江苏省海门市人民法院 民 事 判 决 书 （2019）苏0684民初1736号 原告：何戎，男，1971年3月28日生，汉族，海门市人，住海门市。 委托诉讼代理人：周海滨，江苏周海滨律师事务所律师。 被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司南通中心支公司，住所地南通市崇川区工农路33号金融汇1-5层。 负责人：王欣，总经理。 委托诉讼代理人：高彬，江苏江花律师事务所律师。 委托诉讼代理人：屈杨，江苏江花律师事务所律师。 原告何戎与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司南通中心支公司（以下简称太平洋人寿南通公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2019年3月13日立案后，依法适用简易程序于同年5月30日公开开庭进行了审理。原告何戎的委托诉讼代理人周海滨、被告太平洋人寿南通公司的委托诉讼代理人屈杨到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告何戎向本院提出诉讼请求：要求被告支付理赔款34229.7元。事实与理由：原告在被告处投保医疗保险，保险期间内原告因病住院，出院后经被告核保，有34229.7元未予理赔，故现诉请法院请求判如所请。 被告太平洋人寿南通公司辩称，对原、被告之间保险合同关系无异议，经被告核保，34229.7元系门诊医疗费用，根据合同约定不在理赔范围内。而且对原告超过1000元的材料费根据合同约定亦不予理赔。 原告围绕诉讼请求依法提交如下证据：中国人民解放军联勤保障部队960医院出具的证明、医疗费票据4张及相对应的费用明细、原被告之间的保险合同。被告经质证对证明的真实性、合法性不予认可，对医疗费票据及明细的真实性无异议，但认为系门诊医疗费，且可能并非原告的就诊费用，对保险合同无异议。被告围绕辩称意见依法提交了原告签字确认的投保单、客户权益保障确认书及保险合同回执及已核保部分费用明细，原告经质证认为被告未提供上述证据原件，被告称因上述证据都系电子证据，系由投保人、被保险人在被告营业厅平板上签字确认的。 本院经认证认为原告提供的中国人民解放军联勤保障部队960医院出具的证明虽在证据形式上存有瑕疵，但结合原告提供的其他证据可以佐证证明内容，被告提供的投保单、客户权益保障确认书及回执等证据虽系打印件，但被告所述保险合同当事人合同签订方式符合现行保险行业经营惯例，真实性应予认可。原被告提供的其他证据经本院认证可以证明相应待证事实，本院予以认定，并据此认定案件事实如下： 2018年5月29日，原告配偶季方作为投保人以原告为被保险人向被告投保个人人身保险一份，约定保险金额100万元，保险期间1年，保险费801元。5月31日，被告向原告交付保险合同，原告签收。合同第2.4条约定：“若被保险人……患疾病……对于被保险人发生的合理且必要的住院医疗费用（指本合同约定的药品费及其他住院医疗费用）……给付疾病住院医疗保险金……疾病住院医疗保险金=被保险人发生的合理且必要的住院医疗费用金额总和-被保险人从公费医疗、社会医疗保险所取得的医疗费用补偿金额总和。”；第2.5条“免赔额”约定：“……除另有约定外，本合同的免赔额为1万元”；第2.7条约定了18项责任免除条款；第7条“释义”中第7.8条约定：“其他住院医疗费用指住院治疗期间发生的符合以下约定的检查费、治疗费、床位费、手术费、材料费、护理费、会诊费和救护车费”；第7.8.4条约定：“手术费指住院治疗期间发生的有关手术项目的费用，包括手术费、麻醉费、手术监测费、手术辅助费、术中用药费、手术设备费”；第7.8.5条约定：“材料费，指住院治疗期间发生一次性使用，单位价格在1000元以下的医用耗材的费用……”等。 2018年11月27日，被保险人原告何戎因“结节性甲状腺肿”入“中国人民解放军济南军区总医院”治疗，于11月28日作“机器人辅助甲状腺左叶切除术”，后于12月6日出院。住院期间及出院后，中国人民解放军960医院（原中国人民解放军济南军区总医院）向原告开具25964.35元住院收费票据一张及案涉门诊收费票据四张，具体费用明细为：“机器人专用超声弯头发适配器插件1个计6834.40元、机器人手术超声ACE型弯头发生器鞘1个计901.57元、机器人手术专用双极电凝单孔长抓钳1个计4331.74元、机器人专用直径5mm分离钳1个计3566.93元、8mm器械套管密封帽3个计827.85元、内窥镜手术器械控制系统1次计15000元，以上共计31462.49元；纳米炭混悬注射液（西药）1支计1406.75元、病历手册1本计1元、普通门诊诊查费1次计6元，以上共计1413.75元；普通门诊诊查费1次计6元、左旋甲状腺片100片计25元，以上共计31元；手术止血纱1片计1322.40元，以上共计1322.40元”。2019年1月12日，该院出具证明一份，载明：“住院期间有：……等四张票据因不在医保范围内，属于自费，故开的是门诊收费票据，但确实是何戎在住院期间实际发生的费用，属于住院费用。” 出院后，经被告核保，认定原告2018年12月10日的住院收费票据25964.35元中扣除医保统筹支付15728.38元，个人支付部分10235.97元，扣除10000元免赔部分后，核定理赔额235.97元。但2018年11月28日的1413.80元、31462.5元，2018年12月5日的31元、1322.40元四张票据系门诊票据，未予理赔，原告即诉讼来院。 本院认为，原、被告之间的人身保险合同依法成立、生效并履行。原告履行了支付保险费义务，被告亦应在发生保险事故后承担给付保险金责任。双方合同明确约定“对于被保险人发生的合理且必要的住院医疗费用（指本合同约定的药品费及其他住院医疗费用）……给付疾病住院医疗保险金……”，现原告提供的案涉四张医疗费票据经中国人民解放军960医院（原中国人民解放军济南军区总医院）出具证明系“何戎在住院期间实际发生的费用，属于住院费用”并给出了合理解释。且根据原告提供的“病人费用明细表”，具体项目“机器人专用超声弯头发适配器插件”、“内窥镜手术期机械控制系统”、“纳米炭混悬注射液”、“左旋甲状腺片”等同原告住院期间进行的“机器人辅助甲状腺左叶切除术”及医疗活动具有关联，故原告诉请被告支付保险金的诉请应予支持。 关于被告应当支付保险金的数额。双方合同明确约定“材料费，指住院治疗期间发生一次性使用，单位价格在1000元以下的医用耗材的费用……”。被告辩称材料费中超过1000元的医用材料不予理赔。本院认为，上述约定不应认定为“免除保险人责任的条款”，但对合同中“单位价格在1000元以下”应当解释为：单位价格超过1000元，应按照最高单位价格1000元进行理赔。如按照被告辩称意见进行解释，该条款的适用明显有失公允。故根据原告提供的“病人费用明细表”核查，被告应当按照如下费用标准理赔：1、机器人专用超声弯头发适配器插件：调整为1000元/个，计1个；2、机器人手术超声ACE型弯头发生器鞘：901.57元/个，计1个；3、机器人手术专用双极电凝单孔长抓钳：调整为1000元/个，计1个；4、机器人专用直径5mm分离钳：调整为1000元/个，计1个；5、8mm器械套管密封帽：3个共计827.85元；6、内窥镜手术器械控制系统（服务），15000元；7、纳米炭混悬注射液（西药），1406.75元；8、病历，1元；9、普通门诊诊查费（11月28日），6元；10、普通门诊诊查费（12月5日），6元；11、左旋甲状腺片（西药），25元；12、手术止血纱，调整为1000元/片，计1个。以上共计22174.17元。 据此，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第二十三条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条之规定，判决如下： 一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司南通中心支公司于本判决发生法律效力之日起十日内给付原告何戎保险金22174.17元； 二、驳回原告何戎的其他诉讼请求。 如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费人民币328元（已减半收取，原告已预交），由原告何戎负担28元，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司南通中心支公司负担300元（原告预交且应退还的300元，原告于本判决发生法律效力后向本院申请退还）。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南通市中级人民法院，同时向该院预交上诉案件受理费656元（户名：江苏省南通市中级人民法院;开户行：中国银行南通市濠南路支行;账号：46×××65）。 审 判 员 杨东旭 二〇一九年六月十日 法官助理 陈 曌 书 记 员 张婷婷