江西省兴国县人民法院民 事 判 决 书（2019）赣0732民初1288号原告：朱根元，男，1977年8月15日生，汉族，江西省兴国县人，住江西省兴国县，委托诉讼代理人：李章熠，江西国兴律师事务所律师，执业证号13607201010126906，特别授权。被告：泰康人寿保险股份有限公司江西分公司，统一社会信用代码91360000756760499U。地址：江西省南昌市西湖区八一大道2号南宾国际金融大厦19层、22层。法定代表人：杨宏，该公司负责人。委托诉讼代理人：熊涛，该公司员工。委托诉讼代理人：邹金勇，该公司员工。原告朱根元诉泰康人寿保险有限责任公司赣州中心支公司人寿保险合同纠纷一案，本院于2019年4月4日立案后，泰康人寿保险股份有限责任公司赣州中心支公司答辩称其公司不是本案适格主体，保险合同盖章为“泰康人寿保险有限责任公司江西分公司”。本院审查后，准许泰康人寿保险有限责任公司江西分公司（以下简称泰康江西分公司）为适格被告参与诉讼。本院依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告朱根元及其委托诉讼代理人李章熠，被告泰康江西分公司的委托诉讼代理人熊涛、邹金勇到庭参加诉讼。本案现已审理终结。朱根元向本院提出诉讼请求：1、被告依保险合同赔付原告保险金71148元；2、被告返还原告从2012年至2019年的保费8年×2000元＝16000元；3、本案诉讼费由被告承担。事实与理由：2012年8月12日原告在被告公司投保了“泰康健康人生重大疾病定期保障计划”的泰康健康人生两全保险和泰康附加健康人生定期重大疾病保险，并支付了主险和附险的保费共计2000元。该附加险合同第1条约定：本附加合同由“泰康健康人生两全保险合同”的投保人申请，经我的同意，附加于主合同。第2条第3款约定：被保险人于本附加合同生效之日起1年内经医院初次确诊非因意外伤害导致罹患本附加合同所定义的重大疾病（无论一种或多种），我们按您已交的本附加合同和主合同的保费之和向重大疾病保险金受益人给付重大疾病保险金，本附加合同和主合同同时终止。原告依约投保交纳保费后于2013年4月20日因左侧大脑后动脉巨大动脉瘤破裂出血被送至赣州市人民医院住院治疗，经赣州市人民医院诊断原告为：1、左侧大脑后动脉巨大动脉瘤并破裂出血；2、左侧基底区、枕叶脑梗塞；3、高血压1级；4、肺部感染，共住院25天，因医疗费用巨大，故办理出院后，又转到兴国县人民医院住院治疗30天。原告出院后向被告主张索赔，被告于今年3月份才向原告送达2017年7月4日的不予受理通知书。原告认为自己因左侧大脑后动脉左大动脉瘤并破裂出血后一直到现在身体留下一侧永久性残疾，被告理应予以赔偿，为及时维护原告的合法权益，特诉至法院，请判如所请。泰康江西分公司辩称：一、保险合同成立且生效。答辩人与被答辩人于2012年8月12日签订保险合同，合同于2012年8月13日生效，保险单号为076××××1996。二、被答辩人本次诉讼请求不符合保险合同约定的情形。1、本次诉讼原告以1、左侧大脑后动脉巨大动脉瘤并破裂出血；2、左侧基底区、枕叶脑梗塞；3、高血压1级；4、肺部感染，向答辩人申请理赔。不符合保险合同条款约定的情形。保险合同条款无原告本次诉请的对应情形。2、按照保险合同第七项：重大疾病定义及释义第3项脑中风后遗症条款约定：“指因脑血管……疾病确诊后180天后，仍遗留下列……”的记载，被答辩人于2013年6月14日在兴国县人民医院出院，于2013年7月2日向我司申请理赔，不符合该条款约定的条件。3、根据最高院关于民事诉讼证据的若干规定第二条规定，原告方对自己提出的诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。本案被答辩人提供的证据不足以证明其符合保险合同约定的情形。三、我司已在规定的时间内，告知了被答辩人我司对本次涉及的理赔申请的决定（不予受理通知书）。1、被答辩人于2013年7月2日向我司申请理赔我司已于2013年7月5日按照被答辩人的保险合同记载的地址送达并告知了我司的理赔决定。2、被答辩人陈述我司于今年3月才向原告送达2013年7月4日的不予受理通知书不属实。综上，请法院驳回原告的诉请，支持答辩人的答辩意见。经本院审理查明的事实：原告突发疾病于2013年4月20日在赣州市人民医院住院治疗25天至5月15日，15日转院至兴国县人民医院继续住院治疗至2013年6月14日出院。2013年5月15日赣州市人民医院诊断原告为1、左侧大脑后动脉巨大动脉瘤并破裂出血；2、左侧基底区、枕叶脑梗塞；3、高血压1级；4、肺部感染。2013年6月14日兴国县人民医院出院诊断原告为1、左大脑后动脉巨大动脉瘤术后；2、左侧基底区、枕叶脑梗塞；3、高血压病。原告提交残疾证证实原告属三级肢体残疾。2012年8月11日，原告通过保险代理人钟世林，与被告泰康江西分公司签订《泰康健康人生两全保险》（主险）和《泰康附加健康人生定期重大疾病保险》（附加险）合同，按合同约定原告每年缴纳保险费2000元，分20年缴纳。原告最后缴纳保险费是2019年5月6日，总共缴纳保险费16000元。上述保险合同于2012年8月13日生效，被保险人均为原告朱根元。《泰康健康人生两全保险》(保险单号码076××××1996)约定保险金额71148元、每年保费1500元；保险期间至被保险人年满70周岁后的首个年生效对应日；生存保险金给付日至被保险人年满70周岁后的首个年生效对应日。《泰康附加健康人生定期重大疾病保险》约定每年保费500元，生效日期、保险金额内容与《泰康健康人生两全保险》约定的一致。《泰康附加健康人生定期重大疾病保险》第2.3保险责任“在本附加合同保险期间内，我们承担下列保险责任：（1）被保险人于本附加合同生效之日起1年内（若曾复效，则自最后复效之日起1年内）经医院（见10.4）初次确诊非因意外伤害（见10.5）导致罹患本附加合同所定义的重大疾病（无论一种或多种），我们按您已交的本附加合同和主合同的保险费之和向重大疾病保险金受益人给付重大疾病保险金，本附加合同和主合同同时终止。（2）被保险人经医院初次确诊因意外伤害或于本附加合同生效之日起1年后（若曾复效，则自最后复效之日起1年后）非因意外伤害导致罹患本附加合同所定义的重大疾病（无论一种或多种），我们按本附加合同的保险金额向重大疾病保险金受益人给付重大疾病保险金，本附加合同和主合同同时终止。”；第9.重大疾病定义“9.3脑中风后遗症指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊180天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍；（1）一肢或一肢以上肢体机能完全丧失（见10.18）；……”；第10.4“医院指国家卫生部医院等级分类中的二级合格或二级以上合格的医院，但不包括主要作为康复、护理、疗养、戒酒、戒毒或相类似的医疗机构。”；“10.18肢体机能完全丧失指肢体的三大关节中的两大关节僵硬，或不能随意意识活动。肢体是指包括肩关节的整个上肢或包括髋关节的整个下肢。”庭审中，原告与被告均陈述，钟世林与原告系亲戚关系，对原告给付过住院津贴理赔5600元（依据另一份投保合同，保单号H0642631），是原告委托钟世林办理的。公司对原告依据《泰康附加健康人生定期重大疾病保险》合同申请给付重大疾病保险金，公司认为原告发生事故不属于保险责任范围，于2013年7月5日将不予受理通知书快递寄送给原告，该快递被退回。本院认为，本案争议焦点有二点，一是原告突发疾病是否属于保险责任范围，二是原告诉讼请求应否获得支持。关于争议焦点一，被告主张不属于保险责任范围。本院审查认为，从科普中国“脑中风后遗症”词条解释“中风也可称为脑卒中，随着现代饮食结构的变化及其生活方式的改变，中风的发病率呈逐年升高的趋势，成为影响人类健康的主要疾病之一，随着医疗水平的提高和改善，很多中风患者能够在及时和规范的治疗后生命得以延续，但是该类患者常常因大脑中枢神经的损伤而残留诸如肢体、运动、语言障碍等后遗症，从而影响患者们的正常生活质量，给患者本人、家庭、社会带来巨大的物质及精神负担。”的含义，应该属于普通的没有专业医学知识群体可以理解和接受的解释。与依据《泰康附加健康人生定期重大疾病保险》合同，只有符合第9.重大疾病定义“9.3脑中风后遗症”和“10.18肢体机能完全丧失”的含义，才属保险责任范围的解释，对普通民众会引起逻辑错误，容易误导投保人在内心作出不同的理解。被告对该重大疾病含义作出不利于投保人的解释时，并没有向投保人作出明显的提示或说明，因此，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的”免除保险人责任的条款”。又根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，原告经治疗后，残留有肢体、运动、语言障碍等后遗症，并已形成事实上的三级肢体残疾，被告主张原告不符合保险责任的抗辩，本院不予采信。关于争议焦点二，首先，被告并没有证据证实于2013年7月已经将不予受理通知书送达给原告或其配偶，反而原告庭审中提交录音可证实是原告与其配偶曹爱华多次向保险公司有关人员交涉后，才于2019年收到保险公司出具未盖印章的《不予受理通知书》，因此，原告并未超过诉讼时效提起本案诉讼。其次，原告2013年4月20日突发疾病处于被告承保的第一年期限内，按《泰康附加健康人生定期重大疾病保险》第9.重大疾病定义“9.3脑中风后遗症指……疾病确诊180天后，仍遗留……”的内容理解，只有满足疾病确诊180天后的时间之后，原告仍存有“肢体、运动、语言障碍等后遗症”的结果条件成就后，保险受益人才享有保险理赔权利，故原告实际主张保险理赔时间最早只能在2013年10月20日之后，此时间节点已经发生于被告承保一年以后，况且，被告此后一直在继续履行缴纳保险费义务，被告保险公司并未拒绝亦未提出解除合同。因此，原告主张按合同约定给付保险金71148元和返还保险费16000元，本院予以支持。综上所述，原告与被告签订的保险合同合法有效，当事人之间应当按合同履行各自义务。被告在合同约定保险事由发生后，有义务给付原告重大疾病保险金并返还保险费。依据《中华人民共和国保险法》第二条、第十二条、第十四条、第三十条之规定，判决如下：一、被告泰康人寿保险股份有限公司江西分公司给付原告朱根元重大疾病保险金计人民币71148元；二、被告泰康人寿保险股份有限公司江西分公司返还原告朱根元保险费计人民币16000元；三、本案所涉执行内容，限在本判决生效后十日内履行完毕。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息或迟延履行金。案件受理费，本院减半收取989元，原告朱根元已预交，由被告泰康人寿保险股份有限公司江西分公司承担，在上述期限内径向原告支付。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江西省赣州市中级人民法院。审 判 员  刘富铨二〇一九年六月三十日代理书记员  康玲英