江苏省阜宁县人民法院民 事 判 决 书(2016)苏0923民初2690号原告：朱育飞，男，1958年9月23日出生，汉族，市民，住阜宁县。法定代理人：梁长娣（朱育飞之妻），女，1958年8月15日出生，汉族，市民，住阜宁县。委托诉讼代理人：顾正刚，江苏众想律师事务所律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司南京市江宁支公司，住所地江苏省南京市江宁区东山街道文靖西路108号。负责人：张铭，该公司总经理。委托诉讼代理人：张宏，北京德和衡（南京）律师事务律师。原告朱育飞与被告中国人民财产保险股份有限公司南京市江宁支公司（下简称财产保险南京江宁公司）保险合同纠纷一案，本院于2016年5月13日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告朱育飞的委托诉讼代理人顾正刚、被告财产保险南京江宁公司的委托诉讼代理人张宏到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告朱育飞向本院提出诉讼请求：1、请求判令被告支付原告保险理赔款226240元，其中残疾保险金200000元，意外伤害医疗保险金20000元，住院津贴5400元，鉴定费840元；2、本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：原告朱育飞是阜宁县益林镇铁路物资装卸储运有限公司的装卸工人。2014年4月，该公司为原告在被告财产保险南京江宁公司投保了团体意外伤害保险，保险期间从2014年4月22日0时起至2015年4月21日24时止。2014年9月24日19时20分，发生交通事故，致原告朱育飞受伤。原告认为，医疗保险条款中，要求扣除第三方已经给付的部分对原告没有拘束力，原告并不知晓补充条款的内容，如果投保人知晓该补充条款应由被告举证证明，但被告没有举证证明，应承担举证不能的法律后果。原告并没有获得第三方的医疗赔偿，仅是在残疾和其他部分共计获得100000元的补偿。无论第三方是否对受害人进行赔偿，都不影响受害人依据保险合同进行理赔。被告财产保险南京江宁公司辩称，对原告在保险期限内受伤无异议，对原告主张的具体保险金数额有异议：（1）残疾保险金由法院依法裁决。（2）医疗保险金不予认可。根据事故认定书原告受伤是第三方侵权导致，根据保险合同的约定医疗保险金是补偿性合同，在计算医疗保险金时应当扣除第三方支付的部分，并在计算医疗保险金时给付比例为80%，还需要扣除100元的免赔额，所以在本案中即便我司需要支付医疗保险金，最高金额也为15900元，并非原告主张的20000元。（3）住院津贴，原告住院只有26天扣除每次的免赔天数3天，实际应当计算23天，每天30元，合计690元。被告认为，医疗保险条款中，要求扣除第三方已经给付的部分，该条款是保险责任的内容，并不属于责任免除的内容。补偿原则在意外伤害医疗保险中是允许的。对保险责任范围的约定，保险人没有明确说明的义务，投保人也在保险条款上加盖了骑缝章，并且在投保书上签章确认，接受了该条款，故医疗保险金中应除扣除第三方赔偿的部分。另外，还应扣除国家医保范围内的费用。请求法院依法判决。原告朱育飞为其诉讼主张提供的证据和被告的质证意见：1、财产保险南京江宁公司的保险单、被保险人及受益人名册、保险费发票，证明原告是被保险人。2、交通事故责任书一份，证明原告因事故受到伤害。3、朱育飞残疾证一份。被告对原告上述1-3证据经质证，无异议。对告______________________________________________________________________________________________________________________________4、门诊病历、入院记录两张、手术记录一张、出院记录一张、医疗证明、用药清单、医疗费发票（金额27023.78元）。被告的质证意见：原告的住院天数最多为26天（医疗费发票显示21天）。所以原告主张的住院津贴天数有误，应当根据实际的住院天数扣除3天免赔期限后，按照30元每天的标准计算。5、原告所在单位营业执照副本、组织机构代码证、税务登记证以及所在单位证明一份。被告的质证意见：真实性、合法性、关联性不认可。原告与投保人之间的关系，应当以劳动合同或者工资发放的记录为准。6、鉴定结论及鉴定费发票一份。证明原告构成一级伤残。被告的质证意见：鉴定意见书真实性无异议，鉴定费发票由法院进行审查，鉴定费我公司不予承担。7、江苏省医疗住院收费票据，金额为40639.91元，证明该费用是发生交通事故后救助资金所垫付，证明第三方没有赔偿能力采用了社会救助资金垫付。被告的质证意见：真实性无异议，对原告的证明目的不予认可，该费用并非原告支付，救助基金垫付与第三方无赔偿能力无关。救助基金垫付该费用，原告已经获得了第三方赔偿。所以医疗费我公司不应当再理赔。8、交警部门道路交通事故证明一份，证明肇事车辆是无号牌二轮摩托车，没有参与保险。整个事故受害人共计得到100000元的赔偿，具体赔偿协议及金额在法院的刑事卷宗中，也就是说第三方没有进行足额的肇事赔偿。被告的质证意见：真实性无异议，但是该证据不能证明第三方没有赔偿能力，同时该证据与第三方是否赔偿没有任何的关联性。被告财产保险南京江宁公司为其答辩主张提供的证据和原告的质证意见：保险单副本、投保书、保险条款。其中在团体意外伤害保险条款2.1.2约定被保险人意外受伤后伤残评定标准为人身保险伤残评定标准。在投保时已经就保险条款向投保人进行了提示和明确说明，投保人签章确认。在医疗补充保险条款中，明确约定从医疗保险或者第三方处获得的费用，应扣除医疗保险金，仅对剩余的部分按照保险合同的约定承担医疗保险金的给付责任。原告的质证意见：真实性无异议，但是该条款原告没有签收过。原告所在单位也没有签收过，所以对原告不具有约束力，况且原告的医疗费没有获得第三方的赔偿。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：原告朱育飞是阜宁县益林镇铁路物资装卸储运有限公司的装卸工人，2014年4月22日，朱育飞所在公司为其在被告财产保险南京江宁公司投保了团体意外伤害保险和附加意外伤害医疗保险。意外伤害保险约定：保险期间从2014年4月22日0时起至2015年4月21日24时止；意外身故、残疾保险限额为200000元，按残疾等级比例给付，其中一级残疾为100%。附加意外伤害医疗保险约定：医疗费用补偿，每人保险金额20000元，每次免赔100元，给付比例为80%；住院津帖每人保险金额5400元，每日津贴标准30元，每次免赔日数3日，每次最高给付天数90日，总给付天数180日。医疗保险条款规定：保险人在扣除社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）已经补偿或给付部分以及附加保险合同约定的免赔额后，对其余额按合同约定的给付比例给付医疗保险金；本附加险合同适用补偿原则，被保险人通过任何途径所获得的医疗费用补偿金额总和以其实际支出的医疗费用金额为限，被保险人已经从社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）获得相关医疗费用补偿的，保险人仅对扣除已获得补偿后的剩余医疗费用，按合同约定承担给付保险金责任。在团体意外伤害保险被保险人及受益人名单上有原告朱育飞。2014年9月24日19时20分，案外人韦秀其驾驶无号牌轻便摩托车沿阜宁县古益线由东向西行驶至古益线4KM+266M处时，驶入道路北侧非机动车道内与前方步行的原告朱育飞发生碰撞，致原告朱育飞受伤。原告受伤后被告送往阜宁县人民医院治疗，住院26天，花去医疗费67663.69元，其中，原告自付27023.78元，救助资金垫付40639.91元。2015年1月6日，阜宁县公安局交通警察大队作出事故认定，认定韦秀其负本起事故的全部责任，朱育飞无责任。2015年2月8日，案外人韦秀其与朱育飞亲属达成道路交通事故赔偿协议，由韦秀其一次性赔偿朱育飞医疗费、误工费、营养费、护理费、交通费、精神抚慰金等损失64000元；朱育飞及其亲属对韦秀其的损害行为表示谅解。同日，朱育飞的亲属出具《谅解书》，表示：朱育飞目前仍处于昏迷状态（××），作为朱育飞的亲属对韦秀其的肇事损害行为表示谅解，并请求司法机关对其从轻处理。2015年7月15日，本院（2015）阜刑初字第00177号刑事判决书以韦秀其犯交通肇事罪，判处有期徒刑一年，缓刑二年。2016年7月29日，本院根据原告的申请，委托盐城东方司法鉴定所对原告朱育飞的伤残程度进行司法鉴定，鉴定意见为：朱育飞构成人身保险伤残1级残疾。原告支付鉴定费840元。2016年5月10日，阜宁县益林镇铁路物资装卸储运有限公司出具证明，内容：朱育飞从2012年7月至2014年9月24日一直在我单位从事装卸工作。本院认为，被告财产保险南京江宁公司承保了阜宁县益林镇铁路物资装卸储运有限公司投保的团体意外伤害保险和附加意外伤害医疗保险，双方形成保险合同法律关系，合同是当事人双方真实意思表示，内容不违背法律规定，故该合同合法、有效，依法应受法律保护。在保险事故发生后，被告应按保险合同的约定支付保险金。（一）关于原告是否是被保险人的问题。因在阜宁县益林镇铁路物资装卸储运有限公司团体意外伤害保险被保险人及受益人名单上有原告朱育飞，且该公司出具的证明上亦证实原告朱育飞是其单位装卸工人，故应认定原告为被保险人。（二）关于原告的诉讼请求问题。（1）关于原告主张的残疾保险金200000元的诉讼请求。因保险合同中约定的残疾保险金限额为200000元，按残疾等级比例给付，其中人身保险伤残一级给付比例为100%，现原告的残疾等级经司法鉴定为1级，故对此诉讼请求，本院予以支持。（2）关于原告主张的意外伤害医疗保险金20000元的诉讼请求。医疗保险条款规定：“本附加险合同适用补偿原则，被保险人已经从第三方（包括任何商业医疗保险）获得相关医疗费用补偿的，保险人仅对扣除已获得补偿后的剩余医疗费用，按合同约定承担给付保险金责任。”本起交通事故中原告朱育飞仅获得交通肇事者韦秀其64000元的赔偿款，在不足额赔偿中，本案原告的医疗费仅占赔偿款比例份额3000元左右，而原告自付的医疗费27023.78元，原告尚有24000余元医疗费未获得赔偿，因此，原告并没有获得意外伤害医疗保险限额20000元的赔偿额，故被告应支付原告意外伤害医疗保险金。但保险合同上又约定“医疗费用补偿，每人保险金额20000元，每次免赔100元，给付比例为80%”，故原告的意外伤害医疗保险金额为15920元[（20000－100）×80%]。（3）关于原告主张的住院津贴5400元的诉讼请求。因在保险合同中约定“住院津帖每人保险金额5400元，每日津贴标准30元，每次免赔日数3日”，按此标准计算，原告住院26天，住院津帖为690元[（26－3）×30元]。（4）关于原告主张的鉴定费840元的诉讼请求。被告虽提出“鉴定费我公司不予承担”的辩解意见，因《中华人民共和国保险法》第六十四条规定：“保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担。”而鉴定费属于前述规定费用，故对此辩解意见，本院不予采信。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第二十三条、第六十四条的规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司南京市江宁支公司支付原告朱育飞意外伤害保险金200000元、意外伤害医疗保险金15920元、住院津贴为690元、鉴定费840元，合计217450元，限被告于本判决生效后10日内履行完毕。二、驳回原告朱育飞的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4681元（原告已预交），由原告朱育飞负担165元，由被告中国人民财产保险股份有限公司南京市江宁支公司负担4516元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省盐城市中级人民法院。同时根据国务院《诉讼费用交纳办法》的有关规定，向江苏省盐城市中级人民法院预交上诉案件受理费。（开户名称：盐城市财政局非税收入汇缴专户；开户行：江苏省盐城市农行中汇支行；帐号：40×××21）。审 判 长  吴金洲审 判 员  曹益武代理审判员  梁晓婷二〇一六年十一月一日书 记 员  周静婧附录法律条文《中华人民共和国保险法》第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。第十二条人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益。财产保险的被保险人在保险事故发生时，对保险标的应当具有保险利益。人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险。财产保险是以财产及其有关利益为保险标的的保险。被保险人是指其财产或者人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人。投保人可以为被保险人。保险利益是指投保人或者被保险人对保险标的具有的法律上承认的利益。第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。第六十四条保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担。