安徽省宿州市埇桥区人民法院 民 事 判 决 书 （2015）埇民一初字第01808号 原告：曹新伟，男，1978年5月17日出生，汉族，职业家店售后服务，住安徽省宿州市埇桥区。 原告：宫妮娜，女，1981年10月19日出生，汉族，职业商场职员，住安徽省宿州市埇**。 两原告委托诉讼代理人：宋中清，北京市汉鼎联合律师事务所律师。 被告：安徽省宿州市立医院，住所地宿州市汴河中路**。 法定代表人：陈新民，任院长。 委托诉讼代理人：崔旗、秦朴，安徽三联律师事务所律师。 被告：中国人民解放军南京军区南京总医院，住，住所地：南京市中山东路**/div> 法定代表人：史兆荣，任院长。 委托诉讼代理人：钱春明，该医院法律顾问。 委托诉讼代理人：唐勇，南京军区总医院主治医生。 原告曹新伟、宫妮娜与被告安徽省宿州市立医院（简称：市立医院）、中国人民解放军南京军区南京总医院（简称：南京军区总医院）医疗损害纠纷一案，本院于2015年2月9日立案受理，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。原告曹新伟、宫妮娜及其共同委托诉讼代理人宋中清，被告安徽省宿州市立医院委托诉讼代理人秦朴，中国人民解放军南京军区南京总医院委托诉讼代理人钱春明、唐勇均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告曹新伟、宫妮娜向本院提出诉讼请求：1.确认两被告在诊疗救治患者曹宇宸的过程中存在违法（违反侵权责任法第五十五条、第五十七条、第五十八条等规定）；2.判令两被告支付死亡赔偿金462280元（23114×20，按照2013年安徽省城镇居民人均可支配收入）、丧葬费23903元（47806×1/2,按照2013年安徽省城镇非私营单位就业人员年平均工资）、医疗费306086.2元、护理费50483.14元（47806÷250×132×2，按照2013年安徽省城镇非私营单位就业人员年平均工资）、精神抚慰金200000元，合计1042752.2元。庭审中，原告根据2015年度统计数据，变更第二项诉讼请求为死亡赔偿金538720元（26936×20，按照安徽省2015年城镇居民人均可支配收入，增加76440元）、丧葬费27569.50元（55139×1/2,按照安徽省2015年城镇非私营单位就业人员年平均工资，增加3666.50元）、医疗费306086.2元、护理费50483.14元、精神抚慰金200000元，合计1122858.70元，总额增加80106.50元。案件受理费及鉴定费由被告承担。事实与理由：一、诊疗经过：原告之子曹宇宸（2008年11月30日出生）于214年7月31日18时许出现头痛，以颞部为主，后突发抽搐，意识丧失，原告曹新伟急送至宿州市立医院急诊科抢救约半小时，不能控制病情，转至儿科四抢救约1小时，意识状态无改善，并呕吐两次，考虑颅内出血，急查头颅CT，××左侧额颞叶脑出血”，未行脑血管造影检查，初步诊断××抽搐待查，颅内出血？”收住院，被告市立医院医生王玉巧不具日期添加××入院诊断：××”。当日22时10分至8月1日1时15分，为患儿实施××开颅脑内血肿清除术”。术前未告知大面积去除颅骨的必要性及危害、未告知无能力判别及处理血管畸形，未告知替代手术方案。术中去除颅骨形成骨窗大小约8cm×10cm，做了血肿、脑脊液、血凝块等处理，未记录未处理术中所见畸形血管团，使用了硬模补片，弃去骨瓣。术后，8月1日、2日的CT扫描诊断印象：左侧颅脑出血术后改变。8月5日CT扫描诊断印象：左侧脑出血术后改变两肺纹理增多、模糊。8月11日CT扫描显示：左侧额顶叶见血肿，周边见片状水肿，相应脑组织向外膨隆。术后3周，被告才告知无进行脑血管造影CTA的设备和条件告知患方，并联系中煤矿建总医院于8月21日进行脑血管造影CTA检查，提示：左侧大脑终端动脉增粗，远端可见畸形血管团影，血管团内可见粗大静脉引流到硬膜静脉窦，现象：左侧颞顶叶动静脉畸形左侧颞顶部术后改变。此后，原告才知道市立医院没有能力、没有条件、没有经验事实首次开颅探查止血术，本应及时转到具备条件能力和设备的上级医院手术。经原告联系，被告市立医院同意患儿于2014年8月25日转至南京军区总医院继续治疗，出院科室××神经外科”，原告要求复印病历时，拒不提供手术知情同意书给患方。 2014年8月25日16时07分，患儿入住南京军区总医院神经外科10区，完善各项检验检查，头颅CT提示：1、颅脑术后改变，左侧额颞顶骨局部骨瓣缺如，并脑膜、脑组织膨出；2.左侧额颞顶叶出血。于8月27日行全脑血管造影术，提示左顶叶可见血管畸形团块影，供血来自大脑中动脉分支，引流至上矢状窦。9月3日，患方经向其他医院咨询对16岁以前行钛板颅骨修补术适用问题产生疑问的情况下，南京军区总医院过度积极为患儿实施××血管畸形切除术+颅骨修补术”。术中使用美国产颅脑内固定系统三维钛板。术后患儿出现发热，体温高达39.2℃。9月5日、7日南京军区总医院两次在普通病房为患儿实施腰部穿刺手术，7日时间长达2小时，超过首次麻药药效时间。9月13日，脑脊液发现白色絮状物，持续发热、癫痫等，患儿被转入南京军区总医院的神经外科ICU。此后，患儿感染了鲍曼不动杆菌，对主要革兰氏阴性菌抗生素均耐药。原告复印病历后发现南京军区总医院在2004年10月31日的出院记录中记录9月3日至9月7日发现该项感染和耐药的内容。感染鲍曼不动杆菌后，××人，××人也在同一个ICU室，但并未进行隔离。南京军区总医院没有感染科，期间，多次拒绝了原告请外院医师会诊的要求。11月3日，原告要求南京军区总医院提供复印病历遭拒绝，后在复印病历中，拒不提供手术知情同意书给患方。患儿于2014年12月9日18时01分在南京军区总医院死亡，医方注明死亡原因：××患者左侧颞顶叶血管畸形伴出血，术后并发中枢神经系统感染，××菌广泛耐药，病史较长，感染迁延不愈，最终导致中枢性呼吸循环衰竭死亡”。 患儿在两被告处主要治疗132天，两被告存在违法过错，市立医院不具备开颅探查止血手术的条件和能力，未告知转往附近有条件和能力医院手术的替代医疗方案，过度积极实施有创手术。××患者知情权；违反医疗质量管理的核心制度病情评估制度、请外院会诊制度，术中未尽到谨慎注意义务，去骨瓣过大，给患儿直接造成损伤，术后三周才联系其他医院检查颅脑CTA，未提供符合其诊疗水平的服务；××的入院诊断等。南京军区医院违反医疗质量管理的多项核心制度，拒绝及时提供复印病历、复印检验报告，且编造患儿在9月3日至7日感染超级细菌的内容。综上，两被告严重的违规和违法过错行为××患者的生命权利，剥夺了患者接受正确治疗的机会，给原告造成恶劣精神上的极大痛苦和经济上的损害，按照侵权责任法第五十五条、五十七条、五十八条规定，应承担侵权的全部民事责任。为维护原告合法权益，诉至法院。 被告市立医院辩称：原告以被告不具备开颅探查止血手术的条件和能力、侵犯其知情同意权和伪造病历为由，要求被告市立医院承担医疗损害赔偿责任，无事实和法律依据，理由如下：1、市立医院为三级甲等医院，完全具备开颅探查止血手术的条件和能力，手术医师具有相关资质及能力。患者当时入院时脑疝已形成，××危状态，无时间转外院或请外院会诊之可能。2、市立医院术前进行讨论，对病情严重程度充分认识，需急诊行手术治疗，并充分向原告说明，获得其理解，我院提供符合治疗水平的服务，未违反任何侵权责任法规定。3、患者入院时有呕吐情况，肺部听诊可闻及啰音，××，并无伪造诊断，所具日期打印在入院记录第四页上，为2014年8月1日08:02，有病历证明。4、患者经脑补CT检查及诊断，脑血肿量巨大，脑疝形成已严重危及患者生命，如不及时开颅脑内血肿清除术及去骨瓣减压术，会出现患者当即死亡的严重后果。××患者生命，明确告知原告患者的病情，并征得其同意实行手术，不违反任何医疗卫生法律、法规和诊疗规范，无过度积极治疗。综上，原告之子曹宇宸出院后不幸死亡与答辩人诊疗无任何直接或间接因果关系，市立医院诊疗行为无任何过错，没有违反侵权责任法规定。原告诉请无事实依据，依法不能成立，应依法驳回原告对市立医院的诉讼请求。 被告南京军区总医院辩称，我院对患者的诊疗符合医疗规范和医疗常规，诊断正确、治疗合理、手术得当，且履行了相关告知义务，医护人员尽职尽责，不存在医疗过错。原告对我院的主张缺乏事实依据，不能成立。理由如下：1、患儿在我院实施××血管畸形切除术+颅骨修补术”，已与原告详细阐述并沟通，家属理解并签字，不存在××过度积极治疗”问题。2、我院作为国内知名三甲医院，神经外科为全军神经外科研究所，对卫生有严格要求，普通病房均有消毒机每日常规消毒，且有专门护工人员负责打扫，不存在××卫生条件很差”问题，且没有任何法律或医疗文件对操作时间有明确限制。3、2014年10月31日出院记录是对患儿住院期间病情的总结，中枢神经系统感染发生在术后一个时间段内，不是存在于术后的某一个时间点，应有连续性，不存在所谓××编造患儿在9月3日至7日时间段感染超级细菌的内容”。4、患儿感染后，我院多次组织科室内讨论，积极治疗，及时反复与原告沟通，并与儿科、呼吸科会诊，并鼓励原告请外援会诊，从未推诿，家属多次询问专家并反馈我院，均经科内积极讨论后给予执行。5、患儿10月31日出院，11月3日即要求复印病历，目前医院均为电子病历，需要整理后打印再送往病案室，短时间无法满足复印病历要求。6、我院对患儿治疗始终非常重视，甚至在拖欠费用情况下，仍积极治疗，从未放弃。住院期间原告共计欠费59863.41元。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，原告提交证据如下：1.被告市立医院提供给原告病历32页影像学片7张，2014年7月31日19时46分入院，手术记录时间为31日22点10分，中间时间较长完全可以转移宿州当地的上级医院，证明市立医院将本案中发生的两次手术可以在一次手术完成。2.市立医院医疗费票据70202元，证明在市立医院治疗花费。3.南京军区总医院给原告复印的病历证据225页，影像学片19张，证明南京军区总医院的违法和违规，患儿在脑水肿及脑组织向外膨出的情况下实施颅骨修复术，以及患儿在该医院发生院内感染的经过。证明该被告违反了隔离消毒制度及医院感染管理制度。4.南京军区总医院医疗费票据3张合计221478.2元，证明医疗花费。5.原告与两家被告医院的人员谈话录音，证明两被告存在医疗违法。6.两原告身份证明，证明原告主体资格和患儿的关系。7.司法鉴定意见书，证明了被告南京军区总医院违反知情告知制度，过早的为患儿实施颅骨修复术违反了对患者采取保护性的医疗制度，支持我们的诉讼主张。关于市立医院无资质、无能力、无条件实施畸形脑血管清除术的事项超出了技术鉴定的范围。 市立医院针对原告提交证据质证意见如下：1.未加盖医院公章真实性不认可，证明目的不认可，作为医院救死扶伤是公职而不是时刻建议患者转院，医院没有这个义务。2、5、6无异议。3、4是关于被告南京军区总医院的我们无异议。7.无异议。能够证明市立医院在治疗过程中无过错。 南京军区总医院对原告提交证据质证意见如下：1、2与我们无关无异议。3.真实性无异议，对证明目的有异议，对于是否具备修复条件以相关医疗规范为准；针对感染的报告单对真实性无异议，对证明目的不认可，不能证明我院存在过错，我院不存在卫生条件差状况，术后感染是无法避免的。4.票据无异议，原告还欠我院医疗费59863.4元。5.真实性无异议，证明目的有异议，不能证明我院存在过错。病历分为主观和客观，客观病历可以复印，主观病历可以封存，患儿住院时间时间长未出院，需等病历整理归档之后予以复印，一般情况下都是这样。6.无异议。7.不认可，术前我们已经履行了充分的告知义务，对于鉴定书13页第二小点第三行我们认为即便存在过错也与患者的死亡无因果关系，术后感染是典型的并发症之一，无法避免。对于246号第二条意见如下：颅骨修复术一般情况下3-6个月进行，没有说非局限必须在该段时间内，患者情况特殊，血管畸形已确诊，为防止再次破裂出血，需早期手术，保护脑组织。任何开颅手术都有感染的可能，感染后有80%的可能性治愈，但仍有20%导致死亡，术前也已经充分告知原告，术后出现感染我院先后做了两次CT检查一次磁共振，钛板周围均未见异常强化。如果钛板感染先是切口感染，引起不良反应，但切口术后愈合良好，按时拆线。综上两点，已基本排除钛板感染。患者家属多次去北京上海咨询，我方多次组织专家讨论，考虑到患儿本身已经处于感染状态机体很弱，取出钛板不利于患儿恢复，故钛板取出的建议未予采纳。 被告市立医院提交证据如下：住院病历**，证明原告来我院就诊，我院提供了积极的医疗诊治，不存在任何过错。 原告对市立医院证据认为真实性当庭无法确认，××诊断无伪造的说法不属实，应有检查再做出诊断，应有相关护理记录；证明目的不认可，病情记录当庭无法核实待核实，手术无违规与我们认为无畸形血管记录无反驳，病历封存未告知原告可以复印；护理记录、检查单找专家核实；无诊断脑疝能力，患者可以到宿州市有造影技术的具备条件的医院进行检查。 被告南京军区总医院认为市立医院证据与其无关。 南京军区总医院提交证据如下：1.最后一次住院费用清单及缴费系统打印版，证明原告欠费59863.41元。2.钛板生产厂家的相关材料，证明我们使用的钛板是合法合规的，是从正规渠道进来的。××人的头颅形状来进行定做。3.病历一套，证明我们的诊疗行为符合常规尽到了救治义务没有过错。 原告针对南京军区总医院的证据质证意见如下：1.关于欠费5万多的事实我方不认可，因为在原告患儿出事后被告南京军区总医院就没再催要过，所以不欠医疗费，我们前期支付20多万医疗费证明了我们在正常治疗中是不拖欠的。2.证明这个钛网不是为我小孩量身定做的，达不到他的证明目的。3.关联性不认可，无过错与本案争议事项无关，本案争议的是两被告医疗违法，同时被告提供的住院记录不能提供诊治过程的方方面面，特别是在病房超长时间实施穿刺手术，并未做完整记录，应当结合我方提供的证据一并来审查被告的医疗事故。 被告市立医院针对南京军区总医院的证据质证意见如下：与我医院均无关。 经双方当事人的举证，认证，本院对证据认定如下：原告提交证据1与本案有关，加盖被告市立医院印章，本院予以认定；证据2、3、4、5、6与本案有关、具有客观真实性，予以认定；证据7系本院依照当事人申请委托鉴定机构进行鉴定，程序合法，予以认定。被告市立医院提交证据住院病历一套两原告在鉴定时同意以此为检材进行鉴定，该证据本院予以认定。被告南京军区总医院提交证据1因与本案不属于同一事由，不予认定；证据2证明不了其证明目的，不予认定；证据3与本案有关，具有客观真实性，予以认定。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：原告曹新伟、宫妮娜系曹宇宸的父母，曹宇宸2008年11月30日出生，2014年12月9日于南京军区总医院去世。2014年7月31日，曹宇宸因高热惊厥被送往市立医院治疗，诊断为脑出血、××，当晚，市立医院就对曹宇宸急诊行××开颅脑内血肿清除术”。当日曹宇宸即入住该院治疗，入院诊断及出院诊断均为：1.左侧额颞叶脑出血；2.左侧颞顶叶动静脉畸形。2014年8月21日经市立医院联系在中煤矿建总医院进行CT检查提示××左侧颞顶叶动静脉畸形、左侧颞顶部术后改变”。2014年8月25日，应原告要求办理出院并将曹宇宸转至南京军区总医院继续治疗，在市立医院住院25天花费70202元。自2014年8月25日至2014年9月1日（7天）、2014年9月1日至2014年10月31日（60天），在南京军区总医院住院治疗二次分别花费医疗费为：6244元、205233.60元。2014年8月27日行全脑血管造影术，提示左顶叶可见血管畸形团块影。2014年9月3日第二次住院期间对患者曹宇宸行血管畸形切除术+颅骨修补术，术后出现发热症状，脑脊液培养结果提示为鲍曼不动杆菌，出现中枢神经系统感染、继发性癫痫，家属要求出院，出院医嘱要注意休息，加强营养，出院后继续抗感染、营养支持、维持水电解质平衡治疗、定期复查头颅CT等，随诊，如有病情突变，及时复诊。2014年10月31日第三次在南京军区总医院住院治疗直至2014年12月9日曹宇宸因中枢性呼吸循环衰竭死亡，病历显示根本死亡原因为患者左侧颞顶叶血管畸形伴出血，术后并发中枢神经系统感染，××菌广泛耐药，病史较长，感染迁延不愈。第三次住院原告预交费用10000元，被告南京军区总医院称原告尚欠医疗费59863.41元。审理过程中，两原告交鉴定费25800元申请北京法源司法科学证据鉴定中心鉴定被告市立医院对患者曹宇宸的诊疗过程中国尽到了法律上的告知义务，未违反医疗常规，被告南京军区总医院在对患者曹宇宸的诊疗过程中在针对颅骨修补手术时机的选择告知方面存在过错。 本院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，原告在两被告处就医的事实确定。原告请求确认两被告在诊疗救治患者曹宇宸的过程中存在违法的主张，因不属于民法调整范畴，本院不予处理。北京法源司法科学证据鉴定中心鉴定司法鉴定意见书，程序合法，其意见本院予以采纳。依据北京法源司法鉴定意见，被告市立医院尽到法律上的告知义务，未违反诊疗常规，被告南京军区总医院在针对颅骨修补术时机的选择告知方面存在过错，故被告市立医院不存在过错，两原告请求被告市立医院赔偿的主张，不予支持；被告南京军区总医院存在过错，原告请求被告南京军区总医院赔偿的主张，合理部分，应当予以支持，根据鉴定意见应承担责任酌定为40%为宜，超出的请求，不予支持。两原告系城镇居民，其损失应依照城镇居民标准计算。医疗费应以医疗机构出具的票据为准；住院伙食补助费、护理费及误工费应按照原告实际住院天数计算；精神费抚慰金，原告200000元的请求相对过高，依据相关规定酌定为80000元为宜。参照《2015年安徽省国民经济和社会发展统计公报》相关数据，结合两原告请求，两原告损失为：死亡赔偿金538720元（26936元/年×20年）、丧葬费25447元、医疗费306086.2元、护理费13676.4元[104.4元/天×（25天+7天+60天+39天）]、精神抚慰金80000元，计963929.6元，被告南京军区总医院承担40%即385571.84元。被告南京军区总医院称原告拖欠费用问题，与本案不属于同一事由，可另行处理。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十五条、第五十八条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十一条第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下： 一、被告中国人民解放军南京军区南京总医院于本判决生效后十日内赔偿原告曹新伟、宫妮娜损失计385571.84元。 二、驳回原告曹新伟、宫妮娜的其他诉讼请求。 如未按照本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费14185元,由原告曹新伟、宫妮娜负担9500元,由被告中国人民解放军南京军区南京总医院负担4685元。 鉴定费25800元，由原告曹新伟、宫妮娜负担15400元，由被告中国人民解放军南京军区南京总医院负担10400元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，同时交纳上诉案件受理费14185元（银行转账方式，收款人：宿州市财政局，开户银行：中国农业银行宿州城中支行，账号：12×××75-608。汇款时务必在汇款用途栏中注明编码05301-053101，并在汇款后七日内将银行回执交付我院），上诉于安徽省宿州市中级人民法院。如在上诉期满后七日内未交纳上诉费的，按自动撤回上诉处理。 审 判 长 何 茹 人民陪审员 蔡 荔 人民陪审员 李玉成 二〇一六年十一月二十八日 书 记 员 汪丘成