山西省大同市中级人民法院民事判决书（2019）晋02民终773号上诉人(原审被告)：中国大地财产保险股份有限公司怀仁支公司,住所地:山西省朔州市怀仁县迎宾东街**。负责人：陈晓荣,系该公司经理。委托诉讼代理人：王某1，山西晋闻律师事务所律师。被上诉人(原审原告)：王某2，女，1985年8月16日出生，汉族，住山西省大同市。被上诉人(原审原告)：白某，男，2010年7月23日出生，汉族，住山西省大同市。法定代理人：王某2，女，1985年8月16日出生，汉族，住山西省大同市，系白某母亲。上述两被上诉人共同委托诉讼代理人：栗某，山西平辰律师事务所律师。被上诉人(原审被告)：李某，男，1972年12月20日出生，汉族，住山西省大同市。上诉人中国大地财产保险股份有限公司怀仁支公司（以下简称“大地财保怀仁支公司”）因与被上诉人王某2、白某、李某机动车交通事故责任纠纷一案，不服山西省大同市云州区人民法院（2018）晋0215民初239号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年3月15日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人大地财保怀仁支公司的委托诉讼代理人王某1，被上诉人王某2、白某的共同委托诉讼代理人栗某到庭参加诉讼。被上诉人李某无正当理由未到庭参加诉讼，本院依法缺席审理。本案现已审理终结。大地财保怀仁支公司上诉请求：1.请求二审法院判令上诉人不承担医药费中外购药31564.2元；2.一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：一审中王某2、白某提供的外购药品中,并没有医生的外购药处方单,不能证明与交通事故的关联性,依法不应支持。并且外购药人血白蛋白并非医保范围内的药品，依法依约均不应支持。依据交强险保险合同19条:保险事故发生后,保险人按照国家有关法律法规规定的赔偿范围、项目和标准以及交强险合同的约定,并根据国务院卫生主管部门的交通事的人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准,在交强险的责任限额内核定人身伤亡的赔偿金额。第三者条款26条6项：下列人身伤亡、财产损失和费用，保险人不负责赔偿:(六)超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分。一审法院认定的即无医嘱也非医保范围内的外购药,没有事实和法律依据。王某2、白某答辩称：一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应当驳回上诉人的上诉请求，维持原判。李某未到庭参加诉讼，亦未提交书面答辩意见。王某2、白某向一审法院起诉请求：1.请求判令二被告赔偿原告王某2各项费用共计162818.49元；2.本案诉讼费由被告承担。一审法院认定事实：××××××号车辆所有人为田秀文。2018年7月24日22时10分许,田秀文雇佣的司机李某驾驶××××××号车辆由北向南行驶至大同市云州区街岗G109线381km+43m处时，未按交通信号灯行驶，与由东向西正常行驶的白荣驾驶的×××号长城牌小型普通客车碰撞,造成两车有损，×××车辆中乘车的王某2、白某受伤的道路交通事故。本交通事故经大同县公安局交通管理大队认定，李某承担事故的全部责任，白荣、王某2、白某无责任。王某2、白某受伤后入大同市第五人民医院住院治疗，原告王某2住院治疗85天，出院诊断为:脑疝，左侧额颗顶部及右侧颗部硬膜下血肿，左侧颗枕叶脑挫裂伤，蛛网膜下腔出血，气颅，额骨骨折，鼻骨、鼻中隔骨折，颌面骨多发骨折，额窦、筛窦、双侧主颌窦积液，肺部感染，继发性癫痫，应激性溃疡。出院医嘱:1.继续口服癫痫药物预防癫痫,术后3-6月行颅骨修补术后2.规律作息，不适随诊。白某住院治疗37天，出院诊断为:右肱骨踝上开放粉碎骨折，双侧额部硬膜下积液，蛛网膜下腔出血，双侧胸腔积液。×××车辆在被告大地财保怀仁公司投保有交强险,第三者责任险1000000元，×××号车辆在该公司投保有第三者责任险50000元，两车车险均含有不计免赔，事故发生在保险期间。二原告住院期间，田秀文为二原告垫付医疗费10000元，被告大地财保怀仁公司给付二原告理赔款60000元。一审法院认为，本案为机动车交通事故责任纠纷，原告王某2、白某损失金额的确定及损失应由谁来赔偿是本案的争议焦点。原告王某2的损失：1．医疗费，原告提供医疗费票据共计160340.27元，一审法院结合原告王某2的费用清单及医嘱，认为上述费用系原告因本次交通事故实际发生的医疗费，予以支持。被告大地财保怀仁公司提出原告有挂床情况以及要求扣除非医保医疗费，因无事实及法律依据，一审法院不予采纳。2、住院伙食补助，原告主张每日100元，85天共计8500元，一审法院根据相关政策，予以支持。3，营养费，原告主张住院期间每日100元，共8500元。一审法院结合原告伤情，支持每天50元，共计4250元。4，护理费，原告主张10677元，其中雇佣护工花费7440元，另54天由1人护理，以山西省2017年居民服务业标准，计算为5703元。一审法院认为，根据王某2病案医嘱记录，医院要求长期留陪侍，原告王某2该主张有事实及法律依据，且计算准确，一审法院予以支持。5，误工费，原告主张10179元，以山西省2017年度批发与零售业标准，误工期85天计算。一审法院认为原告王某2提供了王某2与白荣的结婚证以及白荣的个体工商户营业执照，可以认定原告王某2与白荣共同从事手机及配件销售，原告主张的误工费合理，计算准确，一审法院予以支持。6，交通费，原告主张二原告的交通费共计4250元。原告未提供证据，一审法院酌情支持2500元。以上原告王某2的损失共计196446.27元。原告白某的损失：1．医疗费，原告提供医疗费票据共计16598.22元，一审法院认为上述费用系原告因本次交通事故实际发生的医疗费，予以支持。被告大地财保怀仁公司提出原告有挂床情况以及要求扣除非医保医疗费，因无事实及法律依据，一审法院不予采纳。2、住院伙食补助，原告主张每日100元，37天共计3700元，一审法院根据相关政策，予以支持。3，营养费，原告主张住院期间每日100元，共3700元。一审法院结合原告伤情，支持每天50元，共计1850元。4，护理费，原告主张3908元，以山西省2017年居民服务业标准，37天计算。一审法院认为，根据白某病案医嘱记录，医院要求长期留陪侍，原告该主张有事实及法律依据，且计算准确，一审法院予以支持。以上原告白某的损失共计26056.22元。原告王某2、白某的损失共计196446.27＋26056.22＝222502.49元。因田秀文已垫付医疗费10000元，被告大地财保怀仁公司支付60000元，原告王某2、白某至今的实际损失为152502.49元。赔偿主体及赔偿责任：根据《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条规定，因原告王某2、白某在本案交通事故中无责任，故二原告的损失，应首先由大地财保怀仁公司在交强险限额内赔偿，不足部分由大地财保怀仁公司在承保的第三者责任保险限额内按责任比例予以赔偿。因被告大地财保怀仁公司已在车辆交强险限额内进行了赔偿，原告王某2、白某的损失152502.49元，应由被告大地财保怀仁公司在第三者责任保险限额内予以赔偿。被告李某不承担赔偿责任。综上，依据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条、《中华人民共和国保险法》第六十六条之规定，判决：被告中国大地财产保险股份有限公司怀仁支公司于本判决生效后十日内赔付原告王某2、白某各项损失152502.49元。如未按判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3556元，减半收取1778元，由原告王某2、白某负担113元。由被告中国大地财产保险股份有限公司怀仁支公司负担1665元。二审期间，上诉人与被上诉人均未提供新的证据。对一审判决认定的事实，各方当事人均无异议，本院予以确认。本案争议的主要焦点是：医疗费是否应当剔除非医保用药？上诉人大地财保怀仁支公司主张应当剔除王某2医疗费中的非医保用药的费用，本院认为，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条规定，医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。即对于医药费的赔偿并没有限制在医保范围内，且根据《中华人民共和国保险法》第十九条规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的。故上诉人大地财保怀仁支公司依据保险条款免除其应承担的义务违反法律规定，其主张医疗费应当剔除非医保用药的上诉请求没有法律依据，本院不予支持。综上所述，中国大地财产保险股份有限公司怀仁支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项、第一百七十四条、第一百四十四条规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费589元，由中国大地财产保险股份有限公司怀仁支公司负担。本判决为终审判决。审判长 石俊丰审判员 邓 亮审判员 李 华 二〇一九年六月十四日书记员 李伟英