河南省商丘市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）豫14民终2868号上诉人（原审被告）：民生人寿保险股份有限公司河南分公司，住所地河南省郑州市郑东新区祥盛街8号附1号福晟国际2号楼17层。负责人：杨东时，该公司总经理。委托诉讼代理人：赵继鹏，河南洪旭律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：刘言胜,男,1965年6月30日出生,汉族,住河南省永城市。委托诉讼代理人：王世民，河南栗风律师事务所律师。上诉人民生人寿保险股份有限公司河南分公司（以下简称民生保险河南分公司）因与被上诉人刘言胜人身保险合同纠纷一案，不服河南省永城市人民法院（2021）豫1481民初2617号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年6月15日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人民生保险河南分公司委托诉讼代理人赵继鹏，被上诉人刘言胜委托诉讼代理人王世民到庭参加诉讼。本案现已审理终结。民生保险河南分公司上诉请求：1.依法撤销(2021)豫1481民初2617号民事判决书，改判驳回被上诉人的诉讼请求或者发回重审；2.本案诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：一、被上诉人投保前已患有××，却未履行如实告知义务。被上诉人提交的病历中显示被上诉人已经有20年的××史,且被上诉人也未予否认患有20年××史的事实。从被上诉人提交的保险合同第80页询问事项第9款“您是××,如肝炎、××。”,被上诉人均选择否,并在其后签字确认,说明上诉人已经对被上诉人进行了相应的提问,履行了询问义务,被上诉人否认了其患有××,未履行如实告知义务。所以,一审法院认定上诉人未举证证明对有关情况向被上诉人进行询问,属于事实认定错误。《中华人民共和国保险法》第十六条明确规定“订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。”明确了被上诉人的如实告知义务,但被上诉人未能如实告知。所以，一审法院认定被上诉人“即使没有告知投保前患有××,也不构成告知义务的违反”,属于法律适用错误。二、被上诉人因未履行如实告知义务，应当承担违约责任。上诉人与被上诉人的保险合同是双方自愿、公平、平等、诚信原则下签订的,是合法有效的。《民生如意隽康终身寿险条款》主合同第8.2条(保险合同第11页)，××保险条款》第8.2条(保险合同第23页)，《民生如意畅行两全保险条款》主合同第7.2条第四款均明确约定“如果您故意或者重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的,我们有权解除合同;如果您故意不履行如实告知义务的,我们对于合同解除前发生的保险事故,不承担给付保险金的责任,并不返还保费”。上诉人根据保险合同约定解除《民生如意隽康终身寿险合同》(保单号86411420190210017424)、《民生如意畅行两全保险合同》（保单号86411420190210017425)两份,也向被上诉人发出了解除合同的通知书。保险合同上述条款均进行了加黑加粗,保险合同最后部分“本人已阅读了保险条款”等多处均有被上诉人签字确认,故上述条款对被上诉人有约束力,被上诉人应当承担解除合同的违约责任。综上，上诉人请求二审法院依法改判或发回重审。刘言胜辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，要求驳回上诉人的上诉请求，维持原判。理由如下：1.被上诉人从未患有肝病史，在投保前也未在医疗机构进行检查治疗，上诉人在投保前也未要求被上诉人进行相关的体检。故上诉人称被上诉人投保前患有20年的肝病史，没有任何证据，上诉人不存在未履行如实告知义务的情况。2.保险人行使合同解除权，自知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。被上诉人到目前为止，未收到上诉人出具的解除合同通知书，上诉人也未行使合同解除权。根据保险法规定，上诉人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。刘言胜向一审法院起诉请求：1.依法判决民生保险河南分公司支付刘言胜医疗保险金及重大××保险金11万元；2.诉讼费由民生保险河南分公司负担。一审法院认定事实：2019年7月29日，刘言胜在民生人寿保险股份有限公司河南分公司投保了民生如意隽康终身寿险（保险限额10万元）、××保险（保险限额10万元）、民生附加康乐意外伤害医疗保险（保险限额1万元）、民生附加新康乐住院医疗保险（保险限额1万元）、民生附加新康乐每日住院给付医疗保险（保险限额1万元），保险单号为：86411420190210017424，每年保费为8325元。2020年7月9日，刘言胜在上海东方肝胆外科医院被查出患有肝恶性肿瘤、肝炎后肝硬化、××性肝炎、胆囊结石。支出医疗费总费用19281.26元，基本医疗保险报销后个人自付12883.26元。××保险条款约定，若被保险人经诊断因意外事故或××导致首次发病，××，且确诊时被保险人仍生存，按附加合同基本保险金额的100％给付“重大××保险金”附加合同终止。××保险条款附表二约定，××。民生附加新康乐住院医疗保险条款约定，被保险人因意外伤害或××，必须住院治疗的，针对住院期间发生的合理且必要的医疗费用（指符合社会基本医疗保险有关规定的实际支出的费用），按约定的给付标准（被保险人发生的医疗费有效金额×给付比例，治疗时被保险人未使用社会医疗保险或者公费医疗，给付比例为70％，治疗时被保险人,已使用社会医疗保险或者公费医疗，给付比例为90％）及补偿原则（最高给付金额不超过被保险人实际支出的合理且必要的医疗费扣除其所获补偿后的金额）在附加合同保险金额范围内给付住院医疗保险金。一审法院认为，人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险。投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。依法成立的保险合同，自成立时生效。保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。刘言胜作为投保人足额向民生保险河南分公司缴纳了保险费，依法应享有保险利益。在保险期间，刘言胜患××，民生保险河南分公司应按××保险基本保险金额的100％给付“重大××保险金”10万元，该附加合同终止。刘言胜患病住院，民生保险河南分公司亦应按照民生附加新康乐住院医疗保险条款约定，在1万元限额内给付住院医疗保险金。根据约定“必须住院治疗的，医疗费按约定的给付标准（已使用社会医疗保险或者公费医疗，给付比例为90％）在附加合同保险金额范围内给付住院医疗保险金”，刘言胜自付医疗费12883.26元，按照90％给付为11594.93元，超出附加合同保险金额，故民生保险河南分公司应按照民生附加新康乐住院医疗保险条款约定给付附加合同保险金额1万元。以上合计11万元。关于刘言胜在投保前隐瞒诉请所患××事实的问题。该院认为，《中华人民共和国保险法》第十六条规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。”本案中，民生保险河南分公司未举证证明其公司就有关情况对被保险人进行询问，故即使刘言胜没有告知投保前患有××，也不构成告知义务的违反。且根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”，民生保险河南分公司未举证证明其对辩称的免责条款尽到了提示、明确说明义务，故该条款对刘言胜不产生效力。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十六条、第十七条、第十九条之规定，判决：民生保险河南分公司给付刘言胜保险金110000元，于判决生效后十日内履行完毕。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1250元（已减半），由民生保险河南分公司负担。本院二审期间，被上诉人刘言胜围绕争议事实提交了证据，本院组织各方当事人进行了证据交换和质证。被上诉人刘言胜提交理赔信息查询单一份，拟证明上诉人在2020年7月25日对被上诉人的理赔予以全部拒付。根据保险法的规定，上诉人逾期行使解除权，解除权已经消灭。上诉人经质证认为，该证据系复印件，证据来源也不确定，故对该证据的真实性有异议。结合双方当事人的举证、质证情况，本院对该份证据认定如下：该查询单是打印件，也未加盖相关机构的印章，上诉人对证据的真实性不予认可，故本院对该证据亦不予采信。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，本案的争议焦点为刘言胜在投保前是××问题。上诉人以入院记录现病史记录中患有××史20年为由主张刘言胜未履行如实告知义务不承担给付保险金的责任。本案中，关于被上诉人刘言胜患有××史20年情况记载在入院记录现病史中，并非是专业医生作出的诊断，在没有医院确诊的情况下不能仅以此就推定其患有××史。同时，上诉人也未提供被上诉人刘言胜二十年间患有××史的诊断证明书及相关病历。故从现有证据不能认定刘言胜在投保前存在××的情形。综上所述，民生保险河南分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2500元，由民生人寿保险股份有限公司河南分公司负担。本判决为终审判决。审判长  曹爱民审判员  徐亚超审判员  陈光应二〇二一年七月九日书记员  杨 宁