江苏省常熟市人民法院 民 事 判 决 书 （2018）苏0581民初11018号 原告：陶增元，男，1939年11月19日出生，汉族，住江苏省常熟市。 原告：赵彩英，女，1938年3月18日出生，汉族，住江苏省常熟市。 原告：凌爱国，男，1956年10月3日出生，汉族，住江苏省常熟市。 原告：陶林，男，1984年6月3日出生，汉族，住江苏省常熟市。 以上四原告共同委托诉讼代理人：束学安、孙伦伦，北京盈科（上海）律师事务所律师。 被告：常熟市第二人民医院，住所地江苏省常熟市海虞南路68号，统一社会信用代码：123205814671406217。 法定代表人：吴钢，该院院长。 委托诉讼代理人：谢国荣，江苏俞晓华律师事务所律师。 原告陶增元、赵彩英、凌爱国、陶林与被告常熟市第二人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年9月3日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告陶增元、赵彩英、凌爱国的委托诉讼代理人孙伦伦、原告陶林及其委托诉讼代理人孙伦伦、被告常熟市第二人民医院的委托诉讼代理人谢国荣到庭参加诉讼。后本院依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告陶增元、赵彩英、凌爱国的委托诉讼代理人束学安、原告陶林及其委托诉讼代理人束学安、被告常熟市第二人民医院的委托诉讼代理人谢国荣到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告陶增元、赵彩英、凌爱国、陶林向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔偿原告各项医疗损害损失合计暂定800000元，具体赔偿额待鉴定后确定；2、本案诉讼费、鉴定费由被告承担。在诉讼过程中，原告变更第一项诉讼请求为：判令被告赔偿原告各项医疗损害损失为951059.6元，具体为医疗费3785.5元、死亡赔偿金944000元、丧葬费39133元、被扶养人生活费98206元、住院伙食补助费250元、护理费1200元、营养费250元、交通费500元、误工费1500元、律师费30000元、精神损害抚慰金50000元，其中1-9项总计1088824.5元，要求被告按照80%赔偿即871059.6元，第十项、十一项要求被告全额赔偿80000元。事实和理由：原告陶增元、赵彩英分别系患者陶丽玉父亲和母亲，原告凌爱国系患者陶丽玉配偶，原告陶林系患者陶丽玉的独生子。患者陶丽玉因病于2018年7月19日凌晨被送至被告常熟市第二人民医院急诊科就诊。患者到院时神志清醒，查CT显示脑室内出血、蛛网膜下腔出血。被告对患者的病情未予以重视，至20日上午才告知家属患者有脑动脉瘤，且未及时采取手术或其他救治措施，最终导致患者于2018年7月24日下午13时死亡。原告认为，被告在患者就诊后，未及时采取抢救措施，被告的医疗行为明显违反诊疗规范，未尽到合理的救治义务，最终导致患者死亡的严重损害后果，被告依法应承担民事责任。现原告为维护自身的合法权益，特向贵院提起诉讼，望判如所请。 被告常熟市第二人民医院辩称，被告有合法的执业许可证，相关医生都有合格的医师资格证、执业证，有诊疗资格。被告在诊疗过程中并无过错。该患者从发病到送到被告处急诊有一小时，患者未能及时送医院抢救是病情加速、加重发展的重要因素。入院后数小时患者病情突然加重，被告医院积极抢救，并告知家属病情，患者家属考虑转院治疗，经商量后又选择继续留被告医院治疗，家属犹豫不决的态度，显然会导致延误抢救时机，在一定程度上是影响患者治疗和病情转归的重要因素，对患者的死亡具有不可推卸的责任。在脑出血病人的诊断手段一般以阶梯型递进，首先予头颅CT初步了解出血情况，然后可选CTA检查，若有阳性结果或其他可疑发现，可进一步做DSA予针对性检查（DSA为诊断动脉瘤的金标准）。理论依据：头颅CTA为无创检查，具有方便快捷的优势，而DSA为有创检查，一般不作为首选筛查手段。被告医院对该例患者的诊断措施严格按医疗原则以渐进式逐步完善，并无不当。CTA检查有局限性，如：存在假阴性，特别是存在客观条件限制或患者个体差异等因素时，故CTA检查具有一定漏诊误诊率，这是医学科学必然存在的现象，这种情况的发生，不可归责于医疗机构，且CTA报告显然应以影像科专家会诊读片后的正式报告为重要参考意见，而非初步意见的电子报告。该患者检查CTA后只是怀疑脑动脉瘤可能，而非确诊，DSA不仅可以明确诊断且同时可以治疗，但准备工作复杂，必然需要时间，且属于介入手术，具有一定风险。被告医院对患者高度重视，不仅收住ICU治疗，且邀请上海华山医院神经外科胡锦教授会诊，最终患者病情急转直下，直至死亡，死亡原因还是因为其自身疾病凶险，发展迅猛所致，而非存在医疗过错。在患者死亡后家属并未就尸体进行解剖以明确死因，无证据证明被告医院医疗行为存在过错，也无证据证明陶丽玉的死亡与被告诊疗行为之间是否存在因果关系。综上，请求法院驳回原告诉讼请求。 本院经审理认定事实如下： 原告陶增元、赵彩英系陶丽玉的父母，原告凌爱国系陶丽玉的丈夫，原告陶林系凌爱国、陶丽玉的独生子。 病案材料显示：患者陶丽玉于2018年7月19日04:56因“突发头痛头昏二小时伴恶心呕吐”入住常熟市第二人民医院。患者二小时前无明显诱因出现剧烈头痛头昏，并跌倒致面部受伤，无明确昏迷史，伴恶心呕吐数次，呕吐物为胃内容物，牙齿有断裂，口腔有出血。被家人送至常熟市第二人民医院急诊，入院时神志清晰，查体合作，GCS15分。头颅CT：脑室内出血，蛛网膜下腔出血。入院诊断：脑室内出血，蛛网膜下腔出血。2018年7月19日下午13:40行头颅CTA检查，报告提示未见明显异常。根据2018年7月20日上午09:53黄炜副主任医师查房记录，患者生命体征平稳，神志清，自诉头痛头昏明显；医方仔细阅血管重建图像片后考虑右侧小脑后下动脉瘤，跟CT室沟通后认为右侧小脑后下动脉瘤可能。拟于当天下午行颅内动脉瘤栓塞术。患者陶丽玉于2018年7月20日12:20突发神志不清，自主呼吸停止，GCS3分，双侧瞳孔直径3.0mm，光反应消失，血压140/80mmHg，心率110次/分，医方立即予气管插管并予呼吸兴奋剂静脉泵入，改病危。复查头颅CT：基底池蛛血较前增多，脑干受压明显。13:20患者双侧瞳孔散大，直径5.0mm，光反应消失，眼球固定，血压下降80/50mmHg，予升压药维持。停手术医嘱，予止血促醒呼吸兴奋及维持生命体征治疗。此后患者病情无好转，自主呼吸消失，呼吸机辅助呼吸，血压由大剂量升压药维持，于2018年7月24日11:30心跳停止，抢救至当日13:00宣告死亡。 2018年7月26日,医患双方对病案材料进行了封存，2018年9月21日予以启封。其中病程记录、临时医嘱单、长期医嘱单无医师签名，神经外科护理记录单未封存、无护士签名，部分医患沟通记录、特殊治疗知情同意书等未见家属或患者签名。 2019年1月9日本院依法组织双方当事人到被告常熟市第二人民医院处查看陶丽玉在被告处治疗时的病历材料电子版本，原告方未到场，在查看信息时后台显示病历材料电子版本的制作时间、修改时间、提交时间、打印时间等，本院对部分电脑页面进行了拍照，将病历电子版本进行了打印，并依法向双方当事人出示。原告认为，法院调取了电脑中打印出来的病史，该部分病史与封存的病史是一致的，都没有医生签字，违反了病历书写基本规范，病史没有医务人员签字，不属于合法的病历。 2019年1月9日本院依法向常熟市卫计委的王某科长进行了调查，其讲述：在患者陶丽玉去世后，因家属比较激动，很多人在医院聚集，其是到现场的，也参与了事件处理，主要是作为第三方陪着家属的；因现在医院都是电子病历，电子病历转化为纸质版后，就于当天2018年7月24日拿到了医调委，当晚就组织专家进行了讨论，讨论完后第二天将病历送回了医院，送回医院后进行了封存；因患者去世后，家属多人在医院聚集，有的医生及处理纠纷的人被家属盯住，有的医生进行了回避，所以医生来不及签字就进行了封存；现实中，病历一般都是在病人出院或去世后，将电子病历打印下来，然后由医生签字，之后进行病历归档，所以在封存病历时会出现病历未来得及签字或有部分病历未来得及制作。对于王某的讲述，原告认为，患者是在7月24日下午13点抢救结束，抢救病史最长在抢救结束后六个小时内制作完成，本案病史封存时间为7月26日，没有医生不能签字的客观条件，病史不能及时签字的法定理由不能成立；根据电子病历要求，病史要么电子签名要么医生签字，本案中被告提供的病史不具备电子病历的构成要件，属于打印病历，没有医生签字不是合法的病史，证据没有合法性，其真实性在法律上不能确认。 审理中，被告常熟市第二人民医院申请针对其对陶丽玉的诊疗行为是否存在过错，如存在过错，诊疗行为与损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小进行司法鉴定，本院依法予以准许。2019年4月11日苏州市医学会根据本院委托出具苏州医损鉴（2019）016号医疗损害鉴定书，该鉴定书分析说明认为：1.专家组现场阅读患者陶丽玉2018年7月19日13:53头颅CTA图像，显示右侧小脑下动脉起始部一个明显的囊性小突起，结合该患者蛛网膜下腔出血的临床症状，应考虑为颅内动脉瘤。医方直至2018年7月20日10:30才诊断为颅内动脉瘤，诊断上存在一定延误。2、患者2018年7月20日12:20病情突然加重，专家组考虑为颅内动脉瘤二次破裂出血；二次出血后，该患者病情急剧加重，已失去手术条件，治疗上以抢救生命体征为主。根据中华医学会《编著临床诊疗指南神经外科学分册（2012版）》，颅内动脉瘤“早期手术”应该在蛛网膜下腔出血后6-96小时之内完成。医方虽在颅内动脉瘤的诊断上存在一定延误，但并未延误颅内动脉瘤的外科或介入治疗。3、患者2018年7月19日入院后，医方虽采取降压、止血等治疗措施，但降压未达到目标血压。（根据《临床诊疗指南神经外科学分册（2012版）》，颅内动脉瘤蛛网膜下腔出血患者，收缩压120-150mmHg可作为血压控制的临床指导标准。）这与颅内动脉瘤二次破裂出血可能存在相关性。4、医方与患方在转院问题的沟通上缺少书面记录。5、患者最终死亡考虑为颅内动脉瘤二次破裂出血，病情进展迅速导致死亡，主要为自身疾病所致。综上所述，诊疗过程中，医方在颅内动脉瘤的诊断上存在一定延误，降压未达到目标血压，医患沟通上存在欠缺，与患者死亡后果存在一定因果关系。原因力大小为轻微原因。专家意见：常熟市第二人民医院的诊疗行为存在过错，该过错与患者陶丽玉死亡之间存在因果关系，原因力大小为轻微原因。为本次鉴定，常熟市第二人民医院支付鉴定费10000元。 对于医疗损害鉴定书，原告认为，1、鉴定检材无合法性，由于检材无合法性因此鉴定结论无科学性及法律效力。2、鉴定程序对原告是不公平的，鉴定举证责任在原告，原告认为该案按照法律规定推定被告存在侵权责任，不需要鉴定。原告在整个过程中包括鉴定抽签、鉴定现场会拒绝参加，鉴定程序不符合法律规定。3、鉴定结论没有科学性，鉴定分析说明不能够支持鉴定结论。分析意见第一条提到诊断存在延误，根据在案证据，该诊断不是延误而是误诊，患者一开始出血的时候给患方的CTA报告中显示无异常，在没有签名的病史中7月19日也提到CTA报告显示无异常，其实是错误诊断，漏诊了脑动脉瘤出血。如果第一次诊断明确是颅内出血，CT显示出血又增加，如果诊断明确应当用颅内栓塞治疗，7月19日当天完全有手术的时机，该手术时机的丧失完全是医方错误诊断导致，分析意见认为没有延误外科或介入治疗，没有依据。医方误诊、血压没有控制好，与患方在转院方面没有沟通，该鉴定对原告方不公平。鉴定中没有提及病历没有签字的情况，该情况会助长医生违背规范、不严谨观察病情，该做法及鉴定结论对违法病历不作任何定性及责任承担的话，会导致医生违法没有成本，患者生命没有保障。原告不认可该鉴定结论。 被告对医疗损害鉴定书无异议。 在审理中，原告主张，1、《病历书写基本规范》第三十一条规定，打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。根据该规定，被告应当在病程记录、医嘱单等书写完成后及时打印并签名，并非被告所说的在患者出院后一次性打印并补签字。本案中的病历大部分缺少医务人员的手写签名，被告亦未向法院提交任何足以证明其病历具有符合《电子签名法》条件的电子签名，电脑中的病史记录不符合《电子病历应用管理规范（试行）》的规定，不是法律意义上的电子病历。被告提交的病史属于打印病历，因医生没有签名，使得无法判定患者主要诊疗过程是否由有资质的医务人员完成，因而该部分病历真实性、合法性、客观性存在严重缺陷，属于非法病历。因此病历不能作为鉴定检材，应依据《侵权责任法》第五十八条之规定，直接推定被告存在过错，应对患者死亡的损害后果承担侵权责任。2、原告主张的赔偿总额合计951059.6元，共有十一项组成：医疗费3785.5元；死亡赔偿金944000元（47200元*20年）；丧葬费39133元（78267元/2）；陶增元、赵彩英是农村户口，只有每月二百余元的农保，二人生育三个子女，陶丽玉承担三分之一的扶养义务，被扶养人生活费98206元（29462元/3人*2*5年）；住院伙食补助费250元（50元/天*5天）；护理费1200元（120元/天*5天*2人）；营养费250元（50元/天*5天）；交通费500元；亲属处理丧事期间的误工费1500元，主张两人三天；律师费30000元；精神损害抚慰金50000元；其中1-9项总计1088824.5元，要求被告按照80%的比例赔偿，即871059.6元，第10项、11项要求被告全额赔偿80000元，赔偿总额为951059.6元。 被告主张，1、医院的病历系统目前没有电子签名功能，只能在患者出院后整个病程记录打印出来签字。当时纠纷发生后，患者家属在院方聚集闹事，主治医生是在卫计委及院方集体讨论后暂时回避，主治医生的回避行为是为了妥善处理该起纠纷而不是医院逃避责任，在此情况下，主治医生未能在患者死亡后六小时内签名，责任在闹事的患者家属方。法院调取的打印病历，从内容上看整个治疗过程及所有记录均与封存病历完全一致，封存病历可以作为鉴定材料。病历上医生未签字，该行为与患者死亡之间没有因果关系，仅是病历管理规范上限于目前条件而无法完成的情形。2、对于原告主张的损失，医疗费部分，若被告有过错，被告过错行为后产生的医疗费按责任比例承担，在被告过错前的医疗费被告没有理由承担；关于死亡赔偿金、丧葬费的标准由法院确定；被扶养人生活费应当扣除被扶养人的收入根据过错来确定；住院伙食补助费与营养费属于同一性质，不能重复计算；护理费按照1人护理，100元/天计算；交通费由法院酌定；亲属处理丧事期间的误工费，原告未提供收入减少证据，不予认可；律师费应由原告承担；精神损害抚慰金应按照过错比例确定。 本院认为，公民的生命健康权受法律保护。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，原告陶增元、赵彩英、凌爱国、陶林以被告医疗行为存在过错为由主张侵权责任，其应就被告的医疗行为是否存在过错、过错与损害结果之间是否存在因果关系承担举证责任。 根据原卫生部《病历书写基本规范》规定，病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。本案中，部分病历材料系患者陶丽玉去世后当天2018年7月24日打印后，送至医调委由卫计委组织相关专家进行讨论，2018年7月25日送回常熟市第二人民医院，2018年7月26日由医患双方进行了封存，封存的病历中部分病历未有医务人员签名。为此，本院组织双方到被告处查看病历材料电子版本，原告未到场的情况下，本院进行了拍照、打印，并告知若原告对形成时间、有无后台修改等有异议，亦可以申请鉴定，原告未申请鉴定，但提出对证据合法性有异议。本院认为，根据电脑中病历的电子版本的制作时间、修改时间、提交时间、打印时间的显示情况，电子版本的打印版与封存病历的对比情况，结合原告虽有异议但未对病历形成时间、有无后台修改等申请鉴定，本院对病历电子版本及封存病历的真实性予以采信。虽部分病案未签字，但在患者陶丽玉死亡后，病案材料2018年7月24日当天打印后就送至医调委，鉴于患者家属情绪激动，相关医务人员进行了回避，相关病案材料医务人员未签字，2018年7月26日进行了封存。在此情况下，原告因病案未有医务人员签字，要求按照《侵权责任法》第五十八条规定，直接推定医疗机构有过错，本院难以支持。虽有医务人员未签字的情形，但仍应结合被告诊疗行为的过错程度，综合认定被告应承担的责任。 基于医疗行为的高度专业性，医疗机构及其医务人员的诊断治疗行为是否存在过错，过错与患者死亡后果之间是否存在因果关系，应当以专业医疗损害鉴定机构的鉴定意见作为主要依据。审理中，根据被告申请，本院依法委托苏州市医学会进行医疗损害鉴定，鉴定意见认为常熟市第二人民医院的诊疗行为存在过错，该过错与患者陶丽玉死亡之间存在因果关系，原因力大小为轻微原因。鉴定机构、本院向医患双方发出参加选择鉴定专家组成员的通知，原告经通知未到场的情况下，苏州市医学会随机选定本案鉴定专家组成员，后原告经通知未参加鉴定会，不影响鉴定程序的进行。苏州市医学会综合原、被告的陈述及相关病历等材料对本案医疗损害争议作出鉴定，鉴定程序合法，鉴定意见明确，在无足以反驳该鉴定结论证据的前提下，具有证明力，故本院予以采信。 根据鉴定意见，医方直至2018年7月20日10:30才诊断为颅内动脉瘤，诊断上存在一定延误；患者入院后，降压未达到目标血压；医方与患方在转院问题的沟通上缺少书面记录等。结合医方过错、参与度比例，综合病案未签字情形，本院合理确定被告常熟市第二人民医院应当承担30%赔偿责任。 关于原告主张的损失，本院认定如下：关于医疗费，根据原告提供的票据，合计3448.5元；住院伙食补助费250元（50元*5天）；关于护理费标准，原告主张按照120元/天计算，不违反相关法律规定，本院予以支持，护理费为600元（120元/天*5天）；营养费250元（50元/天*5天）；死亡赔偿金944000元（47200元/年*20年）；关于丧葬费原告主张39133元，符合法律规定，本院予以认定；被扶养人生活费98206元（29462元/3*2*5年）；关于交通费，原告虽未提供交通费相关票据，但考虑到原告确有该项支出，综合本案情形，本院酌定为400元；处理丧葬事宜人员误工费，原告主张两人三天，但未提供收入情况及收入减少证明等证据材料，本院予以支持720元（120元/天*2人*3天）；精神损害抚慰金50000元。原告要求被告承担律师费30000元，理据不足，本院不予支持。综上，合计1137007.5元。被告应当赔偿原告各项损失341102.25元（1137007.5元*30%）。 综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十六条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十八条、第二十九条规定，判决如下： 一、被告常熟市第二人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告陶增元、赵彩英、凌爱国、陶林因陶丽玉死亡产生的各项损失合计341102.25元。（如采用转账方式支付，请汇入原告指定的账户；或汇入常熟市人民法院案件款账户。） 二、驳回原告陶增元、赵彩英、凌爱国、陶林的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费5155元，鉴定费10000元，合计15155元，由原告陶增元、赵彩英、凌爱国、陶林负担9720元，由被告常熟市第二人民医院负担5435元。（原告预交案件受理费5155元，被告预交鉴定费10000元，原告还应支付给被告诉讼费用4565元，可在赔偿款中抵扣。） 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省苏州市中级人民法院。 审 判 长  王 焕 人民陪审员  黄玉英 人民陪审员  陈祁梅 二〇一九年六月二十六日 书 记 员  夏 芸