陕西省榆林市榆阳区人民法院    民事判决书             （2019)陕0802民初3557号   原告：白进玲，女，XXXX年X月XX日出生，汉族，陕西省横山区人，住该区，公民身份号码XXXXXXXXXXXXXXXXXX。   委托诉讼代理人：马玉强，系原告之子。   被告：华泰财产保险有限公司榆林中心支公司，住所地陕西省榆林市榆阳区，统一社会信用代码：XXXXXXXXXXXXXXXX。   负责人：田川，系该公司经理。   委托诉讼代理人：陈文侠，系陕西恒邦律师事务所律师。   原告白进玲与被告华泰财产保险有限公司榆林中心支公司保险合同纠纷一案，本院于2019年3月15日立案受理后，依法适用简易程序于同年5月27日公开开庭进行了审理。原告白进玲的委托诉讼代理人马玉强，被告华泰财产保险公司的委托诉讼代理人陈文侠均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。   原告白进玲向本院提出诉讼请求：1、依法判令被告在保险限额内赔偿原告医疗费23327.18元、住院津贴800元；2、本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：2018年8月16日原告经被告业务人员介绍，在被告处投保了一般医疗保险300万元，意外住院津贴100/天，保险期限自2018年8月17日00:00时起至2019年8月17日00:00时止，并足额交纳了保费1574元。2018年11月19日14时30分许原告步行至榆靖公路与响杨路丁字路口时不慎被过往车辆碾压起的石子侵入右眼内，致右眼疼痛流泪不止，到榆林市第一人民医院就诊检查右眼角膜破裂要求转上级医院治疗。经第四医院确诊后于2018年12月13日入住西安市第一人民医院在局麻下行“右眼翼状胬肉切除术”17日行“右眼穿透性角膜移植术”共住院8天，花费医疗费27789.09元，出院时“右眼翼状胬肉切除术”治疗花费8128.9元，经新农合医保按照55%比例已经报销了4470.91元。原告多次与被告协调赔偿未果，为此原告依法提起诉讼，提出前述诉讼请求。   被告华泰财产保险公司辩称，原、被告双方签订保险合同系事实，但是被告委托的公估机构结论为：本次事故不属于意外事故，不属于保险理赔范围，被告拒赔。    当事人围绕诉讼请求依法向本院了证据材料，本院依法组织双方当事人进行了证据交换及质证，对当事人无异议的证据，即原告提交的公估业务客户告知单、拒赔通知书各一份，本院依法予以确认并在卷佐证，对当事人有异议的证据，本院认定如下：1、原告依法提交的保单抄件、身份复印件各1份，用以证明原告在被告处投保了一般医疗保险300万元，意外住院津贴100元/天，事故发生在保险期间，原告诉讼主体适格的事实；被告对真实性无异议，证明目的提出异议，认为本次事故不属于意外事故，仅有原告口头自述，并无其他证据证明事故发生在保险期间内。经审查，该证据来源合法，对本案有证明力，能够证明原告在被告处投保了一份保险限额为300万元的一般医疗保险及意外住院津贴100元/天的事实，本院依法予以确认。2、原告提交的被告保险单信息表1份，用以证明本次意外伤害事故发生的时间、地点、及原告于2018年11月19日向被告报案并经被告查勘在12月24日立案最终零结案的事实；被告对真实性及证明目的均有异议，认为被告并未在事故发生之日查勘，也未在该证据中盖章确认不予认可。经审查，该证据系打印件，来源不明，且无原、被告的签字盖章确认，本院依法不予确认。3、原告依法提交的白进玲医疗费票据9支、医药总清单、诊断证明、住院病例、新农合住院报销结算单各1份，用以证明因本次意外事故白进玲住院8天花费医疗费用27798.09元，翼状胬肉第一次手术及治疗费用经新农合住院按比例55%报销了4470.59元，但因外伤致左眼穿透性角膜移植术所花费的医疗费23327.18元的事实；被告对真实性无异议，证明目的提出异议，认为其中榆林市第一医院的医疗费票据无病历予以佐证，住院的医疗费票据没有发票联，对住院病历的真实性无异议，对于治疗翼状胬肉所产生的医疗费用不予认可，因其不属于保险理赔范围。经审查，该证据能够证明原告伤情、治疗状况、花费医疗费情况及业经新农合住院报销了4470.59元的事实，本院依法予以确认。4、被告依法提交的保险单抄件、保险条款各1份，用以证明白进玲的投保情况，依据保险合同约定，本次事故的发生不属于保险理赔范围的事实；原告对真实性无异议，证明目的提出异议，认为被告并未向被告发放及告知保险条款。经审查，该证据来源合法，对本案有证明力，能够证明原告在被告处投保了一份保险限额为300万元的一般医疗保险及意外住院津贴100元/天的事实，本院依法予以确认。5、被告依法提交理赔询问笔录1份，用以证明白进玲曾告知被告其眼内有胬肉、白斑、白内障长达20年的事实；原告对真实性无异议，证明目的提出异议，认为白进玲因眼内胬肉、白斑治疗所产生的费用已经农合报销，因更换眼角膜所产生的费用应由被告理赔。经审查，该证据系原告签字确认，能够证明原告眼睛有20余年的白斑、白内障的病史，本院依法予以确认。6、被告提交的公估报告1份，用以证明被保险人眼内有胬肉、白斑在投保之前已有20年，且本次事故的发生原告并无证据证明，只是口头自述。原告自称在横山医院及第二医院就诊并无就诊记录；投保人是保险公司人伤法务岗，不属于保险理赔范围，白进玲产生的医疗费用不属于保险理赔范围；原告对真实性及证明目的均提出异议，认为该报告中无任何有资质的人员签字，对该结论不予认可。经审查，该证据结合原告提交的公估业务客户告知单能够证明被告经原告同意委托大童保险公估有限公司进行查勘，经大童保险公估有限公司作出公估报告，认为原告眼睛有20余年的眼角膜白斑、右眼翼状胬肉的病史，后在榆林市第一医院、西安市第一医院治疗的事实，对此事实，本院依法予以确认。   7、被告提交的理赔工作日记1份，用以证明白进玲的疾病属于自身的慢性疾病，其所产生的医疗费用，不属于保险理赔范围，被告公司拒赔的事实。原告对真实性及证明均有异议，认为该证据与本案无关，不予认可。经审查，该证据系被告自行制作，且无原告签字确认，本院依法不予确认。   2017522424052642018217123310073520151127080812015112820351127513020185本院经审理认定事实如下：2018年8月16日原告在被告处投保了一般医疗保险300万元（年免赔额1万，确诊恶性肿瘤且住院，豁免确诊日后及续保年度的免赔额），意外住院津贴100/天（每次住院免赔3天，每次最长90天，每个保险年度不超过180天），保险期限自2018年8月17日00:00时起至2019年8月17日00:00时止，并足额交纳了保费1574元。该保险条款约定：1、被保险人：首次投保年龄为30天至60周岁身体健康的自然人，可续保至80周岁。2、等待期：本保单的等待期为30天，扁桃腺、甲状腺、疝气、女性乳腺生殖系统疾病的检查与治疗等待期为120天。意外医疗及连续投保无等待期；3、保险责任：一般医疗保险金在本保险合同保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故或者在等待期后罹患疾病，导致其在医院接受治疗的，保险人对于被保险人因接受前述治疗支付的费用，承担给付一般医疗保险金的责任。4、责任免除：（七）被保险人在初次投保或非连续投保前所患既往症；等待期内出现的疾病、症状或体征，等待期内接受检查但在等待期后确诊的疾病。   20142018年611月2019日，原告白进玲因眼睛不适在榆林市第一医院门诊治疗，花费医疗费149.5元，后于2018年12月13日因主诉：发现右眼长余肉40余年在西安市第一医院住院治疗8天，经诊断为：翼状胬肉、角膜白斑；住院期间行“右眼翼状胬肉切除+自体角膜缘干细胞移植术”后行“右眼穿透性角膜移植术”的手术，花费医疗费27648.59元。3201752242405随后原告向被告保险公司报案，11802559620182171233102018313被告在告知原告委托大童保险公估有限公司进行查勘、取证、鉴定等公估工作后，大童保险公估有限公司作出G201902000118号公估报告，建议拒赔处理。后被告于2019年1月30日向原告出具了拒赔通知书，认为：原告右眼诊断结果为翼状胬肉，该病情非意外事故导致，不属于保险责任。原告右眼胬肉已40余年，属保前旧疾。20183223为此，原告白进玲依法提起诉讼，提出前述诉讼请求。   本院认为，原告白进玲与被告华泰财产保险公司签订的保险合同，应属双方当事人的真实意思表示，合同主体、形式合法，合同内容不违反国家法律、行政法规效力性强制性规定，依法应确认为有效合同。原告主张被告在保险限额内赔偿医疗费23327.18元、住院津贴800元之请求，本案中，首先，关于事故发生的经过仅有原告自述，再未提供其他有效证据予以佐证，无法证明原告右眼受伤治疗属于保险合同签订后遭受意外伤害导致。其次，原告在与被告询问笔录、住院时医嘱主诉及庭审过程中均称其曾患有右眼翼状胬肉、白斑等病症，原告在西安市第一医院行“右眼翼状胬肉切除+自体角膜缘干细胞移植术”及“右眼穿透性角膜移植术”的手术亦是对既往病的治疗，根据双方合同第六条“一般医疗保险金在本保险合同保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故或者在等待期后罹患疾病，导致其在医院接受治疗的，保险人对于被保险人因接受前述治疗支付的费用，承担给付一般医疗保险金的责任”及20146203第九条：“责任免除：（七）被保险人在初次投保或非连续投保前所患既往症；等待期内出现的疾病、症状或体征，等待期内接受检查但在等待期后确诊的疾病。”的约定，原告右眼治疗属于对既往病的治疗且非意外伤害导致，根据双方合同约定，被告不承担保险责任。对原告该项诉讼请求，本院依法不予支持。   3201855综上，依照《中华人民共和国合同法》第六条、第八条、第六十条第一款、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下：   驳回原告白进玲的全部诉讼请求。   案件受理费1040200元，由原告白进玲负担。   如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于陕西省榆林市中级人民法院。       审判员    田欣鑫       二○一九年五月二十八日                             书记员    王春萍          1