贵州省毕节市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）黔05民终2132号 上诉人（一审被告）：中国人寿保险股份有限公司贵州省分公司，住贵州省贵阳市南明区遵义路**，统一社会信用代码91520000914412810D。 法定代表人：王方勇。 委托诉讼代理人（特别授权）：靳仕豪，系贵州本芳（黔西）律师事务所律师。 委托诉讼代理人：陈雄，系贵州本芳律师事务所律师。 被上诉人（一审原告）：林某1，男，2007年9月15日出生，彝族，，住贵州省大方县公民身份代码52242220070915653X。 法定代理人：林某2，男，1979年12月10日出生，彝族，，住址同上系林某1之父亲。 法定代理人：宋某，女，1981年8月12日出生，彝族，，住址同上系林某1之母。 被上诉人（一审被告）：大方县八堡乡八堡小学，，住大方县八堡乡八堡小学 负责人：陈文胜，系该校校长。 上诉人中国人寿保险股份有限公司贵州省分公司（“以下称人寿保险公司”）因与被上诉人林某1、大方县八堡乡八堡小学（以下称“八堡小学”）健康权纠纷一案，不服贵州省大方县人民法院（2018）黔0521民初4342号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行了审理，现已审理终结。 人寿保险公司上诉请求本院撤销一审判决，依法改判或发回重审。事实及理由：一、一审遗漏当事人，程序不合法。根据教育局的统一要求，八堡小学不仅将包括林某1在内的158名学生在上诉人处投保了人寿意外保险，还向其他保险公司投保了学校责任险。本案中，上诉人按照保险合同约定在意外门诊保险限额内承担责任后，剩余部分应当根据八堡小学责任范围内由投保校责险保险公司承担。一审法院在审理本案中未有校责险保险公司参加诉讼，遗漏了当事人，属于程序不合法。二、一审法院认定事实错误。（一）一审认定“八堡学校投保的国寿学生儿童定期寿险保险限额为474000元，并认定上诉人在此限额内予以赔付”，认定事实错误。本案中，八堡小学投保的是团体险，国寿学生儿童定期寿险保险限额为474000元是团体158人的总保额，在承保通知书特别约定中明确约定“每名被保险人因意外伤害的意外伤害门诊费用保险金额最高上限人民币为3000元（474000元除以158人），赔付比例为80%。因此，一审错误将总保额认定为林某1的门诊费保额，认定事实错误，上诉人只应当在3000元保险限额内承担赔偿责任，判决上诉人在总保额474000元限额内赔付无事实依据。 （二）一审将种植牙和更换牙齿的费用认定为医疗费认定事实错误。《工伤保险辅助器具配置管理办法》第二条规定：“工伤职工因日常生活或者就业需要，经劳动能力鉴定委员会确认，配置假肢、矫形器、假眼、假牙和轮椅等辅助器具的，适用本办法”。可见，虽然鉴定结论上书写为“后续治疗费”，但这是表述不当，种植牙和更换牙齿明显属于辅助器具费，不属门诊医疗费，不应当在意外门诊费承保范围内。（三）一审法院未对上诉人继续给付门诊医疗费的期限是保险期间届满的次日起15日为限的事实予以认定。根据意外伤害费用补偿医疗保险条款第四条关于保险责任的约定：“保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，上诉人继续给付门诊医疗费的期限是保险期间届满的次日起15日为限”。而林某1鉴定意见显示，种植牙齿和更换牙齿的辅助器具费大部分发生在几年甚至十几年后，根据保险责任的约定，上诉人超过约定期限的门诊医疗费不应当承担。二、一审根据《保险法》第十七条规定，认定上诉人未尽到告知义务属于适用法律错误。在上诉人提交的证据中，由投保人签字确认的投保提示书第三条载明：“请您详细了解保险合同的条款内容。请您认真阅读条款内容，重点关注保险责任、免责条款、责任免除、投保人及被保险人权利义务等内容。若您对条款内容有疑问可以要求销售人员进行解释”，并在签字栏提示：“本人已详细阅读并理解保险条款、产品说明书以及以上事项”，投保人确认后签字；同时，由投保人出具的投保申明书也进一步确认上诉人的销售人员”已经将保险责任、免责条款、责任免除、法律条文等向投保的经办人作了详细说明”。根据《保险法司法解释二》第十一条规定：“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。”及第十三条规定：“投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务”。根据上述法律规定，上诉人已经尽到了提示、说明的义务。 一审原告向一审法院提出如下诉讼请求：一、八堡小学赔偿原告医疗费、假牙安装、更换后续治疗费、鉴定费、交通费等共计30894.5元；二、人寿保险公司在保险限额内直接支付给原告；三、诉讼费由二被告承担。 一审法院查明：原告系八堡小学的四年学生，2017年9月30日10时15分许，原告等学生在老师的安排下打扫教室卫生，原告在教室阳台打扫卫生时一边玩游戏的过程中滑倒碰撞阳台受伤，原告随即被送到大方县人民医院门诊检查治疗，经诊断：1.A区1外伤性完全脱落；2.A区2、3外伤性牙震荡、B区1冠缺损伴牙松动。原告花去医疗费494.5元。因为需要继续治疗，原告父母就原告牙齿后续治疗费与八堡小学协商，双方达不成一致意见，原告遂起诉至一审法院。一审法院委托贵阳市第一人民医院法医司法鉴定所对原告的伤进行鉴定，其后续医疗费评定为25300至29800元。原告支付了鉴定费600元，花去交通费230元，八堡小学在人寿保险公司为158名学生投保了团体人寿保险，其中：1、国寿学生儿童定期寿险，保险金额为4740000元；2、国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险，保险金额为2370000元；3、国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险，保险金额为474000元，4、国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险，保险金额为6320000元，原告的受伤发生在保险期内。 一审法院认为：八堡小学安排学生打扫卫生，学会劳动，这属于教学中必须的课程，孩子生性贪玩，原告在劳动过程中受伤，其属于意外事故，原告及八堡小学皆无责任，因原告参与了八堡小学为158名学生在被告人身保险公司的投保意外伤害险，根据《中华人民共和国保险法》第二条“本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险责任，或者当被保险人死亡伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金额的商业保险行为。”规定，人寿保险公司应当对原告的损害在意外险限额内予以赔偿，由于其中国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险，保险金额为474000元，该保险额为团体中每位投保人共同享有的最高限额，因此，人寿保险公司应对原告意外伤害所产生的医疗费在此限额内予以赔付，原告的后续治疗费评估为25300至29800元，可折中赔偿27550元。门诊费494.5元、鉴定费600元，交通费230元也应一并赔偿。关于人寿保险公司辩称原告的修复和种植牙齿的费用属于辅助器具费，属于免责条款的内容，不在意外伤害保险的赔偿范围。首先，原告的费用属于意外伤害造成的费用，根据原告的鉴定属于后续治疗费，并非原告的牙齿自然脱落需要的美容等费用，其次，人寿保险公司规定的免责条款属于格式化合同条款，人寿保险公司未尽到告知义务，其所举证据中人身保险投保提示书中内容未涉及免责条款的内容，只有投保声明书就责任免除、保险费、解除合同等进行笼统的声明，无具体免责条款内容声明，且原告更不知晓。故根据《保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作出提示或者明确说明的，该条款不产生效力”规定，人寿保险公司的辩称，予以驳回。《中华人民共和国保险法》第二条、第十七条之规定，判决：中国人寿保险股份有限公司贵州省分公司于判决生效后十日内赔偿林某1门诊费、鉴定费、交通费、后续治疗费共计28874.5元。案件受理费260元，由中国人寿保险股份有限公司贵州省分公司负担。 经二审审查，一审查明的事实属实，本院予以确认。 本案二审争议焦点：一、一审是否遗漏当事人，程序是否违法；二、一审认定人寿保险公司赔付后续治疗费27550元是否合法。 本院认为，针对焦点一：上诉人主张八堡小学还向其他保险公司投保了学校责任险，对该主张其无证据证明，且其所称的其他保险公司指的是哪个保险公司亦不明确，因此，上诉人上诉称一审遗漏当事人、程序违法缺乏依据，本院不予采信。 针对焦点二：经查，人寿保险公司的《汇交件承保通知书》正文中第四条第3项载明“国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款），保险金额474000元”，该条款只是笼统的保险金额，并未对每人的保险金额进行说明。人寿保险公司提交的《中国人寿保险股份有限公司轩寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款）利益条款》第五条第一款载明“本附加保险合同的保险金额由投保人在投保时与本公司协商确定并在保险单上载明”，本案有无保险单、保险单上载明的保险金额情况，人寿保险公司未举证证明。而在前述《汇交件承保通知书》正文之后的“特别约定”中载明“意外伤害医疗门诊费用保险金额最高上限人民币大写叁仟元整”，因该内容属双方权利义务的重要内容，人寿保险公司不在正文而是在正文之后“特别约定”中说明，未用足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示，且人寿保险公司未举证证明将该通知书送达给投保人并对“特别约定”进行了解释和说明，故该“特别约定”对投保人不具约束力。一审判决人寿保险公司在保险金额474000元限额内赔付林某1损失并无不当。 人寿保险公司上诉称种植牙和更换牙属辅助器具，不属门诊医疗费用，因林某1所受伤害需以“种植牙和更换牙”的方式予以治疗，所产生的费用当属治疗费用，人寿保险公司将该费用排除在治疗费用之外无充分的依据，本院不予采信。 人寿保险公司上诉称根据保险条款第四条的约定，上诉人继续给付门诊医疗费的期限是保险期间届满的次日起15日为限，超过约定期限的门诊医疗费不应当承担。该约定以约定期限的方式为其在期限后理应承担的责任予以免责，属免责条款，人寿保险公司亦未用足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示，对投保人不具约束力。人寿保险公司的该主张本院不予采信。 综上所述，人寿保险公司的上诉请求缺乏充分的事实和法律依据，本院不予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费520元，由中国人寿保险股份有限公司贵州省分公司负担。 本判决为终审判决。 审判长  田川 审判员  张雄 审判员  徐洪 二〇一九年六月十一日 书记员  刘佳