河北省保定市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2021）冀06民终3964号 上诉人（原审被告）中国人寿保险股份有限公司河北省分公司，住所河北省石家庄市裕华西路18号，统一社会信用代码9113000075403272XJ。 负责人：王吉山，该公司总经理。 委托诉讼代理人：邓艳昕，河北平川律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：李老虎，男，1961年6月19日出生，汉族，住河北省保定市清苑区。 委托诉讼代理人：岳艳娜，保定市徐水区鲁艳法律服务所法律工作者。 上诉人中国人寿保险股份有限公司河北省分公司（以下简称人寿河北分公司）因与被上诉人李老虎人身保险合同纠纷一案，不服河北省保定市清苑区人民法院（2021）冀0608民初169号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年6月4日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人中国人寿保险股份有限公司河北省分公司的委托诉讼代理人邓艳昕、被上诉人李老虎的委托诉讼代理人岳艳娜到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 人寿河北分公司上诉请求：1.撤销一审判决，依法改判或发回重审；2.全部诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一审法院判决上诉人给付被上诉人保险金101200元，显属认定证据和事实有误，显失公平，无事实和法律依据。一、被上诉人向上诉人购买国寿相伴保险产品组合，双方建立保险合同关系，案涉保险合同真实合法有效，本案所涉相关权利义务以及保险责任的确定应以保险合同约定为准。根据《国寿绿舟意外伤害保险（2013版）利益条款》第五条、《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险利益条款》《国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险利益条款》的约定，被上诉人发生事故时系无合法有效驾驶证驾驶无有效行驶证的机动车，该情形不属于上诉人保险责任范围，上诉人不承担给付保险金的责任，一审法院判决有悖于合同约定和相关法律规定。二、根据《中华人民共和国保险法》第二十一条规定及《中国人寿财产保险股份有限公司短期保险基本条款》第四条约定，被上诉人在事故后未及时通知上诉人，导致上诉人对于事故的性质、原因、损失程度均难以确定，因此上诉人不应承担保险责任，而一审法院对此并未置评。三、根据《国寿绿舟意外伤害保险（2013版）利益条款》第四条、第十条约定，对于被上诉人是否构成本案保险责任意义上的伤残以及相应的等级，应当结合上诉人认可的鉴定机构依据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》出具的鉴定报告确定，一审法院对此仅依据与本案人身保险合同纠纷毫无关联的伤残鉴定报告认定，明显错误。四、上诉人对于案涉保险合同免责条款均以加黑加粗的明显不同于其他字体的形式对被上诉人进行了提示，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》的规定，应认定上诉人尽到了提示义务，且案涉的无合法有效驾驶证驾驶无有效行驶证的机动车系法律明确禁止的行为，将该法律禁止性规定作为案涉保险合同的免责条款应属合法有效，上诉人不应承担给付保险金的责任。投保过程中，系统会要求被上诉人填写多项极其私密的只有本人或者经过本人授权的代理人才可能掌握的个人及家庭信息，且需在激活人明确勾选阅读并了解全部条款选项且承诺遵守相关条款的前提下才可以完成投保。案涉保险合同已经生效，且合同中明确显示了被上诉人的机密身份信息，足以证明被上诉人已对全部保险条款明知且认可。综上，被上诉人应受案涉条款包括责任免除条款的约束，对其无证、违法驾驶无有效证件机动车的行为所造成的后果，上诉人不应承担任何保险赔偿责任。一审法院认定上诉人未证明就免责条款向投保人履行了提示和明确说明义务明显错误。 李老虎辩称，双方保险合同成立且生效，被上诉人发生伤害事故，上诉人应当按照合同约定给付被上诉人保险金101200元。一审法院认定事实清楚，证据充分，请求二审法院依法驳回上诉人的上诉请求，维持原判。 李老虎向一审法院起诉请求：1.依法判决人寿河北分公司给付意外保险理赔款101200元；2.诉讼费由人寿河北分公司承担。 一审法院认定事实：李老虎围绕其诉讼请求提交了以下证据：1.中国人寿保险股份有限公司河北省分公司国寿相伴保险产品组合保险凭证两份；2.自保定市徐水区人民法院调取的（2020）冀0609民初1364号民事判决书、山东交通学院司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书、诊断证明书及医疗费票据，证明李老虎伤残等级为七级，住院20天，共花费医疗费84316.9元，其中胡向艳承担了30%的责任，另外70%由李老虎自行负担。用以主张：1.电子保险凭证载明的意外伤害身故或伤残赔付是10万元，根据伤残鉴定意见书认定的七级伤残应当赔付4万元，李老虎投保两份意外保险，共应赔偿8万元；2.意外伤害医疗费，依据保险凭证，意外伤害医疗费是1万元，两份一共是2万元；3.意外伤害住院定额每天30元，依据李老虎的住院病历，自2019年7月12日至2019年8月1日，按两份保险计算共计1200元，以上三项合计101200元。 人寿河北分公司质证称：1.李老虎提交的保险凭证下方有免责条款提示，李老虎在发生事故时未取得机动车驾驶证，驾驶无牌照摩托车并因此导致案涉交通事故，属于《国寿绿舟意外伤害保险（2013版）利益条款》约定的责任免除范围；2.李老虎提交的鉴定报告的鉴定机构并非人寿河北分公司所认可，机构的选取也并未经过人寿河北分公司的确认，评定李老虎伤残等级的依据是人身损伤致残程度分级，并非保险合同所约定的人身保险伤残评定标准，因此该鉴定报告不能作为认定本案保险责任的依据使用。结合李老虎提交的诊断证明和病历所显示的其伤情以及人身保险伤残评定标准，李老虎达不到其所述的伤残等级。本案中是否构成伤残及相应等级应以保险公司认可的鉴定机构出具的鉴定报告为准；3.对医疗费金额要求由法庭核实，计算方式应按照保险凭证中的特别约定（特别约定有未参加当地基本医疗保险、公费医疗保险的被保险人，伤害医疗保险金免赔额为100元，给付比例为90%；参加的免赔额为0元，给付比例为95%），扣除相应免赔额之后依照约定的给付比例计算，另请法庭核实李老虎是否享有社会医疗保险等其他险种；4.对住院日定额给付计算方式无异议。 人寿河北分公司提交两份李老虎投保的电子保单凭证及《国寿绿舟意外伤害保险（2013版）利益条款》《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险利益条款》《国寿附加绿舟意外住院给付医疗保险利益条款》。 李老虎质证称，对《国寿绿舟意外伤害保险（2013版）利益条款》不知情，免责部分也无李老虎本人的签字，保险公司也未做到提示和说明义务，因此该条款对李老虎不产生效力。鉴定意见书是经过保定市徐水区人民法院指定鉴定机构作出的鉴定结论，作出的鉴定意见真实有效。李老虎入有新农合保险。 庭后，法院向保定市清苑区医保局查询，确认李老虎2019年参加城乡居民基本医疗保险，未对本案医疗费进行医保报销。 对当事人双方无争议的事实确认如下：2018年11月19日，李老虎在人寿河北分公司购买两份国寿相伴保险产品组合，保险期间为一年，自2018年11月19日至2019年11月18日。李老虎投保的险种名称及保险金额分别为：国寿绿舟意外伤害保险（2013版），保险金额为100000元；国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险，保险金为10000元；国寿附加绿舟意外意外住院定额给付医疗保险，保险金额为30元/日。2019年7月12日18时30分许，李老虎未取得机动车驾驶证驾驶无牌照二轮摩托车与胡向艳在保定市徐水区发生交通事故，经徐水区公安交警大队认定，李老虎在此次事故中承担主要责任。2020年8月25日，保定市徐水区人民法院立案审理李老虎与胡向艳机动车交通事故责任纠纷一案并委托山东交通学院司法鉴定中心出具司法鉴定意见书，认定李老虎伤残等级为七级。2020年9月30日，保定市徐水区人民法院作出（2020）冀0609民初1364号民事判决书，认定李老虎因此事故产生医疗费84316.9元，李老虎自行承担70%的责任。。 一审法院认为，李老虎在人寿河北分公司购买两份国寿相伴保险产品组合，并交纳了保费，保险合同成立并生效，人寿河北分公司应当按照约定承担保险责任。李老虎在保险期间内因交通事故致残，人寿河北分公司主张李老虎在事故时未取得机动车驾驶证、驾驶无牌照摩托车并因此导致案涉交通事故，属于保险合同约定的责任免除范围，但人寿河北分公司未提交充分证据证明投保人收到了相关保险条款，且对其相关责任免除条款向投保人履行了提示和明确说明义务，故该条款不发生效力。山东交通学院司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书，系由保定市徐水区人民法院依法委托作出，其效力已由保定市徐水区人民法院确认，为免当事人诉累，依法确认李老虎因此事故造成伤残等级为七级。且根据人寿河北分公司提交的《国寿绿舟意外伤害保险（2013版）利益条款》第十条“若本合同任何一方对伤残程度有异议，则以司法鉴定机构的鉴定结果为准”的约定，同样可以确认李老虎构成七级伤残，故对人寿河北分公司的辩解意见不予采纳。综上，根据《国寿绿舟意外伤害保险（2013版）条款》及李老虎伤残等级，人寿河北分公司应给付李老虎保险金80000元（100000×40%×2）。保定市徐水区人民法院（2020）冀0609民初1364号民事判决书已确认李老虎共花费医疗费84316.9元，其中70%即59021.83元由李老虎自行负担，李老虎2019年参加城乡居民基本医疗保险，未报销此次交通事故医疗费，而李老虎的国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险单份保险金额为10000元，故人寿河北分公司应给付保险金20000元（10000元×2）。根据住院病历，李老虎住院20天，自2019年7月12日至2019年8月1日，人寿河北分公司应根据国寿附加绿舟意外意外住院定额给付医疗保险给付保险金1200元（30元/日×20×2）。以上共计101200元。根据《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条第二款“民法典施行前的法律事实引起的民事纠纷案件，适用当时的法律、司法解释的规定，但是法律、司法解释另有规定的除外。”的规定，本案事实发生在《中华人民共和国民法典》实施之前，故应当适用当时的法律、司法解释的规定。综上所述，根据《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条第二款，《中华人民共和国合同法》第三十九条，《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条规定，判决：“被告中国人寿保险股份有限公司河北省分公司于本生效之日起十五日内给付原告保险金101200元。案件受理费减半收取计1,162元由被告中国人寿保险股份有限公司河北省分公司负担。” 二审中，当事人未提交新证据。对当事人二审争议的事实，本院认定如下：对一审查明的事实予以确认。 本院认为，本案二审的审理焦点是：一、上诉人人寿河北分公司应否承担保险责任；二、对被上诉人李老虎的伤残等级应如何认定；三、人寿河北分公司应否承担诉讼费。 关于第一个焦点，根据人寿河北分公司提交的保险条款显示，其中的加黑字体并不仅限于减、免责内容，且其提交的其他证据亦不能证明其针对所主张的免责事项在投保时向李老虎进行了提示。综上，一审法院认定免责条款不生效、人寿河北分公司应向李老虎承担保险责任，并无错误。 案涉交通事故已经公安交警部门作出事故认定，且该事故认定书及相应损失已由人民法院生效判决确认，故人寿河北分公司以李老虎在事故发生后未及时通知导致其对于事故的性质、原因、损失程度难以确定为由主张不承担保险责任，不应予以支持。 关于第二个焦点，李老虎的伤残等级在另案中经人民法院委托司法鉴定机构鉴定为七级伤残，人寿河北分公司虽不认可，但在本案中并未申请鉴定，且一审法院对之予以认定并不违反《国寿绿舟意外伤害保险（2013版）利益条款》第十条伤残程度鉴定项下关于：“……若本合同任何一方对伤残程度的认定有异议，则以司法鉴定机构的鉴定结果为准……”的约定，并无不当。 关于第三个焦点，根据《诉讼费用交纳办法》第二十九条“诉讼费用由败诉方负担，胜诉方自愿负担的除外。”的规定，人寿河北分公司作为败诉方，且在李老虎诉求判令其承担诉讼费用的前提下，应依法负担本案诉讼费用。 综上所述，人寿河北分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费2324元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司河北省分公司负担。 本判决为终审判决。 审判长  王红哲 审判员  李舒淼 审判员  翟乐光 二〇二一年七月十三日 书记员  王 宁