辽宁省康平县人民法院民 事 判 决 书（2019）辽0123民初1017号原告：张丽晔，女，1970年4月13日出生，汉族，工人，住辽宁省康平县。委托诉讼代理人：山绍楼，男，辽宁省合同法研究会法律部副主任。被告：阳光人寿保险股份有限公司辽宁分公司，住所地沈阳市沈河区青年大街19号先锋大厦副楼。法定代表人：张德辉，该公司经理。委托诉讼代理人：张璐，女，该公司职员。原告张丽晔与阳光人寿保险股份有限公司（以下简称阳光公司辽宁分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2019年3月8日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人山绍楼、被告委托诉讼代理人张璐到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告张丽晔向本院提出诉讼请求：1.请求法院依法判令被告赔偿原告医药费10,000元、死亡伤残赔偿金90,981.8元、住院费用5000元，合计105,981.8元；2.本案的诉讼费用由被告承担。事实和理由：2017年9月30日6时25分许，原告张丽晔驾驶辽Ａ×××××号车辆载乘员齐丽萍沿新修路由南向北行驶至康平县新修路与修孔线十字路口处，与师浩然驾驶的辽Ａ×××××号轿车沿修孔线由东向西行驶时相刮撞，造成张丽晔受伤并就诊于康平县人民医院，共住院25天，现已出院。本案经康平县交警大队处理，认定原告负此次事故的主要责任，被告负此次事故的次要责任。因原告于2014年12月20日在阳光人寿保险股份有限公司投保阳光人寿附加意外保险B款、阳光人寿附加住院费用医疗保险A款、阳光人寿附加意外医疗保险，在保险期限内双方因就损失问题未达成和解，故诉至法院。请求法院支持原告诉讼请求。被告阳光公司辽宁分公司辩称，一、原告女儿作为投保人，为原告张丽晔在答辩人处投保保险一份。2014年12月19日，原告张丽晔女儿邵胜男为其投保保险一份，答辩人审核后签发保险合同，保单合同号为8026000041088368，涉及险种：阳光人寿鸿福齐添年金保险（分红型）、阳光人寿附加财富账户年金保险D款（万能型）、阳光人寿附加意外伤害保险B款、阳光人寿附加意外伤害医疗保险条款、阳光人寿附加住院费用医疗保险A款。所涉及保险责任包括：1、意外身故保险金，保额100,000元；2、意外伤残保险金，保额100,000元；3、基本医疗费用保险金、基本医疗外药品费用保险金，保额6000元；4、意外伤害医疗保险金，保额10,000元，其中，免赔额为100元。保险期间：1年。二、答辩人已在投保人投保时针对保险责任、责任免除等内容尽到了提示和明确说明义务，相关条款合法有效。答辩人在投保人投保时向其出具《人身保险投保提示书》，投保人已在该提示书投保人签字处签字确认，针对投保人与答辩人签订的保险合同条款约定的责任免除的内容，答辩人均以加粗字体、突出背景显示的方式进行了提示。根据相关法律规定，答辩人已经尽到了提示义务。答辩人在投保人申请投保时向其出具的《电子投保申请确认书》第1条中以突出显示字体载明：“请您确认本公司及本公司代理人已经提供您所投保产品的产品说明书和保险条款，并对条款进行说明，尤其是对保险责任、免除保险人责任的条款、犹豫期、退保等关键信息进行了明确说明。您本人对所投保险产品条款及产品说明书已经认真阅读、理解并同意遵守。”同时，投保人在《电子投保申请确认书》上亲笔抄录：“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性。”且投保人、被保险人均在盖章处进行了亲笔签字确认。投保人邵胜男在保单犹豫期内，于2014年12月27日（保单犹豫期内）接受电话回访。根据相关法律规定，答辩人针对免责条款已经履行了明确说明义务。综上，答辩人针对保险合同中的保险责任、责任免除已在投保人投保时尽到了提示和明确说明义务，相关条款合法有效。三、原告发生意外事故后，并未向答辩人提交相关材料申请理赔，其主张的医药费、伤残赔偿金、住院费用数额应当根据原告的实际支出情况、鉴定结论按照保险条款约定的计算方式确定。2017年9月30日，原告张丽晔驾驶汽车发生交通事故受伤住院，此后，原告并未提交相关材料向答辩人申请理赔。对于此次意外事故，根据康平县人民法院民事判决书（2018）辽0123民初2404号，原告张丽晔已经获得第三方赔付医疗费16,524.64元。根据判决认定的事实：“张丽晔胸椎骨折伤残程度为十级、左下肢损伤程度为十级。”根据《阳光人寿附加意外伤害医疗保险条款》第2.3.1款约定，意外伤害医疗保险金数额应当根据其实际支出的医疗费用扣除免赔额100元、扣除已经从第三方获赔的医疗费16,524.64元后，对符合当地基本医疗保险规定的部分进行赔付。根据《阳光人寿附加意外伤害保险B款》第2.4.2款约定，意外伤残保险金数额应为100,000元×20%（九级伤残给付比例）＝20,000元。根据《阳光人寿附加住院费用医疗保险A款》第2.3.1款约定，对于原告主张住院费用应按照约定的规则、根据实际费用支出情况确定。综上，原告主张的医药费、伤残赔偿金、住院费用数额不符合保险条款约定，无事实依据。因此，答辩人请求驳回原告诉讼请求，以维护答辩人的合法权益。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2017年9月30日6时25分，张丽晔驾驶辽Ａ×××××号轿车载乘员齐丽萍沿新修路由南向北行驶至康平县新修路与修孔线十字路口处，与师浩然驾驶辽Ａ×××××号轿车沿修孔线由东向西行驶时相刮撞，造成张丽晔、师浩然、齐丽萍受伤，两车部分损坏的道路交通事故。该事故经康平县公安局交通警察大队认定：张丽晔负此次事故的主要责任，师浩然负此次事故的次要责任。事故发生后，张丽晔在康平县人民医院住院治疗24天，二级护理24天，共花费医疗费31,748.79元。2018年11月19日，经沈阳佳实司法鉴定所鉴定：张丽晔胸椎骨折伤残程度为十级；左下肢损伤程度为十级，花费鉴定费1000元。2014年12月19日，原告张丽晔女儿邵胜男为原告投保保单合同号为8026000041088368的保险一份，涉及险种包括：阳光人寿鸿福齐添年金保险（分红型）、阳光人寿附加财富账户年金保险D款（万能型）、阳光人寿附加意外伤害保险B款、阳光人寿附加意外伤害医疗保险条款、阳光人寿附加住院费用医疗保险A款，所涉及保险责任包括：意外身故保险金，保额100,000元；意外伤残保险金，保额100,000元；基本医疗费用保险金、基本医疗外药品费用保险金，保额6000元；意外伤害医疗保险金，保额10,000元，其中，免赔额为100元。事故发生在保险期间内。本院认为，原、被告是在平等自愿的基础上签订保险合同，不违反法律规定，合法有效，对双方当事人均有法律拘束力。原告按照合同约定交纳了保险费，履行了合同义务，原告发生的交通事故，属于保险理赔范围，被告应按照保险合同约定给付理赔款。原告主张的医疗费已经达到保险上限应赔偿10,000元,扣除免赔额100元，被告实际应赔偿原告医疗费9900元。关于原告主张的残疾赔偿金90,981.8元，经沈阳医学院法医司法鉴定所鉴定，经沈阳佳实司法鉴定所鉴定：张丽晔胸椎骨折伤残程度为十级；左下肢损伤程度为十级。被告主张按保险合同条款所列比例计算保险金，根据相关法律规定，保险人提供的格式合同文本中的比例赔付或者给付的条款，属于免除保险人责任的条款，被告提供的证据不足以证明其已经依法履行了免责条款的提示和说明义务，故依法应认定涉案保险合同条款中的比例赔付条款无效。被告应当赔偿原告残疾赔偿金90,981.8元（34,993元×20年×13%）。关于原告主张的住院费5000元，原告在被告处投保的保险中包括阳光人寿附加住院费用医疗保险A款5份，被告主张按保险合同条款所列比例计算保险金，根据相关法律规定，保险人提供的格式合同文本中的比例赔付或者给付的条款，属于免除保险人责任的条款，被告提供的证据不足以证明其已经依法履行了免责条款的提示和说明义务，故依法应认定涉案保险合同条款中的比例赔付条款无效。因此，被告应当按照保险合同约定赔付原告住院费5000元。综上所述，依据《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十七条、第四十六条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，判决如下：被告阳光人寿保险股份有限公司于本判决生效后10日内赔偿原告张丽晔医疗费9900元、残疾赔偿金90,981.8元、住院费5000元，合计105,881.8元。案件受理2420元，减半收取计1210元，由被告阳光人寿保险股份有限公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于辽宁省沈阳市中级人民法院。审判员  郭霁阳二〇一九年六月二十日法官助理李怡墨书记员孙伟