辽宁省大连市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）辽02民终5423号上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司大连分公司，营业场所：辽宁省大连市中山区人民路24号。法定代表人：胡滨，该分公司总经理。委托诉讼代理人：杨立春，该分公司员工。被上诉人（原审原告）：苏晓丹。委托诉讼代理人：于芳，辽宁金普律师事务所律师。委托诉讼代理人：朱晓林，辽宁金普律师事务所实习律师。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司大连分公司（以下简称平安寿险公司）因与被上诉人苏晓丹人身保险合同纠纷一案，不服大连市金州区人民法院（2020）辽0213民初1026号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年6月16日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。平安寿险公司上诉请求：1、撤销一审判决第一项；2、改判驳回苏晓丹要求给付保险金的诉讼请求。事实与理由：一、案涉保险合同有效成立，双方应当遵守合同关于定点医院的约定。案涉险种健享人生A第7.6条、意外医疗A第7.17条、住院日额第7.11条，对医院均明确约定为合同中列明的定点医院，且合同附表中详细列明了各定点医院，基本囊括了二级以上的公立医院，可以满足被保险人的就医需要。二、苏晓丹在金州发生意外后第一时间来到就近的非定点的金州中医医院，属于情况紧急需立即就医情形。三、苏晓丹就诊于非定点的大连航天医院，不属于因紧急情况就诊也不属于就近就诊。苏晓丹发生意外第一时间来到就近的金州中医医院，金州中医医院对其伤口进行清创、缝针、包扎处理后建议其到上级医院就治。此时其伤势已得到控制，有足够的时间来到市内就治。苏晓丹自金州区来市内，航天医院位市街，并不是就近的医院，市中心医院和医大附一医院均更为交通便利。综上，根据“保险法司法解释三”第二十条的规定，苏晓丹非因紧急情况且非就近到合同约定之外的大连航天医院就医治疗，平安寿险有权拒付保险金。苏晓丹辩称，不同意平安寿险的上诉请求。一、苏晓丹意外受伤，即使经金州中医医院简单包扎仍属于因情况紧急必须立即就医的情况，符合《保险法司法解释三》第二十条的但书情形。2019年8月23日苏晓丹不慎撞玻璃受伤,当日凌晨1时04分到金州区中医医院急诊就医,医生对伤口简单包扎并建议到上级医院治疗。随后苏晓丹到大连航天医院就医,急诊医生诊断为右小腿后侧远端创面内可见肌腱断端,可见活动性出血,污染严重。于8月23日2点37分13秒办理完住院手续，且大连航天医院出具《情况说明》明确说明患者当时肌腱神经损伤严重。医生简单包扎的行为不能排除苏晓丹的伤情处于情况紧急必须立即就医的情形。二、大连航天医院为三级甲等，符合保险合同约定的就医医院等级。三、双方于2015年签订保险合同，意外发生在2019年，中间相隔4年之久。苏晓丹在紧急情况下,翻看保险合同定点医院的规定有违常理，对苏晓丹而言明显不公平。苏晓丹向一审法院起诉请求：1、平安寿险给付保险金3.05万元；2、解除与苏晓丹于2015年10月5日订立的人身保险合同；3、平安财险退还保费2.1862万元。一审判决认定事实：2015年10月5日苏晓丹、平安寿险订立人身保险合同，合同中保险项目为：1、投保主险：平安福；2、附加长险：平安福重疾、长期意外、豁免C加强版；3、附加一年期短险：健享人生（2份含可选）、意外医疗（保险金额2万元）、住院日额（10份）。其中健享人生短险基本部分（医疗费用）按80%给付保险金，保险金给付限额为3000元；可选部分（非器官移植手术费用）按80%给付保险金，保险金给付限额为1,500元。意外医疗短险为医疗费用超过人民币100元部分给付意外伤害医疗保险金。住院日额短险为每份每日人民币10元，因意外伤害住院治疗的，住院的第1日开始每日给付住院日额保险金。在投保主险及附加长险条款中双方均约定：平安寿险自收到苏晓丹解除合同申请书时起合同终止，平安寿险在30日内退还苏晓丹保险合同的现金价值。在附加一年期短险条款中双方均约定：平安寿险自收到苏晓丹解除合同申请书时起合同终止，平安寿险在30日内退还苏晓丹保险合同的未满期净保险费（保险费×70%）。苏晓丹作为投保人自2015年10月至2019年10月每年按时足额向平安寿险支付保险费。2019年8月23日苏晓丹饮酒后不慎撞上玻璃，被玻璃割伤右小腿。苏晓丹于当日1时至大连市金州区中医医院急诊治疗（门诊花费216.28元），该院拍X线并行简单包扎。当日2时41分苏晓丹至大连航天医院急诊治疗（门诊花费583.8元），专科检查记载：右小腿后侧远端，见一长约12cm“V”型创口，创缘不整，创面内可见肌腱断端，可见活动性出血，污染严重；右足跖屈受限，背伸尚可。考虑苏晓丹当时肌腱神经损伤严重、不宜搬运，该院于当日在急诊椎管内麻醉下行右小腿神经肌腱血管修复术、VSD负压引流术、石膏外固定术。苏晓丹在该院住院治疗14天（2019年8月23日至2019年9月6日），住院医疗费为2.50154万元。大连市金州区中医医院、大连航天医院均不是保险合同约定的医疗服务机构。按合同约定，平安寿险应给付苏晓丹的保险金为3.04万元（3,000元×2份+1,500元×2份+2万元+10元×14天×10份）；平安寿险应退还苏晓丹保险单的现金价值3,802.66元（2,505元+1,260元+37.66元）；平安寿险应退还苏晓丹附加短险未满期净保险费528.5元（755元×70%）。一审法院认为，保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。苏晓丹受伤后在大连市金州区中医医院仅进行简单包扎，到大连航天医院后才行手术治疗，根据医疗资料的记载苏晓丹属于情况紧急必须立即就医的情况，故对平安寿险的辩解意见不予采纳，平安寿险应依约给付苏晓丹保险金3.04万元。保险合同成立后，投保人可以解除合同。投保人解除合同的，保险人应当自收到解除合同通知之日起三十日内，按照合同约定退还保险单的现金价值。现苏晓丹已提起诉讼，平安寿险依法应退还苏晓丹现金价值4,331.16元。判决：一、中国平安人寿保险股份有限公司大连分公司于本判决生效后十日内给付苏晓丹保险金3.04万元；二、解除苏晓丹与中国平安人寿保险股份有限公司大连分公司于2015年10月5日订立的人身保险合同；三、中国平安人寿保险股份有限公司大连分公司于判决生效后三十日内退还苏晓丹保险单的现金价值4,331.16元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费550元（苏晓丹已预交），由苏晓丹负担216元，由中国平安人寿保险股份有限公司大连分公司负担334元。二审中，当事人没有提交新证据。本院经审查，对一审判决认定事实予以确认。本院认为，本案争议的焦点为被上诉人受伤及后续治疗行为是否属于案涉保险赔护范围。被上诉人因意外受伤后，在大连市金州区中医医院急诊就医后转至大连航天医院手术治疗。案涉保险合同附件一列明了诊疗定点医院范围，经核对，大连市金州区中医医院与大连航天医院均非定点医院。从双方提供的保险条款内容看，上诉人的免责事由不包括非在定点医院就医；保险事故通知程序中，对因急诊未在定点医院就诊的通知和转院进行了约定。由此可知，未在定点医院就医非上诉人的绝对免责事由。从上诉人一、二审陈述看，上诉人亦表示对被上诉人在大连市金州区中医医院的急诊就诊行为不持异议，仅对被上诉人选择大连航天医院住院治疗的行为有异议。根据被上诉人提供的大连市金州区中医医院的急诊病历记录和医疗费收据，大连市金州区中医医院在被上诉人因外伤来院就医后，采取了清创缝合、破伤风注射等初步治疗手段，急诊病例中载明的治疗处理意见明确为“要求上级医院”；被上诉人在一、二审中均称系首诊医生推荐后选择大连航天医院。从两家医院的就诊记录时间看，被上诉人于2019年8月23日1点04分在大连市金州区中医医院急诊就诊，后于2019年8月23日2点37分在大连航天医院入院治疗，就时间而言，不存在因选择医院而造成的迟延；从被上诉人在大连航天医院的出院记录、病志、费用清单看，被上诉人在入院时右小腿伤口长达12CM且污染严重，后经诊断存在血管、神经、肌腱损伤，并最终实施了手术治疗。由此可知，被上诉人在大连航天医院的治疗亦属紧急情况下的就医行为，并非刻意规避定点医院。且被上诉人作为伤者在凌晨遭遇右小腿开放性损伤的情况下，已不具备为后续理赔需要而专门到定点医院的选择能力。据此，被上诉人在伤后的就医行为均属紧急情况下的必要、合理行为，上诉人以非定点医院就医或非属紧急就医为由拒绝赔付保险金，依据不足。经审查，一审判决认定的保险金支付标准和金额正确，本院予以确认。对于一审判决第二、三项，双方当事人均未提出上诉，本院亦予以确认。综上所述，平安寿险上诉请求不能成立，应予驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费560元，由中国平安人寿保险股份有限公司大连分公司负担。本判决为终审判决。审判长 王 歆审判员 王慧莹审判员 王家永二〇二一年七月十四日书记员 王 亮