广东省深圳市福田区人民法院民 事 判 决 书（2019）粤0304民初27014号原告：杜明军，男，汉族，1964年12月28日出生，住四川省阆中市。委托诉讼代理人：张红波，广东德纳律师事务所律师。被告：中国平安财产保险股份有限公司，住所地深圳市福田区。法定代表人：孙建平。委托诉讼代理人：杨亦可，广东晟典律师事务所律师。委托诉讼代理人：李艳楚，广东晟典律师事务所律师。原告杜明军诉被告中国平安财产保险股份有限公司（以下简称“平安财险公司”）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2019年4月20日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人张红波，被告委托诉讼代理人李艳楚到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1.判令被告支付原告意外伤害伤残保险金150000元、住院津贴7050元、医疗费50000元，鉴定费3480元，共210530元；2.被告承担本案诉讼费用。事实与理由：2017年4月4日，原告在福建省九龙建设集团有限公司承建的深圳地铁前海车辆段上盖物业项目进行施工时意外坠落，后送至深圳市第六人民医院治疗，诊断为腹部闭合性外伤、急性腹膜炎、肠系膜破裂出血、多处肠系膜挫伤、回肠穿孔、腹腔活动性出血、肋骨骨折、双下肺挫伤。原告前后住院三次，共47天。出院后，经司法鉴定，原告因肋骨骨折被鉴定为十级伤残，因回肠切除被鉴定为九级伤残。原告所在的建筑公司在被告处购买了建筑工程团体意外险，包括意外住院津贴、50万元的意外伤害残疾保险、5万元意外伤害医疗保险，保险期限为1331天，自2015年12月4日开始计算。按照伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%,每级相差10%计算，被告应当支付原告伤残保险金150000元（九级为50万元×20%=10万元，十级为50万元×10%=5万元）、意外住院津贴保险金7050元（150元/天×47天）、意外伤害医疗保险金50000元、鉴定费3480元，共210530元。原告受伤后多次要求被告理赔，但均被拒绝。被告平安财险公司答辩称：一、确认福建省九龙建设集团有限公司在被告处购买平安建筑工程团体意外伤害保险，含意外伤害身故和残疾50万/人、意外伤害附加医疗5万/人、意外住院津贴100元/人、0免赔，保险期限2015年10月31日0时起至2019年7月31日24时止。二、根据《深圳地铁前海车辆段上盖物业项目4号地块团体意外险保险合同》的特别约定第10条规定：“本保单项下，被保险人从事高处作业时因未系安全带导致的保险事故属除外责任。”原告在前期理赔时，被告已明确告知其因事故发生时未系安全带，本案不予给付保险金，现原告起诉要求被告承担赔付责任，被告认为不应承担赔付责任。三、对于原告的各项诉讼请求，具体意见如下：1.意外伤害伤残保险金：被告认为原告评定为九级伤残不合理，请求法院在重新鉴定后再视伤残等级情况合理判决。即使重新鉴定后，原告伤残可达九级伤残，但是根据上述团体意外险保险合同的特别约定第8条规定：“意外伤害残疾赔付标准，按照保单主险条款所附的《人身保险伤残评定标准（行业标准）（中保协发[2013]88号）》中意外伤害残疾一至十级对应给付比例分别为意外伤害保额的100%、75%、50%、30%、20%、15%、10%、8%、5%、2%。保险合同中其他条款与本特别约定存在不一致的，以本特别约定为准。”和《平安建筑工程团体意外伤害保险条款规定》第五条第二款第一项规定：“当同一保险事故造成两处或者两处以上伤残时，应首先对各处伤残程度分别进行评定，如果几处伤残等级不同，以最重的伤残等级作为最终评定结论。”意外伤害残疾保险金应是意外伤害保额的5%，若够不上九级伤残，则应依据另一伤残评定结论十级伤残计算意外伤害残疾保险金，即意外伤害保额的2%。原告意外伤害残疾保险金的计算方式没有依据，原告是以两个伤残等级累加的方式计算意外伤害残疾保险金，其引用的赔偿系数是依据《道路交通事故受伤人员伤残评定》，但是根据《道路交通事故受伤人员伤残评定》和《关于广东省道路交通事故损害赔偿标准的纪要》的规定，在伤者因道路交通事故伤害导致有数个伤残等级，其赔偿指数并非简单的累加，而是以最高伤残等级的伤残赔偿指数为基础，每增加一处伤残所增加的附加指数，按照所增加伤残的伤残赔偿的十分之一叠加，附加指数之和不超过10%，具体到本案，原告一个九级伤残，一个十级伤残，若按照该规定计算伤残指数且伤残合理，其应按照21%计算意外伤害残疾保险金。2.住院津贴：根据平安建筑工程团体意外伤害保险的规定，意外住院津贴100元/天/人，原告诉请150元/天没有依据，答辩人仅同意按照100元/天/人计算住院天数47天，赔付4700元。3.医疗费：原告主张医疗费50000元，因根据原告提供的医疗费票据，已超过保险限额，答辩人同意依据保险限额赔付医疗费。4.鉴定费：原告该诉请无依据，不属于平安建筑工程团体意外伤害保险的赔付范围。经审理查明，2015年12月4日，福建省九龙建设集团有限公司在被告处投保了平安建筑工程团体意外伤害保险，保单项下工程名称：深圳地铁前海车辆段上盖物业项目4号地块。被保险人人数1000人。保险期限自2015年10月31日起至2019年7月31日止。保险责任包括意外伤害身故和残疾50万/人、意外伤害附加医疗5万/人、意外住院津贴100元/人/天，最多给付180天，0免赔。保险单特别约定，第8条载明“意外伤害残疾赔付标准，按照保单主险条款所附的《人身保险伤残评定标准（行业标准）（中保协发[2013]88号）》中意外伤害残疾一至十级对应给付比例分别为意外伤害保额的100%、75%、50%、30%、20%、15%、10%、8%、5%、2%”。第10条载明“本保单项下，被保险人从事高处作业时因未系绑安全带导致的保险事故属除外责任”。原告提交的短期健康保险和意外伤害保险保险单与被告提交的意外伤害保险和健康保险投保单（团体）内容基本一致，均对以上内容进行了约定。被告提交的上述投保单、《深圳地铁前海车辆段上盖物业项目4号地块团体意外险保险合同》及平安建筑工程团体意外伤害保险条款均无投保人、被告的签名或盖章。另查明，《人身保险伤残评定标准（行业标准）（中保协发[2013]88号）》是由中国保险行业协会、中国法医学会于2013年6月8日联合发布，属于行业标准，适用于意外险产品或包括意外责任的保险产品中的伤残保障，用于评定由于意外伤害因素引起的伤残程度。该标准第3点规定：与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。第4点规定：当同一保险事故造成两处或者两处以上伤残时，应首先对各处伤残程度分别进行评定，如果几处伤残等级不同，以最重的伤残等级作为最终评定结论。《人体损伤致残程度分级》是由最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部于2017年1月1日联合发布，司法鉴定机构和司法鉴定人进行人体损伤致残程度鉴定统一适用。又查明，2017年4月4日，原告在福建省九龙建设集团有限公司承建的深圳地铁前海车俩段上盖物业项目进行施工时受到意外伤害，后送至深圳市（南山）人民医院住院治疗，住院至5月9日，出院诊断为：肠系膜破裂出血、多处肠系膜挫伤、回肠穿孔、腹腔活动性出血、肋骨骨折等。5月18日，再次入院治疗至5月23日，出院诊断为：右第6-8肋骨折、回肠破裂切除吻合术后。5月26日，第三次住院治疗至6月2日，出院诊断为回肠切除+肠系膜破裂修补术后等。原告前后住院三次，共计47天。原告提交的医疗收费票据显示共计花费医疗费约9万余元。2017年10月30日，原告经被告委托的广东南天司法鉴定所按照《人身保险伤残评定标准（行业标准）》鉴定，原告4根肋骨骨折为伤残等级拾级。2019年1月16日，原告自行委托广东中一司法鉴定中心按照《人体损伤致残程度分级》条款鉴定，原告因高坠伤回肠部分切除术后伤残程度为九级伤残。为此花费鉴定费3480元。案件审理过程中，被告以上述九级伤残鉴定系原告自行委托鉴定及鉴定标准应为《人身保险伤残评定标准（行业标准）》为由向本院提出重新鉴定申请。庭审中，原告变更诉讼请求，将住院津贴计算标准改为100元/天，共计4700元，变更后与被告答辩意见一致。被告称提交的投保单、保险合同等之所以没有投保人和被告的签字、盖章，是因为原件均已丢失。被告辩称原告在事故发生时没有系安全带是根据保险公司内部系统里面记载的内容。本院认为，投保人福建省九龙建设集团有限公司在被告平安财险公司投保购买意外伤害保险和健康保险（团体）系双方真实意思表示，不违反法律规定，为有效合同。原告系被保险人之一,原告对投保人投保的意外伤害保险具有保险利益。双方应按保险合同约定履行各自义务。现原告在保单项下工程名称深圳地铁前海车辆段上盖物业项目4号地块进行施工时意外受伤，故有权要求被告向其给付意外伤残保险金、意外伤害附加医疗费、意外住院津贴。对于原告主张的医疗费5000元及住院津贴4700元，被告均无异议，本院予以确认。原告主张的鉴定费3480元，因投保人与被告未对鉴定费等合理的其他损失费用进行约定，原告此项诉讼请求，证据不足，本院不予支持。被告辩称，原告从事高处作业时未系安全带导致的保险事故属除外责任，但未提供任何证据证实，故对该意见不予采纳。本案的争议焦点为意外伤害伤残保险金的赔付标准及金额。对此，本院评判如下：一、原告主张按照伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%,每级相差10%计算，即被告应当支付原告伤残保险金150000元（九级为50万元×20%=10万元，十级为50万元×10%=5万元）；被告认为根据保险单特别约定第8条，意外伤害残疾赔付标准，应按照一至十级对应给付比例分别为意外伤害保额的100%、75%、50%、30%、20%、15%、10%、8%、5%、2%，且原告主张以两个伤残等级累加的方式计算没有依据。1.根据保险法规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为“免除保险人责任的条款”。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《人身保险伤残评定标准》与其他伤残评定标准比较明显更为严苛，保险单特别约定第8条关于意外伤害残疾赔付标准的约定，亦明显低于《人身保险伤残评定标准》的赔付标准，若根据保险单特别约定第8条载明的《人身保险伤残评定标准》来评残和给付比例给付保险金，将明显减轻保险人的保险责任，故本院认定被告主张的保险单特别约定第8条意外伤害残疾赔付标准条款属于保险人提供的格式合同中比例赔付或者给付的“免除保险人责任的条款”。本案中，被告未能提供证据证明被告已经对投保人作出了足以引起投保人注意的提示，并已向投保人进行了充分的告知、解释、说明的义务，故上述特别约定对被保险人不生效，本院对被告的抗辩意见不予采纳。参考保险行业标准，本院认定意外伤害残疾赔付标准为伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。2.经鉴定，原告4根肋骨骨折为伤残等级拾级、回肠部分切除术后伤残程度为九级伤残。参照人身损害伤残赔偿标准，受害人构成多处伤残，以最高伤残等级的伤残赔偿指数为基础，增加一处伤残所增加的赔偿比例，按所增加伤残的伤残赔偿指数的十分之一确定。现原告构成一个九级伤残、一个十级伤残，则伤残赔偿附加指数为0.01，总的伤残赔偿指数为0.21。被告应当支付原告意外伤残保险金105000元（九级为50万元×20%=10万元，十级为50万元×1%=5000元）。原告的该部分诉讼请求本院部分予以支持。被告的抗辩意见，本院部分予以采纳。二、被告以原告自行委托广东中一司法鉴定中心按照《人体损伤致残程度分级》出具的的鉴定意见，系原告自行委托鉴定及鉴定标准应为《人身保险伤残评定标准（行业标准）》为由向本院提出重新鉴定申请。因被告主张的保险单特别约定第8条的《人身保险伤残评定标准》评残标准系免责条款，本院已认定对被保险人不发生法律效力，在无证据证明鉴定机构作出的鉴定报告程序违法、鉴定机构和鉴定人员的资质存在瑕疵的情况下，本院同意采纳鉴定机构依照《人体损伤致残程度分级》标准作出的九级伤残鉴定结论。故被告要求按照人身保险伤残评定标准重新鉴定，本院不予准许。综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条、第二十三条第一款，《最高人民法院关于适用若干问题解释(二)》第九条第一款、第十一条、第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决如下：一、被告中国平安财产保险股份有限公司应于本判决书生效之日起十日内向原告杜明军支付意外伤害残疾保险金105000元、意外伤害附加医疗费50000元、意外住院津贴4700元；二、驳回原告的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行上述金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费1552.65元（原告已预交），本院按规定减半收取776.32元，由原告负担194.32元，被告负担582元。如不服本判决，当事人可在判决书送达之日起十五日内，向本院提交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省深圳市中级人民法院。审判员 阳   文二〇一九年六月十七日书记员 赵晨（代）