河南省武陟县人民法院民 事 判 决 书（2019）豫0823民初2323号原告：王贵州，男，1971年1月26日出生，汉族，住河南省武陟县。委托诉讼代理人：刘士学，焦作市武陟县中信法律服务所法律工作者。被告：利安人寿保险股份有限公司，住所地：江苏省南京市建邺区江东中路**雨润国际广场****。统一社会信用代码：913200005781849851。法定代表人：祝义财，董事长。委托诉讼代理人：郝众尊，河南金色世纪律师事务所律师。原告王贵州与被告利安人寿保险股份有限公司（以下简称保险公司）保险纠纷一案，本院于2019年5月14日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理，原告王贵州的委托诉讼代理人刘士学、被告保险公司的委托诉讼代理人郝众尊到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1、依法判决被告赔偿原告医疗费、住院伙食补助费等22950元；2、诉讼费由被告承担。事实与理由：原告原系淮安米创科技有限公司（以下简称淮安米创公司）的职工，2018年4月20日，淮安米创公司在被告保险公司投保了团体人寿保险，保险单号：9329000000342446，保险期间12个月。2018年8月10日，原告在家中不慎摔倒致右关节疼痛，后原告即在武陟县人民医院就诊，经诊断为肩袖损伤。为进一步治疗，原告转入焦作市第二人民医院治疗，确诊为右肩袖损伤，肱骨大结节，肩峰骨髓水肿。2018年10月10日，原告又转院至武陟县中医院住院治疗，2018年11月30日出院。后原告向被告索赔时，被告以淮安米创公司注销为由拒绝索赔。现为维护原告合法权益，故原告诉至法院，请法院判如所请。被告保险公司辩称，1、原告与投保人淮安米创公司之间不存在劳动关系，原告不能提供工资流水、劳动合同及社保交纳记录，其不应当享有投保人淮安米创公司的保险利益，经查询，淮安米创公司已经注销，但原告也应当提供公司注销前其与淮安米创公司之间的劳动关系证明。2、该投保单投保时间为2018年4月19日，原告意外受伤时间为2018年8月10日，原告不能举证证明事故发生时享有保险利益。3、投保人淮安米创公司投保书显示，原告此次意外受伤仅适用附加意外伤害团体医疗保险及附加意外伤害住院补贴团体医疗保险条款，该投保书显示附加意外伤害团体医疗保险每次免赔额为100元，赔付比例为医疗费的20%，以10000元为限额。附加意外伤害住院补贴团体医疗保险，每次免赔额天数为3天，以50元每天的标准，最长不超过90天，且该两份保险条款显示康复治疗所产生的费用不属于保险公司理赔范围。即原告在武陟县中医院住院治疗51天的治疗费用及住院补贴不属于理赔范围。4、诉讼费不属于保险理赔范围，不应由保险公司承担。本院经审理认定事实如下：原告王贵州原系淮安米创公司员工。2018年4月19日，淮安米创公司为包含王贵州在内的44名员工投保了团体人身险保险。保险人为被告，被保险人为原告等44人，每人保费60元，合计保费2640元，合计保险金额567.6万元。其中：1、团体意外伤害保险（B款），意外身故保险金为100000元/人，意外伤残保险金100000元/人；2、附加意外伤害住院补贴团体医疗保险50元/日；3、附加意外伤害团体医疗保险10000元（免赔额100元，赔付比例20%），住院费用补偿团体医疗保险10000元（免赔额100元，赔付比例50%）。另团体人身险保险单特别约定载明：“……2、附加团意医疗保险责任为：在本保障计划有效期间内，若被保险人遭受意外伤害，自该意外伤害发生之日起180日因该次意外伤害在卫生行政部门认定的二级以上医院接受治疗，本公司对符合当地基本医疗保险支付范围内合理且必要的医疗费费用，在扣除每次事故100元免赔额后按照20%的给付比例给付保险金，若被保险人已参加当地基本医疗保险，则本公司就基本医疗保险赔付后的剩余部分，在扣除每次事故100元免赔额后按照100%的给付比例给付保险金，在任何情况下，本公司对被保险人一次或多次累计给付金额以保险金额为限。3、附加团意住院补贴每次事故绝对免赔额3天，每次事故最高赔付天数以90天为限，一个保险年度累计给付以180天为限。……5、团住院医疗保险责任责任为：……团住院医疗保险，保险人不承担被保险人因意外伤害原因导致的保险责任。……”。2018年8月10日，原告在家中不慎摔倒致右关节疼痛，后来到武陟县人民医院就诊，诊断为肩袖损伤。2018年8月14日，为进一步治疗，原告前往焦作市第二人民医院就诊，经诊断为肩袖肌腱损伤，共计住院8天，花去医疗费28178.36元，经医保报销5731.3元，原告实际花费22447.06元。2018年10月10日，原告来到武陟县中医院治疗，经诊断为：右肩袖损伤术后。共计住院51天，花费医疗费9677.21元，经医保报销5700.3元，原告实际花费3976.91元。以上原告两次住院实际花费26423.97元。现原告与被告就赔偿问题协商未果，原告诉至法院。上述事实，有原告提供的：1、王贵州身份证一份；2、团体人身险保险单一份、被保险人清单一份、保障责任明细表一份；3、焦作市第二人民医院诊断证明、出院许可证、病历、医疗费票据、武陟县城乡居民医保保险住院补偿票据各一份；4、武陟县中医院诊断证明、出院许可证、病历、医疗费票据、武陟县城乡居民医保保险住院补偿票据各一份，被告提供的2018年4月19日淮安米创公司投保单一份（8页）及保险条款四份在卷佐证。本院认为，本案中，1、被告保险公司辩称，原告与投保人淮安米创公司之间不存在劳动关系，原告不享有保险利益。本院认为，本案原、被告提供的被保险人清单及相关证据中，均载明原告为淮安米创公司员工，且原告为被保险人，保险期间为2018年4月20日零时起至2019年4月19日二十四时止，原告意外受伤发生在2018年8月10日，符合保险理赔条件，具有保险利益，保险公司应予赔偿。2、被告保险公司辩称，原告在武陟县中医院住院治疗51天属于康复治疗所产生的费用，根据保险条款约定，该费用不属于保险公司理赔范围。本院认为，被告保险公司并未举证证明关于康复治疗的保险免责条款向原告进行了解释说明，且保险条款中并未就“康复治疗”进行明确定义，无法确定康复治疗的具体指向，另原告在武陟县中医院住院治疗亦是因2018年8月10日的意外受伤进行的后续必要治疗，故保险公司应根据保险合同约定予以赔偿，对保险公司的该辩称本院不予采纳。3、关于原告能适用的具体保险险种和获得具体赔偿数额的计算方式。根据保险特别约定，原告不适用团体意外伤害保险。根据住院费用补偿团体医疗保险约定，保险人不承担被保险人因意外伤害原因导致的保险责任，因本案原告系意外受伤，故原告不适用住院费用补偿团体医疗保险。本案中，原告适用的保险险种为附加意外伤害团体医疗保险和附加意外伤害住院补贴团体医疗保险。关于附加意外伤害团体医疗保险，特别约定明确载明：“若被保险人已参加当地基本医疗保险，则本公司就基本医疗保险赔付后的剩余部分，在扣除每次事故100元免赔额后按照100%的给付比例给付保险金，在任何情况下，本公司对被保险人一次或多次累计给付金额以保险金额为限”，故原告就此险种可获得的赔偿为（26423.97元-100元）×100%=26323.97元，因不能超过保险限额10000元，故该险种下原告最终可获得赔偿为10000元。关于附加意外伤害住院补贴团体医疗保险，根据保险合同约定，原告共计住院59天，原告可获得赔偿为（59天-3天绝对免赔天数）×50元/天=2800元。即被告保险公司应赔偿原告保险理赔款合计10000元+2800元=12800元。综上，被告保险公司应在保险范围内支付原告保险理赔款共计12800元。依据《中华人民共和国合同法》第八条、第三十九条、第四十一条，《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、被告利安人寿保险股份有限公司于本判决生效后十日内在保险范围内支付原告王贵州保险理赔款共计12800元；二、驳回原告王贵州的其他诉讼请求。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。案件受理费374元，减半收取计187元，由原告负担87元，被告负担100元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省焦作市中级人民法院。审判员  郭满红二〇一九年六月十四日书记员  王怀远