河北省保定市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）冀06民终4005号上诉人（原审被告）:河北大学附属医院，住所地保定市裕华东路212号。法定代表人：张海松，该院院长。委托诉讼代理人：高国辉，河北昊正律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：寇鸿欣，男，1964年2月15日出生，汉族，住河北省高阳县。被上诉人（原审原告）：寇珊珊，女，1989年8月29日出生，汉族，住河北省高阳县。二被上诉人委托诉讼代理人：冯俊义，山西光普律师事务所律师。上诉人河北大学附属医院因与被上诉人寇珊珊、寇鸿欣医疗损害责任纠纷一案，不服河北省保定市莲池区人民法院（2018）冀0606民初90号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年6月14日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。河北大学附属医院上诉请求：一、撤销河北省保定市莲池区人民法院（2018）就0606民初90号民事判决、发回重审或依法改判。二、一、二审涉及的全部诉讼费用均由被上诉人承担。事实及理由：一、一审法院认定上诉人的赔偿范围有误。上诉人是初诊医院，不是治疗终结单位。蔡某在上诉人处离院后产生的费用系被上诉人未遵守上诉人医嘱擅自转入下级医院造成的损失，上诉人不应承担该部分损失的赔偿责任。1、根据上诉人处病历中的谈话记录显示，被上诉人拒绝按上诉人医嘱将蔡某转入外科病房进行治疗，并擅自将病人转入下级医院（即高阳县中医院）进行手术导致然艳茹病情加重。2、据高阳县中医院的病历记载，蔡某系自己走进手术室进行的手术，也就意味着蔡某的病情并未因上诉人的诊疗而有所加重，更非因上诉人的不当诊疗致其死亡，蔡某死亡的主要原因系高阳县中医院的不当手术诊疗所致。3、在高阳县中医院手术后，被上诉人又频繁将蔡某转院，致使蔡某没有得到及时、有效的治疗最终死亡，被上诉人应自行承担蔡某在上诉人处离院后产生的全部费用。4、一审法院委托的鉴定机构出具的《司法鉴定意见书》中已对上述内容进行了确认。5、依据《医疗损害鉴定管理办法》的相关规定，因被上诉人不遵守上诉人医嘱，擅自转院产生的全部费用不应由上诉人承担，一审法院认定上诉人承担蔡某在高阳县中医院、河北医科大学第二医院以及高阳县医院治疗期间产生费用明显依据不足，故上诉人仅需按过错程度承担蔡某在上诉人处治疗期间产生的费用。二、一审法院认定蔡某医疗费用数额有误，一审法院认定蔡某医疗费损失为94331.91元，该数额明显有误。蔡某医疗费损失的依据为本案判决书第五页中所述：“蔡某2016年12月30日至2017年2月7日先后在河北大学附属医院、高阳县中医医院、河北医科大学第二医院住院花费21253.1元、515386元、261448.01元，合计287854.97元、基本医疗实际报销90000元后，进入大额医疗费用17360487元《甲乙类药物共扣除7689.56元，丙类药物共扣除24916.58元）。甲乙类医疗费共140998.73元，中国人民人寿保险股份有限公司赔付88%共计124078.88元。剩余金额为93776.09元由个人支付”。首先，一审法院并未在判决书中明示计算依据及计算方式，计算依据不足：其次，经上诉人及相关专业人员反复计算，均无法得出一审法院认定的医疗费损失，即个人支付的93776.09元部分，故上诉人认为蔡某医疗费损失存在计算错误。三、一审法院酌定上诉人赔偿被上诉人交通费及精神损害抚慰金无事实及法律依据。1、一审法院酌情确认被上诉人心生的交通费用为1000元无事实及法律依据。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第六十五条之规定，当事人对自己的主张，应当提供证据。一审庭审过程中被上诉人并未提供相关合法票据证实其实际发生的交通费用数额，一审法院在被上诉人未提交任何证据的情况下，酌情认定被上诉人产生交通费1000元，理由牵强。2、精神损害抚慰金不应被支持。一审判决在认定上诉人对被上诉人支付死亡赔偿金的同时，又酌情认定上诉人向被上诉人支付精神损害抚慰金三万元，依据《最高人民法院关于精神损害赔偿的司法解释》第九条之规定“精神损害抚慰金包括以下方式（一）致人残疾的，为残疾赔偿金；（二）致人外亡的，为死亡赔偿金：（三）其他损害情形的精神抚慰金。”一审法院在判决上诉人赔偿被上诉人死亡赔偿金的同时又额外判决上诉人向被上诉人支付精神损害抚慰金，此两笔赔偿金系重复主张，不应得到法律支持。寇鸿欣、寇珊珊辩称，1、依法维持一审判决或者依法改判河北大学附属医院承担40%的赔偿责任。2、本案的诉讼费由上诉人承担。一、本案的司法鉴定程序合法，司法鉴定意见书从法医临床学立场比较详尽的分析、认定了医院在对蔡某诊疗过程中的医疗过错；但是，本司法鉴定意见书所认定的河北大学附属医院的医疗过错程度偏低，河北大学附属医院应当承担40%的赔偿责任。理由如下：1、司法鉴定意见书“五、分析说明、1、诊疗行为（第五页）”分析说明了河北大学附属医院的过错：1、医院考虑病情不全面，2、医院缺乏对患者术后的观察，未尽到明显的注意义务，3、医院存在肠痰诊断不及时延误治疗时机的过错；也就是说明：河北大学附属医院的风湿免疫科及外科相互推倭病人，导致病情得不到积极有效救治，患者及二原告被逼无奈，被迫出院到别的医院继续治疗。2、司法鉴定意见书“五、分析说明、2、过错与被鉴定人死亡的因果关系及参与度（第五页）”中记载：“出现肠痰后家属反复将患者转院，也是导致蔡某死亡的因素”；司法鉴定人仅仅认定了转院的事实，而没有分析患者转院的原因。患者转院的原因正是：河北大学附属医院的风湿免疫科及外科相互推倭病人，导致病情得不到积极有效救治，患者及二原告被逼无奈，被迫出院到别的医院继续治疗。然而，鉴定中心却把患者转院的原因归咎于原告，与事实及法理不符，客观上减轻了河北大学附属医院的赔偿责任。二、依据《侵权责任法》和《民法通则》的相关规定，侵权行为发生以后所产生的医疗费等费用应当由侵权人承担。l、本案中，由于河北大学附属医院的过错（侵权行为），导致患者蔡某发生肠痰（损害后果）；肠痰发生后，由于河北大学附属医院的风湿免疫科及外科相互推谈病人，患者及二原告被逼无奈到别的医院继续治疗，最终不治身亡。到别的多家医院治疗的疾病仍然是肠痰——河北大学附属医院的过错导致的损害后果。2、在司法鉴定听证会现场，鉴定专家曾说明：“如果患者蔡某没有选择转院，而是在河北大学附属医院继续治疗、最终不治身亡；那么河北大学附属医院就应当承担全部或主要赔偿责任。”本案的司法鉴定意见书已经详尽分析说明了患者就诊治疗的全过程，并综合分析了多种因素（河北大学附属医院的过错及患者反复转院的情况等）后出具了司法鉴定结论。3、河北大学附属医院认可鉴定结论，却又不同意赔偿患者蔡某因治疗肠搂而支出医疗费等费用，所述观点自相矛盾！三、精神损害抚慰金应当全额支付50000元，不应当以责任系数分担。l、精神损害抚慰金是对死者亲属的精神补偿，其性质完全不同于医疗费等等物质损失，不属于可量化的物质损失；应以全有的方式存在。2、本案中，由于侵权人的过错导致被侵权人死亡，系侵权行为侵犯了生命权，属于法律规定的严重精神损害。根据《侵权责任法》第22条（侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。）和《侵权责任法司法解释》第34条（【严重精神损害的认定】具有下列情况之一的，可以认定为严重精神损害（一）受害人因侵权行为造成死亡、残疾或者伤害的；…）的规定，依据“新法的法律效力优先于旧法”的司法原则与精神，被告河北大学附属医院依法应当赔偿原告的精神抚慰金。寇珊珊、寇鸿欣向一审法院起诉请求：判令被告赔偿原告各项费用共计444381元，并承担本案的诉讼费用、鉴定费用。一审法院认定事实：2016年12月14日，蔡某因“下腹部疼痛，伴恶心、呕吐12天”就诊于被告河北大学附属医院外科。外科初步诊断蔡某为“慢性阑尾炎急性发作”等，且“无明显手术禁忌”，遂拟对其实施“腹腔镜阑尾切除术”。但当日在手术过程中发现蔡某“大网膜与侧腹膜、回盲部、升结肠广泛粘连，且粘连紧密，遂决定中转开腹”，实施“开腹阑尾切除术”。此前蔡某曾就诊于高阳县中医院并被诊断为“阑尾炎”行抗感染治疗后腹痛好转，但仍有发热、体温37℃，另蔡某患有“自身免疫性肝病”及“干燥综合征”2年。术后，蔡某持续高烧、发憋、气短、恶心，无呕吐，于2016年12月21日转入被告河北大学附属医院风湿免疫科继续治疗。该科诊断蔡某为“原发干燥综合征，原发性胆汁性肝硬化，感染性发热，慢性阑尾炎急性发作，阑尾切除术后，电解质代谢紊乱，低钾低钠低氯低钙血症，冠状动脉性心脏病，心律失常，房早，左下肢静脉曲张术后。”2016年12月26日，风湿免疫科请基本外科会诊，蔡某手术伤口愈合良好，遂予以拆线，复查蔡某血象较前好转。2016年12月28日，风湿免疫科查房发现蔡某腹部膨隆，手术切口可见少量渗出，右腹部压痛减轻，无反跳痛及肌紧张，腹扣鼓音，肠鸣音稍减弱。2017年1月7日，风湿免疫科查房发现蔡某腹软，右腹部压痛，无反跳痛及肌紧张，腹扣鼓音，肠鸣音正常，周身水肿较前减轻。遂急查蔡某腹部切口超声示切口皮下条状低无回声区，家属携带病历资料到北京协和医院会诊，该院考虑目前患者发热可能为术后腹腔感染、伤口部位感染。风湿免疫科再次请基本外科会诊后认为，根据查体及辅助检查，暂不考虑腹腔及伤口感染。2017年1月11日，风湿免疫科查房发现蔡某晨起体温39.1℃，伤口部位渗出多，疼痛较剧烈，进食差，周身水肿、双手指端皮肤青紫明显减轻，查体右腹部压痛，无反跳痛及肌紧张，腹扣鼓音，肠鸣音正常。再次请基本外科会诊，发现敷料渗湿，切口中下段愈合欠佳，件2cm皮肤裂开，见大量脓性液体流出，量约120ml，探及见皮下形成空腔，范围约12×5cm。急查腹水超声，报告腹腔积液，深约1.3cm。2017年1月13日，风湿免疫科查房发现蔡某伤口部位渗出较多，疼痛稍减轻，请基本外科会诊见蔡某右下腹切口下感染范围较大，有粪样液体流出，考虑肠瘘。2017年1月17日，蔡某家属要求出院转当地医院进一步治疗。当日，蔡某转入高阳县中医医院住院治疗5天。该院请保定市第一中心医院副主任医师张慧卿协助行切口探查、腹腔冲洗引流术。术后蔡某精神差，不能平卧，虚汗、略感憋气；右下腹切口辅料粪液渗透，腹腔引流管理引出200ml粪液，右下腹皮下引流管引出100ml粪液。家属要求转上级医院进一步治疗。2017年1月21日至2月7日，蔡某转入河北医科大学第二医院住院治疗。该院于2017年1月22日为蔡某行剖腹探查+回盲部切除+腹腔冲洗引流+末端回肠单端造瘘术。出院诊断为：阑尾切除术后，肠瘘，腹腔感染，电解质紊乱，低钠低氯血症，中度贫血，低蛋白血症，冠心病，心律失常，房性早搏，××，原发性干燥综合征，原发性胆汁性肝硬化，左下肢静脉曲张术后，消化道出血。2017年2月7日，蔡某转入高阳县医院后因多脏器功能衰竭死亡。蔡某治疗期间，2016年12月14日至30日在河北大学附属医院住院总费用43375.48元，医保统筹支付30090.45元后，个人实际支付13285.03元；2016年12月30日至2017年1月17日在河北大学附属医院住院总费用21253.10元，个人医保账户支付0.53元、医保统筹支付16536.17元后，个人实际支付4716.40元；2017年1月17日至2017年1月22日在高阳县中医医院住院总费用5153.86元，个人医保账户支付71.81元、医保统筹支付4032.96元后，个人实际支付1049.09元；2017年1月21日至2017年2月7日在河北医科大学第二医院住院17天总费用261448.00元、2017年2月8日在高阳县医院住院费用555.82元全部由个人支付。上述蔡某2016年12月30日至2017年2月7日先后在河北大学附属医院、高阳县中医医院、河北医科大学第二医院住院花费21253.1元、5153.86元、261448.01元，合计287854.97元，基本医疗实际报销90000元后，进入大额医疗费用173604.87元（甲乙类药物共扣除7689.56元，丙类药物共扣除24916.58元），甲乙类医疗费共140998.73元，中国人民人寿保险股份有限公司赔付88%共计124078.88元，剩余金额93776.09元由个人支付。现二原告主张蔡某医疗费损失为94331.91元（93776.09元+555.82元），即二原告变更诉请时放弃了蔡某2016年12月14日至30日在被告处住院治疗期间个人支付的13285.03元。在本案审理过程中，经法院委托天津市开平司法鉴定中心进行鉴定，该鉴定中心分析认为：蔡某于2016年12月14日因慢性阑尾炎在被告处行开腹阑尾切除术后出现高热、腹胀、腹痛等症状，被告考虑病情不全面，忽略了术后可能出现的腹腔感染及肠瘘等并发症，将蔡某转入风湿免疫科治疗。被告风湿免疫科又缺乏对蔡某的术后观察，未尽到明显的注意义务，多次会诊均未考虑蔡某存在腹腔感染的可能。被告存在肠瘘诊断不及时延误治疗时机的过错。蔡某死亡原因为多脏器功能衰竭，肠瘘只是诸多因素中的一部分。蔡某存在自身免疫性疾病，长期服用激素，自身抗感染能力低下，导致肠瘘所致的腹腔感染不易局限。另外，出现肠瘘后家属反复将蔡某转院，致使治疗缺乏连续性和完整性，亦是导致蔡某死亡的因素。故出具鉴定意见为：1.河北大学附属医院对蔡某的诊疗行为存在过错。2。河北大学附属医院诊疗行为的过错与蔡某死亡之间存在部分因果关系，其参与度为30%。二原告因该次鉴定支付鉴定费9000元。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医疗机构及其医务人员有无过错、诊疗行为与损害后果之间有无因果关系是医院医疗侵权责任的构成要件之一。本起医疗争议经法院委托，天津市开平司法鉴定中心作出了鉴定意见书。被告认为鉴定意见责任认定过重，但未能提供相反证据，故对天津市开平司法鉴定中心的鉴定意见，法院予以采纳。根据鉴定意见，被告诊疗行为的过错与蔡某死亡之间存在的因果关系参与度为30%，本院酌情确定被告对于原告的合理损失承担30%的赔偿责任。原、被告一致认为蔡某的死亡赔偿金610960元、丧葬费32633元、住院伙食补助费5500元、鉴定费9000元。对于双方有争议的赔偿项目，法院确认如下：1、被告主张仅对蔡某在河北大学附属医院住院个人支付的21253.1元承担30%以下的赔偿责任，而鉴定意见已经充分考虑了蔡某家属携蔡某频繁转院治疗的情况，法院不予采信；审理中原告撤回部分医疗费的诉讼请求并无不当，法院予以准许；故确定蔡某医疗费损失为94331.91元。2、被告虽主张蔡某理论上不需要人员护理，但又称考虑到实际情况，蔡某护理人员至多为1人，计算标准以护理人员的收入情况和护理时间确定，二原告主张按照2017年度河北省居民服务也年收入37349元和蔡某住院治疗共计55天计算护理费本院予以采信，即护理费为8250元。3、被告主张根据蔡某病历记录其处于正常营养状态，无需特意补充营养，二原告也未提交蔡某需要增加营养的有关证据，故对二原告主张蔡某营养费不予采信。4、二原告主张交通费2000元，但未提供证据证明，考虑到原告就医及转院、诉讼、鉴定确实会发生一定的交通费，故法院酌情确认交通费为1000元。5、二原告主张被告应全额支付精神损害抚慰金50000元，被告认为不应当支持，对此，法院认为，精神损害抚慰金的数额应当按照侵害人的过错程度、侵害的具体情节、侵权行为所造成的后果等确定，法院酌情调整为30000元。综上，本案各项损失共计823390.97元，被告承担30%的赔偿责任为247017.29元。遂依照《中华人民共和国民法通则》第九十八条，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第二款、第十八条第一款，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条第一款的规定判决：被告河北大学附属医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告寇鸿欣、寇珊珊247017.29元。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费7966元，减半收取3983元，由被告河北大学附属医院负担2503元，由原告寇鸿欣、寇珊珊负担1480元。本院二审期间，双方均未提交新证据。上诉人河北大学附属医院明确其具体的上诉人请求：一审判决书第六页第二行载明的医疗损失费94331.91元，其通过一审判决计算是74331.91元，可在此范围内承担责任20%责任，庭后提交了此处笔误的书面材料。被上诉人寇鸿欣、寇珊珊对此并未提出异议，陈述要求维持原判。二审查明事实与一审查明事实一致。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中医疗事故纠纷中，经法院委托天津市开平司法鉴定中心作出了鉴定意见书，上诉人河北大学附属医院诊疗行为的过错与蔡某死亡之间存在的因果关系参与度为30%，一审法院据此确定其对于被上诉人寇鸿欣、寇珊珊的合理损失承担30%的赔偿责任，并无不当，其上诉请求改判承担20%责任理据不足，本院不予采信。根据上诉人河北大学附属医院提交的书面材料，结合一审判决书认定部分的核算，一审确定蔡某医疗费损失为94331.91元应变更为74331.91元。本案各项损失共计803390.97元，河北大学附属医院承担30%的赔偿责任为217017.29元。一审判决主文后对逾期履行给付金钱义务适用法律条款引用错误，本院予以纠正。综上所述，河北大学附属医院的上诉请求部分成立，一审判决存在计算错误。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：一、变更河北省保定市莲池区人民法院（2018）冀0606民初90号民事判决为“上诉人河北大学附属医院于本判决生效之日起十日内赔偿寇鸿欣、寇珊珊217017.29元；二、驳回被上诉人寇鸿欣、寇珊珊的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费7966元，减半收取3983元，由上诉人河北大学附属医院负担2503元，被上诉人寇鸿欣、寇珊珊负担1480元；二审案件受理费7966元，由上诉人河北大学附属医院负担。本判决为终审判决。审判长  霍丽芳审判员  张峰先审判员  庞 茜二〇一九年六月二十六日法官助理周超楠书记员张佳伟