山西省晋城市中级人民法院民事判决书（2021）晋05民终906号上诉人（原审被告）：中国大地财产保险股份有限公司晋城中心支公司，住所地：晋城市开发区东吕匠路房屋。统一社会信用代码：×××。负责人：尹某，任总经理。委托代理人：张某，山西晋然岭律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：宋某1，男，汉族，山西省高平市人，现住高平市。被上诉人（原审原告）：王某，女，汉族，山西省高平市人，现住高平市。二被上诉人共同委托诉讼代理人：宋某2，男，汉族，住山西高平市。上诉人中国大地财产保险股份有限公司晋城中心支公司因与被上诉人宋某1、王某保险纠纷一案，不服山西省晋城市城区人民法院（2021）晋0502民初1027号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年6月10日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人中国大地财产保险股份有限公司晋城中心支公司委托诉讼代理人张某，被上诉人宋某1、王某共同委托诉讼代理人宋某2到庭参加诉讼。本案现已审理终结。上诉人上诉请求:撤销原判，依法改判上诉人不承担保险赔偿责任，上诉人费用由被上诉人承担。事实和理由：一审法院认定事实不清，违反合同约定判令上诉人承担保险赔偿责任，明显不合理、不合法，请求二审法院查明事实并依法判决。二被上诉人答辩：原审认定事实清楚，请求维持原判。宋某1、王某向一审法院提出诉讼请求：1、依法判令被告给付二原告保险金额46926.75元（原诉请为45906.16，因起诉后发生了一部分复查费）；2、判令被告赔偿二原告主张债权而产生的律师费5000元；3、本案诉讼费由被告承担。一审法院经审理查明，2019年3月7日，原告宋某1在被告处购买“天地关爱百万医疗保险（新保）”，被保险人为宋某1、王某；保险期间为2019年3月8日0时起至2020年3月7日24时止；保单中载明的保险责任有公共交通意外伤害、质子重离子医疗、一般医疗、恶性肿瘤或重大手术疾病医疗。2020年3月7日，原告宋某1又在被告处续投了“天地关爱百万医疗保险（2020版）”，被保险人为宋某1、王某；保险期间为2020年3月8日0时起至2021年3月7日24时止；保险责任有:公共交通意外伤害（飞机、轮船、火车、汽车）、一般医疗保险责任（每人保额300万元）、重大疾病医疗保险责任（每人保额300万元）、恶性肿瘤扩展质子重离子医疗责任（每人保额100万元）。本保险主险条款适用《中国大地保险个人医疗保险条款（C款）》，其中第五条一般保险责任载明：在保险期间内，每一被保险人因遭受意外伤害或者经过等待期后（续保的不在此限）患疾病，在保险人指定或者认可的医疗结构接受治疗的，由此发生的必要的、合理的下列第（一）至（四）项列明的医疗费用，保险人按照本保险条款“保险金计算方法”中的约定计算给付一般医疗保险金。（一）住院医疗费用，即被保险人经医疗机构诊断必须接受住院治疗时，需由该被保险人个人支付的必要的、合理的住院医疗费，包括床位费、膳食费、护理费、重症监护室床位费、诊疗费、检查检验费、治疗费、药品费、手术费、救护车使用费（仅限同城）。住院的最高给付日数以一百八十日为限。（二）特殊门诊医疗费用，即被保险人在医疗机构接受特殊门诊治疗时，应由被保险人个人支付的必要的、合理的特殊门诊医疗费用。为：1.门诊肾透析费；2.门诊恶性肿瘤治疗费，包括化学疗法、放射疗法、肿瘤免疫疗法、肿瘤内分泌疗法、肿瘤靶向疗法治疗费；3.器官移植后的门诊抗排异治疗费。（三）门诊手术医疗费用，即被保险人在医疗机构接受门诊手术治疗时，需由该被保险人支付的必要的合理的门诊手术医疗费用。（四）住院前后门急诊费用，即被保险人经医疗机构诊断必须接受住院治疗，在住院前三十日内（含住院当日）和出院后三十日内（含出院当日），因与该次住院相同原因而接受门急诊治疗时，应由被保险人个人支付的必要的、合理的门急诊医疗费用（不包括本条（二）特殊门诊医疗费用和本条（三）门诊手术医疗费用）。第六条重大疾病医疗保险责任，在保险期间内，每一被保险人因遭受意外伤害或者经过等待期后（续保的不在此限）患疾病，并经医疗机构的专科医生首次确诊为患本合同约定的重大疾病，在医疗机构接受治疗的，由此发生的必要的、合理的第五条第（一）至（四）项列明的医疗费用，保险人按照本保险条款“保险金计算方法”中的约定计算给付重大疾病医疗保险金。第十三条重大疾病医疗保险金=（该次就诊发生的必要的、合理的医疗费用-从社会基本医疗保险或工费医疗获得的医疗费用补偿）×给付比例。第十四条如被保险人以参加社会基本医疗保险或拥有公费医疗的身份投保，但未以参加社会基本医疗保险或拥有的公费医疗的身份就诊并结算医疗费用，则保险人对被保险人的各项责任的给付比例为60%；其他情况下为100%。本合同等待期为三十日，续保的免除等待期。2020年3月30日，原告王某经长治医学院附属和平医院门诊诊断为子宫内膜样腺癌。2020年4月1日，原告王某在长治医学院附属和平医院开始住院治疗，于2020年4月9日出院，入院记录主诉部分载明其1年前无明显诱因出现阴道间断少量出血。之后，原告王某又陆续住院治疗五次，住院时间分别为2020年5月14日-2020年5月18日、2020年6月5日-2020年6月9日、2020年6月28日-2020年8月12日、2020年8月26日-2020年9月8日、2020年9月23日-2020年9月29日。另查明，长治医学院附属和平医院给原告王某出具的长期医嘱单中载明有一级护理、冲洗外阴及使用维生素B6注射液、复方甘草口服液、芪胶升白胶囊、西黄胶囊、盐酸昂丹司琼片等药物的医嘱。再查，宋某2系二原告之子。以上事实有保险单、病历、出院证等证据在案予以佐证。一审法院认为，原被告签订的《天地关爱百万医疗保险》（2020版）保险合同，系双方当事人的真实意思表示，且不违反法律效力性、强制性规定，应当认定为合法有效。双方均应依据合同约定履行自己的义务。2020年4月1日，原告王某虽在长治医学院附属和平医院住院时主诉其1年前无明显诱因出现阴道间断少量出血，但无证据显示其被确诊患病，故被告辩称原告王某在《天地关爱百万医疗保险》（新保）生效之日起30日的等待期内已经身患疾病，不予赔偿，一审法院不予支持。原告王某于2020年3月30日在长治医学院附属和平医院被确诊患子宫内膜样腺癌，该院病历中显示临床路径疾病名称为“子宫内膜恶性肿瘤”，属于保险条款约定中的重大疾病，原告王某住院接受治疗，在《天地关爱百万医疗保险》（2020版）保险期间内，且该合同系续保合同，依据《中国大地保险个人医疗保险条款（C款）》第六条关于重大疾病医疗保险责任的规定：“在保险期间内，每一被保险人因遭遇意外伤害或者经过等待期后（续保的不在此限）患疾病，...保险人按照本保险条款‘保险金计算方法’中的约定计算给付重大疾病医疗保险金”，故原告王某确诊患子宫内膜样腺癌时间不受等待期限制，被告应当按保险合同约定对原告王某的医疗费进行理赔。关于原告主张的理赔数额，一审法院结合原被告举证、质证情况逐一认定如下：住院费用：原告举证住院费用结算单6页，证明城乡医保报销后，自费26271.75元。被告质证称未提供医疗费单据原件，自费部分真实性不认可。一审法院认为，原告提供的住院费用结算单6页均加盖高平市医疗保险服务中心居民待遇专用章，结合原告住院病历，费用真实发生，本院依法予以采信。原告主张门急诊费用17331元（未扣除2021年3月29日在高平市人民医院就诊时医保报销的153元），并提供门急诊票据97支。被告质证称：高平市人民医院的票据以及高平市中医医院的不予认可，原告并未提供在这两所医院门诊病历，无法证实其所花费的费用与该疾病的关联性；病历复印费不属于医疗行为花费费用，不予认可；长治和平医院1月20日出具的门诊票据不予认可，根据合同第六条第四款约定我公司仅支付住院前15日和出院后30日内由于该次住院相同原因而接受门急诊必要合理费用，而原告提供的住院病历自2020年4月1日起，所以提供的1月20日的相关票据我公司不予认可；高平市人民医院电子门诊收费票据不予认可，原告未提供门诊手册，该票据上没有高平市人民医院盖章；长治市和平医院电子门诊收费票据不予认可，日期是2021年3月4日，不属于保险赔偿范围。一审法院认为，原告举证的2020年1月20日长治医学院附属和平医院的门诊收费票据5支共计1538.37元、2020年11月6日长治医学院附属和平医院的门诊收费票据11支共计970.86元、高平市人民医院2021年3月29日至3月30日的门诊费票据5支共计666.99元、2021年3月4日长治医学院附属和平医院的门诊收费票据7支共计756.96元，均不符合《中国大地保险个人医疗保险条款（C款）》第五条第（四）项关于在住院前三十日内（含入院当日）和出院后三十日内（含出院当日）的约定，一审法院不予采纳。显示性别为男性的9117492444号（34元）及9117492445号（136元）门诊收费票据及姓名为王麦娥（257元）、王慧（87.1元）、宋某2（257元）的门诊费票据，因不是原告王某本人的花费，一审法院不予采纳。病历复印费票据四支共计33.6元，不属于保险合同约定的理赔范围，不予支持。故原告王某花费的门急诊费用，符合理赔条件的共计为12440.11元。原告主张药店购药花费2884元，并举证药店收费票据16支，被告质称均非正规发票且没有相应医嘱，票据显示付款人为宋某2，故不予认可。一审法院认为，依据《中国大地保险个人医疗保险条款（C款）》第五条第（一）项规定，药品费系必须接受住院治疗时所花费的费用，出院后药品费不在赔偿范围。故原告举证的票据中符合保险条款规定，且符合医嘱的药费为2020年7月7日票据一支35元、2020年7月17日的票据一支4元、2020年8月1日的票据一支36.8元、2020年8月10日的票据一支10元、2020年8月12日的票据一支191.5元、2020年8月29日的票据一支7元、2020年9月7日的票据一支11.5元、2020年9月28日的票据一支142.5元，以上共计438.3元。以上票据虽显示付款人为宋某2，但经审理查明宋某2系原告王某之子，原告王某使用宋某2的医保卡购药符合常理；上述票据虽非正规发票，但所购药物与医嘱中载明的药物相一致或相近，一审法院依法予以认定。原告主张护理费440元，并提供2020年4月1日、4月9日的生活护理收费票据两支，被告质证称该票据并非正规票据不予认可。一审法院认为,护理费票据虽非正规发票，但能证明原告王某请护工并支付护理费的事实，且数额合理，在保险赔偿范围内，一审法院予以采信。原告主张的律师费5000元，不在保险合同理赔范围内，不予支持。综上，被告应对原告进行理赔数额为39590.16元（住院费26271.75元+门诊费12440.11元+药店购药花费438.3元+护理费440元）。一审法院判决：一、被告中国大地财产保险股份有限公司晋城中心支公司于本判决生效之日起十日内向原告宋某1、王某支付保险金共计39590.16元；二、驳回原告宋某1、王某的其它诉讼请求。二审过程中，被上诉人提交新证据：长治医学院附属和平医院病理诊断报告单、山西省高平市中医医院超声波检查报告单各一份用于证明：王某于2019年12月第一次发现身体异常；2019年12月30日，才去职工医院做了检查，医生建议其去大医院做详细检查；2020年1月20日，又去长治和平医院做了检查；2020年3月30日，才确诊患有癌症。因此，王某是在第二次购买保险合同之后才确诊癌症。上诉人质证认为，被上诉人王某在长治医学院附属和平医院的病历单中记载一年前就去就诊，所以确诊应当在一年前，对被上诉人提供的证据不予认可。本院认证认为，被上诉人提供的新证据能够佐证一审法院查明的王某患病确诊的经过。二审查明事实同一审一致，二审对一审查明事实予以确认。本案争议焦点：原审判决上诉人承担保险责任是否适当，上诉人请求免除其保险责任能否予以支持？关于本案争议焦点，上诉人认为被上诉人王某患病确诊是在第一次保险合同等待期内，其按照第一次保险合同约定不承担保险责任。本院认为，被上诉人王某虽在2020年3月就诊时称其1年前身体出现不适现象但并未确诊，但其患病确诊应以医院诊断报告为准，即其患病时间是在其与上诉人签订第二次保险合同之后，双方当事人应当按照第二次保险合同约定内容履行相应义务。依据第二次保险合同相应的《中国大地保险个人医疗保险条款（C款）》第六条的规定，续保的不受等待期限制，故被上诉人患病虽发生在等待期内，但又因其系续保，故上诉人仍应按照合同承担保险责任。综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，上诉人的上诉请求不能得到支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费790元，由上诉人中国大地财产保险股份有限公司晋城中心支公司承担。本判决为终审判决。审 判 长 张艳丽审 判 员 王天明审 判 员 焦瑛琴二〇二一年七月七日法官助理 陈文泽书 记 员 张智超