广西壮族自治区钦州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）桂07民终581号 上诉人（原审被告）：中国某财产保险股份有限公司钦州中心支公司，住所地钦州市新华路。 负责人：黄某某，总经理。 委托诉讼代理人：米均龙，广西众厚律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：张某1，男，2004年2月2日出生，汉族，广西灵山县人，钦州市某中学学生，住广西灵山县。 法定代理人：张某2，男，1974年10月13日出生，汉族，广西灵山县人，个体户，住广西灵山县。 法定代理人：刘某，女，1979年6月24日出生，汉族，钦州市钦**人，个体户，住广西钦州市钦**。 委托诉讼代理人：张湘东，广西源群律师事务所律师。 上诉人中国某财产保险股份有限公司钦州中心支公司因与被上诉人张某1意外伤害保险合同纠纷一案，不服广西壮族自治区钦州市钦南区人民法院（2018）桂0702民初1672号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年5月5日立案后，依法组成合议庭，于2019年5月22日公开开庭进行了审理。上诉人的委托诉讼代理人米均龙、被上诉人的委托诉讼代理人张湘东到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 上诉人中国某财产保险股份有限公司钦州中心支公司上诉请求：1、撤销(2018)桂0702民初1672号民事判决书,并依法改判；2、一、二审的案件受理费、鉴定费由被上诉人承担。事实和理由：一审判决认定事实不清,适用法律错误。判决缺乏公正、合理性:第一，本案受害人即被上诉人是因其本人挑衅他人过程中摔倒受伤,符合保险合同中免责条款的情形,因此其损失应由其本人承担。一审判决由上诉人承担无事实和法律依据。第二,本案涉及到的保险合同中明确载明,意外伤害医疗保险的保险金限额为5000元、意外伤害保险金限额(即伤残部分)为30000元。一审法院判决上诉人承担医疗费15954.64元明显超出了保险限额；赔偿伤残金30000元明显错误:被上诉人伤残等级为十级,其伤残赔偿金应为根据保险合同条款伤残等级系数(十级为10%)乘以保险金额即30000元×10%=3000元。第三,根据保险合同约定被保险人构成伤残的,应适用《人身保险伤残评定标准》确定。本案中两次鉴定均没有适用该标准,因此,该两份鉴定意见不能作为本案定案依据。第四,一审法院认为上诉人没有履行告知义务明显不符合事实。本案涉及的保险合同为学生险,因投保时为学校开学注册日且统一办理,在投保人投保时保险人已发放至家长一封信告知其条款内容,在保单背面也附有条款内容(以上两份材料上诉人在一审时已举证),如果仅仅因为投保人不阅读而认定保险人没有履行告知义务,对保险人而言显示公平,将会造成保险人在事实上无法完成告知义务。综上所述,一审判决明显缺乏事实依据,违反《合同法》等相关法律规定。故上诉至贵院,请求撤销一审判决,并依法改判。 被上诉人张某1辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。本案中上诉人在销售保险的时候没有向被上诉人说明保险条款的内容，没有履行告知义务，被上诉人的意外保险不适用上诉人向法院提交的保单说明，一审判决上诉人根据保单的医疗保险、意外伤残保险支付赔偿金是正确的，请二审法院驳回上诉人的上诉。 被上诉人张某1向一审法院起诉请求：1、判令被告赔偿66264.41元给原告；2、本案诉讼费由被告负担。在庭审过程中，张某1增加诉讼请求：判令被告支付因重新鉴定而支出的差旅费共805元（其中汽油费600元，住宿费130元，餐费75元），重新鉴定的费用由被告承担。 一审法院认定事实：原告张某1是钦州市某中学的学生。2017年9月5日原告张某1向被告中国某财产保险股份有限公司钦州中心支公司投保“某状元乐学生、幼儿意外伤害保险”。该保险包含了“状元乐学生、幼儿意外伤害医疗保险”、“状元乐学生、幼儿住院医疗保险”、“状元乐学生、幼儿突发急××身故保险”、“状元乐学生、幼儿意外伤害保险”四个险种。“某状元乐学生、幼儿意外伤害保险”保单约定：状元乐学生、幼儿意外伤害医疗保险的保险金额为5000元，状元乐学生、幼儿住院医疗保险的保险金额为40000元，状元乐学生、幼儿突发急××身故保险的保险金额为30000元，状元乐学生、幼儿意外伤害保险的保险金额为30000元。保险期间为2017年9月1日零时开始至2018年8月31日二十四时终止。2017年9月7日中午原告张某1在学校宿舍不慎滑倒受伤。原告张某1受伤后即日被送至钦州市第一人民医院住院治疗，2017年9月30日出院。住院期间医疗费为36264.41元，减除相关的报销费用后，原告住院期间的医疗费实际是15954.64元。医院诊断原告张某1的病情为：1、左侧额颞顶部急性硬膜下血肿；2、下颌部皮肤软组织挫裂伤；3、肺部感染；4、冠折。住院期间需要二人陪护。出院医嘱：1、注意休息，加强营养；2、满18岁后至口腔科行修补术；3、3周后返院复查血象、肝肾功、电解质、心肌酶、头颅CT等；4、如有不适及时就诊，我科随诊。原告出院后自行委托了钦州市正大司法鉴定中心对原告张某1的伤残等级作鉴定。钦州市正大司法鉴定中心鉴定原告张某1的伤残等级为十级。在法院审理期间，被告以原告进行伤残等级鉴定时原告及鉴定机构没有通知被告到场为由申请重新对原告的伤残等级作鉴定。后该院委托了桂林市正诚司法鉴定中心对原告的伤残等级进行鉴定。经鉴定，原告张某1的伤残等级为十级。 另查明：原告张某1意外伤害所造成的损失系在其向被告中国某财产保险股份有限公司钦州中心支公司投保某状元乐学生、幼儿意外伤害保险保险期间。原告张某1为了配合被告申请的重新鉴定支出了交通费（汽油费）600元、住宿费130元、餐费75元。原告张某12014年至2017年7月在广东省东莞市某小学读书，2017年9月至今在钦州市某中学读书。 一审法院认为，原告张某1在保险期间受到意外伤害，被告应当按照保险合同约定向原告支付赔偿金。被告提出的原告受伤是因为原告挑衅他人导致的伤害，根据《保险条款说明》第九条（四）项的规定，保险公司应该免责的主张以及根据《保险条款说明》第五条的规定原告的意外伤害保险金应按照比例赔付的主张，该院认为，《中华人民共和国保险法》第十七条规定“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。”“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。关于免除保险人责任条款的范围，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款作了明确的规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为《保险法》第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”。本案中，原告主张被告向其提供保险单时没有附格式合同条款也没有向其解释说明保险单的相关内容，被告也不能提供证据证实被告向原告出具保险单时已经向被告提供了格式合同条款即《保险条款说明》，并对原告解释说明了保险单以及《保险条款说明》的内容；被告也未能举证证明其已经向投保人明确说明了保险人免除（包括减轻）责任的条款以及已经对相关免除（减轻）责任进行了特别提示。因此，原告投保的状元乐学生、幼儿意外伤害保险的免责条款不发生法律效力。对被告提出的免赔或少赔保险金的主张，该院不予支持。被告应当按照保险单的约定向原告支付原告实际缴纳的住院医疗保险金（医疗费）15954.64元，意外伤害保险金30000元。另外，原告主张被告支付因申请重新鉴定而支出的交通费、住宿费、餐费属合理支出，该项请求合法，该院予以支持，其中：交通费支持600元（被告提出按照动车票价支持，经查，按照动车票价单程为155.50元/人，155.50元/人×2人×2次=620元，故交通费应该按照原告的请求支持）住宿费支持130元，餐费支持75元，合计805元。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十七条、《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条的规定，判决如下:一、被告中国某财产保险股份有限公司钦州中心支公司赔偿给原告张某1住院医疗保险金（医疗费）15954.64元，意外伤害保险金30000元；二、被告中国某财产保险股份有限公司钦州中心支公司赔偿给原告张某1交通费600元、住宿费130元、餐费75元，合计805元。案件受理费1476元,鉴定费960元，由被告中国某财产保险股份有限公司钦州中心支公司负担。被告在兑现赔偿款时一并支付受理费1476元给原告张某1。 本院二审期间，双方当事人均没有向本院提交新证据。 上诉人对被上诉人在一审中提交的证据《钦州市正大司法鉴定中心司法鉴定意见书》、《桂林市正诚司法鉴定中心司法鉴定意见书》有异议，认为根据保险合同约定被保险人构成伤残的,应适用《人身保险伤残评定标准》确定，本案中两次鉴定均没有适用该标准,因此该两份鉴定意见不能作为本案定案依据。本院认为，关于《钦州市正大司法鉴定中心司法鉴定意见书》，一审法院以该证据鉴定程序有瑕疵为由，对其证据效力不予认定；关于《桂林市正诚司法鉴定中心司法鉴定意见书》，该鉴定书是因上诉人向一审法院申请对被上诉人伤残等级进行重新鉴定，一审法院委托有鉴定资质的机构作出的，适用的鉴定标准为《人体损伤致残程度分级》。根据2016年4月18日《最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部关于发布的公告》“司法鉴定机构和司法鉴定人进行人体损伤致残程度鉴定统一适用《人体损伤致残程度分级》，该标准自2017年1月1日起施行。”的规定，该鉴定书适用的鉴定标准符合上述规定，故一审法院采信该证据并将该证据作为定案依据，于法有据，本院予以认可。上诉人的主张，无事实和法律依据，本院不予支持。 经审理，本院采信一审判决认定的事实和证据。据此，本院查明的事实与一审判决查明的事实一致。 本院认为，根据《中华人民共和国保险法》第十七条及《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第九条第一款的规定，上诉人提交的《保险条款说明》第五条第（二）项中关于人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付的比例赔付条款、第九条第（四）项中关于“被保险人挑衅行为引发意外造成被保险人伤残或者发生医疗费用的，保险人不承担给付保险责任”的责任免除条款，以及《投保确认书（致家长的一封信）》中的比例赔付条款、责任免除条款均属于上述法律规定的“免除保险人责任的条款”。上诉人未能提供证据证明其已向投保人提供了上述两份格式合同条款并对其中的免除保险人责任条款的内容以书面或口头的形式作出明确说明，同时亦未对上述两份格式合同条款中关于比例赔付条款、责任免除条款等免责条款内容作出加黑加粗等足以引起投保人注意的提示。因此，被上诉人投保的某状元乐学生、幼儿意外伤害保险的免除保险人责任条款不发生法律效力。对上诉人提出依据保险合同中的责任免除条款、比例赔付条款应免赔或按比例赔偿保险金的主张，本院不予支持。被上诉人已依约支付了保险费，其在保险期间受到意外伤害，上诉人应按照保险合同的约定支付保险金。故一审法院判决上诉人向被上诉人支付住院医疗保险金15954.64元、意外伤害保险金30000元以及被上诉人因上诉人申请重新鉴定而合理支出的交通费、住宿费、餐费合计805元，有事实和法律依据，本院予以维持。对上诉人提出的本案涉及到的保险合同中明确载明,意外伤害医疗保险的保险金限额为5000元、意外伤害保险金限额(即伤残部分)为30000元，一审法院判决上诉人承担医疗费15954.64元明显超出了保险限额的辩称。本院认为，根据被上诉人提供的《某状元乐学生、幼儿意外伤害保险单》，被上诉人投保的险种及其保险金额包括状元乐学生、幼儿意外伤害医疗保险的保险金额为5000元，状元乐学生、幼儿住院医疗保险的保险金额为40000元，状元乐学生、幼儿突发急××身故保险的保险金额为30000元，状元乐学生、幼儿意外伤害保险的保险金额为30000元。一审法院判决上诉人赔偿住院医疗费15954.64元并没有超过上述险种的赔偿限额。因此对上诉人的辩称，无事实和法律依据，本院不予支持。 综上所述，上诉人的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，程序合法，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费人民币1476元，由上诉人中国某财产保险股份有限公司钦州中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 黄国彪 审 判 员 阮 真 审 判 员 何 海 二〇一九年六月十八日 法官助理 马丽萍 书 记 员 陆瑞丽