山东省济宁市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）鲁08民终1593号上诉人(原审被告)：中国人民人寿保险股份有限公司山东省分公司，住所地济南市历下区文化东路16号中建文化广场A座5-11层,统一社会信用代码91370100669328016N。负责人：赵树森，总经理。委托诉讼代理人(特别授权）：倪庆峰，山东公明政和律师事务所律师。被上诉人(原审原告)：张某1，男，2005年10月3日出生，汉族，学生，住金乡县。法定代理人：张某2（系张某1之父），男，住金乡县。委托诉讼代理人(特别授权）：刘罡，山东缗城律师事务所律师。上诉人张某1因与被上诉人中国人民人寿保险股份有限公司山东省分公司（以下简称山东分公司）保险合同纠纷一案，不服金乡县人民法院(2018)鲁0828民初2558号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年4月2日立案后，依法组成合议庭审理了本案。上诉人山东分公司委托诉讼代理人倪庆峰，被上诉人张某1法定代理人张某2及其委托诉讼代理人刘罡到庭参加诉讼。本案现已审理终结。山东分公司上诉请求：一、请求依法撤销山东省金乡县人民法院（2018）鲁0828民初2558号民事判决，依法改判上诉人在人保寿险附加平安意外伤害医疗保险限额内赔付被上诉人保险金2320元（不服金额27058.46元）。二、一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：一、一审判决认定上诉人对意外和疾病未向投保人尽到详细的解释说明义务，判决上诉人在人保寿险附加平安疾病医疗保险限额内赔付被上诉人，属于适用法律错误。一审认定的“详细的解释说明义务”没有法律依据，判决依据的《保险法》第十、二十三条，并未规定上诉人有一审认定的“详细的解释说明义务”。保险法虽规定了保险人就保险合同中相关的免责条款有向投保人进行提示和明确说明的义务，但本案中的涉及是投保险种及保险合同中的保险责任条款，并非是上述法律规定的免责条款，上诉人没有提示和明确说明的义务，更不存在一审判决认定的“详细的解释说明义务”。因此，一审判决的认定没有法律依据，属于适用法律错误。二、交通事故中受到的伤害属于意外并非疾病，是一个生活中的基本常识，在平时的生活中是不存在争议的，已经被广大一般民众所熟知。即使存有争议，根据《保险法》第三十条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释的规定，所谓‘通常理解’，是指按照一般人的理解来解释。根据百度文库中的解释：疾病是指在一定病因作用下自稳调节紊乱而发生地异常生命活动过程，并引发一系列代谢、功能、结构的变化，表现为症状、体征和行为的异常。意外伤害是指因意外导致身体受到伤害的事件，具有外来的、突发的、非本意的、非疾病的特征。通俗的讲疾病就是人的身体因病的原因，导致身体内部不舒服，由内及外表现出一些病症，如感冒、发烧。意外伤害是意想不到的、突然的、非自身身体原因导致自身受伤的事件，如交通事故、摔倒、砸伤。以上便是一般人对疾病和意外的理解，与上诉人保险合同中的释义是一致的，显然本案中被上诉人因交通事故受到的伤害属于意外伤害，并非一审法院认定的疾病。三、本案中被上诉人所受的交通事故伤害是一个客观事实，这一客观事实不会因上诉人是否进行了详细的解释说明而发生改变，如按照一审的认定上诉人没有尽到详细的解释说明义务，被上诉人的伤则属于疾病，反之尽到了详细的解释说明义务，便成了意外伤害，显然一审法院的认定不符合基本逻辑。张某1辩称，一审庭审中被上诉人向法庭提供了百度疾病的含义，本案所涉交通事故受伤属于物理性疾病伤害，按照保险合同约定对于住院医疗保险，疾病所产生的医疗应该属于保险合同约定的住院医疗赔付范围，一审判决无不当，请求二审法院驳回上诉、维持原判。张某1向一审法院起诉请求：1.被告支付保险金5万元；2.诉讼费用由被告负担。一审法院认定事实：张某2与张某1系父子关系。张某2作为投保人为张某1在山东分公司处连续投保人保寿险学生平安意外伤害保险、人寿保险附加学生平安意外伤害医疗保险（A款）、人保寿险附加学生平安疾病住院医疗保险（A款）。其中学生平安疾病住院医疗保险保险金额为5万元、保险费35元、等待期90天，免赔额100元，赔付比例为按累进比例给付。人寿保险附加学生平安意外伤害医疗保险（A款）保险金额为3000元、保险费12元、免赔额100元，给付比例80%。保险期间自2017年9月1日零时起至2018年8月31日24时止。特别约定第一条等待期：因疾病住院医疗保险责任的等待期为90天，连续投保不受等待期限制；第二条第二款未参加社会基本医疗保险、公费医疗的被保险人，意外伤害医疗的免赔额为100元，因意外伤害导致的治疗，就符合本附加合同签发地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用按70%比例进行赔付。投保90天后，因疾病住院治疗，就符合本附加合同签发地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用按50%比例进行赔付。若被保险人已从其他途径取得补偿，仅对剩余部分按比例给付保险金。2017年10月2日9时30分，刘玉丽驾驶鲁Ｈ×××××号小型轿车沿淮徐高速由北向南行驶至淮徐高速151KM000米时，因没有保持足够车距，与同向行驶的车辆发生四车追尾的交通事故，致鲁Ｈ×××××号小型轿车乘车人张某1受伤。事故发生后，张某1入住徐州市第一人民医院住院治疗，花费医疗费61856.92元。另查明，张某1已获得赔偿3000元。一审法院认为，张某2与山东分公司签订的人身保险合同，依法订立，具有法律约束力，双方当事人均应履行。张某1作为被保险人，在发生保险合同约定的保险事故后，有权要求山东分公司赔付保险金。对于是否按意外还是疾病赔付，山东分公司未提交证据证明对投保人尽到了详细的解释说明，本案张某1要求山东分公司按照平安疾病住院医疗保险赔付保险金，本院依法予以支持。张某1要求赔付保险金5万元，证据不足，本院依法不予全部支持。山东分公司应当赔付张某1保险金29378.46元（61856.92元—3000元-100元）×50%）。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，判决：一、被告中国人民人寿保险股份有限公司山东省分公司赔付原告张某1保险金29378.46元，于本判决生效后十日内付清；二、驳回原告张某1的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1050元，减半收取525元，由被告中国人民人寿保险股份有限公司山东省分公司负担。本院二审期间，当事人没有提交新证据。本院审理查明的案件事实与一审法院认定的基本事实一致。本院认为，张某2与张某1系父子关系。张某2作为投保人为张某1在山东分公司处连续投保人保寿险学生平安意外伤害保险、人寿保险附加学生平安意外伤害医疗保险（A款）、人保寿险附加学生平安疾病住院医疗保险（A款）。张某2与山东分公司签订的人身保险合同系双方当事人真实意思表示，合法有效，双方均应按照保险合同约定依法享有权利、履行义务。张某1作为被保险人，在发生保险合同约定的保险事故后，有权要求山东分公司赔付保险金。本案的争议焦点为：涉案险种及其保险金的赔偿数额如何予以认定。根据《人保寿险附加学生平安疾病住院医疗保险（A款）条款》可知，疾病住院医疗保险仅针对因患疾病住院而产生的医疗费用才可以进行理赔，不含因意外伤害住院治疗的费用。且根据《人保寿险附加学生平安意外伤害医疗保险（A款）条款》中4.2项关于申请意外伤害医疗保险金需提供医院出具的诊断证明书、门诊或急诊病历、出院小结等相关材料可知，意外伤害医疗保险中已包含门诊和住院费用。故本案被保险人张某1在四车追尾的交通事故中发生意外伤害而住院产生的医疗费用不属于疾病住院医疗保险的保险责任范围。因此，张某1主张山东分公司应在疾病住院医疗保险中赔付的理由与事实不符，不应予以支持，原审法院判令山东分公司按照平安疾病住院医疗保险赔付张某129378.46元显属不当，本院依法予以纠正。依照双方签订的《人保寿险附加学生平安意外伤害医疗保险（A款）》条款约定，山东分公司应当向张某1赔偿保险金2320元（（3000元-100元）*80%）。综上所述，中国人民人寿保险股份有限公司山东省分公司的上诉请求部分成立。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项、第二项规定，判决如下：一、撤销金乡县人民法院(2018)鲁0828民初2558号民事判决第一项，维持第二项；二、上诉人中国人民人寿保险股份有限公司山东省分公司于本判决生效后十日内赔付被上诉人张某1保险金2320元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费525元，由上诉人中国人民人寿保险股份有限公司山东省分公司负担25元，被上诉人张某1负担500元；二审案件受理费476元，由被上诉人张某1负担。本判决为终审判决。审判长  李延存审判员  张 涵审判员  林春艳二〇一九年六月十二日书记员  姜 晨