广西壮族自治区南宁市青秀区人民法院 民 事 判 决 书 （2015）青民一初字第2585号 原告：黄丽敏（患儿黄丽敏毛毛的母亲），女，1986年6月20日出生，壮族，住南宁市青秀区。 原告：刘家宏（患儿黄丽敏毛毛的父亲），男，1980年4月10日出生，汉族，住南宁市。 两原告共同委托诉讼代理人：王玉妹，广西铭荟律师事务所律师。 两原告共同委托诉讼代理人：韦凤巧，广西铭荟律师事务所律师。 被告：南宁市第一人民医院，住所地：广西壮族自治区南宁市青秀区七星路**。 法定代表人：韦金儒，院长。 委托诉讼代理人：潘松球，该医院副主任医师。 委托诉讼代理人：李洁，北京大成（南宁）律师事务所律师。 案由：医疗损害责任纠纷 适用程序：简易程序（）普通程序（√） 立案时间：2015年8月3日 开庭时间：2019年4月10日 当事人到庭情况： 原告方：黄丽敏、刘家宏及其共同委托诉讼代理人王玉妹到庭。 被告方：委托诉讼代理人潘松球、李洁到庭。 原告诉请要点 原告向本院提出如下诉讼请求：1、判令被告向原告支付医疗费9000元、死亡赔偿金466100元、精神损害抚慰金100000元，丧葬费21318元等费用；2、判令被告承担本案的司法鉴定费8200元；以上两项共计604618元；3、判令被告承担本案全部诉讼费用。当庭变更诉讼请求为：1、判令被告向原告支付医疗费9000元、死亡赔偿金610040元、精神损害抚慰金100000元，丧葬费33228元等费用；2、判令被告承担本案的司法鉴定费8200元及医疗损害司法鉴定费用14900元。 事实和理由：2013年7月30日，原告黄丽敏在被告医院处产下儿子黄丽敏毛毛，随后黄丽敏毛毛于2013年8月4日在被告处死亡。被告在诊疗过程中存在严重过错，致使患儿黄丽敏毛毛死亡，孩子的死亡对两原告造成极大的精神损害。为此，原告多次与被告就赔偿事宜进行协商，未果。为维护自身的合法权益，原告特诉至法院，请求法院判如所请。 被告答辩要点 被告辩称：1、我科高度关注患儿早产儿脑损伤的问题，入院后就一直使用止血药维生素K1、止血敏、蛇毒凝血酶等药物防治颅内出血。2、发现贫血后即申请去白红细胞，按早产儿输血规范输注红细胞，输血后复查血常规，了解贫血情况后才能再次申请，血站备血也需时，早产儿颅内出血止血只能药物治疗。不存在对病情关注不足的情况。3、早产儿头颅出血检查头颅B超，头颅MRI、腰穿等辅助检查确能进一步诊断明确，但在临床已高度怀疑脑损伤、已采取必要措施的情况下，过多的辅助检查只会加重患儿病情，危及生命。4、鉴定书上描述的血红蛋白数值都是基于血气分析的结果，临床上以血常规中的血红蛋白值作为诊断结果，患儿整个诊疗过程中血红蛋白均维持在84/L以上，经过输血后数值没有进一步下降。5、尸检报告已证实为严重大面积颅内出血，是死亡直接原因，肺出血是疾病终末期的表现，呼吸机作为辅助通气的装置，不能挽救严重脑出血终末期的患者。PEEP升高会引起胸腔内压的增高，加重心脏负荷，导致颅内压增高，加重颅内出血。6、低血钙一直按照新生儿诊疗常规静脉输注，重症病人在应激状态血糖均升高，患儿血糖波动在9点多，按照新生儿高血糖诊疗规范，不需要处理。7、南方医科大学司法鉴定书不够公正、科学，专家是基于其所在医疗单位的高水平医疗条件所作的判断，与被告的医疗条件有很大差距。虽然我院对鉴定结论不认可，但考虑到原告的痛苦，不再申请其他机构的鉴定，同意在鉴定结论的责任范围内承担一定责任。 事实认定 一、关于患者黄丽敏在被告处诊疗的事实 据产科住院病历记载，患者黄丽敏（女，26岁）因“停经29周+6，上腹痛4小时”于2013年7月20日4:46入产科。现病史：自述既往月经规律，末次月经2012-12-23，预产期2013-9-30。停经后无早孕反应，无腹痛及阴道流血，停经40余天自查尿HCG阳性。孕3个月内无上呼吸道感染、发热、风疹等病史，无特殊服药史，无放射线、毒物接触史。孕11周+3在广西中药大学第一附属医院立卡产检，诊断“妊娠期糖尿病”，予饮食调理后，血糖控制情况尚可，于孕19周+自觉胎动至今，宫高、腹围随孕月增长。7月9日至7月16日因“1.子痫前期；2.妊娠期糖尿病；3.晚期妊娠，孕2产0，孕29周+2；4.胎儿脐血流高阻抗；5.头位”我科住院治疗，经治疗好转后出院。7月20日0时，患者进食变质核桃后出现腹痛，频繁呕吐，伴头晕到被告医院就诊，拟“急性胃炎，晚期妊娠”收入院，初步诊断：1.急性胃炎；2.子痫前期；3.妊娠期糖尿病；4.晚期妊娠，孕2产0，孕29周+6；5.头位。入院后予解痉、补液等对症支持，患者腹痛症状好转。7月23日B超胎儿脐动脉S/D3.45，胎儿脐动脉血流阻力明显升高，舒张期血流信号消失，最高血流速46cm/s，下午复查S/D6.4,24日复查S/D3.25。胎儿血流好转，血压尚稳定，孕周小，可继续脐带治疗。7月29日复查B超，与1周前相比胎儿无明显增长，S/D进行性增高，并曾有断流情况，估计胎儿体重1.5kg左右，存在FGR,目前诊断：1.重度子痫前期；2.胎儿脐血流高阻抗；3.低蛋白血症；4.妊娠期糖尿病；5.晚期妊娠，孕2产0，孕31周+1；6.头位；7.FGR。考虑为重度子痫前期疾病本身影响胎盘功能下降，持续脐血流循环受影响，随时有胎儿宫内死亡风险……有剖宫产指征，但目前孕周小，医疗性早产胎儿成活率低，宝宝早产转儿科费用昂贵，且预后不明确，知情告知，孕妇及家属表示理解，不愿意继续期待妊娠，签字同意剖宫产终止妊娠。7月30日9:35-10:31患者在腰硬联合麻醉行剖宫产术。9:51以头位助娩出一活男婴，体重1530g，身长40cm外观无畸形，脐带长35cm，无脐带绕颈，1分钟Apgar评分10分，断脐后送台下处理。胎盘胎膜娩出完整。手术过程顺利，术后安送产妇返病房。新生儿由麻醉师插管后转新生儿科。产妇术后恢复好，于8月6日出院。出院诊断：1.重度子痫前期；2.胎儿脐血流高阻抗；3.低蛋白血症；4.妊娠期糖尿病；5.晚期妊娠，孕2产1，孕31周+2剖宫产；6.头位；7.早产低体重儿。 二、关于患儿黄丽敏毛毛在被告处诊疗的事实 据小儿科住院病历记载，黄丽敏毛毛（男，40分钟）因“母孕31周＋早产，伴口吐泡泡、呻吟、气促30分钟”于2013年7月30日10:30入院。现病史：患儿系母孕31周＋3，因“重度子痫前期、妊娠糖尿病”于7月30日9:51在该院产科出生，出生时Ａｐｇａｒ评分10分，羊水清，脐带无绕颈或打结，胎盘无水肿及钙化，无胎膜早破，出生体重1.53ｋｇ。出生未解大小便，生后未开奶，产科即予辐射台保暖，观察患儿口吐泡沫，伴轻微呻吟，气促，哭闹时口周紫绀，无胸廓隆起及塌陷，无咳嗽；体温不升，无发热；四肢稍凉和肢端轻微紫绀；无嗜睡、激惹、尖叫和抽搐，无面色苍灰和神萎；无皮肤出血点和花斑状；无呕吐和腹胀。拟“1.早产儿，2.肺透明膜病”收入我科，在产科予气管插管复苏囊加压给氧下急转运我科，转运途中到儿科门口时气管导管脱落，患儿出现面色发绀，自主呼吸弱，伴心率下降60-70次／分，予复苏囊面罩加压给氧及胸外心脏按压，到达我科后即予重新气管插管，气囊加压给氧及胸外心脏按压，复苏约3分钟后面色紫绀缓解转红润，自主呼吸恢复，心率恢复至100次／分，生后患儿精神反应差，哭声弱，大小便见前述。体格检查：体温不升，Ｒ54次／分，ＨＲ114次／分，Ｗｔ1.53ｋｇ，头围28ｃｍ，胸围27ｃｍ，身长41ｃｍ。辅助检查：血气分析：ＰＨ7.34，ＰＣＯ234ｍｍＨｇ，ＰＯ2102ｍｍＨｇ，ＳＯ2%97%,ＨＣＯ3-18.3ｍｍｏｌ／Ｌ，ＢＥ-ｅｃｆ-7.5ｍｍｏｌ／Ｌ，ＢＥ-6.6ｍｍｏｌ／Ｌ，ＴＣＯ219.3ｍｍｏｌ／Ｌ,ＡａＤＯ25.00ｍｍＨｇ，ＰＡＯ2127.00，ＰａＯ2／ＰＡＯ20.95，ＲＩ0.00。初步诊断：1.早产儿，低体重儿，适于胎龄儿；2高危儿；3.新生儿肺透明膜病；4.新生儿××；5.早产儿脑损伤？；6.新生儿代谢性酸中毒。8月4日死亡记录死亡时间：2013年8月4日1:15。住院诊疗经过：住院期间完善检查，（30／7）血气分析：ＰＨ7.34，ＰＣＯ234ｍｍＨｇ，ＰＯ2102ｍｍＨｇ，Ｈｂ140ｇ／Ｌ，ＨＣＴ45%，ＳＯ2%97%,ＨＣＯ3-18.3ｍｍｏｌ／Ｌ，ＢＥ-ｅｃｆ-7.5ｍｍｏｌ／Ｌ，ＢＥ-6.6ｍｍｏｌ／Ｌ，ＴＣＯ219.3ｍｍｏｌ／Ｌ,ＰａＯ2／ＰＡＯ20.95，ＲＩ0.00。凝血五项检查，提示凝血功能异常；输血浆后复查凝血五项，较前好转；（31／7）血气分析：ＰＨ7.44，ＰＣＯ228ｍｍＨｇ,ＰＯ2105ｍｍＨｇ,Ｈｂ96ｇ／Ｌ,ＨＣＴ31%,ＳＯ2%98%，ＨＣＯ3-19.0ｍｍｏｌ／Ｌ，ＢＥ-4.3ｍｍｏｌ／Ｌ，ＰａＯ2／ＰＡＯ20.91。入院后治理措施：（1）置暖箱保暖。（2）多巴胺维持循环，按5μｇ／ｋｇ.ｍｉｎ24小时持续泵入。（3）维持血糖平稳，予输液，防低血糖。（4）防颅内出血，予维生素Ｋ12ｍｇｉｍ，止血敏0.125ｇｉｖ，连用3天；（5）因不排除吸入被细菌污染的羊水，同时患儿年幼，抵抗力差，多有细菌感染，予头孢哌酮舒巴坦0.075ｇｂｉｄ抗炎治疗；（6）保持呼吸道通畅，予气管插管、呼吸机辅助呼吸，并经气管插管滴注固尔苏，维持血氧稳定，根据病情逐渐改为ＣＰＡＰ呼气末正压给氧、鼻导管给氧、脱氧。（7）予氨溴索雾化，化痰等对症治疗。（8）暂禁食，尽早予开奶，适量未央，静脉营养支持。（9）注意护理，吸痰，监测生命征，注意病情变化及时对症治疗。2013年8月1日约10点左右，患儿呼吸机辅助呼吸下无口唇及四肢紫绀，呼吸机模式ＲＲ45次／分，ＰＥＥＰ4ｃｍＨ2ＯａｂｏｖｅＰＥＥＰ13ｃｍＨ2Ｏ氧浓度28%，心电监护：ＨＲ133次／分，ＲＲ52次／分，ＳｐＯ292-95%，血压58／29ｍｍＨｇ，血气分析：ＰＨ7.44，ＰＣＯ228ｍｍＨｇ，ＰＯ2105ｍｍＨｇ，Ｈｂ96ｇ／Ｌ,ＨＣＴ31%,ＳＯ2%98%,ＨＣＯ3-19.0ｍｍｏｌ／Ｌ，ＢＥ-ｅｃｆ-4.3ｍｍｏｌ／Ｌ，ＰａＯ2／ＰＡＯ20.91，化验结果回报未见明显异常。患儿在呼吸机辅助呼吸下无呼吸费力及紫绀，血氧均在92%以上，心电监护下生命征平稳，呼吸机参数已调整到低值，达撤机条件，予带管观察未见呼吸困难、气促、紫绀等表现，予拔出气管插管同时行管尖培养。患儿撤机以后，改用ＣＰＡＰ给氧，参数为ＰＥＥＰ4ｃｍＨ2Ｏ，氧浓度40%，病情仍危重，应严密观察病情，心电、血氧饱和度监护生命征，监测血气分析，如患儿再次出现呼吸困难情况，必要时需继续使用呼吸机治疗，余继续予加强对症支持治疗。患儿撤机以后，于1／818：46左右出现血氧饱和度及心率急剧下降，最低血氧低至38%，心率68次／分，进行性呼吸困难，三凹征明显，进而出现呼吸暂停，意识丧失，外界刺激无反应，全身苍白，血气分析（1／818:52）：ＰＨ7.08，ＰＣＯ255ｍｍＨｇ，ＰＯ268ｍｍＨｇ，Ｈｂ100ｇ／Ｌ，ＨＣＴ20%，ＳＯ2%84%，ＨＣＯ3-16.3ｍｍｏｌ／Ｌ，ＢＥ-12.6ｍｍｏｌ／Ｌ，ＢＥ-ｅｃｆ-13.7ｍｍｏｌ／Ｌ，ＰａＯ2／ＰＡＯ20.84，ＲＩ0.20，提示代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒；再次气管插管予呼吸机辅助呼吸，随患儿病情及时调整呼吸机参数。全血细胞计数＋五分类：提示贫血。降钙素原（ＰＣＴ）检测：提示细菌感染。（3／8）血气分析：ＰＨ7.27，ＰＣＯ253ｍｍＨｇ，ＰＯ281ｍｍＨｇ，Ｈｂ50ｇ／Ｌ,ＨＣＴ16%,ＳＯ2%94%,ＨＣＯ3-24.3ｍｍｏｌ／Ｌ,ＢＥ-ｅｃｆ-2.6ｍｍｏｌ／Ｌ，ＢＥ-2.3ｍｍｏｌ／Ｌ，ＴＣＯ225.9ｍｍｏｌ／Ｌ,ＳＢＣ23.10ｍｍｏｌ／Ｌ,ＡａＤＯ22.00ｍｍＨｇ,ＰＡＯ283.00,ＰａＯ2／ＰＡＯ20.98，ＲＩ0.00，提示酸中毒;检验1号Ａ:提示血钙偏低，尿素氮偏高。予低分子右旋糖酐及白蛋白渗透性利尿，配合速尿利尿，利尿时应注意保证循环血容量平稳；予调整多巴胺用量至扩张肾血管用量，改善肾血液循环；控制输液量及输液速度；维持出入量平衡；控制糖速；输注碳酸氢钠纠酸，钙剂纠正低钙血症；输红细胞纠正贫血密切监测生命征。2013-8-4，9:15出现血氧饱和度下降至40-50%，心率下降至90次／分，立即予清理呼吸道，吸痰，未能吸出分泌物，吸痰管不能插入，予球囊接氧，连接气管插管按压，阻力大，考虑系气道堵塞，立即拔出气管插管，继续面罩球囊加压给氧，心电监护显示血氧饱和度95%,ＨＲ140次／分，观察发现气管插管管尖暗红色血块堵塞，考虑肺出血所致，予再次气管插管，打开口腔发现较多鲜红色血液从气管涌出，立即吸痰，可吸出较多鲜血，予止血敏、血凝酶等止血等治疗，继续球囊面罩加压给氧并予吸痰，效果差，患儿心率、血氧饱和度继续下降，立即予胸外心脏按压，并予1:10000肾上腺素静推，心率未能测出，呼吸停止，血氧测不出，急诊请麻醉科会诊重新气管插管，从口、鼻涌出大量鲜红色液体，清理呼吸道时仍有大量血涌出喉部，在喉镜直视下吸引，不断吸引无法看到声门，尝试插入气管导管未成功，改行面罩加压给氧，ＨＲ0次／分，Ｒ0次／分，神清，弹足无反应，面色苍灰，全身紫绀，前囟平软，瞳孔散大，对光反射消失，呼吸、心率测不出，腹部膨隆，无肠型及胃肠蠕动波，脐带未脱，脐窝干燥，未见异常分泌物，脐轮不红，腹软，未触及包块，肠鸣音消失，四肢肢端凉，末梢循环差，毛细血管充盈时间约＞4秒，足背动脉搏动存在（胸外按压下）。四肢肌力肌张力差，颜面、四肢、足背及阴囊水肿，原始反射未引出。经积极抢救2小时，不能恢复，于11:15宣布临床死亡。死亡原因：肺出血、多器官功能衰竭。死亡诊断：1.早产儿、低体重儿、适于胎龄儿；2高危儿；3.新生儿肺透明膜病；4.新生儿××；5.新生儿脑损伤？；6.新生儿代谢性酸中毒；7.新生儿休克早期；8.凝血功能障碍；9.心肌受损；10.低钙血症；11.新生儿贫血；12.早产儿呼吸暂停；13.肺出血；14.多器官功能衰竭。 三、关于患儿黄丽敏毛毛死因鉴定的事实 2013年8月6日，原告刘家宏委托广西金桂司法鉴定中心对患儿黄丽敏毛毛的死因进行鉴定，该鉴定中心于2013年8月26日作出司法鉴定意见书【广西金桂司法鉴定中心[2013]尸鉴字第110号】，鉴定意见：黄丽敏毛毛符合肺透明膜病继发缺血缺氧性脑出血，最终呼吸、中枢功能衰竭而死亡。原告为此支付了鉴定费8200元。 四、关于医疗损害鉴定的事实 在诉讼过程中，经原告申请，本院依法委托南方医科大学司法鉴定中心（以下简称南方医科大鉴定中心）就被告对黄丽敏及黄丽敏毛毛的医疗行为是否存在过错；如有过错，其过错与黄丽敏毛毛的死亡后果是否存在因果关系及过错参与程度进行医疗损害鉴定。原告为此支付了鉴定费14900元。2019年2月18日，该鉴定中心作出《鉴定意见书》【南方医大司法鉴定中心[2018]医鉴字第32号】，分析说明认为：1.对新生儿死因进行复核，认为其符合新生儿肺透明膜病继发肺出血、脑出血致呼吸、中枢功能衰竭而死亡。2.关于医方对产妇的诊疗行为。（1）关于剖宫产手术适应征及手术方式。患者具有剖宫产手术适应证，医方根据其病情予以剖宫产终止妊娠符合临床诊疗原则，不存在过错。医方手术方式及步骤均符合临床规范，不存在过错。3.关于医方对黄丽敏毛毛的诊疗行为。（1）关于脑出血的诊断与诊疗。产前孕妇有“胎儿脐血流高阻抗”，存在胎儿缺血缺氧的危险因素，加之新生儿为早产儿，产后转新生儿科过程中发生气管导管脱落出现缺氧症状，且转新生儿科后即诊断为“新生儿肺透明膜病”，并考虑有“早产儿脑损伤？”，结合转科后化验检查结果提示患儿血红蛋白进行性下降，医方应高度关注缺氧缺血性脑出血的发生。医方在患儿入院后虽予以维生素K1、止血敏防颅内出血，但对于血红蛋白下降的原因没有分析，贫血情况并未得到改善。7月30日-8月2日予以新鲜冰冻血浆旨在补充凝血因子，直到8月2日才考虑贫血问题，于8月3日输注红细胞纠正贫血。在上述诊疗过程中医方没有积极完善相关辅助检查如头颅B超、腰穿MRI等检查以排查是否存在脑出血。因此认为医方存在对新生儿脑出血的病情关注不足，未积极分析血红蛋白下降原因及完善相关辅助检查以明确，贫血纠正不力，存在过错。（2）关于肺出血的诊断与治疗。患儿8月1日上午撤离呼吸机改鼻导管给氧，下午患儿病情波动，血氧时有下降，颜面紫绀，轻微三凹征等缺氧症状，精神反应差，当天又改用CPAP给氧，参数为4cmH2O。18：46左右患儿突然出现血氧饱和度及心率急剧下降，进行性呼吸困难，三凹征明显，进而出现呼吸暂停，意识丧失，全身苍白，休克状态，抢救后血氧及心率上升，呼吸机辅助呼吸PEEP4cmH2O。8月3日00:27护理记录:遵医嘱予电动吸痰，可吸出约0.5ml红色血性物。患儿缺氧、早产、肺透明膜病是容易并发肺出血的因素，应警惕肺出血的可能。怀疑肺出血，应立即行X线检查。8月3日22:15从气管导管内吸出约1.5ml陈旧性咖啡样物，8月4日1:30吸出约0.5ml红色血性物，至此医方均未考虑肺出血并尽早行X线检查，以明确患儿是否为肺出血。8月4日9:15患儿病情恶化，观察发现气管插管管尖暗红色血块堵塞，再次气管插管，打开口腔较多鲜红色血液从气管涌出，此时得以明确肺出血诊断。一旦发生肺出血，应立即予气管插管正压机械通气呼气末正压（PEEP）0.49-0.69kPa（5-7cmH2O）。患儿在8月1日重新气管插管呼吸机辅助呼吸（参数PEEP4cmH2O，氧浓度60%），此后医方虽根据患儿病情调整相关参数，但PEEP一直为4cmH2O。故认为医方为根据患儿肺出血病情调整PEEP（应提高PEEP），存在过错。（3）关于内环境的纠正。8月1日至8月4日期间，患儿血钙水平持续低下，血糖水平持续偏高，医方未能予以有力纠正，存在过错。4、关于医方的过错行为与新生儿死亡后果之间的因果关系。产妇产前已明确诊断早发型重度子痫前期及妊娠期糖尿病等疾病，并存在胎儿脐血流高阻抗。早发型重度子痫前期是危害严重的妊娠期特有的疾病，常伴有严重的母婴并发症，导致不良的妊娠结局。而妊娠期糖尿病亦会使胎儿肺表面活性物质产生及分泌减少，胎儿肺成熟延迟，增高新生儿呼吸窘迫综合征的发生风险。患儿为早产儿、低出生体重儿，存在肺透明膜病，其并发症包括肺出血、颅内出血等，而肺出血因其早期诊断和治疗比较困难，其本身病死率较高。因此，产妇自身疾病因素引起早产的发生，患儿自身疾病的复杂性、危重性及凶险性，与患儿死亡存在直接因果关系，系主要因素。医方上述过错行为对患儿病情的整体治疗存在影响，与患儿死亡后果之间存在间接因果关系，属次要因素。最终鉴定意见为：被告在对黄丽敏毛毛的诊疗过程中存在过错，其过错行为在黄丽敏毛毛的死亡后果的原因力大小属次要因素，建议参与度拟21%-40%（仅供参考）。 五、其他事实 原告黄丽敏、刘家宏分别是患儿黄丽敏毛毛的母亲、父亲。庭审中，原告主张上述住院期间其预付了医疗费9000元，为此提供了按金单，但未能提供原件，被告对该按金单未予认可。 判决理由 本院认为，本案的争议焦点在于：一是被告对患者黄丽敏及患儿黄丽敏毛毛的医疗行为是否存在过错；如有过错，其过错与黄丽敏毛毛的死亡后果是否存在因果关系及过错程度如何；二是两原告请求的各赔偿项目应否支持及赔偿金额如何计算。 一、关于第一个争议焦点。 本案中，本院于庭前组织了双方确定委托鉴定事宜，后依法委托南方医科大鉴定中心进行医疗损害鉴定，现双方均未提出足以推翻的相反证据或理由，该鉴定中心出具的鉴定意见依法具有相应的证明力，故本院对该鉴定意见予以采信。根据鉴定意见，本案患儿黄丽敏毛毛是早产儿、低体重出生儿，且存在肺透明膜病，被告医方应尽到高度的注意义务，但其在诊疗过程中存在以下过错:对患儿脑出血的病情关注不足，未积极分析血红蛋白下降原因及相关辅助检查以明确，贫血纠正不力；未能完善胸部X线检查以尽早明确肺出血的诊断，未能根据患儿肺出血病情及时调整呼吸机PEEP参数；未能有力纠正患儿低钙血症、高血糖症，且上述过错行为与患儿死亡后果之间存在间接因果关系，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”，以及第五十七条“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任”的规定，被告应对原告合法合理的损失承担相应的民事赔偿责任。 综上所述，考虑到本案患儿疾病诊断和救治难度较大等客观不利因素，结合本案医疗风险及被告的过错诊疗行为引起本案损害结果的原因力大小，本院确定：对于患儿黄丽敏毛毛死亡的损害结果，被告应承担40%的民事赔偿责任。 二、关于第二个争议焦点。 本案的赔偿数额应依照《中华人民共和国侵权责任法》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》以及参照2018年《广西壮族自治区道路交通事故人身损害赔偿项目计算标准》（以下简称2018年《赔偿标准》）的规定进行确定。具体计算如下： （一）医疗费。原告主张医疗费9000元，为此提供了按金单的复印件，但未能提供原件，被告对该按金单未予认可，原告应承担举证不能的不利后果，本院对于原告该项诉请不予支持。 （二）死亡赔偿金。死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。按2018年《赔偿标准》中城镇居民人均可支配收入30502元/年的标准计算20年，即患儿黄丽敏毛毛的死亡赔偿金为610040元（30502元/年×20年）。 （三）丧葬费。丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。按2018年《赔偿标准》中职工月平均工资5538元的标准计算，患儿黄丽敏毛毛的丧葬费为33228元（5538元/月×6个月）。 （四）鉴定费。原告诉请司法鉴定费8200元及医疗损害鉴定费用14900元，于法有据，本院予以支持。 上述死亡赔偿金610040元、丧葬费33228元，按照上述确定的责任比例，应由被告承担40%的赔偿责任，则被告应向两原告赔偿死亡赔偿金244016元、丧葬费13291.2元。上述司法鉴定费8200元及医疗损害鉴定费用14900元，结合被告的过错程度、原告受损害程度及本地的经济水平，本院酌定由被告负担司法鉴定费4100元及医疗损害鉴定费用7450元。 （五）精神损害抚慰金。患儿黄丽敏毛毛在诊疗过程中死亡，确给患者父母即两原告的精神带来痛苦，后果严重，应给予一定的精神抚慰。结合被告的过错程度、原告受损害程度及本地的经济水平，本院酌定精神损害抚慰金为25000元，由被告向两原告赔付。 判决结果 综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款及第三款、第十八条第一款、第十九条、第二十七条、第二十九条、第三十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条之规定，判决如下： 一、被告南宁市第一人民医院赔偿原告黄丽敏、刘家宏死亡赔偿金244016元； 二、被告南宁市第一人民医院赔偿原告黄丽敏、刘家宏丧葬费13291.2元； 三、被告南宁市第一人民医院赔偿原告黄丽敏、刘家宏精神损害抚慰金25000元； 四、被告南宁市第一人民医院赔偿原告黄丽敏、刘家宏司法鉴定费4100元及医疗损害鉴定费用7450元； 五、驳回原告黄丽敏、刘家宏的其他诉讼请求。 本案案件受理费11554元（原告方已预交），由原告黄丽敏、刘家宏负担5777元，被告南宁市第一人民医院负担5777元。 上述金钱给付义务，义务人应于本案判决生效之日起十日内履行完毕，如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条及《最高人民法院关于执行程序中计算迟延履行期间的债务利息适用法律若干问题的解释》第一条之规定，支付迟延履行期间的债务利息。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提出副本，上诉于南宁市中级人民法院，同时在上诉期届满之日起七日内预交上诉案件受理费（开户名称：南宁市中级人民法院，开户银行：中国农业银行南宁市竹溪支行，账号：20×××28。网银转账先选古城支行，再在备注栏注明竹溪支行）。逾期未预交也不提出缓交申请的，则按自动撤回上诉处理。 审 判 长  孙 妍 人民陪审员  潘济遍 人民陪审员  郭玉荣 二〇一九年六月十八日 书 记 员  林冬旭 附：相关的法律条文 一、《中华人民共和国侵权责任法》 第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。 第五十七条医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。 二、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》 第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。 受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。 受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。 第十八条第一款受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。 第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。 医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。 第二十七条丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。 第二十九条死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。 第三十五条本解释所称“城镇居民人均可支配收入”、“农村居民人均纯收入”、“城镇居民人均消费性支出”、“农村居民人均年生活消费支出”、“职工平均工资”，按照政府统计部门公布的各省、自治区、直辖市以及经济特区和计划单列市上一年度相关统计数据确定。 “上一年度”，是指一审法庭辩论终结时的上一统计年度。 四、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》 第八条第二款因侵权致人精神损害，造成严重后果的，人民法院除判令侵权人承担停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉等民事责任外，可以根据受害人一方的请求判令其赔偿相应的精神损害抚慰金。 五、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》 第七十一条人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力。 六、《最高人民法院关于适用的解释》 第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。 在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。 七、《最高人民法院关于执行程序中计算迟延履行期间的债务利息适用法律若干问题的解释》 第一条根据民事诉讼法第二百五十三条规定加倍计算之后的迟延履行期间的债务利息，包括迟延履行期间的一般债务利息和加倍部分债务利息。 迟延履行期间的一般债务利息，根据生效法律文书确定的方法计算；生效法律文书未确定给付该利息的，不予计算。 加倍部分债务利息的计算方法为：加倍部分债务利息＝债务人尚未清偿的生效法律文书确定的除一般债务利息之外的金钱债务×日万分之一点七五×迟延履行期间。