江苏省常州市中级人民法院民 事 判 决 书(2021)苏04民终2758号上诉人（原审原告）：毕琪英，女，1971年10月16曰出生，汉族，住常州经济开发区。委托诉讼代理人：孙琦，江苏益同盛律师事务所律师。上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司常州市分公司，住所地常州市和平北路11号。负责人：汪伟，该公司总经理。委托诉讼代理人：诸葛志鸿，该公司员工。被上诉人（原审被告）：袁爱平，男，1963年4月16曰出生，汉族，住常州市天宁区。委托诉讼代理人：屠振朝，江苏常强律师事务所律师。上诉人毕琪英、中国人民财产保险股份有限公司常州市分公司（以下简称人保公司）因与被上诉人袁爱平机动车交通事故责任纠纷一案，不服常州市天宁区人民法院(2020)苏0402民初4846号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年5月11日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。毕琪英上诉请求：1.撤销一审判决，对本案依法改判;2.本案一审、二审诉讼费用由袁爱平、人保公司承担。事实与理由：一审法院认定事实错误。1、毕琪英的案涉医疗行为及医疗费用与本案交通事故之间存在因果关系。本案系机动车交通事故责任纠纷，一审中，双方主要的争议焦点就是毕琪英的案涉医疗行为及医疗费用与本案交通事故之间是否存在因果关系，并就申请两家鉴定机构鉴定并被退鉴。但是认定事实的证据包括但不限于鉴定结论，且鉴定机构只是说从检材料难以判断因果关系，并没有否认关系，因此，在本案无法通过鉴定对上述焦点问题得出明确意见的情况下，应当依据法律规定及医疗资料认定相关事实。根据毕琪英提供的门诊记录、检查报告及住院病志，能够证实其数次就医的时间连续，每次出院均无治疗终结、病愈出院的诊断，数家医院的诊断或包括或与在武进医院诊断结果涉及到双肩、左腕、左上肢等部位有关，且无证据证明毕琪英在此期间又遭受其他外伤，毕琪英在交通事故发生前从未因颈椎部位不适就医，据此可以认定毕琪英的相关涉及颈椎病、颈椎外伤后综合征、左肩袖损伤、臂丛神经损害等医疗行为与本案交通事故之间具有因果关系具有高度的可能性。且随着医院级别及医疗水平的提高，诊疗的深入，病症被逐渐发现亦属正常。故一审认定被毕琪英主张的案涉颈椎部位的医疗行为及所支付的医药费与交通事故无关实属不当。2、毕琪英就医时间晚是由于经济困难，没有钱去医院看病，且多次联系被袁爱平，袁爱平不予理睬，仅告诉毕琪英走法律途径。袁爱平对毕琪英的上诉请求辩称，接受一审判决结果，只是对其中依照医疗费的百分之十判定医保外费用存在异议，保险公司相关条款关于医保外费用是否免赔并未向答辩人释明。人保公司对毕琪英的上诉请求辩称，一审查明的事实清楚，毕琪英并没有充分证据证明交通事故与本案医疗费存在关联性，一审法院也启动了治疗费与交通事故因果关系鉴定，两家鉴定结构都退卷，毕琪英举证的材料不能证明与交通事故外伤存在关联性，依法不能作出鉴定结论，穷尽司法途径，那么一审法院作出的自由裁量偏高，确实是查无事实的话应当不承担相关费用，驳回毕琪英的上诉请求。人保公司上诉请求：1.撤销一审判决，对本案依法改判;2.本案一审、二审诉讼费用由毕琪英、袁爱平承担。事实与理由：一、被上诉人毕琪英事故发生后医疗费和住院伙食补助费，无事实依据，一审判决未查明事实，应依法纠正。毕琪英诉请巨额无依据治疗费等于法无据，所产生的治疗费系治疗自身颈椎疾病及并发症，无充分证据证明其自身疾病所产生的治疗费与交通事故存在关联，一审法院在无司法鉴定机构出具司法鉴定意见书情况下，未能依法查清事实，擅用自由裁量权，违反法律规定，径直判决人保公司承担巨额不当赔偿有失公平正义。毕琪英应承担的诉请举证不能责任，不应由其他方承担，不符合民事诉讼法等相关法律规定。二、人保公司对毕琪英的财产损失不予认可。毕琪英的手镯是否为其2018年1月17日购买的尚未核实，且未提供正规质检部门的核定报告，本次损失也未经过司法公估。人保公司不予认可。毕琪英对人保公司的上诉请求辩称，毕琪英在交通事故发生后没有及时就医是因为经济困难，并且多次联系袁爱平，袁爱平不予理睬。毕琪英就医后，随着医院的级别以及医疗水平的提高，以及诊疗的深入逐渐发生了所有的病症，从毕琪英提供的门诊记录、检查报告等，能够证实其就医的连续性，并且所有的诊断都涉及到双肩、左手腕、左上肢等部位，上诉人在交通事故发生前从未因颈椎部位就医，由此可以认定上诉人的相关颈椎病及外伤后综合症，左肩损伤、臂丛神经损害等与本案交通事故存在因果关系具有高度可能性，两家鉴定机构被退卷，只能说明从鉴的材料难以判断因果关系，并没有直接否定因果关系，法院应当依据医疗资料来认定相关事实。关于毕琪英的手镯，一审庭审中，已经提供了销售记录以及银行付款记录。对人保公司的上诉请求未做答辩。毕琪英向一审法院起诉请求：1、判令袁爱平、人保公司赔偿毕琪英各项损失共计201507元；2.本案的诉讼费用由袁爱平、人保公司承担。一审法院认定事实：一、双方对下列事项无争议：1.事故发生概况：2019年2月16日，袁爱平驾驶注册登记在其名下的号牌为苏Ｄ1××××的小型轿车，在本市天宁区紫云苑小区17幢楼下右转弯时，与驾驶电动自行车直行的毕琪英碰撞，致毕琪英受伤、手镯损坏、两车受损，发生交通事故。2.投保信息：苏Ｄ1××××小型轿车向人保公司投保了交强险、限额为100万元的商业三者险含不计免赔，本起事故发生在保险期间内。上述事项经审查，符合相关法律规定，该院予以确认。二、双方存有争议的事项：1.责任认定：交警部门认定袁爱平负事故全部责任，原告无责任。人保公司称事故责任由法院核实。一审法院经审查认为，交警部门系处理事故的专业机构，其在经现场勘查后作出的事故责任认定书事实清楚、程序合法、责任认定公正，该院予以采纳。2.财产损失费：毕琪英主张手镯损失14600元。人保公司称未经定损，具体金额由质检部门核定后认定。袁爱平称事发时毕琪英所佩戴的手镯被摔碎是事实。经审查，根据庭审中双方当事人的陈述，毕琪英手镯因交通事故损坏属实，对毕琪英主张的损失金额14600元，有其提供的销售记录、银行付款记录予以佐证，该院予以确认。三、双方争议焦点：毕琪英所主张的医疗费是否均系治疗本起事故损伤的费用。毕琪英认为，其支出的费用均是用于事发后治疗损伤，故要求袁爱平、人保公司赔付医疗费182357.10元。袁爱平称事发后告知毕琪英如有伤痛要及时联系，但之后毕琪英一直未与其联系。人保公司认为，结合毕琪英事发6日后才就医的客观事实，以及从毕琪英前期约2个月的就医记录看，多为软组织伤，因事故引起的伤情并不严重；根据毕琪英治疗频率来看，无法确认毕琪英在治疗期间是否发生了其他损伤；从事故当时毕琪英不用就医的状态、之后的就诊记录、就诊次数、间隔时间等综合情况，处处存在矛盾，对毕琪英支出的费用存疑，不予认可，申请对毕琪英支出的医疗费与本起交通事故的因果关系及参与度进行鉴定。一审法院根据人保公司的申请，依法委托常州市第二人民医院司法鉴定所作出鉴定意见。该所经审查后认为：目前送检材料难以判断其治疗费用与本次事故外伤的参与度及因果关系，不予受理此案。该院又委托苏州同济司法鉴定所作出鉴定意见，该所经审查后认为：原告前后临床诊断不一致，无法明确其治疗费用与本次事故的因果关系及参与度。根据《司法鉴定程序通则》，作退卷处理。毕琪英对上述退函的真实性无异议，认为鉴定机构只是说从送检材料难以判断因果关系，并没有否认因果关系，毕琪英因事故受伤，由事故认定书及多次病历记载为证，应当认定为原告伤情由本起事故所引起。人保公司认为两鉴定机构均无法确认因果关系和参与度，故其不认可毕琪英医疗费与事故之间的因果关系。袁爱平认为鉴定机构退函中提及毕琪英有颈椎间盘突出、颈椎管狭窄等老年退行性疾病，其治疗费用与交通事故之间无因果关系。一审法院对毕琪英事发后至多家医院就诊过程进行了审查，经审查：1.毕琪英于2019年2月16日发生交通事故，后于同月22日至武进医院就诊，经检查双肩、左腕、左下肢有压痛，诊断为多处软组织伤；2.同年3月7日，毕琪英至武进医院就诊，诊断为左肩压痛，左上肢上抬受限；同年3月22日，毕琪英至常州中医院就诊，诊断为左肩关节活动受限，左肩软组织损伤；3.同年4月23日经武进医院MRI摄片检查，诊断为C2/3、C3/4、C4/5、C5/6、C6/7椎间盘突出，颈椎退行性变，左侧冈上肌肌腱损伤，左肩关节腔及肩峰下三角肌下滑囊少量积液，左侧肩锁关节面骨质骨髓水肿；4.同年4月24日至30日，毕琪英至武进医院就诊，诊断为左肩袖损伤，颈椎间盘突出伴骨髓损伤，建议上海华山医院检查以确诊；5.同年6月11日至15日，毕琪英入住常州金林骨科医院治疗，诊断为颈椎病（神经根型）、左肩周炎，住院期间行经皮穿刺骨骼肌附着点松解+深部神经肌肉节点阻滞治疗，治疗后经络活血消肿、营养神经等对症治疗后，恢复良好。6.2020年1月20日，毕琪英至武进医院检查，经MRI摄片诊断为左侧冈上肌肌腱损伤，左肩关节退变，左肩关节腔及喙突下、肩峰下三角肌下滑囊少量积液；7.同年2月5日至9日，毕琪英至武进医院治疗，诊断为左肩部损伤、左肩袖损伤，MRI摄片检查诊断为左侧肱骨头、肱骨上段、锁骨及肩峰骨髓水肿，左侧冈上肌肌腱损伤，左肱二头肌长头肌腱鞘少量积液，左肩关节腔、肩锁关节及喙突下、肩峰下三角肌下滑囊少量积液，C3/4、C4/5、C5/6、C6/7椎间盘向后突出伴椎管狭窄，颈椎退行性变；8.同年2月24日至3月20日，毕琪英入住常州一院治疗，诊断为臂丛神经损害、左侧肩袖损伤、颈椎病，MRI摄片检查诊断为C2/3椎间盘膨出，C3/4、C4/5、C5/6、C6/7椎间盘突出（中央型），颈椎退行性变，左冈上肌腱信号增高，左肩胛下隐窝、肩关节腔少量积液，左肩锁关节炎可能，肱骨头小囊变；9.同年3月31日至4月21日，毕琪英入住武进医院治疗，诊断为颈椎病、左肩袖损伤，经治疗，左肩疼痛无明显好转，左肩关节外展受限；10.同年4月22日至26日，毕琪英入住常州一院治疗，诊断为肩袖损伤、臂丛神经损害；11.同年4月27日至5月8日，毕琪英至上海长征医院治疗，诊断为颈椎病、颈椎外伤后综合症、颈椎管狭窄、肩袖损伤（左）、臂丛神经损伤（左）、左侧冈上肌肌腱损伤（左），并行颈前路减压植骨融合内固定术，术后经对症治疗，一般情况良好，术前不适症状改善，无不良并发症发生；12.同年5月20日至30日，毕琪英入住解放军联勤保障部队第九0四医院常州医疗区治疗，诊断为左臂丛神经损伤、脊髓损伤术后、颈椎病，出院时检查其左侧肢体肌力同前，感觉较前好转，活动后疼痛稍明显；13.同年6月2日至16日，毕琪英入住常州一院治疗，诊断为左臂丛神经损害、左肩袖损伤、颈椎病、颈椎椎管狭窄术后等，住院期间进行了治疗，出院时检查其左侧上肢肩关节浅感觉、深感觉、复合感觉异常，UCLA评分22分，分级为差。对于毕琪英主张的医疗费用，一审法院认为：1.毕琪英虽在事发后的第6日方至医疗机构就诊，但经诊断，其双肩等处存在伤痛，在之后的就诊治疗过程中亦诊断有左肩袖损伤；而肩袖损伤又是导致臂丛神经损害原因之一，可见毕琪英肩部损伤、臂丛神经损害与交通事故之间存在因果关系，毕琪英治疗左肩袖损伤、左臂丛神经损害支出的费用应由袁爱平、人保公司作出赔付。2.对于毕琪英治疗颈椎病、颈椎管狭窄等颈椎方面的费用，颈椎病发病原理一般有以下原因：（1）退行性改变；（2）外伤因素，在椎间盘退变的基础上，进行剧烈运动或不协调的运动；（3）慢性劳损：长期处于不良的劳动姿势，椎间盘收到来自各种方面的牵拉、挤压或扭转；（4）寒冷、潮湿，可造成局部肌肉的张力增加，肌肉痉挛，增加对椎间盘的压力，引起纤维环损害。可见引起颈椎病的原因主要是颈椎退行性变、不当工作姿势和生活姿势等，外来作用仅是诱发因素；引起颈椎管狭窄有软组织引起（颈椎间盘突出、后纵韧带骨化)、骨性组织引起（椎体后缘骨质增生、先天性椎管狭小）、创伤造成（颈椎滑脱、颈椎骨折向后移位）等原因。根据毕琪英就诊记录显示，除上海长征医院有“外伤后综合征”表述外，其他医疗机构的多次摄片检查和医生诊断均未有关于外力作用于颈椎造成损伤的诊断和描述，而2019年4月23日武进医院的MRI摄片就已显示毕琪英有椎间盘突出、颈椎不稳、颈椎退行性变等病情，由此可以确定毕琪英的颈椎病和颈椎管狭窄系其自身原因、而非交通事故外力作用引起，为此毕琪英治疗该方面疾病支出的费用应由毕琪英自行承担。3.经审核，票据的票面金额为182357.10元，其中：（1）2019年4月23日颈椎（髓）平扫（3.0T）检查对象为颈椎（髓），该部位非事故损伤所致，支出的496.60元应予扣除；（2）2019年6月11日至15日毕琪英在常州金林骨科医院治疗的系颈椎病（神经根型）、肩周炎，与事故损伤（肩袖损伤）无关，支出的3900.60元应予扣除；（3）2020年1月21日常州市体育医疗科研所门诊部就诊支出的1060元无医嘱，应予扣除；（4）2020年2月24日至3月20日毕琪英在常州市第一人民医院住院期间所行“椎间盘射频消融术”，其治疗对象为椎间盘方面的疾病，与事故损伤无关，医疗费中相对应的18799.08元（手术费6968元、卫生材料费11831.08元）应予扣除；（5）2020年4月27日至5月8日毕琪英在上海长征医院行“颈前路减压植骨融合内固定术”，治疗的是其自身颈椎方面的疾病，由此支出的治疗费用101283.26元（脊柱挂号费40元+96643.26元+人血白蛋白920元×5）应予扣除；（6）根据毕琪英的就诊记录显示，其每次住院基本上都有颈椎方面的治疗，而由于无法对该部分费用作出区分，该院酌情扣减20%作为其治疗颈椎方面疾病的费用；（7）在扣除上述相应费用后，毕琪英剩余医疗费确认为45454元；（8）毕琪英在上海长征医院住院治疗的疾病与事故损伤无关，相应的住院伙食补助费550元也应予以扣除。在扣除该金额后，住院伙食费确认为4000元。一审法院认为：公民身体健康权受法律保护，毕琪英因交通事故受伤，有权获得赔偿。袁爱平负事故全责，应对毕琪英超出交强险责任限额部分的损失承担全部民事责任。毕琪英损失在扣除应由袁爱平承担部分后，由承保机动车保险的保险公司即人保公司在交强险责任限额内先行赔付，不足部分，由其按商业三者险合同约定予以赔付。毕琪英损失经一审法院审查确认为64054元，其中10%医保外用药4545.40元由袁爱平向毕琪英作出赔付，剩余59508.60元由承保机动车保险的保险公司即人保公司向毕琪英作出赔付。综上，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第十九条、第四十八条、《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条、《最高人民法院》第一条、第六条、第十条、《最高人民法院》第十三条的规定，判决：一、人保公司向毕琪英赔付59508.60元；二、袁爱平向毕琪英赔付4545.40元；以上判决内容，均于本判决发生法律效力之日起十日内履行完毕；三、驳回毕琪英的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1408元，减半收取704元（毕琪英已预交），由毕琪英负担480元，人保公司负担224元。本院二审期间，各方当事人均未提交新证据。二审查明的案件事实与一审相一致，本院予以确认。本案争议焦点是毕琪英因交通事故医疗费认定、毕琪英手镯损坏如何定损。本院认为，本案是机动车交通事故责任纠纷，二审法院应围绕当事人上诉请求进行审理。当事人对自己提出的主张，有责任提供证据加以证明。本案中，关于毕琪英因交通事故医疗费认定问题，虽然毕琪英医疗事实存在，但并不能因此所有医疗费用由侵权人负担，其自身疾病治疗与交通事故没有因果关系的不在赔偿之列。一审法院为查明事实已委托两家机构进行鉴定，均因送检材料难以判断其治疗费用与本次事故外伤的参与度及因果关系，不予受理。据此，一审法院以事故发生后，根据毕琪英的医疗事实，在无法鉴定情况下，确定毕琪英的颈椎病和颈椎管狭窄系其自身原因、而非交通事故外力作用引起，从而排除该部分医疗费用，相对客观公正，本院亦予以认定；关于毕琪英手镯损坏如何定损的问题，毕琪英手镯因交通事故损坏属实，对毕琪英主张的损失金额14600元，有其提供的销售记录、银行付款记录予以佐证，一审法院不再启动评估程序更为经济、高效，本院对此也予以认定。综上所述，上诉人毕琪英、人保公司的上诉理由均不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1408元，人保公司负担704元，由毕琪英负担704元。本判决为终审判决。审 判 长 赵德升审 判 员 王昊东审 判 员 董 维二〇二一年七月二十一日法官助理 叶 健书 记 员 李 双