江苏省扬州市广陵区人民法院民 事 判 决 书(2016)苏1002民初424号原告：居华平，男，1964年1月23日出生，汉族，住扬州市广陵区。委托诉讼代理人：倪娟，系原告居华平的妻子，女，1968年6月22日出生，汉族，住扬州市广陵区。被告：中国人民武装警察部队江苏省总队医院，住所地扬州市运河西路227号。负责人：丁天鹏，院长。委托诉讼代理人：聂凤兰，江苏盛望律师事务所律师。委托诉讼代理人：孙宏劭，单位工作人员。原告居华平与被告中国人民武装警察部队江苏省总队医院（以下简称武警医院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告居华平及其委托诉讼代理人倪娟，被告武警医院的委托诉讼代理人聂凤兰、孙宏劭到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：判令被告赔偿原告因医疗损害造成的损失共计217895.2元。具体组成：医疗费96975.93元、住院伙食补助费1480元（40元/天*37天）、护理费9630元（住院期间90元/天*37天+出院期间70元/天*90天）、营养费3810元{30元/天*（37+90）天}、误工费107200元{（37+365）*8000元/月÷30}、交通费1000元、精神损害抚慰金10000元、司法鉴定费11900元，合计241995.93元，主张被告承担90%的责任即217796.34元。另外后续治疗切口疝气的治疗费约5万元。事实和理由：原告于2015年3月22日因“黑便2小时”入住武警医院，当时无心慌、冷汗、四肢乏力，未出现晕朦，无呕血、便血等现象。为进一步诊治，23日行胃镜检查，24日又行胃镜检查，胃镜检查可见十二指肠球部1*0.8CM溃疡，底部血管裸露，未见明显活动性出血，予以钛夹夹闭止血，因基底部创面较硬，未能成功，给于蛇青血凝酶局部喷洒止血，出检查室原告即昏迷抢救，当日大出血。3月31日因大出血行胃大部切除术。原告认为被告存在下列过错：1、没有经过门诊、急诊的程序，直接收治住院，不符合规范。2、23日我没有休克，但病历上写了有休克现象，不符合真实情况。3、在我没有活动性出血且未进行风险评估的情况下，医生用钛夹夹我胃部基底血管是错误的行为，是我大出血的原因。4、医生使用钛夹前没有告知我，没有下医嘱，我认为当时还有挂水等保守性治疗的方案，侵犯了我的知情同意权。5、出血后医生采用的治疗措施也是不当的。被告辩称：1、被告诊疗行为均符合医疗卫生管理规范，无任何过错。扬州市医学会和江苏省医学会的医疗损害鉴定均确认：（1）被告对原告的病情诊断正确；（2）2015年3月23日、3月24日被告对原告实施的两次胃镜检查操作符合医疗规范；（3）2015年3月30日在保守治疗无效的情况下，被告将原告转入外科手术治疗，处置符合规范。2、被告在诊疗过程中存在的轻微过错没有造成原告任何损害后果，原告目前身体状况是自身疾病发展的结果，与被告的诊疗行为没有因果关系。（1）被告在实施胃镜检查及钛夹治疗前，已经履行了告知义务，虽然在知情同意书上没有原告本人的签名，但有其配偶即代理人的签字确认，即使存在沟通不到位的情况，也没有造成原告任何损害；（2）第二次胃镜检查后，被告采取保守对症治疗的治疗方案，不违反救治原则，即使延长了病程，时间也很短，仅五天，且该行为应符合救治原则和医疗规范。针对原告陈述的被告过错行为，被告认为：1、原告住院必须去住院部办理住院手续才能住院，手续规范。2、原告23日有血压降低、出冷汗等休克临床表现。而且23日胃镜下胃腔见有大量出血，当天下的病危通知书也写有休克。3、关于使用钛夹的问题，23日胃镜检查见胃腔内大量出血，24日确实没有活动性出血，但是看到十二指肠球部有溃疡，按照指南forrestⅡA级，发生再次出血的风险极高，是内镜下治疗指征，经与患者及家人沟通后，行钛夹治疗，但因患者基底部较硬，未能成功。术后手术记录描述患者十二指肠球部溃疡，质地较硬，穿透全层至胰腺，并见胰腺头部上缘深面一直径2CM的腔隙，内有少量暗红色液体，考虑为前期穿透性溃疡后形成的陈旧性积血。前后串联起来看，当时钛夹未能成功也是因为基底部较硬，与手术记录描述相一致，故不存在钛夹夹闭致使患者出血，导致进一步手术治疗的因素。其出血是在胃镜治疗后十五小时以后出血，与钛夹治疗无关。4、我方没有延误，25日出血后我们采用保守治疗，用抑酸、止血的方法，在27日和29日的病程记录有好转的现象，这段时间有效果的，到了30日又出血了，之后转外科了。5、切口疝气没有医学会的鉴定。原告假如存在疝气的损害后果，也不在本案处理范围。关于赔偿数额，我方不承担任何赔偿费用。1、医疗费医保报销部分不予承担。2、住院伙食补助费、护理费、营养费、误工费、交通费过高。3、精神损害抚慰金，比照伤残9级主张没有事实依据。4、关于鉴定费，我方也不承担赔偿责任。5、关于疝气治疗费用，不在本案处理范围，原告也没有证据证明其实施疝气治疗，医院不承担赔偿责任。原告当庭提供了如下证据：1、出院小结；2、长期医嘱单、临时医嘱单；3、审核扣款明细。被告提供了如下证据：1、住院病案资料1本，病案号149047；2、扬州市医学会、江苏省医学会医疗损害鉴定意见书各1份。经审理查明：2015年3月22日原告居华平因“黑便2小时”到被告处就医，以“上消化道出血”收治入院，原告陈述既往有十二指肠球部溃疡伴出血病史。入院诊断：消化道出血（胃溃疡？胃炎？食道胃底静脉曲张破裂出血？）、胰腺假性囊肿、脾肿大。2015年3月23日行胃镜检查，电子胃镜检查报告显示：镜下胃窦可见大量积血，并可见大量新鲜血液至幽门返入胃内，影像观察视野不清，退镜。后患者出现休克等症状，予以蛇毒血凝酶静推补液输血等支持治疗。2015年3月24日再次行胃镜检查显示：十二指肠球部可见大小1.0CM*0.8CM溃疡，底部可见血管裸露，未见明显活动性出血，拟予钛夹夹闭止血，因基底创面较硬，未能成功，给予蛇毒血凝酶局部喷洒止血。2015年3月30日患者出现休克症状，2015年3月31日再次出血，行“远端胃大部分切除术等”手术治疗。2015年4月28日出院。审理中，本院委托扬州市医学会进行医疗损害鉴定，因原告不服该鉴定结论，本院委托江苏省医学会再次进行医疗损害鉴定。江苏省医学会对医方的诊疗行为分析部分表述：医方入院诊断可行；2015年3月23日行胃镜检查后予以抑制胃酸、补液输血等对症保守治疗符合诊疗规范；2015年3月24日再次胃镜检查有必要，未违反诊疗常规，检查中未见明显活动性出血，拟予以钛夹夹闭血管，其后给于药物局部喷洒止血，其操作符合规范；2015年3月30日晨间出现休克症状，转入外科处置符合规范，次日即3月31日患者生命体征不稳，在保守对症处理无效的情况下，医方行剖腹探查术有指征，根据探查情况实施“远端胃大部分切除术等”可行。医方在诊疗行为中存在的过错表述为：1、医方在行胃镜及行钛夹治疗前，与患者沟通不足。现有资料显示，医方未告知治疗方案的意义及可能达不到治疗效果的情况。知情同意书亦无患者本人签字，医患沟通不到位。2、患者在接受二次胃镜检查后多次出现血压降低等生命体征不平稳症状，虽然医方首先采取保守对症支持治疗不违反救治原则，但在治疗效果不佳且持续存在出血等情况时，医方未及时与患方沟通病情及告知其他治疗方案（如手术治疗），使患者出血情况持续发生且得不到有效控制，增加了患者的痛苦及负担。因果关系分析部分表述：1、根据鉴定会现场调查，患者目前生命体征平稳，“远端胃大部分切除术等”系患者自身疾病即十二指肠溃疡等需要接受的治疗，其目前自身状况与自身病情之间存在因果关系。2、医方在接诊患者期间，存在的问题在于医患沟通不充分、不及时，外科处理措施滞后，延长了患者的病情，增加了患者的痛苦及负担。但是，专家鉴定组根据现有资料认为，医方的过错与患者目前状况之间无相关性。在专家意见表述：武警医院诊疗行为中存在的过错与患者居华平目前状况之间无因果关系。本院认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。江苏省医学会向本院出具了医疗损害鉴定书，该鉴定书表明医方在接诊患者期间，存在的问题在于医患沟通不充分、不及时，外科处理措施滞后，延长了患者的病情，增加了患者的痛苦及负担。但是，专家鉴定组根据现有资料认为，医方的过错与患者目前状况之间无相关性。结合原告现在的生命体征状况，“远端胃大部分切除术等”对其自身疾病治疗的现实需要性，疾病发生过程原告所受痛苦及治疗负担等情况，综合认定医方承担35%的责任。对原告主张的医疗费96975.93元，有票据，予以认可。至于原告医疗保险报销部分，医疗保险部门可向原告追偿。住院伙食补助费调整为740元（20元/天*37天）。护理费调整为5960元（住院期间80元/天*37天+出院期间50元/天*60天）。营养费调整为2540元{20元/天*（37+90）天}。误工费调整为26167元{（37+120）*5000元/月÷30}，对于工资标准，原告未提供劳动合同及工资发放单据，结合原告的工作及扬州工资收入综合认定；对于休息天数，出院医嘱注意休息，营养支持，根据病情酌定休息4个月。交通费酌定为500元。精神损害抚慰金，因无残疾，不予认可。司法鉴定费11900元，予以认可。合计144782.93元，被告承担35%即50674元。至于原告主张的切口疝气后续治疗费用，因尚未发生，本案不予处理。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决如下：被告中国人民武装警察部队江苏省总队医院于本判决生效后十日内支付原告50674元。如果未按照本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1488元，由原告承担1153元，被告承担335元（原告已预交，被告应承担之款于本判决生效后十日内支付给原告）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，同时预交上诉费1488元，上诉于江苏省扬州市中级人民法院。审 判 长  任竞平人民陪审员  姜跃彭人民陪审员  高旭东二〇一九年六月十七日法官 助理  陈 悦书 记 员  宁 翔