山东省日照市东港区人民法院民 事 判 决 书（2016）鲁1102民初514号原告：秦晓芸。委托代理人：张守玉，日照东港太阳城法律服务所法律服务工作者。被告：中国平安人寿保险股份有限公司日照中心支公司。诉讼代表人：刘智海，经理。委托代理人：赵小强，平安保险公司青岛分公司职工。委托代理人：王玉霞，山东天祥信合律师事务所律师。原告秦晓芸与被告中国平安人寿保险股份有限公司日照中心支公司（以下简称“平安人寿保险”至判决主文前）保险纠纷一案，本院于2016年1月7日受理，依法由审判员常金峰适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告秦晓芸及其委托代理人张守玉，被告平安人寿保险的委托代理人王玉霞到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告秦晓芸诉称：原告与被告存在保险合同关系，2010年11月8日，原告向被告购买平安人寿保险，并签订了重大保险理赔合同，保险合同约定原告因重大理赔9万元的保险条款，2015年4月14日，原告因病住日照市中医医院治疗，经诊断为骨恶性肿瘤，于2015年4月27日按照医嘱两次转入北京大学人民医院住院治疗，共花医疗费20多万元，经向被告理赔未果，请求判令被告赔偿原告因重大索赔款9万元及利息。诉讼费用由被告承担。被告平安人寿保险辩称：1、原告诉讼请求中要求被告承担赔偿款9万元，而根据原告陈述的事实和理由，重大保险赔偿责任限额为8万元，原告诉讼请求与保险合同约定的责任限额不符；2、原告诉讼请求所依据的事实不属于被告公司在保险合同中应承担的保险责任范围；3、被告在法定期间内对原告的理赔申请进行了审核并及时通知了原告，原告主张利息没有法律及事实依据。综上，请求法庭依法驳回原告的诉讼请求。经审理查明：2010年11月8日，原告秦晓芸向被告申请投保人身保险，并在投保提示书、电子投保申请确认书上签字，当日被告收取保险费4000元；次日后被告出具保险合同及保险费发票，保险合同载明号码p110000005319494，投保人与被保险人均系原告秦晓芸，投保主险为平安智盈人生终身寿险（万能型），合同签订日为2010年11月9日，保险单载明合同成立日及生效日为2010年11月8日16：08，保险项目载明主险智盈人生（810），保险期间终身，交费年限不限，保险金额为8万元，附加长险智盈重疾（811），保险金额为8万元，附加一年期短险：无忧意外（523），保险金额3万元，无忧医疗B（530），保险金额1万元。平安附加智盈人生提前给付重大保险条款载明：在附加险合同有效期内，保险公司承担如下保险责任：1、等待期……。2、被保险人经医院诊断（见8.9）诊断初次发生“重大”，保险公司按照收到重大保险金给付申请书当时的保险金额给付重大保险金。该条款只是对医院两字加黑加粗，对条款具体内容并未有特别明显标识，对条款8.2释义重大的范围条款未采取特殊标识，对所列第一种重大恶性肿瘤四个字加黑加粗，恶性肿瘤指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《和有关问题的国际统计分类》的恶性肿瘤范畴。下列（六种）不在保障范围内……。2015年4月27日，原告在北京大学人民医院骨肿瘤科因病就诊，于同年5月8日出院，该院病案首页载明出院诊断为：股骨远端股巨细胞瘤（左侧），入院记录中病史部分载明原告秦晓芸3周前因膝关节不适到日照市中医院就诊，考虑骨巨细胞瘤可能性大，北京大学人民医院病理会诊亦考虑骨巨细胞瘤可能性大，该院于5月4日确定诊断为股骨远端股巨细胞瘤（左侧），出院记录及出院诊断证明书均与以上诊断结果相同。出院医嘱第3条载明骨肿瘤科门诊定期复查，不适随诊。原告在该院治疗支出医疗费167624.76元。2015年6月3日的社会医疗保险医疗费用结算单载明核准病种为骨肉瘤，原告个人现金支付款数额为135759.97元。2015年11月2日的日照市基本医疗保险医疗费用结算单载明，原告于2015年8月17日至10月8日到日照市中医医院住院治疗，核准病种为骨恶性肿瘤，已住院两次。2015年10月8日至2015年10月16日，原告再次到北京大学人民医院就诊，出院记录载明：诊断1、左侧股骨远端股巨细胞瘤术后；2、人工膝关节置换术后。予换药、抗感染治疗，目前患者手术切口愈合可，皮肤窦道口已闭合。患者及家属同意，准予出院。出院诊断为：1、股骨远端股巨细胞瘤（左侧，交界性至低度恶性，术后），2、膝关节置换术（术后）。出院诊断证明书载明出院诊断结论与上述诊断结论一致。医嘱为出院后继续抗感染治疗；定期换药，定期复查，不适随诊，出院后12周门诊复诊，如有病情变化及时随诊。平安附加无忧意外伤害及意外伤害医疗保险条款均载明意外伤害是指遭受外来的、突发的、非本意的、非的使身体受到伤害的客观事实。上述事实，有当事人陈述、保险合同、发票、病例社保结算单等证据在案为凭，足以认定。本院认为：原告秦晓芸在被告平安人寿保险处投保智盈人生终身寿险及附加长险重疾险及短险无忧医疗、无忧意外险，并及时交纳保险费，被告对此无异议，双方之间人身保险合同关系成立且合法有效，依法应予保护。通过原告提交的住院病案、住院及出院记录、社会保险结算单看，均记载原告在保险期间内初患骨恶性肿瘤，属于合同约定的重大范畴。原告在北京大学人民医院第二次住院治疗后，病例载明出院诊断为：1、股骨远端股巨细胞瘤（左侧，交界性至低度恶性，术后），2、膝关节置换术（术后），被告据此认为原告所患病情并非保险合同中约定的保险责任范围，但是诊断1的结论前提是肢体肿瘤切除手术后，与原告在手术前所患恶性肿瘤的事实不矛盾，并且从医嘱也可以看出，原告的病情现亦非被确认痊愈，仍需继续抗感染治疗、定期换药等等。从合同条款约定的重大范围而言，被告也没有对条款释义等采取显著标志提示，更不能证实被告履行明确说明义务，对普通民众来讲，对重大也难以区分何种病情属于重大。就条款中恶性肿瘤的范畴，也没有列明世界卫生组织的恶性肿瘤范畴具体所指内容为何，不能证实被保险人对条款的概念、内容及其法律后果均已经明了。按照通常理解，交界性至低度恶性也具有恶性的属性，只是程度不同而已，况且合同中恶性肿瘤的六种排除情形也不包括涉案术后情形，故原告所患即恶性肿瘤。保险合同约定重疾保险金限额为8万元，故原告要求被告支付保险金8万元，本院予以支持。对于原告请求的无忧医疗保险金1万元，因合同条款中约定该医疗保险金支付的前提是被保险人受到意外伤害，而意外伤害是指遭受外来的、突发的、非本意的、非的使身体受到伤害的客观事实。该条款在理解上不产生歧义，原告系因患进行医疗，而并非受到意外伤害，其不属于无忧医疗的保险责任范围，原告的该项请求没有事实及法律依据，本院不予支持。关于原告主张的利息请求，原告没有提交证据证实何时向被告申请理赔并遭拒，并且从原告出院时间及向社保结算的时间上来看，2015年12月份原告个人承担的医疗费支出才确定，而原告于2016年1月7日就向本院提起保险纠纷的诉讼，被告不存在于法定期限内未及时核定并作出理赔决定的情形，故对原告要求被告承担利息损失的诉讼请求，本院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条、第二十三条之规定，判决如下：一、被告平安人寿保险股份有限公司日照中心支公司于本判决生效后五日内给付原告秦晓芸重大保险金8万元；二、驳回原告要求被告支付无忧医疗保险金1万元的诉讼请求；三、驳回原告要求被告支付保险金利息的诉讼请求。如被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2050元，减半收取1025元，由被告负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省日照市中级人民法院。审判员  常金峰二〇一六年三月二十日书记员  秦 娟