甘肃省兰州市城关区人民法院民 事 判 决 书（2019）甘0102民初13867号原告：杜芳芳，男，1966年9月17日出生，汉族，住址甘肃省秦安县。委托诉讼代理人：张筱颖，甘肃法音律师事务所律师。原告：杜秦永，男，1988年11月20日出生，汉族，住址甘肃省秦安县。委托诉讼代理人：张筱颖，甘肃法音律师事务所律师。原告：杜秦瑞，女，1987年9月20日出生，汉族，住址甘肃省秦安县。委托诉讼代理人：张筱颖，甘肃法音律师事务所律师。原告：杜秦健，男，1990年9月18日出生，汉族，住址甘肃省秦安县。委托诉讼代理人：张筱颖，甘肃法音律师事务所律师。被告：甘肃省人民医院，住所地甘肃省兰州市城关区。法定代表人：蔡辉，该医院院长。委托诉讼代理人：沈燕飞，女，1980年12月26日出生，汉族，甘肃省人民医院法律事务办公室主任，住址甘肃省兰州市城关区。委托诉讼代理人：郝利永，甘肃法成律师事务所律师。原告杜芳芳、杜秦永、杜秦瑞、杜秦健诉被告甘肃省人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年11月27日立案后，依法适用普通程序，分别于2021年4月14日第一次公开开庭进行了审理，原告杜秦永、杜秦健及原告杜芳芳、杜秦永、杜秦瑞、杜秦健的委托诉讼代理人张筱颖、被告甘肃省人民医院的委托诉讼代理人沈燕飞、郝利永到庭参加诉讼，原告杜芳芳、杜秦瑞、被告甘肃省人民医院的法定代表人蔡辉未到庭参加诉讼；于2021年5月17日第二次公开开庭进行了审理，原告杜芳芳、杜秦永、杜秦瑞、杜秦健的委托诉讼代理人张筱颖、被告甘肃省人民医院的委托诉讼代理人郝利永到庭参加诉讼，原告杜芳芳、杜秦永、杜秦瑞、杜秦健、被告甘肃省人民医院的法定代表人蔡辉及委托诉讼代理人沈燕飞未到庭参加诉讼。本案经合议庭评议，现已依法审理终结。杜芳芳、杜秦永、杜秦瑞、杜秦健向本院提出诉讼请求：1、请求依法判令被告向四原告赔偿丧葬费18426元、死亡赔偿金299570元、交通费2575元（原告杜秦健75元＋原告杜秦瑞2500元）、误工费7250元（原告杜秦健3250元＋原告杜秦瑞4000元）、精神损害抚慰金67818元，共计395639元；2、请求依法判令被告承担本案全部鉴定费、诉讼费。事实与理由：2019年7月31日11时，刘某某因急性脑血管病到被告处就诊时，刘某某神志清，精神差，经头颅ＣＴ检查，为脑部右侧基底节区出血，出血量为15ｍｌ，经医生讨论，给予保守对症处理措施。当天20时36分，刘某某突然出现抽搐、面色发青、心率下降、呼吸微弱、瞳孔放大等紧急病情，经抢救无效，于当天22时去世，死亡原因为：脑出血、脑疝、中枢性呼吸循环衰竭。在刘某某入院直至去世期间，被告未及时观察刘某某病情变化情况，也未及时对刘某某进行动态ＣＴ检查，导致病情持续恶化，期间，原告询问主治医生陈恒三，被告知暂时不需要做ＣＴ复查，观察情况，等次日再复查，结果当晚刘某某即病发，不治去世。原告认为，被告存在医疗过错，遂向甘肃中科司法物证技术鉴定中心申请司法鉴定，经鉴定，结论为：1、甘肃省人民医院对被鉴定人刘某某的诊疗行为存在过错；2、甘肃省人民医院的诊疗行为与被鉴定人死亡损害后果之间存在因果关系；3、医疗过错与患者自身疾病在被鉴定人死亡后果中，参与度各占50%为宜。综上，被告的过错行为，导致刘某某死亡这一结果，给原告造成无法弥补的损失，根据相关法律规定，被告依法应予赔偿，故依《民事诉讼法》119条之规定，诉至贵院，请求依法判如所请，维护原告之合法权益。甘肃省人民医院辩称，一、被告已尽到诊疗义务，诊疗行为符合诊疗规范，不存在过错。本案患者家属主诉于入院前3小时无明显诱因出现左侧肢体无力，不能站立，向左侧倾倒，同时出现言语不清，无头痛、头晕、无恶心呕吐，无意识障碍，无四肢抽搐，遂就诊于我院急诊科，查头颅ＣＴ：右侧基底节区脑出血。当日办理入院后入住神经外科重症监护室。随后与患者家属进行告知病情及相关情况，签订了甘肃省人民医院患者信息确认单、城乡居民（新农合）分级诊疗政策患者知情同意书、入院须知、外科病人标准教育计划、甘肃省人民医院住院患者跌倒／坠床危险因素评估表和健康宣教记录单、48小时住院病人（或家属）知情谈话记录、医患双向承诺书、并下发了病重通知书。进行了体格检查及神经系统专科情况检查，完善血常规、生化、传染性疾病全套及心电图等检查；动态复查头颅ＣＴ。暂给予止血、补液、控制血压、营养神经等对症支持治疗，密切关注患者病情变化。入院初步诊断：急性脑血管病（脑出血）；高血压病（3级，极高危）；贫血。患者入院后至20:36病情突然变化前查体均无明显变化，查体时患者神志嗜睡，呼之可应，能简单言语交流和遵嘱动作，双侧瞳孔直径大小入院时即是3ｍｍ，对光反应均灵敏，无明显变化。并在入院病情谈话中明确告知患者家属病情危重（家属签署了病重通知书），被告密切关注病情变化，根据病情变化动态复查头颅ＣＴ，在19时30分许主管医师再次查房时患者家属随即询问患者病情并告知高血压脑出血本身病情凶险、并发症多、死亡率高，目前患者病情与入院时无明显变化，暂时不需要手术，根据病情变化随时复查头颅ＣＴ，必要时急诊手术，不存在等次日再复查的说法。1.对于血压的管理符合诊疗规范：全国高等学校教材《神经病学》第7版第192页“（2）降低颅内压:脑水肿可使颅内压增高,并致脑疝形成,是影响脑出血死亡率及功能恢复的主要因素。积极控制脑水肿、降低颅内压（ｉｎｔｒａｃｒａｎｉａｌｐｒｅｓｓｕｒｅ,ＩＣＰ）是脑出血急性期治疗的重要环节。（3）调整血压:一般认为ＩＣＨ患者血压升高是机体针对ＩＣＰ,为保证脑组织血供的血管自动调节反应,随着ＩＣＰ的下降血压也会下降,因此降低血压应首先以进行脱水降颅压治疗为基础。但如果血压过高,又会增加再出血的风险,因此需要控制血压。调控血压时应考虑患者的年龄、有无高血压史、有无颅内高压、出血原因及发病时间等因素。一般来说,当收缩压>200ｍｍＨｇ或平均动脉压>150ｍｍＨｇ时,要用持续静脉降压药物积极降低血压;当收缩压>180ｍｍＨｇ或平均动脉压>130ｍｍＨｇ时,如果同时有疑似颅内压增高的证据,要考虑监测颅内压,可用间断或持续静脉降低血压，但要保证脑灌注压>60-80ｍｍＨｇ;如果没有颅内压增高的证据,降压目标则为160／90ｍｍＨｇ或平均动脉压110ｍｍＨｇ降血压不能过快,要加强监测,防止因血压下降过快引起脑低灌注。脑出血恢复期应积极控制高血压,尽量将血压控制在正常范围内。”《内科学》第7版人民卫生出版社出版第268页（2）高血压症急性时短时间内血压急骤下降，有可能使重要器官的血流灌注明显减少，应采取逐步控制性降压。一般情况下，初始阶段（数分钟到1小时内）血压控制的目标为平均动脉压的降低幅度不超过治疗前水平的25%；在随后的2-6小时内将血压降至较安全水平，一般为160／100ｍｍＨｇ左右；如果可耐受，临床稳定，在随后24-48小时逐步降至正常水平。如果降压后发现有重要器官缺血表现，血压降低幅度应更小。《中国脑出血诊治指南》：对于收缩压>220ｍｍＨｇ的脑出血患者，在密切监测血压的情况下，持续静脉输注药物控制血压可能是合理的，收缩压目标值为160ｍｍＨｇ（ＩＩ级推荐，Ｄ级证据）。但强化降压并不能阻止血肿扩大的发生。在临床实践中应根据患者高血压病史的长短、基础血压值、颅内压情况及入院时的血压情况个体化决定降压目标。为防止过度降压导致脑灌注压不足，可在入院时高血压基础上每日降压15%-20%。该患者入院后即给予乌拉地尔和硝酸甘油两种药物静脉泵入强化降压，血压控制在183-163／92-84ｍｍＨｇ，20:19收缩压再次升高，在使用上述药物的同时另鼻饲卡托普利10ｍｇ降压。该患者的治疗过程中强化降血压及甘露醇脱水降颅压，治疗符合临床规范，不存在血压管理不当的问题。2.病情变化评估问题：患者于7月31日11:45办理入院后即入住神经外科重症监护室，患者入院至20:36病情突然变化前查体均无明显变化，查体时患者神志嗜睡，呼之可应，能简单言语交流和遵嘱动作，双侧瞳孔直径大小入院时即是3ｍｍ，对光反应均灵敏，无明显变化。全国高等学校教材《神经病学》第7版第106页“3正常瞳孔呈规则圆形，双侧等大，位置居中，直径为3-4ｍｍ。小于2ｍｍ为瞳孔缩小，大于5ｍｍ为瞳孔扩大”，虽然甘肃中科司法物证技术鉴定中心的意见为瞳孔发生变化，其变化范围亦属于正常数值之内，且属于正常变化，不属于复查ＣＴ检查的指标条件，因此，在脑出血病人的诊疗过程中，保持其不被移动而改变所处环境及条件为宜的情况下，符合诊疗规范。被告同时在入院病情谈话中明确告知患者家属病情危重（家属签署了病重通知书），密切关注病情变化，根据病情变化动态复查头颅ＣＴ，在19时30分许主管医师再次查房时患者家属随即询问患者病情并告知高血压脑出血本身病情凶险、并发症多、死亡率高，目前患者病情与入院时无明显变化，暂时不需要手术，根据病情变化随时复查头颅ＣＴ，必要时急诊手术，不存在等次日再复查的说法。对该患者病情评估充足到位，不存在病情评估不足的问题。综上，对该患者的诊疗过程符合临床诊疗规范，无过错。原告提交的甘肃中科司法物证技术鉴定中心的鉴定意见书，系原告在其起诉前单方委托的鉴定意见，被告并未参与且其提交的鉴材并未经过质证，同时鉴定时并未通知被告进行答辩，因此依据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十五条规定，不能作为证据采信，不能作为本案的定案依据。在原告起诉后，被告申请对被告的诊疗行为是否存在过错及是否存在因果关系、参与度的鉴定。甘肃集天司法鉴定所出具鉴定意见确定“甘肃省人民医院对刘某某的诊疗中未违反医疗法律法规，入院诊断明确”，据此，能够证明被告的诊疗行为符合医疗规范，并不存在过错。综上所述，被告已尽到诊疗义务，诊疗行为符合诊疗规范，不存在过错，亦不具备推定过错的适用情形。被告已尽到相应的告知义务，不应当因此而承担推定过错责任，不应当以甘肃集天司法鉴定所的鉴定意见为依据，要求被告承担赔偿责任。首先，甘肃集天司法鉴定所的鉴定意见已经明确被告的诊疗中未违反医疗法律法规。其次，如上所述，入院后告知了患者家属相关的内容并由其签署相关知情同意书。再次，在密切观察患者的过程中，患者因自身疾病突然病情恶化的情形被告已经告知过，在积极抢救的过程中，进一步进行了病危告知，同时在采取气管插管前告知家属并取得患者家属签字的知情同意书。被告亦已经尽到抢救过程中的及时告知义务。最后，在宣布患者临床死亡后，其家属并未提出任何异议或者对死亡原因不明的状况，不具备要求被告依据《医疗事故处理条例》中关于提出或者告知尸检的义务，同时在临床中，患者去世医患双方没有争议且患者家属处于非常悲痛的情况下，要求医生机械性的不近人情的提出尸检的问题，不符合法律规定的公序良俗原则的标准。另外，依据原《侵权责任法》及现行的《民法典》侵权案件构成要件均需要有损害结果与行为之间具有因果关系，但甘肃集天司法鉴定所的鉴定意见突破法律的规定，在其不能明确死亡原因进而不能明确是否具有因果关系的情况下，片面的出具参与度为轻微责任的鉴定意见，于法无据。同时，意见书中已经说明未违反医疗法律法规，即不具有推定的过错责任，被告更不应承担所谓的轻微责任。综上所述，被告诊疗行为符合医疗法律法规及规范，鉴定意见中自相矛盾，请求贵院依法查明事实，判决驳回原告的诉讼请求，以维护被告的合法权益。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：原告杜芳芳与患者刘某某系夫妻关系，原告杜秦永、杜秦瑞、杜秦健分别系原告杜芳芳与患者刘某某生育的长子、长女、次子；原告当庭陈述患者刘某某父母均早已去世。患者刘某某于2019年7月31日11时入住被告甘肃省人民医院神经外科，于2019年7月31日22时死亡，最后诊断：脑出血、脑疝、中枢性呼吸循环衰竭、高血压（Ⅲ级极高危）；死亡原因：中枢性呼吸循环衰竭，脑疝。2020年9月27日，甘肃集天司法鉴定所作出甘肃集天司法鉴定所【2020】甘集天司鉴字第Ａ135号《司法鉴定意见书》，其鉴定意见为：1、甘肃省人民医院对刘某某的医疗行为存在过错，过错在损害后果中的参与度为轻微原因；2、甘肃省人民医院的过错医疗行为与刘某某损害后果之间的因果关系不能明确。针对被告对《司法鉴定意见书》提出的异议，甘肃集天司法鉴定所作出甘肃集天司法鉴定所（2020）甘集天司鉴函字第35号《异议答复函》，其答复意见如下：一、关于“一、与会国家司法鉴定人及相关专家的集体讨论意见内容有失客观。（一）被鉴定人刘某某死亡后，家属未向异议人表示对被鉴定人刘某某的死因有异议，故异议人不存在告知家属进行尸检的前提。根据《医疗事故处理条例》第十八条、《医疗纠纷预防和处理条例》第二十三条的规定，患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议是院方履行尸检告知义务的前提。被鉴定人刘某某死亡，家属并未对死亡原因提出质疑，亦未对医疗行为进行投诉，而是将被鉴定人刘某某尸体运回家，被鉴定人刘某某死亡三个多月后异议人才收到起诉状，故异议人在尸检有效期内不具备告知尸检的前提。我所的答复意见是：按照《医疗纠纷预防和处理条例》第二十三条“患者死亡的，还应当告知其近亲属有关尸检的规定”病历中未见刘某某死亡后未向家属谈及尸检问题的记录。与异议人所述的“……尸检有效期……”无关。二、关于“（二）鉴定意见认为异议人与被鉴定人家属缺乏及时有效的沟通，从而认定异议人对被鉴定人刘某某的医疗行为存在过错过于主观。”我所的答复函意见为：该院虽进行了沟通，但与及时有效有差距。三、关于“二、未明确是否无法鉴定或不能鉴定异议人的过错医疗行为与被鉴定人刘某某的损害后果之间的因果关系。”我所的答复意见是：由于未行尸检已明确诊断，故此，异议人的过错医疗行为与被鉴定人刘某某的损害后果之间因果关系不能明确，如前所述，没有明确诊断，因果关系不能明确的主要原因是异议人关于尸检的告知义务不明确。四、关于“三、鉴定意见作出异议人承担轻微责任的意见，违反法律规定。”我所的答复意见是：最高法院《关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》其上法是《侵权责任法》，《侵权责任法》相关条文明确有过错就要承担一定的责任。据此，异议人承担轻微责任，实事求是讲应该。另，原告当庭陈述刘某某住院期间的告知书及病危通知书上家属签名均是家属本人所签；刘某某在被告处被抢救时其家属在现场，刘某某死亡时原告对其死亡原因未向被告提出异议；尸体在被告太平间停放一晚，第二天由原告运回老家。本院认为，本案的争议焦点为：1、被告对刘某某的诊疗行为是否存在过错；2、刘某某的损害与被告的诊疗行为之间是否有因果关系；3、原告的各项诉讼请求是否合法有据。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条之规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”及《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。”本案中，首先，根据司法鉴定意见显示：被告甘肃省人民医院的过错医疗行为与刘某某损害后果之间的因果关系不能明确，即被告的诊疗行为与刘某某的死亡之间是否存在因果关系不能明确；其次，关于被告的诊疗行为与刘某某损害之间是否有因果关系及被告对刘某某的诊疗行为是否存在过错，根据甘肃集天司法鉴定所作出的《司法鉴定意见书》、《司法鉴定异议书答复函》并结合病历可明确以下几点：一是明确了被告对刘某某的病情之诊断明确且不存在误诊等问题；二是司法鉴定意见中显示甘肃省人民医院存在过错：“1、被鉴定人刘某某死亡后未向家属谈及尸检问题；2、与被鉴定人家属缺乏及时有效的沟通。”，但在庭审中，根据原告的陈述可知，被告在对刘某某的治疗和抢救过程中均已向原告履行了告知义务，而“及时有效的沟通”在司法鉴定意见中并未明确表述，且“及时有效的沟通”与刘某某的死亡结果之间并不存在因果关系；三是刘某某死亡后至原告自被告处将尸体运回家期间，原告对刘某某的死亡原因并未向被告提出过异议，也没有要求对刘某某进行尸检，根据《医疗纠纷预防和处理条例》第二十六条之规定：“患者死亡，医患双方对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻结条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字，拒绝签字的，视为死者近亲属不同意进行尸检。不同意或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由不同意或者拖延的一方承担责任。”由于原告未在规定的期间以口头或书面的形式对刘某某的死亡原因向被告提出过异议，可视为原告对刘某某的死亡原因无异议的默认，因此，被告未告知原告进行尸检不违反医疗规范流程。故此，司法鉴定意见以被鉴定人刘某某死亡后被告未向家属谈及尸检问题，及被告与被鉴定人家属缺乏及时有效的沟通为由，作出被告的医疗行为存在过错，过错在损害后果中的参与度为轻微原因的结论有失偏颇。综上所述，由于原告提交的证据不足以证明被告对刘某某的诊疗行为存在过错、被告的诊疗行为与刘某某之间存在因果关系之客观事实，因此，对原告的诉讼请求本院不予支持。因本案系《中华人民共和国民法典》施行前的法律事实引起的民事纠纷案件，应适用当时的法律规定。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条、《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第二条之规定，判决如下：驳回原告杜芳芳、杜秦永、杜秦瑞、杜秦健的诉讼请求。案件受理费7235元，由原告杜芳芳、杜秦永、杜秦瑞、杜秦健负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，同时预交上诉案件受理费，上诉于甘肃省兰州市中级人民法院。在上诉期满七日内未缴纳的，按自动撤回上诉处理。审 判 长  王晓英人民陪审员  李彦武人民陪审员  胡清华二〇二一年七月一日书 记 员  郭丽金