广东省广州市增城区人民法院民 事 判 决 书（2019）粤0118民初2976号原告：杨带娣，女，1964年10月28日出生，汉族，住广东省广州市增城区。原告：杨智勇，男，1993年9月20日出生，汉族，住广东省广州市增城区。原告：杨智贤，男，1994年8月29日出生，汉族，住广东省广州市增城区。上述原告的共同委托诉讼代理人：何可夫，广东增泰律师事务所律师。被告：洪广仲，男，1984年9月6日出生，汉族，住广东省广州市增城区。被告：中国平安财产保险股份有限公司广东分公司，住所地广东省广州市天河区。负责人：石合群。委托诉讼代理人：何源，广东红棉律师事务所律师。被告：众安在线财产保险股份有限公司，住所地上海市黄浦区。法定代表人：欧亚平。第三人：广州市医疗保险服务管理局，住所地广东省广州市越秀区。法定代表人：李程。委托诉讼代理人：徐迎，该局员工。原告杨带娣、杨智勇、杨智贤与被告洪广仲、中国平安财产保险股份有限公司广东分公司（以下简称平安保险公司）、众安在线财产保险股份有限公司（以下简称众安保险公司）机动车交通事故责任纠纷一案，本院于2019年3月19日立案后，广州市医疗保险服务管理局（以下简称医保局）以其与本案诉讼标的有独立请求权为由向本院申请作为第三人参加诉讼。本院依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告杨智勇及原告杨带娣、杨智勇、杨智贤的共同委托诉讼代理人何可夫，被告洪广仲、平安保险公司公司的委托诉讼代理人何源，第三人医保局的委托诉讼代理人徐迎到庭参加诉讼。被告众安保险公司公司经本院合法传唤无正当理由拒不到庭。本案现已审理终结。原告杨带娣、杨智勇、杨智贤向本院提出诉讼请求：1、平安保险公司在机动车交强险赔偿限额内赔偿原告各项损失12万元，平安保险公司和众安保险公司在商业第三者保险责任再赔偿原告各项损失80750.29元，平安保险公司和众安保险公司合计赔偿原告200750.29元；2、洪广仲对原告以上损失承担连带支付责任；3、本案的诉讼费由被告承担。请求项目：医疗费76368.41元、交通费1000元、营养费1000元、鉴定费1950元、住院护理费4650元、误工费30838.95元、住院伙食补助费3100元、残疾赔偿金81950.2元、就医住宿费1500元、后续治疗费15000元、精神抚慰金15000元，合计200750.29元。事实与理由：2018年1月26日11时29分，洪广仲驾驶粤Ｐ×××××车行驶至增城区荔城大道与荔景大道交界路口时，与同向行驶的由杨建业驾驶的粤Ａ×××××号牌的二轮摩托车发生碰撞，造成杨建业受伤住院31天的交通事故。经交警认定：洪广仲承担事故的主要责任，杨建业承担事故的次要责任。粤Ｐ×××××车在平安保险公司购买了强制险，在平安保险公司和众安保险公司购买了第三者商业保险。杨建业受伤后住院治疗，经鉴定为伤残十级。杨建业所在光明村已拆迁，其平时从事房屋建筑和装修工作。因事故造成杨建业身体虚弱，加上自身疾病，于2018年12月11日去世。原告作为杨建业的继承人，现依法向贵院提起诉讼，望支持原告的诉讼请求。第三人医保局向本院提出诉讼请求：被告向第三人返还由广州市基本医疗保险基金已先行垫付的医疗费14844.05元。事实和理由：原告家属杨建业系广州市城乡居民医疗保险参保人，目前已死亡。杨建业于2018年2月5日至2018年2月28日在广东省水电医院住院就医，共发生医疗费用24497.33元。该笔费用发生期间杨建业医保待遇正常，其已在广东省水电医院记账报销，广州市基本医疗保险基金已支付其医保待遇14844.05元。现杨建业的继承人因机动车交通事故责任纠纷向人民法院起诉被告。根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条的规定，医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。因此，我局认为原告上述医疗费用应由被告支付，故请求法院依法判决被告将我局已垫付的医疗费14844.05元归还至我局银行账号77×××02。被告平安保险公司辩称：1、洪广仲为粤Ｐ×××××车在我司投保了交强险、商业第三者责任险50万不计免赔，事故发生时间在保险期间内，我司同意在交强险内赔付后，剩余部分按70%比例在商业险内赔付。2、我司无垫付，洪广仲垫付医药费2493.45元（不包含在诉请内）、车损490元。3、杨建业在治疗期间针对性治疗自身疾病的医疗费14967.30元，应在诉请医疗费中予以扣除，金额为348.97元的票据无费用清单不排除存在治疗自身疾病的费用；交通费认可500元；营养费认可500元；鉴定费认可；住院护理费认可2900元；误工费不认可，原告无法提供杨建业在事故发生前有固定收入，且事故后存在误工损失，我司认为其无固定工作；认可1月26日至2月24日的住院伙食补助费2900元；残疾赔偿金的计算前提是杨建业仍存活在世，其因病去世之后不应计算，残疾赔偿金应自其定残之日起计至其死亡之日2018年12月11日；就医住宿费不认可，杨智勇是本地户籍，不存在住宿费；杨建业已死亡，不存在后续治疗费；精神抚慰金过高，请法院酌情调整。4、第三人请求部分，医保共支付涉案两张发票，金额为23391.21元的发票，医保报销13941.55元，鉴定报告认为针对治疗自身疾病是8034.06元；金额为1128.12元的发票，医保报销902.5元，鉴定报告认为针对治疗自身疾病是979.6元，故第三人与杨建业之间的医保费用报销，不应全部由我司进行理赔，我司仅在交强险与商业险内赔付与交通事故存在因果关系的医疗费部分。被告众安保险公司没有到庭参加诉讼，其提交书面答辩状称：根据我司与平安保险公司之间的书面协议约定，联合车险业务中，涉及因保险事故理赔产生的涉诉案件，平安保险公司将作为联合车险业务的法律代表处理相关涉诉事宜。因此，我司同意平安保险公司对案件事实及法律适用的陈述、在本案中提供的各项证据、在本案审理过程中发表的质证意见和辩论意见，我司同意并授权平安保险公司承认或部分承认原告在本案中的诉讼请求、就本案提起相关反诉和上诉、与原告达成的调解方案并自愿接受调解协议的约束、本案审理过程中签署相关法律文件。被告洪广仲辩称：同意平安保险公司的答辩意见。经审理查明：杨带娣是杨建业的妻子，杨带娣与杨建业生育两子即杨智勇、杨智贤。杨建业于2018年12月11日因心脏骤停死亡，杨建业的父母早于其去世。洪广仲是粤Ｐ×××××小型轿车的行驶证登记车主，洪广仲为该车在平安保险公司投保了交强险，交强险责任限额为医疗费用赔偿限额1万元、死亡伤残赔偿限额11万元。同时，洪广仲也为该车投保了商业险，商业三者险为50万含不计免赔，该商业险保单加盖平安保险公司、众安保险公司的公章。本次事故发生在保险期限内。庭审中，平安保险公司称车主是在众安保险公司的支付宝平台上购买我司的保险，由我司进行理赔。2018年1月26日11时许，洪广仲驾驶粤Ｐ×××××号车沿广州市增××××城街荔城大道由东往西方向行驶至荔城大道与荔景大道交界路口时，与同向行驶的由杨建业驾驶的悬挂粤Ａ×××××号牌的二轮摩托车发生碰撞，造成杨建业受伤、车辆损坏的交通事故。2018年2月6日，广州市公安局交通警察支队增城大队作出第4401838201801588号《道路交通事故认定书》（简易程序）认定：洪广仲承担事故主要责任、杨建业承担事故次要责任。事发当日，杨建业被送往广州市增城区中医医院急救，产生门诊医疗费2493.45元，该费用由洪广仲支付。同日，杨建业转院至广东省水电医院住院治疗至2018年2月5日，住院10天，产生医疗费49649.55元（门诊费用348.97元＋门诊费用1194元＋住院费用48106.58元），该费用由原告支付。广东省水电医院出具的诊断证明书记载“诊断：慢性肾衰竭（尿毒症期）、右股骨粗隆间骨折等。医嘱：继续住院治疗，住院期间陪人1人，出院后全休3个月，加强营养，骨折愈合后取出内固定物约需15000元。”2018年2月5日，杨建业在广东省水电医院住院治疗至2018年2月24日，住院19天，产生医疗费24165.21元[门诊费用796元＋住院费用23369.21元（医保统筹13941.55元＋个人缴费9427.66元）]。2018年2月27日，杨建业在广东省水电医院住院治疗至2018年2月28日，住院1天，产生医疗费1128.12元（医保统筹902.50元＋个人缴费225.62元）。2018年3月3日，杨建业在广东省水电医院门诊就医，产生门诊医疗费1425.53元。综上，除洪广仲支付杨建业事故当天在增城中医医院门诊费用2493.45元外，杨建业在广东省水电医院住院30天及门诊治疗共产生医疗费76368.41元（其中医保统筹支付14844.05元）。庭审中，原告确认杨建业在本次事故前患有肾衰竭、糖尿病，也确认洪广仲支付了医疗费2493.45元，称该费用其未在本案中主张。2018年9月19日，杨建业委托暨南大学司法鉴定中心进行伤残等级鉴定。2018年10月12日，该中心作出暨大司鉴中心[2018]临鉴字第L702号《司法鉴定意见书》，鉴定意见：被鉴定人杨建业符合钝性暴力致右股骨粗隆间粉碎性骨折，遗留右髋关节活动功能丧失25%以上，评定为十级伤残。为此，原告支付了鉴定费1950元。2019年1月3日，平安保险公司委托广东康源司法鉴定所对医疗费用审核法医学鉴定。2019年1月21日，该所作出康源[2019]临鉴意字第11号《法医临床司法鉴定意见书》，该意见书记载“四、审查过程：根据病史资料分析，杨建业右股骨粗隆间骨折、右侧第2-6肋骨骨折、双侧创伤性湿肺、头皮血肿、右额部软组织挫裂伤为本次外伤所致；杨建业慢性肾衰竭（尿毒症期）、高钾血症、高血压病、2型糖尿病为自身疾病，与本次外伤无关。……**949号发票医疗费用48106.58元针对性治疗自身疾病的费用共4538.11元，**078号发票医疗费用23369.21元针对性治疗自身疾病的费用共8034.06元，**486号发票医疗费用1128.12元针对性治疗自身疾病的费用共979.6元，**958号发票医疗费用1425.53元针对性治疗自身疾病的费用共1415.53元，……五、鉴定意见：杨建业本次治疗期间针对性治疗自身疾病的医疗费用共计14967.3元。”原告主张户籍地增城区××城街××被××后××城街租房居住，杨建业事故受伤前从事房屋装修工作，杨建业在新××镇广东省水电医院住院期间，家人为照顾其在新塘镇租住旅店。并提交户口本、光明村委证明、房屋租赁合同、旅店发票。另查明，2018年3月15日，洪广仲支付了粤Ｐ×××××号车维修费490元。庭审中，原告、洪广仲、平安保险公司均称洪广仲支付的医疗费2493.45元、维修费490元由其另行向平安保险公司理赔，超出70%部分由原告与洪广仲自行协商处理。本院认为：公民身体健康权、财产权受法律保护，杨建业因交通事故受伤事实清楚，赔偿义务人应对交通事故造成的损失承担赔偿责任。增城交警作出的道路交通事故认定书认定洪广仲承担事故主要责任、杨建业承担次要责任，各方对此均无异议，本院予以采信，故由洪文仲承担70%的赔偿责任，杨建业自负30%责任。本案中，洪广仲驾驶的车辆在平安保险公司投保了交强险，在平安保险公司和众安保险公司投保了商业第三者责任险，本次事故发生在保险期间内，平安保险公司在庭审中明确表示由其按责任比例赔付，故原告损失由平安保险公司在交强险责任限额范围内承担赔偿责任，超出交强险赔偿限额部分，按责任比例由平安保险公司在其承保的商业三者险赔偿限额内承担赔偿责任。洪广仲支付的杨建业医疗费2493.45元、粤Ｐ×××××号车维修费490元由其另行向平安保险公司理赔，超出责任比例部分由其自行与原告协商处理。杨建业死亡前尚未进行内固定物取出术，故对原告请求后续治疗费15000元，不予支持。根据原告的诉讼请求、各方提交的证据及庭审中的陈述，并参照《广东省2018年度人身损害赔偿计算标准》，除洪广仲支付2493.45元外，认定原告损失如下：（1）医疗费76368.41元，含医保统筹14844.05元。（2）交通费900元，虽然原告未能提供交通费票据，但交通费是受害人客观存在的实际损失，本院酌定交通费为900元。（3）营养费500元，杨建业受伤住院，结合其伤情和残级，本院酌定营养费为500元。（4）鉴定费1950元。（5）护理费4500元（150元/天×30天×1人），杨建业住院30天，医嘱陪护1人，按150元/天计算。（6）误工费17538.74元（53347元/年÷365天×120天），杨建业在事故发生时年满53岁，处于正常工作阶段，原告陈述杨建业从事房屋装修工作，其主张按53347元/年计算，该标准低于国有建筑业在岗职工年平均工资，予以支持；医嘱出院后全休3个月，故误工时间计算120天（30天＋30天×3个月）。保险公司虽对此提出异议，但未提供证据予以反驳，不予采纳。（7）住院伙食补助费3000元（100元/天×30天），按100元/天计算。（8）残疾赔偿金684.79元（40975元/年÷365天×61天×10%），杨建业生前在增城区城镇居住，应按城镇居民标准；其非因本次交通事故死亡，残疾赔偿金应从定残之日即2018年10月12日计算至死亡之日即2018年12月11日共61天，十级伤残的赔偿系数为10%。（8）住宿费4500元，原告户籍地在增××××城街，杨建业受伤后在增××新塘镇住院，两地相隔几十公里，原告在杨建业住院期间租住新塘镇的旅店，也在情理当中，结合杨建业住院时间和当地消费情况，本院酌定就医期间住宿费为4500元。（9）精神损害抚慰金7000元，本次交通事故造成杨建业受伤并导致十级伤残，损害后果较为严重，洪广仲负主要责任，本院酌定精神损害抚慰金为7000元。以上第（1）至（9）项费用合计116941.94元。根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条第二款“医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。”的规定，平安保险公司应向医保局返还由广州市基本医疗保险基金先行垫付的医疗费。本案中，杨建业医疗费76368.41元经鉴定用于治疗自身疾病的医疗费用为14967.3元，其中医疗费用24497.33元（23369.21元＋1128.12元）由医保统筹14844.05元（13941.55元＋902.50元），该医疗费用24497.33元中用于治疗自身疾病的医疗费用为9013.66元（8034.06元＋979.6元），故平安保险公司抗辩该9013.66元费用不应由其赔付有理，予以采纳。因此，上述第(1)项医疗费用，由保险公司在交强险医疗费用赔偿限额内返还医保局5830.39元（14844.05元－9013.66元）、赔付原告4169.61元（1万元－5830.39元）；第(2)至(9)项费用共40573.53元，由保险公司在交强险死亡伤残赔偿限额内赔付，即保险公司在交强险限额内赔偿原告44743.14元(4169.61元＋40573.53元)、返还医保局5830.39元。第(1)项医疗费用超出交强险医疗费用赔偿限额部分66368.41元（76368.41元－5830.39元－4169.61元），扣减杨建业用于治疗自身疾病且医保统筹未支付部分5953.64元（14967.3元－9013.66元），按责任比例由平安保险公司在商业三者险赔偿限额内赔偿原告42290.34元[（66368.41元－5953.64元）×70%]。众安保险公司经本院合法传唤无正当理由拒不到庭，视为其放弃举证、质证的权利，对此所造成的不利后果由其自行承担，因此，本院依法缺席判决。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第四十八条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《中华人民共和国社会保险法》第三十条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第五十六条、第一百四十四条的规定，判决如下：一、被告中国平安财产保险股份有限公司广东分公司于本判决发生法律效力之日起五日内在交强险赔偿限额内赔偿原告杨带娣、杨智勇、杨智贤44743.14元；二、被告中国平安财产保险股份有限公司广东分公司于本判决发生法律效力之日起五日内在商业三者险赔偿限额内赔偿原告杨带娣、杨智勇、杨智贤42290.34元；三、被告中国平安财产保险股份有限公司广东分公司于本判决发生法律效力之日起五日内在交强险赔偿限额内返还第三人广州市医疗保险服务管理局医疗费5830.39元（该款汇入广州市医疗保险服务管理局在光大银行越秀支行开设的账户77×××02内）；四、驳回原告杨带娣、杨智勇、杨智贤的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2156元，由原告杨带娣、杨智勇、杨智贤负担1159元、被告中国平安财产保险股份有限公司广东分公司负担997元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广州市中级人民法院。当事人上诉的，应当在递交上诉状之日起七日内，按不服本案判决的部分向广州市中级人民法院预交上诉案件受理费。逾期不交的，按自动撤回上诉处理。审判员  王玉兰二〇一九年六月十三日书记员  陈 帆附相关法律条文：《中华人民共和国侵权责任法》第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。第四十八条机动车发生交通事故造成损害的，依照道路交通安全法的有关规定承担赔偿责任。《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的，由保险公司在机动车第三者责任强制保险责任限额范围内予以赔偿；不足的部分，按照下列规定承担赔偿责任：（一）机动车之间发生交通事故的，由有过错的一方承担赔偿责任；双方都有过错的，按照各自过错的比例分担责任。（二）机动车与非机动车驾驶人、行人之间发生交通事故，非机动车驾驶人、行人没有过错的，由机动车一方承担赔偿责任；有证据证明非机动车驾驶人、行人有过错的，根据过错程度适当减轻机动车一方的赔偿责任；机动车一方没有过错的，承担不超过百分之十的赔偿责任。交通事故的损失是由非机动车驾驶人、行人故意碰撞机动车造成的，机动车一方不承担赔偿责任。《中华人民共和国社会保险法》第三十条第二款医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。第十八条受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。第二十条误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。第二十三条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。第二十四条营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。第二十五条残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条因侵权致人精神损害，造成严重后果的，人民法院除判令侵权人承担停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉等民事责任外，可以根据受害人一方的请求判令其赔偿相应的精神损害抚慰金。《中华人民共和国民事诉讼法》第五十六条对当事人双方的诉讼标的，第三人认为有独立请求权的，有权提起诉讼。第一百四十四条被告经传票传唤，无正当理由拒不到庭的，或者未经法庭许可中途退庭的，可以缺席判决。