广东省广州市中级人民法院民 事 判 决 书广东省广州市中级人民法院民事判决书（2016）粤01民终13576号上诉人（原审被告）：广州市中医医院，住所地广州市荔湾区。法定代表人：黄德弘。职务：院长。委托代理人：张剑，北京大成（广州）律师事务所律师。委托代理人：温清秀，北京大成（广州）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：梁丽琼，身份证住址广州市荔湾区。委托代理人：梅雪莲，北京市盈科（广州）律师事务所律师。委托代理人：梁钰敏，北京市盈科（广州）律师事务所实习律师。上诉人广州市中医医院因医疗损害责任纠纷一案，不服广东省广州市荔湾区人民法院（2011）穗荔法民一初字第01800号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。原审法院审理查明：梁丽琼因“反复肛门旁肿痛伴流脓水半年”在外院诊治，病情无好转。为进一步治疗，到广州市中医医院门诊就诊，2010年5月18日广州市中医医院肛肠科拟“肛瘘”收入住院。入院体查：T36.5℃，P80次／分，R20次／分，BP125/85mmHg。专科情况：肛门旁有两个硬结，时有脓性分泌物流出；视诊：KC位1点肛缘外见外口，少许脓性液粘附；指诊：可触及索组织；肛镜：3－一5点、7－一9点、11点痔粘膜隆起，充血。初步诊断：1、中医诊断：肛瘘、湿热下注、混合痔；2、西医诊断：肛瘘；混合痔。入院后完善相关检查，血、尿常规及心电图等检查未见明显异常。经术前准备，向患者家属交待病情，并告知术中术后可能出现的并发症及意外等情况，患方表示理解并签字。术前患者普鲁卡因皮试呈阳性。同年5月19日予患者行低位肛瘘切除术、1:1消痔灵4O0ml四步注射术、KC位3、5、9、11点内痔套扎术。麻醉方法为：CSEASA:L4-5↑0.5%Bup（布比卡因）1.3ml,EA:L4-5↓3cm。麻醉平面达T12，术程顺利。术毕予ondanstron4mgiv，留置硬膜外镇痛，首剂量：But（布托啡诺）lmg→5ml,维持药：But6mg+Rop（罗哌卡因）150mg+NS（生理盐水）l00ml100ml→2ml/h。术中患者各项生命体征平稳，术后车床送回病房。术后患者发热，医方考虑为术后吸收热，继续予抗感染、退热、心电监护、吸氧等对症治疗。术后第2天晚上，患者诉双下肢麻木，无法站立。术后第3天患者诉双下肢麻痹，乏力，微痛，以左下肢为甚，不能行走，伴遗尿。医方请麻醉科、神经科及针灸科会诊协助治疗。同年5月24日行腰椎全段、骶尾椎螺旋CT平扫＋三维重建检查，诊断意见：腰3/4、腰4/5椎间盘向后方突出；腰椎轻度退行性变；骶尾椎未见异常；腰椎椎管内积气。同年5月26日（术后第7天）肌电图检查示：左股直肌、左胫前肌肌电图示神经源性损害；左股神经、右股神经、左腓神经损害（以运动支为主）。同年6月3日患者到广州医学院第三附属医院行腰椎MRI平扫＋增强、胸椎MRI平扫＋增强检查示：胸6至腰段椎管改变，考虑椎管感染，脊膜炎并波及马尾；L4/5椎间盘变性、膨出。同日转入神经内科诊治。转入后行腰椎穿刺，取脑脊液送检，予营养神经、激素冲击、抗感染、护胃、护肝、改善循环、通便等对症支持治疗。同年10月13日患者到中山大学孙逸仙纪念医院行胸椎MR平扫＋增强、腰椎MR平扫＋增强检查示：(（L1-S3椎体水平）椎管内病变，考虑炎性病变（肉芽肿形成），对比2010－一6－一2外院MR片，病灶范围较前缩小；骶骨棘突背面软组织内不规则形异常强化区，炎性病变可能性大。住院期间多次请外院（广州市红十字会医院、广州医学院第二附属医院等）专家会诊协助诊治，建议继续营养神经等治疗。患者一直在广州市中医医院进行康复治疗，2013年2月8日出院。出院诊断：圆锥马尾神经综合征；泌尿系感染；肛瘘、混合痔××；摩擦性水泡；药物性肝损害；左下肢静脉血栓形成；甲状腺功能亢进；菌血症；带状疱疹；血脂异常。出院情况：神清，左下肢远端肌肉萎缩，以腓肠肌、胫前肌明显，左足足下垂；双下肢肌张力减弱，右下肢肌力V-级，左下肢肌力近端IV+级，远端0级；距离肛门口1l0cm以内范围痛触觉减退；双膝关节以下痛触觉减弱；双上肢键反射（++)，双下肢跟膝反射消失，双巴氏征（一）。梁丽琼于2011年7月向广东南天司法鉴定所申请鉴定，鉴定结论为：1、广州市中医医院对梁丽琼的医疗过程中存在过错。2、广州市中医医院的过错与梁丽琼的损害后果之间存在因果关系，其过错参与度为100%。3、梁丽琼的伤残等级为陆级。梁丽琼因此支付了鉴定费8000元。事后，因当事人未能就赔偿金额达成一致意见，梁丽琼遂诉至法院。本案审理期间，广州市中医医院于2011年11月9日申请对本案进行医疗事故鉴定，原审法院就广州市中医医院的申请于2011年11月22日委托广州市医学会对本医案进行医疗事故鉴定，广州市医学会于2012年4月18日复函受理本案。广州市医学会对本案进行医疗事故鉴定期间，由于患方未按规定提交有关医疗事故鉴定材料，广州市医学会根据《事故技术鉴定暂行办法》第十六条之规定，于2012年5月2日中止组织该医案的医疗事故技术鉴定。2012年8月21日由于患方对医方提供的病历真实性提出异议，广州市医学会又发函中止鉴定。2013年5月21日由于患方未按规定到医学会随机抽取专家广州市医学会再次发函中止鉴定。2013年7月16日广州市医学会作出广州医鉴[2012]040号《医疗事故技术鉴定书》，其中分析意见为：鉴定组专家详细阅读了医患双方有关鉴定资料，认真听取了医患双方的陈述，并向双方对有关问题进行了提问，经讨论合议认为：（一）患者梁丽琼，女，49岁，因“反复肛门旁肿痛伴流脓水半年”于2010年5月18日入住广州市中医医院肛肠科诊治。医方根据患者的病史、临床症状及专科检查等情况，作出“肛瘘；混合痔”的初步诊断。经术前检查、术前准备及征得患方知情同意下，于同年5月19日予患者行低位肛瘘切除术、消痔灵注射术、内痔套扎术。麻醉方法为腰硬联合阻滞麻：经腰4-5穿刺，蛛网膜下腔用药：0.5%Bup（布比卡因）1.3ml（向上注药），硬膜外置管3cm（向下置管），麻醉平面达T12（胸12)，麻醉效果满意。术毕留置硬膜外镇痛，首剂量：But（布托啡诺）lmg（稀释至5ml)，维持药：But6mg+Rop（罗哌卡因）15Omg+NS（生理盐水）l010ml(（2ml/h）。鉴定专家组认为，医方对患者的诊断正确，患者有手术适应证，术前检查未发现手术及麻醉禁忌证；采用的腰硬联合阻滞麻醉方式恰当；麻醉及手术期间患者生命体征平稳，麻醉效果良好；医方整个麻醉操作过程及麻醉用药（包括药物剂量、浓度和给药途径）均符合腰硬联合阻滞麻醉的常规、规范。（二）关于患方质疑医方错误使用麻醉药物的问题。普鲁卡因，为短效酯类局麻药，常作局部注射用于浸润麻醉、传导麻醉、蛛网膜下腔麻醉和硬膜外麻醉。布比卡因（Bup），为长效酰胺类局麻药，适用于外周神经阻滞、硬脊膜外阻滞和蛛网膜下腔阻滞麻醉，也用于酯类局麻药过敏患者。鉴定专家组认为，患者对酯类局麻药过敏（普鲁卡因皮试呈阳性），医方采用酰胺类局麻药（布比卡因）麻醉是适宜的，术中麻醉效果良好；术毕采用布托啡诺（But)作硬膜外镇痛，亦符合术后镇痛治疗规范，不存在错误使用麻醉药物之情形。（三）关于患者术后出现马尾神经综合症的问题。马尾神经综合征（CES）是由马尾神经损伤而引起的一组症候群。鉴定专家组根据患者的临床经过，结合MR、CT等辅助检查结果分析认为，患者术后出现下肢部分感觉、运动功能缺失等症状（CES)，考虑为腰硬联合阻滞麻醉术后发生无菌性椎管内炎症引起马尾神经损伤所致，属于现有医学科学技术条件下难以完全防范的麻醉并发症，与医方的医疗行为不存在因果关系。（四）鉴定专家组同时认为，医方在对患者的诊疗过程中存在以下医疗不足：1、与患方沟通不足。如术前对麻醉风险及麻醉并发症等情况向患方说明、强调不够充分。2、医疗文书书写欠规范。综上所述，未发现医方的医疗行为违反医疗卫生管理法律、行政法规和诊疗护理规范、常规；无医疗过失行为，存在医疗不足；患者术后出现马尾神经综合症，考虑为腰硬联合阻滞麻醉术后发生无菌性椎管内炎症引起马尾神经损伤所致，属于现有医学科学技术条件下难以完全防范的麻醉并发症，与医方的医疗行为及上述医疗不足之间不存在因果关系。鉴定结论：综上分析，根据《医疗事故处理条例》第二条、第三十三条，本医案不构成医疗事故。广州市中医医院支付了广州市医学会鉴定费3500元。原审法院将上述医疗事故技术鉴定书送达梁丽琼、广州市中医医院双方后，2013年8月27日广州市中医医院申请对本医案就医方在对患者的诊疗行为是否存在医疗过错；若存在过错，则该过错与梁丽琼的目前后果是否存在因果关系；若存在因果关系，则其医疗过错在梁丽琼的目前后果中的参与度为多少进行医疗损害鉴定。2013年9月9日，梁丽琼、广州市中医医院双方协商一致由中山大学法医鉴定中心对本案进行医疗损害鉴定。原审法院于2013年10月11日委托中山大学法医鉴定中心对本案进行医疗损害鉴定。2014年3月25日中山大学法医鉴定中心复函受理并将缴费通知书、鉴定风险与相关事项告知书邮寄原审法院。其中，鉴定风险与相关事项告知书关于鉴定期限标明“以完成听证会起计算180个工作日方可出具鉴定意见。”原审法院将上述鉴定风险与相关事项告知书出示给梁丽琼、广州市中医医院，梁丽琼、广州市中医医院均表示同意。2014年7月29日原审法院向中山大学法医鉴定中心发函询问听证时间，该鉴定中心复函原审法院“由于医疗案件急剧增长，初步估计要到2015年进行听证。”2015年4月8日，中山大学法医鉴定中心发函原审法院通知本案于2015年4月16日下午举行医案听证会。2015年8月底原审法院联系中山大学法医鉴定中心，该中心答复须等专家的会诊意见，鉴定人收到专家的会诊意见后即可出具鉴定报告。2016年2月底，经查询，该医案仍在审议过程中。2016年4月18日原审法院去函催复。2016年5月原审法院收到中山大学法医鉴定中心出具的穗司鉴16010010201179号鉴定意见书，其中分析说明内容为：1、肛瘘是肛管或直肠与会阴相通的慢性感染性通道，其内口多位于齿状线附近，少数位于直肠，故有肛管直肠瘘之称，外口都位于肛周皮肤，管壁为增厚的纤维组织，管腔表面是肉芽组织，瘘管经久不愈，是常见的肛管直肠疾病。肛瘘很难自愈，多需手术治疗。其方法较多，如肛瘘切开术、切除术、剜除术、肛瘘挂线治疗法等。选择何种手术为宜，应根据肛瘘是否累及肛管括约肌，或累及括约肌的多少而定。无论选择何种手术，其原则是在有效治疗肛瘘的同时，应尽量不损伤肛管括约肌，以免肛门失禁。痔是最常见的肛肠疾病。任何年龄都可以发病，随着年龄的增长，发病率增高。其治疗方法包括一般治疗、注射治疗、红外线凝固疗法、胶圈套扎疗法、手术治疗等等，其中注射疗法和胶圈套扎疗法成为治疗的主要手段。根据鉴定材料中梁丽琼的病史、体征、体格检查结果、肛镜检查结果，明确梁丽琼患有肛瘘、混合痔，医方诊断准确；医方采用的治疗方案及方法亦是当时及现阶段的主要治疗方法，故医方对梁丽琼疾病的诊断和治疗方法准确，不存在过错。2、局麻、骶管麻醉、鞍麻可任选一种。腰-硬联合麻醉也应用在痔、瘘手术中，是一种常用的麻醉方式。而在国外，有些学者主张用全麻，认为硬膜外麻醉和骶管麻醉是被禁忌的。普鲁卡因是酯类局部麻醉药。布比卡因属于酰胺类局麻药。过敏反应又称变态反应，属于抗原-抗体反应。病人轻者仅见皮肤斑疹、风疹块或血管性水肿，重者表现为呼吸道黏膜水肿、支气管痉挛、呼吸困难，甚至发生肺水肿或循环衰竭而危及生命。关于麻醉方式的选择，虽然国外有部分学者提出禁用椎管内麻醉和骶管麻醉的观点，但是，就我国而言，椎管内麻醉一直是肛肠外科常用的麻醉方式之一，故，根据鉴定材料，医方选择椎管内麻醉的方式，不存在过错。仔细审阅被鉴定材料中的麻醉记录，穿刺部位、置管位置均符合诊疗规范，不存在过错。关于麻醉药物过敏导致梁丽琼目前后果的观点，梁丽琼对普鲁卡因过敏，医方采用布比卡因，两种药物不属于同一类药物，且布比卡因在临床实践中亦是常用药物，医方采用布比卡因代替普鲁卡因符合诊疗规范，不存在过错。同时，就事实本身而言，梁丽琼在麻醉、手术的过程中，并未发生过敏反应。故，本案鉴定人对麻醉药物过敏导致梁丽琼目前后果的观点，不予认可。3、中等以上手术的病人术后可有不同程度的发热（变化在1.0左右），持续时间3-6天，不用特殊处理即可自行消退。若体温升高明显，持续时间较长，就应该查找原因，可能是感染、致热原、脱水等所致。术后24小时内的发热，常是代谢或内分泌异常、低血压、肺不张和输血反应所致。如体温高于38.6℃；白细胞计数高于10×109/L及血清尿素氮大于或等于5mmol/L，三项同时存在，几乎100％%是细菌感染。椎管内阻滞的感染并发症包括穿刺部位的浅表感染和深部组织的严重感染。前者表现为局部组织红肿或脓肿，常伴有全身发热。后者包括蛛网膜炎、脑膜炎和硬膜外脓肿。细菌性脑膜炎多表现为发热、脑膜刺激症状、严重的头痛和不同程度的意识障碍，潜伏期约为40小时。其确诊依靠腰穿脑脊液化验结果和影像学检查。引起椎管内阻滞并发感染的危险因素包括：(（1）潜在的脓毒症、菌血症、糖尿病；(（2）穿刺部位的局部感染和长时间导管留置；(（3）激素治疗、免疫抑制状态（如艾滋病、癌症化疗、器官移植、慢性消耗状态、慢性酒精中毒、静脉药物滥用等）。椎管内阻滞感染并发症的预防措施包括：(（1）麻醉的整个过程应严格遵循无菌操作程序，建议使用一次性椎管内阻滞材料；(（2）理论上任何可能发生菌血症的患者都有发生椎管内感染的风险，是否施行椎管内阻滞取决于对每个患者个体化的利弊分析；(（3）除特殊情况，对未经治疗的全身性感染患者不建议采用椎管内阻滞；(（4）对于有全身性感染的患者，如已经过适当的抗生素治疗，且表现出治疗效果（如发热减轻），可以施行脊麻，但对这类患者是否可以留置硬膜外腔导管或鞘内导管仍存在争议；(（5）对在椎管穿刺后可能存在轻微短暂菌血症风险的患者（如泌尿外科手术等），可施行脊麻；(（6）硬膜外腔注射类固醇激素以及并存潜在的可引起免疫抑制的疾病，理论上会增加感染的风险，但HIV感染者并不作为椎管内阻滞的禁忌。椎管内阻滞感染并发症的治疗措施包括：（(1）中枢神经系统感染早期诊断和治疗是至关重要的，即使是数小时的延误也将明显影响神经功能的预后；（(2）浅表感染经过治疗很少引起神经功能障碍，其治疗需行外科引流和静脉应用抗生素。马尾综合症是以脊髓圆锥水平以下神经根受损为特征的临床综合症，以S2-4损伤引起的临床表现为主，如不同程度的会阴部感觉消失，大便失禁及尿道括约肌麻痹，严重者大小便失禁。当L5-S1受累时可表现为鞍型感觉障碍。进一步发展可能导致下肢特别是膝以下部位的运动障碍，膝跳反射、足底反射也可减弱或消失。马尾综合症临床表现比较复杂，主要表现为鞍区感觉、括约肌功能、性功能三大障碍。鞍区感觉缺失是临床的首发症状，亦为临床早期诊断的指标，括约肌和性功能障碍预示马尾神经有较严重的损害，症状和体征对称出现，一旦在椎管内阻滞麻醉作用消退后出现鞍区感觉障碍考虑有马尾综合症的可能。根据鉴定材料，无法排除梁丽琼术前存在椎管内感染危险因素（潜在感染）的可能；术后发热，体温上升幅度较高；白细胞计数及中性粒细胞计数升高；肛门检查未发现局部炎症的表现；应用抗菌素后，体温得到控制；脑脊液细菌培养虽然阴性，但考虑到脑脊液检查的时间及脑脊液检查结果，依然不能排除椎管内感染的可能性；影像学检查结果对椎管内感染的支持；综合考虑以上因素，本案鉴定人倾向于，梁丽琼的目前后果为椎管内感染导致。根据鉴定材料，医方在实施椎管内麻醉时，穿刺的部位、置管的位置、方向、长度；麻醉药物的浓度、比重等均符合诊疗规范；医方使用的穿刺器械多为一次性医疗器械；以上因素不支持梁丽琼的目前后果为麻醉药物的毒性导致。回顾医方的诊疗经过，梁丽琼201O20**年5月19日手术，2010年5月20日出现体温升高且退热效果不佳，如及时行血常规及其他感染指标检查，如更早拔出PCEA泵则更为慎重；2010年5月22日CT检查排除了血肿脓肿等病变，如及时行MRI检查，亦有可能对椎管内感染早日发现；故医方上述诊疗措施，存在瑕疵。医方以上瑕疵导致梁丽琼椎管内感染痊愈的可能性降低，和梁丽琼的目前后果存在因果关系。但是必须考虑椎管内感染甚为少见，且和麻醉药物毒性反应甚难区分，且本案发生（甚至到今天）时，对椎管内麻醉并发症的认知，医疗行业尚有很多未明朗之处。综上所述，医方对患者的诊疗过程存在瑕疵，其瑕疵和患者的目前后果存在因果关系；综合考虑到医疗认知的时间性，高风险性，以及不确定性，依据《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》十七（五），原因力为轻微因果关系（参与度1%-20%），建议过错参与为20%左右（供法庭参考）。鉴定意见：1、医方对患者的诊疗过程存在瑕疵。2、医方对患者诊疗过程中的瑕疵和患者目前后果之间存在因果关系；原因力大小为轻微因果关系；过错参与度拟20%左右为宜（供法庭参考）。广州市中医医院支付了中山大学法医鉴定中心鉴定费11100元。庭审中，梁丽琼、广州市中医医院对上述医疗损害鉴定意见均有异议。梁丽琼申请鉴定人出庭作证。鉴定人出庭接受了梁丽琼、广州市中医医院双方的质询。梁丽琼因此支付了鉴定人出庭费用2799元。另查明：梁丽琼的母亲钟某共生育梁丽琼和另外三个儿子。其中儿子梁某先于梁丽琼的母亲钟某死亡。梁丽琼的母亲钟某没有劳动能力及其他的生活来源，靠梁丽琼及其兄弟三人供养。梁丽琼的母亲钟某已于2015年去世。以上事实，有医生执业注册信息、住院病历、长期及零时医嘱、麻醉同意书、有创检查、治疗知情同意书、手术同意书、自费项目同意书、一次性耗材同意书、手术安全核对单、麻醉记录单及药品手册、5月19日的收费记录单、手术记录及手术护理记录、术前心电图、胸部正位片、腰椎、尾骶椎CT片、市二、中山二院腰椎、尾骶椎MR检查报告、超声波检查、下肢静脉超声波检查、肌电图检测报告、放射科报告、心电图及心脏彩超检查、新鲜尿检查、大便检查、脑脊液检查、血清检查、血浆检查、抗凝全血、跌倒危险评估和护理干预记录、危重患者护理记录、护理记录单、体温单、2010年5月18日、19日的住院费用清单、粤南【2011】临鉴字第20646号司法鉴定意见书、轮椅照片、踝足矫形器发票、后续治疗费发票、关于下发《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定的通知》、《现代麻醉学》第624、632页、《2007麻醉学新进展》第196页、广州市医学会的广州医鉴[2012]040号《医疗事故技术鉴定书》、中山大学法医鉴定中心鉴定穗司鉴16010010201179号意见书以及庭审笔录等附卷为据。梁丽琼在原审诉请判决：一、返还其医疗费3000元。二、赔偿其误工费54180.5元（2010年5月18日至2011年8月15日，即至定残前一天，按广东2011年城镇年平均工资标准40775元/年÷365天/年×485天）。三、医疗护理费47418.67元（参照2011年其他服务业平均工资标准34685元/年÷365天/年×499天）。四、交通费5000元。五、住院伙食补助费24950元（50元/天×499天）。六、残疾赔偿金301929元【按2015年城镇居民人均可支配收入30192.9元/年×20年×50%（伤残系数陆级）】。七、被抚养人生活费18476.59元【（梁丽琼母亲2015年去世，从2011年计算至2015年5年，梁丽琼母亲有三名子女在世，根据2015年广州市城镇人均消费支出22171.9元/年×5年÷3人×50%（伤残系数陆级）】。八、残疾辅助用具费16980元（轮椅1000元/台，踝足矫形器698元/套，2年换一套，计算10次）。九、2013年5月14日至2016年6月24日的后续治疗费，共2388.08元。十、生活护理费621900元（暂定部分护理依赖50%，依据2015年其他服务业平均工资标准计算20年，即62190元/年×20年×50%）。十一、精神抚慰金100000元。十二、广东南天鉴定所的鉴定费8000元。上述各项费用合计1204222.82元。十三、本案诉讼费、鉴定费由广州市中医医院承担。原审法院认为：本案是因医疗行为引起的侵权诉讼，争议焦点是广州市中医医院对梁丽琼所实施的医疗行为是否存在过错及梁丽琼的马尾神经综合症与广州市中医医院的医疗行为之间是否存在因果关系。对此，本案经广州市中医医院申请，依法委托了广州市医学会对本案广州市中医医院对梁丽琼所实施的医疗行为是否构成医疗事故进行了医疗事故技术鉴定，广州市医学会作出的广州医鉴[2012]040号《医疗事故技术鉴定书》鉴定结论为本医案不构成医疗事故。当事人对自己的主张，有责任提供证据予以证实。由于医疗损害案件的专业性较强，须委托专业的鉴定机构予以鉴定。对此，本案经广州市中医医院申请，梁丽琼同意，依法委托了中山大学法医鉴定中心对该医案广州市中医医院对梁丽琼所实施的医疗行为是否存在医疗过错进行医疗损害鉴定。根据中山大学法医鉴定中心出具的穗司鉴16010010201179号鉴定意见书的鉴定结论，认定涉案医方在对患者的医疗行为存在过错；综合考虑本案的成因以及广州市中医医院的过错等各种因素，故认为广州市中医医院应对梁丽琼在本次医疗损害给梁丽琼造成的损失承担20%的赔偿责任。关于赔偿的项目及数额问题,1、医疗费3000元。医疗费应按照医疗损害行为对患者造成的人身损害进行治疗所发生的医疗费用计算，梁丽琼提供了相关的病历、医疗票据予以证实，对此予以认定。2、误工费54180.5元。可计入损失的误工费应为受害人因误工减少的实际收入。按照法律规定误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。梁丽琼要求误工费按照2011年度广州市城镇职工年平均工资标准40775元/年计算至定残日前一天总共485天为（40775元/年÷365天）×485天＝54180.5元合理有据，故对此予以认定。3、交通费5000元。交通费应根据梁丽琼及其必要的陪护人员因就医而实际发生的费用计算。梁丽琼没有提供交通费票据，参考梁丽琼就医的时间、地点、护理人数等情况，故酌定其交通费损失为5000元。4、住院伙食补助费24950元。按广东省国家机关工作人员出差补助标准50元/天计算，梁丽琼住院499天，住院伙食补助费为：499天×50元/天=24950元。5、残疾赔偿金301929元。关于残疾赔偿金，梁丽琼因本次医疗行为遭受了人身损害，于2011年8月16日经有关部门评定为六级伤残，于2011年9月28日起诉。伤残评定时机应以医疗行为直接所致的损伤或确因损伤所致的并发症治疗终结为准。广州市中医医院对此虽然提出异议，但没有提供反驳的证据，故采纳梁丽琼的伤残程度为六级的鉴定意见。梁丽琼是本市居民，故应依据城镇居民人均可支配收入标准二十年计算，梁丽琼要求按照20年×2015年度城镇居民人均可支配收入30192.9元/年×50%计算残疾赔偿金，为301929元，符合法律规定，故予以支持。6、被抚养人生活费18476.59元。梁丽琼母亲2015年去世，梁丽琼母亲尚有三名子女，被抚养人生活费从2011年计算至2015年，根据2015年广州市城镇人均消费支出为22171.9元/年×5年÷3×50%=18476.59元。7、残疾辅助用具费16980元。关于残疾辅助用具费，梁丽琼因本次医疗行为造成腰骶尾部丧失知觉，无法行走，大小便失禁，经诊断为马尾神经综合症。需购置辅助器械，因此支付的辅助器械费属于其在本次医疗损害中的损失范围，梁丽琼要求轮椅按1000元/台，踝足矫形器698元/套，2年换一套，计算10次，于法有据，应予以支持。8、后续治疗费2388.08元（从2013年5月14日至2016年6月24日）。梁丽琼提供了相关的票据予以证实，故对此予以认定。9、医疗期间的护理费24950元。患者住院期间需要专人陪护，梁丽琼20**年5月18日至2011年9月29日共住院499天，按当地护工从事同等级别护理的劳动报酬标准50元/天计算，住院期间的护理费为499天×50元/天×1人=24950元。梁丽琼要求参照2011年其他服务业平均工资计算住院期间护理费为34685元/年÷365天×499天=47418.67元，因无事实依据和法律依据，故不予支持。10、生活护理费292000元。关于生活护理费，梁丽琼大小便失禁，需要依靠轮椅和助行器行动，梁丽琼主张其需部分护理依赖50%，依据2015年其他服务业平均工资计算20年即62190×20×50%=621900元。广州市中医医院则认为关于护理费，做手术是梁丽琼自己的决定，与医院的诊疗责任不存在因果关系，不同意赔偿。按照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第21条规定，人身损害赔偿项目中的护理费是指因伤、病导致生活不能自理需依赖他人护理而支付给护理人员的劳务费用，其护理范围主要包括进食、翻身、大小便、穿衣洗漱和自我移动五个方面，梁丽琼主张定残后的护理依赖程度为部分护理依赖50%，应予以确认。梁丽琼因残疾不能恢复部分生活自理能力，护理期限最长不超过二十年。故梁丽琼护理费应参照本地护工同等级别护理的劳务报酬，以80元/日计算为宜。即生活护理费为80元/日×365日/年×20年×50%=292000元。而本案中梁丽琼所主张的护理费按2015年其他服务业平均工资费用标准即62190元/年计算护理费，缺乏事实依据，故不予采纳。以上梁丽琼的损失合共743854.17元，广州市中医医院承担20%的责任，即由广州市中医医院赔偿梁丽琼1487**.83元（743854.17元×20%）。此外，考虑到广州市中医医院的医疗过错行为，给梁丽琼造成精神上的痛苦，但梁丽琼提出精神损害抚慰金100000元的请求过高，不予支持，酌定广州市中医医院赔偿精神抚慰金60000元给梁丽琼。以上各项合计208770.83元。至于梁丽琼要求广州市中医医院赔偿鉴定费8000元，因无法律依据，故不予支持。综上所述，原审法院依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条、第一百一十九条、第一百三十四条，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十五条、第二十六条、第二十八条、第三十五条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、第二十七条、第七十一条、第七十二条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决如下：一、广州市中医医院于判决发生法律效力之日起十日内向梁丽琼赔偿医疗费、护理费、误工费、住院伙食补助费、交通费、残疾辅助用具费、后续治疗费、精神损害抚慰金合计144689.71元。二、广州市中医医院于判决发生法律效力之日起十日内向梁丽琼赔偿残疾赔偿金60385.8元。三、广州市中医医院于判决发生法律效力之日起十日内向梁丽琼赔偿被抚养人生活费3695.32元。四、驳回梁丽琼的其他诉讼请求。本案受理费15638元，由梁丽琼承担12510元，由广州市中医医院承担3128元。鉴定费14600元，由梁丽琼承担11680元，由广州市中医医院承担2920元。鉴定人出庭费2799元，由梁丽琼承担2239元，由广州市中医医院承担560元。判后，广州市中医医院不服原审判决，向本院提起上诉。上诉请求：一、撤销原审判决第一项至第四项。二、确认本案不构成医疗事故，广州市中医医院依法不承担赔偿责任，驳回梁丽琼的诉讼请求。三、由梁丽琼承担本案一、二审全部诉讼费和鉴定费。上诉理由：一、《医疗事故处理条例》明确规定，不属于医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任。本案医疗事故技术鉴定已明确梁丽琼术后出现马尾综合征是当时医疗水平难以预防和避免的麻醉并发症，不构成医疗事故。原审法院组织医疗过错鉴定及判决广州市中医医院承担赔偿责任，程序不合法。二、中山大学法医鉴定中心做出的《司法鉴定意见书》及鉴定人在原审质证过程的意见也均强调，梁丽琼发生马尾综合征系椎管内感染所致，是内源性因素导致的，在本案发生之日乃至今天，医疗行业对此尚有很多未明朗之处。鉴定人已承认，鉴定意见书对医方的要求超出了合理的范围，广州市中医医院的诊疗行为连“瑕疵”都不构成，梁丽琼的马尾综合征与广州市中医医院的治疗行为之间没有因果关系。三、原审将梁丽琼原发病的医疗费纳入赔偿范围不当，梁丽琼主张的3000元住院押金及相应的治疗原发病的费用，不应予以赔偿。关于后续治疗费，梁丽琼只提供了收费票据，并未提供病历，不能证明与本案争议的关联性。梁丽琼主张存在50%的生活护理依赖程度，但并未提供任何证据予以证明，原审据此认定护理费不当。梁丽琼主张的5000元交通费也没有提供任何证据，原审法院予以认定有误。梁丽琼后续住院499天是因为其不愿意出院，住院期间产生的费用不应当由广州市中医医院承担。四、原审判决对相关赔偿项目的认定，没有按照过错参与度计算，也属不当。梁丽琼答辩称同意原审判决，另主张：原审认定其50%的生活护理依赖程度是与其伤残等级匹配，但原审认定的护理费标准偏低。其后续治疗是疾病所需，广州市中医医院主张其滞留医院，缺乏依据。原审查明事实与本院查明事实一致，本院予以确认。本院认为：关于原审法院组织医疗损害鉴定程序是否合法的问题。广州市中医医院以本医案不属于医疗事故为由主张原审法院委托中山大学法医鉴定中心就本案进行医疗损害鉴定程序不合法，于法无据，本院不予采纳。上述鉴定，是医患双方协商一致选择的鉴定机构，程序并无不当，本院予以确认。关于广州市中医医院在本案是否构成医疗过错的问题。根据广州市医学会和中山大学法医鉴定中心的鉴定意见，马尾神经综合征是麻醉并发症之一，其损害后果（大便失禁及尿道括约肌麻痹，严重者大小便失禁，可能导致下肢运动障碍）往往给患者生活带来诸多不便，严重影响生活质量。对于这种可能存在严重危害后果的并发症，医方负有更为谨慎的注意义务。中山大学法医鉴定中心的鉴定意见指出，中枢神经系统感染早期诊断和治疗是至关重要的，即使是数小时的延误也将明显影响神经功能的预后。据此，医方的这种谨慎义务不仅要求医方在麻醉前应掌握好麻醉指征及禁忌症，麻醉中应规范操作，也要求医方在术后重视监测并发症先兆，以最大限度的避免出现严重不良后果的并发症或减小危害后果。结合本案广州市中医医院在梁丽琼术后对麻醉并发症的实际监测措施，中山大学法医鉴定中心的鉴定意见认为广州市中医医院存在瑕疵，合情合理，依据充分，该要求并未超出医学可能做到的范围。原审据此认定广州市中医医院构成过错，并无不当，本院予以确认。广州市中医医院以本医案不属于医疗事故为由主张其无需承担赔偿责任，与我国《侵权责任法》第五十四条的规定不符，本院不予采纳。至于中山大学法医鉴定中心的鉴定人在原审出庭质证的问题，经查质证笔录，其并未否定推翻自己作出的书面鉴定意见。广州市中医医院上诉主张，该鉴定人称诊疗行为连“瑕疵”都不构成以及梁丽琼的马尾综合征与治疗行为之间没有因果关系，缺乏依据，本院不亦予采纳。关于赔偿责任比例及损失的认定。原审法院根据双方当事人的诉辩、提交的证据对本案事实进行了认定，并在此基础上依法定赔偿项目作出原审判决，相关计算符合法定标准，酌定数额合乎日常生活经验，判决结果合情合理，并未有失公正，本院予以确认。综上所述，本院认可原审法院对事实的分析认定及对相关法律的适用，对广州市中医医院的上诉请求，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。本案二审案件受理费1144元，由广州市中医医院负担。本判决为终审判决。审判长 魏 巍审判员 乔 营审判员 张蕾蕾二〇一六年十一月二十三日书记员 陈 欣