湖北省武汉市汉阳区人民法院民 事 判 决 书(2017)鄂0105民初2611号原告：周骏驰，男，2014年10月15日出生，汉族，住武汉市蔡甸区蔡甸街新天大道655号西山林语11栋1单元1601室，现住上海市普陀区，法定代理人：周某，系原告之父，1990年7月9日生，汉族，住武汉市蔡甸区蔡甸街新天大道655号西山林语11栋1单元1601室，现住上海市普陀区，法定代理人：姚某，系原告之母，1987年10月8日出生，汉族，住武汉市蔡甸区蔡甸街新天大道655号西山林语11栋1单元1601室，现住上海市普陀区，委托诉讼代理人：李军，系安徽邦治律师事务所律师。特别授权代理。被告：武汉市汉阳医院，住所地：武汉市汉阳区墨水湖路53号。法定代表人：张芾，系该医院董事长。委托诉讼代理人：陈粮多，系该医院员工。特别授权代理。原告周骏驰诉被告武汉市汉阳医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2017年6月29日立案受理后，依法由审判员王侃担任审判长，与人民陪审员胡正汉、张军组成合议庭，于2018年10月12日、2019年5月9日两次公开开庭进行了审理。诉讼期间，被告武汉市汉阳医院向本院申请对原告周骏驰的伤残程度、后期康复费用、康复时间、护理时间、营养期进行重新鉴定；原告周骏驰申请对被告武汉市汉阳医院在为原告周骏驰母亲助产过程中是否存在医疗过错、是否尽到充分的告知说明义务、上述医疗过错与原告周骏驰左臂丛神经损伤是否存在因果关系进行鉴定，经本院委托，上海润家生物医药科技有限公司司法鉴定所于2018年6月6日向本院提交两份鉴定意见书。原告周骏驰法定代理人周某、姚某，周骏驰委托诉讼代理人李军，被告武汉市汉阳医院委托诉讼代理人陈粮多到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告周骏驰向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔偿原告人身损害损失1,440,344.99元，包括医疗费224,819.4元、交通费43,673.59元、伙食费67,000元、营养费9,000元、护理费216,000元、伤残赔偿金751,152元，精神抚慰金100,000元、鉴定费23,700元、鉴定人员出庭费用5,000元；2、案件受理费由被告负担。事实及理由：原告母亲姚某（以下称产妇）孕期以来，定期产检，各项正常。被告在为产妇接生过程中，存在诸多诊疗过错，致使原告出生即成为残疾儿，致使产妇会阴撕裂Ⅱ度（伤口撕裂较深），产后出血、宫腔积液，不得不行清宫术。如：病历书写不符合规范、未如实记录；没有尽到告知说明义务，未告知产程中有发生肩难产及其臂丛神经损伤可能、如何避免，催产素静滴引产未告知产妇并取得产妇书面同意，侵犯了产妇知情同意权和分娩方式选择权；未预估胎儿体重以充分预见分娩风险，及时防范或变更分娩方式；未对产妇和胎儿进行全程监护，缺少电子胎心监护图谱；催产素静滴引产没有静滴观察记录，违反了卫生部2011《孕产期保健工作管理办法》规定，“胎儿娩出前严格掌握缩宫素应用指征，并正确使用”。发生肩难产后，被告处理措施不符合诊疗规范，未尽风险防范义务，致使产妇会阴深度撕裂、被行清宫术，原告左臂丛神经严重拉伤，当时即留有左上肢瘀斑、左侧斜倾。对原告及产妇的损害后果，被告应承担全责。为维护原告合法权益，故起诉来院。被告武汉市汉阳医院辩称：第一，被告在原告母亲姚某住院分娩过程中的诊疗符合诊疗原则，出现肩难产后处置基本得当，出现臂丛神经损伤的并发症经法院委托，医患双方同意，由上海润家生物医药科技有限公司司法鉴定所司法鉴定，被告的诊疗行为与原告的损害后果之间存在一定的因果关系，是造成其损害后果的次要原因，请求法院酌定过错参与度为20%。第二，原告的诉讼请求的申请事项中有多处不实诉求及费用，请求法院予以核准。经审理查明：周某、姚某系原告周骏驰父母。姚某怀孕后，于2014年5月11日在汉阳区妇幼保健院领取《武汉市围产保健手册》，定期在该院产前检查。2014年10月14日，姚某因“孕37+4周阴道流水1小时”至被告武汉市汉阳医院处入院待产。姚某入院时，被告武汉市汉阳医院医院等级为二级甲等。入院后进行了相关检查及产前准备，选择自然分娩的方式，于2014年10月15日0时15分在会阴左侧切下助娩一活男婴，分娩过程中出现肩难产。姚某会阴2度裂伤，按解剖结构缝合会阴，肛查阴性，产时出血约200ml，姚某产后予抗感染子宫收缩剂及营养支持等处理。2014年10月18日复查彩超示：产褥期子宫，子宫内膜增厚，宫腔积液。被告向患者及家属交待病情，其要求药物治疗，一周后复查盆腔彩超产褥期子宫，宫腔内异常回声，宫腔积液，遂于10月28日行清宫术。姚某于2014年10月30日出院，住院16天。出院诊断为：孕1产1孕37周5天顺产，一活男婴，胎膜早破，肩难产，巨大胎儿，新生儿臂丛神经麻痹。因原告周骏驰左上肢无明显肌张力，于2014年10月15日转入被告儿科住院治疗，住院天数95天，出院诊断为：1.左上肢臂丛神经麻痹，2.头皮血肿，3.左侧斜颈，4.高胆红素血症，5.巨大儿，出院医嘱为：1.转上级医院进一步诊治，2.不适随诊。原告周骏驰因需后续治疗，于2015年2月9日至2015年2月13日赴复旦大学附属儿科医院住院治疗4天，出院诊断为：臂丛神经损伤（左侧），出院建议为：1.健康宣教，2.定期华山医院手外科门诊随访、复查、换药，3.如有发热、呕吐、伤口渗血、末梢循环差等不适就诊；于2014年11月14日起多次赴复旦大学华山医院及复旦大学附属儿科医院、上海市宝山区仁和医院、上海市第三康复医院门诊治疗。2015年12月2日，经原告法定代理人转委托，湖北中真司法鉴定所作出司法鉴定意见书，对原告的伤残程度、后期治疗费用、康复时间、护理时间及营养期予以鉴定，鉴定意见为：周骏驰左臂丛神经损伤的残疾程度为五级，后期康复治疗费用12,000元；康复时间及护理时间均为360日，营养期为90日。诉讼期间，被告武汉市汉阳医院向本院申请对原告周骏驰的伤残程度、后期康复费用、康复时间、护理时间、营养期进行重新鉴定；原告周骏驰申请对被告武汉市汉阳医院在为原告周骏驰母亲助产过程中是否存在医疗过错、是否尽到充分的告知说明义务、上述医疗过错与原告周骏驰左臂丛神经损伤是否存在因果关系进行鉴定，经本院委托，上海润家生物医药科技有限公司司法鉴定所于2018年6月6日向本院提交两份鉴定意见书。其中，关于伤残程度的鉴定意见为：（一）被鉴定人周骏驰的左上肢瘫痪评定为七级伤残，（二）被鉴定人周骏驰伤后、术后可酌情考虑护理期150日、营养期60日，（三）被鉴定人周骏驰后续可行康复训练、对症治疗，具体治疗方案遵三甲医院医嘱实施，建议费用以实际发生为准，（四）被鉴定人周骏驰医学康复期暂可考虑至学龄前期（6-7周岁），适时可依据实际情况另行评估。关于过错责任的鉴定意见为：（一）医方的诊疗行为及过错。1.关于产前检查：产前检查未见75gOGTT或FPG检查，其晚孕期体重增加显著，医方未予以足够的重视，诊疗行为存在过错。2.关于诊断、治疗方案与告知：巨大胎儿可以、合并胎膜早破，具有选择性剖宫产指征，医方产前未对胎儿体重进行充分的评估及告知不到位，影响产妇分娩方式的选择，诊疗行为存在过错。3.关于分娩过错的诊疗：分娩过程诊疗中，医方肩难产的风险防范义务欠到位，谨慎注意义务不足，存在过错。患方阿普加1分钟评分3分，反映胎儿宫内窒息史，病历记载产程胎心监护异常史，但分娩记录、产程病历未见相关记载及处理措施，医方在分娩过程中观察不严密，存在过错。4.关于患方的其余诊疗：阴道试产过程中出现肩难产、医方给予足够大的会阴侧切，符合产妇当时病情的客观需要，产前亦有相应的告知，会阴修补术后给予相关治疗，术后经多次知情同意后行清宫术，上述诊疗基本符合规范，未见明显过错。5.关于患方的诊疗：医方向家属交待病情，完善相关检查，给予左上肢固定，营养神经，对症治疗，多次会诊指导康复，出院后给予建议转上级医院进一步治疗，上述诊疗基本符合规范，未见明显过错。2014年10月24日患方B超示：颈后部皮下血肿可疑，医方未行进一步检查、分析及诊断，医方对患方病情认识不足，病因分析不到位，诊断不全面，存在过错。6.关于病历书写：病历书写上，医方病历书写不规范，存在过错。（二）医方过错与患方损害后果之间的因果关系。虽然医方存在产前未对胎儿体重进行评估、告知不全面；分娩过程中观察不严密、肩难产助产过程中胎头、胎肩娩出操作的谨慎防范义务欠到位等过错行为，但考虑到患方系年轻初产妇、足月儿，产道、产力、胎心无异常，既往体健、无妊娠合并症，不存在巨大胎儿的高危因素，现有技术条件对巨大胎儿的预测还有一定难度。发生肩难产的高危因素有巨大胎儿，但正常体重的新生儿亦不能完全避免，产伤的发生主要与肩难产、巨大胎儿有关，与医方风险防范意识、助产技术也有关联性。综合生产过程中产妇及胎儿的多变、不确定等因素，结合医方的诊疗过错行为分析认为：武汉市汉阳医院的诊疗过错行为与周骏驰左侧胸锁乳突肌损伤、左侧臂丛神经损伤的损害后果之间存在一定的因果关系，为导致其损害后果的次要原因力；被鉴定人姚某无损害后果，因果关系及原因力不予评定。另查明，2015年1月17日，周某向被告出具借条一张。借条载明，收到汉阳医院100,000元，用于原告周骏驰产瘫治疗费用。庭审中，被告称该笔费用系提前支付给原告的治疗和康复费用。再查明，周某、姚某、周骏驰均为非农业家庭户，户籍地为武汉市蔡甸区。因周某工作原因，周某、姚某、周骏驰工作及生活于上海。关于原告周骏驰的损失数额，根据相关法律法规的规定，结合双方当事人的举证、质证情况，本院作如下认定：1.医疗费200,639.19元：第一部分上海市治疗费用为189,672.51元（包含器具费用）；第二部分为武汉市治疗费用为10,966.68元（包含器具费用），其中姚某生育住院费2,081.45元，周骏驰治疗费用8,885.23元。原告为此提供医疗费发票及门诊、住院病历等为证。被告认为挂号、门诊等与票据相对应，对其真实性无异议；但机电生物反馈仪的发票抬头为“李勇”，与本案无关。原告称该仪器系从病友李勇处二手购买，故其将原始发票给予原告。原告解释符合其实际需要，其在该份证据中注明该仪器购买价格为5,000元，本院予以采信。以上医疗费用均已扣除医保负担部分。2.护理费22,191.78元：依第二次法医鉴定意见,护理期150日。原告称，原告母亲姚某在本案事发前月平均工资为4,500元，因原告出生后一直处于治疗、康复中，姚某不得不放弃工作，专门照护原告，原告为此提交姚某的劳动合同、工作证明、工资表及年终奖明细表为证。因姚某为原告法定代理人，且原告受伤时系新生儿，由原告母亲护理符合日常生活经验，本院予以采信，故护理费为4,500元/月×12个月÷365天×150天=22,191.78元。3.交通费酌定为20,000元：原告提交交通费票据611张为证，被告认为原告应乘坐公共交通车辆，其交通花费非必要性损失。结合原被告陈述及原告提交证据，本院认为原告提交的票据中有部分非治疗地的高铁、客运车费用不应予以认定，交通费用票据多为乘坐出租车等非公共交通工具，考虑到原告年幼，其父母带其搭乘公共交通工具有时存在不便的情形，乘坐出租车符合其实际需要，且治疗时间较长，故本院酌定交通费为20,000元。4.住院伙食补助费4,950元：住院99天，每天按50元计算。5.营养费酌定为3,000元：依第二次法医鉴定意见,营养期60日，按每日50元的标准计算。6.残疾赔偿金544,272元：依第二次法医鉴定意见,伤残等级为七级，按2019年度上海市城镇居民人均可支配收入68,034元计算，即68,034元×20年×0.4伤残系数=544,272元；以上6项合计795,052.97元。上述事实，有原被告陈述，出生证明、身份证、结婚证、户口本，周某上海居住证、上海市居住证积分通知书、劳动合同、收入证明、社保缴费明细，姚某的收入证明、劳动合同、工作证明、年终奖证明，武汉市围产保健手册，住院病案，复旦大学附属儿科医院住院病历、肌电图及费用清单，复旦大学附属华山医院门诊病历、疾病诊断证明及附属儿科医院门诊病历，上海市宝山区仁和医院、第三康复医院门诊病历，医疗费发票，司法鉴定意见书两份，鉴定费发票，借条等证据在卷证实，足以认定。本院认为：《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害的，医疗机构及及医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任；《中华人民共和国侵权责任法》第五十七条规定，医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。本案争议的焦点是被告诊疗行为是否有过错，是否尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务。经本院委托，上海润家生物医药科技有限公司司法鉴定所对此作出法医鉴定意见。该鉴定所作出两份鉴定意见书后，原告周骏驰对鉴定提出异议，认为鉴定意见不应采信，并申请鉴定人员出庭接受质询，本院对该申请予以准许，并通知鉴定人员到庭接受了双方质询及法庭询问。庭审后原告周骏驰对该鉴定提出书面异议，本院向该鉴定机构致函，并附原告书面异议及被告补充说明。2019年3月23日，上海润家生物医药科技有限公司司法鉴定所出具疑议说明对原告异议进行解答。原告周骏驰对鉴定意见提出异议：1.医方未告知“肩难产、臂丛神经损伤”风险，应加重该过错。2.鉴定人称“催产素”使用存疑，伪造病历应推定医方承担全部责任，被告庭后提交补充说明不符合医疗规范。3.“呼叫求援”是必要的医疗规范，医方应当采取未采取；胸锁乳突肌损伤、皮下瘀血不属于肩难产的并发症，出现这种情形说明助娩措施不规范；医方紧急处理难产的诊疗其他方面“会阴侧切、屈大腿法”等措施不符合规范；4.胎心异常、胎儿重度窒息，是分娩前还是分娩后造成，发生肩难产后用时多少分娩，是否助产时间过长，“肩难产”是否有“窒息”的并发症。5.伤残认定未优先评定左手及左手腕丧失功能的程度，需鉴定机构作出说明。鉴定人答复：1.医方未对胎儿体重进行充分评估，存在过错，但“巨大胎儿”只是具备可能性，不是高危因素。2.鉴定书对医方是否行“催产素滴注引产术”存疑，系因催产素使用规范要素有知情同意、实时记录，对于分娩后补充的医嘱记录不敢认定，真实与否由法庭认定；若确定没有使用“催产素”，其后续补充的记录不管出于什么理由都不符合病历书写规范。3.病历记载何文君副主任医师、赵方住院医师、陈满意主管护士、徐丹丹助产士、赵杨住院医师参与抢救，是否需“呼叫求援”请法庭认定。医方处理肩难产的其他方法选择得当，解决了胎儿娩出的问题；但医方对分娩的操作未做详细描述，肩难产的并发症风险防范不足，与患儿发生臂丛神经损伤存在一定的关联性，但不是必然；胸锁乳突肌损伤、皮下瘀血为产伤，在肩难产过程中均可能出现。4.姚某分娩过程中出现肩难产，胎儿呼吸窘迫有一定病理基础；病历未记载肩难产的发现时间，处理肩难产需要一定时间，相关文献提出诊断肩难产为胎头分娩出至胎儿躯体娩出的间隔时间≥60秒（庭审中鉴定人答复不应超过两分钟），但该指标值得商榷；肩难产对胎儿及新生儿的影响主要有臂丛神经损伤、锁骨骨折、股骨骨折、胎儿窘迫、新生儿窒息。5.周骏驰臂丛神经损伤，累及整个左上肢，经复旦大学附属儿科医院治疗，左上肢功能有所恢复；在鉴定中遇肢体瘫及手功能的评定，存在条款竞合的问题，在鉴定过程中已按就高评定的原则进行综合判定。依据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条“人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力”之规定，本院分析认为：1.鉴定意见中已认定医方存在产前未对胎儿体重进行评估，未告知“巨大胎儿”的可能性，告知不全面等，影响对分娩方式的选择，从而认定医方存在过错。鉴定机构认定“巨大胎儿”只是具备可能性，不是高危因素，从而以此为据认定医方为次要过错程度并无不妥，本院予以采信。“肩难产、臂丛神经损伤”系“巨大胎儿”所带来的可能风险之一，医方在告知时未明确罗列，其存在过错应已包含在鉴定意见所认定的上述过错之中，不应据此再加重医方过错程度。2.鉴定意见对医方是否行“催产素滴注引产术”的真实性存疑，但未认定医方有伪造该项病历的行为，故原告认为医方有伪造病历的行为，应认定承担全部过错责任的要求，本院不予支持；鉴定意见未认定该诊疗行为不符合规范，但医方存在病历记载不规范的问题，故本院认为应在鉴定意见认定的次要责任范围内承担较重责任；原告提出婴儿出生记录上婴儿母亲手印处不是由原告母亲所按，存在造假，医方对此表示不清楚，本院认为产妇在生产过程中，存在由其他人代为签字或按印的可能性，但该记录非主要诊疗行为，其记载与医疗过错无关联性，故不作为认定医方是否存在过错的依据。3.现有病历记载现场医护人员充足，故按日常经验无需“呼叫求援”。鉴定意见认为现场医护人员处理肩难产的方法选择得当，解决了胎儿娩出的问题，医方紧急处理难产诊疗符合规范，原告有异议但并未提交相反证据，本院予以采信；鉴定意见认定医方肩难产的风险防范义务欠到位，谨慎注意义务不足，存在过错，本院予以采信。4.鉴定意见认为肩难产过程中新生儿可能发生呼吸窘迫或窒息，未明确认定本次分娩发生肩难产后新生儿实际产出的时间，但认为时间不超过两分钟，否则新生儿会产生更大的损伤或死亡，该意见符合医疗常识，本院予以采信，原告关于助产时间过长、不规范的相反意见无证据证实，本院不予采信。5.鉴定人已就鉴定伤残等级及评定方式予以说明，本院予以确认，原告周骏驰左上肢伤残等级为七级伤残；原告之前曾委托其他鉴定机构对自已的伤残程度进行鉴定，鉴定意见为原告伤残等级为五级伤残，因该鉴定系原告单方委托，其证据证明力小于诉讼中由本院委托后所作出的鉴定意见，本院不予采信，不应作为认定原告伤残等级的依据。且原告臂丛神经损伤经复旦大学附属儿科医院行“臂丛神经探查、神经移植术”等相关治疗，左上肢功能有所恢复，亦是原告伤残等级降低的可能性因素。原告周骏驰对鉴定意见不服，申请重新选取鉴定机构进行鉴定。经审查，本院选取鉴定机构过程符合法律规定，鉴定机构具备鉴定资质，鉴定机构受理鉴定及进行鉴定过程亦符合法律规定，鉴定意见亦不存在事实或医学理论上的较大瑕疵，依据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定，本院对原告申请不予准许，对鉴定意见予以采信。鉴定意见认为武汉市汉阳医院的诊疗过错行为与周骏驰左侧胸锁乳突肌损伤、左侧臂丛神经损伤的损害后果之间存在一定的因果关系，为导致原告损害后果的次要原因力，本院酌定由被告承担40%的赔偿责任。原告经济损失经本院核定为795,052.97元，应由被告武汉市汉阳医院赔偿318,021.19元；扣除被告已支付的100,000元，被告尚需赔偿原告经济损失218,021.19元；因原告出生后即残疾，对其成长及今后的生活会造成很大的困扰，所造成的精神损害大于一般情形，结合医方过错程度，故本院酌定精神损害赔偿为40,000元；其余损失由原告自行承担。原告在上述核准范围内的诉讼请求，本院予以支持；其他过高或不合理的诉讼请求，本院不予以支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条、第七十一条及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条的之规定，判决如下：一、被告武汉市汉阳医院赔偿原告周骏驰经济损失218,021.19元，于本判决发生法律效力之日起十日内付清；二、被告武汉市汉阳医院赔偿原告周骏驰精神损失40,000元，于本判决发生法律效力之日起十日内付清；三、驳回原告周骏驰的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费3,799元，鉴定费23,700元（第一次鉴定费1,500元，第二次鉴定费22,200元），鉴定人出庭费用5,000元，合计32,499元（原告已预交），由原告周骏驰负担19,499.4元，被告武汉市汉阳医院负担12,999.6元。被告武汉市汉阳医院于本判决发生法律效力之日起十日内将所负担的12,999.6元直接支付给原告周骏驰。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或代表人的人数提出副本，上诉于湖北省武汉市中级人民法院。审 判 长  王 侃人民陪审员  胡正汉人民陪审员  张 军二〇一九年六月六日法官助理杨昀晅书记员田晓阳