浙江省湖州市吴兴区人民法院 民 事 判 决 书 （2017）浙0502民初4989号 原告：王培炎，男，1950年11月16日出生，汉族，住湖州市吴兴区。 原告：王培础，男，1956年2月3日出生，汉族，住湖州市吴兴区。 原告：王丽娟，女，1946年7月26日出生，汉族，住湖州市吴兴区。 原告：王慧娟，女，1948年9月18日出生，汉族，住湖州市吴兴区。 前述四原告共同委托诉讼代理人：王培栋，男，1953年6月5日出生，汉族，住湖州市吴兴区。 原告：王培栋，男，1953年6月5日出生，汉族，住湖州市吴兴区。 五原告共同委托诉讼代理人：邵云天，浙江东唐人律师事务所律师。 被告：湖州市第三人民医院，住所地湖州市苕溪东路2088号。 法定代表人：钱敏才，该医院院长。 委托诉讼代理人：沈佩珏，浙江六和（湖州）律师事务所律师。 委托诉讼代理人：宁丽娟，浙江六和（湖州）律师事务所律师。 原告王培炎、王培础、王丽娟、王慧娟、王培栋与被告湖州市第三人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2017年7月24日立案受理后，依法适用简易程序于2017年12月21日、2018年7月12日公开开庭进行了审理。2018年7月17日，本案转为普通程序审理并依法组成合议庭，于2018年8月3日、2019年1月24日公开开庭进行了审理。原告王培栋及五原告的共同委托诉讼代理人邵云天与被告湖州市第三人民医院的委托诉讼代理人沈佩珏、宁丽娟到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告王培炎、王培础、王丽娟、王慧娟、王培栋起诉称：2009年3月6日，原告母亲张琦华（82岁）至被告精神科就诊，主诉记忆差、哭闹1年半，被告初步诊断“脑血管病所致精神障碍、尿路感染、左下肢水肿”并收住入院，被告精神科持续主诊患者62月余，长期医嘱患者使用再普乐/奥氮平、诺冲、启维/喹硫平、D阿普唑仑片、舒必利、百适可/艾司西酞普兰等抗××药物，患者不仅“哭闹、记忆差”没有好转，还新增“1.左下肢感染溃烂高度肿胀达到健侧2倍多；2.肺部感染；3.冠心病、心房纤颤，心功能不全；4.甲状腺功能减退；5.高血压性心脏病、心脏瓣膜病等”。此后患者损害进一步扩大，于2014年5月22日9时20分死亡。 被告对患者治疗过程中，存在以下过错：一、2011年10月14日至2013年12月23日期间，被告未告知患者左侧肢体偏瘫和左下肢静脉血栓性疾病病情与治疗风险，未建议家属转外科或转院治疗。二、2013年12月24日至患者死亡之日2014年5月22日，原告王培栋已经与被告精神科主诊医生发生了医疗责任争议。被告在2013年12月24日之前的病例中虚构、伪造患者的病历记录，如“左下肢静脉血栓患者属不予治疗/不予积极治疗”，“家属要求只用最简单的治疗”。被告在抢救记录、死亡记录和死亡病例讨论记录中隐匿之前病程记录的重要内容，如麻醉科会诊意见记载的“压眶反射消失，口腔内可见墨绿色物质、血压未及。诊断：心搏骤停、窒息”等内容。紧急气管插管知情同意书中临床诊断“窒息、心搏骤停”，主管医师签名时间2014年5月22日8时45分，而家属签字时间8时50分；气管插管后记录“开放气道，咽喉处可见稀粥样残渣……从气管吸出大量食物残渣”等。被告在死亡记录中伪造如下病历，如“抢救时间2014年5月22日8：37；史佳副主任医师会诊后指示肾上腺素1mg静推；8：45麻醉科程普飞主任医师事实紧急气管插管”等。三、2014年5月21日至22日患者早餐前未行心电图检查，5月22日早餐前患者血氧饱和度97%，早餐进食后突发“气急、张口呼吸”时，医生没有立即查看气道、给予畅通呼吸道措施，没有内科医师现场指挥抢救，只是开具了死亡医学证明书。患者死亡后，被告未依法决定进行尸体解剖或告知患者进行尸体解剖检验。综上，请求判令：1.被告赔偿原告死亡赔偿金236185元、丧葬费28034元、鉴定费3750元、医疗费55745.41元、精神损害抚慰金100000元、交通费餐饮费1000元、律师费18000元，合计442714元。2.本案诉讼费用由被告承担。案件审理过程中，原告变更第1项诉讼请求为被告赔偿原告死亡赔偿金256305元、丧葬费30549.50元、鉴定费3750元、医疗费520121.64元、精神损害抚慰金100000元，交通费餐饮费1000元、律师费18000元，合计929726.14元。 被告湖州市第三人民医院答辩称：一、被告治疗和抢救患者张琦华过程符合诊疗规范，不存在医疗过错。2009年3月6日，患者张琦华至被告处就诊，主诉“记忆差、哭闹一年半”，被告诊断“脑血管病所致精神障碍、尿路感染、左下肢水肿”，入住医院老年精神科病房。住院期间，经治医生根据患者病情确定治疗方案并取得家属同意后实施。针对患者心率失常、心功能不全多次加重，经治医生多次请内科医生会诊并采取相应的诊疗措施。针对患者左下肢水肿明显，出现溃疡情况，多次请外科、骨科、血管外科医生会诊，会诊意见考虑深静脉血栓、淋巴管回流阻断，均建议截肢或保守治疗（简单抗炎、对症治疗）。基于患者年龄大、躯体疾病多、病情重，经治医生建议患者家属转科或转院治疗，患者家属拒绝转科转院、拒绝截肢，只接受保守治疗，在征得患者家属签字同意的前提下，按照会诊意见对患者进行了相应治疗。2014年5月21日，患者出现生命体征不稳定、血压偏低的情况，鉴于患者系脑梗死后遗症患者，存在吞咽功能障碍，易在进食过程中发生窒息、吸入性××等意外，被告准备置鼻饲管，患者家属予以拒绝。同年5月22日7时20分左右，医生发现患者血压偏低80/36mmHg，心率90-100次/分左右，马上电话通知患者家属来医院，患者家属20分钟左右到医院称要与其他兄弟姐妹商量并联系患者其他家人。同时，医生与内科医师联系会诊。同日8时37分，医生听到护工呼叫，立即从隔壁病房到患者病房，发现患者气急、张口呼吸，心电图监护提示心率170-220次/分，血压80/36mmHg，氧饱和度97%，瞳孔对光反射迟钝，两肺呼吸音略粗，心率很快，房颤律。考虑患者房颤、心功能不全，立即电话通知内科医师紧急会诊，急诊心电图，复查血常规、血气分析等明确病情变化等，施行心肺复苏、肾上腺素静推。8时40分内科会诊医生主持抢救，经患者儿子同意，通知麻醉科实施紧急气管插管，予深静脉置管术开放静脉通路。抢救过程中，患者大儿子要求放弃抢救，原告王培栋没有反对。被告医务人员仍给予一般、对症的抢救措施。9时20分患者瞳孔放大，生命体征消失，宣告死亡，考虑患者心率失常（心房纤颤、心室纤颤）死亡。二、患者张琦华死亡是自身疾病自然转归。患者2007年因脑梗死导致肢体瘫痪长期卧床，2009年3月6日首次入住被告处，入院诊断为脑血管性精神障碍、左下肢水肿、泌尿系统感染、冠心病、心率失常等。入院后被告告知家属患者年龄大、体质差、躯体疾病多，又有精神障碍，随时有发生窒息、心血管意外、感染加重、骨折、猝死等可能，予抗××药物，改善静脉功能治疗、抗心率失常治疗。治疗期间，患者因医保等自身原因曾多次办理出院、入院手续，每次入院办理手续时，被告均履行了告知义务。住院期间，被告对症治疗，多次及时提请外科、骨科、血管外科会诊。鉴于患者年龄大、抵抗力差，可能因为疾病自然发展出现病情进一步加重，被告再三向患者家属说明相关病情、医疗风险等，告知近期疗效可能欠佳，远期疗效欠佳。患者家属表示理解并签字接受继续在被告处治疗，患者最终转归系自身疾病所致，与被告诊疗行为无关。三、患者张琦华的病历资料真实，病历书写规范，被告医务人员制作病例档案过程中不存在伪造情形。在治疗过程中，被告将患者的病情、医疗措施、医疗风险等必要情况以合理的方式及时告知了患者家属。 原告王培炎、王培础、王丽娟、王慧娟、王培栋为支持其诉讼请求，向本院提交如下证据： 证据1.首次住院的入院记录3页，会诊单5页、长期医嘱单6页、病程记录5页、紧急气管插管知情同意书1页、死亡医学证明书1页、心电图2页，拟证明患者首次在被告处住院治疗时仅有“脑血管病所致精神障碍、尿路感染、左下肢水肿”三种疾病，被告给患者使用精神疾病药物，治疗过程中增加“1.左下肢感染溃烂高度肿胀达到健侧2倍多；2.肺部感染；3.冠心病、心房纤颤，心动能不全；4.甲状腺功能减退；5.高血压性心脏病，心脏瓣膜病等”五种疾病，存在过错，患者于2014年5月22日死亡，死亡原因之一为窒息及被告伪造、篡改、隐匿病历的事实。 证据2.住院费用清单及医疗费票据1组，拟证明患者在被告处治疗所产生医疗费用的事实。 证据3.鉴定费发票2份，拟证明原告在湖州市医学会、浙江省医学会进行医疗事故鉴定支付鉴定费用的事实。 证据4.交通费发票、餐饮费发票1组，拟证明原告至湖州市医学会、浙江省医学会进行医疗事故鉴定所支付交通费与餐饮费的事实。 证据5.上海交通大学医学院附属瑞金医院门急诊病历卡1份、复旦大学附属中山医院门诊病历卡1份，拟证明2014年2月24日患者深静脉血栓和淋巴管炎已无法根治，错过了最佳治疗时机。 证据6.情况说明1份，拟证明被告曾承认患者是食物残渣堵塞气管窒息死亡，未及时抢救存在过错，同意赔偿原告10000元的事实。 被告湖州市第三人民医院为支持其答辩意见，向本院提交如下证据： 证据1.湖州医鉴[2015]4号医疗事故技术鉴定书与浙江医鉴[2016]17号医疗事故技术鉴定书各1份，拟证明经鉴定被告的诊疗行为正确，抢救及时，不存在过错，患者病情最后转归与被告诊疗行为无因果关系。 证据2.解放军第九八医院出院记录1份，拟证明患者于2008年5月16日从解放军第九八医院出院时，具有出血性脑梗死、冠心病、心律失常、左股静脉血栓形成、泌尿性感染、右面三叉神经带状疱疹、器质性精神障碍多项疾病的事实。 原告、被告提交的上述证据，经庭审举证、质证，本院认证如下： 原告提交的证据1，被告质证对证据真实性无异议，对证明内容有异议，认为2009年3月患者入院时患有脑血管疾病所致精神障碍、左下肢水肿、尿路感染等疾病，至2013年已长达4年之久，患者身体素质差，自身患有多种疾病，被告给予对症治疗，并非被告诊疗措施导致患者病情加重。本院认为，死亡医学证明书用于患者死亡后办理户口注销火化等事宜，被告书写病历符合规范，病程记录记载了被告实际实施的医疗措施，关于是否因被告的原因导致患者疾病增加及被告是否存在伪造、篡改病例的事实，在本院认为部分予以认定。原告提交的证据2，被告质证对证据的真实性无异议，但认为该些医疗费用是治疗患者原发疾病所支出的医疗费用，应由原告自行承担。本院认为，患者张琦华自2009年3月6日入住被告医院至2014年5月22日死亡，医疗费系治疗患者原发疾病所花费，本院对其证据效力不予认定。原告提交的证据3，被告质证认为该两份鉴定费票据是进行医疗事故鉴定而支出的费用，鉴定结论不构成医疗事故，鉴定费用应由原告自行承担。本院对被告质证意见予以采信，对该组证据的效力不予确认。原告提交的证据4，被告质证对证据真实性有异议，认为该费用不是患者治疗疾病所产生的交通费、餐饮费，不属于赔偿范围。本院审核认为该组证据所涉费用系原告在诉前进行医疗事故鉴定所花费的费用，且经鉴定并不构成医疗事故，本院对其证据效力不予确认。原告提交的证据5，被告质证认为从病历记载看，仅是家属咨询，患者未到该两家医院就诊，医生无法根据患者实际病情作出判断。本院认为，被告质证意见成立，予以采信，对该组证据的效力不予确认。原告提交的证据6，被告质证认为情况说明属于证人证言，出具人为单位，无经办人员的签字，从内容看并不能证明被告已同意赔偿原告10000元。本院认为该情况说明系湖州市医患纠纷人民调解委员会对原、被告纠纷进行调解过程的说明，不能证明拟证事实，对其证据效力不予确认。 被告提交的证据1，原告质证对证据的真实性无异议，但认为不构成医疗事故，并不能证明被告对患者诊疗不存在过错。本院审核认为，该组证据符合有效证据要件，因医疗事故鉴定与医疗损害鉴定系不同的鉴定体系，鉴定意见不属于医疗事故并不能推定被告的诊疗行为不存在过错。被告提交的证据2，原告质证对证据的证明内容有异议，认为出院记录虽载明有6种疾病，但主要是前3种疾病。本院审核认为，该组证据能证明被告拟证事实，对其证据效力予以确认。 本院经审理，认定事实如下：五原告母亲张琦华(1927年7月12日出生），因“被人发现摔倒、神志不清3小时余”于2007年8月6日入住中国人民解放军第九八医院住院治疗，既往病史载明“患者冠心病史10余年，高血压病史5年余(其余不详），10年前患者左踝部曾有外伤手术史，术后常有左小腿肿胀，给予抬高后常能缓解”。入院诊断“1.脑梗死？2.硬膜下积液3.心律失常（频发房早、短阵室速）”，经相关治疗后于2008年5月16日出院，出院诊断“1.出血性脑梗死2.冠心病、心律失常（频发房早、短阵室速）3.左股静脉血栓形成4.泌尿系感染5.右三叉神经带状疱疹6.器质性精神障碍”。2009年3月6日，患者张琦华主诉“记忆差、哭闹一年半”至被告湖州市第三人民医院老年精神科住院治疗，住院病例记载现病史“患者于2007年8月突然于路边摔倒，后被家人送至九八医院，诊断为脑梗塞，具体诊治不详，经治疗后仍残留有左侧肢体偏瘫，不能下床活动，全部生活都需别人照料，因出现无故哭泣……”。入院诊断为“脑血管病所致精神障碍、尿路感染、左下肢水肿”。2009年3月8日，患者左下肢明显水肿，被告精神科请外科会诊后，不能排除下肢静脉血栓的可能，告知患者家属王培栋、王培炎相关风险，建议可转院治疗。此后被告对患者相关疾病进行检查和治疗，2010年3月5日患者办理出院手续。2010年3月6日，患者第二次办理入院手续，诊断为“器质性精神障碍（血管性痴呆）、尿路感染、左下肢水肿（深静脉血栓）”，经相关治疗后于2011年3月5日办理出院手续。2011年3月6日患者第三次办理入院手续，诊断为“器质性精神障碍（血管性痴呆）、尿路感染、左下肢水肿（深静脉血栓）”，经相关治疗后于2011年10月14日办理出院手续，出院时医嘱综合医院进一步治疗尿路感染、左下肢水肿（深静脉血栓）等疾病。2011年10月14日，患者第四次办理入院手续，入院初步诊断为“器质性精神障碍、阿尔茨海默病（重度）、左下肢深静脉血栓、慢性尿路感染、习惯性便秘”，后于同年10月15日补充诊断“骨癣”，于同年12月26日补充诊断“低钠血症”，于2012年9月29日补充诊断“心率失常（心房纤颤）”，于2012年10月5日补充诊断“冠心病、心功能3级”，经相关治疗后于2012年10月13日办理出院手续，出院时医嘱综合医院进一步治疗左下肢深静脉血栓等疾病。2012年10月13日，患者办理第五次入院手续，入院初步诊断“血管性痴呆、心率失常（心房纤颤）、冠心病、心功能3级、左下肢深静脉血栓、慢性尿路感染、习惯性便秘”，2012年10月16日补充诊断“左房扩大”，2013年3月15日补充诊断“甲状腺功能减退”，2013年4月10日补充诊断“左脚大拇指裂伤、左足拇指近端骨折”，经相关治疗后于2013年10月11日办理出院手续，出院时医嘱综合医院进一步治疗心率失常、冠状动脉粥样硬化性心脏病、左下肢深静脉血栓、甲状腺功能减退等疾病。2013年10月11日，患者第六次办理入院手续，入院初步诊断“血管性痴呆、心率失常（心房纤颤）、冠状动脉粥样硬化心脏病、心功能3级、左下肢深静脉血栓、慢性尿路感染、习惯性便秘”，10月12日补充诊断“两侧额颞部硬膜下积液”，10月13日补充诊断“甲状腺功能减退”，10月17日补充诊断“高血压心脏病、心脏瓣膜病变”，12月17日补充诊断“上呼吸道感染”，12月21日补充诊断“左下肢淋巴管炎”，2014年1月11日补充诊断“急性左心衰”，经相关治疗，于2014年2月8日因医保结账需要而办理出院手续。2014年2月8日13时56分，患者第七次办理入院手续，入院初步诊断“血管性痴呆、左下肢淋巴管炎、皮肤感染、心率失常（心房纤颤、频发室性早搏）、冠心病、心功能3级、左下肢深静脉血栓、慢性尿路感染、甲状腺功能减退、便秘、低钠血症”，同日14时00分，被告向原告王培栋出具病危通知书，经相关治疗，患者于2014年3月14日因医保结账需要而办理出院手续。同日，患者第八次办理入院手续，入院初步诊断“血管性痴呆、左下肢淋巴管炎、皮肤感染、心率失常（心房纤颤、频发室性早搏）、冠心病、心功能3级、左下肢深静脉血栓、慢性尿路感染、甲状腺功能减退、便秘”，经相关治疗，于2014年4月18日因医保结账需要而办理出院手续。2014年4月18日13:47，患者第九次办理入院手续，入院初步诊断“血管性痴呆、左下肢淋巴管炎、皮肤感染、心率失常（心房纤颤、频发室性早搏）、冠心病、心功能3级、左下肢深静脉血栓、慢性尿路感染、甲状腺功能减退、便秘”。4月18日15时，医生向患者出具病危通知书。4月18日17时04分，医生与家属王培栋谈话建议家属外院心内科治疗，家属要求继续老年精神科目前治疗，医生告知家属相关风险，告知患者目前慢性心衰、左下肢淋巴管炎、心率失常-心房纤颤、窦性心动过缓、心功能不全，预后极差，随时可能发生恶性心率失常、急性肾功能衰竭、呼吸衰竭、心脏性猝死等严重危及生命的情况，并且可能出现突发的脑卒中、心血管意外、窒息、猝死等严重危及生命的情况。4月19日心内科会诊，考虑冠心病、房颤、心脏扩大、心功能III级。4月27日补充诊断“电解质代谢紊乱”。5月21日医生与家属谈话，告知患者目前重度贫血、低蛋白血症等，患者目前进食很少，不肯喝水，生命体征不稳定，应患者家属强烈要求停用左卡尼汀针、氨基酸针等输液，建议家属可留置胃管等补充营养治疗，家属均不同意；告知停用输液后患者入量不足，可能致脱水、休克等情况致死亡等，并且可能出现突发的脑卒中、心血管意外、窒息、猝死等严重危及生命的情况。5月22日医嘱留置鼻伺。5月22日8时37分患者突然明显气促，张口呼吸，心电监护心率170-220次/分，血压80/36mmhg，氧饱和度97%。8时40分患者心跳、呼吸骤停，经心肺复苏术、升压、气管插管等抢救40分钟。9时20分被告宣告患者死亡，考虑患者心率失常（心房纤颤、心室纤颤）。 五原告系患者张琦华子女，张琦华生前系城镇居民。本案立案前，原告向卫生行政部门就本案纠纷申请医疗事故技术鉴定，经原、被告共同委托，湖州市医学会出具了湖州医鉴[2015]04号医疗事故技术鉴定书，分析意见载明“患者张琦华死亡当天，患者家属未向医院提出异议，办完丧事后才向医院提出异议，尸检未做，死亡原因已经无法查明，放弃尸检方应对不能查明死因负责。根据九八医院出院记录和湖州市第三人民医院住院病历相关记录，综合判断器质性精神障碍（血管性痴呆）诊断成立。左下肢深静脉血栓形成（？），2009年3月8日病程记录中，医方有相关告知，患者家属有签名。此后，也有对症治疗。抽血检查、使用激素、抗生素均系诊疗需要，与患者心衰发生无直接因果关系，心衰的发生与患者高龄、房颤发作和其它自身疾病等有关。2014年3月18日查血钾偏低，予氯化钾缓释片口服补钾，处理得当。发生血钾偏高后予利尿排钾处理得当。留置导尿是该类病人治疗护理的需要，患者在九八医院出院时就存在尿路感染。2014年5月21日打算置鼻伺管，患方拒绝；2014年5月22日家属同意后开出医嘱，但由于病情变化，未执行。根据病例记载，医方抢救及时到位。”鉴定意见认为，根据《医疗事故处理条例》第二条、第三十三条等，本病例不属于医疗事故。 因原告对湖州市医学会出具的医疗事故技术鉴定书的鉴定结论不服，经原、被告协商共同委托浙江省医学会鉴定，浙江省医学会出具了浙江医鉴[2016]17号医疗事故技术鉴定书，分析意见载明“本例患者器质性精神障碍（血管性痴呆）诊断成立，左下肢深静脉血栓形成，冠心病、房颤、心功能不全（III-IV级）。本例因未行尸检，确切的死因难以明确，根据现有的资料，鉴定组综合分析考虑患者的最终转归系心功能不全引起的恶性心率失常，也不排除窒息所致心跳呼吸骤停。根据提供的病例资料，患者在医方多年住院期间，医方根据患者的病情变化，所采取的相应诊疗措施未见违规。2009年3月6日患者首次入院，在3月8日病程记录中，医方就有相关告知，可转外院诊疗，且有患者签字。医方予患者抽血检查、使用激素及抗生素等均系治疗所需，与患者心衰发生无关，心衰的发生与患者高龄、房颤发作和其它自身疾病有关。当患者血钾偏低和血钾偏高时，医方予氯化钾缓释片口服补钾和利尿排钾，处理无过失。予患者留置导尿是该类病人治疗护理所需，且患者在九八医院出院时就有尿路感染的记载。患者住院期间，当外科或心内科及外院医师会诊后，医方也有相关的告知。2014年5月21日医方准备置鼻伺管，但患方不能接受；2014年5月22日9:00患者家属同意后开出置鼻伺医嘱，但由于病情变化，未能执行。根据患者抢救时病历记载，医方在患者出现病情危急时，即请心内科、麻醉科参与抢救，抢救及时到位，所采取的诊疗措施未见过失。医方在对患者整个诊疗过程中，医疗管理不规范，病例书写不严谨，沟通告知欠到位，存在过失，但与患者病情最后转归无因果关系。”鉴定意见认为，根据《医疗事故处理条例》第二条、第三十三条，本病例不属于医疗事故。 本案审理过程中，因原告对被告提交的患者张琦华住院期间的病例资料2014年5月22日的死亡记录及抢救记录、2014年5月24日的死亡病例讨论记录提出异议，认为病例存在伪造、篡改的情形，不同意进行医疗损害鉴定。后原告申请对“1.死亡记录与抢救记录记载的心内科史佳副主任医生在现场指挥抢救事实与内容是否伪造？抢救用药情况是否是史佳医生现场会诊后指示的，还是伪造？2.死亡记录与抢救记录记载8:45麻醉科程善飞主治医师实施紧急气管插管，插管时间是否伪造、篡改？3.死亡记录与抢救记录是否隐匿了紧急气管插管知情同意书中气管插管后记录内容？4.死亡记录与抢救记录中，关于患者死因诊断是否伪造？5.2014年5月22日死亡心电图，只有报告时间，没有检查时间，是否违反医疗规范？和2014年4月19日心电图对比是否造假？”进行鉴定，本院委托司法鉴定科学研究院进行鉴定，该机构于2019年5月7日函告本院“根据相关鉴定规范，我院仅能对调取的电子病例数据反映的创建、修改等客观情况进行鉴定，无法对委托要求病例是否伪造、篡改内容进行鉴定，现做退卷处理”。经本院释明，原告不同意对电子病历是否伪造、篡改进行鉴定和比对，要求参照被告的会诊单、护理记录、回复意见、开庭笔录等作为鉴定比对材料，本院依据原告申请，拟再次委托鉴定机构鉴定，但双方无法协商一致选定鉴定机构，本院通过摇号方式确定宁波天童司法鉴定中心为首选鉴定机构、浙江法会司法鉴定所为备选鉴定机构,原告不同意移交前述两家鉴定机构，要求本院另行移交省外鉴定机构。经本院释明，原告仍不同意移交抽签选定的鉴定机构，鉴定程序无法进行，本院撤回本次鉴定。 经查：原告异议涉及的患者张琦华住院期间的病例资料并无明显笔迹涂改、内容修改的痕迹。 本院认为：本案争议焦点，一、是否因被告诊疗行为导致患者张琦华疾病增加。二、2011年10月14日至2013年12月23日期间，被告对患者左侧肢体偏瘫和左下肢静脉血栓性疾病病情与治疗风险是否尽到告知义务。三、原告针对患者张琦华病例资料提出异议如何认定。四、被告对患者的诊疗行为是否存在过错，原告主张的损失如何确认。 关于争议焦点一。 原告认为患者张琦华在被告处治疗期间新增“1.左下肢感染溃烂高度肿胀达到健侧2倍多；2.肺部感染；3.冠心病、心房纤颤，心功能不全；4.甲状腺功能减退；5.高血压性心脏病、心脏瓣膜病等”五种疾病，存在过错。本院认为患者张琦华在被告处住院前，曾于2007年8月6日至2008年5月16日在中国人民解放军第九八医院住院治疗，入院前既往病史载明患者冠心病史10余年，高血压病史5年余，患者从中国人民解放军第九八医院出院时，诊断患有冠心病、心律失常、左股静脉血栓形成、泌尿系感染、右三叉神经带状疱疹等多项疾病，于2009年3月6日入住被告处时现病史载明患者至中国人民解放军第九八医院治疗脑梗塞后仍残留由左侧肢体偏瘫，不能下床活动，全部生活都需别人照料，故原告所述患者所患上述疾病属于在被告处住院治疗期新增疾病，与事实不符，不予采信。 关于争议焦点二。 原告认为2011年10月14日至2013年12月23日期间，被告未告知患者左侧肢体偏瘫和左下肢静脉血栓性疾病病情与治疗风险，未建议家属转外科或转院治疗。本院认为，患者张琦华虽因医保政策原因多次办理出院手续，但在2009年3月6日至2014年5月22日期间连续在被告处住院治疗。2009年3月8日，患者左下肢明显水肿，被告精神科请外科会诊后诊断不能排除下肢静脉血栓的可能，告知患者家属王培栋、王培炎相关风险，建议可转院治疗。后来，被告在2011年10月14日、2012年10月13日、2013年10月11日三次办理入院手续时，在入院72小时知情谈话记录中告知患者家属医疗风险、并发症及预后很差的情况，原告王培栋均在书面谈话记录中签字确认，未对治疗方案提出异议，故原告所述被告未告知病情及治疗风险及未建议转外科或转院治疗的意见，不予采信。 关于争议焦点三。 原告针对患者张琦华病例资料提出异议，原告对抢救记录和死亡病例讨论记录中有异议的内容，在死亡记录中有相应记载，具体以死亡记录进行论述。 （一）、原告认为死亡记录记载“8点45分麻醉科程善飞主治医师实施紧急气管插管，插管过程中吸出食物残渣”，但是麻醉科会诊单程善飞签字到达会诊时间是5月22日8：50（建议即刻进行气管插管），紧急气管插管知情同意书中程善飞告知插管风险的签字时间是5月22日8时45分，患者家属签字时间是5月22日8时50分，气管插管后程善飞签字时间5月22日9时00分；故死亡记录所载明的气管插管时间与麻醉科会诊单、紧急气管插管知情同意书时间不一致，认为被告伪造了死亡记录中的插管时间。本院认为，气管插管属于重大医疗措施，应征得患方同意后实施，结合麻醉科会诊单记录程善飞到达会诊时间是5月22日8时50分，患者家属签字时间是5月22日8时50分，气管插管后程善飞签字时间5月22日9时00分，应确定麻醉科程善飞医师实施紧急气管插管的时间应为5月22日8时50分至9时00分之间，被告在死亡记录记载“8点45分麻醉科程善飞主治医师实施紧急气管插管”时间错误。 （二）、原告认为死亡记录记载“插管过程中吸出食物残渣”，但紧急气管插管知情同意书中临床诊断“窒息、心搏骤停”，在气管插管后记录“开放气道，咽喉部可见稀粥样残渣、插管后经气管吸出大量食物残渣”；麻醉科会诊单记载“压眶反射消失，口腔内可见黑绿色物体，血压未及。诊断心搏骤停，窒息”；5月22日的临时医嘱记载“8:40吸痰一次”。原告认为被告在死亡记录中未记载“大量食物残渣”中的“大量”、“压眶反射消失，口腔内可见黑绿色物体，血压未及。诊断心搏骤停，窒息”和“5月22日8:40吸痰一次”，系伪造病例，将“窒息死亡”死因改变成心率失常死亡。本院认为死亡记录是对患者整个治疗和抢救过程的概括总结，相关治疗措施在其他病例中有相应记录，原告认为死亡记录对其他病例中相关内容未作记载系伪造病例缺乏依据，虽然原告有合理理由怀疑患者可能系窒息死亡，但未进行尸检的情况下，确切的死因难以明确，原告认定张琦华系窒息死亡缺乏依据，不予采信。 （三）、原告认为死亡记录记载“（8：40后，8：45前）史佳副主任医师会诊后指示肾上腺素1mg静推，每5分钟左右一次”，但史佳医生会诊单记载“到达会诊时间5月22日9:20，建议及处理意见同意贵科诊治，建议用药是5%碳酸氢钠、20%甘露醇，诊断心搏骤停”；故死亡记录与会诊单记载的史佳医生到达会诊的时间和用药情况不一致，说明被告伪造了史佳医生在现场指挥抢救的记录，伪造了用肾上腺素药物抢救的记录，隐匿了会诊单诊断。本院认为会诊单记载史佳医生到达会诊时间5月22日9时20分，但死亡记录记载史佳医生8：40后8：45前结束会诊，相互矛盾；死亡记录上记载的史佳医生指示的用药情况与会诊单上史佳医生建议用药情况不一致。 （四）、原告认为死亡记录记载“死亡诊断：心率失常（心房纤颤、频发室性早搏、心室纤颤）……”，死亡医学证明书填写死亡原因“窒息、心跳、呼吸骤停”，两者载明的死亡原因相矛盾，被告未提出尸检并经患者签字确认。本院认为，被告在死亡记录与死亡医学证明书中载明的患者死亡原因不一致，且根据紧急气管插管知情同意书中临床诊断“窒息、心搏骤停”，插管后记录“开放气道，咽喉部可见稀粥样残渣、插管后经气管吸出大量食物残渣”，患者家属对患者张琦华的死亡原因存在合理怀疑，被告未告知患者家属可申请进行尸检以进一步查清张琦华的死亡原因，确切的死因难以明确，不能排除窒息死亡的可能。 关于争议焦点四。 本案未进行医疗损害鉴定，本院参照湖州市医学会和浙江省医学会出具的医疗事故技术鉴定书辅助认定。患者张琦华入住被告湖州市第三人民医院时，被告诊断患者患有器质性精神障碍（血管性痴呆）等疾病成立，患者在被告处多年住院期间，被告根据患者病情变化所采取的相应诊疗措施符合医疗规范，患者心衰的发生与患者高龄、房颤发作和其它自身疾病有关。原告认为患者系窒息死亡，但由于未进行尸检，患者确切死因难以明确，考虑患者的最终转归系心功能不全引起的恶性心率失常，也不排除窒息所致心跳呼吸骤停。根据被告出具死亡记录记载“死亡诊断：心率失常（心房纤颤、频发室性早搏、心室纤颤）……”，而死亡医学证明书填写死亡原因“窒息、心跳、呼吸骤停”，说明患者死亡后，被告作为医疗服务机构认识到患者死亡原因不确定性，但被告未告知患者家属及建议进行尸检明确患者死因，导致患者确切的死因难以查明；同时根据争议焦点三的分析，死亡记录记载的气管插管时间与麻醉科会诊单、紧急气管插管知情同意书记录的时间相矛盾，死亡记录记载史佳医生会诊时间与会诊单记载史佳医生会诊时间相矛盾，死亡记录上记载的史佳医生指示的用药情况与会诊单上记载史佳医生建议用药情况不一致。综上，根据本案的实际情况，酌情确定被告湖州市第三人民医院对原告方的损失承担25％的责任。关于具体的赔偿项目，原告主张的医疗费为治疗患者原发疾病的费用，鉴定费、交通费及餐饮费均为医疗事故技术鉴定支出的费用，律师费无法律依据，不予支持。本院核定死亡赔偿金256305元（51261元/年×5年）、丧葬费30550元（61099元/年÷2）、精神损害抚慰金50000元，合计336855元，由被告按25%责任比例赔偿原告84214元。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第三款、第十八条、第二十七条、第二十九条之规定，判决如下： 一、被告湖州市第三人民医院赔偿原告王培栋、王培炎、王培础、王丽娟、王慧娟各项损失合计84214元，限于本判决生效之日起十日内履行完毕； 二、驳回原告王培栋、王培炎、王培础、王丽娟、王慧娟其他诉讼请求。 如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本案诉讼费13097元，由原告王培栋、王培炎、王培础、王丽娟、王慧娟承担11911元，由被告湖州市第三人民医院承担1186元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省湖州市中级人民法院。 审 判 长  陈 洪 审 判 员  李元光 人民陪审员  陈树荣 二〇一九年六月十八日 书 记 员  陈天扬