文书内容重庆市渝中区人民法院民 事 判 决 书（2019）渝0103民初6374号原告：杨光明，男，1943年7月22日出生，汉族，住重庆市渝中区。原告：孙维学，女，1950年5月17日出生，汉族，住重庆市渝中区。原告：易妮安，女，2000年4月22日出生，汉族，住重庆市渝中区。三原告共同委托诉讼代理人：蒋世英，北京大成（重庆）律师事务所律师。被告：中国人民解放军陆军特色医学中心，住所地重庆市渝中区大坪长江支路**。负责人：李玉祥，该中心主任。委托诉讼代理人：杨华江，该中心职工。委托诉讼代理人：杨益强，重庆索通律师事务所律师。原告杨光明、孙维学、易妮安与被告中国人民解放军陆军特色医学中心（以下简称大坪医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年3月12日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告杨光明、孙维学、易妮安的共同委托诉讼代理人蒋世英，被告大坪医院的委托诉讼代理人杨华江、杨益强到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告杨光明、孙维学、易妮安向本院提出诉讼请求，判令：1、被告赔偿原告医疗费301853.14元；护理费120元/天×64天=7680元；误工费100元/天×3人×5天=1500元；住院伙食补助费:60元/天×64天=3840元；营养费5000元；交通费2000元；丧葬费36636元；死亡赔偿金32193×20年=643860元；精神损害抚慰金:50000元；鉴定费14200元+8000元+200=22400元，以上各项共计1002369元，按照比例，被告应赔偿874295元；2、由被告承担本案诉讼费用。事实与理由：2017年11月17日，原告因为头痛到被告处就医，做了MR检查，被告诊断:神经性头痛给予相关药物治疗，好转。2018年3月原告因无明显诱因出现双眼视物模糊、闪光感，病情进行性加重，视力下降逐渐加重到被告眼科就诊，考虑“干眼症”予以玻璃酸钠滴眼液治疗后病情无好转，建议到神经内科就诊，2018年4月4日神经内科以:“视神经脊髓炎”收入住院。入院时体温:36.5C，脉搏:68次/分，血压:107/59mmHg。一般情况:神志清楚，精神好，正常面容，表情正常，步入病房，自动体位，查体合作，语言正常，声音洪亮，对答切题。专科情况:神志清楚，言语流利，吐词清晰。计算力、记忆力、时间及空间定向力未见明显异常。初步诊断:“视神经脊髓炎谱系疾病?2018年4月6日MR检查报告:1、右侧海马体及海绵窦旁异常信号，考虑动脉瘤伴瘤内出血和附壁血栓形成。2、双侧额顶叶皮层下少许缺2血灶。2018年4月6日CT检查报告:1、右侧颞叶稍高密度影，考虑动脉瘤。2、右侧大脑后动脉2个巨大动脉瘤。2018年4月7日没有做任何检查及处理，2018年4月9日行全脑血管造影术，明确诊断为右侧大脑后动脉动脉瘤。医生告知需要做手术，但是没有型号相符的球阀(现有球阀较长，杨燕路径较短，可能刺破血管)，需要定制一个球阀，估计要一周后才能到货，故暂定2018年4月18日手术。2018年4月9日造影术后，杨燕诉头痛，家属询问医生，医生告诉是做造影后的正常反应，会随着时间的推移逐步好转，但是杨燕的头痛不是像医生预言的逐步好转，而是逐步加重，到2018年4月12日，杨燕头痛已经不能忍受，医生开了一粒去痛片，服药后头痛缓解，2018年4月13日杨燕头痛加剧，医生仍然开了一粒去痛片，服药后头痛有所缓解。2018年4月14日早上8:00，杨燕头痛进一步加剧，当日医生开了三粒去痛片，服药后头痛没有缓解，头痛不能忍受，2018年4月14日下午18:30左右杨医生明确告诉家属:可能血管瘤破了，需要做个CT确诊，19:49做了CT，提示:右侧颞叶见团块状高密度影，最大截面约2.9※2.7cm，边界模糊。桥前池、环池及右侧颞叶部分脑沟内见高密度影。右侧侧脑室下角及脉络膜裂多发高密度影。诊断意见:颅内多发高密度影，请结合临床，考虑DSA术后改变。21:03再次做CT，提示:右侧颞叶见团块状高密度影，最大截面约2.9※2.7cm，边界模糊。桥前池、环池及右侧颞叶部分脑沟内见高密度影。右侧侧脑室下角、脉络膜裂及第三、四脑室多发高密度影。诊断意见:颅内多发高密度影，请结合临床除外DSA造影后改变。与2018年4月14日19:49CT比较侧脑室旁高密度影范围增大、侧脑室内积血增多。回病房后十分钟21:15左右，杨燕突然剧烈呕吐，因系平躺，发生呛咳，肺内吸入大量呕吐物，医生直进行相应处置，先是在病房，后进入手术室，直到2018年4月15日0:00才进行针对出血所进行的栓塞手术，4:50术毕回ICU，医生告知手术顺利，手术成功。手术后杨燕一直处于深度昏迷状态没有清醒过来，一直在ICU进行抢救，医生多次下达:“病危通知书”，杨燕在死亡的边缘徘徊。2018年6月7日早晨5点半医院通知家属杨燕去世，死亡原因右侧大脑后动脉瘤并脑室内出血。杨燕死亡后，原被告双方共同委托了重庆法医验伤所进行了尸体解剖和医疗过错鉴定，2018年9月4日，重庆法医验伤所出具了重法[2018]A字第3660号司法鉴定意见书，鉴定意见:杨燕系因脑后动脉巨大先天性动脉瘤破裂、脑内血肿形成导致死亡。2019年1月8日，重庆法医验伤所出具了重法[2018]医鉴10字第310号司法鉴定意见书，鉴定意见:中国人民解放军陆军军医大学第三附属医院在对杨燕的诊断过程中有过错、次要责任。结合本案加重过程及尸体检验报告和医疗过错鉴定意见，原告认为，医院应该承担主要责任，承担80%的赔偿责任，其理由如下:先天性动脉瘤是一种脑血管病，常导致蛛网膜下腔出血，并非真正的颅内肿瘤。虽然先天性动脉瘤是杨燕自身疾病，但是先天性动脉瘤不发生出血、破裂时对病人生活是没有任何影响的，更不会发生生命危险，脑动脉瘤诊断明确后，根据脑动脉瘤发生部位的不同，可以选择介入治疗或者动脉瘤颈夹闭外科手术，而且是发现越早治疗效果越好。及时手术，愈后很好，国内手术死亡率大约在5—10%左右，手术远期效果满意。第一、尸检报告证实，杨燕系因脑后动脉巨大先天性动脉瘤破裂、脑内血肿形成导致死亡;杨燕不是因为其他疾病原因引起的死亡。第二、医疗过错鉴定分析意见中明确提出:1、存在漏诊:据送检材料，2017年11月17日CT检查显示杨燕存在右侧大脑后动脉巨大动脉瘤的影像学改变，而院方未予诊断，故存在漏诊;在此基础上，因漏诊导致患者疾病未得到及时治疗(时间达近5月)。2、医患沟通欠充分:审查送检材料，在病程记录中未见有与患方进行医患沟通的记载，也无单独的医患沟通的记录，故而目前无证据表明院方在明确杨燕右侧大脑后侧巨大动脉瘤诊断后，对动脉瘤可能随时破裂甚至导致死亡的相关风险予以告知，未尽到告知义务，侵犯了患方的知情权。假如在2017年11月17日，院方不漏诊，及时安排住院、及时手术，杨燕的动脉瘤不会破裂，更不会因动脉瘤破裂导致脑内血肿而死亡，不管医院怎样择期安排手术，大不了一周、半月、一月，绝不会是近5个月。及时手术，预后非常好，杨燕绝对不可能死亡。假如在2018年4月6日明确了动脉瘤的诊断时，院方给患者及家属告知，动脉瘤可能随时破裂甚至导致死亡的风险，患者和家属不会云淡风轻的等待所谓型号相符的球阀，8天的等待不仅是痛苦的煎熬，也是生命的流逝。第三、2018年4月6日就明确了动脉瘤的诊断，并且已经有瘤内出血，医生没有引起重视，反而在2018年4月9日进行了全血管造影术，进一步加重了出血。在2018年4月9日造影术后，杨燕就诉头痛，医生没有引起重视，只是简单的给止痛药物，让血管瘤破裂不可避免。综上所述，正是被告一系列错误的诊疗行为，导致杨燕因血管瘤破裂出血而死亡，被告错误的医疗行为是导致杨燕死亡的主要原因，我们要求被告承担80%的赔偿责任有事实依据和法律依据。《中华人民共和国民法通则》第九十八条公民享有生命健康权。第一百零六条公民、法人违反合同或者不履行其他义务的，应当承担民事责任公民、法人由于过错侵害国家的、集体的财产，侵害他人财产、人身的，应当承担民事责任。《中华人民共和国侵权责任法》第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入，造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。据此，希望人民法院结合本案事实和有关法律规定，责令被告承担因为医疗过错造成杨燕死亡应该赔偿的医疗费、误工费、死亡赔偿金、精神损害赔偿金等，并由被告承担本案全部费用。被告大坪医院辩称，对原告主张的赔偿金额不予认可。根据重庆法医验伤所司法鉴定意见书(重法[2018]A字第3660号)可知杨燕死亡的根本原因是“右大脑后动脉巨大先天性动脉瘤破裂，脑内血肿形成”，可以判断杨燕死亡的原因是自身先天情况造成的。同时，根据重庆法医验伤所司法鉴定意见书(重法[2018]医鉴10字第310号)的鉴定意见书，被告在诊疗过程中有过错，是次要因素。得出次要因素的原因主要有因为存在漏诊和医疗沟通欠充分，但是2018年4月6日，被告已与患者及家属进行了沟通谈话，并及时下达了病危通知书，通知书中明确提及患者诊断“右侧大脑后动脉瘤，动脉瘤随时可能破裂出血，危及生命”并有家属签字确认，与鉴定机构查明的目前无证据表明院方在明确杨燕右侧大脑后动脉瘤诊断后对动脉瘤可能随时破裂甚至导致死亡的相关风险予以告知的事实是相矛盾的。对存在漏诊是因为CTA和MRA对于颅内动脉瘤的检出率不可能达到100%，因此，被告认为其诊疗行为符合现行的卫生法律法规，也已经尽到了合理的诊疗义务，知情告知书、病危通知书详实完整，也尽到了告知义务，上述死亡的产生并非被告诊疗过程中失误所致，而是由于患者严重的先天性动脉瘤破裂。被告在诊疗过程中不存在任何过错，不应当承担赔偿责任。本院经审理查明的事实如下：2017年11月17日，杨燕因为头痛到大坪医院处就诊，做了MR检查，诊断为神经性头痛给予相关药物治疗，好转。2018年3月，杨燕因无明显诱因出现双眼视物模糊、闪光感，病情进行性加重，视力逐渐下降，到大坪医院眼科门诊就诊，考虑“干眼症”，予以玻璃酸钠滴眼液治疗后病情无好转。2018年4月4日，杨燕因“视力下降1月”入大坪医院神经内科住院治疗，初步诊断:视神经脊髓炎谱系疾病?2018年4月6日经头颅MRI及头颈部CTA检查诊断为“右侧大脑后动脉2个巨大动脉瘤”。最后诊断：颅内动脉瘤（右侧大脑后动脉）。2018年4月9日行“全脑血管造影”术，术中见：左侧大脑后动脉P2段两枚大动脉瘤串联，近端最大径约1.5cm，远端一枚最大径约2cm，形态不规则。拟择期行介入栓塞治疗。2018年4月14日19：40杨燕突发剧烈头痛，随即出现昏迷，呼吸急促，心率增快，数分钟后醒转，肢体活动尚可，头痛明显，频繁呕吐，呕吐大量食物。急诊头颅CT：蛛网膜下腔出血，并破入脑室少量出血。返回病房后数分钟，再次出血昏迷，并继续大量呕吐食物，予清理呼吸道后再次复查头颅CT：颅内出血明显增多，主要为蛛网膜下腔出血，侧脑室出血量明显增多，右侧侧脑室基本铸型。行气管插管，见气道内大量食物残渣，予部分清理及吸氧。2018年4月15日在全麻下行“纤维支气管镜下异物取出+全脑血管造影+右大脑后动脉瘤栓塞+双侧钻孔脑室外引流术”，术后因病情危重转入ICU监护治疗，因病情加重建议行右侧额颞顶去大骨瓣减压术，患者家属拒绝签署任何医疗文件，故予脱水、改善脑血管灌注等内科保守治疗。患者意识障碍变为深度昏迷，经救治无效于6月7日5时37分宣布临床死亡。死亡诊断：1.右侧大脑后动脉动脉瘤并脑室内出血；2.自发性蛛网膜下腔出血；3.肺部感染；4.尿路感染；5.中枢性休克；6.感染性休克；7.多器官功能不全；7.1肝功能不全7.2心功能不全7.3凝血功能紊乱；8.低蛋白血症。杨燕实际住院天数64天，个人支付医疗费301853.14元。2018年6月7日，医患双方共同委托重庆法医验伤所对杨燕尸体解剖，明确死因。2018年9月4日，重庆法院验伤所出具重法[2018]A字第3660号司法鉴定意见书，鉴定意见：杨燕系因大脑后动脉巨大先天性动脉瘤破裂，脑内血肿形成导致死亡。该鉴定产生费用14200元。经原告申请，双方共同选定，重庆法医验伤所对大坪医院的医疗过错责任进行鉴定。2019年1月8日，重庆法医验伤所作出重法[2018]医鉴10字第310号司法鉴定意见书，结论为：中国人民解放军陆军军医大学第三附属医院在针对杨燕的诊疗过程中有过错、次要因素。该鉴定意见书的分析说明载明：（二）杨燕右侧大脑后动脉巨大动脉瘤（两个，近端最大径约1.5cm，远端一枚最大径约2cm）伴破裂、脑内出血诊断明确，以上系其自身因素，与医疗行为无关。根据尸体检验结果，杨燕系因大脑后动脉巨大先天性动脉瘤破裂，脑内血肿形成导致死亡。（三）杨燕右侧大脑后动脉巨大动脉瘤有行介入栓塞治疗的手术指征：2018年4月6日明确诊断为右侧大脑后动脉巨大动脉瘤，当时动脉瘤并未发生破裂，拟择期行介入栓塞治疗，该手术为择期手术，而非急诊手术，故本次入院后院方没有延误治疗；尽管动脉瘤存在随时破裂的风险，医方亦可以预见此种风险，但杨燕在等待手术的过程中发生动脉瘤破裂进而死亡，属于院方难以防范和避免的结果。（四）中国人民解放军陆军军医大学第三附属医院对杨燕的诊治过程中存在以下过错：1.存在漏诊：据送检材料，2017年11月17日CT检查显示杨燕存在右侧大脑后动脉巨大动脉瘤的影像学改变，而院方未予诊断，故存在漏诊；在此基础上，因漏诊导致患者疾病未得到及时治疗（时间达近5个月）。2.医患沟通欠充分：审阅送检材料，在病程记录中未见有与患方进行医患沟通的记载，也无单独的医患沟通的记录，故而目前无证据表明院方在明确杨燕右侧大脑后动脉巨大动脉瘤诊断后，对动脉瘤可能随时破裂甚至导致死亡的相关风险予以告知，未尽到告知义务，侵犯了患方的知情权。综上所述，杨燕右侧大脑后动脉巨大动脉瘤伴破裂、脑内出血诊断成立，系其自身因素，与医疗行为无关。杨燕右侧大脑后动脉巨大动脉瘤有行介入栓塞治疗的手术指征，该手术为择期手术，本次入院后院方没有延误治疗；杨燕在等待手术的过程中发生动脉瘤破裂进而死亡，属于院方难以防范和避免的结果。中国人民解放军陆军军医大学第三附属医院对杨燕的诊治过程中存在：漏诊进而延误了及时的治疗，导致患者病情没有得到及时的处理，错过了最佳治疗时机；没有尽到告知义务，侵犯了患者的知情权。参照《重庆市医疗损害司法鉴定指引（试行）》第二十一条第（四）条：有过错、次要因素：指医疗行为存在过错，但损害后果由多种因素造成，医疗行为仅起次要作用。即中国人民解放军陆军军医大学第三附属医院在针对杨燕的诊疗过程中有过错、次要因素。该鉴定产生费用8000元。经大坪医院申请，本院通知重庆法医验伤所鉴定人幸宇对大坪医院提出的为何认定大坪医院在对杨燕的诊疗过程中存在过错的问题，鉴定人当庭答复如下：1、杨燕于2017年11月17日就诊，门诊病历记载诊断为“头痛待查”，予以头部MR平扫等检查。经审阅影像学检查提示杨燕右侧大脑后动脉有异常影响，以动脉瘤可能性大；但院方并未注意到该异常（门诊病历无记载、影响检查未见报告）。此种情况应予以进一步检查以明确诊断。对比2018年4月6日影像学检查，杨燕右侧大脑后动脉二处巨大动脉瘤（以上经血管造影检查、尸体检验等证实），其部位与2017年11月17日的检查所见一致，且动脉瘤较第一次检查时已经有明显扩大，故鉴定人认为院方的过失造成了漏诊，进而延误了治疗。2、鉴定人认为院方的医患沟通欠充分。陈述会期间，院方称进行过医患沟通，告知病情危重；患方称院方没有详细沟通解释，未感到病情的严重性；经审阅送检材料，仅见病危通知书有简单说明（“动脉瘤随时可能破裂出血，危及生命”）。病程记录未见医患沟通记载，未见单独的医患沟通记录，没有证据表明院方就患者的病情进行了足够的沟通（如对病情的解释说明、疾病的危害/风险性、拟采取的治疗方案、预后、注意事项等等）。故鉴定人认为，院方尽管履行了告知义务，但是欠充分，不够详细。另查明，杨燕生前为城镇居民户口。杨光明系杨燕之父，孙维学系杨燕之母，易妮安系杨燕之女，均为城镇居民户口。上述事实，有户口簿、病案资料、医疗费票据、重庆市法医验伤所的鉴定意见书及鉴定费票据等证据及当事人的陈述载卷为凭，并经当庭质证，足以认定。本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”第五十五条规定：“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”本案中，针对大坪医院的诊疗行为是否存在过错，双方共同选定由重庆法医验伤所进行鉴定。该鉴定所具有相应的鉴定资质，鉴定程序合法，现鉴定结论认定大坪医院的诊疗行为存在过错，其过错行为系杨燕损害后果的次要因素。但结合本案的具体情况及鉴定意见书的分析说明，2017年11月17日CT检查显示杨燕存在右侧大脑后动脉巨大动脉瘤的影像学改变，而被告未予诊断，故存在漏诊；在此基础上，因漏诊导致患者疾病未得到及时治疗（时间达近5个月），错过了最佳治疗时机。且被告没有尽到告知义务，侵犯了患者的知情权。本院确定由大坪医院承担百分之五十的责任。至于原告请求赔偿的各项费用，应依法予以计算：1、医疗费，根据票据显示，杨燕生前共产生的自费部分费用为301853.14元；2、住院伙食补助费3840元、护理费7680元、死亡赔偿金643860元、丧葬费36636元的计算不违反法律规定，本院予以支持；3、营养费，无相关证据，本院不予支持；4、办理丧葬事宜的误工、交通费，原告请求过高，本院酌情主张2000元。5、鉴定费，有票据为凭，据实计算为22200元。上述损失共计1018069.14元。大坪医院按百分之五十承担责任，金额为509034.57元。关于精神损害抚慰金，大坪医院对杨燕进行诊疗的过程中的存在医疗过错，其医疗过错行为与杨燕的死亡后果之间存在因果关系，杨燕的死亡后果也使原告遭受精神痛苦，结合本案具体情况，原告有权请求精神损害抚慰金，但原告诉请金额偏高，本院予以调整为20000元。并且精神损害抚慰金不纳入比例分担。综上，大坪医院在本案中应赔偿原告529034.57元。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条以及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：一、被告中国人民解放军陆军特色医学中心在本判决生效后十日内赔偿原告杨光明、孙维学、易妮安529034.57元；二、驳回原告杨光明、孙维学、易妮安的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的利息。本案受理费减半收取6263元，由被告中国人民解放军陆军军医大学特色医学中心负担4545元，原告杨光明、孙维学、易妮安负担1718元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第五中级人民法院。审判员  程斌二〇一九年六月二十八日书记员  曹燎