湖南省长沙市中级人民法院民 事 判 决 书(2016)湘01民终6945号上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司湖南省分公司，住所地长沙市芙蓉区韶山路178号中国人寿大厦。法定代表人：刘凤全，总经理。上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司宁乡支公司，住所地宁乡县玉潭镇花明北路（凝香华都）41栋。负责人：肖凌，公司经理。上述两上诉人共同委托诉讼代理人：钟玥、郭若男，湖南崇民律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：徐小玲，女，汉族，1969年3月8日出生，住湖南省南县。被上诉人（原审原告）：崔灿明，男，汉族，1972年10月26日出生，住湖南省宁乡县。上述两被上诉人共同委托诉讼代理人：成和平，湖南河清律师事务所律师。上诉人中国人寿保险股份有限公司湖南省分公司（中国人寿湖南分公司）、中国人寿保险股份有限公司宁乡支公司（以下简称中国人寿宁乡支公司）因与被上诉人徐小玲、崔灿明健康保险合同纠纷一案，不服湖南省宁乡县人民法院(2016)湘0124民初2620号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年10月25日立案后，依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。中国人寿湖南分公司、中国人寿宁乡支公司上诉请求：撤销原审判决，依法改判涉案的保险合同已解除，上诉人不对徐小玲、崔灿明承担保险责任。事实与理由：1、原审判决适用《中华人民共和国保险法》第二十三条之规定系法律适用错误，该条规定适用于双方保险合同有效期间保险人应向投保人支付保险金的情形，本案因上诉人已提出��除保险合同，故不适用该规定。2、徐小玲在2010年、2011年两年度因高血压病住院，其在2014年投保时并未如实向告知上诉人，且在提出病史询问记录时否认有高血压，已违背了保险合同的诚信原则。因高血压病是上诉人决定是否承保或提高相关费率的重要病种，上诉人依据《中华人民共和国保险法》第十六条第二款之规定，已提出解除合同，一审判决并未释明上诉人提出的解除合同是否发生法律效力及相应的法律理由。徐小玲、崔灿明辩称，上诉人提出的上诉事实和理由不能成立。1、徐小玲患胃癌符合重大疾病的范围，依据涉案的保险合同第七条的规定，应当由上诉人进行保险理赔；2、上诉人拒赔的理由不成立，徐小玲、崔灿明不存在未履行如实告知的义务，没有故意和重大过失，徐小玲2010年患有右面神经炎、颈椎病等与本案��徐小玲患有胃癌是不同部位、不同疾病，二者没有关联。上诉人所谓询问病史情况也与客观事实不符。请求二审法院驳回上诉，维持原判。徐小玲、崔灿明向一审法院起诉请求：1、中国人寿湖南分公司、中国人寿宁乡支公司支付徐小玲、崔灿明保险金额300000元；2、中国人寿湖南分公司、中国人寿宁乡支公司承担本案诉讼费用。一审法院认定事实：徐小玲与崔灿明系夫妻关系。中国人寿湖南分公司是依法登记，经营人寿保险、健康保险、意外伤害保险等各种人身保险业务的法人单位。中国人寿宁乡支公司经依法登记，系中国人寿湖南分公司的分支机构。2014年5月4日，投保人崔灿明通过中国人寿宁乡支公司为被保险人徐小玲向中国人寿湖南分公司投保了国寿康宁终身重大疾病保险（2012版），保险金额300000元，保险费20730元。中国人寿保险股份有限公司电子投保单（个人长险）载明投保人姓名崔灿明，被投保人姓名徐小玲。告知事项……7.病史询问：是否曾患有或接受治疗过下列疾病：A.高血压，被保险人填写“否”，投保人填写“否”；……H、椎间盘突出，被保险人填写“否”，投保人填写“否”；J、其它眼、耳、鼻、喉或口腔疾病，被保险人填写“否”，投保人填写“否”；……8、诊疗、检查经历：C、过去5年内是否因疾病或受伤住院或手术，被保险人填写“否”，投保人填写“否”。徐小玲、崔灿明在保险合同中作出了如下确认：“本人已认可《电子投保单》的全部内容，确认投保人、被保险人及身故受益人信息、投保事项信息、银行账户信息均正确无误，健康、财务及其他告知内容属实，与本次投保有关的问卷、体检报告书及对体检医生的各项陈述均确认无误；以仔细阅读并理解电子版《人身保险投保提示书》的全部内容，如有不实告知，贵公司有权依法解除保险合同，并对合同解除前发生的保险事故不承担保险责任。”中国人寿保险股份有限公司保险单中载明，合同成立日期2014年5月4日，合同生效日期2014年月5日，投保人崔灿明，被保险人徐小玲，险种名称国寿康宁终身重大疾病保险（2012版），保险金额300000元，保险期间终身，交费期满日2024年5月4日，标准保费20730元。《中国人寿保险股份有限公���个人保险基本条款》第一条，保险合同成立、生效和保险责任开始投保人提出保险申请、本公司同意承保，本合同成立，合同成立日期在保险单上载明。自本合同成立、本公司收取首期保险费并签发保险单的次日零时起本合同生效，合同生效日起在保险单上载明。生效对应日、保单年度均以该日期计算。除另有约定外，本合同生效的日期为本公司开始承担保险责任的日期。……第四条，明确说明与如实告知订立本合同时，本公司应当向投保人明确说明本合同的内容。对保险条款中免除本公司责任的条款，本公司在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。本公司可以就投保人、被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。申请恢复本合同效力时，投保人应如实告知被保险人当时的健康状况。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，本公司有权解除合同。前款规定的合同解除权，自本公司知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自本合同成立之日起超过二年的，本公司不得解除合同；发生保险事故的，本公司承担给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，本公司对与合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，本公司对与合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，但退还保险费。本公司在本合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，本公司不得解除合同；发���保险事故的，本公司承担给付保险金的责任。第七条保险金的申请与给付一、保险金申请时，由受益人作为申请人，填写保险金给付申请书，并提供本合同利益条款所列的保险金申请所需证明和资料。上述证明和资料不完整的，本公司将及时一次性通知申请人补充提供有关证明和资料。二、本公司收到申请人的保险金给付申请书及上述证明和资料后，将及时作出核定；情形复杂的，将在三十日内作出核定，但本合同另有约定的除外。经核定后确定属于保险责任的，本公司在与申请人达成给付保险金的协议后十日内，履行给付保险金的义务；不属于保险责任的，本公司将自作出核定之日起三日内向申请人发出拒绝给付保险金通知书，并说明理由。……《中国人寿保险股份有限公司国寿康宁终身重大疾病保险（2012版）利益条款》中载明，“第一条保险合同构成,国寿康宁终身重大疾病保险（2012版）合同(以下简称本合同)由保险单及所附国寿康宁终身重大疾病保险（2012版）利益条款（以下简称本合同利益条款）、个人保险基本条款以下简称本合同基本条款）、现金价值表、声明、批注、批单以及与本合同有关的投保单、复效申请书、健康声明书和其他书面协议共同构成。第二条投保范围，凡出生二十八日以上，六十周岁以下，身体健康者均可作为被保险人，由本人或对其具有保险利益的人作为投保人向本公司投保本保险。第三条保险期间，保险期间为本合同生效之日起至本合同终止日止。第四条基本保险金额，本合同的基本保险金额是指保险单上载明的保险金额。第五条重大疾病，本合同所指重大疾病，是被保险人发生符合以下定义所述条件的疾病、疾病状态或手术，共计四十种，其中第���种至第二十五种为中国保险行业协会指定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中列明的疾病，其他为本公司增加的疾病。重大疾病的名称及定义如下：一、恶性肿瘤：指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范围。……第七条保险责任，在本合同保险期间内，本公司承担以下保险责任：一、重大疾病保险金，被保险人于本合同生效（或最后复诊）之日起一百八十日内，因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本合同所指的重大疾病（无论一种或多种），本合同终止，本公司按照本合同所交保险��（不计利息）给付重大疾病保险金；被保险人于本合同生效（或最后复诊）之日起一百八十日后，因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本合同所指的重大疾病（无论一种或多种），本合同终止，本公司按本合同基本保险金额给付重大疾病保险金。2014年11月27日，徐小玲因“上腹痛20天”到中南大学湘雅二医院检查，中南大学湘雅二医院病案单入院记录载明，入院诊断：胃溃疡性质待查癌？2014年12月16日出院，出院诊断1、胃癌，2、十二指肠憩室。2015年12月28日，徐小玲以“因患胃癌，在中南大学湘雅二医院住院治疗”为由，向中国人寿湖南分公司、中国人寿宁乡支公司提出理赔申请书，并向中国人寿湖南分公司、中国人寿宁乡支公司提供了保险合同、银行转账账户、出院证明等资料。2016年1月20日，中国人寿湖南分公司、中国人寿宁乡支公司向徐小玲出具了拒绝给付保险金通知书，理由是，根据调查，被保险人于2010年11月10日至18日因“右面神经炎、高血压病”及2011年3月13日至22日因“颈椎间盘突出、左面神经炎、高血压病、副鼻窦炎、上呼吸道感染”在宁乡县中医院住院治疗。属于投保前疾病未如实告知，以上疾病足以影响保险人决定是否同意承保。根据保险法第十六条第二款“投保人故意或者因重大过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同”，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任。之后，中国人寿湖南分公司、中国人寿宁乡支公司将保险费20730元退还给了徐小玲、崔灿明。双方为此引发纠纷。另查明，2010年11月10日至18日，徐小玲因“右面神经炎、高血压病”在宁乡县中医院住院治疗。2011年3月13日至3月22日，徐小玲因“颈椎间盘突出症、左面神经炎、高血压病、副鼻窦炎、上呼吸道感染”在宁乡县中医院住院治疗。一审法院认为，国寿康宁终身重大疾病保险（2012版）及利益条款、个人保险基本条款、保险单均共同构成了本案的保险合同，系双方当事人的真实意思表示，合同的内容符合法律、行政法规的规定，合法有效，双方均应当按照合同的约定履行义务。徐小玲、崔灿明按照合同约定履行了缴纳了保险费的义务，徐小玲的胃癌属于国寿康宁终身重大疾病保险（2012版）利益条款第五条重大疾病中的���性肿瘤，系中国人寿湖南分公司、中国人寿宁乡支公司承担保险责任的疾病。徐小玲的胃癌确诊时间为2014年12月16日，保险单载明的合同的生效日期为2014年5月5日，二者的时间超过了180日，中国人寿湖南分公司、中国人寿宁乡支公司应当按照国寿康宁终身重大疾病保险（2012版）利益条款第七条的规定，给付徐小玲、崔灿明保险金额300000元，剔除已退付的20730元，还应当给付保险金额279270元。虽然，徐小玲、崔灿明在投保时，均未如实告知两度因高血压病住院患病史，但未如实告知与本案无关联，对保险事故没有影响，因此，中国人寿湖南分公司、中国人寿宁乡支公司的拒付理由不能成立。据此，一审法院依据《中华人民共和国合同法》第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第十条、第二十三条第一款之规定，判决如下：（一）中国人寿保险股份有限公司宁乡支公司、中国人寿保险股份有限公司湖南省分公司在判决生效之日起五日内支付徐小玲、崔灿明保险金279270元；（二）驳回徐小玲、崔灿明的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5800元，减半收取2900元，由原告徐小玲、崔灿明负担200元，中国人寿保险股份有限公司宁乡支公司、中国人寿保险股份有限公司湖南省分公司2700元。本院二审期间，双方当事人均未提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，本案上诉争议的焦点在于徐小玲、崔灿明在投保涉案保险时没有履行如实告知义务，中国人寿湖南分公司、中国人寿宁乡支公司是否有权据此解除保���合同并拒绝承担保险责任。投保人未履行如实告知义务的事项与保险事故是否有直接因果关系是判断保险人能否据此解除保险合同并拒绝承担保险责任的重要标准，本案中，中国人寿湖南分公司、中国人寿宁乡支公司拒陪的理由是徐小玲未如实告知其曾于2010年、2011年度患有右面神经炎、高血压病、颈椎间盘突出症、左面神经炎、副鼻窦炎、上呼吸道感染等疾病，而上述疾病与徐小玲据以申请理赔的胃癌的发生没有直接的因果关系，中国人寿湖南分公司、中国人寿宁乡支公司以此为由解除保险合同并拒绝承担保险责任没有依据，本院不予支持。涉案的保险合同合法有效，徐小玲所患的胃癌属于涉案保险合同中约定的由保险人承担保险责任的疾病，中国人寿湖南分公司、中国人寿宁乡支公司应当按约承担保险责任。中国人寿湖南分公司、中国人寿宁乡支公司提出的其不对徐小玲、崔灿明承担保险责任的上诉请求没有事实和法律依据，本院不予支持。综上所述，中国人寿湖南分公司、中国人寿宁乡支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。本案二审案件受理费5800元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司湖南省分公司、中国人寿保险股份有限公司宁乡县支公司承担。本判决为终审判决。审判长  刘应江审判员  刘朝晖审判员  张芳芳二〇一六年十一月八日书记员  李雪青附相关法律条文：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）���判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。