中华人民共和国广东省东莞市第一人民法院民 事 判 决 书(2015)东一法南民二初字第1003号原告宋文利，女，汉族，1977年7月23日出生，住重庆市大足县。原告洪金环（英文名字ANGAHKWAN），女，1949年9月9日出生，现住马来西亚联邦，原告卓某（英文名字某），女，2008年1月11日出生，现住马来西亚联邦，上述三原告的共同委托代理人许红，系广东理正明律师事务所律师。被告工银安盛人寿保险有限公司东莞中心支分公司，住所地：广东省东莞市南城区胜和路胜和广场A座8D、E单元，注册号：441900500076821。负责人康学耕，系该公司总经理。委托代理人文桃丽，系广东卓信律师事务所律师。委托代理人陈泽森，男，1990年6月25日出生，住广东省广州市越秀区，系该公司员工。原告宋文利、洪金环、卓某诉被告工银安盛人寿保险有限公司东莞中心支分公司人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法由审判员李惠筠适用简易程序独任审判，于2016年2月26日进行公开开庭审理。原告的委托代理人许红，被告的委托代理人文桃丽、陈泽森到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告诉称，卓保德是欧多诗贝电子（东莞）有限公司的员工，2015年1月15日，欧多诗贝电子（东莞）有限公司为其投保了一年定期寿险60万元、意外伤害保险60万元、特定交通公共意外险80万元、重大疾病20万元、门诊医疗保险2万元、院医疗保险10万元团体险，保险生效期2013年1月26日零时，无其他特别约定。2014年2月26日，欧多诗贝电子（东莞）有限公司为卓保德续保，保险期间为2014年2月26日零时至2015年2月26日止。2015年欧多诗贝电子（东莞）有限公司继续为卓保德续保，保险期间为2015年2月26日零时至2016年2月26日零时止。双方保险合同约定续保人员无等待期。2015年3月9日，卓保德因身体不适（乏力，像感冒一样）到东莞东华医院就诊，医生仅开了药，医嘱不适随时就诊，此为卓保德的初次门诊病历记录。2015年3月15日卓保德因病情没有好转，再次到东华医院就诊并于当日入住医院，共计治疗13天，花去医疗费数万元，于2015年3月28日因急性肝衰竭、急性淋巴细胞白血病不治身亡。卓保德自续保三年来正常上班工作、身体一直无恙，也一直履行如实告知义务，正因如此被告一直接受欧多诗贝电子（东莞）有限公司连续三年的续保。2015年5月11日，原告作为卓保德的身故受益人，按被告要求提交了相应理赔文件，提出理赔申请，被告予以受理。2015年5月25日，被告以投保人投保时未如实告知的疾病、症状（急性肝衰竭）、急性淋巴细胞白血病）属于责任免责，且投保人在投保时存在骗保嫌疑，拒绝了原告的理赔请求。原告认为卓保德因病身故发生在双方约定的保险期间有效期内，被告拒绝理赔的行为构成违约。为此，原告诉至法院请求判令：1、被告给付原告卓保德的身故保险金600000元、重大疾病保险金200000元及未按约定支付保险赔偿金给原告造成的损失：即按赔偿金总额计2015年5月25日至给付之日的同期中国人民银行贷款利息；2、由被告承担本案全部诉讼费用。以上合计80万元。被告辩称，第一，经被告调查得知，2015年3月9日，卓保德患病并到东莞东华医院就诊，当日办理入院手续；2015年3月15日开始接受各种项目的检查检验，并诊断为“肝衰竭”而进入重症监护室接受治疗。2015年3月28日，卓保德因医治无效而病逝。被告因此作出拒绝理赔决定并通知投保单位和宋文利。第二，原告的诉讼请求没有法律依据、合同依据和事实依据，被告不应当承担保险责任。1、案涉保险合同在投保时未如实告知投保前疾病及治疗情况，存在欺诈事实，被告有权拒赔。2015年3月20日，投保单位填写投保书时，对于被告询问的病史等问题，投保单位均回答为“否”。而实际上，2015年3月20日卓保德当时已经在医院重症监护室入住5日。后经被告核实，在投保单位向被告提交卓保德的投保文件中，2015年个人告知声明书系从2014年的个人告知声明书复制、变造而来。2、卓保德的死亡系投保前疾病导致，不符合保险合同给付保险金的条件。卓保德2015年3月9日患病就诊，3月15日被诊断为“肝衰竭”，投保单位3月16日向被告提出投保意向，并于3月20日填写投保文件。显然投保时，卓保德已经发生了重大疾病且生命垂危。而卓保德也是因为投保前的“肝衰竭”而导致死亡，根据合同约定应属于除外责任。3、卓保德患有重大疾病后生存期不满28天，不符合案涉保险合同中有关重大疾病保险金给付的条件。4、案涉保险合同中有关以死亡为给付保险金条件的部分未取得被保险人卓保德的同意（投保单位一直未能提供卓保德同意单位为其投保的证据），该部分内容无效。第三，从程序上看，原告是否适格有待进一步查明。案涉保险合同未指定受益人，保险金作为被保险人卓保德的遗产由其继承人继承。从原告宋文利在申请理赔时提交的身份资料来看，不能证明本案三原告是卓保德的合法继承人。故请求法院驳回原告的诉讼请求。经审理查明，当事人卓保德，英文名TOKPOHTEIK，马来西亚护照号码Axxxx，1973年11月19日出生，其亲属关系如下：父亲卓顺才，英文名TOKSOONCHYE，马来西亚身份证号码42xxxx-02-xxxx,1942年5月22日出生，已故；母亲洪金环，英文名ANGAHKWAN，女，马来西亚护照号码Axxxx,1949年9月9日出生；配偶宋文利;女儿卓某某，英文名TOXXXX，女，马来西亚护照号码Axxxx，2008年1月11日出生；洪金环、宋文利、卓某某是卓保德的继承人。欧多诗贝电子（东莞）有限公司（以下简称“欧多诗贝公司”）作为投保人，以包括卓保德在内的5名员工作为被保险人，于2013年1月15日在被告处投保了一年定期寿险、意外伤害保险、特定交通公共意外保险、重大疾病保险、门诊医疗保险、住院医疗保险等险种，保险单号为DG0292，保险期间为一年。该保险单第五条显示“特别约定（若无内容，请注明‘无特别约定’；若有，请在结束处注明‘无其他特别约定’。）保单生效日期：2013年1月26日零时。无其他特别约定。意外伤害保障范围为全球”（该条文中从“保单生效日期：2013年1月26日零时。无其他特别约定。意外伤害保障范围为全球”为手写内容）。该保险单中投保团体负责人签章处签有“李春联”、日期为2013年1月15日，投保团体签章处加盖了“欧多诗贝电子（东莞）有限公司”的印章。欧多诗贝公司作为投保人于2014年在被告处投保，保单号为P14030134200014，生效日期为2014年2月26日零时至2015年2月26日零时。该保险单第五条显示“特别约定（若无内容，请注明‘无特别约定’；若有，请在结束处注明‘无其他特别约定’。）1、交通工具意外伤害保险责任不包括出租车及自行租赁的交通工具；……4、续保人员无等待期。新加保人员重疾和住院有30天等待期，所有人员重疾有28天生存期；……”（该条文全部字体为打印体，其中从“1、交通工具……”开始的字体明显小于前面的字体）。该投保单的投保团体负责人签署处签有“乔咏梅”，投保团体签章处盖有“欧多诗贝电子（东莞）有限公司”的印章，投保日期为“2014年3月3日”。欧多诗贝公司作为投保人于2015年在被告处投保，保单号为P15030134200012，以包括卓保德在内的6名员工作为被保险人，生效日期为2015年2月26日零时至2016年2月26日零时。该投保单显示保障责任为身故保险金+全残保险金、意外伤害保险金、航空公共交通工具意外伤害、轨道及水路公共交通工具意外伤害、陆路公共交通工具意外伤害、住院医疗费用保险金（B款）、门诊急诊医疗保险金、重大疾病保险金（类型二），上述险种对应的保障计划三的保险金额分别是600000元、600000元、800000元、400000元、400000元、100000元、20000元、200000元。该保险单第三条显示“团体可保资料告知……1、在被保险人中，是否有人目前尚在病假中？如‘是’，请告知人数、姓名、疾病名称及简要情况。……”，从1至9的选项均在“否”处打勾；第四条显示“特别约定（若无内容，请注明‘无特别约定’；若有，请在结束处注明‘无其他特别约定’。）1、交通工具意外伤害保险责任不包括出租车及自行租赁的交通工具；……4、续保人员无等待期。新加保人员重大疾病和住院有30天等待期，所有人员重大疾病有28天生存期；5、既往症及其并发症为除外责任……从2015年2月26日零时至2015年3月25日零时，主险无出险，无其他特别约定。”（该条文中“从2015年2月26日零时至2015年3月25日零时，主险无出险，无其他特别约定。”为手写内容，其余全部为打印体，其中从“1、交通工具……”开始的字体明显小于前面的字体）。该投保单的投保团体负责人签署处签有“李春联”，投保团体签章处盖有“欧多诗贝电子（东莞）有限公司”的印章，投保日期为“2015年3月20日”。团体保险保障附页说明显示投保团体负责人签署处签有“李春联”，投保团体签章处盖有“欧多诗贝电子（东莞）有限公司”的印章，日期为“2015年3月20日”。保险说明第1条显示“保险生效日起30天后被保险人发生疾病身故或全残，保险公司依照保险合同约定给付保险金。”，第8条显示“重大疾病保险金：保险生效日起30天后，被保险人经医院明确诊断初次患有本合同所定义的重大疾病，且生存28天以上者，保险公司将给付重大疾病保险金。重大疾病是指下列所定义的29项疾病或手术，不包括任何其它疾病或手术。1、恶性肿瘤2、急性心肌梗塞3、脑中风后遗症4、重大器官移植术或造血干细胞移植术5、冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）6、终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）7、××8、良性脑肿瘤9、脑炎后遗症或脑膜炎后遗症10、双耳失聪11、瘫痪12、心脏瓣膜手术13、严重阿尔茨海默病14、严重脑损伤15、严重帕金森氏病16、严重原发性肺动脉高压17、严重运动神经元病18、语言能力丧失19、重型再生障碍性贫血20、主动脉手术21、大脑去皮层综合征（持续植物人状态）22、多发性硬化症23、肌萎缩性（脊髓）侧索硬化症24、冠状动脉血管成形术25、××26、原发性心肌病27、系统性红斑狼疮28、慢性肝脏衰竭29、终末期肺病”，该条文处盖有“欧多诗贝电子（东莞）有限公司”的印章。团体保险被保险人清单显示TOKPORTEIK的保障等级为3，投保团体负责人签署处签有“李春联”，投保团体签章处盖有“欧多诗贝电子（东莞）有限公司”的印章，投保日期为“2015年3月20日”。欧多诗贝公司于2015年3月20日通过银行转账向被告支付了24900元保险费用。保险合同送达回执显示“本投保团体已收到贵公司客户经理送达的保险合同。贵公司客户经理已向我/我们逐条说明了此保险合同，并详细解释了责任免除条款、保险理赔服务、保单变更服务和一般条款等。我/我们已了解和认可此保险合同的全部内容。同时，我/我们再次向贵公司郑重声明：保险合同上有关本投保团体及被保险人情况的所有陈述均属真实。”并盖有“欧多诗贝电子（东莞）有限公司”的印章，签收日期为“2015年4月01日”。案涉保险合同适用的《工银安盛人寿团体定期寿险条款》第十七条和《工银安盛人寿附加团体重大疾病保险条款》第十七条均约定“如实告知……我们就您和被保险人的有关情况提出询问，您应当如实告知。申请变更时，您也应当如实告知您和被保险人的有关情况。如果您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除本合同。如果您故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。如果您因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费。……”。2015年3月9日，卓保德到东莞东华医院就诊，入院诊断是“1、肝衰竭？2、肝硬化脾亢？”，最后诊断是“1、急性肝衰竭2、急性淋巴细胞白血病3、心跳、呼吸停止4、心肺复苏术后5、缺血缺氧性脑病？6、电解质酸碱代谢紊乱7、肾结石术后左肾移位或游走左肾结石右肾下垂8、腰4/5椎间盘突出。2015年3月15日，卓保德到东莞东华医院住院治疗，于2015年3月28日7时5分死亡，死亡原因是“急性肝衰竭急性白血病”。原告主张卓保德死亡后，其向被告申请理赔，被告于2015年5月19日作出《拒赔通知书》，内容为：“您于2015年5月11日向本公司提出的关于2015年3月28日保险事故的索赔申请本公司已审核了您所递交的相关资料。根据‘工银安盛人寿团体定期寿险条款’及合同规定，投保人在投保时未如实告知的疾病、症状（急性肝衰竭、急性淋巴细胞白血病）属于责任免除，且投保人在投保时存在骗保的嫌疑，我们不承担保险责任。基于本合同约定所限，本公司现作出以下理赔决定：不能批准您的赔偿申请。”。被告辩称欧多诗贝公司于2015年3月16日向被告表示投保意向，被告要求投保单位提供相关资料，并提交2015年3月16日至3月19日欧多诗贝公司与被告的电子邮件佐证。原告对2015年3月16日至3月19日欧多诗贝公司与被告的邮件的真实性有异议，认为2015年3月16日16时05分的邮件显示“{在归档中}，转发：续保资料”，发件方是被告，证明双方已经完成签订续保合同，文件已经在归档中，2015年3月16日只是转发续保资料，也证明案涉所有原件都在被告处；2015年3月17日9时37分的邮件证明被告只要求被保险人填写健康报告，无须提供体检报告。原告主张被告在投保前已检查了全部资料，对投保单位的投保资料没有任何异议，案涉保险合同在2015年3月25日前都在被告处，保险单是被告的格式条款，对手写的解释应对被告不利，并提交2015年5月20日被告与投保单位的邮件、2015年3月23日被告与投保单位的邮件佐证。被告对上述邮件的真实性予以确认：认为2015年3月23日和3月25日的邮件均证明投保单位在2015年3月20日才向被告提交投保资料；认为2015年5月20日的邮件证明投保单位在投保时将复印件冒充原件提交给被告，在理赔申请时，被告向投保单位索要原件时，投保单位的工作人员声称原件已交回给员工本人，后来有收回三份原件但经过被告多次追讨，投保单位并未将个人告知声明书的原件交付给被告，其中包括卓保德的个人告知声明书，同时该证据也证明投保单位的经办人员叫李春联，其在2013年也代表该单位处理员工保险事宜，熟悉被告的保险合同签约流程和要求。以上事实，有原告提交的亲属关系声明（经中华人民共和国领事认证）、三份团体保险投保单及附页说明、团体被保险人个人告知声明书、病历、入院记录、死亡记录、检验报告、2013年和2014年的保险费转账凭证及发票、拒赔通知书、2015年5月20日被告与投保单位的邮件、2015年3月23日被告与投保单位的邮件、保险利益表，被告提交的2015年3月16日至3月19日的欧多诗贝公司与被告的邮件、2015年3月20日银行转账凭证、2015年团体保险投保单、团体保障附页说明、工银安盛人寿保险计划、团体保险被保险人清单、2015年团体保险合同（保单号P15030134200012）部分内容（1-25,92-105）、2015年4月1日保险合同送达回执、2015年4月24-28日欧多诗贝公司被告的邮件、2014年个人告知声明书、2015年个人告知声明书、鉴定意见书、关于团体保险事宜的通知书及快递单、2013年团体保险投保单和保险合同签收回条、2014年团体保险投保单和保险合同送达回执、2015年3月9日卓保德的门诊病历、入院证、东莞东华医院入院记录、住院病案首页、死亡记录、死亡医学证明书存根，及本案开庭笔录等在案佐证。本院认为，本案为人身保险合同纠纷。本案双方争议的焦点是案涉保险合同的投保人是否违反如实告知义务。首先，在保险合同订立和履行过程中，最大诚信原则对投保人和保险人均有约束力。同时，保险项目具有射幸性，保险法明确规定了投保人的如实告知义务及违反该义务应承担的后果，目的在于明确投保人投保前充分披露和告知那些影响保险标的危险评估的重要事实的义务，投保人违反如实告知义务的，将丧失保险合同下的权利。再者，根据《中华人民共和国保险法》第17条第2款的规定“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”，对于团体投保的保险，应当理解为保险公司只需要对办理保险的团体即投保人说明即可，无须向被保险人本人一一履行明确说明义务。同时，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。”的规定，从被告提交的2013年团体保险投保单和保险合同签收回条、2014年团体保险投保单和保险合同送达回执、2015年4月1日保险合同送达回执可知，被告已经履行了明确说明义务，作为投保人的欧多诗贝公司是了解相关的保险规定。最后，结合原被告的举证情况以及庭审辩论意见，卓保德是在2015年3月9日第一次到医院就诊，并于2015年3月15日开始住院治疗，作为用人单位的欧多诗贝公司对于员工没有上班以及不上班的理由是应当知晓的。从现有证据来看，作为投保人的欧多诗贝公司是于2015年3月16日开始与被告就2015年案涉保险合同进行续保的事宜。2015年团体保险投保单中，并未显示投保人欧多诗贝公司已就卓保德住院治疗的事实告知被告。故本院认为投保人存在未履行如实告知义务的情况，其违反如实告知义务，足以影响被告决定是否同意承保或提高费率，因此被告依法不承担给付保险金的责任。因此，原告请求被告给付保险金及支付利息的诉讼请求，本院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条的规定，判决如下：驳回原告宋文利、洪金环、卓某的诉讼请求。本案诉讼费5900元，已由原告预交，由原告承担。如不服本判决，原告宋文利、被告工银安盛人寿保险有限公司可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，原告洪金环、卓某某可在判决书送达之日起三十日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于广东省东莞市中级人民法院。审判员  李惠筠二〇一六年三月十六日书记员  刘海昕附相关法律条文：《中华人民共和国保险法》第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。第一百四十二条法庭辩论终结，应当依法作出判决。判决前能够调解的，还可以进行调解，调解不成的，应当及时判决。附相关法律条文：《中华人民共和国保险法》第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。第一百四十二条法庭辩论终结，应当依法作出判决。判决前能够调解的，还可以进行调解，调解不成的，应当及时判决。