浙江省金华市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）浙07民终2197号 上诉人（原审原告）：周振广，男，1966年8月21日出生，汉族，住武义县。 委托诉讼代理人：赵嫦娥，武义县正阳法律服务所法律工作者。 被上诉人（原审被告）：浙江宏马铜业有限公司，住所地：武义县凤凰山工业区，统一社会信用代码：9133072370454871X3。 法定代表人：应宏标，执行董事。 委托诉讼代理人：廖陈笑，浙江中义律师事务所律师。 委托诉讼代理人：潘观春，浙江中义律师事务所律师。 上诉人周振广因与被上诉人浙江宏马铜业有限公司（以下简称宏马公司）工伤保险待遇纠纷一案，不服浙江省武义县人民法院（2019）浙0723民初302号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 上诉人周振广上诉请求：撤销原判，依法改判解除双方之间的劳动关系，终止工伤保险关系；判决宏马公司支付周振广医疗费183665.61元、一次性伤残就业补助金127289.5元、停工留薪期待遇48000元、住院伙食补助费6000元、护理费30000元合计380135.11元，减去宏马公司已支付的医疗费用185000元及工伤期间的生活费13775元，尚欠181360.11元。事实和理由：一审判决认定事实不清，法律适用错误，导致判决结果错误。本案一审法院以被上诉人已为上诉人交纳了工伤保险，认定医疗费用不属于用人单位支付范围，适用法律错误。本案中被上诉人虽依法为上诉人交纳了工伤保险，但不能代表作为用人单位的被上诉人可以免于医疗费用的承担责任。根据现行工伤保险条例第一条规定：“为了保障因工作遭受事故伤害或者患职业病的职工获得医疗救治和经济补偿，促进工伤预防和职业康复，分散用人单位的工伤风险，……”。该制定条例只是分散用人单位的工伤风险，而不是说免除风险。法律没有规定用人单位只要投保就可以不需要承担工伤引起的责任。通常情况下，劳动者对治疗的药物及项目是否属于工伤医疗目录范围并不知情，而工伤医疗过程中是否必须使用目录外的药物更属于专业判断的范畴。工伤保险的目的在于保障受伤职工最基本的医疗需要，属于社会保险范围，也应以保障受伤职工最基本的医疗需要为宗旨。因此，若由劳动者对目录外治疗的必要性承担举证责任，不利于保护劳动者的人身健康权。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条规定：赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。在工伤保险待遇纠纷中，用人单位是赔偿义务人，故本案可参照适用该解释，确定由用人单位对目录外治疗的必要性承担举证责任。本案中，被上诉人也是按工伤保险条例规定为上诉人办理转院治疗手续，上诉人在浙江第一人民医院住院治疗是为了病情更好的治疗，不属于过度治疗，期间的药费并非过度医疗用药，故产生的相应费用应由被上诉人承担。 被上诉人浙江宏马铜业有限公司辩称：一、一审法院事实认定清楚，适用法律正确，请求依法驳回上诉，维持原判。二、根据《中华人民共和国社会保险法》规定，治疗工伤的医疗费用和康复费用、住院伙食补助费、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残补助金由工伤保险基金按规定支付。本案双方劳动关系解除，上诉人已根据工伤保险条例等相关规定领取了住院伙食补助费、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残补助金。三、被上诉人已为上诉人购买了工伤保险。根据工伤保险条例规定，医疗费由工伤保险基金支付。被上诉人对于超出目录范围的费用不同意也不认可，根据浙江省高级人民法院民事审判第一庭、浙江省劳动人事争议仲裁院《关于审理劳动争议案件若干问题的解答（二）》浙高法民一（2014）7号第十六条规定，“用人单位已依法为劳动者缴纳了工伤保险。劳动者工伤医疗费超出社保基金报销目录范围的费用如何承担？答：用人单位已依法为劳动者缴纳了工伤保险，劳动者工伤医疗费超出社保基金报销目录范围的费用原则上不应由用人单位承担，但超出目录范围的费用经用人单位同意或者认可的除外”。四、关于上诉人认为应当适用《最高人民法院?关于审理人身损害赔偿案件适用若干问题的解释》第十九条的规定。被上诉人认为，本案是工伤保险待遇纠纷，与该解释所调整的是完全不同的法律关系，也不是一般法与特别法的关系，因此不能适用于本案。五、上诉人发生事故到伤残评定的时间仅为10个月，故根据其受伤情况及伤残鉴定时间，上诉人的停工留薪期应该为10个月，工资也是按照受伤前十二个月平均工资3918元计算，停工留薪期待遇为39180元，一审法院计算正确。 周振广向一审法院起诉请求：一、宏马公司支付周振广医疗费183665.61元、一次性伤残补助金75180元、一次性工伤医疗补助金127289.5元、一次性伤残就业补助金127289.5元、停工留薪48000元、护理费30000元、住院伙食补助费6000元、交通费6000元，合计603424.61元，减去宏马公司支付的185000元，尚欠418424.61元。二、本案诉讼费用由宏马公司承担。 一审法院认定，周振广2011年2月进入宏马公司上班，从事机修岗位工作，约定工资4000元/月，工资银行代发，宏马公司为周振广办理缴纳了企业职工养老保险、职工工伤保险。2017年8月16日上午8时40分许，周振广在生产用行车吊起锯床拆锯床螺丝时，吊带断裂，致其双手被掉落的锯床砸伤。经武义康维骨科医院、浙江省人民医院治疗诊断为：双手拇指离断伤，左手多发放性粉碎性骨折，左手食指中环小指指骨骨折，右手食指近节指骨骨折，右手食中指肌腱部分断裂等，周振广在武义康维医院、浙江省人民医院、武义康宁医院住院并康复治疗5次共计200天。2018年1月24日，经武义县人力资源和社会保障局认定周振广受伤为工伤。2018年6月14日，经金华市劳动能力鉴定委员会鉴定周振广为七级伤残。2018年8月27日，经浙江省劳动能力鉴定委员会再次鉴定周振广伤残等级最终鉴定为六级。周振广家属李金蕊、周航俊在周振广住院治疗期间以写借条形式向宏马公司借支了共计185000元，周振广在浙江省人民医院住院费用为176483.55元，该费用由周振广直接结算支付给医院方，后周振广将相关票据交宏马公司办理报销，经社保部门核定，不能报销费用为70969.6元，可报销所得金额105513.95元，已由武义县社会保险事业管理局拨付至宏马公司账户。双方对借款和医疗费用没有进行结算，周振广也没有将借款与医疗费差额余款8516.45元（185000元-176483.55元）归还给宏马公司。另周振广没有直接支付在武义康维、康宁医院住院康复治疗费用，武义康维骨科医院不能报销医疗费为3889.3元。周振广工伤后未再回宏马公司处上班，宏马公司自2017年8月至2018年10月已经发放周振广生活费共计13775元。另查明，周振广于2018年11月15日针对工伤保险待遇争议一案向武义县劳动人事争议仲裁委员会申请仲裁，武义县劳动人事争议仲裁委员会于2018年12月29日作出仲裁裁决书，裁决如下：一、浙江宏马铜业有限公司支付周振广一次性伤残就业补助金127289.5元、停工留薪期工资39180元、住院护理费30000元，共计196469.5元。扣除已经预支的生活费13775元和剩余差额8516.45元及应由周振广自行承担的不能报销的医疗费70969.6元，尚需支付103208.55元，以上款项限本裁决生效后五日内履行。二、驳回周振广的其他请求。三、确认双方劳动关系解除。 一审法院认为，周振广在生产车间用行车吊起锯床拆锯床螺丝时，吊带断裂，致使其双手被掉落的锯床砸伤，构成工伤并被鉴定为伤残六级的事实清楚。作为用人单位的宏马公司已依照《工伤保险条例》的相关规定，为周振广交纳工伤保险，周振广依法享有工伤保险待遇，宏马公司也应承担无过错补偿责任。按照《中华人民共和国社会保险法》的规定，治疗工伤的医疗费用和康复费用、住院伙食补助费、到统筹地区以外就医的交通食宿费、一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金由工伤保险基金按规定支付，本案中周振广也向工伤保险经办机构领取了一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、住院伙食补助费并报销了社保目录范围内的医疗费，故本案中该院对上述费用不再处理。双方对于劳动仲裁裁决书中确认的双方解除劳动合同关系，宏马公司应支付周振广一次性伤残就业补助金127289.5元、住院护理费30000元并无异议，予以确认。现周振广提出停工留薪期工资应按4000元每月结算12个月共计48000元，对此，该院认为综合周振广伤势、住院治疗期间、伤残等级等情况，仲裁裁决中停工留薪期间工资按周振广受伤前月平均工资3918元计算10个月共计39180元并无不当，予以确认。至于周振广提出应由宏马公司承担不能报销的医疗费70969.6元的主张，本案中宏马公司已依法为周振广交纳了工伤保险，医疗费用并不属于用人单位支付范围。宏马公司在庭审中明确表示，对于该部分费用其不同意承担，周振广也不能提供证据证明宏马公司对超出社保目录范围不能报销的70969.6元医疗费同意承担或者曾予以认可，且周振广在庭审中也明确提到宏马公司在周振广住院期间曾向医院提出周振广系工伤不应使用非社保目录范围内的药品，故该院认为超出社保基金报销目录范围的70969.6元医疗费应由周振广自身承担。至于宏马公司提出周振广在武义康维骨科医院住院治疗期间社保基金不能报销的3889.3元医疗费也应由周振广自身承担的辩解，因宏马公司并未对仲裁裁决书提起起诉，对该部分费用也未提出诉讼请求，故不予支持。综上，周振广合理的诉讼请求于法有据，依法予以支持。据此、依照《中华人民共和国劳动法》第七十条、第七十三条、《中华人民共和国社会保险法》第三十六条、第三十八条、第三十九条、《工伤保险条例》第三十条、第三十三条、第三十六条，《浙江省工伤保险条例》第二十五条、第二十七条之规定，判决：一、确认周振广与浙江宏马铜业有限公司的劳动关系解除；二、浙江宏马铜业有限公司于判决生效后十日内支付周振广一次性伤残就业补助金127289.5元、停工留薪期工资39180元、住院期间护理费30000元，合计196469.5元。扣除已经预支的生活费13775元和剩余差额8516.45元及应由周振广自行承担的不能报销的医疗费70969.6元，尚需支付103208.55元。如浙江宏马铜业有限公司未按判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。三、驳回周振广其他诉讼请求。 二审中，双方当事人均未向本院提交证据。 本院认定的事实与一审判决认定的事实一致。 本院认为：本案二审的争议焦点一是上诉人是否应自行承担不能报销的医疗费70969.6元。本案系工伤保险待遇纠纷，不是人身损害赔偿纠纷，上诉人主张适用《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条之规定不能成立，本院不予采信。根据《工伤保险条例》第三十条之规定，职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗，享受工伤医疗待遇。……治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准，由国务院社会保险行政部门会同国务院卫生行政部门、食品药品监督管理部门等部门规定。被上诉人已为上诉人投保工伤保险，上诉人工伤医疗费超出社保基金报销目录范围的费用原则上也不应由被上诉人承担。上诉人并不能提供证据证明被上诉人对不能报销的医疗费同意承担或曾予以认可，故上诉人应自行承担超出社保基金报销目录范围的70969.6元医疗费。二是上诉人的停工留薪期待遇如何确定。上诉人主张按4000元每月结算12个月共计48000元，但上诉人伤残等级是六级，综合上诉人伤情、住院治疗情况，一审法院按照上诉人受伤前月平均工资3918元计算10个月共计39180元并无不当，应予确认。综上，上诉人周振广的上诉请求不能成立，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费10元，本院予以免交。 本判决为终审判决。 审 判 长 宋文茹 审 判 员 黄良飞 审 判 员 盛 伟 二〇一九年六月五日 代书记员 周 莉