黑龙江省牡丹江市爱民区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）黑1004民初7号 原告：洪丽，女，1961年5月11日出生，住虎林市迎春镇。 委托诉讼代理人：洪江（洪丽的弟弟），男，住虎林市虎林镇。 委托诉讼代理人：白秋发，黑龙江白秋发律师事务所律师。 被告：牡丹江医学院附属红旗医院，住所地牡丹江市爱民区通乡路5号。 法定代表人：于建渤，该院院长。 委托诉讼代理人：杨鹤，女，该院法规科副科长。 委托诉讼代理人：马凤军，黑龙江马凤军律师事务所律师。 原告洪丽与被告牡丹江医学院附属红旗医院（以下简称红旗医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年1月2日立案后，依法适用普通程序，于2019年6月19日公开开庭审理了本案，原告洪丽的委托诉讼代理人洪江、白秋发，被告红旗医院的委托诉讼代理人杨鹤、马凤军，鉴定人李季到庭参加诉讼。2019年3月11日至2019年5月22日，本院依原告申请委托中国人民解放军第二一一医院司法鉴定中心进行司法鉴定。本案现已审理终结。 洪丽向本院提出诉讼请求：1.请求判令被告赔偿原告损失50000元（具体数额根据鉴定意见增加诉讼请求）；2.诉讼费由被告承担。庭审中原告变更诉讼请求为：1.要求被告赔偿医疗费180423.43元、误工费17929.75元、护理费25682.30元、住院伙食补助费4800元、营养费2400元、交通费2513.50元、鉴定费3000元、精神损害抚慰金10000元、共计246748.98元，减去原发病医疗费63000元，被告尚应赔偿183748.98元；2.诉讼费用由被告承担。事实和理由：2017年12月份，原告约有半个月出现间断性上腹钝痛，伴背部放射痛，伴恶心呕吐等症状，于2017年12月21日到被告处就诊，被告门诊收治入院诊断为：胆囊结石伴急性胆囊炎。临床初步诊断：胆总管结石、胆囊结石伴急性胆囊炎。当天原告在该院接受手术治疗，行胆总管结石ERCP取石术。手术后原告疼痛加剧，四天内又逐步诊断为：急性胰腺炎、胆囊结石伴急性胆囊炎、胆总管结石、急性腹膜炎、腹腔积液、腹膜后感染、胸腔积液、肺不张、低蛋白血症、肝损害等十余种病症。12月25日被告又行“剖腹探查术、胆囊切除术、腹膜后及腹腔冲洗引流术”。原告住院至2018年2月7日，住院48天。原告于2017年12月21日8点半到被告就诊时，被告ERCP明确显示：胆总管下段结石，胆道系统略扩张，胆囊结石伴胆囊炎，被告临床确定诊断为胆总管结石，胆囊结石伴急性胆囊炎。在此情况下，被告不是先对原告积极采取输液抗生素治疗，等待炎症消除后再行手术，而是当天下午3点多直接实施胆总管结石取石术，手术检查证明原告存在严重胆囊感染。第二天，原告术后出现胆囊结石伴胆囊炎、急性胰腺炎后，并出现危及生命的急性胰腺炎、急性弥漫性腹膜炎、肺腔积液、重症感染、呼吸衰竭等全身重症感染，被告对原告出现的以上异常反映仍不重视，未采取有效措施救治，导致原告在术后第四天出现全身并发感染及危及生命症状，被告又给原告在全身麻醉情况下行“剖腹探查术、胆囊切除术、腹腔后及腹腔冲洗引流术”，术后原告身上插满各种引流管十余个，在重症ICU待了3天后才脱离生命危险，原告转出ICU后30多天仍然只能靠呼吸机、营养液等维持。原告认为被告未按诊疗规范，未审慎评估可控可避免手术风险，胆总管结石ERCP取石手术时机明显错误，大大增加了患者术后感染的危险性，被告还存在漏诊、过度医疗等情形。故原告诉至法院，请求如上。 红旗医院辩称，本案经过医疗事故技术鉴定，确定不构成医疗事故，证实被告医院不存在任何过错和责任。后本案经过司法鉴定，该鉴定结论分析意见中也没有确定被告的医疗行为有过错，同时指出原告损害后果与被告的医疗行为不存在因果关系，因此被告认为，被告不应承担原告的任何经济损失，请法院驳回原告的诉讼请求。 本案争议焦点：一、被告诊疗行为是否存在过错；二、被告的诊疗行为与原告损害结果之间是否存在因果关系及原因力大小；三、原告的各项诉讼请求是否有事实及法律依据。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据：原告举示因鉴定支出交通费票据9张、住院及诉讼支出交通费票据14张、执业许可证复印件1份，本院予以确认并在卷佐证，对有争议的证据和事实，本院认定如下： 1.原告洪丽举示证据一、司法鉴定意见书1份。证明原告在被告医院就医治疗并受到损害的事实，但该鉴定意见书存在程序违法，鉴定人未独立鉴定，鉴定人专业领域与本案所涉医学领域不一致，鉴定意见不符合常理等问题，因此该鉴定意见不能作为计算各项赔偿的依据，应重新鉴定。 被告对该鉴定意见书形式要件及内容没有异议，该鉴定意见书能够客观真实的反映案件事实，该鉴定不存在程序违法的问题，应作为认定案件事实的依据。 本院认为，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条规定：“人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力”，诉讼中本院依法委托中国人民解放军第二一一医院司法鉴定中心进行司法鉴定，鉴定程序合法、鉴定意见明确，洪丽虽对司法鉴定意见提出异议，但未举示充分证据予以证实，且鉴定人已出庭对原告所提异议予以答复，故本院对司法鉴定意见书予以采信。 证据二、病历复印件3册（加盖了被告医院的公章），证明原告在被告的治疗情况，原告入院时有两种病情，出院时演化为18种疾病，原告认为被告存在诊疗过错，应对原告入院诊断之外的病情负全部责任。 被告对形式要件没有异议，对证明的问题有异议，此份病历仅能证明原告在被告处的治疗过程和治疗结果，原告术后发生的疾病都是术后的并发症，与被告没有关系。 本院认为，被告对该证据的形式要件无异议，本院予以采信。对证明问题将综合全案予以论述，在此不再赘述。 证据三、住院费票据复印件1张、发票复印件3张(与原件核对无异)，证明原告支出的医疗费合计180423.43元，减去原发病治疗费用（暂按原发病医疗费63000元计算）后，其余医疗费由被告赔偿。 被告对于3张发票有异议，第一张345元的发票显示中药饮片，但不清楚与本案的关联性；第二、三张发票是原告出院后购买的白蛋白，被告对此有异议。对住院费票据的形式要件有异议，因为是复印件。 本院认为，住院费票据与原告住院病历能够相互印证，对住院费票据的形式要件，本院予以采信；对3张发票的形式要件，本院予以采信；对证明问题将综合本案予以论述，在此不再赘述。 证据四、电子交款通知书打印件1份（加盖牡丹江医学会财务专用章），证明牡丹江医学会收取鉴定费3000元，应当由被告承担。 被告对医学会鉴定费票据有异议，因为不构成医疗事故，被告不予承担。 本院认为，对该证据形式要件，本院予以采信。对证明问题将综合全案予以论述，在此不再赘述。 2.被告红旗医院举示证据一、医疗事故技术鉴定书复印件1份（与原件核对无异），证明本病例不构成医疗事故，被告不承担任何法律责任。 原告对该证据的真实性没有异议，医疗损害责任赔偿纠纷不以构成医疗事故为前提，应以合法有效的司法鉴定意见为基础，而不是医疗事故技术鉴定。 本院认为，原告对该证据形式要件无异议，本院予以采信；因被告诊疗行为存在过错，对证明问题本院不予确认。 证据二、司法鉴定意见书复印件1份，证明被告医疗行为与患者的损害后果不存在直接因果关系以及鉴定书中的其他鉴定意见。 原告对该证据形式要件无异议，但认为该鉴定程序违法，鉴定结论不能成立。 本院认为，对该证据的认证意见前文已经论述，故在此不再赘述。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下： 2017年12月21日，洪丽因“间断性上腹疼痛半月余”入红旗医院住院治疗，初步诊断为胆总管结石、胆囊结石伴急性胆囊炎。当日红旗医院为洪丽行胆总管结石ERCP取石术，术前洪丽家属签订“诊疗ERCP知情同意书（一）、（二）”，术后患者出现胰腺炎等症状，后于12月25日行“剖腹探查术、胆囊切除术、腹膜后及腹腔冲洗引流术”，洪丽于2018年2月7日出院，共计住院48天。洪丽住院期间由家属及一名护工护理，出院后由家属护理，家属无固定工作。庭审中洪丽称，其入院时仅有胆总管结石、胆囊结石伴急性胆囊炎两种疾病，入院治疗后出现急性胰腺炎、胆囊结石伴急性胆囊炎、胆总管结石、急性腹膜炎、腹腔积液、腹膜后感染、胸腔积液、肺不张、低蛋白血症、肝损害等十八种病症，由于被告的诊疗过错导致洪丽的损害后果。红旗医院称，洪丽的损害后果是由于其原发疾病自然转归及术后并发症导致的结果，与红旗医院的诊疗行为没有因果关系。诉讼中，本院依洪丽申请委托中国人民解放军第二一一医院司法鉴定中心进行司法鉴定，2019年5月22日鉴定机构出具军二一一（2019）临司鉴字303号司法鉴定意见书，该鉴定书分析说明中载明：“医方对患者术前诊断明确，有ERCP手术适应症，术式选择正确，相关检查充分，治疗方案得当，处置合理，患方术后出现急性胰腺炎系ERCP术后的并发症，整个医疗过程符合诊疗护理常规。但医方在手术前对手术难度和复杂性预估不足，在整个医疗过程上缺乏谨慎详细的病情交待和告知沟通不及时、不到位并注意的不够，基此，红旗医院与患方损害的后果应不存在直接因果关系，但存在不足”。该鉴定书鉴定意见载明：“1.牡丹江医学院附属红旗医院的医疗行为与患方损害后果不存在直接因果关系，但存在过错原因力大小为10%；2.住院期间支持营养；3.住院期间支持贰人护理，之后支持壹人护理贰个月；4.原发病用药费用其实际治疗费用为本身原发病的治疗；5.不支持后续治疗；6.误工期应为叁个月。”洪丽支出鉴定费8100元、鉴定人出庭费1600元。另查明，洪丽住院前从事个体西医内科诊所工作。 本院认为：《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”第五十五条规定：“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任”。本案中，洪丽到红旗医院住院治疗，双方之间形成医疗服务关系。结合司法鉴定意见书及病历资料等证据可以认定，红旗医院对患者术前诊断明确，有ERCP手术适应症，术式选择正确，相关检查充分，治疗方案得当，处置合理，患方术后出现急性胰腺炎系ERCP术后的并发症，整个医疗过程符合诊疗护理常规。但红旗医院在手术前对手术难度和复杂性预估不足，虽然红旗医院履行了向患者告知义务，并由患者家属签订诊疗ERCP知情同意书，但在整个医疗过程上红旗医院缺乏谨慎详细的病情交待，对患者告知沟通不及时、不到位并注意的不够，红旗医院未尽到充分的告知义务，存在轻微过错。综合本案案情，红旗医院对洪丽的损害后果承担10%的责任。洪丽虽对司法鉴定意见提出异议，但未举示充分证据予以证实，亦未举示充分证据证实存在重新鉴定的法定情形，故对洪丽的辩解理由，本院不予支持；对洪丽的重新鉴定申请，本院不予准许。 关于原告洪丽诉请的各项费用： 1．医疗费180423.43元，根据司法鉴定意见，原发病用药费用其实际治疗费用为本身原发病的治疗。庭审中鉴定人出庭答复称洪丽在红旗医院治疗过程中所花费的医疗费是治疗其原发病的费用。本案中，洪丽因胆总管结石、胆囊结石伴急性胆囊炎在红旗医院住院治疗，术后洪丽出现急性胰腺炎等病症系ERCP术后的并发症，结合上述鉴定意见，洪丽在红旗医院支出医疗费165378.43元系其治疗原发病及并发症的费用，与红旗医院诊疗行为无关，故本院不予支持。对于洪丽主张的中药饮片及白蛋白费用合计15045元，洪丽未举示相关医嘱，也未举示证据证实与红旗医院诊疗行为的关联性，本院不予支持。 2.误工费17929.75元，根据司法鉴定意见，洪丽误工期应为叁个月。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条第三款规定：“受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算”。洪丽系从事个体西医内科诊所工作，无固定收入，故参照2018年度黑龙江省卫生、社会保障和社会福利业年人均收入71719元标准计算为17929.75元（71719元÷12月×3月），本院予以确认。 3.护理费25682.30元，根据司法鉴定意见，住院期间支持贰人护理，之后支持壹人护理贰个月。洪丽住院期间由家属及一名护工护理，出院后由家属护理，家属无固定工作。故参照2018年度黑龙江省居民服务和其他服务业年人均收入60090元标准计算护理费为25682.30元（60090元÷365日×48日×2人+60090元÷365日×60日×1人），本院予以确认。 4.住院伙食补助费4800元，洪丽住院共计48日，本院按每日100元保护，共计4800元，本院予以确认。 5.营养费2400元，根据司法鉴定意见，住院期间支持营养。洪丽住院48天，营养费酌情按每日50元计算为2400元，本院予以确认。 6.交通费2513.50元，有交通费票据为证，红旗医院无异议，本院予以确认。 以上费用合计53325.55元。红旗医院根据其过错程度应赔偿洪丽各项费用合计5332.56元（53325.55元×10%）。对于医疗事故技术鉴定费3000元，因红旗医院诊疗行为存在过错，洪丽为主张权利产生该笔费用，属合理支出，本院予以支持。对于精神损害抚慰金，综合考虑洪丽的损害后果及红旗医院的过错程度等因素，本院酌情保护5000元。上述各项费用合计13332.56元，应由红旗医院承担。 综上所述，本院对洪丽要求红旗医院赔偿各项费用合计13332.56元的诉讼请求，予以支持，其他诉讼请求，不予支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第五十四条、第五十五条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第六十五条第一款，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，判决如下： 一、被告牡丹江医学院附属红旗医院于本判决生效后十日内赔偿原告洪丽误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、医疗事故技术鉴定费、精神损害抚慰金，合计13332.56元； 二、驳回原告洪丽的其他诉讼请求。 如果被告牡丹江医学院附属红旗医院未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 如果被告牡丹江医学院附属红旗医院未按本判决指定的期间履行义务，原告洪丽可依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百三十九条的规定向人民法院申请执行，申请执行的期间为二年，自本判决书规定履行期间的最后一日起计算。 案件受理费3975元，由原告洪丽负担3842元，被告牡丹江医学院附属红旗医院负担133元；鉴定费及鉴定人出庭费合计9700元，由被告牡丹江医学院附属红旗医院负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于黑龙江省牡丹江市中级人民法院。 审 判 长  时 维 人民陪审员  刘淑芝 人民陪审员  潘水华 二〇一九年六月二十七日 书 记 员  付晓迪