北京市海淀区人民法院民 事 判 决 书（2016）京0108民初18408号原告：郭翊，男，1994年5月8日出生，汉族，无业，住山东省莱芜市莱城区。法定代理人：刘丽（郭翊之母），住山东省莱芜市莱城区。法定代理人：郭哲（郭翊之父），住山东省莱芜市莱城区。委托诉讼代理人：张文彬，山东鲁中环宇律师事务所律师。被告：中国人民解放军总医院第四医学中心，住所地北京市海淀区阜成路**。法定代表人：杨全胜，主任。委托诉讼代理人：张海涛，男，中国人民解放军总医院第四医学中心神经外科医师。委托诉讼代理人：韩茵，北京市华卫律师事务所律师。原告郭翊与被告中国人民解放军总医院第四医学中心（以下简称第四医学中心）医疗损害赔偿纠纷一案，本院于2016年5月25日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告郭翊之法定代理人郭哲、刘丽，被告第四医学中心之委托诉讼代理人张海涛、韩茵到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。郭翊向本院提出如下诉讼请求：1、赔偿医疗费168740.80元；误工费590471元；护理费（含护理依赖）4255360元；残疾赔偿金1359800元；交通费64548元；营养费1056050元；住院伙食补助费1100元；后续治疗费1146323.75元；鉴定费4550元；律师费408975元；住宿费8294元；精神损害抚慰金507995元；打印复印费13681元；2、康复（住院、手术、功能恢复治疗等）费用待实际发生后另行主张；3、第四医学中心承担本案的诉讼费用及发生相关的全部费用。后变更诉讼请求为：1、赔偿医疗费168740.80元；误工费590471元；护理费（含护理依赖）9949360元；残疾赔偿金1359800元；交通费76050元；营养费1056050元；住院伙食补助费1100元；后续治疗费1511747元；鉴定费4550元；律师费248615元；住宿费8294元；精神损害抚慰金2000000元；复印、邮寄费14121元等各项费用共计16988898.80元；2、康复（住院、手术、功能恢复治疗等）费用待实际发生后另行主张；3、第四医学中心承担本案的诉讼费用及发生相关的全部费用。在此基础上，增加诉讼请求：要求第四医学中心赔偿郭翊医疗费1157.96元、交通费2524元、伙食补助费900元、郭翊父母误工费600元、出差补助费300元，上述费用共计16994380.49元。事实和理由：郭翊的父亲在2009年至2010年看到中央电视台CCTV**《走进科学双面人上、下集》和《健康之路抽动三十年的人》播放的宣传片中，看到第四医学中心神经外科主任李安民、刘爱军给抽动症患者范金鹏和小梁实施的不可逆的颅脑内20个耙点神经毁损射频术（由于该病发病基理尚不清楚，手术通过加热90摄氏度的射频针，在患者头上打2个洞，将被认为是病灶的那部分脑组织神经烧毁，切断脑丘脑基底节区与运动协调相关的传导束核团、说误差在1-3毫米），来起到控制抽动症状，缓解强迫行为，并说术后他们都过上了正常人的生活。我们当时信以为真，于2011年2月23日，来到第四医学中心。刘爱军只听郭翊的父亲口述平时郭翊偶尔有扭头、眨眼睛、口中发出哼哼声，也没有给郭翊做任何检查就诊断郭翊为抽动症，让郭翊住院准备手术。那时每天都有全国各地的患者来到第四医学中心看病。李安民为了打消大家的顾虑，把大家召集在一起说：“这个手术已经做了几百例了，是非常成熟没有任何风险的，请大家放心做”。就是在他的蛊惑欺骗下，2011年3月3日，郭翊实施了该项手术。术后在重症监护室里就出现了蹬腿、摇头、口中嘟嘟嘟症状。转入普通病房的第二天夜里11点20分左右，突然出现头往后仰、眼睛上翻、口吐白沫、全身僵直不停抽搐的第一次癫痫发作。第二天早上4：50分左右，郭翊出现第二次癫痫发作。办理出院手续的那天上午8：20分左右，出现症状同上的第三次癫痫发作。回到家后，抽动症状一点也没有减轻反而加重，交替出现，突然意识模糊、没有方向感、喊叫、跺脚、蹬腿、站立不稳、双脚交叉不停抖动、倒退着走、手在空中胡乱比划、口齿不清、说话结巴、耳朵嗡嗡作响、幻觉幻听、口中嘟嘟嘟连自己也不知道在说什么、不停摇头、甩手、肢体运动不协调、大小便失禁等手术前根本就没有的症状。虽然郭翊一直在吃刘爱军医生让出院后必须坚持吃的丙戊酸钠和阿立哌唑，可每年同上的病状依然频频发作。半年后来到第四医学中心复查，刘爱军医生还是没有给郭翊做任何检查。郭翊的父母与其他手术患者联系后得知，根本就没有治好的患者。2016年2月17日，郭翊在父母的陪护下，再次来到第四医学中心，找到刘爱军医生说明情况。他说已经这样了，还是让我们回去坚持吃药，再加上抗癫痫的开浦兰药，并说开浦兰药也不贵，一个月也就500多元。当时气得我们火冒三丈，在我们强烈要求下，郭翊留下住院作了进一步的相关检查。核磁影像描述：郭翊双侧额片、侧丘脑室前角可见对称性斑片长T1长T2信号，左侧丘脑可见类似信号。最后只给郭翊诊断为抽动秽语综合征、癫痫。第四医学中心违反了国家卫生部办公厅关于加强神经外科手术治疗精神疾病管理有关问题的通知、卫办医发（2008）70号文件，没有卫生部办公厅相关部门的批准，违反了侵权责任法第五十八条第一款规定。中国严禁违规开展脑手术治疗精神疾病，手术时郭某16岁，依据未成年人保护法，未成年人生命健康权受法律保护，任何组织和个人都不得非法侵害。第四医学中心触犯法律违规操作、虚假宣传、非法谋取利益。在诊疗方面，第四医学中心违反注意义务，检查不充分，未做鉴别诊断，诊断依据不足。在治疗方面，手术指征不明显，治疗方案错误。对于手术治疗抽动症，必须由富有经验的神经病学家和精神病学家在内多科协作治疗组来完成对该病的手术治疗。神经外科只是手术的实施者，是否决定手术以及采取何种手术方式，必须由神经病学家和精神病学家推荐。第四医学中心没有邀请相关的神经病学家和精神病学家、神经内科、影像科、临床心理、神经电生理、医学伦理学专家医生参与术前讨论，对手术存在的风险预计不足。“双侧扣带回前部毁损术”的适应症为各种伴有焦虑、抑郁、恐惧、强迫观念或行为等明显精神、情感异常的顽固性疼痛，手术对象应选择那些经过充分药物治疗、心理及行为治疗后，症状仍进行性加重、影响生活质量的难治性神经精神疾病。郭翊术前没有不自主地反复出现且持续存在的不切实际的想法、冲动行为，或者是重复行为，如不停洗手、计数、默诵等，或脑中不断出现一些曾经见过的影像，即没有强迫症的临床表现。因此，对郭翊实施“双侧扣带回前部毁损术”毫无依据，毫无手术指征，过于激进，直接导致郭翊术中颅内出血，术后重度癫痫。手术记录没有术者刘爱军的签名，无法证实手术人员系刘爱军及术者的身份。手术签字医生为柴旭斌，其没有手术资质，属于超范围手术。郭翊手术前医生告知我们此手术是微创手术，手术名称是脑内多靶点射频术，但是没有告知我们这是毁损术。目前导致郭翊所受损害后果为：1、重度癫痫；2、癫痫所至精神障碍；3、丘脑软化灶形成。上述损害后果均构成伤残。由于伤残程度较高，所以需要终身护理，护理人数为2人。为维护郭翊合法权益，故诉至法院。被告第四医学中心辩称，郭翊在2011年2月23日入住我院神经外科，经过相关的检查诊断为难治性抽动秽语综合症。为减轻患者的相关病情，改善症状，在向郭翊及其家属充分告知了手术风险和可能发生的并发症，并取得签字同意后，于2011年3月3日在全麻下行脑内多靶点和脑边缘系统手术。手术过程顺利，术后郭翊不自主抽动均明显减轻，于同年3月11日出院。后郭翊又在2016年2月17日第二次入院，查体未见明显抽动和发声，住院期间没有明显癫痫发作，脑电图显示大致正常。考虑郭翊可能有术后癫痫发作的情况，给予药物控制。2016年2月23日带药出院，诊断为抽动秽语综合症，癫痫。抽动秽语综合症属于运动障碍疾病，可以通过手术治疗。我中心医疗行为符合医学常规。郭翊术后出现癫痫发作为神经外科手术常见的并发症之一。对此，我中心在术前的告知书中已明确告知其本人及其家属。目前，郭翊除此并发症之外，并无其他损害后果的证据。故郭翊的诉讼请求无事实和法律依据，我中心不同意赔偿。经审理查明，2011年2月23日，郭翊到第四医学中心住院治疗，该院诊断其病情为抽动秽语综合症。病历记载：2011年2月23日7时入神经外科（二）；在郭翊提交病历首页中ICD处是空白；而第四医学中心提交的病历首页中ICD处书写的是：F95.201；主诉：不自主抽动、清嗓子等异常行为10余年。现病史：该患者正常产，出生后出现右侧头皮下血肿，未给予治疗，血肿渐消退，至8岁时出现挤眉弄眼、鼓肚子等异常行为表现，未重视。至初中时不时出现不自主颈肩部抽动等异常行为，初三中考前颈肩部抽动明显加重，并较前更加频繁，曾就诊于当地及北京多家医院，诊断为抽动症。曾服用过氟哌啶醇、硫必利等药物治疗。症状有一定程度的缓解。但因严重的药物副反应而停药。现随着时间的推移抽动症状较前明显加重，严重影响患者及其家人正常生活。今为求进一步治疗收入我科。入院时，患者神智清楚，可见其不自主颈肩部抽动明显，伴不时清嗓子，饮食及睡眠尚可，大小便基本正常，四肢活动良好。入院精神检查结果：患者意识清楚，被动接触，年貌相符，仪表整洁，对更衣、查体合作。对时间、、地点人物及自我定向力完整。智力水平正常，提问回答切题。计算力、记忆力、理解力及思维能力基本正常。检查时偶可见其不自主颈肩部及肢体抽动、清嗓子哼哼等异常表现。检查过程中注意力集中。有一定自知力。饮食及睡眠尚可，大小便基本正常。病程记录记载：2011年2月24日主管医师查房记录：今日李安民主任查房，看过病人，听取汇报后，分析：诊断明确，为：抽动秽语综合症。头颅CT平扫后无明显异常。由于患者目前异常抽动表现明显，药物治疗效果不佳，有手术指征，但存在风险，可以把情况向患者家属交代，需要家属慎重考虑后决定是否手术治疗。签字人为柴旭斌。但病历中2011年2月28日的CT检查报告单记载，影像诊断及建议：头颅CT平扫未见异常，该报告时间为2011年3月1日。而在临时医嘱记录单上记载的是：2011年2月25日10时，螺旋头颅CT。2011年2月25日，主管医师查房记录：今为患者入院第三天，病情平稳，一般状况好。无不适主诉。查体较入院无明显变化。各项常规检查指标正常，请示上级医师后，继续观察病情变化。余无特殊。下方处为柴旭斌签名。2011年2月27日，主管医师查房记录：患者目前病情平稳，一般状况好，查体神清，语明，四肢活动好，抽动症状较入院无明显区别。各项检查结果均无异常，请示上级医师后可在术前讨论后安排下一步治疗方案，余无特殊。下方处为柴旭斌签名。2011年3月1日，主管医师查房记录：患者病情平稳，生命体征平稳。一般状况好，无不适主诉，查体较前无明显变化。择日手术治疗。余无特殊。下方处为柴旭斌签名。2011年3月11日主诊医师查房记录记载：今晨李安民主任查房：复查头颅CT示：立体定向靶点定位准确，可安排今日出院，并继续行抗精神症状及抗癫痫治疗。签字人为柴旭斌。但目前病历中没有此次CT报告单。临时医嘱记录单记载：2011年3月10日10时，医嘱内容为：螺旋头颅CT。2011年3月2日，术前讨论。参加人神经外科李安民主任，张志文教授、傅相平教授、闫润民、郭晓明、梁树立、查炜光、刘爱军、赵明医生及合同制医生。柴旭斌：汇报病史（略）。刘爱军：患者诊断明确为抽动秽语综合症。不自主抽动表现明显，难以控制，药物治疗效果差，可考虑通过手术治疗可以改善症状，现为求进一步治疗入院。同家属充分交代病情后，家属表示强烈要求手术治疗。李安民主任：患者诊断为抽动秽语综合症。由于患者存在不自主抽动、喊叫等症状，手术治疗后可改善症状，有手术指征，但存在风险，同家属充分交代病情，需要家属慎重考虑后决定是否手术治疗。家属同意并签字后准备行手术治疗。其他医生无特殊发言。该术前讨论只有柴旭斌的签字。在庭审过程中，刘爱军曾作为诉讼代理人参加诉讼，其明确表示没有进行术前讨论。术前诊断：抽动秽语综合症。拟施手术：立体定向脑内多靶点射频术，拟行麻醉：全麻。术中术后可能出现的并发症等医疗意外：1、麻醉意外（由麻醉科说明）；2、术中由于不可抗拒的突发停电、机器故障等造成意外；3、术中大出血造成患者昏迷或死亡；4、术中伤及主要神经或脑功能区造成患者偏瘫、失语、神经功能障碍、昏迷、死亡等；5、术后患者冲动症状不能缓解、复发、加重或出现其他抽动症状，必要时需要再次手术；6、术后大小便障碍；7、术后患者人格改变；8、术后颅内出血需要再次手术；9、术后颅内感染危及患者生命；10、术后伤口愈合不良；11、术后癫痫发作；12、术后高热，并发肺部感染等；13、术后出现饮水、进食呛咳；14、术后肢体活动不灵活；15、因其他不可预知的并发症危及患者生命或影响生活质量。医疗声明：抽动症手术治疗是一种高风险的治疗手段，手术是在患者、监护人的要求下进行。医生将严格按照医疗工作制度及操作常规进行手术，但以上情况有时难以避免，轻者给患者带来痛苦和经济负担，重者可导致病人残疾甚至死亡。当然医院会尽力救治，但经抢救后即使出现残疾或死亡，院方仍将按规定收取医疗费用。若患者或家属及单位同意手术签字后，一旦出现上述情况，患者或家属及单位不得以任何经济或责任等理由与院方纠缠。如不同意手术，医院决不勉强。下方患者处签字为空白；家属签名为刘丽；谈话医师处签字为刘爱军；主治医师处签字为刘爱军。2011年3月3日的手术记录有如下记载：手术名称：立体定向脑内多靶点射频术；手术医师：刘爱军、柴旭斌；该手术记录中只有柴旭斌的签字，没有刘爱军的签名。病历中，生命体征观察单记载：郭通的第一次查体（体温、脉搏、血压等）的时间为2011年2月23日下午14时30分。2011年2月25日，患者郭翊及郭翊的法定代理人郭哲在《顽固性抽动障碍手术治疗志愿书》上签名，该志愿书有如下记载：患者郭通因患抽动障碍，经正规精神科药物治疗5年效果不理想，曾服用药物，但仍存在如下症状：1、眨眼；2、面部抽动；3、颈部抽动；4、肩部抽动；5、四肢抽动；6、躯干抽动；7、发出简单声音（如清嗓子、大叫、哼哼等）。除抽动等症状外，还有：情绪不稳定、烦躁、易激惹。该志愿书上还写明外科治疗抽动障碍存在一定风险，手术不能治愈患者，只能在一定程序上减轻或消除上述症状。手术治疗可能会对患者的性格产生影响。在了解上述情况的条件下，经过慎重考虑，我们要求进行手术治疗。患者处签名为郭通；监护人处签名为郭哲。但郭哲表示患者本人签字处非郭通本人签字。2011年3月11日的出院记录记载：出院医嘱：1、继续口服抗精神病药物：阿立哌唑：7.5MG，口服1/日；丙戊酸钠缓释片，500MG口服，2/日，2、半年后复查；3、病情如变化随诊。2011年12月26日，鲁中冶金矿业集团公司医院CT检查报告单记载：检查所见：双侧额叶可见对称性低密度影，边缘清晰，与外院CT片相比，范围减小，边界清晰。脑室系统未见扩张，中线结构居中。诊断意见：颅脑内多发低密度影，术后改变，请结合临床。2015年2月17日，鲁中冶金矿业集团公司医院CT检查报告单记载：诊断意见：双侧额叶软化灶，请结合临床。2016年2月17日郭翊在第四医学中心二次住院治疗。病历“现病史”记载包括如下内容：郭翊于2011年3月在该院行立体定向毁损术，术后曾通过征兵体检、入伍。入伍后因部队发现其有抽动表现，被退回。患者后自行停用丙戊酸钠。2015年2月17日患者无明显诱因出现意识丧失伴肢体抽搐、双眼上翻、口吐白沫，持续时间约3分钟左右。患者发作前无特殊不适，该症状发作多在晨起。一年内有类似发作8次，但患者及家属未进一步诊治且未服药治疗。今为求进一步诊治，门诊以抽动秽语综合症术后收入我科。2016年2月22日的检查报告单记载，影像诊断及建议：颅脑治疗术后改变，左侧丘脑软化灶。2016年2月17日的24小时视频脑电图检查报告单记载：诊断：大致正常脑电图。2016年2月23日，郭翊出院。出院记录：诊疗经过：患者入院后完善相关化验检查，入院后行脑电图检查及MRI检查，结合患者目前症状，体征及目前恢复情况，向患者及家属详细说明病情，治疗方案及注意事项，患者及家属表示熟知病情、治疗方案及注意事项并决定出院。请示上级医师，安排出院。出院诊断：抽动秽语综合症术后、癫痫。出院医嘱：口服药物治疗，左乙拉西坦片500mg次，2/日，定期化验血常规，肝功能等，以便早期诊疗药物相关副作用。诉讼中，郭哲提出鉴定申请，要求1、对院方的诊疗行为是否存在过错，如存在过错，对损害后果与医疗过错是否存在因果关系及责任程度进行鉴定；2、对郭翊伤残等级、后续治疗费、护理依赖程度、营养期、护理期、休息期进行鉴定。2016年6月22日，本院委托北京法源司法科学证据鉴定中心进行鉴定。2016年7月25日，该中心回函表示：经审查，本案涉及神经内科和精神科疾病综合治疗的评价，较为疑难复杂，已超出我中心技术设备条件，故不予受理。2017年2月，经询问当事双方，均同意由司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心进行鉴定，鉴定事项为：对第四医学中心的医疗行为是否存在过错，如存在过错，对损害后果与医疗过错是否存在因果关系及责任程度进行鉴定；2、对郭翊伤残等级、后续治疗费、护理依赖程度、营养期、护理期、休息期进行鉴定。2017年4月6日，司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心出具《延长鉴定材料审查期的告知函》，表示：经初查，本案较为复杂、疑难，且本中心鉴定人员有限，全面审查材料所需时间较长，特函请贵单位同意本中心延长鉴定材料审查期，本中心将在6个月以内告知是否受理鉴定或者下一步处理决定。经询问郭哲，其表示同意鉴定单位的意见，延长审查期。2017年4月14日，司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心经研究认为：本案涉及精神疾病，不属本专业鉴定范围，由于鉴定要求中所涉专门性问题超出本中心技术条件或鉴定能力，决定不予受理本案鉴定委托。后郭哲申请对郭翊的伤残等级、误工期（休息期）、护理期、营养期、后续治疗费、康复费进行鉴定。2017年10月17日，本院委托北京明正司法鉴定中心进行鉴定。2017年10月27日，北京明正司法鉴定中心致函我院，要求补充伤后病历材料，补充材料后再次审核决定是否受理。根据鉴定机构的要求，本院要求郭哲补充材料，并提交给鉴定机构。2017年12月5日，北京明正司法鉴定中心出具不予受理通知书，表示：经审查贵院补充提交郭翊一案的补充材料，当事人涉及癫痫等精神类疾病，我中心尚不具备精神类疾病鉴定资质，因鉴定要求超出本机构鉴定业务范围，我中心决定不予受理，并退还相关鉴定材料。2018年8月，本院委托北京中衡司法鉴定所对郭翊的伤残等级、误工期（休息期）、护理期、营养期、后续治疗费、康复费进行鉴定。2018年9月25日，北京中衡司法鉴定所复函，经讨论分析认为：1、《人体损伤致残程度分级》第4.3条（伤病关系处理）明确规定：当损伤与原有伤、病共存时，应分析损伤与残疾后果之间的因果关系……判定损伤“没有作用”的，不应进行致残程度鉴定。本案中，被鉴定人未行医疗过错鉴定，难以判定诊疗行为与残疾后果之间的因果关系，故无法对其伤残等级进行鉴定；2、因目前行业内缺少后续治疗费、康复费的相关标准，故本所无法对其后续治疗费、康复费鉴定；3、如一定要求对其伤残进行鉴定，需明确：1、本次诊疗行为的损害后果是什么？2、我们在鉴定残疾程度时不用考虑与诊疗行为的关系，仅依据现有材料评残；3、鉴定癫痫的残疾等级，需提交近三个月内的脑电图检查。2019年1月14日，北京中衡司法鉴定所出具复函，内容如下：被鉴定人前来本所查体鉴定时，明确损害后果为癫痫，检验过程中其情绪不稳定，易激惹，不能配合查体。故不能对其精神障碍和丘脑软化灶进行检查。《人身损害护理依赖程度评定》（GB/T31147-2014）标准中无针对癫痫的相关规定，且本次鉴定时未对其精神障碍进行评定，故无法评定其护理依赖程度。在补充材料及给予明确答复后，2019年1月14日，北京中衡司法鉴定所出具司法鉴定意见书，其中有如下内容：体格检查：被鉴定人郭翊他人搀扶入室，家属代述其目前癫痫发作，药物无法控制，大发作平均每月3次以上，每次持续时间3-5分钟，小发作平均每周4次以上，现主要口服左乙拉西坦片每日4片，丙戊酸钠缓释片每日2片，阿立哌唑片每日1片。查体：神清，情绪不稳定，易激惹，不能自主配合查体。四肢肌力、肌张力正常。查体过程中出现面部及右上肢抽动，持续约30秒。阅送检光盘记录了被鉴定人在2018年多次癫痫大发作情况。阅片：MRI片（中国人民解放军总医院第一附属医院，000220974,2016-2-22）：双侧额叶、侧脑室前角、左丘脑可见斑片状长T1长T2信号，边界清楚，考虑脑软化灶形成，余脑实质未见明显异常。分析说明：一、2011年2月23日，郭翊因“不自主抽动、清嗓子等异常行为10余年”就诊于中国人民解放军总医院第一附属医院，入院后行立体定向脑内多靶点射频术治疗。2015年出现癫痫，自2016年之后癫痫发作频率增加，且药物无法控制。临床诊断：癫痫大发作，精神障碍。现被鉴定人郭翊经2余年抗癫痫对症治疗及恢复，具备评残的条件，根据多家医院病历记载的其癫痫发作频率及表现，符合重度癫痫。依据《人体损伤致残程度分级》标准第5.4.12条之规定，符合四级伤残。二、结合被鉴定人病史，并参考《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》GA/T1193-2014第4.7、第4.9条及附录A.5条之规定，建议其误工期、护理期、营养期至伤残评定前一日。郭哲支付鉴定费4550元。第四医学中心对鉴定报告提出异议，提出以下质询意见：1、郭翊的脑电图检查为轻度异常，且2017年1月26日丙戊酸钠浓度仅为10.08MG/L，远未达到治疗要求，其多次在医疗机构，均未诊断为重度癫痫，鉴定机构将其评定为外伤性癫痫（重度）依据什么？2、郭翊是否存在闭合性颅脑损伤的情况？3、对三期评定按照闭合性颅脑损伤及颅脑损伤的并发症进行评定的依据是什么？4、三期规定第A.6条，“误工期、护理期、营养期”原则上不超过24个月。鉴定机构突破该原则基于什么客观事实？依据是什么？2019年3月15日，北京中衡司法鉴定所针对第四医学中心提出的异议复函，内容如下：1、根据现有病历材料记载，被鉴定人郭翊自2016年至评残前癫痫发作，药物无法控制，且平均每月2次以上癫痫大发作或全面强直痉挛性发作。上述表现，依据《人体损伤伤残程度分级》附录B.6条之规定，符合重度癫痫分度。2、被鉴定人郭翊入院行脑内多靶点射频术，之后查头颅MRI提示双侧额叶、侧脑室前角、左丘脑软化灶，符合闭合性颅脑损伤。同时，癫痫为大脑异常放电所致，通常属于颅脑外伤后遗症。此外，《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》GA/T1193-2014附录A.7规定（遇有本标准以外的损伤，应根据临床治疗情况，或比照本标准类似损伤所需的“误工期、护理期、营养期”进行评定），故本所依据该标准第4.7条、第4.9条及附录A.5条之规定出具三期时间。3、《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》GA/T1193-2014第3.2条（评定原则）规定：人身损伤误工期、护理期和营养期的确定应以原发性损伤及后果为依据，包括损伤当时的伤情，损伤后的并发症和后遗症等，并结合治疗方法及效果，全面分析个体的年龄、体质等因素，进行综合评定。同时附录A.5条规定：对于一些损伤后恢复期较长，但已进入调解程序或诉讼程序的，“误工期、护理期、营养期”评定的上限可以至伤残评定前一日。本案中，被鉴定人自2016年至评残前癫痫频繁发作，在该时间段内其无法正常工作，日常生活需他人护理，加强营养。故参考该标准，并结合其实际情况，建议三期至伤残评定前一日。新汶矿业集团莱芜中心医院门诊病历记载：2016-8-7患者于20分钟前突发神志不清，抽搐，口吐白沫，角弓反张，持续约5分钟，醒后感胸闷乏力，心慌，对当时情况无记忆。初诊：癫痫大发作。2016-9-9昨天症状加重，眼球上翻，口吐白沫，来诊。PE：反应迟钝，记忆力差，平衡功能差。IMP：癫痫，抽动秽语综合症。济南军区总医院门诊病历记载：2016-9-21患者11小时前突然出现口角四肢抽搐，口吐白沫，牙关禁闭伴短暂性意识不清，持续发作约3分钟，现30分钟前再次发作，持续时间约5分钟，为求进一步治疗。诊断：癫痫。莱芜市中医医院门诊病历载：2016-10-6IMP:癫痫，癫痫持续状态，强直阵挛发作。莱芜市人民医院门诊病历载：2016-11-2几乎每月发作2次，发作时上肢乱动，双目上翻，舌咬伤，可持续4分钟左右缓解，服药（德巴**，左乙拉西坦）治疗，今中再发，二便失禁。泰安市中心医院门诊病历载：2016-11-620+分钟前突发神志不清，呼之不应，双眼上翻，口吐白沫，四肢伸直，小便失禁，持续约5分钟后渐缓解。初步诊断：癫痫。芜市复退军人精神病医院门诊：2016-11-18诊断：癫痫大发作。新汶矿业集团莱芜中心医院门诊病历载：2016-11-21诊断：癫痫所致精神障碍。山东省千佛山医院门诊病历载：2016-12-6患者于2小时前无明显诱因出现双上肢抽搐伴嘴角抽动，双眼上翻，呼之不应，伴小便失禁，持续7-8min后可自行缓解，后又发作一次，症状基本同前。IMP:癫痫，精神障碍，抽动秽语综合症。莱芜市莱城区人民医院门诊病历载：2017-1-8IMP:癫痫（大发作）。莱芜市中医医院门诊病历载：2017-1-17今晚22:20许无诱因出现四肢抽搐，小便失禁，时有怪叫，摔倒于地，癫痫状态持续约3分钟，后四肢乏力。初步诊断：癫痫，精神障碍。鲁中矿业有限公司医院门诊病历载：2017-1-23今日患者突然倒地抽搐,口吐白沫，二便失禁，发作约3分钟。2017-1-26丙戊酸钠血液浓度结果：10.08mg/L。莱芜市中医医院门诊病历载：2017-2-10患者于13:30左右突然出现口中叫声，小便失禁，意识丧失，口吐白沫，略带血色，双目上视，持续时间约为2分钟。PE:神清，精神差头不自主向右侧摆动，四肘肌力肌张力正常。IMP：癫痫外伤性，精神分裂症。山东大学齐鲁医院急诊病历载：2017-2-273小时前无明显诱因出现意识不清，肢体抽搐，口吐白沫，每次持续数分钟。IMP：癫痫，精神障碍。莱芜市人民医院门诊病历载：2017-3-17今日再次发作2次，10分钟前再出现意识丧失，口吐白沫，双眼上翻，小便失禁，持续3分钟左右逐渐恢复意识。诊断：癫痫，精神障碍。莱芜市莱城区人民医院门诊病历载：2017-3-2210分钟前突然口吐白沫，两眼上翻，跌倒在地，全身抽搐约3分钟，小便失禁，用安定3片，好转。IMP:癫痫。莱钢莱矿医院门诊病历载：2017-4-7突发双眼上翻，意识丧失，口吐白沫5分钟。查体：意识不清，呼之不应，双眼上翻，面部及四肢抽搐，呈持续状态。1，癫痫持续状态，2、癫痫并精神障碍。鲁中矿业有限公司医院门诊病历载：2017-4-19突发抽搐3分钟，伴意识不清，口吐白沫，眼上翻。PE:神志清，答非所问，情绪激动，暴躁，查体不配合。癫痫发作，躁狂症？。莱芜钢铁集团有限公司医院急诊病历载：2017-5-1半h前，病人出现一过性意识丧失，并抽搐，持续约2分钟，缓解。诊断：癫痫，精神异常。莱芜市人民医院急诊病历记载：2017-5-1突发肢体抽搐，口吐白沫半天，共发作两次，每次3分钟，IMP:症状性癫痫。2017-6-20癫痫发作1天两次。泰山医学院附属医院门诊病历载：2017-6-24今日再次发作2次，每次持续约2分钟左右。体检：神志恍惚，问之不语，查体不配合。诊断：癫痫伴精神障碍。莱芜市复退军人精神病医院门诊病历载：2017-7-1诊断：癫痫发作伴有精神障碍。鲁中矿业有限公司医院门诊病历载：2017-7-19患者半小时前突发意识障碍，口吐白沫，抽搐约2分钟，未经处理来诊。Imp:癫痫大发作。莱芜市莱城区人民医院门诊病历载：2017-8-7四肢抽搐,口吐白沫约3分钟。诊断：癫痫。莱芜市人民医院门诊病历载：2017-8-13癫痫发作1天，发作2次，伴小便失禁。诊断：癲痫，精神障碍。2017-8-25今日4点和9点发作两次,口吐白沫，肢体抽搐，伴舌头咬伤，小便失禁,自服药物治疗，每次2-3分钟缓解。诊断：癫痫。郭翊支付医疗费207.48元.莱芜钢铁集团有限公司医院门诊病历载：2017-9-6患者今日6点出现抽搐发作，小便失禁，口吐白沫，大声尖叫。中午2点又复出现上述发作一次，有自伤自杀史。精神检查：欠合作，头晕恶心乏力，可疑有幻觉体验，生活自理能力下降，自知力受损。诊断：癫痫性精神病。郭翊支付医疗费324.22元.山东中医药大学附属医院门诊病历载：2017-9-18最近患者癫痫每月发作2-3次，持续3-5min，口服“丙戊酸钠、阿立哌唑片、左乙拉西坦”。PE:查体不合作。IMP:癫痫发作（持续状态大发作）。郭翊支付医疗费296.70元.莱芜市复退军人精神病医院门诊病历载：2017-10-5今日上午又一次癫痫发作，醒后冲动，把家中电视砸坏。IMP：癫痫所致精神障碍。莱芜市人民医院诊断证明书：2017-10-8癫痫全面强直发作。郭翊支付医疗费406元。新汶矿业集团莱芜中心医院门诊病历载：2017-10-16患者近6年来无明显原因突然摔倒，意识不清，口吐白沫，四肢发挺抽搐，每次发作3-4分钟，每月发作数次，曾去当地医院及济南治疗，服药治疗，病情一度稳定，但后来伴发精神异常，经常听到有人叫他，敏感多疑，认为有人暗害，胡言乱语，内容零乱，行为紊乱，冲动伤人毁物，有自伤自杀行为，来院就诊。诊断：癫痫性精神障碍。郭翊支付医疗费194.89元。莱芜市人民医院急诊病历载：2017-10-19今晨4时许再发，症状同上。诊断：癫痫。郭翊支付医疗费207.48元。济南市章丘区人民医院急诊病历载：2017-11-28小时前发作抽搐，呕吐白沫，小便失禁，两眼上翻，牙关紧紧，舌咬伤，持续3分钟，自行好转，10分钟前症状同前再次发作，均尖叫一声，家人给予安定4片。IMP:癲痫大发作。郭翊支付医疗费197.42元。2017年11月5日，郭翊在莱芜市荣军医院花费医疗费105.80元。莱芜市人民医院诊断证明书载：2017-11-22癫痫大发作。莱芜市中医医院门诊病历载：2017-11-22患者于今日下午1：20在家无明显诱因出现意识丧失，口吐白沫，双目上视，双上肢不自主运动，持续约3分钟后缓解，遂来医院急诊吸氧，缓解后于14:40在途中又出现意识丧失，持续约2分钟后缓解，故来诊。PE:神志欠清，查体不合作，四肢肌张力正常，肌力检查不合作。IMP:癫痫，癫痫持续状态？强直阵挛发作。脑电图报告：中度异常脑电图。郭翊花费医疗费320.69元。泰安市中医医院门诊病历载：2017-12-6诊断：癫痫大发作。郭翊花费医疗费102.16元。泰安市精神病医院门诊病历载：2017-12-6现病史：……患者于今日凌晨4：10无明显诱因出现全身抽搐，尖叫，口吐白沫，小便失禁，意识不清，持续2-3分钟，于10:10手次发作，症状同前，同时出现意见大，听见声音和他对话，自言自语，摔砸东西，砸电视，要跳楼，来诊。体格检查：双肺呼吸音清，余不配合。精神检查：不配合，回话不答，意识欠清晰。初步诊断：癫痫所致精神障碍。郭翊支付医疗费100.31元。诸城市人民医院门诊病历载：2018-1-3患者于8+h无明显诱因出现肢体抽搐，口吐白沫，大约持续3-4分钟，在去院途中再次发作。IMP:癫痫大发作。郭翊支付医疗费26.48元。经济技术开发区第一人民医院门诊病历载：2018-1-409：0410分钟前无明显诱因出现抽搐，伴双眼上视，四肢僵直，口吐白沫，持续约3分钟后缓解，缓解后来治疗，自觉四肢乏力。PE:神清，心肺(—)。9:10病史同前，病人呈睡眠状态,无抽搐，查体病人家属不同意，要求开药。IMP:癫痫大发作。郭翊支付医疗费96.50元。泰安市第一人民医院门诊病历载：2018-1-13现病史:患者于3分钟前突肢体抽搐，双眼上翻，口吐白沫，小便失禁，来院后发作已停止。体格检查：神志清，精神差，口唇红润，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，四肢肌力、肌张力正常，病理反射未引出。初步诊断：癫痫大发作。郭翊支付医疗费131.64元。新泰市人民医院门诊病历载：2018-2-19肢体抽搐，眼球上凝视5分钟余。PE:嗜睡状态，五官端正，四肢肌力肌张力正常。Rx:9：55左右再出现肢体抽搐。郭翊支付医疗费211.89元。莱芜市人民医院门诊病历载：2018-2-10现病史：…仍每月2次或以上发作；发作前后伴幻觉（视、听），曾因此诊癫痫伴精神障碍。脑磁共振示“左侧丘脑软灶”，天8时及下午15时又有2次发作，速来诊。体检：青年男性，神志恍惚，查体无法配合，查体过程中可见双上肢抽搐，肌张力高。诊断：癫痫（全面强直痉挛性发作）。郭翊花费医疗费233.48元。2018-3-17病史：患者于约50分钟前开始出现意识不清，伴有肢体抽搐，伴有鼻部摔伤流血,口吐白沫,小便失禁，抽搐约4分钟后停止，仍意识不清,间断抽搐小发作。在家服用丙戊酸钠、、地西泮后急来诊体检：神志不清，仍有持续小抽搐，查体不配合。诊断：癫痫大发作。郭翊支付医疗费240.38元。泰安市精神病医院门诊病历载：2018-3-23晨癫痫大发作1次，发作后用刀自杀，被家人及时制住。郭翊支付医疗费215.72元。2018-4-14者昨晚上跳楼，家人拉回窗子，当时意识不清，听到有人要杀他，回屋后稳定，今日早约6：40大发作，表现抽搐，两眼球内翻，口吐白沫，四肢抽搐，小便失禁，持续5分钟，半小时后往墙上撞，鼻流血，止血，8：00左右又发作一次，称要杀人了，在家保护起来。查：在车里保护，问话不答，手乱舞，查不配合。IMP:癫痫发作，癫痫所致精神障碍。郭翊支付医疗费480.20元。莱芜市人民医院门诊病历载：2018-4-27癫痫大发作，左眼睑皮肤裂伤。支付医疗费963.84元。2018-5-12癫痫大发作支付医疗费207.48元，其中4月29日，支付换药费13.71元；5月4日支付换药费25.71元。2018-5-29癫痫大发作。支付医疗费330.40元。2018-6-20癫痫大发作。郭翊支付医疗费267.68元。山东省精神卫生中心门诊病历载：2018-6-30今晨7：40右左右又发作，当时不省人事，口吐白沫（白沫中有血丝），尿失禁3-5分钟，后即欲跳楼，头撞墙十余次。诊断：癫痫所致精神障碍（查体不合作）。支付医疗费297.02元。解放军第八十八医院急诊病历载：2018-7-6病史：5分钟前，突发意识丧失，两眼上翻，口吐白沫，四肢抽搐。查体：意识模糊，查体欠合作，球结膜充血。诊断：癫痫大发作合并精神障碍。郭翊支付医疗费289.84元。山东省立医院急诊病历载：2018-7-23诊断：癫痫大发作。郭翊支付医疗费1019.16元。淄博万杰肿瘤医院诊断证明书载：2018-8-20诊断：癫痫大发作。郭翊支付医疗费174.65元。莱芜市人民医院门诊病历载：2018-8-22诊断：癫痫（全面强直痉挛性发作），郭翊支付医疗费151.70元。2018-9-16诊断：癫痫全面强直阵挛发作，郭翊支付医疗费447.48元。2018-9-22诊断：癫痫大发作，郭翊支付医疗费253.88元。2018-10-1诊断：癫痫（全面强直发作），左胸痛半月，软组织损伤。郭翊支付医疗费472元。2018-10-20诊断：癫痫（全面强直痉挛性发作）。视频脑电图报告：轻度异常脑电图，支付医疗费412.48元。2018-11-5诊断：癲痫（全面强直痉挛性发作），支付医疗费177.96元。2018年12月14日，郭翊因肢体抽搐5年余，再发2小时入院，既往确诊为癫痫伴精神障碍。临床诊断：癫痫伴精神障碍。建议内容：1、按时长期口服抗癫痫药物；2、加强护理。郭翊支付医疗费199.11元。2019年1月4日，莱芜市人民医院病历记载：姓名郭翊，患者今晨10点40分左右突然尖叫一声，两眼上翻，口吐血沫，咬伤舌头，四肢出现抽搐症状，续3分钟左右，下午1点睡眠中，再次发作症状同上，伴小便失禁。体检：癫痫发作，意识不清，癫痫发作持续状态，查体不配合。郭翊支付医疗费483.42元。2019年2月2日，郭翊在莱芜市人民医院支付医疗费295.76元。2019年2月13日，莱芜市人民医院病历记载：姓名郭翊，患者2小时前于家中突然癫痫发作，摔伤左踝关节及右膝关节，伤后左踝关节肿胀，疼痛，右膝关节批复擦伤，肿胀、疼痛。郭翊支付医疗费178.82元。2019年3月7日，郭翊在济南市人民医院支付医疗费299.76元。2019年3月13日，山东省千佛山医院出具诊断证明：郭翊在本院神内科检查结果如下：1、癫痫（全面强直阵挛发作，继发性）；2、癫痫性脑病；3、基底节毁损术；4、抗癫痫治疗；注意加强护理，防止意外伤，继续服药治疗。郭翊支付医疗费987.69元。2019年4月3日，郭翊在山东省立医院还肥医疗费563.91元。2019年4月22日，郭翊在泰安市第二人民医院花费医疗费241.59元。2019年5月3日，郭翊在济南市人民医院花费医疗费342.19元。2016年11月24日，莱芜市荣军医院在中华人民共和国残疾评定表上出具评定意见：因癫痫发作6年，目前劳动能力大部分受损，生活自理能力差，需家人协助完成，社会交往能力明显受损。残疾类别：精神残疾；残疾等级：贰级。2008年4月，卫生部办公厅卫办医发[2008]70号关于加强神经外科手术治疗精神疾病管理有关问题的通知。一、神经外科手术治疗某些精神疾病具有高风险性，其安全性和有效性尚需进一步验证；此类技术属限制性医疗技术，并涉及伦理评价问题，应严格在限定的机构、人员和条件下，有限制的实施。医疗机构将此类手术作为临床诊疗项目应用于临床或者开展临床研究前，需经当地省级卫生行政部门审核，报卫生部技术审核同意。经我部技术审核同意的医疗机构，方可应用神经外科手术方式治疗国际学术界没有争议的、经规范化非手术方式长期治疗无效、患者脑部有器质性改变或长期频发异常脑电波、给患者家庭和社会造成严重危害的难治性强迫症、抑郁症、焦虑症的精神疾病。医疗机构必须严格筛选病例，准确掌握适应症和手术指征，制订具体的医疗安全保障措施。同时，要充分尊重患者的知情权和选择权，做好医患沟通，每例手术必须通过医院伦理委员会审查。精神分裂症等不属于神经外科手术治疗精神疾病的适应症。第四医学中心表示该手术属于一般常规手术，不需要报批。本次手术没有经过有关部门的审核，亦未通过伦理委员会的审查。2009年3月，卫生部发布关于印发卫医政发[2009]18号《医疗技术临床应用管理办法》的通知，其中第七条规定，医疗技术分为三类：第三类医疗技术是指具有下列情形之一，需要卫生行政部门加以严格控制管理的医疗技术：一、涉及重大伦理问题；二、高风险、三、安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证；四、需要使用稀缺资源；五、卫生部规定的其他需要特殊管理的医疗技术。第三类医疗技术目录：一、涉及重大伦理问题，安全性、有效性尚需规范的临床试验研究进一步验证的医疗技术：克隆治疗技术、自体干细胞核免疫细胞治疗技术、基因治疗技术、中枢神经系统手术戒毒、立体定向手术治疗精神病技术、异基因干细胞移植技术、瘤苗治疗技术等。……。第四医院中心提交的帕金森病和运动障碍性疾病的手术治疗一文中，有如下表述：抽动秽语综合症（TS）是一种神经心理性疾病。TS在一般情况下可以通过药物和行为治疗取得疗效。手术治疗仍有争议，但对于保守治疗无效的严重和失功能的TS仍可以采取手术的方法。各患者之间发生抽动症的严重程度不同，同一患者的冲动也时重时轻。在最严重的病例，抽动会引起自残。在这些严重的患者应该考虑手术治疗。许多有经验的临床医生相信运动和发音抽动在青春期最严重，进入成人期会有所改善。TS经常合并其他心理或行为异常，包括强迫观念和强迫行为（OCD）。强迫症是指对某种强迫观念产生的反复的刻板的某种动作。由于TS患者大脑的常规尸检和生物化学研究尚不明确，还没有合适的动物模型，所以TS的病理生理尚不清楚。药物治疗作为TS治疗的首选方法。对于最严重的TS病例，人们已经尝试了多种不同的神经外科手术方法。病情严重的TS患者和难治性OCD合并TS有手术指征，主要行双侧前扣带回切开术。这些患者手术后虽然OCD大体上好转，但是运动或发音抽动的情况没有改善。严重慢性的、残废的、对治疗有抵触情绪的TS患者对正常的心理和社会功能有明显地抵触，这种情况有手术指征。在准备采取手术治疗前应尝试用各种不同的药物治疗。如果患者出现慢性或严重的功能障碍导致不可逆转的，对个人人格、事业、家庭、社会或周围环境造成危害的时候，应考虑手术治疗。在手术前评价时，对患者采取何种手术方式是最难以决定的。神经病学家和精神病学家有责任向神经外科医生推荐合适的病人以施行手术治疗。对手术治疗有争议的因素，包括社会病态人格或其它性格失调，认知功能的损害和神经影像学上已经证明的器质性损害，都能增加手术后出现并发症或术后出现功能缺失的机会。由于许多TS患者到成年时症状能改善，所以在儿童或者青春期就决定手术治疗是不明智的选择。任何接受手术治疗的患者都必须由他或他的神经病学专家或精神病学专家提供证明，以显示有谁来为患者提供治疗费用及愿意为将来的护理承担责任。治疗小组成员必须一致认为患者有严重和残疾的TS，并且对各种药物治疗无效。经验表明，虽然扣带回切开术能缓解OCD的某些症状，但对于缓解抽动症状方面效果较差。另外，扣带回切开术联合下丘脑毁损和双侧丘脑毁损有一定的危险性，并且可能导致严重的副作用。对于是否双侧丘脑深部脑刺激比丘脑切开术更安全并且不会引起精神方面的副作用，目前尚无定论。尽管发现了新的和有效的精神科药物，少数TS患者仍有严重的残废，这时手术治疗就作为最后的治疗手段。采取手术的方法必须慎重，以保证这种方法不会被不加选择地和不恰当地乱用。现代神经内科学一文中，有如下表述：抽动秽语综合症是一种运动障碍病。TS的病因不明，多数学者推测本病与基底节、前额叶、边缘系统等部位神经元功能紊乱相关。诊断与鉴别诊断：《国际疾病和分类》第10版（ICD-10）标准，诊断要点如下：1、21岁以前起病，以2-15岁最多见；2、病程中存在着多种运动抽动与一种或多种发声抽动，但不一定必须同时存在；3、抽动具有突然、快速、短暂、重复、不自主、无目的、复发等特点，影响多组肌肉；4、抽动可受意志控制短时间（数分钟至数小时），在应激下加剧，睡眠时消失；5、抽动症状一天发作多次，几乎天天如此，或间歇发作病程超过1年，在同一年之中症状缓解不超过2个月；6、排除风湿性舞蹈病、HUNTINGTON舞蹈症、肝豆状核变性、肌阵挛、手足徐动症及其他锥体外系统疾病等。1994年泉州会议通过修订的中国精神疾病分类方案及诊断标准（CCMD-2-R）：1、21岁以前起病，以2-15岁最多见；2、主要表现为多种抽动动作和一种或多种不自主发声，两者出现于病程某些时候，但不一定同时存在；3、抽动症状一天反复出现多次，几乎天天如此，但在数周或数月内症状的强度有变化，并能受意志克制数分钟至数小时，病程至少持续一年，且在同一年之间症状缓解不超过2个月以上；4、不自主抽动和发声，不能用其他疾病来解释，TS需与风湿性舞蹈病、HUNTINGTON舞蹈症、手足徐动症、肌阵挛等疾病鉴别。对于难治性TS可用手术治疗，多采取立体定向进行未定带、丘脑腹外侧核或丘脑中间板毁损术，对减少难治性TS抽动的严重程度有显著的远期疗效。在实用神经病学的刊文中有如下记载：非药物治疗，立体定向手术：立体定向丘脑手术能显著减轻特发性震颠。丘脑手术的靶点是丘脑腹中间核（VIM）以及其下部结构，包括未定带和丘脑底核，手术包括毁损术和深部电刺激。2012年11月，河北省石家庄市中心医院神经外科撰写的《难治性抽动障碍的立体定向手术治疗》一文中记载：2009年9月至2011年3月，我们采用立体定向双侧内囊前肢射频毁损术治疗抽动障碍15例，所有患者均由精神科医师依据《国际疾病与相关健康问题的统计分类》第10版进行诊断和评估。所有患者均经过3次以上正规精神专科系统治疗，症状不能得到控制。术前全面体检，无手术禁忌症，神经系统除以上2型抽动障碍以外无其他异常情况。首先应用60℃、30s进行预毁损，如有异常情况则停止手术，预毁损灶可以在1周内恢复正常结构，而不产生严重后果，并且影像上可以完全消失。如无异常情况则采取毁损参数80℃、60s进行永久毁损。术后即刻复查头部CT确定毁损靶点无误，有无颅内出血等异常情况。术后1周时进行头部影像检查了解毁损灶的情况。疗效评估方法：由精神科医师采取临床总评量表，对抽动障碍术前及术后6个月的情况进行评估。第四医学中心提交的中华人民共和国医疗器械注册证记载：你单位生产的立体定向系统，经审查，符合医疗器械产品市场准入规定，准许注册。自品准之日起有效期四年。颁证日期为2011年4月26日。医疗器械产品注册登记表记载：产品适用范围：该产品用于辅助头部立体定向神经外科手术中确定颅内靶点的坐标位置。时间为：2011年4月26日。中华人民共和国医疗器械注册证记载：你单位生产的磁共振成像系统，经审查，符合医疗器械产品市场准入规定，准许注册。自批准之日起有效期四年。2009年11月24日。空门口器材（历史数据）记载：立体定向框架；产品适用范围：该产品用于辅助头部立体定向神经外科手术中确定颅内靶点的坐标位置；批准日期：2006年4月29日；有效期截止2010年4月28日。李爱民执业地点：第四医学中心；执业类别：临床；执业范围：外科专业；技术职称：主任医师，发证时间：2011年6月22日。后又提交了2001年7月1日颁发的军队医师执业证书。刘爱军执业地点：第四医学中心；执业类别：临床；执业范围：外科专业；技术职称：副主任医师，发证时间：2011年6月22日。后又提交了2004年6月15日颁发的军队医师执业证书，技术职称为医师。北京市执业医师与医疗机构信息查询记载：柴旭斌，执业医师，执业类别：临床。执业地点北京市中西医结合医院，执业范围：外科专业，注册时间：2011年6月29日。2011年中西结合医院实习返含浦住宿安排表记载：柴旭斌住305号房间。2016年11月24日，莱芜市荣军医院在中华人民共和国残疾评定表上出具评定意见：因癫痫发作6年，目前劳动能力大部分受损，生活自理能力差，需家人协助完成，社会交往能力明显受损。残疾类别：精神残疾；残疾等级：贰级。审理中，郭翊法定代理人提交了多张照片、视频资料，赔偿谅解协议书、寻人启事、接处警登记表等证明郭翊存在自残、毁物、自杀、跳楼、打砸、走失等情况。郭翊法定代理人提供的电视台对李爱民、刘爱军的采访报道显示，李爱民称究竟哪里出现了问题，都有可能，你说哪一个，很难说清楚。刘爱军称，抽动障碍可能和这些结构有关系。在与本案属于同一性质的相关案件的审理过程中，本院通过法大法庭科学技术鉴定研究所（以下简称法大研究所），组织相关领域专家和法医学专家对下列问题进行专家论证：第四医学中心对石某某的医疗行为有无过错及因果关系；石某某的残疾程度、后续治疗及康复问题。2014年4月30日，相关专家在本院对石某某进行了相关检查，听取了其家长的陈述、询问有关情况、并阅读由医患双方共同在场情况下拆封的病历。2014年6月17日，相关专家出具专家论证意见，主要内容为：关于第四医学中心医疗行为的评价及其与目前后果的关系。专家认为石某某所患疾病（抽动秽语综合症）属于以器质性病变为基础的疾病，跨神经科、精神科两个领域。对于该病的治疗应以系统的药物治疗为主，手术治疗并非首选。在较长时间的系统药物治疗无效、且具有自伤及伤人等危险行为时，可考虑手术治疗，其目的在于缓解症状。第四医学中心对于石某某实施的第二次手术治疗过于积极，对手术治疗的并发症估计不足，故考虑医疗行为与石某某目前后果之间具有一定程度的因果关系。《人体损伤致残程度分级》第5.4四级，5.4.1颅脑、脊髓及周围神经损伤，1、精神障碍或中度智能减退，日常生活能力严重受限，间或需要帮助；2、外伤性癫痫（重度）；……。第5.10十级，5.10.1颅脑、脊髓及周围神经损伤，2、颅脑损伤后遗脑软化灶形成，伴有神经系统症状或者体征；……。卫生部《病历书写基本规范》规定，术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所做的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。手术记录是指手术者书写的反应手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。郭翊2011年2月23日入第四医学中心住院治疗，于2011年3月11日出院，期间花费医疗费共计52035.52元。2011年3月11日，第四医学中心出具的证明书记载：郭翊，临床诊断：抽动会与综合症，处理：阿立哌唑为医院期间用药。当日，郭通在北京市百济新特药房有限公司购买了27盒阿立哌唑片，共计支付3780元，有发票为证。2016年2月17日，郭翊在第四医学中心住院治疗，于同年2月23日出院，期间支付医疗费共计4854.88元。根据医嘱，郭翊在出院后，应当按时服用抗精神疾病药物。郭翊法定代理人郭哲表示，在郭翊发病时，其将大部分单据烧毁。阿立哌唑一盒10片，每日口服1.5片，每月需要4.5盒，每盒140元，每月花费630元，12个月是7560元。郭翊出院时购买了27盒，属于半年的药量，应于扣除，即从2011年9月至2019年1月期间，按照7年零4个月计算为55440元。丙戊酸钠缓释片：口服，每日2次，一盒30片，单价86.2元，每月2瓶，每月费用172.40元；每年费用2068.8元。2011年3月至2019年1月共计7年零10个月，费用共计是16206元。2016年2月23日至2019年1月13日（评残前一日），遵医嘱加口服“左乙拉西坦”每日2次，每盒30片，每月2盒，每盒140元，每月需花费280元，一年3360元，3年共计10080元。郭翊法定代理人主张，郭翊每年两次检查（CT、电解质、肝功能、血药浓度），每次检查费用为680元，一年1360元，8年为10880元。同时主张后续治疗费中亦包含上述检查费。之前有关医疗单据显示：肝功能、肾功能、电解质三项的检查费用为240元。郭翊法定代理人郭哲主张后续治疗费每年为24394.94元。本院根据相关证据核定如下：阿立哌唑每日花费19元，一年需支付6935元；丙戊酸钠缓释片，每日5.75元，一年2098元；左乙拉西坦，每日9.3元，一年3395元；拉莫三嗪（每盒87.65元），每日需支付5元，一年1825元；奥卡西平，一盒96.65元，每年22盒，一年需支付2126元；艾地苯醌片（改善脑神经营养支持药，每盒90.76元，每日服用3次，每次1片，每日需花费11元），一年需支付4015元；以上合计每年20394元。郭翊提交的交通费单据包括：火车票、高速公路通行费专用发票、加油费发票及北京市车租汽车专用发票，金额共计17931元。误工费,郭翊主张从2013年至2019年1月14日，6年的误工期，误工费共计590471元。但郭翊不能提供其参加劳动，存在误工的具体证据。护理费，郭翊主张自2011年3月4日计算至评残前一日即2019年1月13日为2871天，按照每日160元的标准计算，共计459360元。营养费，郭翊主张自2011年3月4日计算至评残前一日即2019年1月13日为2871天，按照每日50元的标准计算，共计143550元。住院伙食补助费：郭翊主张两次住院共计22天，每天按照50元标准计算，共计1100元。住宿费，郭翊主张按照29天计算，每天费用286元，共计8294元。但其提交的票据共计994元。郭翊主张要求第四医学中心支付律师费248615元，未提交充分证据；主张复印、邮寄费14121元，其中有票据的邮寄费为440元。郭翊预交鉴定费4550元。主张要求精神损害抚慰金2000000元。郭翊主张残疾赔偿金的依据为：1、重度癫痫，伤残程度为四级；2、癫痫所致精神障碍，依据《人体损伤致残程度分级》的规定，符合二级伤残规定；3、颅脑治疗手术后改变、左侧丘脑软化灶伤残程度为十级。依据《北京市高级人民法院北京市司法局关于伤残评定问题研讨会会议纪要》的通知，伤残赔偿附加指数的确定：六—十级伤残，每增加一处，增加5%；二—五级伤残，直接增加10%。原告最高伤残二级，伤残赔偿指数90%，四级伤残附加指数为10%，十级伤残附加指数5%，合计105%，按照100%计算。2018年城镇居民人均可支配收入67990元，按照20年计算为1359800元。《人体损伤致残程度分级》规定，二级：精神障碍或者重度智能减退，日常生活随时需有人帮助；三级：精神障碍或者重度智能减退，不能完全独立生活，需经常有人监护；四级：精神障碍或者重度智能减退，日常生活能力严重受限，间或需要帮助；外伤性癫痫（重度）；五级：精神障碍或者重度智能减退，日常生活能力明显受限，需要指导。颅脑损伤后遗脑软化灶形成，伴有神经系统症状或者体征，评定为十级。本院认为，因医疗机构的医疗行为而构成侵权，患者要求医疗机构承担民事责任必须满足以下条件：患者受到损害；患者的损害是由医疗行为引起的或两者之间存在因果关系；医疗机构在实施医疗行为时主观上存在过错；行为具有违法性。本案关键在于因果关系的确定和医疗机构的医疗行为是否有过错。经查阅病历及对相关证据的认定，可以确定第四医学中心存在如下问题：一、2011年2月24日的查房记录记载，头颅CT平扫后无明显异常。临时医嘱记录单记载，2011年2月25日螺旋头颅CT，CT报告单记载的时间为2月28日，出报告时间为3月1日。即在尚无医嘱指示进行CT检查时，已经确定CT无异常。存在病历记载与客观事实不符合的情况。二、2011年3月11日的查房记录显示，复查头颅CT示：立体定向靶点定位准确，但病历中没有此次检查的CT报告单。无法确定郭翊出院时的客观状况。三、刘爱军作为第四医学中心的委托诉讼代理人在庭审过程中，明确表示没有进行术前讨论。但是在病历中对术前讨论有具体的文字记录。术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所做的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施。但该术前讨论中，没有对拟实施手术方式、手术方案和术中可能出现的问题及应对措施进行讨论的文字记载。不符合卫生部对《病历书写基本规范》的规定。四、根据《医事法》第72-73页记载：患者有权知道疾病的名称、病情、治疗方案、预后情形。医生解释病情时应用浅显易知的口语、生活用语，不可用艰深难懂的学术用语，以增进沟通的效果。患者有权知道手术原因、手术成功率或可能发生的并发症及危险，医生有说明的义务。例如患者接受手术前，医师需详加说明该病况，今后可能的进展，改善的可能性，手术的有效性，可能造成的危险，让患者了解详情后，再做决定。患者有权要求说明用药的方法、有关用药的疗效、副作用，不良反应，以及如果产生副作用时如何应对，用药禁忌等，医师应一并告知。如果患者未能真正理解被告之的信息内容则同意无效。根据医院病历记载：郭翊及其父郭哲是在顽固性抽动障碍手术治疗志愿书上签名。通常意义上的理解，志愿书具有试验性质。该志愿书中记载，除抽动症状外，患者郭翊仅存在情绪不稳定、烦躁、易激惹，无其他症状。据此何以确定为顽固性抽动障碍。该志愿书中称手术不能治愈患者，只能在一定程度上减轻或消除上述症状。而在拟施手术的书面格式文件中，在术中术后可能出现的并发症一栏中则提示存在非常严重的不良后果，甚至死亡。对于手术的风险程度及后果，表述不一致，极易导致患者及其家属产生误解，最终作出非正确的决定。医方在上述两份要求患者及家属签字确认的文字材料中，未对患者详加说明该病况，今后可能的进展，手术的有效性、成功率，毁损的具体部位及毁损的后果是不可逆的。医方在给患者实施手术前，应当要求患者及其家属签署的是手术知情同意书。医方未尽到充分告知义务，医方行为存在过错。五、《医事法》第62页记载：告知义务又称说明义务，是指医生应以合理的方式就患者的病症、病情、治疗方法及可能发生的后果等事项向患者做充分详尽的说明，以帮助患者正确地作出决定。第72页载“医生不仅应当告知患者被推荐检查或治疗的信息、还应告知其他可供选择的治疗方案的信息。患者只有在清楚了其中治疗方案的益处和危险之后才能作出同意的意思表示。但医方只向家属和患者交代了推荐的手术方案，而对于其他可替代的治疗方案，没有向患者及家属做详尽具体的说明，并将各种治疗方案的利弊关系解释清楚，得到患者和家属的理解和认可。综上情况，医方未尽充分的说明义务，诊疗行为存在过错。六、手术记录应有手术者签名。根据病历记载，郭翊的手术记录中只有柴旭斌的签名，没有刘爱军的签名。诉讼中，刘爱军作为第四医学中心的委托诉讼代理人曾表示郭翊的手术是其本人所做，但在手术记录中没有其签名，故不能证明该手术确系刘爱军本人实施。根据现有证据，可以证实柴旭斌当时并未取得医师执业证书，其不能从事临床医疗行为。七、第四医学中心提交的因手术所需的医疗器械的注册证的有效期均不涵盖郭翊手术期间。即没有证据证明郭翊手术过程中使用的主要医疗器械符合国家标准。在与本案属于同一性质的相关案件的审理过程中，本院组织相关领域专家和法医学专家对有关问题进行专家论证：专家认为抽动秽语综合症属于以器质性病变为基础的疾病，跨神经科、精神科两个领域。对于该病的治疗应以系统的药物治疗为主，手术治疗并非首选。在较长时间的系统药物治疗无效、且具有自伤及伤人等危险行为时，可考虑手术治疗，其目的在于缓解症状。第四医学中心对于石某某实施的第二次手术治疗过于积极，对手术治疗的并发症估计不足，故考虑医疗行为与石某某目前后果之间具有一定程度的因果关系。结合有关医学期刊中发表的有关文章，其中对于手术治疗抽动秽语综合症的基本观点倾向于：抽动秽语综合症是一种运动障碍病，一般情况下可以通过药物治疗，手术治疗仍存在争议；病情严重和难治性的患者具有手术指征。上述观点与之前的专家咨询意见基本一致。从而更加印证了专家咨询意见的科学性与客观性。根据病历记载，郭翊在入院检查时，偶可见其不自主颈肩部及肢体抽动，清嗓子哼哼等异常表现。结合2011年2月25日的志愿书中的记载，亦不能证明郭翊具备手术指征。2008年4月，卫生部关于加强神经外科手术治疗精神疾病管理的通知中，明确规定：神经外科手术治疗某些精神疾病具有高风险性，其安全性和有效性尚需进一步验证；此类技术属限制性医疗技术，并涉及伦理评价问题，应严格在限定的机构、人员和条件下，有限制的实施。2009年3月，卫生部相关规定中确定立体定向手术治疗精神病技术属于第三类医疗技术，需要卫生行政部门加以严格控制管理。依据上述规定可知，手术治疗精神疾病的医疗技术需要持谨慎的科学态度。第四医学中心未向本院提交相关主管部门的审查批准文件，不能证明其所实施的临床医疗行为符合国家主管部门的规定要求。根据病历记载，该手术对郭翊颅内双侧多靶点进行了毁损。但第四医学中心不能明确说明对双侧，对多靶点进行毁损的科学依据。成熟的手术治疗方式，应当有权威的科学理论基础和大量的临床成功案例做支持。综上，第四医学中心对郭翊实施手术治疗，导致郭翊术后出现癫痫发作，故郭翊的损害后果与第四医学中心的医疗行为存在因果关系。第四医学中心对于难度较大的手术，未按照规定进行术前讨论，听取各学科专家的意见，最终确定是否有手术指征，即实施尚不成熟的手术，相应的过错责任应归于第四医学中心。客观上，根据本院查明的事实，亦不能证明郭翊有手术指征。第四医学中心在郭翊不具备手术指征的情况下实施手术，并给郭翊的人身造成较为严重的损害后果。本院推定第四医学中心对于郭翊的医疗行为存在过错，应当承担侵权责任。抽动秽语综合症系郭翊自身所患原发性疾病，但由于第四医学中心对郭翊所实施的医疗行为中，对治疗方式选择不当，对手术的并发症估计不足，未尽到与其医疗水平相适应的义务，且给郭翊造成较为严重的损害后果，给其家庭造成较为严重的负担，故本院认定第四医学中心应对郭翊的损害后果承担90%的赔偿责任，并按该责任比例赔偿郭翊的合理损失，包括：医疗费，护理费，营养费、住院伙食补助费、残疾赔偿金，以及在京就医、诉讼期间郭翊及其必要的陪护人所发生的住宿、交通费。依据多家医院出具的诊断证明及郭翊目前情况，参照《人身损害护理依赖程度评定（GA/T800-2008）》，考虑郭翊为部分护理依赖为宜，本院判定郭翊的护理人数为1人。考虑到郭翊病情发展的不确定性及物价上涨因素，护理期限暂定为10年（即自2019年2月1日至2029年1月31日）。因郭翊的病情已构成伤残，且其损害结果较为严重，故对其法定代理人所主张的精神抚慰金本院予以支持，具体数额由本院判定。关于后续治疗费的问题，根据多家医院的诊断，郭翊确需继续治疗，客观上必然产生一定的费用。目前郭翊所患疾病，基本上只能依靠药物治疗，尚不存在更为有效的治疗方法，故此费用仅为郭翊服用药物所产生的合理费用。同时亦应考虑到发生相关检查费用，具体数额本院将酌情予以判定。考虑到物价上涨因素及科技发展水平，本院暂定10年为宜（即自2019年2月1日至2029年1月31日）。此后，郭翊可视具体情况，另行主张权利。郭翊主张要求第四医学中心支付律师费248615元、误工费及郭翊父母的误工费，因其未提交充分证据，本院不予支持。邮寄费有证据证明，本院予以支持。复印费虽提交了相关证据，但数额过大，本院将视具体情况酌情予以判定。郭翊法定代理人郭哲主张郭翊的其中一项损害后果为癫痫所致精神障碍，伤残等级为二级伤残。鉴定单位曾对此书面回复，郭翊在检验过程中情绪不稳定，不能配合检查，故不能对其精神障碍和丘脑软化灶进行检查。癫痫所致精神障碍的伤残等级的确定属于专业问题，且要视每个个体的具体情况，按照相关规定予以确认。鉴于目前该项主张没有充分证据予以证明，本院对其诉讼请求不予支持。关于丘脑软化灶的问题，首先已有证据证明郭翊丘脑软化灶形成，相关规定中对此并无其他规定条件要求，故可以认定由于郭翊丘脑软化灶形成，构成十级伤残。第四医学中心应当按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入标准，自定残之日起按20年计算，给付郭翊残疾赔偿金，残疾赔偿指数为75%。郭翊主张康复（住院、手术、功能恢复治疗等）费用待实际发生后另行主张。随着科学技术的快速发展，不排除在未来研究出治疗效果明显的治疗方法。郭翊可在此后提起诉讼主张，结合当时的法律规定，由人民法院根据实际情况依法作出裁决。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条，第二十二条，第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条，二十条，第二十一条，第二十二条、第二十三条，第二十四条，第二十五条第一款，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：一、中国人民解放军总医院第四医学中心于本判决生效后15日内赔偿郭翊医疗费135356.76元、护理费413424元，住院伙食补助费990元，住宿费895元、交通费16138元，营养费129195元，残疾赔偿金917865元，后续治疗费192546元，因构成护理依赖所产生的护理费657000元、鉴定费4550元，复印费450元、邮寄费396元、精神抚慰金100000元。上述款项共计2568805.76元；二、驳回郭翊的其它诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费27350元。由中国人民解放军总医院第四医学中心负担，本判决生效后七日内交纳。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于北京市第一中级人民法院。审 判 长  王 实人民陪审员  贾玉英人民陪审员  翟 彦二〇一九年六月二十八日书 记 员  秦芳芳