黑龙江省齐齐哈尔市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）黑02民终2197号上诉人（原审被告）：中国人民人寿保险股份有限公司海伦市支公司，住所地黑龙江省海伦市安全街3委20组向阳大街路东福民路北建设局引资楼1-2-3之间。负责人：华正平，该支公司总经理。委托诉讼代理人：任峰，黑龙江普仁律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：杨秀艳，女，1980年04月07日出生，汉族，齐齐哈尔市第一医院职工，住黑龙江省齐齐哈尔市龙沙区。上诉人中国人民人寿保险股份有限公司海伦市支公司（以下简称海伦人寿保险公司）因与被上诉人杨秀艳人身保险合同纠纷一案，不服黑龙江省齐齐哈尔市龙沙区人民法院（2019）黑0202民初64号民事判决，向本院提出上诉。本院依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。海伦人寿保险公司上诉请求：撤销一审判决，驳回杨秀艳的诉讼请求。理由：一、一审认定事实有误。杨秀艳在庭审中已经承认保险合同中的全部内容包括健康告知、说明事项为本人签字或勾选，一审以合同形成、生效、制作、签收的时间顺序来推定本公司就免责条款履行告知义务是错误的，应予以纠正。目前，保监会没有相应规定要求保险公司在投保前对投保人的病史进行调查，故一审认定本公司存在主观放任的理由不能成立，认定本公司丧失合同解除权是错误的；二、杨秀艳所投保的“人保寿险无忧一生重大疾病险”中，本公司根据投保人的年龄、身体状况、职业等条件的不同对其收取相应的保费，如果不符合投保条件，公司会拒绝其申请。本案如果杨秀艳如实陈述本人病史，公司将依规要求其进行相应体检，切实保证合同双方当事人的合法权益。杨秀艳在投保过程中未如实告知本人在2016年3月因面神经麻痹住院治疗18天，眩晕症病史10年，没有告知其母亲有高血压病史，并且将其在齐齐哈尔市第一医院的工作描述为“个体、商业”，其行为足以导致本公司对合同的判定产生错误，加大海伦人寿保险公司的合同风险，因此出险后本公司做出解除合同的决定正确。故应驳回杨秀艳的诉讼请求。杨秀艳二审答辩称：一审辩论意见为准。一、杨秀艳及时足额缴纳了保费，履行了应尽的义务，保险公司在接受杨秀艳投保后，亦会通过相关途径对杨秀艳的情况进行查询了解，在杨秀艳交费两年后，均未提出异议，足以说明保险公司对杨秀艳本人身体情况的认可。保险公司在杨秀艳提出理赔时，能够查询到杨秀艳的住院记录。在杨秀艳投保时，亦应能够查询到此记录，保险公司连续两年都接受杨秀艳投保，亦未向杨秀艳提出任何异议，证明保险公司对杨秀艳住院知情，且不认为杨秀艳的住院对投保有任何影响，在杨秀艳发生意外进行时，以此拒绝赔偿，违背诚信与情理；二、杨秀艳履行了对保险公司的如实告知义务。保险公司现以杨秀艳有一次住院记录，不符合理赔条件为由拒绝保险赔偿，于法于理均不能成立。杨秀艳之所以住院，是因为得了面神经麻痹。人民卫生出版社，贾建平、陈生弟主编《神经病学》第8版389-391页：面神经麻痹（亦称面神经炎），面神经麻痹与病毒感染有关，常在受凉或上呼吸道感染后发病。大家都知道普通感冒绝大多数都是病毒感染引起，面神经麻痹打个恰当比方就是面神经感冒发炎了，因此面神经麻痹和感冒一样，只是一个小小的症状。面神经麻痹的主要治疗：1、既然是病毒感染引起，就得抗病毒治疗（更昔洛韦）。2、康复治疗：在齐齐哈尔市第一医院门诊康复大厅进行针刺电针（针灸）治疗。3、理疗：在齐齐哈尔市第一医院门诊康复大厅进行理疗（超短波透射疗法、红外线照射）。4、护眼治疗：涂抹红霉素眼膏。针灸康复治疗、理疗、护眼治疗特别关键，因此面神经麻痹的主要治疗都是在门诊完成的，而且面神经麻痹患者完全可以在门诊治愈。但由于不住院不能进行医保报销，且当时杨秀艳符合住院条件，因此办理了住院。面神经麻痹的预后：不完全性面瘫患者1-2个月可恢复或痊愈，由于杨秀艳的症状较轻且治疗及时，从2016年3月11日到2016年3月29日，从住院到出院共18天，经上述治疗后，出院时杨秀艳已无口角歪斜，说明痊愈。因此，本人于2017年1月2日买保险时身体是健康的。面神经麻痹住院与杨秀艳本次患病（甲状腺乳头状癌）无任何关联，面神经麻痹不能引起甲状腺癌的发生，面神经麻痹和感冒一样只是一个小小的症状，且已痊愈，所以杨秀艳并非不诚信，故意隐瞒病情，杨秀艳万分不希望自己出现本次患病（甲状腺乳头状癌）的情况。虽然投保,亦不希望杨秀艳本次患病情况的出现，但现实是出现了杨秀艳不想出现的意外。本次患病使杨秀艳的身体健康受到影响，几个月过去了说话多一点都感觉难受无力，而保险公司的拒赔又一次让杨秀艳感受身心疲惫，与保险公司到法庭通过诉讼解决纠纷，实属不得以而为之；三、保险公司以保险合同中“格式条款”拒绝理赔，不符合法律规定。该“格式条款”免除保险公司责任，未对杨秀艳进行应有的提示说明，不合理、不正当地免除应当负有的理赔责任，加重了杨秀艳通常情况下的承担义务，排除杨秀艳的权利，“格式条款”违背公平原则，应依据《合同法》第四十一条之规定作出不利于保险公司的解释。杨秀艳投保是预防意外的发生，而非期望意外情况的出现，现出现了不想出现的意外，也就是发生了投保的意外病情，保险公司以“格式条款”的设定拒绝履行保险赔偿义务，不能不说是对杨秀艳的伤害。恳请法院查明事实，支持杨秀艳的诉讼请求。杨秀艳一审诉讼请求：要求海伦人寿保险公司给付保险金10万元。一审法院认定事实：2017年1月1日，海伦人寿保险公司的营销员杨秀英（杨秀艳的同胞妹妹）在人寿保险海伦支公司为杨秀艳推荐投保一份“人保寿险无忧一生重大疾病保险”，（基本）保险金额10万元，保险期间终身，缴费期间20年，保险费2830元（按年交纳），合同生效日为2017年01月02日零时零分。杨秀艳在海伦人寿保险公司提供的格式人身保险投保单及人身保险投保提示单上签名。其中，在格式的健康告知及说明部分，被保险人及投保人一栏中，勾选的均为（否）。2017年1月9日，杨秀艳在《保险合同送达回执》上签了名，该送达回执的内容为：“本人已收到贵公司送达的保险合同，保险合同制作时间2017年01月05日04是05分。本人确认保险单、保险条款、交费凭证、现金价值表等保险合同购成要件齐全，保单各项信息准确。”合同的2.4条款保险责任规定：被保险人因遭受意外伤害或自本合同生效（或最后复效）之日起180日后因疾病，初次被确诊患有本合同约定的重大疾病（一种或多种），我们按基本保险金额给付重大疾病保险金，本合同终止。合同的3.1条款，明确说明与如实告知的规定：订立本合同时，我们应向您说明本合同的内容。对保险条款中免除我们责任的条款，我们在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起您注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向您作出明确说明，未做提示或者明确说明的，该条款不产生效力。我们就您和被保险人的有关情况提出询问的，您应当如实告知。若您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除本合同。若您故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。若您因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费。合同的6.1条款，本公司合同解除权的限制的规定：本条款3.1明确说明与如实告知和6.3年龄错误规定的合同解除权在以下情形下不得行使，发生保险事故的，本公司承担给付保险金责任：⑴本公司在合同订立时已经知道您未如实告知的情况的；⑵自本公司知道有解除事由之日起，超过30日的；⑶自本合同成立之日起超过2年的。合同的7.17条款，重大疾病：指被保险人经我们认可的医院的专科医生确诊，初次发生符合下列定义的疾病或初次接受符合下列定义的手术。本合同所列重大疾病中第一种至第二十三种为中国保险行业协会制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中列明的疾病，其余为本公司增加的疾病。1、恶性肿瘤……。2018年1月2日，杨秀艳交纳了第二年的保险费2830元。2018年10月下旬，杨秀艳在体检过程中发现甲状腺有结节，2018年11月1日，杨秀艳入住哈尔滨医科大学附属第三医院，经进一步检查，确诊为，甲状腺乳头状癌，进行了手术治疗。2018年11月26日，杨秀艳向海伦人寿保险公司提出理赔，海伦人寿保险公司于2018年12月19日，以投保人故意不履行如实告知义务为由，做出解除合同、不赔偿保险金、不退还保险费的理赔结论通知。另查明，杨秀艳在2016年3月11日因面神经麻痹住院治疗18天，病例中记载既往病史：发现眩晕症10年。家族史记载：母亲有高血压病史。在体格检查中记载：皮肤、淋巴结、头部、颈部、胸部、腹部、脊柱四肢等均正常。一审法院认为，双方当事人形成保险合同的时间为2017年1月1日，合同生效日为2017年1月2日，保险合同的制作时间为2017年1月5日，杨秀艳签收保险合同时间为2017年1月9日，根据上述合同形成、生效、制作、签收的时间顺序，不能确认《人身保险投保单》中关于健康告知及说明一栏是原告本人所勾选，也不能确认在2017年1月2日合同生效之时被告就责任免除条款的内容已向原告明确的告知。海伦人寿保险公司营销员杨秀英是杨秀艳的同胞姐妹，对于杨秀艳在2016年3月曾住院治疗以及母亲曾患有高血压的病史情况，应当有知晓的可能。按照保险合同关于保险人不得行使合同解除权的条款规定，杨秀艳已交纳了2个年度的保险费，从2017年1月1日投保到2018年11月26日杨秀艳申请理赔，共计23个月的时间，作为保险人对被保险人在投保前的身体健康状况均没有进行核实，而在被保险人提出理赔后即核实出了被保险人在投保前的身体健康状况，说明保险人对投保人填写的“告知事项”是否存在虚假情况有能力进行核实，而保险人在该保险合同生效的23个月之中未对此进行核实，属于主观放任的行为，因此，根据其保险条款的规定，海伦人寿保险公司已丧失合同解除权。另外，在本案中，尚没有证据证明，杨秀艳在2016年3月经治疗终结的疾病以及杨秀艳母亲的高血压病史，与杨秀艳2018年11月所确诊的甲状腺乳头状癌之间存在关联性，海伦人寿保险公司也没有充分的证据证明，杨秀艳在投保前所患的疾病以及杨秀艳母亲的高血压病史，是足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的主要因素。综上所述，双方当事人之间的保险合同合法有效，海伦人寿保险公司应按合同的约定对杨秀艳履行给付保险金的合同义务。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条、第十七条的规定，判决：海伦人寿保险公司于本判决发生法律效力后即给付杨秀艳保险金10万元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1150元，由海伦人寿保险公司承担。二审期间双方当事人均未提交新的证据。二审查明的事实与一审认定的事实一致，不再重述。本院认为，海伦人寿保险公司提出投保时杨秀艳未如实告知其本人及母亲病史，并以此为由解除合同的主张，因保险公司无证据证明杨秀艳在投保前已治疗终结的疾病及其母亲高血压病史足以影响保险人决定是否同意承保及提高保险费率，亦无证据证明该病史与杨秀艳被确诊为案涉保险合同约定的重大疾病甲状腺乳头状癌之间存在关联性；且海伦人寿保险公司不能证明投保人对责任免除条款的内容已向投保人履行了明确告知说明义务，故海伦人寿保险公司以此主张解除合同并拒赔的理由不充分，本院不予采纳。综上，海伦人寿保险公司的上诉请求不成立，一审判决正确，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2300元由中国人民人寿保险股份有限公司海伦市支公司负担。本判决为终审判决。审判长 李 磊审判员 谢英新审判员 吴 琦二〇一九年六月二十八日书记员 徐铭潞