江西省赣州市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）赣07民终2057号上诉人（原审原告）：曾丁香，女，1966年10月27日生，汉族，住江西省上犹县。法定代理人：赖某，男，1989年5月24日生，汉族，住江西省上犹县，系上诉人曾丁香之子。委托诉讼代理人：钟准，广东维强律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：江西省上犹县人民医院，住所地：江西省上犹县东山镇东门路20号。法定代表人：李振全，系该医院院长。委托诉讼代理人：袁乐毅，江西腾龙律师事务所律师。上诉人曾丁香因与被上诉人江西省上犹县人民医院（以下简称“上犹县人民医院”）医疗损害责任纠纷一案，不服江西省上犹县人民法院（2019）赣0724民初27号民事判决，向本院提起上诉，本院依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。曾丁香上诉请求：1.撤销一审判决，改判被上诉人江西省上犹县人民医院赔偿上诉人1299688.58元；2.二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：1.一审判决对定残前的护理费认定有误，上诉人事故发生后由其儿子赖某及专业护工护理，赖某护理的费用应为36600元（120元/天×305天），专业护工费实际发生105790元；2.后续护理费应一次性支付，共876000元（120元/天×365天×20年）；3.精神抚慰金应为50000元，一审判决只支持40000元偏低；4.助残必需品费用应为10458.58元，一审只支持5000元有误。上犹县人民医院辩称，曾丁香的上诉请求缺乏事实与法律依据，原审判决认定事实清楚、适用法律正确，请求驳回上诉、维持原判。曾丁香向一审法院起诉请求：1.判令被告赔偿原告各项损失共计1451045.52元（剔除被告已支付的420000元）；2.本案诉讼费由被告承担。一审法院认定事实：2018年1月4日，原告曾丁香因左侧腰部疼痛入上犹县人民医院治疗，经门诊彩超检查提示为双肾多发结石并左肾积水。经相关检查后，2018年1月10日，被告上犹县人民医院对原告进行全麻下行经皮肾镜左肾结石钬激光联合气压弹道碎石术，因有残留结石，遂于2018年1月21日，对原告进行全麻下行经尿道输尿管软镜左肾探查术+左输尿管D-J管置入术，术中出现低氧血症。该日手术记录：患者今日下午经尿道输尿管软镜左肾探查术+左输尿管D-J管置入术，先经尿道拔除输尿管D-J管，输尿管硬镜探查左输尿管镜探查左输尿管全程通畅，管腔内尿液尚清晰，置入斑马导丝后顺利置入14FR输尿管软镜鞘，置入输尿管软镜探查见左肾上盏可及大小1.0×0.8cm类圆形结石，肾盂尿稍浑浊，可及少许坏死纤维组织，准备碎石，麻醉医生告知患者血氧进行性下降，分测手指及足趾血氧饱和度均提示明显异常(50-60%)，停机控呼吸，给予手控呼吸，听诊双肺呼吸音清晰，血氧饱和度恢复正常，血压及心率正常，遂继续行钬激光碎石术，约2分钟后麻醉医生再次告知患者血氧饱和度下降(60-50%)，检查发现肢端及嘴唇紫绀，心率、血压暂无明显改变，考虑低氧血症：1.感染性休克？2.肺栓塞？遂立即植入左输尿管支架管并终止手术，并予亚胺培南抗感染、碳酸氢钠纠酸、激素、血蛋白、补液对症治疗及请ICU、心内科、呼吸内科急会诊，上述治疗约10分钟后患者症状无明显好转，血氧饱和度下降至20-30%，并出现心率、血压下降，予多巴胺维持血压、提高氧流量治疗后患者血氧逐渐升至100%，口唇、双手回复红润，血压、心率等生命体征平稳。2018年11月28日，赣州司法鉴定中心出具司法鉴定意见书认定:两次血氧饱和度恢复正常措施为：1、停机控呼吸，给予手控呼吸，2、提高氧流量治疗。因此分析：患者在全麻插管下出现低氧血症的原因为：麻醉机设备故障（麻醉药对呼吸中枢的抑制，肌松药对呼吸肌的麻痹而辅助呼吸及控制呼吸又不充分，氧气供应不足等致吸入氧浓度过低），因此，上犹县人民医院的医疗行为存在过错，过错责任为全部责任。曾丁香因术中出现低氧血症，经治疗后现遗留神志睁眼昏迷，四肢肌力Ⅰ级，曾丁香的伤残程度为一级伤残；曾丁香日常生活能力十项评分为0，护理依赖程度为完全护理依赖。后原告曾丁香转往赣州市人民医院、中山大学附属第一医院、黄浦区红山街社区卫生服务中心、广东三九脑科医院、广州医科大学附属第五医院、广州蕙心医院进行治疗、康复，现原告曾丁香仍在继续住院治疗并处于植物人状态。被告上犹县人民医院已向原告支付600000元。诉讼过程中，原告曾丁香变更诉讼请求为：1.要求被告赔偿原告各项损失共计1371727.27元（剔除被告已支付的600000元）。2.保留对后续治疗费以及相关费用的追诉权。3.本案诉讼费由被告承担。另查明，原告为本县油石乡清溪村农村居民。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。原告曾丁香因双肾多发结石并左肾积水入被告上犹县人民医院治疗，在进行全麻下行经皮肾镜左肾结石钬激光联合气压弹道碎石术，因有残留结石，遂再次进行全麻下行经尿道输尿管软镜左肾探查术+左输尿管D-J管置入术，术中出现低氧血症，经赣州司法鉴定中心认定患者在全麻插管下出现低氧血症的原因为麻醉机设备故障，上犹县人民医院的医疗行为存在过错，过错责任为全部责任。被告上犹县人民医院对该鉴定意见亦无异议，故一审法院对该鉴定意见予以采信。因此被告上犹县人民医院应当对原告医疗损害的后果承担全部赔偿责任。对于原告曾丁香因医疗过程中致残产生的合理损失，一审法院认定如下：1.医疗费用：对原告提供的医疗机构出具的收费发票，计353729.38元，予以支持。对原告提交的广州市健凯大药房有限公司发票，计19107元，经审查并结合原告病历需要，上述费用属合理用药，予以支持。综上，一审法院确定原告合理医疗费为372836.38元。对后续治疗费可待实际发生后另行主张。2.营养费：根据原告提供的原告出院记录，原告最后一次出院的时间为2018年10月10日，住院时间为272天(2018年1月4日至2018年10月10日)，营养费为8160元(30元/天×272天)。3.住院伙食补助费：根据原告住院的时间和地点并结合出入院记录，一审法院确定在上犹、赣州就医期间住院伙食补助标准为30元/天，计64天(2018年1月4日至2018年3月10日)，在广州市相关医院就医期间的补助标准为50元/天，计208天（2018年3月10日至2018年10月10日）。据此，原告住院伙食补助费为12320元（30元/天×64天+50元/天×208天）。4.误工费：根据相关法规及司法解释，构成伤残的，住院治疗期间可全额计算误工费，受害人因伤残持续误工的，误工费时间可计算至定残日前一天，该段时间可全额计算误工费。本案中，原告曾丁香构成一级伤残的确定时间为2018年11月28日，故本案原告曾丁香的误工时间应当计算至定残的前一日。故本案原告曾丁香的误工期应从2018年1月4日起至2018年11月27日止，共计328天（含住院期间），因原告未举证证明其误工费收入，根据本地审判实践，一审法院确定误工费按100元/天计算，误工费计32800元(100元/天×328天)。原告主张误工费按120元/天计算，一审法院不予支持。上述1-4项，被告辩称上述费用的起算时间应从2018年1月21日起算，之前的不用计算。一审法院认为，原告进行第二次手术的原因是因为第一次手术后有残留结石，遂再行进行第二次手术，两次手术具有因果关系，故上述费用应从原告住院之日开始计算即从2018年1月4日起计算。被告辩称理由不成立，一审法院不予采纳。5.残疾赔偿金：根据司法鉴定意见书，原告曾丁香因术中出现低氧血症，经治疗后现遗留神志睁眼昏迷，四肢肌力Ⅰ级，曾丁香的伤残程度为一级伤残，故原告残疾赔偿金的赔偿比例为100％。原告为农村居民，残疾赔偿金的赔偿标准按照江西省2017年度农村居民人均年纯收入13242元/年标准计算20年，残疾赔偿金为264840元（13242元/年×20年）。6.原告助残必需品费用10458.58元，根据原告病情为处于植物人状态，在治疗过程中必然产生一些必需的护理物品费用，综合原告住院时间因素，对此，一审法院酌定支持5000元，超出部分不予支持。7.原告主张交通费3915.40元，根据法律规定，交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算，交通费应当以正式票据为凭。一审法院认为原告为治疗几经转院，必然产生一些实际开支，必要陪护人员也必然产生一定的交通费用，且原告也提交了相应的证据佐证。综上，一审法院对交通费酌定支持3500元。8.原告主张住宿费29472元，一审法院认为根据相关司法解释，受害人确有必要到外地就医治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费，其合理部分应予赔偿，本案原告在上犹县人民医院出院后，因治伤需要赴广州市多家医院继续治疗，且治疗时间较长，陪护人员必然会产生部分住宿开支，且原告也提交了相应票据予以印证。综上，一审法院酌定住宿费支持25000元。9.助残器具费3312元，结合原告病情，原告购置轮椅和康复支具，是合理的，其合理费用应予支持。对该费用一审法院酌定支持2000元。10.原告主张精神损害抚慰金50000元，根据本地审判实际及经济水平等因素并结合原告伤残等级，一审法院酌定支持40000元。11.定残前的护理费：对护理时间，根据司法鉴定意见书，护理时间从受伤之日起计算至定残日前一天即2018年11月27日止，共计328天。对护理人员，根据法律规定，护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的可以参照确定护理人员人数，本案原告未提交医疗机构或者鉴定机构的明确意见，故原告主张护理人员按2人计算，一审法院不予支持。对护理费计算标准，根据原告提交的劳动合同及原告之子赖道群2017年2月至2018年1月间的银行个人活期账户交易明细，可以证实护理人员的年收入为109065.50元，月平均工资为9088.79元，四舍五入到元为9089元，故一审法院确定本案护理费标准按9089元/月计算，即303元/天。综上，护理费为99384元（303元/天×328天）。原告主张已支付的护工费用56910元，系重复主张，一审法院不予支持。以上各项费用合计865840.38元，由被告上犹县人民医院承担，扣减被告已支付的600000元，被告仍应赔偿原告265840.38元，四舍五入到元为265840元。关于原告曾丁香定残后的护理费即原告主张的后续护理费如何支付的问题。根据司法鉴定意见书，原告曾丁香护理依赖程度为完全护理依赖，原告曾丁香主张定残前的护理费及后续护理费，于法有据，一审法院予以支持。对后续护理费，原告主张一次性支付20年的护理费，被告上犹县人民医院则辩称，原告现年53岁，处于植物人状态，根据这一事实，判决按月给付或按年给付将更有利于维护原告的合法权益。对给付时间问题，一审法院认为，综合考虑原告曾丁香的年龄及健康状况因素，根据相关规定，护理期限最长不超过20年。扣除定残前的护理时间，原告后续护理费应从2018年11月28日起计算。对如何支付的问题，一审法院认为，损害结果发生时，原告曾丁香已年满51周岁，现又因术中出现低氧血症，经治疗仍处于植物人状态，生存期限难以确定，为公平起见，也为了更好地保护原告的合法权益，对于被告上犹县人民医院应承担的原告后续护理费用，由其分期赔付较为合理。故原告主张一次性给付终生护理费的意见，一审法院不予采纳，被告上犹县人民医院关于分期给付后续护理费的意见，一审法院予以采纳。对护理费的标准，原告主张按120元/天计算即3600元/月，符合本地护工从事同行等级别护理的劳务报酬水平，一审法院予以支持。综上，一审法院确定由被告上犹县人民医院先行赔付2018年11月28日至2018年12月31日期间计34天的护理费4080元（120元/天×34天），从2019年1月1日起每月赔付原告曾丁香后续护理费3600元，一年一付，于每年的6月30日前给付当年度费用，直至原告曾丁香生存期满止。据此，依照《中华人民共和国民法通则》第九十八条、《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第二款、第十八条第一款、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第三十四条、第二十五条、第二十六条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条第一款的规定，判决如下；一、被告江西省上犹县人民医院于判决生效后十五日内赔偿原告曾丁香医疗费、营养费、住院伙食补助费、误工费、定残前护理费、残疾赔偿金、精神抚慰金、交通费、住宿费、助残必需品费用、残疾器具费等合理损失合计265840元；二、被告江西省上犹县人民医院于判决生效后十五日内赔偿原告曾丁香后续护理费4080元，并从2019年1月1日起每月赔付原告曾丁香后续护理费3600元，一年一付，限于每年6月30日前给付当年度费用，直至原告曾丁香生存期满止；三、驳回原告曾丁香的其他诉讼请求。案件受理费17859.41元（原告缓交），减半收取计8929.71元，由被告上犹县人民医院承担，限于判决生效后七日内交纳。二审期间，上诉人向法庭提交《广州蕙心医院疾病诊断证明书》一份，拟证明：1.上诉人因被上诉人过错导致植物状态；2.治疗经过及费用，并需要具体治疗；3.家属持续误工护理，急需请专家护工护理。被上诉人质证后对该证据的真实性不持异议，但对其证明目的有异议。本院认为，上诉人的受伤与被上诉人的诊疗行为之间的因果关系已经由鉴定机构鉴定，上述证据仅能证明上诉人在该院的治疗情况。关于上诉人在广州蕙心医院的治疗费用，属于定残后的后续治疗费用，上诉人可另行主张。上述证明书中所载“建议家属24小时陪护，并请专业陪护人员护理”属于该院的建议，并非鉴定结论，不能充分证明上诉人的实际护理情况。上犹县人民医院二审期间未提交新的证据。本院二审对一审查明的事实予以确认。本院认为，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条的规定，在上诉人未提交医疗机构或者鉴定机构关于护理人数的明确意见的情况下，一审认定定残前的护理人数为一人，并按其提供的护理人员的工资收入证明认定护理费标准按9089元/月计算，处理并无不当。上诉人因事故致残，为完全护理依赖，一审判决被上诉人自2019年1月1日起每月赔付上诉人后续护理费3600元，一年一付，符合上述法律规定，也使上诉人的后续护理费用得到保障。曾丁香伤残等级经鉴定为一级伤残，一审法院据此认定其精神抚慰金为40000元，较为合理。助残必需品费用赔偿并非法律所明文规定，但考虑到曾丁香治疗过程中确有此项支出，一审法院综合其住院时间等因素酌定为5000元，处理得当。综上所述，曾丁香的上诉请求不能成立，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1223元，由上诉人曾丁香负担。本判决为终审判决。审 判 长  李 婷审 判 员  李 鸿审 判 员  朱志梅二〇一九年六月二十五日法官助理张可代理书记员  曾 慧代理书记员  刘应松