广东省广州市白云区人民法院民 事 判 决 书（2013）穗云法从民一初字第351号原告：吴志玲，女，1986年4月29日出生，汉族，身份证住址广东省广州市白云区，委托代理人：江有声，广东太平洋联合律师事务所律师。委托代理人：袁亨利，广东太平洋联合律师事务所律师助理。被告：广州市白云区钟落潭镇卫生院，住所地广东省广州市白云区钟落潭镇蟠龙路2号，组织机构代码45538501-5。法定代表人：邝耀均，院长。委托代理人：李立凯，广东永航律师事务所律师。委托代理人：杜宁，广东永航律师事务所律师。原告吴志玲诉被告广州市白云区钟落潭镇卫生院医疗损害责任纠纷一案，本院于2013年5月15日受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告吴志玲的委托代理人江有声以及被告广州市白云区钟落潭镇卫生院的委托代理人李立凯均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告吴志玲诉称：我是第一胎的预产妇，预产医院是被告，因“停经38+3周，自觉胎动减少半天”于2012年11月5日上午8时至被告处就诊。从上午8时许我开始接受验血、B超等检查，至12时15分正式入院治疗。《体格检查》显示：神志清醒、营养良好、发育正常，且未见其他异常，胎儿NST胎监评分3分，初步诊断：1）孕1产0孕38+3周LOA羊活胎；2）胎儿窘迫？3）脐带异常（绕颈一周）？但被告的医务人员却没有在我的胎儿NST胎监评分3分有危险、且离分娩日期仅仅11天的情况下正确作出诊断处理，为我立即行剖宫手术终止妊娠，以便这九个多月的小生命能降临人世，造成了严重后果。13时47分，被告对我进行胎监复查，至14时07分，结果依然显示胎监NST评分3分，胎儿窘迫？此时被告还是无动于衷，仍没有及时为我进行剖宫术终止妊娠。14时55分，我接受催产素激惹试验（简称OCT试验）。16时15分，OCT试验呈阳性，随后医生建议行剖宫术终止妊娠，但此时已经迟了。16时35分，科主任刘芳查看我未闻及明显胎音，要求立即告知我做术前准备，行剖宫术终止妊娠，同时行床边B超。至16时46分，床边B超显示胎儿脐带绕颈一周，未探及胎心搏动，诊断为胎死宫内。2012年11月7日14时15分，我顺娩出一死男婴。2012年12月12日，经广州市一人民医院病理科进行病理解剖，病理解剖报告结论为脐带绕颈且缠绕紧是引起胎死宫内的主要原因。被告自我入院时已发现脐带异常（绕颈一周），胎监NST评分为3分、胎儿窘迫等症状，却未告知我及其家属该症状具有的危险性和发生事故的可能性，亦未及时提出剖宫术终止妊娠的意见和建议。到胎监复查后，结果仍为胎监NST评分3分，胎儿窘迫、胎儿危险可以确定的情况下，被告仍未告知我及其家属该症状之危险，既未对我履行告知义务，亦未能作出正确的医疗诊断，为我及时行剖宫术终止妊娠，违反了产科医疗常规，以致延误抢救时机，导致我腹中还有十一天就可以降临人世的胎儿胎死宫内，使将为人母的我身心遭受重大创伤。现依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条之规定，向人民法院提起诉讼，要求被告赔偿我医疗费1278.7元、误工费10459.54元、住院伙食补助费400元、护理费853.84元、交通费80元、精神损害抚慰金100000元，合计113072.08元。本案诉讼费由被告承担。被告广州市白云区钟落潭镇卫生院辩称：我方不同意原告的诉讼请求。根据病历材料及医院专家分析意见，我方对原告的诊疗过程符合法律规定，没有医疗过失行为，胎儿宫内死亡是医疗风险，与我方的医疗行为不存在因果关系。经审理查明：原告自2012年9月24日起在被告处建围产保健病历。2012年10月29日，原告在被告处产检，彩超检查报告单提示：宫内妊娠单活胎ROA，脐带绕颈一周。该日胎监NST评分为10分。2012年11月5日上午，原告因“停经38+3周，自觉胎动减少半天”到被告妇产科门诊就诊，当日门诊进行胎监NST评分为6分，备注“无反应型”，之后胎监NST评分为4分，备注“无反应型，建议吸氧再复查”。被告诊断不排除“胎窘”可能，于当日中午12时15分将原告收治入院。产前待产记录记载：12时15分步行入院，予胎监监护，胎心为132次/分，3次胎动；12时30分胎监NST无反应型，评3分，胎心为136次/分，无胎动记录；13时47分予复查胎监，胎心为134次/分，无胎动记录；14时07分胎监NST无反应，评3分，胎心为123次/分，无胎动记录；14时55分予5%葡萄糖注射液500ml加入缩宫素注射液2.5u静滴OCT试验，胎心为130次/分，无胎动记录；15时55分持续胎监监护，胎心118次/分；16时15分停滴缩宫素，OCT阳性，已报告医生；16时16分医生建议行剖宫产术终止妊娠，因家属离院，孕妇要求同家属商量后再决定，胎心118次/分，无胎动记录；16时33分胎心60次/分，无胎动记录。13时15分入院首次病程记录记载：“当日11点36分的彩超检查报告单提示：宫内妊娠单活胎ROA，脐带绕颈一周；胎监NST无反应，评3分。入院初步诊断：孕1产0孕38+3周LOA羊活胎；胎儿窘迫？脐带异常（绕颈一周）？被告制定诊疗计划：1、予完善各项相关检查、三大常规、凝血功能、肝肾功能等；2、予左侧卧位，吸氧对症支持处理，予行OCT试验，必要时行剖宫术终止妊娠；3、严密监护胎心音及孕妇待产情况，嘱自数胎动。高危评定：无”。14时30分病情记录记载：“考虑可能是胎儿窘迫，也可能是孕妇低血糖或胎儿睡眠所致，嘱患者进食午餐后复查胎监，复查胎监前刺激唤醒胎儿。患者进食后于13时47分复查胎监，NST无反应型。告知患者及其家属病情，现考虑胎儿窘迫，建议患者做缩宫和激惹试验以了解胎儿宫内储备能力，若出现OCT阳性需立即行剖宫手术终止妊娠，若OCT阴性可停滴缩宫素。继续严密观察胎心音等情况。患者及其家属了解情况后同意静滴缩宫素并签字为凭。于14时20分开医嘱予5%葡萄糖注射液500ml+缩宫素注射液2.5u静滴，从8滴/分开始，视宫缩等调整滴速，等下一班严密观察胎心音、宫缩等情况，若有异常随时行剖宫手术终止妊娠”。17时病情记录记载：“于14:00接班查孕妇胎心音122次/分，规则，于14:55在严密监护下予缩宫素注射液2.5u静滴行OCT试验，于16:15OCT试验阳性，即停滴缩宫素注射液，建议剖宫产术终止妊娠。因其家属离院，孕妇要求同家属商量后再决定。16:33胎心率下降至60次/分，立即汇报科主任，于16:35科主任到场查看病人后未闻及明显胎心音，科主任指示孕妇家属仍未到场，立即告知孕妇，做好术前准备行剖宫产术终止妊娠抢救新生儿，同时行床边B超，于16:46床边B超示：胎儿孕约38周大小，脐带绕颈一周，未探及胎心搏动及胎动。向孕妇及家属告知病情，现未闻及胎心搏动，诊断胎死宫内。孕妇及家属了解病情后，不同意剖宫产术抢救新生儿，并签字，密切观察产程进展情况”。原告及其丈夫在该病情记录下面签名注明“不同意”，并于16时40分签署产科手术知情同意书。19时病程记录记载：“科主任指示患者评定为严重高危，建议转上级医院进一步诊治，并告知宫内死胎后可能发生羊水栓塞、产褥感染及DIC等风险。孕妇及其家属了解病情后不同意转院，要求留在本院处理。科主任指示尊重患者及其家属意见，嘱患者刺激乳头诱发宫缩自然分娩，严密监测患者生命体征、宫缩及产程进展，有特殊情况随时对症处理，必要时仍建议转上级医院”。原告及其丈夫在该病情记录下面签名并注明：“明白病情，不转院，留在本院处理”。2012年11月6日8时30分病程记录记载：“患者经昨晚刺激乳头诱发宫缩后偶觉下腹胀，未觉明显腹痛，无阴道渗血及流水样液，体查T36.7度，P86次/分，R20次/分，BP117/68m，心肺听诊未闻及异常，腹隆起，未扪及明显宫缩。科主任查房向患者及其家属交代病情，目前诊断宫内死胎，再次建议转上级医院进一步处理。患者及其家属不同意转院，要求留在我院处理，征求患者及其家属意见，拟行乳酸依沙吖啶羊膜腔注入引产术。告知患者及其丈夫，患者孕足月引产有发生产道、会阴裂伤并发症，患者有念珠菌阴道炎，有可能增加上述并发症和感染的风险。患者及其丈夫明白引产风险，同意引产并签字为凭。科主任指示行乳酸依沙吖啶注射液羊膜腔注入引产术，同时行阴道灌洗+阴道塞硝酸咪康唑栓治疗念珠菌阴道炎，术后必须密切观察患者的生命体征、宫缩及产程进展等情况”。原告于2012年11月7日14时15分顺娩出一死男婴，可见脐带绕颈1周紧，扭转27周，原告同意进行尸体解剖。2012年12月12日，广州市一人民医院病理科的病理解剖报告诊断结论为：原告胎儿的致死原因为宫内窒息和右心衰竭，据临床提供资料推测脐带绕颈且缠绕紧是引起胎死宫内的主要原因。经核查原告提供的2012年9月16日至2012年11月6日在被告处产检治疗的医疗费票据，金额共计1278.70元。原告从怀孕后没有工作。诉讼中，原告向本院申请对其在被告处的治疗过程和后果进行医疗过错鉴定，本院根据原告申请委托南方医科大学司法鉴定中心鉴定被告的医疗行为是否存在过错以及被告的医疗行为与原告的损害后果之间是否存在因果关系，并书面告知原告作为申请方应在指定期限内预交鉴定费，逾期支付视为原告放弃鉴定申请。之后原告没有在指定期限内交纳鉴定费，本案医疗过错鉴定终止。以上事实，有住院病案、医疗费票据、病理解剖报告及当事人陈述等证据证实。本院认为：原告怀孕后在被告处进行围产保健，于2012年11月5日自觉胎动减少半天到被告处门诊及住院治疗，其与被告的医疗服务关系成立。根据围产保健病历显示，原告于2012年10月29日在被告处进行彩超检查首次发现宫内妊娠胎儿脐带绕颈一周。2012年11月5日上午，原告因自觉胎动减少半天到被告妇产科门诊就诊，门诊时胎监NST评分为6分，属于无反应型，之后再次胎监记录NST评分下降到4分。被告诊断不排除“胎窘”可能，于当日中午12时15分将原告收治入院，制定了明确详细的诊疗计划，对原告完善各项相关检查，予以左侧卧位、吸氧对症支持，一直持续监测胎监NST数值，严密监护胎心音和原告待产情况。入院时虽然考虑可能是胎儿窘迫，但也可能是孕妇低血糖或胎儿睡眠所致，原告尚未具备明显的剖宫产术指征，被告医嘱原告进食午餐后复查胎监。之后经过左侧卧位、吸氧、进食等对症支持且胎监评分仍为3分，原告具有催产素激惹试验的适应证，在检查原告不存在静滴缩宫素禁忌症后，被告对原告进行缩宫素激惹试验以了解胎儿宫内的储备能力，从14时55分开始予以OCT试验，并继续观察记录胎心音、宫缩等数据，持续胎监监护。在16时15分OCT试验呈阳性后，被告立即停滴缩宫素注射液，并建议原告进行剖宫产术终止妊娠。被告对原告的诊断准确及时，上述一系列诊疗行为符合临床医学循序渐进的诊疗原则，亦符合医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。同时，原告入院时被告对原告进行了入院谈话记录，清楚告知分娩的相关注意事项和风险，原告签字同意并选择自然分娩，使用催产素前被告亦向原告告知了使用目的及使用过程中可能存在的风险，OCT试验呈阳性时被告已立即告知原告病情和相关风险，建议原告行剖宫术，原告当时因家属离院未决定当即进行手术，在16时33分被告监测胎儿的胎心音骤然下降至60次/分，护士立即汇报妇产科主任，两分钟后科主任到场查看原告后指示需立即做术前准备行剖宫产术终止妊娠抢救新生儿，但原告及其家属不同意剖宫产术抢救新生儿并在病程记录上签名。由此可见，被告在整个治疗过程中快速应对，积极采取治疗措施，对原告及时履行了医疗风险告知义务，在原告符合剖宫产术指证时立即明确告知原告病情和进行手术的必要，原告因自身原因未能即时进行剖宫产术，之后胎儿在短时间内胎心音发生大幅急剧下降进而在宫内死亡属于临床病情发展的复杂性、突发性和多变性，难以预计和防范，被告对此不存在过错。从原告入院后至其胎儿在宫内窒息死亡期间，被告一直密切监测胎儿状况，积极采取各种措施和方法对症观察治疗，在产前待产记录、病程记录、催产素静脉滴注观察记录单等病案材料中都对原告病情、监测数据等予以详细清晰的记载，不存在未履行告知义务、未作出正确医疗诊断及延误治疗时机等违法法律、行政法规、规章和其他有关诊疗规范的行为。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定：患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违法法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。综合本案证据和事实分析，被告不存在上述推定存在过错的行为，故本案应当由原告对被告的医疗行为是否存在过错以及被告的医疗行为与其胎儿在宫内窒息死亡的损害后果之间是否存在因果关系承担举证责任。经本院委托南方医科大学司法鉴定中心进行医疗过错鉴定，因原告不缴纳鉴定费，本案最终未能作出过错鉴定结论，而且原告未能提供其他证据充分证实被告违反产科诊疗常规及被告的诊疗行为存在过错，延误抢救时机导致原告胎儿在宫内死亡，原告对此应当承担举证不能的责任。因此，原告主张被告赔偿医疗费、误工费、住院伙食补助费、护理费、交通费和精神损害抚慰金等诉讼请求缺乏事实和法律依据，本院对此不予支持。综上所述，经审查原告的诉讼请求不符合《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条、第五十八条之规定，判决如下：驳回吴志玲的诉讼请求。本案受理费2561元，由吴志玲负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于广州市中级人民法院。审 判 长  罗晓华人民陪审员  龙律枢人民陪审员  萧春红二〇一六年三月二十八日书 记 员  曾婉萍