黑龙江省东宁市人民法院 民 事 判 决 书 （2021）黑1086民初184号 原告：刘玉华，女，1973年10月8日出生，汉族，无职业，住黑龙江省东宁市东宁镇。 委托诉讼代理人：闵宪忠（系原告丈夫），男，1974年4月27日出生，汉族，无职业，住黑龙江省东宁市东宁镇。 委托诉讼代理人：王金贤，东宁市东宁法律服务所法律工作者。 被告：富德生命人寿保险股份有限公司牡丹江中心支公司东宁营销服务部，住所地黑龙江省东宁市东宁镇。 负责人：杨静，该公司经理。 委托诉讼代理人：朱雪燕，女，1976年2月9日出生，汉族，该公司职工，住黑龙江省牡丹江市东安区。 委托诉讼代理人：刘洋，男，1985年6月4日出生，汉族，该公司职工，住黑龙江省牡丹江市东安区。 原告刘玉华诉被告富德生命人寿保险股份有限公司牡丹江中心支公司东宁营销服务部（以下简称保险公司）保险纠纷一案，本院于2021年2月2日立案受理，依法适用简易程序，于2021年5月7日公开开庭进行了审理。原告的委托诉讼代理人闵宪忠及王金贤、被告的委托诉讼代理人朱雪燕、刘洋到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告向本院提出诉讼请求：1.要求被告在保险限额内赔偿原告医疗费50000元；2.要求被告给付原告住院补贴2240元；3.案件受理费由被告承担。庭审中，原告变更诉讼请求：要求被告在保险限额内赔偿原告医疗费45822.39元，并放弃第二项诉讼请求。事实及理由如下：2019年10月10日，原告（投保人）在被告处给闵庆丰（被保险人）投保了富德生命康悦人生费用补偿医疗保险、富德生命附加住院费用补偿医疗保险（D款）、富德生命附加住院每日补贴医疗保险（A款），保险合同编号为P000000077223908、P000000077189358，约定被告应将赔偿款给付于原告。2020年8月3日，闵庆丰因垂体微小良性肿瘤到被告指定的医院进行治疗，因医院没有床位而无法接收住院治疗，所以闵庆丰到首都医科大学三博脑科医院住院治疗，现已出院。原告按照被告的要求提交了相关手续，被告认可闵庆丰的疾病属于保险理赔范围，但被告称闵庆丰没有到指定医院治疗而拒绝赔偿。原、被告就赔偿事宜无法达成一致意见，故原告诉至法院。 被告辩称：2019年10月9日，原、被告签订了《富德生命康健无忧重大疾病保险（2019版）》、《富德生命附加住院费用补偿医疗保险（D款）》、《富德生命附加住院每日补贴医疗保险（A款）》、《富德生命康悦人生费用补偿医疗保险（2019款）》，被保险人为闵庆丰，与原告系母子关系。2020年8月3日，闵庆丰因身体微小良性肿瘤在首都医科大学三博脑科医院住院治疗。同年10月19日，闵庆丰向被告提出理赔申请，同年10月26日，被告按照双方签订的《富德生命康健无忧重大疾病保险（2019版）》的约定给付轻症保险理赔金40000元。经核实，闵庆丰住院治疗的医院不符合原、被告签订的《富德生命附加住院费用补偿医疗保险（D款）》、《富德生命附加住院每日补贴医疗保险（A款）》及《富德生命康悦人生费用补偿医疗保险（2019款）》约定的医疗服务机构[保险条款第六章释义第十九条第五项约定的本公司认可的医院指卫生行政部门认定的二级或二级以上非盈利性医院，但不包括康复医院或康复病房、精神病医院、疗养院、美容医院、护理院、戒酒或戒毒中心、精神心理治疗中心、急诊或门诊观察室、二级或三级医院的联合医院或联合病房（联合医院或联合病房本身是符合卫生部颁发的医疗机构基本标准的二级或二级以上医院的不受此限）、民营医院……属于民营私立医院]，因此，（一）闵庆丰治疗疾病期间所住医院不符合原、被告签订的保险合同条款约定的指定定点医院，故被告不承担闵庆丰住院期间的医疗保险及住院补贴赔偿。（二）原、被告签订保险合同初，原告签署了《医疗保险特别约定声明书》，足以证明原告对保险合同约定内容及指定定点治疗医院已认同并清楚。（三）闵庆丰未在保险合同约定的医院接受治疗，而是另选医院进行手术治疗时并非因情况紧急必须立即就医的情形。综上，被告积极履行了保险合同义务，不存在违约行为，要求法庭驳回原告诉讼请求。 根据原、被告的诉辩主张归纳本案的争议焦点是：原告要求被告赔偿医疗费的请求是否合理，如合理，数额应为多少？围绕本案的争议焦点，原、被告进行了举证、质证。 原告围绕本案的争议焦点向法庭举证如下： 一、发票1张。证明：2020年8月19日，闵庆丰在北京三博脑科医院有限公司住院期间自行支出医疗费共计55005.19元，原件交给了医保局。 被告质证称：对闵庆丰花费的医疗费数额没有异议，但对治疗医院有异议。依据原、被告签订的《富德生命附加住院费用补偿医疗保险（D款）》约定及原告在投保时签订的《医疗保险特别约定声明书》足以证明原告对保险合同约定内容及被告指定的定点医疗医院认同并清楚。闵庆丰住院治疗的首都医科大学三博脑科医院并非保险合同约定医院，故被告无法给付诉争医疗费用。 二、保险单2张。证明：2019年10月9日，原告在被告处购买了两份保险，名称为富德生命康健无忧重大疾病保险。 被告质证称：没有异议。 本院认为：原告提供的证据一、二来源合法，内容真实，与案件具有关联性，原告提供的证据相互印证，已形成完整的证据链条。被告认可闵庆丰在首都医科大学三博脑科医院住院期间自行支出医疗费的数额及投保的保险项目的事实，本院予以确认。 被告围绕本案的争议焦点向法庭举证如下： 一、富德生命附加住院费用补偿医疗保险（D款）、保险单、保险结算单、人身保险投保提示书、个人保险投保单、免除保险人责任条款说明、保险合同送达回执及原告照片各1份。证明：2019年10月9日，原告在被告处投保《富德生命康健无忧重大疾病保险（2019版）》时已详细了解条款约定的相关内容及保险销售人员已向原告逐条阅读并明确说明免除保险人责任的条款，原告已知晓《医疗保险特别约定声明书》中的事项，被告已履行了如实告知义务。原告在投保时已了解被告的保险合同中约定的医院是指卫生行政部门认定的二级或三级以上非盈利性医院，闵庆丰就诊的首都医科大学三博脑科医院不再被告认可的医院范围内。 原告质证称：原告对证据的形式要件无异议，对证明问题有异议。因保险合同采用格式条款，被告提供的证据字体渺小，投保人无法真实的领会保险合同条款内容，保险人对保险合同中免责条款并没有做出足以引起投保人注意的提示义务，保险人没有以书面形式或口头形式对保险合同条款向投保人做出明确说明。保险人应当给投保人（被保险人）做书面笔录，解释保险合同的相应条款，但被告未对原告做出合理的说明，所以该保险合同对原告不产生法律效力。闵庆丰因脑垂体瘤在北京医院住院治疗，住院期间赶上疫情，被告指定的医院无法就医，如排号至今也无法入院治疗。因闵庆丰病情加重，不及时治疗会威胁到生命，所以原告采取了生命至上的原则，到民营医院就医，属于不可抗力。 二、首都医科大学三博脑科医院住院病历1份。证明：原告就诊首都医科大学三博脑科医院并非游玩期间，病历中体现入院记录现病史为患者于6个月前出现不明原因体重增加、无头晕、头痛、恶心、呕吐等症状，说明闵庆丰并非必须在首都医科大学三博脑科医院就诊，否则就会威胁生命安全。且2020年7月左右疫情严重，应该限制出行。 原告质证称：原告对证据的形式要件无异议，对证明问题有异议。从病历中体现闵庆丰主要诊断为垂体微小良性肿瘤，肿瘤即为癌症，肿瘤或者癌症将直接威胁生命安全，否则就不能成为肿瘤或癌症。从病历入院记录中体现闵庆丰于6个月前出现不明原因体重增加，是闵庆丰自述，并不是医院检测结果。从病历中体现闵庆丰经手术后提取切片确认为肿瘤，肿瘤无论是良性还是恶性，都会危及生命。2020年8月是北京疫情严重期间，闵庆丰按照被告的指示到天坛医院就医，因该医院系国家级医院，医院告知在2021年前无法安排住院治疗，所以闵庆丰选择到首都医科大学三博脑科医院治疗。 被告补充陈述称：闵庆丰在入住首都医科大学三博脑科医院治疗六个月前已经在哈尔滨医院进行检查已经确认了该病情，闵庆丰可以在哈尔滨医院住院治疗，不用非要去北京住院治疗。 原告补充陈述称：闵庆丰在哈尔滨医院检查过，但哈尔滨医院无法确认是否为脑垂体肿瘤，所以闵庆丰才到北京就医。 本院认为：被告提供的证据一、二来源合法，内容真实，与案件具有关联性，两份证据相互印证，且与原告提供的两份证据相互佐证，已形成完成的证据链条，本院予以采信。 根据原告举证、被告质证，法庭调查和本院对原告所举证据的认证意见，本院确认本案的事实如下： 2019年10月6日，原告在被告出具的人身保险投保提示书、个人保险投保单及免除保险人责任条款说明上签名，告知原告如实回答被告询问的事项及重点阅读合同条款中免除保险人责任，保险销售人已向原告逐条阅读并明确说明免除保险人责任的条款。 2019年10月9日，原、被告签订了人身保险合同，合同中包括的险种为富德生命康健无忧重大疾病保险（2019版）、富德生命附加多倍保重大疾病保险、富德生命附加住院费用补偿医疗保险（D款）、富德生命附加住院每日补贴医疗保险（A款）、富德生命附加意外门急诊医疗保险，合同号码为P000000077189358，保险合同生效日为2019年10月9日，人身保险合同的投保人为原告，被保险人为闵庆丰，二人系母子关系，交费周期为年交。其中，富德生命康健无忧重大疾病保险（2019版）基本保险金额200000元、每期保险费3880元，交费期满日2038年10月8日（交费19年），合同期满日终身；富德生命附加多倍保重大疾病保险基本保险金额200000元、每期保险费320元，交费期满日2038年10月8日（交费19年），合同期满日终身；富德生命附加住院费用补偿医疗保险（D款）基本保险金额10000元、每期保险费210元，交费期满日2020年10月8日（交费1年），合同期满日2020年10月8日；富德生命附加住院每日补贴医疗保险（A款）基本保险金额140元、每期保险费175元，交费期满日2020年10月8日（交费10年），合同期满日2020年10月8日；富德生命附加意外门急诊医疗保险基本保险金额2000元、每期保险费26元，交费期满日2020年10月8日（交费1年），合同期满日2020年10月8日。第一份人身保险合同第一顺序受益人均为原告，受益份额均为100%。 2019年10月11日，原、被告再次签订了人身保险合同，合同中包括的险种为富德生命康悦人生费用补偿医疗保险（2019款），合同号码为P000000077223908，保险合同生效日为2019年10月11日。人身保险合同的投保人为原告，被保险人为闵庆丰，二人系母子关系，交费周期为年交，基本保险金额2000000元、每期保险费152元，交费期满日2020年10月10日（交费1年），合同期满日2020年10月10日，签收日期为2019年10月10日，自签收合同当日二十四时起15内为犹豫期。 上述两份人身保险合同条款第七条第一款住院费用补偿医疗保险金给付：若被保险人因遭受意外伤害事故或因在本附加合同生效之日起30日内后（续保或险种转换不受此限制）发生的疾病，经本公司认可的医院的专科医生诊断，在必要的情况下住院治疗。第三款费用补偿原则：若被保险人已从其他途径（包括社会医疗保险、公费医疗、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）取得补偿、赔偿，本公司在扣除被保险人获得的补偿、赔偿后，按余额部分的80%给付保险金，且累计给付金额不超过本附加合同的保险金额。第八条责任免除中约定了18种被告对被保险人住院治疗而不承担给付保险金责任的情形，但不包括被保险人发生疾病住院治疗时必须到被告认可医院就医的情形。原、被告签订的上述人身保险合同的送达回执显示，该保险合同送达回执有原告的签名,签收日期为2019年10月16日。 2020年8月3日，闵庆丰到北京三博脑科医院有限公司住院治疗16天，经诊断为垂体微小良性肿瘤。入院闵庆丰自述于6个月前出现不明原因体重增加，到哈尔滨医科大学附属第四医院行垂体磁共振增强扫描提示垂体异常信号，考虑垂体微腺瘤，2020年8月19日出院，住院期间原告自行支出医疗费55005.19元，其中医保统筹支付9182.38元，个人支出医疗费用45822.81元。 2020年10月19日，原告向被告提出理赔申请。同年10月26日，被告按照富德生命康健无忧重大疾病保险（2019版）的保险条款约定赔偿原告轻症保险理赔金40000元。同时，被告认为被保险人闵庆丰患垂体微小良性肿瘤属于保险理赔范围内，但闵庆丰未到保险合同中约定的医疗机构就诊，被告不应承担富德生命附加住院费用补偿医疗保险（D款）、富德生命康悦人生费用补偿医疗保险（2019款）中约定的医疗保险金和住院补偿保险金责任，故被告拒绝理赔。 本院认为，本案系保险纠纷。原告在被告处投保人身保险,是双方真实意思表示,不违反法律规范,该人身保险合同依法成立并生效，双方当事人均应按照合同约定履行自己的义务。经庭审查明，原告向被告投保人身保险的事实双方均认可，原告作为投保人亦受益人，在被保险人闵庆丰住院治疗后，有权要求被告支付保险金。本案的争议焦点为被告是否对原告投保的案涉保险合同上载明的免责条款向原告履行了提示和明确的说明义务。依据《中华人民共和国保险法》第十七条规定："订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。"本案中，原告履行了交纳保险费的义务，该保险合同正式生效。第一，根据原、被告提交的证据可以看出，案涉人身保险合同生效日为2019年年10月9日及同年10月11日零时起，被告提供的保险合同送达回执虽然显示投保人处有原告的签名，但原告签收日期为2019年10月16日，而非合同生效之前的订立保险合同时。第二，从被告提供的格式保险合同内容可以看出，第八条责任免除中约定了18种被告对被保险人住院治疗而不承担给付保险金责任的情形，但不包括被保险人发生疾病住院治疗时必须到被告认可医院就医的情形，而是将“被保险人发生的疾病，经被告认可的医院的专科医生诊断，在必要的情况下住院治疗……”的格式条款记载在第七条保险责任处。故本院认为，被保险人闵庆丰发生疾病住院治疗时未到被告认可医院就医的情形不属于免责事由，且被告在与原告签订案涉人身保险合同时，未就该条款充分履行了提示和说明义务，对被告的辩称意见，本院不予支持，该条款不产生效力。被保险人闵庆丰在案涉人身保险合同期限内出现了保险事故，被告作为保险人应履行赔付义务，对被保险人闵庆丰因疾病住院自行支出的医疗费应当按照保险合同的约定承担相应的理赔责任。案涉人身保险合同第三款费用补偿原则：若被保险人已从其他途径（包括社会医疗保险、公费医疗、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）取得补偿、赔偿，本公司在扣除被保险人获得的补偿、赔偿后，按余额部分的80%给付保险金，且累计给付金额不超过本附加合同的保险金额。原告主张的医疗费应按照富德生命附加住院费用补偿医疗保险（D款）（基本保险金额为10000元）及富德生命康悦人生费用补偿医疗保险（2019款）（基本保险金额为2000000元）保险条款约定承担理赔责任，即被告应赔偿原告医疗费36658.25元[（55005.19元－9182.38元）×80%]。 综上，依照《中华人民共和国民法典》第四百九十六条、第四百九十八条、第五百零二条、第五百零九条、《中华人民共和国保险法》第十七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下： 一、被告富德生命人寿保险股份有限公司牡丹江中心支公司东宁营销服务部赔偿原告刘玉华医疗费36658.25元，于本判决生效之日起十日内付清； 二、驳回原告刘玉华的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费1106元，减半收取553元，由原告刘玉华承担111元，由被告富德生命人寿保险股份有限公司牡丹江中心支公司东宁营销服务部承担442元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于黑龙江省牡丹江市中级人民法院。 审判员  宋明环 二〇二一年七月五日 书记员  邵雨佳