南京市秦淮区人民法院民 事 判 决 书（2015）秦民初字第5572号原告：谢某某，女，1934年1月19日出生，汉族，住本市栖霞区。委托诉讼代理人：韩祥云（系原告之女），女，1955年12月5日出生，汉族，住本市鼓楼区。委托诉讼代理人：蒋醒，江苏同帆律师事务所律师。被告：中国人民解放军第八一医院，住所地本市秦淮区杨公井34标**号。法定代表人：陈太平，该院院长。委托诉讼代理人：韩开宝，该院职工。委托诉讼代理人：严春，江苏致邦律师事务所律师。原告谢某某与被告中国人民解放军第八一医院（以下简称八一医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2015年10月21日立案××，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告谢某某的委托诉讼代理人蒋醒，被告八一医院的委托诉讼代理人韩开宝、严春到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告谢某某向本院提出诉讼请求，要求：1、医疗费4600.67元、护理费120元/天×227天=27240元、就医交通费1000元、营养费20元/天×227天=4540元、住院伙食补助费104天×18元/天=1872元、被扶养人生活费20805元（24966元/年×5年÷6个子女）、丧葬费30891.5元、死亡赔偿金743460元、办理丧事的交通住宿误工费用10000元（请法院酌定），以上共计844409.17元，被告应承担次要责任，故请求法院判令被告赔偿原告844409.17元×30%+50000元（精神抚慰金）=303322.75元。2、诉讼费及5400元的鉴定费由被告承担。事实与理由：原告系患者韩祥宝的母亲，患者无其他近亲属。2014年11月6日，患者韩祥宝因“进食××胸骨××不适3月余，加重1周”至被告处就诊，门诊以“食管癌”收入胸心外科。入科××被告完善相关检查，并于2014年11月11日对患者行全腔镜食管癌根治、食管-胃左颈部吻合术，手术尚顺利，××术××患者咳嗽、咳痰较差。11月12日夜间，患者出现血氧饱和度偏低的情况，急诊予行气管镜吸痰，吸出部分白色粘稠痰液，床边胸片示：两肺片状影，左肺较前明显加重，××应用无创呼吸机辅助呼吸。11月19日查患者胸部CT示：食管癌术××改变，右侧气胸；两肺肺大泡；两侧胸腔积液，右侧积液局部呈包裹性改变，右侧叶间裂积液；两侧胸膜增厚等。被告就此拔除患者原腋中线第7肋间胸腔闭式引流管，于右侧肩胛线第8肋间内侧约3cm处置管以引流胸水，并予抗生素治疗。2014年12月23日，患者复查上消化道造影，见气管中段距隆突5cm、距声门6cm处膜部可见一瘘口，直径约2cm，可见白色泡沫样痰液溢出。2014年12月24日行X线下食管覆膜硅胶支架置入术，未能完全封闭瘘口，12月25日又于胃镜下调整支架位置。××患者虽能正常经口进食，无发热，××在2015年1月5日出院时其咳嗽症状一直存××。2015年1月20日，患者遵医嘱入院复查，此次住院计3天。××又于3月初至被告处复查，××因其主治医师出差1个月，故未能住院复查。患者每次询问其咳嗽情况，医生仅告知咳嗽是正常现象。××患者未能恢复，体能呈逐渐下降趋势，遂于2015年5月又返院治疗。此次复查期间，主治医师对患者予行气管镜检查，发现患者存××气道漏，且支架也下滑了，故建议重新更换大支架，家属基于对医方的信赖，同意更换支架手术的建议。然而，支架更换××第二天，患者就出现吐血症状，医方考虑系由肿瘤造成，进行急救，××患者身体状况太差，肺部感染严重，无法做任何治疗。经家属要求，被告请来军区总院的宋勇主任医师进行会诊，结论是患者存××严重肺部感染，肺道口有瘤，××已无治疗措施可供采取。××患者于2015年6月21日凌晨00:06因严重的肺部感染不治而亡。原告认为，被告未能正确预见和评估患者的手术风险、手术操作不当、××患者肺部感染情况、未采取有效防范措施，未能及时发现气道瘘的问题以致患者最终死亡。患者去世××，家属与被告未能就赔偿达成一致意见，故原告诉至法院，要求判如所请。被告八一医院辩称，其治疗符合常规，不存××过错，经过市和省两级医学会的鉴定，诊疗行为与患者的死亡××果无因果关系，请求法院驳回原告的诉讼请求。当事人围绕诉讼请求提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证，认定无争议事实如下：患者韩祥宝（男，居民身份证号码），2014年11月6日因“进食××胸骨××不适3月余，加重一周”入住被告胸心外科。外院胃镜示：食管距门齿25cm见片状粘膜糜烂及增生，距门齿30-33cm处见菜花样隆起，病变基底糜烂坏死，周边粘膜呈堤样，贲门无异常。初步诊断：食管癌。11月11日××全麻下行“全腔镜（胸腔镜、腹腔镜）食管中段癌根治、食管胃左颈部吻合术”，术中见肿瘤位于食管中段奇静脉弓下，约5cm×3cm×3cm大小，侵及外膜。××理诊断：食管溃疡型浸润性癌，低分化鳞状细胞癌伴坏死，癌组织浸润至肌层外纤维组织，局部累及神经，上、下切缘均未见癌组织残留，“食管26cm处”粘膜粗糙区示鳞状上皮增生伴慢性炎。评估分期IIIa期。术××予以抗感染、禁食、抑酸、化痰、补液、营养支持等治疗。11月12日夜间患者出现氧饱和度偏低，急诊行气管镜吸痰，可见大量白色粘稠痰液，吸出部分××氧饱和度略改善。床边胸片示：两肺片状影，左肺较前明显加重，予无创呼吸机应用等处理无改善，急诊行气管插管、呼吸机辅助呼吸，氧饱和度呈持续缓慢上升。11月13日10：00发现胸水呈草绿色略浑浊液，量较少，床边胸腔彩超提示右侧胸腔积液，考虑引流欠佳，吻合口瘘可能，重新行右侧胸腔置管引流，继予抗感染、禁食、营养支持等治疗。11月16日晚间患者自行拔除气管插管，心电监护提示血氧饱和度正常。11月17日患者体温37.5℃，心率110次/分，血常规示：白细胞15.7×109/L、中性粒细胞86.1%，继前治疗，仍禁食。11月18日复查胸部CT提示：右侧气胸，两侧胸腔积液，右侧包裹性积液、右侧叶间裂积液。11月19日胸部CT示：食管癌术××改变，吻合口缘软组织略厚；两肺条索及片絮影，其中右肺下叶局部实变、不张，建议抗炎治疗××复查；右侧气胸；两肺肺大泡；两侧胸腔积液，右侧积液局部呈包裹性改变（包裹性积液内见少量积气），右侧叶间裂积液；两侧胸膜增厚；纵隔内局部淋巴结较前似略明显；原腹膜××结节影较前显示略小。考虑有包裹性胸液，胸管引流欠通畅，拔除原腋中线第7肋间胸腔闭式引流管，于右侧肩胛线第8肋间内侧约3cm处重新置管引流，见浑浊胸液，胸水培养示：链球菌属。11月24日明确吻合口瘘，继予禁食、抗感染、营养支持等治疗，保持引流通畅。11月25日患者经纵膈引流管碘伏冲洗，咳嗽、咳痰明显。可见稀碘伏状液体咳出，胃管及纵膈引流管内可引流出大量气体，咳嗽时明显。行床边支气管镜检查，予生理盐水经纵隔引流管注入并观察，左下叶背段开口处可见液体逸出，气管及右主支气管可见痰枷附着，未见明显异常。患者于11月25日停用抗生素××出现发热，结合痰培养结果，11月28日予泰能抗感染治疗××好转，至12月14日停用抗生素。12月23日复查上消化道造影，2次口服泛影葡胺××均见胃、气管、支气管显影，患者咳嗽、咳痰明显，可咳出造影剂。行床边支气管镜检查，气管中断距隆突5cm、距声门6cm处膜部可见一瘘口，直径约2cm，可见白色泡沫样痰液溢出。12月24日行“X线下食管覆膜硅胶支架置入术”，未能完全封闭瘘口。12月25日于胃镜下调整支架位置。患者逐渐恢复经口进食，停肠内营养，2015年1月5日出院，出院诊断：食管中段癌IIIa期。1月20日患者再次入院，复查胸腹部CT未见肿瘤复发、转移征象，1月23日出院。5月11日患者因“食管中段癌根治术××半年，咳嗽、消瘦半年，加重半月”再次入住被告处，予抗感染、营养支持、化痰、抑酸等治疗。入院××复查胸腹部增强CT示：右肺下叶××胸膜缘团块状软组织密度影，与胸膜分界不清，考虑转移可能大；纵隔内及肝门部肿大淋巴结较前明显增大，考虑转移；右肺中、下叶局部实变、不张及两肺多发片絮状、小结节样模糊影，较前片明显；右肺下叶小结节影，转移不除外。患者食管支架较前向下滑落2cm，5月15日于透视下经胃镜调整支架位置，上移2cm，并置入空肠营养管，加强肠内营养支持。××患者体质弱，难以耐受治疗，暂缓放疗。5月28日行床边支气管镜检查，气管约21-23cm膜部见一直径约0.8cm破口，食管支架难以封堵瘘口。6月1日于胃镜下取出食管支架，体质改善××外科手术方式封闭瘘口。6月5日患者开始反复间歇性痰中带血，予止血药物应用××出血减少。6月8日再次行床边支气管镜检查，见左主支气管开口处鲜红色血液溢出，考虑肿瘤侵犯支气管不排除。6月10日起予输注血浆、红细胞悬液，患者出血减少，贫血改善。6月16日再次于透视下置入食管覆膜支架封堵瘘口，效果满意，置入××患者咳嗽，咳痰明显好转。6月17日08:50时患者出现咯血，约100ml，并出现胸闷、气促、呼吸困难，血氧饱和度进行性下降，最低至49%，予抢救，予药物治疗，急诊行床边气管镜吸痰，见左主支气管开口膜部新生物突出于管腔内，新生物表面新鲜出血，予吸尽气管、右主及各叶支气管腔内血液、痰液、共约100ml，并予冰水于左主支气管新生物灌洗，患者胸闷、气促、呼吸困难等不适症状渐缓解。请外院专家会诊，会诊印象：1.肺部感染；2.大咯血；3.左主支气管肿瘤进展阻塞气道；4.极度营养不良。建议：1.积极抗感染；2.加强营养支持；3.止血，必要时支气管动脉栓塞治疗；4.姑息治疗；5.如病情改善，再积极进一步治疗计划。6月18日上午5时再次出现呼吸困难，大汗淋漓，急诊行床边气管镜吸痰，可见较多血性粘痰，家属放弃有创抢救，仅以药物维持治疗。6月19日患者轻度昏迷。6月20日晨患者神志较前恢复，至18时心电监护提示患者心率、血压、指脉氧进行性下降，予抢救措施，6月21日00:06死亡。原告主张，医方手术不当直接造成患者吻合口瘘；对吻合口瘘的治疗不到位，又导致气管胸胃瘘，支架置入不当，导致损害进一步加重；××患者复诊期间，对其病情未予重视，从未向患者建议行辅助治疗措施。医方医疗行为存××过错，与患者死亡之间存××因果关系，应承担主要赔偿责任。综上，原告申请对医方的医疗行为是否存××过错；如有过错，与患者死亡之间有无因果关系及原因力大小进行医疗损害鉴定。××经本院委托，南京医学会于2016年1月26日作出医损鉴【2016】003号医疗损害鉴定书，该鉴定书的分析意见认为：患者2014年11月6日入院主诉“进食××胸骨××不适3月余，加重一周”，外院胃镜示：食管距门齿25cm见片状粘膜糜烂及增生，距门齿30-33cm处见菜花样隆起，病变基底糜烂坏死，周边粘膜呈堤样；临床诊断“食管中段癌”成立，有手术指征；医方行“全腔镜食管中段癌根治、食管胃左颈部吻合术”，手术方式选择符合常规，手术者具备手术资质，手术操作未见违规之处；××患者为食管中段鳞癌IIIa期。××患者出现血氧饱和度下降，予气管插管、呼吸机辅助呼吸等处理××好转，因患者长期大量吸烟，肺基础状况较差，术××咳嗽、排痰较差，呼吸功能衰竭考虑为与其肺基础状况有关的术××并发症。××患者引流胸水呈草绿色略浑浊液，床边彩超提示右侧胸腔积液，考虑引流欠佳，予重新置管引流，尚无吻合口瘘的诊断依据。患者11月17日体温偏高，心率增快，复查血常规提示血象增高，11月19日复查胸部CT，××此期间临床已考虑吻合口瘘可能，予禁食、抗感染、重新置管保持胸腔引流通畅、营养支持等处理，符合吻合口瘘治疗原则。患者系恶性肿瘤，食管癌根治术××发生吻合口瘘属于难以完全避免的并发症，医方术前已履行了风险告知义务。12月23日患者仍有间歇性咳嗽，支气管镜检查发现气管距声门6cm处膜部可见一瘘口，明确气管胸胃瘘，考虑与吻合口瘘继发纵隔感染有关；医方行“食管覆膜支架置入术”符合气管胸胃瘘的治疗常规，患者本人签署《食管支架置入知情同意书》。患者术××并发症经处理××好转，12月31日停禁食医嘱，可进食，2015年1月5日出院时一般情况良好。2015年5月11日患者入院主诉“咳嗽、消瘦半年，加重半月”，发现食管支架移位，予调整支架位置，并置入空肠营养管加强肠内营养支持，因食管支架难以封堵瘘口，取出食管支架××择期再次置入食管支架，处理未违反诊疗常规。患者××出现左主支气管出血，现场阅片结合支气管镜检查所见，考虑患者恶性肿瘤复发、转移侵犯所致。根据现有资料分析，患者死亡考虑与肺部感染、大咯血、左主支气管肿瘤进展阻塞气道、极度营养不良有关，符合晚期恶性肿瘤发展演变的转归，与医方的诊疗行为无因果关系。根据所提供的《参保人员门诊特定项目申请表》，医方关于术××辅助治疗措施已提出了相关建议。鉴定意见为：医方不存××医疗过错行为。原告支付了鉴定费2200元。××原告不认可上述鉴定意见，认为：1、该鉴定报告对于医方针对吻合口瘘的形成时间、原因、处置均未客观评判，有失公允；2、××患者复诊期间，未嘱放化疗等辅助治疗。故申请江苏省医学会进行再次鉴定，2016年6月30日，该医学会作出江苏医损鉴［2016］099号医疗损害鉴定书，该鉴定书的分析说明认为：1、患者韩祥宝2014年11月6日因“进食××胸骨××不适3月余，加重一周”入住医方，初步诊断“食管癌”。11月11日××全麻下行“全腔镜食管中段癌根治、食管胃左颈部吻合术”。术××早期出现吻合口瘘，其××继发出现气管瘘及食管气管瘘，经治疗好转出院。患者术××半年因肺部感染、左主支气管肿瘤，极度营养不良等死亡。2、医方的诊断、治疗：根据患者的病史结合相关辅助检查，诊断“食管癌”明确，有手术指征，手术方式选择符合常规，手术者具备手术资质，手术操作未见违规之处。××患者为食管中段鳞癌IIIa期。3、医方医疗行为中存××的过错：（1）××术××第二天（11月13日）胸水呈草绿色略浑浊，医方怀疑吻合口瘘可能，重新置入引流管××引出少量淡血性胸液。此时医方未能行相关检查（如美兰试验）以明确诊断，致未能及时确定吻合口瘘。（2）11月21日基本确定吻合口瘘，11月25日确定气管瘘，并见纵膈冲洗液自气管中溢出，此时采取了相应措施，××仍进行纵隔引流管内间断碘伏冲洗，且于11月25日-11月27日停用抗生素，此措施不当，且有引起继发感染和窒息的危险。4、因果关系及原因力大小分析：患者系恶性肿瘤，行食管癌根治术××发生吻合口瘘属于该手术难以完全避免的并发症，医方术前已履行了风险告知义务。临床中出现吻合口瘘，早期发生者可以二次手术；发生于术××7到10天者，则多以保守治疗，包括禁食，胃肠减压，通畅引流，肠内营养（通过空肠造瘘管）、肠外营养、其他对症治疗等，一段时间××可以考虑二次手术、支架封闭瘘口等措施。发生气管瘘，主要是手术和支架封闭等。××患者术××第二天未能及时确认吻合口瘘诊断，医方未尽到细致检查确认的责任，医方有过错。××患者正因呼吸窘迫病情危重，进行抢救治疗，即使医方确认出现吻合口瘘，也无法行二次手术，而禁食、抗感染、重新置管保持胸腔引流通畅、营养支持等措施医方已经采取，故吻合口瘘的延迟诊断并未影响治疗措施的进行。××期确认出现吻合口瘘以××，医方处理亦符合规范要求。发现气管瘘以××，医方继予间断纵膈引流冲洗。医方采取了积极措施，患者得以好转出院。患者最终死亡与其并发症的发生及晚期肿瘤的发生发展的自然转归有关，××程发展情况，不适宜进行放、化疗等治疗手段。综上，××诊疗过程中有过错，××与患者死亡之间并无因果关系。专家意见为：××诊疗过程中有过错，××与患者死亡之间无因果关系。原告为此支付鉴定费3200元。另查明，根据南京市栖霞区公证处（2015）宁栖证民内字第1148号《公证书》，韩祥宝生前未婚无子女；其父亲是韩吉锦、母亲是谢某某，韩吉锦于1996年死亡。审理中，被告提供《参保人员门诊特定项目申请表》（2015年1月4日）一份，其中申请依据及治疗方案中载明“拟行门诊放化疗”，由患者韩祥宝的主任医师签名，该申请表由南京市社会保险管理中心××复印件上载明“与原件一致”，并加盖公章。以上事实有公证书、住院病案、死亡医学证明书、南京医学会医损鉴【2016】003号医疗损害鉴定书、江苏医损鉴【2016】099号医疗损害鉴定书及双方当事人当庭陈述等证据证实。本院认为，公民享有生命健康权。患者因诊疗活动受到损害，医疗机构及医务人员有过错的，应由医疗机构承担赔偿责任。首先，关于被告的医疗行为是否存××过错、与患者韩祥宝死亡的××果之间有无因果关系，江苏省医学会已作出鉴定结论，认为韩祥宝的最终死亡与其并发症的发生及晚期肿瘤的发生发展的自然转归有关，××患者2014年11月第一次入院时被告虽存××未能及时确定吻合口瘘等过错，××患者病情危重，无法进行二次手术，而被告积极采取了其他治疗措施，符合医疗常规，此外，患者韩祥宝的死亡发生××2015年5月再次住院治疗之××，死亡原因系食管癌术××肿瘤转移，距离2014年11月实施手术有6个月，距离2015年1月23日出院有3月余，故被告的诊疗过错与患者的死亡之间无因果关系。该鉴定结论明确，鉴定主体具有相应的司法鉴定资格，鉴定程序合法，鉴定人员有鉴定执业资格。原告主张被告的诊疗行为与患者韩祥宝的死亡之间存××因果关系，要求被告承担次要责任，缺乏证据支持，本院不予采信。其次，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实有责任提供证据。原告主张被告××患者复诊期间，未嘱放化疗等辅助治疗，存××过错。审理中，被告提供了《参保人员门诊特定项目申请表》，其中载明放疗建议，原告对该表格形式真实性认可，故本院对原告关于被告未建议患者韩祥宝行放化疗等辅助治疗的意见不予采信。综上，原告未举证证明患者韩祥宝的死亡与被告的医疗行为存××因果关系。因此，原告主张被告承担赔偿责任，于法无据，本院不予支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条之规定，判决如下：驳回原告谢某某的诉讼请求。案件受理费1900元，鉴定费5400元（2200元+3200元），由原告谢某某负担。如不服本判决,可××判决书送达之日起十五日内,向本院递交上诉状,并按对方当事人的人数提出副本,上诉于江苏省南京市中级人民法院。审 判 长  周 艳人民陪审员  李明慧人民陪审员  曹莲珠二〇一六年十一月二十九日见习书记员  王 静