陕西省渭南市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）陕05民终968号上诉人（一审被告）：中国人民财产保险股份有限公司三门峡市分公司。负责人：韩建丽，该公司总经理。委托诉讼代理人：杨东文，河南宇萃律师事务所律师。特别授权。被上诉人（一审原告）：王小超，男，1984年9月9日出生，汉族。委托诉讼代理人：雷丹，陕西炳辉律师事务所律师。特别授权。被上诉人（一审被告）：李向林，男，1982年4月7日出生，汉族。被上诉人（一审被告）：河津市华泰物资有限公司。住所地：河津市。法定代表人：原国伟，该公司总经理。原审被告：刘章锋，男，1983年6月5日出生，汉族。原审被告：澄城县宇翔汽车运输贸易有限公司。住所地：陕西省渭南市。法定代表人：王俊奇，该公司经理。原审被告：中国平安财产保险股份有限公司渭南中心支公司。住所地：陕西省渭南市。负责人：吴迪，该公司总经理。原审被告：中国人民财产保险股份有限公司潞城支公司。住所地：山西省长治市。负责人：宋岗，该公司经理。上诉人中国人民财产保险股份有限公司三门峡市分公司因与被上诉人王小超、李向林、河津市华泰物资有限公司、原审被告刘章锋、澄城县宇翔汽车运输贸易有限公司、中国平安财产保险股份有限公司渭南中心支公司、中国人民财产保险股份有限公司潞城支公司保险合同纠纷一案，不服陕西省合阳县人民法院（2019）陕0524民初70号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案。上诉人中国人民财产保险股份有限公司三门峡市分公司委托诉讼代理人杨东文与被上诉人王小超委托诉讼代理人雷丹、李向林、河津市华泰物资有限公司委托诉讼代理人侯朝阳、原审被告刘章锋均到庭参加诉讼。上诉人中国人民财产保险股份有限公司三门峡市分公司负责人韩建丽、与被上诉人王小超、河津市华泰物资有限公司法定代表人原国伟、原审被告澄城县宇翔汽车运输贸易有限公司法定代表人王俊奇、中国平安财产保险股份有限公司渭南中心支公司负责人吴迪、中国人民财产保险股份有限公司潞城支公司负责人宋岗经传票传唤逾期未到庭参加诉讼。本案现已审理终结。中国人民财产保险股份有限公司三门峡市分公司上诉请求：1、撤销一审判决第三项，改判上诉人少承担被上诉人的意外伤害残疾损失30万元。2、一、二案件诉讼费由被上诉人负担。事实与理由：一审部分事实不清，适用法律不当。2018年8月19日9时许，王小超驾驶晋M970X（晋MS325挂）重型半挂牵引车，沿108国道由南向北行驶至合阳县路井镇东街十字口南20米时与前方刘章锋所驾陕E89959（陕ED336挂）重型半挂牵引车追尾相撞，造成双方车辆受损，王小超受伤的交通事故发生后，王小超被送往合阳县医院就诊，后转院至中国人民解放军第三二三医院住院治疗25天。王小超病情经诊断为：踝关节离断伤、胫骨骨折、小腿开放性外伤。2018年9月14日合阳县公安局交通警察大队作出第610524120180000239号《事故认定书》，认定在本起事故中，王小超负事故的全部责任，刘章锋不负事故责任。2018年12月28日，陕西公正司法鉴定中心作出陕公正司鉴【2018】临鉴字第3929号《法医临床鉴定意见书》，鉴定意见为：1、王小超左下肢损伤属七级伤残；2、王小超取除内固定后续医疗费预计为13000元人民币；3、王小超误工期为180日，护理期为90日，营养期为90日。王小超驾驶晋M970X（晋MS325挂）重型半挂牵引车在本公司投保驾乘人员意外伤害险属实。按照保险合同约定，被保险人自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成《人身保险伤残评定标准及代码》所列伤残程度之一，保险人按《评定标准及代码》所对应伤残等级的给付比例乘以本保险合同上所载的该项意外伤害对应的保险金额给付残疾保险金。故被上诉人因交通事故导致的残疾赔偿按照七级伤残指数计算赔偿额为20万元。一审判决上诉人支付被上诉人王小超的保险赔款中包含有487511元的残疾辅助器具费，上诉人认为该笔费用尚未实际支出，数额不确定，不应该现在就予以支付，应在实际发生后另行起诉。综上，一审判决认定事实不清，证据不足，适用法律不发，依法应当改判，请求二审法院查明事实，依法作出公正判决。王小超辩称：1、中国人保三门峡分公司提供的保险单上并未显示按照伤残比例赔付残疾保险金，所主张的保险条款内容属于格式条款，保险公司对免除其责任的相关条款未尽到提示说明义务，应为无效，且投保人对相关保险条款并不知情。2、中国人保三门峡分公司是依据保险合同约定的保险金额承担赔付保险金的义务，与一审判决中涉及的残疾辅助器具费用并无关系。综上，请求贵院查明事实，依法驳回上诉，维持原判。河津市华泰物资有限公司辩称，案涉事故与公司没有关系，上诉人主张的减少赔付30万元，也与本公司无关。李向林、刘章锋均未发表答辩和陈述意见。澄城县宇翔汽车运输贸易有限公司、中国平安财产保险股份有限公司渭南中心支公司、中国人民财产保险股份有限公司潞城支公司经传票传唤逾期未到庭参加诉讼，亦未提出书面答辩和陈述意见。王小超向一审法院提出诉讼请求：一、原告因交通事故所产生损失：医疗费55600.53元、后续医疗费13000元、住院伙食补助金2000元、营养费2700元、护理费9000元、交通费1500元、误工费72000元、鉴定费3200元、残疾赔偿金246480元、精神损害抚慰金2000O元、被扶养人生活费102991.2元、残疾辅助器具费493271元，共计1021742.73元。由被告平安保险渭南支公司在交强险范围内赔偿伤残赔偿金11000元、医疗费1000元；被告人保财险潞城支公司在车上人员责任险（司机）保险范围内赔偿原告100000元；被告人保财险三门峡分公司在驾乘人员意外险保险范围内，赔偿伤残给付金500000元、意外医疗费用补偿50000元；被告李向林和被告华泰物贸公司在下余不足部分承担连带赔偿责任;二、本案诉讼费用由各被告共同承担。一审法院认定2018年8月19日9时许，原告王小超驾驶晋M970X（晋MS325挂）重型半挂牵引车，沿108国道由南向北行驶至合阳县路井镇东街十字口南20米时与前方被告刘章锋所驾陕E89959（陕ED336挂）重型半挂牵引车追尾相撞，造成双方车辆受损，原告王小超受伤的交通事故。事故发生后，原告被送往合阳县医院就诊，后转院至中国人民解放军第三二三医院住院治疗25天。王小超病情经诊断为：踝关节离断伤、胫骨骨折、小腿开放性外伤。2018年9月14日，合阳县公安局交通警察大队作出第610524120180000239号《事故认定书》，认定在本起事故中，原告王小超负事故的全部责任，被告刘章锋不负事故责任。2018年12月28日，陕西公正司法鉴定中心作出陕公正司鉴[2018]临鉴字第3929号《法医临床鉴定意见书》，鉴定意见为：1、王小超左下肢损伤属七级伤残；2、王小超取除内固定后续医疗费预计为13000元人民币；3、王小超误工期为180日，护理期为90日，营养期为90日。原告王小超因交通事故所产生损失为：1.医疗费依票据为55600.53元；2.后续医疗费依鉴定意见为13000元；3.住院伙食补助费2000元（25日×80元/日）；4.营养费2700元（90日×30元/日）；5.护理费9000元（90日×/100元/日）；6.误工费酌定36000元（180日×200元/日）；7.原告王小超长期居住城镇，其主要生活来源于城镇，残疾赔偿金按城镇居民标准计算为246480元（30810元/年×20年×40%）；8.精神损害抚慰金酌定10000元；9.原告王小超被扶养人有母亲龙竹玲（1960年9月15日出生，农村居民）、父亲王增禄（1960年8月20日出生，农村居民）、儿子马晨源（2008年10月21日出生，随父母居住于合阳县城，在合阳县城关第二小学上学，城镇居民），龙竹玲、王增禄有两名子女，其被扶养人生活费总额超过上一年度城镇居民人均消费性支出额，被扶养人生活费酌定为20388元；10.残疾辅助器具费为487511元，其中假肢硅凝胶套5760元、手杖59元、假肢按每4年更换一次，假肢为401410元（40141元/次×10次）；假肢维修费用为80282元（40141元/次×5%×40次）；11.交通费1500元；12鉴定费依票据为3200元；以上费用共计884179.53元。又查明，被告刘章锋驾驶的陕E89959（陕ED336挂）重型半挂牵引车所有人为被告宇翔汽贸公司，该车辆在被告平安保险渭南支公司投保有交强险，事故发生在保险期间内。原告王小超驾驶晋M970X（晋MS325挂）重型半挂牵引车实际经营车主为被告李向林，其所有人为被告华泰物贸公司。该车辆在被告人保财险潞城支公司投保交强险及商业险，其中商业险中包含车上人员责任险（司机）附加不计免赔,保险金额为100000元，事故发生在保险期间内；该车辆在被告人保财险三门峡分公司投保驾乘人员意外伤害险，包含①驾驶或乘坐营运货车意外伤害身故、残疾给付（寿命或身体），每人保险金额为500000元，②意外医疗费用补偿（给付比例80%，每次事故免赔额100元），每人保险金额为50000元，附加意外伤害医疗保险（B款），事故发生在保险期间内。事发时原告王小超的驾驶资格及事故车辆的行驶资格均合法有效。另查明，在原告王小超住院治疗期间，被告刘章锋垫付医疗费等10000元。一审法院认为，发生保险事故后，保险人应当依照法律的规定或者保险合同的约定承担赔偿责任。本案被告刘章锋驾驶的陕E89959（陕ED336挂）重型半挂牵引车在被告平安保险渭南支公司投保有交强险，事故发生在保险期间内，原告王小超因交通事故造成的损失，首先由被告平安保险渭南支公司在交强险限额内承担赔偿责任。原告王小超驾驶晋M970X（晋MS325挂）重型半挂牵引车在被告人保财险潞城支公司投保商业险，其中商业险中包含车上人员责任险（司机）附加不计免赔，人保财险潞城支公司应当依照法律的规定或者保险合同的约定承担赔偿责任。原告王小超驾驶晋M970X（晋MS325挂）重型半挂牵引车在被告人保财险三门峡分公司投保驾乘人员意外伤害险，包含驾驶或乘坐营运货车意外伤害身故、残疾给付、意外医疗费用补偿。诉讼中，被告人保财险三门峡分公司主张按照保险合同约定，意外伤害残疾赔偿按照七级伤残赔偿指数计算赔偿额为20万元。原告主张保险条款系格式条款应按保险合同约定50万元赔偿。本院认为该意外保险条款所包含的责任免除等全部条款，是保险公司事先拟定具有固定格式及内容，并向众多投保人提供的具有普遍性的格式条款。提供格式条款一方应对已尽合理提示及说明义务承担举证责任。人保财险三门峡分公司虽主张按照保险条款应免除相应赔偿责任，但对上述格式条款中的免责事项未能在本院要求的举证期限内提供相应的证据证明其已经尽到了合理提示及明确说明的义务。因此对保险公司该项主张，本院不予支持，保险公司应根据保险合同在意外伤害50万元的限额内赔偿王小超损失。人保财险三门峡分公司主张按照保险合同约定，医疗费承担不超过5万元，应扣除交强险1000元，再扣除免赔额100元后赔偿医疗费的80%。原告王小超产生医疗费共计68600.53元，扣除交强险1000元，再扣除免赔额100元后，其医疗费的80%为（68600.53-1000-100）×80%=54000.42元，超出保险合同约定的限额，因此人保财险三门峡分公司应根据保险合同的约定赔偿意外医疗费用50000元。剩余损失由原告王小超自理。原告王小超住院治疗期间，被告刘章锋垫付医疗费应予返还。在本次事故中，原告王小超负全部责任，被告刘章锋、宇翔汽贸公司无过错，可不承担本次事故的赔偿责任。原告王小超要求被告李向林、华泰物贸公司赔偿损失，属于另一法律关系，本案不予处理。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条，《中华人民共和国合同法》第三十九条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国合同法〉若干问题的解释（二）》第六条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十四条之规定，判决如下：一、被告中国平安财产保险股份有限公司渭南中心支公司在交强险无责任死亡伤残赔偿限额内赔偿原告王小超11000元，在医疗费用赔偿限额内赔偿原告王小超1000元，合计12000元；二、被告中国人民财产保险股份有限公司潞城支公司在商业险中的车上人员责任险（司机）限额内赔偿原告王小超100000元：三、被告中国人民财产保险股份有限公司三门峡市分公司在驾乘人员意外伤害险限额内赔偿原告王小超意外伤害残疾损失500000元，意外医疗费用补偿50000元，合计550000元；四、原告王小超返还被告刘章锋垫付款10000元；五、驳回原告王小超的其他诉讼请求。上述给付内容，在本判决生效后15日内一次付清。如当事人自觉履行判决义务，将履行款项汇入合阳县人民法院执行工作局专户（户名：合阳县人民法院执行工作局。开户行：中国农业银行合阳县支行。账号：26550801040008513）。如果未按本判决确定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费11953元，减半收取5976.5元，鉴定费3200元，合计9176.5元，由原告王小超负担。二审法院查明事实与一审法院认定基本事实相同，本院予以确认。本院认为,本案双方主要争议焦点：中国人民财产保险股份有限公司三门峡市分公司是否应向王小超理赔意外伤害残疾损失50万元。中国人民财产保险股份有限公司三门峡市分公司认为，根据保险条款及《评定标准及代码》所对应伤残等级的给付比例乘以本保险合同上所载的保险金额给付残疾保险金20万元，但是王小超在上诉人公司投保驾乘人员意外伤害险的保险单中，约定驾乘人员乘坐营运货车意外伤害身故、伤残给付每人保险金额为50万元，本案中王小超实际因交通事故产生的损失是884179.53元，所以一审法院按照50万元限额判决，应予确认。本案的保险合同是固定格式及内容，具有普遍性的格式条款，上诉人主张其中的保险条款以及《评定标准及代码》对应的比例赔偿，根据最高人民法院《关于适用若干问题的解释（二）》第九条保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”之规定，应属于免除保险人责任的条款。根据最高人民法院《关于适用若干问题的解释（二）》第十三条的规定，保险人对其履行了免责条款的明确说明义务负举证责任，所以本案上诉人应该举证证明向被上诉人履行了详细的明确说明义务，否则该免责条款根据《中华人民共和国保险法》第十七条关于“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”之规定，将不产生法律效力，本案所涉及的按比例赔付意外伤害残疾损失系在保险条款以及《评定标准及代码》中约定，上诉人并未提供投保单等证据证明该保险条款以及《评定标准及代码》向投保人送达并尽到提示说明义务，故上诉人主张的按比例赔付意外伤害残疾损失免责条款不产生法律效力，其后果应该由其自行承担。且根据《中华人民共和国合同法》第四十一条“【格式合同的解释】对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。”之规定，本案究竟是按照保险单约定的保险金额50万元赔偿，还是按照保险条款及《评定标准及代码》的比例赔偿，产生两种解释和说法，应该作出不利于提供格式条款一方的解释，故对上诉人按照比例赔偿该理赔金的主张，不予支持。关于残疾辅助器具的费用，上诉人认为并未实际花费，所以不应支付，因本案是依据保险金额赔偿，且上诉人对一审判决认定王小超因交通事故产生的损失数额，并无异议，故对上诉人该主张不予采信。综上所述，上诉人的上诉理由不能成立，应予驳回；原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条一款（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5800元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司三门峡市分公司负担。本判决为终审判决。审判长  马开运审判员  杨 军审判员  雷晓宁二〇一九年六月十一日书记员  孟丽君