河北省沧州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2021）冀09民终4729号 上诉人（原审被告）：百年人寿保险股份有限公司沧州中心支公司，住所地沧州市运河区光荣路与朝阳大街交口朝阳门小区5号楼财富壹号写字楼6楼。 负责人：周金萍，经理。 委托诉讼代理人：王彦武，河北决策律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：卞伟煜，女，汉族，1986年12月10日生，住沧州市。 委托诉讼代理人：陈志磊，河北铭鉴律师事务所律师。 上诉人百年人寿保险股份有限公司沧州中心支公司（以下简称保险公司）因与被上诉人卞伟煜人身保险合同纠纷一案，不服河北省沧州市运河区人民法院（2021）冀0903民初1214号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年7月9日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 保险公司上诉请求：1、请求二审法院依法撤销原判，依法改判或发回重审；2、一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：一、一审法院对本案理赔申请时间认定错误，仅凭被上诉人一面之词就否定了上诉人提交的书面证据，严重违反了证据规则，不顾案件事实，错误裁判。在一审时上诉人提交了被上诉人签名的理赔申请书，理赔时间为2020年9月15日，同时才向上诉人递交的理赔资料。而一审法院仅凭被上诉人一面之词就认定被上诉人的申请理赔时间为2020年8月12日是错误的。根据被上诉人提交的病历显示，被上诉人住院时间是在2020年8月19日-2020年8月26日，那么在2020年8月12日时被上诉人仅仅是进行了简单诊断，病理诊断仅显示“不排除甲状腺乳头状瘤，Ｖ级”，并没有确诊。被上诉人确诊的病理报告时间是在2020年8月21日，被上诉人在8月26日才出院，在9月15日才申请的理赔，因此被上诉人陈述是虚假的。另外，被上诉人仅仅是陈述在2020年8月12日进行了报案和理赔，但是没有提供证据予以支持。二、一审法院无视本案被上诉人是医生的事实，无视被上诉人在投保前先后进行过13次医学检査或治疗的事实，无视其丈夫朱文超是涉案保险合同的保险代理人的事实，仅凭被上诉人陈述就认定过错全在上诉人，有失司法公平公正。1、在一审时，上诉人多次强调，本案的保险代理人是被上诉人的丈夫，被上诉人是沧州中西医结合医院的医生，在电子投保申请确认书中的健康询问事项第6项Ｄ项明确询问了是否有甲状腺疾病，但是一审法院却仅凭被上诉人否认就认为上诉人没有询问。在该询问项后勾选的明明是“否”是多么的明显，但是一审法院却认定没有询问，明显是错误的，不尊重客观事实，进行错误认定和裁判。被上诉人是完全民事行为能力人，其在填写询问事项，保险合同中签名，那么就应当为其签名负法律责任。被上诉人在接听上诉人电话回访录音时，也明确表示保单中填写的内容全部是准确的，那么被上诉人也应当为其陈述负法律责任。以上证据上诉人均进行了提交，但是一审法院没有予以认定，但是一审中被上诉人的代理人陈述的内容与被上诉人本人陈述的内容不一致，一审法院就认可了被上诉人代理人的意见，上诉人认为这一点不合理。2、关于过错问题，本案上诉人与被上诉人均是平等的合同主体,被上诉人作为投保人是有如实告知的法定义务（见保险法第16条规定），本案被上诉人在投保前先后13次医学检查和治疗，在投保时没有告知明显是存在过错的，明显是不诚信的，作为普通老百姓都知道有病了再实保险是不可以的，那么被上诉人作为一名受过高等教育的专业的医生更应该明白这个道理，然而事与愿违，被上诉人并没有如实告知，那么被上诉人就应当承担相应的过错。3、关于上诉人的保险代理人的过错，假使本案如一审法院认定所述，在投保时保险代理人没有详细询问投保人的健康状况，那也是保险代理人的过错，上诉人会依据相应法律追究保险代理人的法律责任，本案的保险代理人是被上诉人的丈夫。如果本案上诉人承担法律责任，也应当由本案的保险代理人承担相应的法律责任。三、本案一审法院多次使用主观推断，而不尊重客观事实，进而做出错误的认定。1、一审法院凭借一本书籍记载推断原告在2017年8月18日体检报告显示的甲状腺实质性弥散××变等回声结节不属于重大疾病。事实上，一审法院在判决书中提到的书籍上诉人在庭审时没有见到被上诉人出示，该书籍内容是否属于专业意见，是否可以作为裁判依据有待可查，一审法院该认定极不负责任。2、通过被上诉人进行了退保平安保险公司的保险，就推断出被上诉人主观上认为2017年的疾病没有进行治疗的必要。上诉人无法从这两者看出有什么必然联系。事实上，上诉人反而认为被上诉人之所以退保平安保险的产品，很有可能自认为投保前有疾病无法理赔，还不如退了的好。3、一审法院认为河北省范围内甲状腺结节高发的实际情况不属实，没有任何依据，不能因此就推断投保人没有主观故意隐瞒病史。四、一审法院判决上诉人承担利息严重错误。本案是保险合同纠纷，上诉人与被上诉人是平等的合同主体，上诉人因被上诉人未履行法定的和合同约定的如实告知义务，进而按照法律规定和合同约定做出理赔决定，本身没有过错，但是一审法院却将过错性的惩罚措施让上诉人承担，没有事实和法律依据。本案中，被上诉人仅仅缴纳了一期保费，就要让上诉人承担高达70多万元的赔偿，再加本案谁对谁错，一目了然，一审法院明显偏袒被上诉人，有失司法公允，希望二审法院对此做出纠正，维护司法公平公正。五、一审法院适用法律错误。1、一审法院适用《中华人民共和国合同法》及相关司法解释裁判本案错误。根据《中华人民共和国民法典》第一千二百六十条规定，本法自2021年1月1日起施行，《中华人民共和国合同法》废止。2、退一步讲，《中华人民共和国合同法》及相关司法解释仍然适用本案，那么一审法院引用最高人民法院研究室的观点来反驳合同法及相关司法解释规定，明显是错误的。3、一审法院错误理解和解释《中华人民共和国保险法》第二十三条和《保险法解释二》第十五条的规定。保险法第二十三条规定适用的前提是保险法第二十二条，即保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。因此这30日的计算是从投保人、被保险人或者受益人按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金的书面申请，收到投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料才开始计算的。那么回到本案，上诉人是在2020年9月15日才收到被上诉人的书面申请和相关证明材料的，一审法院为了支持被上诉人的主张错误裁判，希望二审法院能够尊重事实，予以更正。《保险法解释二》第十五条同样如此，一审法院错误的进行了解读和理解。 卞伟煜答辩称，关于报案时间的确定。一审中提交的与王春倩聊天记录，能清楚的反映2020年8月12日被上诉人方已向保险公司报案索赔，并在微信里询问甲状腺癌是按恶性肿瘤报还是按原位癌算？是不是算一个重症一个算轻症？王春倩说：把病理报告拍给她，先给钱重疾支付这一块……随后在王春倩的要求下，被上诉人方发送了病理报告。因此8月12日被上诉人一方已提出了索赔要求，并提交了索赔的相关资料，因此理赔申请日应为2020年8月12日。关于被上诉人2017年1月至2018年8月的13次就诊记录是否构成故意隐瞒的情形。该13次就诊记录均为门诊记录，另该13次就诊记录没有一次是针对甲状腺进行的就诊，可见被上诉人并没有针对甲状腺疾病进行过任何治疗，也能反映出所患疾病没有治疗的必要。关于朱文超的身份问题。朱文超本身有正式工作，将其作为保险营销员是保险公司开拓市场的营销行为，目的是通过这种方式将佣金返还给被上诉人。朱文超除此单及给孩子代理的百年人寿的保险合同外，再无任何上诉人或其他公司的保险销售行为，通过一审提交的与王春倩的微信截图、与上诉人处负责录单的职员刘腾龙的录音等证据，恰恰能证实朱文超不是真正意义上的保险代理人，否则投保时就不会由刘腾龙进行录单，出险后去找王春倩办理理赔手续。关于询问的范围问题。根据《保险法司法解释二》第六条规定,投保人告知义务的范围仅限于保险公司询问的范围,投保时上诉人没有就甲状腺疾病进行询问,因此被上诉人没有义务向上诉人告知是否患有甲状腺疾病。另外，被上诉人公司规定四十岁之前免体检,负责录单的刘腾龙2021年9月21日录音里在10分12秒处刘腾龙自认操作询问时,当时只是询问了被上诉人是否有住院史,并没有询问其他方面问题，之后由刘腾龙勾选后,交由被上诉人电子签字。能够证实保险公司录单时只是询问了是否有住院史，并没有按照上诉人所称的内容进行全面的询问。关于利息损失。赔偿利息损失是保险合同第4.4条第（2）项明确约定，一审法院认定上诉人未及时履行赔偿义务，判定上诉人承担利息损失，有理有据。关于法律的适用。导致双方法律纠纷的法律事实发生在民法典实施之前，且《合同法》及司法解释、最高法的观点有相应的规定和解释，一审法院予以适用并无不当，符合民法典时间效力司法解释的相关规定。关于援引岳林先主编的《甲状腺超声诊断》一书中有关病情判断的问题。岳林先在超生诊断领域有极高的地位，其主编的《甲状腺超声诊断》也是权威著作，另外对于疾病的定性以及病情的描述是非常严谨的专业问题，因此权威著作的论述和结论可以作为查明案件事实的依据或参考的。给付之诉是否成立的前提是要确认双方合同的效力及合同履行过程中是否存在给付的情形，因此，一审过程中，就其解除合同的效力，进行审查并无不当。 卞伟煜向一审法院起诉请求：1、请求依法判令被告赔付原告重大疾病保险金350000元，特定疾病保险金350000元，医疗费17486.63元，住院津贴280元，合计：717766.63元，并自2020年9月12日起按同期人民银行贷款利率计付上述赔偿金的利息损失至实际付清之日止；2、要求确认被告提出解除合同的行为无效；3、诉讼费由被告承担。 一审法院认定事实：2019年2月27日原告卞伟煜和被告百年人寿保险股份有限公司沧州中心支公司签订涉案保险合同，保险合同编号为1130906000069198号，原告依约缴纳了保险费。合同约定，原告投保百年臻选重大疾病保险，基本保额为350000元，保险期间为终身，交费年限为20年，另附加投保百年附加高诊无忧费用补偿医疗保险、百年附加安康保住院医疗保险、百年附加安享保住院津贴医疗保险4份，另选取了恶性肿瘤、急性心肌梗塞等五种重大疾病为特定疾病。其中，百年臻选重大疾病保险合同条款1.2.4特定疾病保险金条款约定，发生特定疾病时，除支付重大疾病保险金外，还按合同约定的基本保额支付特定疾病保险金。第4.4条约定：（1）百年人寿在收到保险金给付申请书及合同约定的证明和资料后，将在5日内作出核定；情形复杂的，在30日内作出核定，但合同另有约定的除外。（2）百年人寿未及时履行前款规定的义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。百年附加高诊无忧费用补偿医疗保险条款1.3.2及附表约定年度重大疾病医疗保险金为2000000元，年免赔10000元，被保险人通过其他途径获得的医疗费用补偿可用于抵扣免赔额。百年附加安康保住院医疗保险条款1.3.2约定保险金为10000元，赔付比例为95%。百年附加安享住院津贴医疗保险条款1.2约定基本保额为10元／天×投保份数。2020年8月卞伟煜因身体不适到沧州中西医结合医院就诊，2020年8月12日沧州中西医结合医院《病理图像分析系统报告单》病理诊断：（右侧甲状腺肿物穿刺）涂片4张；可见增长的滤泡上皮细胞团，细胞拥挤，有异型，核深染，并见较多组织细胞，不除外甲状腺乳头癌，Ｖ级，如手术，建议术中冰冻。同日卞伟煜爱人朱文超将该报告微信发给被告职员王春倩报案索赔。原告卞伟煜于2020年8月19日至2020年8月26日因患右侧甲状腺恶性肿瘤、左叶结节性甲状腺肿、桥本甲状腺炎、石瘿病、气滞血瘀证住沧州中西医结合医院治疗，住院天数为7天，住院医疗费花费32608.25元，其中医保统筹15121.62元，个人自付3253.99元，个人自费14232.64，个人共花费17486.63元。2020年9月28日，被告作出《理赔决定通知书》，理赔结论为整案拒付，原因为不实告知，依据为投保前病史未告知。《理赔结案通知书》理赔结论为“歉难给付保险金，对1130906000069198号保险合同做解约处理，并不退还保险费”。经原、被告就理赔问题协商未果，诉至该院。另查明，原告卞伟煜于2015年5月11日在中国平安人寿保险股份有限公司投保平安福（1118）保险，附加投保平安福重疾15（1146）、长期意外13（1120）、豁免Ｃ加强版（1148），卞伟煜于2020年6月份退保。原告卞伟煜近年在医院就诊看病过程大致如下：其中在沧州中西医结合医院2017年1月11日就诊糖尿病四科门诊；2017年1月26日在疮疡脉管病科门诊就诊；2017年3月1日在疮疡脉管病科门诊就诊；2017年5月22日在中医外科门诊就诊；2017年8月18日在简易门诊王峰处就诊；2017年9月25日在简易门诊张丽处就诊；2017年12月26日在沧州中西医结合医院脑病三科门诊就诊；2018年1月8日在简易门诊李治处就诊；2018年1月16日在体检中心就诊；2018年2月5日在中医二科门诊就诊；2018年2月12日在产一科门诊就诊，2018年2月27日在口腔颌面外科门诊、眼科门诊就诊；2018年5月29日在骨七科门诊就诊；2018年5月31日在风湿免疫二科门诊就诊；2018年8月17日在妇一科门诊就诊。2017年8月18日原告卞伟煜在沧州中西医结合医院健康管理中心在职职工体检报告中甲状腺彩超载明：甲状腺实质弥漫××变，建议甲功；甲状腺右侧叶等回声结节（大小约为0.9ｃｍ×0.7ｃｍ）。 一审法院认为，原被告双方于2019年2月27日签订保险合同，原告依照合同约定交纳保费，被告承担保险责任，双方形成保险合同关系。原告于2020年8月12日穿刺诊断发现患有甲状腺乳头癌Ｖ级并通过微信向被告业务员王春倩报案理赔，被告于2020年9月28日作出整案拒赔、解除保险合同且不退保费的决定，并以此在本案中作为抗辩原告要求赔偿的理由。该院认为，《合同法》第九十六条规定，当事人一方依本法第九十三条第二款、第九十四条的规定主张解除合同的，应当通知对方。合同自通知到达对方时解除。对方有异议的，可以请求人民法院或仲裁机构确认解除合同的效力。最高人民法院关于适用《中华人民共和国合同法若干问题的解释（二）》第二十四条规定，当事人对合同法第九十六条、第九十九条规定的合同解除或债务抵销虽有异议，但在约定的异议期限届满后才提出异议，人民法院不予支持；当事人未约定异议期间，在解除合同或债务抵销通知到达之日起三个月后才向人民法院起诉的，人民法院不予支持。被告以整案拒赔，原因为不实告知，投保前病史未告知为由在2020年9月28日作出解约处理并不退还保险费的理赔结案通知书并送达原告，原告系在2021年1月6日起诉至该院，比前述规定的三个月异议期超期8天，但原告增加诉求要求确认被告通知解除合同的行为无效，对此，该院认为，最高人民法院研究室《关于适用若干问题的解释（二）》第二十四条理解与适用的请示的答复（2013年6月4日法研【2013】79号：当事人根据合同法第九十六条的规定通知对方要求解除合同的，必须具备《合同法》第九十三条或第九十四条规定的条件，才能发生合同解除的效力。该院认为，该答复虽未上升到司法解释的高度，但仍应属于规范性文件，可以作为法院审理案件认定和说理的依据，且也未违反合同法第九十六条和合同法解释（二）第二十四条的条文含义，因为合同法第九十六条明确了是依该法第九十六条第二款、第九十四条的规定解除合同的，应当通知对方。即应具备约定解除或法定解除的情形，才能成其为合格的解除权人。如果法定解除或约定解除的条件和情形不存在的，该解释（二）第二十四条适用的前提也不存在，其通知解除的行为亦应认定为无效，故本案中应当审查被告是否享有合同解除权，即应对被告解除权进行实质性审查，如果不具备法定或约定的合同解除的情形，则被告不享有合同解除权，即便解除通知到达对方也不产生解除效力，更不能以异议的期限届满为由确认解除合同行为已发生法律效力。根据《中华人民共和国保险法》第二十三条第一款、第二款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十五条的规定及双方保险合同第4.4条约定，被告在2020年9月28日作出理赔决定明显超过了法定及约定的三十日最长理赔期限，其解除协议的目的是为了整案拒赔，明显违反法律规定及双方合同约定，因此被告通知解除合同应被认定为不发生法律效力。此外原告已经全额交纳了2020年度的保费，被告保险公司决定解除合同但不退还剩余保费，明显有失公平，不应支持。关于原告是否隐瞒重大疾病史恶意投保的问题，在甲状腺肿瘤0至Ｖ类评级中弥散××变被列为0类，岳林先主编的《甲状腺超声诊断》甲状腺良性结节一章中，明确说明直径2ｃｍ以下的甲状腺良性结节临床上没有多大的鉴别诊断价值，也不需要手术治疗，除非是合并甲状腺功能亢进和伴发恶××变。因此原告2017年8月18日体检报告显示甲状腺实质弥散××变、等回声结节（大小约为0.9ｃｍ×0.7ｃｍ），不能据此认定患有重大疾病。原告身为医护人员，具有一定医学知识，通过原告在体检后的就诊记录来看，原告并没有因为查出甲状腺实质弥散××变、等回声结节而进行专门的诊疗，另原告于患病前两个月即2020年6月退保平安保险公司的健康险，能判断出原告主观上没有认为2017年8月18日体检查出的甲状腺实质弥散××变、等回声结节有进行治疗的必要，结合河北省范围内甲状腺结节高发的实际情况，因此能够认定原告不存在投保时故意隐瞒病史和重大疾病的情况。庭审过程中，原告方称投保时被告公司仅询问了住院情况，没有询问是否患有甲状腺疾病，属于投保人和保险人对询问范围有争议，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条第一款的规定，被告应对投保时是否询问原告患有甲状腺疾病承担举证责任，庭审过程中被告没有举证证明已就是否患有甲状腺疾病向原告进行了询问，应承担不利后果。综上所述，被告解除合同的行为无效，原告于保险期间内患甲状腺乳头癌并手术治疗，属于原、被告双方订立的保险合同约定的重大疾病、特定疾病、医疗费及住院津贴理赔范围，被告应按照保险合同承担理赔责任。依据百年臻选重大疾病保险条款1.2.3被告应赔偿原告重大疾病保险金350000元，依据百年臻选重大疾病保险条款1.2.4应赔偿原告特定疾病保险金350000元。依据百年附加高诊无忧费用补偿医疗保险条款1.3.2、1.3.3、1.3.4、附表及百年附加安康保住院医疗保险条款1.3.2赔偿原告医保报销外医疗费17486.63元。依据百年附加安享保住院津贴医疗保险条款1.5.2赔偿住院津贴10元／天×住院7天×4份＝280元。依据百年臻选重大疾病保险条款4.4被告未在30日内作出核定的，除支付保险金外，应当赔偿原告因此受到的损失。原告因2020年8月12日因患承保疾病向被告理赔，被告应在30日内予以理赔但未果，故应自2020年9月13日起加付理赔金利息。判决，一、确认被告百年人寿保险股份有限公司沧州中心支公司在2020年9月28日向原告卞伟煜作出的解除原、被告双方编号1130906000069198号保险合同的通知无效。二、被告百年人寿保险股份有限公司沧州中心支公司赔付原告重大疾病保险金350000元、特定疾病保险金350000元、医疗费17486.63元、住院津贴280元，合计：717766.63元，并自2020年9月13日起按全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率计算利息至实际付清之日止。限判决生效之日起十日内履行完毕。诉讼费5489元由百年人寿保险股份有限公司沧州中心支公司承担。 二审中，被上诉人提交挂号信息查询单一份，证明从2017年1月1日至2018年12月31日被上诉人没有针对甲状腺结节、实质弥漫××变进行过任何诊疗行为。因此不存在隐瞒恶意投保的情况。提交河北省沧州中西医结合医院诊断证明书一份，2017年被上诉人曾在糖尿病门诊就诊，该次诊断系被上诉人为其奶奶拿治疗糖尿病的药，而非被上诉人本身患有糖尿病。上诉人对上诉证据质证称，对真实性没有异议，该证据足以说明被上诉人在投保前进行过先后16次门诊检查。但在其接受上诉人公司询问其是否在五年内曾接受门诊诊疗其告知为否。本案庭审过程中，上诉人陈述其公司有名为王春倩、刘腾龙的员工。经本院核实上诉人提供的王春倩微信登记名称以及微信注册手机号与被上诉人提交一审提交王春倩微信登记名称以及微信注册手机号一致。本院当庭核实被上诉人一审提交的通话记录中，188××××9656的电话系刘腾龙的手机号。二审查明的其他事实与原审一致。 本院认为，关于案涉申请理赔时间，被上诉人一审提交2020年8月12日其与王春倩的微信聊天记录中载明“王春倩：把病理报告拍给我，先给钱重疾支付这一块”，故一审判决认定被上诉人于2020年8月12日通过微信向上诉人报案理赔，并无不当，本院予以支持。关于被上诉人投保时是否如实履行告知义务的问题，被上诉人一审提交的其与刘腾龙通话录音显示“刘腾龙：当时只问了你有没有住院的问题，哪提过结节的事儿”，而上诉人亦未能提供充分证据证实其已就是否患有甲状腺疾病向上诉人进行了询问，故一审判决认定上诉人承担案涉保险责任，并无不当，本院予以支持。关于一审审理程序是否合法的问题，上诉人上诉主张一审法院将确认之诉与给付之诉合并审理，违反法定程序，因案涉确认之诉与给付之诉均为被上诉人提出并相互关联，且上诉人一审并未向一审法院就合并审理提出异议，故其上诉主张理据不足，本院不予支持。关于利息，案涉保险合同并未有赔偿保险金利息的约定，一审法院判决上诉人自2020年9月13日起加付理赔金利息，缺乏事实和法律依据，本院不予支持。 综上所述，上诉人百年人寿保险股份有限公司沧州中心支公司上诉请求部分成立。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下： 一、维持河北省沧州市运河区人民法院（2021）冀0903民初1214号民事判决第一项； 二、变更河北省沧州市运河区人民法院（2021）冀0903民初1214号民事判决第二项“被告百年人寿保险股份有限公司沧州中心支公司赔付原告重大疾病保险金350000元、特定疾病保险金350000元、医疗费17486.63元、住院津贴280元，合计：717766.63元，并自2020年9月13日起按全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率计算利息至实际付清之日止。限判决生效之日起十日内履行完毕。”为：上诉人百年人寿保险股份有限公司沧州中心支公司于本判决生效十日内赔付被上诉人重大疾病保险金350000元、特定疾病保险金350000元、医疗费17486.63元、住院津贴280元，合计：717766.63元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费5489元，由上诉人百年人寿保险股份有限公司沧州中心支公司负担；二审案件受理费10978元，由上诉人百年人寿保险股份有限公司沧州中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 常秀良 审 判 员 付 毅 审 判 员 郭彦妍 二〇二一年七月二十二日 法官助理 张 月 书 记 员 潘艾平