山东省招远市人民法院 民 事 判 决 书 （2015）招商初字第87号 原告代丕保，男，汉族，住山东省沂南县。 委托代理人刘世全，山东通昌律师事务所律师。 被告中国太平洋财产保险股份有限公司招远支公司。住所地招远市。 委托代理人刘畅，山东齐鲁（烟台）律师事务所律师。 委托代理人王伟，山东齐鲁（烟台）律师事务所律师。 原告代丕保与被告中国太平洋财产保险股份有限公司招远支公司团体意外伤害保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告代丕保的委托代理人刘世全、被告中国太平洋财产保险股份有限公司招远支公司的委托代理人刘畅到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告代丕保诉称，招远市鑫泉石材厂在被告处为原告等工人投保了团体人身意外伤害保险及附加意外伤害医疗保险。原告在工作时从高处跌落致头部受伤，被告已赔付了医疗费5万元，对伤残赔偿金拒绝理赔。要求判令被告支付原告保险赔偿金30万元。 被告中国太平洋财产保险股份有限公司招远支公司辩称，烟台精神疾病司法鉴定所鉴定意见书的鉴定级别过高，应依据保险合同中的人身保险残疾程度与保险金给付比例表综合确定保险公司的赔付比例和责任计算赔偿金额，要求驳回原告的诉讼请求。 经审理查明，2013年3月21日，招远市鑫泉石材有限公司作为投保人在被告处为14名工人投保了团体人身意外伤害保险、附加短期意外伤害医疗保险，被保险人为这14名工人，其中8名工人的职业类别为五类、6名工人的职业类别为四类，原告代丕保在职业类别五类之列，保险期间自2013年3月22日零时起至2014年1月22日零时止，代丕保的意外伤害保险金额为30万元、附加意外伤害医疗保险额为5万元，招远市鑫泉石材有限公司共交保险费1910元。投保单上的保险人提示栏载明：请您仔细阅读保险条款，尤其是黑体字标注部分的条款内容，并听取保险公司业务人员的说明，如对保险公司业务人员的说明不明白或有异议的，请在填写本投保单前向保险公司业务人员进行询问，如未询问，视同已经对条款内容完全理解并无异议。投保人声明栏载明：本人已经收悉并仔细阅读保险条款，尤其是黑体字部分的条款内容，并对保险公司就保险条款内容的说明和提示完全理解，没有异议，并已取得被保险人或其法定监护人同意，申请投保，该栏目投保人签章处加盖了招远市鑫泉石材有限公司的公章。《团体人身意外伤害保险条款》第五条第（二）项约定：在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内以该次意外事故为直接原因致本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（简称《给付表一》）所列残疾之一的，保险人按保险单所载的该被保险人意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。如被保险人的残疾程度不在所附《给付表一》之列，保险人不承担给付残疾保险金责任。《给付表一》载明：伤残等级为第一级至第七级，第一级给付比例为100%，第一级到第七级依次降低，第七级给付比例为10%。在保险条款的首页，加盖了招远市鑫泉石材有限公司的公章，并标注：投保人已阅读本条款，保险人已对条款内容，尤其是加黑突出标注的、免除保险人责任的条款内容，进行了明确的解释说明，投保人已完全理解。2013年11月28日，原告在招远市振伟石材厂工作中，从大锯上跌落摔伤，原告在招远市人民医院住院治疗，诊断为：开放性脑外伤、硬膜下血肿(双侧）、蛛网膜下腔出血、脑挫裂伤、颅骨骨折、颅中窝骨折、脑脊液耳漏、头皮下血气肿、闭合性胸外伤、肋骨骨折、软组织伤，原告在该院住院治疗49天。原告所花的医疗费，被告已经赔付。2014年12月25日，原告委托烟台富运司法鉴定中心对其伤情进行鉴定，意见为：代丕保的听力损伤构成九级伤残，右肩胛骨骨折、双侧肋骨骨折均构成十级伤残。2015年2月11日，原告向本院提起诉讼，要求被告给付保险金1万元。审理中，原告增加诉讼请求，要求被告给付保险金30万元。2015年7月1日，原告申请对其伤残等级进行鉴定。2015年11月13日，本院委托烟台精神病司法鉴定所对原告的精神伤残等级进行鉴定。2016年1月15日，该鉴定所出具鉴定意见：代丕保于2013年11月28日因高处坠落致颅脑损伤，导致目前遗留“脑外伤所致器质性智能损害（重度）”，评定为三级伤残。 审理中，原告主张被告没有对条款内容、免责事项进行解释和说明，被告则称投保人在保险条款首页和投保单声明栏加盖公章，证实被告就条款内容尤其是加黑突出、免除保险人责任的内容向投保人履行了提示和明确说明义务。 原告主张其伤残赔偿金按照城镇居民2015年标准计算为479240元（29222元×20年×82%），因保险金额为30万元，故只主张30万元。原告提供了招远市振伟石材厂的证明，载明：代丕保与妻子蒋某某是沂南县依汝镇孙隆村人，二人自2005年春节后开始在该厂工作，代丕保每年工资约7万元左右，自2012年起该厂为代丕保在被告处投保意外伤害保险。原告还提供了招远市鑫泉石材有限公司的证明，载明：2013年3约21日，该公司为工人在被告处投保团体意外险，因该公司投保人数不够团体险的要求，被告的业务员介绍该公司与招远市振伟石材厂等多家石材厂共同投保，招远市振伟石材厂的投保工人是薛某某、代丕保。被告对招远市振伟石材厂的证明的真实性和证明内容不予认可，主张证明中该厂认为原告系其员工，但原告诉状中写明的是招远市鑫泉石材有限公司为其投保意外伤害险，投保单位主体不一致，该证明与事实不符，被告不予认可。对投保人招远市鑫泉石材有限公司出具的投保过程证明的真实性和证明内容均有异议，该证明不符合法定的证据形式要件，没有该单位负责人及证明制作人的签字。被告对原告主张的伤残赔偿金的计算方式有异议，称原告系农村居民，应按农村居民标准计算，招远市振伟石材厂的证明不能证实原告参照城镇居民标准计算赔偿金，因为招远市振伟石材厂营业执照的地址是招远张星镇大岚村，招远市振伟石材厂本身就在农村，因此原告主张的证明内容与证据本身并不相符，应以原告户籍所在地即农村标准计算。 关于原告的伤残等级，被告对烟台精神疾病司法鉴定所鉴定意见书的真实性无异议，但认为鉴定级别过高，主张应依据保险合同中的人身保险残疾程度与保险金给付比例表综合确定保险公司的赔付比例和责任计算赔偿金额。 另查明，2015年度山东省城镇居民人均可支配收入为29222元，农村居民人均可支配收入为11882元。 以上事实，有原、被告的陈述、投保单、保险条款、保险单、病历、司法鉴定意见书等证据在卷为证，经庭审质证，足以采信。 本院认为，投保人招远市鑫泉石材有限公司与被告签订的团体人身意外伤害保险及附加意外伤害医疗保险合同合法有效，双方均应遵照执行。招远市鑫泉石材有限公司已按约定交纳了保险费，被告应按照约定承担保险责任。原告作为被保险人，其受到意外伤害后，被告应按合同约定付给原告意外伤害保险金和医疗保险金。 根据《团体人身意外伤害保险条款》第五条第二款及《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的内容，被保险人在工作中造成的伤残只有部分属于理赔范围，《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》载明了残疾程度的具体项目和给付比例，这些规定减轻了保险人的责任，故均应认定为免除保险人责任的条款。对该条款被告负有提示和明确说明的义务，但被告对该条款并没有用文字、符号、字体等明显标志予以特别提示，没有尽到提示和明确说明义务，故《团体人身意外伤害保险条款》第五条第二款及该比例表对原告均不产生效力。被告要求依据保险合同中的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》综合确定保险公司的赔付比例和责任计算赔偿金额，依法不予支持。 被告应按照最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的有关规定，支付意外伤害保险金给被保险人。按照最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条的规定，“残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年，七十五周岁以上的，按五年计算。”，原告系外地到招远务工人员，其残疾赔偿金可参照2015年山东省城镇居民的相关标准计算，为479240元（29222元×20年×82%），超出合同约定的保险金额（30万元），故原告要求被告给付保险金30万元，依法应予支持。依照《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第十七条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条、第三十五条的规定，判决如下： 被告中国太平洋财产保险股份有限公司招远支公司付给原告代丕保意外伤害保险金30万元，于判决生效后5日内履行。 如被告未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息 案件受理费5800元，由被告中国太平洋财产保险股份有限公司招远支公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省烟台市中级人民法院。 审 判 长  王祖民 人民陪审员  曹文喜 人民陪审员  张益泰 二〇一六年三月二十八日 书 记 员  王 帆