云南省曲靖市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）云03民终857号上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司沾益区支公司，住所地云南省曲靖市沾益区西平街道望海新区。法定代表人：唐毅，经理。委托诉讼代理人：王丽娟，中国人寿保险股份有限公司沾益区支公司员工，特别授权代理。委托诉讼代理人：李晖，云南和欣律师事务所律师，特别授权代理。被上诉人（原审原告）：桂定仙，女，回族，1975年12月10日生，曲靖市沾益区人，住曲靖市沾益区。被上诉人（原审原告）：马卓林，女，回族，1997年8月23日生，曲靖市沾益区人，住曲靖市沾益区。被上诉人（原审原告）：马子林，女，回族，1998年6月12日生，曲靖市沾益区人，住曲靖市沾益区。被上诉人（原审原告）：马祥，男，回族，1936年8月10日生，曲靖市沾益区人，住曲靖市沾益区。被上诉人（原审原告）：桂美珍，女，回族，1942年12月2日生，曲靖市沾益区人，住曲靖市沾益区。五被上诉人共同委托代理人：晏小兵，云南宏益律师事务所律师，特别授权代理。上诉人中国人寿保险股份有限公司沾益区支公司因与被上诉人桂定仙、马卓林、马子林、马祥、桂美珍人身保险合同纠纷一案，不服曲靖市沾益区人民法院（2018）云0328民初1866号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年4月10日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。上诉人中国人寿保险股份有限公司沾益区支公司上诉请求：撤销一审判决，驳回被上诉人的诉讼请求。事实与理由：一、无证据证明所谓的意外事故发生。本案中保险合同约定的保险事故为意外伤害保险，作为被保险人的受益人有义务举证证明有保险事故，即意外伤害的客观发生，但本案没有证据能证明意外事故的发生，一审在没有证据证明的情况下草率作出认定。通过一审判决的认定，并没有任何人亲眼目睹所谓的“摔倒”这一意外事故的发生，故所谓的“摔倒”只能是高德方个人的主观臆测，而并非其亲眼目睹。一审中被上诉人仅只举证了杨建宝的证人证言，但该证人不仅未看到所谓的意外，其所能知的也只能是传来的，故被上诉人并不能客观、充分的举证来证明所谓的意外事故客观发生过。但原审判决在认定事实上悖离了对证据客观性的要求，仅只凭一个传来的、未亲眼目睹、主观臆测的孤证，就认定一个案件的重要事实，这样的认定只能说是草率的。因此，原审判决认定事实没有客观证据予以支持，请求依法撤销原审判决。二、客观证据相反的证明了并无意外事故的发生。针对被保险人马纪生的情况，上诉人不仅走访了医疗机构的医务人员，同时也调取了医疗机构的病历资料。在医生的陈述和病历资料的记载中，载明马纪生主诉的腹痛时间与原审判决认定的所谓摔倒时间不一，为此原审判决认定的无人目睹的所谓“摔倒”与马纪生本人对医生的陈述产生巨大的矛盾，这不仅表明原审判决认定的所谓“摔倒”不仅无客观证据证明，而且也与医疗机构中本人的主诉相互矛盾，也从另一方面证明原审判决认定事实的错误；同时在医疗机构和医生的陈述中，上诉人充分注意到“无明显诱因”的专业判断。而无明显诱因这一判断，也表明腹痛的发生并没有摔倒作为原因力存在。三、死亡的结果同样不能被证明为意外事故所导致。医疗机构的专业判断“无明显诱因”表明被保险人的死亡没有明显原因存在，这样的情况下并不能得出所谓的意外伤害存在实际发生的证明结果，而只是相反的证明了疾病的客观存在以及疾病可能导致死亡发生的客观事实。四、明知不进行死体检验不能确认死亡原因而拒绝应当承担举证不能的责任。本案中被上诉人提出依据保险合同主张保险赔偿的诉讼请求，对此被上诉人负有举证证明其诉讼请求符合保险合同约定的证明责任；同时根据《保险法》第二十二条规定，被上诉人应当承担证明责任的范围是“保险事故的性质、原因、损失程度等”，被上诉人不能对此提交合法、有效的证据证明，则应承担举证不能的责任。被上诉人马卓林、马子林、马祥、桂美珍辩称，一、通过被上诉人的举证，能够证实马纪生的死亡属于保险事故。被上诉人提交的居民死亡证明（推断）书、居民死亡殡葬证、土葬证明、销户证明、沾益区人民医院急诊病例及抢救记录，砖厂值班表及相关证人证言等相关证据，能够证实马纪生于2018年8月8日晚9时许在曲靖市沾益区刺蓬沟砖厂值班巡查时摔倒出现身体不适，后被家属送往沾益区人民医院抢救治疗，后抢救无效死亡。对于该事实，上诉人工作人员在调查的过程中也没有提出任何异议，在一审庭审中也没有提供任何证据反驳。同时沾益区人民医院证实马纪生的死亡原因系呼吸心跳骤停，并没有确认是疾病死亡。所以马纪生在砖厂值班巡查摔倒身体出现不适，后送医院抢救无效死亡，该情况符合外来的、突发的、不可预见的、非本意的导致被保险人身体受到伤害或财产遭受损失的客观事件。其值班巡查摔倒出现身体不适是突发的情形，该死亡结果并非马纪生本身原因造成，是死者本人及其亲属不愿意出现的结果。根据举证规则，上诉人认为马纪生的死亡是非意外死亡，并没有提供相关证据予以证实。故马纪生的死亡属于意外死亡，属于保险事故。二、被上诉人提供的证据能够充分证实马纪生的死亡属于意外伤害死亡，上诉人应承担赔偿责任。本案中，马纪生的死亡符合意外伤害的特征：一是外来性，是指伤害是由来自被保险人自身以外的原因所导致，而不是由其自身的疾病等内在原因所导致。根据一审证人的证言，马纪生生前一直很健康，没有听过有什么病。如果其患有某种内在的疾病，势必会影响其在砖厂的相关工作，而事实上马纪生在死亡前并未中止过砖厂的工作，且当晚是在砖厂值班巡查，由此也可以推定其身体状况是健康的。虽然死亡的原因系呼吸心跳骤停，但医院没有明确结论是自身疾病导致。相反，被上诉人有证据证实马纪生是在砖厂巡查时摔倒身体出现不适后送医院进行抢救。二是突发性，一般是指在短时间内所发生的剧烈行为，在本案中马纪生在砖厂巡查摔倒身体出现不适送医院抢救，是在短时间内突然发生的。三是非本意性，这是指导致意外伤害的意外事件是被保险人所不能预见和不希望发生的事故，而且这种事故不是由于被保险人的有意行为所引发和导致的。三、导致马纪生没有进行尸检的过错在上诉人，被上诉人是受了上诉人工作人员的欺骗才签了字，而且上诉人工作人员并没有告知被上诉人不进行尸检会导致拒赔的法律后果。退一万步讲，就算被上诉人对死者没有进行尸检而使死者死亡原因不明，但不能苛求死者家属必须尽到进行尸检来举证的责任，因为尸检并不是查明死因唯一的手段。四、上诉人在马纪生投保时没有向马纪生说明保单的内容，马纪生没有在保单上签字；上诉人也没有向马纪生出具中国人寿保险股份有限公司《国寿全家福意外伤害保险(2013)利益条款》的格式条款，更没有就其格式条款的内容及免责条款向马纪生履行充分的提示和明确说明义务，免责条款的内容对马纪生不产生任何效力。桂定仙、马卓林、马子林、马祥、桂美珍向一审法院起诉请求：1、判令被告赔偿五原告意外伤害保险金800000元；2、诉讼费由被告承担。一审法院认定事实：马纪生出生于1973年11月8日，生前系曲靖市沾益龙华刺蓬沟煤矸石砖厂员工。2018年8月8日晚8时许，马纪生按照砖厂值班安排在厂区值班巡查时摔倒在地上，门卫高德方在厂区巡查时发现马纪生睡在地上呻吟，便将马纪生搀扶到其宿舍休息。当晚原告桂定仙得知后与亲戚开车到砖厂将马纪生送至沾益区人民医院，23时26分左右，家属用轮椅将马纪生推入医院急诊科抢救室进行检查治疗，8月9日00:58分马纪生突然出现面色青紫、意识丧失、呼吸心跳骤停，经抢救无效于8月9日凌晨2时左右死亡，死亡诊断为：1、呼吸心跳骤停；2、腹痛原因待查；3、心包积液原因待查；4、糖尿病观察；5、支气管炎；6、脂肪肝。另查明，2018年3月9日，刺蓬沟砖厂为马纪生等人向被告购买了国寿“爱家宝”（尊享版）短险产品，中国人寿保险股份有限公司云南省分公司于同月14日向马纪生等人签发了国寿“爱家宝”（尊享版）保险电子保险单，砖厂依约向被告支付了保险费，马纪生的保险费为666元，保险单载明意外伤害身故∕伤残保险金额为80万元，保险期间一年，即自2018年3月15日零时起至2019年3月14日二十四时止，受益人为法定，特别约定中载明保险合同生效日为投保成功次日，保险合同生效后方能享受保险保障，免责条款提示：请详细阅读责任免除条款。该保险单未直接送交投保人马纪生。马纪生死亡后，被告于2018年8月9日对桂定仙进行了询问，并进行了相关调查，向桂定仙讲解了意外伤害保险告知书的内容，桂定仙签字确认，同日被告向桂定仙建议对马纪生进行尸检确认死亡原因，桂定仙在尸检通知书上签名，并注明“不同意尸检”。后原告桂定仙向被告申请理赔，提交了领款人与出险人之间的关系证明复印件、门诊、急诊或住院病历复印件、出险人火化或土葬证明复印件、出险人医学死亡证明复印件、领款人银行卡（折）复印件、出险人户籍注销证明原件、申请人身份证复印件。被告于2018年8月31日受理后，于2018年9月5日向桂定仙出具了拒绝给付保险金通知书，认为马纪生死亡非合同所指意外伤害，本次事故不属于合同约定的责任范围。原告桂定仙等人对被告拒绝给付保险金不服，诉至法院。一审法院认为，本案争议焦点为被保险人马纪生死亡是否属于保险事故？被告对马纪生的死亡是否应当承担保险责任？原告及其委托代理人的观点为：1、马纪生属意外死亡。其在砖厂值班巡查时意外摔倒出现身体不适，经医院抢救无效死亡，是突然发生的情形，医院证明马纪生的死亡原因是呼吸心跳骤停，并没有确认是因疾病死亡，该情形符合“外来的、突发的、不可预见的、非本意的和非疾病的导致被保险人身体受到伤害的客观事件，该死亡结果并非马纪生本身原因造成，被告认为马纪生是因疾病死亡，没有提供相关证据予以证实。2、导致马纪生没有进行尸检的过错在被告，保险公司工作人员没有向原告说明尸检结论是保险理赔必须要提供的材料，没有及时一次性告知原告要求补充相关证据材料，而是告诉原告方可以进行安葬，导致原告不清楚是尸检通知书而签字，故被告对马纪生死亡原因无法确定存在过错，且保险合同中并未明确约定索赔时需提交尸检报告或病理分析报告，在被告提供的理赔告知书中也没有要求原告提供尸检结论。3、被告辩称马纪生的死亡非合同所指意外伤害，不属于合同约定的责任范围没有法律依据。马纪生在死亡前身体状况是健康的，被告没有证据证实马纪生是因疾病死亡，而不属于意外事故。4、马纪生的意外死亡不属于被告免责的情形，在马纪生投保时被告未提供和向马纪生说明格式条款的内容，被告没有对格式条款内容及免责条款尽到明确说明义务和提示义务，免责理由对马纪生不产生效力。5、马纪生死亡是不能预见、意料之外的其他因素导致的伤害，属于意外事故，被告应当按照保险单的保险金额向原告履行赔偿责任。被告委托代理人的观点是意外伤害是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害，外来的、突发的、非本意的、非疾病的应同时存在，才能认定为意外事故，原告提供的证据不能证明马纪生是因为发生意外事故死亡，被告已经告知原告不予进行尸检的后果，马纪生死亡原因无法确定的责任不应由被告承担，按照证据规则，原告应承担举证责任，故本案应驳回原告的诉讼请求。马纪生通过刺蓬沟砖厂向被告投保了国寿全家福意外伤害保险（2013版）等短期险种，被告向马纪生签发了国寿“爱家宝”（尊享版）保险电子保险单，马纪生交纳了保险费，马纪生与被告之间确立的人身保险合同关系，系双方当事人的真实意思表示，不违反法律、法规的强制性规定，保险合同合法有效。根据中华人民共和国金融行业标准JB∕T0031-2006关于意外伤害保险的定义，意外伤害保险是指意外事件而致被保险人死亡或残废为给付保险金条件的人身保险。意外事件是指外来的、突发的、不可预见的、非本意的和非疾病的导致被保险人身体受到伤害或财产遭受损失的客观事件。被告提交的国寿全家福意外伤害保险（2013版）利益条款中有意外伤害指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害，并在第五条责任免除条款中列举了十三项责任免除情形，但被告未举证证明在订立保险合同时，就保险条款尤其是责任免除条款已向投保人履行了充分的解释说明和必要的提示义务，国寿“爱家宝”（尊享版）保险电子保险单中虽载明“免责条款提示：请详细阅读责任免除条款”，但被告未举证证明已向马纪生提交了保险条款，或者已做提示或者明确说明，其辩解砖厂系第二次为员工购买保险，而马纪生是2018年2月才到砖厂工作的，不能必然推断出马纪生已知晓责任免除条款等保险条款的结论。根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。故本案中，该责任免除条款对投保人马纪生不产生效力。被告提出原告所举证据不足以证明被保险人马纪生系意外死亡，原告所举证据证明马纪生是在砖厂值班巡查时摔倒在地身体出现不适后送医院抢救无效死亡，医院出具的居民死亡医学证明（推断）书和居民死亡殡葬证注明的死亡原因为“呼吸心跳骤停”，石羊居委会出具的土葬证明和销户证明均载明“马纪生于2018年8月9日意外身故”，结合医院出具的急诊病历和抢救记录马纪生死亡诊断结论：1、呼吸心跳骤停；2、腹痛原因待查；3、心包积液原因待查；4、糖尿病观察；5、支气管炎；6、脂肪肝，原告对投保人马纪生发生意外事故及死亡原因已作了初步举证证明。被告认为原告不同意对马纪生进行尸检，死亡原因无法确定，原告对是否发生意外伤害的保险事故进行了举证，对被保险人因意外伤害导致死亡提供了初步证据，原告已完成了初步的举证责任，被告提出马纪生死亡原因不明、非意外伤害死亡的举证责任转移至保险人即被告，被告虽出示了由原告桂定仙于2018年8月9日签字的意外伤害保险告知书和尸检通知书，但并未明确告知原告不进行尸检将会产生的何种不利后果，马纪生于2018年8月10日即实施土葬，原告于同年8月31日向被告提交理赔申请，被告于2018年9月5日认为非合同所指意外伤害，不属于合同约定的责任范围，拒赔理由中并未明确是因未进行尸检而导致投保人死亡原因不明，故被告应承担举证不能的法律后果。根据当事人的陈述和现有证据，被保险人马纪生在值班巡查时摔倒在地导致身体不适，经医院抢救无效死亡，符合外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到伤害的意外情形，是被保险人不能预见、意料之外的其他意外因素所导致的伤害，属保险事故，保险人应当按照保险合同约定对被保险人的意外死亡承担意外伤害事故的保险责任。综上所述，原告有权作为死者马纪生的合法继承人向被告主张保险金，被告应按照保险合同约定向原告支付保险金800000元，原告的诉讼请求成立，予以支持。被告辩解理由不能成立，不予采纳。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十四条、第十七条、第三十一条第一款、第三十九条的规定，判决：被告中国人寿保险股份有限公司沾益区支公司于判决生效之日起十五日内支付原告桂定仙、马卓林、马子林、马祥、桂美珍因马纪生意外伤害身故保险金800000元。案件受理费5900元，由被告中国人寿保险股份有限公司沾益区支公司负担。二审中双方均未提交新的证据。经二审审理查明的事实与一审审理确认的事实一致，本院依法予以确认。本院认为，2018年3月9日，沾益龙华刺蓬沟煤矿石砖厂为马纪生等人购买了国寿“爱家宝”（尊享版）短险产品，中国人寿保险股份有限公司云南省分公司于3月14日向马纪生等人签发国寿“爱家宝”（尊享版）保险电子保险单，保险单载明意外伤害身故∕伤残保险金额为80万元，保险期间一年，即自2018年3月15日零时起至2019年3月14日二十四时止。一审中被上诉人桂定仙、马卓林、马子林、马祥、桂美珍提交的证据证明，马纪生2018年8月8日在砖厂值班巡查时摔倒在地，身体出现不适并送医院抢救无效死亡，沾益区人民医院出具的居民死亡医学证明（推断）书和居民死亡殡葬证中载明死亡原因为“呼吸心跳骤停”，急诊病历和抢救记录中马纪生死亡诊断为：1、呼吸心跳骤停；2、腹痛原因待查；3、心包积液原因待查；4、糖尿病观察；5、支气管炎；6、脂肪肝。被上诉人提交的证据证明马纪生死亡原因符合外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到伤害的情形，应属意外事故。虽然上诉人提交了桂定仙签字的尸检通知书，但该通知书中仅是记载建议进行尸检确认死亡原因，否则产生的不利后果自行承担，不能由此认为不进行尸检保险公司就可不予赔偿。故马纪生死亡属保险事故，上诉人应当按照保险合同约定对被保险人的意外死亡承担意外伤害事故的保险责任。综上所述，上诉人中国人寿保险股份有限公司沾益区支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费11800元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司沾益区支公司负担。本判决为终审判决。审判长  邬汉洪审判员  廖 锐审判员  孙靖然二〇一九年六月二十四日书记员  蔡 霞