重庆市第四中级人民法院行 政 判 决 书(2016)渝04行终122号上诉人（原审原告）王学斌，男，土家族，1970年2月27日出生，住重庆市酉阳土家族苗族自治县。被上诉人（原审被告）：酉阳土家族苗族自治县社会保险局。住所地：酉阳土家族苗族自治县城北新区行政服务中心*楼。法定代表人向勇，该局局长。负责人黄旺，该局副局长。委托代理人樊洪，重庆汇润律师事务所律师。委托代理人张君君，重庆汇润律师事务所实习律师。上诉人王学斌因诉被上诉人酉阳土家族苗族自治县社会保险局（以下简称酉阳县社保局）医疗保险行政决定一案，不服酉阳土家族苗族自治县人民法院（以下简称酉阳县法院）作出的（2016）渝0242行初41号行政判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，于2016年11月15日公开开庭审理了本案。上诉人王学斌，被上诉人酉阳县社保局的行政机关负责人黄旺及委托代理人樊洪、张君君到庭参加诉讼。本案现已审理终结。一审判决认定事实如下：王学斌系国网重庆酉阳县供电有限责任公司职工，其参加了职工基本医疗保险。2014年8月、11月及2015年3月，王学斌因患“白癜风”分别三次前往北京国丹皮肤病医院（非定点医疗机构）住院接受治疗。出院后，王学斌多次向酉阳土家族苗族自治县医疗保险管理局（以下简称酉阳县医保局）提出书面申请，要求酉阳县医保局按规定报销王学斌上述就医产生的医疗费用。2014年11月18日酉阳县医保局对王学斌作出《关于王学斌控告我局不作为事件的回复意见》。2015年3月2日，王学斌向一审法院提起要求撤销酉阳县医保局作出的《关于王学斌控告我局不作为事件的回复意见》，一审法院于2015年4月25日作出撤销酉阳县医保局作出的《关于王学斌控告我局不作为事件的回复意见》，并责令酉阳县医保局在本判决生效后60日内重新作出具体行政行为。2015年7月1日酉阳县医保局作出酉医险行决字（2015）第002号《行政决定书》，王学斌认为酉阳县医保局作出的决定内容与第一次基本一致，要求秀山土家族苗族自治县人民法院（以下简称秀山县法院）撤销酉阳县医保局作出的酉医险行决字（2015）第002号《行政决定书》，秀山县人民法院于2015年11月2日以酉阳县医保局作出的决定依据的主要证据不足，撤销了酉阳县医保局作出的酉医险行决字（2015）第002号《行政决定书》。酉阳县医保局再次于2016年3月18日作出酉医局行决字（2016）第001号《行政决定书》。王学斌于2016年4月28日向酉阳县法院提起行政诉讼，要求撤销酉阳县医保局对王学斌作出的酉医局行决字（2016）第001号《行政决定书》，并要求对酉阳县医保局适用的国发［1998］44号第五条、渝府发〔2001〕120号第二十六条第一款第（一）项及渝办发〔2011〕293号第五条“统一就医管理中费用结算”的规定的合法性进行审查。一审法院认为，关于规范性文件审查的问题。首先国［1998］44号文件属于国务院制定的决定，根据《中华人民共和国行政诉讼法》第十三条第一款第（二）项之规定：“人民法院不受理公民、法人或其他组织对下列事项提起的诉讼……(二)行政法规、规章或者行政机关制定、发布的具有普遍约束力的决定、命令。”国发［1998］44号文件属于国务院制定的决定，所以王学斌不能对该决定提出合法性审查。渝府发〔2001〕120号及渝办发〔2011〕293号文件，经审查，上述规范性文件适用于本案的相关条款与上位法律法规不相冲突，王学斌提出的理由不能成立。关于酉阳县医保局作出不予报销王学斌医疗费用的回复意见是否合法的问题。根据《中华人民共和国社会保险法》第二十六条规定，职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的待遇标准按照国家规定执行。目前我国关于城镇职工基本医疗保险的国家规定有《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）以及劳动保障部联合卫生部、国家中医药管理局于1999年发布的《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》（劳社部发[1999]14号）。其中《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）第五条规定，基本医疗保险实行定点医疗机构（包括中医医院）和定点药店管理。《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》（劳社部发[1999]14号）第十二条第二款之规定，除急诊和急救外，参保人员在非选定的定点医疗机构就医发生的费用，不得由基本医疗保险基金支付。本案王学斌就医的医院为“北京国丹皮肤病医院”，酉阳县医保局提供了北京市医疗保险事务管理中心出具的《证明》，该《证明》证实自2001年北京市基本医疗保险启动至今，共认定21批2000余家定点医疗机构，其中不包含“北京国丹皮肤病医院”。王学斌就医的医院为非定点医疗机构，王学斌就医也不存在急诊和急救情形，故王学斌所产生的医疗费用不能由基本医疗保险基金支付。综上，酉阳县医保局对王学斌作出的酉医局行决字（2016）第001号《行政决定书》事实清楚、证据确凿、适用法律法规正确。但应当指出，酉阳县医保局参照适用的规范性文件渝办发〔2011〕293号《重庆市城乡居民合作医疗保险市级统筹办法的规定》第五条“统一就医管理中费用结算”的规定，其适用范围系未参加城镇职工医疗保险的城乡居民，而本案王学斌系城镇职工，故酉阳县医保局适用该条款不妥，应予纠正，但不影响处理结果。据此，根据《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条之规定，判决：驳回王学斌的诉讼请求。案件受理费50元，由王学斌负担。上诉人王学斌上诉称：1.一审判决程序违法、事实认定错误、法律适用错误。一是一审判决程序违法。一审法院在开庭当日才将被上诉人提交的证据和答辩状交给上诉人，严重违反行政诉讼法第六十七条的规定；二是一审判决事实认定错误。被上诉人前后三次作出的决定从内容到形式雷同，一审法院对此不加甄别且未作表述，此外一审法院对上诉人的辩论意见只字不提；三是一审判决适用法律错误。上诉人要求对国发[1998]44号文件进行审查，而一审法院引用行政诉讼法第十三条认为上诉人不能对该规定提出合法性审查，是错误的；在有社会保险法又有人社部文件规定的情况下，一审不适用不利于被上诉人的法条和规定，而仅适用国发[1998]44号文件和重庆市规范性文件是错误的；一审法院引用被上诉人并未将其作为具体行政行为依据的《城镇职工基本医疗保险定点治疗机构管理暂行办法》第十二条第二款，主动支持被上诉人观点；一审判决可能忘了《重庆市城镇职工医疗保险市级统筹办法》，而刻意否定被上诉人或许没有用错的所谓依据；一审判决依据行政诉讼法第六十九条驳回上诉人的诉讼请求系枉法裁判。2.上至宪法、法律规定，下至规范性文件规定，上诉人在本案中均能提供确切适用的法律规范。在宪法第四十五条的指引下，本案应适用社会保险法第一条、第二条、第二十九条、第三十条、第三十一条的规定；以法律为前提，本案应适用人社部《关于基本医疗保险异地就医结算服务工作的意见》的相关规定；酉阳县法院作出的（2015）酉法行初字第00013号生效判决为本案确定了裁判方向；国发[1998]44号文件仅系原则性规定，根据立法法的规定，本案应适用社会保险法；即使按照重庆市规范性文件的规定，即《重庆市城镇职工医疗保险市级统筹办法》与《重庆市医疗保险就医管理暂行办法》的相关规定，上诉人的请求也应当得到支持；依据行政诉讼法第七十条、第七十一条的规定，一审判决应予撤销。综上，请求二审法院撤销原判，发回重审或改判被上诉人撤销行政决定并履行法定报销义务，一、二审案件受理费由被上诉人负担。被上诉人酉阳县社保局答辩称，1.上诉人的诉讼请求不符合法律规定，上诉人认为被上诉人作出的三次行政决定均是以同一事实和理由作出的，属程序违法，上诉人并无法律依据，一审法院查明事实清楚、程序正确。2.在定点医疗机构进行治疗是医疗保险报销的前提条件，国发[1998]44号文件规定了医疗保险实行定点管理，而王学斌并未在定点医疗机构住院，不符合报销条件，被上诉人作出的不予报销的行政决定符合法律规定。综上，请求二审法院驳回上诉，维持原判。一审时，被上诉人酉阳县社保局在法定期限内提交了以下证据：第一组证据：1.北京市医疗保险事务管理中心证明。2.企业登记基本情况。第二组证据：3.国发［1998］44号文件第五条。４.渝办发〔2011〕293号文件第五条。5.渝人社发〔2012〕103号文件第十八条。6.渝社险发〔2013〕136号文件第三部分关于异地就医审批流程规定。7.渝府发〔2001〕120号文件第二十六条第一款第（一）项。王学斌质证认为，第一组证据虽然证明王学斌就医医院不是定点医院，但是《社会保险法》及人社部规章并未对定点医院进行约定或强制性规定，因此该证据不能达到酉阳县医保局的证明目的，不能作为作出不予报销决定的依据。第二组证据中证据3虽然规定了定点医院的相关情况，但该份规章与《社会保险法》相冲突，不能达到酉阳县医保局的证明目的。证据4-7属于重庆市人社局制定的规范性文件，要求对该文件进行合法性审查，根据法律的规定，行政案件在审理过程中应当适用规章、法律法规，且上述的规范性文件不能达到酉阳县医保局的证明目的。一审时，上诉人王学斌提交了以下证据：1.三次在国丹医院医疗的资料。2.（2015）秀法行初字第00026号行政判决书。3.（2015）酉法行初字第00013号行政判决书。4.渝电酉函（2015）02号。5.（2015）秀法行初字第00026号行政判决书。酉阳县医保局质证认为：对证据1应当报销的具体金额不是本案的审理范围，与本案不具有关联性。证据2真实性无异议，但不能达到王学斌的证明目的。证据3报销比例降低5%是要在定点医院的前置条件下。证据4不符合法律规定。证据5无异议。一审法院根据上诉人王学斌和被上诉人酉阳县医保局在一审中的举证质证情况作如下认证：酉阳县医保局提供的证据客观、真实，与本案待证事实有关，予以认定。王学斌提供的证据1、2、3、5客观、真实，与本案待证事实有关，予以认定，证据4与本案无关联，不予认定。以上罗列上诉人王学斌和被上诉人酉阳县医保局在一审时举示的证据，均已随案移送到本院。经审查，一审法院对该些证据的评判理由充分，予以支持。本院二审查明，酉阳县医保局与酉阳土家族苗族自治县养老保险管理局（以下简称酉阳县养老保险局）于2016年7月6日正式启动合并为酉阳县社保局。本院二审查明的其他事实与一审法院查明的事实一致。本院认为，根据《中华人民共和国行政诉讼法》第二十六条第六款的规定，“行政机关被撤销或者职权变更的，继续行使其职权的行政机关是被告。”本案中，酉阳县医保局已与酉阳县养老保险局合并为酉阳县社保局，由酉阳县社保局继续行使酉阳县医保局的相应职权，故二审将被上诉人酉阳县医保局变更为酉阳县社保局，本院对此予以明确。关于王学斌提出对规范性文件审查的问题。经查，《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发［1998］44号）属国务院决定，《重庆市城镇职工基本医疗保险市级统筹暂行办法》（渝府发〔2001〕120号）属于政府规章，不属于《中华人民共和国行政诉讼法》第五十三条规定的对规范性文件审查的范畴，故不能对上述规定进行审查，本院对此予以明确。《重庆市人民政府办公厅关于印发重庆市城镇职工医疗保险市级统筹办法和重庆市城乡居民合作医疗保险市级统筹办法的通知》（渝办发〔2011〕293号）共有两个文件，王学斌对《重庆市城乡居民合作医疗保险市级统筹办法》第五条费用结算部分第三款提出规范性文件审查，但王学斌参加的是城镇职工医疗保险，而该条系对城乡居民合作医疗保险的规定，该规定不适用于本案，一审法院也对此予以纠正，由此，王学斌针对该规定提出审查，本院不予支持。关于酉阳县医保局作出不予报销王学斌医疗费用的回复意见是否合法的问题。根据《中华人民共和国社会保险法》第二十六条规定：“职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的待遇标准按照国家规定执行。”《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》第五条规定，基本医疗保险实行定点医疗机构（包括中医医院）和定点药店管理。《重庆市城镇职工基本医疗保险市级统筹暂行办法》第二十六条第（一）项规定，“有下列情形之一的，统筹基金和个人账户均不予支付：（一）职工在非定点医疗机构、非定点零售药店就医和配药所发生的医疗费用。”本案中，被上诉人提交的北京市医疗保险事务管理中心出具的《证明》，能够证明王学斌就医的北京国丹皮肤病医院为非定点医疗机构，依据上述规定，王学斌所产生的医疗费用不能由基本医疗保险基金支付。由此，被上诉人对王学斌作出的酉医局行决字（2016）第001号《行政决定书》事实清楚、证据确凿、结论正确。王学斌系城镇职工，被上诉人适用《重庆市城乡居民合作医疗保险市级统筹办法》第五条费用结算部分第三款的规定不妥，一审法院对此予以纠正，其评述正确，本院对此予以明确。关于王学斌主张一审法院在开庭当日才将被上诉人提交的证据和答辩状交给上诉人属程序违法的问题。《中华人民共和国行政诉讼法》并未规定何时将被告提交的证据交给原告的时间，一审法院在开庭当日将行政机关提交的证据交给王学斌，程序合法；虽然《中华人民共和国行政诉讼法》第六十七条第一款规定了人民法院将答辩状发送给原告的时间，一审法院在开庭当日将行政机关提交的答辩状发送给王学斌，虽其程序上存在瑕疵，但并不影响王学斌的实体权利，本院对此予以明确。关于王学斌主张被上诉人前后三次作出的决定从内容到形式雷同的问题。被上诉人之前作出的两次行政行为，第一次被酉阳县法院以其未提供相应证据证明王学斌就医的北京国丹皮肤病医院不是定点医院为由予以撤销，第二次被秀山县法院以其提供的《北京市丰台区定点医疗机构目录》不能证明北京国丹皮肤病医院不属于北京市的定点医疗机构为由予以撤销。而本案中，被上诉人提交的北京市医疗保险事务管理中心的《证明》，能够证明北京市认定的定点医疗机构不包含北京国丹皮肤病医院的事实，故被上诉人作出的决定不违反《中华人民共和国行政诉讼法》第七十一条的规定，王学斌的该项主张不能成立，本院不予支持。关于王学斌主张一审法院引用被上诉人并未将其作为具体行政行为依据的条款主动支持被上诉人观点的问题。《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》第十二条第二款规定：“除急诊和急救外，参保人员在非选定的定点医疗机构就医发生的费用，不得由基本医疗保险基金支付。”本案中，被上诉人作出的行政行为适用《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》第五条、《重庆市城镇职工基本医疗保险市级统筹暂行办法》第二十六条第（一）项，已经能够明确王学斌在非定点医疗机构产生的医疗费用不予报销的决定，《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》第十二条第二款亦能印证被上诉人作出的行政行为结论正确，故一审法院引用该规定并无不当。综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，审判程序合法，上诉人王学斌的上诉理由和请求均不成立，不予支持。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费50元，由上诉人王学斌承担。本判决为终审判决。审 判 长  蒲开明审 判 员  黄 瑶代理审判员  王 宏二〇一六年十一月二十八日书 记 员  龚红梅