江苏省沭阳县人民法院民 事 判 决 书(2019)苏1322民初954号原告：颜世俭,男，1966年7月6日出生，沭阳县人，居民，住沭阳县。委托诉讼代理人：张亚，沭阳县南湖法律服务所法律工作者。被告：中国人寿保险股份有限公司江苏省分公司,统一社会信用代码91320000834790029F，住所地江苏省南京市中山东路**。法定代表人：赵国栋，该公司总经理。委托诉讼代理人：陈娟，该公司员工。委托诉讼代理人：蔡小建，江苏名典律师事务所律师。原告颜世俭诉被告中国人寿保险股份有限公司江苏省分公司（下称人寿保险江苏分公司）保险合同纠纷一案，本院于2019年1月14日立案后，依法适用简易程序，由审判员卓凤芹独任审判，于2019年6月13日公开开庭进行了审理。原告颜世俭及委托诉讼代理人张亚，被告委托诉讼代理人陈娟、蔡小建到庭参加诉讼。本案理已审理终结。原告颜世俭向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔偿原告保险金162550元；2、本案诉讼费由被告负担。事实与理由：2017年11月29日，原告在被告处购买国寿绿舟意外伤害保险及另外两种意外医疗附加险。被告职工乙安华口头承诺：在保险期间内，如果原告发生意外伤害，发生的所有损失被告均负责赔偿。2018年4月2日，原告不慎从高处摔下，导致头部及左右胳膊受伤。原告受伤后，先后到安徽省池州市人民医院、中国人民解放军81医院住院治疗，支出医疗费90294.75元。原告出院后向被告理赔，被告向原告出具拒绝给付保险金通知书。原告认为，保险合同依法成立，原告意外受伤，被告拒绝赔偿已构成违约。请求支持原告的诉讼请求。被告人寿保险江苏分公司辩称：2017年11月29日，原告以其为被保险人向被告投保国寿绿舟意外伤害保险(2013版)、国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险、国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险，保险金额分别为160000元、5000元、3600元（每天20元）。保险合同生效日期为2017年11月30日，保险期间为1年。本案事故发生时，原告的职业为长途货车司机，不符合承保范围，被告不应承担给付保险金责任，请求驳回原告的诉讼请求。本院经审理认定事实如下：2017年11月29日，原告以其为被保险人向被告人寿保险江苏分公司投保国寿绿舟意外伤害保险(2013版)，保险金额160000元、国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险，保险金额3600元、国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险，保险金额5000元。保险合同生效日为2017年11月30日，保险期间为1年。投保范围：六十五周岁以下身体健康者，均可作为被保险人，由本人或对其具有保险利益的其他人作为投保人向本公司投保本保险。特别约定：投保年龄为18－65周岁，职业类别1－4类。国寿绿舟意外伤害保险(2013版)保险责任条款约定：被保险人遭受意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体残疾的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按本合同约定的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险保险责任条款约定：在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构住院治疗，本公司按住院日定额给付金额乘以实际住院日数给付保险金，但每次住院的给付日数以九十日为限，且每个保单年度累计给付日数以一百八十日为限。若被保险人本次住院治疗与前次住院原因相同，并且前次出院与本次入院间隔不超过三十日，则本次住院与前次住院视为同一次住院。国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险保险责任条款约定：在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司每次扣除100元免赔额后，对其余额按90%比例给付保险金。若被保险人已从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿或给付，本公司对剩余未获补偿或给付的部分按上述规定给付保险金。保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，本公司承担给付保险金责任的期限，自保险期间届满次日起，门（急）诊治疗最长不超过十五日；住院治疗至被保险人出院之日止，但最长不超过九十日。本公司给付的保险金以保险金额为限，一次或累计给付的保险金达到本附加合同的保险金额时，本险加合同终止。2018年4月3日下午，原告不慎从停驶的货车上摔下致多处受伤，于当日到池州市人民医院治疗，诊断为：脑挫伤，创伤性硬膜下出血等，于2018年4月27日转入中国人民解放军81医院继续治疗，诊断为：脑外伤后脑脊液鼻漏，脑挫裂伤等，于2018年5月15日出院。期间原告共支出医疗费90294.75元,经宿迁市（沭阳县）居民医疗保险报销18219.1元。依原告申请，本院依法委托宿迁东院司法鉴定所根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定对原告伤情进行伤残等级进行鉴定。宿迁东院司法鉴定所作出鉴定意见：被鉴定人颜世俭因高处坠落致颅脑外伤脑脊液鼻漏术后，构成人身保险十级伤残。原告支出鉴定费2550元。以上事实，由原告陈述、被告答辩，电子投保单、保险条款、病案材料、医疗费发票、医疗费清单、鉴定报告、鉴定费发票等证据予以证实，足以认定。本院认为，原、被告双方签订的保险合同是双方当事人的真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，对双方当事人均具有约束力。原告主张被告职工乙安华口头承诺，在保险期间内，如原告发生意外伤害，产生的所有损失被告均负责赔偿，未提供证据证明，本院不予采纳。原、被告双方的权利义务应以涉案保险合同的约定为依据。原告颜世俭遭受意外伤害，属于涉案保险合同约定的保险责任范围，被告应当依据约定给付保险金。被告辩称原告的职业为长途货车司机，不符合承保范围的理由不能成立，理由是：1、国寿绿舟意外伤害保险(2013版)条款责任免除部分并未约定被保险人是货车司机的情形；2、电子保险单中特别约定投保职业类别1－4类，被告据此主张货车司机是1－4类之外的职业类别，不属于保险范围，故其对“职业类别1－4类”的概念、内容及其法律后果应当以书面或者口头形式向投保人作出通常人能够理解的解释，但其未能提供证据证明其履行了上述义务；3、被告未举证证明其在保险合同订立时对原告从事何种职业进行询问，故原告并未违反“如实告知”义务。原告的伤情经鉴定构成十级伤残，被告应依约赔偿伤残赔偿金16000（160000×10%）元。原告遭受意外伤害，在二级以上（含二级）医院住院治疗42天，被告应依约赔偿住院定额给付医疗保险840（20×42）元。原告共支出医疗费90294.75元，经社会医疗保险报销18219.1元，被告应依约赔偿医疗费5000元。鉴定费是原告为了确定伤残等级所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担。调解不成，依照《中华人民共和国保险法》第十条、二十三条、第六十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定,判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司江苏省分公司于本判决发生法律效力之日起十日内向原告颜世俭支付保险金21840元、鉴定费2550元，合计24390元；二、驳回原告颜世俭的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2062元，减半收取1031元，由被告中国人寿保险股份有限公司江苏省分公司负担331元，由原告颜世俭负担700元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省宿迁市中级人民法院。同时向该院预交上诉案件受理费2062元。审判员  卓凤芹二〇一九年六月十八日书记员  王 青附录法律条文《中华人民共和国保险法》第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。第六十四条保险人、被保险人为了查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担。《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条法庭辩论终结，应当依法作出判决。判决前能够调解的，还可以进行调解，调解不成的，应当及时判决。第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。