山西省浮山县人民法院民事判决书（2019）晋1027民初204号原告：卫国文，女，汉族，1993年2月14日出生，住浮山县。委托诉讼代理人：吕国星，山西瀛明律师事务所律师。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司临汾中心支公司，住所地：山西省临汾市经济开发区河汾路中段广奇财富中心****。负责人：郭建祥委托诉讼代理人：赵弘璋，山西佳讯律师事务所律师。原告卫国文与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司临汾中心支公司保险合同纠纷一案，本院于2019年5月5日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告卫国文的委托诉讼代理人吕国星，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司临汾中心支公司委托诉讼代理人赵弘璋到庭参加诉讼，本案现已审理终结。卫国文向本院提出诉讼请求：1、请求依法判令被告按人身保险合同约定向原告履行赔付义务，支付理赔款6万元；2、诉讼费由被告承担。事实与理由：2017年3月26日，原告与被告签订了人身保险合同，合同约定：原告为自己购买了被告公司推出的金佑人生终身寿险（分红型）A款，附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款等保险。该保险合同受益人为原告，原告按合同约定每年交纳保险费2070元（其中附加险每期保险费480元），保险合同生效日期为2017年3月26日0时，现在保险期间。2018年7月26日，原告因间断右侧腰腹痛，前往中国中医科学院西苑医院住院诊治，经诊断为：肾积水、慢性肾功能不全、泌尿系感染、肾盂输尿管连接处狭窄、先天性心脏病、大动脉炎不除外、冠状动脉粥样硬化性心脏病不除外。2018年8月16日，原告又前往首都医科大学附属北京天坛医院住院诊治，经诊断为：右肾盂输尿管连接处狭窄、右肾积水、先天性心脏病、法洛四联症矫正术后。原告因身体原因遵从医嘱于2018年8月17日出院。2018年8月22日，原告再次入住首都医科大学附属北京天坛医院。住院治疗7天后出院，在家静养。原告出院后依据保险合同的约定向被告提出索赔申请，但被告经审核后，于2019年4月24日做出了拒赔决定书，拒绝支付保险合同附加险金佑人生提前给付重大疾病保险A款的理赔款6万元。现原告依据《中华人民共和国保险法》第16条、第17条等相关法律规定，特诉至贵院，望贵院判如所请。中国太平洋人寿保险股份有限公司临汾中心支公司辩称，原告与被告签订保险合同，原告投保的事实没有异议，双方应严格遵守。原告投保的是60种重疾险，依据合同只有患合同中的60种疾病或达到严重的状态及作出相应的手术，我方才进行赔偿，原告所得的疾病不属于保险范畴，依据合同我方不应承担赔付责任，应驳回原告的诉讼请求。卫国文为支持自己的主张，提交的证据有：1、《人身保险合同》及交费凭证复印件，证明原告从被告处购买保险情况；2、首都医科大学附属北京天坛医院、中国中医科学院西苑医院住院病历、诊断证明书、出院记录，证明原告被诊断为肾积水、慢性肾功能不全、泌尿系感染、肾盂输尿管连接处狭窄、先天性心脏病、大动脉炎不除外、冠状动脉粥样硬化性心脏病不除外、法洛四联症矫正术后、窦性心动过缓伴不齐、高氯血症；3、拒赔通知书一份，证明原告曾向保险公司主张理赔，保险公司以不符合保险条款约定，作出拒赔通知。中国太平洋人寿保险股份有限公司临汾中心支公司为支持自己的主张，提交的证据有：保险合同复印件一份，证明保险合同的内容。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2017年3月26日，原告与被告签订保险合同，投保险种为金佑人生终身寿险（分红型）A款、附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款，被保险人为原告卫国文，保险期间自2017年3月26日起至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，金佑人生终身寿险（分红型）A款每期保险费1590元、附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款每期保险费480元，每期保险费共计2070元，保险金额6万元。其中，附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款条款中：本附加合同所保障的重大疾病，是指被保险人在主险合同有效且本附加险合同有效期间内经专科医生明确诊断初次患下列疾病或初次达到下列疾病状态或在医院初次接受下列手术：恶性肿瘤、急性心肌梗塞、脑中风后遗症等60种重大疾病。2017年3月26日，原、被告签订合同时，原告依约交纳了第一期保险费2070元，2018年3月26日，原告交纳了第二期保险费2070元。2018年7月26日，原告因间断右侧腰腹痛，先后前往中国中医科学院西苑医院、首都医科大学附属北京天坛医院住院诊治，经诊断为：肾积水、慢性肾功能不全、泌尿系感染、肾盂输尿管连接处狭窄、先天性心脏病、大动脉炎不除外、冠状动脉粥样硬化性心脏病不除外、法洛四联症矫正术后、窦性心动过缓伴不齐、高氯血症。经进一步确诊肾功能总GFR:57.46ml/min,其中左肾37.79ml/min,右肾19.67ml/min。归一化GFR：65.13ml/min。（该年龄组GFR参考值：双肾>88ml/min，单肾>44ml/min）。诊断意见为左肾功能略低，还有38%，右肾功能下降，还有19%。原告出院后，经浮山县医疗保障局报销，其中大病保险理赔7751.54元。后向被告提出索赔申请，2019年4月24日，被告出具理赔决定通知书：不承担该保险合同保险金给付责任。2019年5月5日，原告诉至本院，要求被告履行赔付义务。本院认为：原、被告之间签订的保险合同是双方真实意思的表示，合法有效，受法律保护，原告依约向被告交纳了保险费，被告应承担相应的理赔责任。纵观本案，双方的争议焦点为：一、提供格式合同的一方即被告中国太平洋人寿保险股份有限公司临汾中心支公司就附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款保险合同中免除责任或限制其责任的相关内容是否对原告履行了必要的解释说明义务？二、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司临汾中心支公司就附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款保险合同，保险理赔的范围是否仅限于保险合同中列举的60种重大疾病？本院对上述两个焦点问题逐一展开论述：关于第一个争议焦点，双方订立的上述格式保险合同，提供格式合同的被告未向法庭提交就合同约定的免除责任或限制其责任向投保人原告履行了解释说明义务的相关证据，原告也未在该合同中作出已经告知其免除责任或限制其责任的书面声明。由此，本院认为，被告在订立合同时针对保险合同免除责任或限制其责任未向投保人作出明确说明，也未在投保单、保险单、或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，故该免除理赔责任或限制其理赔责任的格式条款不产生效力。关于第二个争议焦点，在被告提供的格式保险合同中，尽管被告以穷尽式列举的方式列举了应予理赔的60种重大疾病，但是被告同时又以开放式定义的方式约定了应予理赔的重大疾病的范围，即“本附加保险合同所保障的重大疾病，是指被保险人在主险合同有效且本附加保险合同有效期内经专科医生明确诊断初次患下列疾病（合同明确列举的60种重大疾病）或初次达到下列疾病状态或在医院初次接受下列手术”。何谓“初次达到下列疾病状态”，有不同的理解和解释，显然绝不仅仅限于合同明确列举的60种重大疾病。关于原告所患疾病是否达到所谓的合同中约定之“初次达到下列疾病状态”，被告未能作出合理解释。故本案中，被告提供的格式免责条款，必然导致双方解释上的争议，根据合同法第41条，保险人与被保险人对格式合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释，对合同条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人的解释。被告应当支付原告保险合同约定的保险金。综上，被告应当按照保险合同约定向原告支付相应的保险金。依据《中华人民共和国合同法》第三十九条、第四十一条、第六十条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条、第十七条、第十九条、第三十条之规定，判决如下：中国太平洋人寿保险股份有限公司临汾中心支公司于本判决生效之日起十日内支付卫国文保险金60000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1300元，减半收取计650元，由中国太平洋人寿保险股份有限公司临汾中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院提交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于临汾市中级人民法院。审判员 贾学虎 二0一九年六月二十七日书记员 王娟娟