黑龙江省五常市人民法院 民 事 判 决 书 （2019）黑0184民初1638号 原告：张天义，男，1993年5月19日出生，汉族，住五常市。 委托诉讼代理人：苏胜任，男，1950年9月16日出生，汉族，住五常市。 被告：太平人寿保险有限公司黑龙江分公司，地址哈尔滨市道里区西八道街**（****）。 负责人：李晗，总经理。 委托诉讼代理人：刘俊，北京大成（哈尔滨）律师事务所律师。 委托诉讼代理人：洪博宇，男，1987年8月6日出生，汉族，该公司职员，住哈尔滨市香坊区。 原告张天义与被告太平人寿保险有限公司黑龙江分公司（以下简称太平人寿保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2019年4月17日受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告张天义及其委托诉讼代理人苏胜任、被告太平人寿保险公司负委托诉讼代理人刘俊、洪博宇到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 张天义向本院提出诉讼请求:请求判令太平人寿保险公司赔偿张天义女儿张洛希重大疾病险400,000元。事实与理由：2018年6月29日，张天义同太平人寿保险公司签订保险合同，张天义为投保人，其女儿张洛希为被保险人。其中“太平福禄康瑞终生重大疾病险”保额为400,000元，交费期间为20年，每年交保险费3,080元，“太平医无忧医疗保险”期限为1年，每年交保费1,663元，合计交费4,743元，张天义按约定交纳保费。2018年11月15日，张洛希发病，经五常市中医院诊断为“重症××”、“肝功能失代偿期”、“合并感染”、“呼吸功能衰竭”致“呼吸循环衰竭”，后经抢救无效死亡，被保险人张洛希达到了重大疾病的标准，但太平人寿保险公司未按相应保额给予赔偿，故诉至法院。诉讼过程中，张天义追加太平人寿保险有限公司黑龙江分公司为共同被告人，并撤回对太平人寿保险有限公司五常营销服务部的诉讼。 太平人寿保险公司辩称,张天义的诉请没有法定的事实依据应当予以驳回。首先张洛希出生时是身体健康的婴儿，那么不太可能在六个月的时候患重症××，导致肝功能衰竭失代偿期、呼吸循环衰竭；张洛希有可能并非在2018年11月15日发病，而是早于这个日期就已经发病或张洛希不是首次发病，按照保险合同第七条约定，太平人寿保险公司承担保险责任的前提是被保险人经医院初次确诊患上合同约定的重大疾病，因此不应赔付保险金；按张天义所述张洛希出生时没有任何异常，常识可知，婴幼儿如果身体不适会有多种明显反应，比如哭啼不止等，很明显的提醒，监护人予以照顾和护理的方式，但是张洛希在2018年11月15日当天发病，次日即死亡，不符合日常的婴幼儿身体表现情况，而且张洛希被送去医院时，已经昏迷一天神志不清，出现高热和抽搐等严重症状表现，张洛希可能存在被监护人怠于治疗的情况才导致如此严重的后果发生；按照保险合同第三十三条对重大疾病第十条慢性肝功能失代偿期的定义是必须满足四项条件，1.持续性黄疸；2.腹水；3.肝性脑病；4充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张。张洛希的就诊情况不符合上述四种，不符合合同约定的条件。综上所述张洛希不符合理赔条件，太平人寿保险公司不应当承担理赔责任。 张天义为证明其诉讼主张，向本院举示如下证据： 证据一、保险合同一份。拟证明张天义于2018年6月29日在太平人寿保险公司为其女儿张洛希投保：1.太平福禄康瑞终身重大疾病保险，保险金额400,000元，保险年限终身，缴费年限20年，每年保费3,080元；2.太平医无忧医疗保险，保险期限一年，每年保费1,663元，生存受益人张洛希，身故受益人张天义，并交了保费，保险合同生效日期为2018年6月30日零时；证明太平人寿保险公司承诺，被保险人初次诊断符合本合同第三十三条所规定的100种重大疾病中的一种或多种，无论生存或死亡，保险公司均按照保险金额赔付，同时该合同终止（保单第七条、第三十三条）。 经质证，太平人寿保险公司对真实性无异议，对证明问题有异议。认为该保险合同的第七条和第三十三条已明确约定理赔标准及条件，张天义并不符合约定的条件，无权要求保险金。 本院认证意见为，该证据客观真实，能够证明拟证明的问题，故对该证据予以采信。 证据二、张洛希出生证明一份、户口簿复印件一份。拟证明张洛希2018年5月31日出生，患病死亡时系未满周岁儿童。 经质证，太平人寿保险公司认为真实性无法确定，出生证明上出生时体重为3kg，在保险合同中写的体重为4kg。 本院认证意见为，该证据客观真实，能够证明拟证明的问题，故对该证据予以采信。 证据三、五常市中医院病案一份，张洛希病情说明书一份、医疗费收据一张。拟证明被保险人张洛希2018年11月15日患病在五常市中医院住院治疗，于2018年11月16日4时死亡。病情诊断及死亡原因为“肝功能衰竭失代偿期”、“合并感染”、“呼吸循环衰竭”、“黄疸待查”及肝胆彩超，病情说明中“全身黄疸、肝性脑病”“呼吸功能衰竭”都是重大疾病的表现。病案记载和说明中虽没确定张洛希患“记性或亚急性重症××”，但“黄疸、肝性脑病、肝呈弥漫××变”符合××的临床表现，而“呼吸肝功能衰竭失代偿期”“呼吸功能衰竭终末期肺病”导致短期内抢救无效死亡，无论患上这三种或其中一种，都属保险合同中规定的重大疾病，达到了赔偿的标准。 经质证，太平人寿保险公司对真实性和证明问题均有异议，张洛希在2018年11月15日下午4点40分被送入五常市中医院治疗，在2018年11月16日凌晨4点即死亡。入院治疗的时间不足12个小时，在入院时张洛希的身体特征已经出现神志不清、昏迷、抽搐、呼吸喘促、反应迟钝等危及生命的迹象，五常市中医院的肝胆及彩超结果显示，张洛希肝呈弥漫××变，入院时门诊诊断为黄疸原因待查，B超的结果和张洛希死亡时的出院诊断不一致。张天义提交的五常市中医院医务科于2019年2月28日出具的说明里面明确写到死亡时间为2018年11月16日上午7点30分。对于张洛希的死亡时间该证据前后冲突，正常未满半岁的婴儿是全家人的宝贝，不幸去世的时间全家理应记忆非常准确，出现这样的矛盾说明病历存在无法解释的情况。 本院认证意见为，该证据客观真实，能够证明拟证明的问题，故对该证据予以采信。 证据四、太平人寿保险公司赔偿结果通知书一份、说明一份。拟证明被告太平人寿保险公司未按合同约定履行自己的义务。 经质证，太平人寿保险公司对真实性无异议，对证明问题有异议，根据保险合同第三条的约定，如果被保险人因为意外伤害事故意外的原因导致身故，如果被保险人在十八周岁之前身故我们按照以下方式提供身故保险金，身故保险金为本合同的标准体年交保险费乘被保险人身故时本合同的保单年度数或交费年期数。我方按照3,080元给付保险金符合保险合同约定。 本院认证意见为，该证据客观真实，能够证明拟证明的问题，故对该证据予以采信。 太平人寿保险公司未向本庭提交任何证据。 经本院审理查明，认定如下事实： 张洛希，女，2018年5月31日出生，于2018年11月16日死亡，父亲为张天义。 2018年6月29日，张天义在太平人寿保险公司投保“太平福禄康瑞终身重大疾病保险”，基本保险金额为400,000元，保险年限为终身，交费年期为20年，标准保费为3,080元及“太平医无忧医疗保险”，保险年限为1年，交费年限为1年，标准保费为1,663元，被保险人为张洛希，生存受益人为张洛希，身故受益人为张天义；该保险合同于2018年6月30日零时生效。 保险单第二页下方写明：“未成年人当前可承包最高死亡保额=X-Y，其中X表示保监会规定的未成年人死亡给付保险金限额（不含保监会已规定的不记录项），Y表示被保险人已持有保险合同约定的死亡给付的保险金额总和”。 在人寿保险电子投保单（第7页）询问事项中，写明：“身高50厘米、体重4公斤，原因为正常生长，及张洛希不存在患有投保单列明的各项疾病”。 在太平人寿保险有限公司电子投保确认书（第9页）下方，有张天义抄录的本人已阅读保险条款字样，有张天义签名、张天义代张洛希签名、销售服务人员张杰签名。 在太平人寿保险有限公司“太平福禄康瑞终身重大疾病保险”中，写明：“第二条投保范围本合同接受的被保险人的投保年龄为出生满28日至65周岁；第六条等待期自本合同生效之日零时起90日为等待期；第七条保险责任一、重大疾病保险金1.如果被保险人因意外伤害事故或等待期后因意外伤害事故以外的原因导致被保险人经医院初次确诊患上一种或多种本合同第三十三条所定义的重大疾病，我们按本合同的基本保险金额给付重大疾病保险金，同时本合同终止；第三十三条重大疾病的种类及定义本合同所保障的重大疾病，是指被保险人经专科医生明确诊断初次发生下列疾病或初次达到下列疾病状态或在医院初次接受下列手术。本合同所保障的重大疾病共100种，其中1-25种为2007年4月3日启用的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中所列明的重大疾病，该规范由中国保险行业协会制定，其他为我们增加的重大疾病。8.××指因××病毒感染引起肝脏组织弥漫性坏死，导致急性肝功能衰竭，且经血清学或者病毒学查实，并须满足下列全部条件：（1）重度黄疸或黄疸迅速加重；（2）肝性脑病；（3）B超或其他影像学检查显示肝脏体积急速萎缩；（4）肝功能指标进行性恶化；10.慢性肝功能衰竭失代偿期指因慢性肝脏疾病导致肝功能衰竭。须满足下列全部条件：（1）持续性黄疸；（2）腹水；（3）肝性脑病；（4）充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张；43.慢性呼吸功能衰竭终末期肺病指经专科医生明确诊断，且被保险人已出现慢性呼吸功能衰竭，其诊断标准必须满足下列所有条件（1）肺功能测试其FEV1持续低于1升；（2）动脉血气分析氧分压低于55mmHg，（3）病人缺氧必须进行输氧治疗”。 五常中医医院出具的住院病案首页显示：“张洛希，入院时间为2018年11月15日，出院时间为2018年11月16日，出院诊断为肝功能失代偿期、合并感染、黄疸原因待查”；在入院病历中，写明：“无既往史，无过敏史，没有家族遗传性及传染性疾病史”；在死亡记录中，写明：“死亡原因为呼吸循环衰竭，死亡诊断为肝功能失代偿期，呼吸循环衰竭，合并感染，黄疸原因待查”；在医嘱单中写明：“张洛希于2018年11月16日4：00临床死亡”；在五常市中医院医务科出具的病情说明中写明：“张洛希于2018年11月16日7：30临床死亡”。 2019年1月17日太平人寿保险公司作出理赔结果通知书，处理结果为：“赔付张天义福禄康瑞通用身故险3,080元”。 诉讼过程中，张天义追加太平人寿保险有限公司黑龙江分公司为共同被告人，并撤回对太平人寿保险有限公司五常营销服务部的诉讼。 本院认为，张天义为其女儿张洛希投保“太平福禄康瑞终身重大疾病保险”及“太平医无忧医疗保险”并全额支付保费，双方之间的保险合同已经成立并生效，若张洛希达到合同约定的赔付条件，太平人寿保险公司应按合同全面履行赔付义务。 在“太平福禄康瑞终身重大疾病保险条款”中，第三十三条明确写明“本合同所保障的重大疾病共100种，其中1-25种为2007年4月3日启用的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中所列明的重大疾病，该规范由中国保险行业协会制定，其他为我们增加的重大疾病”，经查，该规范适用范围及使用原则为适用于保险期间主要为成年人（十八周岁以上）阶段的重大疾病保险，故即便该保险条款约定适用于出生满28日至65周岁的被保险人，但对于未成年人亦不应强行要求须符合重大疾病的所有条件；且本案的被保险人死亡时仅仅为5个月的婴儿，住院时间仅仅两天，不能硬性要求满足“持续性、慢性”或要求血清学、病毒学检查证实、进行功能测试等条件；同时根据五常中医医院出具的死亡记录，张洛希因肝功能失代偿期，合并感染，呼吸循环衰竭死亡，应认定张洛希的死亡符合保险条款约定的重大疾病的定义，太平人寿保险公司应给付相应的保险金，故对于张天义要求太平人寿保险公司给付保险金的诉讼请求，本院予以支持。 太平人寿保险公司主张张洛希入院不到12小时就去世身亡，可能存在出生时带有缺陷或带病投保等骗保情形，但未提交相应证据予以证明，且在五常中医医院入院病历中，写明张洛希无既往史、过敏史、外伤史，无××、××，因此对于太平人寿保险公司的主张，本院不予采纳。 根据“太平福禄康瑞终身重大疾病保险条款”第七条第一项约定：“如果被保险人因意外伤害事故或等待期后因意外伤害事故以外的原因导致被保险人经医院初次确诊患上一种或多种本合同第三十三条所定义的重大疾病，我们按本合同的基本保险金额给付重大疾病保险金，同时本合同终止”，故太平人寿保险公司应给付的重大疾病保险金为400,000元；但根据《中华人民共和国保险法》第三十三条之规定：“投保人不得为无民事行为能力人投保以死亡为给付保险金条件的人身保险，保险人也不得承保；父母为其未成年子女投保的人身保险，不受前款规定限制。但是，因被保险人死亡给付的保险金总和不得超过国务院保险监督管理机构规定的限制”，及《中国保监会关于父母为其未成年子女投保以死亡为给付保险金条件人身保险有关问题的通知》（保监发〔2015〕90号）第一条规定：“对于父母为其未成年子女投保的人身保险，在被保险人成年之前，各保险合同约定的被保险人死亡给付的保险金额总和、被保险人死亡时各保险公司实际给付的保险金总和按以下限额执行：（一）对于被保险人不满10周岁的，不得超过人民币20万元；（二）对于被保险人已满10周岁但未满18周岁的，不得超过人民币50万元”，故被保险人张洛希死亡后，各保险公司实际给付的保险金总和不应超过中国保监会规定的限额200,000元；但因张天义未在其他保险公司为张洛希投保人身保险，同时太平人寿保险公司已于2019年1月17日作出理赔结果通知书，已经赔付张天义3,080元，庭审中张天义亦同意扣除此款项，故太平人寿保险公司应赔付张天义的保险金额为200,000元-3,080元=196,920元。 诉讼过程中，张天义追加太平人寿保险有限公司黑龙江分公司为共同被告人，并撤回对太平人寿保险有限公司五常营销服务部的诉讼，系张天义自由处分其诉权，且该行为不违反法律规定，本院予以认可。 综上，对于张天义要求太平人寿保险公司给付196,920元保险金的诉讼请求，本院予以支持，对超过部分不予支持。依据《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第三十三条、第三十四条、第三十九条之规定，判决如下： 一、被告太平人寿保险有限公司黑龙江分公司给付原告张天义赔偿金196,920元，此款于判决生效之日起十五日内给原告付张天义。 二、驳回原告张天义的其它诉讼请求。 如果未按指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费7,300元减半收取3,650元，其中2,119元由被告太平人寿保险有限公司黑龙江分公司负担，此款于判决生效之日起十五日内给付原告张天义，其中1,531元由原告张天义自行负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于黑龙江省哈尔滨市中级人民法院。 审判员  史岩 二〇一九年六月二十五日 法官助理王佳欣 书记员李婉姝