安徽省庐江县人民法院民 事 判 决 书(2016)皖0124民初2904号原告：王本莲，女，1966年3月17日出生，汉族，住安徽省庐江县。委托诉讼代理人：王本仓，安徽剑戈律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司庐江支公司，住所地安徽省庐江县。法定代表人：王春华，该公司总经理。委托代理人：陈金虎，安徽宝文律师事务所律师。原告王本莲与被告中国人寿保险股份有限公司庐江支公司（以下简称“人寿保险庐江支公司”）人身保险合同纠纷一案，本院于2016年6月20日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告王本莲及其委托诉讼代理人王本仓、被告人寿保险庐江支公司的委托代理人陈金虎到庭参加诉讼。在本案审理过程中，原、被告双方向本院申请庭外调解期限二个月。本案现已审理终结。王本莲向本院提出诉讼请求：1、要求人寿保险庐江支公司赔偿其医药费1671.43元、住院伙食补助费210元、护理费2646元、营养费630元、交通食宿费2000元、意外伤害赔偿金15000元，合计22157.43元，现主张21000元；2、本案诉讼费由人寿保险庐江支公司承担。事实和理由：王本莲的父亲王立青，生前住安徽省庐江县金牛镇健康村倪庄自然村46号，年轻时响应国家号召，只生育一个子女，系独女户。由于家庭经济困难，晚年被庐江县金牛镇人民政府列为五保户。2015年庐江县金牛镇人民政府出台一项爱心保险政策，金牛镇人民政府为其缴纳了国寿小额意外伤害保险和国寿附加小额意外费用补偿医疗保险。王立青老人因行动不便，于2016年2月24日在家中洗澡时，被意外烫伤，后在庐江县第二中医院治疗，诊断：1、脑梗，2、臀部烫伤，3、糖尿病Ⅱ型，2016年3月2日出院，出院医嘱：门诊带药，加强护理，随诊，出院后，病情恶化，于2016年3月15日去世。死亡原因：1、脑梗塞，2、烫伤。现其要求人寿保险庐江支公司按保险约定赔偿其上述经济损失。人寿保险庐江支公司辩称，1、王本莲仅提交保险单，没有提交相关保险合同，不能证明其为保险合同的受益人，且其公司承保的范围仅意外伤害保险和医疗补偿费用保险；2、本案证据并不能证明王立青死亡的直接原因系烫伤，意外伤害致死；3、医疗费票据不是原件，对其真实性有异议，且发生的医疗费有可能通过其他途径获得补偿。原、被告双方围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行证据交换和质证。王本莲提交的证据有：1、庐江县金牛镇人民政府投保清单1份，证明原、被告之间有保险合同关系，合同签订时间为2015年4月26日；保险项目为国寿小额意外伤害保险和国寿附加小额意外费用补偿医疗保险；被保险人为王立青，投保人是庐江县金牛镇人民政府。2、金牛派出所证明、户口簿、王立青和王本莲的身份证各1份，证明王立青与王本莲之间的关系。3、庐江县第二中医院（金牛镇中心卫生院）的病历材料、医院入院记录、张闲明（金牛镇中心卫生院医生）出具的证明及死亡医学证明各1份，证明王立青在医院住院治疗的经过及死亡原因。4、殡葬所收据1份，证明王立青已经死亡并被火化。4、医疗费收据复印件、出院记录、费用清单各1份，证明王立青住院的时间、天数以及医疗费数额。人寿保险庐江支公司的质证意见：对证据1的“三性”有异议；原告仅提供了保险单复印件，无完整的保险合同，不能证明原告是本保险合同的受益人；根据本保险险种，保险公司承保范围限于意外伤害保险和补偿医疗保险。对证据2的“三性”无异议。对证据3，其中的医院病历材料的真实性、合法性无异议，但烫伤的原因是王立青在洗澡时跌入澡盆所致，据其以往病史，王立青有脑梗和糖尿病，烫伤不是其死亡的原因；死亡医学证明只能证明王立青死亡的事实，而不能证明其死亡的原因；附注说明真实性无异议，合法性有异议，在上面加盖公章的单位不是死亡原因鉴定的机构，没有权利对死亡原因进行推定，而烫伤也不是王立青死亡的直接原因。证据3殡葬所收据与本案无关。4、对第四组证据中医疗费发票、费用清单是复印件不是原件，不予认可；医疗费损失是财产损失，原告没有提供原件，有可能通过其他途径得到了补偿。人保财险庐江支公司没有提交证据。根据双方质证意见，本院对原、被告双方提交的证据认证如下：对双方无异议的证据的真实性，本院予以确认。对王本莲提交的保险清单，虽为复印件，但该清单上加盖庐江县金牛镇社会事务办公室公章并注明与原件一致，故对其真实性本院予以确认。同时该清单反映出被保险人王立青的信息、投保人、保险名称、保险金额、保险合同生效时间等，并没有反映出保险金受益人的信息。王本莲提交的医疗费发票，虽系复印件，但该发票加盖了庐江县金牛中心卫生院的公章，该发票反映出王立青的住院治疗费1671.43元已通过新农合保险获得补偿，而按照一般的程序，医疗费在报销时，医疗保险机构会收取发票原件，故对该发票，本院予以确认。提交的病人费用清单系原件，与医疗费发票印证一致。根据以上证据分析、认证并结合原、被告双方的陈述，本院确认案件事实如下：王立青，男，1927年4月17日出生，生前系庐江县金牛镇健康村村民。2016年2月26日上午，王立青因在2天前，家人为其洗澡时，不慎跌入澡盆，致臀部烫伤，现家人发现其表皮溃烂，有黄色液体渗出，将其送至庐江县第二中医院（金牛镇中心卫生院）治疗，在收治时，庐江县第二中医院还发现王立青约4年前有过“脑梗后遗症”，平时瘫痪在床，生活完全不能自理，该院以“1、脑梗后遗症；2、臀部烫伤；3、糖尿病Ⅱ型”收住王立青。住院治疗5天，2016年3月2日出院，出院诊断：1、脑梗；2、臀部烫伤；3、糖尿病Ⅱ型。出院时情况：烫伤创面已经结痂，不发热，饮食尚可，精神差。王立青住院期间共用去治疗费1671.43元（该费已通过新农合保险获得补偿）。2016年3月15日，王立青在家中死亡。居民死亡医学证明（推断）书记载王立青死亡原因：脑梗塞、心力衰竭、烫伤，该证明（推断）书经金牛镇卫生院、金牛派出所及相关医师、民警盖章和签字。2016年4月21日、22日，庐江县第二中医院、庐江县金牛镇健康村民委员会、庐江县金牛镇人民政府、庐江县公安局金牛派出所共同出具1份王立青死亡证明附注说明，补充说明王立青死亡原因：1、脑梗塞，2、烫伤。王本莲在庭审中提交保险清单，以此证明金牛镇人民政府为王立青向人寿保险庐江支公司投保了保险，因原、被告双方均未提供相关保险单，法庭询问被告代理人，金牛镇人民政府是否为王立青向其公司投保保险，其陈述因原告未提供保险合同，其不能确认投保人是否指定受益人。本院庭后至人寿财险庐江支公司取证，人寿财险庐江支公司向本院提供了国寿小额意外伤害保险（2013版）利益条款和国寿附加小额意外费用补偿医疗保险利益条款，并从其系统中查询出金牛镇人民政府确为王立青在其公司投保国寿小额意外伤害保险（2013版）和国寿附加小额意外费用补偿医疗保险，且没有指定保险金受益人，但以保险合同仅有1份，其已交投保人金牛镇人民政府保管以及现其对外保险业务全部加盖中国人寿保险股份有限公司合肥分公司印章为由，未向本院提供其他相关保险材料。通过王本莲举证的保险清单，及本院至人寿财险庐江支公司了解的情况，可以确定金牛镇人民政府为王立青与人寿保险庐江支公司订立关于以上两份保险的保险合同，且没有指定保险金受益人的事实。保险清单反映出该保险名称为：1、国寿小额意外伤害保险（2013版），保险金额15000元；2、国寿附加小额意外费用补偿医疗保险，保险金额6000元。保费均为20元。保险合同生效日期2015年4月26日。关于人寿财险庐江支公司提供的案涉保险的保险条款：1、国寿小额意外伤害保险（2013版）利益条款，第三条约定，保险期间为一年，除另有约定外，本合同生效之日起至约定终止日二十四时止；第四条约定，在保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身故的，本公司按本合同约定的保险金额扣除已给付伤残保证金后的余额给付身故保险金，本合同终止；并释义“意外伤害”指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。2、国寿附加小额意外费用补偿医疗保险利益条款第四条关于保险责任约定，在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人每次意外伤害事故所实际发生并支出的，符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除已从当地社会基本医疗保险或其他途径获得或给付的部分以及本附加合同约定的免赔额后，对其余款按本附加合同约定给付比例给付医疗保险金。同时该条款中，对“社会基本医疗保险”的释义为：指包括公费医疗、新型农村合作医疗保险、城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险等政府举办的基本医疗保障项目。另查明：王立青死亡时，唯一直系亲属是其女儿王本莲。有关保险情况，王本莲庭后陈述：之前其及其父王立青并不知情政府投保的情况，是因医院不给及时报销，在其父亲去世后，其向金牛镇政府咨询相关情况，最终得知金牛镇人民政府为其父亲在人寿财险庐江支公司投保了保险。本院认为，本案争议焦点在于：一、王本莲是否有保险金请求权。王本莲陈述其父王立青对金牛镇人民政府为其订立保险合同并不知情，其也是在其父去世后才得知，而王本莲在得知其父有该份保险后，即通过合法方式主张保险金权益，表明其同意并认可金牛镇人民政府为其父订立的人身保险合同，现王立青已过世，王本莲系王立青唯一的法定继承人，王本莲的事后追认行为应视为王立青的追认，即被保险人王立青同意投保人为其订立保险合同并认可保险金额。另，根据本案事实，本案保险合同的订立并不存在道德风险，故金牛镇人民政府为王立青订立的保险合同合法、有效。因投保人投保时并未确定保险金受益人，按照法律规定，王立青的保险金作为王立青的遗产，应由其唯一的第一顺位的继承人王本莲继承，故王本莲有权要求人寿保险庐江支公司履行给付保险金的义务。二、人寿保险庐江支公司是否承担给付保险金责任。案涉两种保险，关于保险金额15000元的国寿小额意外伤害保险（2013版），现王立青已死亡，保险公司应否给付15000元身故保险金，在于确定王立青死亡的原因。关于王立青死亡的原因，本案证据仅有王立青的病历材料和居民死亡医学证明（推断）书，并没有其他的直接证据，王立青的病历材料记载王立青入院、出院诊断为：1、脑梗；2、臀部烫伤；3、糖尿病Ⅱ型，居民死亡医学证明（推断）书记载王立青死亡原因：脑梗塞、心力衰竭、烫伤。而王立青患脑梗已有4年余，生活完全不能自理，王立青20**年2月24日在家中臀部被烫伤，2月26日入院时受伤部位表皮溃烂，有黄色液体渗出，对于一位患疾病生活不能自理的高龄老人，其臀部被烫伤势必对其身体产生影响，虽在其出院时，烫伤创面已经结痂，但其精神状态差，在其出院后不到20天时间内，于2016年3月15日去世，而王立青的患病与其臀部烫伤是两个独立的事件，并不是引起与被引起的关系，故并不能完全排除其臀部烫伤与其死亡之间因果联系，其自身疾病与臀部烫伤各自造成的损失也无法区分，而臀部烫伤系因遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件，属意外伤害，是保险公司支付身故保险金的承保事故，本院根据医院住院病案中记载的王立青出院时主要诊断为脑梗死后遗症，其他诊断烫伤，并结合王立青出院时臀部已结痂的情形，确定按20%的比例支持王本莲诉求的身故保险金，即支持3000元（15000元×20%）。关于保险金额金额为6000元的国寿附加小额意外费用补偿医疗保险，虽然保险条款约定，该保险金系扣除已从当地社会基本医疗保险或其他途径获得或给付的部分以及本附加合同约定的免赔额后剩余部分，但该条款系格式条款，且根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十八条的规定：“保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金时，主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的，应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费。”，而人寿保险庐江支公司并没有举证证明其已按上述法律规定履行，故对王立青住院治疗费1671.43元，人寿保险庐江支公司需承担给付责任。通过王本莲的陈述其是在其父王立青去世后才知晓保险情况并向金牛镇人民政府作了咨询，且本案中也无证据证明王本莲及投保人金牛镇人民政府故意或者重大过失未及时通知保险人发生保险事故，故本案并不属超时报案，保险公司不承担给付保险金的情形。综上，王本莲应获保险金数额为4671.43元（3000元＋1671.43元），其诉求中的医疗费、住院伙食补助费等并不属于人寿保险庐江支公司承保的范围，故其该部分主张，应予驳回。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第二十一条、第三十一条、第三十四条第一款、第四十二条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第一条、第三条、第十八条、第二十五条之规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司庐江支公司于本判决生效之日起十五日内支付原告王本莲保险金4671.43元；二、驳回原告王本莲的其他诉讼请求。案件受理费326元，减半收取163元，由原告王本莲负担110元，被告中国人寿保险股份有限公司庐江支公司负担53元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于安徽省合肥市中级人民法院。审判员 包    玲二〇一六年十一月十五日书记员 章玉婷（代）附件：本判决引用的法律条文《中华人民共和国保险法》第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。第十二条人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益。财产保险的被保险人在保险事故发生时，对保险标的应当具有保险利益。人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险。财产保险是以财产及其有关利益为保险标的的保险。被保险人是指其财产或者人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人。投保人可以为被保险人。保险利益是指投保人或者被保险人对保险标的具有的法律上承认的利益。第二十一条投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。第三十一条投保人对下列人员具有保险利益：(一)本人;(二)配偶、子女、父母;(三)前项以外与投保人有抚养、赡养或者扶养关系的家庭其他成员、近亲属;(四)与投保人有劳动关系的劳动者。除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。订立合同时，投保人对被保险人不具有保险利益的，合同无效。第三十四条第一款以死亡为给付保险金条件的合同，未经被保险人同意并认可保险金额的，合同无效。第四十二条被保险人死亡后，有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务：(一)没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的;(二)受益人先于被保险人死亡，没有其他受益人的;(三)受益人依法丧失受益权或者放弃受益权，没有其他受益人的。受益人与被保险人在同一事件中死亡，且不能确定死亡先后顺序的，推定受益人死亡在先。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第一条当事人订立以死亡为给付保险金条件的合同，根据保险法第三十四条的规定，“被保险人同意并认可保险金额”可以采取书面形式、口头形式或者其他形式;可以在合同订立时作出，也可以在合同订立后追认。有下列情形之一的，应认定为被保险人同意投保人为其订立保险合同并认可保险金额：(一)被保险人明知他人带其签名同意而未表示异议的；(二)被保险人同意投保人指定的受益人的;(三)有证据足以认定被保险人同意投保人为其投保的其他情形。第三条人民法院审理人身保险合同纠纷案件时，应主动审查投保人订立保险合同时是否具有保险利益，以及以死亡为给付保险金条件的合同是否经过被保险人的同意并认可保险金额。第十八条保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金时，主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的，应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费。第二十五条被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。