上海市静安区人民法院民 事 判 决 书（2016）沪0106民初6371号原告：郭德军，男，1971年6月3日出生，汉族，住安徽省。委托诉讼代理人：杨斌，上海昌申律师事务所律师。委托诉讼代理人：郑崇星，上海劲力律师事务所律师。被告：中国平安人寿保险股份有限公司上海分公司，住所地上海市静安区。主要负责人：韩光，总经理。被告：中国平安人寿保险股份有限公司，住所地广东省深圳市。法定代表人：丁新民，董事长。两被告共同委托诉讼代理人：刘开屏，女，上海分公司职员。两被告共同委托诉讼代理人：张扬帆，女，上海分公司职员。原告郭德军诉被告中国平安人寿保险股份有限公司上海分公司(以下简称平安寿险上海分公司)、被告中国平安人寿保险股份有限公司(以下简称平安寿险公司)人寿保险合同纠纷一案，本院于2016年6月12日立案后，依法适用简易程序，于2016年7月11日公开开庭进行了审理，原告委托诉讼代理人杨斌、郑崇星，两被告共同委托诉讼代理人刘开屏、张扬帆到庭参加诉讼。后因案情复杂，本院依法裁定本案转为普通程序，于2016年10月25日公开开庭进行了审理，原告委托诉讼代理人杨斌、郑崇星，两被告共同委托诉讼代理人张扬帆到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1.两被告给付医疗费101,403.11元以及健享人生A险项下的保险金200,000元。2.诉讼费由被告承担。原告诉称，2015年5月9日，投保人王玲与被告签订编号为PXXXXXXXXXXXXXXX的《人身保险合同》一份，原告是被保险人。2016年3月9日，原告突发胸痛，因松江区九亭医院急症拒收，遂转至上海交通大学医学院附属瑞金医院(以下简称瑞金医院)心脏外科进行冠状动脉搭桥术，并于2016年3月16日出院。后原告向被告申请理赔，2016年4月6日，被告以被保险人在投保前存在严重影响承保决定的健康状况，而投保人在投保时未如实告知为由拒绝赔付。原告为维护自身合法权益诉至法院。审理中，原告变更第一项诉请为：两被告给付重大疾病险项下的保险金150,000元。原告为证明其主张，向本院提供以下证据予以证明：1.《人身保险合同》，证明原、被告之间的保险权利义务关系；2.病历卡、医疗费用清单、发票、《出院小结》，证明原告的病情及支付的医疗费；3.《理赔决定通知书》，证明被告拒赔的事实。被告平安寿险上海分公司、被告平安寿险公司辩称，被保险人并未采用保险条款规定的方式进行手术，故不构成重大疾病，且被保险人有既往病史，投保前投保人与被保险人未履行如实告知义务，故被告不予赔偿。两被告对原告提供的证据发表如下质证意见：对证据的真实性均无异议，但证据2中缺少了两张发票的原件。两被告为证明其主张，向本院提供以下证据予以证明：1.《人身保险投保书(电子版)》、《电子投保申请确认书》、《人身保险(个险渠道)投保提示书》，证明被告已向投保人及原告明确提示应将被保险人的健康状况如实告知及未如实告知的法律后果，但投保人及原告在投保时并未如实告知被保险人的健康状况；2.《入院记录》，证明被保险人在投保前已患有高血压，患高血压与本次事故具有因果关系。原告对两被告提供的证据发表如下质证意见：对证据1的真实性无异议，但认为选项系被告的业务员代为填写，投保人及原告对其中的内容并不清楚，被告对格式条款的内容亦未进行明确说明；对证据2的真实性有异议，原告入院时已昏迷，既往病史系由原告的妹夫所述，4年的高血压病史与实际情况不符。审理中，原告的主治医师孙延军对本院的询问书面回复如下，“原告于2016年3月9日突发胸痛，由闵行区中心医院接诊后转至我院，收入心脏外科治疗，入院诊断为主动脉夹层，DebakeyⅢ型，高血压3级。主动脉夹层系由于控制不佳的高血压所导致，高血压3级为血压在180mmHg以上(收缩压)，该患者及家属入院时口述曾有高血压病史4年余，故我院如实记录并诊断。3级高血压控制不佳或者不予以服药控制，易导致主动脉夹层等情况出现。该患者入院后予以药物积极控制血压、心率后，症状明显好转，并予微创介入支架行主动脉腔内隔绝术得以顺利治愈。”其对原告的询问书面回复如下，“病历由接诊入院的住院医生书写，未基于以往病历，系由患者及妻子(家属)口述”。原告对孙延军医生两份书面意见的真实性无异议，但认为既往病史未基于以往病历，且病历并非由原告妻子口述，而是由原告妹夫口述，但原告妹夫对原告的病情并不了解，且原告从未用过药，不存在用药不规律的情况。两被告对孙延军医生两份书面意见的真实性无异议，既往病史中对最高血压等有详细记载，原告陈述的情况与医生的表述不符，应当以医生的表述为准。对当事人无异议的证据，本院予以确认。对有争议的证据，本院认定如下：对被告提供的证据1，即使选项由他人代填，但经原告及投保人签字确认，本院对该份证据予以认定；对被告提供的证据2，其上明确记载病史陈述者系患者本人，患者病程中“神清，精神可”，记载内容亦与原告主治医生孙延军的书面意见一致，原告对既往病史的记载予以否认，并提出入院时其已昏迷，但对此未提供相关的证据予以佐证，故本院对该份证据予以认定；对于孙延军医生的两份书面意见，与原告提供的出院小结及被告提供的证据2中的情况一致，本院予以认定。经审理查明，2015年5月9日，投保人王玲(系原告之妻)与被告平安寿险公司签订编号为PXXXXXXXXXXXXXXX的《人身保险合同》一份，约定投保主险为平安福，附加长险包含平安福重疾15，保险期间终身，平安福重疾险的基本保险金额为150,000元，被保险人及生存保险金受益人均为原告。《平安附加平安福提前给付重大疾病保险(2015)条款》规定，“被保险人经医院确诊初次发生‘重大疾病’，我们按照基本保险金额给付重大疾病保险金”，“我们提供保障的重大疾病共有45种，名称如下，第2类：与心脏或脑血管相关的疾病，……9、主动脉手术”，“主动脉手术指为治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术”。2016年3月9日，原告因突发胸痛被送至上海市闵行区中心医院就诊，当天21：50的就医记录记载，“现病史：突发胸痛3小时，有高血压病史；不服药；查体：神清”。当晚，原告被转送至瑞金医院心外科就诊。瑞金医院2016年3月10日凌晨1：00的入院记录记载，“病史陈述者：患者本人；现病史：患者4小时前无明显诱因下突发胸痛……随至闵行区中心医院就诊……建议转至我院就诊……。患者病程中一般情况可，神清，精神可……疾病史：患者高血压病史4年，最高曾至200/100mmHg，平时服药不规律，血压控制不良，否认糖尿病、脑梗、心梗、COPD、消化性溃疡等病史”。2016年3月16日，原告出院。根据瑞金医院出具的《出院小结》记载，“入院诊断：主动脉夹层(DeBakeyⅢ型)，心功能Ⅱ—Ⅲ级(窦性心率)，室性早搏，高血压3级；2016年3月14日，入导管室行主动脉腔内隔绝术，植入MicroPort32*160mm覆膜支架，术顺，安返。”另查明，条码号为XXXXXXXXXXXXXXX的《人身保险投保书(电子版)》“询问事项”中关于有无高血压的问题，原告及投保人一栏勾选的均是“否”。上述投保书中投保人、被保险人声明和授权栏记载，“投保人、被保险人声明：本人在投保书中的健康、财务及其他告知内容均属真实……，如有不实告知，中国平安人寿保险股份有限公司有权依法解除保险合同，并对合同解除前发生的保险事故不承担保险责任。所有告知事项以书面告知为准，口头告知无效”。再查明，《电子投保申请确认书》记载，“本人……确认条码为XXXXXXXXXXXXXXX的《人身保险投保书(电子版)》内容中投保人、被保险人及身故受益人信息、投保事项信息均准确无误，健康、财务、转账授权信息及其他告知内容属实，与本次投保有关的问卷、体检报告书及对体检医生的各项陈述均准确无误。如有不实告知，贵公司有权解除保险合同，并对合同解除前发生的保险事故不承担保险责任。”上述确认书底部投保人、被保险人签名处均由投保人及原告本人签字确认。2016年3月22日，原告向被告申请理赔。同年4月6日，被告平安寿险上海分公司出具《理赔决定通知书》，内容如下：“解除PXXXXXXXXXXXXXXX号保险合同并歉难退还保险费；解除PXXXXXXXXXXXXXXX号保险合同后，歉难给付《健享人生A》之保险金”。以上事实，有原、被告提供的证据及当事人陈述为证，并经庭审质证查实，本院予以确认。本院认为，原、被告之间的保险合同合法有效，各方应予遵守。本案的争议焦点在于原告及投保人是否履行了保险法规定的如实告知义务。根据法律规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。本案中，首先，原告及投保人在投保时对于原告已患高血压的事实是明知的。根据《入院记录》上的记载，原告自述其已患高血压4年，最高曾至200/100mmHg，平时服药不规律，血压控制不良。审理中，原告提出其入院时已处于昏迷状态，故病史由其妹夫口述，且与实际情况不符，但原告对于其昏迷状态的主张并未提供证据予以佐证，且与原告自己提供的中心医院的病历记载不符，原告的主治医生孙延军在书面意见中也明确既往病史系根据原告及其妻子的口述如实记录，故本院对原告关于其入院时昏迷的意见不予采信。其次，关于如实告知的问题。原告及投保人明知被保险人患有高血压，却在投保时对《人身保险投保书(电子版)》中有关原告是否患有高血压的询问回复为“否”，显然，原告及投保人未履行如实告知义务。原告提出《人身保险投保书(电子版)》中的询问事项系他人代为勾选，其并不清楚当中的内容。本院认为，即便如原告所述，原告及投保人亦通过《电子投保确认书》对《人身保险投保书(电子版)》中涉及被保险人身体状况的信息予以签字确认，原告及投保人作为完全民事行为能力之人，应当对签署文件的内容承担相应的法律责任。就人身保险合同而言，被保险人的健康状况足以影响保险人决定是否同意承保或提高保险费率，鉴于原告及投保人未履行如实告知义务，被告于2016年4月6日行使合同解除权具有事实及法律依据。原告辩称被告系通过格式条款提出询问，并未对该条款作出解释说明。对此，本院认为，由于被告提出的相关询问并非免责条款，且文义清晰明了，应为一般公众所能理解，故对原告的该项辩称意见，本院不予采信。综上所述，原告要求被告给付保险金的诉讼请求于法无据，本院不予支持。据此，根据《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第十六条第一、二款、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第三条第二款、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：原告郭德军的诉讼请求，不予支持。案件受理费3,300元，由原告郭德军负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或代表人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。审 判 长  李伟民代理审判员  唐星芝人民陪审员  施黎莺二〇一六年十一月八日书 记 员  郑 珂附：相关法律条文一、《中华人民共和国合同法》第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。……二、《中华人民共和国保险法》第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。……三、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第三条……保险人或者保险人的代理人代为填写保险单证后经投保人签字或者盖章确认的，代为填写的内容视为投保人的真实意思表示。但有证据证明保险人或者保险人的代理人存在保险法第一百一十六条、第一百三十一条相关规定情形的除外。四、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。……