云南省昆明市盘龙区人民法院民 事 判 决 书(2017)云0103民初7984号原告：程智超，男，汉族，1985年2月17日出生，四川省绵阳市人，自由职业者，现住四川省绵阳市涪城区。被告：云南省××医院，住所为云南省昆明市盘龙区穿金路**。法定代表人：阮冶，系该医院院长。委托诉讼代理人：林海谛，女，汉族，1983年2月28日出生，黑龙江省人，系云南省××医院职工，特别授权代理。委托诉讼代理人：杨蜀云，女，彝族，1967年10月22日出生，云南省昆明市人，系云南省××医院职工，特别授权代理。原告程智超诉被告云南省××医院（以下简称省××医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2017年11月8日受理后，依法适用普通程序，组成合议庭于2018年4月12日、2019年6月13日公开开庭进行了审理。原告程智超，被告省××医院的委托诉讼代理人林海谛、杨蜀云到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告程智超向本院提出如下诉讼请求：1、判令被告向原告赔礼道歉并赔偿精神损害抚慰金20000元；2、确认被告篡改、伪造病历成立；3、请求法院向卫生行政主管部门即昆明市卫生和计划生育委员会出具对篡改病历责任单位及个人给予行政处罚的司法建议书；4、判令被告承担律师费2000元；5、判令被告承担本案诉讼费。事实与理由：原告原系中国人民武装警察部队德宏州边防支队处军人，2010年原告因长期遭受来自各方面的恐吓、威胁导致原告精神压力过大，出现一些精神性障碍。2013年11月，经四川绵阳市第三人民医院诊断为“精神分裂症”。原告的病情经绵阳市第三人民医院住院治疗及在家休养后基本稳定。2014年9月4日，中国人民武装警察部队德宏州边防支队将原告送入被告处住院治疗。治疗期间，被告为协助他人达到不可告人目的给原告出具了虚假医学证明文书，导致原告终身背负××的帽子，给原告的婚姻生活、后代出生和成长都有重大影响，并使原告丧失了社会平等就业机会、社会功能受损。原告为维护自身的合法权益，诉至法院主张权利。被告省××医院辩称：原告程智超于2014年9月4日在其母亲的陪同下到被告医院就诊。被告在对原告的整个诊疗过程符合精神卫生法关于自愿住院的相关规定、被告医院的各项规章制度以及开放病房的各项管理要求。被告的诊疗行为不存在过错，病历书写符合病历书写基本规范的要求。同时，被告的诊疗行为未对原告造成损害。综上，请求驳回原告的诉讼请求。本院认为，当事人对于自己所主张的事实都有义务提交证据加以证实。任何一项证据要成为定案依据，必须具备真实性、合法性、关联性三个特征。针对原告提交的证据，本院认证如下：现场录音（2014年8月21日）、现场录音（2014年8月28日10时）、现场录音（2014年8月28日20时）、现场录音（2014年9月2日）、现场录音（2014年9月3日）系原告母亲与原告原工作单位工作人员之间的录音材料，与本案无关，本院不予采信；被告对原告提交的昆明医大诊断证明书（2014年8月28日）、2014年9月2日云南省××医院门诊病历表、2014年9月2日云南省××医院门诊病情证明书、云南省××医院住院病历记录代主诉、现病史内容、行为矫正记录单、日常生活能力评定量表、程智超母亲调换病房申请、病人及家属不携带危险物品入院保证书、经脉输液告知书、云南省××医院住院告知书、云南省××医院入院须知、临床心理开放管理作息时间及陪护制度、使用精神科药物知情同意书、强制治疗和护理措施知情同意书、授权委托书、住院患者陪护告知书、自动出院告知书、医患双方不收不送红包协议书、入院护理评估单的真实性无异议，本院确认上述证据的真实性，但是否能够证明原告的待证目的，本院待后综合评述；出院当天程智超本人复印病历申请、陈圣文身份证，双方确认不是原告本人签名，本院予以确认；住；住院患者出院指导单告确认上述签名不是原告及其家属所签，故本院予以确认。2014年9月原告母亲通话详单、2014年9月12日21时杨金华与原告母亲电话录音记录、2014年9月13日10时杨金华与原告母亲电话录音记录、航空运输电子客票行程单、2017云01**民初7984号案件民事裁定书与本案没有关联性，本院不予采信；临床心理科开放管理作息时间及陪护制度、一般工娱治疗记录、临床总体印象量表、日常生活能力评定量表、护士用住院病人观察量表、阳性、阴性症状评定量表、住院××人个别心理治疗记录单、催眠治疗记单、住院××人个松弛治疗记录单、住院××人暗示治疗记录、脑功能检查记录单、抗精神药物治疗检测表、体温单、长期医嘱记录单第2页、云南省××医院护理记录单第3页、临时医嘱记录单第2页、体温单、住院病案首页、经脉输液记录单、脑功能检查记录单，被告对上述证据的真实性无异议，本院确认上述证据的真实性，但是否能够证明原告的待证目的，本院待后综合评述；军人因病丧失工作能力医学鉴定表、军人申请评残病退医学审查表，本院确认其真实性；云南省××医院住院病历、出院记录、云南省××医院住院病历、出院记录、云南省××医院住院病案首页、邓燕医师执业注册信息，被告对上述病历的真实性无异议，本院确认其真实性，但是否能够证明原告的待证目的，本院待后综合评述。德宏边防支队告知书、原告婚姻政政治政审谈话记录、德宏支队回复与本案没有关联性，本院不予采信。针对被告提交的证据，本院认证如下：四川省绵阳市第三人民医院入院证、入院记录、疾病诊断证明书、出院记录、出院证明书、住院病案首页、住院病历、出院记录、医嘱单、护理记录单、住院证、住院告知书、入院须知、授权委托书、住院患者陪护告知书、强制治疗和护理措施知情同意书、使用精神科药物知情同意书、程智超母亲调换病房的申请、自动出院告知书与本案具有关联性，本院确认上述证据的真实性，但是否能够证明被告的待证目的，本院待后综合评述。出院当天程智超本人复印病历的申请系原告出院后的事宜，与本案没有关联性，本院不予采信。综合上述证据及原被告双方在庭审中的陈述，本院确认以下案件事实：2013年11月28日，原告到绵阳市第三人民医院住院治疗，该医院出具入院证，载明：初步诊断为精神分裂症。2013年12月11日，该医院出具疾病诊断证明书，载明：程智超，患者目前诊断“未分化型精神分裂症”目前存在明显的幻觉妄想，肇事肇祸风险较高，自伤自杀风险较高。之后，原告于2013年12月14日出院，绵阳市第三人民医院出具出院记录载明：出院诊断为未分化型精神分裂症。出院医嘱为：1、建议继续住院治疗；2、已进行健康教育；3、坚持遵医嘱服药，专人管理药物，定期服药；4、出院带药一周；5、定期复查肝肾功；6、门诊随访。2014年8月28日，原告到昆明医科大学第一附属医院就诊，该医院出具诊断证明书，记载：印象为精神分裂症。2014年9月4日，原告到云南省××医院住院治疗，入院诊断为偏执型精神分裂症。2014年9月18日出院，出院诊断为偏执型精神分裂症。原被告确认在2014年9月11日至9月13日期间，原告因需到芒市的原单位办事而请假离院，在此期间，被告继续记录病历。被告确认2014年9月18日的住院患者出院指导单中“程智超”字样签名并非原告本人所签。本院向中国人民武装警察部队德宏州边防支队发函询问程智超就诊时该单位陪同就诊情况。中国人民武装警察部队德宏州边防支队于2018年7月30日向本院回函载明：一、关于程智超到云南省××医院就诊情况。2014年8月28日，程智超在其母亲程小蓉的陪同下到昆明参加伤残鉴定。武警云南省边防总队要求程智超做精神疾病司法鉴定，遭程智超母子拒绝。由于程智超之前只有一次在绵阳的住院病历，不符合评残相关政策规定，程小蓉同意将程智超带到云南省××医院进行病情确认。云南省××医院根据程智超本人及程小蓉的病情描述，建议程智超住院观察治疗，经程小蓉同意后，程智超于2014年9月4日入院治疗，2014年9月18日出院。二、关于程智超到云南省××医院就诊期间陪护情况。根据《德宏边防支队官兵外镇就医管理规定》，官兵到部队体系外医院（即地方医院）就诊时应当有专人陪护，确保安全。当时程智超在程小蓉的陪同下到昆明参加评残鉴定，支队指派纪依轩、陈圣文2名同志均未单独与程智超接触，陪护工作主要由程智超的监护人程小蓉负责。三、关于程智超在云南省××医院病史采集问题。纪依轩、陈圣文2名同志均表示，在云南省××医院就诊时，医生首先安排程智超和程小蓉单独进行病情陈述，之后再安排部队陪护人员进去，在程智超、程小蓉均在场的情况下了解相关情况，绝不存在程小蓉回避的问题。期间，云南省××医院直接向程智超和程小蓉采集病史资料，程小蓉还提供了绵阳市第三人民医院病情诊断书。我部工作人员并不掌握相关情况，仅为陪同照顾。2018年5月2日，云南鼎丰司法鉴定中心出具退鉴函，载明：贵院委托我中心对1、被告云南省××医院对原告程智超实施的诊疗行为是否存在过错；2、被告云南省××医院的诊疗行为与原告程智超的损害后果之间是否存在因果关系以及过错的参与度大小进行鉴定的委托书已经收悉。经过我中心质量管理组审议后，根据我中心现有技术条件，不能完成贵院的委托事项。根据《司法鉴定程序通则》第十五条（五）之规定，我中心不能受理该案，对该案作退案处理。之后，经原告申请，本院委托广东南天司法鉴定所对“2014年9月4日云南省××医院《住院病历》中邓燕签名字迹”的形成时间进行鉴定。该鉴定所2019年4月28日作出粤南（2019）文鉴字第194号司法鉴定意见书，分析说明载明：检的形成时间晚于样（2014年9月4日）约0.2个月。鉴定意见为检材标称时间为“2014年9月4日”的云南省××医院《住院病历》落款处“邓燕”签名字迹的形成时间为2014年9月前后，与其标称时间基本相符。为此，原告垫付鉴定费11040元。本院认为：针对原告主张被告向其赔礼道歉并支付精神损害抚慰金20000元。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。据此规定，构成医疗损害赔偿责任必须具备以下要件：医疗机构的违法行为造成患者人身损害后果，违法行为与损害后果之间具有因果关系，并且医疗机构具有过失。由于医疗损害责任案件的专业性和复杂性，对于医疗机构的诊疗行为是否存在过错，与患者的损害后果之间是否存在因果关系及原因力等问题的查明，需要委托专业的鉴定机构出具鉴定意见进行综合判断。本案中，原告程智超虽向本院申请进行医疗损害责任鉴定，但对其中多数病历均不认可。在原告不认可病历真实性的情况下，无法达到进行医疗损害责任鉴定的条件。在此情况下，本院针对原告提出的被告诊疗过错结合病历材料进行审查，认定如下：第一，针对原告认为2014年9月11日至9月13日期间其请假外出，但被告仍记录病历，存在伪造病历的问题。被告确认上述期间原告确实请假外出，但由于住院病历的连贯性要求，仍然记录病历，同时，待原告归院后亦进行了相应检查。本院认为被告在2014年9月11日至9月13日期间原告未住院的情况下，仍然进行病历记录，在病历记录方面存在过错；第二，针对原告认为2014年9月16日至9月18日其离院办事，但被告仍记录病历，存在伪造病历的问题。被告对此予以否认，从原告提交的证据中无法看出其确实离院办事未归，故对原告的上述主张，本院不予采纳；第三、2014年9月4日的《住院病历》形成时间的问题。原告认为系被告后补病历，违反病历书写规定。对此，经鉴定，鉴定意见陈述：检的形成时间晚于样（2014年9月4日）约0.2个月。检材标称时间为“2014年9月4日”的云南省××医院《住院病历》落款处“邓燕”签名字迹的形成时间为2014年9月前后，与其标称时间基本相符。据此，被告的《住院病历》存在后补的可能性，故被告在病历书写中存在瑕疵；第四，针对原告提出的病历中记载的病情变化不符合事实、药物使用错误的问题，本院认为系被告医院具有执业资格的医生根据其具备的专业知识和客观情况作出的判断，患者病情时有变化亦属正常，故不能证明被告的诊疗行为存在过错；第五，原告认为2014年9月18日的复印病历申请并非其本人书写，违法复印病历存在过错的问题。原告提交的证据不能证明被告将其病历材料违法公开，不能证明被告的诊疗行为存在过错；第六，原告认为其受到原单位胁迫，被告从旁主观故意、有组织有预谋的组织多人共同制作虚假病历的问题，原告提交的证据不足以证明其与母亲受到胁迫，原告可以自行请假离院，故无法看出其人身自由受到限制，亦无法看出被告存在故意造假、虚构全部病历的情形，故对原告的上述观点，本院不予采纳。综上，被告存在病历书写方面的过错。针对被告在病历书写方面的过错是否与原告认为的损害后果之间存在因果关系的问题。从侵权行为法的因果关系分析，医疗损害赔偿责任中的因果关系是指医疗行为与医疗损害之间存在引起与被引起的关系。在原告对被告的多数病历不认可，无法进行医疗损害责任鉴定的情况下。被告存在病历书写方面的过错，但原告确实在其母亲陪同下到被告医院就诊，确实进行了检查、住、住院合原被告陈述、双方提交的证据，无法认定被告在病历书写方面的过错与原告认为的损害后果之间存在法律上的因果关系，原告主张被告向其赔礼道歉并赔偿精神损害抚慰金20000的诉讼请求以及承担律师费2000元的诉讼请求，本院不予支持。同时，原告申请进行的笔迹形成时间鉴定，能够一定程度上证明被告的病历书写方面的过错，故对于笔迹形成时间的鉴定费用由被告承担。针对原告主张确认被告存在篡改、伪造病历成立以及请求法院向卫生行政主管部门即昆明市卫生和计划生育委员会出具对篡改病历责任单位及个人给予行政处罚的司法建议书的诉讼请求，该诉讼请求不属于侵权责任法规定的侵权责任承担方式，对上述诉讼请求本院不予支持。据此，为维护当事人的合法权利，依照《中华人民共和国侵权责任法》第二十二条、第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百一十八条之规定，判决如下：驳回原告程智超的诉讼请求。案件受理费300元由原告程智超负担；鉴定费11040元由被告云南省××医院负担。如不服本判决，可于接到判决书之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于云南省昆明市中级人民法院。双方当事人均服判的，本判决即发生法律效力。若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可在本判决规定的履行期限届满后二年内向本院申请强制执行。????审判长祁艺丹人民陪审员 陈 云人民陪审员 李洪利二〇一九年六月二十日法官助理阳廷望书记员夏伶俐黄沈丹