江苏省徐州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2018）苏03民终1270号 上诉人（原审原告）：刘蒙蒙，女，1993年8月11日生，汉族，住徐州经济技术开发区。 委托诉讼代理人：贡嫣，北京泽盈（徐州）律师事务所律师。 委托诉讼代理人：袁智慧，北京泽盈（徐州）律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：徐州市交通医院，住所地徐州市淮海东路157号。 法定代表人：岳进军，该交通医院院长。 委托诉讼代理人：邵春，江苏行于思律师事务所律师。 委托诉讼代理人：任毅，该医院办公室主任。 上诉人刘蒙蒙因与被上诉人徐州市交通医院（以下简称交通医院）医疗服务合同纠纷一案，不服江苏省徐州市鼓楼区人民法院（2017）苏0302民初1530号民事判决，向本院提起上诉。本院立案受理后，依法组成合议庭审理了本案。上诉人刘蒙蒙的委托诉讼代理人贡嫣、袁智慧、被上诉人交通医院的委托诉讼代理人邵春、任毅到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 刘蒙蒙上诉请求：请求二审法院依法撤销一审判决，依法改判支持上诉人的一审诉讼请求；本案诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：1、一审法院主张“没有经过相关专业部门专业鉴定，无法定收费标准等作为参照，因此无法确定收费的不合理性”是典型的事实认定错误。一审法院在案件审理过程中不合理的偏颇，导致一审法院对上诉人提交的能够确定收费标准的关键证据未予认定。上诉人提交了从徐州市物价局官网上下载的《徐州市医疗服务价格》名录（此名录由物价局上传于2016年10月)，其中编号3112项为女性生殖器及孕产项目治疗收费标准，311201015子项，子宫输卵管通液术(包括通气、注药）三级医院与二级医院收费标准均为52元/次；311201018宫颈粘连分离术三级医院与二级医院收费标准均为52元/次。而在被上诉人的收费单据中费用清单号0059578“宫腔粘连分离次1”手术费5896元，“宫颈管分离一次”手术费4985元。当时上诉人就指出被上诉人的收费高于物价部门标准百倍！一审法院在对该份证据的关联性、合法性、真实性没有做出判断的情况下，就对该份证据不予采纳、不予说明的行为不仅构成对民事诉讼法的违反，更是对上诉人诉讼权利的严重侵犯。2、一审法院分配举证责任错误。在双方争议焦点中，上诉人认为在治疗当天十点以后签订的手术意见同意书均在手术台上全麻状态下签署，及此后的收费属于欺诈收费；被上诉人否认称上诉人签署手术同意书意识清醒，收费合理。一审法院并未就治疗当天是否全麻的举证责任分配给被上诉人，而认可了被上诉人单方提交的不合符规范的医疗患者知情告知书。3、一审法院判非所诉，适用法律不当。一审法院以《合同法》九十三条、九十七条判决解除合同，上诉人一审诉请要求合同欺诈依法判决，并未就解除合同诉诸法院，一审法院是判非所诉。被上诉人认可收到31400元治疗费中，治疗费用清单中没有一笔治疗内容是子宫纵隔分离术5896元。另有三笔收费没有治疗内容，其中：费用清单号0059576中治疗费5890元；费用清单号0059567中手术费5286元；费用清单号0059570中治疗费2698元。一审法院解除的是在被上诉人收费中找不到的内容。根据民通意见的相关规定，欺诈的认定是故意向对方提供虚假情况或故意隐瞒真实情况诱使对方做出错误行为和错误决定的行为。被上诉人将上诉人麻醉在手术台上，诱使其签署手术意见同意书，使患者陷入错误认识，骗取巨额医疗手术费，被上诉人医疗价格欺诈确凿成立。恳请二审法院依法查清案件事实、准确适用法律，依法判决支持上诉人的诉讼请求。 交通医院辩称，1、上诉人及被上诉人之间是医疗服务合同关系，双方之间的合意内容应作为处理本案的依据。上诉人与被上诉人经过网上预约，然后到被上诉人处就医。上诉人于2017年4月8日在两份《妇科门诊手术知情同意书》中签名，并自书一份材料，对于治疗的风险和费用均作了同意表示，确认医方已履行告知义务、确认患者已享有知情、选择及同意的权利。上述证据能够证实上诉人对于被上诉人为其治疗项目及收取的费用是同意的，在《知情同意书》的签署的内容是真实意思表示，且没有违反国家法律强制性的规定，双方之间的合意内容是有效的。2、被上诉人不存在欺诈行为。所谓欺诈是指设立、变更、终止民事权利和民事义务过程中，故意告知对方虚假情况或者故意隐瞒事实，诱使对方做出错误表示的行为。就本案来讲，被上诉人为上诉人手术前如实告知了有关事实，得到上诉人同意后，做了相关手术，并且在手术过程中没有违反医疗规程。事实证明上诉人在《知情同意书》中签署的“了解病情，同意治疗”、“要求处理，后补费”以及“患者授权医生全权处理”等内容不是错误的表示。所以，认为被上诉人是欺诈行为的观点不能成立。3、上诉人称被上诉人是医疗价格欺诈没有根据。目前我们国家的医疗收费标准是国家定价、市场指导价和协议定价三种。同样的手术，由于医院的级别，医生的职称和医疗环境不同，收费是有区别的。被上诉人为上诉人各项治疗的费用在治疗前均如实告知了上诉人，征得了上诉人的同意。在一审中上诉方曾对医疗费用提出鉴定，由于无法鉴定，只能确认上诉人举证不能。至于上诉人在一审中提交的徐州物价局在网上发布的《徐州市医疗服务价格》材料与本案没有关联性，不能作为认定本案事实的证据采信。综上所述，上诉人认为一审法院判决在认定事实和适用法律方面均是正确的，请求二审法院维持一审判决，驳回上诉人的上诉。 刘蒙蒙向一审法院起诉请求：请求判令交通医院构成医疗合同欺诈，返还医疗费用31400元；2、请求人民法院判令交通医院三倍返还欺诈收费19971元×3=59913元。 一审法院认定事实，2017年4月8日，刘蒙蒙去交通医院处诊治子宫纵膈，并于当日在门诊进行各项检查，做了宫颈管息肉摘除术、宫颈囊肿腺体修复术，刘蒙蒙在手术知情同意书上签字，并写明“若术中宫颈管粘连、宫颈黏连等一系列问题，患者授权医生全权处理。费用大概需要一万元（具体不详），同意签字。”“刘蒙蒙了解病情，同意治疗”、“刘蒙蒙要求先处理，后补费”等字样。后交通医院为刘蒙蒙实施了部分手术，现刘蒙蒙认为交通医院在治疗过程中，没有向刘蒙蒙告知诊治过程及收费情况，存在收费欺诈，为此诉至法院。 一审法院认为，当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。本案中，双方提供证据均证明刘蒙蒙到交通医院处治疗子宫纵膈的事实，但对交通医院是否存在违反医疗规程、存在医疗欺诈双方产生争议，所谓欺诈应符合以下要件：1、故意向对方提供虚假情况或故意隐瞒真实情况，2、诱使对方作出错误行为，3、消费者因此陷入错误认识。依据民事诉讼举证规则，刘蒙蒙应就在医疗合同履行中交通医院存在欺诈的事实承担举证责任，举证不能则承担不利的法律后果。刘蒙蒙在本案中未能提供证明交通医院存在上述要件中所要求的行为，另一方面，通过双方提供证据，能够证实交通医院在治疗子宫纵膈过程中实施了相关手术，经刘蒙蒙在手术同意书上签名同意，刘蒙蒙提供证据无其他证据相互印证不能证明交通医院在手术中出现异常的状况、交通医院事先未充分与患者沟通的情形，也没有证据证明自己在医疗过程中存在被侵权的事实发生，故不能证明交通医院手术操作存在不当，因此刘蒙蒙主张交通医院违反医疗规程的主张因无事实依据不予采信。 关于刘蒙蒙主张价格欺诈的问题，从双方提供证据，刘蒙蒙向交通医院缴纳费用，是在医疗行为实施之前，双方对价格的确定存在合意，才使双方交易成功，在交易过程中对相关价格的数额，交通医院是预先告知经过刘蒙蒙同意而后产生，刘蒙蒙虽主张自己是在被麻醉的过程中缴纳费用，但从刘蒙蒙提供证据，缴费行为多次产生，无证据证实所有缴费均是在麻醉期间，因此不能确定交通医院在确定价格中存在故意隐瞒的事实，故交通医院收取费用方面不存在过错。 关于价格的合理性问题，刘蒙蒙虽主张交通医院收费过高，但没有经过相关部门的专业鉴定，无法定收费标准等作为参照，因此无法确定交通医院收费的不合理性。 刘蒙蒙要求交通医院全部返还医疗费，经查，交通医院在为刘蒙蒙实施手术过程中，因刘蒙蒙身体原因，有部分项目交通医院自认没有实施，交通医院也表示愿意返还该部分手术费用5896元，因此对刘蒙蒙要求返还该部分费用的主张，予以支持。对其他部分的医疗费的返还无事实及法律依据，故刘蒙蒙要求返还全部医疗费用及赔偿各种费用的主张不予支持。 依据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于适用，的解释》第九十条、第九十一条、《中华人民共和国合同法》九十三条、第九十七条之规定，判决：一、徐州市交通医院于判决发生法律效力之日起十五日内返还刘蒙蒙医疗费5896元；二、驳回刘蒙蒙的其他诉讼请求。一审案件受理费2080元，由刘蒙蒙承担1800元，徐州市交通医院承担280元。 二审中，当事人均未提供新的证据。 本院二审查明，交通医院共提供三份“妇科门诊手术知情同意书”，分别载明，“宫颈管息肉摘除术2486，宫颈囊肿腺体修复术2800（交通医院书写）。刘蒙蒙要求先处理后补费（刘蒙蒙书写）。”“宫颈贴膜治疗2698（交通医院书写）。刘蒙蒙了解病情同意治疗（刘蒙蒙书写）”。 第三份“妇科门诊手术知情同意书”内容为空白，在该“知情同意书”背面写明“刘蒙蒙，女，25岁，现行宫腔镜探查术，若术中出现宫颈管粘连、宫颈黏连等一系列问题，患者授权医生全权处理。费用大概需要一万多（具体不详），同意签字”，上述内容为交通医院书写，刘蒙蒙仅在“同意签字”处签名。刘蒙蒙主张其签字时已处于半昏迷的麻醉状态，交通医院主张仅是局部麻醉，刘蒙蒙的意识完全清楚。 依据刘蒙蒙的缴费记录及交通医院的收费明细，刘蒙蒙共分三次缴纳费用，共计31400.10元。其中“太空舱治疗费5890元、宫腔息肉摘除术3200元，子宫纵膈分离术5896元，宫颈管分离4985元”，上述共计19971元。 交通医院营业执照中其经营性质为：非营利性（非政府办）。 本院二审查明的其他事实与一审法院一致。 本院认为，关于交通医院是否存在欺诈行为，应否承担“退一赔三”的法律责任问题。刘蒙蒙主张，交通医院骗取其缴纳相关费用，且相关治疗的收费标准明显偏高，交通医院的行为构成欺诈，应依据《中华人民共和国消费者权益保护法》的规定，判令交通医院承担“退一赔三”的法律责任。本院认为，认定欺诈需欺诈方主观上具有欺诈的故意，欺诈方实施了欺诈行为，被欺诈人因欺诈而陷入错误，被欺诈人因错误而为意思表示。而适用“退一赔三”的惩罚性赔偿，亦以双方属《消费者权益保护法》调整的范围为限。 本案中，刘蒙蒙至交通医院处治疗妇科疾病，后交通医院实施了相关手术及治疗。从医学常理来看，不同患者在各自病情的复杂、严重程度上存在差异，不同医疗机构对于某种或某类病症的诊疗技术水平、诊疗方式方法往往亦有区别，故不能仅以物价部门在网上发布的价格直接认定交通医院的收费价格畸高。本案医疗服务合同的履行中，交通医院就刘蒙蒙的具体病情及治疗方案与刘蒙蒙进行了部分沟通，且在部分“知情同意书”中已将手术名称、治疗所需的明确费用等内容进行了告知，刘蒙蒙亦自行书写“要求先处理后补费，了解病情同意治疗”等内容，故无充分证据证明刘蒙蒙对上述诊疗行为及收费因此陷入错误的意思表示。但同时，交通医院在诊疗过程中，存在部分医疗措施未明确告知患者，亦有在患者（局部）麻醉状态下要求其签字继续治疗等诊疗行为。在刘蒙蒙支付的“太空舱治疗费5890元、宫腔息肉摘除术3200元，子宫纵膈分离术5896元，宫颈管分离4985元，共计19971元”费用中，其中子宫纵膈分离术交通医院并未实际实施此项手术治疗，但却未在第一时间告知并退还刘蒙蒙。其他几项治疗收费，交通医院亦未提供充分证据证明其就上述诊疗行为的必要性、医疗风险、是否存在替代方案等事项进行明确的告知说明，并征得刘蒙蒙的书面同意，该行为侵犯了刘蒙蒙的知情权，交通医院应当承担相应的赔偿责任。 对于责任承担数额。刘蒙蒙主张本案应适用《消费者权益保护法》的规定“退一赔三”，但从双方当事人之间的医疗服务合同性质及内容来看，刘蒙蒙并非属于现行《消费者权益保护法》规定的消费者，即便交通医院存在欺诈，本案亦不宜适用“退一赔三”的惩罚性规则。考虑到交通医院在履行医疗服务合同中的过错程度，本院酌定由交通医院返还刘蒙蒙医疗费19971元（含未实际实施的手术费用5896元）。 综上，一审法院认定基本事实清楚，但判决结果不当，本院予以改判。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下： 一、撤销江苏省徐州市鼓楼区人民法院（2017）苏0302民初1530号民事判决； 二、徐州市交通医院于本判决发生法律效力之日起十五日内返还刘蒙蒙医疗费19971元； 三、驳回刘蒙蒙的其他诉讼请求。 如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费2080元，二审案件受理费2080元，合计4160元，由刘蒙蒙负担2080元，由徐州市交通医院负担2080元。 本判决为终审判决。 审判长 孙 庆 审判员 周东海 审判员 王 峰 二〇一九年六月二十六日 书记员 王嫣然