河南省周口市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）豫16民终1941号上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司。住所地：深圳市福田区益田路5033号平安金融中心14、15、16、41、44-46层。统一社会信用代码：914403007109307395。法定代表人：丁新民，该公司董事长。委托诉讼代理人：董康，男，汉族，1986年6月30日出生，住河南省兰考县。该公司员工。上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司周口中心支公司。住所地：周口市大庆路经贸服务中心综合楼。统一社会信用代码：91411600676716113T。负责人：李新，该公司经理。委托诉讼代理人：刘梅芝，女，汉族，1988年4月26日出生，住河南省夏邑县。该公司法务。被上诉人（原审原告）：贺宥嘉，男，汉族，2018年12月20日出生，住河南省项城市。法定代理人：贺高峰，男，汉族，1985年4月8日出生，住郑州市金水区。系贺宥嘉之父。法定代理人：崔菲菲，汉族，1987年10月22日出生，住新疆克拉玛依市克拉玛依区。系贺宥嘉之母。委托诉讼代理人：王帅，河南修谨律师事务所律师。委托诉讼代理人：王远远，河南修谨律师事务所（实习）律师。原审被告：平安养老保险股份有限公司。住所地：中国（上海）自由贸易试验区陆家嘴环路1333号12楼、20楼、21楼、24楼。统一社会信用代码：913100007702124991。法定代表人：甘为民，该公司董事长。原审被告：平安养老保险股份有限公司河南分公司。住所地：郑州市郑东新区金水东路19号楼1号楼。统一社会信用代码：91410000799169869X。负责人：关北一，该公司总经理。平安养老保险股份有限公司、平安养老保险股份有限公司河南分公司共同委托诉讼代理人：刘现春，男，汉族，1983年5月4日，住郑州市金水区。该公司员工。平安养老保险股份有限公司、平安养老保险股份有限公司河南分公司共同委托诉讼代理人：丁志杰，女，汉族，1971年3月20日，住郑州市金水区。该公司员工。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司、中国平安人寿保险股份有限公司周口中心支公司因与被上诉人贺宥嘉，原审被告平安养老保险股份有限公司、原审被告平安养老保险股份有限公司河南分公司人身保险合同纠纷一案，不服河南省项城市人民法院（2020）豫1681民初4998号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年4月6日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司的委托诉讼代理人董康，上诉人中国平安人寿保险股份有限公司周口中心支公司的委托诉讼代理人刘梅芝，被上诉人贺宥嘉的法定代理人贺高峰、委托诉讼代理人王帅、王远远，原审被告平安养老保险股份有限公司与原审被告平安养老保险股份有限公司河南分公司的共同委托诉讼代理人刘现春到庭参加诉讼。本案现已审理终结。中国平安人寿保险股份有限公司与中国平安人寿保险股份有限公司周口中心支公司上诉请求：1、请求撤销河南省项城市人民法院（2020）豫1681民初4998号民事判决书第一项及第二项，改判上诉人不承担996305.09元保险金，e生保合同解除，或者发回重审。（争议金额996305.09元）2、一、二审的诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一、一审法院无视一审中双方提交的P320000028059132（下文简称少儿平安福）保险合同，含有投保人／被保险人亲笔签名的投保书、投保提示书，合同回访录音，合同条款等证据材料，直接认定保险人未尽到对条款的提示说明义务判决上诉人承担该保单项下52万元保险金属于事实认定不清，证据不足，法律适用错误，应予改判。本案案情简介及背景：被保险人不足三岁双耳失聪，保险合同约定：“若被保险人在0至3周岁保单周年日期间双耳失聪，在本附加险合同保险期间内我们对双耳失聪不承担保险责任。××的理赔决定。一审法院以“上诉人未提供有效证据证明对该免责条款……做出常人能够理解的解释说明”为由，不予采纳上诉人的答辩意见，上诉人依法提起上诉。本案争议的焦点：1、涉案的免责条款常人能否理解。2、上诉人提供的证据是否能够证明就该条款尽到了明确说明义务。上诉人认为一审法院认定事实错误，具体理由如下：（一）免责条款的概念、内容和法律后果约定清楚明白，任何常理人均没有第二种理解。1．合同条款第2.1条明确写明了免责条款的概念：②我们不保什么，这部分讲的是我们不承担保险责任的情况。该约定以增大字体加黑的方式，明确约定了免责条款的概念，以通俗易懂的语言描述了，我们不承担保险责任的情况。2．在涉案条款中明确约定了不承担保险责任的具体内容。若被保险人在0至3周岁保单周年日期间双耳失聪，在本附加险合同保险期间内我们对双耳失聪不承担保险责任。上述免责条款以加阴影的方式提示该情况下，上诉人不承担保险责任，本案被保险人2018年12月出生，2020年4月双耳失聪时，未满2周岁，属于合同约定的上诉人不承担保险责任的情形，该约定清楚明白，任何常理人均能理解，并且没有第二钟解释。3．无论是在免责条款概念中，还是在具体的免责条款内容中，均明确约定了免责条款的法律后果。根据保险合同中免责条款的概念和内容，均显示有：“我们不承担保险责任”的字样，根据该字样的理解，任何常理人均能理解该语句的意思是：“保险人不承担保险责任。”（二）上诉人在一审中提交的证据，足以证明上诉人提供了充分证据证明上诉人就免责条款尽到了提示和明确说明义务。1．上诉人提供了保险合同条款，投保人确认收到并阅读了免责条款。上诉人提供的保险合同条款约定清楚明白，就涉案的免责条款，常理人没有其他的理解。一审中上诉人也提供了涉案保险合同条款，那么根据常理人的理解，经过阅读后，足以理解该条款的概念、内容和法律后果。既然投保人确认阅读了免责条款，那么足以证明其足以理解该免责条款，在投保时就该免责条款不存在意思表示不真实的情形，即投保人明知该免责条款的概念、内容和法律后果，仍然选择了购买涉案保险。该条款应当对投保人具有法律约束力。2．上诉人提供了投保人签署的投保提示书，确认在投保时已经阅读了免责条款，确认了保险人的代理人向其提供了免责条款。在投保时，上诉人提供了合同条款，并就合同条款向投保人进行了明确说明。上诉人签署了投保书，确认：“中国平安人寿保险股份有限公司及其代理人已经提供本人所投保产品条款、对条款进行了说明，尤其是对免除保险人责任条款、合同解除条款进行了明确说明。本人对所投保产品条款及产品说明书已认真阅读并理解”。根据该证据，上诉人对免责条款向投保人进行了明确说明，投保人也已经理解并认可后投保。3．上诉人提供了电话回访录音，证明投保人就免责条款已经知晓并认可。在保单成立后，为了保护投保人的合法权益，避免代理人展业时存在不规范的行为，上诉人在投保后直接向客户本人电话回访，确认客户投保的真实性，确认客户对所投保的产品有足够的理解，以确认客户投保意思表示的真实性。本案在投保后，上诉人向投保人电话回访，确认了投保人的身份，并在电话回访中有如下对话：“话务员：那这个保险的条款、产品说明书和投保提示书您都看过了吗。崔：看了。话务员：您对保险责任和责任免除有了解了吗。崔：了解”（以上详见一审提交的电话录音及文稿。）该证据证明由投保人本人亲口确认对免责条款已经了解，一审法院仍以“上诉人未提供证据……向投保人做出常人能够理解的解释说明”为由判决上诉人承担免责条款中约定的免责事项的责任。实属认定事实错误。综上，少儿平安福保险合同条款常人能够容易理解，且不存在两种以上解释，上诉人就免责条款也尽到了明确提示说明义务，上诉人提供的证据足以证明上诉人的上述观点。请求二审法院查明事实后依法改判驳回被上诉人的诉讼请求。二、一审法院无视上诉人一审中提交的P320000036706553（下文简称e生保）保险合同中电子投保书及合同条款、和崔菲菲的视频电话及电话录音光盘、贺宥嘉的××历、e生保投保流程公证书、理赔决定通知书等证据，直接判决上诉人承担476305.09元属于事实认定不清、证据不足，判决错误，应予改判。（一）投保人对上诉人关于被保险人的健康询问事项并未履行如实告知，根据保险法的规定，投保人并未履行如实告知的法定义务，上诉人已与被上诉人解除了合同，不应再承担保险责任。2020年2月29日，崔菲菲给贺宥嘉投保了e生保，对投保书中的告知事项：2．被保险人目前或过往有下列疾病、症状或情况：良恶性肿瘤、××、高血压、传导性耳聋等；3．被保险人过去1年内存在下列症状：持续反复发热，智能障碍、五官畸形或功能障碍；4．被保险人过去1年内存在健康检查结果异常或长期服药；过去2年曾住院或有医生提出进一步复查、治疗或手术建议的；6.2周岁以下被保险人：出生时体重低于2.5公斤、发育迟缓的情况。投保人崔菲菲对上述的健康询问事项均电子签名确认所有被保险人没有以上情况，并承诺全部告知属实。如有隐瞒或不实告知，影响公司承保决定的，被告有权解除合同，并不承担保险责任。但这与事实不符。贺宥嘉在投保前曾在项城市第一人民医院于2019年因支气管肺炎住院，且有多次发热、感冒、消化不良的就诊记录，并在郑州市儿童医院2019年6月3日因斜颈就诊，2019年3月15日就诊记录和2019年6月2日彩超检查记录。综上，被上诉人投保前有各种疾病史，但对上述情况并未履行如实告知的法定义务，上诉人已与被上诉人解除了合同，不应再承担保险责任。（二）根据双方签订的保险合同约定，被保险人是在合同约定的30日内等待期发病，不在保险责任范围，上诉人也不应当承担保险责任。合同条款等待期明确约定：您首次投保或非连续投保本保险时，被保险人在本主险合同生效之日起30日内发生疾病，由此导致的住院治疗，特殊门诊或住院前后的门诊急诊治疗的，无论治疗时间与生效之日是否间隔超过30日，我们都不承担给付医疗保险金的责任。上述30日的时间称为等待期。上诉人并对等待期的约定通过加粗加黑灰色背景标注进行了明确的提示说明义务。一审中上诉人提交了和崔菲菲的视频电话及电话录音证实：贺宥嘉在2020年4月3日门诊就诊前一直不会说话，听力有问题，且经常抓自己耳朵，发现症状在就诊前七八天至10天左右。也就是贺宥嘉有上述症状是发生在2020年3月23日-26日。而合同是在2020年2月29日投保，合同等待期为2020年3月1日-30日，因此，贺宥嘉听力有问题是发生在合同等待期内。根据合同约定，等待期内发病，无论治疗时间与生效之日是否间隔超过30日，我们都不承担给付医疗保险金的责任。综上，根据合同约定，在等待期内发病的，无论治疗时间与生效之日是否间隔超过30日，我们都不承担给付医疗保险金的责任。因此，一审判决有违合同约定，判决错误。（三）双方合同明确约定的是支付保险人因住院产生的医疗费用，对住院之外的其他费用则不承担保险责任。且人工耳蜗费用属于合同约定的责任免除范围，一审判决上诉人承担保险责任之外的费用于法无据。应予改判。一审中上诉人提交了e生保公正书证明投保流程，投保人在点击确认我已阅读并理解《保险条款及重要文档》《重要声明》《责任免除》《理赔须知》内容后系统会自动弹出上述文档，并在投保人确认阅读后跳转下一页，如果投保人未点击上述选项，则无法进行投保的下一项。且本案投保人崔菲菲也是上诉人单位的保险代理人，是经过专业的业务知识培训的专业代理人，对自己所投保产品应该具有明确清晰的认知。根据双方合同条款一般医疗保险金明确约定，被保人因遭受意外伤害事故或在等待期后因患病出险，在医院治疗的，我们依照下列约定给付一般医疗保险金：1．住院医疗费用；2．指定门诊医疗费用；3．住院前后门诊急诊费用。2.3责任免除第9条明确约定，除心脏瓣膜、人工晶体、人工关节之外的其他人工器官材料费、安装和置换等费用、各种康复治疗器械、假体、义肢、自用的按摩保健和治疗用品所有非处方医疗器械，造成被保险人医疗费用支出的，我们不承担给付保险金的责任。并对该条约定通过灰色背景标注尽到了明确的提示义务。根据责任免除约定，上述人工器官产生的医疗费用，保险人也不承担保险责任。而本案中，被上诉人诉求的471000元人工耳蜗费用是北京环贸通远商贸有限公司出具的发票，不属于住院或门诊产生的医疗费用，不在医疗赔付范围。且人工耳蜗属于人工器官，属于责任免除约定。（四）对于一审判决书中计算的e生保应赔付的金额496096.22元一审法院计算错误。一审中被上诉人提交的票据材料有北京同仁医院出具的收费票据15305.09元，及北京环贸通远商贸有限公司出具的发票471000元，共计486305.09元，而不是496096.22元。即使判决上诉人承担医疗费用，也应该在15305.09元范围内扣除1万免赔额也就是5305.09范围内承担保险责任。因被上诉人诉求的保险责任存在以下几种拒赔原因：1．投保前存在不实告知；2．等待期内发病；3．属于责任免除范围；4．不属于住院产生的医疗费用。综上所述，上诉人对保险合同条款尽到了明确的提示说明义务，一审法院在上诉人证据充足的情况下依然任意而行，直接判决上诉人承担保险责任属于事实认定不清，证据不足，法律适用错误，判决错误。请求贵院依法改判，以维护上诉人的合法权益。贺宥嘉辩称，一审法院事实认定清楚，证据确凿充分，适用法律正确，应予维持。被上诉人在保险合同有效期内，罹患双耳失聪，××，保险公司应当按照保险合同的约定承担保险责任。上诉人通过格式条款限定承保疾病范围，对双耳失聪的理赔条件故意设定免责内容，不合理地免除、减轻保险公司的责任，加重被保险人责任、限制被保险人正常索赔权利，排除被保险人3周岁以下获取赔偿的约定系无效格式条款，既违背了民法的公平原则，业违反了保险法19条格式条款的规定，××理赔的认识。此外，上诉人主张e生保保险合同因投保人未履行如实告知义务，其不应承担保险责任，与事实不符。投保人在投保时已经履行了如实告知义务，××发生在合同有效期内，等待期已经届满，且保险合同明确约定了一般医疗保险金，住院医疗费用赔偿的具体范围。保险公司仍以各种理由拒绝理赔的行为系无故拖延，浪费司法资源。被上诉人请求贵院依法维持原判，驳回上诉。具体理由如下：一、双耳失聪条款对赔付年龄的限制性解释系免赔条款，该条款在保险公司未按照《保险法》的要求履行明确说明告知义务的前提下，不应对投保人、被保险人发生法律效力。且该条款系重复使用的格式条款，其排除对方权利的行为已经致使该条款系无效条款。故保险公司应当承担赔偿权利。1、保险合同对双耳失聪的赔付年龄进行了限制性解释，该约定属于免除保险人责任的条款，在保险人在未尽到告知义务的情况下，该条款对被保险人不发生法律效力。案涉平安福保险合同约定“被保险人在0至3周岁保单周年日期间双耳失聪，在本附加险合同保险期间内我们对双耳失聪不承担保险责任”，该限制性解释条款属于免除保险人责任的条款。依据《保险法》第17条的规定“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”2、“被保险人在0至3周岁保单周年日期间双耳失聪，在本附加险合同保险期间内我们对双耳失聪不承担保险责任”的免赔条款仅用灰影部分不足以引起投保人的注意；应当依法认定其没有履行保险法17条所规定的提示义务。《保险法解释二》第十一条第一款规定：“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。本案中上诉人提供的少儿平安福条款中，多处免赔条款用了加黑加粗进行提示，加黑加粗字体也是保险公司履行自己提示义务的一种常见形式。在涉案条款“被保险人在0至3周岁保单周年日期间双耳失聪，在本附加险合同保险期间内我们对双耳失聪不承担保险责任”的免赔条款仅用灰影部分进行了提示，不足以引起投保人的注意。应当依法认定其没有履行保险法17条所规定的提示义务。3、上诉人工作人员任怡桦录音证据证实保险公司未按照保险法的规定履行免赔条款的明确告知义务，故保险合同对于赔偿年龄的限制性解释不应对被保险人发生法律效力。《保险法解释二》第13条明确规定“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。”案涉平安福保险合同系被上诉人之母崔菲菲通过保险业务员任怡桦购买，崔菲菲在任怡桦推荐后直接在保险合同上进行了签字确认，期间任怡桦并未向其讲述保险合同的具体内容。该事实有任怡桦录音证据一份（一审已经提交）可以证明。在录音中任怡桦多次表示“保险合同条款较多，自己对保险合同有哪些具体条款并不清楚，对三岁以下免赔的情况也不甚了解”。任怡桦作为保险公司的工作人员，有义务代表上诉人履行保险法规定的明确说明告知义务，对该免责条款的概念、内容及其法律后果向投保人作出常人能够理解的解释说明。录音证据已经充分证明保险人并未履行明确说明义务，故双耳失聪赔付年龄的限制性解释不应对被上诉人发生法律效力。4、保险条款约定双耳失聪3周岁以下免赔，属于《保险法》第19条规定的，“无故免除保险人依法应当承担的义务，排除投保人、被保险人权利”的格式条款，应当认定为无效条款。首先，该免赔条款系格式条款。保险合同作为典型的格式合同，一般由保险人单方拟定，保险业务的专业性使投保人与保险人在保险产品信息的掌握上存在不对等性，其注意能力和交涉能力也处于劣势，故对于投保人来说，并不具备深研条款内容、理解条款涵义和法律后果的现实条件及能力。在此基础上订立的保险合同，难以实现民事法律关系的基本原则——意思自治原则，对投保人而言显失公平。保险公司利用普通人知识的盲区及保险销售的套路，肆意对保险条款进行权利限制，缩小保险理赔范围，加重保险理赔条件，属于极不诚信的失约行为。××的理赔理解。“失聪”，遑论“双耳”，即便是“单耳”一侧失聪，或者是听觉障碍，听力减弱，对于大众而言已经是严重影响正常生活，“双耳失聪”对投保人、被保险人而言更是灭顶之灾，××，其处于对保险合同的信任和保险合同的利益期待，××保险合同，不会想到哪一条款会对被保险人的患病年龄作出限制。其次，平安公司关于“双耳失聪”的约定不同于一般保险公司的条款约定，××理赔的年龄限制显失公平。相较于同行业其他保险公司，平安公司系个别直接剥夺被保险人赔偿权利的公司，既有违作为行业龙头的示范作用，又辜负了投保人的信任。××保险条款中有关双耳失聪的保险条款的约定并未对被保险人的年龄以及理赔时间作出限制，××保险（H2021）条款、天安人寿保险股份有限公司天安人寿爱守护（2021）终身××保险条款、泰康附加全能保（庆典版）××保险条款、××保险（升级版）条款百年百医保定期医疗保险条款、××保险、××保险条款、××保险条款、××保险条款、××保险（2021）条款、××保险条款、大家爱家（多倍版）××保险条款、××保险、××保险条款等多家保险公司对双耳失聪保险条款的约定，虽然也对赔偿年龄做出了限制性约定，但是对被保险人的理赔申请时间作了约束，要求被保险人的理赔申请应当年满3周岁以后，并未直接剥夺被保险人的理赔权利，免除自身保险责任。平安公司作出这样的3岁以下免赔的约定，只是出于纯粹的商业目的，为了减轻自己的赔偿责任，明显违背了民法的公平、诚信原则，有违保险商业道德和保险法律规定。依据《民法典》第497条规定，“有下列情形之一的，该格式条款无效：……（二）提供格式条款一方不合理地免除或者减轻其责任、加重对方责任、限制对方主要权利；（三）提供格式条款一方排除对方主要权利。”《保险法》第19条规定，“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。”该条款系可重复使用的格式条款，且该格式条款减轻己方责任，排除对方权利，已然属于无效条款。同时保险公司也未依据《民法典》第496条，《保险法》第17条的规定履行明确说明义务。在格式条款既是无效条款，且保险公司未履行明确说明义务的情况下，保险公司应当承担赔偿权利。综上，保险合同系格式合同，保险条款约定双耳失聪3周岁以下免赔，免除了保险人依法应当承担的义务，加重了被保险人的责任，排除了被保险人依法享有的权利，属于无效条款，不应对原告产生法律效力。二、e生保保险合同系电子保单，投保人在投保时已经履行了如实告知义务，××发生时，保险合同已过等待期，保险合同已经生效，保险人应当按照合同约定承担保险责任。1、上诉人未履行明确说明、告知义务，且其举证的公证书并非本案投保流程，不能证明其履行了明确说明义务，故免赔条款不应发生法律效力。上诉人自一审至今反复以（2019）鲁济南齐鲁证经字第19785号公证书，指证投保人投保时未履行健康告知事项，××，属于罔顾事实，该证据与本案毫无关联。依据《保险法》第17条、《保险法解释二》第13条的规定，上诉人应当在投保人投保时说明合同内容，对于保险合同中免除保险人责任的条款未尽到提示、说明、告知义务的不产生法律效力，且应当举证证明其履行了明确说明义务，但该证据并不能证明上诉人履行了义务。首先，（2019）鲁济南齐鲁证经字第19785号公证书的投保主体系平安公同委托的代理人李勇，非本案当事人贺宥嘉的投保流程；该证据的形成时间是2019年12月9日，并非贺宥嘉的投保时间2020年2月28日，李勇的投保流程与贺宥嘉的投保流程并不具有完全一致性与同一性。该公证书无法真实反映贺宥嘉投保内容及流程的真实情况，不能证明被告已在投保人投保时向投保人就格式条款的健康告知事项对投保人进行了明确具体的询问。E生保系电子保单，投保流程均在保险公司存有档案，上诉人在庭审中没有选择拿出被上诉人的投保流程作为庭审证据，而选择他人的进行替代，其真实目的令人怀疑。其次，该公证书显示的投保内容、投保流程、犹豫期、健康告知事项等也与涉案e生保保险合同内容并不一致，上诉人反复以公证书中他人投保流程的健康告知事项的询问内容对本案进行干扰既是缺乏事实依据的无中生有，也是对司法资源的浪费。上诉人提交的公证书的主要条款和内容与被保险人的电子保单内容相去甚远，不具有法定的证明效力。况且被保险人并不存在持续发热、五官畸形、发育迟缓等情况，上诉人反复纠缠此份证据无任何意义。再次，被上诉人提交的e生保投保流程视频证据也能证明公证书所显示的投保流程并非符合所有e生保客户的投保流程，在电子投保的过程中可以清晰看到该电子保单的投保流程并未尽到明确说明义务，保险法要求的保险人的明确说明义务，是一种主动义务，应当是保险人的主动履行，而非投保人主动选择下的被动履行。但在该投保流程的设置中保险人并未就格式条款设置主动弹出对话框，其浏览也未主动展示完整条款内容，在无强制阅读程序的设定下，保险人并不能证明其对保险条款履行了明确说明义务，尤其是其中排除被保险人利益的免责条款。2、保险公司以投保人未履行如实告知义务为由拒绝理赔无事实和法律依据。保险公司以被保险人投保前存在影响承包的疾病史，而投保人未如实告知为由终止合同及拒付保险金，与事实情况不符。投保人在投保时已经履行了如实告知义务，被保险人在投保时身体××被保险人在2019年确系有就诊记录，但该就诊是因发烧、感冒、消化不良、斜颈，××，与双耳失聪并未任何关系，当事人在投保时也从未隐瞒，且均非保险合同健康告知事项（1-12）中的提示内容。依据《保险法》第16条，“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知”。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条，“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。”据此可知，投保人的如实告知义务，限于保险人的询问范围，且该询问必须明确具体。首先，本案系电子投保，在投保时的健康告知事项中仅为概括性询问，保险人也未设置强制阅读时间或强制阅读程序，只需点击“全部为否”即可进入下一投保程序，且涉案e生保合同的健康告知事项中，并没有上诉人提及的持续反复发热、智能障碍、五官畸形等健康告知内容，投保人已经就合同约定的健康告知事项履行了如实告知义务。其次，被保险人投保前的健康情况与保险合同健康告知事项（1-12）的约定并无冲突，被保险人无应当告知的情形。上诉人在一审中提交的贺宥嘉在项城市第一人民医院的××历并非贺宥嘉本人，与本案无关，××属于健康事项约定的应当告知的例外情形。3、被保险人的发病日期在保险合同等待期届满后，保险公司理应承担保险责任。投保人于2020年2月29日签订保险合同，等待期30日，在等待期内和合同签订前，××症状，且在婴儿出现明显的耳部不适前，投保人及一般自然人都不具备通过自我观察发现婴儿存在听觉障碍的能力。在被保险人出现挠耳朵的情况后，于4月3日及时前往医院就医，此时保险合同已经生效，被保险人在保险合同生效期间产生的就医行为，保险人理应承担保险赔付责任。上诉人提交的电话回访录音并不能证明被保险人的发病日期在犹豫期内，且录音中上诉人工作人员对时间的询问有诱导当事人的意图。此外，该免赔时间生效的前提条件是保险人在投保人投保前或投保时已经履行了明确的提示说明义务，但据电子投保流程显示，该电子投保过程并无强制阅读时间和程序，保险人并不能证明其履行了明确的提示说明义务，因此该免赔时间、免赔条款本身也不应产生法律效力。4、人工耳蜗是医疗器械，应当计入医疗费用，上诉人应当按照保险合同的约定承担保险责任。首先，e生保保险合同第7.6条，明确指明了住院医疗费用的具体范围，“（7）治疗费指住院期间以治疗疾病为目的，提供必要的医学手段而发生的合理的治疗者的技术劳务费和医疗器械使用费，以及消耗品的费用……”。根据保险合同的约定，医疗器械使用费属于保险合同约定的住院医疗费用的理赔范围。其次，根据医院的诊断记录，双侧人工耳蜗植入术是治疗患者双耳重度感音神经性聋的必要的手术治疗手段，人工耳蜗属于必要的医疗器械、消耗品。国家药品监督管理局2017年8月31日发布的《医疗器械分类目录》中明确指出，人工耳蜗是2级医疗器械-辅助位听觉调控设备，属于有源植入器械。再次，《保险法》第30条规定，“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”。根据该规则，当保险人和被保险人对合同条款发生争议时，应当按“通常理解”予以解释，即按照一般智识能力的正常人的理解进行解释。人工耳蜗无论是按照大众的一般认识，或者国家药品监督管理局的明文规定，都属于应当理赔的范围。综上，被保险人投保前身体××无影响承保决定的疾病情形，投保人投保时并无隐瞒行为，履行了如实告知义务，××发生在保险合同生效后，等待期已经届满。此外，人工耳蜗属于有源性植入医疗器械，属于住院医疗费用的赔付范围。故，保险人应当按照合同约定履行赔付义务。三、保险公司选择性解除保险合同具有主观恶意，仅仅是作为一个公司商业上的选择，而不是法律上的选择。保险公司依据《保险法》第16条的规定，以被保险人投保前未履行如实告知义务为由解除保险合同。但解除的保险合同仅限于年缴保费较低、保额较高的一年期保险合同（e生保933元/年、一年期重疾87元/年），而未解除年缴保费较高、保额偏低的（平安福7267.78元/年、鑫利重疾3506.23元/年）。××投保，为何选择性解除保险合同，且选择的两份保险合同具有保费较低、保额较高的特性，该选择明显系商业上的选择而不是法律上的选择。四、一审法院计算赔偿数额时已经扣除了免赔额及基金支付，不存在计算错误。被上诉人的医疗票据显示共计花费25096.22元（其中个人支付15305.09元，基金支付9791.13元）。北京环贸通远商贸有限公司出具的医疗器械发票471000元，共计496096.22元。一审判决在计算一年期重疾保险合同的赔偿数额时已将免赔额及基金支付予以扣除，即判决上诉人共支付保险赔偿金470305.09元（496069.22元-10000元-9791.13元），不存在计算错误。平安养老保险股份有限公司、平安养老保险股份有限公司河南分公司述称，原告已对我们撤诉，请法院依法判决。贺宥嘉向一审法院起诉请求：1、判令被告履行保险人义务，支付原告保险理赔金合计1265996.22元；（仅要求平安养老保险股份有限公司、平安养老保险股份有限公司河南分公司承担第一项诉求下的13万元赔偿金，其余诉请均不要求平安养老保险股份有限公司及平安养老保险股份有限公司河南分公司司承担）；2、判令被告于2020年6月26日作出的“理赔决定通知书”无效，e生保（合同编号：P320000036706553）保险合同继续履行；3、判令被告继续履行少儿平安福（合同编号：P320000028059132）保险合同、鑫利重疾（合同编号P320000029836213）保险合同，豁免上述主险及附加险自2020年4月3日起剩余年份的保险费用；4、判令本案诉讼费用由被告承担。一审法院认定事实：崔菲菲系原告之母，崔菲菲于2019年2月16日为原告在被告中国平安人寿保险股份有限公司投保了平安少儿平安福19终身寿险，保单编号为P320000028059132，该合同于2019年2月16日生效。其中1．主险为少儿平安福19，保险期间为：终身，交费年限20年，基本保险金额为410000元，保险费：3157元；2．附加长险包括：（1）少儿福疾19基，保险期间终身，交费年限20年，基本保险金额400000元，保险费2800元。××保险金的约定为：（一）基本××保险金：××”，××保险金”。合同等待期为从附加险合同生效之日起90日内。（2）少儿福疾19选，保险期间至25岁，交费年限20年，购买10份，保险费330元。××陪护保险金的约定为：被保险人年满25周岁的保单周年日前，××”，××陪护保险金。××陪护保险金按月给付，每份每月给付2000元，连续给付6个月。××赔付保险金累计给付达6个月时，本附加险合同终止。（3）豁免C19，保险期间终身，交费年限19年，保险费13.7元。豁免保费条款约定：××”，我们免予收取自本条款约定确诊日起保险期间内剩余的各期保险费。”等待期为从本附加险合同生效之日起90日内。贺高峰系原告之父，贺高峰于2019年6月27日，为原告在中国平安人寿保险股份有限公司周口中心支公司处投保了主险鑫利17Ⅱ，保险期间80年，交费年限30年，基本保险金额8000元，保险费1009.6元。保险合同号码：P320000029836213，该合同于2019年7月1日生效。其中包含附加长险：1、鑫利重疾18Ⅱ，保险期间80年，交费年限30年，基本保险金额为7000元，保险费119.70元。××保险金的约定为：××”，我们按照本附加险合同基本保险金额的2倍给付××保险金。××保险金给付以一次为限。2、豁免C18Ⅱ。保险期间80年，交费年限29年，保险费18.43元。豁免保险费条款约定：××”，我们免予收取自本条款约定确诊日起保险期间内剩余的各期保险费。上述两款附加险等待期均为从附加险合同生效之日起90日内。附加一年期短险包括：1、住院日额18，份数10份，保险费590元，保险对象为被保险人。××住院日额保险金给付天数=实际住院天数-3日。2、住院费用A，份数2份含可选，保险费1471.5元，保险对象为被保险人。住院相应项目给付限额为医疗费5200元、床位费600元、门诊费200元、手术费3000元。等待期为合同生效之日起30日内。崔菲菲于2020年2月25日，为原告在被告中国平安人寿保险股份有××保险，保险合同号码：P320000036669293，该合同于2020年2月26日生效。保险期间为1年，基本保险金100000元，保险费87元。等待期为合同生效之日起90日。××保险金的约定为：被保险人经医院确诊初次发生本主险合同“6××释义”所定义的“××”，××保险金，本主险合同终止。崔菲菲于2020年2月28日，在被告中国平安人寿保险股份有限公司周口中心支公司投保了平安e生保医疗保险，电子保单编号P320000036706553，该合同于2020年2月29日生效，保险期间为1年，交费年限为1年，基本保险金额详见合同条款，免赔额为1万元，保险费为933元。等待期为合同生效之日起30日内。一般医疗保险金条款约定：住院医疗费用为被保险人因疾病或意外伤害经医院诊断必须住院治疗的，对于住院期间发生的合理且必要的住院医疗费用（7.6）按主险合同约定的保险金计算方法，在该项保险金的给付限额内给付一般医疗保险金。住院医疗费用项下治疗费指住院期间以治疗疾病为目的，提供必要医学手段而发生的合理的治疗者的技术劳务费和医疗器械使用费，以及消耗品的费用，具体以就诊医院的费用项目划分为准。保险金的计算方法为：一次就诊应当给付的保险金额=（被保险人发生的医疗费用的有效金额-年免赔额余额）×给付比例。被保险人发生的医疗费用的有效金额=被保险人每次就诊发生的合理且必要的属于保险责任范围内的医疗费用-被保险人从社会医疗保险或公费医疗获得的费用补偿。2020年4月4日，原告在河南省（郑州）儿童医院就诊，医院出具的报告结论为DPOAE双耳均未通过，AEP（听觉诱发电位）报告显示双耳70dB、90dB、100dB、105dB均未引出v波。2020年5月5日，首都儿科研究所附属儿童医院初步诊断为：听力减退。2020年5月14日，首都医科大学附属北京同仁医院初步诊断为双耳重度感音神经性耳聋。2020年5月18日—2020年5月25日，原告在首都医科大学附属北京同仁医院共计住院7天，并行人工耳蜗植入术，共花费住院费25096.22元（其中个人支付金额15305.09元，基金支付9791.13元）、人工耳蜗购置费用471000元，共计496096.22元。××“双耳失聪”的定义均为，“指因疾病或意外伤害导致双耳听力永久不可逆性丧失，在500赫兹、1000赫兹和2000赫兹语音频率下，平均听阈大于90分贝，且经纯音听力测试、声导抗检测或听觉诱发电位检测等证实。若被保险人在0至3周岁保单周年日期间双耳失聪，在本主险（附加险）合同保险期间内我们对双耳失聪不承担保险责任。”中国平安人寿保险股份有限公司周口中心支公司分别于2020年8月5日、2020年8月17日关于保险合同号码为P320000028059132的合同作出理赔通知：谦难给付保险金、歉难豁免保险费；中国平安人寿保险股份有限公司周口中心支公司于2020年8月5日关于保险合同号码为P320000029836213的合同作出理赔通知：歉难给付保险金、谦难豁免保险费；于2020年8月17日关于保险合同号码为P320000029836213的合同作出理赔通知：按《住院日额18条款》计算给付住院日额保险金400元，按《住院费用A条款》计算给付医疗费4230.33元，给付床位费97.8元，给付非器官移植手术费3000元，利息2.29元，以上共计7729.70元；于2020年6月26日关于保险合同号码为P320000036669293和P320000036706553的合同作出理赔通知：解除P320000036669293、P320000036706553号保险合同，谦难给付保险金、歉难退还保险费。另查明，原告贺宥嘉经常居住地为项城市。一审法院认为，原告与被告订立的保险合同，是双方的真实意思表示，合法有效，应受法律保护。原告作为被保险人，有权向被告主张权利。被告中国平安人寿保险股份有限公司、中国平安人寿保险股份有限公司周口中心支公司认为本院无管辖权，因原告提供有在项城市居住一年以上的经常居住地证明。依据《＜中华人民共和国民事诉讼法＞解释》第二十一条第二款的规定：因人身保险合同纠纷提起的诉讼，可以由被保险人住所地人民法院管辖。故本院对此案有管辖权。依据原告提供的门诊报告、××例及诊断证明书均可证明原告患××中约定的双耳失聪。保险公司提供的格式条款中“关于0-3周岁保单周年日期间双耳失聪，保险公司不承担保险责任”的条款免除了保险人责任，系免责条款。依据4份保险合同各自签订情况及约定不同分别做如下处理：1．关于少儿平安福19（编号P320000028059132）保险合同。依据《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”保险人对于上述免责条款的概念、内容及其法律后果应当向投保人作出常人能够理解的明确说明。依据《最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）》第十三条“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。”被告中国平安人寿保险股份有限公司未提供有效证据证明对于该条免责条款的概念、内容及其法律后果已经向投保人作出常人能够理解的解释说明。被告中国平安人寿保险股份有限公司辩称不承担保险责任的理由不成立，一审法院不予采纳。被告中国平安人寿保险股份有××保险金额400000元，××陪护保险金120000元。根据豁免保费条款约定，自2020年4月4日起保险期间内剩余各期保费应当予以豁免。2．关于平安鑫利（编号P320000029836213）保险合同。该合同为书面合同，合同条款已交付被告且合同上有投保人贺高峰亲笔签字及抄写“已告知免赔事项”，可视为投保人贺高峰同意该免赔条款，故该免责条款生效，原告要求被告支付该份保险合同中包含的××保险金和豁免保险费的请求，一审法院不予支持。对于住院日额及医疗费（共计7729.70元），被告同意给付，符合双方合同约定，本院予以支持。3．关于一年期重疾（编号P320000036669293）保险合同，该合同生效日期为2020年2月26日，等待期为合同生效之日起90日。××发生时间为2020年4月4日，合同尚未经过等待期，被告中国平安人寿保险股份有限公司、中国平安人寿保险股份有限公司周口中心支公司对此期间发生的保险事故，不承担保险责任，故原告针对该保险合同的诉讼请求一审法院不予支持。4．关于e生保（编号P320000036706553）保险合同，该合同为电子保单，被告中国平安人寿保险股份有限公司、中国平安人寿保险股份有限公司周口中心支公司认为原告在投保前存在影响承保的疾病史，而投保人未如实告知为由终止合同及拒付保险金。但从自然科学及生理学上看，婴儿对声音的感知受到局限，普通人不可能通过自己的观察或感觉发现一个婴儿的听觉是否存在问题。且依据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。”因保险人未提供证据证明则应当承担不利后果，故其辩称理由不成立。另外依据合同约定，医疗费包括提供必要医学手段而发生的合理治疗的技术劳务费和医疗器械使用费，关于人工耳蜗是否属于医疗器械，依据《食品药品监管总局2017年第104号公告附件》关于医疗器械的分类，人工耳蜗属于有源植入器械辅助位听觉设备。是通常理解的医疗器械。《中华人民共和国保险法》第三十条规定，“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。本条阐述了“不利解释原则”及适用条件。发生争议时，应首先按“通常理解”予以解释，通常理解是指具有一般智识能力的正常人进行的理解。”原告主张将购置人工耳蜗发生的费用计入合理医疗费之中的主张一审予以支持。故被告中国平安人寿保险股份有限公司周口中心支公司、被告中国平安人寿保险股份有限公司在扣除1万元免赔额及被保险人从社会医疗保险或公费医疗获得的费用补偿后应当在该合同范围内支付保险赔偿金476305.09元（496096.22元-10000元-9791.13元）。合同条款1.4保险期间中约定“本主险合同的保险期间为1年。保险期间届满后，若您要继续享有本产品提供的保障，您需要重新投保。若您在上一保险期间届满后60日内申请重新投保，我们不会因被保险人在投保后健康状况××。”保险期间条款中明确约定保险人不会因被保险人在投保后健康状况××。故原告请求确认双方保险合同应继续有效一审法院予以支持。庭审中，原告自愿撤回对被告平安养老保险股份有限公司、平安养老保险股份有限公司河南分公司的起诉，是对其诉讼权利的处分，对其撤回对平安养老保险股份有限公司、平安养老保险股份有限公司河南分公司的起诉，一审法院予以准许，不再另行制作裁定书。综上，一审法院依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第三十条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条、第十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《＜中华人民共和国民事诉讼法＞解释》第二十一条第二款的规定，判决如下：一、被告中国平安人寿保险股份有限公司、中国平安人寿保险股份有限公司周口中心支公司于本判决发生法律效力之日起十日内向原告贺宥嘉给付保险金1004034.79元；二、被告中国平安人寿保险股份有限公司、中国平安人寿保险股份有限公司周口中心支公司继续履行e生保保险合同（合同编号：P320000036706553）；三、被告中国平安人寿保险股份有限公司、中国平安人寿保险股份有限公司周口中心支公司继续履行少儿平安福保险合同（合同编号：P320000028059132），被告中国平安人寿保险股份有限公司、中国平安人寿保险股份有限公司周口中心支公司豁免自2020年4月4日起主险及保险期间超过一年的附加险的保险费；四、驳回原告其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费16194元，由原告负担2358元。由被告中国平安人寿保险股份有限公司、被告中国平安人寿保险股份有限公司周口中心支公司负担13836元。本院二审期间，当事人均未提交新证据。本院二审查明事实与一审查明事实相一致。本院认为，根据民诉法及其司法解释之规定，第二审人民法院审理第二审民商事案件应当围绕当事人的上诉请求及该请求所涉事实和法律适用进行审理和审查，当事人未提出的上诉请求不予审理。现根据该审理原则对本案分析评判如下：1．关于案涉少儿平安福保险合同中所涉免责条款是否尽到了提示说明义务的问题。本院对此分析评论如下：根据法律规定，保险人对人身保险合同中的免责条款负有向投保人进行提示和说明的义务，否则该条款对投保人和被保险人不产生效力，虽然案涉投保书上载有“对免除保险人责任条款进行了明确说明”的内容，但被上诉人贺宥嘉于诉讼中提供了上诉人平安人寿公司的保险代理人任怡桦的录音资料，该证据依法应认定为电子数据，该电子数据部分内容为任怡桦并未履行明确说明义务。根据《最高院关于保险法若干问题的解释（二）》的规定，投保人和被保险人另有证据证明未履行明确说明义务的，人民法院应认定保险人未履行明确说明义务。因被上诉人贺宥嘉提交了案涉保险合同的保险代理人任怡桦的录音电子证据，依该电子数据内容可认定涉案保险公司未履行免责条款的明确说明义务。故案涉少儿平安福保险合同中的免责条款对贺宥嘉不产生效力，上诉人平安人寿保险公司依法应向贺宥嘉承担保险责任。综上，上诉人平安人寿保险公司上诉人主张其已尽到了案涉少儿平安福保险合同中免责条款的明确说明义务且不应承担保险责任的上诉理由不能成立，本院不予采信和支持。2．关于案涉e生保保险合同的保险责任免除和解除问题。对此本院分析评论认为，根据案涉投保书中载明的告知条款事项内容，该内容依法应属法律规定的概括性条款且该概括性条款包含了具体内容和非具体性内容两部分情形，经查，案涉e生保保险合同的投保人违反的仅是概括性条款中的非具体性内容的如实告知义务。依《最高院关于适用保险法问题的解释（二）》的规定，保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持，且依案涉e生保保险合同的投保人未履行的该如实告知义务内容，亦不足以影响涉案保险人决定是否同意承保，故上诉人平安人寿公司上诉主张应判决解除案涉e生保保险合同的上诉理由不能成立，本院不予采信和支持。案涉e生保保险合同系通过网络方式订立的保险合同，保险人以网页形式对免责条款予以提示的，应视为保险公司履行了免责提示告知义务。依照法律规定，保险公司就保险合同所涉的免责条款内容的明确说明义务应系主动而非被动为之，鉴于电子保单生成的特殊方式，认定电子保单投保人于投保时保险人是否尽到明确说明义务，应审查保险人在网站上所设定的投保程序及激活流程以及是否采用了合理措施确保投保人阅读后再进入下一步流程。经查，上诉人平安人寿公司所举证据不足以证明在案涉e生保保险合同订立过程中尽到了法律规定的主动明确说明义务。人工耳蜗是属医疗器械是医学界的公认事实，其费用应计入医疗费用，案涉e生保保险合同对医疗器械使用费赔付做出了不同保险条款的规定，当事人对该不同条款的理解具有争议，人民法院应作出对上诉人不利的解释，也即人工耳蜗费用应属上诉人的保险责任范围。综上，上诉人上诉主张其对案涉e生保保险合同的保险责任应予免除及人工耳蜗费用不应赔付的理由，本院亦不予采信。3．关于一审判决计算案涉e生保应赔付金额计算错误的问题。本院对此认为，经查阅一审卷宗材料并经本院重新核算金额，一审判决计算的赔付金额正确。4．本案二审诉讼中，经本院当庭询问二上诉人是否同意本案合并审理，二上诉人明确表示同意合并审理，依民诉法原理，二审程序可以认定为一审程序的续审。据此二审法院可认定一审程序并不违反普通的共同诉讼之法律规定。本案一审诉讼中，二上诉人虽均提出管辖权异议，但一审法院否定了二上诉人的管辖权异议且二上诉人在一审诉讼中积极应诉，依管辖恒定原则，可视为一审法院对本案具有管辖权。上述情形虽然二上诉人在其上诉的事实理由部分未涉及，但依程序和实体并重的诉讼原则，本院认为有必要在二审判决中略作说明。综上所述，中国平安人寿保险股份有限公司、中国平安人寿保险股份有限公司周口中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费13763元，由中国平安人寿保险股份有限公司、中国平安人寿保险股份有限公司周口中心支公司共同负担。本判决为终审判决。审判长  袁剑克审判员  张建松审判员  朱发亮二〇二一年七月二日书记员  方浩收