辽宁省大连市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2021）辽02民终5486号 上诉人（原审被告）：程玉红，女，1979年8月3日出生，汉族，住河北省承德市平泉县。 委托诉讼代理人：马明，辽宁君顾律师事务所律师。 委托诉讼代理人：董娟，辽宁君顾律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：合众人寿保险股份有限公司大连分公司。住所地：辽宁省大连市中山区长江路280号11层02-04号房间、13层。 负责人：朱彦刚，该公司副总经理。 委托诉讼代理人：宋文杰，男，汉族，该公司员工。 委托诉讼代理人：郭伟，男，汉族，该公司员工。 上诉人程玉红因与被上诉人合众人寿保险股份有限公司大连分公司（以下简称合众保险大连分公司）人身保险合同纠纷一案，不服大连市中山区人民法院（2021）辽0202民初1112号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年6月17日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 程玉红上诉请求：撤销一审判决，改判支持上诉人的全部诉讼请求。主要理由为：1.一审加重了上诉人的举证责任。根据村委会和派出所共同出具的死亡证明可以证实，被保险人张秀会因摔倒后突发意识障碍经救治无效死亡，属于意外创伤导致死亡，而非疾病身故。2.被保险人张秀会自身患有疾病，绝不等同于张秀会就不可能发生意外伤害。一审判决以张秀会摔倒前曾在大连医科大学附属第一医院、大连市友谊医院治疗自身疾病，就认定张秀会的死亡非意外事件，属主观臆断，无事实和法律支持。张秀会最早是在2012年因车祸住院，而在2016年张秀会购买案涉保险时，就已经将此情况告知被上诉人业务人员，但业务人员表示此节事实不影响其投保意外险及发生保险事故后的理赔。3.被上诉人主张被保险人张秀会死亡不排除是因为疾病导致，则应当由被上诉人承担相应的举证责任。 合众保险大连分公司辩称，不同意上诉人的上诉请求，服从一审判决。主要理由为：1.2020年11月24日，上诉人到被上诉人处申请理赔，理由是被保险人张秀会在河北家中意外摔倒身故。经我公司调查，张秀会在2012年、2019年和2020年在大连市承德医学院及大连医科大学附属第一医院均有相关的治疗检查。根据保险合同的约定，申请意外身故保险金理赔时需提供国家行政部门认定的医疗和公安部门或其他机关出具的被保险人死亡证明，但是上诉人出具的死亡证明的机构形式不符合保险法及合同约定。根据我公司走访调查，张秀会摔倒时无任何人在场，无法证实张秀会是因意外摔倒。被上诉人认为很可能是张秀会自身疾病造成的摔倒，并非意外。2.张秀会去世后，上诉人已从平安保险公司获得了理赔，但理赔事项与意外身故相矛盾，被上诉人认为上诉人不应因被保险人死亡获得两份不同理赔事项的理赔款。 程玉红向一审法院起诉请求：一、合众保险大连分公司立即向程玉红给付意外身故保险金10万元;二、合众保险大连分公司承担本案诉讼费用。 一审法院认定事实如下，2016年7月27日，程玉红丈夫张秀会在合众保险大连分公司处投保人身保险一份，保险项目名称为“合众爱出行两全保险”，其中约定：保险金额为10万元，保险期间30年，保险生效日期为2016年7月28日零时，保险身故受益人为张秀会妻子，即程玉红。保障项目中包含意外身故保险金：遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180天内以该事故为直接且单独的原因身故的，保险公司按照主合同的基本保险金额给付意外身故保险金，主合同终止。保险合同生效后，张秀会每年按期缴纳保费。其中，2012年张秀会因外伤造成右侧肋骨骨折，蛛网膜下腔出血。2019年11月5日至2019年11月15日就诊于大连医科大学附属第一医院，诊断为：梗阻性脑积水；脑血管畸形。2020年8月19日至2020年8月26日入住大连市友谊医院就诊，诊断为：1.肢体无力原因待查；2.脑室腹腔分流术后；3.高血压1级、高危。补充诊断为：大脑大静脉畸形；修订诊断为：脊髓动静脉畸形。2020年10月31日，张秀会就诊平泉市医院，诊断为左额、颞、顶部急性硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血、脑部占位。医生建议：患者家属要求回当地治疗。张秀会经救治无效于2020年11月2日死亡。2020年11月13日，平泉市悖椤树镇李家庄村村民委员会出具证明，写明“张秀会因突然摔伤头部，经去医院治疗无效于2020年11月2日死亡”。程玉红按照合众保险大连分公司要求提供了相应证明，2020年12月9日，合众保险大连分公司向程玉红发出理赔结案通知书，理赔结果：合众保险大连分公司赔付程玉红保险金6930元，险种责任终止。现程玉红要求依照合同约定进行赔付，双方协商未果，程玉红为此诉至法院。 一审法院认为，当事人的合法权益受法律保护。本案合众保险大连分公司与程玉红丈夫张秀会签订保险合同，被保险人为程玉红丈夫张秀会，受益人为程玉红。程玉红丈夫张秀会依约缴费，双方的保险合同成立。程玉红丈夫张秀会购买的保险险种为“合众爱出行两全保险”，属于人寿险种，提供疾病身故和意外身故保障。其意外伤害是指受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。被保险人程玉红丈夫张秀会自2019年11月始曾到大连医科大学附属第一医院、大连市友谊医院、平泉市医院就诊，于2020年11月2日死亡，张秀会的意外身故无据支持。程玉红的请求不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第五条、第十条、第十三条、第十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》六十四条之规定，判决：驳回程玉红的诉讼请求。案件受理费1150元，由程玉红负担。 本院二审期间，上诉人提交如下证据：1.张秀会于2020年10月31日在平泉市医院所作的CT检查报告单和百度百科关于“急性硬膜下血肿”的名词解释和病因解释，拟证明张秀会系因摔倒后造成脑部重伤而身故。2.中国平安人寿保险股份有限公司出具的理赔单，拟证明张秀会生前在中国平安人寿保险股份有限公司投保的险种系身故险，该身故险的理赔与死亡原因无关，中国平安人寿保险股份有限公司已依约向上诉人理赔2万余元，理赔事项与本案事实不发生矛盾。本院经审查认为，上述第一组证据无法直接证明上诉人主张，本院不予采信。第二组证据因与本案事实无关联性，本院不予采信。被上诉人未提交新证据。 本院经审查，对一审法院认定的事实予以确认。 本院认为，本案二审的争议焦点为，被保险人张秀会是否系意外身故，被上诉人是否应向上诉人承担理赔责任。案涉保险合同内容合法有效，上诉人以被保险人意外身故为由向被上诉人申请意外身故保险理赔金10万元。被上诉人认为张秀会系因自身疾病摔倒，非意外事故，并因此拒赔。本院认为，从本案现有证据来看，包括张秀会的死亡证明及被上诉人单方委托第三方进行的走访调查，以及双方在一审、二审的诉辩观点，均无法证明张秀会的摔倒本身是由张秀会自身疾病造成的。虽然张秀会因脑部伤病多次到医院就诊，且最终亦是因摔倒后脑部受伤抢救无效死亡，但张秀会脑部旧伤是否是造成摔倒的直接因素，被上诉人未提供任何证据加以佐证。上诉人提供的死亡证明上明确载明张秀会因摔倒而头部受伤，即完成了主张意外身故险的举证责任。被上诉人主张系因疾病死亡，并非意外事故，则应承担相应的举证责任，否则，应承担不利后果。故，一审认定张秀会的身故并非意外事故所致，无充分证据支持，本院予以纠正。 综上，上诉人程玉红的上诉请求成立，本院予以支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第三项的规定，判决如下： 一、撤销大连市中山区人民法院（2021）辽0202民初1112号民事判决； 二、合众人寿保险股份有限公司大连分公司于本判决生效之日起十日内给付程玉红保险理赔金10万元； 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。 一审案件受理费1150元，由合众人寿保险股份有限公司大连分公司负担；二审案件受理费1150元，由合众人寿保险股份有限公司大连分公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长  王 迪 审 判 员  王 歆 审 判 员  王家永 二〇二一年七月六日 法官助理  王秀颖 书 记 员  连亚妮