南京市鼓楼区人民法院民 事 判 决 书(2013)鼓民初字第4257号原告韩周，男，汉族，2009年2月17日生。法定代理人韩剑，男，汉族，1975年3月16日生。委托代理人龚拥军，江苏圣典律师事务所律师。被告南京市儿童医院，住所地南京市广州路**号。法定代表人黄松明，该院院长。委托代理人黄洪根，北京市盈科（南京）律师事务所律师。原告韩周诉被告南京市儿童医院医疗损害责任纠纷一案,本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告韩周的法定代理人韩剑及其委托代理人龚拥军，被告南京市儿童医院的委托代理人黄洪根到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告韩周诉称，原告韩周因“发现右肾积水13月”于2010年03月22日入住被告南京市儿童医院十三病区。2010年3月29日拟行手术治疗。由于被告准备不周，在手术室对原告施行全麻后，又将带着呼吸机的原告推出手术室送到影像科重新检查，后再将原告送回手术室进行手术。手术中被告疏于观察，未能及时发现并处理原告出现的呼吸抑制，导致原告脑缺氧时间过长，形成脑损害。此后原告一直在被告处进行康复治疗，但疗效甚微，原告现存在严重的脑损害后遗症。原告认为被告的医疗行为存在过错，并导致原告病情恶化，依法应当承担相应的赔偿责任，故原告诉至法院，请求判令：1、被告赔偿原告医疗费48554.65元、交通费4000元、护理费225200元，共计277755元；2、后续护理费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金（待鉴定结论再行计算）；3、本案诉讼费用由被告承担。被告南京市儿童医院辩称，1、原告进入手术室经麻醉后行输尿管插管，随即进影像科进行造影检查。在此过程中，被告并没有给原告中断人工辅助呼吸。手术中，也未发现明显呼吸抑制。在手术后，原告在试行拔出气管插管后，出现了血氧饱和度下降，被告对其立即重新插管，心率、血氧饱和度又恢复正常。在此情况下，送至ICU观察治疗。上述过程，并不违反医疗护理常规；2、原告出现的后续脑缺氧损害不应当完全归结于医疗行为，且出现脑缺氧属于麻醉过程中的一种在目前医疗科学技术水平尚不能完全避免出现的一种损害后果，被告在手术前也向原告的父母进行了明确的告知；3、被告在医疗行为中是否存在过错及与原告目前的损害后果是否有因果关系，应当通过医疗损害鉴定予以明确，请求法院待鉴定后依法判决。经审理查明，2010年3月22日，原告韩周因“发现右肾积水13月”入住被告南京市儿童医院。现病史记载：原告出生后体检B超发现“右肾积水”，无腹胀，无腹部包块，小便无异常，定期复查，半年前B超报“右肾积水，右侧输尿管扩张”，平素体质偏差，易患上呼吸道感染及泌尿系统感染。入院前查IVP示“右侧肾积水”，MRI示“右侧肾积水，右侧输尿管下段扩张”。目前无发热，无咳嗽、咳痰，无流涕、腹泻等。大小便正常。入院体格检查：神志清楚，精神灵活。四肢肌张力正常，活动可，脊柱无畸形及侧弯。生理反射存在，病理反射未引出。腹软，无压痛，无包块，双侧肾区无叩痛，输尿管行径区无压痛，耻骨上膀胱区无膨胀。外生殖器外观正常。初步诊断：右肾积水伴输尿管扩张；右侧输尿管膀胱连接处狭窄。2010年3月29日，被告为原告施行“膀胱镜下右输尿管插管造影、右输尿管下段梗阻切除、输尿管再植术”，术后试行拔除气管插管，原告血氧饱和度和心率均下降，立即重新插管后心率恢复稳定，带气管插管入ICU继续治疗。后经治疗，原告仍有精神反应略差、四肢肌力差等，考虑神经系统损伤。7月10日，经被告医院会诊认为原告目前治疗主要为神经系统恢复治疗，转入被告医院康复科治疗。因原告认为被告手术中疏于观察，未能及时发现并处理原告出现的呼吸抑制，导致原告脑缺氧时间过长，形成脑损害。后原告一直在被告处进行康复治疗，但疗效甚微，导致原告现存在严重的脑损害后遗症，故诉至本院，要求判如所请。审理中，经本院委托，司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心对本病例作出司法鉴定。分析意见认为：1、输尿管膀胱连接处狭窄可造成上尿路尿液引流不畅，引起输尿管扩张、肾积水，并进一步损害肾实质，导致肾功能障碍。通过B超、尿路造影、泌尿系磁共振成像等检查可以诊断。输尿管膀胱连接处狭窄的治疗方式主要是行输尿管膀胱再植术。2、全身麻醉的患者，手术结束后拔除气管导管前必须注意下列条件：①拔管前必须先吸尽残留于口、鼻、咽喉和气管内分泌物；拔管后应继续吸尽口咽腔内的分泌物；②肌肉松弛药的残余作用已被满意逆转；③麻醉性镇痛药的呼吸抑制作用已消失；④咳嗽、吞咽反射活跃，自主呼吸气体交换量恢复正常。小儿呼吸易于抑制，应用肌松药后必须加强呼吸管理及监测，术后呼吸抑制可因全麻过深或（和）肌松药残余作用引起。3、被鉴定人韩周术前诊断明确，南京市儿童医院选择“膀胱镜下右输尿管插管造影、右输尿管下段梗阻切除、输尿管再植术”的治疗方式符合患者实际情况。据医方手术记录及麻醉记录单记载，医方手术于10:30开始，手术结束后试行拔除气管导管，患儿心率、血压和血氧饱和度出现下降（14：15），血氧饱和度最低降至50%，予重新气管插管，至14:30心率、血压恢复，至14:45血氧饱和度恢复至99%。就本例而言，对于手术进行3小时余的全麻患儿，手术结束后拔管前应先脱机观察肌松作用已经消除、自主呼吸已经恢复、生命体征平稳，在具备拔除气管导管的情况下再试行拔管，同时在脱机和拔管的初期仍然继续充分供氧、严密观察，一旦发现生命体征波动、血氧饱和度下降应立即再行气管插管。虽然医方的病史未详细记载拔管的过程，但从其记录的生命体征和血氧饱和度指标来看，在医方试行拔管后，韩周缺氧较为严重，并持续时间较长，考虑其出现呼吸抑制并未能及时充分供氧的可能性较大，故医方存在过错。若医方在拔管前能够充分观察，确认具备拔管条件，同时拔管时审慎操作，应有较大的可能避免长时间缺氧的发生。4、就现有材料，本中心分析认为，韩周手术后出现神经系统损伤，应与医方拔除气管导管过程中出现生命体征波动，较长时间处于缺氧状态有关。但是，韩周为13个月大小儿，较易出现呼吸抑制，疾病本身所需手术时间也较长，且不同个体对于肌松药的残余作用亦有一定的差异性，此为客观因素。鉴定意见为：南京市儿童医院在对被鉴定人韩周实施的诊疗过程中存在医疗过错，该过错与韩周目前神经系统损伤的不良后果之间存在因果关系（系主要原因，过错参与程度拟为70%-80%)。庭审中，原、被告均对该鉴定书关于责任的认定提出异议，但未能提交证据予以证明，也未申请重新鉴定。原告根据鉴定意见变更诉讼请求为：1、被告赔偿原告医疗费48554.65元、交通费4000元、护理费220008元、残疾辅助器具费27323.26元，共计299885.91元；2、本案诉讼费、鉴定费由被告承担。审理中，原、被告对于医疗费达成一致意见：截止至2014年9月2日，原告同意在后期被告的赔偿款中扣除10000元作为原告应付的医疗费，原告不再向被告主张截止日前的医疗费，被告垫付的医疗费也不向原告主张，双方对于截止日前的医疗费不存在其他争议。原告主张交通费4000元，被告认为原告没有提供票据，应由法院酌定。原告主张护理费（2010年4月1日至2014年7月15日）为220008元，被告对于护理期限没有异议，但认为标准应为60元/天。原告主张残疾辅助器具费（2010年4月1日至2014年7月15日）为27323.26元，被告对于该费用中轮椅的费用认为应按中档水平500元至600元的标准计算2付，对于尿不湿的费用认为原告处于婴幼儿期，本身即需要使用尿不湿，与被告的医疗行为无关，故应将该笔费用予以剔除。上述事实，有原、被告的陈述，原告提供的出院小结、医疗费票据、网购清单，被告提供的病历资料，以及司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书等证据证实。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。综合本案证据分析，被告南京市儿童医院在其诊疗过程中存在过错，被告的过错与原告的损害后果之间有因果关系。具体而言，原告韩周为13个月大的小儿，在全麻的情形下对其进行3小时余的手术，手术结束后拔管前被告应先脱机观察肌松作用是否已经消除、自主呼吸是否已经恢复、生命体征是否平稳，在具备拔除气管导管的情况下再试行拔管，同时在脱机和拔管的初期仍然继续充分供氧、严密观察，一旦发现生命体征波动、血氧饱和度下降应立即再行气管插管。本案中，从被告记录的生命体征和血氧饱和度指标来看，被告在试行拔管后，原告缺氧较为严重，并持续时间较长，应系被告在拔管前未能充分观察以及拔管时未能审慎操作，故被告在诊疗过程中存在过错，与原告术后出现的神经系统损伤之间具有因果关系。故对司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心的司法鉴定意见，本院予以采信。鉴于被告的过错与原告损害后果之间具有相当的因果关系，根据鉴定结论本院确认被告对原告的损害后果承担80%的赔偿责任。关于本案的赔偿范围（均为2010年4月1日至2014年7月15日期间），原告主张交通费4000元，未能提交相关票据，本院酌情认定2500元。原告按照2012年职工年平均工资的标准主张护理费，数额过高，本院依据原告的年龄、损害后果等情况，酌情认定护理费标准90元/天，护理期限1566天，故护理费为140940元。原告主张残疾辅助器具费27323.26元（主要为儿童轮椅和纸尿裤），仅提交了部分的网购清单，数额过高，本院依据原告的损害后果，酌情认定为15000元。综上，交通费2500元，护理费140940元、残疾辅助器具费15000元应纳入赔偿范围，共计158440元，其中80%的份额为126752元。依据原、被告就医疗费达成的意见，原告应支付被告的医疗费10000元，应在上述费用中予以扣减，故被告应赔偿原告的数额为116752元。对于原告的其他诉讼请求，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国民法通则》第九十八条、第一百零六条第二款、第一百一十九条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十六条之规定，判决如下：一、被告南京市儿童医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告韩周116752元。二、驳回原告韩周的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费1390元，由原告韩周承担600元，被告南京市儿童医院承担790元；司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心司法鉴定费8600元，由原告韩周承担1600元，被告南京市儿童医院承担7000元（原告已预交，被告于本判决生效之日起十日内支付原告7790元）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院。审 判 长  辛 靓人民陪审员  张曼华人民陪审员  余秋月二〇一四年十月十三日见习书记员  刘春龄