江苏省南通市崇川区人民法院民 事 判 决 书（2018）苏0602民初5602号原告：华诚保安服务南通有限公司，住所地南通市港闸区越江新村103幢404、405、406室。法定代表人：杨春，总经理。委托诉讼代理人：陈燕，江苏圣典（南通）律师事务所律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司南通市分公司，住所地南通市青年中路29号。负责人：卢勇其。委托诉讼代理人：张善斌，江苏通南律师事务所律师。原告华诚保安服务南通有限公司（以下简称华诚公司）与被告中国人民财产保险股份有限公司南通市分公司（以下简称人保南通分公司）保险纠纷一案，本院于2018年10月23日立案后，依法适用简易程序，于2018年11月22日公开开庭进行了审理，后因案情复杂，裁定转为普通程序，依法组成合议庭，于2019年3月28日、2019年4月16日公开开庭进行了审理。原告华诚公司委托诉讼代理人陈燕,被告人保南通分公司委托诉讼代理人张善斌到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告华诚公司向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔付原告雇主责任险理赔款（医疗费1861.11元、伤亡责任赔偿金50万元）合计501861.11元。2、判令本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：2017年9月15日，原告在被告处投保雇主责任保险，保险期间2017年9月16日11时起至2018年9月16日11时止，每人人身伤亡责任限额50万元，每人医药费责任限额2万元、免赔额200元。保险人员名单含吴功银（居民身份证号码：)。2017年9月24日5时许，吴功银在上班期间被发现躺倒于南通钧元电子材料工业有限公司（以下简称钧元公司）北门传达室内，后经医院诊断为脑溢血，经抢救无效死亡。事故发生后，吴功银家属申请工伤认定，经如东县人力资源和社会保障局认定为工伤，并经海门市人民法院判决认定为工伤。原告向死者家属支付工伤赔偿款80万元。根据原被告之间签订的雇主责任险保险条款约定，被告方应予理赔501861.11元。原告方在事故发生后即向被告进行了报险，但被告至今未予赔付。被告人保南通分公司对原告投保事实及吴功银属于保险人员名单、发生脑溢血死亡的事实不持异议，但辩称吴功银脑溢血死亡属于因疾病死亡，根据条款约定属于免责范围，被告已就免责条款进行了提示说明，故被告不应承担理赔责任。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证，对于原告提供的保险单、保险条款（1999版）、保险人员名单、认定工伤决定书、行政判决书、病历、门诊收费发票，被告提供的投保单，对方无异议，本院予以确认。对于原告提供的吴功银家属出具的收条，被告认为真实性存疑，后本院依职权对吴功银家属缪存兰及华诚公司法定代表人杨春进行了调查并制作笔录，二者均确认华诚公司已向吴功银家属支付工伤赔偿款80万元，对调查笔录双方当事人均无异议，本院亦予以确认。基于上述审查确认的证据及当事人的庭审陈述，对本案的事实认定如下：2017年9月15日，原告华诚公司向被告人保南通分公司投保了雇主责任保险，人保南通分公司向华诚公司出具了保险单，载明该保单投保人、被保险人均为华诚公司，保险期间自2017年9月16日11时起至2018年9月16日11时止，保障内容按照《雇主责任保险条款（1999版）》，责任名称：雇主责任（1999版），每人人身伤亡赔偿限额为500000元，每人医药费用责任限额2万元，每人医疗费用每次事故免赔额200元。保险单首部还载明，保险人同意按本保险单的规定负责赔偿在本保险单明细表中列明的保险期限内被保险人依法和劳动合同应承担的医疗费和经济赔偿责任。其中吴功银在保险人员名单内。华诚公司在投保单上盖章，投保单的备注栏内明确：投保人声明本条款的责任免除条款保险人已明确说明。雇主责任保险条款（1999版）第二部分保险责任第四条第一款载明，凡被保险人所聘用的员工，于本保险有效期内，在受雇过程中（包括上下班途中），从事与本保险单所载明的被保险人的业务工作而遭受意外或患与业务有关的国家规定的职业性疾病所致伤、残或死亡，对被保险人根据劳动合同和中华人民共和国法律、法规，须承担的医疗费及经济赔偿责任，保险人依据本保险单的规定，在约定的赔偿限额内予以赔付。第三部分责任免除第五条载明保险人对下列各项不负赔偿责任，其中第（二）项为：被保险人所聘用员工由于职业性疾病以外的疾病、××、分娩、流产以及因此而施行内外科治疗手术所致的伤残或死亡。吴功银受聘于华诚公司期间被派遣至钧元公司从事保安工作。2017年9月24日5时许，吴功银上班期间被发现躺倒于钧元公司北门传达室内，原告派人将其送至如东县第三人民医院经诊断脑溢血即行抢救，后于当天转院至如东县人民医院继续进行抢救治疗，合计支付医疗费1861.1元。期间，因无救治可能，吴功银回家后于同年9月25日6时20分去世。之后，吴功银亲属提出工伤认定申请，2018年5月22日，如东县人力资源和社会保障局作出了东人社工决字[2018]第26号认定工伤决定书，内容为：吴功银受到的事故伤害，符合《工伤保险条例》第十五条第（一）项之规定，属于工伤认定范围，现予以认定为工伤。华诚公司不服工伤认定，向海门市人民法院提起行政诉讼，请求撤销东人社工决字[2018]第26号认定工伤决定。2018年9月4日，江苏省海门市人民法院作出（2018）苏0684行初145号行政判决书，驳回华诚公司的诉讼请求。后华诚公司于2018年10月向吴功银近亲属支付工伤赔偿款80万元。庭审中，被告确认50万元伤亡赔偿金额未超过工伤赔偿标准。诉讼中，被告提供了保险人员向张德庆的理赔调查询问笔录以及2018年11月26日南通三院司法鉴定所出具的鉴定意见书以证明吴功银无外伤，其死亡系疾病所致，属于保险免责范围。2018年11月22日，人保公司就吴功银的死亡是疾病所致还是外伤所致委托南通三院司法鉴定所进行司法鉴定，送检材料有：东人社工决字[2018]第26号认定工伤决定书1份，理赔调查询问笔录1份，如东县第三人民医院门诊病历1份，如东县人民医院门诊病历、报告单各1份，照片打印件6张。南通三院司法鉴定所出具鉴定意见认为，根据现有资料未发现明显外伤痕迹，吴功银左侧脑基底节区出血死亡系自身疾病所致。具体死亡原因分析如下，1、根据如东县第三人民医院及如东县人民医院的门诊病历记载，两次门诊检查均未记载头面部存在外伤史（如皮肤擦伤、头皮血肿等）；2、如东县第三人民医院影像报告单显示右侧颞叶脑出血及软化灶、右侧颞骨切开已修补及左侧脑基底节区出血，其中，右侧颅脑损伤系原有自身问题，故除去原有自身问题，本次头颅CT检查仅发现左侧基底节区出血，未见头皮血肿、颅骨骨折等，因此不符合外伤性基底节区脑出血的影像学表现；3、根据两家医院门诊病历记载，吴功银患有高血压疾病，而高血压是自发性脑出血的重要因素；同时如东县人民医院门诊病历记载，吴功银既往有脑出血病史，本身二次脑出血的风险较正常人高；4、根据保险调查笔录显示，虽然吴功银受伤当时头面部有血迹，但擦拭后发现，出血从口中流出，面部、头皮等处未发现出血部位（与医院病历记载相符）；5、工伤认定书中即认定吴功银因突发疾病送医院治疗，并认定工伤，从另一方面确认了吴功银脑出血死亡系自身疾病所致的事实。原告质证认为，因被调查人员未出庭作证，故理赔调查询问笔录真实性无法确认；因鉴定意见系被告单方委托，程序不合法，且以前述询问笔录作为鉴定依据，故对二份证据均不予认可；诉讼中原告明确不申请对该事项重新鉴定，而申请对“吴功银脑溢血发作是否能排除外力作用引发”进行鉴定，接受委托的南通大学附属医院司法鉴定所认为，南通三院司法鉴定所出具的司法鉴定意见书已经对该问题进行了鉴定，故不予受理。后原告申请对“吴功银脑溢血发作原因”进行鉴定，接受委托的海门市人民医院司法鉴定所认为脑溢血发病原因较为复杂，寻找单一发病原因在无尸体解剖报告的情况下进行鉴定较为困难，故不予受理。本院经审查认为，因保险理赔调查询问笔录的被调查人张德庆未能到庭作证，故该询问笔录的真实性难以核实，本院对该证据不予采信，但南通三院司法鉴定所鉴定意见主要依据门诊病历、影像报告单等分析得出，原告在诉讼中亦明确不申请重新鉴定，故对该鉴定意见本院予以采信。另原告还提供了中国人民财产保险股份有限公司雇主责任保险条款（2015版），该条款保险责任部分第三条载明，在保险期间内，被保险人的雇员因从事保险单载明的业务工作而遭受意外，包括但不限于以下情形，导致负伤、残疾或死亡，依法应当由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿：(六)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡……原告认为，根据《财产保险公司保险条款和保险费率管理办法》第28条的规定，保险公司需要修改已经批准或者备案的保险条款或者保险费率的，应当按照本办法规定重新报送审批或者备案。经中国保监会重新批准或者备案后，保险公司不得在新订立的保险合同中使用原保险条款和保险费率，故本案中1999版条款已经废止，应当适用2015版条款。被告质证认为，保险条款由双方自主选择，本案双方已选择1999版条款，故2015条款与本案不具有关联性。本院认为，中国人民财产保险股份有限公司雇主责任保险条款1999版、2015版，系分别履行中国保监会新产品报备程序的有效保险产品，不属于产品修订，不属于“修改已经批准或者备案的保险条款”的情形，应可以依法合规并行适用。现双方当事人在保险合同中自主约定适用保险条款1999版，于法不悖，应予确认。本案争议焦点为：一、吴功银的死亡是否属于保险合同约定的保险责任范围？二、如属于保险责任范围，人保南通分公司是否可根据免责条款免责？关于争议焦点一，本院认为，吴功银的死亡属于保险合同约定的保险责任范围。首先，根据保险单首部记载内容“保险人同意按本保险单的规定负责赔偿在保险期限内被保险人依法和劳动合同应承担的医疗费和经济赔偿责任”，据此，投保人、被保险人足以产生合理的期待，即对被保险人依法和劳动合同应承担的医疗费和经济赔偿责任由保险人负责赔偿。吴功银的死亡已经海门市人民法院判决确认属于工伤，被保险人业已按照工伤赔偿标准向吴功银的近亲属进行赔偿。依据合理期待原则，吴功银的死亡应属于保险责任范围。其次，雇主责任保险条款（1999版）第四条第一款中明确了被保险人的员工死亡构成保险事故，必须同时符合以下条件：1、在保险有效期内，2、在受雇过程中，从事保险单所载明的被保险人的业务，3、遭受意外或患与业务有关的国家规定的职业性疾病。本案中，海门市人民法院行政判决书中描述吴功银受伤害经过为，原告聘用职工吴功银在被派遣至钧元公司从事保安工作期间，因突发脑溢血，经当地医院于2017年9月24日7:30初次诊断并对其抢救，后又转院继续抢救无效，至次日6:20在家去世。由此可以看出，吴功银是在受雇过程中，从事与保险单所载明的被保险人的业务，符合第1、2个条件。再者，因保险条款中未对“遭受意外”的概念作出说明，庭审中原告认为不能预见的即是意外，被告认为不是故意的就是意外，原、被告均确认吴功银系脑溢血死亡，应属于突发的、非本意的、意料之外、料想不到的事件，应认定吴功银的死亡属于“遭受意外”。最后，保险条款中亦未对“国家规定的职业性疾病”的概念作出约定，被告认为就是法定职业病，原告认为职业性疾病可能包括与职业相关的疾病，本案吴功银即可能因值班过度劳累导致了脑溢血，属于职业性疾病。依据《中华人民共和国保险法》第三十条的规定，保险人与被保险人对保险人提供的格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出有利于保险人的解释。本院认为，职业性疾病不能完全等同于职业病，本案中被告保险公司提供的证据亦不足以排除吴功银的疾病属于职业性疾病。综上，无论依据保险单还是保险条款均应认定吴功银的死亡属于保险责任范围。关于争议焦点二，依据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者说明的，该条款不产生效力。本案中，虽然保险条款中免责条款的字体颜色略深于其他条款，但区别并不明显，不能达到足以引起投保人注意的程度，故不能认定被告履行了提示义务，该免责条款不发生法律效力，且保险条款未对“职业性疾病”的概念作出约定，被告吴功银的死亡是否属于免责条款规定的情形亦不明确，故人保南通分公司不得根据免责条款免责。本院认为，原告向被告投保雇主责任保险并交纳保险费，被告向原告出具了保险单，双方的保险合同关系依法成立并发生法律效力。双方均应按照合同的约定履行各自的义务。如前所述，原告的员工吴功银的死亡属于保险合同约定的保险事故，被告理应按照约定承担理赔责任。关于理赔金额，原告主张被告在人身伤亡赔偿限额内赔偿50万元，被告当庭确认该金额未超出工伤赔偿标准，原告的该项诉请于法不悖，应予支持。原告主张被告在医药费用责任限额内赔偿医药费1861.11元，被告抗辩其中免赔额为200元，经查，虽然保单上备注部分约定了每人医疗费每次事故免赔额为200元，但被告并未举证证明其尽到提示和明确说明义务，故该条款不产生效力，被告应按原告实际支付的医疗费金额1861.1元赔偿保险金。综上，原告要求被告给付保险金501861.1元的诉讼请求，符合法律规定，本院予以支持。被告人保南通分公司提出的其不应赔偿的抗辩意见，本院不予采纳。据此，依照《中华人民共和国》第十条、第十三条、第十七条、第二十三条的规定，判决如下:被告中国人民财产保险股份有限公司南通市分公司于判决生效后十日内赔偿原告华诚保安服务南通有限公司保险金501861.1元。如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费8819元，由被告中国人民财产保险股份有限公司南通市分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南通市中级人民法院。同时向该院预交上诉案件受理费8819元（户名：江苏省南通市中级人民法院，账号：46×××65，开户行：中国银行南通市濠南路支行）。审 判 长  于劲松审 判 员  曹燕飞人民陪审员  温荣华二〇一九年六月三日书 记 员  庄培培