北京市海淀区人民法院民 事 判 决 书（2017）京0108民初47869号原告：周某（兼丛某1、丛某2法定代理人），女，1977年10月10日出生，汉族，住山东省文登市。原告：丛某1，男，2002年1月21日出生，汉族，住山东省文登市。原告：丛某2，男，2012年12月30日出生，汉族，住山东省文登市。原告：徐某，女，1944年9月14日出生，汉族，住山东省文登市。原告：丛某3，男，1941年1月12日出生，汉族，住山东省文登市。五原告委托诉讼代理人：丁国文，北京丁王律师事务所律师。被告：中国人民解放军总医院，住所地北京市海淀区复兴路28号。法定代表人:任国荃，院长。委托诉讼代理人：孙俊楠，北京市华卫律师事务所律师。委托诉讼代理人：陈威，男，该医院副主任医师，住医院宿舍。被告：烟台毓璜顶医院，住所地烟台市芝罘区毓璜顶东路20号。法定代表人：杨军，院长。委托诉讼代理人：孙维强，男，该医院职员，住单位宿舍。被告：山东省文登整骨医院，住所地山东省威海市文登区峰山路1号。法定代表人：姜猛，院长。委托诉讼代理人：邵燕飞，山东联志律师事务所律师。被告：威海市中心医院，住所地山东省威海市文登区米山东路西3号。法定代表人：丛海波，院长。委托诉讼代理人：邵燕飞，山东联志律师事务所律师。原告周某、丛某1、丛某2、徐某、丛某3诉被告中国人民解放军总医院（以下简称301医院）、烟台毓璜顶医院（以下简称毓璜顶医院）、山东省文登整骨医院（以下简称文登医院）、威海市中心医院（以下简称威海医院）医疗损害责任纠纷一案，本院立案受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告周某及其与丛某1、丛某2、徐某、丛某3之共同委托诉讼代理人丁国文，被告301医院之委托诉讼代理人孙俊楠、陈威，被告毓璜顶医院之委托诉讼代理人孙维强，被告文登医院、威海医院之共同委托诉讼代理人邵燕飞均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。周某、丛某1、丛某2、徐某、丛某3向本院提出诉讼请求：1、301医院、毓璜顶医院、文登医院、威海医院共同连带赔偿我们医疗费6万、营养费4650元、伙食补助费4650元、护理费9300元、死亡赔偿金407940元、丧葬费19282元、交通费3000元、被抚养人生活费154534元、精神抚慰金6万；2、诉讼费、鉴定费由301医院、毓璜顶医院、文登医院、威海医院共同负担。事实和理由：周某系患者丛某4之妻，丛某1、丛某2系丛某4之子，徐某系丛某4之母，丛某3系丛某4之父。2015年11月1日晚约23时，患者丛某4因被撞伤左手、右小腿等，前往文登医院就医，入院诊断为“右腓骨骨折（多段）”。后经过手术治疗出院。之后患者又五次入住文登医院治疗。2017年3月2日，患者入住威海医院治疗，建议上级医院继续治疗。同年3月19日，患者前往301医院治疗，入该院急诊抢救间病区。3月20日晚22:43，患者入住威海医院治疗，4月18日出院。4月19日患者入住毓璜顶医院，4月21日出院。同日，患者又入住威海医院，5月6日患者死亡。301医院、毓璜顶医院、文登医院、威海医院对患者检查粗疏、诊断错误、手术错误、用药错误、在诊疗护理工作中违反规章制度和诊疗护理常规，严重不负责任，不履行告知义务，使用有缺陷的医疗产品，导致患者死亡，故提起诉讼。301医院辩称，患者丛某4在2017年3月29日23点左右因“间断呕血黑便20余日、加重1天”来我院急诊就诊，根据既往病史和相关检查，诊断为消化道出血、食管静脉曲张破裂出血、消化性溃疡、乙肝肝硬化失代偿期、腹腔积液，积极给予心电监护、吸氧、补液、止血、保肝、抗感染等对症支持治疗，同时向患方告知患者病情危重随时可能出现消化道大出血、失血性休克、肝性脑病、多脏器功能衰竭、甚至呼吸心跳骤停危及生命，家属表示理解。经我院治疗后，患者病情平稳，考虑消化道出血，建议消化内镜治疗，如有活动性出血，则请介入放射科协助诊治，但患方签字拒绝胃镜检查。2017年3月20日患者要求转院，我院反复告知患方转院途中可能出现的风险，家属表示理解并签字确认后离院，患者离院时生命体征平稳。我院的诊疗行为符合诊疗规范，根据患者病情积极检查、诊断和治疗。经过我院治疗患者病情稳定，生命体征平稳、医疗行为积极正确有效，但由于患者要求转院，我院客观上无法进一步继续治疗，对此我院的医疗行为不存在过错。患者从我院离院后约一个半月后死亡是其自身原发疾病危重的自然演化和转归，与我院诊疗行为无任何因果关系，故我院不构成侵权，不承担任何赔偿责任。周某等原告的起诉没有事实和法律依据，请求法院依法驳回。毓璜顶医院辩称，患者“因发现肝硬化胃底静脉曲张1月余”于2017年4月19日入我院，查体腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，可见腹壁静脉曲张，腹部柔软，上腹部剑下无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脏未触及，肝区无叩痛，脾脏未触及等等。经过入院后检查，考虑肝癌并门静脉拴子可能性大，合并肝硬化失代偿期，肾功能不全，入院后给予对症治疗。将患者目前病情及预后告知患者家属，患者及家属拒绝进一步检查及治疗并要求出院，遂于2017年4月21日自动出院。我院对患者所做诊断及治疗是符合诊疗规范的，不存在治疗过错。请求法院驳回周某等原告的诉讼请求。文登医院辩称，周某等原告所述患者在我院的诊疗经过属实。患者因车祸伤入住我院，入院诊断明确：1、右腓骨骨折（多段），2、左手拇指指间关节脱位，3、多发软组织挫伤。右腓骨粉碎骨折，有明确手术指征，完善相关检查，无明显手术禁忌。骨科手术术后感染是目前医学界无法克服的难题，因感染反复，予以多次清创，引流，根据细菌培养及药敏试验应用敏感抗菌素抗感染治疗，符合骨折术后感染的治疗原则。后期核磁共振、CT检查及体征符合腓骨骨髓炎诊断。骨髓炎是骨科顽症，病情迁延，治疗难度大，经病损骨段切除，伤口愈合出院。患者住院期间用药均根据病情需要，抗菌素的使用均有细菌培养及药敏支持。患者入院、术前术后及住院期间均有病情告知及沟通，第三次住院患者自敷偏方、拒绝检查，医方均有告知并记录。患者手术使用的内置物等为医院按正规采购渠道购进，均有正规产品合格证。另外，因患者系乙肝病毒携带者，我院在病床床头有特定标识牌。综上，我院实施的诊疗行为无过错，诊疗行为与患者死亡后果之间不存在因果关系，已经尽到了说明义务并取得患者或患者近亲属的书面同意，医疗产品无缺陷。请求法院驳回周某等原告对我院的诉讼请求。威海医院诉称，周某等原告诉称的患者在我院诊疗经过属实，但综合我院对患者的诊疗行为，我院认为对患者诊断明确，诊疗行为无过错，且与患者死亡后果间不存在因果关系。另，我院病历书写客观、真实、准确、及时、完整、规范、知情同意书齐全，签字规范，尽到了说明义务，医疗产品亦无缺陷。周某等原告对其主张及诉讼请求应该提供证据。综上请法院驳回周某等原告的诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：丛某4与周某系夫妻关系，丛某1、丛某2系二人之子。丛某3、徐某系丛某4的父母。丛某4于2015年11月1日因外伤致右腓骨骨折，入住文登医院行骨折切开复位内固定术，术后予抗感染、接骨药物等治疗。此后因手术处感染、骨髓炎先后五次住入该院，分别予抗感染、清创、引流、病损骨段切除等综合治疗痊愈。2017年3月2日因“腹胀腹痛半月，呕血2天”入住威海医院，诊断为食道胃底静脉曲张破裂出血、乙肝肝硬化失代偿期、门脉栓子形成、门脉肝动脉动静脉瘘、高血压病。予抑酸、止血、降门脉压力等药物及腹腔穿刺放腹水等治疗。3月19日因“间断呕血黑便20余日、加重1天”至301医院门急诊治疗12小时，期间予多项检查、禁食水、胃肠减压、抗炎、抑酸、补液等对症处理，消化科会诊后开消化科住院家属拒绝，返回威海医院，诊断为食管静脉曲张伴出血、肝硬化失代偿期、门静脉血栓形成、低蛋白血症、左侧胸腔积液、高血压病、左肾囊肿、左肾结石。4月19日至毓璜顶医院住院两天后第三次入住威海医院，予内科保守治疗，5月6日22:20突发呼吸减弱，意识不清，呼之不应，于22:30分呼吸心跳停止，宣布临床死亡。应周某等原告申请，本院依法委托北京公大弘正医学研究院司法鉴定中心就301医院、毓璜顶医院、文登医院、威海医院对丛某4的诊疗行为是否存在过错进行鉴定，如存在过错，医疗过错行为与患者死亡之间是否存在因果关系,如存在因果关系，则对责任程度进行鉴定。北京公大弘正医学研究院司法鉴定中心作出公大司鉴[2018]临鉴字第278号司法鉴定意见书，分析说明载明如下内容：3.对文登整骨医院诊疗行为的评价(1)阅丛某4外伤后右腓骨X片，其右腓骨骨折为闭合性骨折，断端位于腓骨中下段，断端移位约1/2,为相对手术适应征。文登整骨医院在患者入院对症治疗三天后，予切开复位内固定的诊疗行为并无不当。(2)丛某4右腓骨骨折切开复位内固定手术按常规操作，术后发生局部感染为无菌手术并发症，医方术前对发生的可能性已予告知。发生感染后医方予伤口分泌物培养+药敏检验使用敏感抗生素、切开引流、坏死组织清除、VSD负压吸引、材料填充创腔、透明贴膜封闭创腔及其他对症支持治疗，上述治疗符合临床诊疗常规。(3)丛某4骨折手术中植入体内的弹性髓内钉附有产品批号、生产日期、中国境内代理人名称，手术中使用的瞬时复合微孔多聚糖止血粉、胶原蛋白海绵，也有产品批号，灭菌批号、生产厂家，条形码病案上有体现，是否存在假冒伪劣，非司法鉴定范畴。(4)诊疗行为存在瑕疵：如个人史内容前后矛盾、患者右腓骨骨折为闭合性骨折，断端位于腓骨中下段，医方诊断右腓骨骨折（多段），影像资料片不明显，个别骨折位置误写为左侧。4.对解放军总医院诊疗行为的评价丛某4在该院门急诊检查治疗12小时，期间予腹部CT、盆腔CT、胸部CT、床旁超声、血栓弹力图、血常规、生化等各项检查，组织普外科和消化科会诊，予禁食水、胃肠减压、抗炎、抑酸、补液、诊断性腹腔穿刺等对症处理，多次告知病情和风险，予消化科住院治疗（患方拒绝），医方的上述诊疗行为符合诊疗规范。医方病案书写存在瑕疵：现病史称“呕暗红色血OmL”显然错误。5.对烟台毓璜顶医院诊疗行为的评价被鉴定人丛某4在该院住院治疗2天，医方完善辅助检查、组织会诊、予输液、降糖、保肝、保肾、护胃、利尿等对症支持治疗。相关病情进行了沟通告知。医方的上述诊疗活动符合诊疗规范。医方病案书写存在瑕疵：住院期间MRI检查考虑肝癌伴门脉左支栓塞可能，住院病案首页出院诊断明确诊断为肝恶性肿瘤，依据不充分，诊断不严谨。6.对威海市中心医院疗行为的评价丛某4先后在该院住院治疗3次，先后予禁饮食、止血、抑酸、保肝、止血、降低门脉压力、护肾、抗病毒、调节肠道菌群、止泻、利尿，扶正、止吐，穿刺放腹水改善腹胀、抗感染等对症支持治疗，相关病情进行了沟通告知。医方的上述诊疗行为符合诊疗规范。医方病案书写存在瑕疵：病案中个别地方将骨折位置误写为左侧，死亡讨论发言中先称患者为肺癌，后更正为肝癌。综上分析意见，鉴定人认为：被鉴定人丛某4自身患有严重疾病，因病情逐渐加重恶化，并发多脏器功能衰竭，其死亡为自身疾病的自然转归。医方诊疗行为未发现存在医疗过错，但病案书写均存在瑕疵。六、鉴定意见1.未发现中国人民解放军总医院、烟台毓璜顶医院、山东省文登整骨医院、威海市中心医院对被鉴定人丛某4诊疗行为存在医疗过错；2.中国人民解放军总医院、烟台毓璜顶医院、山东省文登整骨医院、威海市中心医院对被鉴定人丛某4的病案书写均存在瑕疵。周某支付了鉴定费25000元。就上述鉴定结论，周某等原告及301医院、毓璜顶医院、文登医院、威海医院对鉴定意见书真实性均认可。周某等原告认为鉴定结论依据不足，鉴定程序有违法之处，并申请重新鉴定及鉴定人员出庭接受质询。301医院表示对病历瑕疵不认可，应为笔误，且笔误与诊断治疗无关。毓璜顶医院表示不认可病案存在瑕疵。文登医院、威海医院表示病历瑕疵为笔误，且与诊疗行为之间不存在因果关系。本院认为，因医疗机构的医疗行为而构成侵权的，患者要求医疗机构承担民事责任必须满足以下条件：患者受到损害；患者的损害是由医疗行为引起的或两者之间存在因果关系；医疗机构在实施医疗行为时主观上存在过错；行为具有违法性。本案关键在于301医院、毓璜顶医院、文登医院、威海医院的医疗行为是否有过错及是否与丛某4的死亡后果之间存在因果关系。为此，本院按照鉴定程序委托北京公大弘正医学研究院司法鉴定中心进行鉴定，并出具司法鉴定意见书。虽然周某等原告对司法鉴定意见书提出异议并申请重新鉴定，但其未能证明鉴定程序违法或鉴定结论有缺陷，故本院对重新鉴定申请不予准许，对北京公大弘正医学研究院司法鉴定中心出具司法鉴定意见书予以采信。根据该鉴定书的分析意见和鉴定意见，未发现301医院、毓璜顶医院、文登医院、威海医院对丛某4诊疗行为存在医疗过错，故301医院、毓璜顶医院、文登医院、威海医院的医疗行为不构成对丛某4的侵害，故周某等原告要求301医院、毓璜顶医院、文登医院、威海医院共同连带赔偿医疗费、营养费、伙食补助费、护理费、死亡赔偿金、丧葬费、交通费、被抚养人生活费、精神损害抚慰金的诉讼请求缺乏侵权责任依据，本院对上述诉讼请求均不予支持。此外，本院考虑到虽然司法鉴定意见书载明未发现301医院、毓璜顶医院、文登医院、威海医院对被鉴定人丛某4诊疗行为存在医疗过错，但这四家医院对被鉴定人丛某4的病案书写均存在瑕疵，以致引发此次诉讼。同时，因丛某4在301医院仅急诊检查治疗12小时，故本院判定本案的鉴定费及案件受理费由毓璜顶医院、文登医院、威海医院予以负担。鉴定人出庭费1000元应由周某等原告负担。综上所述，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，判决如下：驳回原告周某、丛某1、丛某2、丛某3、徐某的全部诉讼请求。鉴定人出庭费1000元，由周某、丛某1、丛某2、丛某3、徐某负担，已交纳。鉴定费25000元（周某已预交），由烟台毓璜顶医院、山东省文登整骨医院、威海市中心医院各负担8333.33元，均于本判决生效之日起七日内交纳。案件受理费11034元（周某已预交263元），由烟台毓璜顶医院、山东省文登整骨医院、威海市中心医院各负担3678元，均于本判决生效之日起七日内交纳。如不服本判决,可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状,并按对方当事人的人数提出副本,上诉于北京市第一中级人民法院。审 判 长 庞 松人民陪审员 杨 磊人民陪审员 张慧芳二〇一九年六月十日书 记 员 丁 珊