北京市第二中级人民法院民 事 判 决 书（2021）京02民终10210号上诉人（原审原告）：姚德辉，男，1969年6月17日出生，汉族，无业，住河北省高碑店市。委托诉讼代理人：李占英，女，1968年12月1日出生，无业，住河北省高碑店市。被上诉人（原审被告）：北京积水潭医院，住所地北京市西城区新街口东街31号。法定代表人：蒋协远，常务副院长。委托诉讼代理人：郑健，北京市华卫律师事务所律师。上诉人姚德辉因与被上诉人北京积水潭医院（以下简称积水潭医院）医疗损害责任纠纷一案，不服北京市西城区人民法院（2021）京0102民初6133号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年7月13日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。姚德辉上诉请求：撤销一审判决，改判支持我的一审诉讼请求，本案一、二审诉讼费由积水潭医院承担。事实和理由：1.一审判决认定事实不清，适用法律错误。根据谁主张谁举证的原则，积水潭医院主张其诊疗符合规范，就应当证明其于术前向我告知了医疗风险和替代医疗方案。《中华人民共和国民法典》（以下简称民法典）第一千二百一十九条规定了医疗机构的告知义务。因积水潭医院未依法履行告知义务，造成我的损害，依据民法典相关规定，应当承担赔偿责任。2.一审法院错误地分配举证责任。积水潭医院先是不提供我在该院治疗的有关病历资料，后又将伪造、篡改的病历资料交付给我。依据相关法律规定，应推定其存在过错，除非其通过司法鉴定证明其没有责任，否则应对我受到的损害承担赔偿责任。因此，应由积水潭医院对没有进行司法鉴定承担不利后果。3.积水潭医院严重不负责任，给我造成损害后果，应当承担赔偿责任。积水潭医院辩称，同意一审判决，不同意姚德辉的上诉请求。关于举证责任，根据相关法律规定，医疗机构如果存在过错才可能承担赔偿责任，证明医疗机构存在过错的举证责任在姚德辉，姚德辉在一审委托律师的情况下仍然认为举证责任倒置，系对法律的错误理解。经查阅病历，患方在手术同意书上签字，因此我院已经履行了告知义务。一审法院组织谈话时我院已经提交了全部病历材料，姚德辉质证后认可病历的真实性。姚德辉向一审法院起诉请求：判令积水潭医院赔偿我医疗费115569.26元、残疾赔偿金400000元、精神损害抚慰金100000元、交通费10000元、误工费480000元（2012年11月4日至2021年3月4日，每月5000元）、护理费480000元（2012年11月4日至2021年3月4日，每月5000元），共计1585569.26元；本案诉讼费由积水潭医院承担。一审法院认定事实：2012年11月4日至同年11月27日，姚德辉在积水潭医院住院治疗，住院病案载，首次病程记录：1.中年男性，病程。2.患者3天前骑车摔倒致左胸背部疼痛，伴有憋气10余分钟，无咳血，无呼吸困难，无胸部表皮挫伤等不适，就诊于海淀当地医院，给予消炎止痛对症治疗，效果不佳，今日来我院就诊，急诊行胸部CT检查提示左侧第5-9肋骨骨折，左侧胸腔积液，故门诊以“多发肋骨骨折”收入院……3.既往左下肢深静脉血栓1个月，平日口服华法林2片/日……诊断及依据：1.多发肋骨骨折（左侧第5-9肋）……2.左下肢深静脉血栓……诊疗经过：患者入院后完善常规查，经上级医师查房，于2012年11月8日在全身麻醉（吸入，单腔管）下行胸腔镜探查：胸腔闭式引流术。术后恢复好，胸片回报大致正常，住院期间发现患者患有溶血性贫血，多次请血液科会诊，予以激素治疗，目前患者病情平稳，经上级医师查房，可予今日出院。目前情况：患者目前病情平稳，体温不高，未诉特殊不适，伤口辅料干燥，换药见伤口无红肿及异常分泌物，术后检查，复查胸片血常规等大致正常。出院诊断：多发肋骨管折（左侧第5-9肋），左下肢深静脉血栓，溶血性贫血，出院建议：全休2周，2周后门诊复查；血液、我科随诊。2015年7月17日至同年8月3日，姚德辉在中国医学科学院北京协和医院住院治疗，住院病案载，现病史：2012年9月无明显诱因出现左小腿肿胀、疼痛，于宣武医院查超声示左下肢深静脉血栓，予华法林抗凝治疗（具体不详），后复查超声血栓消失、左下肢肿胀较前好转，自行停用华法林。2012年11月患者因外伤发现“溶血性贫血”（具体不详），后患者间断出现头晕（自述天旋地转）、视物模糊、心悸等不适，持续数分钟缓解，约2-3天发作一次，遂就诊于当地医院，予泼尼松70mgqd治疗，后减为10mgqd（2013年底）维持（具体减量过程不详），上述症状无明显改善，遂自行停药。2014年初患者因尿中泡沫增多就诊于东方医院……建议于上级医院就诊。遂于2014年3月就诊我院……2015年7月13日就诊我院门诊，调整为华法林6mgqd治疗。现患者为进一步治疗诊治收入院……出院诊断：抗磷脂综合征结缔组织病继发不除外，胃食管反流病，重度骨质疏松，右肾囊肿。姚德辉还曾多次就诊于其他医疗机构。一审审理中，经姚德辉申请，一审法院委托北京医学会进行医疗损害鉴定，因姚德辉未交纳鉴定费，北京医学会终止该鉴定程序。此后，一审法院委托中天司法鉴定中心进行鉴定，该中心以抗磷脂综合征病因未明，确切发病机制尚未完全明确，我中心无此方面相关临床专家，无法具体明确医方的治疗行为与患者损害后果的因果关系为由，出具不予审理通知书。一审法院又再次委托北京盛唐司法鉴定所进行上述鉴定，姚德辉仍未按照要求交纳鉴定费。经一审法院多次释明，姚德辉仍拒绝申请进行医疗损害鉴定。一审法院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实，有责任提供相应的证据予以证明，没有证据或证据不足以证明其事实主张的，应承担不利的法律后果。本案系医疗损害责任纠纷，患者一方认为医疗机构有医疗过错，以及医疗行为与损害结果之间存在因果关系，应当承担相应的举证责任。姚德辉虽然主张积水潭医院对其诊疗活动中存在过错，但是医疗机构的医疗方法、医疗措施等是否符合诊疗常规，医疗行为有无过错，以及医疗过错与损害后果之间有无因果关系等，涉及这些专门性问题应由有资质的鉴定单位进行医疗损害鉴定，但在本案审理过程中，姚德辉拒绝预交鉴定费用，经法院多次释明，姚德辉仍拒不同意进行医疗损害鉴定，致使对案件争议的事实无法通过鉴定结论予以认定，姚德辉对此应承担不利的法律后果，故姚德辉要求赔偿损失，证据不足，法院难以支持。据此，一审法院判决：驳回姚德辉之诉讼请求。二审审理中，双方当事人对一审认定的事实均无异议，本院对一审认定的事实予以确认。积水潭医院针对姚德辉上诉提出的该院未依法履行告知义务的问题，主张其一审提供的病历资料中有患者姚德辉及家属李占英签字的手术同意书，该同意书显示积水潭医院对患者就手术风险、术前、术中及术后预防措施等进行了较为详细的告知，手术风险包括弥漫性血管内溶血等等。姚德辉对其不同意鉴定提出两点理由，一是其经济困难，无力承担鉴定费；二是鉴定机构与医院相互联系。经本院释明医疗损害责任纠纷的法律适用、举证责任分配，鉴定程序、鉴定的意义以及不进行鉴定的诉讼风险后，姚德辉仍坚持认为应由积水潭医院承担启动鉴定程序的责任，不同意由其垫付鉴定费启动鉴定程序。本院认为，关于本案的法律适用问题。姚德辉在积水潭医院住院期间已经诊断患有溶血性贫血，其起诉本案也是认为积水潭医院不当诊疗行为导致其发生溶血性贫血及身体状况每况愈下，按照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第一条规定，由于侵权事实及损害后果均发生在2021年1月1日之前，故本案应当适用《中华人民共和国侵权责任法》（以下简称侵权责任法）及相关司法解释的规定。但不论是侵权责任法还是民法典，均规定患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。而一般医疗侵权纠纷中，要确认医疗机构承担侵权责任，应由患方就患者发生损害后果、医疗机构的诊疗行为存在过错、且与患者的损害后果之间存在因果关系承担举证责任。患者无法提交医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，可以依法提出医疗损害鉴定申请。医疗损害司法鉴定意见书是审理此类纠纷的重要证据。本案中，一审法院为查清事实、明确责任，曾多次委托鉴定机构对本案进行鉴定，终因姚德辉拒绝垫付鉴定费而被退卷，以致无法明确积水潭医院的诊疗行为是否存在过错、与姚德辉患溶血性贫血及目前的身体状况是否存在因果关系，故姚德辉对此应当承担不利的后果。一审判决驳回其诉讼请求，并无不当。姚德辉上诉提出的一审法院分配举证责任错误，系其对法律规定的误读，经本院再次释明，其仍固执己见，在现有证据情况下，姚德辉的相关主张显然缺乏法律依据，本院不予采信。同时，其上诉提出的积水潭医院不负责任的意见，亦涉及诊疗行为是否妥当等专业问题，因未经鉴定，在现有证据情况下，本院无法认同其此项意见。关于姚德辉二审提出的积水潭医院未依法履行告知义务的问题，积水潭医院提供的病历清晰可见，其本人与家属均在手术同意书上签字，该手术同意书就相关医疗风险、预防措施等进行了较为详细的说明，由此证明积水潭医院按照法律规定已经向患方履行了告知义务。本院对姚德辉此项主张亦无法采信。综上所述，姚德辉的上诉请求不能成立，应予驳回汤成莉；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费19070元，由姚德辉负担（已免除）。本判决为终审判决。审判长 白 松审判员 王军华审判员 刘慧慧二〇二一年七月二十日书记员 刘 荧书记员 韩 铮