江苏省南通市崇川区人民法院民 事 判 决 书(2016)苏0602民初4356号原告:宋振杰，男。委托诉讼代理人:范新安，北京大成（南通）律师事务所律师。委托诉讼代理人:尹志刚，北京大成（南通）律师事务所实习律师。被告:中国太平洋人寿保险股份有限公司南通中心支公司，住所地南通市崇川区工农路33号金融汇1-5层。主要负责人：周旭东。委托诉讼代理人：高彬，江苏江花律师事务所律师。原告宋振杰与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司南通中心支公司(以下简称太平洋人寿南通公司)意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2016年8月9日立案后，依法由代理审判员张美龙适用简易程序于2016年9月23日公开开庭进行了审理。本案原、被告委托诉讼代理人均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告宋振杰向本院提出诉讼请求：1、被告支付意外伤害保险金19604.66元，意外伤害医疗保险金27404.19元。2、被告承担本案诉讼费用。事实和理由：原告于2015年2月在网上购买车票的同时购买了被告的“乘客人身意外伤害保险”，保单号120471549133877，投保人、被保险人均为宋振杰，意外伤害保险金额10万元，意外伤害医疗保险金额3万元。2015年2月15日14时10分，原告乘坐长途客车苏Ｆ×××××从南通回邯郸，在行驶途中，大约18时40分左右，所乘客车在沈海高速由南往北875KM+700M处，客车驾驶员陈卫华操作失误，发生碰撞交通事故，原告宋振杰在事故中受伤。连云港市公安局交通警察支队高速公路二大队认定宋振杰在此事故中无责任。经鉴定和南通市崇川区人民法院（2015）崇商初字第01283号案件审理认定：原告受伤后经治疗花费医药费27404.19元，住院伙食费588元、营养费300元、护理费用2100元、误工费14356.66元、交通费1300元、鉴定费960元，该案判决已生效并且得到了实际执行，原告宋振杰已从南通汽运实业集团有限公司（以下简称南通汽运公司）获得赔付。原告认为案涉保险分意外伤害医疗保险金和意外伤害保险金，意外伤害医疗保险金是指被保险人在保险事故中医疗产生的费用，意外伤害保险金是除此之外的费用，即使宋振杰没有构成伤残等级也可以要求理赔意外伤害保险金，医疗费用之外的其他费用都属于意外伤害保险金的理赔范围，即住院伙食费588元、营养费300元、护理费用2100元、误工费14356.66元、交通费1300元、鉴定费960元，合计19604.66元。原告投保的是人身保险，不适用损失填平原则，虽然原告从南通汽运公司处获得了医疗费用27404.19元的赔付，但是仍然可以向被告主张意外伤害医疗保险金27404.19元。被告太平洋人寿南通公司辩称，1、对于原告发生乘客人身意外伤害保险的时间、事实以及原告发生意外伤害保险事故的事实没有异议。2、原告没有构成人身保险的伤残等级，并且相关的医疗费用实行补偿原则，原告通过诉讼已经取得了相关的医疗费用赔偿，因此原告的诉讼请求没有事实根据，不符合合同约定，请求依法驳回原告诉请。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证。根据当事人的陈述及原告提供的车票、乘客人身意外伤害保险单（含简介）、道路交通事故认定书、司法鉴定意见书、民事判决书等证据确认以下事实：原告宋振杰购票乘坐2015年2月15日14时10分由南通发往邯郸的南通汽运公司所有的车牌号为苏Ｆ×××××大型卧铺客车，购买车票的同时购买了被告太平洋人寿南通公司的乘客人身意外伤害保险，保单号120471549133877，投保人、被保险人均为宋振杰，证件号为居民身份证号码，客票号码30H523，座位号9，发站名称南通汽车站，到站名称邯郸，发车时间2015年2月15日14时10分，保险责任为意外伤害保险金额10万元，意外伤害医疗保险金额3万元，保险费4元，保险期间自被保险人办理保险手续、支付保险费并持有效客票进站、登上交通工具时起，至被保险人到达所持客票载明的行程终点站并离开所乘交通工具时止。2015年2月15日18时50分左右，南通汽运公司驾驶员陈卫华驾驶苏Ｆ×××××号大型卧铺客车沿沈海高速公路右侧行车道由南向北行驶至875KM+700M附近时发现苏Ｊ×××××号重型普通货车斜停于前方右侧行车道上、王霞维站于苏Ｊ×××××号重型普通货车车头位置的应急车道内，陈卫华避让不当造成客车右侧中后部与苏Ｊ×××××号重型普通货车右侧面、客车左前部与道路中心隔离护栏先后发生碰撞的交通事故，造成包括原告宋振杰在内的乘客受伤。经连云港市公安局交通警察支队高速公路二大队出具的连公交高二认字（2015）第004号《道路交通事故认定书》认定，陈卫华负本起事故的主要责任，王霞维负次要责任，原告宋振杰无责任。事故发生后，原告宋振杰于2015年2月15日进入连云港灌云县仁济医院治疗，2015年3月17日出院，出院诊断为全身多处软组织伤、右第二磨牙部分缺如，共计发生医疗费27404.19元，该部分费用由南通汽运公司全部垫付。2015年9月21日，经南通三院司法鉴定所鉴定：宋振杰多处软组织损伤、5+角折的诊断成立；宋振杰休息期限为60日；护理期限为1人护理30日；营养期限为30日。原告宋振杰支付鉴定费960元。2015年11月16日，宋振杰将南通汽运公司诉至本院，案号为（2015）崇商初字第01283号，该案经审理判决认定宋振杰的损失为住院伙食费588元、营养费300元、护理费2100元、误工费14356.66元、交通费1300元、鉴定费960元，合计19604.66元，扣除事故发生后宋振杰向南通汽运公司借款2000元，剩余损失17604.66元应由南通汽运公司予以赔偿，该案判决已生效并已执行到位。诉讼过程中，被告太平洋人寿南通公司提供中国太平洋人寿保险股份有限公司乘客人身意外伤害保险条款。该保险条款第2.4条保险责任部分载明，在本合同保险期间内，且本合同有效的前提下，该保险公司按如下约定承担保险责任。身故保险金：若被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害导致被保险人在该意外伤害发生之日起180日内身故，该保险公司按意外伤害保险金额给付身故保险金，本合同终止。残疾保险金：若被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害直接导致被保险人在该意外伤害发生之日起180日内发生中国保险监督管理委员会《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列残疾项目之一，该保险公司按意外伤害保险金额及该项身体残疾所对应的给付比例给付残疾保险金；自意外伤害发生之日起180日内治疗仍未结束的，则按该意外伤害发生之日起第180日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金；被保险人因同一意外伤害造成两项或两项以上残疾项目的，该保险公司给付各项残疾保险金之和，但不同残疾项目属于同一肢时，仅按较严重项目给付一项残疾保险金；被保险人因不同意外伤害导致同一肢残疾，而残疾项目所属等级不同时，以较严重项目的意外残疾保险金给付为准：若后次残疾项目所属等级较严重，则需扣除已给付的残疾保险金；若前次残疾项目所属等级较严重，则不再给付后次的残疾保险金；在任何情况下，该保险公司对身故保险金和残疾保险金的给付总额（无论其中一项或两项保险金之和）以意外伤害保险金额为限。医疗保险金，对被保险人因意外伤害而实际支出的符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定的、合理且必要的医疗费用，该保险公司按80%的比例予以补偿，但以意外伤害医疗保险金额为限；若被保险人从其所参加的基本医疗保险、其他保险计划或从任何其他途径取得医疗费用补偿或赔偿，该保险公司给付的医疗保险金以被保险人实际支出的符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定的剩余部分医疗费用金额为限。证明被告按对应的伤残条目支付意外伤害保险金，原告未能构成伤残条目的伤残等级，就不存在支付意外伤害保险金，意外伤害医疗保险实行补偿原则，原告已经获得了全额赔偿，被告不再另行支付意外伤害医疗保险金。经质证，原告宋振杰对保险条款的真实性没有异议，但认为买保险的时候没有看到该保险条款，被告没有通过醒目的方式提示原告，也没有相关链接，与本案无关。综合原、被告的诉辩意见，本案的争议焦点为：中国太平洋人寿保险股份有限公司乘客人身意外伤害保险条款第2.4条是否属于免责条款？原告诉请的意外伤害保险金、意外伤害医疗保险金能否得到支持？本院认为，案涉保险条款第2.4条开头就载明：在本合同保险期间内，且本合同有效的前提下，该保险公司按如下约定承担保险责任，保险条款第2.4条是划定保险责任范围的基本条款，不属于免责条款，也不适用说明、提示才生效的相关规定。关于原告诉请的意外伤害保险金，根据保险条款第2.4条的约定，被保险人因意外伤害导致身故或伤残等级，保险人根据合同约定给付相应的保险金，本案中原告宋振杰因案涉交通事故受伤，但并未身故，经鉴定也未达到伤残等级，原告宋振杰认为没有构成伤残等级也可以要求理赔意外伤害保险金，并主张医疗费用之外的其他费用都属于意外伤害保险金的理赔范围，即住院伙食费588元、营养费300元、护理费用2100元、误工费14356.66元、交通费1300元、鉴定费960元，合计19604.66元，该主张不符合法律规定和合同约定，本院难以支持。关于原告诉请的意外伤害医疗保险金，根据保险条款第2.4条的约定，被保险人从其所参加的基本医疗保险、其他保险计划或从任何其他途径取得医疗费用补偿或赔偿，保险人给付的医疗保险金以被保险人实际支出的符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定的剩余部分医疗费用金额为限，原告宋振杰因案涉交通事故受伤住院治疗，共计发生医疗费27404.19元，该部分费用已由南通汽运公司全部垫付，法律并未禁止医疗保险适用费用补偿原则，案涉意外伤害医疗保险即属费用补偿型保险，原告宋振杰的医疗费27404.19元已经从南通汽运公司处获得赔付，故原告宋振杰要求被告太平洋人寿南通公司支付意外伤害医疗保险金27404.19元的主张，本院不予支持。综上，本院认为，原、被告之间的保险合同系双方真实意思表示，未违反我国法律、行政法规的规定，双方均应按约履行。原告宋振杰要求被告太平洋人寿南通公司支付意外伤害保险金、意外伤害医疗保险金的诉讼请求本院不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第八条，《中华人民共和国保险法》第二条、第十条之规定，判决如下：驳回原告宋振杰的诉讼请求。案件受理费488元（已减半），由原告宋振杰负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南通市中级人民法院。同时应向江苏省南通市中级人民法院预交上诉案件受理费975元（开户行：中国银行南通市西被闸支行，户名：南通市财政局，账号：471558227682）。代理审判员  张美龙二〇一六年十一月一日书 记 员  葛 炎