河南省周口市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）豫16民终3423号上诉人（原审被告）：中国人寿财产保险股份有限公司胶州市支公司，住所地：青岛胶州市首尔小镇小区一号楼一单元B段一号网点。统一社会信用代码：913702810732931151。负责人：刘昊霖，该公司总经理。委托诉讼代理人：房云锋，该公司法律顾问。被上诉人（原审原告）：王铁帮，男，汉族，1973年3月16日生，住商水县。委托诉讼代理人：杨洋，河南众望律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：王东红，男，汉族，1993年11月28日生，住商水县。上诉人中国人寿财产保险股份有限公司胶州市支公司（以下简称人寿财险胶州公司）因与被上诉人王铁帮、王东红机动车交通事故责任纠纷一案，不服商水县人民法院（2021）豫1623民初2474号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年7月6日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人人寿财险胶州公司的委托诉讼代理人房云锋，被上诉人王铁帮及其委托诉讼代理人杨洋到庭参加诉讼。被上诉人王东红经本院依法传唤未到庭参加诉讼。本案现已审理终结。人寿财险胶州公司上诉请求：1.依法改判被上诉人误工费计算至定残前一天，医疗费扣除非医保费用，不服金额为20000元。2.上诉费由被上诉人承担。事实和理由：一审法院计算被上诉人的误工费存在错误，一审法院认定被上诉人的误工费时存在主观臆断。1.根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条，误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定，误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。从人身损害司法解释来看，误工费用以赔偿受害人实际减少的收入，即误工费是以赔偿实际损失为原则。伤残赔偿金是受害人因伤残后丧失劳动能力导致未来收入的损失，伤残作出后即开始计算伤残赔偿金，其本身就包含了误工损失，因此定残后不能再计算误工费。计算超出定残前一天是重复计算，明显错误。根据人身损害司法解释误工费相关规定，受害人因伤残持续误工误工时间最长可计算至定残前一日，被上诉人定残前一天的时间为198日，一审原告并未提供事故后持续误工270天的证据，此现象法院应根据实际情况酌定误工期限，一审法院在事实面前仍判决如此之长误工工时间，严重侵害上诉人利益，损害法律的公平正义。因此原审法院认定明显违背了事实及法律规定，请求法院依法改判。2.依法扣除非医保费用。根据卫医发［2007］175号“医疗机构应当参照国务院卫生主管部门组织制定的《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》抢救、治疗道路交通事故中的受伤人员”治疗标准应当在当地基本医疗保险范围内选择，超出部分不在保险公司承保范围。保险合同是双方在平等自愿的基础上签订的，保险条款明确规定，保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费的赔偿金额，投保人已确认上述免责事由，人寿财险胶州公司与投保人形成了合意，故有权拒赔非医保用药部分的费用，该做法完全符合合同意思自治原则。对于非医保用药，不在医疗报销范围之内，连国家都不会赔偿，却要求保险公司承担保险责任，显失公平。如果支持非医保用药由保险公司赔付，××大养、××大治，人为扩大医疗，最终不仅只是保险公司的利益损失，也是对国家医疗资源不必要的浪费。综上，上诉人认为，一审法院在认定被上诉人的医疗费、误工费时偏离了本案的事实，违背了最高人民法院《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条误工费的规定，应当纠正，请求二审法院依法支持上诉人的请求，维护上诉人的合法权益，防止国有资产不当流失。王铁帮辩称，请依法驳回人寿财险胶州公司的上诉请求并维持商水县人民法院（2021）豫1623民初2474号民事判决书。依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第六条规定，医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任，且最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十九条规定“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持”，而本案中，保险公司在一审中并未提出证据证明王铁帮支出的费用明显超出基本医疗保险同类医疗费用标准，也未对非医保用药明确列明，因此应承担举证不能的不利后果。再者，对于伤者在救治过程中应采取的救治措施及产生的医疗费用，伤者和投保人以及保险人均没有决定权，保险公司以此拒绝赔付显然违背了保险合同的目的，医疗费中的非医保用药不应扣除。王铁帮因此交通事故受伤严重，王铁帮提供的医疗机构出具的出院证以及诊断证明上，显示其在出院时左肩功能仍活动受限，出院时后需休息半年，且人寿财险胶州公司引用的《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条，该解释是可以计算至定残日前一天并非应当定残日前一天。周口阳城法医临床司法鉴定所作出周阳城司鉴所[2021]临鉴字第45号司法鉴定意见书鉴定意见为：自受伤之日起建议给予被鉴定人王铁帮误工期270天、护理期为90日、营养期为90日，一审依据上述鉴定意见书认定王铁帮误工费数额并无不当。王东红辩称，1.王东红在本次事故中不应当承担任何赔偿责任。王东红驾驶车辆鲁Ｕ×××××在人寿财险胶州公司处购买有全险并购买不计免赔，王东红具有合法的驾驶资格，车辆具有合法的上路资格，故王铁帮主张的各项损失有保险公司在保险限额内赔付。2.王东红在一审庭审后已经将一审诉讼费支付给王铁帮。对于王铁帮主张的各项费用应符合法律规定，部分诉请过高，请二审法院依法核算。其他同一审的质证意见和保险公司的质证意见。二审诉讼费应由人寿财险胶州公司承担。3.请求二审法院查明事实，依法判决。王铁帮向一审法院起诉请求：1．依法判令王东红、人寿财险胶州公司赔偿王铁帮医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、被抚养人生活费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、车辆损失等计209649.2元；2.诉讼费、鉴定费由王东红、人寿财险胶州公司负担。一审法院认定事实：2020年9月6日8时55分许，在商水县袁老乡马庄村丁字路口处，王东红驾驶鲁Ｕ×××××小型轿车由西向北左转弯行驶时，与由北向南行驶的王铁帮驾驶的豫Ｐ×××××普通二轮摩托车发生交通事故，致使车辆受损、王铁帮受伤的交通事故。经商水县交警队认定王东红负事故全部责任，王铁帮无责任。王铁帮于当日入住周口人合医院住院治疗，2021年1月6日出院，共住院122天，支出医疗费用55003.37元，期间王东红先行垫付医疗费500元，人寿财险胶州公司先行垫付医疗费10000元。王铁帮的伤情经法院委托周口阳城法医临床司法鉴定所鉴定左肩部损伤已构成十级伤残，误工期为270日、护理期90日、营养期90日，后续治疗费为5-8千元人民币，王铁帮支出鉴定费2224.1元，王铁帮的车辆损失为730元。肇事车辆鲁Ｕ×××××小型轿车在人寿财险胶州公司投保有交强险和商业第三者责任保险（限额100万元，且不计免赔），事故发生在保险期间内。2020年河南省农、林、牧、渔业在岗职工年平均工资为47272元／年、居民服务业和其他服务业年平均工资为46858元／年、城镇居民人均可支配收入为34750.34元／年、城镇居民人均生活消费支出为20644.91元／年。另查明，王铁帮兄弟姊妹共6人，其父王运生健在，出生于1934年10月8日出生。一审法院认为，公民的生命权、健康权、身体权受法律保护。王东红驾驶鲁Ｕ×××××小型轿车由西向北左转弯行驶时，与由北向南行驶的王铁帮驾驶的豫Ｐ×××××普通二轮摩托车发生交通事故，致使车辆受损、王铁帮受伤的交通事故，后经商水县交警队认定，王东红负该事故的全部责任，王铁帮无责任，事实清楚，证据确凿，应予认定。王东红的行为已对王铁帮构成了侵权，故对王铁帮要求王东红赔偿损失的诉请，予以支持。因肇事车辆鲁Ｕ×××××小型轿车在人寿财险胶州公司购买有交强险和商业第三者责任保险（限额100万元，且不计免赔），事故发生时，尚在有效保险期内，故王铁帮的损失应首先由人寿财险胶州公司在交强险各分项限额内予以理赔，不足部分由人寿财险胶州公司在商业第三者责任保险限额内予以理赔，如仍有不足，由王东红予以理赔。关于王铁帮的合理损失计算如下：1.医疗费55003.37元；2.后续治疗费酌定7000元；3.误工费34968.32元（47272元／年÷365日×270日）；4.护理费11554.02元（46858元／年÷365日×90日）；5.住院伙食补助费6100元（50元×122日）；6.营养费1800元（20元×90日）；7.交通费2440元（20元×122日）；8.车损730元；9.鉴定费2224.1元；10.精神损害抚慰金酌定5000元；11.残疾赔偿金69500.68元（34750.34元／年×20年×10％）；12.被抚养人生活费1720.40元（20644.91元／年×5年×10％÷6人），被抚养人生活费不再单列，计入残疾赔偿金，计残疾赔偿金为71221.08元，以上王铁帮损失共计为198040.89元。人寿财险胶州公司应在交强险限额内赔偿原告医疗费10000元、精神损害抚慰金5000元、残疾赔偿金71221.08元、鉴定费2224.1元、误工费31554.82元、车损730元计120730元；人寿财险胶州公司应在商业第三者责任保险限额内赔偿王铁帮医疗费、后续治疗费、住院伙食补助费、营养费、误工费、护理费、交通费计款77310.89元。人寿财险胶州公司先行垫付的医疗费10000元应从交强险中予以扣除。王铁帮收到上述赔偿款后应返还给王东红先行垫付的医疗费5000元。综上所述，依照最高人民法院关于适用《中华人民共和国民法典》时间效力的若干规定第一条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《中华人民共和国保险法》第六十五条、第六十六条、《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第十五条、第十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第六条、第七条、第八条、第九条、第十条、第十一条、第十二条、第十六条、第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，一审法院判决：1.被告中国人寿财产保险股份有限公司胶州市支公司于判决生效之日起3日内，在交强险限额内一次性赔偿原告王铁帮医疗费、精神损害抚慰金、残疾赔偿金、鉴定费、误工费、车损计款人民币110730元（已扣除被告中国人寿财产保险股份有限公司胶州市支公司先行垫付的医疗费10000元）；2.被告中国人寿财产保险股份有限公司胶州市支公司于判决生效之日起3日内，在商业第三者责任保险限额内一次性赔偿给原告王铁帮医疗费、后续治疗费、住院伙食补助费、营养费、误工费、护理费、交通费计款人民币77310.89元；3.原告王铁帮于收到上述赔偿款的当日返还给被告王东红先行垫付的医疗费500元；4.驳回原告王铁帮其他诉讼请求。如未按判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取2222元（原告已预交，可在执行时一并处理），由被告王东红负担。本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。被上诉人王铁帮提交周口市睿邦建筑装饰有限公司与王铁帮之间的雇佣合同和2020年收入账目记录一份，证明王铁帮2020年4月20日至2021年4月19日，在周口市睿邦建筑工建筑装饰有限公司从事瓷砖铺贴工工作，保底工资是4800元每月，一审以农林牧渔业行业标准计算误工费标准属于计算错误，应以王铁帮的实际工资计算误工费数额。上诉人人寿财险胶州公司质证意见为：对于被上诉人王铁帮提供的证据真实性、合法性均有异议。首先，被上诉人提供的雇佣合同形式不合法，甲乙双方签字笔迹相同，而且未提供周口市睿邦建筑装饰有限公司营业执照、法人证明，也未提供工资单工资发放的银行流水完税证明以及单位出具的工资停发证明。且被上诉人王铁帮在一审庭审中未提供相关证据，对于被上诉人王铁帮提供的该份证据有在一审庭审结束后重新补充，有伪造的嫌疑。而且被上诉人王铁帮未在上诉期内对其主张的权利进行上诉，故被上诉人王铁帮在二审中对其权利的主张不应作为本次诉讼审理的焦点。对当事人二审争议的事实，本院认定如下，王铁帮提交的证据没有其他证据相印证，对于误工费损失，王铁帮未提起上诉，本院对其证明目的不予采信。本院对一审法院查明的事实予以确认。本院认为，本案的争议焦点是：一审法院关于误工费、医疗费的计算是否正确及具体数额应如何认定。第一，关于王铁帮误工费的认定问题。根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》之规定，误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定，受害人因伤残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。因此，因伤残持续误工的，误工时间并非必须计算至定残日前一天。一审法院根据周口阳城法医临床司法鉴定所的鉴定意见，支持王铁帮270天的误工费并无不当。第二，关于王铁帮医疗费损失的认定问题。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第六条规定，医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十九条规定，保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。本案中，人寿财险胶州公司称应扣除非医保用药，但其并未提供相应证据予以证明，故其此项上诉理由，本院不予支持。综上所述，中国人寿财产保险股份有限公司胶州市支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费300元，由中国人寿财产保险股份有限公司胶州市支公司负担（已交纳）。本判决为终审判决。审判长  沈华秋审判员  智卫东审判员  曹春萍二〇二一年七月二十八日法官助理王秋洁书记员马俊婷