河南省濮阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）豫09民终1210号上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司河南省分公司，住所地郑州市花园路52号。负责人：陈小尤，该公司总经理。委托诉讼代理人：盛福忠，河南忠义律师事务所律师。被上诉人（原审原告）:孙炜，男，1980年9月5日出生，汉族，住范县新区。委托诉讼代理人：程伟东，河南振鹭律师事务所律师。上诉人中国人寿保险股份有限公司河南省分公司（以下简称中国人寿保险河南分公司）因与被上诉人孙炜人身保险合同纠纷一案，不服河南省范县人民法院（以下简称一审法院）（2021）豫0926民初731号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年5月20日立案受理后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人中国人寿保险河南分公司的委托诉讼代理人盛福忠、被上诉人孙炜及其委托诉讼代理人程伟东到庭参加诉讼。本案现已审理终结。中国人寿保险股份河南分公司上诉请求：1.撤销一审法院（2021）豫0926民初731号民事判决，改判驳回孙炜的诉讼请求；2.一、二审诉讼费由孙炜负担。事实和理由：孙炜患有××新功能II-II、陈旧性脑梗死、××，进行改良扩大Morrow手术、左室流出道疏通术、“二尖瓣”成形术治疗。××保险（2013版）保险合同条款第四条第十六项约定的××为心脏瓣膜手术与孙炜所患××，××的范围，不属于保险责任范围。保险合同于2020年8月21日生效，合同约定了观察期90天，保险事故发生在观察期内，××发生于2020年8月份，治疗住院是在2020年10月29日，××不予理赔。孙炜一审中提供的病例证明“孙炜患病情况，××范围第二项急性心肌梗塞，“二尖瓣”成形术治疗属于保险合同中××范围第十六项心脏瓣膜手术的标准。”可知孙炜是××及治疗方式的含义，故其不存在对第二项和第十六项有两种以上的理解。一审法院未查实孙炜无法或不能对约定的第十六项××和治疗方式正确理解的原因，而简单适用了“有争议做不利于保险人原则”，此解释不符合保险法第三十条的含义。孙炜辩称，1.中国人寿保险河南分公司上诉请求的事实和理由没有任何实际内容，根本就没有解释孙炜所得××，××名称完全不相符合。2.孙炜所患××后入院治疗，作为普通公民，并非医学专家，××，在阜外医院以孙炜患有××入院治疗，在手术过程中，为孙炜的心脏病又行二尖瓣成型手术，也就是二尖瓣瓣膜修复手术，因此根据孙炜所患××保险（2013版）保险合同条款第四条第二项急性心肌梗塞所约定的123条件。××保险（2013版）保险合同条款第四条第十六项孙炜的二尖瓣成形术也符合该条款约定的心脏瓣膜手术条件。3.中国人寿保险河南分公司没有尽到详细说明的义务及告知义务，列入在合同条款中所约定的左心室射血率不超过百分之五十，但是该种条件下人员已经处于严重的濒死状态，由此可以看出中国人寿保险河南分公司并未明确告知投保人员各条款的相关内容。4.中国人寿保险河南分公司所称观察期不能成立，因为孙炜的保险从2018年在驻村工作中就由范县县委组织部一直购买国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）（2013版）和××保险（B型）（2013版）到至今，所以孙炜所得××是在保险合同约定的范围之内。且中国人寿保险河南分公司也从未向孙炜告知过等待期90天的相关事由，也没有孙炜本人签字认可的书面材料。起诉的是B型条款起诉的。在本案一审中已经提交了2019年向范县县委组织部投保的意外伤害险和××保险。综上，孙炜的××符合保险合同B条款中第四条第十六项中心脏瓣膜手术约定条件，中国人寿保险河南分公司应予赔付，另外诊断孙炜虽然为××，××梗阻塞所约定的前三项条件。请求驳回上诉，维持原判。孙炜向一审法院起诉请求：1.××保险责任限额内赔付孙炜200,000元；2.要求中国人寿保险河南分公司承担案件诉讼费。一审法院认定事实：2020年9月30日由范县县委组织部作为投保人，由包括孙炜在内491人作为被保险人，与中国人寿保险河南分公司签订保险合同（保险合同号2020410926D2D400052104），投保了险种1国寿新绿洲团体定期寿险（A款），险种2国寿附加绿洲伤残团队意外伤害保险（B型）（2013版），险种3××保险（2013版），险种4国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）（2013版）。保险生效日为2020年8月21日，合同期满日为2021年8月20日。××保险（2013版）第四条对保险承保的××名称及定义进行了列明，××名称为心脏瓣膜手术：指未治疗心脏瓣膜××，实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或者修复手术。第八条规定：除本附加合同另有指定外，××保险金的受益人为被保险人本人。××保险，保险金额为200,000元，保费为126元。孙炜经中国医学科学院阜外医院诊断患有××、心功能Ⅱ-Ⅲ、陈旧性脑梗死、××，于2020年10月29日开始住院，并在2020年11月4日进行改良扩大morrow手术、左室流出道疏通术、“二尖瓣”成形术治疗，于2020年11月11日办理出院。一审法认为：依法成立的保险合同，自成立时生效，保险人应当按照约定的时间开始承担保险责任。本案中，范县县委组织部与中国人寿保险河南分公司签订的保险合同（保险合同号2020410926D2D400052104）合法有效，孙炜系保险合同约定险种的主被保险人和受益人。2020年10月29日孙炜经中国医学科学院阜外医院诊断患有××、心功能Ⅱ-Ⅲ、陈旧性脑梗死、××，主治医院通过扩大morrow手术、左室流出道疏通术、“二尖瓣”成形术予以修复治疗。××保险（2013版）条款的约定，原告孙炜患病并进行手术治疗的情况，××范围第四条第十六项的情形，被告中国人寿保险河南分公司应当合同约定支付××保险金200,000元，故对于孙炜诉求主张予以支持。关于中国人寿保险河南分公司辩称孙炜病症及治疗方式不属于合同约定的××范围，一审法院认为孙炜的病症及治疗方式双方存在争议，应当按照通常理解予以解释，孙炜患有××，“二尖瓣”属于心脏瓣膜的组成部分，且治疗医院实际实施了开胸手术，××症进行了修复治疗，××特点，××保险心理预期，所以中国人寿保险河南分公司的反驳意见本院不予采纳。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十四条、第三十条之规定，判决：由中国人寿保险股份有限公司河南省分公司于本判决生效后十五日内支付原告孙炜××保险金200,000元整；如果被告未按上述期限履行给付金钱义务，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取2,150元（原告孙炜已预交），由被告中国人寿保险股份有限公司河南省分公司负担。本院二审期间，孙炜依法提交了2021年3月22日中共范县县委组织部出具的证明，中国人寿保险河南分公司对该证明的真实性无异议，结合二审中该公司的陈述，能够证明自2018年范县县委组织部作为投保人为被保险人孙炜等491人每年在中国人寿保险河南分公司投保了与2020年度投保本案相同的险种。本院二审查明下列事实：自2018年范县县委组织部作为投保人为被保险人孙炜等491人每年在中国人寿保险河南分公司投保了与2020年度投保本案相同的险种。××保险（2013版）保险合同条款第五条约定“……若被保险人因意外伤害导致上述情形或续保的，不受等待期的限制，续保非保证续保。”本院对一审法院查明的事实予以认定。本院认为，本案争议的焦点一是孙炜所患××范围，是否属于保险公司赔偿的范围；二是孙炜××是否发生在保险条款规定的观察期90天内，中国人寿保险河南分公司是否承担赔偿责任。关于第一个焦点，范县县委组织部为孙炜等人投保的××保险（2013版）条款第四条约定了××，其中第十六项约定的心脏瓣膜手术定义，是指为治疗心脏瓣膜××，实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手术。××变的瓣膜给予修复以达到治疗的目的，瓣膜成形术包括了二尖瓣、三尖瓣成形。第十六条约定的心脏瓣膜手术应当包括二尖瓣成形术，只是第十六中未列举包括哪些类型的手术，以至于双方产生了争议。依照《中华人民共和国民法典》第四百九十八条的规定，对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。因此，本案中对于双方争议的二尖瓣膜成形术是否属于心脏瓣膜手术的理解，应当按照通常的理解属于心脏瓣膜手术的范围。关于第二个焦点，××等待期又称免责期或观察期，是指保险合同在生效的指定期间内，即使发生保险事故，受益人也不能获得保险赔偿。××保险（2013版）条款第五条约定了保险责任，内容是：“……若被保险人因意外伤害导致上述情形或续保的，不受等待期的限制，续保非保证续保。”本案中，范县县委组织部自2018年、2019年、2020年连续三年为包括孙炜在内的范县驻村人员投保与本案保险险种相同的保险，因此2020年范县县委组织部的投保是连续投保，中国人寿保险河南分公司上诉称孙炜在观察期内发生××不予赔偿的理由不能成立。综上，中国人寿保险河南分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4,300元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司河南省分公司负担。本判决为终审判决。审判长  苏章臣审判员  李光胜审判员  张慧勇二〇二一年七月二十六日书记员  管婷婷