辽宁省辽阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）辽10民终779号上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司灯塔市支公司，统一社会信用代码91211022823713100，住所地灯塔市兆麟东路145号。负责人：王兴龙，该公司经理。委托诉讼代理人：赵琳，该公司员工。委托诉讼代理人：郭健，辽宁泽人律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：张红波，女，1982年1月17日出生，汉族，现住灯塔市。委托诉讼代理人：孙刚，辽宁顺其然律师事务所律师。上诉人中国人寿保险股份有限公司灯塔市支公司因与被上诉人张红波人身保险合同纠纷一案，不服灯塔市人民法院（2021）辽1081民初72号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年4月29日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人中国人寿保险股份有限公司灯塔市支公司的委托诉讼代理人赵琳、郭健，被上诉人张红波及其委托诉讼代理人孙刚到庭参加诉讼，本案现已审理终结。中国人寿保险股份有限公司灯塔市支公司上诉请求：撤销一审判决，依法改判上诉人不支付被上诉人保险理赔款90664.6元。事实和理由：一审法院判决上诉人支付被上诉人保险理赔款90664.6元是错误的。一、一审法院认定事实错误，导致适用法律错误。一审法院认为：2017年9月18日，原告在中国医科大学附属医院诊断为：“左肺磨玻璃密度小结节，右肺小淡片影，少许炎症”。该诊断不能等同于原告当时已经被确诊为患有恶性肿瘤。2020年3月2日，原告感觉身体不适，到辽阳市中心医院检查时才被确诊为左上肺恶性肿瘤，并非原告在投保两份人寿保险合同时明知已经患有不符合投保条件的重大疾病。故本案不符合法定的免赔条件。被告所提供的证据均不能证明原告在与被告签订保险合同时隐瞒患有不符合投保条件的重大疾病的事实，应承担举证不能的法律后果。被告提出原告隐瞒重大疾病，符合免赔条件的辩论意见，没有事实依据，本院不予支持。上诉人认为：一审法院认定事实错误。上诉人在一审程序中从未答辩过被上诉人在投保两份保险合同时已经患有不符合投保条件的重大疾病，上诉人拒赔的理由也并不是此理由。根据《保险法》第十六条规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。”保险法规定的是故意或重大过失不履行如实告知义务，即未履行如实告知其患有病史，足以造成保险人是否同意投保或提高保险费率，而不是投保时就已患有不符合投保条件的重大疾病。如果是投保时就已患有不符合投保条件的重大疾病，还故意不如实告知，就不是解除合同，不支付保险金问题，那就是保险诈骗构成犯罪问题。被上诉人隐瞒的病史中国医院科大学附属第一医院诊断为：“左肺磨玻璃密度小结节，大者直径为0.8CM，右肺小肺淡片影，少许炎症”的病情，足以影响上诉人决定是否承保。被上诉人患有的“左肺磨玻璃密度小结节，右肺小肺淡片影”，从医学上来讲，“肺可见磨玻璃样结节，这种情况下是有癌变风险的，一些肿瘤的早期表现就是磨玻璃样，过一段时间复查可能就会长成肿块。”这种病情，专家医生一般建议：磨玻璃结节还很小，性质不好确定，目前也只能通过做CT检查进行复查，没有其他很有效的检查方法，所以建议还是过三个月再去做个CT看一下。被上诉人有咳嗽病症，其能到医大就诊，说明当时已预料到病情严重，医大检查结果出来之后，咨询医大医生，其是明知检查结果患有的疾病将来可能发展至恶性肿瘤，是本保险合同《国寿附加国寿福提前给付重大疾病保险》因患有恶性肿瘤重大疾病给付医疗保险金的保险责任，才投保的本保险。在投保时，被上诉人在投保时销售员询问有无病史，其告知无病史，被上诉人投保前隐瞒病史，故意不如实告知。如上诉人知道被上诉人曾经有过医大的检查结果的病情，在被上诉人有可能患有恶性肿瘤重大疾病的情况下，是不会为被上诉人投保的，被上诉人隐瞒病史，影响了上诉人是否决定同意承保。被上诉人已违反了保险法的规定，保险公司解除保险合同不予理赔，符合法律规定。一审法院错误理解保险法规定，以投保时是否患有《国寿附加国寿福提前给付重大疾病保险》中约定的重大疾病，判定是否给付保险金的条件，是完全错误的。二、被上诉人于2020年3月2日到辽阳市中心医院进行住院治疗，产生医疗费40753.32元，医保统筹支付金额11042.04元，个人支付金额为29711.28元，一审法院认定为医保报销数额为7288.22元是错误的，造成其认定上诉人给付重大疾病保险金数额错误，应该是19711.28元（总额40753.32-医保报销11042.04-免赔额10000)。张红波辩称，上诉人的保险代理人在与我签订保险合同时只拿了保险合同最后的签字页与我进行签署，并未明确向我阐明我需要告知的内容，我在签订保险合同后几个月才看到保险合同，我对保险合同中的拒赔条款在签订保险合同时不可能知道，所以，我在签订保险合同时并不存在故意隐瞒病情，也不知道一个小小的肺结节是拒赔的理由。肺部有结节的人非常多，真正能转化成恶性肿瘤的却很少。根据保险法规定，上诉人对保险合同中的免赔条款未履行明确说明义务，该免赔条款不发生效力。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。张红波向一审法院起诉请求:1、判决被告支付重大疾病保险金：65000元，医疗费：23464.6元，住院补助：2200元，合计：90664.6元；2、诉讼费用由被告承担。一审法院认定事实：原告于2018年5月25日经被告公司保险销售人员王晓广介绍，在其村委会与被告签订了“国寿附加国寿福提前给付重大疾病保险（至尊版）”保险合同，合同生效期为2018年6月14日。保险期限为终身，内容为提前给付重大疾病保险金65000.00元，缴费日期为每年6月14日。其中重大疾病包括恶性肿瘤。2018年5月29日，原告与被告又签定了“国寿如E康悦百万医疗保险（A款）”保险合同，保险合同约定恶性肿瘤住院日额保险金为200元、医疗费用年限额为1000000.00元、住院定额给付年限额为50000.00元。给付比例为100%，年免赔额为10000.00元。原告投保时，被告未组织对原告进行体检，只让原告自己申报是否患有重大疾病。2020年3月2日，原告感觉身体不适，到辽阳市中心医院检查时被确诊为左上肺恶性肿瘤并手术治疗，共住院11天，支付医疗费40753.32元，合作医疗报销7288.72元。在原告办理理赔时，被告却拒绝赔付，拒赔的理由是原告在投保时未能如实相告自己的健康情况。被告于2020年8月3日向原告下达了拒绝给付保险金通知书，并与原告解除保险合同。另查，2017年9月18日，原告在中国医大附属医院诊断为左肺磨玻璃密度小结节，随诊观察。右肺小淡片影，少许炎症。原告于2006年1月10日至2006年1月22日在辽阳二院妇科住院生孩子。一审法院认为，原告与被告签订的二份人寿保险合同，均系双方真实意思表示，不违反法律法规的强制性规定，属于合法有效合同，双方均应按照合同规定履行各自的义务。2017年9月18日，原告在中国医大附属医院只是被诊断为左肺磨玻璃密度小结节。右肺小淡片影，少许炎症。该诊断不能等同于原告当时已经被确诊为患有恶性肿瘤。2020年3月2日，原告感觉身体不适，到辽阳市中心医院检查时才被确诊为左上肺恶性肿瘤。并非原告在投保二份人寿保险合同时明知其已经患有不符合投保条件的重大疾病，故本案不符合法定的免赔的条件。原告于2006年1月10日至2006年1月22日在辽阳二院妇科住院生孩子，与案涉重大疾病无关。被告所提供的证据均不能证明原告在与被告签订保险合同时隐瞒患有不符合投保条件的重大疾病的事实，应承担举证不能的法律后果。原告诉讼请求符合法律规定，本院予以支持。赔偿数额为：重大疾病保险金65000.00元+医疗费40753.32元－合作医疗报销7288.72元+住院日额保险金200元×11天－每年免赔额10000.00元=90664.60元。被告提出的原告隐瞒重大疾病，符合免赔条件的辩论意见，没有事实依据，本院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第二十三条及最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决：被告中国人寿保险股份有限公司灯塔市支公司于本判决生效后十日内给付原告张红波保险理赔款人民币90664.60元。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2067元，减半收取1033元，由被告中国人寿保险股份有限公司灯塔市支公司承担。本院经审理查明，一审判决认定事实属实。本院认为，张红波称中国人寿保险股份有限公司灯塔市支公司的保险代理人与其签订保险合同时只拿了保险合同最后的签字页与其签署，并未明确向其阐明其应如实告知的具体内容，亦未对保险合同中的免赔条款作出明确说明，其在签订保险合同几个月后才看到保险合同全文，故保险合同中的免赔条款不发生法律效力。对此，中国人寿保险股份有限公司灯塔市支公司未能提供证据证明其何时将保险合同送达张红波，亦未能提供证据证明其就保险合同中的责任免除条款向张红波作了提示和明确说明。就电子投保单中的“告知事项”，中国人寿保险股份有限公司灯塔市支公司也未能提供证据证明其向张红波作了逐项询问并阐明哪些情况其应如实告知。中国人寿保险股份有限公司灯塔市支公司应承担举证不能的法律后果，其所主张的解除保险合同，不给付保险金的理由不能成立，其上诉请求本院不予支持。一审判决结果并无不当，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2067.00元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司灯塔市支公司负担。本判决为终审判决。审判长 刘 军审判员 范丹丹审判员 白羽彤二〇二一年七月十二日法官助理孙丽杰书记员杨洋