重庆市石柱土家族自治县人民法院民 事 判 决 书(2016)渝0240民初3537号原告：田祥万，男，生于1964年3月3日，土家族，务农，住重庆市石柱土家族自治县。委托诉讼代理人：崔美荣，重庆经冠律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司石柱土家自治县支公司，住所地重庆市石柱土家族自治县南宾镇正街40号，统一社会信用代码：915002407116431410。负责人：秦岭，该公司总经理。委托诉讼代理人：唐玉峰（该公司职工），男，生于1973年6月6日。被告：中国人寿保险股份有限公司重庆市分公司，住所地重庆市渝中区民族路23号中国人寿大厦名义层2至9层，统一社会信用代码：91500000902884052J。负责人：赵国栋，总经理。委托诉讼代理人：唐玉峰，男，生于1973年6月6日。委托诉讼代理人：何小明，重庆星兴律师事务所律师。原告田祥万与被告中国人寿保险股份有限公司石柱土家自治县支公司、中国人寿保险股份有限公司重庆市分公司保险合同纠纷一案，本院于2016年10月8日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告田祥万的委托代理人崔美荣、被告中国人寿保险股份有限公司石柱土家自治县支公司（以下简称人寿保险石柱支公司）的委托代理人唐玉峰、被告中国人寿保险股份有限公司重庆市分公司（以下简称人寿保险重庆分公司）的委托代理人何小明和唐玉峰到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告田祥万向本院提出诉讼请求：请求二被告共同支付原告国寿农村小额意外伤害保险金30000.00��和国寿附加农村小额意外费用补偿医疗保险金1000.00元，共计31000.00元。事实和理由：2014年8月26日，原、被告订立《个人保险单》（合同号：2014660401847628001563-651），主险为国寿农村小额意外伤害保险，附加险为国寿附加农村小额意外费用补偿医疗保险，保险金额分别为30000.00元和1000.00元。2014年11月21日晚6时许，原告在修建自家房屋时意外受伤，造成左手拇指末关节被完全隔离，后经石柱县黄水镇中心卫生院、重庆长城医院住院治疗，花去医疗费8962.00元。后经司法鉴定，原告此次左手拇指完全隔离断属X级伤残。原告的各项损失为：伤残赔偿金25147×20×10%＝50294.00元，误工费180天×200元＝36000.00元，护理费100天×200元＝20000.00元，精神损失费2000.00元，共计意外伤害损失为107494.00元。2015年4月29日，石柱县法院作出（2015）石法民初字第02532号民事判决，现已生效，该判决确认原告意外受伤及被评为十级伤残的事实，医疗费被告已付原告7090.00元，尚有1872.00元医疗费未予以报销，伤残费用被告支付原告7200.00元，尚有100294.00元未得到赔偿。综上，被告拒不支付保险金违反了合同约定，应当赔偿原告损失。被告人寿保险重庆分公司辩称，1、原告与被告保险合同关系成立没有异议；2、本案属于保险合同纠纷，根据保险合同的约定最高保险赔偿是三万元，根据保险条款的约定，对应的伤残按比例进行赔付，原告方并未按照双方合同约定的人身伤残鉴定来进行鉴定，而是按照道路交通事故人身损害赔偿标准进行鉴定的，不符合合同约定的标准；3、本案属于合同纠纷，不属于侵权纠纷，原告按照交通事故的标准要求赔偿于法无据，应当按照合同约定进行赔付。被告人寿保险石柱支公司的辩称��见与被告人寿保险重庆分公司一致。本院经审理认定事实如下：2014年9月3日被告人寿保险重庆分公司向原告田祥万打印了个人保险单（保险合同号为2014660401847628001563-651），该保险单载明原告投保的险种为国寿农村小额意外伤害保险（2013版）、保险金额为30000.00元和国寿附加农村小额意外费用补偿医疗保险、保险金额为1000.00元，保险期间为2014年8月20日至2015年8月19日二十四时止。2011年至2013年原告在浙江省金华市务工居住，2014年11月21日下午6时许，原告田祥万的左手拇指被割伤，当日送往重庆市石柱土家族自治县黄水镇中心卫生院治疗，花去医疗费119.00元，在石柱土家自治县人民医院挂号花去3.50元，同日转往重庆长城医院住院治疗14天，花去医疗费8840.26元，经诊断为：左手拇指末节完全离断伤；左手拇指末节指骨离断性骨折。2015年3月23日��重庆市石柱司法鉴定所作出石司鉴[2015]医鉴字第68号司法鉴定意见书，鉴定意见为：田祥万左手拇指末节完全离断属X级伤残。（2015）石法民初字第02532号民事判决书中判决主文载明原告医疗费已经得到7090.21元的赔偿，医疗费未得到赔偿的差额为7150.05元。另查明，被告向本院提交了“汇交申请书”，该申请书载明汇交人为石柱土家族自治县石家乡人民政府，汇交人数为873人，被告还向本院提交了保险合同送达书回执，该回执载明2014年9月9日谭长华收到马华刚送达的保险合同，包括保险单、保险条款、保险费发票、投保单等，该回执还载明“了解和认可保险合同的全部内容”这一内容。本院认为，本案争议焦点为，1、保险合同的投保人和保险人是谁？2、对原告的损失应当按照“国寿农村小额意外伤害保险（2013版）��益条款”进行赔偿还是按照原告主张的人身损害赔偿标准进行赔偿，被告对“国寿农村小额意外伤害保险（2013版）利益条款”是否需要进行提示说明，被告是否尽到提示说明义务？现针对以上焦点作如下评析：一、关于本案投保人和保险人是谁的问题，从被告提交的汇交申请书可知，石柱土家族自治县石家乡人民政府统一向被告办理了873人投保手续，但石柱土家族自治县石家乡人民政府并非投保的是“团体保险”，“团体保险”是以“团体”为投保人、保险公司签发一张总保险单给投保人的险种形式，而本案中的汇交保险实际上是一种个人投保，是在人数众多的情况下统一收取，统一缴纳保费的形式，然后由保险公司向每个投保人出具保险单，被告人寿保险重庆分公司给原告出具的个人保险单可以佐证这一事实，因此石柱土家族自治县石家乡人民政府只是帮助原告代为履行投保手续，本案的实际投保人和实际被保险人均是原告田祥万，保险人是被告人寿保险重庆分公司。二、对原告的损失应当按照“国寿农村小额意外伤害保险（2013版）利益条款”进行赔偿还是按照原告主张的人身损害赔偿标准进行赔偿，被告对“国寿农村小额意外伤害保险（2013版）利益条款”是否需要进行提示说明，被告是否尽到提示说明义务的问题，被告提交的国寿农村小额意外伤害保险（2013版）利益条款第四条第二项约定：因意外伤害导致身体残疾的，根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按合同约定的保险金额乘以该处伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。从该条款约定的内容可知，该条款属于格式条款，减轻了保险人的保险责任，根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，保险人在订立合同时应当在保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该内容进行明确说明，未作提示或明确说明的，该条款不产生效力，且是否履行了提示说明义务应当由保险人承担举证责任，从被告提交的证据看，被告并未对原告田祥万就该条款进行提示和明确说明，即便从被告提交的保险合同书送达回执看，其亦违反了保险法关于提示说明义务的时间规定，本案保险合同在2014年8月20日零时即产生法律效力，而被告却在2014年9月9日才进行送达，因此本院认定被告未对该格式条款进行提示和说明，该条款对原告田祥万不产生法律效力，故原告按照人身损害赔偿标准计算损失并无不当，原告田祥万属于X级伤残，损失已经超过国寿农村小额意外伤害保险的保险金额（30000.00元），医疗费损失亦超过国寿附加农村小额意外费用补偿医疗保险的保险金额（1000.00元），对原告主张要求被告支付国寿农村小额意外伤害保险保险金30000.00元、国寿附加农村小额意外费用补偿医疗保险保险金1000.00元本院予以支持。综上，被告人寿保险重庆分公司未就“按比例赔付”的条款对原告田祥万履行提示说明义务，该条款对原告不产生效力，被告人寿保险重庆分公司应当按照保险单载明的保险金额进行赔偿，根据合同相对性原则，个人保险单是被告人寿保险重庆分公司出具的，合同主体应为原告田祥万与被告人寿保险重庆分公司，被告人寿保险石柱支公司不是合同主体，不应当承担赔付责任，依照《中华人民共和国保险法》第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条、第十三条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司重庆市分公司于本判决生效后十五日内赔付原告田祥万国寿农村小额意外伤害保险保险金30000.00元、国寿附加农村小额意外费用补偿医疗保险保险金1000.00元，共计31000.00元；二、驳回原告田祥万的其余诉讼请求。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费576.00元，减半收取288.00元，由被告中国人寿保险股份有限公司重庆市分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第四中级人民法院。代理审判员  谭伟二〇一六年十一月二十四日书 记 员  高原书 记 员  王玲