上海市浦东新区人民法院民 事 判 决 书（2016）沪0115民初63037号原告马得草，男，1978年4月21日生，汉族，住河南省。委托代理人张宇澄，上海理诚律师事务所律师。被告中国平安财产保险股份有限公司上海分公司，住所地上海市。法定代表人陈雪松。委托代理人任保玲，上海盛沃律师事务所律师。委托代理人周靖鲁，上海盛沃律师事务所律师。原告马得草与被告中国平安财产保险股份有限公司上海分公司(以下简称平安保险上海分公司)人身保险合同纠纷一案，本院立案后，依法适用简易程序，由审判员顾权独任审理，分别于2016年9月28日、2016年11月2日公开开庭审理了本案，原告委托诉讼代理人张宇澄与被告平安保险上海分公司委托代理人任保玲到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告马得草诉称：原告系上海建申劳务服务有限公司(以下简称建申公司)的职工，自2015年6月起参加由建申公司分包的位于上海市浦东机场综合保税区公共服务中心B9-1地块的在建工程项目工作，该工程由上海建工五建集团有限公司(以下简称五建公司)总承包。2015年2月，五建公司就上述工程向被告投保短期健康保险和意外伤害保险(保单号XXXXXXXXXXXXXXXXXXX7)，被保险人计1,000人。2015年8月17日，原告在浦东机场综合保税区公共服务中心一层卫生间施工时从高处不慎摔落，被紧急送至上海市浦东新区人民医院抢救，诊断为：左侧额颞顶硬膜下出血，多发脑挫伤并脑内血肿形成，右侧颞部硬膜外出血，创伤性蛛网膜下腔出血，多发性颅骨骨折，颅底骨折，头皮裂伤，肺部感染并胸腔积液，心包积液，双额颞顶颅骨缺损。原告前后共四次住院106天，用去医药费389,001.13元。2016年1月15日经浦东新区人力资源和社会保障局认定属工伤。2016年5月6日浦东新区劳动能力鉴定委员会鉴定，原告因工伤致残程度八级。2015年8月，原告正式向被告申请理赔，2016年7月19日被告认为原告事故不属于保险责任，拒绝理赔。原告认为，自己在浦东机场综合保税区公共服务中心施工中不慎摔落致伤，属于XXXXXXXXXXXXXXXXXXX7保单项下的保险责任，被告理应理赔，被告拒绝，属违约。现原告为维护自身合法的财产权益，特向人民法院提起诉讼，请求判令：1、被告平安保险上海分公司支付意外伤害保险金人民币150,000元；2、被告平安保险上海分公司支付意外伤害医疗保险金50,000元；3、被告平安保险上海分公司支付住院津贴10,600元；4、本案诉讼费用由被告平安保险上海分公司支付承担。被告平安保险上海分公司辩称，对保险合同关系及保险事故无异议，但不同意原告诉请。原因是第一，原告报案后，被告与原告马得草本人电话联系，原告本人陈述事故当时头晕、中暑导致的掉落，依据意外伤害的定义，意外伤害是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的。当时气温较高，可能发生中暑头晕，认为原告应该停下来休息，所以其中暑应是可预见到的，所以不属于意外伤害；第二，依据保险单特别约定第7条：“未取得对应的特种作业证书进行特种作业操作引起的意外事故，保险公司不承担保险责任。”原告事发当时站在距地面3.4米高的架子上，头戴安全帽，但未固定安全绳，所以其所从事的是高空作业，原告没有特种作业证书，属于除外责任，综上不同意支付保险金。原告为证明其主张，提供了如下证据：1、上海市建筑业劳动合同，证明原告于2015年6月1日起与建申公司订立劳动合同，从事浦东机场综合保税区公共服务中心二期施工工作；2、工作证明，证明建申公司证明原告系其职工及从事的工程项目；3、合同协议书，证明上海建工五建公司总承包浦东机场综合保税区公共服务中心(二期)项目；4、建筑工程施工分包(劳务)合同，证明建申公司从五建公司分包了部分施工；5、被告编号为XXXXXXXXXXXXXXXXXXX7保险单，证明五建公司为浦东机场综合保税区公共服务中心(二期)项目1000人投保了意外伤害险；6、客户报案信息，证明原告发生意外伤害事故后即向被告报案；7、上海市浦东新区人民医院出院记录及收费收据，证明原告四次住院和发生的医药费用；8、认定工伤决定书，证明原告经浦东新区人力资源和社会保障局认定属工伤；9、鉴定结论书，证明经浦东新区劳动能力鉴定委员会鉴定，原告因工致残程度八级；10、事故报告，证明向被告报告事故；11、意外综合保险理赔申请书，证明原告向被告申请理赔；12、理赔通知书，证明被告拒赔；13、事故现场一楼卫生间现状照片，证明发生事故的现场卫生间面积不大，只需要一个固定的，不带轮子的架子，架子较低，只要站在一层高度为1.7米移动架子就可以作业，不可能有两层移动架。被告平安保险上海分公司发表如下质证意见：对证据1上海市建筑业劳动合同、证据2工作证明、证据3合同协议书、证据4被告XXXXXXXXXXXXXXXXXXX7保险单、证据5建筑工程施工分包(劳务)合同、证据8认定工伤决定书、证据9鉴定结论书、证据11意外综合保险理赔申请书、证据12理赔通知书均无异议；对证据6客户报案信息的真实性没有异议，但是上面显示是工地上高处掉落导致的意外伤害事故；对证据7上海市浦东新区人民医院出院记录及收费收据的真实性没有异议，但是事故是2015年8月17日下午3点发生的，上海当时有35度左右高温，能够佐证原告当时和被告打电话说头晕中暑不舒服掉下去了；对证据10事故报告真实性无异议，但是出具的报告中写的是一层卫生间高空掉落，所以认为原告从事的是高空作业；对证据13真实性无异议，但是不能证明事发当时的情况，原告照片反映的脚手架和被告提供的不同，被告提供的是没有护栏的，和工地的人核实，脚手架从平面到地面是1.8米，加上轮子是两米。被告平安保险上海分公司提交了如下证据：1、事故发生之后的照片，证明事故发生之后被告去现场查勘过，当时架子的形状和原告提供的照片不同，没有围栏保护，事发当时和原告打电话，原告说带了安全帽，施工的时候有安全绳，但是施工的时候没有用；2、录音光盘，证明与原告本人电话沟通，原告意识清晰，事发当时的陈述思路清晰，他说自己在两层高的脚手架上，一层是1.7米，2层为3.4米以上，且本人陈述事发当时只带了安全帽，没有带安全绳固定，被告问他怎么摔下来的，他说自己头有点晕，被告认为八月份天气炎热。对于被告平安保险上海分公司提交的证据，原告马得草发表如下质证意见：对证据1，图片拍摄的时间不是在事故发生后立即拍的，是在今年四五月份去一层大厅拍的，拍摄地点不是事故发生地卫生间，照片里拍的架子总的高度都是统一的，都是带轮子的，但是事故发生地点卫生间里使用的架子是不带轮子，根据被告提供照片里的人的高度对比，照片里的架子一米七高度是差不多的，原告不可能站在两层3.4米的架子上作业。对证据2录音，听不清楚，这个电话是在原告刚刚出医院，神智不清的情况下，被告打给原告的。原告对自己的情况处于模糊状态，他不可能在3.4米的架子上作业，被告提供的照片也否认了在3.4米架子上作业的可能性。本院经审理，认定事实如下：原告马得草系建申公司的职工，自2015年6月1日起参加由建申公司分包的位于上海市浦东机场综合保税区公共服务中心B9-1地块的在建工程项目工作，该工程由五建公司总承包，岗位为普工。2015年2月，五建公司就上述工程向被告投保短期健康保险和意外伤害保险(保单号XXXXXXXXXXXXXXXXXXX7)，被保险人计1,000人，生效日期为2015年2月1日零时起，保险期限为334天，保险责任为意外住院津贴、意外伤害身故和残疾、意外伤害医疗，团体意外伤害保险50万/人，团体意外伤害医疗保险5万元/人，意外住院津贴100元/天，XXX伤残对应给付比例为30%。2015年8月17日，原告在浦东机场综合保税区公共服务中心一层卫生间作业摔落，被紧急送至上海市浦东新区人民医院抢救，诊断为：左侧额颞顶硬膜下出血，多发脑挫伤并脑内血肿形成，右侧颞部硬膜外出血，创伤性蛛网膜下腔出血，多发性颅骨骨折，颅底骨折，头皮裂伤，肺部感染并胸腔积液，心包积液，双额颞顶颅骨缺损。原告共四次住院106天，用去医药费389,001.13元。2016年1月15日经浦东新区人力资源和社会保障局认定属工伤。2016年5月6日浦东新区劳动能力鉴定委员会鉴定，原告因工伤致残程度八级。2015年8月17日，原告向被告平安保险上海分公司报案，后向被告申请理赔。被告于2016年7月19日出具理赔通知书，做出如下理赔决定：“1、不予赔付保险金。2、本公司做出上述决定的理由是：经审核，您本次因头晕导致摔伤不属于合同约定的意外伤害事故，且您此次在无高空作业证的情况下从事高空作业出险属于合同约定的除外责任，故不予给付保险金。”另查明，编号为XXXXXXXXXXXXXXXXXXX7保单上显示：“本保险具体免责条款详见所附条款”为保险单中的特别约定，其中第7条约定：“未取得对应的特种作业证书进行特种作业操作引起的意外事故，保险公司不承担保险责任。特种作业的相关定义以国家《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》为准。”本院认为，五建公司就上海市浦东机场综合保税区公共服务中心B9-1地块的在建工程项目为原告马得草向被告投保短期健康保险和意外伤害保险(保单号XXXXXXXXXXXXXXXXXXX7)系双方当事人真实意思表示，内容不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，当事人理应恪守。本案的争议焦点为：第一、原告马得草在浦东机场综合保税区公共服务中心一层卫生间作业摔落是否属于特别约定中所指的特种作业操作引起的意外事故。第二，原告马得草的事故是否符合保险单中意外伤害的定义。对第一个争议焦点，原告认为，自己是普通工，不是特种工，出险地点是在一层卫生间，在墙上打洞时摔落的，并非高空作业。卫生间面积不大，只需要一个固定的，不带轮子的架子，站在一层移动架子就可以作业，不可能有两层移动架。本案原告只是由于是头部着地，造成伤害才会那么大。关于原告与被告电话沟通，原告认为打电话的时候自己刚出院，神智不清，无法正确陈述自己事发当时的情况。在发生意外同时，原告马上向被告报案，当时原始报告说是高处掉落，事故报告会写成高空作业摔落是用词不当。被告认为，当时与原告本人电话沟通，意识清晰，他说自己在两层高的脚手架上，一层是1.7米，2层肯定是3.4米以上。且本人陈述事发当时只带了安全帽，没有带安全绳固定。原告作业所用的脚手架从平面到地面是1.8米，加上轮子是两米，所以原告属于特别约定中所指的特种作业操作引起的意外事故。本院认为，短期健康保险和意外伤害保险单特别约定第7条约定：“特种作业的相关定义以国家《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》为准。”《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》第三条规定：“本规定所称特种作业，是指容易发生事故，对操作者本人、他人的安全健康及设备、设施的安全可能造成重大危害的作业。特种作业的范围由特种作业目录规定。本规定所称特种作业人员，是指直接从事特种作业的从业人员。”特种作业目录第三条规定：“高处作业指专门或经常在坠落高度基准面2米及以上有可能坠落的高处进行的作业。3.1、登高架设作业，指在高处从事脚手架、跨越架架设或拆除的作业。3.2、高处安装、维护、拆除作业，指在高处从事安装、维护、拆除的作业。适用于利用专用设备进行建筑物内外装饰、清洁、装修，电力、电信等线路架设，高处管道架设，小型空调高处安装、维修，各种设备设施与户外广告设施的安装、检修、维护以及在高处从事建筑物、设备设施拆除作业。”原告提供证据8认定工伤决定书中诊断结论为原告自己不慎从一层卫生间作业摔落，但原、被告均无法提供发生事故当时的现场照片，从被告提供的证据1以成年人身高为参照的脚手架照片来看，一层脚手架不超过两米高。从原告提供的证据13卫生间照片来看，事故现场一层卫生间的高度仅能容纳一层脚手架作业，无法容纳二层3.4米的脚手架，因此仅凭原告本人在电话中的口头陈述不能作为认定本案事实依据。并且按照通常理解，一般建筑物室内房间层高三米上下，以坠落高度基准面2米为准，操作人员实际作业区域的高度尚且仅剩一米左右，若脚手架高于2米或者按照被告认为的3.4米，坠落高度基准面至天花板的高度难以容纳一位成年人正常进行建筑作业。故本院认为，被告关于原告在坠落高度基准面2米及以上有可能坠落的高处进行的作业的主张缺乏事实依据，本院难以采信。原告马得草在浦东机场综合保税区公共服务中心一层卫生间室内高处作业摔落不属于特别约定中所指的特种作业操作引起的意外事故。关于第二项争议焦点，被告认为，意外伤害的定义为外来的、突发的、非本意的、非疾病造成的身体伤害。被告与原告通话时，原告称自己头晕，发生事故当时气温较高，可能发生中暑头晕，原告应该停下来休息，所以其应是可预见到的，所以不属于意外伤害。原告认为，意外伤害的定义是意志以外的原因，原告在高处打墙洞摔落不是自己故意或过失造成的伤害。即使头晕也不是意志以内的原因。而且事发当天吃好午饭之后原告一直休息到下午3点才上班。本院认为，本案事故发生时，即使气温较高导致原告头晕，但被告无证据证明原告在一层卫生间高处作业摔落时有疾病或本意造成身体的伤害，因此原告马得草的事故符合保险单中意外伤害的定义。关于被告应予赔付的保险费，原告因本次事故支出医药费389,001.13元，住院106天，经浦东新区劳动能力鉴定委员会鉴定，原告因工伤致残程度八级。依据保险单特别约定第三条及第九条约定，被告应赔付原告意外伤害保险金150,000元、意外伤害医疗保险金50,000元、住院津贴10,600元。本院认为原告发生事故符合涉案保险单保险事故的承保范围，原告诉请具有事实和法律依据，应予支持。综上所述，对原告的诉讼请求本院予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第二条、第二十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条、《最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(二)》第十八条，判决如下：被告中国平安财产保险股份有限公司上海分公司应于本判决生效之日起十日内赔付原告马得草意外伤害保险金150,000元、意外伤害医疗保险金50,000元、住院津贴10,600元。负有金钱给付义务的当事人，如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4,459元(原告已预缴)，减半收取计2,229.50元，由被告中国平安财产保险股份有限公司上海分公司承担，被告应于本判决生效之日起七日内向本院缴纳。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第一中级人民法院。审判员 顾 权二〇一六年十一月九日书记员 董晓筠附：相关法律条文一、《中华人民共和国合同法》第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。……二、《中华人民共和国保险法》第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。三、《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。四、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。五、《最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）》第十八条行政管理部门依据法律规定制作的交通事故认定书、火灾事故认定书等，人民法院应当依法审查并确认其相应的证明力，但有相反证据能够推翻的除外。