天津市静海区人民法院民 事 判 决 书（2019）津0118民初3140号原告：天津市东方昊宇科技发展有限公司，住所地天津市静海区蔡公庄镇朱家房子村西500米。法定代表人：宫长玲，公司总经理。委托诉讼代理人：徐培红，公司职员。委托诉讼代理人：李雪，天津善文律师事务所律师。被告：都邦财产保险股份有限公司北京分公司，地址北京市海淀区晾果厂****。负责人：李永成，公司总经理。委托诉讼代理人：陈红友，公司职员。原告天津市东方昊宇科技发展有限公司与被告都邦财产保险股份有限公司北京分公司责任保险合同纠纷一案，本院于2019年4月19日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告天津市东方昊宇科技发展有限公司委托诉讼代理人徐培红，被告都邦财产保险股份有限公司北京分公司委托诉讼代理人陈红友到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告天津市东方昊宇科技发展有限公司诉称，2017年原告在被告处投保了雇主责任险，保险期间自2017年11月3日至2018年11月2日。每人死亡伤残赔偿限额为600000元，每人医疗费用赔偿限额为100000元。2017年12月11日，原告职工刘恩利在工作中受伤，静海区人力资源和社会保障局认定刘恩利为工伤情形；停工留薪期为6个月；经天津市静海区劳动能力鉴定委员会鉴定为十级伤残。2018年10月17日，刘恩利向天津市静海区劳动人事争议仲裁委员会申请仲裁，2018年11月16日，仲裁委员会作出津静劳人仲裁字[2018]第0899号仲裁裁决书，除原告为刘恩利垫付的医疗费外，再由原告支付工伤赔偿款69102元。2018年12月5日，原告通过农业银行电子银行向刘恩利支付工伤赔偿款69102元。现提起诉讼，请求法院依法判决被告赔偿原告伤残赔偿金69102元、医疗费7893.66元，并承担本案的诉讼费用。被告都邦财产保险股份有限公司北京分公司辩称，对双方的保险合同关系没有异议。原告方在我司投保雇主责任保险，保险期间自2017年11月3日0时至2018年11月2日24时止。合同约定伤残赔偿限额每人每次600000元，医疗费限额每人100000元。受伤员工刘恩利在被保险人员名单中。原告诉请的伤残赔偿金超出保险合同限额，承保协议第15条规定十级伤残赔偿限额45000元（不含医药费），我司同意按照承保协议上双方约定的伤残45000元赔偿。医疗费限额为100000元，医疗费根据原告实际产生的费用在100000元限额内进行赔偿。承保协议第7条规定医疗费在医保范围内赔付，报销比例为90%，每次事故绝对免赔100元。诉讼费不同意承担。原告提交的证据无异议，医药费票据真实性认可，其他证据真实性无异议。对被告都邦财产保险股份有限公司北京分公司的保险单、保险合同签收回执、保险合同双方特别约定说明、投保单、承保协议、被保险人清单，原告天津市东方昊宇科技发展有限公司质证意见为，对保险公司提交的证据真实性没有异议，与我方提交的相关证据是一致的。经审理查明，原告天津市东方昊宇科技发展有限公司在被告处投保雇主责任险，保险期间自2017年11月3日0时至2018年11月2日24时止。受伤员工刘恩利包含在被保险人员名单中。合同约定伤残赔偿限额每人600000元，医疗费限额每人100000元。保险单特别约定中5.1中内容为“医疗费报销比例90%，每次事故无赔偿人民币100元”；5.2内容为“特别约定详细内容见承保协议”。承保协议第15条内容：被保险人雇员发生工伤事故后，死亡及伤残赔偿事宜可由保险人与当事人先行协商确认赔偿数额。10级伤残，伤残赔偿金限额45000元（不含医药费）；9级伤残，伤残赔偿金限额68000元（不含医药费）；协商不成的被保险人的雇员可向被保险人当地劳动部门申请劳动仲裁裁决或者法院判决，保险人按照劳动仲裁裁决书或者法院判决书最终确定金额赔偿。其他伤残等级伤残赔偿金按照《伤残等级赔偿限额表》每个级别对应规定的比例乘以被保险人投保限额作为赔偿最终金额。《伤残等级赔偿限额表》记载的十级伤残比例10%（按第15条限额约定）。2017年12月11日刘恩利在工作中受伤，事故发生后在天津市静海区中心卫生院治疗后入中国人民解放军第二七二医院住院治疗15天，共计支付医药费7893.66元（全部由原告天津市东方昊宇科技发展有限公司垫付）。其伤情主要诊断为左髌骨闭合性骨折。2018年3月19日，静海区人力资源和社会保障局认定刘恩利为工伤情形，同日，天津市静海区劳动能力鉴定委员会确认其停工留薪期为6个月；2018年6月28日，经天津市静海区劳动能力鉴定委员会鉴定刘恩利为十级伤残。2018年11月16日，天津市静海区劳动人事争议仲裁委员会仲裁裁决，原告给付刘恩利一次性伤残补助金22113元、一次性工伤医疗补助金11214元、一次性伤残就业补助金16821元、停工留薪期工资18954元，共计69102元。2018年12月5日，原告通过农业银行电子银行向刘恩利支付工伤赔偿款69102元，刘恩利为原告出具了收条。上述事实，有雇主责任保险单及保险条款、承保协议、诊断证明，医疗费票据，住院病案，费用明细、病历本、认定工伤决定书、停工留薪期确认通知、劳动能力鉴定结论书、仲裁裁决书、转款凭证、收条及当事人陈述意见等予以证实。本院认为，原告天津市东方昊宇科技发展有限公司与被告都邦财产保险股份有限公司北京分公司自愿签订保险合同，内容不违反法律、法规的强制性规定，合同合法有效。在发生保险事故后，都邦财产保险股份有限公司北京分公司对于天津市东方昊宇科技发展有限公司的合法损失应当按照约定予以赔付。都邦财产保险股份有限公司北京分公司对于劳动仲裁部门所作出的仲裁结果并无异议，天津市东方昊宇科技发展有限公司亦依据该裁决结果向刘恩利履行了全部给付义务，对于天津市东方昊宇科技发展有限公司支付的69102元是否属于赔付范围，本院分析认为，在承保协议中虽然约定了“10级伤残，伤残赔偿金限额45000元（不含医药费）”的内容，但该条款同时约定了“协商不成的被保险人的雇员可向被保险人当地劳动部门申请劳动仲裁裁决或者法院判决，保险人按照最终劳动仲裁裁决书或者法院判决书最终确定金额赔偿”等内容。现双方当事人对于该条款的理解发生分歧，根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。都邦财产保险股份有限公司北京分公司虽然提交了签收回执，但该回执仍为其制作的格式条款，不能据此证实都邦财产保险股份有限公司北京分公司履行了明确说明义务，同时根据承保协议的记载，该协议条款均未有加粗加黑等足以引起投保人注意的内容，故应当认定都邦财产保险股份有限公司北京分公司未就该条款的内容履行提示告知及明确说明义务。《中华人民共和国合同法》第四十一条规定：对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。据此，都邦财产保险股份有限公司北京分公司关于赔偿限额为45000元的抗辩不能成立。关于医疗费，应按“医疗费报销比例90%，每次事故无赔偿人民币100元”的特别约定计算，原告垫付医疗费7893.66元，计算后为7014.29元。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十四条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条规定，判决如下：被告都邦财产保险股份有限公司北京分公司于本判决生效后十日内给付原告天津市东方昊宇科技发展有限公司伤残赔偿金69102元，医疗费7014.29元，合计76116.29元（给付款直接打入原告天津市东方昊宇科技发展有限公司在中国农业银行股份有限公司静海乾隆湖支行开设的账户中，账户为02×××19）。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费862元，已减半收到，由被告都邦财产保险股份有限公司北京分公司负担852元，由原告天津市东方昊宇科技发展有限公司负担10元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于天津市第二中级人民法院。审判员  闫志勇二〇一九年六月十八日书记员  李 茜