江苏省徐州市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）苏03民终2067号上诉人（原审原告）：邵桃华，男，1946年4月22日出生，汉族，住徐州市鼓楼区。上诉人（原审原告）：苗延珠，女，1946年12月8日出生，汉族，住徐州市鼓楼区。上诉人（原审原告）：汤某，女，1980年3月10日出生，汉族，住徐州市泉山区。上诉人（原审原告）：邵某，男，2004年5月5日出生，汉族，住徐州市泉山区。法定代理人：汤某，女，1980年3月10日出生，汉族，住徐州市泉山区。以上三上诉人共同委托诉讼代理人：邵劭，男，1974年2月11日出生，汉族，住徐州市鼓楼区。上诉人（原审被告）：徐州市东方人民医院，住所地徐州市云龙区东甸子铜山路379号。法定代表人：杨永杰，该医院院长。委托诉讼代理人：王玉玲，江苏彭邦律师事务所律师。委托诉讼代理人：朱冬冬，男，1988年12月21日出生，汉族，该医院医生，住徐州市新城区。上诉人邵桃华、苗延珠、汤某、邵某，上诉人徐州市东方人民医院因医疗损害责任纠纷一案，均不服徐州市云龙区人民法院（2018）苏0303民初4255号民事判决，向本院提起上诉。本院立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人邵桃华，上诉人苗延珠、汤某、邵某的共同委托代理人邵劭，上诉人徐州市东方人民医院的委托诉讼代理人王玉玲、朱冬冬到庭参加诉讼。本案现已审理终结。邵桃华、苗延珠、汤某、邵某上诉请求：撤销一审判决,依法改判或发回重审。事实与理由：一、邵杰2018年4月在徐州市东方人民医院住院治疗，5月31日与医生商定好治疗方案，定于从5月31日下午开始，对邵杰进行封闭性电休克治疗。但一个小时后，科主任庄二阳来电话称，说治疗方案不能实施，原因是邵杰住院30多天了，医保有规定必须出院，一个星期后再来。上诉人认为，医院明知患者有严重的自杀倾向，仍以医保规定为由强制患者出院，致使患者自杀身亡，是对患者权利的侵犯，应当对邵杰的死亡负主要责任。二、医院篡改患者病程记录，一审法院对此未予认定，只是陈述医院称原告同意出院与事实不符。按照侵权法的相关规定，医院应当承担责任。三、根据一审查明的事实能够认定，邵杰是医院以医保为由要求出院；邵杰自杀自伤风险较入院时更为严重，医院是有诊断而且知情的，应认定医院以国家医保政策为名强令病人出院。针对邵桃华、苗延珠、汤某、邵某的上诉，徐州市东方人民医院辩称，1、医方在5月28日就下医嘱为邵杰实施电休克治疗方案，由于患者不接受而予以终止，并非所谓的医保政策所致。2、邵桃华等人关于医方存在病历造假问题，其在一审中未对病历资料真实性提出异议，也提出文书鉴定。3、本案不存在医院强制病人出院的情形，医方让邵杰出院的原因主要是因为邵杰在住院期间不能配合住院治疗，每日均回家，不能接受医务人员24小时的监管，当然不符合医保政策的要求。视听资料中谈到的医保政策主要是基于患方诱导性言辞，而当日出院的主要原因是因为当天上午查房时发现病人不在，经沟通催促邵杰才在下午来到医院办理出院手续，其他意见同我方上诉意见。综上，邵桃华等人的上诉主张不能成立。徐州市东方人民医院上诉请求：撤销一审判决，依法改判或发回重审。事实与理由：一、一审明确本案的案由为“医疗损害责任纠纷”，却在未委托专业的鉴定部门对“医方的医务人员为邵杰诊疗过程中是否存在过错，如有过错，与邵杰的死亡后果之间有无因果关系及原因力大小”这种专业问题进行鉴定，主观臆断，直接判定医院有过错，并承担30%的责任，明显违反2017年12月14日最高人民法院颁布施行的《关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第八条、第十一条的规定。二、一审判决仅凭邵桃华等人在邵杰出院后11天对床位医生的不公开诱导性录音认定医院是因为医保政策问题让邵杰出院，与事实不符。一审庭审中，邵桃华等人明确承认，邵杰从住院第一天即不能像其它病人一样24小时接受住院治疗，仅上午接受治疗，而在2018年5月31日，其上午也不能正常来院接受治疗，严重违反住院治疗的规定，此种情况，可以直接开自动出院，与医保政策无关。医生每天管理那么多病人，不可能每个病人的情况都记得很清楚，于11天后在不知情情况下的言词肯定与实际情况有出入，故应当以当时形成的病历资料记载的内容及实际情况为准。三、一审判决书认定医院未对“邵杰采取无抽搐电休克治疗以稳定病情”与事实不符。医生在2018年5月28日9:13分长期医嘱已下“多参数监护无抽搐电休克治疗每周三次”的长期医嘱，但是因为邵杰及其家人不配合治疗于当日15:00取消，并非医生不为其治疗。邵杰病情较前无明显改善，是其不配合治疗所致。针对徐州市东方人民医院的上诉主张，邵桃华、苗延珠、汤某、邵某辩称，1、一审程序并无不当，根据我们提交的证据，足以认定医院存在违反医保局规定，违反职业良知的情形，此时无需在进行鉴定。2、我们提供的录音证据，不存在诱导性录音的，谈话时两位医生均已知晓邵杰已自杀身亡，内容是客观真实的。3、邵杰及其父亲不存在拒绝接收电休克治疗的事实。综上，一审判决认定事实清楚，请求二审法院依法驳回医院的上诉主张。邵桃华、苗延珠、汤某、邵某向一审法院起诉请求：1、判令徐州市东方人民医院支付原告死亡赔偿金、被抚养人生活费、丧葬费、精神抚慰金等合计704917.5元；2、诉讼费由徐州市东方人民医院承担。一审法院认定事实：邵桃华系邵杰父亲，苗延珠系邵杰母亲，汤某系邵杰妻子，邵某系邵杰儿子。邵杰生前在江苏国信华安房地产开发有限公司工作，系城镇居民。2018年4月25日邵杰因躯体形式障碍入住徐州市东方人民医院进行治疗，并指定其父邵桃华为其联系人，入院病情评估为：出走风险评估：0分，一般风险；健康风险评估0分；自杀风险评估量表为3分，为低度风险。经治疗，邵杰病情并未明显好转，后医生建议对邵杰采取无抽搐电休克治疗以稳定邵杰继发性抑郁情绪，其父邵桃华考虑后决定配合医院进行上述治疗，但未进行治疗，并于2018年5月31日办理了出院手续。邵杰2018年5月31日的病程记录载明：患者躯体症状有所改善，但仍过度关注躯体状况，对健康恢复缺乏信心，存在一定继发性焦虑与抑郁情绪，存在自杀自伤风险。病情评估目前患者自杀自伤风险为中高度风险，告知患者及其家属目前出院的风险后，患方仍要求出院。邵杰病案出院记录记载：出院情况好转，患者躯体不适较前减轻，情绪不稳定，否认幻觉及妄想症状，自知力不全。出院医嘱：按医生建议继续规律服药：艾斯西酞普兰早5mg晚5mg、丁螺环酮早15mg晚15mg、奥氮平5mgqn；药物应由家属保管，并监督其按时服药，定期复诊；定期（首期复诊为一周后）检查血常规、肝功能、血糖、血脂、肾功能、电解质、心肌酶、心电图、脑电图等；发现患者有异常情况时请及时复诊。邵杰在出院记录签收人处签字。邵杰出院后与其父邵桃华同住，2018年6月4日邵杰借故回自己家取衣服，邵桃华未跟随陪同。后邵桃华等人与邵杰失去联系，于2018年6月5日早7时45分向徐州市鼓楼分局牌楼派出所报案求助，当日下午13时发现邵杰已自杀身亡。2018年6月11日，邵桃华与邵杰的哥哥邵劭到徐州市二阳主任就邵杰自杀问题进行交涉，邵桃华等人对双方谈话作了录音。根据录音内容显示，当时张硕曾陈述：“这不是医院的事，这个就是医保它这个，确实它是这样……”庄二阳曾陈述：“当时因为牵扯到住院时间太长了，我们专门请示过这个问题，刚才给你讲了，这个风险性确实有，风险性存在……医保这个政策一般来讲，一个月之内结一次，他是结算。当时我也给你说了，不行你随时过来这个不是医保强制你出院，医保结账是随时可以来的……张医生当时这么给我说的，突然想起来了，邵杰住院已经36天了，住36天了，后来我们就请示了一下，这个医保住36天能不能行？后来给我们说最好结个账。结个账再办住……疾病会发生变化的，电休克适用于第一重度抑郁要自杀的……后来病情加重推荐这种治疗方法，第二适用于药物治疗不太理想的，第三适用于冲动狂躁伤人的。但是，老是治疗效果不好，也可以考虑这种方法。正因为也是治疗效果不是太稳定，所以推荐这种方法……作为医生，确实对于这个政策性问题也面临很多难处，面临很多难处。要是当时能直接转走呢，肯定也转走了，牵扯这些问题，结算一下来住院，这种风险在里面就出现了……”一审法院认为：公民的生命健康权依法受法律保护，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案死者为××患者，××人一般存在严重的心理障碍，病患在认知、情感、意志、行为等方面异于常人，其发病亦具有冲动性、突发性、隐蔽性的特点，故医院在诊治××人时应充分考虑上述因素，在诊疗行为等方面要尽到更加谨慎的注意义务，未尽到足够的注意义务造成××人损害的，应认定医院存在过错。根据被告医生张硕、庄二阳及原告邵桃华的陈述，邵杰出院是因其住院时间过长，医生以医保政策为由劝说其出院，过几天再办理入院，病程记录中记载的“告知患者及其家属目前出院的风险后，患方仍要求出院”与事实不符。根据本案查明事实，邵杰入院病情评估自杀风险为低度风险，2018年5月31日办理出院时邵杰的病情评估中自杀自伤风险为中高度风险，可见邵杰的病情并未好转，其自杀自伤风险较入院时更为严重。徐州市东方人民医院作为专业精神疾病诊疗机构，应坚守医院救死扶伤的职责使命，在邵杰的自杀自伤风险较入院时更为严重，病情明显不宜出院的情形下，即使患者或家属要求自动出院，也应加以劝阻，充分说明继续治疗的重要性及自动出院可能造成的不良后果，如患者或家属仍坚持出院，应由其签署相关知情同意文书后办理出院手续。而徐州市东方人民医院非但未劝阻病人出院，且在明知病人出院风险的情况下劝说病人家属办理出院手续，其行为存在过错。原告作为邵杰的亲属，在明知邵杰病情，且医生叮嘱病人身边须留人的情况下，未能加强看护、跟随陪同，导致邵杰在无人看护的情况下自缢身亡，未尽到应有的注意义务，亦存在过错。综合考察各方当事人的过错程度及邵杰的死亡原因，本院认定徐州市东方人民医院承担30%的责任。对于原告主张的各项损失认定如下：邵杰系城镇居民，死亡赔偿金按江苏省2017年度城镇常住居民人均可支配收入43622元计算20年为872440元，邵杰去世时其子邵某14周岁，故被抚养人生活费为55452（27726×4÷2）元，以上两项费用合计927892元为死亡赔偿金数额。丧葬费为36342（72684÷2）元。精神损害抚慰金本院酌定为15000元。综上，徐州市东方人民医院应按过错程度向原告赔偿死亡赔偿金278367.6元（927892×30%）、丧葬费10902.6元（36342×30%）及精神损害抚慰金15000元，以上合计304270.2元。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第二十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条、第二十八条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条、第十一条之规定，判决如下：一、徐州市东方人民医院于判决生效之日起十日内赔偿邵桃华、苗延珠、汤某、邵某死亡赔偿金278367.6元、丧葬费10902.6元、精神损害抚慰金15000元，合计304270.2元；二、驳回邵桃华、苗延珠、汤某、邵某其他诉讼请求。二审中，当事人没有提交新证据。二审认定的事实与一审认定事实一致。本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第六条规定：行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。首先，关于徐州市东方人民医院是否存在过错的问题。根据查明的事实，可以认定患者邵杰于2018年4月25日因躯体形式障碍被送至徐州市东方人民医院住院治疗，住院当日经评估，自杀风险为低度风险，后经治疗于2018年5月31日出院，出院当日经评估，患者自杀自伤风险为中高度风险。邵杰出院后，于2018年6月5日自杀身亡。同时，根据一审中当事人提交的视听资料，亦能认定医生曾以医保政策为由劝说邵杰出院。徐州市东方人民医院作为专业的精神疾病诊疗机构，在面对一位尚未治愈且具有自杀倾向的××患者时，未从救治患者的角度去考虑问题，而是以医保政策为由劝说其出院。一审法院据此认定徐州市东方人民医院对于邵杰自杀身亡存在一定的过错，并无不当。其次，关于邵杰及其家属的过错问题。就本案来说，根据当事人提交的视听资料，能够反映出，医生已告知邵杰亲属邵杰具有自杀倾向，要加强对邵杰看护。本案事发时，邵杰家属未尽到陪同、看护义务，最终导致邵杰不幸自杀身亡。应当认定邵杰亲属未尽到谨慎的注意义务，存在过错，对于邵杰的死亡后果，应承担较大的责任。综上，鉴于患者邵杰病情的特殊性，一审法院综合本案事件的性质、产生的原因及当事人的过错程度，认定徐州市东方人民医院承担30%的赔偿责任，并无不当。综上，上诉人邵桃华、苗延珠、汤某、邵某及徐州市东方人民医院的上诉请求均不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费11728元，由上诉人邵桃华、苗延珠、汤某、邵某负担5864元，徐州市东方人民医院负担5864元。本判决为终审判决。审判长  孙守明审判员  费 蜜审判员  汤孙宁二〇一九年六月十七日书记员  吴雨臻