河南省高级人民法院民 事 判 决 书（2019）豫民再238号抗诉机关：河南省人民检察院。申诉人（一审原告、二审上诉人、再审申请人）:郭民生，男，汉族，1961年4月23日出生，住河南省洛宁县。委托诉讼代理人:孔祥伟，河南巨业律师事务所律师。代理权限：特别授权。被申诉人（一审被告、二审被上诉人、再审被申请人）：洛阳市中心医院。住所地：洛阳市西工区中州中路288号。法定代表人：李亚伟，该院院长。委托诉讼代理人：李婷，河南广文律师事务所律师。代理权限：特别授权。申诉人郭民生因与被申诉人洛阳市中心医院（以下简称中心医院）医疗损害责任纠纷一案，不服洛阳市中级人民法院（2015）洛民终字第2220号民事判决，向检察机关申请抗诉。河南省人民检察院作出豫检民（行）监（2018）41000000352号民事抗诉书，向本院提起抗诉。本院作出（2019）豫民抗9号民事裁定，提审本案。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。河南省人民检察院指派检察员马军、周玉欢出庭支持抗诉。申诉人郭民生及其委托代理人孔祥伟，被申诉人洛阳市中心医院的委托代理人李婷到庭参加诉讼。本案现已审理终结。河南省人民检察院抗诉意见称，除了原审审理查明事实外，还查明：2011年4月至2013年4月,郭欣欣在位于洛阳市西工14S区的洛阳华军成套电器设备有限公司工作,签订有劳动合同书,合同劳动期限为2011年4月至2013年4月,工资按月发放,期间居住在该公司提供的位于洛阳市西工区的员工宿舍。2013年5月至2013年10月,郭欣欣在位于洛阳市西工区的洛阳鸿辉电气设备有限公司工作,2013年6月与该公司签订了劳动合同,合同中劳动期限为2013年6月至2014年5月,工资按月发放,工作期间居住在该公司员工宿舍,2013年11月郭欣欣请病假,11月11日到洛阳市中心医院住院,11月22日死亡。河南省人民检察院认为，洛阳市中级人民法院(2015)洛民终字第2220号民事判决适用法律确有错误并有新的证据足以推翻该判决。理由如下:最高人民法院(2015)民字第25号最高人民法院民一庭《关于经常居住地在城镇的农村居民因交通事故伤亡如何计算赔偿费用的复函》答复“人身损害赔偿案件中,残疾赔偿金、死亡赔偿金和被扶养人生活费的计算,应当根据案件的实际情况,结合受害人住所地、经常居住地等因素,确定适用城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入的标准。本案中受害人虽然是农村户口,但在城市经商、居住,其经常居住地和主要收入来源地均在城市,有关损害赔偿费用应当根据当地城镇居民的相关标准计算。本案郭民生在向洛阳市人民检察院申请监督时,提供了郭欣欣的劳动合同、工资表、在西工区员工宿舍居住的租赁合同、派出所出具的在西工区居住的证明等新证据,结合其在原审中提供的郭欣欣所在公司出具的工作证明及村委会出具的郭欣欣外出打工证明，这些证据足以证明郭欣欣经常居住地和主要收入来源地均为城市,足以推翻原审法院对于“郭欣欣经常居住地和主要收入来源地不在城市”的事实认定,原审法院以农村居民标准计赔该项损失亦属适用法律错误。郭民生同意河南省人民检察院的抗诉意见。其还申诉称，郭欣欣住院治疗心脏病之前,是一个身体较为健康的人,××一直在洛阳务工。造成肺部感染究其原因:是重症护理人员缺位、观察不细,××发症的经验不足、出现症状以后用药剂量过大、治疗不及时等最终导致患者死亡。中心医院应当负全部责任。要求：1、撤销洛阳市西工区人民法院(2014)西民一初字第489号民事判决和洛阳市中级人民法院(2015)洛民终字第2220号民事判决。2、依法判令被申请人承担全部赔偿责任并按照河南省城镇居民标准赔偿其损失449921.41元。中心医院答辩称，中心医院对郭欣欣的诊断正确，治疗方法得当，符合临床规范常规和治疗原则，××及术后并发症导致，经过鉴定，认为医院是部分过错，原判认定医院承担责任份额适当。郭欣欣在死亡时是农村户口，郭民生没有证据证明郭欣欣在生前在城镇生活满一年××主要收入来源地均为城市，原判以农村居民标准计赔损失正确，请求维持原生效判决。2014年9月3日,郭民生起诉至洛阳市西工区人民法院,请求判决中心医院赔偿医疗费、死亡赔偿金等共计449921.41元。洛阳市西工区人民法院一审查明:郭民生之女郭欣欣于2013年11月11日主诉发现心脏杂音20余年，到中心医院住院治疗入住中心医院心血管外科。入院诊断为：1、××、室间隔缺损、三尖瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全、肺动脉高压；2、心功能二级。2013年11月17日，郭民生以及郭欣欣均在手术知情同意书上签字，11月18日中心医院给郭欣欣进行室缺修补术、三尖瓣成形术。手术顺利，术后诊断为：××、室间隔缺损、三尖瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全（轻度）肺动脉高压（中度）、心功能二级。术后转入监护室实施重症监护。11月20日转出重症室。11月21日晨起郭欣欣出现腹部膨隆，神智淡漠等症状，××危通知书，当天郭欣欣多次出现室颤，经抢救无效于11月22日0时58分去世。中心医院病历记载的死亡原因是呼吸循环衰竭，死亡诊断为：××、室间隔缺损修补＋三尖瓣成形术后、肺动脉高压、消化道出血。郭欣欣去世后，为查明其死亡原因，医患双方共同委托河南科技大学司法鉴定中心对郭欣欣的尸体进行检查以确定死亡原因。2013年12月21日该中心出具河科大司鉴中心【2013】病鉴字第160号鉴定意见书，鉴定意见为：郭欣欣符合因患××（室间隔缺损、三尖瓣关闭不全等），在行“室间隔缺损修补＋三尖瓣成形术”后并发肺感染和消化道出血导致呼吸循环功能衰竭而死亡。案件审理过程中，郭民生申请就中心医院在对郭欣欣进行诊疗过程中是否存在医疗过错，中心医院的医疗过错与郭欣欣死亡之间是否存在因果关系，如有因果关系，中心医院的过错参与度以及中心医院提交的病历中重症监护记录改动的地方是否影响司法过错与因果关系鉴定进行评定。经法院委托，北京明正司法鉴定中心于2014年8月5日出具京正【2014】临医鉴字第80号司法鉴定意见：首先，中心医院提交的心血管外科重症监护记录存在多处修改，修改的方式、方法违反《病历书写基本规范》的要求，存在病历书写不规范的过错，但对本次司法过错与因果关系鉴定尚未产生实质性影响。其次，××、室间隔缺损、三尖瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全、肺动脉高压、心功能Ⅱ级”成立，选择的手术方式符合医疗护理技术操作常规。但并未针对性告知术后可能出现消化道出血，属告知不充分；××患者入院后即被诊断为：肺动脉高压，中心医院术前未行右心导管检查以了解肺动脉压力，术前准备欠充分。鉴定同时指出中心医院将郭欣欣转出ICU时机欠妥，不利于观察病情及治疗，对病情评估不足。另，2013年11月21日郭欣欣发生呕吐后被告请普外科会诊后建议行腹部穿刺明确诊断，但未见腹部穿刺记录，不利于病情的及时诊断和合理治疗，存在过错。郭欣欣病情变化转入ICU后，中心医院认为其存在消化道出血的可能，并伴有血压下降，但仍给郭欣欣使用肝素钠，××在抢救过程中采用体外循环辅助治疗，在一定程度上可加重消化道出血，故认为中心医院的治疗处置欠妥当。鉴定机关还认为中心医院2013年11月21日全天输注羟乙基淀粉为3000ml，用药剂量过大，存在过错，但是相关的医学文献尚未见羟乙基淀粉引起消化道出血的记载。基于以上的分析，鉴定机关给予的因果关系分析为：肺部感染是室间隔缺损修补术后较为常见的并发症之一，而应激性溃疡引起消化道出血是外科手术后常见的并发症，均属可预见但无法完全避免的。本案中，郭欣欣系因“室间隔缺损修补+三尖瓣成形术”后并发症而死亡，但由于中心医院在对郭欣欣的诊疗过程中存在过错，尤其是在郭欣欣病情发生变化并存在消化道出血的可能时，中心医院存在治疗欠妥当的过错，因此认为中心医院的过错与郭欣欣死亡损害结果之间存在部分因果关系。郭欣欣自2013年11月11日入院至11月22日死亡，共住院11天。住院期间共花费医疗费48181.56元、护理费1144元（郭民生诉求的护理费未超过依法应计赔的数额）、营养费110元（10元/天×11天）、住院伙食补助费330元（30元/天×11天）、交通费600元、丧葬费18979元（2014年度河南省在职职工平均工资37958元/年÷12个月×6个月）、死亡赔偿金169506.8元（2014年度河南省农村居民人均纯收入8475.34元/年×20年）、鉴定费16650元。另查明，郭欣欣的母亲宁青云于2014年5月22日因病死亡。除郭民生外没有其他继承人。西工区人民法院一审认为：郭欣欣在中心医院处进行诊疗，中心医院应当按照诊疗规范为郭欣欣进行诊疗。中心医院诊疗行为存在过错，给郭民生造成损害，中心医院应当承担过错赔偿责任。本案中中心医院的诊疗行为存在告知不充分、术前准备不足、在病情出现变化时处理欠妥等医疗过错，××该过错与郭欣欣的死亡之间有一定的因果关系，故中心医院应当承担相应的赔偿责任。结合本案中心医院选择的手术方式符合医疗护理技术操作常规，手术过程并无不当，术前将相关的并发症告知患者及家属，患者最终的死亡原因也是术后的并发症造成，故根据案件情况可减轻中心医院70%的赔偿义务。郭民生要求的医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、丧葬费等有证据证明的予以认定。郭欣欣为农村户口，郭民生提交的证据不能证明郭欣欣经常居住地在城市，故郭民生要求按照城镇居民收入标准计算死亡赔偿金不予支持、以农村居民计赔该项损失。郭民生要求的交通费过高××不能与就医以及处理丧葬事宜的人数、次数相对应，但考虑到交通费实际产生故依法予以酌定。郭民生未提交相关的误工证明，故要求的误工费不予支持。郭民生要求的精神损害抚慰金过高，依法予以酌定。综上依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，作出（2014）西民一初字第489号判决：一、洛阳市中心医院于判决生效后十日内支付郭民生医疗费48181.56元、护理费1144元、营养费110元、住院伙食补助费330元、交通费600元、丧葬费18979元、死亡赔偿金169506.8元、鉴定费16650元共计255501.36的30%即76650.41元。二、洛阳市中心医院于判决书生效后十日内支付郭民生精神损害抚慰金30000元。三、驳回郭民生的其他诉讼请求。如中心医院未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2750元，郭民生承担1925元，洛阳市中心医院承担825元。郭民生和中心医院均不服一审判决，分别向洛阳市中级人民法院上诉，查清事实后改判中心医院赔偿郭民生363271.41元及精神抚慰金7万元，或者将本案发回一审法院重审;判令一、二审案件受理费、鉴定费等全部费用由中心医院承担。中心医院上诉，请求判令：中心医院在诊疗过程中基本符合诊疗常规、规范，没有明显过错，一审法院直接判决洛阳市中心医院承担30％的赔偿责任明显过高；一审法院判决精神损害抚慰金3万元过高；鉴定费、交通费、住宿费不应由中心医院承担；医疗费中已报销部分非郭民生的实际损失，一审法院支持全部医疗费明显不当；其他费用均过高。依法撤销洛阳市西工区人民法院(2014)西民一初字第489号民事判决第一项、第二项，并依法改判；判令本案一、二审诉讼费用由郭民生承担。洛阳市中级人民法院经审理查明的事实与一审认定一致。洛阳市中级人民法院二审认为：郭欣欣因病到中心医院进行诊疗，中心医院的诊疗行为存在过错，给郭欣欣造成损害，应当承担过错赔偿责任。一、关于责任分担比例问题。中心医院作为专业的医疗机构，应当根据郭欣欣的病情及病情的发展情况采取适当的诊疗行为，但中心医院在实施诊疗行为过程中存在准备不足、处理欠妥等过错，该诊疗行为与郭欣欣的死亡存在着一定的因果关系。××患者，其死亡与自身的体质之间存在着主要的因果关系。一审法院根据案件的具体情况，酌定中心医院对郭欣欣的死亡承担30%的损害赔偿责任并无不当。二、关于死亡赔偿金的赔偿标准问题。郭欣欣的户籍所在地为河南省洛宁县××关庙村××组，为农村户口，郭民生提供的证据不能够证明郭欣欣的经常居住地和主要收入来源地均为城市，故一审法院以农村居民标准计赔该项损失并无不当。三、关于精神抚慰金的数额问题。中心医院的诊疗行为与郭欣欣的死亡之间存在着一定的因果关系，郭欣欣的死亡给其家属造成了严重的心理创伤，中心医院对该不利后果应承担一定的责任，一审法院根据本案情况酌定中心医院补偿郭民生精神损害抚慰金人民币30000元并无不当。四、关于鉴定费、交通费的承担。该两项费用的产生与本案具有法律上的因果关系，应计算在损失数额之内，一审法院对该两项费用的认定正确。五、关于补充鉴定。在本案一审审理过程中，中心医院要求补充鉴定，但其未能举证证明本案的鉴定意见书存在着重大瑕疵，一审法院根据案件的具体情况未组织补充鉴定并无不当。六、关于医疗费的数额。郭欣欣因住院共花费医疗费48181.56元，医保报销部分系其个人缴纳医疗保险费而从基本医疗保险基金而获得的医疗保险收益，该医保报销部分不应在花费的医疗费中扣减。综上所述，郭民生和中心医院的上诉理由均不能成立，一审判决并无不当，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2366元，由郭民生负担1033元，由中心医院负担1033元。本院再审审理查明关于郭欣欣在城镇上班、请假、治疗及死亡的事实与河南省人民检察院审查查明事实一致，其余查明事实与二审一致。本院再审认为：郭欣欣因病到中心医院进行诊疗而死亡，中心医院的诊疗行为存在过错，给郭民生造成损害，应当承担相应的过错赔偿责任。再审有以下争议的焦点问题：一、关于死亡赔偿金的赔偿标准问题。虽然郭欣欣的户籍所在地为河南省洛宁县××关庙村××组，为农村户口，但郭民生提供的村委会证明、郭欣欣就业单位证明等证据证明郭欣欣案发前常年在城镇打工，在城镇居住超过一年××在城镇打工收入是其主要生活来源，能够证明郭欣欣的经常居住地和主要收入来源地均为城市，根据最高人民法院(2015)民字第25号最高人民法院民一庭《关于经常居住地在城镇的农村居民因交通事故伤亡如何计算赔偿费用的复函》，应当以城镇居民收入标准计算死亡赔偿金，即死亡赔偿金是447960.06元（2014年度河南省城镇居民人均可支配收入22398.03元/年×20年）。二、关于责任比例问题。××，因感冒不适到中心医院就诊，在进行手术后，出现并发症，导致死亡。经过医疗鉴定机构鉴定，中心医院存在涂改病历、告知不充分、在ICU病房护理不适当等多处不当行为，具有明显过错。中心医院虽然医治方案符合常规，××人病历、治疗用药及术后护理也是重要组成部分，所以在中心医院有明显过错的情况下，原判酌定其承担30%的责任明显不当。根据中心医院的过错程度及其行为与死亡后果的关联，本院酌定其应当承担的责任比例为60%。三、关于精神抚慰金的数额问题。根据郭欣欣死亡的事实给郭民生造成的损害及医院的过错程度，原判认定精神抚慰金是3万元过低，本院酌定精神抚慰金5万元。综上，中心医院应当承担的赔偿金额为医疗费48181.56元、护理费1144元、营养费110元、住院伙食补助费330元、交通费600元、丧葬费18979元、死亡赔偿金447960.06元、鉴定费16650元共计533954.62元的60%即320372.77元。另应承担赔偿50000元的精神抚慰金。原判认定的部分事实错误，责任划分及处理结果不当，应予纠正。河南省人民检察院的抗诉意见及郭民生的申诉请求成立，予以支持。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第（一）、（二）项、第二百零七条第一款之规定，判决如下：一、撤销洛阳市中级人民法院(2015)洛民终字第2220号民事判决；二、维持洛阳市西工区人民法院(2014)西民一初字第489号民事判决第三项，即“驳回郭民生的其他诉讼请求”；三、变更洛阳市西工区人民法院(2014)西民一初字第489号民事判决第一项为“洛阳市中心医院于本判决生效后十日内支付郭民生320372.77元”。四、变更洛阳市西工区人民法院(2014)西民一初字第489号民事判决第二项为“洛阳市中心医院于本判决生效后十日内支付郭民生精神损害抚慰金50000元”。如洛阳市中心医院未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费2750元，郭民生承担1100元，洛阳市中心医院承担1650元。二审案件受理费2366元，由郭民生负担946元，由洛阳市中心医院负担1420元。本判决为终审判决。审判长  林秀敏审判员  邹新哲审判员  孙 明二〇一九年六月二十八日书记员  程易霖