湖北省孝感市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）鄂09民终1050号上诉人（原审原告）：黄玉兰，女，1975年11月15日出生，汉族，住湖北省孝昌县。委托诉讼代理人：董红军，男，1976年12月1日出生，汉族，住湖北省孝昌县。系黄玉兰之夫。代理权限：代为承认、放弃、变更诉讼请求，调解、和解，代收法律文书。委托诉讼代理人：柳永进，湖北正堂律师事务所律师。代理权限：代为承认、放弃、变更诉讼请求，进行和解、调解，代收法律文书。被上诉人（原审被告）：孝昌十真医院管理有限公司。住所地：湖北省孝昌县北京路特1号。统一社会信用代码：91420921343506142P。法定代表人：欧阳运英，该院院长。委托诉讼代理人：罗玉华，湖北仁伦律师事务所律师。代理权限：代为参与法庭调查、辩论，签收法律文书。上诉人黄玉兰因与被上诉人孝昌县十真医院管理有限公司（以下简称十真医院）医疗损害责任纠纷一案，不服湖北省孝昌县人民法院（2018）鄂0921民初1772号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年6月13日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。黄玉兰上诉请求：请求撤销湖北省孝昌县人民法院（2018）鄂0921民初1772号民事判决，依法改判支持黄玉兰一审的全部诉讼请求。事实与理由：一、十真医院具有篡改病历的行为，应推定其为黄玉兰诊疗的过程中存在过错。1.黄玉兰持有的2017年7月24日超声医学影像报告单原件上诊断医师签名与到十真医院复印病历时所存报告单复印件上诊断医师签名“杨建林”不一致，住院病历、出院记录等病历资料上主治医师、住院医师上的医师签名均没有“杨建林”。2.黄玉兰出院时，十真医院只告知“回家好好休息，（病情）没有问题”，后黄玉兰多次索要病历遭十真医院拒绝，现黄玉兰所持病历的出院记录上出院医嘱“三个月后来院复查”是十真医院之后添加，且封存病历的病程记录第5页的最后一条记载时间是2017年5月27日，当时黄玉兰并未在十真医院住院治疗，十真医院胡乱编写、随意伪造黄玉兰的住院病历，故被封存的病历在封存前早已被篡改。因此，十真医院的上述行为属于篡改病历资料。依据《侵权责任法》第58条的规定，应当推定十真医院对黄玉兰的诊疗行为具有过错。二、十真医院未尽到相应的诊疗义务，对黄玉兰病情诊断错误，延误黄玉兰的治疗时机，增加黄玉兰身体上的痛苦，给黄玉兰造成重大损害，应当承担赔偿责任。2017年7月24日超声医学影像报告单显示左侧附件区有大小约4.1cm×3.2cm的囊性物，十真医院在黄玉兰住院期间并未对该病情确诊，且出院时也未对该病情的检查作任何建议。十真医院诊断的三种病情“1.功能失调性子宫出血、2.宫颈糜烂、3.细菌性阴道病。”与黄玉兰身患的“双侧卵巢高级别浆液性腺癌”完全不符，且当时黄玉兰身体己存在卵巢癌病灶，但十真医院未检查出来。2017年7月25日，武汉康圣达医学检验所针对十真医院送检的“宫颈刷取物”标本作出诊断意见及建议：1.炎症反应性改变；2.治疗后复查或同时做HVP筛查。并在“注释”中提醒“报告中未见上皮内病变／恶××变有假阴性可能性（患者实际上有癌前病变／恶××变，但TCT结果显示未见异常），宫颈浸润癌合并感染、坏死及出血／癌组织过于坚硬是导致假阴性的主要因素，应结合临床，必要时及时取活检。十真医院只要稍加注意，对黄玉兰作进一步检查或建议黄玉兰到上级专业癌症治疗医院检查，就不会造成误诊。2018年9月2日，黄玉兰因腹胀持续20天到武汉同济医院就诊，被诊断为“双侧卵巢高级别浆液性腺癌Ⅲc期”，已属癌症晚期。一年多以前黄玉兰到十真医院就诊时，十真医院未尽到相应诊疗义务，没有对黄玉兰病情的复杂性进行合理预见，没有对黄玉兰病情尽到合理的建议和说明义务，卵巢癌病情发展是一个复杂的过程，当时黄玉兰患病情况可能仅为癌症早期或中期，但十真医院的错误诊断对于黄玉兰卵巢癌的早期诊断和治疗造成干扰和延误，导致黄玉兰病情没能得到有效治疗而恶化，加剧了黄玉兰的痛苦。相反，如果十真医院对黄玉兰的病理诊断能够认真谨慎，尽早确诊病情，对症用药，黄玉兰病情便可得到有效控制，使黄玉兰减轻痛苦，延缓生命。十真医院严重的医疗过错行为，给黄玉兰造成巨大经济损失和精神损害，依据《侵权责任法》第54条和第57条的规定，十真医院应当承担赔偿责任。综上所述，请求二审法院支持黄玉兰的全部上诉请求。十真医院辩称，黄玉兰认为十真医院篡改病历的行为不是事实，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，程序正确，请求依法驳回黄玉兰的上诉请求，维持原判。十真医院尽到了诊疗义务。黄玉兰向一审法院提出诉讼请求：1.判令十真医院赔偿黄玉兰损失共计100000元；2.判令十真医院承担本案诉讼费用。一审法院认定事实如下：2017年7月24日，黄玉兰因阴道不规则出血十余天到十真医院处就诊，经门诊彩超检查后以“功能失调性子宫出血、宫颈糜烂”收住院。入院后完善相关检查，于2017年7月25日行诊刮术+取环术，8月1日行宫颈锥形切除术，术后均给予抗炎及支持治疗，术后进行了子宫内膜病检和宫颈活检。2017年8月2日，黄玉兰出院，出院诊断为：1.功能失调性子宫出血；2.宫颈糜烂；3.细菌性阴道病；4.左侧附件囊肿，出院医嘱：1.注意休息及卫生，禁盆浴及性生活3月；2.三个月后来院复查；3.不适随诊。2018年9月2日，黄玉兰经武汉同济医院诊断为“双侧卵巢高级别浆液性腺癌IIIc期”。2018年10月8日，黄玉兰、十真医院双方共同对黄玉兰的病历进行了封存。黄玉兰提出持有的尾号为6786的超声报告单上医师签名存在弄虚作假，一审法院遂组织双方对封存病例当场拆封进行质证，表明：超声号0000006786的超声医学影像报告单黄玉兰持有件与病历保存件的诊断医师签名不同，其他各处载明的内容相同。封存病历中病程记录共5页，首次病程记录时间为2017年7月24日14:00，随后按时间顺序记载，至第5页最后一条记载时间为2017年5月27日，记载的内容包含“…今患者要求出院…”，表明此条记录应是出院当日记录，而黄玉兰出院日期为2017年8月2日，此处时间错误，记载的内容与出院记录相符。一审法院认为，本案系医疗损害责任纠纷，医疗损害责任是指患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案黄玉兰提出“十真医院存在明显的误诊行为，十真医院诊断的三种病情与黄玉兰自身疾病完全不符，且十真医院提供的影像资料明显存在卵巢癌的病灶，十真医院没有进一步检查”的主张，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实应当提供证据加以证明，超声医学影像报告单不能证明黄玉兰在十真医院就诊时就已经患有卵巢癌，黄玉兰提交的证据不足以证明其主张，黄玉兰认为十真医院误诊依据不足，应承担举证不力的不利后果。黄玉兰的病情系自身疾病，与十真医院的诊疗活动没有因果关系。对超声报告单上医师签名不同问题，该报告单仅医师签名不同，载明的其他诊断内容、诊断意见等信息相同，仅此不能认定十真医院对该报告单有作假或篡改情形；对病程记录最后一条时间错误问题，病程记录没有改动痕迹，此处记载虽时间错误，但内容相符，仅凭时间记载错误不能认定十真医院有伪造、篡改病历资料情形，故不能推定医疗机构有过错而应承担责任。综上所述，黄玉兰的诉讼请求事实证据不足，一审法院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，遂判决:驳回黄玉兰的诉讼请求。一审案件受理费500元，由黄玉兰负担。二审期间，双方当事人均未提交新证据。二审经审理查明，一审查明事实属实。另查明，武汉康圣达医学检验所宫颈液基细胞学(TBS)报告单诊断意见及建议:“1.炎症反应性改变。2.治疗后复查或同时做HPV筛查。注释:TCT为目前国际上最先进的宫颈细胞学检验技术，筛查宫颈上皮内病变/恶××变其敏感性达90%以上，TBS(TheBethesdaSystem)描述性诊断系统由美国的50位细胞病理学家于1988年在华盛顿马里兰州的Bethesda讨论制定(2001年修订)。报告中未见上皮内病变/恶××变(NILM)、有假阴性可能性(患者实际上有癌前病变/恶××变，但TCT结果显示未见异常)。宫颈浸润癌合并感染、坏死及出血/癌组织过于坚硬是导致假阴性的主要因素，应结合临床，必要时及时取活检”。该报告单载明：采集时间2017年7月24日，接收时间2017年7月25日，报告时间2017年7月25日14点40分，送检医院：孝昌十真医院。本案二审争议焦点：十真医院是否应向黄玉兰赔偿经济损失、精神损失。本院认为，本案系黄玉兰主张其在十真医院诊疗活动中受到损害、十真医院及其医务人员有过错、应由十真医院承担赔偿责任而引发的纠纷，符合医疗损害责任纠纷的构成要件，故本案一审定性为医疗损害责任纠纷是正确的。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定:“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”。该条规定了医疗损害赔偿纠纷适用过错责任归责原则，患方应举证证明医疗机构在医疗过程中存在过错并且该过错与患者的损害后果具有法律上的因果关系；医疗机构应举证证明其诊疗行为与损害结果之间不存在因果关系或存在法定免责事由。本案中，双方当事人对患者黄玉兰2017年7月24日至同年8月2日在十真医院进行相关诊疗的事实无异议。黄玉兰随后根据其2018年9月2日在武汉同济医院诊断为“双侧卵巢高级别浆液性腺癌Ⅲc期”及十真医院封存病历中发现“篡改病历”、未按照武汉康圣达医学检验所宫颈液基细胞学(TBS)报告单诊断意见及建议注释中提示的“必要时及时取活检”采取诊疗措施等，完成了其应承担的证明责任。十真医院对黄玉兰提出持有的尾号为6786的超声报告单上医师签名存在弄虚作假、最后一条出院记录记载时间为2017年5月27日、武汉康圣达医学检验所宫颈液基细胞学(TBS)报告单诊断意见及建议注释中特别提到的“假阴性可能性”等未举证证明采取了相关诊疗措施，亦未提交证据证明及时向患者黄玉兰送达了该份报告及相关病例并就该份报告单的提示注释对黄玉兰进行提示，更没有根据该份报告的建议“必要时及时取活检”。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十七条、第五十八条第三项的规定，十真医院未能完成自己的举证责任，应为其举证不能承担责任。黄玉兰主张经济损失因其未提交证明医疗损害造成经济损失金额的相关证据，本院无支持此项请求的依据。黄玉兰主张精神损害抚慰金：因十真医院的过错，造成可能早期发现的癌症未能及时发现，现武汉康圣达医学检验所宫颈液基细胞学(TBS)报告单诊断意见及建议注释中提示的“假阴性可能”在14个月后变为了现实，黄玉兰被诊断为“双侧卵巢高级别浆液性腺癌Ⅲc期”，给黄玉兰及其家人心理上造成巨大的痛苦、精神上遭受巨大打击。故对黄玉兰主张精神损害抚慰金本院予以支持。本地区支付精神损害抚慰金最高标准为50000元，本院确定本案应支付精神损害抚慰金为50000元。综上，黄玉兰的上诉请求部分成立。一审判决认定事实属实，但适用法律错误，依法应予改判。经合议庭评议，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十七条、第五十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下:一、撤销湖北省孝昌县人民法院（2018）鄂0921民初1772号民事判决。二、孝昌十真医院管理有限公司赔偿黄玉兰精神损害抚慰金50000元，于本判决生效后5日内支付。上列应付款项，如果未按判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费500元、二审案件受理费1000元均由孝昌十真医院管理有限公司负担。本判决为终审判决。审判长  石仁礼审判员  刘 铮审判员  汪书力二〇一九年六月二十八日书记员  陈 星