江苏省南通市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）苏06民终429号上诉人（原审被告）南通大学附属医院，住所地南通市西寺路**号。法定代表人高建林，院长。委托代理人王小荣，南通大学附属医院医师。委托代理人夏振铎，南通大学附属医院医师。被上诉人（原审原告）韩靖。委托代理人王新华，南通市通州区四安法律服务所法律工作者。上诉人南通大学附属医院××与被上诉人韩靖医疗损害责任纠纷一案，不服南通市崇川区人民法院（2015）崇民初字第00153号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行了审理。××现已审理终结。原审法院查明，韩靖××“上腹部胀痛2天”于2012年7月12日至南通大学附属医院就诊，予B超检查及相应药物治疗。7月16日、7月20日又两次至该院就诊。7月26日，韩靖再次至该院就诊，次日住院治疗，诊断为胸12肿瘤伴截瘫。8月1日韩靖出院，当日转入解放军第515（远望）医院，8月3日行胸12椎体肿瘤切除＋椎弓根螺钉内固定＋椎间融合术，8月24日出院。2012年9月24日韩靖××胸椎肿瘤术1月余入解放军第515（远望）医院住院治疗，诊断为胸椎肿瘤伴截瘫术后、褥疮，10月8日出院。2013年8月4日，韩靖入南通市通州区卫生院住院治疗，诊断为胸椎肿瘤术后、右下肢Ⅱ°烫伤，8月30日出院。2014年2月28日，韩靖入南通大学附属医院分院住院治疗，诊断为胸12椎体肿瘤切除术后、脊髓损伤（C10AS2AA）、双下肢功能障碍……，2014年3月29日出院。2015年1月8日，韩靖向原审法院提起诉讼，请求判令南通大学附属医院赔偿损失1326634.05元。诉讼中，原审法院依法委托南通市医学会进行医疗损害鉴定，南通市医学会于2013年7月19日作出南通医损鉴（2013）024号医疗损害鉴定书，意见为：南通大学附属医院在对韩靖的诊疗过程中存在医疗过错；医疗过错与韩靖损害后果存在××果关系。参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者目前伤残等级为三级。医方医疗过错行为原××力大小为次要××素。双方对该鉴定结论均不服，申请重新鉴定。法院依法委托江苏省医学会进行重新鉴定，江苏省医学会于2013年12月17日作出江苏医损鉴（2013）156号医疗损害鉴定书，意见为：参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者的伤残等级为三级，医方医疗行为××患者目前的损害后果之间有一定的××果关系，其原××力为同等××素。法院另依法分别委托南通市第三人民医院司法鉴定所、南通市假肢修配站对韩靖护理期限及人数、营养期限、残疾辅助器具费用及更换周期进行鉴定。南通市第三人民医院司法鉴定所于2014年4月14日作出通三司法鉴定所（2014）临鉴字第0222号鉴定意见书，意见为：被鉴定人韩靖患胸12肿瘤伴截瘫，并行胸12椎体肿瘤切除、椎弓根螺钉内固定、椎间融合术等治疗。经医疗损害专家体检，其脐以下皮肤感觉减退，腹股沟以下皮肤感觉消失，双踝内翻畸形，双下肢肌力0级。根据其病情及后遗结果，其自我移动、大小便、穿衣等方面受到影响，住院期间需要2人护理，出院后需要1人终身部分护理；营养期限为6个月。南通市假肢修配站于2014年2月27日作出通假肢鉴（2014）08号检测鉴定和配置方案，载明，经检测，韩靖胸12脊髓压迫性损伤，肚脐以下运动功能丧失，双下肢踝足严重变形，无法安装截瘫行走器，需配置其他康复辅助器具。辅助器具配置方案为：1.为防止足部变形加重，需配置踝足矫形器一副，价格为1800元一副，更换周期为2年。2.××患者无自主行动能力，需配置普通轮椅一辆。鉴于该患者躯干平衡能力差，上肢活动能力弱，为增进日常生活能力，建议配置电动轮椅一辆，价格为5500元一辆，更换周期为2年。3.患者长期卧床，为方便护理，防止发生褥疮，建议配置普通护理床一张，价格为2800元一张，波动气垫一个，价格为600元一个，更换周期均为2年。韩靖对南通市第三人民医院司法鉴定所的鉴定意见不服，对出院后需要一人终身部分护理的结论不予认可，申请重新鉴定。法院依法委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心对韩靖的护理依赖程度及护理人数进行重新鉴定，该中心于2015年7月9日作出司鉴中心（2015）临鉴字第1819号鉴定意见书，意见为：被鉴定人韩靖胸12椎体肿瘤后遗截瘫，需大部分护理依赖（每天需1-2人护理）。对于残疾辅助器具费的赔偿期限，鉴定人出庭时称大概三年左右，后期还需要根据实际情况来确定。关于各项费用，韩靖明确如下：1.医疗费114891.11元（包括南通大学附属医院住院费用3101.96元、解放军第515医院两次住院费用81575.51元、通州区四安医院住院费用4887.47元、南通大学附属医院分院住院费用11914.57元、解放军第515医院门诊费用523.50元、通州区卫生院门诊费用41元、南通大学附属医院分院门诊费用497.2元、南通市第一人民医院门诊费用11706.9元，合计为114284.11元），其中，解放军第515医院门诊费用无病历或诊断证明，通州区卫生院门诊费用41元无病历或诊断证明。2.住院伙食补助费按18元／天计算99天（5＋24＋15＋26＋29）。3.护理人员伙食费25元／天×2人×39天，韩靖主张在解放军第515医院两次住院期间由父母护理。4.营养费180天×10元／天，根据南通市第三人民医院司法鉴定所鉴定意见营养期限6个月。5.护理费（123元／天＋142元／天）×99天＋123元／天×518天＋142元／天×365天×20年×1.5，其父为瓦工，参照建筑行业平均标准收入为123元每天，其母收入为142元每天，韩靖提供了××镇××社区居委会关于其父为瓦工及护理的证明；南通××服饰有限公司关于其母工资发放证明。6.残疾赔偿金34346元／年×20年×80%。7.精神损害抚慰金50000元。8.残疾辅助器具费（1800＋5500＋2800＋600）×20／2，依据南通市假肢修配站的方案。9.尿不湿费用16元／天×365天×20年。10.鉴定费1700元＋1500元＋960元，分别为南通市医学会、南通市假肢修配站、南通市第三人民医院司法鉴定所鉴定费用。11.交通费3500元。韩靖以上述1-6、8-10项的50%加上第7项及江苏省医学会、司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心鉴定费用计算为诉讼请求的1326634.05元。原审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。××中，经江苏省医学会鉴定，医方医疗行为××患者目前的损害后果之间有一定的××果关系，其原××力为同等××素。据此，法院酌情由南通大学附属医院对韩靖的损失承担50%的赔偿责任。法院据韩靖的诉请主张，对其主张的费用作如下认定：1．医疗费，通州区四安医院住院费用4887.47元，根据出院记录载明的诊断情况是下肢烫伤，难以认定××果关系。解放军515医院门诊费用及通州区卫生院门诊费用41元无病历或诊断证明，亦难以认定。其余费用法院予以确认，共计108796.14元。2．住院伙食补助费，住院期间应剔除韩靖主张的在通州区四安医院住院的26天，理由同前。住院伙食补助费确定为18元／天×（99-26）天=1314元。3.对于护理人员伙食费，没有法律依据，法院不予认定。4.营养费，根据鉴定意见，营养期限6个月，韩靖按180天×10元／天计算，法院予以确认。5.护理费，韩靖虽提供了相关证明，但不足以其父母××照顾韩靖而实际减少收入的情况。法院参照本地护工从事同级别护理的劳务报酬标准.酌定按每人每天80元计算，结合南通市第三人民医院司法鉴定所及司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心鉴定意见，住院期间按两人护理，出院后酌情按一人终身大部分护理，比例比照全部护理的80%。法院确认韩靖的护理费为478880元［80元／天×（99-26）天×2＋80元／天×365天×20年×80%）］。6.残疾赔偿金，根据韩靖提供的南通海陵技工学校毕业证书及学杂费票据，可以认定其长期在南通市学习，应按上一年度城镇居民人均可支配收入计算，韩靖主张549536（34346×20×0.8）元符合相关规定，法院予以确认。7.精神损害抚慰金，结合韩靖的损害后果、南通大学附属医院的过错程度等××素，酌定赔偿数额为30000元。8.残疾辅助器具费，根据鉴定人的意见，赔偿期限大概三年左右，后期还需要根据实际情况确定。据此，法院对赔偿期限酌情先行确定为三年，后期费用××不确定××中不予处理，韩靖可根据实际情况再行主张。残疾辅助器具费法院确定为21400元（1800元×2＋5500元×2＋2800元×2＋600元×2）。9.尿不湿费用，没有依据，法院不予认定。10.鉴定费用，鉴定费应作为诉讼费用由人民法院根据案件具体情况决定当事人各自的负担数额。11.交通费，法院根据韩靖就医地点、时间、次数等××素酌情确定为3000元。上述1、2、4、5、6、8、11共计1164726.14元，由南通大学附属医院赔偿其中的50％计582363.07元，加上精神损害抚慰金，南通大学附属医院共应赔偿612363.07元。依据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条，第二十三条，第二十四条、第二十五条、第二十六条的规定，判决：一、南通大学附属医院于判决发生法律效力起十日内一次性赔偿韩靖人民币612363.07元。二、驳回韩靖的其他诉讼请求。案件受理费7033元、鉴定费9460元、其他诉讼费用3000元，合计人民币19493元，由韩靖负担10495元，南通大学附属医院负担8998元。宣判后，上诉人南通大学附属医院不服，向本院提起上诉称，一、原审法院委托鉴定程序违法。原审法院委托南通假肢站所作鉴定，未按规定组成5人鉴定委员会。原审法院委托南通三院司法鉴定所和司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心未经南通大学附属医院同意，对此不知情，鉴定时未××南通大学附属医院到场见证，均属程序违法。二、江苏省医学会的鉴定意见缺乏依据。鉴定人员中未有影像学专家，明显带有主观印象进行倒推，不符合鉴定应当遵循的客观公正原则。对重要事实的分析不客观，对南通大学附属医院的过错认定不符合实际情况，没有依据。三、相关损失认定错误。大部分护理依赖的鉴定意见缺乏科学分析的支持；××患者无需营养费用；住院伙食补助费系重复计算；南通大学附属医院分院的医疗费用无法证明疾病的关联性；按照城镇居民标准计算残疾赔偿金错误，应按照农村居民标准计算；南通假肢站所列残疾器具不符合普通适用器具标准，更换时间缺乏证据证明，事实上患者未使用该器具，应予纠正。请求二审法院查明事实后依法改判。被上诉人韩靖辩称，南通大学附属医院的上诉缺乏事实和法律依据，不应支持。请求二审法院驳回上诉。经审理查明，原审法院查明事实正确，本院予以确认。二审另查明，南通市医学会（2013）024号医疗损害鉴定书认为，患者7月16日X线片显示T12有异常，医方未及时发现并指导患者作进一步检查，延误诊疗，存在过错；患者7月26日MRI示肿瘤已突入椎管、压迫脊髓，7月27日病情加重，T12椎体破坏伴截瘫，主要系原发疾病破坏所致。医方未能及早明确诊断对患者预后亦由影响，医方过错与患者损害有一定的××果关系。江苏省医学会江苏医损鉴（2013）156号医疗损害鉴定书医方接诊医师询问病史及体格检查欠详细，2012年7月16日所摄腰椎正侧位X线片显示胸12椎体有异常改变，但是放射科和骨科接诊医师均未能及时发现。××患者行核磁共振检查，发现肿块侵犯椎管，但医方未及时联系、××患者，给予制动、手术治疗。××患者截瘫发生前，能够更早得以制动及手术治疗，有可能减轻肿瘤对脊椎的损害。原审时，江苏省医学会鉴定人员出庭作证。本院认为，一、关于原审法院委托鉴定程序是否合法的问题。经核查，在选择鉴定机构时南通大学附属医院均派员参加并在相关笔录上签字，其称对鉴定事宜不知情，与事实不符。鉴定机构现场鉴定是否需要××对方当事人到场，并无明确规定，南通大学附属医院主张××未××其到场见证鉴定过程，故鉴定程序违法，缺乏法律依据。南通三院司法鉴定所及司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心的鉴定意见书均载有对鉴定意见的分析说明，符合鉴定的形式及实质要求。南通假肢站出具的鉴定意见书虽只有一人签名，但根据其出庭作证时的说明，南通假肢站配备了鉴定工作组，鉴定过程中鉴定组成员分工负责，最终进行合议。鉴定人员共有四人出庭，不表示鉴定组工作人员只有四人，南通假肢站提供的《关于鉴定工作及假肢矫形器相关费用的规定》证明鉴定机构的组成符合规定。二、关于江苏省医学会的《医疗损害鉴定书》应否采纳的问题。鉴定专家应当按照鉴定内容所涉及的主要学科配备。韩靖患有T12椎体肿瘤，故省、市医学会的两次鉴定均以骨科作为主要学科。至于鉴定是否必须影像学专家参加的问题，江苏省医学会在原审法院出庭的鉴定人员已作明确说明，出具影像学报告与现场阅片非同一概念，××鉴定人员均为资深执业医师，具备根据X光片诊断骨科疾病的资质和能力。南通大学附属医院认为缺乏影像学专家导致鉴定意见不公正的理由并不充分。对南通大学附属医院在××中的过错，南通医学会与江苏省医学会的鉴定意见基本一致，均认为其过错在于2012年7月16日未能发现X片的异常及7月26日未能及早明确诊断采取措施，江苏省医学会还认为其接诊时检查不仔细。在原××力××素上，江苏省医学会将其确定为同等××素。对原××力大小的认定，建立在鉴定人员依据其专业知识对所涉及医学问题的主观判断基础上，××江苏省医学会的鉴定意见是对南通市医学会鉴定意见的重新鉴定，其论述的理由更为客观公正和细致全面，鉴定人员在原审法院出庭时对医方过错的认定亦作出较为充分的说明，应作为法院判定医方责任的依据。南通大学附属医院提出的反驳理由不足以推翻江苏省医学会的鉴定意见，本院不予采纳。三、关于相关损失认定的问题。（一）大部分护理依赖能否成立。韩靖需大部分护理依赖的鉴定意见系司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心对南通三院鉴定意见重新鉴定作出。鉴定过程中既查阅了病历资料亦有现场体格检查，在综合考虑病情基础上得出结论。南通大学附属医院仅凭推测对韩靖的活动能力打分，并认为保守应有50分，缺乏依据。（二）关于营养费的问题。韩靖××疾病瘫痪并经手术治疗后长时间住院，鉴定机构适当考虑对其增加营养亦在情理之中。（三）住院伙食补助费及医疗费。韩靖提供的医疗费发票中包含有200多元的伙食费，应为住院期间餐饮费用，与住院伙食补助费非同一性质。医疗费发票中含有其他费用55343.20元，虽无明细清单证明具体开支，但确属治疗其疾病的支出。韩靖在南通大学附属医院治疗所支出的医疗费用，根据出院记录可以认定为与其疾病相关。（四）残疾赔偿金的计算标准问题。韩靖患病时尚是在校学生，居住于城镇，按照城镇居民标准计算参加赔偿金合法有据。南通大学附属医院认为需证明其寒暑假亦居住于学校方能计算城镇标准，缺乏法律依据。（五）残疾辅助器具费的问题。残疾辅助器具费按照普通适用器具的合理费用确定。伤情有特殊需要的，可以参照辅助器具配置机构的意见确定相应的合理费用标准。残疾辅助器具的配置原则上应为普通适用器具，但患者有特殊伤情的，应根据其伤情配置。电动轮椅、波动气垫、踝足矫形器均是鉴定机构根据韩靖的特定病情确定，符合韩靖下肢瘫痪、上肢肌力减弱、踝关节严重变形的现状。南通大学附属医院的上诉主张忽视韩靖术后的严重病情，提出过于苛刻的配置标准，有违最高人民法院相关司法解释的规定。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费7033元，由上诉人南通大学附属医院承担。本判决为终审判决。审 判 长  罗 勇审 判 员  季建波代理审判员  刘彩霞二〇一六年三月三日书 记 员  瞿秀梅