河北省石家庄市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）冀01民终6199号上诉人（原审被告）：河北省人民医院，住所地石家庄市新华区和平西路**。法定代表人：叶玉泉，院长。委托诉讼代理人：柳立军，男，1961年12月10日出生，汉族，系该医院胸外一科主任，住单位。委托诉讼代理人：赵仁川，河北三和时代律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：马某松，男，汉族，住河北省河间市。被上诉人（原审原告）：马某芳，女，汉族，住河北省河间市。上诉人河北省人民医院因与被上诉人马某松、马某芳医疗损害责任纠纷一案，不服河北省石家庄市新华区人民法院（2018）冀0105民初2298号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年4月25日立案后，依法组成合议庭，对本案进行了审理。上诉人河北省人民医院委托诉讼代理人柳立军、赵仁川、被上诉人马某松到庭参加诉讼。本案现已审理终结。河北省人民医院上诉请求：1、撤销原判，并依法改判。2、要求被上诉人承担一二审诉讼费。上诉理由：一、一审法院要求上诉人承担40%责任比例的认定，与事实不符，明显加重上诉人的责任。1、一审法院所依据的《北京法源司法科学证据鉴定中心司法鉴定意见书》，其错误引述医学依据，且其分析过程中院方的参与度与分析结论中因果关系参与度的认定都极不匹配，主观性极强的高估院方的参与程度，加重了院方责任，一审过程中，上诉人已多次要求重新鉴定。（1）依据临床技术操作规范（胸外科分册）胸膜剥脱术手术适应征第一条（3）：慢性脓胸，肺内无活动××灶，肺内无空洞，无广泛的肺纤维性变，剥脱脏层纤维板后，估计肺组织能复张着。此例患者符合此条指征：1.患者术前行气管镜检查下叶支气管外压性狭窄，但通畅未阻塞。2.术前行胸部CT检查左侧肺组织未发现肺内病变，也未能发现下叶肺组织的纤维化。3.术前肺功能结果显示限制型肺通气功能障碍正是纤维板剥脱术最佳适应征，评估可耐受手术。4.术中探查发现剥除脏层纤维板后未发现肺组织纤维化及肺内病变，具有一定弹性，且下叶肺有部分膨胀，术后加以呼吸功能锻炼具备重新扩张的可能。5.术后胸片结果为术后第1、4天结果，此时患者尚处于围手术期，左侧肺组织尚有明显水肿及感染，以此时间点作出左肺不张的判断为时尚早，判断肺不张应在患者下地后的肺功能康复期较为合适。综上，患者手术具有手术适应征。（2）鉴定意见书基于患者“脓腔可见大量黄色胸水约1500mL，其以上胸膜腔大量积液额”而认定院方违反“《临床诊疗指南-胸外科分册》要求“手术一般选择在每日脓胸量少于50m1时进行”的诊疗规范。这是严重的混淆医学概念，手术当日探查发现的是“胸水”而鉴定机构却引用“脓胸量（脓液）的概念，“胸水”与“胸液”是完全不同的物质，怎可同等看待？可见鉴定机构所引述的诊疗规范完全不适用本案院方的医疗行为，得出的结论也是极不科学，甚至是荒谬的。2、司法鉴定意见书中指出院方存在的一些问题是毫无任何医学依据的，且并不构成因果关系中的任何因素。（1）在“未邀请相关科室进行会诊”问题上，患者术后给予重症监护，有心电监护仪进行持续检测，重症监护记录显示患者心率快，但是为窦性心律，偶有不齐，无心律失常表现，且患者术后高热，与心率快具有明显相关性，经对症处理患者心率下降至正常范围。此为胸外科手术后常见问题，且处理得当，无会诊之必要。（2）在“未能及时给予患者胸水细菌培养”问题上，院方对患者行胸膜纤维板剥脱术时已获取了大量的壁层、脏层纤维板组织，术后这些标本均要送至病理科，病理科的诊断是临床治疗的重要治疗方向。患者自动出院是术后第五天，一般胸水送培养出结果的时间为5一7天，从时间上看是否送胸水培养与此例患者病情并无相关性。（3）鉴定意见书在未能拿出任何医学科学依据的情况下，在未能证明院方诊疗行为违反诊疗规范的情况下，极其主观性的认为院方的行为存在不足与不妥，并且在鉴定结论部分给予“次要-同等因果关系程度范围”的认定，这种分析意见与分析结论严重不四配的主观臆断，严重损害了医学科学及司法鉴定的严谨性。二、一审法院要求上诉人承担30000元精神损害抚慰金的判定，明显过高，于法无据。1、一审法院仅将被上诉人的主张作为精神损害抚慰金判定依据，而没有充分结合本案案情及上诉人的参与程度。《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条规定：精神损害的赔偿数额根据以下因素确定：（一）侵权人的过错程度，法律另有规定的除外；（二）侵害的手段、场合、行为方式等具体情节；（三）侵权行为所造成的后果；（四）侵权人的获利情况；（五）侵权人承担责任的经济能力；（六）受诉法院所在地平均生活水平。结合本案案情，综合考虑上述法定的五个因素，要求上诉人承担高达30000元精神损害抚慰金的判定明显与事实不符，于法无据。2、以判决书所列，包括住院伙食补助费、营养费、住宿费、交通费、丧葬费在内的各项物质性的赔偿数额为33293.52元，而单纯的一项精神损害抚慰金却高达30000元，两者相较，并没有做到应有的平衡，反而产生了因遭受侵权而获取巨额利益的不良效应，有违我国《侵权责任法》的“赔偿覆盖损失”的立法精神。综上，一审法院没能充分结合本案案情，亦未能做到最起码的法律论证和分析，对精神损害抚慰金的判定明显过高，明显加重我方责任，应予改判，特此上诉，望判如所请。马某松辩称，胸水与胸液已经鉴定作出解释，我母亲出院情况已经明显无心跳，认定40%责任不高，应按照50%认定。马某芳未到庭答辩。马某松、马某芳向一审法院起诉请求：一、河北省人民医院向马某松、马某芳支付死亡赔偿金等共计25万元；二、赔偿马某松、马某芳精神损害赔偿金5万元；三、本案诉讼费、鉴定费及其他相关费用由河北省人民医院承担。一审法院认定事实：患者杨香者于2015年8月5日入河北省人民医院处住院治疗，出入院诊断为：心脏复苏术后、左侧脓胸、左肺不张、子宫切除术后、高血压病2级高危、低蛋白血症、电解质紊乱、低钾血症和低钙血症。患者杨香者入院后于2015年8月14日行左侧脓胸清除＋纤维板剥脱术。患者杨香者于2015年8月19日出院，并于当天死亡。经马某松、马某芳申请，一审法院依法委托司法鉴定机构对河北省人民医院的诊疗过程是否存在过错及过错责任程度进行鉴定，北京法源司法科学证据鉴定中心出具了司法鉴定意见书，鉴定意见为：河北省人民医院对患者杨香者的诊疗过程存在医疗过错，与杨香者的死亡结果存在一定因果关系，过错程度为次要～同等因果关系程度范围。河北省人民医院对该鉴定意见书提出异议，经河北省人民医院申请，北京法源司法科学证据鉴定中心出具了异议回复函并有鉴定人员出庭接受询问。在本案审理过程中，马某松、马某芳起诉状中所列的马金洞已于2017年9月20日去世，有死亡注销证明为证。马某松系马金洞与杨香者长子、马某芳系马金洞与杨香者长女。一审法院认为，患者杨香者与河北省人民医院形成医患关系，双方均无异议，予以确认。本案主要争议焦点在于北京法源司法科学证据鉴定中心出具的鉴定意见是否可以作为认定过错及过错程度的依据。庭审中，河北省人民医院向鉴定人员提出关于患者杨香者的死亡与手术是否存在因果关系的询问，鉴定人员表示“患者杨香者在术后出现高热，病情危重，出现了皮下积气，炎症明显，17号病情较之前略有好转，但仍然不是一个稳定的状态，患者在17号下午转入普通病房，到18号凌晨7点患者情况不明，说明患者术后出现了严重的术后并发症感染积气左肺部胀出现呼吸困难等，病情经过对症治疗稍微稳定的状态下转入病房之后具体情况不详，早上突然出现呼吸心跳停止呼唤不应，经过抢救后这种情形一直持续到出院时，也就是说出院时的情况实际上在18号上午10点就已经基本上固定化了。因此患者术后发生的病情变化和手术后出现的炎症这些在医学上还是有关联性的”。而河北省人民医院方出具的病历中诊疗经过记录患者术后间断发热，给予更换抗生素为美罗培南抗感染后患者体温有所控制，并于2015年8月18日7时10分突发呼吸心跳骤停……出院记录无自主呼吸、双侧瞳孔无对光反射等。上述鉴定人员的陈述和河北省人民医院的病历记录，可以相互印证患者在术后病情并非是在一个较长时间持续稳定的状态下转入普通病房后突发病危，经抢救至出院时病危情况并未好转。本案原一审庭审中河北省人民医院申请出庭作证的专家也表示“出现术后突发的心跳骤停这种现象非常少见，应该看手术前的基础状态”，本案患者杨香者入院时就有较长时间的既往病史和治疗史，结合患者年龄情况，北京法源司法科学证据鉴定中心在意见书中从术前及术后的分析作出的结论具有合理性，故对北京法源司法科学证据鉴定中心作出的“河北省人民医院对患者杨香者的诊疗过程存在医疗过错，与杨香者的死亡结果存在一定因果关系”的鉴定意见，予以采纳。关于过错程度，因患者自身存在既往病史，也未进行尸检等，酌情认定河北省人民医院承担40%赔偿责任较为适宜。至于马某松、马某芳主张的赔偿数额，因住院费票据无原件，对票据金额47775元，不予支持；住院伙食费根据住院天数14天，支持1400元；营养费无证据，酌情支持1400元；住宿费马某松、马某芳在原一审时主张1000元，现主张5000元，未提交证据，支持1000元；马某松、马某芳主张交通费3000元过高，无相应直接证据，酌情支持1000元；丧葬费按受诉法院所在地年度职工月平均工资4748.92元×6个月为28493.52元；死亡赔偿金按受诉法院所在地上年度城镇居民人均可支配收入（农村居民人均纯收入）11919元×5年（年满75周岁以上）为59595元；马某松、马某芳主张精神损害抚慰金50000元，无计算依据，酌定为30000元；马某松、马某芳主张的陪护费，无证据，考虑到患者住院治疗确会发生护理费，参照居民服务行业年均收入35785元计算一人护理14天的费用为1372.58元；鉴定费15000元予以支持；对马某松、马某芳主张的近亲属发生的误工费、交通费、伙食费等，无证据，不予支持。上述赔偿款项中的精神损害抚慰金30000元由河北省人民医院承担全部赔偿责任，其余款项，由河北省人民医院承担40%的责任即43704.44元。共计由河北省人民医院赔偿马某松、马某芳73704.44元。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十六条、第五十四条、第五十八条；《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，判决如下：一、河北省人民医院于本判决生效后十日内赔偿马某芳、马某松精神抚慰金、住院伙食补助费、营养费、住宿费、交通费、丧葬费、死亡赔偿金、护理费和鉴定费共计73704.44元。二、驳回马某芳、马某松的其余诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5800元，由马某芳、马某松负担4350元，由河北省人民医院负担1450元。本院二审期间查明，一审认定的事实属实。本院认为，上诉人河北省人民医院在对涉案患者杨香者的诊疗过程中存在医疗过错及与杨香者的死亡结果存在一定的因果关系，其因果关系程度为次要--同等因果关系程度范围。上述事实，由北京法源司法科学证据鉴定中心于2016年12月5日出具的（京）法源司鉴[2016]医鉴字第385号司法鉴定意见书证实，且原审法院在对本案审理期间，相关鉴定人员也已到庭接受了当事人质证。北京法源司法科学证据鉴定中心持有的由北京市司法局颁发的司法鉴定许可证证实，该鉴定中心具有合法的司法鉴定资格，且鉴定程序无不当，原判据此对该鉴定中心的鉴定意见予以采纳、确定上诉人河北省人民医院对被上诉人所受之经济损失承担40%的赔偿责任，并无不妥。上诉人对司法鉴定意见书提出的质疑，证据不足，不予支持。二被上诉人系死者杨香者的近亲属，其因杨香者的死亡而遭受精神损害是客观事实。作为本案医疗损害的赔偿权利人，被上诉人依法有权向上诉人主张精神损害抚慰金。对于精神损害抚慰金的具体数额，原审法院根据本案具体情况予以酌定，并无不妥。故对上诉人该上诉理由不予支持。综上所述，上诉人河北省人民医院的上诉请求不能成立，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5,800.0元。由上诉人河北省人民医院承担。本判决为终审判决。审判长  刘建国审判员  李 伟审判员  张 楠二〇一九年六月十日法官助理梁阔书记员杨岚