山东省济宁市中级人民法院民 事 判 决 书（2014）济民再终字第13号再审申请人（一审原告、二审上诉人）：孔令银，居民，系死者孔琳琳之父。再审申请人（一审原告、二审上诉人）：刘波，居民，系死者孔琳琳之夫。以上二再审申请人共同委托代理人：明廷强，山东兆利律师事务所律师。被申请人（一审被告、二审上诉人）：曲阜市人民医院，住所地：曲阜市。法定代表人：宋传德，院长。委托代理人：孔令函，山东众立律师事务所律师。委托代理人：宋博。再审申请人孔令银、刘波因与被申请人曲阜市人民医院医疗损害赔偿纠纷一案，不服本院（2012）济民终字第1267号民事判决，向山东省高级人民法院提起申诉。山东省高级人民法院于2013年11月26日作出鲁民申字第1055号民事裁定，指令本院再审本案。本院依法另行组成合议庭，于2014年2月21日、6月26日公开开庭审理了本案。再审申请人孔令银、刘波及其委托代理人明廷强、被申请人曲阜市人民医院的委托代理人孔令函、宋博到庭参加诉讼。本案现已审理终结。一审曲阜市人民法院（2011）曲民初字第50号民事判决审理认定：2010年7月13日下午4时，孔令银、刘波的亲属孔琳琳（24岁，妊娠晚期，距预产期12天）因突然背痛急送被告曲阜市人民医院住院治疗。第二天凌晨4：50分，孔琳琳因主动脉夹层破裂死亡，胎儿也同时死亡，二原告花费医疗费1600元。2011年4月二原告提出申请，要求对被告的诊疗行为进行司法鉴定，在原、被告均到场的情况下，2011年7月29日司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心（上海）进行了司法鉴定，鉴定认为，主动脉夹层是一种罕见的血管病变，发病后常在数小时至数日内死亡，其病情凶险，救治具有一定的困难。患者入院时背部疼痛剧烈伴憋喘，口唇发绀，高血压，入院后给予镇静、降压等支持、对症处理，症状曾得到缓解，且患者为晚期妊娠，故当时采取内科保守治疗是恰当的。但审查病史材料发现，院方对患者的诊治过程中存在以下不足：1、主动脉夹层的诊断常需要做多项检查，本例CT检查提示升主动脉明显扩张，不能排除主动脉夹层，此时院方应行MRI和彩超检查等明确病变程度和范围，而院方未予进一步实施相关辅助检查以明确诊断，存在缺陷；2、院方未及时请外科医生会诊以听取外科的建议，或适时考虑转上级医院治疗，存在一定的不足；3、院方在高度怀疑主动脉夹层的情况下，应该向患方及家属作更为详细的告知，而病历中出现的“病情不确定因素”表达的意见模糊，也未及时发出病危通知书，说明院方对该疾病严重程度的认识存在一定不足；4、体温记录单上仅见入院时的体温、呼吸等记载，未见其他时间点的记录，存在缺陷。综上所述，孔琳琳符合主动脉夹层破裂死亡，病情严重、病程进展迅速，救治具有一定困难。院方对其医疗行为存在一定的过错，与孔琳琳死亡之间存在一定的间接因果关系，应负次要责任，建议参与度为20%左右。鉴定结论为：“孔琳琳系主动脉夹层破裂死亡。曲阜市人民医院对孔琳琳的医疗行为中存在一定程度过错，该过错与孔琳琳的死亡之间存在一定的间接因果关系，应负次要责任，建议参与度为20%左右”。2011年9月22日该鉴定中心做出情况说明，该鉴定书给予的参与度值是为了说明间接因果关系，而从法医专业角度考虑死亡原因的纯技术因素，仅供法官参考使用。本案在审理过程中，被告曲阜市人民医院于2011年4月申请对该诊疗行为进行医疗事故鉴定，一审法院技术室于2012年3月1日委托济宁市医学会进行医疗事故或者医疗过错鉴定，济宁市医学会以原告认为被告伪造孔琳琳的病历、需认定病历真伪为由，中止了鉴定程序。被告曲阜市人民医院同意不再进行医疗事故鉴定，同意以司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心（上海）的司法鉴定结论为依据。一审法院认为：公民的生命健康权受法律保护，公民、法人由于过错侵害他人生命权利的，应当承担民事赔偿责任。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，医疗机构应承担赔偿责任。本案中，二原告亲属孔琳琳死亡的主要原因是主动脉夹层破裂，该病是一种罕见的血管病变，发病后常在数小时至数日内死亡，其病情凶险，救治具有一定的困难。被告曲阜市人民医院在CT检查不能排除孔琳琳存在主动脉夹层的情况下，未进一步实施相关辅助检查以明确诊断；未及时请外科医生会诊或考虑转上级医院治疗；未对家属详细告知和及时发出病危通知；住院病案中未对两支地西泮注射液的使用情况进行记载且没有做出合理解释；病历记录不完整、时间记载前后矛盾等，被告在救治上存在一定的缺陷和不足，具有一定的过错，其诊疗行为与孔琳琳的死亡之间存在一定的因果关系。司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心（上海）的司法鉴定认定被告对孔琳琳的诊疗行为存在一定的过错，应予以认可，综合考虑被告的过失、孔琳琳疾病的特点、孔琳琳及胎儿死亡给二原告造成的伤害，酌定由被告承担50%的民事赔偿责任。二原告要求的精神损害抚慰金，予以支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第三款、第十八条的规定，判决：一、孔琳琳的医疗费1600元、死亡赔偿金455840元（22792元×20年）、丧葬费19057元（38114元÷2）、二原告支出的鉴定费及交通住宿等费用10988元，共计487485元，由被告曲阜市人民医院赔偿二原告243743元（487485元×50%），于本判决生效后十日内付清；二、被告曲阜市人民医院赔偿二原告精神损害抚慰金100000元，于本判决生效后十日内付清；三、驳回二原告的其他诉讼请求。案件受理费9680元，由二原告负担3224元，被告负担6456元。本院二审查明的事实与一审判决认定的事实基本一致。本院二审另查明：上诉人孔令银、刘波提交的病历中“科主任”、“主任医师”处没有签名，上诉人曲阜市人民医院提交的病历中“科主任”、“主任医师”处均有签名，以上不同能够认定科主任、主任医师未及时在病历首页签名，违反病历书写规范。上诉人曲阜市人民医院提交的病历中未见应由患者家属签字的病危通知单及是否同意尸检单，该事实能够认定上诉人曲阜市人员医院提交的病历缺少部分应记载的病历资料。上诉人曲阜市人民医院提交的病程记录中显示“首次病程记录时间为2010年7月13日17：00，…妇产科会诊记录时间为2010年7月13日16：10…”，能够认定上诉人曲阜市人民医院提交的病历存在事后补记、时间记载前后矛盾。上诉人曲阜市人民医院提交的病历中“会诊记录”“病程记录”“出院记录”中对于患者主诉病情有“突发性后背疼痛1天”和“背痛3-4天，加重1天”的不同描述，能够认定上诉人曲阜市人民医院提交的病历中对于患者主诉病情记录不准确。本院二审认为：本案中双方争议的焦点问题是：一、上诉人曲阜市人民医院提交的病历是否存在篡改，司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心以该病历为依据做出的鉴定意见能否被采用。虽然上诉人孔令银、刘波对上诉人曲阜市人民医院提交的病历提出异议，但上诉人孔令银、刘波对于病历中记载的曲阜市人民医院对孔琳琳具体实施的医疗措施、医疗行为并未提出异议；同时，其对司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心以该病历为依据作出孔琳琳的死亡原因系主动脉夹层破裂亦无异议；对鉴定结论中认定的上诉人曲阜市人民医院在诊疗过程中的不足亦表示认可。综上，本院认为虽然上诉人孔令银、刘波针对上诉人曲阜市人民医院的病历中的问题提出的异议成立，但该异议并不能否定病历的真实性。司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心以该病历为依据作出的鉴定结论应予采信。二、上诉人曲阜市人民医院使用地西泮注射液用于孔琳琳的治疗是否存在过错。虽然上诉人孔令银、刘波提交的地西泮注射液说明书中确实有“分娩前及分娩时用药可导致新生儿肌张力软弱应禁用”及“孕妇、妊娠期妇女禁用或慎用”的相关描述，但上诉人曲阜市人民医院提交的人民卫生出版社《妇产科学》中亦有“地西泮具有较强的镇静、抗惊厥、肌肉松弛作用，对胎儿及新生儿的影响较小”的描述。上诉人曲阜市人民医院使用地西泮注射液用于孔琳琳的治疗是否存在过错，属于医学专业问题，应由司法鉴定机构作出鉴定结论。司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心作出鉴定结论依据的病历中对于曲阜市人民医院对孔琳琳注射了地西泮有明确记录，但司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心并没有认定上诉人曲阜市人民医院的该行为存在过错，因此上诉人孔令银、刘波关于上诉人曲阜市人民医院使用地西泮注射液用于孔琳琳的治疗存在过错的主张，本院不予支持。三、上诉人孔令银、刘波要求上诉人曲阜市人民医院对于孔琳琳的死亡承担全部赔偿责任的主张是否应予支持。医疗损害后果的发生往往与患者自身有直接或间接的关系，本案中患者孔琳琳所患疾病为主动脉夹层动脉瘤破裂，该疾病是一种罕见的血管病变，发病快、死亡率高，治疗具有一定困难，同时患者孔琳琳本身系晚期妊娠孕妇，因此，应当认定孔琳琳的死亡与其自身所患疾病及身体状况存在一定关系，上诉人孔令银、刘波主张由上诉人曲阜市人民医院对孔琳琳的死亡承担全部赔偿责任无事实和法律依据，不予支持。四、一审法院在司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心鉴定结论认定比例的基础上，增加上诉人曲阜市人民医院对本案应承担的责任比例是否恰当。司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心认为上诉人曲阜市人民医院医疗行为过错对于孔琳琳死亡的参与度为20%，该认定仅考虑了纯技术方面上诉人的医疗行为过错，并未涉及上诉人曲阜市人民医院对于孔琳琳的死亡事件是否还存在其他过错。根据一、二审查明的事实，上诉人曲阜市人民医院制作的病历确实存在违反病历书写规范、记录不完整、事后补记、时间记载前后矛盾等一系列问题，该问题病历在一定程度上影响了医患双方的信任关系。同时，病历中关于患者孔琳琳主诉病情的不准确描述：“突发性后背疼痛1天入院”还是“背疼3-4天，加重1天入院”，在一定程度上亦可能影响鉴定机构对于患者入院时疾病严重程度的判断，从而影响对于医疗行为过错比例参与度的认定。对于不符合规范病历的产生，上诉人曲阜市人民医院没有尽到相应的管理职能，应当承担相应的管理责任。根据我国法律规定，医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。对疾病的性质、严重程度、发展变化趋势等信息应及时向患者履行说明义务，如果医务人员对患者决策具有重要作用的信息没有充分披露，应认定没有尽到法律规定的说明义务。本案中，根据上诉人曲阜市人民医院提交的病历病程显示，上诉人曲阜市人民医院在高度怀疑患者孔琳琳系主动脉夹层破裂的情况下，并未向患者家属作更详细的告知，结合患者孔琳琳母亲的死亡原因亦是主动脉夹层破裂，故有理由相信患者孔琳琳所患疾病可能系主动脉夹层破裂的信息对于患者及患者家属的决策具有重要作用，但上诉人曲阜市人民医院并未完全适当地履行相应告知义务，应承担相应的过错责任。综上，虽然司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心作出的鉴定结论从纯技术角度对于上诉人曲阜市人民医院诊疗过错的参与度作出了比例认定，但基于上诉人曲阜市人民医院应承担的管理责任、未履行适当告知义务应承担的过错责任及“问题病历”对于鉴定结论的影响等综合因素，一审法院增加上诉人曲阜市人民医院应承担的责任比例并无不当。五、一审法院判令上诉人曲阜市人民医院承担10万元精神损害抚慰金是否恰当。侵权人的过错程度不是考虑精神损害赔偿数额的唯一原因，精神损害赔偿数额要根据侵权行为的损害后果给赔偿权利人带来的影响，结合赔偿义务人的支付能力、过错程度等综合因素确定。本案中上诉人孔令银、刘波同时失去两位亲人，侵权后果给其带来巨大影响，一审法院酌情判令上诉人曲阜市人民医院承担10万精神损害抚慰金并无不当。综上，上诉人的上诉理由均不能成立。本院二审依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十二条第一款、第一百五十三条第一款（一）项、第一百五十八条之规定，判决：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费14643元，由上诉人曲阜市人民医院负担9680元；由上诉人孔令银、刘波负担4963元。再审申请人孔令银、刘波申请称：1、济宁医学会以原告认为被告伪造孔琳琳的病历，需认定病历真伪为由，终止鉴定程序是济宁医学会帮助被告逃脱卫政法发（2005）28号批复的责任判定，为济宁医学会拒不履行认定病历真伪程序开脱责任。二审判决未予纠正；2、终审判决认为再审申请人对医疗行为并未提出异议，同时认为二人对系主动脉夹层破裂亦无异议，从而对鉴定机构仅依被告伪造的病历做出的鉴定结论予以认可（含20%参与度），从而变相认定了病历的真实性；3、一审判决认定主动脉夹层破裂，破裂二字没有出处；4、判决对于病历对鉴定结论的影响度究竟如何裁量，是本案的至要。事实证明，问题病历直接导致了医疗事故技术鉴定不能进行，就应依照程序按照卫生部关于医疗事故技术鉴定有关问题的批复（2005年12月9日卫生部）4的规定判定责任；5、住院病历存在诸多问题，构成病历伪造。再审申请人请求撤销本院（2012）济民终字第1267号民事判决，判令被申请人承担包括诉讼费、鉴定费、由此发生的差旅费及本案患者的诊疗费等的全部责任。被申请人答辩称：患者孔琳琳于2010年7月13日（星期二）下午近4时因胸背部剧烈疼痛在我院门诊部就诊。在门诊测血压220／120mmHg，病人身材高大，神志清，精神紧张，痛苦面容，呼吸稍急促，皮肤湿冷，因血压太高，予以硝苯地平10mg含化，同时急送入心内科病房救治。入院后血压200／130mmHg，主动脉瓣区有II级收缩期杂音。根据病人的症状、体征及家族史，入院诊断为：1、胸痛原因待查：马凡氏综合征并夹层动脉瘤破裂？2、晚期妊娠。入院后立即嘱病人静卧，予以心电监护、降压、镇静、止痛等处理，并请妇产科会诊，处理产科情况。抢救后血压明显下降，疼痛略减轻，一般情况略好转，随后在多名医护人员陪同及心电监护下行CT检查。CT检查结果示：1、肺大泡；2、双侧胸腔积液（少量）；3、主动脉夹层不能排除；4、心包积液。因病人情况危重，合并晚期妊娠，心功能差未行加强CT检查。根据CT检查结果结合当时病人的临床症状夹层动脉瘤的诊断基本明确，进一步检查病人风险较高，因此未进一步做心脏超声检查。14日凌晨3时50分患者病情突然恶化，值班医师立即组织上级医师、ICU医师及手术室医师协助抢救，最终抢救无效死亡。经司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心鉴定认为：我院承担次要责任，参与度为20%左右。我院认为：1、病人诊断明确。病人的症状、体征、家庭史、辅助检查及整个病情的进展情况皆支持马凡氏综合征并夹层动脉瘤破裂的临床诊断；2、对病人的治疗措施规范、合理、正确、及时，病情观察认真、仔细，抢救积极。病人入院后，给予心电监护、降压、镇静、止痛的同时，立即组织妇产科会诊，协助处理产科情况；3、病情告知详细及时。入院后，各级医师反复向家属讲明病情，告知家人病人随时有生命危险，有家属孔令银和刘波签字的病危通知书为证；4、病历记载符合规范，无病家所说的捏造、篡改病历之类的情况；5、地西泮有孕妇使用相对禁忌说明，应用地西泮主要是对产妇子宫收缩及胎儿呼吸有抑制副作用。病人住院原因是夹层动脉瘤破裂并影响病人生命，应用地西泮是让患者镇静、缓解烦躁及疼痛，避免夹层破裂加重，是抢救患者生命的重要措施，符合治疗规范。司法鉴定也认为给予镇静、降压等对症处理，缓解症状是恰当的。患者孔琳琳从入院开始到死亡总计12个小时50分钟，我院各级各班次医护人员都高度重视，认真负责，对于病人进行了合理、规范、积极的抢救，但由于夹层动脉瘤破裂病情凶险，病人抢救无效死亡，对此我们深表同情和遗憾。被申请人要求驳回再审申请人的再审请求。本院再审查明的事实与原一、二审查明的事实基本相同。本院再审另查明：1、庭审中再审申请人孔令银口述：再审申请人刘波于2010年7月13日15点30分，打电话告知再审申请人孔令银患者孔琳琳背部疼痛，孔令银赶到病人家中，一起去的医院。当时直接去的门诊，孔德洪医生接诊，他一看病症就叫了内二科的李丽医生，由李丽接诊。李丽接诊后让我们先交1000元钱住院押金，然后用轮椅直接推送到了病房，过程中没有写门诊病历。患者孔琳琳入院至次日凌晨3点50分出现危急情况抢救到4点50分死亡，再审申请人始终在现场陪护。2、患者孔琳琳于2010年7月14日4：50分死亡后，再审申请人孔令银于2010年7月16日复印（有病案室印章）了孔琳琳的住院病历。该病历包括住院病案首页、出院记录、入院通知单、死亡时呈直线的心电图、病危通知书存根（上面有再审申请人孔令银及刘波的签名）、CT报告单、长期医嘱单、短期医嘱单、危重患者护理记录表、7月13日的心电图、死亡通知书。住院病历首页载明的门诊诊断为“马凡氏综合征？”，入院时情况在“危、急、一般”三项中选择项为“急”，入院诊断为“晚期妊娠、后背疼痛原因待查、马凡氏综合征？”入院后确诊日期为“2010年7月13日”；出院时主要诊断为：“马凡氏综合征”、其它诊断为“晚期妊娠、夹层动脉瘤破裂”；其住院病历中的长期医嘱单（时间：当日16：00）载明地西泮的使用量为“10mgimprn”，并注明“留陪人”；临时医嘱单载明地西泮的使用量为（时间：当日16：00）“10mgim”；胸部CT，心电图、血常规、尿沉淀、大便常规＋潜血，肝功、肾功、血脂、心肌酶、青霉素皮试（16：30）；其余内容为7月14日3：45分开始抢救后的内容，包括3：50分请ICU会诊，3：58分，请妇产科会诊。再审申请人对胸部CT报告单没有异议，该报告单载明：“左下肺近背部胸腔下示一大泡形成……升主动脉明显扩大……双侧背部胸膜腔内均示少量积液，心包内少量积液”、CT诊断结论为“左下肺大泡形成；双侧胸腔积液（少量）；主动脉夹层不能排除；心包积液”；入院通知单上载明的诊断为“马凡氏综合征？”、病危通知单存根上的诊断为“晚妊、马凡氏综合征？”、死亡通知书上的诊断为“马凡氏综合征、晚妊、夹层动脉瘤”、载明的死亡原因为“马凡氏综合征、呼吸循环衰竭、夹层动脉瘤”。危重患者护理记录表载明，自7月14日3：50分开始，患者体温为36度，脉搏为72次、呼吸18次血压120／74；4：02分，血压100／60；4：12分、4：50分，血压测不到。经2次使用可拉明、2次使用洛贝林、6次使用肾上腺素、1次使用阿托品，给予胸外心脏按压、气管握管人工气囊辅助呼吸、300J、360J电除颤等抢救无效，宣布死亡。3、再审申请人孔令银于2010年7月16日复印（有病案室印章）的孔琳琳的住院病历与孔令银2010年8月30日复印的病历相比，8月30日的病历在“住院病案首页”的“医院感染名称、病理诊断、损伤中毒外部因素及药物过敏”四个栏目里各添加了一个“无”字，在科主任与主任医师栏目里分别添加了科主任与主任医师的签名；与被申请人曲阜市人民医院提供的病历相比，曲阜市人民医院提供的病历比孔令银提供的病历多了四页病历纸、两页会诊记录。4、再审申请人孔令银提供的地西泮注射液《使用说明书》载明：适应症为：用于治疗焦虑症和镇静催眠……用法用量为：镇静、催眠开始10mg，以后按需每隔3-4小时加5-10mg，24小时总量以40-50mg为限；常见的不良反应为：嗜睡，头昏、乏力等，大剂量可有共济失调、震颤；个别病人发生兴奋、多语，睡眠障碍，甚至幻觉；禁忌为：孕妇、妊娠期妇女禁用或慎用，“孕妇及哺乳期三个月内，本药有增加胎儿致畸的危险，孕妇长期使用可成瘾，使新生儿呈现撤药症状……；妊娠后期用药影响新生儿中枢神经活动。分娩前及分娩时用药可导致新生儿肌张力软弱，应禁用”。本院再审认为：1、有关地西泮注射液的使用问题。再审申请人孔令银提供的地西泮注射液《使用说明书》证明，该药用于治疗焦虑症和镇静催眠，大剂量使用的后果为“共济失调、震颤，个别病人发生兴奋、多语，睡眠障碍，甚至幻觉”，“妊娠后期用药影响新生儿中枢神经活动。分娩前及分娩时用药可导致新生儿肌张力软弱，应禁用”。本案孔琳琳在使用地西泮注射液后，是否出现了大剂量使用地西泮后的“共济失调、震颤，个别病人发生兴奋、多语，睡眠障碍，甚至幻觉”等的后果，没有充分的证据证明。孔琳琳使用地西泮的情况，在司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心所依据的鉴定材料“长期医嘱单”及“临时医嘱单”上，均有明确记载，但该中心并没有认定曲阜市人民医院的该行为存在过错，因此孔令银、刘波关于曲阜市人民医院使用地西泮注射液用于孔琳琳的治疗存在过错的主张，本院再审不予支持。2、有关病历是否伪造问题。（1）在患者死亡后第三天即2010年7月16日，孔令银即到病案室复印了孔琳琳的住院病历，该病历与其2010年8月30日复印的病历相比，8月30日的病历在住院病案首页的“医院感染名称、病理诊断、损伤中毒外部因素及药物过敏”四个栏目里各添加了一个“无”字，在科主任与主任医师栏目里分别添加了科主任与主任医师的签名。本院认为，病案首页系在患者孔琳琳死亡后形成，上述添加的“无”字，记载内容客观真实，在住院病案首页增加科主任及副主任医师的签名，本身亦不违背病案书写规范的规定，上述添加，应当认定为不构成病历伪造。（2）被申请人提供的“病历纸”记载的内容虽未提供给孔令银，但上面记载的内容与孔令银已复印到的病历内容，没有根本性的矛盾与冲突。该“病历纸”所记载的内容，只是司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心鉴定所依据的部分材料，曲阜市人民医院病历记载不规范的问题，已被司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心作为曲阜市人民医院承担20%参与责任的依据之一，亦被一审法院及本院二审作为酌定由被申请人承担50%赔偿责任的依据之一。故本案曲阜市人民医院在病历书写上的确存在不规范之处，但没有充分的证据证明曲阜市人民医院伪造病历。孔琳琳死亡的原因主要为自身疾病，一审法院及本院二审酌定由被申请人承担50%赔偿责任并无不当。综上，本案原一、二审判决认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，应予维持。本案经本院审判委员会讨论决定，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百零七条、第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：维持本院（2012）济民终字第1267号民事判决。本判决为终审判决。审 判 长  秦绪启审 判 员  张 鹏代理审判员  李 静二〇一四年十月二十一日书 记 员  马雪梅