江苏省无锡市梁溪区人民法院民 事 判 决 书（2019）苏0213民初4249号原告：杨玉龙，男，1979年1月3日生，汉族，住无锡市滨湖区。委托诉讼代理人：钱群燕，女，1981年4月26日生，汉族，住无锡市滨湖区，系杨玉龙妻子。被告：中国大地财产保险股份有限公司无锡中心支公司，住所地无锡市清扬路137-1601。负责人：金福来，该公司经理。委托诉讼代理人：陈斌，男，该公司员工。原告杨玉龙诉被告中国大地财产保险股份有限公司无锡中心支公司（以下简称保险公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2019年4月17日立案受理后，依法适用简易程序，于同年6月12日、6月17日公开开庭进行了审理。原告杨玉龙及其委托诉讼代理人钱群燕、被告保险公司的委托诉讼代理人陈斌到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告杨玉龙向本院提出诉讼请求：要求判令保险公司赔付其医药费29475元。事实与理由：2018年4月20日，其向保险公司购买了个人意外伤害险。2019年1月18日下午，其在干活时意外受伤，产生医药费29475元。其申请保险公司赔付该款遭拒，故成讼。被告保险公司辩称：1、无证据证明保险事故的发生。杨玉龙报案时称受伤是在下午1点半，但出庭的证人陈述事故发生事件是11点之前，事故发生事件存疑。2、杨玉龙在投保时隐瞒了车床操作工的职业类别，未尽如实告知义务，而该职业类别风险高，足以影响其提高保险费率，故其有权解除保险合同。现因合同已经到期，已无解除必要，其不应承担保险责任。3、即使其承担保险责任，根据保险单规定，每次事故门诊检查费用以300元为上限，杨玉龙以医保个人账户支付部分也应当扣除，其认可的医药费为28883.25元，该款应当扣除10%的非医保用药后再扣除50元后按90%计算。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2018年4月19日，杨玉龙向保险公司投保了大地个人意外伤害保险（附加通用意外医疗保险条款）并缴纳了保费650元，保险公司向其出具了保险单。保险单约定：被保险人为杨玉龙，个人意外伤害保险金额40万元、附加通用意外医疗保险金额3万元，保费650元，保险期间为2018年4月20日0时其起至2019年4月19日24时止；其中，特别约定意外医疗保险免赔额为50元，按90%赔付，该条款的大小样式与该保险单除抬头外的文字不存在明显区别。2019年1月18日，杨玉龙因外伤至无锡市第九人民医院治疗。出院记录载明其入院时情况为“患者因肿物砸伤致右示中指疼痛、流血、活动受限”，经诊断为“右食指末节不全离断、右中指中节指骨开放性骨折伴血运障碍”。治疗期间共产生医药费29475元，其中由杨玉龙医疗保险个人账户支付891.76元。诉讼中，杨玉龙为证明保险事故发生的事实提供了证人田某、朱某、谢某到庭作证。田某陈述杨玉龙于2019年1月18日在干活时手被砸伤，他在隔壁车间，后来送杨玉龙去了医院。朱某陈述看到杨玉龙被机床上掉下来的东西砸伤了，事发时他在距离杨玉龙5、6米的地方干活，时间应该在吃饭之前十一点左右。谢某陈述他吃饭回来后看到一个零件掉到车床上，地上和机床的板上都是血，听其他人说杨玉龙被砸伤了，他后来处理掉了坠落物。经质证，杨玉龙对证人证言无异议，保险公司认为证人陈述的事故发生时间与杨玉龙报案时间不一致。本院认为上述证人证言形式合法，内容真实，结合前述出院记录中的入院情况，能证明杨玉龙于2019年1月18日午时许工作时被机床上脱落的零件砸伤的经过，保险公司未提供相反证据，本院对该事实予以确认。保险公司为证明职业、工种属于被保险人应当如实告知的事项、意外医疗保险金计算方法等主张提供了保险条款，为证明其对上述条款中的免责条款进行了提示和明确说明义务、杨玉龙投保时填写的职业为内勤等事实提供了个人人身保险投保单。经质证，杨玉龙述称在投保时未签署投保单，也未被告知保险条款，并提供了其与保险公司工作人员吴国平的谈话录音作为反证。谈话录音中，吴国平承认投保单为其自行代签。经质证，保险公司对聊天记录的真实性无异议。以上事实，有《大地个人意外伤害保险单》、保险费发票、医疗证明书、出院记录、DR诊断报告、医疗门诊收费票据、医疗住院收费票据、门诊病历、投保单、录音及当事人陈述等证据在卷佐证。本院认为：杨玉龙向保险公司投保个人意外伤害险附加通用意外医疗保险条款，保险公司出具了保险单，双方之间的保险合同关系成立。杨玉龙按约支付了保险费，保险公司应当按照约定的时间开始承担保险责任。杨玉龙在工作期间因重物砸伤致食指不全离断、中指开放骨折符合意外伤害的突发性、外来性、非疾病性、非本意性的特征，故其在保险期间因意外伤害产生医疗费损失，属于意外医疗保险责任范围，保险公司应当向杨玉龙赔付相应的医疗费损失。保险公司不承担保险责任的抗辩不成立，理由如下：其一，保险公司未向杨玉龙行使解除权，而径以杨玉龙未履行如实告知义务为由辩称不承担保险责任，本院不予支持；其二，投保单不是杨玉龙本人所签，保险公司无其他证据证明曾询问杨玉龙的职业或工种，亦无证据证明杨玉龙谎报职业或工种，故即使杨玉龙未告知保险公司职业为车床操作工，亦不构成故意或因重大过失不履行告知义务。杨玉龙为治疗意外伤害共产生医疗费29475元，该款应当由保险公司全额赔偿给杨玉龙。保险公司所提供的投保单非杨玉龙本人所签，不能证明保险公司就保险合同中免除责任的条款向杨玉龙履行了提示和明确说明义务，相关条款均不发生法律效力；保险公司也未就扣除10%非医保用药的主张提供任何证据，故本院对杨玉龙的全部诉讼请求予以支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十六条、第十七条第二款、最高人民法院《关于适用若干问题的解释（二）》第六条、第八条、第九条之规定，判决如下：中国大地财产保险股份有限公司无锡中心支公司于本判决发生法律效力之日起10日内赔偿杨玉龙保险金29475元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费537元减半计取268.5元，由中国大地财产保险股份有限公司无锡中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省无锡市中级人民法院，同时向该院预交上诉案件受理费。审 判 员  罗 扬二〇一九年六月二十四日法官助理  李绥栋书 记 员  窦 超本案援引法律条款《中华人民共和国保险法》：第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》：第六条投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。第八条保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。但当事人就拒绝赔偿事宜及保险合同存续另行达成一致的情况除外。第九条保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务，享有解除合同权利的条款，不属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。