北京市海淀区人民法院民 事 判 决 书（2017）京0108民初8377号原告（反诉被告）：许素华，女，1965年2月22日出生，汉族，住山东省潍坊市寒亭区。委托诉讼代理人：马明川（许素华之夫），住山东省潍坊市寒亭区。委托诉讼代理人：范贞，北京市百瑞律师事务所律师。被告（反诉原告）：北京大学第三医院，住所地北京市海淀区花园北路49号行政楼2期一层115办公室；法定代表人：乔杰，院长；委托诉讼代理人：高超，北京市华卫律师事务所律师。原告（反诉被告）许素华与被告（反诉原告）北京大学第三医院（以下简称北医三院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2017年2月14日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告许素华之委托诉讼代理人马明川、范贞，被告北医三院之委托诉讼代理人高超到庭参加诉讼，本案现已审理终结。许素华向本院提出诉讼请求：1.判令北医三院赔偿医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、交通费、住宿费、营养费、被抚养人生活费、精神损害抚慰金等共计160万元；2.判令北医三院赔偿残疾赔偿金，具体以鉴定结论为准；3.判令北医三院承担诉讼费。诉讼过程中，许素华变更第一项诉讼请求为判令北医三院赔偿医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、交通费、住宿费、营养费、被抚养人生活费、精神损害抚慰金等共计360万元。事实和理由：许素华于2014年12月1日到北医三院做寰枢椎复位手术，手术前，其脊柱生理弯曲正常，四肢活动自如，无畸形，关节正常，下肢无浮肿。手术后，许素华全身瘫痪，呼吸无力，无主动活动能力，双肩水平以下触觉消失，查体四肢肌力0级；胸锁骨关节以下感觉消失，存在脊髓损伤。经北医三院12月3日仔细阅片可见，许素华寰椎侧块后方水平可疑孤星结构存在，考虑为寰椎椎管水平右侧骨性结构，许素华正是被这块骨性结构的东西在寰枢椎复位时压入了脊髓，造成了脊髓神经损坏而导致全身自锁骨以下全身瘫痪，呼吸困难。为了弥补过错，北医三院于2014年12月3日为许素华做了第二次手术，2015年3月16日，发现手术后内固定松动和脱落，又进行了第三次手术，重新固定了寰枢椎的位置，2015年4月2日，主治医生说寰枢椎位置的固定还可以从后路优化一下，因此在第三次手术后第17天做了第四次固定位置的优化手术，第四次手术过程中，医生说固定位置的骨头已长结实，需要前后路一起手术，结果此次手术造成了许素华脑脊液泄露。因手术后咽喉部位刀口开裂，2015年4月10日，又进行了第五次咽喉部位植皮手术，术后导致许素华刀口与血液感染，因此被连续下了三次病危通知，2015年5月4日才出了重症监护室。北医三院在做第一次手术时，未及时发现许素华寰枢椎后方水平可疑骨性结构存在，在寰枢椎复位时，造成可疑骨性结构物压了脊髓，而致使其全身自锁骨以下瘫痪，呼吸困难，北医三院多次进行手术，致使许素华及家属无法正常生活，为了维护许素华的合法权益，故诉至法院。北医三院辩称，不同意许素华的全部诉讼请求。北医三院对患者的整个诊疗过程都严格按照医学常规和诊疗规范进行。该患者诊断明确，有手术指征，无手术禁忌症，手术方案选择正确，向患方充分交代手术风险获得患方签字同意后予以手术，手术操作顺利，术后观察细致严密，发现意外情况后积极处理，整个医疗过程符合医疗原则。该患者的病情极其复杂、特殊，愈后很差，手术风险极高，北医三院不惜代价为其努力、投入，进行了多次手术，最终挽救了患者的生命。该患者的术前病情是很严重的，寰枢关节脱位极为严重，且脱位时间长达30年，以患者术前功能状态及寰枢关节脱位的严重程度，若不做手术，该患者将会在1-2年左右的时间内，加重至不全瘫痪，最终因呼吸衰竭而死亡。该患者病情是极其特殊的，既往中外文献未见报道，在北医三院颅椎组已手术治疗过的2800多个病例中，未曾遇见过。以往的病例在寰枢关节不稳定或脱位严重时，可能伴有骨质增生，形成较大的骨赘，但所见过的骨赘都是来自枢椎的。但许素华不仅枢椎，寰椎也增生了巨大骨赘，根据以往经验，寰椎的骨赘在影像上看，是来自枢椎的。在手术时，按常规操作，将寰椎复位时，骨赘与寰椎一起后移，对脊髓形成了新的压迫。这种情况超出了以往的经验，此例手术在对寰枢关节复位时发生脊髓损伤，几乎是不可能避免的。就寰枢关节脱位来说，应及早治疗，手术越早进行，风险越小。患者错过了治疗的最佳时机，且形成了国内外文献都未报道过的异常骨赘。患者来诊时病情已处于终末期，此种病例手术风险极高，北医三院接诊医生在门诊即已向患者及家属充分交代了手术风险。患者的复杂病情使医生在固定牢靠性和脊髓减压两个方面无法兼顾。在这样两难的情况下，医生不得不反复、多次地想办法解决，多次手术实属不得已而为之。对这样一个缺乏以往治疗经验的罕见病例，医生为其付出巨大努力、投入了全部精力，但是，尽管医生在诊疗过程中反复交代病情及风险，患者仍坚持认为医生应一次手术就将其恢复成正常状态，缺乏对疾病的认识和对医生的理解。综上，北医三院认为其在患者许素华的治疗过程中未违反诊疗常规，并且经过不懈努力，在患方存在巨大医疗欠费的情况下，不计代价为患者积极实施治疗，多次手术，最终挽救了患者的生命，故北医三院不存在过错，不同意许素华的全部诉讼请求。诉讼中，北医三院曾提出反诉，要求许素华支付所欠医疗费（截止到2018年12月12日）644317.63元、办理出院手续并离院，但北医三院未在提起反诉次日起7日内交纳案件受理费，故视为北医三院自动撤回反诉。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。本院认定如下：许素华主因“双手麻木1年，外伤后四肢乏力，感觉异常2月”于2014年11月28日入住北医三院，入院诊断：寰枢关节脱位、高位颈脊髓病、齿突不连。2014年12月1日，许素华在全麻下行经口咽入路寰枢关节松解术、后路寰枢侧块顶板固定植骨融合术、髂骨取骨术。手术顺利，如期将寰枢侧关节完全复位并固定。麻醉复苏后，患者四肢不能主动活动，双肩以下触痛觉消失，双足趾深感觉消失，但能引出膝腱反射。手术完成时透视，见寰枢关节对位良好。由于术前寰枢关节脱位程度极为严重，考虑为复位过程中高位颈脊髓收到牵拉、刺激，导致脊髓损伤。予以激素及甘露醇，针对脊髓损伤做消炎脱水治疗。患者转入SICU病房，以呼吸机维持生命。2014年12月3日，在消炎、脱水治疗1天后，骨髓功能未见明显好转。床旁摄片见寰枢关节复位良好，内固定在恰当位置。分析术前及术后的影像资料，发现术前影像显示突入椎管内的骨赘，在寰椎复位后，该骨赘与寰椎一起后移，定压高位颈脊髓，形成新的压迫，需再次手术，拆除内固定，将寰椎前移，并再次固定。向患者及家属充分交代再次手术的风险并签署手术同意书后，于2014年12月3日，在全麻下再次手术，切除寰椎后弓，将寰椎前置，以Magerl的方式对寰枢椎做固定。2014年12月4日，检查患者，见感觉障碍平面有下降。此后，继续在ICU病房以呼吸机维持生命，予以神经营养制剂、激素及甘露醇治疗。12月5日行气管切开，置管连接呼吸机。之后，患者情况平稳，右侧感觉障碍平面由锁骨逐渐下降至膝部，出现部分呼吸功能，能间断停用呼吸机。12月14日脱离呼吸机。12日22日转回骨科病房。2015年1月5日，患者因肺部感染，再次转入ICU病房治疗。1月21日，患者肺部情况好转后转回骨科病房。3月9日，患者四肢远端有微弱的主动活动。3月16日，患者呈斜颈姿态，且出现肢体的放电感。床旁颈椎侧位X线片，发现寰枢关节的对位状态发生了变化，固定的螺钉切割了枢椎椎弓根，寰椎向前滑脱，脊髓又出现了压迫，决定再次手术。向患者及家属充分交代再次手术的风险并签署手术同意书后，于3月16日在全麻下，取出固定螺钉。术中透视，见颅骨牵引不能改善寰枢椎的对位状态，即简单关闭后路手术切口，从口咽入路对寰枢侧块再次行分离（松解）术。之后，又从后路实施枕颈固定术，将寰椎固定在比上次手术稍后的位置，以减轻内固定所承受的应力。枕颈固定术后，观察数日，见前一段时间肢体已经出现的活动能力大部分仍然存在，但有些动作（如咳嗽动作）的力度减退。考虑枕颈固定将寰椎后置，突入椎管的寰椎骨赘对脊髓腹侧的顶压相应增加，对脊髓功能的恢复不利。权衡再三，考虑应趁寰枢侧块间还未形成骨性愈合（此时距前次手术16天），从后路调整枕颈固定装置的的曲度，将寰椎再前置一些。向患者及家属充分交代再次手术风险，并签署手术同意书后，于2015年4月1日，再次行后路手术，将枕颈固定钉板取下，向前推移寰椎，但寰椎已经不能移位，不得不再次（第三次）经口分离寰枢侧块。在分离寰枢侧块的操作中，硬膜撕裂，脑脊液漏，做了封堵（术后立即做了腰大池引流）。之后，再次从后路装上枕颈固定装置。再次枕颈固定术后，体温逐渐升高，腰大池引流不充分。患者感觉口内有异样液体流出，考虑脑脊液封堵不成功。向患者及家属充分交代再次手术的风险，并签署手术同意书后，于4月10日全麻下探查咽后壁切口，见咽后壁组织由于三次手术的剥离、显露，已不能严密对合，无法缝合不能封堵脑脊液漏。台上立即请成型科会诊，遂以一侧胸锁乳突肌转移肌皮瓣至口底，成功闭合了咽后壁组织缺损区。术后对咽后壁肌皮瓣以抗生素面纱加压，转入ICU保持药物冬眠状态。3天后停止冬眠，鼻饲维持营养供给以期肌皮瓣存活。保持腰大池引流畅通，予以高级别抗生素，防止中枢感染。此后患者体温逐渐得到控制，但肢体又丧失了大部分之前已经恢复的主动活动能力。4月21日，床旁摄片见再次安置的枕颈固定装置松动，寰枢关节处于很不稳定状态，脊髓功能退步。立即行颅骨牵引维持寰枢关节的对位及稳定。4月26日，去除颅骨牵引弓，改用头环背心固定。固定完成后，做CT影像检查，见寰椎被头环背心固定在理想的状态。之后，患者的情况逐渐好转。5月4日转回骨科病房。此后病情平稳，体温逐渐降至正常，咽后壁的转移肌皮瓣存活。在转移肌皮瓣手术后30天，开始经口进食，吞咽功能正常。四肢的肌肉逐渐好转。8月3日更换气管导管为细金属管。10月8日拔除气管导管。呼吸平顺，有咳痰能力。2015年7月27日CT检查，见寰枢椎已经形成充分的骨性自发融合，即将头环背心拆去。之后病情平稳，四肢肌力逐渐增加。2016年5月，患者能坐轮椅出病房活动。最近一次查四肢肌力：侧卧位双侧手能勉强摸到嘴，有一侧能摸到鼻尖。仰卧位，左侧能完成10次主动伸膝动作，右侧能完成一次。双手能做握拳伸掌动作，但动作完成不充分。左侧肱二头肌、三头肌有3-4级肌力，右侧有2-3级肌力。咳嗽动作有力。吞咽功能正常。仍留置导尿管，定期更换。2017年5月3日，北医三院开具诊断证明书，载明：患者因寰枢关节脱位、高位颈脊髓病，于2014年11月28日在我院住院治疗。因病情复杂，前后历经多次手术，曾一度出现高位四肢瘫痪，现已有部分恢复。目前已不需要再做任何手术，应及时前往康复专业医院治疗，今准予出院。出院诊断：1.寰枢椎关节脱位2.高位颈脊髓病3.齿突不连4.前后路手术术后5.四肢不全瘫。诉讼中，经许素华申请，本院委托北京明正司法鉴定中心所对如下事项进行鉴定：1.北医三院的诊疗行为是否存在过错；2.北医三院的诊疗行为与许素华胸锁骨以下感觉消失、脊髓损伤等损害结果之间有无因果关系；如存在因果关系明确责任程度；3.伤残等级、误工期、护理人数及护理期、后续治疗方案及费用。2017年9月18日，北京明正司法鉴定中心以本案委托的鉴定事项超出其技术条件和鉴定能力为由，向本院出具终止鉴定告知书，同时退还了送检鉴定材料及相关鉴定费用。后本院另行委托北京博大司法鉴定所对上述鉴定事项进行鉴定。北京博大司法鉴定所于2017年12月19日出具终止鉴定告知书，认为经鉴定人认真审阅并与专家库及外面专家数次研讨，对医方医疗行为与损害后果的因果关系无法做出明确评估，依我所目前的技术能力，无法完成鉴定项目，为此，根据《司法鉴定程序通则》第二十九条第（一）款之规定，我鉴定所决定终止此次鉴定工作。2018年7月5日，本院组织本案双方当事人进行询问，许素华变更鉴定事项为：1.北医三院的诊疗行为有无过错；2.北医三院的诊疗行为与许素华胸锁骨以下感觉消失、脊髓损伤等损害结果之间有无因果关系，如存在因果关系明确责任程度。考虑到本案的特殊性，本院对于许素华提起的第三次鉴定申请予以准许，但鉴于本案上述鉴定事项已经委托两次均被退回，本院明确告知许素华本次鉴定为本案最后一次鉴定，如第三次委托仍被退案，则本院将不再准许鉴定，且许素华需自行承担鉴定不能和举证不能导致的败诉风险。后本院委托北京中衡司法鉴定所对上述事项进行鉴定。2018年10月15日，北京中衡司法鉴定所出具关于对许素华案件退案的说明，载明：经本所鉴定人审核送检材料，认为该案件疑难复杂，需聘请相关临床专家，但该案件所涉及的临床技术较为特殊，经本所多方联系，相关临床专业专家数量未能满足鉴定要求，该鉴定超出本机构鉴定能力，根据司法鉴定程序通则相关规定现予以退案，并退还全部材料。庭审中，双方均认可许素华目前病情稳定；许素华同意出院，但主张需先找到合适机构接收。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医疗机构承担医疗侵权赔偿责任的前提，是医疗机构的医疗行为存在过错，且该过错与患者的损害后果间存在因果关系。许素华作为主张权利的一方，其应就医疗机构的医疗行为存在过错承担举证责任。本案中，许素华就北医三院的医疗行为是否存在过错，以及过错与损害结果之间是否存在因果关系申请鉴定，由本院分别委托北京明正司法鉴定中心、北京博大司法鉴定所、北京中衡司法鉴定所进行鉴定，三家鉴定机构均出具相关函件认为，本案所涉临床技术较为特殊复杂，超出鉴定机构的鉴定能力，根据司法鉴定程序通则相关规定予以退案处理。在许素华未能提交其他证据证明医疗机构的诊疗行为存在过错，且过错与其损害后果之间存在因果关系的情况下，其主张由北医三院承担侵权责任，并赔偿医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、交通费、住宿费、营养费、被抚养人生活费、精神损害抚慰金等损失的诉讼请求缺乏事实和法律依据，本院依法不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《中华人民共和国诉讼费用交纳办法》第二十二条第一款、第四款，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条第二款之规定，判决如下:驳回原告许素华全部诉讼请求；案件受理费35600元，由原告许素华负担，已交纳。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于北京市第一中级人民法院。审 判 长  叶舜尧审 判 员  杨 静人民陪审员  翟 彦二〇一九年六月二十七日书 记 员  徐 鹏