河北省保定市竞秀区人民法院民 事 判 决 书（2017）冀0602民初2631号原告:河北保定城乡建设集团有限责任公司，住所地保定市三丰西路428号。统一社会信用代码：91130600805944471K。法定代表人：梁红卫，董事长。委托诉讼代理人：杨素岚，河北辰方律师事务所律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司保定市分公司，住所地保定市百花西路105号，统一社会信用代码：91130600805944471K。负责人：邢运江，总经理。委托诉讼代理人：付亚龙，河北尚言律师事务所律师。委托诉讼代理人：肖川，河北尚言律师事务所律师。原告河北保定城乡建设集团有限责任公司与被告中国人民财产保险股份有限公司保定市分公司人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人杨素岚、被告委托诉讼代理人付亚龙到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告河北保定城乡建设集团有限责任公司向本院提出诉讼请求：1、判令被告给付残疾保险金25万元、医疗费49728.92元、误工费12000元、交通费500元、住院伙食补助费4900元、营养费4900元、护理费10000元。共计332028.92元。事实与理由：原、被告于2014年4月2日签订保单号为PECJ201413060000000025号《建筑施工人员团体意外伤害保险》一份。保险合同约定：“工程名称为风帆家园7号楼、地址为保定市瑞祥大街西侧隆兴路北侧、保费54496元、保险期间为2014年4月3日至2016年5月30日止。保障内容为意外身故、残疾给付每人60万元、医疗费用补偿每人5万元。特别约定：保单记名承保两名工程采购人员，承担工作期间伤残死亡责任，每人死亡伤残60万元，不承担意外伤害。”合同签订后2014年4月3日，刘彦军代原告将保费付至被告指定账户。2016年5月13日风帆家园7号楼工地工人田润田自楼梯跌落受伤，经49天入院治疗以及相应的髋关节置换等手术后，保定市第二医院司法鉴定中心评定为七级伤残。第三人支付伤者全部医疗等费用后，向被告请求保险理赔，被告以鉴定未使用其行业标准而拒绝赔偿。原告认为，1、事故发生在被告承保的工程项目中、保险期间内，被告应当承担保险责任。2、结合原告的投保目的，被告应当按照工伤标准评定的残疾承担赔偿责任。3、被告主张用其行业标准为无效条款：首先，被告既未在本合同条款中指明行业标准，违反保监发（2013）46号《关于人身保险残疾程度与保险金给付比例有关事项的通知》“保险条款中约定的伤残程度评定标准为行业标准的，条款内容应包含该评定标准全文，并注明“行业标准”字样”的规定。其次，被告投保为工程施工人员在工作时间、工作场所受到伤害的保险，被告却要以其标注的行业标准赔偿，为加重原告合同义务条款。根据《保险法》第十九条（一）项规定，该条款为无效条款。被告辩称：1、请法院核实此事故是否属于保险责任，在属于保险责任的前提下，对于原告合理合法损失我司同意在保险责任限额内予以赔付。对于最高院《关于审理劳动争议案件适用法律若干问题的解释三》用人单位招收60周岁以上人员，起诉按照劳务关系处理规定，此案中原告施工人员已经达到法定退休年龄60周岁以上，劳动者在退休后到用人单位用工，与公司形成的用工关系为劳务关系是雇佣关系，并不属于工伤保险调整的劳动关系范畴，故依法不应认定为工伤。所以原告起诉并不属于保险公司承保范围，我公司拒绝赔偿。另请法院核实原告是否具有此案适格的诉讼主体。在保单中其保障范围内容仅含医疗费、残疾赔付。在特别约定中对被保险人在每次事故中支出的必要的合理的符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用，保险人扣除人民币100元免赔额后按90%比例给付保险金。原告主张其他费用加大了保险人的赔付义务，我公司不承担此项费用。诉讼费、鉴定费不属于保险责任，我公司不予承担。本院经审理认定事实如下：2014年4月2日，原、被告签订保单号为PECJ201413060000000025号《建筑施工人员团体意外伤害保险》一份。保险合同约定：“工程名称为风帆家园7号楼、地址为保定市瑞祥大街西侧隆兴路北侧、保费54496元；保障内容为意外身故、残疾给付每人60万元、医疗费用补偿每人5万元；保险期间自2014年4月3日至2016年5月30日止。被保险人年龄约定在16-65周岁。同日原告交纳保费54496元。保单中虽写已告知残疾评定标准，没有注明适用“行业标准”评定伤残等级，也未在保险条款中详列评定标准全文并履行告知义务。保险条文中约定：“医疗费扣除100元免赔额后，按90%赔付医疗保险金”。原告认为此为格式条款，属于免除保险人责任条款，且字体、字符、颜色、书写方式与保单中其他条款相同，未明确说明，不产生效力。2016年5月13日，原告方施工人员田润田于风帆家园7号楼工地工作期间下楼梯跌落受伤，在保定市第五医院住院治疗49天，诊断为右侧股骨颈骨折、左侧第8肋骨骨折、髋关节置换术等，花医疗费共计49728.92元。住院期间施工人员黄勇民、高国斌二人于医院专职护理。原告直属分公司出具田润田事发前三个月工资为5800元、6000元、6000元，黄勇民6000元、高国斌6200元，并停发伤者及护理人员工资。但无单位负责人及制作人签名。黄勇民、高国斌出庭证明了田润田在工地受伤、送医、陪护情况及吃饭医疗等费用均是单位出的，及赔付给伤者25万元情况。并证明护理期间工资照发，两人倒班，伤者家属不管等。工地项目负责人刘彦君出庭证明田润田是小工会点技术活，一天200元。但黄勇民证明田润田和自己是壮工，每天130元，月4000来元。田润田伤情经律所委托，按照工伤标准鉴定为七级伤残。被告对此不予认可，并申请法院重新委托鉴定，本院依法委托天津开平司法鉴定中心重新对伤者田润田进行伤残等级评定，该中心出具津开平（2018）临床鉴字第456号司法鉴定意见书，认定田润田构成九级伤残。鉴定费4000元被告已支付。原告诉求的赔偿项目及数额为：七级伤残为60万元×40%=24万元；精神损失1万元；医疗费49728.92元；误工费2个月12000元；护理费2名人员一个人每月5000元，给付2人共计1万元；交通费500元；住院伙食补助费每天100元，计4900元；营养费每天100元，计4900元。后经协商，除住院一切费用外，原告方又赔偿伤者营养、伤残、误工、护理、后续手术费医疗费等等各项损失共计25万元。本院认为，原告作为投保人并交纳了保险费，并对伤者进行了赔偿，原告起诉被告主体适格。原告给施工工人投保《建筑施工人员团体意外伤害保险》，目的是施工人员受伤害后得以受到赔偿。伤者田润田系原告建筑工地施工人员，且系在投保的工地工作期间受伤，事故发生在保险期间，伤者受伤时年龄62岁，在保险单约定的责任年龄范围内，故被告应在保险责任限额内承担赔偿责任。本案是人身保险意外伤害赔偿，不是工伤赔偿，故本院对原告单方以工伤标准对伤者评定的伤残等级不予认定。保险合同中未注明已如实告知按照“行业标准”评定伤残等级，也未在条款中详列评定条款全文并履行明确的告知义务，被告主张适用“行业标准”加重了投保人义务，本院对被告认为应当按照“行业标准”评定伤残等级不予支持。故应按照道路交通事故人身损害赔偿标准予以评定伤残等级。医疗费49728.92元，有病例及正规票据佐证，本院予以认定。被告辩称“扣除100元免赔额后，按90%赔付医疗保险金”条款，是在保险人提供的格式合同文本中，根据保险法解释（二）第九条规定，属于免除保险人责任条款，应以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示，但该免赔条款的字体、字符、颜色、大小与其他条款相同，不能认定被告履行了提示义务，故该医疗费应予全额赔偿。伤者误工期依法应计算至定残前一天，原告请求两个月误工期并未超过第一次定残前一天的期限，本院对原告主张两个月误工费予以支持。原告提供的天润田工资表仅盖有公章，无单位负责人及制作人签字，不符合单位出证的法定形式，且证人之间陈述不一致，本院对田润田月工资6000元不予认定。其误工费可参照上年度建筑业年53187元计算，故两个月误工费为8864.5元。原告未提供需两人护理的证据，本院支持一人护理，原告请求的给付每位护理人5000元护理费，未超出按上年度居民服务业年37349元计算标准，本院对此予以支持。原告请求的住院伙食补助费4900元，其计算方法及标准符合规定，本院予以支持。田润田伤情为肋骨骨折，股骨颈骨折、髋关节置换术等，根据《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》10.2.8.b)股骨颈骨折营养期90-180天规定，原告请求住院49天营养费每天100元，本院酌情支持每天60元，计2940元。原告伤情经鉴定构成九级伤残，给原告身心造成了损害，本院对原告请求赔偿精神损失10000元予以支持。保险条款约定意外身故、残疾给付每人60万元，故残疾赔偿金为60万元×20%=12万元。交通费500元，是伤者住院医疗必要支付的费用，根据其住院及护理情况，本院对此予以支持。鉴定费是为确定伤残等级及损失数额必要支付的费用，依法应由被告承担。综上，原告损失共计201933.42元，未超出保险责任限额，被告应予赔偿。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第三十一条第（四）项判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司保定市分公司于本判决生效之日起七日内给付原告河北保定城乡建设集团有限责任公司保险赔偿金共计201933.42元。二、驳回原告其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费6280元，减半收取3140元，原告河北保定城乡建设集团有限责任公司负担976元；被告中国人民财产保险股份有限公司保定市分公司负担2164元，于判决生效后七日内交纳。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于河北省保定市中级人民法院。审判员  王慧兰二〇一九年六月二十七日书记员  谭桂仙