莱芜市钢城区人民法院民 事 判 决 书（2015）钢民初字第554号原告：何进珠，男。原告：何希群，男。原告：何希停，男。原告：何希颖，男。原告：何希玲，女。被告：莱芜钢铁集团有限公司医院。代表人：张绪春，该院院长。委托代理人：曹科林，男，系该院职工。委托代理人：张奎星，男，系该院职工。原告何进珠、何希群、何希停、何希颖、何希玲与被告莱芜钢铁集团有限公司医院（以下简称莱钢医院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。第一次开庭审理时原告何希群、何希停、何希颖、何希玲及原告何进珠、何希群、何希停、何希颖、何希玲共同委托代理人周国敬、被告委托代理人曹科林、张奎星到庭参加诉讼；后原告何进珠、何希群、何希停、何希颖、何希玲解除对委托代理人周国敬的委托，第二次开庭审理时原告何进珠、何希群、何希停、何希颖、何希玲、被告委托代理人曹科林、张奎星到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告何进珠、何希群、何希停、何希颖、何希玲诉称，2015年2月27日患者薛启兰因2个月前出现吞咽困难，入莱钢医院诊治，首先入住消化内科，经初步诊断为贲门癌，2015年3月4日转入胸外科，诊断为：1、贲门癌；2、高血压；3、2型糖尿病。在经过全面查体后患者符合手术治疗条件，遂于2015年3月11日9时许进行了手术，手术顺利。术后在后续治疗过程中，因莱钢医院工作人员严重不负责任，违反医疗操作规程导致患者罹患心肌梗死死亡。患者生前无心脏病史，入住莱钢医院查体时也未查出心脏有病变。患者死亡的后果完全是由莱钢医院过错造成，理应承担全部责任。为维护原告的合法权益，特向法院起诉，请求法院依法判令被告赔偿医疗损害损失100000元（待法院委托鉴定后，根据参与度计算赔偿数额，另行追加）；诉讼费由被告承担。后原告变更诉讼请求，请求法院依法判令被告赔偿医疗费44000元、死亡赔偿金292000元、丧葬费50000元、交通费8000元、住院伙食补助费5400元、给何进珠的护理费240000、精神抚慰金100000元、误工费7000元，共计746400元；诉讼费由被告承担。被告莱钢医院辩称，患者薛启兰，女，70岁，因进行性吞咽困难于2015年2月27日收入我院消化内科，胃镜检查提示：贲门腺癌；于2015年3月4日转入胸外科。经术前全面检查，认为诊断明确，有手术指证，但考虑有较大手术风险，应患者家属要求，术前请山东省立医院胸外科王洲主任会诊，王主任仔细查看病人及病历相关材料后认为，手术虽无明显禁忌，但考虑到患者年龄偏大，合并糖尿病，手术风险非常大，并单独跟病人家属交代其风险，其家人经过慎重考虑后表示愿意承担风险并要求手术治疗，并再次交代手术风险：如老年人围手术期容易出现的心胸血管意外（心梗、脑梗、脑出血等），甚至有生命危险，鉴于患者高龄，告知书中曾两次提到心脑血管意外的风险，患者家属表示理解同意，并在《手术知情同意书》上签字。签字后手术如期进行，手术过程顺利，但于术后第二天患者突感胸闷，常规心电监护未见明显异常，医院作出积极的对症处理，比如吸氧、强心利尿等等，当时患者无明显血压改变，无休克症状，后期心电图考虑存在急性心梗可能，急送ICU继续抢救，治疗期间患者并发脑梗塞、心室间隔穿孔，虽经心内科及省立医院心内科主任等多方会诊治疗，终究病情危重，治疗效果不好而去世。患者死亡后，患者家属多次到医院进行沟通，讨要说法。医院经讨论分析后认为：患者突发隐匿性心梗，症状不典型，虽给予对症处理，但患者最终死亡，考虑主要原因是心梗的高死亡率，抢救无效死亡属于疾病的自然转归，与诊疗行为无关。另外，需要解释的是围手术期的危险，好多患者家属误认为手术的危险和风险仅仅是指手术过程那短短几个小时的过程，那是错误的，因为围手术期是包含术后数天的时间，一直到与本次手术治疗基本结束为止，到那时平安了才能说度过了手术危险期。在患者家属提出异议后，并要求保全证据，医院第一时间建议患者家属封存病历，其表示没有必要，只要求拿走一份病历复印件。对于院方的相关解释，患者家属表示不能接受。因双方对于患者死亡原因分歧较大，院方建议患者家属通过相关鉴定或司法程序来解决本次医疗争议。综上所述，院方对于原告亲属薛启兰的去世表示同情，但是这并不是医疗行为过错所致，属于疾病的自然转归，因此医院不应当承担损害赔偿责任，请求依法驳回原告的各项诉讼请求。根据当事人诉辩称，本院认为，本案争议的焦点是:一、对于患者薛启兰死亡被告是否存在过错以及过错责任的大小；二、原告要求的医疗损害赔偿是否符合相关法律规定。上述争议焦点，双方当事人无异议，无补充。经审理查明，原告之亲属薛启兰因进行性吞咽困难2个月于2015年2月27日入住莱钢医院消化内科，经诊断为贲门腺癌，于2015年3月4日转入胸外科治疗。病历记载：患者于2015年3月11日进行贲门癌切除+食管胃吻合术。2015年3月12日下午13:30患者出现全身不适，感胸闷，无寒战，心率为120次/分，血氧饱和度下降为80-88%之间，无皮疹，无发热，无心前区不适，听诊双肺闻及湿罗音，予以停止输血浆，并予以增加氧浓度，地塞米松5mg静推，观察约20分钟后病人症状无明显缓解，血氧饱和度88%左右及心率120次/分，给予心电图检查。同日16点55分病程记录载明，经心内科医师会诊，考虑心肌梗死可能性大，转入重症医学科治疗，在转科目的及注意事项中载明，转重症医学科治疗心肌梗死。注意预防切口感染，营养支持治疗。保持胸腔引流通畅。转科后诊疗计划主要是：重症监护，面罩吸氧，病危通知，给以扩冠、改善微循环、营养心肌、抗凝等治疗，进一步完善辅助检查：心肌酶、心脏彩超等，继给以胃肠减压加强营养抑酸抗感染等。注意保持胸腔引流通畅。请相关专业：心内科心胸外科等会诊，协助治疗。注意患者生命体征变化。此后至3月15日期间多次向患者家属交代病情，随时有生命危险，患者家属表示理解和配合。2015年3月15日为行补液、静脉营养治疗、监测中心静脉压，行锁骨下静脉置管术。穿刺过程顺利，连接输液通畅。患者贫血貌，术后血压低，为增加胶体渗透压及纠正贫血，于12:00给予B型Rh(+)2U红细胞静滴，于14:50输注完毕，输血过程顺利，无寒战、皮疹、恶心等特殊不适，明日复查血常规后评价是否再次需要输血。2015年3月17日患者于05:05突然出现心率、血压下降，呼之不应，心电监护示：HR50次/min,并进行性下降，继而停止，经抢救恢复自主心跳，处于休克状态。薛启兰经抢救无效于3月17日14时36分宣告临床死亡。患者家属对抢救无异议，拒绝尸检并在尸检意见书上签字。庭审中原、被告双方对于薛启兰死亡原因为心肌梗死均无异议。原告何希群曾于2015年3月23日向莱钢医院发函要求提供治疗全部材料并保留全部相关视频，并就治疗过程和死亡原因作出书面说明，莱钢医院提供给原告薛启兰病历复印件一份，双方未封存薛启兰病历。原告认为莱钢医院存在以下过错:一是莱钢医院违背输血的基本原则和规范导致薛启兰突发心脏病，二是莱钢医院胸外科大夫救助盲目且没有采取积极措施，耽误了最佳抢救时间，导致薛启兰病情恶化并最终去世，三是莱钢医院病历存在造假现象。原告为证明其主张提交如下证据：证据一、录音材料一份，欲证明被告病历记录造假，与实际治疗过程不符；证据二、输液单一份，该输液单中给薛启兰输的血浆没有执行的时间，也没有执行人签名，并且仅仅这一项没有签名，其他都有签名，原告认为护士知道给老人输的血浆存在问题；证据三、临时医嘱单（被告提供的病历复印件第一百零八页），证明2015年3月12日九点三十六分下达的输血的医嘱；证据四、2015年3月12日输血相容性检验报告单（被告提供的病历复印件第八十页），证明取血时间是2015年3月12日五时零分，综合两份证据看，致使薛启兰出现不适的那瓶血浆，2015年3月12日九点三十六分下达的输血的医嘱，而取血时间是2015年3月12日五时零分，在时间上存在矛盾，认为莱钢医院提供的病历存在造假现象；证据五、病程记录（被告提供的病历复印件第十一页），结合证据一医院不能事实求是的记录病情，病历记录与事实不符；证据六、心电监护护理单（被告提供的病历复印件第一百一十七页），从病历记录单上显示，十六点五十之前薛启兰的病情记录，里面显示十六点五十之前并没有给薛启兰做心电图；证据七、死亡病历讨论记录（被告提供的病历复印件第三十三页），院方的死亡记录是凭臆想记录的，信口开河，存在异议；证据八、住院病历检验单118页-138页，在这过程中薛启兰转了三个科室，而检验单全部出在重症监护科，其他的检查单都是患者所在的科室，而检验单出在重症监护科，因为检验单是重症监护科出的，因为没有证据证明只能说怀疑是病历造假现象。对于原告提供的以上证据，莱钢医院质证意见为：对证据一，所有录音录像在没有征得当事人同意的情况下偷录的音像资料都不能作为证据使用，有的内容不清晰，不排除剪辑的情况存在；这是原告和张奎星在薛启兰去世一周后凭记忆进行简单的病情交流，录音中有的具体细节双方无法确认；录音中所有的内容代理人能听清的地方表示认可，但并没有发现原告的主张；对证据二，原告拿到的输液单影印件，执行单是莱钢医院在病人输液时的记录单，类似于便笺的作用，不是病历的法定组成部分，不放到病历里保存。血浆执行情况在病历里的临时医嘱里都有签名，拿到输液单的影印件并不能足以证明血浆的质量存在问题；对证据三、四，血液相容性检测报告单，关于时间的问题，原告所述属实，但系存在笔误，懂医学常识的都知道取血时间肯定在配血时间之后，法院庭后可以到输血科调取血袋出库单，血袋条码号是唯一的（0161214004184）；对证据五、原告提供的病历记录与录音不符，病程记录是大夫对病人的治疗过程的原始记录，能较真实的反映当时的情况，我方认为属实，和录音没有大的出入，仅在个别字面上有不符，这是可存在的；对证据六、心电监护护理单，十六点五十之前做了心电图，心电图不在心电监护记录单中记录。心电监护记录单仅仅记录心电监护仪的相关数据，做没做心电图，在心电监护单上不能体现；对证据七、死亡病历讨论，病人死亡后医生根据患者的病情及自己的经验进行的病例分析讨论，基本反应病情的情况，不存在信口开河；对证据八、病历复印件中的化验单是在病案室打印出来的，系统默认的是出院科室，现在提交病历原件，相关化验单申请的科室在病历上一目了然，并不存在伪造。本院对原告提供的证据综合认证如下：对于原告提供的证据一，该录音内容中存在部分对话不清晰，且对话的内容中亦未出现莱钢医院工作人员认可病历存在造假以及治疗存在过错的话语，故该证据不能证实原告所主张的病历存在造假问题；对于原告提供的证据二、三、四，首先证据二输液单并非来源于病历，该输液单是当天在病房留存的医嘱单；证据三为病历中留存的医嘱单，在证据三中明确载明了医嘱下达执行的时间，以及下达医嘱的医师和执行者的签名，在该证据中载明医师于2015年3月12日9:36下达申请血浆的医嘱，执行者在10：00执行该医嘱。11:10医师下达输血浆400ml的医嘱，执行者在11:35执行该医嘱；证据四记载取血时间为3月12日5时0分，但是根据其上记载的配血时间为3月12日10时31分02秒以及输血时间为3月12日13时10分至13时30分，结合当天医嘱输血400ml以及另外两份当天的输血科输血相容性检测报告记录单，当天所输的400ml血浆配血时间相同，输血时间最早的100ml时间为11时35分，血量为150ml的第二次输血时间为12时25分，原告提出质疑的该第三次输血时间为13时10分，而最早的一次输血在记录单中记载的取血时间为11时10分，因此莱钢医院解释证据四中取血时间系笔误较为合理。综上，关于输血浆的问题，在病历记载上存在瑕疵，但是不足以证明原告主张的病历造假及所输血浆为问题血浆。对于原告提供的证据五，该病程记录为莱钢医院所记录，是治疗过程的原始记录，原告认为该记录与录音中相关人员的表述不一致，记录不属实，对于患者的真实状况原告亦未提供证据证明，且录音中莱钢医院工作人员亦没有对病程记录作出否定性描述。故该证据不能证实原告关于莱钢医院不能事实求是的记录病情，病历记录与事实不符的主张。对于原告提供的证据六，该证据为心电监护护理记录单，并不能反映有没有做心电图。而且在病历临时医嘱单记载3月12日16:28常规心电图检查（床边），病历中亦有3月12日16:23:12的心电图报告单。故该证据不能证实原告关于十六点五十之前并没有给薛启兰做心电图的主张。对于原告提供的证据七，原告称该死亡病例讨论记录是院方凭臆想记录的，信口开河，存在异议，莱钢医院对该死亡病例讨论记录真实性无异议，认为其基本反应病情的相关情况，该记录为医院相关人员对于患者死亡病例进行事后分析，其内容与薛启兰的死亡并不存在因果关系。对于原告提供的证据八，住院病历检验单118页-138页，原告认为全部检验单科别均为重症医学科，与事实不符。对此莱钢医院解释为病历复印件中的化验单是在病案室打印出来的，系统默认的是出院科室也就是重症医学科，并提交病历原件。在病历原件中有不同科别及时间进行相关检验的报告单，故对原告关于病历记载不实的主张不予认定。综上，原告提供的证据不足以证实其主张，莱钢医院病历虽存在瑕疵，但不足以认定存在病历造假。本案审理过程中原告申请就莱钢医院是否存在医疗过错及过错与后果之间的因果关系及参与度进行鉴定，后由于原告对所需鉴定的病历材料有异议，致使受托机构无法获取必要的鉴定材料，同时原告申请撤回鉴定，本院于2015年11月13日出具（2015）钢法技字第136号终止委托意见书，本案决定终止委托。另查明，原告何进珠系死者薛启兰之夫，原告何希群、何希停、何希颖、何希玲系死者薛启兰之子。上述事实，由下列证据予以证实：1、原、被告的陈述；2、原告提供的证据：录音材料、输液单、临时医嘱单、2015年3月12日输血相容性检验报告单、病程记录（被告提供的病历复印件第11页）、心电监护护理单（被告提供的病历复印件第117页）、死亡病历讨论记录（被告提供的病历复印件第33页）、住院病历检验单（被告提供的病历复印件118页-138页）、何希群给莱钢医院发的函。3、被告提交的证据：病历复印件（共150页）、病历原件；4、（2015）钢法技字第136号终止委托意见书。本院认为，莱钢医院不存在伪造病历的情形。理由如下：《中华人民共和国侵权责任法》明确了医疗损害责任的归责原则是过错责任，在举证责任的分配上实行“谁主张谁举证”的原则，即患者应当就医疗机构的过错承担举证责任，只有在《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定的如医务人员有违规治疗行为或者隐匿、拒绝提供与纠纷有关的病历资料、伪造、篡改、销毁病历资料等情形下，才适用过错推定原则，实行举证责任倒置。本案中对莱钢医院是否伪造病历，原告称其怀疑病历造假并无证据证明，从庭审举证其亦只是提出对病历记载内容存在矛盾的质疑，而对此莱钢医院已作出合理解释，故虽然病历存在书写笔误等形式瑕疵，但不能因此认定莱钢医院伪造病历。对莱钢医院的诊疗行为是否有过错以及诊疗行为与薛启兰的死亡之间是否有因果关系应由原告承担举证责任。本案中，虽然病历存在形式瑕疵但是不能由此推定为莱钢医院伪造病历。综上，原告关于莱钢医院伪造病历并承担赔偿责任的诉称，证据不足，无法认定，不予支持。莱钢医院的医疗行为与薛启兰的死亡之间无因果关系；原告请求赔偿的各项损失证据不足。理由如下：民事侵权必须同时具备以下四个构成要件：存在侵权行为、行为具有过错、存在损害后果、过错行为与损害后果之间的因果关系。侵权责任法明确了医疗损害责任的归责原则是过错责任，在举证责任的分配上实行“谁主张谁举证”的原则，即患者应当就医疗机构的过错承担举证责任。就本案而言，原告应当提供充分的证据证实被告莱钢医院的诊疗行为有过错，且与薛启兰的死亡之间有因果关系。在诉讼中，原告申请对莱芜医院的诊疗行为是否存在过错进行鉴定，但由于原告认为病历存在伪造，对薛启兰的病历的真实性不认可，致使委托终止。薛启兰抢救无效死亡后，因原告不同意尸检，现有证据不能证实薛启兰心梗猝死与输血及莱钢医院救治不及时有关。原告既没有证据证实本病例属于医疗事故以及莱钢医院的过错参与度的情况，也没有证据证实莱钢医院的诊疗行为与薛启兰的死亡有因果关系，因此不能推定莱钢医院诊疗行为有过错导致薛启兰死亡而让莱钢医院承担侵权责任。综上所述，原告要求被告赔偿医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、交通费、住院伙食补助费、给何进珠的护理费、误工费、精神损害抚慰金，证据不足，不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下：驳回原告何进珠、何希群、何希停、何希颖、何希玲的诉讼请求。本案件受理费11264元，由原告何进珠、何希群、何希停、何希颖、何希玲承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院立案庭递交上诉状，并按对方当事人的人数或代表人的人数提出副本，上诉于山东省莱芜市中级人民法院。审 判 长  张玉海审 判 员  孙 燕人民陪审员  吴修春二〇一六年三月十七日书 记 员  刘玮琳附相关法律规定：《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。