辽宁省锦州市中级人民法院民 事 判 决 书(2021)辽07民终695号上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司锦州中心支公司，住所地锦州市太和区中央南街锦绣天第C区32-110、111。负责人：王昊，系该公司经理。委托诉讼代理人：赵莹，辽宁锦逸律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：孙素华，女，1952年11月29日，汉族，住黑山县。委托诉讼代理人：蔡云霄，辽宁智源律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：李光，男，1953年3月20日生，汉族，住黑山县。上诉人中国平安财产保险股份有限公司锦州中心支公司因与被上诉人孙素华、李光机动车交通事故责任纠纷一案，不服辽宁省黑山县人民法院（2021）辽0726民初77号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年4月7日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人中国平安财产保险股份有限公司锦州中心支公司委托诉讼代理人赵莹、被上诉人孙素华及委托诉讼代理人蔡云霄、被上诉人李光到庭参加诉讼，本案现已审理终结。中国平安财产保险股份有限公司锦州中心支公司上诉请求：1、请求贵院依法撤销（2021）辽0726民初77号民事判决书，依法改判或发回重审；2、请求贵院判令被上诉人承担本案一审、二审全部诉讼费用。事实与理由：原审判决认定事实不清，适用法律错误，请求法院依法撤销原审判决予以改判，具体理由如下：根据辽宁省高级人民法院辽高法（2020）167号关于印发《辽宁省道路交通事故损害赔偿项目及计算标准（试行）》和《辽宁省道路交通事故主要情形损害赔偿责任比例（试行）》的通知的相关规定：医疗费在交强险医疗费用赔偿限额范围内的，保险公司金额赔付。医疗费超出限额的，按交强险合同约定扣除非医保项目费用；扣除后低于限额的，按交强险限额赔付。原审法院在认定医疗费数额时未按上述规定予以扣除。具体医疗费扣减明细为：一、CT类：16层1920元，扣减比例10%，扣减金额为192元；64层3960元，扣减比例为15%，扣减金额为594元。二、药物类：（乙类）骨瓜提取物、盐酸纳美芬、头孢、盐酸罗沙替丁，合计金额47828.03元，扣减比例为15%，扣减金额为7174.2元；（丙类）：氧氟沙星、维生素，扣减金额592.51元。三、其他材料类扣减：264.11元。以上扣减合计金额为8816元。综上，恳请二审法院根据事实及法律，支持上诉人的上诉请求，以维护上诉人的合法权益。孙素华辩称，一、上诉人要求扣减答辩人8816元医疗费赔偿的上诉请求，法律依据不足。民法典1213条和相关司法解释都规定，侵害他人身体健康应赔偿医疗费，并未规定是对医疗费分层次分种类按百分比例赔偿。上诉人要求按辽高法（2020）167号标准及相关责任比例规定，扣减赔偿答辩人医疗费8816元的法律依据不足。因为辽宁省高法两个司法解释的效力不及民法典法律和最高法司法解释的效力，不应予适用。二、原审判决适用《民法典》1213条和最高法《关于审理道路交通事故案件的司法解释》第13条规定，首先判决上诉人在交强险限额内赔偿答辩人医疗费1万元，再判上诉人在商业三者险限额内赔偿答辩人剩余医疗费65771.29元。判决适用法律正确，应予以维持。综上答辩，请二审法院查清上诉事实，依法裁判驳回上诉人上诉，维持原审判决，维护答辩人合法权益。李光辩称，我已经参加保险，没有超过保险的金额，我不应该承担责任。对一审判决没有意见。孙素华一审诉讼请求：1、被告赔偿原告交通事故人身伤害损失92488.99元；2、被告中国平安财产保险股份有限公司锦州中心支公司在保险限额内对原告进行赔偿；不足部分，由被告李光赔偿；3、被告赔偿原告自行车损失150元；4、被告李光承担诉讼费。一审法院认定事实：2020年7月15日17时许，在黑山县间收费站十字路口，被告李光驾驶辽Ｇ×××××小型客车，与推行自行车的原告相撞，致孙素华受伤，车辆损坏。经黑山县交警大队认定：李光负事故全部责任，孙素华无责任。2020年7月15日至10月18日，原告在黑山县中医院住院治疗95天，二级护理，原告被诊断为：脑挫裂伤，蛛网膜下腔出血，颅骨骨折，颅底骨折，右颧骨骨折、右肩胛骨骨折，支出医疗费75771.59元。被告李光驾驶的辽Ｇ×××××小型客车在被告中国平安财产保险股份有限公司锦州中心支公司参加强制保险及商业保险。事故发生后，被告中国平安财产保险股份有限公司锦州中心支公司为原告垫付医疗费1万元。一审法院认为，公民的健康权和财产权受法律保护，侵害公民健康和财产的，依法应承担相应的民事赔偿责任。被告李光驾驶车辆未按规范安全驾驶，是形成事故的全部原因，被告李光驾驶的车辆在中国平安财产保险股份有限公司锦州中心支公司投保交强险和商业三者险50万元不计免赔，因此，对原告经济损失合理部分，由中国平安财产保险股份有限公司锦州中心支公司在交强险和商业三者险限额内承担赔偿责任；如仍有不足部分，则由被告李光承担赔偿责任。关于原告的经济损失计算问题：1、治疗费，关于原告提供的票据中有“孙淑华”名字问题，结合事故发生时间及原告治疗时间，可以认定“孙淑华”为笔误，实际为本案原告孙素华，因此，本院予以认定。关于吴晋核酸检测医疗费68元，与本案没有关联性，不予认定；医疗费金额以票据为准，核定金额为75771.59元；2、误工费，原告在事发时已达法定退休年龄，其未举证证明确有劳动收入，故该项请求，不予支持；3、伙食补助费，原告按每天100元标准主张，符合法律规定，金额为9500元（100元×95天）；4、护理费，按辽宁省居民服务业标准，金额为12225元（46970元÷365天×95天）；5、原告自行车损失150元，结合事故责任认定书记载有车辆损坏，且原告主张损失金额为150元，属于合理范围，本院予以支持。被告中国平安财产保险股份有限公司锦州中心支公司为原告垫付医疗费10000元，从上述应赔偿款中予以扣减。综上，《中华人民共和国民法典》第一千二百一十三条，《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决：一、被告中国平安财产保险股份有限公司锦州中心支公司在交强险限额内赔偿原告孙素华医疗费10000元，护理费12225元，财产损失150元，合计22375元；二、被告中国平安财产保险股份有限公司锦州中心支公司在商业三者险限额内赔偿原告孙素华剩余医疗费65771.59元、伙食补助费9500元，合计75271.59元；上述款项合计97646.59元，扣除已垫付10000元，剩余款项87646.59于本判决生效后十日内一次性给付。三、驳回原告的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1058元（已减半收取），由被告李光负担1000元，原告孙素华负担58元。本院二审期间，上诉人中国平安财产保险股份有限公司锦州中心支公司提交了其与被上诉人李光签订的中国平安财产保险股份有限公司机动车综合商业保险投保单、免责事项说明书以及保险合同第二十六条第六款、第三十六条的内容，证明保险公司在保险合同中约定对于医疗费用中的非医保项目其不予赔偿。被上诉人孙素华质证称投保单及保险合同第三十六条和第二十五条第六款是上诉人作为保险人的免责条款，是格式条款，上诉人在被上诉人签订合同时未尽到详细说明义务属于无效条款，对此不予认可；被上诉人李光质证称发生事故造成的损失全部应由保险公司承担，其投保时签订的是电子保单，对条款相关内容没有阅读，保险公司对于免责条款未尽到提示说明义务，对此不予认可。本院认为，上诉人提交的其与被上诉人李光签订的机动车综合商业保险投保单、免责事项说明书以及保险合同中有李光本人的签字，为双方真实意思表示，合法有效，对于该份证据的真实性、合法性、关联性本院予以采信。一审判决认定的事实属实，本院予以确认。本院认为，本案的争议焦点系上诉人中国平安财产保险股份有限公司锦州中心支公司是否应赔偿医疗费用中的非医保项目费用。依据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十九条规定，保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。从上诉人中国平安财产保险股份有限公司锦州中心支公司提交的保单等证据来看，保险合同是双方在平等、自愿的基础上签订的。保险条款明确约定，保险人按照国家基本医疗保险的同类医疗费用标准核定医疗费用的赔偿金额，作为投保人的被上诉人李光已签字确认，双方形成了合意。在二审庭审中，上诉人中国平安财产保险股份有限公司锦州中心支公司与被上诉人李光对于被上诉人孙素华医疗费用中的非医保项目费用为8816元的金额并无争议，故上诉人中国平安财产保险股份有限公司锦州中心支公司在商业三者险限额内不承担超出国家基本医疗保险的同类医疗费用即8816元，由作为侵权人的被上诉人李光进行赔偿，原审法院对于医疗费用的赔偿数额认定错误，本院予以纠正。综上，上诉人中国平安财产保险股份有限公司锦州中心支公司的上诉请求成立，予以支持；依照《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十九条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、维持辽宁省黑山县人民法院（2021）辽0726民初77号民事判决第一项；二、撤销辽宁省黑山县人民法院（2021）辽0726民初77号民事判决第二项，改判为上诉人中国平安财产保险股份有限公司锦州中心支公司在商业三者险限额内赔偿被上诉人孙素华剩余医疗费56955.59元、伙食补助费9500元，合计66455.59元；三、被上诉人李光赔偿被上诉人孙素华医疗费用中的非医保项目费用为8816元；上述款项合计97646.59元，扣除已垫付10000元，剩余款项87646.59元，其中78830.59元由上诉人中国平安财产保险股份有限公司锦州中心支公司于本判决生效后十日内一次性向被上诉人孙素华支付；其中8816元由被上诉人李光于本判决生效后十日内一次性向被上诉人孙素华支付。如果未按本判决指定的期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费,由被上诉人李光负担1020元，被上诉人孙素华负担38元；二审案件受理费50元，由被上诉人李光负担。本判决为终审判决。审判长 钟 鸣审判员 韩晓武审判员 安剑凌二〇二一年七月二十四日法官助理马铭阳书记员张丹