河南省濮阳县人民法院民 事 判 决 书（2021）豫0928民初3019号原告张少菲，女，汉族。委托代理人张连崇，河南汇纳律师事务所律师。被告泰康人寿保险有限责任公司河南分公司，住所地：郑州市未来大道69号未来大厦。统一社会信用代码：91410000727015959H。负责人田灿斌，系该公司总经理。委托代理人刘亚平，男，汉族。系该公司职工。委托代理人贾均岭，男，汉族。系该公司职工。原告张少菲诉被告泰康人寿保险有限责任公司河南分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2021年4月12日立案受理后，依法由审判员方清独任审判，并公开开庭审理此案。原告张少菲及其委托代理人张连崇，被告泰康人寿保险有限责任公司河南分公司委托代理人刘亚平、贾均岭到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告张少菲诉称，原告自2017年8月8日在被告处投保《泰康健康百分百A款重大疾病保险》一种主险，并附加《泰康附加健康无忧住院费用医疗保险》、《泰康附加意外伤害医疗保险》、《泰康附加意外伤害医疗保险住院津贴》三种附加险，并于2017年8月29日生效。其中主险保险期限为终身，交费期限为二十年，年交保险费3,060元，保险金额为120,000元；附加险《泰康附加健康无忧住院费用医疗保险》保险期限为一年，交费期限为一年，年交保险费235元，保险金额10,000元；附加险《泰康附加意外伤害医疗保险》保险期限为一年，交费期限为一年，年交保险费60元，保险金额2,000元；附加险《泰康附加意外伤害医疗保险住院津贴》保险期限为一年，交费期限为一年，年交保险费20元，保险金额为40元/天。主险和三种附加险年交费为每年3,375元，原告已交4年保费共计13,500元。2020年，原告因身体不适想要住院治疗，在住院前联系泰康人寿保险有限责任公司河南濮阳庆祖营销服务部员工张青竹询问保险报销、理赔事宜，其告知原告只要住院就可以保险，并向原告发送了理赔需要的资料。原告为进一步治疗病情，于2021年12月12日前往定点医院濮阳市中医院进行诊疗，并于2020年12月18日拨打被告全国统一报案电话95××2告知住院事宜。2020年12月19日，被告员工仍告知不管多少钱都报销，让原告安心住院。原告于2021年1月1日出院后，联系被告工作人员协商理赔事宜，在多次补充理赔资料后被告告知只能理赔50%且需要签订被告出具的《理赔协议约定书》，否则不予理赔。原告无法接受被告单方面的霸王协议拒绝签字，后被告于2021年2月20日出具《理赔决定通知书》拒绝为原告保险理赔。为维护原告合法权益，诉至法院，要求依法判决被告赔偿原告住院医疗保险金7,452.06元，交通费用津贴100元，上述共计7,552.06元。案件中，原告申请变更诉讼请求为被告赔偿原告住院医疗保险金9,315.07元，交通费津贴保险金100元，共计9,415.07元。被告泰康人寿保险有限责任公司河南分公司辩称，一、原、被告签订的保险合同合法有效，对保险合同当事人均具有约東力，涉案保险合同的条款对原告具有约束力。1、根据个人寿险投保单可知，被告在与原告签订保险合同时，已向其明确说明了保险条款内容，并且由原告亲笔签名确认。2、根据保险条款的内容，条款中的免责条款均为黑体加粗印刷，进行了特别提示，足以引起投保人即原告的注意，符合法律法规的要求。3、根据电话回访录音内容，可知原告了解保险条款内容，特别是保险责任和责任免除条款，并知悉理解条款内容。4、根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十条、第十一条的规定，被告已经完成了提示义务。综上，保险合同中的免责条款，在签订保险合同时，被告已经明确提示，并且原告对保险条款内容理解，因此，该免责条款对合同当事人均具有约束力。二、根据《保险法》及《保险法司法解释二》的相关规定，保险人对保险合同免责条款有提示义务，原告已经充分履行了提示义务。1、根据保险法司法解释（二）第十一条的规定，保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。2、本案中《泰康附加健康无忧住院费用医疗保险》条款中2.6条第1款第7项约定，疗养、康复治疗（见7.18）、心理治疗、美容、矫形、视力矫正手术、牙齿治疗（见7.19）、安装假肢、非意外事故所致的整容手术属于保险人不承担保险责任的范围。又以足以引起投保人注意的加黑加粗的文字字体作出了提示。此外，在该条款7.18条中又对康复治疗的具体内容进行了解释：康复治疗指在康复医院、康复中心、普通医院的康复科诊治或者接受以促进机体各项功能恢复为目的的医疗方法，如理疗、按摩、推拿、生物反馈疗法、康复营养、康复护理等。因此，保险人在投保时的提示义务已充分履行，该保险合同中免责条款项下康复治疗免责的约定合法有效。原告在濮阳市中医医院所诊疗科室为康复二科，符合该条免责条款约定的康复治疗的定义。根据上述事实和法律依据，被告不应当承担保险责任，不应当支付保险金。综上所述，被告在与原告签订保险合同时，严格履行了条款提示义务，原告所作治疗为康复治疗的证据确凿，根据《保险法》及《保险法司法解释二》的相关规定和合同的约定，被告不应当承担保险责任，请求人民法院依法驳回起诉，维护被告的合法权益。经审理查明，2017年8月28日，原告在被告处投保个人寿险投保单，××保险》并附加《泰康附加健康无忧住院费用医疗保险》等三种附加险，××保险》交费期间为二十年，保费3,060元/年，保险金额为120,000元；附加险《泰康附加健康无忧住院费用医疗保险》保险期间为一年，交费期间为一年，保费235元/年，保险金额10,000元，给付比例为80%，可续保。同日，原告在被告出具的泰康人寿保险有限责任公司人身保险投保提示书上签字。被告向原告送达了保险条款，并在保险犹豫期内以电话回访的方式询问了原告是否了解保险内容及保险条款。《泰康附加健康无忧住院费用医疗保险条款》第2.4条约定：被保险人在等待期后非因意外在定点医院住院治疗，从而发生的属于本附加合同约定范围内的住院费用，如被保险人已从基本医疗保险等获得住院费用补偿的，住院医疗保险金为（住院医疗费用－已获得的住院费用补偿）×（给付比例80%＋20%）。本附加合同所约定的住院医疗费用是指符合当地（见7.2）基本医疗保险规定的支付范围的医疗费用。交通费用津贴保险金为每次住院100元。《泰康附加健康无忧住院费用医疗保险条款》第2.6条第1款第7项约定：疗养、康复治疗（见7.18）、心理治疗、美容、矫形、视力矫正手术、牙齿治疗（见7.19）、安装假肢、非意外事故所致的整容手术属于保险人不承担保险责任的范围，并对上述内容字体予以加黑。第7.18条约定：康复治疗指在康复医院、康复中心、普通医院的康复科诊治或者接受以促进机体各项功能恢复为目的的医疗方法，如理疗、按摩、推拿、生物反馈疗法、康复营养、康复护理等。2020年12月11日，原告入住濮阳市中医院（被告定点医院）康复二科，住院主要诊断为腰椎间盘突出症，期间进行针灸、电针、红外线治疗、牵引、穴位贴敷等方式予以治疗并服用普通中药饮片，于2021年1月11日出院，花费医疗费15,885.12元（政策范围内费用15,478.75元，个人自付406.37元），其中医保统筹支付6,569.15元，个人支付金额9,315.97元。本院认为，原告作为投保人与被告签订的《泰康健康百分百A款重大疾病保险》并附加《泰康附加健康无忧住院费用医疗保险》等三种附加险的保险合同，并依约缴纳保险费，该合同系双方真实意思表示，且不违反法律规定，合法有效。上述合同生效后，原、被告均应遵循诚实信用原则按约履行己方义务。本案中，依据原告当庭陈述、被告答辩及双方举证、质证，本案争议焦点为保险合同约定的免责条款效力问题。被告辩称的不承担保险责任的理由为原告在濮阳市中医医院所诊疗科室为康复二科，属于《泰康附加健康无忧住院费用医疗保险条款》第2.6条第1款第7项约定的免责范围。《中华人民共和国保险法》第十七条规定，订立保险合同采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条规定，保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。本案中，被告提供的《泰康附加健康无忧住院费用医疗保险条款》对保险免责条款内容字体予以加黑处理，已作出了足以引起投保人注意的提示，虽然对原告进行的电话回访中得到原告对保险条款内容已知悉的回答，但在询问原告是否知道保险免除责任时，原告回答没听懂，回访员随后仅列举了吸毒、酒驾两种免责情形，并未向原告详细解释说明其他免责事项，在被告未能举证在签订合同时，其有以书面或口头方式对免责条款向原告作出常人能够理解的解释说明下，仅依据通话录音内容不能断定被告已尽明确说明义务，故被告辩称的《泰康附加健康无忧住院费用医疗保险条款》第2.6条第1款第7项免责条款，不对原告产生法律效力。原告此次住院花费15,885.12元，依据保险合同约定的赔付方式计算，扣除医保统筹支付的6,569.15元及个人自付医疗费406.37元，原告此次住院被告应赔付医疗费保险金及交通费用津贴保险金共计9,009.6元（15,885.12元-6,569.15元-406.37元＋100元）×（80%＋20%）。案经调解无效，依据《中华人民共和国保险合同》第五条、第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条之规定，判决如下：一、被告泰康人寿保险有限责任公司河南分公司于判决生效后十日内赔付原告张少菲赔付医疗费保险金及交通费用津贴保险金9,009.6元。二、驳回原告张少菲其他诉讼请求。如果当事人未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案诉讼费25元，由被告泰康人寿保险有限责任公司河南分公司承担。如不服本判决可自判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省濮阳市中级人民法院。审判员  方清二〇二一年七月七日书记员  梅威