.MsoNormal{margin-top:0cm;margin-bottom:0px}    海南省海口市美兰区人民法院   民事判决书   (2014)美民医初字第7号   原告：蒋尚林，男，1968年3月7日出生，汉族，户籍住所地四川省资阳市安岳县，现住儋州市。   原告：杨秀菊，女，1970年5月21日出生，汉族，户籍住所地四川省资阳市安岳县，现住儋州市。   两原告共同委托代理人：韩耀，海南瑞来律师事务所律师。   被告：海南省人民医院，住所地海口市秀英区秀华路19号。   法定代表人：李灼日，院长。   委托代理人：苗博，该院医务处医疗安全办公室负责人。   委托代理人：王阳，该院泌尿外科主任医师。   原告蒋尚林、杨秀菊诉被告海南省人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，于2014年2月27日、2016年10月10日公开开庭进行了审理，原告蒋尚林及两原告的共同委托代理人韩耀、被告的委托代理人苗博、王阳到庭参加诉讼，本案现已审理终结。   原告蒋尚林、杨秀菊向本院提出诉讼请求：判令被告赔偿原告损失564385.5元（其中：死亡赔偿金20918元/年×20年=418360元、丧葬费40051÷2=20025.5元、精神损害赔偿金100000元、医疗费3000元、交通费13000元、住宿费10000元；以上各项共计：564385.5元）。事实及理由：2013年3月29日，原告儿子蒋洪福（患者）因"左侧精索静脉曲张"在海南省人民医院住院治疗，2013年3月31日出现"心跳骤停、心源性猝死"，经抢救无效死亡。因被告在诊疗过程中存在抢救不及时、抢救措施不得力等过错，2013年8月26日，被告及患者姨夫李桂举共同委托海南华洲司法鉴定中心进行法医临床鉴定，2013年9月9日，海南华洲司法鉴定中心出具琼华洲司鉴[2013]临鉴字第285号《法医临床鉴定意见书》，鉴定意见为：1、医方在诊疗过程中存在过错：（1）医方抢救不及时；（2）、医方抢救措施不得力。2、医方的医疗行为与患者损害结果之间存在因果关系。3、医方的医疗行为造成被鉴定人蒋洪福"死亡"具有68-78%的参与度。原告认为，被告医院存在严重的医疗过错行为，给原告造成了损害后果，医疗过错行为与原告损害后果之间因果关系十分明确，被告的行为构成侵权。根据《中华人民共和国民法通则》第一百零六条、第一百一十九条的规定，被告应当对此承担损害赔偿责任。为维护自身合法权益，原告特依法提起诉讼，恳请法院判如诉请。   被告海南省人民医院辩称：一、患者死亡结果与医疗行为不存在因果关系；本案经医患双方共同申请海南医学院附属医院法医鉴定中心，行尸检及毒物检测。依据海医法医鉴定中心[2013]法医病理F-22号《法医病理学检验意见书》意见，蒋洪福死亡原因为"符合心源性猝死"。猝死是一种特殊的医学现象，是某些疾病的突发表现。猝死定义为，某些疾病，在无任何临床先兆下，突发在一小时内的死亡。猝死定义中有两个关键词"疾病"和"死亡"。"疾病"是本质是原因，"死亡"是表象是结果。   心源性猝死，就是心脏疾病导致突发死亡，而非其急救措施导致死亡。心源性猝死，属于心源性因素导致心脏骤停的一个特殊类型；其特殊性在于，来势凶险而无先兆，罕有复苏成功者；如果没有这种特殊性，就不会有心源性猝死这一概念。因此，心源性猝死则难以复活。也就是说，心脏骤停可以复苏，但心源性猝死机会渺茫。   心脏如同人体的发动机。稍有机械常识者都明白，发动机由配电系统、配油系统、配气系统、传动系统等组成。只有各系统都正常，发动机才能正常运转。若配油或配电系统故障，发动机停转，只要及时加油或更换电瓶，即可恢复运转。但若因传动系统故障（如曲轴或连杆断裂）而突然停转，除非大修并更换断裂部件，否则即便经验丰富的机修技师，也绝无恢复发动机运转的可能。   心脏也有类似的配电系统（窦房结-房室结-浦肯野纤维）、配油和配气混合系统（冠脉及其血流）、传动系统（心室及心肌）。同样道理，若因失血或冠脉缺血发生心脏骤停，只要及时增加血供，心脏可能复跳。但若因传动系统故障（如心室或心肌破裂）发生心脏骤停或猝死，除非5分钟内完成心脏手术，否则绝无生还的可能；然而这在当今任何级别的医院都是难以实现的。   本案例尸检病理报告证实，存在心肌纤维断裂等多种心肌病变。这是发生心脏骤停而猝死的必然性，也是难以复苏的客观性。这就是说，法医尸检发现的心脏形态学病理改变，是病人猝死的根本原因；是在无任何外加损害下发生心跳骤停或猝死的合理解释。当医护人员及时发现并开始急救时，病人心脏已停止跳动，处于临床死亡进程中。医院的急救措施，只是没能阻止其死亡进程的发展，没有达到起死回生之目的，而绝非是导致病人死亡的原因。   二、我院已尽到了抢救义务；国家卫生行政部门规定，为确保病人安全，医院必须执行三级医师负责制。在发现患者发病后，我院值班一线医师，一边指导护士急救，一边电话呼叫二线和三线医师，并联系相关专业及ICU急会诊。这是为了加强急救力度，期望好的转归，并无违规之处。而在现场持续抢救的医生或护士，都掌握急救基础知识，并接受过单人急救培训。认真分析急救原始记录（护理记录单）中的系列数据，不难发现7:26-9:00共有14次记录，其中呼吸、心率、收缩压、舒张压、SPO2等各参数大都在正常或急救允许的范围内。以血压记录为例，除7:26急救开始时的58/34mmHg外，7:28-9:00共92分钟内，血压一直波动在126-168/71-115mmHg，无任何一次低于规范要求的90/60mmHg之下限；而血压对维持器官血供，比心率更为重要。足以说明急救措施的持续积极性。   三、本案海南华洲司法鉴定中心出具的鉴定意见存在不科学性。法医临床鉴定意见，一再强调除颤的及时性和重要性，但却忽视了除颤的适用性。鉴定意见引用文献"对鉴别有难度的心脏骤停，亦应按心室颤动尽早除颤"。这种说法，对无心电监护条件的急救而言是正确的。但须知在心电监护下，不难鉴别心脏骤停的三种类型：心室颤动型、心室停搏型、电-机分离型。它们在心电监护仪上有特征性表现：心室颤动型表现为快速的室颤波形；心室停搏型表现为无波形的一条直线；电-机分离型表现为窦性心律波形但心脏无相应机械活动。心脏骤停复苏，只有心室颤动型才适合除颤。而除颤包括两种方法，一是利多卡因药物除颤，二是除颤仪电除颤。一般首选利多卡因药物除颤，若无效；则用利多卡因将细颤转为粗颤，尔后施行除颤仪电除颤；这是室颤型心脏骤停的急救程序。对于患者蒋洪福的急救，开始即安置了心电监护仪，显示为心室停搏型心脏骤停，不适合除颤。查看急救记录，不难发现，整个急救过程中，始终没有应用利多卡因，而实际上利多卡因是病房常用常备之除颤药品。   那么为什么在心脏按压3小时后，又做除颤呢？这还要从当前医疗大环境，给医学、医生、医院带来巨大压力说起。按医学规律或医学原理，心脏骤停经复苏，若在30-45分钟内心脏无复跳，即告复苏无效，宣布临床死亡。但普通民众不懂这些规律或原理，突遇亲人猝死，难以接受，一般都是非常情绪化的要求医院，哀求医生努力，努力，再努力！在这种情况下，医生一般都会照顾死者亲属的情感，违背自愿，继续延长复苏时间，让死者亲属看到医院在做最大努力，直到死者亲属接受现实为止。该死者亲属也无例外，直到复苏近3小时，仍不能接受死亡现实，找来我院心外科主任友人，试行心脏除颤。其实超过医学规律的时限，包括除颤在内的一切措施，都只是为安抚或安慰死者亲属的悲愤或激动的情绪，避免现场失控或发生冲突。   鉴定意见书称"心电监护仪显示心率低于80-100次/分"，并依此推定心脏按压频率不达标。这是对心电监护原理的误解，或是缺乏心电图常识。心电监护仪和心电图机的原理一样，检测病人体表的心电向量，并描绘相应曲线。而体表心电向量，极易受到别人触摸的干扰。大家都有这样的常识，做心电图过程中，心电图机开始描绘曲线时，不允许他人触摸被检者身体，否则产生干扰图形，心电图数据失真。同样道理，在心电监护下，进行体外持续心脏按压过程中，采集和记录心率的瞬间，要求医生双手离开病人体表，以求监护仪显示的数据不受干扰。这就是说，心脏按压过程中记录的瞬间心率，不是心脏按压的持续频率；而是在心脏按压和心脏激动药共同作用下，激发的瞬间心脏自律（率）。这里必须强调说明，心脏按压过程中的心率，与按压频率，不是一对一关系。   心电监护仪和心电图机的工作原理决定，它们只能检测心脏电活动的速率，无法监测心脏机械活动的频率。心源性猝死者，心脏的心电活动和机械活动，以及二者的关系，均受到病变的毁损；心脏按压机械活动，不能完全直接转变为心电活动。持续有效的心脏按压，为心脏急救药物到达心肌细胞提供必要的动力和时间。急救药物可以直接改变心电活动和血压；但急救药物自末梢静脉注入，经血液循环输送至目标部位，到稳定发挥作用，需要2-3分钟。因此不难理解，心脏复苏开始时，第一次监测的心律（率）和血压，只是单纯的心脏按压作用；而2-3分钟后监测的心律（率）和血压，才是心脏按压和急救药物的协同作用。所以也不难理解，首次监测的心率、血压和SPO2偏低，而2-3分钟后监测结果趋向正常的道理。这种变化趋势或时间差，是药代动力学规律决定的，是不可抗拒的。心脏骤停复苏，必须依靠心脏按压和急救药品的协同作用；在急救药物未充分发挥作用前，单凭首次监测的心率和血压，推定急救措施不得力，这是缺乏药代动力学专业知识之表现。   综上所述，我们对患者死亡结果表示同情和遗憾，但本案患者死亡原因明确，于我院医疗行为无关，因此不应承担任何赔偿责任。   经审理查明：患者蒋洪福因左侧阴囊坠胀痛两月，经被告门诊检查，初步诊断为"左侧精索静脉曲张"，拟进行手术治疗。2013年3月29日，患者蒋洪福在被告医院办理入院手续，收住于泌尿外科，病床号714-36。入院时患者蒋洪福身体状态良好，准备进行术前各项检查。被告诊疗计划为"1、完善各项基础检查：三大常规、输血四项、凝血四项、肝肾功能、电解质、胸片、心电图等。2、完善泌尿外系影像检查：精液常规检查等。3、依据各项辅助检查，评估手术耐受能力，择期行精索静脉高位结扎术。"次日即2013年3月30日，被告医生查房，患者蒋洪福无异常。患者蒋洪福当日晚上在家用餐后返回病房。2013年3月31日早晨约7:20，与患者蒋洪福同病房的病友外出返回时发现蒋洪福呼吸异常晕倒床边，便立即通知医护人员到场。被告医护人员于7:26对患者进行检查，发现"患者意识丧失，呼之不应，大动脉搏动消失，叹气样呼吸，瞳孔变大"（抢救记录记载），便立即进行急救，经采取开放气道，吸氧、心脏按压、建立静脉通道、安装临时起搏器等心肺复苏措施，并请神经内科、呼吸内科、心外科、心内科会诊，均无果。当日11:20患者蒋洪福被宣告死亡，被告停止心肺复苏。   2013年4月2日，蒋洪福家属和被告共同委托海南医学院法医鉴定中心进行死因鉴定。2013年5月3日，海南医学院法医鉴定中心作出《法医病理学检验意见书》，分析说明"经对蒋洪福进行全面系统尸检并结合组织显微镜观察，检见的发绀（唇、双手甲床）、全身器官组织高度瘀血、水肿符合急性死亡的法医病理学改变，左侧精索静脉曲张、全身多处皮肤擦挫伤程度较轻，尚不足以致死。未发现机械性窒息死亡的法医病理学改变。毒化检验未检见常见毒药物。故根据本案案情及尸体解剖检验、组织病理学观察及毒化检验，结合检见的心脏增重、心肌肥大、小灶性坏死伴炎症细胞浸润等发现综合分析，蒋洪福的死亡原因符合心源性猝死。"，鉴定意见为"蒋洪福的死亡原因符合心源性猝死"。2013年7月10日，海南省医疗纠纷人民调解委员会受理原告提出的调解申请，经医调委调解未果，遂成讼。   另查：一、本案住院病历中的护理记录单记载："2013.03.2917:22已向患者做好入院宣教，告知疾病相关知识注意事项及安全知识"；3月30日无记载；"03.3107:26于07:26发现患者晕倒床边，左侧卧位，面色发绀，四肢冰冷，喘气状呼吸，呼之无应答；立即给予取平卧位，报告徐从杰医生，给予心电监护及持续吸氧，及建立静脉通道，给予胸外心脏按压。......"   二、患者蒋洪福出生于1992年8月22日，系两原告之子，户籍登记地址四川省资阳市××县，为农业家庭户口，生前未婚未育。蒋洪福生前是浙江万里建设工程有限公司海南分公司的员工，洋浦经济开发区公安局新都派出所出具的《暂住证》，载明蒋洪福自2010年6月1日起至死亡前暂住于儋州市洋浦新都区。   三、2013年3月29日，蒋洪福入院时向被告预交医疗费3000元。2013年4月4日，原告蒋尚林收取被告支付的丧葬费15000元。   四、为证明因处理蒋洪福的后事而产生的住宿费、交通费，原告于本案中提供如下证据：1、海口金莲花荷泰海景酒店有限公司出具的住宿费发票，记载住宿费金额7280元，且备注"3月31号到4月7号一共4间房260元一天"；2、八张《航空运输电子客票行程单》，其中有五张行程单为"蒋尚林"、"杨秀菊"、"唐莉"、"蒋世珍"、"卿少玉"五人自海口至重庆的行程单，每人单程票价1360元，另有三张行程单为"唐莉"、"蒋世珍"、"卿少玉"三人自成都至海口的行程单，每人单程票价1700元。原告对上述行程单说明如下：蒋世珍是蒋洪福的爷爷，卿少玉是蒋洪福的奶奶，唐莉是蒋洪福的女朋友；为处理蒋洪福的后事，2013年3月31日蒋世珍、卿少玉、唐莉三人从成都到海口；2013年4月7日，两原告和蒋世珍、卿少玉、唐莉五人一起将蒋洪福的骨灰送回老家。经质证，被告对原告提供的上述证据的真实性、合法性、关联性和证明力没有异议，但认为住宿费和交通费是原告因处理蒋洪福后事所产生的费用，按规定只能计算两人的费用，而住宿费发票反映原告开了四间房，人数已超过两人，机票行程单也反映超出两人。   在本案诉讼过程中，被告提出医疗过错鉴定申请，经本院委托南方医科大学司法鉴定中心进行鉴定，该鉴定中心作出《南方医科大学司法鉴定中心医疗损害鉴定意见书》（以下简称《鉴定意见书》）。《鉴定意见书》记载：   "四、分析说明"--专家组详细阅读了委托方提供的鉴定资料，听取了医患双方代表的陈述并向双方就有关问题进行了提问，根据临床医学知识和法医学知识对诊疗过程中的主要争议要点进行讨论。在对蒋洪福的诊疗过程中，根据医患双方的争议，分析如下：   1、对蒋洪福的死亡原因进行复核--患者20岁青年男性，突发起病，出现心跳骤停，尸检见心脏重量增加，左室壁增厚，心肌肥大，存在心脏器质性病变。家族史中患者叔叔30多岁时突然猝死，原因不明。即根据病历资料和尸检结果，患者符合心源性猝死。   2、关于护理问题--根据病历，入院后医方予以患者二级护理。根据《综合医院分级护理指导原则》第十条具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理：（一）病情稳定，仍需卧床的患者；（二）生活部分自理的患者。本例患者20岁青年男性，患左侧精索静脉曲张，没有需卧床的疾病，生活能够自理，不属于上述需要二级护理的患者。即便按照二级护理的要求，应每2小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情，测量生命体征。但目前没有明文规定每次巡视患者必须记录，原则上随病情变化。对于本例该患者没有需要严密观察病情和生命体征的情况，也没有需要特殊给予防止坠床措施的情形。患者发病及死亡系自身潜在疾病所致，并非坠床等外伤因素导致。关于护理问题与患者死亡后果之间不存在因果关联。   3、关于医方耽误抢救时间及抢救记录与实际操作不一致的问题--患方陈述认为医方从发现病人发病到采取措施抢救，期间耽误了近16分钟，监控示7时22分58秒患者被发现摔倒在地，7时38分34秒麻醉医师入病房，在麻醉师进入病房进行气管插管术后才开始心肺复苏措施，与抢救记录记载操作不一致，并将监控录像提供至本中心，但提供的监控录像并不能反映当时在病房抢救时的情况（反映的是病房外情况），此外，上述录像情况属于事实认定范畴，超出医疗损害技术鉴定范畴。本次鉴定仅根据法院提供的病历资料，从医疗技术和医学专业角度，对医方的抢救过程是否得当进行评价。   4、关于医方的抢救过程是否规范--一旦确立心脏骤停的诊断，应立即进行初级心肺复苏，主要措施包括人工胸外按压、开通气道和人工呼吸。心脏骤停最常见的心律为室颤或无脉性室速，这些患者心肺复苏的关键起始措施是胸部按压及早期除颤。如有指征应快速除颤。在基础生命支持的基础上，进行高级心肺复苏，包括气管插管建立通气、除颤转复心律、建立静脉通路并应用必要的药物。心电图、血压、脉搏血氧饱和度等必须持续监测。院外患者通常用面罩、简易球囊维持通气，医院内患者常用呼吸机。   根据抢救记录、护理记录，患者于7:25左右被发现晕倒在床边，呼吸急促，立即通知医护人员到场，7:26检查患者意识丧失，呼之不应，大动脉搏动消失，出现心跳骤停。即予心电监护，开放气道，吸氧，心脏按压，建立静脉通道，予阿托品、肾上腺素、多巴胺等药物抢救，7:35麻醉科予气管插管，呼吸球囊辅助呼吸，后续持续胸外心脏按压，持续简易呼吸球囊辅助呼吸，反复予以抢救药物，9:55开始连续多次电除颤，10:47安装心脏临时起搏器，经持续抢救无效，11:20停止抢救宣告临床死亡。根据病历的记录，在发现患者病情变化后，医方即采取相关心肺复苏抢救措施。但其中，关于除颤，在整个复苏早期阶段医方未使用该措施，而提供的资料中关于患者心电图心电变化情况无详细记录（目前指南推荐早期除颤，对心脏骤停患者理应关注心电图改变），在抢救记录中仅记载"无窦性心律"，即目前资料无法确切判定患者是否具备除颤指征，但亦无法充分证明医方早期未予除颤是得当的。另外，患者系在院内进行心肺复苏，但在整个抢救过程中医方都持续使用简易呼吸球囊辅助呼吸，没有使用呼吸机，护理记录显示患者通气效果不好，SPO2水平低，高级心肺复苏措施不到位，通气方式选择欠恰当。因此，认为医方对心电图监护情况记录欠详，缺乏无除颤指征的依据，及未使用呼吸机通气，存在过失行为。   关于起搏治疗，对心搏停止患者不推荐使用起搏治疗，其不能改善患者的出院存活率。而对有症状心动过缓患者则考虑起搏治疗。如果患者出现严重症状，尤其是当高度房室传导阻滞发生在希氏束以下时，则应该立即施行起搏治疗。对于本例患者不符合上述需要起搏治疗的指征，不予起搏治疗不存在过失。   5、关于医方的过失行为与患者死亡后果之间的因果关系   --心脏性猝死是指急性症状发作后1小时内发生的以意识突然丧失为特征的，由心脏原因引起的自然死亡。无论是否有心脏病，死亡的时间和形式未能预料。绝大多数心脏性猝死发生在有器质性心脏病的患者。心脏骤停发生后，由于脑血流突然中断，10秒左右患者即可出现意识丧失。心脏骤停的生存率很低，心脏骤停常是心脏性猝死的直接原因。   本例患者青年男性，突发出现心脏骤停及猝死，发病突然，事先无法预计，尸检见其心脏存在器质性病变，自身原发疾病系导致死亡的根本原因和直接原因。尽管医方在抢救复苏过程中对心电图监护情况记录欠详，缺乏无除颤指征的依据，及未使用呼吸机通气，存在过失行为。但心源性猝死本身临床抢救困难，生存率低，死亡率高，积极规范复苏抢救也可能无法改变患者预后。因此，医方的上述过失行为与患者死亡后果之间无直接因果关系，仅属于轻微参与因素。   因国家尚未出台统一的医疗损害鉴定标准，我中心根据广东省高级人民法院关于《人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》粤高法发[2011]56号文件：轻微因素，指损害后果绝大部分由其他因素造成，医疗过失行为起轻微作用，参与度为1%-20%；认为医方过失行为在患者死亡后果中的原因力大小属于轻微因素，建议参与度拟1%-20%。"   "五、鉴定意见"载明"海南省人民医院在对蒋洪福   的诊疗过程中存在过失，其过失行为在患者死亡后果中的原因力大小属轻微因素，建议参与度拟为1%-20%。"   经本院组织原、被告对《鉴定意见书》进行质证，被告对《鉴定意见书》的真实性、合法性、关联性、证明力均无异议；原告对《鉴定意见书》发表如下质证意见：对《鉴定意见书》的真实性、关联性无异议，对合法性有异议。一、根据最高人民法院关于民事诉讼证据第28条的规定，一方当事人自行委托鉴定机构作出的鉴定结论，另一方当事人有证据足以反驳并申请重新鉴定的，人民法院应当予以准许。在此之前，原、被告曾共同委托海南华洲司法鉴定中心作出琼华洲司鉴（2013）临鉴字第285号《法医临床鉴定意见书》，作出鉴定意见的鉴定人均具有鉴定资质，鉴定程序合法，鉴定结果符合证据的合法有效性，被告在未能提交合法有效的证据证明《法医临床鉴定意见书》的鉴定意见依据明显不足的情况下，单方申请重新鉴定不符合相关规定；二、《鉴定意见书》对监控显示时间与抢救记录时间不一致的情况不予理会，对被告抢救是否及时未作出明确意见，鉴定意见不具有客观性，不能作为认定事实的依据；三、被告给予患者蒋洪福二级护理的原因是蒋洪福入院时告知有家族病史，且被告在病历中明确记录采取防坠床措施，蒋洪福当日坠落床下死亡是事实，不能排除患者坠床导致病情加重，故鉴定意见认为护理问题与死亡后果之间不存在因果关系是错误的；四、《鉴定意见书》建议参与度与华洲司法鉴定中心作出《法医临床鉴定意见书》的鉴定意见参与度存在巨大差距，对患方明显不公平。综上，《鉴定意见书》不合法，鉴定意见不具有客观性，不能作为定案依据。   本院确认的上述事实，有海南省人民医院住院病历（病案号：709117）、常住人口登记卡、《死亡通知》、海医法医鉴定中心[2013]法医病理F-22号《海南医学院法医鉴定中心法医病理学检验意见书》、《终止调解通知书》、《暂住证》、《劳动合同》、《工资发放表》、浙江万里建设工程有限公司海南分公司出具的《证明》、《海南省人民医院预收款收据》、住宿费发票、《航空运输电子客票行程单》、蒋尚林出具的《收据》、南方医大司法鉴定中心[2015]医鉴字第72号《南方医科大学司法鉴定中心医疗损害鉴定意见书》及当事人陈述等在案为凭，上述证据已经庭审质证和本院的审查，可以采信。   本院认为：一、关于被告对原告实施诊疗过程中是否存在过错、因果关系及参与度的问题。本案在诉讼过程中，经本院委托具有鉴定资质的鉴定机构就被告的医疗行为是否存在过错、因果关系及参与度进行鉴定，鉴定机构作出《鉴定意见书》，经质证原告对《鉴定意见书》的合法性提出异议。   经审查：（一）关于鉴定程序问题--原、被告于省医调委主持调解阶段，按照诉前调解的流程，共同委托海南华洲司法鉴定中心进行鉴定，此次鉴定主要目的是为便于医调委促成医患双方达成调解意见而提供调解依据，海南华洲司法鉴定中心作出《法医临床鉴定意见书》，但双方经调解未果，原告于本案中提供《法医临床鉴定意见书》作为证据，欲证明被告存在过错，该鉴定意见是否能被采信，能否作为认定本案事实的依据，依法应由人民法院予以审查。经对《法医临床鉴定意见书》进行审查，本院认为：患者蒋洪福的死因是心源性猝死，根据国家卫计委权威医科网提供的信息显示，所谓心脏性猝死，是指急性症状发作后1小时内发生的以意识突然丧失为特征的由心脏原因引起的自然死亡；若心脏骤停瞬间发生，事先无预兆，绝大部分是心源性的；而心脏骤停发生后，4至6分钟内开始发生不可逆转脑损害，随后数分钟过渡至生物学死亡；心脏骤停发生后立即实施心肺复苏和尽早除颤，是避免发生生物学死亡的关键。从上述权威表述可判断，患者蒋洪福死亡的直接原因是其自身器质性心脏疾病所致，而非被告医护人员的医疗行为所致，而医护人员的抢救属于辅助救助措施，不是造成患者死亡的根本因素，患者能否被抢救成功不是原因力判断的条件。《法医临床鉴定意见书》认为"医方在诊疗过程中所发生的过失行为在患者所出现的损害后果中负有主要责任"，不符合客观依据，且《法医临床鉴定意见书》对医方诊疗过程是否存在过错，仅从"医方抢救是否及时"和"医方抢救措施是否得力"两方面进行分析，但患者蒋洪福病发前的检查、用药、护理等情况未能予以分析，而病发前的检查、用药、护理情况如何，对患者病发有无影响也是本案考虑被告是否存在过失的重要因素。故基于上述理由，本院对海南华洲司法鉴定中心作出的《法医临床鉴定意见书》不予采信，据此同意被告提出的鉴定申请，并提交对外委托鉴定，鉴定程序符合法律规定。   （二）关于被告抢救是否及时的问题--原告认为《鉴定意见书》对于被告抢救是否及时未作出明确表述，但《鉴定意见书》的"四、分析说明"第3点已对此作出说明。根据原告提供的监控录像显示，麻醉师于事发当日7时38分34秒进入患者蒋洪福病房进行气管插管，但监控录像中没有反映病房内的场景，因此不能仅从监控录像判断被告医护人员在发现原告病情后未予积极实施抢救；而所谓的"抢救"不能狭义理解并局限于进行气管插管这一措施，根据病历中的护理记录单记载，在麻醉师进入病房前，护理人员对患者蒋洪福采取"给予取卧位，给予心电监护及持续吸氧，建立静脉通道、给予胸外心脏按压"，这些都是心肺复苏措施，均属于积极的医疗"抢救"行为。   （三）关于患者坠床是否加重患者病情的问题--病历中2013年3月31日"抢救记录"记载"今晨7:25左右患者同房病友外出返回时发现患者晕倒床边，呼吸急促，立即通知医护人员到场......"，"护理记录单"记载"03.31于07:26发现患者晕倒床边，左侧卧位，面色发绀，四肢冰冷，喘气状呼吸，呼之无应答......"，根据上述病历相关记载，患者蒋洪福被发现时的状态为"晕倒床边"，参考原告提供的病友出具的《证明》内容，病友也未亲睹患者蒋洪福发病当时的情形，故本案没有证据显示患者蒋洪福具有坠床的事实；而且患者蒋洪福死因已明确为心源性猝死，即使存在坠床事实，与患者蒋洪福死亡结果亦不存在关联性。   综上，原告针对《鉴定意见书》提出的异议不成立，南   方医科大学司法鉴定中心出具的《鉴定意见书》，鉴定程序合法，鉴定内容分析说明详实，鉴定意见具有临床支持和理论依据，本院依法予以采信，据此认定"海南省人民医院在对蒋洪福的诊疗过程存在过失，其过失行为在患者死亡后果中的原因力大小属轻微因素"。   根据鉴定分析说明，被告在对患者蒋洪福实施心肺复苏措施时，心电图监护记录不详，且未使用呼吸机通气，有一定过失，不排除未使用除颤手段之不当，不排除此过失对抢救效果的影响，但此非蒋洪福死亡的决定性因素，不具有必然性。另，被告对患者蒋洪福发病前的护理并无不当，也无证据可说明被告对患者使用不良药物或有诱发患者疾病的不当医疗行为或未尽到观察注意义务，据此考虑被告的过失对患者死亡结果的影响力大小，本院确定由被告向原告承担10%的医疗损害赔偿责任。   二、关于民事责任的赔偿项目和数额。（一）丧葬费--按照本省上一年度职工平均工资58406元，以六个月总额计算为29203元（58406元/年÷12个月×6个月）。（二）死亡赔偿金--患者蒋洪福出生于1992年8月22日，于2013年3月31日死亡，依法死亡赔偿金按20年计付；患者蒋洪福虽属农业家庭户口，但其已在儋州洋浦经济开发区居住一年以上并在此工作，且以其收入作为主要生活来源，故应按照本省上一年度城镇居民人均可支配收入26356元/年计付，死亡赔偿金为527120元（26356元×20年）。（三）医疗费--患者蒋洪福于入院时预交住院押金3000元，本院予以确认。（四）住宿费、交通费--患者蒋洪福去世后，两原告、蒋洪福的爷爷奶奶、蒋洪福的女友为办理蒋洪福后事，往返于海口和重庆或成都，此为人之常情，但根据相关法律规定，属于人身损害赔偿范围的交通费、住宿费是基于治疗和康复需要而产生的费用，原告于本案中主张的交通费、住宿费不符合人身损害赔偿条件，故本院不予确认。   综上，被告应按10%的损害赔偿责任比例，向原告赔偿丧葬费、死亡赔偿金、医疗费共计55932元[（29203元＋527120元＋3000元）×10%]。因被告在蒋洪福死亡后已向原告支付了15000元，故该款应从上述赔偿金额中扣除，被告向原告支付赔偿款40932元（55932元－15000元）即可。另，蒋洪福的死亡给两原告带来伤害，由于被告对蒋洪福的诊疗过程存在一定过失，两原告主张被告支付精神损害抚慰金，于法有据，但主张数额过高，综合本案的实际情况，本院确定由被告给予两原告精神损害抚慰金5000元。   综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十七条、第二十九条、第三十五条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：   一、被告海南省人民医院须于本判决发生法律效力之日起十日内赔偿原告蒋尚林、杨秀菊死亡赔偿金、丧葬费、医疗费合计人民币40932元和精神损害抚慰金人民币5000元。   二、驳回原告蒋尚林、杨秀菊的其他诉讼请求。   如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。   案件受理费人民币3322元（原告已预付）、鉴定费人民币14100元（被告已预付），由原告蒋尚林、杨秀菊负担15742元（其中案件受理费3052元，鉴定费12690元），被告海南省人民医院负担1680元（其中案件受理费270元、鉴定费1410元）。   如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或代表人的人数提出副本，上诉于海南省海口市中级人民法院。     hcn5sxttsrtkhsylkm   审判长詹海灵   审判员 庄鑫斌   人民陪审员 何敏沛   法官助理曹志芹   法官助理 曹志芹   书 记 员 彭慧