江苏省徐州市中级人民法院民 事 判 决 书（2018）苏03民终4183号上诉人：魏某3（周艳丈夫），男，1981年7月16日生，居民身份证号码320324198107162113，汉族，住江苏省睢宁县。委托诉讼代理人：叶书利，睢宁县群星法律服务所法律工作者。上诉人：魏某1（周艳长子），男，2004年9月5日生，汉族，住江苏省睢宁县。法定代理人：魏某3，男，1981年7月16日生，居民身份证号码320324198107162113，汉族，住江苏省睢宁县。上诉人：魏某2（周艳次子），男，2006年12月14日生，汉族，住江苏省睢宁县。法定代理人：魏某3，男，1981年7月16日生，居民身份证号码320324198107162113，汉族，住江苏省睢宁县。被上诉人（原审被告）：徐州市中心医院，住所地徐州市泉山区解放南路199号。法定代表人：王培安，该院院长。委托诉讼代理人：崔铁军，男，1960年2月12日生，汉族，住江苏省徐州市泉山区。委托诉讼代理人：李孝叶，女，1987年5月20日生，汉族，该院职工，住徐州市泉山区。上诉人魏某3、魏某1、魏某2因医疗损害责任纠纷一案，不服徐州市泉山区人民法院（2016）苏0311民初6443号民事判决，向本院提出上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人魏某3（同时为上诉人魏某1、魏某2的法定代理人）及其委托诉讼代理人叶书利，被上诉人徐州市中心医院的委托诉讼代理人李孝叶到庭参加诉讼，本案现已审理终结。上诉人魏某3、魏某1、魏某2的上诉请求为：撤销一审判决或依法改判。事实和理由：一、一审法院没有查清事实。1、被上诉人徐州市中心医院对周艳的诊疗存在定性错误。2016年7月6日徐州市中心医院对周艳的病情诊断定性为“急性脑血管破裂”，后行的是“脑血管破裂清除术”。28天后，睢宁县人民医院病理切片确诊为“混合型胶质细胞瘤”，该院行的是切除术。两个医院的定性结果大相径庭，事实证明徐州市中心医院的诊疗行为完全错误；2、徐州市中心医院对周艳治疗上存在放任、马虎之错误。周艳在徐州市中心医院住院22天，该院对周艳数次医学影像上均已发现其颅脑占位右额近中线球形影，其右侧月牙形均匀更高密度为出血影，并提出脑肿瘤出血可能。该院没有引起注意，放任了在手术中按常规提取病理检查，从而草率地为周艳行“脑血管清除术”，徐州市中心医院的行为使周艳没有达到治愈病症的目的，更严重的是使其脑部肿瘤在体内被人为延长28天，后经睢宁县人民医院查明为混合型胶质细胞瘤，且较7月6日前明显增大的严重后果。这一事实能够证明徐州市中心医院诊疗上存在过错，其过错行为造成周艳医疗费用开支增大，致使周艳错过了最佳治疗治愈期，造成周艳家人无法弥补的精神创伤。一审以酌定补偿的方式判决徐州市中心医院一次性补偿周艳各项损失4万元，是不公正判决；二、医疗损害鉴定书不是圭臬，应以查明事实作为定案依据。江苏省医学会出具的涉案医疗损害鉴定书第八项分析说明（二）因果关系及原因力大小分析第3条“由于乙方的漏诊，造成患者脑肿瘤组织较前有所增大，故不能排除对肿瘤的预后有一定的影响。”但该项中第4条又说“患者现状与乙方的医疗过错无因果关系”，前后自相矛盾，不能作为定案依据。被上诉人徐州市中心医院辩称：一审法院认定事实清楚，适用法律正确，上诉人的上诉请求无事实和法律依据，请求二审法院驳回上诉，维持原判。周艳向一审法院起诉的请求为：1、判令徐州市中心医院赔偿医疗费231144元（140000元+80000元+11144元）、伤残赔偿金249792元（16年×15612元/年）、后续治疗费14400元（2年×600元/月）、误工费4853元（54天×89.88元/天）、营养费1852.2元（54天×34.3元/天）、伙食补助费2700元（54天×50元/天）、完全护理依赖511200元{20年×[（4260×50%）×12]}、被扶养人生活费110484元[魏某1（6×1592/2＝46836元），魏某2（8×15912/2＝63648元）]、精神损害抚慰金50000元、交通费3000元，以上合计1179425.2元;周艳要求徐州市中心医院承担上述费用的50%即589712.6元;2、诉讼费、鉴定费由徐州市中心医院承担。一审法院认定事实：2016年7月6日，周艳因无明显诱因突发头疼，伴左侧肢体无力，出冷汗，并恶心、呕吐一次，出现意识不清，被送至睢宁县中医院，查头颅CT示“右侧额叶血肿，蛛网膜下腔出血，脑疝趋势”，予输液治疗后于当日转至徐州市中心医院住院治疗，入院诊断为：1、右额叶出血；2、脑肿胀；3、脑疝；4、蛛网膜下腔出血。于当日行“脑血肿清除术”，术后转入ICU治疗。2016年7月28日，周艳出院，出院情况：患者神智昏迷，气管切开导管在位，双侧瞳孔等大、等圆，对光反射存在，颈软，左侧肢体偏瘫，右侧肢体刺激可屈曲。出院诊断：1、右额叶出血；2、脑肿胀；3、脑疝；4、蛛网膜下腔出血；5、颅内积气；6、纵裂积血。出院医嘱：出院继续治疗。周艳此次住院22天，花费住院医疗费130988.88元。2016年7月28日，周艳转入睢宁县人民医院住院治疗，入院诊断为：脑出血术后、肺部感染、颅骨缺损，2016年8月13日，周艳行“右侧额顶部近中线旁占位切除＋颅骨修补术”。2016年8月30日，周艳出院，出院诊断：脑胶质瘤、脑出血术后、肺部感染、颅骨缺损。出院医嘱：1、加强营养饮食；避免感冒；高压氧治疗；按时服药；2、一周内门诊复查；3、门诊随访治疗；4、有病情变化及时复查；5、半月后行放疗。周艳此次住院33天，花费住院医疗费58503.51元。2017年12月29日，周艳再次至睢宁县人民医院住院治疗，入院诊断为：胶质瘤，脑梗塞。2018年1月4日，周艳出院。出院诊断：胶质瘤（复发？），脑梗塞，脑萎缩。出院医嘱：1、加强营养，注意休息；避免感冒；2、建议去上级医院查治，手术治疗；一周内门诊复查；3、有迟发性颅内血肿、继发脑梗塞可能，脑积水进一步加重，门诊随访治疗；4、有病情变化及时复查；5、预后差。周艳此次住院6天。在本案审理过程中，经周艳申请，一审法院委托徐州市医学会对徐州市中心医院的医疗行为是否存在过错，如存在过错与损害后果之间是否具有因果关系及原因力大小进行鉴定。2017年4月20日，徐州市医学会作出徐州医损鉴[2017]023号《医疗损害鉴定书》，该鉴定意见书“分析说明”部分记载：“……2、医方存在以下过错：医方术后应进一步检查，以明确患者出血病因，存在漏诊脑肿瘤……3、因果关系分析：（1）……根据患者入院时症状、体征及影像学检查，此时患者已脑出血造成急剧的颅内压增高形成脑疝，医方为挽救患者生命急诊行手术清除血肿，此时患者不具备进一步检查、明确诊断的条件。（2）医方术后未进一步检查，以明确患者脑出血病因，存在漏征脑肿瘤的过错，鉴于患者脑出血病情重，在术后病情不稳定的情况下不适宜进行肿瘤切除手术。（3）患者脑出血系胶质瘤破裂所致，脑出血、脑疝的病人经手术清除血肿后多留有严重后遗症（如偏瘫、失语等），结合患者病史，患者胶质瘤破裂前（2016年7月6日发病前）无明显症状，故患者目前状况系脑出血、脑疝形成所致。综上所述，患者目前状况系脑出血、脑疝形成所致，与医方的医疗过错无因果关系”。周艳因此次鉴定支出鉴定费2200元。周艳对徐州市医学会作出的鉴定结论不服，申请重新鉴定，一审法院依法委托江苏省医学会对徐州市医学会的医疗行为是否存在过错，如存在医疗过错与患者的损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小进行鉴定。2018年2月1日，江苏省医学会作出江苏医损鉴[2017]226号《医疗损害鉴定书》，该鉴定书记载：“……2、医方漏诊‘脑肿瘤’：⑴术前放射科报告已经提示颅内肿瘤出血的可能，而未能在手术中加以重视并提取病理检材；⑵术前、术后多次影像学资料均能提示肿瘤，长达22天的住院过程中，未能认真分析、讨论及进一步检查，以明确患者脑出血病因；⑶患者脑肿瘤为二级医院所确诊，而医方作为三甲医院未能诊断，与其应有水平不相称。故医方存在脑肿瘤的事实和过错，其原因力大小为直接因素。3、由于医方的漏诊，造成患者脑肿瘤在他院才得以诊断和治疗，鉴于影像学上肿瘤组织较前有所增大，故不排除对肿瘤的预后有一定的影响。但患者当时脑出血病情危重，在术后早期病情不稳定的情况下亦不适宜行脑肿瘤切除手术。4、大量脑出血并发生脑疝的病人，虽经积极手术，部分患者在清除血肿后常常会留有或多或少甚至比较严重的后遗症，如：偏瘫、失语、甚至植物状态等。根据患者的病史，其脑出血系脑胶质细胞瘤破裂所致，结合患者胶质瘤破裂前（2016年7月6日发病前）并无明显症状，其来势凶猛、迅速进入脑疝和昏迷状态，患者目前状况系大量脑出血并脑疝形成所致的中枢神经系统损害的后遗症，与医方的医疗过错无因果关系。专家意见：医方的医疗行为存在过错，与患者脑肿瘤（混合性胶质细胞瘤）的漏诊之间存在因果关系，其原因力为直接因素。”周艳此次缴纳鉴定费2200元。2018年4月4日，一审法院向江苏省医学会就江苏医损鉴[2017]226号《医疗损害鉴定书》中的专家意见进行咨询。其工作人员陈述，该专家意见是指医方存在漏诊的医疗过错，医方的医疗行为与漏诊之间存在因果关系，且是直接因素，但该漏诊行为没有造成损害后果，与周艳的病情发展以及现在的植物人状态无因果关系。一审法院认为，公民的生命健康权受法律保护。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。本案中，周艳主张因徐州市中心医院的漏诊行为导致其错失最佳治疗期并发展成目前植物人的状态，故要求徐州市中心医院承担赔偿责任。根据江苏省医学会的鉴定意见，徐州市中心医院确实存在漏诊的过错，但其过错行为与周艳目前的状况并无因果关系，周艳目前状况系大量脑出血并脑疝形成所致的中枢神经系统损害的后遗症，并非徐州市中心医院漏诊所致，故对于周艳要求各项赔偿的主张不予支持。根据徐州市医学会及江苏省医学会的鉴定意见，徐州市中心医院确实存在漏诊“脑肿瘤”的事实和过错，且原因力为直接因素。一审法院认为，徐州市中心医院作为三甲医院，该过错与其应有水平不相称，周艳因徐州市中心医院的漏诊行为多次去其他医院进行确诊，且该漏诊行为对于周艳及其家人在精神上也会造成一定程度的压力。综合考虑上述情况，一审法院确定徐州市中心医院应就其漏诊行为对周艳进行补偿，并酌定补偿数额为40000元。遂判决：一、徐州市中心医院于判决生效后十日内补偿周艳40000元；二、驳回周艳的其他诉讼请求。二审中，双方当事人均未提供新证据。一审判决查明的事实与二审查明的事实一致。本院另查明，本案上诉期间，原上诉人周艳因病去世，周艳的法定继承人周云科、刘崇英向本院提交书面申请，自愿放弃本案诉讼权利。周艳的其他法定继承人魏某3、魏某1、魏某2要求参加本案诉讼，故本院依法变更本案上诉人为魏某3、魏某1、魏某2。本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”《最高人民法院关于适用的解释》第九十规定：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利的后果。”本案中，周艳的损害后果经江苏省医学会鉴定，结论为徐州市中心医院存在漏诊的医疗过错，医方的医疗行为与漏诊之间存在因果关系，但该漏诊行为与周艳的损害后果之间无因果关系。故上诉人要求徐州市中心医院对周艳的损害后果承担医疗损害赔偿责任，因无证据证实，本院不予支持。鉴于徐州市中心医院存在漏诊的医疗过错，一审判决酌定对上诉人补偿40000元，具有合理性。综上所述，上诉人魏某3、魏某1、魏某2的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4200元，由上诉人魏某3、魏某1、魏某2负担。本判决为终审判决。审判长 黄 政审判员 秦国渠审判员 吴晓志二〇一九年六月二十五日书记员 吉彬彬