江苏省南通市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）苏06民终1683号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司安徽科技支公司，住所地安徽省合肥市高新区创新产业园二期J1楼C座101、102室。负责人：徐云龙，总经理。委托诉讼代理人：陈艳梅，北京德恒（合肥）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：江苏安鼎安全管理有限公司，住所地江苏省南通市濠西路266号百安谊家大厦A1601室。法定代表人：田华，执行董事。委托诉讼代理人：钱国玺，男，该公司副总经理。委托诉讼代理人：周围围，江苏慧眼律师事务所律师。上诉人中国人民财产保险股份有限公司安徽科技支公司（以下简称人保安徽支公司）因与被上诉人江苏安鼎安全管理有限公司（以下简称安鼎公司）人身保险合同纠纷一案，不服江苏省南通市崇川区人民法院（2020）苏0611民初2026号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年4月12日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。人保安徽支公司上诉请求：1.撤销一审判决第一项，依法改判；2.一、二审案件受理费由安鼎公司负担。事实和理由：一、一审未准许我司提出的伤残等级重新鉴定申请，程序违法。一审举证期限内，我司向法院提交了伤残等级重新鉴定申请。伤者柏某的颅脑损伤并未进行手术治疗，亦未被诊断为蛛网膜下腔出血，也没有相关精神及智力测试报告，径行认定为九级伤残与客观事实不符。我司提出的重新鉴定申请理由充分，应当予以准许。二、非医保用药部分费用应当予以扣除。三、柏某系安鼎公司托管的张家港保税区望江机械贸易有限公司（以下简称望江公司）的职工，安鼎公司不具有保险利益，案涉保险合同应当无效。安鼎公司辩称：一、一审法院未准许人保安徽支公司提出的伤残等级重新鉴定申请，程序合法。1.珠海市第五人民医院（原珠海市平沙医院）出院记录中明确柏某入院时中型颅脑损伤，蛛网膜下腔出血以及头皮下血肿等。该诊断与劳动能力鉴定结论书的伤情内容完全一致，且柏某的颅脑损伤与其是否进行手术治疗并无关联。2.案涉鉴定结论并非由我司单方委托鉴定机构作出的鉴定，而是由珠海市劳动能力鉴定委员会作出的，该委员会是政府的部门机构，在人保安徽支公司没有提供相反证据的情形下，不应当启动重新鉴定程序。3.劳动能力鉴定与人体损伤致残程度鉴定适用的标准不同，劳动能力鉴定是否需要对智力进行测试，我司无法得知。即便存在上述测试，形成的测试报告也不会对外公布。因此，人保安徽支公司提出的重新鉴定申请不应被采纳。二、关于非医保用药，我司认为不应当扣除，相关的理由在一审判决书中已经明确阐述。三、关于人保安徽支公司提出的安鼎公司与托管员工是否具有保险利益的问题，案涉保险协议第二条保险方案的保障范围中明确，包括安鼎公司及分公司对安全托管单位投保雇员和托管员工承担的法定工伤赔偿责任及因工伤产生的合理支出费用。该协议第六条约定条款的第9条中也明确，乙方已经明确了解甲方公司的所有情况和甲方所投保人员从业情况，并同意符合投保条件，乙方不得在后期投保和理赔中以其他任何理由拒绝履行合同。因此，我司与伤者柏某具有保险利益。安鼎公司向一审法院起诉请求：1.判令人保安徽支公司立即给付医疗费12576.42元、伤残保险金9万元、误工费6000元，合计108576.42元；2.诉讼费由人保安徽支公司承担。一审法院认定事实：2017年4月，安鼎公司与望江公司签订了一份安全管理服务合同，约定望江公司委托安鼎公司开展安全生产管理、工伤医疗服务、工伤申报资料整理、工伤理赔等工伤类托管服务或者劳务派遣服务工作，支付相应的服务费用。望江公司托管职工发生工伤事故后，由安鼎公司根据合同的约定配合处理相关医疗、鉴定、理赔等善后事宜并承担约定代偿责任；安鼎公司参照所属地区标准，对托管员工以工伤鉴定委员会出具的伤残鉴定结果进行理赔。2017年8月15日，安鼎公司与人保安徽支公司签订了一份保险协议书，约定投保范围为安鼎公司为其依据安全托管合同负有管理或约定事故代偿责任的员工向人保安徽支公司投保雇主责任保险及其附加保险；保障范围为安鼎公司对安全托管单位投保雇员和托管员工承担的法定工伤赔偿责任及因工伤产生的合理支出费用；保险险种为雇主责任险A条款，其中，雇主责任工伤伤残保险金保额60万元，赔付比例依据《职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2014）约定比例赔付，附件1伤残等级赔偿给付标准表确定，九级伤残的赔付比例为15%；工伤医疗保险金保额6万元，赔付内容为雇员工伤、亡医疗费用；误工费保额1.8万元，100元/天（最长180天）；每次事故医疗费用绝对免赔额100元。协议还约定，安鼎公司所有雇员或者安全托管单位雇员发生伤残事故产生的社保范围内医疗费，人保安徽支公司在减除免赔额度100元后全额赔付。2018年3月12日，安鼎公司通过电子邮件向人保安徽支公司发送参保职工名单，其中包括柏某。2018年3月15日14时30分许，安鼎公司托管的望江公司职工柏某在工作中不慎从高处摔下导致受伤，于当日至珠海市第五人民医院住院治疗13天，共支出医疗费用12576.42元。珠海市第五人民医院于2018年3月28日的疾病诊断证明书中建议全休两周，于2018年4月9日的门诊病历中建议全休一周。2018年3月21日，安鼎公司就案涉事故通过邮件的方式向人保安徽支公司报案，并发送了一份柏某工伤事故登记表。2018年9月28日，珠海市人力资源和社会保障局作出珠人社工决字[2018]1800号工伤认定决定书，认定柏某的工伤为中型颅脑损伤、蛛网膜下腔出血、右颞顶部头皮下血肿、双侧内耳震荡伤、腰背部软组织挫伤、全身多处软组织挫擦伤。2018年11月16日，珠海市劳动能力鉴定委员会作出珠劳鉴编号S-C201810164劳动能力鉴定（确认）结论书，根据《职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2014），鉴定柏某的劳动功能障碍等级为伤残九级。2019年7月19日，柏某向望江公司书面提出辞职申请，主动要求解除劳动关系。2019年7月26日，柏某向珠海市劳动人事争议仲裁院提出仲裁，要求望江公司赔偿一次性伤残补助费66700.8元、一次性伤残就业补助金59289.6元、停工留薪期工资7411.2元、住院伙食费1560元、一次性医疗补助金14822.4元。经调解，珠海市劳动人事争议仲裁院作出珠劳人仲案字[2019]320号仲裁调解书，确认望江公司一次性向柏某支付12万元，约定于2018年8月31日、2018年10月30日前各支付6万元。2019年9月28日，望江公司向柏某汇款6万元，用途为赔款。2019年12月10日，安鼎公司向望江公司汇款6万元，载明用途为柏某伤残理赔款。2019年12月11日，因望江公司未履行仲裁调解，柏某向法院申请执行，法院通过最高人民法院总对总网络扣划望江公司银行存款61700元至网络司法跨行扣划暂挂款项户，其中赔偿款6万元由柏某领取。就该款的支付，安鼎公司当庭仅提交了银行电子复印件，后一审案件承办人与柏某的仲裁代理人电话联系核实了以上事实。2020年4月20日，安鼎公司向望江公司汇款6万元，载明用途为柏某伤残理赔款。一审法院认为，安鼎公司与人保安徽支公司签订的保险协议书系双方真实意思表示，合法有效。关于人保安徽支公司提出的柏某伤残等级的问题。一审法院认为，柏某伤残等级的鉴定机构系法定鉴定机构，鉴定依据的标准与保险合同中约定的一致，鉴定的伤情内容与工伤认定决定书中认定的伤情一致。因此，就柏某九级伤残的鉴定结果，应予以采信。人保安徽支公司提出柏某的工伤达不到九级伤残的意见，因未能提供相应的依据和证明，故不予采纳；其提出重新鉴定的申请，亦因理由不充分，不予采纳。关于伤残保险金的赔偿金额。一审法院认为，工伤保险条例规定，职工因工致残被鉴定为七级至十级伤残的，从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，职工本人提出解除劳动、聘用合同的，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金，由用人单位支付一次性伤残就业补助金，上述三项补助金均系职工因工伤伤残应享受的待遇，与案涉保险合同约定的法定工伤伤残赔偿责任范围相一致。柏某系安鼎公司的托管员工，构成工伤九级伤残，按照保险合同约定的保额及赔付比例，应赔付的雇主责任工伤伤残保险金为9万元。经仲裁调解，安鼎公司实际向柏某赔偿12万元，扣除柏某申请仲裁时主张的停工留薪期工资7411.2元、住院或伙食费1560元，安鼎公司向柏某赔偿的一次性伤残补助金、一次性伤残就业补助金、一次性医疗补助金合计111028.8元，高于本案保险金额。故人保安徽支公司应按9万元向安鼎公司赔偿雇主责任工伤伤残保险金。关于安鼎公司主张的医疗费用是否应当扣除非社会基本医疗保险的费用的问题。一审法院认为，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十九条规定，保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持。案涉保险合同虽然约定人保安徽支公司负责赔付社保范围内医疗费用，但依据上述规定，人保安徽支公司要求安鼎公司主张的医疗费用中扣除非社保费用，不予支持。安鼎公司起诉持有柏某的医疗费用票据原件，可以表明其已实际支出票据上的费用。医疗费用票据总金额为12576.42元，人保安徽支公司扣除绝对免赔额100元，符合合同约定，故人保安徽支公司应向安鼎公司赔偿的医疗费用金额为12476.42元。关于误工费的计算。柏某于2018年3月15日受伤并住院治疗13天，加上医生在其出院后的两次建休医嘱，柏某因工伤休息的最后日期应为2018年4月26日，计误工43天，按照保险合同约定的100元/天，共计4300元。柏某申请仲裁要求用人单位赔偿的停工留薪期工资为7411.2元，虽然安鼎公司已实际赔偿，但仍应当按照医嘱计算误工天数，故人保安徽支公司向安鼎公司赔偿的误工费金额应为4300元。关于诉讼费的承担。按照诉讼费用交纳办法的规定，诉讼费用由败诉方负担，故按照所支持的诉讼请求的比例计算本案案件受理费的承担。综上，保险人的保险责任是对被保险人因合同约定的保险事故的发生所造成的财产损失承担赔偿保险金的责任。安鼎公司因托管员工工伤而所作的实际赔付即为因保险事故所造成的财产损失，人保安徽支公司应当按照保险合同的约定在保险责任范围内向安鼎公司作出赔偿。判决:一、人保安徽支公司于判决生效之日起十日内一次性向安鼎公司支付工伤医疗保险金12476.42元、雇主责任工伤伤残保险金9万元、误工费损失4300元，合计106776.42元；二、驳回安鼎公司的其他诉讼请求。如果人保安徽支公司未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2472元，由安鼎公司负担41元，由人保安徽支公司负担2431元。二审中，当事人没有提交新的证据。本院经审理，对一审法院认定的案件基本事实予以确认。经双方当事人确认，本案二审争议焦点为：1.一审法院未准许人保安徽支公司提出的重新鉴定申请是否程序违法。2.非医保用药部分的费用是否应当扣除。3.安鼎公司是否具有保险利益。本院认为，关于争议焦点1，鉴定是运用专门知识和技能对专门性问题进行分析、鉴别和判断的活动。而劳动能力鉴定委员会是由县级以上人民政府设立的，由劳动保障、卫生等行政部门和工会组织的主管人员组成，其依据国家鉴定标准判定伤、病职工劳动能力、伤残程度。本案中，珠海市劳动鉴定委员会对柏某的劳动能力作出鉴定结论，依据的标准与保险合同中约定的一致，依据的鉴定伤情内容也与工伤认定书中认定的伤情一致。因此，在人保安徽支公司未提出任何证据证明该鉴定结论错误的情形下，一审法院对其重新鉴定申请不予采信，并无不当。关于争议焦点2，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十九条规定，保险公司直接主张扣除非医保用药的，人民法院不予支持，但保险公司有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，对超出部分可以拒绝给付保险金。本案中，人保安徽支公司仅依据《安徽省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（2018年版）提供了柏某住院医疗项目中属于非医保用药的清单，并未提供证据证明柏某支出的非医保用药部分费用超过了基本医疗保险同类医疗费用的标准，故其主张扣除非医保用药部分费用，没有事实和法律依据，本院不予支持。关于争议焦点3，安鼎公司与人保安徽支公司签订的保险合同系双方真实意思表示，不存在悖法违规之处，安鼎公司依约缴纳了保费，人保安徽支公司亦应按合同约定履行理赔义务。案涉保险协议书第二条，保险方案的保障范围部分已经明确包含安鼎公司及分公司对投保雇员和托管员工承担的法定工伤赔偿责任及因工伤产生的合理支出费用，故人保安徽支公司关于安鼎公司没有保险利益的上诉主张，本院碍难采信。一审中，安鼎公司已举证证明实际向柏某赔付了12万元，其依据合同约定的赔付比例主张理赔金额，具有合同和法律依据，且亦未超过实际向柏某赔付的金额。一审法院对此予以支持，并无不当。综上所述，人保安徽支公司的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2472元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司安徽科技支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 刘丽云审 判 员 张 敏审 判 员 王作杰二〇二一年七月五日法官助理 倪佩佳书 记 员 周文彧