江苏省淮安市中级人民法院民 事 判 决 书(2021)苏08民终2392号上诉人（原审原告）：王必龙，男，1943年10月27日出生，汉族，住淮安市清江浦区。上诉人（原审原告）：王建明，男，1971年7月22日出生，汉族，住淮安市清江浦区。上诉人（原审原告）：王春明，男，1973年6月11日出生，汉族，住淮安市清江浦区。上诉人（原审原告）：王月芹，女，1968年9月12日出生，汉族，住淮安市清江浦区。被上诉人（原审被告）：淮安市第二人民医院，住所地淮安市清江浦区淮海南路60号。法定代表人：郑玉龙，该院院长。委托诉讼代理人：徐长桂，江苏司北律师事务所律师。委托诉讼代理人：赵子豪，江苏司北律师事务所实习律师。上诉人王必龙、王建明、王春明、王月芹因与被上诉人淮安市第二人民医院（以下简称第二人民医院）医疗损害责任纠纷一案，不服淮安市清江浦区人民法院（2020）苏0812民初6892号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年6月9日立案后，依法组成合议庭于2021年7月16日公开开庭进行了审理。上诉人王必龙、王建明、王春明、王月芹，被上诉人第二人民医院委托诉讼代理人徐长桂、赵子豪到庭参加诉讼。本案现已审理终结。王必龙、王建明、王春明、王月芹上诉请求：撤销一审判决，改判支持其一审全部诉讼请求。事实与理由：1.关于赔偿比例，经鉴定确认医方对患者死亡存在一定的过错，原因力大小为同等因素，根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》的规定，被上诉人应承担60%的赔偿责任。2.医疗费的范围包括治疗住院期间的一切费用，一审判决手术、手术前治疗费用及给付外请专家费用不予赔偿无法律依据。被上诉人第二人民医院辩称，1.患者的诊疗过程经扬州市医学会鉴定，认定患者食管癌诊断正确，有手术切除治疗的指征，上诉人术前也签署《手术同意书》知晓手术风险，故一审判决手术结束前的医疗费用与损害无关联性，适用法律正确。2.鉴定结论在分析原因后认为医方存在一定的过错，与患者死亡存在因果关系，原因力为同等因素。因此对上诉人主张的各项损失依据法律被上诉人应承担50%的赔偿责任。综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审驳回上诉，维持原判。王必龙、王建明、王春明、王月芹向一审法院起诉请求：判令第二人民医院赔偿损失666846元并承担本案诉讼费用。一审法院经审查查明：陈秀云（本案死者）于1945年8月20日出生，其与王必龙是王建明、王春明、王月芹父母。2020年6月1日，陈秀云到第二人民医院检查发现食管下段25至28cm处微隆起，病理检验为鳞状细胞癌。2020年6月9日，陈秀云入住第二人民医院治疗，入院诊断：食管癌，左上肺结节，2型糖尿病，胆囊切除术后，精神分裂症。2020年6月13日，第二人民医院在完善术前相关检查后，向其家属告知病情诊断、拟实施手术治疗方案、医疗风险，在其家属同意手术并签署《手术同意书》后，第二人民医院于2020年6月14日对陈秀云在全麻下行“胸、腹腔镜联合食管癌根治术”。2020年6月15日，陈秀云术后第一天，第二人民医院予心电监护、复查血常规等，予抗感染、化痰、补钾、护胃、营养支持等。转胸外科继续治疗。2020年6月16日，陈秀云诉切口处疼痛，不剧，能耐受，检测随机血糖高，加用胰岛素微泵治疗控制血糖，嘱其加强咳嗽咳痰，预防肺部感染及肺不张，家人多协助其坐起并拍背排痰，并辅以雾化吸入及机械辅助排痰，仍予补液、预防感染、制酸、营养支持等治疗。2020年6月17日，陈秀云诉切口处疼痛，声音稍嘶哑，自主咳嗽咳痰较努力，晨测体温37.3℃。复查胸片：食管Ca术后复查所见，两下××症，两侧少量胸腔积液。复查血提示白细胞正常、中性粒细胞比例稍高，C反应蛋白、降钙素原及白细胞介素数值高。陈秀云有低热，摄片提示两下××症，听诊两肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音，存在肺部感染征象，暂不予停用抗生素，指导并鼓励患者加强咳嗽排痰，必要时调整抗生素；生化提示血钾稍低，考虑与进食不足、血糖波动相关，已予补钾治疗；查血清白蛋白低，嘱鼻饲蛋白粉等高蛋白食物，并予人血白蛋白输注。颈部引流管及右下胸引流管引流量较少，予拔出颈部引流管、右下胸管，保留右上胸沟槽引流管，加用依诺肝素抗凝治疗。陈秀云家属反映，当晚鼻饲肠内营养后患者出现返流呕吐，情况并未上报医生。2020年6月19日，患者体温有波动，晨体温38.5℃，声音稍嘶哑，咳嗽咳痰较努力，效果不佳，胃肠减压及十二指肠营养管在位畅，鼻饲流质总量尚可，监测生命体征数值平稳。术后患者合并有肺部感染，体温仍有波动，考虑头孢尼西抗感染疗效有限，改美罗培南加强抗感染治疗。2020年6月20日，陈秀云于凌晨00:00在病床坐位鼻饲肠内营养时突发神志不清，无自主呼吸，颈动脉搏动可触及，接监护示指脉氧70%，心率约55次/分，呈持续下降趋势，立即予以胸外心脏按压、气管插管、呼吸囊辅助通气等处理，约3分钟后陈秀云恢复自主心率，监护示自主心率维持在120次/分，血压120/70mmHg左右，指脉氧持续上升，维持在85-90%左右，自主呼吸弱，仍处于昏迷，经与陈秀云家属交待病情及沟通后转ICU进一步治疗。入科后，陈秀云很快出现四肢抽搐，予以止痉处理，余治疗上予以营养神经、脑保护、抗感染、化痰、维持水电解质及酸碱平衡、稳定内环境等处理。复查胸片，提示肺部感染，较前一天明显进展。2020年6月21日，第二人民医院对陈秀云予输血、彩超引导下右股静脉置管术+CRRT治疗、PICCO治疗等。2020年6月22日，复查胸片示：肺部炎症较前加重，予以美罗培南联合利奈唑胺控制感染，等待痰培养病原学监测结果。2020年6月23日8:39报血培养结果：左侧厌氧G+球菌，右侧需氧G+球菌。考虑陈秀云存在菌血症，目前美罗培南+利奈唑胺抗感染治疗，已覆盖球菌治疗，继续抗感染，等待明确病原学结果。同日15:08，陈秀云心电监护示心率下降至43次/分，动脉血压下降至36/26mmHg，立即予胸外心脏按压，球囊控制通气，并予碳酸氢钠纠酸、肾上腺素静推强心等处理，持续抢救至16:11，陈秀云仍无自主呼吸，无大动脉搏动，心电图示一条直线，抢救无效，宣布死亡。死亡原因：食管癌，肺部感染，阻塞性通气障碍，急性Ⅱ型呼吸衰竭。死亡诊断：食管癌，肺部感染，阻塞性通气障碍，急性Ⅱ型呼吸衰竭，呼吸心跳骤停，心肺复苏术后，缺氧缺血性脑病，中枢性呼吸衰竭，2型糖尿病，胆囊切除术后，精神分裂症。经王必龙等人申请，一审法院委托扬州市医学会对陈秀云的死亡与第二人民医院的诊疗行为是否有因果关系；如有因果关系，参与度多少；第二人民医院的诊疗行为是否存在过错进行鉴定。2021年1月20日，该医学会出具扬州医损鉴[2021]003号医疗损害鉴定书，载明：六、分析说明：1.患者因“进食梗阻感半年余”到第二人民医院诊治，医方根据患者病史、临床表现及胃镜检查等诊断“食管癌”正确，此外患者有2型糖尿病、精神分裂症等病史，曾行胆囊切除术。2.患者“食管癌”诊断明确，有手术切除治疗指征，医方选择择期手术治疗有适应征，同时进行相关检查排除手术禁忌症，术前签订《手术知情同意书》告知手术风险，患者家属签字同意手术，医方履行手术知情同意义务。根据手术记录，医方行“胸、腹腔镜联合食管中断癌根治术”，手术过程及操作符合规范。3.患者术前胸部CT检查示无明显感染迹象，术后予化痰、抗感染等治疗，术后第2天6月16日、第3天6月17日两次胸片检查示两肺感染，患者短时间内出现肺部感染，考虑为鼻饲肠内营养过程中反复不断返流误吸可能性较大。根据专家现场调查，医方鼻饲过程中：①鼻饲是由护工进行，病历中缺少相应的交代；②鼻饲一般是由注射泵（器）持续输注，而医方采用注射器直接打入；③鼻饲量、速度无详细记载；④患方称患者6月17日、6月20日两次鼻饲后出现返流误吸的相关表现。上述过程提示医方在为患者实施鼻饲肠内营养过程中存在不规范的行为，对护工实施鼻饲缺少相关指导，护工打鼻饲营养时可能不能合理地控制鼻饲量和速度。4.患者术后两次胸片检查提示两肺感染后，医方对患者肺部感染未进行全面的分析评估，对病情变化重视不够。患者术后咳痰困难，医方采取的措施不够积极有效，如未积极进行纤支镜吸痰等。6月18、19日患者呼吸不畅，医方没有及时进行血气分析。6月19日才开始更换抗生素，改用美罗培南加强抗感染治疗，治疗方案调整不够及时。5.2020年6月20日凌晨00:00，患者在病床坐位鼻饲肠内营养时突发神志不清，无自主呼吸，符合鼻饲肠内营养后返流误吸、堵塞气管、引发窒息表现，后患者病情逐渐加重，呈现阻塞性通气障碍、急性Ⅱ型呼吸衰竭、缺氧缺血性脑病、中枢性呼吸衰竭等，最终经抢救无效死亡。专家分析认为，患者最终死亡与医方行“胸、腹腔镜联合食管中断癌根治术”无关，与术后护理过程中鼻饲营养操作不规范、肺部感染处理不够等有一定关联，故医方对患者死亡存在一定的过错，建议原因力大小为同等因素。七、专家意见：患者陈秀云在医方第二人民医院诊疗后死亡，医方存在一定的过错，与患者死亡存在因果关系，原因力大小为同等因素。为此，王必龙等向扬州市医学会交纳鉴定费用1万元。王必龙、王建明、王春明、王月芹质证称，对该鉴定书的真实性、合法性、关联性予以认可。第二人民医院质证称，对该鉴定书的真实性无异议，对分析说明第1、2条认同，对第3条及原因力持不同意见，认为存在的医疗不足或者说过错仅占次要因素。一审法院认为，行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。陈秀云于2020年6月9日因食管癌入住第二人民医院治疗，第二人民医院对陈秀云行“胸、腹腔镜联合食管中断癌根治术”，术后第二天，陈秀云即出现肺部感染，虽经第二人民医院治疗，其于2020年6月23日经抢救无效死亡。经一审法院委托，扬州市医学会作出的医疗损害鉴定书，符合证据真实性、合法性和关联性特征，应作证据使用。经鉴定，陈秀云死亡与第二人民医院行胸、腹腔镜联合食管中断癌根治术无关，与术后护理过程中鼻饲营养操作不规范、肺部感染处理不够等有一定关联，第二人民医院存在一定过错，与陈秀云死亡存在因果关系，原因力大小为同等因素。为此，酌情确定第二人民医院对陈秀云死亡所遭受的损失承担50%赔偿责任。受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿前述相关费用外，还应当赔偿丧葬费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费和误工损失等其他合理费用。关于医疗费。医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。鉴于第二人民医院对陈秀云“食管癌”诊断明确，有手术切除治疗指征，进行相关检查排除手术禁忌症，其家属同意手术，并履行手术知情同意义务，第二人民医院对陈秀云行“胸、腹腔镜联合食管中断癌根治术”，手术过程及操作符合规范，为此，第二人民医院对陈秀云手术及手术前治疗费用及付给外请专家费用，不应作损失认定，为此，认定陈秀云的医疗费为84137.33元。关于误工费。误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。王必龙、王建明、王春明、王月芹未举证证明陈秀云收入减少事实，故其主张的误工费，证据不足，不予认定。关于住院伙食补助费。住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。王必龙、王建明、王春明、王月芹主张住院伙食补助费3000元，第二人民医院不予认可。鉴于陈秀云在第二人民医院的住院及受损害事实，酌情认定住院伙食补助费500元。关于护理费。护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。王必龙、王建明、王春明、王月芹主张护理费7260元，第二人民医院不予认可。鉴于陈秀云在第二人民医院住院及受损害事实，酌情认定护理费2000元。关于营养费。营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。鉴于陈秀云住院事实，酌情认定营养费450元。关于丧葬费。鉴于第二人民医院对王必龙、王建明、王春明、王月芹主张丧葬费2万元认可，予以认定。关于住宿费。王必龙、王建明、王春明、王月芹主张陈秀云住宿费4500元，第二人民医院不予认可。因陈秀云住第二人民医院治疗，其不可能发生住宿费，故王必龙、王建明、王春明、王月芹的该项主张，证据不足，不予认定。关于死亡赔偿金。死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。赔偿权利人举证证明其住所地或者经常居住地城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入高于受诉法院所在地标准的，死亡赔偿金可以按照其住所地或者经常居住地的相关标准计算。王必龙、王建明、王春明、王月芹主张按照6年，6万元/年计算死亡赔偿金为36万元。第二人民医院对死亡赔偿金按照6年计算没有异议，对按6万元/年计算有异议，故应按上一年度城镇居民人均可支配收入标准计算6年，为此，认定陈秀云的死亡赔偿金为335174.4元【（24657元/年＋5703元/年）×1.84×6年】。关于近亲属办理丧葬产生的交通费、误工费、住宿费。王必龙、王建明、王春明、王月芹主张亲属办理丧事产生的交通费、误工费、住宿费等计4000元，虽未举证，但鉴于丧葬事实存在，酌情确定亲属办理丧事的交通、误工、住宿费为3000元。综上，一审法院认定医疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费、丧葬费、死亡赔偿金、亲属办理丧事产生的交通、误工、住宿费合计为445261.73元。关于精神损害抚慰金。受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。鉴于陈秀云的死因、参照鉴定意见，酌情确定精神抚慰金为3万元。根据上述认定，酌情确定第二人民医院赔偿王必龙、王建明、王春明、王月芹医疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费、丧葬费、死亡赔偿金、亲属办理丧事的交通、误工、住宿费计222630.87元，并赔偿精神抚慰金3万元。王必龙、王建明、王春明、王月芹主张亲属在陈秀云住院期间产生的交通费、住宿费3000元，证据不足，不予认定。综上，一审法院判决：一、第二人民医院于判决生效后三十日内一次性赔偿王必龙、王建明、王春明、王月芹医疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费、丧葬费、死亡赔偿金、亲属办理丧事的交通、误工、住宿费及精神抚慰金合计252630.87元；二、驳回王必龙、王建明、王春明、王月芹的其他诉讼请求。如果未按照判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费10468元，由王必龙、王建明、王春明、王月芹负担6518元，第二人民医院负担3950元。鉴定费1万元，由第二人民医院负担。二审中，双方当事人未提供新证据。二审经审理确认一审查明的事实。本院认为，首先，关于赔偿比例问题。一审经鉴定明确医方存在一定的过错，与患者死亡存在因果关系，原因力大小为同等因素。《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》仅规定鉴定意见可以按照导致患者损害的全部原因、主要原因、同等原因、次要原因、轻微原因或者与患者损害无因果关系，表述诊疗行为或者医疗产品等造成患者损害的原因力大小，并未严格限定赔偿的具体比例，故一审酌情认定被上诉人承担50%赔偿责任并无不当。其次，关于陈秀云手术、手术前治疗费用及外请专家费用应否赔偿问题。鉴定结论明确载明患者最终死亡与医方行“胸、腹腔镜联合食管中断癌根治术”无关，可以证明第二人民医院对陈秀云“食管癌”诊断明确，手术过程及操作符合规范，故第二人民医院对陈秀云手术、手术前治疗费用及外请专家费用不应作损失认定，上诉人主张该部分应作为损失认定无事实依据，本院不予支持。综上所述，上诉人的上诉请求不能成立，应予驳回。被上诉人二审自愿负担部分二审案件受理费，本院予以准许。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费7513元，由上诉人王必龙、王建明、王春明、王月芹负担5963元，由淮安市第二人民医院负担1550元。本判决为终审判决。审判长 王 纯审判员 李前兵审判员 庞海涛二〇二一年七月二十二日书记员 张**平