江苏省苏州市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）苏05民终5798号上诉人(原审被告)：中国太平洋财产保险股份有限公司苏州分公司，住所地江苏省苏州工业园区苏雅路158号。负责人：黄垚，总经理。委托诉讼代理人：况静，江苏辰海律师事务所律师。被上诉人（原审原告）:苏州舟桥外包服务有限公司，住所地江苏省苏州高新区誉融生活广场1幢1220室。法定代表人：程海平。上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司苏州分公司（以下简称太平洋财保）因与被上诉人苏州舟桥外包服务有限公司（以下简称舟桥公司）保险合同纠纷一案，不服江苏省苏州工业园区人民法院（2020）苏0591民初9928号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年5月8日立案，依法对本案进行了独任审理，现已审理终结。太平洋财保上诉请求：请求二审法院撤销一审判决，依法改判上诉人不承担保险责任，一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：1、被上诉人不是保险合同的被保险人，也不是残疾赔偿金的受益人，被上诉人不是保险金理赔的适格主体；同时涉案的团体人身意外保险中残疾赔偿金具有人身专属性；是人寿保险，不可以转让，被上诉人也不能通过债权转让获得理赔权。2、涉案的保险批单投保人即被上诉人明知保险事故已经发生再投保不符合保险法第二条关于保险的定义，保险合同无效；并不是保险法第十六条所规定的情形，一审法律适用错误。涉案的保险批单系被上诉人明知事故已经发生，将事实隐瞒，明确要求将保单的生效时间提前至事故发生前而产生的，上诉人具有明显的主管恶意，系恶意骗保的不诚信行为，违反了保险制度的本质。涉案的保险批单是倒签保单，该倒签行为是被上诉人的恶意骗保行为，损害了社会公共利益，属于无效合同。被上诉人舟桥公司辩称：1、在涉案保单批单签发前，被上诉人与上诉人之间不仅存在书面合同(保单)，还存在口头约定，批单上生效时间的倒签，是上诉人履行口头约定、对口头约定的书面确认。2019年5月22日8时40分左右，被上诉人新增派遣人员之一的张春宏工作中受伤，被上诉人接到被派遣方通知后，即通过电话告知了上诉人业务代理人有新增雇员意外受伤的情况，得到的答复是“先送医院治疗，正常办理保单保全”。此时被上诉人及上诉人的代理人均不知道该雇员的实际伤情如何，仅知道有雇员发生了意外受伤送医院医治。2019年5月22日上午9点上班后，上诉人于9点14分通过邮件向被上诉恩提出对上述合同被保险人进行保全变更，增加包括“张春宏”在内的三人为被保险人，上诉人履行此前的口头承诺，将涉案批单的生效时间签注为“上述批改自2019年5月22日00时00分起生效，直至保单保险期满。”2、倒签批单生效时间，是上诉人自觉自愿的履职行为，在涉案批单起草、审核、签发过程中，被上诉人不存在胁迫上诉人的情况。3、上诉人明知而为，反赖被上诉人未履行如实告知义务。从微信聊天记录可以验证一是2019年5月22日，被上诉人在发邮件办理保单保全，申请批单前，已经履行了如实告知义务，二是假定上诉人在签发批单前不知情，被上诉人已经告知了被保险人出险的情况，出于审慎原则，上诉人也应该立即详细了解并核实相关情况。此时如若上诉人认为该批单有问题，不符合承保原则，应该中止批单寄发。4、被上诉人的投保行为是持续的、一贯的，且是全员投保，并非选择特定人在特定事故发生后恶意投保，所以遵从事先约定，在如实告知的情况下补办投保手续，符合保险的射幸原则。5、被上诉人不是保险金理赔的适格主体的观念，是上诉人对法律规定的曲解，被上诉人完全具备涉案保险金理赔的主体资格。舟桥公司向一审法院起诉请求：1、判令太平洋财保履行与舟桥公司间的保险合同义务，赔偿舟桥公司保险金295750元及其滞纳金；2、判令太平洋财保承担本案的诉讼费。一审审理过程中，舟桥公司明确保险理赔金包括伤者张春宏医药费5万元、七级残疾赔偿金20万元、一次性就业补贴45750元，合计295750元。滞纳金自2020年5月12日起按同期银行贷款利率计算。一审法院认定事实：舟桥公司、太平洋财保确认，太平洋财保出具人员综合保险保单(保单号码ASUZ580J1019B000011L、ASUZ510H4419B000028B），载明：投保人苏州舟桥外包服务有限公司，保险期限1个月，自2019年5月12日0时起至2019年6月11日24时止，人数244人，投保方式：（1）投保人每月提供人员清单，我司收到人员清单后出具正式的保单及发票。（2）若期间有人员增减，请及时通知我司，我司将出具批单，批单自收到名单次日零时起生效。保险项目包括：1、保障项目：死亡/伤残，保险利益包括3项，（1）工伤身故（按《工伤保险条例》规定范围执行，保险金额50万元，赔付比例100%）；（2）工伤残疾（按人身保险伤残评定标准（行业标准），保险金额50万元，赔付比例按人身保险伤残评定标准（行业标准））；（3）非工伤意外身故责任（按人身保险伤残评定标准（行业标准），保险金额20万元，赔付比例100%）。2、医疗保障项目：保险利益为意外医疗包括意外门诊医疗费用（含自费）、意外住院医疗费用，保险金额5万元，赔付比例100%。3、津贴保障项目，保险利益为意外住院津贴，弥补因意外住院造成的损失，赔付比例50元/天，最高给付90天，累计180天。4、补充工伤责任项目，保险利益为一次性就业补助金，赔付比例6550。特别约定意外医疗费用含自费用药项目材料。劳动期满终止或者本人提出解除劳动关系，由用人单位支付一次性伤残就业补助金。一次性伤残就业补助金赔付标准七级对应为4.5万元。保险合同所附团体人身意外伤害保险（B款）条款第三条受益人部分第二项残疾保险金受益人约定，除另有约定外，残疾保险金的受益人为被保险人本人。保险责任和责任免除部分第二条残疾保险责任约定，被保险人自意外伤害发生之日起180日内，以该次意外伤害为直接原因致《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（国家质量监督检验检疫总局国家标准化管理委员会批准发布GB/T16180-2014）所列残疾之一的,保险人按本合同所载的被保险人意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。如自意外伤害发生之日起第180日时治疗仍未结束，按第180日的身体情况进行鉴定，并据此给付残疾保险金。伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级，对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。团体补充工伤保险（2013）版条款第三条约定险另有约定外，本保险合同的保险金的受益人为被保险人本人。第六条约定，投保人因人员变动需增加、减少被保险人时应以书面形式向保险人提出申请，保险人同意后出具批单，并在本保险合同中批注。第十一条保险责任约定被保险人发生工伤事故或首次诊断为职业病的，根据国家《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（中华人民共和国国家标准化管理委员会批准发布2006年第10号（GB/T16180-2006）的规定，经社会保险行政部门认可的鉴定机构鉴定伤残程度为五至十级，并与投保人解除或终止劳动关系。保险人参照《工伤保险条例》及当地具体实施办法，按本保险合同载明的约定月工资与约定的伤残等级给付倍数的乘积给付一次性伤残就业补助金。上述保险条款在投保人和被保险人义务中均约定有如实告知内容，约定订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或因重大过失未履行前款规定的义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者保险费率的，保险人有权解除本保险。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故不承担给付保险金责任，并不退还保险费。保险人依据本条所述取得的保险合同解除权。自保险人知道有解除事由之日起，超过30日不行使而消灭。保险合同中并未附人身保险伤残评定标准（行业标准）条款，太平洋财保确认，未向舟桥公司送达过人身保险伤残评定标准（行业标准）条款。2019年5月22日，太平洋财保出具批单一份，载明：被保险人为舟桥公司，险种团体人身意外伤害保险（B款），批文载明经投保人申请，我公司同意本保险单发生以下批改，本保单增加三个被保险人，共增加保额165万，应收保费75.19元，增加人员中包括张春宏。上述批改自2019年5月22日0时0分起生效，直至保单保险期满，其他事项不变。同日，太平洋财保出具批单一份，载明被保险人为舟桥公司，保险险种团体补充工伤保险（2015版）批文载明本保单增加三个被保险人，共增加保额285012元，应收保费20.66元，增加的人员有张春宏。上述批改自2019年5月22日0时0分起生效，直至保单保险期满，其他事项不变。2019年5月22日，张春宏在舟桥公司工作中发生意外事故受伤，经苏州大学附属瑞华医院于2019年5月22日诊断为左手割伤。治疗后共计发生医疗费221746.84元。2019年7月22日，经苏州市人力资源和社会保障局认定为工伤。2020年3月18日，苏州大学司法鉴定中心出具鉴定意见书认定张春宏此次受伤为工伤七级伤残。2020年11月25日，舟桥公司与张春宏达成调解协议，约定双方于2020年1月31日解除劳动合同，舟桥公司赔付张春宏治疗费、康复费、伤残鉴定费、一次性伤残疾补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、工伤期间休假工资及各种补助金等共计421746.84元，舟桥公司已支付221746.84元，余款20万元由舟桥公司于2020年11月30日支付至张春宏工资卡。2020年11月25日，舟桥公司将20万元转账支付给张春宏。2020年5月26日，太平洋财保出具联系函，载明就此次张春宏事故，舟桥公司于2019年5月24日向太平洋财保报案，并于2020年4月2日递交相关材料提出索赔，太平洋财保接到材料后于4月8日走访太平洋财保，4月20日约定谈出险人本人，并于5月8日就二次查勘内容与舟桥公司进行沟通，发现张春宏受伤时间在舟桥公司发送邮件前，故无法受理该案。太平洋财保确认未向舟桥公司发送过解除合同通知。舟桥公司认可伤者张春宏入职时间为2019年5月17日，受伤时间为5月22日8时40分左右，于当日9时许通过邮件向太平洋财保投保，但投保前向太平洋财保经办人员电话告知张春宏受伤，对方说可先看病再写邮件加入批单。保险代理人后因了解到此次事故性质后不再认可投保前已电话告知的事实。太平洋财保不认可舟桥公司所述的发送增加张春宏等人名单邮件前舟桥公司已告知过太平洋财保张春宏受伤的情况。以上事实，有人员综合保险保单、太平洋财保批单、发票、张春宏身份证明及委托授权书、认定工伤决定书、司法鉴定意见书、医药费发票以及一审当事人陈述、一审庭审笔录等证据予以证实。一审法院认为：保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议，双方均应按约履行自己的义务。太平洋财保出具的批单中被保险人约定为舟桥公司及员工张春宏，因舟桥公司已向伤者张春宏赔付完毕，符合保险合同中受益人为被保险人本人的约定，故舟桥公司依约可向太平洋财保索赔。舟桥公司、太平洋财保均确认太平洋财保出具批单时伤者张春宏已发生意外事故受伤，太平洋财保若认为舟桥公司存在故意或重大过失未履行如实告知义务的，根据合同约定及法律规定，可以行使解除权，但因太平洋财保在知晓解除事由之日起超过30日未行使，解除权已消灭。虽太平洋财保发出拒绝赔偿通知书，但根据保险法司法解释（二）第八条的规定，保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定情形拒绝赔偿的，人民法院不予支持。至于太平洋财保提出舟桥公司以合法形式掩盖非法目的本案属无效合同的意见，因舟桥公司据以理赔的事故真实发生，太平洋财保未提交任何证据证明舟桥公司系编造事故有骗取保险金的意图，且保险法第十六条已规定了此种情形下属可解除合同的情形，故一审法院不予采信，太平洋财保仍应按约赔偿。因舟桥公司提交的伤者张春宏涉及的批单中仅投保团体人身意外伤害险（B款）及团体补充工伤保险（2015版），故舟桥公司主张赔偿医药费并无依据，一审法院不予支持。根据舟桥公司投保的险种，太平洋财保应当赔付舟桥公司的保险金应当为伤残赔偿金、一次性伤残就业补助金。太平洋财保确认未向投保人送达过人身保险伤残评定标准（行业标准）条款，故舟桥公司以工伤标准索赔符合保险条款约定。因舟桥公司赔付伤者张春宏的费用扣除医疗费后为20万元，未超出合同约定的工伤七级应当赔付的伤残赔偿金、一次性伤残就业补助金总额，故太平洋财保应当赔付舟桥公司伤残赔偿金、一次性伤残就业补助金合计20万元。关于舟桥公司主张的滞纳金，因舟桥公司在本案起诉后才与伤者张春宏达成赔偿协议并支付款项，并不存在太平洋财保故意拖延的情形，故一审法院不予支持。综上所述，一审法院依据《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十条，最高人民法院《关于适用若干问题的解释（二）》第八条之规定，判决如下:太平洋财保于判决生效之日起十日内支付舟桥公司保险理赔款20万元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取为2868元，由太平洋财保负担2150元，由舟桥公司负担718元。二审中，太平洋财保申请证人陈某,4出庭作证，陈某,4陈述：舟桥公司的业务是由我来经办的。2019年5月22日舟桥公司的经办人施高兰联系我，说有一个业务模式需要洽谈，当时施高兰说他们会承接部分日结工，问这样的业务我们保险公司是否承接，正常的模式我们是次日零点生效，但是日结工我们无法做到次日零点生效，需要当天保，当天退保，对方问我们是否可以以邮件申报的时间来作为投保生效的时间。我在咨询同事之后认为此方法是可行的，所以我们以邮件发生的时间作为保单生效的时间。施高兰在当天上午给我发了一批人员名单，其中包括了张春宏。施高兰问我说，如果人员在申报之前已经出险了，是否可以理赔，当时他并没有告诉我具体是哪位员工，我说是不可以的。后来施高兰又问我日结工出险是否可以理赔，我咨询公司后回复可以的。但是施高兰一直没有告知我们张春宏受伤的情况，直到第二天才将张春宏的受伤资料等提供给我们。当对方问我张春宏是否可以理赔，我们在不知道张春宏是受伤之后才申报的情况下，我们才回复可以理赔的。但当时的沟通都是口头进行的，没有留存证据。舟桥公司对证人证言的质证意见为：我方的员工施高兰当时是跟陈某,4说过有员工受伤的。并补充提交如下证据材料：1、微信聊天记录，证明舟桥公司与太平洋财保在交涉的时候对方的承诺，他们在微信里面已经承诺了我公司这个受伤是可以赔付的，也出了批单。2、之前太平洋财保给舟桥公司的打款记录，证明太平洋财保认为我方不是保险金理赔的适格主体，但实际在之前同样的事由，保险公司已经将赔偿款打给了我们公司。太平洋财保对上述证据的质证意见为：1、对于聊天记录的真实性没有异议，该聊天记录也只是显示我方的员工根据舟桥公司的申请做的批单，但是我方并不清楚舟桥公司在投保时其员工已经发生了意外伤害事故故该证据不能证明其证明目的。2、对于转账记录真实性没有异议，但是认为与本案没有关联性。本院查明的其他事实与原审判决查明事实相一致。本院认为：根据一审查明的事实，舟桥公司与太平洋财保签订了人员综合保险合同，该合同系双方真实意思表示，应系合法有效。2019年5月22日，太平洋财保向舟桥公司出具批单，载明同意保险单发生批改，增加的被保险人中包括舟桥公司员工张春宏并明确批改自2019年5月22日0时0分起生效。现张春宏发生意外事故受伤，舟桥公司已向张春宏赔付完毕，故舟桥公司向太平洋财保主张索赔具有相应依据，太平洋财保就舟桥公司非保险金理赔适格主体的上诉意见不能成立。根据法律规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定情形拒绝赔偿的，人民法院不予支持。本案中，太平洋财保主张舟桥公司在申请案涉批单前隐瞒了张春宏已经发生意外受伤的事实，对此舟桥公司不予认可并认为已经提前如实告知。经审查，太平洋财保并无证据证明曾向舟桥公司就有关问题提出询问，也无证据证明舟桥公司未履行如实告知义务，在太平洋财保知晓张春宏发生意外事故之后也未及时履行解除权，故太平洋财保以此拒赔的理由不能成立。太平洋财保还上诉主张保险合同无效，因舟桥公司据以理赔的事故真实发生，并无证据证明舟桥公司存在编造事故有意有骗取保险金的情形，故太平洋财保主张保险合同无效的上诉意见本院不予采信。据此，太平洋财保应当按照保险合同约定向舟桥公司支付理赔款项，一审判决并无不当，本院予以确认。综上所述，太平洋财保的上诉理由不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费人民币5736元，由上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司苏州分公司负担。本判决为终审判决。审判员  朱婉清二〇二一年七月十五日书记员  石寒钰法律文书履行提示人民法院依法作出的生效法律文书，具有国家权威性和强制执行力，当事人应当依法自觉履行生效法律文书所确定的义务，否则人民法院将根据对方当事人的申请依法强制执行，被执行人将面临以下执行风险：一、被执行人未按执行通知履行生效法律文书确定的义务，人民法院有权对其名下财产采取查封、扣押、冻结、拍卖、变卖等强制执行措施，并有权对被执行人及其住所、经营场所进行搜查。二、被执行人未按生效法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息，未按生效法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。执行费用由被执行人承担。三、被执行人不履行生效法律文书确定的义务，人民法院有权对被执行人或者其法定代理人、有关单位的法定代表人、主要负责人、影响债务履行的直接责任人员采取限制出境措施。四、被执行人拒绝报告、虚假报告财产的，人民法院有权根据情节轻重对被执行人或者其法定代理人、有关单位的主要负责人、直接责任人及实际控制人予以罚款、拘留。五、被执行人以暴力、威胁或者其他方法阻碍执行人员执行公务或者拒不履行人民法院已经发生法律效力的判决、裁定的，人民法院有权对被执行人或者其主要负责人、直接责任人员予以罚款、拘留，构成犯罪的，依法追究刑事责任。六、被执行人不履行生效法律文书确定的义务，人民法院有权对其采取限制消费措施。被执行人及其法定代表人、主要负责人、影响债务履行的直接责任人员、实际控制人不得有以下高消费及非生活和工作必需的消费行为：（一）乘坐交通工具时，选择飞机、列车软卧、轮船二等座以上舱位；（二）在星级以上宾馆、酒店、夜总会、高尔夫球场等场所进行高消费；（三）购买不动产或者新建、扩建、高档装修房屋；（四）租赁高档写字楼、宾馆、公寓等场所办公；（五）购买非经营必须车辆；（六）旅游、度假；（七）子女就读高收费私立学校；（八）支付高额保费购买保险理财产品；（九）乘坐G字头动车组列车全部座位、其他动车组一等以上座位等其他非生活和工作必须的消费行为。七、被执行人有履行能力而拒不履行生效法律文书确定义务的，或者通过伪造证据、暴力、威胁等方法抗拒执行，以虚假诉讼、虚假仲裁或者隐匿、转移财产等方法规避执行的，人民法院有权将其纳入失信被执行人名单，通过报纸、广播、电视、网络、法院公告栏、电子显示屏、新闻发布会等方式向社会公布，并向政府相关部门、金融监管机构、金融机构、承担行政职能的事业单位及行业协会等通报，供相关单位依照法律、法规和有关规定，在政府采购、招标投标、行政审批、政府扶持、融资信贷、市场准入、资质认定等方面，对失信被执行人予以信用惩戒；向征信机构通报，由征信机构在其征信系统中记录。国家工作人员、人大代表、政协委员等被纳入失信被执行人名单的，人民法院有权将失信情况通报其所在单位和相关部门。国家机关、事业单位、国有企业等被纳入失信被执行人名单的，人民法院有权将失信情况通报其上级单位、主管部门或者履行出资人职责的机构。八、被执行人隐藏、转移、故意毁损财产或者无偿转让财产、以明显不合理的低价转让财产，或者与他人串通，通过虚假诉讼、虚假仲裁、虚假和解等方式妨害执行，致使判决、裁定无法执行的，以拒不执行判决、裁定罪依法追究刑事责任。