河北省沧州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2021）冀09民终4252号 上诉人（原审原告）：青县人民医院,住所地：青县南环西路16号。统一社会信用代码：1213092240213532XT。 法定代表人：秦丽洁，该院院长。 委托诉讼代理人：张莹莹，该院医职工。 委托诉讼代理人：王彦峨，河北精忠致远律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：阳光财产保险股份有限公司沧州中心支公司，住所地：沧州市新华区新华东路6号报业大厦。 负责人：刘继青，公司总经理。 委托诉讼代理人：李大超，北京市东元（沧州）律师事务所律师。 上诉人青县人民医院因与被上诉人阳光财产保险股份有限公司沧州中心支公司财产保险合同纠纷一案，不服河北省青县人民法院（2021）冀0922民初356号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年6月18日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 青县人民医院上诉请求：一、请求沧州市中级人民法院依法撤销青县人民法院(2021)冀0922民初356号判决，判决被上诉人支付上诉人医疗责任保险金520000元。法律费用5730元，共计525730元。 二、诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：青县人民医院在2017.10.19-2018.10.18在阳光财产保险股份有限公司沧州中心支公司投保医疗责任险保单号1155518032017000037.2018年，我院产生两起医疗纠纷赔偿，并向被上诉人进行报案，患者马树森的报案号为R155518032018800046;患者周印利的报案号为R155518032018800015.该两起医疗纠纷均由青县人民法院依法作出民事调解书，与患者马树森的民事调解书为(2018)冀0922民初1866号，我院赔付38万元，按照保险合同规定每次事故每位患者赔偿限额30万元，故请求被上诉人给付我院保险金30万元；与患者周印利的民事调解书为(2018)冀0922民初1118号。我院赔付22万元。我院均依据民事调解书对医疗纠纷当事人进行了赔偿，但在向被上诉人依据保险合同和青县人民法院的民事调解书等申请保险金进行理赔的过程中，被上诉人拒绝赔付，其行为已构成违约。据此，上诉人向青县人民法院依法提起诉讼，青县人民法院以(2021》冀0922民初356号民事判决书驳回上诉人的诉讼请求。该判决有违事实、有违法律，故依法提起上诉。 阳光财产保险股份有限公司沧州中心支公司答辩称，一、被答辩人的起诉答辩人承担保险金没有事实依据。1、答辩人的保险责任是在保险期限或追溯期及承保区域范围内，被答辩人的投保医务人员在从事与其资格相符的诊疗护理工作时，因执业过失造成患者人身损害，在本保险期间内，由患者或其近亲属首次向被答辩人提出索赔申请，依法应由被答辩人承担民事赔偿责任时，答辩人根据保险合同的约定负责赔偿。该责任是根据被答辩人的具体过错进行承担，如果被答辩人没有过错，或者是证明不了被答辩人有过错，那么答辩人不承担赔偿责任。2、被答辩人不能够证实在对冯树森的诊疗中具有过错。在原审中被答辩人提供的冯树森的病例中出院记录显示“5、腹主动脉夹层。外科一级护理；禁食水，胃肠减压、抗生素补液治疗，完善相关检查，患者年龄较大、肺癌病史5年，腹主动脉夹层待除外，向家属交代病情，宜行手术治疗，行腹腔镜腹腔探查、腹腔清理、消化道穿孔修补术，患者基础病较多、主动脉夹层，手术风险较大，下一步处理：1、急症手术治疗；2、可转上级医院治疗，家属同意本院治疗，对病情严重程度及治疗方案表示理解，同意手术治疗，准备手术治疗。于13:15入手术室在全麻下行腹腔镜下胃溃疡穿孔修”在（原审卷P57）中显示“患者病情危重，肺癌多年，免疫功能降低，治疗上给予积极引流，控制感染，改善氧代谢，纠正组织缺氧，营养支持及对症治疗。向家属交待病情，家属理解，要求转上级医院治疗，联系沧州中心医院后，于2018-06-0713:15转上级医院。”在结合冯树森的整个病例没有发现被答辩人具有任何的过错，也没有体现冯树森是在被答辩人处死亡的记载，对于冯树森的死亡原因到目前为止也没有其他证据予以证实。被答辩人在一审时也没有提交任何鉴定或者其他证据来证实冯树森的死亡是由于被答辩人的过错导致的的证据，仅提供一份调解书来向答辩人主张赔偿责任证据不足，因为该调解书中没有对于被答辩人应该承担的责任进行划分也体现不出被答辩人具有过错及过错的原因。3、被答辩人不能够证实在对周印利的诊疗中具有过错。在原审卷宗的P81中的出院诊断中显示周印利的死亡原因为“心脏性猝死”，在死亡记录（P82-P83）中体现了被答辩人进行了积极的抢救，在抢救无效后经家属同意，停止心脏按压及简易呼吸器辅助呼吸。在抢救记录中（P86）也记录了抢救的具体过程和最后的结果。同样在该病例中体现不出来被答辩人具有任何的过错，被答辩人也没有其他的证据来证实其在诊疗过程中存在过错。二、被答辩人没有按照合同约定内容向答辩人提供其具有过错的证据。对于保险责任在上述一中已经进行了阐述不再赘述。根据双方签订的保险合同在保险合同中第26条约定“被保险人向保险人申请赔偿时，应提交下列单证材料：㈠保险单正本；（二）有关责任人的资格和执业证明、医疗机构与责任人的劳动关系证明；（三）患者完整的病例资料；患者伤残的，应当提供权威部门出具的伤残程度证明；患者死亡的，应当提供死亡证明书；（四）患者的书面索赔申请；（五）事故情况说明、赔偿项目清单；（六）经国家批准或认可的医疗事故技术鉴定机构进行鉴定的，应提供医疗事故技术鉴定书；经法院、仲裁机构或卫生行政部门依法判决、裁决、栽定或调解的，应当提供判决、裁定文件或者调解书。（七）依法应当由被保险人承担的有关费用的证明材料以及投保人、被保险人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料。被保险人未履行前款约定的索赔材料提供义务，导致保险人无法核实损失情况的，保险人对无法核实部分不承担赔偿贵任。”在被答辩人提供的调解书中没有对于责任进行划分，也体现不出被答辩人的责任过错的具体情况，且没有其他证据证实被答辩人的过错的证据。三、对于被答辩人赔偿给案外人的赔偿是其自愿赔偿的与答辩人无关。1、在双方签订的保单（P102）中的特别约定中约定了“由我公司授权，院方可对实际损失一万元以下（含一万元）的赔偿进行自行处理，每一保险年度内院方自处赔案不得超过十笔......”在我方提交的保险条款中的24条约定了“被保险人收到患者的损害赔偿请求时，应立即通知保险人。未经保险人书面同意，被保险人对受害人及其代理人作出的任何承诺、拒绝、出价、约定、付款或赔偿，保险人不受其约束。对于被保险人自行承诺或支付的赔偿金额，保险人有权重新核定，不属于本保险责任范围或超出应赔偿限额的，保险人不承担赔偿贵任。在处理索赔程中，保险人有权自行处理由其承担最终赔偿责任的任何索赔案件，被保险人有义务向保险人提供其所能提供的资料和协助。”在被答辩人知道案外人进行诉讼的时候没有向答辩人进行通知且答辩人没有参与该案的调解对于该调解的责任比例各项损失情况并不知情，在被答辩人自行进行了赔偿后在本案诉讼时没有证据证明其承担诊疗过错的证据。根据《保险法司法解释四》第十九条规定“责任保险的被保险人与第三者就被保险人的赔偿责任达成和解协议且经保险人认可，被保险人主张保险人在保险合同范围内依据和解协议承担保险责任的，人民法院应予支持”。本案中被答辩人在与案外人进行调解的时候就责任情况，赔偿标准的事项并没有经过答辩人的同意就进行了赔偿违反了法律规定。四、对于被答辩人主张的法律费用没有事实依据。在双方签订的保险合同中的第四条中约定“保险责任范围内的事故发生后，事先经保险人书面同意的法律费用，包括事故鉴定费、查勘费、取证费、仲裁或诉讼费、案件受理费、律师费等，保险人在约定的限额内也负责赔偿”。就本案中被答辩人没有向答辩人申请过该项费用，答辩人也没有通过书面的形式向被答辩人出具承担该费用的文书，所以说我方不应该承担该项费用。综上请贵院依法维持原审判决。 青县人民医院向一审法院起诉请求：一、请求判令被告阳光财险支付医疗责任险保险金共计520000元、法律费用5730元，共计525730元；二、诉讼费用由被告承担。 一审法院认定事实：原告青县人民医院在被告阳光财产保险股份有限公司沧州中心支公司处投保医疗责任保险，每次事故赔偿限额40万元，累计赔偿限额100万元，保险期间自2017年10月19日至2018年10月18日。因马树森在诊疗过程中死亡，王桂起、王永华、王凤玲、王凤霞诉青县人民医院医疗责任纠纷一案，青县人民法院于2018年6月19日作出（2018）冀0922民初1866号民事调解书，确认青县人民医院赔偿王桂起、王永华、王凤玲、王凤霞各项损失共计38万元。因周印利在诊疗过程中死亡。周凤凯、张桂珍、周敏、周炜坤诉青县人民医院医疗责任纠纷一案，青县人民法院于2018年6月4日作出（2018）冀0922民初1118号民事调解书，确认青县人民医院赔偿周凤凯、张桂珍、周敏、周炜坤各项损失共计22万元。青县人民医院均已履行完毕。上述事实由医疗责任保险单明细表、（2018）冀0922民初1866号民事调解书、（2018）冀0922民初1118号民事调解书、中国建设银行网上银行电子回单两张及当事人的当庭陈述予以证实。 一审法院认为，医疗责任保险条款第三款约定保险责任为被保险人的投保医务人员在从事与其资格相符的诊疗护理工作时，因职业过失造成患者人身损害，依法应当由被保险人承担民事赔偿责任时，由保险人根据保险合同的约定负责赔偿。第二十六条约定被保险人向保险人申请赔偿时，应当提交下列单证材料：……（七）依法应当有被保险人承担的有关费用的证明材料以及投保人、被保险人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等相关的其他证明和资料……被保险人未履行前款约定的索赔材料提供义务，导致保险人无法核实损失情况的，保险人无法核实部分不承担赔偿责任。案涉责任险的保险标的为投保人青县人民医院医务人员的医疗损害责任，青县人民医院请求保险金时有义务提供马树森、周印利的死亡是由其医务人员的过错行为导致的证明材料，原告提供的两份调解书中未对原告青县人民医院的医疗损害责任作出认定，住院病历中未体现其机构或医务人员的诊疗行为存在过错，未表明患者的死亡，亦未提供其他证明患者马树森、周印利的死亡与诊疗行为存在因果关系的证据，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第九十条第二款的规定，原告青县人民医院诉请被告保险公司承担保险责任，证据不足，不予支持。被告抗辩调解书中未厘定双方责任，亦无相关医疗责任鉴定，不予承担赔偿责任，本院予以采信。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第九十条的规定，一审法院遂判决：驳回原告青县人民医院的诉讼请求。案件受理费减半收取4530元，由原告青县人民医院承担。 本院二审查明事实与一审查明的事实一致，予以确认。 本院认为，上诉人提供的两份民事调解书中未对案涉医疗纠纷的责任作出认定，住院病历中未体现其机构或医务人员的诊疗行为存在过错，未表明患者的死亡，亦未提供其他证明患者马树森、周印利的死亡与诊疗行为存在因果关系的证据，故此一审法院以上诉人提供的证据不足而驳回其诉讼请求，并无不当，本院予以维持。综上所述，青县人民医院的上诉请求不能成立，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费9057元，由上诉人承担。 本判决为终审判决。 审 判 长 常秀良 审 判 员 郭彦妍 审 判 员 付 毅 二〇二一年七月九日 法官助理 槐倩颖 书 记 员 刘 婷