白城市洮北区人民法院民 事 判 决 书(2015)白洮西民初字第443号原告梁怀义，1967年5月5日，现住白城市。被告白城中心医院。法定代表人李书圣，职务院长。委托代理人丛才旺，住白城市。委托代理人吴春科。原告梁怀义诉被告白城中心医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。原告梁怀义，被告白城中心医院委托代理人丛才旺、吴春科到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告梁怀义诉称：1、2013年4月5日我上班途中遭遇道路伤害住院治疗，医务人员没有严格依法诊断，违反《机动车交通事故责任强制保险条例》第三十二条规定，对道路受伤人员没有按照《道路交通事故人员临床诊疗指南》内容进行体格检查（第四项闭合伤损伤的检查：规定对道路交通受伤人员除按常规物理诊断外，尚需利用辅助检查第五项第3条影像学第2项CT，MRI.条款）检查确诊要求，对诊断依据未进行鉴别检查。中心医院不尽当时其医疗水平诊疗注意法定义务、不履行执业医生的职责其执业医生在能意识到检查局限性初步诊断错误会发生损害后果时，在进行必要的磁共振诊别创伤部位行MRI时，刻意违法规避行核磁共振腰间盘与肩部的诊别，其违法行为造成入院初步主诊断故意漏诊腰椎间盘、右肩部位损伤事实。2013年5月21日鉴别诊断核磁共振查出腰椎间盘受损，恶意在法律依据上降低索赔效力按软组织损伤临床处置治疗45天，医院为逃避发生损伤后初诊断诊疗与确诊时间矛盾关系，篡改、伪造、不按规定书写病历等方式重新制作病历，病程记录及病历首页内容隐晦遮掩故意不尽医疗义务侵权责任，造成没有客观及时记录反映受害人受伤害病况的发生和发展。病历作为法律书证鉴定资料明显的缺陷直接影响了评估医疗处置的原则和认定实施的诊疗内容的必要性和合理性，致使原告诉讼时对道路交通人身侵害赔偿的标准依据不能体现，对受伤人员交通损害赔偿在法律依据上降低了标准，造成原告交通赔偿纠纷诉讼达2年多，交通赔偿纠纷诉讼费仍在执行中，中心医院恶意违规不履行诊疗义务，违法篡改书证病历，使被告白城市同济药业有限公司当事人受益，受害人道路伤害的合理赔偿及合法权益得不到法律的公正支持保护，严重侵害了公民的法定合法权益。2、作为道路伤害受害人的重要法律凭证的住院病历质量，不能保证医疗行为的可塑性降低了法律效应。依据《职工工伤与职业病致残等级分级附录C正确使用本标准说明CB/T16180-2006C.3.5》外伤后（一周内发生的椎间盘突出症）经劳动与社会保障部门认定的工伤按本标准条款进行伤残鉴定。医院初诊断违法，不按常规诊疗，7周后才查出腰间盘突出症。因此，受害人不能参与对道路交通人身损害伤残和工伤等级评定。违反道路交通人身损害闭合伤腰间盘损伤在一周后查出不能评定伤残等级的规定，错过了认定时机不能享受单位工伤待遇继续治疗及支付一次性伤残金治疗费，其侵害行为损害了原告的合法权益，从而使民事权益交通和工伤伤残等级不能评定治疗费得不到保护。3、、依据卫生部于2002年2月修订的《医疗信息系统软件基本功能规范》第四章和第五章《住院医生和护士工作站分系统》运作要求和原告提供的医院二级护理收费不同日期小票佐证，通过对医院费用清单进行审核确认医嘱的开立、停止收费和作废医嘱退费的录用日期、时间与住院长期医嘱记录的起始日期、时间，停止日期、时间，与医嘱执行内容二者之间相互矛盾，违背医院信息系统软件数据记录要求。显然医院重新制作了病历篡改了医嘱记录单等内容，变动一二级护理天数来掩盖违法诊疗护理行为记录信息，证明医院病历可以重新制作但计算机收费记录不能改变系统运行要求，所以从中反映出医务人员违背客观事实对病历的内容进行篡改，后期重新制作只能篡改了病历医嘱记录内容重新计算护理费。医务人员为逃避降低交通伤害程度恶意漏诊违法行为特殊处理修改2013年5月20日腰椎间盘受伤主观病程记录，原记录会诊单下半部撕毁重新粘接撰写方法掩盖不尽告知义务、恶意转移违法违规医疗过错治疗内容时限问题。医院改动病历的行为是违反法律规定的《病历书写基本规范》第7条规定，“病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。”第28条规定“医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注取消字样并签名。第9条规定“严禁涂改、伪造病历资料”不属于上述修改情况的，应当认定为篡改。《侵权责任法》第58条规定“患者有损害，因下列原因之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。医疗机构不履行义务违法治疗，导致原告病历内容虚假有违上述条例法规医疗行为侵害了原告合法权益，导致诉讼理赔时间延长产生各种费用，不能进行伤残等级评定后续治疗增加经济损失和带来精神损害。依据《中华人民共和国民法通则》第五条；公民、法人的合法的民事权益受法律保护，任何组织和个人不得侵犯。第一百零六条：公民、法人违反合同或者不履行其他义务的，应当承担民事责任。并依据《中华人民共和国执业医师法》法律责任规定，以及《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条侵权诉讼按照第（八）款规定承担举证责任。4、依据《中华人民共护国侵权责任法》第二条：侵害民事权益，应当依照本法承担侵权责任。第六条：行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。根据法律规定推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。第七条：行为人损害他人民事权益，不论行为人有无过错，法律规定应当承担侵权责任的，依照其规定。第二十条：侵害他人人身权益造成财产损失的，按照被侵权人因此受到的损失赔偿；并依据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条、第一款自然人因人格权利遭受非法侵害，向人民法院起诉请求赔偿精神损失的，人民法院应当依法予以受理。第十条法律、行政法规对残疾赔偿金有明确规定的，适用法律、行政法规的规定。请求法院依法判决支持保护原告合法请求，一、依法查明事实，支持保护原告的合法权益进行经济赔偿；二、判令被告向原告不能对道路交通伤残评定和工伤等级评定的经济损失及造成精神损害抚慰金进行赔偿，金额约90,000.00元。三、判令被告向原告对道路交通赔偿一案，因书证病历在法律赔偿依据上降低索赔效力，导致交通保险支付医疗费用理赔不足的经济损失以及道路交通赔偿一案诉讼费进行赔偿。四、判令本案发生的全部诉讼费用由被告承担。被告白城中心医院辩称：1、被告医务人员在原告的诊疗活动中没有实施侵害原告民事权益的行为，原告在诊疗活动中没有受到损害。2、被告的医务人员在对原告的诊疗活动中没有过错，原告住院时神志清醒，根据原告的自述，被告根据原告的病情做必要的检查，不允许过度诊疗，只能做必要检查。3、被告的医务人员对原告当时腰间盘膨出的诊断报告是根据影像检验结果（MRI）实事求是做出的，原告称腰部损伤当时是腰间盘突出无证据支持。4、病历按规定已经完整记录原告的病情及对原告的诊疗过程，被告没有对原告的病历篡改和伪造行为的发生，原告称对其病历伪造篡改的说法没有证据支持。5、原告的伤情是否能评为伤残与被告的诊疗行为无关，是原告自身伤情决定的。6、关于原告所说的护理级别结算一日清单的小票不一致的问题，护理级别应当是根据病例中的医嘱确定，若清单与医嘱不一致在结算时予以更改，事实上本案原告一日清单小票中一级护理三天在结算时予以冲减，没有一级护理，由于原告的诉求没有事实和法律支持，请法庭予以驳回。根据原告的起诉和被告的答辩，本院归纳本案的诉讼争议焦点：1、原告在住院期间，被告医务人员在诊疗过程中有无过错，原告是否受到伤害；2、被告是否篡改原告的住院病历；3、原告没有得到工伤认定和工伤待遇与被告是否有因果关系；4、原告医疗保险降低索赔与被告是否有因果关系；5、原告在被告处住院期间是几级护理；6、原告请求被告赔偿是否有法律依据。举证责任分配本着谁主张谁举证，双方对本案均负有举证责任。原、被告双方对本院归纳的诉讼争议焦点及举证责任分配均无异议及补充。原告向本院提供如下证据：1、复印费票据一张，证明原告因此次诉讼花费复印费120元。被告质证认为与被告无关。2、机动车交通事故案件中复印资料的复印费297元，诉讼费1464元，邮寄费75元。证明被告应当承担这些费用。被告质证与被告无关。3、2013年5月31日被告行政部门出具的答复一份，证明当时被告没有履行义务，原告要求被告履行诊疗义务，被告让原告通过法律途径解决。被告质证认为不清楚是谁出的，但答复是正常的，证明不了什么问题。4、患者费用一日清单4张，证明被告篡改病历，每日用药清单与出院时的结算清单不符。变更护理等级天数。被告质证称先收后退，三级护理82天，二级护理17天，没有一级护理；护理级别不能以小票计算为准，应该以医嘱为准，医生出具医嘱，护士根据医嘱收费。5、（2014）白洮重审初字第61号民事判决书一份，证明我在交通案件时没有得到保护，费用应当由被告承担。被告质证认为院方没有对原告造成损害，原告在交通事故案件中没有得到赔偿与被告无关。6、劳动鉴定表一份，证明被告诊断迟延，导致工伤评定期限过期，使原告没有评残。被告质证认为病理诊断中没有腰间盘突出，只有腰间盘膨出，因此不存在延迟诊断的问题。被告向本院提供证据病历原件一份，证明被告医务人员在原告诊疗过程中是按照医疗常规进行诊疗的，对原告的伤情如实记录的，二级护理16天（4月5日至4月19日），其他都是三级护理。原告在医院的诊疗全过程，被告都尽职尽责，每次会诊都在病程记录中记载清楚，没有任何过错；被告没有侵害原告民事权益的行为。原告质证认为被告提供的病历是被告重新做的病历，不能作为书证使用。病程记录与这份证据记载的不一致，病历是造假的。根据原被告双方的举证、质证情况，结合庭审查明的事实，本院综合评判如下：原告梁怀义因交通事故于2013年4月5日在被告白城中心医院住院治疗，并于同年7月15日出院。现原告以被告在治疗期间没有按照《道路交通事故人员临床诊疗指南》内容进行体格检查（第四项闭合伤损伤的检查：规定对道路交通受伤人员除按常规物理诊断外，尚需利用辅助检查第五项第3条影像学第2项CT，MRI.条款）检查确诊要求，对诊断依据未进行鉴别检查。导致原告在进行必要的磁共振诊别创伤部位行MRI时，刻意违反规避行核磁共振腰间盘与肩部的诊别，其违法行为造成入院初步主诊断故意漏诊腰椎间盘、右肩部位损伤事实。交通人身损害闭合伤腰间盘损伤在一周后查出不能评定伤残等级的规定，错过了认定时机不能享受单位工伤待遇继续治疗及支付一次性伤残金治疗费，其侵害行为损害了原告的合法权益；且原告方认为被告所提供的病历系伪造篡改的病历。原告认为以上事实导致原告的索赔请求效力降低，故请求被告承担相应的费用并赔偿精神损失。原告围绕其诉讼请求及争议焦点向本院进行了陈述和举证，其陈述中列举相应法律规定及医疗相应规范，但未对其请求的基本事实即被告未按照《道路交通事故人员临床诊疗指南》内容进行体格检查，从而造成各项损失的发生提供相应的证据，而本案的举证责任分配原、被告双方均无异议及补充。原告举证的损失请求与被告的诊疗行为之间不存在因果关系，且原告在诉讼程序中没有申请鉴定相关医疗行为是否合理，《中华人民共和国侵权责任法》第六条规定：“行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担民事责任。根据法律规定推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。”而本案原告的举证的损害事实是其在住院结束后的复印费及交通费用，其交通事故处理案件已经审结，对本院（2014）白洮重审初字第61号民事判决书中未保护的费用在本案中对被告主张权利，被告白城中心医院不是该项费用的权利相对人，即原告主张的请求被告赔偿复印费及交通费与被告白城中心医院的诊疗行为没有因果关系；原告主张因被告的医疗行为没有按照《道路交通事故人员临床诊疗指南》内容进行体格检查，导致其不能评定工伤等级并享受相应的待遇，而其是否符合工伤评定的标准条件应按照国家相关政策评定，与被告的诊疗行为亦无因果关系。《中华人民共和国侵权责任法》第三条规定：“被侵权人有权请求侵权人承担侵权责任。”依据法律规定原告应当首先对其主张的具体诉讼请求的成立负有举证责任，而其请求中的复印费及交通费均已依法处理，原告对此已经丧失诉权。综上，原告的具体诉讼请求未提供证据证实其请求的产生与被告的诊疗行为之间的因果关系的成立，原告虽陈述被告的医疗行为有违反相关的规章，亦未提供相关的证据加以证实，也没有申请相应的司法鉴定。即原告的诉讼请求没有相关证据加以佐证，应承担举证不能的法律后果，故原告的诉讼请求依法不予保护，本院认为：原告的具体诉讼请求中复印费和交通费已经法律程序裁决，原告对此已经丧失诉权；其他请求中原告没有证据佐证，本院不予支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第三条、第六条的规定，判决如下：驳回原告梁怀义的诉讼请求。案件受理费1025.00元由原告承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于吉林省白城市中级人民法院。逾期不上诉，则本判决生效。审 判 长  邵云鹏审 判 员  于晓东代理审判员  任晶莹二〇一六年三月六日书 记 员  薛 琪