广东省广州市越秀区人民法院民 事 判 决 书（2018）粤0104民初24637号原告：梁建新，女，1972年3月19日出生，汉族，身份证住址：广州市荔湾区。委托代理人：曹子洋，广东导正律师事务所律师。被告：广东省人民医院，住所地：广州市中山二路106号。法定代表人：庄建。委托代理人：卢楚晓，广东品泓律师事务所律师。委托代理人：陈观娣，该医院医生，联系地址。原告梁建新诉被告广东省人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原、被告均到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告梁建新诉称:原告因体检发现子宫肌瘤，于2015年9月22日、9月29日两次前往被告门诊治疗，被确诊为子宫多发性平滑肌瘤。2015年10月9日，被告收治原告入院，入院诊断：子宫平滑肌瘤，多发性。入院后经体检，生命体征及专科检查均正常，双肾也未见明显异常。被告经完善术前准备，于2015年10月12日，对原告进行腹腔镜下全子宫切除术+双侧输卵管切除术+盆腔粘连松解术。原告住院治疗6天，2015年10月15日出院，医嘱建议全休两个月，不适随诊，被告出院小结显示治愈。原告全宫切除术后出院，严格按照医嘱全休在家调养恢复，出院3天后，在2015年10月19日，开始出现阴道流液，小便量减少但可以自解，至21日阴道流液增多，无法自解小便，急返被告门诊求医，被告门诊诊断为尿道阴道瘘。2015年10月22日，被告第二次收治原告入院，入院主要诊断为子宫全切术后状态，其他诊断为输尿管阴道瘘、输尿管内支架。10月23日进行了输尿管镜检查和经尿道输尿管内支架（支撑物）插入手术，术后尿量明显增多，无明显阴道流液，双肾、膀胱盆腔检查，均未见明显异常，于2015年10月29日遵照医嘱出院，全休调养。但因第一次手术后遗症仍然继续，不得不于2016年3月7日第三次住院，入院完善相关检查，于3月8日行膀胱镜检查+拔出双J管术。术后泌尿系B超检查：右肾积液扩张；左肾囊肿。IVP提示：右侧输尿管下段狭窄，右输尿管上段扩张积液。被告建议重新留置双J管，必要时手术治疗。对刚刚经历拔管痛苦的原告，对这种治标不治本的暂时疗法很难接受，后于2016年3月15日转至东莞市人民医院治疗。原告经在东莞市人民医院治疗和门诊持续治疗，至2016年5月底，原告病情基本痊愈。原告自2015年10月9日入被告治疗，到2016年3月10日第三次出院，被告对原告施行三次手术，但病情完全不能缓解，不得不转入东莞市人民医院寻求进一步治疗，短短的几个月经历四次手术，术后积极修养并配合中医治疗，历尽波折，备受痛苦，方才恢复。原告原有的妇科疾病，对原告而言并非重大疾病，其有能力和责任为原告的病情制定合理有效的治疗方案，原告在被告处第一次住院后出现术后并发症，被告虽采取手术治疗，并未对并发症原因采取措施和进一步治疗，最终导致原告由一个可以治愈的妇科疾病演化成泌尿系统疾病并累及肾脏受到损害的后果。原告认为被告在诊治及后续治疗过程中，存在严重过错，直接导致原告健康受损，严重侵犯了原告的健康权，致使原告无法正常生活、工作，心理和精神上都带来巨大压力和创伤。现有证据充分表明：原告产生并发症与被告手术治疗存在直接关系，且被告过错与造成原告的损害后果之间有直接的因果关系，被告依法应承担全部责任。故请求法院判令：一、被告对原告造成医疗损害承担全部责任并向原告赔偿：医疗费32129.35元、误工费117241.38元、护理费2400元、住院伙食补助费2400元、交通费3000元、精神损害抚慰金20000元，合计177170.73元；二、被告承担本案全部诉讼费。被告广东省人民医院辩称：我方不同意原告的诉讼请求。一、原告有行全子宫切除术手术指征，我方充分与原告及家属沟通病情后行手术治疗，符合诊疗规范。二、原告泌尿系统的损伤为全子宫切除术及双侧输卵管后可能出现的并发症，我方已经尽量避免术中损伤输尿管，但目前医疗技术仍不能完全避免，不能归责于我方。三、原告出院后出现阴道流液增多，我方已警觉到可能出现输尿管损伤的问题，并安排原告住院治疗，我方已经积极给予治疗，并无过错。综上，我方诊疗符合临床规范，并无过错，所出现的术后尿瘘可能与其自身疾病相关，系目前医疗技术无法完全避免的，不应归责我方。且根据原告提交外院病历反映原告经对症治疗，已经基本康复，因此请法院驳回原告的诉讼请求。经审理查明：梁建新(以下简称患者)于2015年10月9日以“体检发现子宫肌瘤4年”为主诉入住被告（以下简称医方）处诊疗。10月12日腹腔镜手术。10月15日出院。2015年10月22日患者因“全宫切除术后10天，阴道流液3天”再次入住医方。10月23日行输尿管镜检查+双侧输尿管支架植入术。10月29日出院。2016年3月7日患者因“全宫切除术后4+月，双J管植入术后4+月”再次入住医方。3月8日膀胱镜检+双侧双J管拔出术。3月10日原告要求出院。后原告于2016年3月15日至2016年3月23日期间入东莞市人民医院治疗，诊断：右侧输尿管下段狭窄；子宫全切术后。2016年5月3日、2016年5月10日、2016年9月9日原告于东莞市人民医院门诊治疗右侧输尿管下段狭窄。2016年5月5日及2016年10月15日原告至广州中医药大学第一附属医院检查双肾。一、梁建新于广东省人民医院2015年10月9日至2015年10月15日住院病历记载如下：（一）入院记录主诉：体检发现子宫肌瘤四年现病史：患者4年前体检发现“子宫肌瘤”，有痛经，未予特殊处理。定期门诊复查。2015-4-17外院B超提示子宫增大，子宫肌层见多个低回声团块，较大的约87*80*77mm、67*70*70mm，边界尚清。提示子宫多发肌瘤。2015-9-1外院TCT、HPV检查无异常。为进一步诊治来我院，2015-9-22我院MR示子宫多发肌瘤，最大约66*65mm，边界清楚。门诊拟“子宫多发肌瘤”收入院。既往史：2015年外院因“宫颈炎”行LEEP术。月经史：初潮年龄13岁。行经天数5-7天，间隔天数30天，末次月经日期2015-9-30.月经规则，经量正常，红色正红，经质不稀不稠，有痛经。生育史：孕2产1，流产1次。体格检查：T36.5℃，P74次/分，R20次/分，Bp126/82mmHg，Wt57kg。辅助检查：2015-4-17外院B超示子宫增大，子宫肌层间多个低回声图那块，较大的约87*80*77mm、67*70*70mm，边界尚清。提示子宫多发肌瘤。2015-9-22我院MR示子宫多发肌瘤，最大约66*65mm，边界清楚。诊断：子宫平滑肌瘤，多发性。（二）手术记录手术日期：2015-10-12，择期手术。手术名称：腹腔镜下全子宫切除术+双侧输卵管切除书+盆腔粘连松解术。手术步骤：麻醉成功后取截石位，人工气腹，插入Troca与操作器械。探查见子宫增大如孕4+月，形态不规则，左前侧壁、右侧宫壁、子宫左后壁下段见肌瘤结节分别7cm、7cm、8cm，分别向双侧宫旁突出生长，肌瘤结节表面血管丰富，左后壁下段肌瘤结节向后压迫直肠子宫陷窝。双侧输卵管、卵巢未见明显异常，直肠肠管与盆壁粘连。子宫过大，会阴部难暴露宫颈，难置举宫器。超声刀切断右侧卵巢固有韧带、圆韧带近端及输卵管近端，电凝止血。同法处理对侧。切开阔韧带腹膜，沿右侧宫壁肌瘤结节边缘逐步向下分离右侧阔韧带前后叶，打开膀胱子宫反折腹膜，分离膀胱达前穹隆。于宫颈峡部水平。电凝、切断子宫血管。左前臂肌瘤结节附近血管丰富，左侧子宫血管充盈怒张，渗血活跃，予双极电凝。双极电凝、超声刀切断宫颈主韧带、子宫骶韧带及宫旁组织。环形全切阴道壁，经阴道取出子宫。腹腔镜下连续缝合阴道残端。再次检查各残端无活动性出血，大量生理盐水冲洗盆腔，留置腹腔引流管。术程顺利，麻醉满意，出血100ml，尿量500ml，色清。子宫及肌瘤称重744g，剖视子宫：宫颈光滑，子宫内膜平滑，三个肌瘤结节均见编织样结构，标本送病检。（三）术后病程记录2015-10-15术后第三天，患者无发热，腹部切口基本愈合，无压痛，腹腔引流0ml。今日拔出引流管，给予出院，注意事项见出院小结。2015-10-20病理：1.（子宫+双输卵管）子宫多发性平滑肌瘤。2.慢性宫颈炎。3.增殖期子宫内膜。4.双侧输卵管未见特殊病理改变。（四）出院小结出院日期：2015-10-15出院时情况：一般状况好，无发热、腹痛，腹部伤口愈合好，二便通常。二、梁建新于广东省人民医院2015年10月22日至2015年10月29日住院病历记载：（一）入院记录主诉：全宫切除术后10天，阴道流液3天现病史：患者因“子宫多发肌瘤”于2015-10-12行腹腔镜下全子宫切除术+双侧输卵管切除术+盆腔粘连松解术，术后病理提“子宫多发性平滑肌瘤”，2015-10-15予出院，出院后无不适，二便无异常，4天前无明显诱因出院下腹痛，无向他处放射，3天前出现少许阴道流液，色清，尿量较前较少，昨日阴道流液增多，无法自解小便，现为进一步诊治来我科，留置尿管后见少许尿液流出，行膀胱美兰试验，阴道流出液体清亮，未见蓝色液体流出，拟“尿瘘”收入院。起病以来，精神睡眠饮食可，小便如上述，大便无明显异常，既往史：2005年外院因“宫颈炎”行LEEP术。2015-10-12行腹腔镜下全子宫切除术+双侧输卵管切除术+盆腔粘连松解术。有药物过敏史，具体药物不详。专科检查：外阴发育正常，阴道口已产式，尿道口正常，按压膀胱未见液体流出，阴道畅，见清亮液体流出，窥视阴道残端愈合可，未见异常分泌物。留置尿管，见少许尿液，色清，行美兰试验，自导管注入美兰液约100ml，夹闭尿管，30分钟后阴道流液无变蓝，予开放尿管，见蓝色液体约100ml。诊断：1.子宫切除术后2.输尿管阴道瘘？（二）手术记录手术日期：2015-10-23，择期手术。手术名称：输尿管镜检查+双侧输尿管支架置入术。手术步骤：患者取膀胱截石位，常规消毒铺巾，尿道口表面麻醉。置入输尿管镜，膀胱三角区可见粘膜充血，膀胱内未见结石及肿瘤，双侧输尿管可见，向左侧输尿管置入双J管顺利，输尿管镜进入右侧输尿管置入3cm后可见输尿管壁部分僵硬，予顺利置入双J管，术毕退镜。留置尿管，病人安返病房。（三）术后病程记录2015-10-24，术后第一天，患者无发热，诉左侧腰腹部隐痛不适。尿管畅，尿清，昨24小时尿量2570ml。昨日术前阴道流液量210ml，术后至今10ml。2015-10-26，今早查房，患者无阴道流液，无发热，无腹痛、腹胀、腰痛，尿管通畅。尿色清，大便如常。患者输尿管双J管置入后无阴道流液，腹平片提示双侧输尿管双J管位置正常，考虑输尿管双J管放置有效，今日暂不行静脉泌尿系统造影（IVP）：完善泌尿系统彩超及盆腔B超，继续观察。2015-10-28，今日拔出尿管，继续观察患者排尿情况及阴道流液情况。（四）出院记录出院时情况：一般情况好，无发热、腹痛，二便同常，无明显阴道流液。三、梁建新于广东省人民医院2016年3月7日至2016年3月10日住院病历记载：（一）入院记录主诉：全宫切除后4+月，双侧输尿管双J管置入术后4+月现病史：患者因“子宫多发肌瘤”于2015-10-12行腹腔镜下全子宫切除术+双侧输卵管切除术+盆腔粘连松解术，术后病理提“子宫多发性平滑肌瘤”，2015-10-15予出院，出院后无不适，二便无异常，术后10+天无明显诱因下出现下腹痛，后出现阴道流液。2015-10-23行输尿管镜检+双侧输尿管双J管置入术，术后尿量明显增多，无明显阴道流液。查泌尿系B超、妇科B超示未见异常。出院后无发热，二便正常，现拟拔出双侧输尿管双J管收入院，患者一般情况好，精神睡眠饮食可。诊断：1.子宫切除术后2.输尿管阴道瘘3.双侧输卵管支架置入术后。（二）手术记录手术日期：2016-3-8，择期手术。手术名称：膀胱镜检+双侧双J管拔除。手术步骤：患者取膀胱截石位，尿道口用利多卡因胶浆表面麻醉：置入输尿管镜，膀胱三角区可见粘膜充血，膀胱内未见结石及肿瘤，双侧输尿管口可见双J管尾端，经操作通道插入异物钳，将左侧双J管拔除，同样方法拔除右侧双J管。术毕退镜。（三）术后病程记录2016-3-9，患者昨日拔除双J管，无自觉不适，昨日泌尿系B超提示：1.左肾多发囊肿，右肾积液。2.膀胱未见明显异常。2016年3月8日尿常规综合分析：球菌类发现；血液（含血红蛋白）4+；杆菌类发现；白细胞反应2+；亚硝酸盐阳性；红细胞信息均一型红细胞。2016-3-10，昨日泌尿系统B超，右肾积液扩张2.6cm，左肾囊肿。IVP提示：右侧输尿管下段狭窄，右输尿管上段扩张积液。中段尿常规NIT+，尿培养结果未回，针对右侧输尿管下段狭窄。泌尿外科会诊，意见为：建议重新留置双J管，必要时手术治疗。患者要求出院前往外院治疗，予办理出院。（四）出院记录出院时情况：无发热、腹痛，无阴道流液。因右侧输尿管存在狭窄、上段扩张，我院泌尿外科建议：建议重新留置双J管，必要时手术治疗。患者要求出院前往外院治疗。四、梁建新于东莞市人民医院2016年3月15日出院记录载明：诊疗经过：入院完善相关检查。逆行泌尿系造影示：1.左上腹部及盆腔区对比剂显影并弥散，未见肾盂肾盏显影，请结合临床。2.右侧输尿管下段淡薄显影，右侧输尿管中上段及右侧肾盂肾盏未见显影，请结合临床。泌尿系彩超示：右输尿管上端扩张并右肾轻度积液，未除外中下段梗阻可能。左肾、膀胱未见明显异常。于2016-3-18送手术室在气管全麻下行腹腔镜辅助下右输尿管膀胱再植+双J管置入术。术程顺利。于2016-3-22病情稳定，办理出院。诉讼中，经原告申请，被告同意，本院依法委托广东通济司法鉴定中心就被告对梁建新的诊疗行为是否存在过错，过错与损害后果之间是否存在因果关系，过错的大小或原因力比例进行医疗损害鉴定。为此，原告已预交医疗损害鉴定费18516元2018年4月18日，广东通济司法鉴定中心作出粤通司鉴中心[2017]医鉴字第040号《司法鉴定意见书》，其中“分析说明”部分载明:“（一）病情及诊治概要被鉴定人梁建新、女、43岁，于2015年10月9日以“体检发现子宫肌瘤4年”为主诉入住医方诊疗。2015年4月17日外院B超示，子宫肌层见多个低回声团体，较大的约87×80×77mm，67×70×70mm。9月22日在医方查MRI示，子宫多发肌瘤，最大约66×65mm。生育史：孕2产1，流产1次。入院查体：子宫增大如孕4+月，形态不规则，前后可扪及多个质硬凸起，无压痛，活动可。入院诊断：子宫肌瘤，多发性。10月12日腹腔镜下见子宫增大如孕4+月，形态不规则，子宫左前侧壁、右侧壁、左后壁下段见肌瘤结节分别7cm、7cm、8cm，分别向双侧宫旁突出生长，左后壁下段肌瘤压迫直肠子宫陷窝。医方即行全子宫及双侧输卵管切除术+盆腔粘连松解术。10月15日出院，诊断：子宫平滑肌瘤，多发性。2015年10月22日被鉴定人因“全宫切除术后10天，阴道流液3天”再次入住医方。10月18日无明显诱因下腹痛，19日发现阴道流液，小便量少，21日阴道流液增加，无法解小便。入院查体：见清亮液自阴道流出，阴道残端愈合可。诊断：1.子宫切除术后，2.输尿管阴道瘘。10月23日行输尿管镜检查+双侧输尿管支架置入术。10月29日出院，诊断：子宫切除术后状态，输尿管阴道瘘；输尿管内支架（双侧）。2016年3月7日被鉴定人因“全宫切除术后4+月，双J管置入术后4+月”再次入住医方。3月8日行膀胱镜检+双侧双J管拔除术。3月9日X线腹部检查示，右侧输尿管下段狭窄，右侧输尿管及右肾积水扩张。医方考虑重新留置双J管，必要时手术治疗。3月10日被鉴定人要求出院，诊断：输尿管狭窄（右侧）；输尿管阴道瘘；子宫切除术后状态。2016年3月15日被鉴定人因“全宫切除术后6月，发现右肾积液1周”入住东莞市人民医院。3月18日行“腹腔镜下右输尿管膀胱再植+双J管植入术”。2016年5月3日在医方拔除双J管，目前状况尚好。（二）医方诊疗行为评价（1）关于腹腔镜下全子宫及双侧输卵管切除术“子宫肌瘤(uterinemyoma)是女性生殖器最常见的良性肿瘤，由平滑肌及结缔组织组成。常见于30-50岁妇女，20岁以下少见。据尸检统计，30岁以上妇女20%有子宫肌瘤。”关于其治疗方案和原则，“1.随访观察，如肌瘤小于妊娠10周子宫大小、无明显症状或近绝经期患者，可3-6个月复查一次。2.手术治疗，（1）手术指征：1）肌瘤大于妊娠10周子宫；2）月经过多，继发贫血；3）有压迫症状；4）宫颈肌瘤；5）生长速度，可疑恶性。”被鉴定人为43岁中年女性，入院前4于17日外院B超示，子宫肌层见多个低回声团块，较大的约87×87×77mm，67×70×70mm。9月22日在医方查MRI示，子宫多发肌瘤，最大约66×65mm。入院查体：子宫增大如孕4+月，形态不规则，前后壁可扪及多个质硬凸起，无压痛，活动可。因此，医方根据其病史、入院查体的体征以及B超、MRI检查结果，作出子宫肌瘤，多发性的初步诊断，有其充足、可靠的诊断依据。考虑到被鉴定人子宫增大如4+月（月妊娠17周大小），肌瘤呈多发性，单个体积较大，且被鉴定人无生育要求并坚决要求同时切除子宫及双侧输卵管。医方根据其所患子宫肌瘤的特点以及本着充分尊重其治疗选择的意愿，择期行腹腔镜下全子宫及双侧输卵管切除术+盆腔粘连松解术，基本符合诊疗常规。（2）医方腹腔镜手术操作不当是导致输尿管损伤的原因之一1）腹腔镜全子宫切除存在损伤输尿管的风险关于输尿管损伤的有关原因，“由外界暴力（除贯通伤外）所致的输尿管损伤较为少见；但在临床上因腹部手术、盆腔手术、妇科手术及泌尿外科腔道镜检查及手术而造成的输尿管损伤确常有发生。”虽然腹腔镜全子宫切除术已在临床广泛应用多年，但由于其具有手术视野受二维影响、使用能量器械、手术操作有一定难度等诸多限制，导致其在临床应用时有可能出现并发症。“腹腔镜手术并发症分为严重并发症和轻微并发症，严重并发症指会使微创手术变成巨创手术，甚至危及患者生命的并发症如大血管损伤、肠道和泌尿道损伤等。”“腹腔镜手术的并发症有多种原因，就输尿管损伤而言，其相关因素包括：1）输尿管和膀胱与子宫解剖位置比邻，2）盆腔粘连或解剖关系不清，或者手术视野受限，增加了手术困难及损伤机会，3）手术技术相对不熟练”。鉴于临床上应用腹腔镜全子宫切除术，存在发生输尿管损伤等复杂、严重的并发症风险，因此，在术前、术中及术后，医方应高度关注、做好预案、严密观察、认真处理、以避免产生输尿管损伤等严重后果。2）医方腹腔镜全子宫切除术存在操作不当手术损伤是导致输尿管损伤的常见原因之一，“多见于腹部或盆腔内进行较广泛的手术时，如子宫切除、结直肠根治性切除术时。手术损伤多见于下段输尿管，因此部位解剖较复杂，手术野较深，不易辩清输尿管位置。损伤可为结扎、钳夹、切开、切断、部分截除或损害输尿管血供而致管壁坏死。术时不一定被发现，直到术后出现漏尿后无尿（双侧损伤）时才被发现”。“输尿管损伤是比膀胱损伤更为严重的腹腔镜手术并发症。为防止损伤输尿管，术中要仔细识别输尿管，必要时行水分离或游离输尿管，有助于减少输尿管损伤”。审阅医方病历，医方10月12日行腹腔镜检查子宫增大如孕4+月，形态不规则，子宫左前侧壁、右侧壁、左后壁下段见肌瘤结节分别7cm、7cm、8cm，分别向双侧宫旁突出生长，左后壁下段肌瘤压迫直肠子宫陷窝。医方即行全子宫及双侧输尿管切除术+盆腔粘连松解术，术后3天出院。10月18日被鉴定人无明显诱因下腹痛，19日发现阴道流液，小便量少，21日阴道流液增加，无法解小便，10月22日因“子宫切除术后10天，阴道流液3天”再次入住医方，查体见清亮液自阴道流出。诊断：1.全宫切除术后，2.输尿管阴道瘘。分析以上被鉴定人在医方行子宫全切除术后新出现的病史、症状体征，符合输尿管阴道瘘的诊断。其输尿管瘘的发生，与医方手术操作不当相关。究其成因：①术前对输尿管损伤风险的复杂性和严重性未予高度关注。“一般而言，子宫大于16周并不适合做腹腔镜下全子宫切除术，但这应根据术者的经验而定。”被鉴定人4月17日外院B超、9月22日医方MRI检查以及入院查体子宫增大如孕4+月，形态不规则，前后壁可扪及多个质硬凸起等。因此，其所患子宫肌瘤存在数量多、体积巨大等特点。医方10月23日的术前讨论，虽然已提及注意术中分清解剖结构，避免膀胱、输尿管、肠管等副损伤，术中、术后注意出血情况。但针对被鉴定人子宫肌瘤数量多、体积巨大等具体病情，术中哪些操作环节存在副损伤的可能，特别是对较为常见、复杂、严重的输尿管损伤，如何观察、防范的具体措施以及是否有必要请泌尿外科医生协助手术等，未见医方提及。②术中操作不当。多发、巨大的子宫肌瘤可导致与周围组织粘连，输尿管的解剖位置可能有变化，有一定的分离难度，手术误伤输尿管的几率增加。所以应明确输尿管走行为好，可采取的方法：游离输尿管、术前输尿管插管、或及时请泌尿外科协助。临床上常用的能量器械包括，超声刀:超声刀本身不发热，刀头温度不会太高，其工作局部温度一般在50-100℃。超声刀工作时影响范围很小（1毫米以内），在恰当使用其工作面和保护面时，对周围组织的副损伤比电刀大大减少，但仍需谨慎操作。电刀：医方术中亦使用电刀。被鉴定人术后3天出院，出院前无腹痛、阴道流液等症状。出院后逐渐出现症状，结合手术所见，可以排除医方在术中将输尿管切断。其输尿管损伤考虑为超声刀或电刀使用不当所致。审阅医方手术记录，腹腔镜下见子宫增大如孕4+月，形态不规则，子宫左前侧壁、右侧壁、左后壁下段见肌瘤结节分别7cm、7cm、8cm，分别向双侧宫旁突出生长，左后壁下段肌瘤压迫直肠子宫陷窝。关于术中如何识别输尿管，子宫切除中如何保护输尿管，避免或减少其损伤等具体操作过程方面，均未见详细记录。因此，不排除医方在应用能量器械凝切时，产生的热辐射等因素损伤输尿管外膜，致其水肿变性，术后未能自我修复，管壁逐渐坏死、穿孔，形成输尿管瘘，并导致阴道瘘的可能。因此医方对被鉴定人术后出现的输尿管瘘等并发症，存在没有尽到高度谨慎注意义务及手术操作不当等医疗行为过错。（3）对输尿管瘘的处理评价输尿管一旦损伤，“尿液渗入腹膜腔可以起尿性腹膜炎，渗入腹膜后可引起蜂窝织炎。此类病例如不及时处理，终将中毒、休克致死。部分病例尿液可经阴道或腹壁切口引流出来，形成输尿管瘘，必将引起输尿管狭窄，继而引起肾、输尿管积水，并诱发肾盂肾炎。由此可见，临床上早期诊断及处理输尿管损伤，对于减少或避免由此产生并发症至关重要。关于输尿管损伤的诊断，如手术后有阴道溢液，腹壁切口渗液，濡染出现的腹水和不可解释的弥漫性腹膜炎时，应首先想到输尿管损伤引起的尿外渗。坏死性输尿管瘘发生较缓慢，但在瘘形成前会提供种种线索：肾区胀痛、叩击痛、发热、下腹痛、腹肌紧张、盆腔可触及炎性硬块，以上这些都是输尿管坏死穿孔的先兆”。关于输尿管损伤的治疗，“输尿管穿孔或小的破裂，可置入双J导管。严重的输尿管损伤应行手术治疗。”审阅医方病历，被鉴定人于2015年10月12日在医方行全子宫切除术后，出现下腹痛、阴道流液、排尿困难等症状。10月22日再次入住医方，查体见清亮液自阴道流出。根据上述病史、症状体征，被鉴定人全子宫切除术后已发生输尿管阴道瘘。医方在明确被鉴定人出现输尿管瘘的基础上，10月23日行输尿管检查+双侧双J管拔除术。术后3月9日X线腹部检查示，右侧输尿管下段狭窄，右侧输尿管及右肾积水扩张。医方考虑重新留置双J管，必要时手术治疗。医方以上对输尿管瘘的处理，基本符合诊疗常规。综上所述，医方广东省人民医院对被鉴定人梁建新所患子宫肌瘤的诊疗过程中，存在手术操作不当导致输尿管损伤等过错。其过错与被鉴定人的右侧输尿管下段狭窄，右侧输尿管及右肾积水扩张等存在因果关系，医方应承担责任。考虑到输尿管损伤在妇科手术中是发生率较高的严重并发症；被鉴定人所患子宫肌瘤数量多、体积大、压迫周围组织等情况，在一定程度上增加了手术的难度及输尿管损伤的风险等综合因素亦共同导致患者的损害后果，且医方在发现输尿管损伤后能及时予以诊疗。根据《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》十七条（五）款规定，医方的医疗过错行为与患者损害后果之间存在轻微因果关系，建议参与度不超过20%（仅供法庭参考）。”上述《司法鉴定意见书》中“鉴定意见”部分载明：“医方广东省人民医院在对被鉴定人梁建新的诊疗行为中存在过错。其过错与梁建新的损害后果之间，存在轻微因果关系，建议参与度不超过20%（仅供法庭参考）。”原告对上述《司法鉴定意见书》的质证意见：一、原告对该鉴定意见书的真实性、合法性无异议。二、对该鉴定意见书的关联性和鉴定内容有异议，主要是该鉴定意见书对医方诊疗行为的评价和鉴定意见存在偏差，鉴定的因果关系和过错参与度过低，与原告所受到的实际损害不符。被告对上述《司法鉴定意见书》的质证意见：一、鉴定人忽视了开腹手术同样存在出血增多、伤口愈合不良、恢复时间长、术后感染等风险，因此腹腔镜与开腹手术两种方式各有优缺点，鉴定人简单的认为改选手术方式就可以避免输尿管损伤的风险缺乏事实依据。二、鉴定人没有充分考虑到原告自身病情复杂。原告术前的B超提示子宫多发肌瘤，较大的肌瘤有8.7cm×8cm×7.7cm以及6.7cm×7cm×7cm，因此原告本身病情复杂、手术操作难度极大，所可能引发的手术并发症风险随之提高。我方认为结合原告的病情责任比例应当在5%以内，鉴定结果认定20%以内责任比例过高。诉讼中，原告申请专家证人深圳市中医院外科主任医师蒋基令（原告系蒋基令妻子的姐姐）出庭作证。2018年8月23日，该专家证人出庭作证。专家证人陈述：从医学角度。一、被告对原告的治疗过程存在不当之处。子宫肌瘤是良性病变，要保护身体结构，不能以肿块大作为损伤输尿管的理由，且损伤后不知道，说明医方不够重视，风险认识不足。二、关于本案的鉴定结论，根据以往的鉴定经验来看，输尿管狭窄和损伤构成医疗事故，医方手术过程没有加以注意，鉴定机构没有提出医疗事故，只是说是损伤。三、鉴定报告的责任划分存在倒置，损伤后果是由于操作不当、手术方式不当。子宫增大只是小部分的原因，主要是医方操作不当，我个人经验判断鉴定机构关于责任比例不当，医方存在主要过错。我个人是医生，也不愿意医方承担太多责任。四、正是医方第一次的手术不当，手术中关注度不够，导致患者之后的两次手术，致使患者承受较大损害。操作失误是损伤输尿管的主要原因。因子宫增大的相关手术导致输尿管损伤的情形非常少。五、损伤输尿管及时发现的问题，针对本案，我认为被告没有及时在手术中发现电热损伤，说明被告没有注意到，如果当时被告就重新放置双J管就不会发生后续损伤。原告对专家证人的陈述发表如下意见：我方认为专家证人的意见和本案的实际情况吻合，我方同意专家证人的意见。根据专家证人的陈述，其本人从事过泌尿外科工作，因此专家证人的意见请法庭充分予以认定。同时根据庭审情况以及原告本人在庭前的意见，我方申请重新鉴定。被告对专家证人的陈述发表如下意见：对于专家证人的证人证言，我方恳请法院基于证人与原告的关系，对专家证人的陈述慎重考虑。此外，专家证人是普外科，毕竟不是本案涉及的妇科专科以及泌尿外科专科医生，其对于本案所涉及的并发症以及手术，并不完全熟知。从其提出输尿管可以直接电凝可见对泌尿系损伤并不十分熟知，甚至说一个普外科的医生可以做肾移植手术是执业范围太广不符合现在医疗行业的现状。原告提出的重新鉴定申请，我方认为涉案鉴定机构根据法院的委托并召开听证会对医方的手术操作以及并发症的概率均进行了详细陈述，合理合法，不存在重新鉴定的法定事由。原告为证明其主张，另向本院提交了其在广东省人民医院、东莞市人民医院、广州中医药大学第一附属医院治疗的相关医疗票据，用于证明其花费医疗费的事实。本院认为：《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”第五十五条规定：“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”第五十七条规定：“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”第五十八条规定：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”事实上，在原、被告均同意的情形下，广东通济司法鉴定中心已对患者在本案被告处诊疗过程中，被告是否存在医疗过错进行了鉴定,该鉴定中心作出的《司法鉴定意见书》是在通过对医患双方提交的证据材料进行分析形成的意见，原、被告对于该鉴定中心的鉴定资质、鉴定程序均未提出异议,且原、被告也不能举出相反证据推翻上述《司法鉴定意见书》，加之鉴定人依法出庭作证陈述的内容与上述《司法鉴定意见书》的内容具有一致性，故本院采纳上述《司法鉴定意见书》，认定此次鉴定合法，其对诊疗过程的分析说明依法有效。原告申请重新鉴定依据不足，本院不予采纳。本案的争议焦点是被告对患者所实施的诊疗行为是否存在医疗过错，如有过错，是否对患者产生损害结果。就医学的角度而言，腹腔镜下子宫切除术的并发症分为大并发症和小并发症：大并发症包括大出血需输血或再次手术、血肿需输血或再次手术、肠管损伤、输尿管损伤、膀胱损伤、肺栓塞、大的麻醉问题、转开腹、切口裂开等；小并发症包括：出血不需输血、感染（包括切口感染、泌尿系统感染、术后第2天起体温≧38℃）、血肿不需再次手术及输血、深静脉血栓、阴道残端出血、小的麻醉问题及其他。临床上发现腹腔镜手术输尿管损伤主要发生在子宫手术中，其损伤发生率明显高于非子宫手术。大多数输尿管损伤发生在处理子宫血管时，特别是使用双极电凝和超声刀时，损伤发生几率较高。一般认为处理子宫血管前先打开阔韧带后叶分离输尿管，使其远离宫颈，避免大块钳夹电凝，给子宫血管周围更多的操作空间可减少输尿管的损伤。因此，腹腔镜子宫切除术中处理子宫血管时应遵循开腹手术原则，先打开膀胱子宫反折腹膜，下推膀胱，打开阔韧带后叶并下推，使腹膜后输尿管随之下降，再分层分离宫旁组织，暴露子宫血管，紧贴子宫电凝处理血管，既可保证血管处理的可靠性，又可避免损伤输尿管。预防腹腔镜子宫切除术输尿管损伤的关键是：（1）疑为盆腔严重粘连的患者行腹腔镜手术应慎重；（2）术者熟悉各种器械性能，并正确使用；（3）处理子宫血管时避免大块钳夹电凝；（4）有输尿管损伤可能术前或术中应放置输尿管导管或支架。同时需要注意的是，腹腔镜是二维视野，对远近距离的镜下感觉与开腹手术有明显差别。因此，盆腔粘连严重、宫旁组织明显增厚且难以分离时，及时中转开腹是明智选择。2015年10月9日至2015年10月15日期间,原告因“子宫平滑肌瘤，多发性”在被告处第一次入院治疗时，行腹腔镜下全子宫切除手术、双侧输卵管切除手术及盆腔粘连松解术后从被告处出院。2015年10月22日至2015年10月29日期间，原告因输尿管阴道瘘及子宫切除术后于被告处第二次住院治疗，行双侧输尿管支架置入术及输尿管镜检查，一般情况好后从被告处出院。2016年3月7日至2016年3月10日期间，原告因子宫切除术后、输尿管阴道瘘及双侧输卵管支架置入术后于被告处第三次入院治疗，行双侧双J管拔除术及膀胱镜检，出院时右输尿管存在狭窄、上段扩张。2016年3月15日至2016年3月23日期间，原告于东莞市人民医院住院治疗，行双J管置入术，住院诊断右侧输尿管下段狭窄。结合涉案鉴定意见的分析内容、全案证据可知，被告对原告的诊疗行为存在以下不足：一、术式选择和术前准备存在不足。医学专家认为，一般而言，子宫大于16周并不适合做腹腔镜下全子宫切除术，但这应根据术者的经验而定。1、患者入院查体子宫增大如4+月，形态不规则，前后壁可扪及多个质硬凸起等。被告应考虑到患者可能存在盆腔粘连严重、宫旁组织明显增厚且难以分离的情况。虽然腹腔镜全子宫切除术已在临床上广泛应用多年，但由于其具有手术视野受二维影响（对远近距离的镜下感觉与开腹手术有明显差别）、使用能量器械、手术操作有一定难度等诸多限制，导致其在临床应用时出现并发症的几率增加。在此情况下，被告仍然选择腹腔镜手术而非其他术式，存在一定不足。2、术者经验更多体现在术前准备和术中操作方面。而术前讨论作为术前准备的内容之一，是外科系统对即将接受手术治疗病例的一种会诊形式，主要针对病情较重或手术难度较大的患者，手术前在上级医师主持下，通过在术前对患者的诊断分析、手术适应症、禁忌症、拟采用麻醉方法、术式、术中可能遇到的特殊情况或术式的改变、手术并发症及防范处置措施等进行讨论，从而保证医疗质量，降低手术风险，保障患者手术安全。术前讨论作为保证手术质量的重要措施之一，必须认真执行。原告所患子宫肌瘤存在数量多、体积巨大等特点，因此术前讨论的全面性更能体现术者的经验。被告在2015年10月9日的术前讨论，虽然已提及注意术中分清解剖结构，避免膀胱、输尿管、肠管等副损伤，术中、术后注意出血情况。但针对被鉴定人子宫肌瘤数量多、体积巨大等具体病情，术中哪些操作环节存在副损伤的可能，特别是对较为常见、复杂、严重的输尿管损伤，如何观察、防范的具体措施以及是否有必要请泌尿外科医生协助手术等，未见医方提及。由此可见，被告在术前准备方面存在一定不足。二、术中操作不当，未尽高度谨慎注意义务。输尿管损伤是腹腔镜子宫切除术的主要并发症，其发生的主要原因是盆腔粘连及手术器械使用不当。本案患者所患子宫肌瘤数量多、体积巨大且存在盆腔粘连，输尿管的解剖位置可能存在变化，根据医方病历，原告在第一次手术出院后逐渐出现症状，不排除医方在应用能量器械凝切时，产生的热辐射等因素损伤输尿管，形成输尿管瘘，并导致阴道瘘的可能。因此，医方对患者术后出现输尿管瘘等并发症，存在没有尽到高度谨慎注意义务及手术操作不当等医疗过错。综上，患者子宫肌瘤体积大且存在盆腔粘连，手术风险本身较大，医方亦存在术式选择和术前准备不足、未尽高度注意义务及手术操作不当等过错。结合本案的具体情况，本院酌情确定被告在本案中承担20％的赔偿责任。关于人身损失赔偿项目及数额：1.医疗费问题。结合病历材料、相关票据，原告2015年10月9日至2015年10月15日、2015年10月22日至2015年10月29日、2016年3月7日至2016年3月23日于被告处住院治疗共计花费12143.39元。原告2016年3月15日至2016年3月23日于东莞市人民医院住院治疗花费6052.85元，2016年5月3日、2016年5月10日、2016年9月9日于东莞市人民医院门诊治疗共计花费6751.4元。原告2016年5月5日、2016年9月10日、2016年10月15日于广州中医药大学第一附属医院门诊治疗共计花费554.95元。综上原告自费医疗费共计25502.59元，被告应承担医疗费25502.59的20%即5100.52元。关于原告主张的其2016年11月15日于被告处产生的门诊费用110.6元，2016年1月6日、2016年1月27日、2016年2月18日于广州中医药大学第一附属医院产生的门诊费用共计461.31元，共计571.91元，因原告未提供相关病历证明与本案的关联性，故本院不予支持。2.误工费问题。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条规定，受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。根据原告提交的《广东省地方税务局个人所得税纳税清单》显示其2015年10月、11月、12月的申报收入额分别为20576元、20557元、16110元，原告提交的《收入证明》显示其月收入为人民币17000元，可以看出原告2015年10月至2015年12月期间的收入并未减少。且原告未能提供其所在单位扣发其治疗期间工资的相关证据。据此，原告主张误工费依据不足，本院不予支持。3.护理费、住院伙食补助费、交通费问题。原告共计住院28天，原告主张护理费2400元、住院伙食补助费2400元、交通费3000元，合法合理，本院予以支持。被告应承担家属护理费2400元的20%即480元、住院伙食补助费2400元的20%即480元、交通费3000元的20%即600元。4.精神损害抚慰金，考虑本案患者实际情况，原告诉求精神损害抚慰金20000元，本院予以支持。5.鉴定费用。本案医疗损害鉴定费18516元有票据佐证，被告应承担该18516元的20%即3703.2元。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条、第五十七条、第五十八条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第三十一条,《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条、第十一条的规定，判决如下：一、被告广东省人民医院于本判决发生法律效力之日起十日内向原告梁建新医疗费5100.52元。二、被告广东省人民医院于本判决发生法律效力之日起十日内向原告梁建新赔偿护理费480元。三、被告广东省人民医院于本判决发生法律效力之日起十日内向原告梁建新赔偿住院伙食补助费480元。四、被告广东省人民医院于本判决发生法律效力之日起十日内向原告梁建新赔偿交通费600元。五、被告广东省人民医院于本判决发生法律效力之日起十日内向原告梁建新赔偿精神损害抚慰金20000元。六、被告广东省人民医院于本判决发生法律效力之日起十日内向原告梁建新赔偿鉴定费3703.2元。七、驳回原告梁建新的其余诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费1386元由原告梁建新负担1148.47元，由被告广东省人民医院负担237.53元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广州市中级人民法院。当事人上诉的，应在递交上诉状次日起七日内按上诉请求的项目及相关交费规定向广州市中级人民法院预交上诉案件受理费。逾期不交的，按自动撤回上诉处理。（以下无正文）审 判 长  彭 鹏人民陪审员  罗惠敏人民陪审员  梁敏勤二〇一九年六月二十六日书 记 员  刘友华