阜新市海州区人民法院民 事 判 决 书(2016)辽0902民初532号原告于某某。委托代理人郭某某。原告石某某。二原告委托代理人王辉，辽宁重阳律师事务所律师。被告阜新市中心医院，住所地阜新��海州区中华路**号。法定代表人刘长江，系院长。委托代理人李某某。委托代理人马浩，辽宁凯旋律师事务所律师。原告于某某、石某某与被告阜新市中心医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法由审判员成健独任审判，公开开庭进行了审理。原告于某某及其委托代理人郭某某，二原告于某某、石某某的委托代理人王辉，被告阜新市中心医院的委托代理人李某某、马浩到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告诉称：原告于某某系原告石某某的孙子，于应时是原告石某某的儿子，系原告于某某的父亲，2015年6月30日上午10时40分许于应时因突然感觉头痛、头迷等症状经亲属拨打120后，被家人急送到被告处就诊，经门诊CT片检查所见：左基底节区及同侧脑室见形态不规则高密度影，同侧脑室受压。双侧基底节，放射冠区多发斑点状低密度影，边缘模糊。侧脑室旁脑白质密度减低，中线结构居中，被告诊断意见为：左丘脑出血破入脑室，多发腔隙性脑梗塞，皮层下动脉硬化性脑病，被告将于应时收入神经外科二病房住院诊疗。当时于应时能够行动和语言且神志清楚，被告接诊的主治大夫李某某询问病情后又看了门诊的CT，经检查后，主治大夫李某某说于应时属轻度脑出血，出血量10毫升。被告未采取有效的治疗措施。让住院观察简单的保守治疗。于应时到病房后，病情越来越重，当日12时左右出现了躁动，并出现了言语困难的症状，被告的医护人员到病房看后，说属于脑出血压迫的正常反应，并让家人按压四肢，又过了10多分钟左右，于应时躁动加剧，并且神志不清，原告于某某及家人叫来被告的医护人员后，医生下了医嘱，让护士给于应时注射了安定（地西泮），于应时开始安静了，并好像睡着了，之后过了约20分钟，当时下午1时左右，于应时突然醒来，开始呕吐，并且没有了意识，原告于某某及妻子再次去找被告的主治医生李某某，他不情愿的到了病房，对于应时这个没有意识的人大喊，让于应时挺住，还是没有采取任何的医疗措施，让原告于某某和家人继续按住于应时的四肢，收拾呕吐物。下午1时40分左右，于应时出现了打挺，身体抽搐四肢紧缩的症状，原告于某某及家人呼叫没有反应，原告于某某再一次去喊被告的主治医生李某某，他连病房都没有来，简单看了下医嘱，就让护士注射曲马多安定药物。原告于某某询问医生李某某“是不是脑出血没有止住啊，不行再做CT检查吧。”被告的主治医生李某某说：“中午不刚做完吗，等下午五点下班之前再做。”原告于某某只好无奈的回到了病房，护士给于应时注射了曲马多之后，于应时再次进入了沉睡状态，而且鼾声很大，持续到当日下午3时20分左右，还是这个状态，无论家人怎么叫都无任何反应，完全昏迷了，原告及家人又再一次叫来被告的医护人员，护士用手电照着看了于应时的瞳孔，对主治医生李某某说瞳孔散了。主治医生李某某又查看了一下，说让立即去做CT。经当日下午3时31分的CT检查所见：左侧基底节区见大片高状高密度影，同侧脑室受压，脑室系统见高密度影，中线结构明显右移，右侧基底节区腔隙灶。诊断为：左侧大量脑出血破入脑室系统，于应时此时瞳孔扩散，出现了脑疝，生命垂危。直到此时，被告的主治大夫才知道延误治疗造成于应时病情加重形成脑疝的严重后果，决定开颅手术，于2015年6月30日下午4时30分对于应时行“右侧脑室引流术，左侧开颅血肿清除去骨瓣减压术，气管切开术”术前及书中均诊断为：左侧丘脑出血破入脑室，脑疝。术后，被送入ICU病房，由于被告主治大夫李某某等手术过程中的失误，造成术后于应时头部手术部位不但肿胀而且触摸有硬块，经第三次拍CT后，于2015年6月30日23:40分，被告又给于应时行“头皮血肿清除术”，于应时经手术治疗，仍处于昏迷状态，没有任何意识，直到2015年10月28日最后一次住院出院于应时一直处于植物生存状态。于应时从被告处出院被家人接回家中后，虽经原告及家人细心照顾和护理，最后还是于2015年12月2日因脑出血病死亡。由上所述，于应时到被告处就医，双方��间已形成了医患法律关系。被告做为专业的医疗机构，应当按现有的医疗技术和水平对于应时全力救治，由于被告的医护人员违反医疗护理法律法规，对于应时救治及医疗措施不当且延误治疗，致使于应时由轻度脑出血导致大面积脑出血，形成脑疝造成脑死亡，将于应时这个发病时能言语能自己行动神志清楚的轻度脑出血患者，治成了不能言语不能行动，没有任何意识不可逆的植物状态而且最终死亡的结果，更为严重的是被告医生及其医护人员为了逃避医疗责任，在病志中改动第二次拍CT的时间，被告的行为存在严重的医疗过错，应当依法承担医疗损害侵权的赔偿责任，经司法鉴定认定被告的医疗行为存在医疗过错，与于应时的死亡存在一定的因果关系。所以二原告向人民法院提起诉讼，请求人民法院依法判决被告承担医疗损害赔偿责任，赔偿下列费用：1、医疗费75270.95元（其中阜新市中心医院住院费55085.25元，中心医院门诊911.70元，阜新市传染病医院1666元，中心血站200元，阜新市紧急医疗救援中心88元，药房17320元）；2、伙食补助费6000元：50元/天×120天（29+26+28+19+18）；3、营养费6000元：50元/天×120天（29+26+28+19+18）；4、护理费：59765.24元（住院期间护理费43403.44元（101.72+101.72+170+190）×120天，回家后护理费16361.80元（101.72+150）×65天；5、死亡赔偿金622520.00元：31126元/年×20年，6、丧葬费26729元，7、鉴定费7000元，8、被抚养人护理费92817.50元（原告石某某）37127元/年×5年÷2人，9、复印费161.50元（中心医院7+152+2.5），10、交通费4455元（住院期间20元/天×120天，鉴定交通费2055元）。11、处理事故人员误工费、交通费3000元，12、精神损害赔偿60000元，总计963719.19元。案件受理费等费用由被告承担。被告辩称：第一，原告亲属于应时的死亡与答辩人的诊疗行为不存在法律意义上的因果关系，《[2016]沈医临鉴字第431号法医临床学鉴定意见书》存在严重错误，不能作为本案定案的证据。答辩人对于应时的诊疗正确、对患者随时观测病情，患者情况恶化时及时采取手术治疗且术式正确，答辩人对原告不存在任何医疗过错。1、患者于应时入院时的症状不符合手术指征，答辩人的诊断正确，当时答辩人采取的诊疗措施亦正确。患者于应时入院时查体：体温36.5℃、心率80次/分、呼吸16次/分、血压240/120mmHg，神志清楚，运动型失语，查体合作，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm,对光反射灵敏，右侧肢体肌力0��，左侧肢体肌力Ⅴ级，右侧巴宾斯基症阳性。此时患者于应时的脑出血属于小量出血，无手术指证，暂不需要手术治疗。故答辩人对于应时于其入院事采取如下措施：给予吸氧，心电监护，血氧监测，留置导尿，静脉泵入硝普钠（降血压），静点氨甲环酸（止血）、泮托拉唑（止吐、防止应激性消化道出血）等药物。在对患者于应时下尿管后其出现躁动，答辩人对起给予安定镇静，曲马多肌注止痛等处理。前述答辩人的诊疗是为了防止于应时因躁动血压增高，造成其颅内二次出血。所有的诊疗行为答辩人已经对患者本人于其清醒时予以告知，且答辩人亦告知于应时家属相应的诊疗行为及风险。且患者于应时当时出现躁动的情况下若不及时注射镇定药物，患者是没办法做CT检查的。2、答辩人在对患者于应时进行CT检查后，及时诊断出此患者符合开颅手术指征，且患者于应时在当时病情突然加重的情况下若答辩人不对其立即进行手术治疗，患者当时就会死亡。2015.6.30日14时左右，患者于应时的躁动未减轻，答辩人医生及时下医嘱，开头部CT检查单复查头部CT（头部CT检查单提交后电脑临时医嘱当时就自动生成了下医嘱的时间，这个时间是改不了的，所以根本就不可能存在医师更改临时医嘱时间的事情）。当日15时左右医生带患者于应时去CT室检查头部CT，在去CT室检查头部CT前，医生检查患者，其出现双侧瞳孔等大等圆，直径1.0mm的情况（不是原告所说的瞳孔散大）。头部CT检查示：患者于应时左侧丘脑出血较前明显增加，并破入脑室，中线结构明显右移位。（这种结果的原因不排除患者家属在搬动患者去做头部CT的过程中患者��然颅内二次出血的情况）。回病房后患者于应时出现双侧瞳孔不等大，左侧瞳孔直径4.5mm,右侧瞳孔直径3.0mm，对光反射消失。答辩人考虑患者脑出血量增加，形成脑疝，具有手术指证，故在急诊对于应时全身麻醉下对其行右侧脑室引流术，左侧开颅去骨瓣减压术，气管切开术。手术顺利。术后当日晚10时答辩人医生仍守在患者于应时床旁，及时发现其术后并发术区头皮渗血形成了血肿，且有占位效应，故决定对于应时再次进入手术室行头皮血肿清除术。此诊断在答辩人对于应时再次手术时未发现其颅内存在血管出血，说明患者出现血肿是其头皮渗血造成的，这与患者自身的体质有关，并非答辩人对其第一次手术止血不彻底。答辩人对于应时的二次手术结束时已是7月1日凌晨00时30分。最后患者于应时于2015年10月28日从答辩人处出院时病情是平稳的。患者于应时于出院后1个多月死亡，其具体的死亡原因不明，不应主观臆断是答辩人对其诊疗造成的患者死亡的结果。原告亲属于应时的死亡原因不明，原告并未就于应时的死亡原因进行法医鉴定，鉴定人只单纯的就于应时死亡而死亡原因不明的情况下作出鉴定其依据不足。原告的亲属于应时是2015.6.30日入答辩人处治疗，2015.10.28日出院，出院时于应时的出院记录记载：“激发癫痫、脑出血开颅术后、气管切开术后、植物生存状态”，说明于应时出院时为活体。后于应时于答辩人处出院后35天即2015.12.2日去世。患者于应时在出院后时隔一个月之久去世，其死亡原因到底是什么，现不得而知，鉴定人不可将曾经入答辩人处治疗的任何患者出院后的死亡均归咎��曾就诊的诊疗机构的责任。现鉴定人不能只就患者于应时死亡进而作出答辩人的诊疗行为与死者的死亡原因存在因果关系，应首先查明死者于应时的真正死亡原因，再结合该尸检报告的死者死亡原因及答辩人的诊疗行为作出是否成立侵权的因果关系。现鉴定人无视死者于应时的死亡原因，任意鉴定，其出具的鉴定结论明显不具有真实性。三、鉴定意见书中认定的医疗行为存在过错的事实存在明显错误，不能作为认定答辩人对患者于应时的诊疗行为存在过错。具体错误如下：（下列错误顺序同鉴定书第4页的“医疗行为”陈述。）1、2015.6.30于应时的病志中出现血压的记录错误并不能造成于应时的死亡后果。答辩人认为只就病例存在书写错误认定答辩人存在诊疗过错属认识片面，应分情况区分对待：若诊疗医生的笔误贻误了患者的医治时间，如把患者高低血压写错，造成患者误服降压药，这样应该认定诊疗机构存在过错；但若诊疗医生的笔误如本案记错患者血压，但血压错误的数值已经超出了人体正常血压数值的数倍以上，即人类不可能出现2240毫米汞柱的血压时，患者的损害结果是与医生的笔录之间并不存在因果关系，因为一般人的常识是知道人的血压是不可能如此之高，故不会因此造成被答辩人的父亲死亡的后果。且诊疗医生于诊疗行为中更注重的是患者的病情，偶尔出现笔误是正常的，鉴定机构不应以此作为认定答辩人存在医疗过错的依据。答辩人的医生未按照《病历书写基本规范》第七条规定在出现病历书写错误时用双划线钩掉错别字并签名的行为，并不能造成于应时的死亡后果。鉴定机构认为于应时等待螺旋CT平扫片的时间过长无任何医学依据。鉴定机构并未能提供自诊疗机构作出医嘱至CT片检查之间法定的等待时间的医学依据，却以其主观臆断认为患者等待时间过长而认定答辩人存在诊疗错误，属鉴定依据不足。鉴定机构认为术中未记载患者脑脊液量及压力，现有的全国所有的诊疗机构都不能检测开颅手术中的患者脑压，因开颅后脑压因外界压强会出现变化，且全国所有的诊疗机构都不能够进行术中的脑压检测，这种全国诊疗机构都不能做到的行为苛责答辩人因此承担过错，对答辩人显然不公平。使用患者家属的记载作为鉴定依据，存在使用鉴定依据的不真实性。且于应时的躁动是否是病情加重的表现，应结合患者当时的检查及身体状况综合考量，不能由鉴定机构主观臆断而认定诊疗机构的行为有过错。患者术后出现脑血肿，原因有多种，并非一定是手术中造成的，鉴定机构罗列医学论文和书籍文献，并不结合患者的病例进行过错责任的判定是不符合鉴定的实质要义的。且答辩人对于应时的手术并不存在术中止血不彻底的情况，通过患者于应时术中记录：“清除血凝块，未见明显活动性出血”的记录也可以证明答辩人不存在止血不彻底的情况。对于患者于应时脑出血，是由毛细血管的渗血造成的，所有的手术出现切口都会造成毛细血管破裂渗血，这是手术的正常情况，并非答辩人的医生止血不彻底造成的出血。第二，原告的赔偿费用请求均过高。医疗费：患者于应时的诊疗费用，其死亡结果与答辩人不存在关系，故不应赔偿此部分费用；且社会医疗保险报销的部分答辩人不应予以承担。伙食补助费过高。应按于应时住院天数计算。营养费过高。应按于应时住院天数计算。护理费过高。应按于应时住院天数×1人×住院天数。交通费过高，且应提供票据。死亡赔偿金，按道交。处理事故人员误工费、交通费过高。复印费，与答辩人诊疗行为无关。精神损害赔偿金过高。经审理查明，原告于某某系于应时之子，原告石某某系于应时之母。2015年6月30日于应时因头痛、头迷1小时由120送至被告阜新市中心医院处就诊，11时18分经门诊CT片检查所见：左基底节区及同侧脑室见形态不规则高密度影，同侧脑室受压。双侧基底节，放射冠区多发斑点状低密度影，边缘模糊。侧脑室旁脑白质密度减低，中线结构居中，被告诊断意见为：左丘脑出血破入脑室，多发腔隙性脑梗塞，皮层下动脉硬化性脑病，被告将于应时收入神经外科二病房住院治疗。当日下午15时31分的CT检查所见：左侧基底节区见大片高状高密度影，同侧脑室受压，脑室系统见高密度影，中线结构明显右移，右侧基底节区腔隙灶。诊断为：左侧大量脑出血破入脑室系统。被告于当日16时30分对于应时行“右侧脑室引流术，左侧开颅血肿清除去骨瓣减压术，气管切开术。2015年7月1日23:40分，被告又给于应时行“头皮血肿清除术”。2015年7月29日于应时出院，住院治疗29天，住院期间为一级护理，医疗费自付34791.34元，确定诊断为：左侧丘脑出血破入脑室，脑疝，高血压Ⅲ级。2015年7月29日至2015年8月26日，于应时二次入住被告处治疗，住院治疗29天，住院期间一级护理，医疗费自付10641.68元，确定诊断为：重症肺部感染，脑出血开颅术后，气管切开术后，高血压病，上消化道出血，脑积水。2015年8月26日至2015年9月23日，于应时三次入住被告处治疗，住院治疗28天，住院期间二级护理，医疗费自付4647.14元，确定诊断为：癫痫，脑出血开颅术后，气管切开术后，肺部感染，高血压病上消化道出血，脑室腹腔分流术后。2015年9月23日至2015年10月10日，于应时四次入住被告处治疗，住院治疗17天，住院期间二级护理，医疗费自付3028.35元，确定诊断：脑室腹腔分流术术后。2015年10月10日至2015年10月28日，于应时五次入住被告处治疗，住院治疗18天，住院期间二级护理，医疗费自付1977.63元，出院情况好转，出院诊断：激发癫痫，脑出血开颅术后，气管切开术后，植物生存状态。出院医嘱：康复锻炼，病情变化随诊。于应时于2015年6月30日至2015年10月28日入住被告阜新市中心医院期间，合计住院121天，其中一级护理58天，二级护理63天，住院费自付总计55086.14元，门诊费用合计911.70元，阜新市传染病医院费用合计1666元，120费用88元，阜新市中心血站费用200元，另复印病历花费161.50元。于应时出院后于2015年12月2日死亡。原告提起诉讼后，向本院提出司法鉴定申请，请求对本案被告在诊疗过程中是否存在医疗过错，于应时的植物生存状态及最终死亡结果与被告的诊疗行为是否存在因果关系及参与度进行鉴定。2016年8月27日沈阳医学院法医司法鉴定所出具[2016]沈医临鉴字第431号司法鉴定意见书，认定被告在书写病志时多次错误记录血压值，未按照相关规定修改错别字，拍片等待时间过长，手术记录中未记载脑脊液量与压力，未按照相关规定及时书写病程记录��不排除术中止血不彻底医疗过错行为，与于应时的死亡存在一定因果关系，其参与度约30-50%。本次鉴定花鉴定费7000元。另查：于应时系城镇居民户口。上述事实有原、被告陈述、答辩，阜新市中心医院住院病志5份、结算发票5张、门诊收据4张，阜新市传染病医院门诊收据2张，120急救费收据1张，复印费收据3张，[2016]沈医临鉴字第431号司法鉴定意见书,鉴定费收据，于应时户口本复印件等证据在卷佐证，并经庭审质证，可以认定。本院认为，医患双方形成医疗关系后，各自依法律、法规及双方约定享有权利、承担义务。患者在医疗机构就医时，由于医疗机构及其医务人员的过错，在诊疗护理活动中受到损害的，医疗机构应当承担损害赔偿责任。本案经委托鉴定，最终结论为被告在书写病志时��次错误记录血压值，未按照相关规定修改错别字，拍片等待时间过长，手术记录中未记载脑脊液量与压力，未按照相关规定及时书写病程记录，不排除术中止血不彻底医疗过错行为，与于应时的死亡存在一定因果关系，其参与度约30-50%。结合司法鉴定意见书及法庭综合裁定，本院认定被告医疗行为的过错参与度为40%。对原告诉请赔偿的合理费用本院认定如下：医疗费部分，原告诉请阜新市中心医院住院费自付部分为55085.25元，较其实际花销55086.14元为少，本院予以支持，阜新市中心医院门诊费用合计911.70元，阜新市传染病医院费用合计1666元，120费用88元，阜新市中心血站费用200元，本院予以支持；外购药部分因无医嘱，本院不予以认可；原告诉请伙食补助费6000元（50元×120天），较实际住院天数121天少，本院予以支持；原告诉请营养费6000元（50元×120天），较实际住院天数121天少，本院予以支持；交通费部分，住院期间1210元（121天×10元），2016年6月23日鉴定期间高速费用本院予以支持，为160元；护理费部分，住院期间一级护理支持两人，二级护理支持一人，依照辽宁省2016年度道路交通事故损害赔偿标准有关数据居民服务业标准计算，为18207.49元（37127元÷365天×58天+37127元÷365天×121天），出院后部分本院不予支持；死亡赔偿金622520元（31126元×20年）；丧葬费26729元；复印费161.50元；被抚养人护理费、处理事故人员误工费、交通费因无法律依据，本院不予支持。上述费用合计738938.94元，由被告承担40%的赔偿责任，即295576元。另鉴定费7000元应由被告全部承担；精神抚慰金本院酌定30000元。上述费用总计332576元。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任��》第二条、第六条第一款、第十五条、第十六条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条之规定，判决如下：一、被告阜新市中心医院赔偿原告于某某、石某某医疗费、护理费、交通费、伙食补助费、营养费、复印费、鉴定费、死亡赔偿金、精神抚慰金等共计332576元。上款自本判决生效之日起10日内付清。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。二、驳回原告于���某、石某某的其他诉讼请求。案件受理费4341元（已交500元，缓交3841元）由被告阜新市中心医院承担1736元，由原告于某某、石某某承担2605元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于辽宁省阜新市中级人民法院。审判员 成 健二〇一六年十一月十八日书记员 冯诗佳