山东省临沂市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）鲁13民终1263号上诉人（原审原告）：孟庆国，男，1962年11月29日出生，汉族，居民，住平邑县。上诉人（原审原告）：孟洋，男，1987年11月16日出生，汉族，居民，住平邑县。上诉人（原审原告）：高建英，女，1943年3月3日出生，汉族，居民，住平邑县。上诉人（原审原告）：李彦芳，女，1964年2月17日出生，汉族，居民，住平邑县。上诉人（原审原告）：李艳玲，女，1969年3月10日出生，汉族，居民，住平邑县。上诉人（原审原告）：李刚，男，1973年4月10日出生，汉族，居民，住平邑县。以上六被上诉人共同委托诉讼代理人：王冰，北京市国振律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：平邑县人民医院。住所地：平邑县开发区金花路**。组织机构代码：49531493-2。法定代表人：杨志国，院长。委托诉讼代理人：王恪，山东平大律师事务所律师。上诉人孟庆国、孟洋、高建英、李彦芳、李艳玲、李刚因与被上诉人平邑县人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服平邑县人民法院（2018）鲁1326民初1171号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年3月7日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人孟庆国及其与上诉人孟洋、高建英、李彦芳、李艳玲、李刚共同委托诉讼代理人王冰，被上诉人平邑县人民医院委托诉讼代理人王恪到庭参加诉讼。本案现已审理终结。孟庆国、孟洋、高建英、李彦芳、李艳玲、李刚上诉请求：1.撤销一审法院判决，依法改判。2.本案诉讼费、鉴定费由被上诉人承担。事实和理由：一、一审法院认定事实不清。1.鉴定及判决认定责任。根据民事诉讼法第七十二条规定：人民法院对专门性问题认为需要鉴定的，应当交由法定鉴定部门鉴定。本案属于医疗纠纷案件，涉及医疗过程中医疗机构是否存在医疗过错；医疗过错与患者死亡之间的因果关系等内容，涉及抢救、监护、用药、救治措施等专业技术问题。鉴定机构虽然给出次要责任比例，但是上诉人一审中按照实际情况提出全部责任比例，合情合理，更符合患者家属实际受到的损害事实。一审法院在鉴定比例范围内，没有考虑死者及其家属的实际情况，驳回上诉人合理的诉讼请求，属于认定事实不清。不知道被上诉人是××的，患者住院13天连个主治医生都没有。上海枫林司法鉴定有限公司的鉴定专家对被上诉人有利的都看到了，对上诉人有利的却看不到。在输血安全护理记录中，输了600ml过期失效的血浆，专家都没有看到吗？只因输了600ml过期失效的血浆最后导致患者死亡的重大责任事故，也不知鉴定专家是怎么审查病历的。2.病历造假情况严重。按照《中华人民共和国侵权责任法》规定，病历存在伪造、篡改等情况的，应该推定为全部责任。一审过程中，上诉人拿到的病历资料全部是经过伪造、篡改形成的，家属××患者的5张告知书签字并非本人签署，病历记载的情况与事实不符。日照浩德司法鉴定所虽然只认定了几张签字为伪造，但是经过家属对当时情况的回忆，病历记载完全虚假，不能真实反映当时患者的救治情况，入院记录上的医师签字是伪造的，还有出院记录的住院医师签名也是伪造的，出院记录上的内容也是伪造的，以上有两个医师签名，被上诉人根本没有这两个医生本人。3.鉴定结论依据不足。在鉴定过程中，患者家属已经提出病历存在造假的问题，鉴定专家明确答复为，鉴定对于病历真实性不做评价，如果不认定病历，就不给鉴定，不给出鉴定结论。患者家属为了能够有一个依据，才勉强同意继续鉴定。但是鉴定结论的得出是依据伪造、篡改的病历作出的。在鉴定结论中，鉴定专家也反复强调××患者家属有拒绝治疗、放弃抢救的签字”，并以此为依据认定了患者家属一方的法律责任。但是，通过后期的笔迹鉴定认定这些签字为伪造，并非家属签字。××例、鉴定结论得出的判决必然不符合实际情况的。二、一审法院裁量错误。一审判决认定被上诉人承担30%的责任比例过低。上诉人希望二审法官的裁量适当考虑患者一方的实际情况，判定被上诉人负全部责任。平邑县人民医院辩称，上诉人的上诉理由不能成立，应予驳回。患者在我院治疗，病情出现好转，在2013年8月5日检查报告单明确显示其胃不再出血，但患者拒绝口服药物治疗并在2013年8月7日、8月9日、8月10日自行离院，其在院外的不当行为导致再次胃部出血，其损害与院方无关。依据《中华人民共和国侵权责任法》第六十条医疗机构免责的情形第一项，院方不应承担赔偿责任。××例虽然存在部分瑕疵，但该过错与患者的损害之间不存在因果关系，因本纠纷跨度时间较长，院方本着息事宁人的态度没有提起上诉。孟庆国、孟洋、高建英、李彦芳、李艳玲、李刚向一审法院起诉请求：依法判令被告赔偿医疗费11503元、误工费2600元、死亡赔偿金50000元、丧葬费10781元，住院伙食补助费300元、精神损害赔偿金30000元，共计105184元。本案诉讼费由被告承担。后在重审审理过程中变更为医疗费11503元、护理费13500元、误工费6708元、交通费2000元、死亡赔偿金680240元、丧葬费26730元、住院伙食补助费360元、被赡养人抚养费30936元，共计871977元。一审法院认定事实：患者姓名李艳慧，孟庆国系李艳慧之夫，孟洋系李艳慧之子，李长江系李艳慧之父，高建英系李艳慧之母。根据李艳慧的住院病历记载，查明李艳慧在平邑县人民医院住院治疗的相关过程为：患者因××胃癌根治手术史1个月，突发性腹痛伴发热3小时”入院。入院诊断为：发热、腹痛、胃癌术后（远端胃大部分切除毕I式吻合）。诊疗经过：患者入院后给予积极对症支持治疗，于2013年8月1日下午出现呕吐症状，积极予以扩充、止血治疗，并输血、血浆及人血蛋白加强支持治疗，2013年8月1日腹部B超示胃部周围未见明显异常声像、肝胆胰脾肾未见异常声像，2013年8月1日胸、腹部平片未见异常，2013年8月10日，13：00左右患者进食后再次呕吐头晕，给予积极止血扩容，输血，补充血容量，为求进一步监护治疗转入ICU，继续给予抑酸、××、扩容、升压及输血治疗，仍呕吐不止，2013年8月11日，9：25患者出现呼吸心跳骤停，立即给予简易呼吸器辅助呼吸及呼吸兴奋剂，持续胸外心脏按压及肾上腺素、异丙肾上腺素抢救，请麻醉科气管插管，患者家属拒绝继续抢救，已向其讲明中断目前抢救的后果，仍坚持出院，于当日自动出院。死亡记录载明，死亡原因为：呼吸循环衰竭，死亡诊断为：上消化道出血、失血性休克、胃癌术后。××亡后未进行尸检。2014年5月29日，孟庆国、孟洋、李长江、高建英以其诉求诉至法院。本案在审理过程中，孟庆国、孟洋、李长江、高建英申请对平邑县人民医院是否存在过错行为（诊断是否正确，是否具备手术适应症；失血性休克发现是否及时；监护是否到位，发现的问题是否及时纠正）及如果存在医疗过错，平邑县人民医院医疗过错行为与患者李艳慧死亡后果之间的因果关系及过错参与度进行鉴定。一审法院依法委托北京法大法庭科学技术鉴定研究所对该情况进行鉴定，2014年8月20日，法大法庭科学技术研究出具了法大[2014]函字第454号不予受理函，主要内容为：经审查，未见李艳慧的尸检材料，上消化道出血原因无法判断，该情况本所无法进行诊疗评价。经山东省临沂市中级人民法院委托，上海枫林司法鉴定有限公司于2016年12月26日作出沪枫林［2016］临鉴字第0006号鉴定意见书，认定李艳慧的死亡，医患双方各自存在一定的过错。李艳慧自身存在胃癌术后（远端胃大部切除毕I式吻合）、××等因素，结合不配合诊疗等过错，患方在本案中承担主要责任。平邑县人民医院主要存在告知不充分，处理不及时等过错，在本案中承担次要责任。据此认定平邑县人民医院对李艳慧进行医疗行为存在一定的医疗过错，该医疗过错与李艳慧损害后果之间存在一定的因果关系，根据目前材料建议医疗过错承担次要责任，但具体的参与度难以量化明确。对于该鉴定意见，孟庆国认为鉴定报告依据的病历存在伪造，申请一审法院另行委托鉴定机构作出鉴定结论，但不能提供除病历外的其他鉴定依据。平邑县人民医院认为其承担次要责任的意见与侵权责任法相违背，应该不予采信。经孟庆国申请，一审法院委托日照浩德司法鉴定所对病历中××2013年08月10”的《平邑县人民医院ICU护理工作告知程序》中××孟庆国”签名及指纹是否为孟庆国本人所为进行了鉴定。2018年6月14日，日照浩德司法鉴定所作出说明函，认为：需检××孟庆国”的压名指印，清晰度差，纹线中稳定细节特征点少，不具备鉴定条件，并于2018年6月15日作出日照浩德司法鉴定所［2018］文鉴字第550号文书鉴定意见书，认定××2013年08月10”的《平邑县人民医院ICU护理工作告知程序》中××孟庆国”签名字迹不是孟庆国本人所写。孟庆国为此支付鉴定费5300元。另查明，李艳慧生前系国药控股国大药房山东有限公司职工。李长江的去世时间为2016年10月9日，李长江与高建英共有四名成年子女（包括死者李艳慧）。一审法院认为，孟庆国、孟洋、李长江、高建英亲属李艳慧到平邑县人民医院住院治疗，李艳慧与平邑县人民医院之间形成一种医疗关系。平邑县人民医院应当依据正规的医疗程序及时为李艳慧进行治疗。上海枫林司法鉴定所作出的鉴定意见书，虽然原、被告双方均不认可，但因该鉴定系法院依职权委托有关鉴定机构作出，并非当事人任何一方委托，双方当事人也没有提供充分有效的证据推翻该鉴定意见，孟庆国等人以鉴定依据的病历存在伪造为由申请重新鉴定，也不能提供其他的鉴定依据，故法院对孟庆国等人的鉴定申请不应再予支持，所以对上海枫林司法鉴定所的沪枫林［2016］临鉴字第0006号鉴定意见书法院予以认定。依据该鉴定，平邑县人民医院在为李艳慧治疗过程中存在过错，应对李艳慧的死亡向其亲属孟庆国、孟洋、李长江、高建英进行赔偿。因李长江已去世，故平邑县人民医院应向孟庆国、孟洋、高建英及李长江的继承人李彦芳、李艳玲、李刚进行赔偿。孟庆国等人主张的平邑县人民医院超过鉴定意见书之外责任部分的赔偿，可待提供有效证据后另行主张权利。根据［2016］临鉴字第0006号鉴定意见认定，平邑县人民医院主要存在告知不充分，处理不及时等过错，这也与日照浩德司法鉴定所对病历中告知书中××孟庆国”的签名不是孟庆国本人所签相吻合，据此可以认定平邑县人民医院在告知过程中存在过错，由此产生的鉴定费应由平邑县人民医院负担。关于孟庆国、孟洋、高建英、李彦芳、李艳玲、李刚因李艳慧死亡造成的具体损失，医疗费属于实际损失，因李艳慧生前系国药控股国大药房山东有限公司职工，死亡赔偿金及丧葬费应按城镇居民计算，护理人员孟庆国可按其月工资收入4500元计算，所以孟庆国等人要求的死亡赔偿金、丧葬费、被抚养人生活费符合法律规定，但李长江的被抚养人生活费应计算至死亡之日。同时，护理费应以实际住院天数计算，交通费2000元也过高，法院酌情予以认定500元，但李艳慧住院治疗是因其本身原因造成，所以法院对孟庆国等人主张的误工费不再支持。据此认定孟庆国、孟洋、高建英、李彦芳、李艳玲、李刚要求的因李艳慧死亡造成的全部损失为：医疗费11503元、护理费150元／天×12天=1800元，死亡赔偿金680240元、丧葬费26730元、住院期间伙食补助费360元、李长江被抚养人生活费9519元×3.3年/4人=7853元，高建英被抚养人生活费9519元×6年/4人=14278.5元，交通费500元，以上共计743264.5元，在该损失范围内由平邑县人民医院按照过错责任按照30%予以赔偿。孟庆国等人因其亲属李艳慧的死亡造成了一定精神上的损失，平邑县人民医院也应在其责任范围内适当予以赔偿。本案经一审法院审判委员会讨论决定，依照《中华人民共和国民法总则》第一百一十条、第一百七十九条、《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第六条、第十六条、第十八条、第二十二条、第五十四条、第五十五条、第五十八条之规定，判决：一、孟庆国、孟洋、高建英、李彦芳、李艳玲、李刚因李艳慧死亡造成的损失：医疗费11503元、护理费1800元、死亡赔偿金680240元、丧葬费26730元、住院期间伙食补助费360元、被抚养人生活费17372元，交通费500元以上共计743264.5元，由平邑县人民医院负责赔偿220279.35元，其余损失由孟庆国、孟洋、高建英、李彦芳、李艳玲、李刚自负。二、平邑县人民医院赔偿孟庆国、孟洋、高建英、李彦芳、李艳玲、李刚因李艳慧死亡造成的精神损害抚慰金30000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费12520元，由孟庆国、孟洋、高建英、李彦芳、李艳玲、李刚负担8764元，平邑县人民医院负担3756元。鉴定费5300元由平邑县人民医院负担。二审中，当事人没有提交新的证据。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，二审争议的焦点：涉案医疗损害过错责任的认定及赔偿比例的划分问题。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：××患者在医疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”。第五十八条规定：××患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料”。由上规定可以看出，该两款规定的情形是适用不同的归责原则，第五十四条适用的是过错原则，第五十八条适用的是推定过错原则。本案中，上海枫林司法鉴定有限公司出具的司法鉴定意见是本院于二审中根据上诉人孟庆国、孟洋、高建英、李彦芳、李艳玲、李刚的申请委托鉴定的，鉴定所依据的病历是在原一审中由法院根据上诉人的申请调取并封存的，经过双方质证，在双方确认病历内容的真实性后上海枫林司法鉴定有限公司才出具的司法鉴定意见。上诉人主张当时的确认并非自愿，无证据证明，本院不予支持。上诉人以病历中部分签名存在瑕疵主张全部病历是伪造、篡改形成，是虚假的，其一该部分签名的瑕疵并不影响上海枫林司法鉴定有限公司司法鉴定意见所依据的病历记载事实的真实性，其二上诉人也违背诉讼的诚信原则，本院不予采纳。至于输血安全护理记录中记载的血浆有效期，被上诉人平邑县人民医院提供的输血记录单、护士证明及输血袋复印件足以证明为笔误，上诉人以此对司法鉴定意见提出异议，本院不予支持。由上，上诉人提出的异议不足以推翻上海枫林司法鉴定有限公司出具的司法鉴定意见，一审法院采信该司法鉴定意见的证明效力并据此按照过错责任归责认定被上诉人承担涉案医疗损害的次要过错责任正确，本院予以确认。上诉人以病历虚假要求按照过错推定归责原则认定被上诉人承担全部过错责任，于事实不符，于法律无据，本院不予采纳。被上诉人对涉案医疗损害负有次要过错责任，一审法院判决其承担30%的赔偿责任，属于合法自由裁量范围，并无不当，上诉人主张赔偿比例过低理由不足，本院不予支持。综上，上诉人孟庆国、孟洋、高建英、李彦芳、李艳玲、李刚上诉请求不能成立，应予驳回；一审法院判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费8764元，由上诉人孟庆国、孟洋、高建英、李彦芳、李艳玲、李刚承担。本判决为终审判决。审判长  万法宝审判员  田开玉审判员  姚玉蕊法官助理葛志龙法官助理朱萱萱二〇一九年六月二十一日书记员王雨