江苏省涟水县人民法院 民 事 判 决 书 （2018）苏0826民初434号 原告：严正太，男，1933年6月16日生，汉族，住淮安市淮安区。 原告：王美芳，女，1958年2月17日生，汉族，住淮安市淮安区。 原告：严卫国，男，1977年7月28日生，汉族，住淮安市淮安区。 原告：严卫平，男，1979年6月27日生，汉族，住淮安市淮安区。 原告：严卫玲，女，1993年1月5日生，汉族，住淮安市淮安区。 委托诉讼代理人：岁红俊，江苏尚淮律师事务所律师。 委托诉讼代理人：严卫平，男，身份同上。 被告：涟水县人民医院，住所地涟水县红日大道东首**。 法定代表人：左扬松，该医院院长。 委托诉讼代理人：顾东，该医院员工。 委托诉讼代理人：季志南，江苏龙俊律师事务所律师。 严加奇诉涟水县人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年1月16日立案受理后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。审理中，严加奇死亡，严正太、王美芳、严卫国、严卫平、严卫玲申请作为原告参加诉讼。原、被告委托诉讼代理人均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 严加奇向本院提出如下诉讼请求：被告赔偿截止2018年5月25日的各项费用和损失合计1725288.81元，2018年5月26日以后的费用另案主张。事实与理由：严加奇因患腰椎间盘突出症及腰椎管狭窄，于2017年10月24日入住被告医院骨科接受治疗。2017年10月27日被告的骨科医生宋建宽等医护人员为严加奇施行了全麻下腰后路椎间盘摘除、椎间融合、椎弓根螺钉内固定术。由于严加奇在手术后没有苏醒，于2017年10月28日被转至淮安市第一人民医院进行救治。2017年10月28日，市一院为严加奇施行了去骨瓣减压术、气管切开术。2017年11月15日，严加奇被安排出院，转入被告ICU病房继续救治。市一院的出院诊断意见为：左侧大脑半球脑梗死、脑疝、肺部感染、腰椎间盘突出术后、高血压病、轻度电解质代谢紊乱、腰部脑脊液漏、腰部手术后引流管口感染。严加奇的上述病症系被告医生在为严加奇施行全麻下腰后路椎间盘摘除、椎间融合、椎弓根螺钉内固定术的术前、术中和术后存在过错行为所致，故依法起诉。严加奇死亡后，严正太等原告将诉讼请求变更为1775887.06元。 被告涟水县人民医院辩称，严加奇在被告处治疗是事实，原告诉请数额没有事实和法律依据，请求法庭依法判决。 本院经审理认定如下事实：2017年10月24日严加奇因腰痛伴双下肢放射痛入住被告医院骨科接受治疗，2017年10月27日被告的医护人员为严加奇施行腰后路椎间盘摘除、椎间融合、椎弓根螺钉内固定术。严加奇在手术后出现昏迷、右侧肢体偏瘫，经诊断为脑梗塞，于2017年10月28日转入淮安市第一人民医院行左侧去骨瓣减压+颅内压基本探头植入术，经皮扩张气管切开术，2017年11月15日出院，即又转入涟水县人民医院继续治疗，于2017年12月2日出院，同日转入上海新起点康复医院住院治疗，2017年12月8日出院。2017年12月9日严加奇又到上海市仁医院住院治疗，2017年12月29日出院，同日又到上海新起点医院住院治疗，2018年2月13日出院。同日严加奇到涟水县人民医院住院治疗，2018年12月28日办理出院手续后，同日又继续在涟水县人民医院入院治疗，于2019年3月9日死亡。 严加奇出生于1957年2月17日，原告严正太系严加奇父亲，王美芳系严加奇妻子，严卫国、严卫平、严卫玲系严加奇子女。 原告主张严加奇所花医疗费用情况：原告提供涟水县人民医院住院费用票据复印件二张、原件一张，记载在该院第一次住院花医疗费50059.23元、第二次住院花医疗费56477.68元，第三次住院花医疗费690572.48元；提供淮安市第一人民医院住院费用票据复印件二张，淮安新型农村合作医疗住院参合补偿结算单一张，记载严加奇在该院花医疗费118980.8元，通过合作医疗补偿31937.38元；提供上海新起点康复医院医疗费票据原件一张，证明在该院第一次住院花医疗费28341.78元，提供上海新起点康复医院住院收费票据一张、普通发票二张，证明严加奇在该院第二次住院花医疗费112168.88元；提供上海市仁医院住院收费票据复印件一张，证明严加奇在该院住院花医疗费65432.36元，提供上海市仁医院医疗费复印件七张计票据13份，记载严加奇在同仁医疗门诊花医疗费5333.5元。原告另提供淮安市淮安区社会医疗保险基金管理中心出具的淮安市市区居民医疗保险零星报销结算作证凭证一份，记载严加奇在2018年10月24日对所花医疗费105421.97元通过医保支付53264.77元；提供涟水县人民医院职工医疗保险住院费用结算单一份，记载严加奇在该院第三次住院时个人应负担金额为197672.45元，但个人实际支付医疗费数额为113000元，其余费用如何支付不清楚，原告对本次医疗费也按实际支付金额113000元主张。被告提供涟水县新型农村合作医疗住院参加补偿结算单二份，证明严加奇第一次住院费用通过合作医疗补偿14862.72元、第二次住院费用通过合作医疗补偿44651.83元。 原告另提供上海宫宁物流有限公司出具的发票复印件一张，主张严加奇在治疗过程中产生转运费6500元；提供上海新起点康复医院门诊收费票据二张、发票二张，记载严加奇在该医院花门诊费用250元、人血白蛋白费用2842.8元、门诊医疗服务费250元，提供上海华泰医院有限公司发票复印件一张，记载在该医院花检查费500元，提供淮安市天颐药房连锁有限公司销售凭证复印件一张，记载购买白蛋白花费4320元。 原告为确定被告的诊疗行为对严加奇造成的伤害及损失情况，申请进行对被告的诊疗行为是否存在过错、如有过错与其损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小；伤残等级及休息期、营养期限、护理期限进行法医学鉴定，本院依法委托苏州大学司法鉴定中心进行鉴定，该中心于2018年5月10日出具鉴定意见为：1、涟水县人民医院对严加奇的医疗行为存在一定过错，该过错行为与患者目前损害后果之间存在一定的因果关系，考虑次要因素较为合适；2、严加奇的残疾程度为一级；3、本次鉴定建议严加奇所有住院期间可根据临床治疗需要给予营养支持；本例目前仍处于误工状态，并存在完全护理依赖，建议2017年10月24日至2017年11月15日予以二人护理，之后可考虑予以一人护理为宜，原告为此花鉴定费10700元和出诊费3800元。原、被告分别对该鉴定意见提出异议：原告认为应当认定涟水县人民医院医疗过错行为与严加奇目前损害后果之间存在完全因果关系，系造成严加奇目前损害后果的完全因素。理由如下：1、被告为严加奇施行腰椎后路椎间盘摘除、椎间融合、椎弓根螺钉内固定术的诊疗行为不符合诊疗原则及诊疗规范，被告为严加奇施行手术时为二级甲等医院，根据江苏省手术分级管理规范的规定，本例手术等级为四级，二级甲等医院一般情况下不能开展四级手术，且被告按三级手术实施、手术准备工作不充分，严加奇做手术前腰痛才两月余，不具有手术治疗指征；2、严加奇在被告处施行本例手术前并没有“既往脑梗塞”病史，故苏大鉴定意见书中关于严加奇“既往有脑梗塞”病史的认定与事实不符，严加奇术后第二天的头颅MRI检查结果，说明严加奇的脑梗塞发生于手术过程中，手术医师和麻醉师没有及时发现病人的变化情况并立即采取抢救措施，在手术记录中记载“手术顺利、麻醉满意、安返病房”，说明医方的手术医师、麻醉医师等医护人员在施行手术过程中处于极不负责任状态；3、在查知严加奇脑部出现大面积新鲜脑梗后，没有立即安排转院，使严加奇丧失了最佳治疗机会。被告认为鉴定意见中表述的：1、关于医方手术前未行颈动脉超声、血流动力等检查存在过错问题。医方查询相关医学资料并咨询省内多家三甲医院对类似病人均未将上述检查列入检查常规，因此，被告认为鉴定意见中这一表述没有依据；2、关于病历资料无输血单等相关记载，护理记录单中对患者体温、呼吸、脉搏、血压等生命体征记录空缺问题。医方病历记录均有生命体征记录，鉴定书所言不实，即使记录部分欠完整，和脑梗塞的发生也无因果关系；3、关于10月27日术中患者严加奇输红细胞2.5u及血浆600ml无输血记录问题。实际情况是输血在复苏室进行的，麻醉单中已有相关记录，故医生未再书写输血记录单；4、关于患者术后出现脑梗症状后未及时进行病情告知，亦未转上级医院会诊治疗问题。院方发现病人出现脑梗塞症状后，立即联系神经科会诊，积极进行了对症处理，并和家属沟通告知病情。因CT检查未见异常，建议家属观察治疗，次日复查核磁共振，次日头颅MBI检查后提示大面积梗塞，立即又和家属沟通，建议请上级医院专家会诊或转院治疗，家属商议后要求转院治疗，我院立即予以办理。整个过程医患双方进行了多次沟通，不存在过错，且和家属沟通告知与患者出现脑梗塞也不存在因果关系。综上所述，被告认为患者发生脑梗塞与其自身基础疾病有关，与被告医疗行为没有因果关系。 苏州大学司法鉴定中心针对原告的异议书面答复如下：1、涟水县人民医院为二级甲等医院，开展四级手术许可在当地主管部门备案，并授予四级手术、新技术手术权限，具备开展四级手术的资质。腰椎MRI显示：L4/5,L5/S1椎间盘突出，继发相应平面椎管狭窄，L3/4椎间盘突出，保守治疗无效，患者症状重，有手术治疗指征；2、淮安市第一人民医院住院病历记载：既往有脑梗死病史数年，未遗留明显后遗症，有“高血压”病史数年，平时口服降压药，未予正规监测…，提示患者严加奇既往有脑梗塞病史；3、2017年10月27日患者术后出现脑梗塞症状后，医方未及时与患者家属进行病情告知，亦未予患者转上一级医院进一步会诊治疗，未充分履行告知义务和转医义务，存在一定过错，其过错行为一定程度使患者丧失了最佳治疗机会，与目前损害后果存在一定的因果关系。患者既往有脑梗塞、高血压病史，患者损害后果主要为自身疾病发展所致，考虑该院的过错行为与患者目前损害后果中为次要因素较为合适。针对被告的异议，苏州大学司法鉴定中心答复如下：1、原告严加奇为老年男性，既往有脑梗塞病史、高血压病史、术前常规检查显示甘油三酯升高，手术风险增大，医方对患者术前检查准备不充分，对其血管风险评估存在不足，未充分履行注意和预防义务，存在过错；2、手术麻醉记录单中无对患者瞳孔状况等观察检查记录，在患者2017年10月24日至2017年10月27日期间“患者一般护理记录单”中对患者体温、呼吸、脉搏、血压等生命体征记录空缺。被告病历病程记录等欠完整、规范，违反《病历书写规范》及《侵权责任法》等相关规定；3、2017年10月27日13：00患者严加奇手术结束，术后出现嗜睡、意识模糊、呼之睁眼、不能言语，右侧肢体偏瘫等神经系统体征，2017年10月27日15点53分CT片(片号：70340)已显示左侧大脑半球脑沟变浅的改变，2017年10月28日14：00，在患者家属要求下将严加奇转至淮安市第一人民医院治疗。患者术后出现脑梗塞症状后，医方未及时与患方家属进行病情告知，亦未予患者转上一级医院进一步会诊治疗，未充分履行告知义务和转医义务，存在一定过错，其过错行为一定程度使患者丧失最佳治疗机会，与目前损害后果之间存在一定的因果关系。 原告对苏州大学司法鉴定中心的说明又提出异议，认为：认定被告具备开展四级手术资质证据不足、严加奇的损害后果完全是被告医疗过错行为所致、其过错行为系导致严加奇目前损害后果的全部因素，主要理由为：1、根据《江苏省手术分级管理规范（2010）版》规定，有条件的二级甲等医院经省辖市卫生行政主管部门审核同意，可开展部分四级手术，司法鉴定机构并未提供被告经有关卫生行政主管部门审核同意可开展部分四级手术的证据，故鉴定机构关于被告具备开展四级手术的认定与事实不符；2、司法鉴定机构以严加奇既往有脑梗塞、高血压病史为由认定严加奇损害后果主要为自身疾病所致依据不足。严加奇虽然有高血压，但鉴定机构并没有证据证明严加奇的高血压病史系导致严加奇在手术中发生大面积新鲜脑梗的直接原因，严加奇确实不存在曾患有脑梗的事实，鉴定机构仅以淮安市第一人民医院病案资料作为认定依据，明显证据不足，即便严加奇有脑梗病史，也不会导致严加奇在手术中发生新的脑梗；3、严加奇出现严重脑梗时会出现血压快速下降、心率失常等症状，如果手术医师、麻醉师严格规范手术，认真监测血压及心率变化，应当会及时发现变化，采取抢救措施。但被告在手术记录中却记载手术顺利、麻醉满意、安返病房，说明被告的手术医师、麻醉师等医护人员在为严加奇实施手术中处于不负责任状态。因为不负责任而没有及时发现并有效针对严加奇的生命体征变化采取相应措施，也是导致严加奇大面积新鲜脑梗的重要原因；4、如果被告在对严加奇进行手术前能够充分检查并采取预防措施，严加奇就不可能发生脑梗，如果被告医生在手术中能够谨慎操作，及时发现严加奇生命体征变化并采取有效措施，严加奇就不会发生大面积脑梗，如果被告在严加奇发生大面积脑梗后，能够及时与严加奇家属沟通并安排转往上级医院抢救治疗，严加奇就不会成为植物人。因此，严加奇目前的损害后果完全是被告的医疗过错行为所致，被告应当对严加奇的损害后果承担完全责任。被告也提出异议，认为鉴定机构认定被告在诊疗过程中存在过错，依据不足，应当重新鉴定，理由如下：1、关于医方手术前未行颈动脉超声、血流动力学等检查存在过错，没有法律法规及医疗规范依据，如果类似病人全部做上述检查，有存在盲目扩大检查、过度医疗嫌疑，与当前医保控费政策不符；2、关于病历资料无输血单等相关记载、护理记录中对患者体温、呼吸、脉搏、血压等生命体征记录空缺问题，即便上述问题存在，也是病历质量问题，与患者脑梗发生没有因果关系；关于患者术后出现脑梗症状未及时进行病情告知、亦未转上述医院会诊治疗问题，这不是事实。院方发现病人出现脑梗症状后，立即联系神经科会诊，积极进行对症处理，并和家属沟通告知。因CT检查未见明显异常，建议家属观察治疗，次日复查核磁共振，夜间病人情况无明显变化，次日检查发现大面积脑梗，立即和家属沟通，建议请上级医院专家会诊，但家属要求转院，转院时病人情况稳定。整个过程医患双方都进行了多次积极的沟通，不存在未告知问题，这些诊疗行为符合医疗规范，不存在过错，且和家属沟通告知与患者出现脑梗也不存在因果关系。综上，被告认为苏州大学司法鉴定中心出具的鉴定意见没有依据，申请进行重新鉴定。 针对上述异议，本院就涟水县人民医院手术资质问题向淮安市卫生健康委员会发出咨询函，该委回复称：1、根据《江苏省手术分级目录（2010版）》“腰后路椎间盘摘除、椎间融合、椎弓根螺钉内固定术”属四级手术；2、《医疗机构手术分级管理办法（试行）》第十一条规定，“二级医院开展四级手术应经卫生行政部门批准”，涟水县人民医院在2017年10月27日对严加奇实施“腰后路椎间盘摘除、椎间融合、椎弓根螺钉内固定术”时，该院等级为二级甲等综合医院，在开展该手术前应向我委备案而未备案。原告据此认为，被告在不具备资质条件下对严加奇实施手术，既是违法行为，也与严加奇所受损害存在直接因果关系，应当对严加奇所受的医疗损害承担全部赔偿责任。被告认为该委复函没有依据，理由是从2015年开始，国务院取消非行政许可审批事项，国家卫计委也颁发了相应规定，现在医疗技术只分为两类，即限制类医疗技术和非限制类医疗技术，对于非限制类医疗技术由各医疗机构自行审批无需备案，对严加奇实施的手术即属于不需要备案的情形。 原告主张的损失为：医疗费567595.81元、住院伙食补助费8560元、营养费20544元、误工费55212元、护理费58179元、残疾赔偿金944000元、被扶养人生活费26056.25元、精神损害抚慰金50000元、鉴定费18500元、交通费27240元，上述合计1775887.06元。原告为此提供淮安市淮安区宋集乡沿六村村民委员会出具的证明、南通市实验物业管理有限公司昆山分公司左岸尚海湾项目处的证明、严卫平和张云菊的结婚证、张云菊的房产证等证据，拟证明严加奇随其子严卫平长期居住在昆山市，应当适用城镇居民赔偿标准。被告涟水县人民医院对严加奇发生医疗费用的真实性不表异议，具体数额请求法院进行核实，严加奇在被告处的第一次治疗费用并非被告不当医疗行为造成，不属于赔偿范围。住院伙食补助费、营养费由法院确定。因严加奇年满60周岁，没有提供收入证据，故对误工费不应计算，而且对原告的计算标准有异议，其与残疾赔偿金均应按农村居民收入计算。根据鉴定意见，严加奇住院22天，有两人护理，按每天80－100元计算，具体由法院确定，其他时间是一人护理，天数由法院依法确定。对残疾赔偿金，严加奇诉讼时已经61岁，应赔偿的年限为19年，请求依法采取定期给付方式支付，原告提供的证据不能证明其经常居住地和主要收入来源地均为城镇，对按照城镇居民标准计算不予认可。对于被扶养人生活的计算方式没有异议，对标准由法院确定。精神抚慰金50000元予以认可。鉴定费、交通费凭票据结算。上述费用应根据被告的过错程度，由法院确认赔偿比例，以不超过30%为宜。 针对严加奇受伤前居住情况，本院依职权进行了调查。据其庄邻陈述，严加奇在本乡桃园小区尚有住房，亦会居住，受伤前主要在户籍地居住，两个儿子在昆山工作，严加奇很少去那里。原告对该调查结果提出异议，认为被调查人并不知晓严加奇具体居住情况。 本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案的争议焦点主要是严加奇的所受损害后果与被告涟水县人民医院诊疗行为之间是否存在因果关系、被告涟水县人民医院在给严加奇诊疗过程中是否存在过错，如果有过错，其程度大小。 严加奇所受损害主要是因为脑梗塞导致肢体偏瘫，呈植物人状态，后经治疗无效死亡。脑梗塞系一种突发性疾病，一般无前驱症状，其病因主要是由于动脉狭窄，管腔内逐渐形成血栓阻塞动脉，或因血流中异常物质阻塞动脉引起，其形成原因主要与自身体质或疾病，如糖尿病、肥胖、高血压、休克、血压下降过快等有关。严加奇作为老年患者，有高血压病史，术前常规检查中显示甘油三脂升高，被告作为医疗机构，应当考虑到手术过程中会出现血压波动、术中失血导致血黏度增高等，易增加患者脑梗塞发生概率，但被告未进行必要检查，采取相应防范措施，对血管风险评估存在不足，未充分履行注意和预防义务。在严加奇术后出现嗜睡、意识模糊、不能言语、右侧肢体偏瘫等神经系统疾病体症时，当时下午15时53分CT片已显示患者左侧大脑半球脑沟变浅的改变，经请神经科会诊，亦考虑脑梗塞可能，但被告未及时与患者家属进行病情告知，亦未将患者转入上一级医院会诊治疗，在一定程度上使患者丧失了最佳治疗机会，因此，被告在此存在一定过错。但因脑梗塞系突发××症，发作前一般无症状，其发生主要是患者自身体质或疾病所致，因此，被告在此的过错主要是预防措施不足、没有及时与患者家属沟通、没有及时转诊，可能错过最佳治疗时机，但没有证据证明严加奇脑梗塞的发生与被告手术有直接关系，被告预防措施不足及沟通不畅并不是发生脑梗的原因，其采取了这些措施，可能预防或减轻发生概率或程度，可以及时采取有效正确的治疗方法，但不代表完全可以避免该后果的产生。因此，被告的这一过错体现在未按诊疗规范履行义务，使患者在一定程度上丧失了最佳治疗时机，该过错与严加奇的损害后果间存在一定因果关系。鉴定机构根据被告诊疗行为与损害后果之间因果关系联系度，以及过错程度的大小，认定被告的诊疗行为对损害后果占次要因素，符合原因力大小比例，本院对此予以采信。 医疗技术分类管理和手术分级管理制度是我国对医疗机构实行的不同管理制度，医疗技术分类管理主要是针对医疗机构是否具备相应类别医疗技术的诊疗资格，按照审批权限由不同层级行政部门进行审批，确定医疗机构是否具有开展此类医疗技术临床应用资格。手术分级管理主要是针对手术的难度、复杂性和风险度划分为不同等级，以此要求开展相应级别手术的医生应当具有相应的资格，同时对开展高级别的手术还要进行特殊审批，取得准入资格后方可开展相应级别手术。因此，医疗技术分类管理和手术分级管理是有关行政部门对医疗机构和开展手术医生实施的不同管理规定，相互间既不存在冲突，也不存在替代。行政部门取消二、三类医疗技术审批许可，并不意味着相应手术级别准入资格的取消，因此，被告以有关医疗技术类别审批的取消认为相应手术级别准入资格的取消依据不足，本院不予采信，且这一事实亦得到本地卫生行政主管部门的确认，故应依法认定被告涟水县人民医院在为严加奇实施手术时，不具有此类手术资格。 从医疗损害原因力角度来讲，虽然被告不具有开展手术的资格，但因损害后果的发生并非直接由手术导致，而主要与病人自身体质等因素有关，也与手术正常并发症有关，故鉴定机构这一意见并无不当。但从损害赔偿责任角度而言，由于被告不具有开展手术资格，违反制度在先，因此，这一过错对造成的损害后果责任较大，考虑到严加奇的脑梗与自身体质等因素，本院认为应当由被告对其诊疗行为给严加奇所造成的损害承担主要赔偿责任，其比例酌定为70%。 对于原告损失。对于严加奇在被告处三次的住院费用，原告有的虽只提供了票据复印件，被告并未提出异议，且有被告提供的涟水县新型农村合作医疗住院参加补偿结算单相印证，故应予确认。严加奇在被告处第一次住院花医疗费50059.23元，通过合作医疗补偿14862.72元，实际花费35196.51元，第二次住院花医疗费56477.68元，通过合作医疗补偿44651.83元，实际花费11825.85元，第三次治疗原告实际支付113000元。但考虑到严加奇在被告处第一次住院手术前的治疗系严加奇自身疾病，该部分费用应当由严加奇自己承担，与被告无关，不应计入本案严加奇因医疗损害所造成的损失，根据严加奇第一次住院治疗时间、转院时间、手术时间等因素，本院酌定因医疗损害所造成的医疗费为10000元，即严加奇因医疗损害在被告处所花医疗费为134825.85元。严加奇在淮安市第一人民医院住院治疗共花医疗费118980.8元，通过合作医疗补偿31937.38元，实际花费87043.42元。严加奇在上海新起点康复医院住院治疗二次，分别花医疗费28341.78元、112168.88元，严加奇通过医保支付53264.77元，严加奇实际支付87245.89元。严加奇在上海新起点康复医院的门诊费用及购买白蛋白费用计3342.8元，应当一并计入医疗费用，即严加奇在该院治疗费用共为90588.69元。严加奇在上海市仁医院住院治疗花住院医疗费65432.36元及门诊费用5333.5元，虽然相关票据系复印件，但有出院小结、费用清单予以佐证，且该院在费用票据上加盖了收费专用章，故对该票据真实性应予认可，确认严加奇在该院花医疗费为70765.86元。原告提供的上海华泰医院有限公司发票系复印件，且无相关病历等资料予以证实，无法确认其真实性及关联性，故对该费用500元不予认可。对于原告提供的淮安市天颐药房连锁有限公司销售凭证，记载购买白蛋白花费4320元，该销售凭证系复印件，且无客户名称，亦无相关医嘱等证据，亦无法确认其真实性与关联性，本院对该费用亦不予认可。据此，确认严加奇所花医疗费用共为383223.82元。 严加奇自2017年10月24日入院，2017年10月27日手术，手术后即出现脑梗症状，此后，分别至淮安市第一人民医院、被告处、上海新起点康复医院、上海市仁医院连续治疗，后又到被告处继续治疗，直至2019年3月9日死亡，严加奇手术前的住院系为了治疗自身疾病，其住院时间不应作为因被告医疗损害所造成的损失时间，故其住院时间应从手术后即2017年10月27日开始计算。原告对住院期间均按428天计算，未超出实际住院时间，本院予以支持。原告主张住院期间伙食补助费按每天20元计算不违反规定，本院予以支持，据此计算住院期间伙食补助费为8560元。根据鉴定意见，住院期间可给予营养支持，原告主张按每天48元计算没有依据，按本地营养费计算标准每天30元计算，住院期间营养费为12840元。严加奇虽为农村居民，无固定收入，但其仍可从事适当劳动，因受到损害导致劳动能力丧失，造成相应误工损失。依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条规定，误工时间计算到定残日前一天即2018年5月9日为195天。对于赔偿标准，原告未能提供严加奇因受到损害所遭受的实际损失，应视为无固定收入，参照当地农村或城镇居民人均纯收入计算。严加奇系农村居民，原告为此提供相关证据，证明严加奇长期随子女居住在昆山，但因原告未能提供户籍管理机构的暂住证明，且与本院调查事实相悖，本院对原告提供的这些证据证明效力不予认可，且严加奇偶尔居住的桃园小区亦非城镇，故认定严加奇在受到损害前长期居住在户籍所在地。虽然国家出台相关文件，将要改革人身损害赔偿制度，统一城乡居民赔偿标准，但目前对人身损害赔偿制度的改革文件尚未出台，有关人身损害赔偿制度暂无变化，故仍应适用现在的相关规定，原告以此认为应当适用城镇居民赔偿标准依据不足，本院不予支持，严加奇的误工费和残疾赔偿金等费用应当按照农村居民人均可支配收入每年20845元计算，同时考虑到严加奇已经超过60周岁，劳动能力有所下降，本院酌定严加奇的误工费为10000元。根据鉴定意见，严加奇存在完全护理依赖，建议自2017年10月24日至2017年11月15日予以二人护理，之后一人护理，但考虑到严加奇开始住院系自身疾病，故护理期限自手术之日2017年10月27日开始计算较为适宜，至2017年11月15日为20天，按本地护工标准每天100元、每日二人护理，计算此间护理费为4000元，此后的护理费自2017年11月16日始按一人护理计算至2019年3月9日为47900元，护理费合计为51900元。严加奇出生于1957年2月17日，至鉴定机构2018年5月10日出具鉴定意见，已年满61周岁，故其残疾赔偿金应当计算19年，根据鉴定意见中的伤残等级，按农村居民人均可支配收入计算，其残疾赔偿金应为396055元。被告对原告主张的被抚养人生活费计算方式没有异议，标准应根据农村居民人均生活消费支出每年16567元计算，被扶养人生活费为20708.75元。被告对精神损害抚慰金没有异议，本院亦予认可。原告主张交通费20910元，但原告只提供了一张金额为6500元的转运费发票复印件，根据严加奇治疗地点、时间、距离、身份情况等因素，本院酌定交通费为15000元。 上述损失948287.57元，应当由被告承担663801.3元，其余由原告自负。原告主张鉴定费18500元，但所提供的证据只能证明支付鉴定费10700元和出诊费3800元，其他未提供证据，故应认定鉴定费为14500元。 综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条、第六十一条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十八条和《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定,判决如下： 原告因严加奇在被告涟水县人民医院诊疗受到损害所造成的损失948287.57元，由被告涟水县人民医院赔偿663801.3元，限于本判决生效后十日内付清，其余由原告自负。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 鉴定费14500元，由原告严加奇承担4350元，被告涟水县人民医院承担10150元。 案件受理费20783元，由原告严加奇负担10345元，被告涟水县人民医院负担10438元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省淮安市中级人民法院，同时根据《诉讼费用交纳办法》的有关规定，向该院预交上诉案件受理费。 审 判 长  刁永祥 人民陪审员  严 雪 人民审判员  苗建君 二〇一九年六月十七日  书记员胡泽 附：相关法律条文 《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。 第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。 医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。 第六十一条医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。 患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。 《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十六条对医疗机构及其医务人员的过错，应当依据法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范进行认定，可以综合考虑患者病情的紧急程度、患者个体差异、当地的医疗水平、医疗机构与医务人员资质等因素。 《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。 医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。 第二十条误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。 误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。 受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。 第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。 护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。 护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。 受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。 第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。 第二十三条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。 受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。 第二十四条营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。 第二十五条残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。 受害人因伤致残但实际收入没有减少，或者伤残等级较轻但造成职业妨害严重影响其劳动就业的，可以对残疾赔偿金作相应调整。 第二十八条被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁；被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。 被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分。被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额。