贵州省毕节市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2016）黔05民终2563号 上诉人（原审被告）中国平安财产保险股份有限公司毕节中心支公司，住所地：毕节市七星关区贵毕路观邸（御景华庭）正三层3-2、3-3号，组织机构代码：79881704-3。 法定代表人陈波，该公司负责人。 被上诉人（原审原告）熊恩友，男，1974年4月23日生，汉族，农民，住织金县。 委托代理人（特别授权）张明权，贵州织金县律师事务所律师。 上诉人中国平安财产保险股份有限公司毕节中心支公司（以下简称平安财保毕节支公司）因与被上诉人熊恩友意外伤害保险合同纠纷一案，不服贵州省织金县人民法院（2016）黔0524民初1779号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年10月9日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理，现已审理终结。 原审原告熊恩友诉称：我是织金县××甲乡小木戛石灰岩矿的员工，该矿于2013年12月27日为我及蒋红平、田德发、杨权、朱启军五人向被告单位投保了平安附加意外伤害团体医疗保险、平安团体意外伤害险，并交纳了保险费人民币15400元。2013年12月31日，被告向织金县××甲乡小木戛石灰岩矿交付了保险单，但并未与其签订保险合同。2014年9月19日14时40分左右，我在该矿清理矿山浮石过程中因矿山崩塌受伤，先后在织金县中医院、贵阳市第二医院（贵阳金阳医院）、织金县健民医院治疗，共花去医疗费人民币340746.35元（含救护车运送费用）。治疗终结后，我的伤情经被告的上级单位中国平安财产保险股份有限公司贵州分公司委托贵州警官职业学校司法鉴定中心鉴定，该中心于2015年11月4日作出贵警院司鉴中心【2015】法临鉴字第1659号法医临床司法鉴定意见书，鉴定意见为：熊恩友因钝性外力致全身多处损伤的伤残等级为七级。据此，请求判令被告平安财保毕节支公司履行保险合同约定的赔付义务赔偿我（受益人）因遭受意外伤害伤残等级七级的保险赔偿金人民币240000元，意外伤害的医疗费50000元，共计人民币290000元；诉讼费由被告承担。 原审被告平安财保毕节支公司辩称：织金县××甲乡小木戛石灰岩矿在我公司投保的意外伤害团体医疗保险及团体意外伤害保险属实，其中团体意外伤害医疗保险每人赔付限额为5万元，团体意外伤害保险每人赔付限额为600000元，对被告熊恩友受伤住院治疗花费医疗费340746.35元无异议，对其医疗保险赔付50000元予以认可，对其意外伤害保险赔付的适用标准有异议，与购买保险时合同约定的标准不符，因其购买保险时适用的是《人身保险伤残评定标准》(中保协发〔1998〕322号)行业标准，该标准对七级伤残的赔付比例为10%的保险金额，且该保险条款与保险单已同时交付给投保人，投保人已在投保注意事项及特别约定处签字盖章，视为投保人同意按保险合同条款的约定投保。因此，原告对七级伤残应适用《人身保险伤残评定标准》（中保协发〔2013〕88号）赔付投保限额600000元的40%的保险金即240000元的诉请不符合保险合同的约定，保险公司只能按《人身保险伤残评定标准》（中保协发〔1998〕322号）承担保险限额600000元的10%的保险金即60000元进行赔付。 原审查明：原告熊恩友系织金县××甲乡小木戛石灰岩矿的员工，2013年12月27日，织金县××甲乡小木戛石灰岩矿为员工熊恩友、蒋红平、田德发、杨权、朱启军5人向被告平安财保毕节支公司投保了平安附加意外伤害团体医疗保险、平安团体意外伤害保险，并交纳了保险费15400元。平安附加意外伤害团体医疗保险的保险金额共为250000元，每人为50000元；平安团体意外伤害保险的保险金额共为3000000元，每人为600000元。保单号为12108031900123022315，保险期限为2013年12月27日00:00:00至2014年12月26日23:59:59。被告于2013年12月31日向织金县××甲乡小木戛石灰岩矿交付了保险单，保险合同中没有明确约定适用《人身保险伤残评定标准》(中保协发〔1998〕322号)行业标准。2014年1月1日，《人身保险伤残评定标准》（中保协发〔2013〕88号）开始实施。2014年9月19日14时40分左右在织金县××甲乡小木戛石灰岩矿发生矿山崩塌，将原告熊恩友埋在石头下边导致身体多处受伤，工友蒋红平、田德发当场死亡。织金县人力资源和社会保障局出具认定工伤决定书一份，认定熊恩友为工伤。 原告熊恩友于受伤当日到织金县中医院住院治疗，后因病情危重，于同年9月21日转至贵阳市第二人民医院（贵阳金阳医院）住院治疗至2015年1月14日，病情好转后回织金县健民医院康复治疗，至同年2月16日出院。后因病情反复，又于同年4月15日至5月6日到该院住院进行康复治疗。共花去医疗费人民币340746.35元（含救护车运送费用）。治疗终结后，被告的上级单位中国平安财产保险股份有限公司贵州分公司委托贵州警官职业学校司法鉴定中心对原告熊恩友的伤情进行鉴定，该中心于2015年11月4日作出贵警院司鉴中心【2015】法临鉴字第1659号法医临床司法鉴定意见书，鉴定意见为：根据中国保险行业协会、中国法医学会联合发布的《人身保险伤残评定标准》前言第4.4条、第7.8条规定，熊恩友因钝性外力至全身多处损伤的伤残等级为七级。 原审认为：原告熊恩友系织金县××甲乡小木戛石灰岩矿的员工，织金县××甲乡小木戛石灰岩矿为原告向被告平安财保毕节支公司投保了平安附加意外伤害团体医疗保险、平安团体意外伤害保险，并交纳了保险费，被告已向织金县××甲乡小木戛石灰岩矿交付了保险单，原、被告之间的保险合同成立并生效。根据保险单载明的内容，其保险责任为团体意外伤害保险和团体意外伤害医疗保险，熊恩友在保险期间出险，依法享有按照保险合同约定要求理赔的权利，平安财保毕节支公司应按照合同约定履行赔付义务。被告辩称其与××甲乡小木戛石灰岩矿签订保险合同时是适用《人身保险伤残评定标准》(中保协发〔1998〕322号)行业标准进行赔付，现不同意按新标准进行赔付的辩解理由，因平安财保毕节支公司未提供《人身保险伤残评定标准》(中保协发〔1998〕322号)所载明的内容已向投保人进行了告知，特别是对意外伤害保险责任按照《人身保险伤残评定标准》(中保协发〔1998〕322号)标明的等级及对应比例予以计算，已向投保人作出足以引起投保人注意的提示或说明和已将保险条款交给投保人的相关证据，且从其交付给投保人的保险合同中亦未明确约定适用《人身保险伤残评定标准》(中保协发〔1998〕322号)行业标准。另外，中国保险行业协会和中国法医学会联合发布的人身保险伤残评定标准（行业标准），是对从事保险业务行业所涉业务的强制适用，其于2013年6月8日发布、于2014年1月1日起施行的《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（中保协发〔2013〕88号），自2014年1月1日起，保险业务中涉及伤残评定及赔付均应按此标准进行，织金县××甲乡小木戛石灰岩矿与被告平安财保毕节支公司签订保险合同时虽然还适用（1998）322号行业标准，但该标准已因《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（中保协发〔2013〕88号）正式实施而自行废止，且原告熊恩友受伤后，被告的上级单位中国平安财产保险股份有限公司贵州分公司在委托贵州警官职业学校司法鉴定中心对原告熊恩友的伤情进行鉴定时亦是适用《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（中保协发〔2013〕88号）的规定进行，被告对该鉴定意见也予以认可，对被告的辩解理由不予采纳。本案中，原告的伤情经鉴定为七级伤残，按照《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（中保协发〔2013〕88号）进行计算，原告应获得意外伤害保险的保险金额为600000×40%=240000元，意外伤害医疗保险的保险金额为50000元，共计290000元。故原告主张要求被告赔偿其意外伤害保险金及意外伤害医疗保险金共计290000元的诉讼请求依法予以支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（中保协发〔2013〕88号）之规定，判决如下：由被告中国平安财产保险股份有限公司毕节中心支公司在本判决发生法律效力之日起十日内一次性赔付原告熊恩友意外伤害医疗保险金50000元和意外伤害保险金240000元，共计290000元。案件受理费5650元,减半收取2825元，由被告中国平安财产保险股份有限公司毕节中心支公司负担。 上诉人平安财保毕节支公司上诉请求本院改判上诉人在保险合同范围内承担11万元或发回重审。事实和理由是：一审法院认定事实不清，适用法律错误。根据保险合同签订时的约定，被上诉人熊恩友的残疾赔偿金应当按照签订时所适用的《人身保险伤残评定标准》（中保协【1998】322号）行业标准，且在保险购买时已经明确告知其适用的标准。根据被上诉人的伤残等级，上诉人只应当在意外伤害身故和伤残60万元的保额范围内承担10%的责任比例，即6万元。虽然2014年1月1日实施了《中保协【2013】88号》标准，但适用该标准时其投保人与上诉人所适用的合同及保费均有所调整，而本案中，上诉人所收取的投保人的保费系按照《中保协【1998】332号》标准所收取，且投保人并未要求增加保费，未要求按新标准执行，且也没有任何规定明确称《中保协【1998】332号》标准废止。所以依据双方签订的合同，上诉人只应当赔偿被上诉人意外伤害医疗费5万元，意外伤害身故和伤残6万元，共计11万元。 被上诉人熊恩友辩称，一审判决认定事实清楚、证据确实充分、适用法律正确、程序合法，请求二审判决驳回上诉，维持原判。 经二审审查，一审查明的事实属实，本院予以确认。 本案二审当事人的争议的焦点是：上诉人对涉案意外伤害赔偿金应按何种比例标准予以赔偿。 本院认为，本案织金县××甲乡小木戛石灰岩矿于2013年12月27日为员工熊恩友、蒋红平、田德发、杨权、朱启军5人向上诉人平安财保毕节支公司投保平安附加意外伤害团体医疗保险、平安团体意外伤害保险时，中国保险行业协会和中国法医学会已在此前联合发布了《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（中保协发〔2013〕88号），该标准于2014年1月1日起施行，其是对从事保险业务行业所涉业务的强制适用。作为从事保险业务的上诉人，在与××甲乡小木戛石灰岩签订保险合同时，理应知晓随即实施的新的保险行业标准，并按此标准从事相关保险业务，但其仍擅自以旧的标准（《人身保险伤残评定标准》（中保协【1998】322号）与投保人签约，将投保人置于明显不利地位，投保人并不知晓双方合同应适用的标准，上诉人也并未将适用旧标准的不利明确告知投保人，明显违背了我国合同法中的诚实信用原则，故其上诉请求按《人身保险伤残评定标准》（中保协【1998】322号）标准赔偿被上诉人6万元意外伤害保险金无理，本院不予支持。原审按照《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（中保协发〔2013〕88号）标准，判决上诉人赔偿被上诉人24万元意外伤害保险金正确，本院予以维持。原审认定事实清楚，适用法律正确，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费5650元，由上诉人中国平安财产保险股份有限公司毕节中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审判长 张 雄 审判员 张 晶 审判员 唐 琳 二〇一六年十一月十六日 书记员 贾伟茜