上海市黄浦区人民法院民 事 判 决 书（2014）黄浦民五（商）初字第471号原告洪亮。委托代理人沈涛，北京大成（上海）律师事务所律师。被告友邦保险有限公司上海分公司。负责人方志男。委托代理人姜小皓，上海嘉创润华律师事务所律师。原告洪亮诉被告友邦保险有限公司上海分公司人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用普通程序进行审理，于2014年7月21日、10月20日公开开庭进行了审理。原告洪亮及其委托代理人沈涛、被告委托代理人姜小皓到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告诉称，2013年3月28日，原告通过被告营销员杨某投保了被告《尊享全佑一生“五合一”疾病保险》。2013年9月17日，原告因“冠心病、急性冠脉综合症、急性前壁、右室心肌梗死、XXX疾病”至上海市第六人民医院住院治疗，后于2013年10月12日以心肌梗塞向被告提出理赔，被告于2013年12月23日出具拒赔通知。原告认为，合同约定，对于被保险人被首次确诊为急性心肌梗塞的，被告按约给付保险金。被告认为原告患有XXX疾病未如实告知与事实不符。原告未确诊XXX疾病，也未长期服用降压药物，且投保单中的健康资料均为被告营销员代填，原告自2003年向被告投保了综合个人意外伤害保险，08年又投保了世纪福康终身寿险和附加终身健康保险，被告了解原告的情况，拒赔没有法律依据。为维护自身合法权益，原告特向法院提起诉讼，请求判令被告支付保险金人民币25万元。原告为支持其诉请，提交证据如下：1、《友邦尊享全佑一生“五合一”保险合同》，证明当事人双方建有保险合同关系；2、上海市第六人民医院出院小结，证明原告罹患XXX疾病符合理赔的要求；3、理赔结果通知书，证明被告对于原告的理赔申请于2013年12月23日作出拒赔决定；4、病历复印件（2份），是原告的门诊资料，没有XXX疾病情，所以，原告履行了如实告知义务；5、《综合意外伤害保险》及附加险（2003）、《世纪康福终身寿险》（2008），证明被告在投保单上列明关于是否患有XXX疾病的询问，填项是“否”，均是由营销员代填，原告虽签字确认，但是原告对于自身是否患有XXX疾病是不知情的；6、上海市第二人民医院的心电图，证明原告的心脏没有疾病，而保险事故是无法预估的；7、第二人民医院出院小结，理赔情况，证明原告分别于2008年10月20日、2010年8月11日、10月28日向被告申请理赔，被告均予赔付，原告履行了如实告知义务；8、百度百科查询的关于心肌梗死的病因的资料，证明该疾病与高血压无关；9、拉西地平药（物证），证明原告对于医生开具的拉西地平，仅服用了2盒，对六院医生陈述病史时，是说半年前曾经服用过高血压药，而不是有半年XXX疾病史；10、录音资料、EMS单据，录音资料是原告与被告原营销员郑某的通话录音，证明原告将空白的投保单寄交给原告原来的保险公司营销员郑某，托其转交本案营销员杨某，投保单上的内容均是营销员填写，原告没有未尽如实告知义务。所以，原告与杨某是在理赔时才第一次见面，投保时没有接触过。被告辩称，原告投保时，隐瞒其已经患有XXX疾病的事实，现以心肌梗塞疾病申请理赔，被告认为其因重大过失未尽如实告知义务，作出解除合同、退还保费、拒赔的决定于法有据。被告发表的质证意见为：对原告举证的真实性均无异议。1、关于本案保险合同，被告认为原告在投保单上针对被告关于健康状况的询问，原告均表示否，说明原告告知被告其未患有XXX疾病；2、关于第六人民医院的出院小结，原告向被告申请理赔时提供了这份资料，但是这份出院小结，没有记载原告的既往病史。被告收到该份小结，才发现原告在几个月前向被告投保重大疾病险时，未如实告知其已经罹患XXX疾病，而且原告嗣后将保额由18万元增加到25万元；3、关于理赔结果通知书，被告认为原告未尽如实告知义务，被告依法解除保险合同，并且拒绝承担保险责任；4、关于原告的病史资料，其中，2008年3月26日，原告的血压上压135、下压100；2009年10月13日，上压170、下压120；2013年3月14日，上压180、下压130，医生还配了高血压药“拉西地平”，事隔6天，原告向被告投保重大疾病险；5、关于08年和03的保单，被告认为与本案没有关联；6-7、关于第二人民医院出具的原告的心电图和原告的出院小结，被告认为与本案无关；8、关于原告调取的心梗的病因资料，被告认为这是截取的部分信息，不够完整。被告认为高血压是发生心肌梗死的巨大的诱因，原告认为两者没有关联，是不正确的；9、关于原告提供的拉西地平药，被告认为不能证明是原告当时配取的药，与本案无关联性；10、关于录音资料和EMS单据，被告认为郑某作为证人应某某陈述投保的经过，而不是在不知情的前提下回答原告的提问，何况录音资料反映的均是原告在陈述投保的过程，营销员郑某并未认可，该份视听资料不能推翻投保单的证明力。关于快递单据，上面没有记载快递时间，无法证实原告寄交的时间和文件。被告举证如下：1、《个人人身保险投保单》（2013-03-20）、客户回执，证明被告在原告投保时尽到了说明义务，另说明原告在涉案投保单上对于“是否有下列症状、曾被告知患有XXX疾病或因此接受治疗”的询问，填写“否”，包括XXX疾病。证明原告在投保时，没有履行如实告知义务；2、《保险金给付申请书》、《上海市第六人民医院出院小结》，证明原告于2013年12月4日向被告申请理赔，要求对其2013年9月17日-24日期间住院治疗的保险事故给付保险金，该院出具的出院小结记载，原告本次住院治疗的诊断疾病是：“冠心病、急性冠脉综合症、急性前壁、右室心肌梗死”、“XXX疾病3级极高危”。证明原告此次住院治疗的时间与投保时间相距5个多月；3、上海市第六人民医院住院病史，证明原告的既往病史中记载“有高血脂病史1年余，服用降脂药物，具体控制不详。有XXX疾病史半年余，血压最高达160／110，平素服用钙拮抗剂，血压控制可……”。4、原告的病历记录（2008-03-26、2009-10-13、2013-03-14），其中，2008年3月26日，原告的血压135／100；2009年10月13日，170／120；2013年3月14日，180／130，医生处方钙离子拮抗剂类降压药“拉西地平”，嗣后，原告即向被告投保重大疾病险；5、互联网关于“钙离子拮抗剂”的介绍资料，证明“钙离子拮抗剂”为降血压药物，“拉西地平”为其中一类药；6、《上海市保险同业公会健康调查专用介绍信》，证明被告在向第二人民医院取证时，了解到其他保险公司曾经调查过原告的病史情况，但原告在涉案投保单上对被告询问的“您是否曾向其他保险公司提出过索赔申请”，填写为“否”；7、被告解除合同暨拒赔通知，证明被告于2013年12月23日作出书面通知，表示因原告未履行如实告知义务解除保险合同，退还保费并拒绝原告的理赔申请；8、互联网刊登的《影响冠心病的主要危险因素—高血压》、《高血压为什么会引起心肌梗死》。说明高血压是影响冠心病的发生、引起心肌梗死的主要危险因素。原告罹患的XXX疾病对其急性心肌梗死、冠心病发生具有严重影响；9、调查笔录、投保单、增加保额申请书、批注，调查笔录是被告与本案营销员杨某制作，杨某反映涉案投保单因为原告填写错误，所以其再誊写后原告当面签字，因为事隔久远，所以初始的投保单原件已经遗失，只保存了投保单的复印件的首页和尾页，上述证据证明原告是在被告营销员誊写投保单后当场签字，而且嗣后，原告又追加保额到25万元。原告的质证意见为：1、关于投保单和客户回执，原告认为真实性无异议，投保单上的签字是原告所为，其他内容均为被告营销员填写。客户回执上的签字不是原告所签；2、关于《保险金给付申请书》、《第六人民医院出院小结》，对该组证据无异议，但是原告已经过了等待期90天；3、关于《第六人民医院住院病史》，原告表示其当时回忆半年前量过血压，用过一次拉西地平，有些症状，但是不是XXX疾病，因原告此后未服用过高血压药，但是医生记载有半年XXX疾病史，有歧义；4、关于原告的病历记录，原告认为医生确实开过拉西地平，原告也吃过但是没有再次服用，血压量下来也没有问题；第三次血压，血压是160／100，这是浮动的，不是如被告所认为的那么高。5、关于钙离子拮抗剂类药，原告不了解是什么药，医生开啥吃啥；6、关于介绍信，原告也向人寿投保过，其他公司确实调查过，不清楚被告举证的目的；7、关于解除合同暨拒赔通知书，原告没有异议；8、关于互联网刊登的《影响冠心病的主要危险因素—高血压》、《高血压为什么会引起心肌梗死》。原告认为长期高血压会引起冠心病，冠心病会引起心肌梗死，原告仅仅是高血压，还没有冠心病，该证据与本案没有关联性；9、关于调查笔录、投保单、增加保额申请书、批注，原告认为营销员杨某应该亲自到庭参加质证，说明投保的时间、地点和详细过程，投保单是复印件不是原件，对上述证据的证明力持有异议，关于追加保额，原告认为，是营销员杨某当时的业务量未完成，在其要求下，增加了本案的保额，并且增加申请也不是原告本人签字。根据原、被告的诉、辩称意见，双方当事人的举证、质证情况，本院查明：2013年3月20日，原告向被告投保《尊享全佑一生‘五合一’疾病保险》，约定保险金额为18万元。合同约定：在本合同有效期内，若被保险人于等待期后首次发病，并被专科医生首次确诊患XXX疾病的，则本公司将给付重大疾病保险金予被保险人，其金额等于该重大疾病确诊时本合同的保险金额。合同同时载明，所谓重大疾病包含急性心肌梗塞等疾病。2013年5月29日，原告向被告提出追加保额的申请，经被告批注后，将本案的保险金额增加到25万元。2013年9月17日，原告因病入住上海市第六人民医院，出院时被诊断为冠心病、急性冠脉综合症、急性前壁、右室心肌梗死、XXX疾病3级极高危。2013年12月4日，原告向被告提出书面理赔申请，被告于2013年12月23日作出理赔结果通知书，表示原告在投保时，没有反映其患有XXX疾病，如果被告知悉上述情况，则不会通过核保。因此，作出解除合同，退还保费并不承担保险责任的决定。2014年1月27日，原告向本院起诉，表示不认可被告理赔结果通知书的决定，请求被告按约承担保险责任。本院另查明：1、原告病历记载，2008年3月26日、2009年10月13日、2013年3月14日，原告在本市第二人民医院就诊，检出血压分别是135／100、170／120、180／130，其中2013年3月14日，医生开具处方药“拉西地平”，用于治疗XXX疾病。2、原告的上海市第六人民医院住院病案首页记载：入院日期：2013-09-17，供史者本人及家属既往史有高血脂病史1年余，服用降脂药物，具体控制不详。有XXX疾病史半年余，血压最高达160／110，平素服用钙拮抗剂，血压控制可。3、2003年2月19日，原告向被告投保综合个人意外伤害保险，附加意外伤害医药补偿附加合同等；2008年8月，原告向被告投保世纪康福终身寿险、附加世纪康福终身健康保险；2013年3月20日，原告向被告投保《尊享全佑一生‘五合一’疾病保险》（即本案争讼合同），被告在上述三份保单所涉投保单上均发出询问“是否曾有下列症状、曾被告知患有XXX疾病或因此接受治疗”，并以“是”、“否”作为选项要求折勾填写。投保单上“XXX疾病”处均被填写为“否”，投保单上是原告真实签名。4、原告陈述，原告在投保上述三份保险时，向被告营销员了解了保险责任的内容，另外，原告曾因患XXX疾病、胰腺炎、脂肪肝在上述保单项下（本案争讼的除外）向被告申请理赔，被告也予以赔付。5、2013年3月14日，医生开具处方药“拉西地平”四盒。原告陈述，每盒7粒，1天1粒。其服用了2盒后停用。本院认为，按照法律规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。本案被告作为保险人应当在原告投保时提出与其保险风险有关的询问，原告作为投保人应当在被告询问的范围内以最大诚信原则如实告知。诉讼中，被告主张原告在投保时未尽如实告知义务，原告主张其是将空白的投保单寄交被告的营销员，投保单上填写的内容均是由营销员所为，并且原告认为其并不患有XXX疾病等，所以，不同意被告的意见。本院认为，从被告举证的病史资料及原告住院病史上既往史的内容和医生开具的治疗XXX疾病的处方等证据分析，本院确认原告在向被告投保重大疾病险时对其罹患XXX疾病是明知的。关于原告一再声称医生对其既往病史的记载有误，另提供未服用完毕的“拉西地平”药物，以此证明其未患有XXX疾病的意见。本院认为，仅凭被告的举证，便可证实原告自2008年3月去医就诊后被检出血压异常，直至2013年3月，被检出血压为180／130，医生随后开具高血压药。原告作为一名成年、理性的人，对其病情应该明知，所以，医生记录的原告的既往病史具有可信度。至于原告疏于服药、治疗的情况无法推翻其客观上患病并且主观上明知这节事实，原告的上述意见本院不予采纳。其次，关于如实告知问题，原告认为，其是在空白的投保单上签名后寄交给被告营销员，投保单上的内容均是营销员所填。即便原告所述属实，本院注意到，原告在投保本案保险之前已经分别于2003年、2008年向被告投保健康险等，加上本案争讼的保单，三份保单所涉的投保单上均设置了关于XXX疾病的问询内容，特别是原告陈述其就前述保单分三次向被告申请理赔并获赔，在目前没有其他证据印证原告自述的关于03、08年投保过程的情况下，本院确认该两份投保单的证明力，即原告对于投保单上的问询内容应该是清楚的，所以，当原告收到本案空白的投保单时，向被告营销员了解保险责任时，其明知投保的是重大疾病险，明知其患有XXX疾病并且尚未服药完毕，其应该本着最大诚信原则，在投保单上如实填写被告关于XXX疾病的问询，或者在了解保险责任时，履行如实告知义务。但是，原告将签过名的空白投保单寄交营销员，未另行如实告知其已罹患XXX疾病的事实，存有重大过失。根据被告提供的XXX疾病与心肌梗塞之间关系的证据，可以说明XXX疾病患者是罹患心肌梗塞的高危人群，原告未尽如实告知义务极大地增加了被告承保的风险，被告主张解除合同、退还保险费、不承担保险责任，于法有据。第二，纵观本案案情，投保单是被告用以证明原告未尽如实告知义务的重要依据。原告若要否定投保单的证明力，需提供充分的证据，但是从其提供的录音资料、邮件回执等，因录音资料的内容无法证实原告的意见，邮件回执上没有寄交文件的名称、时间，无法证实原告主张的其是将签过名的空白投保单先寄交被告营销员郑某的事实。据此，本院认为，原告的证据不足以否定投保单的效力。综上所述，本院认为，原告在投保时因重大过失未尽如实告知义务，与被告的保险责任具有重大影响，被告作出解除合同、退还保费、不承担保险责任的意见，于法有据，本院予以支持。为了规范保险活动，保护保险活动当事人的合法权益，维护社会经济秩序和社会公共利益，依据《中华人民共和国保险法》第二条、第十六条第一款、第二款、第三款、第五款、《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第五条、第六条第一款、《最高人民法院﹤关于民事诉讼证据的若干规定﹥的理解与适用》第六十六条之规定，判决如下：对原告洪亮关于被告友邦保险有限公司上海分公司给付原告保险金人民币25万元的诉讼请求，本院不予支持。本案案件受理费人民币5，050元，由原告洪亮负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。审 判 长  陶卓华代理审判员  吴诵芬人民陪审员  周慧玲二〇一四年十月二十八日书 记 员  倪俣聪附：相关法律条文附：相关的法律条文：1、《中华人民共和国保险法》第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故2、最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第五条保险合同订立时，投保人明知的与保险标的或者被保险人有关的情况，属于保险法第十六条第一款规定的投保人“应当如实告知”的内容。第六条投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。3、最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》的理解与适用第六十六条审判人员对案件的全部证据，应当从各证据与案件事实的关联程度、各证据之间的联系等方面进行综合审查判断。