四川省成都高新技术产业开发区人民法院 民 事 判 决 书 （2017）川0191民初2181号 原告：唐小林，女，汉族，1968年9月9日出生，住成都市青羊区。 委托诉讼代理人：张英，北京市惠诚（成都）律师事务所律师。 委托诉讼代理人：柳位禄，北京市惠诚（成都）律师事务所律师。 被告：成都市中西医结合医院（成都市第一人民医院、成都市中医医院）。住所地：成都市高新区万象北路18号。 法定代表人：赵聪，院长。 委托诉讼代理人：吴迪，泰和泰律师事务所律师。 委托诉讼代理人：王冰，泰和泰律师事务所律师。 原告唐小林诉被告成都市中西医结合医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2017年2月20日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告唐小林及其委托诉讼代理人张英、柳位禄、被告成都市中西医结合医院的委托诉讼代理人王冰到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 唐小林向本院提出如下诉讼请求：判令成都市中西医结合医院赔偿其医疗费82762.08元、护理费12300元、住院伙食补助费4100元、营养费8200元、交通费2000元、误工费20015.60元、残疾赔偿金232512元、被扶养人生活费21205元、精神损害赔偿金50000元、鉴定费2820元、后续治疗费6144.80元、残疾辅助器具费26628元，共计468687.48元。事实和理由：唐小林因误吞鱼刺于2014年6月28日到成都市中西医结合医院就医，当天晚上成都市中西医结合医院安排不具备手术资质的医生在全麻下给唐小林行“硬性食道镜检术”的取刺手术，术后未进行抗感染治疗。由于成都市中西医结合医院医生在手术中的错误操作导致鱼刺部位以下第5-7胸椎高度处“食道穿孔”，导致唐小林出现严重的胸腹部病症。成都市中西医结合医院进行了会诊，但迟迟不进行抗感染治疗，以致唐小林在术后20多个小时后出现严重的感染。后唐小林转入胸外科治疗，行“右侧胸腔闭式引流术”、“右侧开胸探查：食管破裂修补术+右胸内异物清除术+右侧纵膈感染清创引流术”，住院74天后出院，导致唐小林血管受损和肝功能受损。唐小林的伤情经鉴定为一处十级、一处八级。成都市中西医结合医院的过错行为给唐小林造成严重的损害，同时伪造、隐匿病历。唐小林为维护其合法权益，提起诉讼。 被告成都市中西医结合医院辩称，成都市中西医结合医院对唐小林的诊疗行为符合诊疗规范，没有过错，不应当承担责任。成都市中西医结合医院在上一次诉讼过程中，已经提交了完整、真实的全部病历资料，唐小林进行质证时，对病历原件均认可，故不存在成都市中西医结合医院伪造病历的情形。唐小林在住院期间共产生医疗费69447.06元，该费用未支付，请求法院一并处理。也不存在病历封存件与原件不一致的情形，上一次诉讼过程中，双方共同封存了病历原件。 本案当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织双方当事人进行了证据交换和质证。对双方当事人提交的身份证、组织机构代码证、医疗机构执业许可证；病历、医疗费用清单、票据；司法鉴定意见书、鉴定费发票；生育子女证明；（2018）川0191行初334号行政判决书、卫生监督意见书、民事裁定书等证据，具备真实性、合法性、关联性，本院予以确认并在卷佐证。 经审理查明，2014年6月28日，唐小林入四川省人民医院门诊治疗，经食道吞钡检查提示：“钡棉钩挂于食道上段（胸1椎体上缘水平）”，考虑食道异物所致可能。同日16时54分，唐小林入成都市中西医结合医院耳鼻喉科住院治疗，完善相关检查，血尿常规、肝肾功、凝血功能未见明显异常，胸片示心肺未见异常。同日，唐小林签署《手术知情同意书》，载明：“本次手术，提请患者及亲属注意的其他事项：1.术中术后出血；2.术中未见异物或异物滑落入胃内则无法取出3.术后门齿松脱，咽喉部黏膜损伤；4.术后食管穿孔、食道周围炎、纵膈炎、纵膈脓肿、脓胸；5.术后气管食管瘘，进食呛咳，肺部感染等”。同日21时27分，成都市中西医结合医院对唐小林在全麻下行“硬性食道镜检术”，《手术记录单》载明“术中见患者食道距门齿27cm处两侧粘膜划伤出血，右侧明显，食道入口粘膜肿胀，食道全程未见异物及钡棉。考虑异物已入胃内”。术后予监护、吸氧、禁食等对症支持治疗。 2014年6月29日凌晨，唐小林诉全腹剧痛伴腹胀、呼吸困难，专科检查见会厌及披裂无充血水肿，环咽口稍肿胀，彩色超声检查提示有下腹肠腔积气，会诊建议全腹部CT。成都市中西医结合医院对唐小林予曲马多肌注止痛处理。 2014年6月29日下午，唐小林出现右侧胸部疼痛，稍感气紧，无明显呼吸困难，18时54分CT示：右侧液气胸。经与胸外乳腺科会诊后转入胸外乳腺科治疗，急诊行右侧胸腔闭式引流术，引出气体及较多的混浊胸腔积液，并予支持治疗。唐小林右侧胸疼无明显缓解。2014年6月30日9时，经CT示：唐小林食管、后纵膈及右侧胸腔改变，提示多系食管-胸腔瘘形成（瘘口约胸5-7椎体层面）。下午，唐小林出现发热，成都市中西医结合医院对唐小林在全麻下行食管破裂修补术+右胸内异物清除术+右侧纵膈感染清创引流术，置右胸腔闭式引流及纵膈引流，术后予以抗感染、营养支持等治疗。2014年7月20日，唐小林经血管彩超示：右侧腓静脉血栓形成，经成都市中西医结合医院相关科室会诊，考虑唐小林右侧腓静脉脉管炎伴静脉血栓形成，予以头孢硫眯抗感染、抗凝、红花注射液活血化痰治疗。2014年9月10日，唐小林出院，出院诊断为：1、食道破裂伴右侧液气胸；2、纵膈胸腔感染；3、食道异物？4、左侧胸腔积液（少量）；5、右侧腓静脉脉管炎伴血栓形成；6、肝功能受损。出院医嘱：1、休息一个月；2.继续服用华法林抗凝；3.出院带药；4、胸外科门诊随诊，如有不适及时就诊。 唐小林共花费医疗费69447.06元（未通过城镇职工医疗费统筹支付）。唐小林出院后先后到四川省人民医院、四川大学华西医院、成都高新区桂溪社区卫生服务中心检查治疗，共花费医疗费6799.47元（含购买人血白蛋白3300元）。2019年2月28日，唐小林入成都中医药大学附属医院住院治疗，2019年3月8日出院，出院诊断为：1.脑梗死；2.脑梗死恢复期；3.肺部感染；4.支气管扩张、肺纤维化；5.甲状腺结节；6.胆囊结石术后；7.食管破裂修补术、右胸内异物清除术及右侧纵膈感染清创引流术、右胸腔闭式引流术后，共花费医疗费14437.10元，其中社保支付12112.48元，个人支付2324.62元，唐小林另支付门诊费用659.26元。唐小林于2014年6月30日至2014年9月10日住院期间支出护理费10950元。 2016年5月18日，四川旭日司法鉴定所对唐小林的伤残等级进行鉴定后出具鉴定意见：被鉴定人唐小林肺功能轻度损伤，其伤残等级参照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》评定为八级伤残，唐小林支出鉴定费1000元。2016年4月25日，四川西南司法鉴定中心对唐小林的伤残等级进行鉴定后出具鉴定意见：被鉴定人唐小林食管破裂修补术后，根据《道路交通事故受伤人员伤残评定》评定为十级伤残，唐小林支出鉴定费1030元。2016年3月15日，四川求实司法鉴定所对唐小林所需的后续治疗费进行鉴定后，出具鉴定意见：被鉴定人唐小林下肢静脉血栓的后续治疗费共计约需6144.80元，已经发生的治疗下肢深静脉血栓的医疗费应予以认可。同时该《鉴定意见书》载明：被鉴定人唐小林误食鱼刺入院后出现下肢静脉血栓形成，属于慢性期的治疗，慢性期治疗一是药物治疗，每月治疗费用约为262.70元，每周检测凝血酶原一次，每次50.10元，每月复查彩色多普勒一次，每次400元；二是物理治疗，主要是穿弹力袜和间歇性腿部充气压迫法，一般以穿弹力袜为主，每双弹力袜433元，每双的使用寿命为3个月，建议继续治疗6个月。唐小林支出鉴定费790元。2014年8月28日，唐小林购买静脉曲张袜支出5110元，2016年3月1日，唐小林购买静脉曲张袜支出1288元，2017年3月20日，唐小林购买静脉曲张袜支出498元。2018年9月10日，唐小林购买弹力袜支出5280元，2018年11月5日，唐小林购买弹力袜支出5280元。 诉讼过程中，唐小林申请对成都市中西医结合医院对唐小林的诊疗行为是否具有过错、该过错行为与损害后果之间是否具有因果关系、该过错行为与损害后果之间的参与度进行司法鉴定，本院委托重庆西南司法鉴定所进行司法鉴定，唐小林对病历质证时不认可成都市中西医结合医院所提交病历的真实性和完整性，鉴定机构审查后，以“双方争议的是被告的证据是否存在伪造和篡改，而本所的技术条件是针对医方的诊疗行为进行鉴定，贵院的鉴定要求超出本机构技术条件或者鉴定能力”作退案处理。 另查明，唐小林是城镇居民，现是成都市树德协进中学职工。唐小林之母贾玉文，于1937年10月10日出生，共生育4个子女。 另外，唐小林于2015年8月13日提起诉讼，2016年12月28日撤回起诉。2017年9月11日，成都市卫生和计划生育委员会向成都市中西医结合医院提出监督意见：“你院应严格按照《病历书写基本规范》的要求，病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范”。2018年12月24日，本院作出的（2018）川0191行初334号行政判决认定：邓红园于2013年7月26日取得《医师执业证书》;2014年6月28日，唐小林因“食道异物，经口腔进入”于成都市中西医结合医院进行手术，主刀医生曾振东，一助邓红园。该判决已生效。 本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。同时，患者有损害，医疗机构存在隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料、伪造、篡改或者销毁病历资料行为的，推定医疗机构有过错。本案中，唐小林主张成都市中西医结合医院未提交完整、真实的病历，存在隐匿、伪造病历资料行为，应推定其存在过错，而成都市中西医结合医院予以否认，故本案争议焦点为成都市中西医结合医院是否存在隐匿、伪造病历资料的行为。现分析认定如下。 根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条的规定，患者有损害，医疗机构隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料的，推定医疗机构有过错。以及《最高人民法院关于审理医疗纠纷案件适用法律若干问题的解释》第五条的规定，侵权责任法第五十八条规定的病历资料包括医疗机构保管的门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、检验报告、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用、出院记录以及国务院卫生行政主管部门规定的其他病历资料；患者依法向人民法院申请医疗机构提交由其保管的与纠纷有关的病历资料等，医疗机构未在人民法院指定期限内提交的，人民法院可以依照侵权责任法第五十八条第二项规定推定医疗机构有过错，但是因不可抗力等客观原因无法提交的除外。同时，参照《病历书写基本规范》第三条的规定，病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。本案中，1.唐小林主张成都市中西医结合医院对其实施手术的为邓红园，而病历显示实施手术的是曾振东，邓红园只是助理，病历不真实，存在伪造病历行为，本院经审查认为，生效的行政判决已经认定：2014年6月28日，唐小林“因食道异物，经口腔进入”于成都市中西医结合医院进行手术，主刀医生曾振东，一助邓红园。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十三条的规定，已为人民法院发生法律效力的裁判所确认的事实，当事人无需举证，但当事人有相反证据足以推翻的除外。唐小林在本案中提交的证明其主张的证据与另案行政诉讼作出上述行政判决认定的证据基本一致，故唐小林在本案中提交的证据不能推翻上述行政判决的认定，唐小林的上述主张，本案中也不予认定。2.唐小林主张成都市中西医结合医院的病历不真实、完整，本院经审查认为，唐小林误吞鱼刺后，经四川省人民医院食道吞钡检查提示：钡棉钩挂于食道上段（胸1椎体上缘水平），唐小林于2014年6月28日术前胸片检查，心肺未见异常，结合成都市中西医结合医院出具的《手术记录单》记载“术中见患者食道距门齿27cm处两侧粘膜划伤出血，右侧明显，食道入口粘膜肿胀，食道全程未见异物及钡棉。考虑异物已入胃内”，而2014年6月29日凌晨，唐小林诉全腹剧痛伴腹胀、呼吸困难，2014年6月30日9时，CT示：唐小林食管、后纵膈及右侧胸腔改变，提示多系食管-胸腔瘘形成（瘘口约胸5-7椎体层面）。唐小林术前心肺未见异常，术后不久即出现全腹剧痛伴腹胀、呼吸困难，后经CT检查提示食管-胸腔瘘形成（瘘口约胸5-7椎体层面），成都市中西医结合医院出具的《手术知情同意书》记载“术后食管穿孔、食道周围炎、纵膈炎、纵膈脓肿、脓胸；术后气管食管瘘”属于手术过程中的并发症，但成都市中西医结合医院提交的该次手术记录单、病程记录等病历未记载唐小林手术过程中食管穿孔、瘘口形成，故成都市中西医结合医院提交的病历不能完整、真实的反映唐小林的病情发展过程。3、成都市中西医结合医院提交的病历存在多处时间、内容上相互矛盾之处，成都市卫生和计划生育委员会向成都市中西医结合医院提出监督意见，认定成都市中西医结合医院提交的病历资料未按照《病历书写基本规范》客观、真实、准确、及时、完整、规范的进行书写，也对此进行了认定。综上，成都市中西医结合医院未能提交真实、完整记录诊疗过程的病历资料。 对于原、被告争议的成都市中西医结合医院未能提交真实、完整病历资料属于伪造、隐匿病历资料还是属于病历瑕疵问题，本院经审查认为，成都市中西医结合医院未能提交真实、完整记录诊疗过程的病历资料，导致不能认定唐小林所出现的损害后果是属于手术过程中的并发症，还是属于医生的不当操作，不属于病历书写瑕疵。本院诉讼过程中委托鉴定机构进行医疗过错鉴定，但鉴定机构以当事人对病历资料的真实性争议“超出本机构技术条件和鉴定能力”不予受理，导致医疗过错责任无法通过司法鉴定进行认定。根据《最高人民法院关于审理医疗纠纷案件适用法律若干问题的解释》第六条第二款的规定，应推定成都市中西医结合医院存在过错。唐小林以此为由主张成都市中西医结合医院承担全部赔偿责任的诉讼请求，本院予以支持。 对于唐小林的相关损失认定如下。1、医疗费，结合唐小林提交的医疗费用票据，扣除社保报销费用合计79230.41元。结合唐小林提交的处方签、病历资料，均是后续治疗产生的合理费用，成都市中西医结合医院虽提出异议，但未申请对合理费用进行鉴定，故本院按照上述金额确定医疗费用。2、住院伙食补助费，按照住院天数82天计算，每天50元，合计4100元。3.护理费用，参照鉴定意见，唐小林住院期间产生的护理费，有正式票据印证，本院予以支持，金额合计10950元。唐小林后续住院的8天也应计算护理费，本院按照每天120元计算，合计960元，护理费合计11910元。4、营养费，结合医院病历材料，唐小林受伤后无需加强营养，故其主张的营养费，本院不予支持。5、误工费，误工期限为唐小林主张的两次住院期间82天，因唐小林未提交其单位在其住院期间扣发工资的情况，其主张按照每月6900元，本院不予支持。本院按照其误工期限按照2017年四川省职工平均工资58671元计算，合计13180.88元。6.残疾赔偿金，唐小林提交了两份鉴定意见书，证明其伤残等级一处为八级、一处为十级，本院经审查认为，四川旭司法鉴定所出具的鉴定意见评定唐小林的伤残等级为八级，是按照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》所评定，而本案并非工伤事故损害赔偿，不能作为认定唐小林损害后果的依据。四川西南司法鉴定中心依据《道路交通事故受伤人员伤残评定》评定唐小林为十级伤残，是针对唐小林医疗损害的全部后果，故本院认定唐小林的损害后果为十级伤残。唐小林系城镇居民，其残疾赔偿金按照2017年四川省城镇居民人均可支配收入30727元计算20年，再乘以赔偿系数10%，合计61450元。唐小林之母贾玉文，于1937年10月10日出生，共生育4个子女，其被扶养人生活费按照2017四川农村居民人均消费性支出11397元（唐小林主张的农村居民标准）计算5年，再除以扶养人数4人，乘以赔偿系数10%，合计1424.63元。7、鉴定费1820元，唐小林委托四川旭日司法鉴定所进行伤残等级评定产生的鉴定费1000元由其自行承担。8、后续治疗费，参照鉴定意见，唐小林于2016年3月15日进行鉴定时，鉴定机构建议继续治疗6个月，费用约需6114.80元，截至本案法庭辩论终结之日，已超过6个月，唐小林的继续治疗费用已转化为后续门诊费用和购买静脉曲张袜的费用，故本院不再支持该费用。9、交通费，结合唐小林多次门诊治疗的事实，本院酌情按照普通交通工具确定交通费500元。10、辅助器具费用，参照鉴定意见，唐小林后续治疗期间需要穿弹力袜，唐小林出院后多次购买弹力袜，该费用属于合理费用，本院予以支持，费用为17456元。以上合计191071.92元。本院另结合原告唐小林的损害后果，酌情确定精神抚慰金4000元。以上合计195071.92元。 据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十八条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十五条、第二十八条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条以及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下： 一、成都市中西医结合医院于本判决生效后十日内赔偿唐小林医疗费、护理费、住院伙食补助费、残疾赔偿金、误工费、鉴定费、交通费、精神损害抚慰金合计195071.92元； 二、驳回唐小林的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，支付迟延履行金。 案件受理费3147元，由成都市中西医结合医院负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或代表人的人数提出副本，上诉于四川省成都市中级人民法院。 审 判 长  梁林军 人民陪审员  杨淑芳 人民陪审员  常忠人 二〇一九年六月十七日 书 记 员  刘苡辰