浙江省宁波市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）浙02民终1389号 上诉人（原审被告）：宁波明州医院有限公司。住所地：宁波市鄞州区泰安西路168号。 法定代表人：郑永静，该公司总经理。 委托诉讼代理人：徐伟明，浙江甬港律师事务所律师。 委托诉讼代理人：孙瑜，宁波市鄞州区诚尽法律服务所法律工作者。 被上诉人（原审原告）：鲁素珍，女，1961年6月21日出生，汉族，住余姚市。 被上诉人（原审原告）：章国苗，男，1983年12月8日出生，汉族，住余姚市。 二被上诉人共同委托诉讼代理人：李江，北京盈科（宁波）律师事务所律师。 上诉人宁波明州医院有限公司（以下简称明州医院）因与被上诉人鲁素珍、章国苗医疗损害责任纠纷一案，不服宁波市鄞州区人民法院（2018）浙0212民初628号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年4月3日立案后，依法组成合议庭进行了审理。经过阅卷和询问当事人，事实已核对清楚，决定径行判决。本案现已审理终结。 明州医院上诉请求：撤销原判，依法改判或者发回重审。事实和理由：一、关于本案的赔偿比例。一审法院根据《医疗损害鉴定书》的分析意见及鉴定意见确定上诉人承担40%的赔偿责任过于严厉。首先，患者系外伤后至上诉人医院进行康复治疗，当时病情危重，未及时进行CT复查不是导致患者死亡的主要原因，即便进行了及时检查，患者的死亡概率仍较高。鉴定书中也综合评定伤损的诊疗及术前准备无明显延误救助，后行“颅内血肿清除术”，有手术指征，诊疗都符合常规，光凭未及时进行CT复查，就判令上诉人顶格赔偿有失公平。其次，患者死亡原因主要是颅内出血、脑疝所致，该病情系患者自身外伤所致，并非由上诉人诊治不当造成的。二、关于医疗费。被上诉人主张患者所花费的医疗费47451.44元由上诉人全额承担，缺乏相应的事实和法律依据。首先，患者系自身外伤后至上诉人医院进行康复治疗，所花费的医疗费系治疗自身疾病所花费的，并不是上诉人的过错造成的。故不应全部将医疗费全部计入本次事故的总损失数额内。其次，该笔医疗费中患者自费金额为12040.95元，剩余29161.58元医保账户和6248.91元救助基金予以享受，并非患者直接损失，如由上诉人全额承担，有失公平。根据《医疗事故处理条例》第五十条第一款规定“按照医疗事故对患者造成的人身损害进行治疗所发生的医疗费用计算，凭据支付，但不包括原发病医疗费用。结案后确实需要继续治疗的按照基本医疗费用支付”。为此，在赔偿金额中应当剔除患者因治疗自身疾病所花费的医疗费。三、关于护理费、住院伙食补助费、营养费。护理费、住院伙食补助费的性质与医疗费相同，并非因上诉人过错所致，而是患者本身为了治疗病情所产生的。而且患者已经死亡，已没有增加营养和支付营养费的必要。四。关于精神抚慰金。一审法院没有充分考虑本案的实际情况，没有结合鉴定意见书作出的各方的责任比例予以综合考虑，直接按照50000元顶格判决，有失公平。综上，一审法院认定的各项损失并非全部由于上诉人的过错造成的，所确定赔偿比例不当，应予纠正。 鲁素珍、章国苗辩称，一、关于赔偿比例。由于上诉人在患者病情危重时关键处理不力，使有机会生存的患者丧失抢救机会而死亡，一审法院确定的40%责任比例是较轻的责任。被上诉人对此亦有不服，只是从减少讼累的角度，未提起上诉。二、关于医疗费。具体治疗原发病的费用，上诉人也无法予以区分。而且患者入院治疗、治疗失误、患者死亡是一个整体事件。医院的过错行为导致患者整体医疗费的全部损失。因此，上诉人主张在损害赔偿费用中剔除医疗费，理由不能成立。关于医疗费中的自费和医保部分。司法判例已经明确，医保核销部分费用是享受保险待遇的人与社保机构之间的关系，赔偿义务人的侵权责任不能据此减轻。三、被上诉人主张的护理费、住院伙食补助费、营养费均为国家明文规定，于法有据。四、精神抚慰金，一审法院认定金额公平公正，判决依据充分。 鲁素珍、章国苗向一审法院起诉请求：明州医院赔偿鲁素珍、章国苗各项损失的45%计522993元（各项损失具体包括医疗费47451.44元、死亡赔偿金1031200元、护理费2044元、住院伙食补助费420元、营养费420元、丧葬费30671元、精神损害赔偿金50000元，合计1162206.44元），扣除明州医院已付的50000元，尚需支付472993元。诉讼过程中，鲁素珍、章国苗变更诉讼请求为：判令明州医院赔偿鲁素珍、章国苗各项损失的45%计559844元［各项损失具体包括医疗费47451.44元、死亡赔偿金1113120元（55656元/年×20年）、护理费2016.72元（61324元/年÷365天×12天）、住院伙食补助费420元（30元/天×14天）、营养费420元（30元/天×14天）、丧葬费30671元、精神损害赔偿金50000元，合计1244099.16元］，扣除明州医院已付的50000元，尚需支付509845元。 一审法院审理认定：2017年10月17日，章登标因“重型颅脑损伤术后13天左侧肢体无力”转至明州医院住院治疗，入院诊断为：1.重型颅脑损伤术后2.右额颞顶叶脑挫裂伤3.创伤性蛛网膜下腔出血4.脑疝5.颅底骨折6.肺部感染7.肝功能不全。章登标入院后，明州医院完善相关检查，予以抗感染、醒脑、改善微循环、营养神经、化痰、抑酸护胃、预防癫痫、抗氧自由基等治疗；行高压氧舱、中医针灸、理疗等康复治疗。2017年10月29日20点50分，章登标突发剧烈头痛，明州医院对章登标行“颅内血肿清除术”，术后转入重症医学科监护治疗，予特级护理，心电监护，呼吸机维持呼吸，积极脑复苏，控制血压，止血，维持脑灌注，脱水降颅压，醒脑，营养神经，防治继发性脑损害，控制血糖，抗感染治疗，抑酸，行各脏器功能检测，维持内环境稳定，密切病情变化。鉴于章登标病情危重、预后差，其家属要求出院回家，并于2017年10月31日办理了章登标的出院手续，出院诊断为：1.重型颅脑损伤术后2.右额颞顶叶硬膜下血肿并发脑疝3.创伤性蛛网膜下腔出血4.颅底骨折5.肺部感染6.肝功能不全。章登标在明州医院住院治疗14天，花费医疗费计47451.44元。章登标出院后，于2017年11月1日死亡，于同年11月8日火化。鲁素珍、章国苗认为明州医院药物应用欠妥当，易导致躁动、凝血不利（如纳洛酮使用时间和剂量过长，且同时使用出血倾向的葛根素、长春西汀），章登标出现严重症状时关键检查、关键药物处置不力，延误明显，章登标手术后，未及时复查头颅CT，明州医院认为其诊治过程符合诊疗规范，无明显过错，双方发生争议。为此，双方当事人共同委托宁波市医学会对章登标与明州医院的医疗争议进行医疗损害鉴定。2017年12月13日，宁波市医学会出具甬医学鉴［2017］148号《医疗损害鉴定书》一份，分析意见为：宁波明州医院的入院诊断正确；根据患者章登标当时病情，入院后医方予纳洛酮、低分子肝素、葛根素、长春西汀等药物治疗，无用药禁忌，剂量及用药时程符合常规，且检验报告单提示患者凝血功能无明显异常；10月29日晚患者突发头痛，烦躁不安，自行拔除胃管，医方予重置胃管、同时安排头颅CT检查、神经外科会诊及相关术前准备，无明显延误救治；后医方行“颅内血肿清除术”，有手术指征；术后患者病情变化，医方未及时复查CT，一定程度上延误了患者的进一步救治，存在过错；综上所述，患者死亡主要为颅内出血、脑疝所致，但医方上述过错，一定程度上延误了患者的进一步救治，故应承担次要责任，鉴定意见为：宁波明州医院在医疗活动中存在医疗过错，与患者章登标死亡后果存在一定因果关系；本例医疗过错对患者章登标死亡损害结果的责任程度为次要责任。 鲁素珍系章登标的妻子，章登标与鲁素珍共育有一子即章国苗。 一审法院审理认为：患者在诊疗过程中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，医疗机构应当承担赔偿责任。根据宁波市医学会出具的《医疗损害鉴定书》，明州医院在患者章登标术后病情变化时，未及时复查CT，一定程度上延误了患者章登标的进一步救治，存在过错，与患者章登标死亡后果存在一定因果关系，明州医院应当承担相应民事赔偿责任。一审法院根据涉案《医疗损害鉴定书》的分析意见及鉴定意见酌定明州医院承担40%的赔偿责任。关于鲁素珍、章国苗因涉案医疗事故所遭受的经济损失。鲁素珍、章国苗主张的死亡赔偿金1113120元（55656元/年×20年），计算标准及计算方式均无不当，一审法院予以确认。明州医院抗辩称上述死亡赔偿金的计算标准有误，应按农村居民标准予以赔偿，依据不足，一审法院不予采信。鲁素珍、章国苗主张的医疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费，计算标准及计算方式均无不当，且于法有据，一审法院亦予以确认。明州医院抗辩称上述费用均系治疗章登标的原发性疾病，不应由其承担，依据不足，一审法院不予采信。鲁素珍、章国苗主张的丧葬费，并无不当，且明州医院无异议，一审法院予以确认。鲁素珍、章国苗主张的精神损害赔偿金，并无不当，一审法院予以确认。综上，鲁素珍、章国苗因涉案医疗事故所遭受的经济损失为医疗费47451.44元、死亡赔偿金1113120元、护理费2016.72元、住院伙食补助费420元、营养费420元、丧葬费30671元、精神损害抚慰金50000元，合计1244099.16元。明州医院应赔偿鲁素珍、章国苗各项损失计497639.66元（1244099.16元×40%），扣除明州医院已经支付的50000元，尚需支付447639.66元。据此，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一、三款、第十八条第一款、第十九条第一款、第二十一条第一、二款、第二十三条第一款、第二十四条、第二十七条、第二十九条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第二十五条第一款的规定，作出判决：宁波明州医院有限公司于判决生效后十日内赔偿鲁素珍、章国苗医疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等经济损失合计447639.66元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费8898元，由鲁素珍、章国苗负担1086元，宁波明州医院有限公司负担7812元。 本院二审期间，明州医院提供住院病历、入院记录、病程记录、术前小结、手术知情同意书等证据，用于证明明州医院针对章登标的治疗过程符合诊疗常规。本院认为，人民法院对证据有无证明力和证明力大小进行审核的具体方式是运用逻辑推理和日常生活经验法则进行判断。明州医院提供的上述证据属于医学专业材料，其证明力的判断需要专门的经验和知识，即特殊的经验法则，无法通过日常生活经验法则确定其证据证明力。因此，上述证据缺乏证据法上的证明力，不足以证明明州医院针对章登标的治疗过程符合诊疗常规的主张。 本院依据有效证据及当事人陈述等，经审理查明的事实与一审判决载明的认定事实一致，予以确认。 本院认为：二审期间双方当事人争议的焦点是：1.明州医院在对患者章登标的诊疗过程中是否存在过错、是否应当承担赔偿责任及相应的比例。2.诉争的医疗费、护理费、住院伙食补助费和营养费等是否属于本案的损害后果，应否由明州医院承担赔偿责任。 关于过错责任和承担比例。关于明州医院在对患者章登标的诊疗过程中是否存在过错，宁波医学会出具的《医疗损害鉴定书》中作出存在“医疗过错”的鉴定意见，一审法院据此认定明州医院存在过错，并无不当。明州医院二审中所提供的证据不足以否定《医疗损害鉴定书》的鉴定意见，其主张其诊疗行为符合常规，缺乏事实依据，本院不予支持。关于责任比例，一审法院依据《医疗损害鉴定书》认定的明州医院的医疗过错行为对患者司法损害结果的责任程度为次要责任，确定明州医院承担40%的赔偿责任，并无不合理之处。明州医院主张应当减轻其赔偿责任比例，缺乏相应的事实和法律依据，本院不予支持。 关于医疗过错行为导致的损害后果范围。医疗机构的诊疗行为，是指医疗机构及其医务人员借助其医学知识、专业技术、仪器设备及药物等手段，为患者提供的紧急救治、检查、诊断、治疗、护理、保健、医疗美容以及为此服务的后勤和管理等维护患者生命健康所必须的活动的总和。诊疗行为作为各种诊疗活动组成的一个整体，要求医务人员按照医疗常规进行各项活动，对患者恢复健康进行正面和有益的促进。医疗过错行为即使发生于医疗活动的某个时间点甚至治疗活动的后期，但医疗过错行为的发生客观上会对之前符合医疗常规的诊疗活动的治疗效果产生负面影响。换言之，患者为本次治疗所支付的医疗费用，因为医疗过错行为的存在而并未取得相应的治疗效果。因此将医疗费用按照过错大小由医疗机构承担相应的责任，符合过错责任原则。明州医院主张本案医疗费用系患者治疗自身疾病费用，其无需对此承担责任，理由不能成立。《医疗事故处理条例》第五十条第一款规定是针对发生医疗事故造成患者新的伤害的治疗的情形，并不适用于本案。故明州医院以此主张其无需承担本案医疗费用，理由亦不能成立。 另外关于精神抚慰金，针对诉争医疗过错导致的患者死亡的后果，一审法院认定精神抚慰金金额为50000元，并按照责任程度，确定明州医院承担其中40%，均无不当。明州医院主张其承担部分应当是在一审法院确定的基础上再予以降低，缺乏法律依据，本院不予支持。 综上，上诉人的上诉请求及理由，缺乏事实和法律依据，不予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费8015元，由宁波明州医院有限公司负担。 本判决为终审判决。 （此页无正文） 审 判 长  赵 晖 审 判 员  孙长虎 审 判 员  樊瑞娟 二〇一九年六月十八日 代书记员  姜黎娜