四川省南充市中级人民法院民 事 判 决 书（2013）南中法民终字第1100号上诉人（原审原告）杨大龙。上诉人（原审原告）杨＊＊。法定代理人杨大龙，系杨＊＊之父。上诉人（原审原告）周体俊。上诉人（原审原告）敬素英。周体俊、敬素英的委托代理人敬明，系周体俊、敬素英之子。上诉人（原审被告）南部县人民医院，住所地南部县南隆镇大南街135号。法定代表人何友作，院长。委托代理人鲜其慧，四川义立律师事务所律师。上诉人杨大龙和上诉人南部县人民医院因医疗损害责任纠纷一案，不服四川省南部县人民法院（2012）南民初字第1086号民事判决，向本院提出上诉，本院依法组成合议庭公开开庭审理了本案，现已审理终结。原审查明，患者周广英因“停经35周伴反复发热2天、不规则腹痛4小时”，于2012年1月11日4时45分入住南部县人民医院，入院诊断为“35周孕，死胎重度感染”，因周广英呼吸急促，值班医生采取了监测胎心、给予吸氧、左侧卧位等处理，由于监测仪未找到胎心，医生立即安排B超急诊，周广英自行步入B超检查后于5：45返回病区，B超检查提示：宫内单死胎（头位）、脐带绕颈一周，由于病情危重，医生采取了止痛、抗感染、吸氧、建立静脉通道输液、一级护理的措施，6：55周广英突发面色、口唇青紫、寒颤，并相继出现呼吸急促、胸闷等症状，医院会诊后给予相应的抢救措施，7时左右，周广英病危，医院继续进行救治，7：58周广英呼吸心跳停止，抢救虽持续进行，但周广英终因抢救无效死亡，南部县人民医院的死亡通知书上载明周广英于2012年1月11日8：30去世，死亡诊断为：死胎中毒感染、左心衰。对周广英的死亡，杨大龙等众多亲友无法接受，医患纠纷由此产生，死者亲友认为应由南部县人民医院承担责任，而医院坚持通过尸解查明死因、分清责任。经过南部县政法委、信访局、南部县卫生局、南部县公安局西城派出所、南部县河坝镇政府组织协调，周广英死亡32小时后尸体进殡仪馆冷冻保存，7天后尸解。2012年2月20日，南充市中心医院病理科进行了病理解剖并出具了病理图文尸检报告，报告载明：本例死者生前3小时左右因“停经35＋周伴反复发热2＋天，不规则腹痛4＋小时”入院，后病情加重，经积极抢救无效死亡，结合死者死后约32小时进殡仪馆冷冻、7天后尸解、尸解时尸体有恶臭味分析，死者尸体腐败明显，与一般尸体腐败存在一定差别，希结合死者病情、抢救及死亡经过综合分析。由于杨大龙方认为医院延误诊疗时间、未对周广英及时抢救，涂改检查报告、篡改病历的行为，直接导致周广英死亡，应承担全部民事赔偿责任，遂提起诉讼，请求赔偿。本案受理后，经向双方释明应当通过鉴定明确医院的医疗行为与周广英的死亡后果是否存在因果关系及过错程度进行鉴定，杨大龙方遂递交了鉴定申请，四川华西法医学鉴定中心于2012年6月出具了不受理鉴定函，称：因死者周广英尸体腐败明显，尸检报告未见有明确死因诊断，故不受理法院的鉴定委托。此后，杨大龙等人认为南部县公安局西城派出所出警时将医院的监控录像进行了调取和封存，该资料能证明在周广英生命垂危之际没有医生和护理人员出入病房、家属在走廊上跑进跑出找寻医生请求救治，医院根本未及时抢救，但其在举证中未提供视频资料。本案在审理中，针对杨大龙方诉请赔偿的理由，南部县人民医院不予认可并提出了反驳意见，南部县人民医院申请鉴定以明确自己的主张，据此委托四川求实司法鉴定所对以下问题进行鉴定：1、医院对患者的诊疗、抢救是否符合医疗常规？医院是否存在延误诊疗时间的行为？医疗行为有无过错，过错行为与死亡有无因果关系？如有因果关系，参与度如何？2、病历是否篡改、伪造，医院的改动是否正常？但2013年3月11日该鉴定所回函称：受理后对病历资料认真审查并请妇产科专家会诊，在2013年3月8日的听证会上，患方家属对病历资料的真实性不予认可，由于司法鉴定主要依据病历资料和尸体检验结果，周广英死后32小时才进殡仪馆冷冻保存，7天后尸解，由于尸体腐败明显，尸检报告无明确死因诊断，由于缺乏关键证据，因此，我所无法对本案进行司法鉴定，决定退回贵院。此后，再次开庭审理了本案。由于原、被告双方当事人争议较大，本案无法进行调解。另查明，周广英与杨大龙系夫妻关系，二人婚后于2006年生育一女，取名杨＊＊。周体俊、敬素英系周广英父母。周广英生前与杨大龙长期在山东省东营市务工，周广英从2009年2月起至2011年6月在东营丽晶大酒店有限公司客房部工作，月工资1，800元－2，100元。务工期间周广英与杨大龙租住在东营市＊＊区＊＊街道办事处＊＊居委会王＊＊家，周广英怀孕后曾于2011年11月25日在胜利油田中心医院进行过B超检查，此后周广英回四川老家待产。原审认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明，没有证据或者证据不足以证明当事人事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。本案中，周广英入院到死亡的时间短暂，死亡后32小时尸体进殡仪馆冷冻保存，7天后尸解，尸体腐败明显，南充市中心医院的尸检报告没有明确的死因诊断，鉴定机构针对医患双方争议的问题不能作出相应的鉴定意见，但人民法院可以根据有效证据证明的案件事实及相关法律规定予以处理。本案中，根据周广英入院时的检查报告及南充市中心医院对尸检图文报告的分析意见说明周广英入院时病情极其严重，发病很急，这是导致周广英死亡的主要原因。南部县人医院接诊后，依据其现有的医疗水平对周广英进行治疗，虽然尽到了一定的注意义务，但诉讼中不能充分举证证明其对患者的诊断正确、抢救及时，故应承担相应责任。因此，根据本案的客观事实确定由南部县人民医院承担20%的民事赔偿责任，其余责任由杨大龙方自行承担。关于本案赔偿标准的适用问题。根据杨大龙方的举证，周广英的户籍虽在农村，但其脱离农村及农业生产，在东营市租房居住并务工，周广英的生活和消费均不再依赖于土地上的产出，故对杨大龙方按城镇标准计赔的主张予以支持。对于杨大龙方主张的赔偿费用问题，分项作出如下认定：1、死亡赔偿金。根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十九条的规定：死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。按照四川省上一年度城镇居民人均可支配收入计算周广英的死亡赔偿金为357，980元（17，899元／年／天×20年）。2、丧葬费。按照法院所在地上一年度职工月平均工资标准计算六个月，金额为15，744.5元（31，489元／年÷12个月×6个月）。3、精神抚慰金。周广英的死亡给杨大龙方造成的精神打击客观存在，故对其主张的精神抚慰金50，000元予以认定。4、被抚养人生活费。杨＊＊现年六周岁，其主张的该项费用计算为28，053元（12年×4，675.5元／年÷2人）。5、交通费。杨大龙方主张交通费5，000元，金额过高，且未举证交通费的支出缘由，考虑周广英死亡后其亲友处理丧葬事宜必然产生该笔费用，酌情认定4，000元。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条“，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条的规定，判决：一、周广英死亡后的丧葬费15，744.5元、死亡赔偿金357，980元、交通费4，000元、被抚养人生活费28，053元、精神抚慰金50，000元，合计455，777.5元，由南部县人民医院在本判决生效后十日内向杨大龙、杨＊＊、周体俊、敬素英赔偿20%即人民币91，155.5元，其余费用由杨大龙、杨＊＊、周体俊、敬素英自行承担；二、驳回杨大龙、杨＊＊、周体俊、敬素英的其他诉讼请求。案件受理费5，000元，由杨大龙、杨＊＊、周体俊、敬素英负担4，000元，南部县人民医院负担1，000元。杨大龙上诉称，一、一审认定事实不清，证据不足，故意偏袒被上诉人一方。（一）心电图存在伪造篡改，该心电图无姓名而且经过多处改动，根据证据的关联性，应当认定该证据与本案无关。（二）两次病危通知书是伪造、添加的。该二份通知书本来就违反病历书写规范，同时一无患者家属签名，二从时间上看也不符合逻辑。（三）一审对上诉人主张的病历不完整和有隐瞒，不予查明，也不质证。被上诉人主张已经对患者进行了抢救，而复印给患者家属没有抢救记录，事实上是根本就没有抢救或者隐瞒抢救记录。一审认定病历医嘱为口头医嘱，但是根据医疗病历书写规范的相关规定，复印给患者家属的病历口头医嘱变为书写医嘱程序不合法。（四）被上诉人、上诉人无法证明的死亡原因，一审违法给予认定。事故发生后经过南充医学会尸解、四川华西法医鉴定中心、四川求实司法鉴定所先后三次长达一年多的鉴定无果。首先南充医学会根本没有对死者病情予以认定，也无法证明死者病重到什么程度。其次病历死亡诊断为：死胎中毒感染、左心衰，没有事实证明或者鉴定意见。再次，一审认定的“死胎重度感染”来自护理记录，在住院病历的首页清楚记录了“中毒感染”几个字，在此出现了三种可能的原因。被上诉人无法证明患者病重的事实，通过病历记录“死者步入医院”反而证明死者病很轻，来去几栋楼检查均步行。一审依据该认定做出的判决是在用小的错误隐瞒大的错误为目的。（五）上诉人举证证明了残缺的病历记录多处矛盾，仅仅认可的四页病历也存在瑕疵：护理记录5：45返回病区前一直在吸氧，文字记录体温在升高，而数据却是下降等。一审既没有认定也没有否定，同时对病历的完整性、真实性也置若罔闻。监控显示在6：10分后所有的医护行为皆为伪造和虚构。（六）上诉人向一审法院申请了调取监控，而在质证和判决中均没有质证和说明，甚至更歪曲事实在判决书上说“原告在举证中未提供视频资料”。事实是南部县法院向西城派出所调取了该视频，而没有在庭审中出示、质证。该监控证据能证明并还原患者在医院治疗的一切事实和被上诉人的违法行为。同时上诉人再次声明：该监控是在事故发生后，处理过程中的2012年1月12日下午6点，受害家属申请、西城派出所在医院调取。受害家属要求拿走该监控，西城派出所以保护其他人隐私为由代为保管，并向双方保证只要将来诉讼需要，由法院来调取。（七）委托求实鉴定所鉴定过程中，法院分两次委托，第一次委托是对病历真实性鉴定，第二次改变第一次委托，对病历上记录的医疗行为有无过错进行鉴定，很显然，四川求实司法鉴定所是没有资格鉴定病历真实性完整性的机关。同时被封存病历已经提交到法院举证，而在鉴定过程中该病历从被上诉人手里拿出来，此时病历还是不是当初封存的病历已经无法确定。同时求实鉴定所接待为一陈姓男子其系南部县法院离职人员，和南部县人民医院关系良好，无法排除合理的怀疑。另外，在2013年3月26日开庭过后，南部县人民法院多次找到上诉人要求调解解决，并动用南部县各个机关带有威胁性的让其同意调解，然而在开庭审理过程中上诉人、被上诉人已经明确拒绝调解。（八）病历是出现多名医生的医疗行为，在质证中仅仅出示了陈雪红的资质证书，无法排除其他医生的医疗行为的违法性。二、一审违反法定程序，因程序违法导致实体判决不公。（一）根据《民事诉讼法》第一百四十条的规定，上诉人变更了诉讼请求，要求被上诉人承担上诉人周体俊、敬素英的赡养费，而一审没有质证，在判决中剥夺了当事人的亲属权。（二）在举证期限内变更诉讼请求，精神损害赔偿一项已经变更为4万，而判决书是5万元，严重侵犯当事人的诉权。三、一审适用法律错误，判决书胡编乱造。（一）案件受理费一项一审法院出票记录为8，200元，判决书为5，000元。（二）本案2013年3月26日辩论结束，其上一年度应当是2012年度，而本案却适用了2011年度的统计数据。（三）本案中，上诉人已经举证证明其收入标准和经常居住地为山东东营市，而一审却适用四川20**年度城镇标准。（四）按照《侵权责任法》第五十四条之规定，上诉人应当承担举证不能的败诉后果，被上诉人南部县人民医院是绝对不负举证责任的。一审以“但诉讼中不能充分举证证明其对患者的诊断正确、抢救及时，故应当承担相应责任”为由判决南部县人民医院承担20％的责任系歪曲《侵权责任法》第五十四条的规定。而事实上，南部县人民医院存在伪造、隐瞒、篡改病历的违法行为，本案应当适用《侵权责任法》第五十八条过错推定原则。南部县人民医院上诉称，一、根据《侵权责任法》第五十四条的规定，医疗损害赔偿的归责原则适用“一般过错责任原则”，即患者在诊疗活动中受到了损害，认为系医疗机构及其工作人员的过错造成的，患方对医方诊疗行为存在“过错”及“过错”与“损害后果”之间存在因果关系承担举证责任。如不能举出充分的证据证明其主张，则应承担败诉的后果。本案一审中，被上诉人杨大龙方未举出证明上诉人的医疗行为有过错且患者的死亡后果与医疗行为之间具有因果关系的证据，据此，一审法院应当驳回杨大龙方的全部诉讼请求。而一审却以上诉人“诉讼中不能充分举证证明其对患者的诊断正确、抢救及时，故应承担相应责任”为由判令上诉人承担20％的责任，其适用举证规则的原则明显错误，请求二审法院予以纠正。二、杨大龙方拒绝和故意拖延尸解，导致不能明确死亡原因，责任应由其自行承担。患者死亡后，杨大龙方拒绝将尸体移送殡仪馆冰冻保存，拒绝尸解，并停尸病房闹事、伤害值班医务人员。经南部县政法委、信访局、南部县卫生局、南部县公安局西城派出所、南部县河坝镇政府等多部门组织协调，周广英死亡32小时后尸体才移送殡仪馆冷冻保存，七天后尸体解剖。由于杨大龙方的行为致使患者在死亡后48小时内无法尸解，又不能及时冷冻保存尸体，待杨大龙方同意尸解进行解剖时尸体腐烂无法查明死因。三、上诉人对患者周广英的诊疗符合医疗常规，医疗行为无过错。患者入院到死亡时间很短暂，自患者入院时，上诉人及其医护人员对患者立即进行检查并给予相应的诊疗措施，在明确患者病情后，进一步给予具有针对性的诊疗措施。在治疗过程中上诉人虽及时积极的抢救治疗，但患者病情不断加重并最终死亡。患者的死亡系自身疾病导致。四、一审法院认定周广英生前一直在山东东营打工证据不足。死者为农村居民，户籍地为南部县＊＊镇＊＊＊村＊组。被上诉人主张其在山东东营丽晶大酒店有限公司工作，就应当举出劳动合同、工资签领表或银行工资卡对账单、社会保险等证据予以证明。而一审仅凭庭审后被上诉人提交的几个证明就认定周广英在山东打工，明显证据不足。本案二审查明的案件事实与一审查明的案件事实一致。二审另查明，一审庭审法庭辩论终结时间为2013年3月26日，杨大龙方增加周体俊、敬素英被扶养人生活费诉讼请求的时间为2013年5月3日。周广英《血液细胞分析仪检验报告》显示其白细胞数目为21.4，参考值为4.0－10.0；中性粒细胞数目19.8，参考值为2.0－7.0；中性粒细胞百分比92.4，参考值为50.0－70.0。本院审理中，上诉人杨大龙称：周广英入住南部县人民医院就诊前一天胎儿没有胎动。南部县人民医院称：周广英从入院到死亡仅三个多小时，后双方发生纠纷，相关部门介入，当天在病历资料尚未完善的情况下就封存，因此不存在伪造、篡改病历的情形。心电图有改动，系因周广英病情危重，心电图是在病床上作的，医生会根据临床检查进行修正。该心电图报告单上对性别及年龄的修改，是因该心电图机出厂时对此进行了预设。同时对患者进行抢救不能当时书写病历，在抢救结束后6个小时内书写符合卫生部门的规定，封存病历是在补写病历之前，原审原告方称病历不真实不能成立。本院认为，本案主要的争议焦点是南部县人民医院对周广英的诊疗行为是否符合规范和周广英的死亡与南部县医院的治疗行为有无因果关系。对这一问题的判断，涉及医学专业知识，应当通过司法鉴定才能明确。为此，一审法院先后委托四川华西法医学鉴定中心、四川求实司法鉴定所进行司法鉴定，四川华西法医学鉴定中心认为，因死者周广英尸体腐败明显，尸检报告未见有明确死因诊断，不受理法院的鉴定委托。四川求实司法鉴定所回函称，其受理后对病历资料认真审查并请妇产科专家会诊，在2013年3月8日的听证会上，患方家属对病历资料的真实性不予认可，由于司法鉴定主要依据病历资料和尸体检验结果，周广英死后32小时才进殡仪馆冷冻保存，7天后尸解，由于尸体腐败明显，尸检报告无明确死因诊断，由于缺乏关键证据，无法对本案进行司法鉴定。而根据本案查明的事实，患者死亡后，患者家属拒绝将尸体移送殡仪馆冰冻保存和尸解，经南部县多部门组织协调，周广英死亡32小时后尸体才移送殡仪馆冷冻保存，七天后尸体解剖。因此，对周广英尸体腐败明显，无法尸检明确死因的责任，应当由杨大龙一方承担。关于南部县人民医院是否存在伪造篡改病历的问题，上诉人杨大龙认为，心电图无姓名而且经过多处改动；两次病危通知书系伪造；复印给患者家属的病历将口头医嘱变为书写医嘱。由此主张南部县人民医院存在伪造篡改病历的行为，应当依照《侵权责任法》第五十八条之规定推定南部县人民医院存在过错。针对杨大龙的前述理由，上诉人南部县人民医院在上诉状和庭审中逐一进行了说明，即：本案所涉病历资料在尚未完善的情况下就封存，不存在伪造、篡改病历的情形。心电图有改动，系因周广英病情危重，心电图是在病床上作的，医生会根据临床检查进行修正，报告单上对性别及年龄的修改，是因该心电图机出厂时对此进行的预设。另外，对患者进行抢救结束后6个小时内书写符合卫生部门的规定，在封存病历后补写病历符合规定。本院审查认为，杨大龙方持有的周广英病历档案确实存在不完整及有修改的情形，但均系客观原因造成，其并不构成侵权责任法第58条所规定的伪造、篡改病历资料情形，因此，杨大龙方要求适用该条规定推定南部县人民医院有过错，判决其承担全部责任的上诉主张，本院不予支持。周广英于2012年1月11日4时45分入住南部县人民医院，入院诊断为“35周孕，死胎重度感染”，B超检查提示：宫内单死胎（头位）、脐带绕颈一周，由于病情危重，医生采取了止痛、抗感染、吸氧、建立静脉通道输液、一级护理的措施，6：55周广英突发面色、口唇青紫、寒颤，并相继出现呼吸急促、胸闷等症状，2012年1月11日8：30去世。周广英入院后不到四个小时死亡，其自身疾病是导致死亡的直接原因。对南部县人民医院是否存在医疗过错，应当结合全案的情况进行分析。本案中，周广英入院后不到四个小时死亡，虽然南部县人民医院提供的病例反映了其抢救的过程，但该病例是周广英死亡后，南部县人民医院补写的，也无其他证据印证，不能单独作为本案认定事实的依据。经查，周广英住院的科室楼层有监控录像设备，周广英入院到死亡期间监控录像设备正常，上诉人杨大龙方认为医院的监控录像能证明在周广英生命垂危之际没有医生和护理人员出入病房、家属在走廊上跑进跑出找寻医生请求救治，医院根本未及时抢救，但南部县人民医院以南部县公安局西城派出所拷贝后未再保存为由，没有提供相关视频资料。本院认为，即使南部县公安局西城派出所将医院的监控录像进行了拷贝，但并不免除南部县人民医院妥善保存证据并向法院举证的义务，而且，周广英死亡后，其家属以医院没有及时履行救治义务与医院发生了激烈的医患冲突，作为当事人的南部县人民医院，更应及时对该监控录像的视频资料进行拷贝和妥善保存，以自证清白。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十五条“有证据证明一方当事人持有证据无正当理由拒不提供，如果对方当事人主张该证据的内容不利于证据持有人，可以推定该主张成立”之规定，因南部县人民医院持有相关视频资料，没有提出不能提供的正当理由，本院依法推定南部县人民医院在对患者周广英的救治上存在过错。根据患者周广英自身病情的严重程度和南部县人民医院的过错，本院确定由南部县人民医院承担周广英死亡所致损失40％的赔偿责任。原审划分的责任比例欠当，本院予以纠正。周广英的死亡，对其亲属无疑带来极大的精神伤害，一审根据本案客观实际情况确定精神抚慰金为5万元，并将精神损害抚慰金纳入损失总额，按双方过错分担，符合本地区类似案件的生效裁判意见，与上诉人杨大龙方在一审中主张南部县人民医院赔偿其精神损害赔偿金4万元并不矛盾，杨大龙方上诉称其在一审中将精神抚慰金一项已变更为4万，而一审判决确定为5万元，是对判决书的误读误解，其上诉理由不成立。关于杨大龙方要求按照2012年度统计数据认定本案相关赔偿费用的问题，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿纠纷案件适用法律若干问题的解释》的规定，适用2012年度的统计数据应当是在2013年的5月1日之后一审法庭辩论终结的案件，而本案法庭辩论终结时间是2013年3月26日，一审适用2011年度的统计数据认定本案的相关赔偿费符合上述司法解释之规定。死亡赔偿金是对未来收入损失的补偿，周广英系四川省南部县的农村居民，其在山东东营丽晶大酒店有限公司务工及与杨大龙租房居住在该务工地，是在其死亡事故发生前的半年即2011年6月前，一审兼顾上述情况按照四川省的城镇居民标准认定周广英死亡赔偿金符合本案客观实际。一审不予支持杨大龙方在庭审法庭辩论终结后增加的周体俊、敬素英被扶养人生活费诉讼请求符合法律规定。一审认定本案总损失额为455，777.5元，本院予以维持，南部县人民医院应当承担的赔偿费用为182，311元（455，777.5元×40％）。综上，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项“原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更”的规定，经本院审判委员会讨论决定，判决如下：一、维持四川省南部县人民法院（2012）南民初字第1086号民事判决第二项，即“驳回原告杨大龙、杨＊＊、周体俊、敬素英的其他诉讼请求。”二、撤销四川省南部县人民法院（2012）南民初字第1086号民事判决第一项，即“周广英死亡后的丧葬费15，744.5元、死亡赔偿金357，980元、交通费4，000元、被抚养人生活费28，053元、精神抚慰金50，000元，合计455，777.5元，由被告南部县人民医院在本判决生效后十日内向原告杨大龙、杨＊＊、周体俊、敬素英赔偿20%即人民币91，155.5元，其余费用由原告杨大龙、杨＊＊、周体俊、敬素英自行承担；”三、由南部县人民医院在本判决生效之日起十日内向杨大龙、杨＊＊、周体俊、敬素英赔偿182，311元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费5，000元，二审案件受理费5，000元，共计10，000元，由杨大龙、杨＊＊、周体俊、敬素英负担6，000元，南部县人民医院负担4，000元。本判决为终审判决。审 判 长  谭世蓉审 判 员  沈咏梅代理审判员  苟 豪二〇一四年十月十六日书 记 员  刘 苗