江苏省南通市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）苏06民终1868号上诉人（原审原告）：徐某，男，1969年7月11日出生,住海安市。委托诉讼代理人：龚拥军，江苏圣典律师事务所律师。上诉人（原审被告）：海安市人民医院，住所地海安市海安街道（原海安镇）中坝中路17号。法定代表人：吕书军，海安市人民医院院长。委托诉讼代理人：成映富，海安市人民医院员工。委托诉讼代理人：任德善，江苏海陵律师事务所律师。上诉人徐某因与上诉人海安市人民医院医疗损害赔偿纠纷一案，不服江苏省海门市人民法院（2020）苏0621民初3560号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年4月23日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。徐某上诉请求：1、撤销江苏省海安市人民法院作出的(2020)苏0621民初3560号民事判决书，依法判令被上诉人赔偿上诉人医疗费211，397.06元、住院伙食补助费13，600元、误工费130，385.62元、营养费4500元、护理费40，800元、交通费1016.5元、住宿费10351元、残疾用具费18，938.7元、复印费350元、后续治疗费167，422元、后续残疾用具费459，900元、后续护理费547，500元、残疾赔偿金839，362.56元、被扶养人生活费106，788元，以上合计2，445，523.44元的70%即1，711，866.41元；赔偿精神损害抚慰金50，000元。2、判定被上诉人告承担本案的诉讼费用。事实和理由：一、一审判决依据的鉴定书存在明显错误，鉴定书认为“该患者急性咯血，经内科治疗无效，选择介入治疗具备适应症。”即鉴定书认定选择介入治疗具备适应症的依据是患者急性咯血经内科治疗无效。根据护理记录：1、在内科治疗前15分钟内就咯血两次，咯血总量70ml；2、在内科治疗后第一个6个小时内咯血两次，咯血总量35ml；3、在内科治疗后第二个6小时内患者咯血一次，咯血量40ml。4、在患者手术之前的2个小时内患者就再也没有发生咯血。4：20予垂体后叶素2u静脉推注后咯血症状基本缓解，直至手术前，未再加用止血药，也没有下病重，不存在危及生命的大咯血。由此可见，随着时间推进，患者咯血症状均明显减轻至消失，内科药物治疗有效。内科学教科书及中华医学会编纂的临床诊疗指南均指出咯血治疗首选内科药物治疗，只有在经充分内科治疗不能缓解时才考虑外科治疗。鉴定书对于手术适应症的认定显然是错误的。且支气管动脉栓塞术的禁忌症包括靶动脉与脊髓动脉交通，栓塞可能导致脊髓损伤者。医院术中没有充分寻找脊髓动脉分支或做激发试验，直接导致患者损害后果。因此医院的医疗过错行为是导致患者损害后果的直接因素，应承担主要责任，鉴定书对于责任的认定存在错误。二、一审判决对于赔偿项目的认定存在错误1、一审判决对于鉴定之前其自购药物，以没有医嘱为由全部不予认定存在错误。其自购药物包括普瑞巴林胶囊、复方磺胺啶凝胶、佰德斯尔疮、奥美拉唑肠溶胶囊、苯磺酸氨氯地平片、普瑞巴林胶囊、甲钻胺片、氯沙坦钾氢氯噻嗪片、蒙脱石、奥美拉唑肠溶胶囊、盐酸特比萘乳膏、曲安奈德益康乳膏、以及中药饮片均为其治疗康复所需药物，在其住院病历的医嘱以及出院小结中均有记载。其虽然中间出院但仍需用药控制病情，减轻伤痛。且其截瘫行动困难，平时只有妻子一人照顾，每次购药均要求患者坐车到南京的医院去开医嘱，完全不现实。因为没有开医嘱就不予认定于情于理都不能成立；2、一审判决确定住院伙食补助费每天18元、营养费每天10元的标准，已远不能和如今的社会生活水平相适应，根据我省司法实践，该两项标准现都已经调整为每天50元，望予以纠正。3、其要求的残疾用具费共计18938.7元，已经提供了详细的票据及网购缴费截屏，并当庭出示支付的手机。判决书以其未提供充分的证据证明其康复器具及纸尿裤、尿片等费用损失，酌定裁判上述费用损失为10，000元没有依据，应当纠正；4、其主张住宿费共计10351元，也已经尽其所能提供了房屋租赁合同及收据，因经营方的原因可能有些票据存在不规范，但不能否认住宿费存在的事实，一审判决仅酌定其住宿费损失为3000元有失公正，应当予以纠正。5、被扶养人生活费是法定的赔偿项目，一审法院拒绝明确相关费用，存在错误，应当予以纠正。6、其正值壮年，人民医院的医疗过错行为导致其截瘫，丧失了工作及生活自理能力，给其家庭生活造成了难以言状的打击，一审判决精神损害抚慰金2万元，明显过低。三、一审判决对于诉讼费用的分担有失公正其丧失劳动能力，没有了收入来源，截瘫常年需要有人照护，还要继续康复治疗，其经济困苦可想而知；人民医院作为一家三级甲等医院，财力雄厚，理应更多的承担诉讼费用。一审判决虽然认定人民医院承担50%的责任，却只承担1/3不到的诉讼费用。一审判决的公正性何在?即使要偏袒人民医院也不应该体现在这个地方。海安市人民医院辩称，徐某大咯血的病情诊断正确，应当手术，术后并发症是具有抢救生命性质的医疗举措情况下发生的医疗意外，难以预见和避免，徐某超出医嘱的诉讼请求不应当得到法律支持。海安市人民医院上诉称，徐某具有手术指征，其术后脊髓动脉栓塞系徐某自身脊髓动脉生理异常所致，是难以避免的并发症。其对鉴定意见不认可，其无过错，不应当承担赔偿责任。徐某辩称，首先上诉人所提出的咯血的量约320毫升，这个数据是错误的，没有依据。根据护理记录，患者实际的咯血量是145毫升患者并不构成大量出血，上诉人实施动脉栓塞术，不具备适应症是错误的。第二，徐某损害后果是自身生理异常所致是难以避免的并发症，这个是错误的。鉴定报告已经明确的指出了海安市人民医院的过错，他们没有注意脊髓动脉开口的情况。这一点从上诉人的手术记录中就可以明确的看出来。在上诉人的手术记录中，手术操作者就直接向肺动脉进行栓塞注射，就没有一个探查检查有无脊髓动脉的这样一个操作，在医生的意识里面根本就没有这样一个意识。而动脉栓塞手术一个最主要的并发症在有些患者有可能脊髓动脉和肺动脉共干的。所以说要实施栓塞手术之前，必须要检查认真地排除这种可能性，然后才能实施栓塞手术。要不然的话肯定会造成患者的截瘫。因此损害后果并不是说是无法避免，而是由于上诉人实施手术过程中根本就没有尽到这样的注意义务，才导致了这样一个损害后果。第三，一审法院认定其责任过重。徐某向一审法院起诉请求：判令人民医院赔偿徐某医疗费211,397.06元、住院伙食补助费13,600元（272天，每天50元）、误工费130,385.62元(按照年收入58,322元的3倍计算272天)、营养费4500元(按照每日50元的标准计算90天)、护理费40,800元(按照每日150元的标准计算272天)、交通费1016.5元、住宿费10,351元、残疾用具费18,938.7元、复印费350元、后续治疗费167,422元(其中普瑞巴林片按照每日4片、每片10.18元的标准计算10年为148,628元，通便蜂蜜栓按照每日1条、每条3.56元标准计算10年为12,994元，B超年每年4次、每次145元的标准计算10年为5800元)、后续残疾用具费459,900元（其中导尿管按照每日5根、每根20元的标准计算10年为365,000元，纸尿裤按照每日5个、每片3.4元的标准计算10年为62,050元，尿垫按照每日4片、每片2.25元的标准计算10年为32,850元），后续护理费547,500元(按照每日150元的标准计算10年)、残疾赔偿金839,362.56元[(23,836元+5636元)/年*1.78*16年、含单独计算的徐某母亲的被扶养人生活费106,788元]，以上合计2,445,523.44元，要求赔偿70%即1,711,866.41元；赔偿精神损害抚慰金50,000元。一审法院认定事实:徐某于2019年12月4日18:33因“咳嗽，痰中带血1天”急诊入住海安市人民医院,入院诊断为慢性阻塞性肺疾病伴咯血、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心功能Ⅱ级、高血压病3级（很高危）。徐某入院后仍反复咳嗽、咯血，呈鲜红色血液，经抗感染、垂体后叶素止血治疗效果不佳，介入科会诊建议支气管动脉栓塞术，12月5日10：33转介入科，与患者家属签订知情同意书后于12月5日12：00在局部浸润麻醉下行支气管动脉栓塞术，术中13：00患者诉左侧季肋区疼痛不适，予地西泮10毫克肌注后好转，术后患者诉双下肢麻木、不能自主活动。神经内科会诊考虑脊髓损伤，予甲泼尼龙、扩容等对症治疗。当日17：36院内多学科会诊，18：40请院外会诊，嘱予甲强龙抗炎、营养神经等治疗。2019年12月6日，患者家属要求转上级医院进一步治疗，予以出院。徐某在海安市人民医院住院连同此后在该院门诊，共花费医疗费19,261.61元（门诊309元，住院18,952.61元）。徐某从海安市人民医院出院当日，因“双下肢无力伴感觉障碍1天”入住江苏省人民医院（南京医科大学第一附属医院，以下简称省医院）神经内科治疗，诊断为脊髓前动脉综合征。入院后完善相关检查，予吸氧、依达拉奉清除氧自由基、银杏二萜酯改善循环及曲克芦丁改善神经功能等对症治疗，患者病情平稳于2019年12月16日从神经内科出院并于同日入住该院康复医学科继续治疗。（神经内科）出院医嘱，30天左右到门诊复诊；低盐低脂病饮食，监测血压；积极进行康复锻炼，可至康复科继续治疗；定期复查尿常规、生化、凝血功能等，神经内科门诊随诊。2019年12月16日、12月30日，2020年1月13日、1月22日、2月5日、2月19日、3月4日分别从省医院康复医学科办理出院手续，但同日再次入住该院康复医学科继续治疗。2020年3月17日，徐某办理出院后，未见入院手续。徐某在该院住院及其后门诊花费医疗费127,504元（门诊、急诊合计3658.89元，住院123,845.11元；徐某主张门诊1604.19元，系300元、40元两笔重复计算）。徐某在省医院治疗期间，多次医嘱使用过普瑞巴林（即乐瑞卡）75mg胶囊，且部分医嘱每日两次，每次两粒。2020年3月23日，徐某因双下肢不利伴二便障碍3月余入住江苏省人民医院钟山康复医院（江苏钟山老年康复医院，以下简称康复医院），诊断为脊髓损伤（T4AISC）、截瘫、神经源性膀胱、神经源性肠，慢性阻塞性肺疾病，冠心病。经对症康复治疗，患者病情好转后于2020年5月28日出院。出院医嘱，继续康复治疗；继续用药，左氧氟沙星片（可乐必妥）0.5g、每日1次、每次1片（出院后继续服用8天），阿托伐他汀钙片（立普妥）20mg、每晚1次、每次1片,奥美拉唑肠溶片（奥克）20mg、每日1次、每次1片，普瑞巴林胶囊（乐瑞卡）75mg、每日1次、每次1颗,甲钴胺片（弥可保）0.5mg、每日3次、每次1片,巴氯芬片（郝智）5mg、每日3次、每次1片;每晚睡前清残余尿1次;8天后复查尿常规,必要时泌尿外科就诊;1月后康复科复诊。康复医院出院记录记载的住院经过中，使用了乐瑞卡改善神经病理性疼痛（查乐瑞卡即为普瑞巴林）。徐某入住该院及其后门诊花费医疗费50,164.01元(徐某主张880.6元、49,303.41元计50,184.01元,10元、10元两笔无收费单位印章，票面示未加盖印章无效)。徐某于2020年5月28日出院；后又于2020年8月5日入院，9月22日出院。除了这两次住院的记载之外（后一次徐某没有提供住院病历等资料，但有住院费票据），2020年11月5日，康复医院出具诊断证明书（将徐某写成徐朝晖），医嘱继续康复治疗；间歇性清洁导尿、每日4-5次，定期复查泌尿系、B超，（尿）容量测定（3-6月）；继续药物治疗神经病理性疼痛：普瑞巴林75mgbid，必要时加量至150mgbid。由于该诊断证明书上姓名错误，康复医院进行了纠正，重新出具的诊断证明书记载的医嘱为，继续康复治疗；间歇性清洁导尿、每日4-5次，定期复查泌尿系、B超，膀胱压力容量测定（3-6月/次）；继续药物治疗神经病理性疼痛：普瑞巴林75mgbid，必要时加量至150mgbid。此外，徐某还多次分别在江苏省中医院花费门诊费用1571.11元（徐某主张2007.2元，实际有436.09元系重复计算）、海安市中医院花费门诊花费费用1004元（实际为1004.4元，但徐某仅主张1004元）、海安市华山医院门诊花费费用7102.6元（实际发生7104.6元，但徐某仅主张7102.6元）。徐某在药店自购药物4144.69元（主张为4393.64元，实际票面金额与徐某主张不符）。诉讼后，徐某申请对海安市人民医院医疗行为是否存在过错；如有过错，其医疗过错行为与患者损害后果之间是否存在因果关系，以及原因力的大小；患者是否构成伤残，伤残等级；误工、护理、营养期限（三期损害发生之日2019年12月5日起至鉴定结果出具之日止）等事项进行鉴定。一审法院委托泰州市医学会进行鉴定（徐某预交鉴定费1万元）。2020年9月3日，鉴定机构作出泰州医损鉴[2020]19号医疗损害鉴定书。徐某申请鉴定人出庭接受质询，支出鉴定人出庭费用2000元。鉴定机构认为：医方在诊疗过程中存在的过错，患者冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压病3级（很高危），不宜使用垂体后叶素；根据委托方提供的DSA手术影像资料，未见脊髓动脉分支显影，手术医师术中未充分排除支气管动脉与脊髓动脉共干可能，栓塞支气管动脉止血的同时导致脊髓动脉栓塞，引起截瘫。因果关系和原因力大小分析，患者急性咯血，经内科治疗无效，选择介入治疗具备适应症；脊髓损伤是支气管动脉栓塞治疗咯血的少见的严重并发症，尽管其在临床中很少发生，但于栓塞前行支气管动脉造影辨别脊髓动脉共干仍极为重要，术中若充分寻找脊髓动脉分支或做激发试验或许可以一定程度上减少此类并发症的发生；部分患者支气管动脉与脊髓动脉共干，栓塞后造成脊髓动脉缺血、梗死，从而出现神经系统并发症（截瘫）；患者截瘫考虑为海安市人民医院医疗过错行为与支气管动脉栓塞并发症共同导致。鉴定专家意见，参照《医疗事故分级标准（试行）》第二项第二款第19条规定，患者徐某目前损害后果构成三级伤残；海安市人民医院在患者徐某的诊疗过程中存在医疗过错行为，与患者截瘫之间存在一定的因果关系，原因力的大小为同等因素；休息期、护理期从2019年12月5日至2020年9月2日，护理人数1人，营养90日。海安市人民医院对于鉴定意见的真实性、合法性、关联性没有异议，对原因力大小有异议，鉴定机构认为医方若充分寻找脊髓动脉分支或做激发试验或许可以一定程度上减少并发症的发生，由此可见本案徐某系并发症；而徐某的并发症是难以预见和难以避免的，故在原因力大小的认定上定为同等因素加重了医方的责任，宜确定医方负轻微责任比较适宜。海安市人民医院未申请重新鉴定。徐某对于鉴定意见真实性、合法性没有异议，但对结论意见有异议，认为鉴定意见中患者经内科治疗无效的依据、选择介入治疗具备适应症的依据以及如果判定患者经内科治疗有效或选择介入治疗不具备适应症，则医院医疗过错行为与患者截瘫之间的原因力大小等事实需要由鉴定人到庭接受质询。为此，徐某申请鉴定人到庭接受质询。鉴定专家接受质询时认为：人民医院提供病历中的护理记录单，详细记载了病人入院一直到出院病情的变化及用药情况。徐某2019年12月4日19:10入院，主诉咯血1天总量6ml（色鲜红）。入院以后，12月5日00:29之前咯血，12月5日00:29以后开始咯血。医生给患者新增加了垂体后叶素（咯血的首选止血药）。12月5日00:31突发咯血40ml，00:45咯血30ml（14分钟内咯血70ml）。当班护士王敏记录从12月4日23:13到次日1:00，1小时40分钟总计咯血180ml。同时护理记录记载患者面色苍白，说明出血量比较大。下一班值班护士刘小青1:05到早上7:00记录了4次共100ml咯血，其中在2:57记载患者出冷汗，7:00以后当班护士王晴记载7:25到9:50共咯血40ml。患者10小时咯血320ml。患者入院前12月4日18:19胸部CT提示两肺少许慢性纤维化灶、肺气肿、两肺上叶肺大泡，12月5日7:34复查CT显示两肺渗出影，考虑出血。咯血除了吐出来的以外还有一部分呛到肺内，也就是说患者出血量远远大于320ml。患者总出血量320ml，至于哪个点出血多少鉴定人不需要关注。12月5日早上CT检查显示肺有渗出影，说明除了咯出的血之外肺内有出血。肺内具体出血多少说不清楚。按照2019年2月中国医师协会相对权威的大咯血诊疗规范记载，大咯血是一种呼吸系统危重症，患者24小时内咯血300到600ml已经达到了判定大咯血的标准。大咯血的死亡率大约为6.5%到38%，死亡原因一般为气道梗阻导致窒息或出血过多导致休克，其中窒息是死亡的主要原因。徐某已经出现肺部的渗出影，假如加重的话就会引起窒息。目前专家共识是大咯血治疗常用方法第一条就是支气管动脉栓塞术。在咯血初步稳定和内镜治疗无效后应首先考虑支气管动脉栓塞。徐某从午夜0点左右开始到9：00以后虽然咯血量有所减少，但是一直存在咯血。在咯血初步稳定后应当及时抓住机会进行栓塞术，防止再出现咯血导致窒息死亡。医疗损害鉴定依据是教科书、药物使用说明书，共识指南规范可以作为参考。教科书没有规定的情况下我们参考共识指南规范。咯血诊治专家共识2020年版、人民卫生出版社出版的急诊介入治疗学（2018年12月刊次），上面有记载咯血治疗方法。徐某认为：（1）鉴定人判断本案医疗行为的依据不符合法律规定。法定的鉴定规范包括全日制医学教科书、中华医学会编著的临床诊疗指南以及临床操作规范。鉴定人到庭接受质询时提供的专家共识以及专著，均不能作为判定医疗行为是否符合规范的依据。徐某方询问专家认定治疗有效的依据，鉴定专家一直遮遮掩掩不愿意透露具体的咯血时间以及咯血量，实际上是为了掩盖医方的过错。病历的记录非常清楚，患者刚入院0:31到0:45就咯血了两次，分别是40ml、30ml，在一刻钟就咯血了两次。在用药以后，后面一个时间段即凌晨1:05到7：00，护理记录患者总共咯血两次。在用药之后的6个小时内总共咯血两次，分别是20ml、15ml。患者的咯血症状，不管是密度还是量均有明显减轻。从7：00到9:50患者咯血一次40ml。即9:50到患者手术之前，患者就再也没有发生咯血。根据上面的事实可以明显看出，患者经过内科用药治疗后，咯血的频率以及出血的量在明显减少，足以说明对徐某的内科治疗是有效的。而医疗损害鉴定书结论中认定患者急性咯血经内科治疗无效是错误的。鉴定意见错误地认为医院选择介入治疗是由于徐某具备适应症，理由就在于患者经前期治疗无效。而鉴定人员当庭提出的患者CT检查有肺部渗入影佐证鉴定机构的判定介入治疗合理性依据，但这与事实不符。由于鉴定机构在接到徐某有关出庭接受质询的通知以后，临死抱拂脚地重新找到这样一个所谓的理由，而这个理由在鉴定时并没有涉及（CT检查发现渗入影的问题）。CT检查发现患者肺部渗入影，这与患者的客观情况不相符。在徐某咯血经内科治疗有效的情况下就不具备介入治疗的适应症，就根本不需要做介入治疗。综上，鉴定意见这个结论的认定是错误的。海安市人民医院认为：（1）2019年12月5日早晨6：00之前由于徐某很短的时间之内咯血量已经达到320ml以上，病情非常的紧急出血量比较大且一直没有停止的迹象。海安市人民医院紧急召集医院的专家进行会诊，并且进行紧急的增强CT检查。如果没有危重的情形，不可能召集医院专家进行紧急会诊和紧急增强CT检查。增强CT显示徐某肺部存在渗出影，说明肺部当时存在出血，患者有可能因为大咯血导致窒息死亡。（2）栓塞治疗是在患者咯血症状没有明显的减轻和好转的情况下所采取的措施。（3）对患者进行栓塞治疗过程中如果患者出血停止，是不可能找到出血点的，栓塞的手术因此就难以进行。对患者进行栓塞手术，是因为患者出血点仍在出血；出血停止栓塞手术就不能顺利进行。所以，对患者的栓塞治疗是在不得已的情况之下采取的治疗措施，栓塞治疗对患者止血是有效的；栓塞手术以后患者出血就停止了，没有再出现咯血的症状；徐某方提出内科治疗咯血已经有效，进而认为栓塞手术不具有适应症，与本案事实不符。徐某审理中变更过两次诉讼请求，但主张的损失清单汇总数额前后不一。按照徐某提供给一审法院的损失清单，其损失如下：省人民医院门诊1604.19元、住院费用97,167.19元,省中医院门诊2007.2元,康复医院门诊费用880.6元、住院49,303.41元,人民医院门诊309元、住院18,952.61元,海安中医院门诊1004元,海安华山医院门诊7102.6元,外购药物4393.64元,残疾用具费18,938.7元,住宿费10,351元,交通费1016.5元,复印费350元,住院伙食补助费13,600元,误工费130,385.62元,营养费4500元,护理费40,800元,后续普瑞巴林片148,628元,后续蜂蜜栓12,994元,后续B超费用5800元,后续导尿管费用365,000元,后续纸尿裤费用62,050元,后续尿垫费用32,850元,后续护理费547,500元,残疾赔偿金839,362.56元,以上实际合计2,416,850.82元(不含单独主张的精神损害抚慰金50,000元，下同),徐某将上述数据累加成2,618,513.96元并主张海安市人民医院赔偿70%即1,832,959.77元。第一次庭审中,徐某提出遗漏省医院的住院费26,677.92元及门诊费用2394.7元，将上述累计费用计算成2,753,974.58元主张70%即1,936,383.99元。一审法院发现上述数据差异（错误）后,责令徐某重新明确上述数据,徐某于2020年12月18日明确总损失2,445,523.44元并按照70%主张为1,711,866.41元。除了前文叙述的医疗机构花费的费用外，对于徐某提供的相关损失证据表述如下：（1）外购药物部分徐某提供的自行在药店购买的药物票据共12份(2020年6月12日至10月19日期间)，从购买时是否在住院期间上划分，分为两个部分,一是住院期间,二是出院之后。明细如下，1）6月12日向武汉康顺尔科技发展有限公司购买蜂蜜栓7盒计249.20元;2）6月17日向(南通)普泽大药房(连锁有限公司,下同)购买氯沙坦钾氢氯噻嗪片5盒、普瑞巴林胶囊2盒（普瑞巴林胶囊150.44元、税19.56元，计170元）、苯磺氨氯地平片2盒、甲钴胺片2盒计339.1元；3）7月3日向普泽大药房购买中药饮片若干计919.38元;4）8月1日向普泽大药房购买中药饮片若干计612.92元;5）9月2日向普泽大药房购买中药饮片若干计919.39元;6）9月30日向普泽大药房购买普瑞巴林胶囊4盒(普瑞巴林胶囊145.13元、144.25元,税18.87元、18.75元，计327元)、复方磺胺嘧啶凝胶1盒计364.01元；7）10月16日向英特一洲(温州)医药连锁有限公司购买佰德斯尔褥疮贴1盒计90元;8）10月19日向普泽大药房5次购买,分别是奥美拉唑肠溶胶囊1盒、苯磺酸氨氯地平片2盒、普瑞巴林胶囊2盒(普瑞巴林胶囊144.25元、税18.75元，计163元)、甲钴胺片1盒、氯沙坦钾氢氯噻嗪片8盒计374.60元；蒙脱石散1盒、普瑞巴林胶囊2盒(普瑞巴林胶囊75.22元、75.22元,税2.24元、9.78元计162.46元)、奥美拉唑肠溶胶囊1盒计226.30元；普瑞巴林胶囊2盒计170元（普瑞巴林胶囊150.44元、税19.56元）；盐酸特比萘乳膏1支、曲安奈德益康乳膏1支计22.44元；苯磺酸氨氯地平片1盒、普瑞巴林胶囊1盒(普瑞巴林胶囊72.12元、税9.38元计81.5元)合计106.30元。经核对,上述2020年9月2日自购中药饮片系康复院住院期间，其余时间均为非住院期间。徐某提供的自购药物中，除了普瑞巴林胶囊2020年5月28日（康复医院中间首次住院出院之日）、2020年11月5日有康复院医嘱，其余均无医嘱。按照徐某提供的增值税普通发票记载，75mg普瑞巴林（每盒8粒）的价格并不统一，高者为75.22元，低者为72.12元。（2）残疾用具费用部分徐某提供了110次（笔）交易记录，其中99笔为淘宝（天猫）、京东等网店购买尿片、纸尿裤、护膝、护理垫、导尿袋、轮椅、轮椅配套用具、沙袋绑腿、护腰、康复训练器材、冬季手套、一次性透明手套、防静脉张袜裤、硅胶弹簧护膝、电脑椅、瑜伽垫、瑜伽伸展带、瑜伽球、瑜伽弹力带、东阿阿胶、补铁口服液、折叠残疾人代步车、轻便推车、便携式无障碍坡道板、平衡械（站立器）等物品，除了尿片、纸尿裤等之外，较多系重复购买。这些网购物品中，同一次网购但重复申报的达25次，一日数次购买同一物品的情形亦存在，提供的证据显示99次网上交易中交易成功的只有23次（笔），30余份网购只有订单编号，没有成交记录亦无其他交易信息；其余非网上交易的品名涉及矫形器、褥疮贴、护理垫、尿片、血氧仪、湿纸巾、扶手、站立架、洗澡椅及其他康复器材。按照徐某提供的购买护理垫等发票记载，2019年12月10日，徐某购买2包护理垫（每包10片，规格60cm*90cm）总价为30.39元；12月17日及2020年2月27日分别购买1箱护理垫（每包10片，每箱12包，规格60cm*90cm）分别为168.89元及169.60元。淘宝2020年7月17日下单、2020年7月27日交易成功订单显示500ml导尿引流袋单价为7.5元/只(只有这一次成功交易，并未有其他成功交易的记载);淘宝2020年4月14日下单、2020年4月24日交易成功订单显示,规格为720*720成人纸尿片每包17.28元,但每包纸尿片的数量等信息不详（显示纸尿片成功交易的信息也仅为这一次）。（3）住宿费用部分徐某主张的住宿费证据有五（主张住宿费为10351元），一是袁香与南京美来悦酒店管理有限公司的租赁合同，称2020年1月1日起至2020年3月1日（其中3由2改动而成），租金6000元，未提供租金收据等凭证；二是南京如家和美酒店管理有限公司大中桥店2020年10月26日开具的发票1张，记载5天的住宿费为969元，该发票二维码印刷不完整无法扫码识别；三是格林豪泰南京市省人民医院自选酒店关于徐雯婧的房间订单明细，记载2019年12月11日至12月16日支付房款1444元，该明细加盖印章为南京公爵万客来商务有限公司广州路宾馆分公司发票专用章，但无正式收据凭据；四是南京驿居大光酒店有限公司2020年5月4日开具的徐雯婧5天计969元的发票1份，该发票二维码印刷不完整无法扫码识别；五是如家酒店南京汉中门地铁站市场广场虎距路店12月8日至12月11日（3晚）、12月6日至12月8日（2晚）的订单复印件，记载的房款分别为453元、516元，但无正式收款凭证。（4）交通费损失部分徐某主张交通费票据9张计1016.5元，但实际提供票据11份，其中2张火车票各81.5元未主张。（5）打印费损失部分徐某主张南京栖霞区君君图文工作室开具的350元复印费，票据于2020年10月25日开具。对于徐某主张的普瑞巴林、通便蜂蜜栓、导尿管、纸尿裤、尿垫、今后护理依赖及护理人数问题，由于徐某并未申请鉴定，故一审法院咨询了法医的意见。对于徐某主张的普瑞巴林药物的使用问题，法医认为，普瑞巴林这一药物有医嘱且已经发生的，凭医嘱支持；伤残评定之后，凭医嘱结合药物发票支持。对于通便蜂蜜栓使用问题，如果确有医嘱，凭医嘱结合药票支持。对于徐某主张的所谓每天导尿4至5次，法医认为没有这种说法，导尿分为临时导尿和定期导尿，定期导尿考虑一个月两次就够了，频繁导尿不符合常规。法医认为纸尿裤与导尿管一般不需要同时使用，使用了导尿管一般不需要再使用纸尿裤；使用纸尿裤的目的是防止小便渗漏或大便失禁，考虑每天2个就够了。法医认为，尿垫的使用也是主要防止大便及小便沾湿衣裤及床垫，每天考虑2片足矣。对于伤残评定后的护理依赖及护理人数问题，法医认为，根据患者的病情及目前的状况，给予终生部分护理依赖为宜（全部护理依赖是100%，大部分护理依赖为80%，部分护理依赖是50%）；考虑到徐某构成3级伤残，考虑部分护理依赖为宜，考虑护理人数为1人。另查：徐某父母生有包括徐某在内的两个子女，其父已于2016年1月10日病故，其母陈凤鸣1948年10月出生。2019年度全省居民人均可支配收入中工资性收入23,836元、经营净收入为5636元，全省居民人均生活消费性支出为26,697元，全省平均负担系数为1.78；在岗职工年平均收入为98,669元。一审法院认为：海安市人民医院为徐某诊疗过程中，经鉴定存在医疗过错行为，且该过错行为对徐某的损害后果的作用程度为同等因素。徐某虽然对于鉴定意见之结论存在异议，但对于此类专业性较强的鉴定，徐某提出异议的同时需要提出补充鉴定或重新鉴定的申请，方构成对既有鉴定的有效抗辩。徐某在未申请进行重新鉴定或补充鉴定的情况下，对于鉴定意见的抗辩一审法院不予采信。综合鉴定意见，一审法院认定海安市人民医院对徐某的损失承担50%的赔偿责任。徐某主张海安市人民医院赔偿其损失的70%，没有事实及法律依据，一审法院不予采信。徐某主张的鉴定意见作出之前的医疗费，应当据实计算，一审法院认定此前的医疗费损失为206,607.33元（1264.19元+97,167.19元+26,677.92元+2394.7元+1571.11元+50,164.01元+309元+18,952.61元+1004元+7102.6元）。徐某提供证据表明其住院期间为221天，其主张住院272天缺乏依据，按照每天18元的伙食补助费标准，一审法院认定徐某住院伙食补助费损失为3978元。按照鉴定意见，徐某额外营养天数为90天，按照每天10元的标准一审法院认定营养费损失为900元。徐某虽然主张其收入为本地区平均在岗职工收入的3倍，但并未提供任何证据证明其该项主张，故其主张的误工收入标准一审法院不予支持。计算至徐某定残之日，徐某误工时间为274天，按照纠纷处理时在岗职工年平均职工收入标准98,669元的标准计算，徐某的误工费损失为74,069.33元。徐某主张护理人员的日收入标准为150元，不违反法律规定，一审法院照准。徐某的护理费损失分为两部分，一是伤残等级确定之日前，二是伤残等级确定之日后。伤残等级确定之前的护理期限应为274天，按照每日150元标准计算，应为41100元，但徐某仅主张40800元系其对己不利处分，一审法院照准；伤残等级确定之后，徐某有护理依赖，结合法医意见，应当考虑每天一人护理并计算一半，按照150元/天的标准计算至2020年12月31日为120天，此间的护理费为9000元；对于判决作出之后（自2021年1月1日之后）的护理费损失，按照每天75元的标准计算至徐某康复或亡故，每年度支付一次，于每年年底给付一次。对于徐某主张的交通费，按照其主张并结合票据，一审法院认定为1016.5元。对于鉴定意见作出之前（伤残评定前）的外购药物问题，有医嘱的药物仅仅为普瑞巴林胶囊，2020年5月28日康复医院出院医嘱中的药物属于带药出院医嘱，继续服用并无医嘱；而且徐某住院期间的用药由管床医生确定，费用在住院费用中统一收取，更无外购药物的医嘱，仅仅出院之后才存在遵医嘱购买药物普瑞巴林胶囊并服用的问题。对于伤残评定之后，徐某实际购买并遵医嘱服用普瑞巴林胶囊，不仅需要凭医嘱，还需要凭药店开具的正式发票人民法院方才支持该项损失。结合法医的咨询意见，并综合徐某提供的医嘱、购买普瑞巴林胶囊的药费发票，徐某至本判决作出时，仅仅提供自购普瑞巴林胶囊的发票表明该种药物的总价为1073.96元(170元+327元+163元+162.46元+170元+81.5元)。对于徐某主张的本判决作出之日之后的自购药物及后续治疗费用（含必要的检查措施）问题，分为两个部分，一是住院治疗的费用，应当凭住院及门诊病历等规范治疗凭据由海安市人民医院按责分担；对于自购如普瑞巴林胶囊并服用等问题，应当凭医嘱并结合购买票据，由海安市人民医院负担二分之一。海安市人民医院有关徐某已经治疗终结并进行了伤残评定的抗辩，与事实不符，一审法院不予采信。由于徐某构成截瘫,其必然产生一定的康复器具费用及康复所需要的导尿引流袋、尿片、纸尿裤等支出,该部分损失理应由海安市人民医院按责赔偿。但徐某提供的上述损失的证据较少，且规范性、真实性等均存疑，其并未提供充分的证据证明其康复器具及纸尿裤、尿片等费用损失，一审法院酌定裁判作出前的上述费用损失为10,000元。对于本判决作出之日起的导尿引流袋、尿片、纸尿裤等损失，结合法医的咨询意见的用量，由徐某凭正式发票由海安市人民医院按责分担。徐某受伤后，其亲属需要赴外地对其照料，势必花费住宿费，应当由海安市人民医院按责予以赔偿。但徐某提供的住宿费证据不充分，其真实性存疑。考虑到徐某的实际损失，一审法院酌定其住宿费损失为3000元。对于徐某主张的其他损失，没有法律依据，一审法院不予支持。由于徐某父母生有包含徐某在内的两个子女，徐某主张其母的被扶养人生活费，但其母并非本案当事人，涉及案外第三人利益，一审法院不在本案中对被扶养人生活费进行明确其母的被扶养人生活费数额。由于徐某遭受伤害，由责任方给予一定的精神损害抚慰合情合理合法，结合本地区平均生活消费水平及海安市人民医院的过错，一审法院认定海安市人民医院应当赔偿徐某精神损害抚慰金2万元。依据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十八条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条规定，判决：一、海安市人民医院赔偿徐某医疗费（含判决作出之日前的自购药物费用）、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、住宿费、残疾器具（康复器具）费、残疾赔偿金(含被扶养人生活费)、自定残次日至2020年12月31日止的护理费合计594903.84元。二、海安市人民医院赔偿徐某精神损害抚慰金20,000元。上述第一、二两项合计614903.84元，海安市人民医院于判决发生法律效力后1个月内履行完毕。三、海安市人民医院按照每日75元的标准赔偿徐某自2021年1月1日起至康复或亡故之日的护理费损失的一半，每年12月底给付一次。四、海安市人民医院赔偿自2020年12月28日起至徐某康复或亡故之日有关今后医疗费、康复使用纸尿裤及护理垫、自购药物费用的一半[其中医疗费凭病历、住院记录、药费单据、用药清单报支；康复使用导尿管及引流袋按照每月2次（住院除外）、纸尿裤每日2只、尿垫每日一片，导尿管及引流袋、纸尿裤、尿垫凭正式购买发票报支；自购药物凭医嘱及正式购买发票报支]，每年年底给付一次。如海安市人民医院不按照本判决确定的履行期间履行金钱给付义务，则应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。五、驳回徐某的其他诉讼请求。案件受理费21,734元、法医鉴定费12,000元（含鉴定人出庭费用2000元），合计33,734元,由徐某负担23,734元，海安市人民医院负担10,000元。对于上述诉讼费用中，一审法院直接收取的诉讼费用21,734元，海安市人民医院于判决发生法律效力后10日内径向一审法院缴纳10,000元，拒不缴纳的一审法院依法强制执行。二审中，当事人未提交新证据。本院经审理查明，一审法院查明事实正确，本院予以确认。二审的争议焦点为：1、徐某有无进行案涉手术的必要；2、一审法院认定双方各承担50%的责任是否恰当；3、徐某上诉所称的各项费用一审法院计算是否欠当；4、一审法院分担诉讼费用方式是否恰当。关于争议焦点1，本院认为,当事人对自己主张所依据的事实应当提供证据证明，否则应当承担举证不能的法律后果。上诉人主张其无手术必要，理由为护理记录中的数据错误，但经本院查阅护理记录单，值班护士所记录的咯血量有的以单次咯血量记录，有的以总咯血量记录，海安市人民医院对总的咯血量记录解释的理由为，咯血次数多，每次数量少时不是每次记录，记录为一段时间内的总咯血量。上诉人认为记录总咯血量不符合规定，但未提供相应的依据，本院难以采信。徐某自2019年12月4日住院时即痰中带血一天，经诊断为慢性阻塞性肺疾病伴咯血，护理记录单显示2019年12月4日19:32分至12月5日手术前，一直存在咯血症状，10小时咯血量达到320毫升，加上12月5日复查CT显示两肺渗出影，海安市人民医院及鉴定机构均考虑为出血，除体外排出的血量外还有一部分在肺内，故从护理记录单中难以得出徐某咯血数量减少及频率降低的结论。鉴定机构专家质询时亦根据上述记录陈述徐某出血量远大于320毫升，并依据中国医师协会大咯血诊疗规范记载，认定徐某达到判定大咯血标准具有事实依据。综上，海安市人民医院采取支气管动脉栓塞术，系专家共识的大咯血治疗常用方法，具有事实依据及理论依据，故此，一审法院认定采信案涉鉴定意见并认定徐某有进行案涉手术必要正确。关于争议焦点2，案涉鉴定意见程序合法，鉴定意见具有相应事实依据，鉴定人员具有鉴定资质，经徐某申请后鉴定专家出庭接受质询，双方均未再申请重新鉴定，该鉴定意见应作为本案处理的参考意见，案涉鉴定意见载明，海安市人民医院在案涉手术中存在过错行为，与徐某截瘫之间存在一定因果关系，原因力大小为同等因素，一审法院据此认定海安市人民医院对徐某损失承担50%责任并未超出合理范围，本院不予调整。关于争议焦点3，关于徐某主张自购药物应予赔偿的问题，经查，一审法院已经支持其有医嘱部分的费用，对于无医嘱部分药物，其解释为每次去南京开药、拿药不方便，该理由并非合理理由。徐某住在海安，其术后完全可以到海安的医院复诊，根据医嘱购买药物。在无医嘱情形下，海安市人民医院对其所购买的药物用于治疗不认可，本院亦难以判断该药物是否为治疗案涉病情所需，故其主张赔偿该费用无证据佐证，本院难以支持。关于住院伙食补助、营养费的问题，一审法院判定数额未超出当地生活消费水平合理范畴，本院不予调整。关于残疾用具费用的问题，上诉人对一审法院该部分查明的事实予以认可，根据该事实，上诉人提供的网上交易证据中仅有四分之一交易成功，三分之一网购无订单编号及成交记录，存在一次网购多次重复举证的情形，非网购的证据的真实性部分难以认定，一审法院根据其提供的证据情况、病情及恢复需要，酌情认定判决前费用损失为1万元未超出合理范围。关于住宿费用的问题，上诉人亦自认因经营方原因有些票据不规范，其认为该部分住宿费用确实存在无证据佐证的情形，一审法院不予采信正确。关于被扶养人生活费的问题，上诉人主张应予判决，经查，一审法院已经对此予以判决，该部分费用包含在残疾赔偿金中，但以涉第三人利益为由未明确具体数额不当，本院予以纠正。徐某就一审查明该节事实无异议，故被扶养人生活费数额为106783.5元（26697元/年×20年×50%×80%/2）关于精神抚慰金的问题，一审法院根据海安市人民医院的过错程度、徐某病情认定精神抚慰金数额为2万元，符合法律规定。关于后续护理费的问题，一审法院认定判决之后的护理费损失，按照75元的标准计算至徐某康复或亡故，每年度支付一次，年底给付一次，不违反法律规定，本院予以维持。关于争议焦点4，案件受理费用由败诉方负担，胜诉方自愿承担的除外，部分胜诉、部分败诉的，人民法院根据案件的具体情况决定当事人各自负担的诉讼费用数额。双方在本案中的责任各半，但诉讼费用计算还应结合徐某请求数额与法院判决支持数额、当事人在本案中的过错综合考量，一审判决认定数额明显失当，本院对诉讼费用予以调整（详见诉讼费用分担部分）。综上所述，徐某上诉请求部分成立，应予支持，海安市人民医院上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，但被扶养人生活费认定部分适用法律不当，致应予补充明确（本院认为部分已详述，不再赘述），另对诉讼费用部分适用法律不当，本院依法调整，上述部分调整不影响一审判项内容，故对一审判决结果可以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。一审法院案件受理费21734元，由徐某负担14000元，海安市人民法院负担7734元，法医鉴定费用12000元（含鉴定人员出庭费用2000元），由徐某负担2000元，海安市人民医院负担10000元。上述费用合并后，徐某负担16000元，海安市人民医院负担17734元。二审案件受理费21734元，由徐某负担。本判决为终审判决。审判长  刘彩霞审判员  高 雁审判员  陆海滨二〇二一年七月二十一日书记员  李 熹