四川省巴中市巴州区人民法院民 事 判 决 书(2017)川1902民初3907号原告：刘海群，女，生于1980年11月15日，汉族，初中文化，个体工商户，住四川省巴中市巴州区。委托代理人：姜玉琼，女，生于1975年6月29日，初中文化，个体户，系原告刘海群亲戚,住四川省巴中市巴州区。被告：中国平安人寿保险股份有限公司巴中支公司。住所地：四川省巴中市巴州区江北望王路骑梁咀商业城**楼*号。负责人：王琪龙，该支公司总经理。委托代理人：汪彬，男，生于1987年9月25日，汉族，被告公司法务，大学文化，住四川省。委托代理人：张朝全，男，生于1986年8月25日，汉族，大学文化，系被告公司副总经理，住四川省广安市广安区。原告刘海群与被告中国平安人寿保险股份有限公司巴中支公司人寿保险合同纠纷一案，本院于2017年10月25日受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告刘海群及其委托代理人姜玉琼，被告中国平安人寿保险股份有限公司巴中支公司之委托代理人汪彬、张朝全到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告刘海群向本院提出诉讼请求：1、判令被告按合同约定赔付给原告重大疾病基本医疗保险金额20万元；医疗费用29611元，器官移植手术费2万元；住院日额4400元；豁免加强版C16，豁免剩余各期保费；2、本着公平原则，原告请求精神赔偿4万元，间接财产损失4万元，共计8万元；3、判令被告承担诉讼费。事实及理由：2016年11月1日，原告刘海群，在平安保险代理人周会琼劝说下，购买了一份保障61万元的《平安福人身保险合同》，其中平安福重疾基本保险金额20万元；长期意外保障20万元；主险保障21万元；豁免C加强版；住院费用A2份，住院日额20份；意外医疗A，年交保费7577.16元，30年交费，保期终身。2017年6月17日，原告刘海群因腰部突然疼痛难忍，送入巴中市中心医院急诊科，因左肾占位入院。主治医生决定6月20日，手术抽积水，6月20日手术前复查诊断为复肾重度积水，考虑病人的安全性和手术复杂性，建议向上一级医院转院治疗。原告6月22日出院并转院。开支医疗费用2231.66元。6月24日，原告刘海群转四川省人民医院急诊科，以巴中市中心医院转院资料复肾重度积水入院，原告检查完毕，主治医生告知原告需切除感染的肾，6月29日，手术切除部分左肾，黄绿脓液2.4斤，7月6日，原告出院。共花去医疗费用26350元。7月8日，原告刘海群疼痛无力，再次入四川省人民医院急诊。7月11日以手术后感染入院，7月24日病情好转出院，花去医疗费用2万多元，住院费用8432.08元。出院后，原告交资料到保险公司，保险公司以不属于重大器官移植手术、先天性染色体变异为由拒不支付保险费用。被告中国平安人寿保险股份有限公司巴中支公司（以下简称平安人保巴中支公司）辩称，一、被告已于2017年9月8日理赔1588.98元，其余住院费用拒付，重疾申请拒付；二、原告所行手术不属于条款约定的“重大疾病保险”赔付范围；三、原告所行手术属于约定的“先天性畸形，变形和染色体异常”免责范围；四、投保时，答辩人向投保人明确说明了合同内容，原告本人清楚合同约定；争议条款对“重大器官移植”的约定符合行业标准；五、原告医疗保险金计算有误，医疗费用给付限额为6000元，补充部分限额为3000元，住院日额为5400元，原告无法享受豁免剩余各期保费；六、公司不存在侵权、违约行为，原告起诉精神损失及间接财产损失无事实及法律依据。对于重大疾病，被告不予赔付，医疗费用属于条款免责约定不予赔付，对于金额被告按照条款约定赔付，被告已经履行赔付义务，不再赔付，请求驳回原告诉讼请求。经审理查明：2016年11月1日，原告刘海群在被告平安人保巴中支公司购买一份保障61万元的《平安福人身保险合同》，约定平安福重疾基本保险金额20万元；长期意外伤害保险20万元；平安福终身保险21万元；豁免C16；住院费用A2份，住院日额07条款20份；意外医疗A，年交保险费7577.16元，30年交费，保期终身。该保险合同中，《平安附加平安福提前给付重大疾病保险（2016）条款》第七条“重大疾病释义”第17项“重大器官移植术或造血干细胞移植术：重大器官移植术，指因相应器官功能衰竭，已经实施了肾脏、肝脏、心脏或肺脏的异体移植术”；《平安附加住院费用医疗保险（A）条款》“2.3责任免除第8项‘先天性畸形、变形和染色体异常（见7.25）：指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定’”2016年11月8日，被告平安人保巴中支公司对原告刘海群购买的一份保障61万元的《平安福人身保险合同》进行电话回访，原告刘海琼承认对《平安福人身保险合同》《中国平安人寿保险股份有限公司人身保险（个险渠道）投保提示书》《中国平安人寿保险股份有限公司电子投保申请确认书》进行了阅读并亲自签名和亲笔批注，对这份保险合同的保险责任和责任免除都进行了了解。2016年12月29日，原告刘海琼在被告平安人保巴中支公司提供的《中国平安人寿保险股份有限公司人身保险（个险渠道）投保提示书》投保人签名栏签名刘海琼。2016年12月29日，原告刘海琼在被告平安人保巴中支公司提供的《中国平安人寿保险股份有限公司电子投保申请确认书》投保人签名栏签名并亲笔批注：“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”。2017年6月17日，原告刘海群因腰部疼痛难忍，送入巴中市中心医院急诊科住院治疗。2017年6月22日出院。出院时诊断为：1、左肾重复肾重度积水；2、肠梗阻；3、尿路感染；4、左侧胸腔积液。出院医嘱：上级医院进一步治疗。共开支医疗费用2231.66元。2017年6月24日，原告刘海群转入四川省人民医院急诊科住院治疗。2017年7月6日出院。出院时诊断为重复肾。共花去医疗费用26350.25元。2017年7月11日，原告刘海群再次到四川省人民医院住院急诊治疗。2017年7月24日病情好转出院。出院时诊断为左侧重复肾术后感染。共开支住院费用8432.08元。2017年8月24日，原告刘海群向被告平安人保巴中支公司申请理赔。2017年9月8日，被告平安人保巴中支公司作出理赔决定通知书，通知：“共计赔付原告刘海琼人民币1588.98元，经审核，被保险人（刘海琼）本次事故不符合《平安福重疾16》《豁免C16》条款约定的重大疾病的标准，故处理如上。另本次事故存在属于《住院日额07条款》《住院费用A条款》条款约定的责任免除事项，故酌情处理如上”。2017年9月8日，被告平安人保巴中支公司将赔付原告刘海琼人民币1588.98元通过农行（成都市分行）账户转款至原告刘海琼********6277账户。2017年11月16日，经被告平安人保巴中支公司委托，四川求实司法鉴定所对原告刘海琼的病情做出川求实鉴（2017）文审临鉴8144号法医学文证审查意见书。意见为：1、刘海群左侧重复肾切除术，不属于《平安附加平安福提前给付重大疾病保险（2016）条款》第七条“重大疾病释义”的第17项“重大器官移植术或造血干细胞移植术”；2、刘海群所患左侧重复肾属于《平安附加住院费用医疗保险（A）条款》“2.3责任免除的第8项’先天性畸形、变形和染色体异常’”的范畴。审理中，原告刘海琼变更诉讼请求将医疗费用由29611元增加为49611元，增加了20000元的急诊费，并未提交对应的票据。原告刘海琼认为已将此票据交与了被告平安人保巴中支公司，但被告平安人保巴中支公司对此予以否认；原告刘海琼将诉请中住院日额由4400元变为8800元，理由是起诉时是按合同中一般疾病200元/天计算，实际应按重大疾病400元/天计算，故为8800元，被告平安人保巴中支公司对此予以否认，认为无论是4400元还是8800元都不符合合同约定，不应由被告平安人保巴中支公司承担。被告平安人保巴中支公司对原告刘海琼当庭要求变更这两项诉请金额，当庭表示不需要重新确定举证期限和重新确定开庭审理时间,同意继续开庭审理。对被告平安人保巴中支公司提供的川求实鉴（2017）文审临鉴8144号法医学文证审查意见书,原告刘海琼虽表示不同意鉴定内容和意见,但经本院当庭问询下,放弃重新鉴定申请。上述事实，有原告提供的双方当事人身份信息、保险单、保险合同、《平安附加平安福提前给付重大疾病保险（2016）条款》《平安附加住院费用医疗保险（A）条款》、电话录音、医药费发票、出院证明、《法医学文证审查意见书》，被告提供的保险单、保险合同、医药费发票、出院证明、照片，本院的庭审笔录等在卷佐证，本案事实清楚，足以认定。本院认为：保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。保险合同成立后，投保人按照约定支付保险费，保险人按照约定开始承担保险责任。本案原告刘海群按约缴纳保险金，履行投保义务后，在保险期限内，被告平安人保巴中支公司对保险条款尽到了明确告知义务，且原告刘海琼表示已阅读保险条款、产品说明书、投保提示书、投确认书，并签字确认了解本产品的特点和保单利益的不确定性，对所投保产品条款及产品说明书同意遵守，在被告平安人保巴中支公司的电话回访中，原告刘海琼再次确认明白并同意上述条款内容。原告刘海琼作为一名具有民事行为能力的成年人，其在投保人身保险合同时应当知道签署相关文件的法律后果，其本身也应对合同中加黑加粗部分予以注意。故被告平安人保巴中支公司已尽到足够的提示和说明义务，涉案条款对双方当事人均具有法律效力。原告刘海琼诉称并未真正阅读和知晓保险条款的内容的理由，本院依法不予采信。原告刘海琼的病情，经四川求实司法鉴定所川求实鉴（2017）文审临鉴8144号法医学文证审查意见书认定为：1、刘海群左侧重复肾切除术，不属于《平安附加平安福提前给付重大疾病保险（2016）条款》第七条“重大疾病释义”的第17项“重大器官移植术或造血干细胞移植术”；2、刘海群所患左侧重复肾属于《平安附加住院费用医疗保险（A）条款》“2.3责任免除的第8项’先天性畸形、变形和染色体异常’”的范畴。原告刘海琼虽对该鉴定结论表示不服和异议，但在本院释明下，原告刘海琼不同意由本院组织再次进行鉴定。对四川求实司法鉴定所川求实鉴（2017）文审临鉴8144号法医学文证审查意见书的结论，根据证据规则，本院依法予以采信。原告刘海群所患左侧重复肾属于《平安附加住院费用医疗保险（A）条款》“2.3责任免除的第8项‘先天性畸形、变形和染色体异常’”的范畴，不属于保险合同约定的“重大疾病”范围，无法享受豁免加强版及豁免剩余各期保费。被告平安人保巴中支公司向原告刘海琼发出的理赔决定通知书，合理合法合规，本院依法予以采信。原告刘海琼的诉讼请求，缺乏事实和法律依据，根据证据规则，本院依法不予支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第二十四条,《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：驳回原告刘海群的诉讼请求。本案受理费6310元，由原告刘海群负担。如不服本判决,可在判决书送达之日起十五日内,向本院递交上诉状,并按对方当事人或者代表人的人数提出副本,上诉于四川省巴中市中级人民法院。审 判 长 ： 赵 勇人民陪审员 ：孙显华人民陪审员 ：王凤兰二〇一六年十一月十七日书 记 员 ：肖爱民