甘肃省白银市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）甘04民终503号上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司白银中心支公司。住所地：甘肃省白银市白银区。法定代表人：樊国强，该公司总经理。委托诉讼代理人：朱振仪，甘肃载坤律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：王佳，女，1988年5月5日出生，汉族，住宁夏石嘴山市。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司白银中心支公司因与被上诉人王佳保险纠纷一案，不服会宁县人民法院（2018）甘0422民初3456号民事判决，向本院提出上诉，本院立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司白银中心支公司委托诉讼代理人朱振仪、被上诉人王佳到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。中国平安人寿保险股份有限公司白银中心支公司上诉请求：1、请求撤销原审判决，发回重审或改判驳回被上诉人的一审诉讼请求。2、一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实及理由：1、白玉龙从高处坠落的基本事实不清，一审法院未作任何查证，存在事实认定方面的错误。本案中，被上诉人诉称白玉龙因意外事故身亡，但所提交的材料不能反映白玉龙坠楼与死亡之间是否存在因果关系等关键事实。2、一审法院并未根据白玉龙发生坠落时的主、客观情况对导致白玉龙坠落的可能性原因进行分析即直接认定为意外伤害，存在事实认定方面的错误。白玉龙坠落的后果系受伤而非当场身亡，原告以主张意外伤害造成身故的事实依据不足。3、上诉人并未抗辩称白玉龙系自杀身亡，一审法院从自杀角度出发论证案件，并将非自杀等同于意外伤害的裁判逻辑显属错误。4、一审法院认定的“住院日额”、“住院费用A（507）”保险金数额错误。5、一审法院拿主险条款中的保险责任规定，定性附加险的保险责任，属于事实认定的严重错误。6、本案白玉龙死亡并非“宣告死亡”，一审法院适用《保险法司法解释三》第二十四条规定进行裁判，适用法律错误。王佳辩称，一审法院认定事实正确，适用法律准确，请求二审法院驳回被答辩人的上诉请求。王佳向一审法院起诉请求：1、判决被告赔偿平安福意外险150000元，安行两全意外险150000元，意外医疗30000元，住院费用6000元，住院日额4200元，以上赔偿额共计340200元；2、由被告承担诉讼费用。一审法院认定事实：2015年5月15日，原告丈夫白玉龙与平安人寿白银支公司签订合同编号为P340100010554298的人身保险合同，约定身故保险受益人为：法定100%。保险项目为：安行两全13（3014）；基本保险金额/份数/档次416元，保险费365元，安行意外13（3015），基本保险金额/份数/档次150000元，保险费42元；住院日额13（3016），基本保险金额/份数/档次100元，保险费9元。平安安行两全保险（2013）条款2.3（3）约定责任免除的情形：“被保险人自本主险合同成立或者合同效力恢复之日起2年内自杀，……”；并约定2.2保险责任：“被保险人身故，按照身故时的保险金额给付“身故保险金”，本主险合同终止”。平安附加安行意外伤害保险（2013）条款2.3（2）约定责任免除的情形：“被保险人故意自伤、故意犯罪、抗拒依法采取的刑事强制措施或自杀……”；并约定2.2保险责任：“被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内身故的，我们基本保险金额给付‘意外身故保险金’，本附加险合同终止。”。平安附加意外伤害住院日额医疗保险（2013）条款2.3（3）约定责任免除的情形：“被保险人故意自伤、故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施”，并约定2.2保险责任：“被保险人因意外伤害经医院住院诊断必须住院治疗，自该意外伤害发生之日起180日内的每次住院从第1日开始每日按日额保险金给付‘意外伤害住院日额保险金’。每次意外伤害住院日额保险金给付天数=实际住院天数。在每一保单年度内，‘意外伤害住院日额保险金’给付天数最多可达90日。”。2016年6月28日，原告丈夫白玉龙与中国平安人寿保险股份有限公司签订合同编号为P340000014551467的人身保险合同，约定身故保险受益人为：王佳100%。投保主险：平安平安福终身寿险，基本保险金额/份数/档次180000元，保险费2466元；附加长险：平安福重疾15（1146），基本保险金额/份数/档次160000元，保险费1248元；长期意外13（1120），基本保险金额/份数/档次150000元，保险费585元；豁免C加强版（1148），保险费51.49元。附加一年期短险：住院费用A（507），基本保险金额/份数/档次2份含可选，保险费283.50元；住院日额07（516），基本保险金额/份数/档次20份，保险费340元；意外医疗（527），基本保险金额/份数/档次30000份，保险费198元。平安平安福终身寿险条款2.3（2）约定责任免除情形：“被保险人故意自伤、故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施”；2.2保险责任：“被保险人身故，按照身故时的保险金额给付“身故保险金”，本主险合同终止”；平安附加平安福提前给付重大疾病保险（2015）条款2.1（2）“被保险人故意自伤、故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施”；平安附加长期意外伤害保险（2013）条款2.3（2）约定责任免除情形：“被保险人故意自伤、故意犯罪、抗拒依法采取的刑事强制措施或自杀，……”；2.2保险责任：“被保险人因遭受意外伤害，并自事故发生之日起180日内身故的，我们按基本保险金额给付‘意外身故保险金’，本附加险合同终止。……”；平安附加住院费用医疗保险（A）条款2.3约定责任免除情形：“被保险人故意自伤、故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施；”；2.2保险责任：住院费用保险金为“被保险人因疾病或意外伤害经医院诊断必须住院治疗，对于每次住院（见7.7）在约定范围（同签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的赔付范围）内的床位费（见7.8）和医疗费（见7.9）以及住院期间前后各30日内与该次出院相同原因而产生的门诊费，我们按照被保险人实际支出的合理且必要的上述费用的80%分项给付保险金。各项保险金的限额见附表。在每一保单年度内，我们仅对被保险人住院180日内发生的上述费用承担保险责任。”平安附加住院日额医疗保险（2007）条款2.3约定责任免除情形：“被保险人故意自伤、故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施；”；2.2保险责任：“被保险人因疾病经医院（见7.11）诊断必须住院治疗，我们从被保险人每次住院（见7.12）的第4日开始每日按日额保险金给付‘住院日额保险金’。每次疾病住院日额保险金给付天数=实际住院天数-3日。被保险人因意外伤害经医院针对必须住院治疗，我们从被保险人每次住院的第1日开始每日按日额保险金给付‘住院日额保险金’。每次意外伤害住院日额保险金给付天数=实际住院天数”；平安附加意外伤害医疗保险（A）条款2.3约定责任免除情形：“被保险人故意自伤、故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施；”；2.2保险责任：“被保险人因遭受意外伤害（见7.4）并进行治疗，我们就其事故发生之日起180日内实际支出的、符合签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的、合理的医疗费用超过人民币100元部分给付‘意外伤害医疗保险金’。在每一保单年度内，意外伤害医疗保险金累计给付以该年度保险金额为限。”2018年7月17日，原告丈夫白玉龙从高处坠落，被送往会宁县人民医院进行抢救，诊断为“颅脑闭合性损伤”，进行了颅内血肿清除，去骨瓣减压术，同年7月30日出院，花费医疗费70649.88元，门诊检查费1119.85元，共计71769.70元。2018年8月15日，会宁县会师中心卫生院出具居民医学证明书，证明白玉龙因呼吸循环衰竭死亡。另查明，白玉龙家庭成员有：妻子王佳，母亲马舌花，儿子白昱墨，儿子白昱稀。一审法院认为，本案争议焦点为:一、原告丈夫白玉龙的死亡是否为自杀；二、如果系意外事故，被告应赔偿数额为多少。关于焦点一，原告及白鹏于2018年7月17日提出控告，会宁县公安局于2018年8月14日作出会公（刑）不立字[2018]46号通知书，经审查认为没有犯罪事实，决定不予立案，被告平安人寿白银支公司辩称原告丈夫白玉龙系自杀，但并无相关证据予以证实，故对原告请求被告平安寿险履行保险合同义务的诉讼请求，本院予以支持。关于焦点二，P340100010554298人身保险合同明确约定平安安行两全保险，基本保险金额为150000元，如被保险人身故，则按照身故时的保险金额给付“身故保险金”，该保险合同终止；且身故保险金受益人为法定100%，被保险人白玉龙的法定继承人为妻子王佳，母亲马舌花，儿子白昱墨，儿子白昱稀等4人，故原告王佳应享有的“安行意外13（3015）”保险金份额为37500元（150000元×1/4）；“住院日额”保险金为350元（100元/日×14日×1/4）。P340000014551467的人身保险合同约定平安附加长期意外伤害保险，基本保险金额为150000元，如被保险人身故，则按照身故时的保险金额给付“身故保险金”，该保险合同终止；且身故保险金受益人为王佳100%，故“长期意外13（1120）”项报告给付原告王佳的身故保险金为150000元；“住院日额07（516）”20份，保险费340元，故每份为17元，依据“平安附加住院日额医疗保险（2007）”条款2.2的规定，“住院日额”保险金为4760元（17元/天×14天×20）；依据平安附加住院费用医疗保险（A）2.2保险责任条款，被告平安人寿白银支公司应赔付的“住院费用A（507）”保险金为71545.76元（71769.70元×80%），原告王佳请求被告平安人寿白银支公司赔付住院费用6000元，符合法律规定，故住院费用确定为6000元；依据平安附加意外伤害医疗保险（A）条款2.2保险责任的约定，被告平安人寿白银支公司应赔付原告王佳的意外伤害医疗保险金为30000元。综上，原告王佳享有的保险金额为：“安行意外13（3015）”保险金37500元；“长期意外13（1120）”保险金150000元；“住院日额”保险金4200元；“住院费用A（507）”保险金为6000元；“意外医疗A（527）”保险金30000元，以上共计227700元。综上，依照《中华人民共和国保险法》第四十条、最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（三）第二十四条第一款、《中华人民共和国继承法》第十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第九十条之规定，判决：被告中国平安人寿保险股份有限公司白银中心支公司赔付原告王佳“安行意外13（3015）”、“长期意外13（1120）”、“住院日额”保险金4200元、“住院费用A（507）”、“意外医疗A（527）”等保险金共计227700元，于本判决生效后30日内履行完毕。案件受理费6204元，减半收取3202元，由被告中国平安人寿保险股份有限公司白银中心支公司2763元，原告王佳负担439元。二审双方均未提交新证据。本院依上诉人申请调取会宁县公安局《现场勘验检查笔录》一份，《询问笔录》五份，上诉人质证认为上述证据能够证明被保险人白玉龙坠楼系自伤行为。被上诉人质证认为，上述证据不能证明白玉龙死因，且询问笔录中的被询问人与白玉龙有利益瓜葛，与白玉龙坠楼案亦有利害关系，陈述未必真实。二审查明的事实与一审相同。本院认为，一、关于保险公司应否承担保险赔偿责任的问题。上诉人上诉认为本案中被保险人白玉龙死亡原因不属于意外，而属于案涉《平安附加长期意外伤害保险》合同中2.3之（2）条款约定的，被保险人故意自伤的免责情形。故，不符合保险赔偿条件。本院认为，被上诉人一审举证提交了保险合同、医院诊断证明、死亡医学证明、户口本注销凭证、公安局不予立案通知书等证据能够证明白玉龙因坠楼医治无效死亡的事实，已尽其所能证明了保险事故的性质、原因。而上诉人否认被上诉人的主张，认为被保险人属于故意自伤的免责情形，应由上诉人负举证责任。上诉人申请本院从会宁县公安局调取的询问笔录，系事发时在场人员的陈述，但该二人陈述是否真实，无其他证据能够印证。且该二人与白玉龙坠楼一案有利害关系，又与白玉龙存在经济纠纷。因此，对该份证据本院不予采纳。上诉人主张被保险人因故意自伤身故的上诉理由缺乏证据支持，本院不予采纳。二、关于上诉人上诉的“住院日额”及“住院费用A（507）”保险金数额问题。1、平安安行两全保险附加险住院日额，保险金收益人为法定，王佳受益份额应为1/4，故被上诉人应获得该项保险金额为100元/日×13日×1/4＝325元。2、平安福终身寿险附加险住院日额07（516）按照《平安附加住院日额医疗保险（2007）条款》2.1条款、2.2条款第一项第二款第二条的约定应按实际住院天数计，应为10元/份/日×20份×13日＝2600元。王佳为该保险金100%受益人。3、平安福终身寿险附加险住院费用A（507）按照《平安附加住院费用医疗保险（A）条款》2.2条款第一项第二款的约定，住院费用保险金应为床位费、医疗费、门诊费的80%，并以不超出各项限额给付。而本案中，实际发生的上述各项费用均已超出限额。故，根据该保险合同附表中的《每次住院相应项目给付限额表》，应赔付的住院费用保险金额为2600元（医疗费）＋300元（床位费）＋100元（门诊费）＝3000元。投保人投保该附加险份数为两份，因此被上诉人应获得的该项保险金赔偿数额为3000元×2＝6000元。因上诉人未针对其他保险赔偿金数额提出异议，故本院对一审数额予以认定。综上，被上诉人享有的保险金额为：安行意外13（3015）”保险金37500元；“长期意外13（1120）”保险金150000元；“住院日额”保险金2925元（325元+2600元）；“住院费用A（507）”保险金为6000元；“意外医疗A（527）”保险金30000元，以上共计226425元。综上所述，中国平安人寿保险股份有限公司白银中心支公司的上诉理由部分成立。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销会宁县人民法院（2018）甘0422民初3456号民事判决；二、上诉人中国平安人寿保险股份有限公司白银中心支公司赔付被上诉人王佳“安行意外13（3015）”、“长期意外13（1120）”、“住院日额”保险金2925元、“住院费用A（507）”保险金6000元、“意外医疗A（527）”保险金30000元，以上共计226425元，于本判决生效后30日内履行完毕；三、驳回被上诉人王佳的其他诉讼请求。一审案件受理费3202元，由中国平安人寿保险股份有限公司白银中心支公司负担2763元，王佳负担439元。二审案件受理费6204元，由中国平安人寿保险股份有限公司白银中心支公司负担5526元，王佳负担678元。本判决为终审判决。审判长  高登云审判员  陶作科审判员  栾春鹏二〇一九年六月二十一日书记员  王 露