辽宁省锦州市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）辽07民终2023号上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司义县支公司，住所地义县义州镇西南街。负责人：周峰，该公司经理。委托诉讼代理人：马天亮，该公司职员。委托诉讼代理人：徐锋，辽宁名崛律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：郑钟秀，男，1969年12月22日出生，汉族，无业，住锦州市太和区。委托诉讼代理人：贺新年，辽宁润祺律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：郭长兰，女，1945年3月19日出生，汉族，无业，住义县。被上诉人（原审原告）：郑凤东，男，1972年5月15日出生，锡伯族，无业，住锦州市古塔区。被上诉人（原审原告）：郑凤荣，女，1966年1月1日出生，汉族，无业，住义县。三被上诉人共同委托诉讼代理人：郑钟秀，男，1969年12月22日出生，汉族，无业，住锦州市太和区。上诉人中国人寿保险股份有限公司义县支公司因与被上诉人郭长兰、郑钟秀、郑凤荣、郑凤东人身保险合同纠纷一案，不服辽宁省义县人民法院（2021）辽0727民初323号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年7月6日立案后，依法组成合议庭，对本案进行了审理。本案现已审理终结。中国人寿保险股份有限公司义县支公司上诉请求：1、依法撤销一审判决，并依法改判。2、一、二审诉讼费用全部由被上诉人承担。事实与理由：按照《国寿绿舟意外伤害保险（2013版）》第四条、第十一条、第十四条保险条款约定，郑济奇投保的是意外伤害保险，只有因意外伤害事故导致死亡才符合理赔条件。郑济奇的死亡原因是疾病导致死亡，不符合理赔条件，我公司不予理赔是符合合同约定的。一审判决认为郑济奇的死亡是由于意外导致死亡是主观臆断，没有任何证据，法院不是专业医生。郑济奇的病例及死亡证明均体现出死亡原因是疾病死亡。郑济奇的死亡是否与意外伤害具备因果关系是需要专业机构进行鉴定的，并且举证责任也在被上诉人方。郭长兰、郑钟秀、郑凤荣、郑凤东辩称，应当维持原判。1、上诉人提交的此保险条款中第二条明确约定的被保险人年龄是65岁以下。而上诉人和被保险人签订的保险单，以及我方一审出示的《投保告知》均约定被保险人年龄为18-80周岁。上诉人提交的保险条款并非本案保险合同的保险条款。上诉人提到的《国寿绿舟意外伤害保险（2013版）》的保险条款，上诉人也未提供证据证明其向被上诉人出示、提示或送达过。我方仅认可一审时我方提交的《投保告知》中的相关条款。2、《投保告知》免责条款中并没有约定，“因为被保险人自身疾病身故”属于免责条款。所以根据《保险法》第三十条格式条款规定，那么被上诉人完全可以这样理解因意外事故导致或诱发自身疾病最终致使被保险人身故的，应该由保险公司承担责任。3、被保险人在健康状态和非健康状态之间仅有意外摔伤这一个介入因素。保险人作为专业的机构，在举证能力明显比受益人有优势。上诉人在作出理赔决定前应当有义务主动与受益人协商委托鉴定部门进行鉴定或尸检，而不是仅仅通过一纸拒赔通知的形式将举证责任转嫁给受益人。郭长兰、郑钟秀、郑凤荣、郑凤东向一审法院起诉请求：依法判决被告给付原告保险费60000元。一审法院认定事实：原告郭长兰与被保险人郑济奇（已身故）原系夫妻关系，原告郭长兰与原告郑钟秀、郑凤荣、郑凤东系母子、母女关系。2020年12月5日，郑济奇作为投保人和被保险人与被告保险公司签订了国寿绿舟意外伤害保险合同。保险单约定：保险期间一年，自2020年12月6日零时起至2021年12月5日二十四时止；国寿绿舟意外伤害保险基本保险金额为50000元，国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险基本保险金额为10000元；身故保险金受益人为法定继承人，除身故保险金外的其他保险金受益人为被保险人本人；意外身故按100%保险金额赔付，意外伤残按伤残等级及对应比例进行赔付。意外医疗费用被保险人有医保承保，免赔额为100元，赔付比例为90%，被保险人无医保免赔额为150元，赔付比例为80%。投保告知中约定：被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害导致身故的，本公司按本合同约定的保险金额扣除已给付伤残保险金后的余额给付身故保险金，本合同终止。在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院诊疗，对被保险人每次意外伤害事故所发生并实际支出的符合当地基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除当地基本医疗保险、公费医疗或者其他途径已经补偿或给付，对剩余未获补偿或给付部分按本附加合同约定给付比例给付医疗保险金。同时约定：意外医疗费用赔付约定：被保险人有医保承保，免赔额为100元，赔付比例为90%，被保险人无医保承保，免赔额为150元，赔付比例为80%。被保险人郑济奇于2020年12月6日凌晨3时在家中意外摔伤，受伤后立即送往义县人民医院住院治疗，经诊断为右股骨粗隆间骨折，右肱骨颈骨折，住院手术治疗，于2020年12月21日出院。出院时医生建议：今日要求出院，向患者说明病情，出院后继续休息对症治疗，患肢不能负重，可以踝关节、膝关节功能活动，不能下床负重活动，右肩关节制动，避免骨折错位，右臀部褥疮每天换药一次，直至痊愈，出院后1个月复查DR片，决定进一步治疗及康复方案。2021年1月5日，郑济奇昏迷再次住院，并于当日死亡。诊断为：昏迷原因待查，肺栓塞，××，冠心病，心肌供血不足，心率失常-窦性心动过速，糖尿病，右股骨粗隆间骨折，右肱骨颈骨折，脑梗死后遗症。医治无效，临床死亡。经查，郑济奇两次住院医疗费共计46960.24元，经医疗保险报销三次，共计42700.05元。2021年1月18日，被告以此次事故不属于保险责任约定的“意外伤害”保险责任范围为由拒绝赔付，作出《拒绝给付保险金通知书》。一审法院认为，保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。本案被保险人郑济奇在被告处投保了国寿绿舟意外伤害保险和国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险，并交纳保险费，被告作为保险人应按合同约定承担保险责任。我国《保险法》规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。本案中，郑济奇因意外伤害住院，手术后要求出院，医生建议出院后继续休息对症治疗，1个月以后复查DR片，决定进一步治疗及康复方案，说明被保险人郑济奇第一次出院后因意外伤害所受伤并未痊愈直至第二次住院，其伤情一直处于持续状态，且因骨折长期卧床，加之年迈体弱，容易导致免疫力及其他身体机能下降，故其死亡与此次“意外伤害”应当具有直接的因果关系，并且其死亡时间发生在受意外伤害之日起180日内，符合保险合同约定的期限。综上，被保险人郑济奇身故应属意外伤害导致，属于保险合同约定的保险事故，被告应按合同约定承担保险责任。被保险人郑济奇意外身故应按100%保险金额赔付，赔付额为50000元，住院医疗费为46960.24元，经医疗保险报销42700.05元，差额为4260.19元，因被保险人郑济奇有医保承保，扣除免赔额100元，赔付比例按照90%计算，赔付额为3744.17元。依照保险合同约定，四原告是被保险人郑济奇的身故金受益人，享有身故保险金请求权，故对四原告的诉讼请求，本院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第三十条的规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司义县支公司于本判决生效后十日内赔付原告郭长兰、郑钟秀、郑凤荣、郑凤东被保险人郑济奇意外身故保险金50000元、意外伤害医疗费用保险金3744.17元，合计人民币53744.17元；二、驳回原告郭长兰、郑钟秀、郑凤荣、郑凤东的其他诉讼请求。如果当事人未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，则依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1300元，减半收取650元，由被告中国人寿保险股份有限公司义县支公司负担582元，由原告郭长兰、郑钟秀、郑凤荣、郑凤东负担68元。二审中，当事人没有提交新证据。对当事人二审争议的事实，本院认定事实如下：原审法院认定事实属实，本院予以确认。本院认为，本案被保险人郑济奇在上诉人处投保了国寿绿舟意外伤害保险和国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险，并交纳保险费，保险合同依法成立，上诉人作为保险人应按合同约定承担保险责任。根据签订的《国寿绿舟意外伤害保险合同》约定：被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害导致身故的，本公司按本合同约定的保险金额扣除已给付伤残保险金后的余额给付身故保险金，本合同终止。现上诉人主张被保险人郑济奇死亡系因疾病，不属于合同条款约定的意外伤害，故不予理赔。根据法律规定，对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。现按照对合同条款的通常理解，并不能得出因意外伤害受伤治疗未痊愈直至死亡的情况不属于保险合同约定的意外伤害情形。故一审法院认定被保险人郑济奇身故属意外伤害导致，上诉人应按合同约定承担相应的保险责任并无不当。综上所述，中国人寿保险股份有限公司义县支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1300元，上诉人中国人寿保险股份有限公司义县支公司已预交1300元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司义县支公司负担1300元。本判决为终审判决。审判长 刘 畅审判员 孙延庆审判员 王 波二〇二一年七月二十三日法官助理李清昊书记员李科霏