重庆市石柱土家族自治县人民法院民 事 判 决 书(2015)渝0240民初805号原告：雷长学，男，生于1979年7月20日，汉族，住重庆市石柱土家族自治县。委托诉讼代理人：周柳，重庆律缘律师事务所律师。委托诉讼代理人：眭庭芳，重庆律缘律师事务所律师。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司，住所地中国（上海）自由贸易试验区银城中路190号交银金融大厦南楼,统一社会信用代码91310000733370906P。法定代表人：徐敬惠，该公司董事长。委托诉讼代理人:甘涛,中国太平洋人寿保险股份有限公司重庆分公司职工。委托诉讼代理人:向艳,中国太平洋人寿保险股份有限公司重庆分公司职工。原告雷长学诉被告中国太平洋人寿保险股份有限公司（以下简称太平洋保险公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2016年3月9日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告雷长学的委托诉讼代理人周柳，被告太平洋保险公司的委托诉讼代理人甘涛到庭参加诉讼。后因案情复杂，依法将本案转为普通程序第二次公开开庭进行了审理。原告雷长学的委托诉讼代理人周柳到庭参加诉讼，被告太平洋保险公司经传票传唤无正当理由拒不到庭参加诉讼。在审理本案的过程中，原、被告一致要求庭外和解三个月，本案现已审理终结。雷长学向本院提出诉讼请求：1.确认涉案团体人身保险单中所附的特别约定中“被保险人出险后，若投保时约定的工程造价低于实际工程中标价，保险人按投保时约定的工程造价与实际中标价的比例承担主附险赔付责任”条款、《建筑工程（B）团体意外伤害保险条款》第2.3条关于残疾保险金“被保险人自意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因致残疾的，本公司按该被保险人对应的保险金额及该项身体残疾所对应的给付比例给付残疾保险金”的约定条款以及第7.3条对“给付比例”的解释条款对原告不生效；2.被告赔偿原告建筑工程（B）团体意外伤害保险金200000.00元、附加建筑工程（B）意外伤害团体医疗保险保险金10000.00元共210000.00元及利息（以210000.00元为本金，按同期银行贷款利率标准计算，时间从2015年5月29日至付清时止。事实和理由：原告与妻子彭德慧生育子女雷秀芹、雷欣怡。原告父母亲为雷泽好、谭红群，二人育有子女雷长学、雷长芳。2013年5月30日，深圳市银广厦建筑工程有限公司（后更名为广厦集团有限公司）与被告订立工程施工人员团体意外险保险合同，承保太白雅苑工程，保险期间自2013年5月30日零时至2014年5月29日24时止，投保人数为30人，投保方式：建筑工程合同造价，险种名称及保险金额：建筑工程（B）团体意外伤害保险保险金200000.00元、附加建筑工程（B）意外伤害团体医疗保险保险金10000.00元，保险单号：CHQG131EA1902CA。2014年5月29日17时许，原告在太白雅苑务工时发生坠楼事故。原告在石柱县人民医院住院治疗9天，在重庆医科大学附属第一医院住院18天，后又转石柱中医院住院治疗186天。原告伤势被诊断为：1.右骼臼T型骨折伴前后壁粉碎性骨折；2.右侧骼臼中心性脱位；3.骨盆骨折。共花费医疗费125977.00元。2014年9月26日，石柱县人力资源和社会保障局以石人社伤险认决字（2014）0253号工伤认定书认定原告属工伤。2015年2月11日，石柱县劳动能力鉴定委员会评定雷长学属捌级伤残。2015年5月28日，石柱县司法鉴定所作出鉴定意见，认定：雷长学右下肢功能障碍属9级伤残，住院期间1人护理，出院后一人护理34月，雷长学须营养支持2224周每天所需费用为两人基本生活费，后续医疗费10000.00元，原告支付鉴定费2600.00元，原告医疗费损失为135977.00元，残疾损失为331081.00元。被告提供的按比例赔付条款系保险减责格式条款，该条款未纳入其免责条款之内，且其字体未加粗、加黑，在订立保险合同时未向投保人作提示和说明，对原告不生效。被告应按照人身损害赔偿的标准向原告支付保险金。被告太平洋保险公司辩称：1、深圳市银广厦建筑工程有限公司（后更名为广厦集团有限公司）与被告订立过工程施工人员团体意外险保险合同，明确了双方的权利义务，但没有原告系被告客户的任何材料；2、假使原告系被告客户，并且原告受伤亦符合保险合同的约定，原告的残疾费用的计算应以合同的约定为准；3、原告在保险事故发生后没有告知被告，也未向被告申请理赔。请求判决驳回原告的诉讼请求。经审理查明：2013年6月3日，深圳市银广厦建筑工程有限公司向被告投保，该份手工填写的《建筑工程施工人员人身意外伤害保险投保单》载明：投保单号为CHQTSZ130603001，投保单位为深圳市银广厦建筑工程有限公司，主险为建筑工人人身意外伤害保险，险种代码为EA1902，每人保险金额为200000.00元，附加险为建筑工人人身意外伤害医疗保险，险种代码为EH1402，每人保险金额为10000.00元。保险期间自2013年5月30日0时至2014年5月29日24时止。保险费计算方式为按工程合同造价一定比例计收，工程造价4400000.00元，主险保险费为4400000.00元×2.2‰×90%=8712.00元，附加险保险费为4400000.00元×2.2‰×10%=968.00元。2013年6月6日，被告打印了两份《团体人身保险投保单》，投保单记录：保险单号为CHQG131EA1902CA，投保单号为CHQTSZ130603001，投保人深圳市银广厦建筑工程有限公司，项目名称为太白雅苑，工程造价4400.00千元，险种为建筑工程（B）团体意外伤害保险、附加建筑工程（B）意外伤害团体医疗保险，保险期间自2013年5月30日零时至2014年5月29日24时或本合同列明的终止性保险事故发生时止，合同生效日为2013年5月30日，总保险费分别为8712.00元、968元，每人的保险金额分别为200000.00元、10000.00元，打印日期2013年6月6日。该投保单还特别约定建筑工程（B）团体意外伤害保险：3、工程因故延长工期或停工，需在保单有效期内提供书面相关材料通知保险人并办理保险期限顺延手续，延长时间不超过一年。4、被保险人出险后，若投保时约定的工程造价低于实际工程中标价，保险人按投保时约定的工程造价与实际中标价的比例承担主附险赔付责任。《建筑工程（B）团体意外伤害保险条款》第2.3条关于残疾保险金的约定为：“被保险人自意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因致残疾的，本公司按该被保险人对应的保险金额及该项身体残疾所对应的给付比例给付残疾保险金……”。第7.3条关于给付比例的约定为：“指中国保险监督管理委员会《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》规定的保险金给付比例”。2014年5月29日下午16时许，原告雷长学在深圳市银广厦建筑工程有限公司承建的太白雅苑建设项目工程工地务工时受伤。原告雷长学于当日入住石柱县人民医院住院治疗，2014年6月7日转入重庆医科大学附属第一医院住院治疗，2014年6月25日转入石柱县中医院住院治疗，2014年12月28日，原告出院。2015年5月28日，石柱县司法鉴定所原告的伤势作出鉴定意见，认定：雷长学右下肢功能障碍属Ⅸ级伤残，住院期间1人护理，出院后一人护理34月。另查明原告雷长学自2009年3月起在本县县城租房居住，其被抚养人有：长女雷秀芹，生于2007年2月14日；次女雷欣怡，生于2010年9月21日；父母亲为雷泽好，生于1946年6月29日；母亲谭仁群，生于1955年11月27日。雷泽好、谭仁群人育有二子女即原告雷长学与雷长芳。以上事实，有原、被告提交的证据及庭审笔录等在卷佐证，本院予以认定。本案的争议焦点：一、涉案保险条款第五条第一款第（二）项的约定是否对原告雷长学产生法律效力;二、被告应支付的保险金范围。本院认为，在民事诉讼活动中，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。现根据本案双方提供的证据情况，针对本案的争议焦点评判如下：争议焦点一：《团体人身保险投保单》中的特别约定及《建筑工程（B）团体意外伤害保险条款》第2.3条、第7.3条约定的保险条款对原告雷长学是否产生法律效力。上述保险条款系被告提供的格式文书，上述约定意在减轻保险人的责任，根据《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”和最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第九条“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’，对于免除保险人责任的条款要对投保人或被保险人产生法律效力，根据此司法解释第十一条的规定，保险公司应当向投保人履行提示或说明义务才对投保人生效”的规定，被告未能提供相应的证据证明其已将相应的保险条款在订立合同时送达投保人，并向投保人尽到了提示或说明，故上述保险条款对原告雷长学不具有法律效力。二、被告应支付的保险金范围。本案系保险合同纠纷，当保险事故发生后，本应当按照双方在合同中的约定来确定保险金的支付方法。由于《团体人身保险投保单》中的特别约定及《建筑工程（B）团体意外伤害保险条款》第2.3条、第7.3条约定的保险条款对原告雷长学不产生法律效力，本院认为被告应支付给原告的保险金应按照原告合理的损失（不超过合同约定的保险金）进行计算。其中医疗费、后续治疗费、住院伙食补助费、营养费，上述费用属医疗费赔偿限额，鉴于原告合理的住院伙食补助费为50元/天×213天=10650.00元，已超出被告10000元的保险限额。因此被告应在附加建筑工程（B）意外伤害团体医疗保险10000.00元的范围的承担保险金赔偿责任。误工费、护理费、残疾赔偿金属残疾赔偿限额具体为：误工费为80.00元／天×213天（住院时间）+100.00元／天×［213天（住院时间）＋90天（鉴定须护理时间）］+［27239.00元／年×20年×20%+19742.00元／年×10年×20%÷2+19742.00元／年×14年×20%÷2+8938.00元／年×12年×20%÷2+8938.00元／年×20年×20%÷2］=232278.40元。上述费用已超出被告200000元的保险限额。因此被告应在建筑工程（B）团体意外伤害保险200000.00元的范围的承担保险金赔偿责任。此外原告还要求被告支付保险金利息，由于原告未能提供相应的证据证明其已向被告申请理赔，并且被告拒赔。因此对原告要求被告支付利息的诉讼请求，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第十九条、第三十一条、第三十九条、第六十四条和最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第九条、第十一条以及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条第一款的规定，判决如下：一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司团体人身保险保险单（保险单号：CHQG131EA1902CA）中特别约定第4项“被保险人出险后，若投保时约定的工程造价低于实际工程中标价，保险人按投保时约定的工程造价与实际中标价的比例承担主附险赔付责任”条款和《建筑工程（B）团体意外伤害保险条款》第2.3条关于残疾保险金“被保险人自意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因致残疾的，本公司按该被保险人对应的保险金额及该项身体残疾所对应的给付比例给付残疾保险金”条款及第7.3条给付比例“指中国保险监督管理委员会《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》规定的保险金给付比例”对原告雷长学不产生法律效力；二、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司于本判决生效后十日内支付原告雷长学保险金210000.00元；三、驳回原告雷长学的其他诉讼请求。如果被告中国太平洋人寿保险股份有限公司未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4450.00元（原告已预缴），由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司负担，并于本判决生效后十日内支付原告雷长学。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第四中级人民法院。审 判 长 尹    华    正人民陪审员 谢兴华人民陪审员谭奇开二〇一六年十一月十五日书 记 员 朱         邹