广东省韶关市中级人民法院民 事 判 决 书(2016)粤02民终1402号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司韶关市浈江支公司。住所地：广东省韶关市浈江区滨江南路*号江山花园**栋首层*号**号商铺***栋首层*号**号商铺。负责人：欧国能，该公司经理。委托诉讼代理人：李静英，广东韶华律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：杨香名，男，汉族，1970年12月4日出生，住湖南省宜章县。委托诉讼代理人：吴章勇，湖南宜林律师事务所律师。上诉人中国人民财产保险股份有限公司韶关市浈江支公司（以下简称财产保险韶关市浈江支公司）与被上诉人杨香名意外伤害保险合同纠纷一案，不服广东省韶关市浈江区人民法院(2016)粤0204民初82号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。经审理查明：2013年11月8日，杨香名的雇主刘爱冬向财产保险韶关市浈江支公司投保意外伤害保险，刘爱冬向财产保险韶关市浈江支公司支付了保险费432元，财产保险韶关市浈江支公司出具了意外伤害保险投保单，载明：被保险人为杨香名，人员类别是司机，保险期从2013年11月9日起至2014年11月8日止，保障内容：1、按照《意外伤害保险条款（2009版）》，保障项目：意外身故、残疾、烧伤给付，每人保险金额￥288000元；2、按照《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》，保障项目：意外医疗费用补偿，每人保险金额￥14400元，每次事故免赔额：￥100元，给付比例80%；特别约定：本产品适用于职业分类表（可登陆进行查询）中13类职业人群，如被保险人出险时为4类或以上职业的，则其保险金额为保险单载明的保险金额乘以出险时职业类别对应的保险金额系数（4类职业为0.6；5类职业为0.4；6类职业为0.3）。职业为6类以上的，则不在保险责任范围内，保险人不负赔偿责任。《意外伤害保险条款（2009版）》载有：被保险人因同一意外伤害导致一项以上残疾时，保险人给付各项残疾保险金之和，但给付总额不超过保险金额。不同残疾项目属于同一肢时，仅给付其中给付比例最高一项的残疾保险金，并附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》。《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》载有：对于被保险人在每次意外伤害中所支出的必要且合理的，符合合同签发地政府颁布的基本医疗保险报销范围的医疗费用，保险人在扣除社会基本医疗保险或任何第三方已经补偿或给付部分以及本附加保险合同约定的免赔额后，对其余按本附加保险合同约定的给付比例和门诊、急诊限额给付意外医疗保险金，免赔额、赔付比例和门、急诊额由投保人、保险人约定；本附加险合同适用补偿原则，被保险人通过任何途径获得的医疗费用补偿金额总和以其实际支出的医疗费用金额为限，被保险人已经从社会基本医疗保险或任何第三方获得相关医疗费用补偿的，保险人仅对扣除已获得补偿后的剩余医疗费用，按照合同约定承担给付保险金责任。2014年1月19日3时9分，杨香名驾驶河南中远物流有限公司所属的豫Ｌ×××××号重型半挂牵引车牵引豫Ｌ×××××号大型仓栅式半挂车，沿京港澳高速公路由北向南行驶至2078KM+900M路段时，因前方发生交通事故，杨香名刹车不及，先后碰撞李益德驾驶的沪Ｄ×××××号重型厢式货车、王守宝驾驶的鄂Ｆ×××××号重型半挂牵引车的交通事故，清远市公安局交警支队高速公路一大队出具的《道路交通事故认定书》认定杨香名承担第二部分事故的主要责任。此次事故造成杨香名多处受伤，经佛冈县、宜章县等多家医院医治，杨香名共支付医疗费用302236元。2015年8月11日，广东清正法医临床司法鉴定所出具一份广清司鉴所[2015]临鉴字第480号《法医临床司法鉴定意见书》，鉴定意见为杨香名因本次交通事故受伤，右下肢复合伤残右下肢瘫痪（肌力3级）评定为Ⅵ（六）级伤残，胸部共5根肋骨骨折构成X（十）级伤残，后期治疗费用约1万元左右。2016年1月7日是，杨香名向原审法院提起诉讼，请求判令财产保险韶关市浈江支公司支付杨香名保险赔偿金216000元（288000元×75%）及医药费14400元，案件诉讼费由财产保险韶关市浈江支公司负担。诉讼过程中，财产保险韶关市浈江支公司认为杨香名没有按照投保人与保险公司签订的意外伤害保险约定伤残级别的标准进行鉴定，为此，经双方协商确定，委托粤北人民医院临床司法鉴定所按中国人民财产保险股份有限公司《意外伤害保险条款（2009版）》对杨香名的伤残等级进行鉴定，鉴定意见为：杨香名右下肢符合《意外伤害保险条款（2009版）》中《人身保险残疾程度》四级，左侧和右侧踝关节僵硬，活动功能丧失，符合五级；杨香名支付了鉴定费2000元。杨香名、财产保险韶关市浈江支公司对该鉴定结论均无异议。原审法院认为：杨香名、财产保险韶关市浈江支公司对本案意外伤害保险保险单已生效，杨香名本次事故属保险事故均无异议，财产保险韶关市浈江支公司应按合同约定履行赔付义务。对于如何确认残疾保险金金额，双方均同意按《意外伤害保险条款（2009版）》中《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的比例支付，鉴于杨香名、财产保险韶关市浈江支公司对粤北人民医院临床司法鉴定结论均无异议，按保险合同约定财产保险韶关市浈江支公司应支付给杨香名的两项残疾保险金为288000元×[30%(四级)+20%(五级)]=144000元；本保险合同正如财产保险韶关市浈江支公司主张的适用补偿原则，但只是对“医疗费用”适用补偿原则，现投保人与保险人在保险单中已载明：保障项目意外医疗费用补偿，每人保险金额￥14400元，每次事故免赔额：￥100元，给付比例80%，也即是说双方对意外医疗费用补偿金额已确定金额，在保险单与《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》不一致时，意外医疗费用补偿金额应以保险单约定的为准，财产保险韶关市浈江支公司应支付杨香名的意外医疗费用补偿金额为（14400元100元）×80%=11440元。财产保险韶关市浈江支公司应支付杨香名保险金144000元+11440元=155440元，杨香名要求财产保险韶关市浈江支公司支付保险金230400元的请求，依法有据部分，予以支持，超出部分，不予支持。财产保险韶关市浈江支公司认为杨香名是营业用货车司机，按约定属6类职业，给付系数为0.3的主张，因保险人出具的保险单已认可投保人投保时告知的被保险人的职业是“司机”，但并没有列明属哪一类司机，在《中国人民财产保险股份有限公司意外伤害保险职业分类表》中并没有“司机”一类，在杨香名、财产保险韶关市浈江支公司对属格式条款订立的保险合同中该免责条款存在争议，有两种以上解释的情况下，依法应当作出有利于被保险人的解释，认定杨香名是4类职业以下，财产保险韶关市浈江支公司应全额支付保险金；至于财产保险韶关市浈江支公司的其他主张，均没有事实和法律上的依据，均不予采纳。综上所述，原审法院依照《中华人民共和国保险法》第二十三条、第三十条，《最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）》第十四条第（二）项，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，于2016年6月29日作出判决：一、财产保险韶关市浈江支公司应于判决生效之日起5日内给付杨香名保险金155440元；二、驳回杨香名的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取2378元，鉴定费2000元，合共4378元，由杨香名负担1424元，由财产保险韶关市浈江支公司负担2954元。财产保险韶关市浈江支公司不服原审判决，向本院提起上诉称：本案认定事实部份不清，判决不公正，依法应当纠正。本案保险合同性质是雇主为雇员购买的《意外伤害保险》，因杨香名在雇主为其购买保险后，在本案交通事故发生前，已离开了韶关到河南中远物流有限公司工作，且从事货物运输(事故发生时驾驶豫Ｌ×××××号重型半挂牵引车)，因在相关情况变更后至发生交通事故前未有任何人员向财产保险韶关市浈江支公司提出变更申请以及增加风险事项，据此，财产保险韶关市浈江支公司完全可能依据《伤害保险条款》(2009版)3.4条的约定，按未履行职业或工种变更通知义务提出解除保险合同，也可以按特别约定对增加风险的计付对应的给付系数，这是保险合同约定保险人的权利，因此，在一审期间，财产保险韶关市浈江支公司提出按增加职业风险的职业类别计付保险金的理由是成立的，依法应当支持。但原审法院在审理时对增加的保险风险不顾，将增加风险后果要财产保险韶关市浈江支公司承担是不公正的，依法应当纠正。现原审法院按保险条款的约定确定了杨香名残疾保险赔偿金为144000元，医疗费用补偿金为ll440元，按特别约定增加的风险按五类计给付系数40％，财产保险韶关市浈江支公司承担的保险赔偿款为(144000+11440)×40％=62176元。综述，因本案是属于保险合同纠纷，应当严格按保险合同的约定作为判决的依据，但原审法院虽对杨香名的伤残情况按保险合同条款的约定处理，但对于“增加保险风险”条款约定的保险赔偿不给予审查是不当的，判决明显错误，依法应当纠正。请求二审法院依法撤销原审判决第一项，依法改判财产保险韶关市浈江支公司承担的保险金为62176元(比一审少93264元)，本案诉讼费由杨香名承担。杨香名的委托诉讼代理人口头答辩称：原审判决认定事实清楚，适用法律正确，依法应驳回财产保险韶关市浈江支公司的上诉请求。本院认为：本案系意外伤害保险合同纠纷案。根据双方当事人的上诉请求和答辩意见，本案的争议焦点是应否减轻财产保险韶关市浈江支公司的赔偿责任。虽然财产保险韶关市浈江支公司在投保单上“特别约定”里提到了职业分类表，但只是说职业分类表的内容可以自行上网查询。这说明财产保险韶关市浈江支公司并没有就职业类别的具体情况向投保人进行明确说明，而在投保单也只是注明被保险人的职业是“司机”，没有列明属哪一类司机。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”和第三十条：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”的规定，由于财产保险韶关市浈江支公司没有就其免除部分赔偿的情形向投保人进行明确说明和解释，故其要求免除部分赔偿责任的理由不成立，本院亦不予支持。综上所述，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。财产保险韶关市浈江支公司的上诉理由不充分，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条、第一百六十九条第一款、第一百七十条第一款第一项、第一百七十五条的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2131.60元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司韶关市浈江支公司负担。本判决为终审判决。审判长 王 勇审判员 危 晖审判员 叶金华二〇一六年十一月二十二日书记员 龙 娟