安徽省全椒县人民法院民 事 判 决 书（2016）皖1124民初150号原告：滁州达成地毯有限公司，住所地安徽省全椒县。法定代表人：陈利杰，该公司总经理。被告：中国人寿财产保险股份有限公司滁州市中心支公司，住所地安徽省滁州市。负责人：曾庆松，该支公司总经理。委托代理人：龚军，滁州市琅琊区清流法律服务所法律工作者。原告滁州达成地毯有限公司(以下简称达成公司)诉被告中国人寿财产保险股份有限公司滁州市中心支公司（以下简称人寿保险滁州支公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2016年1月8日立案受理，依法由审判员许程琼适用简易程序于同年1月28日、3月3日公开开庭进行了审理。原告达成公司法定代表人陈利杰，被告人寿保险滁州支公司委托代理人龚军到庭参加诉讼。本案现已审理终结。达成公司诉称：2013年12月8日，达成公司在人寿保险滁州支公司购买了团体人身意外伤害保险并缴纳了保费，保额为人身伤害险30万元/人，医疗费3万元/人。2014年7月9日，保单内员工余正友在维修梳理机时不慎将右手手指和手面刮伤。两次治疗花费医疗费61357元，住院期间伙食费2271元，护理费4350元，往返车票1259元，另因伤休息5个多月，产生误工费1.8万余元。经安徽中衡司法鉴定中心鉴定余正友伤残等级为九级。上述费用达成公司已支付余正友，故诉请人寿保险滁州支公司赔付达成公司医药费3万元及伤残费6万元并承担本案诉讼费用。人寿保险滁州支公司辩称:1、达成公司投保团体人身意外伤害保险及医疗费保险是事实，余正友的医疗费应扣除100元的绝对免赔，下剩费用按80%计算，由于数额大于3万元，故人寿保险滁州支公司同意赔偿医疗费29900元。2、达成公司与人寿保险滁州支公司签订保险合同依据的保险条款是2009年9月15日经中国保监会备案的条款，根据该条款的给付表一《人身保险残疾程度与保险金给付比列表》（保监发【1999】237号），余正友伤情与该表所列第七级第三十四项对比并不能获得保险赔偿。达成公司提交的安徽中衡司法鉴定中心的鉴定意见书所参照的鉴定标准《人身保险伤残评定标准》，系2013年6月8日中国保险行业协会、中国法医学会联合发布，2014年1月1日开始适用，且是非强制性执行的一个行业参考标准。因司法鉴定意见书所适用的鉴定标准不是双方所约定的标准，故不能作为理赔依据。3、投保名单中注明余正友系厂长助理，而余正友是维修时发生事故，维修工作不是一般人能胜任的，达成公司让不懂行的人进行维修存在过错，人寿保险滁州支公司有权拒赔。经审理查明：2013年12月6日，达成公司为包括余正友在内的公司员工25人投保了团体意外伤害险（主险）、附加医疗费用险，达成公司提供的被保险人及受益人名单中注明余正友工种为厂长助理，其他人身份有经理、工人等。投保单约定：被保险人的医疗费用扣除100元免赔额后，在保险金额范围内，按80%给付医疗保险金；被保险人团体意外伤害险每人保额为30万元、附加医疗费用每人保额为3万元。2014年7月9日，余正友在在检查梳理毛网设备时，右手被设备刮伤，在无锡市第九人民医院住院治疗用去医疗费61367元。2015年11月2日，余正友委托安徽中衡司法鉴定中心进行伤残等级鉴定，该中心分析说明：余正友右手第二至四指功能完全丧失，第一、五指遗留部分功能障碍，其握物、劳动能力基本丧失，参照《人身保险伤残评定标准》现遗留右手丧失功能20%以上的后遗症，评定为九级伤残。2016年2月19日，达成公司与余正友签订“关于余正友工伤的一次性赔偿协议书”，注明：达成公司签订协议前已支付余正友医疗费61366元、住院伙食补助费、护理费等24382元，合计85748元；再一次性支付工伤医疗补助费、伤残就业补助金、伤残补贴等8.5万元。同日，达成公司将8.5万元支付给余正友。庭审中，达成公司提供中国人寿财产保险股份有限公司团体人身意外伤害保险条款，其中保险责任约定：被保险人因遭受意外伤害事故，因该事故造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》（中保协发〔2013〕88号）所列伤残程度之一者，保险人按该标准所列伤残程度对应的保险金给付比例乘以本保险合同载明的保险金额给付伤残保险金。而人寿保险滁州支公司提供中国人寿财产保险股份有限公司团体人身意外伤害保险条款（2009年9月5日经中国保险监督管理委员会备案），其中保险责任约定：被保险人因遭受意外事故造成本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付表》所列残疾程度之一者，保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。该比例表共七级，第七级中三十四项残疾程度为一手拇指及食指机能永久完全丧失，第七级给付比例为10%。另查明：2013年6月8日，中国保险行业协会联合中国法医学会共同发布《人身保险伤残评定标准》，2014年1月1日实施。上述事实有达成公司提供的保险单、中国人寿财产保险股份有限公司团体人身意外伤害保险条款、安徽中衡司法鉴定中心司法鉴定意见书、索赔通知书、被保险人清单、医疗费发票、出院记录、赔偿协议；人寿保险滁州支公司提供的投保单、中国人寿财产保险股份有限公司团体人身意外伤害保险条款（2009年9月5日经中国保险监督管理委员会备案）等证据证实，本院经审查予以确认。本院认为：人寿保险滁州支公司签发的保险单是当事人双方真实意思表示，对合同当事人具有法律约束力。被保险人在保险期间发生保险事故，人寿保险滁州支公司应当按照合同约定和法律规定予以赔付。本案争议焦点：被保险人残疾赔偿金应按《人身保险残疾程度与保险金给付表》还是按《人身保险伤残评定标准》赔付。达成公司为本公司经理、工人等投保团体人身意外伤害险，虽然被保险人余正友投保时注明系厂长助理，但工人身份也在本次投保范围内，故人寿保险滁州支公司以余正友系从事维修造成伤害拒赔，本院不予支持。达成公司已赔付余正友医疗费61366元、伤残补贴款等8.5万元，人寿保险滁州支公司应按约定赔付给达成公司。《人身保险伤残评定标准》于2014年1月1日开始实施，虽然达成公司投保意外伤害险是2013年12月，但意外事故发生在该标准实施后，保险公司理赔时应参照使用新标准，故对达成公司要求按该标准计算伤残赔偿金本院予以支持。该标准规定人身保险伤残程度分为一至十级，保险金给付比例为100%至10%。现余正友按该标准进行鉴定为九级伤残，意外伤害保险金为30万元×20%=6万元；医疗费用按约定扣除100元免赔额后，以61366元的80%计算超过3万元，故医疗费赔付金额为29900元。综上，人寿保险滁州支公司应赔付达成公司医疗费29900元、伤残保险金6万元，合计89900元。据此，依照《中华人民共和国合同法》第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十四条之规定，判决如下：一、被告中国人寿财产保险股份有限公司滁州市中心支公司于本判决生效之日起十日内在赔付原告滁州达成地毯有限公司保险金89900元；二、驳回原告滁州达成地毯有限公司其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2050元，适用简易程序减半收取1025元，由被告中国人寿财产保险股份有限公司滁州市中心支公司。如不服本判决，可于判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于安徽省滁州市中级人民法院。审判员  许程琼二〇一六年三月二十五日书记员  王霖瑞附相关法律条文：《中华人民共和国合同法》第一百零七条当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费；保险人按照约定的时间开始承担保险责任。