大连市沙河口区人民法院 民 事 判 决 书 （2018）辽0204民初5833号 原告：王兴才，男，汉族，1967年5月29日出生，无职业，户籍地山东省招远市，现住大连市高新区，公民身份号码：×××。 委托诉讼代理人：潘昱竹，辽宁华夏律师事务所律师。 被告：大连医科大学附属第二医院，住所地大连市沙河口区中山路467号。 法定代表人：赵作伟，院长。 委托诉讼代理人：吴世喜，男，该院职员，住大连市沙河口区。 委托诉讼代理人：包运东，辽宁新华律师事务所律师。 原告王兴才与被告大连医科大学附属第二医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年8月27日受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告王兴才及其委托诉讼代理人潘昱竹、被告大连医科大学附属第二医院的委托诉讼代理人吴世喜、包运东到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告向本院提出诉讼请求：诉请法院判令被告赔偿原告医疗费17939.19元、误工费140887元、护理费49920元、交通费1103.9元、住院伙食补助费3500元、营养费47600元、伤残赔偿金243522元、复印费200元、鉴定费14450元、精神损害抚慰金20000元、住宿费388元，后续治疗费待实际发生后另行主张，要求被告按照50%的责任比例承担赔偿责任。事实和理由：2014年4月13日，原告因腹胀伴呕吐半年，加重七天到被告处就诊，入院诊断幽门不全梗阻、反流性食管炎，于4月22日全麻下行胃部大部切除手术、Roux-en-y吻合术，术后给予抗炎、抑酸、止血、肠内营养等对症治疗。2014年4月30日原告出现高热，5月5日引流管引出黄色粪性液体，2014年5月13日原告出院，出院诊断十二指肠溃疡、幽门瘢痕挛缩梗阻、慢性胃炎、窦性心动过。2015年4月27日，原告以胃大部切除术后再次入住被告医院，诊断为胃大部切除术后肠瘘，并于当日行瘘管切除术，原告于2015年5月9日出院。2015年8月12日，大连市医学会出具医疗事故鉴定书，认定本例属于四级医疗事故，被告承担主要责任。2015年10月，原告曾起诉被告要求其承担赔偿责任，本院作出（2015）沙民初字第04123号民事判决书，判决被告按照80%的责任比例承担赔偿责任。2016年10月7日，原告因不完全肠梗阻再次入住大连市中心医院，10月10日行肠粘连松解术、右半结肠切除术，原告于10月19日出院，出院诊断不完全肠梗阻、胃大部切除术。被告对原告的诊疗行为存在过错，该过错造成原告不完全肠梗阻，诉请被告赔偿原告相关损失。 被告辩称，原、被告之间医疗损害赔偿纠纷已经经过多次诉讼，法院对双方的赔偿比例进行处理，对于本次原告诉讼的要求赔偿住院伙食补助费没有依据，营养费、误工费等费用在之前判决中有体现，合理部分同意依法赔偿。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证，原告出示的民事判决书、司法鉴定意见书、住院病历、医疗票据、发票、车票、被告出示的民事判决书及鉴定中心出具的鉴定意见书及回函，本院予以确认并在卷佐证。本院认定事实如下： 2014年4月13日，原告以主诉腹胀伴呕吐半年、加重7天入住被告医院，于2014年4月22日全麻下行胃大部切除术、Roux-en-Y吻合术，2014年5月13日原告出院，出院诊断十二指肠溃疡、幽门瘢痕挛缩梗阻、慢性胃炎、窦性心动过缓。出院医嘱提及加强营养，促进手术切口愈合。 2015年4月27日，原告以主诉胃大部切除术后、肠瘘1年入住被告医院，入院诊断胃大部切除术后肠瘘，于2015年4月27日行瘘管切除术，2015年5月9日原告出院，出院诊断胃大部切除术后肠瘘。出院医嘱提及注意休息，注重营养。 2015年10月29日，原告以主诉胃大部分切除术后1年、间歇性腹部胀痛1个月入住中国人民解放军第二一0医院，入院诊断：不完全肠梗阻、胃大部切除术后、吻合口瘘修补术后，11月6日的肠镜检查报告诊断：横结肠狭窄、横结肠术后、结肠多发息肉，2015年11月12日原告出院，出院诊断不全肠梗阻、胃大部切除术后、吻合口瘘修补术后、横结肠狭窄、结肠多发息肉、吻合口溃疡。原告本次住院14天。出院医嘱提及注意饮食及休息。 2016年10月7日，原告以主诉腹部胀痛半个月为入住大连市中心医院，10月10日全麻下行肠粘连松解术、右半结肠切除术，术中探查：“腹腔肠管粘连成团，尤其以右上腹明显，见原手术吻合方式为Ⅱ式吻合、结肠前加布朗式吻合。右上腹成团肠管为3段盘曲小肠粘连于横结肠，粘连致密，致结肠肝区形成长约5cm狭窄段”。2016年10月19日原告出院，出院诊断：不完全性肠梗阻。原告本次住院12天。出院医嘱提及清淡规律饮食。 2016年12月27日、2017年3月17日，原告在大连市中心医院支付门诊医疗费合计57.45元。2017年4月6日至12日，原告在大连市中心医院住院治疗，出院诊断残胃炎、肠梗阻术后、左肾结石，原告本次住院6天，支付住院医疗费1442.14元，出院医嘱提及清淡规律饮食，注意休息。2017年11月14日、15日、2018年4月16日，原告在中国人民解放军第二一0医院支付门诊医疗费合计86.40元。2017年11月15日至24日，原告在中国人民解放军第二一0医院住院治疗，出院诊断：吻合口溃疡、残胃炎、胃大部切除术后、肠瘘修补术后，原告本次住院9天，支付住院医疗费7384.90元，出院医嘱提及注意饮食，劳逸结合。前述门诊及住院医疗费用合计8970.89元。 2016年12月8日，大连市劳动能力鉴定委员会作出鉴定编号：Y161448号因病、非因工鉴定结论通知单，内容如下：现将大连市劳动能力鉴定中心于2016年11月17日为王兴才（身份证号码：×××）所做因病鉴定结论，通知如下：十二指肠溃疡幽门梗阻胃大部切除术后结肠瘘、肠粘连松解术后右半结肠切除术后。评定为：因病大部分丧失劳动能力。 2017年7月7日，大连市劳动能力鉴定委员会作出鉴定编号：Y170780因病、非因工鉴定结论书，鉴定结论：被鉴定人王兴才因病部分丧失劳动能力。 本案审理过程中，原告申请司法鉴定，北京迪安法润鉴定技术有限公司司法鉴定所于2019年4月18日作出北京迪安法润[2019]临鉴字第012号司法鉴定意见书，第六部分、鉴定意见，（一）被鉴定人王兴才目前肠粘连松解术后（肠部分切除术后）符合九级伤残，伤残赔偿指数为20%。（二）被鉴定人肠粘连松解术并右半结肠切除术后的误工期（休治时间）可考虑为120日，期间需要加强营养及护理，营养期可考虑为120日，护理期可考虑为60日，护理人数原则上为一人。（三）被鉴定人王兴才目前遗留有吻合口溃疡、残胃炎等，临床上可予以内科治疗，当内科治疗效果不佳时，可视病情情况行外科手术干预。（四）被鉴定人王兴才的医疗费均具有合理性。原告对鉴定意见有异议，鉴定机构给予书面答复，答复内容中提及“至于异议人所提出其于2015年10月29日至中国人民解放军第210医院住院时已被确认为不全肠梗阻、横结肠狭窄、结肠多发息肉，在此后一直因病无法工作，应当自2015年10月29日开始起算，而至2016年10月19日再次到大连市中心医院行结肠粘连松解术及右半结肠切除术期间，都应包括为误工、护理和营养期限内的情形，由于具体案件在评定中遵循个性化、循证化的原则，需考虑不同个体的自身情况、损伤情况、临床治疗、恢复等因素分析，而仅就现有送检材料，无法了解其上述期间的临床诊疗及恢复等情况，故尚不能明确其误工、护理及营养期限，考虑到涉及事实认定等问题，请法庭进一步审查并酌情认定；如被鉴定人所述事实存在，则可以考虑上述期间存在误工，并需要加强营养及护理”。本次鉴定原告支付鉴定费14450元、住宿费388元。 另查，2015年8月12日，大连市医学会作出大连医鉴[2015]012号医疗事故技术鉴定书，第六部分、分析意见，1、根据患者临床症状及相关检查，医方幽门不全梗阻诊断明确，行手术治疗不违反诊疗常规，术式选择胃大部切除术合理，根据病志记载，术后13天发现肠瘘，考虑与医方手术操作失当有关；2、患者因肠瘘于术后一年余行二次瘘管切除术，与医方的第一次手术操作存在因果关系；3、经治疗该患肠瘘已愈合，目前饮食、排便良好，无明显功能障碍；4、肠瘘是胃肠手术后常见的并发症，即使规范操作有时也难以避免，故医方应承担本次医疗事故的主要责任。第七部分、结论，根据《医疗事故处理条例》第二、四条、《医疗事故分级标准（试行）》、《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十六条，本病例属于四级医疗事故，医方承担主要责任。第八部分、对患者医疗护理医学建议，无。 再查，2015年，原告起诉被告医疗损害责任纠纷，该案审理过程中，原告申请对护理、营养及合理休治时间等内容进行司法鉴定，本院经辽宁省大连市中级人民法院司法技术处选取北京华夏物证鉴定中心进行鉴定，该鉴定中心于2016年3月18日作出华夏物鉴中心[2016]医鉴字第119号法医临床司法鉴定意见书，第五部分、鉴定意见，1.被鉴定人王兴才胃大部切除术后肠瘘形成需要护理，护理期限为13个月；其中肠瘘形成后住院期间为两人护理，其他期间为一人护理。2.被鉴定人王兴才胃大部切除术后肠瘘形成需要加强营养，营养期为13个月。3.被鉴定人王兴才胃大部切除术后肠瘘形成并二次手术瘘管切除的合理休治期（误工期）为13个月。4.被鉴定人王兴才胃大部切除术后肠瘘已治愈，不存在后续治疗项目。本院于2016年6月23日作出（2015）沙民初字第04123号民事判决，判决被告按照80%的责任比例赔偿原告医疗费、鉴定费、住院伙食补助费、护理费、营养费、误工费、交通费等费用，该判决已发生法律效力。在该案审理过程中查明，有工作单位，工种为铆工，2015年1月至12月，原告每月工资收入为715.17元，2016年1月至5月，原告每月工资收入为874.09元。 2016年11月3日，原告起诉被告医疗损害责任纠纷，该案审理过程中原告申请司法鉴定，北京华夏物证鉴定中心于2017年7月21日作出华夏物鉴中心[2017]医鉴字第433号司法鉴定意见书，第六部分、鉴定意见，被鉴定人王兴才不完全肠梗阻的发生与大连医科大学附属第二医院的诊疗过错存在一定的因果关系，过错参与度与自身疾病原因力为等同因素。本院于2017年12月19日作出（2016）辽0204民初5383号民事判决，判决被告按50%的责任比例赔偿原告不完全肠梗阻的合理损失，包括医疗费、交通费和鉴定费。宣判后，原告不服该判决提起上诉，大连市中级人民法院于2018年6月22日作出（2018）辽02民终1572民事判决，判决驳回上诉，维持原判。 本院认为，公民的生命健康权受法律保护。医疗损害责任是指患者在医疗机构就医时，由于医疗机构及其医务人员的过错，在诊疗和护理活动中受到损害的，医疗机构应当承担侵权损害赔偿责任。经北京华夏物证鉴定中心鉴定，原告不完全肠梗阻的发生与被告的诊疗过错存在一定的因果关系，参与度与自身疾病原因力为等同因素，生效判决已确定被告按照50%的责任比例赔偿原告不完全肠梗阻的合理损失。 关于医疗费，原告在鉴定前出示的医疗费票据对应的医疗费用合计8970.89元，经鉴定费用合理，故被告应赔偿原告医疗费用4485元（8970.89元×50%）。原告在鉴定后出示的医疗费票据，原告未出示相应的门诊手册及住院病历，且费用的关联性及合理性未经鉴定明确，原告在鉴定后出示的药费票据未经鉴定明确是否与被告的诊疗行为有关联，故本案对该部分费用不予一并处理。 关于误工费，原告主张的误工期为1267天（自2015年10月29日至2019年4月18日），误工标准按照2017年度大连市城镇居民年人均可支配收入40587元计算，被告认可原告主张的误工费计算标准，但不认可原告主张的误工天数。鉴定意见确认的合理休治时间为120日，但同时书面回复可根据原告实际情况酌情认定。原告于2016年12月8日评定为因病大部分丧失劳动能力，于2017年7月7日鉴定因病部分丧失劳动能力，由此可见原告曾丧失部分劳动能力属实，随着时间推移原告的劳动能力有一定程度的恢复，原告陈述2018年至今因无工作单位未再进行劳动能力鉴定，原告现在劳动能力丧失及恢复情况无法确定，综合考虑原告2016年至今劳动能力的评定情况及原告确因病构成伤残的实际情况，原告的误工期自2016年12月8日开始计算至定残之日（2019年4月18日），合计862天，考虑到原告并未完全丧失劳动能力，且劳动能力有一个恢复的过程，构成伤残也不表示必然就丧失劳动能力，故在计算误工费时丧失劳动能力的系数按照40%的比例计算，故被告赔偿原告误工费19170元（40587元/年÷365天×862天×40%×50%）。 关于护理费，原告主张的护理期为自2015年10月29日至2016年10月19日合计356天，再加鉴定明确的60日。原告未能提供证据证明护理费用的实际发生，故护理费按照鉴定明确的60日计算，按照100元/天的标准计算，被告赔偿原告护理费3000元（60天×100元/天×50%）。 关于交通费，原告就医及参加听证会产生交通费属于合理，酌情判令被告赔偿原告交通费500元。 关于住院伙食补助费，原告主张的住院天数为35天（14天+12天+9天），其中原告于2015年在中国人民解放军第二一0医院住院14天的住院伙食补助费已在2015年案件中予以赔偿，按照100元/天的标准计算，被告赔偿原告住院伙食补助费1050元（21天×100元/天×50%）。 关于营养费，原告主张的营养期为自2015年10月29日至2016年10月19日合计356天，再加鉴定明确的120日。原告于2015年10月29日入中国人民解放军第二一0医院住院治疗，本次及以后几次住院治疗的出院医嘱中并未有加强营养的记载，故营养期按照鉴定明确的120日计算，按照100元/天的标准计算，被告赔偿原告营养费6000元（120天×100元/天×50%）。 关于伤残赔偿金，鉴定确认原告构成九级伤残，原告主张按照2017度大连市城镇居民年人均可支配收入40587元计算，被告应赔偿原告伤残赔偿金81174元（40587元/年×20年×20%×50%）。 关于鉴定费，经鉴定被告的诊疗行为存在过错，被告应按其过错责任程度负担相应的鉴定费用，被告赔偿原告鉴定费7225元。 关于精神损害抚慰金，被告对原告的医疗行为存在一定过错，造成原告九级伤残，给原告造成一定的精神痛苦，故被告赔偿原告精神损害抚慰金10000元。 关于住宿费，原告到北京参加鉴定听证会发生住宿费，费用合理，被告赔偿原告住宿费194元（388元×50%）。 原告主张的复印费缺乏法律依据，本院不予支持。 综上，根据《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条、第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定，判决如下： 一、被告大连医科大学附属第二医院赔偿原告王兴才医疗费4485元； 二、被告大连医科大学附属第二医院赔偿原告王兴才误工费19170元； 三、被告大连医科大学附属第二医院赔偿原告王兴才护理费3000元； 四、被告大连医科大学附属第二医院赔偿原告王兴才交通费500元； 五、被告大连医科大学附属第二医院赔偿原告王兴才住院伙食补助费1050元； 六、被告大连医科大学附属第二医院赔偿原告王兴才营养费6000元； 七、被告大连医科大学附属第二医院赔偿原告王兴才伤残赔偿金81174元； 八、被告大连医科大学附属第二医院赔偿原告王兴才鉴定费7225元； 九、被告大连医科大学附属第二医院赔偿原告王兴才精神损害抚慰金10000元； 十、被告大连医科大学附属第二医院赔偿原告王兴才住宿费194元； 十一、驳回原告的其他诉讼请求。 上述具有给付内容的条款，均于本判决生效之日起十日内履行。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。 案件受理费5346元（原告已预交），退回原告3849元，由原告负担2390元，由被告负担2956元，给付时间同上。 如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于辽宁省大连市中级人民法院。 审 判 长  刘 洋 人民陪审员  李淑艳 人民陪审员  王维华 二〇一九年六月二十七日 书 记 员  张彦勃 附：《中华人民共和国侵权责任法》 第六条行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。 根据法律规定推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。 第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。 《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》 第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。 受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。 受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。 第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。 医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。 第二十条误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。 误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。 受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。 第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。 护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。 护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。 受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。 第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。 第二十三条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。 受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。 第二十四条营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。 第二十五条残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。 受害人因伤致残但实际收入没有减少，或者伤残等级较轻但造成职业妨害严重影响其劳动就业的，可以对残疾赔偿金作相应调整。 《最高人民法院关于适用的解释》 第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。 在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。