重庆市第三中级人民院民 事 判 决 书(2016)渝03民终71号上诉人（原审被告）：重庆市南川区人民医院，住所地重庆市南川区南城南大街16号，组织机构代码45200491-8。法定代表人：李剑平，该院院长。委托代理人：汤善文，重庆祥永律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：王忠吉，男，1979年12月7日出生，汉族，重庆市南川区。被上诉人（原审原告）：张柱兰，女，1985年9月3日出生，汉族，重庆市南川区。上列二上诉人共同委托代理人：周厚全，重庆劲源律师事务所律师。上诉人重庆市南川区人民医院（简称南川区人民医院）与被上诉人王忠吉、张柱兰医疗损害责任纠纷一案，重庆市南川区人民法院于2015年6月25日作出（2014）南川法民初字第03281号民事判决，南川区人民医院对该判决不服，向本院提出上诉。本院依法组成合议庭审理了本案。现已审理终结。一审法院审理查明：王忠吉、张柱兰之子王某（系未成年人）因头部摔伤于2014年3月24日19时59分被送往南川区人民医院神经外科住院治疗，入院诊断为：1、颅底骨折；2、气颅；3、全身多处软组织损伤。2014年3月25日下午，王某出现发热，最高达39.5℃，医院进行降温处理后体温有所下降。由于王某病情危重，王忠吉、张柱兰要求转院治疗，王某于2014年3月25日21时30分出院，南川区人民医院出院诊断为：1、颅底骨折；2、气颅；3、左侧颞骨骨折；4、右侧下颌骨骨折；5、左侧腹壁血肿；6、全身多处软组织损伤。王某从南川区人民医院出院后于2014年3月26日零时进入重庆医科大学附属儿童医院重症医学科住院治疗，入院诊断为：1、急性弥漫性轴索损伤？2、脑疝；3、中枢性呼吸衰竭；4、心血管系统功能衰竭；5、左侧乳突区骨折；6、颅底骨折？；7、左侧髂骨骨折；8、左侧腹壁皮肤挫裂伤；9、左侧腹壁下血肿；10、肝功能损害；11、心肌损害；12、应激性溃疡；13、低钠血症；14、失代偿性代谢性酸中毒；15、高乳酸血症；16、肺挫伤？。王某入院后，重庆医科大学附属儿童医院对其进行了入院辅查，对其血液，胸部，四肢长骨进行检查，并给予抗感染，保心、保脑、保肝，维持内环境平衡，请脑外科会诊：建议给予止血、神经营养、止惊、降颅压治疗、观察瞳孔反射、纠正电解质、内环境紊乱、用抗生素预防感染。骨科会诊意见为：建议减少搬动，注意左下肢皮下包块病变。经过上述入院处理后，王某病情仍然危重，并于2014年3月26日9时50分突然出现呼吸骤停，医院进行抢救后仍然未果，由于患儿的存活率极低，经医院与患者家属沟通，患者家属要求停止抢救，自行出院。2014年3月26日15时，王某从重庆医科大学附属儿童医院出院，医院出院诊断为：1、急性弥漫性轴索损伤？；2、脑疝；3、中枢性呼吸衰竭；4、心血管系统功能衰竭；5、左侧乳突区骨折；6、颅底骨折？；7、左侧髂骨骨折；8、左侧腹壁皮肤挫裂伤；9、左侧腹壁下血肿；10、肝功能损害；11、心肌损害；12、应激性溃疡；13、低钠血症；14、失代偿性代谢性酸中毒；15、高乳酸血症；16、肺挫伤？。王某出院后于当日去世，王某去世后未进行尸检，后被火化。王某在南川区人民医院治疗期间和转院过程中共支出治疗费用5756.8元（其中门诊费用1576.1元，住院费用3480.7元、转院时急救及出诊费用700元），在重庆医科大学附属儿童医院治疗期间共支出治疗费用7793.99元（包括门诊费用251.57元，住院费用7542.42元），上述费用合计13550.79元。另查明：2014年7月31日，王某的父亲王忠吉委托重庆市獒鉴司法鉴定所对南川区人民医院在对王某的治疗过程中是否有过错进行鉴定，该所鉴定后认为南川区人民医院在对王某的整个医疗处置过程中存在过错，表现在以下几方面：1、漏诊。患者入院时存在左额颞顶硬膜下血肿，但医方未诊断，从而未予以治疗，致使患者进行性颅内压增高未被发现，最终形成脑疝而无法挽回；2、观察不仔细。患者入院时属开放性颅脑损伤，并左髂翼粉碎性骨折，病情危重。医方病历观察记录中至始至终未见意识、肢体活动情况等的观察与记录，导致对患者病情认识不到位，延误了最佳治疗时机；3、未及时对症治疗。对于开放性颅脑损伤，积极高效的抗感染措施必须首先考虑，但未见院方采取抗感染治疗，导致患者后来颅内感染，高热无法控制。对于左额颞顶硬膜下血肿的漏诊，未及时降颅压治疗导致患者病情逐渐加重，最终无法逆转。该鉴定所认为南川区人民医院在对王某的整个治疗过程中存在重大医疗失误，与患者死亡有直接因果关系，因此该所出具鉴定意见为：“南川区人民医院在王某的整个医疗处置过程存在过错，损害后果主要由医疗行为造成，但存在患方自身因素。”王忠吉、张柱兰为此支出司法鉴定费8000元。审理中，由于南川区人民医院对于王忠吉、张柱兰单方委托的上述鉴定有异议，因此申请重新鉴定。经双方协商，一审法院委托重庆明正司法鉴定所对南川区人民医院在王某的治疗过程中是否有过错进行鉴定，该所鉴定后认为：1、通过对南川区人民医院及重医附属儿童医院两家医院的影像学片进行对比，未发现硬膜下血肿，不存在硬膜下血肿漏诊的问题；2、未做尸检，无法确定患儿的确切死亡原因；3、医方未进行抗感染治疗，明显延误病情，致病情加重，存在过错。患儿开放性颅脑损伤等多发性严重损伤，入院后查血象高、体温高，应积极使用抗生素抗感染治疗，但医方仅使用物理降温、布洛芬等处理。由于未行抗感染治疗，高热始终未降，颅内及其他损伤感染不能控制，明显延误病情，致病情加重，医方未尽到当时应尽的医疗义务，存在过错；4、综上所述，以上第3条指医方存在过错，医方未行抗感染治疗，明显延误病情，致病情加重，医方未尽到当时应尽的医疗义务，存在过错。由于患儿死后未做尸检，无法确定患儿的确切死亡原因。故医方的过错与患儿自身损伤因素共同导致了患儿死亡的后果，但不能区分双方因素作用大小，符合重庆市司法局《医疗过错鉴定规则（试行）》第三十条第（三）款“有过错、共同因素：指医疗行为存在过错，损害后果由医疗行为与患方自身或其它因素共同造成，但不能区分双方因素所作用的大小”之规定，为医患双方共同责任。该所出具的鉴定意见为：“南川区人民医院在对患儿王某的医疗处置行为中存在过错，其过错与患儿的自身损伤因素共同导致了患儿死亡的后果，为双方共同责任。”南川区人民医院为此支出司法鉴定费15000元，对于该款南川区人民医院要求作为损失进行处理。审理中，王忠吉、张柱兰对于重庆市明正司法鉴定所的鉴定意见表示没有意见。南川区人民医院对重庆市明正司法鉴定所的鉴定意见有异议并申请鉴定人出庭接受质询，经过质询，南川区人民医院认为鉴定机构认定王某在南川区人民医院时已经感染没有依据，并表示国家相关部门对抗生素的使用有严格规定，不能随意使用。同时，南川区人民医院认为由于王某未作尸检，死亡原因不能确定，即使鉴定机构认定医院没有抗感染的过错成立，也没有证据证明没有抗感染与王某的死亡结果之间存在因果关系。南川区人民医院还认为鉴定意见以医院没有进行抗感染治疗和患儿未作尸检不能确定死亡原因，从而得出医院及患儿无法分清责任大小，由此认定医院及患儿负同等责任是没有依据的。南川区人民医院为此支出鉴定人出庭接受质询的误工费及交通费，共计1400元。还查明：王某是农村居民户口，审理中，王忠吉、张柱兰王忠吉、张柱兰陈述王某从2010年开始一直随二人在南川区XX镇XXX居民委员会居住生活，二人在南川区XX镇经营烧烤，王忠吉、张柱兰提供了重庆市南川区XX镇XXX社区居民委员会及南川区XX派出所出具证明，该证明内容为：“兹有南川区XX村XX组村民王忠吉、张柱兰二人系夫妻关系，二人原有一子王某，原就读于南川区镇XX小学校所属XX幼儿园，2014年3月王某因故死亡，自2010年起至今王忠吉、张柱兰一家均在南川区XX镇XXX居委XX号居住生活，并以打工收入为主要生活来源，情况属实。”同时，王忠吉、张柱兰王忠吉还提供了在重庆市南川区公安局XX派出所办理的居住证，该居住证的发证日期是2010年9月1日，住地址是重庆市南川区XX所老街XX号。王忠吉、张柱兰提供以上证据，要求王某的死亡赔偿金按照城镇标准进行计算。诉讼中，一审法院依法追加重庆医科大学附属儿童医院作为南川区人民医院参加诉讼，由于王忠吉、张柱兰及南川区人民医院在庭审中均认为重庆医科大学附属儿童医院对于王某的死亡没有过错，在本案中不应当承担赔偿责任；重庆医科大学附属儿童医院亦提出其对于王某的死亡没有过错，在本案中不应当承担赔偿责任，并要求退出本案诉讼。经该院释明后，王忠吉、张柱兰及南川区人民医院均表示不要求重庆医科大学附属儿童医院承担民事责任，该院当庭准许重庆医科大学附属儿童医院退出诉讼。据此，王忠吉、张柱请求人民法院依法判令南川区人民医院赔偿其医疗费12806.77元、误工费1904元、护理费816元、营养费1000元、住院生活补助费180元、死亡赔偿金403456元、交通费2000元、精神抚慰金100000元，共计547165.77元。审理中，王忠吉、张柱兰变更其诉讼请求，将医疗费变更为13550.79元，死亡赔偿金变更为504320元，增加丧葬费25003元，鉴定费8000元，变更后王忠吉、张柱兰主张的费用总金额为656773元。重庆市南川区人民医院辩称：我院在为王某的治疗上不存在过错。理由是：1、诊疗计划方面，王忠吉、张柱兰对王某采用神经外科护理常规，二级护理，下病重，持续心电监护、吸氧，营养脑神经，改善脑代谢，止血，补液等对症处理，密切监护意识、瞳孔、生命征，积极复查头颅CT及三维重建等辅查。王某住院共24小时，先后完善3次颅脑CT检查，未见颅内出血及脑挫裂伤；2、王某入院后南川区人民医院严格按诊疗计划进行观察及处理。南川区人民医院对王某持续心电监护并Q2H观察患儿生命体征及瞳孔意识情况。护理记录显示患儿从入院时到出院复查CT前意识一直呈嗜睡状，意识改变呈昏睡状立即复查CT后，王忠吉、张柱兰强烈要求出院，来不及作进一步处理；3、王某在3月25日14时08分出现发热，最高为39.5℃，给予口服布洛芬混悬液、温水擦浴等处理后体温有所下降。住院期间无恶心呕吐、四肢抽搐等症状；4、颅底骨折并非必须使用抗生素。王某入院不到24小时，血象高、体温升高不考虑颅内感染所致，考虑创伤后应激反应，故暂未使用抗生素；5、王某入院后一直严密观察未发现其有颅内压增高等表现，意识无明显改变，无恶心呕吐，无抽搐，无颅内出血等，故未给予降颅内压处理；6、王某入院后给予三次CT检查均未显示有血肿存在，同时王忠吉、张柱兰提供的鉴定结论中上级医院病历摘要也无硬膜下血肿的诊断；7、医患沟通记录证明答辩人告知王忠吉、张柱兰患儿受伤时间短，后续可能发现新的伤情。患儿病情危重，有迟发型颅内血肿或其他部位损伤的可能，根据病情随时完善相关检查及处理。3月25日20时13分，患儿病情变化予以及时复查，因王忠吉、张柱兰强烈要求出院而未能得到及时处理致病情加重。南川区人民医院未违反相关法律规定，对王某的治疗过程按医疗规范进行，在治疗上不存在过错，同时，对于重庆市明正司法鉴定所出具的鉴定意见，南川区人民医院认为没有科学依据，不能作为认定医院承担过错责任的依据，请求法院驳回王忠吉、张柱兰的诉讼请求。一审法院认为，一、关于本案民事责任主体的确定问题。对于南川区人民医院的医疗行为，无论是王忠吉、张柱兰自行委托重庆市獒鉴司法鉴定所作出的司法鉴定意见，还是该院在诉讼中委托重庆市明正司法鉴定所作出的司法鉴定意见，均认定南川区人民医院在对患儿王某的医疗处置行为中存在过错，其过错与患儿的自身损伤因素共同导致了患儿死亡的后果，因此，对南川区人民医院在对患儿王某的医疗处置行为中存在过错的鉴定意见予以采纳，南川区人民医院依法应当承担本案民事侵权责任。本案患儿王某死亡系因头部受伤所致，患儿王某的头部受伤系因王忠吉、张柱兰未尽到监护责任造成，虽然司法鉴定意见认定南川区人民医院在治疗过程中存在过错与患儿的自身损伤因素共同导致了患儿死亡的后果，但由于患儿王某系因头部摔伤住院治疗、在南川区人民医院住院期间（2014年3月24日19时59分至2014年3月25日21时30分）和从入院治疗（2014年3月24日19时59分）到停止抢救（2014年3月26日10时左右）的期间均较短等情况，王忠吉、张柱兰应对患儿王某的死亡造成的损失承担主要责任，南川区人民医院应承担次要责任。确定由王忠吉、张柱兰承担70%的责任，南川区人民医院承担30%的责任。二、本案因王某死亡造成的相关费用的计算问题。（一）关于王忠吉、张柱兰因王某死亡导致的损失费用问题。1、医疗费，王某在南川区人民医院治疗期间共支出5056.8元（包括门诊费用1576.1元，住院费用3480.7元，不含转院到重庆的急救费、出诊费700元）系治疗原发性疾病的费用，不属于南川区人民医院因治疗过失导致的医疗费，因此前述费用不应纳入损失计算；王某转院到重庆的急救费、出诊费700元、重庆医科大学附属儿童医院治疗产生的门诊医疗费251.57元、住院医疗费7542.42元，共计8493.99元，有医疗费发票予以证明，且该费用属于王某转院治疗产生的医疗费，应纳入损失计算。2、护理费，王忠吉、张柱兰主张816元（136元/人·天×2人×3天），南川区人民医院只认可80元/天每天1人护理的标准计算。王某在南川区人民医院实际住院期间的护理费，属于治疗原发性疾病产生的，依法不属于本案损失范围；对于王某转院到重庆医科大学附属儿童医院实际住院时间1天的护理费，参照重庆市护理行业的标准100元/天计算，所以王某的护理费计算为100元；3、误工费，因患儿王某系小孩，王忠吉、张柱兰主张误工费没有法律依据，不予支持；4、营养费，由于王某入院时已经病情严重，其主要靠医院输液维持其生命体征，同时住院记录并无加强营养的意见，对营养费不予支持。5、住院伙食补助费，王忠吉、张柱兰主张180元（60元/天×3天），由于王某在南川区人民医院实际住院1天，属于治疗原发性疾病产生，依法不属于本案损失范围；在重庆医科大学附属儿童医院实际住院时间1天，其标准按32元/天计算，故住院伙食补助费计算为32元；6、死亡赔偿金，王忠吉、张柱兰主张504320元（25216元/年×20年），虽然南川区人民医院认为应当按照农村标准进行计算，但由于王忠吉、张柱兰提供的证据可以认定王某随王忠吉、张柱兰在南川区XX镇城镇居住生活，死亡赔偿金应当参照城镇标准进行计算，故王某的死亡赔偿金计算为504320元（25216元/年×20年）；7、丧葬费，王忠吉、张柱兰主张25003元，南川区人民医院无异议，予以确认；8、交通费，王忠吉、张柱兰主张2000元，而南川区人民医院认可500元，结合本案的实际情况，酌定500元；9、精神损害抚慰金，王忠吉、张柱兰主张100000元，南川区人民医院不认可。南川区人民医院在本案中不存在故意，且主要系王忠吉、张柱兰未尽到监护责任造成，对王忠吉、张柱兰主张精神损害抚慰金不予支持；10、司法鉴定费，王忠吉、张柱兰在庭前鉴定时支出8000元，系确定患儿死亡原因必须支出的费用，予以确认。上述费用合计546448.99元。（二）关于南川区人民医院支付的司法鉴定费15000元和鉴定人出庭接受质询费用1400元的承担问题。对于南川区人民医院支出的重庆市明正司法鉴定所的司法鉴定费15000元，由于该所的鉴定意见与王忠吉、张柱兰委托的重庆獒鉴司法鉴定所的鉴定意见有区别，南川区人民医院要求对支出的鉴定费进行处理，酌定由南川区人民医院承担12000元，由王忠吉、张柱兰承担3000元。对于南川区人民医院支出的鉴定人出庭接受质询的误工费、交通费1400元依法由南川区人民医院自行承担。综上所述，对王忠吉、张柱兰因王某死亡导致的损失费用546448.99元，根据双方各自承担责任比例，扣除王忠吉、张柱兰应承担的鉴定费3000元外，南川区人民医院还应承担赔偿王忠吉、张柱兰160934.70元（546448.99元×30%－鉴定费3000元）。据此，根据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第十八条、第五十四条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第三款、第二十一条第一款、第二款、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条、第三十三条之规定，判决：一、由南川区人民医院支付王忠吉、张柱兰赔偿款160934.70元，该款限于本判决生效后10日内付清。二、驳回王忠吉、张柱兰的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费9271元（系王王忠吉、张柱兰缓交），由王忠吉、张柱兰负担5752元，由南川区人民医院负担3519元。南川区人民医院不服一审判决，向本院提起上诉，请求依法予以改判。其主要上诉理由是：一审判决认定事实不清，适用法律不当。南川区人民医院对王某的治疗过程按医疗规范进行，在治疗上不存在过错；南川区人民医院认为司法鉴定意见，没有科学依据，不能作为认定我院承担过错责任的依据，且鉴定机构违反鉴定程序；一审法院按照城镇标准计算死亡赔偿金错误；一审法院错误计算、划分本案鉴定费、质询费等。王忠吉、张柱兰辩称：一审判决认定事实清楚，适用法律正确。请求驳回上诉，维持原判。本院二审查明的事实与一审查明的相同。本院认为，本案主要争议焦点：南川区人民医院在对患儿王某的医疗行为中是否存在过错。针对南川区人民医院在本案中的医疗行为是否存在过错问题，重庆市明正司法鉴定所作出的司法鉴定意见，认定南川区人民医院在对患儿王某的医疗处置行为中存在过错，其过错与患儿的自身损伤因素共同导致了患儿死亡后果。虽然南川区人民医院对此提出异议，但该鉴定机构具备相应资质、鉴定程序合法，司法鉴定结论正确。故一审法院依法作出南川区人民医院在患儿王某的医疗处置行为中存在过错的认定并无不当；鉴于王某随王忠吉、张柱兰在南川区大观镇城镇居住生活超过一年以上，一审法院认定死亡赔偿金参照城镇标准进行计算并无不妥；至于南川区人民医院提出一审法院错误计算、划分本案鉴定费、质询费等问题。经查，一审法院计算、划分本案鉴定、质询等费用客观、真实，符合法律规定。综上所述，上诉人南川区人民医院的上诉理由不能成立，其上诉请求本院不予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，依法应予维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3418元，由上诉人重庆市南川区人民医院负担。本判决为终审判决。审 判 长 李 勇审 判 员 蔡 伟代理审判员 杨 洋二〇一六年三月二十五日书 记 员 赵许梅