辽宁省阜新市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）辽09民终926号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司阜新市分公司，住所地辽宁省阜新市经济技术开发区中华路西段164号。负责人：解宜钧，该公司总经理。委托诉讼代理人：李嘉欣，辽宁方祥律师事务所律师。委托诉讼代理人：李明美，辽宁方祥律师事务所实习律师。被上诉人（原审原告）：顾凤云，女，1964年4月29日出生，蒙古族，住阜新蒙古族自治县。委托诉讼代理人：刘明继,辽宁鑫晟律师事务所律师。上诉人中国人民财产保险股份有限公司阜新市分公司（以下简称人保公司）因与被上诉人顾凤云人身保险合同纠纷一案，不服阜新市细河区人民法院（2021）辽0911民初204号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年5月19日立案后，依法组成合议庭公开进行了审理。上诉人人保公司的委托诉讼代理人李嘉欣、李明美，被上诉人顾凤云及其委托诉讼代理人刘明继到庭接受了询问。本案现已审理终结。人保公司上诉请求：1、要求依法撤销(2021)辽0911民初204号民事判决书，依法改判或发回重审。2、一审、二审诉讼费由被上诉人承担。事实与理由:一、原审法院以“不能认定原告未履行如实告知义务”为由，支持了被上诉人的原审诉讼请求，是错误的。“人人安康”百万医疗保险是上诉人公司为了让百姓在患病时得到更好、更多的保障，但是这种保障的前提是投保人在未患病的基础上投保的，这种险种是需要投保人自己在办理保险时，认真、仔细地阅读保险条款以及“人人安康”百万医疗保险健康问卷的内容，特别是关乎是否属于保险条款赔付或不赔付的约定。首先，案涉保险条款中明确约定了保险免责的情形。根据保险条款第2.2.1条(5)项约定，“在获得被保资格前所患既往症(释义8.26)及……，保险人不承担给付保险金责任”。根据保险条款释义8.26既往症指：“在被保险人获得被保资格之前罹患的被保险人已知或应该知道的有关疾病或症状。包括但不限于以下情况：2.被保险人获得被保资格前，医生已经明确诊断，治疗后症状未完全消失，有间接用药情况；3.被保险人获得被保资格前发生，未经医生诊断和治疗，但症状已经显现足以促使一般普通谨慎人士引起注意并寻求诊断、治疗或护理的病症”。本案中，从被上诉人提供的其在2019年8月26日于阜新市中心医院住院病历记录中得知，被上诉人“约3年前无明显诱因出现咽痛、双扁桃体疼痛、肿胀症状，且双扁桃体有脓点，曾抗炎治疗后好转，但反复发作，平均每年3-4次，每次静点头孢类等抗生素治疗，近1年来发作频繁，伴咳嗽、咳痰，咽痛明显”，被上诉人于2019年8月26日因上述症状入院后被阜新市中心医院诊断为慢性扁桃体炎，处理意见为向上级医院明确诊断。2019年11月19日，被上诉人遵医嘱到上级医院中国医学科学院治疗，最终确诊为：慢性淋巴细胞白血病。由此可见，被上诉人在投保“人人安康”百万医疗保险时就患有上述病症，根据案涉保险条款约定，被上诉人的症状属于保险免责情形中的“既往症”，故上诉人不承担给付保险金责任。其次，被上诉人在接受“人人安康”百万医疗保险健康问卷调查中，被上诉人已亲笔签字承诺“被保险人的健康状况完全符合上述条件，即“被保险人过去1年内未曾发现健康检查结果异常”，否则，保险人不承担给付保险金责任。而本案中，被上诉人在投保时便一直存在咽痛、双扁桃体疼痛、肿胀症状，以及进行治疗后又反复发作的情况。被上诉人的健康状况不符合上述条件。所以，无论是根据保险条款中的约定，还是健康调查问卷中的要求，上诉人均不承担给付保险金责任。二、原审法院适用的《保险法》第十六条四、五款，以及最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(二)第八条法律规定与本案争议焦点无关。上述法律规定的内容系保险人在投保人未履行如实告知义务的情况下，如保险人欲解除保险合同时，是否承担保险金责任及如何处理保险费的问题。但本案中，上诉人无需与被上诉人解除合同，因为根据保险条款的约定、健康问卷中的要求，上诉人仅对被上诉人主张的涉案病症所发生的医疗费系保险免责部分，不承担保险金。但在整个保险期间，对于被上诉人首次发病而发生的医疗费或其他符合保险理赔条件的医疗费，上诉人仍然要在保险范围内进行赔付。所以本案无需解除合同，故本案不适用上述法律规定。三、假设本案无视合同条款约定以及健康问卷要求，在被上诉人未能提供如实告知义务、隐瞒既往病史的情况下，上诉人仍要承担保险责任的话，那么会导致整个保险行业乱象从生，不利于保险行业的健康发展。综上，上诉人为维护自身合法权益，特向贵院依法提起上诉，请法院查清事实，依法裁判。顾凤云辩称，一审判决认定事实清楚，答辩人投保前不清楚自己患病，不属于未如实履行告知义务。顾凤云向一审法院起诉请求1、请依法判令被告给付原告保险理赔款人民币141112.47元；2、本案诉讼费用由被告承担。一审法院认定事实：2018年3月28日，原告顾凤云向被告人保公司投保“人人安康”百万医疗保险，并填写了“人人安康”百万医疗保险健康问卷。当日，顾凤云向人保公司交纳了保险费1060元，人保公司向其签发了保险单。保险条款约定一般医疗费用补偿为每人保险金额1000000元，给付比例100%，免赔额10000元，恶性肿瘤医疗费用补偿为每人保险金额1000000元，给付比例100%；保险期间自2018年3月29日零时起至2019年3月28日二十四时止。2019年3月24日，顾凤云再次向人保公司投保“人人安康”百万医疗保险，并交纳了保险费。保险条款约定一般医疗费用补偿为每人保险金额2000000元，给付比例100%，免赔额10000元，恶性肿瘤医疗费用补偿为每人保险金额2000000元，给付比例100%；保险期间自2019年3月29日零时起至2020年3月28日二十四时止。2020年3月11日，顾凤云继续向人保公司投保“人人安康”百万医疗保险，并交纳了保险费。保险条款约定一般医疗费用补偿为每人保险金额2000000元，给付比例100%，免赔额10000元，恶性肿瘤医疗费用补偿为每人保险金额2000000元，给付比例100%；保险期间自2020年3月29日零时起至2021年3月28日二十四时止。2019年8月26日，顾凤云因咽部疼痛入住阜新市中心医院治疗3天，诊断意见为慢性扁桃体炎，处理建议为向上级医院明确诊断；随诊。2019年11月19日，原告入住中国医学科学院血液病治疗，诊断为：1、慢性淋巴细胞白血病（Binet分期：B期；Rai分期：RaiⅠ期；CLL-IPI评分：1分；IgH突变-6.6）；2、化疗相关肝功能损伤；3、化疗相关性恶心呕吐；4、化疗相关性骨髓抑制。原告住院8天，支付医疗费55508.37元，医疗保险报销16923.41元，个人支付38584.96元。2020年1月15日，原告入住中国医学科学院血液病医院治疗，支付医疗费17396.68元，医保统筹支付7784.21元，个人支付9612.47元。2020年3月17日，原告入住中国医科大学附属盛京医院治疗，支付医疗费21460.46元，医保统筹支付7099.56元，个人支付14360.9元。2020年3月26日，原告在中国医科大学附属盛京医院购买伊布替尼胶囊支付费用34020元，医疗保险报销15479.1元，个人支付18540.9元。2020年6月10日，原告入住中国医学科学院血液病医院治疗，支出医疗费17982.17元，医保统筹支付9238.21元，个人支付8743.96元。2020年6月21日，原告入住辽宁省健康产业集团阜新矿总医院治疗，支付医疗费1660.46元，医保统筹支付733.52元，个人支付926.94元。2020年6月23日，原告入住中国医科大学附属盛京医院治疗，支付医疗费12741.19元，医保统筹支付2702.39元，个人支付10038.8元。2020年7月24日，原告入住辽宁省健康产业集团阜新矿总医院治疗，支付医疗费4482.96元，医保统筹支付1634.8元，个人支付2848.16元。2020年9月8日，原告入住中国医学科学院血液病医院治疗，支付医疗费19542.42元，医保统筹支付9811.87元，个人支付9730.55元。2020年12月1日，原告入住中国医学科学院血液病医院治疗，支付医疗费44768.56元，医保统筹支付22356.30元，个人支付22412.26元。上述原告支付的医疗费合计229563.27元，其中医保统筹支付93763.37元，个人支付135799.9元。原告于住院前7日（含住院当日）和出院后30日（含出院当日）内，与住院相同原因在辽宁省健康产业集团阜新矿总医院支付门诊医疗费合计2829.45元。原告向人保公司申请理赔后，人保公司于2020年3月17日发出拒赔/拒付通知书，其内载明：根据查勘人员调查发现，患者3余年前无明显诱因出现咽痛、双扁桃体疼痛、肿胀症状，且双扁桃体有脓点，曾抗炎治疗后好转，但反复发作，平均每年3-4次，每次静点头孢类等抗生素治疗。与人人安康百万医疗保险产品健康文件中被保险人过去1年内未曾发现健康检查结果异常（包括但不限于血液、超声、影像、内镜、病理检查），或发现健康检查结果异常但医生未曾对被保险人提出进一步复查、治疗或手术建议不符。被保险人不符合投保该保险单的条件，故本案拒赔处理。本院所确认的上述事实，有保险单（抄件）复印件、中国人民财产保险股份有限公司人人安康医疗保险条款复印件、拒赔/拒付通知书、阜新市中心医院住院病案、诊断书、中国医学科学院住院病案复印件、诊断证明书复印件、医疗费收据及费用清单复印件、中国医科大学附属盛京医院诊断书复印件、医疗费收据及费用清单复印件、辽宁省健康产业集团阜新矿总医院住院病案复印件、诊断证明书复印件、医疗费收据及费用清单复印件、“人人安康”百万医疗保险健康问卷复印件、投保人声明复印件、投保单复印件等证据及当事人陈述笔录在案为凭，这些证明材料已经庭审质证及本院审查，可以采信。一审法院认为：原告顾凤云向被告人保公司投保了“人人安康”百万医疗保险并支付了保险费，人保公司向其签发了保险单，双方的保险合同成立并生效。在保险期间内，顾凤云被诊断为慢性淋巴细胞白血病，故其个人支付的住院医疗费用135799.9元及住院前7日（含住院当日）和出院后30日（含出院当日）内，与住院相同原因在辽宁省健康产业集团阜新矿总医院的门诊医疗费用2829.45元，人保公司应按保险合同约定给付保险金，并无免赔额。关于人保公司辩称原告在2016年左右无明显诱因出现咽痛、双扁桃体疼痛、肿胀症状，且双扁桃体有脓点，曾抗炎治疗后好转，但反复发作，平均每年3—4次，每次静点头胞类抗生素治疗，与“人人安康”百万医疗保险产品健康文件中：被保险人过去一年内未曾发现健康检查结果异常或发生健康检查结果异常，但医生未曾对被保险人提出进一步复查、治疗或手术建议不符，不符合保险理赔条件的意见，虽原告于阜新市中心医院就诊时陈述身体出现上述症状，但人保公司未能举证证明上述症状属于健康检查结果异常，或医生曾对原告提出进一步复查、治疗或手术建议，而该症状不足以促使一般普通谨慎人士引起注意并寻求诊断、治疗或护理，故不能认定原告未履行如实告知义务，本院对人保公司的意见不予采信。另外，《中华人民共和国保险法》第十六条第四、五款规定：“投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费”。最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第八条规定：“保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。但当事人就拒绝赔偿事宜及保险合同存续另行达成一致的情况除外”。本案人保公司未在法定期限内行使合同解除权，仅以原告未履行如实告知义务为由拒绝赔偿，本院亦不能支持。依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十六条，最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第六条、第八条规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司阜新市分公司于本判决生效后十日内给付原告顾凤云保险金138629.35元（135799.9元+2829.45元）；二、驳回原告顾凤云的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3122元，减半收取计1561元，由被告中国人民财产保险股份有限公司阜新市分公司负担。（原告已预交）本院二审期间，各方当事人未提供新证据。对当事人争议的事实，本院认定如下：一审判决认定事实属实。另查明，顾凤云于2021年6月18日二次报销52643.3元。本院认为，关于被上诉人是否隐瞒病情及保险合同是否有效的问题。被上诉人虽然在投保前曾出现咽痛、双扁桃体疼痛等症状，但当时医疗机构并未明确诊断为慢性淋巴细胞白血病，被上诉人自身也不知道患有此病，该症状不足以促使一般普通人士判断其自身患有重病，顾凤云是在保险期间内被诊断为慢性淋巴细胞白血病，故不能认定被上诉人未履行如实告知义务，本院对人保公司的上诉理由不予采纳。顾凤云向人保公司投保了“人人安康”百万医疗保险并支付了保险费，人保公司向其签发了保险单，双方的保险合同成立并生效，人保公司应承担保险责任。关于顾凤云二次报销52643.3元的问题，因发生在一审判决之后，双方当事人可在执行中予以扣除。综上，人保公司的上诉理由不能成立，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3122元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司阜新市分公司负担。本判决为终审判决。审判长  苑明珠审判员  朱有明审判员  杨晓光二〇二一年七月二日书记员  范云鹏