云南省昆明市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）云01民终3936号上诉人（原审原告）：陈进贤，男，汉族，1956年9月23日生，身份证登记住址：广东省汕头市潮南区。被上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司云南分公司，住所地：云南省昆明市西山区前兴路妇产科医院以南蓝光昆仑中心19-21层。负责人：周爱工。委托诉讼代理人：崔红丽，女，汉族，1991年6月8日生，住云南省曲靖市沾益区，系公司员工。上诉人陈进贤因与被上诉人中国平安人寿保险股份有限公司云南分公司（以下简称平安保险公司）保险合同纠纷一案，不服云南省昆明市西山区人民法院（2019）云0112民初238号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年5月8日立案后，依法组成合议庭审理了本案，本案现已审理终结。陈进贤的上诉请求：1、撤销(2019)云0112民初238号民事判决书。2、改判被上诉人立即支付上诉人医疗费人民币10606.88元，由被上诉人支付一、二审诉讼费。事实与理由：上诉人于2011年12月14日与被上诉人签订保险合同，保险单合同号码p160100006962671，每年均按时交纳保险费。上诉人于2018年3月4日因不慎从楼梯上摔下，入昆明市中医院治疗，于3月15日出院。3月20日又因行走山路不慎摔倒后，再次住昆明市中医院治疗，4月9日出院，两次均属于意外，医疗单上医生也记录清楚，是不慎摔倒，均属于意外。两次住院共计花费人民币10606.88元。上诉人每年均按时交纳保险费4500元(已含意外险)。属意外险一无忧意外。被上诉人推销人员丁冬梅上门推销时也说明：意外险:发生意外，住院治疗，便可理赔。因此，上诉人以前曾发生意外入院治疗，也理赔过。上诉人两次意外:2018年3月4日因不慎从楼梯摔下，3月20日又因行走小路不慎摔倒，医疗单已记载得清清楚楚。如果上诉人没有发生不慎从楼梯上摔下及走山路不慎摔倒，则不用入医院治疗。上诉人不慎摔倒，非常痛苦起不来，由家人扶起，导致住院。如果按被上诉人的意思则不能扶起来，睡在地上，保存现场，不能移动，等被上诉人来核实、照相或录像、验明签字，就像以前车辆交通事故，出险了，不能移动?不能离开现场？被上诉人卖保险只认赚钱，不顾赔钱。上诉人一家六人买了平安保险，三年共交了18万元，因平安保险不守信用，所以，我家另外5个人便不再买平安保险。被上诉人只喜欢骗人买保险，出险时，总是不愿意理赔，每天都有很多投保人与被上诉人打官司。上诉人还交另外的险种是不管什么病，不管大病小病，只要住院，便可理赔。上诉人的交费，是固定存款在平安银行卡上的，每年定期扣款，因发生过理赔，被上诉人认为吃亏，所以不从平安银行卡上扣保费(另外的险种)。当时，上诉人曾到平安保险公司理论，回复是亏了，对上诉人不收此保险费。因此，请求二审法院依法改判被上诉人支付医疗费10606.88元，并承担本案一审及二审所有诉讼费。平安保险公司答辩称，一、一审法院认定事实正确，适用法律正确，上诉人称其两次事故均属于意外没有任何依据。根据上诉人陈进贤在昆明市中医医院的两次住院记录，即2018年3月5日-2018年3月15日和2018年3月23日-2018年4月9日，上诉人陈进贤的出院记录上明确记载出院诊断为左膝关节退行性骨关节病(左膝关节骨性关节炎)、混合型颈椎病、高尿酸血症。意外伤害指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。而本次事故明显属于上诉人由于年老、劳损、关节退化而引发的疾病，不属于意外伤害、意外事故。所以，上诉人认为其两次事故均属意外的上诉理由不成立。二、因上诉人自身欠交保费，导致附加残疾、健享人生A(基本+可选)两个险种到期终止。上诉人在2011年12月14日，向被上诉人投保智胜人生主险，附加智胜重疾，无忧意外，无忧医疗A，附加残疾、健享人生A（基本+可选），年缴保费为4817.5元(其中附加残疾、健享人生A的保费共计817.5元.保单号为P160100006962671)。截止2014年12月14日，为该笔保单第4次缴费期，被上诉人2015年3月3日在上诉人账户中成功扣费，保单有效期延至2015年12月14日。2015年12月14日为第5次缴费期，被上诉人2016年2月5日再次向上诉人账户扣款时，因上诉人账户余额不足，扣款失败。截止2016年2月19日，被上诉人从上诉人账户中仅扣款成功4000元直到2018年5月29日，上诉人向被上诉人提出理赔申请，附加残疾、健享人生A这两个附加险因未按时缴费已到期终止，且已超过保险法规定的2年复效期限。三、上诉人要求被上诉人支付医疗费，承担一、二审案件受理费的诉求没有事实和法律依据。根据投保人投保的且现行有效的保险条款:1、《平安附加无忧意外伤害保险合同》2.3“在本附加险合同有效期内，我们承担如下保险责任:意外身故保险金、意外伤残保险金、交通意外身故成伤残特别保险金。”2、“《平安附加无忧意外伤害医疗保险A合同》2.2“在本附加险合同有效期内，我们承担如下保险责任:意外伤害医疗保险金即被保险人因遭受意外伤害并进行治疗，我们就其事故发生之日起180日内实际支出的、符合签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的、合理的医疗费用超过人民币100元部分给付意外伤害医疗保险金”的约定，被上诉人赔付的是因意外伤害导致的意外身故保险，交通意外伤残保险金、交通意外身故成伤残特别保险金、意外伤害医疗保险金。上诉人的本次事故属于疾病，而非意外，不符合合同的约定，被上诉人不应承担保险责任。同时，由于本案是上诉人主动提起的诉讼，且上诉人无法证明自己诉求的合法性、合理性，应当自行承担举证不能的责任，承担案件的受理费。综上，原审法院认定事实清楚，判决合法、合理。请求二审法院依法驳回上诉人上诉，维持原判。原审原告陈进贤向一审法院起诉请求：1、被告支付医疗费人民币10,606.88元；2、由被告支付诉讼费。一审法院认定事实：一、2011年12月14日，投保人陈清叶向被告购买主险为平安智胜人生终身寿险，附加险为平安附加智胜人生提前给付重大疾病保险、平安附加无忧意外伤害保险、平安附加无忧意外伤害医疗保险（A）、平安附加残疾意外伤害保险、平安附加健享人生住院费用医疗保险（A），保单号为P160100006962671，被保险人及受益人为本案原告陈进贤，身故受益人为陈清叶，投保人除一次性支付平安智胜人生终身寿险、平安附加智胜人生提前给付重大疾病保险的保费外，其余险种的保费为按年支付。因投保人未在约定的2015年12月14日及60日宽限期内支付下一年度的平安附加残疾意外伤害保险、平安附加健享人生住院费用医疗保险（A）险种的保费，该部分附加险种的合同已经终止，其余险种现尚在有效期内。涉案《平安附加无忧意外伤害保险条款》第7.2条，《平安附加无忧意外伤害医疗保险（A）条款》第7.5条均约定，意外伤害是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。《平安附加无忧意外伤害保险条款》第2.3条约定，在附加险合同有效期内，被告承担如下保险责任：意外身故保险金、交通意外身故或伤残特别保险金、意外伤残保险；《平安附加无忧意外伤害医疗保险（A）条款》第2.2条约定，在附加险合同有效期内，被告承担如下保险责任：意外伤害医疗保险金、补偿原则。二、2018年3月5日原告入住昆明市中医院，经诊断为左膝关节退行性骨关节病、混合型颈椎病、高尿酸血症，2018年3月15日出院。原告支付住院费人民币4,208.77元。2018年3月23日原告再次入住昆明市中医院，经诊断为左膝关节退行性骨关节病、混合型颈椎病、高尿酸血症，2018年4月9日出院，原告支付住院费人民币6,398.11元。三、2018年5月29日，原告就上述两次住院费用向被告申请意外医疗、疾病医疗理赔，并提交由其对本案出具的《事故证明》载明，本人不慎摔伤，故到昆明市中医院呈贡医院就诊。被告于2018年6月13日向原告邮寄了《理赔决定通知书》载明，本公司经审慎核定您所提供的有关资料与证明，根据保险条款及相关法律，经审核，被保险人本次事故不符合《无忧医疗A》合同约定的保险金给付条件，歉难给付保险金。一审法院认为，本案主要争议的焦点为：原告上述两次住院治疗的病情，是否属于意外伤害？《中华人民共和国合同法》第八条规定：“依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。依法成立的合同，受法律保护”、第六十条规定：“当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务”。1、投保人陈清叶以本案原告为被保险人及受益人向被告购买保险，双方建立的保险合同法律关系不违反法律规定，依法有效。各方当事人应当依据合同条款约定，遵循诚实信用的原则全面履行各自的义务。2、因涉案“平安附加残疾意外伤害保险”未续交保费已经终止，而“平安附加无忧意外伤害保险”的条款中对意外伤害进行了定义，即，意外伤害是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。依据该定义，原告申请理赔的意外伤害保险金，应当排除因自己身体的原因导致的疾病所产生的医疗费费用。原告没有向法庭提交充分有效的证据证明，其系摔伤住院，且导致上述病情的原因系摔伤所致，从原告两次住院的病情诊断结论看（左膝关节退行性骨关节病、混合型颈椎病、高尿酸血症）应属原告自身身体原因形成的疾病，因此原告的上述两次住院的病情，不属于意外伤害所致。原告要求被告依据本案保险合同中的“平安附加无忧意外伤害保险”赔付其两次住院的费用，不符合本案事实及合同约定，一审法院不予支持。据此，一审法院依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决：“驳回原告陈进贤的全部诉讼请求。”二审中，上诉人提交入院记录，欲证明上诉人的两次住院均是意外伤害导致的受伤，被上诉人应当进行理赔。被上诉人提交上诉人的理赔记录，欲证明上诉人多次在被上诉人处理赔，应当对理赔流程及保险条款的内容是清楚的，且从六次理赔记录中可以看出第二、三、四次上诉人均以颈椎病及骨关节病申请理赔，所以上诉人的颈椎病及骨关节病是长期的。经质证，被上诉人对上诉人提交的证据的真实性无异议，但不认可关联性，认为入院记录的现病史属于上诉人的自述，不能证明属于意外。且从一审提交的证据可以看出对方主要的病情是左膝关节退行性骨关节病、混合型颈椎病、高尿酸血症，这些属于疾病的范畴，而且根据入院记录可以看出对方的病史有十余年，并不是两次意外导致的；上诉人认为被上诉人提交的证据与本案无关，是之前的理赔记录。另，上诉人对一审判决认定的“因投保人未在约定的2015年12月14日及60日宽限期内支付下一年度……该部分附加险种的合同已经终止”、“涉案《平安附加无忧意外伤害保险条款》第7.2条……非疾病的使身体受到伤害的客观事件”及“《平安附加无忧意外伤害保险条款》第2.3条约定……意外伤残保险”事实有异议，认为其已足额缴纳保险费，且两次住院均是意外导致；被上诉人对一审判决认定的“投保人除一次性支付平安智胜人生终身寿险、平安附加智胜人生提前给付重大疾病保险的保费外，其余险种的保费为按年支付”事实有异议，认为上诉人向其购买的保险的保费均为按年支付。本院认为，上诉人提交的证据，被上诉人对真实性无异议，故本院对真实性予以确认，至于是否能够证明上诉人的观点，本院在说理部分综合评判；被上诉人提交的证据系上诉人历年的理赔记录，与本案无必然关联性，故本院在本案中不予采信。至于上诉人所提已经足额缴纳平安附加残疾意外伤害保险、平安附加健享人生住院费用医疗保险（A）险种的保费，但未能提交证据予以证实，故本院对该项异议不予采纳；同时一审法院根据双方签订的保险合同内容所做认定并无不当，故本院对上诉人所提其他事实的异议不予采纳。被上诉人所提事实的异议，上诉人无异议，故本院予以确认并将一审判决认定的“2011年12月14日，投保人陈清叶向被告购买主险为平安智胜人生终身寿险，附加险为平安附加智胜人生提前给付重大疾病保险、平安附加无忧意外伤害保险、平安附加无忧意外伤害医疗保险（A）、平安附加残疾意外伤害保险、平安附加健享人生住院费用医疗保险（A），保单号为P160100006962671，被保险人及受益人为本案原告陈进贤，身故受益人为陈清叶，投保人除一次性支付平安智胜人生终身寿险、平安附加智胜人生提前给付重大疾病保险的保费外，其余险种的保费为按年支付。”事实纠正为“2011年12月14日，投保人陈清叶向被告购买主险为平安智胜人生终身寿险，附加险为平安附加智胜人生提前给付重大疾病保险、平安附加无忧意外伤害保险、平安附加无忧意外伤害医疗保险（A）、平安附加残疾意外伤害保险、平安附加健享人生住院费用医疗保险（A），保单号为P160100006962671，被保险人及受益人为本案原告陈进贤，身故受益人为陈清叶，投保人所购买的险种的保费为按年支付。”二审查明的其余事实与一审判决认定的事实一致。本院认为，本案争议焦点是：被上诉人是否应向上诉人支付保险金？第一，《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。从被上诉人一审提交的电子投保申请确认书、新契约亲访函等证据能够证明投保人在与其签订保险合同已在保险条款中以加黑、加粗的方式提示了免责条款，且陈清叶投保时，已确认被上诉人对免除保险人责任条款等进行了提示和明确说明，证明被上诉人已履行了向投保人进行免责条款的提示及明确说明义务，上诉人主张投保人未仔细阅读保险条款且被上诉人未明确说明相关条款不能成立；第二，被上诉人的拒赔理由是上诉人的两次住院均不属于意外引发，根据“平安附加无忧意外伤害保险”、“平安附加无忧意外伤害医疗保险（A）”的条款中对意外伤害的定义，即，意外伤害是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。故上诉人的两次住院需排除因自己身体的原因导致的疾病所产生的医疗费费用，才能获得赔偿，上诉人主张两次住院系摔倒引起，故属于意外伤害，即看摔倒与住院治疗的病情之间是否存在法律上的因果关系，但从上诉人的病例资料及其二审提交的入院记录来看，上诉人均是以左膝关节酸痛入院治疗，而该疾病属于上诉人之前自身就患有的疾病，并非摔倒导致，故上诉人的两次住院的病情，不属于意外伤害所致，进而其要求被上诉人依据本案保险合同中的“平安附加无忧意外伤害保险”、“平安附加无忧意外伤害医疗保险（A）”赔付其两次住院的费用，不符合本案事实及合同约定，本院不予支持；第三，至于投保人陈清叶购买的平安智胜人生终身寿险及附加险为平安附加智胜人生提前给付重大疾病保险，前者是适用被保险人身故，后者是适用重大疾病，故均不符合上诉人在本案中的主张。同时因平安附加残疾意外伤害保险、平安附加健享人生住院费用医疗保险（A）因投保人未缴纳保险费而终止，故上诉人亦不能以该险种进行理赔。综上所述，上诉人的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实基本清楚，适用法律正确，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项及第一百一十八条之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费66元，由陈进贤负担。本判决为终审判决。审判长 李 娜审判员 杨章亮审判员 刘 涛二〇一九年六月二十六日书记员 袁 源