天津铁路运输法院民 事 判 决 书（2016）津8601民初740号原告:齐艳，女，1977年3月2日出生，汉族，住天津市河**。委托诉讼代理人：王芸芸，天津乾晖律师事务所律师。被告：中国平安人寿保险股份有限公司天津分公司，住所地天津市河**马场道**增**平安大厦。主要负责人：周剑祥，总经理。委托诉讼代理人：何国颖，女，该公司工作人员。委托诉讼代理人：廉冬晓，女，该公司工作人员。原告齐艳与被告中国平安人寿保险股份有限公司天津分公司人身保险合同纠纷一案，本院立案受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人王芸芸、被告委托诉讼代理人何国颖、廉冬晓到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告齐艳向本院提出诉讼请求：1.依法判令被告赔偿原告理赔金232223.81元【住院费203698.44元（254623.05*80%）、门诊费1149.37元（1436.71*80%）、护理费17136元（21420*80%）膳食费10240元（12800*80%）】；2.继续履行双方签订的保险合同；3.诉讼费由被告承担。事实和理由：原、被告系人身保险合同关系，2015年11月12日，经被告中国平安人寿保险股份有限公司天津市河北支公司的代理人丁庆华介绍，原、被告签订了人身保险合同，投保人和被保险人均为原告，主险为平安安康住院费用医疗保险（A），保险期间为1年，原告当日缴纳保费2451元，保费缴至2016年11月12日，保险计划记载：“被保险人在定点医院就诊的，对符合签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的赔付范围内的合理的且必要的医疗费用，给付比例80%，对该范围外的合理且必要的医疗费用，给付比例也为80%”。2015年12月28日原告被检查出直肠恶性肿瘤，原告住院治疗至2016年1月28日，休养两周后继续住院治疗至2016年4月20日出院，今后仍需继续治疗。原告提出理赔申请后，被告拒绝理赔并解除了保险合同不退还保费。被告中国平安人寿保险股份有限公司天津分公司辩称：原告曾于2013年8月2日，在天津市第三中心医院因高血压确诊并领取相关药品。原告在投保时并没有如实告知我司患有高血压，故我司拒绝赔付，并要求解除合同。本院经审理认定事实如下：2015年11月12日，原告齐艳作为投保人与被告订立人身保险合同，被告签发的保险单载明：投保人、被保险人、生存保险金受益人均为原告齐艳；投保主险为平安安康住院费用医疗保险（A）。保险条款第2.2条保险责任条款约定“在本主险合同保险期间内，我们承担如下保险责任：住院医疗保险金，即被保险人因疾病或意外伤害经医院诊断必须住院治疗，我们按照被保险人住院期间实际支出的合理且必要的住院医疗费用乘以对应的给付比例，在各项费用的年限额、最高给付日数范围内给付住院医疗保险金。在每一保单年度内，我们仅对被保险人累计住院180日内发生的住院医疗费用承担保险责任。特殊门诊医疗保险金，即被保险人因疾病或意外在医院进行门诊肾透析、门诊恶性肿瘤电疗、化疗或放疗,我们按照被保险人在医院治疗发生的合理且必要的特殊门诊医疗费用乘以对应的给付比例，在年限额范围内给付特殊门诊医疗保险金。”保险合同释义中第7.11条对“住院医疗费用”做了解释，包括床位费、膳食费、药品费、治疗费、护理费、检查检验费、手术费、救护车使用费各项费用。第7.16条对“护理费”做了解释，指住院期间根据医嘱所示的护理等级确定的护理费用。第7.26对“既往症”做了解释，指在本主险合同生效之前罹患的被保险人已知或应该知道的有关疾病或症状。通常有以下情况：（1）本主险合同生效前，医生已有明确诊断，长期治疗未间断；（2）本主险合同生效前，医生已有明确诊断，治疗后症状未完全消失，有间断用药情况；（3）本主险合同生效前发生，医生已有明确诊断，但未予治疗；或者未经医生诊断和治疗，但症状明显且持续存在，以普通人医学常识应当知晓。该保险条款附有计划表，约定给付比例为“被保险人在定点医疗就诊的，对符合签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的赔偿范围内的合理且必要的医疗费用，给付比例为80%，对该范围外的合理且必要的医疗费用，给付比例也为80%”；约定住院医疗保险金（仅限于累计住院180日内发生的住院医疗费用）年限额20万，包括床位费、膳食费、药品费、治疗费、护理费、检查检验费、手术费、救护车使用费在年限额20万内赔付，药品费年限额10万；约定特殊门诊医疗保险金年限额8万。2016年12月28日，原告经天津市人民医院诊断患有直肠恶性肿瘤。原告分别于2015年12月28日至2016年1月28日、2016年2月11日至2016年4月20日、2016年5月30日至2016年6月27日、2016年8月4日至2016年8月23日先后四次在天津市人民医院进行住院治疗，分别花费住院费101009.89元、85339.85元、54504.17元、13769.14元，共计254623.05元，其中包含药品费为98628.03元。原告在住院期间与天津华乐物业管理有限公司订立家政服务协议，支付护理费21420元。出院后，原告先后3次在门诊开药，支付医药费共计1436.71元。以上事实均有相关票据证实。后原告向被告提出理赔。2016年5月6日，被告中国平安人寿保险股份有限公司天津分公司出具理赔决定通知书，载明“给付原告102950元，并解除合同”。另查明：被告提交的原告的人身保险投保书（电子版）中，询问事项5（您过去三年内是否曾有医学检查结果异常）和8（您是否目前患有或过去曾经患过下列疾病或手术史？B心血管的疾病，例如：高血压……）两栏均选择“否”。投保书上投保人与被保险人的签字均为原告所签。庭审中，被告提交了一份电脑截屏，用以证明原告于2013年8月2日曾在天津市第三中心医院领取过关于治疗高血压的药品。后法院去天津市第三中心医院调取相关记录，天津市第三中心医院表示因门急诊记录由医生记录于病历本中交由病人自行保管，故没有相关确诊高血压的记录。以上事实有保险合同、理赔决定通知书、诊断证明、住院收费票据、门诊票据、住院病案、清单、护理费票据、投保书等证据及当事人陈述意见在卷佐证。本院认为，原告在被告处投保平安安康住院费用医疗保险，双方签订的保险合同系真实意思表示，合法有效，本院予以确认。被保险人（原告）在保险期间内发生保险事故，被告应当按保险合同约定承担赔偿责任。本案的争议焦点是原告在投保时是否未履行如实告知义务。被告提交的证据只能证明原告曾领取过高血压药品，但是不能证明原告曾患有高血压，亦不符合合同条款中对既往症的解释，且被告未提交证据证明高血压和直肠癌存在关联性，故对于被告的抗辩意见本院不予采信。被告认可原告提交的住院费金额（254623.05元），根据合同约定，关于住院医疗保险金，被告的赔付比例为80%，限额为20万，原告诉请203698.44元（254623.05元*80%）已经超过保险金额，故本院对于20万元予以支持。因合同约定住院医疗保险金包括护理费、膳食费，原告主张的护理费17136元、膳食费10240元已经超过保险金额，故本院不予支持。根据合同约定，特殊门诊医疗保险金包括门诊肾透析、门诊恶性肿瘤电疗、化疗或放疗相关费用，原告提交的门诊票据是药品费用，故本院对于原告的该主张（1149.37元）不予支持。综上所述，本院对原告齐艳的住院医疗保险金20万元请求予以支持，对超过保险金赔偿限额的部分不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条第二款之规定，判决如下：一、被告中国平安人寿保险股份有限公司天津分公司于本判决生效之日起十日内赔偿原告齐艳住院医疗保险金200000元；二、被告中国平安人寿保险股份有限公司天津分公司继续履行单号为010050628995的保险合同；三、驳回原告齐艳的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2392元，由原告齐艳负担332元（已交纳），由被告中国平安人寿保险股份有限公司天津分公司负担2060元。（经原告同意，原告预交的费用本院不再办理退费手续，被告负担的费用于本判决生效后十日内直接给付原告）。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于天津市第一中级人民法院。代理审判员  褚宁二〇一六年十一月十四日书 记 员  黄尧附：本判决依据法律的具体条文1.《中华人民共和国保险法》第十四条：保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。2.《最高人民法院关于适用的解释》第九十条第二款：在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利后果。