江苏省南京市玄武区人民法院民 事 判 决 书（2018）苏0102民初7391号原告：陆善珍，男，1939年6月15日生，汉族，住江苏省启东市。原告：陈玉珍，女，1937年7月16日生，汉族，住江苏省启东市。原告：施健美，女，1966年6月18日生，汉族，住江苏省南京市玄武区。原告：陆一帆，男，1993年6月15日生，汉族，住江苏省南京市玄武区。四原告共同委托诉讼代理人：张云，北京大成（南京）律师事务所律师。被告：中国人民解放军东部战区总医院，住江苏省南京市玄武区中山东路305号。法定代表人：苏皖，中国人民解放军东部战区总医院院长。委托诉讼代理人：施清远，江苏龙蟠律师事务所律师。委托诉讼代理人：张炜，中国人民解放军东部战区总医院急诊科医师。原告陆善珍、陈玉珍、施健美、陆一帆与被告中国人民解放军东部战区总医院（简称东部战区总医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年8月22日立案后，依法适用普通程序公开开庭进行了审理。原告陆一帆及四原告共同委托诉讼代理人张云，被告东部战区总医院的委托诉讼代理人施清远、张炜到庭参加诉讼。本案现已审理终结。四原告向本院提出诉讼请求：1.判令被告东部战区总医院赔偿原告医疗费10156.77元、护理费480元、交通费1000元、被扶养人生活费82835元、死亡赔偿金944000元及丧葬费39870.5元等费用总额的50%即589171.1元；2.判令被告赔偿原告精神损害抚慰金50000元；3.鉴定费10000元由被告承担。事实和理由：2017年12月7日，患者张巍巍因“发热咳嗽咽痛3天”至被告急诊科就诊。查体：神清，血压正常，体温38.3℃，心肺（-），腹软，无压痛及反跳痛。查血常规示：WBC5.2x109/L，N74.7%，LY13.7%。胸部CT平扫示：左肺上叶舌段少许机化性××；双侧胸膜局部增厚。诊断：上呼吸道感染？被告予静滴炎琥宁、氨溴索、地塞米松治疗。12月8日，患者因“发热四天余，最高体温39.8℃，伴有头晕，全身酸痛乏力，感冒症状，无明显咽喉痛，伴有咳嗽，咳嗽伴有少量痰，伴有胸痛”至被告急诊科复诊。查体：心肺（-)。初步诊断:发热上呼吸道感染急性支气管炎。被告予新癀片、银翘解毒软胶囊、头孢地尼分散片、蒲地蓝消炎口服液、氨溴索口服液口服。12月9日11时55分，查心电图示：1.窦性心动过速（心率145次/分）；2.ST段改变；3.完全性右束支传导阻滞；4.电轴左偏。13时29分，患者因“发热咳嗽咽痛5天，加重1天”至被告急诊科留观，诊断：支气管炎。15时17分，被告呼吸内科会诊，建议完善血培养、流感病毒筛查、呼吸道病原体抗体等相关检查；考虑病毒感染可能，建议完善病毒相关检查，暂给以抗感染、退热、护肝、补液等支持治疗。19时50分，查甲型流感病毒抗原检测（-）、乙型流感病毒抗原检测（-）。12月10日9时8分，患者体温正常，3天前出现频繁呕吐、腹泻，伴胸闷，目前仍诉胸闷气喘，间断腹泻，无明显腹痛、胸痛。查体：T36.9℃，HR140次/分，脉氧91%。意识正常。诊断考虑“感染性休克、胃肠炎、乳酸酸中毒、多脏器功能不全、呼吸衰竭”，“病毒性心肌炎、腹腔重症感染”不排除。被告予“比阿培南+稳可信”抗感染，抗休克、补液等治疗。11时48分，心内科会诊建议：1.心电监护，报病危，绝对卧床，密切观察症状、体征及生命体征变化；2.动态复查心电图、心肌酶谱、心肌标记物，情况允许行心超等相关检查；3.建议营养心肌、应用氧自由基清除剂：维生素C、维生素B族、二丁酰环磷腺苷钙等；血管活性药物提升血压。12时17分，患者呼吸急促，血压波动在90/50mmHg左右，给予补液、去甲肾上腺素维持血压，脉氧波动在85%左右，面罩吸氧后症状缓解不明显，后改为无创呼吸机辅助呼吸，患者耐受差，脉氧升高不明显，患者末梢循环差，指脉氧仍波动在80%左右。14时30分，患者多脏器功能衰竭，无尿，伴心衰，感染严重，肾内科会诊后拟床旁CRRT治疗。自15时18分，患者多次突发心跳停止，血压测不出，行心肺复苏后恢复窦性心率。16时42分，患者再次心脏停跳，予心肺复苏，患者无法恢复自主心律。2017年12月10日17时24分，患者意识丧失，心跳停止，心电图呈一直线，宣布死亡。2018年1月31日，经南京市卫计委委托，南京医科大学司法鉴定所出具“南医大司鉴所〔2017〕病鉴字第125号”司法鉴定意见书，鉴定意见：张巍巍系重症病毒性心肌炎致循环功能衰竭死亡。综上，原告认为，患者张巍巍因“发热咳嗽咽痛3天”至被告处诊治，首诊时患者生命体征平稳，经规范诊治应能痊愈。但被告医院询问病史（胸闷）不详细、不及时，对患者胸闷、胸痛、心肌酶谱异常未予重视，未及时行超声心动图、心肌标志物等必要检查，未及时诊断病毒性心肌炎，抢救治疗不规范、不及时，延误诊治，被告医疗过错行为造成患者病毒性心肌炎致循环功能衰竭死亡，医疗过错行为与患者张巍巍死亡后果之间存在因果关系，被告应对张巍巍的死亡后果承担主要责任。故诉至法院，望判如所请。被告东部战区总医院辩称，被告对患者张巍巍的诊疗符合诊疗原则和规范，抢救适当及时，已经尽到充分告知义务，没有任何过错，不应承担责任；患者死亡由自身疾病加重导致，原告的主张与事实不符亦没有医学依据。1.在整个诊疗过程中，被告的各项操作合规合理，给予患者积极救治，患者病情发生变化后第一时间发现并给予足够重视和诊疗，未出现差错和过错。且被告及时告知家属，患者可能出现病情加重、恶化，甚至危及生命，必要时转抢救室诊治，家属表示知情理解。2.患者入院时无重度乏力、胸闷、晕厥等临床表现，且留院观察期间症状得到明显改善，体温心率恢复正常，夜间自我感觉良好，在无症状的支持下，得到诊断具有极大难度。患者病毒性心肌炎症状不典型，发病起初无明显胸闷、胸痛等症状，病情恶化迅速，患者出现心脏症状时，被告第一时间予以抢救，不存在延误诊治，但重症病毒性心肌炎死亡率高，预后凶险，致抢救未果。3.成人爆发性心肌炎起病急骤，病情发展极其迅速，患者很快出现血液动力学异常及严重心律失常，并可伴有呼吸衰竭和肝肾功能衰竭，早期病死率极高，原告认为“首诊时患者生命体征平稳，经规范诊治能痊愈”，系对重症病毒性心肌炎的认知存在误解。4.根据相关法规规定，尸检应在患者死亡后48小时内进行，具备尸体冷冻条件的，可以延长至7日。本案中患者张巍巍死亡日期为2017年12月10日，南京医科大学司法鉴定所受理尸检的日期为2017年12月21日。患者死亡至实际尸检过程复杂，本案中尸检超过规定期限，尸体保存条件不详，故患者死亡鉴定结论合法性、科学性存疑。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院对案件事实认定如下：张巍巍于1968年出生。原告陆善珍系张巍巍之父，1939年出生；陈玉珍系张巍巍之母，1937年出生；施健美系张巍巍之妻；陆一帆系张巍巍之子，1993年出生。陆善珍与陈玉珍另育有一女陆颖红，陆颖红于1969年出生。2017年12月7日，患者张巍巍至被告处急诊，主诉：发热咳嗽咽痛3天；现病史：患者近3天有反复发热，咽痛，咳嗽，少许咳痰，伴有咽痛，无胸痛，无腹痛，无腹泻，自测体温38.3℃，现急诊就诊；体格检查：神清，血压正常，体温38.3℃，心肺阴性，腹软，无压痛及反跳痛；诊断：上呼吸道感染？予氯化钠注射剂、沙多利卡注射剂、氨溴索注射剂、地塞米松注射液等药物治疗。次日，张巍巍至被告处就诊，主诉：发热四天余，最高体温39.8℃，伴有头晕、全身酸痛无力、感冒症状，无明显咽喉痛，伴有咳嗽，咳嗽伴有少量痰，伴有胸痛。体格检查：心肺阴性。初步诊断：发热上呼吸道感染急性支气管炎。予新癀片、银翘解毒软胶囊、头孢地尼分散片、蒲地蓝消炎口服液、氨溴索口服液等药物治疗。12月9日，被告给予抗感染、抗炎、补液等对症支持治疗，与患者家属交待病情，可能出现病情加重、恶化，甚至危及生命，必要时转抢救室诊治，患者家属表示知情理解，密切观察病情变化。呼吸内科会诊建议：考虑病毒感染可能，建议完善病毒相关检查，暂给予抗感染、退热、护肝、补液等支持治疗；相关科室会诊，我科随诊。12月10日，患者体温正常，仍诉胸闷气喘，间断腹泻，黄色便稀，无明显腹痛、胸痛等。目前考虑“感染性休克、胃肠炎、乳酸酸中毒、多脏器功能不全、呼吸衰竭”，追问患者近8天出现反复低热，3天前出现频繁呕吐、腹泻，伴胸闷，所以“病毒性心肌炎、腹腔重症感染”不排除，治疗上调整抗感染为“比阿培南+稳可信”，余护胃、抗休克、补液、营养心肌、保肝等对症支持治疗继续，复查血常规、生化、血气等，完善血培养及全腹CT，待检查完善后请相关科室会诊协助诊治。今日诊断：休克、胃肠炎？乳酸性酸中毒、多脏器功能衰竭。予复方氯化钠注射剂、醋酸钠林格注射剂、氯化钠注射剂、去甲肾上腺素注射剂、比阿培南注射剂、参附注射剂、葡萄糖氯化钠注射剂、维生素C注射剂、氯化钾注射剂等治疗。11时48分会诊记录显示，心内科会诊建议：心电监护，报病危，绝对卧床，密切观察症状、体征及生命体征变化；动态复查心电图、心肌酶谱、心肌标记物，情况允许行心超等相关检查；营养心肌、应用氧自由基清除剂。12时17分，患者呼吸急促，血压波动在90/50mmHg左右，被告给予补液、去甲肾上腺素维持血压，患者脉氧波动在85%左右，面罩吸氧后症状缓解不明显，后改为无创呼吸机辅助呼吸，患者耐受差，脉氧升高不明显，末梢循环差，指脉氧仍波动在80%左右。14时30分，患者多脏器功能衰竭，无尿，伴心衰，感染严重，肾内科会诊后拟床旁CRRT治疗。15时18分开始，患者多次突发心跳停止，血压测不出，行心肺复苏后恢复窦性心率。16时42分，患者再次心脏停跳，予心肺复苏，患者无法恢复自主心律。17时24分，患者意识丧失，呼吸、心跳停止，心电图呈一直线，被宣布死亡。病程记录载：患者家属如对患者死因有疑问，可行尸检以明确病因。2017年12月18日，南京市卫生和计划生育委员会委托南京医科大学司法鉴定所（简称南医大所）对张巍巍进行尸体解剖、病理检验并分析死亡原因，南医大所于2017年12月21日受理，并于当日进行了检查鉴定。2018年1月31日南医大所出具南医大司鉴所[2017]病鉴字第125号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：张巍巍系重症病毒性心肌炎致循环功能衰竭死亡。案件审理过程中，应原告申请，本院依法委托南京东南司法鉴定中心（简称东南司鉴中心）对被告的涉案医疗行为是否存在过错；如有过错，医疗过错行为与张巍巍死亡后果之间是否存在因果关系；如存在因果关系，被告的医疗过错行为在马骏死亡后果中的原因力大小进行鉴定。原告为此支出鉴定费10000元。2019年3月27日，东南司鉴中心出具东南司鉴中心[2019]医损鉴字第13号《司法鉴定意见书》，该意见书分析认为：患者于2017年12月7日因“发热咳嗽咽痛3天”入东部战区总医院就诊，8日因发热继续于该院门诊就诊，医方根据患者症状体征，诊断为上呼吸道感染、支气管炎，有一定依据，给予抗感染及对症处理，符合规范。12月9日，患者因病情未缓解再次就诊时，医方给予心电图及血生化检查，发现窦性心动过速、ST段改变、完全性右束支传导阻滞等心电图异常改变，以及肌红蛋白、肌酸激酶及同工酶等心肌标志物明显升高且白细胞总数不高的表现，结合患者上呼吸道感染近一周的病史，应考虑急××毒性心肌炎的可能。医方对此病情认识不足，诊断思路不宽，未请心内科会诊，未进行超声心动图检查，也未进一步复查心肌酶谱等有无动态变化，客观上对急××毒性心肌炎的诊断有一定延误，治疗上缺乏针对性，存在过错。12月10日患者出现休克，发热得到控制，但心律依旧在130、140次/分左右，心率增速与体温不相称，医方虽诊断“病毒性心肌炎”不排除，但治疗上依旧仅应用“比阿培南+稳可信”等抗细菌感染为主的药物，而未采用抗病毒、免疫调节或针对心功能改变的相应药物，存在不足。医方的延误诊断对患者死亡有一定影响，但患者病毒性心肌炎起病急骤，病变弥漫，心肌损害重，临床症状不典型，诊治存在一定难度，综合分析认为，患者自身疾病与医方过错行为共同导致其最终死亡后果，医方的过错行为的原因力大小建议为同等原因。鉴定意见为：东部战区总医院的医疗行为存在过错，该过错与患者张巍巍的死亡有一定因果关系，建议原因力大小为同等原因。经质证，四原告认可该鉴定意见。被告对该鉴定意见持有异议，认为该鉴定意见存在一定片面性，东南司鉴中心以患者尸检结果来要求临床诊断不切实际，缺乏可行性；并主张根据第九版《内科学》教科书，其治疗手段无延误、治疗方法无过错，患者张巍巍系因自身疾病急剧恶化而死亡，申请重新鉴定。原告主张的各项费用如下：1.医疗费10156.77元。原告为此提交了医疗费票据31页，该医疗费票据记载了患者张巍巍接受各项治疗措施而支出的费用情况，医保统筹支付和个人账户支付数额均有列明。原告称，经计算个人支付医疗费合计10156.77元。被告对该组证据真实性无异议，称具体数额请法院核准。2.护理费480元。原告称患者在被告处治疗4天，按120元/天标准计算，护理费为480元，未提供有关证据。被告称护理费由法院依法裁判。3.交通费1000元。原告称该费用系张巍巍到被告处诊治及遗体运送到启东殡仪馆而产生，未提供有关证据加以证明，请法院酌定。被告称原告应提交相应票据证明实际产生交通费的数额。4.被扶养人生活费82835元。原告为此提供了陆善珍、陈玉珍的身份证复印件、户籍信息登记表及启东市南阳镇武陵村委会出具的此二人无收入来源证明等材料，原告称以每年生活费16567元为基数计算5年，再减去另一抚养人陆颖红应承担的份额，得出被告应赔偿的两名被扶养人生活费为82835元。身份证复印件显示陆善珍、陈玉珍分别出生于1939年、1937年，户籍登记信息表显示户主为陆善珍、妻陈玉珍、长子张巍巍、长女陆颖红。被告对该组证据三性不认可，并表示该组证据显示被扶养人另有一名子女，本案中抚养费应将另一名子女负担的部分扣除。5.死亡赔偿金944000元（47200元/年×20年）、丧葬费39870.5元（79741元/年×0.5年）。原告为此提供了张巍巍身份证复印件、户口簿复印件、常住人口登记表等资料，用以证明张巍巍出生于1968年1月24日，系城镇户口，死亡时未满60周岁。被告对该组证据未提异议，请法院依法裁判。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害的，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，被告对确定患者张巍巍死因的南医大司鉴所[2017]病鉴字第125号《司法鉴定意见书》表示异议，但原、被告双方均认可张巍巍因重症病毒性心肌炎引发死亡，本院予以确认。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定，当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，提供证据证明存在特定情形的，人民法院应予准许。该条文规定的特定情形有：鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格、鉴定程序严重违法、鉴定结论明显依据不足、经过质证认定不能作为证据使用。被告对东南司鉴中心[2019]医损鉴字第13号《司法鉴定意见书》表示异议，但不能提供证据证明本案存在以上需要重新鉴定的情形，故对其提出的重新鉴定申请，本院不予准许。被告虽认为其医疗行为符合诊疗规范，没有过错，张巍巍的死亡后果亦与其诊疗行为没有因果联系，但被告并无充分证据推翻东南司鉴中心出具的鉴定意见，故本院对该鉴定意见予以采信。根据该鉴定意见，被告在急××毒性心肌炎具备诊断条件时，由于对患者病情认识不足，诊断思路不宽，未采取有效措施，客观上对病情的确诊有一定延误；在得出“不排除病毒性心肌炎”结论时，未给予抗病毒、免疫调节或针对心功能改变的药物治疗，存在不足。由此，本院确定被告的诊疗行为存在确诊延误和治疗不充分的过错。关于被告应承担的责任比例，鉴定意见认为，被告的过错行为与患者自身疾病共同导致了患者最终死亡的后果，被告过错行为的原因力大小建议为同等原因。结合张巍巍特殊病情及被告在诊疗过程中的具体行为，本院酌情认定被告应承担的责任比例为50%。关于四原告主张的各项损失，本院认定如下：1.医疗费。原、被告双方对医疗费收费票据真实性均无异议，经核算，个人账户支付费用合计8877.05元，故该项费用本院认定为8877.05元。2.护理费。根据原告病情，本院酌情按照80元/天计算4天，护理费为320元。3.交通费。原告未提供证据予以证明，本院不予支持。4.被扶养人生活费。原告陆善珍、陈玉珍系张巍巍负有法定赡养义务的人；被告对原告提交的身份证明及收入证明等证据表示异议但未提供反证，原告要求被告赔付被扶养人生活费有事实和法律依据，本院予以支持。陆善珍、陈玉珍系农村居民，均年满75周岁，有两名抚养人，原告主张的被扶养人生活费年计算标准不超过本院所在地农村居民人均年生活消费支出，本院予以认可。扣除另外一名抚养人应承担被扶养人生活费份额，本案中被扶养人生活费为82835元。5.死亡赔偿金、丧葬费。因张巍巍出生于1968年1月24日，系城镇户口，死亡于2017年12月10日，死亡时未满60周岁。原告主张的死亡赔偿金及丧葬费计算标准不超过本院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入和月平均工资，故原告主张的死亡赔偿金及丧葬费数额有事实和法律依据，本院认定死亡赔偿金为944000元，丧葬费为39870.5元。上述费用合计1075902.55元，由被告承担50%即537951.28元。原告主张精神损害抚慰金50000元，本院酌情认定25000元。综上，被告应向原告赔偿的数额为562951.28元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条，第二十二条，第五十四条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第三款，第十八条第一款，第十九条，第二十一条，第二十三条，第二十七条，第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定,判决如下：被告中国人民解放军东部战区总医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告陆善珍、陈玉珍、施健美、陆一帆562951.28元。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费3246元，由四原告负担390元，被告负担2856元。本案鉴定费10000元，由四原告负担5000元，被告负担5000元。如不服本判决，可于判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院。审 判 长  郑 荣人民陪审员  朱佩佩人民陪审员  李 蓉二〇一九年六月二十九日法官 助理  党 权书 记 员  秦 璇