河北省唐山市中级人民法院民事判决书（2019）冀02民终4247号上诉人（原审被告）：中国太平洋人寿保险股份有限公司，住所地中国（上海）自由贸易试验区银城中路**交银金融大厦**。负责人：徐敬惠，该公司董事长。委托诉讼代理人：张君，天津君恒律师事务所律师。委托诉讼代理人：钟鹏，天津君恒律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：雷国强，男，1972年3月15日出生，汉族，司机，住遵化市。委托诉讼代理人：杨文涛，河北耕涛律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：刘秀芳，女，1974年1月19日出生，汉族，住唐山市。上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司因与被上诉人雷国强、刘秀芳提供劳务者受害责任纠纷一案，不服河北省唐山市丰润区人民法院（2019）冀0208民初415号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年5月9日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司上诉请求：1.请求撤销河北省唐山市丰润区人民法院（2019）冀0208民初415号民事判决，改判上诉人赔付被上诉人雷国强52550元或发回重审。2.本案的上诉费用由被上诉人承担。事实和理由：被上诉人雷国强系被上诉人刘秀芳雇佣的司机。2018年6月29日9时许，被上诉人雷国强在驾驶×××号半挂车行至唐山市××区时，下车为该车加水，在加水过程中，不慎造成其左脚受伤，经鉴定为十级伤残。被上诉人刘秀芳为其所有的×××号半挂车在上诉人处投保了机动车司乘人员团体意外伤害险。（保单号：TIJG181EA10274A）保险责任范围包括：1.单座意外伤害、身故、残疾保险金保额为50万元；2.单座意外医疗保险金保额5万元。3.日住院补贴150元每天每人。事故发生后，被上诉人雷国强将上诉人和被上诉人刘秀芳诉至河北省唐山市丰润区人民法院，最终判决上诉人应赔付雷国强141077.2元，刘秀芳赔付雷国强1125.99元。一审法院认定上诉人的赔偿范围及数额之事实存在认定不清。理由:首先从事实角度分析，一审判决上诉人赔付的范围及数额过高。上诉人与刘秀芳签订的保险合同已明确约定了保险责任范围，根据保险合同的约定责任保险仅包括以上三项，超出保险责任的其他费用不属于理赔范围，不应由上诉人承担。1.本案系保险合同纠纷，在计算伤残赔偿金的给付标准时应按照合同约定来履行。被上诉人雷国强因本次事故造成十级伤残，对应的理赔数额应为5万元。2.根据保险合同第四条第三款约定，对应单座意外医疗保险金额的范围仅包括直接用于医疗的治疗费、检查费、手术费和药费，且按照80%的比例在意外医疗保险金额内予以赔偿。若被保险人从其所参加的基本医疗保险、其他保险计划或者从任何其他途径取得医疗费用补偿，上诉人给付的医疗保险金以剩余医疗费用为限。据上诉人所知，被上诉人雷国强在本次治疗过程中已经在社会保险中全额得到补偿。为此，上诉人认为不应再向其支付治疗费，检查费、手术费和药费。3.根据保险合同约定，被上诉人雷国强发生意外住院补贴，给付标准为150元/天。经核实，被上诉人雷国强住院17天，上诉人应当赔付2550元。4.鉴定费、护理费、营养费、误工费、被抚养人生活费和交通费。上诉人认为，让其承担合同约定之外赔偿费用既无法律规定，亦无合同约定。其次，从法律的角度分析，一审判决上诉人赔付的范围及数额过高。一审法院判决上诉人应承担鉴定费、护理费、营养费等费用的依据是保险单和保险合同条款没有尽到提示注意义务。但是上诉人认为，该合同的保险条款在保险责任中约定的赔偿范围并非免责条款，而是保险合同内容的基本约定，该责任范围并不需要向投保人作特别说明，不能适用《中华人民共和国保险法》第十七条之规定，况且从该合同的内容也可以看出，关于免责的条款，保险人也着重加黑字体且足以引起了保险人的注意。二、一审法院在裁判本案时适用法律错误。一审法院在裁判本案时适用的《中华人民共和国保险法》第六十四条的规定，上诉人认为存在适用法律错误，该条文规定的是系对财产保险范围内的领域规定与人身保险合同无关。雷国强答辩称：一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请二审法院依法维持。上诉人雷国强系雇佣司机，在下车加水的过程中造成左脚受伤，被评为拾级伤残。投保人刘秀芳将发生的事故及时通知了上诉人，上诉人在丰润的业务员或者代理人也去了事故现场，事故发生在保险期间内，一审法院依据保险法的相关条款及保险合同的约定判决上诉人承担保险责任有事实和法律依据。因为此案是人身意外伤害保险，条款没有约定治疗以及恢复过程中哪一项在保险赔偿范围内，哪项没在赔偿范围内，上诉人应在保险赔偿范围内承担保险责任。上诉状中的上诉请求与保险合同及法律规定不一致。雷国强向一审法院起诉请求：1.要求被告赔偿原告损失145399.72元。2.第二被告在承保范围内承担赔偿责任。3.诉讼费用由被告承担。一审法院经审理查明:被告刘秀芳是车牌号为×××号半挂车的车主，原告雷国强是刘秀芳雇佣的司机。2018年6月29日9时左右，原告在驾驶×××号半挂车行至唐山市××区时，为该车加水。在加水过程中，原告下车造成左脚受伤。被告刘秀芳到场后将原告送到唐山市丰润区第二人民医院检查治疗，并办理了住院，诊断为：左跟骨粉碎骨折，原告在该院住院1天，开支费用681.54元。原告当天出院后即到遵化市人民医院住院治疗17天，诊断为:跟骨骨折（左，Sanders分型IIB）、软组织挫伤（右）。原告在该院开支门诊检查费用330.4元、住院费用9347.93元。原告住院期间由妻子马淑平护理，马淑平无业，与雷国强一起在遵化市××苑居住。雷仕清与王月兰系夫妻，二人共生育二男一女，即长子雷国良、次子雷国强（本案原告）、长女雷春艳。雷仕清于1940年10月27日出生、王月兰于1944年10月29日出生。原告雷国强与马淑平二人生育一子一女，女儿雷蓉于2004年6月13日出生，儿子雷英博于2009年10月8日出生。经遵化市城关华安法律服务所委托，原告作为被鉴定人于2018年11月22日到唐山华北法医鉴定所进行鉴定，该所于2018年12月6日出具唐华（2018）临鉴字第2737号鉴定书，鉴定意见：1、根据《人体损伤致残程度分级》标准，被鉴定人损伤符合（5.10.6-17），评定为拾级伤残。2、二次手术内固定物取出费用壹万元。3、根据GA／T1193-2014标准，被鉴定人损伤符合10.2.17-b，误工损失日为自受伤之日起至鉴定前一日止。4、根据GA／T1193-2014标准，被鉴定人损伤符合10.2.17-b，护理期为自受伤之日起90日。5、根据GA／T1193-2014标准，被鉴定人损伤符合10.2.17-b，营养期为自受伤之日起90日。原告为此开支鉴定费用2200元。被告刘秀芳为×××号车在被告太平洋人寿投保司乘无忧A款-机动车辆司乘人员团体意外伤害保险，保险单号：TIJG181EA10274A，投保人:刘秀芳，投保车辆车牌号：LVBS6PEB7CH005733(×××)，保险期间:自2018-06-14（合同生效日）零时起至2019-06-13二十四时止（以北京时间为准，或本合同列明的终止性保险事故发生时止），保险费：1200元。保险金额：每车合计意外伤害保险金额RMB1500000元、每车合计意外伤害住院医疗保险金额RMB150000元、意外伤害住院补贴团体医疗保险RMB150元／人／日。特别约定：1.本产品以车为投保单位，按所投保车辆座位数进行承保，单座意外伤害身故、残疾保额50万元；单座意外医疗保额5万元；日住院补贴150元／日／人；每车每年赔付人数以投保车辆核定载员数为限（最高3人），其中司机1人，随车人员最多为2人（2座车随车人员限陪1人）。2.意外医疗：免赔额为100元，赔付比例90%；若被保险人已从其他任何途径获得赔偿，我司对被保险人实际支出的符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定的剩余部分医疗费用，按0免赔100%比例赔付。3.意外住院补贴：给付标准150元／日／人，每一被保险人单次事故最高给付90天，全年累计最多180日。4.未成年人不得作为随车人员参保，本合同不承担未成年人出险的给付责任。5.出险交通事故后以交管部门出具的交通事故认定书为准。该机动车辆司乘人员团体意外伤害保险条款约定…第二条合同成立于生效投保人提出保险申请、本公司同意承保，本合同成立。合同生效日期在保险单上载明。第三条投保范围一、投保人：机关、团体、企事业单位及机动车辆所有者，可作为投保人向本公司投保本保险。投保时必须经被保险人同意。二、团体或个体机动车辆驾驶员、售票员、助手、乘客，以及正规驾驶培训中心学员，可作为被保险人。第四条、保险责任在保险期间内，本公司对被保险人因驾驶或乘坐的、在投保时指定的各种机动车辆在行驶过程中或为维护车辆继续运行（如加油、加水、故障修理、换胎等）的临时停放过程中，发生自然灾害或意外伤害事故，负下列保险金给付责任：…二、被保险人因意外伤害所致伤残，且属于《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（中保协发【2013】88号，详见附录）中所列的伤残条目，本公司依照该标准规定的评定原则进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以意外伤害保险金额给付意外伤残保险金。如治疗仍未结束，按意外伤害发生之日起第180日时的身体情况进行鉴定，并据此给付保险金。三、对被保险人因意外伤害住院医疗而实际支付的符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定，直接用于治疗的治疗费、检查费、手术费、药费，本公司按80%的比例在意外伤害医疗保险金额内予以补偿…。2018年6月29日被告刘秀芳将原告送到医院后，即拨打被告太平洋人寿报险电话9****报案，告知太平洋人寿受伤人为雷国强，发生意外时间是当天上午九点多，地，地点是丰润区银河路北口需要到丰润区第二人民医院住院。在客服人员询问发生什么情况导致哪里受伤时，刘秀芳称：司机在那个车上加防冻液，然后下来了，那个脚就是正加水的时候，腿跐溜了一下子，踩滑咧，跐溜一下子，就落地上了，那个脚就弄骨折咧。跟骨骨折咧，需要做手术。一审法院认为，原告雷国强住院17天，开支医疗费用10359.87元。根据保险条款住院期间每天住院补贴150元，共2550元。原告住院期间由妻子马淑平护理，经鉴定护理期为自受伤之日起90日，共发生护理费9029.7元（102.33元/天×90天，原告主张9029.7元）。原告因伤误工，误工损失日为自受伤之日起至鉴定前一日止（原告主张147天），误工标准按交通运输业标准计算，即27760.95元（188.85元/天×147天）。原告受伤，需要增强营养，经鉴定营养期为自受伤之日起90日，营养费为3600元（40元/天×90天）。原告经鉴定为拾级伤残，残疾赔偿金61096元（原告为农村居民，但在遵化城内居住，30548元/年×20年×10%）。经鉴定，原告二次手术内固定物取出费用10000元，上述鉴定开支鉴定费2200元。原告有父亲雷仕清、母亲王月兰需与其兄、妹三人共同赡养，原告女儿雷蓉、儿子雷英博需与其妻子共同扶养，发生被扶养人生活费15106.67元（四人被抚养的年限为：雷仕清5年、王月兰6年、雷蓉4年、雷英博9年。其中前4年雷仕清、王月兰、雷蓉、雷英博金额为8240元；第5年雷仕清、王月兰、雷英博金额为2060元；第6年王月兰、雷英博金额为1716.67元；第7-9年雷英博金额为3090元）。原告因住院、出院、鉴定开支了交通费，原告主张交通费500元，虽未提交票据，但结合实际需要，本院予以准许。原告因此意外事故发生如下损失：医疗费（含门诊费）10359.87元，内固定物取出费10000元，住院补贴2550元，护理费9029.7元，营养费3600元，误工费27760.95元，残疾赔偿金61096元，鉴定费2200元，被抚养人生活费15106.67元，交通费500元，合计142203.19元。原告作为雇员，在从事雇佣活动中遭受人身损害，应由雇主即被告刘秀芳承担赔偿责任。因被告刘秀芳已为原告驾驶的车辆在被告太平洋人寿处投保了机动车辆司乘人员团体意外伤害保险，事故发生在保险期间，原告属于保险合同约定的被保险人范围。应由被告太平洋人寿向原告承担保险范围内的赔偿责任，即被告太平洋人寿在机动车辆司乘人员团体意外伤害保险范围内赔偿原告各项损失141077.2元【包括医疗费（含门诊费）9233.88元，内固定物取出费10000元，住院补贴2550元，护理费9029.7元，营养费3600元，误工费27760.95元，残疾赔偿金61096元，鉴定费2200元，被抚养人生活费15106.67元，交通费500元】；保险范围外医疗费1125.99元由被告刘秀芳负担。被告太平洋人寿主张原告的护理费、误工费、营养费、鉴定费、被抚养人生活费、交通费不在保险范围内，原告对此不予认可，根据保险合同条款，原告意外受伤不属于免赔情形，保险单和保险合同条款没有提示注明上述费用不予赔偿。对被告太平洋人寿的该项抗辩，本院不予采信。遂判决：一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司在机动车辆司乘人员团体意外伤害保险范围内赔偿原告雷国强各项损失141077.2元。二、被告刘秀芳赔偿原告损失共计1125.99元。三、驳回原告雷国强的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1597元，由被告刘秀芳负担。本院经审理查明的事实与一审法院查明的事实一致。本院认为，本案保险合同特别约定：“单座意外伤害身故、残疾保额50万元；单座意外医疗保额5万元，日住院补贴150元／日／人”，上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司与被上诉人雷国强、刘秀芳对于上述保险条款的赔偿范围及数额存在分歧，依据《中华人民共和国保险法》第三十条：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”，从有利于被保险人的角度，一审法院判决上诉人在机动车辆司乘人员团体意外伤害保险范围内赔偿雷国强的各项损失不违反法律规定，本院予以维持。上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司提出鉴定费、护理费、营养费、误工费、被抚养人生活费和交通费不属于理赔范围的主张理据不足，本院不予支持。被上诉人雷国强依据《人体损伤致残程度分级》标准评定为拾级伤残，残疾赔偿金数额61096元并未超过残疾保额50万元，保险公司应在限额内予以赔偿，上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司主张按《人身保险伤残评定标准（行业标准）》标准的拾级伤残给付5万元残疾赔偿金理据不足，本院不予支持。关于医疗费，上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司主张应在对应单座意外医疗保险金额的范围仅包括直接用于医疗的治疗费、检查费、手术费和药费，且按照80%的比例在意外医疗保险金额内予以赔偿，因上诉人提交的保险单内容与保险条款内容存在矛盾，一审法院作出不利于格式条款的提供者的解释并无不妥。被上诉人雷国强的意外住院补贴，一审法院依照保险单约定的标准计算为2550元，不违反法律规定，本院予以维持。综上所述，中国太平洋人寿保险股份有限公司的上诉请求不能成立，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费326元，由上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 王树丽审 判 员 杨晓娣审 判 员 李贵志 二〇一九年六月二十日法官助理 韩美荣书 记 员 赫 云