江苏省无锡市中级人民法院民 事 判 决 书（2014）锡民终字第1448号上诉人（原审原告）王彩霞。委托代理人潘国亮（系王彩霞丈夫，受王彩霞的一般授权委托），男，1960年7月11日生。被上诉人（原审被告）无锡市康复医院，住所地无锡市北塘区北大街***号。法定代表人党英杰，该医院院长。委托代理人周伟、赵明秋（均受该医院的特别授权委托），江苏苏秦律师事务所律师。上诉人王彩霞因与被上诉人无锡市康复医院（以下简称康复医院）医疗损害责任纠纷一案，不服无锡市北塘区人民法院（2013）北民初字第1074号民事判决，向本院提起上诉。本院于2014年8月4日受理后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。原审法院查明：2011年9月7日下午，王彩霞因左膝疼痛至康复医院就诊，由该院的骨科医生潘融豪（退休留用）接诊。现王彩霞出具的门诊病历上潘融豪医生以圆珠笔写有：“左膝肿痛数月行走欠利推髌试验±屈曲＋左膝退行化改变左膝髌骨软化症1）外敷×2次①9.7②9.142）仙灵骨葆胶囊0.5g×40#×1盒／3#／2次／日3）盐酸氨基葡萄糖片0.24g×42#×1盒／2#／3次／日4）制动随诊”。当日的医疗费票据则载明下列费用：普通门诊检查费、仙灵骨葆胶囊0.5g＊40粒／盒、盐酸氨基葡萄糖片0.24g＊42片（2盒）、特大换药2次，穴位敷贴治疗4次。2011年9月14日，王彩霞再次复诊。当日的医疗费票据载明下列费用：普通门诊检查费、仙灵骨葆胶囊、盐酸氨基葡萄糖片。2011年11月28日，王彩霞第三次到潘融豪医生处就诊，潘融豪为其治疗并开药。当日病历载明：“病史同上（左膝推髌＋伸屈尚可：1、针红拔罐2次①11.28②12.12、南星止痛膏4张＊2盒外贴制动随诊”。王彩霞陈述潘融豪在不做检查、膝部不红肿的情况下，贸然诊断为左膝骨质疏松，并立刻采取措施，对其左膝左边进行打针抽水，抽水时其惨痛无比，抽水结束时左腿就已经痛的不能动。潘融豪马上又给其敷一自制膏药，一周后换药时发现打针敷药部位发霉，造成深度感染。当时其认为这一切都是医治的正常现象，但长时间不见好转，自从打针抽水、敷药后其左膝一直疼痛连平地都不能行走。此后，其至各大医院诊治，均称原来正常的小痛被康复医院医生治成大病，经诊断为“前后交叉韧带和侧副韧带走形、左膝关节腔内少量积液、左膝关节髌骨股关节炎”，已无法医治，只能配些止痛药缓解疼痛，康复医院医生未告知患者真实病情和医疗措施，更未说明医疗风险，乱治疗以及篡改病历的行为恶劣，损害了其生命健康，故诉至法院请求判决：1、确认康复医院篡改2011年9月7日病历成立；2、依法认定康复医院医疗事故损害造成其左膝残废；3、康复医院承担造成其左膝残废医疗事故损害所产生的一切赔偿费用：医疗费约5277.4元、营养费3000元、交通费3000元、护理费14354.25元、误工费38278元、后续治疗费80000元、三级甲等残疾生活补助费、六级残废，按30年计算为584985元，精神损害费为500000元，另有丈夫潘国亮主张精神损害抚慰金100000元，以上合计1328894.65元；4、本案所有诉讼费用由康复医院承担；5、依照刑法以及民事诉讼法之规定，追究康复医院主要领导以及直接责任人故意伤害他人身体以及伪造、篡改病历的刑事责任，两罪合并处理。原审中，王彩霞指出病历被篡改的内容：“左膝退行化改变”原为“（5）诊断：左膝骨质疏松症的内容”；“②9.14左膝髌骨软化症”原为“（6）处理：打针抽水的内容”；“外敷”原为“特大换药”；序号被改动，原来是清楚的目录。为此，王彩霞申请证人臧某、周某出庭作证。臧某陈述，其为小学文化，曾经在王彩霞家中看到病历本，上面写有“左腿骨质疏松，处理是打针抽水”，康复医院当庭要求其将原始病历上的文字读出，其回复需戴眼镜。周某陈述，其与王彩霞在上访过程中相识，后来听上访人说王彩霞的脚被医生看坏了；其去看望王彩霞，王彩霞躺在床上并将病历拿给其看，其看到病历上写的骨质疏松，处理一栏写的打针抽水。潘融豪出庭陈述，其于2010年退休后返聘至康复医院工作，每天平均门诊20-30名病人，其不记得给王彩霞实施的诊疗措施，需要看病历；如果实施王彩霞所称的医疗行为，则病历上会记载；抽水是在肌肉滑囊中抽取，目的是消肿减压，不会在关节腔内抽；如实施了“打针抽水”的，均要收取穿刺手术费；病历上书写的“外敷”包括了“特大换药”和“穴位贴敷”两个项目，即用一块20公分的棉垫固定患处，穴位贴敷则针对不同的病症撒不同的中药粉贴敷穴位；仙灵骨葆胶囊对于病历上所记载的王彩霞的病症是对症的。审理中，王彩霞坚持要求将诉争病历原件自行保管，不愿将病历原件提交给法院，法院为了减少王彩霞不必要的疑虑及争议，向其释明诉争病历是否被篡改可通过鉴定方式进行查核，病历原件可由其保管，但必须符合程序和要求并按规定进行递交，王彩霞亦允诺。法院对王彩霞提交的病历原件进行了拍照、复印，并由王彩霞签字确认。双方纷争在于康复医院的医生是否在2011年9月7日对王彩霞实施了“打针抽水”的诊疗手段并又在两个多月后将病历上书写的部分内容抹去，书写了新的内容。因从肉眼上难以发现病历被篡改的痕迹，故法院向王彩霞释明了举证责任，王彩霞称其证据充分，不申请鉴定，如法院坚持需要鉴定，其亦配合，如鉴定结果对其不利，则需提请上级鉴定，最好直接送到公安部相关机构进行鉴定，因公安部的鉴定结果基本不会对其不利，如仍对其不利，则是错误的。康复医院则表示，为查明真相，愿意由其申请鉴定，如鉴定结果对其不利，则承担相应后果。王彩霞则提出，病历原件必须始终由其保管并始终处于其视线范围内。为此，法院向相关鉴定机构咨询，鉴定机构回复，鉴定是一个专业的过程，遵循法定的程序，需要运用专门的仪器和方法，甚至不能确保在一个工作日内完成鉴定，如当事人坚持将检材始终处于自己的监控范围内，则难以完成鉴定。因此，鉴定程序未能启动。上述事实，由门诊病历、医疗费票据复印件、证人证言及双方当事人的陈述等证据在卷证实。原审法院认为，法律保护医患双方的合法权益。医疗损害赔偿应以诊疗行为有过错，且过错与损害后果之间有因果关系为基础，即如果医疗机构在治疗患者疾病中存在医疗过错，并且造成患者损害后果，医疗机构应承担对患者损害的赔偿责任。反之，如果医疗机构的医疗行为不存在医疗过错，或者是由于患者自身的原因导致的损害，那么承担举证责任，王彩霞主张康复医院篡改其病历并据此推断康就不应当判令医疗机构承担法律责任。对此，主张损害赔偿人应复医院存在过错，但现有证据不能证明康复医院医生对王彩霞实施了“打针抽水”的诊疗行为并篡改了其病历，故法院对王彩霞请求康复医院赔偿其医疗损害造成损失的主张，不予支持，理由如下：1、王彩霞称其左膝现有疾病系康复医院的医生对其“打针抽水”后感染所致。现双方对当事医生是否曾经为王彩霞实施相关诊疗行为存在争议。因医生实施的诊疗行为应通过病历以及医疗费发票予以反映，但王彩霞提交的病历及医疗费发票上均无“打针抽水”或相关诊疗项目的记载，故法院对王彩霞该主张不予采纳。2、王彩霞称病历被医生篡改，抹去了“打针抽水”等字样，重新写上现有的文字。因所涉及的病历为门诊病历，系患者保管，因此王彩霞需要举证证明病历被篡改。王彩霞提出，病历中记载的“外敷”与医疗费收据载明的“特大换药、穴位贴敷”不一致，即可证明病历被医生篡改。但对此，涉事医生的解释“外敷”即“特大换药、穴位贴敷”。两者表述虽然不一致，但并无本质区别，病历对此记载比较简要，但并不能证明医生对病历进行了篡改；两位证人均当庭陈述其曾看到病历上原来写的是“打针抽水”、“骨质疏松”等字样，但康复医院对证人证言提出质疑，并提出病历是否被篡改应经过专业机构的鉴定。对于病历是否被篡改、是否存在两次书写的情形，确实可以由专业机构运用专业技术进行检测，从而还原事情的真相。法院向王彩霞释明可以申请鉴定，但其拒绝申请，故其应承担相应的法律责任。3、康复医院提出可由其申请鉴定，为了查清本案的事实，法院拟启动鉴定程序。在此情形下，王彩霞理应按照法定程序的要求提交病历原件作为检材，但王彩霞坚持自行保管并称需始终将病历置于自己监管的范围。这样的要求既不符合诉讼规则，也致使鉴定程序无法启动，王彩霞应承担举证不力的后果。至于王彩霞提出要求追究康复医院主要领导以及直接责任人故意伤害他人身体以及伪造、篡改病历的刑事责任的诉讼请求，不属法院民事诉讼的范围，本案不予理涉。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条以及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，原审判决如下：驳回王彩霞的诉讼请求。案件受理费7545元，由王彩霞负担。王彩霞不服原审判决，向本院提起上诉称：一、原审认定事实错误。1、康复医院贸然为上诉人打针抽水并敷用膏药，并在治疗后的收费中伪造穴位贴敷治疗名称代替打针抽水的收费项目，把上诉人治残。后，在2011年11月28日上诉人至康复医院询问主治医生时，应医生要求办理转诊，将一直由上诉人保管的涉案病历留在医生办公桌上，病历由医生控制，在办理转诊的约2小时期间，主治医生将涉案病历中2011年9月7日就诊情况的内容进行篡改，即将病历中“打针抽水、骨质疏松”等字样篡改为“左膝髌骨软化症、左膝退行性改变”等，上诉人已经提供证人证言、病历、收费票据、药物说明书等证据，足以认定康复医院实施了打针抽水并篡改病历的行为，无需再通过鉴定方式确定病历是否被篡改，且即便是专业机构运用专业技术鉴定得出的结果也不一定符合客观事实。2、根据《医疗机构制剂配制质量管理规范》等规定，医院自制药品必需有批文，康复医院医疗收费票据中载明的“特大换药”是一种药膏，却没有药监部门的批文，因此，康复医院存在违规操作。二、原审适用法律错误。医疗损害纠纷实行举证责任倒置原则，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据若干规定》（以下简称《证据规则》）第四条第八项规定，应由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。原审适用侵权责任法第五十四条及民事诉讼法第六十四条第一款的规定，属适用法律不当。且上诉人已经对于“患者在诊疗活动中受到损害”、“医疗机构有过错”、“损害系医疗机构及其医务人员造成”均提供了证据证明，对自己的主张履行了法定的提供证据的责任，不应承担举证不力的后果。综上，康复医院打针抽水等错误诊疗行为，造成上诉人左膝关节骨性关节炎、髌骨关节炎，前后交叉韧带和侧副韧带走形，痛得无法正常行走，辐射牵连到右腿、臂部、腰部、后背全部疼痛，累及前身，晚上痛得无法入眠，造成极大痛苦；康复医院篡改病历的行为应直接认定存在过错，定性为医疗事故。据此，请求二审查明事实，依法改判支持上诉人因医疗事故损害造成的全部费用：医疗费约5277.4元、营养费3000元、交通费3000元、护理费14354.25元、误工费38278元、后续治疗费80000元、三级甲等残疾生活补助费、六级残废，按30年计算为584985元，精神损害费为500000元，丈夫潘国亮主张精神损害抚慰金100000元。被上诉人康复医院答辩称：原审法院认定事实清楚，上诉人在原审中无证据支持其诉请，被上诉人不应承担上诉人主张的损失；原审适用法律正确，程序合法，请求二审驳回上诉，维持原判。本院对原审查明的事实予以确认。二审另查明：仙灵骨葆胶囊外包装上“功能主治”中载明：滋补肝肾、接骨续筋，强身健骨。用于骨质疏松和骨质疏松症，骨折，骨关节炎，骨无菌性坏死等。涉案病历为门诊病历。二审庭审中，本院要求上诉人提供病历原件供法庭查看，查看后因肉眼无法辨识出病历载明的2011年9月7日就诊记录被篡改的明显痕迹，法庭询问：上诉人认为康复医院系用何种方式篡改病历中的内容？上诉人称：我不在场，所以不知道他们是用什么东西改动的。作为一个医生他长期做这样的事情，我无法想象。二审中，上诉人提出：原审中主治医生在庭审笔录中称“特大换药就是大棉垫，20公分左右的纱布”，但其认为“特大换药”是没有批文的，且“特大换药”是一种药膏，根据国家药监局《医疗机构制剂配制质量管理规范》等规定，医院自制用药均需要批准文号，没有药监部门批文，属于违规操作。对此，康复医院陈述称穴位贴敷和特大换药等均是合规的医疗行为，患者收费票据中也有明确列明该些项目，特大换药需要用到纱布和药膏，纱布有两种，一种是包装好的，一种是无包装使用前经消毒处理的，前者有进货单，后者有消毒记录。上诉人提供的《医疗机构制剂配制质量管理规范》是2001年颁布的，而根据2010年8月24日卫生部、国家中医药管理局、国家食品药品监督管理局联合发文的《关于加强医疗机构中药制剂管理的意见》：中药加工成细粉，临用时加水、酒、醋、蜜、麻油等中药传统基质调配、外用，在医疗机构内由医务人员调配使用是不纳入医疗机构中药制剂管理范围的。二审中，上诉人还提出：原审庭审中，康复医院代理人称其医院“已经提交了其他患者同样治疗的门诊收费表述方式，和原告收费单上描述是一致的”，但这些与上诉人同样的医疗费发票是没有证明力的，康复医院需要提供明确载明打针抽水名称的门诊医疗收费票据。对此，康复医院称，原审中其医院提供的与上诉人治疗同期的其他患者的收费电子单据上载明了“穴位贴敷”、“特大换药”等与上诉人收费票据中同样的收费项目，而该些患者收费票据中载明的“关节穿刺术”就是医院做膝关节穿刺手术的专用收费名称。这是行业惯例，正规医疗机构都是应当使用“关节穿刺术”的正规表述，不可能出现“打针抽水”的字样。对此，上诉人称其原审中从未看到该些患者的收费票据，且该些票据都是电子打印的，可以自己造出来。康复医院称该些单据均是从医院财务收费系统里调取，且这些患者中有些是通过医保交费，患者医保卡里应该也会有相应原始记录。以上事实，由原审庭审笔录、当事人陈述等在卷作证。本院认为：医疗损害责任作为侵权责任的一种，其构成要件及相应举证责任分配规则在《证据规则》及侵权责任法中均有规定。《证据规则》中对于医疗损害责任的过错及因果关系两要件实行举证责任倒置，即由医疗机构证明诊疗行为不存在过错以及诊疗行为与损害后果之间不存在因果关系。但侵权责任法实施后，对医疗损害责任的举证责任分配进行了调整，规定患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。因此，医疗损害侵权责任中应由被侵权人对诊疗活动中的过错承担举证责任。侵权责任法同时规定，医疗机构如有伪造、篡改或销毁病历资料的行为，在患者有损害的情况下，可以推定医疗机构有过错。上诉人认为病历中2011年9月7日就诊情况的书写部分在其2011年11月28日至康复医院办理转诊时，期间约两小时间隙病历由医生控制并被篡改。但该病历系门诊病历，除却办理转诊约两小时的间隙外，一直由上诉人自持保管，上诉人亦称仅是2011年9月7日一页病历中的部分内容被篡改而非整本原始病历被更换，依常理推之，对一张纸上部分内容的篡改只能通过划掉、抹去等方式进行，但该页病历中既无划痕，亦无肉眼可观的明显抹擦痕迹，纸张亦平整光滑，无法直接得出病历被篡改的结论。上诉人认为从其他间接证据亦可佐证病历被篡改的事实，即：主治医生对其实施抽水打针的诊疗行为，但病历中却没有相应记载；病历中“外敷”两字间距较大且与医疗费发票上的“特大换药”、“穴位贴敷治疗”项目不符；证人出庭陈述曾看到病历上原来书写的是“抽水打针、骨质疏松”等字样，医生开具的仙灵骨葆胶囊主治对应的亦是骨质疏松等。以上证据已经充分证明病历被篡改的事实，无需再通过鉴定的方式予以确定。但在民事诉讼中，证据有直接、间接之分，不同证据之间亦有证明力大小的区别。首先，对于是否实施了抽水打针的诊疗行为，双方当事人存在争议，康复医院提供的其他行膝关节穿刺术患者的医疗费发票上均载有相应收费项目及收费金额，而上诉人的医疗费发票上并无相应记载，没有证据证明康复医院对上诉人实施了抽水打针的诊疗行为；第二，原审中主治医生对于病历中的“外敷”即为医疗费票据上“特大换药、穴位贴敷”简写的解释亦不违反常理，康复医院也提供了载有相同收费项目的其他患者的医疗费票据；第三，两位证人均称在王彩霞家里看到过病历，且病历上写有“打针抽水、骨质疏松”等字样，但证人证言系孤证，且综合分析两位证人证言的客观性、真实性、合理性，本案中证人证言不能单独作为认定事实的证据；第四，仙灵骨葆胶囊的使用说明中载明该药除了用于治疗骨质疏松外，亦可以用于治疗骨关节炎。综合上述情形，并不足以证明康复医院篡改病历的事实。在有更加直接、客观、专业的方式获取证明力更高的证据时，承担举证责任的一方当事人即上诉人仍有继续举证的义务。但上诉人拒绝对病历是否被篡改申请鉴定，在康复医院提出鉴定申请后，又因上诉人坚持自行保管病历并置于自己监管范围而导致鉴定程序无法启动，因此，原审判决由上诉人承担不利的诉讼后果并无不当。此外，上诉人认为“特大换药”没有药监部门的批文，康复医院违反医院自制药品管理的相关规定，违规操作、违规用药，就此康复医院已经就“特大换药”做出了合理说明，并提供了用药合规的相关法律规定，故对上诉人该上诉意见，本院不予采纳。综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，所做判决依法应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费7545元，由上诉人王彩霞负担。本判决为终审判决。审 判 长  姚旭斌代理审判员  刘翼洲代理审判员  王 倩二〇一四年十月三十一日书 记 员  周喆菁