湖南省安乡县人民法院民 事 判 决 书（2016）湘0721民初119号原告胡文革，男，1967年3月18日出生，汉族，安乡县人。被告中国人寿保险股份有限公司湖南省分公司，住所地长沙市芙蓉区韶山路178号中国人寿大厦。负责人刘凤全，该分公司总经理。委托代理人李贵平，女，湖南信义律师事务所律师，代理权限为特别授权。委托代理人邹军，男，1968年11月15日出生，汉族，中国人寿保险股份有限公司安乡支公司工作人员，代理权限为一般授权。原告胡文革与被告中国人寿保险股份有限公司湖南省分公司（以下简称保险公司）人身保险合同纠纷一案，原告于2016年2月16日向本院起诉，本院于同日受理后，依法适用简易程序，由审判员夏江霞独任审判，于2016年3月10日在本院公开开庭进行了审理。原告胡文革及被告委托代理人李贵平、邹军到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告胡文革诉称，2015年9月10日下午2时许，原告在驾驶拖拉机从事劳作时，出现意外，不慎被拖拉机压砸伤及左手拇指，致疼痛、流血、指体断裂，出现功能障碍。先于官垱镇医院、安乡县人民医院询诊未收治，后进入常德常武医院住院治疗。原告伤势基本痊愈即出院休养。原告曾于2015年7月6日与被告建立保险合同关系，投保了“国寿附加农村小额意外费用补偿医疗保险”，被告有义务在保险有效期间（2015年7月6日至2016年7月5日）承担原告的意外伤害医疗费用补偿等保险项目。原告出院后，向被告提出医疗费用方面的理赔，被告却对原告费用开支中的其他保险机构支付的相关费用拒绝理赔、予以扣除，只支付了原告2607元的赔偿款。原告认为，被告的理赔没有法律依据。原告作为一个普通的被保险人，被告当时既未出示保险条款中此类费用免赔的条款，也没有向原告明确说明，原告至今也没见到这样的条款。保险法规定：未明确说明的免责免赔条款无效。被告的拒赔，既无事实依据也无法律依据。依据原、被告保险合同，如原告费用开支超过6000元，则只在6000元范围内理赔，原告实际开支14692元，则应满足6000元，被告实际赔付2607元，应再赔偿3293元。遂请求法院判令：1、被告支付原告国寿附加农村小额意外费用补偿款3293元；2、本案诉讼费用由被告承担。原告为支持其诉讼请求，在举证期限内向本院提交了如下证据：1、中国人寿保险股份有限公司湖南省分公司个人保险单一份，拟证明原、被告双方的保险合同关系，意外伤害医疗费保险金额为6000元、免赔额100元、赔付比例为90%；2、资料交接凭证一份，拟证明原告已将理赔资料交付给被告；3、理赔计算书一份，拟证明被告实际向原告赔付2607元；4、常武医院病案单一份，拟证明原告因左拇指被压砸致疼痛、流血、指体断裂受伤住院治疗的事实；5、住院费用清单及医疗费发票各一份，拟证明原告共计花费医疗费14692.37元。被告保险公司辩称：被告在保险合同及保险法规定的范围内已经对原告进行了合理理赔，不存在未赔偿完毕的情形。依据保险合同的约定，对于原告已经从其他机构得到补偿的部分被告不承担赔偿责任，仅在扣除后的余额基础上减去免赔额后再按照约定的比例予以赔付。该扣除规则规定在保险利益条款中的“保险责任”部分而非“责任免除”部分，不属于免责条款，被告对原告没有提示说明义务，故该扣除规则合法有效。被告就其辩称在举证期限内向本院提交了如下证据：1、保险利益条款及被保险人清单各一份，拟证明保险合同中的“保险责任”部分明确约定，被告“在扣除已从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿或给付的部分以及本附加合同约定的免赔额后，对其余额按本附加合同约定给付比例给付医疗保险金。”2、汇交件承保通知书、汇交申请书各一份，拟证明原告购买的是团体险，投保人为张建伍，保险公司在将保险合同交付给投保人时已对保险免责条款进行了明确说明；3、住院费用清单、发票、赔款收据各一份，拟证明原告已在县新农合处获赔3673元，在财保公司获赔6384元，非医保用药费用1638元，被告已在扣除其他机构理赔金额、非医保用药费用及免赔额后依据给付比例对原告进行了理赔；4、县人民政府安政办函（2014）48号文件《关于完善危险行业从业人员意外伤害保障体系的工作方案》及县维稳公司领导小组安稳（2015）02号文件《关于完善危险行业从业人员意外伤害保障体系的公司方案》各一份，拟证明被告依据该文件对保险合同条款进行了广泛推广宣传。经庭审质证，被告对原告提供的证据1的真实性、合法性无异议，但对关联性有异议，认为其不能证明被告的理赔不合法，原告投保的是团体险，原告并非投保人，被告在承包时已就免责条款对投保人进行了详细的提示说明；对原告提供的证据2、3、4均无异议。原告对被告提供的证据1、2、4的关联性有异议，认为自己在投保时并没有见过保险利益条款，对其中“意外医疗保险责任”部分规定应扣除其他机构已经补偿或给付部分的内容不知情，自己在购买保险时业务员对该免责条款亦未明确说明；对被告提供的证据3无异议。本院经审查认为，对原告提供的证据1，被告对赔付比例、免赔额、保险金额及保险期限等内容不持异议，本院予以认可。被告认为应扣除从其他机构已经补偿的部分及非医保用药费用，对应当扣除部分，原、被告双方存在分歧，本院将在后述说理部分予以说明。对原告提供的证据2、3、4，被告不持异议，具备证据三性，本院予以认可。对被告提供的证据1、2，被告仅在承保时交付给投保人张建伍，保险利益条款系格式条款，原告称其在投保时未收到，被告无其他证据证明就理赔扣除规则对原告进行了提示说明，对其证明力本院不予认可。对被告提供的证据3，原告不持异议，具备证据三性，本院予以认可。对被告提供的证据4，仅能证明在意外伤害保障工作中，县政府及县维稳办对被告的工作要求，至于被告是否就免责条款对原告进行了提示说明，被告无其他证据予以证明，该证据与本案无关联，对其证明力本院不予认可。根据原、被告的陈述及本院认定的证据，本院查明如下案件事实：2015年7月6日，原告胡文革在被告保险公司处投保了短险健康险，其中包含“国寿附加农村小额意外费用补偿医疗保险”，保险金额为6000元，特别约定免赔额为100元，给付比例90%，保险期限为2015年7月6日零时起至2016年7月5日二十四时止。2015年9月10日下午2时许，原告在驾驶拖拉机劳作时出现意外，左手拇指不慎被拖拉机砸伤，后在常德市常武医院住院治疗，共计花费医疗费14692.37元。出院后，原告先后在县新农合处报销医疗费3673元、在中国人民财产保险股份有限公司安乡支公司（以下简称财保公司）获得理赔6384元、在被告处获得理赔款2607元，被告出具的理算公式为（14692.37元-6384元-3673元-1638元-100元）×90%=2607.63元），其中1638元为被告审核认定的非医保用药费用。原告对被告在理赔时所扣除的县新农合处报销金额、财保公司理赔金额、非医保用药费用均持异议，遂引发本案争议。另查明，保险利益条款第四条“保险责任”部分规定：“……对被保险人每次意外伤害事故所实际发生并支出的，符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除已从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿或给付的部分以及本附加合同约定的免赔额后，对其余额按本附加合同约定给付比例给付医疗保险金……”（以下简称“理赔扣除规则”）。本院认为，原、被告双方签订的“国寿附加农村小额意外费用补偿医疗保险”合同是当事人的真实意思表示，且不违反法律、行政法规的强制性规定，保险合同合法有效，应受法律保护。《中华人民共和国保险法》第十四条规定，保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。本案原告投保的是“国寿附加农村小额意外费用补偿医疗保险”，具有补偿性质，保险标的为医疗费损失，理赔应遵循损失补偿原则，即保险赔偿以弥补被保险人损失为前提，保险赔偿不能造成被保险人不当得利。本案原告共计损失医疗费14692.37元，后分别在县新农合处获赔3673元、在财保公司获赔6384元，故被告在向原告理赔时该费用应予扣除。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。保险利益条款第四条“保险责任”部分规定的“理赔扣除规则”实质上免除了被告的部分责任，属于法律规定应当予以提示说明的免责条款，对被告辩称的由于其规定在“保险责任”部分而非“责任免除”部分，不属于免责条款，被告对原告没有提示说明义务，故该理赔扣除规则合法有效的辩称意见，本院不予支持。另外，根据《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（三）》第十九条之规定，保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持……，故非医保用药费用1638元依法不应扣除。按照保单约定的90%赔付比例，被告还应赔付原告的损失为1638（元）×90%=1474.2（元）。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条第二款，《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（三）》第十九条之规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司湖南省分公司于本判决生效后十日内支付原告胡文革保险理赔款1474.2元；二、驳回原告胡文革的其他诉讼请求。如果未按本判决指定期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费50元，减半收取25元，由被告中国人寿保险股份有限公司湖南省分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖南省常德市中级人民法院。审 判 员  夏江霞二〇一六年三月二十九日代理书记员  王明兴附：本案适用的法律条文《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（三）》第十九条保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。