天津市静海区人民法院民 事 判 决 书（2019）津0118民初2821号原告：天津恒美运动器材有限公司，住所地天津市静海区杨成庄乡砖垛村二街西100米。法定代表人：侯梦楠。委托诉讼代理人：陈广龙，天津朋展律师事务所律师。被告：中国大地财产保险股份有限公司天津市津东支公司，住所地河**七纬路**（帅领科技园****部分）。负责人：危玮，总经理。委托诉讼代理人：侯永峰，该公司职员。委托诉讼代理人：陈君健，天津恩胜律师事务所律师。原告天津恒美运动器材有限公司与被告中国大地财产保险股份有限公司天津市津东支公司责任保险合同纠纷一案，本院于2019年4月9日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告天津恒美运动器材有限公司的委托诉讼代理人陈广龙与被告中国大地财产保险股份有限公司天津市津东支公司的委托诉讼代理人侯永峰、陈君健到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告天津恒美运动器材有限公司诉称，2017年10月20日，原告为本公司包括解俊丽等四十三名职工在被告处投保雇主责任险，保险期间自2017年10月21日至2018年10月20日。2017年11月17日，原告雇员解俊丽在工作中受伤。2018年5月15日，天津市静海区人力资源和社会保障局认定解俊丽为工伤情形，停工留薪期为4个月。2018年7月26日，经天津市静海区劳动能力鉴定委员会鉴定为十级伤残。故向本院提起诉讼，请求法院依法判决被告赔偿原告医药费19756.68元、一次性伤残补助金53552.31元、一次性工伤医疗补助金11214元、一次性伤残就业补助金16821元、停工留薪期工资30601.32元。被告中国大地财产保险股份有限公司天津市津东支公司辩称，原告在我司投保雇主责任保险，保险合同约定每人伤亡限额为300000元，按照伤残等级比例赔付，医药费限额为50000元，医疗费绝对免赔额100元，报销比例为90%，误工费补助每天赔付60元，每次事故绝对免赔5天，最高赔付180天，住院伙食补助费每天赔付50元，最高赔偿180天，陪伴费每天赔付50元，最高赔偿180天，门诊费用最高限额为3000元，诉讼费用3000元，包括鉴定费、诉讼费等，事故发生在保险期间内。首先我方请求法院调查本案受伤人员解俊丽是否有工伤保险，如果对方有工伤保险的情况下我司仅同意赔偿一次性伤残就业补助金及停工留薪期工资，如本案受伤人员没有工伤保险，我司同意按照保单以及雇主责任保险条款的相关约定进行理赔。具体如下，就伤残赔偿金部分，我方在对方无工伤保险的情况下仅同意赔偿一次性伤残补助金及一次性伤残就业补助金两项，因为该两项才是因残疾而产生的与伤残赔偿相关的赔偿项目，数额为一次性伤残补助金22113元，计算公式为,3159元/月×7个月，根据《雇主责任保险条款（2014版）》第二十三条的规定，被保险人获悉可能发生诉讼、仲裁时，应当立即以书面形式通知保险人，保险人有权以被保险人的名义处理有关诉讼或仲裁事宜，对因未及时提供上述通知或必要协助导致扩大的损失，保险人不承担赔偿责任。本案原告未及时通知我司其申请仲裁之事，导致被告无法参加仲裁程序，从而造成伤者在未提供完税证明的情况下，仲裁裁决书超过个人纳税起征点认定伤者的月收入，而没有根据《工伤保险条例》第六十四条的规定，按照出险上一年度统筹地区职工平均工资的60%计算，即5262元/月×60%=3159元/与。因此我司对月收入超出3159元计算的相关数额不承担赔偿责任。一次性伤残就业补助金15795元，计算公式为5265元/月×3个月。根据特别约定，误工费的计算数额为6900元，是60元/天×115天，依据特别约定第十条第三款该项赔偿应合并在伤残赔偿限额内，医药费经核算后我司实际赔偿11257.48元（已扣除非医保用药，免赔额与报销比例）。另外根据上述条款27条，伤残保险金的计算方式应按照伤残等级相对应的赔偿比例数额内据实计算。本案原告虽然是十级伤残，但其相对应的10%的赔偿比例即30000元是最高赔偿限额，如果计算数额未超出30000元，按照实际数额进行赔付，如超过30000元，按照30000元进行赔偿。提交投保单一份，证明我司已就保险条款相关约定对原告方进行明确说明及告知义务，原告方愿意遵守约定。对原告提交的工资表不予认可，因该证据系电脑打印件，未加盖公章且在原告未提供完税证明的情况下，被告不认可其工资表显示的解俊丽的收入。解除劳动关系证明不予认可，因该证据系复印件，不具备证明效力，因此我方不同意赔偿一次性伤残就业补助金，在原告方与解俊丽未解除劳动关系的情况下，依法不赔偿该项目。对劳动合同不予认可，理由同上。经审理查明，2017年10月20日，原告天津恒美运动器材有限公司在被告中国大地财产保险股份有限公司天津市津东支公司处投保雇主责任险，约定保额为意外伤害身故及伤残保险金保额为300000元，按照伤残等级赔付比例进行赔付，解俊丽构成十级伤残，按照比例应赔付30000元，死亡、伤残赔偿金以调解书作为最终结果的需要先经保险人同意，以劳动仲裁裁决书或法院判决书为最终结果的以裁决书或判决书上的赔偿金额赔付，最高以保单赔偿限额为限，依据保险条款第二十三条，被保险人获悉可能发生诉讼、仲裁时，应当立即以书面形式通知保险人；接到法院传票或其他法律文书后，应当将其副本及时送交保险人。保险人有权以被保险人名义处理有关诉讼或仲裁事宜，被保险人应当提供有关文件，并给予必要的协助；医疗费50000元，包括急救费、门诊检查、门诊治疗及住院治疗，门诊治疗费用最高限额为人民币3000元，医疗费用报销比例90%，每次事故绝对免赔人民币100元，康复性治疗费用和整容性治疗费用不在本保险赔偿范围内；法律费用3000元，法律费用包括鉴定费、尸检费用、诉讼费即法律咨询服务费。被保险人数为43人，伤者解俊丽在参保名单内，保险期间自2017年10月21日起至2018年10月20日止。支付保险费用合计32250元。2017年11月17日原告天津恒美运动器材有限公司员工解俊丽在工作中受伤，事故发生后原告在天津市天津医院住院治疗8天，共支付医药费19756.68元。2018年5月15日，天津市静海区人力资源和社会保障局认定解俊丽为工伤情形，停工留薪期4个月；2018年7月26日，经天津市静海区劳动能力鉴定委员会鉴定为十级伤残。2019年3月1日，天津市静海区劳动人事争议仲裁委员会出具津静劳人仲裁字[2019]第88号仲裁裁决书，天津恒美运动器材有限公司赔偿解俊丽一次性伤残补助金56000、一次性工伤医疗补助金11214元、一次性伤残就业补助金16821元、医药费19756.68元。原告天津恒美运动器材有限公司已于2019年3月14日向解俊丽履行完毕。上述事实，有原告提交的保险合同、医药费票据、住院病案、费用明细、认定工伤决定书、劳动能力鉴定结论书、仲裁裁决书、工伤赔偿协议书、转账凭证及当事人陈述意见等予以证实。本院认为，天津恒美运动器材有限公司与中国大地财产保险股份有限公司天津市津东支公司签订的保险合同，系双方真实意思表示，为合法有效合同。保险合同订立后，投保人依约交纳了保险费用，原告员工解俊丽在保险期间内发生保险事故，中国大地财产保险股份有限公司天津市津东支公司应当承担保险责任。被告中国大地财产保险股份有限公司天津市津东支公司辩称，仅同意赔偿一次性伤残赔偿金及一次性伤残就业补助金，但依据《工伤保险条例》第三十七条规定，职工因工致残被鉴定为七级至十级伤残的，享受以下待遇：（一）从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金；（二）劳动、聘用合同期满终止，或者职工本人提出解除劳动、聘用合同的，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金、由用人单位支付一次性伤残就业补助金。因此可见，伤残赔偿项目应包含一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金。依照仲裁裁决书中确定的赔偿事项，被告中国大地财产保险股份有限公司天津市津东支公司赔偿原告天津恒美运动器材有限公司一次性伤残赔偿金、一次性伤残就业补助金、一次性医疗补助金，原告天津恒美运动器材有限公司主张被告中国大地财产保险股份有限公司天津市津东支公司按照仲裁裁决书中确定的赔偿金额向其履行赔偿责任，被告主张本案中伤者解俊丽构成十级伤残，其对应的最高赔偿限额应为30000元，本案中原、被告争议的焦点主要在于特别约定第10条中以劳动仲裁裁决书或法院判决书为最终结果的以裁决书或判决书上的赔偿金额赔付，最高以保单赔偿限额为限中的最高保单赔偿限额是300000元还是30000元，本院认为，依据保险条款第二十三条，被保险人获悉可能发生诉讼、仲裁时，应当立即以书面形式通知保险人；接到法院传票或其他法律文书后，应当将其副本及时送交保险人。保险人有权以被保险人名义处理有关诉讼或仲裁事宜，被保险人应当提供有关文件，并给予必要的协助，在原告天津恒美运动器材有限公司未通知保险人此案已申请仲裁时，向天津市静海区劳动人事争议仲裁委员或提起仲裁，并要求以裁决结果为赔偿依据，本案中的裁决金额远超过原告按照特别约定第9条的理赔金额，此做法严重损害保险人利益，因此本院认为最高保单赔偿限额应为伤残等级对应比例的赔偿限额，即本案中伤残赔偿金的最高赔偿限额应为30000元，故对于原告主张的超出30000元的伤残赔偿金部分本院不予支持；依据保险合同特别约定第3条，解俊丽的医药费为17691.01元（（19756.68元-100元）×90%）；依据保险合同特别约定第10条，解俊丽的误工费为6900元（115天×60元/天）。综上，原告的损失为伤残赔偿金30000元，医药费17691.01元、误工费6900元。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十四条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条规定，判决如下：被告中国大地财产保险股份有限公司天津市津东支公司于本判决生效后十日内给付原告天津恒美运动器材有限公司伤残赔偿金30000元、医药费17691.01元、误工费6900元，以上共计54591.01元。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1481元，由被告中国大地财产保险股份有限公司天津市津东支公司承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于天津市第二中级人民法院。（本页无正文）审判员  孙金洪二〇一九年六月二十一日书记员  张潇欲