四川省绵阳市涪城区人民法院 民 事 判 决 书 （2018）川0703民初595号 原告：郭小英，女，汉族，生于1973年7月20日，户籍所在地成都市龙泉驿区。 原告：郭晓燕，女，汉族，生于1975年12月27日，住绵阳市游仙区。 委托诉讼代理人：郭小英，女，汉族，生于1973年7月20日，户籍所在地成都市龙泉驿区。 原告：龚素华，女，汉族，生于1950年7月20日，住绵阳市游仙区 委托诉讼代理人：郭小英，女，汉族，生于1973年7月20日，户籍所在地成都市龙泉驿区。 被告：绵阳市中心医院，住所地：四川省绵阳市涪城区常家巷**。 法定代表人：鲜于剑波，该院院长。 委托诉讼代理人：孙康，该医院员工。 委托诉讼代理人：杜小波，该医院员工。 第三人：中国人民财产保险股份有限公司绵阳市分公司，住所地:绵阳市南河路**。 法定代表人：罗宗彬。 委托诉讼代理人：赵琮碧、刘云，系该公司员工。 原告郭小英与被告绵阳市中心医院医疗损害责任纠纷一案，本院立案受理后，郭小燕、龚素华申请作为原告参加诉讼，被告绵阳市中心医院申请追加中国人民财产保险股份有限公司绵阳市分公司为本案第三人（以下简称人民财保绵阳分公司）参加诉讼，本院均予准许并通知上列人员参加诉讼，本院依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告郭小英并作为原告郭小燕、龚素华的委托诉讼代理人，原告郭小燕、龚素华、被告绵阳市中心医院的委托诉讼代理人杜林、杜小波（诉讼过程中将杜林更换为孙康），第三人中国人民财产保险股份有限公司绵阳市分公司的委托诉讼代理人赵琮碧到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。 原告郭小英、郭小燕、龚素华向本院提出诉讼请求：1、请求依法判令被告立即向原告支付医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神抚慰金、交通费、护理费、误工费、住院伙食补助费等合计503645元；2诉讼费8800元、鉴定费8800元由被告承担。诉讼中变更诉讼请求为527597元。事实与理由：2015年8月20日至2015年10月26日原告的亲属郭某在被告的肿瘤科作根治性放疗，出院诊断为放射性口腔炎和重度癌症。2016年1月4日至19日在该院治疗，出院诊断有放射性口腔炎和中度癌痛，建议到上级医院检查和活检。2016年8月19日至9月1日再次住院治疗，出院诊断口腔感染和轻度癌痛。2016年10月27日-11月9日住院治疗，出院诊断与前次一致，2016年11月28日免疫组化阳性，上级医院2017年1月14日回复因伤口作过根治性放疗，且伤口有感染，伤口不易愈合，再也无法手术，放疗也不会再敏感。2017年2月14日再到被告肿瘤科住院治疗，20日患者病情恶化，未完善相关检查，医生说肾衰竭，但病情不允许透析，25日患者死亡，医院在对患者治疗中存在过错，诉请依法维护原告的合法权益。 被告绵阳市中心医院辩称：驳回原告的全部诉讼请求，郭某的死亡原因主要诊断为口腔恶性肿瘤复发化疗后，被告在为其诊治过程中是完全按照医疗原则进行的。原告亲属医疗费中治疗原发疾病的不应计入损失，即使我方在医疗过程中存在过错，但因果关系不明确，请法院依法判决。 第三人辩称为证明其主张，提供了原告在被告处就医的住院病历、死亡记录、检验报告、长期医嘱单、临时医嘱单、医疗费、亲属关系证明、原、被告身份信息、医疗费票据、药品使用说明书、输液卡、护理记录等证据。 被告为证明其主张，提供了原告在被告处就医的病历资料，原告质证意见为被告是否有过错应以鉴定意见为准。 第三人未提供证据。 诉讼中，原告提出鉴定申请：2018年3月22日，原告申请对郭某在中心医院治疗期间是否存在过错进行鉴定，2018年5月28日原告申请对郭某在被告处治疗的化疗指征是否评估到位、治疗中是否存在用药过错及因果关系和过错度进行鉴定。2018年6月7日四川西南司法鉴定中心致函本院，说明其仅能对2017年2月20日至2017年2月25日期间（郭某最后一次住院）绵阳中心医院的医疗过错进行鉴定。2018年7月5日四川西南司法鉴定中心作出情况说明，该中心仅能对2017年2月20日至2017年2月25日期间（郭某最后一次住院）绵阳中心医院的医疗过错进行鉴定并予退案。本院告知原告后，原告更换申请，2019年3月20日，四川西南司法鉴定中心作出川西南鉴[2018]医鉴字第0075号司法鉴定意见书，载明：1、郭某2017年2月20日入院时主诉“口腔癌术后5年，复发1年等”，医院对患者的糖尿病未引起重视，未及时采取有效措施，存在过错。2、医院对患者糖尿病高渗性综合症认识不足，处理及监测欠规范，存在过错。3、2017年2月25日医院对患者的抢救不存在过错。4、患者郭某72岁老年男性，为口腔癌复发患者，入院时一般情况较差，合并糖尿病，医院对其病情对家属进行了告知，患者家属不愿做气管插管等强烈措施，不愿转入ICU，不愿转院治疗。5、医院病历书写不规范。结论，医院2017年2月20日至2月25日对郭某的诊疗行为存在过错。2019年5月14日，四川西南司法鉴定中心对本院委托的因果关系和过错参与度鉴定委托不予受理。原告对该鉴定结论未提出异议，但其后又申请鉴定医院在医疗过程中是否存在错误用药、停药，是否存在化疗指症等。被告对该鉴定结论的质证意见为可能存在降血糖及糖尿病高渗综合症的处理和认识上存在瑕疵，但是在24小时把血糖降低到了14.6MMOI/L，入院后30小时降到了接近正常，糖尿病高渗综合症不是引起病员死亡的原因。第三人对鉴定结论的真实性未提出异议，但认为医院对患者的血糖一直进行监测，认为鉴定报告没有科学依据。此次鉴定原告垫付鉴定费8000元。本案原、被告对对方当事人提出的证据的真实性均不持异议，仅对部分证据的证明力提出异议，双方提出的证据与本案争议均有关联性，本院采纳为本案的定案依据，各证据的证明力综合全案证据予以认定。原告申请继续鉴定的事项，本次鉴定结论根据患者最后一次住院病历进行了鉴定，无需再次鉴定。因四川西南司法鉴定中心川西南鉴[2018]医鉴字第0075号司法鉴定意见书，系由本院在诉讼中委托作出，当事人均未提出足以推翻该鉴定意见的证据，本院对该份证据的证明力予以采信。 根据上述证据和当事人陈述，本院认定事实如下：2017年2月13日，原告亲属郭某因“口腔癌术后5+，放化疗后复发”入被告绵阳市中心医院肿瘤科治疗，诊断为口腔癌术后复发放疗后，癌性疼痛，糖尿病，2017年2月20日出现化疗后进食差后转入该院肿瘤二科，患者血糖波动大，维持在高水平，并出现意识障碍加深，肾功能不全，电解质紊乱，医院调整用药后患者仍出现病情进行性加重，2017年2月25日患者出现神志不清等，因其属口腔癌晚期，恶病质，适合气管插管、胸外心脏按压、抢救率极低，后遵家属意愿予以胸外心脏按压等，4.30患者心律呈一条直线，呼吸停止，大动脉搏动消失，临床宣布死亡。郭某死亡后未进行尸体解剖检验。此次治疗产生医疗费8904.91元，原告经社保报销6099.69元，余2434.2元未报销。 郭某生于1944年11月14日，生前的户籍性质为非农业家庭户口，亲属有妻子龚素华，女儿郭小英、郭小燕。 被告绵阳市中心医院于2016年12月15日在第三人人民财保绵阳分公司处投保医疗责任保险，约定被保险人为绵阳市中心医院，保险期间为2016年12月17日零时至2017年12月16日二十四时，保障项目为医疗责任，保险金额380万元，法律费用每次事故责任限额42500元，每人责任限额425000元，精神损害每人责任限额127500元。并对保险项目、责任金额等进行了约定。 本院认为：本案焦点为被告绵阳市中心医院应否对郭某的死亡承担赔偿责任，并以此为前提讨论被告中国人民财产保险股份有限公司绵阳市分公司应否承担保险赔偿责任。 本案查明事实显示，原告亲属郭某因“口腔癌术后5+，放化疗后复发”到被告绵阳市中心医院就诊，经四川西南司法鉴定中心鉴定，评定被告绵阳市中心医院对郭某的诊疗行为中有过错，但不能评定该过错与郭某死亡的因果关系及其参与度。依照《最高人民法院关于审理医疗损害赔偿责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条，原告请求医疗损害赔偿，除应举证证明其在医疗机构就诊，并且受到损害外，还应证明被告对郭某的诊疗有无过错及该过错与郭某的死亡存在因果关系及原因力大小，本案郭某死亡后未经尸体检验其死亡原因不明，且根据四川西南司法鉴定中心鉴定报告论述，郭某72岁老年男性，为口腔癌复发患者，入院时一般情况较差，合并糖尿病，医院就其病情对家属进行了告知，患者家属不愿做气管插管等强烈措施，不愿转入ICU，不愿转院治疗，郭某死亡既有其自身患口腔癌术后五年余复发，糖尿病等方面的原因，也有医院在治疗过程中对其糖尿病及糖尿病高渗综合症认识不足，处理及监测欠规范的原因，同时还应有患者家属不愿做气管插管等强烈措施，不愿转入ICU，不愿转院治疗的多种原因所致，但导致郭某死亡的根本原因原告未举证证明，同时根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十七条，医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任和该法第六十条一款患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任……（三项）限于当时的医疗水平难以诊疗的，本案郭某系口腔癌术后五年余复发，目前就癌症治疗水平尚未达到根治水准，但同时被告对患者糖尿病及糖尿病高渗综合症处理上欠规范等因素，酌定被告绵阳市中心医院对郭某的死亡承担20%的赔偿责任，因被告在第三人处投保了医疗责任保险，故该费用由第三人承担。 对于原告的损失，根据原告提供的证据本院综合认定如下：1、医疗费，原告主张郭某的医疗费中，2017年2月20日至2月25日未报销的费用本院予以支持，其余几次治疗的费用因未确定被告有过错本院不予支持，其已报销费用并非其损失，故其医疗费损失为2434.2元；2、住院伙食补助费120元（6天×20元/天）；3、交通费本院酌情支持50元；4、护理费本院酌情支持600元（6天×100元/天）；5、处理后事误工费本院酌情支持1446.66（3人×3天×58671元/年/人÷365年/天）；5、死亡赔偿金245816元（30727元/年/人×8年）；6、丧葬费29335.5元（58671÷2）；7、精神抚慰金2万元；以上合计299802.36元，由被告绵阳市中心医院赔偿20%为59960.47元。此款由第三人人民财保绵阳分公司直接向原告支付。原告垫付的鉴定费8000元由被告绵阳市中心医院承担20%为1600元。 综上所述，为维护当事人的合法权益，根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十七条、第六十条一款、《中华人民共和国保险法》第六十五条、《最高人民法院关于审理医疗损害赔偿责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第九十条判决如下： 被告绵阳市中心医院赔偿原告郭小英、郭小 燕、龚素华经济损失59960.47元，此款由第三人中国人民财产保险股份有限公司绵阳分公司于本判决生效后二十个工作日内支接向原告支付。 二、被告绵阳市中心医院于本判决生效后二十个工 作日内支付原告郭小英、郭小燕、龚素华垫付的鉴定费中的1600元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 三、驳回原告郭小英、郭小燕、龚素华的其他诉讼请求。 本案案件受理费8818元，由原告郭小英、郭小燕、龚素华承担7758元，被告绵阳市中心医院承担1060元。 如不服本判决，可在本判决送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于四川省绵阳市中级人民法院。 审 判 长  周翠香 人民陪审员  王汝萍 人民陪审员  潘 红 二〇一九年六月十七日 书 记 员  王 琴