重庆市北碚区人民法院行 政 判 决 书(2019)渝0109行初59号原告汤红，男，汉族，1973年2月3日出生，住重庆市北碚区。委托代理人黄志军，重庆中慈律师事务所律师。委托代理人付少波，重庆中慈律师事务所律师。被告重庆市北碚区社会保险局，住所地重庆市北碚区云华路**，统一社会信用代码12500109450462050M。法定代表人陈光锐，局长。出庭应诉负责人刘峰，副局长。委托代理人李弥祎，女，该局工作人员。第三人重庆天府矿业有限责任公司，住，住所地重庆市北碚区人民村**一社会信用代码915001097474793129。法定代表人唐太林，该公司董事长。委托代理人王树涛，北京大成（重庆）律师事务所律师。委托代理人吉蔚滨，北京大成（重庆）律师事务所律师。原告汤红不服被告重庆市北碚区社会保险局（下称北碚社保局）社会保障行政给付一案，于2019年3月6日向本院提起行政诉讼。本院于同日受理后，依法向被告送达起诉状副本及应诉通知书。因第三人重庆市天府矿业有限责任公司（以下简称天府矿业公司）与本案被诉行政行为有法律上的利害关系，本院追加其为第三人参加诉讼。本院依法组成合议庭，于2019年6月5日公开开庭审理本案。原告汤红及其委托代理人黄志军，被告北碚社保局负责人刘峰，被告北碚社保局委托代理人李弥祎，第三人天府矿业公司委托代理人王树涛到庭参加诉讼。本案现已审理终结。2019年1月10日，北碚社保局作出《关于汤红工伤待遇支付个人申请的回复》：一、关于伤残津贴与养老待遇补差的问题。……职工因工致残被鉴定为一至四级伤残的，在生效的鉴定结论作出的次月起按月享受伤残津贴，四级伤残的津贴标准为本人工资的75%（本人工资是指工伤职工因工作遭受事故伤害或者患职业病前12个月平均月缴费工资，即2006年11月至2007年10月平均月缴费工资）。经查询金保系统，您2006年11月至2007年10月平均月缴费工资为1517元，享受伤残津贴的初始金额应为1137.8元。因您的伤残津贴与养老待遇均不由我局发放，您可根据以上金额与您实际享受待遇情况进行比较，两者是否存在差额。二、关于工伤医疗费的问题。……根据《重庆市工伤职工就医管理办法的通知》（渝人社发〔2010〕203号）第五条第三款规定，工伤职工因病情需要转往市外就医的，由市级转诊医院（如重庆市职业病防治院、重庆医科大学附属医院等）提出申请，经市工伤保险经办机构批准后实施，发生的医疗费、交通食宿费等符合工伤保险政策规定的由工伤保险基金支付。因您此次到市外就医不符合以上规定，所发生的医疗费等，工伤保险基金不予支付。原告汤红诉称，原告因伤退出劳动岗位，由第三人单位按月发放伤残津贴，其中2014年工伤津贴为3634元/月，直至原告于2014年12月因工伤退休。自2015年1月起原告享有社保统筹支付退休工资，2015年为1870.64元/月，2016年为196364，2017年为2058.64元，2018年为2148.64元。2018年7月，因尘肺病恶化第三人单位安排原告入治中国煤矿工人北戴河专科医院，住院20天，原告垫付医疗费29777.4元，差旅费住宿费5000据悉，第三人单位重庆天府矿业有限责任公司已为原告缴纳了2006年-2015年工伤保险费。多年来原告一直向被告和第三人请求支付伤残津贴与退休工资的差额以及工伤医疗费用等均遭到拒绝。原告认为被告负有工伤保险待遇核定和支付的法定职责却未依法履责违法，故请求依法判令被告依法支付原告退休工资与伤残津贴之间的差额77933元{12个月×(3634元-1870.64)+12个月×(3634-1963.64)+12个月×(3634-2058.64)+12个月×(3634-2148.64)}，依法支付工伤医疗费29777.4元、住院伙食补助费2400元(20天×120元)、住院期间护理费、差旅费、住宿费5000元。原告为支持其诉称主张，向本院举示如下证据：1.北碚区工伤保险医疗待遇报销封面；2.北碚区工伤保险医疗费及伙食补助费申请表；3.重庆市工伤职工异地定点就医申报表；4.重庆市工伤待遇报销发票粘贴单；5.工伤保险处方、病历、诊断证明、出院证、费用明细表等粘贴单；6.中国煤矿工人北戴河专科医院出院证明；7.住院病案首页（2页）；证据1-7证明原告于2018年7月由单位安排入至北戴河医院治疗工伤，治疗20天，医疗费29777.4元，差旅费、住宿费等5000元（按照标准计算，没有具体票据），单位并同意向工伤经办单位报销相关费用。8.工伤保险待遇支付申请及邮单，证明原告于2018年12月10日向被告提交申请，请求支付医疗费及退休工资和伤残津贴之间的差额。9.关于汤红退休后的每月退休工资，证明2015年1月-2016年9月19日退休工资是1870.64元，2016年10月19日至2017年7月19日退休工资是1963.64元，2017年8月19日至2018年7月19日退休工资是2058.64元，2018年8月17日以后退休工资是2148.64元。工伤津贴3634元与以上退休工资之间的差额77933元。10.退休前伤残津贴，证明退休前的伤残津贴是3634元。11.第三人出具原告于2009年至2011年的工资表，证明原告在发放伤残津贴之前的平均工资为5420元。第三人依据该平均工资确定原告的工伤津贴。该证据庭后于2019年6月5日前补充提交，逾期不提交视为不举示该证据。还证明第三人未依法申报缴费基数，被告存在过错，未按照法律规定进行核查原告缴费基数的真实性。被告北碚社保局辩称，被告根据原告的申请未查询到由工伤保险基金支付原告伤残津贴的信息。经与天府矿业公司核实，被告知是因为当时未在工伤保险基金结算管理办法规定的时限内结算原告的工伤保险待遇，所以原告患尘肺认定为工伤所发生的一次性伤残补助金、伤残津贴均由天府矿业公司垫付2014年12月，天府矿业公司为原告办理了工伤退休，退休后的养老待遇由重庆市社会保险局社保服务中心发放。原告因病情需要转往市外就医时，未履行相关申报审批程序，未经市工伤保险经办机构批准，故所发生的工伤医疗费、交通费用、伙食补助费等，不符合工伤保险基金支付的条件。被告案涉回复事实清楚，符合政策法规规定，请求依法驳回原告的诉讼请求。经庭审质证，被告认为，证据1-7无法确认真实性，不予认可关联性，原告不符合异地就医申报条件。证据8真实性、合法性、关联性无异议。证据9-10关联性不予认可，所发的伤残津贴金额属于企业行为，原告的养老待遇（基本养老金）是由市社保局社保服务中心发放。证据11无法确认真实性，不予认可关联性，原告2007年11月诊断为工伤，核算本人工资应当依据工伤保险条例第六十四条患职业病前12个月平均月缴费工资。第三人认为，证据1-5真实性、关联性不予认可，该组证据上盖的章并非第三人公章，第三人对外用章是行政章。原告不符合关于重庆市异地就医的相关规定，第三人从未让原告到异地就医。证据6-7真实性无法查清，关联性不予认可。原告不符合关于重庆市异地就医的相关规定，所以原告在异地进行看病的病历材料与本案无关。证据8真实性、合法性、关联性无异议。证据9真实性无异议，但证明目的不予认可，该费用是第三人自行计算向原告支付费用，实际伤残津贴应当以社保局依法计算的为准，该证据只能证明我公司向原告发放金额，而不能证明伤残津贴的金额。证据10真实性无异议，实际社保金额以法院审查为准。证据11真实性、关联性、关联性不予认可，系原告自己制作，无第三人经办人签字、第三人公章、财务章。被告在法定期限内向本院提交以下证据、依据：1.重庆市社会保险参保证明（个人历年工伤保险部分），证明参保状态。2.工伤保险个人缴纳明细，证明原告诊断为职业病前12个月平均月缴费工资为1517元（2006年10月-2007年11月），即本人工资1517元。是由单位自行申报，不低于当月社保的60%。3.公司保险待遇支付个人申请、关于汤红工伤待遇支付个人申请的回复，证明经办程序合法。4.《关于印发重庆工伤保险基金结算管理办法的通知》（渝人社发〔2012〕293号）第十六条，证明在结算超时的情况下，原告的工伤待遇由用人单位垫付。至今单位对原告的伤残津贴也未向被告申报。5.《关于调整工伤职工和工亡职工供养亲属定期待遇的通知》（渝人社发〔2013〕202号），证明四级工伤职工享受伤残津贴的调整标准和最低标准金额。6.重庆市参加企业职工基本养老保险人员退休审批表和待遇计算表，证明原告办理退休的时间和享受基本养老待遇金额不低于当时四级工伤职工伤残津贴的最低标准金额。7.重庆市工伤职工异地定点就医申报表，证明原告市外就医未由市级医院提出申请，经市工伤保险经办机构批准后实施，不符合由工伤保险基金支付条件。8.《工伤保险条例》，证明四级工伤职工伤残津贴标准，行政行为合法。9.《重庆市工伤职工就医管理办法》（渝人社发〔2010〕203号）第五条；10.《重庆市人力资源和社会保障局关于（修订）实施有关政策问题的通知》（渝人社发〔2010〕284号）第五条。证据9-10证明原告市外就医未由市级医院提出申请、未经市工伤保险经办机构批准后实施，不符合由工伤保险基金支付条件。经庭审质证，原告认为，证据1-2真实性无异议，但是证明目的有异议，月缴费工资并不等于原告的本人工资，原告的工资是其在用人单位一年的平均工资收入。只能证明单位未依法申报原告的缴费工资，导致月缴费工资低于本人的实际工资。证据3无异议。证据4，应由第三人说明该情况，虽第三人垫付原告工伤保险待遇，但不免除被告支付职责。证据5、6与本案无关。证据7真实性无异议，但不认可证明目的，依据重庆市工伤职工就医管理办法第十二条的规定，第三人应首先与定点医疗机构结清费用，后由第三人持诊断证明等所有材料填报工伤职工医疗费报销单到参保地工伤保险经办机构按规定结算。证据8与本案无关。证据9-10证明目的不予认可。第三人认为，对被告举示证据真实性、关联性、合法性均无异议。关于伤残津贴的问题，2008年向市社保局申报过，因为系统升级一直申报不进去，后与市人社局协商，由单位垫付伤残津贴。第三人天府矿业公司述称意见与被告一致。第三人向本院举示谈话笔录（原件存于煤矿经济委员会信访办），证明原告发生工伤后，第三人按照法律的规定标准向其发放了工伤待遇。经审理查明，汤红自2003年12月起在天府矿业公司磨心坡矿从事掘进工作。2004年12月，天府矿业公司为汤红在重庆市社会保险局（以下简称市社保局）建立基本养老保险个人账户。2005年2月，天府矿业公司为汤红在市社保局参加工伤保险，2006年11月至2007年10月，每月以1517元为工资基数缴纳工伤保险费。2007年11月1日经重庆市疾控中心诊断为一期尘肺，2008年1月11日经原重庆市北碚区劳动和社会保障局认定为工伤，2008年8月13日经重庆市劳动能力鉴定委员会鉴定为伤残柒级，2011年12月8日经复查鉴定为伤残肆级。此后，汤红因伤退出劳动岗位。因天府矿业公司未在规定时限内与工伤保险经办机构结算汤红的工伤保险待遇，汤红的工伤津贴由该公司自行垫付，该公司从2012年1月按月为汤红发放伤残津贴（月均大于3000元），直至其2014年12月因工伤退休。我市工伤保险基金未为其发放过伤残津贴。2012年4月13日，重庆市人力资源和社会保障局下发《关于将航空等行业用人单位工伤保险业务移交属地管理的通知》（渝人社办〔2012〕85号），“已在市工伤保险经办机构参加工伤保险的航空、煤矿、电力、铁路、石油、电信等行业用人单位的工伤保险相关业务，移交至用人单位注册地”。汤红的工伤保险相关业务随即由市社保局转至北碚社保局。汤红自认于2012年5月领取一次性工伤伤残补助金28000元。2014年12月25日，重庆市人力资源和社会保障局审批准予汤红因工伤退休。经重庆市社保局核定，汤红退休时间为2015年1月，每月基本养老金1870.64元。2015年1月至2016年9月，汤红每月领取退休工资1870.64元。2016年10月至2017年7月，汤红每月领取退休工资1963.64元。2017年8月至2018年7月，汤红每月领取退休工资2058.64元。2018年8月至今，汤红每月领取退休工资2148.64元。2018年7月26日至2018年8月15日，汤红到中国煤矿工人北戴河专科医院住院治疗，产生医疗费29777.40元。2018年12月10日，汤红向北碚社保局提交《工伤保险待遇支付个人申请》，要求北碚社保局依法核定并支付其退休工资与伤残津贴之间的差额77933元，依法核定并支付其工伤医疗费29777.40元、住院伙食补助费2400元（20天×120元）、住院期间护理费、差旅费、住宿费5000元。北碚社保局于2019年1月10日作出《关于汤红工伤待遇支付个人申请的回复》。本院认为，根据《重庆市工伤保险实施办法》第五条、第四十六条的规定，北碚社保局是本案适格被告。关于原告提出的伤残津贴与养老待遇补差的问题。《中华人民共和国社会保险法》第四十条规定，“工伤职工符合领取养老金条件的，停发伤残津贴，享受基本养老保险待遇。基本养老保险待遇低于伤残津贴的，从工伤保险基金中补足差额。”《工伤保险条例》第三十五条规定，“职工因工致残被鉴定为一级至四级伤残的，保留劳动关系，退出工作岗位，享受以下待遇：……（二）从工伤保险基金按月支付伤残津贴，标准为：一级伤残为本人工资的90%，二级伤残为本人工资的85%，三级伤残为本人工资的80%，四级伤残为本人工资的75%。伤残津贴实际金额低于当地最低工资标准的，由工伤保险基金补足差额；（三）工伤职工达到退休年龄并办理退休手续后，停发伤残津贴，按照国家有关规定享受基本养老保险待遇。基本养老保险待遇低于伤残津贴的，由工伤保险基金补足差额。”之所以如此规定，主要是伤残津贴是对工伤职工收入损失的替代补偿，工伤职工达到退休年龄，已经不属于劳动就业人群范围，超过退休年龄不应再享受伤残津贴，而应享受基本养老保险待遇。如果工伤职工享受的基本养老保险待遇低于伤残津贴的，那么应当按照伤残津贴标准补足差额。汤红因工致残被鉴定为四级伤残，若其退休后领取的养老金低于伤残津贴，应当由工伤保险基金补足差额。那么，该争议的焦点在于汤红的伤残津贴是多少？汤红退休后领取的养老金是否低于伤残津贴？（一）若汤红在规定期限内申报其工伤保险待遇，工保基金发放的伤残津贴在2013年9月前后分别为1137.8元、1703元《工伤保险条例》第六十四条规定，“……本条例所称本人工资，是指工伤职工因工作遭受事故伤害或者患职业病前12个月平均月缴费工资。”汤红被诊断为一期尘肺前12个月平均月缴费工资即用人单位为汤红申报的本人工资为1517元，则其因四级伤残应支付的伤残津贴为本人工资的75%，即1137.8元。2013年9月29日由重庆市人力资源和社会保障局重庆市财政局下发《关于调整工伤职工和工亡职工供养亲属定期待遇的通知》（渝人社发〔2013〕202号），该《通知》规定“三、调整标准（一）伤残津贴：一至六级每人每月分别增加241元、228元、214元、201元、188元、161元。调整后每月的伤残津贴低于下列标准的，调整到下列标准：一级2043元、二级1930元、三级1816元、四级1703元、五级1589元、六级1362元。”结合前述规定，2013年9月前，汤红每月应由工伤保险基金支付的伤残津贴为1137.8元。调整后，汤红每月应由工伤保险基金支付的伤残津贴为1703元。但工伤保险基金支付的前提是由用人单位（或工伤职工）在规定时限内提出申请与工伤保险经办机构结算。（二）汤红退休前每月领取的伤残津贴系由用人单位垫付《重庆市工伤保险基金结算管理办法》第五条规定，“伤残待遇由用人单位（或工伤职工）与工伤保险经办机构结算。当年发生的一次性伤残补助金、伤残津贴、生活护理费，结算时间最迟不超过次年的2月28日。”第十六条规定，“用人单位应按本办法规定将发生的应由工伤保险基金支付的费用与工伤保险经办机构结算，情况特殊的可由工伤职工或其近亲属直接结算，超过规定时限的，职工工伤待遇由参保单位垫付……”。本案中，汤红于2008年被认定为工伤，天府矿业公司曾于当年向参保地市社保局申报过，因为系统升级一直申报不进去，后由该公司垫付汤红的工伤待遇。汤红亦认可自2012年1月至2014年12月，天府矿业公司每月为其发放的伤残津贴大于3000元。汤红亦未举证证明其曾在规定期限内将发生的应由工伤保险基金支付的费用与工伤保险经办机构结算，故工伤保险基金未曾支付汤红伤残津贴。（三）本案并不存在汤红“基本养老保险待遇低于伤残津贴”的情形汤红的养老金经市社保局核定为每月1870.64元，且逐年增加，并不低于2013年9月调整前后的伤残津贴额。汤红提出将天府矿业公司自愿垫付的伤残津贴作为比较其养老金的参照标准，缺乏法律依据。对原告要求工保基金补足差额的请求不予支持。二、关于市外就医的工伤医疗费、交通费、食宿费。《重庆市工伤职工就医管理办法》（渝人社发〔2010〕203号）第五条第三项规定，“工伤职工因病情需要转往市外就医的，由市级转诊医院提出申请，经市工伤保险经办机构批准后实施，发生的医疗费用按本办法支付。”《重庆市人力资源和是保障局关于（修订）实施有关政策问题的通知》（渝人社发〔2010〕284号）规定，“五、2011年1月1日起工伤职工经工伤定点医疗机构出具证明，报市工伤保险经办机构同意，到市外就医所发生的交通（火车、动车组硬卧，普通客轮三等仓，客运汽车）费用据实由工伤保险基金支付；途中伙食补助按每人每天50元标准执行，发生了住宿费的按每人每天不超过100元标准执行，由工伤保险基金支付。”汤红若因病情需要至市外就医，应依照前述规定，由市级转诊医院提出申请，经市工伤保险经办机构同意。而汤红所举示的证据不足以证明其到室外就医经历了前述手续，故其在中国煤矿工人北戴河专科医院所发生的医疗费29777.40元及交通费、食宿费不符合工伤保险基金支付的条件。综上所述，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条之规定，判决如下：驳回原告汤红的诉讼请求。案件受理费50元，由原告汤红负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第一中级人民法院。审 判 长  向 品人民陪审员  刘万忠人民陪审员  刘昌元二〇一九年六月二十日书 记 员  辛 寅