广东省广州市越秀区人民法院民 事 判 决 书（2015）穗越法民一初字第6467号原告：邵**，身份证住址广东省电白县。委托代理人：刘跃保，身份证住址湖南省隆回县。被告：**保险有限公司广东分公司，住所地广州市越秀区。负责人：冯伟昌。委托代理人：钟永标，广东星辰律师事务所律师。委托代理人：陈胜南，广东星辰律师事务所律师。原告邵**诉被告**保险有限公司广东分公司人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。原告邵**的委托代理人刘跃保、被告**保险有限公司广东分公司的委托代理人钟永标、陈胜南均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告邵**诉称：2014年3月18日原告丈夫作为投保人向被告保险公司投保了一份尊享康惠的医疗保险。2014年3月24日双方修改为独立版的尊享康惠的医疗保险项目。被告工作人员未充分释明情况下让原告方签署了格式性的合同文件。2015年3月23日因突发疾病入住暨南大学附属第一医院治疗，后于同年4月30日转入中山大学附属第三医院治疗，同年6月29日出院。之后原告向被告提出理赔请求，被告则以原告××调查中未告知其为××毒携带者为由拒绝赔付，并于其后擅自解除了保险合同，退还了保险本金。因投保时被告并未声明如果是先发病或病毒携带者不能参保的规定，原告是在投保一年后发生的医疗费用。原告为维护其合法权益，请求法院依法判令：1、被告向原告赔付医药费73438.33元（已报社保两次住院的尚未报销的住院医药费用60464.16元、门诊医药费12974.17元）、住院伙食费3641元，合计77079.3元；2、被告继续履行合同、不得随意解除合同；3、本案诉讼费由被告承担。被告**保险有限公司广东分公司辩称：1、原告在签订保险合同中隐瞒了患有××毒携带和甲状腺功能低下，违反了如实告知义务；2、违反该告知义务是故意；3、该告知义务的违反影响了被告是否同意承保和提高保险费率，对本案保险事故有重大影响；4、被告确认原告违反上述告知义务后，重新核保后决定不承保本案的保险合同，因最终原告未接受，被告于2015年10月17日解除本案的保险合同，并不予赔偿原告所述的费用。经审理查明：2014年3月18日投保人杨某、被保险人邵**和被告签署了个人人身保险投保单一份；2014年3月24日又对上述保单进行了补充或变更。2014年3月25日原告交纳相应的保费给被告。2014年3月26日原、被告双方之间的尊享康惠医疗保险合同生效。2015年3月23日原告邵**因突发疾病入住暨南大学附属第一医院治疗，后于同年4月30日转入中山大学附属第三医院治疗，同年6月29日从该院出院。2015年11月6日被告对原告发出两份理赔结果通知书及不承包事项。以上事实有原告提供的保险合同及保险费发票、原告在上述两家医院的住院病历资料、理赔结果告知书、不承包事项告知书等证据予以证实。双方当事人均无异议，本院予以确认。庭审中被告主张根据原、被告之间签订的个人人身保险投保单显示原告及其丈夫作为被保险人和投保人在××资料部分对“是否曾或正在接受或准备接受药物治疗、外科手术或服用药物”、“是否曾有下列症状、曾被告知患有××或因此接受治疗：肝炎病毒携带者、甲状腺或甲状旁腺机能亢进或减退”均选择否，且均保证上述资料属实；在原告方提供的广州华侨医院入院记录现病史中显示“患者（邵**）约2011年生产时发现乙型肝炎病毒携带者”，在中山大学附属第三医院2015年6月29日的出院记录显示“既往史：患者4年前体检发现乙肝表面抗原阳性”，在该医院2015年4月30日的入院记录显示“既往史：2007年行甲状腺囊肿切除术”。被告主张原告未如实告知其本人有××毒携带者及甲状腺亢进的情况，对被告承保造成重大影响，故对原告于2015年10月21日的给付保险金申请不予理赔。被告为此还委托高某企业顾问公司对原告进行调查并出具调查报告。该调查报告显示原告于2011年9月份住院期间即诊断有××毒携带者。被告对其主张提供了2015年10月21日原告的保险金给付申请书一份、异议告知书一份、高某公司的调查报告及营业执照拟证明原告在投保前未履行如实告知义务。经质证，原告对高某公司及营业执照无异议，对保险金给付申请书有异议，原告方认可其仅在该申请书上书写了姓名，其他书写内容都是被告方工作人员书写。原告认可该异议告知书是其所书写。原告主张依据《保险法司法解释（三）》第五条、《保险法》第三十条之规定，被告解除合同没有依据且应对格式条款作出有利于原告的解释。另外，原告还提供了被告工作人员王某出具的收条一份，拟证明原告曾于2015年7月18日收到了原告方某住院期间的理赔资料。被告对该收条的真实性不予认定，并提交了王某本人的情况说明一份，拟证明上述收条是应原告丈夫的要求将日期提前书写以让其回农村办理理赔之用。原告对被告所提供的收条说明也不认可其真实性。本院认为：原、被告之间的尊享康惠医疗保险合同成立并生效。本案争议焦点为原告所诉的医药费73438.33元和住院伙食费3641元是否应由被告承保。原、被告之间的合同中也对投保人和被保险人的如实告知义务和保险人的解除合同方面作了约定。依据《中华人民共和国保险法》第十六条“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行加实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故”之规定，因原告及其丈夫作为被保险人和投保人在签订上述保险合同时，对合同中所涉及的告知事项未尽到如实告知义务，尤其对是否为肝炎病毒携带者及是否曾接受外科手术或服用药物等方面明确予以否认。根据原、被告双方所提供的病历材料及调查报告显示被保险人及投保人存在了明知被保险人的真实身体情况而未向被告如实告知。投保人和被保险人未如实告知原告邵**的真实情况，可以认定为故意或者重大过失，被告因此对保险合同签订后的保险事项不予理赔具有相应的事实和法律依据。同样依据《保险法》第十六条之规定，被告在保险合同所约定的解除权所附条件成就时向原告发出了明确的通知，原告未按照通知履行相应的义务，故被告的合同解除权某并发生法律效力，原、被告之间的尊享康惠医疗保险合同的解除发生法律效力。原告方的上述诉讼请求，没有相应的事实和法律依据，本院不予支持。关于原告提供的收条方面，因原、被告双方均提供了王某本人所书写的材料且证明力相当，故无法认定原告所主张的事实。综上所述，现依照《中华人民共和国保险法》第十六条之规定，判决如下：驳回原告绍**的全部诉讼请求。本案受理费1727元（原告预付），由原告邵**负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广州市中级人民法院。当事人上诉的，应在递交上诉状次日起七日内按上诉请求的项目及相关交费规定向广州市中级人民法院预交上诉案件受理费。逾期不交的，按自动撤回上诉处理。审 判 长  毛 磊人民陪审员  邓穗芳人民陪审员  冯金爱二〇一六年三月二十一日书 记 员  谢嘉豪