山西省大同市中级人民法院民事判决书（2019）晋02民终737号上诉人(原审原告)：秦某秦某，男，1983年12月11日出生，汉族，住大同市，住大同市。委托诉讼代理人：刘某刘某，山西洪涛律师事务所律师。被上诉人(原审被告)：中国人民健康保险股份有限公司大同中心支公司，住所地大同市魏都大道730号益丰大厦A单元九层1-2号。负责人：陈建民，职务总经理。委托诉讼代理人：郝某郝某，女，1973年10月6日出生，汉族，该公司运营部经理。上诉人秦某秦某因与被上诉人中国人民健康保险股份有限公司大同中心支公司意外伤害保险合同纠纷一案，不服山西省大同市平城区人民法院（2018）晋0213民初1565号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年3月12日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人秦某秦某，被上诉人中国人民健康保险股份有限公司大同中心支公司的委托诉讼代理人郝某郝某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。秦某秦某上诉请求：1.请二审人民法院依法撤销原审判决，改判被上诉人赔偿上诉人56000元;2.本案的诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：原审判决事实不清，适用法律不当,致使被上诉人少承担赔偿金40000元。第一、上诉人在被上诉人处投保守护安康白金卡，保险责任为意外伤害伤残赔偿和意外伤害医疗赔偿金，且意外伤残赔偿金限额为5万元，意外伤害医疗费限额为6000元。该卡单第一项内容已经明确列明保险责任及限额。第二、合同第二项保险责任说明第二款第一条规定:“被保险人因遭受意外伤害事故，自事故发生之日起180天内因该次意外伤害事故直接造成本合同所附中国保险行业协会和中国法学会联合发布的《人身保险伤残评定标准》所列伤残程度之一的，本公司按下列公式计算并给付意外伤残保险金。意外伤残保险金=保险金额×伤残等级对应的给付比例,如被保险人自意外伤害保险事故发生之日起180天内治疗仍未结束，则按照第180天的身体情况进行伤残鉴定,并据此按上述公式计算并给付意外伤残保险金”。该条款采用比例赔付减轻了被上诉人的赔偿责任,据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二)》第九条之规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。依照《中华人民共和国保险法》第十七条之规定:“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的保险人向投保人提供的格式单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容”。被上诉人的代理人向上诉人销售卡单，仅仅告知此类保险的伤残赔偿金为5万元、医疗费为6000元，上诉人向被上诉人代理人支付保费，该代理人并未向上诉人就合同约定的免责、比例赔付问题进行明确的说明，且后续激活流程均被上诉人代理人完成，上诉人也未在卡单“投保人签字”处签名确认，显然该格式条款对上诉人不产生效力。第三、保险责任条款中的“给付比例”属于保险行业的专业术语，又因减轻被上诉人的赔偿责任属于免除责任条款，普通人并不理解该术语真实含义及法律后果，应该按照通常理解，上诉人因交通事故造成损伤，依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条规定:“伤残赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的,年龄每增加一岁减少一年;七十五周岁以上的，按五年计算”,上诉人依照该规定计算伤残赔偿金为109408元,其损失远远大于保险限额5万元。因此，被上诉人应该赔偿上诉人伤残赔偿金为5万元。中国人民健康保险股份有限公司大同支公司（以下简称健康保险大同公司）辩称，一审认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院维持原判。秦某秦某向一审法院起诉请求：1.判令被告赔偿原告各项损失共计56000元;2.本案诉讼费由被告负担。一审法院认定事实：秦某秦某在被告中国人民健康保险股份有限公司大同支公司处购买守护安康白金卡，保险期间为2017年5月28日至2018年5月27日。约定，意外身故、意外伤残保险金的保险金额5万元、意外伤害医疗保险金的保险金额6000元（免赔额100元，80％给付，门诊次限额500元），保险费共计100元。意外伤残保险金的计算公式：意外伤残保险金＝保险金额×伤残等级对应的给付比例。意外伤害医疗保险金，在扣除投保所在地社会医疗保险、公费医疗和其他途径已经补偿或给付的部分以及附加险合同约定的免赔额后，按附加险合同约定的比例给付。理赔须知中保险金申请资料第六条约定，依法设立的二级及二级以上医疗机构或者其它合法的鉴定机构出具的被保险人身体伤残程度鉴定书。2017年6月1日，王玉栋驾驶王兰梅所有的××××××号出租车沿红旗街由北向南行驶至贵龙小区西门时，越过中心单黄线超前方由秦某秦某驾驶的二轮摩托车，超后因躲避相对方向行驶过来的车辆迅速向右并道，致使秦某秦某驾驶的摩托车来不及躲避摔倒在地，造成秦某秦某受伤的交通事故。事故发生后，原告被送往大同新建康医院治疗，住院48天。经诊断为“左膝关节踝间隆突骨折、左膝关节外伤性积液、左膝关节内侧半月板损伤等”。该事故经大同市公安局交通警察支队西大队认定：王玉栋负事故的全部责任，秦某秦某无责任。2017年10月14日经山西省大同市第三人民医院司法鉴定中心鉴定，原告损伤达九级伤残。原告秦某秦某于2017年11月10日以机动车交通事故责任纠纷起诉王玉栋、王兰梅、中国人民财产保险股份有限公司大同市分公司，一审法院作出（2017）晋0202民初3766号判决书，判决中国人民财产保险股份有限公司大同市分公司在交强险限额内赔付原告110000元；在第三者责任险限额内赔付原告101118.12元。该判决已生效。对双方争议的被告中国人民健康保险股份有限公司大同中心支公司如何承担赔偿责任的问题。一审法院认为，守护安康白金卡的保险责任说明的内容载明，意外伤残保险金的计算公式为意外伤残保险金＝保险金额×伤残等级对应的给付比例，以上是投保人和保险公司约定的保险金给付方式、比例，并非格式的免责条款，且原告损伤经山西省大同市第三人民医院司法鉴定中心鉴定为九级，鉴定机构符合守护安康白金卡理赔须知的约定，故被告应按照守护安康白金卡保险责任说明约定的按伤残比例（九级20％）赔付原告意外伤残保险金10000元。关于意外伤害医疗保险金，守护安康白金卡约定在扣除投保所在地社会医疗保险、公费医疗和其他途径已经补偿或给付的部分以及附加险合同约定的免赔额后，按附加险合同约定的比例给付。本案中，被告向原告提供的守护安康白金卡属于格式条款合同，根据保险法相关规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案被告推出的守护安康白金卡，该卡为投保（激活）使用，非保险凭证，一经激活保险合同成立，现有证据不能证明被告在保险合同成立时就相关免责条款尽到了充分说明义务。故对原告主张的6000元意外伤害医疗保险金被告应予以赔付。一审法院认为，原告秦某秦某在被告中国人民健康保险股份有限公司大同支公司处购买守护安康白金卡，原被告之间形成人身意外伤害保险的合同关系，该合同合法有效，且已实际履行，一审法院予以确认。现原告在保险期间内发生交通事故受伤致九级伤残，所支出的医疗费用和所需后续治疗费也超出了意外伤害医疗保险金的保险金额。故被告中国人民健康保险股份有限公司大同支公司应按约定赔付原告意外伤残保险金10000元、意外伤害医疗保险金6000元。关于诉讼费，因被告未及时理赔，导致原告提起诉讼，且原告诉求部分合理，故应由保险公司承担相应的诉讼费。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条规定，判决如下：被告中国人民健康保险股份有限公司大同中心支公司于本判决生效后十日内在赔付原告秦某秦某意外伤残保险金10000元、意外伤害医疗保险金6000元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1200元，减半收取计600元，由原告负担428元，由被告中国人民健康保险股份有限公司大同中心支公司负担172元。本院二审期间，双方当事人并未提交新的证据，对于一审法院认定的事实，双方并无争议，本院予以确认。当事人二审争议的主要问题是意外伤残保险金任何赔偿的问题，本院认为：根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险责任的条款”。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，涉案的人身意外伤害保险是通过保险卡的形式投保，并在网上激活后生效，秦某秦某购买的守护安康白金卡卡单上保险责任说明中约定，按照合同所附《人身保险伤残评定标准》所列的伤残项目对伤残进行评定，并按照伤残等级对应的给付比例乘以意外伤害保险金额给付意外伤残保险金。保险公司未提供任何证据证明其在交付秦某秦某的保险卡单中附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，也未对赔付范围、赔偿比例等事项尽到明确解释说明义务，其网上激活流程中也未对伤残等级对应的赔付比例有明确的显示和解释说明。故按比例赔付的条款对秦某秦某不产生效力。中国人民健康保险股份有限公司大同支公司应按约定赔付秦某秦某意外伤残保险金50000元、意外伤害医疗保险金6000元。综上所述，秦某秦某的上诉请求成立，予以支持。《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一、二项规定，判决如下：一、撤销山西省大同市平城区人民法院（2018）晋0213民初1565号民事判决；二、中国人民健康保险股份有限公司大同支公司于判决生效后十日内赔付秦某秦某56000元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费1200元，减半收取计600元，二审案件受理费800.0元，共计1400元，由中国人民健康保险股份有限公司大同支公司负担。本判决为终审判决。审判长 雷剑飞审判员 邓 亮审判员 李 华 二〇一九年六月四日书记员 李伟英