中华人民共和国北京市第二中级人民法院民 事 判 决 书（2021）京02民终7645号上诉人（原审原告）：夏智劼（香港特别行政区居民），女，1953年9月23日出生，住香港特别行政区。委托诉讼代理人：李宏兵，北京京状律师事务所律师。上诉人（原审被告）：中日友好医院，住所地北京市朝阳区樱花园东街。法定代表人：周军，院长。委托诉讼代理人：陆海涛，男，中日友好医院员工。委托诉讼代理人：纪磊，北京市华卫律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：首都医科大学附属复兴医院，住所地北京市西城区复兴门外大街甲20号。法定代表人：刘云军，院长。委托诉讼代理人：张潇，男，首都医科大学附属复兴医院员工。上诉人夏智劼因与上诉人中日友好医院（以下简称中日医院）及被上诉人首都医科大学附属复兴医院（以下简称复兴医院）医疗损害责任纠纷一案，不服北京市西城区人民法院（2021）京0102民初8042号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年5月18日立案后，依法组成合议庭开庭对本案进行了审理。上诉人夏智劼之委托诉讼代理人李宏兵，上诉人中日医院之委托诉讼代理人陆海涛、纪磊，被上诉人复兴医院之委托诉讼代理人张潇到庭参加诉讼。本案现已审理终结。夏智劼上诉请求：撤销一审判决，改判支持我一审全部诉讼请求。事实和理由：一、一审判决在认定中日医院应对医疗过错鉴定无法明确承担责任的情况下，仅判决该院承担50%的责任，适用法律错误。1.因封存病历中无患者邱维廉（以下简称患者）透析记录等重要病历材料，导致鉴定不能，应当推定中日医院有过错。2.中日医院的原因导致鉴定不能，其应当承担80%的责任。由于侵权责任法没有就因医方原因导致鉴定结果不能作出时，责任比例如何划分作出规定，应参照《卫生部关于医疗机构不配合医疗事故技术鉴定所应承担的责任的批复》[卫政法发（2005）28号]的规定，认定医疗机构承担全部责任。一审判决确定中日医院承担50%的责任，属适用法律错误。二、相关判例也证明医方未提供病历导致无法鉴定，应承担全部责任，本案一审法院判决中日医院按照50%承担赔偿责任不妥，违反同案同判原则。三、一审判决认定复兴医院承担10%的责任与其过错不相适应。从中国医学科学院北京协和医院（以下简称协和医院）3次行切口造影，解决肠漏问题来看，复兴医院为患者实施的“升结肠切术+回结肠吻合术后”是失败的，术后引流管未放置好，存在严重的肠漏和腹腔感染，属于技术事故，对患者更是雪上加霜。更何况司法鉴定意见书也认定复兴医院未行肠系膜血管造影，不排除会对患者的病情产生不利影响，复兴医院承担20%的轻微责任比较合理。中日医院辩称：同意一审判决，不同夏智劼的上诉请求。1.我院在一审时已经按照法律规定提交了相关病历资料，而且有关病历资料能够如实反映诊疗的实际情况。根据2013年的《医疗机构病历管理规定》第九条，住院病历应包括的内容中强调的是病重或病危患者的记录，患者一直是一级护理，一级护理的病历是不入档案的，我院不存在隐匿病历的情况。2.我院依据鉴定机构的要求补充提交了相关一级护理的记录，因夏智劼拒绝质证，一审法院并没有组织实质的质证，也并未因此作出对夏智劼不利的解释。而夏智劼二审还以此为由要求我院承担80%的赔偿责任，是不合理的。3.夏智劼提交卫政法发（2005）28号文件，该意见是对医疗事故责任承担的批复，不适用于本案，也与本案客观事实不符。引用其他判决的情况我院不予评价。患者从我院出院后到复兴医院就诊并接受手术治疗，手术治疗后又前往协和医院，该医院病历记载腹部切口裂开有腹腔感染的情况。患者经过协和医院的治疗，腹腔感染的情况得到了控制。之后，患者又到中国人民解放军总医院（以下简称301医院）治疗，到该医院后又出现了感染，最终导致死亡，我院认为与患者死亡有关的感染是由于其自身病情导致。4.患者在协和医院是特级护理，所以有相应的记录，这也恰恰能够说明，我院的一级护理记录不属于归档病案保存的范围，印证了我院的上诉观点是正确的。5.血液净化中心相关记录的保管，是各医院各自执行的。一审时我院曾经申请法院调取患者就诊过的301医院等其他医院的病案，了解其在2014年时的这部分记录是否入病案。据我院了解，这些医院并没有入病案，但一审法院未进行调查，最终认定了我院的责任。复兴医院辩称：同意一审判决。关于肠瘘的问题，我院尊重鉴定意见，就并发症本身，我院没有过错，之后患者在协和医院的治疗也将病情控制住，所以其后续的死亡与我院没有因果关系。关于未行血管造影的过错，我院给中天司法鉴定中心提交了书面质询意见，针对这一点有详尽的阐述。经查阅相关病历，我院已经对肠系膜进行了相应检查。肠系膜造影为有创检查，操作比较复杂，患者病情危重，做这项检查会增加无法预测的风险，在家属选择保守治疗的情况下，我院无法再行下一步肠系膜血管造影。中日医院上诉请求：撤销一审判决第一项，依法改判我院不承担责任或将本案发回一审法院重审。事实和理由：一、一审程序违法。1.一审法院适用简易程序审理本案，属程序违法。本案起诉时涉及5家医疗机构，涉及病历真实性争议且诉讼金额巨大，案情复杂，不符合《全国人民代表大会常务委员会关于授权最高人民法院在部分地区开展民事诉讼程序繁简分流改革试点工作的决定》中应当适用简易程序审理案件的范围。2.鉴定机构在鉴定时提出缺少患者在我院进行血液透析的详细记录，我院当即表示有一部分一级护理记录可以补交。我院补交的病历可以与经双方当事人质证确认真实性的原始病历资料、患方投诉信等内容相对应。未提交患者在我院血液净化中心和重症监护室进行CRRT治疗的医嘱和护理记录的原因是，该患者为一级护理病人，护理记录并非法定病历档案留存内容，且单独保管的目的是为了医护人员交接时能短时间迅速了解患者病情。其他医院也有此种情况，我院曾申请一审法院对此进行调查，一审法院未进行调查。且在法院组织双方对我院补交的病历材料进行质证时，夏智劼拒不到庭。在我院补交的病历与原始病历及患方投诉意见相对应的情况下，夏智劼并未提供实质证据进行反驳，一审法院仅以当事人一方意见就草率下判，属严重程序违法。3.一审法院的行为导致鉴定无法正常进行。在鉴定过程中，首都医科大学宣武医院（以下简称宣武医院）的代理人对夏智劼唯一出席鉴定会的代理人身份提出质疑，认为其不符合法律规定的代理人条件，且作为司法鉴定现任从业人员，是负责该院其他案件鉴定的司法鉴定人，又作为本案中夏智劼的代理人，是不合适的。二、一审判决认定事实存在错误。1.一审判决书认定我院要求补充鉴定材料是错误的，事实是鉴定机构听取各方意见后认为现有检材对患者在我院进行血液透析的记录较为简单，问我院是否还有其他记录，我院说有部分护理记录等未归入档案保存。2.一审判决认定我院在患方要求封存病历时未能依法封存护理记录等重要病历资料，属于认定事实错误。根据相关规范要求，一级护理记录不属于病历档案的保管内容，病历封存内容是根据患方的要求进行的，2015年6月17日夏智劼的律师前往我院进行封存，仅要求封存患者住院期间的主观病历复印件，双方进行了封存。我院并不存在故意隐瞒、伪造病历的情况。三、适用法律错误，责任划分不当。1.根据现有鉴定结论，鉴定机构并未认定我院有任何过错，且认为因缺少详细病历资料，无法对患者突发呼吸困难、意识丧失情况原因进行明确。现有证据只能证明患者死亡并非我院过错行为导致，应该由夏智劼承担举证不能的后果。2.病历封存应该适用《医疗事故处理条例》，而非《医疗机构病历管理规定（2013年版）》《病历书写基本规范》《中医病历书写基本规范》。《医疗事故处理条例》明确规定了封存的内容是主观病历，而不是全部病历，且我院已经按照夏智劼的要求及时封存了主观病历。四、判决费用不合理。我院作为国内知名大型三甲医院，有实力和能力解决疑难危重疾病，患者家属自行要求转外院继续治疗，并多次转院，也是促使疾病向恶化转归的原因。另外，患者在外院治疗过程中较多适用大量自费昂贵药品，属于国家医疗保险范围以外的药品，尤其是在301医院治疗期间，总体治疗费用明显高于其他3家医院的平均费用。对患者外院产生的医疗费用，及赔偿金额的认定，请法院认真审核认定。夏智劼辩称：同意一审判决，不同中日医院的上诉请求和理由。1.一审法院适用普通程序审理不存在程序违法，中日医院认为一审适用简易程序是其看错判决。一审法院不认可病案之外的病历，也不认可检材之外的病历符合法律规定。专家辅助人参加听证会不违反法律规定，更不存在鉴定工作未完成的事实。中日医院无端要求专家辅助人回避，多次到一审法院、北京高院申请回避，都被一一驳回，上述机关认为中日医院的回避请求没有法律依据。2.一审判决认定护理记录属于病历正确无误，不存在认定事实错误，中日医院上诉理由是其自身认识问题。中日医院引用的是医疗事故相关条款，但其也说明了本案并不是医疗事故。3.协和医院的病历包括了护理记录，中日医院单独留存护理记录没有依据，也不是行业规定。协和医院的护理记录非常明确，每一日的记录均存在。4.一审法院推定中日医院存在过错，但判决认定其承担50%的责任，违反了相关规定，因医方原因导致鉴定不能由医方承担100%责任。5.关于费用，根据相关规定，本案中日医院并没有举证证明医疗费缺乏必要性及合理性。复兴医院述称，我院针对中日医院的上诉意见不发表答辩意见，尊重中日医院的意见。夏智劼向一审法院起诉请求：1.判决中日医院赔偿我医疗费1974889.68元、住院伙食补助费18560元、营养费9280元、交通费8000元、丧葬费42467.20元、死亡赔偿金（包括被扶养人生活费）398498.40元、精神损害抚慰金80000元；2.判决复兴医院赔偿我医疗费435862元、住院伙食补助费4040元、营养费2020元、交通费2000元、丧葬费10616.80元、死亡赔偿金（包括被扶养人生活费）349624.60元、精神损害抚慰金20000元；3.判决中日医院、复兴医院承担本案鉴定费60000元及诉讼费。一审法院认定事实：患者（1947年10月27日出生）与夏智劼（1953年9月23日出生）系夫妻关系，患者无子女，患者之父母已先于患者死亡。根据中日医院相关病历记载，2014年10月12日，患者主因“发现肾功能异常2年，胸闷气短一个月，加重2天”至中日医院住院治疗。现病史：患者于2年前即发现肾功能异常，血肌酐升高，未行特殊治疗，一年前曾行血肌酐为300umol/L左右，服用2种药物治疗，具体药名不详。曾因“肾性贫血”输血三次。于一月前开始感明显胸闷气短，尤以活动后明显，并伴双下肢水肿，未就医。近来旅途劳累，于2天前气短加重至喘憋，不能平卧，并意识障得，无尿，无恶心呕吐，无胸腹疼痛。昨日至我院急诊，查血尿素44.76mmol/L，血肌酐792.9umol/L，尿酸588umol/L，血钾6.3mmol/L，钠118mmol/L，氯86mmol/L，二氧化碳18mmol/L，给予托拉塞米、单硝酸异山梨脂、聚磺苯乙烯钠散等药治疗，今日喘憋好转，神志清楚，血钾4.7mmol/L，钠124mmol/L。建议透析治疗，患者尚未同意。为进一步治疗而收入我科。目前患者半卧位，自感气短，有少量痰中带血，不易咯出。有尿昨晨至今日尿量为1300m1。既往史：痛风史近30年，经常关节疼痛，服用大量止痛药。发现血压高2年，服用牛黄降压丸，血压情况不详。发现糖尿病5-6年，未服药。否认脑血管疾病史，否认神经精神疾病史，否认肝炎史、结核史、疟疾史，预防接种史不详，否认手术史、外伤史，无药物过敏史，味精及海鲜过敏。入院诊断：西医诊断：1.慢性肾功能衰竭尿毒症期2.慢性心功能不全心功能（IV级）（NYHA分级）3.痛风4.2型糖尿病5.高血压。诊疗经过：入院后检查提示血红蛋白86g/L，肌酐891.2umol/L，钾4.2mmol/L，钠129mmol/L，白蛋白定量27g/L，BNP＞5000ng/ml，超声心动图全心扩大，EF43％，少量心包积液。床旁胸片示心影增大，少量胸腔积液。2014-10-13经右股静脉行床旁CRRT治疗，并给予络活喜降压、沐舒坦化痰，继续口服大黄碳酸氢钠片、开同片，尿毒清，间断利尿。患者喘憋症状好转，可平卧，全身水肿明显减轻，无咳血，咳痰减少，全天尿量1000m1左右。患者2014-10-22床旁CRRT开始约20min后于9:35突发呼吸不畅、意识丧失，1min后呼吸停止、心率减慢，立即开放口咽通气道，人工呼吸器辅助呼吸，持续胸外按压，心电监测示心率48次/分，血压、血氧测不出，立即给予心肺复苏，至10:05恢复自主心律，血压102/78mmHg，后再次出现室颤，给予电除颤2次，恢复自主心律。持续呼吸机辅助呼吸，意识无改善，转入我科继续治疗。转入我科后给患者双侧瞳孔直径约2.0mm，对光反射弱，给予冰毯、冰帽亚低温治疗，同时继续给予持续CRRT治疗。患者出现光刺激、接触后全身抽搐，考虑癫痫发作，给予镇静、丙戊酸钠抗癲痫治疗，同时给予甘油果糖降颅压对症治疗。1.神经系统：给予亚低温治疗，后停用后患者仍持续低体温，至10-29体温逐渐升至正常；同时应用甘油果糖250m1Q12h，10-27逐渐减量，目前已停用；同时给予醒脑静促醒；并予2014-10-24、2014-10-28行头部CT、2014-11-04行头部MRI，并请相关专家会诊，2014-10-27加用胞二磷胆碱、神经节苷脂，10-31加用前列地尔、依达拉奉；2.呼吸：转入后持续呼吸机辅助呼吸，PS模式，10-24患者无自主呼吸触发，更换为PC模式，10-26再次自主呼吸，呼吸节律不规整，呼吸频率约0-32次/分。3.循环：患者转入后曾一过性血压降低，SBp120mmHg，目前给予佩尔、压宁定降压治疗，控制SBp150-170mmHg，但目前循环波动较大。4.CRRT:10-22至10-29持续CRRT治疗，共除水约16200m1，后改为隔日CRRT治疗，每日除水约3600-4200m1。应用枸橼酸钠抗凝，患者CRRT过程碱中毒，逐渐下调血流速及枸橼酸钠泵入速度。5.2014-11-04行右上肢动静脉瘘成形术及气管切开术，手术顺利，术后控制血压。2014年11月5日患者自中日医院出院。出院情况：患者深昏迷，Glasgow评分5分，持续呼吸机辅助呼吸，PC模式，呼吸节律不规整，呼吸频率0-30次/分，PC8cmH20，RR10次/分，PEEP5cmH20，FiO225％，心电监测示：Bp176/65mmHg，HR67次/分，SpO2100％，RR18次/分，查体：昏迷，双侧瞳孔等大同圆，直径约2.0m，对光反射消失，疼痛刺激可见肌肉收缩，双侧病理反射阴性，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，心律齐，腹软，肠鸣音正常，约4-5次/分，右手肿胀。仍需间断CRRT治疗，目前仍小剂量丙戊酸钠预防癫痫，约每日0.25g，需药物控制血压。出院诊断：1.慢性肾功能衰竭尿毒症期2.慢性心功能不全急性加重3.心功能（IV级）（NYHA分级）4.呼吸心跳骤停5.痛风6.2型糖尿病7.高血压III级极高危组8.急性肝功能损伤9.低蛋白血症10.电解质紊乱高钾血症低钠血症高钠血症11.呼吸性碱中毒12.应激性溃疡合并出血。根据复兴医院相关病历记载，2014年11月5日至2015年1月5日期间，患者连续三次在复兴医院住院治疗。现病史：患者于2年前体检发现肾功能异常，血肌酐值最高300umol/L，予中药治疗，具体不详，血肌酐控制不佳。11月5日为求进一步诊治，转诊我院，以“心肺复苏术后，缺血缺氧性脑病”收治我院ICU。予气管插管接呼吸机辅助呼吸，后SBT通过，脱机治疗，间断外出行高压氧治疗，促醒。间断行床旁血滤及血液透析治疗，维持水电酸碱平衡治疗。患者并有发热，腹泻，完善相关培养考虑存在导管相关性血流感染及肠道菌群失调，予更换血滤鞘管，针对药敏抗感染治疗及调节肠道菌群治疗。患者病情相对平稳，家属要求自动出院，于2014-12-04办理出院手续。半小时前因呼吸困难，再次收入我院ICU。2015-1-5：患者间断发热，痰液量较多，黄粘痰，SBT通过，脱机锻炼，予以文丘里吸氧，FIO240％，SPO2100％。查体：神志不清，GCS4分，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，右侧对光反射消失，左侧对光反射迟钝。BP142/72mmHg，RR20次/分，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿罗音。心率78次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部膨隆，左下腹部可见肠型，肠鸣音未闻及，腹部伤口愈合可，腹引管通畅，引流出黄绿色肠内容物，昨日量约600m1。四肢可凹性水肿，上肢明显。四肢末梢暖。姜琦副主任医师示：患者目前循环稳定，脱机锻炼，通气氧合尚可，继续目前治疗；每日行腹部超声检查，明确腹部情况，注意患者腹腔引流液量及性状，留取培养，寻找病原学证据；加强营养支持治疗，维持水电解质酸碱平衡状况，继观患者病情变化。患者家属今日要求出院，与家属交代病情，家属表示理解，并表示坚决要求出院，并签字。第三次住院病历记载主诉：肠切除术后16天，肠瘘10天，加重伴发热4小时。现病史：患者16天无明显诱因出现下消化道出血，鲜血，量较大……4小时前患者腹腔引流液增多，墨绿色，为肠内容物，伴腹胀、腹痛，伴发热，体温最高38.7℃，伴双下肢花斑，无畏寒、寒战，无胸闷、憋气，无恶心、呕吐，为进一步诊治收治入院。住院经过：完善检查，积极治疗，患者间断发热，持续肠瘘，积极换药，积极抗炎，积极营养支持治疗，患者病情仍不稳定，但患者家属坚决要求出院。患者目前病情较重，间断发热，痰液量不多，淡黄色粘痰，持续脱机，予以文丘里吸氧，FiO240％，SPO2100％。神志不清，GCS4分，BP159/62mmHg，RR20次/分，节律不规整，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，HR79次/分，律齐，腹部外形膨隆，轻压痛，无反跳痛，腹腔引流管口及腹部伤口处可见墨绿色渗出液，腹腔引流管通畅，可见墨绿色引流液，为肠内容物，肝脾未触及。四肢无畸形，无杵状指，关节无红肿，腹部及四肢皮肤可见散在荨麻疹，较前有所好转，双上肢水肿，双足背动脉搏动好。主要化验、X线检查结果及其它：血常规：WBC11.1×109/L，NE81.3％，Hb88g/L，PLT128×109/L。生化：K+3.92mmol/L，Na+137.9mmol/L，Cr221umol/L。出院诊断：出血性肠炎结肠切除术后肠瘘腹膜炎慢性肾功能衰竭维持性血液透析肾性贫血代谢性酸中毒肺部感染心跳呼吸骤停心肺复苏术后缺氧缺血性脑病脑梗塞颈动脉动脉瘤（右侧）高血压病III期（极高危险组）低蛋白血症肠道菌群失调胃大部切除术后痛风褥疮。根据协和医院相关病历记载，2015年1月15日至2015年3月10日期间患者在协和医院住院治疗。主诉：心肺复苏术后4月，升结肠切除术后肠瘘形成伴反复发热1月余。诊治经过：入院后检查发现腹部正中切口已经裂开，大量肠内容物流出，考虑患者存在严重肠瘘。首先予以正中切口负压引流，每日引流量约100-600m1，经引流后体温可从入院前39-40℃逐渐降至正常。2015-1-20日（入院5天）于介入科行经切口造影，发现切口下、肠瘘处和右下腹相通，右下腹原有的引流管不通畅。经外科会诊后行经经右下腹切开重新置入引流管，经原有腔隙，尖端放在肠瘘附近。为进一步控制感染。拆除正中切口缝线，于正中切口处放冲洗管和引流管予以24小时持续冲洗引流。正中切口逐渐愈合。同时反复调整右下腹引流管的位置并增加局部负压吸引，尽可能充分引流。于2015-1-27日再次行造影下调管术，于窦道处加用引流管加强引流。2015-2-15日停用正中切口盐水冲洗+负压引流，患者右下腹引流量波动于100-300m1/L，无发热，渗出物逐渐减少，切口逐渐愈合。2015-2-26再次行切口造影，明确肠瘘位置后调整引流管，患者腹引量60-100ml/d，考虑引流量減少与瘘口缩小有关，且通便灌肠后有墨绿色大便。在上述处理的情况下，右下腹引流量逐渐减少，由原来300-400m1/天到近期50-200m1/天。但无体温升高等感染征象，提示肠瘘在减小。造影示瘘道已经形成，局部无脓腔，但肠瘘没有完全消失。营养方面2-4开始给予糖水胃管入，由每日250ml增加至500ml。于2015-3-3日加用肠内营养(每天百普力250m1+糖水250ml)，患者右下腹引流量100-300ml/d，灌肠已经开始出现黄色稀便。无明显腹胀，肠鸣音正常。目前患者仍有间断低热，正中切口仍有少量脓性渗出物，持续脱机状态，无自主咳痰能力，予以间断翻身震肺等肺部物理治疗，气道内间断吸出中等量白粘痰。出院情况：患者间断低热，深昏迷状态，佩尔持续泵入下有创血压波动于140-150/63-75mmHg之间；心率在60-75次/分左右；呼吸波动于16-25次/分，持续超声雾化湿化气道，T管吸氧Fi0228％下指氧饱和度维持98％以上，气道内吸出中等量黄白粘痰。皮肤黏膜稍苍白，双侧瞳孔直径约3mm，瞳孔对光反射消失。双肺呼吸音增粗，双下肺呼吸音稍低，未闻及明显干湿性罗音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。右下腹引流通畅，双下肢无水肿。出院诊断：肠瘘腹腔感染消化道出血升结肠切除十回结肠吻合术后心肺复苏术后缺血缺氧性脑病慢性肾功能衰竭痛风性肾病？肾性贫血痛风脑梗塞。根据301医院相关病历记载，2015年3月10日至2015年5月26日期间，患者在301医院住院治疗。入院后诊断及治疗经过：患者入院诊断：肠瘘；腹腔感染；升结肠切除+回结肠吻合术后；腹部手术切口感染；心肺复苏术后；缺血缺氧性脑病；慢性肾功能不全（尿毒症期）；肾性贫血；心功能不全；肝功能不全；电解质紊乱；高血压病3级（极高危组）；2型糖尿病；痛风；脑梗塞；褥疮。入院后完善相关检查，予积极抗感染治疗，复查消化道造影未见明显造影剂漏入腹腔，遂启动肠内营养，并逐渐加量。加强腹腔引流。间断行纤维支气管镜吸痰，间断行床旁血滤治疗。2015-04-30患者出现感染指标升高，全身感染状況加重，血压下降，予血管活性药物维持血压。入院后患者血小板水平进行性下降，间断输注血小板予以纠正。患者持续血管活性药物静脉泵入维持生命体征，且升压药物用量逐渐增加，2015-5-2609:55患者出现血压、心率下降，给予肾上腺素1mg、硫酸阿托品0.5mg静推，效果不理想，血压、心率仍进行性下降，并立即向上级汇报病情变化，二线刘辉主管医师、三线周飞虎科主任到场指挥抢救，再次给予肾上腺素1mg、硫酸阿托品0.5mg静推，加快补液速度，同时电话报告外科住院总值班及外科医疗值班，并向家属告知病情变化。外科临床部于启林主任亲临现场指导抢救。积极治疗后患者生命体征仍极不稳定，心率、血压继续下降，2015-5-2610:05患者心率降为0，血压测不出，大动脉搏动消失，立即给予肾上腺素、阿托品反复推注，并行胸外心脏按压等治疗，至11:10，患者心率血压仍持续为零，瞳孔散大固定，光反射消失，床旁心电图示一直线，周飞虎科主任床旁宣布临床死亡。死亡原因：多脏器功能衰竭。诊断：心肺复苏术后；缺血缺氧性脑病；昏迷；升结肠切除十回结肠吻合术后；肠瘘；腹腔感染；腹部手术切口感染；慢性肾功能不全（尿毒症期）；肾性贫血；心功能不全；肝功能不全；电解质紊乱；高血压病3级（极高危组）；2型糖尿病；痛风；脑梗塞；褥疮。患者死亡后，夏智劼认为中日医院、宣武医院、复兴医院、协和医院及301医院在对患者进行诊疗过程中均存在过错，过错诊疗行为与患者死亡后果之间存在因果关系，故依法将上述5家医疗机构诉至法院。上述5家医疗机构均不认可其对患者的诊疗行为存在过错。法院组织各方当事人进行立案前司法鉴定过程中，夏智劼向法院申请就上述医疗机构对患者诊疗行为是否存在过错；如存在过错，则过错诊疗行为与患者死亡后果之间有无因果关系及其参与度等事项进行司法鉴定。2017年8月22日，一审法院就司法鉴定事宜组织各方庭前谈话，在要求中日医院明确本案鉴定材料（患者病历材料）时，中日医院出示了患者住院病历原件1册、病历封存件1份（封存日期2015年6月17日）作为鉴定材料。夏智劼认可上述病历材料真实性，同意作为本案鉴定材料。经北京法院电脑系统随机确定，一审法院依法委托中天司法鉴定中心开展上述事项的司法鉴定工作。在中天司法鉴定中心组织医患双方召开鉴定听证会过程中，中日医院要求补充提交患者相关病历材料作为鉴定材料。2019年9月12日，中日医院向法院提交患者CRRT治疗护理记录单、CRRT医嘱单及护理记录单、门急诊病历档案复印件等病历材料（以下简称补充材料），请求作为本案鉴定材料。中日医院称，根据《血液净化标志操作规范》，透析管理及监测要求透析需要单独建立完整的档案，透析室需要单独保管这些病历，原则上透析记录不需要放在患者的病历材料中，同时在患者病历中病程记录及血液记录中有对应记载，中日医院原来提交的病历能够反映血透情况，但是鉴定人需要进一步了解具体透析过程，所以中日医院按照鉴定机构要求补充提交患者在透析室的档案。上述透析记录可以与已经提交的病历相关记录相互印证，是客观真实的。针对上述中日医院补充材料，夏智劼质证认为，患者于2014年11月5日从中日医院出院，应患方要求，医患双方于2015年6月17日对相关病历进行封存，根据原国家卫生计生委、国家中医药管理局《医疗机构病历管理规定》第十三条规定，医疗机构应当在收到住院患者检查检验结果和相关资料后24小时内归入或者录入住院病历，透析档案属于病案也应该归档，对中日医院的相关解释不予认可；中日医院在五年后提交的透析记录是自行加工、补充、伪造的证据，用于掩饰自身过错，不认可真实性，不同意将上述中日医院补充材料作为鉴定材料。法院审查认为，根据原国家卫生计生委、国家中医药管理局《医疗机构病历管理规定（2013年版）》第二条、第十三条、第二十六条规定，病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。患者住院期间，住院病历由所在病区统一保管。因医疗活动或者工作需要，须将住院病历带离病区时，应当由病区指定的专门人员负责携带和保管。医疗机构应当在收到住院患者检查检验结果和相关资料后24小时内归入或者录入住院病历。患者出院后，住院病历由病案管理部门或者专（兼）职人员统一保存、管理。依法需要封存病历时，应当在医疗机构或者其委托代理人、患者或者其代理人在场的情况下，对病历共同进行确认，签封病历复制件。封存后病历的原件可以继续记录和使用。按照《病历书写基本规范》和《中医病历书写基本规范》要求，病历尚未完成，需要封存病历时，可以对已完成病历先行封存，当医师按照规定完成病历后，再对新完成部分进行封存。本案中，透析护理记录等显然属于患者住院病历的重要组成部分，在患者出院后依法应当由中日医院相关部门统一保管。在患方要求封存患者相关病历时，包括透析护理记录在内的相关病历材料应当已经完成，中日医院依法应当将包括透析护理记录在内的患者全部病历材料进行封存，中日医院未将上述补充材料一并予以封存且未向患方予以说明，明显违反上述相关规定；此外，无论中日医院内部是否单独保管透析护理记录等材料，均不构成其可以不予一并封存透析护理记录等已经完成的病历材料的法定事由。夏智劼提起医疗损害责任纠纷诉讼后，在法院要求中日医院提交患者病历材料作为鉴定材料时，中日医院亦未将上述补充材料提交法院，同时未就其尚有其他病历材料未提交法院进行解释说明。夏智劼作为患方不认可中日医院补充材料的真实性符合常理。在此情况下，中日医院应当负责举证证明上述补充材料确系原始形成、完整真实的病历记录，但是中日医院未能完成上述证明责任，依法应当承担相应不利后果。综上，法院无法确认上述中日医院补充材料的真实性、合法性，故决定上述补充材料不作为本案鉴定材料。2020年8月7日，中天司法鉴定中心出具《司法鉴定意见书》（以下简称鉴定意见），认定：1.目前无中日医院透析相关的详细病历材料，无法对病情进行全面分析，患者突发呼吸困难、意识丧失等症状的原因我中心难以明确，进而与患者死亡之间的因果关系无法明确。2.复兴医院在对患者的诊疗过程中存在过错，过错与患者死亡之间存在因果关系，建议医疗过错参与度为轻微。3.协和医院在对患者的诊疗过程中无过错。4.301医院在对患者的诊疗过程中无过错。2020年9月3日，夏智劼根据上述鉴定意见向一审法院书面申请撤回对宣武医院、协和医院及301医院的起诉，夏智劼该项申请未违反相关法律规定，法院依法予以准许。上述鉴定意见就医院对患者的诊疗行为及诊疗行为与患者死亡后果的因果关系等事项分析评价如下：（一）对中日医院诊疗行为的评价：1.患者发现肾功能异常2年，胸闷气短一个月，加重2天于2014年10月12日入住中日友好医院治疗。2天前气短加重至喘憋，不能平卧，并意识障碍、无尿。10月11日血尿素44.76mmol/L、血肌酐792.9μmol/L、尿酸588μmol/L、血钾6.3mmol/L、钠118mmol/L。B超提示双肾弥漫性病变伴多发囊肿。10月12日复查血肌酐818μmol/L、血钾4.7mmol/L，钠124mmol/L。根据患者的病史、临床表现及相关辅助检查，患者慢性肾功能衰竭尿毒症期诊断明确，有行连续性肾脏替代治疗（CRRT）的指征，治疗前医方履行了相关告知义务，患方同意治疗并签署知情同意书，医方的上述诊疗行为符合医疗常规。2.患者于2014年10月13日开始行CRRT及相关治疗，经治疗后患者的症状及相关指标有所改善。10月22日行床旁CRRT治疗约20分钟后突发呼吸困难、意识丧失，1分钟后呼吸停止、心率减慢。目前无透析相关的详细病历材料，无法对病情进行全面分析，患者突发呼吸困难、意识丧失等症状的原因我中心难以明确。3.医方对患者的抢救以及后续治疗措施基本符合医疗常规。关于患方提到医方使用肾毒性药物的问题。大多数药物完全或部分以原形或代谢产物经肾脏排泄，因此可能会产生肾毒性。医方根据患者的病情使用相应的药物，属于临床治疗的需要，且医方给予患者采取连续性肾替代治疗（CRRT）的措施，患者用药的获益将会大于风险，因此医方使用相关药物不违反治疗原则。（二）对复兴医院诊疗行为的评价：1.患者于2014年11月5日转入复兴医院，入院时右股静脉导管穿刺处轻度红肿，同时存在发热、血象高等临床表现，医方考虑患者可能存在导管相关性感染，给予拔除导管、行血培养及导管培养、抗感染等措施符合常规。患者之后的血培养结果为表皮葡萄球菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌，导管培养结果为铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌，提示患者存在导管相关的血行感染，医方在该方面的诊疗行为不违反医疗常规。2.医方于2014年12月7日给予患者行右侧颈内静脉穿刺置管术，但穿刺未成功。2014年12月11日血管超声提示右颈动脉假性动脉瘤形成。患者的假性动脉瘤是行颈内静脉穿刺置管术误穿颈动脉所致，为该穿刺术难以完全避免的并发症，行颈动脉瘤压迫后，瘘口基本封闭，未造成明显的不良影响。3.2014年12月20日7:30患者出现大量血便，给予输血、扩容止血等对症治疗。经肠镜、胃镜检查未发现活动性出血病灶，腹部CTA检查未见明确出血部位。普外科会诊建议“行肠系膜上动脉造影，明确出血部位并栓塞止血，若无效考虑外科手术”。医方考虑患者高龄、基础疾病多，手术风险较大。经向家属交代病情后，暂时行保守治疗。病历记载患者18:00血便量再次增多，血压持续下降、Hb70g/L，再次请外科会诊后急诊行“剖腹探查，右半结肠切除术”。肠系膜血管造影术已被广泛应用于下消化道出血的诊断和治疗。对于经血管造影术证实出血部位的病人来说，血管造影治疗可作为围手术期的姑息治疗或是手术高危病人的选择。该治疗最主要的作用是在急诊手术切除术前暂时控制出血。本案，患者年龄较大，病情较重。2014年12月20日7:30出现消化道出血症状，经肠镜、胃镜、腹部CTA检查未见明确出血部位，外科曾会诊建议行肠系膜血管造影，但未予执行。医方未行肠系膜血管造影，不排除会对患者的病情产生不利影响，视为过错。4.根据病情病历载，患者2014年12月20日18:00后便血量再次增多，血压持续下降、Hb70g/L，再次请外科会诊建议“急诊行剖腹探查明确出血部位，手术治疗”。经与患者家属沟通后，家属要求请协和医院普外科协助手术治疗。医方向协和医院提交会诊，但协和医院无法派医生到场。经与患者家属再次沟通后，家属同意医方医师独立手术。医方于12月21日凌晨给予患者行剖腹探查，右半结肠切除术。患者经保守治疗后，消化道出血量再次增多，血压持续下降，患者存在手术适应证，经与患者家属沟通，家属签署知情同意书后，医方给予患者行剖腹探查，右半结肠切除术。医方的上述行为不违反医疗常规。5.吻合口瘘是结肠切除术后一种严重的并发症。产生吻合口瘘的原因较多，常常并非由单一因素造成。诸如吻合口血液供应不良，局部有张力，肠道准备欠佳，盆腔感染，吻合口有病变残留和缝合的技术操作不合要求等是比较多的原因，此外，老龄、肥胖、营养不良、贫血、长期应用激素、尿毒症、糖尿病、血凝机制障碍及术时低血压等也有一定关系。吻合口瘘主要处理是禁食、营养支持、抗感染、引流等。本案，患者右半结肠切除术后第五天腹部引流液增多，为墨绿色，肠内容物，请外科会诊，明确为吻合口瘘。立即停用肠内营养，给予肠外营养支持、维持水电解质酸碱平衡、抗感染、引流等治疗措施，医方对吻合口瘘的诊疗基本符合治疗原则。为进一步治疗，患者于2015年1月15日转协和医院继续治疗。（三）对协和医院诊疗行为的评价：患者于2015年1月15日转入协和医院，医方考虑患者存在腹腔复杂性感染，给予抗感染，切口及腹部引流等治疗。在发现引流管不通畅后及时给予重置或调整引流管。经治疗后患者的渗出物逐渐减少，切口逐渐愈合，腹腔引流逐渐减少。经肠内肠外营养科会诊后给予肠内营养。患者在住院期间腹腔感染症状逐渐好转，医方在对患者的诊疗过程中未违反医疗常规。（四）对301医院诊疗行为的评价：患者于2015年3月10日转入301医院继续治疗。入院后给予抗感染、腹腔引流、肠内营养、间断床旁血滤等治疗。患者病情危重，于2015年5月26日医治无效死亡。医方在对患者的诊疗过程中未违反医疗常规。（五）医疗过错与患者的死亡之间的因果关系及参与度：1.患者在中日医院行床旁CRRT治疗过程中突发呼吸困难、意识丧失，1分钟后呼吸停止、心率减慢。目前无透析相关的详细病历材料，无法对病情进行全面分析，患者突发呼吸困难、意识丧失等症状的原因我中心难以明确，进而与患者死亡之间的因果关系无法明确。2.患者转入复兴医院时病情危重，疾病的发展、转归与患者的死亡存在重要的相关性。医方在对患者的诊疗过程中存在过错，不排除会对患者的病情产生不利影响，影响患者的预后。综合患者的疾病特点、诊治风险及医疗过错，建议医疗过错参与度为轻微。中日医院、复兴医院分别针对上述鉴定意见向鉴定机构提出书面质询，鉴定机构亦进行书面答复，最终坚持上述鉴定意见。针对上述鉴定意见及相关答复意见，夏智劼表示无异议。中日医院质证认为：1.对鉴定的组织有一定异议，但是认为鉴定程序合法。2.鉴定意见未认定我院对患者的诊疗行为存在过错，也未认定我院诊疗行为与患者死亡之间存在因果关系；鉴定意见认定患者具备肾脏替代治疗指征，还认定患者病情出现突然变化后我院进行救治时用药并未违反治疗原则，且能够使患者获益，所以按照鉴定意见我院在对患者的诊疗中没有过错。3.患者死亡后未进行尸检，无法明确具体死亡原因，患者在肾脏替代治疗过程中突发病情变化的原因不明，最终死亡系心源性或脑源性疾病原因不清，夏智劼对此负有举证责任。4.患者入院时护理等级为一级，我院按照鉴定机构要求补充提交的透析护理记录等按照病历书写基本规范不入病历，但是病历中有肾脏替代治疗的简单记录，故我院补充材料符合法律规定的形式要件要求，应当作为鉴定材料。夏智劼不认可补充材料，导致鉴定机构无法明确患者突发病情变化的原因，也无法进一步分析患者死亡原因。综上，夏智劼依据上述鉴定意见要求我院承担患者死亡后果的相关赔偿缺乏依据。复兴医院质证认为：不认可鉴定意见关于我院诊疗过错、诊疗行为与患者死亡因果关系的认定意见。我院就鉴定意见提出的没有对患者进行肠系膜血管造影的问题，向鉴定人提出书面质询，但是鉴定人答非所问，未进行充分、实质答复。我院坚持认为对患者的诊疗行为没有过错，诊疗行为与患者死亡后果之间没有因果关系。针对上述鉴定意见、答复意见及双方质证意见，一审法院审查认为：1.关于中日医院补充材料能否作为本案鉴定材料问题，如上述分析认定意见，不再赘述，中日医院的相关意见缺乏法律依据，法院不予采纳。2.本案鉴定机构选择程序合法、鉴定材料（病历材料）经双方质证及法院认证、本案鉴定人具备相应的鉴定资格，鉴定程序合法。3.鉴定意见根据法院依法确认的鉴定材料（病历材料）对相关医院诊疗行为是否存在过错、诊疗行为与患者的相关损害后果之间因果关系等涉及医学专业知识的专门问题进行了分析、说明，依据较为充分，具有说服力；中日医院、复兴医院针对鉴定意见的相关异议主张均依据不足，法院不予采纳。4.现无证据证明上述鉴定意见存在不能作为证据使用的其他法定情形。综上，法院对上述鉴定意见予以采信。5.关于鉴定意见无法明确中日医院诊疗行为与患者死亡等损害后果之间因果关系的责任承担问题。法院审查后认为，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第六条第二款规定，患者依法向人民法院申请医疗机构提交由其保管的与纠纷有关的病历资料等，医疗机构未在人民法院指定期限内提交的，人民法院可以依照侵权责任法第五十八条第二项规定推定医疗机构有过错，但是因不可抗力等客观原因无法提交的除外。本案中，鉴定意见明确载明“目前无透析相关的详细病历材料，无法对病情进行全面分析，患者突发呼吸困难、意识丧失等症状的原因我中心难以明确，进而与患者死亡之间的因果关系无法明确。”如上述法院对中日医院补充材料的分析认定意见，中日医院在患方要求封存病历时未能依法封存透析护理记录等重要病历材料，且在患方提起诉讼后法院要求其提供患者病历材料作为鉴定材料时仍然未向法院提供相关透析护理记录，中日医院对此未能作出合理解释，也未提交证据证明其未能及时封存、提交透析护理记录等病历材料系因不可抗力等客观原因导致，故依照上述司法解释规定及相关证据规则，应当推定医疗机构在对患者的诊疗过程中存在过错。6.关于中日医院诊疗行为与患者死亡等损害后果的因果关系具体参与度问题，法院审查认为，虽然依据现有情况可以依法推定中日医院的诊疗行为存在过错，但是缺少部分病历材料导致鉴定机构无法对医方诊疗行为作出完整评价的情况下，于本案而言，法院认为还应当充分考虑以下因素：其一，鉴定意见明确指出中日医院在对患者的病情诊断、CRRT治疗指征、治疗方式告知、CRRT治疗效果、患者突发病情变化后的抢救及相关用药方面均符合诊疗常规，不存在过错。其二，患者至中日医院治疗时年龄较大、病情较重。其三，虽然无法确认中日医院透析护理记录等补充材料的真实性、合法性，但是亦不能就此认定相关补充材料系中日医院伪造、篡改而来，故本案在认定中日医院责任时应当与医院故意伪造、篡改及销毁病历材料的严重违法行为有所区别。7.关于中日医院所提患者死亡后未尸检的问题，患者自中日医院出院后至其他医院住院治疗过程中死亡，相关医院病历材料中明确记载了临床死因，患方对相关死亡原因并无异议，在此情况下患方未要求尸检符合常理，不能因此认定患方存在过错。中日医院向一审法院提出调查取证申请、补充鉴定申请，一审法院审查认为该院的相关申请不符合相关法律规定，且与本案缺乏关联性，不予准许。关于夏智劼合理损失的认定，一审法院结合在案证据及相关事实认定如下：1.医疗费：根据夏智劼出示的医疗费票据记载其实际支付患者在中日医院医疗费为231441.68元、复兴医院医疗费为715887.18元、协和医院医疗费为316289.67元、301医院医疗费为1147133.15元，医疗费合计2410751.68元。中日医院、复兴医院对患者医疗费合理性持有异议，但是未提交相应证据予以证明，故法院对相关异议不予采纳。2.住院伙食补助费：患者在中日医院住院期间住院伙食补助费核定为2400元；患者自2014年11月15日至2015年5月26日期间住院伙食补助费核定为20200元。3.营养费：夏智劼未提交证据证明患者生前住院期间确需在医方给予的治疗之外额外补充营养，也未提交实际支出营养费的相关证据，考虑患者病情及治疗情况，夏智劼关于营养费的主张缺乏充分依据，法院不予采纳。4.交通费：未见患者生前因就医实际发生交通费的相关证据，考虑患者生前病情较重长期住院治疗，相关亲属需要陪护就医的实际情况，法院酌定交通费为5000元。5.丧葬费：夏智劼主张的丧葬费数额符合相关司法解释规定，应予以确认。6.死亡赔偿金：结合患者死亡时年龄、本市相关收入统计数据等，夏智劼主张的死亡赔偿金数额符合相关司法解释规定，应予以确认。7.被扶养人生活费：根据相关司法解释规定，被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。本案中，患者与夏智劼系夫妻关系，患者负有扶养夏智劼的法定义务。中日医院、复兴医院不认可夏智劼没有生活来源，经询问，夏智劼未能提交证据证明其除依靠患者扶养外无其他生活来源，故夏智劼关于被扶养人生活费的主张缺乏相应证据，法院不予采纳。8.夏智劼垫付的鉴定费60000元。一审法院认为：关于本案法律适用问题，《中华人民共和国民法典》已经于2021年1月1日起施行，但是根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第一条第二款规定，民法典施行前的法律事实引起的民事纠纷案件，适用当时的法律、司法解释的规定，但是法律、司法解释另有规定的除外。本案中，涉诉法律事实发生在《中华人民共和国民法典》施行前，依照上述司法解释规定，本案依法应当适用当时的法律即《中华人民共和国侵权责任法》等相关法律规定。关于本案赔偿责任问题，根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十八条、第二十二条、第五十四条、第五十八条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。被侵权人死亡的，其近亲属有权请求侵权人承担侵权责任。本案中，根据上述法律规定及查明认定的事实，应推定中日医院在对患者的诊疗过程中存在过错，可以认定复兴医院在对患者的诊疗过程中存在过错，综合考虑患者自身基础疾病及治疗情况等因素，法院确定由中日医院按照50%的责任比例赔偿患者在中日医院住院治疗至2015年5月26日患者死亡的相关合理费用。由复兴医院按照10%的责任比例赔偿患者在复兴医院住院治疗至2015年5月26日患者死亡的相关合理费用。综合考虑患者死亡后果、医院诊疗过错等因素酌定精神损害抚慰金为60000元。经询鉴定机构，本案鉴定费金额主要依据夏智劼申请鉴定的医疗机构数量等决定，鉴定意见未认定协和医院、301医院存在诊疗过错且夏智劼亦据此撤回对相关医疗机构的起诉，法院综合考虑上述实际情况决定中日医院、复兴医院应承担的鉴定费数额。据此，一审法院判决：一、判决生效之日起10日内，中日友好医院赔偿夏智劼医疗费1205375.84元、住院伙食补助费11300元、交通费2500元、丧葬费26542元、死亡赔偿金480018.50元、精神损害抚慰金50000元、鉴定费15000元，以上合计1790736.34元；二、判决生效之日起10日内，首都医科大学附属复兴医院赔偿夏智劼医疗费217931元、住院伙食补助费2020元、交通费500元、丧葬费5308.40元、死亡赔偿金96003.70元、精神损害抚慰金10000元、鉴定费3000元，以上合计334763.10元；三、驳回夏智劼的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。二审审理中，针对一审判决认定的事实，夏智劼、复兴医院表示认可；中日医院提出两点异议，分别为：1.并非其要求将补充材料作为本案鉴定材料，而是鉴定机构询问是否还有其他材料，其才提出有补充材料的；2.一审判决认定其“在患方要求封存病历时未能依法封存透析护理记录等重要病历材料”系错误；一审判决在查明事实部分认定其未能完成“证明上述补充材料确系原始形成、完整真实的病历记录”的举证责任，“依法应当承担相应不利后果”，欠妥，此认定不属于事实认定。本院对此认为，中日医院提出的异议对本案处理结果并无实质影响，且其针对一级护理记录不属于应归入病案的解释与现行法律法规不符，本院无法采信，有鉴于此，本院对中日医院提出的上述异议不再认定，对一审判决认定的其他事实予以确认。中日医院提交2份证据，分别为2015年9月28日《北京市医疗纠纷人民调解委员会调解终结书》及医学专家病历讨论意见，均欲证明中日医院无责。夏智劼对调解终结书的真实性予以认可，对证明目的不予认可；对医学专家病历讨论意见不予质证，认为其不属于证据，属于当事人观点，对真实性无法核实。复兴医院认为调解终结书与其无关，不发表意见，对医学专家病历讨论意见的真实性认可，尊重中日医院的意见。本院认为，民法典施行前的法律事实引起的民事纠纷案件，适用当时的法律、司法解释的规定，但是法律、司法解释另有规定的除外。本案侵权行为发生于民法典施行之前，因此应当适用侵权责任法及相关司法解释的规定。根据侵权责任法规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。被侵权人死亡的，其近亲属有权请求侵权人承担侵权责任。由于医疗纠纷涉及医学专业问题，当事人就过错、因果关系举证困难的，可以申请进行司法鉴定。司法鉴定机构出具司法鉴定意见书是人民法院审理此类纠纷的重要证据。但司法鉴定意见书必须经过双方当事人质证，由法院对其合法性、公正性、科学性进行审查后才能认定其效力。本案中，一审法院委托中天司法鉴定中心进行了司法鉴定，该中心依照法定程序进行鉴定后出具了鉴定意见，且就各方当事人质证后提出的异议予以回复。中日医院主张其提交的护理记录等补充材料应当作为鉴定检材，一审法院结合双方当事人对该补充材料的质证意见，因无法确认补充材料的真实性、合法性，未将补充材料作为鉴定的检材。中天司法鉴定中心根据经各方当事人质证、法院认证的检材出具了鉴定意见，一审法院审查后，认定了该鉴定意见的效力，是正确的。根据该鉴定意见，复兴医院按照10%的比例赔偿夏智劼自患者在该院住院治疗始至死亡之日止的相关合理费用，符合轻微责任应当承担的赔偿责任比例。夏智劼坚持认为复兴医院应当按照20%的比例承担赔偿责任，依据不足，本院实难支持。本案双方争议的焦点是中日友好医院是否应当对患者死亡的后果承担赔偿责任，以及一审法院确定的中日医院承担的赔偿责任比例是否适当。虽然鉴定意见未能明确患者2014年10月22日床旁血透时突发呼吸困难、意识丧失等症状的原因，进而无法明确与患者死亡之间的因果关系，但明确指出造成这种结果的原因是“无透析相关的详细病历材料，无法对病情进行全面分析”。中日医院虽提交补充材料，并坚持认为其提交的补充材料可以作为检材，但正如一审法院分析认定的，中日医院在患方要求封存病历时未能依法封存透析护理记录等重要病历材料，在患方提起诉讼后一审法院要求其提供患者病历材料作为鉴定材料时仍然未提供相关透析护理记录。中日医院关于一级护理记录不用归入病案保存的解释与相关法律规范并不相符，且在患者已经死亡的情况下，再以为方便掌握患者血透情况为由，单独保管相关病历资料，明显不具有说服力。因此，一审法院根据相关法律、司法解释的规定，推定中日医院在对患者的诊疗过程中存在过错，并将不能明确因果关系的责任归于中日医院，是适当的。中日医院坚持认为其不应承担赔偿责任，依据不足，本院实难支持。至于中日医院应当承担的赔偿责任比例，一审法院在充分考量中日医院在提供病历方面的责任，以及患者自身疾病发生、发展过程及治疗情况等本案实际情况后，最终认定中日医院按照50%的比例赔偿夏智劼自患者入住该院至其去世期间相关合理费用，并无不当。夏智劼认为中日医院应当承担80%的赔偿责任，缺乏依据，本院无法支持。关于夏智劼主张的被扶养人生活费应否得到支持一节，根据相关司法解释规定，被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。本案中，患者与夏智劼系夫妻关系，患者负有扶养夏智劼的法定义务。中日医院、复兴医院不认可夏智劼没有生活来源，夏智劼又未能提交证据证明其除依靠患者扶养外无其他生活来源，故在现有证据情况下，一审法院对夏智劼此项主张未予支持，是适当的。至于夏智劼主张的其他各项损失，一审法院逐一进行了审核，并结合相关证据对合理损失进行了确认，并无不当之处。关于中日医院上诉提出的一审法院审判程序存在瑕疵的问题。既然中日医院认为各院将患者血透时的护理记录单独保存系自行把握，其他医院即便存在由血液中心单独保管的情况，也不能证实其在患者死亡后数年时间未将患者在住院期间产生的补充材料归入病案统一保管具有合法性，故是否调取外院相关病历记录与本案无直接关联。另，一审法院系适用普通程序审理本案，而非如中日医院所述适用简易程序审理本案。综上所述，中日医院和夏智劼的上诉请求均不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费46030元，由夏智劼负担25120元（已交纳），由中日友好医院负担20910元（已交纳）。本判决为终审判决。审判长 白 松审判员 刘苑薇审判员 刘慧慧二〇二一年七月十二日书记员 刘 荧书记员 韩 铮