河南省许昌市中级人民法院民 事 判 决 书河南省许昌市中级人民法院民事判决书（2021）豫10民终1962号上诉人（原审被告）：华夏人寿保险股份有限公司许昌中心支公司，住所地河南省许昌市魏都区文峰办事处文峰路以东，长青街以南，塔东街以西三鼎大厦17层。负责人：李喜玲，该公司总经理。委托诉讼代理人：郭国柱，河南泽重律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：过玲玲，女，1980年12月1日出生，汉族，住河南省尉氏县。委托诉讼代理人：马燕，河南名人律师事务所律师。上诉人华夏人寿保险股份有限公司许昌中心支公司因与被上诉人过玲玲人身保险合同纠纷一案，不服河南省许昌市魏都区人民法院（2021）豫1002民初1636号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年6月22日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人华夏人寿保险股份有限公司许昌中心支公司的委托诉讼代理人郭国柱，被上诉人过玲玲的委托诉讼代理人马燕到庭参加诉讼。本案现已审理终结。华夏人寿保险股份有限公司许昌中心支公司上诉请求：1、依法撤销原审判决，改判上诉人对被上诉人不承担任何保险责任。2、本案案件受理费用由被上诉人承担。事实和理由:被上诉人所患××未达到条款约定的条件,上诉人对被上诉人此次所患××不应承担保险责任。一、本案保险合同签订时,被上诉人签字确认认可本案保险条款的具体约定，本案保险条款对被上诉人具有法律约束力。一审双方提供的人身保险投保单和人身保险投保提示书等资料清楚地显示,在保险合同签订前,上诉人多次提醒被上诉人要仔细阅读保险条款尤其是免责条款的约定，知道具体含义后再决定投保。保险合同签订时,被上诉人签字确认同意本案保险条款的具体约定，作为完全民事行为能力人，应对自己的签字行为承担法律责任,本案保险条款对被上诉人具有法律约束力。二、被上诉人所患××未达到条款约定的条件,上诉人对被上诉人不应承担保险责任。本案案由为保险合同纠纷,上诉人是否承担保险责任,唯一的判定依据就是条款的约定。本案保险条款明确约定,严重××是指,××变,表现严重形侵犯至少三个主要关节或组【如:双手(多手指)、双足(多足趾)关节、双腕关节、或双膝关节、双髋关节】。类风湿性炎必须明确诊断并且已经达到××功能分级I级以上的功能障碍(关节活动严重限制,不完成大部分的日常工作和活动)并且满足下列全条件:(1）晨僵;（2）对称性关节炎;（3）类风湿性皮下结节;(4）类风湿因子滴度升高;(5)X线显示严重的关节(软骨和骨)破坏和关节畸形。根据被上诉人提供的证据材料,被上诉人所患××显然未达到本条款约定的条件。综上所述,被上诉人所患××显然未达到本条款约定的条件,请求撤销一审判决，改判上诉人对被上诉人不承担保险责任，或将本案发回重审。被上诉人过玲玲辩称：答辩人的病症符合保险合同中重大××（严重××）理赔的所有情形，被答辩人上诉无任何事实和法律依据。第一，答辩人在一审庭审中提交有诊断证明书、检查报告单、病历等证据，充分证明答辩人被明确诊断为××。第二，许昌市立医院病历中入院记录现病史中显示，“关节肿胀疼痛未见明显缓解，并出现多处关节活动受限，不能独立行走，今日由家属送来我院就诊”，证明答辩人关节活动严重限制，不能完成大部分的日常工作和活动。第三，许昌市立医院病历入院记录现病史中显示，“患者无明显诱因出现全身多处关节（腕关节、指关节、肘关节、膝关节、踝关节等）肿胀疼痛，呈对称性”，“给予口服药物治疗，疗效不佳，关节肿胀，发热、疼痛逐渐加重，累及关节逐渐增多，并出现关节晨僵”证明答辩人病症显示晨僵和对称性关节炎。第四，病历入院记录（P2）专科检查中载明，“双侧肩关节皮温升高、肿胀、活动受限，关节压痛明显，双侧肘关节屈伸受限，右侧较重，双手掌关节可触及皮下结节，双膝关节及双踝关节发热、肿胀，关节压痛明显……双下肢肌力3级，右上肢肌力3级，左上肢肌力4级”，××症显示答辩人类风湿性皮下结节。第五，开封市中医院检查报告单显示类风湿因子结果为85.92IU/ml，远超参考值0-20的区间。许昌市立医院病历入院记录中辅助检查也显示，类风湿因子滴度为92.89IU/ml，充分地证明了答辩人的类风湿因子滴度升高。第六，许昌市立医院病历双膝关节正侧位片（DR）的影像学检查报告单载明，“双膝关节胫骨髁骨隆突骨质增生，变尖”，证明答辩人严重的关节（软骨和骨）破坏和关节畸形。综上所述，答辩人的病症完全符合保险合同条款10.9条重大××第40项严重××约定的所有情形。一审判决被答辩人按照合同约定给付保险金并承担一审诉讼费，判决适当。应驳回被答辩人上诉，维持一审判决！过玲玲向一审法院起诉请求：1．请求贵院依法判令被告给付原告××保险金50万元；2．本案诉讼相关费用由被告承担。一审法院认定事实：2016年6月6日，原告作为投保人向被告投保保险并签署人身保险投保单。保险单显示：合同成立日为2016年6月7日，合同生效日为2016年6月8日，投保人过玲玲，被保险人过玲玲，生存保险金受益人过玲玲，受益人比例100％；××保险（2016）保险金额500000元，保险费11810元，保险期满日终身，缴费期满日2036年6月8日；华夏金管家年金保险（万能型，C款）保险金额参见条款，保险费0元，保险期满日终身；华夏安心无忧住院给付医疗保险保险金额60元，保险费110元，保险期满日2017年6月8日，缴费期满日2017年6月8日；华夏附加住院费用补偿医疗保险（2014）保险金额10000元，保险费390元，保险期满日2017年6月8日，缴费期满日2017年6月8日。合同签订后，原告按期支付保费至今。××保险（2016）条款显示：2.1条重大××保险金：若被保险人于本合同生效之日起90日后因意外伤害以外的原因，××的一种或多种，××保险金同时本合同终止。10.9条重大××第40项严重××：××变，表现为关节严重变形，侵犯至少三个主要关节或关节组【如：双手（多手指）关节、双足（多足趾）关节、双腕关节、双膝关节和双髋关节】。××必须明确诊断并且已经达到××功能分级III级以上的功能障碍（关节活动严重限制，不能完成大部分的日常工作和活动）并且满足下列全部条件：（1）晨僵；（2）对称性关节炎；（3）类风湿性皮下结节；（4）类风湿因子滴度升高；（5）X线显示严重的关节（软骨和骨）破坏和关节畸形。2020年6月22日，原告到开封市中医院治疗，诊断证明书显示：痹症（××），其检验报告单显示类风湿因子结果为85.92，远超参考值0-20的区间。2021年1月13日，原告到许昌市立医院住院治疗，2021年6日出院，诊断结论为：西医诊断：××，中医诊断：痹症，风寒湿痹症。许昌市立医院住院证显示原告送入方式为担架。病历入院记录中现病史显示：10月前患者无明显诱因出现全身多处关节（腕关节、指关节、肘关节、膝关节、踝关节等）肿胀疼痛，呈对称性，无发热，休息后不能减轻，到当地卫生院就诊，诊断为“××”，给予口服药物治疗，疗效不佳，关节肿胀、发热、疼痛逐渐加重，累及关节逐渐增多，并出现关节晨僵，曾在当地多家医院就诊治疗，疗效不佳。5月前在开封市中医医院就诊，诊断为“××”，给予静脉输液、口服药物及中药汤剂治疗，关节肿胀疼痛仍未见明显缓解，并出现多处关节活动受限，不能独立行走，今日由家属送来我院就诊，门诊以“××”收入我科。体格检查显示：表情痛苦，四肢活动受限，全身多处关节（腕关节、指关节、肘关节、肩关节、膝关节、踝关节等）发热、肿胀、疼痛，双手掌关节、双膝关节可触及皮下结节。专科检查为：双侧肩关节皮温升高、肿胀、活动受限，关节压痛明显，双侧肘关节屈伸受限，右侧较重，双手掌关节可触及皮下结节，双膝关节及双踝关节发热、肿胀，关节压痛明显等。辅助检查显示：类风湿因子为92.8↑。2021年1月14日，影像学检查报告单显示：影像学表现为：双膝关节胫骨踝间隆突增生、变尖，诊断意见为：双膝关节胫骨踝间隆突增生。2021年3月4日，被告出具理赔决定通知书，原告因本次住院获赔住院津贴1260元、住院医疗保险金6737.47元。一审法院认为，原告与被告签订的保险合同合法有效，双方应当按照约定履行义务。本案中，原告被明确确诊为××。病历入院记录中现病史显示：“关节肿胀疼痛仍未见明显缓解，并出现多处关节活动受限，不能独立行走，今日由家属送来我院就诊”证明原告关节活动严重限制，不能完成大部分的日常工作和活动。病历入院记录中现病史显示：“疗效不佳，关节肿胀、发热、疼痛逐渐加重，累及关节逐渐增多，并出现关节晨僵”、“无明显诱因出现全身多处关节（腕关节、指关节、肘关节、膝关节、踝关节等）肿胀疼痛，××症显示晨僵和对称性关节炎。病历入院记录中体格检查显示“双手掌关节、双膝关节可触及皮下结节”、病历入院记录中专科检查显示：“双侧肘关节屈伸受限，右侧较重，××症显示类风湿性皮下结节。开封市中医院检验报告单显示类风湿因子结果为85.92，远超参考值0-20的区间，病历入院记录中辅助检查显示：“类风湿因子为92.8↑”证明类风湿因子滴度升高。影像学检查报告显示单影像学表现为：双膝关节胫骨踝间隆突增生、变尖，诊断意见为：双膝关节胫骨踝间隆突增生，证明严重的关节（软骨和骨）破坏和关节畸形。故，本案原告病症符合合同条款10.9条重大××第40项严重××约定的所有情形。故原告要求被告按照合同条款第2.1条款赔偿重大××保险金50万元的诉讼请求合法有据，法院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第二十二条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决如下：被告华夏人寿保险股份有限公司许昌中心支公司于判决生效之日起十日内给付原告过玲玲重大××保险金50万元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费8800元，减半收取计4400元，由被告负担。本院二审期间，双方当事人均未向本院提供新证据。经审理，本院二审查明的事实和证据与一审一致。本院认为，本案双方当事人的争议焦点是：被上诉人所患××是否符合保险合同约定的赔偿条件，上诉人是否应当向被上诉人承担支付保险金的责任。本案中，被上诉人过玲玲提供的病历资料显示其已被明确确诊为××。病历入院记录中现病史显示：“关节肿胀疼痛仍未见明显缓解，并出现多处关节活动受限，不能独立行走，今日由家属送来我院就诊”证明被上诉人关节活动严重限制，不能完成大部分的日常工作和活动。病历入院记录中现病史显示：“疗效不佳，关节肿胀、发热、疼痛逐渐加重，累及关节逐渐增多，并出现关节晨僵”、“无明显诱因出现全身多处关节（腕关节、指关节、肘关节、膝关节、踝关节等）肿胀疼痛，××症显示晨僵和对称性关节炎。病历入院记录中体格检查显示“双手掌关节、双膝关节可触及皮下结节”、病历入院记录中专科检查显示：“双侧肘关节屈伸受限，右侧较重，××症显示类风湿性皮下结节。开封市中医院检验报告单显示类风湿因子结果为85.92，远超参考值0-20的区间，病历入院记录中辅助检查显示：“类风湿因子为92.8↑”证明类风湿因子滴度升高。影像学检查报告显示单影像学表现为：双膝关节胫骨踝间隆突增生、变尖，诊断意见为：双膝关节胫骨踝间隆突增生，证明严重的关节（软骨和骨）破坏和关节畸形。根据被上诉提供的病历，被上诉人的病症符合保险合同条款10.9条重大××第40项关于严重××约定的所有情形。一审判决上诉人按照保险合同的约定向被上诉人承担支付保险金的责任并无不当。综上所述，上诉人华夏人寿保险股份有限公司许昌中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费8800元，由上诉人华夏人寿保险股份有限公司许昌中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  孙根义审判员  李艳伟审判员  丁盈盈二〇二一年七月十三日书记员  党李阳执行催告通知书履行义务人：根据2016年9月25日中共中央办公厅、国务院办公厅印发的《关于加快推进失信被执行人信用监督、警示和惩戒机制建设的意见》，你方应在生效判决指定的期限内主动履行判决确定的义务。如果有财产拒不履行，你将承担如下法律责任：1、增加执行成本。未在指定期间履行的，支付迟延履行金或加倍支付迟延履行期间的债务利息，承担执行费用。如实报告财产，否则罚款，拘留。2、消费行为限制。限制乘坐一等以上动车、高铁、飞机、入住星级宾馆、酒店、旅游度假、上夜总会、高尔夫球场、新建、扩建、装修房屋、出境。3、经商立项限制。限制设立金融类公司、社会组织、发行债券、股票、终止股权行权、从事不动产、国有资产交易、使用国有自然资源、获得政府补贴、政策支持、海关认证、从事药品、食品等行业及房地产、建筑企业资质、授信。4、就业就学限制。限制招录（聘）为公务员或事业单位工作人员、担任国企高管、金融机构高管、事业单位法定代表人、社会组织负责人、党代表、人大代表、政协委员、子女就读高收费私立学校。5、评先受奖限制。不得评为道德模范、获得慈善类奖项，已获得的予以撤销。单位或其领导成员成为失信被执行人的，不得参评文明单位，已取得文明单位的撤销。6、控制资金财产。查封、扣押、冻结、划拨、变价、扣留、提取、拍卖、变卖可供执行的存款、债券、股票、基金、收入及财产。7、追回债权抵债。对你享有到期债权的第三人发履行到期债务通知，追讨你担保、与他人共有、第三人占有的财产。8、拘传拘留罚款。对无正当理由拒不到场的拘传，拒不履行的处十五日以下拘留，个人罚款十万以下，单位罚款五万以上一百万以下。9、刑事自诉追究。申请执行人对拒不执行判决、裁定的被执行人，在公安、检察机关不予追究刑事责任的情况下，可以提起刑事自诉。10、刑事责任承担。有能力而拒不执行法院判决、裁定，情节特别严重的，处三年以上，七年以下有期徒刑，并处罚金。邮编：461000地址：许昌市魏都区前进路与魏文路交叉口