云南省昆明市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）云01民终2867号上诉人（原审原告）：李洪连，女，1951年11月17日出生，汉族，住云南省昆明市官渡区。上诉人（原审原告）：夏光民，男，1979年5月25日出生，汉族，住云南省昆明市官渡区。上诉人（原审原告）：夏光祥，男，1981年3月20日出生，汉族，住云南省昆明市官渡区。三上诉人共同委托诉讼代理人：张永平，北京盈科（昆明）律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：云南省第二人民医院，住所昆明市青年路**，组织机构代码43120184-0。法定代表人：韦嘉，院长。委托诉讼代理人：郑晓琴、罗薇，云南瑞阳律师事务所律师。上诉人李洪连、夏光民、夏光祥因与被上诉人云南省第二人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服昆明市五华区人民法院（2016）云0102民初1040号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年3月25日受理此案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。上诉人李洪连、夏光民、夏光祥上诉请求：撤销一审判决，改判支持上诉人的一审诉讼请求。事实和理由：上诉人未行尸检的根本原因在于被上诉人告知不当，告知不全，对于未行尸检被诉人负有不可推卸的责任。被上诉人对患者的诊疗行为存在过错，一审法院认为因上诉人未进行尸检导致因果关系不能明确而判决上诉人承担举证不利的后果并判决驳回上诉人的全部诉讼请求是错误的。被上诉人云南省第二人民医院答辩称，我院及时向患者的家属送达了尸检建议告知书，告知书内容告知充分，死者的儿子也签署了告知书，是否尸检要由患方家属来决定。我方诊疗行为也不存在过错。一审判决驳回上诉人的全部诉讼请求有事实和法律依据，请求二审予以维持。李洪连、夏光民、夏光祥向一审法院起诉请求：1.请求判令被告赔偿原告医疗费12501.23元、死亡赔偿金402948元、丧葬费47844元、鉴定费4000元、住院伙食补助费1100元、护理费1100元、营养费1100元、精神损害抚慰金60000元；2.判令本案的诉讼费用及其他相关费用由被告承担。一审法院认定事实：患者夏正坤曾于2006年6月14日至6月29日在云南省第一人民医院住院治疗，诊断为“急性心肌梗死”予药物治疗后病情好转。2015年11月18日22时54分，患者夏正坤因“反复胸痛、胸闷10年，再发伴头痛3天”到被告门诊就诊,门诊诊断为“陈旧性心肌梗塞”。为求进一步治疗收住入院，入院诊断：1、陈旧性前间壁心肌梗死；2、冠状动脉粥样硬化性心脏病；3、高血压病3级，极高危组；4、上呼吸道感染。2015年11月20日，患者头痛无缓解，心肌酶异常，但成不等比增高，请神经内科会诊，同日，心脏超声示：升主动脉扩张，建议增强CT进一步检查；主动脉瓣退行性变并轻度返流；左室舒张功能稍减低。2015年11月24日患者昨夜发热，头痛加重，经药物降温后，体温逐渐降至38.0℃。2015年11月25日，患者仍有发热，复查心电图示窦性心律，无ST-T动态改变，无QT间期延长，继续左氧氟沙星抗感染治疗。2015年11月27日，药剂科会诊改用万古霉素。2015年11月29日19:43，患者诉上腹疼痛不适，伴左右胸部及后背、双下肢疼痛，无呼吸困难、心悸、大汗淋漓、头昏、头痛等症状。予床旁行十八导联心电图，较前无明显动态改变。19:55患者由家属搀扶至卫生间方便时晕倒在地，将患者扶于床上后予持续性鼻导管吸氧及床旁心电血压、氧饱监护。20:33将患者转至CCU，并请ICU急会诊。21:15患者心跳停止，心电监护成直线。22:25家属放弃抢救治疗，心电图成直线，宣布临床死亡。死亡原因：心跳、呼吸骤停。死亡诊断：1.急性肺栓塞可能；2.急性心肌梗死待排；3.急性主动脉夹层待排；4.陈旧性前间壁心肌梗死；5.冠状动脉粥样硬化性心脏病；6.高血压病3级，极高危组；7.急性支气管炎；8.多重耐药菌感染；9.颈椎病；10.颈源性头痛；11.低钠血症。患者夏正坤死亡后，被告于2015年11月29日22时40分向夏正坤家属送达了《医疗尸检建议书》，并由夏正坤的儿子夏光民在送达回执上予以签字确认。案件审理中，经原告申请，本院依法委托司法鉴定机构进行评估鉴定，鉴定事项为：1.云南省第二人民医院对患者夏正坤实施的医疗行为是否存在过错；2.如果存在过错，过错与患者夏正坤死亡的损害后果之间是否存在因果关系。2018年1月29日，云南鼎丰司法鉴定中心出具云鼎【2016】医鉴字第783号法医学临床鉴定意见书。鉴定意见为：1、云南省第二人民医院在为夏正坤提供的医疗服务过程中存在过错。2、因患者夏正坤死亡后未进行尸体解剖检验，法医学死亡原因不明确，故医院存在的过错与夏正坤的死亡之间是否存在因果关系不能明确。另查明，患者在被告医院住院11天，共支付医疗费12501.63元，其中，基本医疗基金支付9494.48元，个人自付3007.15元。原告另支付医疗过错鉴定的鉴定费4000元。还查明，夏正坤系城镇户口，原告李洪连系夏正坤的配偶、夏光民、夏光祥系夏正坤的儿子，赵存挽系夏正坤的母亲（于2016年8月8日死亡，其继承人夏正轩、夏翠芬、夏正华、夏翠珍、夏正昌书面声明放弃参与本案诉讼的权利）。一审法院认为，根据《中国人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”据此规定，医疗机构在对患者实施诊疗过程中存在过错，且其过错与患者人身损害后果之间存在因果关系的，应承担侵权赔偿责任。本案中，针对医疗机构在对患者夏正坤提供医疗服务的过程中是否存在过错以及过错与夏正坤死亡的损害后果之间是否存在因果关系的问题，经原告申请，本院委托鉴定机构对本案进行了医疗过错司法鉴定。但因患者夏正坤死亡后未进行尸体解剖检验，法医学死亡原因不明确，故鉴定结论中医院存在的过错与夏正坤的死亡之间是否存在因果关系不能明确。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。本案中，被告已及时告知原告进行尸检，但因原告未进行尸检导致因果关系不能明确，故应承担举证不利的后果，故对原告要求被告赔偿相应损失的诉讼请求，本院不予支持。据此，原判依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百一十八条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定，遂判决：驳回原告李洪连、夏光民、夏光祥的全部诉讼请求。案件受理费人民币9106元，由原告李洪连、夏光民、夏光祥负担。二审中，李洪连、夏光民、夏光祥依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。李洪连、夏光民、夏光祥提交的医患双方谈话录音仅能反映双方就死者死因发生争执，故对于该谈话录音欲证明的内容，本院不予确认。李洪连、夏光民、夏光祥提交的尸检建议书系被上诉人一审所提交证据，故本院对真实性予以确认。李洪连、夏光民、夏光祥提交的心电图单以及入院记录包含在封存病历之中，本院对真实予以确认。经二审审理查明的事实与一审确认的事实相一致，本院依法予以确认。本案的争议焦点是：被上诉人是否应当承担赔偿责任？本院认为：《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”及《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条规定：“患者依据侵权责任法第五十四条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据。患者无法提交医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应予准许。医疗机构主张不承担责任的，应当就侵权责任法第六十条第一款规定情形等抗辩事由承担举证证明责任。”可见，医院承担责任的前提是：患者对医疗机构及其医务人员存在过错以及该过错行为与损害后果之间存在因果关系承担举证责任。为此，上诉人申请进行鉴定，经一审法院委托云南鼎丰司法鉴定中心得出鉴定意见为：1、云南省第二人民医院在为夏正坤提供的医疗服务过程中存在过错。2、因患者夏正坤死亡后未进行尸体解剖检验，法医学死亡原因不明确，故医院存在的过错与夏正坤的死亡之间是否存在因果关系不能明确。因云南鼎丰司法鉴定中心具备相应的鉴定资质、鉴定程序合法，故其鉴定意见应当予以采信。此时，上诉人对过错行为与损害后果之间的因果关系举证不能，而导致举证不能的原因在于“患者夏正坤死亡后未进行尸体解剖检验”。根据《医疗事故处理条例》十八条第一款规定：“患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至７日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。”首先，被上诉人将《医疗尸检建议书》向死者的近亲属夏光民送达符合法律规定，上诉人主张被上诉人向其他近亲属或夏正坤委托的代理人夏光祥进行送达无法律依据，本院不予支持；其次，负有启动尸检义务的一方是不能确定死因或者对死因有异议的医患双方当事人。本案中，从被上诉人于2015年11月30日10时进行的死亡讨论来看，被上诉人并不能明确夏正坤的死亡原因。故依据该规定，应当由被上诉人启动尸检程序并征求死者近亲属同意。但从院方向死者近亲属送达的《医疗尸检建议书》内容来看，其仅表明“为进一步明确死因，我院建议进行尸检，请家属慎重考虑，决定是否尸检。”故本院认为，在被上诉人不能明确夏正坤死亡原因的前提下，被上诉人向死者近亲属送达的《医疗尸检建议书》应当明确为：“院方因不能明确死亡原因需要启动尸检程序，现征求近亲属的同意”而非简单的建议死者近亲属进行尸检。可见，被上诉人并未全面、完善的向上诉人履行尸检告知义务，对鉴定机构根据现有资料无法判断因果关系的后果应当承担相应的责任。结合死者夏正坤自身入院患有疾病的情形（陈旧性前间壁心肌梗死；冠状动脉粥样硬化性心脏病；高血压病3级，极高危组；上呼吸道感染。）以及被上诉人诊疗过程中存在的过错情形，本院酌情考虑由被上诉人对夏正坤的死亡承担20%责任。上诉人主张的医疗费12501.23元、死亡赔偿金402948元、丧葬费47844元、鉴定费4000元、住院伙食补助费1100元、护理费1100元、营养费1100元有相应的证据予以证实且符合法律规定的标准，本院予以支持。上述费用由被上诉人承担20%，即94118.65元。至于上诉人主张的精神抚慰金60000元，本院结合被上诉人的过错情形及死者自身疾病因素，酌情支持10000元，该费用由被上诉人承担。综上所述，一审法院认定事实清楚，但适用法律有误，本院依法予以纠正。上诉人的上诉请求部分有事实及法律依据，本院依法予以支持。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《医疗事故处理条例》十八条第一款，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条、第十九条、第二十一条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百七十条第一款第二项的规定，判决如下：一、撤销昆明市五华区人民法院（2016）云0102民初1040号民事判决；二、由被上诉人云南省第二人民医院于本判决生效之日起十日内向上诉人李洪连、夏光民、夏光祥支付各项损失费用94118.65元；三、由被上诉人云南省第二人民医院于本判决生效之日起十日内向上诉人李洪连、夏光民、夏光祥支付精神抚慰金10000元。如果未按本判决指定期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一、二审案件受理费人民币18212元，由被上诉人云南省第二人民医院承担人民币3642.4元，其余部分由上诉人李洪连、夏光民、夏光祥自行承担。本判决为终审判决。本判决生效后，若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可在本判决规定履行期限届满后法律规定的期限内向一审法院申请强制执行，申请强制执行的期限为两年。审判长  何海燕审判员  姚 丹审判员  徐 斌二〇一九年六月二十日书记员  陈婷婷