黑龙江省齐齐哈尔市铁锋区人民法院民 事 判 决 书（2019）黑0204民初595号原告：张凤杰，女，1969年8月1日出生，汉族，无职业，住黑龙江省齐齐哈尔市建华区。委托诉讼代理人：刘阳，黑龙江龙韵律师事务所律师。被告：太平人寿保险有限公司齐齐哈尔中心支公司，住所地黑龙江省齐齐哈尔市铁锋区龙华路**福吉委综合楼**，统一社会信用代码912302007726030209。负责人：于雷，该公司总经理。委托诉讼代理人：王博浩，北京大成（哈尔滨）律师事务所律师。委托诉讼代理人：赵卓，该公司职员。原告张凤杰与被告太平人寿保险有限公司齐齐哈尔中心支公司（以下简称太平人寿保险齐支公司）保险合同纠纷一案，本院于2019年2月14日受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告张凤杰的委托诉讼代理人刘阳，被告太平人寿保险齐支公司的委托诉讼代理人王博浩、赵卓到庭参加诉讼，现已审理终结。原告张凤杰向本院提出诉讼请求：判令被告按保险合同约定向原告支付太平全无忧终身防癌疾病保险金100,000.00元、原位癌特别保险金20,000.00元，共计120,000.00元；本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：2018年3月31日，原告张凤杰电子投保了被告太平人寿保险齐支公司的太平全无忧终身防癌疾病保险，投保人、被保险人与生存受益人为原告张凤杰本人。保险合同生效日为2018年4月1日，保险年限为终身，缴费年限15年，保险金额100,000.00元。保险内容为：“一、如果被保险人等待期后首次发病并经医院确诊初次患上一种或多种本合同第三十三条所定义的恶性肿瘤，我们按合同基本保险金额给付恶性肿瘤保险金，同时本合同终止；二、如果被保险人等待期后首次发病并经医院确诊初次患上本合同第三十二条所定义的原位癌，我们按本合同基本保险金额的20%额外给付原位癌特别保险金，给付以一次为限，给付金额最高为人民币100,000.00元，同时本项责任终止。”被告保险公司于承保后出具保险合同文本，投保人按时交纳了保险费。2018年9月30日，被保险人张凤杰经齐齐哈尔医学院附属第三医院确诊为“左乳腺癌”，并进行了“左乳腺单纯乳房切除+前哨淋巴结活检术”。治疗结束后原告即向被告提出理赔申请。被告以投保前未尽如实告知义务且被保险人张凤杰初次诊断为重大疾病的时间在等待期内，保险公司拒绝赔偿。原告认为被告拒赔理由不正当，故向法院提起诉讼。被告太平人寿保险齐支公司辩称：一、被告为等待期出险，拒赔有合同依据。2018年4月1日，张凤杰以自己为被保险人向太平人寿保险齐支公司投保《太平全无忧终身防癌疾病保险》和《太平医无忧医疗保险》，《太平全无忧终身防癌疾病保险》保险金额为100,000.00元，该合同约定等待期为180天。2018年9月7日，张凤杰因乳腺癌入住齐齐哈尔医学院附属第三医院治疗，出院后向太平人寿保险齐支公司申请理赔。《太平全无忧终身防癌疾病保险》第六条约定，本合同生效日零时起180日为等待期；第七条约定，如果被保险人经医院确诊初次患上一种或多种本合同第三十三条所定义的恶性肿瘤，并且首次发病时间在等待期内，我们按本合同的已交保险费给付恶性肿瘤保险金，同时本合同终止。发病：指被保险人出现本合同所界定疾病的前兆或异常的身体状况，且已经显现足以使一般人士引起注意并寻求诊断、治疗或护理的病症。案涉保险合同生效日为2018年4月1日，等待期截至2018年9月30日，张凤杰于2018年9月7日住院接受治疗，故其发病于等待期内，太平人寿保险齐支公司按照已交保险费给付恶性肿瘤保险金具有事实和合同依据。张凤杰以2018年9月30日癌症确诊时间作为等待期截止时间，与合同约定不符。二、被答辩人未履行如实告知义务。张凤杰在投保时，对于健康方面的询问均回答“否”。根据确切的调查，张凤杰在投保前因多种疾病多次住院，截止目前，张凤杰在起诉状中仍坚称“张凤杰投保时，已履行如实告知义务，不存在未告知事项。被保险人身体一向良好，投保前及投保时并未因任何疾病而住院治疗。”可见，张凤杰属于“故意不实告知”，太平人寿保险齐支公司依据《保险法》第十六条的规定解除保险合同、拒绝赔偿保险金，具有事实和法律依据。综上所述，答辩人与被答辩人双方签署的保险合同对于等待期有明确的约定，被答辩人为等待期出险，且未履行如实告知义务，被告已经按照合同约定进行了相应的处理。请求法院驳回原告全部诉讼请求。原告张凤杰为证实其诉称理由，向本院提交如下证据：证据一、保险合同一份，欲证实原告于2018年3月31日在被告太平人寿保险齐支公司投保太平全无忧终身防癌疾病保险、太平医无忧医疗保险一份，其中对于太平全无忧终身防癌疾病保险约定保险金额为100,000.00元，根据太平全无忧终身防癌疾病保险条款第七条第一项保险公司承担责任为首次发病并经医院确诊，并非单独以发病时间为给付承担责任的前提，同时保险条款中对于等待期并未加黑加粗，保险公司条款中对于等待期内容未尽到提示及明确解释的义务；证据二、住院病案一份，欲证实原告在2018年9月30日经齐齐哈尔医学院附属第三医院手术后确诊为乳腺癌并行切除手术，原告系在等待期外经临床确诊为保险责任范围内的疾病，应属保险公司承担责任情形。被告太平人寿保险齐支公司质证认为：对以上两份证据的真实性无异议，对于证据一的证明问题有异议。首先，该份证据不能证明原告发病在等待期外，通过被告调取的病历显示，原告确诊时间为2018年9月27日，有齐齐哈尔医学院附属第三医院住院记录为证，并有主任医师签字确认，另外，2018年9月27日，齐齐哈尔医学院临床病理诊断中心出具的病理检查报告单显示病理诊断为左侧乳腺浸润性癌，非特殊类型/浸润性导管癌；周围乳腺为乳腺纤维腺癌，对于提示义务被告已经尽到提示说明义务；在电子投保单、电子投保确认书、人身保险投保提示书、送达通知书均有原告签字确认，了解所有保险条款相关内容，并进行了回访；对证据二证明问题有异议，被告认为原告为等待期出险，被告不应承担保险责任。被告太平人寿保险齐支公司为支持其抗辩理由，向本院提交以下证据：证据一、电子投保单、投保确认书，欲证实张凤杰签名确认“本人确认贵公司代理人已经向本人提供了投保险种的保险条款，明确说明并详细解释了保险条款中关于保险责任、责任保险条款和其他免除贵公司责任的条款、保险责任等待期、保险期间、保险合同犹豫期、保险合同中止或复效、理赔申请要求、投保人相关权利义务等内容，本人已阅读保险条款、对上述事项已经充分了解并且同意遵守”、“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性。”证据二、投保提示书，欲证实被告太平人寿保险公司以独立的《人身保险投保提示书》的方式提示张凤杰“请您详细了解保险合同的内容”。张凤杰签名确认其收到前述提示及文件；证据三、送达通知书，欲证实保单合同生效日期为2018年4月1日。证明张凤杰签字确认其在投保单上健康询问回答的内容，“太平人寿保险有限公司已向本人说明保险合同的内容，本人确认已签收到下列事项的书面告知：(一)保险责任；（二）免除保险人责任的条款、责任免除；（三）保险责任等待期；（四）保险合同犹豫期;(五)是否提供保险续保以及续保有效时间；（六）理赔程序以及理赔文本要求；（七）组合式健康保险产品中各产品的保险期间；(八)特别约定，对于以上事项本人已仔细阅读及了解，并且同意遵守上述事项的相关约定；证据四、回访问卷，欲证实张凤杰接受被告太平人寿保险有限公司回访，确认《电子投保确认书》、《投保提示书》均为本人签字，已经收到保险合同和条款、已经清楚保险条款、产品说明书和投保提示对于保险责任和责任免除等相关权益；证据五、《太平全无忧终身防癌疾病保险条款》，欲证实保险条款第七条1、2中明确约定了等待期内出险“我们按本合同的已交保险费给付恶性肿瘤保险金，同时本合同终止。”证据六、病历，欲证实原告张凤杰曾因风湿性关节炎、子宫腺肌症、混合痔、脑梗塞等疾病住院治疗和接受手术，原告对于既往病史在投保时未履行如实告知义务；证据七、原告提供的病历中入院记录及病理查检单，欲证实原告患乳腺癌确诊时间为2018年9月27日，为保险合同等待期内。原告张凤杰质证认为：对上述证据真实性无异议，对证明的问题有异议。对证据一、二，投保人的签名均为通过网络系统或手机APP完成，且电子投保确认书中的签名系对电子投保单投保人资料、被保险人身份信息、保费交纳方式、投保内容、健康告知等主要内容的确认，无法认定其系对电子投保确认书中第一条保险公司已履行明确说明义务的确认，同时，案涉保险为电子投保，保险公司应举证证明如何在电子投保过程中已将本案所涉保险条款，尤其是可能涉及保险公司不承担责任的等待期条款向投保人履行其应尽的明确说明及提示义务，且人身保险提示书中仅能证明保险人尽到了提示阅读保险条款的义务，对于保险条款说明义务的履行以投保人、被保险人需要为前提，并非作为保险人的被告主动履行；对于证据三、四，仅能证明对于保险合同，保险公司尽到了合同文本的交付义务，但该合同文本是投保人在缴纳保费后保险人才将完整的保险合同即人身保险电子投保单、电子投保确认书及投保提示书、保险条款交付给投保人，此时，投保人及被保险人即使已经知道合同内容，但已不能协商合同条款，保险公司该行为不符合法律规定，同时对于回访问卷时间，无法确定系在投保时还是在保险合同文本收到后；对证据五、对于保险条款等待期内容并未加黑加重提示，且该条款为保险公司单方提供的格式条款，对保险责任条款通常理解为合同有效期内罹患保险合同所约定疾病，保险人即应承担支付保险金的责任，而案涉保险条款中约定，被保险人需在等待期内即180日内初次发病并经诊断为其所定义的恶性肿瘤，方能承担保险责任，该条款将保险人应承担的保险责任单方设置了180日期间，未超过该期间即免除其应承担的保险责任，此约定应属于保险法司法解释二第九条规定的隐性免责条款范围，该责任期限的约定应为无效。其次，保险人在制定保险条款时，应尊重社会公德，不得违背公序良俗，对于等待期的约定一般保险条款为90日，而案涉保险条款将等待期规定为180日，该附加期限可能导致被保险人在患有疾病后未及时就诊而延误治疗时间，因此该等待期的约定因违背公序良俗而无效；证据六、根据电子保单中的健康告知部分，对于健康告知第七项，列有近千种疾病，且保险为电子投保，保险公司应举证证明如何在该电子承保中就健康告知事项在微信客户端向投保人进行询问，投保人如何点击确认患有该近千种疾病，也应举证如何就该第七项所有疾病内容均向投保人询问。根据《保险法》第十六条及本案所涉条款第24条之规定，对于投保人及被保险人的有关情况，保险公司询问义务在先，投保人如实告知义务在后，因此，在保险人未对投保人进行询问的情况下，投保人并不违反如实告知的义务；对证据7的质证意见同上。结合原、被告的举证及质证意见，本院对原、被告所举证据认定如下：对原、被告提供的证据，经审核，未发现存有疑点与瑕疵，符合证据的真实性、合法性、关联性，本院予以确认，作为本案定案的依据。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2018年3月31日，原告张凤杰投保被告太平人寿保险齐支公司的“太平全无忧终身防癌疾病保险”及“太平医无忧医疗保险”，保险合同编号：006685675173008。该保险的保险合同为被告太平人寿保险齐支公司提供的格式条款，约定太平全无忧终身防癌疾病保险的基本保险金额100,000.00元，保险年限为终身，交费年期为15年，标准保费2,526.00元/年；太平医无忧医疗保险的标准保费1,650.00元/年。投保人、被保险人、生存受益人为张凤杰，身故受益人为赵丹，合同生效日：2018年4月1日零时。《太平全无忧终身防癌疾病保险条款》第一页特别提示中用加黑字体载明：“您应当特别注意的事项：本产品保险责任有等待期，请您留意……第六条”。该条款第六条内容为：“等待期，自本合同生效日零时起180日为等待期。如果本合同曾一次或多次恢复效力，则自每次合同效力恢复之日零时起180日均为等待期”。第七条保险责任约定：“在本合同保险期间内且本合同有效，我们按照下列约定承担给付相应保险金的责任：一、恶性肿瘤保险金1.如果被保险人等待期后首次发病并经医院确诊初次患上一种或多种本合同第三十三条所定义的恶性肿瘤，我们按本合同基本保险金额给付恶性肿瘤保险金，同时本合同终止。2.如果被保险人经医院确诊初次患上一种或多种本合同第三十三条所定义的恶性肿瘤，并且首次发病时间在等待期内，我们按本合同的已交保险费给付恶性肿瘤保险金，同时本合同终止。”在合同术语解释中，对于“发病”的解释为：“发病：指被保险人出现本合同所界定疾病的前兆或异常的身体状况，或已经显现足以使一般人士引起注意并寻求诊断、治疗或护理的病症。”2018年3月31日，张凤杰在电子投保确认书及人身保险投保提示书上签字确认。在被告太平人寿保险齐支公司提供的新契约回访问卷中，张凤杰回答收到了保险合同和条款。2018年9月7日，张凤杰因“间断胸闷，心悸7天”在齐齐哈尔医学院附属第三医院住院治疗，9月27日，齐齐哈尔医学院临床病理诊断中心出具病理检查报告单，病理诊断为“（左侧）乳腺浸润性癌（直径约0.8cm），非特殊类型/浸润性导管癌；周围乳腺为乳腺纤维腺瘤。（右侧）囊性乳腺增生病伴纤维腺瘤形成……”，据此，齐齐哈尔医学院附属第三医院对张凤杰作出补充诊断“左乳腺浸润性癌右乳腺纤维腺瘤”，后张凤杰于10月31日出院，出院诊断为“乳房恶性肿瘤”。本案的争议焦点为：一、太平人寿保险齐支公司就保险责任等待期条款是否已尽到提示及说明义务；二、张凤杰的首次发病时间是否在保险合同约定的保险等待期内。关于焦点一：本院认为，本案涉及保险类型为健康保险，行业惯例中健康保险产品通常设置保险责任等待期，其目的是为了防止投保人明知道将发生保险事故而马上投保以获得保险金的行为，具有一定合理性。保险责任等待期条款属于格式条款，其实质是减轻保险人责任，故保险人在订立合同时应对该条款予以提示和说明，否则该条款不产生效力。本案中，太平人寿保险齐支公司提供的《太平全无忧终身防癌疾病保险条款》特别提示中以加粗加黑字体载明“您应当特别注意的事项：本产品保险责任有等待期，请您留意……第六条”，应足以引起张凤杰对该内容的注意。张凤杰在《电子投保确认书》中签字确认太平人寿保险齐支公司已向其明确说明并详细解释了保险条款中关于保险责任、责任免除条款、保险责任等待期等内容，张凤杰已充分了解并且同意遵守。综上，本案在订立保险合同时，太平人寿保险齐支公司已就等待期条款及保险责任向张凤杰进行了提示及详细说明，张凤杰已对上述条款引起重视并理解其含义，系双方真实意思表示，该条款对双方均有约束力。关于焦点二：根据《太平全无忧终身防癌疾病保险条款》第二部分第六条的约定，自合同生效日零时起180日为等待期。如果本合同曾一次或多次恢复效力，则自每次合同效力恢复之日零时起180日均为等待期。本案中保险合同自2018年4月1日零时起生效，故等待期为2018年4月1日至2018年9月28日。对于“发病”一词，保险合同作如下解释：指被保险人出现本合同所界定疾病的前兆或异常的身体状况，且已经显现足以使一般人士引起注意并寻求诊断、治疗或护理的病症。张凤杰于2018年9月27日在齐齐哈尔医学院附属第三医院被确诊为“左乳腺浸润性癌右乳腺纤维腺瘤”，即张凤杰被确诊初次患上本合同第三十三条所定义的恶性肿瘤，故可认定张凤杰在等待期内出现“本合同所界定疾病的前兆或异常的身体状况”情况，符合保险合同约定的首次发病时间在等待期内的情况。综上，对太平人寿保险齐支公司提出的张凤杰在等待期180日内发病的抗辩予以采信。依照《中华人民共和国合同法》第三十九条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二）》第九条、第十一条、第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：驳回张凤杰的诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2,700.00元，由原告张凤杰承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于齐齐哈尔市中级人民法院。审 判 长  崔 霞审 判 员  肖 毅人民陪审员  张忠义二〇一九年六月二十七日书 记 员  常诗涵附：1、《中华人民共和国合同法》第三十九条：采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。2、《中华人民共和国保险法》第十四条：保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。3、《中华人民共和国保险法》第十七款：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。4、《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二）》第九条：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。5、第十一条：保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。6、第十三条：保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。7、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条：当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。