吉林省长春市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）吉01民终3974号上诉人（原审被告）：九台区东湖街道腰站村辛绍民卫生所，住所地：吉林省长春市九台区东湖街道腰站村四社。负责人：辛绍民。委托诉讼代理人：卢广磊，吉林德谷律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：闫淑芬，女，1937年11月20日出生，汉族，住吉林省长春市九台区。被上诉人（原审原告）：霍卫玲，女，1974年10月6日出生，汉族，住长春市九台区。被上诉人（原审原告）：李明月，女，1997年3月25日出生，汉族，住吉林省长春市二道区。三被上诉人共同委托诉讼代理人：李营辉，男，1986年2月5日出生，汉族，住吉林省长春市九台区。三被上诉人共同委托诉讼代理人：张晓利，吉林法航律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：中航安盟财产保险有限公司九台营销服务部，营业场所：吉林省长春市九台区前进路北农经站综合楼201室。负责人：张福明，总经理。委托诉讼代理人：王占鳌，男，该单位工作人员。上诉人九台区东湖街道腰站村辛绍民卫生所（以下简称辛绍民卫生所）因与被上诉人闫淑芬、霍卫玲、李明月、中航安盟财产保险有限公司九台营销服务部（以下简称中航保险公司）医疗损害责任纠纷一案，不服吉林省长春市九台区人民法院（2021）吉0113民初69号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年6月15日立案后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。辛绍民卫生所上诉请求：1.请求二审法院撤销一审判决，发回重审或者改判驳回被上诉人的全部诉讼请求；2.一、二审案件受理费由被上诉人承担，鉴定人员返还鉴定人员出庭费1160元。事实与理由:一、鉴定意见没有理论依据，没有推理过程，鉴定意见不应当被采信。（提请二审法院着重注意鉴定意见中高度注意义务的产生时间）。首先，没有任何证据证明没有进行血常规、尿常规、彩超、心电检查与李有才发病死亡之间有因果关系。首先诊所不具备这样的条件，也没有依据证明诊所应当具备；其次即使应当具备也没有证据能够证明没有做到以上检查与李有才死亡之间具有因果关系，即李有才的死亡并不是辛绍民卫生所未做检查引起的，李有才是死于突发性疾病，也不是辛绍民卫生所能通过检查所能预见的。故，鉴定人员得出这一结论是没有理论和证据支持的。其次，鉴定人员用注意义务回避了因果关系，注意义务应当是在诊疗过程中应当预见而未预见，并且做出诊疗行为，诊疗行为导致后果的发生，据此可以认定诊疗行为存在过错。现有水平不能预见或者做出的诊疗行为并不是导致后果的原因，那么就不能认定诊疗行为存在过错。因果关系不等同于注意义务，未尽到注意义务不必然得出存在因果关系。故本案鉴定人员是用注意义务回避了因果关系，扭曲了案件事实。再次，李有才系死于突发性疾病，突发性疾病是不可预见的，鉴定意见所称的“预见、防止”从何而来!对于高度注意义务，因为李有才是死于突发性疾病，所以即使存在注意义务那么该义务的产生时点应当在死者发病之后，因为诊所的诊疗行为分两个时间段，以发病抽搐为时间点，没有证据证明发病之前诊所的诊疗行为具有过错，所以若发病之后诊所尽到了诊疗义务，事实上诊所就不具有过错，即注意义务贯穿始终。本案中事实上在李有才发病之后辛绍民卫生所立即对其进行了心肺复苏，并在李有才意识清醒且有成年家属陪同情况下，医护人员一再劝说其去医院治疗，但其本人及家属均表示不需要。对于及时转诊，即使在三甲以上大医院就医，若患者不同意救治，医院也是没有任何措施的，因为这是患者自我放弃的行为。故，鉴定意见称诊所没有尽到高度注意义务、预见、防止及时转诊义务是没有任何依据的，也是非常荒谬的；二、辛绍民卫生所不同意支付任何费用，且一审法院判决的精神损害抚慰金也过高，霍卫玲虽为三级智障，但并未证明不具有劳动能力。综上所述，一审法院审理事实不清，辛绍民卫生所与李有才死亡之间没有因果关系，请求二审法院支持辛绍民卫生所的上诉请求。闫淑芬、霍卫玲、李明月共同辩称，原审认定事实清楚，适用法律正确，应驳回上诉，维持原判。中航保险公司辩称，原审认定事实清楚，适用法律正确，应驳回上诉，维持原判。李明月、闫淑芬、霍卫玲向一审法院起诉请求：1.判令被告赔偿：死亡赔偿金161495元（32299元×20年×25%）、丧葬费9226.62元（36906.48元×25%）、被扶养人生活费：母亲5848.5元（23394元×5年÷5人=23394元×25%）；妻子58485元（23394元×20年÷2人=233940元×25%）、精神抚慰金25000元（10万元×25%）、尸检、鉴定费3900元（15600×25%），合计263955.12元；2.案件受理费、代理费由被告承担。一审法院认定事实：李有才系闫淑芬之子，霍卫玲之夫，李明月之父。2020年8月24日、25日，李有才因胃不舒服到九台区东湖街道腰站村辛绍民卫生所就诊。25日打针治疗后李有才在卫生所睡了一会从凳子上摔倒，抽搐，进行抢救后意识清楚后由妻子带回家，到家后发现病情加重在家中死亡。李有才死亡后，双方因对医疗过程中被告辛绍民卫生所是否存在过错存在争议，经九台区卫生主管机关的协调和处理，双方共同委托吉林博信司法鉴定中心就辛绍民卫生所对李有才的死亡原因，以及辛绍民卫生所的治疗行为是否存在过错、诊疗过错行为与李有才的死亡是否有因果关系、参与度是多少的问题分别进行鉴定。该中心根据对死者李有才的尸表检验、解剖及病理组织学检验于2020年10月12日作出的吉博信司鉴中心[2020]并建字第97号意见书鉴定为：被鉴定人（死者）李有才，系因肺动脉栓塞致呼吸循环衰竭死亡，吉博信司鉴中心[2020]病鉴字第98号意见书认为：“1.参照法医临床司法鉴定关于医疗纠纷医疗过错判定标准相关条款之规定，辛绍民卫生所为李有才诊疗过程中，没有详查检验，诊断不明确，而是单纯的根据患者自诉给予用药治疗，致使李有才死亡的后果发生，未尽到高度注意义务、预见、防止及时转诊义务，故此存在过错。2.李有才的死亡与辛绍民卫生所的过错之间存在因果关系。3.参照司法部司法鉴定管理局《法医临床司法鉴定实务》医疗行为与损害后果相关度（或参与度）判定标准...李有才生前患有慢性胰腺炎等疾病，发生肺动脉栓塞导致呼吸循环衰竭死亡，自身疾病重，超出了目前诊所的诊治水平，故辛绍民卫生所的过错参与度为次要作用”。案件审理过程中，被告辛绍民卫生所申请鉴定人安思训、刘建升出庭接受质询。原告闫淑芬、霍卫玲、李明月因委托律师进行本案诉讼，向吉林法航律师事务所律师支付律师代理费13000元。另查：李有才，1970年04月02日出生，死亡时50周岁。另查：霍卫玲，1974年10月06日出生，现年46周岁，系三等智力残疾。另查：闫淑芬，1937年11月20日出生，现年83周岁，共生育5个子女。另查：被告辛绍民卫生所在中航保险公司承保医疗责任保险，其中主险信息载明：累计赔偿限额20万元，每次事故赔偿限额15万元，每次事故每位患者赔偿限额12万元，累计法律费用赔偿限额1万元，每次事故法律费用1万元。特别约定：1.一级医疗事故累计赔偿限额20万元，每次事故赔偿限额15万元，每次事故每人赔偿限额12万元，其中每人医疗费2万元，每人法律诉讼费1万元；2.每次事故免赔额为2000元或损失金额的10%，两者以高者为准。本次医疗责任纠纷发生在保险期间。一审法院认为，本案的鉴定系原、被告双方在李有才死亡后共同委托吉林博信司法鉴定中心作出的，程序合法，在没有其他证据反驳该司法鉴定意见书的情况下，本院对该司法鉴定意见书的证明力予以认定。（一）关于赔偿责任：吉林博信司法鉴定中心于2020年10月12日出具《吉林博信司法鉴定中心法医病理鉴定司法鉴定意见书》吉博信司鉴中心[2020]并建字第98号意见书，认定辛绍民卫生所在对李有才的治疗过程中存在医疗过错，医疗过错与李有才的死亡存在因果关系，参与度为次要作用。辛绍民卫生所应按该鉴定意见向闫淑芬等人承担赔偿责任，具体责任比例按照鉴定意见中医疗行为与损害后果的相关度可判定为25%。（二）关于具体赔偿项目及数额：关于原告的损失核定，适用《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》进行赔偿。参照《吉林省高级人民法院关于在全省法院开展人身损害赔偿标准城乡统一试点工作的意见的通知》和《吉林省高级人民法院关于二〇二〇年度人身损害赔偿执行标准的通知》，关于原告主张的损失为：1.死亡赔偿金161495元（32299元/年×20年×25%）；2.被扶养人生活费，死亡发生时，闫淑芬已年满83周岁，有五名抚养人，三原告主张5848.5元（23394元×5年÷5人×25%），本院予以支持；霍卫玲已年满46周岁，有两名抚养人，三原告主张58485元（23394元×20年÷2×25%），本院予以支持；3.精神损害抚慰金，根据本案实际情况，考虑李有才死亡和当地经济发展水平等，三原告主张的25000元（10万元×25%），本院予以支持；4.丧葬费9226.62元（36906.48元×25%）；5.尸检、鉴定费，有相关票据证明15300元，本院予以支持，关于尸块押金300元费，因三原告与辛绍民卫生所共同委托吉林博信司法鉴定中心对姜彬的死因进行了鉴定，则当时有必要保留李有才的尸块，故本院对该笔费用予以支持。被告应赔偿3900元（15600×25%）；6.律师费13000元，有相关票据证明，本院予以支持。以上合计276955.12元。（三）关于赔偿数额划分：因辛绍民卫生所已向中航保险公司投了医疗责任保险，故保险公司应对此次事故的医疗责任保险限额12万元内减去每人医疗费2万元后为辛绍民卫生所向原告闫淑芬、霍卫玲、李明月支付赔偿款10万元，其中包括法律费用1万元。关于保险公司抗辩称每次事故免赔额为2000元或损失金额的百分之十，两者以高者为准。该条款为不合理减损对方权利的格式条款，中航保险公司就对免除或者限制其责任的条款向对方尽必要的提示和告知义务未向本院提供相关证据证明，根据《中华人民共和国民法典》第四百九十七条的规定，该免赔条款无效。高出医疗责任保险限额理赔额10万元的剩余赔偿款176955.12元，则应由辛绍民卫生所支付。综上，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第二十七条、第二十八条、第二十九条、第三十五条之规定，判决如下：一、被告中航安盟财产保险有限公司九台营销服务部于本判决生效后10日内在医疗责任保险限额内向原告闫淑芬、霍卫玲、李明月赔偿各项损失合计10万元；二、被告九台区东湖街道腰站村辛绍民卫生所于本判决生效后10日内向原告闫淑芬、霍卫玲、李明月赔偿各项损失合计176955.12元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2630元，由被告九台区东湖街道腰站村辛绍民卫生所承担。本院二审查明事实与一审认定事实一致。本院认为，一、关于本案鉴定意见应否予以采信问题。《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十五条第二款规定：“当事人共同委托鉴定人作出的医疗损害鉴定意见，一方当事人不认可的，应当提出明确的异议内容和理由。经审查，有证据足以证明异议成立的，对鉴定意见不予采信；异议不成立的，应予采信。”本案鉴定意见，系由双方共同委托，鉴定机构及鉴定人员均具备鉴定资质，本案双方对鉴定意见中李有才的死亡原因并无异议，辛绍民卫生所对自身存在过错及过错参与度为次要作用有异议。本案中，李有才虽因肺动脉栓塞导致呼吸循环衰竭死亡，但李有才就诊过程中，辛绍民卫生所在诊疗过程中，并未对李有才进行详细诊查检验，其开具的药品主要为消炎和补充维生素，并未针对李有才疾病进行治疗，尤其是在李有才抽搐发生后，未进一步深究原因，及时转诊，故鉴定意见认定辛绍民卫生所存在过错且参与度为次要作用，一审法院结合该鉴定意见进而确定辛绍民卫生所承担25%的赔偿责任适当。二、关于精神损害抚慰金数额是否适当问题。精神损害抚慰金数额的确定需要考虑侵权人的过错程度、侵权行为所造成的后果、侵权人承担责任的经济能力及受诉法院所在地的平均水平等确定，本案一审法院经综合考虑上述因素，酌情确定的精神损害抚慰金数额适当，本院不予调整。三、关于应否保护霍卫玲的被扶养人生活费问题。霍卫玲为三等智力残疾，劳动能力并不完全，生活能部分处理，能做简易家务，但不能通过劳动获取收入维持生活，结合义和村委会出具的情况说明，对霍卫玲主张的被扶养人生活费应予保护且保护数额正确。四、关于返还鉴定人员出庭费问题。辛绍民卫生所并非本案原审原告，其在诉讼过程中请求鉴定人员出庭向鉴定人员支付的出庭费用并非本案的审理范围，对此本院不予评价。综上所述，九台区东湖街道腰站村辛绍民卫生所的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3839元，由九台区东湖街道腰站村辛绍民卫生所负担（已交纳）。本判决为终审判决。审 判 长 曾范军审 判 员 高 心审 判 员 宫 平二〇二一年七月十四日法官助理 齐洪昌书 记 员 邢艺缤