河南省洛阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）豫03民终3435号上诉人（原审被告）：中英人寿保险有限公司河南分公司。住所地：河南省郑州市郑东新区CBD商务外环路8号世博大厦6层601-1、2号，14层6号。负责人：杨杰，该公司总经理。委托诉讼代理人：刘春辉，该公司员工。委托诉讼代理人：姬兵泽，河南大乘律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：王稳店，男，汉族。委托诉讼代理人：靳丽娜，洛阳市汝阳县公正法律服务所法律工作者。上诉人中英人寿保险有限公司河南分公司（以下简称中英人寿河南分公司）因与被上诉人王稳店人身保险合同纠纷一案，不服河南省汝阳县人民法院（2021）豫0326民初1879号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法公开开庭审理了本案。本案现已审理终结。中英人寿河南分公司上诉请求：1．撤销一审判决，改判驳回被上诉人的诉讼请求；2．本案一审、二审诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：一、一审法院认定王稳店诊断为××中“轻微脑中风”的标准系事实认定错误。根据合同约定，轻微脑中风指实际发生了脑血管的突发病变出现神经系统功能障碍表现，头颅断层扫描CT、××灶，确诊为脑出血、脑栓塞或脑梗塞，在确诊180天后未遗留神经系统功能障碍或后遗的神经系统功能障碍程度未达到重大疾病“脑中风后遗症”的给付标准。短暂性脑缺血发作TAI和腔隙性脑梗塞不在保障范围内。王稳店在汝阳县人民医院经过核磁共振MRI影像学检查证实其脑部病灶为××灶的要求。所以在合同条款有效的前提下，王稳店此次诊断不符合轻微脑中风的标准。虽然王稳店提供的诊断证明显示确诊为脑梗死，但是并未排除腔隙性脑梗等情形，且病历中缺失“CT检查报告单”，××灶”认定王稳店符合“轻微脑中风”的理赔标准属事实认定错误。二、王稳店的配偶系涉案保险合同的营销员，对合同约定的保险责任条款非常清楚，××并不符合理赔标准。王稳店的配偶作为专业的保险销售人员，王稳店投保时，其配偶应当对保险合同条款尤其是保险责任和责任免除条款给王稳店讲得非常清楚。投保时上诉人对格式条款尽到了提示和说明义务。综上，原判决认定事实不清，请求二审法院依法撤销，驳回王稳店的诉讼请求。王稳店辩称，一、一审法院认定王稳店诊断为××中轻微脑中风的标准，答辩人提供的证据充分，事实清楚，一审判决客观公正，并无不当。答辩人在汝阳县中医院的住院病历首页主要诊断、诊断证明书及出院证明确诊断为“脑梗死”，××灶，××种类表第3项“轻微脑中风”的特征，答辩人提交的诊断证明及病历已达到证明标准，上诉人应当按合同约定承担赔付责任。保险条款2.1保险责任1、××保险金约定：“在等待期后，××的定义和诊断标准，××，××，我们将按本合同基本保险金额20%给付××保险金。”合同约定的是“初次发生并被专科医生确诊”，答辩人的病症完全符合条款约定。虽然合同条款约定保险人有权对被保险人进行复检，××标准，上诉人却以复检结果不符合条款约定而拒赔，有违公平诚信原则。二、上诉人提出的答辩人的配偶系统涉案保险合同的营销员，纯属无稽之谈，答辩人与保险经办业务员系朋友转介绍认识，其他无任何关系，退一万步讲，××，保险公司也应当按合同约定履行赔付义务。综上，请求二审法院驳回上诉人的上诉请求，依法维持原判。王稳店向一审法院起诉请求：1．判令中英人寿河南分公司按保险合同约定支付王稳店××保险金20000元，并豁免王稳店确诊××以后应缴各期保险费，保险合同继续有效。2．诉讼费用由中英人寿河南分公司承担。一审法院认定事实：2019年3月27日王稳店为××保险，保险合同编号G10AF116146，基本保险金额10万元，缴费期间20年，保险期间终身，年缴保险费6186元。保险条款2.1保险责任1、××保险金，在等待期后，××（见11.6）的定义和诊断标准，如果被保险人初次发生并被专科医生（见11.9）确诊患××，××，我们将按本合同基本保险金额的20%给付××保险金。××保险金，××保险金最多给付两次，××保险金给付满两次后，本项保险责任终止。5、豁免保费，在等待期后，××的定义和诊断标准，××，××确诊日后本合同保险期间内的各期保险费。我们豁免保险费后，您不得再办理本合同基本保险金额的变更。11.6××，××。附表一：××列表3、轻微脑中风：指实际发生了脑血管的突发病变出现神经系统功能障碍表现，头颅断层扫描（CT）、核磁共振（MRI）等影像学检查证实存在××灶，确诊为脑出血、脑栓塞或脑梗塞，在确诊180天后未遗留神经系统功能障碍或后遗的神经系统功能障碍程度未达到重大疾病“脑中风后遗症”的给付标准。短暂性脑缺血发作（TIA）和腔隙性脑梗塞不在保障范围内。王稳店于2020年2月29日至2020年3月11日在汝阳县中医院住院治疗11天，经诊断为：1．脑梗塞2．冠状动脉粥样硬化性心脏病3．缺血性心肌病4．颈动脉动脉硬化。汝阳县中医院《GE64排CT检查报告单》，显示左侧基底节区及脑室体旁梗塞。王稳店出院后向中英人寿河南分公司申请理赔，应中英人寿河南分公司要求，2020年9月16日王稳店到汝阳县人民医院进行MRI检查，检查意见为脑白质脱髓鞘改变。中英人寿河南分公司据此对王稳店的理赔申请予以拒赔。一审法院认为，本案系人身保险合同纠纷，双方签订的人身保险合同是双方真实意思表示，内容不违反法律禁止性规定，合法有效，双方应依合同约定履行自己的义务。王稳店按约定交纳保费，中英人寿河南分公司应按合同约定履行保险赔付义务。争议焦点为王稳店2020年2月被诊断为脑梗死是否符合中英人寿河南分公司理赔条件。该院认为，王稳店提交的诊断证明、出院证、病历均诊断王稳店患“脑梗死”，××灶，已达到证明效力。王稳店患病时人身保险合同有效且在保险期限内，王稳店主张中英人寿河南分公司支付王稳店××保险金20000元，中英人寿河南分公司按照合同约定豁免王稳店确诊××以后应缴各期保险费，双方保险合同继续有效，符合双方合同约定，应予以支持，××项终止。关于复检问题，虽然合同条款约定如有必要保险人有权对保险人进行复检，××的标准。即复检的结果是用来衡量保险人应当承担何种保险责任，××提前给付保险金”的责任。根据合同附表一第3条，只要被保险人在保险期间内被初次确诊为“脑出血、脑栓塞或脑梗塞”，在确诊180天后未遗留神经系统功能障碍或后遗的神经系统功能障碍程度未达到重大疾病“脑中风后遗症”的给付标准，××提起给付保险金”。故对中英人寿河南分公司的辩解不予采信。判决：一、中英人寿河南分公司于判决生效之日起十日内支付王稳店××保险金20000元；二、保险合同编号G10AF116146的保险合同继续有效，××“轻微脑中风”项终止，中英人寿河南分公司豁免王稳店确诊××以后应缴各期保险费。案件受理费减半收取为150元，由中英人寿河南分公司负担。二审中，双方当事人均未提交新证据。本院经审理查明的事实与一审法院一致。本院认为，本案争议的焦点是王稳店的病症是否在中英人寿河南分公司的承保范围及该公司是否应对王稳店支付保险合同约定的保险金的问题并对此后的保险费用予以豁免。王稳店在中英人寿河南分公司投有××保险，××，××，我们将按本合同基本保险金额的20%给付××保险金。××，××确诊日合同保险期内的各期保费。保险期间内，王稳店因脑梗塞住院治疗，有汝阳县中医院的《CT检查报告单》、入院记录、出院记录等予以证明，符合保险合同中有关“轻微脑中风”的判断标准，中英人寿河南分公司应予理赔。综上，中英人寿河南分公司的上诉请求理由不充分、依据不足，不予支持；一审判决并无不当，本院依法予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费300元，由中英人寿保险有限公司河南分公司负担。本判决为终审判决。审判员  刘丽娜二〇二一年七月二十六日法官助理郭富林书记员卫淑亚