湖北省英山县人民法院民 事 判 决 书（2019）鄂1124民初829号原告：王敏敏，女，汉族，1986年9月24日出生，湖北省英山县人，移动公司金铺代理商，住英山县，委托诉讼代理人：姜健麟，湖北超强律师事务所律师，代理权限为特别授权代理。被告：泰康人寿保险有限责任公司湖北黄冈中心支公司。住所地：黄冈市黄州区黄州大道140号。统一社会信用代码：9142110074177381XC。负责人：张海洲，该公司总经理。委托诉讼代理人：宴金，泰康人寿保险有限责任公司湖北分公司员工，代理权限为一般代理。委托诉讼代理人：方风智，北京市京师（武汉）律师事务所律师，代理权限为一般代理。原告王敏敏诉被告泰康人寿保险有限责任公司湖北黄冈中心支公司（以下简称“泰康保险黄冈支公司”）保险纠纷一案，本院于2019年4月2日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告王敏敏及委托诉讼代理人姜健麟、被告泰康保险黄冈支公司的委托诉讼代理人宴金、方风智均到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。原告王敏敏向本院提出诉讼请求：请求人民法院判决被告依约向原告支付保险金20000元，住院津贴780元，本案诉讼费由被告负担。事实与理由：2016年10月1日，原告向被告购买了泰康全能（2015）保障计划保险，其中有“泰康附加意外伤害医疗保险”和“泰康附加意外伤害医疗保险住院津贴”两项附加险，保险金额分别为2万元和60元/天，投保人和被保险人都是原告。该保险合同意外伤害的定义是：外来的、突然的、非本意的、非疾病的使被保险人受到伤害的客观事件并以此客观事件为直接且单独原因导致被保险人身体蒙受伤害。2018年2月10日，原告无明显诱因出现右下腹疼痛。2月17日晚，疼痛加重，2月18日就诊口服阿莫西林3天，腹痛无好转。2月26日改行头孢曲松钠和甲硝唑抗炎4天，腹痛无好转。3月2日，英山县人民医院通过阴超及盆腔CT显示：子宫节育环异位、盆腔脓肿可能。2018年3月3日，原告被转至同济医学院附属协和医院就诊。3月5日12:18-18:35期间，原告被行手术，在手术第3步骤“腹腔镜下取出异位爱母环，检查见爱母环一侧侧背缺失”；手术第11步骤“床旁X线检查见侧背样高密度影位于盆腔内”；手术第14步骤“反复探查盆腹腔，……未见缺失侧背，与患者家属沟通，告知病情后，患者家属同意终止手术。”6个小时的“困难”手术，依然有“爱母环”一侧侧背因无法探查具体去处而残存于原告体内。至2018年3月16日原告出院时止，原告住院治疗13天，原告被诊断为：盆腔脓肿和节育器异位并子宫穿孔。原告为此花去医疗费42974.65元（2423.44+40551.21）；节育器异位并子宫穿孔是外来的、突然的、非本意的、非疾病的使原告受到伤害的客观事件，该事件是导致原告住院医疗的直接和单独原因。被告在2018年5月29日出具《理赔决定通知书》以疾病出险为由拒赔，特此，原告依法提起诉讼，请求人民法院对诉讼请求依法判决。被告泰康保险黄冈支公司辩称，1.原、被告双方就保险责任意外伤害等定义已经进行明确约定，且该合同条款被告已经尽到法律规定的提示义务，该条款对原、被告双方均具有同等法律约束力，原告依此主张保险金的行为亦证明其对该条款的效力不持异议。2016年10月1日，原告作为投保人及被保险人，在被告处购买主险“泰康全能保（2015）保障计划”；附加险种“泰康附加意外伤害医疗保险”、“泰康附加意外伤害医疗保险住院津贴”，缴费期限15年，其中主险每年期交保费2760元。本案诉争附加险，保险期间为1年，缴费期限为15年，被告认可主险及附加险均在有效保险期间内。“泰康附加意外伤害医疗保险”保险合同中2.4条保险责任约定“被保险人因遭受意外伤害事故，在二级以上医院接受治疗，从而发生属于本附加合同约定范围内的医疗费用，我们在扣除免赔额后，对剩余部分的医疗费用按100%的比例给付意外医疗保险金…”，并就免赔额进行了明确约定；同时，对免赔额的扣除及医疗保险金的给付限额、意外住院津贴保险金的给付限度亦明确约定。“泰康附加意外伤害医疗保险”保险合同7.6条明确约定了“意外伤害”的定义，即“外来的、突然的、非本意的、非疾病的使被保险人身体受到伤害的客观事件…”。以上条款被告除在首页以特别提示的方式，以及在条款中采用了加黑、加粗的方式进行特别标注，原告已经签名确认外，被告在人身保险投保提示书、投保单及合同条款阅读指引中重点提醒及告知被保险人保险责任、免除责任等重要内容，在被保险人收到保险合同后，被告工作人员进行回访，提醒注意保险责任、免除责任等重要内容，被保险人亦表示已阅读并理解。被告履行了达到法律要求的对免除保险责任条款的提示义务，合同条款的约定对双方均具有约束力。2.原告未举证证明已经发生合同约定的，不属于疾病的意外伤害保险事故，被告不承担给付意外伤害医疗保险金的责任。首先，原告诉称出院时诊断为盆腔脓肿和节育器异位并子宫穿孔与病案记载不符，原告在华中科技大学同济医学院附属协和医院住院病案显示原告主要诊断为“盆腔脓肿”，节育器异位属于其他诊断，故原告本次住院的主要原因是“盆腔脓肿”，为妇科疾病的一种。其次，原告称“节育器异位并子宫穿孔”是外来的、突然的、非本意的、非疾病的使原告受到伤害的客观事件亦与事实不符，节育器虽然不属于人体的原始器官，但其进入身体发挥其功能时，就已经作为身体的一部分，造成节育器异位的原因亦多源于个人自身身体状况，故亦不属于原告所称的“外来、非疾病”。最后，原告2018年3月5日手术记录显示手术名称除原告诉称的“异位节育器取出术”之外，还进行“盆腔脓肿清除术”、“大网膜切除术”、“阑尾切除术”，原告对此避而不谈，由此发生的医疗费与“异位节育器取出术”无关，原告亦无权主张此部分医疗费用。因此，原告对自己发生意外伤害事故的主张，应当承担举证责任，其应当举证证明本次住院属于疾病之外的意外伤害，并证明本次住院的费用均用于治疗疾病之外的意外伤害；否则承担举证不能的法律后果。3.即使本次原告符合给付保险金的条件，原告已通过其他方式报销及个人自费等部分，应当予以扣除，被告需要承担费用为13503.77元（12723.77+780）。综上，被告已经履行法定的提示义务，原告未发生符合保险合同约定的意外伤害，被告无须承担给付意外伤害医疗保险金的责任。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证，对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证，对有争议的证据和事实，本院认定如下：原告王敏敏提交的证据一、被告《理赔决定通知书》复印件2份，拟证明：①被告判断“节育器异位并子宫穿孔”的事实是疾病而拒绝赔付意外伤害医疗保险金和住院津贴；②被告以原告是疾病为由拒绝理赔，没有证据证明是疾病的原因。被告泰康保险黄冈支公司对真实性无异议，但对证明目的有异议，被告并不是以“节育器异位并子宫穿孔”为由拒赔，而是因本次原告住院原因是疾病而拒赔，对于第二个证明目的，被告认为应由原告举证。本院对该证据的真实性予以采信。原告王敏敏提交的证据二、原告向被告购买的号码为39756102《保险单》复印件2份，拟证明：原告向被告购买的泰康全能保（2015）保障计划的详细内容。被告泰康保险黄冈支公司对证据的三性均无异议，但合同的2.4条、7.6条已经明确约定了意外伤害的定义以及赔付条件，原告没有发生符合合同约定的保险事故。被告泰康保险黄冈支公司对该证据的三性均无异议，本院对该证据予以采信。原告王敏敏提交的证据三、《出院诊断证明》等病历资料2份，拟证明：原告因节育器异位并子宫穿孔住院治疗13天。被告泰康保险黄冈支公司对证据的真实性无异议，但认为原告提交的证据不是完整的病历，无法证明节育器异位是本次住院的主要诊断，被告要求提供完整的住院病历。该证据系医疗机构经诊断后作出，故本院对该证据的真实性和合法性予以采信。原告王敏敏提交的证据四、医疗费发票2份，拟证明：原告住院花费医疗费42974.65元。被告泰康保险黄冈支公司对证据的真实性无异议，但认为该医疗费已经通过其他方式报销了部分，除了医保报销13717.94元和1198.85元之外，还有其他方式报销了1224.59元。本院对该证据的真实性和合法性予以采信。原告王敏敏提交的证据五、原告在华中科技大学同济医学院附属协和医院手术记录一份计2纸。拟证明：原告术前诊断为盆腔囊肿、节育器异位并子宫穿孔。被告泰康保险黄冈支公司对证据有异议，认为该诊断是术前诊断，为待查状态，并未确诊，另外手术名称已明确为：异位节育器取出术、盆腔脓肿清除术、大网膜切除术、阑尾切除术。该证据证明原告此次住院均为疾病，都是常规的疾病手术。本院对该证据的真实性和合法性予以采信。被告泰康保险黄冈支公司提交的证据一、保险合同，2016年10月1日，原告作为被保险人在被告处购买了“泰康全能保（2015）保障计划”；附加险种“泰康附加意外伤害医疗保险”、“泰康附加意外伤害医疗保险住院津贴”保险。拟证明：①原、被告对于重大疾病的范围及定义进行了明确具体的约定；②被告已经关于保险责任、责任免除、投保人及被保险人权利和义务、犹豫期及解除合同等，被告除在首页以特别提示的方式，以及在条款中采用了加黑、加粗的方式进行特别标注；③保险合同均为原告本人签字确认，原告亦表示已阅读并理解，被告履行了达到法律要求的对免除保险责任条款的提示义务，合同条款的约定对双方均具有约束力。原告王敏敏对真实性无异议，对证明目的的第二点和第三点有异议，认为原告是初中文化，其文化水平不足以理解对被告人有利的保险条款。本院对该证据的真实性予以采信。被告泰康保险黄冈支公司提交的证据二、英山县人民医院住院病案、证据三、华中科技大学同济医学院附属协和医院住院病案、拟证明：原告本次住院的主要原因是“盆腔脓肿”，为妇科疾病的一种；“大网膜切除术”、“阑尾切除术”，由此发生的医疗费亦与“异位节育器取出术”无关，以上均为疾病治疗，原告亦无权主张医疗费用。原告王敏敏对真实性无异议，但对被告的证明内容和证明目的有异议，认为武汉医院同济医院是采取的排除术，因为腹痛原因不明需要排查，最终以该医院的诊断证明结果为准，诊断结果是盆腔脓肿，节育器异位并子宫穿孔，两种诊断谁因谁果，尽管诊断证明没有载明，但原告节育器异位并子宫穿孔是原因，盆腔脓肿是结果。本院对上述证据的真实性和合法性予以采信。被告泰康保险黄冈支公司提交的证据四、住院发票、英山县住院零星报销结算单据、费用型险种理算。拟证明：被告依据合同的约定，疾病出险不承担给付保险金的责任。原告王敏敏对真实性无异议，对被告的证明内容和证明目的有异议，原告在医保和其他单位报销不是被告免除保险责任的理由，而原告诉求的2万元保险金是根据保险合同的约定主张的，被告所谓2.4条款的免除责任是免除其法律责任，不应当成立。本院对上述证据的真实性和合法性予以采信。本院经审理认定事实如下：2016年10月1日，原告在被告处投保了泰康全能保（2015）保障计划保险，被保险人亦为原告，保险合同成立时间为2016年10月1日，保险合同生效日期为2016年10月2日，保险期间为：至被保险人年满70周岁时所在保单年度结束时止。该保险附加险有两项：1.泰康附加意外伤害医疗保险，保险期间为1年，保险金额为2万元；2.泰康附加意外伤害医疗保险住院津贴，保险期间为1年，保险金额为60元/天。泰康附加意外伤害医疗保险条款部分内容如下：1.1合同构成本附加合同由主保险合同（以下简称“主合同”）的投保人申请，经我们同意，附加于主合同。1.2合同成立及生效除另有约定外，本附加合同须与主合同同时投保，本附加合同的成立日及生效日与主合同相同，并在保险单上载明。2.4保险责任在本附加合同保险期内，我们承担下列保险责任：意外伤害医疗保险金被保险人因遭受意外伤害（见7.6）事故，在二级以上医院（见7.7）接受治疗，从而发生属于本附加合同约定范围内的医疗费用（以上简称“医疗费用”），我们在扣除免赔额后，对剩余部分的医疗费用按100%的比例向意外医疗保险金受益人给付意外医疗保险金。免赔额等于一下两者中的较大者：（1）100元；（2）被保险人发生的属于本附加合同保险责任范围内的医疗费用从社会基本医疗保险、公费医疗、新型农村合作医疗、商业费用补偿型医疗保险、其他政府机构或者社会福利机构中所获得的补偿总额。本附加合同中所约定的医疗费用是符合当地（见7.8）社会基本医疗保险规定的支付范围的医疗费用。意外住院津贴保险金被保险人因遭受意外伤害事故，在二级及以上医院接受住院（见7.9）治疗，我们将按意外住院津贴保险金日额乘以实际住院天数向意外住院津贴保险金受益人给付意外住院津贴保险金。我们在每一保险期间内累计给付天数以180日为限。2.5责任免除因下列情形之一导致被保险人发生医疗费用或者住院的，我们不承担给付保险金的责任，但本附加合同在约定的保险期间内继续有效：（1）在中国境外的国家或者地区接受治疗；（2）未书面告知的既往症、本附加合同特别约定除外的疾病；（3）感染××病毒或者患××、精神和行为障碍；被保险人妊娠（含宫外孕）、流产、分娩（含剖宫产）；（5）疗养、康复治疗等……3.1受益人除另有指定外，本附加合同的意外医疗保险金受益人和意外住院津贴保险金受益人为被保险人本人。7.6意外伤害指外来的、突然的、非本意的、非疾病的使被保险人身体受到伤害的客观事件，并以此客观事件为直接且单独原因导致被保险人身体蒙受伤害或者身故，猝死、自杀以及自伤均不属于意外伤害。原告称其在被告处投保上述保险时，系由被告的保险经纪人向其发送电子保单，原告在手机上进行电子签名。2018年3月2日原告因腹痛二十余天在英山县人民医院住院治疗并于当天出院，实际住院1天，住院医嘱为建议转上级医院继续治疗，本次住院费用总额为2423.44元，其中医保统筹支付金额为1198.85元，个人自付金额为1224.59元。据原告提交的证据四中英山县人民医院于2019年3月19日出具的《湖北省医疗单位住院收费票据》载明：经审核，予以报销1224.59元。2018年3月3日原告至华中科技大学同济医学院附属协和医院住院治疗，2018年3月16日出院，实际住院13天，出院诊断中主要诊断为盆腔脓肿，其他诊断为节育器异位。住院期间，原告于2018年3月5日被行手术，手术名称为：异位节育器取出术+盆腔脓肿清除术+大网膜切除术+阑尾切除术，发现病理为：大网膜粘连包裹肠管、阑尾、宫底、右侧宫角及右侧圆韧带，并与前腹壁粘连，下腹封闭，其内见多房脓腔及白色粘稠脓液。分离粘连后见，子宫常大，宫底近右宫角见“爱母环”一侧侧臂穿出浆膜层，双附件未见明显异常，大网膜水肿充血增厚，质脆，阑尾充血，肠管水肿。手术持续时间为6小时。腹腔镜下取出异位节育环，检查见“爱母环”一侧侧臂缺失。探查子宫、双附件、陶氏腔、大网膜、肠管及肠系膜及腹腔各处各处隐窝未见缺失侧臂。术后诊断为：盆腔脓肿，节育器异位。本次住院费用总额为40551.21元，其中医保统筹支付金额为13717.94元，个人自付金额为26833.27元。另查明，原告向被告主张泰康附加意外伤害医疗保险金12723.77元和附加意外伤害医疗保险住院津贴780元。被告作出的赔付意见为：拒绝付给；拒付原因分类为：不符合保险合同中的保险责任约定；拒付理由为：本次保险事故不符合合同中保险责任约定（疾病出险），据此做出以上决定。被告于2018年5月29日向原告出具《理赔决定通知书》，将理赔决定通知原告如下：1.因不符合保险合同中的保险责任约定，对意外伤害医疗保险住院津贴我公司不同意承担保险责任，不退还保险费。被保险人王敏敏意外伤害医疗保险住院津贴本保单年度继续有效。2.因不符合保险合同中的保险责任约定，对附加意外伤害医疗保险我公司不同意承担保险责任。被保险人王敏敏泰康附加意外伤害医疗保险本保单年度继续有效。医疗费用理赔给付明细表中金额为0。庭审过程中，被告认可本案讼争附加险均在有效保险期间内。原告遂向本院提起诉讼，要求判如所请。本院认为，保险法规定投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。依法成立的保险合同，自成立时生效。本案中，原、被告签订《保险合同》的行为系双方真实意思的表示，该合同亦不违反有关法律、行政法规的规定，合法有效，双方均应按照合同的约定履行义务，享有权利。本案争议的焦点为：1.被告是否就免除保险人责任的条款尽明确说明的义务？免除保险人责任的条款是否发生法律效力？2.原告是否符合给付附加意外伤害医疗保险金和附加意外伤害医疗保险住院津贴的条件？如果符合，被告应当支付的数额为多少？关于争议的焦点1，原告主张《保险合同》系被告的格式合同，原告没有选择协商的余地，且被告没有就免责条款履行主动提示、明确说明的告知义务。被告辩称原、被告双方就保险责任、意外伤害等定义已经进行明确约定，且被告已经尽到法律规定的提示义务，在首页特别提示，在条款中采用了加黑、加粗的方式进行特别标注，在《人身保险投保提示书》、《投保单》及《合同条款阅读指引》中重点提醒及告知被保险人保险责任、免除责任等重要内容，且原告已经签名确认，表示已阅读并理解。在订立保险合同时，被告已经告知原告有10天的犹豫期，原告在10天内有充分的的时间对合同条款进行理解，原告在10天内并未提出异议应视为被告已经进行了提示义务。根据《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”和《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险责任人的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”的规定，本院认为，本案中，被告提交的《泰康附加意外伤害医疗保险条款》中明确约定了以下内容：2.4保险责任（包含意外医疗保险金和意外住院津贴保险金）、2.5责任免除、7.6意外伤害，根据上述法律规定，保险责任中的免赔额及责任免除均系免责条款，被告应该就该免责条款尽到提示和明确说明义务，否则该免责条款不发生法律效力，虽然被告将上述内容以加黑、加粗的方式进行标注，但以加黑、加粗的标注形式不能证明被告对上述免除其保险人责任条款的概念、内容及其法律后果作出达到通常人（包括原告）能够理解的程度的说明，且原告亦未针对该条款以书面明示的方式表示知悉条款内容。同时，据被告向本院提交的证据一即《保险合同》（共56页）中第49页的0239756102号《投保单》显示，原告在该投保单首部方框内的投保人处签名，且该方框内仅同时载有“您在此处签名，代表您对本次投保申请内容认可并同意投保”。在《投保单》第2页（在《保险合同》第50页）尾部载有“本人已阅读《保险条款》《产品说明书》和《投保提示书》，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”“转账授权及其他声明用户在使用本系统时，须遵守以下规则：一、我（们）已认真阅读并完全同意以上所有内容，且我（们）提供的任何资料均真实有效；二、保险人提供的投保险种保险条款，尤其是保险责任以及除外责任条款我（们）均以明确知晓”。《保险合同》第51页《人身保险投保提示书》部分内容为“中国保监会请您在填写投保单之前认真阅读以下内容：三、请您详细了解投保险种的条款内容，重点关注保险责任、责任免除及特别注意事项；四、请您了解犹豫期及解除保险合同的有关约定；七、选择健康保险产品时请您注意产品特性和条款、定点医院的具体约定……”。《保险合同》第54页NO.2026530395《电子投保申请确认书》部分内容为：一、保险合同内容说明确认投保人确认泰康人寿保险股份有限公司(以下简称“贵公司”)及贵公司代理人已提供所投保险种的相关条款并对条款内容尤其是保险责任、免除被保险人责任的条款及特别注意事项做了提示和明确说明。投保人对所投保险种的保险条款、尤其是保险责任及免除保险人责任的条款、人身保险投保提示书及产品说明书已认真阅读、理解并同意遵守。三、电子保单效力确认如投保人的投保申请经贵公司审核同意承保并签发电子保单的，保险合同按照电子保单约定的生效时间生效，投保信息均以贵公司收到的泰康人寿相关联的投保单（电子版）信息及签发给投保人的电子保单所载信息为准。八、其他确认事宜。该部分中方框内载有“提示：如投保的险种中包括分红型、万能保险，请亲笔抄下如下语句：投保人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性。”本院认为，《投保单》、《人身保险投保提示书》和《电子投保申请确认书》均系被告提供的格式文本，从上述所载内容来看，其仅能证明被告提醒投保人注意阅读保险条款，而非被告对保险条款进行说明，更没有明确指明哪些条款系免除保险人责任的条款，没有明确说明其相关的概念、内容以及法律后果，没有对免责条款已尽明确说明的记录，不能充分证明保险人尽到了明确说明义务，不能完全证明投保人已经充分理解。同时，明确说明义务是法定义务，关于说明范围、程度、方式亦有明确规定，被告提出的犹豫期、异议期并不符合法定明确说明义务的内涵，亦不能认为投保人即原告未在犹豫期提出退保和未在异议期内提出异议就认定了被告已经履行了明确说明义务。综上所述，被告未向本院提供其他证据证明原告投保时，被告就免赔额、免除保险责任的条款及特别注意事项进行了提示和明确说明，故该条款对原告不发生法律效力，被告应当承担相应的法律后果。关于争议的焦点2，原告主张节育器异位并子宫穿孔是外来的、突然的、非本意的、非疾病的使原告受到伤害的客观事件，被告辩称原告住院治疗的主要原因是盆腔脓肿，属于妇科疾病，节育器异位是其他诊断，除了异位节育器取出术外，原告还进行了盆腔脓肿清除术、大网膜切除术、阑尾切除术。本院认为，意外伤害应包括意外和伤害两层含义。所谓意外是指被保险人的主观状态而言，指被保险人事先没有预见到伤害的发生或伤害的发生违背被保险人的主观意愿，其特征是非本意、外来的、突发的。所谓伤害，是指被保险人的身体遭受外来事故的侵害，使人体完整性遭到破坏或器官组织生理机能遭受损害的客观事实。节育器是一种放置在女性子宫腔内的避孕装置，其目的是避孕。原告在体内放置节育器，是希望发挥避孕作用，这是一种积极作用。而原告体内的节育器发生异位断裂并导致子宫穿孔，对于原告而言，这是其没有预见到的、违背其主观意愿的事件，符合非本意的、外来的、突发的特征，并且导致原告身体器官遭受到损害，符合意外伤害的特征。被告辩称原告被施行的盆腔脓肿清除术、大网膜切除术、阑尾切除术是自身的疾病引起，其所产生的费用应当剔除。从华中科技大学同济医院附属协和医院手术记录看，发现原告病理“大网膜粘连包裹肠管、阑尾、宫底、右侧宫角及右侧圆韧带，并与前腹壁粘连，下腹封闭，其内见多房脓腔及白色粘稠脓液。分离粘连后见，子宫常大，宫底近右宫角见“爱母环”一侧侧臂穿出浆膜层……大网膜水肿充血增厚，质脆，阑尾充血，肠管水肿。手术步骤“腹腔镜下取出异位‘爱母环’，检查见‘爱母环’一侧侧臂缺失。探查子宫、双附件、陶氏腔、大网膜、肠管及肠系膜及腹腔各处各处隐窝未见缺失侧臂。”“分离粘连，沿横结肠……切除大部分大网膜。”“提出阑尾……切除阑尾……检查大网膜，阑尾标本未见缺失侧臂。”“与患者家属沟通，告知病情后，患者家属同意终止手术。”由上述手术过程及病理发现可以看出，子宫、阑尾、盆腔、大网膜等人体器官及组织是紧密相连或相邻的，“爱母环”一侧侧臂断裂穿出子宫浆膜层，大网膜部分区域坏死、阑尾盲端不清、部分区域伴坏死（见病理检查报告单），故对盆腔脓肿进行清除、施行切除大网膜及阑尾手术，与节育器“爱母环”侧臂断裂穿出子宫浆膜层，导致上述器官及组织感染坏死有直接因果关系，可以认定属意外伤害引起，故被告应承担担保责任，即不能免除向原告支付附加意外伤害医疗保险金和附加意外伤害医疗保险住院津贴的责任。关于被告应当向原告支付附加意外伤害医疗保险金和附加意外伤害医疗保险住院津贴的具体数额，因在焦点1中已对免除保险人责任的条款不发生法律效力作出论述，本处不再重复赘述，根据前述观点，被告在原告投保时未就免赔额和责任免除条款对原告进行特别提示和明确说明，被告据此免除其支付相应保险金和住院津贴的抗辩理由不成立。综上，根据《保险单》的约定，原告投保的泰康附加意外伤害医疗保险的保险金额为2万元，泰康附加意外伤害医疗保险住院津贴为60元/天，原告两次住院合计14天，被告应当按照约定向原告支付泰康附加意外伤害医疗保险金2万元和泰康附加意外伤害医疗保险住院津贴840元。因原告仅主张住院津贴780元，故本院对原告诉求的金额予以支持。据此，依据《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款和《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条，判决如下：被告泰康人寿保险有限责任公司湖北黄冈中心支公司于判决生效后十日内向原告王敏敏支付泰康附加意外伤害医疗保险金2万元和泰康附加意外伤害医疗保险住院津贴780元，以上合计20780元。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费320元，减半收取计160元，由被告负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于黄冈市中级人民法院。审判员  丁卫东二〇一九年六月二十六日书记员  方 芳