四川省成都市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2018）川01民终7893号 上诉人（原审原告）：张菡洁，女，1986年5月31日出生，汉族，住成都市锦江区。 委托诉讼代理人：刘玉梅，四川蓉城律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：成都市第二人民医院。住所地：成都市庆云南街10号。 法定代表人:徐荣华，院长。 委托诉讼代理人：刘莉，泰和泰律师事务所律师。 委托诉讼代理人：颜定刚，泰和泰律师事务所律师。 上诉人张菡洁因与被上诉人成都市第二人民医院（以下简称二医院）医疗损害责任纠纷一案，不服成都市锦江区人民法院(2016)川0104民初9174号民事判决，向本院提起上诉。本院立案受理后依法组成合议庭，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。 上诉人张菡洁上诉请求：撤销一审判决,改判由被上诉人赔偿各项损失748084元。事实及理由：一、被上诉人篡改、伪造病历的事实清楚，现有证据足以认定。2016年1月22日门诊病历显示两次打印的时间完全一致，而非基本一致。对照2016年1月4日和1月22日门诊病历可见，门诊打印的时间就是就诊的时间，医生应在获知患者辅助检查结果出来后进行医疗处置，故真实的打印时间应在B超结果出来后而不是之前，两次门诊都没有医方开药的处方，门诊病历是不完整的。医方关于修改病历时间的解释完全违背常理，同时，医方主张是上诉人拒绝血常规检查不是事实，2016年1月4日的血常规检查已经超出了正常值，上诉人作为非专业人事，无法判断自己血常规正确与否，更不会拒绝血常规检查。被上诉人在诉讼中将病历抽走更换，也未作出合理解释。以上足以证实被上诉人伪造、篡改病历的事实。由于院方篡改病历的确凿证据是在鉴定结论作出后发现的，本案的事实依据就丧失了基础，应由被上诉人承担全部责任。二、一审法院采信伤残等级鉴定有误。患者的损害发生于2016年2月17日，应按照《道路交通事故受伤人员伤残评定标准》对上诉人的子宫全切术后丧失生育能力评定为六级，而不是采用《人体损伤致残程度分级》的标准认定上诉人的伤残等级为七级；三、一审判决对部分赔偿金额计算有误。1.被抚养人张智宇出生于2015年12月11日，被抚养人生活费应按18年计算而非16年计算；2.因医方的过错导致的损害后果明确，鉴定费应由被上诉人全部承担；3.上诉人的误工费应从损害发生之日计算至定残前一日，共计22个月，而非计算3个月；上诉人从事珠宝销售，月收入1万余元按8000元主张具有法律依据；4.一审判决认定3万元精神抚慰金过低，根本不足以抚慰患者因子宫切除、丧失生育能力的精神痛苦；5.一审法院收取案件受理费有误，应予调减。综上，请求二审法院依法裁决。 被上诉人二医院答辩称，上诉人张菡洁在被上诉人处就诊分为三个阶段：住院分娩、出院后门诊、妇科住院治疗子宫感染。被上诉人认可1月22日没有进行血常规检查，但并不能导致无法鉴定。医疗过错司法鉴定意见已经明确了院方的责任，且鉴定人也出庭接受了询问，尽管鉴定意见加重了被上诉人的责任比例，但本着尽快解决纠纷的原则，被上诉人认可鉴定意见。综上，请求驳回上诉，维持原判。 张菡洁一审法院起诉请求判令：二医院赔偿各项损失合计771890元（残疾赔偿金283350元、误工费80000元、护理费7200元、住院伙食补助费及营养费3000元、交通费2000元、精神损害赔偿金200000元、被抚养人生活费185940元、鉴定费10000元、鉴定人出庭费用400元）。 一审法院认定事实如下：2015年12月9日，张菡洁因“1.G1P039周宫内孕头位单活胎待产；2.妊娠高血压疾病？3.脐带绕颈两周”入住二医院待产。2015年12月11日15时，张菡洁因“子痫前期脐带绕颈两周”行“子宫下段剖宫产术”，于当日15时21分分娩一男婴，经相应治疗后，缝合子宫切口。当日15时45分，再次给予欣母沛肌肉注射，感子宫仍软，呈口袋状。术中失血约700ml，一小时50ml，二小时30ml，总量780ml。经与家属沟通同意，于当日17时至18时行子宫动脉栓塞术。2015年12月19日，张菡洁出院。出院诊断：1.子宫收缩乏力；2.子痫前期轻度……出院医嘱：休难产假；禁性生活、盆浴2月；一周后复查血常规；产后42天随访；随访血压，不适随访。2016年1月4日，张菡洁在二医院门诊超声检查记录：子宫呈前位，前后径约7.2㎝，肌壁回声均匀，未见确切团块回声，宫内查见范围约2.6㎝×4.8㎝气体回声。检查提示：子宫增大，宫内气体反射，建议阴式超声检查。2016年1月22日，张菡洁在该院进行阴道彩超检查提示：子宫呈前位，前后径约7.6㎝，宫内查见范围约7.3×5.6×6.8㎝，杂乱回声，边界不清，周边及内部未见明显血流信号。检查提示：宫内杂乱回声，请结合临床。2016年2月1日，张菡洁入住二医院。入院诊断：1.宫腔内占位待诊：血块？2.瘢痕子宫。当日，张菡洁在该院行清宫术。术后予以抗感染治疗，缩宫治疗。2016年2月2日，经对张菡洁剖宫产术后清宫标本进行病理诊断，修正诊断为：盆腔炎性疾病，宫腔内占位待诊，子宫复位不良，瘢痕子宫。2016年2月4日，彩超提示：张菡洁子宫上下径10㎝，宫腔内查见7.3×4.0㎝增强回声。2016年2月6日，磁共振提示：张菡洁子宫明显长大，结构不清，信号不均，内见片状混杂信号影，以低信号为主，未见强化，其性质？系内容物和坏死组织？盆腔少许积液。2016年2月11日，张菡洁感腹痛后经阴道排出一组织，大小约7×8㎝，组织欠新鲜。2月14日，彩超提示：张菡洁宫腔积液，子宫前壁显示不清，宫体未见血流信号（缺血坏死？），复查MRI平扫及增强提示子宫宫腔形态欠规整，子宫腔内积液，局部信号欠均匀，盆腔少量积液。2016年2月16日，张菡洁病检提示（阴道排出组织）大块梗死的子宫肌壁平滑肌组织，表面附着炎性坏死物，灶区平滑肌组织间散在急性炎细胞团浸润。考虑子宫坏死伴感染。经与家属商量，于2016年2月17日行全麻下剖腹探查术，术中见子宫体坏死；行经腹次全子宫切除术＋肠粘连松解术。术后诊断：子宫坏死伴感染，盆腔炎性疾病，肠粘连，瘢痕子宫，轻度贫血。2016年，3月1日，张菡洁出院，出院诊断同上。出院医嘱：全休2－3月，注意营养，避免重体力劳动；不适随访。 2017年7月28日，一审法院委托四川旭日司法鉴定所进行司法鉴定。2017年12月28日该所出具川旭鉴（2017）临鉴字第1213号《司法鉴定意见书》。鉴定意见为：（一）张菡洁因个体差异出现产后出血不能自止，为子宫动脉栓塞术提供了先决条件，栓塞后使子宫相对缺血缺氧，抗菌功能低下，容易继发感染；张菡洁院外未完全按照医嘱执行血常规检查，使医方不能正确判断是否存在感染或／和感染程度；超声检查提示子宫异常，张菡洁未及时到院随访，得到有效的控制感染及对症治疗。张菡洁因术后继发子宫感染，病情恶化是导致子宫坏死并切除的直接原因。二医院在对张菡洁诊疗过程中，从剖宫产到子宫坏死并切除的诊疗过程符合诊疗规范。但在具体环节的医疗行为可能存在的风险未充分履行特殊注意义务：张菡洁产后出血异于普通产妇、动脉栓塞术后继发感染机率增大、行子宫栓塞术前，出血量已逐渐减少，未进一步会诊重新评估介入手术的必要性；院外超声检查提示子宫增大和宫内杂乱回声等，仍未引起足够重视及相关对症处理与告知，故，二医院存在一定的过错或不足，其与张菡洁子宫感染病情恶化继发子宫坏死并切除之间存在一定因果关系，但仅系次要原因，拟定参与度为20%－30%。（二）依据《人体损伤致残程度分级》七级伤残5.7.5盆部及会阴部损伤：“4）子宫大部分切除术后”之规定，张菡洁子宫次全切术后，已构成七级伤残。在一审庭审中，鉴定人杨某出庭接受了双方当事人的质询。 张菡洁与其丈夫查琴共有1子张智宇，2015年12月11日出生。 张菡洁因该案支出鉴定费10000元、鉴定人员出庭作证费用400元。 一审法院认定上述事实采信了川旭鉴（2017）临鉴字第1213号司法鉴定意见书、病历资料、户口本、鉴定人杨某的当庭陈述及双方当事人的陈述等证据。关于张菡洁对川旭鉴（2017）临鉴字第1213号《司法鉴定意见书》所提出的异议，鉴定人杨某在出庭接受双方当事人的质询时，已作了合理解释，一审法院认为，《人体损伤致残程度分级》已于2017年1月1日施行，旭日司法鉴定所依据《人体损伤致残程度分级》对张菡洁的伤残等级进行评定，并无不当。该鉴定意见书鉴定主体适格，鉴定程序合法，结论适当，对该鉴定意见书，一审法院予以认定。 关于二医院是否存在伪造病历的情形。张菡洁提出二医院于2016年12月8日提交的张菡洁2016年1月22日门诊病历载明：血常规，B超建议入院治疗；于2017年1月23日提交的张菡洁2016年1月22日门诊病历载明：B超检查建议入院治疗。该2份病历记载内容不一致，故二医院存在伪造病历情形。对此，二医院出具说明称，张菡洁于2016年1月22日9：12就诊时，医生为其书写并打印了“……血常规，B超建议入院治疗”的内容并签字，但张菡洁提出其于2016年1月4日门诊就诊时，血常规正常，拒绝做血常规检查，医生遂将“血常规”删除后，重新打印并生成不含“血常规”检查项目的门诊病历，2份病历的打印时间基本一致，可以印证是当时一次性书写，而非起诉后修改。因当时医生未将作废病历作废除处理，致使复印时出现了2016年1月22日的2份门诊病历，张菡洁2016年1月22日门诊病历应以不含“血常规”门诊病历为准。一审法院认为，二医院对该2份病历不一致的原因已作出合理解释，其提交的门诊病历虽有记录不一致的瑕疵，但并不影响二医院提交的整套病历的完整性和真实性，且该瑕疵对认定二医院是否存在医疗过错，并无影响。故对张菡洁提出的二医院伪造病历的异议，一审法院不予采信。 一审法院认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”。经四川旭日司法鉴定所鉴定，张菡洁子宫全切术后，已构成七级伤残。张菡洁因个体差异出现产后出血不能自止，为子宫动脉栓塞术提供了先决条件，其术后继发子宫感染，病情恶化是导致子宫坏死并切除的直接原因。二医院在对张菡洁行产后子宫栓塞术前，未充分评估介入手术的必要性；对张菡洁子宫栓塞术后可能继发感染评估不足及院外仍存在风险未履行告知义务，与张菡洁子宫感染病情恶化继发子宫坏死并切除之间存在一定因果关系，其医疗行为存在过错，但系次要原因，其过错参与度为20%－30%。故，一审法院认为，二医院在对张菡洁的诊疗活动中未尽到特殊注意义务和说明义务，应当依法承担与其医疗过错程度相当的民事侵权赔偿责任。综合鉴定报告分析内容及鉴定人员在庭审中的陈述，一审法院确认二医院对张菡洁的残疾承担的赔偿责任比例为30%。 一审法院认定损失如下：误工费13606.26元（4535.42元×3个月）、护理费4800元（80元×60天）、交通费酌情确定500元、住院伙食补助费600元（20元/天×30天）、营养费600元（20元/天×30天）、残疾赔偿金226680元（28335元/年×20年×40%）、被抚养人生活费66112元（20660元×16年×40%÷2）、鉴定费10000元及鉴定人员出庭作证费用400元，以上损失共计323298.26元，二医院应赔偿张菡洁以上损失96989.48元（323298.26元×30%），同时，二医院还应支付精神损害抚慰金30000元。 据此，一审法院遂依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第二款、第十八条第一款、第二十条、第二十一条第一款、第二款、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条第一款、第二十八条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条第一款、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决：一、二医院应当于判决发生法律效力之日起十日内支付张菡洁误工费、护理费、交通费、住院生活补助费、营养费、残疾赔偿金、鉴定费等共计96989.48元；二、二医院应当于判决发生法律效力之日起十日内支付张菡洁精神损害抚慰金30000元。三、驳回张菡洁的其他诉讼请求。案件受理费减半收取5533元，由张菡洁负担4000元，二医院负担1533元。 二审中，上诉人张菡洁提交了调查申请书、成都市卫生计生监督执法支队就于2018年4月16日就张菡洁投诉二医院涉嫌伪造病历的复函，拟证实二医院存在篡改、伪造病历的情形，被上诉人认可该证据的真实性，但认为该复函无法证实被上诉人篡改、伪造病历。 本院经审查认为，以上证据与本案待证事实相关，本院对该证据予以采信。 本院经二审查明的事实与一审查明事实一致，本院予以确认。 本院二审另查明，成都市卫生计生监督执法支队根据张菡洁的投诉，就2016年1月22日的门诊病历是否存在“涂改、伪造、隐匿、销毁”病历资料进行了调查，调查认定了以下事实：2016年1月22日，二医院妇产科副主任医师雷放接诊了患者张菡洁，并在其门诊病历中作了“处置：白带常规（BV+阴道分泌物）1次血常规，B超建议入院治疗”的记录，但患者当日并未进行血常规检查。医院纠纷进入诉讼程序后，院方将该份病历中的“血常规”检查并未执行，遂由医师雷放将病历中相应记录修改为“处置：白带常规（BV+阴道分泌物）1次B超检查建议入院治疗”，删除了“血常规”三字，并在“B超”二字后增加“检查”二字。修改后的病历，经重新打印签字后递交了法院。调查结论处理措施为：二医院对2016年1月22日门诊病历内容的修改，在本质上是基于诊疗客观事实，对原有记录作出的一种更正，不属于“涂改、伪造、隐匿、销毁”病历的违法行为。但二医院对该份病历的修改不规范，对二医院下达了《卫生监督意见书》责令该院立即整改。 本院认为，本案争议焦点是：1.被上诉人二医院是否篡改、伪造2016年1月22日的门诊病历，是否应推定二医院承担全部责任；2.部分赔偿费用的认定问题。就以上争议焦点，本院评述如下： 就第一个争议焦点，从已经查明的事实可以认定2016年1月22日，二医院的接诊医师作出了“处置：白带常规（BV+阴道分泌物）1次血常规，B超建议入院治疗”的记录，在诉讼中，将该病历修改为“处置：白带常规（BV+阴道分泌物）1次B超检查建议入院治疗”，就以上修改是否属于“篡改、伪造”病历，应从以下方面进行分析：首先，1月22日先后存在两份门诊病历，主要差异在于是否进行“血常规”检查，是否进行血常规检查是上诉人主张的损害后果的参与因素，属于专门性问题，可以通过司法鉴定予以明确；其次，卫生行政执法监督部门已经对此进行了详细的调查，结论是二医院对2016年1月22日门诊病历内容的修改，在本质上是基于诊疗客观事实，对原有记录作出的一种更正，不属于“涂改、伪造、隐匿、销毁”的违法行为；再次，根据司法鉴定意见的分析及鉴定人出庭陈述，对于2016年1月22日未进行血常规的事实是明知的，鉴定意见认定二医院应承担相应过错，1月22日未进行必要的血常规检查亦是该鉴定意见的归责的因素之一；综合以上意见，二医院存在修改病历不规范的情形，但不属于“篡改、伪造”病历，二医院的病历可以客观的反映其诊疗行为，据此作出的鉴定意见可以采信。同理，上诉人张菡洁要求推定被上诉人二医院承担全部责任的上诉主张，于法无据，本院不予支持。 就第二个争议焦点，涉及到残疾赔偿金、被抚养人生活费、误工费、鉴定费、精神抚慰金等事项，具体意见为： 残疾赔偿金的认定问题。残疾赔偿金涉及到残疾等级的评定标准问题。上诉人张菡洁认为应当按照《道路交通事故受伤人员伤残评定标准》评定为六级。本院认为，2017年3月23日，国家质检总局、国家标准委发布了《关于废止等396项强制性国家标准的公告》（2017年第6号），包括废止《道路交通事故受伤人员伤残评定标准》，一审法院据此按照《人体损伤致残程度分级》的标准评定上诉人的伤残等级，符合法律规定，上诉人张菡洁的此项上诉请求，无法律依据，本院不予支持。 被抚养人生活费的认定问题。张菡洁主张应按18年计算被抚养人生活费，而非按照评残之日计算16年被抚养人生活费。本院认为，《最高人民法院关于适用若干问题的通知》规定，“……四、人民法院适用侵权责任法审理民事纠纷案件，如受害人有被抚养人的，应当依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条的规定，将被抚养人生活费计入残疾赔偿金或死亡赔偿金。”即被抚养人生活费属于残疾赔偿金的组成部分，被抚养人生活费计算的相关计算标准，依照残疾赔偿金的计算原则确定，一审法院认定被抚养人的年限符合法律规定，上诉人关于按照被抚养人出生时计算被抚养人生活费的上诉主张，于法无据，本院不予支持。 误工费的认定问题。张菡洁主张应按个体商户每月8000元计算误工费，但未提交任何证据证实其收入情况。张菡洁提交的病历载明其出院后休息3个月，张菡洁主张实际休息的时间更长，但未提交需要病休的医嘱，根据《最高人民法院关于适用的解释》第九十条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果”的规定，应承担举证不利的法律后果，上诉人关于按照8000元/月计算至评残前一日的上诉主张，本院不予支持。 精神抚慰金的认定问题。《中华人民共和国侵权责任法》第二十二条规定：“侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。”一审法院根据上诉人的受损事实及程度、被上诉人过错大小、当地经济发展水平等事实因素，酌情确定精神抚慰金30000元，系法官合理运用自由裁量权的体现，本院予以确认。 鉴定费的认定问题。本院认为，鉴定费属于诉讼费用事项，不应计入张菡洁的损失范畴，由本院在诉讼费用负担中直接予以认定。 综上，张菡洁的各项损失为：误工费13606.26元、护理费4800元、交通费500元、住院伙食补助费600元、营养费600元、残疾赔偿金226680元、被抚养人生活费66112元，以上损失共计312898.26元，二医院应赔偿张菡洁损失为93869.48元（312898.26元×30%）；同时，二医院还应支付精神损害抚慰金30000元。 鉴定费10000元及鉴定人员出庭作证费用400元，属于诉讼费用的组成部分，应作为诉讼费用予以处理。 《人民法院诉讼费用交纳办法》第十三条规定：“案件受理费分别按照下列标准交纳：……（二）非财产案件按照下列标准交纳：……2.侵害姓名权、名称权、肖像权、名誉权、荣誉权以及其他人格权的案件，每件交纳100元至500元。涉及损害赔偿，赔偿金额不超过5万元的，不另行交纳；超过5万元至10万元的部分，按照1%交纳；超过10万元的部分，按照0.5%交纳。……”一审法院按照财产案件收费确有错误，本院予以纠正。 综上所述，上诉人张菡洁的上诉请求不能成立。因一审法院将属于诉讼费用的鉴定费计入损失，本院对一审判决结果予以调整。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第二款、第十八条第一款、第二十条、第二十一条第一款、第二款、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条第一款、第二十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，判决如下： 一、维持成都市锦江区人民法院(2016)川0104民初9174号民事判决第二项、第三项，即“二、被告成都市第二人民医院应当于本判决发生法律效力之日起十日内支付原告张菡洁精神损害抚慰金30000元；三、驳回原告张菡洁的其他诉讼请求”； 二、变更成都市锦江区人民法院(2016)川0104民初9174号民事判决第一项“一、被告成都市第二人民医院应当于本判决发生法律效力之日起十日内支付原告张菡洁误工费、护理费、交通费、住院生活补助费、营养费、残疾赔偿金、鉴定费等共计96989.48元”为“一、被告成都市第二人民医院应当于本判决发生法律效力之日起十日内支付原告张菡洁误工费、护理费、交通费、住院生活补助费、营养费、残疾赔偿金等共计93869.48元”。 如未按本判决指定的期间履行上述给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费按简易程序收取2129.73元、鉴定费及鉴定人出庭费10400元，由张菡洁负担1779.35元，由成都市第二人民医院负担10750.38元（张菡洁多预交的一审案件受理费3753.65元，由一审法院予以退还；张菡洁预交的鉴定费及鉴定人出庭费10400元，由成都市第二人民医院在本判决生效之日起十日内支付给张菡洁）；二审案件受理费3671.07元，由张菡洁负担（张菡洁多预交的二审案件受理费7609.93元，由本院予以退还）。 本判决为终审判决。 审判长 臧 永 审判员 唐 健 审判员 徐苑效 二〇一九年六月二十四日 书记员 孙 瑛