上海市杨浦区人民法院民 事 判 决 书（2014）杨民一（民）初字第5184号原告奚某某。委托代理人周甲。委托代理人周乙。被告阎某某。被告XX财产保险有限公司上海分公司。法定代表人阚某某。委托代理人贺某、杨某，上海市XXXX律师事务所上海分所律师。原告奚某某诉被告阎某某、XX财产保险有限公司上海分公司机动车交通事故责任纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，由审判员陈某独任审判，公开开庭进行了审理。原告奚某某及其委托代理人周乙，被告阎某某、被告XX财产保险有限公司上海分公司的委托代理人杨某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告奚某某诉称，2013年12月5日15时许，原告行走至上海市杨树浦路、眉州路西约100米时，与被告阎某某驾驶的车牌号为沪LAXX**的小客车相撞，致使原告摔倒受伤。原告至医院治疗，经诊断为左足部骨折。事故经交警队认定，阎某某负事故的全部责任。车牌号为沪LAXX**的小客车由案外人向被告XX财产保险有限公司上海分公司投保了事故车辆的机动车交通事故责任强制险和商业险。原告与阎某某就赔偿事宜进行协商，但未果。原告遂诉至法院，要求赔偿。原告所涉及的损失项目如下：医疗费人民币（以下所涉货币均为人民币）71，184.20元、住院伙食补助费90元、营养费1200元、护理费1800元、精神损害抚慰金5000元、鉴定费2300元、残疾赔偿金87，702元、交通费284元、误工费21，000元、代理费5000元。上述项目应当先由被告XX财产保险有限公司上海分公司在交强险和商业险限额内承担直接的赔付责任，超出部分，由阎某某承担。原告在治疗期间，阎某某垫付了20000元，同意在本案中一并处理。同意后续治疗费以4000元一次性了结。被告阎某某辩称，对事故发生的时间、地点及责任认定没有异议。对原告提出赔偿项目中的住院伙食补助费、营养费、护理费、误工费、交通费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金均同意保险公司意见，代理费同意承担1000元，鉴定费不同意承担。因被告购买了商业险，医疗费的全部费用均应由保险公司承担。原告在治疗期间，被告垫付了20，000元，要求在本案中一并处理。被告XX财产保险有限公司上海分公司辩称，对事故发生的时间、地点及责任认定无异议。医疗费中非医保部分的48，500元不予理赔，营养费认可每天20元，护理费认可每天40元，误工费因原告已经退休，退休后另外工作也无劳动合同或者其他证据证明，因此不予认可，交通费认可284元，精神损害抚慰金认可5000元，原告经鉴定为XXX伤残，被告存有异议，故残疾赔偿金和原告协商确定，鉴定费、律师费不属于保险范围，住院伙食补助费认可原告的意见。被告同意二期营养费、护理费一并处理，并同意原告的后续治疗费以4000元一次性了结。经审理查明，2013年12月5日15时许，原告行走至上海市杨树浦路、眉州路西约100米时，与被告阎某某驾驶的车牌号为沪LAXX**的小客车相撞，致使原告摔倒受伤。原告至医院治疗，经诊断为左足部骨折。事故经交警队认定，阎某某负事故的全部责任。另查，1、车牌号为沪LAXX**的小客车由案外人向被告XX财产保险有限公司上海分公司投保了事故车辆的机动车交通事故责任强制险和商业险，保险期间为2013年4月28日至2014年4月27日，商业险种为不计免赔和第三者责任险，第三者责任险的保险金额为200，000元；2、2014年5月22日，上海市公安局杨浦分局交警支队委托华东政法大学司法鉴定中心就原告休息、营养、护理期限和伤残等级进行鉴定，结论为原告因交通事故致左足第2、3、4拓骨骨折，左足足弓结构破坏1／3以上，评定XXX伤残，伤后休息期150日，营养45日，护理30日，择期行内固定拆除术，休息30日，营养15日，护理15日。审理中，原告与被告XX财产保险有限公司上海分公司就残疾赔偿金达成一致意见，残疾赔偿金确定为61，391元。本院认为，公民的身体权受法律保护。侵害公民身体造成伤害的，应当赔偿由此所造成的各项费用。本案系一起机动车与非机动车之间的人身损害赔偿纠纷案件，经交警队认定，阎某某负事故的全部责任。因案外人向被告XX财产保险有限公司上海分公司投保事故车辆的机动车交通事故责任强制险和商业险，故被告XX财产保险有限公司上海分公司应当在机动车交通事故责任强制险和商业险内先行赔付，超出部分，由阎某某承担。本起事故造成的各项损失据实确定如下：一、医疗费，凭据结算总计为71，137元，被告XX财产保险有限公司上海分公司认为医保外用药不予理赔，但是在商业保险格式合同中没有对此明确注明或者作出足以引起投保人注意的提示，因被告XX财产保险有限公司上海分公司是提供格式合同的一方，当格式合同条款中涉案条款的涵义不明确且发生争议时，应当作出不利于被告XX财产保险有限公司上海分公司的解释，即使涉案保险合同的争议条款可以被理解为“医保外用药不予理赔”，该条款的效力也应当结合保险合同的相关法律规定全面加以分析。根据保险法第十七条的规定，“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”本案中被告XX财产保险有限公司上海分公司并没有对争议条款的具体内容作出明确的解释，因此，即使该条款可以被理解为“医保外用药不予理赔”，也不能发生法律效力。经本院审查，原告主张的医疗费用是为治疗伤情的合理、必要花费。鉴于此，被告XX财产保险有限公司上海分公司理应就原告非医保范围内医疗费用进行理赔；二、住院伙食补助费，根据实际住院的天数计算，每天20元，为90元；三、营养费，参照鉴定报告确定的营养时限，按照每日30元予以计算，确定为1800元；四、护理费，参照鉴定报告确定的护理期限，按照每日40元予以计算，确定为1800元；五、交通费，按照原告就诊实际所需，确定为284元；六、鉴定费，据实计算为1900元，该款不在保险理赔范围，由被告阎某某承担；七、精神损害抚慰金，根据当事人在事故中的责任、原告的伤情等因素，酌情确定为人民币5，000元，且在交强险内先行赔付；八、残疾赔偿金，原告已经构成XXX伤残，原告和保险公司协商确定为61，391元，本院应予以准许；九、代理费，酌情确定为3000元；十、误工费，由于原告未提供相关证据，误工费不予支持。被告阎某某垫付费用20，000元，原告认可，故在本案中一并处理。原告与保险公司就后续治疗费用协商一致，本院予以准许。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第四十八条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十一条、第二十条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十六条之规定，判决如下：一、被告XX财产保险有限公司上海分公司应于本判决生效之日起十日内在交强险限额内赔偿原告奚某某医疗费人民币10，000元、护理费人民币1800元、交通费人民币284元、残疾赔偿金人民币61，391元、精神损害抚慰金人民币5，000元；二、被告XX财产保险有限公司上海分公司应于本判决生效之日起十日内在商业险范围内赔偿原告奚某某医疗费人民币61，137元、住院伙食补助费人民币90元、营养费人民币1800元、后续治疗费人民币4000元；三、被告阎某某应于本判决生效之日起十日内赔偿原告奚某某代理费人民币3000元、鉴定费2300元（履行时，应扣除被告阎某某已经支付的人民币5300元）；四、原告奚某某应于本判决生效之日起十日内返还被告阎某某人民币14，700元；五、原告奚某某要求被告XX财产保险有限公司上海分公司、阎某某赔偿误工费人民币21，000元的诉讼请求，不予支持。负有给付义务的当事人，如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费人民币4000元，减半收取人民币2000元，由被告阎某某负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。审判员 陈    健二〇一四年十月二十一日书记员 孙婵琦张祁培附：相关法律条文一、《中华人民共和国侵权责任法》第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。第四十八条机动车发生交通事故造成损害的，依照道路交通安全法的有关规定承担赔偿责任。二、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费、赔偿义务人应当予以赔偿。受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等合理费用。第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。第二十条误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。第二十三条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿第二十四条营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。第二十五条残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。受害人因伤致残但实际收入没有减少，或者伤残等级较轻但造成职业妨害严重影响其劳动就业的，可以对残疾赔偿金作相应调整。