云南省陆良县人民法院民 事 判 决 书(2019)云0322民初700号原告：孙保有，男，汉族，1976年9月9日生，初中文化，无业,云南陆良县人，住陆良县。（未到庭）委托诉讼代理人：方加里，云南莱悦律师事务所律师。(特别授权代理)原告：李琼，女，汉族，1975年3月7日生，高中文化，无业，云南省陆良县人，住陆良县。被告：太平人寿保险有限公司曲靖中心支公司，统一社会信用代码9153030067657125XD，地址曲靖市南宁北路邮政储蓄斜对面都市印象三楼。负责人：邢锐，系支公司经理。（未到庭）委托诉讼代理人：杨世迪，云南会凌律师事务所律师。（特别授权代理）原告孙保有与被告太平人寿保险有限公司曲靖中心支公司（以下简称“太平人保公司”）健康保险合同纠纷一案，本院于2019年1月28日立案后，原告李琼于2019年2月26日以保险合同当事人的身份申请作为共同原告参加诉讼。本院依法适用普通程序，于2019年3月6日公开开庭进行了审理。原告孙保有的委托诉讼代理人方加里、原告李琼、被告太平人寿保险有限公司曲靖中心支公司委托诉讼代理人杨世迪到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告孙保有、李琼向本院提出诉讼请求：１.依法裁判被告在《太平附加福利全佑重大疾病保险》责任限额内支付原告保险金10万元；2.依法裁判被告豁免原告投保的《太平福利全佑终身寿险（分红型）》和《太平附加福利全佑重大疾病保险》自2019年3月起剩余期间的各期保险费用；3.依法裁判本案诉讼费用由被告承担。事实与理由：2017年3月份，被告公司的业务员向原告李琼推销保险，原告李琼听后觉得业务员推销的保险还可以，原告李琼便同意为其丈夫原告孙保有购买《太平福利全佑终身寿险（分红型）》和《太平附加福利全佑重大疾病保险》及《太平真爱健康医疗保险》三种保险,其中《太平福利全佑终身寿险（分红型）》和《太平附加福利全佑重大疾病保险》的保险金额分别为10万元，《太平真爱健康医疗保险》的住院津贴为每日25元、住院费用为5000元。2017年3月20日原告与被告签订《电子投保确认书》，在签订《电子投保确认书》时，被告公司的业务员向原告李琼口头陈述只要确诊为疾病中的任一病种便给予保险金赔偿及豁免剩余保险费。原告李琼缴纳了保险费用后，于2018年4月份收到《保险合同》，合同生效日为2017年3月23日零时起，保险年限为终身。2018年5月10日原告孙保有因头痛、头昏入住红河州第一人民医院，因病情严重转入昆明医科大学就诊，共住院治疗50天,经诊断为脑干出血、脑干梗塞等病情，共用去医疗费用20多万元。原告发生的疾病系保险合同中约定的疾病，被告应当支付原告保险金10万元及豁免剩余期间各期保险费用，但被告仅支付原告孙保有的住院津贴为25元/日×50日＝1250元、住院费用保险金额为5000元。可被告拒接赔付原告孙保有保险金10万元及豁免剩余期间各期保险费用。综上所述，原告孙保有在保险期间内发生保险合同中约定的疾病，被告应当按照保险合同中的约定予以赔付，可被告拒不赔付。现原告方为了维护自己的合法权益，根据《中华人民共和国合同法》第60条和《中华人民共和国保险法》第14条的规定，向你院提起诉讼，请求你院依法裁判，支持原告的诉讼请求。被告太平人保公司辩称，双方之间为保险合同法律关系，合同的当事人双方应当根据保险条款的约定和有关法律规定履行义务，享有权利，本案被保险人孙保有的患病情况不符合保险合同中关于重大疾病的定义和分类，也不属于被告应当豁免其保险费的约定，因此，原告的诉请没有合同约定，也无法律依据，请求驳回原告的全部诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：一、原告方向本院提交的《人寿保险电子投保单》和《电子投保确认书》各一份，用于证明：1.原告方在未收到保险条款及被告未明确说明和详细解释保险条款的情形下于2017年3月20日便在被告的要求下在其提供的《电子投保确认书》中签名；2.《人寿保险投保单》也是在被告未将保险条款交付给原告前于2017年3月22日出具的及原告所投保的险种和重大疾病保险金额为10万元。被告太平人保公司质证对证据的三性予以认可，证明内容投保金额10万元认可，但是不认可原告的其他证明内容，被告是在向原告李琼提供了保险条款并向其说明有关权利及义务后，双方磋商达成一致，由投保人在《电子投保确认书》中签名，投保人的签名是在自愿平等的基础上签的，不是被告要求其签名的，虽然当时没有将有关保险条款等材料直接交付原告，但是原告是对双方的磋商过程及保险条款详细了解后进行的投保。二、原告方向本院提交的《审核通知书》一份，用于证明被告并未向原告作出任何正确的解释及说明。被告太平人保公司质证对证据三性认可，但对其证明内容不认可。三、原告方向本院提交了《太平附加福利全佑重大疾病保险条款》一份，用于证明原告的病情已达到保险条款中约定的疾病，被告应当豁免自2019年3月起剩余各期保险费用及由被告支付原告10万元保险金。被告太平人保公司质证对证据的三性认可，但对证明内容不认可，保险合同第17条约定保险人重大疾病的条件，并且用黑体字加粗的方式提醒，第17条第3项是脑中风的后遗症不是脑中风，认可原告所患的疾病，但是脑中风后遗症的定义是患了脑中风导致神经系统永久障碍等，根据原告提交的证据看不出来是否存在以上情形，原告现在身体基本正常，没有合同中1、2、3的情形，保险条款第16条特定疾病的定义，原告的脑中风不符合合同中约定的轻微脑中风的定义，不存在保险费豁免的情况。四、原告方向本院提交了住院收费票据和门诊收费票据及购药票据，用于证明原告孙保有除医保基金报销的医疗费用外，自付费用21万元。被告太平人保公司质证对证据的真实性、合法性予以认可，但认为与本案无关。五、原告方申请出庭的证人黄某、胡某的证言，用于证明被告方在投保磋商阶段并未提供保险条款，也未做详细的解说。被告太平人保公司质证认为两位证人均是原告李琼的朋友，证言不可信，且证人胡某陈述到在磋商过程中保险公司给了其两张纸，说明保险公司已经向投保人释明了保险条款的内容。六、被告太平人保公司针对其主张向本院提交了《人寿保险电子投保单》和《太平附加福利全佑重大疾病保险条款》各一份，用于证明投保人为被保险人所投保的险种及保险条款第十七条第3项约定的“脑中风后遗症，是指脑血管的突发疾病引起脑出血、栓塞或性的功能障碍，指疾病确诊180天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：（1）一肢或者一肢以上肢体技能完全丧失；（2）语言功能或咀嚼吞咽功能完全丧失；（3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活中的三项或三项以上。”被保险人孙保有的身体状况显然不符合上述条件。原告方质证对前述证据的合法性、关联性有异议，被告并未对该条款告知原告，合同不产生效力。七、被告太平人保公司针对其主张向本院提交了《人身保险投保提示书》和《电子投保确认书》各一份，用于证明在订立合同时，被告已特别提示原告详细了解保险合同的条款内容、重点关注保险责任、责任免除……，若对条款的疑问，可以要求销售人员进行解释。且投保人和被保险人还在《电子投保确认书》上亲笔签名确认“本人已阅读保险条款、保险说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性。”因此，被告已尽到了提示说明义务。原告方质证认为原告方未收到过《人身保险投保提示书》，也不知情，对提示书的真实性、关联性无异议；《电子投保确认书》是保险公司提供的格式合同，原告在被告的要求下签名的，不能证明对免责情形已向原告方进行了明示义务。综合原、被告提交的上述证据，本院认为，原、被告双方各自提交的《人寿保险电子投保单》和《电子投保确认书》，内容一致，其中《人寿保险电子投保单》只记载了保险合同的当事人、被保险人、投保险种类别及被保险人、投保人的如实告知事项；2017年3月20日的《电子投保确认书》虽投保人表示本人确认代理人向本人提供了投保险种的保险条款、明确说明并详细解释了保险条款中关于保险责任、责任免除条款和其他免除贵公司责任的条款、保险责任等待期、保险期间、保险合同犹豫期、保险合同中止或复效、保险合同解除条款等内容，本人已阅读保险条款等文字表述，但这与被告质证无异议的2017年4月17日打印的《送达通知书》记载送达保险条款的时间相矛盾，这说明《电子投保确认书》记载原告方已阅读保险条款的内容与客观事实不符，且出庭的证人黄某、胡某也证实在合同磋商过程中，太平人保公司并未提供保险条款及保险代理人也未对所投保的疾病免责情形进行过明确的告知。原告方提交的被告太平人保公司于2017年3月22日的《审核通知书》仅记载了客户资料及投保事项、核定事项、客户意见，也未提示免责情形，对其证明效力予以确认。原、被告双方均提交的《太平附加福利全佑重大疾病保险条款》，根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”据此，保险人对保险合同中的免责条款负有提示和明示义务，条款内容涉及“专业术语”时，说明义务的履行应达到普通人通常情况下能够明白地知晓免责条款的内容、含义及法律后果的程度。本案中保险条款第十六条第4项将“轻微脑中风”列为特定疾病，作为普通人来说都不难理解，但合同通过注释关于轻微脑中风限定了条件，属于免除保险人的责任，加重被保险人责任的条款，依照保险法的规定，保险人在签订合同时应当就条款作出足以引起投保人注意的提示，应当对限定条件作出普通人通常情况下能够理解的解释说明，而太平人保公司无证据证明其尽到了合理的提示告知义务，故该附加的免责情形不产生合同的效力。第十七条第三项将“脑中风后遗症”列为“重大疾病”，从普通人的通常情况下理解伴有后遗症就是区别于正常人，而本案原告孙保有出院诊断为四肢肌力五级，属于正常，其他神经系统也无证据证明其存在功能障碍，故原告孙保有不存在保险合同中约定的重大疾病情形。原告方提交的住院收费票据和门诊收费票据及购药票据，足以证明原告孙保有突患合同约定的特定疾病“脑出血、脑梗塞”住院治疗开支的费用，与本案具有关联性，被告太平人保公司质证对其真实性、合法性无异议，对其证明效力应予以确认。原告方申请出庭的证人黄某、胡某的证言，证人虽与原告李琼是朋友，但并未丧失作证的资格，其所做的证言与原告李琼陈述的基本一致，且对免责情形被告太平人保公司是否进行了明确的告知义务，应由被告太平人保公司举证加以证明，其所举证据不足以证明此主张，对证人证言予以采信。被告太平人保公司提交的《人身保险投保提示书》，卷内证据全称为《太平人寿保险有限公司太平附加福利全佑重大疾病保险条款特别提示》实际是附于保险条款之前的附件，原告方虽否认其收到过此特别提示，但其提交的证据中含有该特别提示，只是其收到的时间是在收到保险条款的同时即合同生效之后，不能证明其在订立合同时已对涉诉免责情形作了明确的告知义务，对其证明效力不予确认。根据庭审当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：原告李琼作为投保人于2017年3月20日在太平人保公司提供的《电子投保确认书》中，按提示内容抄写了“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”，并由本人和保险代理人的签名。太平人保公司向原告李琼提供了投保日期为2017年3月22日的《人寿保险电子投保单》，该电子投保单记载：投保人李琼；被保险人孙保有，被保险人系投保人的配偶；投保内容为主险太平福利全佑终身寿险（分红型）、附加险太平附加福利全佑重大疾病保险、附加险太平真爱健康医疗保险（2007）三种保险，其中前两种保险年限为终身，交费年期20年，基本保险金额各100,000.00元，后一种保险年限1年，交费年期1年；保单接收方式纸质保单（含电子保单）。投保人李琼于2017年4月17日向太平人保公司指定的账户缴费成功，太平人保公司于当日向原告李琼送达保险合同（包括保险单、投保单影印件、收费凭证、保险单所列险种的条款），并向原告李琼送达了《送达通知书（电子投保）》，在该《送达通知书》中记载了太平人保公司已向本人说明保险合同的内容，本人确认已签收到下列事项的书面告知：（一）保险责任；（二）免除保险人责任的条款/责任免除；（三）保险责任等待期；（四）保险合同犹豫期以及投保从相关权利及义务等其他内容。《太平附加福利全佑重大疾病保险条款》第七条约定了太平人保公司承保的保险责任：一、重大疾病保险金1.如果被保险人因意外伤害事故或者等待期后因意外伤害事故以外的原因导致首次发病并经医院确诊初次患上一种或者多种本附加合同第十七条所定义的重大疾病，保险公司按本附加合同基本保险金额给付重大疾病保险金。二、特定疾病保险金1.如果被保险人因意外伤害事故或者等待期后因意外伤害事故以外的原因导致首次发病并经医院确诊初次患上一种或者多种本附加合同第十六条所定义的特定疾病，保险公司按本附加合同基本保险金额的20%给付特定疾病保险金，给付以一次为限，同时责任终止。三、保险费豁免如果被保险人符合特定疾病保险金给付条件，保险公司在给付特定疾病保险金的同时，将豁免特定疾病确诊后的首个保险费约定支付日至交费期满之间主合同及本附加合同剩余的各期保险费，但不包括特定疾病确诊日之前所欠的保险费及利息。《太平附加福利全佑重大疾病保险条款》第十六条将“轻微脑中风”列为十四种特定疾病之一；第十七条将“脑中风后遗症”列为60种重大疾病之一。原告孙保有于2018年5月10日突发疾病入住红河州第一人民医院，经诊断为：脑干出血、梗塞、××、高血压危象，治疗四天后转昆明医科大学第一附属医院继续治疗，出院诊断四肢肌力正常，肌力五级；生理反射存在，病理征未引出。共开支医疗费用195,491.56元，其中基本医疗基金报销60,000.00元，大额医疗基金报销48,100.15元，自付费用8,7391.41元。后原告孙保有向被告太平人保公司申请理赔，被告人保公司于2018年7月23日作出理赔结果通知书，明确拒赔附加福利全佑重疾保险金，仅赔付真爱健康(2007)住院津贴及住院治疗费用共计6025.00元。原告遂诉至法院。本院认为，本案主要争议即所患疾病“轻微脑中风”“脑中风后遗症”未达到所附条件不予理赔的免责情形，被告太平人保公司是否向投保人进行了明确告知？对此争议根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”之规定，被告太平人保公司应举证证明其对“轻微脑中风”免责情形做了明确的提示义务，被告太平人保公司虽赋于原告在保险合同约定的犹豫期享有解除权，但被告太平人保公司所举证据不足以证明其对免责情形已做了明确或者通常情况下普通人能够认知的解释，故对特定疾病“轻微脑中风”所附加的免责条件不产生效力，被告太平人保公司应当履行给付特定疾病保险金的义务，即按合同基本保险金额10万元的20%给付特定疾病保险金2万元。原告孙保有所患“脑出血、脑梗塞”，经治疗并未导致神经系统永久性的功能障碍，不符合保险条款中关于重大疾病定义的“脑中风后遗症”，故太平人保公司不应该给付重大疾病保险金。原告孙保有发生了特定疾病“轻微脑中风”，符合《太平附加福利全佑重大疾病保险条款》第七条第三项约定的保险费豁免的条件，故被告太平人保公司应给予豁免原告李琼投保的主合同《太平福利全佑终身寿险（分红型）》和附加合同《太平附加福利全佑重大疾病保险》后续即自2019年3月起剩余期间的各项保险费。据此，根据《中华人民共和国合同法》第一百零九条及《中华人民共和国保险法》第二十三条之规定，判决如下：一、由被告太平人寿保险有限公司曲靖中心支公司于判决生效后三十日内在《太平附加福利全佑重大疾病保险》责任限额内给付原告孙保有特定疾病保险金20,000.00元。二、由被告太平人寿保险有限公司曲靖中心支公司豁免原告李琼为原告孙保有所投保的《太平福利全佑终身寿险（分红型）》和《太平附加福利全佑重大疾病保险》后续即自2019年3月起剩余期间的各期保险费。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2,300.00元，由被告太平人寿保险股份有限公司曲靖中心支公司负担460.00元，由原告李琼、孙保有负担1,840.00元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于云南省曲靖市中级人民法院，同时向该院预交上诉案件受理费。本判决发生法律效力后，若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可在本判决规定履行期限届满后二年期限内向本院申请执行。审 判 长  秦 文人民陪审员  张发贵人民陪审员  张绍桥二〇一九年六月十四日书 记 员  郭文雪