吉林省白山市中级人民法院   民事判决书   （2021）吉06民终433号   上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司吉林省分公司。住所地：吉林省长春市绿园区西安大路2766号。       负责人：吴国胜，经理。       委托诉讼代理人：夏冬，吉林六鼎律师事务所律师。       被上诉人（原审原告）：郑金梅，女，1983年8月18日出生，朝鲜族，无职业，住吉林省白山市浑江区。       委托诉讼代理人：赵月华，白山市法律援助中心律师。       原审被告：中国人寿保险股份有限公司白山分公司。       负责人：赵伟，经理。       原审被告：中国人寿保险股份有限公司白山分公司白山营销服务部。       负责人：蒋子玉，经理。       上诉人中国人寿保险股份有限公司吉林省分公司因与被上诉人郑金梅、原审被告中国人寿保险股份有限公司白山分公司、原审被告中国人寿保险股份有限公司白山分公司白山营销服务部保险合同纠纷一案，不服吉林省白山市浑江区人民法院（2021）吉0602民初495号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年7月1日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。       中国人寿保险股份有限公司吉林省分公司上诉请求：依法撤销吉林省白山市浑江区人民法院（2021）吉0602民初495号民事判决，将本案发回一审法院重审或改判中国人寿保险股份有限公司吉林省分公司向郑金梅支付医疗费用保险金136545.86元及住院日额保险金29600元，合计166145.86元。事实和理由：1．郑金梅非住院产生的外购药品70182.60元不在案涉保单的保险责任范围内，中国人寿保险股份有限公司吉林省分公司不应承担给付责任。2．郑金梅的医疗费分别产生于2019年和2020年，根据保险条款的约定，每一年度医疗费用保险金年免赔额为1万元，两年合计应扣减年免赔额2万元，一审法院判决只扣减了1万元免赔额，损害了中国人寿保险股份有限公司吉林省分公司的合法权益。3．一审法院认定住院日额保险金3万元与事实不符，郑金梅住院治疗天数为148天，住院日额保险金200元∕天，中国人寿保险股份有限公司吉林省分公司应给付郑金梅的住院日额保险金为29600元。       郑金梅答辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回中国人寿保险股份有限公司吉林省分公司的上诉，维持原判。       郑金梅向一审法院起诉请求：1．判决中国人寿保险股份有限公司吉林省分公司赔付郑金梅医疗费用保险金214208.60元、住院日额保险金3万元，扣除1万元免赔额，共计赔付234208.60元；2．诉讼费由中国人寿保险股份有限公司吉林省分公司承担。       一审法院认定事实：朴龙云与郑金梅系夫妻关系。2017年10月26日，朴龙云作为投保人，郑金梅作为被保险人，在中国人寿保险股份有限公司白山分公司营销服务部签订了由中国人寿保险股份有限公司吉林省分公司签发的《保险合同》，险种为国寿如E康悦百万医疗保险（C款），保费为418元，保险金额605万元。保险期限为一年（2017年10月27日至2018年10月26日）。保险期满后，朴龙云分别于2018年10月29日、2019年10月28日、2020年10月27日三年续保。2017年10月26日至2020年12月27日，朴龙云均按期缴纳保费。《中国人寿保险股份有限公司短期保险基本条款》第三条第二款约定：“除本合同另有指定外，本合同约定的除身故保险金外的其他保险金的受益人为被保险人本人。”第五条第一款：“保险金申请时，由受益人作为申请人，填写保险金给付申请书，并提供本合同利益条款所列的保险金申请所需证明和资料”《中国人寿保险股份有限公司国寿如E康悦百万医疗保险（C款）利益条款》第四条保险责任：在本合同保险责任期间内，本公司承担以下保险责任：一、一般医疗费用保险金。包含：（一）住院医疗费用保险金：（二）特殊门诊医疗费用保险金；（三）住院前后门诊医疗费用保险金；（四）门诊手术医疗费用保险金。二、恶性肿瘤医疗费用保险金。被保险人在本合同生效三十日内（按本合同约定续保的，不受三十日的限制）后因初次（按本合同约定续保的，不受初次的影响）确诊罹患恶性肿瘤，在医院接受治疗的，本公司首先按照本合同本条第一款给付一般医疗费用保险金，当本公司累计给付医疗费用保险金达到一般医疗费用年限额后，本公司按下列约定给付恶性肿瘤医疗费用保险金。（一）恶性肿瘤住院医疗费用保险金；（二）恶性肿瘤特殊门诊医疗费用保险金；（三）恶性肿瘤住院前后门（急）诊医疗费用保险金；（四）恶性肿瘤门诊手术医疗费用保险金。三、恶性肿瘤住院定额给付医疗保险金。被保险人在本合同生效三十内（按本合同约定续保的，不受三十日的限制）后因罹患恶性肿瘤在二级以上（含二级）医院经专科医生明确诊断必须住院治疗的，本公司对被保险人在保险期间内按因恶性肿瘤实际住院日乘以恶性肿瘤住院日额保险金给付恶性肿瘤住院定额给付医疗保险金。第五条：保险金额、年免赔额、给付比例和医疗费用保险金计算方法。一、保险金额：本合同的保险金额等于一般医疗费用年限额、恶性肿瘤医疗费用年限额与恶性肿瘤住院定额给付年限额之和。一般医疗费用年限额为300万元，恶性肿瘤医疗费用年限额为300万元。恶性肿瘤住院定额给付年限额为5万元；恶性肿瘤住院日额保险金为200元每日。二、给付比例为100％。三、年免赔额是指一个保单年度内对应的免赔额，由被保险人自行承担。本合同约定的年免赔额为1万元。四、医疗费用保险金计算方法：医疗费用保险金=（每次发生的属于本合同保险责任范围内的医疗必须且合理的医疗费用-从当地公费医疗、社会基本医疗保险及其他途径已获得的医疗费用补偿-年免赔额扣除保险期间内本公司累计已免赔金额后的余额）×给付比例。对于合同中约定的医疗必需且合理的释义，是指合理的、符合通常惯例且医疗必需的医疗费用。2019年11月19日，郑金梅被诊断为右侧乳腺浸润性癌（外上象限），入吉林大学中日联谊医院住院治疗。2019年11月19日至2020年12月9日期间，郑金梅共住院13次，其中吉林大学中日联谊医院住院3次，吉林省肿瘤医院住院10次，共住院150天。住院期间花费住院费用合计267242.01元，在吉林省肿瘤医院门诊购药花费7270.16元，吉林大学中日联合医院购药花费5500元。经庆安县城乡居民基本医疗保险及医院核算，总核销金额为132420.90元。另郑金梅住院期间遵吉林大学中日联合医院主治医生杨斌口头医嘱，外购药品合计花费70182.60元。郑金梅主张未核销医疗费为214208.60元。一审法院认为，郑金梅作为被保险人，朴龙云作为投保人与中国人寿保险股份有限公司吉林省分公司签订的《保险合同》，系双方真实意思表示，合同合法有效。合同中虽未明确具体的受益人，但是依据《中国人寿保险股份有限公司短期保险基本条款》第三条第二款约定：“除本合同另有指定外，本合同约定的除身故保险金外的其他保险金的受益人为被保险人本人。”郑金梅作为被保险人提起诉讼，符合合同约定，为本案适格原告。故对中国人寿保险股份有限公司吉林省分公司答辩称本案缺少诉讼主体的意见，不予采信。朴龙云作为投保人按照合同约定按期缴纳保费，中国人寿保险股份有限公司吉林省分公司亦应依据合同约定对郑金梅本次因治疗右侧乳腺浸润性癌产生的医疗费用承担赔付责任。中国人寿保险股份有限公司吉林省分公司抗辩其不应承担外购药费用70182.60元，根据《中国人寿保险股份有限公司国寿如E康悦百万医疗保险（C款）利益条款》第四条及条款释义，对医疗必需且合理的解释为合理的、符合通常惯例且医疗必需的医疗费用。郑金梅的外购药均是遵照吉林大学中日联谊医院杨斌医生的医嘱购药，并用于治疗本次疾病，符合合同约定，中国人寿保险股份有限公司吉林省分公司对其主张并未提供证据证明，对其该项抗辩意见，不予采信。根据《中国人寿保险股份有限公司国寿如E康悦百万医疗保险（C款）利益条款》第五条：“一般医疗费用年限额为300万元，恶性肿瘤医疗费用年限额为300万元。恶性肿瘤住院定额给付年限额为5万元；恶性肿瘤住院日额保险金为200元每日。”中国人寿保险股份有限公司吉林省分公司应当依据合同约定赔付郑金梅医疗费用保险金计204208.60元（214208.60元-10000元免赔额），恶性肿瘤住院日额保险金30000元（150天×200元），合计234208.60元。诉讼过程中，郑金梅自愿撤回对中国人寿保险股份有限公司白山分公司及中国人寿保险股份有限公司白山分公司白山营销服务部的起诉，不违反法律规定，予以准许。综上所述，依照《中华人民共和国民法典》第四百六十五条“依法成立的合同，受法律保护。”、第四百九十条“当事人采用合同书形式订立合同的，自当事人均签名、盖章或者按指印时合同成立。”、第五百零九条第一款“当事人应当按照约定全面履行自己的义务。”、第五百七十七条“当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。”、《中华人民共和国保险法》第十条“保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。”、第十四条“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。”及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。”规定，原审法院判决：“中国人寿保险股份有限公司吉林省分公司于本判决生效后十日内向郑金梅支付医疗费用保险金204，208.6元及住院日额保险金30，000元，合计234，208.6元。”       本院二审期间，中国人寿保险股份有限公司吉林省分公司提供证据：1．吉林省贯彻加强医疗卫生行风建设九不准实施方案一份；2．吉林大学中日联谊医院关于签订贯彻落实医疗卫生行风建设九不准责任书的通知一份；3．关于严查医生指令患者院外购药的网络新闻报道。用以证明因为医疗行业专业性较强，患者与医生处于不对等的信息状态，极易产生医生过度治疗、过度用药，进而获取不当收益的结果，故医疗卫生部门及医院对于医生指令患者院外购药的行为原则上是禁止的。       对于中国人寿保险股份有限公司吉林省分公司提供的上述证据，郑金梅质证认为不属新证据，证据来源不明确，与本案没有关联性。郑金梅作为患者，全部的诊疗行为完全遵照医嘱进行，至于医院是否存在过度医疗、过度用药以及是否取得不当利益与郑金梅无关，外购药物均与郑金梅病情相吻合，一审法院判决中国人寿保险股份有限公司吉林省分公司赔付郑金梅支付的外购药费用正确。       二审查明，郑金梅自2019年11月19日至2020年12月9日期间在吉林大学中日联谊医院、吉林省肿瘤医院共住院13次，合计148天。其他事实与原审法院判决认定的事实一致。       本院认为，本案所涉中国人寿保险股份有限公司《国寿如E康悦百万医疗保险（C款）利益条款》第四条对于住院费用规定为被保险人在住院期间实际发生的药品费、住院手术费、床位费、膳食费和其他费用之和，并未明确排除保险公司对于被保险人在指定医疗机构住院期间遵医嘱在外购买必需药品费用的保险责任，郑金梅投保“国寿如E康悦百万医疗保险”目的在于确保自己生病住院时，能够享受更全面的医疗保障，弥补社保费用外的额外支出，郑金梅住院期间主治医生根据其病情结合院方药品库存不足情形开具外购药处方，应当认定为“在指定医疗机构”发生的治疗行为，所发生的医疗费用符合保险合同中约定的“必需且合理”的“药品费”释义，原审法院对于郑金梅的此项诉讼请求予以支持并无不当。中国人寿保险股份有限公司吉林省分公司二审中提供的证据不属于新证据，且亦不能证明其上诉主张，本院不予采信。郑金梅住院期间在两个保单年度内，依照保险合同的约定，中国人寿保险股份有限公司吉林省分公司在理赔时应扣除的免赔额应为2万元。郑金梅的实际住院天数为148天，住院日额保险金应为29600元（148天×200元）。原审法院在免赔额认定及住院日额保险金的计算上有误，应予纠正。       综上所述，中国人寿保险股份有限公司吉林省分公司的上诉请求部分成立。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项、第一百七十五条的规定，判决如下：       一、撤销吉林省白山市浑江区人民法院（2021）吉0602民初495号民事判决；       二、中国人寿保险股份有限公司吉林省分公司于本判决生效后十日内向郑金梅支付医疗费用保险金194208.60元及住院日额保险金29600元，合计223808.60元。       如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。       一、二审案件受理费7221元，中国人寿保险股份有限公司吉林省分公司承担6900元，郑金梅承担321元。       本判决为终审判决。       审判长李晓伟   审判员张林姝   审判员王淑艳   二〇二一年七月二十一日   书记员陈月