济南市历下区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）鲁0102民初737号 原告：高稷，男，*****出生，汉族，住山东省邹平县。 原告：高明霞，女，*****出生，汉族，住山东省邹平县。 原告：高明逢，女，*****出生，汉族，住山东省邹平县。 原告：高明红，女，****出生，汉族，住山东省淄博市。 原告：高颖，男，*******出生，汉族，住山东省邹平县。 以上五原告的共同委托诉讼代理人：尹涛，山东易济律师事务所律师。 被告：山东省立医院，住所地济南市。 法定代表人：赵升田，书记。 委托诉讼代理人：高恒军，男，该院肝胆外科工作人员。 委托诉讼代理人：代文杰，北京金诚同达（济南）律师事务所律师。 原告高稷、高明霞、高明逢、高明红、高颖与被告山东省立医院（以下简称省立医院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告高明霞、高颖及其与高稷、高明逢、高明红的共同委托诉讼代理人尹涛、被告省立医院的委托诉讼代理人高恒军、代文杰到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告高稷、高明霞、高明逢、高明红、高颖向本院提出以下诉讼请求：1、请求判令被告省立医院向原告高稷、高明霞、高明逢、高明红、高颖赔偿医疗费71597.47元、死亡赔偿金82775.25元、丧葬费7999.50元、护理费1575元、住院伙食补助费525元、精神损害抚慰金40000元、鉴定费7800元；2、诉讼费由被告省立医院承担。事实与理由：患者刘富香，女，72岁，是原告高稷、高明霞、高明逢、高明红、高颖的母亲。2017年5月14日，刘富香因反复高烧寒战入住邹平县中医院治疗。2017年5月18日下午，刘富香转院至被告省立医院东院肝胆外科住院治疗，经诊断患者病情主要是由于胆管十二指肠吻合引起反流造成胆管结石，致使胆汁淤积形成浓肿发炎，导致左半肝萎缩。2017年5月23日，主治医生卢俊制定了肝部分切除+右肝管切开取石+胆肠吻合术的手术方案。家属在手术同意书上签字。2017年5月24日下午约12点40分推入手术室，晚上约21点手术结束。2017年5月27日晚11点，患者因病情恶化转入重症医学病房，期间全身感染加重，致使心脏、肾脏等多脏器衰竭，虽经近十余天的抢救，病情严重恶化，于2017年6月7日晚6:30分不治而去世。经原告高稷、高明霞、高明逢、高明红、高颖申请医学鉴定，青岛正源司法鉴定所认定被告省立医院工作人员，也是患者手术指导者卢俊存在未按时到达手术室的过失行为以及被告省立医院管理混乱、丢失手术同意书的过失行为，并确认被告省立医院对患者刘富香的死亡存在轻微过错责任。为维护原告高稷、高明霞、高明逢、高明红、高颖的合法权益，特诉至贵院，请求判如所请。 被告省立医院辩称，2017年5月18日，患者刘富香（71岁），因“反复发热伴右上腹疼痛数年，再次发作5天”到被告省立医院住院治疗。患者既往病史：2012年曾在外院行“胆囊切除+胆管十二指肠吻合术”，术后长时间内反复出现发热，并伴有右上腹疼痛，在当地医院给予对症治疗后症状可缓解；5天前患者再次出现发热并伴有右上腹部疼痛，到邹平县中医院就诊，当地医院给予抗炎输液治疗，并行CT检查，考虑：肝内外胆管结石、肝脓肿。患者为进一步诊治，到被告省立医院就诊，门诊以“肝脓肿、肝内外胆管结石”收入院，入院诊断：1.肝内外胆管结石；2.肝脓肿；3.胆道感染；4.胆总管十二指肠吻合术后；5.胆囊切除术后；6.高血压。入院后完善检查，查肝功能：白蛋白29.7g/L，转氨酶、胆红素正常；血常规提示：白细胞正常，C-反应蛋白：78.58mg/L；心脏超声提示：节段性室壁运动不良；胸片提示：主动脉硬化；肺功能测定示：通气功能正常，中度弥散功能障碍，通气储量百分比83%。由于患者为老年女性，有高血压病史，既往胆道反复感染，入院后有发热情况，入院后即给予氟氯西林、奥硝唑抗感染、白蛋白支持、护肝等治疗，并请B超室主任会诊，B超能否行胆道穿刺引流术，B超提示胆管扩张不明显，不宜行PTCD治疗。考虑到患者年龄大，反复感染病史，手术风险大，术前向患者家属反复说明病情后，家属要求手术，并在第三方见证下，再次告知病情并签署手术同意书。医院在完善各项术前准备，排除手术禁忌后，于5月24日全麻下行左半肝切除+胆道镜探查+胆总管切开+T管引流术，术中探查见：右上腹部粘连严重，肝左叶局部肝实质纤维化萎缩，与膈肌粘连，肝实质内可触及多处质硬结石样物。手术先行左半肝切除。后胆道镜探查肝内胆管，可见有脓性胆汁，右肝管部分结石位置较高，无法取出。考虑患者身体状况较差，既往曾行胆总管十二指肠吻合，周围炎症明显，胆道镜探查原胆总管十二指肠吻合口上下通畅，离断原吻合口行十二指肠修补易发生肠瘘风险，加之右肝管部分结石存在，遂不宜离断原吻合口重新行胆管空肠吻合术，手术中胆总管放置T管引流以备将来进一步行T管取石。手术过程顺利，术后将整个手术实施方案告知患者家属。医院术后结合患者术前身体状况，给予吸氧、心电监护、积极抗感染、布地奈德和特布他林雾化吸入、护肝、白蛋白等对症支持治疗。术后第一天患者有发热症状，心率偏快，波动在105次/分左右，血氧饱和度波动在88%-97%之间，血压稳定。腹腔引流管和T管引流通畅，腹腔引流管引流出淡红色血型液体，未见明显脓性液体引出；T管引流出淡黄色胆汁样液体。考虑患者既往吸烟史，术前身体状况较差，术后咳痰不力，肺部感染风险大，遂升级抗生素为拜复乐加强抗感染，沐舒坦化痰治疗，并继续护肝对症支持治疗。术后第2天患者肺部症状仍存在，继续给予上述治疗，加强化痰、雾化吸入等治疗，并密切观察病情变化。术后第3天患者肺部症状逐渐加重，心率波动在105-130次/分，血氧饱和度波动在88%-90%之间，复查胸片提示：双肺炎症，左侧少量胸腔积液。请心内科、呼吸内科及重症医学科会诊后，遵相关专科会诊意见，升级抗生素美罗培南加强抗感染、利尿等对症治疗，并下病重通知患者家属。患者夜间出现呼吸困难，重症医学科会诊后考虑重症肺炎、呼吸衰竭转入重症医学科继续治疗。患者转入重症医学科，转入时情况：患者嗜睡状，呼吸费力，憋喘，呼吸幅度大，心率快；心电监护示：体温37℃，心率130次/分，BP160/65mmHg，SPO290%左右；为患者查体：嗜睡状，双侧瞳孔等大等圆，直径约为2mm，对光反射灵敏，双肺闻及湿性啰音，心律齐，腹软，四肢肌力5-级，双下肢病理征阴性。患者入重症科后血气分析：pH7.34，PCO233mmHg，PO267mmHg，Na143mmol/L，K3.3mmol/L，Lac1.4mmol/L，BE-7.2mmol/L。转入诊断：1.重症肺炎；2.呼吸衰竭；3.胆道感染；4.心力衰竭；5.肝脓肿；6.肝内外胆管结石；7.高血压；8.胆总管十二指肠吻合术后；9.胆囊切除术后。患者转入重症医学科后，针对患者病情医院积极治疗，予以ICU护理常规、重症监护、胃肠减压、暂禁食，并向家属通知病危。给予呼吸机辅助呼吸改善氧合，积极抗感染，抑酸保护胃黏膜、化痰、营养支持、利尿、纠正电解质紊乱综合治疗，监测血常规、血凝、BNP、肝功生化、引流液培养等指标，并进一步完善检查及各脏器支持治疗。患者因呼吸衰竭加重无创呼吸机难以维持，给予气管插管呼吸机辅助呼吸。经全科讨论，考虑患者存在严重感染，给予升级抗生素为亚胺培南西司他汀+达托霉素加强抗感染，并给予行床旁血滤治疗，改善心肾功能，清除炎症介质。5月31日晚，患者感染加重，出现感染性休克，给予去甲肾上腺素维持血压，并给予其他对症支持治疗。6月1日重症医学科组织全院多学科会诊（呼吸、消化、急诊外、肝胆外、肾内、感染科），建议加强抗感染及血液净化治疗。患者病情危重，重症医学科经讨论，给予患者加用伏立康唑抗真菌治疗。6月6日重症医学科再次组织全院多学科会诊（肝胆外科、肝病科、医学影像科、急诊外科、消化内科、心内科、呼吸内科、肾内科、超声科），经讨论后总体意见为：患者感染严重，出现感染性休克，导致MODS，建议加强抗感染，加强腹腔及胆汁引流，继续血液净化及其他对症支持治疗。6月7日患者病情危重，已行经口气管插管机械通气，呼吸机参数很高，FiO2=80%，血压应用大量去甲肾上腺素、垂体后叶素泵入维持。18：20患者无明显诱因出现心率下降至30次/分，立即给予胸外心脏按压，并给予肾上腺素1mg间断静推（每5min左右），阿托品间断静推，立即给予小苏打250ml静滴，继续应用升压药物维持。经过积极抢救，患者无自主心律，血压出现下降，持续抢救半小时余，心电图呈直线，双侧瞳孔散大，对光反射消失，血压测不出，大动脉搏动消失，18：50宣布临床死亡。死亡诊断：1.多器官功能障碍综合症MODS（心、肺、肝、肾、血液）（感染性休克）；2.肝内外胆管结石；3.肝脓肿；4.胆道感染；5.胆总管十二指肠吻合术后；6.胆囊切除术后；7.高血压。患者刘富香因肝内胆管结石在医院行手术治疗，整个治疗过程，包括术前评估、术中手术治疗方案选择及术后治疗，医院全院各科统筹协调，积极抢救患者，诊疗过程完全符合医疗操作规范，患者最后死亡原因为术后并发肺部感染继而出现全身感染性休克导致的多器官功能衰竭，术前感染风险已充分告知患者家属。患者术后恢复不顺利，最终死亡，令人遗憾，医院深表同情。综上所述，被告省立医院认为，医院为患者实施的诊疗行为符合诊疗操作常规和规范，不存在过错或失误。望法庭查明案件事实，依法作出公正判决。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下： 2017年5月18日，患者刘富香因“反复发热伴右上腹疼痛数年、再次发作5天”，到被告省立医院东院肝胆外科住院治疗，入院记录记载：“现病史：患者于数年前始无明显诱因出现反复发热，并伴有右上腹疼痛，无明显恶心、呕吐，无腹胀及腹泻。起初以为‘感冒’在当地诊所及卫生院给予抗炎输液及对症治疗，症状缓解。5天前患者再次出现发热并伴有右上腹部疼痛，遂就诊于邹平县中医院，给予抗炎输液治疗，后体温最高达39.5摄氏度，并伴有心慌、胸闷不适，给予应用‘地塞米松、泰能’等对症治疗，症状逐渐缓解，发热后应用‘头孢噻肟’有全身发痒。并在当地医院行CT检查考虑：肝内外胆管结石、肝脓肿。为进一步诊治，遂来我院就诊，门诊为行进一步治疗以“肝脓肿、肝内外胆管结石”收入院。自发病以来，患者一般情况可，大小便尚可，体重无明显减轻。既往史：1997年有左上肢外伤史及骨折内固定手术史，有胆囊切除、胆总管十二指肠吻合术手术史、输血史。有高血压病史，口服尼福达治疗，控制可。否认糖尿病、冠心病，否认乙肝、结核等传染病史及密切接触史。自诉应用头孢类药物后有痒感，未发现明显食物过敏史。预防接种史不详。……专科情况：腹部平坦，腹部见陈旧性手术瘢痕，愈合可，未见腹部静脉曲张及胃肠蠕动波，触软，右上腹部压痛无明显反跳痛，肝脾肋下未及，肝区轻叩痛，肾区无叩痛，Murphy征（-），移动性浊音（-），肠鸣音正常。辅助检查：腹部CT（外院）示：CT检查考虑：肝内外胆管结石、肝脓肿。初步诊断：1.肝内外胆管结石；2.肝脓肿；3.胆道感染；4.胆总管十二指肠吻合术后；5.胆囊切除术后；6.高血压。”刘富香入院后，被告省立医院于2017年5月24日为其行“左半肝切除+胆道镜探查+胆总管切开+T管引流术”。手术记录记载术前、术中诊断均为：1.肝内外胆管结石；2.肝脓肿；3.胆道感染；4.胆总管十二指肠吻合术后；5.胆囊切除术后；6.高血压。2017年6月7日患者无明显诱因出现心率下降，经抢救无效死亡。因此次住院，刘富香支出医疗费268438.46元，其中个人负担159804.19元。 在刘富香的住院病历中含有2017年5月31日的《住院患者使用自带药品知情同意书》一份，记载：药品名称为达托霉素，批号H20163346，数量7，使用理由为抗感染球菌。该知情同意书由医师和患者家属签名。 原告高稷、高明霞、高明逢、高明红、高颖为证实医疗费支出情况，另提交2017年6月2日济南明康大药房有限责任公司滨州瑞康便民中心药房发票一张，显示：药品名称为注射用达托霉素，数量7，金额11060元。此外，原告高稷、高明霞、高明逢、高明红、高颖提交山东省齐天医药有限责任公司齐天东城药店发票8张，金额共计6198.4元，该8张发票未记载药品名称。 本案审理过程中，本院根据原告高稷、高明霞、高明逢、高明红、高颖的申请，委托青岛正源司法鉴定所就被告省立医院对刘富香的诊疗行为是否存在过错，如有过错，该过错与刘富香的死亡后果之间是否存在因果关系及参与比例进行鉴定。青岛正源司法鉴定所于2018年5月19日作出青正司鉴[2018]法临鉴字第616号司法鉴定意见书一份，该司法鉴定意见书“分析说明”中记载：“……（二）过失行为，1、医院管理存在不足。涉案医院在术前与患者签署手术同意书，履行了告知同意义务，符合诊疗常规。发生医患纠纷后，封存病历时竟发现手术同意第1页丢失。表明涉案医疗机构的医院管理不够严谨，存在疏漏，此为过失行为。2、为患者实施手术的手术指导者（主任医师）并未按时到达手术室，而在手术开始后约1个半小时之后才到达现场，表明涉案医院有关医务人员对患者的手术治疗不够专注，此为过失行为。（三）有关焦点问题，1、关于《手术同意书》中拟行手术名称是否被篡改。被鉴定人的近亲属认为：《手术同意书》记录的拟行手术名称为‘肝左叶切除+胆道镜探查取石+T管引流术’已被篡改，原记录应为‘肝左叶切除+胆道镜探查取石+胆肠吻合术’。本所鉴定人认为：根据原卫生部颁布的《病历书写基本规范》第二十二条第十一款的规定，术前小节的内容包括‘简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式……’；上述规范第二十三条指出手术同意书的‘内容包括术前诊断、手术名称……’审查相关的病历资料，术前小结中记录的‘拟施手术名称和方式：肝左叶切除+胆道镜探查取石+T管引流术’，与本次鉴定见到的手术同意书记录的拟施手术名称完全一致，故认为《手术同意书》记录的拟施手术名称为‘肝左叶切除+胆道镜探查取石+T管引流术’已被篡改一说依据不足。2、被鉴定人的近亲属认为‘右胆管切开取石+胆肠吻合术并没有实施’。本所鉴定人审查病历资料中的手术记录认为：术中探查至右肝管二级分支未见明显结石，考虑结石位置较高，无法取出；切开胆总管后，仍未见明确结石。在此情况下予以T管引流是一项恰当的选择。至于未做胆肠吻合是因为术中探查原胆总管十二指肠吻合口上下通畅，在此情况下若再作胆肠吻合术则属多此一举，徒增加形成肠瘘的风险。3、关于手术开始时间及卢主任医师参与手术的时间。根据麻醉记录，对被鉴定人开始实施麻醉的时间是13：35，手术开始时间是14：00。卢主任医师离开邹平县中医院的时间是14：17，按返回行车时间为1小时余计，卢主任医师到达山东省立医院应在15：20许，经过更衣、刷手等准备后，上台时间应在15：30以后，此时距手术开始已有约一个半小时余。（四）死因与因果关系分析。临床医学界和法医学界均认为病理诊断是死亡诊断的金标准。被鉴定人死亡后未能行尸检，不能提供病理报告为本次鉴定的依据。医患双方均认为术后严重感染引起多脏器功能障碍综合征导致被鉴定人死亡。根据世界卫生组织（WHO）《国际疾病分类》第10版（ICD-10）提出的死因分析方法，导致被鉴定人死亡的根本原因是其所患严重感染、感染性休克；直接死因为呼吸、循环衰竭。根据影像学资料，被鉴定人术后肺部感染较重，逐渐加重，虽然采取了积极抗感染等治疗措施，但始终未能有效控制肺部感染。涉案医院的上述过失行为与被鉴定人的死亡也有一定的因果关系。考虑到‘手术记录’记录的手术者也是山东省立医院的一位比较资深的专家(周主任医师)，为被鉴定人实施的手术有指征、无明显禁忌症，手术记录未显示手术操作存在过失、不符合规范；考虑到被鉴定人过去有胆囊切除史、胆总管十二指肠吻合手术史，腹腔粘连较重，其所患肝脓肿、胆道感染比较严重，保守治疗难度大、效果差；考虑到被鉴定人年龄偏大、久病，自身对抗各种自身内在因素或外来因素对机体造成影响的阈值低于正常人；考虑到医疗行业的高风险性，以及医疗行为的本质属性是治病救人等因素，根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十二条“鉴定意见可以按照导致患者损害的全部原因、主要原因、同等原因、次要原因、轻微原因或者与患者损害无因果关系，表述诊疗行为或医疗产品等造成患者损害的原因力大小”之规定，综合分析评定原因力为轻微原因。”因此次鉴定，原告高稷、高明霞、高明逢、高明红、高颖预交鉴定费7800元。 为了证实刘富香去世前已多年在城市居住，原告高稷、高明霞、高明逢、高明红、高颖向本院提交齐明物业管理有限公司、邹平县档案局出具的证明各一份，均证明刘富香一直与原告高稷共同居住生活。 另查明，刘富香的父母、配偶均已去世。原告高稷、高明霞、高明逢、高明红、高颖均系刘富香的子女。 本院认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”因原告高稷、高明霞、高明逢、高明红、高颖、被告省立医院对青岛正源司法鉴定所做出的鉴定意见均无异议，据此可以认定被告省立医院对刘富香的诊疗行为存在过错，其过错与刘富香的死亡之间存在一定的因果关系，原因力为轻微原因。据此，本院酌定由被告省立医院对刘富香死亡所造成的各项损失承担15%的赔偿责任。 对原告高稷、高明霞、高明逢、高明红、高颖的各项损失及被告省立医院应承担的赔偿数额，本院认定如下： （一）医疗费。刘富香因2017年5月18日至2017年6月7日在被告省立医院的住院治疗共支出医疗费268438.46元；根据住院病历的记载，刘富香在济南明康大药房有限责任公司滨州瑞康便民中心药房所购买的注射用达托霉素是治疗疾病必需的药物，且该药物的使用经过了主治医师的同意，故该费用11060元亦应为合理的医疗费用。上述费用共计279498.46元，被告省立医院应当按照15%的比例承担赔偿责任，即41924.8元。对原告高稷、高明霞、高明逢、高明红、高颖提交的山东省齐天医药有限责任公司齐天东城药店出具的发票，因该发票未记载药品名称，无法证实与本案的关联性，故对原告高稷、高明霞、高明逢、高明红、高颖主张的该部分医疗费，证据不足，本院不予支持。 （二）住院伙食补助费。刘富香住院共计20天。按照山东省国家机关工作人员出差伙食补助标准每天100元计算，住院伙食补助费应为2000元，被告省立医院应当按照15%的比例承担赔偿责任，即300元。 （三）死亡赔偿金。死亡赔偿金的适用标准应当按照患者生前经常居住地标准确定。根据齐明物业管理有限公司、邹平县档案局出具的证明，可以证实刘富香生前居住在城镇，故其死亡赔偿金应当按照2018年山东省城镇居民人均可支配收入39549元计算，死亡赔偿金为355941元[39549×(20-11)]，被告省立医院应当按照15%的比例承担赔偿责任，即53391.15元。 （四）丧葬费。按照2018年山东省在岗职工平均工资69305元计算，丧葬费为34652.5元。被告省立医院应当按照15%的比例承担赔偿责任，即为5197.9元。 （五）护理费。虽然刘富香住院期间部分时间在ICU，但因其病情严重，必然需要家属留守在医院。本院酌定按照每人每天150元、住院期间一人护理的标准计算护理费，为3000元，被告省立医院应当按照15%的比例承担赔偿责任，即450元。 （六）精神损害抚慰金。刘富香因省立医院的部分医疗过错而去世，给原告高稷、高明霞、高明逢、高明红、高颖造成了巨大的精神痛苦，本院酌定被告省立医院赔偿精神损害抚慰金15000元。 （七）鉴定费。原告高稷、高明霞、高明逢、高明红、高颖因本案鉴定预交鉴定费7800元，被告省立医院应当按照15%的比例承担责任，即1170元。 据此，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十一条、第二十三条、第二十七条、第二十九条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款之规定，判决如下： 一、被告山东省立医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告高稷、高明霞、高明逢、高明红、高颖医疗费41924.8元； 二、被告山东省立医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告高稷、高明霞、高明逢、高明红、高颖住院伙食补助费300元； 三、被告山东省立医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告高稷、高明霞、高明逢、高明红、高颖死亡赔偿金53391.15元； 四、被告山东省立医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告高稷、高明霞、高明逢、高明红、高颖丧葬费5197.9元； 五、被告山东省立医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告高稷、高明霞、高明逢、高明红、高颖护理费450元； 六、被告山东省立医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告高稷、高明霞、高明逢、高明红、高颖精神损害抚慰金15000元； 七、被告山东省立医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告高稷、高明霞、高明逢、高明红、高颖鉴定费1170元； 八、驳回原告高稷、高明霞、高明逢、高明红、高颖的其他诉讼请求。 如果未能按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费4410元，由原告高稷、高明霞、高明逢、高明红、高颖负担1915元，由被告山东省立医院负担2495元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，预交上诉费，上诉于山东省济南市中级人民法院。 审 判 长  孙晓博 人民陪审员  郭小云 人民陪审员  咸维玲 二〇一九年六月十一日 书 记 员  朱秀雪