内蒙古自治区鄂温克族自治旗人民法院民 事 判 决 书（2016）内0724民初161号原告宋宝龙，男，1980年1月24日出生，达斡尔族，出租车司机。被告中国人民财产保险股份有限公司内蒙古自治区分公司呼伦贝尔市呼伦支公司。负责人檀蕴伟，职务经理。委托代理人刘新富，该公司法律顾问。原告宋宝龙诉被告中国人民财产保险股份有限公司内蒙古自治区分公司呼伦贝尔市呼伦支公司（以下简称保险公司）保险合同纠纷一案，本院于2016年2月4日立案受理后，依法由审判员周德顺适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告宋宝龙，被告保险公司的委托代理人刘新富到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告诉称，2014年11月24日原告与被告保险公司签订了保险合同，在被告处投保了蒙EYL0**号轿车的第三者责任保险。2015年9月17日14时30分，原告的承包车驾驶员王洪臣驾驶蒙EYL0**号小型轿车由南向北行驶至鄂温克族自治旗巴彦托海镇服务楼移动公司门前时，与由东向西在人行横道步行的鄂温克族自治旗辉苏木居民乌仁满达相撞。此案已由鄂温克族自治旗人民法院作出（2015）鄂温克民初字第01069号民事判决书进行了处理。在本次事故的处理当中原告已经垫付给乌仁满达医疗费、门诊检查费等费用16060元，其中3436.92元已经由被告保险公司支付，剩余款项也应由被告保险公司在第三者责任保险范围内支付，但保险公司没有承担赔付责任。现原告诉至法院，要求被告履行保险合同，给付原告其所垫付的12000元；并由被告承担本案诉讼费用。被告辩称，对于本案事故车辆的事故事实及保险关系的内容已经由本院判决，对此事实无异议。在判决中原告已经垫付了12000元，对于其垫付的医疗费保险公司依据保险条款按照国家基本医疗保险的标准核定医疗保险费用，经核定扣除了不合理用药后实际赔付原告3436.92元，对于已付的金额原告在诉状中已经认可。保险公司认为双方签订的合同合法有效。对于保险条款保险公司已经对原告给予提示和告知，所以该条款对双方当事人都有法律效力。保险公司据此按照医保用药内容支付80%的医疗费，由原告自行承担20%，符合法律规定。同时伤者乌仁满达的医疗费中有治疗糖尿病、高血压的费用与交通事故无关，应予以扣除。综上，保险公司按照合同内容已经理赔，符合法律规定，请求法院驳回原告的诉讼请求。原告为证明其诉讼主张成立，向本院提交下列证据：一、收条4份，证实原告已经垫付了乌仁满达赔偿款12000元。二、民事判决书1份，证实案件的事实与理赔情况。三、保险赔款计划书1份，证实保险公司扣除了部分理赔费用。经质证，被告对上述证据均无异议，故本院予以确认。被告为证明其抗辩主张成立，向本院提交下列证据：一、第三者责任保险条款1份，证实涉及本案的该条款第27条2款的规定，按照国家医保标准审核医疗费，该条款已经加黑，起到释明作用。二、机动车投保单1份，证实原告将本案事故车辆在被告保险公司处投保了第三者责任保险及不计免赔，在投保时原告在投保单上已经签字确认，并注明“我已阅读本条款”，在投保人声明处注明了保险公司对免责条款进行了明确说明。经质证，原告对上述证据的真实性无异议，是原告本人签字，但是对于国家医保用药的标准不清楚，现在扣除不认可。三、1999年6月30日实行的《关于确定城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准的意见》第三条规定了，基本医疗保险金不予支付的生活服务项目和服务设施费用的范围；内政办发（2001）3号文件第26条规定，医保中乙类用药个人承担20%；内政办字（2008）44号文件规定，乙类用药和用医保支付的诊疗项目个人支付20%。经原告质证，对该组证据的真实性无异议，但认为在处理交通事故案件中已经确认给付数额，不认可被告的证明目的。本院经审查认为，因被告对上述证据的真实性无异议，故本院对该组证据的真实性予以确认，但被告未对保险合同格式条款进行释明，故对原告的证明目的不予确认。庭审中，我院依职权调取（2015）鄂温克民初字第01069号原告乌仁满达诉被告王洪臣、宋宝龙、中国人民财产保险股份有限公司内蒙古自治区分公司呼伦贝尔市呼伦支公司机动车交通事故责任纠纷民事卷宗1份，证实案件发生的事实及审理经过，经双方当事人质证均无异议，故本院予以确认。经审理查明，2014年11月24日原告与被告保险公司签订了保险合同，在被告处投保了蒙EYL0**号轿车的第三者责任保险，保额为30万元。在此期间原告宋宝龙将该车辆承包给王洪臣使用。2015年9月17日14时30分许，呼伦贝尔市扎兰屯市居民即驾驶员王洪臣驾驶蒙EYL0**号小型轿车由南向北行驶至鄂温克族自治旗巴彦托海镇服务楼移动公司门前时，与由东向西在人行横道步行的鄂温克族自治旗辉苏木居民乌仁满达相撞，致行人受伤，车辆部分损坏。伤者乌仁满达入呼伦贝尔市人民医院住院治疗，产生医疗费及其他相关费用。事故发生后原告垫付伤者现金12000元。后经鄂温克族自治旗人民法院作出（2015）鄂温克民初字第01069号判决书生效，确认伤者乌仁满达的医疗费为52288元，被告保险公司已经理赔原告3436.92元，现原告要求被告保险公司给付其所垫付的12000元。本院认为，本案是保险合同纠纷，原告与被告间签订的机动车交通事故责任商业第三者责任保险合同是双方的真实意思表示，合法有效，应受法律保护。该起交通事故已经在本院作出（2015）鄂温克民初字第01069号民事判决书，且已生效。对于原告要求被告给付其所垫付伤者乌仁满达的理赔款12000元的主张，在民事判决书中已经对该笔款项予以确认，被告保险公司应向投保人履行理赔义务，被告应给付原告保险理赔款12000元，故对原告的诉讼请求，本院予以维护。对于被告所提医疗费保险公司依据保险条款按照国家基本医疗保险的标准核定医疗保险费用的抗辩主张，根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，被告保险公司虽在合同中对该条款予以加粗，但被告未进一步作出足以引起投保人注意的提示，且无证据证明被告对该条款的内容已以书面或者口头形式向原告作出明确说明，故该条款不产生效力，对被告的抗辩主张，本院不予采纳。综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百五十二条、《中华人民共和国民事诉讼法司法解释》第九十三条第一款第（五）项之规定，判决如下：被告中国人民财产保险股份有限公司内蒙古自治区分公司呼伦贝尔市呼伦支公司于判决生效之日起十日内给付原告宋宝龙其所垫付给伤者乌仁满达的理赔款12000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费116元，减半收取58元，由被告保险公司承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日之内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于呼伦贝尔市中级人民法院。审判员 周 德 顺二〇一六年三月八日书记员 乌云新吉乐附：本案判决所依据的相关法律一、《中华人民共和国合同法》第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。二、《中华人民共和国保险法》第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。三、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。第一百五十二条判决书应当写明判决结果和作出该判决的理由。判决书内容包括：（一）案由、诉讼请求、争议的事实和理由；（二）判决认定的事实和理由、适用的法律和理由；（三）判决结果和诉讼费用的负担；（四）上诉期间和上诉的法院。判决书由审判人员、书记员署名，加盖人民法院印章。第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。四、《中华人民共和国民事诉讼法司法解释》第九十三条下列事实，当事人无须举证证明：（一）自然规律以及定理、定律；（二）众所周知的事实；（三）根据法律规定推定的事实；（四）根据已知的事实和日常发生经验法则推定出的另一事实；（五）已为人民法院发生法律效力的裁判所确认的事实；（六）已为仲裁机构生效裁决所确认的事实；（七）已为有效公证文书所证明的事实。前款第二项至第四项规定的事实，当事人有相反证据足以反驳的除外；第五项至第七项规定的事实，当事人有相反证据足以推翻的除外。