辽宁省朝阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）辽13民终1726号上诉人（原审被告）：太平养老保险股份有限公司辽宁分公司，住所地沈阳市沈河区悦宾街1号方圆大厦15层。负责人：邢玉军，总经理。委托诉讼代理人：马子妹，女，1971年8月22日出生，汉族，该单位职员，住阜新市海州区。被上诉人（原审原告）：齐淑莲，女，1974年6月15日出生，汉族，农民，住建平县。委托诉讼代理人：张玉芹，内蒙古千孚律师事务所律师。上诉人太平养老保险股份有限公司辽宁分公司因与齐淑莲保险合同纠纷一案，不服建平县人民法院（2020）辽1322民初3382号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后依法组成合议庭，公开进行了审理。本案现已审理终结。太平养老保险股份有限公司辽宁分公司上诉请求：一、原审判决认定被上诉人从事2类职业属事实认定错误，根据建平县劳动人事争议仲裁委员会争议仲裁书（2019）4号。原告发生意外事故时从事切板工作，属于职业分类表中的六类职业。根据《太平福家一保通卡A款》产品特别约定，本保险限一至三类职业投保，如保险期间因工作变动职业类别变更为4-6类时，四类按40%赔付、五类按20%赔付、六类按10%赔付。合同保险责任范围约定意外残疾责任保额5万元，依据《人身保险伤残评定标准》进行评定按等级对应比例赔付意外伤残保险金（十级10%，九级20%）现原告为七级伤残，我公司应赔付2000元（50000*40%*10%）。二、原审判决错误适用辽宁省2020年度道路交通事故损害赔偿标准。案涉事故并非交通事故，我公司与被上诉人之间系人身保险法律关系，而非侵权、工伤法律关系，保险合同已明确约定保险金额，而且根据伤残等级对应的比例进行赔付，原审法院仅确认比例赔付，而罔顾保险金额为5万元的约定，由此作出的判决没有法律和事实依据。请求二审法院依法查明事实，支持上诉人的上诉请求。齐淑莲在二审中答辩称：一审法院认定事实清楚，适用法律正确。应维持原判。齐淑莲向一审法院提出诉讼请求：1、判令被告依法支付原告意外医疗费1万元；2、判令被告支付原告意外伤残保险金5万元；3、被告承担全部诉讼费。事实和理由:2017年9月23日，原告与被告签订了太平福家一保通卡A款保险单，投保时原告在孙学的厂子上班，从事无风险的粘条和接板工作，即保单内容的职业类别2类，保额为意外残疾险5万元，意外医疗险1万元，原告作为投保人和被保险人支付了150元保险费。保期一年，截止到2018年9月22日。2018年9月21日，原告在孙学处从事本职工作时，看到自己工作内容以外的压板上有一个板子有个缝，因当时机器未转，想着帮助往前推推，因操作人员不注意突然启动机器，意外将原告右手切断，造成原告意外重伤害，当时被送往医院救治，终因治疗不能造成重伤残，由朝阳市劳动鉴定委员会鉴定作出伤残等级为五级的鉴定结论报告，后又给原告办理了4级伤残残疾证件。住院期间，由孙学垫付医疗费76600元，原告自负医疗费16802元，总计花费医疗费费用93402元。上述事实，有诊断、病案、用药费用清单、医疗费单据、伤残鉴定结论书、伤残证等足以佐证。根据保险合同条款，原告在出险时，职业类别未作变更，仍从事签订合同时的2类风险工作，该次事故实属意外，是在理应安全情况下，好心帮助他人时机器突然启动发生的，因此应当按照保险合同规定的2类职业类别给予理赔。即应当支付给原告意外医疗险1万元，意外残疾险5万元，共计6万元。一审法院认定的事实：一、2017年9月18日，原告在被告处投保“太平福家一保通卡A款”保险。保险期限为自2017年9月23日至2018年9月22日止，职业类别为2级，保险条款为：意外伤害身故，保险金额为10万元；意外伤害残疾，保险金额为5万元；意外医疗保险，保险金额为1万元。二、2018年9月21日13时40分许，原告在工作中因操作人员突然启动机器，不慎将原告右手切断，当时被送往赤峰桥北骨科医院，诊断为右手掌断伤，住院74天，医嘱一级护理2天，其余为二级护理；支付医疗费89802.50元。三、经被告申请，双方当事人协商，朝阳市中级人民法院委托朝阳燕都法医司法鉴定所对原告的伤残等级进行鉴定，朝阳燕都法医司法鉴定所依据《人身保险伤残评定标准》对原告的伤残进行了鉴定，结论为：齐淑莲此伤残等级为7（七）级。被告支付鉴定费2000元。一审庭审后原告提供中国银行交易流水明细单，载明被告于2019年11月25日为原告打款2000元，原告予以认可。一审法院判决认为：当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利的后果。本案争议的焦点是原告发生事故时从事的职业与投保时的职业是否一致。被告提供了原告为其出具的“情况说明”，意在证明原告发生事故时的职业与投保的职业类别不一致，从该情况说明的内容分析并不能证明原告事故发生时原告所从事的职业与投保时并不一致，被告该辩解理由无证据支持，本院不予采信。“合同法”规定：对格式条款的理解发生争议的，应当按通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。双方提供的“太平福家一保通卡A款保险单”及产品说明，并未明确职业类别的区分标准，在原告投保时被告确认为2类职业，现无法确认原告发生事故时不是从事2类职业，故应认定原告从事的是2类职业。被告提供的“太平盛世意外伤害保险条款”的释义“意外伤害”是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。原告在从事工作中身体所受伤害符合保险合同中约定的意外伤害条件，被告主张的赔偿标准及数额无事实和法律依据，其主张本院不予采纳。原被告签订保险合同依法成立并有效。原告支出的医疗费用，远超出被告应理赔的医疗保险限额1万元，故原告要求被告支付意外医疗保险1万元的请求，应予支持；原告要求被告支付意外伤害保险5万元，按辽宁省2020年度道路交通事故损害赔偿标准有关数据，全体居民人均可支配收入31820元计算20年，七级伤残，按40%，即31820元×20年×40%为254560元，已超出意外伤害保险的5万元赔偿限额，原告该项请求，应予支持。因被告已支付原告2000元，应予在理赔数额中予以扣除。依照《中华人民共和国合同法》第四十一条、第四十四条、第六十条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百三十四条、的规定，判决：被告太平养老保险股份有限公司辽宁分公司于本判决发生法律效力后五日内支付给原告齐淑莲意外医疗保险10，000元，意外伤害保险48，000元（已扣除已支付原告的2000元），合计58,000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取650元，由被告太平养老保险股份有限公司辽宁分公司负担，于本判决发生法律效力后五日内一并给付原告。鉴定费2，000元由被告负担。本院二审期间，上诉人太平养老保险股份有限公司辽宁分公司提交新证据：职业类别分类表（内部资料），欲证明对方属于木材加工类，对方在进行理赔申请及整个庭审过程中对方涉及到的类别与投保的约定不符。本院认为因职业类别分类表是上诉人单方制作的且投保时上诉人未向被上诉人释明过该条款，故本院对该证据不予采纳。本院对一审查明认定的事实予以确认。本院认为：本案诉争焦点是：原审法院认定被上诉人从事2类职业类别是否正确？原审法院适用2020年辽宁省交通事故损害赔偿标准是否正确？上诉人与被上诉人双方签订的“太平福家一保通卡A款保险单”及产品说明，并未明确职业类别的区分标准，在被上诉人投保时上诉人确认为2类职业，现无法确认被上诉人发生事故时不是从事2类职业，故应认定被上诉人从事的是2类职业。一审法院对此认定正确。一审审理中，经双方当事人协商，朝阳市中级人民法院委托朝阳燕都法医司法鉴定所对被上诉人的伤残等级进行鉴定，朝阳燕都法医司法鉴定所依据《人身保险伤残评定标准》对被上诉人的伤残进行的鉴定结论为：“齐淑莲此伤残等级为7（七）级”。依据人身保险伤残评定标准，七级伤残赔付比例应为40%。故上诉人应支付被上诉人意外伤害保险为20000元（50000元×40%），因上诉人已经支付被上诉人2000元，应在理赔数额中予以扣除。故上诉人应支付给被上诉人齐淑莲意外伤害保险18,000元。原审法院依据2020年辽宁省交通事故损害赔偿标准，属于适用法律错误，应予纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款(二)项之规定，判决如下：一、撤销建平县人民法院（2020）辽1322民初3382号民事判决；二、上诉人太平养老保险股份有限公司辽宁分公司于本判决发生法律效力后五日内支付给被上诉人齐淑莲意外医疗保险10,000元，意外伤害保险18,000元（已扣除已支付被上诉人的2000元），合计28,000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费1,250元，二审案件受理费1,250元，合计2,500元，由上诉人太平养老保险股份有限公司辽宁分公司负担1,250元，由被上诉人齐淑莲负担1,250元。本判决为终审判决。审判长  张九东审判员  王海娇审判员  刘永志二〇二一年七月五日书记员  贲 娜（法官助理代）