河北省曲周县人民法院 民 事 判 决 书 （2021）冀0435民初764号 原告：李敬民，男，1966年9月9日出生，汉族，曲周县人，住曲周县。 被告：阳光财产保险股份有限公司邯郸中心支公司，住所地邯郸经济开发区友谊路以南、东环路东侧颐高大厦。 负责人：李金钊，系公司经理。 委托诉讼代理人：武凯豪，系该公司员工。 原告李敬民与被告阳光财产保险股份有限公司邯郸中心支公司（以下简称阳光财险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2021年4月7日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告李敬民、被告阳光财险公司的委托诉讼代理人武凯豪到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 李敬民向本院提出诉讼请求：一、判决被告给付原告保险理赔金58,339元；二、本案诉讼费用由被告负担。事实与理由：2019年8月份，原告在被告处（接待业务员是崔利军）投保一份人身保险，名称为：爱健康百万医疗险（2019版），保险单号：8820073010292020334，保险已经生效。2020年7月份原告继续续保，保险单号：8819081809084561180。2019年12月份原告生病住院治疗，依照双方签订的保险合同约定，被告应向原告支付保险理赔金58，339元，但是被告无理拒绝支付。为维护原告合法权益，依照相关法律规定，特向法院起诉，望公正处理。 原告为支持其主张，提交如下证据： 1、保险单号为8819081809084561180的《爱健康百万医疗险2019版电子保单》一份及其他保险单号的《爱健康百万医疗险2019版电子保单》三份，用于证明原告向被告投保了包括妻子、孩子在内的四份人身保险，被告于2019年8月18日向原告及其家人出具了《爱健康百万医疗险2019版电子保单》。 2、曲周县医院、曲周县中医院、河北医科大学第四医院的诊断证明书、病人费用清单等多份，曲周县医院、曲周县中医院医疗费票据58张，用于证明原告患鼻炎癌，截至2020年10月14日，扣除医保报销部分费用外，原告2020年度历次个人自付医疗费累计58,339.02元。 3、原告于2019年5月29日在邯郸市第一医院CT诊断报告单一份、2020年11月19日在曲周县中医院彩色超声检查报告一份、2020年11月19日在邯郸市第一医院超声医学影像报告单一份，用于证明原告2019年5月14日在曲周县中医院做了心脏超声检查后，因对检查结果不明白，又先后三次进行了相应检查，经检查身体未有健康问题。 阳光财险公司辩称，根据《投保须知》第7条和《健康告知》第2条的规定，被保险人（本案原告）未如实进行健康告知，不符合理赔条件，保险人不承担赔偿责任。 被告为支持其主张，提交如下证据： 1、2019年5月14日原告在曲周县中医院做的心脏超声检查报告，用于证明原告投保前心脏存在“双房增大，室间隔增厚，主动脉瓣轻度关闭不全，二尖瓣轻度关闭不全”等异常，因此不符合理赔的条件； 2、《投保须知》一份、《健康告知》一份，用于证明被告在原告投保时已向其尽到提示告知义务，原告的申请索赔符合《投保须知》中约定的“被保险人在初次投保或非续保前所患既往症；等待期内出现的疾病、症状或体征；等待期内接受检查但在等待期后确诊的疾病”和《健康告知》中约定的“在投保时过去的1年内未发现健康检查异常”的免除责任情形。 本院组织当事人进行了举证、质证。 原告对被告提交证据的质证意见：对被告的证据1的真实性认可，但不认可被告的证明目的，原告又进行了三次身体检查，检查结果为身体健康；对被告的证据2，原告称未见到过《投保须知》、《健康告知》，该两份证据中的“李敬民”三字非本人所签。 被告对原告提交证据的质证意见：对原告的证据1、2、3的真实性均无异议，但认为原告提交的医疗费票据均显示为门诊收费票据，原告应提供住院票据。 本院认为，原告提交的证据1、2、3，被告对其真实性无异议，应予确认；对被告提交的证据1的真实性予以确认，但原告提交的证据3（三份体检报告），足以推翻被告该证据的证明目的；对被告提交的证据2，原告主张未见过、未签名，且通过比对，也可以看出该证据中“李敬民”三字的笔迹与原告书写的笔迹存在明显差异，故对该证据的真实性，不予采信。 经当事人举证、质证和本院认证，认定事实如下：原告之前一直在被告处投保车辆保险。2019年8月18日，经被告的员工介绍宣传，原告为自己及妻子、孩子在被告处投保四份人身保险，名称为：爱健康百万医疗险2019版，被告向原告及其家人出具了《爱健康百万医疗险2019版电子保单》四份，其中，被告的保险单号为8819081809084561180，保险责任：一般医疗保险责任保额3,000,000元/人，重大疾病医疗保险责任保额3,000,000元/人，质子重离子医疗保险责任保额3,000,000元/人。2020年7月份，被告通知原告为本人及家人进行了续保。 2019年12月28日，原告因病在曲周县医院住院，并确定为鼻咽癌，原告随即向被告报案。之后因治病需要，原告在河北医科大学第四医院和曲周县中医院住院治疗多次。截至2020年10月14日，扣除医保报销部分费用外，原告2020年度历次个人自付医疗费累计58,339.02元。在原告将其住院病历、诊断书和医疗费票据交到被告公司申请理赔后，2020年10月20日，被告作出不予立案通知书，以“此次发生的事故结果未达到保单条款规定的保险责任”和“未符合投保时的健康告知”为由，对原告的索赔不予立案。原、被告致成纠纷，原告诉至本院。 本院认为，原、被告之间签订了健康保险合同，原告履行了缴费义务，被告向原告出具了《爱健康百万医疗险2019版电子保单》，该健康保险合同已成立，并发生法律效力，双方均应按照合同约定履行义务。 本案中，被告以原告“未符合投保时的健康告知”和“此次事故发生的结果未达到保单条款规定的保险责任”为由，主张保险责任免除，不予理赔，理由不能成立。原因有二：一、被告不能证明《投保须知》、《健康告知》中的“李敬民”系原告所签，不能证明已就免责条款向原告尽到提示和说明义务，由此该《投保须知》、《健康告知》中约定的免责条款不能成为双方合同约定的内容，对原告不具有约束力；二、即使有关免责条款对原告有效，因原告有充分证据证明自己在投保时身体健康，不存在未履行健康告知义务，原告现所患的鼻咽癌疾病与被告主张原告投保前“隐瞒的”心脏疾病不是同一疾病，原告本次索赔也不存在被告主张的免责情形。原告提交的医疗费票据50余张，相互联系、相互印证，所载内容清晰，足以证明原告因患鼻咽癌造成个人自付医疗费累计58,339.02元的事实，故对该事实，本院予以采信。 综上，原告因治疗鼻咽癌，个人自付医疗费58,339.02元，根据原、被告签订的《爱健康百万医疗险2019版电子保单》保险合同条款，被告应予以赔付，对原告要求被告赔付58,339元诉讼请求，本院予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第三十九条、《中华人民共和国保险法》第十二条、第二十三条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第一条第二款的规定，判决如下： 被告阳光财产保险股份有限公司邯郸中心支公司于本判决生效之日起五日内赔付原告李敬民医疗费58,339元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 因适用简易程序，案件受理费1,258.0元，减半收取计629元，由被告阳光财产保险股份有限公司邯郸中心支公司负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于河北省邯郸市中级人民法院。 审判员  杨敬勇 二〇二一年七月五日 书记员  刘彩霞 附相关法条： 《中华人民共和国合同法》 第三十九条采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。 格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。 《最高人民法院关于适用《中华人民共和国民法典》时间效力的若干规定》 第一条民法典施行后的法律事实引起的民事纠纷案件，适用民法典的规定。 民法典施行前的法律事实引起的民事纠纷案件，适用当时的法律、司法解释的规定，但是法律、司法解释另有规定的除外。 民法典施行前的法律事实持续至民法典施行后，该法律事实引起的民事纠纷案件，适用民法典的规定，但是法律、司法解释另有规定的除外。 《中华人民共和国保险法》 第十二条人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益。 财产保险的被保险人在保险事故发生时，对保险标的应当具有保险利益。 人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险。 财产保险是以财产及其有关利益为保险标的的保险。 被保险人是指其财产或者人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人。投保人可以为被保险人。 保险利益是指投保人或者被保险人对保险标的具有的法律上承认的利益。 第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。 保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。 任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。