山东省滕州市人民法院民 事 判 决 书（2018）鲁0481民初2629号原告：周庆敏，女，1961年1月10日出生，汉族，住滕州市。委托诉讼代理人：孙春林，山东滕国律师事务所律师。委托诉讼代理人：赵序文，男，1958年10月18日出生，汉族，个体工商户，住址同上，系原告周庆敏之夫。被告：滕州市中心人民医院，住所地：滕州市杏坛路181号。法定代表人：杨琼，院长。委托诉讼代理人：张文琛，该院医疗安全科工作人员。委托诉讼代理人：李涛，山东荆河律师事务所律师。原告周庆敏与被告滕州市中心人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年5月9日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告周庆敏的委托诉讼代理人孙春林、赵序文，被告滕州市中心人民医院的委托诉讼代理人张文琛、李涛到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告周庆敏向本院提出诉讼请求：1、医疗费是31806.18元，误工费按原告城镇居民36789元×2年=73578元，护理费36285元，住院伙食补助33天，每天50元，伤残赔偿金按城镇居民147156元，精神抚慰金5万元，交通、住宿费3000元，后续治疗费要求12万元，鉴定费以发票为准10660元，原告目前轮椅与双拐一套600元，换8次，总数478935.18元，被告按75%承担应负担359201.40元。2、诉讼费用由被告承担。事实和理由：原告于2017年6月10日因右股骨颈骨折到被告处住院治疗，被告施行了右股骨颈骨折闭合性复位内固定术。出院回家后，原告一直感到手术部位疼痛，被迫拄上双拐。后在被告处复查几次，均未查明原因。2018年3月初，原告在拄拐行走时，突感手术部位剧痛难忍，致身体失去平衡摔倒在地，头部被摔伤。由此到被告处就诊时，才发现安放在手术部位的用于固定的空心钉，其前段刺穿了股骨头，磨损了股骨臼，并造成了股骨臼部位不可逆转的损坏。2018年4月11日，原告被迫在被告处行右侧全髋关节置换术+空心钉取出术，更换了右侧髋关节。原告认为，由于被告不负责任，导致原告股骨臼部位不可逆转的损坏，并造成原告头部被摔伤，被告应承担全部责任。被告滕州市中心人民医院辩称，原、被告之间存在医疗服务合同关系没有异议，被告对原告的诊断正确、治疗正确。原告未遵医嘱，提前下床负重，导致股骨颈缩短、空心钉穿出。不应当承担责任。原告已经56周岁，即使原告存在误工但是已经超过法定退休年龄，误工费不存在。住院伙食补助原告主张过高，应是30元每天，精神损害抚慰金原告主张5万过高，交通费用没有发票不予质证，后续治疗待实际发生之后原告另行主张。轮椅更换已经确定的数额我们予以认可，不确定的不予质证。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行证据交换和质证。本院经审理认定事实如下：原告于2017年6月10日因右股骨颈骨折到被告处住院治疗，被告诊断为：右股骨颈骨折、××、××。同年6月14日施行了右股骨颈骨折闭合性复位内固定术。周庆敏出院记录记载：出院情况：患者生命体征平稳，体温不高，双下肢无明显肿胀，双侧腓肠肌无压痛，双踝及各足趾活动感觉好，末梢血运好。术后复查拍片提示右股骨颈骨折闭合复位内固定术后，螺钉位置良好，关节关系正常。手术切口未拆线，今日出院。出院医嘱：1、手术切口未拆线，保持患处清洁，防止感染，术后12天拆线。2、以卧床休息为主，何时下地待复查后由医师决定。3、一个月后门诊复查（每周二、四、六我科医生门诊）。4、如有双下肢肿胀、疼痛、麻木，刀口有渗出等任何不适，及时来诊。原告共住院8天，支出医疗费14987.20元，其中个人自负4808.90元，医疗保险统筹费用10178.27元。2018年3月1日周庆敏病程记录记载（住院号：01507166）：……2、因“头外伤后头痛头晕恶心一小时余”以“脑挫裂伤”收入院。病人于约一小时前下楼梯时不慎摔伤，头部着力，右顶枕部着力，…。诊断为脑疝、左额颞叶脑挫裂伤…。于2018年3月21日由神经外二科转入康复医学病房、关节运动医学二科继续住院，于同年4月11日行“全髋关节置换”术，手术记录记载：……显露髋臼后壁及粗隆，完整取出空心钉3枚，见股骨颈骨折呈头下颈型骨折，有假关节形成，取关节液送细菌培养，……显露马蹄凹，见髋臼上方局部骨质缺损，取股骨头骨质植骨，……于同月15日出院，又住院24天，支出医疗费60326.50元（2018.3.22—2018.4.15），其中个人自负26997.28元，医疗保险统筹费用33329.25元。出院诊断为：右股骨颈骨折术后骨折不愈合、脑挫伤术后、右侧肢体运动功能障碍、言语障碍、××3级、××、ADL中度功能障碍、社会参与能力下降。原告认为被告对其实施的手术存有过错，致其失去平衡摔倒在地，头部被摔伤。并被迫更换了右侧髋关节，要求被告予以赔偿。案件审理过程中，经原告周庆敏申请，本院委托青岛正源司法鉴定所对滕州市中心人民医院的医疗行为是否存在过错，如存在过错，其过错与周庆敏损害后果（右股骨颈骨折术后骨折不愈合、右侧肢体运动功能障碍）是否存在因果关系及原因力大小进行鉴定。该鉴定机构于2018年10月12日作出青正司鉴【2018】医损鉴字第47号鉴定意见书，分析认为：（一）根据被鉴定人（2017年6月10日）受伤的病史、临床表现和辅助检查的结果，滕州市中心人民医院为其作出的右股骨颈骨折等诊断成立，为其完善术前相关检查、实施右股骨颈骨折闭合复位内固定术有手术指征。2018年3-4月，被鉴定人第3次住入涉医院时，被诊断为右股骨颈骨折术后骨不连，予以实施右全髋关节置换、空心钉取出术也符合诊疗常规。……治疗的关键是钉的直径、钉数及其在股骨颈、头的分布，尤以后者更为重要。如钉的位置不佳，钉偏于头外上方或集中于一点，均易造成骨折移位，致不愈合。（三）过失行为1、手术操作存在瑕疵：根据被鉴定人术后拍片，植入被鉴定人右侧股骨内空心钉位置偏于股骨头外上方，并穿透股骨头，表明手术操作存在不足。易导致骨折移位，致不愈合。2、术后门诊复查不够仔细。……（四）因果关系分析涉案医院的上述过失行为与被鉴定人右股骨颈骨折闭合复位内固定术后骨不连的发生之间存在一定的因果关系，使被鉴定人不得不遭受再次手术，延长了治疗期、增加了痛苦、增加了医疗费用……考虑到被鉴定人年龄虽仅56岁，××、××多年，其对抗各种自身内在因素或外来因素对机体造成影响的阈值低于正常人；考虑到涉案医院作为我国城乡比较基层的医疗机构，其医疗备件、医疗水平均有较大的局限性，以及医疗行业的高风险性、××救人等诸多因素，……综合分析评定，原因力介于同等原因与主要原因之间。鉴定意见为：滕州市中心人民医院在针对周庆敏的医疗活动中存在过失行为，该过失行为与被鉴定人右股骨颈骨折闭合复位内固定术后骨不连、不得不遭受再次手术、延长了治疗期、增加了痛苦、增加了医疗费用之间存在一定的因果关系，综合分析评定，原因力介于同等原因与主要原因之间。原告支出鉴定费7800元。原告还申请1、对右股骨颈骨折术后骨不连、右侧肢体运动功能性障碍及右侧全髋关节置换等损害后果的伤残等级、后续治疗费用、误工期限及护理期限；2、左额颞叶脑挫裂伤后头骨置换、右颞骨骨折等损害后果的伤残等级、后续治疗费、误工工期限及护理期限进行鉴定。经本院委托，枣庄正平司法鉴定所于2018年11月6日出具终止鉴定告知书，认为对鉴定的事项已超出其机构技术条件及鉴定能力，无法受理该案的鉴定委托。后经本院委托，青岛正源司法鉴定所于2018年12月29日出具青正司鉴【2018】法临鉴字第2106号鉴定意见书，鉴定意见为：（一）被鉴定人周庆敏右股骨颈骨折术后目前致残程度为九级；（二）被鉴定人周庆敏右股骨颈骨折并骨不连，其误工期限自受伤之日起为360天—730天，其护理期限自受伤之日起为180—300日。（三）被鉴定人周庆敏后期行人工髋关节更换术每次约需50000—60000元，使用周期10—15年。原告又支出鉴定费用2860元。鉴定过程中原告放弃对第2项的鉴定申请。原告对青岛正源司法鉴定所的两份鉴定结论均无异议。但仍要求对原告脑部受伤后的伤残等级、误工期限及护理期限进行鉴定。被告认为第47号鉴定意见书，可看出人民医院诊断正确、治疗方案正确，造成原告出现该情况是多方面的原因，被告在原告出院时已经告知在一月内到医院复查，但是原告未遵医嘱是该行为造成的主要原因，医院应承担次要责任；对2106号鉴定意见中的误工期和护理期不予认可，时间过长，查找相关规定，误工期限应是180-365日，护理期限是90-150日，而不是鉴定意见书的日期，对该鉴定意见有异议，胯关节置换原告主张两次，被告认为在实际发生之后再另行主张。因原告脑部受伤与被告医疗行为是否存在因果关系并不清楚，对原告要求脑部受伤后的伤残等级、误工期限及护理期限进行鉴定的申请，本院不予准许。原告表示在此案中不再主张，保留另行主张权利。被告认为鉴定机构的原因力大小分析过于笼统宽泛，无法依据该鉴定结论确定医疗机构过错责任比例，要求鉴定机构对做出该鉴定的依据及原因力大小进行明确，对误工护理期限与《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》规定的期限不符，要求鉴定机构予以说明。鉴定机构回复：关于原因力大小分析过于笼统宽泛的问题，其依据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律问题若干问题的解释》第十二条之规定进行表述，周庆敏术后出现股骨颈骨折不愈合，再次入院行右侧全髋关节置换+空心钉取出术，每次术后被鉴定人的骨折恢复及功能均需要一定时间，被鉴定人误工期限和护理期限均需加倍。被告还认为原告结算单中都含有××的费用，应予以去除，治疗××及高血压的费用不应承担。因原告所有支出的医疗费明细由被告掌握，被告未在本院限定的期限内将因治疗非骨折的费用予以明细。本院认为，原告周庆敏因右股骨颈骨折在被告滕州市中心人民医院住院治疗，被告对其诊断及采取的治疗措施正确。原、被告争议的焦点是被告对原告的治疗行为有无过错及过错参与度问题。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。原告周庆敏为此向本院提出鉴定申请。经本院委托，青岛正源司法鉴定所出具鉴定意见，分析认为：人民医院手术操作存在瑕疵：根据被鉴定人术后拍片，植入被鉴定人右侧股骨内空心钉位置偏于股骨头外上方，并穿透股骨头，表明手术操作存在不足。易导致骨折移位，致不愈合。术后门诊复查不够仔细。滕州市中心人民医院在针对周庆敏的医疗活动中存在过失行为，该过失行为与被鉴定人右股骨颈骨折闭合复位内固定术后骨不连、不得不遭受再次手术、延长了治疗期、增加了痛苦、增加了医疗费用之间存在一定的因果关系，原因力介于同等原因与主要原因之间。该鉴定机构具备鉴定资质、根据法院提交的鉴定资料依据其所具备的专业技能出具相关结论，被告虽提出异议，但该机构已予以回复，且最高人民法院《关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十二条规定:××患者损害的全部原因、主要原因、同等原因、次要原因、轻微原因或者与患者损害无因果关系，表述诊疗行为××患者损害的原因力大小。故该鉴定结论，本院予以采信。被告辩称原告未遵医嘱是造成该后果的主要原因，医院应承担次要责任，对其辩解意见未向本院提交充分有效证据，对其辩解，本院不予采纳。考虑原告自身虽未到60岁，××、高血压的事实，对造成骨不连，仅存有自身体质因素，故原告主张被告承担75%的责任，本院予以准许。关于原告的各项损失是否成立的问题。1、医疗费，原告主张31806.18元，被告还认为原告结算单中还含有治疗××及高血压的××费用，应予去除，被告不应承担。因原告所有支出的医疗费明细由被告掌握，被告未在本院限定的期限内将因治疗非骨折的费用予以明细，且原告患有××及高血压，仅是被告在为原告治疗骨折疾病时，使用药物时所应注意考虑的一个方面，故对被告的抗辩理由，不予采纳。原告第一次住院个人自负的4808.90元，系为治疗其原发疾病所支出，不应由被告负担；2、误工费：原告主张2年的误工费73578元。经鉴定机构鉴定，周庆敏右股骨颈骨折并骨不连，其误工期限自受伤之日起为360天—730天。被告虽对该鉴定结论有异议，认为误工护理期限与《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》规定的期限不符，但鉴定机构已予以回复，认为周庆敏术后出现股骨颈骨折不愈合，再次入院行右侧全髋关节置换+空心钉取出术，每次术后被鉴定人的骨折恢复及功能均需要一定时间，被鉴定人误工期限和护理期限均需加倍。2017年6月14日原告被施行了右股骨颈骨折闭合性复位内固定术，因被告的医疗行为存有过错，此时原告的身体已受到侵害，原告主张2年的误工期限，本院予以准许。被告还认为周庆敏已超法定退休年龄，不应存在误工费。原告已向本院提交了营业执照等证据，且现实生活中退休后仍继续工作的情形大量存在，对被告的该意见不予采纳。2017年度山东省城镇居民人均可支配收入为36789元，原告周庆敏的误工费为36789元×2年=73578元；3、护理费，护理费36285元，其护理期限自受伤之日起为180—300日。原告主张由其丈夫护理，护理费共计30237.53元（2017年山东省城镇居民人均可支配收入36789÷365天×300天）；4、住院伙食补助费，住院伙食补助33天，每天50元，原告主张1650元。被告认为应按30元/天计算.该费用为990元；5、残疾赔偿金，青岛正源司法鉴定所鉴定，原告周庆敏右股骨颈骨折术后目前致残程度为九级。原、被告对此意见均无异议。原告周庆敏的残疾赔偿金为36789元/年×20年×20%=147156元；6、交通、住宿费，原告主张3000元，但原告未向本院提交其支出的相关票据，对原告对该主张不予认定；7、鉴定费，7800元+2860元=10660元；8、后续治疗费，原告主张12万元，经鉴定机构鉴定，被鉴定人周庆敏后期行人工髋关节更换术每次约需50000—60000元，使用周期10—15年。考虑原告于2018年4月11日行“全髋关节置换”的事实、原告自身年龄及人均平均寿命的情况，原告主张更换两次，本院不予支持，后续人工髋关节更换术费用为60000元；9、轮椅与双拐一套600元，被告对此无异议，但原告主张更换8次，未向本院提交相关依据，对此可另行主张权利；10、精神损害赔偿金，原告主张50000元，考虑被告在此纠纷中的过错程度、患者伤残的后果及当地生活水平等因素，本院对该数额酌定为30000元。依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第二十六条、第五十四条、最高人民法院《关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第一条第一款、第四条、第八条、第十六条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第二款、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十五条、第二十六条、第三十五条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、被告滕州市中心人民医院赔偿原告周庆敏医疗费26997.28元×75%=20247.96元；二、被告滕州市中心人民医院赔偿原告周庆敏护理费30237.53元×75%=22678.14元、误工费73578元×75%=55183.5元、住院伙食补助费元990×75%=742.5元；三、被告滕州市中心人民医院赔偿原告周庆敏残疾赔偿金147156元×75%=110367元、鉴定费10660元×75%=7995元；四、被告滕州市中心人民医院赔偿原告周庆敏后续治疗费60000元×75%=45000元、轮椅、拐杖费用600元×75%=450元；五、被告滕州市中心人民医院赔偿原告周庆敏精神损害赔偿金30000元。上列一至五项共计人民币292664.1元，于本判决生效后七日内履行完毕；四、驳回原告周庆敏的其他诉讼请求（不含另行主张权利部分）。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费6688元，由被告滕州市中心人民医院负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于山东省枣庄市中级人民法院。审判长 刘 莉审判员 侯成文审判员 蒋继伟二〇一九年六月三日书记员 陈 琛