湖南省长沙市开福区人民法院 民 事 判 决 书 （2018）湘0105民初5623号 原告：魏忠保，男，1934年6月3日出生，汉族，住湖南省南县。 委托诉讼代理人：陈晓帆，湖南协雅律师事务所律师。 委托诉讼代理人：赖凯华，湖南协雅律师事务所律师。 原告：邓菊秋，男，1952年11月12日出生，汉族，住湖南省南县。 委托诉讼代理人：陈晓帆，湖南协雅律师事务所律师。 委托诉讼代理人：赖凯华，湖南协雅律师事务所律师。 原告：邓方，男，1989年12月19日出生，汉族,住湖南省南县。 委托诉讼代理人：陈晓帆，湖南协雅律师事务所律师。 委托诉讼代理人：赖凯华，湖南协雅律师事务所律师。 被告：中国人民解放军联勤保障部队第九二一医院（原中国人民解放军第一六三医院），住所地湖南省长沙市开福区洪山桥1号。 法定代表人：胡登利，院长。 委托诉讼代理人：张灿华，湖南欣晟律师事务所律师。 委托诉讼代理人：汤玉泉，该医院员工。 原告魏忠保、邓菊秋、邓方诉被告中国人民解放军联勤保障部队第九二一医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年8月16日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告魏忠保的委托诉讼代理人陈晓帆，原告邓菊秋及其委托诉讼代理人陈晓帆，原告邓方的委托诉讼代理人陈晓帆，被告中国人民解放军联勤保障部队第九二一医院的委托诉讼代理人张灿华、汤玉泉到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告魏忠保、邓菊秋、邓方向本院提出诉讼请求：1、被告向原告赔偿485650.5元{其中医疗费10000元、住院伙食补助费56900元、护理费113800元、交通费3000元、住宿费2000元、营养费22760元、误工费102888元、被扶养人生活费31330元、死亡赔偿金733960元、丧葬费33000元、亲属因办理丧葬事宜支出的费用10000元（其中交通费5000元、住宿费2000元、误工费3000元），被告就上述第1至第7项损失承担80%的赔偿责任，就上述第8至第11项损失承担25%的赔偿责任；精神损害抚慰金25000元，鉴定费9500元}；2、被告承担本案诉讼费。事实和理由：原告邓方的母亲、邓菊秋的女儿、魏忠保的女儿魏某因胸背部疼痛伴活动受限20天于2017年12月20日入被告骨科二病区住院治疗，入院诊断：1、胸6椎体压缩骨折，2、××后肝硬化失代偿期……。2017年12月21日，被告为魏某实施胸6椎体骨折经皮椎体成形术，因术后骨水泥渗漏，魏某双下肢感觉异常，肌力0级，于当日行胸6椎管切开减压术，术后转入ICU病房，病情稳定后转入骨科二病区继续治疗，2018年7月11日晚，魏某呕吐咖啡色液体，被告医生诊断为肝硬化食管静脉曲张破裂出血，后病情恶化，魏某于2018年7月12日晚20时22分死亡，被告出具的死亡原因为：1、消化道大出血，2、肝性脑病、肝昏迷。被告的医疗行为违反医疗常规，存在严重过错，导致魏某死亡，应对原告承担赔偿责任。 被告中国人民解放军联勤保障部队第九二一医院辩称，患者魏某在被告处治疗共花费医疗费203242.47元，扣除医保部分，个人应当支付77376.09元，原告已预交10000元，还应缴纳67376.09元。住院伙食费标准过高，一般应为60元每天，且住院伙食补助费与营养费属同一类型，不应重复计算，原告亦未提供加强营养的证明。原告未提供其聘请护理人员的相关证明，其主张按200元每天的标准计算过高，且病人在ICU期间不存在其他人员护理。原告未提供票据证明交通费、住宿费。魏某已退休，不存在误工损失。魏某的亲属办理丧葬事宜支出的误工费、交通费等应包括在丧葬费中，不存在另外支出。依据鉴定意见，主要原因力是60-70%，原告主张按80%的责任比例承担缺乏依据。死亡赔偿金、丧葬费、被扶养人生活费、魏某亲属办理丧葬支出的费用，鉴定意见为轻微原因力，责任比例应为5%-10%。司法鉴定费9500元应由双方根据责任比例承担。请法院驳回原告不合理的诉讼请求。 本院经审理认定事实如下：2017年12月20日，患者魏某因胸背部疼痛伴活动受限20天余入被告骨科住院治疗，入院诊断：1、胸6椎体压缩骨折，2、××后肝硬化失代偿期，3、贫血，4、低蛋白血症，5、慢性肾脏病（CKD3期），6、脾切除术后，7、胆囊切除术后。次日局麻下行胸6椎体骨折经皮椎体成形术，术中透视下探查见骨水泥于椎体后缘有少许外渗，术后患者诉腹股沟以下感觉消失，感觉平面有上升趋势，考虑血肿形成或骨水泥渗漏卡压，急予全麻下胸6椎管切开减压术，术后患者呈截瘫状态。2018年7月11日23时左右，魏某出现呕吐，呕吐物为咖啡色，伴有淤血块，考虑静脉破裂出血，经抢救无效于2018年7月12日20时22分死亡。患者魏某本次治疗花费医疗费203242.47元（其中医保统筹支付125866.38元，个人需支付77376.09元；患者实际已支付10000元）。 魏某的病历摘要：入院记录：职业：退休。现病史：患者自诉于2017年12月1日因提重物时突感胸背部疼痛不适，当时未予特殊处理，卧床休息后稍缓解，站立行走疼痛加重，自行口服止痛药（具体不详）治疗；近日来，口服止痛药效果不明显，患者为求进一步治疗而来我院；门诊检查后，拍胸部CT示：胸6椎体骨折；门诊以“胸6椎体骨折”收入我科。起病以来患者精神好，食欲正常，睡眠正常，体重无明显变化，大便正常，小便正常。既往史：既往史体质差，既往患“血吸虫病”，“××后肝硬化”，2008年行“腔镜下胆囊切除术”，于2012年行“脾切除术”，否认“高血压”、“糖尿病”、“心脏病”等病史，否认“结核”、“××”等传染病史，否认输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种随当地进行。体格检查：体温36.5℃，脉搏：80次/分，呼吸：20次/分，血压：120/80mmHg。神志清楚，表情自然，发育正常，营养不良，步入病房，强迫体位，查体合作，对答切题。全身皮肤粘膜无黄染，未见皮下出血点，未见皮疹，前胸散在蜘蛛痣，肝掌，皮肤松弛，未见明显水肿。全身浅表淋巴结无肿大及压痛。头部正常，无畸形，头发乌黑，浓密，五官端正。眉毛无脱落，眼睑无浮肿、下垂及闭合不全，巩膜无黄染，结膜无充血水肿……。专科情况：腰椎生理曲度改变，胸段稍后凸，胸背部棘突及其旁侧压痛阳性，双下肢感觉、肌力无明显异常，托马斯征阴性，双侧“4”字征阴性。辅助检查：胸部CT示（本院2017-12-20）：双侧肋骨多发陈旧性骨折；胸6椎体压缩变扁；胸12椎体许莫氏结节形成。 湖南省湘雅司法鉴定中心受本院委托（经原告申请）就被告对魏某的诊疗行为是否存在过错、及与魏某手术后双下肢感觉、肌力异常被迫长期住院治疗之间是否存在因果关系及参与度；被告在魏某住院期间的诊疗行为是否存在过错，及与其死亡之间是否存在因果关系及过错参与度进行鉴定，于2019年3月27日出具湘雅司鉴中心[2019]临鉴字第Y004号司法鉴定意见书，鉴定日期：2019年1月24日。分析说明：1、诊疗经过：2017年12月20日魏某因胸背部疼痛伴活动受限20天入被告处治疗，入院诊断：胸6椎体压缩骨折；××后肝硬化失代偿期；脾切除术后；胆囊切除术后。2017年12月21日在局麻下行胸6椎体骨折经皮椎体成形术，术中透视下探查见骨水泥于椎体后缘有少许外渗，术后患者诉腹股沟以下感觉消失，肌力0级，且感觉平面有上升趋势，考虑血肿形成或骨水泥渗漏卡压，急予全麻下胸6椎管切开减压术，术后患者呈截瘫状态；2018年7月11日23时左右患者出现呕吐，呕吐物为咖啡色，量约100ml，伴有淤血块，精神状态差，考虑静脉破裂出血，经抢救无效于2018年7月12日20时22分死亡。死亡诊断：1、胸6椎体压缩性骨折；2、××后肝硬化失代偿期；3、贫血；4、低蛋白血症；5、慢性肾脏病（CKD3期）；6、脾切除术后；7、胆囊切除术后；8、胸6椎体骨折经皮椎体成形术术后-骨水泥渗漏并不全瘫；9、上消化道出血；10、肝性脑病、肝昏迷。死亡原因：1、消化道大出血；2、肝性脑病、肝昏迷。2、关于经皮椎体成形术后骨水泥渗漏的医疗过错、因果关系及参与度分析。（1）经皮椎体成形术是指经皮通过椎弓根向椎体内注入骨水泥，以恢复椎体的高度，提高椎体的稳定性，缓解疼痛为目的一种微创脊椎外科技术。目前经皮椎体成形术主要用于治疗骨质疏松性椎体压缩骨折、椎体转移瘤、椎体血管瘤等疾病。经皮椎体成形术的常见并发症为骨水泥的渗漏、脊髓神经损伤、肺栓塞、脊柱感染等，骨水泥渗漏发生率差异较大，但骨质疏松性椎体压缩骨折在注射骨水泥治疗时的渗漏发生率已明显降低。骨水泥渗漏入椎管内，可导致急性的脊髓受压。预防骨水泥渗漏并发症的主要措施为：①黏稠期注射；②透视实时监视下注射，一旦发现椎旁较多渗漏，应立即停止注射；③注射初期，注射速度应缓慢，随着骨水泥进一步变黏稠再加快注射速度。脊髓神经损伤的因素包括：穿刺损伤神经根、椎管内血肿、骨水泥渗漏造成压迫或热损伤，压迫或热损伤使神经损害症状可能于瞬间即发生，严重者可至截瘫，如发生，应立即手术减压。（2）根据病历记载：魏某因胸背部疼痛伴活动受限20天于2017年12月20日10时4分至被告处治疗，入院诊断：胸6椎体压缩骨折；××后肝硬化失代偿期；脾切除术后；胆囊切除术后。2017年12月21日15时至17时10分行胸6椎体骨折经皮椎体成形术。透视下监测双侧椎弓根通道内各打入1ml的骨水泥，透视下探查见骨水泥于椎体后缘有少许外渗。2017年12月21日17时30分，患者诉腹股沟以下感觉消失，肌力0级，且感觉平面有上升趋势；考虑血肿形成或骨水泥渗漏卡压，拟急诊全麻下行椎管切开减压术，2017年12月21日19时10分至21时10分，全身麻醉下行胸6椎管切开减压术。术中见胸6椎体后方可见白色团块状骨水泥渗漏至椎管内，大小约1.5cm×1cm×1cm，相应节段椎管狭窄，硬脊膜及脊髓受压明显。小心保护脊髓及神经根，自测前方将骨水泥完整取出，解除脊髓压迫，上下探查椎管并术中透视，提示椎管内均未见残余骨水泥存在。术后患者出现双下肢感觉、肌力异常并长期卧床。上述诊疗经过提示，医方诊断明确，胸6椎体压缩性骨折，压缩至正常约1/2，有手术指征，但术中医方未尽高度注意义务防止并发症的发生，致骨水泥渗漏并使患者出现腹股沟以下感觉消失，肌力0级，虽经再次胸6椎管切开减压术，但患者术后双下肢感觉、肌力异常并长期住院治疗，医方的医疗行为存在过错，其过错与患者的术后双下肢感觉、肌力异常并长期住院之间存在因果关系，建议医疗过错参与度为主要原因力。3、关于消化道出血并最终死亡的医疗过错、因果关系及参与度分析。（1）肝硬化是一种由不同病因长期作用于肝脏引起的慢性、进行性、弥漫性肝病的终末阶段。是在肝细胞广泛坏死基础上产生肝脏纤维组织弥漫性增生，并形成再生结节和假小叶，导致肝小叶正常结构和血液供应遭到破坏。病变逐渐进展，晚期出现肝功能衰竭、门静脉高压和多种并发症，死亡率高。胃底食管静脉曲张破裂出血是肝硬化严重并发症和死亡的主要原因，并发症的治疗包括：①重症监护；②控制急性出血：血管活性药物治疗、气囊压迫术、内镜治疗、急诊手术、介入治疗；③预防再出血，在第一次出血后，一年内再次出血的发生率约70%，死亡率约30%-50%，因此在急性出血控制后，应采用内镜治疗、药物治疗等措施预防再出血。（2）根据病历记载：2017年12月20日SCT提示食道胃底静脉曲张，入院诊断：××后肝硬化失代偿期。2018年7月11日23时患者出现呕吐，呕吐物为咖啡色，量约100ml，后持续有2次呕吐，量较多，约200ml，皆为咖啡色，伴有淤血块，血压：100/60mmHg；2018年7月12日4时患者出现呕血，量约250ml，生命体征尚平稳，8时有两次呕血，咖啡色，量约200ml，血压90/60mmHg，消化内科会诊，考虑：1、肝硬化失代偿期并消化道出血：食管胃底静脉出血；应激性溃疡？2、肝功能衰竭？2018年7月12日19时30分左右再次出现呕血，随即血氧下降，维持50%左右，心率下降，45次/分左右，呼之不应，经抢救无效于20时22分宣告临床死亡。上述诊疗经过提示患者入院时SCT已提示食道胃底静脉曲张，入院诊断为××后肝硬化失代偿期，医方未行胃镜检查，以评估消化道出血风险，入院后白蛋白进行性下降，胆红素进行性增高，期间未请消化内科等科室会诊，同时2018年7月11日患者出现消化道出血，原因不明，食道静脉曲张破裂出血可能性大，不排除消化性溃疡，医方抢救措施欠得力，存在过错，其过错与患者的死亡存在因果关系，因肝硬化失代偿为患者原有基础疾病，胃底食管静脉曲张破裂出血是肝硬化严重并发症和死亡的主要原因，且死亡率高，因此，建议医疗过错参与度为轻微原因力。鉴定意见：被告对魏某行胸6椎体压缩性骨折经皮椎体成形术时未尽高度注意义务，致骨水泥渗漏，存在过错，其过错与魏某术后长期住院之间存在因果关系，建议医疗参与度为主要原因力。被告对魏某的肝硬化失代偿期的诊疗过程中，未完善相关检查及会诊来评估出血风险，出现消化道出血后，医方抢救措施欠得力，存在过错，其过错与魏某的死亡之间存在因果关系，建议医疗过错参与度为轻微原因力。本次鉴定花费9500元。 庭审中，原告主张魏某入院前打零工，误工费按平均工资计算。 本案审理过程中，原告向本院提交由南县茅草街镇朝阳社区居民委员会名义于2019年5月8日出具的《证明》{内容为“我辖区居民魏忠保，男，身份证号4323221934××××××××，系魏某（身份证号4323221958××××××××）的父亲，魏忠保年事已高，无劳动能力和固定收入来源，在魏某去世前其生活赡养依靠魏某、魏丽琼、魏利民、魏朝晖四姐弟共同负担，魏忠保再无其他子女。特此证明”}，拟证明魏某生前需扶养其父亲魏忠保；由湖南大江石化有限责任公司名义于2019年5月22日出具的《证明》{内容为“邓菊秋，身份证号码4323221952××××××××，从2006年起在我公司从事收油工作，平均月薪约为6000元（包括年终奖金等），邓菊秋于2017年12月下旬因要照顾其妻故从我公司辞职，至今未再来我公司上班，辞职后我公司未再向其发放任何工资。特此证明”}，主张魏某住院期间由其丈夫邓菊秋进行护理，邓菊秋月收入约6000元。 另查明，魏某、魏忠保均系城镇户口。 以上事实，有书证、鉴定意见、当事人陈述及庭审笔录等证据材料在卷佐证。 本院认为，一、湖南省湘雅司法鉴定中心系具有法医鉴定资质的鉴定单位，其受本院委托，运用专业技术，就被告对魏某的诊疗行为是否存在过错、及与魏某手术后双下肢感觉、肌力异常被迫长期住院治疗之间是否存在因果关系及参与度；被告在魏某住院期间的诊疗行为是否存在过错，及与其死亡之间是否存在因果关系及过错参与度进行鉴定并出具鉴定意见书，内容真实，程序合法，本院予以采纳。被告对鉴定意见持异议，但未能提供充分证据予以证明，故被告就鉴定意见提出的抗辩主张缺乏依据，本院不予采纳。鉴定意见明确被告对魏某行胸6椎体压缩性骨折经皮椎体成形术时未尽高度注意义务，致骨水泥渗漏，存在过错，其过错与魏某术后长期住院之间存在因果关系，建议医疗参与度为主要原因力。被告对魏某的肝硬化失代偿期的诊疗过程中，未完善相关检查及会诊来评估出血风险，出现消化道出血后，医方抢救措施欠得力，存在过错，其过错与魏某的死亡之间存在因果关系，建议医疗过错参与度为轻微原因力。公民的生命权、健康权、身体权受法律保护。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。被告对魏某的医疗行为存在过错，故被告应依法承担相应的赔偿责任。结合本案医疗损害后果中的责任程度、原因力大小、过错程度、医疗损害后果之间的关系，本院酌定被告对魏某术后长期住院造成的法定损失承担75%的赔偿责任，对魏某死亡造成的法定损失承担20%的赔偿责任。 二、综合考虑本案证据，本院对原告在本次医疗损害中所造成的损失作如下认定：1、依据医药费票据及相关病历，本次事故花费医药费203242.47元，剔除医保统筹支付的125866.38元，个人实际支付77376.09元，故医药费为77376.09元；2、患者魏某共计住院治疗205天，故住院伙食补助费为12300元（60元/天×205天）；3、根据患者魏某的住院时间，本院酌定护理期为205天，原告未向本院充分举证护理人员的收入状况，故本院按2018年湖南省统计局公布的居民服务、修理和其他服务业标准（城镇非私营单位从业人员）计算护理费为34147元（60798元÷365×205）；4、交通费支出应当与受害人及其陪护人因就医或转院治疗实际发生的费用计算，本院酌定交通费为2000元；5、原告主张家属住宿费缺乏充分依据，本院不予支持；6、根据患者魏某的病情，本院酌定营养费2000元；7、原告主张误工费缺乏充分依据，本院不予支持；8、死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入标准计算，原告诉请按36698元/年计算于法有据，本院予以采纳，故死亡赔偿金为733960元（36698元/年×20年）；9、丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算为36650元（73300元/年÷12×6），原告诉请33000元，本院予以支持；10、被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算，原告诉请按25064元/年计算于法有据，故被扶养人生活费为31330元（25064元/年×5÷4）；11、原告诉请亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费及误工损失缺乏充分依据，本院不予支持；12、依据鉴定费票据，鉴定费为9500元。以上1至7项及12项共计137323.09元，被告按75%的比例赔偿原告102992元（137323.09元×75%）。以上8至11项共计798290元，被告按20%的比例赔偿原告159658元（798290元×20%）。本次事故确实给原告精神上造成一定伤害，本院酌定精神损害抚慰金为20000元。综上，被告应向原告赔付各项损失282650元（102992元+159658元+20000元），剔除原告未支付的67376.09元医疗费，被告还需向原告支付215274元（282650元-67376.09元）。 综上所述，本院依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十八条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第七条、第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十八条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定判决如下： 一、被告中国人民解放军联勤保障部队第九二一医院于本判决生效之日起十日内向原告魏忠保、邓菊秋、邓方赔偿215274元； 二、驳回原告魏忠保、邓菊秋、邓方的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本案受理费1300元，鉴定人出庭费用600元，共计1900元，由被告中国人民解放军联勤保障部队第九二一医院承担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖南省长沙市中级人民法院。 审 判 长  房淼淼 人民陪审员  李国志 人民陪审员  柯重光 二〇一九年六月十八日 代理书记员  彭小波