海南省海口市美兰区人民法院   民事判决书   （2018）琼0108民初1219号   原告：邓某1，男，1996年8月14日出生，汉族，现役军人，住广西壮族自治区钦州市，公民身份号码×××。   原告：邓某2，女，1995年5月17日出生，汉族，住海口市，公民身份号码×××。   原告：谢某，女，1954年6月15日出生，汉族，住海南省乐东县，公民身份号码×××。   上述三原告共同委托诉讼代理人：朱某，海南富岛律师事务所律师。   被告：海南医学院第二附属医院，住所地海口市白水塘路48号，统一社会信用代码1246000042820010X4。   法定代表人：肖某，院长。   委托诉讼代理人：张某，海南大华园律师事务所律师。   原告邓某1、邓某2、谢某诉被告海南医学院第二附   属医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年1月19日立案后，依法适用普通程序，于2018年4月25日、2019年6月3日公开开庭进行了审理，原告邓某2、谢某及三原告的共同委托诉讼代理人朱某，被告的委托诉讼代理人张某到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。   原告邓某1、邓某2、谢某向本院提出诉讼请求：一、判令被告赔偿三原告各种损失费共计人民币687293.91元   （其中：医疗费18949.91元、住院伙食补助费6000元、陪护费6000元、交通费3000元、死亡赔偿金569060元、丧葬费31284元、精神抚慰金50000元、营养费3000元）；二、本案诉讼费及相关的鉴定费由被告承担。事实与理由：患者李江荣因身体不适，于2017年4月5日在乐东县人民医院就诊，该院初步诊断为（胃角）腺癌，病理检验报告建议到上级医院会诊。2017年4月14日，广州金域医学检验中心做的病理诊断报告书也诊断为（胃角）腺癌。同年5月15日，李江荣及其家属按照乐东县人民医院的建议在被告海南医学院第二附属医院会诊，该院诊断的结果是慢性非萎缩性胃炎，李江荣接受被告的治疗，但迟迟没有效果。2017年10月12日李江荣到海南省第三人民医院就诊，诊断的结果是胃恶性肿瘤，医院随即安排其住院，也做了手术。由于被告误诊耽误了最佳治疗时机，李江荣于2017年11月20日死亡。李江荣在海南省第三人民医院就诊时，医生特别说过如果要是早2、3个月进行治疗，结果就不会是这样。被告是三甲医院，竟然误诊，并采取错误的治疗手段，最终导致患者李江荣过世。综上，由于被告的误诊，致使李江荣得不到及时有效治疗而死亡，恳请人民法院公正判决，还死者一个公道！   被告海南医学院第二附属医院辩称：一、答辩人在医疗过程中无主观过错。（一）患者李江荣（已故）于2017年5月15日因“上腹部隐痛半年”到答辩人处消化内科门诊就诊。经接诊医师详细询问疾病既往史、现病史后，给予开具胃镜检查，胃镜结果示：慢性非萎缩性胃炎，医生予以对症处理，2017年8月9日患者到答辩人处复诊、开药。整个就诊过程中，结合病历，患者存在隐瞒病史的情况，从被告提交的证据可以证明，患者隐瞒了在当地医院的诊疗过程及检查结果（2017年4月6日乐东县人民医院病理检查报告、2017年4月14日广州金域医学检验中心病理诊断报告书），未向门诊医师如实提供病史。虽然患者去世，被告也很悲痛，但是患者对被告存在隐瞒病史的事实。（二）2017年5月15日，患者在答辩人处的电子胃镜检查报告单示：胃角：弧形，粘膜光滑。诊断意见为：慢性非萎缩性胃炎。出现该结果不排除当时患者药物治疗后假性愈合可能。答辩人知道患者并非专业医生，当庭提交了一些参考的医学材料，这些材料中主要提及：1、患者所患的胃癌属于高度恶性的胃癌，恶性程度排名第2位，据相关论文说明该胃癌恶化程度很高；2、根据相关医学文章提到该胃癌存在假性愈合非典型性，导致与其他胃炎症状相似。该胃癌在临床上无特殊症状，有类似溃疡的表现，存在假性愈合的可能，容易混淆。综上，答辩人的医疗行为不存在主观过错。   二、原告在起诉状中提及“被告耽误了最佳治疗时机”与答辩人诊疗行为无因果关系。胃癌占胃部恶性肿瘤的95%以上，居恶性肿瘤病死率的第2位，且早期诊断率极低（约10%），大部分胃癌在确诊时已处于中晚期，5年生存率约7%--34%，胃印戒细胞癌是胃癌的一种，是高度恶性肿瘤之一，约占胃癌的9.9%，具有侵袭力强，病程进展快，恶性程度高的特点，自然病程仅为3～6个月，其癌细胞较其他类型胃癌容易发生腹水转移。本病多发于中青年，特别是青年女性[见：人民卫生出版社第8版内科学、世界华人消化杂志-胃印戒细胞癌研究新进展]。患者李江荣为印戒细胞癌恶性程度高,侵袭性强，预后差，生存期短。原告所述的耽误最佳治疗时间是其一方面的说辞，没有学术上和事实上的依据，原告称耽误最佳治疗没有因果关系。本案中患者李江荣的死亡并不是在答辩人医院治疗期间死亡，是在院外接受其他医院治疗而死亡，在本案中由于患者本身的胃癌的自然发展，患者在接受其他医院治疗后因胃癌恶化发作而死亡，该损害结果并不是发生在答辩人医院治疗期间，李江荣的死亡损害结果与答辩人医疗行为之间不存在因果关系。   三、本案原告所主张的是赔偿金额应结合法院查明的过错大小以及因果关系等各方面的基础上结合鉴定意见作为参考，依法进行计算。原告主张缺乏事实和法律依据。   综上所述，答辩人诊疗行为规范，未违反诊疗常规，医师遵守职业道德，本次医疗行为不存在主观过错，医疗行为与原告方的损害后果之间不存在直接因果关系。医学是门科学，目前仍有很多的不确定性及未知领域需要探索，答辩人对原告及其法定代理人的心情表示理解，但道义上的同情不能等同于法律责任的承担。为维护自身合法权益，答辩人恳请合议庭本着尊重事实和法律的原则，依法驳回原告的诉讼请求。   原告邓某1、邓某2、谢某围绕诉讼请求依法提交如下证据：李江荣的居民身份证、《常住人口登记卡》、《居民死亡医学证明（推断）书》、乐东黎族自治县人民医院的《电子胃镜检查报告单》和《病理检查报告》、《广州金域医学检验中心病理诊断报告书》、《海南医学院第二附属医院电子胃镜诊断报告单》、海南医学院第二附属医院的《门诊电子病历》和《海南省医疗门诊处方笺》、海南省第三人民医院住院病案首页和《住院费用清单》、《海南省第三人民医院医疗住院收费票据》、《常住人口登记卡》（谢某）、《死亡医学证明书》（邓书江）、乐东黎族自治县公安局保显派出所出具的《证明》。   被告海南医学院第二附属医院依法提交证据如下：涉案医护人员执业资质证、李江荣的病历材料（包含《海南医学院第二附属医院检查申请单》、《接受消化内镜检查术自愿书》、《海南医学院第二附属医院电子胃镜诊断报告单》）。   另，本院依职权调取患者李江荣于海南省第三人民医院治疗的全套住院病历（病案号：395286）   本院组织当事人进行了证据交换和质证。本院查明案件事实如下：   患者李江荣因上腹部隐痛，于2017年4月5日到乐东黎族自治县人民医院就诊。该院为患者李江荣行电子胃镜检查，提示“1.胃角溃疡性质待定（待病检）；2.慢性浅表性胃炎”。经行胃角组织病理检查，病理诊断意见“考虑：（胃角）腺癌，建议上级医院会诊”。该院未给予患者李江荣相应药物治疗，建议患者李江荣到上级医院进行复诊。4月13日，乐东黎族自治县人民医院将患者李江荣的胃角组织送至广州金域医学检验中心以进一步明确诊断。4月14日该中心作出《病理诊断报告书》，诊断意见“（胃角）腺癌”。   2017年5月15日，患者李江荣到被告门诊就诊。被告为患者李江荣行电子胃镜检查，诊断意见“慢性非萎缩性胃炎”，临床诊断“慢性胃窦炎”，遂给予患者李江荣“安胃疡胶囊”、“苹果酸氯波比利片”、“兰索拉唑肠溶片”药物口服治疗。2017年8月9日患者李江荣到被告门诊复诊，要求取药继续治疗，被告门诊未给患者李江荣再行相关辅助检查，仍诊断为“慢性胃窦炎”，并继续给予患者李江荣“康复新液”、“安胃疡胶囊”药物口服治疗。患者李江荣遵医嘱服药，但治疗效果不佳。   2017年10月12日，患者李江荣到海南省第三人民医院住院治疗，入院诊断“1、胃恶性肿瘤；2、幽门不全梗阻；3、卵巢肿瘤（左侧）”。入院后，该院完善各项相关检查，即予患者李江荣全腹部增强CT、心电图、妇科彩超等检查，同时给予对症辅助支持治疗。10月22日，李江荣突发抽搐、呼之不应，院方立即给予监护、吸氧、禁食、营养补液等对症支持治疗。11月2日，院方为患者李江荣行输尿管支架置入术（左侧）。11月10日，该院为患者李江荣行“全麻下空肠造瘘术+胃造瘘术+左侧卵巢肿瘤切除术”。术后院方积极给予吸氧、心电监测、血氧监测、消炎、营养补液等对症支持治疗。11月21日，患者李江荣出现意识不清，呼之不应，生命体征不平稳，患者家属经考虑，当日为患者李江荣办理自动出院手续。出院诊断“1、胃窦恶性肿瘤；2、幽门不全梗阻；3、腹腔继发恶性肿瘤；4、卵巢继发性恶性肿瘤”。患者李江荣被送返居住地后死亡。2017年12月5日，海南省国营保国农场保显医院出具《居民死亡医学证明（推断）书》，证明患者李江荣于2017年11月20日死亡。因原告认为被告在对患者李江荣的诊疗过程中未善尽诊疗注意义务，导致患者李江荣错失最佳的治疗时机而死亡，遂成讼。   另查：一、患者李江荣出生于1976年4月22日，户籍住址海南省乐东黎族自治县国营保显农场保显居委会保显三队农场宿舍，非农业家庭户口，李江荣生前均居住于此。李江荣的配偶邓书江于2013年11月23日因肝癌晚期去世。李江荣和邓书江共同生育原告邓某1、邓某2，原告谢某为李江荣之母，李江荣之父李显光已于李江荣死亡前去世。另，原告提供的证据《居民死亡医学证明（推断）书》中“家属姓名”一栏记载为“吴亚军”，庭审中原告称：“吴亚军”是从2016年起与李江荣同居的男子，但未登记结婚，因原告邓某1、邓某2均不在本地，李江荣因病就诊、入院治疗、后事办理，均由“吴亚军”陪护、处理，故家属一栏就签署“吴亚军”的名字。   二、患者李江荣于2017年10月12日至11月21日在海南省第三人民医院住院治疗40日，医疗费合计56363.37元，医保统筹支付32628.78元，其他医保支付4784.68元，个人自付18949.91元。   三、庭审中，原告对其主张的各项赔偿作出如下陈述：（一）原告主张的住院补助费按每日150元，住院40天，共计6000元；（二）原告主张的陪护费是护理人员吴亚军的费用，李江荣住院期间均由其护理，吴亚军从事机械修理，按每日150元，住院护理40天，共计6000元；（三）原告主张的交通费指患者李江荣从居住地保显农场到海南省第三人民医院住院治疗期间往来的交通费用3000元，没有相关的票据，一般都是使用出租车比较多；（四）原告主张的营养费是指住院期间李江荣根据医嘱要求购买白蛋白的费用，因医院没有该药品出售，需要在外自行购买，住院期间李江荣使用了8瓶白蛋白，每瓶700多元，因购买时未曾想到要提出诉讼，故没有索要购药发票。   四、庭审中，原告作出如下陈述：（一）李江荣在乐东县人民医院检查后，该院没有给李江荣进行治疗，也没有开具任何药物暂缓病情，而是建议李江荣到上级医院进行复诊；李江荣在被告处检查的结果与乐东县人民医院检查结果不同，当时李江荣提出过异议，被告的接诊医生也看过乐东县人民医院出具的报告，李江荣提议是否再次做个胃镜检查，就诊医生说不需要，做多了怕伤胃。（二）李江荣到海南省第三人民医院就诊住院手术时，主治医生跟家属说，如果早几个月治疗，效果就会很好，因为那时候癌细胞还没扩散，而李江荣到海南省第三人民医院就诊时已经是晚期扩散，海南省第三人民医院准备给李江荣做手术治疗，但手术时发现癌细胞已经扩散了，无法再行手术，故实际上切除手术没有完成。李江荣实际于2017年11月21日凌晨2:00死亡，家属将李江荣从海南省第三人民医院带回海南省保显农场保显医院，放置在太平间，由保显医院出具死亡证明，而保显农场医院把死亡时间错写成2017年11月20日；李江荣死亡后没有进行尸检，按照当地风俗进行土葬。   本案审理过程中，原告提出医疗过错鉴定申请，本院委托海南省医学会法医临床司法鉴定所进行鉴定，该鉴定所作出琼医会司鉴[2018]临鉴字第13号《海南省医学会法医临床司法鉴定所医疗损害鉴定意见书》（以下简称《医疗损害鉴定意见书》），《医疗损害鉴定意见书》主要记载：   五、分析说明：   ……   1.关于诊疗过程--患者李江荣因“上腹部隐痛半年”   于2017年5月15日15时32分到医方门诊就诊。现病史……，辅助检查胃镜示：慢性非萎缩性胃炎，给予兰索拉唑肠溶片、安胃疡胶囊等药物对症治疗。约三月后，患者于8月9日再次到医方复查，门诊诊断仍为慢性非萎缩性胃炎，并继续给予康复新液、安胃疡胶囊等药物对症治疗。经药物治疗，患者病情未见好转，于同年10月12日到海南省第三人民医院住院治疗。根据以上事实：1、患者2017年5月15日首次到医方门诊就诊，行电子胃镜检查示：慢性非萎缩性胃炎，结合患者既往病史，医方给予兰索拉唑肠溶片、安胃疡胶囊等相关药物对症治疗，其诊疗行为符合诊疗常规。2、2017年8月9日，患者再次到医方复查，门诊病历仅记录：慢性非萎缩性胃炎取药。此时医方未按照医疗常规对患者进行门诊接诊，亦未对患者进行相应的体格检查及专科检查。医方对患者的第二次接诊，存在违反诊疗常规的过失行为，在一定程度上导致可能丧失再次明确诊断的机会，贻误患者治疗时间，对患者病情的治疗效果有一定的影响。   2.关于因果关系--根据分析，医方对患者的第二次接   诊，存在违反诊疗常规的过失行为，对患者的治疗及预后有一定影响。但患者为胃癌，且恶性程度较高，病程进展快，死亡率较高。医方虽存在一定的过失行为，但其过失行为与李江荣死亡后果之间无因果关系。综合考虑到医方在诊疗过程中确实存在一定程度的过失行为，建议医方承担相应的赔偿责任（轻微责任），责任程度为1%-20%。   六、鉴定意见--海南医学院第二附属医院在对李江荣的诊疗过程中存在一定过失，但其过失行为与李江荣（死亡）损害后果之间无因果关系，建议医方承担10%-20%的赔偿责任。   本院认为：一、关于被告对患者李江荣的医疗行为是否存在过错的问题。经本院组织委托具有鉴定资质的鉴定机构就被告的医疗行为是否存在过错、因果关系及参与度进行鉴定，海南省医学会法医临床司法鉴定所接受委托依法作出《医疗损害鉴定意见书》。经质证，原、被告对《医疗损害鉴定意见书》的鉴定意见无异议，本次鉴定程序合法，鉴定内容分析说明详实，鉴定意见具有临床支持和理论依据，本院依法予以采信，据此认定“海南医学院第二附属医院在对李江荣的诊疗过程中存在一定过失，但过失行为与李江荣（死亡）损害后果之间无因果关系”。   根据“鉴定意见”的分析，患者李江荣所患胃角腺癌是其自身原发疾病，其因病情恶化而死亡的后果非被告的医疗行为所致，但被告作为三级甲等医院，应当具备与其评定的医疗水平等级相当的诊疗技术，尽到与其评定的医疗水平等级相应的诊疗义务。本案患者李江荣前往被告处就诊前已在乐东黎族自治县人民医院就诊，该院已作出初步诊断，患者李江荣于2017年5月15日、2017年8月9日两次到被告处就诊，被告对患者陈述的病情应给予必要的注意义务并予相应的辅助检查手段以明确诊断，患者李江荣于首次就诊后遵医嘱以药物口服治疗，但病情未见明显改善，则患者第二次就诊时，被告应对其病情按照医疗常规运用医疗技术审慎处理，以进一步明确诊断及确定用药、治疗方案。尽管被告于2017年8月9日未遵循医疗常规的接诊不必然可加速或放任患者李江荣的病情恶化，医疗手段的积极介入亦不必然可以根本性扭转患者病情的不良发展，但不排除明确的诊断和尽早积极介入的对症治疗可延长患者的生存期，且可给予患者更良好的生存质量。虽然患者李江荣的死亡后果与被告的接诊行为之过失无因果关系，但被告违反诊疗规范，未尽到相应的诊疗注意义务，亦构成侵权，亦应承担相应的损害赔偿责任。故综合考虑本案患者李江荣的原发疾病之严重性、被告之诊疗过失对患者死亡损害后果的影响力大小，本院确定由被告向原告承担10%的医疗损害赔偿责任。   二、关于民事责任的赔偿项目和数额。   （一）原告主张被告赔偿患者李江荣在海南省第三人民医院住院治疗期间产生的医疗费、住院伙食补助费、陪护费、交通费、营养费、丧葬费，因患者李江荣所患胃角腺癌为自身原发疾病，其因治疗原发疾病而产生的上述各项费用损失与被告的接诊行为之过失对其疾病的延误治疗没有关联性，即无论被告的接诊行为之过失是否延误了患者李江荣的治疗，患者李江荣对原发疾病的治疗和疾病不良发展所致死亡后果都必然会发生；且根据鉴定意见，被告接诊行为之过失与患者李江荣死亡后果之间无因果关系，故原告主张被告赔偿上述各项费用损失，于法无据，本院不予支持。   （二）死亡赔偿金--虽然被告接诊行为之过失与患者李江荣死亡后果之间无因果关系，但按照上述第一点所阐述之理由，不排除被告如按照诊疗常规接诊，尽到诊疗注意义务，明确的诊断和尽早积极介入的对症治疗可延长患者李江荣的生存期，患者李江荣可因生存期之延长而获得相应的物质收入，故因被告之诊疗过失行为给患者李江荣造成的可获得物质收入之减损应承担相应的赔偿责任。   患者李江荣出生于1976年4月22日，于2017年11月20日死亡，年满41周岁，依法死亡赔偿金计付20年；患者李江荣的户籍登记住址为海南省乐东黎族自治县国营保显农场保显居委会保显三队农场宿舍，为非农业家庭户口，故按照我省2018年度城镇居民人均可支配收入统计数据33349元/年计，被告应向原告支付死亡赔偿金66698元[33349元/年×20年×10%]。   另，由于被告之诊疗过失，贻误患者李江荣的治疗时间，患者李江荣在海南省第三人民医院进行治疗时病情已十分严重，疾病的治疗效果不佳给其家庭带来一定的精神压力，故原告主张被告支付精神损害抚慰金，于法有据，但根据本案的实际情况，原告主张的金额过高，本院不予全部支持，本院酌定由被告给予原告精神损害抚慰金10000元。   综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十九条、第三十五条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：   一、被告海南医学院第二附属医院须于本判决发生法律效力之日起十日内赔偿原告邓某1、邓某2、谢某死亡赔偿金人民币66698元、精神损害抚慰金人民币10000元。   二、驳回原告邓某1、邓某2、谢某的其他诉讼请求。   如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。   案件受理费人民币3936.47元、医疗过错鉴定费人民币4200元（原告均已预付），由原告邓某1、邓某2、谢某自行负担7277.18元（其中案件受理费3497.18元、鉴定费3780元），被告海南医学院第二附属医院负担859.29元（其中案件受理费439.29元、鉴定费420元）。   如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或代表人的人数提出副本，上诉于海南省海口市中级人民法院。   审判长 詹海灵   人民陪审员 李宛霞   人民陪审员 伍仁壮     二O一九年六月十三日   书记员 蔡亚玲   书记员 陈晓东   附相关法律及司法解释条文   《中华人民共和国侵权责任法》   第五十七条医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相适应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。   《中华人民共和国民事诉讼法》   第六十四条第一款当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。   第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。   《最高人民法院关于审理   人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》   第二十九条死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。   第三十五条本解释所称“城镇居民人均可支配收入”、“农村居民人均纯收入”、“城镇居民人均消费性支出”、“农村居民人均年生活消费支出”、“职工平均工资”，按照政府统计部门公布的各省、自治区、直辖市以及经济特区和计划单列市上一年度相关统计数据确定。   “上一年度”，是指一审法庭辩论终结时的上一统计年度。   《最高人民法院关于适用   的解释》   第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。   在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利后果。