黑龙江省鸡西市鸡冠区人民法院行 政 判 决 书（2019）黑0302行初25号原告王秀利，男，1970年10月18日出生，汉族，无职业，住所地黑龙江省鸡西市城子河区。委托代理人王秀芳（系王秀利的姐姐），女，1962年6月5日出生，汉族，无职业，住所地黑龙江省鸡西市城子河区。委托代理人路滨，黑龙江盛夙律师事务所律师。被告鸡西市医疗保险管理局，所在地址黑龙江省鸡西市鸡冠区。法定代表人任忠国，局长。行政负责人李德发，副局长。委托代理人庄金园，男，鸡西市医疗保险管理局监督部科员，住所地黑龙江省鸡西市鸡冠区。委托代理人雷辉，男，鸡西市医疗保险管理局法律顾问，住所地黑龙江省鸡西市鸡冠区。原告王秀利不服被告鸡西市医疗保险管理局社会保障行政给付，于2019年1月17日向本院提起行政诉讼。经告知王秀利补正起诉材料，本院于2019年3月4日立案后，于2019年3月6日向鸡西市医疗保险管理局送达了起诉状副本及应诉通知书。2019年3月26日，本院依法适用简易程序公开开庭进行了审理。因王秀利提出附带审查规范性文件申请，本院认为不宜适用简易程序继续审理，遂裁定适用普通程序，依法组成合议庭，于2019年4月26日再次公开开庭审理了本案。原告王秀利及其委托代理人王秀芳、路滨，被告鸡西市医疗保险管理局的行政负责人李德发、委托代理人庄金圆和雷辉，到庭参加诉讼。本案现已审理终结。2018年7月25日，被告鸡西市医疗保险管理局委托的定点医疗机构鸡西鸡矿医院有限公司，在对原告王秀利住院费用进行结算时，直接为王秀利核减医疗保险待遇58986.27元。原告王秀利诉称，2018年7月4日晚，王秀利因患主动脉弓夹层动脉瘤、右锁骨下动脉夹层，入住鸡西鸡矿医院住院治疗19天，共花费医疗费用231306.22元，其中医疗保险只给报销58986.27元，其余均由个人承担。王秀利认为有权知道国家有关医保报销政策，遂向被告鸡西市医疗保险管理局申请信息公开，但鸡西市医疗保险管理局未予答复。王秀利为维护自身合法权益，诉至法院。通过鸡西市医疗保险管理局举证，王秀利认为其给予王秀利报销所依据的规范性文件中⑴《黑龙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险诊疗项目及医疗服务设施项目目录（2016版）》第三条，与《中华人民共和国行政诉讼法》解释第一百四十八条和《中华人民共和国社会保险法》第二十六条规定相抵触；⑵关于最高支付限额以及最高支付限额以下医疗费用个人负担比例，在《鸡西市城镇职工基本医疗管理办法》第二十九条和第三十条中已有体现，《鸡西市城镇职工基本医疗保险管理办法》第二十八条第二款第（三）项却在没有法律、法规、规章授权的情况下，又就乙类诊疗项目和进口医用材料重复设置自付比例，违法增加了公民、法人和其他组织的义务，减损了公民、法人和其他组织的合法权益。正是依据上述规范性文件，才导致王秀利医疗费用报销比例减少，故一并提出附带审查上述规范性文件的诉讼请求。后在庭审中放弃对《黑龙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险诊疗项目及医疗服务设施项目目录（2016版）》第三条进行合法性审查的请求，只请求法院依法对《鸡西市城镇职工基本医疗保险管理办法》第二十八条的合法性进行审查，并确认鸡西市医疗保险管理局依据该规范性文件给予医疗保险待遇违法，判令鸡西市医疗保险管理局依法重新履行为王秀利报销医疗费用的法定职责。王秀利向本院提交以下证据：1.王秀利取得的编号为621721XXXX000298386的中国工商银行银联卡，证明王秀利具有享受城镇职工医疗保险待遇资格；2.2018年7月25日鸡西鸡矿医院有限公司给王秀利出具的黑龙江省医疗住院费票据及王秀利住院费用清单，证明王秀利住院支付费用及报销数额。被告鸡西市医疗保险管理局辩称，原告王秀利本次住院共发生住院费用231306.22元，在王秀利办理出院手续时，已按照《中华人民共和国社会保险法》第二十条、黑龙江省人力资源和社会保障厅下发的《关于印发的通知》（黑人社发﹝2016﹞62号）和《关于印发的通知》（黑人社发﹝2017﹞75号）及《鸡西市城镇职工基本医疗保险管理办法》（鸡政规﹝2017﹞31号）第二十八条的规定，参照王秀利的医院病人费用清单进行了计算，直接为王秀利核减医疗保险金额58986.27元，报销比例和数额合法合规，已依法履行了法定职责。关于王秀利提出的规范性文件审查的诉讼请求，《中华人民共和国社会保险法》第二十六条只原则性规定待遇标准按照国家有关规定执行；而全国人大法制工作委员会行政法室、人力资源和社会保障部编制的《中华人民共和国社会保险法释义与案例》中对《中华人民共和国社会保险法》第二十六条的释义中写到：“城镇居民基本医疗保险基金的使用要坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则”；国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）明确指出：“统筹基金的具体起付标准、最高支付限额以及在起付标准以上和最高支付限额以下医疗费用的个人负担比例，由统筹地区根据以收定支、收支平衡的原则确定”；《黑龙江省建立城镇职工基本医疗保险制度总体规划》（黑政发[1999]57号）中规定：“基本医疗保险的水平要与我省社会经济发展水平相适应”；《关于城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理的意见》第二条规定：“基本医疗保险诊疗项目通过制定基本医疗保险诊疗项目范围和目录进行管理”，第四条规定“各省（自治区、直辖市，下同）劳动保障行政部门要根据国家基本医疗保险诊疗项目范围的规定，组织制定本省的基本医疗保险诊疗项目目录”，第五条规定“各统筹地区劳动保障行政部门要根据当地实际规定具体的个人自付比例”，第六条中规定“参保人员发生的诊疗项目费用，属于基本医疗保险不予支付费用诊疗项目目录以内的，基本医疗保险基金不予支付”；《关于确定城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准的意见》第七条中规定：“各统筹地区劳动保障行政部门要根据本省规定的基本医疗保险医疗服务设施项目，确定基本医疗保险基金的支付标准”。因此，根据上述规定，省级医疗保障行政主管部门有权制定本省的三项目录，统筹地区的劳动保障行政主管部门有权根据当地实际规定具体的个人自付比例。《鸡西市城镇职工基本医疗保险管理办法》第二十八条正是遵循上述上位法和规范性文件确定的原则，按照规范性文件制定程序制发的，属于合法的规范性文件。综上，请求驳回王秀利的诉讼请求。被告鸡西市医疗保险管理局就被诉行政行为的合法性提交以下证据、依据：1.鸡西市机构编制委员会《关于成立鸡西市医疗保险管理局的通知》（鸡编[2002]99号），证明鸡西市医疗保险管理局是本案适格被告；2.2018年7月25日鸡西鸡矿医院有限公司给原告王秀利出具的黑龙江省医疗住院费票据及王秀利住院费用清单，证明王秀利住院的时间、支付费用、报销数额，及所有费用的报销类别；3.鸡西市医疗保险管理局自行制作的报销明细汇总表，其中记载了报销比例、数额及依据；4.《中华人民共和国社会保险法》、黑龙江省人力资源和社会保障厅下发的《关于印发的通知》和《关于印发的通知》、《鸡西市人民政府印发的通知》，证明为王秀利报销医疗费用的行政行为合法。被告鸡西市医疗保险管理局就被诉规范性文件的合法性提交以下证据、依据：1.2010年11月人民出版社出版的由全国人大常委会法制工作委员会行政法室人力资源和社会保障部法规司编著的《中华人民共和国社会保险法释义及案例》一书中的部分内容，2.《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号），3.《黑龙江省建立城镇职工基本医疗保险制度总体规划》（黑政发[1999]57号），4.《鸡西市人民政府印发的通知》，5.《关于城镇职工基本医疗诊疗项目管理的意见》（劳社部发[1999]22号），6.《鸡西市人民政府印发的通知》在鸡西市人力资源和社会保障局网上公示的截图、2018年2月5日《鸡西日报》上刊载的《城镇职工基本医疗保险政策问答》及《鸡西市城镇职工基本医疗保险管理办法》制定前征求意见的相关材料，共同证明被诉规范性文件是合法的。经庭审质证，被告鸡西市医疗保险管理局对原告王秀利所举证据1、2，均无异议。王秀利对鸡西市医疗保险管理局所举证明被诉行政行为合法性的证据、依据：1、2无异议；对其他证据、依据质疑认为，3，是在王秀利起诉后向医院收集的相关证据，不能作为核定王秀利报销比例的依据；4中的《鸡西市城镇职工基本医疗保险管理办法》第二十八条没有上位法的授权，并且违法增加了公民、法人及其他组织的义务，减损了公民、法人和其他组织的权益，不能作为被诉行政行为的依据。王秀利对鸡西市医疗保险管理局所举证明被诉规范性文件合法性的证据、依据1至6本身无异议，但认为上述依据中只规定了统筹基金的起付标准，最高支付限额以及起付标准以上、最高支付限额以下的个人负担标准可以由统筹地区确定，但是对于在一定比例之内个人负担的自负限额以及进口药物执行加倍自负比例均没有明确的规定，故《鸡西市城镇职工基本医疗管理办法》第二十八条第三项属于重复设置自付比例，没有上位法授权。本院对上述证据、依据认证如下：原告王秀利提交的证据1、2，可以证明王秀利起诉符合法定条件，本院予以采信。被告鸡西市医疗保险管理局所举证明被诉行政行为合法性的证据、依据：1，可以证明其具备本案被告资格，本院予以采信；2，可以证明被诉行政行为存在，本院予以采信；3、4，可以相互印证，证明鸡西市医疗保险管理局为王秀利报销的医疗费用是按照黑龙江省和鸡西市关于城镇职工基本医疗保险待遇的规定进行核算的，本院予以采信。鸡西市医疗保险管理局所举证明被诉规范性文件合法性的证据、依据1至6，可以证明被诉《鸡西市城镇职工基本医疗管理办法》第二十八条第三项规定是合法的，本院予以采信。经审理查明，2018年7月4日，原告王秀利因病到鸡西市城镇职工基本医疗保险待遇定点医疗机构鸡西鸡矿医院住院治疗，于2018年7月23日出院。2018年7月25日，王秀利到鸡西鸡矿医院办理住院医疗费用结算时，得知其住院期间共花费医疗费用231306.22元，其享受的医疗保险待遇金额为58986.27元，在结算时已核减。王秀利不服该医疗费用报销数额，遂以鸡西市医疗保险管理局为被告，诉至本院，在起诉状中将鸡西鸡矿医院列为本案第三人。本院认为，一、关于规范性文件合法性问题。原告王秀利认为《鸡西市城镇职工基本医疗保险管理办法》第二十八条第二款第（三）项没有法律、法规、规章的授权，违法增加了公民、法人和其他组织的义务，减损了公民、法人和其他组织的合法权益。《中华人民共和国社会保险法》第二十六条规定：“职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的待遇标准按照国家规定执行”；国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）明确指出：“统筹基金的具体起付标准、最高支付限额以及在起付标准以上和最高支付限额以下医疗费用的个人负担比例，由统筹地区根据以收定支、收支平衡的原则确定”；《黑龙江省建立城镇职工基本医疗保险制度总体规划》（黑政发[1999]57号）中规定：“基本医疗保险的水平要与我省社会经济发展水平相适应”；《关于城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理的意见》（劳社部发[1999]22号）第二条中规定:“基本医疗保险诊疗项目通过制定基本医疗保险诊疗项目范围和目录进行管理”，第四条中规定:“各省（自治区、直辖市，下同）劳动保障行政部门要根据国家基本医疗保险诊疗项目范围的规定，组织制定本省的基本医疗保险诊疗项目目录”，第五条中规定:“对于本省基本医疗保险诊疗项目目录中所列的基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目,各统筹地区劳动保障行政部门要根据当地实际规定具体的个人自付比例”；《关于确定城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准的意见》第七条中规定“各统筹地区劳动保障行政部门要根据本省规定的基本医疗保险医疗服务设施项目，确定基本医疗保险基金的支付标准”。因此，根据上述规定，省级医疗保障行政主管部门有权制定本省的三项目录，统筹地区的劳动保障行政主管部门有权根据当地实际规定具体的个人自付比例。《鸡西市城镇职工基本医疗保险管理办法》第二十八条遵循上述上位法和规范性文件确定的基本原则，根据规范性文件制定的程序，向辖区社会各界广泛征求意见,并予公示；其中第二十八条第(三)项中乙类诊疗项目个人自付比例及进口医用材料个人自付比例加倍执行的规定，是根据鸡西市经济发展实际，坚持以收定支、收支平衡原则，考虑到鸡西市医疗保险统筹基金实际支付能力及乙类诊疗项目及进口医疗材料的特殊性，而作出的个人自付比例具体规定，不属于重复设置。故应认定为合法的规范性文件。二、关于报销行政行为是否合法的问题。被告鸡西市医疗保险管理局正是按照《中华人民共和国社会保险法》第二十条、黑龙江省人力资源和社会保障厅下发的《关于印发的通知》（黑人社发﹝2016﹞62号）和《关于印发的通知》（黑人社发﹝2017﹞75号）及合法的《鸡西市城镇职工基本医疗保险管理办法》，对原告王秀利的医疗费用进行结算；且王秀利表示对结算方式和结算数额本身并无异议，只是对《鸡西市城镇职工基本医疗保险管理办法》第二十八条第二款第（三）项这一计算依据的合法性有异议，故应认定对王秀利医疗费用予以报销的行政行为合法。三、关于应否追加鸡西鸡矿医院为本案第三人的问题。《中华人民共和国行政诉讼法》第二十九条第一款规定：“公民、法人或者其他组织同被诉行政行为有利害关系但没有提起诉讼，或者同案件处理结果有利害关系的，可以作为第三人申请参加诉讼，或者由人民法院通知参加诉讼”，由此看出，原告无权决定第三人主体资格问题。《鸡西市城镇职工基本医疗保险管理办法》第四十六条规定：“城镇职工基本医疗保险定点医药机构实行协议管理…社会医疗保险经办机构负责定点医药机构准入、退出和监管，负责与符合条件的医药机构签订服务协议”，第四十七条规定：“参保人员在统筹区域内定点医疗机构住院治疗，发生符合规定范围内医疗费用应持社会保障卡即时结算”，由此可见，鸡西鸡矿医院作为定点医疗机构，在为王秀利结算住院医疗费用时核减基本医疗保险待遇的行为，是受鸡西市医疗保险管理局委托实施的行为，核减的费用也是从统筹基金中支付，故该行政行为对鸡西鸡矿的权利义务并不会产生实质性影响，因此鸡西鸡矿医院不具备法定第三人主体资格，故本院未通知其以第三人的身份参加诉讼。综上，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条，《最高人民法院关于适用的解释》第一百四十九条规定，判决如下：驳回原告王秀利的诉讼请求。案件受理费50元，由原告王秀利负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于黑龙江省鸡西市中级人民法院。审 判 长  王林英人民陪审员  赵瑞辉人民陪审员  张玉梅二〇一九年六月二十四日书 记 员  赵 宇