河南省禹州市人民法院民 事 判 决 书（2015）禹民金初字第364号原告：闫自珍，女，汉族，生于1961年，住禹州市。委托代理人：郑晓景，女，汉族，生于1989年，住址同上，系原告女儿。被告：中国人寿保险股份有限公司许昌分公司。住所地：许昌市前进路**号。负责人：张子民，该公司总经理。委托代理人：黄保民，河南先利律师事务所律师。原告闫自珍诉被告中国人寿保险股份有限公司许昌分公司保险合同纠纷一案，原告于2015年9月10日起诉来院，本院受理后，于2015年10月15日依法适用普通程序公开开庭进行了审理，原告闫自珍的委托代理人郑晓景、被告中国人寿保险股份有限公司许昌分公司的委托代理人黄保民到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告闫自珍诉称：经被告的销售员介绍，2010年9月14日，原告的丈夫作为投保人、原告为被保险人与被告签订了2个险种，分别为国寿瑞鑫两全保险（分红型）和国寿附加瑞鑫提前给付重大疾病保险的合同，并交纳了相应数额的保险金，合同成立并生效。在合同履行期间，原告于2014年10月初突感身体不适，遂前往郑州大学第一附属医院进行诊治，后原告的病情被确诊为左侧乳腺癌，该病属于国寿附加瑞鑫提前给付重大疾病保险合同约定的重大疾病之一，根据保险合同第6条保险责任的约定，被告应当给付原告保险金45000元，被告拒不理赔，故向法院提起诉讼，要求判令：1、被告立即支付原告保险金45000元；2、被告承担本案的诉讼费。被告中国人寿保险股份有限公司许昌分公司辩称：原告诉求不符合双方合同约定，原告在合同订立后没有及时交纳保费，2014年又一次性补交了保费，但当时原告已患病。原告闫自珍为支持自己的主张向本院提供的证据有：1、保险合同一份，证明原被告之间签订有保险合同；2、诊断证明一份，证明原告患左侧乳腺癌；3、交费发票，证明原告交付保险费的情况；4、拒绝给付保险金通知书，证明被告拒绝支付原告保险金的事实；5、2014年保险业务受理单，证明原告申请复效。被告中国人寿保险股份有限公司许昌分公司未向本院提供证据。被告中国人寿保险股份有限公司许昌分公司对原告提供的证据真实性无异议，但对其证明目的有异议，认为原告患病是在合同复效的一年内，当事人均在合同上有签名，应当视为保险公司尽到了说明义务，投保人也应注意到。原告提供的证据来源合法，客观真实，能够证明本案相关事实，本院予以确认。综合上述证据及当事人陈述，本院确认以下案件事实：2010年9月14日，郑学堂作为投保人、原告闫自珍作为被保险人，与被告保险公司签订保险合同，投保“国寿瑞鑫两全保险（分红型）”及“国寿附加瑞鑫提前给付重大疾病保险”，保险金额均为15000元，保险期间均为32年，缴费期满日均为2020年9月14日，标准保费分别为4036.50元、340.50元，交费方式为年交，交费日期为每年的9月15日，合同成立日期为2010年9月14日，合同生效日期为2010年9月15日。被告保险公司个人保险基本条款第二条约定：分期交付保险费的，首期保险费后的年交、半年交、季交或月交保险费的交费日期分别为本合同年生效对应日、半年生效对应日、季生效对应日或月生效对应日。投保人未按上述规定日期交付保险费的，自次日起六十日为宽限期间；在宽限期间内发生保险事故，本公司仍承担保险责任；超过宽限期间仍未交付保险费的，本合同效力自宽限期间届满的次日起中止。在本合同效力中止期间，本公司不承担保险责任。第三条约定：合同效力恢复（复效），在本合同效力中止之日起二年内，投保人可填写复效申请书，并提供被保险人的健康声明书或二级以上（含二级）医院出具的体检报告书，申请恢复合同效力。经本公司与投保人协商并达成协议，自投保人补交所欠的保险费及利息、借款及利息的次日起，本合同效力恢复。被告保险公司国寿附加瑞鑫提前给付重大疾病保险利益条款第六条约定：保险责任，在本附加合同保险期间内，被保险人于本附加合同生效（或最后复效）之日起一年后，初次发生并经专科医生明确诊断患本附加合同所指的重大疾病（无论一种或多种），本公司按本附加合同的保险金额的300%给付重大疾病保险金，本附加合同终止。若因意外伤害导致上述情形，不受一年的限制。本合同所指重大疾病包含恶性肿瘤等。2010年9月14日，郑学堂向被告保险公司交纳保费4404元；2011年11月23日，郑学堂向被告保险公司交纳保费及复效利息4409.57元；2012年11月19日，郑学堂向被告保险公司交纳保费及复效利息4406.79元；2014年1月13日，郑学堂向被告保险公司交纳保费及复效利息4443.5元；2014年10月27日，郑学堂向被告保险公司交纳保费4404元。2014年11月20日，郑州大学第一附属医院出具诊断证明书诊断原告闫自珍患左乳癌。2014年12月1日，被告保险公司就2014年11月25日收到原告的理赔申请，作出拒绝给付保险金通知书，以被保险人合同最后复效之日起一年内患合同约定的重大疾病，不属于合同约定的责任范围为由，拒绝承担保险责任。本院认为：郑学堂作为投保人、原告闫自珍作为被保险人，与被告保险公司签订保险合同，投保“国寿瑞鑫两全保险（分红型）”及“国寿附加瑞鑫提前给付重大疾病保险”，郑学堂按照合同约定在交费时间、复效期间或宽限期间缴纳合同约定的保险费用，双方构成保险合同关系。原被告之间的保险合同最后一次交纳保费及利息复效是2014年1月13日，2014年11月20日交纳保费在合同宽限期内，根据原被告之间保险合同关于复效和宽限期的规定，双方保险合同的效力自2014年1月14日恢复，并在2014年11月20日交纳保费后继续有效，原告患病在双方保险合同效力存续期间，所患疾病亦为合同约定的重大疾病，被告主张原告在合同最后复效之日起一年内患合同约定的重大疾病，不属于合同约定的责任范围，拒绝承担保险责任。被告拒绝承担保险责任的依据是被告保险公司国寿附加瑞鑫提前给付重大疾病保险利益条款第六条：保险责任，在本附加合同保险期间内，被保险人于本附加合同生效（或最后复效）之日起一年后，初次发生并经专科医生明确诊断患本附加合同所指的重大疾病（无论一种或多种），本公司按本附加合同的保险金额的300%给付重大疾病保险金，本附加合同终止。根据《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第九条规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为免除保险人责任的条款。被告保险公司国寿附加瑞鑫提前给付重大疾病保险利益条款第六条排除了被保险人在合同最后复效之日起一年内患合同所指重大疾病，向保险人主张保险金的权利，免除了保险人的责任，就该部分内容应当认定为免责条款。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作出提示或者明确说明的，该条款不产生效力。根据《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第十一条规定，保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法规定的提示义务。本案中被告保险公司国寿附加瑞鑫提前给付重大疾病保险利益条款第六条免除保险人对被保险人在合同最后复效之日起一年内患合同所指重大疾病给付保险金责任的条款，被告保险公司未以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示，也未提供证据就该条款的内容和可能对投保人产生的后果进行明确说明，本院认为，被告保险公司对该免除保险人责任的条款未尽到提示及明确说明义务，该条款不产生效力，原告患合同所指重大疾病，且在保险合同效力存续期间，被告保险公司应当按照合同约定承担保险责任，被告应当支付原告重大疾病保险金的数额为：保险金额15000元×300%，故原告要求被告支付保险金45000元的请求，本院予以支持。被告支付原告保险金45000元后，郑学堂投保，以原告作为被保险人的“国寿附加瑞鑫提前给付重大疾病保险”保险合同终止。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第三十六条、第三十七条，《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第九条、第十一条之规定，判决如下：限被告中国人寿保险股份有限公司许昌分公司于判决生效后三日内支付原告闫自珍保险金45000元；本案受理费925元，由被告中国人寿保险股份有限公司许昌分公司承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按时对方当事人人数提出副本，上诉至许昌市中级人民法院。审 判 长 ： 王 云审 判 员 ：温应林人民陪审员 ：段宏伟二〇一六年三月二十三日书 记 员 ：罗小乐