河南省周口市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）豫16民终3058号上诉人（原审被告）：国华人寿保险股份有限公司周口中心支公司，住所地：周口市川汇区黄河路中段联通公司综合办公楼6楼，统一社会信用代码：9141160068316613X4。负责人：谢亚丽，该公司总经理。委托诉讼代理人：理习风，男，汉族，1983年8月18日出生，住河南省西华县。系该公司员工。委托诉讼代理人：王廷召，男，汉族，1970年4月27日出生，住郑州市管城回族区。系该公司员工。被上诉人（原审原告）：韩焕珍，女，汉族，1987年4月26日出生，住沈丘县。委托诉讼代理人：韩新广，河南千字文律师事务所律师。上诉人国华人寿保险股份有限公司周口中心支公司因与被上诉人韩焕珍保险合同纠纷一案，不服河南省沈丘县人民法院（2021）豫1624民初1741号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年6月15日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人国华人寿保险股份有限公司周口中心支公司的委托诉讼代理人理习风、王廷召，被上诉人韩焕珍及其委托诉讼代理人韩新广到庭参加诉讼。本案现已审理终结。国华人寿保险股份有限公司周口中心支公司上诉请求：1、请求撤销沈丘县人民法院（2021）豫1624民初第1741号判决书，驳回被上诉人诉讼请求；2、诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一审法院认定事实不清，适用法律错误，请求二审法院依法撤销一审判决，依法改判。维护上诉人合法权益。一、一审法院一方面认定保险合同为有效合同，另一方面又让上诉人承担合同约定以外的责任，自相矛盾，属于事实认定不清。首先，既然一审法院认定合同有效，那么被保险人刘辉罹患疾病只有符合××保险条款》合同约定的12种特定疾病或60种××之一时，上诉人始才承担保险责任，否则，上诉人不承担保险责任。其次，南京大学附属鼓楼医院出院记录对被保险人刘辉罹患副神经节肿瘤的建议是：“请注意密切随诊，以除外恶性可能”，××問不能确诊为恶性肿瘤，上诉人没有合同义务此时赔付××保险金。再次，一审法院将刘辉罹患“尚不能排除为恶性肿瘤”的副神经节肿瘤按照“恶性肿瘤”的责任，让上诉人承担赔付责任，实际上扩大了上诉人的赔付责任范围，与该院认定合同有效自相矛盾。二、一审法院以医疗花费的多少，任意扩大上诉人承担保险责任范围，有违公平。首先，医疗花费多少，××严重程度有关，还与患者的就诊方式有关，以医疗花费金额作为上诉人承担赔付责任的依据不妥。一般来说，××，经济条件较好的人会首选到大城市、大医院治疗，花费更多；而经济条件较差的人，会首选在小城市或者农村的小医院、诊所治疗，花费较少。其次，××保险条款》约定上诉人对12种特定疾病或60种××承担赔付责任，其缴纳保费标准充分兼顾了合同双方的利益，并经保险监督机关备案认可。按照保险精算原理，如果扩大上诉人赔付责任，投保人保费负担应当相应增加。再次，保险合同是一种典型的射幸合同，对被保险人而言，他有可能获得远远大于投保人所支付的保险费的效益，但也可能没有利益可获。按照一审判决任意扩大上诉人保险人责任的逻辑，××，上诉人就应该这个人保险期间内罹患××进行赔付。很显然，这不符合契约自治的原则，对上诉人有违公平。三、退一步讲，如果限于客观证据难以确定由承保事故或者非承保事故、免责事由造成，即使判决要给付保险金，上诉人也仅仅需要按一定比例支付。首先，刘辉罹患副神经节肿瘤有突变可能，目前問不能排除恶性可能，不是已经确诊为“恶性肿瘤”，××责任。其次，××赔付责任，依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第二十五条“被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持”的规定，即使上诉人需要承担责任，也仅仅是按照相应比例予以赔付。综上所述，一审法院认定事实不清，适用法律错误，上诉人特提出上诉，请求二审法院对本案件出公正判决，依法支持上诉人的上诉请求。韩焕珍辩称，原审法院认定事实清楚，适用法律恰当，恳请驳回上诉维持原判。恶性肿瘤就是人们所说的癌症，它是100多种相关疾病的统称。当身体内细胞发生突变后，它会不断地分裂，不受身体控制，最后形成癌症。本案中投保人刘辉，体检时发现盆腔占位半月，到被答辩人指定的南京鼓楼医院就诊，诊断为盆腔占位、副神经节肿瘤。××例肿瘤虽未见凝固型坏死及脉管侵犯，但目前肾上腺外副神经节瘤恶性形态学尚未明确，提示SDHB突变可能性大，文献报告转移率较高，请密切随诊，已除外恶性可能。”从本案投保人刘辉的病情符合恶性肿瘤的特征，诊断证明没有排除恶性肿瘤的可能。民法典第四百九十六条格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提示对方注意免除或者减轻其责任等与对方有重大利害关系的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。提供格式条款的一方未履行提示或者说明义务，致使对方没有注意或者理解与其有重大利害关系的条款的，对方可以主张该条款不成为合同的内容。第四百九十七条有下列情形之一的，该格式条款无效：（一）具有本法第一编第六章第三节和本法第五百零六条规定的无效情形；（二）提供格式条款一方不合理地免除或者减轻其责任、加重对方责任、限制对方主要权利；（三）提供格式条款一方排除对方主要权利。第四百九十八条对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。因此，原审法院判决被答辩人依法支付保险金于法有据，人民法院应当驳回上诉维持原判。韩焕珍向一审法院起诉请求：判令被告支付原告保险金144107.18元；本案诉讼费用由被告承担。一审法院认定事实：2015年9月30日，原告韩焕珍的丈夫刘辉作为投保人为自己在被告处投保一份××保险及国华附加年金保险。被保险人为刘辉，身故受益人为原告韩焕珍（100％）。保险合同生效日为2015年9月30日零时，保险期间分别为终身、至85周岁。保险费每期分别为3668元和1672.61元，缴费期均为20年。投保人按期保险费用。基本保险金分别为140000和73360元。××保险2.4保险责任规定，“被保险人初次发生（见9.7）并被医院（见9.8）的专科医生（见9.9）确诊为××，××保险金，本合同终止。××保险第9.5（一）显示内容为：恶性肿瘤之恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、××。××理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。投保人刘辉因体检发现盆腔占位半月于2020年4月16日到南京鼓楼医院诊治，入院诊断为：盆腔占位。2020年4月20日在该院进行了手术，手术名称为经尿道膀胱肿瘤电气化术；2020年5月6日再次在该院进行手术，术前及术中诊断均为：1、盆腔占位2、副神经节肿瘤。手术名称为：机器人辅助腹腔镜下盆腔占位切除术备膀胱部分切除术备肠道部分切除术备开放。刘辉在该院治疗至2020年5月18日出院，住院总费用为132432.55元。出院诊断为：1、盆腔占位2、副神经节肿瘤。出院记录显示：（刘辉）本例病例肿瘤虽未见凝固性坏死及脉管侵犯，但目前肾上腺外副神经节瘤恶性形态学标准尚未明确；同时免疫组化SDHB呈阴性表达，提示SDHB突变可能性大，文献报道转移率较高，请注意密切随诊，以除外恶性可能。投保人刘辉出院后向被告申请理赔被拒绝，原告向法院提起诉讼。××保险在2019年9月29日对应现金价值为4107.18元。投保人刘辉向一审法院出具声明,授权其妻子即本案原告韩焕珍向被告追讨保险金。一审法院认为，投保人刘辉为自己在被告处投保××保险及国华附加年金保险，该保险合同系合同双方当事人的真实意思表示，且不违反法律强制性规定，应为有效合同。投保人按期缴纳了相应保费，当发生保险事故时，权利人有权向被告保险公司主张权利，要求理赔。本次保险事故的权利人按合同约定应为被保险人刘辉，而被保险人刘辉将其所有的权利授权其妻子即本案原告韩焕珍予以行使，对被保险人刘辉及保险人国华寿险周口公司的权益并无损害，且无不利于诉讼，故韩焕珍作为原告提起本案诉讼并无不当。××保险，应否得到赔偿问题。法院认为，××是恶性肿瘤，而南京鼓楼医院病历显示，投保人刘辉罹患的是副神经节肿瘤。南京鼓楼医院出院记录显示：“（刘辉）本例病例肿瘤虽未见凝固性坏死及脉管侵犯，但目前肾上腺外副神经节瘤恶性形态学标准尚未明确；同时免疫组化SDHB呈阴性表达，提示SDHB突变可能性大，文献报道转移率较高，请注意密切随诊，以除外恶性可能”。据此可知，投保人刘辉所患的该副神经节肿瘤因目前恶性形态学标准尚未明确，尚不能排除为恶性肿瘤，且投保人刘辉身患如此重疾，短期内花费如此之巨，××险的初衷和目的及有利于投保人以后的治疗，被告国华寿险周口公司应当对投保人给与理赔。被告辩称被保险人刘辉罹患肾上腺外副神经节瘤不属于为合同约定12种特定疾病或60种××之一，保险公司不应给与赔偿，法院不予支持。综上，被告国华寿险周口公司应依合同约定支付原告保险金140000元及该合同现金价值4107.18元，共计144107.18元。一审法院依照《中华人民共和国民法典》第五百七十七条、五百七十九条及《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条的规定，判决如下：被告国华人寿保险股份有限公司周口中心支公司于判决生效之日起十日内向原告韩焕珍支付保险金140000元及该合同现金价值4107.18元，共计144107.18元。本案受理费1591元（已减半收取），由被告国华人寿保险股份有限公司周口中心支公司承担。本院二审期间，当事人均未提交新证据。本院二审查明事实与一审查明事实相一致。本院认为，根据民诉法及其司法解释之规定，第二审人民法院审理第二审民事案件应当围绕当事人的上诉请求及该请求所涉事实和法律适用进行审理和审查，当事人未提出的上诉请求不予审理。现根据该审理原则对本案分析评判如下：韩焕珍与投保人刘辉系合法夫妻关系，根据民诉法规定，刘辉授权韩焕珍以自己名义提起诉讼于法有据。案涉保险合同为有效合同，当事人应按照合同约定内容履行自己的合同义务，××是目前医学界研究还未攻克的难题，其治疗难度优于恶性肿瘤，××就是一种新型恶性肿瘤，一审判决国华人寿保险股份有限公司周口中心支公司按保险合同约定承担保险责任既符合二当事人签订的合同目的，亦符合民事法律行为公平原则。综上，案涉保险公司的上诉理由不能成立，本院不予采信。综上所述，国华人寿保险股份有限公司周口中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3182元，由国华人寿保险股份有限公司周口中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  袁剑克审判员  张建松审判员  朱发亮二〇二一年七月二十二日书记员  方浩收