江苏省盐城市大丰区人民法院民 事 判 决 书(2019)苏0982民初1484号原告：周继干，男，1970年11月8日生，汉族，住大丰区。委托诉讼代理人：夏春（特别授权），盐城市大丰区刘庄法律服务所法律工作者。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司盐城中心支公司，统一社会信用代码913209008401517929,住所地盐城市城南新区解放南路275号棕榈泉广场1-3幢商业101室、201室、401室、1201室、1301室。负责人:周旭东，该公司总经理。委托诉讼代理人：王进芳（特别授权），该公司职员。委托诉讼代理人：刘勇（特别授权），该公司职员。原告周继干与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司盐城中心支公司（以下简称太平洋人寿盐城支公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2019年3月13日立案后，依法适用小额诉讼程序公开开庭进行了审理。原告周继干的委托诉讼代理人夏春，被告太平洋人寿盐城支公司的委托诉讼代理人王进芳、刘勇到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告周继干向本院提出诉讼请求：1.判令被告太平洋人寿盐城支公司赔偿原告住院医疗保险金2700元；2.本案诉讼费由被告承担。事实和理由：原告于2018年3月14日左右在被告公司处购买了心安·怡住院费用医疗保险，并与被告签订了人身保险合同。合同约定若被保险人遭受意外伤害或自本合同生效90日后患病，即报销药费，保险期间自2018年3月19日零时起至2019年3月18日二十四时止或合同列明的终止性保险事故发生时止。2018年7月17日，原告因胃溃疡住院治疗，住院时已满合同约定的90日疾病观察期。事后原告向被告索赔医疗保险金时，被告则根据原告住院时陈述10余年前曾患有该疾病，且在多家医院都未能调出原告曾患有病史的情况下拒绝理赔。原告在与被告协商理赔未果情况下，为了维护自己的合法权益，特向法院起诉，请求法院依法判如所请。被告太平洋人寿盐城支公司辩称，1.对原、被告之间签订的保险合同无异议；2.案涉费用系原告因胃溃疡住院治疗导致，原告在住院治疗时陈述其10余年前即患有胃溃疡，则不属于保险合同约定的合同生效90日后所患疾病；3.投保时，原告未在投保单的健康询问事项中如实告知我公司其曾患有消化道溃疡疾病，未履行如实告知义务，其隐瞒的事实影响我公司对能否承保的判断，根据合同约定及《中华人民共和国保险法》的相关规定，我公司不应承担赔付责任；4.原告投保时，我公司已向投保人详细明确说明了保险条款，并提醒投保人注意免责条款及限制保险公司责任的条款，原告也在投保单的声明与授权栏签名确认。综上，原告本次住院所发生的费用不属于保险合同约定的赔偿范围，我公司不应承担赔付责任。原告周继干围绕诉讼请求依法提交了人身保险合同、门诊病历、出院记录、急诊CT检查报告单、疾病证明书、医疗费票据5张及住院病人费用明细清单等证据，本院组织双方进行了质证，被告对原告提供证据的真实性、合法性均无异议。被告围绕其抗辩依法提交原告住院的入院记录等证据，原告对被告提供上述证据的真实性无异议。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2018年3月14日左右，原告周继干作为投保人在被告太平洋人寿盐城支公司处分别为其本人及案外人陈松琴投保了心安·怡住院费用医疗保险（H2017A），投保过程为被告工作人员到原告处通过平板电脑询问原告投保相关事项，并填写电子版保险合同，由原告通过平板电脑在保险合同电子版上签名，数日后形成书面保险合同并向原告送达。本案审理时，原告向本院提交的书面保险合同包含保单、条款、个人信息、投保事项、转账授权信息、告知事项、投保单等。上述保险合同约定的保险期间为2018年3月19日零时起至2019年3月18日二十四时止或合同列明的终止性保险事故发生时止；保险合同条款第2.4条住院医疗保险金项载明：“若被保险人遭受意外伤害或自本合同生效之日起90日（90日为疾病观察期，续保无疾病观察期）后患疾病（加黑），在我们指定医疗机构的普通病房住院治疗，对于被保险人发生的合理且必要的住院医疗费用（指本合同约定的药品费及其他住院医疗费用），我们以本合同基本保险金额及药品费分项给付限额为限……”；第2.5条费用补偿原则项载明：“本合同属于费用补偿型医疗保险合同，若被保险人从除公费医疗或社会医疗保险以外的其他途径取得医疗费用补偿或赔偿，我们在各项责任限额内给付保险金时以扣除上述所得医疗费用补偿或赔偿后的剩余医疗费用金额为限。（加黑）”；第2.6条责任免除项载明：“对下列费用或因下列情形之一导致被保险人住院治疗的，我们不承担保险责任：(1)投保人对被保险人故意杀害、故意伤害；(2)被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施；……(9)被保险人在本合同生效前或疾病观察期内所患或出现的疾病（或其并发症）、症状、体征、生理缺陷、残疾；……（加黑）”。保险合同中投保单第四部分“告知事项”栏设计有针对原告健康状况的调查问卷,保险公司在调查问卷中对原告的健康状况进行了询问,并且预设答案“是”与“否”供原告在电脑上勾选。保险公司询问的健康告知事项中第5条为“是否曾有下列症状、曾被告知患有下列疾病或因下列症状或疾病接受治疗：A.反复头痛或眩晕、晕厥……；D.××、××病毒携带者、肝硬化……胆管炎、消化道溃疡、出血及穿孔……等消化系统疾病……”。在上述健康告知事项中原告均选择“否”。投保单第七部分“声明与授权”栏印有以下内容：“1.被保险人或其法定监护人及投保人（以下简称‘本人’）已认真阅读了‘投保提示书’，保险代理人已提供投保险种的格式条款，并按照要求对投保事项和保险条款的所有内容（特别是免除和限制你公司保险责任的条款）作详细解释和明确说明，对此，本人无异议。2.本人对投保单、与投保单有关的各份问卷及文件内的声明、陈述、告知均属事实，如有隐瞒或日后发现与事实不符，即使保险单已签发，你公司可依法解除本保险合同，对于合同解除前发生的任何保险事故你公司不负保险金给付责任。……”等内容。原告在下方投保人＼被保险人（签名）处签字确认。2018年7月17日，原告周继干因上消化道出血在盐城市大丰人民医院住院接受治疗，后经治疗出院诊断为胃溃疡。治疗好转后于2018年7月24日出院，住院期间产生各项治疗费用合计6320.15元，扣除新农合报销部分后，原告自行支付2700元。另查明，原告提交的出院记录中载有：“入院时情况（简要病史、阳性体征、有关实验室及器械检查结果）：患者因‘发现解黑便2小时’急诊入院。10余年前因‘胃溃疡’有消化道出血病史，否认‘高血压、糖尿病、心脏病’病史。入院查体……”等内容。被告提交的原告周继干入院记录中载明：“既往史：10余年前因‘胃溃疡’有消化道出血病史，否认‘高血压、糖尿病、心脏病’病史……”等内容。本院认为，原、被告之间的人身保险合同关系，系双方真实意思表示，且不违反法律法规的强制性规定，应为合法有效，双方当事人应按照合同约定享有权利和履行义务。本案双方争议焦点为原告因胃溃疡疾病住院产生的费用是否属于被告赔偿范围。一方面，原告在投保时未履行如实告知义务。原告在向被告投保案涉保险时，被告健康询问中即询问其是否有消化道溃疡等消化道疾病病史，原告投保时予以否认。而原告在本次因胃溃疡疾病住院接受治疗时，向医院陈述“10余年前因‘胃溃疡’有消化道出血病史”，其所提供的出院记录以及被告向本院提供的入院记录均载有上述内容。原告在庭审时对此予以否认，且此否认仅为口头否认，并未提供反驳证据，其在医院治疗时的陈述应为实际情况，即其有消化道出血病史。但其在投保时就被告的此项询问未作如实陈述，则原告违反《中华人民共和国保险法》第十六条第一款之规定，未履行如实告知义务。另一方面，被告已就免责条款履行明确说明义务。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，在原告的个人人身保险保险单上，被告对“保险责任与责任免除详见条款”进行了加粗提醒，在心安·怡住院费用医疗保险（H2017A）条款中，被告对第2.6条责任免除条款添加灰色底纹，对被保险人在合同生效前或疾病观察期内所患或出现的疾病（或其并发症）、症状、体征、生理缺陷、残疾等不承担保险责任进行了加黑提醒。同时，在个人人身保险投保单第七部分声明与授权栏中也进行了说明，原告周继干在投保单上签名，则视为被告已履行法律规定的明确说明义务。综上，原告在投保案涉保险时未如实告知被告其有消化道出血病史，而合同生效前所患疾病不属于案涉保险的赔偿范围，被告就其免责事项已履行明确说明义务，故被告抗辩不予赔偿，符合合同及法律规定，本院依法予以采纳。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十六条、第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条、第一百五十七条、第一百六十二条的规定，判决如下：驳回原告周继干的全部诉讼请求。案件受理费50元，减半收取25元，由原告周继干承担。本判决为终审判决。审 判 员  许 雁二〇一九年六月三日法官助理  曹金晶书 记 员  杨美华附录法律条文1.《中华人民共和国保险法》第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。2.《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。3.《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。第一百四十二条法庭辩论终结，应当依法作出判决。判决前能够调解的，还可以进行调解，调解不成的，应当及时判决。第一百五十七条基层人民法院和它派出的法庭审理事实清楚、权利义务关系明确、争议不大的简单的民事案件，适用本章规定。基层人民法院和它派出的法庭审理前款规定以外的民事案件，当事人双方也可以约定适用简易程序。第一百六十二条基层人民法院和它派出的法庭审理符合本法第一百五十七条第一款规定的简单的民事案件，标的额为各省、自治区、直辖市上年度就业人员年平均工资百分之三十以下的，实行一审终审。