内蒙古自治区达拉特旗人民法院民 事 判 决 书（2019）内0621民初1316号原告达拉特旗蒙娇羊绒制品有限公司，统一社会信用代码：×××。法定代表人周某，董事长。委托代理人李某。被告安华农业保险股份有限公司鄂尔多斯中心支公司，统一社会信用代码×××。负责人樊某。委托代理人张某。第三人刘某。原告达拉特旗蒙娇羊绒制品有限公司与被告安华农业保险股份有限公司鄂尔多斯中心支公司、第三人刘某保险合同纠纷一案，本院于2019年3月22日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告达拉特旗蒙娇羊绒制品有限公司的委托代理人李某，被告安华农业保险股份有限公司鄂尔多斯中心支公司的委托代理人张某、第三人刘某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告达拉特旗蒙娇羊绒制品有限公司向本院提出诉讼请求：1、判令被告依据达拉特旗劳动人事争议仲裁委员会仲裁裁决书达劳仲字（2019）第2号作出的裁决，赔付刘某工伤补助金及一次就业补助金等共计168755元；2、判令被告支付原告达拉特旗蒙娇羊绒制品有限公司垫付的医疗费12620元；3、诉讼费由被告承担。事实和理由：达拉特旗蒙娇羊绒制品有限公司于2017年与刘某签订了劳动合同，并于当日在安华农业保险股份有限公司鄂尔多斯中心支公司达拉特旗分公司购买了两款保险产品，分别是团体人身意外伤害保险（保险限额30万）、附加意外伤害医疗保险（保额3万元）和雇主责任险（每人伤亡保额20万元，每人医疗费3万元）。2017年11月16日10时左右，刘某在上班操作机器时不慎将左手绞入，造成了左手中、环、小指断离伤；左手食指指腹皮肤损伤。并于2018年3月在达旗人力资源和社会保障局做了工伤认定。于2019年2月在达旗劳动人事局做出了劳动仲裁，但劳动仲裁生效后被告保险公司至今未做出赔偿。故提起诉讼，请求判决被告赔付刘某工伤补助金及一次性就业补助金等共计168755元，判决被告支付达拉特旗蒙娇羊绒制品有限公司垫付的医疗费12620元，两项共计181375元。原告提供下列证据证明其主张：证据1、诊断书一份、医疗费清单一份、住院病历一份、医疗费票据一支，证明刘某的受工伤的事实及治疗情况。被告及第三人质证意见，认可。证据2、保险公司批单两份，证明原告公司在被告处投保了雇主责任险和团体意外险，刘某受工伤在保险期内。被告及第三人质证意见，认可。证据3、达劳人仲字（2019）第2号达拉特旗劳动人事争议仲裁委员会仲裁裁决书一份及鄂尔多斯市劳动能力鉴定委员会出具的伤残鉴定，证明刘某属于工伤，原告应赔付刘某共计168755元。第三人质证意见，认可。被告保险公司质证意见，对证据的真实性没有异议，对证明目的有异议，首先对雇主责任险中刘某的伤残鉴定九级没有异议。计算方式是按保单单人的赔偿限额20万元内九级伤残乘以4%，团体人身意外险鉴定结论不予认可，鉴定结论的依据应该以最高院等五部门发布的人体损伤致残程度分级，按这个标准进行鉴定。对仲裁裁决书真实性认可，但该裁决书是原告和第三人之间的劳动关系，不能用该仲裁裁决约束原被告的商业合同关系。证据4、劳动合同一份。证明其和刘某的劳动关系及刘某的工资情况。被告质证意见，认可合同中2600元的工资。第三人质证意见，认可。被告安华农业保险股份有限公司鄂尔多斯中心支公司辩称，对原告的事实和理由认可，对诉讼请求不予认可。第一、不认可劳动仲裁的计算方式，应该以保险合同中约定的责任比例乘以保险伤残限额；第二、医疗费在合同中约定不是全额赔付，只赔付医保核损后减去100元乘以80%；第三、诉讼费保险公司不承担。被告提供下列证据证明其主张：证据1、团体人身意外险的投保单一份、特别约定清单一份、送达回证一份，保险单一份，保险条款一份，证明原告在被告处投保团体意外险，被告向原告如实告知了保险责任免责条款、赔偿方式。原告质证意见，对真实性认可，被告的免责条款没有特别告知原告，当时投保时，原告公司的目的就是只要够赔付就行。第三人质证意见，对真实性认可，具体如何投保的不清楚。第三人诉称：认可原告方陈述的事实和理由，认可劳动仲裁委员会的仲裁裁决，无论是原告还是被告，只要是给其赔付劳动仲裁下的数额就认可。第三人未提供证据。原告提供的诊断书一份、费用清单一份、住院病历一份、医疗费票据一支、保险公司批单两份、达劳人仲字（2019）第2号达拉特旗劳动人事争议仲裁委员会仲裁裁决书一份及鄂尔多斯市劳动能力鉴定委员会出具的伤残鉴定、劳动合同，被告及第三人对证据的真实性均认可，被告保险公司对部分证据的证明目的有异议，上述证据符合证据的“三性”，本院予以确认。对证明目的双方有争议的，将在本院认为里予以评述。对被告提供的证据真实性原告及第三人均没有异议，对里面的免赔条款、赔付比例双方有争议，在本院认为里予以评述。经开庭审理，庭审举证、质证，查明下列事实：第三人刘某是原告达拉特旗蒙娇羊绒制品有限公司职工。2017年11月16日10时左右，刘某在原告单位上班时不慎将左手绞入机器受伤，当时被送往包头平禄骨科医院进行住院治疗，经诊断为：左手中、环、小指断离伤；左手食指指腹皮肤损伤。于2017年11月27日出院，花费医疗费12620元（已由原告垫付）。第三人刘某出院后，于2018年3月在达旗人力资源和社会保障局做了工伤认定。2018年6月29日，经鄂尔多斯市劳动能力鉴定委员会评定为九级伤残。2月25日，该仲裁委员会作出达劳人仲字【2019】第2号裁决书，裁决结论如下：1、同意刘某与原告解除劳动合同关系；2、由原告支付第三人刘某经济赔偿金、一次性伤残补助金等共计168755元3、驳回了刘某其他仲裁请求。该仲裁裁决现已生效。原告方已经垫付了刘某的全部医疗费，并在开庭审理后，将仲裁裁决下所有的款项已赔付第三人刘某。另查明，2017年6月2日，原告向被告安华农业保险股份有限公司鄂尔多斯中心支公司投保了两款保险产品，一份是团体人身意外伤害保险（保险限额每人30万元）并附加意外伤害医疗保险（保险限额3万元），受益人为被保险人，其中包括第三人刘某。另一份为雇主责任保险（每人保险限额死亡、伤残限额20万元，每人保险限额医疗费3万元），受益人为原告。在雇主责任保险单的特变约定中的特别提示有“请仔细阅读条款中关于免赔额（率）、比例赔付或者给付方面的内容”。在雇主责任保险条款第二十七条规定：被保险人给其被雇人员造成损害，被保险人未向该雇人员赔偿的，保险人不得向被保险人赔偿保险金。第三十五条中的附约的表格的第十一项列明“九级伤残按保单规定赔偿最高额度的百分之四”办理赔偿。被告向原告送达了保险单、保险条款、特别约定、保险标的明细表、保险费发票等。本院认为：原、被告之间的保险合同关系依法成立。保险合同当事人行使合同权利、履行合同义务应当遵循诚实信用原则。本案争议的焦点一，团体人身意外险受益人为第三人刘某，原告方作为投保人是否有主张的权利。根据我国保险法的相关规定，在人身保险合同中，有受益人的，其保险理赔的权利人应为受益人，而非投保人，故原告在本案中虽然其是投保人，但其无权向被告保险公司主张因其员工刘某受伤的团体人身意外伤害保险金的赔偿。本案争议的焦点二，仲裁裁决下的赔偿项目能否作为原告向被告主张权利的依据。原告与被告保险公司形成的是保险合同关系，双方的权利义务只能依据保险合同的内容行使和确定；原告与第三人刘某形成的是劳动合同关系，其发生争议所作出的仲裁裁决仅对原告和第三人有效，对被告保险公司没有约束力，也不能依该裁决确定的赔偿数额作为被告保险公司给付原告的依据。本案争议的焦点三，关于保险责任条款中，对免责条款和事项、赔付比例等，保险公司是否起到足以让原告注意的义务、上述条款是否有效的问题。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人做出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。”第十三条“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。”本案中被告保险公司提供的投保单及保险单副本中下方虽注有“特别约定”及“投保人声明”，但该“特别约定”及“投保人声明”均系被告保险公司事先拟好的固定格式合同，与其他保险条款在字体上有一点差异，但并不明显，不足以引起投保人的注意，且投保单中也无具体免赔内容而是直接指向了保险条款全文。被告保险公司虽然提供了送达回证证明其交付了上述保险合同及保险条款，但被告保险公司提供的保险合同内容非经专业人员做出详尽说明，里面的免赔额、赔付比例，常人是难以理解的，且结合原告投保的合同目的，被告辩称其已经履行免责条款、免赔额等的明确告知义务的证据不足，故该合同中有关免赔额、赔付比例的条款无效。关于赔偿数额的认定，被告认可在雇主责任险中刘某的伤残等级为九级伤残，其伤残赔偿金应为142680元（35670元×20年×20%）、误工费应从受伤之日计算到评残的前一天，根据仲裁裁决及原告与第三人签订的劳动合同，第三人刘某每月工资加全勤奖为2700元，故误工费应为20250元（2700元÷30天×225天，从2017年11月16日计算至2018年6月28日止）。第三人刘某住院11天，花费医疗费12620元。刘某受伤发生在保险期内。故被告保险公司在雇主责任保险每人死亡、伤残限额20万元的范围内应赔偿伤残赔偿金、误工费162930元，每人限额医疗费3万元的范围内赔偿医疗费12620元，两项共计175550元。因原告已经赔付了第三人损失，且赔付的数额超过了被告保险公司应赔付的部分，故被告保险公司应依据保险合同计算下的损失赔付原告，原告请求不足的部分，由原告方自行承担。综上，依照《中华人民共和国合同法》第四十条、第六十条、《中华人民共和国保险法》第二条、第十一条、第十七条、最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第十一条之规定，判决如下：一、被告安华农业保险股份有限公司鄂尔多斯中心支公司于判决生效之日在保险限额内赔偿原告达拉特旗蒙娇羊绒制品有限公司因其职工刘某受伤的各项损失175550元。二、驳回原告的其余诉讼请求。如果未按指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1964元，由被告安华农业保险股份有限公司鄂尔多斯中心支公司地址1906元，由原告承担58元。如不服本判决，可在到判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于鄂尔多斯市中级人民法院。审判员  杨巧梅二〇一九年六月十九日书记员  王 维附相关法律条文《中华人民共和国合同法》第四十条格式条款具有本法第五十二条和第五十三条规定情形的，或者提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效。第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。《中华人民共和国保险法》第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限时承担给付保险金责任的商业保险行为。第十一条投保人和保险人订立保险合同，应当遵循公平互利、协商一致、自愿订立的原则，不得损害社会公共利。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人做出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第十一条保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。