天津铁路运输法院民 事 判 决 书（2016）津8601民初1330号原告：天津天丰钢铁股份有限公司，住所地天津市静海县大邱庄镇。法定代表人：苗振元，董事长。委托诉讼代理人：张馨，天津朗文律师事务所律师。委托诉讼代理人：甄建飞，天津朗文律师事务所律师。被告：天安财产保险股份有限公司天津分公司，住所地天津市河**围堤道**宝钢北方大厦**。主要负责人：曲晓谦，总经理。委托诉讼代理人：庞欣悦，男，该公司工作人员。委托诉讼代理人：刘树旺，男，该公司工作人员。原告天津天丰钢铁股份有限公司（以下简称天丰钢铁公司）与被告天安财产保险股份有限公司天津分公司（以下简称天安财险天津分公司）财产保险合同纠纷一案，本院于2016年9月21日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告天丰钢铁公司委托诉讼代理人张鑫、甄建飞，被告天安财险天津分公司委托诉讼代理人庞欣悦到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告天丰钢铁公司向本院提出诉讼请求：1.判令被告支付原告伤亡赔偿金295358.25元、医疗费赔偿金50000元、住院伙食补助费1150元，以上共计346508.25元；2.诉讼费用由被告承担。事实和理由：2013年6月27日，被告向原告签发雇主责任险保单，承保险种包括死亡伤残赔偿险，每人保险金额为60万元；意外医疗险，每人保险金额为5万元。保险期限自2013年6月25日零时起至2014年6月25日二十四时止，保单人数为420人。2014年4月26日，原告职工高锡利因工作原因与带钢厂职工陈文武发生争吵后，陈文武持刀捅伤高锡利，经医院诊断为左侧血气胸、双肺损伤、左侧锁骨下静脉损伤，左颈部开放性外伤累及血管神经，右手开放性外伤累及肌腱，左侧颈部软组织损伤，左臂丛神经损伤。2015年1月19日，经静海县人力资源和社会保障局编号S112022320150154《认定工伤决定书》认定为工伤。2015年1月19日，经静海县劳动能力鉴定委员会编号S112022320150154《工伤职工停工留薪期确认通知》认定停工留薪期为7个月；2015年6月16日，经静海县劳动能力鉴定委员会编号S112022320150845《劳动能力鉴定结论书》鉴定为伤残四级，部分生活自理障碍。2016年3月29日，天津市静海区人民法院下达民事判决书，由原告支付职工高锡利一次性伤残补助金133532.7元、停工留薪期工资44510.9元、住院护理费1094.8元、2014年4月26日至2015年11月18日的生活护理费26382.18元、2014年4月26日至2015年11月18日的伤残津贴89657.67元、劳鉴费180元，共计295358.25元。2016年7月4日，原告向高锡利支付了赔偿金295358.25，高锡利的住院费110475.04元、住院伙食补助费1150元亦均由原告支付。上述费用经原告向被告申请理赔，但被告至今未支付相关保险金。故提起诉讼，请求依法判决。被告天安财险天津分公司辩称，由于本事故是受伤员工高锡利被原告单位员工持刀捅伤所致，该行为属于刑事犯罪行为，根据保险条款第5条的约定，该行为属于除外责任，故被告不承担赔偿责任。本院经审理认定事实如下：2013年6月27日，原告在被告处投保雇主责任险，被告签发的保险单载明：被保险人为天丰钢铁公司；估计雇员人数为420人；承保险种包括死亡伤残赔偿险，每人保险金额为600000元；意外医疗险，每人保险金额为50000元；保险期间自2013年6月25日零时起至2014年6月24日二十四时止。订立上述保险合同所使用的保险条款是由保险公司提供的格式条款，该保险条款中第3条约定的保险责任范围为：“在保险期间内，凡被保险人聘用的员工（包括正式在册员工、短期工、临时工和徒工），在本保险合同有效期内的受雇过程中，从事本保险单所载明的被保险人业务工作时，遭受意外事故或患与职业有关的国家规定的职业性疾病而致伤、残、死亡（包括自发生该意外事故后180天内死亡），保险人根据本保单的规定，在约定的赔偿限额内负责赔偿被保险人根据劳动合同和中华人民共和国法律、法规应承担的致伤、残、死亡、医疗费及经济赔偿责任。”保险合同约定的赔偿处理内容为，第28条：“在保险期限内，保险人对发生保险责任范围的意外事故造成被保险人所聘用员工的伤残（包括暂时丧失工作能力超过五天）、死亡，按照下列标准赔偿：……二、伤残：（二）永久丧失部分工作能力，赔偿金额参照保险人《雇主责任险残疾给付标准表》规定的百分率乘以保单约定的赔偿限额计算……”该合同责任免除项下约定：被保险人所聘用的员工自残、自杀、犯罪行为、酗酒、吸毒等所致伤残、死亡和医疗费用等，保险人不负责赔偿。该条款字体加粗加黑。原、被告之间在签订保险合同的同时，签有特别约定。特别约定第1条约定：“意外医疗费在可报销范围内每次事故绝对免赔100元，剩下的按照100%比例进行赔付”；第2条约定：“…住院伙食补助每天50元…”；第4条约定：“本公司认可因保险条款约定事故在当地公立镇医院的医疗费用，门诊检查费用限额最高为1000元，门诊治疗费用最高限额为5000元，但其费用总额以8000元为限，超出部分不予认可，且医疗发票必须为正规财务监制的联网机打发票；第5条约定：“被保险人的雇员发生残疾或死亡的，被保险人索赔时如果未向保险人提供劳动仲裁调解书或法院判决书，保险人按照1至10级比例赔付，……如果已向保险人提供劳动仲裁书或法院判决书则按照劳动仲裁调解书或法院判决书中最终裁定赔偿金额赔付。”第13条约定：“本特别约定与雇主责任条款内容发生冲突时，以本特别约定为赔偿依据。”另查明，高锡利系天丰钢铁公司职工。2014年4月26日，原告职工高锡利因工作原因与带钢厂职工陈文武发生争吵后，陈文武持刀捅伤高锡利，当日在武警后勤医院附属医院住院，2014年5月9日出院。经医院诊断为左侧血气胸、双肺损伤、左侧锁骨下静脉损伤，左颈部开放性外伤累及血管神经，右手开放性外伤累及肌腱，左侧颈部软组织损伤，左臂丛神经损伤。2015年1月19日，经静海县人力资源和社会保障局编号S112022320150154《认定工伤决定书》认定为工伤。2015年6月16日，静海县劳动能力鉴定委员会鉴定为伤残四级，部分生活自理障碍。2016年3月29日，天津市静海区人民法院出具民事判决书，判令由天丰钢铁公司支付高锡利一次性伤残补助金133532.7元、停工留薪期工资44510.9元、住院护理费1094.8元、护理费26382.18元、伤残津贴89657.67元、劳鉴费180元，共计295358.25元。2016年7月4日，原告向高锡利支付了赔偿金295358.25。另高锡利因就医治疗分别在武警后勤学院附属医院及天津市天津医院住院两次共23天，产生医疗费用共110475.04元，全部由原告支付。上述事实，有雇主责任险保险单、诊断证明书、病历、住院病案、认定工伤决定书、停工留薪期确认通知、劳动能力鉴定结论书、静海区人民法院民事判决书、银行网银业务受理单、收条、医疗费票据、收条、费用清单、投保单等证据及当事人庭审陈述意见在卷佐证。本院认为，原告在被告处投保了雇主责任保险，双方签订的保险合同系真实意思表示，合法有效，双方均应按照合同约定履行各自的义务。本案的争议焦点是被告是否应当对原告的损失承担赔偿责任。首先，原告职工高锡利在保险期间内发生保险事故，属于被告保险责任范围，被告应当按保险合同约定承担赔偿责任。关于被告提出原告保险事故属于保险公司免责事项的抗辩意见，被告认为只要是被保险人所聘用的员工有犯罪行为即免责，本案高锡利受伤系由陈文武犯罪行为导致，而陈文武亦属于原告所聘用的员工。原告认为，此处仅指受伤职工本人的犯罪行为。本院认为，双方对“犯罪行为”该词的解释不同，在保险合同中没有其他详细说明或名词解释。上述发生争议的条款系保险公司提供的格式条款，根据法律相关规定，对格式条款的理解有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。其次，双方使用的保险条款中对保险公司承担赔偿责任的方式有明确约定，但是双方同时签订有特别约定，且在特别约定中明确写明，特别约定与雇主责任条款内容发生冲突时，以特别约定为赔偿依据。因特别约定第5条表述为：“被保险人的雇员发生残疾或死亡的，……如果已向保险人提供劳动仲裁书或法院判决书则按照劳动仲裁调解书或法院判决书中最终裁定赔偿金额赔付。”本案中，原告的雇员发生残疾，且已提供了法院判决书，因此应当按照法院判决书中最终裁定的赔偿金额进行赔付。另外，特别约定中也分别写明了医疗费用及住院伙食补助费的计算方式，原告为受伤员工实际支付的医疗费用已经超出了保险责任限额，故被告应当以保险金额为限支付医疗费用。原告主张住院伙食补助费按照高锡利住院23天，每天50元标准计算，符合合同约定及实际情况，被告对此亦无异议。综上所述，本院对原告天津天丰钢铁股份有限公司主张的伤亡赔偿金295358.25元、医疗费赔偿金50000元、住院伙食补助费1150元的诉讼请求予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第四十一条、《中华人民共和国保险法》第十四条之规定，判决如下：被告天安财产保险股份有限公司天津分公司赔偿原告天津天丰钢铁股份有限公司伤亡赔偿金295358.25元、医疗费赔偿金50000元、住院伙食补助费1150元，以上共计346508.25元；如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3249元，由被告天安财产保险股份有限公司天津分公司负担。（经原告同意，其预交的费用本院不再办理退费手续，被告负担的费用于本判决生效后十日内直接给付原告）。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于天津市第一中级人民法院。审判员  刘光顺二〇一六年十一月一日书记员  连丽萍附：本判决依据法律的具体条文《中华人民共和国合同法》第四十一条：对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款与非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。《中华人民共和国保险法》第十四条：保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。