辽宁省东港市人民法院民 事 判 决 书(2021)辽0681民初3268号原告：崔淑娟，女，1970年1月13日出生，汉族，农民，现住东港市。被告：中国人民人寿保险股份有限公司东港市支公司。住所地：东港市大东区东港路12-3号4层。负责人：隋秀娟，该公司经理。委托诉讼代理人：张一明，辽宁恒生律师事务所律师。委托诉讼代理人：肖大奇，男，1987年6月19日出生，汉族，被告公司职员，现住丹东市振兴区。原告崔淑娟与被告中国人民人寿保险股份有限公司东港市支公司人寿保险合同纠纷一案,本院于2021年5月8日立案后,依法适用简易程序,公开开庭进行了审理。原告崔淑娟、被告中国人民人寿保险股份有限公司东港市支公司委托诉讼代理人张一明、肖大奇到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：一、判令被告给付保险理赔款100000元；二、诉讼费由被告承担。事实及理由：原告儿子于义龙于2018年11月26日为原告向被告投保了人保寿险无忧人生重大疾病保险以及附加保险，保额为100000元。保险合同规定，在保险期内出现重大疾病，被告承担理赔责任，原告按约定已经支付了三年保险费，2021年4月初，原告突感身体不适，到东港中心医院就诊，诊断为心力衰竭，原告向被告申请理赔，被告以原告患有先天性心脏病为由拒赔。原告认为，投保时被告未要求进行体检，原告在投保前未发现也不知道有先天性心脏病，在本次住院才发现有心脏病，并且属于保险期间首次出现病症，应当属于理赔范围，现被告无理拒赔，违反了保险法以及相关规定，为维护自身合法权益，现原告提起诉讼，请求人民法院依法判决。被告辩称,一、原告投保时，被告已经提供了保险条款、说明了保险责任、责任免除的内容，原告是在完全了解上述重要信息的基础上，在投保书上签字确认进行投保的。保险公司依法向原告送达了保险合同，进行了电话回访，原告均表示了解保险条款、责任免除的内容，且在被告提示有15天犹豫期可以全额退保的情况下，原告持有保险合同的全部内容，却始终没有提出退保、也没有提出任何异议。原告对保险合同中的保险责任和责任免除内容是全部了解和认可的。原告诉讼的情形属于免责情形，被告不承担给付保险金的责任，是依据法律、依据合同作出的理赔结论。二、双方订立保险合同，基本原则就是诚信原则。保险法第十六条明确赋予投保人、被保险人如实告知义务，但投保人与被保险人没有依法履行法定义务。在原告投保时，被告明确询问了相关病史，投保人与被保险人均没有如实回答。被告没有义务要求被保险人进行体检、被告对被保险人身体状况的判断是基于投保人和被保险人的告知，这正是保险合同诚信原则的体现。从东港市中心医院的就诊的病历中可知，被保险人40年前开始就存在劳累时胸闷、气短的情形，病志诊断其为先天性心脏病。因此，原告患有先天性心脏病的情形符合保险条款中2.5条款中第（8）项约定的免责情形，故被告依法、依合同不承担保险金给付责崔。综上，请求法庭驳回原告的诉讼请求。经审理查明,2018年11月26日,原告儿子于义龙在被告处为原告投保了人寿保险无忧人生重大疾病保险及人寿保险附加投保人豁免保险费重大疾病保险（保险合同号为210060846107008）,保险期间为终身,交费期间为20年,主合同年交保险费4290元,(基本)保险金额为100000元，附加合同年交保险费为117元，(基本)保险金额为4290元，保险合同生效日期为2018年11月27日。2021年4月8日至2020年4月13日,原告于东港市中心医院住院治疗,该院出院诊断载明：“先天性心脏病，动脉导管未闭，心力衰竭，新功能IV级，房性期前收缩[房性早搏]”。2021年4月29日原告向被告申请理赔。2021年4月30日，被告作出《理赔拒付通知书》,理赔结论为：“拒付且保险责任继续有效，拒付理由为遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常，导致被保险人发生重大疾病或轻症疾病、达到重大疾病或轻症疾病状态以及进行手术，我们不承担给付重大疾病保险金、轻症疾病保险金及轻症疾病豁免保险费的责任。”本院所确认的上述事实,有原、被告陈述、保险合同、病历材料等证明材料在卷,这些证明材料已经开庭质证和本院审查可以采信。本院认为,原告儿子于义龙以原告为被保险人与被告签订的保险合同合法有效,对原被、告双方当事人均具有法律约束力。被告作为专业的人身保险机构,在与原告订立保险合同时,并未要求原告在医疗服务机构进行体检,应视为其对原告的身体健康状况了解并知情。原告的病历记录中显示其是于2021年4月8日急诊检查身体时发现“先心病未定形心功能Ⅳ级”,被告未提交其他证据证明原告投保时隐瞒病史。先天性心脏病虽然在疾病的统计分类中属于循环系统先天性畸形,但这种疾病并非一出生就会显现,原告作为普通人不具有专业医学知识,至51岁才发现其患有疾病并非不可能,在现实生活中存在一定的合理性,原告已履行了如实告知义务,应当对其基于人身保险合同的信赖利益给予保护,被告拒绝理赔的行为有悖诚实信用原则。关于被告主张其公司在与于义龙签订合同时就格式条款尽到了提示和明确说明义务的抗辩意见。《中华人民共和国保险法》第十七条规定,订立保险合同,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第九条规定,保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款,可以认定为保险法第十七条第二款规定“免除保险人责任的条款”。本案中，于义龙因被告营销人员的推荐选择购买人保寿险无忧人生重大疾病保险,投保形式为网上投保,而网上投保程序繁琐、提示内容信息量大,其在短时间内自主操作、自主确认、阅读并理解网页提示内容的可能性较小。保单中投保人声明及营销员声明部分亦为格式条款,不能以上述声明内容推定被告尽到了提示和明确说明义务。被告提交的回访录音亦不能不能证明被告尽到了法定义务。关于被告主原告张崔淑娟所患先天性心脏病属于免除保险责任情形的理由。被告称只要被保险人患有符合保险合同2.5条第（8）项的情形,就具备了保险条款责任免除的条件,保险人依据条款约定不承担保险责任。根据法律规定,免责条款对投保人发生效力的前提是保险公司尽到了法定义务,纵观本案客观事实和证据,就案涉保险合同2.5条第（8）项的约定的免责情形及7.14、7.15条款解释，上述条款约定内容晦涩难懂，常人无法理解，被告未提供充分证据证明其已经向崔淑娟儿子于义龙就免责条款内容进行了明确告知说明,格式条款内容对原告不产生法律效力。故被告的抗辩意见无事实依据和法律依据,本院不予支持。综上所述,原告的诉讼请求成立,本院予以支持。据此,依照《中华人民共和国民法典》第五百零九条第一款,《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十七条、第二十三条,《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第九条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定,判决如下:被告中国人民人寿保险股份有限公司东港市支公司于本判决生效后十日内在其所承保的人保寿险无忧人生重大疾病保险范围内向原告崔淑娟赔付保险金100000元。如被告未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1150元，由被告承担，此款原告已预交，被告待本判决生效后十日内一并给付原告。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于辽宁省丹东市中级人民法院。审判员  金洪刚二〇二一年七月十六日书记员  原 野