河南省漯河市郾城区人民法院民 事 判 决 书（2019）豫1103民初1032号原告：于宁，女，汉族，2003年10月5日生，住漯河市郾城区。法定代理人：陈华，女，汉族，1973年3月19日生，住漯河市郾城区。委托诉讼代理人：何继纲，河南开瑞律师事务所律师。被告：中国平安人寿保险股份有限公司漯河中心支公司，统一社会信用代码：91411100690561437W，地址漯河市郾城区交通北路东侧、辽河路北侧广天颐城小区3号楼独立商业楼1-3层。负责人：李新，该公司经理。委托诉讼代理人：刘梅芝、张莹，该公司法务。原告于宁诉被告中国平安人寿保险股份有限公司漯河中心支公司保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理，原告于宁的委托诉讼代理人何继纲，被告中国平安人寿保险股份有限公司漯河中心支公司的委托诉讼代理人刘梅芝、张莹到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告于宁向本院提出诉讼请求：1、判决被告支付保险金236000元；2、本案诉讼费用由被告承担。事实与理由：2015年4月30日，通过被告的代理人刘鹏，原告母亲陈华投保了被告的“平安智胜人生终身寿险（万能险）”及其附加险，被保险人为原告父亲于金伟，受益人为原告。原告母亲陈华支付了保险费5749元，被告出具了发票及合同书。同年12月13日原告父亲于金伟因高血压致脑出血不幸去世。后向被告索赔，2017年1月5日被告以投保时未如实告知不予理赔。实际上原告母亲作为投保人如实陈述事实，并未隐瞒，原告认为被告拒赔的理由并不能成立。现为维护自身合法权益，特诉至贵院，恳请支持原告诉讼请求。被告中国平安人寿保险股份有限公司漯河中心支公司辩称：一、投保人、存在故意不履行如实告知义务的事实，被告有权依照保险法第16条的规定解除保险合同、拒绝承担保险责任。（一）被保险人投保前因××”等疾病在漯河市第二人民医院住院长达23天；同时被保险人2015年7月20日-12月13日四次住院期间，在入院记录既往史中均显示有××”病史。投保前，住院时间：2014.9.17-2014.10.10，住院天数：23天，就诊医院：漯河市第二人民医院，诊断：××”；治疗经过：××性肝炎的诊断。投保后，住院时间：2015.7.7-2015.7.20，住院天数：13天，就诊医院：漯河市中心医院，既往史：“高血压”、2014年10月患“肠梗阻”。住院时间：2015.7.20-2015.8.13，住院天数：24天，就诊医院：郑州大学第一附属医院，既往史：“乙肝大三阳”病史10余年、“高血压”病史、血压控制不佳，1年前有“肠梗阻”病史。住院时间：2015.8.13-2015.11.16，住院天数：34天，就诊医院：郑州大学第一附属医院，既往史：“乙肝大三阳”病史10余年、“高血压”病史、血压控制不佳，1年前有“肠梗阻”病史。住院时间：2015.11.16-2015.12.13，住院天数：27天，就诊医院：漯河市中心医院，既往史：“高血压”病史4余年、乙肝病史4余年。（二）投保时，针对被告的各项健康询问，投保人陈华却故意隐瞒被保险人于金伟自身患病情况及住院病史，故意不履行如实告知义务。1.在投保时，被告代理人根据《人身保险投保书（电子版）》中健康告知栏中的内容逐向投保人进行询问，对询问事项中的问题如04“您目前或过去一年内是否去医院进行过门诊的检查、服药、手术或其他治疗”？05“您过去三年内是否曾有医学检查（包括健康体检）结果异常”？06“您过去五年内是否曾住院检查或治疗（包括入住疗养院、康复医院等医疗机构）”？08“您是××或手术史？如“是”请在说明栏告知。…B.××，例如：高血压、××…。D.××，例如：肝炎（请注明类型）、××携带…投保人均给予否定的答复。2.《人身保险投保书（电子版）》在填写完毕后，经投保人核对并认可后发生，投保人在《电子投保申请确认书》中签名，再次确认前述内容，并亲笔手写“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”，并再次确认条形码为000404203083554的《人身保险投保书（电子版）》内容中投保人、被保人及身故受益人信息、投保事项信息均准确无误，健康、财务、转账授权信息及其他告知内容属实，与本次投保有关的问卷、体检报告书及对体检医生的各项陈述均确实无误。如有不实告知，贵公司有权依法解除保险合同，并对合同解除前发生的保险事故不承担保险责任。3.在被告客服人员对投保人的电话回访中，投保人再次确认其《投保提示书》和《电子投保申请确认书》中的签名均真实，其填写的相关保险信息均准确属实，对投保提示书和保险条款的内容均已看过并了解。保险法的一个基本原则就是诚实信用原则，对投保人来讲主要体现在如实告知义务上。人身保险合同的标的为被保险人的身体和寿命，保险人是否承保和收取多少保费，完全取决于保险人对其承保危险的正确估计和判断，而保险人如何估计保险危险发生的程度，只能以投保人的真实陈述为基础。正因如此，保险法才明确规定了投保人的如实告知义务及法律后果，这也是保险行为正常发生、保险行业正常运行的重要基础。具体到本案，投保人陈华作为一个完全民事行为能力人，且具有公务员工作及良好的受教育程度，在投保前明知被保险人因××”住院，且具有××史（因高血压致脑出血身故），如果投保人在投保时向被告如实告知上述患病事实，被告根据核保系统进行风险评估后，必然会拒绝承保。因此，投保人故意不履行如实告知义务，导致被告在核保时无法正确评估承保的风险，足以影响被告决定是否同意承保或者提高保险费率。无论根据保险法第十六条的规定，还是《平安智胜人生终身寿险》第7.1条的约定，被告均有权解除保险合同，对合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿责任，并不退还保险费。值得提请法庭注意的是，在投保人构成故意不履行如实告知义务的客观事实基础上，无论被保险人最终死因为何，原告均有权利拒绝承担各项保险责任。二、被告已在法定期限内行驶了合同解除权，保险合同已解除。根据保险合同的约定，合同解除权自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行驶而消灭。被告于2016年12月7日受理原告提出索赔申请后，在全市各大医院开展了系统的理赔调查。并首次获知投保人存在××的事实（即投保人存在不如实告知的事实），被告于2017年1月5日向投保人陈华寄送《理赔决定通知书》，告知其解约、拒赔和退还保费的决定（起诉状已自认），陈华于2017年1月7日签收，从被告获知解除事由之日起，到行驶合同解除权的时间未超出保险法规定的三十日的时限。综上，被告在得知投保人故意不履行如实告知义务的事实后，已电话告知理赔结果，并依照原告索赔时提供的地址和电话，在规定的时限内向原告寄送了理赔决定通知书。因此，被告已依法向原告行使了合同解除权，保险合同已经解除，被告对保险合同解除前发生的保险事故不应当承担赔偿责任。经审理查明：2015年4月30日，于金伟的妻子为于金伟在中国平安人寿保险股份有限公司投保了平安智胜人生终身寿险（万能型）及一年短期附加险，保险费用为每年5000元，保险金额为200000元。附加险无忧医疗A（529），保险金额为20000元，期限为1年。住院费用A（507）基本+可选附加险，保险份额为2份，保险期限为1年，保险费用为489元。住院日额07（516）附加险，保险份额为10份，保险期限为1年，保险费为260元。合同签订后，陈华缴纳了平安智胜人生终身（万能型）保险费5000元和附加险住院费用A（507）保险费489元、住院日额07（516）保险费260元，共计缴纳保险费用5749元。该保险身故保险受益人为陈华和于金伟的女儿于宁。于金伟于2015年7月7日因患病入住漯河市中心医院，初步诊断为：1.右侧丘脑出血破入脑室系统2.蛛网膜下腔出血3.脑疝4.××5.吸入性肺炎6.应激性溃疡。花费医疗费用105863.50元。2015年7月20日转入郑州大学第一附属医院，初步诊断为：1.脑出血脑疝形成2.脑梗塞3.去骨瓣减压术后4.气管切开术后5.肺部感染6.××性肝炎7.××。花费医疗费用153884.19元。2015年8月13日，于金伟以1.脑出血2.器官切开术后3.肺部感染继续入住郑州大学第一附属医院，花费医疗费用265681.70元。2015年11月16日，于金伟又以1.脑出血术后2.脑积水脑室腹腔分流术后3.气管切开术后4.双肺坠积性肺炎转院入住漯河市中心医院治疗。但因病情过重，于金伟于2015年12月13日病逝，花费医疗费用44270.20元。后原告向被告中国平安人寿保险股份有限公司漯河中心支公司申请保险理赔，2017年1月5日，被告中国平安人寿保险股份有限公司漯河中心支公司向于金伟的妻子陈华邮寄送达了《理赔决定通知书》，该《理赔决定通知书》主要内容为：“尊敬的客户：您因D321100002598389事故提出的理赔申请，本公司经审慎核定，根据保险条款及相关法律，现抱歉地通知您：1.解除P32000010454768号保险合同并通融退还保险费，其中：1）主险《智胜人生》退还人民币伍仟元整（RMB5000.00）;2)附加险《住院费用A》退还人民币肆佰捌拾玖元整（RMB489.00）;3）附加险《住院日额07》退还人民币贰佰陆拾元整（260.00）；该案共计退还人民币伍仟柒佰肆拾玖元整（RMB5749.00）;2.解除P32000010454768号保险合同后，歉难给付保险金。本公司作出上述决定的理由是：经审核，××病史，而投保人在投保时未如实告知，严重影响了本公司的承保决定，按照《中华人民共和国保险法》第十六条作出上述决定。如您对本次理赔有疑义或有新的证据，可提供相关材料向公司提出书面申诉申请，衷心感谢您的支持。若您对上述内容存有任何疑义，请与我公司及时取得联系。结案日期：2017年01月05日。”《理赔决定通知书》送达后，被告中国平安人寿保险股份有限公司漯河中心支公司向陈华退还了保费5749元。于金伟的妻子陈华对该《理赔决定书》不服，向中国保险监督管理委员会河南监管局投诉，2017年2月6日中国保险监督管理委员会河南监管局作出了保险消费投诉告知书的内容为：“陈华：您的投诉已于2017年1月19日收悉。您所提出的事项，属于您与中国平安人寿保险股份有限公司之间的民事纠纷，依法应当通过双方协商、调解、民事诉讼或仲裁途径解决。根据《保险消费投诉处理管理办法》第九条、第二十条的规定，我局已将您的投诉转交中国平安人寿保险股份有限公司河南分公司处理。”平安附加住院费用医疗保险（A）条款基本部分中住院费用保险金约定：被保险人因疾病或意外伤害经医院（见7.6）诊断必须住院治疗，对于每次住院（见7.7）在约定范围（同签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的赔付范围）内的床位费（见7.8）和医疗费（见7.9）以及住院期间前后各30日内因与该次住院相同原因而产生的门诊费，我们按照被保险人实际支出的合理且必要的上述各项费用的80%分项给付保险金。各项保险金的限额见附表。每次住院相应项目给付限额表（每份）内容为：基本部分：医疗费给付限额为2600元，床位费给付限额为300元，门诊费给付限额为100元。可选部分：非气管移植手术费用给付限额为1500元，器官移植手术费用给付限额为10000元。该条款中每次住院约定内容为：每次住院是指被保险人因疾病或意外伤害住院治疗，自入院日起至出院日止之期间；但如果因同一原因再次住院，且前次出院与下次住院间隔未超过30日，视为同一次住院。庭审中，被告中国平安人寿保险股份有限公司漯河中心支公司称于金伟在投保前，曾因肠梗阻到漯河市第二人民医院住院治疗，且患有高血压、乙肝、××，并提供了于金伟2014年9月17日至2014年10月10日在漯河市第二人民医院住院的病历一份和于金伟于2015年7月7日入住漯河市中心医院病历一份，漯河市第二人民医院病历记载于金伟患肠梗阻住院治疗，且患有××，漯河市中心医院病历中的既往史记载于金伟有××史，具体时间不详，未治疗。庭审中被告中国平安人寿保险股份有限公司漯河中心支公司提供了中国平安人寿保险股份有限公司人身保险投保书电子版。该电子版中询问事项中询问你目前和过去一年内是否去医院进行过门诊的检查、服药、手术或其他治疗？答案为否。××或手术史中高血压、肝炎、乙肝，答案均为否。而被告提供的中国平安人寿保险股份有限公司电子投保申请确认书中陈华本人亲笔书写了“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”。被告提供的中国平安人寿保险股份有限公司人身保险（个险渠道）投保提示书也有陈华本人签字确认。同时，被告中国平安人寿保险股份有限公司漯河中心支公司又提供了合同回访录音光盘及文本一份，该回访录音中问：“电子投保申请书是由您和被保险人亲笔签名的吗？投保提示书是您亲笔签名的吗？您在投保书或电子投保申请确认书上亲自抄录风险提示语句了吗？”陈华的回答均为：“是”。平安附加住院日额医疗保险（2007）条款中保险金额约定:本附加险合同的日额保险金为每份每日人民币10元。同时，该保险条款住院日额保险金约定：被保险人因疾病经医院（见7.11）诊断必须住院治疗，我们从被保险人每次住院（见7.12）的第四日开始每日按日额保险金给付“住院日额保险金”。××住院日额保险金给付天数=实际住院天数-3日。本院认为：陈华与被告中国平安人寿保险股份有限公司漯河中心支公司签订的平安智胜人生终身保险（万能型）及其附加险，系双方当事人真实意思表示，应为有效合同。因该合同被投保人为陈华的丈夫于金伟，身故保险受益人为陈华和于金伟的女儿于宁，于金伟因病去世后，作为身故保险受益人的于宁，有权向被告中国平安人寿保险股份有限公司漯河中心支公司主张权利。因合同签订后陈华已按合同约定支付了5749元的保费，被告中国平安人寿保险股份有限公司漯河中心支公司也应当按照合同的规定履行自己的义务。于金伟因病去世后，于金伟的亲属向被告中国平安人寿保险股份有限公司漯河中心支公司进行保险理赔，被告中国平安人寿保险股份有限公司漯河中心支公司拒绝理赔，其理由为：××病史，而投保人在投保时未如实告知，严重影响了本公司的承保决定。”根据陈华与被告中国平安人寿保险股份有限公司漯河中心支公司签订的人身保险合同，××病历是在人身保险投保书电子版中显示的，该人身投保保险书是由陈华填写的。陈华系为其丈夫于金伟投保的，于金伟系被保险人。而于金伟因患肠梗阻、××逝并不存在关联性，于金伟去世是因为高血压引起的脑出血等疾病而去世的。××，被告中国平安人寿保险股份有限公司漯河中心支公司并没有证据予以证明陈华知道××。被告中国平安人寿保险股份有限公司漯河中心支公司作为承保人，对被保险人于金伟的身体状况应当亲自调查，以便做出是否承保的决定，而不是询问投保人陈华，故被告中国平安人寿保险股份有限公司漯河中心支公司存在过错，其辩称投保人未履行如实告知义务而不予理赔的理由，本院不予采信。被告中国平安人寿保险股份有限公司漯河中心支公司应当按照保险合同约定予以理赔。关于被告中国平安人寿保险股份有限公司漯河中心支公司辩称的已于2017年1月5日向投保人陈华送达了《理赔决定通知书》。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第二十四条：“当事人对合同法第九十六条、第九十九条规定的合同解除或者债务抵消虽有异议，但在约定的异议期限届满后才提出异议并向人民法院起诉的，人民法院不予支持；当事人没有约定异议期间，在解除合同或者债务通知到达之日起三个月以后才向人民法院起诉的，人民法院不予支持。”因原告在2019年3月8日才向人民法院提起诉讼，已超过三个月，故原告于宁的诉请不应得到支持。对于该法律条文，最高人民法院于2013年6月4日做出了法研（2013）第79号答复，该答复内容为：“浙江省高级人民法院：你院浙高法（2012）331号关于如何理解与适用《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》（以下简称《合同法解释（二）》）第二十四条的请示收悉。经研究，答复如下：当事人根据合同法第九十六条的规定通知对方要求解除合同的，必须具备合同法第九十三条或者第九十四条规定的条件，才能发生解除合同的法律效力。”而《中华人民共和国合同法》第九十三条内容为；“当事人协商一致，可以解除合同。当事人可以约定一方解除合同的条件。解除合同的条件成就时，解除权人可以解除合同。第九十四条：有下列情形之一的，当事人可以解除合同：（一）因不可抗力致使不能实现合同目的的；（二）在履行期限届满之前，当事人一方明确表示或者以自己的行为表明不履行主要债务；（三）当事人一方迟延履行主要债务，经催告后在合理期限内仍未履行；（四）当事人一方迟延履行债务或者其他违约行为致使不能实现合同目的。（五）法律规定的其他情形。”而本案双方并未协商一致解除合同，而九十四条解除合同的情形也不符合本案的具体情况。被告中国平安人寿保险股份有限公司漯河中心支公司解除合同既不符合协议解除合同的情形，也不符合法定解除合同的情形，故被告中国平安人寿保险股份有限公司漯河中心支公司解除合同的行为，应属无效。对被告中国平安人寿保险股份有限公司漯河中心支公司该辩称本院不予采信。根据庭审查明的事实，被告中国平安人寿保险股份有限公司漯河中心支公司应向本案原告于宁支付平安智胜人生终身寿险（万能型）保险金20万元，附加无忧医疗保险金2万元，附加住院费用医疗保险，因于金伟自2015年7月7日住院后一直未出院直到病逝，故应按一次住院计算，根据该条款的约定，基本部分每次住院应付的保险金额为医疗费2600元、床位费300元、门诊费100元，可选部分非器官移植手术费用1500元，共计为4500元。因投保人陈华购买的该份保险含可选部分，份额为两份，故被告中国平安人寿保险股份有限公司漯河中心支公司应当支付的保险金额为9000元（4500元×2），附加险住院日额07（516）规定日额保险金为每份每日人民币10元，××住院日额保险金给付天数=实际住院天数-3日，于金伟从2015年7月7日住院到2015年12月13日病逝，共计住院159天，故给付天数应为156天，庭审中原告要求按148天计算，本院应予支持，因陈华购买该保险份额为10份，故住院日额07（516）的保险金应为14800元（148天×10元×10份）。以上共计243800元，因被告中国平安人寿保险股份有限公司漯河中心支公司已将保险费5749元退还给了投保人陈华，故该费用应从保险金中予以扣减，被告中国平安人寿保险股份有限公司漯河中心支公司实际支付金额为238051元（243800元-5749元）。因原告于宁只要求236000元，该要求低于被告中国平安人寿保险股份有限公司漯河中心支公司应付的金额，对此本院应予支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第二十三条、《中华人民共和国合同法》第六十条、第九十六条之规定，判决如下：被告中国平安人寿保险股份有限公司漯河中心支公司于本判决生效后十日内支付原告于宁保险金236000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。本案诉讼费2420元，已减半收取，由被告中国平安人寿保险股份有限公司漯河中心支公司承担。如不服本判决，可在本判决送达之日起十五日内，向本院提交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省漯河市中级人民法院。审判员  朱开元二〇一九年六月六日书记员  程景华