安徽省合肥市中级人民法院民 事 判 决 书(2016)皖01民终596号上诉人（原审被告）:阳光人寿保险股份有限公司安徽分公司，住所地安徽省合肥市庐阳区濉溪路金鼎大厦16楼。负责人：余胜昔，总经理。委托代理人：陈斯，该公司员工。委托代理人：王飞忠，安徽安泰达律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：丁祖红，男，1968年1月28日出生，住安徽省肥东县。上诉人阳光人寿保险股份有限公司安徽分公司（以下简称阳光人寿安徽分公司）因与被上诉人丁祖红意外伤害保险合同纠纷一案，不服安徽省肥东县人民法院2015年11月25日作出的(2015)肥东民二初字第00524号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。原审法院查明：2010年1月13日，钱桂云为丁祖红在阳光人寿安徽分公司投保了阳光人寿财富双账户终身寿险（万能型，保额120000元，保险期间终身）、阳光人寿附加意外伤害医疗保险（保险金额10000元）等保险；丁祖红称保费一直在续交且本次事故发生在保险期内，阳光人寿安徽分公司亦认可。2014年9月17日16时48分，高仁斌驾驶皖A×××××小型客车沿店忠路由南向北行驶至店忠路与站北路交口北50米处掉头时，碰到丁祖红驾驶的电动自行车，致丁祖红、钱桂云受伤、车辆受损的交通事故。经肥东县公安局交警大队认定，高仁斌负全部责任，丁祖红、钱桂云无责任。事故发生后，丁祖红到肥东县人民医院住院治疗，于同年9月29日出院，共用去医疗费10371.16元。丁祖红诉至原审法院，请求判令：阳光人寿安徽分公司支付丁祖红意外伤害医疗保险赔偿金10000元。原审法院认为：钱桂云为丁祖红在阳光人寿安徽分公司投保了阳光人寿附加意外伤害医疗保险，双方形成了保险合同关系，应当按照约定全面履行合同义务。在本案保险合同中，丁祖红要求阳光人寿安徽分公司支付意外伤害医疗保险赔偿金10000元。阳光人寿安徽分公司辩称，双方对投保的保险适用补偿原则和相关约定且丁祖红主张的医疗费已经从第三方获得赔偿，不应重复赔偿，《人身保险投保提示书中》第八条表述“对于费用补偿性质的保险，保险公司给付的保险金可能会相应扣除被保险人从其他渠道所获得医疗费用补偿”，原审法院认为，该约定含糊且显属系加重投保人、被保险人责任的条款。本案中，阳光人寿安徽分公司未提交证据证明其已就保险条款及其中的责任免除内容作出了足以引起投保人注意的提示，及已就相关条款的概念、内容及法律后果作出了明确说明，故保险人制作的特别约定的格式条款违反了《中华人民共和国保险法》第十七条、第十九条的规定，应属无效。阳光人寿安徽分公司以此为由主张不负责赔偿丁祖红意外伤害医疗保险赔偿金的辩解，与法相悖，不予采信。据此，原审法院依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第十九条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十条第一款、第二百五十三条之规定，判决：阳光人寿安徽分公司在判决书生效之日起十日内支付丁祖红保险理赔款10000元。本案受理费50元，减半收取为25元，由阳光人寿安徽分公司负担。阳光人寿安徽分公司不服上述判决，向本院上诉称：1、一审法院认定阳光人寿安徽分公司就丁祖红已从其他途径获得的赔偿不承担保险责任的约定系免责条款，存在认定事实和适用法律错误。该约定是对阳光人寿安徽分公司应承担保险责任范围的约定，而非免责条款。第一，保险责任是保险人在保险事故发生后依据保险合同约定所承担的赔偿或给付保险金责任，实际是保险人根据保险合同所应承担的义务，该义务以保险事故发生为要件。免除保险人责任条款不能等同于免责条款，而是免除保险人应当承担的保险义务的条款。第二，保险法中的免除保险人责任条款应以保险人需要承担保险责任为条件，只有先确定保险人承担责任的范围才能在该范围内确定免除的部分，不能将确定保险人责任范围的条款视为免除保险人责任的条款。第三，上述约定属于保险责任范围的约定，并非免责条款。2、一审法院认定阳光人寿安徽分公司未就上述保险责任条款向投保人履行提示告知义务，认定事实错误。首先，投保人在投保提示书中签字确认，确认提示书中的相关内容，即认可被保险人已从其他渠道获得医疗费用补偿的情况下，阳光人寿安徽分公司有权扣除被保险人已获得的补偿，只对剩余部分承担保险责任。其次，根据阳光人寿附加意外伤害医疗保险条款第2.3条约定，丁祖红已从其他途径取得补偿的，阳光人寿安徽分公司仅就丁祖红未受补偿的剩余部分医疗费用进行赔付。最后，根据《保险合同签收回执》，投保人已于2010年1月17日签收了保险合同，投保人“确认保险合同材料齐全，投保人、被保险人、受益人信息准确，已阅读并理解条款内容，知晓本人的权利与义务及签收保单后开始计算犹豫期”。请求依法撤销一审判决，改判驳回丁祖红的一审各项诉讼请求。丁祖红答辩称：本人购买了意外医疗保险，保险事故发生也是事实，无论第三人是否向本人赔付，保险公司都应当赔偿，且保险条款没有向本人说明。而且人身保险不适用损失补偿原则。请求驳回上诉，维持原判。二审期间，双方均未提交新证据。二审查明：案涉2010年1月13日的保险单载明钱桂云投保的阳光人寿附加意外伤害医疗保险的保险金额10000元，保险期间一年。阳光人寿附加账户式意外伤害医疗保险A款条款第2.3条（保险责任）约定：若被保险人的医疗费用已从任何其他途径（包括社会医疗保险机构、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）取得补偿，我们仅对被保险人未受补偿的剩余部分医疗费用按本条规定进行赔付。阳光人寿安徽分公司于二审陈述：对丁祖红的续保事实没有异议，本次事故发生在意外伤害医疗保险期限内。意外伤害医疗保险每年自动续保，保险公司不再出保单。阳光人寿安徽分公司认为其对附加账户式意外伤害医疗A保险条款尽到提示说明义务，是口头提示。丁祖红于二审陈述：2010年1月13日保险单中载明的人寿附加意外伤害医疗保险一年投保一次，每年交保费的时候续保。后期终止前期所投的附加意外伤害医疗保险，重新改投附加账户式意外伤害医疗A保险，保险公司没有给保单，也没有解释，只说意外事故都赔。丁祖红于本案二审期间自愿放弃要求阳光人寿安徽分公司承担上肢外展支架费用3000元。除本院认定的上述事实，原审认定的其他事实本院予以确认。本院认为：丁祖红与阳光人寿安徽分公司之间形成合法有效的保险合同关系，双方均应依约履行。阳光人寿安徽分公司认为本案其不予赔付的合同依据是阳光人寿附加账户式意外伤害医疗保险A款条款第2.3条的约定，该条款约定“对被保险人未受补偿的剩余部分医疗费用进行赔付”的内容，减轻了保险人的赔付责任，属于免除保险人责任的条款。因阳光人寿安徽分公司于2010年1月13日第一次签发的保险单载明的案涉险种为阳光人寿附加意外伤害医疗保险，且保险期间为一年，之后于每年交保费时，附加险种自动续保。考虑保险双方对附加险种的续保情况，阳光人寿安徽分公司无证据证明将上述条款交付于本案投保人钱桂云、被保险人丁祖红，不能确定上述条款系本案保险合同内容。且阳光人寿安徽分公司亦无证据证明其就上述条款向投保人尽到提示和明确说明义务。故阳光人寿安徽分公司以上述条款第2.3条的约定作为其本案不予赔付的合同依据，理由不充分，本院不予采信。鉴于丁祖红于二审期间自愿放弃各项费用10371.16元中的3000元上肢外展支架费用，系其真实意思表示和对实体权利的自由处分，本院予以准许。阳光人寿安徽分公司应向丁祖红支付保险理赔款7371.16元（10371.16元-3000元）。综上所述，原审认定基本事实清楚，因当事人二审放弃部分诉请，导致判决结果变更。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项的规定，判决如下：一、变更安徽省肥东县人民法院(2015)肥东民二初字第00524号民事判决主文，即阳光人寿保险股份有限公司安徽分公司在判决书生效之日起十日内支付丁祖红保险理赔款10000元为：阳光人寿保险股份有限公司安徽分公司于本判决生效之日起十日内支付丁祖红保险理赔款7371.16元；二、驳回丁祖红的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费50元减半收取为25元，丁祖红负担7元，阳光人寿保险股份有限公司安徽分公司负担18元；二审案件受理费50元，丁祖红负担14元，阳光人寿保险股份有限公司安徽分公司负担36元。本判决为终审判决。审 判 长  钱爱民审 判 员  程亚娟代理审判员  王 倩二〇一六年三月二十八日书 记 员  汪 磊附：本案适用的法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。