云南省昆明市中级人民法院民 事 判 决 书（2018）云01民终9237号上诉人（原审原告）：董云海，男，1950年3月26日生，汉族，住云南省昆明市石林彝族自治县。委托诉讼代理人：李军，云南天外天律师事务所律师。特别授权代理。委托诉讼代理人：张锌滔，云南天外天律师事务所律师。特别授权代理。上诉人（原审原告）：王凤芝，女，1951年9月4日生，汉族，住云南省昆明市石林彝族自治县。委托诉讼代理人：李军，云南天外天律师事务所律师。特别授权代理。委托诉讼代理人：张锌滔，云南天外天律师事务所律师。特别授权代理。上诉人（原审被告）：石林彝族自治县人民医院。住所地：石林彝族自治县鹿阜街道办事处狮山路。法定代表人：刘辉，院长。委托诉讼代理人：杨卫华，男，石林彝族自治县人民医院外一科主任。特别授权代理。委托诉讼代理人：陈韦伶，云南薄法律师事务所律师。特别授权代理。上诉人董云海、王凤芝因与上诉人石林彝族自治县人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服云南省石林彝族自治县人民法院（2018）云0126民初852号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年12月11日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案经批准扣除当事人申请庭外和解期间审理期限90天，现已审理终结。董云海、王凤芝上诉请求：1、撤销一审判决，改判石林彝族自治县人民医院承担本案的全部赔偿责任；2、本案一审、二审诉讼费由被上诉人承担。主要事实和理由：一、一审法院认定石林彝族自治县人民医院承担本案80%的赔偿责任缺乏事实和法律依据，显失公平，患者入院后病情极其危重，石林彝族自治县人民医院未及时有效的对患者进行检查，对其生命体征观察不仔细，入院后仅进行胸部CT检查，此后在患者病情持续加重的过程中，未给予相关检查以明确患者腹痛及腹盆腔积液病因并进行相应处理，且院方颈部手术穿刺不当医源性致患者出现右侧血气胸，是导致患者腹腔大出血致失血性休克死亡的根本原因。本案中，经昆明法医院司法鉴定中心鉴定，石林彝族自治县人民医院为死者提供的医疗服务过程中存在过错，过错与董某的死亡之间存在直接因果关系，由此可以证明石林彝族自治县人民医院医疗侵权行为完全成立。虽然鉴定意见给出了石林彝族自治县人民医院承担75%左右的赔偿责任的建议，但鉴定意见书仅是证据的一种，赔偿责任比例划分问题应属于人民法院自由裁量权的范围，石林彝族自治县人民医院作为在石林地区最为权威的医疗机构之一，其对患者的诊疗行为应尽到相应的注意义务，且该注意义务是其完全有能力实施的，由于其医疗过错行为，造成了患者死亡的严重损害后果，一审法院以“鉴定机构的建议性责任比例”为据综合患者自身疾病状况存在一定关系的因素，判决石林彝族自治县人民医院承担80%的赔偿责任有失公允。公民患病并非过错行为或违法行为，患者不能因病担责，在死者无任何主观过错且毫无专业知识、毫无风险防控能力的前提下被动承担部分责任，对今后减少医疗损害的发生无疑是个不利的导向。二、根据董云海、王凤芝一审提交的户口证明、工作证明，足以认定死者董某为城镇户口且在城镇工作生活三年以上，本案相关赔偿应当参照城镇标准进行计算，尤其石林县公安局岔口派出所出具的户籍证明的证明力远远高于一审法院调查取得的证人证言，一审法院依据其调查取得的证人证言结合户口本中所载的“粮农”字样认定死者生前未在石林彝味园餐馆上班以及死者户口为农村居民于法无据。三、一审认定精神损害抚慰金金额过低，应予纠正。本案侵权人作为一家二级甲等且在当地极其知名的医疗机构，其在本案事故的发生上存在重大过错，造成了患者死亡的严重后果，给患者父母及其他近亲属造成的精神伤害是无法衡量的，也是难以治愈的，综合以上因素，董云海、王凤芝一审提出精神损害抚慰金50000元的请求是合法合情合理的，应予支持。综上，恳请二审法院依法公正处理本案，以彰显司法正义。石林彝族自治县人民医院辩称，院方不是全部过错方，责任比例应当按照60%承担。一审认定的赔偿标准及精神损害抚慰金并无不当，请求驳回董云海、王凤芝的上诉请求，支持院方的上诉请求。石林彝族自治县人民医院上诉请求：1、撤销一审判决第一项，依法予以改判；2、本案二审诉讼费由董云海、王凤芝承担。主要事实和理由：一、一审判决对于涉案的诊疗经过认定不准确不完整，导致责任承担的比例划分错误。患者自身所患疾病为急性出血坏死性胰腺炎，该病占急性胰腺炎病例的10%-20%，属于重症、少见病例，处理难度大，预后较差，该病本身病情较严重、凶险，发展迅速，并发症多，并且起病隐匿，病死率高，目前病死率国内报告为30.2%-39.3%，国外报告为20%-60%。患者入院时上腹部呈持续性疼痛加剧且不缓解，院方在其入院后的处理均符合医疗原则和诊疗规范，为进一步明确诊断，拟行腹部CT检查，准备进行该检查时发现患者出现休克症状，经积极抢救后，患者恢复意识，血压稳住，根据急诊复查血液分析结果和床旁B超检查结果并行诊断性腹腔穿刺结果，考虑腹腔出血并失血性休克，院方认为患者病情危重，为抢救患者生命及明确腹腔出血原因，准备行急诊剖腹探查术，院方的整个手术抢救过程符合医疗原则，已经尽全力挽救患者生命，患者术中死亡是由于自身疾病严重导致，施行手术抢救与患者死亡结果不存在因果关系。死者所患急性出血坏死性胰腺炎为急性、重症、少见病例，由于基层医院医疗条件所限，诊断及处理难度较大，院方已经尽最大努力为患者进行治疗和抢救，终因患者本身病情的凶险和严重程度并且进展迅速、短期内出现循环衰竭，进行性休克，经多方抢救后仍无效死亡，因此，本案的因果关系关联度应当按照60%进行划分较为公平。二、董某在住院期间产生的医疗费尚有11852.13元未结算支付，并且在尸检过程中院方支付了鉴定费15000元，上述两项费用也应由董某承担40%并在赔偿金额中予以扣减。综上，请求二审法院依法改判，维护院方的合法权益。董云海、王凤芝辩称，对于院方上诉状中所述死者诊疗经过不予认可，一审中院方并未对于鉴定意见中的责任比例提出异议，院方存在医疗过错并导致患者死亡，其应当积极进行赔偿而不是推脱责任。对于院方主张患者尚欠的医疗费及尸检鉴定费均不予认可。董云海、王凤芝向一审法院起诉请求：1、判令被告赔偿原告医疗费458元、误工费173.86元、护理费173.86元、办理丧葬事宜误工费5215.89元、住院伙食补助费100元、营养费50元、死亡赔偿金619920元、丧葬费47844元、被抚养人生活费254280元、交通住宿费1000元、精神损害赔偿金50000元，合计979215.62元；2、诉讼费、鉴定费由被告承担。一审法院认定事实：原告董云海、王凤芝系夫妻，二人共同生育董某等二个子女。2018年3月26日14时，董某因腹部疼痛4小时到被告处住院治疗，被告给予检查、输液、进行剖腹探查术等治疗，经抢救无效，董某于2018年3月27日21时18分死亡。经昆明医科大学司法鉴定中心鉴定，董某死亡原因为急性出血坏死性胰腺炎、腹腔大出血致失血性休克死亡。经昆明法医院司法鉴定中心鉴定，结论为：一、被告为董某提供的医疗服务过程中有过错；二、被告的医疗服务过错与董某死亡之间有因果关系；三、被告的医疗服务过错承担主要责任，参与度75%左右。原告支出医疗费458元，因进行司法鉴定支出会诊费2000元、鉴定费8500元。另查明，董某生前无配偶，无子女。一审法院认为，原告依据董某的户口证明和石林彝味园餐厅证明，欲证明董某生前系城镇居民，其长期在石林彝味园餐厅上班，应按城镇居民标准计算相关经济损失；被告则认为应按农村居民标准计算相关经济损失。依据原告提交的董云海、王凤芝、董某的户口册，上面记载董云海、王凤芝、董某的户口性质均为粮农，结合一审法院依职权调查的证人证言，能够确认董某生前未在石林彝味园餐厅上班的事实，故一审法院认为董某的户口为农村居民，对原告的经济损失按农村居民标准进行计算。对原告主张的医疗费，依据原告提交的医疗费发票，确认为458元。对误工费、护理费，计算住院一天，按每天84.92元计算各为84.92元。住院伙食补助费，计算住院一天，按每天100元计算为100元。对营养费，计算住院一天，按每天50元计算为50元。对原告主张的死亡赔偿金，按照农村居民标准，计算为197240元；被扶养人生活费按农村居民标准计算为104351元；被扶养人生活费计入死亡赔偿金，死亡赔偿金计算为301591元。丧葬费按照标准计算为47844元。对原告主张的住宿费，因其未能提交证据，不予支持。对原告主张的亲属处理丧葬事宜支出的误工费、交通费，根据本案的实际情况，酌情支持4000元。对原告主张的鉴定费8500元及专家会诊费2000元，系因司法鉴定直接支出的费用，予以支持。因本次医疗事故造成患者直接死亡，给原告造成巨大的精神伤害，一审法院对原告主张的精神抚慰金予以支持，结合当地生活水平等因素综合考虑，酌情支持40000元。综上所述，原告的经济损失计算为：医疗费458元、误工费84.92元、护理费84.92元、住院伙食补助费100元、营养费50元、死亡赔偿金301591元、丧葬费47844元、亲属处理丧葬事宜支出的误工费和交通费4000元、鉴定费8500元、专家会诊费2000元、精神抚慰金40000元，共计404712.84元。针对被告如何承担本案的赔偿责任的问题。原告主张过错完全在被告，应由被告承担全部赔偿责任；被告主张按照医疗事故的司法鉴定认定的参与度75%来承担赔偿责任。一审法院认为，被告作为提供医疗服务的一方，负有查清病症，采用科学合理的治疗措施进行诊疗的义务。本案被告在为原告的亲属董某提供的医疗服务过程中有过错，医疗服务过错与董某死亡之间有因果关系，被告应对医疗服务过错承担主要责任，综合考虑该医疗事故损害后果与患者原有疾病状况存在一定的关系等因素，一审法院认为被告在本案中承担80%的民事赔偿责任较为适宜。综上所述，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第十六条、第二十六条、第二十二条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百一十八条之规定，判决：“一、由被告石林彝族自治县人民医院于判决生效后十日内赔偿原告董云海、王凤芝的经济损失404712.84元的80%，计算为323770.27元。二、驳回原告董云海、王凤芝的其他诉讼请求。”案件受理费13592元减半收取6796元，由被告石林彝族自治县人民医院负担5000元，由原告董云海、王凤芝负担1796元。本院二审期间，上诉人董云海、王凤芝未向本院提交证据。上诉人石林彝族自治县人民医院向本院提交情况说明、住院病人费用汇总清单、发票各一份，欲证明董某尚欠住院费11852.13元以及石林彝族自治县人民医院垫付了尸检鉴定费15000元，以上两项费用应当在赔偿费用中按责任比例抵扣。经组织质证，上诉人董云海、王凤芝对情况说明不予认可；对住院病人费用汇总清单形式上的真实性没有异议，但对于证明目的表示无法确定，且石林彝族自治县人民医院在一审中没有提交相应证据或提出反诉，该费用不应在本案中一并处理；针对发票，对于由石林彝族自治县人民医院支付尸检鉴定费的事实予以认可，但院方一审未主张，故二审不应支持。针对石林彝族自治县人民医院提交的前述证据，因均有原件核对，本院对真实性均予以确认，上诉人董云海、王凤芝对于由院方支付尸检鉴定费的事实不持异议，本院予以确认，而石林彝族自治县人民医院二审提交的情况说明、住院病人费用汇总清单可与董某的诊疗病历以及董云海、王凤芝一审提交的住院病人预交款收据相互印证，证实董某的住院医疗费总额为12052.13元，患者已预交款200元，尚欠住院费用11852.13元的事实，本院予以确认。至于该两笔费用应如何处理，系法律适用问题，本院将在下文一并评述。二审中，经征询双方当事人对一审判决确认事实的意见，双方均表示无异议。对于经一审法院审理确认且双方均无异议的案件事实，本院予以确认，不再赘述。综合双方诉辩主张，本案二审争议焦点为：1、石林彝族自治县人民医院是否应承担侵权责任以及责任比例应如何确定？2、董云海、王凤芝主张的赔偿费用是否应按照城镇居民标准计算？3、石林彝族自治县人民医院关于董某欠付的住院费和院方垫付的尸检鉴定费应当在赔偿费用中按责任承担比例进行相应抵扣的主张是否成立？本院认为：《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”本案中，一审法院委托昆明法医院司法鉴定中心对于石林彝族自治县人民医院为董某提供医疗服务过程中是否存在过错进行司法鉴定，而对于昆明法医院司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书经双方质证均表示认可，故本院对该鉴定意见予以采纳。该鉴定意见书载明：石林彝族自治县人民医院为董某提供的医疗服务过程中存在诊疗过程中相关检查不完善，病情观察不仔细，处理不到位；为患方行颈部血管穿刺致右侧血气胸的过错行为，而石林彝族自治县人民医院诊疗过程中相关检查不完善，病情观察不仔细，处理不到位的过错致董某腹痛原因诊断不及时，治疗延误，加之医方行颈部血管穿刺致右侧胸腔大量出血（3000mL）、右肺压缩80%，可加重患方呼吸、循环衰竭（休克），与其死亡之间有因果关系。基于此，石林彝族自治县人民医院构成医疗损害侵权，应当承担医疗损害赔偿责任。关于石林彝族自治县人民医院应承担的责任比例问题。经昆明医科大学司法鉴定中心鉴定，董某存在胰腺炎病史，其死亡原因为急性出血坏死性胰腺炎、腹腔大出血致失血性休克死亡。而急性出血坏死性胰腺炎属于急重、少见病例，结合石林彝族自治县人民医院的资质、等级来看，院方的诊断及处理难度较大。昆明法医院司法鉴定中心鉴定分析后认为，石林县人民医院的医疗服务过错承担主要责任，参与度75%左右。根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十六条关于“对医疗机构及其医务人员的过错，应当依据法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范进行认定，可以综合考虑患者病情的紧急程度、患者个体差异、当地的医疗水平、医疗机构与医务人员资质等因素”之规定，人民法院认定医疗机构过错程度时，应当综合考虑患者病情紧急程度、个体差异、当地医疗水平和医疗机构资质等多种因素，依职权对医疗机构承担的责任比例进行最终确定。因此，在昆明法医院司法鉴定中心鉴定意见为石林彝族自治县人民医院诊疗过程中的过错行为是导致董某死亡损害结果主要责任的大前提下，一审法院根据石林彝族自治县人民医院诊疗过程中具体存在的过错行为与损害后果的关联程度，综合考虑董某存在胰腺炎病史以及急性出血坏死性胰腺炎病情的危重程度，和石林彝族自治县人民医院的资质、等级等因素，参考昆明法医院司法鉴定中心参与度75%左右的鉴定意见，确定石林彝族自治县人民医院承担80%的赔偿责任并无不当，本院予以确认。关于董某的赔偿标准问题。本案中，董云海、王凤芝提供了石林彝族自治县公安局岔口派出所出具的户口证明，其中明确载明董某系该所辖区城镇户口，故一审法院依照农村居民标准计算董某的死亡赔偿金、被扶养人生活费、丧葬费系认定事实和适用法律有误，本院予以纠正。董某生前系城镇户口，故对其死亡赔偿金应按2017年度云南省城镇常住居民人均可支配收入标准计算，计算年限为20年，故死亡赔偿金计算为619920元(30996元×20年)；其丧葬费应按照2017年度云南省城镇国有单位在岗职工年平均工资标准，以六个月总额计算为95688元/年÷2=47844元。董云海、王凤芝请求的被扶养人生活费，按照2017年度云南省城镇常住居民人均消费支出标准计算，其中被抚养人董云海的生活费为117360元(12年×19560元÷2)，被扶养人王凤芝的生活费为136920元(14年×19560元÷2)，合计254280元。对于董云海、王凤芝主张的精神损害抚慰金，结合侵权人的过错程度、侵权行为所造成的后果及当地平均生活水平，一审法院酌情认定40000元并无不当，本院予以确认。对于董云海、王凤芝主张的其余赔偿，包括医疗费458元、误工费84.92元、护理费84.92元、住院伙食补助费100元、营养费50元、亲属处理丧葬事宜支出的误工费和交通费4000元、鉴定费8500元、专家会诊费2000元，一审所做认定亦无不当，双方二审中亦未提出异议，本院予以确认。以上费用共计977321.84元，由石林彝族自治县人民医院承担80%计781857.47元。此外，鉴于董某尚欠住院费11852.13元以及石林彝族自治县人民医院垫付了尸检鉴定费15000元，以上费用应由在石林彝族自治县人民医院赔偿费用中按双方责任比例进行抵扣，石林彝族自治县人民医院此项抗辩具有事实依据，本院予以采纳，则扣减金额为（11852.13元+15000元）×20%=5370.43元，故石林彝族自治县人民医院应向董云海、王凤芝赔偿781857.47元－5370.43元=776487.04元。综上所述，上诉人董云海、王凤芝的上诉请求部分成立，本院予以部分支持。本院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条、第二十八条、第二十九条、第三十五条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百七十条第一款第（三）项之规定，判决如下：一、撤销云南省石林彝族自治县人民法院（2018）云0126民初852号民事判决。二、由石林彝族自治县人民医院于本判决生效之日起十日内向董云海、王凤芝赔偿损失合计776487.04元。三、驳回董云海、王凤芝的其他诉讼请求。四、驳回石林彝族自治县人民医院的上诉请求。如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费13592元减半收取6796元，二审案件受理费13592元，合计20388元，由石林彝族自治县人民医院负担16310.40元，由董云海、王凤芝负担4077.60元。董云海、王凤芝已预交二审案件受理费13592元，本院予以退还。本判决为终审判决。本判决送达后即发生法律效力，若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可在本判决规定履行期限届满后法律规定的期限内向一审法院申请强制执行：申请强制执行的期限为二年。审判长 汪 佳审判员 彭 韬审判员 钱晓燕二〇一九年六月十日书记员 黄琰钊