广东省广州市黄埔区人民法院民 事 判 决 书（2017）粤0112民初6751号原告：范文珊，女，1978年10月11日出生，汉族，住广州市黄埔区。原告：曾宪尧，男，1975年8月7日出生，汉族，住广州市黄埔区。范文珊、曾宪尧的共同委托诉讼代理人：陈敬贤，广东宏安信律师事务所律师。被告：广州医科大学附属第五医院，住所地广州市黄埔区港湾路**。法定代表人：周新科，该医院院长。委托诉讼代理人：李立凯，广东凯立盛律师事务所律师。委托诉讼代理人：颜成熙，该院医务人员。原告范文珊、曾宪尧与被告广州医科大学附属第五医院（以下简称“广医五院”）医疗损害责任纠纷一案，本院于2017年12月1日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告范文珊、曾宪尧及范文珊、曾宪尧的共同委托诉讼代理人陈敬贤，被告广医五院的委托诉讼代理人李立凯、颜成熙到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告范文珊、曾宪尧向本院提出诉讼请求：1.判令被告向原告赔偿医疗费18286.19元、误工费70203.47元、护理费350元、交通费2000元、住院伙食补助费700元、死亡赔偿金753686元、丧葬费36329.5元、死因鉴定费10000元、精神损害抚慰金80000元、律师费3000元，以上合计974555.16元；2.判令被告承担本案的受理费、鉴定费等全部诉讼费用。事实和理由：2016年9月5日，范文珊就诊于广医五院门诊妇科，并于同日检查得知已受孕。因此，自2016年9月5日起，范文珊、曾宪尧为保证胎儿安全正常发育以及范文珊自身安全，每月定期到广医五院进行妇科检查，并按照每次广医五院医嘱的内容进行检查。2017年5月7日凌晨00：50分，范文珊因胎膜早破前往广医五院处待产，期间广医五院为范文珊办理了住院手续，并对范文珊作了一系列检查后表示“范文珊及胎儿情况正常，属于正常待产”。其后，广医五院先对范文珊进行顺产引导失败，导致产前出血、胎儿窘迫，后于2017年5月7日凌晨04:00,在范文珊、曾宪尧及家属再三要求剖宫产的情况下才进行剖宫产手术，但为时已晚，婴儿产出后经抢救无效死亡。范文珊、曾宪尧认为，广医五院在范文珊胎膜早破、出血等各种危险原因不明情况下，没有进行有效的安全检测，没有及时发现胎心变化并正确判断胎儿的宫内生存状态，没有及时终止妊娠，也没有履行告知义务，导致胎儿死亡。广医五院对于范文珊入院待产检测具有疏忽，发现危机状况后未及时采取有效措施，从范文珊入院待产到进行决定进行手术历时超过3个小时，延误有效的生产治疗期间，导致婴儿重度窒息、引起急性呼吸功能障碍，经抢救无效死亡，广医五院具有不可推卸的责任。广医五院作为范文珊怀孕期间的唯一产检机构，对于范文珊及胎儿的状况应当了如指掌。但因广医五院的漏诊、误诊、延诊等行为，导致胎儿死亡，致使范文珊、曾宪尧遭受巨大的精神伤害及经济损失。对此，范文珊、曾宪尧为维护权益特向法院提起本诉，恳请法院依法维护范文珊、曾宪尧及婴儿的合法权益，判如所请。被告广医五院辩称，不同意原告范文珊、曾宪尧的全部诉讼请求。理由如下：我方认为本案的婴儿是胎死腹中，主要理由是尸检结果（主要在范文珊、曾宪尧的证据5鉴定意见书中第2页最后一行及第6页的图片记载）女婴双肺浮扬试验均为阴性（双肺下沉）说明范文珊、曾宪尧的婴儿是从来没有呼吸过，就是胎死腹中，也可以由法医对此进行确认。从范文珊、曾宪尧提交的材料以及我方提交的材料，我方认为我院的诊疗行为符合诊疗护理常规规范和相关的法律法规，没有医疗过失行为。胎儿的胎死腹中是由于病情异常导致的，是现有医学条件下的分娩风险，涉及范文珊的胎盘也不是在B超当中能够检查发现的，也不属于卫生部规定的六种B超必须检查出的情形，涉及孕妇在我院处首次诊疗行为，从证据来看，在2016年9月12日之前没有证据证明范文珊是在广医五院处就诊，也就是说范文珊最早在被告处就诊是2016年9月12日。对范文珊、曾宪尧主张的各项诉讼请求我方均不同意，我方没有过错所以不存在法律上的关联。本院经审理认定事实如下：广医五院2017年5月7日的入院记录记载，范文珊2017年5月7日00：20来急诊，01：20拟“胎膜早破”收入院，入院诊断：胎膜早破，孕3产0宫内妊娠39+5周头位；高龄初产。出院诊断：1.胎儿窘迫；2.孕3产1，宫内妊娠39+5周枕左横剖宫产；3.产前出血(脐带帆状附着血管破裂出血)；4.胎膜早破；5.子宫收缩乏力；6.高龄初产妇；7.新生儿重度窒息；8.新生儿死亡。广医五院产前待产记录及肖智蓉主治医师查房记录载明：2017年5月7日02：11分，宫口未开，无明显阴道流血，胎监NST无明显加速，未见减速波，为II类胎监。2017年5月7日03：35分未见阴道流血，03：45分发现孕妇阴道流血，如平素月经量，无下腹痛，少许阴道流水，自觉胎动如常，立即床旁查看孕妇见护垫基本湿透，后经测量估计产前出血约150ml,立即汇报总住院医师、主治医师查看，胎心监护显示胎心呈持续下降趋势，最低为75bpm,向孕妇及家属交代病情，估计产前出血150ml，目前胎儿窘迫诊断明确，产前出血查因，产前B超可排除前置胎盘原因，不排除前置血管破裂出血或胎盘早剥所致出血，短时间内无法经阴道分娩，若继续试产，将危及母婴生命，需立即行剖宫产终止妊娠，并告知手术相关风险，如羊水栓塞、产后出血、新生儿死亡等，孕妇及家属表示理解，签字同意手术，予完善术前准备，做好手术部位标识，立即送手术室行子宫下段剖宫产术，并请儿科医师到手术室监产。2017年5月7日4：04分即经剖宫产娩出胎儿。广医五院分娩记录载明：胎儿娩出时间为2017年5月7日4：04分，附着：脐带及数条血管附着胎膜上，其中一条血管距脐带部约10cm处断裂，新生儿窒息，复苏方法：气管插管，心脏按压，于4：50分宣告临床死亡。广医五院2017年5月7日新生儿出生时记录载明：范文珊之女婴出生时间2017年5月7日上午4时04分，心率20次/分……广医五院2017年5月13日的产科出院记录记载，入院情况：孕3产0，宫内妊娠39+5周，Bp：120/70mmHg，心肺(-)，产检：宫高35cm,腹围100cm，胎先露头，LOA，胎心音130次/分，规则，未及宫缩，阴查：宫口未开，宫颈中位，质中，宫颈管完全未消，S-3，阴道有流水，PH试纸变蓝，色清，已破膜。诊疗经过(包括实验室和其他特殊检查)：于2017年5月7日04：04剖腹产产下女婴。Apgar评分：1分钟1分，5分钟1分。经新生儿科医师抢救后，无效，于04：50宣告死亡。胎盘娩出完整，会阴情况：无破裂，产后出血量630ml,出血量评估方式称重量，容积法，腹部伤口愈合II类，甲级。住院特殊情况：因“胎儿窘迫、产前出血查因”行子宫下段剖宫产术。新生儿情况：女性，活产，体重3150g，婴儿转归：死亡，呼吸：II度窒息，抢救1次，抢救成功次数：无。出院医嘱：1.全休产假；2.产后42天门诊复查，定期行盆底康复治疗；3.不适随诊。广医五院2017年5月13日的出院诊断证明书记载，诊断：1.胎儿窘迫；2.孕3产1，宫内妊娠39+5周枕左横剖宫产；3.产前出血(脐带帆状附着血管破裂出血)；4.胎膜早破；5.子宫收缩乏力；6.高龄初产；7.新生儿重度窒息；8.新生儿死亡。2017年5月16日，经曾宪尧委托，中山大学法医鉴定中心对范文珊之婴的死亡原因进行鉴定。2017年7月14日，中山大学法医鉴定中心出具中大法鉴中心［2017］病鉴字第B10390号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：范文珊之婴属足月成熟儿，符合帆状胎盘及脐血管断裂等因素致宫内窘迫、大量羊水吸入引起急性呼吸功能障碍死亡。2017年5月16日，曾宪尧支付了鉴定费10000元。2017年5月22日，广州康盈护理服务有限公司出具的专用收据显示，范文珊支付了2017年5月7日至5月13日共6天350元的生活助理服务费。2017年5月22日，广医五院出具的广州市生育保险医疗费用结算单显示，范文珊住院总费用12129.08元，生育保险基金记帐10056.29元，自费2072.79元。2017年5月17日，广州市殡葬服务中心出具的发票显示，曾宪尧支付了范文珊之女的殡葬服务费共1200元【(其中遗体存放1280元，租用告别厅堂80元，殡仪用品60元，遗体送检服务200元)-政府免除(340元+80元)】。范文珊提交的执业证名称为：保险销售从业人员执业证书，所属公司：中国平安人寿保险股份有限公司广东分公司黄埔营销服务部，发证日期：2016年8月3日，有效开始日期为：2016年8月3日，有效截止日期为：2019年8月2日。2016年8月3日，中国平安人寿保险股份有限公司与范文珊签订保险代理合同，合同第一条约定，中国平安人寿保险股份有限公司委托范文珊在授权范围内代理人身保险业务，承担该行为产生的法律责任，范文珊从事约定的代理行为，获得中国平安人寿保险股份有限公司支付的代理费；第九条第7点约定，除不可抗力外，中国平安人寿保险股份有限公司每月20号根据基本管理办法发放上月代理费。庭审时，范文珊确认其2016年8月份左右进入保险公司，2017年2月份开始因怀孕没有上班，但是有工资收入，没有工资单，当庭提交借记卡交易明细对账单显示中国平安人寿保险股份有限公司向范文珊支付的工资为：2016年9月19日支付2016年8月份的工资6001.8元，2016年10月19日支付9月份的工资63.29元，2016年11月17日支付2016年10月份的工资247.1元，2016年12月19日支付2016年11月份的工资71.2元，2017年1月17日支付2016年12月份的工资2860.33元，2017年1月23日支付2016年12月份的工资1472元，2017年2月17日支付2017年1月份的工资6007.86元，2017年3月20日支付2017年2月份的工资950.79元，2017年4月11日支付2017年3月份的工资19.92元，2017年5月19日支付2017年4月份的工资3306.29元。2017年7月31日，中国平安人寿保险股份有限公司出具解除《保险代理合同书》通知，以业务考核中没有达到个人寿险业务人员基本管理办法规定的最低业务标准为由，与范文珊解除双方签订的保险代理合同书，并通知范文珊解约时间从2017年7月15日起生效。2018年2月26日，中国平安人寿保险股份有限公司出具证明载明范文珊于2016年8月3日与其建立代理关系，代理合同解除时间为2017年7月15日，执业期间为其保险代理人。2017年10月19日，范文珊与广东宏安信律师事务所签订委托代理合同，委托该所律师陈敬贤作为本案的委托诉讼代理人，并约定律师代理费1500元，交通费1500元。2018年1月24日，广东宏安信律师事务所向范文珊、曾宪尧出具律师费的发票显示收取范文珊、曾宪尧律师费3000元。立案后，经范文珊、曾宪尧申请，我院委托有鉴定资质的广东华生司法鉴定中心对以下事项进行鉴定：1.广医五院对被鉴定人范文珊的医疗行为中是否存在过错；2.如存在过错，则其过错与被鉴定人目前后果是否存在因果关系；3.若存在因果关系，则其过错与被鉴定人目前后果的参与度为多少。在鉴定的过程中，广东华生司法鉴定中心要求中山大学法医鉴定中心对范文珊之婴为活产/死产的问题进行答疑。2018年8月14日，中山大学法医鉴定中心向我院出具中大法鉴【2018】函字1117号《函》，该函中第二点“法医检验所见及分析说明”载明：1.根据法医系统尸体解剖检验，范文珊之婴体表及内脏器官未发现明显机械性损伤征象，故可排除机械性暴力作用致死。2.死者尸长48cm，尸体重3100g，头围35.0cm，胸围33.0cm，坐高31.0cm，头发长2cm，双手指甲床已过指端，以上提示死者为足月成熟儿。3.尸体解剖及组织学检验见死者存在以下病理学改变：双肺浮扬试验均为阴性(双肺下沉)；肺不张；肺大量羊水吸入；脑淤血、水肿；帆状胎盘，胎盘纤维素沉积；其余脏器淤血。4.根据病历记载：脐带及数条血管附着于胎膜上，其中一条血管距脐带根部约10cm处断裂。结合法医学检验所见分析，符合帆状胎盘及脐带血管断裂的病理学改变，上述变化可致胎儿宫内窘迫，引起羊水吸入。综上所述，结合案情分析，范文珊之婴属足月成熟儿，符合帆状胎盘及脐血管断裂等因素致宫内窘迫、大量羊水吸入引起急性呼吸功能障碍死亡。函中第三点“关于范文珊之婴属活产/死产”载明：根据临床病历记载范文珊之婴出生时Apgar评分：1分钟1分、5分钟1分、10分钟1分，脐带及数条血管附着于胎膜上，其中一条血管距脐带根部约10cm处断裂。结合法医尸体解剖及组织学检查，死者双肺浮扬试验均为阴性(双肺下沉)；肺不张；肺大量羊水吸入；脑淤血、水肿；帆状胎盘，胎盘纤维素沉积；其余脏器淤血。从法医病理学角度诊断范文珊之婴属死产是有依据的。2019年1月28日，广东华生司法鉴定中心作出穗司鉴19010510200159号《鉴定意见书》，该《鉴定意见书》第五点“分析说明”的内容为：1.根据尸检鉴定机构中山大学法医鉴定中心(中大法鉴【2018】函字1117号)函件，函中已明确答复“范文珊之婴为死产”。因此，本案的被鉴定人为产妇范文珊，损害后果为范文珊之婴死产。2.产前超声检查是应用超声的物理特性，对胎儿及其附属物进行影像学检查，是了解胚胎、胎儿主要解剖结构的大体形态最常用、无创、可重复的方法。由于超声技术的局限性，超声检查不能发现所有的畸形，也不能对胎儿以后的发育做出预测，所以超声诊断不能等同于临床诊断。中、晚孕期超声检查分：一般产前超声检查(Ⅰ级)、常规产前超声检查(Ⅱ级)、系统产前超声检查(Ⅲ级)和针对性产前超声检查(Ⅳ级)。①一般的产前超声检查(Ⅰ级)：A：适应证：适合所有孕妇，主要适合于有以下适应证的产妇：估测孕周、评估胎儿大小、确定胎方位、怀疑异位妊娠、胎动消失、怀疑羊水量异常、胎头倒转术前、胎膜早破、胎盘位置及胎盘成熟度评估。B.检查的内容为：胎儿数目，胎方位，观察并测量胎心率，胎儿生物学测量，胎盘的位置、厚度和评估胎盘成熟度；羊水量。C.注意事项：一般产前超声检查主要进行胎儿主要生长参数的检查，不能进行胎儿解剖结构的检查，不进行胎儿畸形的筛查；若检查医师发现胎儿异常，超声报告需做出具体说明，并转诊或建议系统产前超声检查(Ⅲ级)。②常规产前超声检查(Ⅱ级)：按卫生部《产前诊断技术管理办法》(卫基妇发［2002］307号)规定，初步筛查六大类畸形：无脑儿、严重脑膨出、严重开放性脊柱裂、严重腹腔缺损伴内脏外翻、单腔心、致死性软骨发育不良。A.Ⅱ级适应证：适合所有孕妇，除Ⅰ级适应证以外，还适用于有以下适应证，如孕妇阴道出血、孕妇下腹痛等。B.检查内容：胎儿数目，胎方位，观察并测量胎心率，胎儿生物学测量，胎儿解剖结构的检查(头颅、心脏、脊柱、腹部、四肢)，胎盘的位置、厚度和评估胎盘成熟度，羊水量，孕妇子宫宫颈内口。C.注意事项：Ⅱ级最少应检查以上胎儿解剖结构，但有时因胎位、羊水过少、母体因素等影响，超声检查不能很好地显示这些结构，超声报告需做出说明。③系统产前超声检查(Ⅲ级)：A.适应证：适合所有孕妇，尤其适合有以下适应证的孕妇：Ⅰ级或Ⅱ级发现或疑诊胎儿畸形、有胎儿畸形高危因素者。B.检查内容：胎儿数目，胎方位，观察并测量胎心率，胎儿生物学测量，胎儿解剖结构检查(头颅、颜面部、颈部、胸部、心脏、腹部、脊柱、四肢)，胎盘的位置、厚度、评估胎盘成熟度和脐带血管数目；羊水量；孕妇子宫。如有条件应在妊娠18-24周进行一次系统胎儿超声检查。帆状胎盘的超声诊断主要依靠彩色/能量多普勒超声，可清晰显示脐带走行及其末端与胎盘的位置。脐带末端与子宫壁呈一定角度，胎膜内的脐带血管贴附于子宫壁内侧走行至胎盘边缘。灰阶超声可显示脐带附着的位置，但对于胎膜内走行的脐血管显示欠佳。根据相关规定的阐述，妊娠中、晚期Ⅱ级产前超声应当初步筛查六大类畸形：无脑儿、严重脑膨出、严重开放性脊柱裂、严重腹腔缺损伴内脏外翻、单腔心、致死性软骨发育不良。检查内容包括胎儿数目，胎方位，观察并测量胎心率，胎儿生物学测量，胎儿解剖结构检查(头颅、心脏、脊柱、腹部、四肢)，胎盘的位置、厚度和评估胎盘成熟度，羊水量，孕妇子宫宫颈内口。根据鉴定材料，被鉴定人中晚孕三次超声报告中，描述了胎盘的位置、厚度及成熟度，未见其描述脐血附着点与胎盘的关系，因此无法做出帆状胎盘的诊断。相关规定规范未要求必须查出胎儿有无帆状胎盘，医方产前未诊断出其帆状胎盘不在相关规定的情形之内。根据产检资料显示，被鉴定人范文珊中、晚期妊娠均行Ⅱ级产前超声检查，结合被鉴定人的产检情况，在2016年10月29日和2017年1月26日超声检查均未发现或疑诊胎儿畸形或有胎儿畸形高危因素，即产妇尚无行Ⅲ级超声检查的适应证。因此，医方广医五院对产妇进行Ⅱ级产前超声检查合理。但是，根据《广东省卫生厅产前诊断技术管理实施细则》明确阐明“如有条件应在妊娠18-24周进行一次系统胎儿超声检查”。现有材料不能确定医方是否拥有行Ⅲ级产前超声检查的资质，若医方有Ⅲ级超声检查的资质(有条件者)则应该对该产妇进行Ⅲ级产前超声检查。3.胎膜早破(PROM)是指胎膜在临产前发生自发性破裂，依据发生的孕周分为足月PROM和未足月PROM。足月单胎PROM发生率为8%。PROM的诊断：①临床症状和体征：孕妇主诉突然出现阴道流液或无控制的“漏尿”。少数孕妇仅感觉到外阴较平时湿润，窥阴器检查见混有胎脂的羊水自子宫宫颈口流出，即可作出诊断。②辅助检查：正常阴道内PH为4.5－6.0，而羊水的PH为7.0－7.5，试纸变蓝可明确诊断。但当阴道有炎症或有血性分泌物或有精液时也呈碱性等。足月PROM明确诊断后，应评估母胎状况，排除胎儿窘迫、绒毛羊膜炎、胎盘早剥、胎位异常等，随着破膜时间延长，宫内感染的风险显著增加。如无剖宫产指征，则宜在破膜后2－12h内积极引产。良好的规律宫缩引产至少12－18h如仍在潜伏期阶段才考虑诊断引产失败行剖宫产分娩。根据鉴定材料，被鉴定人主诉2017年5月7日00：20出现阴道流水，无见红及下腹痛，自觉胎动如常，广医五院就诊。查体见腹围100cm，宫高35cm，LOA位，已衔接，跨耻征阴性，胎心音130次/分，规则，未及宫缩。经阴道检查见：宫口未开，宫颈中位，质中，宫颈管完全未消退，S－3，阴道有流水，PH试纸变蓝，色清，已破膜。因此，被鉴定人入院时胎膜早破的诊断明确。考虑到胎儿胎龄39＋5周，属于足月PROM，医方给予短时间的观察、评估处理符合诊疗常规。4.胎儿电子监护分为产前监护和产程中的监护。产前监护是指孕晚期未临产时进行的监护，称为无刺激实验（NST）。NST主要观察一段时间内胎心率的基线、胎动后有无胎心率的加速，以此来判断胎儿的宫内状态。影响胎心率变异和加速的重要因素包括：缺氧酸中毒、睡眠状态、胎儿中枢神经系统发育异常、麻醉、药物等。临床上主要从四个方面评价和分析胎儿监护曲线：胎心率基线、基线变异、有无胎动后的加速、有无减速。胎儿基线的变异情况反映胎儿中枢调节功能是否正常，基线率正常、变异正常、有加速无减速代表当时的氧和正常，可以排除代谢性酸中毒，属于正常曲线，又称为Ⅰ类曲线。而基线无变异同时伴有减速或正弦曲线代表胎儿缺氧酸中毒，为严重异常曲线，为Ⅲ类曲线，其他的归为Ⅱ类曲线。异常曲线的处理：产程中胎儿监护的目的是发现胎儿宫内缺氧，当发现异常曲线时要及时寻找原因并采取措施，缓解胎儿缺氧。主要处理的手段有保守性处理和及时终止妊娠。Ⅰ类曲线为正常曲线，可以排除胎儿缺氧和酸中毒；Ⅲ类曲线为严重异常曲线，必须立即处理。而Ⅱ类曲线则需要分析和依据孕妇个体情况处理。许多单一的胎心率异常(Ⅱ类曲线)可以通过保守性处理得到缓解，对于Ⅲ类曲线，及时依据决定手术终止妊娠，但也要同时进行保守性处理。常用的保守性措施：吸氧、改变体位、静脉输液、停用缩宫素、纠正仰卧综合征、宫缩过强使用宫缩抑制剂、阴道检查以排除脐带脱垂等。根据鉴定材料，被鉴定人入院后，产妇尚未临产，医方给予胎心监测，胎监示NST无明显加速，结合胎监图符合Ⅱ类胎监曲线的表现。查看待产记录，医方给予吸氧、嘱其左侧卧位、嘱进食等保守性治疗措施，同时密切注意胎心变化、羊水情况、胎动及产程进展。医方在产妇临产前出现Ⅱ类胎监时的治疗措施符合诊疗常规。5.产前出血是造成孕产妇及围生儿死亡与患病的重要原因，产前出血根据发生的部位分为宫颈以上部位的出血和宫颈以下部位的出血。宫颈以上部位的出血包括：前置胎盘、胎盘早剥及帆状胎盘前置血管。宫颈以下部位的出血包括：宫颈息肉及宫颈糜烂等。产前出血的原因有时难以确定，如发生出血后又止，且没有其他临床症状，产后检查也没有发现异常，该情况往往是胎盘边缘轻微分离且没有进一步扩大造成的，但即便如此，母儿不良结局的风险也是升高的。因此，不明原因的产前出血应仔细检查，寻找病因，积极治疗。足月者不明原因阴道出血应考虑终止妊娠。急性胎儿窘迫主要发生在分娩期，多因脐带异常、胎盘早剥、宫缩过强、产程延长及休克等引起。表现有①产时胎心率异常(产时胎心率变化是急性胎儿窘迫的重要征象，正常胎心基线为110-160bpm,缺氧早期，胎儿电子监护出现胎心基线代偿性加快、晚期减速或重度变异减速，随产程进展，尤其在较强宫缩刺激下胎心基线可下降到＜100bpm。当胎心基线率＜100bpm基线变异≤5bpm，伴频繁晚期减速或重度变异减速时提示胎儿缺氧严重，胎儿常结局不良，可随时胎死宫内）；②羊水粪染(出现羊水粪染时如果胎心监护正常，不需要进行特殊处理，如果胎心监护异常存在宫内缺氧情况，会引起胎粪吸入综合征，造成不良胎儿结局)。急性胎儿窘迫的处理：①一般处理(左测卧位、吸氧、停用催产素，阴道检查除外脐带脱垂并评估产程进展；纠正脱水、酸中毒、低血压及电解质紊乱。对可疑胎儿窘迫者行连续胎心监测或胎儿头皮血PH测定)；②病因治疗；③尽快终止妊娠(如无法即刻阴道自娩，且有进行性胎儿缺氧和酸中毒的证据，一般干预后无法纠正者，应尽快手术终止妊娠：如宫口未开全或预计短期内无法阴道分娩，应立即行剖宫产，其指征有：胎心基线变异消失伴胎心基线＜100bpm，或伴有频繁晚期减速，或伴有频繁重度变异减速；正弦波；胎儿头皮血PH＜7.2。宫口开全胎头双顶径已达坐骨棘平面以下，应尽快经阴道助娩)④无论阴道分娩或剖宫产均需做好新生儿窒息抢救准备。根据鉴定材料，产妇于2017年5月7日3：45发现孕妇阴道流血多，估计产前出血约150ml，无下腹部痛，少许阴道流水，自觉胎动如常。立即报医生。查体：体温正常，心肺(-)，腹软，未及宫缩，FHR110bpm，规则，立即车床送产妇回产房。用会阴后窥器检查：外阴间少量血污，阴道畅，内见血凝块，宫口无活动性出血，宫口未开，未及条索状物，S-3，见少量羊水流出，色清。予持续吸氧、胎心监护、显示胎心呈持续下降趋势，最低为75bpm，考虑到产前出血、急性胎儿窘迫诊断明确。医生方在其出现急性胎儿窘迫时，能综合考虑到产妇未临产，便向产妇及其家属告知病情后，须立即终止妊娠，行子宫下段剖宫产术，于04：04分取出胎儿。自被鉴定人阴道流血，电子胎心监护异常，至胎儿经剖宫产娩出，期间不足20分钟，医方在急性胎儿窘迫的处理上符合诊疗常规。6.第三产程的对新生儿的处理：清理呼吸道，处理脐带，进行新生儿阿普加评分。第三产程的对新生儿的处理：清理呼吸道，处理脐带，进行新生儿Apgar评分。Apgar评分是以出生后1分钟内的心率、呼吸、肌张力、喉反射及皮肤颜色5项体征为依据，8-10分属于正常新生儿；4-7分为轻度窒息，需清理呼吸道、人工呼吸、吸氧、用药等措施才能恢复；0-3分为重度窒息，缺氧严重需紧急抢救，行直视下喉镜气管内插管并给氧，对缺氧较严重的新生儿，应在出生后5分钟、10分钟时再次评分，直至连续两次评分。1分钟评分是出生当时的情况，反映在宫内的情况；5分钟及以后的评分是反映复苏效果，与预后关系密切。新生儿窒息是导致新生儿死亡、脑瘫和智力障碍的主要原因之一。是由于产前、产时或产后的各种病因引起气体交换障碍，使新生儿出生后不能建立正常的自主呼吸。新生儿的复苏技术：①复苏的准备：人员的配备、器械和用品的准备、药瓶和给药的准备。②复苏方案和实施：目前新生儿窒息采用的复苏方案为ABCD“A(airway)建立通畅气道，B(breathing)建立呼吸，进行正压人工通气，C(circulation)进行胸外心脏按压、维持循环，D(drug)药物治疗”。快速评估：是否为足月儿？羊水是否清亮？是否有哭声或呼吸？肌张力是否好？如上述任何一项为否，则需要进行以下初步复苏：保暖，建立通畅呼吸道，正压通气，胸外按压/胸外按压与呼吸的配合，气管插管，药物。新生儿复苏时很少需要用药，但足够的100%氧正压人工呼吸和胸外按压30s后心率仍＜60次/分，应给予肾上腺素或扩容或二者皆给。根据鉴定材料，范文珊之婴胎龄39+5周，因急性胎儿窘迫表现经剖宫产娩出，娩出时无反应、无哭声，全身皮肤苍白，四肢松软，心率20次/分，Apgar评分1分钟1(心率1分)符合新生儿管理方式窒息的诊断。医方立即给予辐射台保温、清理呼吸道、气管插管、心脏按压等复苏处理，继续持续心脏按压、复苏囊加压氧治疗、气管内滴入1：10000肾上腺素继续持续心脏按压等。医方对串儿出现新生儿重度窒息时的抢救复苏方案正确，符合诊疗常规。7.帆状胎盘是指脐带末端脐血管未直接进入胎盘组织，而是在胎膜内走行一段后从胎盘边缘进入胎盘内。胎膜内走行的脐血管无脐带或胎盘组织的保护，血管破裂、栓塞等血管意外以及胎儿早产、出血的风险均增高。如胎盘位置低且脐带帆状入口位于胎盘下缘，应注意有无脐带血管前置。脐带为胎盘附属物，一般都附着在胎盘的中心或偏离中心；也有5%-7%的脐带附着在胎盘的边缘，称球拍状胎盘；另有1%-2%的胎盘不但附着在胎盘的边缘，且在进入盘前有一段长度失去华通胶，脐带由管状成为膜状，脐带血管仅有一片羊膜褶皱围绕，状如张帆，称胎盘帆状附着或膜状附着。如帆状附着在子宫下段，有时甚至覆盖子宫颈内口，此时脐血管位于胎先露之前时，称前置血管。前置血管由于缺乏华通胶的保护，容易破裂，可以是晚期妊娠出血的原因之一，此病虽然罕见，仅占分娩总数的0.03%-0.05%，但胎儿死亡率高达70%至100%。前置血管典型的临床表现，按序为胎膜破裂、脐血管破裂、阴道出血、胎儿死亡。也可表现为：①并无胎膜及脐血管破裂、仅因胎先露部压迫脐血管以致脐血流受压或中断而致胎儿窘迫或胎儿死亡。②前置血管并未通过子宫颈内口，胎膜也无破裂，当子宫下段逐渐形成拉长时，扯断脐血管而有阴道出血。③胎膜破裂时并未延及血管，故无阴道出血，以后在产程中随着子宫颈口逐渐开大，胎膜裂口加大延及脐血管而有阴道出血。故在妊娠晚期或产程中如发现有少量阴道流血，伴有胎心率明显减慢或胎心监护仪显示有深度减速，应警惕有前置血管。偶可在产程中胎膜未破时，通过扩张的子宫颈窥见前置血管而确定诊断。前置血管的辅助诊断，如羊膜镜、彩色B超等检查可在宫颈口处直接观察到前置血管。足月妊娠时胎儿血容量约300mL，一般失血量在30%-40%(约75-90mL)时可发生休克；失血量约100mL时可致死亡。前置血管一经诊断，如胎儿存活，应以剖宫产结束分娩。根据鉴定材料，产妇2017年4月24日B超示“胎盘位于子宫后壁，脐带绕颈2圈”，于2017年5月7日01：00入院。入院后进行实验室检查、胎心监测、宫颈内口探查等，在宫颈内口探查时未见有前置血管的表述，说明本纠纷中被鉴定人帆状胎盘存在隐匿性。鉴于被鉴定人多次B超显示，无羊水量异常，入院后无羊膜镜检的适应证。在待产过程中，03.45出现阴道流血，且出血量大。结合手术记录中，羊水清；结合尸检对胎儿附属物的检查，明确胎儿出现急性宫内窘迫表现的原因为脐带血管断裂、出血量大，说明胎儿情况危重，死亡率高，预后差。综上所述，若医方不拥有行Ⅲ级产前超声检查的资质时，医方广医五院对被鉴定人范文珊的诊疗过程中，医方多次中晚孕的超声报告中均未描述脐带附着点与胎盘的关系，但现在规定规范中，Ⅱ级产前超声检查并不规定一定要筛查出帆状胎盘。综合帆状胎盘病情的特殊性、超声检查的局限性、产前出血量大和医学科学的风险性，依据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》、《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见(试行)》十七(六)，原因力为无因果因素，建议过错参与度以0%为宜(供法庭参考)。若医方拥有行Ⅲ级产前超声检查的资质，却未对产妇进行Ⅲ级产前超声检查，让其能被查出帆状胎盘的可能性降低，存在过错。依据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》、《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见(试行)》十七(三)，原因力为同等因素(参与度41%-60%)，建议过错参与度以50%为宜(供法庭参考)。上述《鉴定意见书》第六点“鉴定意见”的内容为：1.若医方不拥有行Ⅲ级产前超声检查资质，医方广医五院对被鉴定人范文珊的诊疗行为中不存在过错，参与度以0%为宜(供法庭参考)。2.若医方拥有行Ⅲ级产前超声检查资质，却未对产妇进行Ⅲ级超声检查，医方的诊疗行为和被鉴定人范文珊目前后果之间存在因果关系，原因力为同等因素，建议过错参与度以50%为宜(供法庭参考)。我院为查清案情，向广州市卫生健康委员会发出协助调查函，查询广医五院是否拥有行Ⅲ级产前超声检查资质。2019年3月4日，广州市卫生健康委员会向我院发出《广州市卫生健康委员关于广州医科大学附属第五医院有关问题的复函》载明：根据《产前诊断技术管理办法》(卫生部令第33号)《关于印发〈广东省卫生厅产前诊断技术管理实施细则〉相关配套文件的通知》(粤卫〔2006〕205号)的规定，Ⅲ级产前超声检查属于产前诊断技术中“医学影像”项目。广医五院未取得产前诊断技术服务资格，不具备开展Ⅲ级产前超声检查资质。本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”。由此可见，医疗机构承担赔偿责任需以其存在过错为前提，因医疗活动具有高度专业性，医疗科学属于生命科学领域，具有相当复杂性并同时具有一定的风险性，故对于本案纠纷是否存在医疗过错，该过错是否构成医疗损害，尚有赖于具有专业知识、经验、技能的专家作出鉴定。上述［2017］病鉴字第B10390号《司法鉴定意见书》、中大法鉴【2018】函字1117号《函》及穗司鉴19010510200159号《鉴定意见书》鉴定程序合法，鉴定结论依据充分，可以作为本案的定案依据。关于范文珊之婴属活产或死产问题，根据上述鉴定意见及复函，范文珊之婴死亡原因为“帆状胎盘及脐血管断裂等因素致宫内窘迫大量羊水吸入引起急性呼吸功能障碍死亡”，属死产，故范文珊、曾宪尧认为范文珊之女婴出生时有心跳即为活产与上述鉴定结论相悖，本院不予采信。关于广医五院对范文珊的医疗行为是否存在过错问题，本院根据本案的相关证据，提出以下分析意见：首先，未取得产前诊断技术服务资格，不具备开展Ⅲ级产前超声检查资质的广医五院没有筛查出帆状胎盘是否存在过错。根据上述鉴定意见，“帆状胎盘病情的特殊性、超声检查的局限性、产前出血量大和医学科学的风险性，现在规定规范中，Ⅱ级产前超声检查并不规定一定要筛查出帆状胎盘，而广医五院对范文珊中、晚期妊娠均行Ⅱ级产前超声检均未发现范文珊需行Ⅲ级产前超声检查的适应证”的情况下，“对被鉴定人范文珊的诊疗行为中不存在过错，参与度以0%为宜”。故没有筛查出范文珊系帆状胎盘广医五院没有过错。其次，范文珊入院时广医五院诊断出胎膜早破后的医疗行为是否有过错。根据上述鉴定意见，“范文珊入院时胎膜早破的诊断明确，考虑到胎儿胎龄39＋5周，属于足月PROM，广医五院给予短时间的观察、评估处理符合诊疗常规”且“范文珊入院后尚未临产，医方给予胎心监测，胎监示NST无明显加速，结合胎监图符合Ⅱ类胎监曲线的表现。查看待产记录，医方给予吸氧、嘱其左侧卧位、嘱进食等保守性治疗措施，同时密切注意胎心变化、羊水情况、胎动及产程进展。医方在产妇临产前出现Ⅱ类胎监时的治疗措施符合诊疗常规”。故广医五院在范文珊入院并诊断胎膜早破时没有立即行剖宫产手术符合诊疗常规，该医疗行为不存在过错。第三，广医五院诊断出胎儿窘迫后的医疗行为是否存在过错。根据上述鉴定意见，“广医五院在2017年5月7日03：45分发现范文珊阴道流血多胎心呈持续下降趋势时，诊断出胎儿窘迫，即向范文珊及家属交代病情，并确定需立即行剖宫产终止妊娠，2017年5月7日04：4分即经剖宫产娩出胎儿。自范文珊阴道流血，电子胎心监护异常，至胎儿经剖宫产娩出，期间不足20分钟，广医五院在急性胎儿窘迫的处理上符合诊疗常规”。故广医五院对范文珊之婴因脐带血管断裂、出血量大等原因造成急性宫内窘迫采取的剖宫产手术符合诊疗常规，该医疗行为没有过错。综上，广医五院对范文珊的医疗行为不存在过错，广医五院的医疗行为与范文珊之婴死产的结果之间不存在因果关系，且范文珊之婴属死产，即胎死腹中，胎儿实际并未出生，现范文珊、曾宪尧要求广医五院赔偿各项损失没有事实及法律依据，本院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条一款之规定，判决如下：驳回原告范文珊、曾宪尧的全部诉讼请求。案件受理费13545.5元，由原告范文珊、曾宪尧共同负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省广州市中级人民法院。审 判 长  梁宝姗审 判 员  彭雪峰人民陪审员  郭力英二〇一九年六月二十四日书 记 员  陈佩雯