云南省宣威市人民法院 民 事 判 决 书 （2019）云0381民初2627号 原告：顾春琼，女，1975年9月12日生，汉族，高中文化，宣威市人，住宣威市。 委托诉讼代理人：陈秀超，云南言承律师事务所律师，特别授权代理。 被告：中国平安人寿保险股份有限公司云南分公司宣威支公司。 统一社会信用代码：91530381693082888F。 地址：宣威市西宁路432号。 负责人：陈七斤，职务：经理。 委托诉讼代理人：崔红丽，女，1991年6月8日生，汉族，现住曲靖市沾益区，该保险公司员工，特别授权代理。 原告顾春琼与被告中国平安人寿保险股份有限公司云南分公司宣威支公司（以下简称平安人保宣威公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2019年5月13日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告顾春琼及其委托诉讼代理人陈秀超、被告平安人保宣威公司的委托诉讼代理人崔红丽到庭参加诉讼，本案现已审理终结。 原告向本院提出诉讼请求：1、判令被告履行保险合同，给付原告保险金50,000元，并退还保险费20,000元；2、本案诉讼费用由被告负担。事实与理由：2015年9月30日，原告在平安人保宣威公司投保了智悦重疾保险，保险期自2015年9月30日起至终身止。2019年1月7日原告感觉身体不适到昆明医科大学第一附属医院治疗，诊断为：1、左肺上叶恶性肿瘤，2、双乳乳腺增生症。于2019年1月15日实施左肺下叶切除术等手术治疗，经过治疗病情逐渐好转，于2019年1月21日出院。由于原告已在平安人保宣威公司投保了智悦重疾人生重大疾病保险，被告应按保险合同的约定支付原告重疾保险金50,000元，但原告多次找保险公司申请，被告均以种种借口予以推诿，拒不履行保险义务，故现诉至法院。 被告辩称：原告在我公司购买保险是事实，但原告所患疾病为原位癌，不符合保险条款约定的重大疾病的标准，不属于豁免保险费的情形。原告向我公司提交的理赔资料昆明医科大学第一附属医院出院记录、昆明医科大学第一附属医院医保出院证明术后病检示：肺原位肺腺癌，现病情恢复可，切口敷料干燥，生命体征平稳，嘱今日出院。由此可看出被保险人所患疾病为肺原位肺腺癌，不在重大疾病保险责任的保障范围内，也不属于豁免保险费的情形。我公司在投保人投保时对其所投保产品的条款已经进行了说明，尤其对保险责任条款、责任免除条款、合同解除条款均进行了提示和明确说明。因此，原告的诉讼请求没有法律和合同依据，应予以驳回。 原告为证明其诉讼主张向本院提交证据材料如下： 1、保险合同1份，欲证明原告与被告于2015年9月30日签订格式保险合同，该保险合同约定了原告投保的主险和附加重疾保险，并约定了重疾保险金为5万元，保险合同21页确定重大疾病包括恶性肿瘤； 2、原告的诊断证明、诊断报告单、出院记录、住院病案首页、医保出院证明、检查报告单、手术记录等病历材料和收费单据各1份，该组证据材料均出自于昆明医科大学第一附属医院，欲证明顾春琼所患疾病为左肺上叶恶性肿瘤，腺癌，并于2019年1月15日在昆明医科大学第一附属医院实施了胸腔镜左肺下叶切除术，纵隔淋巴结隔离清扫术，肋间神经阻滞术，胸腔穿刺术等手术治疗，该手术风险等级极高，分别为二级、二级、一级、一级，并支付了40,148.5元的医疗费。第2组证据和第1组证据能够相互印证，证实原告所患疾病属于保险合同所约定的重大疾病。 经质证，被告对第1组证据材料的三性予以认可，但不认可原告的证明目的，因为重大疾病包括恶性肿瘤，但恶性肿瘤已将原位癌排除；对第2组证据材料，认为原告方被诊断为左肺下叶恶性肿瘤，腺癌，术后病检显示原告方所患疾病为肺原位癌，左肺下叶肺原位肺腺癌，同时显示对所检的第五组、第二组、第七组、第十一组淋巴结均未见癌转移，由此可见原告方所患的原位癌与我方答辩中的未浸润淋转移相同；对第二组证据中的医疗费单据，原告方所诉原告为治疗疾病支付的医疗费，与客观事实不相符，在原告方的医疗费用结算单中显示，原告方所交的治疗费用为40,148.5元，但在基本医疗统筹及大病医疗统筹支付后，个人自付部分为14,377.72元，也符合我方在答辩状中所述，原位癌是轻微的病症，通常是直接切除，不需要做化疗，而且费用较为便宜，通常医保可直接覆盖。对第二组的其余证据没有意见。 本院认为，原告提供的第1组证据材料，证实了双方签订保险合同，原告向被告投保了智悦人生终生寿险主险和重大疾病附加险，合同对重大疾病释义包括恶性肿瘤，明确原位癌不在保障范围。该组证据符合证据三性，本院予以认可。对原告提供的第2组证据材料中，昆明医科大学第一附属医院诊断证明书、术中冰冻病理诊断报告单、住院病案首页、出院记录、手术记录、医保出院证明记载了原告顾春琼病情诊断为左肺下叶恶性肿瘤（腺癌），证据材料之间相互印证相互印证，能够证明原告顾春琼罹患左肺恶性肿瘤并进行手术的情况。被告以原告提交的医院出院记录和医保出院证明中有“术后病检示：肺原位肺腺癌”的记载，以此论证原告所患癌症属于原位癌，但这两份材料同时还有“左肺下叶恶性肿瘤”的诊断结论，其他诊断证明和手术记录均记载了左肺下叶恶性肿瘤的病情。因此，仅两份材料的两处记录不能推翻原告提交证据对病情属恶性肿瘤的证明力。被告同时以原告提交的医院彩色病理图文报告单记载了淋巴结未转移的病理诊断结论，欲以此说明原告所患疾病属于原位癌，显然“淋巴结未转移”并不能得出原告所患疾病就是原位癌或就不属于恶性肿瘤的结论。对原告提交的第2组证据材料中的医疗费用结算单，只能证明原告的治疗费用和自付医疗费金额，被告欲以此医药费金额证明原告所患疾病是原位癌的主张，显然不能成立。另外需要特别说明的是，原告提供的第2组证据材料中，存在对左肺上叶和下叶的表述不一致的问题，双方当事人对此未提出异议，因究竟是左肺上叶还是下叶对不影响本案定性，故本院除此说明以外，不作进一步确定。基于以上理由，本院认定被告对原告所提供证据的抗辩理由不能成立，原告所提供的第2组证据符合证据材料三性，本院予以采信。 被告为证明其答辩主张向本院提交以下证据材料： 1、营业执照副本、负责人身份证明复印件各1份，欲证明被告的主体资格。 2、保单号尾号为0852人身保险个险渠道投保提示书、投保前特别提示、人身保险投保书电子版、电子投保申请确认书、回访录音，保单号尾号0055项下人身保险个险渠道投保提示书、投保前特别提示、人身保险投保书电子版、电子投保申请确认书、回访录音复印件各1份；欲证明（1）投保人顾春琼于2015年6月30日向被告投保智慧星主险，被保险人为尹思桐，附加险无忧豁免B14的被保险人为顾春琼；（2）2015年9月30日，投保人顾春琼再次向被告投保智悦人生主险。附加智悦重疾、无忧豁免C加，被保险人为顾春琼；（3）证明被告在投保人顾春琼投保前多次书面提示投保人其相关权益、保险责任、合同解除、责任免除等条款，全面履行了明确说明及提示的义务，投保人和被保险人签字确认已认真阅读，并同意遵守；（4）证明投保人确认对保险责任、免除责任、犹豫期权利义务均清楚明白。 3、理赔申请材料，欲证明（1）2019年2月21日，原告顾春琼向被告提交了理赔申请资料，申请重大疾病理赔，并委托了代理人耿成磊代为办理申请理赔事宜的事实；（2）2019年1月7日至2019年1月21日，被保险人（被答辩人）顾春琼在昆明医科大学第一附属医院被诊断为肺原位肺腺癌的事实。 4、（1）保单号尾号为0055《平安附加智悦人生提前给付重大疾病保险条款》、（2）《平安附加无忧豁免保险费重大疾病保险费重大疾病保险（C加强版）》，保单号尾号为0852《平安附加无忧豁免保险费重大疾病保险（B，2014）》。欲证明（1）投保人所购买的险种的保险条款及相关权利义务；（2）《平安附加智悦人生提前给付重大疾病保险条款》6重大疾病释义第1种类恶性肿瘤、《平安附加无忧豁免保险费重大疾病保险（B，2014）》8.2重大疾病恶性肿瘤、《平安附加无忧豁免保险费重大疾病保险费重大疾病保险（C加强版）》6重大疾病释义第1类恶性肿瘤均明确约定原位癌不属于重大疾病保险的保障范围。 5、（1）理赔决定通知书、中通快递单复印件1份；（2）中通快递查询截图。欲证明（1）被告于2019年2月28日向原告寄发了理赔决定通知书；（2）理赔决定通知书已于2019年3月4日被签收妥投。 6、录音光盘1份，欲证明被告已经知晓合同的内容。 经质证，原告对被告提交的第1组证据材料的证据三性没有异议；对第2组证据材料，认为不能证明被告在投保人投保时针对投保人的权益、保险责任及免责条款做了提示义务，被告并没有向投保人做充分的说明和解释，规避了自己应该承担的理赔义务，不能证明投保人对被保险人的责任免除；对第3组证据材料，认为不能证明被告所说的原告诊断为肺原位癌的事实，而原告的证据材料显示原告顾春琼诊断为左肺上叶恶性肿瘤（腺癌），不是被告所说的原位癌；第4组证据材料不能证明被告的证明目的；第5组证据材料没有投保人的签名不予认可；第6组证据材料录音是保险公司的固定套路，对其真实性不予认可，客观事实是保险公司的业务员并没有就格式保险合同作解释，对其三性均不予认可。 本院认为，被告提交的第1、2、4、5、6组证据材料，能够证明原被告之间签订保险合同、保险责任及免责提示、原告提出理赔后被告拒赔、被告业务员向原告说明合同内容和免责条款等案件情况，符合证据三性，本院予以确认。被告提交的第3组证据材料，只能证明原告提出理赔的事实，不能证明被告关于原告所患疾病是原位癌不是恶性肿瘤的主张，本院不予认可。 根据庭审和质证、认证，本院确认如下法律事实：2015年9月30日，原告顾春琼在被告平安人保宣威公司投保人身保险，与被告签订人身保险格式合同，保险项目为投保主险智悦人生（840）终身险（万能型），保险金额100,000元，附加长险为智悦重疾（841），无忧豁免C加，保险金额50,000元，保险期自2015年9月30日起至终身止，保险费每年5，000元,交费方式为年交。该格式合同在第6条重大疾病释义确定了恶性肿瘤为保险范围，并进一步释明排除原位癌不在保障范围。在合同的附加无忧豁免保险费重大疾病保险（C，加强版）条款，豁免保险费的内容为：“被保险人经医院确诊初次发生本附加险合同约定的“重大疾病”，我们免予收取自本条款约定确诊日起保险期间内剩余的各期保险费。”原告顾春琼于2015年9月30日交纳第一年保险费5，000元，之后原告顾春琼按合同约定按年度每年交纳保险费5，000，先后共计交纳保险费20,000元。2019年1月7日，原告因身体不适到昆明医科大学第一附属医院检查治疗，经该院诊断为：1、左肺下叶恶性肿瘤，2、双乳乳腺增生症。该院于2019年1月15日为顾春琼实施胸腔镜下肺叶切除术、胸腔镜纵膈淋巴结清扫术、肋间神经阻滞术和胸腔穿刺术。2019年1月21日，顾春琼病情好转出院。2019年2月21日，原告顾春琼委托耿成磊向被告提出理赔申请，同时向被告提交了昆明医科大学第一附属医院诊断证明书、出院记录、医保出院证明、医疗住院收费收据和医疗费用结算单等确认保险事故的证明和资料，2019年2月27日，被告平安人保宣威公司作出理赔决定通知书，以被保险人顾春琼本次事故不符合保险合同约定重大疾病标准为由，作出“歉难给付保险金、歉难豁免保险费”的拒赔决定。在本院审理过程中，被告的抗辩理由是：原告顾春琼所患疾病属于原位癌，不属于恶性肿瘤，而这一抗辩理由的依据是原告提交的理赔证明和资料中关于原告所患疾病是原位癌的记录。对此，原告提交的所有证据材料中的医院出院记录和医保出院证明各有一处记录：“……术后病检显示：肺原位肺腺癌，现病情恢复可……”的记录，而这是在记录了“出院诊断：左肺上叶恶性肿瘤（腺癌）”之后才有此记录。另外，昆明医科大学第一附属医院彩色病理图文报告单记载，原告顾春琼“第五组、第二组、第七组、第十一组淋巴结均未见癌转移。”被告据此主张原位癌是轻微的病症，但未提供证明依据，对原告提交的证据中原告所患疾病为“恶性肿瘤”的每一份证据，均不能作出排除证明。被告拒赔后，原告于2019年5月13日诉至本院，提出前述诉讼请求。审理过程中，因双方当事人各持己见，调解无法达成协议。 本院认为：原告与被告签订的人身保险合同，以格式合同条款对双方的权利、义务作出明确约定，是双方当事人的真实意思表示，合同内容没有违反法律、法规禁止性规定，属合法有效合同，双方应当按照合同约定全面履行自己的义务。原告顾春琼作为投保人、被保险人和保险金受益人，投保了智悦人生终生寿险主险和重大疾病附加险。该人身保险合同第6条重大疾病释义确定了恶性肿瘤为保险范围，并进一步释明排除原位癌不在保障范围。原告顾春琼提供的证据，充分证明其所患疾病为左肺下叶恶性肿瘤（腺癌）的基本事实，属于合同重大疾病的承保范围。原告的举证符合民事诉讼法和保险法第二十二条的规定，已完成初步举证责任，即已向保险人提供保险法第二十二条规定的“其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料”。被告认为原告所患的疾病为原位癌，不属于重大疾病，其依据是医院出院记录和医保证明中的术后病检示“肺原位肺腺癌”的记录，但该两份书证中同时记载有“左肺上叶恶性肿瘤（腺癌）”，故不足以推翻原告提供的证据对“恶性肿瘤”的证明力。根据保险法第二十三条规定，保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当作出及时核定。核定保险责任是确定保险人是否承担保险责任的前提条件。如果保险人拒绝保险请求人的索赔请求从而排除自己的赔偿责任，保险人必须为拒绝赔偿的主张承担相应的举证责任，证明事故的发生属于除外责任。如果保险人不能证明危险事故属于除外责任，即使认为保险金请求权人提供的证明不具有完全的排他性，也应认定保险请求权人的主张成立。因此，证明免责事由的存在是保险人作出拒赔的前提。本案中，原告举证证明了所患疾病恶性肿瘤属于保险合同重大疾病的承保范围，被告必须证明原告的理赔请求存在免责事由，才能以此为据进行拒赔，但被告在本院审理过程中仍未就支付保险金的免责事由进行举证证明。因此，被告应按保险合同约定承担保险责任，向原告支付保险金，故原告要求被告给付保险金人民币50,000元的诉讼请求成立，本院予以支持。原告要求退还保险费人民币20,000元的主张，因20，000元保险费不属于保险合同豁免保险费的情况，本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条及《中华人民共和国保险法》第二条、第五条、第十条、第二十二条、第二十三条第一款、第三十一条第一款、第三十五条、第三十九条第一款、第四十八条以及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第六十五条和《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下： 一、由被告中国平安人寿保险股份有限公司云南分公司宣威支公司在本判决生效后十日内支付原告顾春琼保险金人民币50,000元； 二、驳回原告顾春琼的其他诉讼请求。 如未按本判决指定的期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费人民币1,550元，减半收取775元,由原告承担300元，由被告负担475元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按当事人的人数提出副本，上诉于云南省曲靖市中级人民法院。 本判决发生法律效力后，申请强制执行的期限为两年。 审判员 朱 泽 二〇一九年六月二十八日 书记员 黄志超