吉林省公主岭市人民法院民 事 判 决 书（2016）吉0381民初1749号原告杨秀芹，女，汉族，现住公主岭市。委托诉讼代理人：曹景学，吉林景学律师事务所执业律师。被告：吉林国文医院。法定代表人：王永香，院长。委托诉讼代理人：刘宝安，医务处处长。原告杨秀芹与被告吉林国文医院医疗服务合同纠纷一案，本院立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告杨秀芹及其委托诉讼代理人曹景学、被告吉林国文医院（以下简称国文医院）委托诉讼代理人刘宝安到庭参加诉讼，本案现已审理终结。杨秀芹向本院提出诉讼请求：1.判令国文医院医疗服务合同违约过错责任，国文医院承担主观恶意伪造、篡改的法律责任，撤销与事实不符的相关病例。2.在诊疗过程中，国文医院存在医疗过错，有误用药不当行为，要求国文医院赔偿鉴定费3580元、医疗费5000.00元、精神抚慰金5000.00元、交通费100.00元、律师代理费4000.00元、诉讼费1000.00元、病历查封20元，共计人民币18700元整。3.诉讼费、律师代理费、交通费及本案相关的费用均由国文医院承担。事实与理由：2013年10月2日早，我因车祸受伤入住被告的脑外科。诊断为:头外伤、左肢体外伤、髋部、膝部红肿紫青左腿不能着地走路，有住院患者证明当时情况。国文医院的张某医生不是每天查房都做临床检查，告诉我都是外伤。当我发现左腿、尤其膝部肿胀疼痛严重时，快一个月的时间张某医生才找来创伤外科医生检查。诊断为：左腓骨骨折、左膝半月板损伤。2013年11月6日吉林中日联谊医院专家来被告处对我的伤会诊，但国文医院未向原告及家属交待会诊情况，及时转入到创伤外科治疗。而国文医院的医生根本就没有用骨伤的药，在我不知晓的情况下恶意伪造、篡改、涂改住院病历，并把不作为的病历存入档案室。2013年10月5日我根本没有拒绝过检查用药，应该患者填写的内容而被告医生伪造填写，而且涂改。由于国文医院在诊疗过程中存在过错，造成原告失去最佳治疗时间，给其造成经济损失，现诉至法院，要求国文医承担赔偿责任。吉林国文医院辩称：1.本案已经超过诉讼时效。杨秀芹出院的时间为2014年1月21日，出院的当天其女儿就复印了病历，而起诉的时间是2016年5月7日。2.我方认为，杨秀芹与我院签订的《拒绝医学检查声明书》有其本人签字按手印为证，其认为拒绝的项目处是空白的没有依据，是医生事先写好的杨秀芹认可才签字按手印，所以该声明书是客观事实，合法有效。3.关于《拒绝医学检查声明书》签署的日期属实是2013年10月5日，只是当时医生笔下误后及时做了更改。4.杨秀芹称国文医院的医生根本不做临床检查不符合客观事实。自其2013年10月2日入院后，医生给予其作了详细的身体检查，有住院病历首次病程记录为证。5.杨秀芹认为被查出骨伤后应转到骨科治疗。我院认为，其因交通事故头部及全身多处受伤，在我院的脑外科住院没有不当之处。由于其半月板损伤未见好转，医生多次建议到上级医院进一步治疗，可是其因医疗费不足的原因未去上级医院进一步治疗，其后果与我方无关。6.在杨秀芹的住院病历中现病史记载“无运动障碍”，是医生通过询问患者，由患者叙述医生所写。综上，我院医生书写病历符合医疗行规，不存在虚构成份。因杨秀芹所受的外伤是交通事故所致，与我方无任何因果关系，请法院驳回杨秀芹的诉讼请求。经审理查明，杨秀芹因交通事故受伤于2013年10月2日到国文医院就诊，当日8时56分门诊病历手册查体记录记裁：右枕部肿胀，触痛，颈椎仅左颈部触痛，活动受限。左肩、左肘触痛，左髋臀左腿触痛，活动受限，收脑外科住院。至2014年1月21日，在国文医院脑住院治疗111天。入院记录中现病史部分记载“病程中无呼吸困难，无肢体运动障碍，无视物旋转及耳鸣，无逆行性遗忘”。2013年11月3日MRI检查报告单诊断：“1、左侧胫骨近端、腓骨小头骨损伤。2、左膝内后半板损伤。”2014年1月15日，国文医院的医生建议其到上级医院进一步治疗，并于2014年1月16日双方签订患者住院期间医患沟通记录单两份，再次建议杨秀芹到上级医院进一步治疗，2014年1月21日出院诊断书建议有关半月板损伤及腓骨小头骨损伤到上级医院进一步手术治疗。出院记录中交待定期复查及到上一级医院治疗，并记录及医嘱交待复查及随诊内容。对杨秀芹申请的鉴定，吉林常春司法鉴定所鉴定意见书载明：杨秀芹“吉林国文医院住院病历”中《拒绝医学检查治疗声明书》上右下方两处”2013年10月5日”时间数字的月份个位“0”字为添改字迹。“拒绝接受你院”至“本人已经获得充足时间”中间钢笔填写内容与杨秀芹样本字迹不是同一人书写。杨秀分别于2015年12月25日、2015年12月30日、2016年8月1日到国文医院调取住院病历，相关费用31元，因鉴定产生的交通费元85元，因诉讼产生的交通费12元，鉴定费3580元。认定事实的证据有：住院病历、短信记录三张、名片、急诊病历、中日联谊的会诊单、中日联谊检查报告单、出院诊断书、《拒绝医学检查声明书》、吉林常春司法鉴定所鉴定书、吉林国文医院的门诊、住院收据各一张、吉林大众司法鉴定所的鉴定书、住院清单两张、民事裁定书、医患沟通单两张、交通事故认定书、交通费11张、鉴定费票据、调病历收据三张。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据的交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：本院认为，杨秀芹因交通事故到国文医院住院治疗，双方之间形成医疗服务合同关系。依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。国文医院在履行合同过程中，应当客观、真实、准确、及时、完整书写住院病历。本案中，国文医院对双方签订的《拒绝医学检查声明书》右下方两处日期采取了刮擦后重写的方式，掩盖原来的字迹，对此页病历形成时间进行篡改，使之与原来的病历内容有明显不同。其行为违反了《病历书写规范》第七条“病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹”的规定。另，2013年10月2日8时56分杨秀芹门诊病历手册查体记录：右枕部肿胀，触痛，颈椎仅左颈部触痛，活动受限。左肩、左肘触痛，左髋臀左腿触痛，活动受限，收脑外科住院。当时日入院记录中现病史部分记载“病程中无呼吸困难，无肢体运动障碍，无视物旋转及耳鸣，无逆行性遗忘”，同日当中两次诊疗结论相互矛盾，未能如实记录，故国文医院在履行与杨秀芹的医疗服务合同过程中，篡改杨秀芹病历资料、未能真实、准确记录病在，存在违约行为，依照《中华人民共和国合同法》第六十条规定”当事人应当按照约定全面履行自已的义务”、第一百零七条“当事人一方不履行合同义务或履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任”的规定，国文医院应承担违约责任。依照《中华人民共和国合同法》第一百三十条“当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，给对方造成损失的，损失赔偿额应当相当于因违约行为所造成的损失……”的规定，本院酌定国文医院赔偿杨秀芹鉴定费3580元、病历复印费20元、因鉴定产生的交通费85元、因本案诉讼产生的交通费12元，共计3617元。对于杨秀芹要求国文医院赔偿其医疗费5000元、律师费4000元、精神抚慰金5000元、诉讼费1000元的主张，因本案系合同纠纷，且国文医院已对其进行实际治疗，诉讼费1000元系其交通事故纠纷产生，故对杨秀芹的上述主张不予支持。杨秀芹主张，《拒绝医学检查治疗声明书》中间钢笔填写的内容经鉴定不是其所写，签字时填写的部分是空白的，但没有提供相关的证据予以证明其主张，在声明书中落款处有其签字，故对杨秀芹的主张本院不予采信。另，杨秀芹主张国文医院存在医疗过错，有误用药不当行为，使其错过最佳治疗时间，但未提供证据予以证实，2013年11月3日国文医院对其进行MRI检查，诊断其为关半月板损伤及腓骨小头骨损伤，2014年1月15日，国文医院的医生建议其到上级医院进一步治疗，并于2014年1月16日双方签订患者住院期间医患沟通记录单两份，再次建议杨秀芹到上级医院进一步治疗，2014年1月21日出院诊断书建议有关半月板损伤及腓骨小头骨损伤到上级医院进一步手术治疗，出院记录中交待定期复查及到上一级医院治疗，并记录及医嘱交待复查及随诊内容。对杨秀芹此项主张，国文医院已尽到告知义务，并不存在违约行为。对于杨秀芹关于国文医院并未将《拒绝医学检查治疗声明书》、会诊记录单等病历资料向其提供，病历存在伪造行为的主张，根据《医疗机构病历管理规定》第十九条的规定，杨秀芹主张的病历资料并非医方必须向申请人复制的病历资料，故杨秀芹的此项主张，本院不予认可。国文医院提出杨秀芹于2014年1月已从医院复印病历，其诉讼超过诉讼时效，杨秀芹提交的复印病历票据证实，杨秀芹于2015年12月25日、2015年12月30日到国文医院调取病历，杨秀芹称其于2016年3月调取到《拒绝医学检查治疗声明书》，国文医院亦认可根据《医疗机构病历管理规定》没有将此放入病历中，故杨秀芹得知自已权利受到侵害后诉至法院并未超过诉讼时效，国文医院的辩称理由不成立。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条、第一百三十条、《最高人民法院关于适用》第九十条规定，判决如下：吉林国文医院于本判决生效后五日内给付杨秀芹3617元；驳回杨秀芹的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费260.00元，由国文医院负担200元，由杨秀芹负担60元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于吉林省四平市中级人民法院。审 判 长  王成立代理审判员  冯 亮人民陪审员  季凤岐二〇一六年十一月十八日书 记 员  杨 嵋