上海市杨浦区人民法院民 事 判 决 书（2014）杨民一（民）初字第5070号原告裘某某。委托代理人季某、梁某，上海XX律师事务所律师。被告上海市XXXX运输公司。法定代表人徐甲。委托代理人徐乙、金某某。被告中国XXXX保险股份有限公司上海市分公司。法定代表人张乙。委托代理人李某某，XX律师事务所上海分所律师。原告裘某某诉被告上海市XXXX运输公司、中国XXXX保险股份有限公司上海市分公司机动车交通事故责任纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，由审判员陈某独任审判，公开开庭进行了审理。原告裘某某及其委托代理人梁某，被告上海市XXXX运输公司的委托代理人徐乙、金某某，被告中国XXXX保险股份有限公司上海市分公司的委托代理人李某某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告裘某某诉称，2013年9月15日22时40分许，原告骑电动自行车行驶至上海市许昌路、周家嘴路南约50米时，与案外人张甲驾驶的车牌号为沪A7XX**的小客车相撞，致使原告摔倒受伤。原告至医院治疗，经诊断为左股骨骨折。事故经交警队认定，张甲负事故的全部责任。因张甲的驾驶行为为职务行为，被告上海市XXXX运输公司为车牌号为沪A7XX**的小客车的登记所有人，并向被告中国XXXX保险股份有限公司上海市分公司投保了事故车辆的机动车交通事故责任强制险和商业险。原告与上海市XXXX运输公司就赔偿事宜进行协商，但未果。原告遂诉至法院，要求赔偿。原告所涉及的损失项目如下：医疗费人民币（以下所涉货币均为人民币）109，486.3元、住院伙食补助费660元、营养费3600元、护理费4860元、误工费22，400元、残疾赔偿金263，106元、精神损害抚慰金15，000元、交通费500元、衣物损500元，车辆维修费400元、鉴定费1900元、律师费5000元。上述项目应当先由被告中国XXXX保险股份有限公司上海市分公司在交强险和商业险限额内承担直接的赔付责任，超出部分，由上海市XXXX运输公司承担。原告在治疗期间，上海市XXXX运输公司垫付了115，958元，同意在本案中一并处理。被告上海市XXXX运输公司辩称，对事故发生的时间、地点及责任认定没有异议。对原告提出赔偿项目中的住院伙食补助费、营养费、护理费、误工费、交通费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、物损费、车辆维修费、鉴定费均同意保险公司意见，律师费不同意承担，因被告购买了商业险，医疗费的全部费用均应由保险公司承担。原告在治疗期间，被告垫付了115958元，要求在本案中一并处理。被告中国XXXX保险股份有限公司上海市分公司辩称，对事故发生的时间、地点及责任认定无异议。医疗费中非医保部分的39，251.61元不予理赔，营养费认可每天30元，护理费认可每天40元，误工费方面，原告虽然有工作单位，但是其收入不予认可，由法院审核认定，交通费酌情认可200元、衣物损失酌情认可200元，残疾赔偿金和精神损害抚慰金由法院依法处理，车辆维修费，没有定损，不予理赔，鉴定费在商业险内理赔，律师费不属于保险范围，住院伙食补助费认可原告的意见。经审理查明，2013年9月15日22时40分许，原告骑电动自行车行驶至上海市许昌路、周家嘴路南约50米时，与案外人张甲驾驶的车牌号为沪A7XX**的小客车相撞，致使原告摔倒受伤。原告至医院治疗，经诊断为左股骨骨折。事故经交警队认定，张甲负事故的全部责任。另查，1、被告上海市XXXX运输公司是牌号为沪A7XX**的小客车的登记所有人，且向被告中国XXXX保险股份有限公司上海市分公司投保了事故车辆的机动车交通事故责任强制险和商业险，保险期间为2012年10月26日至2013年10月25日，商业险种为不计免赔和第三者责任险，第三者责任险的保险金额为1，000，000元；2、2014年5月8日，上海市公安局杨浦分局交警支队委托上海华医司法所就原告休息、营养、护理期限和伤残等级进行鉴定，结论为原告肢体交通伤左髋人工关节置换术后构成XXX伤残，伤后休息期240日，营养90日，护理90日；3、原告与上海驰印印刷材料有限公司于2012年1月1日订立劳务合同，期限为2012年1月1日至2014年12月31日，每月工资为2800元，原告提供工资签收单，证明其在2013年10月后没有发放工资。本院认为，公民的身体权受法律保护。侵害公民身体造成伤害的，应当赔偿由此所造成的各项费用。本案系一起机动车与非机动车之间的人身损害赔偿纠纷案件，经交警队认定，张甲负事故的全部责任。因张甲的驾驶行为是职务行为，故被告上海市XXXX运输公司应对于原告在事故中造成的损失负赔偿责任。因上海市XXXX运输公司向被告中国XXXX保险股份有限公司上海市分公司投保事故车辆的机动车交通事故责任强制险和商业险，故被告中国XXXX保险股份有限公司上海市分公司应当在机动车交通事故责任强制险和商业险内先行赔付，超出部分，由上海市XXXX运输公司承担。本起事故造成的各项损失据实确定如下：一、医疗费，凭据结算总计为109，283元，被告中国XXXX保险股份有限公司上海市分公司认为医保外用药不予理赔，但是在商业保险格式合同中没有对此明确注明或者作出足以引起投保人注意的提示，因被告中国XXXX保险股份有限公司上海市分公司是提供格式合同的一方，当格式合同条款中涉案条款的涵义不明确且发生争议时，应当作出不利于被告中国XXXX保险股份有限公司上海市分公司的解释，即使涉案保险合同的争议条款可以被理解为“医保外用药不予理赔”，该条款的效力也应当结合保险合同的相关法律规定全面加以分析。根据保险法第十七条的规定，“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”本案中被告中国XXXX保险股份有限公司上海市分公司并没有对争议条款的具体内容作出明确的解释，因此，即使该条款可以被理解为“医保外用药不予理赔”，也不能发生法律效力。经本院审查，原告主张的医疗费用是为治疗伤情的合理、必要花费。鉴于此，被告中国XXXX保险股份有限公司上海市分公司理应就原告非医保范围内医疗费用进行理赔；二、住院伙食补助费，根据实际住院的天数计算，每天20元，为660元；三、营养费，参照鉴定报告确定的营养时限，按照每日30元予以计算，确定为2700元；四、护理费，参照鉴定报告确定的护理期限，按照每日50元予以计算，确定为4500元；五、交通费，按照原告就诊实际所需，酌情确定为500元；六、鉴定费，据实计算为1900元；七、精神损害抚慰金，根据当事人在事故中的责任、原告的伤情等因素，酌情确定为人民币15，000元，且在交强险内先行赔付；八、残疾赔偿金，因原告已经构成XXX伤残，应当按照上海市城镇居民可支配收入计算为263，106元；九、衣物损失，酌情确定为200元，电动自行车修理费，酌情确定为400元；十、律师费，酌情确定为5000元；十一、误工费，根据原告提供的证据，可以证明其误工损失，故本院根据鉴定报告认定的休息期限确定原告的误工损失，为22，400元。上海市XXXX运输公司垫付了115，958元，双方均予以认可，故在本案中一并处理。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第四十八条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条之规定，判决如下：一、被告中国XXXX保险股份有限公司上海市分公司应于本判决生效之日起十日内在交强险限额内赔偿原告裘某某医疗费人民币10，000元、护理费人民币4500元、交通费人民币500元、残疾赔偿金人民币90，000元、物损费人民币600元、精神损害抚慰金人民币15，000元；二、被告中国XXXX保险股份有限公司上海市分公司应于本判决生效之日起十日内在商业险范围内赔偿原告裘某某医疗费人民币99，283元、住院伙食补助费人民币660元、营养费人民币2700元、残疾赔偿金人民币173，106元、误工费人民币22，400元、鉴定费人民币1900元；三、被告上海市XXXX运输公司应于本判决生效之日起十日内赔偿原告裘某某律师代理费人民币5000元（履行时，应扣除被告上海市XXXX运输公司已经支付的人民币5000元）；四、原告裘某某应于本判决生效之日起十日内返还被告上海市XXXX运输公司人民币110，958元。负有给付义务的当事人，如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费人民币8050元，减半收取人民币4025元，由被告上海市XXXX运输公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。审判员 陈    健二〇一四年十月二十四日书记员 孙婵琦张祁培附：相关法律条文一、《中华人民共和国侵权责任法》第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。第四十八条机动车发生交通事故造成损害的，依照道路交通安全法的有关规定承担赔偿责任。二、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费、赔偿义务人应当予以赔偿。受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等合理费用。第十九条  医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。第二十条  误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。第二十一条  护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。第二十二条  交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。第二十三条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿第二十四条  营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。第二十五条残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。受害人因伤致残但实际收入没有减少，或者伤残等级较轻但造成职业妨害严重影响其劳动就业的，可以对残疾赔偿金作相应调整。