陕西省西安市中级人民法院民 事 判 决 书(2016)陕01民终7523号上诉人（原审被告）臧某某，男，汉族，学生。法定代理人韩某某，女，1983年4月13日出生，汉族。法定代理人臧某某，男，1981年3月22日出生，汉族。委托代理人樊燕玲，陕西白鹿原律师事务所律师。被上诉人（原审原告）中国太平洋人寿保险股份有限公司陕西分公司，住所地西安市新城区尚德路85号。负责人王政权，总经理。委托代理人石宏文，男，1970年12月3日出生，汉族，该公司运营部经理，住西安市灞桥区。委托代理人刘媛，女，1980年6月20日出生，汉族，该公司运营部理赔主管，住西安市灞桥区。上诉人臧某某因与被上诉人中国太平洋保险股份有限公司陕西分公司（以下简称太平洋人寿陕西分公司）保险合同纠纷一案，不服西安市新城区人民法院(2016)陕0102民初1124号民事判决，向本院提出上诉。本院受理后依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人臧某某的委托代理人樊燕玲，被上诉人太平洋人寿陕西分公司的委托代理人石宏文、刘媛到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。臧某某上诉称，首先，涉案悠然人生意外保险属意外伤害险，保单上的特别约定只是对死亡的一种特别约定，而本案的意外伤害事故是伤残并不适用特别约定；其次，原审法院判决所依据的保监发[2014]6号的《人身保险伤残评定标准及代码》太平洋人寿陕西分公司并未附在条款后，也未将该文件的内容告知给臧某某及投保人韩某某，对免除保险人太平洋人寿陕西分公司臧某某责任的条款未做出提示、说明，该免责条款对臧某某不产生效力，故其认为原判认定事实不清，适用法律错误，故请求撤销原判，改判为由太平洋人寿陕西分公司一次性支付臧某某保险金45000元，并承担本案一二审诉讼费。太平洋人寿陕西分公司辩称，首先，涉案之《悠然人生意外伤害保险》中“2。4保险责任残疾保险金”约定：被保险人发生意外伤害，并自意外伤害发生之日起180日内以该意外伤害为直接原因导致残疾的，按保险单所载保险金额及该项身体残疾所对应的给付比例给付残疾保险金；同时保险合同附该《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，按照保监会要求2013年12月1日其公司对《悠然人生意外伤害保险》进行切换并执行新的人身保险伤残标准，即《人身保险伤残评定标准及代码》，对自动续保的老客户仍按原费率续保但享受新的伤残标准保险责任。2014年9月24日韩某某按原缴费标准自动续保，并交回了原保险合同，签收了新换发的保险合同，本公司业务员王海平向韩某某送达并说明了换发保单原因及新保险合同约定的伤残标准。而保险合同约定的伤残保险金属于保险条款的保险责任部分，不是臧某某上诉时所提到的责任免除条款或减轻被保险人责任的条款，保险条款对此也作了有明显标志的提示，投保人韩某某在“客户权益保障确认书暨保险合同回执”签字认可其本人已详细阅读保险条款，并充分了解合同以上事项，其公司已经尽了明确说明义务。该新保险合同保单特别约定“本合同适用由中国保险监督管理委员会发布（保监发[2014]6号的《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083—2013），条85款中不再附该标准全文”。故其臧某某的诉讼请求无事实和法律依据，请求驳回臧某某的诉讼请求。2016年2月3日臧某某诉至原审法院称，其母韩某某于2008年9月10日开始作为投保人为臧某某在太平洋人寿陕西分公司投保了小康之家鸿运年年两全保险（分红型）至今，每年投保的保险费为1456元。2010年太平洋人寿陕西分公司推出小康之家鸿运年年两全保险（分红型）的附加险：悠然人生意外伤害保险和附加意外伤害医疗费用医疗保险，从2010年9月24日开始，臧某某之母又以每年70元、30元的保险费分别为臧某某投保了悠然人生意外伤害保险和附加意外伤害医疗费用医疗保险，该保险约定每年自动续保。2014年9月24日，臧某某续保悠然人生意外伤害保险合同约定保险金额为50000元。2014年10月1日19时许，臧某某推车在107省道代底村段被陕Ａ×××××号小型普通客车撞伤，发生意外伤害，后被诊断为双侧骨骨折、内开放性颅脑损伤（重型）、广泛大脑挫裂伤，左侧小脑挫裂伤、额骨、左顶骨粉碎性骨折、左侧脑脊液耳漏、颅内硬膜外积气、双侧蝶渎、上额渎积液、左侧额顶枕部血肿及头皮撕脱伤、闭合性胸部损伤、双肺挫裂伤、纵膈积气、闭合性腹部损伤、肝右叶挫裂伤、全身多处皮肤擦伤等等，住院49天，花费75063.9元。2015年3月20日西安交通大学医学司法鉴定中心鉴定意见为臧某某因交通事故致重型颅脑损伤，双眼外展神经麻痹，其伤残等级为九级、十级。陕西省蓝田县人民法院（2015）蓝民初字第00122号民事判决书认定臧某某医疗费合计为78479.42元，住院伙食补助费1470元，营养费1470元，护理费14560元，交通费1692元，残疾赔偿金33314.4元，后续治疗费15000元，精神损害赔偿金6000元。后臧某某要求被告依据悠然人生意外伤害保险合同和附加意外伤害医疗费用医疗保险合同给予臧某某悠然人生意外保险50000元保险金、附加意外伤害医疗费用医疗保险2000元保险金，但被告至今只给付臧某某悠然人生意外伤害保险金5000元，附加意外伤害医疗费保险金2000元，尚欠45000元意外伤害保险金不予支付，现臧某某诉至法院，请求判令太平洋人寿陕西分公司依据悠然人生意外伤害保险合同给付臧某某保险金45000元。太平洋人寿陕西分公司辩称，2009年9月20日，其公司与投保人韩某某签订悠然人生意外伤害保险合同一份，被保险人臧浩浩，保险金额为50000元，身故受益人及分配方式为韩某某100%，同时签订了《自动续保特约》，2014年自动续保后的保险期限为2014年9月24日零时至2015年9月23日二十四时。保险单特别约定：本合同适用由中国保险监督管理委员会发布的《人身保险伤残评定标准及代码》，保险条款中不再附该标准全文。臧某某发生意外后，其公司已根据《人身保险伤残评定标准及代码》及臧某某病历，参照陕西省中级人民法院司法技术室委托西安交通大学法医学司法鉴定中心对臧某某所作鉴定意见书对臧某某伤情进行的评定等级十级伤残进行赔付，十级伤残按照保险金额的百分之十赔付5000元，只有被保险人因意外伤害导致身故或达到合同约定的人生意外伤残评定标准一级伤残方可赔付50000元，故请求依法驳回臧某某的诉讼请求。原审法院经审理查明，臧某某之母韩某某于2008年9月10日开始作为投保人为臧某某在太平洋人寿陕西分公司投保小康之家鸿运年年两全保险（分红型）至今，每年投保的保险费为1456元。2010年太平洋人寿陕西分公司推出小康之家鸿运年年两全保险（分红型）的附加险：悠然人生意外伤害保险和附加意外伤害医疗费用医疗保险。从2010年9月24日开始，臧某某之母又以每年70元、30元的保险费分别为臧某某投保了悠然人生意外伤害保险和附加意外伤害医疗费用医疗保险，该保险约定每年自动续保。2014年9月24日，臧某某续保悠然人生意外伤害保险合同约定的保险金额为50000元。保险期间自2014年9月24日零时起至2015年9月23日二十四时止。臧某某共缴纳保险费70元。保险单特别约定一栏提示：不满18周岁的未成年被保险人在18周岁前的累计身故保险金额以中国保险监督管理委员会规定为准（北京市、上海市、广州市、深圳市不超过10万元，其他地区不超过5万元）。如被保险人累计身故保额（含在其他保险公司已承保的金额）超过以上规定且在18周岁前身故，则对于超出部分……。本合同适用由中国保险监督管理委员会发布（保监发【2014】6号）的《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013）,条款中不再附该标准全文。2014年10月1日19时许，臧某某推车在107省道代底村段被陕Ａ×××××号小型普通客车撞伤，发生意外伤害，被诊断为双侧骨骨折、内开放性颅脑损伤（重型）、广泛大脑挫裂伤，左侧小脑挫裂伤、额骨、左顶骨粉碎性骨折、左侧脑脊液耳漏、颅内硬膜外积气、双侧蝶渎、上额渎积液。左侧额顶枕部血肿及头皮撕脱伤、闭合性胸部损伤、双肺挫裂伤、纵膈积气、闭合性腹部损伤、肝右叶挫裂伤、全身多处皮肤擦伤等等、住院49天，花费75063.9元。2015年3月20日西安交通大学医学司法鉴定中心鉴定臧某某因交通事故致重型颅脑损伤，双眼外展神经麻痹，其伤残等级为九级、十级。陕西省蓝田县人民法院（2015）蓝民初字第00122号民事判决书认定臧某某医疗费合计为78479.42元，住院伙食补助费1470元，营养费1470元，护理费14560元，交通费1692元，残疾赔偿金33314.4元，后续治疗费15000元，精神损害赔偿金6000元。后臧某某向太平洋人寿陕西分公司提出根据悠然人生意外伤害保险和附加意外伤害医疗费用医疗保险对臧某某进行赔付，2015年9月23日，太平洋人寿陕西分公司依据《人身保险伤残评定标准及代码》第一条：“本标准规定了功能和残疾的分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级，与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%”，及第4条表1所列伤残条目“外伤性脑脊液鼻漏或耳漏”等级为10级向臧某某赔付悠然人生意外伤害保险金5000元，附加意外伤害医疗费保险金2000元，臧某某对太平洋人寿陕西分公司依据悠然人生意外伤害保险进行赔付的金额不足，遂诉至法院。原审判决认为，臧某某向太平洋人寿陕西分公司投保并交纳保险费，太平洋人寿陕西分公司向臧某某出具保险单，应认定双方保险合同成立且有效，双方在保险关系中的合法权益受法律保护。臧某某在发生交通事故后及时向太平洋人寿陕西分公司报案，太平洋人寿陕西分公司理应按照保险合同约定及时向臧某某理赔。现双方对保险金额发生争议，根据保险单特别约定中关于不满18周岁未成年被保险人在18岁前累计身故保险金额（其他地区不超过5万元）可知，只有在被保险人发生身故的情况下，太平洋人寿陕西分公司才需支付50000元保险金额，故臧某某要求太平洋人寿陕西分公司补给臧某某保险金45000元，无事实依据，依法不予支持。但根据2015年3月20日西安交通大学医学司法鉴定中心鉴定结论，臧某某因交通事故致重型颅脑损伤，双眼外展神经麻痹，其伤残等级为九级、十级，故太平洋人寿陕西分公司应按照九级伤残标准赔付臧某某保险金10000元，现太平洋人寿陕西分公司已赔付臧某某保险金5000元，应再向臧某某赔付5000元。综上，依据《中华人民共和国保险法》第二条、第二十三条之规定，判决如下：被告中国太平洋人寿保险股份有限公司陕西分公司于本判决生效后十日内一次性支付原告臧某某保险金5000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。诉讼费925元由原告臧某某承担822元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司陕西分公司承担103元（诉讼费原告已预付，被告应承担的部分随上述款项直付原告）。本院二审期间，上诉人臧某某未向法庭提交证据。被上诉人太平洋人寿陕西分公司向法庭提交如下证据：1、悠然人生意外伤害保险单（2009年9月）、投保单、自动续保特约、人身保险投保提示、保险合同回执（2009年）、悠然人生意外保险条款（2009年9月保监报备）、《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，来源于公司档案，证明首次投保保险合同有效，投保人在投保单、自动续保特约签名认可保险合同约定的保险责任及责任免除事项，投保人收到完整的保险合同并签名认可，合同附有伤残标准，公司尽到了明确说明义务。2、悠然人生意外伤害保险条款（附新伤残标准，2013年9月保监报备），证明保监会新伤残标准切换后，公司对保险条款内容进行及时调整报备，证明公司前期条款附有新伤残标准全文。3、中国保监会关于发布《人身保险伤残评定标准及代码》行业标准的通知{保监发（2014）6号}，证明2014年保监会发布新的人身保险伤残标准。4、悠然人生意外伤残保险保险单（2014年9月），2013年9月保监报备二维码版悠然人生意外伤害保险条款（条款右上角注明了“太平洋人寿2013意外伤害保险033号，请扫描以查询验证条款”的内容），投保人韩某某签名确认的2014年保险合同回执（该回执中有如下文字：本人收到贵公司送达的保险合同及保险费发票，经核对，保险合同及保险费发票各项内容无误，你司保险代理人己就保险条款及各项权益作了认真详实的说明，本人已详细阅读保险条款，并充分了解以上事项，愿意享有保险合同规定的各项权利同时履行合同规定的义务。投保单上所有内容属实，并经本人亲笔签名同意。）中保协发（2014）294号关于《人身保险伤残评定标准》使用问题的通知，《人身保险伤残评定标准及代码》（JrT0083-2013），保监发（2013）99号中国保监会关于开展人身保险条款编码工作的通知。证明公司在保险行业执行新的人身保险伤残标准后，向投保人换大保单，投保前签收新保单并认可换发的保险合同约定的全部约定。5、理赔申请书、签收单、保险费发票保险单、申通快递单及短期险终止自动续保通知书。证明投保人收到公司2014完整保险合同、公司是按照合同约定正常赔付。臧某某认可悠然人生意外伤害保险单（2009年9月）、投保单、自动续保特约、人身保险投保提示、保险合同回执、中国保监会关于发布《人身保险伤残评定标准及代码》行业标准的通知{保监发（2014）6号、悠然人生意外伤残保险保险单（2014年9月）、理赔申请书、签收单、保险费发票保险单、申通快递单及短期险终止自动续保通知书的真实性，不认可其证明目的。由于臧某某认可太平洋人寿陕西分公司提交的以上证据的真实性，故上列证据的内容可以作为认定案件事实的依据。臧某某对太平洋人寿陕西分公司提交的悠然人生意外伤害保险条款（2009年9月保监报备）、《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》、悠然人生意外伤害保险条款（附新伤残标准，2013年9月保监报备）的真实性及证明目的均不认可，但其未提交反驳证据，臧某某认为可以从保单内容中看出保险公司应给臧某某赔付50000元。臧某某虽不认可上列悠然人生意外伤害保险条款（2009年9月保监报备）等证据（均为书证）的真实性及证明目的，但由于其不认可的上列书证均系原件，且臧某某并未提交任何反驳证据，故根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十条之规定，应确认悠然人生意外伤害保险条款（2009年9月保监报备）、《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》、悠然人生意外伤害保险条款（附新伤残标准，2013年9月保监报备）等证据的证明力，这些证据所载明的内容可以作为认定案件事实的依据。涉案投保单载明：投保单之投保事项上半部为：险种名称及款式：主险“悠然人生意外伤害保险”5份，附加险“悠然人生意外医疗费”2份；投保事项下半部为：综合意外伤害保障计划，注明若投保综合意外伤害保障计划，请在后面括号内填写下列某一项计划中的序号（）（注：该处为空白，未做选择）。综合意外伤害保障计划（B款）分1、2、3、4类）。其中1类保障88，意外伤害身故、残疾给付50000元，意外伤害医疗费用3000元。2类保障168，意外伤害身故、残疾给付100000元，意外伤害烧伤给付50000元，意外伤害医疗费用4000元。3类保障268，意外伤害身故、残疾给付160000元，意外伤害烧伤给付80000元，意外伤害医疗费用6000元。4类保障368，意外伤害身故、残疾给付250000元，意外伤害烧伤给付100000元，意外伤害医疗费用10000元。从涉案投保单以上内容可见，投保人韩某某未在上表综合意外伤害保障计划后面括号内填写选择序号，可以认定投保人韩某某未投保综合意外伤害保障计划。悠然人生意外伤害保险条款（附新伤残标准，2013年9月保监报备）“2、4保险责任”内容为：“在保险期间内，被保险人发生下列保险事故，我们负保险金给付责任：身故保险金被保险人发生意外伤害，并自意外伤害发生之日起180日内以该意外伤害为直接原因导致身故的，我们按保险单所载我们负保险金额给付身故保险金，本合同终止。残疾保险金被保险人发生意外伤害，并自意外伤害发生之日起180日内以该意外伤害为直接原因导致残疾的，我们按保险单所载保险金额及该项身体残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。……”。因此，应认定，韩某某、太平洋人寿陕西分公司签订的涉案“悠然人生意外伤害保险”约定的保险金给付为两种情形，既：身故保险金按保险单所载我们负保险金额给付，残疾保险金按保险单所载保险金额及该项身体残疾所对应的给付比例给付。“7、3给付比例“指中国保险监督管理委员会《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中规定的保险金给付比例”。中国保监会发布的金融行业标准《人身保险伤残评定标准及代码》载明：3、3“确定保险金给付比例”规定，应根据伤残等级对应的百分比，确定保险金给付比例。人身保险投保提示载明：投保前认真阅读保险条款和产品说明书。请仔细阅读保险条款和产品说明书，特别关注保险责任、除外责任、免赔额或免赔率、退保费用扣除等事项，充分理解产品说明书和利益演示，了解保险产品的费用扣除情况和产品特点，清楚您购买保险后享有的权利和承担的义务。韩某某在“本人在购买保险前，销售人员已向本人送达了《陕西保监局人身保险投保提示》，本人认真阅读并理解了各项提示内容”的文字后亲笔予以签名。保险合同回执载明：请您充分了解投保单中的“投保须知”和“声明与授权”内容，并确认已准确如实填写投保单中“客户基本信息”、“投保事项”、“健康告知”及投保单的其他各项内容，特别是联系地址与电话。请您认真阅读并充分了解您购买的保险产品的“保险责任”、“理赔”、“给付”、“续期缴费”等条款内容，特别是“责任免除条款”、“犹豫期条款”及“合同解除”的内容。韩某某在投保人签名处亲笔予以签名确认。由于韩某某在人身保险投保提示上亲笔签名，确认自己认真阅读了保险条款，本人认真阅读并理解了各项提示内容，在保险合同回执上所注明的“请您认真阅读并充分了解您购买的保险产品的‘保险责任’、‘理赔’、‘给付’、‘续期缴费’等条款内容，特别是‘责任免除条款’、‘犹豫期条款’及‘合同解除’的内容”处，韩某某亦亲笔签名确认,而上列“悠然人生意外伤害保险条款”明确说明发生保险事故，其公司按照被保险人发生的事故为身故或残疾的不同，负责向被保险人承担身故保险金或残疾保险金的给付责任，且该意外伤害为直接原因导致残疾的，按保险单所载保险金额及该项身体残疾所对应的给付比例给付残疾保险金，所以可以认定投保人韩某某对其所投悠然人生意外伤害保险根据被保险人发生的事故为身故或残疾的不同，太平洋人寿陕西分公司将承担身故保险金或残疾保险金两种不同的给付责任是清楚的。原判认定的其余事实属实，本院予以确认。本院认为，本案是一起保险合同纠纷，根据上诉人臧某某与被上诉人太平洋人寿陕西分公司双方的诉辩意见，本案争议的焦点有二：一是根据被保险人臧某某发生的保险事故及涉案悠然人生意外保险合同，太平洋人寿陕西分公司应向臧某某承担何种保险金给付责任？二是原审法院认定的太平洋人寿陕西分公司应向被保险人臧某某支付的保险金数额是否存在错误？首先，关于根据被保险人臧某某发生的保险事故及涉案悠然人生意外保险合同，太平洋人寿陕西分公司应向臧某某承担何种保险金给付责任问题。根据本院已查明的事实，涉案“悠然人生意外伤害保险”约定的保险金给付为两种情形，既：身故保险金及残疾保险金。其中承担身故保险金给付是指，被保险人发生意外伤害，并自意外伤害发生之日起180日内以该意外伤害为直接原因导致身故的，按保险单所载负保险金额给付身故保险金；残疾保险金给付是指，被保险人发生意外伤害，并自意外伤害发生之日起180日内以该意外伤害为直接原因导致残疾的，按保险单所载保险金额及该项身体残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。本案中，被保险人臧某某因交通事故致重型颅脑损伤，双眼外展神经麻痹，伤残等级达九级、十级，按照悠然人生意外伤害保险条款的规定，显然太平洋人寿陕西分公司应向臧某某承担的是残疾保险金的给付义务；其次，原审法院认定太平洋人寿陕西分公司应向被保险人臧某某支付的保险金数额是否存在错误的问题。上文已分析，太平洋人寿陕西分公司应向臧某某承担的是残疾保险金的给付义务。由于臧某某对太平洋人寿陕西分公司提交的中国保监会关于发布《人身保险伤残评定标准及代码》行业标准的通知保监发（2014）6号的真实性没有异议，而该《人身保险伤残评定标准及代码》第一条规定：“本标准规定了功能和残疾的分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级，与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%”，第四条“伤残内容、等级及代码”表1所列伤残条目注明“外伤性脑脊液鼻漏或耳漏”等级为10级，原审据此认定太平洋人寿陕西分公司应向臧某某赔偿悠然人生意外伤害保险金数额为5000元显然是正确的。至于臧某某诉称太平洋人寿陕西分公司并未将《人身保险伤残评定标准及代码》附在条款后，也未将该文件的内容告知给臧某某及投保人韩某某，对免除保险人太平洋人寿陕西分公司臧某某责任的条款未做出提示、说明，该免责条款对臧某某不产生效力的理由，由于韩某某在涉案人身保险投保提示上亲笔签名确认自己认真阅读保险条款，本人认真阅读并理解了各项提示内容，而上列“悠然人生意外伤害保险条款”明确说明发生保险事故，其公司按照被保险人发生的事故为身故或残疾的不同，负责向被保险人承担身故保险金或残疾保险金的给付责任，该意外伤害为直接原因导致残疾的，按保险单所载保险金额及该项身体残疾所对应的给付比例给付残疾保险金，且涉案保险赔偿事宜并不涉及免除保险人太平洋人寿陕西分公司责任的条款，故臧某某诉称的相关条款不产生效力的理由也是不能成立的。综上所述，臧某某上诉理由均不能成立，本院不予采纳。原判认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费800元（臧某某已预交），由臧某某负担。本判决为终审判决。审 判 长  路小红代理审判员  刘 溪代理审判员  马 玺二〇一六年十一月一日书 记 员  白 润