安徽省淮南市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2021）皖04民终1156号 上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司淮南分公司,住所地安徽省淮南市朝阳东路98号,统一社会信用代码91340400850227746P。 负责人:刘权，该公司副总经理。 委托诉讼代理人:杨全好，安徽金天阳律师事务所律师。 委托诉讼代理人:邱月，安徽金天阳律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：王保怀，男，汉族，1950年5月10日出生,住安徽省淮南市潘集区。 上诉人中国人寿保险股份有限公司淮南分公司（以下简称人寿保险淮南分公司）因与被上诉人王保怀保险纠纷一案，不服安徽省淮南市田家庵区人民法院（2021）皖0403民初753号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年6月7日立案后，依法组成合议庭，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。 人寿保险淮南分公司上诉请求：1.撤销一审判决，依法驳回王保怀一审诉讼请求；2.一、二审诉讼费由王保怀负担。事实及理由：1.保险责任条款并非免责条款,原审判决适用法律错误导致将保险责任条款错误的认定为免责条款。免责条款是指保险合同中限制、减轻、免除保险公司承担义务的条款,其本质是在保险责任范围内的保险事故发生之后,对于属于保险责任范围内的、本应由保险公司的承担的赔偿或给付保险金的义务,由于某些特定的事由得以全部或部分免除。被保险人以相关免责条款不产生效力为由要求保险人赔偿或者给付保险金的,人民法院应当首先审查保险条款关于保险责任范围的具体规定,以确定事故是否属于保险责任范围，事故不属于保险责任范围的,无需审查事故是否属于免责范围以及相关免责条款的效力，事故属于保险责任范围的,才应进一步审查事故是否属于免责条款规定的情形,以及免责条款是否有效。原审判决认为,国寿小额团体意外伤害保险条款中《人身保险伤残评定标准》确定的伤残等级对应比例支付伤残保险金属于免除保险人责任的条款认定错误。《人身保险伤残评定标准(行业标准)》是保监会规定要求保险公司使用的人身保险残疾赔付标准。中国保险监督管理委员会作为国务院保险监督管理机构在《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》(保监发(2013)46号)中明确要求,保险责任涉及伤残给付的人身保险合同应在保险条款中明确约定伤残程度的定义及对应保险金给付比例。中国保险行业协会应加强对相关技术标准的基础研究工作,研究制定伤残程度评定与保险金给付比例标准,供保险公司使用。本案中涉及的《人身保险伤残评定标准》就是根据上述要求,由中国保险行业协会牵头中国法医学会联合制订发布。将给付保险金的标准与被保险人的伤残程度相对应而设定,符合保险法规定的公平原则。《人身保险伤残评定标准(行业标准)》的标准内容及发布主体具有权威性、专业性与公允性,该标准的制订和适用是为了促进保险公司更加公平的承担保险责任,避免保险公司因人而异,出现同残不同赔的情况,并非是为了免除或减轻保险公司的责任。该标准具体约定了被保险人发生保险事故后,鉴定出的伤残等级对应的赔偿保险金额,是保险合同当事人就赔偿金额的约定,属于保险责任的范畴。本案，将九级伤残按照最高额3万元支付伤残保险金，这一判定将一级和十级不作任何区别，严重损害公平原则。根据伤残等级按比例支付保险金并不属于《保险法司法解释二》中的“比例赔付”,如果不按照伤残等级给付保险金,严重损害公平。《保险法司法解释二》中的“比例赔付”,应当是指保险公司不按实际损失的全额承担赔偿责任,而是按照保险金额与保险价值的比例承担赔偿保险金的责任。《人身保险伤残评定标准》并不属于该种情形。若将该标准认定为免责条款,将会导致该类型保险合同的被保险人伤残程度无论轻重均得到等额赔偿,违反了《保险法》第十一条规定的精神。综上,作为计算和支付伤残保险金的依据，该保险合同约定的评定标准是保险合同当事人就赔偿金额进行的约定,属于保险责任的范畴,而非免责条款。2.人寿保险淮南分公司已就免责条款进行提示和明确说明,原审认定人寿保险淮南分公司未履行明确说明义务,与事实不符。一审中,保险公司已提交《投保单》、《投保声明书》。保人在《团体投保单》、《投保申明书》上均已盖章签字,人寿保险淮南分公司已向投保人履行提示和明确说明义务。3.王保怀医疗费系财产损失,并已通过其他途径赔偿,根据保险合同约定,保险公司不再重复赔偿。本案主险虽属人身保险,但附加医疗保险中的医疗费,本质上属于财产损失,应适用损失补偿原则。根据《中国人寿保险股份有限公司国寿附加小额意外费用补偿团体医疗保险条款》第四条规定,保险公司“在扣除已从当地社会基本医疗保险或其他途径获得补偿或给付的部分以及本附加合同约定的免赔额后,对其余额按本附加合同约定的给付比例给付保险金”。上述保险责任条款的约定,不违反法律规定,人民法院应根据该有效约定认定医疗费是否重复赔偿。本案中,王保怀主张的所有医疗费用已经通过其他途径获得赔偿,故本次保险不应重复赔偿。 王保怀未提交答辩意见。 王保怀向一审法院起诉请求：1.依法判决人寿保险淮南分公司向王保怀支付保险金42000元；2.依法判决本案诉讼费用由人寿保险淮南分公司承担。一审庭审中明确第一项诉讼请求保险金为意外伤害保险金30000元+意外费用补偿团体医疗保险金12000元。 一审法院认定事实如下：2018年10月22日，鸿鹤物业潘集分公司从人寿保险淮南分公司购买了团体保险，填写的《投保单》显示：一、投保人为鸿鹤物业潘集分公司。二、被保险人资料（详见所附被保险人清单）：被保险人总数7人（被保险人清单格式：电子文件）。三、受益人资料1、除本合同另有约定外，身故保险金以外的其他保险金受益人为被保险人本人。……四、要约内容（被保险人详细要约信息见所附被保险人清单）险种名称：国寿小额团体意外伤害保险（2013版）总保险金额为210000元，国寿附加小额意外费用补偿团体医疗保险，总保险金额为84000元，两个险种的总保险费均为350元，被保险人数均为7人，保险期间1年，交费期间1年，保险费合计700元。保单指定生效日为2018年10月23日。九、告知事项7、保险金额分配规则为均一保额。十、其他约定：国寿附加小额意外费用补偿团体医疗保险，无医保，意外伤害医疗费用的免赔额为0，给付比例100%。十一、投保人及被保险人声明：贵公司已对保险合同的条款内容履行了说明义务，并对责任免除条款履行了明确说明义务。投保单位已仔细阅知、理解投保提示及保险条款尤其是责任免除、解除合同等规定，并同意遵守。所填投保单各项及告知事项均属事实并确无欺瞒。上述一切陈述及本声明将成为贵公司承保的依据，并作为保险合同的一部分。如有不实告知，贵公司有权在法定期限内解除合同，并依法决定是否对合同解除前发生的保险事故承担保险责任。特授权本投保单所填写的联系人（身份证号：34040619910508284X）为我公司日常业务的办理人。联系人可持我公司相关资料，办理我公司保险日常业务。本授权委托，自签发之日起生效。投保人或授权人签字：陈晓雪投保人鸿鹤物业潘集分公司加盖公章投保申请日期：2018年10月22日。 保险合同中的保险单对上述投保单内容予以确认。合同中的被保险人清单显示：王保怀两种保险金额限额分别为30000元、12000元。合同中国寿小额团体意外伤害保险（2013版）条款第五条第二款规定：被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按该被保险人的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。三、本公司对每一被保险人给付的保险金以本合同约定的该被保险人的保险金额为限，一次或累计给付的保险金达到该被保险人的保险金额时，本合同对该被保险人的保险责任终止。合同中国寿附加小额意外费用补偿团体医疗保险条款第四条保险责任规定：在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人每次意外伤害事故所实际发生并支出的，符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除已从当地社会基本医疗保险或其他途径获得补偿或给付的部分以及本附加合同约定的免赔额后，对其余额按本附加合同约定的给付比例给付保险金。保险金的免赔额和给付比例，分别按照被保险人是否参加当地社会基本医疗保险的情况，由投保人在投保时与本公司协商确定并在保险单上载明。 鸿鹤物业潘集分公司在人寿保险淮南分公司出具的《投保声明书》上加盖公章，内容为：人寿保险淮南分公司：我单位以团体投保方式，在贵公司为员工投保保险（投保单号码：114××××1120）。贵公司销售人员已将被保险人必须表示同意并知悉保险事宜的相关法律条文、保险合同的条款内容及有关事项向我单位经办人陈晓雪作了详细说明。由于我单位人员流动频繁，员工众多，操作起来非常繁琐；而且就在贵公司投保人寿保险之事，我单位已将保险责任、保险金额、保险费、责任免除、解除合同、受益人等有关情况告知了各被保险人，被保险人没有表示不同意见，视作被保险人已同意保险有关事由。因此，我单位承诺：在保险有效期内，凡发生被保险人以未经其本人同意投保为由而引发的法律纠纷，与贵公司无关，本单位将承担相关责任。 王保怀于2018年11月份通过应聘到鸿鹤物业潘集分公司从事环卫保洁工作。2019年2月6日，王保怀在提供劳务过程中被案外人李丙祝驾驶摩托车撞伤，李丙祝负事故的全部责任，王保怀无责任。王保怀受伤后经治疗共产生医疗费103675.93元，李丙祝已垫付医药费50000元。王保怀经鉴定为九级伤残。淮南市潘集区人民法院经审理于2020年6月16日作出（2020）皖0406民初135号民事判决书，判决鸿鹤物业潘集分公司赔偿王保怀医药费53675.93元、误工费12000元、护理费9261元、营养费2250元、住院伙食补助费840元、后续治疗费40000元、残疾赔偿金75664.6元、交通费280元，精神损害抚慰金9000元。该判决现已生效。另外，王保怀向人寿保险淮南分公司申请理赔，人寿保险淮南分公司于2020年10月20日出具了一份《拒绝给付保险金通知书》，以国寿附加小额意外费用补偿团体医疗保险保险合同本事故已无可赔付金额，本次事故不属于合同约定的责任范围为由拒绝承担保险责任。王保怀遂向一审法院提起诉讼。鸿鹤物业潘集分公司与人寿保险淮南分公司签订的保险合同系双方真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，系合法有效的。鸿鹤物业潘集分公司依约交纳了保险费，人寿保险淮南分公司应当依约在发生符合合同约定的保险事故时承担保险理赔责任。 一审法院将双方争议焦点问题分析认证如下： 关于人寿保险淮南分公司辩称王保怀不符合保险合同约定的伤残等级标准，不属于保险责任范围问题。根据最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第九条规定“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”本案中，保险合同中国寿小额团体意外伤害保险（2013版）条款第五条第二款关于按照《人身保险伤残评定标准（行业标准）》确定的伤残等级对应的给付比例支付伤残保险金的规定属于免除保险人责任的条款。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”人寿保险淮南分公司对该格式条款未作出引人注意的提示，另外，虽然投保人鸿鹤物业潘集分公司在投保声明书、团体保险投保单上加盖了公章，但该投保声明书及团体投保单中载明的告知事项是人寿保险淮南分公司与投保人成立保险合同前已印制好的格式内容，在本案中，人寿保险淮南分公司没有举证证明其已就人身保险伤残评定标准及有关免责条款的概念、内容及其法律后果向投保人作出了解释说明，以使投保人全面理解该标准及条款的真实含义和法律后果，因此，人寿保险淮南分公司提供的免责条款及人身保险伤残评定标准对王保怀不产生效力。人寿保险淮南分公司上述答辩意见依据不足，不予以采纳。 王保怀受伤部位经法院委托鉴定机构依据国家统一适用的伤残评定标准认定了王保怀的伤残等级为九级，王保怀主张按照个人保险限额30000元支付伤残保险金，不违反法律规定，予以支持。 关于王保怀医疗费已通过其他途径赔偿，人寿保险淮南分公司是否应当重复赔偿问题。依据《中华人民共和国保险法》第九十五条第一款规定“人身保险业务，包括人寿保险、健康保险、意外伤害保险等保险业务”本案中，国寿附加小额意外费用补偿团体医疗保险属于国寿小额团体意外伤害保险的附加险，其性质应当属于人身保险。根据《中华人民共和国保险法》第四十六条规定“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。”人身保险的赔付不受是否取得第三人赔偿的限制，不适用损失补偿原则理赔。故人寿保险淮南分公司的上述答辩意见没有依据，不予以采纳。本案中，投保单及保险单均约定“国寿附加小额意外费用补偿团体医疗保险，无医保，意外伤害医疗费用的免赔额为0，给付比例100%”，而保险合同中国寿附加小额意外费用补偿团体医疗保险条款第四条约定“……保险金的免赔额和给付比例，由投保人在投保时与本公司协商确定并在保险单上载明。”故应当按照保险单写明的免赔额和给付比例予以支付。王保怀属于他人撞伤，系意外受伤，符合上述理赔条件，人寿保险淮南分公司应当按照保险单约定个人保险限额支付王保怀12000元作为医疗费用的补偿。 综上所述，王保怀的诉讼请求有事实和法律依据，予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十二条、第十三条、第十七条、第四十六条、第九十五条第一款规定，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决：中国人寿保险股份有限公司淮南分公司于本判决生效之日起十五日内支付王保怀保险金42000元。案件受理费850元，减半收取425元，由中国人寿保险股份有限公司淮南分公司负担。 二审中，双方当事人均未提交新证据。对当事人二审争议的事实，本院认定同一审一致。 本院归纳本案争议焦点为：1.《人身保险伤残评定标准（行业标准）》是否属于免责条款；2.一审判决意外伤害保险金30000元是否妥当；3.一审判决医疗保险金12000元是否妥。 针对上述争议焦点，本院分析评判如下： 本院认为，本案是保险合同纠纷，所涉保险为国寿小额团体意外伤害保险和国寿附加小额意外费用补偿团体医疗保险两种保险，保险合同的签订系双方真实意思，不违法法律规定，双方应当按照保险合同履行各自义务。 关于《人身保险伤残评定标准（行业标准）》是否属于免责条款，保险人是否尽到提示说明义务的问题。《人身保险伤残评定标准（行业标准）》是人寿保险淮南分公司与王保怀在签订保险合同时，关于保险金支付计算的依据和约定，该《人身保险伤残评定标准（行业标准）》并未免除或减轻人寿保险淮南分公司的责任，不符合免责条款的定义。故人寿保险淮南分公司上诉认为《人身保险伤残评定标准（行业标准）》不属于免责条款的上诉理由成立，本院依法予以支持。 关于一审判决意外伤害保险金30000元是否妥当问题。经查，国寿小额团体意外伤害保险（2013版）条款第五条第二款规定：“被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按该被保险人的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金”。本案中，王保怀受伤后，人寿保险淮南分公司并未按照《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定对王保怀进行伤残鉴定，故一审法院根据法院委托鉴定机构依据国家统一适用的伤残评定标准认定王保怀伤残等级为九级并无不当。根据双方意外保险保险合同关于保险金计算方式的约定，王保怀应得的意外伤害保险金应为6000元（30000元×20%），故一审法院对意外保险金的计算有误，本院依法予以纠正。 关于一审判决医疗保险金12000元是否妥当问题。本案中，王保怀购买的国寿附加小额意外费用补偿团体医疗保险其实质是人身意外伤害保险的附加险，人身保险的赔付不受是否取得第三人赔偿的限制，不适用损失补偿原则，故一审判决医疗保险金12000元全额赔付正确，本院依法予以确认。 综上所述，人寿保险淮南分公司的上诉请求部分成立，依法予以支持；一审对保险金计算不当，本院依法予以纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二款第一项规定，判决如下： 变更安徽省淮南市田家庵区人民法院（2021）皖0403民初753号民事判决“中国人寿保险股份有限公司淮南分公司于本判决生效之日起十五日内支付王保怀保险金42000元”为“中国人寿保险股份有限公司淮南分公司于本判决生效之日起十五日内支付王保怀保险金18000元”。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费850元，减半收取425元，由中国人寿保险股份有限公司淮南分公司负担；二审案件受理费850元，由中国人寿保险股份有限公司淮南分公司负担364元，由王保怀负担486元。 本判决为终审判决。 审 判 长 桂华雷 审 判 员 王元元 审 判 员 李 侠 二〇二一年七月二十三日 法官助理 倘余山 书 记 员 许小玄 附：相关法律条文 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更； （三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判； （四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。 原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。