广东省东莞市第一人民法院民 事 判 决 书(2014)东一法堂民二初字第121号原告黎桂为，女，汉族，XX年XX月XX日出生，住XXX，身份证号码：XXX。原告黄连顺，女，汉族，XX年XX月XX日出生，住XXX，身份证号码：XXX。原告刘良辉，男，汉族，XX年XX月XX日出生，住XXX，身份证号码：XXX。原告刘良娇，女，汉族，XX年XX月XX日出生，住XXX，身份证号码：XXX。原告刘良钊，男，汉族，XX年XX月XX日出生，住XXX，身份证号码：XXX。以上五原告的共同委托代理人姬鹏，广东宏尚律师事务所律师。被告中国人民财产保险股份有限公司深圳市分公司，住所地：广东省深圳市罗湖区罗芳路122号南方大厦A座2-10、17-28层、B座1-4、15-19层。负责人李志军，该公司总经理。委托代理人廖圣俊，广东深天成律师事务所律师。委托代理人单新凤，广东深天成律师事务所律师。原告黎桂为、黄连顺、刘良辉、刘良娇、刘良钊诉被告中国人民财产保险股份有限公司深圳市分公司（以下简称“人保财险深圳公司”）人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法由代理审判员周玉婷适用简易程序独任审判，并公开开庭进行了审理。原告黎桂为、黄连顺、刘良辉、刘良娇、刘良钊的共同委托代理人姬鹏，被告人保财险深圳公司的委托代理人廖圣俊到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告诉称，2013年1月东莞市中堂镇人民政府作为投保人，为被保险人刘锦银等东莞市中堂镇全体户籍居民向被告购买了一份团体意外伤害保险，保单号：PEAC201344030000000458，保险期限自2013年1月1日零时起至2014年12月31日二十四时止，重大疾病保险金为50000元。后东莞市中堂镇人民政府与被告签订补充保险协议，约定因履行合同发生的争议由被保险人所在地法院起诉。2013年11月30日至2013年12月4日，刘锦银在东莞市中堂医院住院治疗。后因病情加重，又于2013年12月7日至2014年1月11日到东莞市人民医院住院治疗，被诊断为感染性心内膜炎，肺部感染，慢性贫血，低蛋白血症等，另该医院胸外科会诊意见为有行手术换瓣指征。后刘锦银到广东省第二人民医院住院治疗，于2014年3月11日进行了心脏二尖瓣机械瓣置换手术，手术后因抢救无效死亡。案发后，东莞市中堂镇人民政府向被告提出理赔，但被告以实施手术时间不在保险期限内为理由拒绝理赔。原告认为保险单明确约定保险期限自2013年1月1日零时起至2014年12月31日二十四时止，且约定重大疾病保险的保障内容为初次罹患合同约定的30种重大疾病即给付保险金额。刘锦银初次罹患心脏瓣膜置换性心脏病在保险期限内发生及确诊，被告拒绝理赔没有依据。故原告诉至法院，请求判令：一、被告给付原告重大疾病保险金50000元；二、由被告承担本案诉讼费用。被告人保财险深圳公司辩称，本案涉及的附加重大疾病保险是指约定时间段内发生约定的医学事件，保险人承担赔付义务。本案中根据《附加重大疾病保险条款（2009版）》第4条及《中堂镇户籍居民团体基本医疗补充保险协议》附件第16项可以看出心脏瓣膜手术是保险合同约定的医学事件，约定的保险期限是2013年1月1日零时至2013年12月31日二十四时止，本案被保险人发生心脏瓣膜手术时间是2014年3月11日，并不在约定的保险期限内，因此保险人没有支付保险金的义务。经审理查明，东莞市中堂镇人民政府与被告签订了一份保险合同（保单号：PEAC201344030000000458），以刘锦银等东莞市中堂镇全体户籍居民作为被保险人，投保了团体意外伤害保险，附加重大疾病保险在内等五项险种；受益人为被保险人本人、指定受益人或法定继承人；保险期限12个月，自2013年1月1日零时起至2014年12月31日二十四时止；重大疾病保险保险责任为因意外伤害之外的其他原因，被保险人初次发生本合同约定的重大疾病，保险人按保险计划约定给付重大疾病保险金人民币50000元，对该被保险人合同效力终止；重大疾病包括心脏瓣膜手术等疾病，心脏瓣膜手术指为治疗心脏瓣膜疾病，实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手术。《附加重大疾病保险条款（2009版）》第4.2条约定重大疾病指符合下列定义的疾病或被保险人首次接受符合下列定义的手术。后东莞市中堂镇人民政府与被告签订了一份《中堂镇户籍居民团体基本医疗补充保险协议》，约定保险期间自2013年1月1日零时起至2013年12月31日二十四时止。保险单副本、投保单均显示保险期间自2013年1月1日零时起至2013年12月31日二十四时止，投保人声明：保险人已对保险合同的条款内容履行了说明义务，并对责任免除条款履行了明确说明义务。东莞市中堂镇人民政府在投保人签章处盖章。《东莞市中堂镇团体意外伤害保险保险单》、《附加重大疾病保险条款（2009版）》以及《中堂镇户籍居民团体基本医疗补充保险协议》关于心脏瓣膜手术的定义一致。2013年11月30日至2013年12月4日，被保险人刘锦银在东莞市中堂医院住院治疗，诊断：支原体感染，菌血症，慢性贫血，心脏瓣膜退行性变，感染性心内膜炎。出院医嘱：不适随诊，建议半年-1年后复查心脏彩超、肝功能、血常规。2013年12月7日至2014年1月11日，刘锦银在东莞市人民医院住院治疗，胸外科会诊意见：有行手术换瓣指征，患者及家属不同意手术治疗。出院医嘱：定期复查，不适随诊；心胸外科复诊安排手术。2014年3月5日至2014年3月18日，刘锦银在广东省第二人民医院住院治疗，2014年3月11日行二尖瓣机械瓣置换术，2014年3月18日抢救无效死亡。2014年4月8日，东莞市中堂镇人民政府向被告申请理赔，被告作出理赔案件意见函，认为案涉心脏瓣膜手术时间不在保险期限内，不承担给付重大疾病保险金责任。另查明，原告黎桂为是刘锦银的母亲，黄连顺是刘锦银的妻子，刘良辉是刘锦银的儿子，刘良娇是刘锦银的女儿，刘良钊是刘锦银儿子，上述原告是死者刘锦银的法定第一顺序继承人。以上事实，有原告提交的户口本、亲属关系证明、死亡医学证明书、《东莞市中堂镇团体意外伤害保险保险单》、《中堂镇户籍居民团体基本医疗补充保险协议》、保险单副本、投保单、《附加重大疾病保险条款（2009版）》、理赔意见函、东莞市中堂医院住院诊断证明书、检查报告、出院小结、东莞市人民医院出院记录、入院记录、住院诊断证明书、检查报告、广东省第二人民医院手术记录、住院病案、死亡记录、检查报告、诊断证明书以及本院的庭审笔录、质证意见等附卷为证。本院认为，本案是人身保险合同纠纷，东莞市中堂镇人民政府与被告签订的保险合同是双方的真实意思表示，未违反法律法规强制性规定，对保险人、投保人、被保险人及受益人均具有法律约束力。本案的争议焦点是保险理赔事由是否发生在保险期间内。首先，关于保险期间，被告主张《东莞市中堂镇团体意外伤害保险保险单》的保险期间至2014年12月31日是打印错误，保险期间应为12个月，即从2013年1月1日零时起至2013年12月31日二十四时止。结合保险单副本、投保单以及《中堂镇户籍居民团体基本医疗补充保险协议》中关于保险期间的约定，本院对被告的主张予以采纳。其次，案涉理赔事由是重大疾病中的心脏瓣膜手术，保险单、保险条款及补充保险协议对心脏瓣膜手术的定义明确约定为：为治疗心脏瓣膜疾病，实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手术。该约定内容清晰明确，不含歧义，亦非免除保险人责任的条款，与中国保险行业协会的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》关于心脏瓣膜手术的定义吻合，原、被告双方应遵守对该约定的通常理解。死者刘锦银实际实施心脏瓣膜置换手术的日期为2014年3月11日，已经超过了案涉保险合同的保险期间。原告主张刘锦银于2013年12月23日已被确诊有行手术换瓣指征，并申请本院向东莞市人民医院调取胸外科会诊意见以证明以上事实，本院认为刘锦银何时被确诊有行手术指征并非案涉重大疾病保险合同约定的理赔事由，故对原告的申请不予准许。原告还主张依据中国保监会的《健康保险管理办法》第二十一条“保险公司拟定医疗保险产品条款，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金”的规定，刘锦银从确诊到手术需要一个合理的准备期，该准备期符合通行的医学诊断标准，本院认为，被告对刘锦银被确诊有行手术换瓣指征没有异议，即使从确诊至实际手术需要一个合理的准备期，但案涉保险合同约定以实际实施了心脏瓣膜置换或修复的手术为理赔事由，而非以确诊疾病为理赔事由，也并没有违反通行的医学诊断标准，故对原告的主张不予采纳。因案涉理赔事由的发生已经超过了保险期间，对原告要求被告支付重大疾病保险金50000元的诉讼请求，本院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十三条、第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条之规定，判决如下：驳回原告的全部诉讼请求。本案受理费525元（原告已预交），由原告负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省东莞市中级人民法院。代理审判员  周玉婷二〇一四年十月十六日书 记 员  黎锦寿《中华人民共和国保险法》第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限时承担给付保险金责任的商业保险行为。第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，并就合同的条款达成协议，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证，并在保险单或者其他保险凭证中载明当事人双方约定的合同内容。经投保人和保险人协商同意，也可以采取前款规定以外的其他书面协议形式订立保险合同。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费；保险人按照约定的时间开始承担保险责任。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。第一百四十二条法庭辩论终结，应当依法作出判决。判决前能够调解的，还可以进行调解，调解不成的，应当及时判决。第1页共9页