徐州市泉山区人民法院民 事 判 决 书(2016)苏0311民初3275号原告:徐州市铜山区中医院，住所地徐州市铜山新区黄河西路**号。负责人杜兵，该院院长。委托诉讼代理人：拾春东，男，1980年2月28日生，汉族，该院医务科科长，住江苏省徐州市泉山区。委托诉讼代理人：惠华，男，1973年1月10日生，汉族，该院法律顾问，住江苏省徐州市云龙区。被告：长安责任保险股份有限公司徐州市中心支公司，住所地徐州市矿大科技城4#同创新座A区3楼。负责人孟平，该公司总经理。委托诉讼代理人：颜立权，上海市锦天城（南京）律师事务所律师。原告徐州市铜山区中医院（以下简称铜山中医院）与被告长安责任保险股份有限公司徐州市中心支公司（以下简称长安保险徐州支公司）保险合同纠纷一案，本院于2016年6月2日立案××，依法适用简易程序审理，××因案件审理需要，本院依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告铜山中医院的委托诉讼代理人惠华，被告长安保险徐州支公司的委托诉讼代理人颜立权到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告铜山中医院向本院提出诉讼请求：被告给付保险金41861.08元，本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：2012年4月11日，原告向被告投保了医疗责任保险，被告承担的保险责任为原告方投保医务人员在诊疗护理活动中，因执业过失造成患者人身损害，依法应由原告方承担的经济赔偿责任，被告按照保险合同约定负责赔偿。保险期限自2012年4月12日零时起至2013年4月11日24时止。赔偿责任限额每人赔偿限额为20万元，其中精神损害赔偿限额为6万元；累计赔偿限额为60万元。法律费用赔偿限额每次2万元。患者刘井洋（男，59岁，农民），因“反复咳嗽、咳痰、气喘40年，再伴双下肢水肿一周”于2012年6月9日来原告处住院治疗。患者入院××以其在其他医院已检查过为由，拒绝再次检查。接诊医生给予抗感染、止咳化痰等对症处理。2012年6月12日中午11:30分，患者突然面紫唇绀、呼吸心跳骤停，抢救无效死亡。××患者家属以原告治疗不当为由发生医疗纠纷，诉至铜山区人民法院。××铜山法院判决原告承担5%赔偿责任41629.08元和232元诉讼费，现原告已履行完毕。原告向被告进行理赔，双方协商未果，原告诉至本院。被告长安保险徐州支公司辩称，保险合同成立和生效，对双方有约束力，被告对于合同条款已经尽到说明义务，对于刘井洋的医疗损害鉴定结论认为原告的医疗行为与损害结果没有直接的因果关系，不符合理赔条件，即便符合理赔条件，按照特别约定理赔金额仅为41629.08元的10%，即4162.9元。另外，在2012年被告已经向原告理赔23500元，该年度理赔总额限额为6万元。原告诉请不在保险范围内。原告铜山中医院为支持其诉讼请求，向本院提供如下证据：1、徐州市铜山区人民法院（2014）铜民初字第683号民事判决书一份，证明患者刘井洋于2012年6月12日在原告处就诊时抢救无效死亡，经过法院判决认定原告应当赔偿患者41629.08元和承担232元诉讼费用，现在已经履行完毕；2、徐州市铜山区人民法院出具的江苏省行政事业单位资金往来结算票据一张，证明原告已经履行了生效判决，共计支出了41629.08元；3、2012年6月13日医患双方协议书一份，证明原告曾向患者支付了3万元赔偿金。4、2012年6月14日患方收条一张，证明患方家属收到原告赔偿金。被告长安保险徐州支公司质证认为，对原告提交的上述证据的真实性均无异议，但可以证明原告的医疗行为××患者损害结果没有直接的因果关系。被告长安保险徐州支公司为支持其辩称主张，向本院提交以下证据：投保单、特别约定单页、投保告知书各一份，证明特别约定的内容以及被告对特别约定尽到了提示和说明义务，特别约定对双方有约束力；在投保单的尾部和投保告知书的尾部，原告对于被告已经履行对合同条款进行说明的义务予以确认，并在相关文字上盖章。原告铜山中医院质证认为，对被告所提交的投保单上65350元、落款日期有涂改；特别约定单页没有落款日期，原告认为被告提供的合同的格式合同，且有涂改，未尽到说明义务，上面特别约定事项对原告不发生法律效力，对加盖原告公章部分的真实性无异议，对手写部分有异议。本院经审查××认为，对于上述双方无异议的证据，本院予以确认。原告对于被告举证的投保单手写部分有异议，本院认为，被告投保单手写部分虽在65350元处有涂改的，但金额处亦书写金额的大写，与其涂改处相互印证，且原告没有证据证明系盖过公章××在添加手写部分，此外，被告亦将特别约定、责任免除加粗处理，尽到说明的义务，故对于被告的举证，本院予以采信。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2012年4月11日，原告在被告处投保了医疗责任保险，约定医疗责任赔偿限额为，每人赔偿限额20万元，其中精神损害赔偿限额6万元，累计赔偿限额60万元；法律费用赔偿限额每次赔偿2万元，累计赔偿4万元。医务人员全部投保，保险期限自2012年4月12日零时起至2013年4月11日二十四时止。特别约定：通过其他途径（协商、仲裁或诉讼）解决案件和非医疗事故医疗损害案件本保单每年累计赔偿限额6万元，每次事故赔偿限额2万元。每次事故绝对免赔率10%或者绝对免赔额2000元，以高者为准。被告向原告提供告知书，告知书上亦注明保险责任、责任免除等，并在责任免除条款加粗。医疗责任保险条款保险责任第三条约定:在保险期间或保险合同载明的追溯期内，被保险人在承保区域范围内的投保医务人员在诊疗护理活动中，因执业过失造成患者人身损害，由患者或其近亲属在保险期间内首次向被保险人提出损害赔偿请求，应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿。第七条：……（六）被保险人及其医务人员对患者在诊疗护理期间的人身损害无过失，但由于发生医疗意外造成患者人身损害而承担的民事赔偿责任；……原告填写了投保单并在告知书上盖章。2012年6月9日，患者刘井洋因“反复咳痰喘40年再发一周”入住铜山中医院。入院××予抗感染、止咳化痰、利尿等对症处理，2012年6月12日11时，刘井洋突然出现意识丧失、大动脉搏动消失，血压测不出、心电监护显示无心电活动。经抢救无效××死亡。2012年6月13日，铜山中医院与患者家属达成协议，约定原告赔偿其家属医药费、丧葬费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金等共计3万元。××患者刘井洋家属将铜山中医院以及徐州钟山中医门诊部诉至徐州市铜山区人民法院。经铜山区人民法院委托，徐州市医学会于2013年5月28日作出医疗损害鉴定书，鉴定结论为患者刘井洋的死亡原因系猝死，与徐州钟山中医门诊部以及铜山中医院医疗行为无因果关系。因患者家属对该份鉴定不服，申请鉴定，××经江苏省医学会鉴定，认定铜山中医院的诊疗行为符合诊疗常规，抢救应对措施符合抢救治疗原则。但医患沟通不到位，患者入院未行相关检查，铜山中医院未履行书面告知义务，未及时备案。铜山中医院诊疗行为中的过错与患者死亡之间无因果关系。××判定铜山中医院存在医患沟通不到位的过错，酌定承担5%的赔偿责任。即41629.08元，扣除已给付的30000元，仍应给付11623.08元。并承担232元诉讼费用。2014年12月30日，铜山中医院履行完毕。现原告依据其保险合同，将长安保险徐州支公司诉至法院。本案的争议焦点：1、原告诉请的保险事故是否属于双方约定的保险赔偿范围；2、如果属于保险赔偿范围，原告计算的保险金是否得当。本院认为，原被告双方对存在医疗责任保险合同关系均无异议，当事人应当全面履行合同义务。关于原告诉请的保险事故是否属于保险赔偿范围的问题。本院认为，根据双方保险条款的约定，被告承保的保险责任为被保险人在承保区域范围内的投保医务人员在诊疗护理活动中，因执业过失造成患者的人身损害。本案中，原告的诊疗行为经鉴定，认定其行为符合诊疗常规，抢救应对措施符合抢救治疗原则，不存在执业过失问题，而原告仅存在医患沟通不到位的过错，但该过错与患者死亡之间无因果关系，且该过错不属于保险责任中所述的执业过失。故原告诉请的保险事故不属于保险理赔范围。综上，依照《中华人民共和国保险法》第二十三条之规定，判决如下：驳回原告徐州市铜山区中医院对被告长安责任保险股份有限公司徐州市中心支公司的诉讼请求。案件受理费850元，由原告徐州市铜山区中医院负担。如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内向本院或徐州市中级人民法院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本,上诉于江苏省徐州市中级人民法院。审 判 长  吴风华人民陪审员  高传美人民陪审员  韩方民二〇一六年十一月二十二日书 记 员  柳娇宏附：法律条文《中华人民共和国保险法》第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求××，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议××十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。第4页共7页