河南省高级人民法院民 事 判 决 书（2019）豫民再109号再审申请人（一审原告、二审上诉人）：王海宽，男，汉族，1976年2月15日出生，住河南省郑州市金水区。委托诉讼代理人：王新宇，女，汉族，1972年1月15日出生，住河南省郑州市金水区，系王海宽姐姐。委托诉讼代理人：王宇，河南辰中律师事务所律师。被申请人（一审被告、二审上诉人）：郑州大学第一附属医院。住所地：河南省郑州市大学路43号。法定代表人：刘章锁，该院院长。委托诉讼代理人：王霞，北京大成（郑州）律师事务所律师。再审申请人王海宽因与被申请人郑州大学第一附属医院（以下简称郑大一附院）医疗损害责任纠纷一案，不服河南省郑州市中级人民法院（2016）豫01民终1556号民事判决，向本院申请再审。本院于2017年12月29日作出（2017）豫民申1209号民事裁定，提审本案。本院依法组成合议庭，开庭审理了本案。再审申请人王海宽委托诉讼代理人王新宇、王宇，被申请人郑大一附院委托诉讼代理人王霞到庭参加诉讼。本案现已审理终结。王海宽再审请求，撤销一、二审判决，依法改判为郑大一附院赔偿王海宽各项损失981485.02元。事实与理由：一、二审判决依据华东政法大学司法鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》不全面且错误，郑大一附院除存在未履行告知义务外还存在以下过错行为：1.实施手术的医师张鹏为低年资副主任医师，不具有主持四级手术的权限，其实施手术的行为违反法律、法规规定，应当推定郑大一附院承担全部过错责任。2.郑大一附院伪造病历，病历记载的手术医生与实际实施手术人不一致、手术方法与手术记录不一致，该院存在严重违法行为，应推定其承担全部责任。郑大一附院辩称，华东政法大学司法鉴定中心依据法院委托作出的鉴定意见书，鉴定程序合法，结论客观公正，应当作为本案定案依据。王海宽提出诸如病历、手术人员组成等问题，均不是造成王海宽目前损害后果的原因，其小脑扁桃体下疝，脊髓空洞加大等症状与院方的手术没有关联性。王海宽此次庭审提交的赔偿项目明细及数额明显超出其原审诉讼请求，不属于再审的范围。请求驳回王海宽的再审请求，维持原审判决。王海宽向郑州市二七区人民法院起诉请求，依法判令郑大一附院赔偿王海宽医疗费20万元，本案诉讼费用由郑大一附院负担。一审法院认定事实：2012年2月21日，王海宽因无明显诱因出现左手、左前臂麻木，患肢无肿痛五天到郑大一附院住院治疗，初步诊断显示：颅颈交界区复合畸形，1.寰枢关节脱位，2.小脑扁桃体下疝，3.颅底凹陷，4.寰枢融合。2012年3月6日，郑大一附院对王海宽局麻下行“哈罗氏架外固定术”，于2012年3月9日对王海宽在全麻下行“小脑扁桃体下疝切除术+枕颈融合内固定术+取髂骨术”，王海宽于2012年4月6日出院。实际住院天数45天。出院医嘱显示：1.注意休息，加强营养，避免劳累及感冒；2.院外继续颈托固定，继续用药；3.3月后复查，不适随诊。王海宽在郑大一附院治疗支付医疗费69646.78元，其中自费48019.76元，医保报销21626.61元。2012年12月10日，王海宽到河南省人民医院住院治疗，入院诊断显示：1.××感染；2.脊髓空洞症术后。2012年12月31日出院，实际住院天数21天。出院诊断显示：1.××感染；2.脊髓空洞症术后。出院医嘱显示：1.院外继续用药；2.定期复查；3.不适时随诊。王海宽在河南省人民医院支付医疗费19957.16元，其中自费11589.13元，医保报销8368.03元。2013年12月16日，王海宽入住首都医科大学宣武医院治疗，住院诊断显示：1.小脑扁桃体下疝术后；2.脊髓空洞症。2013年12月20日出院，实际住院天数4天。出院医嘱显示：1.继续当前治疗，可行神经营养、高压氧、康复理疗等治疗；2.不适随诊，定期复查颈椎及胸椎核磁。王海宽在首都医科大学宣武医院支付医疗费2888.97元。2013年12月18日，王海宽在北京天坛普华医院有限公司支付医疗费1928元。以上两笔医疗费中王海宽自费3436.29元，医保报销1380.68元。2013年11月6日至2014年10月31日期间，王海宽在郑州市金水区人民医院花费医疗费1588.7元、河南中医学院第三附属医院花费医疗费884.4元、郑州二院花费医疗费20元、河南省省直第一医院花费医疗费290元、晖达社区卫生服务站花费医疗费2030元、河南省康丰医药零售有限公司花费医疗费3798元，计16570.7元。在本案审理过程中，王海宽就郑大一附院对其医疗行为有无过错、医院的过错行为与其损害后果有无因果关系、如有因果关系参与度是多少等事项申请司法鉴定。2014年9月10日，华东政法大学司法鉴定中心出具华政[2014]法医医鉴字第64号司法鉴定意见，该鉴定意见显示：郑大一附院对被鉴定人王海宽的诊疗过程中未发现医院存在明显违反诊疗常规和法律法规规范的行为；医院对被鉴定人告知义务欠充分，存在一定的缺陷，医院责任参与度酌情为5-10%。王海宽花费鉴定费1万元。王海宽收到鉴定意见书后，于2014年10月30日，对华东政法大学司法鉴定中心出具的华政[2014]法医医鉴字第64号司法鉴定意见提出异议，华东政法大学司法鉴定中心针对王海宽提出的质询异议，于2015年4月24日回复释义：1.被鉴定人王海宽于2012年3月9日在郑大一附院行“小脑扁桃体下疝切除术+枕颈融合内固定术+取髂骨术”，手术记录明确记载：见小脑扁桃体疝入枕骨大孔以下，切除小脑扁桃体下缘，使其回缩至根骨大孔水平以上，脑脊液流出畅通，达到减压目的。未发现手术记录中有灼烧字样，不知被鉴定人提到术中“烧”从何而来。关于张鹏医生资质，不属于鉴定范畴，由法院向当地医疗行政主管部门询问。2.“小脑扁桃体下疝”手术风险较大，本病例是颅颈交界区复合畸形，既有神经畸形又有骨畸形，且伴有脊髓空洞症，属于疗效差的一类，术后有可能症状改善，也有可能不改善，也有症状加重的可能，××人之间也存在个体差异，经审查医院的诊断手术中未发现存在明显过失或者过错。3.关于哪位医生给被鉴定人动手术，不属于本中心鉴定范围……2014年11月6日，王海宽申请对其是否构成伤残、伤残等级、护理期限及护理等级进行鉴定。郑州华美法医临床司法鉴定所于2015年8月31日出具对王海宽伤残程度郑华美法医司鉴所[2015]临鉴字第655号鉴定意见书，该鉴定意见显示：1.被鉴定人王海宽小脑扁桃体下疝切除术+枕颈融合内固定术+取髂骨术后，现左上肢近端肌力4级、远端3级，右上肢近端肌力3级、远端肌力3级，左下肢肌力4级、右下肢肌力3级，评定为三级伤残；2.被鉴定人王海宽的护理依赖程度为大部分护理依赖，护理期限暂定五年，视康复治疗效果，五年后如仍需护理，另行鉴定。王海宽因此次鉴定花费鉴定费及检查费2552元。鉴定意见书送达王海宽、郑大一附院后，王海宽对其诉讼请求进行变更，变更后的诉讼请求为：1.郑大一附院赔偿王海宽损失：医疗费73037.37元、误工费135813.72元、护理费（自2012年3月9日至2017年3月8日止期间）142360元、交通、住宿费32028元、住院伙食补助费2100元、营养费7300元、残疾赔偿金605156.84元、鉴定费12552元、精神抚慰金5万元，以上共计1061154.93元；2.本案诉讼费用由郑大一附院负担。另查明，王浩轩，男，汉族，2012年6月12日出生，户籍地郑州市××××号院2号楼20号，系王海宽之子；张曼丽，女，汉族，1949年6月1日出生，住郑州市××××号院4号楼30号，系王海宽之母，其共生育三个子女，分别是王海军、王新宇、王海宽。一审法院于2015年12月28日作出（2015）二七民一初字第833号民事判决：一、郑大一附院于判决生效之日起十日内向王海宽赔偿各项损失87449.2元；二、驳回王海宽的其他诉讼请求。上述第一项于判决生效之日起十日内履行完毕，逾期履行应依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费14350.39元、鉴定费及检查费12552元，共计26902.39元，由郑大一附院负担。王海宽、郑大一附院均不服一审判决，向河南省郑州市中级人民法院提起上诉，均请求撤销原审判决第一项并依法改判。河南省郑州市中级人民法院二审认定的事实与一审一致。二审法院认为：我国《侵权责任法》规定，患者在诊疗过程中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，华东政法大学司法鉴定中心出具的司法鉴定意见为：郑大一附院对王海宽的诊疗过程中未发现医院存在明显违反诊疗常规和法律法规规范的行为；医院对被鉴定人告知义务欠充分存在一定的缺陷，医院责任参与度酌情为5-10%。据此，原审判决郑大一附院对王海宽承担10%的赔偿责任并无不当。郑大一附院称其对王海宽的诊疗行为符合医疗原则、在诊疗过程中依法履行了告知义务、尽到了谨慎注意义务。郑大一附院的主张与司法鉴定结论不符，其要求在本案中不承担任何责任的理由不成立，不予支持。郑大一附院对王海宽进行的“小脑扁桃体下疝切除术+枕颈融合内固定术+取髂骨术”手术由两个科室协作，由骨科主任医师和骨科、神经外科各一名副主任医师共同实施，即由一名主任医师和二名副主任医师共同完成。王海宽没有依据说明该手术中医生的组成违反法律法规的规定，王海宽以神经外科的副主任医师年资不高不符合其手术的等级标准为由，要求推定郑大一附院承担全部责任的主张依据不足，不予支持。郑大一附院认为一审判决对医疗费、交通费、鉴定费、诉讼费的计算不当，但王海宽在本案中的医疗费用均为实际发生的费用，郑大一附院以王海宽的医疗费是为治疗其自身原发性疾病而产生的费用为由，主张不应承担王海宽相应的医疗费用，郑大一附院的该项主张没有事实和法律依据。关于交通费和住宿费及鉴定费、诉讼费，一审根据王海宽的就诊情况及郑大一附院在本案中的责任程度，酌定郑大一附院对王海宽的交通费和住宿费承担15000元并承担本案鉴定费和诉讼费并无不当。综上，王海宽和郑大一附院的上诉请求均不能成立，不予支持。二审法院于2016年5月27日作出（2016）豫01民终1556号民事判决：驳回上诉，维持原判。郑大一附院缴纳的上诉费1986.23元，由郑大一附院负担。王海宽应缴纳上诉费14350.39元，予以免除。本院再审查明事实与一、二审判决认定事实一致。本院再审认为，依据华东政法大学司法鉴定中心出具的司法鉴定意见，郑大一附院在对王海宽的诊疗过程中未发现医院存在明显违反诊疗常规和法律法规规范的行为；医院对被鉴定人告知义务欠充分存在一定的缺陷，医院责任参与度酌情为5-10%，一、二审法院基于此情况判决郑大一附院对王海宽造成的各项经济损失承担10%的赔偿责任是正确的。同时，在该司法鉴定意见分析说明中指出，王海宽病情属于颅颈交界区复合畸形，既有神经畸形又有骨畸形，且伴有脊髓空洞症，属疗效差的一类，但手术治疗是本病的唯一选择，一般保守治疗不能延缓病情的进一步发展，即使对于无症状的患者同样应当积极实施预防性手术，由于颈枕交界部失去脑脊液缓冲作用，颈部的不经意受伤，可能造成严重后果，如肢体瘫痪、呼吸骤停，甚至死亡，手术只能延缓病情进一步发展，但手术效果并不理想。王海宽手术后出现一系列症状，属手术后病情发展的延续，上述症状难以避免。华东政法大学司法鉴定中心在针对王海宽提出的质询回复释义中说明，“小脑扁桃体下疝”手术风险较大，术后有可能症状改善，也有可能不改善，也有症状加重的可能，××人之间也存在个体差异，经审查医院的诊断手术未发现存在明显过失或者过错。关于张鹏医生资质，不属于鉴定范畴，由法院向当地医疗行政主管部门询问。关于哪位医生给王海宽动手术，不属于该中心鉴定范围。根据卫生部卫医政发[2009]18号《关于印发的通知》第三十八条规定，四级手术是指风险高、过程复杂、难度较大的手术。第三十九条规定，医疗机构应当对具有不同专业技术任职资格的医师开展不同级别手术进行限定，并对其专业能力进行考核后授予相应的手术权限。郑大一附院认可副主任医师可在上级医师指导下开展四级手术，但不能独立主持四级手术。该手术主刀医师王利民为高年资主任医师，在其指导下张鹏做为副主任医师开展四级手术，符合医疗原则和医院的规章制度。结合查明的事实，郑大一附院为王海宽施行的手术为“小脑扁桃体下疝切除术+枕颈融合内固定术+取髂骨术”，该手术级别为四级，手术系由该院的骨科和神经外科联合协作，由骨科一名主任医师和骨科、神经外科各一名副主任医师共同实施完成。其中神经外科并未指派高年资的主任医师临场指导本科室低年资的副主任医师共同实施完成对王海宽的手术工作。依据郑大一附院提交的可供鉴定资料以及鉴定机构的分析说明，该手术存在较大风险，说明本次手术情况复杂、难度较高，且需要两个不同科室利用各自不同专业所长共同合作完成，而神经外科仅派一名副主任医师参与手术，表明郑大一附院并未尽到应有的谨慎手术医疗义务。郑大一附院认为，神经外科副主任医师可以在骨科主任医师指导下实施四级手术。本院认为，该辩称理由不能成立，因该手术需要跨科室联合完成，由骨科主任医师指导神经外科副主任医师实施手术是不恰当的，因郑大一附院在对王海宽实施医疗过程中未尽到应尽义务，增加了手术的风险性，降低了在手术过程中遇到神经外科方面突发情况的处置能力，与相关规定的要求本意不符，郑大一附院存在一定过错，应当承担除一、二审认定的10%的责任外，另承担20%的责任，共计30%的损失赔偿责任，即各项损失887043.95元中的262347.59元[（887043.95元-12552元）×30%=262347.59元]。王海宽再审以上述事实和院方伪造病例为由，要求郑大一附院对其各项损失费用承担全部赔偿责任，因未提供充分证据证明和缺乏法律规定，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百零七条第一款、第一百七十条第一款第三项的规定，判决如下：一、撤销河南省郑州市中级人民法院（2016）豫01民终1556号民事判决和河南省郑州市二七区人民法院（2015）二七民一初字第833号民事判决；二、郑州大学第一附属医院于本判决生效后十日内向王海宽赔偿各项损失262347.59元；三、驳回王海宽的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民国和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一、二审案件受理费的负担，按原判决执行。本判决为终审判决。审判长  林秀敏审判员  韦贵云审判员  邹新哲二〇一九年六月十九日法官助理郝明亮书记员范浩杰