云南省昆明市西山区人民法院民 事 判 决 书（2018）云0112民初9162号原告：谢孙龙，男，1996年10月20日出生，汉族，身份证登记住址：云南省曲靖市陆良县，红河学院生命科学与技术学院设施农业科学与工程专业2015级本科大四学生。委托诉讼代理人：李军、金尚江，云南天外天律师事务所律师，特别授权代理。被告:红河哈尼族彝族自治州第一人民医院统一社会信用代码：12532500432105148J住所地：蒙自县南湖南路11号。法定代表人：张贵富，系该院院长委托诉讼代理人：张嘉兴，云南盟志律师事务所律师，特别授权代理。委托诉讼代理人：孙自力，男，1975年9月21日出生，汉族，身份证登记住址：云南省红河哈尼族彝族自治州蒙自县，系红河哈尼族彝族自治州第一人民医院员工，特别授权代理。被告：陆良县中医院统一社会信用代码：125303224317954742住所地：陆良县城西3路法定代表人：程荣昆委托诉讼代理人：马双全，男，1968年1月26日出生，身份证登记住址：云南省曲靖市陆良县，系陆良县中医院员工，特别授权代理。委托诉讼代理人：刘勇，男，1976年2月19日出生，汉族，身份证登记住址：云南省曲靖市陆良县，系陆良县中医院员工，一般授权代理。被告：中国人民解放军联勤保障部队第九二〇医院（原中国人民解放军昆明总医院）住所地：昆明市西山区大观路212号法定代表人：石骥，系该院院长委托诉讼代理人：尹跟旭，云南瑞祥律师事务所律师，特别授权代理。原告谢孙龙诉被告红河哈尼族彝族自治州第一人民医院（以下简称“红河医院”）、陆良医院（以下简称“陆良医院”）、中国人民解放军联勤保障部队第九二〇医院（以下简称“解放军医院”）医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年8月14日立案受理后，依法适用普通程序于2019年1月8日、2019年1月28日公开开庭进行了审理，原告谢孙龙及其委托诉讼代理人金尚江、李军、被告红河医院的委托诉讼代理人张嘉兴、孙自力、被告陆良医院的委托诉讼代理人刘勇、马双全到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告谢孙龙向本院提出诉讼请求请求判令：一、由被告红河医院与陆良医院共同承担赔偿责任，赔偿原告医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、被抚养人生活费、残疾赔偿金、交通住宿费、精神损害抚慰金、鉴定费等暂计180993.64元。二、请求判令本案诉讼费由被告承担。事实和理由：原告谢孙龙，男，19岁，因“右小腿外伤疼痛、肿胀、畸形、活动受限2小时”至被告红河医院就诊，入院后进行相关检查，其中专科检查显示：“……右小腿皮肤青紫、肿胀、畸形，压痛明显，触及骨擦感、闻及骨擦音。右足趾活动、皮肤感觉及血循环正常，足背动脉搏动正常……”急查X线片示：有胫腓骨下段螺旋形骨折。最后于2015年09月07日行“右胫腓骨中下段骨折及右后踝骨折切开复位内固定术”，于2016年09月14日出院，出院时患者术口疼痛减轻，右小腿及右足背肿胀减轻，出院诊断：右胫腓骨中下段粉碎性骨折；右侧后踝骨折；右侧足癣。2016年10月25日，原告因“右胫腓骨骨折术后40天，创口皮肤脓性渗出2天”至陆良医院就诊，门诊以“右小腿创口感染”收治入院，入院后进行相关检查，其专科检查示：“右小腿胫骨前内侧、腓骨外侧手术切口愈合好，胫骨前沿约3cm×3cm皮肤缺损，创口深达肌层，创口色泽欠佳。”入院诊断：1、右小腿创口感染；2、右胫腓骨骨折术后。2016年11月07日行“皮瓣转移术+游离植皮术”，术后于2016年11月21日出院。2017年1月10日，原告因“右胫腓骨骨折术后2月余，创口脓性分泌物渗出3天”再次至陆良医院就诊，入院后进行相关检查，予以抗炎对症及支持治疗，于2017年01月12日转入上级医院继续治疗，出院诊断：右胫骨骨髓炎。2017年01月12日，原告因“右胫腓骨骨折术后四月疼痛3天”至被告中国人民解放军昆明总医院就诊，入院后进行相关检查后于2017年01月16日行“右胫骨内固定取出+骨髓炎清创VSD吸引术”，术后于2017年02月06日出院，出院诊断：1、右胫骨骨髓炎；2、右小腿软组织感染；3、右胫骨骨折术后。出院后，原告继续到昆明广福老年病医院、陆良医院、中国人民解放军昆明总医院治疗及康复。2017年09月21日，经昆明市西山区人民法院委托昆明医科大学司法鉴定中心对成都军区昆明总医院、红河哈尼族彝族自治州第一人民医院、昆明广福老年病医院、陆良医院为原告提供的诊疗行为是否存在过错？是否存在损害后果？过错与损害后果之间是否存在因果关系及因果关系的大小？进行司法鉴定。六、鉴定意见：1、医方红河医院在对谢孙龙的诊疗过程中存在过错，过错与谢孙龙“后期创口反复感染，骨髓炎形成”存在部分因果关系，应承担轻微责任，建议参与度为20%以下。2、医方陆良医院在对谢孙龙的诊疗过程中存在部分有创操作记录不符合《病历书写基本规范》相关规定的过错，该过错与谢孙龙后期损害后果无因果关系。3、医方被告解放军医院在对谢孙龙的诊疗过程中无过错。4、医方昆明广福老年病医院在对谢孙龙的诊疗过程中无过错。2017年02月22日，原告委托云南鼎丰司法鉴定中心对其伤残等级进行鉴定，经鉴定，原告此次损伤评定为九（玖）级伤残。综上，由于被告对原告病情未予以足够重视，疏忽大意，存在漏诊、延误治疗等严重过错，并最终导致原告骨髓炎等严重后果，被告的上述行为存在明显的医疗过错，并由此造成了严重的损害后果，给原告造成了巨大的物质损害及带来了极大的精神痛苦。因此，为维护原告的合法权益，特根据《侵权责任法》、《民事诉讼法》等有关规定将本案诉至人民法院，望贵院依法裁判。被告红河医院辩称：答辩目的主要有两个，第一个是昆医大司法鉴定中心作出的[2017]（临床）鉴字第AC752号鉴定意见书作进一步说明。第二是红河医院在为患者谢孙龙提供诊疗服务过程中遵循医学规范，无医疗过错，请人民法院驳回原告的诉讼请求。理由归纳起来有那么几点：一、红河医院在术前已对真菌感染区域进行规范处理。1、红河医院在对原告谢孙龙进行切开复位内固定手术前、后均经按Ⅰ类切口抗生素使用规范进行了预防性抗感染治疗，并于2016年9月4日请皮肤科专家对患者足癣会诊，参照专科医生的意见给予外用药物治疗及口服药物治疗,给予伊曲康唑胶囊口服,复方黄柏液外用，因医院无盐酸特比捺芬软骨,还交代患者到院外自行购买，在术前已对真菌感染区域进行了规范处理。2、原告在红河医院就诊期间无明显感染表现，在后续多家医疗机构进行的细菌培养结果均显示原告创口感染源为细菌（G-），而非真菌感染，所以原告术前存在的足癣与其后期创口感染无关。3、骨髓炎的病因和感染源复杂，对患者进行骨折闭合复位内固定术及切开复位内固定术为疾病治疗所需，开放性手术本身存在感染风险，红河医院在行手术前已将手术可能发生的意外、并发症等风险向患者及家属进行了充分告知，对于“创伤部位软组织损伤较重或排异，术后创伤、手术部位可能并发软组织感染、形成溃疡、窦道，甚至可能并发软组织缺损和创伤性骨髓炎，内固定及骨质外露，二次手术”的风险患者及家属表示充分知情，并愿意承担由此产生的全部手术治疗风险和费用，进行了签字确认，因此患方应承担相应的医疗风险，而且患者创口感染及骨髓炎形成是由患者本身的疾病（右胫腓骨中下段粉碎性骨折）所致，红河医院不应承担责任。二、红河医院不存在术后恢复期病情评估不到位的问题。1、患者于2016年9月13日复查血细胞、中性粒细胞及降钙素原均正常，换药查术口敷料干燥，术后皮肤无裂开、无发红、发黑，右小腿及右足背肿胀减轻。2016年9月14日临床好转出院。2016年10月19日到红河州民医院骨科一科门诊复诊，右小腿术口愈合良好，无明显肿胀。因此当时医生未给予特殊处理。2、2016年10月25日患者因“右胫腓骨骨折术后40天，创口皮肤脓性渗出2天”到陆良医院就诊，距离患者第一次到红河医院术后复查（2016年10月9日）已过去13天，当时未发现创口皮肤红肿症状；2017年1月10日患者再次因为创口不愈合，脓性分泌物渗出3天到陆良医院住院治疗，患者发生脓性渗出症状距离第二次到红河医院术后复查（2016年12月27日）已过去11天，两次术后复查，患者术口均未发现特殊，红河医院并未延误患者康复治疗的时机，因此红河医院不存在术后恢复期病情评估不到位的过错。三、九级伤残是损伤所致,不是医疗过错所致,是患者自身损伤所致,不是医疗组织所致。因此被告红河医院不应该承担九级伤残所带来的损害结果，被告红河医院没有过错。被告陆良医院辩称：第一、原告谢孙龙是小腿感染、溃破并且流脓以后才到陆良医院就诊，陆良医院诊断准确。谢孙龙因“右小腿外伤疼痛、肿胀、畸形、活动受限”到红河医院就诊，诊断为“右胫腓骨中下段粉碎性骨折”并住院治疗。红河医院入院记录的专科情况记载：“…右小腿皮肤青紫、肿胀、畸形、压痛明显右骨擦感…”，说明谢孙龙系闭合性骨折，司法鉴定书第21页也证实此诊断。该院采取切开复位内固定手术治疗致使皮肤开放，为病原微生物入侵大开门户，手术前没有对感染区域进行规范处理，致使病原微生物数量达到了引起感染的程度，病程中对感染未进行关注以及术后一个月小腿出现红肿表现未引起关注等为下一步病情的发展埋下了祸根。谢孙龙小腿红肿热痛是急性炎症的表现，直到术后第40天，也就是急性炎症后十多天都形成脓肿并且自行溃破了才到陆良医院就诊。溃破流脓标志着病人急性炎症期结束，创口皮肤色泽欠佳说明病情进入慢性感染阶段。出自《骨科矫形技术》一书的《慢性骨感染的治疗策略和关键问题》文章中描述“临床感染的症状超过十天以后就会出现骨坏死，继而发展为慢性骨髓炎，慢性骨髓炎是指由持续的微生物造成的低度感染，有死骨存在，会进一步发展为窦道”。原告在入住陆良医院之前，就已经感染并且化脓溃破流脓两天，病历记载“形成了3×3平方厘米的皮肤缺损”，毫无疑问，此时诊断为右小腿感染是正确的。因为此时摄X光片还没有骨膜反应或者骨质破坏等表现。在这些证据不足的情况下，陆良医院不可能做出骨髓炎的诊断。第二、陆良医院为原告提供的治疗合理、及时、准确、有效。缺损得以修复，病情得以控制。原告入住陆良医院后，医院予以抗感染VSD负压吸引、换药、皮瓣转移术等治疗，符合外科学原则。外科感染处理的关键在于恰当的外科干预和抗菌药物的合理应用。2016年11月3日病程记录记载：通过持续的VSD负压吸引，坏死组织脱落后骨质就外露了。1970年威廉姆斯教授说：病原微生物可以通过浮游的形式粘附到血运较差的组织表面，并包被于自身分泌的粘液性基质中，从而形成了一种不同于浮游细菌的细菌群，称为生物膜细菌群。外露的骨质和金属内植物成为细菌粘附和生物膜的良好载体。通俗的说，有生命现象的机体组织是可以通过巨噬细胞、白细胞、细胞因子、淋巴细胞等等因素灭活细菌，而金属内固定材料不具备生命现象，也就没有机体组织的灭活细菌的能力，反而作为异物成为病原微生物膜载体，起到了帮凶的作用。这些生物膜细菌位于内固定材料上，药物也无法透过金属内固定材料杀死细菌。细菌在条件许可的情况下，大肆克隆繁殖，进而导致感染复发。此时的病情处于一个治疗上比较尴尬的时期，要想治愈感染，就得取出内固定，不取出则无法根治。但取出内固定，骨折重新移位恐又难以控制。原告入院以后，通过VSD负压持续吸引、积极换药、抗感染以及对症支持等的综合治疗以后，溃破口无坏死组织，符合皮瓣转移的条件。11月7日在手术时机成熟的情况下，行皮瓣转移术封闭皮肤缺损，这种治疗是恰当的。出院时溃破的皮肤缺损已经封闭。11月20日的病程记录“创口愈合”，说明治疗有效。第三、病历书写不是医疗行为，与原告的损害没有因果关系。陆良医院为原告安放负压引流装置并非有创操作。有创操作是指临床活动过程当中进行的具有一定创伤和风险的操作。鉴定意见书所写“2016年11月26日医方为谢孙龙提供的治疗医疗行为”是谢孙龙已经存在创口的前提下安放引流装置，该装置的说明书记载“封闭负压材料由海绵材料、医用透明贴膜、引流管、冲洗管、接头、引流管夹组成”。操作只是在消毒以后将此装置贴在创口上而已，就在换药室完成，没有进入体腔或切开，因此不属于《病历书写规范》中“有创诊疗操作记录”的要求。卫生部《病历书写基本规范》“第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，…第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为”。由此可见，书写病历只是一个记录行为，而不是医疗行为。也就是说，就算VSD负压吸引应当书写记录而没写，也不能认为这种行为与谢孙龙的骨髓炎有因果关系，昆明医科大学司法鉴定中心司法鉴定书也就此作了说明。原告怀疑病历书写可能导致鉴定专家对鉴定结果的判断，对鉴定结果的判断，鉴定人也明确做了否定。总之，陆良医院为原告提供的服务符合诊疗常规，整个过程医务人员以病人为中心，充分体现医务人员和医院全心全意为病人服务的精神，是医务人员认真履行职责的体现，有功无过。陆良医院无医疗行为上的过错，病历书写的瑕疵与原告的损害后果没有因果关系，原告的主张不合理，不合法，更不合情。恳请人民法院予以驳回。被告解放军医院辩称：被告解放军医院不应当对原告谢孙龙承担任何损害赔偿责任。理由有三点，第一、原告据以提出诉讼请求的损害后果指的是骨折以后的骨髓炎。谢孙龙到被告解放军医院接受治疗之前，就已存在骨髓炎，所以骨髓炎跟被告解放军医院的诊疗没有任何关系，相反被告解放军医院有效的治疗最终使谢孙龙的骨髓炎达到了治疗终结的水平，所以被告解放军医院不存在侵权。第二、被告解放军医院对昆明医科大学司法鉴定中心的鉴定结论的真实性、合法性、关联性都予以认可，该鉴定结论也明确了被告解放军医院在诊疗过程当中没有过错。第三、原告方也当庭撤回了对被告解放军医院的所有诉讼请求，这是其对诉讼权利的合法处分，被告解放军医院予以尊重。根据以上三点被告解放军医院不应当对原告承担损害赔偿责任。原告为支持其诉讼主张，向本院提交向本院提交如下证据：一、原告身份证、证明；被告组织机构代码。欲证明1、原、被告为本案适格诉讼主体资格；2、本案残疾赔偿金等各项赔偿应按城镇标准计算。经质证，被告红河医院认可原告的第一个证明目的，即原告、被告为本案合格诉讼主体。但不同意本案赔偿金等各项赔偿费用按城镇标准计算，理由是该证明不能证实其证明目的，应该有学校的学院的学籍管理处出具，不应该由生命科学与技术学院出具，其是红河学院下面的一个机构，不是一个专门管理学籍的地方。经质证，被告陆良医院对其真实性、合法性、关联性予以认可。经质证，被告解放军医院对其真实性、合法性、关联性予以认可。二、红河医院入院记录、出院记录；陆良医院、出院记录；被告解放军医院入院记录及出院记录；被告解放军医院入院记录及出院记录、昆明广福老年病医院出院小结；昆明霍普禾森医院入院及出院记录。（均为复印件）欲证明1、原告谢孙龙于2016年08月29日21:21至红河医院就诊的事实；2、原告谢孙龙在红河医院住院共计16天。欲证明1、原告谢孙龙于2016年08月29日21:21至红河医院就诊的事实；2、原告谢孙龙在红河医院住院共计16天。3、原告谢孙龙分别于2016年10月25日、2016年03月01日、2017年01月10日至陆良医院就诊的事实；4、原告谢孙龙前后三次在陆良医院住院共计38天。5、原告谢孙龙于2017年01月12日16:44至被告解放军医院就诊的事实；6、原告谢孙龙在被告解放军医院住院共计25天。7、原告谢孙龙于2017年02月06日16:02至昆明广福老年病医院就诊的事实；8、原告谢孙龙在昆明广福老年病医院住院共计21天。9、原告谢孙龙于2017年07月10日16:04至昆明霍普禾森医院就诊的事实；10、原告谢孙龙在昆明霍普禾森医院住院共计15天。经质证，被告红河医院对红河医院的入院记录、出院证的真实性、合法性、关联性予以认可。但红河医院的资料，原告提交的第一份是2016年10月9日的报告单有两份，一个是照片的检查报告单，一个是2016年12月27日的检查报告，这两个检查结果在2016年12月27日之前均是正常的。原告没有提交就导致了鉴定机构在鉴定过程中没有将这个情况进行考虑。所以说被告红河医院认为提交的材料遗漏了这两份，被告红河医院一起向法庭已经提交。第二组当中涉及到红河医院的住院的情况发表意见就暂时到此，其它的证据因为红河医院不了解，也就不再发表。经质证，被告陆良医院对其真实性、合法性、关联性予以认可。经质证，被告解放军医院对其真实性、合法性、关联性予以认可。三、红河医院住院收费票据；被告解放军医院住院票据；陆良医院住院收费票据；昆明广福老年病医院住院收费票据；昆明霍普禾森医院住院收费票据、云南省公安边防总队医院住院门诊收费票据。（均为复印件）陆良医院住院收费票据中原告遗漏了2017年3月1日到3月10日的医疗发票。这次医疗费用是3205.5元。陆良医院2016年10月25日的住院费发票原告因遗失无法提交，该次金额为12140.61元。欲证明原告谢孙龙在红河医院治疗共支付医疗费37295.93元。原告谢孙龙在被告解放军医院治疗共支付医疗费36925.66元。原告谢孙龙在陆良医院治疗共支付医疗费2160.75元。原告谢孙龙在昆明广福老年病医院治疗共支付医疗费10445.27元。原告谢孙龙在昆明霍普禾森医院治疗共支付医疗费7058.03元。原告谢孙龙在云南省公安边防总队医院治疗共支付医疗费506元。原告谢孙龙购买支架支付人民币18000元。经质证，被告红河医院认为红河医院住院收费票据是对的，共计37295.93元。但请法庭注意，如果说谢孙龙是在校生，必然要发生一个公费部分的治疗，也就是要在医保报销一部分，但是这个没有，所以说结合谢孙龙的第一项身份，被告红河医院认为谢孙龙的身份不是在校生，在校生必然有医保的。第三组涉及到红河医院的住院的票据18000元治疗材料票据费，被告红河医院认为这18000元不该支出。在第三组当中涉及到其它医院的就不再发表意见。经质证，被告陆良医院对其真实性、合法性、关联性予以认可。经质证，被告解放军医院对其真实性、合法性、关联性予以认可。四、云鼎[2017]临鉴字第194号鉴定意见书。欲证明原告谢孙龙此次损伤评定为九（玖）级伤残。经质证，被告红河医院对云鼎[2017]临鉴字第194号司法鉴定意见书有异议，司法鉴定意见书第38页是这样称的，根据现有鉴定材料，法医临床学警察及云南省高级人民法院人身损害致残程度致残鉴定程度标准表示下肢残残疾九级之规定，谢孙龙在此次损伤致右胫腓骨骨折内固定评定为九级伤残。那么被告红河医院在这里宣读一下云南省高级人民法院的规定，云南省高级人民法院表示，也就是VFB-111-2002的规定是长度九级之规定是指下肢大关节宽体人工关节置换，那么被告红河医院想到今天谢孙龙没有人工关节置换，这个是省高院发布的。当然现在被告红河医院没有提出要求重新鉴定是考虑到原告是患者，不愿意进一步的伤害，如果能调解掉就算了，如果调解不掉，那么被告红河医院申请重新鉴定。经质证，被告陆良医院对其真实性、合法性、关联性予以认可。经质证，被告解放军医院对云南鼎丰司法鉴定中心司法鉴定意见书的鉴定程序的合法性、真实性有异议，提请法庭注意，鉴定受理的日期是2017年2月22日，鉴定的日期肯定在受理之后，2017年1月1日国家就有一个人体致残程度鉴定标准，根据新法优于旧法的原则，鉴定标准的适用应当适用分级标准，国家只有一个标准颁布的时候就明确生效之日起统一按照这个标准。五、鉴定费发票。欲证明原告谢孙龙因鉴定支付鉴定费14500元。经质证，被告红河医院认为原告因鉴定支付鉴定费14500元，被告红河医院有意见，认为应当结合本案的案情由法院进行判定。经质证，被告陆良医院对其真实性、合法性、关联性予以认可。经质证，被告解放军医院对其真实性、合法性、关联性予以认可。六、中国人民解放军联勤保障部队第920医院总结算的清单和费用清单、陆良戴家饶医院出院记录、出院证、医疗费用结算单、住院费用清单、发票。(当庭提交)欲证明2017年4月13日原告到成都军区昆明总医院住院诊疗的事实。住院天数为11天，原告本次花费的费用是7872.90元。原告谢孙龙于2017年4月24日到陆良戴家饶医院就医的事实，住院天数71天，诊疗费用7705.35元。经质证，被告红河医院对加盖了印章的均予以认可，请求法院结合本案的实际情况进行判定，对于其它医院的材料不发表质证意见。经质证，被告陆良医院对其真实性、合法性、关联性予以认可。经质证，被告解放军医院对其真实性、合法性、关联性予以认可。七、陆良医院2017年3月份的住院费用的汇总清单。(当庭提交)欲证明2017年3月1日至3月10日原告在陆良县中医院住院费用为3205.5元。经质证，被告红河医院对加盖了印章的均予以认可，请求法院结合本案的实际情况进行判定，对于其它医院的材料不发表质证意见。经质证，被告陆良医院对其真实性、合法性、关联性予以认可。经质证，被告解放军医院对其真实性、合法性、关联性予以认可。被告红河医院为支持其辩论主张，向本院提交向本院提交如下证据：一、1、住院病案首页；2、云南省住院病案首页附页；3、红河医院入院记录。4、病程记录。5、术前讨论记录单。6、红河医院术前小结及手术计划核准书。7、手术风险评估表。8、胫腓骨段手术术前知情同意书。9、麻醉知情及术后镇痛、有创操作同意书。10、麻醉计划书。11、麻醉术前访视及风险评估记录单。12、手术安全核查表。13、红河医院手术护理记录单。14、麻醉记录15、麻醉小结。16、手术记录。17、麻醉术后随访记录单。18、复苏记录。19、植入性医疗器械使用记录表。20、一次性医用高植耗材使用知情同意书。21、术后病程记录。22、出院记录。23、化验单。24、住院患者病情评估表25、住院病人再评估表26、住院病人出院前评估表27、监测表28、长期医嘱单29、临时医嘱单30、住院病人（或家属）沟通及知情告知记录31、住院病人授权委托书32、住院病人离院责任书33、住院须知34、患者费用确认书35、红河医院手术病人交接单36、护理记录单。欲证明红河医院为原告谢孙龙提供的诊疗服务遵循医学规范，无医疗过错行为。经质证，原告对病历的真实性、合法性、关联性予以认可。请法庭注意两张申请单均是盖有红河医院的公章，当时是以红河医院门诊病历的方式进行的出具和打印，但请法庭注意科别是骨科，再结合申请医生都是孙自力，孙自力医生是红河医院住院部的住院医师，甚至这两次复查都是直接找到的住院部的医生进行了复查，患者没有去过门诊部，而且让人出乎意料的是在门诊的病例当中将20岁学生的婚姻状况表示为已婚。经质证，陆良医院对其真实性、合法性、关联性予以认可。经质证，被告解放军医院认为与其无关，不发表质证意见。二、红河医院门诊病历（2016年12月27日）、云南省红河医院DR检查报告单、2016年10月9日谢孙龙的X光片、2016年12月27日谢孙龙的X光片。(当庭提交)欲证明2016年10月9日复查正常，2016年12月27日复查正常。经质证，原告认为2016年10月9日到红河医院复查时的片子没有给原告，2016年12月27日原告没有到红河医院，没拍过片子。原告第一次到红河医院复查时皮肤已经出现了一些问题，但是医生说回家用消毒液消毒即可。因为谢孙龙反复强调两张今天被告提供的X光片都没有交给谢孙龙，由医院保管，那么由此可见在原告谢孙龙返回医院住院部找到孙自力医生进行复查的时候孙自力说没有X光片，没有按照病历书写规范详细地记录当时的情况，只是提交了X光片的报告单，没有对皮肤的观察以及手术部位的炎症进行描述及处理。在被告拥有住院部的报告单以及住院部的X光片的时候，没有向鉴定机构如实提交检材。被告红河医院称：针对门诊跟住院部的问题，孙自力在住院部上班，但是患者也可以去门诊去看，但是红河医院的门诊部不是每天都值班，一个星期可能是一天，可能一天都不值班，所以说在虽然住院不开，但是看的是门诊病人，不能说到住院部看病那就是住院病人。第二个已婚的问题，电脑识别身份证的时候，有时候会显示全部都是已婚，那是医院的系统问题。第三个X线片不是医院拿给患者，而是患者自己有个条形码，患者自己用条形码扫码后就可以取出，报告单跟片子都是自己去扫。红河医院是三甲医院，这些电子病历是从电脑里面调出来的，第二个，红河医院出片子的时候片子是由患者自己去取，不是医生取出来以后交给患者，因此不存在原告刚才说的医生不交原告的问题。经质证，被告陆良医院对DR报告单无异议，认为是真实的，而且上面有医务科的盖章。但对门诊病历的意见与原告方的意见一样，第一通常门诊病历盖章，盖的是医务科的章，但红河医院盖的章是院章，门诊病历有很多错误，首先是婚姻，这个患者是未婚，这个上面打的是已婚。刚才也第二被告也解释了，说是系统的问题，其实陆良医院也在用系统，这是一个错误。第二这两份门诊病历仅仅是2016年10月9日14:29和2016年12月27日16:24，即仅仅只有这一点有差异，其它的内容完全一样，说明是复制的，也就是说这份病历陆良医院不认为是谢孙龙当时去看病的时候当时写的或者是打印的。还有病历上还有很多，比如说主诉和现病史是一模一样，为什么按照病历书写规范的要求，现病史应当包含四个内容起病情况、主要症状的发生发展及演变情况、诊治经过及一般情况。而现病史仅仅描述了一句话，右胫腓骨骨折内固定术后一个月复查术后，一个月复查跟主诉的情况一模一样。一月复查和三月复查时的记载内容相同，实际上它是一句话只有一和三的差别，也就是说没有对谢孙龙的阳性情况作描述，比如说起病情况，当时为什么去看？有没有疼痛？有没有红肿？有没有压痛？有没有发热？因为当时这一些情况在后期的司法鉴定书当中已经描述。那就说明红河医院没有记录，说明没做第四个诊断，还有所谓的门诊病历上面竟然没有医生签名，没法认定就是门诊病历。经质证，被告解放军医院认为与其无关，不发表质证意见。被告陆良医院为支持其辩论主张，向本院提交向本院提交如下证据：一、红河州人民医院病历。欲证明谢孙龙系闭合性骨折。经质证，原告对其真实性、合法性、关联性予以认可，对证明内容予以认可。经质证，被告红河医院对其真实性、合法性、关联性予以认可。经质证，被告解放军医院对其真实性、合法性、关联性予以认可。二、陆良医院病历。欲证明谢孙龙是感染后才到陆良医院住院。经质证，原告对其真实性、合法性、关联性予以认可，对证明内容予以认可。经质证，被告红河医院对其真实性、合法性、关联性予以认可。经质证，被告解放军医院对其真实性、合法性、关联性予以认可。三、昆明医科大学司法鉴定意见书。欲证明陆良医院的过错与谢孙龙后期损害后果无因果关系。经质证，原告对其真实性、合法性、关联性予以认可，对其证明目的不予认可，理由是陆良医院书写病历的行为虽然与诊疗行为无关，但是却给鉴定机构与法院对其诊疗行为是否符合诊疗规范进行判断，产生了不利的影响。经质证，被告红河医院对其的意见保留之前的意见。昆明医科大学司法鉴定中心第六页倒数第一行病历上面主要写的就是创口深达肌肉层，就知道创口直达肌肉，还没到骨头，还没到骨膜，那就说明是感染后才到陆良医院治疗的。这个病历是自己写的。经质证，被告解放军医院对其真实性、合法性、关联性予以认可。四、谢孙龙X光片。欲证明没有骨膜反应。经质证，原告对2016年11月18日提供的这张报告单真实性、合法性、关联性不予认可，理由是在鉴定书当中特别是在鉴定书的第十三页有法医的现场阅片记录，当中没有描述过DR的诊断报告单。那么用于鉴定的病历资料原告需要拿这张报告单和原来的病历资料做一个比对。假定原来封存用于鉴定的病历资料没有这张报告单还能说明一个问题，被告陆良医院隐匿了关键的病历治疗。若鉴定材料当中包含着这张DR诊断报告单，则原告对真实性、合法性、关联性予以完全确认。经质证，被告红河医院认为X光片没有骨膜反应，这刚好说明被告红河医院当庭提交的两份是正确的，因为有骨膜反应，就是说原告可能有骨膜炎的前兆，11月18日的照片在被告陆良医院提交给法庭的第十四十五页，提交给法庭也是无益，也就是原告在2016年10月18日没有骨膜反应，被告红河医院在12月27日给原告复查时也没有骨膜反应。经质证，被告解放军医院对其真实性、合法性、关联性予以认可。五、外科学第八版。欲证明外科感染的治疗原则。经质证，原告认为外科学第八版从形式上不符合证据的形式，但原告同意外科学第八版的关于外科感染的内容作参考资料用于本案的审理。经质证，被告红河医院认为根据外科感染治疗的原则，第一次就应该把它取出来。经质证，被告解放军医院对其真实性、合法性、关联性予以认可。被告解放军医院无证据提交。本院在诉前根据原、被告的申请，依法委托昆明法医院司法鉴定中心就红河医院、陆良医院对谢孙龙实施的医疗行为是否存在过错？若存在过错，该过错与谢孙龙的损害后果是否存在因果关系？如果红河医院、陆良医院的诊疗行为有过错，过错参与度如何？进行鉴定。昆明法医院司法鉴定中心受理后，出具昆明法医院司法鉴定中心[2017]LC鉴字第3522号司法鉴定意见书、昆明法医院司法鉴定中心[2017]LC鉴字第3523号司法鉴定意见书。为查清案件事实，原告向本院申请鉴定人出庭，故本院根据《中华人民共和国民事诉讼法》第七十八条的规定，依法通知鉴定人出庭作证。经质证，原告对鉴定意见书的真实性、合法性和关联性予以认可。仅是对鉴定意见书所建议的参与度以及对陆良医院病历书写当中重大问题的评价的观点不予认同。另对鉴定人今天出庭的观点基本予以认同。通过今天鉴定人出庭以后所形成的出庭效果，恳请法庭翻到鉴定意见书的第18页，可以固定以下几个事实，针对陆良医院在实施有创操作过程当中没有征求患者同意并签字，该过错不仅违反了侵权责任法第五十八条，更违反了侵权责任法第五十五条的规定，既然是有创就应当会有风险，正如刚才红河医院的代理人所讲的一样，在红河医院行骨折手术的之前发了手术告知书，已将骨髓炎作为手术风险告诉了患方。本案当中并发了骨髓炎，所以说鉴定机构没有评定红河医院的主要责任，但是陆良医院在有创操作过程当中没有征求患者的手术告知同意，另外更让人不可理解的是没有手术记录。因此鉴定人在回答法院以及原告代理人时回答了因为没有相应的病历资料，鉴定人也没有办法去判断该有创操作行为是否间接导致了病情的发展恶化，因此病历期限的问题已经发展成为一个法律问题。由法庭综合评判，另外针对鉴定人所讲的不予认同的事，原告方和红河州医院也提出来的是在行皮肤坏死、皮瓣转移术以后鉴定人的回答是第一次的住院期间效果良好，但是从整个病情的发展来看，创口是反复感染的，因此不能将第一次的住院的皮肤的形态就做永久的评判，应当结合第二次的疾病的转归与论证，创口是反复感染的，因此可以判断导致病情恶化的原因有创操作。或者不能排除有创操作不能排除的原因。由于陆良医院没有进行相应的记录。而且没有征求患者的同意，因此在结合鉴定意见书的第二页可以见到轻微责任的评判，是医方过错行为仅为诱发或加重，红河医院的从今天鉴定人的回答当中可以判处为诱发，而陆良医院的整个行为可以判断为加重，在此以下法庭明确今天之前审判长询问原告方的追究医院的这种方式，原告建议的是连带责任，现在明确向法庭表示原告要求按照共同责任来进行处理。因为诱发一个是加重，应当是1+1=2的问题。经质证，被告红河医院对其真实性、合法性、关联性予以认可。经质证，被告陆良医院对其真实性、合法性、关联性予以认可。经质证，被告解放军医院对其真实性、合法性、关联性予以认可。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：原告谢孙龙系红河学院生命科学与技术学院设施农业科学与工程专业2015级本科大四学生。谢孙龙因“右小腿外伤疼痛、肿胀、畸形、活动受限2小时”于2016年08月29日至红河医院就诊，完善相关检查后确诊为“右胫腓骨中下段粉碎性骨折；右侧后踝骨折；右侧足癣”，2016年09月08日在麻醉下行：右胫骨中下段粉碎性骨折闭合复位内固定术、右腓骨下段粉碎性骨折、右踝骨折切开复位内固定术。术后未见明显异常，恢复可，于2016年9月14日出院。2016年10月25日谢孙龙因“右胫腓骨骨折术后40天，创口皮肤脓性渗出2天”至陆良医院就诊，诊断为：1.右小腿创口感染、皮肤坏死;2.右胫腓骨骨折术后。于2016年11月07日行：皮瓣转移术，游离植皮术。术后右小腿植皮区皮肤成活，创口愈合。2017年1月10日谢孙龙“右胫骨骨折术后2月余，创口脓性分泌物渗出3天”第二次至陆良医院就诊，诊断为“右胫骨骨髓炎”，经抗炎对症治疗后建议转上级医院治疗，于2017年1月12日出院。2017年01月12日谢孙龙因“右胫腓骨骨折术后4月肿痛3天”至被告解放军医院就诊，就诊时查体见右小腿中段窦道形成，诊断：1.右胫骨骨髓炎；2.右小腿软组织感染;3、右胫腓骨骨折术后。2017年01月16日行右胫骨内固定取出骨髓炎清创VSD吸引术、2017年02月04日行右下肢清创缝合皮瓣转移术，术后皮瓣成活，于2017年02月06日转昆明广福老年病医院继续术后康复治疗，予伤口换药、抗炎、抗感染、活血、促进骨愈合等对症支持治疗，于2017年02月27日好转出院。出院后谢孙龙因“右胫腓骨骨折手术后半年创口感染”于2017年03月01日至2017年03月10日第三次至陆良医院就诊，予抗炎止痛及对症支持治疗。2017年04月13日谢孙龙因“右小腿胫前皮肤流水3月”第二次至被告解放军医院就诊，2017年4月18日行“右胫骨截骨搬移术”，术后恢复尚可，于2017年04月24出院。经过治疗，谢孙龙目前遗留：1.右胫腓骨骨折术后；2.右胫骨骨髓炎愈合期。昆明医科大学司法鉴定中心[2017]（临床）鉴字第AC752号司法鉴定意见书鉴定意见为：1.医方红河医院在对谢孙龙的诊疗过程中存在过错，过错与谢孙龙“后期创口反复感染，骨髓炎形成”存在部分因果关系，应承担轻微责任，建议参与度为20%以下。2.医方陆良医院在对谢孙龙的诊疗过程中存在部分有创操作记录不符合《病历书写基本规范》相关规定的过错，该过错与谢孙龙后期损害后果无因果关系。3.医方被告解放军医院在对谢孙龙的诊疗过程中无过错。4.医方昆明广福老年病医院在对谢孙龙的诊疗过程中无过错。鉴定人出庭做了如下陈述：1、在谢孙龙从损伤到疾病发生和发展治疗的整个过程中，医方红河医院在谢孙龙首诊第一次进行骨折切开复位内固定手术的时候，对于患者本身可能存在有感染病灶的足癣治疗从病历上反映出治疗不彻底，在足癣存在的情况下有局部细菌繁殖可能会导致后期细菌入血，引起血源性骨髓炎的可能性，不能够排外。后期谢孙龙术后医方在病历当中对足癣的治疗情况以及出院时局部足癣的创口愈合情况没有进行描述，就可能存在感染源，没有办法排外这一因素。另外，谢孙龙在出院后第一次复诊情况没有记录，双方都认可进行复诊的过程。在这个过程当中患者主诉不适，医方没有进行后一步的跟进以及处理，由于当时没有相应的检查资料，后期病人病情逐渐发展到通过后期诊疗机构的相应的诊疗措施，确诊谢孙龙的病情是骨髓炎，那么骨髓炎的发生和发展也许就是在第一次复诊的时候，医方根据谢孙龙骨折的损伤是以早期判断来进行预防性治疗，可能对它的后期的治疗会有利于病情发展，所以说让病人丧失了部分早期可能诊断的一个机会。但无论是早期没有诊断也好，还是足癣没有关注也好，这些都是不能够排外的可能会导致骨髓炎的因素，那么这也是导致骨髓炎的一个诱因。所以基于以上判断，红河医院在诊疗过程当中对谢孙龙如鉴定意见书当中所描述到的过错对谢孙龙整个骨髓炎的发生以及发展是诱因，应该承担轻微责任判定为20%。2、从陆良医院治疗的整个过程来看，医方在进行清创及负压引流装置放置术时，仅在当日病程记录中有简单描述，无手术记录，无沟通告知记录及签字，虽不符合《病例书写基本规范》相关规定，但负压引流并不是根本的治疗手段，放置负压引流的目的是在皮瓣转移手术前，把脓液引流干净，清理完毕后为谢孙龙后期的植皮做一个术前准备，至10月26日放置了负压引流，然后再入院，感染得到改善后，在11月7日负压引流撤出了，谢孙龙就进行了植皮手术，所以这个引流实际上是一个术前的准备措施。从这个感染的本身的发生发展规律来看，引流操作不当导致局部再次感染或者加重的可能性不大。因为局部的细菌繁殖需要一定条件，脓肿在外科学的教科书当中，基本的处理原则第一条就是脓肿一旦形成切开引流，反而是减轻感染的一个非常有效的治疗手段。从常规细菌在局部的繁殖规律导致皮肤软组织感染的细菌的生长条件来看，因为谢孙龙手术切口是一个开放性的创口，其本身就是一个感染，本身就有菌，在创口上放置引流物，也是引流感染以后细菌产生的代谢产物（称为脓液），在持续引流的过程当中，实际上引流物会把感染源不断地往外排。就算操作不当，负压引流放置术并不是一个在手术室中要求在无菌条件下的一个操作，所以对它的无菌操作的要求没有那么严格的，可以在无病床条件下完成所有基本操作。那负压引流放置术后到底有没有加重谢孙龙的感染，从后续的病历来看，谢孙龙在陆良医院住院后第一次出院时，植皮的皮瓣生长情况是很好的也没有感染，所以医源性的原因一般在手术当中带入了细菌导致感染首先是从有切口的地方出现。谢孙龙在出院时陆良医院描述的这个皮瓣是好的，所以负压引流放置术虽不符合《病例书写基本规范》相关规定，但并未加重谢孙龙的感染，并且从骨膜炎的病理发展过程来看，实际上是由内而外的，首先细菌在局部的骨端生长繁殖到以后就产生了大量的炎性反应产生脓液，是从骨小梁开始形成一个小沟，然后开始生产脓液，这些脓液接着把骨膜撑开了以后，这些脓液又到了皮肤和软组织下游下面，慢慢地渗透到上面，最后形成一个瘘道，瘘道的形成实际上是从骨的化脓开始，感染是从内而外形成的，并不是从外到内的过程。谢孙龙在陆良医院第一次入院的时候拍摄影像学片子，进行了复阅片，从这个片子上来看，当时在片子上面看只有皮下的瘘道，还没有骨膜反应，因为骨髓炎的确诊从影像学表现上面来看要确诊骨髓炎，骨髓炎是需要有一个骨膜反应，在当时只是看到皮肤和软组织上出现肿胀，但是骨膜反应没有，所以第一次入院的时候是根据当时的临床表现诊断，骨髓炎是难以确诊的。所以陆良医院也没有延误治疗。2017年3月16日，云南鼎丰司法鉴定中心作出云鼎[2017]临鉴字第194号鉴定意见书，载明谢孙龙损伤评定为九（玖）级伤残。另，原告在红河医院住院期间支付医疗费37295.93元。原告在陆良医院第一次住院期间产生医疗费12140.61元、第二次住院期间产生医疗费2160.75元、第三次住院期间产生医疗费3205.50元。原告在解放军医院第一次住院产生医疗费29052.76元、第二次住院期间产生医疗费7872.90元。原告在昆明广福老年病医院治疗花费医疗费10455.27元，在陆良县戴家尧医院治疗花费医疗费7707.35元，在昆明霍普木森医院治疗花费医疗费7058.03元，购买支架材料花费18000元。以上费用共计134949.10元。另，原告支付鉴定费14500元，鉴定人出庭质询费用1000元。本院认为，本案原告系以医疗过错向三被告主张赔偿责任。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”故医疗机构承担赔偿责任的前提包括医疗机构存在过错以及过错与损害后果存在因果关系，本院根据医疗过错鉴定对被告的医疗行为进行评判。根据昆明医科大学司法鉴定中心[2017]（临床）鉴字第AC752号司法鉴定意见书、云南鼎丰司法鉴定中心云鼎[2017]临鉴字第194号鉴定意见书并结合鉴定人的陈述，第一，被告红河医院在对谢孙龙的诊疗过程中存在过错，过错与谢孙龙“后期创口反复感染，骨髓炎形成”存在部分因果关系。第二，被告医方陆良医院在对谢孙龙的诊疗过程中存在部分有创操作记录不符合《病历书写基本规范》相关规定的过错，该过错与谢孙龙后期损害后果无因果关系。对于被告红河医院是否有过错，原告的损害后果与被告红河医院的过错是否存在因果关系、过错参与度的问题。红河医院医嘱2016年9月6日开始使用抗真菌药物，9月8日停药，2016年9月8日进行切开复位内固定术，病程记录中对该足部感染治疗后状况也未进行描述。谢孙龙骨折为右胫腓骨中下段及右侧后踝，手术切口接近足癣感染区，医方术前未按专科医生意见对感染区域进行规范处理，病程中对该感染也未进行关注，存在不足。谢孙龙术后一月左右出现手术切口处红肿表现，曾至红河医院复查，但医方未予关注，至出院后40日左右谢孙龙切口处逐渐出现皮肤破溃等明显感染表现，在这个过程中医方存在对谢孙龙术后恢复期病情评估不到位的过错。谢孙龙出院后出现创口皮肤红肿的早期症状后复诊医方红河医院未对该异常表现进行及时关注，使谢孙龙丧失了早期治疗康复的部分机会，但骨髓炎病因及感染源复杂，谢孙龙原始损伤进行外科手术治疗切开复位内固定为该疾病治疗所需，开放性手术本身存在感染风险，医方行该手术前手术同意书已对该风险进行了告知，谢孙龙家属也签字确认，患方也应承担相应医疗风险，在本案中谢孙龙创口感染及骨髓炎形成损害后果主要由自身疾病（或者损伤）所致，医方红河医院在本案中的过错行为仅为诱发或加重的因素，因此红河医院医方应承担轻微责任，故本院酌情判令被告红河医院对谢孙龙承担20%的赔偿责任。对于被告陆良医院是否有过错，原告的损害后果与被告陆良医院的过错是否存在因果关系、过错参与度的问题。谢孙龙2016年10月26日在陆良医院进行的清创及负压引流装置放置术符合感染创口基本处理原则，治疗方案合理，但该操作属有创操作，医方仅在当日病程记录中有简单描述，无手术记录，无沟通告知记录及签字，不符合《病历书写基本规范》相关规定。医方陆良医院在对谢孙龙的诊疗过程中诊断正确，治疗方案选择合理，但存在部分有创操作记录不符合《病历书写基本规范》相关规定的过错。但该过错与谢孙龙后期损害后果无因果关系。对于原告主张的损失金额。《中华人民共和国侵权责任法》第十六条规定：“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。对于原告主张的医疗费的问题，原告实际产生医疗费134949.10元。对于原告诉请的误工费34251元，因谢孙龙还是在校大学生没有参加工作，故对于误工费不予支持。对于原告主张的住院伙食补助费，本院酌情按100元/天计算197天总计住院伙食补助费19700元。对于原告主张的伤残赔偿金123984元=30996元/年×20年×20%。对于原告主张的营养费，本院酌情按50元/天计算197天总计营养费9850元。对于原告主张的交通住宿费，结合本案事实，本院酌情支持交通住宿费3000元。至于原告主张的护理费无事实依据，本院不予支持。对于原告主张的精神抚慰金30000元，考虑被告红河医院的过错程度和谢孙龙的伤残后果，本院酌情支持10000元。综上，原告的经济损失包括：医疗费134949.10元、住院伙食补助费19700元、残疾赔偿金123984元、营养费9850元、交通费和住宿费3000元，以上共计291483.10元，由被告红河医院承担20%即58296.62元。此外，被告还应承担精神损害抚慰金10000元、鉴定费14500元,鉴定人出庭费用1000元(原告已支付)。被告红河医院应向原告赔偿损失共计83796.62元。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、最高人民法院关于《审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十八条、第三十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条、第十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百一十八条之规定，判决如下：一、由被告红河哈尼族彝族自治州第一人民医院于本判决生效之日起七日内赔偿原告谢孙龙各项损失共计人民币83796.62元；二、驳回原告谢孙龙对被告红河哈尼族彝族自治州第一人民医院的其他诉讼请求；三、驳回原告谢孙龙对被告陆良县中医院的全部诉讼请求；四、驳回原告谢孙龙对被告中国人民解放军联勤保障部队第九二〇医院的全部诉讼请求。如果未按照本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费人民币3920元（原告已预交），由原告负担人民币2026元，由被告红河哈尼族彝族自治州第一人民医院负担人民币1894元，被告红河哈尼族彝族自治州第一人民医院承担部分于付款时一并支付原告。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于云南省昆明市中级人民法院。双方当事人均服判的，本判决即发生法律效力，若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可以在本判决规定的履行期限届满后法律规定的期限内向本院申请强制执行；申请强制执行的期限为二年。审 判 长  张 杨人民陪审员  赵晨旭人民陪审员  张静梅二〇一九年六月三日书 记 员  段 朔