山东省郓城县人民法院民 事 判 决 书（2019）鲁1725民初2021号原告：李玉真，女，1945年7月21日出生，汉族，居民，住郓城县。委托诉讼代理人：葛惠良，郓城志达法律服务所法律工作者。被告：中国人寿保险股份有限公司菏泽分公司，住所地菏泽市人民路925号。负责人：刘玉民，总经理。委托诉讼代理人：邵达超，男，系中国人寿保险股份有限公司菏泽分公司员工。委托诉讼代理人：侯圣文，山东诚维律师事务所律师。原告李玉真与被告中国人寿保险股份有限公司菏泽分公司（以下简称人寿菏泽分公司）人寿保险合同纠纷一案，本院于2019年4月2日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告李玉真委托诉讼代理人葛惠良，被告人寿菏泽分公司委托诉讼代理人邵达超、侯圣文到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1.要求被告支付保险赔偿金130000元；2.诉讼费用由被告负担。事实和理由：原告是郓城县环境卫生管理处的一名员工，2017年1月2日，单位为原告在内的105人在被告处投保国寿绿洲团体意外伤害保险及国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险。2017年11月11日，原告在郓城县处打扫道路过程中，被张凡臣驾驶的小轿车撞倒，造成伤害。事故发生后，原告多次向被告主张按照承保限额理赔，被告拒不支付。为维护原告权益，特根据法律规定提起诉讼，诉请如前。被告辩称，原告在被告处投保属实，但原告的诉讼请求不符合保险合同约定的给付条件。原因如下：1.根据原被告双方所签“国寿绿洲团体意外伤害保险条款”第五条的约定：被保险人遭受意外伤害导致身体伤残的，保险公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按照合同约定的被保险人的保险金额乘以伤残等级对应的保险金给付比例给付伤残保险金。本案中原告没有按照本标准进行评残，所以无法支付伤残保险金。2.根据双方所签“附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险条款”第四条的规定：若被保险人已从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿或者给付，保险公司对于剩余未获得补偿或给付的部分再给付医疗保险金。本案中原告因交通事故已经对侵权人提起了民事诉讼，根据法院判决，侵权人已支付其医疗费用，所以我们按保险合同约定不应再支付保险金。庭审中，原告为支持自己的诉讼请求，向本院提交如下证据：1.保险合同1份，证明2017年1月2日原告在被告处投保了国寿绿洲团体意外伤害保险，保险金额为20万元；国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险，保险金额为3万元。被告对其真实性无异议，认为原告应按照合同约定的行业标准进行伤残评定，也应提供未获得补偿或给付的医疗费金额，保险公司对于剩余未获得补偿或给付的部分再给付医疗保险金。2.菏泽市公安局交通警察支队郓城大队出具的道路交通事故认定书1份，证明原告于2017年11月11日发生交通事故受伤，原告受伤的时间在保险期限内。被告对该证据无异议，认为根据该道路交通事故认定书，肇事者对该事故承担全部责任。3.济宁医学院附属医院住院收费票据1张，病例1份，用药清单1份，证明原告因交通事故受伤所支付的医疗费用及就诊情况和原告的伤情。被告对其真实性无异议，认为该医疗费用根据法院调解已经由肇事者承担。4.菏泽德衡司法鉴定所出具的司法鉴定意见书1份，证明原告因本次事故构成六级伤残。被告认为，该鉴定不是按照保险合同约定的人身保险伤残行业标准来评定，不能作为保险合同给付的残疾赔偿金依据。5.(2017)鲁1725民初6692号民事调解书1份，证明肇事方张凡臣应当赔偿150237.55元，但其仅赔偿了9万元，剩余6万余元没有赔偿，原告主张3万元医疗费不存在重复赔偿的情形。被告认为(2017)鲁1725民初6692号民事调解书中肇事方张凡臣赔偿原告医疗费、住院伙食补助费、营养费、后续治疗费等共计9万元，扣除伙食补助费2900元、营养费3600元、后续治疗费10000元，剩余73500元应该是医疗费，原告提交的住院收费票据显示是67911.10元，说明肇事方张凡臣已经支付了原告医疗费，被告不应该再予赔付。被告为反驳对方诉讼请求，向本院提交如下证据：1.被告对原告孙子的调查笔录1份，证明交通事故中肇事者承担全部责任，已经支付了14000元的医疗费。原告对其真实性无异议，认为该证据仅证明肇事者赔偿了原告的部分医疗费，原告实际花费超过被告保险公司医疗费约定的3万元限额，且该证据不能排除被告按照保险合同约定向原告支付医疗费的义务。2.重新鉴定申请书1份，认为根据保险合同约定，原告李玉真的伤残情况应按照合同约定的《人身保险伤残评定标准（行业标准）》重新鉴定。原告质证认为李玉真的伤情是经司法鉴定所按照国家标准鉴定的，其鉴定结论合法有效。被告提供的涉案合同约定是格式条款，约定的行业标准与国家标准相矛盾，属于排除受益人依法享有的权利，因而为无效条款。根据原被告举证质证情况，本案有两个争议焦点：1.原告李玉真的伤残情况是否应按照保险合同约定的《人身保险伤残评定标准（行业标准）》重新鉴定。2.原告诉请的医疗费用是否属于“已从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿或者给付”。针对焦点1，经庭审质证，本院认为原告提交的司法鉴定意见书是菏泽德衡司法鉴定所根据郓城县人民法院委托依照相关鉴定程序作出的，在(2017)鲁1725民初6692号民事案件中作为有效证据使用；被告要求按照保险合同中约定的《人身保险伤残评定标准（行业标准）》重新进行鉴定，并未提交其他证据，不符合《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定，因此本院依法不予准许重新鉴定。本院确认按照保险合同第十条规定，原告的伤残以司法鉴定机构的鉴定结果为准。针对焦点2.本院认为，(2017)鲁1725民初6692号民事调解书中明确写明“双方互不再追究其他任何责任”，应视为原告放弃部分权利，所花医疗费用属于“已从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿或者给付”。因此，原告再要求被告给付医疗保险金，不符合保险合同约定。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2017年1月2日，投保人郓城县环境卫生管理处与被告签订“国寿绿洲团体意外伤害险（A型）”（险种1）和“国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险”（险种2）保险合同，被保险人数为105人，保险期间自2017年1月2日至2018年1月1日，本案原告李玉真为被保险人之一，险种1保险金额为20万元，险种2保险金额为3万元。“国寿绿洲团体意外伤害保险条款”第五条规定：被保险人遭受意外伤害导致身体伤残的，保险公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按照合同约定的被保险人的保险金额乘以伤残等级对应的保险金给付比例给付伤残保险金。第十条规定：若本合同任何一方对伤残程度的认定有异议，则以司法鉴定机构的鉴定结果为准。“国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险条款”第四条规定：若被保险人已从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿或者给付，保险公司对于剩余未获得补偿或给付的部分再给付医疗保险金。2017年11月11日，原告在郓城县处打扫卫生时被案外人张凡臣驾驶的鲁Ａ×××××小轿车撞倒，菏泽市公安局交通警察支队郓城大队出具交通事故认定书，认定张凡臣承担事故的全部责任，李玉真无事故责任。2018年6月4日原告李玉真伤情经菏泽德衡司法鉴定所鉴定，评定原告为六级伤残。在(2017)鲁1725民初6692号民事调解书中：肇事方张凡臣赔偿原告医疗费、住院伙食补助费、营养费、后续治疗费等共计90000元；双方互不再追究其他任何责任。本院认为，郓城县环境卫生管理处与被告人寿菏泽分公司签订的保险合同系当事人真实意思表示，不违反法律法规的规定，依法应认定为有效合同。原告作为被保险人之一受保险合同保障，享有保险金请求权。被告辩称原告的伤残情况应按照保险合同约定的《人身保险伤残评定标准（行业标准）》进行重新鉴定，因被告没有提供证据证明其申请符合重新鉴定的情形，且按照法律规定，有国家标准的，应首先适用国家标准，而不能适用行业标准。因此，对被告的该项辩称本院不予采信。原告伤残等级为六级，意外伤害伤残保险金为100000元（200000元*50%）。原告在调解中放弃了部分权利，应视为所花费医疗费用已获得赔偿，按照保险合同约定，被告不再给付原告补充医疗保险金，对原告该诉请，本院依法应予驳回。依照《中华人民共和国保险法》第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百三十四条第一款的规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司菏泽分公司于本判决生效后十日内赔偿原告李玉真保险金100000元。二、驳回原告李玉真的其他诉讼请求。如果义务人未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1450元，由原告李玉真负担300元，被告中国人寿保险股份有限公司菏泽分公司负担1150元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省菏泽市中级人民法院。审判员 王 玉 金二〇一九年六月二十八日书记员 秦涵涵–