湖南省永州市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）湘11民终1655号上诉人（原审被告）：泰康人寿保险有限公司湖南分公司，住所地湖南省长沙市芙蓉区五一大道447号泰贞大厦19楼、20楼。统一社会信用代码91430100738965829C。负责人：黄开琢，该公司总经理。委托诉讼代理人：张桂枝（特别授权），湖南弘一（长沙）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：唐伊海，女，2017年7月30日出生，汉族，湖南省道县人，住湖南省道县。法定代理人：唐普良（唐伊海父亲），男，1990年7月15日出生，汉族，湖南省道县人，住湖南省道县。原审被告：永州市宁远同仁康复专科医院有限公司，住所地湖南省永州市宁远县重华北路74-80号。法定代表人：向艳娟，该公司总经理。上诉人泰康人寿保险有限公司湖南分公司（以下简称泰康人寿保险公司）因与被上诉人唐伊海、原审被告永州市宁远同仁康复专科医院有限公司人身保险合同纠纷一案，不服湖南省道县人民法院（2021）湘1124民初56号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年6月11日立案后，依法组成了合议庭。因本案事实清楚，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。泰康人寿保险公司上诉请求：一、撤销湖南省道县人民法院（2021）湘1124民初56号民事判决；二、改判确认上诉人与被上诉人之间的保险合同已依法解除，并驳回被上诉人的全部诉讼请求；三、本案一审、二审的全部诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：一、一审法院事实认定错误。一审法院认定“唐伊海首次就诊系2019年12月19日在湖南省儿童医院，距离投保时间2019年5月26日超过半年，不能认定唐普良在为唐伊海投保时有故意隐瞒病情”，系事实认定错误。根据宁远同仁医院入院记录中既往病史显示：既往有脑瘫病史。一审法院认定“道县妇幼保健院的病例记录为乙肝病毒携带者，母儿ABO血型不符，不存在先天性疾病或者畸形，不足以影响保险合同的签订”，系事实认识错误。依据《卫生部办公厅关于印发的通知（三）》，“母儿ABO血型不符”在该文件中的代码为036.110，属于疾病的一种。其主要的病因是O型血孕妇与A或B型血的胎儿发生免疫反应，应当认定“母儿ABO血型不符”是一种先天性疾病。二、一审法院法律适用错误。基于事实认定错误，在法律适用方面，本案应适用《中华人民共和国保险法》第十六条之规定，判决确认保险合同已依法解除，上诉人无须承担保险责任。本案的投保人未履行如实告知义务，属于带病投保，投保人是故意或者重大过失未履行如实告知义务，上诉人已依法解除保险合同，无须承担保险责任。一审法院判决诉讼费由上诉人承担没有事实和法律依据。被上诉人唐伊海的法定代理人唐普良答辩称：购买保险时，我对女儿的病情并不知情，且到目前为止，唐伊海并未确认为脑瘫，只是发育迟缓。保险公司以唐伊海有脑瘫为由，拒不理赔不符合法律规定及合同约定。原审被告永州市宁远同仁康复专科医院有限公司未到庭参加诉讼，亦未作答辩。唐伊海向一审法院起诉请求：1.判决原、被告双方签订的泰康惠健康重大疾病保险合同继续履行；2.判令被告一对原告承担医疗费2653元；3.判令被告二就原告医疗费承担连带责任；4.本案诉讼费被告承担。一审法院认定事实：唐普良之妻尹美莲于2017年7月29日入住道县妇幼保健院，准备分娩。2017年7月30日在尹美莲在道县妇幼保健院分娩生育唐伊海,该院的产科出院诊断书载明:“……乙肝病毒携带者，母儿ABO血型不合”。2019年5月20日，唐普良参加了被告泰康人寿保险公司的一周培训后，与泰康人寿保险公司签订了《保险代理合同书》，成为泰康人寿保险公司的一名保险代理人。2019年5月26日，唐普良为唐伊海在泰康人寿保险公司投保了主险“泰康惠健康重大疾病保险”及附加险“意外伤害医疗”、“如意宝（2014）意外伤害（基本）”的组合人身保险，保险费每年3950元，缴费年限29年。其中“泰康惠健康重大疾病保险”基本保险金50万元，若被保险人发生保险合同约定的60中轻症疾病，每种疾病一次性赔偿基本保险金的30%，最多赔偿5次；若被保险人发生保险合同约定的120种重症疾病，一次性赔偿基本保险金50万元。保险合同成立时间为2019年5月30日，成效时间为2019年5月31日。2019年12月19日，唐伊海被送至湖南省儿童医院门诊就诊，被诊断为发育迟滞。2020年10月12日，唐伊海被送至宁远同仁医院住院治疗，该院门诊医生根据唐普良的母亲陈述病情，初步诊断为脑瘫。唐伊海在该院进行康复治疗及言语、认知功能训练，后于2020年10月27日出院。产生医疗费2987元，医保统筹支付1685元，自付1301.4元。2020年11月12日，唐伊海被送至郴州市第一人民医院儿童医院进行检查，肢体检查为左右下肢不对称、异常儿童脑电图、日常生活能力评定中度落后。2020年12月9日，唐伊海再次被送至宁远同仁医院住院治疗，入院诊断为：“发育迟滞查因，1、脑损伤后？2、遗传代谢疾病？3、脑瘫？”2020年12月21日出院，出院诊断为：发育迟滞。本次住院产生医疗费2970.5元，医保统筹支付1618.82元，自付1351.88元。此后，唐伊海的父亲唐普良向泰康人寿保险公司申请医疗费理赔。泰康人寿保险公司于2020年12月15日出具理赔通知书，以唐普良不履行如实告知义务为由拒绝理赔，并解除保险合同。一审法院认为，本案属人身保险合同纠纷。原告唐伊海与被告泰康人寿保险公司签订的保险单、保险条款系双方当事人真实意思表示，内容亦未违反法律、法规的强制性规定，该保险合同合法有效，作为合同双方的当事人应严格按照协议的约定履行各自的义务。本案双方争议的焦点为：唐普良在投保时是否故意隐瞒唐伊海的病情。根据双方提交的唐伊海的病例资料显示，唐伊海首次就诊系2019年12月19日在湖南省儿童医院，距离投保时间2019年5月26日已经超过半年，不能认定唐普良在为唐伊海投保时有故意隐瞒病情。唐伊海出生时，道县妇幼保健院的病例记录为“乙肝病毒携带者，母儿ABO血型不符”，不存在先天性疾病或者畸形，不足以影响保险合同的签订，也与目前唐伊海的病情无直接关联。因此，泰康人寿保险公司解除保险合同的理由不能成立，唐伊海要求继续履行保险合同理由充分，于法有据，一审法院予以支持。唐普良为唐伊海投保的“泰康惠健康重大疾病保险”属于疾病保险，其承保的范围为保险合同列举的疾病。唐伊海属于自身发育迟滞，并不属于保险合同约定的理赔范围。且唐伊海的病情目前并未在任何医院确诊，其在宁远同仁医院住院系进行康复训练，根据保险条款第9项注释，以康复为主要功能的医疗机构的诊断意见不能作为理赔的依据。保险合同约定的理赔方式为一次性支付保险金，并非赔偿住院医疗费。唐伊海要求泰康人寿保险公司理赔其在宁远同仁医院的住院医疗费2653元，不属于保险合同约定“泰康惠健康重大疾病保险”的承保的范围，也不符合保险合同约定的理赔方式，一审法院不予支持。宁远同仁医院作为依法成立的康复专科医院，其接受唐伊海住院进行康复治疗，收取唐伊海的住院费用，合理合法，不存在任何过错，也没有对唐伊海造成任何损害，唐伊海要求宁远同仁医院对其医疗费承担连带责任没有依据，一审法院不予支持。综上，根据《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条和《中华人民共和国保险法》第十五条、第十六条、第二十二条第一款的规定，判决：一、原告唐伊海与被告泰康人寿保险有限公司湖南分公司之间于2019年5月31日成立的保险合同继续履行；二、驳回原告唐伊海的其他诉讼请求。被上诉人唐伊海在二审期间向本院提交一份新证据，湘雅博爱康复医院疾病诊断证明书复印件一份，拟证明唐伊海是发育迟缓。上诉人泰康人寿保险公司质证认为，被上诉人没有提交原件供法庭核对，且被上诉人未提交检查的病例资料予以佐证。不管被保险人是脑瘫还是发育迟缓均不影响投保人带病投保的基本事实认定，此证据不能达到被上诉人的证明目的。本院认证认为，被上诉人未能提交湘雅博爱康复医院疾病诊断证明书原件核对，对被上诉人提交的复印件本院不予采信。本院认为，本案是人身保险合同纠纷。根据《中华人民共和国民事诉讼法》及相关司法解释的规定，当事人对自己的主张所依据的事实，有责任提供证据加以证明，没有提供证据或提供的证据不足以证明其主张的，由负有举证责任的当事人承担举证不能的不利后果。本案中，上诉人并未提供充分有效的证据证明保险合同订立之前唐伊海已确诊有不适宜投保的先天性疾病，遗传性疾病或畸形，故不能认定唐普良在为唐伊海投保时故意或者因重大过失未履行如实告知义务。一审法院判决唐伊海与泰康人寿保险有限公司湖南分公司之间于2019年5月31日成立的保险合同继续履行并无不当。综上，泰康人寿保险有限公司湖南分公司的上诉请求不能成立，应予以驳回；一审判决认定事实清楚，处理妥当，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费50元，由上诉人泰康人寿保险有限公司湖南分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 李振湘审 判 员 李秋云审 判 员 万竹婷二〇二一年七月十三日法官助理 李 婷书 记 员 邓雅玲附相关法律条文：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。