丽水市莲都区人民法院 民 事 判 决 书 （2018）浙1102民初8759号 原告：丽水市天佑运输有限公司，住所地：丽水市莲都区南环西路109号1幢1-1、202。统一社会信用代码：913311023075730221。 法定代表人：杜薪鑫，任该公司执行董事。 委托代理人（特别授权）：叶茂青、卢艺文，浙江泽厚（丽水）律师事务所律师。 被告：中国人民财产保险股份有限公司丽水市分公司，住所地：丽水市丽阳街553号。统一社会信用代码：913311001488614991。 诉讼代表人：童玉屏，任该公司总经理。 委托代理人（特别授权）：蓝小燕，系该公司职员。 第三人：祝东平，男，1971年10月8日出生，汉族，住安徽省安庆市宿松县。 原告丽水市天佑运输有限公司为与被告中国人民财产保险股份有限公司丽水市分公司（以下简称中国人保丽水分公司）责任保险合同纠纷一案，于2018年12月6日向本院起诉，本院受理后，依法追加祝东平为本案第三人，并依法由审判员练卿独任审判，于2019年5月16日公开开庭进行了审理。原告丽水市天佑运输有限公司的委托代理人叶茂青、被告中国人保丽水分公司的委托代理人蓝小燕、第三人祝东平到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告丽水市天佑运输有限公司诉称：2017年3月24日，投保人吴宗信向被告提出投保雇主责任保险，被告同意并签发了保险单，注明本保单承保的雇员为浙Ｋ×××××/浙Ｋ×××××车辆上的驾驶员，其中每人伤亡责任限额50万元，每人医疗费用责任限额10万元，保险期间自2017年3月25日起至2018年3月24日止。案涉保险合同约定，在保险期间内，被保险人的雇员因工伤亡，依法应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿。2017年10月2日，原告雇佣的驾驶员祝东平，驾驶浙Ｋ×××××∕浙Ｋ×××××车到遂昌县平昌矿业石材厂装运石材时，被压伤右手拇指，经丽水市中心医院诊断为右手压砸伤、右手大鱼际毁操作、右侧正中社经损伤，并支付医药费24014.80元。出院后，医院建议祝东平共休息114日。2018年8月31日，莲都区人力资源和社会保障局认定祝东平本次外伤构成工伤。2018年11月4日，丽水市劳动能力鉴定委员会评定祝东平构成工伤九级伤残。2018年11月29日，原告与祝东平达成赔偿协议，原告赔偿祝东平医疗费、住院伙食补助费、护理费和误工费等各项损失67460.80元（含此前垫付的医疗费）。根据《工伤保险条例》和《保险法》等法律法规规定和案涉保险合同的约定，祝东平从事原告指派的运输工作，在工作过程中受伤，原告应对祝东平的损失承担赔偿责任。被告承保了案涉车辆驾驶人的雇主责任险，故应对原告依法应承担的赔偿责任，按照案涉保险合同约定负责赔偿。为此，请求：一、判决被告支付原告保险赔偿款67460.80元；二、本案诉讼费由被告承担。 被告中国人保丽水分公司辩称：1、关于保险情况，原告在我司投保雇主责任险，其保单载明保障的内容按照雇主责任险条款执行，其中人身伤亡责任每人伤亡责任限额50万元，医疗费用责任限额每人医疗费用责任限额10万元，每次事故每人医疗费用免赔额500元，同时保险单上还特别约定，本保单承保的雇员为浙Ｋ×××××/浙Ｋ×××××车辆上的驾驶员，其中每人伤亡责任限额50万元，每人医疗费用责任限额10万元，保险期间是2017年3月25日至2018年3月24日。2、结合本案，根据原告在前起诉的（2018）浙1102民初5834号案件中提供的证明，原告所雇佣的驾驶员祝东平受伤的原因是放置石材垫木时，被遂昌瑞发石材经营部的叉车工操作叉车放置石材时将祝东平的右手拇指压到，显然造成祝东平受伤的责任方，并非向我司投保的被保险人，而是遂昌瑞发石材经营部的叉车工，祝东平当时受伤时也非从事驾驶的工作，根据雇主责任险条款，2015版第三条的规定，在保险期间内，被保险人的雇员因从事保险单载明的工作业务工作而遭受的意外，导致负伤、伤残或死亡，依法应由被保险人承担的经济赔偿责任，才由保险人按照保险合同的约定负责赔偿，在本案中造成祝东平受伤的责任人并非被保险人丽水市天佑运输有限公司，而是遂昌瑞发石材经营部，且根据保险单载明的特别约定可以看出，本保单所承保的雇员是浙Ｋ×××××/浙Ｋ×××××车上的驾驶员，而祝东平在受伤的时候，并非在其所承保车辆上从事驾驶的工作。故其受伤的行为也不属于保险责任范围，且根据我司了解到，遂昌瑞发石材经营部已经支付了祝东平所有的医疗费。3、根据保险条款第二十五条约定，雇员遭受保险责任范围内的事故，事故伤害被保险人未向该雇员赔偿的，保险人不负责向被保险人赔偿保险金，本案中原告主张保险公司赔付保险金并没有相应的依据，虽然原告提供了原告与祝东平之间签订的赔偿协议书，但是并没有相应的付款凭证，可以证明原告已经向祝东平支付了该笔费用，故原告主张被告保险公司支付保险金没有事实依据。4、关于赔偿金的计算方式，退一步讲，如果法院认定保险公司需要赔付原告相应的费用，原告所主张的赔偿金计算上也存在错误，原告的医疗费用中根据医院的医疗费发票，住院费用清单中显示其中超医保费有4843.68元，根据雇主责任保险条款第六条第三款的约定，超出雇员所在地工伤保险诊疗项目目录工伤保险药品目录、工伤保险、住院服务标准的医疗费用，属于责任免除范围，故医疗费中的超医保费用自费药4843.68元应予以剔除，且在赔付医疗费的时候，也应在扣减500元的免赔额。但在本案事故中，祝东平的医疗费用已由遂昌瑞发石材经营部全部支付，故原告不应再主张要求赔偿医疗费。住院伙食补助费、护理费不予认可，根据保险合同的约定，赔偿内容并没有单独计算住院伙食费以及护理费的项目，且原告的住院费清单显示，原告的医疗费中已经包含了陪护费和伙食费，不应再另行主张，且也没另行主张的项目。误工费的计算有误，根据保险条款第二十六条第三款的约定，雇员暂时丧失工作能力，超过五天。经二级以上保险人认可的医疗机构证明，保险人依据所在地的最低工资标准，按照每人每天补助误工费。根据浙江省人民政府发布的关于调整全省最低工资标准的通知，目前丽水市莲都区的最低工资标准是1660元∕月，每天是55.30元，故原告主张的误工费应当按照55.30元/天的标准计算。伤残赔偿金的计算，也存在错误，根据保险条款第二十六条第二款的约定，雇员残疾的，由保险人认可的伤残鉴定机构依据职工工伤与职业病致残等级的现行国家标准鉴定，伤残程度保险人按照本保险合同所附伤残赔偿比例表规定的百分比，乘以每人伤亡责任限额赔偿，根据祝东平的鉴定伤残等级，结合条款中所附的伤残赔偿比例表九级伤残赔偿比例，应该是4%即伤残赔偿限额是50万元，乘以赔偿比例4%等于2万元。交通费不予认可，不属于保险赔偿项目的范围内。诉讼费，保险公司不予赔偿。 第三人祝东平陈述称：对原告的起诉没有意见。 经审理查明：第三人祝东平系原告丽水市天佑运输有限公司雇佣的驾驶员。2017年3月24日，投保人吴宗信向被告投保了雇主责任险，并由被告签发保险单，载明：被保险人为原告丽水市天佑运输有限公司；保障内容：按照《雇主责任保险条款（2015）版》，人身伤亡责任，每人伤亡责任限额50万元，医疗费用责任，每人医疗费用责任限额10万元，每次事故每人医疗费用免赔额500元；保险期限12个月，自2017年3月25日零时起至2018年3月24日二十四时止；特别约定，本保单承保的雇员为浙Ｋ×××××，浙Ｋ×××××车辆上的驾驶员，其中每人伤亡责任限额50万元，每人医疗费用责任限额10万元。投保单中投保人声明，载明：保险人已向本人提供并详细介绍了中国人民财产保险雇主责任保险条款（2015版），并对其中免除责任的条款（包括但不限于责任免除、投保人被保险人义务、赔偿处理、其他事项等），以及本保险合同中付费约定和特别约定的内容向本人作了明确说明，本人已充分理解并接受上述内容，同意以此作为订立保险合同的依据。落款有投保人“吴宗信”签字。2017年10月2日，第三人祝东平驾驶原告丽水市天佑运输有限公司所有的浙Ｋ×××××/浙Ｋ×××××货车前往遂昌县连头村平昌矿业石材厂内装运石材，当日下午15时许，第三人祝东平往挂车车厢放垫木，石材厂内的叉车工在往车上放置石材时不慎将祝东平的右手拇指压伤，经丽水市中心医院诊断为右手压砸伤，并经丽水市中心医院住院治疗12天，花去医疗费24014.80元（住院费22264.15元，其中包括陪护费、伙食费；门诊费1750.65元）。2018年8月31日，经丽水市莲都区人力资源和社会保障局作出莲工伤认定[2018]504号《认定工伤决定书》，认定第三人祝东平受到的事故伤害为工伤。2018年11月4日，经丽水市劳动能力鉴定委员会作出丽劳鉴[2018]2329号《劳动能力鉴定结论通知书》，认定第三人祝东平伤残等级为九级。第三人祝东平与原告于2018年11月27日终止劳动合同关系。2018年11月29日，原告丽水市天佑运输有限公司（甲方）与第三人祝东平（乙方）签订《赔偿协议书》，约定甲方赔偿乙方医疗费、住院伙食补助费、护理费、误工费、伤残就业补助金和交通费等各项损失共计67460.80元，除此前预付的医疗费24014.80元，再赔付乙方其余损失43446元；甲方向中国人保丽水分公司投保了雇主责任险，乙方应当配合甲方向保险公司进行理赔，提供所有病历资料和费用清单。本案庭审后，原告丽水市天佑运输有限公司于2019年5月16日向第三人祝东平支付了剩余赔偿款43446元。 另查，案外人遂昌瑞发石材经营部出具《证明》，证明第三人祝东平系在其厂装运石材时受伤，原其垫付的医疗费23000元，其已从应付给原告的运费中扣回前述医疗费。 中国人民财产保险股份有限公司《雇主责任保险条款（2015版）》约定：第三条，在保险期间内，被保险人的雇员因从事保险单载明的业务工作而遭受意外，包括但不限于下列情形，导致负伤、残疾或死亡，依法应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿：（一）在工作时间和工作场内，因工作原因受到事故伤害；……第八条约定每次事故医疗费用免赔额由投保人和保险人协商确定，并在保险单中载明。……第二十三条，发生保险责任范围内的损失，应由有关责任方负责赔偿的，被保险人应行使或保留向该责任方请求赔偿的权利。……第二十六条（二）雇员残疾的，由保险人认可的伤残鉴定机构依据职工工伤与职业病致残等级的现行国家标准鉴定残疾程度，保险人按照本保险合同所附伤残鉴定机构依据职工工伤与职业病致残等级的现行国家标准鉴定残疾程度，保险人按照本保险合同所附伤残赔偿比例表规定的百分比，乘以每人伤亡责任限额赔偿；（三）雇员暂时丧失工作能力超过五天（不包括五天）的，经二级以上（含）或保险人认可的医疗机构证明，保险人依据所在地的最低工资标准，按照每人／天补助误工费用，医疗期满或确定残疾程度后停发，最长不超过365天；如最终鉴定为残疾的，保险人对残疾赔偿金与误工费用的赔偿金额之和，以本条第（二）款计算的责任限额为限；（四）被保险人承担的诊疗项目、药品、住院服务及辅助器具配置费用，保险人均按照国家工伤保险待遇规定的标准，在依据本款下列第1项至第4项计算的基础上，扣除每次事故每人医疗费用免赔额，在每人医疗费用责任限额内据实赔偿。除另有约定外，医疗费用具体项目包括：1.挂号费、治疗费、手术费、检查费、医药费；2.住院期间的床位费、陪护费、伙食费、取暖费、空调费；3.就（转）诊交通费、急救车费；4.安装假肢、假牙、假眼和残疾用具费用。保险条款附伤残赔偿比例表载明：九级伤残，百分比为4%。 2018年，丽水市公布最低工资标准为1660元/月。 在审理过程中，被告中国人保丽水分公司于2018年12月24日向本院申请对第三人祝东平劳动能力伤残等级进行重新鉴定。后经本院委托浙江千麦司法鉴定中心温州（律证）所作出温律司鉴所[2019]临鉴字第529号《司法鉴定意见书》，评定第三人祝东平工伤伤残等级为九级。被告中国人保丽水分公司为此支付鉴定费1560元。 本院采信并据以认定上述事实的证据有原告提供的原告营业执照、法定代表人证明、被告企业信用信息、雇主责任险保险单、保险条款、祝东平驾驶证、认定工伤决定书、门诊病历、出院记录、手术记录、医疗费发票、医疗诊断证明书、劳动能力鉴定结论通知书、赔偿协议书、本院（2018）浙1102民初5830号民事判决书、遂昌瑞发石材经营部证明、银行转帐凭证、一次性工伤医疗补助金领取申请、工伤保险待遇核定表，被告中国人保丽水分公司提供的投保单、祝东平住院费用清单、遂昌瑞发石材经营部证明及当事人庭审陈述。 本院认为：原告作为被保险人向被告投保雇主责任险（2015版）并缴纳相应保费，被告出具了保险单，双方之间的保险合同依法成立并生效。 关于本案第三人祝东平受伤的事故是否属于案涉雇主责任险保险责任赔偿范围的问题。 根据本案保险人与被保险人约定的保险条款，即《雇主责任保险条款（2015）版》，第三条约定，在保险期间内，被保险人的雇员因从事保险单载明的业务工作而遭受意外，包括但不限于下列情形，导致负伤、残疾或死亡，依法应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿：（一）在工作时间和工作场内，因工作原因受到事故伤害。第三人祝东平受雇主指派驾驶浙Ｋ×××××／浙Ｋ×××××车，后在协助搬运货物的过程中受伤，经丽水市莲都区人力资源和社会保障局认定为工伤，上述情形符合该第三条约定的保险责任事故情形，也未违反特别约定，被告作为保险人应在保险责任范围内承担赔偿责任。被告抗辩特别约定中“承保的雇员为浙Ｋ×××××／浙Ｋ×××××车辆上的驾驶员”，应理解为保险事故应发生在驾驶员驾驶该车辆的过程中，并认为本案第三人祝东平受伤事故系第三方造成，应由第三方进行赔偿，且事故未发生在驾驶该车辆过程中，不属于保险责任赔偿范围。本院认为，被告出具的保险单中未特别载明业务工作内容，仅在特别约定中注明承保的雇员为浙Ｋ×××××／浙Ｋ×××××车辆的驾驶员，而该特别约定系设定特定的对象，非设置特定的保险责任事故，保险人的保险责任仍应结合《雇主责任保险条款（2015）版》第三条约定予以确定，被告的上述抗辩意见系排除对该第三条的适用，被告作为保险人应履行免责的告知义务，被告未履行该告知义务，应承担就特别约定作出对被保险人有利解释的后果。另根据《雇主责任保险条款（2015）版》第二十三条约定，保险事故的发生不排除第三方造成，被保险人有权选择向第三方主张，也有权选择保险人在保险责任范围内赔偿，故对被告的上述抗辩意见，不予采纳。 关于保险人就案涉雇主责任险保险责任赔偿的计算方式问题。 伤残赔偿金。根据《雇主责任保险条款（2015）版》第二十六条第（二）项的约定，雇员残疾的，由保险人认可的伤残鉴定机构依据职工工伤与职业病致残等级的现行国家标准鉴定残疾程度，保险人按照本保险合同所附伤残鉴定机构依据职工工伤与职业病致残等级的现行国家标准鉴定残疾程度，保险人按照本保险合同所附伤残赔偿比例表规定的百分比，乘以每人伤亡责任限额赔偿。原告作为被保险人的雇主责任险每人伤亡责任限额为50万元，第三人祝东平因工负伤构成工伤伤残九级伤残，按伤残赔偿比例表规定的4%百分比计算，伤残赔偿金最高为2万元，原告主张的伤残赔偿金已超过该限额，被告应在该限额内承担赔偿责任，故对原告该限额内的伤残赔偿的诉请，予以支持，超过部分，不予支持。 误工费用。根据《雇主责任保险条款（2015）版》第二十六条第（三）项的约定，雇员暂时丧失工作能力超过五天（不包括五天）的，经二级以上（含）或保险人认可的医疗机构证明，保险人依据所在地的最低工资标准，按照每人／天补助误工费用，医疗期满或确定残疾程度后停发，最长不超过365天。第三人祝东平误工时间126天有原告出具的丽水市中心医院出院记录及医疗诊断证明证实，应予认定，误工费的计算根据上述约定按当地最低工资标准1660元/月计算，即1660元/30天×126天＝6972元，对原告的该部分误工费的诉请，予以支持，超过部分，不予支持。原告主张误工费应按上年度浙江省职工月平均工资标准167元/天计算，本院认为该主张既不符合保险合同约定，也不符合工伤保险待遇规定，原告认为误工费的计算标准属于免责条款，被告应履行告知义务，本院认为该条款系明确保险责任承担的计算方式，并非免除保险人的责任，非属免责条款，无需履行特别的免责告知义务，故对原告的该主张，不予采纳。被告抗辩误工费应扣除五天的免赔额，但保险条款中未明确约定需扣除五天的免赔误工费，即使存在被告所谓的免赔解释，被告也应履行免赔的告知义务，被告未履行该告知义务，对原告而言，不发生免赔的效力，故对被告的该抗辩意见，不予采纳。 医疗费用。根据《雇主责任保险条款（2015）版》第二十六条第（四）项约定，被保险人承担的诊疗项目、药品、住院服务及辅助器具配置费用，保险人均按照国家工伤保险待遇规定的标准，在依据本款下列第1项至第4项计算的基础上，扣除每次事故每人医疗费用免赔额，在每人医疗费用责任限额内据实赔偿。除另有约定外，医疗费用具体项目包括：1.挂号费、治疗费、手术费、检查费、医药费；2.住院期间的床位费、陪护费、伙食费、取暖费、空调费；3.就（转）诊交通费、急救车费；4.安装假肢、假牙、假眼和残疾用具费用。被告对原告主张的医疗费24014.80元的真实性无异议，应予以确认，但被告认为原告主张的医疗费中超医保用药费用应予剔除，本院认为，根据工伤保险待遇的规定，医疗费用系按工伤保险住院服务标准、工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录标准确定，非医疗保险标准确定，故被告的该抗辩与工伤保险待遇规定不符，于法无据，不予采纳。原告主张的医疗费中包含陪护费用、伙食费，根据保险条款约定，上述费用仍属保险理赔范围，扣除每次事故每人医疗费用免赔额500元后，被告应在每人医疗费用责任限额内据实赔偿，故对原告主张的医疗费24014.80元，扣除医疗费免赔额500元，对其余医疗费用23514.80元，本院予以支持。被告抗辩，第三人祝东平的医疗费已由第三方责任方垫付，不应再向被告主张理赔，根据原告提供的证据第三方证明，明确第三人祝东平的医疗费由被告垫付，被告对其主张亦未提供证据证实，故对被告的该抗辩意见，不予采纳。原告主张的住院伙食补助费360元，护理费1560元，系指上述保险条款中的陪护费、伙食费，根据保险条款约定，被保险人承担的诊疗项目、药品、住院服务及辅助器具配置费用，保险人均按照国家工伤保险待遇规定的标准据实赔偿，保险条款约定的医疗费用应为实际发生的费用，原告主张的医疗费中已包含实际的陪护费用、伙食费，故原告主张的住院伙食补助费、护理费不符合保险条款约定，于法无据，不予支持。原告主张的交通费，原告未提供相应的票据证实，亦不予支持。 综上，被告中国人保丽水分公司应支付原告雇主责任险赔偿款共计50486.80元。据此，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十三条、第二十三条第一款的规定，判决如下： 一、被告中国人民财产保险股份有限公司丽水市分公司于本判决生效之日起十五日内支付原告丽水市天佑运输有限公司雇主责任险赔偿款人民币50486.80元； 二、驳回原告丽水市天佑运输有限公司的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费1487元，减半收取743.50元，由原告负担187.5元，被告负担556元。重新鉴定费用1560元，由被告负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省丽水市中级人民法院。 审 判 员  练 卿 二〇一九年五月三十一日 代书记员  蓝祖仙