广东省广州市中级人民法院民 事 判 决 书(2015)穗中法金民终字第977号上诉人（原审被告）：平安养老保险股份有限公司广东分公司，地址在广州市天河区。负责人：陈钢，总经理。委托代理人：李小壮，该公司职员。委托代理人：任静，该公司职员。被上诉人（原审原告）：中铁七局集团武汉工程有限公司，住所地湖北省武汉市武昌区。法定代表人：吴越，经理。委托代理人：刘伟，广东广之洲律师事务所律师。上诉人平安养老保险股份有限公司广东分公司因与被上诉人中铁七局集团武汉工程有限公司保险合同纠纷一案，不服广东省广州市天河区人民法院（2015）穗天法金民初字第119号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。一审法院查明，2013年9月9日，中铁七局集团武汉工程有限公司（以下简称中铁公司）下属��大广高速公路（粤境段）S20项目经理部（以下简称S20经理部）为包括陆某甲在内的建筑工人向平安养老保险股份有限公司广东分公司（以下简称平安公司）投保建工意外险及建工意外医疗险。平安公司予以承保，并向S20经理部出具保单合同号码为GP04001003397464号《团体人身保险保险单》。该保险单载明保险期间为2013年9月5日零时起至2015年9月4日二十四时止。特别约定记载：1、保险期间内，保险人仅承担在广东省连平（赣粤界）至从化公路工程S20标段施工项目施工期间，被保险人在从事该项目建筑施工或从事与该项目建筑施工相关的工作，以及在该项目施工现场或在该项目指定的生活区域内遭受的意外事故；2、意外伤害医疗每次符合当地社会基本医疗保险规定的合理医疗费用超过50元以上的部分按100%比例给付，累计以该险种保险金额为限；3、如发生身故、××保��事故时，理赔时无需提供建筑安全主管部门出具的安全事故证明等。上述保单所附的平安建筑工程团体意外伤害保险条款记载：1、在本合同有效期内，被保险人在从事建筑施工或从属与建筑施工相关的工作，以及在施工现场或在指定的生活区域内，因遭受意外事故而致身故或××，本公司按约定承担下列保险责任：意外身故保险金。被保险人因遭受意外事故，并自事故发生之日起180日内因该事故身故的，本公司按其意外身故保险金额给付意外身故保险金，对该被保险人保险责任终止。每一被保险人的意外身故保险金的累计给付金额以不超过该被保险人的意外身故保险金额为限，累计给付金额达到其意外身故保险金额时，对该被保险人保险责任终止；2、被保险人在施工过程中，因不符合施工章程规定而导致的意外，本公司部承担给付保险金的责任；3、投保人或者被保险人可以指定一人或多人为保险金受益人为多人时，可以确定受益以顺序和收益份额。如果没有确定份额，各受益人按照相等份额享有收益权；4、被保险人身故后，有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由本公司依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务：没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的；受益人先于被保险人身故，没有其他受益人的；受益人依法丧失受益权或者放弃受益权，没有其他受益人的；5、意外身故保险金的申请由意外身故保险金申请人填写意外身故保险金给付申请书，并提供保险合同、申请人的有效身份证件、国家卫生行政部门认定的医疗机构、公安部门或其它相关机构出具的被保险人的死亡证明、被保险人与投保人存在劳动关系的证明材料、建筑安全主管部门出具的与确认保险事故的性质、��因等有关的其它证明和资料；6、本公司在收到保险金给付申请书及上述有关证明和资料后，将在5日内作出核定，情形复杂的，在30日内作出核定。对属于保险责任的，本公司在与受益人达成给付保险金的协议后10日内，履行给付保险金义务。对不属于保险责任的，本公司自作出核定之日起3日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由等条款。上述报单所附的平安建筑工程团体意外伤害医疗保险条款记载：1、在本合同有效期内，本公司承担下列保险责任：被保险人每次在从事建筑施工或从事与建筑施工相关的工作，以及在施工现场或在指定的生活区域内，因遭受意外事故并在医院进行治疗的，本公司就其该次事故发生之日起180日内发生的、符合当地社会基本医疗保险规定的合理医疗费用，在扣除100元免赔额后，按100%给付比例给付意外医疗保险��。免赔额和给付比例另有约定的按约定执行；2、被保险人不论一次或多次遭受意外事故而造成合理医疗费用的，本公司均按上述约定分别给付意外伤害医疗保险金，但累计给付金额以该被保险人的意外伤害医疗保险金额为限，累计给付金额达到其意外伤害医疗保险金额时，对该被保险人保险责任终止；3、本公司在本合同保险责任范围内给付保险金，但若被保险人已从其它途径获得补偿，对于与当地社会医疗保险支付范围相符的合理医疗费用，本公司在扣除其他途径已获得的补偿后，对于剩余部分费用根本合同约定在该被保险人的保险金额的限额内按照约定的免赔额和给付比例给付意外医疗保险金；4、被保险人在施工过程中，因不符合施工章程规定而导致的意外，本公司不承担给付保险金的责任等条款。2014年10月27日，S20经理部的建筑工人陆某甲在大广��速S20高速公路施工现场（从化至连平段）进行立柱的模板拼装工作时，不慎从高处坠落地面受伤。事故发生后，陆某甲被送往从化市中心医院接受治疗。根据从化市中心医院的门诊病历记载，陆某甲被诊断为闭合性内脏损伤及胸外伤。当日，陆某甲经医院多方抢救无效死亡。事故发生后，云南省文山壮族苗族自治州广南县公安局者兔派出所于2014年10月30日为陆某甲办理户口注销证明。同年11月2日，从化市殡仪馆亦向陆某甲亲属出具火化证明。2014年11月1日，S20经理部与陆某甲的亲属陆某庚、陆的交、陆某乙、陆某丙、陆某丁、陆某戊、陆某己签订《死亡赔偿协议书》，约定如下主要条款：1、S20经理部给陆某甲支付因陆某甲死亡的赔偿金共计92.8万元，该赔偿金包括但不限于一次性工伤死亡赔偿、亲属抚恤金、丧葬费、交通费、伙食费等；2、陆某甲的亲属承诺其享有继承权人员名单合法无误，如有其它继承人的出现由其自行解决承担，S20经理部不承担任何责任；3、在签订本协议当日向陆某甲的亲属付款400000元，陆某甲的亲属将死者火化后运回死者生前户籍所在地之后当日，S20经理部再向其支付528000元；4、双方承诺，本协议签订后，除本合同约定的款项外，基于死者死亡所产生的一切赔偿责任全部消失，陆某甲的亲属将放弃追究其他任何法律责任；5、陆某甲的亲属无权向S20经理部主张任何与死者死亡赔偿有关的权利等条款。同日，陆某甲的亲属陆昌某甲、陆的交还分别向平安公司出具《授权委托书》，同意平安公司将涉案保险事故的保险理赔款转账给付至S20经理部。平安公司的职员王某亦在该委托书上签字确认。2014年11月2日，陆某甲的亲属陆某庚及陆的交向S20经理部出具《收据》，确认收到赔偿款共计928000元。庭审中，平安公司对该赔偿金额无异议，但就表示涉案保险事故属于合同约定的免责事由，其无需赔付。此外，平安公司还表示如涉案事故属于合同约定的保险事故，其同意按该金额赔付。2014年11月11日，S20经理部向平安公司提交《团体人身保险理赔申请书》，要求其对涉案事故予以理赔。2014年12月5日，平安公司以陆某甲“无高空作业证高空作业发生事故，属于合同约定的责任免赔事项，不符合施工章程规定而导致的意外事”为由，向S20经理部出具拒赔通知书，拒绝对涉案事故进行理赔。庭审中，平安公司向一审法院提供《保险事故询问笔录》三份，用以证明陆某甲未持特种作业操作资格证而进行高处作业发生事故。依据相关规定，因陆某甲不符合施工章程规定而导致的意外，平安公司无需承责。中铁公司对该证据的真实性无��议，但就认为陆某甲为模板工而非特种作业人员，其工种无需持特种操作资格证作业，而且中铁公司也有对其进行安全知识的培训。此外，平安公司还提交《建设工程安全生产管理条例》用以佐证陆某甲所进行的是高空作业，需要持证上岗，原告对该证据真实性无异议，但就认为该条款并未就特种作业的人员应持何种特种作业操作证书作出明确规定，该证据无法证明陆某甲的意外身故属于保险合同约定的免责事由。另查明，陆某甲的父亲为陆某庚，母亲为陆某辛（已于2012年10月28日身故），妻子为陆的交，陆某乙（2000年3月11日出生）、陆某丙（2004年6月12日出生）、陆某丁（2007年10月5日出生）、陆某己（2012年2月25日出生）、陆某戊（2009年9月30日出生）四人为陆某甲与陆的交的婚生子女。一审法院认为：中铁公司下属的S20经理部为包括陆某甲在���的建筑人员向平安公司投保平安建筑工程团体意外伤害保险附加平安建筑工程团体意外伤害医疗保险，平安公司予以承保，并向S20经理部编号为GP04001003397464号《团体人身保险保险单》，该保险单及所附的保险条款是对双方权利义务的约定，上述内容并未违反法律的相关规定，双方的保险合同关系依法成立并发生法律效力，双方均应依约行使权利、履行义务。对于保险事故的发生，双方均没有异议，一审法院对陆某甲于2014年10月27日在建筑工地上进行立柱的模板作业时不慎从高处坠落地面受伤后被送至医院抢救无效死亡这一事实予以确认。关于本案中铁公司是否适格，是本案争议的主要焦点之一。一审法院认为，虽然中铁公司下属的S20经理部为涉案保险合同的投保人而非被保险人，按相关法律规定其对涉案保险事故的发生并不享有保险利益，但���险事故发生后，S20经理部在平安公司职员的见证下与被保险人的继承人协商一致达成调解协议并向被保险人的继承人先行赔付了928000元，被保险人的继承人收到上述赔款后，也同意将涉案保险的保险权益让与S20经理部，故S20经理部在受让涉案保险的保险权益后，对涉案保险是享有保险利益的。在平安公司对涉案保险事故拒赔的情况下，中铁公司现诉请平安公司理赔，并无不当。平安公司抗辩称中铁公司非本案适格主体，依法无据，一审法院对此不予采信并予以驳回。关于平安公司对涉案保险事故是否免责，是本案争议的另一焦点。一审法院认为，尽管保险合同中约定了被保险人在施工过程中，因不符合施工章程规定而导致的意外，平安公司不承担给付保险金的责任。但从庭审查明的事实可知，被保险人是在施工过程中不慎从高处坠落地面经抢救无效死亡，平安公司未能举证证明被保险人在施工工程中违反施工章程的具体情形，更何况平安公司就合同中记载的施工章程的规定未能提供相关的文件予以证明，也即双方对该施工章程的约定并不明确。故其以被保险人施工过程中不符合施工章程规定导致意外作为免责事由的抗辩，没有事实及法律的依据，一审法院对此不予采信并予以驳回。鉴于平安公司对中铁公司诉请的赔款金额无异议，并明确表示如其需要对涉案保险承责，其亦同意按该金额赔款。故中铁公司现诉请平安公司向其支付保险理赔款928000元，合法有理，一审法院对此予以支持。综上所述，一审法院依照《中华人民共和国保险法》第四条、第五条、第十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，判决：平安养老保险股份有限��司广东分公司于判决发生法律效力之日起十日内向中铁七局集团武汉工程有限公司支付保险理赔款928000元。如果平安公司未按照判决指定的期间履行给付金钱义务，应按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。案件受理费13080元，由平安养老保险股份有限公司广东分公司负担。上诉人平安养老保险股份有限公司广东分公司不服一审判决，向本院提起上诉称：一、一审法院认定事实不完全。一审判决书忽视了被保险人是在高达20米的高空进行作业，对该事实的认定会直接影响到其是否属于“特种作业”范围而需要持有《中华人民共和国特种作业操作证》的认定，同时，高空作业必须持有国家主管部门颁发的特种作业操作证，否则，不符合国家规定的施工章程；二、一审法院错误地认定被上诉人为本案的适格主体，属于适用法律不当，程序错误。1、本案被保险人陆某甲没有指定受益人，其意外身故保险金应作为其遗产，其法定继承人才享有向上诉人主张意外身故保险金的请求权，故中铁公司不享有保险金的请求权，依法不具有原告诉讼主体资格；2、S20经理部向被保险人的继承人赔付的赔偿金还包括法定的工伤保险金的赔付，不应与商业团体人身意外伤害险混为一谈；3、被保险人的法定继承人是基于继承身份关系而获得的理赔申请权，该理赔申请权是以特定的身份为基础，具有鲜明的人身属性，故属于禁止转让之债权范围；三、一审法院认为陆某甲在未取得特种作业操作资格证的情况下进行高空作业发生意外事故导致身故，不属于责任免除的情形，属于法律适用错误。故，请求：一、依法撤销一审判决，驳回被上诉人诉讼请求；二、本案一审、二审诉讼费用由被上诉人承担。被上诉人中铁七局集团武汉工程有限公司服从一审判决。二审查明，一审法院认定的事实清楚，并有相应的证据证实，本院予以确认。本院认为，本案的焦点问题如下：一、被上诉人是否本案的适格主体；二、上诉人对涉案保险事故是否免责。本案保险事故发生后，被上诉人属下的S20经理部在上诉人职员的见证下与被保险人陆某甲的继承人协商一致达成调解协议并向被保险人的继承人先行赔付了928000元，上述继承人同意将涉案保险的保险权益转让与S20经理部，因而S20经理部享有涉案保险的保险权益。鉴于S20经理部是被上诉人属下的非法人机构，被上诉人据此有权向上诉人行使代位追偿权，亦即被上诉人可以向上诉人主张上述保险理赔的权利，故被上诉人是本案的适格主体。被保险人陆某甲作为模板工，其是在施工过程中不慎从高处坠落地面经抢救无效死亡，上诉人未能举证证明陆某甲属于特种作业需领取高空作业证的人员，也没证据证实陆某甲在施工工程中具体违反了施工章程的具体情形，更何况上诉人并未就合同中记载的施工章程对被上诉人作出明确的解释，故上诉人以被保险人陆某甲在施工过程中不符合施工章程规定导致意外作为免责事由的抗辩，依据不足，因而一审法院判令上诉人向被上诉人支付相应的保险赔偿款有理，本院予以支持。综上所述，上诉人的上诉请求，缺乏事实及法律依据，本院不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，处理恰当，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费13080元，由上诉人平安养��保险股份有限公司广东分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长  庞智雄审 判 员  李 琦代理审判员  丘 杰二〇一六年三月一日书 记 员  雷 霞