北京市第二中级人民法院民 事 判 决 书（2021）京02民终9445号上诉人（原审原告）：秦显梅，女，1988年6月30日出生，汉族，无业，住安徽省当涂县。委托诉讼代理人：马翔燕，北京至普律师事务所律师。委托诉讼代理人：邹静，北京至普律师事务所律师。上诉人（原审被告）：中国人民解放军第八六医院，住所地安徽省当涂县八六路86号。法定代表人：张国强，院长。委托诉讼代理人：孙应金，安徽姑城律师事务所律师。委托诉讼代理人：晋兴海，安徽姑城律师事务所律师。原审被告：北京新华卓越康复医院有限公司，住所地北京市丰台区莲花池西里8号。法定代表人：赵学农。委托诉讼代理人：刘寒淋，男，该公司员工。上诉人秦显梅、上诉人中国人民解放军第八六医院（以下简称八六医院）因与原审被告北京新华卓越康复医院有限公司（以下简称新华康复医院）医疗损害责任纠纷一案，秦显梅与八六医院均不服北京市丰台区人民法院（2019）京0106民初26713号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年7月1日立案后，依法组成合议庭，进行了审理。本案现已审理终结。秦显梅上诉请求：撤销一审判决，改判支持我的一审全部诉求，或将本案发回重审。事实和理由：1.一审法院判决八六医院承担10%的赔偿责任明显过低。我于2018年6月8日因外伤致腰背疼痛3小时就诊于八六医院急诊科，诊断为胸腰段软组织损伤、胸6/7椎间盘膨出。医方拒绝我住院治疗，仅开具了留院观察的医疗处置。经11天留院观察治疗后，我腰背部依然疼痛，不能行走，但医护人员表示已完全恢复，不再给予任何治疗，我只能无奈出院。出院后，我腰背部依然疼痛，不能行走。八六医院未对我进行心理疏导或请心理科专家会诊、未请神经科等相关科室的专家会诊，在我长时间没有治愈的情况下，未及时调整治疗方案，检查不完善，延误治疗，导致我病情恶化，目前生活不能自理，四肢无力。八六医院的诊疗错误是导致我生活不能自理的最主要原因，一审判定的10%赔偿责任远远不足以评价八六医院的过错。2.一审判决对我主张的护理费、误工费、营养费、残疾辅助器具费等费用的确认金额过低。我本就家境贫穷，依靠摆地摊为生，因遭遇此次变故，对本不富裕的家庭更是十分沉重的打击。因八六医院的医疗过错行为，导致我丧失劳动能力，生活不能自理，且我家中尚有未成年的孩子和已经年迈的老人需要抚养。本次医疗损害对我造成了严重的精神损害，一审判决的精神损害抚慰金明显过低。八六医院辩称，如果《鉴定意见书》没有问题，我院同意一审对误工费、护理费、营养费、残疾辅助器具费、精神损害抚慰金的认定。秦显梅也不认可鉴定意见，秦显梅与我院都主张重新鉴定，因此请求法院准许重新鉴定。另鉴定机构认定医方占轻微原因，司法实践中赔偿责任比例最高为10%。一审判决的误工费、护理费己超过秦显梅实际误工损失、护理需要，达不到5000元/月。营养费也是法院通常酌定的标准。残疾辅助器具按照相关购买补贴目录，15年应是71600元，且一审法院酌定了15年，在司法实践中已经算是高的。一审判决的精神损害抚慰金为10万元，比例为10%，应付1万元，一审法院已采用了最高标准。八六医院上诉请求：撤销一审判决，改判驳回秦显梅的诉讼请求，或将本案发回重审，我院的诊疗行为不存在过错，不应承担赔偿责任。事实和理由：1.一审法院采纳北京中正司法鉴定所出具的司法鉴定意见书，确定我院应承担10%的赔偿责任存在错误。北京中正司法鉴定所鉴定程序违法，其出具的司法鉴定意见书不应作为判决依据。本案两名鉴定人都是法医师，未按照规定指派鉴定事项所涉专业的临床医学专业人员进行鉴定，属于程序违法。根据部分医院诊断秦显梅伤情可知，鉴定事项所涉专业有脊柱外科学、神经内科、精神科，鉴定机构在接受委托从事医疗损害鉴定时，应当指派上述专业的临床医学等专业人员进行鉴定。秦显梅在30余家医院进行治疗，各家医院诊断的伤情并不一致，此伤情如此疑难、复杂，更应当由所涉专业的临床医学专业人员参与鉴定。2.涉案鉴定意见书认定秦显梅伤残等级属一级，该认定与多家医院诊断矛盾。一审法院据此认定秦显梅构成一级伤残，为事实认定错误。秦显梅辩称，本案系针对八六医院的诊疗行为是否构成侵权的诉讼，北京中正司法鉴定所系经法院依法委托的鉴定机构，署名的鉴定人均具有合法的鉴定资质，鉴定意见合法有效。我的损害后果已经稳定，鉴定时鉴定机构对我进行了查体，符合一级伤残的标准，一审审理期间八六医院并未通过合法途径对鉴定意见提出质询或申请重新鉴定，鉴定意见应被法院采纳。新华康复医院述称，对秦显梅、八六医院的上诉不发表意见。秦显梅向一审法院起诉请求：1.秦显梅损失为医疗费51961.3元、误工费212336元、护理费449434元、交通费15790元、住院伙食补助费2000元、住宿费14789.4元、营养费73000元、残疾赔偿金788840元、残疾辅助器具费579206.7元、被扶养人生活费667616元、餐费346元，合计2855319.4元，要求判令八六医院按30%的责任程度赔偿秦显梅上述损失，共计856596元；2.要求判令八六医院给付秦显梅精神损害抚慰金100000元；3.要求八六医院承担本案诉讼费及鉴定费。一审法院认定事实：2018年6月8日，秦显梅因被他人打伤致腰背部疼痛3小时就诊于八六医院，查体脊柱胸腰段压痛（+），四肢活动受限，医方给予胸椎MRI检查，印诊：胸腰椎软组织损伤、胸6、7椎间盘突出，给予药物治疗，留观。6月11日，秦显梅诉颈部疼痛，以活动时明显，医方给予颈椎MRI检查提示：颈3-4、4-5椎间盘变性伴膨出，颈椎退行性改变。医方继续给予血塞通、甲钴胺等药物治疗，6月19日再次进行颈椎、胸椎、腰椎MRI检查，提示颈椎退行性改变、L5-S1椎间盘变性伴突出（中央型）、腰椎退行性改变。秦显梅于八六医院支出医疗费3507.1元。2018年6月26日，秦显梅至南京鼓楼医院就诊，CT提示：L4/5-L5/S1椎间盘膨出。秦显梅于2018年9月至2019年3月多次至含山县中医医院、东南大学附属中大医院、当涂县人民医院、中国人民解放军总医院、积水潭医院等多家医院就诊。截至2019年3月29日，秦显梅支出医疗费11825.76元。2019年3月30日至4月4日期间，秦显梅因外伤致四肢感觉、运动及二便功能障碍9月余入住新华康复医院，入院查体四肢肌力0级，入院后给予行相关检查并给予一对一徒手功能训练及肢体功能训练，2019年4月4日出院。最后的康复诊断为：脊髓损伤（C2）？四肢运动功能障碍、四肢感觉功能障碍、神经源性膀胱、神经源性直肠、ADL大部分依赖、社会参与能力部分丧失。秦显梅出院时查体肌力仍为0级。秦显梅于该院支出住院费4688.1元、餐费250元。后秦显梅又至多地多家医院检查治疗，其中，其于2020年6月9日至6月24日期间在中南大学附属中大医院住院治疗。截至2020年10月19日，秦显梅共支出医疗费26447.34元。秦显梅于2020年10月19日在北京积水潭医院的门诊病历记载：查体余四肢肌力0级，印象为脊髓损伤、外伤后、无骨伤性脊髓损伤。本案诉讼过程中，秦显梅申请对新华康复医院、八六医院对其的诊疗行为是否存在过错，如存在过错，该过错与其损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小进行鉴定，并申请对其伤残等级、残疾辅助器具、护理期、误工期、营养期、护理依赖程度、护理人数进行鉴定。法院依法随机确定北京博大司法鉴定所为鉴定机构，2019年8月22日，该鉴定机构出具退案函，称依据现有病历资料，以其所目前的技术条件无法完成委托项目。法院再次依法随机确定北京法源司法科学证据鉴定中心为鉴定机构，该机构于2019年11月15日出具退案说明，称因被鉴定人病程中涉及多家医疗机构的诊疗行为，故其中心难以完成该委托鉴定事项。后法院依法指定北京中正司法鉴定所为鉴定机构。2021年2月28日，北京中正司法鉴定所针对八六医院、新华康复医院分别出具中正司法鉴定所【2020】临鉴字第2762-1号（以下简称1号）及2762-2号（以下简称2号）司法鉴定意见书。1号鉴定意见书载明的鉴定结论为：（一）八六医院在对秦显梅的诊疗过程中存在以下医疗过错行为：1.病历书写不规范；2.应用甘露醇指征不明确；3.从医方病历中未见医方与患者进行心理疏导的记录或请心理科会诊的记录，另外，也未见神经科等相关科室的意见，存在不足；4.患者长时间没有治愈的情况下，医方没有及时调整治疗方案，如物理治疗，存在不足；5.检查不完善。（二）医方上述医疗过错行为中的第1项、第2项与秦显梅的损害后果之间不存在因果关系，医方上述医疗过错行为中的第3项、第4项、第5项与秦显梅的损害后果之间存在一定的因果关系，建议医方占轻微原因，最终的参与度由委托方结合本案其他证据材料综合判定。（三）秦显梅的目前情况属完全护理依赖。（四）秦显梅的护理期可考虑为长期护理。（五）秦显梅的护理人数原则上为1人。（六）秦显梅的营养期可考虑为24个月。（七）秦显梅的误工期可考虑为24个月。（八）秦显梅的伤残等级属一级。（九）秦显梅身体残疾需借助辅助器具提供生存质量，但辅助器具的使用需根据身体状况及恢复状况综合考虑，即需结合临床医师及OT师、PT师的综合意见最终确定是否适合配备矫形器等残疾辅助器具及具体配备哪些辅助器具，因此具体方案建议根据国家三级甲等专科医院的康复医师及相关技师提出的治疗方案为准，本所建议见表1，供参考。表1内容为：1.普通轮椅，使用年限3年；2.防褥疮坐垫，使用年限2年；3.一次性尿垫，使用年限2-3个/晚；4.一次性尿裤，3-6个/日；5.防褥疮床垫，使用年限3年。2号鉴定意见书载明的鉴定意见为：（一）新华康复医院在对秦显梅的诊疗过程中存在以下医疗过错行为：1.告知不充分；2.没有进行心理科会诊或者告知患者进行心理科治疗的建议，存在不足。（二）医方上述医疗过错行为与秦显梅的损害后果之间不存在因果关系。（三）至（九）内容同1号鉴定意见书。秦显梅与新华康复医院对鉴定意见书表示认可，八六医院认为鉴定意见书忽视了秦显梅于其他医院的治疗情况。秦显梅支出鉴定费32450元。经查，秦显梅户籍性质系农业家庭户，其父母秦宜贵、王传英育有秦显梅、秦显荣2名子女，秦显荣系1989年7月6日出生，秦显梅于2015年2月22日生育一子蒋意鹏。庭审中，秦显梅称其事故发生前系个体工商户，在老家自己做点卖水什么的小生意，其父母均为农民，父亲还能从事一些工作，母亲身体不好，丧失了劳动能力，故其主张的被扶养人生活费系母亲王传英和儿子蒋意鹏的。秦显梅提交其父亲秦宜贵与案外人签订的租赁协议一份，拟证明其主要生活来源及主张赔偿的计算依据。该协议系秦宜贵于2018年3月27日签订，主要内容为承租案外人30平米门面房，租期为2018年4月5日至2019年4月4日，租金每月500元，共6000元。秦显梅另提交收条一张，拟证明其交纳房租的情况。八六医院、新华康复医院认可上述证据的真实性，但不认可证明目的。秦显梅提交火车票、出租车发票、巴士发票若干，拟证明其为就医支出的交通费。其中，火车票（11333元）与秦显梅的就医情况基本对应，其余票据未体现发生时间、人物等信息。秦显梅另提交住宿费票据、餐费票据若干，拟证明其为就医支出的住宿费、餐费，其中住宿费票据部分未载明入住时间、人物信息等。八六医院、新华康复医院对以上票据的真实性均无异议，但不同意承担责任。一审法院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。被侵权人同时起诉两个以上医疗机构承担赔偿责任，人民法院经审理，受诉法院所在地的医疗机构依法不承担赔偿责任，其他医疗机构承担赔偿责任的，残疾赔偿金、死亡赔偿金的计算，按下列情形分别处理:（一）一个医疗机构承担责任的，按照该医疗机构所在地的赔偿标准执行;（二）两个以上医疗机构均承担责任的，可以按照其中赔偿标准较高的医疗机构所在地标准执行。本案中，在无相反证据的情况下，法院对鉴定意见书予以采信。根据鉴定意见书，八六医院对秦显梅的诊疗行为存在一定过错，且部分过错与秦显梅的损害后果之间存在一定的因果关系，建议医方占轻微责任，故法院综合本案具体情况依法确定八六医院应承担10%的赔偿责任。新华康复医院对秦显梅的诊疗过程虽存在不足，但与秦显梅的损害后果之间不存在因果关系，且秦显梅未要求其承担赔偿责任，法院对此不持异议。故秦显梅主张的残疾赔偿金的计算应按照八六医院所在地的赔偿标准执行，因被扶养人生活费依法计入残疾赔偿金，故该费用亦参照该标准执行。秦显梅主张残疾赔偿金按安徽省城镇居民标准计算，八六医院未提出异议，根据秦显梅的居住、工作情况等，法院对此予以采信，秦显梅的伤残等级经鉴定为一级，故其主张的残疾赔偿金788840元，合法有据，法院予以支持。关于被扶养人生活费，秦显梅主张被扶养人为其儿子的部分，法院予以支持，该费用经核算为136098元；秦显梅主张被扶养人为其母亲的部分，因其未提供充分证据证明其母亲已丧失劳动能力又无其他生活来源，故法院对该部分难以支持。秦显梅实际发生的医疗费46468.3元，法院予以确认。关于住院伙食补助费，秦显梅于新华康复医院住院期间实际发生餐费250元，法院予以支持，加之后期另住院15天，法院依法确定共计1750元。关于误工费、营养费，法院结合秦显梅的病情、鉴定意见、事发前工作情况等依法分别确定为120000元、24000元。关于护理费，秦显梅仅主张24个月，法院对此不持异议，但其主张的标准过高，法院依法调整为120000元。关于交通费，秦显梅提交的火车票与其就医时间、地点等基本符合，法院予以支持，其他票据未充分显示与其就医的关联性，但鉴于其就医必然发生一定的交通费，故法院依法确定为13000元。关于住宿费，秦显梅因病情发展恶劣至外地就医，其及陪护人员实际发生的住宿费应予支持，但其提交的票据部分难以证明与其就医的关联性，法院根据其就医情况、就医必要性等依法酌定为10000元。关于残疾辅助器具费，根据秦显梅的残疾情况、相关购买补贴目录及鉴定意见等，法院依法按照15年计算为76250元。关于精神损害抚慰金，秦显梅构成一级伤残，给其造成巨大的精神损害，故法院对其该项主张予以支持，具体数额由法院根据秦显梅的损害后果、八六医院的过错等依法确定。综上，一审法院判决：一、中国人民解放军第八六医院于判决生效后七日内赔偿秦显梅医疗费4646.83元、住院伙食补助费175元、误工费12000元、营养费2400元、护理费12000元、交通费1300元、住宿费1000元、残疾赔偿金92493.8元、残疾辅助器具费7625元、精神损害抚慰金10000元；二、驳回秦显梅的其他诉讼请求。如果未能按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本院二审期间，各方当事人对一审查明的事实均无异议，本院予以确认。另庭审中，秦显梅主张一审法院计算的医疗费数额有误，遗漏了其购买中草药的费用，虽并无医嘱，但可根据患者病情进行判断。本院认为，确定医疗机构是否应该对患者承担侵权责任，应以医疗机构的医疗行为有无过错、与患者的损害后果有无因果关系为前提。因医疗行为涉及医学专业知识，系专业性较强的技术性问题，应由专家对此进行评判，故司法鉴定意见书是处理医疗损害责任纠纷案件的重要依据。人民法院委托鉴定部门做出的鉴定意见，当事人可以提出异议进行反驳，也可以申请重新鉴定，但应当提出合理的理由以及充分的证据，否则鉴定意见应当作为法院认定事实的重要参考。本案病例经当事人申请，在双方对鉴定检材无异议后，经法院依法委托北京中正司法鉴定所进行了鉴定，该鉴定程序合法，未发现违反法律法规之处，本院对鉴定意见书的效力予以认定。八六医院以未指派临床医学专业人员进行鉴定为由主张鉴定程序违法并申请重新鉴定，缺乏依据。根据鉴定意见可见，八六医院的诊疗行为存在未及时调整治疗方案、检查不完善等过错，与患者的损害后果之间存在一定的因果关系，一审法院据此认定八六医院按照10%的比例对秦显梅的各项损失承担赔偿责任，并无不妥之处。秦显梅坚持要求按照30%的赔偿比例计算各项损失，主张八六医院的诊疗行为系导致其生活不能自理的最重要原因，与鉴定结论不符，亦未能提供其他证据予以佐证，本院难以支持。关于秦显梅的伤残等级，八六医院主张鉴定结论与秦显梅此前赴其他医院的就诊情况不一，对鉴定意见认定的伤残等级不予认可。对此，本院认为，秦显梅就诊情况的相关病历材料已经作为鉴定检材提供给鉴定单位，几家医院的就诊时间不同，对于秦显梅四肢肌力的判断本身即可能存在差异。鉴定机构依据秦显梅的多次就诊的病历材料，并结合法医临床查体等情况，对是否具备评残条件以及伤残等级予以认定，未见违反程序之处，本院对八六医院关于伤残等级的上诉意见难以采信。关于秦显梅应获赔偿的各项费用的计算问题，一审法院根据本案证据情况分别予以认定或酌定，未见与在案证据不符或明显不妥之处，本院不持异议。至于秦显梅二审庭审中提出的医疗费计算问题，因其未能提供购买药品的相关医嘱，无法对关联性直接作出认定，其要求八六医院赔偿相应费用，依据不足。综上所述，秦显梅、八六医院的上诉请求均不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费26732元，由中国人民解放军第八六医院负担13366元（已交纳），由秦显梅负担13366元（应秦显梅申请，本院经审查后决定予以免除）。本判决为终审判决。审 判 长 刘慧慧审 判 员 白 松审 判 员 王军华二〇二一年七月九日法官助理 孙春玮书 记 员 史其申