广东省广州市越秀区人民法院民 事 判 决 书（2016）粤0104民初5987号原告：赵桂永，男，1943年11月12日出生，汉族，身份证住址：山东省临沭县。原告：凌在莲，女，1946年3月12日出生，汉族，身份证住址：山东省临沭县。原告：朱国永，男，1980年11月26日出生，汉族，身份证住址：山东省菏泽市牡丹区。原告：朱某1，女，2004年9月27日出生，汉族，户籍住址：山东省菏泽市牡丹区。原告：朱某2，女，2010年6月17日出生，汉族，户籍住址：山东省菏泽市牡丹区。原告：朱某3，男，2012年3月9日出生，汉族，户籍住址：山东省菏泽市牡丹区。上列六原告共同委托代理人：曹子洋，广东导正律师事务所律师。被告：中山大学附属第一医院，住所地：广州市中山二路58号。法定代表人：肖海鹏。委托代理人：符忠，广东经纬律师事务所律师。委托代理人：周辉，广东经纬律师事务所律师。原告赵桂永、凌在莲、朱国永、朱某1、朱某2、朱某3诉被告中山大学附属第一医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后依法公开开庭进行了审理。原、被告均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告赵桂永、凌在莲、朱国永、朱某1、朱某2、朱某3诉称：患者赵艳萍于2015年11月5日前往被告处住院治疗，2015年2月23日患者及家属签署《手术知情同意书》，次日被告为患者施行手术，擅自变更手术方式。2016年1月7日患者于被告ICU病房死亡。2016年1月9日原告朱国永委托南方医科大学司法鉴定中心对患者遗体进行系统解剖及法医病理学检查，该鉴定中心出具【2016】病鉴字第4号《法医病理鉴定意见书》，鉴定意见为：赵艳萍系失血性休克导致多器官功能衰竭而死亡。被告在对患者的诊疗、手术过程中存在严重过错，且被告的过错与患者死亡的损害后果之间有直接的因果关系。关于医疗损害过错问题，南方医科大学已出具《鉴定意见书》，原告认为该鉴定书的鉴定意见分析说明部分观点偏颇，忽略手术失血对患者生命的影响，鉴定意见认定的过错参与度过低且不符合实际医疗损害事实，原告综合评估认为被告应承担主要责任，过错参与度伟70%左右，故请求法院判令被告赔偿原告医疗费108997.94元、护理费1680元、住院伙食补助费1120元、误工费14807.01元、交通费7000元、住宿费5152元、死亡赔偿金573650元、丧葬费32812.15元、被抚养人生活费281418.20元、精神抚慰金70000元。被告中山大学附属第一医院辩称：我方在对患者的诊疗过程中无医疗过错行为。1.患者有明确的手术指征。患者是胆总管囊肿进行手术，因此在手术前，诊疗医生对患者病情进行充分的评估，考虑恰当的手术方案，在手术中是根据手术发现的情况对手术具体的处理做了相应调整，符合肝胆外科的诊疗规范和治疗原则。2.患者的治疗围手术期，被告都向患方就患者的病情做了充分告知和说明，尽到了告知说明义务。3.本案患者的诊疗后果与被告的医疗行为之间没有因果关系。任何疾病的治疗均存在不可预知的风险，由此导致的不良疾病转归不属与医疗行为存在因果关系的情形。综上，请求驳回原告的全部诉求。经审理查明：原告赵桂永系患者赵艳萍父亲，原告凌在莲系患者赵艳萍母亲，原告朱国永系患者赵艳萍丈夫，原告朱某1、朱某2、朱某3系患者赵艳萍的子女。原告赵桂永与凌在莲共生育三个女儿（含赵艳萍）。患者赵艳萍因“胆总管囊术后22年，反复腹痛、畏寒、发热5年，加重2年”于2015年12月21日15时29分入住被告处，入院诊断为肝内外胆管结石和胆总管囊肿切除术后。12月24日患者在全麻下接受“胆肠吻合口拆除+右半肝切除术+左肝管空肠吻合+大隐静脉自体移植门静脉重建术”，术后转入ICU继续治疗，12月25日意识转清醒，但是出现低血糖、乳酸升高以及凝血功能障碍等，提示术后肝功能不全，经治疗后患者病情始终无改善，且血氨、胆红素以及意识障碍等不断恶化，2016年1月7日17时30分患者心率突然减慢至60次/分，随后降为0，经过积极抢救无效于2016年1月7日18时30分宣布临床死亡。患者赵艳萍在被告处的住院病历载明（病案号：0001096720）：赵艳萍，女，40岁，入院日期：2015-12-2115:29。主诉：胆总管囊肿手术后22年，反复腹痛、畏寒、发热5年，加重2年。现病史：患者1993年因“胆总管囊肿”，在当地医院行“胆肠吻合术”，术后“恢复好”，2008年因腹痛、腹胀在广东××镇医院行“胆囊切除，胆总管囊肿切除术”，于5年前起无诱因下出现腹痛，为持续性上腹胀痛，阵发性加重，向肩背部放射，伴畏寒、高热，体温有时高达39℃甚至40℃以上，无黄疸、返酸、嗳气、解黑便，无消瘦、解陶土样便，尤其是近2年来频繁出现畏寒、发热、腹痛等症状，多次到当地医院输液治疗（具体不详），症状缓解，但反复发作，为进一步诊治遂来我院门诊就诊，我院2015-11-05CT提示“肝内外胆管结石，肝内胆管扩张、积气，胆肠吻合术后，吻合口周围模糊”，门诊拟“肝内外胆管结石、胆总管囊肿术后”收入我科，病后患者精神、食欲、睡眠尚可，大小便正常，体重无明显减轻。体格检查：T:36.7℃，P:68次/分，R：20次/分，BP：129/72mmHg。专科情况：腹部平坦，可见原手术切口疤痕，未见肠胃型及蠕动波，未见腹部静脉曲张，腹部柔软，无压痛及反跳痛，未触及腹部肿块，肝脏肋下未触及，无叩压痛，麦氏点无压痛及反跳痛，Murphy征阴性，脾脏肋下未触及，无叩压痛，肝双肾无明显叩击痛，腹部叩诊称鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，3次/分，未闻及血管杂音，肛门直肠指检未见异常。辅助检查：我院2015-11-05CT提示“肝内外胆管结石，肝内胆管扩张、积气，胆肠吻合术后，吻合口周围模糊”。初步诊断：1.肝内外胆管结石2.胆总管囊肿切除术后。2015-12-2309:22教授/主任医师查房记录：……超声造影提示：左肝管、右肝管及右后叶胆管结石并肝内胆管扩张；左肝胆管积气，门脉期、延迟期肝门部（胆肠吻合口）周围及左肝管周围片状低增强，考虑炎症可能性大。胆囊切除术后。手术记录：手术时间：2015-12-2408:22至2015-12-2422:00，手术名称：胆肠吻合口拆除+右半肝切除术+左肝管空肠吻合+大隐静脉自体移植门静脉重建术，手术级别：四级，术后诊断：肝内外胆管结石、肝门部胆管疤痕狭窄、先天性胆总管囊肿切除术后。手术经过…腹腔内无腹水，上腹部粘连重，仔细分离粘连，分离肝膈、脏面粘连，逐步显露第一肝门。肝脏质地色泽尚好，无硬化，肝表面未见肿瘤样结节，胆囊已经切除…第一肝门处见胆肠吻合口，为结肠后Roux-y-en吻合，胆肠吻合口位置高至二级胆管，未见肝外胆管。肝十二指肠韧带，肝总动脉旁见肿大、质软的淋巴结，下腔静脉旁触及肿大质地较硬的淋巴结…于胆肠吻合处肠壁侧前壁横行切开，未见有胆管开口显露，同时，肝门侧触及明显疤痕样改变，用胆道探条尝试多次，均未能探到胆管开口，考虑存在高位胆管狭窄，决定切除部S4B,以增加显露第一肝门的胆管。切肝实质，所遇细小管道给予结扎，切除部分S4B,显露肝门部，探查，左肝管直径约lcm,其开口处有结石，给予取出，探查左内叶胆管、左外叶胆管通畅，无明显狭窄，右叶胆管开口大量疤痕组织，结构严重变形，疤痕狭窄波及到二级以上胆管，不排除癌变，根据以上结果，决定实施右半肝切除、左肝管空肠吻合。解剖第一肝门，切断结扎右肝动脉，由于疤痕组织波及门静脉主干以及汇合部，范围约直径2cm,粘连非常致密，且不排除癌变可能，决定行门静脉局部切除加血管重建术，请显微外科教授上台，会诊后认为直接吻合有张力，决定实施大隐静脉自体移植门静脉重建术，即门静脉主干-左门静脉重建，取右大腿长约6cm、直径0.6cm大隐静脉，重建门静脉，移植长度约3.5cm，移植耗时约120min,重建后门静脉血流恢复，吻合较满意。离断右冠状韧带、右三角韧带，分离右肝背面与右肾上腺粘连，结扎、离断肝短静脉，充分游离右半肝，按右半肝切线完整切除右半肝，左肝创面出血点用血管缝线给予缝扎止血。修整左半肝开口，行左肝管空肠吻合术，利用原胆肠吻合口引流襻，关闭残端，实施胆管空肠端侧吻合,吻合口直径约lcm,吻合满意…术后评语：由于两次胆道手术后，本次手术因粘连重、肝门疤痕增生等因素，手术非常困难，术中出血20000ml,术中曾因失血出现短暂的循环不稳，经输血、输液，全体麻醉、医护人员抢救后，生命体征稳定，手术后护送病人至重症监护室继续监护治疗。2015-12-2517:00抢救记录：患者今日下午多次指尖血糖、血气分析血糖均低，最低150mmol/L，昨日至今患者文氏孔、右膈下引流量多，色红，凝功能异常：出、凝血常规：D-二聚体60.33mg/LFEU↑，凝血酶原时间PT20.5秒↑,活化部分凝血酶时间APTT67.6秒↑,纤维蛋白原Fbgl.41g/L↓…患者现血糖低、引流量大、凝血功能异常，考虑患者出现围手术期肝功能障碍可能性大。2015-12-2518:00病程记录：患者意识清，生命体征尚稳定，已停用去甲肾上腺素，P86次/分,Bpl26/65mmHg,腹腔引流管引流液较多，到目前引流液约1200ml，为淡血性，反复出现低血糖，需要持续高糖维持，血乳酸持续大于15mmol/L，主任、肝外科教授共同查看过病人，指出患者虽然清醒，但血糖和血乳酸指标持续异常，存在肝功能不全。2015-12-2610:05主治医师查房记录：患者血氨明显升高，现患者浅昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm,对光反射存在，凝血时间明显延长，昨日共输注血浆1700ml血浆…今日检验结果：今早血气示LAC13.9mmol/L，血氨：氨AMON135umol/L↑，PCT(焚光法）0.40ng/ml↑，ProBNP382.9pg/ml↑，PT24.3秒↑,APTT61.2秒↑，纤维蛋白原Fbg0.92g/L↓,急生化组合：钾K3.30mmol/L↓，纳Na149mmol/L↑，肌酐163umol/L↑，淀粉酶AMYL630U/L↑，脂肪酶LIPA1336U/L↑，急性感染/术后感染组合（CBC+DIFF):白细胞WBC22.56×109/L↑,中性分叶粒细胞NEUT%0.892↑，血小板PLT48×109/L↓，肝代谢组合：ALT1180U/L↑，AST2146U/L↑,总胆红素TBIL138.8umol/L↑,主治医师查看病人后与外科教授电话沟通病情，商定治疗方案后指示：患者血氨高，凝血时间延长，低血糖，转氨酶、胆红素明显上升，乳酸高，总体表现为急性肝功能不全。2015-12-2711:41病程记录：患者昨日病情无明显改善：昏迷；凝血时间延长…查体：中昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm,对光反射迟钝，全身皮肤及粘膜黄染…肝代谢组合：ALT708U/L↑，AST982U/L↑，总胆红素TBIL245.4umol/L↑，间接胆红素IBIL209.0umol/L↑…血氨：氨AMON247umol/L↑，出、凝血常规：PT25.6秒↑，APTT58.4秒↑，纤维蛋白原Fbg1.45g/L↓。2015-12-2816:01主任医师查房记录：今晨查房，患者意识障碍加重，处于深昏迷状态，对语言刺激无动作反应，双侧瞳孔等大等圆，直径5mm，直接、间接对光反射迟钝…患者出现内环境紊乱，肌酐增高，今日予患者行股静脉穿刺置管，行CRRT纠正。2016-01-0208:22危急值处理记录：今日接危急值报告：白细胞WBC:54.64×109/L，血小板PLT:20×109/L。2016-01-0411:19教授查房记录：…心梗组合：血清降钙素原PCT(荧光法）0.61ng/ml↑,肌酸激酶同工酶CK-MB17.94ng/ml,肌红蛋白（肌血球素）MY01568.00ng/ml，肌钙蛋白T(TnT)0.101ng/ml,前-脑利尿钠肽（脑钠素）ProBNPll84.0pg/ml，教授联合查看患者后指示：肝功能衰竭（意识障碍，血乳酸、血氨及胆红素进行性升高，凝血功能严重异常，内环境紊乱），并继发循环、中枢系统功能障碍，病情危重。2016-01-0718:43死亡抢救记录：患者存在肝功能衰竭，经过持续多器官支持、抢救，病情无改善，患者于17:30突然出现心率减慢至60次/分，予以阿托品、肾上腺素静脉推注仍无改善、并出现宽大畸形心电波，血压测不出，立即予胸外心脏按压，并多次静脉注射肾上腺素，予静滴碳酸氢钠纠正酸中毒，但仍未恢复为窦性心律，经过积极抢救30分钟，患者自主心率为0次/分，心电监护显示ECG为一直线，双侧瞳孔散大到边，对光反射消失，于18:30宣布临床死亡。死亡原因：多器官功能衰竭。死亡诊断：1.肝内外胆管结石；2.肝衰竭合并多器官功能衰竭（神经、呼吸、循环、肾、凝血）；3.胆总管囊肿切除术后。2016年1月9日，原告朱国永委托南方医科大学司法鉴定中心对患者进行死因鉴定，该鉴定机构于2016年3月22日出具编号为南方医大司法鉴定中心[2016]病鉴字第4号《病理鉴定意见书》，鉴定意见为：赵艳萍系失血性休克导致多器官功能衰竭而死亡。诉讼中，经原告申请，被告同意，本院依法委托南方医科大学司法鉴定中心就被告对患者赵艳萍的诊疗行为是否存在医疗过错；如有过错，其过错与患者赵艳萍死亡的后果之间是否存在应关系及过错参与度进行医疗损害鉴定。鉴定前，原告已预付鉴定费12990元。2018年12月4日，南方医科大学司法鉴定中心作出南方医大司法鉴定中心[2018]医鉴字第10号《医疗损害鉴定意见书》，其中“分析说明”部分载明:专家组详细阅读了委托方提供的鉴定资料，听取了医患双方代表的陈述并向双方就有关问题进行了提问，根据临床医学知识和法医学知识对诊疗过程中的主要争议要点进行讨论。在对赵艳萍的诊疗过程中，根据医患双方的争议，分析如下：1.对赵艳萍的死亡原因进行复核根据尸体剖验的结论，结合委托方提供的病历资料以及临床专家的意见，复核认为被鉴定人赵艳萍符合因接受右半肝切除等联合手术，手术大出血引起失血性休克，同时发生肝衰竭，最终导致多器官功能衰竭而死亡。2.关于手术指征问题的争议1）术前拟定方案根据临床指南,肝内胆管结石的治疗原则与肝外胆管结石相似，需强调“力争彻底清除结石、解除狭窄、去除病灶、通畅引流”，为此目的，外科手术仍然是主要手段。手术如高位胆管切开探查取石、肝部分切除、纤维胆管镜的应用等。肝部分切除最适于局限于某一叶、段的胆管结石难以取出，或并发相应的叶、段肝管明显狭窄、纤维化、萎缩者。复杂性肝内胆管多发结石，常需数种术式联合应用，可根据结石和胆管以及肝脏病变的具体情况，分别选择肝部分切除、胆肠吻合、肝肠吻合、U形管支撑等形式的联合手术。审阅病历资料，患者因“胆总管囊肿”于1993年行“胆肠吻合术”，2008年因腹痛、腹胀行“胆囊切除，胆总管囊肿切除术”，于5年前起无诱因出现腹痛，为持续性上腹隐胀痛，伴畏寒、高热，近2年来频繁出现，入院检查皮肤巩膜无黄染，腹部柔软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，CT检查提示肝内外胆管结石，肝内胆管扩张、积气，胆肠吻合术后，吻合口周围模糊，超声造影提示肝门部（胆肠吻合口）周围及左肝管周围片状低增强。诊断：肝内外胆管结石和胆总管囊肿切除术后。根据上述病史、症状、体征以及辅助检查结果，患者具备充分的外科手术治疗肝内外胆管结石的指征。且患者病史长，有两次肝胆部手术史，可能存在胆肠吻合口胆管狭窄、严重粘连及组织恶变等复杂的病情，说明患者罹患复杂性肝内外胆管结石，按照临床常规，医方在诊断明确及完善术前检查后，给予患者联合多术式的治疗方案符合其病情和临床规范，不存在过错。2)术中手术方案根据病历资料记载，手术中发现患者上腹部粘连重，胆肠吻合口位置高至二级胆管，未见肝外胆管，肝十二指肠韧带，肝总动脉旁见肿大、质软的淋巴结，下腔静脉旁触及肿大质地较硬的淋巴结，肝门侧触及明显疤痕样改变，用肠道探条尝试多次，均未能探到胆管开口，考虑存在高位胆管狭窄，切除部分S4B显露肝门部，探查左肝管直径约lcm,其开口处有结石，给予取出，探查左内叶胆管、左外叶胆管通畅，无明显狭窄，右叶胆管开口大量疤痕组织，结构严重变形，疤痕狭窄波及到二级以上胆管，不排除癌变，实施右半肝切除、左肝管空肠吻合。由于疤痕组织波及门静脉主干以及汇合部，范围约直径2cm,粘连非常致密，且不排除癌变可能，决定行门静脉局部切除加血管重建术，会诊后认为直接吻合有张力，实施大隐静脉自体移植门静脉重建术，即门静脉主干-左门静脉重建。根据术中发现：患者肝左、右叶均存在内外胆管多发结石，其中左叶胆管病变较轻，未发现明显狭窄、纤维化或者萎缩，但是右叶胆管病变严重，大量疤痕组织波及二级以上胆管，致使胆管明显狭窄、结构严重变形，且不排除癌变可能。这些术中发现说明患者具有右半肝切除的手术指征--其右半肝比左半肝情况严重，切除右半肝能达到治疗原则的要求。②疤痕组织还波及门静脉主干以及汇合部，在不能排除恶变的情况下，医方考虑同时进行门静脉重建术符合病情和临床规范。③在肝右叶切除后，医方修整左肝管开口，行左肝管空肠吻合术符合患者的病情和临床规范。综上所述，医方在术前拟定的手术及术中改变的术式均具备充分适应证，符合临床规范和患者病情的需要，不存在过错。3.关于术前讨论问题的争议1.根据2010年卫生部颁布的《病历书写基本规范》指出：术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。审阅病历资料，2015年12月22日医方进行了术前讨论和术前总结。其术前讨论及总结的记录包括有：术前准备情况、手术指征、手术方案、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名。其中参与讨论者均论述了患者既往有两次肝胆手术史，可能粘连中，解剖结构不清、变化大，增大手术风险，且需要探查有无胆管癌变情况，且术中、术后有大出血风险及肝衰风险。针对此可能出现的问题，医方给予做好术前准备、术前备血等预防措施，符合患者术前情况。相应于当前医学技术，确实存在在术前无法完全明确病情、术前无法完全预期出现术中可能出现问题的情况，医方的术前讨论和总结，基本满足患者病情及一般常规要求，不存在过错。4.关于术前和术中知情告知的争议1）术前告知病历资料，12月23日患者本人、家属及医师共同签署的手术知情同意书显示：临床诊断：肝内外胆管结石，拟定手术：原胆肠吻合口拆除重建术+左半肝切除术，替代医疗方案：胆道镜取石术…现将有关术前、术中、术后可能出现的危险、并发症和意外情况向患者及家属详细介绍、解释：…2.术中、术后并发大出血、休克。4.术后伤口及相关的组织器官并发感染…7.术中如原手术方案无法进行或勉强进行，术中可能调整改变原手术方案。8.术后可能发生全身性并发症，如肺部感染、呼吸功能衰竭、心功能衰竭（含心肌梗死）、肝、肾功能衰竭、泌尿系统感染、消化道出血等等…腹腔积液、感染；术后肝功能失代偿、肝衰竭可乃至死亡可能。根根据手术知情同意书，医方在术前已就拟实施手术的术前、术中、术后可能出现的危险、并发症和意外情况向患者及家属进行了书面告知，并有患者及家属的签字确认。其告知中明确有术中、术后并发大出血、休克、术后肝功能衰竭、术后全身性并发症以及术中如遇原手术方案无法进行或勉强进行，术中可能调整或改变原手术方案等情况。故认为医方术前已善尽告知义务。2）术中告知根据卫生部2011年颁布的《医院工作制度与人员岗位职责》手术中管理制度(试行)指出：规定手术中如确需更改原订手术方案、术者或决定术前未确定的脏器切除，使用贵重耗材等情况时，要及时请示上级医师，必要时向医务科/处或主管院长报告，并须再次征得患者或家属同意并签字后实施。根据病历资料，手术探查发现右半肝和门静脉病变严重，且不排除癌变，但左半肝病情较轻，这些发现是术前未能明确的病情，说明术中发现与术前预期的病变存在差异，且差异较大（左半肝切除改右半肝切除，增改多项手术内容）。按照临床规定，由于调整过的手术方案与术前方案有较大的改变，医方应在术中再次征得患者家属同意并签字后才能实施。但病历资料中《手术中谈话记录》为空白页，故认为医方未就术中更改手术方案善尽告知义务，未取得患方的知情同意，存在过错。5.关于医方的过错行为与患者死亡后果的因果关系被鉴定人赵艳萍因“胆总管囊肿术后22年，反复腹痛、畏寒、发热5年，加重2年”于2015年12月21日入院，12月24曰患者在全麻下接受“胆肠吻合口拆除+右半肝切除+左肝管空肠吻合+大隐静脉自体移植门静脉重建术”，术毕转ICU治疗，患者术后出现肝功能衰竭，病情进行性恶化，最终经过抢救无效于2016年1月7日18时30分宣布临床死亡。赵艳萍符合因接受右半肝切除等联合手术，手术大出血引起失血性休克，同时发生肝衰竭，最终导致多器官功能衰竭而死亡。分析认为，赵艳萍因患“肝内外胆管结石”多年有手术适应证，因疾病而不得不接受手术承担手术风险，该手术肝脏切除范围较大，且为联合手术，手术时间长，手术风险相应提高。另外，患者具有多年的肝胆科疾病病史，曾两次进行肝胆部手术，上腹部粘连严重，肝门结构不清，给手术带来困难，增加了手术风险。再者，术中探查与术前预期的病变存在差异，术中需要更改手术方案，在一定程度上提升手术的风险。患者手术出血、失血性休克及术后肝功能衰竭，属于手术并发症，目前该类并发症在临床上尚难以完全避免。综合上述，患者自身基础疾病及手术治疗所必需承担的风险与其死亡有直接因果关系，是导致其死的根本因素。医方在诊疗过程中的过错主要为：未按规范要求，在术中更改手术方案时取得患方的知情同意。分析认为，医方的过错与患者的死亡没有直接关系，但在一定程度上影响了患方对于更改手术方式的选择，是导致损害后果的轻微因素。因国家尚未出台统一医疗损害鉴定标准，委托方亦未指定具体的鉴定标准，故我中心参照《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见(试行）》粤高法发[2011]56号文件：“轻微因素，指损害后果绝大部分由其他因素造成，医疗过错行为起轻微作用，参与度为1%-20%”。认为中山大学附属第一医院的过错诊疗行为在赵艳萍死亡后果中的原因力大小为轻微因素，建议参与度拟l%-20%(仅供参考）。上述《司法鉴定意见书》中“鉴定意见”部分载明：“中山大学附属第一医院在诊疗过程中存在过错，其过错行为在赵艳萍死亡后果中的原因力大小为轻微因素，建议参与度拟1%-20%(仅供参考）。”诉讼中,原告对上述鉴定意见有异议，并申请本案鉴定人出庭。2019年3月29日，南方医科大学司法鉴定中心指派鉴定人李某出庭作证。为此产生鉴定人出庭费用1200元已由原告预付。原告对上述《鉴定意见书》的质证意见：对于鉴定意见书的真实性无异议，但是鉴定意见有异议。结合鉴定人出庭的陈述，我们进一步认为本案中被告术中更改原定手术方案，临时决定术前未确定的脏器切除，按照卫生部规定，应再次征得家属同意并签字后实施。现在被告手术过程中违反了卫生部的相关规定是不争的事实，同时结合变更手术方案以后出现了患者死亡的后果。目前，鉴定机构的鉴定意见中，对于上述被告存在的问题没有能够上升到法律高度认识该违反规定进行手术操作的责任比例问题，进而错误给出了较低的过错参与度，因此鉴定意见存在偏差。为此，原告申请重新鉴定。被告对上述《鉴定意见书》的质证意见：对于鉴定意见书真实性、合法性无异议，关联性有异议。一、鉴定报告主要内容，结合鉴定人出庭陈述，说明被告对于患者的诊疗包括病情评估、手术方案的选择、术中的处理、术后的处理都符合诊疗原则和规范，不存在过错行为。二、关于告知问题，不同意鉴定意见书的结论。因为根据本案的诊疗事实和卫生部的手术分级的管理办法，肝脏切除手术，包括肝脏的大部、部分、局部的切除，切除的部位可以限于左肝或右肝，因此手术医生是可以根据患者的病情对切除的范围作相应调整。其次，根据手术知情同意书的内容，也证实医方已经向患方尽到告知说明义务并且征得患方同意和选择，采取相应的治疗措施。我方认为鉴定结论认定医方过错轻微因素不成立。诉讼中，原告为证明其主张，还向本院提交了劳动合同、参保人险种缴费明细表、银行流水、2013年10月至2015年12月各月应发薪资、证明两份、残疾人证、在读证明等证据。诉讼中，原告主张个人支付医疗费121257.33元、医嘱购药34454元。被告对原告各项诉讼请求的意见：对医疗费、护理费无异议。误工费有异议，误工的工资标准，按照银行流水是3545.1元/月×16天，按社保缴纳是1823.5元/月×16天。交通费，因原告未提供票据，请酌定。住宿费无关联。死亡赔偿金和丧葬费的计算标准无异议。住院伙食补助费无异议。被扶养人的生活费，有5个扶养人，标准是30198元我方无异议，计算时间应根据5位被扶养人的情况，每年不能超过限额，父亲8年、母亲11年、小孩7年、12年6个月、15年3个月，原告的计算存在重叠。精神损害抚慰金请酌定。本院认为：《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”第五十五条规定：“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”第五十七条规定：“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”第五十八条规定：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”事实上，在原、被告均同意的情形下，南方医科大学司法鉴定汇中心中心已对患者在本案被告处诊疗过程中，被告是否存在医疗过错进行了鉴定,该鉴定中心作出的《鉴定意见书》是在通过对医患双方提交的证据材料进行分析形成的意见，且原、被告对于该鉴定中心的鉴定资质、鉴定程序均未提出异议,原、被告也不能举出相反证据推翻上述《鉴定意见书》，加之鉴定人依法出庭作证陈述的内容与上述《鉴定意见书》的内容具有一致性，故本院采纳上述《鉴定意见书》，认定此次鉴定合法，其对诊疗过程的分析说明依法有效。原告申请重新鉴定依据不足，本院不予采纳。本案的争议焦点是被告对患者所实施的诊疗行为是否存在医疗过错，如有过错，是否对患者产生损害结果。本案患者赵艳萍因“胆总管囊肿术后22年，反复腹痛、畏寒、发热5年，加重2年”于2015年12月21日于被告处住院治疗，后接受“胆肠吻合口拆除+右半肝切除+左肝管空肠吻合+大隐静脉自体移植门静脉重建术”，术后出现肝功能衰竭，最终经抢救无效于2016年1月7日被宣布临床死亡。经鉴定，被告在诊断明确及说明术前检查后，给予患者联合多术式的治疗方案符合患者病情和临床规范，在术中拟定手术及术中改变术式符合临床规范和患者病情，术前讨论和总结也基本符合患者病情及一般常规要求，亦尽到术前的告知义务。但医方在术中改变手术方案未充分告知患方，也未取得患方的知情同意，故被告在术中告知方面存在轻微过错。结合本案的具体情况，本院酌情确定被告在本案中承担10％的赔偿责任。关于人身损失赔偿项目及数额：1.医疗费问题。结合病历材料、相关票据以及原、被告陈述，原告主张医疗费155711.33元，本院予以认可。被告应承担医疗费155711.33元的10%即15571.13元。2.关于原告主张的护理费2400元、住院伙食补助费1600元、死亡赔偿金819500元、丧葬费46874.5元合法合理，本院予以支持。故被告应承担护理费2400元的10%即240元、住院伙食补助费1600元的10%即160元、死亡赔偿金819500元的10%即81950元、丧葬费46874.5元的10%即4687.45元。3、家属住宿费。患者的家属从外地来照顾患者确需产生住宿费，故本院酌情确定按3人3天，且每人每天170元的标准，计算住宿费为1530元。被告应承担家属住宿费1530元的10%即153元。4.关于原告主张的交通费10000元，原告未提供相关证据证明实际产生数额。考虑到本案患者的实际情况，交通费本院酌定为5000元。被告应承担交通费5000元的10%即500元。5.误工费问题。（1）患者误工费问题。根据原告提交的患者2015年1月6日至2015年7月1日及2015年7月6日至2015年11月7日的银行流水，显示患者2014年12月至2015年10月的月平均工资为3545.18元。加之患者于被告处住院16日，误工费应为1890.76元。故被告应承担患者误工费1890.76元的10%即189.08元。（2）家属误工费问题。患者的家属从外地来照顾患者，故本院酌情确定按3人每人每天100元，计算3天的误工费共计900元。被告应承担家属误工费900元的10%即90元。以上误工费合计279.08元。6.被扶养人生活费问题。原告主张五位被扶养人的被扶养人生活402026元合法合理，本院予以支持。故被告应承担被扶养人生活费402026元的10%即40202.6元。7.关于精神损害抚慰金。原告诉求的100000元过高，本院依法酌定为10000元。8.鉴定费用。医疗损害鉴定费12990元、鉴定人出庭费用1200元共计鉴定费14190元有票据佐证，被告应承担该14190元的10%即1419元。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条、第五十七条、第五十八条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十九条、第三十一条,《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条、第十一条的规定，判决如下：一、被告中山大学附属第一医院于本判决发生法律效力之日起十日内向原告赵桂永、凌在莲、朱国永、朱某1、朱某2、朱某3赔偿医疗费15571.13元。二、被告中山大学附属第一医院于本判决发生法律效力之日起十日内向原告赵桂永、凌在莲、朱国永、朱某1、朱某2、朱某3赔偿护理费240元。三、被告中山大学附属第一医院于本判决发生法律效力之日起十日内向原告赵桂永、凌在莲、朱国永、朱某1、朱某2、朱某3赔偿住院伙食补助费160元。四、被告中山大学附属第一医院于本判决发生法律效力之日起十日内向原告赵桂永、凌在莲、朱国永、朱某1、朱某2、朱某3赔偿住宿费153元。五、被告中山大学附属第一医院于本判决发生法律效力之日起十日内向原告赵桂永、凌在莲、朱国永、朱某1、朱某2、朱某3赔偿交通费500元。六、被告中山大学附属第一医院于本判决发生法律效力之日起十日内向原告赵桂永、凌在莲、朱国永、朱某1、朱某2、朱某3赔偿死亡赔偿金81950元。七、被告中山大学附属第一医院于本判决发生法律效力之日起十日内向原告赵桂永、凌在莲、朱国永、朱某1、朱某2、朱某3赔偿丧葬费4687.45元。八、被告中山大学附属第一医院于本判决发生法律效力之日起十日内向原告赵桂永、凌在莲、朱国永、朱某1、朱某2、朱某3赔偿误工费279.08元。九、被告中山大学附属第一医院于本判决发生法律效力之日起十日内向原告赵桂永、凌在莲、朱国永、朱某1、朱某2、朱某3赔偿被扶养人生活费40202.6元。十、被告中山大学附属第一医院于本判决发生法律效力之日起十日内向原告赵桂永、凌在莲、朱国永、朱某1、朱某2、朱某3赔偿精神损害抚慰金10000元。十一、被告中山大学附属第一医院于本判决发生法律效力之日起十日内向原告赵桂永、凌在莲、朱国永、朱某1、朱某2、朱某3赔偿鉴定费1419元。十二、驳回原告赵桂永、凌在莲、朱国永、朱某1、朱某2、朱某3的其余诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费7632元由原告赵桂永、凌在莲、朱国永、朱某1、朱某2、朱某3负担6801.81元，由被告中山大学附属第一医院负担830.19元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广州市中级人民法院。当事人上诉的，应在递交上诉状次日起七日内按上诉请求的项目及相关交费规定向广州市中级人民法院预交上诉案件受理费。逾期不交的，按自动撤回上诉处理。审 判 长  彭 鹏人民陪审员  陈仲杰人民陪审员  冼静文二〇一九年六月四日书 记 员  刘友华