广东省清远市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）粤18民终1468号上诉人（原审被告）：清远市妇幼保健院（清远市妇女儿童医院）。住所地：广东省清远市清城区×××××××。法定代表人：郭某1。委托诉讼代理人：张铭阳，该院工作人员。委托诉讼代理人：周继华，广东邦达律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：肖君莲，女，1974年4月21日出生，汉族，住广东省清远市清城区×××××××××××。委托诉讼代理人：雷显非，由清远市清城区东城街道金湖社区×民委员会推荐。上诉人清远市妇幼保健院因与被上诉人肖君莲医疗损害责任纠纷一案，不服广东省清远市清城区人民法院（2019）粤1802民初2830号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年3月31日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。上诉人清远市妇幼保健院上诉请求：1.撤销一审判决，改判被上诉人不承担被抚养人生活费这项赔偿；2.改判减轻上诉人的责任比例，上诉人按减轻的过错责任比例负担一审受理费、鉴定费。事实和理由：一、一审判决事实认定不清，上诉人的诊疗行为即便侵犯了肖君莲的优生优育选择权，一审判决上诉人承担70%责任明显过重。1、肖君莲到上诉人处建卡——《清远市孕产妇保健系统管理手册》，手册上关于孕产妇的常规产检时间均进行了告知，孕妇应当按照《清远市孕产妇保健系统管理手册》规定时间定期产前检查，而被上诉人并没有定期产检，致错过唐氏中期筛查时间（孕17周至20周）。由于肖君莲未定期产检，亦未完善孕期检查，依从性差与唐氏儿不当出生存在重要关联。2、上诉人未能为患者进行唐氏筛查与被上诉人未能配合产检关联，不管是否存在“超时间28/5”、“建议产前诊断”的告知，被上诉人未能在规定时限内产检配合进行唐氏筛查，是本案未能进行唐氏筛查的主要原因。即使2015年5月28日肖君莲孕16周上诉人未告知肖君莲进行唐氏筛查，后续肖君莲仍有4周的时间可以继续进行唐氏筛查或者在此期间按照《清远市孕产妇保健系统管理手册》的要求产检，甚至在其错过了唐氏筛查的有效时间后亦可以通过基因检测等手段来弥补，但被上诉人未采取任何措施补救。综上，产妇及家属对于自身孕检不重视，未能按照产检规定时间产检，是导致唐氏儿出生的主要原因。肖君莲孕16周到上诉人处己经错过了早期的唐氏筛查，中期唐氏筛查未能到院产检再次错过，由此认定上诉人承担70%责任，上诉人不服。且不符合目前的司法实践。二、上诉人没有侵犯婴儿的身体权、健康权，一审法院把优生优育选择权与出生婴儿的身体权、健康权进行了混淆，进而错误判决上诉人承担被抚养人生活费，一审认定依据不足。首先，对小孩的抚养属于父母的法定义务，是依据婚姻家庭关系和血缘关系而产生的法定义务，抚养费不是被上诉人因被侵权而发生的经济损失。唐氏综合症儿出生并非基于医疗机构的医疗行为产生，而是来自于父母的遗传基因或自身疾病（唐氏综合症属于染色体类疾病）。一审判决无异于将父母的抚养义务转嫁给医疗机构。其次，无论上诉人是否存在侵犯被上诉人优生优育选择权，被上诉人均应抚养孩子，都需要承担抚养费用；也就是说，被上诉人需要承担的抚养费用并非上诉人侵权所造成，两者之间不存在因果关系。综上，恳请人民法院查明案件事实，正确适用法律，改判支持上诉人的上诉请求。一审庭审中，上诉人清远市妇幼保健院变更上诉请求为：1.撤销一审判决，发回重审；2.上诉费和鉴定费由被上诉人负担。补充如下意见：第一，《清远市孕产妇保健管理手册》一直都是由被上诉人保管，只有在医院检查就诊时携带，然后给医护人员做记录。在该管理手册当中，有诸多的保健指南以及要求产检的时间、次数，以及预防出生缺陷、提高人口素质等方面的内容和介绍，这些都是需要怀孕妇女认真阅读和遵照执行的。第二，被上诉人到上诉人处进行围产期检查，第一次是在2015年4月14日，15日来取报告结果。在第一次来进行检查时，被上诉人已在管理手册当中载明了下次预约产检时间是5月15日。被上诉人第二次到上诉人处进行产检的时间是2015年5月28日，比预约的时间晚了两周。被上诉人第三次到上诉人处产检是在2015年7月2日。这些事实在被上诉人的证据、自述、诉状、投诉信、一审所举的证据以及清远市妇幼保健管理手册当中均有记载。第三，被上诉人在2015年7月2日到上诉人处进行第三次产检时，清远市妇幼保健院医生将高危孕产妇风险知情告知书打印在被上诉人的妇幼保健管理手册当中，交代被上诉人注意，温馨提示的第一项和第十一项，均在上面有打勾，落款时间是2015年7月2日，告知书仍然一直都黏贴在被上诉人的管理手册当中。被上诉人肖君莲辩称，上诉人清远市妇幼保健院对被上诉人高龄妇产检未按常规告知和体检，造成被上诉人所生女儿为“唐氏综合症”，应负事故的主要过错责任。1、上诉人对被上诉人去保健院产前检查时，未进行风险提示，亦未给予被上诉人“高危孕产妇风险知情告知书”。而上诉人一审向法庭提交了“高危孕产妇风险知情告知书”说当时孕检时给予了被上诉人，这是糊弄法官的行为。按照规定，孕妇收到此告知书，必须有孕妇本人或家属签收文字，而上诉人提交的只是一份无任何人签字的告知书。2、上诉人对被上诉人“唐氏筛查”告知和病历资料也是弄虚作假。被上诉人当时未作早期孕检，这是不争的事实，但被上诉人作中期孕检时，上诉人应告知高龄产妇应作“唐氏筛查”，这是医院应尽的基本程序和职责。可上诉人违反了这一基本规定，不但不告知，更有甚者，篡改病历。在被上诉人“孕期初次检查记录”中，“唐氏筛查”注明的“超时间28/5”和处理栏注明“建议产前诊断”，已由广东南天司法所认定是“2015年10月前后”添加的字迹。科学毕竟是科学，不允许任何人弄虚作假，铁的事实是无法狡辩的。二、上诉人的两点上诉请求自相矛盾、滑稽可笑。上诉人第一点上诉请求是撤销一审判决，不承担被抚养人生活费，而第二点上诉请求是要求减轻责任比例。上诉人第一点上诉请求，实质是其认为无过错，不承担责任，而第二点上诉请求是要求减轻责任比例，实际上又承认有过错，二者自相矛盾。被上诉人唐氏婴儿的出生，完全是上诉人未尽职责，未告知进行唐氏婴儿筛查造成的。给被上诉人家庭将来生活带来了极大的经济负担和精神痛苦。综上所述，上诉人上诉请求没有任何事实支撑和法定理由。且又自相矛盾，故请求二审法院依法驳回其全部上诉请求。被上诉人肖君莲向一审法院起诉请求：1.判令赔偿肖君莲医疗事故的损失费50万元：肖君莲患儿康复治疗费用、肖君莲患儿生活开支抚养费用、精神损失费等；2.判令清远市妇幼保健院负担案件的医疗司法鉴定费、笔迹时间鉴定费、诉讼费用等。一审法院认定事实：2015年4月15日，肖君莲首次到清远市妇幼保健院处进行产检，接诊医生为邓丽芳副主任医师，该医生对肖君莲进行了体查和其他各项检查（包括产科B超、血常规、尿常规、凝血功能、空腹血糖、肝肾功能、乙肝、丙肝、甲功、艾滋、梅毒、G6PD活性检测、血红蛋白成分分析、心电图检查），预产期2015年9月30日；诊断意见为：孕4产1，宫内妊娠16周，定期产检和做好辅助检查。肖君莲提供的在2019年1月14日向清远市妇幼保健院领导提出的《投诉信》反映：2015年4月15日的初次产检中，邓丽芳副主任医师责问肖君莲“怎么这么晚才来产检”、“你的唐氏综合症筛查这个月没做，下个月再做？”2015年5月28日，肖君莲进行第二次产检，肖君莲对产检医生欧少媚提出未做唐氏筛查，产检医生未作出处理。2015年9月29日，肖君莲到清远市妇幼保健院处住院生产，诊断为：疤痕子宫，G4P1宫内妊娠39周+6、LOA单活胎，高龄孕妇，乙肝病毒携带者。9月30日，在清远市妇幼保健院处剖宫产分娩一女婴，10月7日，肖君莲及其女儿郝灵出院。2016年3月23日，广州金域医学检验中心出具《染色体核型分析报告》，确定肖君莲女儿郝灵是唐氏综合征。诉讼中，双方对肖君莲的《清远市孕产妇保健系统管理手册》第5页唐氏筛查栏内“超时间28/5”及处理栏内“建议产前诊断”手写字迹的书写时间发生争议，肖君莲认为是清远市妇幼保健院后来补写的。为此，一审法院委托广东南天司法鉴定所对上述字迹的形成时间进行鉴定，广东南天司法鉴定所在2020年8月21日出具《司法鉴定意见书》，确定争议字迹的形成时间是2015年10月前后。本次鉴定费用11040元，已由肖君莲直接支付给鉴定机构。另外，粘贴在《清远市孕产妇保健系统管理手册》内的《高危孕产妇风险知情告知书》没有肖君莲的签名。关于伤残鉴定，经征询鉴定机构，鉴定机构答复对唐氏综合征无法鉴定。肖君莲在诉讼中主张按广东省2020年居民收入48118元计算20年为962360元，并加上其他费用后，清远市妇幼保健院承担70%责任约为700000元，随后变更诉讼请求的金额为700000元。一审法院认为，本案是医疗损害赔偿纠纷，肖君莲认为清远市妇幼保健院在对其产前检查中，未进行唐氏筛查，导致其患有唐氏综合征的女儿郝灵出生，侵犯了肖君莲优生优育的知情选择权。由于本案清远市妇幼保健院没有对肖君莲实施过唐氏综合征的诊疗行为，不涉及专业的医学问题，故不需要进行医疗过错鉴定。本案的争议焦点是清远市妇幼保健院在对肖君莲的产前检查中，未进行唐氏综合征筛查，清远市妇幼保健院对此是否尽了合理的诊疗义务。由于肖君莲怀孕时已41岁，属于高龄孕妇，胎儿染色体的畸变率增高，进行唐氏筛查具必要性，因此，清远市妇幼保健院对肖君莲进行产前检查时应当对唐氏筛查作出处理或建议。根据广东南天司法鉴定所出具的《司法鉴定意见书》反映《清远市孕产妇保健系统管理手册》第5页唐氏筛查栏内“超时间28/5”及处理栏内“建议产前诊断”手写字迹的书写时间是2015年10月前后，该鉴定意见证明清远市妇幼保健院篡改病历资料，并在对肖君莲的产前检查中，没有对唐氏筛查进行处理及建议；而《高危孕产妇风险知情告知书》也没有肖君莲的签名，不能认定清远市妇幼保健院已对肖君莲进行了风险告知。故清远市妇幼保健院未对肖君莲行唐氏筛查，也未提出医学建议及进行风险告知，属于未尽合理的诊疗义务，清远市妇幼保健院的诊疗行为存在过错，侵犯了肖君莲的知情选择权，依法应承担相应的赔偿责任。肖君莲为孕4产1的产妇，高龄孕育二胎，各项风险增高，肖君莲应当知道怀孕后即应进行产检的重要性，但肖君莲的首次产检在孕16周，且在第一、二次产检中，产检医生未对其进行唐氏筛查时，肖君莲也清楚未做唐氏筛查，但肖君莲也未主动提出要求进行唐氏筛查，也反映了肖君莲对产前检查特别是唐氏筛查的不重视，肖君莲也存在过错，依法可减轻清远市妇幼保健院的责任。综合双方的过错程度，清远市妇幼保健院作为专业的医疗机构，一审法院酌定清远市妇幼保健院的过错参与度为70%。关于赔偿的具体金额。肖君莲诉讼请求的700000元是按城镇居民人均可支配收入每年48118元计算20年的70%，由于该方式是残疾赔偿金的计算方式，而肖君莲女儿郝灵的唐氏综合征是自身疾病，不是清远市妇幼保健院的医疗行为造成的，故肖君莲要求按残疾赔偿金的计算标准计算损失，依据不足，一审法院不予采纳。鉴于唐氏综合征患儿，生活不能自理，需要长期抚养，故可参照被扶养人生活费的计算标准确定赔偿金额为：34424元/年×20年×70%=481936元。因字迹的形成时间鉴定的鉴定费用11040元，由清远市妇幼保健院承担。肖君莲唐氏综合征患儿的出生对肖君莲造成巨大的精神损害，清远市妇幼保健院依法应赔偿肖君莲精神损害抚慰金30000元。综上所述，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第二十二条、第五十四条、第五十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，作出判决：一、清远市妇幼保健院应在判决生效后七日内赔偿肖君莲被扶养人生活费481936元；二、清远市妇幼保健院应在判决生效后七日内赔偿肖君莲精神损害抚慰金30000元；三、清远市妇幼保健院应在判决生效后七日内赔偿肖君莲鉴定费11040元；四、驳回肖君莲的其他诉讼请求。案件受理费10800元，由肖君莲负担1770元，清远市妇幼保健院负担9030元。本院二审期间，双方当事人没有提交新证据。经审理，一审法院查明的基本事实属实，本院予以确认。本院认为，本案系医疗损害责任纠纷。依照《最高人民法院关于适用的解释》第三百二十三条的规定，本案二审应围绕上诉人上诉请求的范围进行审理。根据双方当事人在二审中的上诉和答辩意见，本案的争议焦点为应否减轻上诉人清远市妇幼保健院的责任比例。关于清远市妇幼保健院的责任比例问题，经审理查明，由一审法院依法委托广东南天司法鉴定所出具的《司法鉴定意见书》反映《清远市孕产妇保健系统管理手册》第5页唐氏筛查栏内“超时间28/5”及处理栏内“建议产前诊断”手写字迹的书写时间是2015年10月前后，该鉴定意见证明清远市妇幼保健院篡改病历资料，并在对肖君莲的产前检查中，没有对唐氏筛查进行处理及建议；且《高危孕产妇风险知情告知书》也没有肖君莲的签名，不能认定清远市妇幼保健院已对肖君莲进行了风险告知。清远市妇幼保健院亦无证据证明《司法鉴定意见书》存在程序不当等需重新鉴定的情形。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料”及第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”的规定，清远市妇幼保健院在本次医疗中存在过错，一审法院综合双方的过错程度，酌定清远市妇幼保健院承担70%的责任比例，并无不当。综上所述，上诉人清远市妇幼保健院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费8695元，由上诉人清远市妇幼保健院负担。本判决为终审判决。审 判 长 苏永术审 判 员 李奕东审 判 员 成振平二〇二一年七月二日法官助理 梁家惠书 记 员 林月敏