河南省商丘市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）豫14民终2831号上诉人（原审原告）：王贺祥，男，1991年1月25日出生，汉族，住河南省太康县。委托诉讼代理人：彭媛媛，河南京港律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司商丘市分公司，住所地河南省商丘市南京路中段。负责人：王向阳，该公司总经理。委托诉讼代理人：韩广臣，河南六方律师事务所律师。上诉人王贺祥因与被上诉人中国人民财产保险股份有限公司商丘市分公司（以下简称人民财险商丘分公司）人身保险合同纠纷一案，不服河南省商丘市睢阳区人民法院（2021）豫1403民初3054号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年6月10日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人王贺祥委托诉讼代理人彭媛媛，被上诉人人民财险商丘分公司委托诉讼代理人韩广臣到庭参加诉讼。本案现已审理终结。人民财险商丘分公司上诉请求：1.撤销一审判决,改判被上诉人向上诉人赔付保险金36724.66元;2.本案一、二审诉讼费等费用由被上诉人承担。事实与理由：上诉人王贺祥并不存在隐瞒既往症的情况。一审认定王贺祥存在既往症是基于住院记录上的描述：“主诉:阵发性心悸十余年,加重5天。现病史:××患者无明显诱因出现胸闷、心悸等症状。5天前再次发作,持续2-3小时。”通过该描述,明确体现的是10年前第一次发作心悸,5天前第二次发作,并非是10余年内经常性、××症,王贺祥对于该病情也是第一次入院治疗,××症,其本人在投保时不知道自己患有心律失常，不存在隐瞒既往症。二、王贺祥的病症不符合保险条款中关于既往症的约定。根据保险条款中9.26条既往症的描述:“被保险人获得被保险资格前发生,未经医生诊断和治疗,但症状依据明显足以促使一般普通谨慎人士一起注意并寻求诊断、治疗或护理的病症”,但是王贺祥10年前的症状是头昏、乏力无意识不清,休息后可自行缓解,无左上臂及背部放射性疼痛,之后王贺祥身体状况一直很好,××症,直至本次住院治疗。××状并不足以引起诊断、治疗或护理,更不应以××的一次身体不适就认定王贺祥存在既往症。三、保险合同中基于既往症不予赔付的条款属于免责条款,被上诉人未尽到提示说明义务,该条款不生效力。“既往症”作为专业的医学术语及保险行业术语,上诉人作为投保人很难准确理解其具体概念和范围,上诉人应在订立合同时提醒投保人注意,并对条款的概念、性质及法律后果向投保人作明确的说明或特别的解释,但是被上诉人在上诉人投保时未能证明已经向投保人解释提醒存在免责条款。本案中由于被上诉人没有向投保人明确说明免责条款,对免责条款的内容未尽到明确说明义务,根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，本案保险合同约定“既往症不予赔偿”的免责条款不产生效力,被上诉人应当向上诉人赔付。综上,一审查明事实不清,适用法律错误,故请求二审法院撤销一审判决,改判被上诉人履行保险义务,向上诉人支付保险金36724.66元。人民财险商丘分公司辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，要求驳回上诉人的上诉请求，维持原判。如果上诉人的上诉理由成立，根据案涉保险合同约定，应当免赔10000元。上诉人以参加社会医疗保险身份投保，但未以参加社会医疗保险身份就诊并结算的，保险金的赔付比例为剩余金额的60%。王贺祥向一审法院起诉请求：1.判令人民财险商丘分公司向王贺祥赔付保险金36724.66元；2.本案诉讼费用由人民财险商丘分公司负担。一审法院认定事实：2020年1月10日，王贺祥在人民财险商丘分公司处投保了“人人安康”百万医疗保险，保单号为：PWBK202041142625M00001。保障项目为一般医疗费用补偿（等待期30天，给付比例100%，免赔额10,000元），保险金额为2,000,000元，保险期间自2020年1月11日零时起至2021年1月10日24时止。保险单特别约定：1.1．被保险人以参加社会医疗保险身份投保，但未以参加社会医疗保险身份就诊并结算的，保险金给付比例为60%。“人人安康”医疗保险条款（2020版）第2.2.1款：因下列情形之一，导致被保险人支出医疗费用的，保险人不承担给付保险金责任：（6）被保险人在获得被保资格前所患既往症（见释义）及保险单中特别约定的除外疾病和情形；第9.26既往症：3.被保险人获得被保资格前发生，未经医生诊断和治疗，但症状已经显现足以促使一般普通谨慎人士引起注意并寻求诊断、治疗或护理的病症。王贺祥在投保人声明上投保人签名处签名。投保人声明主要内容为：我已认真阅读《投保须知》、《保险条款》、《特别约定》、健康关爱增值服务告知书和保险公司偿付能力声明等内容，尤其对其中免除保险人责任的条款（包括但不限于责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款）已充分理解并接受，同意以此作为订立保险和合同的依据。上述所填写的内容及其他本人所填投保资料为保险合同的重要组成部分，均属事实。本人已认真阅读本产品的健康问卷，并确认：对于属于续保的被保险人，其续保对应首张保险合同的健康告知适用本保险合同；对于首次投保的所有被保险人，其健康状况××。王贺祥在投保人签名处进行了电子签名，交纳保险费290元。2020年10月13日，王贺祥至郑州大学第一附属医院就诊，被诊断为心律失常、阵发性室上性心动过速，住院治疗4天，支出治疗费46,724.66元。郑州大学第一附属医院住院病案入院记录显示：主诉：阵发性心悸十余年，加重5天。现病史：××患者无明显诱因出现胸闷、心悸等症状。发作时伴头晕、乏力，无意识不清，持续20分钟，休息后可自行缓解，无左上臂及背部放射性疼痛。5天前再次发作，持续2-3小时。上述症状反复于劳累后出现，可于休息后缓解。2020年11月2日，人民财险商丘分公司向王贺祥发出拒赔/拒付通知书，认为不属于保险责任赔偿范围。具体理由为：根据人人安康医疗保险条款第2.2.1中第五条被保险人在获得被保资格前所患既往症不属于保险责任，是条款中约定的责任免除情况，被保险人王贺祥申请报销的病症，××症。一审法院认为，王贺祥与人民财险商丘分公司签订的保险合同是双方真实意思表示，没有违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效。王贺祥与人民财险商丘分公司双方都应按照合同约定行使权力，履行义务。本案争议焦点为王贺祥是××症，人民财险商丘分公司是否履行提示、告知义务，人民财险商丘分公司是否应承担保险责任。关于王贺祥投保时是××症，该院认为，王贺祥于2020年10月13日在郑州大学第一附属医院住院治疗时，在入院记录上显示，主诉：阵发性心悸十余年，加重5天。现病史：××患者无明显诱因出现胸闷、心悸等症状。发作时伴头晕、乏力，无意识不清，持续20分钟，休息后可自行缓解，无左上臂及背部放射性疼痛。5天前再次发作，持续2-3小时。上述症状反复于劳累后出现，可于休息后缓解。从上述王贺祥自行陈述可以得知，王贺祥于××就已经存在××症。关于人民财险商丘分公司是否履行提示、告知义务的问题。本案中王贺祥在投保人声明上签名处进行了电子签名，人民财险商丘分公司已经履行了告知义务。关于人民财险商丘分公司是否应承担保险责任。该院认为，根据“人人安康”医疗保险条款（2020版）第2.2.1款：因下列情形之一，导致被保险人支出医疗费用的，保险人不承担给付保险金责任：（6）被保险人在获得被保资格前所患既往症（见释义）及保险单中特别约定的除外疾病和情形；第9.26既往症：3.被保险人获得被保资格前发生，未经医生诊断和治疗，但症状已经显现足以促使一般普通谨慎人士引起注意并寻求诊断、治疗或护理的病症。因此，应免除人民财险商丘分公司的保险责任。综上所述，王贺祥的诉讼请求因缺乏事实和法律依据，依法不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决：驳回王贺祥的诉讼请求。一审案件受理费720元，减半收取360元，由王贺祥负担。本院二审期间，当事人均没有提交新证据，本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，本案的争议焦点为：王贺祥是否存在隐瞒既往症的问题；王贺祥的病情是否符合案涉保险合同关于既往症约定；人民财险商丘分公司是否履行了提示和明确说明义务。关于王贺祥是否存在隐瞒既往症的问题。王贺祥于2020年10月13日在郑州大学第一附属医院住院治疗时，在入院记录上显示，主诉：阵发性心悸十余年，加重5天。现病史：××患者无明显诱因出现胸闷、心悸等症状。发作时伴头晕、乏力，无意识不清，持续20分钟，休息后可自行缓解，无左上臂及背部放射性疼痛。5天前再次发作，持续2-3小时。上述症状反复于劳累后出现，可于休息后缓解。从上述记载内容可以看出，王贺祥的主诉与现病史的陈述相互矛盾，明显不能作为证据使用，××症作为一个专业性医学术语，在没有医生确诊的情况下不能仅以王贺祥主诉就推定其患有××症。同时，被上诉人也未提供王贺祥十余年间患有××症的诊断证明书及相关病历。故从现有证据不能认定王贺祥存在隐瞒既往症的情形。关于王贺祥的病情是否符合案涉保险合同关于既往症的约定问题。根据案涉保险条款中9.26条关于既往症的描述:“被保险人获得被保险资格前发生,未经医生诊断和治疗,但症状依据明显足以促使一般普通谨慎人士一起注意并寻求诊断、治疗或护理的病症”。本案中，王贺祥对现病史的陈述是10年前头昏、乏力，无意识不清,休息后可自行缓解,无左上臂及背部放射性疼痛,故依据王贺祥××的病状并不足以引起诊断、治疗或护理，亦不能认定王贺祥的病情符合案涉保险合同关于既往症的约定。关于人民财险商丘分公司是否履行了提示和明确说明义务问题。本案中，案涉保险合同关于既往症不予赔付的条款属于免责条款，且“既往症”作为专业的医学术语及保险行业术语,上诉人作为投保人很难准确理解其具体概念和范围,被上诉人应在订立合同时提醒投保人注意,并对条款的概念、性质及法律后果向投保人作明确的说明或特别的解释,现被上诉人仅以投保人声明处有投保人签名就主张其履行了提示和明确说明义务，在没有提供其他证据予以佐证的情况下，本院不予支持。关于王贺祥应获得的保险金额。依据案涉保险单特别约定：被保险人以参加社会医疗保险身份投保，但未以参加社会医疗保险身份就诊并结算的，保险金给付比例为60%。本案中，王贺祥符合上述保险条款约定的情形，故王贺祥应获得的保险金额为36724.66×60%=22035元（四舍五入取整）。综上所述，王贺祥的上诉请求部分成立，本院依照《中华人民共和国保险法》第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条、第十二条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销河南省商丘市睢阳区人民法院（2021）豫1403民初3054号民事判决；二、中国人民财产保险股份有限公司商丘市分公司于本判决生效之日后十日内赔付王贺祥保险金22035元；三、驳回王贺祥的其他诉讼请求。如果未按本判决确定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费360元，由中国人民财产保险股份有限公司商丘市分公司负担216元，由王贺祥负担144元；二审案件受理费720元，由中国人民财产保险股份有限公司商丘市分公司负担432元，由王贺祥负担288元。本判决为终审判决。审判长  曹爱民审判员  徐亚超审判员  陈光应二〇二一年七月五日书记员  杨 宁