河南省周口市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）豫16民终3331号上诉人（一审被告）：天安人寿保险股份有限公司周口中心支公司，住所地：周口市川汇区八一路汇林绿洲5号楼一层南、六层和七层，统一社会信用代码91411600057240523F。负责人：李雪红，该公司总经理。委托诉讼代理人：高静文，公司员工。委托诉讼代理人：赵梓君，河南陈州律师事务所律师。被上诉人（一审原告）：李慧丽，女，汉族，1975年5月17日生，住河南省扶沟县。委托诉讼代理人：何李刚，河南商振律师事务所律师。上诉人天安人寿保险股份有限公司周口中心支公司因与被上诉人李慧丽人身保险合同纠纷案件，不服周口市川汇区人民法院（2021）豫1602民初1297号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭公开开庭审理了本案，上诉人天安人寿保险股份有限公司周口中心支公司的委托诉讼代理人高静文、赵梓君，被上诉人李慧丽的委托诉讼代理人何李刚到庭参加诉讼。本案现已审理终结。上诉人天安人寿保险股份有限公司周口中心支公司的上诉请求：l.依法撤销河南省周口市川汇人民法院(2021)豫1602民初1297号民事判决，改判驳回被上诉人诉讼请求，或将本案发回重审，不服金额为70,000元；2.一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实及理由：一、公司已经按照保险合同约定给付保险金，被上诉人诉请不应得到支持。被上诉人于2020.4.28在我公司购买了天安人寿爱守护(至尊保)终身重大疾病保险，主险年缴保费2,470.30元，保额70,000元。2020.7.6被上诉人在郑州大学第一附属医院住院，后确诊为右肺腺癌。2020年7月29日公司申请理赔，依据双方签订的《天安人寿爱守护(至尊保)终身重大疾病保险条款》2.3.6.1××保险金的约定：被保险人于本合同生效之日起90日内，××(无论一种或多种)，××保险金，本合同终止。我公司已经按照合同给付被上诉人保险费2，470．30元，已于2020年9月29日到账。二、对保险合同条款、免责条款等公司已尽到了充分的提示说明义务。被上诉人购买保险时系我公司销售员，本案保险的销售员就是被上诉人本人，被上诉人对我公司保险合同条款清楚明了，不仅自己对保险合同条款详细了解，且具有为他人讲解的能力。设立保险合同时，公司在投保书中以足以引起投保人注意的文字、字体及明显标志作出了提示，并且已经对保险合同中的条款、概念、内容及法律后果向投保人作出了常人能够理解的解释说明，投保人在投保书、投保单签收回执都亲笔签字予以确认，公司在进行以上充分的提示说明之后，又再次对投保人录音回访，在对投保人的会访录音中，投保人对我公司工作人员的询问均作出了明确回答，明确表示，其对保险合同、保险责任、责任免除的所有内容均已了解。公司确已履行了明确的提示说明义务，被上诉人所请求事项不应得到支持，依法应当驳回其诉讼请求。综上所述，请求二审法院依法撤销河南省周口市川汇区人民法院(2021)豫1602民初1297号民事判决，改判驳回被上诉人诉讼请求，或将本案发回重审。被上诉人李慧丽辩称，一审认定事实清楚，适用法律正确。判决得当，应当维持原判，上诉人的上诉理由不能成立。具体理由如下：一、答辩人所患××，被答辩人应给付重大疾病保险金。答辩人与被答辩人于2020年4月29日，签订人身保险合同，合同成立并生效。根据合同2.3.6重大疾病保险金“本合同所指的重大疾病分为A、B、C、D、E、××分组(详见释义)在保险合同第45页”及2.3.6.1约定：“被保险人于本合同生效(或合同效力恢复)之日起90日后，××(无论一种或多种)本公司按本合同基本保险金额100％”(即70,000元)给付首次重大保险金。结合本案，答辩人于2020年8月1日被确诊为右腺癌，而合同的生效时间为2020年4月29日，从合同生效至确诊已超过90日，××保险金的条件。故答辩人所患××，被答辩人应给付重大疾病保险金，故原判决正确。二、被答辩人未履行提示说明义务说明告知义务是先合同义务，是在双方签订合同前的义务，根据《保险法》第十七条的规定，保险人向投保人提供的保险单应当附格式条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或其它保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式作出明确说明，未作提示或说明的，该条款不产生效力。《保险法》第十七条第二款的规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，在订立合同时应当在投保单、保险单或其它保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式作出明确说明，未作提示或说明的，该条款不产生效力。保险人履行提示与说明义务的标准为两方面，1、表现形式上，要求保险人在订立合同时应当在保险单、投保单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示。或在保合同中对免除保险人责任的条款采用“足以引起投保人注意”的文字、符号、字体等特别标识，如使用加粗字体、黑体字、加大字号等方式作出提醒的标志，以区别于其他条款内容。2、在实质内容上，要求保险人在订立合同时应当对免除保险人责任的条款内容、概念及法律后果以书面或口头形式向投保人作出说明。保险人的明确说明应当达到通常人所理解的程度，且“保险人的明确说明应当达到通常人所理解的程度”的举证义务由保险人承担。结合本案，答辩人与被答辩人签订人身保险合同时是该公司的其他销售员为了让答辩人购买其公司的保险，才给答辩人入了一个工号，就这样才买了这份保险。因此，答辩人并不了解合同条款、免责条款的意思，被答辩人也没有证据证明其在订立合同时对投保事项及询问选项尽到了提示说明义务，仅凭投保人是该公司销售人员就认定其尽到了提示说明义务与事实和法律相悖。综上，一审认定事实清楚，适用法律正确，应当维持原判，请求二审法院依法驳回上诉人的上诉请求。李慧丽向一审法院起诉请求：1.依法判决被告赔偿原告保险金70,000元；2.本案诉讼费由被告承担。一审法院认定事实：2020年4月28日，原告李慧丽在被告天安人寿周口公司为自己投保了天安人寿爱守护(至尊宝)终身重大疾病保险，并交纳了保险费2,470.30元。该保险的保险金额为70,000元，保险期间终身，交费期间20年。2020午7月25日，原告李慧丽因“呼吸困难并伴有发热查因及右下肺占位影性质待定”被郑州大学第一附属医院收治住院。原告住院后，××理学检查，并于2020年8月1日出具了细胞病理学检查与诊断报告单，病理诊断为(××灶细胞块)腺癌。一审法院认为，原告李慧丽与被告天安人寿周口公司签订的人身保险合同系双方当事人的真实意思表示，且不违反法律、行政法规的强制性规定，故该合同成立、合法、有效。根据《保险法》第十四条规定：“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任”，本案保险合同成立后，原告按照约定交纳了保险费，故被告应于合同生效后开始承担保险责任。原告于2020年8月1日被确认为右肺腺癌，而合同的生效时间为2020年4月29日，从合同生效至确诊已超过90日，××保险金的条件，故原告作为被保险人要求被告给付重大疾病保险金70,000元，合法有据，本院予以支持。综上，依照《中华人民共和国民法典》第五百零九条第一款、《中华人民共和国保险法》第十四条之规定，判决如下：被告天安人寿保险股份有限公司周口中心支公司于本判决生效之日起十日内赔付原告李慧丽重大疾病保险金70,000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费775元，由被告天安人寿保险股份有限公司周口中心支公司承担。二审中，当事人没有提交新证明，本院查明案涉保险事故发生后，上诉人天安人寿保险股份有限公司周口中心支公司支付被上诉人李慧丽2,470.3元。本院经审理查明的其它事实与一审查明的事实一致，本院对一审查明的事实予以认定。本院认为，2020年4月28日，李慧丽在天安人寿保险股份有限公司周口中心支公司为自己投保了天安人寿爱守护(至尊宝)终身重大疾病保险，并交纳了保险费2,470.30元。2020年8月1日，郑州大学第一附属医院出具李慧丽细胞病理学检查与诊断报告单，病理诊断为(××灶细胞块)腺癌。从案涉保险合同生效之日至李慧丽确诊之日，已经超过90日，依据天安人寿爱守护(至尊宝)终身重大疾病保险条款2.3.6.1约定“被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起90日后，××（无论一种或多种），××保险金，…1.本保险实际交纳的保险费；2.××确诊之日时本合同的现金价值；3.本合同基本保险金额的100%”。依据上述约定，一审认定天安人寿保险股份有限公司周口中心支公司应赔付李慧丽重大疾病保险金70,000元，并无不当。天安人寿保险股份有限公司周口中心支公司主张从合同生效到李慧丽确诊重大疾病不超过90日，与事实不符，本院不予支持。因天安人寿保险股份有限公司周口中心支公司已向李慧丽赔付2,470.3元，该款应从应赔付保险费70,000元中予以扣除，一审未予以扣除，认定事实错误，本院予以纠正。天安人寿保险股份有限公司周口中心支公司还应赔付李慧丽保险费67,529.7元。综上，一审判决认定天安人寿保险股份有限公司周口中心支公司给付李慧丽的保险金额错误。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销周口市川汇区人民法院（2021）豫1602民初1297号民事判决；二、天安人寿保险股份有限公司周口中心支公司于本判决生效之日起十日内赔付李慧丽重大疾病保险金67,529.7元；三、驳回李慧丽的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费775元，天安人寿保险股份有限公司周口中心支公司负担750元，李慧丽负担25元；二审案件受理费1,550元，天安人寿保险股份有限公司周口中心支公司负担1,500元，李慧丽负担50元。本判决为终审判决。审判长  王红飞审判员  胡体兵审判员  杜文杰二〇二一年七月二十二日法官助理魏婷书记员李琮