河南省商丘市中级人民法院民 事 判 决 书(2021)豫14民终1764号上诉人（原审被告）：安心财产保险有限责任公司。住所地北京市。法定代表人：韩刚，该公司经理。委托诉讼代理人：张军辉，河南千益律师事务所律师。上诉人（原审被告）：中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司。住所地河南自贸试验区。负责人：刘建强，该公司总经理。委托诉讼代理人：柳一丁，上海市光大（商丘）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：王海力，男，1984年9月2日出生，汉族，住河南省柘城县(确认地址河南省柘城县九龙御江苑西侧河南心诚接待室)。委托诉讼代理人：高罡斗，河南心诚律师事务所律师。上诉人安心财产保险有限责任公司（以下简称安心财险公司）、中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司（以下简称太平洋财险公司）因与被上诉人王海力人身保险合同纠纷一案，不服河南省柘城县人民法院（2021）豫1424民初659号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年4月14日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。安心财险公司上诉请求：1.撤销原判，改判驳回王海力对安心财险公司的诉讼请求或发回重审；2.本案一二审诉讼费用由王海力承担。事实和理由：1.涉案保险条款约定了被保险人的残疾等级评定标准为《人身保险伤残评定标准》，且不属于免责条款，一审对被上诉人的伤残适用《人体损伤致残程度分级》标准，且未按对应比例计算残疾赔偿金错误；2.对医疗费用的赔偿适用补偿原则，意外伤害医疗保险金应按投保时保单载明的免赔额及给付比例予以补偿；3.鉴定费、诉讼费不属于保险合同约定的赔偿项目，一审判令上诉人承担不当；本案被上诉人住院津贴已超限额天数，一审认定住院时长错误。太平洋财险公司上诉请求：1.撤销原判第二项，依法改判；2.本案一二审诉讼费用由王海力承担。事实和理由：1.涉案意外伤害团体医疗保险，每人限额为10000元，且上诉人已将该医疗费支付给被上诉人，一审仍判令上诉人再赔付被上诉人5万余元的医疗保险金，明显错误；2.残疾保险金是按照残疾评定结果对应标准规定的给付比例乘以保险金额计算而得，一审依照人身损害赔偿责任标准计算错误。王海力辩称，1.涉案保险均为电子保单，属于免除或减轻保险人责任的格式条款，其未尽提示说明义务，且双方对该格式条款理解发生争议，对按不利于提供格式条款方的解释；上诉人在一审对被上诉人的伤残等级及评定标准并未提出异议，故对其上诉观点不应采信。2.人身保险不同于财产保险，不适用损失填补原则，上诉人的该项上诉主张亦不能成立。3.被上诉人住院118天，一审计算住院津贴数额为17700元，未超过27000元的保险限额；对被上诉人伤残的重新鉴定系由上诉人申请，依据谁主张谁举证原则，应由上诉人承担该费用；诉讼费用由败诉方承担是一般原则，上诉人安心财险公司的上述上诉理由均不能成立。4.太平洋财险公司提供的医疗保险单显示的保额为150万元，给付比例为100%，一审判令其承担5万余元的医疗费用并无不当；一审认定每人保额10000元，属于认定事实错误，但判决结果正确，请求二审驳回上诉，维持原判。王海力向一审法院起诉请求：判决安心财险公司支付保险费104068.85元；判决太平洋财险公司支付保险费134230.97元。一审法院认定事实：2018年8月3日8时30分，王海力在单位维修上下水管时，不慎从梯子上摔下，在家治疗不愈后于2018年9月12日入住柘城县中医院住院治疗至2018年12月24日出院，支付医疗费28511.81元；2019年4月11日，王海力入住北京积水潭医院住院治疗，至2019年4月25日出院，支付医疗费40367.22元。2018年3月3日，王海力所在单位柘城县公安交通警察大队在安心财险公司为其投保人身意外伤害保险，其中意外伤害身故、伤残限额为300000元，医疗费用限额为30000元（扣除100元免赔额后100%赔付），住院津贴限额为27000元（每天150元，3天内免责），安心财险公司已向王海力支付医疗费12183.09元。2018年3月8日，王海力所在单位柘城县公安交通警察大队在太平洋财险公司投保团体意外伤害险（王海力为参保人），每人保额100000元，意外伤害团体医疗保险（王海力为参保人），每人保额10000元（每次事故免赔额50元），意外伤害住院补贴团体医疗保险（王海力为参保人），住院补贴每天50元。太平洋财险公司已向王海力支付医疗费10000元及住院补贴5150元。王海力伤情经商丘市劳动能力鉴定委员会评定为八级伤残，在本案诉讼过程中，安心财险公司申请重新鉴定，一审委托商丘商都法医临床司法鉴定所鉴定，王海力伤情构成十级伤残，安心财险公司支付鉴定费1000元。上述事实有王海力提供的住院病历、医疗费票据、诊断证明、医保结算明细、体温单复印件，保单，安心财险公司提供的投保单及保险条款，太平洋财险公司提供的投保单、投保声明书、保险条款及双方当事人当庭陈述在卷佐证。一审法院认为，本案王海力在安心财险公司、太平洋财险公司参保人身保险，在保险期内发生意外伤害产生医疗费用，两公司应按照保险协议约定在保险限额内向王海力支付保险金。关于两公司提出对于王海力伤残赔偿金的赔付应按伤残比例计算赔偿金额的问题。案涉保险系单位为其员工参保了人身保险，合同中约定的按照伤残等级相对的给付比例计算伤残赔偿金系格式条款，该约定明显减轻保险人的责任，安心财险公司及太平洋财险公司均未举证证明在投保时已就该免责条款进行了明确说明。因此对安心财险公司及太平洋财险公司要求按照伤残等级与保险金给付比例表计算赔偿数额的意见，不予采纳。安心财险公司应承担的赔付金额为：医疗费17716.91元（30000元-12183.09元-100元），伤残赔偿金68401.94元（34200.97元×20年×10%），住院补贴17700元（118天×150元），共计103818.85元，安心财险公司支付的鉴定费，在应付赔偿款内予以扣除；太平洋财险公司应承担的赔付金额为：医疗费58879.03元（28511.81元+40367.22元-10000元），伤残赔偿金68401.94元（34200.97元×20年×10%），住院补贴750元（15天×50元），共计128030.97元。一审依照《中华人民共和国民法典》第四百九十六条、第四百九十七条、第五百零九条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定判决：一、安心财产保险有限责任公司于本判决生效之日起十日内支付王海力102818.85元；二、中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司于本判决生效之日起十日内支付王海力128030.97元；三、驳回王海力的其他诉讼请求。案件受理费2381元（已减半收取），由安心财产保险有限责任公司负担1060元，中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司负担1321元。本院二审庭审期间，各方当事人均未提交新的证据，二审经审理查明的事实与一审认定事实一致。二审庭审后，被上诉人王海力提交书面申请，自愿撤回对太平洋财险公司关于医疗费部分的诉讼请求。本院认为，一、关于伤残程度鉴定标准问题。本案被保险人王海力的伤残程度，××致残等级》标准评定为八级伤残后，安心财险公司不予认可并申请重新鉴定，一审法院委托商丘商都法医临床司法鉴定所适用《人体损伤致残程度分级》标准重新鉴定，王海力的伤情构成十级伤残。两上诉人在一审期间对被保险人进行重新鉴定时适用《人体损伤致残程度分级》伤残鉴定标准以及十级伤残的鉴定结论，并未提出异议，其二审主张伤残评定适用标准不当，本院不予支持。二、关于伤残赔偿金的比例赔付问题。两上诉人均主张与投保人签订的涉案保险合同条款，均约定有“按被保险人伤残等级所对应标准规定的给付比例乘以保险总额”支付残疾赔偿金，但上诉人均未提交将涉案保险条款交付投保人或被保险人的有效证据，上诉人主张依据该条款约定的给付比例标准计算残疾赔偿金，一审不予支持并无不当。三、关于医疗费用问题。被保险人王海力因涉案保险事故致伤两次住院共支付医疗费68879.03元，而其在本案中向两上诉人安心财险公司、太平洋财险公司投保的医疗费保险限额分别为30000元和10000元，上诉人应在合同约定的限额内向被保险人支付实际支出的医疗费用。本案中一审判令安心财险公司扣除100元的免赔额后支付被保险人医疗费29900元符合合同约定，但判令太平洋财险公司合计支付被保险人医疗费68879.03元，突破了合同约定的10000元限额。鉴于限额中约定的10000元医疗费太平洋财险公司已实际支付被上诉人，且被上诉人对其余58879.03元的医疗费已撤回对太平洋财险公司的该项诉请，太平洋财险公司对被上诉人的医疗费不应再承担赔付责任。四、关于住院津贴及鉴定费、诉讼费的负担问题。涉案《人身意外伤害保险电子保险单》“保障内容”项明确显示意外住院生活津贴的赔付限额为27000元，“特别约定”第3项约定了意外住院生活津贴保障额度为150元/天，涉案《附加意外住院生活津贴保险条款（2017版）》亦约定住院津贴日数总和以180日为限。被上诉人因涉案保险事故两次住院合计118天，按150元/天的标准计算合计住院津贴17700元，并未超过27000元的意外住院生活津贴赔付限额，以及住院津贴日数总和180日的时限，保险限额安心财险公司关于住院津贴时长计算错误的上诉主张不能成立，本院不予支持。鉴定费是属于查明涉案保险事故损失数额而必须支付的合理的费用，保险法明确规定由保险人承担；本案诉讼系因保险人未及时足额理赔所致，诉讼费用由败诉人按比例承担法律亦明确规定，上诉人的该上诉理由亦不能成立，本院不予支持。综上所述，安心财险公司的上诉请求不能成立；太平洋财险公司关于医疗费部分的上诉请求成立，但鉴于被上诉人撤回对其医疗费的诉请，原审判决应予变更。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一、二项之规定，判决如下：一、维持河南省柘城县人民法院（2021）豫1424民初659号民事判决第一、三项，即：“一、安心财产保险有限责任公司于本判决生效之日起十日内支付王海力102818.85元；三、驳回王海力的其他诉讼请求”；二、变更河南省柘城县人民法院（2021）豫1424民初659号民事判决第二项为：中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司于本判决生效之日起十日内支付王海力69151.94元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。安心财产保险有限责任公司缴纳的二审案件受理费2357元，由其自行负担；中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司缴纳的二审案件受理费2357元，由中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司负担1357元，由王海力负担1000元。本判决为终审判决。审判长 张 倩审判员 王保中审判员 刘玉杰二〇二一年七月十二日书记员 李 昊