云南省文山壮族苗族自治州中级人民法院民 事 判 决 书（2019）云26民终443号上诉人（原审原告）：黄世明，男，汉族，1942年11月28日生，大学文化，云南省文山市人，城镇居民，现住文山市。上诉人（原审原告）：孙建英，女，汉族，1948年7月25日生，小学文化，云南省文山市人，城镇居民，现住文山市。上诉人（原审原告）：仝兴，男，汉族，1967年11月6日生，大学文化，云南省文山市人，城镇居民，现住文山市。上诉人（原审原告）：仝函玉，女，汉族，1995年3月23日生，大学文化，云南省文山市人，城镇居民，现住文山市。上列上诉人共同委托诉讼代理人：赵影武，云南天信律师事务所执业律师。特别授权。上列上诉人共同委托诉讼代理人：邓文杰，云南天信律师事务所执业律师。特别授权。上诉人（原审被告）：云南省文山壮族苗族自治州人民医院。地址：文山市开化中路228号。法定代表人：陆显祯，该院副院长。委托诉讼代理人：赵安武，云南诚鸽律师事务所执业律师。特别授权。委托诉讼代理人：李剑，男，彝族，1972年9月9日生，云南省西畴县人，现住文山市，系该医院职工。特别授权。上诉人黄世明、孙建英、仝兴、仝函玉（以下简称仝兴等4人）、云南省文山壮族苗族自治州人民医院（以下简称文山州医院）医疗损害责任纠纷一案，不服云南省文山市人民法院（2017）云2601民初2853号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年3月11日立案后，依法组成合议庭审理了本案，于2019年6月6日组织上诉人仝兴及仝兴等4人的委托诉讼代理人赵影武、邓文杰，上诉人文山州医院的委托诉讼代理人赵安武、李剑进行了法庭调查和调解，调解未果。本案现已审理终结。仝兴等4人上诉请求：撤销一审判决，改判由文山州医院承担全部责任，即赔偿黄晓芬死亡产生的经济损失1729895.74元。事实和理由：一、文山州医院过度医疗，单方面决定为黄晓芬行介入术，存在沟通、告知不到位，依法应当承担医疗损害的全部责任。黄晓芬在就诊的时候才45岁，到医院只是一般性检查，当时身体状况良好，还在上班，任云南天冶化工有限公司财务部副部长。是检查出来之后，医院的医生将血管瘤说的非常严重，随时都有可能发生血管破裂威胁生命，必须做手术。而做什么手术，黄晓芬以及家人更是完全不清楚。于是整个医疗活动就在医生的安排操纵下实施了介入术。后来出现纠纷之后，查阅资料、询问专家，才得知肝血管瘤如果不是特别大，是不需要进行手术的，若真的需要手术治疗，还可以采用外科手术以及创伤性较小的放射治疗等等。而医院完全没有告知黄晓芬或者家属，尊重当事人意愿，以及提供多种治疗方案供选择。根据最高人民法院《关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第五条第二款规定，实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医疗机构应当承担说明义务并取得患者或者患者近亲属书面同意。《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条规定，医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。因此，文山州医院应当承担黄晓芬死亡经济损失的赔偿责任。二、当病情恶化之后，文山州医院仍然没有及时发现并采取补救措施，同样存在医疗过失及告知不到位，应当承担全部责任。鉴定意见书第20页（三）关于被鉴定人第2点诊疗行为分析：2015年6月30日CT片提示“肝左叶内见少量碘油沉积”为栓塞剂异位栓塞，是栓塞治疗相关并发症。但未见医方告知患方的相关材料，也无相关处理。存在过错。上述鉴定意见分析是正确的，指的是CT黑白片上“提示”肝左叶有碘油沉积，包括2015年6月15日影像报告也载明，肝右叶及左叶都存在不规则碘油沉积。而6月30日CT诊断报告书没有写，是没有发现，还是发现了没有写，这都是医疗行为的过失。手术明明是在肝右叶上实施的，为什么左叶上会有碘油沉积并且医生都没有发现，更没有采取任何告知以及处理措施。最终导致了并发症的最佳抢救时间。因此，鉴定意见的分析是有理由有根据的。三、医院拒不提供门诊病历资料，导致医疗事故过错程度无法确定，依法应当推定医院承担全部责任。虽然《医疗机构病历管理规定（2013年版）》规定，门诊病历原则上由患者保管。但病历出自于谁？病历的书写、制作是医院。本案中，作为反复复诊，也是住过院的患者黄晓芬，每次去就是拿着就诊卡（已复印提交法庭）给医生。医生在电脑上刷卡就诊，患者每次都只留下交费单据，包括开什么处方，患者也不清楚。在这一问题上医院从一开始就不讲诚信。第一次开庭的时候，医院否认患者到医院复诊过。后来仝兴等4人提交了收费票据，才承认就诊过，但医院为患者如何诊疗闭口不谈，也拒绝提交相关门诊处方资料。在鉴定程序启动之后，法庭再三催促双方提交资料，医院仍然说没有。仝兴等4人几经周折，申请法院到医院技术科调取到了电脑上留存的黄晓芬相关门诊处方资料，发现原来处方还很多，但都是打打针，并没有安排住院或特殊处理。现在医院又说，肯定是把病历资料交给患者过了，按照通常情况，患者都会有一个病历本，至于医生写了没写，要拿出本子出来才能确认。由此可见，前期医院明显向法庭说谎。而现在医院也不能确定其是否向患者制作、交付过病历本。仝兴等4人完全肯定医院自始就没有制作过病历本，其行为违反了《医疗机构从业人员行为规范》第二十三条关于“医师应当认真执行医疗文书书写与管理制度，规范书写、妥善保存病历材料”之规定，是有过错的。也正是因为这些资料缺失，所以无法鉴定过错的程度。依据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条规定，下列侵权诉讼，按照以下规定承担举证责任：（八）因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条第三款规定医疗机构主张不承担责任的，应当就侵权责任法第六十条第一款规定情形等抗辩事由承担举证证明责任。《中华人民共和国侵权责任法》第六十条规定，患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务（三）限于当时的医疗水平难以诊疗。结合本案，无论是整个诊疗过程的回顾，还是司法鉴定意见，均明确得出文山州医院是有过错的。而文山州医院又无法证明其过错行为与损害后果不存在因果关系，也不能证明其具有依法可以免除责任的情形。因此，文山州医院对本次医疗事故造成的经济损失应承担全部赔偿责任。一审判决责任划分不当，恳请二审法院予以纠正。针对仝兴等4人的上诉，文山州医院辩称，仝兴等4人的上诉理由不能成立，没有事实法律依据，由二审法院公正判决。文山州医院上诉请求：撤销一审判决，依法改判由文山州医院承担10%-20%的责任。事实和理由：一、一审判决对证据的评判、采信失当，致使判决不当。1.云南省医学会作出的云医会医鉴字【2017]34号《医疗事故技术鉴定书》，双方均无异议，一审判决书未予以明确认定并采信，于法不当。作为一份技术鉴定，该鉴定对医生的诊疗行为作出了科学的论证，给出了客观、公正的结论，没有证据证明其论述缺乏科学性，且双方均无异议，一审判决未予明确认定和采信，不符合法律规定。2.一审判决对昆医大司法鉴定中心【2018]（临床）鉴字第LCYL47号《司法鉴定意见书》证明的事实未加以分别认定，对该份证据使用不当。该鉴定结论认定“医方文山州人民医院在对被鉴定人黄晓芬的诊疗过程中存在过错”，该认定没有事实依据，理由：第一，鉴定书“分析说明”（一）2条部分认为“文山州医院未提供多种诊疗方案供患方选择，存在沟通、告知不到位的过错”；第二，鉴定书“分析说明”部分（三）2条认为“2015年6月30日的CT提示“肝左叶内见少量碘油沉积”为栓塞剂异位栓塞，是栓塞治疗相关并发症。但未见医方告知患方的相关材料，也无相关处理，存在过错”。鉴定书认定的以上两个医院的过错，均没有事实依据。关于治疗方案的选择，本案黄晓芬系在入院前已经决定住院行介入治疗，治疗方案在入院前确定，其住院的唯一目的就是行介入治疗。关于2015年6月30日的CT提示“肝左叶内见少量碘油沉积”为栓塞剂异位栓塞的告知和处理，文山州医院在一审中已经专门提供“2015年6月30日的CT报告”，该报告只见存在肝右叶的碘油沉积表现，而没有肝左叶的异位碘油沉积表现，所以不存在需要告知和处理的义务。对病情的处理，在此次患者住院期间，2015年7月16、17日，文山州医院专门为患者请上海肝胆医院肝胆外科专家及上海第九人民医院疼痛科专家会诊，专家意见是“保肝、消炎止痛，疏肝利胆、中药调理”，处理原则与文山州医院的措施一致。鉴定书记录的2015年6月30日的CT提示“肝左叶内见少量碘油沉积”为栓塞剂异位栓塞的结论不知从何而来。所以，鉴定书认定的文山州医院存在两个过错均没有事实依据，故认定文山州医院存在过错的结论是错误的。昆医大司法鉴定中心[2018】（临床）鉴字第LCYL47号《司法鉴定意见书》“分析说明”部分（四）的结论是：“介入治疗与患者的门静脉一肝动脉瘘有因果关系。但是门静脉一肝动脉瘘系肝血管瘤介入治疗的非常罕见的、严重的并发症，难以预防及防范。黄晓芬的肝硬化、门脉高压、食道胃底静脉曲张、肝衰竭、多器官衰竭及最终死亡均与该并发症有关”。该结论与云南省医学会的鉴定结论一致，充分证明该结论的正确性，一审判决未对该结论加以重视，未认定患者死亡的根本原因是自身疾病所致，且在现有科学技术条件下，医生难以预防和治疗，从而导致判决失当。3。一审判决对文山州医院补充的三份证据，认为不能证明待证事实，未予以采信，判决不当。文山州医院补充的一号证据证明“昆医大司法鉴定中心【2018】（临床）鉴字第LCYL47号《司法鉴定意见书》”认定的2015年6月30日的CT提示“肝左叶内见少量碘油沉积”是错误的；二号证据证明“患者住院期间医院请了全国著名的专家对患者的病情进行了会诊，且处理意见与医院的处理原则一致，医院的处理无不当”；三号证据证明“到文山州医院看病的患者均有门诊病历的事实”，医院有一套流程确保患者到医院看病必须取得门诊病历，这是人所共知的事实。在目前的社会条件下，作为提供公共服务的医疗机构，已经尽到应当履行的义务。二、一审判决适用法律错误。第一、根据最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释（法释[2017]20号）第四、第五条的规定，本案举证责任在仝兴等5人，而不在文山州医院，仝兴等5人没有充分证据证明文山州医院应当承担责任，仝兴等5人应当承担举证不能的后果。第二、《医疗机构病历管理规定(2013年版)》第十条门（急）诊病历原则上由患者负责保管。医疗机构建有门（急）诊病历档案室或者已建立门（急）诊电子病历的，经患者或者其法定代理人同意，其门（急）诊病历可以由医疗机构负责保管。住院病历由医疗机构负责保管。第十一条门（急）诊病历由患者保管的，医疗机构应当将检查检验结果及时交由患者保管。文山州医院自历史以来未设立过门诊病历档案室，从未开展过为患者保管门诊病历的业务，这也是全国通行的规则，因此，门诊病历的举证责任在患者一方，一审判决将门诊病历不能提供的责任分摊在文山州医院一方，于法不当。三、一审判决对部分赔偿项目的支持不符合法律规定，且适用计算标准不当。本案一审庭审于2017年9月28日结束，应当适用当时的计算标准计算赔偿数额。综上所述，医疗纠纷案件，因涉及较为复杂的医疗技术服务，事实判定较为困难，故需进行技术鉴定，但是对鉴定结论仍然应当依法进行查实，对查实的事实予以认定，查明不符合事实的部分不应当认定。文山州医院认为本案一审判决由于对鉴定的评判、采信不当，以及对法律适用不当，导致判决结果错误，极大地损害了文山州医院的合法权益，故特依法提起上诉，请求二审法院查明事实后，作出公正的判决。针对文山州医院的上诉，仝兴等4人辩称，云南省医学会的鉴定意见书，我们有异议，在一审庭审中已发表了不认可鉴定意见的质证观点。昆明医科大学司法鉴定中心的鉴定意见是正确的，文山州医院的分析理解有误。文山州医院自己的医生于2015年6月30日的CT报告书分析认为只是肝右叶上有碘油沉积，而实际该CT片影像资料显示，肝左叶也有碘油沉积。文山州医院的医生没有水平或者责任的问题没有发现，而实施鉴定的专家是拿着CT片查看得出“肝左叶确实有碘油沉积”，不是依赖于文山州医院医生制作的报告书。这一情况也可以从云南省医学会的鉴定意见书第4页第二段第一行记载的内容看出。在云南省第一人民医院行腹部CT检查，提示肝血管瘤介入术后，肝左内叶及肝右叶见斑状碘油沉积。昆明医科大学司法鉴定中心鉴定意见书第11页第二段，也记载2015年6月15日影像报告肝血管瘤介入术后复查肝右叶及肝左叶见散在不规则碘油沉积，这就是昆明医科大学司法鉴定意见书认为异位栓塞的原因，而异位栓塞是致命性的。由此可见，完全是文山州医院的医生水平或者责任问题，没有发现肝左叶有碘油沉积的异常现象并采取措施，直至现在还没有意识到这一严重失误，反而认为昆明医科大学的鉴定意见分析不当，令人费解。尽管文山州医院有一套看病流程，尽管相关法律规定门诊病历资料由患者保管，但本案中因为黄晓芬是住院病人，陆续到门诊就诊，文山州医院本身就没有书写病历资料交付给患者一方。本案一审由于案情复杂，先后三次开庭、组织质证等诉讼活动，于2018年12月10日才作出判决。《2018年云南省道路交通事故人身损害赔偿有关费用计算标准的通知》【云公交（2018）108号】规定，凡在我省行政区域内发生的道路交通事故，2018年5月1日至2019年4月30日期间进行损害赔偿调解和审理工作的均按此标准执行。因此，一审判决按照2018年的标准计算赔偿数额是正确的。文山州医院的上诉理由缺乏事实及法律依据，根本不能成立，恳请二审法院依法驳回其上诉请求。仝兴等4人向一审法院起诉请求：判决文山州医院赔偿因其医疗损害给仝兴等4人造成的经济损失共计1634368.24元，庭审中变更为1729895.74元。一审法院认定事实：黄晓芬因“发现肝脏占位1年余”于2015年5月5日到文山州医院住院。查体：一般情况可。心肺腹查体未见明显异常。初步诊断：肝脏占位性质待查：肝血管瘤？入院完善检查后，诊断考虑肝血管瘤。于2015年5月10日文山州医院为黄晓芬行肝脏占位介入治疗。术后复查肝功能明显异常，予保肝、改善循环治疗。于5月22日复查血生化：ALT64u/L,AST22u/1;血分析：PLT165×109/1,目前肝功能、血小板恢复正常，已无腹痛，无黄疸、一般情况可，予办理出院回家休养。5月23日黄晓芬出院回家休养，出院诊断：肝血管瘤介入手术后。出院医嘱：一个月后返院复查，不适随诊。因“肝血管瘤介入手术后17天，右上腹胀痛2天”2015年5月27日黄晓芬再次入文山州医院住院治疗。经检查：血淀粉酶、血脂肪酶正常；血分析提示白细胞稍高；肝肾功能未见明显异常；心肌酶学正常；MRI提示：肝右叶后段肝血管瘤，余未见明显异常。文山州医院予以对症处理，腹痛症状无缓解，且进行性加重，经胃肠科、肝胆科、胸外科、放射科、消化内科会诊，告知家属是否同意选择文山州医院继续治疗，是否愿意外出检查并承担风险？是否愿意转上级医院诊治？若不转院，延误病情治疗后果自负。其家属商议后要求转上级医院治疗。2015年6月1日，黄晓芬被送往云南省第一人民医院检查，6月17日出院。2015年6月18日黄晓芬因“反复上腹部疼痛1月余”又入文山州医院住院治疗。并请上海东方肝胆外科主任及上海九院疼痛主任会诊，考虑诊断为“肝胆血管瘤介入手术后疼痛综合征”，予保肝、消炎止痛、疏肝利胆，并予中药调理。2016年2月1日，黄晓芬因“反复腹痛8月余”入昆明医科大学第一附属医院治疗，2月17日出院。同日转入云南省第一人民医院治疗，2016年7月27日出院。2016年8月31日黄晓芬因门静-肝动脉瘘形成、门静脉高压、肝硬化、肝衰竭、多器官衰竭等医治无效死亡。2016年11月17日，黄晓芬的家属向文山市卫生和计划生育局提出医疗事故技术鉴定申请，2016年12月19日，玉溪市医学会作出玉溪医鉴异鉴（2016）05号鉴定书，鉴定结论为黄晓芬病例属于一级甲等医疗事故，文山州医院应当承担主要责任，文山州医院不服，申请重新鉴定。2017年5月12日，云南省医学会作出云医会鉴字【2017】34号医疗事故技术鉴定书，鉴定结论为黄晓芬病例属于一级甲等医疗事故，文山州医院应当承担轻微责任。仝兴等4人不服，申请重新鉴定，2018年9月18日，昆明医科大学司法鉴定中心作出昆医大司法鉴定中心［2018］（临床）鉴字第LCYL47号《司法鉴定意见书》，鉴定结论为:1.医方文山州人民医院在对被鉴定人黄晓芬的症疗过程中存在过错。2.因无2015年8月28日至2016年1月30日之间的相关病历资料，无法明确医方是否告知患者需定期复查或者患者是否按医嘱定期复查，丧失了抢救治疗并发症的最佳时间。3.无法判断医方过错行为与黄晓芬死亡结果是否存在因果关系，无法判断过错参与度。另查明，黄世明与黄晓芬系父女关系，孙建英与黄晓芬系母女关系，仝兴与黄晓芬系夫妻关系，共同生育了仝函玉，黄世明、孙建英生育黄晓芬等三个女儿。一审法院认为，医疗损害责任纠纷是指由于医疗机构及其从业人员在医疗护理活动中发生过错，导致患者在医疗机构就医时受到人身损害，医疗机构依法应承担侵权赔偿责任所引起的民事纠纷。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，文山州医院为黄晓芬行肝血管瘤介入术，经昆医大司法鉴定中心作出［2018］（临床）鉴字第LCYL47号《司法鉴定意见书》，文山州医院存在过错；因无2015年8月28日至2016年1月30日之间的相关病例资料，无法判断因果关系和过错参与度。而2015年8月28日至2016年1月30日期间，黄晓芬仅在文山州医院门诊就诊，文山州医院不能提供证据证明其已填写病历并交由原告方收执及举证证明原告方拒绝提供病历。仝兴等4人也不能提供证据证明文山州医院未将该病历交由自己保管。综合本案已查明的事实，结合玉溪市医学会作出玉溪医鉴异鉴（2016）05号鉴定书鉴定结论为黄晓芬病例属于一级甲等医疗事故，文山州医院应当承担主要责任及云南省医学会作出云医会鉴字【2017】34号医疗事故技术鉴定书鉴定结论为黄晓芬病例属于一级甲等医疗事故，文山州医院应当承担轻微责任，酌情判定，被告文山州医院承担50%的赔偿责任。因黄晓芬死亡产生的合理损失为：1、医疗费592373.91元（门诊、住院医疗费496704.41元+人血白蛋白费用酌情认定95669.5元=592373.91元），有云南省医疗门诊收费票据予以证明，予以支持；2、住院伙食补助费29700元（297天×100元/天），根据黄晓芬实际住院天数，参照本地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准每天100元，予以支持；3、护理费51637.31元（63460元/年÷365天/年×297天=51637.31元），本院确认需要1人护理，参照2017年居民服务、修理和其他服务业在岗职工平均工资63460元/年计算，予以支持；4、误工费根据法院调取的证据单位扣发黄晓芬的工资合计23630.82元；5、被抚养人生活费110840元（黄世明74岁计算6年，孙建英69岁计算11年）17年×城镇居民人均消费支出19560元÷3人=110840元）；6、丧葬费47844元（2017年城镇国有单位在岗职工平均工资95688元/年÷12月×6个月=47844元）；7、亲属办理丧葬事宜误工费6554元（5人×5天×262.16元=6554元）；8、亲属办理丧葬事宜交通费、住宿费1000元，因实际产生，予以支持；9、交通费4500元，因实际产生，予以支持；10、营养费9000元，因黄晓芬确实需要营养护理，予以支持；11、死亡赔偿金619920元（30996元×20年=619920元），参照2017年城镇常住居民人均可支配收入30996元计算，仝兴等4人的主张在法律规定范围内，予以支持；11精神抚慰金100000元，酌情支持30000元；12、鉴定费2000元+28元+12500元=14528元，予以支持。以上合理损失合计为1541528.04元，由文山州医院承担770764.02元（1541528.04元×50%=770764.02元）。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一、三款、第二十九条，最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第十条，《医疗事故处理条例》第二十八条第三款，根据＜最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》的解释＞第九十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十八之规定，判决：一、云南省文山壮族苗族自治州人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿黄世明、孙建英、仝兴、仝函玉的各项合理损失共计770764.02元；二、驳回黄世明、孙建英、仝兴、仝函玉的其他诉讼请求。案件受理费19510元，减半收取9755元，由黄世明、孙建英、仝兴、仝函玉负担4000元，由云南省文山壮族苗族自治州人民医院负担5755元。二审期间，双方当事人均未提交新的证据。二审中，经征询双方当事人对一审认定本案法律事实的意见，双方当事人发表如下意见：仝兴等4人提出如下异议：1.一审判决认定“肝右叶后段肝血管瘤，余未见明显异常。文山州医院予以对症处理”的事实错误，认为患者黄晓芬病情恶化后，在该时间段内，文山州医院已经无法处理，不存在对症处理的医疗行为，一审认定该事实缺乏依据，与客观事实不符。2.一审判决认定“经胃肠科、肝胆科、胸外科、放射科、消化内科会诊”的事实无依据，认为没有经过会诊，因2015年5月31日（星期天）患者家属就已经将黄晓芬送往昆明治疗，原本计划于6月1日的会诊没有进行，所以没有证据证明进行会诊的事实。3.一审判决遗漏认定2015年6月18日入住文山州医院后一直到8月2日出院，遵循医院的医嘱，2015年8月28日到文山州医院住院部进行复查，照了CT，拿给肝胆外科的严医生看，严医生告知患者、家属说病好了，所以导致延误了最佳抢救时间，实际上8月28日的CT片显示病情已经严重恶化。文山州医院对一审认定的法律事实没有异议。本院对双方当事人均无异议的事实部分予以确认。针对仝兴等4人提出的异议，本院认为，1.关于仝兴等4人提出患者黄晓芬病情恶化后，在该时间段内，文山州医院已经无法处理，不存在对症处理的医疗行为的问题。一审认定“对症处理”应从该事实部分的上下文内容来看，不能单独片面理解这一句话，事实的完整部分是“2015年5月27日黄晓芬再次入文山州医院住院治疗。经检查：血淀粉酶、血脂肪酶正常；血分析提示白细胞稍高；肝肾功能未见明显异常；心肌酶学正常；MRI提示：肝右叶后段肝血管瘤，余未见明显异常。文山州医院予以对症处理，腹痛症状无缓解，且进行性加重。”一审认定该事实属于文山州医院对患者黄晓芬治疗经过的阐述，文山州医院对其检查出来的结果进行处理，但处理后黄晓芬的腹痛症状没有缓解，符合客观事实。并且昆明医科大学司法鉴定中心的司法鉴定意见书分析说明关于黄晓芬于2015年5月27日至2015年6月1日第二次在文山州人民医院诊疗过程分析：医方根据其病史、临床表现及相关检查、诊断明确，予抗炎、补液等对症支持治疗，符合医疗原则和诊疗规范。医方的上述诊疗过程不存在过错。因此，本院对一审认定的上述事实予以确认。2.关于黄晓芬的病情是否经过胃肠科、肝胆科、胸外科、放射科、消化内科会诊的问题，仝兴等4人提出没有经过会诊，因2015年5月31日（星期天）患者家属就已经将黄晓芬送往昆明治疗，原本计划于6月1日的会诊没有进行，所以没有证据证明进行会诊的事实。经本院审查，应从一审认定该事实的上下文内容来看，一审认定会诊的时间是2015年5月27日，经会诊后，告知家属是否同意选择文山州医院继续治疗，是否愿意外出检查并承担风险，是否愿意转上级医院诊治，一审对此已进行阐述认定。结合仝兴等4人提出异议的理由即2015年5月31日患者家属就已经将黄晓芬送往昆明治疗，能够相互印证患者家属选择转上一级医院即云南省第一人民医院检查治疗的事实。因此，一审认定“经胃肠科、肝胆科、胸外科、放射科、消化内科会诊，告知家属是否同意选择文山州医院继续治疗，是否愿意外出检查并承担风险？是否愿意转上级医院诊治？若不转院，延误病情治疗后果自负。其家属商议后要求转上级医院治疗”并无不当，本院予以确认。3.关于一审判决是否遗漏认定“2015年6月18日入住文山州医院后一直到8月2日出院，遵循医院的医嘱，2015年8月28日到文山州医院住院部进行复查，照了CT，拿给肝胆外科的严医生看，严医生告知患者、家属说病好了，所以导致延误了最佳抢救时间，实际上8月28日的CT片显示病情已经严重恶化”的问题，二审审理中经核实，文山州医院认可黄晓芬于2015年6月18日入院治疗，2015年8月2日出院，2015年8月28日到文山州医院复查的事实，对此本院予以确认。但对于复查的情况，仝兴等4人主张肝胆外科的严医生告知患者、家属病已治好的情况是否属实，文山州医院在本案中陈述其不清楚医生如何告知黄晓芬的情况，而仝兴等4人又没有证据证明医生在复查时告知的内容，现无法核实其真实性，对此本院不予认定。通过二审审理，本院除对一审认定本案法律事实予以确认外，根据本案证据及当事人陈述，本院补充认定如下法律事实：黄晓芬于2015年6月17日从云南省第一人民医院出院后，又于2015年6月18日到文山州医院住院治疗，至2015年8月2日出院。2015年8月28日到文山州医院进行复查，2015年8月31日到文山州医院门诊检查。之后，黄晓芬于2016年1月23日、2016年1月28日、2016年1月30日到文山州医院门诊就诊。综合各方当事人诉辩主张，本案二审双方争议的焦点问题主要是：1.文山州医院对受害人黄晓芬诊疗过程中是否存在过错，应否对黄晓芬死亡产生的经济损失承担赔偿责任？如何划分承担责任的比例才适当？2.受害人黄晓芬死亡产生的经济损失赔偿项目及数额的适用计算标准如何确定？针对焦点问题，本院结合本案证据和事实，综合评判如下：一、关于文山州医院对受害人黄晓芬诊疗过程中是否存在过错，应否对黄晓芬死亡产生的经济损失承担赔偿责任，如何划分承担责任的比例才适当的问题。本院认为，首先，过错问题。本案诉讼之前，黄晓芬的家属针对文山州医院提供的医疗服务提出异议，申请医疗事故技术鉴定，云南省医学会作出鉴定结论：黄晓芬病例属于一级甲等医疗事故，文山州医院承担轻微责任，该鉴定系对文山州医院的诊疗行为是否构成医疗事故作出的鉴定，对文山州医院在对黄晓芬的诊疗过程及诊疗行为与后期并发症进行了分析，并提出了鉴定意见。本案在审理过程中，一审法院针对文山州医院对受害人黄晓芬诊疗过程中是否存在过错及过错行为与黄晓芬死亡结果是否存在因果关系、过错参与度委托昆明医科大学司法鉴定中心进行鉴定，鉴定检材客观真实，来源合法，双方当事人对鉴定程序、经过并无异议，对此，本院予以确认。虽然文山州医院对司法鉴定意见“医院存在过错”的结论有异议，但其没有充分的证据来否定该鉴定意见书的客观真实合法性。因此，昆明医科大学司法鉴定中心【2018】（临床）鉴字第LCYL47号司法鉴定意见书合法有效，能够作为认定本案事实的依据。上述两份鉴定意见书，本院将综合两份鉴定意见的分析及结论并结合本案证据、事实等因素，对本案责任承担进行评述。根据昆明医科大学司法鉴定中心的司法鉴定意见：文山州医院在对黄晓芬的诊疗过程中存在过错；因无2015年8月28日至2016年1月30日之间的相关病历资料，无法明确医方是否告知患者需定期复查或者患者是否按医嘱定期复查，丧失了抢救治疗并发症的最佳时间；无法判断医方过错行为与黄晓芬死亡结果是否存在因果关系；无法判断过错参与度。上述司法鉴定意见明确了文山州医院存在过错，本院予以认定。其次，文山州医院应否对黄晓芬死亡产生的经济损失承担赔偿责任的问题。上述司法鉴定意见提出了四个方面的意见，即过错、丧失了抢救治疗并发症的最佳时间、无法判断因果关系和过错参与度。第一，对于文山州医院的过错行为，司法鉴定意见书的分析说明载明医方在对黄晓芬诊疗过程中，存在以下方面的过错：一是黄晓芬于2015年5月5日10：28时到文山州医院入院时的检查、诊断、手术方式等治疗过程中，未按诊疗常规和诊疗规范提供多种治疗方案供患方选择，存在沟通、告知不到位的过错；二是2015年6月30日CT片提示“肝左叶内见少量碘油沉积”为栓塞剂异位栓塞，是栓塞治疗相关并发症，但是未见医方告知患方的相关材料，也无相关处理，存在过错。第二，对于丧失抢救治疗并发症的最佳时间的问题。2015年8月28日至2016年1月30日期间，黄晓芬是否继续到文山州医院进行复查、诊疗，因无病历资料，双方当事人存在争议。仝兴等4人提出黄晓芬在该期间到文山州医院进行门诊复查、诊疗，其陈述“第一次去门诊看病时有病历本，住院时被医生收了，后来只有一张诊疗卡，医生都是在电脑上操作的，没有病历本”；文山州医院陈述“门诊病历、检查报告及结果交由患者保管，文山州医院自史以来未设立门诊病历档案室，从未开展过为患者保管门诊病历的业务，门诊病历的举证责任在患者一方”。本案通过审理查明黄晓芬于2015年8月28日到文山州医院进行复查是事实，有黄晓芬于当天在文山州医院的门诊收费票据、处方签、CT诊断报告书，文山州医院认可该事实，但不认可黄晓芬于2015年8月28日之后至2016年1月30日期间到文山州医院门诊复查、诊疗的事实。根据本案证据显示，2015年8月28日文山州医院CT诊断报告书记载：“肝右后叶血管瘤介入术后”1.肝右后叶血管瘤，与2015-06-30片比较变化不大，边缘见碘油沉积；2.肝右叶肝内胆管轻度扩张；3.肝右叶多发斑片状明显强化结节灶性质待定，可疑肝Ca，胆管细胞Ca、感染××变及其它相关病变待排险，请结合相关检查确诊。仝兴等4人在本案审理中提出就该CT诊断报告书经文山州医院肝胆外科的严医生看过后告知患者、家属说病好了，但却没有证据证明医院告知的内容。并且司法鉴定意见书的分析说明部分记载：“文山州医院2015年8月28日CT提示：肝右后叶血管瘤，边缘见碘油沉积；肝右叶肝内胆管轻度扩张；肝右叶密度不均，广泛性肝损伤、坏死；无门脉高压及肝动脉-门静脉瘘表现。上述CT表现提示该疾病不是好的转归，需定期复查，动态观察病情变化”。因此，仝兴等4人主张文山州医院告知黄晓芬的病已治好的事实，因无证据证明，故其主张的事实不成立。2015年8月28日就诊后，黄晓芬是否继续到文山州医院门诊就诊的问题，根据本案证据门诊收费票据和处方签显示，黄晓芬于2015年8月31日到文山州医院门诊检查，支付检查费、特殊材料费、中成药费。之后，本案中没有黄晓芬到文山州医院门诊就诊的资料，直至2016年1月23日才有在文山州医院门诊就诊的处方签，2016年1月28日处方签、2016年1月30日处方签和CT诊断报告书。由此，自2015年9月1日至2016年1月22日止的期间，没有黄晓芬到文山州医院就诊的资料。根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷适用法律若干问题的解释》第四条第一款规定：“患者依据侵权责任法第五十四条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据。”据此规定，本案中仝兴等4人应当提交证据证明黄晓芬自2015年9月1日至2016年1月22日止期间到文山州医院门诊就诊的证据，举证责任在患者一方，但仝兴等4人未提交相关证据证明，应承担其举证不利的法律后果。鉴定意见“因无2015年8月28日至2016年1月30日之间的相关病历资料，无法明确医方是否告知患者需定期复查或者患者是否按医嘱定期复查，丧失了抢救治疗并发症的最佳时间”客观真实，本院予以认定。综上，患者一方应当自行对其丧失了抢救治疗并发症的最佳时间承担相应的责任。第三，因果关系及过错参与度问题。虽然，昆明医科大学司法鉴定中心的鉴定意见是无法判断医方过错行为与黄晓芬死亡结果是否存在因果关系，无法判断过错参与度。但是，根据该司法鉴定意见的分析说明，记载：“文山州医院的介入治疗与黄晓芬门静脉-肝动脉瘘系肝血管瘤介入治疗的非常罕见的、严重的并发症，难以预测及防范。黄晓芬的肝硬化、门脉高压、食道胃底静脉曲张、肝衰竭、多器官衰竭及最终死亡均与该并发症有关”。根据云南省医学会云医会医鉴字【2017】34号医疗事故技术鉴定书中的分析意见：“文山州医院的介入治疗手术与黄晓芬肝动脉门静脉瘘形成确有因果关系。该并发症（肝动脉门静脉瘘）非常罕见，难以预测及防范，医院对黄晓芬的不良后果负轻微责任”。由此，上述两个鉴定意见对黄晓芬后期发生的门静脉-肝动脉瘘难以预测及防范并发症都进行了分析说明，而介入治疗与并发症有关，黄晓芬最终死亡与并发症有关，对此，本院予以确认。文山州医院在对黄晓芬诊疗过程中存在沟通、告知不到位的过错及未告知患者栓塞治疗相关并发症也无相关处理的过错。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”第五十五条规定：“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务的，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”据此规定，综合文山州医院的过错行为及黄晓芬治疗的过程、死亡的原因等因素，本院确定文山州医院对黄晓芬死亡后果承担相应的责任即30%，由受害人一方自行承担70%的责任。仝兴等4人主张文山州医院承担本案全部责任的理由不成立，本院不予支持；文山州医院主张其承担相应责任的理由部分成立，本院予以部分支持。二、关于受害人黄晓芬死亡产生的经济损失赔偿项目及数额的适用计算标准如何确定的问题。本院认为，文山州医院在上诉中提出一审判决对本案部分赔偿项目的确定不符合法律规定，适用计算标准不当，认为一审庭审于2017年9月28日结束，应当适用当时的标准计算赔偿数额。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三十五条第二款规定：“上一年度，是指一审法庭辩论终结时的上一统计年度。”经审查，本案一审庭审辩论终结的时间是2018年11月9日，一审确定护理费、被扶养人生活费、丧葬费、死亡赔偿金时按照上一年度即2017年云南省公布的统计数据计算，符合法律规定，本院予以确认。对于医疗费、住院伙食补助费、护理费、误工费、亲属办理丧葬事宜交通费、住宿费及交通费、营养费、精神抚慰金、鉴定费，一审根据本案证据及实际产生的事实在法律规定范围内进行确定，符合法律规定，并且双方当事人无异议，本院予以确认。但是，一审将精神抚慰金按双方责任比例划分不当，因精神抚慰金系补偿给被侵权人所遭受的精神损害，对被侵权人精神利益损失和精神痛苦的赔偿。本案中因黄晓芬死亡给其亲属造成精神痛苦，属于文山州医院支付给受害人亲属的精神补偿，应由文山州医院支付给仝兴等4人，不应按双方责任比例划分，本院对此予以纠正。根据以上分析认定及一审确定的黄晓芬死亡产生的合理经济损失，本院确定本案赔偿范围及数额：医疗费592373.91元、住院伙食补助费29700元、护理费51637.31元、误工费23630.82元、被扶养人生活费110840元、丧葬费47844元、亲属办理丧葬事宜误工费6554元、亲属办理丧葬事宜交通费和住宿费1000元、交通费4500元、营养费9000元、死亡赔偿金619920元、鉴定费14528元，总计1511528.04元。按照上述确定的责任比例，文山州医院承担1511528.04元×30%=453458.4元，加上精神抚慰金30000元，总计483458.4元，由文山州医院向仝兴等4人进行赔偿。余下部分由受害人一方自行承担。综上所述，仝兴等4人的上诉请求不成立，本院不予支持；文山州医院的上诉请求部分成立，本院予以部分支持。一审认定事实基本清楚，但适用法律有不当之处，导致判决结果错误，本院予以纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、维持云南省文山市人民法院（2017）云2601民初2853号民事判决第二项即“驳回黄世明、孙建英、仝兴、仝函玉的其他诉讼请求”。二、撤销云南省文山市人民法院（2017）云2601民初2853号民事判决第一项即“云南省文山壮族苗族自治州人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿黄世明、孙建英、仝兴、仝函玉的各项合理损失共计770764.02元”。三、由云南省文山壮族苗族自治州人民医院向黄世明、孙建英、仝兴、仝函玉赔偿因黄晓芬死亡产生的经济损失共计483458.4元。限本判决生效后十日内履行完毕。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费19510元，减半收取9755元，由黄世明、孙建英、仝兴、仝函玉负担7024元，由云南省文山壮族苗族自治州人民医院负担2731元；二审案件受理费19510元，由黄世明、孙建英、仝兴、仝函玉负担14047元，由云南省文山壮族苗族自治州人民医院负担5463元。本判决为终审判决。本判决书送达后即发生法律效力。若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可在本判决规定履行期限届满后两年内向云南省文山市人民法院申请执行。审判长  陈国淑审判员  吴 会审判员  郭 琴二〇一九年六月二十五日书记员  姚懿珈