江苏省南京市中级人民法院民 事 判 决 书(2016)苏01民终7967号上诉人（原审原告）：李旻，男，1987年7月3日生，汉族。被上诉人（原审被告）：江苏省人民医院，住所地江苏省南京市广州路***号。法定代表人：唐金海，该医院院长。委托诉讼代理人：陈浪，该医院医务处工作人员。委托诉讼代理人：李普，该医院医生。上诉人李旻因与被上诉人江苏省人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服南京市鼓楼区人民法院（2015）鼓民初字第6729号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年9月22日受理后依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人李旻、被上诉人江苏省人民医院的委托诉讼代理人陈浪、李普到庭参加诉讼。本案现已审理终结。李旻的上诉请求：撤销一审判决，依法改判支持上诉人的一审诉讼请求。事实和理由：1.医学会的答复对其术后短期内睾丸急剧萎缩没有做出具体的解释，上诉人22年来睾丸形状与正常睾丸相差无几。在术后短短半年时间里萎缩至无，一定与手术有关；2.睾丸的功能不仅限于生精功能，其术后伤口感染长期不愈是医方不负责造成的；3.其提出的损害赔偿都是实际存在的，一审法院的判决赔偿数额过低；4.江苏省人民医院对第二次清创手术无任何记录，存在违规。江苏省人民医院辩称，1.本案已由南京医学会做出了医疗损害鉴定书，对于上诉人的上诉理由已作出明确说明，且鉴定书也明确该院诊疗行为与李旻的损害后果不存在因果关系；2.尽管其医疗行为存在缺陷但由于与上诉人的损害后果不存在因果关系，故不应当承担赔偿责任，另其已基于人道主义给与李旻2000元赔偿。综上，请求二审法院驳回上诉，维持原判。李旻向一审法院起诉请求：请求判令江苏省人民医院赔偿医疗费4000元、交通费5000元、住宿费1000元、误工费24000元、精神损害抚慰金16000元，合计50000元，并承担本案诉讼费、鉴定费。一审法院认定事实：李旻幼年曾因腹股沟斜疝行手术治疗，术后左侧阴囊空虚，左侧腹股沟区可扪及肿块，未行后续治疗。2015年2月5日，李旻经门诊超声检查：右侧睾丸大小约36×19mm，左侧阴囊内未见明显睾丸影，左侧腹股沟区见一大小约36×14mm的睾丸回声影，内部血流信号尚好。初步诊断：左侧隐睾。2015年2月28日，李旻入住江苏省人民医院。入院查体：右侧睾丸位于阴囊内，大小正常，左侧阴囊空虚，左侧腹股沟中段可触及一蚕豆大小肿块，质中等。3月4日江苏省人民医院在全麻下为李旻行“高位隐睾下降固定术”。术中情况为左侧外环口处探及左侧睾丸，睾丸大小约3×1.5cm，质软，无结节。术后江苏省人民医院予抗炎等对症处理。3月9日李旻出院。出院后复诊情况为阴囊切口愈合不良，江苏省人民医院予换药、清创等处理，但未做具体就诊记录。5月18日超声检查显示，李旻左侧睾丸回声欠均匀，边界欠清晰，内血流信号欠佳，内见点状强回声。9月9日超声检查显示，李旻左侧阴囊内见35×l4×10mm条状回声，内回声欠均匀，血流信号未见增多。李旻此后又至上海交通大学医学院附属仁济医院等医院检查，上述情况未改善。李旻认为江苏省人民医院对李旻的诊疗行为存在过错，是李旻术后左侧睾丸萎缩的原因。江苏省人民医院对此不予认可。经双方当事人同意，由法院委托，南京医学会对本案病例进行医疗损害鉴定，并出具医损鉴[2015]148号医疗损害鉴定书。鉴定书分析说明部分认为：根据原始病历及现场调查分析，患者左侧隐睾诊断明确，并非先天性隐睾，而与22年前腹股沟斜疝手术有关的医源性隐睾。医方行“高位隐睾下降固定术”有手术指征，无禁忌证，手术方式选择符合常规，手术者具备资质，手术操作未见违规之处。因隐睾易发生恶变，如能通过手术下降固定于阴囊，有助于病情观察，此为本次手术的主要医学目的；本例患者左侧睾丸成功固定于阴囊，已达到手术目的。患者术前超声检查(2015年2月5日）提示左侧腹股沟见一大小约36mm×14mm的睾丸回声影，较右侧睾丸(36mm×19mm）已有萎缩的影像学提示，入院时体格检查左侧腹股沟中段可触及一蚕豆大小肿块，术中探查左侧睾丸大小约3cm×1.5cm、质软，结合左侧医源性隐睾病史长达22年，患者术前已存在左侧睾丸萎缩。睾丸的主要功能为生精功能，阴囊的舒缩能调节温度低于体温1.5～2℃，以维持睾丸生精小管的正常生精功能，而隐睾则受温度影响而导致生精功能障碍。根据先天性隐睾的相关研究表明，隐睾超过2年对生精功能有明确影响，5年则可丧失生精功能。本例患者左侧隐睾病史长达22年，足以导致其左侧睾丸生精功能丧失。本例阴囊手术切口为二类切口，存在切口愈合不良、切口感染的风险，患者术后阴囊切口愈合不良（不排除存在切口感染）系手术并发症，医方术前已履行了风险告知义务。患者切口经换药等处理，逐渐愈合，且切口愈合问题与睾丸萎缩不存在相关性。医方术前关于长期医源性隐睾继发左侧睾丸萎缩、生精功能障碍及术后左侧睾丸可能进一步萎缩，与患方沟通不充分，术后复查处理期间的病历记录不完善，但与患者的损害后果不存在因果关系。鉴定意见为医方医疗过程存在一定缺陷，但与患者损害后果不存在因果关系。李旻不服南京医学会鉴定意见，经法院释明后，李旻不申请鉴定人出庭，但要求书面答疑。南京医学会就李旻提出的异议书面函复如下：1、关于隐睾的相关定义与概念，见于人民卫生出版社《外科学》（第8版）第四十七章泌尿、男性生殖系统先天性畸形第四节男性生殖器官先天性畸形，”阴囊的舒缩能调节温度低于体温1.5～2℃，以维持睾丸生精小管的正常生精功能，而隐睾则受温度影响而导致精子发生障碍。”《临床诊疗指南（泌尿外科分册）》关于隐睾的手术治疗中要求，“手术时间应在1～2岁时进行为宜”。综合分析，本例患者左侧隐睾病史长达22年，足以导致其左侧睾丸生精功能丧失。2、患者术前超声检查提示左侧睾丸较右侧偏小，查体约蚕豆大小；术中探查左侧睾丸质软，在质软的情况下大小约3cm×1.5cm，存在左侧睾丸已有萎缩的客观依据。患者术后超声检查提示左侧睾丸内血流信号欠佳，9月9日超声检查提示左侧睾丸约35×14×10mm，较术前无明显变化，不能以血流问题解释左侧睾丸萎缩。患者左侧睾丸萎缩系医源性隐睾继发，与医方手术无关，且医方行“高位隐睾下降固定术”有手术指征，无禁忌证，手术方式选择符合常规，手术者具备资质，手术操作未见违规之处。3、根据现场调查情况，考虑患者术后切口愈合不良，不排除存在切口感染，经换药等处理后逐渐愈合。阴囊切口为Ⅱ类切口，Ⅱ切口是指手术时可能带有污染的缝合切口，切口愈合不良及切口感染的风险相对较高。切口问题为所有外科手术均有可能面临的手术并发症，《手术同意书》有相关风险告知。4、根据《临时医嘱单》，医方3月3日使用了新泰林和青霉素钠；根据《手术清点记录单》，手术当日08:40时（术前半小时）使用了新泰林；故医方术前进行了预防性抗感染治疗。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担责任。就本案中江苏省人民医院的诊疗行为是否存在过错，如果存在过错有无对应的损害后果等问题，经双方当事人同意，法院委托，南京医学会进行了医疗损害鉴定，并出具了鉴定意见。鉴定意见认为，江苏省人民医院对李旻诊断正确，手术有相应的手术指征，无禁忌证，手术方式选择符合常规，手术者具备资质，手术操作未见违规之处；李旻自身医源性隐睾病史22年，术前、术中检查情况均提示其在术前已存在左侧睾丸萎缩的情况，术后超声检查情况较术前无明显变化，不能以血流问题解释左侧睾丸萎缩，故李旻左侧睾丸萎缩系医源性隐睾继发，与江苏省人民医院手术无关；李旻术后切口愈合不良，为手术并发症，江苏省人民医院已在术前进行了相应的书面风险告知，且切口愈合问题与睾丸萎缩不存在相关性；江苏省人民医院术前关于长期医源性隐睾继发左侧睾丸萎缩、生精功能障碍及术后左侧睾丸可能进一步萎缩，与李旻沟通不充分，术后复查处理期间的病历记录不完善，但与李旻的损害后果不存在因果关系。据此，南京医学会认为江苏省人民医院的医疗过程存在一定缺陷，但与李旻损害后果不存在因果关系。李旻对该鉴定意见提出异议，南京医学会就其异议在答疑函中逐一回答并说明了依据，李旻仍坚持其异议，但未能就其提出的异议举证证明，对其异议法院不予采信。根据鉴定意见，江苏省人民医院对李旻的实质性诊疗行为并无过错，与李旻主张的损害也无因果关系，故江苏省人民医院无须为此承担赔偿责任。但江苏省人民医院在医疗过程中存在沟通不充分，复查病历记载不完善等缺陷，对于李旻正确理解自身的病情确造成一定困难，致使李旻对手术的效果期待过高。医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。根据本案的实际情况，法院酌定江苏省人民医院就上述瑕疵给予李旻精神损害抚慰金2000元赔偿。李旻的诉讼请求超过以上金额的部分，无相应事实和法律依据支持，法院不予支持。综上所述，一审法院判决：一、江苏省人民医院自判决生效之日起十日内一次性赔偿李旻精神损害抚慰金2000元；二、驳回李旻的其他诉讼请求。案件受理费400元减半收取200元，由李旻负担150元，江苏省人民医院负担50元；鉴定费2200元，由李旻负担1700元，江苏省人民医院负担500元（李旻均已预交，江苏省人民医院在给付上述款项时将该款一并给付李旻）。本院二审期间，上诉人李旻与被上诉人江苏省人民医院均未提交新证据。经审查，一审法院查明的事实属实，本院二审予以确认。本案二审争议焦点为：李旻主张江苏省人民医院对其损害后果承担赔偿责任是否应予以支持。本院认为，医疗损害侵权责任的构成要件有以下四个方面：一是存在诊疗行为，二是存在损害后果，三是诊疗行为与损害后果之间存在因果关系，四是医方诊疗行为存在过错。因此，只有在上述四个方面均具备的情形下，医疗机构方才承担赔偿责任。本案中，李旻主张江苏省人民医院的诊疗行为存在过错，并导致其左侧睾丸萎缩，并申请南京医学会对医院的医疗行为有无过错、患者损害后果与医疗行为的因果关系以及原因力大小进行鉴定。根据南京医学会的鉴定意见，江苏省人民医院虽然存在术前关于长期医源性隐睾继发左侧睾丸萎缩、生精功能障碍及术后左侧睾丸可能进一步萎缩，与李旻沟通不充分，术后复查处理期间的病历记录不完善等诊疗瑕疵行为，但与李旻的损害后果不存在因果关系。二审中，李旻亦未能就上述诊疗行为与其损害后果即左侧睾丸萎缩存在因果关系进一步举证，对此应承担举证不能的法律后果。故对李旻要求江苏省人民医院对其左侧睾丸萎缩及功能丧失的损害后果承担赔偿责任，本院不予支持。综上所述，李旻的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费400元，由上诉人李旻负担。本判决为终审判决。审 判 长  洪 霞代理审判员  安媛媛代理审判员  冯婧雅二〇一六年十一月十七日书 记 员  张可欣