安徽省亳州市谯城区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）皖1602民初1620号 原告：吴奂辰，男，1995年7月15日出生，汉族，住陕西省白水县。 原告：孙秀侠，女，1972年4月5日出生，汉族，住陕西省白水县。 二原告共同委托代理人：张海彬，安徽智立律师事务所律师。 被告：中国平安人寿保险股份有限公司亳州中心支公司。住所地安徽省亳州市谯城区经济开发区紫苑路**天运物流园培训大楼**和信息大楼**。统一社会信用代码913416007467824837。 负责人：陈恩情，公司总经理。 被告：中国平安人寿保险股份有限公司。住所地。住所地深圳市福田区益田路**平安金融中心会信用代码914403007109307395。 法定代表人：丁新民，公司董事长。 二被告委托诉讼代理人：佟宇，北京大成（合肥）律师事务所律师。 原告吴奂辰、孙秀侠与被告中国平安人寿保险股份有限公司亳州中心支公司（以下简称平安保险亳州公司）、中国平安人寿保险股份有限公司（平安保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2019年2月13日立案后，依法适用普通程序。于2019年4月10日公开开庭进行了审理。原告吴奂辰、孙秀侠的委托代理人张海彬，被告平安保险亳州公司、平安保险公司的委托代理人佟宇到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告吴奂辰、孙秀侠向本院提出诉讼请求：1、依法判令二被告赔付原告保险合同约定的平安福重大疾病保险金20万元人民币及利息损失（自起诉之日按中国人民银行同期存款利率计算至实际支付完止）；2、依法判令二被告承担本案的诉讼费。事实与理由：2015年10月29日，原告与平安保险亳州公司签订了人身保险合同，该保险合同系平安保险公司开发的授权平安保险亳州公司向社会销售的人身保险合同，合同约定投保人在保险期间若发生平安福重大疾病险中规定的5类重大疾病的，即可依据该合同向承保人请求支付保险金。 2017年10月26日，原告因视力模糊，前往渭南慧仁眼耳鼻喉医院就诊，并初步诊断为双眼糖尿病视网膜病。2018年1月29日，原告前往渭南市白水县医院再次就诊并住院治疗，经诊断为I型糖尿病、其他诊断为1型糖尿病型视网膜病变、I型糖尿病型周围神经病。该疾病符合保险合同约定重疾险赔付范围。现原告向平安保险亳州公司申请保险金时，平安保险亳州公司以各种理由拒不赔偿并出具理赔通知书，原告不同意理赔决定，引发纠纷。 原告认为，依法成立的合同关系应当受法律保护，被告拒不依据合同内容进行赔付的行为已经严重侵犯了原告的合法权益。为此，依据《合同法》、《民事诉讼法》及相关法律的规定向贵院提起诉讼，请求贵院依法支持原告的诉讼请求。 被告平安保险亳州公司、平安保险公司辩称，一、被答辩人孙秀侠不具有原告主体资格，应驳回其对答辩人的诉讼请求。本案被答辩人诉请答辩人给付平安福重大疾病保险金，按照保险合同约定，被答辩人吴奂辰为被保险人，孙秀侠为投保人，依据《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条的规定，被保险人享有保险金请求权，投保人不享有该权利，除投保人与被保险人一致之外。因此，被答辩人孙秀侠起诉要求答辩人给付平安福重大疾病保险金没有法律依据和合同依据，应驳回其对答辩人的诉讼请求。 二、答辩人对保险合同的内容，包括保险责任、各重大疾病的释义、责任免除等向投保人（被答辩人孙秀侠）尽到了提示和明确说明义务。被答辩人孙秀侠既是本保险合同的投保人，也是保险公司销售本保险合同的代理人，兼有双重身份。被答辩人孙秀侠与吴奂辰系母子关系。作为保险代理人，孙秀侠选择投保平安福等系列保险险种，可以说明其熟悉该险种的保障范围、理赔条件、权利义务等约定，意味着答辩人履行了保险法及其相关司法解释规定的提示和明确说明义务，因此，保险合同合法有效，保险责任条款及免责条款对投保人具有法律约束力，保险合同应作为双方理赔的根据。 三、被答辩人吴奂辰被诊断为Ｉ型糖尿病等疾病不符合保险合同关于重大疾病一严重的Ｉ型糖尿病的约定，答辩人不承担给付重大疾病保险金的责任。（一）保险合同关于严重的Ｉ型糖尿病的约定。根据《平安附加平安福提前给付重大疾病保险（2015）条款》第7条重大疾病释义中关于严重的Ｉ型糖尿病是指由于胰岛素分泌绝对不足引起的慢性血糖升高，且巳持续性地依赖外源性胰岛素维持180日以上。须经血胰岛素测定、血Ｃ肽测定或尿Ｃ肽测定，结果异常，并由内分泌科专科医生明确诊断。并须在本附加险合同保险期限内，满足下述至少1个条件：（1）巳出现增殖性视网膜病变。由此可见，保险合同对是否符合严重的Ｉ型糖尿病这一重大疾病的构成要件的约定非常清楚。（二）根据白水县医院2018年2月5日的出院记录载明，被答辩人吴奂辰被诊断为：1.Ｉ型糖尿病，2.Ｉ型糖尿病性视网膜病变，3.Ｉ型糖尿病性周围神经病，4．陈旧性××；出院情况：未在出现间断性视物不清、模糊等不适症状。（三）在临床上，根据是否出现视网膜新生血管为标志，将糖尿病性视网膜病变分为非增殖性糖尿病视网膜病变和增殖性糖尿病视网膜病变。本案中，被答辩人吴奂辰在医院的检查报告未显示出现视网膜新生血管，引起增殖膜，不属于增殖性视网膜病变。换言之，被答辩人所患疾病不属于保险合同约定的重大疾病，因此答辩人依据保险合同约定不承担给付重大疾病保险金的保险责任。 四、答辩人依法作出理赔决定，被答辩人吴奂辰主张利息损失没有法律依据。其一，被答辩人吴奂辰申请重大疾病保险金理赔，但经答辩人审核认定，被答辩人吴奂辰所患疾病不符合保险合同约定的严重的I型糖尿病，故作出“歉难给付保险金、歉难豁免保险费”的决定，因而被答辩人吴奂辰并没有所谓的利息损失；其二，答辩人认为本案情形复杂，在被答辩人于2018年7月6日提出理赔后，答辩人于2018年8月3日作出理赔决定，理赔程序符合《中华人民共和国保险法》第二十三条第一款的规定以及保险合同第4.3条的约定。因此，被答辩人吴奂辰主张利息损失没有法律依据。 综上所述，被答辩人的各项诉请无事实依据和法律依据，不符合保险合同给付重大疾病保险金的约定，恳请人民法院予以驳回。 双方当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织双方当事人进行了质证。对原告孙秀侠、吴奂辰提交的身份证、保费续交单及拒赔通知，本院予以确认并在卷佐证。对原告孙秀侠、吴奂辰提交的住院病历、人身保险合同，该证据虽具有客观真实性，但不能证明其目的，对其证据效力不予认定。被告平安保险亳州公司、平安保险公司提交的保险条款、人身保险投保书、电子投保申请确认书、人身保险投保提示书、出院记录、理赔申请书、理赔决定通知书、邮寄回执、送达凭证，本院予以确认并在卷佐证。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2015年10月29日，孙秀侠在平安保险公司投保书（电子板）中，声明平安保险公司及其代理人已提供本人所投保产品条款、对条款进行了说明尤其是对免除保险人责任条款，合同解除条款进行了明确说明，本人对所投保产品条款及产品说明书已认真阅读、理解并同意遵守，本人在投保书中的健康、财务及其它告知内容均属真实，与本投保书有关的问卷、体检报告及对体检医生的各项陈述均确实无误。同日，孙秀侠在平安保险亳州公司的人身保险投保提示书上签名，确认平安保险亳州公司及其代理人已提供本人所投保产品条款，对条款进行了说明，尤其是对免除保险人责任条款、合同解除条款进行了明确说明，本人对所投保产品条款及产品说明书已认真阅读并理解。同日，孙秀侠在电子投保申请确认书中书写“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性。” 2015年10月29日，平安保险亳州公司、孙秀侠签订《中国平安保险股份有限公司人身保险合同》一份，主要约定：孙秀侠作为投保人，为被保险人吴奂辰在平安保险公司投保主险平安福终身寿险一份，包括主险平安福（1118），保险期间终身，交费年限20年，基本保险金额400,000元，保险费5,200元；附加长险：平安福重疾险15（1146），保险期间终身，交费年限20年，基本保险金额200,000元，保险费1,460元；长期意外险13（1120），保险期间50年，交费年限20年，基本保险金额200,000元，保险费1,020元；豁免C加强版（1148），保险期间20年，交费年限19年，保险费49.05元。附加一年期短险：意外医疗险A（527），基本保险金额30,000元，保险费198元，保险对象为被保险人；意外住院险，基本保险份数10份，保险费120元，保险对象为被保险人。合同自2015年10月29日零时开始生效。 《平安附加平安福提前给付重大疾病保险（2015）条款》第7条重大疾病释义中关于严重的I型糖尿病是指由于胰岛素分泌绝对不足引起的慢性血糖升高，且巳持续性地依赖外源性胰岛素维持180日以上。须经血胰岛素测定、血C肽测定或尿C肽测定，结果异常，并由内分泌科专科医生明确诊断。并须在本附加险合同保险期限内，满足下述至少1个条件：（1）巳出现增殖性视网膜病变；（2）须植入心脏起搏器治疗心脏病；（3）因坏疽需切除至少一个脚趾。 2017年10月26日，被保险人吴奂辰因视力模糊，前往渭南慧仁眼耳鼻喉医院就诊，并初步诊断为双眼糖尿病视网膜病变。2018年1月29日，吴奂辰前往渭南市白水县医院住院治疗，被诊断为Ｉ型糖尿病、Ｉ型糖尿病性视网膜病变、Ｉ型糖尿病性周围神经病、陈旧性××。 后孙秀侠、吴奂辰向平安保险亳州公司申请理赔，平安保险亳州公司于2018年8月3日向吴奂辰出具理赔决定书一份，作出“歉难给付保险金、歉难豁免保险费”的决定，拒绝理赔。为此，孙秀侠、吴奂辰向本院起诉。 本院认为，孙秀侠作为投保人、吴奂辰作为被保险人，与平安保险亳州公司之间签订的保险合同系当事人的真实意思表示，内容未违反法律、行政法规的强制性规定，应为合法有效。综合双方当事人辩称意见及举证、质证，本案争议焦点为：平安公司是否应当对原告所患疾病承担保险责任。 原告吴奂辰于2017年10月26日因视力模糊，被渭南慧仁眼耳鼻喉医院初步诊断为双眼糖尿病视网膜病变；2018年1月29日，吴奂辰在渭南市白水县医院住院治疗，被诊断为1型糖尿病、1型糖尿病性视网膜病变、1型糖尿病性周围神经病、陈旧性××。 双方签订的《平安附加平安福提前给付重大疾病保险（2015）条款》第7条重大疾病释义中关于严重的Ｉ型糖尿病是指由于胰岛素分泌绝对不足引起的慢性血糖升高，且巳持续性地依赖外源性胰岛素维持180日以上。须经血胰岛素测定、血Ｃ肽测定或尿Ｃ肽测定，结果异常，并由内分泌科专科医生明确诊断。并须在本附加险合同保险期限内，满足下述至少1个条件：（1）巳出现增殖性视网膜病变。原告吴奂辰被诊断为1型糖尿病、1型糖尿病性视网膜病变、1型糖尿病性周围神经病、陈旧性××；而在临床上，根据是否出现视网膜新生血管为标志，将没有视网膜新生血管形成的糖尿病性视网膜病变称为非增殖性糖尿病视网膜病变，而将有视网膜新生血管形成的糖尿病性视网膜病变称为增殖性糖尿病视网膜病变。原告吴奂辰的诊断中没有增殖性视网膜病变，原告吴奂辰提交的证据不足以证明其所患1型糖尿病性视网膜病变属于保险合同约定的重大疾病，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外；在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。故原告的诉讼请求不能成立，本院不予支持。 综上所述，被告辩称的理由成立，本院予以采信。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下： 驳回原告吴奂辰、孙秀侠的诉讼请求。 案件受理费4,300元，由原告吴奂辰、孙秀侠负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于安徽省亳州市中级人民法院。 审 判 长  邢丽侠 人民陪审员  崔钰婷 人民陪审员  郭 永 二〇一九年六月十九日 书 记 员  刘 曼