河南省尉氏县人民法院民 事 判 决 书（2021）豫0223民初2681号原告：尉氏县妇幼保健院，住所地尉氏县文化路**，统一社会信用代码12410223416485718Y。法定代表人：刘现超，系该院院长。委托诉讼代理人：付凯，男，系该院医政科长，代理权限为特别授权。委托诉讼代理人：李兰舟，河南循规律师事务所律师，代理权限为特别授权。被告：中华联合财产保险股份有限公司开封中心支公司，住所地河南自贸试验区开封片区郑开大道**自贸大厦**********，统一社会信用代码91410200777983544X。负责人：高继成,系该公司经理。委托诉讼代理人：阮景芳，河南世纪行律师事务所律师，代理权限为特别授权。原告尉氏县妇幼保健院（以下简称妇幼保健院）与被告中华联合财产保险股份有限公司开封中心支公司（以下简称中华联合财险开封中心支公司）保险纠纷一案，本院于2021年5月10日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理，原告妇幼保健院的委托诉讼代理人付凯、李兰舟，被告中华联合财险开封中心支公司的委托诉讼代理人阮景芳到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告妇幼保健院向本院提出诉讼请求：1、依法判令被告支付医疗责任保险理赔款26000元；2、本案诉讼费由被告承担。事实与理由：原告于2016年8月31日在被告处投保医疗责任保险并交纳保险费，被告出具医疗责任保险。在保险期间内，原告与患方任永勤发生医疗损害责任纠纷，向患方共计赔偿26000元。此后，原告多次要求被告履行理赔义务，被告以各种理由推脱、拒绝，故诉至法院。被告中华联合财险开封中心支公司辩称，在核实院方对医疗存在过错的情况下且属于医疗保险赔偿范围内的损失，原告还应当提交医疗机构责任人的执业证明、××例、医疗费发票、清单、诊断证明等；××患者的赔偿凭证、保险有关的证据材料。如不能提供上述材料，造成被告无法核实投保人在本次医疗过程中是否应当承担责任，被告不予赔偿。本次医疗事故发生在2017年，原告于2017年7月10日已与患者就赔偿事宜予以解决，但原告却在2021年才向法院提起诉讼，早已超过了诉讼时效。综上，请求法院驳回原告的诉讼请求。原告妇幼保健院向本院提交的证据有：1、医疗责任保险单一份，以证明原告在被告处投有医疗责任保险，保险期间是2016年9月1日至20178月31日；2、案外人任永勤起诉原告的民事起诉状一份；3、尉氏县人民法院（2017）豫0223民初3015号民事调解书一份，以证明任永勤于2017年6月14日在原告处进行了手术治疗后出现腰酸、漏尿等情况，经法院调解，原告向任永勤支付了赔偿款26000元；4、收到条一份，以证明调解书所涉及的款项已经支付完毕；5、××例一套；6、证人刘某出庭作证，以证明原告曾向被告申请过理赔。被告中华联合财险开封中心支公司质证称，对证据1真实性无异议，但保险单对每次医疗保险限额均作出了明确的规定，且每次事故每人免赔额为1000元或核定损失的10%，二者以高者为准。对证据2、证据3真实性无异议，但根据保险合同的约定，被保险人向患者赔偿时应当经过保险公司的同意，否则保险公司对保险额进行重新核定；对调解书中所显示的26000元赔偿款包括医疗费等费用，现在能确定的只有医疗费，对于其他费用均没有相应的依据予以证明，原告主张的26000元没有相应的证据予以支持；根据签订的保险合同保险条款第35条，被保险人向保险人赔偿的诉讼时间是保险事故发生之日起2年，应当是案外人任永勤起诉时就知道保险事故的发生，诉状落款时间及调解书出具的时间均是2017年的7月10日，诉讼时效早已经超过合同约定。对证据4，属于案外人袁会超所书写，并非事故受害人任永勤所写，受害人是否收到款项无法核实、无法确定，原告的证明目的不能成立。对证据5真实性无异议，××例中并未看出原告在治疗过程中存在过错给任永勤身体上造成伤害。对证据6真实性有异议，证人系原告的工作人员；在被告公司处理本次事故过程中，原告仅是2017年与被告公司有接触，后来均没有接触过任何人员，原告所称的不超过诉讼时效是不成立的。被告中华联合财险开封中心支公司向本院提交的证据有：中华联合财产保险股份有限公司医疗责任保险条款一份，以证明保险条款第二十九条规定，确定投保人或者被保险人是否承担保险责任的基础是：河南省各级医疗纠纷调解委员会调解的结果，并经河南省医疗纠纷处置与预防办公室审核确认；被保险人和向其提出损害赔偿请求的患者或患者代理人协商并经保险人确认；仲裁机构裁决；人民法院判决；保险人认可的其他方式。但是本案中原告提交的调解书均不属于上述五种内容，不能确定原告在对任永勤的治疗过程中存在过错，所以对没有经过保险公司认可的赔偿，保险公司有权重新核定。根据目前现有证据，原告诉讼早已超过诉讼时效，且要求理赔的26000元其中包含医疗费、误工费、护理费、伙食补助费、营养费、伤残赔偿金、精神抚慰金、交通费等，均没有具体明确的金额和相应的依据。原告妇幼保健院质证称，对被告提交的上述证据，原告不认可，据代理人了解原告从未见过该条款，对原告没有约束力。经审理查明，2017年6月14日，患者任永勤以“彩超发现子宫肌瘤5年”为主诉，以“子宫肌瘤，多发”为诊断在原告处住院治疗，于2017年6月17日行腹腔镜探查+粘连松解+全子宫、双侧输卵管切除术。患者任永勤出院后，以出现腰酸、漏尿现象为由与被告发生医疗纠纷，患者任永勤于2017年7月10日向本院提起诉讼，本院于2017年7月10日作出（2017）豫0223民初3015号民事调解书，载明由妇幼保健院于2017年7月12日前一次性支付患者任永勤医疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、精神抚慰金、交通费等共计26000元。原告妇幼保健院于2017年7月10日向任永勤家属袁会超支付赔偿金26000元。另查明，原告妇幼保健院在被告中华联合财险开封中心支公司处投保有医疗责任保险，医疗责任每人赔偿限额为20万元，累计赔偿限额100万元；每人每次事故绝对免赔额为1000元或核定损失金额的10%，二者以高者为准；发生医疗纠纷时，30000元及以下的案件由医疗机构依照一定权限和次数，可与患方协商自行处理；其中500张床位以上的医疗机构保险期限内自行处理的案件次数为3次，500张床位以下的医疗机构保险期限内自行处理的案件次数为2次；保险期间为2016年9月1日至2017年8月31日。任永勤在原告处诊疗时正处于保险期间。再查明，被告提供的《中华联合财产保险股份有限公司医疗责任保险条款》第三条载明，在本保险单明细表中列明的保险期限或追溯期内及承保区域范围内，被保险人的投保医务人员在诊疗护理活动中，因执业过失造成患者人身损害，在本保险期限内，由患者或其近亲属首次向被保险人提出索赔申请，依法应由被保险人承担民事赔偿责任时，保险人根据本保险合同的约定负责赔偿。第二十九条载明，保险人的赔偿以下列方式之一确定的被保险人的赔偿责任为基础：（一）河南省各级医疗纠纷调解委员会调解的结果，并经河南省医疗纠纷处置与预防办公室审核确认；（二）被保险人和向其提出损害赔偿请求的患者或患者代理人协商并经保险人确认；（三）仲裁机构裁决；（四）人民法院判决；（五）保险人认可的其他方式。第三十五条载明，被保险人向保险人请求赔偿保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。本院认为，依法成立的合同受法律保护，合同当事人应依约全面正确履行合同，否则应承担继续履行合同，赔偿损失等违约责任。本案中，原告在被告处投保医疗责任保险，被告收取原告交付的保费后签发保险单，系双方真实意思表示，且不违反法律、行政法规的强制性规定，双方形成了合法有效的保险合同关系。根据医疗责任保险条款的内容来看，保险公司承担保险责任的条件是原告的医务人员在诊疗护理活动中存在过失。原、被告双方在《医疗责任保险单》中特别约定发生医疗纠纷赔偿数额在3万元及以下的案件由医疗机构依照一定权限和次数，可与患方协商自行处理。原告妇幼保健院与患者任永勤在本院主持调解下自愿达成调解协议，并未违反医疗责任保险单中的约定，应属有效，故原告依据该调解书作为索赔依据符合规定，被告应当承担保险责任。关于被告理赔的数额。根据《医疗责任保险单》的特别约定，应当根据调解书所确定的金额26000元为赔偿基数，减去绝对免赔损失数额2600元（26000×10％）后，被告应当向原告支付保险金23400元，对原告诉讼请求中超出法律规定部分本院不予支持。关于中华联合财险开封中心支公司辩称原告提交的调解书不属于医疗责任保险条款第二十九条约定的赔偿基础，不能确定原告在对任永勤的治疗过程中存在过错，对没有经过保险公司认可的赔偿，保险公司有权重新核定的问题。本院认为，被告据《中华联合财产保险股份有限公司医疗责任保险条款》第二十九条提出的该项抗辩理由不能成立，因该条款系格式条款，被告无证据证明已采取合理的方式履行提示或者说明义务，且该条款与保单上特别约定的“发生医疗纠纷时，30000元及以下的案件由医疗机构依照一定权限和次数，可与患方协商自行处理”不一致，依法应当采用非格式条款即保单上该特别约定。关于被告中华联合财险开封中心支公司辩称本案已超过诉讼时效的问题。权利人向义务人提出履行请求的，诉讼时效中断，从中断、有关程序终结时起，诉讼时效期间重新计算。本案中，原告在2017年发生医疗纠纷后已向被告报案并沟通有关理赔事宜，被告亦认可原告曾于2017年联系过相关事宜，诉讼时效发生中断；期间原告多次主张权利，被告至今未作出是否予以理赔的决定，致使本案的诉讼时效自中断后持续至今，故原告起诉时，并未超过诉讼时效。对被告该辩称，本院不予采纳。依照《中华人民共和国民法典》第一百九十五条、第四百六十五条、第四百九十六条、第四百九十七条、第四百九十八条、第五百零九条、第五百七十七条，《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、第二十三条、第六十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、被告中华联合财产保险股份有限公司开封中心支公司于本判决生效之日起十日内赔偿原告尉氏县妇幼保健院23400元；二、驳回原告尉氏县妇幼保健院的其他诉讼请求。如未按本判决指定期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费225元，由原告尉氏县妇幼保健院负担23元，由被告中华联合财产保险股份有限公司开封中心支公司负担202元。如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于河南省开封市中级人民法院。审判员 张 帆二〇二一年七月二日书记员 宋佳佳