广东省深圳市福田区人民法院民 事 判 决 书（2018）粤0304民初22214号原告四川蔚棱建筑劳务有限公司，住所地四川省二台县北坝镇恒昌路**，组织机构代码MA62488A6。法定代表人唐勇。委托代理人黄子傲，三台县梓州法律服务所指派。被告富德财产保险股份有限公司，住所地深圳市宝安区西乡街道铁岗水库**桃花源科技创新园****，组织机构代码595651143。法定代表人龚志浩。委托代理人雷平，男，汉族，1986年4月28日出生，住址广东省翁源县，系被告公司员工。上列原告诉被告保险合同纠纷一案，本院于2018年5月9日受理后，依法组成合议庭，于2018年10月23日公开开庭进行了审理。原告四川蔚棱建筑劳务有限公司的委托代理人黄子傲，被告富德财产保险股份有限公司的委托代理人雷平到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告诉称，原告与被告于2015年4月9日签订了意外伤害保险单，在保险约定期间，原告所建工地发生安全事故。在县市各部门监督与督促下，原告积极的完成了相应赔偿工作。现原告要求被告按双方合同约定进行保险理赔，被告以相关部门未出具事故报告书为由拒绝理赔。经原告多次催要，被告均未予理睬。被告此举严重损害了原告的合法权益，故原告将被告诉至法院，请求法院判令：1、被告支付原告保险理赔费用16万元整；2、本案诉讼费由被告承担。被告辩称，按照这个保险合同的约定，原告需提供有安监部门红头文件，证实发生这个事故。经审理查明，原告于2015年4月9日在被告处投保了“1、建筑施工人员团体意外伤害保险；2、建筑施工人员团体意外伤害保险附加意外伤害医疗保险”，被保险人为原告对射洪县中医院扩建康复治疗中心建设项目（以下简称射洪县中医院项目）进行施工的工作人员，受益人为法定，保单载明“建筑施工人员团体意外伤害保险”每人保险金额为60万元，“建筑施工人员团体意外伤害保险附加意外伤害医疗保险”每人保险金额为6万元，保险期间自2015年4月10日0时至2016年4月23日24时，总保险费为66861元，保险单“特别约定”一栏第3点载明“出险后，被保险人应立即保护现场并向保险公司报案，超过RMB2万元的保险索赔，索赔时必须提供县级以上建筑安全监管部门出具的事故证明；如发生身故或残疾事故索赔，索赔时必须提供县级以上安监部门出具的事故报告，施工合同原件，及市级以上安监部门的回复意见（本约定所指的事故报告及回复意见均为安监部门内部有统一编号或留存的红头文件）”，该保险单加盖有被告公司保单专用章。原告已于同日足额缴纳保险费，富德财产保险股份有限公司四川分公司向原告出具了发票，被告据此主张具体承保机构为富德财产保险股份有限公司四川分公司，原告起诉主体错误。另查，原告作为承包方，案外人中贤建设集团有限公司（以下简称案外人中贤公司）作为发包方，于2015年1月8日签订《建筑工程劳务分包合同》，约定案外人中贤公司将射洪县中医院项目工程分包给原告进行施工，即本案保险合同所承保的施工项目。2016年4月7日9时许，案外人蒋玉洪在上述工程之工地第六层工作时不慎掉入电梯空洞导致受伤，事故发生后，其即被送往射洪县中医院住院治疗，射洪县中医院于同月11日对案外人蒋玉洪施行“后路椎管减压椎弓根螺钉内固定术”，案外人蒋玉洪住院至同年5月16日出院，出院诊断为“1、胸12椎体爆裂性骨折；2、腰1椎体压缩性骨折；3、头部软组织伤”，原告主张案外人蒋玉洪于住院期间共花费医疗费53907.66元。2016年11月10日，四川科博司法鉴定所作出川科博鉴[2016]临鉴字第090号《司法鉴定意见书》，评定案外人蒋玉洪的伤残等级为9级。017年7月20日，射洪县安全生产监督管理局出具《事故证明》，上载明“兹有射洪县中医院扩建工程康复治疗中心建设项目，在施工期间工人蒋玉洪于2016年4月7日上午9时左右从高处坠落致腰部骨折受伤。经我局调查核实情况属实。”017年9月12日，射洪县安全生产监督管理局另出具《证明》，上载明“兹有中贤建设集团有限公司，在承建射洪县中医院扩建、康复治疗中心项目施工过程中，于2016年4月7日9时许发生一起意外事故。木工组人员蒋玉洪。在第六层作业时，不慎掉入电梯中空洞，导致受伤住院，经我局核查，情况属实。”2017年10月17日，遂宁市安全生产监督管理局向被告出具《遂宁市安全生产监督管理局关于中贤建设集团有限公司射洪县中医院扩建工程康复中心建设项目“12.20”生产安全事故调查处理情况的说明》，上载明“关于中贤建设集团有限公司射洪县中医院扩建工程康复中心建设项目2016年4月7日生产安全事故，按照《安全生产法》和《安全生产事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）属于一般事故，应由射洪县人民政府依法调查处理。现射洪县人民政府已依法对该事故做出处理且处理是合法有效，不需要市安监局作出回复意见。”再查，原告提交工资表、《用工协议》、《民工安全协议》、“三级”安全教育记录卡以及考勤表等证据，主张案外人蒋玉洪于事故发生时于射洪县中医院项目中受原告雇佣任木工一职。查，原告（甲方）与案外人蒋玉洪（乙方）签订《工伤事故调解协议书》，上载明甲方因乙方受伤已支付医疗费54000元，约定甲方一次性赔偿乙方补助金、误工费、交通费等费用98000元，乙方于甲方负责人吴红借支5000元，待甲方支付乙方赔偿款时扣除。双方签订协议后甲方于2016年10月30日支付48000元给乙方，余款5万元，在乙方配合甲方完善保险公司相关手续后由甲方一次性付清。合同第6条还载明“。乙方保证在收到赔偿款之后，不以任何理由再向甲方或其他任何人主张其他任何补偿。”又查，案外人蒋玉洪于2018年3月出具《情况说明》，上载明“本人蒋玉洪，于2016年4月7日在工地施工中受伤，后经过治疗，在四川省蔚棱建筑劳务有限公司的积极赔付下，已将相关事宜处理完毕。现我本人承诺将全力配合蔚棱公司积极处理后期蔚棱公司针对福德保险公司保险赔付问题，我本人将相关保险权利转移给蔚棱公司，由蔚棱公司行使相关索赔权利。”庭审中，原告提交案外人蒋玉洪出具的《领条》，主张其已将赔偿款足额支付给案外人蒋玉洪，但原告未提交证据证明其与本案中诉求之16万元的计算明细，被告则主张需要重新核定原告具体赔付金额，但其未提交重新核定的结果。本院认为，当事人应当按照约定全面履行己方合同义务。原告与被告签订本案保险合同并依约支付保费，保险合同内容合法，故该合同依法成立并生效，被告应依约履行合同义务。至于被告主张本案保费发票系富德财产保险股份有限公司四川分公司出具，因此该民事主体系本案合同当事人，本院认为，合同系合同当事人就合同内容达成之合意，本案被告在保单上加盖印章，依法系其作为民事主体对保单载明的合同内容进行确认，故其系对本案保险合同作出意思表示之主体，富德财产保险股份有限公司四川分公司作为其分公司出具本案保费发票，仅系被告作为总公司与分公司之间的内部管理关系而发生，故被告之辩称没有事实与法律依据，本院依法不予支持。本案争议焦点在于保险理赔条件是否成就。保险人支付保险金的条件是约定保险事故发生，本案原告提交的证据形成证据链，足以证明本案死者邓尚福于保险合同承保之施工项目中因意外死亡，属合同约定之保险事故，请求支付保险金条件成就。现被告辩称原告未根据保险合同之约定提供安监部门相关红头文件，而主张保险金赔付条件不成就。本案合同属人身意外伤害险，在约定的工程建筑施工过程中、被保险人因意外而受伤或者身故系保险事故是保险金支付的实质条件，对于理赔时提交证明文件的约定应系对保险金请求权人主张保险金应提交的证明材料的之约定，并非影响保险金能否支付的实质条件。本案中原告提交射洪县安全生产监督管理局出具的《事故证明》、《证明》以及遂宁市安全生产监督管理局出具的《遂宁市安全生产监督管理局关于中贤建设集团有限公司射洪县中医院扩建工程康复中心建设项目“12.20”生产安全事故调查处理情况的说明》形成证据链，足以证明本案保险事故发生，且以上文件证明力等同于本案合同约定之文件的证明力，被告作为格式条款提供者，仅以所提交的证明文件不是格式条款规定的特定形式文件或者作出机关而拒绝赔付保险金，没有法律与合同依据，本院依法不予支持。被保险人、案外人蒋玉洪在该保险合同约定的保险期间内发生保险事故受伤，因该保险合同中受益人为法定，故被告向案外人蒋玉洪履行给付保险金的义务。现原告提交其与案外人蒋玉洪签订之《工伤事故调解协议书》以及案外人蒋玉洪出具的《情况说明》，案外人蒋玉洪出具的《领条》，已形成证据链，足以证明原告主张被告向其支付本案保险金系经案外人蒋玉洪同意及授权，故原告主张被告向其支付本案保险合同之保险金，符合事实与法律规定，本院依法予以支持，根据《工伤事故调解协议书》及《领条》，原告共支付给案外人蒋玉洪152000元（54000元+98000元），再根据保险合同，故被告应支付给原告保险金152000元，对于原告过高部分的主张，因其未提交证据予以证明，本院依法不予支持。被告主张富德财产保险股份有限公司四川分公司与华安财产保险股份有限公司四川分公司为本案保险共保人，其只应承担50%的责任，赔偿限额为30万元，但其未提交证据予以证明，本院对该主张依法不予采信。综上，依据《中华人民共和国合同法》第三十九条第一款，第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第四十二条第（一）项，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三)）》第十三条《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条之规定，判决如下：被告富德财产保险股份有限公司应于本判决生效之日起十日内向原告四川蔚棱建筑劳务有限公司支付保险赔偿金152000元；本案案件受理费3500元（原告已预交），由被告负担3325元，由原告负担175元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加付迟延履行期间的债务利息。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内（涉港澳台和涉外的当事人可在判决书送达之日起三十日内），向本院提交上诉状，按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省深圳市中级人民法院，并应在收到预交上诉费通知之日起七日内预交上诉案件受理费。逾期不预交的，按自动撤回上诉处理。审 判 长 彭    欣人民陪审员 谭  文  英人民陪审员 肖  晓  璐二〇一九年六月二十六日书 记 员 王嘉玮（代）