云南省曲靖市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）云03民终576号上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司沾益县支公司。统一社会信用代码：91530328917280577K；住所地：云南省曲靖市沾益区西平街道望海新区。法定代表人：唐毅，沾益县支公司经理。委托诉讼代理人：李晖，云南和欣律师事务所律师。代理权限：特别授权代理。被上诉人（原审原告）：熊小勇，男，1982年10月8日生，汉族，曲靖市沾益区人，农民，住云南省曲靖市沾益区。被上诉人（原审原告）：刘琴，女，1981年10月18日生，汉族，曲靖市沾益区人，农民，住云南省曲靖市沾益区。二被上诉人共同诉讼代理人：肖华平，云南宏益律师事务所律师。系曲靖市沾益区法律援助中心指派，代理权限为特别授权代理。上诉人中国人寿保险股份有限公司沾益县支公司（以下简称“中国人保沾益支公司”）因与被上诉人熊小勇、刘琴人身保险合同纠纷一案，不服云南省曲靖市沾益区人民法院（2018）云0328民初1739号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年3月14日立案后，依法组成合议庭，经阅卷并组织上诉人中国人保沾益支公司的委托诉讼代理人李晖，被上诉人熊小勇、刘琴的诉讼代理人肖华平到庭参加事实调查，均没有提出新的事实或理由，故对本案不开庭进行审理。本案现已审理终结。中国人保沾益支公司上诉请求：撤销云南省曲靖市沾益区人民法院（2018）云0328民初1739号民事判决，驳回被上诉人的全部诉讼请求。事实与理由：首先，“猝死”不属于《保险法》第十七条规定的免责条款，上诉人无需对该条款进行提示说明即对双方发生效力。计划生育系列保险合同约定：被保险人因意外死亡的，保险人在保险合同约定的赔付范围内支付保险金，被保险人如因疾病死亡，不属于计划生育系列保险合同理赔范围。本案中的被保险人系猝死，属于疾病导致的死亡，上诉人不应理赔。其次，计划生育系列保险合同虽然是格式合同，并没有排除被保险人因意外死亡获得保险金的权力，仅派出因疾病死亡或者死因不明而获得保险赔偿的权利，完全符合法律规定。被上诉人熊小勇、刘琴辩称，一审判决认定事实正确，被保险人系意外死亡而非“猝死”，上诉人坚持认为被保险人是猝死，没有任何事实依据。一审判决适用法律正确，上诉人所称的保险合同，被上诉人从来没有见到过，更谈不上上诉人已对免责条款尽到了提示和说明义务。请求依法驳回上诉。熊小勇、刘琴向一审法院起诉请求：1.判令被告按照“计划生育系列保险”的约定向原告支付赔偿金18000元；2.诉讼费由被告承担。一审法院认定事实：原告熊小勇、刘琴系夫妻关系，熊某系两原告之子，出生于2001年7月1日。2016年3月30日下午，熊某在沾益区播乐中学上体育课时跑完1000米后身体出现不适，送往医院抢救无效死亡。2017年4月27日、6月1日，原告向被告提交了沾益县播乐乡卫生院死亡证明、沾益县公安局接处警登记表等索赔材料，被告以熊某的死亡原因是猝死，属因疾病死亡，拒绝按照国寿计划生育家庭意外伤害保险进行赔偿。一审法院另查明，2015年8月3日，原告熊小勇一家4人参加了计生办组织的活动购买了计划生育家庭意外伤害保险，熊小勇、刘琴及其儿子熊某、女儿熊仕衡各自交纳25元保费，向被告购买了计划生育家庭意外伤害保险，原告持有沾益县计划生育系列保险卡一张。保险卡注明须知内容：1.保险对象为符合国家计划生育政策，65周岁以内的夫妇及其子女。2.赔偿概况为一份意外伤害保险总赔偿金为两万。出现意外伤害（住院），赔偿金为2000元一户（一户三人参保，每人最高赔660元；一户四人参保，每人最高赔500元）；出现意外伤亡（死亡），赔偿金为18000元一户（一户三人参保，每人最高赔6000元；一户四人参保，每人最高赔4500元）。购买多份的赔偿金额以此类推。庭审中，被告确认熊某在人寿保险沾益支公司购买了国寿学生儿童定期寿险和国寿计划生育家庭意外伤害保险。熊某死亡后，被告按照学生意外保险疾病死亡赔偿了原告6000元保险金，由于工作人员操作失误处理成意外伤害保险向原告支付了赔偿金12000元。一审法院认为，死者熊某通过原告家庭与被告人寿保险沾益支公司之间因购买国寿计划生育家庭意外伤害团体保险形成保险合同关系，是双方当事人的真实意思表示，该保险合同合法有效，双方应当按照合同约定全面履行义务。投保人熊某死亡后，保险人应按合同约定向法定保险受益人即本案的原告支付保险金。被告辩解投保人熊某的死亡原因为猝死，是由于自身疾病引起的，不属于保险合同约定的意外伤害，构成免责事由，不予采信。理由如下：根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第十九条规定，格式条款中免除保险人依法应承担的义务或加重被保险人责任，排除投保人、被保险人、受益人权利的条款无效。庭审中，被告确认死者熊某和原告一家是参加了由计生办组织的计划生育家庭意外伤害团体保险，但认为原告所持有的仅是沾益县计划生育系列保险卡，并无保险合同，被告在庭审中虽提举了国寿计划生育家庭意外伤害保险利益条款，但未举证证明该条款已告知投保人，对保险合同的解释，尤其是格式条款及免责条款已尽到明确充分说明义务，故对保险条款的理解，应作出有利于被保险人及受益人的解释。熊某是在上体育课跑步跑完1000米后出现身体不适抢救无效死亡的，医生出具“猝死”、“因不明原因死亡”的证明是对急救当时死者情况的印象性描述，即是沾益县播乐乡卫生院在无法确认熊某真实死亡原因情况下作出的表象描述，本身不能作为认定熊某死亡原因的依据。事故发生后，原告向被告提交了相关索赔材料，尽到了合理通知义务，被告按照学生意外保险疾病死亡赔偿标准赔偿了6000元保险金，不属国寿计划生育家庭意外伤害保险赔付范围。被告辩解熊某系因自身疾病导致猝死，但未进行尸体检验，熊某真实的死亡原因未能进一步确认，故产生的后果应由被告承担。原告诉讼请求成立，予以支持。一审法院依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十三条、第十四条、第十七条、第十九条、第二十二条、第二十三条、第三十条、第三十一条第一款、第三十九条的规定，判决：被告中国人寿保险股份有限公司沾益县支公司于本判决生效之日起十日内支付原告熊小勇、刘琴保险理赔款18000元。案件受理费125元，由被告中国人寿保险股份有限公司沾益县支公司负担。本院二审期间，上诉人中国人寿沾益县支公司没有提交新证据，被上诉人熊小勇、刘琴围绕其事实主张，依法提交了以下证据：《学生健康检查表》复印件一份，欲证明被保险人熊某死亡前身体是健康的。被上诉人中国人寿沾益县支公司的委托诉讼代理人质证认为：1.被上诉人所举证据不属于新证据；2.证据来源存疑，被上诉人称该证据来源于播乐中学，加盖的印章确是播乐卫生院医务专用章；3.证据形式不具有合法性，缺乏经办人的签名；4.该证据不具有客观性，不能否定卫生院出具的猝死病情证明。本院审查认为，被上诉人熊小勇、刘琴在二审中提交的证据，来源存疑，形式不符合法律规定，且不属于一审庭审后新发现的证据，不予采信。二审查明的事实与原审认定的案件事实一致，本院对原审认定事实予以确认。本院认为，被上诉人熊小勇向上诉人中国人保沾益县支公司投保国寿计划生育家庭意外伤害保险，并按照约定交纳了保费，双方之间成立保险合同法律关系，且合法有效。被保险人熊某在保险期间内死亡，对熊某死亡的原因，原沾益县播乐乡卫生院在同一天出具的两份《死亡证明》中分别表述为“猝死”和“因不明原因死亡”。当事人对“猝死”是否属于保险免责情形产生争议，本院就此评析如下：医学上通常认为，猝死指貌似健康的人，由于潜在的疾病或机能障碍，于开始感到不适后24小时内发生意外的突然死亡。猝死是死亡的一种特殊状态，是死者的一种临床表现形态，猝死本身并不是死亡的原因，导致猝死的原因不仅包括疾病，还包括病理性以外的其他因素。本案中，被上诉人熊小勇、刘琴已经提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料及时向上诉人中国人保沾益县支公司报险索赔，而中国人保沾益县支公司作为专业的保险机构，没有要求对熊某的遗体进行尸检，以查明死亡的直接原因，导致其在诉讼中无法证明熊某是否系自身疾病造成突然死亡，应承担不利的法律后果。故上诉人中国人保沾益县支公司主张“猝死属自身疾病造成的死亡，应免除保险人赔偿责任”的上诉理由，本院不予采纳。综上，上诉人中国人保沾益县支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费250元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司沾益县支公司负担。本判决为终审判决。审判长  敖显外审判员  余 瑾审判员  时劲松二〇一九年六月十日书记员  陈 蔚