辽宁省辽阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）辽10民终1017号上诉人（原审原告）：程丹石，女，1975年1月21日出生，汉族，住辽宁省灯塔市。委托诉讼代理人：何前，辽宁海之纳律师事务所律师。上诉人（原审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司辽宁分公司，住所地沈阳市沈河区小西路87号。负责人：李伟，该公司经理。委托诉讼代理人：李立茹，辽宁律安律师事务所律师。上诉人程丹石因与上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司辽宁分公司人身保险合同纠纷一案，不服灯塔市人民法院（2021）辽1081民初380号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年6月17日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人程丹石的委托诉讼代理人何前，上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司辽宁分公司的委托诉讼代理人李立茹到庭参加诉讼。本案已审理终结。程丹石上诉请求：一、依法变更灯塔市人民法院（2021）辽1081民初380号民事判决第一项为中国太平洋财产保险股份有限公司辽宁分公司继续履行与上诉人程丹石签订的《中高端住院医疗保险合同》，合同履行期间从判决生效日后顺延5个月。二、二审变更第二项，改判中国太平洋财产保险股份有限公司辽宁分公司于本判决发生法律效力后五日内向上诉人程丹石给付赔偿金45684.39元。三、所有诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一、原审法院作出的判决第二项有错误。1、被上诉人向上诉人出具的《住院医疗保险保险单》中明确约定：“保障内容住院医疗（年免赔额：10000元/人，100%给付）”。上诉人与被上诉人签第1页共3页订的《中高端住院医疗保险合同》保险期间为2019年12月28日至2020年12月28日。根据约定，在这一年度中年免赔额为10000元，不管住院几次，都只扣10000元。2、2020年3月13日，被保险人赵志文到辽阳市中心医院住院治疗，被诊断为肺占位××变（良性可能性大，高血压、肾小球肾炎、腰椎占位××变，为此住院14天，花医疗费2万多元，扣除医保报销以及年度免赔额10000元以外，经被告审核，最后向被保险人给付赔偿金2325.5元,这一事实表明上诉人在本次起诉之前己经住过一次院了，年免赔额10000元已经用过了，故本次第二次住院就不能再扣了。原审法院重复扣除是错误的。二、二审应当改判保险合同再履行五个月。本案属于被上诉人恶意解除保险合同情形。上诉人在被上诉人公司投保了两个年度的人身保险，被上诉人的代理人对上诉人并没有进行所谓的询问，没有要求上诉人进行告知。并且在2018年度的保险合同中，被上诉人明确向上诉人约定，本产品不会因为被保险人的健康状况与历史理赔情况而拒绝被保险人的连续投保申请，或者单独调整被保险人的连续投保保费。这充分证明，被上诉人出售的此险种不要求上诉人进行健康情况的告知，被上诉人看到上诉人方有人住院就以不进行告知为由而解除保险合同，显然是恶意的，并且，该解除合同只向被保险人赵志文进行了送达。对于这样的解除合同，原审法院虽然做到了依法审理，确定其不发生法律效力，但对于合同履行期一节没有支持上诉人不正确。因为被上诉人解除保险合同，导致上诉人在住了第二次院以后，不敢再住院治疗，影响了上诉人对保险利益的期待，因此从惩罚的角度应当判决该保险合同从判决生效后再履行5个月为宜。中国太平洋财产保险股份有限公司辽宁分公司辩称，答辩意见同我方上诉意见。中国太平洋财产保险股份有限公司辽宁分公司上诉请求：一、请求二审法院依法撤销灯塔市人民法院（2021）辽1081民初380号民事判决书，依法改判上诉人不予继续履行《中高端住院医疗保险合同》，上诉人不予给付赔偿金35684.39元。二、本案的一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一审法院认定事实不清，证据不足，程序错误，适用法律错误，请二审法院在查清事实的基础上，依法改判。一、上诉人在答辩时提出管辖权异议，原审法院未予依法审查。二、被上诉人于2018年12月28日与上诉人签署的《中高端住院医疗保险合同》系电子保单，该电子保单在签署过程中有预先设定的多个流程与步骤，需要被上诉人亲自按照步骤提示在自己的电子设备上逐步填写相关信息，只有每一步骤的信息填写完整并通过审核方能进入下一步骤的操作，对投保人、被保险人相关健康情况的调查、基础信息的问询以及保险人免责告知等内容均在签署保单的流程中，所以被上诉人如果没有在投保过程中阅读投保条款、填写上述信息并签名就不可能生成有效的电子保单，因此被上诉人称上诉人没有对其进行过问询及告知其免责事项的说法根本就不成立。3、被保险人赵志文在保险期限内于2020年3月13日就诊于辽阳市中心医院，其后被保险人向上诉人请求给付保险金，上诉人经核查发现被上诉人在投保时隐瞒了被保险人真实的健康情况、填写虚假信息、未尽到如实告知义务，上诉人出于人道主义精神，给被保险人补偿了部分医疗费，同时在双方一致同意下由被保险人于2020年7月24日签署了《解除合同通知书》，该保险合同自2018年12月28日起解除，被保险人放弃了本人的索赔权，故而被上诉人己经无权再向上诉人主张给付赵志文2020年9月10日治疗费。被上诉人与被保险人也未依法对该解除合同事宜提出异议。原审法院单纯地用合同相对性原则来否定被保险人自愿解除合同、放弃保险利益的真实意愿，违背了当事人与合同意思自治原则，是错误的认定。4、被上诉人所述的续保是在《中高端住院医疗保险合同》的保险期限内按合同约定交付的年度保费，双方不是签署新的保险合同，上诉人无需就有关投保事项予以再次告知与说明。5、上诉人不承担诉讼费用，前述费用应由被上诉人自行承担。程丹石辩称，一、关于管辖问题。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第21条第2款规定：“因人身保险合同纠纷提起的诉讼，可以由被保险人住所地人民法院管辖。”本案中，上诉人与答辩人签订的《中高端住院医疗保险合同》属于人身保险合同。被保险人清单中共有三位住所地均在灯塔市。故可以由被保险人住所地的灯塔市人民法院管辖。二、关于电子保单中上诉人称已经告知了免责事项完成了应履行的义务问题错误。首先，根据案涉保险合同的特别约定：“本产品不会因为被保险人的健康状况或历史理赔情况而拒绝被保险人连续投保申请，或者单独调整被保险人的连续投保费。”该特别约定证明，答辩人及其家人作为被保险人的健康状况不属于告知事项，不作为不告知而免赔情形。其次，本案不属于自助投保，而是有上诉人公司的保险代理人完成的，只不过出具的是电子保单。三、关于上诉人主张答辩人放弃索赔权问题。首先，在第二份保险合同中，共出两次险，3月份一次，9月份一次。在3月份出险理赔时，答辩人提交了完整的材料，扣险年度免赔额1万元后，上诉人向答辩人方给付赔款2325.5元。上诉人属于正常的商业理并非人道主义的补偿。其次，《解除合同通知书》上虽有赵志文的签名，但法律意义是他收到了此通知书而已，而不代表他同意与否。答辩人从来没有与上诉人就解除合同进行过要约与承诺，从未放弃过索赔权。四、关于被保险人自愿解除合同、放弃保险利益的问题。《解除合同通知书》是上诉人作出的通知解除合同属形成权，法律明确规定，投保人可以解除合同，没有规定被保险人可以解除合同。五、关于续保问题。两个年度的保险单是两个合同，并不是只签一个合同，分年度交费。请二审法院依法驳回上诉、按答辩人上诉的请求改判足额给付保险理赔款。程丹石向一审法院起诉请求：1、确认被告于2020年7月24日作出的《解除合同通知书》不发生法律效力；2、判令被告继续履行与原告签订的《中高端住院医疗保险合同》（合同编号：ASHY05V13818PAAAAAA2ASHY0BG」4919PAAAAA27)，合同履行期间从判决生效日后顺延5个月；3、判令被告向原告赔付住院金额45684.39元；4、诉讼费用由被告承担。一审法院认定事实：2018年12月27日，原告作为投保人为赵志文（系原告的配偶）向被告投保了中国太平洋财产保险股份有限公司的中高端住院医疗保险，合同编号：ASHY05VI3818PAAAAAA2,特别条款约定：本产品不会因为被保险人的健康状况或历史理赔情况而拒绝被保险人连续投保申请，或者单独调整被保险人的连续投保保费。保险期限：2018年12月28日—2019年12月28日。2019年12月24日，原告与被告签订《中高端住院医疗保险合同》（合同编号：ASHY05V13818PAAAAAA2ASHY0BGJ4919PAAAAA27,保险期限：2019年12月28日-2020年12月28日被保险人人数为3人，分别为程丹石，赵志文，赵泓聿。《中高端住院医疗保险条款》第四条规定：订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有个情况提出询问的，投保人应当如实告知。如果投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保的，保险人有权解除合同；保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同，发生保险事故的，保险人承担给付保险金的责任。第十条第三项（一）……被保险人在等待期内或本合同生效日前已发生的疾病及典型症状，保险人不承担给付保险金的责任。2020年7月24日，被告向被保险人赵志文作出《解除合同通知书》，通知书称：“经审核，您在投保前有高血压2级、腔隙性脑梗塞等病史；贵方在投保时未如实告知本公司上述事项。根据《中华人民共和国保险法》第16条及保险合同有关条款的约定，我司正式通知贵方：保险合同ASHY05V13818PAAAAAA2ASHY0BGJ4919PAAAAA27自生效之日2018年12月28日起解除。”2020年9月10日，被保险人赵志文到中国医科大学附属盛京医院住院治疗，被诊断为左侧肺良性肿瘤，为此住院29天，花医疗费72,585.1元，医保报销28,315.61元，被保险人个人支付45,684.39元。一审法院认为，原、被告签订的《中高端住院医疗保险合同》系双方当事人真实意思表示，未违反法律，行政法规的强制性规定，该保险合同真实、合法、有效。关于保险公司向赵志文发出的《解除合同通知书》的效力，法律规定，当事人一方依法主张解除合同的，应当通知对方。根据合同相对性原则，原告程丹石与被告保险公司建立了保险合同法律关系，程丹石为合同的相对人，赵志文只是被保险人，应认为解除合同通知的接收主体应当为程丹石，故该《解除合同通知书》不发生法律效力，双方应继续履行合同。被告保险公司称原告在投保时未向其如实告知健康状况，故解除合同。根据最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事保险法》若干问题的解释（二）第六条规定：“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。”本案中原告是通过网络投保，被告并未举证证明其向原告询问了被保险人的健康状况，故被告解除合同的理由不能成立。被告应按照合同约定向原告给付保险金。关于赔偿金额，赵志文住院花费医疗费72，585.1元，扣除医保报销公务员补贴，个人支付45，684.39元，按照合同约定扣除1万元免赔额后，应由被告给付35，684.39元。关于管辖权一节，法律规定人民法院受理案件后，当事人对管辖权有异议的，应当在提交答辩状期间提出。人民法院对当事人提出的异议，应当审查。异议成立的，裁定将案件移送有管辖权的人民法院；异议不成立的，裁定驳回。被告未在法律规定的期限内提出管辖权异议，故本院对此不予审理。综上，依照《中华人民共和国民法典》第五百六十五条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百二十七条，《最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事保险法》若干问题的解释（二）第六条，最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》的解释第九十条的规定，判决如下：一、被告中国太平洋财产保险股份有限公司辽宁分公司继续履行与原告程丹石签订的《中高端住院医疗保险合同》（合同编号：ASHY05V13818PAAAAAA2ASHY0BG」4919PAAAAA27)；二、被告中国太平洋财产保险股份有限公司辽宁分公司于本判决发生法律效力后五日内向原告程丹石给付赔偿金35，684.39元；三、驳回原告程丹石其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费471.00元（已减半收取），由被告承担346.00元，由原告承担125.00元。本院经审理查明，2020年3月13日，被保险人赵志文到辽阳市中心医院住院治疗，被诊断为肺占位××变（良性可能性大，高血压、肾小球肾炎、腰椎占位××变），为此住院14天，花医疗费2万多元，扣除医保报销以及年度免赔额10000元以外，经中国太平洋财产保险股份有限公司辽宁分公司（以下简称保险公司）审核，向被保险人给付赔偿金2325.5元。以上事实有一审诉讼中程丹石提交的微信聊天记录、当事人庭审陈述为证。其他事实与一审法院认定的事实基本一致。本院认为，关于保险公司是否应承担给付保险金责任的问题。保险公司上诉称，投保人未履行如实告知义务，且已向被保险人作出《解除合同通知书》，保险合同已解除，对合同解除后发生的保险事故不应承担保险责任。根据《保险法司法解释（二）》第8条“保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定等情形为由拒绝赔偿等，人民法院不予支持。”该条款规定了保险人只有解除保险合同才可以投保人违反如实告知义务为由拒绝赔偿。本案因保险公司并未向保险合同相对方即投保人作出《解除合同通知书》，保险合同并未解除，对双方当事人仍具有约束力。案涉保险事故发生在保险责任期间，保险公司应当按照保险合同的约定承担给付保险金的责任。一审法院认定保险公司未举证证明其向投保人进行询问即以违反如实告知义务解除合同不能成立，且并未向投保人作出解除合同通知，保险合同并未解除，判决保险公司给付保险金并无不当。关于保险金赔偿数额，因保险单中约定了住院医疗年免赔额10000/人，保险公司对经审核赔付被保险人赵志文的2325.5元保险金，已扣除该项年免赔额，同一年度被保险人再次发生保险事故，免赔额不能重复扣除。一审法院判决本次保险事故赔偿金额扣除年免赔额10000元部分不当，应予纠正。关于程丹石主张保险公司应继续履行与其签订的《中高端住院医疗保险合同》，合同履行期间从判决生效日后顺延5个月的上诉请求，因该合同保险责任期限为2019年12月28日至2020年12月28日，现保险合同已到期，合同自动终止。程丹石的这一上诉请求，无事实依据及法律依据，本院不予支持。综上所述，程丹石的部分上诉请求成立，应予支持；中国太平洋财产保险股份有限公司辽宁分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决关于保险金数额认定部分不当，应予纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销灯塔市人民法院（2021）辽1081民初380号民事判决；二、中国太平洋财产保险股份有限公司辽宁分公司于本判决发生法律效力后十日内向程丹石给付保险金45684.39元；三、驳回程丹石的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费471.00元（已减半收取），由中国太平洋财产保险股份有限公司辽宁分公司负担；二审案件受理费50.00元（程丹石预交），由中国太平洋财产保险股份有限公司辽宁分公司负担；二审案件受理费942.00元（中国太平洋财产保险股份有限公司辽宁分公司预交），由中国太平洋财产保险股份有限公司辽宁分公司负担。本判决为终审判决。审判长 刘 军审判员 白羽彤审判员 范丹丹二〇二一年七月九日法官助理冯笑怡书记员高莹