云南省曲靖市麒麟区人民法院民 事 判 决 书(2018)云0302民初3060号原告：唐柱香，女，汉族，1942年4月20日生住曲靖市麒麟区。原告：晏祥焕，女，汉族，1971年3月17日生住址同上。原告：刘进文，女，汉族，1998年8月7日生住址同上。原告：刘某1，男，汉族，2003年4月18日生住址同上。法定代理人：晏祥焕，女，汉族，1971年3月17日生系刘某1之母，住址同上。四原告委托代理人：陈艳，云南邓志律师事务所律师。（特别授权）被告:曲靖市第一人民医院。统一社会信用代码：125303004317167805。地址：曲靖市园林路1号。法定代表人：唐锐，院长。委托代理人：袁亚斌，系该医院医务部投诉管理科科长。（特别授权）委托代理人：陈坤前，系该医院介入科主任。（特别授权）原告唐柱香、晏祥焕、刘进文、刘某1诉被告曲靖市第一人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年6月4日立案受理后依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告唐柱香、晏祥焕、刘进文、刘某1的委托代理人陈艳，被告曲靖市第一人民医院委托代理人袁亚斌、陈坤前均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告诉称，2016年8月26日死者刘某2由于上消化道出血在被告处住院治疗，医生给了两个治疗方案：一是保守治疗，但可能在半年内就会再次出现出血情况，而且一旦出血后果非常严重；二是做TIPS手术，此手术治愈性高，并称做完TIPS手术不活十年至少活八年，为此，死者家属四处举债，承担巨额债务的情况下给以死者手术。在医生的建议下于2016年8月26日做了TIPS手术，且在手术过程中说由于死者的颈部长了几厘米必须加一个支架，由此增加了2万多元费用，术后好转出院。术后，从2016年9月开始，死者刘某2先后12次不同程度的昏迷并进入曲靖市第一人民医院治疗，治疗期间医生给出昏迷和四肢浮肿是由于体内缺乏蛋白质造成，但多次进行注射蛋白质并未出现四肢消肿，后主治医生的建议下死者刘某2与其妻多次去昆明医院向手术专家咨询，给出的建议是安装的仪器分别为6厘米和8厘米两种，而死者体内安装了两个8厘米的，由于血流速度过快导致死者出现四肢浮肿并伴有夜晚失眠等多种症状，需要做改装手术，且在手术过程中医生告知家属安装的是几厘米且会出现的后果，术前医生告知家属曲靖医生不具备做相应手术的资质，需邀请四川华西医院的专家主刀，后家属在病历上才得知负责主刀的医生并不是来自四川华西医院而是来自昆明的医生。2017年9月13日刘某2第12次昏迷被送入被告医院治疗，当晚6时许医生给出需要转入重症监护室且态度极其恶劣，在家属的强烈要求下见到了主治医生，其给出的建议是观察一晚，一般肝性脑病不会致命，无需转入重症监护。在场家属便各自回家，9月14日凌晨5点接到抢救电话，刘某2于5时39分抢救无效死亡。综上，为维护原告的合法权益，诉请法院判令：被告赔偿刘某2死亡各项赔偿金：医疗费91321.35元、护理费9163.26元、伙食补助费5700元、营养费36500元、交通费5000元、丧葬费47834元、被扶养人生活费48900元、死亡赔偿金619920元、精神抚慰金100000元，合计964338.6元；诉讼费、鉴定费由被告承担。被告委托代理人袁亚斌口头答辩，患者刘某2收入到我院消化内科，收入后对其提供了相应的治疗方式，先提供了消化内科保守治疗的治疗方案，但药物治疗控制出血效果不理想；其次向其提供了胃镜下套管套扎手术治疗，但可能再次出现的风险已经向原告刘进文及患者本人介绍，使用外科介入治疗办法及TIPS手术，对患者是最佳的治疗方案，经多方告知，充分征询了患者家属及其本人意见，并签署了相关文件要求医院采取TIPS手术介入治疗，本次治疗主要解决目的是刘某2胃部血管静脉曲张出血的根本性问题，为挽救其生命采取的积极措施，并无任何不当。术后，患者因其自身疾病肝硬化、肝性脑病、肝昏迷、肝衰竭最终导致死亡的结果，有昆明医科大学司法鉴定中心的两份尸体检验报告予以证明，而患者在2016年8月26日入院时其主要诊断就是肝硬化，乙型××白细胞减少等多重疾病存在，多重证据证明其死亡结果是因自身疾病，与本院介入科为挽救其生命解决胃出血问题没有因果关系，我方认为，我院医务人员采用的一切医疗行为及告知义务均按照《中华人民共和国侵权责任法》及医疗规范的相关规定正确的履行了自己的法定义务。综上，请求依法驳回原告诉讼请求。原告为证实其诉讼主张，向本院提交以下证据：1、身份证、户口册复印件各一份，用于证明原告主体资格及系城镇户口的事实；2、医疗费证明、发票复印件各一组，用于证明死者就医产生的医疗费；3、死亡记录、鉴定意见书各一组，用于证明死者入院死亡的事实及死因；4、昆明法医院司法鉴定意见书一份，用于证明刘某2死亡结果是多因一果导致的，经鉴定机构鉴定为曲靖市第一人民医院对死者刘某2的医疗服务、治疗过程存在一定过错；医方的过错与患者刘某2死亡之间无直接因果关系，但一定程度上对患者选择治疗方案产生影响，建议参与度5%。同时原告方认为被告的责任不仅仅是5%，其责任应该在50%，家属对医学是不懂的，只有听从医师的建议，在手术前并没有被告说的大出血、生命出现危机的情况，在任何病历中也没有显现，当时医生告知的是使用TIPS手术不可以活十年也能活八年，也并未告知术后会出现每半个月或者一个月一次的昏迷，术后没有完整的清醒过。经质证，被告对上述证据1的三性无异议，但不能证实死者属于城镇户口，反应出来的都是农村户口；对证据2的三性无异议，但从证据来看其用去的医疗费均是自费部分，已经超出了诉请的费用，且医疗费发票均能证实刘某2属于新农合，其不是属于城镇户口；对证据3当中死亡记录的三性无异议，对昆医司法鉴定中心的鉴定书三性无异议。本院认为，原告所举证据1、2、3，被告无异议，本院予以确认。本案在审理过程中，由本院委托昆明法医院司法鉴定中心就以下事项进行司法鉴定：1、对曲靖市第一人民医院对死者刘某2的医疗服务、治疗过程是否存在过错；2、过错与死亡之间是否存在因果关系及过错参与程度进行鉴定。昆明法医院司法鉴定中心受理后于2018年11月21日出具【2018】LC法鉴字2882号法医临床鉴定意见书。该鉴定意见根据送检材料，汇同相关专业医学专家会诊后综合分析：（一）、曲靖市第一人民医院对死者刘某2的医疗服务、诊疗过程存在一定过错，过错为：医方对患者预后估计不足，对肝性脑病、肝硬化是否有更为积极的治疗方案告知不足。患者刘某2入院时食管胃底静脉曲张并出血，医方给予TIPS手术选择合理，但TIPS手术本身存在内在缺陷，有较大几率发生肝性脑病的并发症，其肝性脑病的发生是疾病本身和手术内在缺陷导致。但医方对患者预后估计不足，对肝性脑病、肝硬化是否有更为积极的治疗方案告知不足，医方采取了复方甘草酸保肝，门冬氨酸鸟氨酸促进氨代谢，治疗方案合理，但未告知患者及家属是否可以行其他有效方案进行治疗。（二）、患者刘某2系肝硬化失代偿期，其死亡是自身疾病及并发症发展的结果，故医方的过错与患者死亡之间无直接因果关系。但医方对患者预后估计不足，对肝性脑病、肝硬化是否有更为积极的治疗方案告知不足，一定程度上对患者选择治疗方案产生影响，建议参与度5%。鉴定结论：1、曲靖市第一人民医院对死者刘某2的医疗服务、治疗过程存在一定过错。2、医方的过错与患者刘某2之间无直接因果关系，但一定程度上对患者选择治疗方案产生影响，建议参与度5%左右。经质证，被告不认可上述鉴定意见，认为鉴定意见认定被告承担责任有失公平，并申请鉴定人出庭，就以下问题提出质询：1、患者刘某2入院病因；2、医方采用的TIPS手术是解决什么问题；3、鉴定分析意见19页第三项，认为医方存在过错，对后期评估不足、告知不足，需要鉴定人明某及相关的告知是否能够解决患者刘某2当时出血的问题；4、患者刘某2在TIPS手术后有机会行肝移植手术；5、患者刘某2在术后出现了肝硬化代偿期，如果采用保守的套扎是否会出现昏迷等症状。昆明法医院司法鉴定中心指派一名鉴定人员出庭接受了质询，鉴定人员针对上述作了相应的答复：1、患者刘某2因为肝硬化、食道出血入院；2、医方采用的TIPS手术主要是解决门脉高压和出血的问题；3、根据外科学对病的治疗原则及治疗方案，鉴定人认为对该病人来说已经是肝硬化晚期，应该有其他的肝移植、人工肝、减少分流的介入术等治疗手术，但是在本病例里没有相关的告知；4、鉴定人说的上述治疗方案不是只针对出血的问题，被告医院的TIPS手术相对应的治疗解决胃底部出血是没有问题的，只是针对其整个病情治疗方式及整个多次治疗过程中没有对患者进行告知而认为其参与度为5%的；5、鉴定人认为患者刘某2在TIPS手术后有机会行肝移植手术的，在外科学的治疗中，肝移植是对肝硬化中晚期的最佳治疗方式，人工肝只能作为过渡的替代性方式，但被告没有告知家属可以进行肝移植。本院认为，被告对【2018】LC法鉴字2882号法医临床鉴定意见书有异议，亦申请昆明法医院司法鉴定中心鉴定人员到庭接受质询，被告仍对鉴定意见有异议，本院审核鉴定意见并综合考量出庭鉴定人意见后，对上述鉴定意见，本院予以采信。被告为证实其答辩主张向本院提交以下证据：1、医疗许可证一份，用于证明被告主体资格；2、医师资格证四份，用于证明被告医院使用的医务人员均具备合法行医资格；3、病例资料12套，用于证明被告治疗行为均符合相关规定，不存在任何过错；4、昆医司法鉴定中心鉴定意见书两份，用于证明对死者刘某2进行尸体解剖后认定其死亡系自身疾病发展所致，与被告为其提供的诊疗行为无直接因果关系；5、鉴定费发票两份、收条一份，用于证明被告垫付鉴定费18000元的事实。经质证，原告对证据1、2的三性无异议；对证据3的三性无异议，但是不认可其证明目的，不能证明被告的医疗服务中不存在过错；对证据4的三性无异议，但不认可证明目的，医疗过错的鉴定应该遵循昆明法医院出具的鉴定意见；对证据5的三性无异议。本院认为，被告所举证据1、2、3、4、5，原告无异议，本院予以采信。根据庭审和质证及双方当事人陈述，本院确认如下法律事实：2016年8月26日,患者刘某2由于上消化道出血在被告处住院治疗并接受手术，术后好转于2016年9月7日出院，出院诊断：1、肝硬化伴食管静脉曲张破裂出血；2、肝硬化伴胃底静脉曲张破裂出血；3、乙型××肝硬化；4、先天性肾囊肿；5、白细胞减少；6、中度贫血。【出院医嘱】1、3月后复查CT了解门静脉内支架了解通常情况。2、增强饮食营养，补铁，改善贫血，必要时血液科、消化科就诊。3、1周后复查血常规及血生化，了解白细胞及肝功能情况。从2016年9月开始，患者刘某2先后11次不同程度的昏迷并进入曲靖市第一人民医院治疗，2017年9月14日抢救无效死亡，死亡诊断：1、心脏停搏；2、肝昏迷（肝性脑病）；3、心律失常；4、发热；5、泌尿道感染；6、慢性乙型病毒××；7、凝血机能异常；8、血小板降低；9、低蛋白血症；10、电解质紊乱；11、高血胺症；12、高胆红素血症。期间，患者刘某2共计住院57天，支付治疗费用86301元（该费用已经扣除医保报销的费用）。经被告曲靖市第一人民医院及死者家属刘静雯、刘林超等申请，昆明医科大学司法鉴定中心对死者刘某2的死亡原因进行鉴定。昆明医科大学司法鉴定中心于2017年10月31日出具昆医大司法鉴定中心【2017】（病理）鉴字第330号司法鉴定意见书，鉴定意见：被鉴定人刘某2（男，44岁）的死亡原因系在病毒性××、肝硬化的基础上，因肝组织广泛性坏死后并发多器官功能衰竭死亡。被告曲靖市第一人民医院支付鉴定费18000元。四原告认为被告曲靖市第一人民医院对死者刘某2的医疗服务、治疗存在过错，过错与死亡结果之间存在因果关系，并向本院申请进行相关司法鉴定。经原被告一致同意，本院委托昆明法医院司法鉴定中心对曲靖市第一人民医院对死者刘某2的医疗服务、治疗过程是否存在过错，过错与死亡结果之间是否存在因果关系及过错参与程度进行鉴定。昆明法医院司法鉴定中心受理后于2018年11月21日出具【2018】LC法鉴字2882号法医临床鉴定意见书。该鉴定意见根据送检材料，汇同相关专业医学专家会诊后综合分析：（一）、曲靖市第一人民医院对死者刘某2的医疗服务、诊疗过程存在一定过错，过错为：医方对患者预后估计不足，对肝性脑病、肝硬化是否有更为积极的治疗方案告知不足。患者刘某2入院时食管胃底静脉曲张并出血，医方给予tips手术选择合理，但tips手术本身存在内在缺陷，有较大几率发生肝性脑病的并发症，其肝性脑病的发生是疾病本身和手术内在缺陷导致。但医方对患者预后估计不足，对肝性脑病、肝硬化是否有更为积极的治疗方案告知不足，医方采取了复方甘草酸保肝，门冬氨酸鸟氨酸促进氨代谢，治疗方案合理，但未告知患者及家属是否可以行其他有效方案进行治疗。（二）、患者刘某2系肝硬化失代偿期，其死亡是自身疾病及并发症发展的结果，故医方的过错与患者死亡之间无直接因果关系。但医方对患者预后估计不足，对肝性脑病、肝硬化是否有更为积极的治疗方案告知不足，一定程度上对患者选择治疗方案产生影响，建议参与度5%。鉴定结论：1、曲靖市第一人民医院对死者刘某2的医疗服务、治疗过程存在一定过错。2、医方的过错与患者刘某2之间无直接因果关系，但一定程度上对患者选择治疗方案产生影响，建议参与度5%左右。因为该鉴定，四原告共计支付鉴定费10500元。另确认，死者刘某2共有兄弟姊妹5人，母亲唐柱香【唐柱香，女，汉族，1942年4月20日生（身份证号码：5322011942××××××××），住曲靖市麒麟区】健在。死者刘某2尚有未成年幼子刘某1【刘某1，男，汉族，2003年4月18日生（身份证号码：5303022003××××××××）,住曲靖市麒麟区】。本院认为，医疗机构承担医疗侵权损害赔偿责任需满足以下要件：医疗机构对患者的损害后果之间存在因果关系。为查明本案是否满足上述条件，本院委托昆明法医院司法鉴定中心进行医疗过错和因果关系的司法鉴定，该中心作出的鉴定意见认为曲靖市第一人民医院对死者刘某2的医疗服务、诊疗过程存在一定过错，且该过错与患者刘某2的死亡有因果关系，从法医学立场分析曲靖市第一人民医院过错参与度5%左右。此鉴定结论，系有资质的鉴定机构依据法律规范做出，鉴定程序合法，鉴定结论明确，被告曲靖市第一人民医院提出异议，但未提出有效证据予以反驳，故本院采信该鉴定意见，从而认定曲靖市第一人民医院的过错医疗行为与患者刘某2的死亡之间存在一定因果关系，责任比例本院确定为5%。关于原告主张的医疗费，本院认为，被告的诊疗行为存在一定过错，给四原告造成精神伤害，故根据《中华人民共和国侵权责任法》第二十二条“侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。”的规定，原告请求赔偿精神损害抚慰金的主张，结合本案实际酌情考虑支持5000元。原告主张的其他符合法律规定的诉求，本院予以支持。根据《中华人民共和国侵权责任法》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定，原告的损失范围及数额分别为：1、医疗费86321元；2、护理费57天×58667元/年÷365天=9161.69元；死亡赔偿金30996元/年×20年×100%=619920年；住院伙食补助费57天×100元/天=5700元；营养费（酌定）5000元；交通费酌定1000元；被告抚养人生活费（唐柱香）19560元/年×5年÷5人+刘某119560元/年×3年÷2人=48900元；丧葬费47834元；鉴定费10500，扣除被告垫付的鉴定费18000元，以上共计816336.69元，由被告曲靖市第一人民医院承担5%的赔偿责任即赔偿四原告各项损失40817元。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第十八条、第二十二条、第五十四条，最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三天、第二十四条、第二十七条、第二十八条、第二十九条之规定，判决如下：一、被告曲靖市第一人民医院于本判决生效后十五日内赔偿原告唐柱香、晏祥焕、刘进文、刘某1医疗费、护理费、死亡赔偿金、住院伙食补助费、营养费、交通费酌定、被告抚养人生活费、丧葬费、鉴定费共计人民币816336.69元的5%即40817元。二、被告曲靖市第一人民医院于本判决生效后十五日内赔偿原告唐柱香、晏祥焕、刘进文、刘某1精神抚慰金5000元。三、驳回原告唐柱香、晏祥焕、刘进文、刘某1的其他诉讼请求。案件受理费100元（免交）。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于云南省曲靖市中级人民法院。双方当事人均服判的，本判决即发生法律效力。若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可在本判决规定履行期限届满后法律规定的期限内向本院申请强制执行，申请执行的期间为两年。审 判 长  何江维人民陪审员  陈 立人民陪审员  罗琼芳二〇一九年六月十二日书 记 员  吴丽萍