山东省青岛市中级人民法院民 事 判 决 书（2014）青金商终字第342号上诉人（原审被告）新华人寿保险股份有限公司青岛分公司。负责人董昭阳，职务总经理。委托代理人季泽军，山东春泽律师事务所律师。原告丁召荣。委托代理人王洪武。上诉人新华人寿保险股份有限公司青岛分公司（以下简称新华保险青岛分公司）因与被上诉人丁召荣保险合同纠纷一案，不服青岛市市南区人民法院（2014）南商初字第20398号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，由审判员王立杰担任审判长、审判员冷杰担任本案主审，与代理审判员管金伦共同组成合议庭，对本案进行了审理。本案现已审理终结。丁召荣在一审中诉称，2012年4月17日丁召荣所在的单位青岛科汇建材有限公司为丁召荣在新华保险青岛分公司投保了新华人寿团体保险，承保的险种为团体员工福利无忧型基本保障保险，保额为意外住院医疗保额2万元、住院津贴每日50元、意外残疾保额15万元，保险期间为2012年4月17日零时起至2013年4月16日二十四时止。2013年3月30日7时15分许，丁召荣驾驶鲁B×××××小型轿车，内载丁召法、张敬秀、林静龙沿万和路由北向南行驶至泰山东路与万和路口与王丙丽驾驶的黑B×××××号重型自卸货车相撞，致使丁召荣、张敬秀、林静龙受伤，丁召法死亡的交通事故，丁召荣受伤治疗康复后持材料到新华保险青岛分公司理赔遭拒，请求判令：1、新华保险青岛分公司支付保险金85329元；2、新华保险青岛分公司承担本案诉讼费用。新华保险青岛分公司在一审中辩称：丁召荣在出险后未到新华保险青岛分公司申请理赔，新华保险青岛分公司无法鉴别被保险人是否真实出险，丁召荣所申请的意外残疾赔偿金应当依据双方签订的保险合同约定达到伤残比例后进行赔付，若丁召荣的意外医疗费已由案外第三人进行赔付过，获得补偿，新华保险青岛分公司就此费用不应再承担赔付义务，丁召荣主张的住院津贴过高，请求依照保险合同进行计算。原审法院经审理查明：一、2012年4月17日，投保人青岛科汇建材有限公司为丁召荣等20人在新华保险青岛分公司投保员工福利无忧型保障计划保险，保险期间自2012年4月17日零时起至2013年4月16日二十四时止。并约定保险合同项下无任何附加协议。2012年4月20日，新华保险青岛分公司向投保人青岛科汇建材有限公司签发员工福利无忧型保障计划保险单，同意承保基本计划，投保总份数20份，被保险人为丁召荣等20人，保险期间自2012年4月17日至2013年4月16日，并约定本保险合同项下无任何附加协议。庭审中，丁召荣提交新华团体员工福利保障计划综合型Ⅱ宣传单页一份，证明丁召荣依据该宣传单中载明的基本计划A约定的保险金额主张保险理赔。新华保险青岛分公司质证认为，对该宣传单的真实性不予认可，认为不是合同组成部分，对本案事实无证明效力。新华保险青岛分公司未提交证据证明其承保的基本计划类型及保险金理赔限额。新华团体员工福利保障计划综合型Ⅱ宣传单页中载明的基本计划A的主要内容为意外伤害残疾保险金额最高15万元，意外医疗保险金最高2万元（每次免赔额100元，100%赔付），意外住院津贴保险金50元／天（最多180天）。二、2013年3月30日7时15分，王丙丽驾驶黑B×××××重型自卸货车沿泰山东路由西向东行驶至事故地点时，与丁召荣驾驶的鲁B×××××小型轿车（载丁召法、张敬秀、林静龙）沿万和路由北向南行驶至此相撞，致丁召法死亡，丁召荣、张敬秀、林静龙不同程度受伤，两车不同程度受损。经胶南市公安局交通警察大队南公交认字（2013）第098号道路交通事故认定书认定，王丙丽负事故的全部责任，其他人均不负事故责任。三、丁召荣受伤后在胶南市经济技术开发区医院住院治疗16天，自2013年3月30日至2013年4月15日，共支出住院费26355.27元及门诊费314.5元，共计26669.77元。2014年1月20日至1月24日进行“右肩锁关节脱位术后愈合，内固定物取出”手术，住院4天，共支出医疗费6196.92元。四、2013年5月21日，黄岛区人民法院立案受理丁召荣与王丙丽机动车交通事故责任纠纷一案。2013年7月1日，青岛胶南经济技术开发区医院司法鉴定所接受黄岛区人民法院委托，对丁召荣的伤残程度进行鉴定，并作出青胶开司鉴所（2013）临鉴字第204号伤残鉴定意见书，丁召荣的伤残程度构成十级伤残。7月16日经法院调解，丁召荣与王丙丽达成调解协议，由王丙丽赔偿丁召荣各种损失11万元，案件受理费减半收取1482元，由王丙丽承担。后丁召荣向黄岛区人民法院申请强制执行，因王丙丽住所地不详，丁召荣不能提供其可供执行的财产线索，无法执行结案。2014年4月2日，黄岛区人民法院作出（2014）黄执字第270号中止执行裁定书。五、新华保险青岛分公司提交华平团体意外伤害保险条款、附加华裕意外住院津贴团体医疗保险条款、附加华丰意外伤害团体医疗保险条款各一份，证明：1、双方约定了被保险人伤残评定标准，并按照《残疾程度与给付比例表》进行按比例赔付；2、依据条款约定，医疗费用从其他途径获得赔偿的，新华保险青岛分公司仅对剩余部分承担赔付责任，并约定了绝对免赔额为100元，赔付比例为80%。3、意外伤害住院津贴的额度应按照每日每份10元计算。丁召荣经质证认为，对上述保险条款的真实性无异议，但在签订合同时，新华保险青岛分公司未将该三份条款订立在保险合同原本中，丁召荣对此不知情。1、丁召荣对按照《残疾程度与给付比例表》按比例赔付不予认可，且2013年3月保险行业协会已更正保险合同伤残评定标准与人身损害伤残评定标准是一致的；2、关于医疗费的赔付，丁召荣对保险条款的约定不予认可，同时丁召荣认为人身保险不适用损失补偿原则。3、对于住院津贴，丁召荣认为应按照每日50元，结合住院天数由新华保险青岛分公司进行赔付。原审法院认为，投保人青岛科汇建材有限公司为丁召荣等20人在新华保险青岛分公司投保的员工福利无忧型保障基本计划保险合同合法有效。本案争议的焦点为1、新华保险青岛分公司承保的是何种基本计划类型；2、新华保险青岛分公司承担赔付责任的范围。关于焦点一，从投保单与保险单来看，约定了新华保险青岛分公司承保基本计划，并约定保险合同项下无任何附加协议，但并未对新华保险青岛分公司承保的基本计划类型及保险限额作出明确约定。丁召荣主张依据宣传单中载明的基本计划A有关保险限额要求新华保险青岛分公司承担相应的赔付责任，而新华保险青岛分公司认为应按照保险条款中约定的有关标准履行赔付责任，本院认为，本案中涉及的保险合同是由新华保险青岛分公司提供的格式合同，双方在合同内容的理解上出现歧义，新华保险青岛分公司作为格式合同的提供者未提交证据证明其承保的具体类型及保险限额依据，也未能证实有关保险条款在订立合同时其已经履行了提示和明确说明义务，故依据保险法中关于格式条款的法律规定，法院对于丁召荣主张新华保险青岛分公司应按照基本计划A的保险限额进行保险金赔付的诉讼请求予以支持。关于焦点二，1、《残疾程度与给付比例表》载明新华保险青岛分公司承担的保险金给付义务与被保险人的伤残等级有关，免除了保险人的部分赔偿责任，因此，该给付比例表属于责任免除条款，新华保险青岛分公司依法应对该给付比例表负有明确说明义务。丁召荣所在单位即投保人虽然在投保单上盖章确认，但投保单中未载明给付比例表，也未载明确定伤残等级的具体依据，新华保险青岛分公司未能证明其对《残疾程度与给付比例表》履行了明确说明义务，因此《残疾程度与给付比例表》条款对丁召荣不产生效力。丁召荣在交通事故中受到意外伤害，按照道路交通事故受伤人员伤残标准进行的伤残等级评定不违反保险条款的规定，丁召荣据此向新华保险青岛分公司主张意外保险赔偿金，法院予以支持。参照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条规定，“残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算”，丁召荣的伤残根据鉴定结论，构成十级伤残，对应的残疾赔偿金为64290元（32145元×20年×10%］，该金额在保险金赔偿限额内，法院予以支持。2、医疗保险金的赔付，新华保险青岛分公司无证据证实其就保险条款中约定的“绝对免赔额、赔付比例”等免除保险人责任的条款履行了提示与明确说明义务，故该条款对丁召荣不产生效力。同时，本案中丁召荣主张的医疗费并未从第三人处得到赔偿，故丁召荣向新华保险青岛分公司请求支付意外医疗保险金2万元，未超过保险限额，法院予以支持。3、关于意外住院津贴保险金，按照基本计划A意外住院津贴保险金限额为50元／天，原告住院天数为20天，新华保险青岛分公司应支付的意外住院津贴保险金为1000元（50元／天×20天）。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条规定判决：一、新华人寿保险股份有限公司青岛分公司于判决生效后十日内给付丁召荣意外伤害残疾保险金64290元、意外医疗保险金20000元、意外住院津贴保险金1000元，以上保险赔偿金共计85290元。二、驳回丁召荣其他的诉讼请求。案件受理费1933元，由新华人寿保险股份有限公司青岛分公司承担。因丁召荣已预交案件受理费，新华人寿保险股份有限公司青岛分公司于判决生效后十日内将相应款项给付丁召荣。上诉人新华保险青岛分公司不服原审判决上诉称：上诉人与被上诉人在保险合同中明确约定保险基本计划类型及保险限额，并明确约定《残疾程度与给付比例表》，并已对该条款进行了提示和明确说明。被上诉人一审提交的保险合同中没有关于上述两条合同的记载，上诉人对该合同的完整性有异议。被上诉人与案外人王丙丽机动车交通事故责任纠纷一案，已经调解结案，但却因王丙丽住所地不详无法提供可执行财产线索而执行不能，存在对医疗费超额求偿的可能。综上，原审认定事实不清，请求依法予以改判。被上诉人丁召荣答辩称：原审认定事实清楚，适用法律正确，应当依法予以维持。本院查明的事实与原审查明的事实一致。本院认为，本案争议的焦点问题是：上诉人应否承担保险赔偿责任。本案被上诉人所在单位为被上诉人在上诉人处投保了团体意外伤害保险附加意外住院津贴团体医疗保险条款、意外伤害团体医疗保险条款等，并向被上诉人所在单位出具了保险合同，该合同中并无关于《残疾程度与给付比例表》。对该合同的完整性，上诉人并无证据证明该合同不完整，因此，双方应当受该合同上记载内容的约束，《残疾程度与给付比例表》对被上诉人无法律的约束力。被上诉人与案外人王丙丽机动车交通事故责任纠纷一案，已经调解结案，并由执行法院下达了执行中止裁定。该起交通事故造成的人员伤亡损失巨大，上诉人在向案外人王丙丽求偿不能的情况下，按照保险合同的约定向上诉人求偿并无不当，上诉人应当按照保险合同的约定承担保险赔偿责任。上诉人的上诉请求，缺乏事实基础和法律依据，本院不予支持。综上，原审判决认定事实清楚，判决结果正确，本院依法予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1932元，由上诉人新华人寿保险股份有限公司青岛分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长  王立杰审 判 员  冷 杰代理审判员  管金伦二〇一四年十月二十八日书 记 员  何宜曈