天津市静海区人民法院民 事 判 决 书（2019）津0118民初2952号原告：天津市润德丰金属机械加工有限公司，住所地天津市静海区团泊镇宫家堡村。法定代表人：张德水。被告：中国大地财产保险股份有限公司天津市津东支公司，住所地河**七纬路**（帅领科技园****部分）。负责人：危玮，总经理。委托诉讼代理人：侯永峰，该公司职员。委托诉讼代理人：陈君健，天津恩胜律师事务所律师。原告天津市润德丰金属机械加工有限公司与被告中国大地财产保险股份有限公司天津市津东支公司责任保险合同纠纷一案，本院于2019年4月12日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告天津市润德丰金属机械加工有限公司法定代表人张德水与被告中国大地财产保险股份有限公司天津市津东支公司委托诉讼代理人侯永峰、陈君健到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告天津市润德丰金属机械加工有限公司诉称，2017年6月28日，原告为本公司包括张洪坤等六名职工在被告处投保雇主责任险，保险期间自2017年6月29日至2018年6月28日。2017年8月14日，原告雇员张洪坤在工作中受伤。2017年11月13日，天津市静海区人力资源和社会保障局认定张洪坤为工伤情形，停工留薪期为6个月。2019年3月14日，经天津市静海区劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残。故向本院提起诉讼，请求法院依法判决被告赔偿原告医药费96010元、残疾赔偿金120000、误工费10800元、伙食补助费9000元、陪伴费1400元、鉴定、诉讼费用3000元、交通费2000元。被告中国大地财产保险股份有限公司天津市津东支公司辩称，原告在我司投保雇主责任保险，保险合同约定每人伤亡限额为600000元，按照伤残等级比例赔付，医药费限额为100000元，医疗费绝对免赔额100元，报销比例为90%，误工费补助每天赔付60元，每次事故绝对免赔5天，最高赔付180天，住院伙食补助费每天赔付50元，最高赔偿180天，陪伴费每天赔付50元，最高赔偿180天，门诊费用最高限额为3000元，诉讼费用3000元，包括鉴定费、诉讼费等，事故发生在保险期间内。首先我方请求法院调查本案受伤人员张洪坤是否有工伤保险，如果对方有工伤保险的情况下我司仅同意赔偿一次性伤残就业补助金及停工留薪期工资，如本案受伤人员没有工伤保险，我司同意按照保单以及雇主责任保险条款的相关约定进行理赔。具体如下，就伤残赔偿金部分，我方在对方无工伤保险的情况下仅同意赔偿一次性伤残补助金及一次性伤残就业补助金两项，因为该两项才是因残疾而产生的与伤残赔偿相关的赔偿项目，数额为一次性伤残补助金22500元计算公式为2500元/月*9个月，一次性伤残就业补助金31590元计算公式为5265元/月*6个月。根据特别约定，误工费的计算数额为10500元，是60元/天*175天，依据特别约定第十条第三款该项赔偿应合并在伤残赔偿限额内，依据特别约定第十条第四款住院伙食补助费我司同意赔偿1300元，计算公式为50元/天*26天，应合并在医疗限额内，陪伴费我司仅同意赔偿1300元，理由同上。医药费经核算后我司实际赔偿72808.27元（已扣除非医保用药，免赔额与报销比例）。关于交通费我司不同意赔偿，从原告提供的证据上看，其并非伤者因就医而产生的合理必要的费用，因此我司不同意赔偿。关于诉讼费用，我司同意赔偿2467元。我司对仲裁调解书不予认可，我司不同意按照调解书调解的内容进行理赔，根据保险特别约定第十条第三款伤残赔偿金以调解书作为最终赔偿的，需先经过保险人同意，否则保险公司可以依据保险条款22条重新核定赔偿数额，不属于保险责任限额范围的或者超出应赔偿金额的保险人不承担赔偿责任。另外根据上述条款27条，伤残保险金的计算方式应按照伤残等级相对应的赔偿比例数额内据实计算。本案原告虽然是九级伤残，但其相对应的20%的赔偿比例即120000元是最高赔偿限额，如果计算数额未超出120000元，按照实际数额进行赔付。我司对工伤赔偿协议书不认可，理由同上。提交投保单一份，证明我司已就保险条款相关约定对原告方进行明确说明及告知义务，原告方愿意遵守约定。经审理查明，2017年6月28日，原告天津市润德丰金属机械加工有限公司在被告中国大地财产保险股份有限公司天津市津东支公司处投保雇主责任险，约定保额为意外伤害身故及伤残保险金保额为600000元，按照伤残等级赔付比例进行赔付，张洪坤构成九级伤残，按照比例应赔付120000元，死亡、伤残赔偿金以调解书作为最终结果的需要先经保险人同意，以劳动仲裁裁决书或法院判决书为最终结果的以裁决书或判决书上的赔偿金额赔付，最高以保单赔偿限额为限；医疗费100000元，包括急救费、门诊检查、门诊治疗及住院治疗，门诊治疗费用最高限额为人民币3000元，医疗费用报销比例90%，每次事故绝对免赔人民币100元，康复性治疗费用和整容性治疗费用不在本保险赔偿范围内；住院津贴60元/天，每次事故每人绝对免赔5天，每人每次事故最长赔付为180天，该项限额合并在每人伤残责任限额内赔付；住院伙食补助50元/天，每人每次事故最长赔付180天，该项限额合并在每人医疗费用责任限额内赔付；陪伴费50元/天，每人每次事故最长赔付180天，该项赔偿仅限于1人陪伴，该项限额合并在每人医疗费用责任限额内赔付；法律费用3000元，法律费用包括鉴定费、尸检费用、诉讼费即法律咨询服务费。被保险人数为6人，伤者张洪坤在参保名单内，保险期间自2017年6月29日起至2018年6月28日止。支付保险费用合计9000元。2017年8月14日原告天津市润德丰金属机械加工有限公司员工张洪坤在工作中受伤，事故发生后原告在天津市静海区医院住院治疗2天，后转入天津市天津医院住院治疗9天；后在盐山县人民医院住院治疗15天，共支付医药费95398.75元。2017年11月13日，天津市静海区人力资源和社会保障局认定张洪坤为工伤情形，停工留薪期6个月；2019年3月14日，经天津市静海区劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残。2019年4月9日，天津市静海区劳动人事争议仲裁委员会出具津静劳人仲查调字[2019]第21号仲裁调解书，天津市润德丰金属机械加工有限公司赔偿张洪坤一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪期工资共计100000元。原告天津市润德丰金属机械加工有限公司已于2018年8月7日、2019年4月8日分两次向张洪坤履行完毕。上述事实，有原告提交的保险合同、医药费票据、住院病案、费用明细、认定工伤决定书、劳动能力鉴定结论书、仲裁调解书、工伤赔偿协议书、转账记录、收据及当事人陈述意见等予以证实。本院认为，天津市润德丰金属机械加工有限公司与中国大地财产保险股份有限公司天津市津东支公司签订的保险合同，系双方真实意思表示，为合法有效合同。保险合同订立后，投保人依约交纳了保险费用，原告员工张洪坤在保险期间内发生保险事故，中国大地财产保险股份有限公司天津市津东支公司应当承担保险责任。被告中国大地财产保险股份有限公司天津市津东支公司辩称，仅同意赔偿一次性伤残赔偿金及一次性伤残就业补助金，但依据《工伤保险条例》第三十七条规定，职工因工致残被鉴定为七级至十级伤残的，享受以下待遇：（一）从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金；（二）劳动、聘用合同期满终止，或者职工本人提出解除劳动、聘用合同的，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金、由用人单位支付一次性伤残就业补助金。因此可见，伤残赔偿项目应包含一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金。依照仲裁调解书中确定的赔偿事项，被告中国大地财产保险股份有限公司天津市津东支公司赔偿原告天津市润德丰金属机械加工有限公司一次性伤残赔偿金、一次性伤残就业补助金、一次性医疗补助金，因仲裁调解书中未确定具体数额，本院根据《工伤保险条例》第三十七条第（一）项的规定，工伤伤残等级为九级的，一次性伤残补助金为9个月职工本人工资，原告提交张洪坤出具的2017年9月至2018年3月份停工留薪期内的工资收据，可知其工资为2500元/月，故原告应向被告支付一次性伤残补助金为22500元（2500元/月×9个月），根据《工伤保险条例》第三十七条第（二）项、《天津市工伤保险若干规定》第二十三条的规定，解除劳动合同或者终止劳动关系的职工，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金，由用人单位支付一次性伤残就业补助金。一次性工伤医疗补助金与一次性伤残就业补助金均应以本市上年度职工月平均工资为标准计算。本案中，原告未提交张洪坤解除劳动关系证明及劳动合同，本院依据工伤发生上一年度即2016年天津市职工月平均工资5265元为标准计算赔偿数额，根据张洪坤的伤残等级，原告应向被告支付一次性工伤医疗补助金为21060元（5265元/月×4个月）、一次性伤残就业补助金为31590元（5265元/月×6个月），伤残赔偿金共计75150元，因财产保险的赔偿原则为损失补偿原则，即保险赔偿以弥补损失为前提，保险赔偿不能造成被保险人不当得利，故原告主张的120000元伤残赔偿金超出75150元的部分本院不予支持；依据保险合同特别约定第3条，张洪坤的医药费为85768.88元（（95398.75元-100元）×90%）；依据保险合同特别约定第10条，张洪坤的误工费为10500元（175天×60元/天）、住院伙食补助费为1300元（26天×50元/天）、陪伴费1300元（26天×50元/天）。原告主张的交通费2000元，不在保险范围内，本院不予支持。综上，原告的损失为伤残赔偿金75150元，医药费85769.88元、误工费10500元、住院伙食补助费1300元、陪伴费1300元。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十四条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条规定，判决如下：被告中国大地财产保险股份有限公司天津市津东支公司于本判决生效后十日内给付原告天津市润德丰金属机械加工有限公司伤残赔偿金75150元、医药费85769.88元、误工费10500元、住院伙食补助费1300元、陪伴费1300元，以上共计174019.88元。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2467元，由被告中国大地财产保险股份有限公司天津市津东支公司承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于天津市第二中级人民法院。（本页无正文）审判员  孙金洪二〇一九年六月二十一日书记员  张潇欲