河北省石家庄市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）冀01民终3705号 上诉人（原审原告）：威乐水泵电机有限公司，住所地秦皇岛市经济技术开区秦皇西大街**。 负责人：GEORGWEBER，公司董事长。 委托诉讼代理人：刘凤英，河北远瞾律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司河北省分公司，住，住所地河北省石家庄市裕华西路**/div> 负责人：王吉山，公司总经理。 委托诉讼代理人：刘瑶、张秀艳、该公司员工。 上诉人威乐水泵电机有限公司（威乐公司）与被上诉人中国人寿保险股份有限公司河北省分公司（以下简称人寿保险河北公司）人身保险合同纠纷一案，不服石家庄铁路运输法院（2018）冀8601民初1146号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 上诉人威乐公司上诉请求：依法撤销石家庄铁路运输法院作出的(2018)冀8601民初1146号民事判决书,并依法改判支持上诉人的诉讼请求；2、本案一、二审案件受理费由被上诉人承担。事实与理由，一、一审判决事实认定严重错误,且背离保险法立法目的。1、特约条款就是被上诉人提供的格式免责条款。首先,应当明确的是“特别约定”条款(以下简称特约条款)就是被上诉人单方提供的免责条款。一审判决认为该免责条款名为特约条款,因此便是双方的合意,这种逻辑实在是简单粗暴,且严重错误。特约条款大大免除了被上诉人的保险责任。涉案三份保险合同,涉及368名被保险人,按照合同约定,涉案险种(代码为:886、624)每人的保额均为10000元,合计就是3680000元。但是,被上诉人却在特约条款中将368人全年的保额从3680000元缩减至50000元。这种做法大大减轻了被上诉人的保险责任。根据最高人民法院《关于适用》若干问题的解释(二)第九条第一款的规定“保险人提供的格式文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款,可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”,所以,被上诉人这种所谓的特约条款就是免责条款,这一点应是毫无争议的。2、免责条款不生效。首先,根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定“对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明:未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。”由此可见,法律规定对于免责条款的生效与否有着严格的限制.其次,被上诉人在一审答辩时称其已就特约条款的内容尽到了提示说明义务,所以特约条款有效,且其举证的主要证据均是用来证明其尽到提示说明义务的(而非一审判决认为的是证明特约条款是双方磋商的结果的,事实上也无法证明)。一审判决亦认为:“保险人已对特别约定条款的概念、内容和法律效果等进行了说明”,所以进而认定条款有效。由此可见,无论是被上诉人还是一审法院均认为被上诉人是否尽到了提示说明义务是特约条款生效的前提。但是,一审法院对被上诉人的提示说明义务的审查却是相当敷衍。综上,无论是法律规定,还是一审法院以及被上诉人的观点,审查被上诉人是否尽到提示说明义务都是该条款生效与否的重大前提。但是,被上诉人提交的证据根本不足以证实其尽到了提示说明义务。(1)在职工子女保险合同中,被上诉人未向投保人履行提示说明义务。职工子女保险合同(汇交申请书号1150132600127140)中投保人是子女父母,即上诉人公司职工。按照法律规定,保险人应当向投保人,即子女父母履行提示说明义务,但被上诉人所谓的履行了提示说明义务的对象是上诉人,所以,特约条款依法不生效。(2)被上诉人未尽到提示说明义务。《保险法》第十七条明确要求:保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。而保险人通常的做法是对免责条款进行加粗加黑加大字号。而在本案中,所谓的《投保声明书》中根本没有特约条款的内容,而体现特约条款内容的投保单(汇交申请书)和保险单中(汇交件承保通知书),保险单(汇交件承保通知书)没有做任何加粗加黑加大字号处理,而投保单(汇交申请书)更加过分,免责条款的内容不仅没有加粗加黑,甚至比正文其他内容的字体要小好几个字号,小到肉眼几乎很难辨认。试问这样的做法如何能够证明尽到提示说明义务?这不是提示说明,而是被上诉人在刻意回避,故意让上诉人看不到该内容,被上诉人的这种行为实在是恶劣。一审判决却认为这就证明己经提示说明了,这种认定简直让人大跌眼镜,其甚至完全背离了《保险法》的立法目的。所以,综上来讲,被上诉人根本就没有尽到提示说明义务,免责条款(特约条款)依法不生效。二、一审判决的认定严重违反公平原则。首先,涉案三份保险合同中的涉案险种,上诉人交纳的保费分别为45510元、13780元、1020元,合计60310元。被上诉人以特约条款中上限为50000元而拒赔,一审判决也予以认定,而上诉人所交纳的保费尚且远高于理赔额,如此认定,上诉人投保的意义何在?特约条款的内容明显违反公平原则、诚实信用原则。综上,一审判决对免责条款以及法律规定都存在重大的误解,其错误的将特约条款进行了肤浅的字面理解,助长了被上诉人肆意免除其保险责任的气焰,严重侵害了上诉人的合法、合理的权益。现上诉人依法向贵院提起上诉,望贵院判如所请。 人寿保险河北公司辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，应维持。 威乐公司向一审法院起诉请求：1、依法判令被告赔偿原告损失49439.22元及违约损失；2、本案诉讼费由被告承担。 一审法院认定事实：2017年4月24日，威乐公司与人寿保险河北公司签订了投保单号为1145132600171916的团体险保险合同，该合同项下包含11项险种，包括代码为845的主险《国寿绿洲团体意外伤害保险B型（2013版）》及代码为886（注1）的附加险《国寿附加绿洲门诊费用补偿团体医疗保险（2013版）》，其中《国寿附加绿洲门诊费用补偿团体医疗保险（2013版）》的被保险人为威乐公司53名女职工，合同指定生效日为2017年3月26日，合同期满日为2018年3月25日，保险金额为530000元，总保费13780元。该保险投保单第十项其他约定部分记载：“……国寿附加绿洲门诊费用补偿团体医疗保险（2013版）（补充门诊、急诊医疗），无免赔，按95%比例赔付……保单号为1145132600171916、1150132600127140、1145132600171918三份保单，补充门诊、急诊医疗符合当地医保保险后单人最高限额10000元，三份保单合计全年限额50000元”，上述内容在其保险合同的保险单中亦有记载。该保险投保单第十一项投保人及被保险人声明部分记载：“贵公司已对保险合同的条款内容履行了说明义务，并对责任免除条款履行了明确说明义务……”，该内容项下“投保人或授权人签字”处有“尹常臣”签字，“投保人盖章”处加盖有“威乐水泵电机有限公司”印章。2017年4月24日，威乐公司与人寿保险河北公司签订了投保单号为1145132600171918的团体险保险合同，该合同项下包含12项险种，包括代码为845的主险《国寿绿洲团体意外伤害保险B型（2013版）》及代码为886（注1）的附加险《国寿附加绿洲门诊费用补偿团体医疗保险（2013版）》，其中《国寿附加绿洲门诊费用补偿团体医疗保险（2013版）》的被保险人为威乐公司145名男职工，合同指定生效日为2017年3月26日，合同期满日为2018年3月25日，保险金额为450000元，总保费45510元。该投保单第十项其他约定部分记载：“……国寿附加绿洲门诊费用补偿团体医疗保险（2013版）（补充门诊、急诊医疗），无免赔，按95%比例赔付……保单号为1145132600171916、1150132600127140、1145132600171918三份保单，补充门诊、急诊医疗符合当地医保保险后单人最高限额10000元，三份保单合计全年限额50000元”，上述内容在其保险合同的保险单中亦有记载。该保险投保单第十一项投保人及被保险人声明部分记载：“贵公司已对保险合同的条款内容履行了说明义务，并对责任免除条款履行了明确说明义务……”，该内容项下“投保人或授权人签字”处有“尹常臣”签字，“投保人盖章”处加盖有“威乐水泵电机有限公司”印章。2017年4月26日，威乐公司与人寿保险河北公司签订了汇交申请书号为1150132600127140的保险合同，包括代码为689的主险《国寿学生儿童定期寿险A款》及代码为624的附加险《国寿附加学生补充医疗保险》，被保险人为该公司170名职工子女，保险期间为2017年3月26日至2018年3月25日。其中代码为689的主险保险金额1700000元，保险费71460元；代码为624的附加险保险金额1700000元，保险费1020元。该保险的汇交申请书中其他约定部分记载：“单职工子女：国寿附加学生补充医疗保险（补充门诊、补充医疗），免赔0元，按照50%比例赔付……双职工子女：国寿附加学生补充医疗保险（补充门诊、补充医疗），免赔0元，按照100%比例赔付……保单号为1145132600171916、1150132600127140、1145132600171918三份保单，补充门诊、急诊医疗最高限额3000元，住院医疗最高限额7000元符合当地医保保险后单人最高限额10000元，三份保单合计全年限额50000元”。上述内容在其保险合同的汇交件承保通知书中亦有记载。代码为886（注1）的《国寿附加绿洲门诊费用补偿团体医疗保险（2013版）》合同的保险责任部分记载：“在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害或在等待期（连续投保的，不受等待期的限制）后因疾病在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构门（急）诊诊疗，对被保险人实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的门（急）诊医疗费用，本公司对每次门（急）诊扣除免赔额后，按本附加合同约定的给付比例给付保险金，但不超过每次最高给付限额。其中，等待期、免赔额、给付比例和每次最高给付限额由投保人在投保时与本公司协商确定并在保险单上载明。若被保险人已从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿或给付，本公司对剩余未获补偿或给付的部分按上述规定给付保险金。保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，本公司承担给付保险金责任的期限，最长不超过十五日”。代码为624的《国寿附加学生补充医疗保险》合同的保险责任部分记载：“一、普通门（急）诊医疗费用补偿责任被保险人在其所属学校指定定点医疗机构（含该学校校医院）一次或多次诊疗支出的、符合当地学生基本医疗保障支付范围的普通门（急）诊医疗费用，在被保险人已经按规定从当地学生基本医疗保障机构获得补偿或给付后，本公司对其剩余未获补偿或给付的部分，在扣除本附加合同约定的免赔额后，按本附加合同约定的比例给付普通门（急）诊医疗保险金。对被保险人一次或累计给付的普通门（急）诊医疗保险金达到普通门（急）诊医疗保险金额时，该项保险责任终止……三、门诊大病医疗费用补偿责任被保险人在其所属学校指定定点医疗机构（含该学校校医院）一次或多次诊疗支出的门诊大病医疗费用，在被保险人已经按规定从当地学生基本医疗保障机构获得补偿或给付后，本公司对其剩余未获补偿或给付的部分，按本附加合同约定的比例给付门诊大病医疗保险金。对被保险人一次或累计给付的门诊大病医疗保险金达到门诊大病医疗保险金额时，该项保险责任终止。保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，本公司继续承担保险责任的期限，自保险期间届满次日起：普通门（急）诊、门诊大病治疗最长不超过十五日；住院治疗至被保险人出院之日止，但最长不超过九十日”。保险单号为1145132600171916及1145132600171918的《中国人寿保险股份有限公司投保声明书》均记载：“……贵公司销售人员已将被报销人必须表示同意并知悉保险事宜的相关法律条文、保险合同的条款内容及有关事项向我单位经办人尹常臣作了详细说明。……我单位已将保险责任、保险金额、保险费、责任免除、解除合同、受益人等有关情况告知了被保险人，被保险人没有表示不同意见，视作被保险人已同意保险有关事由”，且上述两份投保声明的投保单位盖章处加均盖有“威乐水泵电机有限公司”印章。本案三份保险合同的被保险人（法定监护人）均与威乐公司签订了《转让协议书》，统一将其主张保险金的权利转让给威乐公司。另查明，自上述三份保险合同生效日至2017年12月31日，人寿保险河北公司已依据保险合同的约定，向被保险人赔付门诊医疗费共计50064.06元。 一审法院认为，被告人寿保险河北公司承认原告威乐公司在本案中主张的投保事实，故对原告威乐公司主张的投保事实予以确认。原告威乐公司作为投保人，其与被告人寿保险河北公司签订的保险合同系双方当事人的真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效。保险单及保险条款所约定的内容均为保险合同内容，双方当事人均应当依据该保险合同的约定享有权利、承担义务。原告认为本案“特别约定”条款系免除保险人责任的条款，被告未尽到提示说明义务，免责条款依法不生效。被告认为保单的“特别约定”条款有效，依据“特别约定”条款，被告赔付原告补充门诊、急诊医疗保险责任限额已满，原告的诉求没有依据。综合诉、辩双方的意见，本院认为，本案的争议焦点为“特别约定”条款是否有效。首先，本案“特别约定”条款是投保人和保险人在缔结保险合同过程中在平等协商和自愿的基础上达成的合意，特别约定的内容已明确记载于投保单及保险单中，其不同于普通的保险合同格式条款，故不存在普通格式条款的不平等性、预先先决性、非协商性等问题；其次，威乐公司在本案投保单的“投保人声明”内容项下及《投保声明书》中均进行了签章确认，并在本案汇交申请书中的“汇交人声明”项下亦进行了签章确认。因此，本案“特别约定”内容是在双方当事人平等协商过程中形成，且保险人已对特别约定条款的概念、内容和法律效果等进行了说明，该内容是原、被告双方的真实意思表示，且不违反法律规定，该内容对双方当事人均具有约束效力。自三份合同生效日至2017年12月31日，被告人寿保险河北公司向被保险人赔付门诊医疗费50064.06元，已达“特别约定”的全年赔付限额50000元，故被告不应再承担保险赔偿责任。综上所述，原告主张被告赔偿其保险金49439.22元及违约金的诉讼请求没有合同依据，本院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条的规定，一审法院判决如下：驳回原告威乐水泵电机有限公司的全部诉讼请求。 本院二审期间，威乐公司提交了尚未报销的门诊收费票据。职工子女门诊费用为9313.46元，男职工的门诊费用为23838.86元，女职工的门诊费用为17704.73元,上述共计50257.05元。 本院认为，依据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’之规定，本案所涉保单的“特别约定”中的“三份保单合计全年50000元”应当认定为免责条款，依据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”之规定，人寿保险河北公司对“特别约定”所用字体不仅未进行加粗加大处理，还使用了明显小于其他正文大小的字体，人寿保险河北公司也未提交证据证明其已向威乐公司尽到了提示说明义务，故关于“三份保单合计全年50000元”不产生效力。威乐公司提交的职工子女、男职工、女职工的门诊费用明细显示金额为50257.05元，威乐公司一审起诉保险公司赔付金额为49439.22元符合保险合同的约定，本院予以支持。 综上所述，威乐公司的上诉请求成立，本院予以支持。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款、《中华人民共和国保险法》第十七条第二款之规定判决如下： 一、撤销石家庄铁路运输法院(2018)冀8601民初1146号民事判决； 二、原审被告中国人寿保险股份有限公司河北省分公司于本判决生效后十日内赔偿原审原告威乐水泵电机有限公司49439.22元； 三、驳回原审原告威乐水泵电机有限公司的其他诉讼请求。 一审案件受理费516元（已减半）、二审案件受理费1032元，均由原审被告中国人寿保险股份有限公司河北省分公司负担。 本判决为终审判决。 审判长  曹建民 审判员  史亚宁 审判员  张国顺 二〇一九年六月四日 书记员  王婷婷