淮安市清江浦区人民法院民 事 判 决 书（2021）苏0812民初4851号原告：倪大建，男，1975年8月15日出生，汉族，住淮安市清江浦区。委托诉讼代理人：陈海燕（系原告的妻子），女，1974年5月17日出生，汉族，住淮安市清江浦区。委托诉讼代理人：周晓钟，江苏曙东律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司江苏省分公司，住所地南京市中山东路298号。负责人：赵国栋，该分公司总经理。委托诉讼代理人：张裔，女，该公司支公司员工。委托诉讼代理人：朱明慧，江苏淮宁律师事务所律师。原告倪大建与被告中国人寿保险股份有限公司江苏省分公司(以下简称江苏人寿保险公司)保险合同纠纷一案，本院于2021年5月19日立案受理。本案依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告倪大建的委托诉讼代理人陈海燕、周晓钟，被告江苏人寿保险公司的委托诉讼代理人张裔、朱明慧均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告倪大建向本院提出如下诉讼请求：1、判令被告给付原告医疗保险金19315.71元；2、判令被告不得拒绝原告续保请求，继续承保双方签订的《保险合同》（保险合同号为2019-320821-984-65075541-8）；3、本案诉讼费由被告承担。事实和理由：2019年10月17日，原告之妻陈海燕作为投保人，原告作为被保险人，向被告投保了国寿如E康悦百万医疗保险(C)款（合同号：2019-320821-984-65075541-8），保险金额为605万元。原告按约向被告交纳第一次保费609元，合同生效时间为2019年10月19日零时。2020年9月4日，原告因“呕血半天”到淮安市第一人民医院治疗，诊断为肝硬化失代偿期、慢性丙型病毒性××，住院10天，个人支付住院费金额为14326.4元。原告于2020年9月14日出院，申请理赔个人所负担的费用，被告根据合同利益条款第五条第三款约定，扣除1万元年免赔额后，及时向原告理赔4326.4元。原告还于2020年9月14日至同年10月20日在淮安市第四人民医院继续治疗上述病情，发生的相关费用，被告全部理赔。至此，双方无任何争议。2020年10月20日，被告主动从原告妻子陈海燕银行卡上扣除第二次保费641元，上述保险合同续保成功。2020年11月12日至11月28日、2020年12月15日至12月30日、2021年2月4日至2月18日、2021年3月8日至3月18日，原告四次在淮安市第四人民医院住院治疗，个人支付住院费金额分别为4686.56元、2601.63元、20361.63元、1665.89元，共计29315.71元，扣除1万元年免赔额后，被告应给付19315.71元，对此费用，被告同意理赔，但要求原告与被告签订终止合同，对此原告予以明确拒绝。被告因此向原告发出《拒绝给付保险金通知书》和《解除保险合同通知书》。根据双方签订的《保险合同》约定：“本合同的保险期间为一年，除另有约定外，自本合同生效之日起至约定终止日二十四时。投保人可于保险期间届满之前或在本合同约定的交费宽限限期内，对其第一次续保的，经本公司审核同意后，向本公司交付续保保险费，本合同于保险期间届满的次日起延续有效一年；对于通过本公司第一次续保审核的，后续续保时本公司不会因被保险人的健康状况变化而终止被保险人续保，投保人向本公司交付续保保险费，本合同于保险期间届满的次日起延续有效一年。”原告认为，被告不但应该赔付已发生的相关费用，还应继续承保，且原告自愿将被告退还的保费在被告应付的保险理赔中予以扣除。综上，原告诉至法院，请求依法支持原告的诉讼请求。被告江苏人寿保险公司辩称：1、原告作为被保险人，陈海燕作为投保人，于2019年10月17日在我司投保了中国人寿保险股份有限公司国寿如E康悦百万医疗保险，并签署了人身保险投保提示书，该保险为短期险，保险期间为一年，扣除原告通过基本医疗保险或公费医疗获得补偿的医疗费用，合同约定了年免赔额为1万元；2、根据保险条款基本条款第二条、第四条，利益条款第六条的第九条，投保人未履行如实告知义务的，我司有权解除合同，对于合同解除前发生的保险事故不承担给付保险金的责任；3、根据保险条款及人身保险投保提示书第十五条，被保险人、投保人或受益人知道保险事故发生后应及时通过拨打报案电话95××9或者直接前往公司柜面等方式通知我司，但原告并未及时通知；4、因该险种为短期医疗保险，在合同期届满后，被告有权决定是否继续承保，因原告在继续承保之前已患病，所以我司不同意继续承保合同。我公司不承担诉讼费。综上所述，请求法庭依法查明事实，驳回原告诉请。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对无争议的下列事实，本院依法予以确认：一、2019年10月18日，原告倪大建之妻陈海燕作为投保人，向被告江苏人寿保险公司投保了名为“国寿如E康悦百万医疗保险(C款)”《保险合同》1份，约定原告倪大建为被保险人，合同生效时间为2019年10月19日，保险期间1年(即2019年10月19日至2020年10月18)，年保险费合计609元，保险金额为605万元，年免赔额为1万元。利益条款中约定：投保人可于保险期间届满之前或在本合同约定的交费宽限限期内，对其第一次续保的，经本公司审核同意后，向本公司交付续保保险费，本合同于保险期间届满的次日起延续有效一年；对于通过本公司第一次续保审核的，后续续保时本公司不会因被保险人的健康状况变化而终止被保险人续保，投保人向本公司交付续保保险费，本合同于保险期间届满的次日起延续有效一年。本合同可按上述方式续保至被保险人年满八十周岁后的第一个年生效对应日。同时，保险合同特别约定一项中约定：一般医疗费用年限额为300万元，恶性肿瘤医疗费用年限额为300万元，恶性肿瘤住院定额给付年限额为5万元，恶性肿瘤住院日额保险金为200元每日。合同签订当日，被告从原告之妻陈海燕账户扣付了首次保费609元。二、2020年9月4日至2020年9月14日，原告因“呕血半天”至淮安市第一人民医院住院治疗，住院10天，出院诊断：消化道出血、肝硬化失代偿期、慢性丙型病毒性××。住院期间产生医疗费用18595.81元，医保统筹支付4269.45元，原告个人负担医疗费用14326.4元。根据双方签订的《保险合同》的约定，被告扣除原告应负担的年免赔额1万元后，于2020年10月13日将原告第一次住院治疗的保险金4326.36元赔付给原告。同年9月14日，原告第二次住院，系入住淮安市第四人民医院，入院诊断为：丙型××后肝硬化失代偿、酒精性肝病。于同年10月20日出院，出院诊断同入院诊断，共住院36天，产生医疗费22572.27元，医保统筹支付11871.74元，原告个人负担医疗费用10700.73元。根据双方签订的《保险合同》的约定，被告于2020年11月6日将原告第二次住院治疗的保险金10700.73元赔付给原告。三、2020年10月17日，被告向原告之妻陈海燕发出短信提醒，载明：尊敬的陈海燕客户：您尾号为5418的国寿如E康悦百万医疗保险(C)款于2020年10月19日进入续保期，保费合计641元等相关内容。同年10月19日，被告从原告之妻陈海燕账户扣付了续保费用641元，并于同年10月20日，再次向原告之妻陈海燕发出短信提醒，载明：陈海燕女士，我公司已收取您国人如E康悦百万医疗保险(C)款费用合计641元。四、2020年11月12日，原告第三次住院，入住淮安市第四人民医院，入院诊断为：丙型××后肝硬变失代偿、酒精性肝病、血尿。同年11月28日出院，出院诊断同入院诊断，并添加肺结节，住院16天，产生住院医疗费为11630.56元，扣除年度基金支付5951.13元及大病基金支付992.87元，原告个人支付住院费用为4686.56元。2020年12月15日，原告第四次住院，入住淮安市第四人民医院，入院诊断及出院诊断均同第三次住院情况，同年12月30日出院，住院15天，产生住院医疗费为11045.90元，扣除年度基金支付5767.57元、大病基金支付2676.7元，原告个人支付住院费用为2601.63元。2021年2月4日，原告第五次住院，入住淮安市第四人民医院，入院诊断为：1、丙型××后肝硬变失代偿2、上消化道出血3、酒精性肝病4、血尿5、肺结节；出院诊断同入院诊断，并增加1门脉高压2、脾大3、失血性休克，住院期间行手术：脾切除+断流术，同年2月18日出院，住院14天，产生住院医疗费为55708.17元，扣除年度基金支付30349.46元、大病基金支付4997.08元，原告个人支付住院费用为20361.63元。2021年3月8日，原告第六次住院，入住淮安市第四人民医院，入院诊断为：1、丙型××后肝硬变失代偿2、脾切除术后3、酒精性肝病4、血尿5、肺结节；出院诊断同入院诊断，并增加胆囊结石，同年3月18日出院，住院10天，产生住院医疗费5739.53元，扣除年度基金支付2860.4元、大病基金支付1213.24元，原告个人支付住院费用为1665.89元。五、2021年3月4日，被告向原告之妻陈海燕发出短信提醒，对原告第三次至第五次住院期间产生的应由原告个人住院费用27649.82元，扣除年免赔额1万元后，被告愿意赔付17549.82元(扣除其中床位费100元)；因被告向原告提出要解除双方签订的保险合同，原告未予同意，被告遂于2021年4月20日，向原告之妻陈海燕发出《解除保险合同通知书》，并将已于2020年10月19日收取的保费641元，退还至原告之妻陈海燕账户，原告表示同意从被告应理赔的保险金中予以扣返保费641元。本案的争议焦点为：1、被告江苏人寿保险公司于2020年10月19日收取原告之妻陈海燕的保费641元，应否认定双方续保已经成立；2、原告要求被告不得拒绝其续保请求，继续承保双方签订的《保险合同》（保险合同号为2019-320821-984-65075541-8），是否符合合同约定。对上述争议焦点，原告提供了双方签订的《保险合同》1份，被告方发出续交保费的短信提醒及已支付保费凭证，认为双方在合同中已明确约定：“投保人可于保险期间届满之前或在本合同约定的交费宽限限期内，对其第一次续保的，经本公司审核同意后，向本公司交付续保保险费，本合同于保险期间届满的次日起延续有效一年；对于通过本公司第一次续保审核的，后续续保时本公司不会因被保险人的健康状况变化而终止被保险人续保，投保人向本公司交付续保保险费，本合同于保险期间届满的次日起延续有效一年。本合同可按上述方式续保至被保险人年满八十周岁后的第一个年生效对应日”。据此主张被告方已收取了原告之妻陈海燕缴纳的续保保险费614元，应认定被告公司已审核同意陈海燕续保，综上，被告不得拒绝原告的续保请求，并应理赔原告的医疗保险金19315.71元。被告江苏人寿保险公司抗辩依据合同中约定：“发生下列情况之一时，本合同终止：一、投保人解除本合同；二、被保险人身故；三、被保险人年满八十周岁后的第一个年生效对应日；四、保险期间届满，本产品已停止销售；六、本合同约定的其他终止事项”，据此向法庭提供了下列证据：1、涉案保险合同中中国人寿[2017]医疗保险075号二维码扫码信息截图一张，证明该产品现已下架停售，原告要求续保该份保险，客观上无法继续履行；2、中国银行保险监督管理委员会于2021年1月11日发布的发[2021]7号《中国银保监会办公厅关于规范短期健康保险业务有关问题的通知》；3、中国人寿保险股份有限公司2021年4月30日发布的国寿人险函[2021]193号《关于变更国寿如E康悦百万医疗保险（A款）等9款产品的通知》；4、国寿人险发[2021]347号《关于下发国寿如E康悦百万医疗保险（2021版）产品的通知》、5、中国人寿保险股份有限公司淮安市综合管理部文件国寿人险淮综发[2021]39号《关于做好全市系统国寿如E康悦百万医疗系列产品转包续保的通知》，证明根据国家法规政策，及银保监会的要求，因本案涉案产品系短期险，保险期间为1年，且合同约定续保只能在本产品停止销售前，现本案产品已停止销售，无法继续续保，本案所涉合同约定的各项内容在客观上已经无法履行，所以对原告要求持续续保的诉请，因与国家法规政策相悖，故无事实和法律依据，无法得到支持。另查明：涉案保险合同已于2021年5月1日起不再进行销售，原告对被告核准其第三次至第五次住院期间产生的应由原告个人住院费用27649.82元中，合理赔付金额为17549.82元无异议，被告对原告第六次住院期间产生的应由原告个人住院费用1665.89元的合理性亦无异议，本院依法予以确认。本院认为，一、关于原告要求被告不得拒绝其继续承保双方签订的《保险合同》问题。我国《民法典》规定，依法成立的合同，受法律保护。原告之妻陈海燕作为投保人，原告作为被保险人，与被告签订的《保险合同》应系双方当事人的真实意思表示，内容不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，双方理由依约、全面地履行合同约定的义务。本案中，原告之妻陈海燕作为投保人，与被告江苏人寿保险公司第一次续保已成立，理由如下：被告江苏人寿保险公司不仅主动于2020年10月17日向原告之妻陈海燕发出续交保费的短信提醒，并于同年10月19日从原告之妻陈海燕账户扣划了续保费用641元，次日还再次向原告之妻陈海燕发出短信提醒，告知已收取“国人如E康悦百万医疗保险(C)款”费用合计641元，结合双方合同的约定“投保人可于保险期间届满之前或在本合同约定的交费宽限限期内，对其第一次续保的，经本公司审核同意后，向本公司交付续保保险费，本合同于保险期间届满的次日起延续有效一年”，应认定双方的保险期间应从第一次保险期间届满的次日起即2020年10月19日起延续有效一年对应至2021年10月18日止，且被告在该保险合同的有效期限内，对原告在此期间发生的住院医疗费用27649.82元予以确认，并向原告之妻陈海燕发出短信提醒，告知扣除年免赔额1万元后，被告愿意赔付17549.82元(扣除其中床位费100元)，综上，原告之妻陈海燕向被告进行的第一次续保已成立且生效。对于原告要求被告不得拒绝其日后续保的诉讼请求，不应得到支持。理由如下：1、涉案的保险合同系原告之妻陈海燕作为投保人，与被告签订的《保险合同》，即原告之妻陈海燕系合同的相对方，原告仅系涉案合同的被保险人，故应由原告之妻陈海燕向被告提出该请求；2、原告之妻陈海燕与被告所签订的涉案合同，对合同终止履行的情形作了明确的约定，即符合“保险期间届满，本产品已停止销售”的情形时，涉案合同应终止履行。现被告所提供的证据可以证实涉案的产品目前已停止销售，故当此次续保的保险合同保险期间届满后，该合同即发生了合同终止履行的情形，如若双方有继续签订新的保险合同，双方则应重新进行协商一致后再另行签订。二、关于原告要求被告赔付其医疗保险金19315.71元问题。本案原告倪大建作为被保险人，在保险合同约定的保险期间产生的个人应负担的医疗费用，理应依合同约定由被告方予以赔付。现原告在保险期间共产生四次医疗费用共计29315.71元，扣除年免赔1万元后，主张被告应赔付19315.71，但被告认为应扣除其中床位费100元，故认为如果认定应由被告赔付，则被告认可应赔付19215.71元，原告对被告认可的数额予以确认，故本院对被告应赔付的医疗保险金19215.71元予以确认。另，因原告在庭审中明确表示，同意从被告应赔付的医疗保险金中返还被告退还的保费641元，因原告的申请不违反法律规定，本院予以照准。综上，依照《中华人民共和国民法典》第四百六十五条、第五百零二条第一款、第五百零九条第一款、第二款、第五百七十七条、《中华人民共和国保险法》第十条、第二十三条第一款，及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司江苏省分公司应于本判决发生法律效力之日起十日内赔付原告倪大建医疗保险金18574.71元(已扣除被告退回的保费641元)。二、驳回原告倪大建的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费142元(已减半收取)，由被告中国人寿保险股份有限公司江苏省分公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省淮安市中级人民法院。同时，根据《诉讼费用交纳办法》的规定，向该院预交上诉案件受理费用（收款单位：江苏省淮安市中级人民法院，开户行：中国银行股份有限公司淮安清江浦支行，账号：62×××29）。审 判 员 杨新红二〇二一年七月一日法官助理 严 欢书 记 员 梁 霄附：相关法律条文及司法解释《中华人民共和国民法典》第四百六十五条依法成立的合同，受法律保护。依法成立的合同，仅对当事人具有法律约束力，但是法律另有规定的除外。第五百零二条依法成立的合同，自成立时生效，但是法律另有规定或当事人另有约定的除外。……第五百零九条当事人应该按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚信原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。……第五百七十七条当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。《中华人民共和国保险法》第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议……第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。