河南省新乡市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）豫07民终1812号上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司新乡中心支公司，住所地新乡市和平大道中段市体育馆南侧社区服务中心综合楼1-3层。法定代表人：常磊。委托诉讼代理人：董康，男，汉族，1986年6月30日出生，住河南省兰考县。中国平安人寿保险股份有限公司新乡中心支公司员工。被上诉人（原审原告）：王利利，女，汉族，1983年11月29日出生，住新乡市。委托诉讼代理人：李艳霞，河南龙健律师事务所律师。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司新乡中心支公司（以下简称平安保险公司）因与被上诉人王利利人身保险合同纠纷一案，王利利向新乡市牧野区人民法院（以下简称原审法院）提起诉讼，请求：依法判令被告支付原告无忧意外险少赔付的233766元。原审法院经审理于2019年3月19日作出（2019）豫0711民初328号民事判决。宣判后，平安保险公司不服，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。原审法院查明：陈波(已死亡)于2014年1月在平安保险公司投保了主险智胜人生终身险一份，保险金额200000元，并附加投保了一年期无忧意外险，保险金额300000元，合同约定身故保险金受益人为陈波的妻子王利利。2018年11月9日，陈波因驾驶豫Ｇ×××××(豫GK583挂)号重型半挂牵引车与他人发生交通事故死亡，其本人负事故全部责任。2019年1月8日平安保险公司做出理赔决定通知书，给付王利利智胜人生身故保险金200000元，给付无忧意外身故保险金66234元，共计赔付266234元。另查明，平安附加无忧意外险合同条款第6.3条规定，保险公司将按照事先公布的职业分类表确定被保险人的职业分类，投保人可通过保险公司网站、服务热线或服务场所工作人员查询此表。被保险人变更职业或工种时，投保人或被保险人应于10日内以书面形式通知保险公司。保险公司自接到通知之日起，按变更前后保障成本差额退还或增收未满期保障成本。被保险人的职业或工种变更之后，依照职业分类表其危险程度增加而未依前项约定通知保险公司而发生保险事故的，保险公司将按照保险事故发生时最近一次已收取的保障成本与应收取的保障成本比例计算给付保险金。平安保险公司认为投保人陈波投保时职业是企业经理，发生交通事故时是营运用货车司机，其职业变更危险程度增加未通知保险公司增加保费，故按照该项合同约定支付王利利保险金66234元。原审法院认为：被保险人陈波向平安保险公司投保智胜人生险和无忧意外保险，并缴纳保费，平安保险公司向陈波出具保单，保险合同依法成立并生效，双方应按照合同约定履行自己的义务。陈波因交通事故死亡后，王利利作为保险受益人可以依法主张相关权利。双方对无忧意外险理赔金额发生争议，平安保险公司认为保险事故发生时投保人陈波的职业发生变更危险程度增加，根据附加险无忧意外保险合同6.3条之规定，其按照保障成本比例支付保险金66234元符合合同约定。原审法院认为，根据《中华人民共和国保险法》第十七条之规定：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。第二款规定：对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人订立合同时应当以书面或者口头形式向投保人做出明确说明；未作提示或者说明的，该条款不产生效力。涉讼附加险条款中的职业变更条款部分免除了保险人的责任，属于免除保险人责任条款，虽然陈波在投保声明栏中签字，但涉讼保险条款未对“职业”或“职业变更”作出具体释义，该投保单中对投保人投保时的职业分类及不同职业所对应保险金的计算方法和标准未有文字表述，被告也未提供证据证明其已就保险条款和职业分类表的所有内容告知投保人并对职业与保险理赔的关联性进行解释说明。鉴于保险条款的专业性、复杂性，作为一般的普通投保人难以明了自己的职业或从事的具体工种、岗位与保险公司承保范围之间的关系以及对将来可能发生的理赔会造成的影响，进而无法做出符合职业分类表的职业告知。依据合同条款及保险法的规定，本案投保时平安保险公司对该条款的概念、内容及法律后果没有尽到提示以及解释说明的义务，该条款对投保人不产生效力。平安保险公司应按照投保时保险合同约定的保险金额300000元予以理赔。平安保险公司已支付原告66234元，王利利要求支付保险金差额233766元的请求予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十七条，《中华人民共和国合同法》第六十条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条之规定，判决：中国平安人寿保险股份有限公司新乡中心支公司于本判决生效之日起十五日内支付王利利保险金233766元。案件受理费4800元，减半收取2400元，由中国平安人寿保险股份有限公司新乡中心支公司承担。平安保险公司上诉称：一、涉案保险条款是合同基本条款并非免除保险人责任条款。本案涉案条款系关于被保险人职业发生变化后，需要向保险人告知，保险人根据被保险人的职业变化情况，重新核定保险费，多退少补。该合同条款并未限制被保险人变更职业，也未约定被保险人变更职业后公司免除或减轻保险人责任，不属于免除保险人责任条款，应当是合同的基本条款。一审法院认为该条款属于免责条款属于认定事实错误。被保险人在职业变更后未向上诉人告知，风险提高，在发生保险事故后，上诉人按照合同约定的比例给付保险金，并无不当，也符合公平原则。二、合同条款明确约定了职业变更与理赔的关联性，并且有证据证明上诉人解释了合同条款。一审中，上诉人提交证据证明投保人对合同条款已经阅读理解同意遵守。一审法院对上述事实不予认定，属于认定事实不清。在被上诉人未提交相反证据的前提下，应当认定上诉人已经对合同条款进行了解释。三、职业分类表并非合同条款，更不是免责条款，无需订在保险合同中，上诉人也无需对职业分类表的所有内容进行解释说明。其中的“职业”、“变更”等词汇，并非专业性词汇，常人完全可以理解，无需再以合同条文进行释义。即便是被保险人不知道表中内容，但对自己的职业发生变化的基本事实是可以确认的，在职业发生变化后，即应当向上诉人告知，上诉人会根据职业分类表中的内容予以核算保险费。综上，一审法院认定涉案条款属于免责条款属于认定事实错误，上诉人提交的证据也足以证明上诉人就保险合同条款进行了明确说明，一审法院在无相反证据情况下不依法采信，属于认定事实错误且适用法律错误。请求二审法院查明事实，依法支持上诉人的上诉请求，维护上诉人的合法权益。王利利答辩称：一、关于保险公司格式条款及免责条款是否尽到明确说明义务问题。本案中，平安保险公司依照《平安附加无忧意外伤害保险(2009)条款》附表3的规定，一类职业与五类职业的费率不一致，且必须仔细对照平安保险公司其他网站公布的《职业分类表》才能完整理解其含义。根据最大诚信原则和保险法规定，平安保险公司必须就该条款向投保人作出明确说明，否则条款不产生法律效力。虽然，平安保险公司在销售保险产品时让投保人签订了己阅读保险合同条款的内容，但由于保险合同条款的专业性和复杂性，这样的措施明显不能保证普通投保人对保险合同条款特别是对免责条款的充分理解。因此，平安保险公司在本案中未就免责条款尽到明确说明义务。二、涉讼附加险条款中的职业变更条款部分免除了保险人的责任，应属于免除保险人责任条款。虽然投保人在投保声明栏中签字，但涉讼保险条款未对“职业”或“职业变更”作出释义，职业变更条款也没有明确职业的分类以及各分类对应的具体工种或岗位，平安保险公司也没有提供证据证明其已就保险条款和职业分类表的所有内容告知投保人并对职业与保险理赔的关联性进行解释说明，从而不能使普通投保人明了自己的职业或从事的具体工种、岗位与保险公司承保范围之间的关系以及对将来可能发生的理赔会造成的影响，进而无法做出符合职业分类表的职业告知。平安保险公司对该条款的概念、内容及法律后果没有尽到提示以及解释说明的义务，该条款对被上诉人不产生效力。综上所述，平安保险公司以职业分类表并非合同条款，无需进行解释说明的辩解不能成立。综上，本案一审法院认定事实清楚，适用法律正确，二审法院应当依法驳回上诉，维持原判。二审查明的事实与原审判决认定事实基本一致。本院认为：本案中，双方均认可陈波在2014年投保涉案险种时职业为一类职业，但至2018年11月9日事故发生时陈波职业发生了变更。因涉讼职业变更条款部分免除了保险人的责任，该条款属于免除保险人责任条款。投保人虽在投保声明栏中签字，但涉讼保险条款繁杂（74页A4纸内容），条款也未对“职业”或“职业变更”作出释义，职业变更条款也没有明确职业的分类以及各分类对应的具体工种或岗位，平安保险公司也无证据证明已就保险条款所涉职业分类具体内容告知投保人，并对职业与保险理赔的关联性进行解释说明，普通投保人不明了自己的职业与保险公司承保范围之间的关系以及对将来可能发生的理赔会造成的影响。因此，平安保险公司对该免责条款的概念、内容及法律后果未尽到提示以及解释说明的义务，该条款对投保人不产生效力，原审判决平安保险公司根据保险合同条款向被上诉人支付相应保险金并无不当。对上诉人称该条款非免责条款、已对投保人进行提示说明、其仅应按一类职业标准进行相应保险赔偿的上诉理由本院不予支持。综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4806元，由上诉人中国平安人寿保险股份有限公司新乡中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  安利军审判员  王玉霞审判员  李中孝二〇一九年六月二十八日书记员  郭 可