山东省泰安市泰山区人民法院 民 事 判 决 书 （2018）鲁0902民初1741号 原告：郭安战，男，汉族，1958年1月出生，住山东省新泰市。 原告：牛兰菊，女，汉族，1958年4月出生，住山东省新泰市。 委托诉讼代理人：张洪涛，山东国曜律师事务所律师。 委托诉讼代理人：彭少慧，山东国曜律师事务所律师。 被告：天津市肿瘤医院，住所地：天津市河西区体院北环湖西路。 法定代表人：王平，院长。 委托诉讼代理人：张佳庆，男，该院职工。 委托诉讼代理人：肖春花，女，该院职工。 被告：泰安市中心医院，住所地：山东省泰安市龙潭路29号。 法定代表人：倪庆宾，院长。 委托诉讼代理人：刘飞，男，该院医生。 委托诉讼代理人：高鹏，山东泰山蓝天（泰安高新区）律师事务所律师。 原告郭安战、牛兰菊与被告天津市肿瘤医院、泰安市中心医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年4月19日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。诉讼过程中，天津市肿瘤医院提出管辖权异议，认为本案应移送天津市河西区人民法院审理，本院作出（2018）鲁0902民初1741号民事裁定书，裁定驳回被告天津市肿瘤医院对管辖权提出的异议。被告天津市肿瘤医院对该裁定不服提出上诉，泰安市中级人民法院作出（2018）鲁09民辖终209号民事裁定书，裁定驳回上诉，维持原裁定。原告郭安战及其委托诉讼代理人张洪涛、彭少慧，被告天津市肿瘤医院的委托诉讼代理人张佳庆、肖春花，被告泰安市中心医院的委托诉讼代理人刘飞、高鹏到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告郭安战、牛兰菊向本院提出诉讼请求：请求依法判令两被告赔偿原告医疗费、住院伙食补助费、误工费、护理费、营养费、交通费、住宿费、死亡补偿金、丧葬费、精神损害赔偿金等暂定5万元。诉讼过程中原告变更诉讼请求为：依法判令被告赔偿原告医疗费280103.66元、住院伙食补助费29200元、护理费124318元、死亡赔偿金（包括被抚养人生活费）1038960元、丧葬费34652.50元、营养费24200元、家属处理丧葬事宜误工费900元、交通费住宿费10000元、精神损害赔偿金50000元。除精神损害赔偿金外，要求天津市肿瘤医院按照50%责任比例承担赔偿责任，只要求泰安市中心医院在精神损害金50000元内承担10000元，共计821167元。事实和理由：2014年11月18日，原告的女儿郭翠因发现“左乳肿物1.5月余”入被告泰安市中心医院就诊，行“左乳肿物麦默通微创旋切术”，术后诊断为左乳癌，该院建议患者到被告天津市肿瘤医院行保乳手术。2014年12月5日，患者在天津市肿瘤医院行“左乳癌保乳术＋左腋窝前哨淋巴结活检术＋左腋窝淋巴结清扫术”；术后又先后8次在该院进行化疗。在化疗期间，患者病情加重，但医生未给予重视，亦未采取相应的诊疗措施。2015年6月8日，患者在山东省肿瘤医院确诊为左乳癌术后化疗后右侧腋窝淋巴结转移、双侧内乳区淋巴结转移、左侧锁骨上淋巴结转移，最终因肿瘤多发转移去世。原告认为：两被告的医疗行为存在过错，未尽到谨慎的注意义务及诊疗义务，与患者死亡后果存在因果关系，应当承担侵权责任。为此，向贵院提起民事诉讼，请求依法查清事实，支持原告诉讼请求。 被告天津市肿瘤医院辩称，我院在对患者的治疗过程中，符合诊疗规范，不存在任何过错，同时2016年7月7日经原告申请天津市河西区人民法院委托，天津市医学会进行医疗损害鉴定并出具医疗损害意见书（2017026）号，该鉴定意见书明确认定医方的诊疗行为与患者的死亡无因果关系。再次鉴于本案已由贵院受理，原告并未提出申请进行医疗损害责任鉴定，因本案涉及医疗专业问题，故为了使法院能够更加公平公正准确的审理本案，更好的维护被告的合法权益，因此，我方特提出进行医疗损害责任鉴定，请求贵院予以准许。 被告泰安市中心医院辩称，一、被告泰安市中心医院诊疗过程符合诊疗规范，不存在过错，不应承担赔偿责任。 患者因发现左乳肿物1.5月余于2014年11月18日入被告处治疗。被告经完善相关检查，明确无手术禁忌后于2014年11月20日行左乳肿物麦默通微创旋切术。术前进行了相关检查和告知，术后给予了对症治疗。患者于2014年11月27日强烈要求出院并转其他医院治疗。被告治疗过程符合诊疗规范，无过错，不应承担赔偿责任。原告诉状事实理由部分也能证明与中心医院没有关系，不存在任何过错。 二、患者自被告处出院后在多家医院进行多次治疗，其最终死亡结果与被告无因果关系。被告不应承担赔偿责任。 三、患者于2014年11月27日即从被告处出院，至今已经4年多，已超诉讼时效。被告不应承担赔偿责任。 综上，被告中心医院与患者最终死亡结果没有任何因果关系，不存在任何过错，也不应赔偿其精神抚慰金，应驳回原告对泰安市中心医院的诉求。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下： 2014年11月18日,患者郭翠到被告泰安市中心医院住院治疗，入院情况：患者郭翠，女性，32岁，因发现左乳肿物1.5月余于2014-11-1808:31入院。患者约1.5月前发现左乳肿物，不伴疼痛，乳头无凹陷及溢液，皮肤无橘皮样变及红肿，发病后于泰山医学院附属医院行彩超示左侧乳腺低回声并钙化，左侧乳腺低回声结节，乳腺组织增生，解放军88医院彩超提示左侧乳腺低回声结节，2点钟BI-RADS4级，8点钟者BI-RADS2级，现拟行手术治疗来我院。 入院诊断：左乳肿物性质待定。 诊疗经过：患者入院后完善相关检查，明确无绝对手术禁忌后，于2014-11-20在局部浸润麻醉下行左乳肿物麦默通微创旋切术，病理（LD14-2369）示（左乳1点）浸润性乳腺癌，（左乳7点）腺纤维瘤，术后给予对症治疗，现病情平稳，给予出院。 出院诊断：左乳癌（Pt1NxMO,basal-like型）。 患者于2014年11月27日出院，住院9天。出院医嘱：建议继续行左乳癌改良根治术手术等综合治疗。 2014年12月2日患者郭翠到被告天津市肿瘤医院住院治疗，于2014年12月5日在全麻下行左乳癌保乳术+左腋下前哨淋巴结活检术，于2014年12月19日出院，住院17天，花费医疗费25795.88元。 2015年1月4日，患者因左乳癌术后化疗后到天津肿瘤医院第2次住院进行化疗，住院2天，花费医疗费4437.37元。 2015年1月26日，患者因左乳癌术后化疗后到天津市肿瘤医院第3次住院进行化疗，住院2天，花费医疗费4020.76元。 2015年2月13日，患者因左乳癌术后化疗后到天津市肿瘤医院第4次住院进行化疗，住院3天，花费医疗费4012.68元，其中个人自负金额为1797.08元。 2015年3月9日，患者因左乳癌术后化疗后到天津市肿瘤医院第5次住院进行化疗，住院2天，4296.765元，其中个人自负金额979.30元。 2015年3月30日，患者因左乳癌术后化疗后到天津市肿瘤医院第6次住院进行化疗，住院2天，花费医疗费12188.36元，其中个人自负金额4261.39元。 2015年4月20日，患者因左乳癌术后化疗后到天津市肿瘤医院第7次住院进行化疗，住院2天，花费医疗费11868.97元，其中个人自负金额4174.08元。 2015年5月11日，患者因左乳癌术后化疗后到天津市肿瘤医院第8次住院进行化疗，住院2天，花费医疗费12106.12元，其中个人自负金额3695.25元。 2015年6月1日，患者因左乳癌术后化疗后到天津市肿瘤医院第9次住院进行化疗，住院2天，花费医疗费13609.43元，其中个人自负金额4159元。 2015年6月8日患者入住山东省肿瘤医院，入院诊断左侧乳腺癌术后化疗后、右侧腋窝淋巴结转移、双侧内乳区淋巴结转移、左侧锁骨上淋巴结转移，制定长春瑞滨联合顺铂方案综合治疗，住院72天，于2015年8月19日出院。住院期间花费医疗费79164.36元，其中个人支付29261.24元。 患者于2015年8月22日至2015年8月25日入住泰山医学院附属医院住院治疗，花费医疗费2549.39元。 2015年9月8日至9月13日期间在泰山医学院附属医院住院治疗，花费医疗费8543.31元。 2015年8月27日，患者第二次入住山东省肿瘤医院，继续给予患者第5周期及第6周期NP方案化疗。住院36天，于2015年10月2日出院，花费医疗费61117.95元，其中个人支付19865.59元。 2015年10月7日，患者第三次入住山东省肿瘤医院，给予患者生物免疫治疗1次，对症升白、升血小板及血红蛋白治疗，排除手术禁忌后在全麻下行左侧乳腺癌根治术+右侧乳房切除+右腋窝淋巴结清除+左侧锁骨上淋巴结清除+腹部游离皮瓣取皮植皮术，按期给予患者唑来磷酸及戈舍瑞林治疗。后制定TG方案化疗。住院40天，于2015年11月16日出院，花费医疗费73277.05元，其中个人支付23189.31元。 2015年11月20日，患者第四次入住山东省肿瘤医院，给予患者第2-3周期TG方案辅助化疗。住院47天，于2016年1月6日出院。该次住院医疗费原告不再主张。 2016年1月18日，患者第五次入住山东省肿瘤医院，住院15天，于2016年2月2日出院，花费医疗费56368.98元，其中个人支付22529.99元。 2016年2月13日，患者第六次入住山东省肿瘤医院，住院33天，于2016年3月17日出院，花费医疗费47335.48元、检查费345元，其中个人支付19393元。 2016年3月17日，患者入住山东省立医院住院，入院诊断肌无力综合征，住院4天，于2016年3月21日出院。该次住院医疗费不再主张。 2016年3月21日，患者第七次入住山东省肿瘤医院，住院3天，于2016年3月24日出院，花费医疗费3987.40元。 患者郭翠在治疗期间，在天津市肿瘤医院、山东省肿瘤医院、山东省立医院、泰山医学院附属医院花费门诊费等共计27888.10元。在外购药花费31560元。原告共主张医疗费280103.66元。 患者郭翠于2016年3月30日下午在家中病逝，新泰市小协镇郭家泉村卫生院出具证证明，载明死亡原因：乳腺癌、脑癌、骨膜癌。 2019年5月28日泰安市小协镇郭家泉村民委员会出具亲属关系证明，证明患者郭翠其父亲为原告郭安战、母亲牛兰菊，郭翠未登记结婚，未生育子女。该村委会出具证明，证明牛兰菊无收入来源。 患者郭翠去世后，原告郭安战、牛兰菊于2016年6月诉至天津市河西区人民法院，在该院审理过程中，原告申请对医疗损害责任鉴定，后经协商，天津市河西区人民法院委托天津市医学会对天津市肿瘤医院对患者郭翠的医疗行为是否存在诊疗过错，如存在过错与患者损害后果是否具有因果关系及过错参与度进行医疗损害鉴定，天津市医学会于2017年3月29日出具天津医鉴[2017]026号医疗损害意见书，结论为：尽管医方存在术后排查欠缺，但与患者的死亡无因果关系。鉴定结论作出后，原告未在天津市河西区人民法院正式立案，双方对该鉴定意见书未发表质证意见。 后原告诉至本院，要求对泰安市中心医院、天津市肿瘤医院对患者郭翠实施的医疗行为是否存在过错、该医疗行为与患者的病情加重直至死亡之间是否存在因果关系及参与度进行司法鉴定。后原告撤回上述申请。原告认为天津市肿瘤医院虚构、伪造患者病历，病历不具有客观真实性，不能作为鉴定检材使用，应依法认定该医院存在过错。具体理由如下： 一、入院记录中体格检查不真实。患者第3次至第9次入院记录中的体格检查均是复制粘贴第2次入院记录中的内容，文字、标点完全相同，体温、呼吸、脉搏等生命体征完全相同，与患者实际情况不符，没有对患者实际查体，属于虚构、伪造病历记录。 二、“出院记录”中不真实的内容。第2次至第9次住院的出院记录中的“出院情况”完全相同，证实出院时未进行查体，属于虚构、伪造的内容。 三、“病程记录”中不真实的内容。1、查房记录：患者数次化疗住院期间，2015年1月5日、1月27日、2月14日、3月10日、3月31日的“肖春花主任医师查房记录”中对患者的身体状况的检查、治疗措施的指示完全一致。 2、出院小结：8次化疗住院病历的出院小结中查体、治疗措施、患者化疗后的反应，出院时查体状态完全一模一样，是复制粘贴的结果。 四、对被告天津市肿瘤医院病历的意见。 1、患者在长达半年时间先后8次入被告处化疗，后七次中的入院记录“体格检查”、“专科情况”与第一次化疗记录的“体格检查”、“专科情况”一字不差。从病历中可以看出，被告没有对患者进行查体，每次入院时患者的身体状况、生命体征等涉及治疗方案的关键信息都是被告伪造的，根本无法反映患者当时真实的情况。 2、由于被告在患者入院时、化疗过程中、出院时的生命体征、体格检查，乳腺专科情况都是在未进行查体的情况下，复制粘贴病历伪造而成，不是客观真实的记录，无法反映患者当时真实的身体情况，而治疗方案的实施需要建立在对患者身体状况全面评估的基础上，因此已经无法依据被告的病历鉴定被告的医疗行为是否存在过错以及医疗行为与患者的损害后果是否存在因果关系。 对原告的上述意见，被告天津市肿瘤医院认为：不认可原告的各项意见，首先患者在入院期间医院的查体主要是通过问诊及触诊所确定的，该患者化疗入院，自我行动及生命体征平稳，不同于急危重入院。相关的情况记载也有其本人的签字，在入院时患者的身体状况正常，相关指标为正常值，历次记录都有后续检查化验报告结果为依据，相关的病历记载依据患方陈述进行。二、对于原告所说的出院时情况部分，我们认为只有患者不存在任何异常生命体征平稳，无明显的腹痛、腹泻、高热、呕吐等相关的不适，才符合出院的标准。三、在历次住院中出院小结部分每次均为不同的记录，验证了我们对患者的治疗及病历的书写是符合规范的。四、原告提到在外院时已经发现淋巴结肿大，而我院病历没有记载，故认定病历伪造，我方不认可，相关的病历记载均是依据相关的检查报告的诊断结果所书写的，相关的检查报告明确了未见明显肿大淋巴结，我们的检查是依据顺序进行的，最初彩超结果报告如上描述，在6月3日出院记录中我们特别告知并强调了需要即刻进行进一步核磁共振等高级别的检查，我们也建议患者在我院进行核磁共振检查，但由于化疗已经完成，患者返回当地，于6月4日在当地直接完成了核磁共振检查，检查结果当时也用电话与我沟通，故我院的病历不存在伪造。五、患者住院期间的病程记录均存在不同之处，符合诊疗规范中针对患者不同的病情及时调整治疗方案的要求，体现了肿瘤专科治疗的要求和特点，出院医嘱也存在不同，最后一次也明确建议患者进行深入检查，故我院的病历不存在伪造的情形。最后原告所提出的相同部分均为该患者无任何不适且身体体征处于正常状态下所书写的相关病历，众所周知在病程记录中如患者体征正常，医方是要记载“无……之类”的话语，故我院病历不存在伪造的情形。以该病历作为鉴材符合相关法律要求，我方再次申请进行医疗损害司法鉴定。对此，被告天津市肿瘤医院提出鉴定申请，要求对其诊疗行为是否存在过错、诊疗行为与患者损害之间的因果关系及关联程度进行鉴定。 关于原告主张的各项损失，原告主张按照100元/天计算住院292天的住院伙食补助费29200元，按照50元/天计算484天的营养费24200元。原告主张自2014年12月2日起计算至2016年3月30日共计484天，按照2017年山东省居民服务业标准46876元/年计算两人的护理费124318元。原告主张丧葬费34652.50元，主张按照2018年山东省城镇居民人均可支配收入39549元/年计算死亡赔偿金790980元。因原告牛兰菊无收入，原告主张按照2018年山东省城镇居民人均消费性支出24798元计算被扶养人生活费247980元（24798元/年÷2人×20年）。原告主张因处理丧葬事宜的误工费900元，交通住宿费10000元。因患者去世给原告造成精神伤害，原告主张精神损害抚慰金50000元。 本院认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案原告主张被告天津市肿瘤医院对患者郭翠的诊疗活动存在过错，应当承担举证责任。 本案争议的焦点问题一、对被告天津市肿瘤医院提出的要求对其诊疗行为是否存在过错、诊疗行为与患者损害之间的因果关系及关联程度进行鉴定的申请是否应当准许的问题。《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第八条规定：当事人依法申请对医疗损害责任纠纷中的专门性问题进行鉴定的，人民法院应予准许。当事人未申请鉴定，人民法院对前款规定的专门性问题认为需要鉴定的，应当依职权委托鉴定。原告认为被告天津市肿瘤医院提交的病历属于伪造病历，在病历资料丧失真实性的情况下，无法作为鉴定的鉴材使用。现原、被告双方就鉴材的真实性无法达成一致意见，鉴定机构缺乏鉴定的依据，故对被告天津市肿瘤医院的申请委托鉴定已无必要性，对被告天津市肿瘤医院的鉴定申请本院不予准许。 焦点问题二、能否依据被告天津市肿瘤医院提交的病历推定被告天津市肿瘤医院存在过错，即被告天津市肿瘤医院是否存在虚构、伪造患者病历的行为。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条：患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。原告认为被告天津市肿瘤医院提供的病历存在虚构、伪造的情形，适用过错推定原则，其应当对存在推定过错的情形承担举证责任。原告与被告天津市肿瘤医院提交的病历资料相一致，原告没有举证证明被告天津市肿瘤医院除已提交的病历资料外，还隐匿其他病历资料。双方对病历真伪的争议，主要是对患者郭翠在不同时间入住被告天津市肿瘤医院时所产生的病历中涉及其体格检查、出院记录、病程记录的相同内容部分存有异议。在被告天津市肿瘤医院已对原告的异议作出解释后，原告未能提交其他证据推翻被告天津市肿瘤医院的主张，故原告仅凭住院病历中的记录内容推断被告天津市肿瘤医院的病历中存在虚构、伪造情形，证据不足。至于被告天津市肿瘤医院的病历书写记录及诊疗行为是否规范，应当由相关司法鉴定机构对医方的医疗行为是否存在过错作出评断。现原告不同意进行司法鉴定，应由其自行承担不利的法律后果。 综上所述，原告对被告天津市肿瘤医院存在过错的主张，既未经鉴定机构的认定，亦无伪造病历的事实而予以推定，原告无证据证实被告泰安市中心医院对患者的诊疗行为存在过错，故对原告要求被告基于医疗过错而提出损害赔偿的诉讼请求，本院不予支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十八条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第八条、第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下： 驳回原告郭安战、牛兰菊的诉讼请求。 案件受理费12012元，由原告郭安战、牛兰菊负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于山东省泰安市中级人民法院。 审 判 长  张宗婷 人民陪审员  吕琳琳 人民陪审员  蒋静华 二〇一九年六月二十日 书 记 员  李 晨