广西壮族自治区百色市中级人民法院民 事 判 决 书（2014）百中民二终字第118号上诉人（一审被告）新华人寿保险股份有限公司百色中心支公司，住所地广西百色市中山一路****。负责人蒋炎，该公司总经理。委托代理人林庆欢。委托代理人谭冠杰。被上诉人（一审原告）向忠点，农民。被上诉人（一审原告）辛爱藕，农民。被上诉人（一审原告）黄美连，农民。被上诉人（一审原告）向晓霞，学生。法定代理人黄美连，系向晓霞之母。被上诉人（一审原告）向晓昱，学生。法定代理人黄美连，系向晓昱之母。上列五上诉人委托代理人许全。上诉人新华人寿保险股份有限公司百色中心支公司（以下简称“新华保险”）因与被上诉人向忠点、辛爱藕、黄美连、向晓霞、向晓昱人寿保险合同纠纷一案，不服田东县人民法院（2014）东民二初字第195号民事判决，向本院提起上诉。本院于2014年7月25日立案受理后，依法组成由审判员郭承峙担任审判长、与审判员杨玉林、代理审判员黄婷参加的合议庭，于2014年10月9日公开开庭进行了审理。上诉人的委托代理人林庆欢、谭冠杰、被上诉人的委托代理人许全到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。一审法院审理查明，2011年9月6日，被保险人向子弟在被告新华人寿百色中心支公司处投保了《吉祥如意A款两全保险（分红型）》和《附加08定期重大疾病保险》（保险合同号为885899639051），吉祥如意A款两全保险（分红型）保额为30000元，附加08定期重大疾病保险保额为30000元，合同成立时间为2011年9月6日，保险期间自2011年9月7日起至2031年9月6日止。被保险人向子弟于2011年9月4日交纳了1758元保险费，被告收取保险费后2011年9月9日出具保险单。上述两保险交费期间均为20年，吉祥如意A款两全保险（分红型）保险费为每年1494元，附加08定期重大疾病保险保险费为每年264元。被保险人向子弟于2012年9月24日交纳了第二年保险费共1758元。2013年5月6日，被保险人向子弟被确诊为肝癌并腹水，并于2013年6月1日至2013年6月9日在田东县人民医院住院治疗。2013年6月25日，被保险人向子弟向被告提出理赔申请，要求被告按保险合同进行理赔。被告以被保险人未如实告知为由，于2013年7月2日作出解约拒付的理赔决定通知书。2013年7月6日，被保险人向子弟病逝。为此，原告特诉至法院，要求被告向原告支付保险赔偿金90000元、红利780元及精神损害抚慰金20000元。另查明，被保险人向子弟向被告提出索赔申请书即2013年6月25日后，依据索赔申请书到田东县人民医院查询被保险人的相关治疗情况。被保险人向子弟因上腹疼痛于2010年11月5日至2010年11月7日在田东县人民医院住院治疗，出院记录中初步诊断为：1、肝实性占位性质待查；2、慢性胃炎。再查明，被保险人的法定继承人有五人，即原告向忠点、辛爱藕、黄美连、向晓霞、向晓昱。一审法院认为，投保人即被保险人向子弟与被告签订的保险合同形式要件完备、意思表示真实，合法有效。双方均应当按照合同约定履行自己的义务。被告认为，被保险人向子弟2010年11月被诊断的“肝实性占位性质待查”，2013年6月被诊断为“肝癌并腹水”并于2013年7月病逝，其所隐瞒的病情与出险时所患重疾存在直接的诱因。而且在投保时对此存在故意隐瞒和未如实告知，被告理应不承担保险责任。据田东县人民医院2010年11月7日出具的出院记录记载，被保险人出院诊断为肝实性占位待查。“肝实性占位待查”属于肝脏异常的一种临床表现形式，其病理是多样的，有可能是肝脏良性肿瘤，也可能是肝囊肿或者肝癌。被告认为被保险人的死亡的病因与其2010年11月检查结果存在直接诱因的关系，只有提供证据证明被保险人未如实告知的病情为肝癌，其才能免责。否则，就应当按照合同的约定承担保险责任。同时，作为保险合同的一方当事人，被告在签订合同时有严格审查的义务，向被保险人提供保险业务应穷尽方法对被保险人的健康状况进行查明。被告依据《中华人民共和国保险法》第十六条的规定，认为投保人即被保险人向子弟未如实告知拒绝理赔。本案中，被保险人向子弟隐瞒的肝脏B超检查异常情况为肝实性占位待查而并非肝癌，且被保险人向子弟死于肝癌的诱因就是肝实性占位，对该主张被告未能提供充分证据证明。故该条款对投保人即被保险人向子弟，不能成为被告拒绝赔付的抗辩事由。对此，被告应当承担举证不能的法律后果。综上，被告的拒赔理由不能成立。原告请求判令被告按照保险合同支付保险赔偿金90000元（30000元×2年＋30000元）及两年的红利分配780元（195元×2年×2倍）的诉请，有事实和法律依据，该院依法予以支持。原告诉请的精神损害抚慰金20000元无事实和法律依据，该院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第三十一条之规定，判决：一、被告新华人寿保险股份有限公司百色中心支公司向原告向忠点、辛爱藕、黄美连、向晓霞、向晓昱支付保险赔偿金90000元及红利分配780元；二、驳回原告向忠点、辛爱藕、黄美连、向晓霞、向晓昱的其他诉讼请求。本案受理费2516元，减半收取1258元，由被告新华人寿保险股份有限公司百色中心支公司负担。上诉人新华保险对一审判决不服，上诉称，一、一审法院认定涉案保险合同为合法有效合同，双方当事人均应按照合同约定履行各自义务，但在有充分证据证明一审原告家属未履行合同如实告知义务的事实下认为我方解约拒付行为不当的判决与法律规定和事实依据不符合。二、一审法院作出的“只有提供证据证明被保险人未如实告知的病情为肝癌才能免责”的认定与本案争议焦点以及法律不符。三、因被保险人未如实告知其身体状况，才导致上诉人无法对其健康状况进行严格审查，因此被保险人应对其行为承担不利后果。综上，请求二审法院撤销一审判决，驳回一审原告的诉讼请求。五被上诉人答辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律及判决正确，请求二审法院维持一审判决，驳回上诉人的上诉请求。上诉人、被上诉人在二审期间均未提供新证据材料。经审理查明，一审法院对本案事实的认定属实，本院予以确认。本案当事人争议的焦点为上诉人应否承担本案赔偿责任。本院认为，《中华人民共和国保险法》第十六条第二款规定的保险人具有合同解除权的条件为投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的。本案中，投保人向子弟于2010年11月5日因腹痛住院，出院诊断为“1、肝实性占位性质待查、2、慢性胃炎”，于2013年5月再次入院才被确诊为“肝癌并腹水”，并于2013年7月病逝。“肝癌”才是本案的保险事故，而非“肝实性占位性质待查”。由于投保人在2011年9月投保时对“肝癌”没有认知可能，他对自己健康状况的认知程度仅限于偶有腹痛，胃炎，肝实性占位性质待查，而投保人为农民，知识程度也并不足以认知肝实性占位性质待查的病理。结合本案投保人的病情发展及认知可能，投保人在投保时的“未如实告知”仅能认定为主观上的一般过失，而非故意或重大过失。且保险人在订立合同时，有严格审查的权利和义务，投保人也已在投保单上授权保险人在必要时候可以随时查询有关医院记录、诊断证明等，保险人怠于调查而不知投保人实际情况的，保险人应承担相应的承保风险，不能作为免赔的理由。综上所述，上诉人的上诉理由不成立，本院不予支持。一审判决认定事实清楚，审判程序合法，适用法律及判决正确，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2070元，由上诉人新华人寿保险股份有限公司百色中心支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长  郭承峙审 判 员  杨玉林代理审判员  黄 婷二〇一四年十月二十日书 记 员  岑智亮