河北省石家庄市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）冀01民终4556号上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司河北省分公司，住所地石家庄市裕华西路**，统一社会信用代码：9113000075403272XJ。负责人：王吉山，该公司总经理。委托诉讼代理人：李楠，河北天宏律师事务所律师。上诉人（原审被告）：燕赵财产保险股份有限公司石家庄中心支公司，，住所地石家庄市裕华区槐安东路**宝翠大厦****统一社会信用代码：91130100MA07X3MCXL。法定代表人：何志军，该公司总经理。委托诉讼代理人：马洁，河北冀华律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：孙科研，男，1988年7月29日出生，汉族，住石家庄市长安区。委托诉讼代理人：米娜，河北嘉园律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：马会影，女，1988年3月19日出生，汉族，住石家庄市藁城区。被上诉人（原审被告）：赵县旭恒装饰材料厂，住所地，住所地石家庄市赵县谢庄乡大马圈村iv>法定代表人：史智良。上诉人燕赵财产保险股份有限公司石家庄中心支公司（以下简称燕赵财险公司）、中国人寿保险股份有限公司河北省分公司（以下简称人保公司）因与被上诉人孙科研、马会影、赵县旭恒装饰材料厂（以下简称旭恒装饰）提供劳务者受害责任纠纷一案，不服河北省石家庄市藁城区人民法院（2018）冀0109民初3066号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年3月16日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人燕赵财险石家庄支公司的委托诉讼代理人马洁、上诉人人寿河北分公司的委托诉讼代理人李楠、被上诉人孙科研及其委托诉讼代理人米娜、被上诉人马会影到庭参加诉讼。本案现已审理终结。人保公司上诉请求：一、撤销（2018）冀0109民初3066号民事判决书；二、依法驳回被上诉人孙科研对上诉人的诉讼请求；三、本案一审、二审的诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一审判决认定事实不清、证据不足，适用法律错误，判决有误。1、石家庄市中级人民法院在（2018）冀01民终4185号调解书中，已经认定由上诉人支付20000元医疗费给为孙科研垫付医疗费的马会影，已经用完医疗费的保险金额。2、上诉人所赔付孙科研的医疗费保险金额，已经远远超出其第一次起诉时所主张的保险金额。根据孙科研投保时与上诉人之间的保险条款约定，医疗费的赔付数额应当在限额范围内扣除100元的免赔额后按80%的比例赔付，且孙科研第一次起诉时主张按意外医疗限额10000元计算，上诉人调解时按20000元医疗费保险金额支付，已经超出保险限额，且医疗费限额已经用尽，不应当超出限额赔偿。3、（2018）冀01民终4185号调解书出具后，上诉人与孙科研之间的赔偿关系已全部终结。燕赵财险公司上诉请求：一、依法撤销（2018）冀0109民初3066号民事判决书；二、依法驳回被上诉人孙科研的诉讼请求，改判上诉人不承担赔偿责任；三、一审、二审的诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：1、本事故给孙科研造成的损失，已经被石家庄市藁城区人民法院（2017）冀0109民初4350号民事判决书判定、石家庄市中级人民法院（2018）冀01民终4185号民事调解书调解，上诉人已经全额支付完毕。2、退一步讲，即使判定上诉人承担赔偿责任，原审判决的赔付金额计算标准是错误的，没有事实和法律依据。石家庄市中级人民法院（2018）冀01民终4185号民事调解书中，上诉人与孙科研的调解金额、人寿公司与孙科研的调解金额并无任何关联，一审以调解差额为依据，判决上诉人承担96%的赔偿金额，标准过高；其次，根据上诉人与孙科研之间的保险条款约定，6万元仅用于赔偿医疗费，60万元仅用于赔偿伤残赔偿金，孙科研要求的误工费、护理费、交通费等不在保单赔付项目中。因此孙科研在石家庄市藁城区人民法院（2017）冀0109民初4350号案件中起诉医疗费数额为70478.43元，按照两公司承保比例，上诉人承担52858.82元，因此上诉人医疗费限额仅剩7141.18元。最后根据保险条款约定，保险人承担被保险人事故发生之日起180天内的医疗费用，伤者出险日期为2017年5月14日，二次手术时间为2018年5月13日，已超过180天，不属于保险责任范围。孙科研答辩称，原审判决认定事实清楚、适用法律正确，请求驳回上诉、维持原判。1、关于（2018）冀01民终4185号民事调解书，并不代表两上诉人赔偿义务终结，在调解时我方已明确口头告知孙科研需要二次手术，将会产生后续损失，因此在该调解书中并没有注明双方权利义务已经终结的类似表述，两上诉人称不应再赔偿没有事实和法律依据。2、在（2018）冀01民终4185号案件进行调解时，双方并没有明确孙科研的某一项具体损失赔偿数额，只是就总体损失达成的总的调解意见。3、关于两个保险公司医疗费的剩余限额不能以（2017）冀0109民初4350号民事判决书内容为准。燕赵财险石家庄公司称医疗费限额仅剩7141.18元没有事实依据，其不能证明在（2018）冀01民终4185号调解案件中实际赔偿的医疗费是52858.82元。人寿河北分公司称无剩余医疗费赔偿项没有事实依据，（2018）冀01民终4185号调解书中人寿保险公司给马会影2万元，对于该公司来说此笔费用并不必然是从医疗费项支出的。4、关于人寿保险公司上诉强求第二项，孙科研投保的是一个险种，保险公司却有两种赔偿方案，容易对投保人造成误导，应按赔偿方案中较高者进行赔偿。5、保险公司应就不赔偿误工费的条款，是否向投保人进行解释说明义务承担举证责任。6、燕赵保险应该承担的伤残赔偿金为18万元，远超出孙科研按照法律规定能够得到的伤残赔偿金数额，该项剩余部分应当用来赔偿孙科研的误工费、护理费损失。马会影答辩称，我垫付了25660元，人寿保险公司给了我20000元，我给孙科研出了5660元作为调解来支付的。旭恒装饰经法庭合法传唤未到庭，亦未提交书面答辩意见。孙科研向一审法院起诉请求：1.请求判决被告赔偿原告医疗费、住院伙食补助费、营养费、误工费、护理费、交通费等损失共计26218.47元；2.诉讼费用由被告承担。一审法院认定事实：2018年1月19日，我院作出（2017）冀0109民初4350号民事判决书，认定以下事实：孙科研受雇于马会影从事外墙粉刷工作，在马会影从旭恒材料厂承包的中国人保财险房屋建筑工程中提供劳务。2017年5月14日，孙科研在工作时因叉梯滑落摔伤，送至石家庄市第三医院救治，共住院18天，花费医疗费为70478.43元。2017年7月26日经石家庄市第三医院诊断，孙科研腰2椎体压缩性骨折。2017年12月6日经河北盛唐司法鉴定中心[2017]临鉴字第1072号鉴定意见书，鉴定孙科研的伤残程度为八级，误工期限建议180天，护理期限建议60天，营养期限建议为90日；花费鉴定费2700元。孙科研住院期间马会影已垫付医药费等25660元。被告旭恒材料厂在被告燕赵财险公司投保有《建筑施工人员团体意外伤害保险》一份，保险期间2017年4月28日至2017年5月26日。保险内容为建筑施工人员团体意外伤害保险，每人保险金额60万元；附加意外伤害医疗保险，每人保险金额为6万元。人身保险伤残程度为一至十级，保险金给付比例分为100%至10%；附加医疗保险每次事故扣除100元后，按符合报销范围的实际发生额的100%给付。被告马会影给原告孙科研在被告人保公司入有吉祥如意C保险，保险期间2016年9月15日至2017年9月14日。保险责任：意外身故伤残100000元、意外医疗20000元(100免赔；80%赔付）、意外住院津贴，每天50元，每次事故免赔5日后，以实际住院天数计算，最多给付90天。人身保险伤残程度为一至十级，保险金给付比例分为100%至10%，每级相差10%。据此作出判决：一、被告燕赵财产保险股份有限公司石家庄中心支公司于判决生效后三日内赔偿原告孙科研赔偿款240000元；二、被告中国人寿保险股份有限公司河北省分公司于判决生效后三日内赔偿原告孙科研赔偿款50650元（其中25660元支付给被告马会影）;三、驳回原告其他诉讼请求。判后燕赵财险石家庄支公司不服上诉至石家庄市中级人民法院，市中院于2018年5月2日作出（2018）冀01民终4185号民事调解书，内容如下：一、燕赵财产保险股份有限公司石家庄中心支公司给付孙科研170000元。二、中国人寿保险股份有限公司河北省分公司给付孙科研28000元、马会影20000元。另查明，被告燕赵财险石家庄支公司按照保单应承担的赔偿金额为：1、附加意外伤害医疗保险，扣除100元后按实际发生额，在60000元保额范围内赔偿。原告医疗费为70478.43元，故被告燕赵财险石家庄支公司应全额赔偿60000元；2、建筑施工人员团体意外伤害保险，每人保险金额600000元，按照原告伤残等级八级计算，燕赵财险石家庄支公司应承担600000元*30%=180000元；共计240000元。中国人寿河北分公司按照保单应承担的赔偿金额为：1、意外身故伤残100000元，按照原告伤残等级八级，100000元*30%=30000元；2、意外医疗20000元(100免赔；80%赔付）,原告医疗费为70478.43元，故被告中国人寿河北分公司应全额赔偿20000元；3、意外住院津贴，（住院18天-免赔5天）×50元=650元；共计50650元。燕赵财险石家庄支公司已赔偿孙科研170000元，与应承担保额240000元相差60000元；中国人寿河北分公司已赔偿孙科研及马会影48000元，与应承担保额50650元相差2650元。一审法院认为，保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。当事人应当按照约定全面履行自己的义务。被告燕赵财险石家庄支公司和中国人寿河北分公司在依石家庄市中级人民法院（2018）冀01民终4185号民事调解书，分别向孙科研赔付170000元和48000元后，尚未足额向孙科研赔偿，故对孙科研要求以上二被告继续赔偿损失26218.47元的请求，本院予以支持。以上二被告应按未足额赔付部分的比例向孙科研承担保险合同义务，中国人寿河北分公司应承担的部分计算为26218.47元×（2650元/（2650元+60000元）=1109元，剩余25109.47元，为燕赵财险石家庄支公司应赔付部分。在上述二保险公司足以赔付孙科研损失的情况下，马会影、旭恒装饰材料厂不承担赔偿责任。旭恒装饰材料厂经我院合法传唤，无正当理由未到庭参加诉讼，符合缺席判决之条件。综上，根据《中华人民共和国保险合同法》第十四条、《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条之规定，判决：一、被告燕赵财产保险股份有限公司石家庄中心支公司于本判决生效之日起三日内赔偿原告孙科研医疗损失费25109.47元。二、被告中国人寿保险股份有限公司河北省分公司于本判决生效之日起三日内赔付原告孙科研医疗损失费1109元。三、驳回原告孙科研其他诉讼请求。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费456元，减半收取计228元，由燕赵财产保险股份有限公司石家庄中心支公司承担218元，由中国人寿保险股份有限公司河北省分公司承担10元。二审查明的事实与一审查明的事实一致。本院认为，孙科研因本次事故受伤后，曾于2017年10月向藁城区人民法院起诉，后该案上诉至石家庄市中级人民法院，各方当事人达成了（2018）冀01民终4185号调解书，但双方并未达成“此后再无任何纠纷”的协议，燕赵财险公司及人保公司仍应对孙科研进行后续治疗造成的损失承担赔偿责任。一审判决燕赵财险公司赔偿25109.47元，判决人保公司赔偿1109元，并未超出该二保险公司的剩余赔偿限额。关于人保公司主张误工费、护理费、交通费等不属于保单赔付项目以及燕赵财险公司主张只赔偿事故发生之日起180日内合理损失的保险条款，属于免除已方责任，限制投保人权利的格式条款，因其没有向投保人尽到解释说明的义务，应为无效条款。人保公司以支付马会影20000元为由主张医疗费限额已用尽，这一说法不成立，（2018）冀01民终4185号民事调解书只是约定人保公司给付马会影20000元，并未约定是由人保公司从医疗费限额中支付20000元，其仍可从意外身故伤残或住院津贴中给付。因此，人保公司仅以给付马会影20000元不能证明其医疗费限额已用尽。综上所述，燕赵财产保险股份有限公司石家庄中心支公司、中国人寿保险股份有限公司河北省分公司的上诉请求均不能成立，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费884元，由中国人寿保险股份有限公司河北省分公司负担456元；燕赵财产保险股份有限公司石家庄中心支公司负担428元。本判决为终审判决。审判长  刘立虹审判员  王淑芳审判员  赵 林二〇一九年六月十一日书记员  徐 佳