广东省广州市中级人民法院民 事 判 决 书(2015)穗中法金民终字第1648号上诉人(原审被告)：中国人寿保险股份有限公司广州市分公司,住所地：广州市越秀区。负责人：刘铖，该公司总经理。委托代理人：刘亚洲，身份证住址：广州市，该公司员工。委托代理人：陈春雪，身份证住址：广州市荔湾区，该公司员工。被上���人(原审原告)：高基英，住广州市白云区。委托代理人：宋嘉闻，广东安国律师事务所律师。上诉人中国人寿保险股份有限公司广州市分公司因与被上诉人高基英保险合同纠纷一案，不服广州市越秀区人民法院（2015）穗越法民一初字第2107号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。原审法院经审理查明：宋某以被上诉人为被保险人在上诉人处购买了“康宁终身保险”一份，该保险合同的生效日期为2004年3月27日，保险金额为34000元，保险期间为终身，合同约定：被保险人在本合同生效（或复效）之日起一百八十日后初次发生、并经二级以上（含二级）医院确诊患××（无论一种或多种）时，本公司按基本保额的二倍给付××保险金，本合同的××保险金给付责任即行终止。若××保险金的给付发生于交费期内，从给付之日起，免交以后各期保险费，本合同继续有效。合同释义部分载明××包括心脏病（心肌梗塞）、主动脉手术，其中心脏病（心肌梗塞）指因冠状动脉阻塞而导致部分心肌坏死，其诊断必须同时具备下列三个条件：1、新近显示心肌梗塞变异的心电图。2、血液内心脏酶素含量异常增加。3、典型的胸痛病状。但心绞痛不在本合同的保障范围之内。主动脉手术指接受胸、腹主动脉手术，分割或切除主动脉瘤，但胸或腹动脉的分支除外。上诉人、被上诉人确认被上诉人于2015年1月被诊断出患有××、二尖瓣狭窄（重）、主动脉瓣关闭不全（轻）、三尖瓣关闭不全（重）、肺动脉高压（中-重）等，1月29行“CPB:MVR（EdwardsS.A.VMV25mm生物瓣）+AVP+TVP（EdwardsMC328mm成形环）+LATH清除+IRF（Medtronic双极消融钳）”，置换二尖瓣，手术记录载明“肝素��后行主动脉及上下腔静脉插管”、“主动脉根部斜行切口探查主动脉瓣”。2015年3月25日，上诉人做出《拒绝给付保险金通知书》，认为被上诉人所患××保险金给付范畴。被上诉人原审诉讼请求为：1.上诉人立即支付被上诉人××保险金68000元。2.案件诉讼费由上诉人承担。原审法院认为：上诉人、被上诉人对案涉保险合同的效力并无异议，双方争议的焦点为被上诉人所患××范围。《中华人民共和国保险法》第三十条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”××与心肌梗塞属于两种不同的心脏病，并无疑问，但上诉人、被上诉人对保险合���条款的理解出现了偏差。本案中，合同条款列举了××包括心脏病（心肌梗塞），但是心脏病包含心肌梗塞，心肌梗塞只是心脏病的一种，上诉人认为保险条款中载明的“心脏病（心肌梗塞）”实际就是单指心肌梗塞，而不包括其他类型的心脏病，但却不能解释为何要在心肌梗塞前加上心脏病，而将心肌梗塞在括号中注明，上诉人的这种表述方式容易让人误以为心肌梗塞仅是对心脏病的列举，这与注释部分仅排除心绞痛，而未排除其他类型的心脏病能够相印证。由于对上述合同条款存在两种以上解释，故应当按照有利于被保险人的解释，被上诉人所患××属于上诉人承保的××范畴，上诉人应按照保险合同的约定，支付二倍于基本保额的保险金给被上诉人，即68000元。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第三十条之规定，判决如下：一、上诉人应于判决发生法律效力之日起三日内向被上诉人支付保险金68000元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。二、案件受理费1500元（被上诉人已预付），由上诉人负担。上诉人中国人寿保险股份有限公司广州市分公司不服原审判决，向本院提起上诉称：一、投保人投保涉案保险合同时为上诉人保险销售业务员，熟知上诉人保险条款。根据上诉人提供的《个人保险投保单》以及被上诉人提供的保险合同，上面均清晰载明投保人、业务员均为宋某（被上诉人之女），宋某作为上诉人保险销售业务员，其在销售保险的过程中有责任向客户全面、准确地解释、说明上诉人保险产品的内容和保险条款，明确说明其中的免责条款，所以宋某清楚明白地知道每一条保险条��的真实意思，因此在保险条款的理解与上诉人不可能存在争议。二、被上诉人所患××不在保险责任范围内，上诉人在投保人投保时已就保险条款向其履行了说明义务，在上诉人原审时提交的《个人保险投保单》“声明与授权”第1项中载明：“贵公司已对保险合同的条款内容履行了说明义务，并对责任免除条款履行了明确说明义务。本人已仔细阅知，理解客户保障声明、产品说明书及保险条款尤其是责任免除、解除合同等规定，并同意遵守……”，且在下方“投保人签名”处有投保人宋某(被上诉人之女)的亲笔签名。上诉人原审时提交的《康宁终身保险条款》第二十三条注释1清晰明确的对心脏病(心肌梗塞)进行了释义：“心脏病(心肌梗塞)指因冠状动脉阻塞而导致部分心肌坏死，其诊断必须同时具备下列三个条件：①新近显示心肌梗塞变异的心电图。②血液内心脏霉素含量异常增加。③典型的胸痛病状。但心绞痛不在本合同的保障范围之内。”以上两项证据足以证明上诉人已对包含心脏病(心肌梗塞)在内的全部保险条款履行说明义务，投保人已仔细阅读过保险条款，并充分理解保险责任、责任免除、解除合同等规定，现被上诉人经广东省人民医院诊断为××，而根据《康宁终身保险条款》约定，××明显不能等同于心肌梗塞，所以被上诉人所患××不在保险责任范围内。综上，上诉请求：1.撤销原审判决，依法驳回被上诉人原审全部诉讼请求。2.本案一、二审诉讼费由被上诉人承担。被上诉人高基英辩称，坚持原审意见，原审判决是在充分调查事实后作出的公正判决，与此类案件的一般判决一致，请求二审法院依法维持原判。经审理，本院对原审法院查明的事实予以确认。二审庭询中，被上诉人明确���系基于本案保险合同所约定“××”第一项“心脏病”而向上诉人索赔。本院认为，案涉保险合同依法成立有效，双方均应依约履行。本案的争议焦点为被上诉人所患××。《康宁终身保险条款》第二十三条释义约定：××包括心脏病（心肌梗塞）。心脏病（心肌梗塞）指因冠状动脉阻塞而导致部分心肌坏死，其诊断必须同时具备下列三个条件：1、新近显示心肌梗塞变异的心电图。2、血液内心脏酶素含量异常增加。3、典型的胸痛病状。但心绞痛不在本合同的保障范围之内。被上诉人被诊断患有××，被上诉人认为，其所患××的一种，应在本案保险责任范围内。上诉人则认为，保险条款中载明的“心脏病（心肌梗塞）”实际单指心肌梗塞，不包括其他类型的心脏病。对此，本院认为，上诉人的说法无法解释为何要在心肌梗塞前加上心脏病，而将心��梗塞在括号中注明。“心脏病（心肌梗塞）”的表述方式容易让人误以为心肌梗塞仅是对心脏病的列举，这与注释部分仅排除心绞痛，而未排除其他类型的心脏病互相印证。本案保险条款确存在两种以上可能解释。上诉人称因投保人宋某是上诉人员工，故投保人对保险条款的理解与上诉人不可能存在争议，理据不足，本院不予采纳。由于本案保险条款存在两种以上解释，根据《中华人民共和国保险法》第三十条之规定，应按照有利于被保险人的解释，认定被上诉人所患××，上诉人应承担相应赔偿责任。原审法院对此认定正确，本院予以维持。综上所述，原审法院认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。上诉人中国人寿保险股份有限公司广州市分公司的上诉理由不成立，本院予以驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1500元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司广州市分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长  谢欣欣代理审判员  汪 婷代理审判员  吴 湛二〇一六年三月十六日书 记 员  张傲情李晓婷