黑龙江省黑河市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）黑11民终619号上诉人（一审被告）：逊克县人民医院，住所地逊克县繁荣街144号。法定代表人：丁德生，该医院院长。委托诉讼代理人：梁勇，黑龙江朗信银龙律师事务所律师。被上诉人（一审原告）：孙素华，女，1938年2月13日出生，汉族，无职业，住逊克县。被上诉人（一审原告）：周成家，男，1956年2月18日出生，汉族，退休工人，住逊克县。被上诉人（一审原告）：周艰，女，1984年2月3日出生，汉族，无职业，住逊克县。孙素华、周艰委托诉讼代理人：周成家（系孙素华女婿、周艰父亲），男，1956年2月18日出生，汉族，退休工人，住逊克县。上诉人逊克县人民医院因与被上诉人孙素华、周成家、周艰医疗损害责任纠纷一案，前由逊克县人民法院于2017年7月11日作出（2017）黑1123民初147号民事判决，判决宣判后,孙素华、周成家、周艰不服,向本院提起上诉。本院于2017年11月20日作出(2017）黑11民终827号民事裁定，撤销原判，发回重审。逊克县人民法院于2018年12月25日作出(2018)黑1123民初188号民事判决。判决宣判后,逊克县人民医院不服,向本院提起上诉。本院于2019年6月3日立案后，依法组成合议庭，采取阅卷、调查和询问当事人的方式审理了本案。上诉人逊克县人民医院的委托诉讼代理人梁勇，被上诉人周成家到庭参加询问。本案现已审理终结。逊克县人民医院上诉请求：请求撤销逊克县人民法院(2018)黑1123民初188号民事判决，依法改判驳回孙素华、周艰、周成家的诉讼请求；一、二审案件受理费孙素华、周艰、周成家承担。事实和理由：1.原审判决以军二一一(2018)临司鉴字第683号《司法鉴定意见书》为依据，认定本案事实错误。首先，《司法鉴定意见书》实体上鉴定结论明显没有科学依据，不应作为认定事实的依据。在分析说明过程中，已经明确表述“但本例因未尸检，难以明确死亡原因”，既然鉴定机构已明确阐述患者李芳秋死因不明，却仍主观推测患者死亡原因为严重脱水、离子紊乱、酸中毒、低血容量休克致死是毫无科学依据的主观推测，前后阐述明显自相矛盾。且在一审庭审期间，鉴定人李某1庭接受质询时，不能明确回答专家辅助人员的质疑，亦不能科学、合理地阐述司法鉴定结论的科学依据，仅是含糊其辞的回答“凭鉴定专家的经验”、“为了配合本案诉讼”、“鉴定机构主观认为”得出涉案鉴定结论。2.鉴定结论以“若先补液，边治疗边检查可能会更好些”为由，推断医疗行为与患方死亡的后果存在过错及因果关系，参与度为20%-40%，试想没有确诊，何来治疗。且如没有确诊的前提下，就随意“补液”，是违反诊疗规范的。此外，可能会更好些，“可能”是不确定的因素，不必然具有因果关系，更无法确定参与度。《司法鉴定意见书》程序上违法。根据《黑龙江省司法鉴定管理条例》第二十九条第三款：“实施医疗损害司法鉴定，应有一名以上司法鉴定人员具有与被鉴定主要疾病所属学科相关的专业经历和副高级以上技术职称。”在一审庭审调查期间，鉴定人李某2为患者李芳秋的主要疾病为“肠胃疾病”，逊克县人民医院当庭征得一审法院准许，要求鉴定机构庭后提交鉴定人李某3、马某、丛嘉三位鉴定人的工作履历表，以便法院查明，上述三位鉴定人是否具有与被鉴定主要疾病所属学科的专业经历和副高级以上技术职称，但鉴定机构并没有在庭后提交相关资质材料，即视为鉴定人员不具备资质，鉴定程序违法。2.本案事实不清，一审调查期间，周成家已自认，患者李芳秋在逊克县人民医院就诊前2天，曾在案外人孙克开办的私人诊所给予抗炎治疗，仅是用药名称、剂量不详。因医疗行为是连续的过程，若不将李芳秋前期治疗行为纳入司法鉴定程序，而仅截取逊克县人民医院的诊疗行为进行鉴定，则无法查明案件事实，无法作出客观、公正的司法鉴定结论。逊克县人民医院依据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第二条第二款：“患者起诉部分就诊的医疗机构后，当事人依法申请追加其他就诊的医疗机构为共同被告或者第三人的，应予准许。必要时，人民法院可以依法追加相关当事人参加诉讼。”之规定，申请追加案外人孙克为本案共同被告参加诉讼，但一审法院未予准许。此外，逊克县人民医院针对没有科学依据及程序违法的司法鉴定，提出重新鉴定申请亦未获得准许，患者李芳秋的死因是“多因一果”，还是“一因一果”，亦或“不具有因果关系”事实不清。3.一审判决逊克县人民医院赔付周成家等上诉人256,031.22元计算标准错误。本案为一审发回重审的上诉案件，周成家等上诉人于2017年2月27日提起的诉讼。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三十五条第一款“本解释所称城镇居民人均可支配收入、农村居民人均纯收入、城镇居民人均消费性支出、农村居民人均年生活消费支出、职工平均工资，按照政府统计部门公布的各省、自治区、直辖市以及经济特区和计划单列市上一年度相关统计数据确定。”第二款：“上一年度，是指一审法庭辩论终结时的上一统计年度。”而原一审，即逊克县人民法院(2017)黑1123民初147号民事判决，是于2017年7月11日作出，2017年为一审法庭辩论终结时，上一年度即为2016年，2016年度黑龙江省城镇居民人均可支配收入为25,736元、丧葬费标准为26,217.5元，一审法院却以2017年度标准判决赔付，采用计算标准错误，即便按40%的比例分担死亡赔偿金和丧葬费两项多计算14,406.4元。一审判决支持精神抚慰金20,000元没有依据。司法鉴定结论在实体方面和程序方面存在诸多问题未予明确的情况下，仍按40%的比例判决逊克县人民医院承担赔偿金明显不当。孙素华、周艰、周成家辩称，1.关于逊克县人民医院认为鉴定结论明显没有科学依据的问题，鉴定机构依据本案诊疗过程，患者病历，医方出具的情况说明等基本事实，并通过听证会听取当事人意见，详细了解诊疗过程的每一个细节后，出具的鉴定结论是客观公正真实的，不是主观推测。2.关于质疑鉴定书表达前后矛盾，鉴定专家接受质询含糊其辞的问题。鉴定结论有患者死亡原因“严重脱水，低血容量休克”等字样，与医方出具的诊疗异议情况说明并不矛盾。患者严重脱水最早是内科接诊医生董宜伟提出的，低血压休克和低血容量休克是医院和鉴定机构都有的死亡诊断，无矛盾和不妥之处，更不是推测。关于鉴定专家当庭解答是否含糊其辞，相信法院自有公断。逊克县人民医院为了否定鉴定结论，仍坚持“没有确诊何来诊疗”的先诊后治理念，及“不确诊就随意补液，是违反诊疗规范的观点”，关键是患者当天死亡，医方应如何解释这一死亡后果？诊疗规范应当遵守，但患者已发生危急生命安全的情况下，应当灵活处理，先救命再确诊不迟。本案患者未等确诊却已死亡，很明显是先诊后治，不确诊何来治疗的教条诊疗行为造成。2.关于逊克县人民医院提出本案事实不清的问题，孙克是到患者家提供补液服务的，且只是补液，未进行用药治疗,故不存在用药名称、剂量不祥的问题。对孙克是否开办个人诊所事实不清楚，孙克到患者家补液不能视为是前期治疗行为。因此，一审法院驳回医方追加孙克为共同被告的申请正确合理。逊克县人民医院质疑不符合事实又无法律依据。关于李芳秋死亡是多因一果，还是一因一果亦或不具有因果关系，对本案的审理和判决没有影响。3.关于赔付标准的问题，赔付标准是按发回重审后一审法庭辩论的终结时间，即2018年12月，故一审法院按2018年的上一年，即2017年赔付标准计算符合法律规定。关于赔付精神抚慰金20,000元，由于医方的过错，造成患者的死亡，对患者来讲，失去的是生命，对家庭和亲人来讲是飞来的横祸，承受的是灭顶之灾，给活着的亲人造成无法弥补的精神上和心理上的伤害。希望医方能够换位思考，尊重生命，体谅死者家属的感受，让这场医患纠纷结束。孙素华、周艰、周成家向一审法院起诉请求：1.请求依法判令逊克县人民医院赔偿孙素华、周艰、周成家经济损失230,781.4元（死亡赔偿金27,446元/年×20年=54,892元，丧葬费56,067元÷2=28,033.5元，共计576,953.5元，576,953.5元×40%=230,781.4元）；2.请求依法判令赔偿孙素华、周艰、周成家精神抚慰金50,000元；3.鉴定费5,250元、诉讼费用由逊克县人民医院承担。一审法院认定事实：孙素华系李芳秋母亲，为退休工人，有退休金。周成家系李芳秋丈夫。周艰系李芳秋女儿。2014年8月11日13时许，李芳秋因腹痛疾病在其家人陪同下到逊克县人民医院就诊。李芳秋先到内科就诊，之后又到外科进行了系列检查，外科排除了胃穿孔，李芳秋又回到了内科，内科的医生看过检查报告后，让患者到急诊科就诊。急诊科医生认为患者病情严重，与其他医生联系，在联系的同时病人出现休克，急诊科护士给病人输氧，为李芳秋做了脑部CT，排除了脑部疾病。14时11分53秒，逊克县人民医院血液检验部门检测出李芳秋的血小板数值是22并标注“危急值”。此时李芳秋身体出现明显严重的不适并伴有昏迷、血压和体温下降等症状。16时40分，逊克县人民医院以“腹痛待查”安排李芳秋入院治疗，此时李芳秋已无法进行正常输液，医生采取特殊输液办法亦失败。18时32分逊克县人民医院医生宣布李芳秋临床死亡并诊断李芳秋为低血压休克、急性肾功能衰竭、血小板减少症、急性肠炎。李芳秋死亡时不满55周岁，为城镇户口。事发余月，孙素华、周艰、周成家认为李芳秋属非正常死亡，即与逊克县人民医院交涉，经逊克县奇克镇司法所调解，逊克县人民医院将住院押金及医疗费全额退给周成家，其它赔偿未达成协议。后又因逊克县组织专家评判困难和上级卫生行政部门以已过鉴定时限为由不予受理鉴定申请，患者死亡病因专业评估未能进行。2016年3月4日逊克县人民医院出具《关于李芳秋诊疗异议的情况说明》，认为李芳秋死亡原因为多脏器功能衰竭，死亡诊断为低血压休克、急性肾功能衰竭、血小板减少症、急性肠炎。孙素华、周艰、周成家对出具的《关于李芳秋诊疗异议的情况说明》不满，遂向法院起诉，要求赔偿经济损失及精神损失。一审法院认为，关于逊克县人民医院申请追加孙克为本案共同被告的问题，因双方均未提供证据证实孙克与本案具有利害关系，且孙克并非医疗机构，本案亦非必要的共同诉讼，故对申请追加为被告的请求，法院不予支持。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医疗机构及其医务人员有无过错、诊疗行为与损害结果之间有无因果关系是医疗侵权责任的构成要件之一。本起医疗争议经孙素华、周艰、周成家申请，由中国人民解放军第二一一医院司法鉴定中心作出了鉴定意见书，双方当事人对鉴定意见书的真实性均无异议。逊克县人民医院认为鉴定意见结论明显依据不足，但未能提供相反证据，故对中国人民解放军第二一一医院司法鉴定中心作出的鉴定意见书，法院予以采纳。根据鉴定意见，逊克县人民医院的医疗行为与患方死亡的后果存在次要过错及因果关系，其参与度法医学理论参考系数通常建议为20-40%。结合患者已死亡的事实及本案案情，法院确定逊克县人民医院对患者李芳秋死亡承担40%的责任。孙素华、周艰、周成家要求逊克县人民医院赔偿李芳秋死亡赔偿金和丧葬费的诉讼请求符合法律规定，法院予以支持。黑龙江省城镇居民人均可支配收入为27,446元，李芳秋死亡时55周岁，为城镇户口，故李芳秋死亡赔偿金应以每年27,446元为标准计算20年，共计548,920元；2017年黑龙江省城镇非私营单位就业人员平均工资为6个月28,033.05元,故李芳秋丧葬费为28,033.05元,两项合计576,953.05元。逊克县人民医院按照承担40%的责任应向孙素华、周艰、周成家赔偿死亡赔偿金及丧葬费共计230,781.22元（576,953.05元×40%）。孙素华、周艰、周成家要求逊克县人民医院赔偿精神抚慰金50,000元，法院认为精神抚慰金应当按照侵害人的过错程度、侵害的具体情节、侵权行为所造成的后果等确定，法院支持精神抚慰金金额为20,000元（50,000元×40%）。孙素华、周艰、周成家要求逊克县人民医院给付鉴定费5,250元，因逊克县人民医院一定的医疗过错行为导致了本起医疗争议，故法院支持鉴定费的诉讼请求。综上，依照《中华人民共和国民法通则》第九十八条，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第三款、第十八条第一款，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条之规定，判决：被告逊克县人民医院于本判决生效后三日内一次性向原告孙素华、周成家、周艰赔付李芳秋死亡赔偿金、丧葬费、精神抚慰金及鉴定费合计256,031.22元。案件受理费9,599元，由逊克县人民医院负担3,839.6元，孙素华、周艰、周成家负担5,759.4元。二审中，当事人没有提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。另查明，本案一审法院委托中国人民解放军第二一一医院司法鉴定中心对逊克县人民医院医疗行为与李芳秋死亡后果是否存在过错和因果关系参与度进行司法鉴定。中国人民解放军第二一一医院司法鉴定中心于2018年10月30日出具编号为：军二一一（2018）临司鉴字第683号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为逊克县人民医院的医疗行为与患方死亡的后果存在次要过错及因果关系，其参与度法医学理论参考系数通常建议为20%-40%。庭审后，鉴定人员李某3、马某、丛嘉向法院提交资质证明，证实上述三位鉴定人员均为副主任、主任法医师。本院审理本案时，向逊克县人民医院委托诉讼代理人梁勇核实资质证明，梁勇认为可以查询到相关司法鉴定资质，但应有相关资历证明。还查明，本院在审理本案过程中，逊克县人民医院向本院申请追加孙克为被告，并将孙克的医疗行为纳入司法鉴定中。逊克县人民医院于2019年6月12日向本院提出重新鉴定申请，申请对逊克县人民医院医疗行为是否存在过错以及与患方李芳秋的死亡后果是否具有因果关系及参与度比例进行重新鉴定。本院认为，孙素华、周成家、周艰依据中国人民解放军第二一一医院司法鉴定中心作出的军二一一（2018）临司鉴字第683号《司法鉴定意见书》鉴定意见，确认逊克县人民医院的诊疗行为存在次要过错及因果关系，其参与度法医学理论参考系数通常建议为20%-40%，中国人民解放军第二一一医院司法鉴定中心针对李芳秋死亡前在逊克县人民医院诊疗时的诊治过程、查阅病案和辅助检查等医疗资料，并在询问医患双方意见的情况下，结合患者死亡情况，认定李芳秋死亡原因系严重脱水、离子紊乱、酸中毒、低血容量休克致死。逊克县人民医院虽认为鉴定人员资质应有相关疾病从业经历，且并未对李秋芳进行尸检，故对本案存在次要过错及因果关系、参与度为20%-40%的结论不予认可。但因司法鉴定机构已提交了鉴定人员相关资质证明，本院在审理过程中亦要求逊克县人民医院对此内容进行了质证，鉴定程序及结论不违反法律规定，鉴定结论系依据相关程序及专业经验予以认定，应予以采信。逊克县人民医院认为鉴定结论意见不应予以采信，本院不予支持。逊克县人民医院在本院审理过程中，申请对其医疗行为是否存在过错及与患方李芳秋死亡后果是否有因果关系及参与度比例进行重新鉴定，该项申请不符合《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条中重新鉴定的申请内容，故对逊克县人民医院申请重新鉴定的请求，本院不予准许。逊克县人民医院在本案一审时曾提出追加孙克为共同被告，但在李芳秋患病到逊克县人民医院诊治之前，没有证据证实孙克对李芳秋进行了实际诊治，且亦无证据证实与李芳秋死亡结果存在必然关联，故一审法院未予准许，并无不当。关于赔付标准的问题，因本案为发回重审案件，原一审判决尚未发生法律效力。一审法院依据城镇居民人均可支配收入上一年度相关统计数据确定赔偿数额，以2017年赔偿标准认定死亡赔偿金及丧葬费赔偿数额，符合法律规定。关于精神抚慰金一项，李芳秋的死亡后果，对家属及亲人造成极大的精神痛苦，在鉴定意见确认本案逊克县人民医院对李芳秋的死亡结果存在次要过错及因果关系的前提下，一审法院判决支付部分精神抚慰金，应予支持。综上所述，逊克县人民医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款、第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5,141元，由逊克县人民医院负担。本判决为终审判决。审判长  代柳怡审判员  曹 伟审判员  张 岩二〇一九年六月二十七日书记员  米 英