江苏省徐州市云龙区人民法院民 事 判 决 书（2013）云民初字第1711号原告翁会梅，女，1951年5月出生，汉族。委托代理人陈士斗，江苏彭城律师事务所律师。被告中国人民解放军第九七医院。法定代表人李平，该院院长。委托代理人张赞宁，江苏臣功律师事务所律师。委托代理人冯晖，男，1979年10月出生，汉族。原告翁会梅诉被告中国人民解放军第九七医院（以下简称九七医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2013年6月25日受理后，因原告翁会梅申请医疗损害司法鉴定，依法组成合议庭，由审判员陈涛担任审判长并主审，代理审判员曹磊、人民陪审员郭永胜参加评议，于2014年3月24日、4月2日公开开庭进行了审理。第一次开庭原告翁会梅的委托代理人陈士斗、被告九七医院的委托代理人冯晖、张赞宁到庭参加诉讼；第二次开庭原告翁会梅的委托代理人陈士斗、被告九七医院的委托代理人张赞宁到庭参加诉讼。本案经扣除审理期限，现已审理终结。原告翁会梅诉称，原告于2011年6月16日因外伤至被告九七医院就诊，入院诊断为失血性休克、骨盆骨折、右侧股骨粉碎性骨折、右足多发性趾骨骨折，立即进行手术治疗。在其后的医疗过程中，被告先后于2011年6月28日、7月7日、11月1日等时间给原告做了多次手术，但原告的右下肢病情非但未见好转，反而日渐加重，有感染且疼痛难忍，后又发现内固定钢板断裂，原告活动不便。被告采用的治疗手段不正确，术后没有密切观察病情，没有及时控制和预防感染，造成原告的身体严重损害，被告具有明显的医疗过错，被告的医疗过错与原告的损害后果存在因果关系。现诉至人民法院，请求判决被告赔偿原告医药费50000元、住院伙食补助费5400元、营养费5400元、护理费20000元、交通费500元，其他费用待鉴定后再行追加。后原告变更诉讼请求为判决被告赔偿原告医疗费103341元、误工费60000元、护理费20000元、营养费5400元、住院伙食补助费5400元、伤残赔偿金325380元、精神损害抚慰金25000元、交通费1000元、鉴定费5400元，共计550921元。被告九七医院辩称，一、原告诉讼程序违法，我院分别于2012年5月8日和2014年3月24日先后收到原告提供的两份诉状，起诉的事实、理由未变，诉讼标的由83100元增至550921元。原告未向法院提出变更诉讼请求，被告也未收到法院关于准许原告撤诉的民事裁定书，因此被告不认可原告变更的诉讼请求或新的起诉状；二、原告起诉所述事实不属实。事实上原告被送至我院时病情十分危急，我院经过治疗挽救了原告的生命。根据江苏省医学会鉴定，医疗诊疗过程的过错及原发伤较重共同造成了原告右膝功能障碍的现状，但原告是多发伤，不能仅仅因为右膝功能障碍就将原告的所有损失全部归结于被告承担。原告的损失是否已经在交通事故赔偿中得到赔偿，请求法院查明；三、医疗赔偿责任只适用于过错责任，不适用公平责任和无过错责任，我院并不存在法律意义上的过错责任。原告起诉的理由之一，是对疗效不满意，因疗效不满意而起诉我院，是对医学科学缺乏了解的表现；四、除疾病的自然归转外，原告不配合治疗也是造成疗效欠佳的次要原因，江苏省医学会鉴定意见书分析说明（1）中“入院诊断有一些遗漏，在治疗过程中，2011年6月17日CT检查发现骶尾椎骨折移位，右胫骨平台及腓骨小头骨折等，医方未做补充诊断，这些遗漏并未影响治疗”。医学上所谓诊断遗漏简称漏诊，漏诊必然导致漏治，既然“未影响治疗”，则说明我院对这些疾病是有诊断的，而且在事实上也进行了治疗，只是在出院诊断中漏写了某些诊断，即鉴定书中所描述的“未作补充诊断”而已；五、医学鉴定不是学术研讨会，徐州市医学会和江苏省医学会对疗效不佳部分反推医方存在过错，并用存在争议的学术观点来证明医方的过错不成立；六、医学有其局限性，目前医学科学所能医治的疾病只占全部疾病的25%，医疗行为作为一项高科技性及高风险性的职业特性，往往具有不可预知性，医疗行为相对于其他职务行为，具有更多的违法阻却事由，徐州市医学会和江苏省医学会的鉴定意见书认定原告右膝关节状况，医方应承担同等责任有失公正。经审理查明，2011年6月15日夜间原告翁会梅因机动车交通事故造成骨盆骨折、会阴部撕裂伤、右股骨下段粉碎性骨折、右胫骨平台骨折、右腓骨骨折、右足趾多发性骨折伴软组织撕裂伤，同时伴有失血性休克。次日0时25分急诊入被告九七医院普外科。查体：血压96／65mmHg，神志清楚，双侧瞳孔等大约4mm，对光反射消失，左下腹部及髋部批复青紫淤血，会阴部阴道左后方有一伤口约3cm长、深约10cm，直肠内有血迹，未触及骨折断端。右大腿下段外观畸形、肿胀、压痛，膝关节活动受限。右小腿局部压痛，活动受限。右足背皮肤撕脱约4cm×6cm。肌腱外露，右足第1及第4趾骨骨折，可见骨折断端，关节面外露。诊断：失血性休克、会阴部撕脱伤、骨盆骨折、右侧股骨粉碎性骨折、右侧腓骨骨折、右足多发性趾骨骨折、右足软组织撕脱伤。6月18日被告对原告行乙状结肠造口术，6月28日行右股骨切开复位钢板螺钉内固定＋植骨术、右腓骨切开复位钢板螺钉内固定术。7月4日复查X线提示右股骨远端骨折断端分离、移位。7月7日行右侧股骨内固定螺钉调整术。7月9日发现右大腿切口稍红肿，无明显渗血、渗液，给予抗感染对症处理。7月18日换药时发现右大腿切口较多血性渗液，7月20日分泌物细菌培养示奇异变形杆菌生长，继续予以抗感染、换药等处理。切口持续有分泌物、不愈合，并出现钢板外露。11月1日行右股骨钢板螺钉克式针取出术，术后见钢板周围有粘稠分泌物及炎性肉芽组织。术后给予抗感染对症处理，原告切口愈合于2012年3月23日出院。原告在被告处住院期间共花销医疗费170871.46元，其中徐州市铜山区徐庄镇新型农村合作医疗管理办公室统筹支付67885元，原告支付医疗费102986.46元。2012年8月1日、12月4日原告在徐州市中心医院对右膝关节正侧位、右股骨正侧位检查治疗，共花销医疗费355元。另查明，原告翁会梅于2012年5月18日在本院对本案诉前调解过程中向本院提出医疗损害鉴定申请，申请对被告九七医院的医疗行为是否存在医疗过错，如果存在过错，被告的医疗行为与原告的损害后果之间的因果关系以及原告的伤残等级、护理依赖进行鉴定。经本院委托，徐州市医学会于同年8月2日对原告的申请进行鉴定，同日作出徐州医损鉴（2012）031号医疗损害鉴定书，鉴定意见为：患者翁会梅的右膝关节强直、畸形与其原始损伤及医方的医疗行为均有因果关系。参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者的伤残等级为七级，医方的医疗行为是导致患者目前右膝关节状况的同等因素。同年9月19日，徐州市医学会作出关于翁会梅的专家会诊意见“翁会梅住院期间护理需两人，出院后6个月内护理需一人；参照《人体损伤致残程度鉴定标准》翁会梅目前右膝关节及右踝关节功能受限，尚未达到护理依赖程度。”医疗损害鉴定书、专家会诊意见送达后原告翁会梅不服，向本院提出再次鉴定申请，经本院委托，江苏省医学会于2013年12月25日对原告的申请事项进行鉴定，并作出江苏医损鉴（2013）075号医疗损害鉴定书，鉴定意见为：参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者翁会梅伤残等级为六级；九七医院诊疗行为中的过错与患者目前损害后果之间存在一定的因果关系，其原因力大小为同等因素。上述两次鉴定，原告共花销鉴定费用5400元。江苏省医学会江苏医损鉴（2013）075号医疗损害鉴定书送达后，被告九七医院不服，以原告的伤害系机动车交通事故造成，原鉴定未将事故的主要责任人（交通事故的肇事人）列为责任评定对象，致使案件事实不清；原鉴定结论明显依据不足，九七医院不存在法律意义上的过错，不应当对交通事故的后果承担法律责任为由，提出重新鉴定申请。经审查，被告的重新鉴定申请不符合《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条的规定，本院未予采纳。又查明，2011年6月15日19时30分许，原告翁会梅骑自行车由东向西行驶至徐州市铜山区徐庄镇丁庄村处时，与一辆机动车发生道路交通事故，至原告受伤自行车损坏，机动车逃逸。徐州市铜山区公安局交通巡逻警察大队接警后，通过询问当事人、走访周围群众、发布协查，目前仍未侦破此案。以上事实，有原告翁会梅提供的病案材料、医疗费发票、病人费用清单、铜山区新型农村合作医疗住院补偿单据、徐州医损鉴（2012）031号医疗损害鉴定书、江苏医损鉴（2013）075号医疗损害鉴定书、非税收收入收款收据、铜山区公安局交通巡逻警察大队第20110615号道路交通事故证明书以及原、被告双方委托代理人的当庭陈述等证据证实，本院予以确认。本院认为，一、关于原告的诉讼程序是否违法。2012年4月16日原告翁会梅因医疗损害责任纠纷以九七医院为被告向本院提起诉讼，其诉讼请求为要求被告赔偿原告医药费50000元、住院伙食补助费5400元、营养费5400元、护理费20000元、交通费500元，其他费用待鉴定后再行追加。本院于同日立案受理进行诉前调解，案号为（2012）云民诉前调字第1032号。同年5月18日原告向本院提出医疗损害鉴定申请，两次医疗损害鉴定申请做出后，原告翁会梅于2014年3月20日以民事起诉书（附赔偿项目计算明细）的形式变更诉讼请求，本院并未再次向被告九七医院送达，此前原告也未提出过撤诉申请，且本院在庭审时已向被告九七医院进行了释明，原告并非重复起诉。二、关于被告九七医院应否赔偿原告翁会梅的损失。医疗损害责任，是指医疗机构及医务人员在诊疗护理活动中因医疗过失或者医疗产品缺陷造成患者人身损害或者其他权益损害而承担的以损害赔偿为主要方式的侵权责任。医疗损害责任的要件包括患者有损害后果、医疗行为、医疗过错、损害后果与违法行为之间存在因果关系四个方面。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。1、原告翁会梅存在医疗损害结果。2011年6月15日夜间原告翁会梅因机动车交通事故造成骨盆骨折、会阴部撕裂伤、右股骨下段粉碎性骨折、右胫骨平台骨折、右腓骨骨折、右足趾多发性骨折伴软组织撕裂伤，同时伴有失血性休克。次日，原告翁会梅因交通事故受伤进入被告九七医院治疗，目前原告右股骨下段骨折畸形愈合，右膝存在较明显的功能障碍。2、被告九七医院对原告翁会梅的诊疗存在过错。（1）、原告为复合伤，伤情较重且复杂。被告抢救措施及时有效，挽救了患者的生命。由于原告入院时病情危重，未能在第一时间全面检查，因此入院诊断有一些遗漏。在住院过程中，2011年6月17日CT检查发现骶尾椎骨折移位，右胫骨平台及腓骨小头骨折等，被告未作补充诊断。这些遗漏未影响原告的治疗。治疗中，原告右股骨手术切口感染及骨折畸形愈合，被告也未补充诊断，因而被告诊断不够完整；（2）、被告在对原告股骨下段骨折的手术中，对股骨内髁复位不佳，使用两枚克氏针固定，固定不牢靠，导致术后股骨内髁骨块再度移位，需二次手术调整。由于治疗切口感染的需要，被告在原告骨折尚未完全愈合时取出右股骨内固定钢板，但术后仅用石膏托固定患肢，未采取有效的固定方式（如外固定支架等），致使骨折成角移位，畸形愈合，加重了患肢功能障碍，被告存在过错；（3）、被告对切口感染的治疗措施不够积极有效。固定手术切口感染的局部治疗非常重要。由于一般换药治疗无法清除切口深部的感染灶，因此发生感染后应早期对创口进行彻底清创引流，较深的创口应置管冲洗。如果判断由于内固定物的存在妨碍切口愈合，则应及时取出全部内固定物，对骨折采取其他有效方式固定。被告一直对感染切口采取抗生素药物全身治疗、局部创面换药，未对创面进行早期清创，直到感染发生近4个月后，才取出部分内固定物。被告在治疗过程中，先后使用了近10种抗生素，时间长达8个月，但创面分泌物培养仍然呈阳性，菌种始终是奇异变形杆菌。说明被告对创面局部治疗方面有欠缺，因而治疗效果欠佳。3、原告翁会梅受到的损害和被告九七医院的诊疗行为存在因果关系。被告九七医院系中国人民解放军三级甲等医院，应当具有较高的医疗水平，但其在对原告的诊疗过程中，未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务。经江苏省医学会鉴定被告诊疗行为中的过错与原告目前损害后果之间存在一定的因果关系，其原因力大小为同等因素。江苏省医学会具备鉴定资格、鉴定程序合法、鉴定结论依据充分，其江苏医损鉴（2013）075号医疗损害鉴定书内容符合《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十九条的规定，本院予以确认对于原告翁会梅主张的各项损失，本院进行如下认定：1、关于医疗费。医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。经审核，原告翁会梅共花销医疗费171226.46元，其中新型农村合作医疗统筹支付67885元，原告支付103341.46元。2、关于误工费。误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。原告主张应按照城镇居民人均可支配收入标准计算误工费用，但原告的常住人口登记卡载明原告户籍所在地在本市铜山区徐庄镇丁庄村****，服务处所为在家务农。虽然徐州市人民政府在2014年3月下发徐政发（2014）24号通知将铜山区徐庄镇人、财、物整建制交由徐州经济技术开发区代为管理，但是原告的户户籍性质并未随之改变，原告的误工费应按照江苏省2013年度农村居民人均可支配收入13598元的标准计算。误工期限根据原告的伤情以及徐州医学会专家会诊意见确定。原告住院治疗282天，2013年9月19日，徐州市医学会作出关于翁会梅的专家会诊意见“出院后6个月内护理需一人”，鉴于原告的伤情较重且出院后仍不能从事体力劳动，本院酌定原告误工期限为282天＋365天=647天，故误工费为13598元／365天×647天≈24103.85元。3、关于护理费。护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级护理的劳务报酬计算。护理人员原则为上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员的人数。原告住院及出院后休息期间需要他人护理。徐州市医学会作出关于翁会梅的专家会诊意见“翁会梅住院期间护理需两人，出院后6个月内护理需一人”，故护理费为282天×50元／天×2人次＋180天×50元／天=37200元。4、关于交通费。交通费根据原告伤情及其必要的护理人员因就医或者实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。因原告未能提供有效的交通费用票据证明其花销的费用，原告共住院282天，主张交通费为1000元，本院予以确认。5、关于住院伙食补助费。住院伙食补助费用可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。因原告住院282天，住院伙食补助费为18元／天×282天=5076元。6、关于营养费。营养费根据原告的伤残情况参照医疗机构的意见确定。原告住院治疗282天，因此营养费为15元／天×282天=4230元。7、关于残疾赔偿金。残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。原告伤残等级被江苏省医学会鉴定为六级，江苏省2013年度农村居民人均纯收入13598元，故残疾赔偿金为13598元／年×20年×50%=135980元。8、关于精神损害抚慰金。根据最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条的规定：精神损害的赔偿数额根据以下因素确定：（一）侵权人的过错程度，法律另有规定的除外；（二）侵害的手段、场合、行为方式等具体情节；（三）侵权行为造成的后果；（四）侵权人的获利情况；（五）侵权人承担责任的经济能力；（六）受诉人民法院所在地平均生活水平。原告伤残等级为6级，被告的诊疗过错行为造成原告身体伤残，影响了原告的正常工作、生活情绪，导致原告精神和身体上的痛苦，本院酌定原告的精神损害抚慰金为25000元。上述各项损失费用，分别为医疗费103341.46元、误工费24103.85元、护理费37200元、交通费1000元、住院伙食补助费5076元、营养费4230元、残疾赔偿金135980元、精神损害抚慰金25000元，合计335931.31元，被告九七医院承担50%的赔偿责任，为335931.31元×50%≈167965.70元。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条第一款、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第十条之规定，判决如下：被告中国人民解放军第九七医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告翁会梅167965.70元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3200元，司法鉴定费用5400元，合计8600元，由原告翁会梅负担4300元，被告中国人民解放军第九七医院负担4300元。（原告翁会梅已预交，被告中国人民解放军第九七医院应负担的4300元在履行本判决时直接支付给原告）如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省徐州市中级人民法院。审 判 长 陈 涛代理审判员 曹 磊人民陪审员 郭永胜二〇一四年十月八日书 记 员 崔朝宇