甘肃省定西市中级人民法院民 事 判 决 书(2016)甘11民终334号上诉人(原审原告)：周建刚，男，汉族，1972年7月18日生，甘肃省通渭县人，农民。被上诉人(原审被告)：中国人寿保险股份有限公司陇西县支公司，住所地甘肃省陇西县巩昌镇南大街16号。负责人：李军平，该公司经理。委托诉讼代理人：王世雄，该公司职工。上诉人周建刚因与被上诉人中国人寿保险股份有限公司陇西县支公司人身保险合同纠纷一案，不服陇西县人民法院(2015)陇民二初字第570号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年5月16日受理，并依法组成合议庭，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条规定，通过阅卷及询问当事人不开庭审理了本案，现已审理终结。周建刚上诉请求：撤销原判，改判被上诉人赔付上诉人意外伤害保险金3万元，并承担一、二审诉讼费。事实理由：上诉人原是甘肃天马物流公司股份有限公司（以下简称天马物流公司）职工，2013年7月1日天马物流公司以上诉人的名义向被上诉人出资投保了吉祥卡B（GS50元）6份国寿综合意外伤害保险，每份保费50元，共交保费300元。投保单约定每份保险承保意外伤害保险1万元，意外伤害医疗保险2000元。2014年1月18日上诉人工作时被滑落的圆木砸伤双腿和左脚。后经鉴定为工伤，伤残等级为六级。2015年3月21日天马物流公司以上诉人的名义向被上诉人申请理赔，被上诉人仅赔付9000元。天马物流公司得到9000元赔款后拒绝向上诉人支付，并明确告知该赔款用于弥补公司为上诉人垫付的医疗费。被上诉人对《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中有关赔付规定、赔偿比例等事项未向上诉人明确告知，保险单一直由天马物流公司保管，上诉人对投保单的内容一概不知。根据2013年6月4日中国保监会发布的保监发［2013］46号《关于人身保险残疾程度与保险金给付比例有关事项的通知》规定，自本通知下发之日起，保监发［1999］237号《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》同时废止。上诉人的保险合同于2013年7月1日生效，一审法院按1998年公布的赔付比例，判决被上诉人赔付9000元于法无据。根据中保协发（2013）88号《人身保险伤残评定标准》规定，上诉人的伤残等级为六级，对应的保险金给付比例为50%，共计应赔付3万元保险金。中国人寿保险股份有限公司陇西县支公司服判未答辩。周建刚向一审法院起诉请求：被告赔偿其意外伤害险6万元、意外伤害医疗保险1.2万元，共计7.2万元，诉讼费由被告负担。一审法院认定事实：原告系天马物流公司职工。2013年7月1日，天马物流公司出资为原告在被告公司投保了6份国寿综合意外伤害保险，每份意外伤害保险金1万元，意外伤害医疗保险金2000元。2014年1月18日11时30分左右，原告在公司作业时被圆木砸伤双腿及左脚，受伤后原告先后入住陇西县第一人民医院、中国人民解放军兰州军区总医院治疗。2014年4月20日，定西市人力资源和社会保障局作出定人社工伤认字（2014）26号《甘肃省职工工伤认定决定书》，认定原告系工伤。2014年8月14日，定西市劳动能力鉴定委员会作出《甘肃省职工因工伤残劳动能力鉴定结论通知书》，原告残疾等级达到《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2006）陆级。2015年3月21日，天马物流公司代原告向被告理赔。2015年3月23日，中国人寿股份有限公司定西分公司作出理赔核对通知书，赔付原告意外伤害保险金9000元，该款由天马物流公司领取。2015年11月3日，原告提起诉讼，要求被告赔偿意外伤害保险金60000元、意外伤害医疗保险金12000元，共计72000元。本案诉讼费由被告负担。证明上述事实的证据有当事人陈述、吉祥卡B(GS50)投保单、工伤认定决定书、保险合同、理赔核定通知书等。一审法院认为，原告周建刚与被告中国人寿保险股份有限公司陇西县支公司签订的《国寿综合意外伤害保险》吉祥卡B合法有效，当事人应当按照合同的约定全面履行自己的义务。关于原告要求被告给付意外伤害保险金60000元的请求，根据原、被告双方签订的国寿综合意外伤害保险合同第二条，被保险人自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体残疾，保险公司根据《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的规定，按本合同约定的意外伤害保险金额乘以该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。被告已按约定给付原告保险金9000元，其不同意该项诉讼请求的辩称理由正当，予以采纳。原告该请求于法无据，不予支持。关于原告要求被告给付意外伤害医疗保险金12000元的请求，根据《国寿综合意外伤害保险》第四条，被告辩称原告支付医疗费107579.5元，该医疗费已在陇西县社保局报销，报销金额为106605.50元，剩余974元为丙类自负费用，故不再给付原告医疗费用保险金的意见符合法律规定，予以采纳，原告该请求不能成立，本院不予支持。依据《中华人民共和国合同法》第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第三十六条第二款规定，判决：驳回原告周建刚的诉讼请求。案件受理费人民币1600元，因适用简易程序审理减半交纳800元，由原告周建刚负担。二审中双方没有提交新证据。二审经阅卷查明，2013年7月1日签订的吉祥卡B（GS50元）投保单载明投保人为“周建刚”，被保险人为“本人”，没有指定受益人。被上诉人没有将投保单及《人身保险残疾程度与保险金给付表》交给上诉人，也没有将合同的条款内容给上诉人予以说明。被上诉人将9000元保险金支付给了天马物流公司的张万华。另查明，上诉人因残疾，无经济收入，经本院主管院长批准予以免缴二审案件受理费1600元。证明上述事实的证据有当事人陈述、投保单、理赔核定通知书、案件受理费免交审批表。本院对一审查明的事实及认定事实的证据予以确认。本院认为，本案的争议焦点是：1、被上诉人应当向谁支付保险金；2、支付保险金的比例如何确定。关于被上诉人应向谁支付保险金的问题：经核实，本案保险合同中载明投保人、被保险人均为周建刚，没有指定受益人，故周建刚是享有保险金请求权的人，被上诉人应当向周建刚支付保险金。现被上诉人将保险金支付给了天马物流公司的张万华，无事实和法律依据。关于上诉人要求按保险金额50%支付保险金3万元的问题，经查，被上诉人所依据的《人身保险残疾程度与保险金给付表》已被2013年6月4日中国保监会发布的保监发［2013］46号《关于人身保险残疾程度与保险金给付比例有关事项的通知》废止。上诉人的保险合同于2013年7月1日生效，本案不适用该赔付标准，且被上诉人没有将投保单及《人身保险残疾程度与保险金给付表》给上诉人送达，也没有将合同的条款内容给上诉人作出明确说明。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款。”据此，由于被上诉人将合同中的《人身保险残疾程度与保险金给付表》未给上诉人送达或明确说明，故该标准对上诉人不发生法律效力。保险事故是2014年1月18日发生的，应按新的标准赔付。中保协发（2013）88号规定，人身保险伤残评定标准（行业标准），将残疾等级分为10级，第10级残疾给付比例确定为10%，每级按10%的比例递增，第一级残疾给付比例为100%。以此推算，第六级残疾的对应给付比例为50%。上诉人的意外伤害保险金总额为6万元，其要求按保险金额的50%给付保险金3万元的上诉理由成立，其请求应予以支持。一审法院判决驳回上诉人的诉讼请求，属认定事实错误，适用法律错误，本院予以纠正。综上，周建刚的部分上诉请求成立，予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十七条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销陇西县人民法院（2015)陇民二初定第570号民事判决；二、被上诉人中国人寿保险股份有限公司陇西县支公司于本判决生效后15日内支付上诉人周建刚保险金3万元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费1600元，因适用简易程序审理减半收取800元，由上诉人周建刚负担464元，被上诉人中国人寿保险股份有限公司陇西县支公司负担336元；二审案件受理费1600元，由上诉人周建刚负担928元(免缴)；被上诉人中国人寿保险股份有限公司陇西县支公司负担672元。被上诉人中国人寿保险股份有限公司陇西县支公司于本判决生效后15日内将二审案件受理费672元交至下列帐户：开户行：甘肃银行股份有限公司定西分行收款帐户名称：定西市财政局非税收入汇缴专户帐号：66×××48本判决为终审判决。审判长  王瑞芳审判员  张亚玲审判员  黄晓红二〇一六年十一月二十三日书记员  赵雯萱