四川省雅安市中级人民法院民 事 判 决 书(2016)川18民终1023号上诉人（原审被告）：中华联合财产保险股份有限公司雅安中心支公司。住所地：雅安市雨城区朝阳街**号*幢*楼*****号。主要负责人：刘守承，该公司总经理。委托诉讼代理人：干劲，男，该公司职员。被上诉人（原审原告）：李富强，男，1973年1月2日出生，汉族，住雅安市雨城区。委托诉讼代理人：蔡武，雅安市雨城区雨城法律服务所法律工作者。上诉人中华联合财产保险股份有限公司雅安中心支公司（以下简称中华联保雅安支公司）因与被上诉人李富强人身保险合同纠纷一案，不服四川省雅安市雨城区人民法院（2016）川1802民初640号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年9月27日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。中华联保雅安支公司上诉请求：1.撤销一审判决，改判上诉人按保险合同约定赔偿被上诉人3755.00元；2.上诉费由被上诉人承担。事实和理由：1.一审认定事实不清，适用法律错误。双方在保险合同中明确约定保险责任金额、残疾赔偿金计算方式，又特别提示明确了各项保险金额与被保险人出险时从事工作的职业类别设定系数之乘积，作为被保险人实际保险金额计算和给付各项保险金。一审法院认定了保险合同约定的内容与事实，而事故发生后上诉人也按照保险合同约定对被保险人进行了理赔。被保险人出险时驾驶摩托车，即为摩托车驾驶员，而保险合同明确载明被保险人驾驶摩托车发生意外伤害保险事故，均按5类职业保额赔付（5类职业系数为0.25）。一审法院将保险合同中特别提示内容归纳为责任免除，并认定上诉人没有尽到提示和说明告知，也没有就条款进行提示和说明提供事实依据进行了判决。事实上，上诉人提供了被保险人网上激活“吉祥如意”卡��的一组证据，被保险人需自行在网上对卡单进行激活，每一步激活的过程中网页都有对保险合同约定内容的告知，需被保险人点选确定才能下一步操作。根据最高人民法院关于《保险法》的司法解释第十一条、十二条的规定，上诉人个意险卡单有加粗黑体字对责任免除进行了提示，以及个意险卡单需要被保险人网上激活。因此，上诉人进行了对被保险人免责的说明告知义务，应按保险合同约定进行赔付。同时，一审法院按交通事故标准计算残疾赔偿金，扩大了保险限额，违反保险合同诚信约定的原则，残疾赔偿金应按照保险合同约定的方式计算。李富强辩称，1.残疾保险金是对残疾人员的人身保障，保险合同中未明确提示残疾保险的赔偿金额；2.上诉人没有尽到提示义务，保险卡是当面购买，并非电话购买和网上购买，保险卡购买前已进行网上激活，被上诉人未进行任何激活操作。李富强向一审法院起诉请求：1.中华联保雅安支公司立即支付李富强保险金42597元；2.承担本案诉讼费用。一审法院认定事实：2015年1月13日，李富强分别作为投保人和被保险人，在中华联保雅安支公司处购买了二份“吉祥如意”保险，该二份保险卡已激活。保险卡号分别为：145119015753、145119015757。作为保险合同的组成部分的有《中华吉祥如意激活卡说明书（2014版）（仅供四川地区销售）》（以下简称激活卡说明书）、《中华联合财产保险股份有限公司个人综合意外伤害保险条款（2014）》（以下简称《意外伤害保险条款》）、《中华联合财产保险股份有限公司附加意外伤害住院补贴医疗保险条款》（以下简称《附件意外伤害住院保险条款》）。其中，《激活卡说明书》中约定：保险期限自2015年1月13日零时至2016年1月12日24时止；意外伤害残级保险责任20000元、意外医疗保险责任5000元、意外住院补贴保险责任5400元；“评残标准”在保险期内，被保险人遭受意外伤害事故导致残疾的，残疾程度鉴定标准以《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（JR/T0083-2013）为准；各残疾程度对应的给付比例以条款约定比例为准。在“特别提示”处，对“保险金额的确定”为“本公司将按照本保险卡约定的各项保险金额与被保险人出险时实际从事工作的职业类别设定系数之乘积，作为被保险人实际保险金额来计算和给付各项保险金。2011版《职业分类表》（见卡内附表）中的1-2内（含）职业类别系数为1……5类职业类别系数为0.25；6内以上职业类别保额为0（不承保、不赔付）。其中，被保险人如驾驶摩托车时发生意外伤害保险事故，均按5类职业保额赔付。”对“意外医疗保险责任”的约定内���为“在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害在二级（含二级）以上或保险人认可的医疗机构所支出的，符合当地社会基本医疗保险机构规定可报销的医疗费用，保险人在每次事故扣除人民币100元（住院）或500元（门诊）免赔额后，按80%的比例进行补偿。若被保险人已从其他途径（包括农村合作医疗保险、社会基本医疗保险、工作单位、其他任何商业保险机构等）获得医疗费用补偿，保险人以意外伤害医疗保险金额为限，对被保险人获得医疗费用的余额（须提供复印件）按照0免赔100％比例给付保险金。保险人对被保险人一次或者累计补偿的保险金达到保险金额时，对该被保险人的保险责任终止”；对“意外住院补贴保障”补贴标准约定的内容为“在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害在二级（含二级）以上或保险人认可的医院住院治疗，保险人以被保险人��际住院的天数减去1天免赔天数后作为给付天数给付意外伤害住院补贴医疗保险金，被保险人住院治疗，到保险人期限仍未结束的，保险人继续承担保险金给付责任，最长可至意外伤害发生之日起第180日止，但每次住院给付天数最多以60天为限。每一有效保险年度累计给付天数以180日为限。本卡标准给付金额为每人每天人民币30元”。《意外伤害保险条款》在保险责任章节对医疗保险责任的约定：被保险人因意外伤害在二级（含二级）以上或保险人认可的医疗机构治疗对被保险人每次意外伤害事故所支出符合本保险合同签发地社会医疗保险政策规定可以报销的合理且必要的医疗费用，保险人在扣除被保险人已从其他途径（包括农村合作医疗保险、社会基本医疗保险、工作单位、其他任何商业保险机构等）获得医疗费用补偿以及本保险合同约定的免赔额后，对其与额按本保险合同约定的给付比例给付意外医疗保险金。保险期间届满被保险人资料认为结束的，除另有约定外，保险人继续承担意外医疗保险金给付责任，住院治疗者最长至意外伤害发生之日起第180日止，门诊治疗者最长至意外伤害发生之日起第15日止。保险人给付的意外医疗保险金以本保险合同约定的医疗保险金额为限，依此或累计给付的意外医疗保险金的总额达到医疗保险金额时，本保险合同的医疗保险责任终止。《附件意外伤害住院保险条款》中约定：在本附加险合同保险期间内，被保险人遭受合同责任范围内的意外伤害事故，在中华人民共和国境内（不含港、澳、台地区）二级（含二级）以上或保险人认可的医疗机构住院治疗，保险人按下列约定承担保险金给付责任：（一）保险人对被保险人每次住院的实际住院天数在扣除保险单约定的免赔天数后，按本附加险合同规定的日补贴金额（每份每天补贴10元）及投保份数给付意外伤害住院补贴医疗保险金……”2015年12月1日15时，李富强驾驶川TX**劲隆牌JL125型普通摩托车，由雨城区姚桥镇往草坝镇方向行驶，行驶至省道305线（隆昌—雅安）长河坝路段时，因操作不当而导致车辆侧翻，造成李富强受伤的道路交通事故，经公安机关认定，李富强负全部责任。事故发生后，李富强于2015年12月1日起至2015年12月19日止在雅安市第二人民医院住院治疗19天，支付医疗费35013.58元。2016年四川元鼎司法鉴定所出具司法鉴定意见书，对李富强的伤残程度评定为拾级伤残。李富强向中华联保雅安支公司提出理赔后，中华联保雅安支公司于2016年3月1日向李富强理赔3755元的保险金，两份保险的计算过程分别为：“医疗费限额5000*0.2＝1250，补贴17*30*0.25＝127，伤残20000*0.1*0.25＝500”；“医疗费（28011-100）*0.8＝22328.8、限额1250，补贴17*30*0.25＝127.5，伤残20000*0.1*0.25＝500”。一审法院认为：李富强所购买的中华联保雅安支公司保险产品“吉祥如意”保险已激活，双方的保险合同关系成立并生效。在保险期间内，李富强发生人身意外伤害的情形，符合保险合同所约定的中华联保雅安支公司应承担保险责任的范围。但中华联保雅安支公司在理赔过程中，依据作为保险合同组成部分的《激活卡说明书》中所约定的内容，即以摩托车驾驶员应按5类职业保险的系数0.25进行计算，以及医疗费等的计算应当减去免赔额后按比例赔付等为由，对李富强进行理赔。该部分内容虽未列在“责任免除”章节，但其除外约定的作用在于减轻、限制中华联保雅安支公司对于保险责任的承担，就其实质功能仍然属于“责任免除”条款。《中华人民共和国保���法》第十七条第二款之规定“对保险合同中的免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款规定“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”依据以上法律及司法解释规定，本案中涉及的按职业类别赔付以及免除责任后按比例赔付保险金的条款系免责条款，中华联保雅安支公司应向李富强进行提示和明确说明义务，否则该条款对李富强不产��效力。审理中李富强主张中华联保雅安支公司未向其履行提示说明义务，中华联保雅安支公司亦无证据证明其履行了这一义务，依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条第一款“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。”的规定，中华联保雅安支公司应对此承担举证不能的法律后果。结合上述规定以及李富强所购的二份“吉祥如意”保险卡均已由保险员激活的事实，一审法院确认中华联保雅安支公司未对合同中涉及的免责条款进行提示和明确说明，故相应的免责条款对李富强不产生效力。中华联保雅安支公司辩解已就免责条款进行了提示和明确说明的意见无事实依据，不予采纳。鉴于保险合同中涉及免除责任后按比例赔付的条款对李富强不产生效力，李富强则有权按照合同约定的责任保险限额主张权利，二份“吉祥如意”保险所约定的意外伤害残疾保险金额总计为40000元、意外医疗保险金额总计为10000元、意外住院补贴保险金额总计为10800元。对李富强应获得的保险理赔款核定如下：1.关于意外伤害残级保险金额，李富强因交通事故造成拾级伤残，依据合同可以获取的二份残疾赔偿金应当为按照受诉法院所在地上一年度农村居民人均可支配收入标准，自定残之日起按二十年计算，即8803元×20×10%×2=35212元，未超过合同约定总计40000元的意外伤害残疾保险金额，故中华联保雅安支公司应据实向李富强赔付35212元；2.关于意外医疗保险金额，李富强共支付了医疗费35013.58元，均超过合同约定总计10000元的意外医疗保险金额，故中华联保雅安支公司应按照合同约定保险金额总计10000元对李富强进行赔付；3.关于意外住院补贴保险金额，李富强住院治疗19天，依据合同约定的每人每天���30元标准计算，即19天×30元×2=1140元，均未超合同约定总计10800元的意外住院补贴保险金额，故中华联保雅安支公司应据实对李富强赔付1140元。综上，中华联保雅安支公司应向李富强支付保险赔偿金为46352元，扣除中华联保雅安支公司已经支付给李富强的3755元后，中华联保雅安支公司还应支付李富强保险赔偿金42597元。判决：中华联保雅安支公司于本判决发生法律效力之日起10日内向李富强支付保险金42597元。二审中，当事人没有提交新证据。二审查明的基本事实与一审查明的一致，本院予以确认。本院另查明，中华联保雅安支公司与李富强签订的保险合同未附《人身保险伤残评定标准（行业标准）》。本院认为，对按比例支付等免责性条款对李富强是否产生效力的问题。依据《最高人民法院关于适用若���问题的解释（二）》第十三条之规定：“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。”在案涉保险合同中，中华联保雅安支公司对按比例支付等免责性条款相关文字均以加粗加黑，但未提出证据证明其对免责条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向李富强作出说明，因此可以认定中华联保雅安支公司履行了提示义务而未履行明确说明义务。依据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”，提示义务和明确说明义务中任意一项义务未尽到的，该免责条款均不产生效力。因此，本案中相应的按比例支付等免责性条款对李富强不产生效力。对残疾保险金按何标准计算的问题，案涉保险合同中《中华联合财产保险股份有限公司个人综合意外伤害保险条款（2014版）》第五条第（二）项第一款规定：“被保险人因遭受意外伤害，造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（以下简称《标准》，见附表）所列伤残项目，保险人依照《标准》规定的评定原则对伤残项目进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以意外伤害残疾保险金额给付意外伤害残疾保险金。”由于案涉保险合同未附《人身保险伤残评定标准（行业标准）》，无法使用基于该标准的赔付计算方式计算残疾保险金。一审法院参照适用《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条规定计算残疾保险金，符合双方合同目的，且未超出合同约定的意外伤害残疾保险责任保险金额，并无不当。综上所述，中华联合财产保险股份有限公司雅安中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费771元，由上诉���中华联合财产保险股份有限公司雅安中心支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长  周玉蓉代理审判员  李晓文代理审判员  郑菲菲二〇一六年十一月七日书 记 员  张 琳