四川省宜宾市中级人民法院民 事 判 决 书(2016)川15民终2026号上诉人（原审原告）：李建，男，1996年8月出生，汉族，住四川省兴文县。委托诉讼代理人：代钢，四川竹海律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：中国大地财产保险股份有限公司宜宾中心支公司，住所地四川省宜宾市翠屏区岷江北路68号正和花园2号楼2层。负责人：吴俊，总经理。委托诉讼代理人：杨丽，四川富绅律师事务所律师。委托诉讼代理人：蒋佳礼，四川明炬（宜宾）律��事务所律师。上诉人李建因与被上诉人中国大地财产保险股份有限公司宜宾中心支公司（下称简称宜宾大地财保公司）人身保险合同纠纷一案，不服四川省宜宾市翠屏区人民法院（2016）川1502民初2384号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年9月19日立案后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。李建上诉请求：l、请求依法撤销一审民事判决；2、依法改判被上诉人依照保险合同约定赔偿上诉人80960．00元及垫支的重新鉴定检查费、交通费；3、由被上诉人承担本案诉讼费。事实与理由：第一、一审法院以《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》作为本案上诉人残疾赔偿金的计算标准违反法律的规定。依照中国保险监督管理委员会2013年6月4日《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例���关事项的通知》明确规定本通知下发之日起执行，中国保监会《关于继续使用〈人身保险残疾程度与保险金给付比例表〉的通知》（保监会(1999)237号)同时废止。本案上诉人与被上诉人签订的保险合同的时间是2014年6月12日，是在(保监会(1999)237号)废止之后。一审法院未查明该行业规范的效力，以废止的行业规范认定本案的基本事实系对基本事实的认定错误。第二、根据《人身保险评残标准》上诉人李建已经构成伤残等级。被上诉人保险公司并未提供与签订保险单时适用赔偿比例的保险条款，上诉人认为依照中国保监会《关于继续使用〈人身保险残疾程度与保险金给付比例表〉的通知》第一条明确规定赔偿比例应当属于保险条款构成的基本条款。对于保险条款中规定的赔偿比例条款依据《保险法司法解释二》第九条的规定属于除外责任条款。被上诉人在一审中没有举证证明其交付了合法有效的保险条款，也没有举证证明对除外责任条款尽到了《保险法》规定的明确告知的义务情况下，一审法院错误的依照已经失效《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》规定的赔偿比例违反法律的规定。宜宾大地财保公司辩称，合同约定不违反国家禁止性规定，就是对双方有约束力的。我们认为上诉方在一审中保险单上有李建的姓名，但没有李建本人签名，且没有找到李建的信息，保单和保险条款是在一份保险册上面，被保险人能提供保单也应该收到了保险条款，因为保险册是不可分的册子，在保险单上有明确的提示，出现保险事故后，上诉人没有向保险公司报案。我们认为上诉人上诉请求没有事实和法律依据，请求二审法院依法予以驳回。李健一审起诉请求：1、宜宾大地财保公司赔偿李建81020元。2、诉讼费用由宜宾大地财保公司承担。一审法院认定事实，2014年6月13日，李建在宜宾大地财保公司投保了《“畅享人生”II个人保险》【保险费100元；职业类别：第2类；保险责任：（1）意外伤害（身故、残疾、烧伤），保险金额：飞机400000元；火车、地铁、轻轨、轮船200000元；其他意外80000元。（2）意外医疗保险金额8000元。（3）意外住院补贴：20元/日，累计以180日为上限。免责条款提示：详见附件《“畅享人生”II保险说明》的“责任免除”部分。】。保险期限自2014年6月14日0时起至2015年6月13日24时止。2014年12月5日,李建搭乘刘箭驾驶的粤Ｊ×号摩托���，在宜宾市兴文县M处，与对向行驶的邵维攀驾驶的川Ｅ×号两轮摩托车相撞，李建在该起交通事故中受伤。2015年1月8日，兴文县交警大队作出宜公交认字[2014]第00242号道路交通事故认定书，认定邵维攀负事故主要责任，刘箭负次要责任，李建无责任。李建受伤后经在兴文县人民医院、泸州医学院附属医院共计住院治疗51天后于2015年1月25日出院。2015年4月8日，四川鑫正司法鉴定所作出[2015]临鉴字第181号法医学鉴定意见书，李建伤情构成七级、十级伤残；后续医疗费11000元。随即，李建诉至四川省兴文县人民法院。2015年12月8日，该院作出（2015）兴民初字第1828号民事判决：邵维攀赔偿李建157606.32元；刘箭飞赔偿李建12115.97元；刘阳明赔偿李建12115.97元；驳回李建的其他诉请。2016年4月，李建诉至四川���宜宾市翠屏区人民法院，要求判如所请。同年5月11日，宜宾大地财保公司申请按照“中国保险行业人身伤残评定标准”对李建的伤残等级进行鉴定。该院审查同意后，委托四川中证司法鉴定所进行鉴定。同年7月7日，该所作出川中证鉴[2016]临鉴字第365号《法医学鉴定意见书》，鉴定意见为：李建因交通事故致重型颅脑损伤，左股骨骨折，评定为九级伤残。另查明，1、《“畅享人生II”保险说明》第四条意外残疾保险责任载明“被保险人自该意外发生之日起180内以该次意外为直接原因造成《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（简称《附表一》）中所列残疾，保险人按该被保险人意外伤害保险金额《附表二》中与被保险人职业类别对应的给付比例、《附表一》中��该项残疾对应的给付比例三者的乘积给付意外残疾保险金。……”。第七条载明“……如被保险人在本合同保险责任有效期内遭受意外伤害，保险人按‘(被保险人保险责任有效期间内在保险人指定或认可医疗机构每次住院治疗该意外伤害的日数-3)×保险单上载明的意外伤害住院日补贴保险金额×被保险人职业类别对应给付比例（但在乘坐公共交通工具期间发生保险事故，给付比例为100%）’给付意外伤害住院补贴保险金……”。2、《职业类别与保险金给付比例表（附表二）》载明“职业类别：一类、二类职业；给付比例：100%”。3、《人身保险残疾程度与保险金给付比例表（附表一）》载明的残疾程度为第一级至第七级。一审法院认为，李建于2014年6月13日向宜宾大地财保公司投保《“畅享人生”II个人保险》，在保险期限内，李建搭乘摩托车发生交通事故，按照“中国保险行业人身伤残评定标准”致九级伤残，并不承担事故责任的事实清楚，证据确实充分，予以确认。《人身保险残疾程度与保险金给付比例表（附表一）》系按照中国保监会下发的（1999）237号《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》执行的，该《比例表》共计七级34条，是保险监管机构明令各保险人采用的，是费率厘定、条款制作的基础。本案中，李建按照“道路交通事故受伤人员伤残评定”标准被评定为七级、十级伤残，同时按照“中国保险行业人身伤残评定标准”评定为九级伤残，虽然其伤残情况与《人身保险残疾程度与保险金给付比例表（附表一）》不相对应，但机械适用前述比例表，若采信宜宾大地财保公司提出的李建的九级伤残不符合保险合同约定的辩解理由，则不利于维护投保人的合法权益，故结合李建因意外事故受伤致残的实际情况，认定由宜宾大地财保公司按照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表（附表一）》中载明的第七级（10%）向李建承担保险理赔支付责任。故根据《“畅享人生”II个人保险》第四条意外残疾保险责任载明“被保险人自该意外发生之日起180内以该次意外为直接原因造成《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（简称《附表一》）中所列残疾，保险人按该被保险人意外伤害保险金额《附表二》中与被保险人职业类别对应的给付比例、《附表一》中与该项残疾对应的给付比例三者的乘积给付意外残疾保险金。……”，《职业类别与保险金给付比例表（附表二）》载明“职业类别：一类、二类职业；给付比例：100%”，《人身保险残疾程度与保险金给付比例表（附表一）》载明的残疾程度第七级给付比例为10%，以及其他意外保险金额为80000元的约定，对其关于宜宾大地财保公司应赔偿李建意外伤残项目80000元的诉请，核算支持为8000元（80000元×100%×10%）。对李建要求被赔付意外住院补贴项目1020元（20元/天×51天）的诉讼请求，根据《“畅享人生”II个人保险》第七条“……如被保险人在本合同保险责任有效期内遭受意外伤害，保险人按‘(被保险人保险责任有效期间内在保险人指定或认可医疗机构每次住院治疗该意外伤害的日数-3)×保险单上载明的意外伤害住院日补贴保险金额×被保险人职业类别对应给付比例（但在乘坐公共交通工具期间发生保险事故，给付比例为100%）’给付意外伤害住院补贴保险金……”的约定，以及李建因本案交通事故住院治疗51天，保险单载明住院补贴标准为20元/天的情况，对其住院补贴保险金核算支持为960元【（51天-3天）×20元/天】。综上，宜宾大地财保公司保险公司应向李建赔付8960元（8000元+960元）。对李建提出宜宾大地财保公司提供的条款系免责条款，应进行明确告知，但无证据证明其进行了明���告知，故其抗辩意见不应得到支持的诉称意见，李建当庭提供了由其自身保管的保险单原件，虽其自身未签名，但保险单载明了免责条款提示、特别约定等内容，且李建对宜宾大地财保公司提供的《“畅享人生II”保险说明》真实性无异议。同时，《人身保险残疾程度与保险金给付比例表（附表一）》系按照中国保监会下发的（1999）237号《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》执行的，是保险监管机构明定额行业规范。综上，对李建的前述诉称理由，不予采纳。据此，根据《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条之规定，判决：被告中国大地财产保险股份有限公司宜宾中心支公司于本判决生效后10日赔付原告李建各项损失8960元。如被告中国大地财产保险股份有限公司宜宾中心支公司未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依���《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1826元，减半收取为913元，由被告中国大地财产保险股份有限公司宜宾中心支公司承担25元，原告李建承担888元。二审中，当事人没有提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条的规定：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。本案中，《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》系比例赔付，应认定为系“免除保险人责任的条款”。保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。保险人对其履行明确说明义务应负举证责任。现宜宾大地财保公司未提供证据证明履行了符合法律要求的明确说明义务，未尽明确说明，免责条款对李建不产生效力。一审判决确认住院补贴保险金为960元，双方当事人均无异议，本院予以确认。另李建主张赔偿意外伤害项目80000元。对此，本院认为，根据双方保险合同约定意外伤害保险金额，其他意外为80000元。而四川省兴文县人民法院（2015）兴民初字第1828号民事判决已经确认残疾赔偿金为73945元，该73945元未超过保险限额，本院支持其为73945元。综上所述，李建的上诉请求部分成立，本院予以支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项的规定，判决如下：一、撤销四川省宜宾市翠屏区人民法院（2016）川1502民初2384号民事判决；二、中国大地财产保险股份有限公司宜宾中心支公司于本判决生效之日起十日内赔付李建各项损失74905元；三、驳回李建的其他诉讼请求。如中国大地财产保险股份有限公司宜宾中心支公司未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费1826元，减半收取为913元��二审案件受理费1824元，共计2737元，由中国大地财产保险股份有限公司宜宾中心支公司承担。本判决为终审判决。审 判 长 蔡 伟代理审判员 罗 润代理审判员 华 涛二〇一六年十一月一日书 记 员 黄相中