上海市静安区人民法院民 事 判 决 书（2015）静民一(民)初字第2395号原告赵德优，男，1953年9月4日出生，汉族，户籍在江苏省通州市。原告卞耀香，女，1962年4月19日出生，汉族，户籍在江苏省通州市。两原告委托代理人殷杰，安徽知勤律师事务所律师。被告南通市肿瘤医院，住所地江苏省南通市。法定代表人强福林，院长。委托代理人朱卫华。委托代理人韩靓。被告复旦大学附属华山医院，住所地本市。法定代表人丁强，院长。委托代理人童剑云，上海市康正律师事务所律师。委托代理人黄承瑶，上海市康正律师事务所律师。患者赵琴诉被告南通市肿瘤医院、复旦大学附属华山医院(以下简称华山医院)医疗损害责任纠纷一案，本院于2015年8月3日立案受理后，依法适用简易程序，由审判员刘薏独任审判。2015年9月14日至同年12月30日期间，上海市医学会就医疗损害鉴定意见补充说明。2015年12月15日，赵琴溺水死亡，本院依法通知其继承人参加诉讼，并于2016年2月23日就本案公开开庭进行了审理。两原告及其委托代理人殷杰、被告南通市肿瘤医院的委托代理人朱卫华、韩靓、被告华山医院的委托代理人黄承瑶到庭参加诉讼。本案现已审理终结。两原告诉称，患者赵琴在外院检查眼球后占位于2014年6月25日至被告南通市肿瘤医院就诊后入住该院，后该院为患者实施了鼻内镜下右眶内肿物活检+眶壁切开减压术。术后患者右眼水肿不消，院方没有采取有效措施，也不同意患者出院，经家属交涉后才办理了出院手续，后至被告华山医院诊治。在被告华山医院进行手术治疗后，水肿虽然消除，但患者右眼完全失明。原告认为，两被告的诊疗行为存在过错，导致患者失明的后果，应当承担赔偿责任，故诉讼要求两被告赔偿医疗费80,266.25元、营养费1,280元、住院伙食补助费640元、误工费23,458元、护理费23,458元、交通费4,000元、住宿费1,200元、残疾赔偿金350,808元、精神损害抚慰金20,000元、鉴定费7,000元，共主512,110.25元。原告提供患者病史记录、医疗费收费票据、长途客运车发票、公交车费发票、患者残疾证、鉴定费发票等作为起诉依据。被告南通市肿瘤医院辩称，患者因“右侧眼球突出伴视力下降两周”入住被告处，入院时已经外院影像(MRI)检查，报告提示右侧眼球突出，眼球后方占位。被告完善检查后诊断为右眶内肿物，拟经鼻内镜下行肿物切除术。术中因发现肿瘤血供异常丰富，质地韧，无法完全切除，即使部分切除亦可能导致大出血止血困难。同时考虑患者术前因脑肿瘤手术左眼已失明，患者强烈要求保存右眼视力，如强行切除，可能影响右眼视力，故仅行肿瘤活检术。术后根据病理报告结果遂建议患者到上级医院诊治。被告认为，被告对患者的诊治符合医疗原则、规范，不存在误诊误治，没有医疗过错，不同意原告的诉讼请求。被告提供住院病史作为辩称依据。被告华山医院辩称，被告在对患者的诊治过程中不存在医疗过错，且有一定的治疗效果，保留了患者眼球，并消除炎症。故亦不同意原告的诉讼请求。被告提供住院病史作为辩称依据。经审理查明，2014年6月25日，患者因“右侧眼球突出视力下降两周”入住被告南通市肿瘤医院处，入院前已经南通大学附属医院影像检查，提示1、右侧颅脑术后所见……；2、右侧眼球突出，眼球后方占位。患者自述十六年前因“左眼视力下降”就诊，诊断为右脑肿瘤，行手术治疗，术后左眼失明。被告收治患者后完善入院检查，诊断为右眶内肿物。同年7月2日拟经鼻内镜下为患者行肿物切除术。术中探查发现眶内红色肿物，肿瘤血供异常丰富，质地韧，肿瘤无法完全切除，故决定行肿物活检术。术中出血凶猛，予以双极电凝止血效果不佳，术区及右侧中鼻道予以止血纱布、纳西棉止血，效果满意。7月5日查患者右侧眼结膜水肿明显，眶周无瘀血，右眼视力与术前相仿。7月10日患者检查提示：(右眶区)血管丰富，血管间见异型的梭形细胞、卵圆形细胞，待免疫组化进一步检查。免疫组化检查示：(右眶区)含血管外皮瘤样结构的软组织肿瘤，组织较少，具体类型考虑：血管周细胞瘤；血管瘤型脑膜瘤，不除外非典型脑膜瘤。建议外出会诊。同年7月15日患者出院。出院医嘱：建议上级医院进一步诊治。2014年8月1日，患者因“一月前右眼突出伴失明”入住被告华山医院，入院后诊断：右眼后方占位-生殖细胞瘤可能。行术前各项常规检查，至8月4日先行出院，等待手术。同年8月18日，患者再次入院，当月20日行右侧眶内肿瘤切除术。术中见眶内侧肿瘤灰红色，质地韧，边界尚清楚，血供一般，分块切除肿瘤，直到肉眼全切。术后恢复可，视力无改善。同年8月27日患者出院。2015年12月15日，患者赵琴溺水死亡。本案诉前调解阶段，经患者申请，本院委托上海市医学会就两被告分别对患者的医疗行为是否存在过错进行分析评定。2015年4月23日，上海市医学会出具医疗损害鉴定意见书。针对南通市肿瘤医院的医疗行为分析说明：1、诊断方面，患者系右眼球后占位伴视力下降入住医方，残留视力(10cm前辩指不清)影像学检查证实眼眶内病变，考虑脑膜瘤可能，符合临床诊断常规路径。2、手术方面，患者球后占位术前残留视力低下，本身及手术致失明的风险极大，而患者的手术治疗指证明确。术中发现肿瘤巨大无法完整切除时改变术式，仅行活检并不违反医疗原则。3、目前后果，依据现有送鉴病历资料，患者右眼眶肿瘤球后占位，术前眼球突出，视力低下，提示病情较重，残留视力可随时丧失，而目前右眼失明的后果与自身病情密切相关，非医疗过失行为所致。4、告知沟通，医方在手术方案制定上欠严密，病情预估不足，术中发现肿瘤血供丰富，改变手术方案时与患方的沟通交流不够，存在一定的瑕疵。5、病历方面，医方对患者的视力检查，在门诊病历和住院病历中相互矛盾，表明有书写不够严谨的不足。结论为：1、本病例不属于对患者人身的医疗损害。2、南通肿瘤医院在医疗活动中存在对病情预估不足，手术方案改变时沟通不当，但与患者目前的后果不存在因果关系。针对被告华山医院的医疗行为分析说明：1、诊断方面，患者右眼突出伴失明症状求诊，已在外院手术探查，经影像和病理证实右眼眶内肿瘤，故医方对其的诊断正确。2、手术方面，依据现有送鉴材料，医方实施的眶内肿瘤切除手术方式和临床处置操作符合规范，手术达到预期目的。3、病历方面，患者术前外院检查右眼对光反射消失，而医方的住院病历记录与之不符，故医方病历书写存在一定错误和瑕疵。4、失明后果，目前患者右眼失明的后果系眼眶内肿瘤自身病情的演变，而非医疗过失行为的结果。结论为：本例不属于对患者人身的医疗损害。原告支付了上述鉴定鉴定费7,000元。上述事实，有原、被告的陈述及双方提供的证据为证，并经本院查证属实，依法应予确认。审理中，原告就上海市医学会针对被告华山医院的鉴定结论无异议，但就该会针对被告南通市肿瘤医院的鉴定结论提出异议。本院要求上海市医学会进一步答复下列问题：1、术中改变手术方案是否应当征得患者同意；2、行活检与患者右眼失明有无关系；3、两院病理检查结果不同，南通市肿瘤医院在病理检验上是否存在误诊，该病理检验对患者后续治疗是否有影响。2015年12月16日，上海市医学会回复如下：1、南通市肿瘤医院在对患者的诊治过程中，原拟行右眶内肿瘤切除，但由于术中出血多，仅行少量病理组织切除活检，符合一般临床处理原则，但术后应对患者家属作出说明。2、除自身病情原因外，眶内肿瘤未能切除，手术探查等诸多影响，不排除与患者术后视力减退有相关性。3、两院的病理检查结果不同，对于少见病可以存在，不存在误诊，对患者的后续治疗没有影响。原告对上述解答仍然有异议，提出被告南通市肿瘤医院未及时告知患者及家属病理报告结果，提示患者及家属去往上级医院诊治；同时强行扣留患者，延误了治疗，存在过错。就院方扣留患者的事实主张，原告未提供证据，同时其在庭审中确认，至被告华山医院治疗系被告南通市肿瘤医院向其推荐。本院认为，医疗损害赔偿必须符合以下构成要件：存在医疗过错行为，存在医疗损害后果，两者之间存在因果关系。鉴于医疗活动具有高度专业性、复杂性和风险性，因此判断医疗行为是否有过错及该行为与患者的损害后果之间是否存在关系，尚有赖于精通医学专业知识并富有临床实践经验的医疗专家通过合法的鉴定程序予以确认。目前上海市医学会汇集辖区内各专科医疗专家，医疗损害鉴定系由医学会组织专家在充分听取医患双方陈述，并结合相关病史材料后，对医患双方医疗争议给出专业意见。在没有足以推翻该专业意见的证据的情况下，鉴定意见书具有证明力，并作为医疗损害定责依据。纵观本案，原告目前主要认为被告南通市肿瘤医院的医疗行为有过错。对此，上海市医学会组织专家鉴定，出具了医疗损害鉴定意见书及补充说明，就被告南通市肿瘤医院医疗行业是否有过错给予评判和说明。尽管原告对专家给出的意见仍不予接受，认为被告南通市肿瘤医院不但没有告知患者及家属转上级医院诊治，还强行将患者留院。但根据查明事实，被告南通市肿瘤医院在病理报告后五天安排患者出院，出院医嘱明确提示至上级医院诊治，且原告自认由该被告推荐了后续治疗的被告华山医院。据此，原告主张被告南通市肿瘤医院未及时告知转院治疗并无依据，至于原告所述患者被强行留院更无证据证明，故其上述事实主张本院不予采纳。上海市医学会的鉴定意见书及复函意见本院予以采信。根据鉴定意见，被告南通市肿瘤医院针对患者的医疗行为没有过错，原告要求其承担医疗损害责任无法律依据，本院不予支持。但应当指出，两被告在诊疗活动中均各自存在瑕疵，虽然与患者的治疗后果无关联，但易引起医患之间的矛盾，作为医疗机构当引起重视，及时改进。鉴于此，本案医疗损害鉴定费用应由两被告分别承担。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第五十四条的规定，判决如下：一、原告赵德优、卞耀香要求被告南通市肿瘤医院、被告复旦大学附属华山医院承担医疗损害赔偿责任的诉讼请求不予支持；二、被告南通市肿瘤医院、被告复旦大学附属华山医院于本判决生效之日起十日内分别向原告赵德优、卞耀香支付鉴定费3,500元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费8,921.10元，减半收取4,460.55元，由两被告承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。审判员 刘 薏二〇一六年三月十六日书记员 张玫婷附：相关法律条文附：相关的法律条文一、《中华人民共和国侵权责任法》第六条行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。……第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。