江苏省徐州市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）苏03民终1731号上诉人（原审原告）：李凤文，男，1953年6月26日出生，汉族，住邳州市。上诉人（原审原告）：赵以朵，女，1955年7月8日出生，汉族，住邳州市。上诉人（原审原告）：李某3（曾用名李明君），男，1978年1月1日出生，汉族，住邳州市。上诉人（原审原告）：李某1（曾用名李某2），男，2004年1月23日出生，汉族，江苏省邳州市明德中学学生，住邳州市。法定代理人：李某3（系李某1之父），男，1978年1月1日出生，汉族，住邳州市。以上四上诉人共同委托诉讼代理人：张守华，江苏世纪青松律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：徐州市中心医院，住所地徐州市解放南路199号。法定代表人：王培安，该院院长。委托诉讼代理人：崔铁军，男，1960年2月12日生，汉族，该院工作人员，住徐州市。委托诉讼代理人：李孝叶，女，1987年5月20日生，汉族，该院工作人员，住徐州市泉山区。上诉人李凤文、赵以朵、李某3、李某1因与被上诉人徐州市中心医院医疗损害责任纠纷一案，不服徐州市泉山区人民法院（2018）苏0311民初6762号民事判决，向本院提起上诉。本院立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人李凤文及其与赵以朵、李某3、李某1的共同委托诉讼代理人张守华，被上诉人徐州市中心医院的委托诉讼代理人崔铁军到庭参加诉讼。本案现已审理终结。李凤文、赵以朵、李某3、李某1上诉请求：请求撤销一审判决，依法改判或发回重审。事实与理由：1、被扶养人生活费计算错误，赵以朵的被扶养人生活费应为184840元(27726元/年×20年/3)，而非138630元(27726元/年×20年/4)，少支持46210元。李海荣死亡时，李凤文已年满60周岁，属于需子女赡养的人，且李凤文自身重度残疾，一审法院把李凤文列为赵以朵的法定扶人错误。2、原审法院扣除尚欠医疗费（155182.76元）数额错误，即使应扣除尚欠的医疗费，扣除数额为34218.36元，而非155182.76元，多扣除120964.4元，且被上诉人在诉讼过程中并未提出偿还医疗费的反诉，也没有缴纳相应诉讼费用。李海荣住院期间发生的医疗费用，之所以没能够通过职工医保结算，最后变为自费，责任在于被上诉人。被上诉人制作并交付给上诉人的2017年1月8日（李海荣死亡前一天）费用明细单显示：欠费金额：26994.36元。李海荣死亡后及长期诉讼过程中，被上诉人既未口头，更未书面主张医疗费欠款，也没有向上诉人解释说明相关医保报销政策，未履行防止损失扩大的法定义务，导致李海荣住院期间医疗费用全部变为自费。3、被上诉人应对李海荣死亡后果及由此产生损失承担完全赔偿责任，而非原审法院确定70%责任比例。徐州市中心医院辩称，一审查明的事实清楚，适用法律正确，上诉人的上诉不能成立，请求二审法院驳回上诉，维持原判。李凤文、赵以朵、李某3、李某1向一审法院起诉请求：徐州市中心医院赔偿医疗费223711元、误工费7965元（199.13元/天×40天）、护理费8000元（100元/天×40天×2人）、交通费503元、住院伙食补助费2000元（50元/天×40天）、营养费1368元（34.2元/天×40天）、丧葬费36342元（72684元/年×6月）、被扶养人（赵以朵）生活费184840元（27726元/年×20年÷3）、被扶养人（李某1）生活费83178元（27726元/年×6年÷2）、死亡赔偿金872440元（43622元/年×20年）、精神损害抚慰金50000元，合计1470347元。一审法院认定的事实：李凤文、赵以朵系李海荣之父母、李某3系李海荣之夫、李某1系李海荣之子。2016年12月1日李海荣因“腹痛伴肛门停止排便5天”入住徐州市中心医院住院治疗，入院诊断为结肠占位伴肠梗阻、胆囊结石。2016年12月6日医院为李海荣行腹腔镜探查术，术中见：肿块位于升结肠肝曲，直径约6cm，已浸润至浆膜层，周围未及明显肿大淋巴结，术中诊断升结肠癌，行腹腔镜下结肠癌根治术+胆囊切除术，2016年12月8日又行剖腹探查术，2017年1月3日李海荣被转入ICU治疗,2017年1月9日16:20李海荣死亡。李海荣因治疗共计发生医疗费223712.11元，已支付51000元，现尚欠155182.76元。2017年1月10日10:40李海荣的遗体被存入徐州市第二殡仪馆。2017年1月12日徐州市泉山区卫生和计划生育委员会委托南京医科大学司法鉴定所对李海荣进行尸体解剖、病理检验并分析死亡原因。2017年3月14日南京医科大学司法鉴定所作出南医大司鉴所[2017]病鉴字第7号司法鉴定意见书，鉴定意见:李海荣系右半结肠切除+胆囊切除术后并发胆瘘、腹腔感染及脑内多灶性出血伴脑内巨大血肿、脑室积血，终致脑功能障碍死亡。原告因此花费鉴定费11000元。2017年4月1日李海荣的遗体被火化，李凤文、赵以朵、李某3、李某1支付遗体存放费10660元。2018年9月13日江苏省医学会对徐州市中心医院对患者李海荣的医疗行为是否具有过错、其医疗行为与李海荣的死亡后果是否存在因果关系、原因力大小，作出了医损鉴[2018]094号医疗损害鉴定意见书。该鉴定意见书的分析说明如下：（一）医方的诊疗行为分析1.根据患者入院主诉“腹痛伴肛门停止排气排便五天”，结合其体征、影像学检查（全腹CT平扫示:肝区结肠肠壁增厚，新生物可能性大，建议肠镜检查；胆囊结石并轻度胆囊炎可能大)和肠镜检查结果(横结肠见环半腔生长不规则隆起××变，覆白苔，活检质地脆，易出血，肠腔变形狭窄，无法继续进镜)，医方入院诊断“升结肠占位伴梗阻，胆囊结石”成立。根据病史记载，患者升结肠占位明确，且伴有肠梗阻的症状、体征，故有结肠占位切除手术指征。患者在邳州市人民医院所行腹部CT示胆囊小结石，医方所行CT亦提示:腹部CT示胆囊结石，患者胆囊结石诊断明确。术前签署手术知情同意书时向患者交待了根据术中情况确定是否同期行胆囊切除术。术中考虑在相邻手术野，予胆囊切除，未违背医疗原则。2.患者术后第一天解除镇痛泵后出现腹痛、腹膜炎症状、体征，于术后第二天再次手术发现Luschka胆管瘘，予局部缝扎和腹腔引流等处理，符合医疗原则。3.患者第二次手术后再次出现腹胀、呕吐、进食困难，继而出现眼征和神经、精神系统症状，经治疗无效于2017年1月9日死亡。回顾医方对患者的诊治经过，存在如下过错行为：(1)术前准备不充分，对患者病情认识、重视程度不够。根据病历记载，该患者术前检查虽有升结肠占位，肠镜检查亦提示肠腔狭窄，但无急性肠梗阻的急腹症表现，加之患者入院时即存在低蛋白血症和电解质素乱，医方未能予以及时有效纠正。加之术前肠镜活检病理报告未回，宜在充分的术前准备和确诊的情况下进行择期手术，故其手术时机略显仓促。(2)在术前病理诊断不明的情况下，术中应再送快速病理检查，以决定是否行淋巴结清扫，从而避免手术范围的扩大化，尽可能减轻手术的创伤程度，以利于患者术后康复。根据肠镜病理“结肠粘膜腺瘤伴灶性淋巴细胞增生”(12月6日送检、12月7日报告)，术后病理报告“升结肠溃疡伴淋巴细胞浸润”(12月6日送检、12月8日报告)，该患者并非恶性肿瘤，仅需行病变区域的肠管切除和吻合，而不需要扩大手术范围、包括淋巴结清扫。(3)患者再次手术后，腹腔内胆汁引流量一直较多，拔管后胆瘘又很快出现，说明患者胆瘘持续存在、迁延不愈。由于医方未能对患者胆瘘引起高度重视，未认真进行原因分析，未考虑行胆道造影(MRCP或ERCP)明确胆管损伤情况，未考虑给予鼻胆管引流和减压，反而在不当的时机拔除了腹腔引流管，且拔管前未能按规定调整引流管的位置、进行冲洗等，盲目拔除，拔管后胆瘘再现时又未能及时重新置管，对胆瘘的处理存在过错。(4)2017年1月3日病程记录中有血小板危急值记录和会诊请求，无低钾、低钠记录及处理措施记录。(5)2017年1月2日磷0.28mmol/L↓，1月3日06:12磷0.36mmol/L↓，16:19磷0.38mmol/L↓，19:56磷0.20mol/L↓。此期间患者的磷一直处于很低的水平，医方补磷不及时。(6)除2016年12月11日静脉补充维生素C2g和维生素B60.2g外，术后未补充水溶性维生素，直至2017年1月3日。(7)2017年1月3日入ICU前共输入生理盐水(包括葡萄糖氯化钠和林格液)2600ml，转化糖电解质液1500m1，10%氯化钠170ml，钠钾镁钙葡萄糖500ml。低钠血症的血[Na]纠正速率≯0.5mmol/(L.h)。该患者2017年1月3日08:05开始纠正低钾血症和低钠血症，至16:19将血钾纠正至3.42mmol/L，血钠纠正至130.8mmol/L。8个小时血钠纠正10mmol/L，纠正速率过快。(二)因果关系及原因力大小分析1.根据尸检报告，患者系右半结肠切除+胆囊切除术后并发胆瘘、腹腔感染及脑内多灶性出血伴脑内巨大血肿、脑室积血，终致脑功能障碍死亡。2.患者术后第一天解除镇痛泵后即出现腹痛和腹膜炎症状、体征，再次手术发现有胆瘘存在。胆道手术后胆瘘，属手术并发症。鉴于尸检报告未描写胆管有损伤存在，故认为医方再次手术过程中发现的“Luschka胆管瘘”成立。Luschka胆管，即迷走胆管,是少见的胆道畸形，常在胆囊切除后并发胆瘘。直视手术时通常缝合胆囊床多不发生胆瘘，但在腹腔镜下手术时可能难以完全关注到。Luschka胆管瘘，处理得当多能很快愈合，也可避免因胆瘘导致晚期各类并发症的发生。该患者再次手术处理后，腹腔内胆汁引流量仍一直较多，拔管后胆瘘又很快出现，说明患者胆瘘持续存在、迁延不愈。胆汁在腹腔内是强剌激物，既可造成局部及邻近组织的损伤和功能障碍，也可引起局部或弥漫性腹腔感染。医方存在的对胆瘘处理不到位的过错与患者胆瘘迁延不愈、胃瘫、腹腔感染存在因果关系。3.患者第二次手术后再次出现腹胀、呕吐，继而出现眼征和神经、精神系统症状体征。纵观其临床表现，符合为代谢性脑病的发生、发展演变过程。根据中华医学会编著的《临床技术操作规范》肠内肠外营养学分册以及全国高等医学院校教材第七版《外科学》关于外科病人的营养代谢:“不能进食超过7天以上应给予肠内、肠外营养支持。肠外营养包括葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、电解质、复合维生素、微量元素等。由于机体无水溶性维生素储备，因此肠外营养中均应补充复方水溶性维生素。短期禁食不会产生脂溶性维生素或微量元素缺乏，禁食时间超过2-3周患者应予以补充”。而该患者自2016年12月2日至12月16日期间禁食，12月16日-12月24日低脂流食，12月24日-2017年1月3日仍禁食。医方除2016年12月11日静脉补充维生素C2g和维生素B60.2g外，术后未补充水溶性维生素，直至2017年1月3日。加之医方未根据患者的能量需求对各种营养素的补充进行必要的计算并给予全面营养输入，对蛋白质、脂肪、电解质、各种维生素及微量元素的量等未给予科学合理的补充，尤其是各种微量元素补充不到位，与患者严重营养不良、代谢性脑病的发生有因果关系。4.综上所述，由于医方对患者术前低蛋白血症和内环境紊乱未能引起足够重视和有效纠正，在术前准备不充分情况下仓促进行了第一次手术，术后发生胆瘘，第二次术后腹腔引流量一直较多，未能进行原因分析，且过早的拔除腹腔引流管，对胆瘘的处理不到位，未能对术后不能正常消化道营养的患者的营养状态进行监测和评估，未能积极实施相应的营养补充，未能组织多学科联合会诊及进行危重病例讨论、协助纠正低蛋白血症及内环境紊乱，其存在的一系列围手术期管理不到位的问题，与患者代谢性脑病的发生、发展及最终因不可逆转性脑损害(于1月6日至1月9日间)继发脑内大量出血而死亡之间存在因果关系，鉴于患者术前即存在低蛋白血症及较为严重的内环境紊乱，加之术后发生胆瘘系手术并发症，故综合分析，酌定其过错行为的原因力大小为同等以上主要以下因素。该鉴定意见书的专家意见为：医方的医疗行为存在过错，与患者死亡之间存在因果关系，其原因力为同等以上主要以下因素。原告因此花费鉴定费10000元、交通费897元（149.5元/人×3人×2）。另查明，李凤文、赵以朵共育有两女一子，长女李海荣、次女李婷、长子李迪，李凤文现享受养老保险金待遇，赵以朵无收入。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任；医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。本案中，徐州市中心医院对李海荣的医疗行为，经江苏省医学会鉴定存在过错，且该过错与李海荣的死亡后果之间存在一定的因果关系，因此徐州市中心医院应承担相应的赔偿责任，根据原因力大小为同等以上主要以下因素的结论，确定徐州市中心医院对李海荣的死亡损害后果承担70％的赔偿责任。原告主张的医疗费223711元，有医疗费票据等证据予以证明，予以支持；原告主张的误工费7965元（199.13元/天×40天），因李海荣的误工时间系原发病所致，不予支持；原告主张的护理费8000元（100元/天•人×40天×2人），酌定支持4000元（100元/天×40天）；原告主张的交通费503元，无事实依据，不予支持；原告主张的住院伙食补助费2000元（50元/天×40天），酌定支持750元（50元/天×15天）；原告主张的营养费1368元（34.2元/天×40天），酌定支持513元（34.2元/天×15天）；原告主张的丧葬费36342元（72684元/年×6月），予以支持；原告主张的被扶养人（赵以朵）生活费184840元（27726元/年×20年÷3），予以支持138630元（27726元/年×20年÷4）；原告主张的被扶养人（李某1）生活费83178元（27726元/年×6年÷2），予以支持；原告主张的死亡赔偿金872440元（43622元/年×20年），予以支持；原告主张的精神损害抚慰金50000元，综合考虑侵权人的过错程度、侵权行为造成的后果，酌定支持35000元。综上，被告中心医院应赔偿原告医疗费223711元、护理费4000元、住院伙食补助费750元、营养费513元、丧葬费36342元、被扶养人（赵以朵）生活费138630元、被扶养人（李某1）生活费83178元、死亡赔偿金872440元，合计1359564元的70％即951694.8元，以及精神损害抚慰金35000元，共计986694.8元，扣除李海荣尚欠的医疗费155182.76元，徐州市中心医院还应赔偿原告831512.04元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第二十二条、第五十四条、第五十七条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第三款、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十八条、第二十九条规定，判决如下：一、徐州市中心医院于判决发生法律效力之日起十日内赔偿李凤文、赵以朵、李某3、李某1831512.04元；二、驳回李凤文、赵以朵、李某3、李某1的其他诉讼请求。二审中，李凤文、赵以朵、李某3、李某1向本院提交了下列证据：1、李凤文的残疾证以及李凤文目前现状的照片，证明李凤文属于重度残疾，其需要其他人照顾赡养，没有抚养其他人的能力。2、案外人医疗费结算发票，这张医疗费票据显示住院时间是2018年1月26日，出院时间是2018年2月6日，而结算时间是2019年2月22日，这种情况就属于跨年度结算。证明被上诉人针对本案的医疗费用没有能够通过医保途径结算的理由不成立，在一审庭审中被上诉人称李海荣的医疗费用之所以没有通过医保途径结算是因为跨年度的原因所导致，该证据证明这种解释不成立。经质证，徐州市中心医院对证据1真实性无异议，但认为不属于新证据，李凤文有退休金，应将其列为扶养义务人；证据2与本案没有关联性。患者死亡后或者出院后应当履行到医院结账的义务，不去履行结账的义务造成的后果应当由其本人承担，且医疗过错造成的医疗损害不应当通过医保报销，医保不进行跨年度结算是众所周知的事实。二审中，上诉人陈述李凤文有退休金，每月3400-3500元之间。二审认定的其他事实与一审认定的事实一致。本院认为，一、关于本案责任比例的划分是否适当的问题。《中华人民共和国侵权责任法》第六条规定：行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。第五十四条规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，李凤文、赵以朵、李某3、李某1以徐州市中心医院存在医疗过错为由提起侵权之诉，经一审法院依法委托，江苏省医学会作出了医损鉴[2018]094号医疗损害鉴定意见书明确认为：医方的医疗行为存在过错，与患者死亡之间存在因果关系，其原因力为同等以上主要以下因素。结合涉案鉴定系一审法院依法委托启动，鉴定机构具备相应的鉴定资质，鉴定程序合法，鉴定意见分析说明清晰明确，应当认定该鉴定意见可作为认定本案事实的依据。一审法院依据上述鉴定意见，判决徐州市中心医院就上诉人损失承担70%赔偿责任，具有事实和法律依据。故，对于上诉人主张徐州市中心医院应承担全部责任的观点，本院不予支持。二、关于一审确定的各项损失是否适当的问题。第一、关于被扶养人生活费问题。扶养是具有法定扶养义务的亲属之间互相供养和扶助的法定义务，它既包括经济上的供养，也包括精神上的扶助。《中华人民共和国婚姻法》第二十条规定：“夫妻有互相扶助的义务。一方不履行扶养义务时，需要扶养的一方，有要求对方付给扶养费的权利。”根据上述法律规定，夫妻之间具有法定的扶养义务。一审法院根据查明的事实，结合李凤文的收入情况，认定李凤文为本案扶养义务人，并据此确定本案的被扶养人生活费，具有事实和法律依据。第二，关于医疗费问题。上诉人主张本案医疗费未能通过医保报销，是徐州市中医医院原因所致，加重了上诉人责任。本院认为，医疗保险是具有福利性质和救济性质的社会保险，患者住院期间产生的医疗费能否通过医保报销，属于社会保险主管部门审查管理范围，故对于上诉人的该项上诉主张，本院不予支持。综上，李凤文、赵以朵、李某3、李某1的上诉主张不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3370元，由李凤文、赵以朵、李某3、李某1负担。本判决为终审判决。审判长  孙守明审判员  汤孙宁审判员  费 蜜二〇一九年六月十七日书记员  吴雨臻