山西省太原市晋源区人民法院民 事 判 决 书（2018）晋0110民初1473号原告：乔永红，女，回族，1973年2月2日出生，太原第一监狱机电科职工，住太原市。委托诉讼代理人：李海，山西杏梅律师事务所律师。被告：中化二建集团医院，住所地太原市晋源区义井街26号。法定代表人：王瑞平。委托诉讼代理人：庞智龙，男，汉族，1981年7月15日出生，中化二建集团医院医务科主任，住太原市万柏林区义井街北二条北二条二4楼。委托诉讼代理人：白秀艳，北京德恒（太原）律师事务所律师。原告乔永红与被告中化二建集团医院（以下简称化二建医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年7月19日立案受理，后原告提出对其伤残等级及被告医疗行为是否存在过错进行鉴定，本院准许后，依法委托重庆市法医学会司法鉴定所进行了鉴定。2019年6月12日，本院依法适用普通程序，公开开庭审理了本案。原告乔永红及其委托诉讼代理人李海，被告化二建医院的委托诉讼代理人庞智龙、白秀艳，到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告结合事故及伤残等级鉴定意见，向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔偿原告各项损失总计258839.6元，其中医药费11614.94元、住院伙食补助费2700元、营养费2700元、护理费2851.4元，就医的交通费2500元、误工费12000元、残疾赔偿金248280元、精神抚慰金20000元、鉴定费14090元、参加鉴定的交通费4813.2元、参加鉴定的食宿费2000元，以上合计323549.54元，被告承担80%；2、本案诉讼费用由被告承担。事实与理由：原告因发现颈部肿物于2017年10月23日就诊于被告处，被告以甲状腺肿物收住院治疗。2017年10月25日被告给原告行甲状腺左叶全切除术+甲状腺右叶次全解除术，术后原告即出现严重的四肢抽搐，化验为低钙血症，被告给与输钙治疗后好转出院。后原告口服安利牌钙片，没有效果，抽搐严重，至山西省人民医院就诊，该院建议原告再去化二建医院住院治疗，当时被告处马主任接了省人民医院雷主任电话后，才同意原告住院。原告2017年12月14日再次在被告处住院，行甲状腺彩超显示，甲状腺次全切除术后，残留甲状腺右叶回声不均匀，未探及明确甲状旁腺，左锁骨上窝异常淋巴结可疑。诊断为低血糖症，甲状腺癌根治术后，医方给予静脉推注葡萄糖酸钙，口服补钙等治疗，原告于2017年12月25日出院。2018年1月2日原告入住山西省人民医院，诊断为甲状旁腺功能减退症，甲状腺乳头状癌术后。1月4日，给原告甲状腺行SPECT检查显示，甲状旁腺MIBI显像阴性。医方给与升钙，激素替代对症治疗，原告于2018年1月10日出院，医方建议行放射性碘清甲治疗。原告认为被告在对原告的诊疗过程中存在明显过错，手术误切了原告的甲状旁腺，导致原告终生低血钙，同时，原告术前B超显示淋巴肿大，医方实际手术过程中存在未行淋巴清扫等严重过失行为，过错与原告目前的损害后果有直接因果关系，故诉至法院。被告答辩称，1、关于责任承担，被告对原告的诊断明确，被告虽不具备甲状腺结节性质精确鉴别的检查能力，但对原告病情进行了会诊等必要的检查，原告病情具备手术指征，采用手术方式合理，原告现受到的损害后果系手术风险所致，与术前甲状腺结节性质鉴别无关。且被告已尽到甲状旁腺保护的主要义务，据此仅因病历记载不够详尽，存在病历瑕疵，即被认定存在过错且承担主要责任，依据明显不足，被告不认可现有的鉴定意见，要求重新鉴定。2、关于赔偿项目及赔偿数额，鉴定意见选用未经被告陪同检查出具的原告门诊报告，未摘录该报告中关键、处于正常值范围内的甲状旁腺素检验结果，存在重大疏漏，明显依据不足，故应对原告伤残等级进行重新鉴定，其他赔偿项目可结合原告证据公平认定。原、被告针对各自诉求及意见分别提交相关证据，本院依法组织双方就提交的证据进行了证据交换及质证，就双方无异议的双方主体证据材料、鉴定费票据，本院予以确认，并在卷佐证。就双方存有争议的证据，本院认定如下：1、原、被告均出示原告住院病历，原告认为，病历记录原告病情、手术等事实，证实被告在诊疗中存在过错；被告认为，病历证实被告诊断明确，已告知手术风险，手术方案选择恰当，手术操作符合诊疗原则，原告损伤系自身疾病及手术风险所致，且原告已逐渐好转、康复；本院认为，原告的诊疗病历客观、真实的记录了原告因病情需要就诊于被告处及之后其他医疗机构，接收治疗、手术等的事实，证据与本案密切关联，应予采信，但被告在治疗过程中是否存在过错，仅凭病历资料很难认定，应比照相关诊疗要求、规范等，结合在案其他证据进行认定。2、原告出示医疗费票据42张以及太原康寰大药房有限公司出具的证明，证实原告医疗费真实、合理支出11614.94元；被告认为，票据显示患者为张秀梅的支出与本案无关，其他票据予以认可，费用为11345.83元；本院认为，原告提交住院、检查、复检、购药的相关凭证，证据客观、真实反映原告在诊治过程中的必要性支出，除未显示姓名及姓名显示为他人的票据外，其他票据应予认定，金额为11516.5元。3、原告提交就医及因鉴定产生的交通费票据，证明去天津就医支出交通费1685.5元，因鉴定支出交通费4813.2元；被告认为，机票显示为赵成志的与本案无关，且交通费应与就医的时间、次数符合，因鉴定产生的交通费不在就医范围，不应计算在内，被告结合原告的医疗票据，酌情认可2000元交通费；本院认为，原告多次住院，并前往天津治疗，诉讼过程中又因鉴定至重庆，客观上发生了相应交通费用，但原告提交的证据主要为加油票和过路费票据，加油票存在同一天开具的情形，过路费亦无法确认是否与本案有关，同时原告未提供其与赵成志之间的关系，无法确认其与本案之间的关系，原告称该系其代理人，但在案并未提交双方之间的委托代理手续，故此组证据本院不予采纳，但该费用因实际发生故应酌情予以认定。4、原告提交因鉴定产生的食宿费票据3张，证明原告开车前往重庆进行鉴定，途经西安住宿，以及律师在重庆住宿，产生住宿费1692元；被告认为，被告亦因鉴定发生了相关费用，该费用系双方因鉴定发生的必要支出，应由双方自行承担；本院认为，因鉴定产生的合理性支出系原告因此次损伤客观支出的必要、真实费用，与双方诉争事实有关，该部分费用应予认定，原告现有证据形式完备，应予采纳，被告在此过程中亦产生必要支出，亦属于本案发生的费用范围，但因此未提交相关证据，该部分不予认定。5、重庆市法医学会司法鉴定意见书两份，原告认为，根据人体损伤致残程度标准，甲状腺损害程度依据血钙浓度值进行评定，被告提及的鉴定意见中没有记载甲状旁腺素没有意义；同时，根据司法鉴定管理局出具的医疗损害规则，手术当中误切正常组织器官，应当为全部责任，本案被告没有术前记录，误切原告正常组织器官，应承担全部责任；但为解决本案，原告认可鉴定意见关于原告损伤属七级伤残，误工期120天，住院期间需1人护理，被告对原告的损伤存在主要过错责任，应对原告进行赔偿的鉴定意见。被告认为，被告在术前请院外专家进行了会诊，结果与术后病理意见一致，因此鉴定意见认为被告未尽甲状腺结节性质鉴别义务，与客观事实不符，且即使在该注意义务上有所不足，此也与原告的损害没有因果关系；被告在术前已告知原告及其家属手术风险，术中也充分尽到了对甲状旁腺的保护义务，鉴定意见因病历记载不够详细而认定被告为承担主要责任，明显责任过高；另外，原告在听证会结束后没有按照鉴定机构的要求在被告陪同下进行相关检查，检查过程存有瑕疵，但该检查结果显示原告甲状旁腺素属正常值，鉴定意见未摘录该数值；因此，要求对本案进行重新鉴定。本院认为，本案鉴定系因受理案件后，原告申请启动，本院准许后，依照诉讼法规定组织双方对鉴定有关的证据进行了举证、质证，后经双方同意选定在案鉴定机构，且双方均至重庆参与了鉴定中询问、论证等过程，即原、被告充分参与了关于鉴定的全部过程；同时，鉴定机构、鉴定人员均具有相关合法资质，鉴定事项属于该鉴定机构范围，鉴定依据客观、专业，过程中未发现存在违反法律规定情形；以上，本院已充分保障双方就鉴定事项的所有权利，鉴定意见程序合法，鉴定意见客观真实，应予采纳；双方仅因鉴定结论与自身预期不符，即对该意见持有异议，但又均不能提交相反证据证实鉴定程序违法或鉴定意见违法，故双方就鉴定结论的意见均不予采信，被告据此要求重新鉴定的意见，除以上事实外，结合原告因病就医、现造成损伤仍需诊治，此过程不宜一再拖延，以及诉讼时间、诉讼成本的实际事实，本院不予准许。根据有效证据，结合诉讼各方当庭陈述，本院认定事实如下：原告系太原市居民，系太原第一监狱机电科职工。2017年10月23日，原告因颈部肿物不适到被告处住院治疗，经彩超检查显示：甲状腺多发结节；双侧颈部淋巴结肿大。CT检查显示：左叶甲状腺密度普遍减低，密度较均匀；右叶甲状腺可见小结节状低密度影，边界欠清；未见明显钙化灶，甲状腺周围血管未见明显异常；建议左叶甲状腺密度普遍减低，请结合临床，必要时进一步检查；右叶甲状腺结节状低密度灶，腺瘤可能。入院诊断为：甲状腺右叶结节性甲状腺肿。诊疗计划为：积极完善相关检查；择期手术治疗。2017年10月24日，原告签署甲状腺手术知情同意书，获知手术可能发生的风险为：术中损伤神经、血管及邻近器官，如喉返神经、喉上神经损伤，术后出现饮水呛咳、声音嘶哑；食管、器官损伤；甲状腺功能损伤，术后低钙抽搐，需终身补钙、替代治疗；术后甲状腺功能低下，需终身甲状腺素替代治疗等以及其他手术风险。2017年10月25日，原告被全身麻醉后下行甲状腺左叶全切除术+甲状腺右叶次全切切除术。2017年10月31日，原告出院，实际住院8天。出院诊断为：甲状腺左叶乳头状癌，肿瘤直径约2.5㎝，甲状腺右叶结节性甲状腺肿物。出院情况：好转。一般状况可，切口处无明显疼痛不适，无声音嘶哑，双手及双下肢抽搐不适好转。出院医嘱：注意休息，适度锻炼；口服50?g,1次/日，一月复查甲状腺功能；口服钙片对症治疗；如有不适，随时就诊。住院期间，原告于2017年10月26日经山西省人民医院病理诊断为：（甲状腺左叶）甲状腺乳头状癌，肿瘤直径约2.5㎝；（甲状腺右叶）结节性甲状腺肿。原告出院后，因头部及全身抽搐、麻木，又于2017年12月14日再次至被告处住院治疗，彩超检查显示：甲状腺次全切除后，残余甲状腺右叶回声不均匀；未探及明确甲状旁腺；左侧锁骨上窝异常淋巴结可疑；请结合临床。入院诊断为：低钙血症，甲状腺癌根治术后。诊疗经过：完善检查；静脉推注葡萄糖酸钙；静脉点滴葡萄糖酸钙注射液，口服进口罗盖全，0.25?g,1次/日。注意休息，适当锻炼等对症治疗。2017年12月25日原告出院，实际住院11天。出院诊断为：低钙血症；甲状腺癌根治术后。出院情况：患者病情好转，病情稳定，偶有抽搐，为进一步诊治，要求转上一级医院治疗，马向东主任医师指示同意转上一级医院治疗。出院医嘱为：同意转上一级医院治疗，注意补钙，避免辛辣刺激性食物，适当锻炼，不适随诊。2018年1月2日原告转至山西省人民医院住院治疗，入院诊断为：甲状腺乳头状癌术后；抽搐原因待查；低钙血症；甲状腺功能减退。诊疗经过为：予以升钙、激素替代等对症治疗。2018年1月3日，原告甲状腺行SPECT检查显示：甲状旁腺MIBI显像阴性。至2018年1月10日出院，实际住院8天。出院诊断为：甲状腺乳头状癌术后；甲状旁腺功能减退。出院医嘱为：长期口服药物对症支持治疗；定期复查血常规、血钙等检查；建议行放射碘清甲治疗；内分泌科、消化科、骨科随诊，不适及时就诊。2018年6月25日，原告至天津市肿瘤医院进行检查，超声诊断报告单显示：左下颈多发淋巴结，考虑炎性；转移性待除外，密切观察。之后，原告认为被告在诊疗过程中存在过错造成其损伤，向本院提起诉讼，同时原告申请对其伤残等级及被告医疗行为是否存在过错进行司法鉴定。本院准许后，依法组织双方对鉴定所需证据材料进行了举证、质证，并选定重庆市法医学会司法鉴定所对本案进行司法鉴定。2019年4月8日，该单位出具司法鉴定意见书，认为：1、被告不具备及未根据全国高等医药院校《外科学》教材中对甲状腺结节的诊断和处理原则，对原告进行核素显像和针吸涂片细胞学检查，以鉴别良性或恶性，为手术方案和治疗措施提供指导方向，且在未进行上述检查情况下，未向原告告知，未进行院外会诊，未明确术前超声检查颈部淋巴结肿大是否与良恶性有关，未做术中冰冻切片等，即被告未尽甲状腺结节性质鉴别的注意义务，存在过错。2、原告手术记录未见被告根据《临床技术操作规范》普通外科分册中对甲状腺叶次全切除手术“寻找和保护甲状旁腺”措施的任何记录，可见被告未按上述操作规范进行手术，未行甲状旁腺保护的注意义务，存在过错。同时，原告目前的损害后果符合山西省人民医院的出院诊断，即甲状腺乳头状癌术后所致的甲状腺功能减退。原告就医前自身患有甲状腺乳头状癌和结节性甲状腺肿疾病，该病有手术指征，甲状腺切除术存在甲状旁腺损害的风险，术前，被告履行相应的告知义务，疾病自身和手术风险有一定的参与度。但被告未尽甲状腺结节性质鉴别的注意义务，漏检了术中冰冻切片，致手术方式的选择存在盲目性；和未行甲状旁腺保护的注意义务，致手术损伤甲状旁腺，从而导致甲状旁腺功能减退，发生低钙抽搐，长期或终身服药；被告的过错行为与原告目前的损害后果有因果关系存在，亦是主要原因。现原告的甲状腺功能损害属七级伤残，住院期间需1人护理，评定误工期120日，护理期和营养期根据临床治疗情况确定。原告为此支付鉴定费14090元。本院认为，本案涉及医疗损害责任纠纷，医疗行为本身具有高度的专业性、技术性及风险性、危险性，被告作为医疗机构，在诊疗活动中，应承担高度注意义务，积极履行其应尽职责，避免患者遭受不应有的危险或损害。原告因病就诊于被告处，被告在医治原告过程中，未尽甲状腺结节性质鉴别的注意义务，漏检了术中冰冻切片，致手术方式的选择存在盲目性，未行甲状旁腺保护的注意义务，致手术损伤甲状旁腺，从而导致原告甲状旁腺功能减退，发生低钙抽搐，造成原告长期或终身服药，甲状腺功能损害达到七级伤残，被告在此过程中存在过错，且该过错行为系原告目前损害后果的主要原因，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”的规定，被告应对原告损伤承担赔偿责任；结合原告在就医前自身患有甲状腺乳头状癌和结节性甲状腺肿疾病，该病出现手术指征，该甲状腺切除术本身存在甲状旁腺损害的风险的事实，被告已履行术前相应告知义务，则原告自身疾病及手术本身风险对原告现有损伤具有一定参与度；故本院认为，对于原告损伤，由被告承担70%，原告自行承担30%较为适宜。关于原告主张的各项赔偿项目、标准以及计算依据，结合原告多次住院治疗、经鉴定构成七级伤残等事实，根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第三十五条，最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿案件若干问题的解释》第十条，以及山西省有关统计数据，本院认定如下：1、医疗费11516.5元，原告提交住院期间及出院后按照医嘱进行复查、复检、买药时发生的票据，除未显示姓名及姓名显示为他人的票据外，票据真实、有效，且均与原告伤情及治疗有关，予以采纳，事实予以认定。2、住院伙食补助费2700元（100元／天×27天），原告住院治疗27天，予以认定。3、营养费2100元﹝50元／天×（27＋15）天﹞，结合原告因病住院治疗三次共计27天，至今造成损伤仍需治疗的事实，本院酌情支持原告住院期间及出院期间15天的营养费用。4、护理费2851.4元，根据原告住院期间需1人护理的鉴定意见，及原告住院27天的事实，本院认定原告住院期间1人的护理费用；原告受伤后由其家人护理，诉讼中未提交护理人员的护理、误工损失，本院依法根据2018年山西省城镇单位居民服务业、修理和其他服务业在岗职工年平均工资46693元作为计算标准；即46693元／年÷365天×27天=3454元，现原告仅主张2851.4元，系其对自身权利的合法处分，本院予以认定。5、交通费4000元，本案交通费用应包括原告就医期间及鉴定期间发生的该费用，根据前述对原告有关该费用出示证据的认定情况，考虑原告至天津就医、重庆鉴定的客观事实，本院酌情认定4000元。6、因鉴定产生的食宿费1692元，原告由票据证实，亦系客观支出，应予认定。7、伤残赔偿金248280元（31035元／年×20年×40%），原告为太原市城镇居民，因医疗事故造成七级伤残，应参照山西省2018年城镇居民年均可支配收入31035元进行计算。8、精神损害抚慰金20000元（50000元×40%），原告构成七级伤残，依法予以认定。9、鉴定费14090元，凭票据予以认定。以上共计307229.9元，其中被告承担70%，即215061元。原告关于误工费的主张，其应当提交因误工产生的损失证明，其系太原第一监狱机电科职工，应当提交该单位为其出具的误工损失证明，并提交其工资银行流水凭证、交税凭证等证实其误工损失，现原告无证据证实其实际发生误工损失，故该主张不予支持。原告其他主张，或因证据不足，或因与以上事实、法律规定、依据不符，不予认定。被告关于赔偿项目、标准及原告证据的意见，合理部分，已充分予以采信。被告要求重新鉴定的意见，因前述原因，不予准许。综上，原、被告就本案发表的合理意见，本院已充分予以采信。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条的规定，判决如下：一、被告中化二建集团医院自本判决生效之日起十五日内支付原告乔永红各项损失共计215061元；二、驳回原告乔永红的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5182.59元，由原告乔永红负担876.59元，被告中化二建集团医院负担4306元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或代表人的人数提出副本，上诉于太原市中级人民法院。审 判 长  王 亮人民陪审员  荣友华人民陪审员  朱素花二〇一九年六月二十六日法官 助理  董小芳书 记 员  温 婧书 记 员  温 婧