广东省博罗县人民法院民 事 判 决 书（2019）粤1322民初1278号原告：冉茂光，男，1965年10月30日出生，住贵州省德江县，现住广东省博罗县。原告：刘开腊，女，1962年12月5日出生，住贵州省德江县，现住广东省博罗县。上述两原告的共同委托诉讼代理人：徐林海，广东旭利律师事务所律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司惠州市分公司，住惠州市江北16号小区双子星国际商务大厦A座21层A2101、A2102、A2106、A2110，A座22层A2201-A2210，A座23层A2。负责人：郭伟超，公司总经理。委托诉讼代理人：欧阳少嫣、郑立伟，均为广东江畔律师事务所律师。原告冉茂光、刘开腊诉被告中国人民财产保险股份有限公司惠州市分公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2019年3月11日立案受理后，依法适用简易程序，于2019年5月16日公开开庭进行了审理。原告冉茂光、刘开腊的共同委托诉讼代理人徐林海、被告中国人民财产保险股份有限公司惠州市分公司的委托诉讼代理人欧阳少嫣到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告冉茂光、刘开腊诉称，2017年9月26日，原告为女儿冉粤琴向被告中国人民财产保险股份有限公司惠州市分公司投保了《学生、幼儿意外伤害保险》（保险单号：PECDx-x），保险条款约定：被保险人因疾病身故，保险金为200000元，被保险人住院费用补偿60000元，保险期为一年。2018年9月4日，冉粤琴因病毒性脑炎死亡。2018年11月16日，原告作为冉粤琴的近亲属向被告申请理赔，被告以冉粤琴死亡日期不在保险期间内为由拒绝理赔。原告认为，依据《中华人民共和国保险法》第十三条之规定，原告与被告之间的保险合同在投保人提出要求，经保险人同意承保时成立，本案原告提供的《保险单》可以证明被告（保险人）是在2017年9月26日同意承保并签单，所在原、被告之间的保险合同在2017年9月26日成立。因此，冉粤琴死亡日期在保险期间内，被告应当向原告理赔。请求法院判令：1.被告向原告支付保险金200000元；2.被告向原告支付医疗费11414.9元；3.本案诉讼费由被告承担。被告中国人民财产保险股份有限公司惠州市分公司辩称，一、保险情况。答辩人承保的学生、幼儿意外伤害保险，投保人为冉粤琴的监护人，被保险人为冉粤琴。保险期间自2017年9月1日零时起至2018年8月31日二十四时止。保险责任为：疾病身故给付，每人保险金额￥200000元；住院费用补偿，每人保险金额￥60000元，住院医疗保障（疾病住院保障需在90天等待期后），对被保险人在新农合或者社会医疗保险报销后的住院医疗费用余额，如符合保险责任范围内的，按一级医院90%，二级医院80%，三级医院及外地医疗机构70%的比例给付保险金。二、被保险人冉粤琴并非在保险期间内因疾病身故，根据保险条款约定，答辩人不承担疾病身故保险责任。被答辩人提供的证据《附加学生、幼儿疾病身故保险条款（2009版）》第2.1“保险责任”明确约定：“在保险期间内，被保险人在本附加险合同约定的等待期后（续保者不受等待期的限制）患上疾病并在保险期间内因该疾病身故的，保险人按保险单载明的该附加险合同项下的保险金额给付保险金，对该被保险人的保险责任终止。”也就是说，“等待期后患上疾病”并“在保险期间内因该疾病身”是答辩人承担保险责任的前提。但是，1.被保险人死亡原因不明。根据被答辩人在起诉状中陈述，被保险人系于2018年9月4日因“病毒性脑炎死亡”，但德江县人民医院入院记录显示被保险人于2018年8月26日因“癫痫样持续性发作”入院，并未确诊为“病毒性脑炎”；该陈述也与户口注销证明显示的被保险人因“各种疾病死亡”不符；而且新农合报销单显示被保险人于2018午9月3日出院，是治愈出院还是自行放弃治疗不明；被答辩人也未提供死亡记录等病例资料佐证被保险人死亡原因系“病毒性脑炎死亡”，不排除其因其他疾病或意外身故的可能性。2.被保险人并非在保险期间内身故。即使如被答辩人诉称被保险人于2018年9月4日因疾病身故，该时间也并非发生在保险期间内，不属于保险合同约定的应由答辩人承担保险责任的情形。3.本案保险事故发生后，被答辩人未及时通知答辩人，也未按照《保险法》第二十一条、第二十二条规定提供与确认保险事故的性质、原因等有关的证明和资料。三、答辩人对被保险人在新农合保险报销后的住院医疗费余额按70%比例给付住院医疗费用保险金。根据被答辩人提供的证据《附加学生、幼儿住院医疗保险条款》第2.1.3(2)约定以及保险单“特别约定”，被保险人在三级乙等综合医院的德江县人民医院住院治疗，答辩人对被保险人在新农合或者社会医疗保险报销后的住院医疗费用余额按70%比例给付住院医疗费用保险金。综上，答辩人不应对被保险人冉粤琴承担疾病身故保险责任，不负给付疾病身故保险金的责任，对被保险人在新农合保险报销后的住院医疗费余额按70%比例给付住院医疗费用保险金。请求法院准确查明事实，依法判决。经审理查明，2017年9月初，冉茂光与刘开腊作为投保人为女儿冉粤琴在中国人民财产保险股份有限公司惠州市分公司代理人购买了为期一年的学生、幼儿意外伤害保险，交款后，中国人民财产保险股份有限公司惠州市分公司的代理人将一份加盖了中国人民财产保险股份有限公司惠州市分公司承保业务章，保险期间、保险人信息、被保险人信息、落款时间均未填写的《广东省学生意外伤害附加疾病医疗保险方案》给冉茂光、刘开腊，但中国人民财产保险股份有限公司惠州市分公司并未向冉茂光与刘开腊提供相应的保险合同，该保险方案特别约定：……3.住院医疗保障（疾病住院保障需在90天等待期后），a.有新农合或社保的且报销后的住院医疗费用余额，按如下比例给付保险金：一级医院90%，二级医院80%，三级医院及外地医疗机构70%。……。2018年8月26日，冉粤琴因多日发热和突发抽搐前往德江县人民医院住院治疗8天，至2018年9月3日出院，被诊断为病毒性脑炎。冉粤琴为此花去医疗费57293.21元。2018年9月4日，冉粤琴因病毒性脑炎而死亡。另，冉粤琴生前治疗所产生的医疗费为57293.31元，其中45878.41元由居民医保报销，冉茂光与刘开腊为冉粤琴支付了医疗费11414.9元。另，德江县人民医院为三级医院。冉粤琴病故后，冉茂光与刘开腊向中国人民财产保险股份有限公司惠州市分公司索赔，中国人民财产保险股份有限公司惠州市分公司以冉粤琴的死亡事故并非发生在保险期间内为由拒赔；在冉茂光与刘开腊的要求下，中国人民财产保险股份有限公司惠州市分公司向冉茂光与刘开腊出具了一份《学生、幼儿意外伤害保险保险单》，该保险单号为PECDx-x，该保险合同约定：“学生、幼儿意外伤害保险条款：意外身故、伤残给付，每人保险金额￥200，000.00元，保险费￥20.00元；附加学生、幼儿疾病身故保险条款（2009版）：疾病身故给付，每人保险金额￥200，000.00元，保险费￥16.00元；附加学生、幼儿意外伤害门诊急诊医疗保险条款（2009版）：意外门诊急诊费用补偿，每人保险金额￥10，000.00元，保险费￥6.00元；附加学生、幼儿住院医疗保险条款：住院费用补偿，每人保险金额￥60，000.00元，保险费58元。”。签单日期：2017年9月26日。并在该保险单的下方标注：尊敬的客户：本纸质保险单为电子保险单的打印件，（电子保险单可到我公司网站xx下载），出险后，您可凭本纸质保险单代替电子保险单进行索赔。您可通过95518客服或两天后通过本公司网站（xx）查询保险单信息。出险后及时拔打95518客服电话报案。另，在中国人民财产保险股份有限公司《学生、幼儿意外伤害保险条款》第2.4保险期间有“除另有约定外，保险期间为1年，以保险单载明的起讫时间为准。”约定俗成；在《附加学生、幼儿疾病身故保险条款（2009版）》第1.1条合同构成有“本附加险合同是主险合同的附加合同。主险合同怀本附加险合同相抵触之处，以本附加保险合同为准。本附加保险合同未约定事项，以主险合同为准。主险合同效力终止，本附加保险合同效力亦同时终止；主险合同无效，本附加保险合同亦无效。凡涉及本附加保险合同的约定，均应采用书面形式。”、2.1条保险责任有“在保险期间内，被保险人在本附加保险合同约定的等待后（续保者不受等待期限制）患上疾病并在保险期间内因该疾病身故的，保险人按保险单载明的该附加险合同项下的保险金额给付保险金，对该被保险人的保险责任终止。”的约定。本院认为，本案系意外伤害保险合同纠纷。冉茂光、刘开腊为冉粤琴在中国人民财产保险股份有限公司惠州市分公司处购买的《学生、幼儿意外伤害保险》及相应的附加保险系双方当事人的真实意思表示，且主要内容不违反法律规定、行政法规的强制性规定，合法有效。本案双方争议的焦点是：冉粤琴是否在保险期限内病故的问题。对于该争议：虽然中国人民财产保险股份有限公司惠州市分公司提供了一份编号为粤：4400xxx的《学生、幼儿意外伤害保险保险单》，该保单约定的保险期间自2017年09月01日零时起至2018年08月31日二十四时止。被保险人的人数为156人，交费日期为2017年09月01日。但冉茂光、刘开腊为冉粤琴购买保险是个人购买，而非团体购买，保险单号为PECDx-x，亦非4400xxx。且签订保险合同时中国人民财产保险股份有限公司惠州市分公司并未向冉茂光、刘开腊出具纸质合同，其提供给冉茂光与刘开腊的《学生、幼儿意外伤害保险保险单》显示的签单日期为2017年9月26日，双方签订的相应的保险合同生效时间不应早于2017年9月26日。而该保险合同的保险期限为一年，据此可推出双方签订的保险合同保险期间的结束时间不应早于2018年9月27日。而冉粤琴系于2018年9月4日病故，故应认定冉粤琴的死亡事实是在双方约定的保险期间内，是中国人民财产保险股份有限公司惠州市分公司承保的保险事故。由于冉粤琴系因病毒性脑炎死亡，根据《中华人民共和国保险法》第四十二条第一款第一项“被保险人死亡后，有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务：（一）没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的。”的规定，冉茂光、刘开腊作为冉粤琴的第一顺位继承人按照法定继承对学生、幼儿意外伤害保险金进行继承。如果没有免除保险人责任的事实、情形，中国人民财产保险股份有限公司惠州市分公司应当履行约定向冉茂光、刘开腊支付学生、幼儿意外伤害保险金。因冉粤琴系因病毒性脑炎死亡，且死亡时间在保险期内。冉粤琴的死亡事件属于冉茂光、刘开腊与中国人民财产保险股份有限公司惠州市分公司签订的保险合同约定的保险事故，冉茂光、刘开腊可依约向中国人民财产保险股份有限公司惠州市分公司进行索赔。对于冉粤琴的医疗费，应依冉茂光、刘开腊与中国人民财产保险股份有限公司惠州市分公司在保险合同的约定处理；由于冉茂光、刘开腊仅为冉粤琴支付了11414.9元的医疗费，故中国人民财产保险股份有限公司惠州市分公司需向冉茂光、刘开腊支付医疗费7990.43元（11414.9元×70%）。综上所述，冉茂光、刘开腊要求中国人民财产保险股份有限公司惠州市分公司依约向其支付保险金的请求，事实清楚，证据确实，本院予以支持；中国人民财产保险股份有限公司惠州市分公司以冉粤琴死亡时间并非在保险期间内，其死亡亦非保险事故为由，其有权拒绝向冉茂光、刘开腊保险金之辩，缺乏事实和法律依据，本院不予采纳。依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第四十二条之规定，判决如下：一、中国人民财产保险股份有限公司惠州市分公司在本判决生效后十日内向冉茂光、刘开腊支付冉粤琴学生、幼儿意外伤害保额200000元。二、中国人民财产保险股份有限公司惠州市分公司在本判决生效后十日内向冉茂光、刘开腊支付冉粤琴学生、幼儿意外伤害保险住院费用补偿保额7990.43元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2236元，由中国人民财产保险股份有限公司惠州市分公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省惠州市中级人民法院。审判员  吴海平二0一二0一九年六月六日法官助理陈婷婷书记员廖楚