四川省成都市青羊区人民法院 民 事 判 决 书 （2018）川0105民初8931号 原告：钟燕，女，1975年9月5日出生，汉族，住成都市金牛区。 委托诉讼代理人：何忠德，简阳市俊杰法律服务所法律工作者。特别授权。 被告：四川省医学科学院·四川省人民医院，住所地：成都市青羊区一环路西2段**。 法定代表人：邓绍平，院长。 委托诉讼代理人：刘林，系该医院工作人员。特别授权。 委托诉讼代理人：李晓蓉，四川思创律师事务所律师。一般授权。 原告钟燕与被告四川省医学科学院·四川省人民医院（以下简称省医院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法适用普通程序公开开庭进行了审理。原告钟燕及其委托诉讼代理人何忠德，被告省医院的委托诉讼代理人李晓蓉、刘林到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 钟燕请求本院判令：1.省医院承担医疗费48000元、住院伙食补助费1380元、营养费1380元、护理费6900元、交通费1000元、丧葬费29335.5元、死亡赔偿金491632元、鉴定费（凭票据）以及精神损害抚慰金50000元；2.本案诉讼费由省医院承担。庭审中，钟燕将死亡赔偿金变更为522359元。事实与理由：唐素芬（钟燕之母）因腰痛于2018年2月26日到省医院住院治疗。入院诊断为：腰椎间盘突出症、骨质疏松、2型糖尿病、左小腿肌间静脉血栓形成。后省医院于2018年3月12日对唐素芬在全麻下行斜侧方入路腰4-5椎间盘摘除、cage植入、腰4、5椎体骨水泥强化术。术后被送回病房。当日下午五点左右唐素芬突然出现发热，3月16日被转入神经外科监护室继续治疗。2018年4月27日23时25分，唐素芬出现心脏骤停，后经抢救无效死亡。省医院出具《居民死亡医学证明（推断）书》，载明唐素芬死因为重症感染、感染性休克。钟燕认为省医院在为唐素芬诊疗过程中，未尽到医疗水平相适应的诊疗义务，违反法律、行政法规、规章及诊疗规范的规定。同时省医院术后消毒、隔离等措施不当，院内存在相互感染现象，造成唐素芬术后感染，感染后未及时采取有效诊疗措施，导致患者不治身亡。省医院存在过错，应承担赔偿责任。 省医院辩称，1.省医院对唐素芬的治疗措施恰当、流程合规，其医疗行为无过错；2.省医院按照医疗规范操作，不存在钟燕所述院内感染的问题；3.唐素芬去世后，省医院积极配合钟燕进行尸检，并未反对钟燕对唐素芬进行尸检。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院依法组织当事人进行证据交换和质证。对双方当事人无争议的事实，本院予以确认并在卷佐证。本院确认如下： 2018年2月26日，唐素芬因“腰椎间盘突出症”进入省医院住院治疗。入院诊断为：腰椎间盘突出症、骨质疏松、2型糖尿病、左小腿肌间静脉血栓形成。入院后，省医院对唐素芬予血塞通改善循环，弥可保营养神经、甘露醇脱神经水肿治疗，思为普止痛，妙纳缓解肌紧张，益盖宁抗骨质疏松治疗，醋酸钙及孚泰补钙等对症治疗，安排TENS，磁振热，干扰电，普针，骨松治疗仪，偏振光，微波，电针，灸法，超短波等康复治疗。但因保守治疗效果不佳，省医院请神经外科会诊后转入神经外科继续治疗。 2018年3月12日省医院在全麻下对唐素芬行斜侧方入路腰4-5椎间盘摘除、cage植入、腰4、5椎体骨水泥强化术。术后唐素芬安返病房，给予止血预防感染对症治疗。3月15日省医院查房发现唐素芬发烧，最高体温39℃。3月16日凌晨，唐素芬出现发热，最高体温39.1℃，伴寒战，省医院给予物理降温、来比林对症处理，体温无明显下降，同期给予心电监护、吸氧、抽取血培养，唐素芬心率加快，在160-170次/分左右，给予倍他乐克心率无明显下降。凌晨1：00左右唐素芬出现意识模糊、嘴唇发绀、皮肤多处花斑、氧饱和度降低，最低下降至80%，省医院立即给予面罩吸氧，同时给予聚明胶肽500ml静滴、万古霉素/稳可信0.5g静滴。3月16日凌晨，唐素芬转入神外监护室继续治疗。考虑感染性休克，经神经外科、感染科、肾内科、心内科等全院相关科室会诊后调整抗生素予美平+万古霉素抗炎。完善头胸腰椎CT+腰椎三维重建。 3月20日省医院对唐素芬行CT示：1.颅脑：颅内及颅骨未见异常。扫及双侧筛窦、蝶窦炎。2.胸部：右肺中叶内侧段及双肺下叶见模糊斑片影，与邻近胸膜粘连，考虑炎性改变。双肺散在纤维条索影。双侧胸腔少量积液，邻近肺组织含气不良。纵隔未见增大淋巴结。心影大小、形态未见确切异常。3.腹部：脂肪肝。导尿后膀胱，膀胱壁稍增厚，毛糙，请结合临床。胆囊、胰腺、脾脏、双肾、双侧肾上腺、子宫未见异常。腹腔未见积液。腹腔、腹膜后未见增大淋巴结。扫及耻骨联合左侧份、骶骨见多发骨质破坏，请结合临床。4.腰椎：腰椎生理曲度存在，序列线连续，腰椎边缘骨质增生。腰3/4、腰5/骶1间盘膨出，腰4/5间盘膨出并向后突出，硬膜囊受压，骨性椎管未见变窄。腰4/5见人工间盘，腰4、5椎体内结节样高密度影，椎旁软组织肿胀、积气，考虑术后改变。家属签字同意后定期行床旁透析，家属签字同意后间断给予输血治疗。唐素芬治疗过程中PCT再次进行性升高，反复发热。4月4日经感染科会诊加予替加环素。4月10日CT检查提示：1.胸腔：右肺中叶内侧段及双肺下叶见模糊斑片影，与邻近胸膜粘连，考虑炎性改变，双肺散在纤维条索影。双侧胸腔少量积液，邻近肺组织含气不良，纵隔未见增大淋巴结。心脏丰满。与2018-3-20日旧片对比双侧胸腔积液稍减少，请结合临床。2.腰椎：腰椎生理曲度变直，序列线连续，腰椎边缘骨质增生。腰3/4、腰5/骶1间盘膨出，腰4/5间盘膨出并向后突出，硬膜囊受压，骨性椎管未见变窄。腰4/5见人工间盘，腰4、5椎体内见结节样高密度影，椎旁软组织肿胀、积气，考虑术后改变。与2018-3-20日旧片对比变化不大，请结合临床患者多器官功能衰竭情况继续加重。4月21日晚间23时，唐素芬出现氧合下降至85%，呼吸费力，双肺听诊可闻及明显湿性啰音，经多次吸痰后改善不明显，波动在87%-89%之间，心率升至140bpm左右。经电话告知家属，详细反复告知家属插管必要性，家属同意插管后，顺利插入7.0号气管插管，吸出较多脓性痰，并予呼吸机辅助呼吸。经积极抢救，唐素芬氧合恢复至97%，心率恢复至110bpm左右，抢救成功。4月23日感染科再次会诊后对唐素芬给予调整抗生素治疗。4月26日23时25分唐素芬出现心跳骤停，血压0mmHg，省医院即予胸外心脏按压及肾上腺素1mg静脉推注，继续给予呼吸机控制性呼吸，持续升压药输入，患者血压、心率仍无恢复，持续胸外按压抢救，查血气提示严重酸中毒，予碳酸氢钠静滴，予阿托品0.5mg+肾上腺素1mg静脉推注兴奋心肌，持续心脏按压等积极抢救，唐素芬呼吸及自主心跳未恢复，氧饱和度测不出、血压测不出，心电图呈直线。27日00时00分省医院宣布唐素芬临床死亡。唐素芬家属签署患者死亡证明（推断）书，要求尸体检验。 在唐素芬居民死亡医学证明（推断）书中载明唐素芬死亡原因为“重症感染，感染性休克”。 钟燕与省医院共同确认唐素芬共在省医院住院60天，其中在2018年3月16日转入神外监护室，在监护室共住院42天。 唐素芬本次治疗共产生医药费428971.24元，其中省医院已收到钟燕支付医药费48000元。 另查明，唐素芬系1953年11月14日出生。2018年6月28日，简阳市人民政府简城街道办事处政府街社区出具《亲属关系证明》，载明钟燕其父为钟远章已身亡，其母唐素芬已身亡。钟燕为钟远章与唐素芬唯一子女。唐素芬父母均已过世。 案件审理过程中，钟燕申请对省医院在对唐素芬的诊疗过程中是否存在医疗过错、该过错与唐素芬死亡的损害后果之间是否存在因果关系以及参与度进行司法鉴定。本院同意后，先后委托成都清源司法鉴定中心与西南政法大学司法鉴定中心对上述内容进行鉴定。后上述中心出具《退案说明》、《不予受理告知书》，载明因缺少唐素芬的尸检报告，不能确定其死亡原因，无法判断其死亡结果与诊疗是否存在因果关系，后双方未再要求重新选择鉴定机构进行鉴定。 上述事实有当事人主体身份信息、死亡病情证明书、省医院病历及医疗费票据、收据、退案说明、不予受理告知书、证明以及当事人陈述等证据在案为证。 庭审中，（一）钟燕还提交：1.录音光盘，拟证明2018年4月18日、4月25日省医院认可唐素芬在院系感染。省医院对上述证据质证认为因录音录像不清晰，对其三性不予认可，同时认为省医院已经进行了无菌手术操作，并未出现大量的感染病例爆发和交叉感染的现象。2.录音资料，拟证明省医院拒绝配合钟燕对唐素芬的尸体进行尸检，同时认为其通过向四川求实司法鉴定所、四川西南司法鉴定中心进行有关尸检问题的咨询时，四川求实司法鉴定所告知尸检申请需要院方向患者出具相应证明才能进行。省医院对录音不予认可，同时对于尸检的责任，省医院认为其仅需配合家属，尸检时院方派医生到解剖现场，对于钟燕提出来只有省医院出具证明才能进行尸检的问题，省医院不予认可。3.临时医嘱本、临床护理记录单，临时医嘱本载明2018年3月15日21：49分5%葡萄糖注射液（直立式双阀）（基）500ml静滴，备注作废；21：49分5%葡萄糖氯化钠注射液（直立式双阀）（基）500ml静滴，执行时间22：20。临床护理记录单载明：2018年3月15日21：50，项目0.9%NS，入量100，实入100，来比林0.9g途径ivgtt，病情观察及措施：复测体温，体温仍高，遵医嘱用药，继续物理降温；22：20，项目5%GNS，入量500，实入500，途径ivgtt，病情观察及措施：遵医嘱用药，安置心电监护，病员心率快，告知医生，遵医嘱继续密切观察，予以双侧鼻导管吸氧。拟证明省医院在同一分钟内输液500ml，病历与护理病程不一致，且不符合医学常识，有可能存在用药问题，省医院存在过错。省医院认为上述用药是医院按规用药，不存在用药问题。 （二）钟燕认为：1.3月15日6点之前唐素芬在术后出现高烧直到3月16日凌晨2点持续高烧不退达到39.3度后才转入神外监护室，省医院存在治疗不及时的情形，从而导致患者病情恶化。2.在唐素芬的病历中混有案外人的健康教育计划与评价表、护理措施事实风险告知书、住院患者护理计划表，以及唐素芬的死亡病情证明书中错误记载唐素芬于2018年3月8日在全麻下进行手术。 审理中，本院向四川求实司法鉴定所发函询问关于尸体检验申请人资格、申请人应提交的资料、治疗医院是否需要配合以及配合的具体内容。后该所向我院出具《复函》，其中载明“尸体解剖申请的主体分两种，一为相关执法机关，二为死者近亲属。实践中，除特定情形由执法机关委托外，所有的尸体解剖委托应当由近亲属单独或共同委托。根据尸体解剖目的的不同，我所需要审查委托人的身份、委托目的、可提供的检材等，以确定是否符合受理条件。如涉及医疗纠纷，所需材料包含但不限于死者身份信息、近亲属身份信息、住院病历等，所有资料需提交我所进行审核后方可确定是否受理，如我所决定予以受理，需与委托方协商一致签订委托协议书后方能进行。是否需要治疗医院的配合以及配合的具体内容需要审查委托人提供的资料后再行决定”。 本院认为，本案系医疗损害责任纠纷。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款“行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任”、第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”，以及参照《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条第一款、第二款“患者依据侵权责任法第五十四条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据。患者无法提交医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应予准许”之规定，钟燕主张省医院在诊疗唐素芬过程中存在过错并申请医疗损害鉴定，并指出省医院在诊疗过程中因不当操作导致唐素芬在院内感染、在患者出现高烧情况后未及时进行治疗、省医院在一分钟内静滴500ml液体不符合诊疗规范、省医院病历存在错误以及在唐素芬去世后省医院拒绝配合尸检造成鉴定不能等过错。对于钟燕主张省医院的上述过错行为，本院综合评判如下： 关于省医院不当操作导致唐素芬院内感染问题。根据过错责任原则，以及《中国人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据”，钟燕虽举证录音资料作为证据证明该主张，因录音资料无法核实谈话主体，对该录音内容本院不予采纳。钟燕并未提交证据证明省医院存在何种不当不操作且该不当操作导致唐素芬院内感染，亦未举证证明唐素芬系因院内感染导致的死亡损害后果，对于该主张本院不予采纳。 关于在1分钟内静滴500ml液体违反诊疗规范问题。因上述病历并未载明系患者在一分钟之内滴注完毕，且钟燕亦未举证证明该滴注违反何种诊疗规范，对该主张本院不予采纳。 关于病程记录不真实的问题。病历中《死亡病情证明》载明唐素芬手术日期与实际手术日期不一致，唐素芬病历中混有案外人病历情形。本院认为，根据《病历书写基本规范》第三条“病历书写应当客观、全面、真实、准确、及时、完整、规范”，故省医院存在日期记载不一致以及在病历中装入案外人病历的情形，上述病历资料系记载不规范，对上述情形本院认定为病历资料存在非实质性瑕疵。 关于唐素芬死亡后未能尸检造成鉴定不能的责任。根据《医疗事故处理条例》第十八条规定“患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。尸检应当由按照国家有关规定取得相应资格的机构和病理解剖专业技术人员进行。承担尸检任务的机构和病理解剖专业技术人员有进行尸检的义务。医疗事故争议双方当事人可以请法医病理学人员参加尸检，也可以委派代表观察尸检过程。拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由拒绝或者拖延的一方承担责任”。据此，在医疗纠纷中，到需要申请尸检时，医院对患者的治疗行为已经结束，尸检是委托第三方具有资格的机构和专业技术人员进行的，医院并不必然具备尸检的资质或者职能，在尸检过程中没有占优势地位或者主导地位。因此，从举证责任分配的角度，医、患双方在尸检过程中是具有同等的举证能力和地位的，特别在尸检需尊重死者近亲属的意愿，经死者近亲属同意并签字才能进行的情况下，医院并不必然承担主动申请尸检的义务。在医、患双方都有权申请尸检，且尸检期限非常短的情况下，应由对患者死亡原因有异议的一方作为申请尸检的主体，并由拒绝和拖延的一方承担因尸检超过规定时间而影响死因判定的责任。本案中，钟燕虽然对死亡结果有异议并要求进行尸检，经本院向钟燕咨询的鉴定机构发函，上述鉴定机构未确认需要医疗机构出具证明方才进行尸检。故对其主张应由省医院作为医疗机构出具证明才能到鉴定机构申请进行尸检，因省医院拒绝提供，导致尸检未能进行的责任应由省医院承担的主张，本院不予支持。 虽然钟燕的上述主张本院不予支持，但根据本案的实际情况，对省医院在对唐素芬的诊疗过程中是否存在过错及承担相应的赔偿责任，本院评析如下：省医院作为三级甲等医院，按其诊疗水平和检查设备应当具备对术后发烧及时作出判断并治疗的能力。省医院在治疗唐素芬在全麻下对唐素芬进行斜侧方入路腰4-5椎间盘摘除、cage植入、腰4、5椎体骨水泥强化术。在术后2天出现发热症状后，虽给予治疗，但在术后4天进入神经外科监护室诊疗后，唐素芬一直反复发烧，最后唐素芬于术后一个多月因抢救治疗无效死亡。省医院对其死亡初步判断为重症感染、感染性休克。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十七条的规定“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任”，但因唐素芬自身患有糖尿病，即使省医院及时作出诊断并采取对症治疗措施，亦有可能因病情突发情况导致病情加重甚至死亡。故本院推定省医院在对唐素芬的诊疗过程中存在一定过错，结合患者自身疾病的情况，加之因未尸检造成鉴定不能的责任在钟燕，根据侵权案件的归责原则，对省医院应承担的赔偿责任予以减轻，省医院应对唐素芬的死亡损害结果承担次要责任。 关于钟燕主张的各项损失，结合当事人提交的证据以及具体答辩意见，本院综合认定如下：1.医疗费，钟燕实际支付医药费共计48000元；2.伙食补助费、营养费、护理费，因唐素芬在住院18天后即进入监护室，监护费用包含了上述伙食补助费、营养费、护理费，故对于监护期间的上述费用本院不予支持，对于上述费用本院认定为伙食补助费为540元（30元/天×18天）、营养费360元（20元/天×18天）、护理费为2700元（150元/天×18天）；3.丧葬费29335.50元（58671元×0.5）；4.交通费，本院酌定为1000元；5.死亡赔偿金522359元（30727元/年×17年）；6.鉴定费，因钟燕在本案中并未实际产生鉴定费，故对鉴定费不予认可。以上合计604294.50元。至于精神损害抚慰金，本院酌定为10000元。结合前述认定，省医院对于唐素芬的上述损失承担次要责任，本院酌定责任比例为20%。故省医院应向钟燕支付130858.90元（604294.50元×0.2+10000元）。 综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第十八条、第二十二条、第五十四条、第五十七条、第六十一条，参照《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条，以及依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下： 一、四川省医学科学院·四川省人民医院于本判决发生法律效力之日起十日内向钟燕支付赔偿金130858.90元； 二、驳回钟燕的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，四川省医学科学院·四川省人民医院应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费3308元，由四川省医学科学院·四川省人民医院负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省成都市中级人民法院。 审 判 长  黄 静 人民陪审员  王剑波 人民陪审员  田林超 二〇一九年六月二十四日 书 记 员  邓晓清