黑龙江省牡丹江市中级人民法院民 事 判 决 书(2016)黑10民终1104号上诉人（原审原告）：赵莲芳，女，1952年4月10日出生，汉族，住所地黑龙江省海林市城区。委托诉讼代理人：张廷友（系原告赵莲芳丈夫），男，1951年9月20日出生，汉族，住所地黑龙江省海林市城区。委托诉讼代理人：张星海，黑龙江法大律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：牡丹江市第一人民医院，住所地黑龙江省牡丹江市爱民区。法定代表人：韩震霖，该医院院长。委托诉讼代理人：王丽，牡丹江市第一人民医院医务科科长。委托诉讼代理人：马凤军，黑龙江马凤军律师事务所律师。上诉人赵莲芳因与被上诉人牡丹江市第一人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服牡丹江市爱民区人民法院（2015）爱民初字第266号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年9月28日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人赵莲芳委托诉讼代理人张廷友、张星海，被上诉人牡丹江市第一人民医院委托诉讼代理人王丽、马凤军到庭参加诉讼。本案现已审理终结。赵莲芳上诉请求：1.依法撤销牡丹江市爱民区人民法院（2015）爱民初字第266号民事判决书，依法重新作出公正判决；2.一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：原审判决对上诉人的医疗费认定事实错误，其仅认定治疗肾功能不全的的医疗费，而对治疗尿毒症并发症的医疗费不予确认没有任何事实与法律依据，请求二审予以纠正。最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律的解释》第19条规定，医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。牡丹江医学院第二附属医院司法鉴定所（2012）22-1号鉴定意见书已确认被上诉人在对上诉人医疗过程中，将左输尿管肾盂内引流管部分残留体内，存在医疗过失；上诉人左输尿管内残留物与目前左肾体积缩小、肾实质变薄等损害有因果关系；被上诉人的医疗过失行为对上诉人目前所造成的肾功能不全应承担主要责任。且该司法鉴定所（2012）22-2号鉴定意见书也已对上诉人当时的病情有明确的诊断：上诉人目前在药物控制下血酐浓度为415.6umol/L左右，伴有尿素氮升高，二氧化碳结合律下降，贫血等症状，目前病情：肾功能不全、尿毒症、有严重功能障碍及并发症，在医疗终结伤残保护期内存在特殊医疗依赖；在鉴定人出庭答复中也明确：上诉人鉴定时在用药前提下血肌酐为415-450umol/L左右，是代偿期，现在的一切治疗只是为了让疾病发展的慢一些，减轻病人的痛苦，上诉人属特殊伤残，双下肢浮肿、酸中毒、高血钾，已出现骨质疏松，伴贫血，头晕不适，四肢无力，不能自主行动，如没有护理在活动时易造成骨折，所以存在部分护理依赖，上诉人此时已经出现了严重的并发症。被上诉人作为三级甲等医院，对上诉人已经出现的上述症状系尿毒症的并发症，以及上诉人已经发生的医疗费均系治疗尿毒症及并发症是明知的，只是为了逃避赔偿责任违心的否定而已，并要求司法鉴定机构对上诉人支出的此部分医疗费的合理性进行鉴定。而原审法院无视（2012）22-1、22-2号鉴定结论，仅仅依据被上诉人在庭审中对上诉人提供的医疗费票据中，对治疗骨、肝脏、血压、心肌缺血、心脑供血不足等药物提出异议并称以上药物与治疗肾功能不全无关，均系治疗其他疾病的药物的质证意见，片面对上诉人治疗尿毒症并发症的治疗费用一概不予确认，是没有任何事实和法律依据的。被上诉人牡丹江市第一人民医院辩称：一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审驳回上诉维持原判。赵莲芳向一审法院起诉请求：要求被告赔偿原告医疗费100150.83元、住院期间护理费6987元、护理依赖27192元、住院伙食补助费765元、交通费593元，合计135687.83元的80%即108550.26元，案件受理费由被告承担。一审法院认定事实：1994年10月13日，原告赵莲芳因腰痛到第一医院就医，诊断为“左肾结石、右肾旋转不良”，当日原告住院治疗，1994年11月9日行左肾切开取石术，术后20天被告拔除原告左输尿管肾盂内引流管时，将部分引流管残留于原告体内。此后，原告因肾功能不全到廊坊世纪协和医院、海林市中医院、海林市人民医院、牡丹江医学院第二附属医院、哈尔滨医科大学附属第一医院、牡丹江医学院红旗医院等多家医院诊治。2011年2月28日，原告二次到被告医院住院治疗，诊断为“左肾盂输尿管异物梗阻、左肾积水、肾功不全、左肾多发性结石”，2011年3月9日行左肾盂输尿管探查术，术中由于患者肾盂解剖变异，未敢继续探查查找中盏异物结石，请家属上台讲明情况而手术终止。2011年3月30日，原告转至哈尔滨市第一医院，诊断为“左肾盂异物、肾功不全、尿路感染、右肾萎缩”，2011年4月11日行微创肾镜异物取出、输尿管支架转入术，2011年5月1日原告出院，病案记载“左肾盂内异物治愈、肾功不全好转、尿路感染治愈、右肾萎缩”。本院于2011年12月29日立案受理了赵莲芳诉第一医院医疗损害赔偿纠纷一案，诉讼中，本院依原、被告的申请，依法委托牡丹江医学院第二附属医院司法鉴定所进行司法鉴定，牡丹江医学院第二附属医院司法鉴定所作出（2012）22-1号、（2012）22-2号司法鉴定意见书。（2012）22-1号鉴定意见为：“1.被鉴定人左侧肾盂，输尿管内残留物与目前左肾体积缩小、肾实质变薄等损害有因果关系；2.牡丹江市第一人民医院泌尿外科在被鉴定人赵莲芳‘左肾结石，右肾旋转不良’医疗过程中将左输尿管肾盂内引流管部分残留体内一事，存在医疗过失行为；3.考虑到被鉴定人赵莲芳右肾存在先天性旋转不良，牡丹江市第一人民医院泌尿外科的医疗过失行为对其目前所造成的肾功能不全应承担主要责任”；（2012）22-2号鉴定意见为：“1.赵莲芳目前在药物控制下血肌酐浓度为415.6umo1/L左右，伴有尿素氮升高，二氧化碳结合率下降，贫血等症状，其伤残五级；2.其取出异物出院之时即为医疗终结之日；3.1994年3月13日住院期间、2011年2月28日住院期间及2011年3月30日住院期间均需壹人护理；4.其目前病情需低盐、低脂、限蛋白饮食，不需额外增加营养；5.肾功能不全、尿毒症、有严重功能障碍及并发症，在医疗终结后伤残保护期内存在特殊医疗依赖；同时存在部分护理依赖”。本院于2013年12月10日作出（2012）爱民初字第30号民事判决，判决认定：“原、被告之间医患关系成立，原告肾功能不全的损害后果与被告的诊疗行为有因果关系，考虑原告右肾有先天性旋转不良，由于被告的医疗过失造成原告就医十七年，给原告造成的损害较大、时间较长，被告应承担80%的主要赔偿责任。原告肾功能不全、尿毒症、有严重功能障碍及并发症，在医疗终结后伤残保护期内存在特殊医疗依赖，如原告住院治疗，可按医疗机构出具的明确意见主张护理费，本院对原告的护理依赖不予支持”。原告于2014年3月25日至4月15日在牡丹江医学院红旗医院住院治疗21天，主要诊断为慢性肾脏病5期，原告支出住院医疗费17120.05元。在本案诉讼期间，原告于2015年5月11日至6月10日在海林市海林镇中心卫生院住院治疗30天，主要诊断为慢性肾病综合症，原告支出住院医疗费16652.45元。原告称其住院期间由其爱人张廷友及原告的女婿轮流护理，护理人员无职业。原告自2013年9月29日起支付与原告肾功能不全肾病有关的医药费21344.84元（除住院医疗费）、交通费455元。庭审中，被告要求对原告的用药合理性及原告发生的医疗费用与被告的医疗行为是否有因果关系进行司法鉴定，本院按照原、被告选择的鉴定机构分别委托牡丹江医学院第二附属医院司法鉴定所、牡丹江博爱医院司法鉴定所进行鉴定，该两家鉴定机构复函以超出鉴定机构的技术条件鉴定能力为由不予受理此项鉴定，本院给黑龙江远大司法鉴定中心、哈尔滨工业大学医院司法鉴定中心、黑龙江民强司法鉴定中心去函，询问鉴定机构能否对被告提出的鉴定事项进行鉴定，该三家鉴定机构均复函以超出鉴定机构的技术条件鉴定能力为由，不予受理此项鉴定申请。被告申请医学会组织临床专家对被告上述申请事项进行鉴定，经合议庭评议，因被告申请的事项不属于司法鉴定程序，本院对被告的申请不予准许。庭审中，被告自认其对于原告住院期间发生的护理费、住院期间伙食补助费没有异议。一审法院认为：1.关于被告的赔偿责任。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本院作出的（2012）爱民初字第30号民事判决认定原、被告之间医患关系成立，原告肾功能不全的损害后果与被告的诊疗行为有因果关系，被告承担80%的主要赔偿责任。因本案原告主张的相关费用系（2012）爱民初字第30号民事案件裁判结果做出后产生的后续费用，本案系该案件的延续，故本案被告对原告的损害后果亦承担80%的主要赔偿责任。2.关于原告的各项费用：(1)原告诉请的医疗费100150.83元，该费用包括两部分：第一部分为住院医疗费33772.50元，被告虽对原告支出的医疗费的用药合理性有异议，但经本院委托并给三家省级鉴定机构去函询问能否对此进行鉴定，上述鉴定机构均函复本院以超出鉴定机构的技术条件鉴定能力为由，不予受理此项鉴定申请，故本院根据医疗机构出具的门诊费、住院费等收据凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定原告在牡丹江医学院红旗医院住院治疗支出住院医疗费17120.05元，在海林市海林镇中心卫生院住院治疗支出与治疗原告肾功能不全肾病有关的住院医疗费为9457.41元，合计26577.46元，本院予以确认，超出部分不予确认；第二部分为除住院医疗费外产生的医药费66318.33元，经本院审核，此费用中有医嘱证明与治疗原告肾功能不全有关的医药费为21344.84元，该部分费用多系原告在门诊中医科室就诊、无病历、购买中药支出的费用。首先，原告选择就诊中医是其权利，但因原、被告之间存在纠纷，原告购买药物支出的费用需由被告按比例予以承担，且经本院委托的鉴定机构无法对原告支出此部分费用的合理性进行鉴定，而本院对原告购买中药的数量及其费用发生的合理性亦无法做出判断；其次，中药多系以调理身体机能的功效为主，而原告的病情为肾功能不全、尿毒症，原告服用的中药是否能对原告的病情起到相关的治疗作用，使原告的病情有所好转无法评判，但因中医也是治疗疾病的一种方式，也不可否认中医对疾病的治疗作用，故综合本案案情，本院对原告支出的21344.84元中医药费予以确认，超出部分不予确认。(2)住院期间护理费6987元，被告无异议，本院予以确认。（3）护理依赖费27192元，根据本院作出的（2012）爱民初字第30号民事判决中认定“如原告住院治疗，可按医疗机构出具的明确意见主张护理费，对原告的护理依赖不予支持”，因本院已对原告此次诉讼主张的住院期间护理费予以确认，故对原告主张的护理依赖费用不予支持。（4）住院伙食补助费765元，被告无异议，本院予以确认。（5）交通费593元，根据原告举示的交通费票据结合原告所述交通费产生的原因确认原告因病就医及诉讼支出交通费455元，对超出部分，不予确认。上述费用共计56129.30元，被告承担80%的赔偿责任，即44903.44元。判决：一、被告牡丹江市第一人民医院于本判决生效后十日内给付原告赵莲芳医疗费、护理费、住院伙食补助费、交通费共计56129.30元的80%计44903.44元；二、驳回原告赵莲芳的其他诉讼请求。案件受理费2471元，由原告赵莲芳负担1549元，被告牡丹江市第一人民医院负担922元。二审中，当事人没有提交新证据。上诉人赵莲芳复述了其一审提交的（2012）22-1号、（2012）22-2号司法鉴定意见书,以及海林镇中心卫生院医疗住院费费票据（1张，金额16652.45元），以及海林镇中心卫生院、海林市中医院、牡丹江红旗医院及各药店的中西药费、检查费、诊疗费票据（111张，金额66318.33元）意在证明：上诉人花费医疗费均是因被上诉人过错致使上诉人所造成的肾功能不全，目前出现的并发症所治疗的医疗费用，均与尿毒症有关，所以治疗费用都是上诉人必要的医疗费用。一审时，被上诉人曾申请对上诉人该医疗费用的用药是否合理进行司法鉴定，但一审法院委托过多家鉴定机构，均说明不能做该项鉴定，说明上诉人在原审中诉请的医疗费没有与治疗尿毒症并发症无关的费用，因此原审法院在没有任何依据的情况下将治疗尿毒症并发症的药物全部剔除是没有事实和法律依据的。被上诉人牡丹江市第一人民医院对司法鉴定意见书无异议。被上诉人对该药费、诊疗费票据的真实性无异议，但认为海林镇中心卫生院住院治疗所发生的费用主要为治疗冠心病，与慢性肾功能不全无关，被上诉人不应承担费用；大部分药费票据为治疗肾炎所开具，有的诊断为心肌缺血、心脑供血不足、失眠、头痛，以上疾病均与被上诉人所应承担的肾衰竭特殊医疗依赖给付责任无关，被上诉人不应给付；上诉人为职工医保，被上诉人应承担医保自费部分的80%。另外，被上诉人认为，该药费票据所涉药品属于外购药，上诉人无证据证明所购药品与上诉人的病症有因果关系，该举证责任在上诉人，该票据不能起到证明作用，且综合票据所涉药品的药量，不仅对上诉人的健康于事无补还会造成巨大伤害。本院对上诉人赵莲芳举示的司法鉴定意见书的效力予以确认。对该111张中西药费、检查费、诊疗费票据，除4张日期为2014年10月22日、2015年1月12日、1月22日、1月31日，金额373.68元的前列疏通药费票据不予确认外，对其余107张医疗费票据的真实性本院予以确认。根据民事诉讼举证责任的规定，被上诉人牡丹江市第一人民医院应对其反驳主张提供证据加以证明。被上诉人虽在一审中对上诉人用药合理性申请原审法院委托进行司法鉴定，但多家鉴定机构均答复不能鉴定，故被上诉人牡丹江市第一人民医院的反驳主张缺乏依据，应承担举证不能的法律后果。本院对上诉人赵莲芳举示的该107张中西药费、检查费、诊疗费票据的效力予以确认。本院对一审查明的事实予以确认。另查明：2013年4月至2016年1月期间，上诉人赵莲芳在海林市海林镇中心卫生院、海林市中医院、牡丹江市红旗医院及海林市、牡丹江市药店购买药品，进行诊疗，共支出中西药费、检查费、治疗费82970.78元。本院认为，牡丹江医学院第二附属医院司法鉴定所（2012）22-2号鉴定意见书已对上诉人赵淑芳当时的病情有明确的诊断，即上诉人赵莲芳目前在药物控制下血酐浓度为415.6umol/L左右，伴有尿素氮升高，二氧化碳结合律下降，贫血等症状，目前病情：肾功能不全、尿毒症、有严重功能障碍及并发症，在医疗终结伤残保护期内存在特殊医疗依赖。上诉人赵莲芳为治疗尿毒症并发症而在海林市海林镇中心卫生院、海林市中医院、牡丹江市红旗医院及海林市、牡丹江市药店购买药品及进行诊疗，该行为并无不当。一审中，上诉人赵莲芳对其要求被上诉人赔偿其医疗费的数额已提交了相关票据，被上诉人牡丹江市第一人民医院对上诉人赵莲芳用药、诊疗的合理性和必要性有异议的，应当承担相应的举证责任。二审中，被上诉人牡丹江市第一人民医院未对该票据的质证意见向本院提供证据加以证明，其在一审中虽对上诉人赵莲芳该票据所涉药费的合理性及该医药费与上诉人的医疗行为是否有因果关系申请原审法院委托进行司法鉴定，但多家鉴定机构均以超出鉴定机构的鉴定条件、鉴定能力为由不予受理鉴定委托，故视为被上诉人牡丹江市第一人民医院对其抗辩主张举证不能，该医院应承担不利的法律后果，本院对上诉人赵莲芳一审中提交的在海林市海林镇中心卫生院、海林市中医院、牡丹江市红旗医院及海林市、牡丹江市药店购买药品，进行诊疗的111张中西药费、检查费、诊疗费票据，除4张日期为2014年10月22日、2015年1月12日、1月22日、1月31日，金额373.68元的前列疏通药费票据不予确认外，对其余107张医疗费票据的效力予以确认，原审判决对该医疗费票据的效力认定失当。对上诉人赵莲芳该111张医疗费票据金额82597.1元（含上诉人在海林市海林镇中心卫生院的住院医疗费16652.45元），以及原审判决认定的上诉人在牡丹江红旗医院的住院医疗费17120.05元，住院期间护理费6987元，住院伙食补助费765元，交通费593元，合计108062.15元，本院按牡丹江医学院第二附属医院司法鉴定所（2012）22-1号鉴定意见书作出的鉴定结论，并参照牡丹江市爱民区人民法院（2012）爱民初字第30号民事判决书认定的责任比例，确定由被上诉人牡丹江市第一人民医院向上诉人赵莲芳承担80%的赔偿责任。综上所述，赵莲芳的上诉请求成立，予以支持。依照最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条，最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条，《中华人民共和国民事诉》第一百七十条第一款第三项规定，判决如下：一、撤销黑龙江省牡丹江市爱民区人民法院（2015）爱民初字第266号民事判决；二、被上诉人牡丹江市第一人民医院于本判决生效后十日内，给付上诉人赵莲芳医疗费、护理费、住院伙食补助费、交通费共计86450元；三、驳回上诉人赵莲芳的其他诉讼请求。二审案件受理费1391元，由上诉人赵莲芳负担283元，由被上诉人牡丹江市第一人民医院负担1108元。本判决为终审判决。审判长  姜云虎审判员  原金宝审判员  李先平二〇一六年十一月九日书记员  赵 萱