浙江省金华市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）浙07民终2234号 上诉人（原审被告）：永康医院，住所地：浙江省永康市东城街道前花园2号。 法定代表人：林盛，系董事长。 委托诉讼代理人：陈素嫣，女，系医院员工。 委托诉讼代理人：张剑群，浙江今日律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：应窈慧，女，1984年4月2日出生，汉族，住浙江省永康市。 法定代理人：应妙扬，男，1956年5月20日出生，汉族，住浙江省永康市。 委托诉讼代理人：傅炳华，浙江赤松律师事务所律师。 上诉人永康医院因与被上诉人应窈慧医疗损害责任纠纷一案，不服浙江省永康市人民法院（2018）浙0784民初9182号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年4月19日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 永康医院上诉请求：撤销原判，依法改判或发回重审。事实与理由：一审法院对部分事实认定错误，导致判决确定的赔偿比例和赔偿金额过高。一、一审法院适用城镇标准判赔错误。1.应窈慧提供的承租户进场文件、营业房转让合同等均是2016年8月份签署，浙江世纪龙腾物业发展有限公司永康分公司出具的“在经营证明”称“其自2014年5月到2016年10月10日出事之前，在本商场女装2B122自主经营女装”，但进场文件第3页明确标注“女装2B122于2016年8月26日原铺主徐晶晶转应窈慧”，即在此之前，该商场女装2B122的业主另有他人，而非应窈慧，且该证明未载明经办人或法定代表人联系方式，亦无公司营业执照。综上，该商场出具的证明中记载的内容与事实不符，也不符合法定形式要求。2.应窈慧提供的租房协议亦无其他关联证据予以佐证。3.支付宝等转账记录并不存在与“居住在城区”这一证明目的的关联性。4.应窈慧的户口于2016年3月15日迁至其父母处，其父母是否系失地农民，与应窈慧是否是失地农民，是两个完全不同的，不能混为一谈。二、一审法院认定的赔偿比例过高。金华医学会作出的医疗损害技术鉴定书载明：永康医院的医疗行为存在过错，与患者损害后果存在因果关系，应承担主要责任。而主要责任的赔偿比例一般在60%-80%之间，一审法院却判定永康医院承担95%的赔偿责任，远高于主要责任承担的比例。三、一审法院判决时遗漏了医疗损害鉴定费用及三期鉴定费用的承担问题。一审法院认定了该两笔费用均已由永康医院先行垫付的事实，却在赔偿项目及数额的确定中遗漏了该笔费用。四、关于扶养人问题。被扶养人的界定必须满足“被扶养人无劳动能力又无其他生活来源”这两个条件，应窈慧的父母均有养老保险，系有“其他生活来源”之人，不符合被扶养人的规定。五、关于双人护理的问题。司法鉴定意见书中并未提及应窈慧在住院期间需双人护理的问题，一审法院仅依据应窈慧提供的一张签字人姓名模糊不清的证明，认定其在住院期间需双人护理，明显扩大赔偿范围，加重了永康医院的赔偿责任。 应窈慧二审辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。一、一审法院适用城镇标准计算应窈慧的损失正确。1.浙江世纪龙腾物业发展有限公司永康分公司出具的“在经营证明”和进场文件第3页内容没有冲突。2014年5月应窈慧受聘于徐晶晶卖女装，两三个月后口头转让给应窈慧，因徐晶晶长期在外没有签订书面的转让协议，徐晶晶于2016年8月26日回来后，双方才签订书面的转让协议，一审法院已对相关事实进行了调查核实，相关笔录已附在案卷中。2.应窈慧在一审中已提交了在经营证明、承租户进场文件、转让费收据、营业房转让合同、租房协议书、个人账户明细、失地农民证明等相关证据，足以证明应窈慧医疗事故发生前连续一年以上在永康市区从事服装生意，并居住在永康市区，是在城市经商、农村户口居住的受害人，且系失地农民，应当适用城镇标准计算应窈慧的损失。二、一审法院确定由永康医院承担95%的赔偿责任正确。应窈慧原本花几千元就能治愈的小病，因永康医院的重大过错，导致应窈慧呈植物人状态，给应窈慧亲属造成了重大的精神创伤。三、应窈慧父亲应妙扬年龄62岁，也不存在永康医院所称的养老保险参保证明，一审法院认定应妙扬的扶养费正确。四、应窈慧向一审法院提交了武警杭州医院的陪护证明，该证明明确“患者入科后处于植物状态需要24小时床边陪护”，据此认定应窈慧住院期间需双人护理符合《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条的规定。 应窈慧向一审法院起诉请求：由永康医院赔偿应窈慧医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾生活补助费、被抚养人生活费、交通费、住宿费、精神损害抚慰金等各项损失共计3329437.32元；后续治疗费待以后实际产生时再另行计算并主张权利。 一审法院认定事实：应窈慧父亲是应妙扬（1956年5月20日出生），母亲是徐苏芳（1963年5月15日出生），应妙扬与徐苏芳生育子女两人。应窈慧现已离异，与前夫生育有一子吕炜哲（2010年5月4日出生），儿子随其生活。 2016年9月23日，应窈慧因停经37天到永康医院妇产科门诊就诊，永康医院初步诊断为：停经带查，处理为：注意腹痛及阴道出血情况。10月2日，应窈慧再次到永康医院就诊，诊断为“闭经？”，处理为：子宫附件B超示子宫多发肌瘤，建议HCG检查及随访观察。10月10日17时20分，应窈慧因“停经54天，下腹胀痛4+小时，加重30分钟”，又到永康医院急诊。永康医院诊断为异位妊娠，处理为：B超示1、右侧附件混合性低回声区，结合临床；2、子宫多发性肌瘤；3、子宫直肠窝积液，并在当日19时30分将应窈慧收住入院。入院查体判断：子宫前位，正常大小，压痛明显，右附件区有压痛，未及明显包块，左侧附件区未及明显异常等。入院诊断为：1、异位妊娠；2、子宫多发性肌瘤。入院后，护理记录单显示：10日19时45分，应窈慧自诉腹痛腹胀；21时20分，自诉恶心呕吐1次；21时45分，自诉胸闷；22时20分，仍诉腹胀；22时40分，诉腹胀未减轻，肛门坠感明显，胸闷；23时40分，仍诉腹胀。10月11日1时50分，护士报告患者异常情况后，医师考虑异位妊娠破裂，与患者及家属沟通后拟急诊行剖腹探查术，3时进入手术室，3时45分手术开始，术中见盆腹腔陈旧性积血约3000ml，左侧输卵管壶腹部增大增粗约1*2cm大小，见一破裂口，无活动性出血，右侧输卵管外观正常。遂医师再次告知术中所见，患者家属签字后，行左侧输卵管切除术，至5时20分手术结束。经与应窈慧家属沟通后，要求转永康市人民医院ICU进一步治疗。10月11日9时40分，应窈慧出院。 2016年10月11日，应窈慧入住永康市第一人民医院急诊。15时05分，应窈慧家属要求转金华市中心医院治疗。 2016年10月11日，应窈慧被收住金华市中心医院ICU科。14日，脑电图显示：中重度异常，慢波活动增多。24日，行气管切开术。11月30日，应窈慧可自主呼吸。12月9日，应窈慧家属要求转上级医院继续治疗。 2016年12月9日，应窈慧被收住武警浙江总队杭州医院，入院诊断：1、缺血缺氧性脑病；2、继发性癫痫；3、左侧输卵管切除术后；4、左侧输卵管妊娠（破裂型）；5、气管切开状态；6、肺部感染；7、子宫肌瘤；8、瘢痕子宫。至今，应窈慧仍在该医院就医。 2018年1月份，应窈慧与永康医院共同委托金华市医学会对永康医院为应窈慧的医疗行为是否存在医疗过错，医疗过错与损害后果是否存在因果关系及责任程度、伤残等级进行医疗损害技术鉴定。金华市医学会于2018年4月17日作出鉴定书，鉴定意见为：根据《医疗事故分级标准（试行）》，本例符合一级乙等（一级）伤残。永康医院的医疗行为存在过错，与患者损害后果存在因果关系，应承担主要责任。 鉴定书分析意见部分认为：患者于2016年9月23日、10月2日两次到医方就诊，医方未诊断异位妊娠，并采取必要的告知及医疗措施。10月10日入院后，医方病情观察欠仔细，病情评估、告知不到位，对于持续性低血压的休克症状没有采取相应积极的抗休克治疗，未及时组织专科会诊、抢救。由于医方延误诊断及抢救，患者失血性休克，术后患者出现缺氧缺血性脑病，目前患者呈植物人状态。异位妊娠属于妇产科常见病，异位妊娠破裂，处理及时，多能够治愈。本案异位妊娠破裂，造成出血性休克临床症状明显，医方值班医师由于缺乏经验，病情评估不到位，未及时发现出血性休克高危病情，没有及时采取相关抗休克治疗、剖腹止血抢救措施，是导致患者缺氧缺血性脑病、呈植物人状态不良后果的主要原因。 2018年5月9日，应窈慧弟弟应勇委托浙江千麦司法鉴定中心金华（正路）所对误工期、护理期、营养期及护理依赖程度、后续治疗费评估作鉴定。该所在2018年7月3日作出鉴定报告，鉴定意见为：误工期评定为自损害之日至伤残评定前一日；护理期评定为自损害之日至伤残评定前一日；营养期评定为至损害之日至伤残评定前一日；应窈慧定残后存在完全护理依赖；今后需持续治疗以维持基本的生存和防治并发症，具体治疗措施和费用建议按医疗机构意见或实际发生情况确定。 至2018年7月2日止，应窈慧支出医疗费831531.22元，辅助用品费用688元，永康医院就上述费用已经为应窈慧垫付了689626.29元。另外，为将应窈慧转院至武警浙江总队杭州医院，应窈慧支出2825元运输费。本案两次鉴定费用已经由永康医院支出。 一审法院认为，本案是应窈慧作为患者在永康医院就医时，在永康医院的诊疗活动中受到损害所发生的纠纷，该纠纷受到侵权责任法中医疗损害责任一章的调整，应当适用侵权责任法中的损害赔偿规定和人身损害赔偿司法解释中的损害赔偿规定，而非适用医疗事故处理条例中的赔偿规定。 因本次侵权行为发生在2016年11月1日之前，需要区分适用城镇标准还是适用农村标准进行赔偿。根据应窈慧提交的证据表明，应窈慧受到损害之前一年，已经在永康市区经营服装生意，并租房居住在永康市区，另外应窈慧因已离异，户口已迁至父母处，经查其父母属于失地农民，综合上述因素，应该适用城镇标准计算应窈慧的损失。 综上，根据法律规定，应窈慧在本次事故中所受到的损失有：医疗费832219.22元以及转院至金华中心医院所产生的运费2825元。误工费77663.93元。计算方式为：51261元÷365天×553天（2016年10月10日至2018年4月16日）。住院伙食补助费30270元。计算方式为：【30元×59天（2016年10月10日至12月8日，住金华地区内医院）】+【50元×570天（2016年12月9日至2018年7月2日）】。营养费49770元。计算方式为：90元×553天。护理费776890元。住院期间的护理费是：150元×553天×2人；长期护理费是：61099元（全省在岗职工平均工资）*20年*50%。残疾赔偿金为1025220元。计算方式为：51261元*20年。被抚养人生活费为446936元。损害发生时，应窈慧的被抚养人为其父亲应妙扬和其儿子吕炜哲，故只能计算该两人的扶养费。应窈慧父亲的扶养费为：31924元*0.5*18年；应窈慧儿子的抚养费为：31924元*0.5*10年。交通费酌定为15000元。应窈慧提供的部分火车票显示的乘车人无法与本案关联，部分车票显示的内容无法与本案关联，经审核后，依法酌情作出认定。精神损害抚慰金酌定为5万元。住宿费需要凭据支付，应窈慧无相应依据，不予支持。上述费用合计为3306794.15元。本案经医学会鉴定，永康医院对损害承担主要责任，而非承担全部责任，但是考虑永康医院在本次损害发生中的过错程度较大及应窈慧在本次医疗活动中所处的被动性，确定由永康医院承担95%的赔偿责任。因此，本案永康医院需要赔偿应窈慧的损失共计为2451828.15元（已扣减永康医院已经支付的689626.29元）。 综上，对应窈慧合理的诉讼请求，予以支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款，第十六条，第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第二款，第十八条第一款，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款之规定，判决：由被告永康医院赔偿原告应窈慧残疾赔偿金、误工费、护理费等各项损失共计2451828.15元，款限判决生效后十日内履行完毕。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费16718元（已减半收取），由原告应窈慧负担3511元，由被告永康医院负担13207元；鉴定费8100元，由原告应窈慧负担1701元，由被告永康医院负担6399元。 二审期间，双方均未向本院提交新的证据。 经审理，原判查明的事实清楚，本院予以确认。 本院认为，一、关于城农标、被扶养人生活费及住院期间是否需双人护理问题。根据承租户进场文件、转让费收据、营业房转让合同、在经营证明、租房协议书、个人账户明细，结合一审法院对案外人徐晶晶的询问笔录，足以证明应窈慧在2015年左右在永康市区帮徐晶晶从事服装生意，2016年8月26日，徐晶晶将服装摊位转让给应窈慧经营，应窈慧经商（帮人经商及自主经商）期间一直居住在永康市区，原判适用城镇标准计算应窈慧的损失并无不当。损害发生时，应窈慧的被扶养人有其父应妙扬和其子吕炜哲，应妙扬是否有失地保险并不能因此减轻侵权人的赔偿责任，原判根据扶养人的人数、被扶养人的年龄及应窈慧伤残程度等计算确定的被扶养人生活费并无不当。根据武警杭州医院的陪护证明，该证明载明“患者入科后处于植物状态需要24小时床边陪护”，原判认定应窈慧住院期间需双人护理符合法律规定。二、关于赔偿比例问题。根据金华市医学会的鉴定意见，异位妊娠属于妇产科常见病，而永康医院在前两次门诊诊疗过程未诊断出，也未采取必要的告知及医疗措施。在2016年10月10日的急诊中对病情观察、评估及告知又不到位，尤其是当应窈慧出现持续性低血压而休克的情况下，没有采取正确的诊疗和抢救措施，致应窈慧呈植物人状态的不良后果，永康医院负主要责任，原判确定由永康医院承担95%的赔偿责任亦属合理。三、关于鉴定费用。原判已对遗漏的鉴定费用负担问题予以更正。 综上所述，永康医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费26414元，由上诉人永康医院负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 胡玲玲 审 判 员 钱 萍 审 判 员 叶金龙 二〇一九年六月六日 代书记员 施金金