给付保险金的请求应予支持。关于原告请求被告给付利息一节，因原、被告对保险事项的理赔存在争议，在未能确认赔付与否的情况下被告未及时支付保险金存有合理性，对原告的该项请求不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第二十三条之规定，判决如下：一、被告中国平安人寿保险股份有限公司大连分公司承担保险责任，给付原告刘文亚保险金人民币140,000元，于判决发生法律效力之日起十日内付清；若逾期给付，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。二、驳回原告的其他诉讼请求。案件受理费1550元，由被告负担。本院二审期间，平安公司提供《中华妇产科学》截图，拟证明宫颈上皮内瘤存在癌变的风险。刘文亚不予认可。由于平安公司未提供证据证明该证据的来源，无法认定其真实性，本院不予采信。经审查，一审判决认定事实属实，本院予以确认。本院认为，平安公司上诉主张刘文亚投保时故意不履行如实告知义务，依据《中华人民共和国保险法》第十六条第二款、第四款的规定，平安公司享有解除和拒赔的权利。刘文亚不予认可。对双方争议本院评析如下：首先，大连第三人民医院于2013年1月4日作出的病理科报告单载明“宫颈上唇CINⅡ-Ⅲ级”，CIN意为宫颈上皮内瘤变，Ⅱ-Ⅲ为其级别，宫颈上皮内瘤变是一种宫颈的病理变化，有一定程度的潜在恶性，但尚未恶化为疾病，故CINⅡ-Ⅲ并不代表患有子宫疾病，只是有一定的恶化为疾病的风险。因此，本院无据认定宫颈上唇CINⅡ-Ⅲ属于子宫疾病，亦无据认定宫颈上唇CINⅡ-Ⅲ级属于《人身保险投保书》第3页所载“C.您是否曾有阴道异常流血、畸胎瘤、葡萄胎、盆腔炎或其他任何乳房、子宫、卵巢的疾病？”约定的如实告知“子宫疾病”的范围。其次，平安公司未提供证据证明刘文亚自2013年始至今宫颈发生病变，亦无证据证明刘文亚因宫颈上唇CINⅡ-Ⅲ级住院治疗，且案涉保险事故发生后，平安公司于2020年8月28日向刘文亚询问时，刘文亚述称“多年前，在我来保险公司之前，和我几个朋友一起去三院做过宫颈检查，医生告知我不用后续治疗，时间记不住了”，据此，可以认定宫颈上唇CINⅡ-Ⅲ级尚未达到《人身保险投保书》第3页所载的“子宫疾病”的程度，只是存在患病的可能。最后，《人身保险投保书》第3页所载“C.您是否曾有阴道异常流血、畸胎瘤、葡萄胎、盆腔炎或其他任何乳房、子宫、卵巢的疾病？”并没有明确约定宫颈上唇CINⅡ-Ⅲ级属于应当告知的子宫疾病范围，本院无据对该合同条款理解作扩大解释，更无据对该合同条款理解作有利于格式条款提供方的扩大解释。综合考虑上述因素，宋冬云及刘文亚对于平安公司询问的是否存在子宫疾病回答为“否”，宋冬云及刘文亚并不存在故意或者重大过失未履行如实告知义务的情形，平安公司不享有解除权。现刘文亚被确诊为右肺叶恶性肿瘤、腺癌，符合双方保险合同约定的恶性肿瘤理赔范围，平安公司应予理赔。一审法院判决平安公司给付刘文亚保险金140,000元正确，本院予以确认。平安公司以刘文亚故意未履行告知义务、公司已解除合同拒绝承担责任依据不足，本院不予支持。综上，平安公司的上诉请求不能成立，应予驳回。一审法院认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1550元，由上诉人中国平安人寿保险股份有限公司大连分公司负担。本判决为终审判决。审判长  毕春燕审判员  王慧莹审判员  王 迪二〇二一年七月二十九日书记员  葛美玲