河北省张家口市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）冀07民终1823号上诉人（原审被告）：百年人寿保险股份有限公司张家口中心支公司。住所地张家口市桥**胜利北路**春盛写字楼**。代表人：任立红，该公司总经理。委托代理人：宋岩虎，河北太平洋世纪律师事务所律师。上诉人（原审原告）：王秀红，女，1968年9月26日出生，汉族，现住张家口市桥**。委托代理人：王凤斌，张家口市方正法律服务所法律工作者。上诉人百年人寿保险股份有限公司张家口中心支公司（以下简称百年人寿公司）因与被上诉人王秀红健康保险合同纠纷一案，不服河北省张家口市桥东区人民法院（2016）冀0702民初696号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人百年人寿公司的委托代理人宋岩虎，被上诉人王秀红及其委托代理人王凤斌到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。百年人寿公司上诉请求：请求撤销（2016)冀0702民初696号民事判决书，依法发回重审或改判驳回被上诉人的诉讼请求。事实和理由：一、原审判决认定事实不清。1.原审判决对于王秀红隐瞒投保前病史、故意不履行如实告知义务，严重影响了其决定是否同意承保或提高保险费率这一事实没有认定。王秀红2013年2月19日至28日在中国人民解放军第二五一医院住院病历，病历记载王秀红当时己经被诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）、心绞痛、甲状腺左叶低回声结节、子宫肌瘤等疾病，王秀红对该投保前病历真实性无异议。同时，根据上诉人《个人寿险核保规则》第9.1条关于投保限制规则中拒保疾病的规定，凡患有严重的冠心病、心绞痛的，是一律不予承保的。关于这一核保规定，王秀红作为保险营销员，应是最清楚的。但是，2015年5月1日王秀红投保百年安康一生终身重大疾病保险时却隐瞒了己患冠心病、心绞痛的情况，其故意不履行如实告知义务的行为，直接影响百年人寿公司作出了错误的承保决定。2.本案王秀红作为投保人，并非“常人”。本案中王秀红作为投保人，不仅是百年人寿公司的一名保险营销员，更是本案保险合同的营销员，这一事实有保险单、保险合同签收函等证据予以证实。在保险行业中这类保单称为“自保件”，即保险营销员给自己购买所属公司的保险。就像王秀红在庭审中所称，她本人已经在保险行业从业十五年，是一名专业的保险营销员，显然不是原审判决认定的“常人”。本案涉及保险合同正是王秀红自己公司的保险，对于合同条款，王秀红通常是给其他客户讲解条款的人，应该比谁都清楚合同条款约定、公司核保规则。3.原审判决认定“双方对甲状腺结节和甲状腺癌的关系的认识存在矛盾”完全偏离争议焦点。本案争议焦点是王秀红是否故意不履行如实告知义务、百年人寿公司能否依此为由解除合同并不承担保险责任。二、原审判决适用法律错误。1.本案纠纷根本不涉及免责条款，原审判决适用保险法第十七条、合同法四十一条明显错误。本案中，百年人寿公司是因王秀红故意不履行“如实告知义务”而解除保险合同并不承担保险责任，“如实告知义务”既是保险法规定的投保人应当履行的法定义务，也是保险合同的约定义务，但并不属于“免除保险人责任的条款”。《百年安康一生终身重大疾病保险条款》第10.1条关于如实告知中双方同样明确约定。根据《最高院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二）》第九条第二款的规定：“保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务，享有解除合同权利的条款，不属于保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”“如实告知义务”虽然不是免责条款，百年人寿公司在王秀红投保时已进行了明确说明和提示，王秀红也予以认可。有王秀红在投保时亲笔签字声明、电子投保书、电子投保申请确认书和电子保险合同回执、保险合同签收函，保险合同条款等证据证明。因此，“如实告知义务”的条款约定合法有效，王秀红违反该约定和法定义务，应按照保险法第十六条、《百年安康一生终身重大疾病保险条款》第10.1条的规定依法承担违约责任。2.原审判决以“不宜认定王秀红故意隐瞒其投保之前已存在重大疾病”，来掩盖王秀红故意隐瞒其投保之前患病的事实，明显偷换概念，错误适用保险法。综上所述，原审判决认定事实不清，适用法律错误，请求张家口市中级人民法院公正审理，撤销一审判决，依法发回重审或改判驳回王秀红的诉讼请求。王秀红辩称，一、一审法院判决认定事实正确。其一，在一审法院庭审当中，百年人寿公司对被保险人投保的事实没有任何异议，被保险人是百年人寿公司的营销员，百年人寿公司对营销员是否存在不如实告知的现象，对百年人寿公司的身体状况应该是了如指掌，如果存在隐瞒投保前的病史，百年人寿公司就不应该进行承保，保险合同就不应该成立。其二，百年人寿公司认为投保前患有一些疾病就不能承保的说法缺乏法理依据，百年人寿公司认为甲状腺结节和甲状腺癌属于医学专业知识范畴，认定王秀红投保前患甲状腺结节就是甲状腺癌缺乏事实依据，百年人寿公司在一审当中没有提交任何病理的依据，在上诉当中也提不出任何依据。其三，百年人寿公司在上诉状中认为被保险人作为投标人并非“常人”、认为一审法院认定双方对甲状腺结节和甲状腺癌的关系的认识存在矛盾完全偏离争议焦点、以及一审法院存在认定事实不清等说法，其上诉表明的理由与本案诉讼事实存在歪曲和偏解狡辩的问题，通过一审法院审理事实表明，本案王秀红不存在故意不履行如实告知的现象。所以说，百年人寿公司的上诉理由不能成立。综上所述，根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国保险法》的相关规定，本案保险合同合法有效，百年人寿公司应当按照保险合同履行保险责任，给付重大疾病保险金10万元，恳请二审法院驳回上诉，维持原判。王秀红向一审法院起诉请求：判令百年人寿公司给付我重大疾病保险金100000元。一审法院认定事实：2015年5月1日，王秀红在百年人寿公司投保了“百年安康一生终身重大疾病保险”一份，约定基本保额100000元，保险期间为终身，缴费期间15年，年交保险费4720元。王秀红于当日缴纳了保险费，百年人寿公司出具了保险单，双方签订了保险合同。保险合同基本条款第2.4.1规定：“自本合同生效之日起180日以后，被保险人经我们认可的医院确诊初次患上一种或多种本合同所约定的重大疾病且首次发病时间在本合同生效之日起180以后，经我们查核属实确在本合同责任范围内，我们按本合同基本保额给付重大疾病保险金，本合同效力终止。”3.1重大疾病范围中3.2.1规定：“恶性肿瘤，指恶性细胞不受控制的进行增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散到身体其他部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。”2016年3月2日，王秀红因患甲状腺结节在河北北方学院附属第三医院就诊，并住院手术治疗，手术后确诊为甲状腺癌。2016年4月6日，王秀红以患甲状腺癌为由向百年人寿公司申请重大疾病保险金遭拒赔。原因是百年人寿公司经调查了解，王秀红曾于2013年2月19日至28日在中国人民解放军第二五一医院住院治疗，被诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病、心绞痛、甲状腺左叶低回声结节、子宫肌瘤等疾病。且根据2013年二五一医院病历和2016年3月2日河北北方学院附属第三医院病历中既往史记载，王秀红已患甲状腺结节6年，定期复查，4年来结节逐渐增大，甲状腺功能降低，口服药物。百年人寿公司认为王秀红投保时并没有按照合同和法律规定履行如实告知的义务，故意隐瞒了上述患病及治疗情况，影响了其是否同意承保的决定，故作出了拒赔且不退费的理赔决定。一审法院认为，王秀红和百年人寿公司之间签订的百年安康一生终身重大疾病保险合同合法有效，双方应遵守最大诚信原则，严格履行合同所约定的义务。对于百年人寿公司辩称王秀红未履行如实告知义务，在投保前已患有冠状动脉粥样硬化性心脏病、心绞痛、甲状腺左叶低回声结节、子宫肌瘤等疾病，其中甲状腺结节已近六年时间，且投保前其甲状腺功能降低，已经开始服药治疗，甲状腺结节包括甲状腺癌，属于保险合同约定的“重大疾病”范畴，王秀红故意隐瞒违反了保险条款约定和法律规定，百年人寿公司有权拒绝赔偿。对此，王秀红认为甲状腺结节属于一种普通常见的疾病，而甲状腺癌属于恶性肿瘤范畴，未确诊前其一直认为就是普通的甲状腺结节，不存在隐瞒。即双方对甲状腺结节和甲状腺癌的关系的认识存在矛盾。由于双方签订的保险合同由投保单、保险单、保险条款等共同构成，是百年人寿公司一方事先拟制的格式合同，其技术和复杂程序，非常人所能了解，作为提供格式条款的一方，百年人寿公司应当遵循公平原则确定双方当事人之间的权利和义务，信守最大诚信原则，采取合理的方式，如实告知投保方保险合同的内容，如果保险合同中规定有关于保险人责任免除条款或限制责任条款的，保险人应当在订保险合同时针对该免责、限责条款提请对方作特别注意，向投保人作明确的说明或作特别的解释，以便让投保人能在对主要条款、特别是免责条款、限责条款充分理解后，决定是否投保，如果保险人未作明确说明的，该条款对投保人不产生效力。对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。本案中，王秀红投保前所诊断的是甲状腺结节，保险合同生效180日以后经过手术才正式确诊为甲状腺癌。按照对格式条款理解发生争议时有利于投保人解释原则，应按照王秀红的通俗理解予以认定，王秀红所患甲状腺癌是其投保180日以后才初次发生并确诊，不宜认定王秀红故意隐瞒其投保之前已存在重大疾病。王秀红所确诊的甲状腺癌属于保险合同约定的重大疾病范畴，在双方保险合同合法有效的前提下，百年人寿公司应当按照合同约定的基本保额给付王秀红保险理赔款。判决：百年人寿保险股份有限公司张家口中心支公司于本判决生效后十日内一次性给付王秀红保险理赔款100000元。案件受理费2300元，减半收取1150元，由百年人寿保险股份有限公司张家口中心支公负担。二审中，双方当事人未提交新证据,本院二审查明的事实与一审法院查明的事实一致。本院认为，王秀红和百年人寿公司之间签订的百年安康一生终身重大疾病保险合同合法有效。百年人寿公司上诉称王秀红未履行如实告知义务，其享有合同解除权。因双方签订的保险合同系格式合同，依据《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”百年人寿公司应就该合同订立向王秀红明确提示并说明该合同中免责、限责条款，百年人寿公司提供的相关证据中并未有明确的、足以引起投保人注意的内容，百年人寿公司亦未提供其他证据证明其已履行了提示义务。综上，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，百年人寿公司的上诉理由不成立。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2300元，由上诉人百年人寿保险股份有限公司张家口中心支公司负担。本判决为终审判决。（此页无正文）审判长 成 进审判员 姜建龙审判员 姜 兵二〇一六年十一月二十三日书记员 宋 力