阜新市海州区人民法院民 事 判 决 书(2016)辽0902民初953号原告董某某。委托代理人田某某。被告阜新矿业（集团）有限责任公司总医院。法定代表人赵志峰，系院长。委托代理人吴某某。委托代理人马浩，系辽宁凯旋律师事务所律师。原告董某某与被告阜新矿业（集团）有限责任公司总医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法由审判员成健独任审判，公开开庭进行了审理。原告董某某及其委托代理人田某某，被告阜新矿业（集团）有限责任公司总医院的委托代理人吴某某、马浩到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告诉称：2014年5月15日原告以腹痛1年，发现“腹膜后肿物”20天为主诉，入被告处肿瘤外科进行治疗，入院经腹部CT检查，初步及确定诊断为：1腹膜后占位；2、高血压病；3、冠心病。2014年5月29日，被告行破腹探查、腹膜后肿瘤切除术，术中患者突发心肌梗塞，遂停止探查，立即缝合、关腹，修正诊断为肾上腺嗜铬细胞瘤；2、急性心梗；3、心衰；4、急性肺水肿；5、心律失常；6、高血压病；7、冠心病；8、左下肢缺血原因待查（动脉血栓？）；9、双侧胸腔积液。因病情加重，经原告及家属强烈要求，于2014年6月5日原告转入辽宁省人民医院治疗，住院治疗26天，诊断为：1、左下肢动脉栓塞；2、高血压；3、急性心肌梗死；4、剖腹探查术后；5、异位嗜铬细胞瘤？；6、肺间质纤维化（炎症后）。被告在未经鉴别诊断，在明知患者患有高血压，其诊疗行为不仅加重了原告的疾病，还造成了患者多发无法完全治愈的新增疾病，且使原告存在原本罹患的嗜铬细胞瘤因无法得到及时有效的治疗，进而加重病情的危险。故因被告的诊疗过错行为造成原告身体损害及巨大经济损失。为维护原告合法权益，特诉至贵院，请求人民法院依法判令被告赔付因其医疗侵权行为造成原告各项经济损失273301.37元，其中医药费：49724.27元，护理费5085.50元，伙食补助费2500元，交通费2000元，伤残赔偿金186756元，鉴定费15000元，精神抚慰金9000元，其他损失3235.6元，共计273301.37元，本案全部诉讼费用由被告承担。被告辩称：第一，答辩人对原告的入院诊断正确，对原告进行明确诊断以后原告病情符合手术指征，进行手术的诊疗方案及实施手术的术式正确，该手术经过原告家属同意，并且手术过程合法。答辩人已尽到与阜新本地的医疗水平相应的诊疗义务，对于原告的无症状“异位嗜铬细胞瘤”的少见病例，答辩人是囿于本地的医疗水平所限，而非答辩人未尽其应尽义务所致。《侵权责任法》第57条：“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”但于本案中，答辩人已尽到与阜新本地的医疗水平相应的诊疗义务。原告即患者董某某，男性，65岁，因腹痛1年，发现“腹膜后肿物”20天，于2014年05月15日入答辩人处肿瘤外科住院。原告无发热，无进食梗噎感及异物感，无恶心呕吐，无胸闷气短，无呕血，无腹胀，无便中带血，无粘液脓血便，进食正常，睡眠佳，体重无变化。入院后答辩人组织人员积极完善原告的相关检查，术前CT检查所见为“腹膜后腹主动脉左侧见椭圆形软组织密度肿块，大小约68x44mm，增强CT后病灶显著不均匀强化，内板见斑片样略低密度灶，边缘光滑，与周围结构分界清晰，未见明显肿大淋巴结。”考虑为“腹膜后不明原因肿瘤”，无手术禁忌症，充分术前准备，答辩人向原告及家属交待可能出现的并发症，原告及家属同意并签字。2014年05月29日答辩人对原告行“腹膜后肿瘤切除术”，手术中刚触摸肿瘤便出现血压及心率波动，心电图发生异常改变，当时考虑是手术应激诱发“冠心病”加重，出现“心衰、心梗”；但也不排除“异位嗜铬细胞瘤”受刺激后释放大量儿茶酚胺，导致血流动力学不稳定，加重“冠心病”，诱发出现“心衰、心梗”；术中答辩人医疗人员意识到上述问题，及时采取措施终止了手术，并立即请相关科室紧急会诊，积极抢救，经答辩人全体医护人员及时、正确的治疗，原告病情稳定，脱离了生命危险。对于原告于术中出现的上述血压、心率波动，及心电图异常，答辩人术后立即组织人员对上述异常表征进行相关化验、检查，并请泌尿外科、循环科会诊，结合相关化验，及相关科室会诊意见，诊断为无症状型“异位嗜铬细胞瘤”，实属少见病例。根据人民卫生出版社第八版《外科学》一书601-603页，嗜铬细胞瘤的典型症状有：(1)典型持续性高血压症状，手术前监测血压两周，多数维持在130/80mmHg左右；(2)剧烈头痛，全身大汗、心悸、心动过速、心律失常的症状；(3)低血压、休克症状；(4)入院心动过速、心室颤动症状。(5)发热、消瘦、低钾血症，高钙血症，糖尿病症状。(6)便秘，肠镜见肠扩张症状；(7)术前检查胆汁潴留、胆结石症状；(8)白细胞、红细胞增多症状，血象检查正常。答辩人对原告从术前诊断、术中处理、术后治疗三个方面进行审查，原告不存在上述嗜铬细胞瘤的所有症状，故答辩人并不存在诊断不明确的情况。且异位嗜铬细胞瘤并非多发病例，嗜铬细胞瘤生长部位通常为肾上腺，而异位嗜铬细胞瘤的生长部位为腹主动脉旁、肾门、肾上极、肝门区、肝-下腔静脉之间、胰头部、髂窝或附近、膀胱内。而对于“不明原因的腹膜后肿瘤”，答辩人囿于阜新当时的医疗诊断水平及防止过度检查，不可能在没有嗜铬细胞瘤症状时把所有“腹膜后肿瘤”的全部检查均查到，只能对能够产生相关症状及体征的疾病进行有指向性的检查。否则若答辩人术前对无症状的原告进行全面的检查，会大大增加原告的经济负担，这也违背国家卫计委、省市卫计委下发的“三不合理”的诊治原则。从整个治疗过程来看，原告新增疾病是由于原发基础疾病导致的，答辩人没有治疗失误。因术前原告并没有心、肺、肝、肾功能不全表现，虽然答辩人可以预知原告可能出现心、脑血管意外，但却无法避免此类事情发生，并且答辩人亦在术前手术说明过程中重点解释了这类问题，也得到了家属的理解和同意，有签字为证。基于此，答辩人才对原告实施手术，手术中风险、并发症的发生并不是手术的人为因素导致的，而属于正常的手术风险和并发症。故答辩人医务人员已严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗规格、常规，并尽到应尽的谨慎注意义务和充分告知、说明义务。答辩人认为,原告疾病因素为主要责任,对原告此种无症状“异位嗜铬细胞瘤”的病例,医方已经尽到其能尽的所有责任与义务，故答辩人不应或只应对原告的损害后果承担很少部分责任。第二，退一步说，即使认定答辩人对原告应承担医疗侵权责任，但答辩人的医疗行为亦只对原告“遗留轻度呼吸功能障碍，左下肢动脉栓塞的结果存在一定因果关系。”患者对于呼吸功能障碍、左下肢动脉栓塞以外的诊疗行为所产生的费用不应由答辩人承担。见质证意见《侵权责任法》第五十四条：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”由此法条可见，医疗机构就其诊疗行为对于其处进行诊治的患者存在以下构成要件时医疗机构需承担责任：1、医疗机构对患者有诊疗行为；2、患者存在损害后果；3、患者的损害后果与医疗机构对其进行的诊疗行为存在因果关系；4、医疗机构存在过错。本案中，被告对董某某的确存在诊疗行为，依据《北京法源司法科学证据鉴定中心司法鉴定意见书》，答辩人的诊疗行为存在一定过错，但该司法鉴定书亦明确说，答辩人对原告的诊疗行为存在一定的医疗过错，该医疗过错只与原告“遗留轻度呼吸功能障碍，左下肢动脉栓塞的结果存在一定因果关系。”第三，对于赔偿部分答辩人不同意赔偿，就原告诉讼的赔偿证据作出以下答辩。原告入答辩人处治疗属于对自身疾病的正常检查，因此在答辩人处的术前医疗费为原告正常支出，该原告此部分医疗费答辩人不应予以赔偿。应剔除原告于答辩人处及辽宁省人民医院处就医时与患者轻度呼吸功能障碍、左下肢动脉栓塞无关的用药，总剔除费用金额为47084.14元。阜新市中医医院票据、阜新市中心医院票据、外购药清单：原告自辽宁省人民医院出院后，与票据开具的时间间隔很近，且辽宁省医院并无医嘱证明原告出院后需要购买上述两张票据所体现的药品，故认为上述两张票据发生的金额与本案无关。交通费：按照标准应10元/天，外地的交通费应提供票据，没有票据不应支持。住宿费：应提供相应的住宿旅店专用发票，无发票不应支持。护理费、伙食补助费同意按照7天的标准赔偿。关于伤残赔偿金，原告自身疾病已经构成伤残，应不赔或少赔。鉴定费为14550元。精神抚慰金请求法院酌定。复印费、邮寄费与被告诊疗行为无关，不同意赔偿。经审理查明，2014年5月15日原告董某某以腹痛1年，发现“腹膜后肿物”20天为主诉，入被告处肿瘤外科进行治疗。入院经腹部CT检查，初步及确定诊断为：1腹膜后占位；2、高血压病；3、冠心病。2014年5月18日，术前CT检查所见为“腹膜后腹主动脉左侧见椭圆形软组织密度肿块，大小约68x44mm，增强CT后病灶显著不均匀强化，内板见斑片样略低密度灶，边缘光滑，与周围结构分界清晰，未见明显肿大淋巴结。2014年5月29日，被告行破腹探查、腹膜后肿瘤切除术，术中原告突然心率增快，血压升高，被告遂立即停止探查，关腹，终止手术。修正诊断为肾上腺嗜铬细胞瘤。2015年6月4日，原告于阜新市中心医院门诊检查，花销390.60元。2014年6月5日，应原告家属要求原告转入辽宁省人民医院住院治疗。原告于被告处住院治疗21天，出院诊断为：1、肾上腺嗜铬细胞瘤；2、急性心梗；3、心衰；4、急性肺水肿；5、心律失常；6、高血压病；7、冠心病；8、左下肢缺血原因待查（动脉血栓？）；9、双侧胸腔积液，住院期间二级护理，住院期间自付医疗费12322.18元。2014年6月5日，原告经阜新市第五人民医院救护车送至辽宁省人民医院，救护车费用为3500元。2014年6月5日原告入住辽宁省人民医院住院治疗，入院后病情危重，血流动力学不稳定，伴有明显呼吸困难呼吸衰竭，经ICU抢救，状态逐渐平稳，拔除气管插管，予以改善循坏，吸氧、抗凝、扩血管、保肝保肾、抗感染等对症治疗，恢复良好，于2014年7月4日出院，出院诊断：左下肢动脉栓塞、高血压、急性心肌梗死、剖腹探查术后、嗜铬细胞瘤？，肺间质纤维化（炎症后）。住院治疗29天，医疗费自付30728.78元。原告提起诉讼后，向本院提出司法鉴定申请，2016年1月27日，北京法源司法科学证据鉴定中心出具司法鉴定意见书，鉴定结论为：被告医院未对患者疾病在术前予以明确诊断或倾向性诊断，即开展手术，存在病情诊断及术前准备的明显不足，存在一定医疗过错。此外，被告医院未完善术前检查及术前准备即对患者行剖腹探查术，未能将患者肿瘤切除，致使患者需二次手术治疗。被告在患者术前腹部增强CT所见需考虑肾上腺外嗜铬细胞瘤疾病诊断的情况下，未能予以考虑，存在术前完善检查及明确诊断的不足，同时因诊断不明，致使未能完善术前准备，盲目行开腹探查术，导致患者术中出现恶性事件，肿瘤未能切除及术后多脏器并发症，存在一定医疗过错，与患者现遗留的呼吸功能障碍，左下肢动脉栓塞的结果存在一定的因果关系。原告的残疾等级综合酌定八级伤残。2016年9月12日补充鉴定结论为：被告的医疗过错责任程度从法医学技术评定立场分析符合同等至主要责任程度范围。本次鉴定花鉴定费用14550元。另原告系非农业家庭户口。原告复印病历花费65.50元，邮寄病历花费20元。上述事实有原、被告陈述、答辩，阜新矿业（集团）有限责任公司总医院住院病志、用药清单、医疗费收据，辽宁省人民医院住院病志、费用清单，阜新市医疗保险管理中心报销收据，阜新市第五人民医院医疗费收据，阜新市中心医院门诊收据，（京）法源司鉴[2015]医鉴字第119号司法鉴定书、案件补充说明、鉴定费收据，复印费收据，邮寄费收据，户口本复印件等证据在卷佐证，并经庭审质证，可以认定。本院认为，医患双方形成医疗关系后，各自依法律、法规及双方约定享有权利、承担义务。患者在医疗机构就医时，由于医疗机构及其医务人员的过错，在诊疗护理活动中受到损害的，医疗机构应当承担损害赔偿责任。本案经委托鉴定，最终结论为被告对原告的医疗行为存在一定过错，与原告遗留轻度呼吸功能障碍，左下肢动脉栓塞的结果存在一定因果关系，医疗过错责任程度从法医学技术评定立场分析符合同等至主要责任程度范围，原告的残疾等级综合酌定为八级。结合司法鉴定意见书及本院综合裁定，本院认定被告医疗行为的过错程度为70%。对原告诉请赔偿的合理费用本院认定如下：医疗费部分，于被告处就诊花费12322.18元，于辽宁省人民医院花费30728.78元，于阜新市中心医院花费390.60元，于阜新市第五人民医院花费3500元，医疗费合计46941.56元，外购药及阜新市中医院部分因无法律依据，本院不予支持；护理费部分，住院合计50天，二级护理支持一人，依照辽宁省2016年度道路交通事故损害赔偿标准有关数据居民服务业标准计算，为5085.50元（37127元÷365天×50天）；伙食补助费为2500元（50元×50天）；交通费为500元（10元×50天）；伤残赔偿金：原告现年67周岁，应为121391.4元（31126元×13年×0.3）；复印费65.50元，邮寄病志费20元；医保收取费用及住宿费因无法律依据，本院不予支持。上述费用合计176503.96元，由被告承担70%的赔偿责任，即123552.77元。另鉴定费14550元应由被告全部承担；精神抚慰金本院酌定9000元。上述费用总计147102.77元。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第六条第一款、第十五条、第十六条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十五条之规定，判决如下：一、被告阜新矿业（集团）有限责任公司总医院赔偿原告董某某医疗费、护理费、交通费、伙食补助费、复印费、邮寄费、鉴定费、伤残赔偿金、精神抚慰金等共计147102.77元。上款自本判决生效之日起10日内付清。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。二、驳回原告董某某的其他诉讼请求。案件受理费1500元由被告阜新矿业（集团）有限责任公司总医院承担1050元，由原告董某某承担450元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于辽宁省阜新市中级人民法院。审判员 成 健二〇一六年十一月十九日书记员 海春玲