江西省高级人民法院民 事 判 决 书（2016）赣民再90号抗诉机关：江西省人民检察院。申诉人（一审原告、二审上诉人）：陈荣兰，女，1947年12月15日出生，汉族，住江西省九江市修水县。委托诉讼代理人：陈刚，男，住江西省九江市修水县，系陈荣兰之子。被申诉人（一审被告、二审被上诉人）：修水县中���院。住所地：江西省九江市修水县。法定代表人：朱铭金，该院院长。委托诉讼代理人：祝冰洋，该院医务科科长。委托诉讼代理人：余小林，该院医患关系办主任。申诉人陈荣兰因与被申诉人修水县中医院医疗损害责任纠纷一案，不服江西省九江市中级人民法院（2014）九中民一终字第186号民事判决，向江西省人民检察院申诉。江西省人民检察院作出赣检民（行）监（2015）36000000048号民事抗诉书，向本院提出抗诉。本院作出（2015）赣民抗字第32号民事裁定，提审本案。本院依法组成合议庭，开庭审理了本案。江西省人民检察院指派代理检察员周慧琴、戴诚出庭。申诉人陈荣兰及其委托代理人陈刚，被申诉人修水县中医院的委托代理人祝冰洋、余小林到庭参加诉讼。本案现已审理终结。江西省人民检察院抗诉认为，终审判决以“陈荣兰未提供充分证据证明新增加的治疗费是后续治疗必要的费用，新增加的后续治疗费与修水县中医院的医疗损害行为没有直接因果关系”为由，驳回陈荣兰要求赔偿后续治疗费用的请求，系适用法律确有错误。首先，陈荣兰作为后续医疗费的赔偿权利人，诉讼中已经向法庭提供了后续治疗的病历、诊断说明和医疗费发票，依法已经完成了举证义务。这些证据证明该费用超出前案判决所确定的数额是由于后续治疗必须增加治疗费用，且所增加的后续治疗费与修水县中医院的医疗损害行为有直接因果关系。其次，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条第一款规定：“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理��有异议的，应当承担相应的举证责任。”修水县中医院作为赔偿义务人在庭审中对陈荣兰后续治疗的必要性和合理性提出了异议，修水县中医院应当就其异议向法庭提供证据，但其并未向法庭提供相应证据，修水县中医院应当承担举证不能的后果，而不是陈荣兰承担举证不能的后果。再次，终审判决认定陈荣兰因后续治疗前往南昌就诊47次，并支持其47次后续治疗交通费。显然支持后续治疗发生的交通费是以陈荣兰的后续治疗行为与修水县中医院的医疗损害行为存在因果关系为前提，但终审判决又以陈荣兰不能证明其后续治疗行为与修水县中医院医疗损害有因果关系为由驳回了陈荣兰后续治疗费的诉请，判决内容自相矛盾。因此，终审判决以陈荣兰未能提供充分证据证明其所增加的治疗费用是后续治疗必须增加的费用，且后续治疗行为与先前医疗损害行为没有直接��果关系的认定，错误的将应由修水县中医院承担的举证责任分配给了陈荣兰，适用法律确有不当。陈荣兰称，再审请求：判令修水县中医院承担后续费用10425.39元、交通费15720＋2439.5元、亲属陪护误工费3000元、亲属伙食补助费500元、打字复印材料费400元、精神损害费1200元、案件受理费551元，共计34235.8元。理由为，后续治疗鉴定书估算8160元费用太低，11个牙齿损害治疗修复费用远远不够，连起码的挂号、拍片及药品费都没有包括。交通费是不确定损失，而后续治疗费同样是不确定损失，一、二审法院为什么认定交通费的同时不以同样逻辑认定后续治疗费。后续治疗费、交通费以实际发生数额为最终赔偿标准，符合《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条以“诊断证明、病历、发票”原始证据认定相关费用的规定。医疗事故鉴定书记载修水县中医院损害11个牙齿，与后续治疗的牙齿相同，修水县中医院必须承担陈荣兰的精神损害、经济损失的赔偿责任。陈荣兰年迈有病，头抖手抖，拍片检查几十次，必须有儿子在场帮忙才能完成，九江至南昌陪护几十次有经济损失，请依法参照《医疗事故处理条例》第五十一条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第二十三条给予“亲属损失赔偿”。修水县中医院庭审辩称，1、陈荣兰请求的后续治疗费10425.39元与医疗损害无关。陈荣兰因医疗损害的牙齿，经南昌大学一附院鉴定，修复费用为8160元，符合实际情况。陈荣兰陆续到南昌有关医院治疗牙齿的情况，无法证明与修水县中医院治疗损害行为之间有因果关系。2、陈荣兰请求的交通费15720元，二审法院已经作出判决，不属于再审的理由。��求驳回陈荣兰的再审请求。陈荣兰向一审法院起诉请求：1、判令修水县中医院支付陈荣兰后续治疗费18585.39元-8160元（前付）=10425.39元，后续治疗交通费15720元、伙食补助费3000元、营养费2000元、亲属误工费5800元，共计36945.39元；2、本案诉讼费由修水县中医院承担。修水县人民法院一审认定事实：2008年7月，陈荣兰因两颗轻微嵌菜无痛病虫牙到修水县中医院就诊，牙科医生对陈荣兰拔牙两颗。2008年10月1日对陈荣兰行烤瓷牙术，造成陈荣兰牙齿损伤。事故发生后，双方一直协商未果，故陈荣兰于2010年11月17日诉诸法院，要求修水县中医院赔偿各项损失共计210595元。2011年11月29日，一审法院作出（2011）修民初字第9号民事判决，判决修水县中医院赔偿陈荣兰146988.8元（残疾赔偿金105270.8元、后续治疗费8160元、精神抚慰金12000元、交通费5755元、住宿费580��、医疗挂号检查费1223元、鉴定费8000元、营养费4000元、伙食补助费2000元）；驳回陈荣兰的其他诉讼请求。陈荣兰、修水县中医院均不服，提起上诉。二审法院作出（2012）九中民一终字第89号民事判决，判决驳回上诉，维持原判。宣判后，修水县中医院依判决向陈荣兰支付了赔偿款。2012年4月27日至2013年8月15日，陈荣兰未与修水县中医院协商后续治疗事宜，先后28次到南昌大学附属口腔医院（江西省口腔医院）进行后续治疗，并自行支付医疗费18584.6元（含非因医疗损害支付的治疗费410元）。一审庭审中，陈荣兰称为后续治疗花费交通费共15720元。修水县中医院提出异议，陈荣兰提供的车票没有具体时间、日期，无法核实具体的金额，另后续治疗交通费包含在原判决的后续治疗费中，修水县中医院不用承担。修水县人民法院一审认为，陈荣兰因其医疗损害的��关损失已起诉至法院，法院已对陈荣兰的后续治疗费、伙食补助费、营养费、亲属误工费作出相关的终审判决，故其现要求修水县中医院承担该赔偿责任，不予支持。陈荣兰年纪较大且患病，需一人陪同治疗，故其交通费为13440元（28次×120元／人×2人×2次）。修水县人民法院于2013年12月6日作出（2013）修民初字第1225号民事判决：一、由修水县中医院于本判决生效后十日内向陈荣兰支付交通费13440元；二、驳回陈荣兰的其他诉讼请求。一审案件受理费，减半收取362元，由修水县中医院负担。陈荣兰不服一审判决，上诉请求：1、前案中的南昌大学第一附属医院的鉴定报告对后续治疗费用评定过低，现应根据陈荣兰实际发生的全部后续治疗费单据赔偿陈荣兰后续治疗费10015元（已扣除修水县中医院已履行前案判决的后续治疗费8160元、自付费410元）；2、陈荣兰因后续治疗实际到南昌就医47次，一审判决仅认定28次的交通费，认定事实错误；3、修水县中医院还应赔偿陈荣兰亲属误工费5800元、伙食补助费3000元、营养费2000元。江西省九江市中级人民法院二审认定事实：前案一审判决（（2011）修民初字第9号）认定“经南昌大学第一附属医院鉴定，后续烤瓷牙修复费用为8160元。……修水县中医院对8160元没有异议，该费用予以认定。后续治疗交通费12000元，属不确定之损失，在本案中不予处理，日后待陈荣兰实际发生后，陈荣兰可另行向修水县中医院主张。”前案二审判决（（2012）九中民一终字第89号）认定“后续治疗的交通费，由于属不确定的损失，原审认定待实际发生后由陈荣兰再另行主张，没有违反法律规定。……原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。”上述前案一、二审判决均已生效，修水县中医院已经履行完毕。另查明，自2012年4月以后，陈荣兰前往江西省口腔医院门诊47次，陈荣兰已提供了江西省口腔医院门诊病历为证。江西省九江市中级人民法院二审认定的其他事实与一审法院查明的事实一致。江西省九江市中级人民法院二审认为，陈荣兰与修水县中医院因医疗损害责任纠纷已经由法院作出一、二审判决，且已生效。前案一、二审判决中对陈荣兰的后续治疗费用已经作出处理，确定了后续治疗费的金额，修水县中医院也已按生效判决履行。现陈荣兰再次起诉要求修水县中医院支付后续治疗费，应当提供充分证据证明该费用超出前案判决所确定的数额是由于后续治疗必须增加治疗费用，且所增加的后续治疗费与前案修水县中医院的医疗损害行为有直接因果关系。陈荣兰未能提供充分证据证明该项主张，故对陈荣兰的该项上诉请求不予支持。由���前案一、二审判决对于陈荣兰后续治疗交通费未作处理，且告知陈荣兰在实际发生此项费用后可另行主张权益，故陈荣兰因后续治疗支出的交通费应由修水县中医院支付给陈荣兰。陈荣兰已提供门诊病历证明其因后续治疗前往南昌就诊47次，应按修水到南昌的通常往返交通费标准和次数计算交通费金额。陈荣兰年纪较大且患病，需要一人陪同治疗，故交通费为22560元（47次×120元／人×2人×2次），陈荣兰自认其花费交通费15720元，予以支持。原审判决此项认定有误，应予改判。陈荣兰主张伙食补助费、营养费，因在前案判决中已作处理，且修水县中医院已经履行，故对陈荣兰此项上诉请求不予支持。陈荣兰主张误工费，依照法律规定误工费是依据受害人的具体情况确定，因陈荣兰的儿子陈刚不是本案受害人，因此陈荣兰主张应对陈刚计算误工费没有法律依据，对陈荣���此项上诉请求不予支持。综上所述，陈荣兰的部分上诉请求成立。原审判决认定部分事实有误，应予部分改判。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项的规定，该院于2014年5月15日作出（2014）九中民一终字第186号民事判决：一、维持修水县人民法院（2013）修民初字第1225号民事判决第二项，即“二、驳回陈荣兰的其他诉讼请求。”；二、撤销修水县人民法院（2013）修民初字第1225号民事判决（第一项），即“一、由修水县中医院于本判决生效后十日内向陈荣兰支付交通费13440元。”；三、修水县中医院于本判决送达之日起十日内向陈荣兰支付交通费15720元。一审案件受理费按一审判决负担；二审案件受理费378元，由陈荣兰负担189元，修水县中医院负担189元。围绕当事人的再审请求，本院对有争议的证据和事实认定如下：再审期间，申诉人陈荣兰提交两组新证据：1、25张车费发票，欲证明多次往返法院检察院的交通费为2439.5元；2、南昌大学附属口腔医院医务科出具的2015年3月19日证明2张、2015年5月19日证明1张，欲证明医疗事故鉴定书中确认的伤残与后续治疗之间存在因果关系。修水县中医院质证认为，对新证据1的发票真实性没有异议，但对关联性有异议，不能证明为本案医疗损害治疗所发生；新证据2中的证明比医疗鉴定多治疗了一颗牙，其他没意见，但费用不应由修水县中医院承担。本院认为陈荣兰提交的新证据1交通费2439.5元，不属原审诉讼请求范围，不予认定；新证据2不是一、二审庭审结束后新发现的证据，不予认定。再审查明，陈荣兰在一审法院提交的后续治疗费发票数额共计18584.6元，其中与修水县中医院治疗行为造成11颗牙损害无关的诊疗费用有两笔，共计515元。具体为：⑴陈荣兰在2013年3月8日病历记载就诊治疗的右上第6颗牙，不属修水县中医院治疗行为损害的11颗牙之列，涉及该牙的治疗费用为，挂号费、诊查费4元、治疗费70元＋12元、检查费15元，共101元；⑵陈荣兰自认2013年5月27日就诊治疗的牙病与修水县中医院治疗行为损害的11颗牙无关，该治疗费用为，挂号费、诊查费4元、治疗费410元，共414元。本院再审查明的其他事实与一、二审法院查明的事实一致。本院再审认为，本案争议焦点为：（一）陈荣兰主张的后续治疗费与修水县中医院的医疗损害行为是否有直接因果关系？是否应予支持？（二）陈荣兰再审增加的诉讼请求是否应予支持？关于陈荣兰主张的后续治疗费与修水县中医院的医疗损害行为是否有直接因果关系及是否应予支持的问题。陈荣兰原审中已提交了病历��医疗费发票、乘车发票等相关证据，证明其进行了后续治疗，且该后续治疗系针对修水县中医院医疗行为损害的牙齿进行的治疗，所增加的后续治疗费与修水县中医院医疗损害行为之间存在因果关系。如2012年4月28日病历显示，该日治疗的右下第8颗牙属修水县中医院治疗行为损害的11颗牙之列，证明其进行了后续治疗，且后续治疗系因修水县中医院医疗损害行为而引起的事实；医疗费发票证明陈荣兰在口腔医院就诊支付医疗费的事实；乘车发票证明其往返治疗的事实。修水县中医院作为赔偿义务人，曾在原审中对陈荣兰后续治疗的必要性和合理性提出异议。依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条第一款的规定，修水县中医院应当提供证据证明其异议成立，但其在一、二审期间均未提交，再审期间亦未提交。修水县中医院��再审庭审中就增加的后续治疗费与修水县中医院的医疗损害行为是否存在因果关系提出鉴定申请，但其庭后未提交书面鉴定申请，鉴定程序未启动。此时，修水县中医院未完成举证责任，依法应当承担举证不能的后果，即承担增加的后续治疗费用。陈荣兰提交的后续治疗费中有两笔共计515元的费用与修水县中医院的医疗损害无关，该费用不属后续治疗费，应予扣减。因此，陈荣兰增加的后续治疗费为18584.6元-515元-8160元=9909.6元。另外，对于因陈荣兰后续治疗而发生的交通费，双方对二审法院判决数额均未提出异议，故修水县中医院应承担的后续治疗交通费仍为15720元。（二）关于陈荣兰再审增加的诉讼请求是否支持的问题。陈荣兰再审增加诉讼请求2439.5元交通费、打字复印材料费400元、精神损害费1200元，没有相关的法律依据，且超出了抗诉及原审审理范围，不予支持。陈荣兰提出要求适用《医疗事故处理条例》第五十一条的规定赔偿其误工费。该规定中的误工费系指参加医疗事故处理的近亲属误工费，本案涉及的是医疗损害责任纠纷的后续治疗费赔偿问题，故本案不能适用该条例。陈荣兰要求适用《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第二十三条的规定，支持赔偿其亲属误工费5800元、亲属伙食补助费500元的请求。该规定内容系亲属办理丧葬事宜或应住院治疗而无法住院治疗时的亲属陪护误工费、伙食费，与陈荣兰非住院治疗的亲属陪护无关联性，因而对陈荣兰要求赔偿其亲属误工费5800元、亲属伙食补助费500元的请求，不予支持。综上所述，陈荣兰所提交的医疗机构出具的医药费收款凭证、病历等相关证据，证明了后续治疗的事实，对陈荣兰的后续治疗费，应予支持。二审法院认为陈荣兰未能提供充分证据证明后续治疗费用超出前案判决所确定的数额、不能证明是必须增加的治疗费用及新增加的后续治疗费与修水县中医院的医疗损害行为没有直接因果关系的认定错误，现予纠正。依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条第一款、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项、第二百零七条第一款之规定，判决如下：一、撤销江西省九江市中级人民法院（2014）九中民一终字第186号民事判决和修水县人民法院（2013）修民初字第1225号民事判决；二、修水县中医院于本判决生效之日起十日内向陈荣兰支付增加的后续治疗费9909.6元；三、修水县中医院于本判决生效之日起十日内向陈荣兰支付交通费15720元；四、驳回陈荣兰的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费，减半收取362元；二审案件受理费378元，共计740元，由陈荣兰负担227元，修水县中医院负担513元。本判决为终审判决。审 判 长  邓名兴代理审判员  徐 苹代理审判员  谢丽萍二〇一六年十一月八日书 记 员  刘 鹏附：本案适用的有关法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，���持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。第二百零七条人民法院按照审判监督程序再审的案件，发生法律效力的判决、裁定是由第一审法院作出的，按照第一审程序审理，所作的判决、裁定，当事人可以上诉；发生法律效力的判决、裁定是由第二审法院作出的，按照第二审程序审理，所作的判决、裁定，是发生法律效力的判决、裁定；上级人民法院按照审判监督程序提审的，按照第二审程序审理，所作的判决、裁定是发生法律效力的判决、裁定。人民法院审理再审案件，应当另行组成合议庭。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。