江苏省淮安市中级人民法院民 事 判 决 书(2016)苏08民终1775号上诉人（原审被告）：淮安市第一人民医院。法定代表人：孙晓阳，该院院长。委托诉讼代理人：陈晓华，该院员工。委托诉讼代理人：辛晨，该院员工。被上诉人（原审原告）：邱广美。委托诉讼代理人：王祥平，淮安市淮安区泾口法律服务所法律工作者。上诉人淮安市第一人民医院（以下除判决主文外简称淮安一院）××与被上诉人邱广美医疗损害责任纠纷一案，不服淮安市淮阴区人民法院(2015)淮民初字第01176号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年6月14日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。上诉人淮安一院上诉请求：二审法院撤销一审判决，改判上诉人少承担赔偿款32061.99元；诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：1、××的费用。本案中，患者××左股骨干骨折在上诉人处住院花费医疗费46116.52元，后××左股骨干骨折术后骨不连和内固定物断裂，又至复旦大学附属华山医院北院住院治疗共花费医疗费60285.28元。上诉人应赔偿的医疗费仅限于其第一次住院医疗费即在上诉人处住院的医疗费，××的费用即在复旦大学附属华山医院北院住院的医疗费。2、误工期限应当由司法鉴定部门进行鉴定，一审判决误工期限19个月没有依据。被上诉人邱广美辩称，一审认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。邱广美向一审法院起诉请求：淮���一院承担医疗费53614.40元、误工费57897.30元、住院伙食补助费480元、鉴定费4900元、交通费1000元，合计116891.70元。一审法院认定事实：邱广美于2011年8月24日××外伤后致左股骨干骨折在淮安市第二人民医院行切开复位固定术。2012年12月28日，在淮安市楚州医院行内固定取出术。2013年2月15日左右，邱广美突感左大腿疼痛难忍、肿胀、活动受限，在当地医院检查X线片示左股骨干骨折。查体：左大腿肿胀，局部压痛，活动受限，可及骨擦音及骨擦感，末稍血运好，左下肢较对侧肢体缩短5cm。邱广美于2013年2月16日入住淮安一院住院治疗，入院诊断：1、左股骨干骨折术后再骨折；2、左下肢发育畸形。入院后于2月25日在腰麻下行“骨折切开复位内固定+植骨术”，术中切开皮肤下深筋膜，分离股外侧肌后出现血管扩张、广泛出血，考虑左大腿下段血管瘤出血，给予缝合结扎，术中出血较多，予升压、输血、补液等治疗后血压正常，术后带气管插管转ICU后予呼吸机辅助通气、化痰、预防感染、脱水消肿、改善微循环及营养支持等治疗。2月28日复查X片提示骨折对位对线良好，钢板螺丝钉在位。于3月13日出院，出院医嘱：1、继续治疗，院外拆线（术后三周）；2、一月后门诊复诊；3、门诊随访。出院后多次复查X片提示骨折周围有骨痂生长，骨折断端吸收。2014年4月14日，复查X片提示骨折远端有一枚螺钉断裂。10月13日，X片提示骨痂生长良好，骨折远端有三枚螺钉断裂。此后，邱广美先后至南京市鼓楼医院、上海市第六人民医院、上海市第九人民医院、中国人民解放军第411医院等进行检查治疗。2015年9月15日，邱广美入住复旦大学附属华山医院北院，入院诊断为：1、左股骨干骨折术后骨不连；2、左股骨干骨折术后内固定物断裂。在���院行切开复位内固定加植骨术，于2015年10月8日出院。后邱广美认为××淮安一院治疗不当造成损害及损失，就相关损失赔偿等与淮安一院协商未果，即于2015年4月15日以诉称的事实及请求诉至一审法院。在本案审理过程中，根据邱广美申请，一审法院依法委托淮安市医学会及江苏省医学会对淮安一院对邱广美的医疗行为是否存在过错等进行鉴定，江苏省医学会于2016年3月29日作出江苏医损鉴[2015]250号医疗损害鉴定书，该鉴定书分析认为：1、××例“左股骨干骨折术后再骨折、左下肢发育畸形”诊断成立，医方采取切开复位内固定+自体骨植骨治疗，术前向患方告知了骨折不愈合，内固定物断裂等手术风险，患方签字认可，符合诊疗规范。2、根据影像检查，左股骨干中下段横断骨折，属简单骨折。患者左下肢发育不良，股骨明显较对侧细弱，存在骨萎缩和��运较差；之前骨折愈合相对不牢固，以致于在没有明显暴力的情况下再次骨折。此类骨折愈合困难，所需时间长；××而要求内固定更加牢固，强调断端间加压，固定时限也更长。由于骨髓腔较细，不适合使用髓内钉，只能选用钢板固定。从骨折类型分析，使用加压钢板更为稳妥。3、根据术后复查X片和病历资料，医方选用锁定加压钢板（LCP）。LCP钢板的固定原则是长钢板，少螺钉，注重保护断端血运。对于简单骨折而言，要求钢板长度达到骨折线的8-10倍；所用螺钉数与钢板孔数之比约为0.5，否则易造成应力集中，负重或长期使用时，可能引起钢板或螺钉折断。××例选用9孔钢板，用了8枚螺钉，包括2枚普通螺钉和6枚锁定螺钉，其中有2枚螺钉过于靠近骨折线。医方选用的钢板长度偏短，螺钉过于密集，不符合LCP的技术要求，存在过错。4、根据病历资料，医方的手术���录过于简略，一些重要的术中处置，如对骨折断端的处理、保护断端血运、安放螺钉的顺序、锁定钉是否使用专用瞄准器和专用螺丝刀等等，均未记录，无法说明其手术操作符合规范。5、如上所述，××例患骨发育不良，血运差、骨萎缩，这是骨折延迟愈合及不愈合的内在××素。骨延迟愈合导致断端不稳定，长期作用于钢板螺钉，致其金属疲劳而断裂；而螺钉断裂，失去固定，则又导致骨不愈合（骨不连）。无论使用哪一种固定材料，即使固定方式不存在过错，骨折长时间不愈合也终将导致内固定物断裂，××此患者自身的骨质条件也是螺钉断裂、骨不连的重要原××。综上所述，医方诊疗过程中存在的过错和患者骨质条件不良共同造成了螺钉断裂、骨不连的发生。××患者经过外院治疗，目前骨折尚在愈合过程中，且患者原有残疾，故不宜进行伤残等级评定。专家��见：××患者术后骨不连的损害后果之间存在一定的××果关系，原××力大小为同等××素。××患者原有残疾，且骨折尚未愈合，目前不宜评残。对上述鉴定书，经质证，邱广美无异议。淮安一院质证意见为：对鉴定内容不认可，鉴定分析意见第三点的意见属于已经过时的医疗规范，按照现有的内固定使用原则，淮安一院的治疗并不存在钢板过短螺钉过于密集；分析意见第四点认为病历记录过于简洁，淮安一院认为相关情况不需要在记录中具体描述，其要求过于苛刻，对于众所周知的医疗常规性处理，做单独描述并不需要；××患者加重损害，不存在身体上的损害后果，即使存在医疗过错，也仅为治疗效果不佳。对此，一审法院认为，淮安一院对鉴定意见虽有异议，但就其质证意见未能提出相应证据予以证明，故对其质证意见不予采纳，江苏省医学会的鉴定意见可以作为审理本案的依据。根据举证、质证情况及法律规定，对邱广美××医疗损害所造成的相关损失认定如下：1、医疗费，邱广美主张的医疗费损失为102557.92元，其中，在淮安一院住院医疗费46116.52元，复旦大学附属华山医院北院住院医疗费60285.28元，在各医院门诊治疗及检查费用2827元。淮安一院质证认为，邱广美的医疗费损失应为在淮安一院的治疗费用及在复旦大学附属华山医院北院住院治疗之前的门诊费用，治疗费用应扣除已经报销的费用。对此，一审法院认为，邱广美到复旦大学附属华山医院北院再次住院治疗与淮安一院的治疗行为之间存在一定的××果关系，××此，应当计入损失范围；邱广美两次住院治疗的费用中报销31680.54元，不是其实际支出的费用，故不应计入其损失范围，医疗费损失应为70877.38元。2、误工费，邱广美主张从2013年2月16日至2016年3月29日期间按城镇居民人均可支配收入标准37173元/年计算误工费，合计为57897.3元。淮安一院认为邱广美主张的误工期限没有依据，且应当按农村标准进行计算。对此一审法院认为，对邱广美原发病的治疗必然产生误工，××此，邱广美的误工期限应从在淮安一院处治疗终结即2013年3月13日出院时开始计算至邱广美在其他医院检查确诊存在螺钉断裂及骨不连，需要重新手术治疗时止，即计算至2014年10月14日止，共计19个月。邱广美骨折前在水泥制品厂打工，故应按城镇居民人均可支配收入标准计算误工费，邱广美的误工费损失为58857.25元（37173/12×19）。3、住院伙食补助费960元，两次住院共计48天，邱广美主张按每天20元计算，不违反法律规定，予以确认。4、交通费，邱广美主张1000元，根据其就诊及检查情况等，对其该主张予以认可��上述费用合计131694.63元。一审法院认为，患者在诊疗活动中××医疗机构及其医务人员过错而造成损害的，患者或其亲属可要求医疗机构承担赔偿责任。本案中邱广美左股骨干骨折术后再骨折、左下肢发育畸形等至淮安一院治疗，淮安一院在为邱广美行骨折切开复位内固定+植骨术手术中，××使用钢板不当存在过错，致使螺钉断裂及骨折长时间不愈合，故对于邱广美××此造成的损失应当予以赔偿，根据专家鉴定意见，淮安一院诊疗行为××患者术后骨不连的损害后果之间的原××力大小为同等××素，据此一审法院确定对于邱广美的损失，淮安一院应承担50%的赔偿责任，应赔偿邱广美的损失数额为65847.32元（131694.63×50%）。本案经调解未果，依据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，一审法院判决：淮安一院于判决生效后十日内赔偿邱广美各项损失合计65847.32元。如果未按判决指定的期限履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2638元，减半收取1319元（邱广美已预交200元），鉴定费4900元，合计6219元，由淮安一院负担5613元，邱广美负担606元。二审经审理确认一审法院查明的事实。二审另查明，上诉人淮安一院在未启动鉴定程序的情况下认可邱广美的误工期限为12个月，被上诉人邱广美同意上诉人提出的12个月的误工期限，但认为经鉴定后误工期限超过12个月应保留起诉权利。二审又查明，邱广美医疗费为77548.26元（淮安一院住院医疗费46116.52元＋复旦大学附属华山医院北院住院医疗费60285.28元＋在各医院门诊治疗及检查费用2827元－邱广美两次住院治疗费用中报销的31680.54元）。本院认为，上诉人主张扣除被上诉人治疗原发性疾病的费用即在复旦大学附属华山医院北院治疗的费用。本案中，2015年9月15日，邱广美入住复旦大学附属华山医院北院，入院诊断为：1、左股骨干骨折术后骨不连；2、左股骨干骨折术后内固定物断裂。被上诉人在该院行切开复位内固定加植骨术，××。且经鉴定，淮安一院诊疗行为××患者术后骨不连的损害后果之间存在一定的××果关系，即邱广美到复旦大学附属华山医院北院再次住院治疗与淮安一院的治疗行为之间存在一定的××果关系，故一审法院将邱广美在复旦大学附属华山医院北院治疗的医疗费计入损失范围并无不当。双方当事人二审中一致认可在未启动鉴定程序的情况下，被上诉人邱广美的误工期限按照12个月计算，故二审对误工费��予以调整，误工费用应为37173元。邱广美医疗费为77548.26元，一审判决认定医疗费70877.38元，差额为6670.88元。二审中，邱广美对该差额部分医疗费按照责任比例放弃3335.44元的医疗费诉讼请求，上诉人对此不表异议，本院予以准许。则上诉人应当赔偿被上诉人55005.19元[（77548.26+37173+960+1000）×50%－3335.44]。本案系二审出现新事实导致改判，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：一、撤销淮安市淮阴区人民法院（2015）淮民初字第01176号民事判决；二、上诉人淮安市第一人民医院于本判决生效后十日内赔偿被上诉人邱广美各项损失合计55005.19元。一审案件受理费2638元，减半收取1319元（邱广美已预交200元），鉴定费4900元，合计6219元，由上诉人淮安市第一人民医院负担5613元，被上���人邱广美负担606元；二审案件受理费1446元，由上诉人淮安市第一人民医院负担1000元，被上诉人邱广美负担446元。本判决为终审判决。审 判 长  季明丽代理审判员  邹艳萍代理审判员  宋慧林二〇一六年十一月九日书 记 员  陈锦蓉