上海市宝山区人民法院民 事 判 决 书（2015）宝民二(商)初字第2353号原告卢伟，男，1981年1月9日生，汉族，户籍地河南省。委托代理人杨莹，上海市晨升律师事务所律师。被告中国人民财产保险股份有限公司上海市宝山支公司，营业场所上海市宝山区。负责人田根福，总经理。委托代理人颜莉娜，上海格物律师事务所律师。委托代理人张昱昆，上海格物律师事务所律师。原告卢伟与被告中国人民财产保险股份有限公司上海市宝山支公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2015年8月28日受理后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。原告委托代理人杨莹，被告委托代理人颜莉娜到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告卢伟诉称：2014年1月24日，上海治政物流有限公司(简称治政物流公司)与被告签订《团体机动车驾驶人员意外伤害保险合同》，就27名被保险人投保意外伤害险，原告系被保险人之一。第一份合同约定：保障项目：意外身故、残疾给付，每人保险金额9万元，每次事故免赔额100元，给付比例80%，保险人给付意外医疗保险金不超过保险金额的20%，保险人累计给付的各项保险金以保险金额为限。第二份合同的保险金额为25万元，其余约定内容与第一份合同相同。2014年5月31日，原告在堆场提进口重箱，在上货车驾驶室时不慎一脚踩空，摔下去导致受伤。原告受伤后打电话给治政物流公司，在得知保单号后第一时间向被告报案。被告并未提出要去现场勘查，只是告知原告已立案并发送立案号，并告知原告可以去就医。几天后，在住院过程中，被告方打电话给原告，通知原告可以去申请保险理赔，原告称还在住院，被告表示等原告出院后拿发票直接去理赔。之后，原告与被告有多次联系赔偿事宜，双方未就理赔金额达成一致。原告伤情经鉴定为XXX伤残，因被告未予理赔，原告诉至法院，请求判令：1、被告支付原告保险理赔款219,267.99元(包含医疗费28,427.99元及残疾保险金190,840元)；2、诉讼费由被告负担。原告为证明其主张向本院提交了以下证据：1、团体机动车驾驶人员意外伤害保险单、被保险人名单，证明本案的人身保险合同关系，原告是被保险人，被告是保险人。2、上海市公安局签发的原告的临时居住证及续签记录，证明原告在上海暂住，应该按照上海的城镇标准进行赔偿。3、门诊病史卡、出院小结、住院费用清单、医药费票据，证明原告因意外受伤住院治疗产生了医疗费28,427.99元。4、华东政法大学司法鉴定中心的司法鉴定意见书，证明鉴定中心按照道交事故伤残标准对原告伤残等级及三期情况进行评定，确定为XXX伤残，酌情给予伤后休息150日，营养60日、护理60日，择期进行内固定拆除术，酌情给予休息30日，营养和护理各15日。5、2014年5月31日95518发送给原告的短信打印件，证明被告客服电话确认原告于事故发生当日即2014年5月31日报案，在2015年4月12日原告再次收到客服短信。6、原告所在单位治政物流公司电脑系统内打印的箱货信息，证明原告在事发当日到堆场提取货物。7、2015年6月26日原告代理人与张玉正做的谈话笔录，张玉正是自由职业者，平时在集装箱堆场接受车队委托派送相关单据，证明原告受伤后，张玉正在现场看到了该情况，并将原告送至上海市第六人民医院东院就诊。8、证人范某甲的证言及范某甲的驾驶证、身份证、车辆行驶证复印件，在2014年5月31日早上7：40分左右，范某甲在芦潮港吃饭回来，走到卢伟车子旁边，看到卢伟跑步上车，一脚踩空倒下肩膀着地，倒在车门旁，手捂肩膀处，来证明原告受伤的情况。9、证人李某某的证言及李某某的驾驶证、身份证、所在单位的车辆行驶证复印件，证人李某某在2014年5月31日早上7：40分左右，到芦潮港红房子拿单子回来，突然听到啊的一声，回头看到卢伟倒在车旁，手捂肩膀处，应该是从车上摔下来，证明原告受伤的情况。10、证人范某乙的证言及范某乙的驾驶证、身份证、所在单位的车辆行驶证复印件，证人范某乙在2014年5月31日早上7：40分左右，范某乙在芦潮港海关办公室办理落箱业务，准备回到车子上时经过卢伟车辆，看到卢伟跑步上车一脚踩空倒下，肩膀着地，卢伟倒在车门下面，手捂肩膀处，证明原告受伤的情况。11、治政物流公司(投保人)出具的情况说明，证明投保人在投保时只收到了两份保险单及被保险人名单，没有看到过保险条款和伤残评定标准。被告中国人民财产保险股份有限公司上海市宝山支公司辩称：确认存在涉案的人身保险合同关系，原告是保单对应的被保险人，两份保单的限额分别是9万元和25万元。但原告现提供的证据无法证明原告受伤符合保单规定的意外伤害，如本起事故属于保险责任，对于理赔金额也有异议。对于医疗费，需要根据保险合同的约定，扣除无相应病历佐证的费用及非医保部分的医疗费。另外，对于残疾保险金的计算，原告依据的是道路交通事故受伤的评定标准，但本案属于保险合同纠纷，应根据合同约定确定伤残等级；计算方式为保险限额乘以伤残系数。另根据保险单规定每份保单扣减各100元免赔额。被告对原告证据质证如下：对证据1无异议。对证据2真实性无异议，但本案赔偿的计算方式与城镇农村标准是无关的，应按照保险条款的约定赔偿。对证据3真实性无异议，但缺少事故发生当天的就医记录。对证据4真实性无异议，但与本案无关。对证据5无异议。对证据6真实性、关联性无法确定。对于证据7形式真实性无异议，但对笔录内容无法确认。对证据8-10真实性无异议，但因为是证人证言，所以在证人未某某到庭的情况下对所要证明的内容不予认可。对证据11有异议，其上盖的印鉴是业务专用章，不是公章。投保单上投保人声明一栏投保人已经确认收到保险条款，保险人也详细说明了保险条款，所以不认可治政物流公司称未收到保险条款的说法。被告向本院提交以下证据：1、2014年1月24日被告出具给投保人治政物流公司的编号为XXXXXXXXXXXXXX、XXXXXXXXXXXXXX《团体机动车驾驶人员意外伤害保险保险单》及对应的被保险人、受益人名单、投保人盖章的投保单，证明投保人在被告处投保时，被告已经就相关的免责条款向投保人作出了提示和明确的说明，说明相应的条款是有效的。2、本案所涉的机动车驾驶人员意外伤害保险条款(2009版)，证明本案的事故应当受该保险条款规定的约束，其中按照2.1.2条款规定，如果原告受伤程度符合意外伤害伤残等级标准的，赔付比例是按照保险金额乘以伤残系数；按照2.1.4规定，产生医疗费需要相应病历证明，赔偿标准是基本医疗保险范围。原告对被告证据质证如下：对于证据1真实性无异议，但投保单无法证明被告在投保时向投保人送达了保险条款和评定标准，并就条款内容以书面或口头方式向投保人作出明确说明，因此相关免责条款对原告不产生效力。对于证据2真实性无异议，保险条款中按照伤残比例给付保险金以及扣除非医保用药，都属于免责条款；被告并无证据证明其在投保人投保时将上述条款的内容和法律后果告知投保人，被保险人更无从知晓，故该约定对原告也不产生效力；原告受伤后就医治疗，所有的用药都是医院来决定，原告并无控制权，所以不同意扣除非医保费用。经审理查明：投保人治政物流公司向被告投保了《团体机动车驾驶人员意外伤害保险》两份，原告卢伟是27名被保险人之一，保障项目：意外身故、残疾给付，第一份保险单每人保险金额9万元，第二份保险单每人保险金额25万元，保险单另约定：每次事故免赔额100元，给付比例80%，保险人给付意外医疗保险金不超过保险金额的20%，保险人累计给付的各项保险金以保险金额为限，保险期间自2014年1月24日零时起至2015年1月23日二十四时止。在投保单中“投保人声明”一栏有“保险人所提供的投保单已附投保险种所适用的条款，保险人已向本人详细介绍了条款，尤其是对其中免除保险人责任的条款(包括但不限于责任免除…..)，以及本保险合同中付费约定和特别约定的内容向本人作了明确说明，本人已充分理解并接受上述内容，同意以此作为订立保险合同的依据”等内容，治政物流公司在该处盖章。被告提供的《机动车驾驶人员意外伤害保险条款》2.1.4(1)对于被保险人在每次意外伤害中所支出的必要且合理的，符合本保险合同签发地政府颁发的基本医疗保险报销范围的医疗费用，保险人在扣除社会基本医疗保险或第三方(包括任何商业医疗保险)已经补偿或给付部分以及本保险合同约定的免赔额后，对其余额按本保险合同约定的给付比例和门、急诊限额给付意外医疗保险金；免赔额、赔付比例和门、急诊限额由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明。2014年5月31日上午，原告向被告报案因意外受伤，被告短信回复收到报案。2014年5月31日至6月6日，原告卢伟因受伤在上海市杨浦区老年医院住院治疗，该医院出院小结记载“入院时主要症状及体征”：患者因外伤后左肩部肿痛半活动受限9小时入院，体征：左肩部肿胀明显，可见瘀斑，左锁骨正常S形消失，左锁骨压痛明显，骨擦感(%2B),骨关节活动受限，桡动脉搏动正常，末梢感觉正常；上海市第六人民医院左肩部正位片：左锁骨骨折伴移位。2014年5月31日卢伟在上海市第六人民法院东院就医支出诊查费27.5元(含自费7.5元)、检查费70元，2014年5月31日至6月6日在上海市杨浦区老年医院住院支出医疗费28,207.99元(含分类自负286.87元、自费1240元)、诊查费10元(含自费3元)，2014年6月14日在上海市第七人民医院就医支出诊疗费等11.5元(含自费4.5元)、卫生材料、治疗费101元。关于就医情况，原告说明：原告受伤后即去上海市第六人民医院东院看了急诊，因为比较匆忙，所以有挂号和检查的单据，没有病历记录，后来原告转院到上海市杨浦区老年医院就诊住院，后曾经到上海市第七人民医院换药。对于原告伤情，2014年12月22日委托华东政法大学司法鉴定中心鉴定，该鉴定中心参照《道路交通事故受伤人员伤残评定》等评定构成XXX伤残。审理中，经双方申请，我院委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心对原告伤情按照《人身保险伤残评定标准》重新评定，鉴定意见：被鉴定人卢伟左肩部因故受伤，致左锁骨中段粉碎性骨折，未达《人身保险伤残评定标准》伤残程度；伤后一期治疗休息120日，护理60日，营养90日；今后若行二期治疗，则休息30日，护理15日，营养15日。原、被告对重新评定意见无异议。原告为此变更诉讼请求：被告赔偿原告医疗费28,427.99元并承担鉴定费。本院认为：治政物流公司与被告之间的人身保险合同关系合法有效，受法律保护。结合原告就医及住院事实、报案记录、被告的短信回复以及相应证人的证明等，可以证实原告在2014年5月31日发生了其所述的意外受伤事实。该意外伤害属于被告承保范畴，应按保险合同约定予以赔付。根据重新鉴定的意见，原告伤情未达到《人身保险伤残评定标准》的伤残标准，原告亦就此变更了原来的诉讼请求。被告仅对原告受伤就医产生的医疗费依约作出理赔，根据保险条款的约定，扣除医疗费单据中记载的分类自负、自费等，合计医疗费26,886.12元。因存在两份保单，先在第一份保单医疗费限额内赔付18,000元；余额8,886.12元在第二份保单中理赔，先扣减100元免赔额，再按照80%比例赔偿。被告合计应承担的理赔额为25,028.90元。原告垫付的鉴定费属于审理中为确定原告伤情支出的合理费用，本院确定由保险人承担。据此，依照《中华人民共和国保险法》第二十三条第一款和《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条的规定，判决如下：一、被告中国平安财产保险股份有限公司上海分公司支付原告卢伟保险理赔款25,028.90元，于本判决生效之日起十日内付清。二、对原告卢伟的其余诉讼请求不予支持。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费510元(原告已预缴)由原告负担62元、被告负担448元；鉴定费3,630元(原告已预付)，由被告负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状及副本，并按上诉状请求金额预缴上诉受理费，上诉于上海市第二中级人民法院。审 判 长  苏光华人民陪审员  秦瑞秋人民陪审员  马燕侠二〇一六年十一月三日书 记 员  龚笑笑附：相关法律条文一、《中华人民共和国保险法》第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在30日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后10日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。……二、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条法庭辩论终结，应当依法作出判决。判决前能够调解的，还可以进行调解，调解不成的，应当及时判决。第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。