江苏省扬州市广陵区人民法院民 事 判 决 书(2014)扬广民初字第2664号原告：李寿霞，女，1986年1月10日出生，汉族，住扬州市江都区。委托代理人：苏辉，男，1986年7月20日出生，汉族，住扬州市江都区，系原告丈夫。委托代理人：黄双强，江苏圣典律师事务所律师。被告：苏北人民医院，住所地扬州市南通西路**号。法定代表人：王静成，院长。委托代理人：魏华、孙悦，单位员工。原告李寿霞与被告苏北人民医院（以下简称苏北医院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告李寿霞的委托代理人苏辉、黄双强，被告苏北医院的委托代理人魏华、孙悦到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告李寿霞向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔偿原告129686.38元，具体组成：医疗费243092.75元（为医保报销后个人实际承担部分）、住院伙食补助费1180元（18元/天×60天，2014年5月15日至2014年7月16日）、鉴定费5100元、交通费10000元，合计259372.75元，按照50%的责任主张；2、判令被告赔偿原告的误工费、营养费、残疾赔偿金、被抚养人生活费、精神损害抚慰金、后续护理费、后续治疗检查费（具体数额待鉴定后明确）。事实和理由：原告李寿霞因“面部蝶形红斑一年余，加重伴面部浮肿四天”于2014年1月14日入住苏北医院，入院后行血、尿、便等检查，诊断为：系统性红斑狼疮、××、继发性粒细胞缺乏症。入院后给予足量激素控制狼疮活动，同时予以升白细胞，保护肾功能，降尿蛋白，护胃，预防骨质疏松等治疗，2014年1月21日出院，出院时一般情况可。××患者遵医嘱每半月到苏北医院门诊复查一次，服用强的松60mgqd,并逐渐减量，病情一直稳定，白细胞正常。2014年3月19日起，门诊医生建议用环磷酰胺，并于3月19日、4月2日、4月30日三次静脉滴注CTX0.6、1.0、1.0，患者每次用药后均感全身乏力、口干，十分难受，但医生告知是正常反应，4月30日用药后患者实在感觉难受，回到家就自行停用强的松。5月15日患者出现发热，门诊血常规示：WBC0.9*10/L9次方，N0.39*10/L9次方,以“系统性红斑狼疮、粒缺合并感染”收治入院。入院后诊断：系统性红斑狼疮、粒细胞缺乏合并感染、××。5月18日早上患者丈夫发现患者右半部脸颊肿胀膨起，瘙痒抓挠面部大面积皮肤破溃，被告始终认为××予抗过敏治疗但无效。5月21日患者出现烦躁不安，面部抽搐，口吐白沫，手足舞动，小便失禁，呼吸困难，血养饱和度下降至70%，5月22日转入ICU。经治疗，原告目前仍遗留有癫痫、智能损害等后遗症。原告认为被告的诊疗行为具有过错：1、强的松减量过快。江苏省医学会鉴定书第8页第1段指出医方在2月25日用强的松是60mg,3月19日强的松是50mg,CTX是0.6,4月2日强的松是35mg，CTX是1.0,4月16日强的松是30mg,4月30日强的松25mg,CTX是1.0；第2段指出强的松每1-2周减量10%，缓慢减量；第5段指出医方强的松60mg，按照规范减量后应为54mg，医方激素减量略快。同理，医方每2周减一次激素，按照规范每2周减量从60mg按规范应减量为54mg,但医方减量为50mg,从50mg按照规范应为45mg,医方实际减量35mg，从35mg按规范减量为31.5mg,医方实际减量30mg,从30mg按规范减量为25mg,但是医方减量20mg。在鉴定书的第10页倒数第2段，关于因果关系，专家认为激素不能骤停，可出现撤药综合征，××突然加重，同理激素不能过快的减量，××加重；2、医方的告知书中未告知强的松突然停止会出现撤药综合症，从而××患者的抵抗力突然下降，病情更加严重；3、环磷酰胺的使用不符合规范，按照规范，环磷酰胺应每3-4周治疗一次，但医方每2周1次冲击治疗，环磷酰胺会××白细胞下降，并且7-14天到低谷，因此医方2周1次的冲击治疗，不符合规范，××患者白细胞未恢复时再用，就加重病情，未起到治疗的作用；4、环磷酰胺会××白细胞的下降，按规定应定期检查白细胞，但医方未对使用环磷酰胺应定期复查白细胞进行告知，××2014年5月15日患者的白细胞跌至0.9*10的9次方，上述过错与患者目前的脑损害存在因果关系，结合患者的病情，医方应承担50%的责任。被告答辩：原告的诉讼请求缺乏法律和事实依据，请求法院驳回原告的诉讼请求。1、患者李寿霞在我院诊治情况说明：原告因“面部红斑一年余，发热一天”于2014年5月15日入住被告风湿免疫科，入院诊断：系统性红斑狼疮、粒细胞缺乏合并感染、××。××系统性红斑狼疮、××诊断明确，入院一年余前在我院肾内科予强的松60mgqd,并逐渐减量为20mgqd，予环磷酰胺（CTX）0.6每月一次治疗2次，并于2014年4月2日及4月30日各使用CTX1.0,患者入院前自行停用强的松半月余，入院一天前受凉后出现畏寒、高热、伴咳嗽、咽痛，我院门诊查血常规示WBC0.9*10/L9次方，N0.39*10/L9次方,考虑“系统性红斑狼疮、粒缺乏合并感染”收住入院进一步治疗。患者于我院住院期间，出现颜面部皮疹伴瘙痒明显，经抗过敏治疗效果不佳，进而出现癫痫发作和精神异常，经我院多科会诊，诊断为系统性红斑狼疮、××？续发性癫痫、××、病毒感染？积极给予大量激素、丙球冲击、蛇药、××、抗过敏、抗癫痫等对症治疗，并先后请江苏省人民医院皮肤科、风湿免疫科和精神内科专家会诊，考虑患者情况诊断为系统性红斑狼疮、××、续发性癫痫、××、病毒感染。××、癫痫持续状态，经与麻醉科、ICU以及神经内科多科合作，给予脑脊液检查、机械通气、大剂量丙球、激素及血浆置换等及时对症处理，患者神志好转后转入风湿免疫科，××，继续巩固治疗，患者病情好转出院，同时建议上级医院进一步就诊。2、我院对原告的诊疗过程符合诊疗规范。××系系统性红斑狼疮、××，本次因粒细胞缺乏合并感染入院，其住院过程中，出现颜面部皮疹伴瘙痒进而出现癫痫发作和精神异常，经我院及外院多次会诊考虑诊断为系统性红斑狼疮、××、继发性癫痫、××、病毒感染，根据其病情，我院均及时给予相应处理，整个过程符合诊疗规范。3、××的问题，患者2014年5月18日夜间自行开窗后诉有蚊虫叮咬史，我院及时给予抗过敏治疗，多次请皮肤科会诊，××，给予抗过敏治疗及蛇药口服，但治疗效果不佳，××，并建议继续加强抗过敏等对症治疗，因此，××的治疗是及时的。对于系统性红斑狼疮可能发生的并发症及预后，在医患沟通记录中均已详细告知，患者家属也表示理解并签字。关于具体的诊疗行为：1、3月19日第一次激素减量由60mg到50mg，因原告当时使用了环磷酰胺，按照常规，可以适量降低激素的使用量；2、环磷酰胺的使用问题，××的治疗规范，环磷酰胺的使用每3-4周体表面积每平方米0.5-1，我方在3月19日用了0.6，即1个半量的使用，在4月2日、4月30日分别使用了1.0，符合使用规范；3、强的松突然停药出现的撤药综合症，原告是病情的复发，而非撤药综合症，患者提出5月15日白细胞为0.9*10的9次方每升，是由于原告的病情复发××，原告在刚刚发病的时就出现白细胞减少，当时未使用环磷酰胺；4、患者提出环磷酰胺使用出现白细胞下降，在低谷时不能使用，我方每次使用环磷酰胺前都检查了患者的白细胞，都是正常范围内，即使在低谷时白细胞仍在正常范围内，所以使用环磷酰胺是按规范的。原告当庭提供如下证据：1、江苏省医学会医疗损害鉴定书，该鉴定因果关系分析部分表述：1）、患者目前表现是脑部损害后遗症状。脑部损害的致病原因考虑为××和或××所致。××是自身机体免疫力下降所致。××的发生、发展所致。2）、糖皮质激素不能骤停，××突然加重。患者自行停服激素15天，临床判断患者后来出现反复及加重系自行停药所致，与CTX的使用无因果关系，××无关。3）、医方病房环境管理不善，××之间存在直接的因果关系；2、2014年1月17日特殊治疗同意书，原告陈述：××患者进行了告知，但是没有告知患者激素突然停药的危害性，患者作为不具有医学知识的老百姓，认为停药顶多是不再继续治疗的结果，不会知道激素的特殊性，××的治疗，××，该份特殊治疗同意书是针对特殊用药对患者可能产生的危害进行了告知，但医方没有进行全面的告知，激素属于特殊告知的药物，具有众多的并发症，其中撤药综合征是一种后果严重的用药所带来的严重并发症；3、编号为27607333的扬州市通用门诊病历一本；4、检验报告单共28张（苏北医院19张，仁济医院9张）；5、编号为3691073的扬州市通用门诊病历一本、上海交通大学医学院附属仁济医院门诊病历两本、复旦大学华山医院门急诊就诊记录册两本，均证明原告××门诊复查的相关情况。在复旦大学华山医院的门急诊就医记录册2015年10月13日记载“癫痫复诊，仍有癫痫发作”，仁济医院病历2015年10月14日记载“时有抽搐发作”；6、医疗费票据，江都市小纪镇新型农村合作医疗住院费报销粘贴单，经查李寿霞在2014年5月15日之后产生的医疗费其中138060.06元未在新型农村合作医疗机构报销，另外有8132.33元是李寿霞在2014年5月15日之后自行购买的药品也未予报销；7、鉴定费票据两张，扬州医学会鉴定费1900元，江苏省鉴定费3200元；8、和县公安局老桥派出所的户籍证明及户口本、李寿霞的户口本、扬州市江都区小纪镇新堡村出具的证明一份、李寿霞的暂住证一本；9、江苏省医学会到庭鉴定人员的陈述：医方对激素用量符合规范，教科书对用药的指导，医生应该遵守，但根据个体情况予以适当调整，也是医生水平的体现。根据患者复诊的检查结果，在4月30日之前，患者的病情是稳定的并是好转的。医方在4月30日的门诊病历上是有继续使用强的松的医嘱，医疗行为是双方行为，医方有告知义务，患者有履行义务，患者撤药是患者的单方行为，激素减量过快、断崖是患者单方的行为。4月30日停药后就出现比较严重的后果，患者停药15天，5月15日到门诊时，患者白细胞是0.9*10的9次方，且有其他症状，突然撤药是××患者病情急剧恶化的导火索。突然撤药是很危险的，能引起病情反复、加重。环磷酰胺有胃肠道反映，肝脏损害的不良反映，尤其是血白细胞减少，因此要定期检查，当白细胞少于3*10的9次方时应暂停使用，患者在2月25日白细胞基数7.3*10的9次方，4月2日6.0*10的9次方,4月30日是4.3*10的9次方，这些数额没有少于3.0*10的9次方。环磷酰胺是联合用药，患者使用了三次，如果以后有需要，还是会使用环磷酰胺，合理治疗后可以缓解病情，最后是维持治疗10mg的强的松。感染可能是细菌、病毒、真菌感染，××，是医方管理不善引起的，××不能控制，××症，脑脊液是透明的，常规检查在正常范围，脑部不是化脓性症状，××。突然撤药是很危险，可引起病情反复、加重。被告当庭提供了如下证据：1、两份住院病案；2、扬州市医学会医疗损害鉴定书、江苏省医学会医疗损害鉴定书，证明苏北医院对原告的诊疗行为无违反诊疗规范，与原告的损害后果之间无因果关系，不应承担损害赔偿的后果。被告对原告提供的江苏省医学会鉴定书质证意见为：激素治疗及环磷酰胺的使用都是符合规范的，不存在过错；在原告出具的门诊病历的第10页上有“半月后复诊”医生记录，激素减量也是符合规范，所以医学会所说的“未见到使用后的定期复诊、复查的书面医嘱，存在过错”不正确；激素减量不偏快，患者每次复诊的时间超过两周；原告不是撤药综合征，原告在发病时就有白细胞下降的情况，原告是自行停药××病情复发；在住院号115779第一次肾脏科的出院记录第二页上“继续服药，2周后到医院在医生的指导下服药”，我院已告知患者在医生指导下服药，原告不应自行停药。对医疗费原告应提供原件。对原告户籍及暂住地被告认为都是农村，具体由法院认定。原告对被告出具的证据质证意见为：真实性无异议。两份医学会的鉴定意见不客观，尤其是对于激素的特殊治疗，被告虽然告知了激素治疗的部分风险，但是对于激素突然停药后会出现“撤药综合征”这一严重并发症，没有进行告知，首先：激素治疗属于侵权责任法第55条及医疗机构管理条例实施细则第88条的特殊治疗，依法应当向患者说明医疗风险，并取得其书面同意，但是对于激素突然停药后出现撤药综合征的风险，医方未尽到告知义务，作为××患者，不具有知道或应当知道该风险的知识，江苏省医学会的鉴定意见书及鉴定专家出庭陈述的意见充分说明原告目前的脑损害是激素突然停药后出现的撤药综合征所××，所以医方未尽告知义务。原、被告无争议的事实：2014年1月4日原告李寿霞因“面部蝶形红斑一年余，加重伴面部浮肿四天”入住苏北医院，入院后行血、尿等检查，诊断为：系统性红斑狼疮，××，继发性粒细胞缺乏症。入院后给予激素控制狼疮活动，同时予以升白细胞、保护肾功能、降尿蛋白等治疗。2014年1月21日出院，出院时一般情况可。××患者在被告门诊就诊。2月2日予强的松60mg，患者定期到门诊开药，检查血常规，尿常规及肝肾功能。2014年3月19日予强的松50mg、CTX0.6静脉滴注，患者对使用CTX同意并签字确认。4月2日予强的松35mg、CTX1.0静脉滴注，行血、尿、肝肾功能检查。4月16日予强的松30mg，尿常规检查。4月30日予强的松25mg、CTX1.0静脉滴注，行血、尿、肝肾功能检查。4月30日患者回到家自行停用强的松。5月15日因“发热一天”到被告处门诊就诊行血常规检查后以“系统性红斑狼疮、粒缺合并感染”收治入院。入院后诊断：系统性红斑狼疮、粒细胞缺乏合并感染、××。5月18日早上患者右眼睑处红肿、瘙痒抓挠面部大面积皮肤破溃，予抗过敏治疗但无效。5月21日患者出现烦躁不安，面部抽搐，口吐白沫，手足舞动，小便失禁。5月22日转入ICU等治疗，7月16日患者神志较前好转出院，××患者到上海仁济医院、上海华山医院进一步就诊。原告目前仍遗留有癫痫、智能损害等后遗症。双方争议的焦点：被告的诊疗行为是否有过错，如有过错与原告的损害是否有因果关系，过错程度是多少？扬州市医学会、江苏省医学会及到庭鉴定专家均证实，被告对原告病情的诊断正确、采取的激素治疗方案符合诊疗规范，使用环磷酰胺有指征。且均提出：糖皮质激素不能骤停，如骤停可出现“撤药综合症”，××突然加重。患者自行停服激素15天，临床判断患者后来病情出现反复及加重系自行停药所致。本院认为，医务人员与患者对医学、药物知识的掌握是不对等的，患者一般不会知道“撤药综合症”现象的存在，医务人员应予以告知。经查，医院并无告知患者激素停药后可能引起不良后果的记录，而该告知与否可以直接影响患者作出是否停药的决定，该决定对患者的病情有重大的影响。为此，被告未尽到充分的告知义务，应承担相应的责任。但原告不遵守医嘱自行停药也存在相应的过错。综观本案的实际情况，被告应承担20%的责任。关于原告主张的医疗费243092.75元，因医疗费应从2014年5月15日之后产生的医疗费开始计算，之后所产生的费用，原告自行承担部分为146192.39元，原告主张的住院伙食补助费1180元（18元/天×60天，2014年5月15日至2014年7月16日），予以认可，原告主张的交通费10000元，酌定为3000元，合计150372.39元，由被告承担30074元。原告诉请的第二项诉讼请求因原告提出待鉴定后，再行主张，本次诉讼暂不予处理。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决如下：被告苏北人民医院于本判决生效后十日内支付原告李寿霞30074元。如果未按照本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费400元，鉴定费5100元，鉴定人员出庭费用2000元，共计7500元，由原告承担6000元，被告承担1500元（原告已预交，被告应承担之款于本判决生效后十日内支付给原告）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，同时预交上诉费400元，上诉于江苏省扬州市中级人民法院。审 判 长  任竞平人民陪审员  盛静安人民陪审员  吴国鼎二〇一六年十一月三日书 记 员  季 颖