新疆维吾尔自治区阿克苏市人民法院民 事 判 决 书（2015）阿市民初字第5991号原告托合提·巴吾东，男，维吾尔族，1969年8月7日出生，住阿克苏市。委托代理人阿米尔·巴拉提，新疆制衡律师事务所律师。被告中国人民财产保险股份有限公司阿克苏地区分公司。地址阿克苏市迎宾路62号。负责人田荣华，该公司经理。委托代理人杨含军，男，汉族，1989年10月3日出生，住阿克苏市。委托代理人樊瑞，女，汉族，1991年10月18日出生，现住阿克苏市。本院于2015年12月21日立案受理原告托合提·巴吾东诉被告中国人民财产保险股份有限公司阿克苏地区分公司（以下简称人财保险阿克苏分公司）意外伤害保险合同纠纷一案，依法由助理审判员张璐适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告托合提·巴吾东及其委托代理人阿米尔·巴拉提，被告人财保险阿克苏分公司委托代理人杨含军、樊瑞到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告托合提·巴吾东诉称：我于2014年10月28日向被告人财保险阿克苏分公司投保机动车驾驶员意外伤害保险，保险期间自2014年10月29日至2015年10月28日，交纳保险费100元。2015年5月2日，我驾驶拖拉机遇到事故受伤，在农一师医院住院19天，支付医疗费34493.75元，新疆振兴司法鉴定所鉴定我为十级伤残，误工180天，养护60天，营养期60天，后续治疗费15000元，鉴定费3100元。之后，我向被告提出理赔要求，但被告拒绝赔偿，现诉至法院，请求判令被告按保险合同赔偿50000元并承担诉讼费。被告人财保险阿克苏分公司辩称：原告在我公司投保了机动车驾驶员意外伤害保险属实，保险理赔的最高限额是50000元，根据驾驶员意外伤害保险合同的规定，医疗费的赔偿限额为保险限额的20%，即不得超过10000元。伤残是根据伤残等级的比例乘以保险金额给付赔偿金。因原告在发生事故时并未对驾驶证进行审验，属于无照驾驶，故我方拒绝赔偿，请法院驳回原告的诉讼请求。经审理查明：2014年12月25日，原告托合提·巴吾东在被告人财保险阿克苏分公司投保机动车驾驶员意外伤害保险，保险金额为50000元；保险期间12个月，自2014年10月29日零时起至2015年10月28日二十四时止。2015年5月2日，原告驾驶拖拉机遇到事故受伤，于2015年5月3日至5月22日在在农一师医院住院治疗19天，支付医疗费34493.75元。2015年6月25日，经新疆振兴司法鉴定所鉴定原告所受伤为十级伤残。之后，原告向被告提出理赔申请，被告拒绝赔付。遂后，原告向本院提起诉讼。另，机动车驾驶人员意外伤害保险条款第一条保险合同构成：机动车驾驶人员意外伤害保险由保险条款、投保单、保险单或其他保险凭证、批单组成。凡涉及本保险合同的约定，均应采用书面形式。持有公安交通管理部分发放额有限驾驶执照、身体健康、年龄在18周岁至60周岁的驾驶各类机动车辆的人员，可作为本保险合同的被保险人。第二条保险责任：在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》（评定标准）所列伤残程度之一的，保险人按《评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。其中人身保险伤残评定标准（行业标准），说明：1、本标准对功能和伤残进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例为分十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。在保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并在中华人民共和国境内二级或二级以上医院或保险人认可的医疗机构进行治疗，保险人按下列约定给付意外医疗保险金：被保险人在每次意外伤害中所支出的必要且合理的，符合保险合同签发地政府颁布的基本医疗保险报销范围的医疗费用，保险人在扣除社会基本医疗保险或任何第三方以及补偿或给付部分以及本保险合同约定的免赔额后，对其余按本保险合同约定的给付比例和门、急诊限额给付意外医疗保险金。免赔额、赔付比例和门、急诊限额由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明；保险人累计给付的医疗费用保险金的责任以保险金额的一定比例为限，该比例在保险单中载明。意外医疗保险责任适用补偿原则，被告现任通过任何途径所获得的医疗费用补偿金额总和以其实际支出的医疗费用金额为限。被保险人已经从社会基本医疗保险或任何第三方获得相关医疗费用补偿的，保险人仅对扣除已获得补偿后的剩余医疗费用，按照合同约定承担给付保险金责任。第二条第十项被保险人存在下列情形之一的为无有效驾驶证：①⑤无驾驶证或驾驶证有效期已届满②驾驶的机动车与驾驶证载明的准驾车型不符③持未按规定审验的驾驶证，以及在暂扣、扣留、吊销、注销驾驶证期间驾驶机动车等。庭审中原告提交下列证据1、提交保险单、拖拉机驾驶证、农用拖拉机行驶待理证、证明、出院证、住院费用结算票据、住院费用清单、鉴定书、发票、证明，用以证明在被告处投保了保险，因交通事故受伤住院及经鉴定为十级伤残的事实；被告对原告提交证据的真实性均无异议，但认为原告所持有拖拉机驾驶证在保险事故发生时未经审验，故原告无有效驾驶证，拒绝赔付；本院对原告提交证据的真实性予以确认。2、被告提交意外伤害保险合同、客户留存联、机动车驾驶员意外伤害保险条款及2015阿市民初字第2302号民事判决书，证明原告在被告处投保属实，但在客户留存联中明确载明医疗费的赔偿比例最高不得超过最高保险金额的20%，且原告无有效驾驶证，被告拒绝赔偿。原告对保险合同及保险条款无异议，但认为客户留存联上没有原告的签字，被告从未向原告告知医疗费的赔偿比例最高不得超过最高保险金额的20%，故不认可被告的观点。本院对上述证据的真实性予以确认。本院依被告申请调取原告2014年2015年拖拉机执照的审验记录一份，原告认为该记录上原告处的签字并非其本人所写，故不认可。被告对该记录无异议，认可。本院认为，《保险法》规定，投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。本案原告于2014年10月28日在被告处投保了机动车驾驶人员意外伤害保险，被告向原告签发保单，就此双方的保险合同关系成立，被告应按合同约定及保险期限的规定，在原告受到意外伤时，履行支付保险金的义务。2015年5月2日，原告因交通事故受伤，属于双方约定的意外伤害，原告支出医疗费34493.75元，并经鉴定，原告所受伤为十级伤残，被告应按合同及保险条款的约定向原告支付相应的保险金。被告虽辩称原告在发生意外事故期间无有效驾驶证，原告的拖拉机驾驶执照有效期截止日期为2014年2月14日，但原告是于2014年10月28日到被告处投保，投保时原告的拖拉机驾驶证已超期审验，属无效驾驶证，但被告在明知此情况下，仍同原告签订保险合同，被告应承担由此产生的不利后果，故对被告该辩称意见，本院不予采纳。原被告保险合同中约定，被保险人在每次意外伤害中所支出的医疗费用，保险人在扣除社会基本医疗保险或任何第三方以及补偿或给付部分以及本保险合同约定的免赔额后，对其余按本保险合同约定的给付比例和门、急诊限额给付意外医疗保险金。免赔额、赔付比例和门、急诊限额由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明，被告提交的保险单中载明累计给付意外伤害医疗保险金占保险金额的20%，但原告称被告未告知原告该条款，且原告未在在保险单上签字确认，对此被告未能提交证据证明其已向原告告知此条款，尽到告知义务，故对被告要求按照保险金额的20%向原告支付医疗费的意见，本院不予采纳。原告在保险期间内遭受意外伤害，经诊断现面部线条状瘢痕形成10㎝以上。《人身保险伤残评定标准》规定，与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例为分十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。依照《评定标准》原告该情形为十级伤残，原被告保险合同约定，被告应按所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付原告残疾保险金。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条以及《中华人民共和国民事诉讼法》第七条、第六十四条第一款之规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司阿克苏地区分公司于本判决生效后五日内支付原告托合提·巴吾东保险金39493.75元。（医疗费34493.75元+残疾赔偿金10%×50000元）二、驳回原告托合提·巴吾东其他诉讼请求。案件受理费1050元，已减半收取525元，由原告托合提·巴吾东承担110元，被告中国人民财产保险股份有限公司阿克苏地区分公司承担415元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提交副本，上诉于阿克苏地区中级人民法院。助理审判员  张璐二〇一六年三月九日书 记 员  李维翻译美仁莎