河南省夏邑县人民法院民 事 判 决 书（2021）豫1426民初3568号原告：李子鑫，男，汉族，2017年6月19日出生，住所地河南省夏邑县。法定代理人：丁佳伟，系李子鑫之母，汉族，1985年10月13日出生，住所地河南省夏邑县骆集乡李口村106号，身份证号码：411481198510134521。委托诉讼代理人：刘冬，河南公朴律师事务所律师，代理权限：特别授权。被告：中国人寿保险股份有限公司常州市分公司，住所地江苏省常州市通江南路129号，统一社会信用代码：913204008371763584。负责人：戴坚，系该公司总经理。委托诉讼代理人：冯硕、王腾腾(实习)，河南春恒律师事务所律师，代理权限：特别授权。原告李子鑫与被告中国人寿保险股份有限公司常州市分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2021年6月3日受理后，依法适用简易程序，于2020年7月2日公开开庭进行了审理。原告委托代理人刘冬及被告委托代理人冯硕、王腾腾到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告李子鑫向本院提出诉讼请求：1、依法判令被告支付原告××保险金150000元。2、依法判令被告豁免原告当期保险费5270.64元。3、依法判令被告支付原告百万医疗保险金131816.09元。4、本案诉讼费用由被告承担。事实与理由:2019年10月25日12时10分，李志强驾驶冀Ａ×××××号小型普通客车在夏邑县××乡××村起步行驶时，将由西向东横过道路的行人原告撞到并碾压受伤。事故发生后原告先后在商丘市第一人民医院、河南省人民医院、北京丰台中西医结合医院、首都医科大学附属北京天坛医院住院治疗，在上海华山医院等门诊治疗。原告李子鑫主要被诊断为呼吸衰竭、多发外伤（颅内出血、脑挫裂伤、颅骨骨折、肺挫伤）、休克（代偿期）、多脏器功能障碍、周围性面神经麻痹、面神经损伤、右侧重度听力障碍、右侧听神经损伤、右下肢深感觉障碍等，花费了大额医疗费用。2019年5月15日原告在被告处投保有××保险（至尊版）及附加少儿国寿豁免保险费××保险（至尊版)，××基本保险金额为15万元。同时投保了国寿如E康悦百万医疗保险（A款）基本保险金额为205万元。原告因意外伤害导致××的发生，××条款的约定，××保险金并支付百万医疗保险金。为维护原告的合法权利，特提起诉讼。请依法判处。被告辩称，1、原告及其法定代理人未及时告知事故事实且未及时理赔，被告不承担因未告知所产生的相应保险金的支付义务。根据《人身保险投保提示书》及“个人保险基本条款”的第六条，及时通知义务作是原告主张保险权利的必要条件之一。结合本案，原告先后多次分别于2019年10月，2019年12月，2020年2月，2020年4月，2020年5月，2020年8月等时间多次就医，但前后近一年时间内，原告及其法定代理人或其他家属从未向被告通知报案。以人文关怀角度出发，被告对于原告及其家属未及时将首次住院事实及时告知，被告表示理解。但之后其多次住院接受治疗，持续一年有余，原告的家属仍怠于履行告知义务，明显存在“故意隐瞒及严重怠于告知”事故的可能，被告对其存在主观故意（欲增加医疗开支）的怀疑不能被得到合理排除；而鉴于相关保险的保险周期及缴费周期以年度为单位(且被告具备在知晓原告受伤事实后有权决定提高下年度保费或不再承保)，故对于其在第一次就医之后由其他医疗机构多次治疗所产生的治疗结果，被告不应承担支付相应保险金的责任。2、若承担保险金支付义务，被告也仅需按照保险合同约定的范围及数额支付保险金。（1）根据第七条保险责任中××保险的约定，被保险人于本合同生效(或最后复效）之日起一百八十日后，因发生并经确诊的××导致被保险人发生并经专科医生明确诊断患本合同所指的××（无论一种或多种），本公司按照本合同基本保险金额的20%给付××保险金。若因意外伤害导致上述情形，不受一百八十日的限制。故依据保险条款约定，被告仅应支付的保险金为15万元*20%=3万元。（2）原告的第二项关于豁免保费的诉讼请求，××保险(至尊版）第六条约定：××确诊日起，于主合同及本公司所认可的其他人身保险合同每个保单年度的各保险费交付日期免予收取主合同及本公司所认可的其他人身保险合同的当期应付保险费。即所应豁免保费为4275+23.09+67.55=4365.64元。（3）原告的第三项诉讼请求医疗费保险金131816.09元，依照国寿如E康悦百万医疗保险(A)合同条款第四条的约定，医疗费用保险金计算方法为医疗费用保险金=(每次发生的属于本合同保险责任范围的医疗必需且合理的医疗费用-从当地公费医疗、社会基本医疗保险及其他途径已获得的医疗费用补偿-年免赔额扣除保险期间内本公司累计已免赔金额后的余额）乘以给付比例为最终数额。其中给付比例为，医疗费用给付比例为100%；如果被保险人以有社会基本医疗保险身份投保，但未以社会基本医疗保险身份4就诊或者结算的，给付比例为60%。另外，合同约定的年免赔额为10000元。具体理赔计算出的赔付金额为：医疗康悦范围内费用在112111.19元，根据夏邑县人民法院作出的原审判决书中原告承担医疗费是20%，故此次保险合同纠纷被申请人所申请金额的就是22422.24元，按照前述计算方式，适用康悦条款，在无医保的前提下，扣减免赔额10000元，结合给付比例60%，最终得出被告应向原告赔付保险金7453.34元。综上，被告仅应在保险合同约定的范围内承担支付保险金的义务，望贵院依法驳回被上诉人超额的诉讼请求。经庭审，本院确认以下案件事实：2019年5月15日,原告法定代理人丁佳伟作为投保人以原告为被保险人在被告处投保××保险（至尊版）、××保险（至尊版)及国寿附加国寿福豁免保险费××保险（至尊版)，保险期间为终身，交费方式为年交，首期保险费4365.64元。××基本保险金额为150000元。同时投保了国寿如E康悦百万医疗保险（A款）和国寿如E康悦质子重离子医疗保险，基本保险金额为205万元，保险期间1年，保险费905元。××保险（至尊版）第五条约定：××，××、××状态或手术，共计八十种，××，××。××的名称及定义如下：……十八严重脑损伤：指因头部遭受机械性外力、引起脑重要部位损伤、导致神经系统永久性的功能障碍。须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MR1）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实。神经系统永久性的功能障碍，指脑损伤180天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：1、一肢或一肢以上肢体机能完全丧失（注1）、2语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失（注2）：3、自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动（注3）中的三项或三项以上。××保险（至尊版）第七条约定：保险责任，在本合同保险期间内，本公司承担以下保险责任：××分为两组，××分组表》，××保险金的责任：被保险人于本合同生效（或最后复效）之日起一百八十日内，因首次发生并经确诊的××导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本合同所指的××（无论一种或多种），本合同终止，本公司按照本合同所交保险费（不计利息）给付××保险金。（一）第一组××保险金，被保险人于本合同生效（或最后复效）之日起一百八十日后，因发生并经确诊的××导致××（无论一种或多种），××保险金，本合同继续有效。若因意外伤害导致上述情形，不受一百八十日的限制。××（无论一种或多种）且××保险金后，××（无论一种或多种），××保险金，本合同继续有效。（二）第二组××保险金，被保险人于本合同生效（或最后复效）之日起一百八十日后，因发生并经确诊的××导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本合同所指的第二组××（无论一种或多种），××保险金，本合同继续有效。若因意外伤害导致上述情形，不受一百八十日的限制。××保险（至尊版）第十七条约定：意外伤害，指遭受外来的、突发的、非本意的、××的客观事件直接致使身体受到的伤害。××保险（至尊版)第六条约定：保险责任，在本附加合同保险期间内，本公司承担以下保险责任：一、××豁免保险费，被保险人于本附加合同生效之日起一百八十日内，因首次发生并经确诊的××导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本附加合同所指的特定疾痢（无论一种或多种），本附加合同终止，本公司退还本附加合同所交保险费（不计利息）：被保险人于本附加合同生效之日起一百八十日后，因首次发生并经确诊的××导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本附加合同所指的××（无论一种或多种），本附加合同终止，××确诊日起，于主合同及本公司所认可的其他人身保险合同每个保单年度的各保险费交付日期免予收取主合同及本公司所认可的其他人身保险合同的当期应付保险费。若因意外伤害导致上述情形，不受一百人十日的限制。××豁免保险费，被保险人于本附加合同生效之日起一百八十日内，因首次发生并经确诊的××导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本附加合同所指的××（无论一种或多种），本附加合同终止，本公司退还本附加合同所交保险费（不计利息）：被保险人于本附加合同生效之日起一百八十日后，因首次发生并经确诊的××导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本附加合同所指的××（无论一种或多种），本附加合同终止，××确诊日起，于主合同及本公司所认可的其他人身保险合同每个保单年度的各保险费交付日期免予收取主合同及本公司所认可的其他人身保险合同的当期应付保险费。若因意外伤害导致上述情形，不受一百八十日的限制。国寿如E康悦百万医疗保险（A款）第三条约定：保险期间和续保。本合同的保险期间为一年，除另有约定外，自本合同生效之日起至约定终止日二十四时止。投保人可于保险期间届满之前或在本合同约定的交费宽限期内，对其第一次续保的，经本公司审核同意后，向本公司交付续保保险费，本合同于保险期间届满的次日起延续有效一年；对于通过本公司第一次续保审核的，后续续保时本公司不会因被保险人的健康状况××，投保人向本公司交付续保保费，本合同于保险期间届满的次日起延续有效一年。本合同可按上述方式续保至被保险人年满八十周岁后的第一个年生效对应日。第四条保险质任，在本合同保险期间内，本公司承担以下保险责任：一般医疗费用保险金（一）住院医疗费用保险金，被保险人遭受意外伤害或在本合同生效三十日（按本合同约定续保的，不受三十日的限制）后因××在二级以上（含二级）公立医院的普通部（不含特需、国际医疗部、外宾病房、干部病房、VIP病房）或经本公司认可的其他医疗机构住院治疗的，对于被保险人每次住院自住院之日起实际发生并支付的医疗必需且合理的本合同约定的住院费用，本公司按照本合同医疗费用保险金计算方法的约定给付住院医疗费用保险金。本合同约定的住院费用，指被保险人在住院期间实际发生的药品费、住院手术费、床位费、膳食费用之和……。第五条约定：本合同约定的赔付比例为100%：如果被保险人以有社会基本医疗保险身份投保，但未以基本医疗保险身份就诊或者结算的，给付比例为60%。合同签订后，投保人丁佳伟按约定交纳了保险费，并对国寿如E康悦百万医疗保险（A款）和国寿如E康悦质子重离子医疗保险进行了续保。2020年7月14日，投保人丁佳伟共交纳保险费5318.64元。2019年10月25日12时10分，李志强驾驶冀Ａ×××××号小型普通客车在夏邑县××乡××村起步行驶时，将由西向东横过道路的行人原告撞到并碾压受伤。事故发生后原告先后在商丘市第一人民医院、河南省人民医院、北京丰台中西医结合医院、首都医科大学附属北京天坛医院住院治疗，在上海华山医院等门诊治疗。原告李子鑫主要被诊断为呼吸衰竭、多发外伤（颅内出血、脑挫裂伤、颅骨骨折、肺挫伤）、休克（代偿期）、多脏器功能障碍、周围性面神经麻痹、面神经损伤、右侧重度听力障碍、右侧听神经损伤、右下肢深感觉障碍等，共支付医疗费131816.09元。原告李子鑫经鉴定右侧面神经损伤致右侧完全性面瘫评定为六级伤残；颅脑损伤、右侧重度听力障碍、右侧听神经损伤致右耳听力障碍达91dBHL以上评定为八级伤残。出院后原告向被告申请理赔，被告于2021年5月21日作出决定书，拒绝赔偿。本院认为，投保人丁佳伟与被告之间的保险合同合法有效，投保人按约定交纳了保险费，被告应按照约定承担保险责任。原告李子鑫被诊断为呼吸衰竭、多发外伤（颅内出血、脑挫裂伤、颅骨骨折、肺挫伤）、休克（代偿期）、多脏器功能障碍、周围性面神经麻痹、面神经损伤、右侧重度听力障碍、右侧听神经损伤、右下肢深感觉障碍等，经鉴定右侧面神经损伤致右侧完全性面瘫评定为六级伤残；颅脑损伤、右侧重度听力障碍、右侧听神经损伤致右耳听力障碍达91dBHL以上评定为八级伤残，××的范畴，被告应当赔付原告××保险保险金150000元。原告于2019年10月25日遭受意外伤害，××保险关于免予收取当期保险费的约定，被告应当豁免当期保险费5270.64元。被告没有提供被保险人以有社会基本医疗保险身份投保的证据，被告应当按100%的赔付比例赔付住院医疗费用保险金，同时根据个人保险基本条款第六条的约定，原告即使在保险事故发生后没有及时通知被告，但不及时通知并没有致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定，被告仍应按照全部医疗费用赔偿保险金。综上，原告的诉讼请求应予支持，被告的答辩理由不能成立。依据《中华人民共和国保险法》第十四条之规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司常州市分公司于判决生效后五日内支付原告××保险金150000元；二、被告中国人寿保险股份有限公司常州市分公司于判决生效后五日内豁免原告当期保险费5270.64元；三、被告中国人寿保险股份有限公司常州市分公司于判决生效后五日内支付原告医疗保险金131816.09元。受理费2803元（已减半收取），由被告中国人寿保险股份有限公司常州市分公司负担。（上述款项可付至夏邑县人民法院执行款专用账户，开户行：中国农业银行股份有限公司夏邑县支行营业部，账号：16×××15）。如果未按本院指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省商丘市中级人民法院。审判员  董恒体二〇二一年七月九日书记员  陈 擎