安徽省六安市中级人民法院 民 事 判 决 书 (2019)皖15民终1220号 上诉人（一审被告）：紫金财产保险股份有限公司安徽分公司，住所地安徽省合肥市濉溪路**金鼎广场****，统一社会信用代码91340000577069053Q。 负责人：张超，该分公司经理。 委托诉讼代理人：操冰强，该分公司员工。 被上诉人（一审原告）：彭良和，男，1968年12月3日出生，汉族，住安徽省霍山县。 委托诉讼代理人：孙艳，北京市炜衡（合肥）律师事务所律师。 委托诉讼代理人：凌德钰，北京市炜衡（合肥）律师事务所律师。 被上诉人（一审被告）：亚太财产保险有限公司合肥中心支公司，住所，住所地安徽省合肥市五里墩万科金域国际**社会信用代码91340100062477285C。 负责人：许锋，该支公司总经理。 上诉人紫金财产保险股份有限公司安徽分公司因与被上诉人彭良和、亚太财产保险有限公司合肥中心支公司保险纠纷一案，不服安徽省霍山县人民法院(2018)皖1525民初300号民事判决，向本院提起上诉，本院于2019年5月13日立案后，依法组成合议庭，于2019年6月6日公开开庭审理了本案。上诉人紫金财产保险股份有限公司安徽分公司委托诉讼代理人操冰强，被上诉人彭良和委托诉讼代理人孙艳、凌德钰到庭参加诉讼。被上诉人亚太财产保险有限公司合肥中心支公司经本院传票传唤无正当理由拒不到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 紫金财产保险股份有限公司安徽分公司上诉请求：1、请求二审法院驳回彭良和对紫金财产保险股份有限公司安徽分公司的诉求或依法改判紫金财产保险股份有限公司安徽分公司不应承担的损失61077.04元；2、二审诉讼费用由彭良和、亚太财产保险有限公司合肥中心支公司承担。事实和理由：1、一审判决紫金财产保险股份有限公司安徽分公司承担赔偿责任主体不符；2、一审判决认定事实不清，该案明显已超出诉讼时效且保险责任不成立；3、一审法院判决医疗费、伤残赔偿金缺乏法律依据。 彭良和辩称，一、紫金财产保险股份有限公司安徽分公司作为与彭良和保险纠纷案件的原审被告，为适格主体。2015年安徽永珅电力工程有限公司在紫金财产保险股份有限公司安徽分公司投保时，是通过紫金财产保险股份有限公司安徽分公司的保险代办员进行投保。保单上清楚显示加盖的紫金财产保险股份有限公司安徽分公司的保单专用章，紫金财产保险股份有限公司安徽分公司关于主体不符的上诉理由不能成立。二、彭良和与安徽永珅电力工程有限公司存在劳务关系，且彭良和诉请未超过诉讼时效。一审中，彭良和在诉请时向法庭提交了施工协议书，施工协议上明确记载了安徽永珅电力工程有限公司聘请彭良和提供劳务合作的事实。霍山县人民法院（2018）皖1525民初2242号民事判决书已经确认彭良和与安徽永珅电力工程有限公司之间存在劳务关系的事实，并对补充证据短信记录的真实性予以了认定，该民事判决书有清晰的记载，根据《关于民事诉讼证据的若干规定》，生效法律文书认定的事实可以直接作为证据使用，紫金财产保险股份有限公司安徽分公司也没有证据证明法律文书认定的事实不能成立。三、紫金财产保险股份有限公司安徽分公司依法应承担61077.04元保险赔偿金有充分的事实和法律依据。一审庭审后，彭良和提交了安徽永珅电力工程有限公司在中国太平洋财产保险股份有限公司六安中心支公司投保的保单及彭良和理赔案的综合报告书，紫金财产保险股份有限公司安徽分公司关于没有提供中国太平洋财产保险股份有限公司六安中心支公司赔偿明细单的理由不能成立。一审庭审中，紫金财产保险股份有限公司安徽分公司没有向法庭提交保险合同，保单上并未载明免赔额及免赔率，也没有证据证明紫金财产保险股份有限公司安徽分公司已经与投保人签订了保险合同并尽到了提醒注意义务，根据保险法的相关规定，保险公司这类免除自身保险责任、加重投保人被保险人责任的格式条款不发生效力。彭良和两次治疗实际花费66270.73元，在中国太平洋财产保险股份有限公司六安中心支公司处获得医疗费的理赔款为41712.21元，尚有24558.52元医疗费未实际获得赔偿。彭良和一审诉请要求按照后续治疗费8970.4元要求紫金财产保险股份有限公司安徽分公司和亚太财产保险有限公司合肥中心支公司共同进行赔付，且该数额未超过彭良和未获得赔偿的24558.52元，是对自身权利的处分。司法鉴定意见书是在彭良和伤情稳定后作出的专业的中肯的鉴定意见，认定彭良和伤情构成八级伤残，我国法律并未规定鉴定意见书存在司法时效，紫金财产保险股份有限公司安徽分公司对鉴定意见书存在异议又未在一审中提出重新鉴定申请，紫金财产保险股份有限公司安徽分公司所称的鉴定意见书超过司法时效没有法律依据。综上所述，紫金财产保险股份有限公司安徽分公司的上诉理由不能成立，请二审法院依法查明事实，驳回紫金财产保险股份有限公司安徽分公司的上诉请求。 彭良和向一审法院起诉请求：1.判令紫金财产保险股份有限公司安徽分公司支付残疾保险金60000元、亚太财产保险有限公司合肥中心支公司支付残疾保险金75000元；2.判令紫金财产保险股份有限公司安徽分公司支付医疗保险金1077.04元、亚太财产保险有限公司合肥中心支公司支付医疗保险金7893.36元；3.本案诉讼费用由紫金财产保险股份有限公司安徽分公司、亚太财产保险有限公司合肥中心支公司承担。事实与理由：彭良和在安徽永珅电力工程有限公司承建的霍山县水电供区伏及以下农网改造工程（2015年度）,从事施工作业，约定工资200元／天。2016年1月19日，彭良和在施工过程中受伤，立即送入霍山县医院治疗，后又转院至六安市人民医院。彭良和的伤情经安徽中衡司法鉴定中心鉴定构成八级伤残。安徽永珅电力工程有限公司为项目工程的施工人员在紫金财产保险股份有限公司安徽分公司、亚太财产保险有限公司合肥中心支公司均进行了投保人身意外伤害保险。2015年8月25日，安徽永珅电力工程有限公司为该项目工程施工人在紫金财产保险股份有限公司安徽分公司处投保，每人投保死亡伤残20万、意外医疗2万元，保险期限为2015年8月25日至2016年7月22日；2015年8月28日，安徽永珅电力工程有限公司为该项目工程施工人在亚太财产保险有限公司合肥中心支公司处投保，保险期限为2015年8月28日至2016年8月27日，每人投保死亡伤残25万元、住院津贴14400元、意外医疗保险30000元。投保后，紫金财产保险股份有限公司安徽分公司、亚太财产保险有限公司合肥中心支公司出具了相应保单。彭良和受伤后，在中国太平洋财产保险股份有限公司六安中心支公司获得前期花费的医疗费等计82962.21元理赔款。彭良和又进行了二次手术，支出后续治疗费8970.4元，为此彭良和多次与紫金财产保险股份有限公司安徽分公司、亚太财产保险有限公司合肥中心支公司协商要求承担后续治疗医药费并要求按八级伤残等级进行赔偿均未果。现彭良和为维护自身的合法权益，特具状至贵院，请求贵院依法判决，支持诉请。 一审法院认定事实：2015年8月25日，安徽永珅电力工程有限公司在霍山县水电供区伏及以下农网改造工程（2015年度）处，为项目工程的施工人员在紫紫金财产保险股份有限公司安徽分公司投保团体意外人身伤害险，每人死亡伤残20万元、意外医疗2万元，保险期限为2015年8月25日至2016年7月22日，约定“出险后扣除200元免赔额后，按照90%赔付”；2015年8月28日，安徽永珅电力工程有限公司为该项目工程施工人员在亚太财产保险有限公司合肥中心支公司处投保团体意外人身伤害险，保险期限为2015年8月28日至2016年8月27日，每人死亡伤残25万元、住院津贴14400元、意外医疗保险30000元投保。2016年1月19日，彭良和作为该农网改造工程项目的施工人员，在施工过程中受伤，2016年11月1日，在中国太平洋财产保险股份有限公司六安中心支公司获得理赔款82962.21元。根据彭良和提交的中国太平洋财产保险股份有限公司六安中心支公司的保单及赔案报告书显示的具体定损和赔款情况是：1.医疗费：彭良和前期花费的医疗费57300.33元、预估二次手术费8000元，扣20%非医保费治疗费用，中国太平洋财产保险股份有限公司六安中心支公司认定医药费为52240.26元（57300.33元＋8000元）×（1-20%），医疗费的赔付是扣除100元免赔额之后按照保单约定的80%的比例进行赔付，即中国太平洋财产保险股份有限公司六安中心支公司实际赔付医疗费41712.21元【（52240.26元-100元）×80%】；2.残疾赔偿金：每人投保的保额为55万元，伤情符合八级伤残，按照保险合同条款约定的《残疾程度与保险金给付比例表》对应的给付比例计算伤残赔偿金为41250元（55万元×7.5%）。2016年11月24日，彭良和的伤经安徽中衡司法鉴定中心鉴定，评定八级伤残。2017年5月22日至5月27日，彭良和在六安市人民医院进行了二次手术，支出医疗费8970.40元。“民安财产保险有限公司合肥营业部”于2015年变更名称为“亚太财产保险有限公司合肥中心支公司”。 一审法院认为，公民的身体健康权受法律保护。彭良和在安徽永珅电力工程有限公司承建项目中施工受伤，紫金财产保险股份有限公司安徽分公司和亚太财产保险有限公司合肥中心支公司应当按照保险合同的约定，全面履行义务。彭良和两次治疗实际共花费66270.73元，在中国太平洋财产保险股份有限公司六安中心支公司处获得医疗费的理赔款为41712.21元，尚有24558.52元医疗费未实际获得赔偿。现彭良和要求紫金财产保险股份有限公司安徽分公司和亚太财产保险有限公司合肥中心支公司共同赔付后续治疗费8970.4元，且该数额未超过彭良和未获得赔偿的24558.52元，是对自身权利的处分。根据紫金财产保险股份有限公司安徽分公司和亚太财产保险有限公司合肥中心支公司保险单约定，彭良和主张亚太财产保险有限公司合肥中心支公司赔付医疗费7893.36元【（8970.4元-200元）×90%】、紫金财保安徽分公司赔付医疗费1077.04元（8970.4元-7893.36元），一审法院予以支持。中国保监会制定的于2014年1月1日起执行的《人身保险伤残评定标准》，该标准规定了人身保险伤残程度的评定等级以及保险金给付比例的原则和方法，人身保险伤残程度分为一至十级，保险金给付比例为100%至10%。伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。彭良和构成八级伤残，按照《人身保险伤残评定标准》，其保险金给付比例为30%。彭良和在紫金财产保险股份有限公司安徽分公司投保伤残保险额度为20万元、在亚太财产保险有限公司合肥中心支公司投保伤残保险额度为25万元，其主张紫金财产保险股份有限公司安徽分公司支付残疾保险金为60000元（20万元×30%）、诉请亚太财产保险有限公司合肥中心支公司支付残疾保险金为75000元（25万元×30%），一审法院依法予以支持。亚太财产保险有限公司合肥中心支公司关于彭良和未提供安监证明及紫金财产保险股份有限公司安徽分公司关于彭良和未提供建筑主管部门的证明文件的抗辩观点不能成立。一审法院认为，结合彭良和提供的医疗费单据、住院病历、施工协议、（2018）皖1525民初2242号生效民事判决书等证据，能够证实彭良和为安徽永珅电力工程有限公司项目工人并在施工过程中受伤的事实，而紫金财产保险股份有限公司安徽分公司和亚太财产保险有限公司合肥中心支公司未能提供证据证明保险事故不存在，且是否提供安监证明并不影响对保险事故的证明和认定，彭良和在施工作业中发生意外事故并受伤，其作为团体人身意外伤害保险中的被保险人应当享有对紫金财产保险股份有限公司安徽分公司和亚太财产保险有限公司合肥中心支公司的保险金请求权。紫金财产保险股份有限公司安徽分公司和亚太财产保险有限公司合肥中心支公司辩称，彭良和的伤残鉴定标准为《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准，非保险行业伤残标准评残。一审法院认为，紫金财产保险股份有限公司安徽分公司和亚太财产保险有限公司合肥中心支公司与投保人签订的保单中没有关于必须按照《人身保险伤残评定标准》进行鉴定的条款，紫金财产保险股份有限公司安徽分公司没有提交保险合同，亚太财产保险有限公司合肥中心支公司提交的保险条款也没有投保人签盖，因而没有证据证明保险人已经告知投保人或是被保险人必须按照《人身保险伤残评定标准》进行鉴定。根据《中华人民共和国保险法》第十七条和第十九条的规定，紫金财产保险股份有限公司安徽分公司和亚太财产保险有限公司合肥中心支公司没有在保单中对伤残鉴定标准做出严格界定，也没有证据证明紫金财产保险股份有限公司安徽分公司和亚太财产保险有限公司合肥中心支公司已经提交书面保险合同给投保人尽到提示说明义务，对紫金财产保险股份有限公司安徽分公司和亚太财产保险有限公司合肥中心支公司关于伤残鉴定标准不符合保险行业伤残评定标准的抗辩，一审法院不予采信。根据彭良和提交的2017年的短信记录和（2018）皖1525民初2242号民事判决书查明的事实，认定彭良和向紫金财产保险股份有限公司安徽分公司和亚太财产保险有限公司合肥中心支公司主张过权利。紫金财产保险股份有限公司安徽分公司和亚太财产保险有限公司合肥中心支公司辩称彭良和诉请超过诉讼时效的意见，一审法院不予采纳。彭良和诉请赔偿残疾保险金和医疗保险金的主张，有事实和法律依据。一审法院依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第十二条、第十七条、第十九条、第三十条、第一百一十四条第二款、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条的规定，判决：一、紫金财产保险股份有限公司安徽分公司赔偿彭良和残疾保险金60000元、医疗保险金1077.04元，合计61077.04元。二、亚太财产保险有限公司合肥中心支公司赔偿彭良和残疾保险金75000元、医疗保险金7893.36元，合计82893.36元；如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3180元，减半收取1590元，由紫金财产保险股份有限公司安徽分公司负担660元，亚太财产保险有限公司合肥中心支公司负担930元。 二审中，各方当事人均未提交新证据，对原审证据的质证意见同一审。 二审查明的案件事实与一审认定的一致，本院予以确认。 本院认为，综合上诉人的上诉理由及被上诉人的答辩意见，归纳本案二审的争议焦点为：1、紫金财产保险股份有限公司安徽分公司作为本案的赔偿义务人主体是否适格；2、本案是否超过法定诉讼时效及保险责任是否成立；3、一审判决紫金财产保险股份有限公司安徽分公司承担的医疗费和伤残赔偿金是否合理。 关于焦点一，2015年8月25日，安徽永珅电力工程有限公司在霍山县水电供区伏及以下农网改造工程（2015年度）处，为项目工程的施工人员在紫金财产保险股份有限公司安徽分公司投保团体意外人身伤害险，保险单上在经办人及保险公司签章处均加盖了紫金财产保险股份有限公司安徽分公司的公章。彭良和提供的医疗费单据、住院病历、施工协议、安徽省霍山县（2018）皖1525民初2242号生效民事判决书等证据，能够证实彭良和为安徽永珅电力工程有限公司项目工人并在施工过程中受伤。一审判决紫金财产保险股份有限公司安徽分公司作为本案的赔偿义务人主体并无不当，本院予以维持。 关于焦点二，本起事故发生于2016年1月19日至本案起诉时已超过三年。但彭良和在2016年11月1日获得中国太平洋财产保险股份有限公司六安中心支公司理赔款后多次与紫金财产保险股份有限公司安徽分公司协商后续治疗费并要求按八级伤残等级进行赔偿，双方一直未达成协议，彭良和为安徽永珅电力工程有限公司项目工人并在施工过程中受伤，且有被保险人2017年的短信记录和2018年9月4日的诉讼相应证。彭良和一直在主张自己的权益，已生效的安徽省霍山县人民法院（2018）皖1525民初2242号民事判决书已经予以认定，一审法院认定本案未超出诉讼时效及保险责任成立，本院予以确认。 关于焦点三，彭良和在中国太平洋财产保险股份有限公司六安中心支公司获得的赔偿款是医疗费41712.21元【（52240.26元-100元）×80%】，伤残赔偿金为41250元（55万元×7.5%）。在扣除中国太平洋财产保险股份有限公司六安中心支公司赔偿的医疗费后，彭良和还有24558.52元医疗费未获得赔偿。2017年5月22日至5月27日，彭良和在六安市人民医院进行了二次手术，支出医疗费8970.40元，扣除亚太财产保险有限公司合肥中心支公司赔偿彭良和的医疗费7893.36元，根据紫金财产保险股份有限公司安徽分公司保险单约定，紫金财产保险股份有限公司安徽分公司赔付医疗费1077.04元（8970.4元-7893.36元）。按照《人身保险伤残评定标准》，彭良和在紫金财产保险股份有限公司安徽分公司投保伤残保险额度为20万元、其保险金给付比例为30%，紫金财产保险股份有限公司安徽分公司应支付残疾保险金为60000元（20万元×30%）。一审判决紫金财产保险股份有限公司安徽分公司赔偿彭良和残疾保险金60000元、医疗保险金1077.04元，合计61077.04元，合理合法，本院予以维持。 综上所述，上诉人紫金财产保险股份有限公司安徽分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条、第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费1330元，由紫金财产保险股份有限公司安徽分公司负担。 本判决为终审判决。 审判长  赵应军 审判员  王 芸 审判员  马 龙 二〇一九年六月十一日 法官助理郝先春 书记员田方正 附：相关法律条款 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百四十四条被告经传票传唤，无正当理由拒不到庭的，或者未经法庭许可中途退庭的，可以缺席判决。 第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： (一)原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； (二)原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更； (三)原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判； (四)原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。 原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。