云南省昆明市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2015）昆民三终字第855号 上诉人（原审被告）昆明市五华区人民医院。 组织机构代码证号：43138038-3。 住所：云南省昆明市五华区东风西路**。 法定代表人颜亨祥，该院院长。 诉讼代理人李凌勇，北京盈科（昆明）律师事务所律师，特别授权代理。 诉讼代理人耿红元，北京盈科（昆明）律师事务所律师，特别授权代理。 被上诉人（原审原告）唐官惠，女，1955年4月19日出生，汉族，重庆市人，昆明中瀚投资有限公司员工，住，住云南省昆明市/div> 诉讼代理人孙宇欣，云南华度律师事务所律师，特别授权代理。 诉讼代理人秦秀茹，云南华度律师事务所实习律师，特别授权代理。 上诉人昆明市五华区人民医院（以下简称：五华医院）因与被上诉人唐官惠医疗损害责任纠纷一案，不服昆明市五华区人民法院（2012）五法西民初字第344号民事判决，向本院提起上诉。本院于2015年9月7日受理此案后，依法组成合议庭审理了本案，并依法报经本院院长批准同意，延长了相应审理期限。本案现已审理终结。 一审判决确认：一、原告唐官惠的治疗情况。唐官惠于2011年7月9日在被告五华医院行左侧颈部深静脉穿刺后，出现左侧胸部疼痛伴胸闷、呼吸困难。随即呼“120”转往中国人民解放军昆明总医院抢救治疗，门诊以“左侧血胸”收住中国人民解放军昆明总医院心胸外科。中国人民解放军昆明总医院住院志载：既往史：平素体质一般。患“尿毒症20月余”，高血压10年余。曾行“阑尾切除术”、“胆囊切除术”。1年前开始定期血液透析治疗肾功能衰竭。患者入院后完善血生化、肝肾功能、心电图、胸片、胸部CT等相关辅助检查，完善术前准备，并于2011年7月10日在局麻下行胸腔引流术，术后给予抗感染、止血、保护胃黏膜、保护肝功能、定期血液透析及对症支持等治疗。原告唐官惠于2011年7月20日出院，共住院11天。出院诊断：1、左侧胸腔积液；2、慢性肾功能衰竭。唐官惠于2011年7月21日，因“胸闷、呼吸困难1天”入住中国人民解放军昆明总医院。门诊以“1、呼吸衰竭；2、慢性肾功能衰竭”收住中国人民解放军昆明总医院肾风湿病内科。入院后给予左胸探查、清胸术及输血等治疗，后转入肾风湿病内科行血液透析及深静脉长期置管治疗。唐官惠于2011年9月26日出院，共住院67天。唐官惠于2011年11月11日入住中国人民解放军昆明总医院肾风湿病内科。经过保护残余肾功、抑酸、保护胃黏膜、降血压等对症支持治疗及规律血液净化，于2011年11月18日出院，共住院7天，出院诊断：1、慢性肾功能不全尿毒症期；2、肾性贫血；3、胸腔积液；4、心功不全；5、十二指肠炎；6、食管炎（重度）；7、肺部感染。唐官惠于2012年1月31日入住中国人民解放军昆明总医院肾风湿病内科。原告因血液透析置管流量达不到透析要求，无法重新更换置管，无法再次重新建立动静脉内瘘，经原告家属同意于2012年2月3日在局麻下行透析管植入术行腹膜透析治疗，术后安返病房，同时给予保肾、活血化瘀等治疗。唐官惠于2012年2月10日出院，共住院10天，出院诊断：1、慢性肾功能不全尿毒症期，1.1肾性贫血，1.2肾性骨营养不良，2、痛风。二、争诉病历认定问题。原、被告双方共同封存病历中手术记录与原告在被告处复印手术记录多处存在不一致。住。住院病历书写笺第10页告复印病历记载：“……三角形顶点为穿刺点，与体表呈45℃向后、稍向外，先用含利多卡因探5号针颈内静脉……”,双方封存病历记载：“……三角形顶点为穿刺点，先用含利多卡因5号针，与体表呈45℃,向后、稍向外进针……”。住。住院病历书写笺第11页告复印病历记载：“送入1/2时患者诉腰痛，无胸闷、气促……边观察，边打隧道，5分钟后疼痛不缓解，随拔出导丝，导丝拔出后伤口大量出血……”，双方封存病历记载：“送入20cm时，患者诉腰痛，按摩后缓解，无胸闷、气促……边观察边用扩皮导管扩皮，患者仍诉不适，停止操作，拔出导丝。导丝拔出后，穿刺点有静脉血渗出……”。经调查核实，原告提供手术记录复印件系在双方封存病历前，由被告五华医院提供。三、诉讼过程中，经当事人申请，一审法院于2013年6月17日委托云南鼎丰司法鉴定中心进行医疗损害司法鉴定，云南鼎丰司法鉴定中心因封存病历与原告留存病历不一致，鉴定中心无法判断两份手术记录存在差异的原因而无法受理该案，于2014年8月20日发函退回该案鉴定。四、原告唐官惠于2012年5月24日，委托云南正大法医司法鉴定中心对其进行伤残等级评定及后期医疗费用评估。云南正大法医司法鉴定中心出具云法鉴字（2012）第4109号《法医学活体检验鉴定书》，结论：1、被鉴定人唐官惠的伤残等级评定为九（玖）级；2、被鉴定人唐官惠的后期医疗费用评估为人民币叁仟伍佰元（3500元）。为此，原告唐官惠向一审法院提起诉讼，请求法院判令：1、被告赔偿原告医疗费135274.79元、护理费9500元、营养费4750元、住院伙食补助费9500元、交通费2000元、误工费56774.25元、残疾赔偿金92944元、后期治疗费3500元、鉴定费1000元及精神损害抚慰金20000元，共计人民币335243.04元；2、本案诉讼费由被告承担。 根据上述确认事实，一审法院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案原告以法律对侵权责任的规定主张权利，故应适用法律对侵权责任的担责规定确定赔偿责任。一、关于医疗过错的问题。《中华人民共和国侵权责任法》第58条规定：患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及有关诊疗规范的规定的；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的医学文书及有关资料的；（三）伪造或者销毁医学文书及有关资料的。被告五华医院应当严格病历管理，任何人不得随意涂改病历，被告以其他不正当手段改变病历资料内容，导致无法进行司法鉴定，从而使医疗行为与损害后果之间的因果关系不明，无法认定有无过错的，应该承担不利的诉讼后果。被告五华医院辩称病历记录虽确有不同，但并不影响病历实质内容，并未就此提交证据支持该答辩意见，且该行为实际造成鉴定机构无法根据病历资料得出客观鉴定结论，故一审法院不予采信。据此，一审法院确认被告五华医院应承担全部民事责任。二、关于损害赔偿责任的问题。一审法院认定如下：医疗费135274.79元、护理费9500元、交通费2000元、住院伙食补助费9500元、营养费4750元、残疾赔偿金92944元、后续治疗费3500元、误工费4750元、精神损害抚慰金10000元。据此，一审法院依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条，《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条，最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百一十八条的规定，判决：“一、由被告昆明市五华区人民医院在本判决生效后十日内赔偿原告唐官惠医疗损害费用人民币262218.79元；二、由被告昆明市五华区人民医院在本判决生效后十日内赔偿原告唐官惠精神抚慰金人民币10000元；三、驳回原告唐官惠的其他诉讼请求。” 宣判后，上诉人五华医院不服上述判决，向本院提起上诉称：一、本案的事实是：1、被上诉人唐官惠患有慢性肾功能衰竭，必须长期透析治疗，才能正常生存。2、被上诉人唐官惠2010年7月从云南省第二人民医院转到我院透析治疗，被上诉人唐官惠处于透析的治疗过程中。3、2011年7月9日，因被上诉人右侧血管透析通路堵塞，必须进行左侧内静脉插管，安装永久性透析通道，我方对手术可能发生的并发症跟患者进行了沟通，被上诉人唐官惠同意手术，并在《手术同意书》上签字，证明双方对医疗行为形成了医疗合同。4、手术过程中发生血气胸并发症，不是因为我方的过错所造成，手术并发症属于可以预见但难以避免的病症，我方没有过失或者过错，不构成侵害被上诉人的民事权益。5、后转院到昆明43医院治疗，住，住院四次有第一、第二次与并发症有关联，其他属于本人正常的生病住院治疗，我方不应承担责任。二、本案争议焦点是，封存病历是否被篡改。1、被上诉人唐官惠举证的一页医生的手术记录，与封存病历末页（第11页）比对存在差异，因此，认为病历被篡改，推断我方手术有过错，以侵权责任赔偿起诉我方。2、我方认为被上诉人唐官惠举证的这一页手术记录的一部分来源于手术后，转院时，医生为患者在转入医院陈述方便而书写。后经被上诉人改制，复印，加盖医院社保专用章，不能证明来源合法。封存病历的第11页手术记录是按归档要求规范书写的，因此二者存有一定差异属于正常情况，不属于篡改，而且二者比较，并无实质差异。3、封存的病历第11页是存档的病历，是完整病历的一页。病历是完整的一个系统，每一页都是相互联系的，篡改病历不可能只改第11页。手术是否有失误，应当全面的分析，进行鉴定。如果必要我方认为可以以被上诉人举证的这一页进行鉴定。三、病历被篡改由第三方鉴定十分必要。1、被上诉人以病历被篡改，推断医方有过错。2、在诉讼过程中，我方多次申请对是否构成篡改病历进行鉴定。3、由受案法院委托云南鼎丰司法鉴定中心鉴定。后该中心以“无法判断两份手术记录存在差异的原因”而无法受理该案。按理应当重新委托另外的机构鉴定，但一审法院以我方篡改病历，使鉴定不能做出为由，推定我方有过错，做出错误判决。4、一审法院以篡改病历的过错推定，认为：“我方以不正当手段改变病历资料内容”没有事实依据，属于主观不公正判断。我方是否改变病历资料的事实，一是由原告举证，二是由具有专业知识，有资质的第三方评判，由一审法院评判，有失公允。5、我方举证医学著作证明了手术并发症属于医疗中可以预见，难以避免发生的事实，各大教科书都有记载，不属于过错。血气胸病症有被上诉人唐官惠转院入院诊断为依据。四、被上诉人唐官惠的实际损失。1、根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条规定“受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用……应当予以赔偿。”，本案被上诉人唐官惠起诉我方赔偿金额33万元，其中医疗费13万元，大病医保支付70%，个人支出只有3万多，其他多数没有实际支出的证据。2、在昆明第43医院住院四次，我方认为与手术关联的只有第一次、第二次住院，其他住院都和被上诉人唐官惠长期生病，正常生存需要的透析治疗，患慢性肾功能衰竭或身体其他疾病有关，和我方手术无关，我方不应承担责任。3、法律不应当只保护患方的权益，也应当保护医方的权益，本案将正常的医疗并发症推定为过错，承担全部责任，有失公允，法律判决加重医方的责任，使医方利益受到损失，使医方对危重病人的紧急救治更为小心谨慎，使医患关系更为紧张，这也同时会损害患方的利益。五、上诉人坚持申请二审法院委托有资质的鉴定机构对是否篡改病历进行鉴定。综上，请求二审法院：1、撤销原审判决，发回重审或依法改判；2、上诉费由被上诉人承担。二审中，上诉人五华医院补充了其上诉观点为：一审判决认为上诉人的病历与一审原告提交的病历不一致，认为上诉人对病历进行了篡改，但我方仔细研究了被上诉人提交的资料，可以清楚的看出被上诉人提交的盖有医保办公室的材料并不是上诉人的病历，其来源不合法，所以我方认为一审采用了非法证据，我方申请进行鉴定。 被上诉人唐官惠答辩称：首先，我方认为一审判决认定事实清楚，适用法律正确。其次，上诉人上诉观点自相矛盾，关于病历篡改行为，一、二审双方反复强调关于病历篡改的行为，依据侵权责任法第五十八条的规定，患者有损害，只要医疗机构存在篡改、销毁病历等行为，就要推定医疗机构存在过错责任。本案未经过鉴定，我方强调一个观点本案是否鉴定均不影响本案的最终认定，因为本案的发生都符合侵权责任法的所有侵权构成要件，故上诉人应承担赔偿责任。关于上诉人补充的上诉观点自相矛盾，上诉人已经认可了我方的证据转院时医生为患者转入医院陈述方便而书写，并且我方的复印件是事发后三个月左右的时间被上诉人的丈夫到医院要求封存病历，是上诉人提供给我方的，即使是草稿也不可能保管三个月，并且根据执业医师法、医疗机构管理办法等的相关规定，病历必须在二十四小时内书写。在一审时一审法院组织双方对封存病历以及我方手上持有的病历到鼎丰司法鉴定中心进行鉴定，该事实足以认定上诉人是认可了所谓的拼接病历是其书写的，只不过其认可是草稿。并且我们几次到鼎丰司法鉴定中心，鼎丰司法鉴定中心之所以无法鉴定是认为一份手术记录是封存的，一份是我方持有的并且加盖有上诉人医保办公室的印鉴，鉴定中心认为存在二份手术记录其无法鉴定。关于上诉人上诉的医保支付70%，我方个人只支付了3万余元的观点，我方认为本案是基于上诉人的侵权行为产生的赔偿请求权，而我方得到的医保报销是基于合同关系，我方获得了新农保的报销，均与本案无关，不能因为被上诉人交纳了保险费获得了保险费就减免上诉人的赔偿责任，这是不公平的。综上，请求二审法院驳回上诉人的全部上诉请求。 二审中，上诉人五华医院提交了：1、关于医保办公室印章与医院病历复印章使用情况的说明，证实：医保办章与医院病历复印章不同。2、鉴定申请书及司法鉴定申请书，其目的是为依法查明案件事实及确认上诉人是否存在过错。3、住院病历书写笺、医疗机构病历管理规定、血液净化标准操作规程，证实病历的书写必须要经过严格的程序，否则均是不合法的。被上诉人唐官惠质证认为：对情况说明的真实性予以认可，但对证明内容不认可，该说明恰好证明了上诉人五华医院的管理混乱。本案封存的病历是在事发后三、四个月才封存的，当时上诉人五华医院特别蛮横，不准封存，是被上诉人唐官惠的丈夫到五华区卫生局医务科找到主办人员，该主办人员电话联系了上诉人，隔了三天才封存的病历，此时我方控制不了病历，盖有医保章的病历以及另外一张病历均是李志玲医生亲自为被上诉人唐官惠的丈夫复印出来的，我方提出要盖章，后李医生提出让我们到一楼盖章，我方就是在一楼盖的章。该病历流失出来李志玲医生并不清楚，其是在诉讼过程中才知道的。病历一共四页，封存病历的复印件是一审法院给我方复印的。鼎丰司法鉴定中心之所以无法鉴定，是认为鉴定依据的检材有两份，无法鉴定的原因是上诉人五华医院篡改病历导致的，根据侵权责任法第五十八条的规定，应由上诉人五华医院承担责任。二审中，上诉人五华医院要求鉴定，已经超过了鉴定时限，我方不予认可。上诉人五华医院提交的病历书写笺，不能代表上诉人的病历都是按照规定书写，故对上述证据均不予认可。本院认为，情况说明、住院病历书写笺、病历等证据，为上诉人五华医院单方制作，无其他相关证据予以佐证，故本院对此不予采信。对上诉人五华医院提交的医疗机构病历管理规定、血液净化标准操作规程，本院对此予以确认，但是否能够支持其上诉主张，本院将在说理部分进行综合评述。 被上诉人唐官惠二审中补充提交了：其手中持有的盖有医保办印章的病历、透析穿刺（手术）同意书、血液透析（滤过）治疗知情同意书，以此证明上述病历系李志玲医生让被上诉人丈夫复印并到医院一楼医保办公室盖章的事实。上诉人五华医院质证不予认可。本院认为，因上诉人五华医院与被上诉人唐官惠对病历是否被篡改产生分歧，二审中，本院要求上诉人五华医院再次提交病历原件，将上诉人五华医院手中的病历与被上诉人唐官惠手中的病历比对发现，手术记录等关键内容不一致，对此争议产生的后果，本院将在说理部分进行综合评述。 二审经审理确认的其余事实与一审判决确认的其余事实相一致，本院依法予以确认。 综合诉辩双方当事人的主张，本案争议的焦点是：上诉人五华医院对被上诉人唐官惠的损害后果是否应当承担赔偿责任及相应赔偿费用应当如何计算。 本院认为：关于上诉人五华医院对被上诉人唐官惠的损害后果是否应当承担赔偿责任的问题。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”、第五十八条规定：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”，经审查，上诉人五华医院在对被上诉人唐官惠行左侧颈部深静脉穿刺手术，出现左侧胸部疼痛伴胸闷、呼吸困难。随即由上诉人五华医院呼“120”转往中国人民解放军昆明总医院抢救治疗。在此过程后，被上诉人唐官惠之丈夫复印了双方争议的病历。经一审及二审对双方病历核对，双方对病历仍然存在争议；在一审审理过程中，交由鉴定中心鉴定之时，也因对病历产生争议而未能形成鉴定意见。该争议产生的后果应由谁承担的问题，本院认为，从本案查证事实看，上诉人五华医院为病历的持有者，在其未能充分否定被上诉人唐官惠手中持有病历为非法证据的情况下，根据上述规定，上诉人五华医院对此应当承担举证不力的败诉后果，一审法院根据该事实，确定由上诉人五华医院承担全部责任正确，本院依法予以维持。上诉人五华医院二审中要求对本案鉴定的申请不能成立，本院不予支持。 关于被上诉人唐官惠相关赔偿费用计算问题。经审查，一审法院计算的各项赔偿费用正确，本院依法予以维持。而上诉人五华医院上诉认为被上诉人唐官惠已通过医保报销的费用不应当支持的问题，本院认为，医保报销与否系被上诉人唐官惠通过医保政策享有的正当利益，而本案所确认的是上诉人五华医院应当承担的侵权责任产生的法定赔偿费用，两项费用的处理分属不同的关系，故本院对上诉人五华医院的该项上诉主张不予支持。 综上所述，上诉人五华医院的上诉主张均不能成立，本院依法予以驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院依法予以维持。据此，本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项及第一百一十八条之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费人民币6063元，由上诉人昆明市五华区人民医院负担。 本判决为终审判决。 本判决生效后，若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可在本判决规定履行期限届满后法律规定的期限内向原审法院申请强制执行，申请强制执行的期限为二年。 审 判 长  杨章亮 审 判 员  奚 琳 代理审判员  王玉方 二〇一六年三月三十日 书 记 员  吴自红