河北省张家口市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）冀07民终1062号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司石嘴山市大武口支公司，住所地宁夏回族自治区石嘴山市大武口区世纪大道**。负责人：兰晓明，经理。委托诉讼代理人：马靖涛，宁夏兴业律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：付利国，男，1976年3月5日出生，汉族，住河北省张家口市宣化区。委托诉讼代理人：胡万斌，河北海龙律师事务所律师。上诉人中国人民财产保险股份有限公司石嘴山市大武口支公司（以下简称人民财险大武口支公司）因与被上诉人付利国合同纠纷一案，不服河北省张家口市宣化区人民法院（2018）冀0705民初2586号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年3月18日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人委托诉讼代理人、被上诉人委托诉讼代理人到庭参加诉讼。本案现已审理终结。人民财险大武口支公司上诉请求：撤销张家口市宣化区人民法院（2018）冀0705民初2586号民事判决，改判人民财险大武口支公司仅承担残疾赔偿金，即保险合同中确定的残疾保险金，108000元。事实和理由：一、付利国与人民财险大武口支公司之间形成的是意外伤害保险合同关系，并非侵权关系。一审法院认定本案法律关系为侵权关系显然适用法律错误。付利国所提供的保单复印件已经能够证实双方之间的法律关系是保险合同关系，应当适用双方约定的保险合同条款对赔付金额作出认定，而且双方的合同条款中也不存在违反法律规定的无效条款，应当严格遵守。一审法院在认定了双方应当遵守约定的同时又以医疗费不予赔偿没有作出因其投保人注意的提示为由，对付利国超出合同约定所花费的费用予以支持，对人民财险大武口支公司来说显然不公平。付利国所主张的医疗费已经在其提起的机动车交通事故责任纠纷案件中，由中国平安财产保险股份有限公司宁夏分公司进行赔偿，因此，人民财险大武口支公司不应再行赔付。根据双方合同的约定，意外医疗保险责任适用的是补偿原则，也就是不获利，付利国已经得到赔付，剩余未赔付的部分属于医保范围，如果按照一审判决确认的由人民财险大武口支公司赔付的话，付利国将构成不当得利。对于残疾赔偿金，根据合同约定应当按照伤残等级比例乘以保险金额给付残疾保险金，约定的保险金额为60万元，付利国经鉴定构成九级伤残，应当是60万元×20%，最终的保险金应当为10.8万元。一审法院按照侵权纠纷案件确定的残疾赔偿金与本案不属于同一法律关系，且该保险合同仅赔付残疾保险金一项，并不涉及住院伙食补助费、误工费、营养费、被扶养人生活费等项目。一审法院混淆了本案的法律关系，也将意外伤害险与商业三者险相互混淆。二、本案适用以外伤害险合同约定的条款进行赔偿，不应当根据侵权相关条款按照道路交通事故赔偿标准进行核算。第一点已经阐述清楚，一审法院混淆了法律关系，也混淆了保险种类。三、一审法院存在超诉请判决的情形，程序违法。付利国所主张的医疗费本身就不属于双方意外伤害保险合同约定的赔付范围，一审法院不但违反合同约定进行了支持，还超出了付利国的请求。付利国诉请的医疗费数额为42563.43元，一审判决50000元，尽管其中包含了二次手术费，但付利国的二次手术费用尚未发生，一审法院的该项裁判缺乏法律支持。按照双方的合同约定，意外医疗保额为5万元，给付比例为90%，最终计算为47307.88元，按照该条款计算，一审法院所确定的5万元也是错误的。综上，请二审法院在尊重双方合同的基础上，确认本案事实，依法予以改判。付利国答辩称，人民财险大武口支公司的上诉理由没有事实和法律依据，请求二审法院驳回起诉，维持一审判决。付利国向一审法院起诉请求：人民财险大武口支公司赔偿377263.81元（包括医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、误工费、伤残赔偿金、精神抚慰金、二次手术费、鉴定费、交通费、被抚养人生活费）。一审法院认定事实：2017年2月12日5时10分许，付利国驾驶宁Ｂ×××**（宁Ｂ×××**）号重型半挂车在G6高速公路公庙子收费站T型交叉路口处因逆向行驶与任庆昌驾驶的宁Ｂ×××**（宁Ｂ×××**)型半挂车相撞发生交通事故，造成付利国受伤、两车受损。事故发生后，巴彦淖尔市公安局交通管理支队高速公路一大队经勘验现场出具高一公交认字（2017）第00001号道路交通事故认定书，认定付利国承担全部责任，任庆昌无责任。事故发生后，付利国先后在乌拉特前旗人民医院住院36天（2017年2月12日至2017年3月20日），支出医疗费67857元，在解放军第二五一医院三次住院接受手术治疗（分别为2017年3月21日至2017年4月24日、2017年6月5日至2017年6月15日、2017年8月14日至2017年8月22日），共支出医疗费99169.9元。付利国的伤情经河北北方学院司法鉴定中心鉴定：1、双下皮肤肢瘢痕形成，评定为九级伤残；2、左胫骨平台骨折术后致左膝关节功能障碍，评定为十级伤残；3、左踝关节骨折，左侧跟腱挛缩术后至左踝关节功能障碍，评定为十级伤残；4、医疗终结期270日，护理期210日1人，营养期150日；5、二次手术取出内固定，所需费用约10000元，给予医疗终结期30日，护理期15日1人，营养期15日。因付利国所驾驶的车辆在平安保险宁夏分公司投有车上人员险，保险金额200000元，2018年5月3日，付利国与平安保险公司理赔事宜达成调解协议，核定医疗费、住院伙食补助费、续医费、误工费、护理费、交通费、伤残赔偿金合计262768.31元。平安保险宁夏分公司在保险金额内赔偿200000元。付利国所在的单位银川宋涛物流有限公司平罗分公司在人民财险大武口支公司处为包括付利国在内74人投了团体机动车驾驶人员意外伤害险，保险期间为2016年7月6日零时起至2017年7月5日止。保险单特别约定，本保单死亡伤残保额600000元，意外医疗保额50000元，给付比例90%，每次事故免赔额100元，每次事故门诊、急诊限额500元，累计给付医疗保险金占保险金额8.333%。另查明，河北省2017年城镇居民可支配收入为30548元，城镇居民人均年消费性支出为20600元、交通运输业年工资为68929元。付利国生育一子付凯，出生日期为2000年12月2日。一审法院认为，银川宋涛物流有限公司平罗分公司与人民财险大武口支公司签订的团体机动车驾驶人员意外伤害险保险合同系双方当事人真实意思的表示，内容不违反法律、行政法规强制性规定，为有效合同，双方均应严格遵守。付利国作为被保险人，在保险期间发生保险事故，人民财险大武口支公司应在合同约定的保险金额内承担赔偿责任。付利国的各项损失如下：1、医疗费中，付利国在乌拉特前旗人民医院住院支出医疗费67857元及在解放军第二五一医院三次住院支出医疗费合计164026.9元（67857＋46190.7元＋37209.4元＋12769.8元＝164026.9）证据确凿，予以认定。人民财险大武口支公司主张医疗费中有36388.63元不属于医保范围，不予赔偿。因其与银川宋涛物流有限公司平罗分公司签订的团体机动车驾驶人员意外伤害险保险合同系其提供的格式合同，根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。人民财险大武口支公司未向法院提交证据，证实对非医保药物不予赔偿内容已在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，因此，对该不予赔偿的抗辩理由不予采信；2、关于二次手术费，鉴定机构鉴定二次手术费约10000元，该手术费系付利国将来必要支出，予以认定；3、关于残疾赔偿金，付利国伤残鉴定为一个九级伤残，两个十级伤残，综合赔偿比例为22%。付利国主张按内蒙古标准赔偿没有法律依据，应按河北省标准计算，应为134411.2元（30548×20×22%＝134411.2元）；4、关于住院伙食补助费，付利国共住院103天（包括二次手术15天），每天按30元标准，应为3090元；5、关于营养费，根据鉴定意见，营养期为165天（包括二次手术），每天30元，应为4950元；6、关于护理费，根据鉴定意见，护理期为225天（包括二次手术），每天按120元计算，应为27000元；7、关于误工费，根据鉴定意见，医疗终结期为300天（包括二次手术），误工费按交通运输业标准计算，应为56654元（68929×300÷365）；8、关于鉴定费，为查明伤残等级，鉴定费为合理支出，应予支持2800元；9、关于交通费、住宿费因付利国发生事故后，在乌拉特前旗人民医院住院治疗，家属去陪床及转院雇车支出交通费、住宿费为必要支出，两项酌情支持3000元；9、关于被抚养人生活费，付利国没有提交其父母没有生活来源的证据，对于其要求给付被抚养人父亲付永祥、母亲赵淑珍生活费，不予支持。因付利国发生事故时为2017年2月12日，医疗终结期为270天，因此评定伤残日为2017年11月12日，定残时，儿子付凯未满17周岁，应给付1年抚养费，应为2266元（20600×22%÷2×1）。综上所述，付利国的医疗费（包括二次手术）合计174026.9元，扣除100元免赔额后按照合同约定的给付90%比例，为1565324.21元，因意外医疗保额为50000元，因此人民财险大武口支公司应在意外医疗保额范围内赔偿治疗费及二次手术费50000元。因合同约定伤残保额为600000元，人民财险大武口支公司应在在伤残保额内赔偿残疾赔偿金134411.2元、住院伙食补助费3090元、营养费4950元、护理费27000元、误工费56654元、交通住宿费3000元、鉴定费2800元、被抚养人付凯生活费2266元，合计234171.2元的90%，即210754.08元。付利国的其他诉讼请求，无法律依据，不予支持。判决：一、中国人民财产保险股份有限公司石嘴山市大武口支公司在意外医疗保额范围内赔偿付利国医疗费（包括二次手术）50000元；在伤残保额范围内赔偿付利国残疾赔偿金、住院伙食补助费、营养费、护理费、误工费、交通住宿费、鉴定费、被抚养人付凯生活费共计210754.08元。两项合计260754.08元于本判决生效之日起十日内付清；二、驳回付利国的其他诉讼请求。本院二审期间，当事人没有提交新证据。二审经审理查明的事实与一审无异。本院认为，《中华人民共和国合同法》第四十四条第一款规定，依法成立的合同，自成立时生效。第六十条第一款，当事人应当按照约定全面履行自己的义务。付利国所在的单位银川宋涛物流有限公司平罗分公司在人民财险大武口支公司处为包括付利国在内74人投了团体机动车驾驶人员意外伤害险，该保险合同系双方真实意思表示，且内容不违反法律、行政法规的强制性规定，依法成立并生效，付利国、人民财险大武口支公司对于以上事实均不持异议，故人民财险大武口支公司应当按照合同的约定向付利国履行赔付义务。案涉保险合同明确约定“被保险人在保险期间内遭受意外身故的保险金额为60万元……在保险期间内被保险人遭受意外伤害致残，保险人按照所对应的伤残等级给付比例乘以保险金额给付残疾保险金”，虽该保险条款系由人民财险大武口支公司提供的格式合同，但该条款系对被保险人进行赔付的计算方式，且意思表述明确，并不产生歧义。故以上条款并不属于《中华人民共和国保险法》第十九条规定“免除保险人义务、加重被保险人责任及排除受益人权利”的无效情形，故应当按照该约定计算赔偿付利国的残疾保险金。经一审法院委托鉴定，付利国构成三处伤残，最高一处为九级，故人民财险大武口支公司应当赔偿付利国残疾保险金108000元（计算方式：保险金全额60万元×九级伤残赔付比例20%×整体赔付比例90%）。人民财险大武口支公司认为应当按照合同约定予以赔付的上诉理由成立，本院予以支持。对于付利国所主张的医疗费部分，经查，其与中国平安财产保险股份有限公司宁夏分公司平罗支公司已经就本次事故所发生的医疗费、住院伙食补助费、误工费、护理费等费用进行了调解，并获赔偿金20万元，该金额中不包含的医疗费36388.63元，系医疗保险可报销部分，在道路交通事故赔偿协议书中也对以上医保赔付部分予以扣除。医疗费属于财产损失，被保险人获赔付的原则是填补性，即仅赔付实际花费，付利国所主张的医疗费36388.63元可通过其个人医疗保险予以报销，故已经不存在实际花费的医疗费，该项费用无需人民财险大武口支公司再行赔偿。关于付利国的二次手术费，仅在鉴定意见作出预估，但并未实际发生，付利国可在实际发生之后再行主张。一审法院所认定的赔偿付利国医疗费的部分并无事实及法律依据，应予纠正。综上所述，中国人民财产保险股份有限公司石嘴山市大武口支公司的上诉请求成立，一审判决认定事实清楚，但处理不当。本院依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、维持河北省张家口市宣化区人民法院（2018）冀0705民初2586号民事判决第二项；二、变更河北省张家口市宣化区人民法院（2018）冀0705民初2586号民事判决第一项为：中国人民财产保险股份有限公司石嘴山市大武口支公司于本判决生效之日起十日内赔偿付利国残疾保险金108000元。如未按本判决确定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费3230元，中国人民财产保险股份有限公司石嘴山市大武口支公司负担937元，付利国负担2303元。二审案件受理费3355元，中国人民财产保险股份有限公司石嘴山市大武口支公司负担973元，付利国负担2382元。本判决为终审判决。审判长  马瑞云审判员  宋凯阳审判员  闫 格二〇一九年六月十七日书记员  田 佳