内蒙古自治区奈曼旗人民法院民 事 判 决 书（2016）内0525民初5071号原告王兰英，女，汉族，1969年8月19日出生，个体，现住内蒙古通辽市奈曼旗。委托代理人乌尼白音，系内蒙古巨鼎（奈曼）律师事务所律师。被告中国平安财产保险股份有限公司奈曼支公司，地址：奈曼旗。法定代表人：张智英，职务：经理。委托诉讼代理人张志垒，男，系内蒙古巨鼎律师事务所律师。原告王兰英诉被告中国平安财产保险股份有限公司奈曼支公司保险合同纠纷一案，本院于2016年9月19日立案受理，依法适用简易程序，由奈曼旗人民法院审判员王爱民独任审判，于2016年11月2日公开开庭进行了审理。原告委托代理人乌尼白音、被告委托代理人张志垒到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。原告王兰英诉称，2015年7月1日，奈曼旗某某雪糕经营部在被告中国平安财产保险股份有限公司奈曼支公司投保了一份“短期健康保险和意外伤害保险”，包括意外住院和门诊保险金额10000元、意外住院津贴保险金额3600元、意外伤害身故和残疾保险金额100000元。我是被保险人。2015年11月3日12时45分许，我驾驶车辆在某某线由北向南行驶至700m处发生交通事故。我因此起交通事故受伤住院14天，花医药费56678.95元，我的伤经吉林某某司法鉴定中心评定为八级伤残，按照《2016年度内蒙古道路交通事故损害赔偿标准》，我的伤残赔偿金金额是183564元。该事故发生在保险期间内，请求法院依法判令被告给付我意外住院和门诊保险金10000元、意外伤害残疾保险金100000元，意外住院津贴3600元，合计113600元.被告中国平安财产保险股份有限公司奈曼支公司辩称，此次交通事故原告已经在肇事方保险公司获得了赔偿，此次索赔应该减去被保险人已经获得的赔偿再进行赔付；因原告在我公司投保的人身保险，应该按合同约定的《人身保险伤残评定标准（行业标准）》进行伤残评定后按比例给付表再行计算，原告住院14天，住院津贴应按14天计算。依据原告的陈述，被告的答辩，归纳本案争议焦点：1、原告发生保险事故花费的医疗费、护理费、住院伙食补助费、误工费、伤残赔偿金、交通费的数额；2、原告在肇事方的保险公司得到赔偿是否应该扣除被保险人获得赔偿数额再进行赔偿或者意外伤害保险是否适用补偿原则还是赔偿原则；3、投保人与被告签订的人身伤害保险合同（行业标准）进行伤残评定后按比例给付表再行计算，签订合同时是否向投保人或被保险人进行了明确说明；4、原告住院14天，住院津贴的赔偿数额。经质证，原、被告对争议焦点均无异议，本院予以确认。针对争议焦点原告举出下列证据1、（2016）内0525民初****号民事审判卷宗，第36页至89页。证明原告2015年11月3日发生交通事故，并进行治疗花医疗费56678.95元，被评定为八级伤残、伤残赔偿金183564元。经质证认为，被告没有异议。被告为反驳原告的主张举出下列证据1、被告委托代理人当庭陈述，原告遭受的事故不应在医疗费上获利，应适用补偿原则，另案赔偿的部分应该扣除。2、被告举出短期健康保险和意外伤害保险保险单、保险合同号码：1******************4、客户回执表、平安团体意外伤害保险条款。证明投保人在订购团体险时双方保险合同的约定以及投保人收到保险单并知晓保险条款的事实。证明向投保人明确说明伤残赔付按比例赔付的事实。原告质证认为，对保险单、保险条款的真实性没有异议，但对证明的问题有异议。回执单没有合同编号和投保人签字，原告并没有收到除保险单及发票以外其它文件。保险条款并没有向原告送达也并没有尽到明确说明义务。被告主张按比例表赔付不符合保险法的相关规定。本院对上述证据做如下认定，对于（2016）内0525民初****号民事审判卷宗第36页至89页的书证，（2016）内0525民初****号民事判决书。因原、被告均没有异议，本院予采信；对保险单（保险合同编号为1******************4）回执单、保险条款的真实性原、被告均没有异议，本院予以采信；对于被告藉此证明将保险条款尽到明确说明义务，本院不予以采信。因没有其他证据进行佐证，被告对该保险条款向原告或投保人进行明确说明，原告对该保险条款向其明确说明亦不认可。依据原告的陈述、被告的答辩和采信证据本院认定如下事实：2015年7月1日，奈曼旗某镇某某雪糕经销部投保了中国平安财产保险股份有限公司奈曼支公司“短期健康保险和意外伤害保险”，投保险种是平安附加意外伤害团体医疗保险、意外伤害保险住院团体收入保障保险、平安团体意外伤害保险，保险责任是：意外住院和门急诊、住院津贴、意外伤害身故和伤残，保险金额分别是50000元、18000元、500000元，被保险人是5人，其中有本案原告王兰英。如果发生保险事故，每个人的保险限额是：10000元、3600元、100000元。2015年11月3日12时45分许原告驾驶车辆自某某线由北向南行驶至700m处发生交通事故。原告因此受伤住院14天，花医疗费56678.95元，经吉林某某司法鉴定中心评定为八级伤残。该事故经交警部门认定，原告负此次事故的次要责任。原告以身体权、健康权受到伤害为理由起诉侵权责任人及侵权责任人投保交强险的保险公司，受理法院以机动车交通事故责任纠纷为理由进行了审理，判决原告承担所花医疗费交强险赔偿10000元后剩余46678.95元的30％。本院认为，保险合同是最大诚信合同。投保人与被告之间签订的“短期健康保险和意外伤害保险”合同系双方自愿、平等协商的基础上订立，是双方真实意思表示、合法有效。合同签订后双方当事人应依法履行合同。投保人投保的目的就是当保险事故发生时，能够依法按保险合同的约定最大限度使投保人或受益人获得赔偿。投保人与被告签订的是“短期健康保险和意外伤害保险”合同，被告承保的险种是“平安团体意外伤害保险”，意外伤害保险具有人格化特征，人的身体权、健康权是无价的。赔偿数额多少无法弥补受害人肉体和精神受到伤害，意外伤害保险属于人身保险，不是财产保险，不适用损失补偿原则，而应该适用赔偿原则。本案原告王兰英在交通事故中受到伤害所遭受的经济损失花医疗费56678.95元，在（2016）内0525民初****号民事生效判决书中已经确定原、被告承担赔付剩余后的医疗费46678.95元的30％，所以原告王兰英并没有在交通事故赔偿中获利。被告在答辩中提出重新鉴定的申请，因对原告王兰英伤残评定引用的《道路交通事故责任受伤人员伤残评定》的标准有异议而提出应按合同约定的《人身保险伤害评定标准（行业标准）》进行重新伤残评定后，按照该标准按比例给付表再进行计算，住院津贴按14天计算，并且保险条款在签订合同时已向投保人或被保险人尽明确说明，原告已知晓该条款的辩解，本院不予采信和支持，理由如下：原告王兰英是在道路交通事故中受伤，对伤残评定鉴定机构、鉴定人员、鉴定程序被告均无异议，对鉴定结果亦无异议，只是对有关鉴定依据的标准有异议，该异议不符合法律有关重新鉴定的相关规定。在签定保险合同中被告并没有按照法律有关规定将发生保险事故按行业标准评定伤残按比例表计算后再进行给付，住院津贴按天计算，这一条款在提供的格式条款中并没有进行明确说明。保险合同明确说明是指保险人在与投保人订立保险合同时应当在投保单、保险单或者其它保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款内容、法律后果以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或明确说明，该条款不发生效力。该案中被告没有证据证明将平安团体险意外伤害保险条款向投保人进行明确说明，只是在客户回执单简单记载了投保了规则和投保须知，该回执单并没有对保险条款的内容进行明确说明。综上所述，原告王兰英的诉讼请求，本院予以支持。依据《中华人民共和国合同法》第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第十二条、第十四条、第十七条第二款、第二十三条之规定判决如下：被告中国平安财产保险股份有限公司奈曼支公司在奈曼旗某镇某某雪糕经销部投保的“短期健康保险和意外伤害保险”（保险合同编号为1******************4）中平安附加意外伤害团体保险责任限额内赔偿原告王兰英10000元，在平安附加意外伤害住院团体收入保障保险责任限额内赔偿3600元，在平安团体意外伤害保险责任限额赔偿100000元，合计113600元。此款于本判决生效后十日内给付。如未按本判决指定期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2572元，减半收取1286元。由原告王兰英承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于通辽市中级人民法院。审判员  王爱民二〇一六年十一月八日书记员  张友跃