山西省朔州市中级人民法院民 事 判 决 书(2016)晋06民终976号上诉人(原审被告)中国大地财产保险股份有限公司怀仁支公司。住所地：朔州市怀仁县迎宾东街**号。负责人陈晓文，支公司经理。委托代理人张慧峰，山西东奥律师事务所律师。被上诉人(原审原告)杨福，男，1958年4月9日生，汉族，原系怀仁县盛益陶瓷有限公司职工，怀仁县X镇X村人，住该村。被上诉人(原审原告)韩爱花，女，1965年10月20日生，汉族，原系怀仁县盛益陶瓷有限公司职工，怀仁县X镇X村人，住该村。上诉人中国大地财产保险股份有限公司怀仁支公司因保险合同纠纷一案，不服怀仁县人民法院(2016)晋0624民初341号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人的委托代理人张慧峰、被上诉人韩爱花到庭参加了诉讼，被上诉人杨福经本院合法传唤未到庭。本案现已审理终结。原审查明，原告杨福、韩爱花均系怀仁县盛益陶瓷有限公司职工，该公司于2015年5月10日在被告处为二原告投保了团体人身意外伤害险，保险期限从2015年5月10日0时起至2016年5月9日24时止。保险单上载明：“每人保额30万元，意外医疗，每人保额3万元，每人保费397.9元……特别约定，被保险人自遭受该意外之日起一百八十日内以该意外为直接完全原因而导致《人身保险伤残评定标准及代码》(JR/T0083-2013，保监发[2014]6号)中所列伤残的，保险人按该处伤残等级对应的给付比例和该被保险人的意外伤害保险金额的乘积给付意外伤残保险金。伤残等级对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。被保险人每次发生的符合本保单所约定的合理医疗费用，保险人在每次扣除免赔额100元后，按80%的比例进行赔付。”但保险单上的特别约定，未进行黑体字标注，亦未向怀仁县盛益陶瓷有限公司的保险经办人苑兴进行解释说明。而且保险单上所加盖的“中国大地财产保险股份有限公司怀朔州中心支公司怀仁营销服务部”就是被告保险公司在办理该笔业务时使用的承保专用公章。另查明，原告杨福、韩爱花下班后，于2015年9月8日晚7时许，原告杨福驾驶无牌宗申X型二轮摩托车、韩爱花乘坐，沿怀仁县新家园村道路由西向东行驶准备回家，行至新家园村南十字交叉路口时，与郭志广驾驶由南向北行驶的晋X北京现代小型轿车发生碰撞，造成杨福、韩爱花受伤，两车受损的道路交通事故。经怀仁县公安局交通警察大队认定杨福、郭志广负事故同等责任，韩爱花无责任。原告杨福先后入住怀仁县人民医院、大同市同煤职工总医院治疗，被诊断为左侧第4、5、6肋骨骨折，右侧第2、3、4、5、6、7、8、9、10、11肋骨骨折，肺破裂修补，胸廓畸形，于2015年9月26日出院，支出医疗费67194.82元，后于2016年1月19日经山西怀仁司法鉴定中心鉴定为一个八级伤残和三个十级伤残。原告韩爱花入住怀仁县人民医院治疗，被诊断为闭合性颅脑损伤头皮裂伤，右眼挫伤，右足2、3、4踝骨骨折，右足皮肤裂伤，于2015年9月30日出院，支出医疗费11813.14元。发生该事故前，原告杨福、韩爱花在怀仁县盛益陶瓷有限公司从事陶瓷烧成工作，事故发生前三个月，原告杨福的工资分别为5256元、6007元、5585元，原告韩爱花的工资分别为4911元、6009元、5631元。此外，原告杨福还有母亲张爱英(1928年1月23日生)，健在，其共生育四个子女。之后，二原告与郭志广、安盛天平财产保险股份有限公司大同中心支公司达成了赔偿协议。原审认为，本案属人身意外伤害保险合同纠纷。原告杨福、韩爱花系怀仁县盛益陶瓷有限公司的职工，该公司为二原告在被告中国大地财产保险股份有限公司怀仁支公司投保团体人身意外伤害保险。二原告作为被保险人，在保险期间发生意外，受到伤害，属于保险公司合同约定的意外事件，被告作为保险人，理应按合同约定承担相应的保险责任。二原告虽然已获得侵权人投保的保险公司理赔，但是根据《中华人民共和国保险法》第四十六条的规定，人身保险合同中被保险人因保险事故受到人身损害的，既有权要求保险公司赔偿，同时也有权要求侵权人赔偿。本案二原告要求赔偿的损失属于人身保险合同赔偿范围，原告既有权要求交通事故肇事方赔偿，还有权要求被告保险公司赔偿，这是基于保险公司的约定，两项赔偿并不矛盾，可以要求重复赔偿。因此，二原告有权要求被告支付意外伤害保险金。此外，被告保险公司作为保险合同格式条款的提供方，应将保险合同中减轻保险人责任的免责条款向投保人作出明确的提示、说明义务。本案现有的证据不能证明被告将有关减轻保险人责任的免责条款向投保人履行明确说明义务，该条款对投保人不生效。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第十三条第二款以及《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的规定，该保险合同中关于减轻保险人责任的免责条款均对投保人、被保险人不生效。二原告在保险期间内因交通事故发生了意外伤害保险事故，并造成原告杨福一个八级伤残、三个十级伤残，韩爱花受伤，被告保险公司应当按照约定对二原告的各项损失在保险限额范围内予以赔偿。原告杨福应获得赔偿项目及金额如下：附加意外伤害医疗保险金，因原告杨福支付医疗费67194.82元，扣除免赔额100元，按80%计算为(67194.82元-100元)×80%=53675.86元，由于意外医疗保险赔偿限额30000元内，被告保险公司应当予以赔偿30000元。2、意外伤害保险金包括住院伙食补助费18天×50元=900元；营养费18天×50元=900元；护理费按居民服务业计算为36933元÷365天×18天=1821.3元，但原告要求赔偿1502元，应支持1502元；误工费按其意外事故发生前三个月平均工资计算为(5256元+6007元+5585元)÷3÷30天×133天=24897.6元；伤残赔偿金按居民人均可支配收入17854元×20年×33%=117836.4元；被抚养人生活费(杨福母亲)计算为7421元×5年÷4×33%=3061.1元；鉴定费1500元；交通费因杨福曾转过院，酌情给付2000元；合计152597.1元。以上损失在意外伤害保险赔偿限额300000元内，被告保险公司应当予以赔偿。以上两项共计为182597.1元。原告韩爱花应获得的赔偿项目及金额如下：1、附加意外伤害医疗保险金，因原告支付医疗费11813.14元，扣除免赔额100元，按80%计算为(11813.14元-100元)×80%=9370.5元，由于意外医疗保险赔偿限额30000元，被告保险公司应当予以赔偿9370.5元。2、意外伤害保险金包括住院伙食补助费22天×50元=1100元；营养费22天×50元=1100元；护理费36933元÷365天×22天=2226元，但原告要求赔偿1836元，应支持1836元；误工费(4911元+6009元+5631元)÷3÷30天×22天=4045.8元；交通费酌情给付1000元；合计9081.8元。以上损失在意外伤害保险赔偿限额300000元内，保险公司应当赔偿。以上两项共计18452.3元。二原告请求被告支付保险金的诉讼请求有相应的事实根据和法律依据，本院予以支持；但是其要求被告支付精神抚慰金的诉讼请求，因本案被告非侵权人，未给原告造成精神损害，故不予支持。至于被告提出原告杨福不符合保险合同中约定的理赔所列伤残等级，韩爱花不构成伤残等级，只赔付二原告意外伤害医疗保险金，且意外伤害保险金仅包含残疾金一项赔偿项目的答辩意见，因无事实根据和法律依据，本院不予采纳。根据《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第四十六条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第十三条第二款之规定，判决：一、被告中国大地财产保险股份有限公司怀仁支公司在本判决生效后十五日内，支付原告杨福意外伤害保险金和附加意外伤害医疗保险金共计182597.1元。支付原告韩爱花意外伤害保险金和附加意外伤害医疗保险金共计18452.3元；二、驳回原告杨福、韩爱花的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5510元(原告已预交4521元)，由被告国大地财产保险股份有限公司怀仁支公司负担4315元，由原告杨福、韩爱花负担1195元。判后，中国大地财产保险股份有限公司怀仁支公司不服，上诉本院称：1、被上诉人的伤残并非根据保险人提供的《人身保险伤残评定标准及代码》做出，不符合意外残疾保险金的给付标准，而且保险人已经尽到保险条款的说明义务，免责条款应作为约束双方权利义务的有效条款，应当予以适用，故保险人不承担赔偿责任。2、该案属交通事故，被上诉人在事故中承担同等责任，医疗费用的50%依法应该由肇事车辆承担，对剩余的50%医疗费应根据保险合同特别约定对“被保险人每次扣除100元后，按80%的比例进行赔付”。本案对医疗费用重复认定赔偿错误，且违反合同约定，应依法改判。3、上诉人对除伤残赔偿金、医疗费外的赔偿项目无保险赔偿责任。请求撤销原判，依法改判。本院经审理查明的事实与一审法院认定的事实基本一致。上述事实，有身份证复印件，怀仁县盛益陶瓷公司的证明、工资花名表，事故认定书，团体人身意外伤害保险单及被保险人清单，工资证明，杨福母子关系等的证明，医疗费票据、医疗费清单、诊断证明、出院证明、住院病案复印件，司法鉴定意见书及鉴定费票据及当事人的陈述等证据在案为凭，可予证实。本院认为，二被上诉人在上诉人处投保了团体意外伤害保险，二人在交通事故中受伤造成的损失，保险人依约应当承担相应的保险责任。上诉人称被上诉人杨福的伤残并非根据保险人提供的《人身保险伤残评定标准及代码》做出，不符合意外残疾保险金的给付标准，但本案被上诉人的伤情是经合法程序鉴定确认，保险人应在保险限额范围内承担保险理赔责任，一审中保险人虽认为鉴定结论过高，当庭申请重新鉴定，但因申请重新鉴定理由不足，原审法院未予准许。至于保险合同免责条款，上诉人虽称已经尽到明确说明义务，但现有证据不能证明其抗辩主张，本院不予支持。至于因交通事故被上诉人受伤产生的医疗费，保险人应予赔偿，原审法院认定并无不当。综上，上诉人的上诉请求，没有事实与法律依据，本院不予支持。原审法院查明事实清楚，适用法律正确，应予维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4316元，由上诉人中国大地财产保险股份有限公司怀仁支公司负担。本判决为终审判决。审判长  郭洪福审判员  赵彩兰审判员  李中祥二〇一六年十一月二十一日书记员  杨 敏