贵州省瓮安县人民法院 民 事 判 决 书 （2019）黔2725民初1493号 当事人基本情况及案件审理经过 原告宋锡兵，男，汉族，1970年9月13日生，贵州瓮安人，住所地贵州省瓮安县，经常居住地贵州省瓮安县珠藏镇街上农贸市场， 委托代理人王朝贵，系瓮安县中心法律事务所法律服务工作者，代理权限为特别授权。 被告中国太平洋人寿保险股份有限公司黔南中心支公司，住所地都匀市剑江中路39号。 法定代表人郭志峰，系该公司总经理。 委托代理人石军，系该公司员工，代理权限为特别授权。 本院2019年4月1日受理原告宋锡兵诉被告中国太平洋人寿保险股份有限公司黔南中心支公司（以下至判决主文前简称“太平洋人寿保险公司”）人身保险合同纠纷一案，依法适用简易程序于2019年5月31日公开开庭进行了审理。原告及其委托代理人、被告的委托代理人均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 当事人诉辩内容 原告的诉讼请求：1、判令被告在保险范围内承担原告因交通事故意外受伤的赔偿责任,医疗费、护理费、误工费、营养费、残疾赔偿金等各项费用合计223,608.3元，被告在保险范围内全部承担；2、本案诉讼费全部由被告承担。 被告的答辩意见：原告的诉讼请求没有依据。原告在2009年7月25日在太平洋人寿保险公司投保《金泰人身终生寿险》、《附加金泰人生重大疾病保险》和《综合意外伤害保险》。原告于2018年2月因交通事故受伤向太平洋人寿保险公司申请理赔，太平洋人寿保险公司依据综合意外伤害保险约定，已经对原告的医疗费用合计赔付56,839.17元，包含医疗费用5439.17元、住院补贴1400元、伤残保险金50,000元。且保险公司是按新规定的残疾程度与保险金给付比例对原告进行了赔偿，若按双方之间的合同约定，原告的伤残程度等级尚未达到赔偿的标准。综上，太平洋人寿保险公司已履行完保险合同约定的保险责任，故对原告的请求太平洋人寿保险公司不予认可，请求驳回原告的全部诉讼请求。 审理查明的事实 2009年7月24日，原告在被告处投保了“金泰人生（C款）终身寿险（分红型）”、“附加金泰人生重大疾病保险”和“综合意外伤害保障计划﹒保障368”，合同于2019年7月25日生效；双方约定合同一年一签，并签订了短期险自动续保特约，即每年按约定交纳保费后，不再另行签订保险合同,并在合同第40页“声明与授权”处签名；其中“综合意外伤害保障计划﹒保障368”保险单约定保险金额：意外伤害住院补贴（适用《太平如意卡（2001）短期意外伤害保险》条款B款）为人民币100元/天×62.5天；意外伤害医疗（适用《附加个人意外伤害医疗保险》条款）最高补助8000元；意外身故、残疾（适用《太平如意卡（2001）短期意外伤害保险》条款B款）最高赔偿为250,000元。2018年2月12日，原告宋锡兵因交通事故受伤，并于当日送到遵义医学院附属医院住院治疗，于2018年2月16日出院，住院14天，产生医疗费18,413.9元。2018年8月15日，原告个人委托贵州警察学院司法鉴定中心作伤残程度评定，对误工期、护理期、营养期限评定，并支付鉴定费1300元。2018年9月13日，贵州警察学院司法鉴定中心作出法医临床司法鉴定意见书，鉴定意见为：被鉴定人宋锡兵因交通事故造成的损伤构成九级伤残、十级伤残；误工期限为240日、护理期限为120日、营养期限为60日。被告不认可伤残等级的鉴定意见，并于2018年11月29日委托黔南州人民医院法医司法鉴定所重新进行鉴定，2018年12月3日黔南州人民医院法医司法鉴定所作出鉴定意见书，鉴定意见为宋锡兵因车祸伤致：1、双侧肋骨骨折，构成人身保险伤残九级；2、右股骨胫骨折、右髋关节脱位、右股骨头骨折、右髋臼后份骨折，构成人身保险伤残十级；3、右髌骨骨折，构成人身保险伤残十级。此次鉴定原告支付鉴定费700元。嗣后，原告要求被告在保险限额内足额赔偿医疗费、并按人身损害赔偿标准赔偿残疾赔偿金等，被告称其已按保险条款的规定赔偿了原告医疗费用5439.17元、住院补贴1400元、伤残保险金50,000元，共计56,839.17元。因双方未协商一致，原告遂诉至本院，请求判决支持其前述诉请。 另查明，事故发生后，中国平安财产保险股份有限公司赔偿原告医疗费10,000元。 以上事实，有双方当事人陈述及原、被告提供的个人人身保险保险单，原告提供的道路交通事故认定书、病案资料、住院发票、鉴定意见书两份、鉴定发票，被告提供的理赔通知书、领款通知书，被告提供的《太平如意卡（2001）短期意外伤害保险条款》、《附加个人意外伤害医疗保险条款》、《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（前述证据均为复印件）在卷为凭，作为认定上述事实的依据。原告提供的房屋预售登记证书与解决本案争议无关联，本院不予审查；原告提供的两份收款收据复印件，用于证明其在私人医院治疗产生的费用，因医疗费应以医疗机构出具的发票为准，加之被告不予认可，故对该证据本院不予采纳。被告提供的“宋锡兵医疗赔付计算公式”系被告单方制作不能作为证据使用，本院不予采纳；被告提供的黔保监办发[2005]65号“关于转和贵州省高级人民法院审理人身保险合同有关问题的通知”的文件、黔高法[2005]41号文件、人身保险伤残评定标准不是证据，不能作为证据使用。 判决理由和结果 本院认为：原、被告之间的人身保险合同合法有效，被告在收到被保险人的赔偿请求后，对属于保险责任的，应当按约定履行赔偿义务。本案的争议焦点在于太平洋人寿保险公司对残疾保险金及医疗保险金是否赔偿完毕。保险合同约定的残疾保险金计算方式与广为熟知的人身损害残疾赔偿金的计算方式（即城镇居民人均可支配收入×赔偿年限×残疾系数）不一致，医疗保险金赔偿方式仅为补偿性赔偿，亦与人们熟知的商业保险规则大相径庭。残疾保险金的赔偿应当按照保险合同的约定及现行的人身保险残疾赔偿金的赔偿标准进行赔付，即根据《太平如意卡（2001）短期意外伤害保险条款》第三条第二款第二项“被保险人因同一意外伤害造成两项及以上比例给付残疾保险金时，保险人给付对应项残疾保险金之和。但不同残疾项目属于同一上肢或同一下肢时，保险人仅给付其中一项残疾保险金；如残疾项目所对应的给付比例不同时，仅给付其中比例较高一项的残疾保险金”的约定，原告因意外伤害造成其身体肋骨处构成人身保险伤残九级、原告身体的右腿部构成两个人身保险伤残十级，残疾项目分别在两个不同的位置，故被告太平洋人寿保险公司应当赔偿原告宋锡兵残疾保险金为：250,000元×20%（九级伤残）+250,000元×10%（十级伤残）=75,000元，对被告已赔偿完毕或原告的伤残程度达不到赔偿标准的辩称意见，本院不予采纳；本案原告的意外伤害险属于人身保险，但其附加的意外伤害医疗保险并不是以被保险人的寿命和身体为保险标的的保险，而是以被保险人身体遭遇意外伤害后，为治疗而支付的医疗费为保险标的的保险；该附加险虽是人身保险的附加险，但在性质上与人身保险有明显区别，是以医疗费（即财产）实际支付数额为基础计算确定，应当适用“损失补偿原则”，即被保险人取得的补偿仅限于其实际遭受的医疗费用损失，被保险人不能因损失而得到额外收益。对被保险人已经从医疗机构、其他保险公司或社会医疗保险机构以及第三人处取得赔偿的医疗费用部分，保险公司在理赔时有权将这部分医疗费用剔除后报销剩余部分。原告已从第三人处获得10,000元的医疗费赔偿，故太平洋人寿保险公司在赔偿原告医疗保险金时应当扣除该费用。原告在医院治疗产生的医疗费18,413.9元，扣除10,000元后，余款8413.9元应由太平洋人寿保险公司在保险限额内进行赔偿，即太平洋人寿保险公司应按意外伤害医疗最高补助8000元对原告进行赔偿。被告太平洋人寿保险公司辩称原告在投保时其已对原告尽到提醒与告知义务，但在条款中未进行特别提示，被告也未有证据证明其对该免责事项向原告进行了详细地说明和解释。最高人民法院《关于对（保险法）第十七条规定的“明确说明”应如何理解的问题的答复》中规定：这里所指的“明确说明”，是指保险人在与投保人签订保险合同之前或者签订保险合同之时，对于保险合同中所约定的免责条款，除了在保险单上提示保险人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或者口头形式向投保人或者其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。由此可见，仅有投保人在免责条款上的签名并不足以证明保险人尽到了明确解释说明的义务。由此本院认定被告未对免责事项向原告进行详细说明和解释，被告未尽到明确告知的义务，故保险合同中关于医疗费用的赔偿免责条款对原告不具有法律效力。原告请求被告赔偿护理费、误工费、交通费，保险合同中约定被告不承担这些费用；另外，双方未对营养费、鉴定费、精神抚慰金进行约定，故原告请求赔偿前述费用于法无据，本院不予支持。综上，被告应当赔偿原告保险金共计83,000元，扣除被告已赔付的56,839.17元，还应当赔偿原告26,160.83元。 综上，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条、第二十三条、第三十条的规定，判决如下： 被告中国太平洋人寿保险股份有限公司黔南中心支公司于本判决生效后五日内支付原告宋锡兵保险金人民币二万六千一百六十元八角三分（26,160.83元）。 案件受理费减半收取2327元（原告已预交），原告宋锡兵承担1975元，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司黔南中心支公司承担352元（与判决款项一并给付原告）。 权利义务告知 若义务人未按本判决指定的期限履行义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条和最高人民法院《关于执行程序中计算迟延履行期间的债务利息适用法律若干问题的解释》的规定另行支付迟延履行期间的债务利息。 如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人数提供副本，上诉于贵州省黔南布依族苗族自治州中级人民法院；提出上诉的，须于上诉期满后七日内，通过本院预交上诉费（按不服判决部分的金额交纳）。逾期，本判决发生法律效力。 若义务人未在指定期限内履行给付义务，权利人可在履行期限届满后两年内向法院申请执行。 审判员  朱容莉 二〇一九年六月十七日 书记员  张驰鑫