湖北省襄阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）鄂06民终39号上诉人（原审被告）中华联合财产保险股份有限公司杭州中心支公司，住所地浙冮省杭州市拱墅区湖墅南路505号迪尚商务大厦C座1层、8-9层，组织机构代码78825955-1。法定代表人张建新，该公司总经理。委托代理人季丽丽，湖北法正大律师事务所律师。代理权限为特别授权。被上诉人（原审原告）金道修，男。委托代理人徐正安，南漳县玉印法律服务所法律工作者。代理权限为特别授权。上诉人中华联合财产保险股份有限公司杭州中心支公司（以下简称中华联合财保杭州中心支公司）因与被上诉人金道修人身保险合同纠纷一案，不服南漳县人民法院（2015）鄂南漳九民初字第00192号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年1月4日立案后依法组成合议庭对本案进行了审理，并于2016年1月12日组织对案件事实进行了询问和调查。上诉人的委托代理人季丽丽、被上诉人的委托代理人徐正安到庭接受了询问。本案现已审理终结。原告金道修诉称：2013年3月，原告在被告委托的华康保险代理公司投保了2份“中华畅游卡”保险合同，其内容为：意外伤亡、意外医疗等。被告仅仅只给了原告两张“中华畅游卡”片，无其他任何保险条款和说明。同年4月7日，原告因建房时不慎摔伤腰部、左足，2014年11月27日，经南漳彰诚法医司法鉴定所鉴定：原告因意外致L3椎体压缩性骨折，构成10级伤残。因被告拒绝理赔，故诉至法院请求判令被告支付医疗费19800元（含内固定取出手术费10000元），扣减已付4000元，下欠15800元；伤残赔偿金21698元；误工费18000元、护理费5841元、住院伙食补助费380元、交通费300元、法医鉴定费1500元，合计63519元。原告向法院提交了以下证据：1.证人梁世笔的证明1份及出庭证言，证实其作为湖北华康保险代理公司的业务员于2013年3月基于原告的农民身份，属该保险产品一类职业的销售对象，向原告销售其代理中华联合财保杭州中心支公司保险产品“中华畅游卡”2份，每份100元，卡号分别是：123350004715，密码286610；123350004716，密码180416。2.“中华畅游激活卡说明书”、保险条款、网络资料、中国农业银行金穗卡及借记卡对帐单和中华联合财保杭州中心支公司信函各1份，证实原、被告间保险合同关系成立，在事故发生后，被告已于2013年9月5日赔付原告医疗费4000元。原告所购买的“中华畅游卡”意外伤亡保险金额为100000元／卡、意外医疗保险金额为10000元／卡。3.南漳县人民医院出院记录、手术记录、检查报告、出院证明及住院期间所花医疗费电脑记录单各1份，证实原告受伤后在南漳县人民医院住院治疗19天，花医疗费19739.57元。4.法医鉴定书、检查费票据及鉴定费票据共计4份，证实2014年11月27日，经南漳彰诚法医司法鉴所司法鉴定：被鉴定人金道修，因意外致L3椎体压缩性骨折，相当于道路交通事故伤残X（10）级；因意外致左跟骨骨折，该伤不构成伤残；建议自受伤日起全休150日，护理90日，L3椎体骨折内固定取出手术费10000元（壹万元）。为此，原告金道修支付检查费100元、鉴定费1500元。被告中华联合财保杭州中心支公司辩称：1.我公司只在保险合同约定的范围内承担责任，误工费、护理费、住院伙食补助费、交通费、法医鉴定费、后续治疗费不在合同约定范围内，我公司不应赔偿。2.原告金道修L3椎体压缩性骨折构成伤残不是保险条款附表一所列残疾程度，且所鉴定依据标准是“道路交通事故标准”，而不是“人身损害标准”，故原告金道修主张的伤残赔偿金，我公司不予赔付，同时保留对原告的伤残申请重新鉴定的权利。3.出险时原告金道修为房屋建筑工人，该工种为第五类职业，按保险条款约定，医疗费在剔除医保外用药后，免赔100元，剩余医疗费按80%赔付。4.诉讼费用不应由我公司承担。原告的主张均超出合同约定范围，被告不予赔偿。被告未向法院提交证据。经庭审质证，被告对原告所举证据1、2、3无异议，对原告所举证据4提出异议认为：原告的伤残部位及程度不是保险条款附表一中所列残疾程度，且所鉴定依据标准是“道路交通事故标准”，而不是“人身损害标准”，对该鉴定结论不予认可，并对伤残程度保留重新鉴定的权力。原审法院认为，原告金道修，因意外致L3椎体压缩性骨折，具有司法鉴定资质的南漳彰诚法医司法鉴所依据国家相关规定和损伤情况对原告金道修损伤程度作出伤残X（10）级，建议自受伤日起全休150日，护理90日，L3椎体骨折内固定取出手术费10000元（壹万元）的鉴定结论。符合国家法律相关规定，且被告亦未对伤残程度申请重新鉴定，对该伤残鉴定结论予以采信。原审查明：2013年3月，原告在被告委托的华康保险代理公司支付200元购买了2份“中华畅游卡”保险合同（激活卡），其内容为：该保险范围为意外伤亡险和意外医疗险；意外伤亡保险金额为100000元，保险费为100元；意外医疗险保险金额为10000元，保险费为100元。华康保险代理公司的业务员梁世笔仅仅只将两张“中华畅游激活卡”交给了原告，并激活该卡。同年4月7日，原告因建房时不慎摔伤腰部、左足，于同月8日被家人送往南漳县人民医院住院治19日，花去医疗费19839.57元。2014年11月27日，南漳彰诚法医司法鉴定所作出南彰司法鉴字（2014）第579号司法鉴定意见书，其结论：被鉴定人金道修，因意外致L3椎体压缩性骨折，相当于道路交通事故伤残X（10）级；因意外致左跟骨骨折，该伤不构成伤残；建议自受伤日起全休150日，护理90日，L3椎体骨折内固定取出手术费10000元（壹万元）。为此，原告支付检查费100元、法医鉴定费1500元。因被告拒绝理赔，故原告诉至法院。另查明，被告于2013年9月5日赔付原告医疗费4000元。原审法院认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务的协议。投保人按合同约定支付保险费用，保险人应按合同约定承担赔偿或者给付保险金责任。本案中，原告按约定向被告支付了200元的保险费用，收到被告所销售的“中华畅游卡”并激活该卡，原、被告之间保险合同成立，合法有效。被告所销售的“中华畅游卡”保险合同为格式条款合同。依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条规定的“免除保险人责任的条款”。“中华畅游激活卡说明书”中提示规定的职业分类及赔付比例属于免除或者减轻保险人责任的条款。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。而该规定的“明确说明义务”是指保险人与投保人签订合同之前或签订合同之时，对有关免责条款的概念、内容及法律后果等以书面或者口头形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明白条款的真正含义。本案中，该提示的内容采用一般字体载明，无投保人签字或盖章，不能证明被告以书面或者口头形式对该条款的免责条款的真实含义和法律后果对原告进行明确说明，据此，说明书投保提示部分对被保险人不产生效力。故对被告要求按第五类职业比例支付保险金的主张，本院不予支持。现原告主张按“中华畅游激活卡”载明的“意外伤亡险，保险金额为100000元；意外医疗险，保险金额为10000元”的赔偿标准赔偿其伤残赔偿金、医疗费（含L3椎体骨折内固定取出手术费10000元）的理由正当，本院予以支持。因被告所销售的“中华畅游激活卡”保险合同中只约定了意外伤亡和意外医疗保险责任，故原告主张的误工费、护理费、住院伙食补助费380元、交通费300元、法医鉴定费1500元，本院不予支持。被告抗辩称原告的诉讼请求均超出合同约定范围，被告不予赔偿。且在法院指定期限内，被告对原告的伤残等级未申请重新鉴定，其抗辩理由与事实和法律不符，不予支持。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》及2015年度《湖北省道路交通事故损害赔偿标准》的相关规定和“中华畅游激活卡”合同约定，本院认定原告金道修的损失为：1.医疗费15800元（每卡限额10000元，2张卡计20000元，含后期取内固定手术费10000元，扣减保险费200元及被告已赔付的4000元）；2.残疾赔偿金21698元（10849元／年×20年×10%），合计37498元。经本院主持调解，原、被告未能达协议。根据《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条和《中华人民共和国合同法》第三十九条、第四十四条、第六十条之规定，判决一、被告中华联合财产保险股份有限公司杭州中心支公司在本判决生效后十日内，按2张“中华畅游激活卡”约定的意外伤亡险保险金额200000元限额内赔偿原告金道修残疾赔偿金21698元；意外医疗险保险金额为20000元限额内赔偿原告金道修医疗费15800元，合计37498元。二、驳回原告金道修的其他诉讼请求。如果未按判决指定期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1388元，由被告中华联合财产保险股份有限公司杭州中心支公司负担900元，原告金道修负担494元。上诉人中华联合财保杭州中心支公司不服原审法院的上述判决，向本院提起上诉称：原审判决认定事实错误，理由如下：1.金道修出险时从事的是房屋建筑工作，而非务农，职业类别划分不属于免责条款，上诉人对于中华畅游卡产品已尽到提示和说明义务，故关于职业类别划分条款的约定有效，当事人应受其约束。根据《中华人身意外条款》的约定应按照第五类职业赔偿，对此我公司已经理赔；2.金道修伤残鉴定所依据的标准与保险条款的约定不符，按照《人身保险伤残评定标准及代码》金道修不构成伤残，并提出重新鉴定申请；3.关于附加意外伤害医疗保险，上诉人已按照一类职业赔偿4000元医疗费用，已按照保险合同履行相应的义务。请求二审法院依法撤销原审判决将本案发回重审或依法改判上诉人不承担37498元赔偿责任。被上诉人答辩：一审判决认定事实清楚，适用法律正确。程序合法，请求二审法院依法驳回上诉，维持原判。经二审审理查明：原审判决认定的事实属实，本院予以确认。本院认为，以金道修为被保险人的人身保险合同是当事人真实的意思表示，不违反法律的禁止性规定，该保险合同合法有效，双方当事人应受其约束。本案的争议为金道修应按照何种职业类别进行意外伤害医疗险保险金理赔以及金道修的受伤程度是否构成意外伤害保险合同约定的伤残等级。关于争议焦点一，一审查明的事实认定金道修以务农为业，金道修建房屋是出于生活需要，而非职业行为或经营性行为，其危险程度并未超出农民正常生产生活范围。故因建房摔伤的事实不影响对其农民职业的认定，保险人应按照保险合同约定关于一类职业的规定，在20000元医疗费用保险金额范围内赔偿金道修意外伤害医疗保险金。金道修的医疗费用损失为19839.57元，《附加意外伤害医疗保险条款》第三条第（一）项规定“保险人对于每次事故的医疗费用，在扣除100元免赔额后按照80%的给付比例”，该约定属于保险法第十七条第一款中免除保险人责任的条款，由于保险人没有提供由投保人签字确认的投保单等保险凭证，也没有其他证据证明已经就免责条款向投保人进行提示和明确说明，故该条款不产生效力。上诉人应赔偿金道修医疗费用保险金19839.57元，扣除上诉人已经支付的4000元，上诉人还应支付15839.57元。一审法院判决上诉人赔偿金道修医疗费15800元，因金道修服从该判决，没有提出上诉，故对该判项予以维持，上诉人的该项上诉请求不予支持。关于争议焦点二，根据保险条款中《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（保监发（1997）237号）记载的内容，该表中残疾程度项下对第一到第七伤残等级的残疾程度进行了描述，其范围远小于普遍意义上残疾概念的外延，实质上起到了减轻和免除保险人责任的作用，属于保险法第十七条第一款中免除保险人责任条款的内容，根据前文已述的理由，本院认为保险人没有就该免除保险人责任的条款向投保人尽到提示和明确说明义务，故其不产生法律效力。上诉人要求按照与《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（保监发（1997）237号）对应的《人身保险伤残评定标准》为依据重新进行伤残鉴定的申请，本院予以驳回。根据司法鉴定意向书的鉴定意见，被上诉人金道修构成道路交通事故伤残X（10）级，本院认为金道修的残疾情况已达到请求支付残疾保险金的条件，但由于道路交通事故伤残等级与《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（保监发（1997）237号）规定的伤残等级划分不一致，考虑到X（10）级是道路交通伤残鉴定中的最末等级，故本院参照保险合同中规定的残疾保险金的最低赔付比例来认定金道修的伤残程度，金道修构成《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（保监发（1997）237号）中等级为第七级的伤残程度，赔付比例为10%，故上诉人应赔付残疾保险金20000元（100000元×10%×2）。上诉人的该项上诉请求不予支持。《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（保监发（1997）237号）中关于各残疾等级对应的赔付比例的内容是关于保险金的约定，目的在于计算保险金数额，不是免除保险人责任的条款，其效力不受保险法第十七条第二款的调整，原审判决认为其无效，没有法律依据，属于适用法律错误。综上，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：维持南漳县人民法院（2016）鄂南漳九民初字第00192号民事判决第二项。变更南漳县人民法院（2016）鄂南漳九民初字第00192号民事判决第一项为：中华联合财产保险股份有限公司杭州中心支公司于本判决生效后十日内在意外伤害险保险金额200000元限额内赔偿金道修残疾赔偿金20000元，在附加意外伤害医疗险保险金额20000元限额内赔偿金道修医疗费用保险金15800元，合计35800元。变更一审案件受理费负担为：案件受理费1388元，由中华联合财产保险股份有限公司杭州中心支公司负担800元，金道修负担588元。二审案件受理费738元，由上诉人中华联合财产保险股份有限公司杭州中心支公司负担700元，被上诉人金道修负担38元。本判决为终审判决。审判长  周桂荣审判员  陈 博审判员  张 杨二〇一六年三月三十一日书记员  王 建