陕西省武功县人民法院民事判决书          (2021)陕0431民初285号 原告：康芳莉，女，1974年出生，汉族，住武功县。委托诉讼代理人：尤亚琴，陕西谦奥律师事务所律师。被告：中国平安人寿保险股份有限公司，住所地深圳市福田区。被告：中国平安人寿保险股份有限公司陕西分公司，住所地西安市高新区。二被告共同委托诉讼代理人：韩珊，系人寿保险陕西分公司员工。原告康芳莉与被告中国平安人寿保险股份有限公司、中国平安人寿保险股份有限公司陕西分公司保险合同纠纷一案，本院于2021年2月19日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告康芳莉及其委托诉讼代理人尤亚琴和被告中国平安人寿保险股份有限公司、中国平安人寿保险股份有限公司陕西分公司共同委托诉讼代理人韩珊到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告康芳莉向本院提出诉讼请求：1.请求判令被告向原告支付保险金15万元及自2020年7月13日起至实际给付之日的逾期利息损失3256.45元（以15万为基数，按LPR暂计至2021年2月1日）；2. 被告向原告支付住院医疗费用18407.59元（个人医疗费17707.59元+700元住院日额保险金）及逾期利息（2020年7月13日起按LPR计算至实际给付之日止）；3.本案诉讼费等由被告承担。事实和理由：2019年7月18日，原告作为投保人与被告签订了合法有效的保险合同，保险合同号码为PXXXXXXXXXXX6169,投保主险大福星（1380）基本保险金额16万元，附加长险大福星重疾（1381）基本保险金额15万元、轻症10豁免（1385）、豁免C120JZ（1384）附加一年期短险（内容详见保险合同），被保险人亦是原告。2020年7月6日原告因甲状腺恶性肿瘤住院治疗，并于2020年7月14日向被告提交保险金给付的相关资料，但被告屡次拖延，拒不支付保险金。为了维护原告的合法权益，特诉至法院，请法院依法裁判。被告中国平安人寿保险股份有限公司、中国平安人寿保险股份有限公司陕西分公司共同辩称，2019年7月18日，原告作为投被保人在自己公司投保，保险合同号为PXXXXXXXXXXX6169，主险为大福星，附加长险大福星重疾，附加一年期短险健享人生、住院日额等。1.原告未告知事项为：其在投保前被诊断有甲状腺多发结节；案涉保险事故为，其投保后被确诊为甲状腺恶性肿瘤，二者之间有直接因果关系，原告所患甲状腺多发结节即是甲状腺恶性肿瘤的早期阶段，被告解除合同拒绝赔付的行为符合法律规定。2.原告故意不履行如实告知义务有证据支持。（1）2019年7月8日原告在杨凌示范区医院(陕西省人民医院临床医院)门诊就诊B超检查诊断为甲状腺多发结节；（2）2019年7月18日《人身保险投保书》询问事项栏，载明针对“第04项您目前或过去一年内是否去医院进行过门诊的检查、服药、手术或其他治疗？”、“第05项过去三年内是否曾有医学检查（包括健康体检）结果异常？”、“第08项您是否目前患有或过去曾经患过下列疾病或手术史：G项内分泌、血液系统疾病，例如：糖尿病、痛风、甲状腺或甲状旁腺疾病、白血病、血友病、再生障碍性贫血、地中海贫血”等问题，原告均填写“否”。上述证据证实如下事实：原告在2019年7月8日，也就是投保前10天已经B超检查发现自身有甲状腺多发结节的身体异常情况，但其在接受保险公司投保询问时对相关情况均回答为“否”。根据《中华人民共和国保险法》第十六条的规定，原告确实存在故意不履行如实告知义务的情形。3.答辩人尽到了明确说明义务。（1）案涉投保单《人身保险投保书》的投保人、被保险人声明和授权栏，载明：中国平安人寿保险股份有限公司及其代理人已提供本人所投保产品条款、对条款进行了说明尤其是对免除保险人责任条款、合同解除条款进行了明确说明，本人对所投保产品条款及产品说明书已认真阅读、理解并同意遵守。本人在投保书中的健康、财务及其它告知内容均属真实，与本投保书有关的问卷、体检报告及对体检医生的各项陈述均确实无误，如有不实告知，中国平安人寿保险股份有限公司有权依法解除保险合同，并对合同解除前发生的保险事故不承担保险责任，所有告知事项以书面告知为准，口头告知无效。（2）《人身保险投保提示书》，第十条载明：《保险法》对投保人如实告知行为进行了明确的规定，投保时，您填写的保险单应当属实；对于询问的有关被保险人的问题，您应当如实回答，否则可能影响您和被保险人的权益。为了有效保障您的权益，请您在投保提示书、投保单等相关文件亲笔签名、亲自确认。（3）《平安大福星终身寿险条款》第7.5条载明：我们就您和被保险人的有关情况提出询问，您应当如实告知。如果您故意不履行如实告知义务，对于本主险合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，并不退还保费。综上,因原告故意不履行如实告知义务，答辩人有权解除合同，并对合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任。4.答辩人有权解除涉案保险合同并不予理赔。根据《中华人民共和国保险法》第十六条的规定，因原告故意不履行如实告知义务，保险公司有权解除合同，并对合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保费。原告在2020年7月15日申请甲状腺恶性肿瘤重疾，被告受理原告理赔申请后，在2020年8月5日调查发现原告在投保前即2019年7月8日在杨凌示范区医院(陕西省人民医院临床医院)门诊B超检查诊断为甲状腺多发结节，但原告投保时并未将门诊就诊情况书面告知被告，严重影响被告承保决定，被告根据《中华人民共和国保险法》第十六条的规定，在2020年8月11日向原告寄送了《理赔决定通知书》，解除并拒赔保单号PXXXXXXXXXXX6169的保险合同。综上，原告在投保时隐瞒既往病史的做法事实清晰，自己公司作出理赔决定有理有据，理应得到支持，恳请法院驳回原告诉请。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证。原告康芳莉提供的证据有：1.《人身保险合同》一份，证明原、被告之间存在合法有效的人身保险合同关系；被告应按合同内容向原告支付重疾险保险金额15万元及医疗费。2.西安市第三医院入院记录、病理检查报告单、诊断证明书、住院病案、入院证、手术记录单、出院记录、出院证各一份，证明原告符合重大疾病情形，被告应向原告给付重疾险保险金15万元。3.西安市第三医院住院费收费票据及费用支出结算表、西安市国际医学中心医院入院记录、住院病案、住院证、诊断证明书、出院证、出院记录、医疗费发票及费用明细单、医保费用支出结算表各一份，证明被告应按“健享人生”B及住院日额18(571)的约定向原告支付医疗费用和住院日额保险金。4.微信聊天记录一份，证明原告已于2020年7月15日向被告申请保险金，被告应在30日内核定，因被告未在合同约定日期核定，故应按照重大疾病保险合同第4.2条赔偿保险金的利息损失。5.杨凌示范医院门诊病历及检查报告单、微信聊天记录各一份，证明其患有甲状腺结节与恶性肿瘤之间相隔一年之久，两者并无直接关联性；原告在确诊患有恶性肿瘤之前甚至有过退保意图，故原告并不存在故意或者重大过失未如实告知的意图。以上证据经被告质证，对第1组证据真实性认可，证明目的不认可，根据保险法第16条规定原告存在故意不履行如实告知的义务，被告有权解除合同，不承担保险责任。对第2、3组证据的质证意见与第1组证据一致。对第4组证据的真实性和证明目的均不认可，被告代理人是刘勃，其对保险合同相关事项应向刘勃询问，微信截图是片段截取，真实性无法确认，原告存在故意不履行告知义务，被告有权解约拒付。对第5组证据中B超检查的结果真实性予以认可，证明目的不认可，印证了原告确实在投保前存在检查异常的情况，但其并未将此情形书面告知被告，故被告有权根据保险法第16条规定解除合同并不承担相关保险责任，并不退还保费，2020年5月26日微信聊天记录三性均不认可，与本案无关，本案不是退保纠纷。本院认为，以上证据客观真实，故予以认定。被告中国平安人寿保险股份有限公司、中国平安人寿保险股份有限公司陕西分公司提供的证据有：1.人身保险投保书（电子版）、人身保险投保提示书、保险合同回执各一份，证明原告在人身保险投保书询问事项栏第4、5、8项均填写否，并亲笔签名认可填写内容；投保人、被保险人声明和授权栏载明“如有不实告知，中国平安人寿保险股份有限公司有权依法解除保险合同，并对合同解除前发生的保险事故不承担保险责任，所有告知事项以书面告知为准，口头告知无效”；人身保险投保提示书第十条载明，《保险法》对投保人如实告知行为进行了明确规定，投保时：您填写的保险单应当属实，对于询问的有关保险人的问题应当如实回答，否则可能影响您和被保险人的权益；为了有效保障您的权益，请您在投保提示书、投保单等相关文件亲笔签名、亲自确认。综上，根据保险法第十六条规定，原告确实存在故意不履行如实告知义务的情形，被告有权对不实告知进行解约拒付。2.平安大福星终身寿险条款一份，证明该保险条款第7.5条明确说明与如实告知义务，对投保人明确告知义务进行了明确约定；因原告故意不履行如实告知义务，被告有权解除保险合同，并且不承担解除前发生的保险事故，不退还保费。3.杨凌示范区医院（陕西省人民医院临床医院）门诊B超检查记录一份，证明杨凌示范区医院门诊B超检查记录显示原告在2019年7月8日诊断为甲状腺多发结节，但其在2019年7月18日也就是检查10天后投保，未将检查异常的情况如实告知被告，对其病情予以隐瞒，以期作为标准保体进行投保违反了保险法第十六条规定，被告有权在知道该解除事由后解除合同，并对解除该合同之前的保险事故不承担保险责任。4.理赔决定通知书一份，证明被告在2020年8月5日调查发现原告存在未如实告知，2020年8月11日解除涉案保险合同，并向原告通知了该决定，被告的做法符合保险法第16条的规定，也符合涉案人身保险投保书声明和授权栏、保险条款7.5条的约定。以上证据经原告质证，对第1组证据的真实性认可，证明目的不认可，保险法第16条规定，订立合同时保险人就被保险人有关情况提出询问，保险人采用询问告知，投保人如实告知义务是被动告知义务，在电子保险中，保险公司仅以格式化形式形成保单，原告并不存在故意或重大过失未履行告知义务。根据《保险合同司法解释二》第6条的相关规定，投保人的告知义务限于保险人询问范围及内容，保险人负举证责任，保险人以投保人违反了投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，应当不予支持。原告系非医学人士，其患有甲状腺结节与甲状腺癌没有直接关系，保险公司没有提示，不应认为原告有故意或重大过失。退一步讲，在原告患有甲状腺结节但未确诊为恶性结节，并不影响保险公司决定是否承保。如保险公司认为投保人患有问询事项可能使保险公司免除责任的，保险公司应在订立合同或问询时作出足以引起投保人注意的提示。对第2组证据的真实性认可，其他质证意见同上，该条款属于格式条款，保险公司作为格式条款提供方，免除自身责任，加重对方责任的条款无效。该条款并未加黑对原告进行说明，未做到明确提示，所以不认可。对第3组证据的真实性认可，质证意见同前，同时根据《保险法司法解释三》第7条规定，保险公司承保时，不仅参考原告概括问询表，且投保时保险公司可通过相关系统核实原告体检及诊疗情况，在原告患有保险合同载明重大疾病后，以知情已知的情况进行理赔，不符合保险法及其他相关规定，也违反了诚实信用原则。对第4组证据原告表示没有收到，无法核实，对章子真实性认可，名字不是自己的“莉”字。真实性无法确认，证明目的不认可，被告已经出了理赔决定，说明原告在2020年8月11日前已经向保险公司进行理赔申请，其他质证意见同上。本院认为，第1、2、3组证据客观真实，故予以认定，对第4组证据因快递收件人显示为“康芳丽”，与原告的名字并不一致，故对该组证据不予认定。本案争议焦点：原告的各项诉请是否应得到支持。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下： 2019年7月8日，原告康芳莉在杨凌示范区医院(陕西省人民医院临床医院)门诊B超检查诊断为甲状腺多发结节。2019年7月19日，原告康芳莉与被告中国平安人寿保险股份有限公司签订《人身保险合同》，保险合同号码为PXXXXXXXXXXX6169，投保主险为平安大福星终身寿险，附加长险有大福星重疾、轻症10豁免、豁免C120J，附加一年期短险有健享人生B（3份含可选）、住院日额18（10份）、意外医疗B、附加意外13。合同约定：大福星重疾保险金额为150000元。健享人生B为3份，其中基本部分即医疗费用，对于每次住院在约定范围（同签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的赔付范围）内的医疗费用，在被保险人已按社会医疗保险或公费医疗有关规定取得医疗费用补偿后，按被保险人实际支出的合理且必要上述费用的余额给付保险金，每次住院给付保险金的限额见附表即每份基本部分即医疗费用限额为3000元（其中门诊费不得超过300元）；可选部分中的非器官移植手术费用保险金，在被保险人已按社会医疗保险或公费医疗有关规定取得医疗费用补偿后，按照被保险人每次手术在约定范围（同签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的赔付范围）内实际支出的合理且必要的手术费用的余额给付保险金，每次手术给付保险金的限额见附表即每份可选部分中的非器官移植手术费用限额为1500元;同时合同约定“每次住院”为被保险人因疾病或意外伤害住院治疗，自入院日起至出院日止之期间，但如果因同一原因再次住院，且前次出院与下次住院间隔未超过30日，视为同一次住院。住院日额18为10份，限额为每份每日10元，其中每次因疾病住院日额保险金给付天数为实际住院天数﹣3天，每次重大疾病住院日额保险金给付天数为因重大疾病实际住院天数，同时约定恶性肿瘤为重大疾病范围之一。在被告中国平安人寿保险股份有限公司提供的《人身保险投保书》中的询问事项第04项：你以前或过去一年内是否去医院进行过门诊的检查、服药、手术或其他治疗；第05项：你过去三年内是否曾有医学检查（包括健康体检）结果异常；第08项：你是否目前患有或过去曾经患过下列疾病或手术史的G部分“内分泌、血液系统疾病，例如糖尿病、通风、甲状腺或甲状旁腺疾病、白血病、血友病、再生障碍性贫血、地中海贫血”，以上在被保险人选择处均显示为“否”。2020年7月6日，原告康芳莉在西安市第三医院住院治疗，诊断为甲状腺恶性肿瘤，于2020年7月13日出院，住院7天，产生医疗费24714.59元，其中自费费用为2938.53元，范围内费用为21776.06元，范围内个人负担了8117.8元，经职工医疗保险后原告康芳莉自行承担11056.33元。2020年8月3日，原告康芳莉在西安国际医学中心医院住院治疗，诊断为甲状腺恶性肿瘤，于2020年8月8日出院，住院5天，产生医疗费17972.09元，其中自费费用为775元，范围内费用为17197.09元，范围内个人负担了5876.26元，经职工医疗保险后原告康芳莉自行承担6651.26元。2020年7月13日，原告康芳莉向被告中国平安人寿保险股份有限公司陕西分公司申请理赔，但被告中国平安人寿保险股份有限公司陕西分公司以原告康芳莉在投保前未如实告知曾被诊断为甲状腺多发结节为由拒绝理赔，并且认为原告康芳莉投保后被确诊为甲状腺恶性肿瘤，甲状腺多发结节即是甲状腺恶性肿瘤的早期阶段，二者之间有直接因果关系。本院认为，投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同，人民法院不予支持，但该概括条款有具体内容的除外。原告康芳莉与被告中国平安人寿保险股份有限公司签订《人身保险合同》，该合同为格式条款合同，根据《保险法》第十六条的规定：订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。该规定采用的是询问告知，投保人的如实告知义务是被动性义务，被告中国平安人寿保险股份有限公司无证据证明其在签订合同时就应询问事项向原告康芳莉做了详细询问，且均以格式化的形式形成保单，原告康芳莉不存在故意或重大过失履行如实告知义务，因此被告中国平安人寿保险股份有限公司解除合同的行为无效，此合同应为合法有效的保险合同，双方均应按照合同约定履行。同时，被告中国平安人寿保险股份有限公司未举证证明原告康芳莉患有甲状腺多发结节与患有甲状腺恶性肿瘤之间有直接因果关系，一方面，即使原告康芳莉未如实告知其患有甲状腺多发结节，但在未确诊为恶性肿瘤的情况下，并不具有足以影响被告中国平安人寿保险股份有限公司决定是否同意承保的情形，另一方面原告康芳莉并不具有医学专业知识，对于该疾病的认知判断在通常情况下不具备该方面医学常识，要求其认识到甲状腺多发结节属于严重疾病或有可能引发严重肿瘤有失公允，故由被告中国平安人寿保险股份有限公司承担相应的赔偿责任。因《人身保险合同》系原告康芳莉与被告中国平安人寿保险股份有限公司签订，故驳回原告康芳莉对被告中国平安人寿保险股份有限公司陕西分公司的诉讼请求。根据双方签订合同约定，由被告中国平安人寿保险股份有限公司赔偿原告康芳莉大福星重疾保险金额为150000元。对于原告康芳莉医疗费17707.59元的诉请，因其购买3份健享人生B，包含基本部分和可选部分，基本部分为每份每次住院限额为3000元，可选部分的非器官移植手术费用每份每次住院限额为1500元，原告康芳莉于2020年7月13日第一次出院与第二次住院时间即2020年8月3日，第一次住院期间进行了手术治疗，在医保范围内个人负担8117.8元，第二次住院期间并没有进行手术治疗，在医保范围内个人负担5876.26元，合计13994.06元，加之两次住院均因同一种疾病进行住院治疗，间隔并未超过30日，依据合同约定应按一次住院次数进行计算，并且医疗费的保险限额为13500元，故应由被告中国平安人寿保险股份有限公司赔偿原告康芳莉医疗费13500元，超出部分由原告康芳莉自行承担。对于原告康芳莉住院日额保险金的诉请，依据合同约定及原告康芳莉的实际住院天数，应按9天进行计算，但其主张7天，住院日额保险为每份每天10元，住院日额保险为10份，故对原告康芳莉住院日额保险金700元的诉求，本院予以支持。对于原告康芳莉要求支付利息的诉请，因其提供的证据显示于2020年7月13日提出理赔申请，故应从此时间计算至实际给付之日，按照全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率计算。综上所述，原告的部分诉讼请求于法有据，证据确实充分，本院予以支持。依据《中华人民共和国保险法》第十六条第一款、第二款、最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第六条之规定，判决如下：一、限本判决书生效后二十日内，由被告中国平安人寿保险股份有限公司向原告康芳莉支付保险金150000元、医疗费13500元、住院日额保险700元，共计164200元及利息（以164200元为基数，从2020年7月13日开始计算至实际给付之日，按照全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率计算）；二、驳回原告康芳莉对被告中国平安人寿保险股份有限公司陕西分公司的诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3734元，由被告中国平安人寿保险股份有限公司负担。如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于陕西省咸阳市中级人民法院。  审  判  长    屈    亚审  判  员    李    涛人民陪审员    康    鹏  二〇二一年七月九日 书 记 员    宋 欣 艳     《中华人民共和国保险法》第十六条  订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第六条  投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概况性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概况性条款有具体内容的除外。 申请执行的期间为二年。申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。前款规定的期间，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。1