江苏省宿迁市中级人民法院民 事 判 决 书（2015）宿中民终字第02867号上诉人（原审被告）中国平安财产保险股份有限公司江苏分公司，住所地江苏省南京市建邺区江东中路108号16层、17层、18层。负责人陈雪松，该公司经理。委托代理人蔡小建，江苏名典律师事务所律师。被上诉人（原审原告）徐开霞。被上诉人（原审原告）邬凤兰。二被上诉人共同委托代理人李兵，江苏雅凯律师事务所律师。被上诉人（原审被告）朱淮山。上诉人中国平安财产保险股份有限公司江苏分公司（以下简称平安江苏分公司）因与被上诉人徐开霞、邬凤兰、朱淮山机动车交通事故责任纠纷一案，不服江苏省沭阳县人民法院（2015）沭民初字第03534号民事判决，向本院提起上诉。本院于2015年12月14日立案受理，依法组成合议庭，于2015年12月30日对本案进行了公开听证。上诉人平安江苏分公司的委托代理人蔡小建，被上诉人徐开霞、邬凤兰共同委托代理人李兵，被上诉人朱淮山到庭参加听证。本案现已审理终结。徐开霞、邬凤兰一审诉称：2015年7月9日20时25分许，朱淮山驾驶苏A×××××小型轿车沿老205国道由北向南行驶至1014KM＋690M处，撞由东向西横过道路的行人徐开霞、邬凤兰，致徐开霞、邬凤兰受伤，车辆损坏。徐开霞受伤后先后在沭阳仁慈医院、沭阳县中医院、江苏省人民医院治疗，邬凤兰受伤后先后在沭阳××医院、沭阳县中医院治疗。该事故经交警部门认定朱淮山负事故主要责任，徐开霞、邬凤兰分别负事故的次要责任。朱淮山驾驶的苏A×××××小型轿车在平安江苏分公司投保交强险及责任限额为30万元的商业第三者责任保险。要求判令徐开霞的医药费96107.89元、住院伙食补助费630元、交通费1950元，邬凤兰的医药费147132.93元、住院伙食补助费1188元、交通费800元，由被告平安江苏分公司在交强险责任限额范围内承担10000元，超过部分在商业第三者责任保险责任限额范围内承担90%赔偿责任，由朱淮山、平安江苏分公司承担本案诉讼费，其他损失待评残后另案主张。朱淮山一审辩称：对交通事故的发生及责任认定无异���。对于赔偿责任比例，认为徐开霞、邬凤兰应承担20%-30%。事故发生后，我已经支付了10万元医疗费，要求平安江苏分公司返还。平安江苏分公司一审辩称：对交通事故的发生及责任认定无异议。事故车辆在我公司投保交强险和责任限额为30万元的商业第三者责任保险，且不计免赔，事故发生在保险期间内。在商业第三者责任保险理赔中需扣除相应的非医保用药费用。徐开霞、邬凤兰主张朱淮山应承担的责任比例过高，事故认定书中记载徐开霞、邬凤兰分别承担事故次要责任，朱淮山应当承担不超过60%的赔偿责任。我公司已经垫付医疗费9900元，要求予以冲减。原审法院经审理查明：2015年7月9日20时25分许，朱淮山驾驶苏A×××××小型轿车，沿老205国道由北向南行驶至1014KM＋690M处，撞由东向西横过道路行人徐开霞、邬凤兰，致徐开霞、邬凤兰受伤，车辆损坏。该起事故经沭阳县公安局交通警察大队处理，于2015年8月11日作出沭公交认字（2015）第904060号道路交通事故认定书，认定朱淮山承担此次事故的主要责任，徐开霞、邬凤兰分别承担此次事故的次要责任。徐开霞受伤后即入沭阳仁慈医院治疗，支出医疗费2758.9元，并于当日转入沭阳县中医院治疗，住院21天，因经医院会诊后建议转上级医院进一步诊治，于2015年7月30日转院，支出医疗费48539.37元、救护车费2800元。2015年7月31日，徐开霞转入江苏省人民医院南京医科大学第一附属医院治疗，并于当日行经皮下腔静脉造影＋滤器植入术，住院12日，于2015年8月12日出院，支出医疗费39765.72元（含挂号及门诊治疗费用2718.31元），出院诊断为1、右下肢深静脉血栓形成；2、肺栓塞；3、骨盆骨折；4、蛛网膜下腔出血；5、右膝关节韧带损伤，出院医嘱为1、注意休息，不适随诊；2、卧床三月后骨科随诊进一步治疗膝关节损伤；3、三月后来院复查加用抗凝治疗等；4、继续口服弥可保1#TID，爱脉朗2#bid，请90天左右到门诊复诊。2015年8月26日，徐开霞遵医嘱购药，支出医药费615.2元。2015年10月13日遵医嘱复诊，支出医药费583.2元（含挂号费17元）。邬凤兰受伤后即入沭阳南关医院治疗，于当日出院，支出医疗费3348.06元，出院医嘱为转上级医院进一步治疗。2015年7月10日，邬凤兰遵医嘱入沭阳县中医院治疗，住院64天，于2015年9月12日出院，支出医疗费143784.87元，出院诊断为创伤性休克、脑挫裂伤伴蛛网膜下腔出血，头皮挫裂伴血肿、骨盆骨折、右耻骨上下肢骨折、骶骨骨折、多处软组织损伤、右侧第1后肋骨折、右侧锁骨骨折、肺部感染、胆囊窝积液、心功能不全、泌尿系感染。另查明，朱淮山驾驶的苏A��××××小型轿车在平安江苏分公司投保交强险及责任限额为30万元不计免赔的商业第三者责任保险。中国平安机动车辆保险条款（2009版）第一章商业第三者责任保险第十七条规定：“保险事故发生后，保险人按照国家相关法律法规规定的赔偿范围、项目和标准以及本保险合同的规定，并根据国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准，在保险单载明的赔偿限额内核定人身伤亡的赔偿金额。”事故发生后，朱淮山已向徐开霞、邬凤兰先行垫付100000元，其中40000元用于徐开霞治疗，60000元用于邬凤兰治疗。平安江苏分公司先行向邬凤兰赔付9900元。上述事实，有双方当事人陈述，道路交通事故认定书，徐开霞、邬凤兰的身份证复印件，徐开霞沭阳仁慈医院24小时入、出院记录、住院医药费收费收据、费用清单、沭阳县���医院门诊病历、诊断证明书、出院记录、出院证、医疗住院收费票据、费用清单、医疗门诊收费票据、江苏省人民医院门诊病历、入院记录、住院病案材料、诊断证明书、医疗门诊收费票据14张、医疗住院收费票据、费用清单、挂号费、诊疗费票据3张，邬凤兰沭阳南关医院出院记录、住院医药费收费收据、费用清单、沭阳县中医院门诊病历、住院病案首页、入院记录、诊断报告单、出院记录、催费单、费用清单、保险条款等证据予以证明，原审法院予以认定。原审法院认为，公民的生命健康权受法律保护，受到侵害有权获得赔偿。徐开霞、邬凤兰、朱淮山该起事故责任认定均无异议，原审法院依法予以确认。朱淮山驾驶的机动车与徐开霞发生交通事故，朱淮山应当对徐开霞、邬凤兰的损害承担赔偿责任，但徐开霞、邬凤兰作为行人在没有人行横道，也没有过街设施的路段横过道路，未能在确认安全后通过，对交通事故的发生存在过错，根据徐开霞、邬凤兰及朱淮山的过错程度及原因力大小，原审法院认定朱淮山对徐开霞、邬凤兰的损害承担80%的赔偿责任。朱淮山驾驶的苏A×××××小型轿车在平安江苏分公司投保交强险及责任限额为30万元不计免赔的商业第三者责任保险，徐开霞、邬凤兰的相关损失应先由平安江苏分公司在交强险赔偿限额内予以赔偿，不足部分由平安江苏分公司在商业第三者责任保险责任限额内按照合同约定承担80%的赔偿责任。仍不足部分，再由朱淮山承担80%赔偿责任。平安江苏分公司已在交强险医疗费赔偿限额内先行赔偿邬凤兰9900元，该部分应从平安江苏分公司赔偿款中予以扣除。朱淮山已向徐开霞垫付40000元，向邬凤兰垫付60000元，朱淮山要求平安江苏分公司向其支付上述垫付款，原审法院予以支持。徐开霞主张医疗费96107.89元，原审法院结合其提供的医院相关证据，对其中的95062.39元予以认定。对于两张江苏省通用机打卷式发票所反映的费用共计698元，因无法反映与徐开霞及与其治疗之间的关联性，原审法院不予采信。根据徐开霞实际住院天数，原审法院确定其住院伙食补助费为594元。徐开霞主张的交通费，虽提供了发票，但其中部分发票出具的时间与其就医或出院的时间不相符，结合徐开霞的治疗情况及该支出的必要性和合理性，原审法院酌定交通费为1500元。邬凤兰主张医疗费147132.93元，有其提供的医院相关证据为凭，原审法院予以支持。根据邬凤兰实际住院天数，原审法院确定其住院伙食补助费为1170元。邬凤兰主张交通费，但未提供证据予以证明，考虑该支出的必要性和合理性，原审法院酌定其交通费为650元。平安江苏分��司辩称应按保险条款约定，在商业第三者责任保险理赔时扣除医疗费中非医保用药费用，朱淮山对此不予认可，且平安江苏分公司也未提供证据证明医疗费中非医保用药的项目及医保用药中最高价格的同类替代性药品医疗费用标准，原审法院对该辩解不予采纳。调解不成。依照《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第十六条、第四十八条、《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决：一、徐开霞因交通事故产生的医疗费95062.39元、住院伙食补助费594元、交通费1500元，共计97156.39元，由平安江苏分公司在交强险医疗费赔偿限额内赔偿100元，剩余部分由平安江苏分公司在商业第三者责任保险责任限额内赔偿80%计77645.11元；二、邬凤兰因交通事故产生的医疗费147132.93元、住院伙食补助费1170元、交通��650元，共计148952.93元，扣除平安江苏分公司在交强险医疗费赔偿限额内先行赔偿的9900元，剩余部分由平安江苏分公司在商业第三者责任保险责任限额内赔偿80%计111242.34元。二、驳回徐开霞、邬凤兰的其他诉讼请求。综上，徐开霞应获赔偿款77745.11元，扣除朱淮山垫付款40000元，平安江苏分公司在判决生效之日起十日内支付徐开霞37745.11元；邬凤兰应获赔偿款111242.34元，扣除朱淮山垫付款60000元，平安江苏分公司在判决生效之日起十日内支付邬凤兰51242.34元，平安江苏分公司在判决生效之日起十日内支付朱淮山垫付款100000元。案件受理费1614元，减半收取807元，由朱淮山负担。上诉人平安江苏分公司不服原审法院判决，向本院提起上诉称：一、原审法院未扣除徐开霞、邬凤兰医疗用药中的非医保用药部分费用有误。理由：涉案保险合同约定保险事故发生后��保险人按照国家相关法律法规规定的赔偿范围、项目和标准以及本保险合同的规定，并根据国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准，在保险单载明的赔偿限额内核定人身伤亡的赔偿金额。本案中，徐开霞、邬凤兰的医疗用药中存在非医保用药，应予以扣除该部分费用。二、原审法院判决上诉人承担80%的赔偿责任不当。因本案交通事故经公安交警部门认定朱淮山承担事故主要责任，徐开霞、邬凤兰分别承担事故次要责任，因此朱淮山应承担60%赔偿责任，徐开霞、邬凤兰分别承担20%赔偿责任，且徐开霞与邬凤兰应互负赔偿责任，故上诉人只承担60%的赔偿责任。综上，请求二审法院撤销原审判决，依法改判。被上诉人徐开霞、邬凤兰二审辩称：关于非医保用药，上诉人并未提供证据证明徐开霞、��凤兰的医疗用药中存在非医保用药，也未提供基本医保范围内同类替代性药品费用标准，故上诉人主张扣除非医保用药的观点不成立；原审法院认定上诉人承担80%的赔偿责任并无不当。请求二审法院驳回上诉，维持原判。被上诉人朱淮山二审辩称：希望二审法院依法作出裁判。本院经审理确认原审法院查明的事实。本案二审的争议焦点：一、本案是否应扣除徐开霞、邬凤兰的非医保用药部分？二、原审法院认定平安江苏分公司承担80%的赔偿责任是否适当？本院认为：一、关于第一个争议焦点。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条规定，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或证据不足以证明当事人的事实主张的，���负举证责任的当事人承担不利后果。平安江苏分公司主张应扣除徐开霞、邬凤兰的非医保用药部分费用，但其未提供证据证明徐开霞、邬凤兰的医疗用药中存在非医保用药，以及同类替代性药品医疗费用标准，也无证据证明徐开霞、邬凤兰支出的费用超出基本医疗保险同类医疗费用标准，故本院对平安江苏分公司的该项主张不予采纳。徐开霞、邬凤兰支出的费用是否超出基本医疗保险同类医疗费用标准，属上诉人举证责任范围，故本院对上诉人提出对徐开霞、邬凤兰医疗用药中是否存在非医保用药进行鉴定的主张不予采纳。二、关于第二个争议焦点。本案交通事故责任，经公安交警部门认定朱淮山承担事故主要责任，徐开霞、邬凤兰分别承担事故次要责任，而本案徐开霞、邬凤兰属行人一方，朱淮山一方为机动车，原审法院依据双方当事人的事故责任、过错程度及原因力大小等因素，确定朱淮山承担80%的赔偿责任并无不当。对平安江苏分公司的该项上诉主张，本院不予采纳。综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，依法应予维持。上诉人中国平安财产保险股份有限公司江苏分公司的上诉理由不能成立，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判决。二审案件受理费1614元，由上诉人中国平安财产保险股份有限公司江苏分公司承担。本判决为终审判决。审 判 长  程黎明代理审判员  孙艳艳代理审判员  白 金二〇一六年三月九日书 记 员  李晓璇附录相关法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。第10页／共11页