辽宁省大连市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）辽02民终5258号上诉人（原审被告）：王佳，女，1981年9月18日出生，汉族，住大连市沙河口区。委托诉讼代理人：王殿明（王佳之父），本案上诉人之一。上诉人（原审被告）：王殿明，男，1954年11月9日出生，汉族，现住大连市沙河口区。被上诉人（原审原告）：大连医科大学附属第二医院，住所地大连市沙河口区中山路467号。法定代表人：任萍，院长。委托诉讼代理人：吴世喜，男，该医院医务部副主任。委托诉讼代理人：包运东，辽宁新华律师事务所律师。上诉人王佳、王殿明因与被上诉人大连医科大学附属第二医院（以下简称“医大二院”）医疗服务合同纠纷一案，不服大连市沙河口区人民法院（2021）辽0204民初2023号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年6月9日立案后，依法组成合议庭公开进行了审理。本案现已审理终结。王佳、王殿明上诉请求：撤销一审判决，改判驳回被上诉人的一审诉讼请求。事实和理由：一、一审判决认定事实有误。1.医疗合同的结算认定错误。一审法院认定“患者陈联萍为乾安县参保人员，已在大连办理异地就医备案相关手续，可以在大连的医疗机构住院即时结算。”但在医疗合同的结算上却错误地认定“陈联萍住院3天，共花费医疗费27150.4元，交住院押金5000元，本次住院未进行结算。”该医疗合同的结算由两部分构成：一部分由医院和医疗保险机构直接进行即时结算，第二部分由患者在医保报销后承担余下的部分。而一审法院认定全部由患者结算错误，违反《人力资源和社会保障部、财政部关于做好基本医疗跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作的通知》（人社部发〔2016〕120号）中关于规范结算流程的规定以及《基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算经办规程（试行）》第二十八条、第二十九条规定，属于基本医疗保险部分应由被上诉人与就医地经办机构直接结算，上诉人和被上诉人结算的只是个人负担的部分。只要异地就医住院的费用产生，当天就应进入异地医保的结算系统，而不需要患者拿着医保卡启动结算。入院时上诉人已经拿入院单和医保卡录入了异地医保的结算平台，被上诉人知道医疗服务结束后就应立即启动结算，完全是被上诉人的责任导致医保不能报销。根据2018年新修订的《中华人民共和国社会保险法》第三十条，本案医疗合同下医疗保险结算部分没有不属于支付范围的第一、第三和第四项的情况，勉强够格的第二项由第三人负担的（根据医疗事故责任是被上诉人，如果认定被上诉人是此处的第三人），医疗保险基金也是要先行支付的，然后向第三人（被上诉人）追偿。所以对患者来说医疗保险的结算是完全合理合法的，一审法院没有任何权利剥夺参保人享有的基本医疗保险。由谁启动结算并不重要，只要有医保而且符合国家规定的报销范围，在规定的任何时间都可以结算。2020年9月，上诉人到被上诉人处结算过，因上诉人认为只应交纳个人负担部分，而被上诉人要求交纳全部医疗费，所以上诉人没有支付。2.一审法院故意忽略造成医疗合同医保结算部分无法完成的根本原因。吉林省乾安县基本医疗保险经办中心的复函违反了《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定，请求二审法院把吉林省乾安县基本医疗保险经办中心列为诉讼第三人。一审法院认定基本医疗保险不能结算（报销）的原因是医疗事故，让上诉人承担由被上诉人的错误造成的医保不能报销的责任，不利于平衡医患关系。本医疗服务合同下，医保无法结算是被上诉人当时没有进行及时结算，现在是因为医疗事故，而医疗事故又是由被上诉人造成。换句话说，只要医院被认定有1%的医疗事故责任（何况本次医疗事故责任医院高达25%），该医疗事故的责任方就只有医院，而患者是不可能引起医疗事故的。3.认定的医疗费用数额有误，多认定137.50元。在（2020）辽0204民初632号案件审理时封存的病例显示被上诉人没有任何护理记录，但却收取了82.50元的二级护理费。另一项让患者家属无法接受的费用是55元的尸体料理费，因为被上诉人根本没提供任何关于尸体料理方面的服务。4.利息的认定错误。一审法院认定“故可自起诉之日2020年12月13日起按同期全国银行同业拆借中心公布的贷款市场报价利率支付利息至款项付清为止。”该案被上诉人在2020年提起诉讼以后，一审法院在2020年12月21日以被上诉人未交诉讼费为由裁定撤诉。而后于2021年3月9日再次立案，从2020年12月13日起算利息没有根据。医疗事故是被上诉人造成的，因为被上诉人没有履行合同义务进行医保及时结算造成的，因此利息认定根本于法无据，于理不通。二、一审判决适用法律有误。一审法院审理医疗服务合同依据的是《中华人民共和国合同法》的第六十条、第一百零七条，而实际还应适用该法的第一百一十三条和一百二十条的规定以及《民法通则》第六条、第一百零六条、第一百一十一条和一百一十二条的规定。因为在本医疗服务合同项下，被上诉人按国家规定有与相应的医疗保险机构进行即时结算的义务，而被上诉人没有履行该义务。即使按一审法院依据医疗事故造成医疗保险部分无法结算，该医疗事故也是由被上诉人过错造成的，所以理应适用上述法律的规定。医大二院辩称，不同意上诉人的上诉请求，请求维持原判。本次医疗费没有结算是由于上诉人没有及时持卡结算相关费用最后导致当地医保拒绝对其相关费用进行结算，这种损失只能由上诉人承担，和我方无关。作为患者到医院就医出院时进行相关费用结算是每一个人都应该知道的常识，上诉人明知缴纳的有关费用不够，但因为存在医疗纠纷长期拖延不予结算。被上诉人在医疗损害案件之中提出要求上诉人结算相关费用，上诉人仍然认为有关的医疗费用属于医疗服务合同范畴，不属于医疗损害案件，两个案由不一样，不同意医疗损害案件的一审法院对有关费用一并进行处理，导致患者相关的医疗费用长期得不到结算。医大二院向一审法院起诉请求：判令王佳、王殿明立即给付欠付的医疗费15362.8元，并自2019年8月20日起按照同期全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率计算欠款利息至款项付清日止。一审法院认定事实：陈联萍系王殿明的配偶，王佳母亲。2019年7月23日，陈联萍以不规则阴道流血1个月，发现宫颈病变5天为主诉到医大二院住院治疗，于2019年7月30日出院。2019年7月31日，陈联萍以诊断宫颈癌半个月，阴道出血1天为主诉再次到医大二院住院治疗，于2019年8月3日00：30判定临床死亡。陈联萍本次住院3天，共花费医疗费27150.4元，交住院押金5000元，本次住院未进行结算。另查，2020年1月15日，王殿明、王佳作为陈联萍第一顺位继承人以医疗损害赔偿责任纠纷起诉医大二院，一审法院于2020年8月6日作出（2020）辽0204民初632号民事判决，确认医大二院承担25%的责任，并赔偿各项费用27万余元。目前该案已执行完毕。案件审理过程中，一审法院就陈联萍医保报销等相关事宜致函吉林省乾安县医疗保险经办中心。该中心于2021年3月17日复函我院：1、患者陈联萍为乾安县参保人，已在大连办理异地就医备案相关手续，可以在大连医疗机构住院即时结算；2、当患者与医院双方发生医疗事故纠纷时，按照《关于印发吉林省城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理意见（试行）的通知》（吉劳社发字〔2000〕16号）文件“第二条第五款第7点：因违法犯罪、打架斗殴、交通事故、医疗事故、故意自杀、自残及燃放烟花爆竹伤残等发生的一切费用。”规定，发生的医疗费不予支付。一审法院认为，陈联萍就诊于医大二院住院治疗，医大二院为其提供医疗服务，患者陈联萍与医大二院之间形成医疗服务合同关系，患者陈联萍应当支付医疗费用。根据《中华人民共和国婚姻法》第二十条第一款：“夫妻有相互扶养的义务”的规定，本案中，陈联萍接受治疗发生在其与王殿明夫妻关系存续期间，虽系陈联萍与医大二院建立医疗服务关系，但基于夫妻之间有相互扶养的义务，王殿明对其妻子陈联萍在医大二院治疗期间所产生的费用也应当承担责任，因此涉案的医疗费欠款应属于夫妻共同债务。根据《最高人民法院关于适用婚姻法若干问题的解释（二）》第二十六条：“夫或妻一方死亡的，生存一方应对婚姻关系存续期间的共同债务承担连带清偿责任”的规定王殿明应对涉案的医疗费承担连带清偿责任，鉴于陈联萍已经死亡，王殿明应直接向医大二院清偿涉案医疗费欠款。根据《中华人民共和国继承法》第三十三条第一款“继承遗产应当清偿被继承人依法应当缴纳的税款和债务，缴纳税款和清偿债务以他的遗产实际价值为限。超过遗产实际价值部分，继承人自愿偿还的不在此限”的规定，王殿明、王佳作为陈联萍的法定继承人，其应当在继承陈联萍的遗产范围内向医大二院支付所欠的医疗费。关于所欠医疗费的数额。陈联萍住院期间共花费27150.4元医疗费，因医大二院承担25%的损害赔偿责任，故医疗费为20362.8元，扣除已缴纳的押金5000元，二被告应当清偿15362.8元的医疗费。关于被告提出应由医保报销，报销后的数额其可以负担，但吉林省乾安县医疗保险经办中心已明确答复，如发生医疗纠纷，不予支付医疗费。故二被告的主张不予支持。关于医大二院主张利息损失，因双方合同未对付款时间有约定，也没有对逾期付款的利息有约定，更由于双方发生医疗纠纷，在损害责任确定前，医大二院没有证据证明其主张过权利，故可自其起诉之日2020年12月13日起按同期全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率计算利息至款项付清日止。综上，一审法院依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条、《中华人民共和国婚姻法》第二十条第一款、《最高人民法院关于适用婚姻法若干问题的解释（二）》第二十六条、《中华人民共和国继承法》第三十三条第一款、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决：一、被告王殿明于判决生效之日起十日内向大连医科大学附属第二医院支付医疗费15632.8元，并自2020年12月13日起按同期全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率支付利息至款项付清日止；二、对未能清偿的医疗费，被告王殿明、王佳应在王殿明未能支付之日起十日内在继承陈联萍遗产范围内向原告大连医科大学附属第二医院支付；三、驳回原告大连医科大学附属第二医院其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费128元（原告已预付），由被告王殿明、王佳负担，给付时间同上。本院二审期间，上诉人提交证据：1.微信退款记录，证明第一次入院时患者交付押金5000元，出院结算医药费5121元，医保报销3410.72元，个人自费1710.28元，退回个人3289.6元；2.二次住院病历首页，证明患者两次住院都应享有社会基本医疗保险，第一次已经报销。3.人社部发〔2016〕120号文件，证明医保报销部分是由被上诉人和医保中心直接结算。4.本案起诉状，其中被上诉人自认医保结算后医疗费约为15000元。5.辽宁卫生健康热线投诉回复短信，证明被上诉人对于未能直接结算原因说谎，一边说医保卡注销，一边又说上诉人没有提供医保卡。被上诉人质证意见为，对证据1、证据2的真实性没有异议，被上诉人不可能也不能够主动为患方结算，患方就医缴纳出院押金，在出院时应携带相关的出院押金收据、出院小节等单据以及与医保相关的医保卡、社保卡到出院处进行结算。对证据3真实性无法判断，即使是真实的，医疗费结算应由患方持有相关的医保卡、社保卡等手续到出院处才能启动，就诊的医院没有权利直接启动相关的医保结算。对证据4，由于当时患方没有去医院进行结算，而医保结算启动之后才能和当地的医保进行对接确认医保报销多少，被上诉人起诉时并不知道可以报销的医保数额，写的是估算值。对证据5真实性无法判断，在一审诉讼过程当中法院责令上诉人向法院提交了医保卡，法院持有相关的医保结算卡和医院共同到医院插入计算机准备联网进行结算，但是医保卡已经被封户，无法使用，原因被上诉人并不了解，需要上诉人到参保地的社保机构进行联系解决，但是上诉人并不配合，在这种情况下被上诉人又申请一审法院发函向当地医保中心了解到底什么原因导致目前状况。被上诉人提交出院须知，证明在被上诉人相关住院科室都有出院须知的告示，对出院时需要携带的相关手续进行明确说明。患方携带相关的医保卡或者社保卡等手续到医院进行结算是常规的操作范围。上诉人质证意见为，被上诉人所述完全错误，国家法律规定拿出院单结算个人部分，医保报销多少、报与不报应当由异地医保机构决定，不需要医保卡。出院须知只是医院的单方决定，不能大于国家的法律法规。因双方对上述证据的真实性未提出异议，本院对上述证据的真实性予以确认。本院经审理查明：一审查明事实属实。本院认为，二审人民法院应当围绕当事人的上诉请求进行审理。当事人没有提出请求的，不予审理。关于医疗费的承担问题，患者陈联萍为跨省异地就医参保人员。上诉人主张医疗费的结算应分为两部分，属于基本医疗保险部分应由被上诉人直接与就医地经办机构结算，患者只需承担医保报销余下部分。因被上诉人未及时结算且医疗事故是由被上诉人引起，上诉人不应承担本应由医疗保险报销部分的医药费。被上诉人则主张因患者家属在出院时未能及时持卡结算，导致基本医疗保险费用未能报销。经审查，患者参保地经办机构出具复函已经明确当患者与医院双方发生医疗事故纠纷时，发生的医疗费不予支付。故本案属于基本医疗保险部分的医疗费用未能直接结算的根本原因为双方发生医疗事故纠纷，而非双方所争执的是否及时结算的问题。根据前诉生效判决，患者所患疾病的特点以及诊治过程中本身所具有的高风险性与其损害后果的发生存在一定的因果关系，且是根本原因。被上诉人对患者的诊疗行为存在告知不充分、术后护理不到位和抢救不当的医疗过错，其过错影响了患者所患疾病的救治效果，与其疾病进展、死亡后果的发生之间应为轻微及次要的因果关系。上诉人主张系被上诉人单方导致的医疗事故应自行承担应由医保报销部分，与前述生效判决认定不符，本院不予采纳。一审法院按照前诉生效判决确定的医疗损害责任比例对全部医疗费用进行分摊，并无不当。上诉人如认为复函违反了相关法律规定侵犯其合法权益，应另寻其他途径解决。关于医疗费用数额，上诉人对二级护理费82.50元及尸体料理费55元提出异议，被上诉人称二级护理费属于医疗护理而非生活护理，而尸体料理是对尸体进行医学处理，两者均为医疗护理的常规项目。被上诉人已对上述收费项目进行了合理解释，上诉人对两项收费存有异议但未提及足以反驳的证据予以证明，本院对该项上诉主张不予支持。关于利息认定，上诉人认为本案于2021年3月9日立案，一审不应从2020年12月13日起算利息。本院认为，本案现有证据不足以认定双方对医药费的给付期限有所约定，被上诉人在医疗费数额确定后可以随时向上诉人主张，但应给上诉人必要的准备时间。上诉人在二审认可2020年9月份曾到被上诉人处结算过，被上诉人于2020年12月2日第一次向一审法院起诉主张医疗费，虽于2020年12月11日因被上诉人未能交纳诉讼费按自动撤回上诉处理，但在该次起诉之前被上诉人已经给予了上诉人必要的准备时间。上诉人未能及时给付，构成违约，上诉人应自被上诉人起诉次日即2020年12月3日起开始支付利息。因被上诉人对此未予上诉，是对其权利的自由处分，本院对此不予调整。上诉人关于利息起算点主张，缺乏依据，本院不予采纳。综上所述，王佳、王殿明的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费256元，由王佳、王殿明负担。本判决为终审判决。审判长  刘丽媛审判员  于长江审判员  张 颖二〇二一年七月二日书记员  苏 锐