四川省遂宁市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）川09民终221号 上诉人（原审被告）:大英县人民医院，住所地四川省遂宁市大英县蓬莱镇江南西路2号，统一社会信用代码12510823451337358G。 法定代表人：杨灵军，院长。 委托诉讼代理人：徐华，女，1988年7月10日出生，汉族，住四川省大英县，系该医院职工。 委托诉讼代理人（特别授权）：李银龙，重庆坤源衡泰（成都）律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）:杨琼华，女，1964年8月24日出生，汉族，住四川省大英县。 被上诉人（原审原告）：陈小芳，女，1987年1月9日出生，汉族，住四川省大英县。 被上诉人（原审原告）：陈星，女，1989年3月16日出生，汉族，住四川省大英县。 被上诉人（原审第三人）：陈亚玲，女，1990年6月5日出生，汉族，户籍所在地四川省大英县，现住江苏省吴江区。 上列四被上诉人的共同委托诉讼代理人（特别授权）：严建坤，江苏赛杰律师事务所律师。 上诉人大英县人民医院（以下简称大英医院）因与被上诉人杨琼华、陈小芳、陈星、陈亚玲医疗损害责任纠纷一案，不服四川省大英县人民法院（2017）川0923民初1949号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年3月11日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人大英医院的委托诉讼代理人徐华、李银龙，被上诉人杨琼华以及与陈小芳、陈星、陈亚玲的共同委托诉讼代理人严建坤到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 大英医院上诉请求：1.撤销一审判决，驳回被上诉人的全部诉讼请求；2.本案一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：上诉人对死者陈方六的诊治过程完全符合国家规定的医疗救治原则，不存在过错，一审法院认定事实错误，适用法律不当。一、一审法院以陈方六治疗监控视频相关时间点、心电图上显示时间以及医院医药费时间来认定陈方六吃药时间是20时49分48秒及心电图与吃药时间间隔差20多分钟明显错误，与事实不符。陈方六是在10月19日20时25分32秒与医生一起去做心电图，并于20时31分38秒返回医生办公室，心电图检查报告时间虽显示为20时26分，但监控时间与心电图时间明显存在差异，故不能截取一个监控时间点与心电图显示时间来结合判断。从陈方六走出电梯去做心电图以及收费明细中床旁心电图检查计费的时间看，充分说明是先做检查后计费，心电图与西药均是事后补记费用。二、（1）一审判决未提及大英医院因对案涉鉴定意见书存有异议而提交的重新鉴定申请相关材料及证据，其作出的笼统性描述与实际事实有出入。大英医院在提交的《重新鉴定申请书》、《关于“陈方六一案”情况说明》、《关于“陈方六一案”重新鉴定补充意见》、《关于“陈方六一案”补充说明》以及刊登了相关治疗指南的原版书籍、国家卫计委办公厅有关通知和附件等材料中，明确提出鉴定意见书的部分理论内容完全照搬了《中国循环杂志》2001年12月第16卷第6期（总第112期）的《2001年急性心肌梗死诊断和治疗指南》关于“院前急救”和“ST段抬高或伴左束支传导阻滞的AMI住院治疗”的相关规定，未写明鉴定标准，仅在鉴定人出庭质询时阐述及一审判决中提及鉴定机构补充说明是采用2013年11月18日国家卫计委办公厅发布的《需要紧急救治的急危重伤病标准及诊疗规范》中第三章第二节第二款规定作为鉴定标准，而该规定内容与鉴定意见书内容存在明显出入。一审法院在鉴定意见书未记明鉴定标准，也不查明其理论内容与《2001年急性心肌梗死诊断和治疗指南》内容完全一致的情况下，仅依据鉴定机构的补充说明就认定其鉴定标准的行为明显不合理；（2）大英医院一直阐明的是医生诊治过程同时符合2015年卫计委颁布的国家标准和《中华心血管病杂志》的行业技术规范，并非鉴定机构认为的将医学杂志作为鉴定标准，大英医院阐明的重要观点和记录内容与一审判决记载描述的内容存在出入。针对同一组证据，一审法院采用不同的认定标准，对杨琼华等提交的不完整内容可以予以真实性认定，却不提及大英医院的证据和重要观点，其作法显示公正；（3）医疗行业系特殊行业，临床医生诊治疾病标准的适用与作废并不像法律那样需要以法律条款的形式进行实行或废止，国家卫计委发布的专门针对某一疾病的诊治标准替代以往年限的诊治标准或者综合性疾病治疗标准上关于某一疾病的治疗方案，本案鉴定机构照搬的理论内容来源已逐步被2010年、2015年的行业技术规范替代，故一审法院要求大英医院提交规范性文件来证明诊治标准作废的作法并不适当。三、一审法院先后委托了遂宁市医学会医疗事故技术鉴定办公室、四川华西法医学鉴定中心、四川华大司法鉴定所进行鉴定，上述鉴定机构均以未进行尸检、死因无法明确判断为由未受理鉴定。四川基因格司法鉴定所在听证会上未事前询问双方是否对陈方六的死因达成共识，大英医院已明确表示该死因系临床死因推断，不能等同于尸检的病理死因，亦不认可该临床死因，鉴定机构仅以《居民死亡医学证明（推断）书》记载的死因就作为双方认可的依据实属错误。四、一审法院未考虑另外三家鉴定机构无法完成鉴定的客观事实，亦未对全案证据进行综合分析认定，仅将四川基因格司法鉴定所作出的鉴定意见书作为唯一判案依据过于片面。五、大英医院对陈方六的诊治过程完全符合医疗救治原则，其死亡后果的发生是自身疾病的自然转归，与医院的诊疗行为没有事实和法律上的因果关系。从大英医院对陈方六的整个诊疗过程看，医生对其采取立即行心电图检查、结合临床诊断立即给予口服药、皮下注射、制动休息等处理措施，且及时与上级医院取得联系以对陈方六进行进一步的治疗，陈方六在准备转院时突发倒地，大英医院也立即实施抢救，并在陈方六死亡后反复告知其家属有尸检的权利，患者家属表示不同意尸检并签字将尸体运离医院。大英医院的诊疗过程符合《国家卫生计委办公厅关于提升急性心脑血管疾病医疗救治能力的通知》中急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者医疗救治技术方案及《2015年急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》等医疗规范的要求，鉴定意见与客观事实不符，与医疗技术规范相悖，无科学依据和充分理由。 杨琼华、陈小芳、陈星、陈亚玲辩称，有证据可以证实大英医院给药时间比诊断书至少晚20分钟，医患纠纷需要看专业的鉴定意见，大英医院没有证明鉴定报告不合法的法定事由，一审法院采信鉴定意见符合法律规定。 杨琼华、陈小芳、陈星向一审法院起诉请求：1.判令大英医院赔偿医疗费852元、丧葬费5481.75元/月×6个月＝32890.50元、死亡赔偿金28335元/年×20年＝566700元、精神损害抚慰金50000元合计650442.50元；2.判令大英医院承担本案诉讼费用。 一审法院认定事实：2017年10月19日20:20许，陈方六与其胞兄陈方伍一道前往大英医院急诊科就诊，并向接诊医师主诉：胸痛4+天，加重12小时。现病史：约4+天前，病人开始出现不明显原因胸痛，为胸骨后阵发性烧灼样疼痛，阵发性加重，每次发作数分钟至十几分钟不等，发作时伴心悸、出冷汗，伴咽部疼痛不适，无晕厥，无气促等症状。门诊诊断：冠心病、急性心肌梗塞。后陈方六及陈方伍要求到大英医院的内二科就诊，经科内心电图检查并结合临床表现诊断为“冠心病、急性心肌梗塞”。该科医生陈习孝开具处方药，后给予陈方六口服阿司匹林肠溶片0.3克、阿托伐他汀钙胶囊10㎎，皮下注射低分子肝素钙注射液等予以抗血小板聚集等处理，经与病人及家属沟通后同意到遂宁市中心医院胸痛中心治疗，并及时与遂宁市中心医院胸痛中心进行了欲转院联系。20:50分，陈方六突然倒地，大英医院对陈方六抢救至21：20分无效死亡。2017年10月19日21:30分，杨琼华在四川省大英县人民医院尸检同意书上签明“不尸检”字样。2017年11月2日，遂宁市医学会医疗事故技术鉴定办公室向大英县卫计局出具关于不予受理死者陈方六与大英人民医院医疗事故争议技术鉴定的函载明：“你局《医疗事故鉴定卫生行政部门委托书》我办已收悉。关于死者陈方六与大英医院的医疗事故争议委托作医疗事故技术鉴定，我办认真阅读了相关的病历资料，认为该患者在死亡后未按要求作尸检，鉴定时无法准确判定该患者的死亡原因。故不予受理”。2017年11月28日，杨琼华、陈小芳、陈星向一审法院申请对大英医院对陈方六诊疗行为是否存有过错；如有过错，其过错行为与陈方六医疗损害结果之间是否存在因果关系进行鉴定，一审法院委托四川华西法医学鉴定中心进行鉴定，该中心于2017年12月7日作出（函）2017-141退卷函载明：“大英县人民法院：贵单位委托本中心对大英医院的诊疗行为是否存有过错；如有过错，其过错行为与陈方六的医疗损害后果（死亡）之间是否存在因果关系”进行鉴定一案，送检材料已阅。因未见陈方六死亡后尸体解剖检验报告，依据《司法鉴定程序通则》第十五条之规定，决定不予受理本次委托鉴定工作，现予退卷”。后杨琼华、陈小芳、陈星再次申请要求对1.大英医院对陈方六诊疗行为是否存在过错；2.大英医院的过错行为与陈方六的医疗损害结果（死亡）之间是否存在因果关系进行鉴定，一审法院指定四川华大司法鉴定所进行鉴定，该所于2018年4月11日向一审法院回函载明：“大英县人民法院：贵院委托我所对‘陈方六一案’进行法医学鉴定，鉴定事项为‘1.大英医院对陈方六诊疗行为是否存在过错；2.大英医院的过错行为与陈方六的医疗损害结果（死亡）之间是否存在因果关系鉴定’”。由于现有送检资料不足，死亡原因无法明确，我所无法全面、客观、科学、合理的完成鉴定。因此，根据中华人民共和国司法部令第132号《司法鉴定程序通则》第十五条第二项‘鉴定材料不充分’之规定，本所决定不受理鉴定，并退回送检鉴定相关资料。特此函告！”。2018年5月16日，一审法院委托四川基因格司法鉴定所对大英医院在对陈方六的诊疗行为中是否存在医疗过错，过错医疗行为与损害后果之间是否存在因果关系进行鉴定。该所于同年8月6日作出编号:川基鉴[2018]临鉴字第739号医疗纠纷司法鉴定意见书，结论为：大英医院在对陈方六的诊疗行为存在过错，该过错行为与损害后果之间存在同等原因。发生鉴定费10000元。陈方六（1963年1月17日出生）生前系城镇居民。 一审法院认为，根据《侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”之规定，陈方六入住大英医院，双方之间建立了医患关系，经四川基因格司法鉴定所作出的编号：川基鉴［2018］临鉴字第739号医疗纠纷司法鉴定意见书，结论为：大英医院在对陈方六的诊疗行为存在过错，该过错医疗行为与损害后果之间存在同等原因，大英医院虽以未进行尸检、鉴定过程中采用作废技术规范等理由为由对该鉴定结论不服，并申请要求重新鉴定，但大英医院并未在一审法院指定期限内以及再次通知期限内举出本次鉴定适用的技术规范已被主管部门宣布作废或被新技术规范替代的规范性文件，更重要的是也未举出足以推翻该鉴定结论的事实依据，且一审法院针对大英医院的异议理由及提交的相关材料，责成鉴定机构作出补充说明主要说明大英医院认为的技术规范仅是学者个人观点，不能作为鉴定标准适用，因此大英医院的异议理由不能成立，故大英医院申请重新鉴定的理由不符合《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定，不予准许。据此，对该鉴定结论予以确认，根据该鉴定结论大英医院对陈方六的诊疗行为存有过错，应承担50%的赔偿责任。杨琼华、陈小芳、陈星及陈亚玲各项损失认定：在大英医院发生医疗费820元，有门诊费票据佐证，予以认定。杨琼华、陈小芳、陈星及陈亚玲主张死亡赔偿金30727元×20年=614540元，符合法律规定，予以认定。主张丧葬费5481.75元/月×6个月＝32890.5元，应调整为：58671元/年÷12个月/年×6个月＝29335.50元。主张处理丧葬事宜支出的交通费、住宿费、误工费等合理费用10000元，虽未举出相关票据，但根据客观实际，酌情认定2000元。主张精神损害抚慰金50000元过高，酌情认定15000元。综上，杨琼华、陈小芳、陈星及陈亚玲的损失：门诊费852元、丧葬费29335.50元、处理丧葬事宜支出的交通、住宿、误工等费2000元、死亡赔偿金614540元、精神损害抚慰金15000元合计661727.50元。综上所述，杨琼华、陈小芳、陈星的诉讼请求，部分予以支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十二条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第三款、第十八条第一款、第十九条、第二十七条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第十条第一款规定，判决：“一、限大英县人民医院在本判决生效后10日内向杨琼华、陈小芳、陈星及陈亚玲赔偿因陈方六死亡后产生的门诊、丧葬、处理善后事宜交通等费和死亡赔偿金、精神损害抚慰金661727.50元×50%＝330863.75元；二、驳回杨琼华、陈小芳、陈星及陈亚玲的其他诉讼请求。若大英县人民医院未按判决确定的期间履行给付金钱义务，则应按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费10304元、鉴定费10000元合计20304元，由杨琼华、陈小芳、陈星及陈亚玲共同负担12683.30元，大英县人民医院负担7620.70元”。 本院二审期间，上诉人大英医院围绕上诉请求依法提交了以下新证据：《证明》一份，拟证明死者陈方六系大英医院职工，大英医院不会不对内部职工尽心诊治。本院组织当事人进行了质证，杨琼华、陈小芳、陈星及陈亚玲认为，该证据是大英医院的书面陈述，不属于新证据，不能作为定案依据。对本案当事人二审争议的事实，本院认定如下：大英医院提交的《证明》与本案不具有关联性，不能达到大英医院的证明目的，不予采信。经二审查明的事实与一审法院查明的事实一致，本院予以确认。 本院认为，本案争议焦点为：大英医院对陈方六的诊疗行为是否存在过错，其诊疗行为与陈方六的死亡后果是否存在因果关系；如存在过错，大英医院应如何承担赔偿责任。 本案系医疗损害责任纠纷。根据《中华人民共和国侵权责任法》第七章以及《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》关于医疗损害责任的相关规定精神，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的或者医务人员在诊疗活动中未尽到相应诊疗义务的，由医疗机构承担赔偿责任，适用过错责任归责原则，患者对于自己提出的损害赔偿诉讼主张承担举证责任。本案中，鉴于大英医院在诊疗活动过程中是否存在诊疗过错以及陈方六的死亡后果与诊疗过错之间是否存在因果关系属于医疗损害责任纠纷中的专门性问题，一审法院根据当事人的申请，委托具有相应资质的司法鉴定机构对上述事项进行医疗损害鉴定，符合《中华人民共和国民事诉讼法》第七十六条第一款、《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第九条的规定，鉴定程序合法。《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十五条第二款规定，当事人共同委托鉴定人作出的医疗损害鉴定意见，一方当事人不认可的，应当提出明确的异议内容和理由。经审查，有证据足以证明异议成立的，对鉴定意见不予采信；异议不成立的，应予采信。大英医院虽然对四川基因格司法鉴定所作出的鉴定意见提出异议，但未提供确实充分的证据足以证明其异议成立以及其提出的重新鉴定申请符合《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条所规定的情形，一审法院对该鉴定意见予以采信并无不当，据此能够认定大英医院对陈方六的诊疗行为存在过错以及其诊疗行为与陈方六的死亡后果存在因果关系。大英医院对于一审判决认定的赔偿项目、赔偿标准及其损失总金额661727.50元不持异议，一审法院依据“该过错医疗行为与损害后果之间存在同等原因”的鉴定意见判决由大英医院承担330863.75元（661727.50元×50%）的损失赔偿责任，具有事实依据和法律依据，本院予以确认。 综上所述，大英医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费10304元，由大英县人民医院负担。 本判决为终审判决。 审判长  任红兵 审判员  周 歧 审判员  魏 星 二〇一九年六月五日 书记员  肖 敏