山东省高级人民法院民 事 判 决 书（2019）鲁民终658号上诉人（原审原告）：王行胜，男，汉族，1967年4月21日生，住山东省荣成市。委托诉讼代理人：王磊（系王行胜之子），住山东省荣成市。委托诉讼代理人：宋立清，男，住山东省荣成市，系荣成市人和镇沙口村村民委员会推荐。被上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司广东省分公司,住所地：广东省广州市越秀区广州大道中人保大厦303、305号。负责人：郭文革，总经理。委托诉讼代理人：刘斐斐，山东凌云志律师事务所律师。上诉人王行胜因与被上诉人中国人民财产保险股份有限公司广东省分公司（以下简称人保广东分公司）海上保险合同纠纷一案，不服青岛海事法院（2017）鲁72民初1945号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。王行胜上诉请求：撤销一审判决，改判人保广东分公司按照保额60万元足额赔付王行胜;一、二审案件受理费由人保广东分公司承担。事实和理由：1.一审判决认定事实清楚，适用法律不当。涉案保险险种系雇主责任险，保险公司应按照雇主赔付的数额理赔，如果雇主赔付数额超过了投保保额，保险公司可以对超额部分免赔。本案中，王行胜赔付死者家属的数额没有超过60万的保额，且已经实际支付了60万元，人保广东分公司应当按照保额赔付。2.一审判决适用法律不当，导致判决错误。一审法院没有考虑保险法优先照顾投保人利益的原则，而是按照户口性质认定赔偿标准，并且降低赔偿比例，不符合雇主责任险关于赔偿标准和范围的规定。人保广东分公司辩称，王行胜投保的是雇主责任险，其向人保广东分公司请求理赔的数额应为其已依法向死亡雇员赔偿的数额。根据王行胜与死亡船员家属签署的赔偿协议，双方没有具体计算数额，而是按照涉案保险60万元的保额足额赔付死者家属。依据保险条款或保险法的相关规定，保险公司可以对理赔额重新核算。一审法院已经查明死者是农村户口，计算了应赔付的保险赔偿金167652.4元，王行胜对多出该损失赔偿的部分属于自愿赠与，与人保广东分公司无关。人保广东分公司已经将赔偿款打入一审法院账户中。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回王行胜的上诉请求。王行胜向一审法院提出诉讼请求：1.请求依法判决人保广东分公司立即支付王行胜保险理赔款60.5万元;2.一审案件受理费由人保广东分公司承担。一审法院认定：2017年9月2日，王行胜向人保广东分公司投保雇主责任保险，人保广东分公司予以承保，王行胜作为投保人交纳保险费37584元。保单号为PZBV201744940000000914的保险单记载信息如下：被保险人名称：王行胜，投保人数：18人，按照《雇主责任保险条款（2015版）》，人身伤亡责任每人责任限额600000元，保险期间：自2017年9月2日0时起至2018年3月1日24时止。特别约定：详见特别约定清单。涉案投保单记载信息如下：保单号PZBV201744940000000914，特别约定：1.本保险仅承保被保险人雇员，渔船号为鲁荣渔52661/52662工作期间及上下班途中发生的意外伤害事故导致的死亡、残疾、意外医疗责任。从事与本船无关的其他工作出险，保险人不承担保险责任。2.被保险人除本保险合同外还可以从其他保险机构获得医疗费用赔偿，则保险公司对被保险人支付的符合社会医疗保险主管部门规定可以报销的合理且必要的医疗费用在其他保险机构未能获得赔偿的部分，在本保险合同限额内予以补偿，并且无医疗费用免赔；若被保险人除本保险合同外无其他保险保障，或无法提供已在其他保险机构获得赔偿的单据，则每人每次事故医疗费用扣除绝对免赔额100元后按85%的比例赔付。3.被保险人雇员由于职业性疾病，疾病、××、分娩、流产所致的误工、护理、医疗、伤残和死亡，本保险不负责赔偿。4.被保险人雇员在海上出险后，必须在船只靠岸前通知保险公司船舶靠港地点，涉及死亡或失踪的案件，必须同时向相关执法部门报案，否则保险公司不承担赔偿责任。对于死亡原因不明的案件，被保险人索赔时需提供公安机关出具的尸检报告。5.伤残赔偿限额比例:一级100%，二级80%，三级70%，四级60%，五级50%，六级40%，七级30%，八级20%，九级10%，十级5%。6.争议处理机构:青岛海事法院。7.发生保险事故后，应48小时内拨打我公司全国统一报案电话95××8进行报案。否则造成事故无法认定或损失无法确定，保险人有权不予赔付。8.理赔时需要投保人或船长对赔案进行签字确认。9.出险时不需要提供船民证和出海户口簿。10.本保单为年度保单，保险费率已考虑休渔期停工因素，故如被保险人以休渔期停工提出退保的，保险人无需退还保险费。11.本保单需记名投保，所承保雇员以《附件一:雇主责任险雇员投保清单》所列为准。财产保险股份有限公司雇主责任保险条款（2015版）总则保险责任部分第三条规定：在保险期间内，被保险人的雇员因从事保险单载明的业务工作而遭受意外，包括但不限于下列情形，导致负伤、残疾或死亡，依法应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿：（一）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；……（六）在工作期间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡；……。责任免除部分第五条规定：下列原因造成的损失、费用和责任，保险人不负责赔偿：。（七）雇员因疾病（包括职业病）、分娩、流产以及因上述原因接受医疗救治的，但属于本条款第三条第（六）项约定的不在此限；……。赔偿处理部分第二十四条规定：保险人的赔偿以下列方式之一确定的被保险人的赔偿责任为基础：（一）被保险人和受伤害雇员或其代理人协商并经保险人确认；（二）仲裁机构裁决；（三）人民法院判决；（四）保险人认可的其他方式。第二十五条规定：除另有约定外，雇员遭受保险责任范围内的事故伤害，被保险人未向该雇员赔偿的，保险人不负责向被保险人赔偿保险金。第二十六条规定：在保险责任范围内，保险人按照以下方式计算赔偿：（一）雇员死亡的，保险人按照保险单载明的每人伤亡责任限额赔偿……。2012017年9月19日，王行胜向人保广东分公司申请变更被保险人名单，人保广东分公司予以批准，船员刘钰增在新变更的雇员清单中。2017年9月30日，王行胜所有的“鲁荣渔52661”号渔船从事海上作业时，刘钰增因病被送往医院急救，当日死亡。王行胜已向山东省荣成市公安局斥山派出所、人和边防派出所报警。刘钰增女儿刘卓，1989年9月15日生。刘钰增的父亲、母亲、前妻均已去世，刘钰增再无其他直系亲属。2017年10月6日，王行胜与刘卓签订了一份赔偿协议书，主要内容为：甲方王行胜，乙方刘卓。2017年9月30日乙方父亲刘钰增在甲方所属“鲁荣渔52661”号渔船上海上作业时，因病抢救无效死亡，甲乙双方达成赔偿协议如下：一、甲方在保险公司投保了雇主责任险，双方议定赔偿款为600000元，甲方一次性赔付乙方。二、此款项包括（但不限于）死亡赔偿金、丧葬费、工资等所有费用，上述所列如有漏项或不足部分乙方自愿放弃。三、乙方明确并自愿以上述赔偿项目和数额为乙方的最终赔偿结果，本协议为列举或涵盖的其他费用，乙方自愿放弃，再无任何争议。四、本协议签订后，乙方不得再向甲方提出任何其他要求，也不得再以此事提起法律诉讼，否则因此给甲方造成的损失由乙方赔偿。五、乙方保证自己与死者之间的亲属关系及证明真实有效，同时保证无遗漏其他继承人要求继承、分割该赔偿，如果由于乙方没有提供或提供信息错误，导致其他继承人继续对甲方主张权利，其他继承人所有应得赔偿，全部由乙方自愿承担，与甲方无关。六、乙方必须向甲方提供保险公司所需的全部资料，如果因为乙方提供保险理赔资料不及时，导致保险公司拒绝赔偿，乙方必须赔偿甲方的全部损失。甲方将赔偿款支付乙方后，保险理赔款归甲方所有。七、本协议自甲、乙双方当事人签名即生效。本协议一式三份，甲方、乙方、保险公司，三方各执一份，效力相同。2017年10月9日，刘卓签写收据一张给王行胜，该收据载明：今收到“鲁荣渔52661”号船东赔偿刘钰增海上人身伤亡赔偿款人民币60万元，收款人刘卓。2018年1月16日，荣成市公安局出具的法医尸检证明显示：“尸检意见：根据尸体检验、病历记载，结合调查，刘钰增符合为疾病猝死。”事故发生后，王行胜向人保广东分公司报案，后提交理赔相关资料申请理赔，人保广东分公司未予理赔。2017年青岛市在岗职工平均工资为63702元（月均5309元）。2018年3月16日，青岛市统计局发布的《2017年青岛市国民经济和社会发展统计公报》显示：2017年青岛市城镇居民人均可支配收入47176元，人均消费性支出30569元；农村居民人均年纯收入19364元，人均消费性支出12928元。一审法院认为，本案系海上保险合同纠纷，王行胜作为投保人向人保广东分公司投保的险种为雇主责任保险，王行胜交纳保险费，人保广东分公司承保并出具保险单，双方之间成立保险合同法律关系，人保广东分公司承担王行胜（被保险人）的雇员在“鲁荣渔52661/52662”号对船上工作期间因工发生的意外导致的伤亡、医疗责任。王行胜以其雇员刘钰增随“鲁荣渔52661”号船工作时突发疾病死亡符合理赔条件为由，有权向人保广东分公司提起本案诉讼。本案争议的焦点为：人保广东分公司是否应当向王行胜承担支付保险赔偿金的保险责任。本案中，人保广东分公司作为保险人,以特别约定条款第3条“被保险人雇员由于职业性疾病，疾病、××、分娩、流产所致的误工、护理、医疗、伤残和死亡，本保险不负责赔偿”的内容主张免责。王行胜否认人保广东分公司就免责条款和特别声明向王行胜做出过提示和说明，人保广东分公司未举证证明特别约定条款系与王行胜协商一致合意的结果，应承担举证不能的法律后果。由于保险单原件中并未载明特别约定条款内容，故特别约定条款不属于双方经过协商自愿达成的意思表示一致的内容，该特别约定条款对王行胜不发生法律效力。即使投保单中的王行胜签名是本人所签，特别约定条款也应认定为无效。王行胜雇员刘钰增在随船作业时，发生猝死，刘钰增的工作情况不能排除是其发病的原因之一。依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（以下简称《解释》）第十一条“雇员在从事雇佣活动中遭受人身损害，雇主应当承担赔偿责任”的规定，结合本案案情，王行胜作为雇主应对死者亲属承担赔偿责任。在综合考虑刘钰增的死因、王行胜与死者家属双方的法律关系、经济能力及事发时的状况，一审法院认为王行胜承担40%的赔偿责任，较为公正。根据雇主责任保险条款第三条第六项“被保险人的雇员在工作期间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡，依法应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人负责赔偿”的规定，应认定刘钰增的意外死亡属于涉案雇主责任保险的责任范围，人保广东分公司应对刘钰增的意外死亡事故承担保险责任。王行胜提交了赔偿协议书及600000元的收据，人保广东分公司对协议书与付款的真实性不予认可，但并未提出实质性反驳意见，故一审法院认定王行胜提交的赔偿协议书属实并已支付600000元赔偿款。根据王行胜提交的证据记载，刘钰增户口本登记的住所地是农村，其户口本常住人口登记卡载明刘钰增职业为粮农，故赔偿标准应按照农村标准计算。根据王行胜的主张、提交的证据并结合《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（以下简称司法解释）的有关规定，一审法院确定王行胜承担的赔偿项目为：死亡赔偿金：根据《司法解释》第二十九条规定，按青岛市2017年农村居民人均可支配收入计算死亡赔偿金为19364元×20年＝387280元。丧葬费：根据《司法解释》第二十七条规定，丧葬费按青岛市2017年在岗职工年平均工资63702元计算6个月为31851元。上述各项人身损害赔偿费用共计419131元，王行胜按40%的赔偿责任应负担167652.40元。对于王行胜超出此标准与死者近亲属达成的赔偿协议，系其自愿处分自己民事权利的行为，此赔偿协议确定的赔偿数额在未得到人保广东分公司确认的情况下，不应作为人保广东分公司向王行胜进行理赔的依据。王行胜已提交证据证明向死者亲属支付600000元赔偿款，因此，作为雇主责任险保险人的人保广东分公司应当向王行胜支付保险赔偿金167652.40元。综上，依照《中华人民共和国海商法》第二百二十一条、第二百三十七条、《中华人民共和国保险法》第十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十一条、第十七条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决：一、人保广东分公司于一审判决生效之日起十日内向王行胜支付保险赔偿金167652.40元。二、驳回王行胜对人保广东分公司的其他诉讼请求。如果未按一审判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费9850元，由王行胜负担7120元，人保广东分公司负担2730元。二审中，当事人没有提交新证据。本院二审查明的事实与一审法院认定的事实一致。本院认为，本案系海上保险合同纠纷，当事双方争议的焦点为一审法院认定的人保广东分公司应支付给王行胜的保险赔偿金额是否正确。《中华人民共和国保险法》第二十二条规定：“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。”本案中，王行胜向人保广东分公司提供了涉案保险事故相关证明和资料，人保广东分公司应按照其与王行胜签订的保险合同的约定，向王行胜支付保险赔偿金。关于人保广东分公司应支付给王行胜的保险赔偿数额，人保广东分公司与王行胜签订的保险合同中的雇主责任保险条款第二十四条规定：“保险人的赔偿以下列方式之一确定的被保险人的赔偿责任为基础：（一）被保险人和受伤害雇员或其代理人协商并经保险人确认；（二）仲裁机构裁决；（三）人民法院判决；（四）保险人认可的其他方式。”本案中，虽然王行胜已经与刘钰增亲属达成并履行了赔偿协议，但人保广东分公司并未确认该赔偿协议，依据上述条款的规定，该赔偿协议不是确定人保广东分公司赔偿责任的基础，人保广东分公司应依照法律规定支付相应赔偿金。一审法院根据法律规定、涉案保险条款和涉案死亡雇员的身份情况，综合认定人保广东分公司支付王行胜167652.4元，并无不当。综上，上诉人王行胜的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费7785元，由上诉人王行胜负担。本判决为终审判决。审判长  付本超审判员  赵 童审判员  董 兵二〇一九年六月十八日书记员  郭 君