辽宁省大连市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）辽02民终3447号上诉人（原审原告）：郭峰，男，汉族，1986年5月11日生，住辽宁省凌海市。委托诉讼代理人：高伟，辽宁法大律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：大连医科大学附属第一医院，住所地辽宁省大连市西岗区中山路222号。法定代表人：张卫国，系该院院长。委托诉讼代理人：郑志伟，男，该院医患关系协调办公室主任。委托诉讼代理人：汪影，女，该院神经内科医师。上诉人郭峰因与被上诉人大连医科大学附属第一医院侵权责任纠纷一案，不服大连市西岗区人民法院（2021）辽0203民初11号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年4月20日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。郭峰上诉请求：请求撤销一审判决，依法改判支持上诉人一审诉讼请求：修改原告在被告处诊疗期间形成的病志档案中有关原告“有高血压史及高血压家族史”的全部内容。事实与理由：一、一审判决认定原告证据不足属于事实认定错误，法律适用错误。一审庭审中，郭峰向法庭提供了2005年、2009年、2013年、2017年四张不同年份的无偿献血证以及2015年在大连辽渔医院住院治疗一周的病志材料，也即，在跨度长达12年的时间里，郭峰成功献血，依据献血相关法律规定，献血前必须体检，且只有血压正常者才能献血；同时在2015年辽渔医院的主客观病志材料中，不仅有郭峰明确否认患有高血压以及高血压家族史的记载，辽渔医院还在对郭峰一周的护理记录中记载他的血压值一直处于正常范围内。以上证据足以证明郭峰在被告处就诊前没有高血压病史和家族史。一审判决仅凭：“医生无义务对患者的自述情况进行核实，亦无必要对患者的自述内容进行伪造。”进而主观判断“原告此项主张不合常理”且以证据不足驳回诉请，没有事实及法律依据。恰恰正是由于病志记载内容错误的不合常理，法院才得出“原告主张不合常理”的判断。上诉人无意追究案涉病志内容在形成过程中谁是过错方，仅仅是在发现病志记载有误的情况下，按照主治医生刘岩的要求提供了跨度长达12年来的证据请求院方依据医学常识对病志内容进行更正，以避免郭峰病情错误治疗以及更大损失的出现。上诉人认为已经提供了充分的证据证明郭峰没有高血压史且没有高血压家族史。二、一审判决认定“原告签字确认”即应当承担民事责任，属于法律适用错误。“患者签了字，医方就免责”已经成为医院的尚方宝剑，但应当注意的是患者签字前，医方必须尽到告知义务。本案中，郭峰签字前应当从院方处得到对其高血压病情记载内容的充分告知，但院方并无告知过程的证据，因此不能仅凭签字就证明患者认可病志材料内容的真实性。通常患者在就医过程中，本身经受着病痛的折磨，在对医学知之甚少且对医生的极度信任下，有很大的可能并不会仔细阅读全部内容，尤其郭峰是在院方对其做高血压试验导致他极度头晕的情况下签字，“签字确认即是认可”实属对患者要求过高。在医学知识不对称的情况下，患者应当得到合理范围内的同情。综上，请求法院依法改判，维护患者的合法权益，彰显法律的公平正义。大连医科大学附属第一医院辩称：不同意上诉人的全部上诉请求，我院认为原审法院的判决所查明的事实客观准确，适用法律适当，上诉人在上诉状中陈述的否认高血压病史所主张的辽渔医院的病例资料中，已经明确记载其住院时血压是高血压状态一百四—九十毫米汞柱，而正常的血压应该是一百二—八十毫米汞柱。关于这个记载在上诉人提供的辽渔医院的住院病历中多处有该项数值的记载，包括体格检查入院时的体格检查的记载、病程记录、录音查体的事记载、患者入院及出院前风险评估表等、入院时的血压记载、体温单第一天的血压记载。另外我们注意到该份住院病历的出院的时候的出院带药是复方天麻蜜环糖肽片，而该药的作用其中一项就是用于高血压病的治疗。另外在我们医院入院时，我院按照病历管理病历书写的相关规范向上诉人进行了相关主诉现病史、既往史、家族史等有关病史方面的询问，并以打印的方式，这里为什么提到打印，因为书写有时候字迹很潦草，可能上诉人看不清楚，所以以打印的方式交给上诉人查看。上诉人在查看相关记录后，在“我已认真阅读并理解上述内容，认为记录客观属实患者或陈述人签名郭峰的处”亲笔签字，时间也是住院的当日2020年的9月7日，因此我们认为有关其入院时向我院提供的相关主诉现病史、既往史、个人史、家族史等方面的记载，均是其真实意思的表达，在一审中上诉人也当庭承认其签字的真实性。因此，我院认为上诉人的主张不应得到法院的支持。郭峰向一审法院起诉请求：1、请求修改原告在被告处诊疗期间形成的病志档案中有关原告“有高血压史及高血压家族史”的全部内容；2、本案诉讼费用由被告承担。一审法院认定事实：2020年9月7日，原告因血压值较高，入住被告高血压与先心病病房进行治疗。2020年9月14日出院。原告向法庭提供了其在被告处住院治疗的住院病案，其中“入院记录”中“病史”部分记载：“主诉：发现血压升高10年，血压控制不佳10天。现病史：患者10年前体检发现血压升高，最高到达170/98mmHg。家族史：父亲、奶奶、姑姑高血压病史”。“病史”部分后，原告在“我已认真阅读并理解上述内容，认为记录客观属实”的患者(或陈述者签名)处签字确认。“出院记录”中的“入院情况”记载：“因发现血压升高10年，血压控制不佳10天入院。患者10年前体检发现血压升高，最高到达170/98mmHg。。”“诊疗经过”：“青年男性，有高血压家族史、吸烟史。发现血压升高10年，最高达184/113MMHG。结合患者高血压家族史，考虑患者为原发性高血压。”被告辩称“入院记录”中“病史”部分内容系诊治医生根据原告的陈述所书写，“出院记录”中“诊疗经过”的内容系诊治医生对原告医疗过程的记录，其血压值是根据原告的检查结果所记载。另查，2005年至2017年间，原告无偿献血4次。2015年11月1日至11月8日，原告因被打伤头面部入住大连辽渔医院住院治疗，入院记录的“既往史”记载：“平素身体健康，否认高血压史、否认糖尿病史。”。一审法院认为：当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，应承担不利的后果。本案中，原告主张其在被告处诊疗期间形成的病志档案中有关原告自述部分的内容与事实不符，被告不予认可。患者住院病案中，入院记录的“病史”部分，包括主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史，该部分内容是诊治医生根据患者的陈述所记载的，是诊治医生对患者入院前病情的常规了解，医生无义务对患者的自述情况进行核实，亦无必要对患者的自述内容进行伪造。原告此项主张不合常理，且原告入院时自主陈述病史部分的内容并签字进行确认，其作为成年人，具有民事行为能力，应当对自己的行为承担民事责任。现原告主张病志档案中有关原告自述部分的内容与事实不符，虽提供了其在大连辽渔医院住院病历及无偿献血证，但上述证据不足以证实原告的主张，故原告的请求证据不足，一审法院不予支持。一审法院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决：驳回原告郭峰的诉讼请求。案件受理费25元（原告郭峰已预交），由原告郭峰负担。本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人二审争议的事实，本院认定如下：2015年11月1日至11月8日，原告因被打伤头面部入住大连辽渔医院住院治疗，在该院治疗期间的病程记录中记载:入院查体……BP140/90mmHg，病人入院及出院前风险评估表基本状况评估体格检查部分记载:BP140/90mmHg，病人出入院护理评估表护理查体部分记载:BP140/90mmHg。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为：郭峰主张其在被上诉人处诊疗期间形成的病志档案中有关原告自述部分的内容与事实不符，上述内容是医生根据其本人叙述记录并经郭峰签名确认。至于郭峰2015年在大连辽渔医院住院治疗期间医院病志资料中记载BP140/90mmHg，根据该事实并不能必然得出被上诉人单位的医生在郭峰就诊期间对其自述内容进行了篡改编造并记载于病志中的结论。故郭峰在一审及二审期间所举证据均不能充分证明其主张，应由其对此承担不利后果。综上所述，郭峰的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费50元（郭峰已预交），由郭峰负担。本判决为终审判决。审判长  隋广洲审判员  胥涛勇审判员  高明伟二〇二一年七月十二日书记员  钟梓瑞