昆明市西山区人民法院民 事 判 决 书（2015）西法民初字第6329号原告：王跃威，女，1981年12月17日生，蒙古族，身份证登记住址：云南省昆明市西山区。委托诉讼代理人：王娟，云南凌云律师事务所律师，特别授权代理。委托诉讼代理人：任仕永（王跃威丈夫），男，1980年12月12日生，汉族，身份证登记住址：云南省昆明市盘龙区，特别授权代理。被告：云南省第一人民医院。住所：昆明市金碧路157号、143号。组织机构代码：43120181-6。法定代表人：蒋立虹，职务：院长。委托诉讼代理人：郑晓琴、方芳，云南瑞阳律师事务所律师，特别授权代理。第三人：北京大学首钢医院。住所：北京市石景山区晋元庄路9号。统一社会信用代码：121100004007442360。法定代表人：顾晋。委托诉讼代理人：聂学，北京市华卫律师事务所律师，特别授权代理。委托诉讼代理人：黄笑飞，男，1980年9月8日生，汉族，身份证登记住址：北京市石景山区，该院职工，特别授权代理。原告王跃威与云南省第一人民医院（以下简称“省一院”）医疗损害责任纠纷一案，本院于2015年9月23日立案后，经被告省一院申请，追加北京大学首钢医院作为第三人参加诉讼，依法适用普通程序公开开庭进行了审理。原告王跃威的委托诉讼代理人王娟、任仕永，被告省一院的委托诉讼代理人郑晓琴、方芳到庭参加了诉讼。第三人北京大学首钢医院经本院传票传唤，无正当理由未到庭参加诉讼，本院依法缺席审理。本案现已审理终结。王跃威向本院提出诉讼请求：1.被告赔偿原告各项损失共计342759元；2.本案诉讼费由被告承担。庭审中，原告变更诉讼请求为：被告赔偿原告各项经济损失共计980899元（包括残疾赔偿金247968元、后期治疗费12000元、医疗费112266元、误工费328500元、营养费6350元、住院伙食补助费12700元、护理费38440元、被抚养人生活费133008元、交通费52228元、住宿费2108元、鉴定费10790元、精神损害抚慰金24541元）。事实和理由：2013年11月15日，原告以胎膜早破到被告处住院，顺产未成功后行剖宫产娩出一男婴。术后大出血，于2013年11月16日行子宫全切术。术后原告腰疼难忍，医生对此未引起重视，让原告口服止疼药缓解症状。原告于2013年11月25日出院，出院后原告腰疼症状不断加重，于2013年12月16日到其他医院进行检查，B超显示肾积水，CT示左输尿管阻塞。17日到被告泌尿外科就诊住院，经检查左肾积水、左输尿管下段狭窄，于2013年12月25日在局麻下行左肾穿刺造瘘术，于2013年12月31日出院。出院后原告多次出现左肾造瘘管引流不畅及发热，于2014年3月20日到北京大学首钢医院进行治疗，于2014年4月2日行经尿道左侧输尿管镜+经皮肾镜输尿管下段钬激光内切开、会师术，术中见输尿管下段管腔闭锁，并见腔内缝线线结，输尿管放置支架管2根，于2014年4月11日出院。原告出院后又多次住院并行输尿管扩张术，2015年8月第7次在北京大学首钢医院住院检查结果为原告左肾萎缩、血流灌注减低、功能受损、上尿路引流不畅。医生建议：若肾功能持续恶化将考虑左肾切除。原告认为被告手术操作失误，误将原告左侧的输尿管缝合导致肾积水，且在原告告知医生腰部疼痛时，被告医生未引起重视，进一步加重原告的损害后果，被告的医疗行为存在过错，原告目前的损害后果与被告的医疗行为之间存在因果关系。为了维护原告的合法权益，特向法院提起诉讼。省一院辩称，我院对原告的治疗符合医疗规范，不应该承担责任。我院在充分告知的情况下对原告实行子宫切除术，且明确告知切除子宫会导致输尿管损伤，手术过程中已尽到高度注意义务，术后对原告进行密切观察，之后对原告的检查结果也都正常，2013年11月25日各项检查正常后才让原告出院。原告提交的证据可以看出2013年12月16日在云南省中医医院的检查报告是左输尿管下段狭窄，并不是阻塞。原告在我院检查时也是下段狭窄，说明我院的手术没有失误，而是因为术后的并发症导致原告输尿管粘连。原告的现状和后果不是我院的行为导致，原告出院后还去其他医院诊断治疗，其他医院也进行过手术，原告今天的情况是哪家医院导致的不得而知，但是从住院到出院的过程看原告在我院时输尿管是畅通的。北京大学首钢医院述称，原告在我院住院治疗九次，最后一次出院诊断为左输尿管狭窄，盆腔包裹性积液，子宫术后。原告2013年11月于昆明当地医院因剖宫产术后出血，紧急子宫切除，术后出现左侧腰部不适，检查发现左肾积水，遂于我院就诊，诊断为“左输尿管下段梗阻”，2014年4月2日在全麻下行“经尿道左侧输尿管镜+经皮肾镜输尿管下段钬激光内切开、会师术”。术中见左侧输尿管下段距管口约3cm处两处粘膜下缝线线结，其上方输尿管腔闭锁。反复X线确认输尿管闭锁段上下两处内镜头端的位置关系，以钬激光自闭锁段上方及下方分别予内切开，至输尿管腔道连续，闭锁段布满瘢痕组织，长约3cm。结合病情，推测剖宫产术后出血，紧急手术子宫切除，因输尿管从子宫动脉下方穿过，盆腔手术易损伤输尿管，考虑止血时结扎左输尿管下段。处理方式包括：腔内输尿管切开、开放手术输尿管切除再吻合等，原告坚决拒绝开放手术。后原告尝试拨除输尿管支架管，但因输尿管损伤部位为瘢痕组织，失去正常输尿管组织的蠕动功能，及原手术周围组织均为术后瘢痕，腔内手术无法彻底解决输尿管梗阻及保护左肾功能，多次劝说原告及家属接受病变段输尿管切除吻合或肾造瘘等措施，原告因生活质量等原因坚决拒绝。多次住院扩张输尿管狭窄部位，原告左肾功能逐渐减退。2016年3月最后一次入院复查后失访。我院在诊疗过程中诊断明确，成功完成输尿管结扎后再通腔内治疗等高难手术，但原告因原手术等原因，输尿管功能难以完全恢复，多次劝说原告接受开放手术，如狭窄段切除再吻合或输尿管膀胱再植等，或者进行左肾造瘘等保护肾功能治疗，原告均拒绝。对于原告的病情及可能的转归，左肾失功等后果，原告均表示理解，我院医疗行为不存在任何过错，也没有给原告造成医疗损害。上述事实，云南鼎丰司法鉴定中心也出具明确的鉴定意见，我院为原告提供的治疗未违反医疗原则，与原告输尿管狭窄、左肾功能受损无因果关系。我院的医疗行为不构成侵权，作为第三人不应承担任何法律责任。本院确认本案以下法律事实：2013年11月15日19:35原告因“停经8个月余，阴道流液1小时余”入住省一院，初步诊断：G1P0孕38+2周头位，胎膜早破，先兆临产。产程经过：21:30胎心140次/分，宫缩10”/7’-8’，强度+-。23:30胎心136次/分，宫缩10”/7’-8’，强度+-，宫口3cm，先露部棘平线1-，羊水Ⅲ°混浊，ROT，无产痛，内骨盆无异常，胎儿不大（无近期B超），胎监反应型，无减速，告知家属羊水混浊应尽快分娩为宜，家属签字“要求继续试产，愿意承担风险，同意用催产素”。23:45医嘱给予静滴2.5u催产素静滴。01:00胎心140次/分，宫口扩张6cm，先露高低1-1，胎心慢，报告医生。2013年11月16日01:28胎心110-126次/分，8-9cm，先露1+，LOT位，倾势不均，产妇不能用力，宫缩时胎头无明显下降，告知羊水混浊时间长，新生儿窒息抢救可能，建议剖宫产结束分娩为宜。01:40患者家属签署剖宫产手术知情同意书：手术指征：抬头下降阻滞、胎窘。拟施手术：子宫下段剖宫产术。术中所见：子宫增大如孕周，子宫下段形成可，羊水Ⅲ°，双侧卵巢呈条索状，右侧卵巢大小约3×2×1cm，左侧卵巢大小约2×2×1cm，双侧输卵管未见异常。术中出血约400ml，术毕血压100/60mmHg。留置尿管畅，色清，量约200ml，麻醉佳，产妇清醒，安返病房。胎儿娩出2013年11月16日2时14分，体重3500g，身长50cm,Apgar评分1分钟9’，5分钟10’。产后记录：03:50宫高脐下一指，阴道流血量20ml，血压106/80mmHg。病程记录：2013年11月16日04:58产妇术后2小时按压宫底，按压5分钟后出现阴道大量凝血，色泽红。查：宫缩乏力，子宫软，宫底轮廓不清，立即双合诊按压子宫，开通第三根静脉通道，快速补充液体，汇报上级医师，给卡贝缩宫素静滴，欣母肺肌注，床旁心电监测，急查血常规，凝四项，肝肾功，电解质，备血及血浆，予地塞米松20mg静推，10%葡萄糖酸钙10ml加入静滴，以上处理后产妇血压95/65mmHg，心率100-110次/分之间，SPO290%。继续补液，促宫缩，阴道流血较前减少，床旁观察病情变化。05:19称重法估计产妇失血约2000ml，现输悬浮红细胞1.5u，血浆600ml，江副主任医师到场指导抢救，下病危。产妇BP102/70mmHg，HR110次/分，继续抢救。05:30再次查看病人，子宫软，宫底脐上1指，阴道内及宫腔内大量积血，量约1500ml，宫缩乏力，出血量约3500ml（估计），向产妇及家属交待病情需立即切除子宫止血，联系妇科术中会诊，BP108/60mmHg，产妇神清，并将病情向总值班汇报，联系血库。05:50家属签署手术同意书：术前诊断：剖宫产术后，产后大出血，失血性休克。拟施手术：子宫切除术。术中、术后可能发生的情况：……3.损伤邻近脏器，如膀胱、输尿管、肠管等，需行相应修补术、术后遗留功能障碍……。急诊行子宫全切术。手术记录：术中见子宫12×11×8cm3，质软，充血明显，下段见剖腹产疤痕，于疤痕左下角处有一血肿，直径4.5cm呈兰色，剖腹产疤痕处未见出血及渗血，双输卵管未见异常，双卵巢较小，灰白色，左侧条絮状，2.5×1.0×1.0cm3，右侧2.5×2.0cm3，盆腔内未见明显血液。术前阴道检查宫颈未触及异常，阴道内大量血块及血液积存。2013年11月16日17:45产妇一般情况可，神志清楚，无特殊不适，BP132/72mmHg，HR108次/分，SPO298%，双乳软，无乳汁分泌，腹稍胀，腹部切口敷料干燥，引流管通畅，引流液呈淡血性，量约200ml，尿管通畅，色清，无阴道流血，今下午复查HGB73g/L，PLT74×1010/L,凝血功能明显改善，继续严密观察病情变化。2013年11月16日多次肾功能检查正常。2013年11月17日11:20患者贫血、低蛋白症有所纠正，病情平稳，产科医生查看患者，建议转回产科进行专科治疗。11月17日肾功能检查：肌酐88.00umol/L(↑)（参考值：45-84umol/L）。2013年11月18日06:55，患者诉左下腹疼痛，报告医生。11月18日15:00查：体温37℃，血压100/70mmHg，一般可，腹部切口敷料干，腹部引流管通畅，量少，约20ml，尿管通畅，色清。HB83g/L，白细胞中性稍高，今拔出腹腔引流管，嘱适当床旁活动，密观。11月18日17:00，体温38.7℃，发抖，报告医生。11月18日17:00-22:30，患者体温波动于38.4-38.7℃之间。11月18日肾功能检查：肌酐95.00umol/L(↑)，尿素氮7.3mmol/L(↑)。2013年11月19日，患者体温波动于37.5-38.4℃之间。2013年11月20日，患者体温波动于37.6-38.3℃之间。2013年11月22日11:35查：T38.2-37.2℃，BP110/70mmHg，P84次/分，一般情况好，心肺无异常，双乳稍胀，泌乳畅，腹软，切口敷料干燥，切口换药拆线，切口愈合好，无阴道流血。11月20日血常规示：WBC14.49×109/L，N83.7%，Hb84g/L。2013年11月25日未诉特殊不适，大小便正常，体温已平稳1天，双乳稍胀，泌通畅，心肺无异常，腹部切口Ⅱ甲愈合，阴道流血少，复查肝功、肾功正常（无肾功检查报告）。血常规、白细胞正常。现病情平稳，办理出院。2013年12月16日云南省中医医院CT检查报告单：左输尿管下端狭窄并左肾、左输尿管明显扩张积水；输尿管周围结构不清，炎性粘连可考虑。2013年12月19日14:40，原告因“左腰部酸痛，体检发现左肾积水1月”至省一院泌尿外科就诊。CT示左肾积水、左输尿管中上段扩张。入院诊断：左肾积水，左输尿管下段狭窄。2013年12月20日检查报告单：尿素氮3.5mmol/L，肌酐97.0umol/L(↑)，尿素462umol/L(↑)。2013年12月23日MRI检查报告：1.左肾体积增大，实质平扫及三维容积增强扫描未见异常信号影，左输尿管下段平左侧髂骨平面狭窄所致以上输尿管、肾盂、肾盏明显扩张、积水，该区域未见结石及确切肿块影。2.子宫术后缺如。2013年12月24日经尿道膀胱镜检查示距输尿管开口约3cm环状狭窄，斑马导丝不能上行。2013年12月25日在局麻下行左肾穿刺造瘘术。2013年12月31日出院，出院当日嘱其定期更换造瘘管。2014年3月20日，原告因“子宫切除术后4月，发现左肾积水3个月”至北京大学首钢医院就诊。入院情况：患者于4月前于外地因剖腹产术后大出血行子宫切除术，术后患者即出现低热及左侧腰部酸胀、疼痛不适，呈持续性钝痛，未予诊治。3月前患者行超声检查发现左肾积水，遂行CT及MR检查，考虑左输尿管下段梗阻，予行左肾穿刺造瘘。后患者多次出现左肾造瘘管引流不畅及出现发热，予抗炎等治疗及更换造瘘管后症状消失。后患者2天前出现发热，体温高达40℃，予更换造瘘管。今入门诊拟“左输尿管梗阻、左肾积水造瘘术后”收入院治疗。入院诊断：左输尿管梗阻、左肾造瘘术后、子宫切除术后。3月24日行左肾造瘘顺行造影及膀胱镜左侧输尿管逆行插管造影，插管至0.5cm受阻，结合顺行造影，考虑左输尿管下端狭窄，闭塞可能，长度约2cm左右。3月25日ECT：左肾GFR34.16ml/min，右肾GFR51.88ml/min，左肾血流灌注稍减低、功能轻度受损、上尿路引流未见不畅。3月28日CT：左肾造瘘术后改变，左侧肾盂显影模糊呈软组织密度影，左侧中上段输尿管扩张，管壁增厚，下段输尿管显示不清，左肾门区可见数个淋巴结，子宫未见确切显示，左附件区结构紊乱，考虑为术后改变所致。2014年4月1日患者及家属签署手术知情同意书：手术方式介绍：内镜下输尿管狭窄内切开，内经下输尿管狭窄球囊扩张、开放或腹腔镜输尿管吻合、开放或腹腔镜输尿管膀胱再植。拟行手术名称：内镜下输尿管狭窄内切开。2014年4月2日在全麻下行“经尿道左侧输尿管镜+经皮肾镜输尿管下段钬激光内切开、会师术”。术中电子软性输尿管肾盂镜探查左侧输尿管，至输尿管下段见输尿管腔闭锁，并可见腔内线结，于盲端保留软镜。左侧输尿管口内置入BARD加硬导丝，导丝进入约4cm即明显受阻，沿导丝进镜观察左侧输尿管下段，可见下段距管口约3cm处两处粘膜下缝线线结，其上方输尿管腔闭锁。反复X线确认输尿管闭锁段上下两处内镜头端的位置关系，以钬激光自闭锁段上方及下方分别予内切开，至输尿管腔道连续，闭锁段布满瘢痕组织，长约3cm。切除瘢痕组织、线结，并取出部分线结，腔内未见明显线结，且腔道满意通畅后，保留导丝两根。自尿道沿导丝推入BARD6F输尿管支架管2根，留置尿管。术后恢复佳，拔出尿管，排尿无异常，左肾造瘘管已夹闭。4月3日KUB检查报告单：左侧输尿管J管植入术后，双肾影隐约可见，腰大肌显影，左输尿管走行区可见2根双J管影，J管位置佳。2014年4月11日出院，出院诊断：左输尿管下段梗阻，左肾造瘘术后，子宫切除术后。出院情况：患者无不适主诉，排尿通畅，一般情况好，体检左肾造瘘管已夹闭。出院医嘱：3月后复查，考虑拔除或更换双J管；多饮水、门诊随诊。2014年6月30日第二次入北京大学首钢医院，于7月2日患者及家属签署手术知情同意书：手术方式介绍：内镜下输尿管狭窄内切开，内镜下输尿管狭窄球囊扩张、开放或腹腔镜输尿管吻合、开放或腹腔镜输尿管膀胱再植。拟行手术名称：左输尿管镜探查（备狭窄球囊扩张或钬激光狭窄切开）。于7月3日行左侧输尿管镜探查术，术中左侧输尿管下段约1cm官腔略狭窄，粘膜粗糙予镜体扩张后顺利通过，予更换双J管，术中无明显出血。于2014年7月4日出院。出院医嘱：门诊随诊；3月后复查。2014年9月22日第三次入北京大学首钢医院。9月24日ECT检查：左肾GFR27.68ml/min，右肾GFR45.83ml/min。张志宏主任医师分析患者目前治疗方案考虑：1.拔除双J管，超声随诊左肾积水情况，如积水无加重，考虑1月后复查肾动态；2.更换双J管，3月后复查；3.输尿管镜检查，瘢痕部位予激光切开。患者及家属意见考虑拔除双J管后观察。9月25日拔除双J管，拔管后患者无不适主诉，拔管后超声：左肾盂分离、输尿管上段扩张。9月26日复查超声：左肾大小约11.5×5.3×4.8cm，实质厚约1.7cm，实质回声尚均匀，左肾集合系统分离，宽约1.1cm，左输尿管上段内径约0.6cm，中下段显示不清。于2014年9月28日出院。出院医嘱：每周复查超声，动态观察肾积水变化情况，1月后复查肾动态检查，不适随诊。2014年10月21日第四次入北京大学首钢医院，诊断：左输尿管梗阻。10月22日患者超声检查：左肾大小12.5×5.2×5.9cm，实质厚1.8cm，左肾集合系统分离，宽约1.5cm，左输尿管上段内径0.5cm，中下段显示不清。10月22日肾动态：左肾GFR33.16ml/min，右肾GFR60.34ml/min，左肾血流灌注稍减低，功能轻度受损，上尿路引流不畅，右肾血流灌注及功能正常，上尿路引流未见不畅。张弋主任考虑目前左肾积水较前略减轻，肾功能有改善趋势，右肾盂肾炎的表现，抗感染治疗。患者予依替米星治疗后尿常规较前明显改善，2014年10月24日出院。出院医嘱：每月定期复查超声、动态复查肾积水变化情况；密切随诊。2015年3月11日第五次入北京大学首钢医院，入院情况记录：1月前B超提示左肾盏分离2.4cm；8天前复查肾脏B超提示左肾盏分离3.0cm，外院MR提示左侧输尿管下段扩张、下段狭窄，狭窄范围约1.7cm，周围结构紊乱；左侧输尿管内后下方占位病变，包裹性改变？卵巢囊肿？右侧附近区见类圆形长T1、长T2信号影，卵巢囊肿可能，子宫缺如，盆腔少量积液。3月13日超声检查报告：左肾盂、左输尿管上段扩张；盆腔囊实性包块；子宫切除术后。3月16日肾动态检查：左肾GFR16.89ml/min，右肾GFR50.88ml/min，左肾血流灌注减低、功能受损，无法判断上尿路引流情况。患者入院后完善相关检查，于3月13日及3月19日请妇科会诊。2015年3月24日术前讨论记录：主持人小结意见：同意行开放左侧输尿管狭窄段切除再吻合。但要充分和患者及其家属沟通，交待利弊。患者及家属仍要求内镜下左侧输尿管狭窄内切开、内镜下左侧输尿管狭窄球囊扩张。2015年3月24日患者及家属签署手术知情同意书：手术方式介绍：内镜下输尿管狭窄内切开、内镜下输尿管狭窄球囊扩张、开放或腹腔镜输尿管吻合、开放或腹腔镜输尿管膀胱再植。拟行手术名称：内镜下左侧输尿管狭窄内切开、内镜下左侧输尿管狭窄球囊扩张。于2015年3月25日输尿管镜下左侧输尿管狭窄内切开术，术中：沿导丝进镜观察左侧输尿管下段，可见下段距管口约3cm处狭窄。狭窄段后下可见淡蓝色粘膜，输尿管镜头端轻触后粘膜破裂，引流出咖啡样液体，留置送细菌培养及涂片。沿操作孔置入钬激光光纤，切开输尿管狭窄段瘢痕至管腔通畅，狭窄段长约1.5cm，退出光纤，退镜。3月28日左侧输尿管后下包裹积液引流物细菌培养及涂片未见细菌。2015年4月1日出院。出院医嘱：出院后注意休息，2周后复查CA199等，如异常，肿瘤科进一步就诊；妇科进一步就诊；术后三月门诊拔除左侧输尿管D-J管（2枚），定期复查，不适随诊。2015年7月7日第六次入北京大学首钢医院，2015年7月13日患者及家属签署手术知情同意书，于2015年7月13日在全麻下行左侧输尿管镜探查，术中见原输尿管狭窄处管腔能顺利通过输尿管镜，管壁略僵硬，管腔内肉芽形成，拔出双J管，留置输尿管导管，术后3天拔出输尿管导管，患者无不适主诉。肾动态回报：左侧GFR15.7ml/min，右侧GFR59.38ml/min，左肾萎缩、血流灌注减低、功能受损，无法判断上尿路引流情况。2015年7月17日出院，出院医嘱：1.3年内需要严密随诊左肾积水及左肾功能情况；每月超声了解左肾积水情况，每3个月复查肾动态了解左肾功能情况；2.如患者左侧输尿管狭窄加重，考虑再次行内镜下狭窄内切开或球囊扩张；如肾功能持续恶化、反复感染、重度积水等考虑左肾切除可能；3.不适随诊。2015年8月12日第七次入北京大学首钢医院，2015年8月13日肾动态：左肾GFR14.06ml/min，右肾GFR53.11ml/min，左肾萎缩、血流灌注减低、功能受损，上尿路引流不畅，右肾血流灌注及功能正常，上尿路体位性引流欠畅通。8月14日超声检查：双肾大小如常，实质回声尚均匀，左肾集合系统扩张，宽约1.9cm，输尿管上段内径约0.8cm，中下段显示不清。2015年8月14日出院，出院医嘱：每月复查肾功能及肾积水情况，严密随诊。2015年9月21日第八次入北京大学首钢医院，9月22日患者签署手术知情同意书：手术方式介绍：内镜下输尿管狭窄内切开、内镜下输尿管狭窄球囊扩张、开放或腹腔镜输尿管吻合、开放或腹腔镜输尿管膀胱再植。拟施手术名称：输尿管镜探查。9月22日行“经尿道左侧输尿管镜镜检扩张术+支架管置入术”。术中见下段距管口约3cm处输尿管狭窄，长约1cm。2015年9月23日出院。出院医嘱：3月后复查，考虑拔除或更换DJ管；多饮水、门诊随诊。2016年3月9日第九次入北京大学首钢医院。入院后肾动态：左肾GFR16.38ml/min，右肾GFR59.9ml/min。2016年3月11日患者签署手术知情同意书：手术方式介绍：左输尿管镜探查、输尿管支架管更换。拟行手术名称：左输尿管镜探查、输尿管支架管更换。3月11日行“经尿道左输尿管活检、支架管更换术”，于2016年3月14日出院。出院医嘱：定期复查肾功能、更换左侧输尿管支架管；可考虑近期行左输尿管膀胱再植术。2016年4月7日入北京大学国际医院，于2016年4月13日行“输尿管-膀胱吻合术”，于2016年4月21日出院。2016年7月12日再次入北京大学国际医院，于7月14日行膀胱镜检查。膀胱硬镜镜尿道顺利置入膀胱内，膀胱内尿色清亮，容量可，右侧输尿管口可见喷尿，左后壁可见吻合口，D-J管在位。膀胱内未见其他异常。以异物钳拔除D-J管，退镜结束操作。入院后肾动态显现提示：左侧DJ管置入术后；GFR：左肾15ml/min，右肾47ml/min，总肾62ml/min。1.左肾血流灌注减低，功能中-重度受损；2.右肾血流灌注及功能均正常，右侧上尿路引流通畅。于2016年7月13日在局麻下行输尿管支架管拔除术。术后患者出现发热，体温最高达39.5℃，给予加强抗感染治疗后患者体温恢复正常，于2016年7月20日出院。2013年11月15日至2013年11月25日期间，原告至省一院住院治疗11天，医疗费已结算支付。2013年12月19日至2013年12月31日期间，原告至省一院住院治疗13天，未结算医疗费。2014年3月20日至2016年3月14日期间，原告至北京大学首钢医院住院治疗九次共计75天，产生医疗费85059.9元。2016年4月7日至2016年7月20日，原告至北京大学国际医院住院治疗二次共计22天，产生医疗费21285.83元。2014年1月至3月期间，原告至省一院门诊多次，产生医疗费1472元。2014年5月至2016年5月期间，原告至秦皇岛市第一医院门诊多次，产生医疗费1412.88元。2014年10月期间，原告至秦皇岛市海港医院门诊多次，产生医疗费734.6元。2015年7月至2016年7月期间，原告至河北港口集团有限公司港口医院门诊多次，产生医疗费352.09元。上述门诊期间，原告产生挂号费50元。以上费用合计110367.3元。2017年2月17日昆明市第一人民医院超声诊断报告单：左肾体积较右肾稍小；左肾窦分离。2017年2月17日检验报告：尿素4.9mmol/L，肌酐84.5umol/L，尿酸348.0umol/L。内生肌酐清除率77ml/min。原告支付医疗费327.63元。2017年12月20日检验报告：肾动态+GFR检查示：左肾血流灌注差，分泌功能重度障碍；右肾血流灌注及分泌功能正常，上尿路通畅。2017年12月21日超声诊断报告单：左肾体积缩小，实质变薄（萎缩可能），左肾轻度积水声像；右肾、膀胱未见明显异常声像；双侧输尿管未见明显扩张声像。原告支付医疗费889.5元。根据原告的申请，本院于2015年12月7日委托云南鼎丰司法鉴定中心对省一院的医疗行为是否存在过错；患者王跃威的损害后果与省一院的医疗行为之间是否存在因果关系及责任划分进行鉴定。2017年11月8日，该鉴定中心出具云鼎（2015）医鉴字第2464号法医学鉴定意见书。其中分析认为：一、2013年11月15日19:35，患者因“停经8个月余，阴道流液1小时余”入院，初步诊断：G1P0孕38+2周头位，胎膜早破，先兆临产。医院此时给予阴道试产未违反医疗规范。二、2013年11月16日01:28，胎心110-126次/分，8-9cm，先露1+，LOT位，倾势不均，产妇不能用力，宫缩时抬头无明显下降，胎儿宫内窘迫，医院给予剖腹产手术。04:30阴道流血量1000ml，血压108/63mmHg。04:58产妇术后2小时按压宫底，按压5分钟后出现阴道大量凝血，色泽红。05:19估计产妇失血约2000ml，现输悬浮红细胞1.5u，血浆600ml，产妇BP102/70mmHg，HR110次/分，继续抢救。05:30再次查看病人，子宫软，宫底脐上1指，阴查时阴道内及宫腔内大量积血，量约1500ml，宫缩乏力，出血量约3500ml（估计），向产妇及家属交待病情需立即切除子宫止血，联系妇科术中会诊，BP108/60mmHg。05:45家属签署手术同意书后急诊行子宫全切术。医院在为患者提供的诊疗服务过程中存在以下过错：1.子宫切除术中操作不当，误扎左侧输尿管。2.子宫切除术后病情观察不仔细：患者术后一直发热，最高体温38.9度，出现腰痛，肾功能检查异常等情况，未给予重视，也未认真分析患者上述异常的原因，延误患者左侧输尿管损伤病情的诊治。三、患者于2013年12月19日14:40因“左腰部酸痛，体检发现左肾积水1月”入省一院泌尿外科。住院期间行左肾造瘘手术，2013年12月31日出院，此期间省一院的治疗未违反诊疗规范。四、患者于2014年3月20日入北京首钢医院，在全麻下行“经尿道左侧输尿管镜+经皮肾镜输尿管下段钬激光内切开、会师术”。术中电子软性输尿管肾盂镜探查左侧输尿管，至输尿管下段见输尿管腔闭锁，并可见腔内线结，与盲端保留软镜。左侧输尿管口内置入BARD加硬导丝，导丝进入约4cm即明显受阻，沿导丝进镜观察左侧输尿管下段，可见下段距管口约3cm处两处粘膜下缝线线结，其上方输尿管腔闭锁。2014年3月至2016年7月患者多次到北京大学首钢医院及北京大学国际医院住院治疗。肾动态显示提示：1.左肾血流灌注减低，功能中-重度受损；2.右肾血流灌注及功能均正常，右侧上尿路引流通畅。五、根据临床医学：1.产后出血是指胎儿娩出后24小时内阴道流血量超过500ml。产后出血的原因依次为子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤及凝血功能障碍。子宫收缩乏力是产后出血最常见的原因。产后出血主要表现为阴道流血或伴有失血性过多引起的并发症如休克、贫血等，经积极治疗无效，出血可能危及产妇生命时，应行子宫次全切术或子宫全切除术，以挽救产妇生命。2.输尿管在骶髂关节处跨髂外动脉起点的前方进入骨盆腔（盆段），并继续在腹膜后沿髂内动脉下行，到达阔韧带基底部向前内方行，在子宫颈部外侧约2.0cm，于子宫动脉下方穿过，位于子宫颈阴道上部的外侧1.5-2.0cm处，斜向前内穿越输尿管隧道进入膀胱。在施行高位结扎卵巢血管、结扎子宫动脉及打开输尿管隧道时，应避免损伤输尿管。六、综上，患者因产后出血、病情严重行子宫切除。省一院存在的过错与患者左侧输尿管狭窄、左肾功能中-重度受损有直接因果关系，建议承担完全责任。鉴定意见：1.省一院在为王跃威提供的诊疗过程中存在过错。2.省一院存在的过错与王跃威输尿管狭窄、左肾功能中-重度受损有直接因果关系，建议承担完全责任。原告为此支付鉴定费9000元。2017年12月19日，原告自行委托云南法医院司法鉴定中心对其进行伤残及后期医疗费评估鉴定，该鉴定中心于2017年12月27日出具（2017）LC鉴字第417-2号、417-3法医临床鉴定意见书。其中417-2号意见书分析认为：一、王跃威因行剖宫产术后子宫大出血，又行子宫切除术，术后左侧输尿管下段狭窄、闭锁。又行左肾穿刺造瘘术，左侧输尿管镜+经皮肾镜输尿管下段钬激光内切开+会师术，左侧输尿管膀胱再植+盆腔肿物开窗术，输尿管支架拔除术，肾动态+GPR检查示：左肾血流灌注差，分泌功能重度障碍。二、按照《人体损伤致残程度分级》（5.7.5.8）之规定，属于七级伤残。其中417-3号意见书分析认为：后期需进行对症治疗，康复理疗，抗泌尿系统感染药物治疗定期复查，后期医疗费评估为12000元。原告为此支付鉴定费1790元。根据被告的申请，本院于2018年6月11日委托云南鼎丰司法鉴定中心对北京大学首钢医院对患者王跃威提供的诊疗行为是否存在过错，若存在过错，则责任比例的大小是多少进行鉴定。2019年3月15日，该鉴定中心出具云鼎（2018）医鉴字第665号法医学鉴定意见书。其中分析认为：一、患者在北京大学首钢医院治疗过程中，该院经患者及家属知情同意后采取的治疗措施未违反医疗原则。二、2016年4月7日患者入北京大学国际医院，于2016年4月13日行“输尿管-膀胱吻合术”。2016年7月12日再次入北京大学国际医院，7月14日行膀胱镜检查：膀胱硬镜镜尿道顺利置入膀胱内，膀胱内尿色清亮，容量可，右侧输尿管口可见喷尿，左后壁可见吻合口，D-J管在位。膀胱内未见其他异常。以异物钳拔除D-J管，退镜结束操作。三、根据目前送检材料，患者肾动态提示：1.左肾血流灌注减低，功能中-重度受损；2.右肾血流灌注及功能均正常，右侧上尿路引流通畅。四、根据临床医学：输尿管位于腹膜后间隙，周围组织对其有良好的保护，因此外界暴力所致的输尿管损伤很少见，多为医源性损伤。输尿管损伤后易被忽视，多在出现症状时才被发现，往往延误诊治。输尿管被结扎可致该侧肾积水，若不及早解除梗阻，会造成其肾萎缩。输尿管损伤的早期诊断十分重要，在处理外伤或施行腹部、盆腔手术时，应注意检查输尿管行径，手术野有无漏尿，输尿管有无损伤等情况。及时明确诊断并作正确处理，预后多良好。晚期并发症输尿管狭窄可试行输尿管插管、扩张或留置双J形输尿管支架引流管，依不同情况决定留置时间长短，狭窄严重或置管不成功，应视具体病情决定下一步手术，即进行输尿管周围粘连松解术或狭窄段切除端端吻合术。五、结合本案：患者输尿管损伤为医源性输尿管损伤。后因“左腰部酸痛，体检发现左肾积水1月”就诊省一院泌尿外科，暂行左肾穿刺造瘘术，待后期行手术治疗。输尿管损伤后期采取的治疗方式均为修复手术治疗，无论采取何种手术治疗方式都不能完全避免并发症的发生及肾功能受损。六、患者目前左肾功能受损与省一院子宫切除术中操作不当、误扎输尿管及术后病情观察不仔细延误左侧输尿管损伤病情的诊治存在直接因果关系，北京大学首钢医院经患者及家属知情同意后采取的治疗措施未违反诊疗原则。鉴定意见：北京大学首钢医院为王跃威提供的治疗未违反医疗原则，于王跃威输尿管狭窄、左肾功能受损无因果关系。另查明，原告王跃威与任仕永系夫妻关系，双方于2013年11月16日生育一子任稼声。塔凤侠系原告的母亲，塔凤侠育有二个子女即王跃光、王跃威。原告自2012年5月18日至2014年10月31日期间在杭州海康威视数字技术股份有限公司昆明分公司工作，该公司于2017年12月18日出具《证明》载明：“该员工因病于2013年10月8日请假12个月后仍因身体原因无法上岗且因此辞职。工作期间，该员工收入情况为月工资4800元，年终奖金30000元”。以上事实有原告提交的病历资料、医疗费票据、云南法医院司法鉴定中心出具的鉴定意见书及鉴定费发票、工作证明及完税证明、银行流水、户口簿、身份证、家庭关系证明、结婚证、交通费票据；被告省一院提交的病历资料、说明；以及本院委托云南鼎丰司法鉴定中心出具的鉴定意见书予以在卷佐证。庭审中，鉴定人出庭接受质询时进一步说明：1.患者入院前经检查没有发现肾功能异常，术后出现肾功能异常、输尿管狭窄、左肾积水等情况，且经过后面的手术证明确实误扎输尿管，能够认定省一院子宫切除术中结扎子宫动脉的操作不当。2.子宫切除术中损伤输尿管不是手术并发症，只要操作得当不应该损伤输尿管，不属于不可避免的并发症。省一院作为省三甲医院，应该是云南省最高水平的医疗机构。输尿管位置比较特殊，鉴定人关某手术情况，院方请的是妇科医生做子宫切除术，而不是产科医生，妇科医生处理子宫切除应该更有经验，如果出现特殊情况还可以请泌尿外科的医生来做分离等避免手术误伤。如果院方充分准备是可以尽量避免损伤的，本案中院方没有尽到最大的避免义务。3.患者自省一院出院时只做了肾功能检查，没有做左侧分肾功能检查。人体的肾功能比较特殊，一侧肾功受影响，总体肾功不会表现异常，如果做分侧肾功检查就会表现异常。患者之后到北京的医院检查，总体肾功正常，但分侧肾功检查就是左侧异常。4.患者于2015年4月2日在北京大学首钢医院手术中发现的缝线线结可以确定就是手术扎线，位置与子宫切除术的位置一致，结扎导致这个点位上下不通畅。5.患者在子宫切除术后出现发热，在37℃至38.8℃之间，这和一般常规的吸收热不同，吸收热比较短暂，但是患者温度较高并持续，而且出现腰疼。手术当天肾功没有出现问题，第二天、第三天出现升高，这是一个异常情况，应该进行及时检查。因为患者是单侧输尿管被结扎，检查肾功可能没有异常反应，但是做超声检查可能会发现异常，但是院方没有做相应的检查，说明早期诊断没有到位，现在患者是肾功轻度异常，左侧明显下降，到达中重度。专家证人陈某出庭陈述:1.两个肾脏中有一个正常，即使另外一个异常，总的肾功化验结果也是正常的，不能区分哪个正常哪个异常。2.患者的肾功在术后第一天、第二天有轻度异常，可能是术后反应。因为患者手术前正常，手术没有涉及肾脏，因此要考虑全身因素。如果在术后一周有一个复查结果，就可以确定一下是否是肾脏出了问题。3.患者术前检查没有问题，如果术后出现输尿管损伤，第一时间应该采取造瘘保护肾功，前三个月不能进行输尿管手术，三个月后根据检查再进行手术。可以采取开放手术，把狭窄部分切除再吻合，另外是微创手术，在腔内打通输尿管，但是两种手术哪个更适合病人是因人而异的。对于瘢痕较重较长较大的不建议做微创，瘢痕超过0.5公分的就属于过长，建议直接切除。4.子宫切除过程中损伤其他器官，其中输尿管是最常见的。既然是并发症就是会发生的，根据情况有可能发生也可能不发生。5.如果检查结果正常，但患者说腰疼，还是应该详细检查一下，排除是哪里的问题。腰疼要考虑是否损伤输尿管，针对这个问题做检查就是B超，肾功数值的意义不大。6.患者的发热在病历中没有典型症状，发热和术后并发症没有直接关联。如何没有别的症状，就没有进一步明确的必要。7.患者的肾功是一个持续下降的过程，第一次入住北京大学首钢医院时就已经不正常了，经过治疗还是下降了。8.输尿管发现线结肯定是通过手术产生的，患者在此之前没有其他手术，可以确定就是前面手术留下的。专家证人徐某出庭陈述：1.患者因为生孩子导致失血性休克，需要切除子宫，指征明确。输尿管损伤应该是手术的并发症，做手术需要考虑手术风险。患者失血性休克，情况紧急，宫口扩开后做的手术，说明手术有很大难度。2.做子宫切除术时，为了避免损伤邻近器官，能够把输尿管游离出来分开，就可以避免误伤输尿管。在操作过程中尽量做分离，怀疑损伤尽快请泌尿外科医生协助。在工作过程中，会有损伤输尿管的情况，但是很少见。3.手术记录中大部分都是常规操作，但子宫切除后残段离输尿管比较近，可能在缝合过程中有困难，增加了损伤输尿管的可能。4.手术过程中，按照常规操作不会检查是否损伤了输尿管，如果有损伤会出现血尿，一般情况下看不出来损伤。如果患者术后出现发热、腰疼的情况，考虑有并发症，应该通过腹部B超检查，根据检查情况再做各科室会诊。《妇产科手术学》（第3版，人民卫生出报社）第8章第1节经腹筋膜外全子宫及附件切除术-输尿管损伤的预防：1.熟悉输尿管在盆腔内的走行解剖；术前评估宫颈肥大增粗及盆腔粘连情况，有充分的思路与技术准备；术中遇有炎症粘连应予充分游离，复原正常解剖后再行手术操作。2.对输尿管易损伤部位采取得力的技术措施。……第37章第2节输尿管损伤吻合术：据Hrkki-SirenP报道1990-1995年芬兰所有医院子宫切除术后输尿管损伤的总发生率为1‰……在国内，输尿管损伤最多见的是初期开展宫颈癌广泛性子宫切除术，其发生率在0.2％-1.9％或更高……剖宫产输尿管损伤极少见……多在缝扎子宫横切口撕裂时损伤，且当时常未发现，于术后发生尿闭（双侧缝扎），或误扎一侧输尿管而致该侧腰痛，或发生输尿管阴道瘘时才发现。输尿管损伤可表现为钳夹、切断、缝扎或缝线吊挂，或输尿管血供障碍坏死等表现……若完全或部分缝结扎后很快结束手术，当时未被发现时，则术后表现为该侧腰痛、腹痛、肾区叩痛或伴发热。此时，若行B超检查该侧有输尿管及肾盂积水；借助膀胱镜，该侧输尿管膀胱开口无喷尿，插入输尿管导管不通畅来证实；或通过静脉肾盂造影确诊……输尿管损伤重在预防。除细心耐心的术前讨论、客观估计手术中的难点、作好思想重视和准备外，对输尿管易于损伤的手术—全子宫切除术操作应注意：膀胱推离应充足；处理子宫血管和主韧带前，先钳切缝扎宫骶韧带与分离好膀胱；对宫颈炎宫颈增粗，或子宫下段、宫颈肌瘤输尿管贴近宫颈者，宫颈及阴道旁分离至少1cm；漏斗韧带血管在直视下钳切缝。本院认为，公民享有生命健康权。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”。本案中，对于被告省一院为患者王跃威提供的诊疗行为，云南鼎丰司法鉴定中心出具鉴定意见，指出被告省一院医院存在以下过错：1.子宫切除术中操作不当，误扎左侧输尿管。2.子宫切除术后病情观察不仔细：患者术后一直发热，最高体温38.9度，出现腰痛，肾功能检查异常等情况，未给予重视，也未认真分析患者上述异常的原因，延误患者左侧输尿管损伤病情的诊治。并认为被告省一院的存在的过错与患者王跃威输尿管狭窄、左肾功能受损有直接因果关系，建议承担完全责任。关于鉴定意见指出的第一点过错。根据相关病历资料以及庭审查明的情况，患者于2013年11月16日在被告省一院行子宫切除术，出院后患者于2014年4月2日至北京大学首钢医院行“经尿道左侧输尿管镜+经皮肾镜输尿管下段钬激光内切开、会师术”，术中探查发现患者左侧输尿管下段距管口约3cm有两处粘膜下的缝线线结，该线结导致其上方输尿管腔闭锁。结合庭审中鉴定人以及专家证人的意见，明确指出患者左侧输尿管出现的线结肯定是通过手术产生，且该缝线线结的位置与其子宫切除术的位置一致，而患者在此之前未进行过其他手术，故可以确定该线结就是被告省一院在为患者行子宫切除术的过程中误扎左侧输尿管而留下。对此，本院认为，虽然被告省一院在术前已向患者家属告知子宫切除术可能存在损伤邻近脏器即输尿管等，需行相应修补术、术后遗留功能障碍的相关风险，但从本案的具体情况分析，被告省一院的手术记录并未反映患者出现了疑难、复杂的手术情况，也没有邀请泌尿科医生进行辅助的需求，由此说明患者在术中不存在超出一般常规手术的特殊情况，同时也意味着患者发生输尿管损伤的可能性较小。此外，根据相关医学教材，绝大多数的输尿管损伤在技术上是可以防范的，如果手术者熟悉输尿管的解剖位置及容易损伤的部位，并充分掌握所施行手术的技术操作要点，术中能细心分离粘连，操作谨慎，则损伤是可以避免的。对于作为三甲医院的被告而言，其在术前已充分意识到该手术存在的风险，且安排相较于产科医生经验更为丰富的妇科医生为患者施行手术，但在手术过程中未尽到高度谨慎的注意义务，误将患者左侧输尿管结扎的事实清楚，故本院对鉴定指出被告省一院存在子宫切除术中操作不当，误扎左侧输尿管的过错予以采信。关于鉴定指出的第二点过错。根据被告省一院的相关检查情况：首先，患者术后第一天、第二天的肌酐检查数值均超过参考值范围，说明患者的肾功出现异常，并非被告省一院辩称的患者术后检查均正常；且患者于2013年11月25日出院前，院方表示其“肾功正常”，但病历资料中对此并无任何检查报告。其次，患者术后长时间处于发热状态，虽然最高体温并非鉴定意见摘抄的38.9℃，但其最高体温从护理记录单上看也已达到38.7℃，且患者曾主诉其“左下腹疼痛”。综上情况分析，患者术后的体征基本与《妇产科手术学》中“若完全或部分缝线结扎后很快结束手术，当时未被发现时，则术后表现为该侧腰痛、腹痛、肾区叩痛或伴发热”的描述相符。对此，鉴定人及专家证人在庭审中均指出，对于患者出现的上述一系列异常情况，被告省一院应该通过B超检查来进一步明确出现异常的原因，该观点也与前述教科书中提及的“此时，若行B超检查该侧有输尿管及肾盂积水……”的处理意见一致，但被告省一院对患者出现的上述异常情况没有引起足够的重视，也没有通过进一步检查的方式来排除患者可能出现的输尿管损伤等隐患，导致患者左侧输尿管损伤的病情没有及时被发现并得到诊治，故鉴定认为被告省一院存在子宫切除术后病情观察不仔细，延误患者左侧输尿管损伤病情诊治的过错依据充分，本院予以采信。综上所述，因被告省一院在术中误扎患者的左侧输尿管，且在术后对患者出现的异常情况未给予足够的关注，导致被告省一院在患者住院过程中未能及时发现结扎左侧输尿管的失误，也未能就此作出对应的诊断治疗，并直接导致患者出现左侧输尿管狭窄，左肾功能中-重度受损的严重不利后果，故本院结合被告存在的以上过错以及鉴定意见，判令由被告承担本案患者的全部损失。关于被告省一院认为第三人北京大学首钢医院为原告提供的诊疗行为存在手术治疗方式选择不正确，加重原告病情的意见，从被告省一院申请进行的鉴定来看，已明确指出北京大学首钢医院为原告提供的治疗未违反医疗原则，与原告输尿管狭窄、左肾功能受损无因果关系。此外，被告省一院也不能提交清楚、有效的证据证实北京大学首钢医院为原告提供的诊疗存在加重原告病情的过错，故本院对被告省一院的辩称不予采信。对于原告主张的各项经济损失:1.残疾赔偿金。原告系城镇居民户口，经鉴定其因左侧输尿管狭窄，左肾功能中-重度受损造成七级伤残，故其残疾赔偿金可参照云南省2017年城镇常住居民年人均可支配收入30996元的标准计算20年为247968元。2.后期治疗费。根据原告提交的由鉴定机构出具的鉴定意见，原告后期需进行对症治疗，康复理疗，抗泌尿系统感染药物治疗定期复查，故本院对其主张的后期医疗费12000元予以支持。3、医疗费。根据原告提交的病历资料以及医疗费票据，能够证实原告在子宫切除术后至当地医院、北京医院及秦皇岛市医院等多家医疗机构进行门诊、住院治疗的事实，故本院对能够与病历资料形成对应部分的医疗费共计111584.43元予以确认。4.误工费。根据原告提交的证明，可以证实原告原系杭州海康威视数字技术服务有限公司昆明分公司职工的事实，故本院对其工作及工资收入情况予以确认。对于原告误工期的起算时间，虽然原告于2013年11月15日即至被告省一院就诊，但该次诊疗主要系针对原告正常的怀孕分娩，且原告已于2013年10月8日向所在单位申请休假，故其依据云南省的相关政策法规可以享受158天的产假，故原告自2013年10月8日至2014年3月14日期间不应计算误工期。此外，根据原告提交的病历资料显示，其连续性治疗主要持续至2016年7月期间，之后原告的治疗主要是定期门诊复查，故本院结合原告的就诊情况酌情确定其误工期为2014年3月15日至2016年7月期间，并结合原告的月工资收入情况计算原告上述期间的误工费为208800元。5.营养费。因原告未提交由医疗机构出具的其确需在治疗之外加强营养的相关医嘱，故本院对该笔费用不予支持。6.住院伙食补助费。原告住院治疗共计121天，故本院支持其住院伙食补助费12100元。7.护理费。因原告未提交其确需人员护理的相关证明，且原告亦无证据证实其在治疗期间丧失自理能力，故本院对该笔费用不予支持。8.被抚养人生活费。对于塔凤侠的抚养费，因原告未提交证据证实塔凤侠无其他生活经济来源，故本院对原告主张塔凤侠的费用不予支持。对于任稼声的抚养费，原告与其配偶任仕永所生育的儿子任稼声在事发时刚出生，故其被抚养人生活费在计算原告应当承担部分的前提下，本院依照原告的伤残等级情况并参照云南省2017年城镇常住居民年人均消费支出19560元的标准，计算任稼声18年的被抚养人生活费为70416元。根据有关规定，该笔被扶养人生活费应计入残疾赔偿金，故本院确定原告的残疾赔偿金总额为318384元。9.交通费。根据原告提交的病历资料以及相关的交通费票据，能够证实原告为治疗病情多次从昆明往返北京、秦皇岛等地的事实，故本院根据原告就医治疗的实际情况酌情支持其交通费45000元。10.住宿费。原告在赴外地治疗的过程中并未发生因客观原因致使不能住院的情况，故其主张食宿费缺乏法律依据，本院不予支持。11.鉴定费。原告提交了由鉴定机构出具的正规发票，故本院对原告主张的伤残等级、后期医疗费评估及医疗过错的鉴定费10790元予以确认。综上，原告的经济损失包括：残疾赔偿金318384元（包括被抚养人生活费70416元）、后期医疗费12000元、医疗费111584.43元、误工费208800元、住院伙食补助费12100元、交通费45000元、鉴定费10790元，以上费用合计718658.43元，由被告省一院承担。对于原告主张的精神损害抚慰金，根据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款：“因侵权致人精神损害，造成严重后果的，人民法院除判令侵权人承担停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉等民事责任外，可以根据受害人一方的请求判令其赔偿相应的精神损害抚慰金”的规定，本院结合本案的实际情况，酌情支持原告精神损害抚慰金20000元。第三人北京大学首钢医院经本院传票传唤，无正当理由未到庭应诉，本院依法缺席判决。据此，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十二条、第二十三条、第二十五条、第二十八条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十四条之规定，判决如下：一、被告云南省第一人民医院于本判决生效之日起三十日内一次性赔偿原告王跃威738658.43元；二、驳回原告王跃威的的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费13609元，由原告王跃威负担2423元，由被告云南省第一人民医院负担11186元（此款原告已预交，被告负担部分于执行前款时一并支付原告）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于云南省昆明市中级人民法院。审 判 长  杨 洁人民陪审员  汤池琼人民陪审员  何 云二〇一九年六月十二日书 记 员  王梦媛