陕西省宝鸡市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）陕03民终1192号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司宝鸡市清姜支公司，住所地：宝鸡市渭滨区公园路2号综合楼，统一社会信用代码：91610302994516790Y。负责人:沈江，经理。委托诉讼代理人：余俭成，陕西新纪律师事务所律师。委托诉讼代理人：王田一，陕西新纪律师事务所实习律师。被上诉人（原审原告）：王嘉欣，男，2006年5月14日生，住宝鸡市渭滨区。法定代理人：王红军，男，1982年7月8日生，住址同上,系原告父亲。委托诉讼代理人：刘录强，宝鸡市渭滨区八鱼法律服务所法律工作者。上诉人中国人民财产保险股份有限公司宝鸡市清姜支公司（以下简称人保清姜支公司）因与被上诉人王嘉欣保险合同纠纷一案，不服宝鸡市渭滨区人民法院(2019)陕0302民初801号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭对本案进行了审理。上诉人人保清姜支公司的委托诉讼代理人余俭成、王田一，被上诉人王嘉欣的法定代理人王红军及委托诉讼代理人刘录强到庭参加诉讼。本案现已审理终结。人保清姜支公司上诉称，1、请求二审法院撤销（2019）陕0302民初801号民事判决，依法改判上诉人支付被上诉人保险金1086.85元；2、一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实与理由:1、被上诉人伤残损失已足额获赔偿，因交通事故构成十级伤残获得残疾赔偿金61620元，一审判决上诉人还要赔付20000元不当。被上诉人不适用人身保险伤残评定标准评定的伤残等级，即使构成十级伤残，应获得意外伤残给付保险金额的10%为2000元。2、被上诉人医疗费21560元，已经获得19532元，其仅承担2028元，一审判决上诉人还要赔付5000元不当。本保险合同适用补偿原则。被保险人通过任何途径所获得的医疗费用补偿金额总和以其实际支出的医疗费用金额为限。被保险人已经从社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）获得相关医疗费用补偿的，保险人仅对扣除已获得补偿后的剩余医疗费用，按照合同约定承担给付保险金责任。《学生、幼儿意外伤害保险汇交承保确认书》特别约定了住院费用补偿给付比例。针对被上诉人自行承担的2028元医疗费，先扣除免赔额50元，再依照补偿给付比例计算，上诉人应赔付医疗费为1086.80元，即100元以上至1000元部分，给付50%为500元；1000元以上至5000元部分，给付60%为586.80元。被上诉人王嘉欣答辩认为，原审判决程序合法，事实认定清楚，法律依据充分，判决结果正确，请求依法驳回上诉人的上诉请求。王嘉欣向一审法院提出诉讼请求：1、依法判令被告在《学生意外伤害保险》责任范围内赔偿原告损失25000元；2、被告承担本案诉讼费用。一审法院认定的事实：2017年9月1日，原告王红军在被告公司为原告王嘉欣购买了《学生意外伤害保险》，保险期间一年。保险合同保障内容包括：意外身故残疾、烧伤，保险金额20000元；意外医疗保险金额5000元，每次事故免赔额50元，给付比例80%。2018年3月27日7时30分许，王亚宾驾驶陕CS7441号小型轿车，沿310国道由东向西行驶至水木清华小区门口时，与由南向北横过公路的原告王嘉欣相撞，造成原告受伤的交通事故。原告住院治疗32天，经诊断为右胫腓骨骨折、右胫腓骨远端骨骺损伤等，其伤情经鉴定构成十级伤残。原告因交通事故受伤起诉至本院，（2018）陕0302民初5259号民事判决书认定王嘉欣各项损失情况为：医疗费21560.78元、后续医疗费5000元、营养费1800元、住院伙食补助费1920元、护理费9000元、残疾赔偿金61620元、鉴定费2400元、精神抚慰金2000元、交通费300元，共计105600.78元。在王嘉欣自付10%责任的基础上，判决：一、被告中国平安财产保险股份有限公司宝鸡中心支公司于判决生效之日起十五日内在交强险限额内支付原告王嘉欣保险金85320元、在第三者责任商业险内支付保险金18252.70元（扣除垫付实际支付79948.92元），并返还王亚宾垫付款13623.78元。二、驳回原告王嘉欣其他诉讼请求。该判决已生效且履行。一审法院认为，依法成立的合同具有法律约束力，合同各方当事人应全面履行合同约定的义务。原告依据其投保的《学生意外伤害保险》主张赔付保险金，与交通事故损害赔偿系两个不同的法律关系，对被告主张扣减其相应赔偿数额的辩解意见，本院不予采纳。原告在交通事故中受伤，其伤情构成十级伤残，按照保险合同约定，意外身故、残疾给付保险金为20000元。关于医疗费的赔付，原告提供的《学生意外伤害保险方案》意外医疗保障项目部分，无“意外医疗费用补偿”字样，且特别约定部分注明“意外医疗给付比例80%”，被告以其提供的打印件保单抗辩认为应适用医疗费用补偿原则，该打印件保单与《学生意外伤害保险方案》在是否适用补偿上内容表述不一致，且被告未提供证据证明其向原告告知了医疗费补偿，故应以《学生意外伤害保险方案》的约定确定保险金赔付数额。原告受伤产生医疗费21560.78元，被告应在意外医疗保险金范围内赔付原告5000元。依据《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条之规定，判决如下：被告中国人民财产保险股份有限公司宝鸡市清姜支公司于本判决生效后十日内给付原告王嘉欣保险金25000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费430元，由被告中国人民财产保险股份有限公司宝鸡市清姜支公司承担。二审期间，上诉人人保清姜支公司提交了一份证据，即《中国人民财产保险股份有限公司学生、幼儿意外伤害保险条款》，证明该保险条款属于登记备案的，其内容是公开的，人身保险伤残程度等级对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%。本院组织双方当事人进行了质证。被上诉人王嘉欣质证意见为：对该证据不认可，签保险合同时没有见过该条款，也未告知。该证据不属于新证据，且在签订合同时上诉人未明确告知被上诉人并明确列示，本院不予认定。二审查明的事实与一审查明的事实一致，本院予以认定。本院认为，本案争议焦点为：本案保险合同是否适用补偿原则，即上诉人是否应当在扣除被上诉人已获得残疾赔偿金及医疗费后再按比例承担给付保险金的责任。《中华人民共和国保险法》第四十六条规定，被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。也就是说，被保险人或者受益人向保险公司主张保险金与向第三者请求赔偿之间并不冲突，其有权在请求第三者赔付的同时主张保险金。保险合同中损失补偿原则不适用于本案的人身意外保险。被上诉人的人身意外保险理赔系因发生了保险合同约定的保险事故而获得，与交通事故损害的侵权赔偿责任分属不同的法律关系，其赔偿费之间不发生抵扣。关于伤残赔偿金，上诉人未提供证据证明其向被上诉人明确告知了赔付比例，故应当按照保险合同的约定给付20000元。关于上诉人辨称应按照《学生、幼儿意外伤害保险汇交承保确认书》特别约定计算住院费用，被上诉人提交的《学生意外伤害保险方案》中意外医疗保障项目部分，无“意外医疗费用补偿”字样，且特别约定部分注明“意外医疗给付比例80%”，与上诉人提交的打印件保单在是否适用补偿上表述内容不一致，上诉人亦未提供证据证明其向被上诉人告知了医疗费用补偿，应以《学生意外伤害保险方案》的约定确定医疗费赔付数额，上诉人应当在意外医疗保险金范围内赔付被上诉人5000元。故一审判决正确，上诉人的上诉理由不能成立。综上所述，上诉人人保清姜支公司的上诉理由不能成立，其请求本院不予支持；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费347元，由中国人民财产保险股份有限公司宝鸡市清姜支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 吴成君审 判 员 刘勇东审 判 员 孙亚峰二〇一九年六月十九日法官助理 张 娜书 记 员 张若飞