河南省南阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）豫13民终2911号上诉人（原审被告）：百年人寿保险股份有限公司社旗支公司，住所地社旗县赊店镇青年路北侧，统一社会信用代码914113275976337073。代表人：魏青锐，任该公司经理职务。委托诉讼代理人：韩璐，河南世长律师事务所律师被上诉人（原审原告）：黄兰春，女，1972年10月19日出生，汉族，住河南省社旗县。委托诉讼代理人：刘禹，河南定信律师事务所律师。上诉人百年人寿股份有限公司社旗支公司与被上诉人黄兰春为人身保险合同纠纷一案，不服河南省社旗县人民法院（2019）豫1327民初407号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年5月11日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。黄兰春，上诉人百年人寿股份有限公司社旗支公司的委托诉讼代理人韩璐、被上诉人黄兰春的委托诉讼代理人刘禹到庭参加诉讼。本案现已审理终结。百年人寿股份有限公司社旗支公司上诉请求：上诉请求：1、依法撤销河南省社旗县人民法院（2019）豫1327民初407号民事判决，改判驳回被上诉人的诉讼请求；2、本案的诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：依据上诉人与被上诉人黄兰春签订的电子保单《投保人、被保人声明和授权》部分，被上诉人声明业务员对保险条款已作讲解，被上诉人对保险条款中列明的保险责任和责任免除规定已完全了解。上诉人已经尽到了明确说明义务，黄兰春所患××后遗症的理赔标准。同时经与被上诉人黄兰春协商，双方共同委托南阳市第一人民医院对黄兰春所患××后遗症的理赔标准进行了鉴定，××保险条款》中的相关条款。被上诉人黄兰春辩称：第一、保险合同系上诉人单方面的合同，除上诉人签名外，其他的均是格式条款，上诉人未尽到提示义务。第二、××，住院病历中，被上诉人为急性脑干梗塞，××，××，××。第三、被上诉人的投保的时间是2015年2月9日，××发生时间为2018年5月3日，上诉人不能解除合同。第四、南阳市第一人民医院鉴定并不存在。应当驳回上诉，维持原判。黄兰春向一审法院起诉请求：判令被告限期支付原告××保险金50000元。一审法院认定事实：原告黄兰春与被告百年人寿保险股份有限公司社旗支公司订立百年财富通两全保险（分红型）A款附加安康××保险合同，主要内容如下：2015年11月9日合同成立，合同生效日期为2015年11月10日，保险合同号码为：1411302000070738，交费频次为年交，基本保额为50000元，保险期间至70周岁。保险合同中载明保险责任：“在本合同生效日或本合同中止后的最后复效日（以较迟者为准）起90日后，××，经我们核查属实确在本合同责任范围内，××保险金，××所属组别的保险责任终止。”2018年5月3日午时，原告因头晕、伴视物成双、四肢无力而紧急入住南阳市中心医院，经检查确诊为急性脑干梗塞及高血压1级很高危。经四天对症治疗，为方便护理，于5月7日办理出院并于次日转入社旗县人民医院继续接受治疗至6月3日，社旗县人民医院的诊断结论为：脑干梗死，附高血压一级。原告出院后申请理赔，被告拒绝理赔，原告黄兰春遂诉至法院。一审法院认为，原告黄兰春与被告保险公司签订的保险合同系当事人真实意思表示，合法有效，双方应遵守诚信原则，按约履行合同。原、被告之间所签订的保险合同及附保险条款是被告为重复使用而事先拟制的格式合同条款，作为提供格式条款的保险人即被告，应当遵循公平原则确定双方之间的权利和义务，信守诚信原则，采取合理方式，如实告知投保人合同内容。《最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）》第九条规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险责任人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险责任的条款”。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，被告认为其与原告签订的百年附加安康××保险对××的范围中的第二组1、脑中风后遗症的定义为：“指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，××确诊180日后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：（1）一肢或一肢以上肢体机能完全丧失；（2）语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；（3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。”而原告提供的住院病例及南阳市中心医院的出院记录显示四肢肌力4级，肌张力正常。根据临床标准肌张力4级为良好，且原告的语言、咀嚼能力，自主生活能力也没有达到完全丧失的标准。因此不符合保险条款规定的××“脑中风后遗症”的标准，也未达到重疾的理赔标准。但中国保险监督管理委员会《健康保险管理办法》第二十一条规定：××诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医学技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，××的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为由拒绝给付保险金。”该规定说明，××的范围不仅限于保险合同解释的范围。被告作为格式条款的提供人，有义务就合同中所有免除或限制保险人责任范围条款的概念、内容及法律后果对投保人即原告黄兰春作出明确说明。××中的脑中风后遗症”作为支付保险金的条件。保险条款中的“（1）一肢或一肢以上肢体机能完全丧失；（2）语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；（3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。”按照“脑中风后遗症”的文义及日常生活中人们对“脑中风后遗症”的理解，该保险合同对“脑中风后遗症”的定义超出了正常人对“脑中风后遗症”的理解，并且该条款属于保险合同中的格式条款，当保险双方对“脑中风后遗症”的理解产生分歧时，被告保险公司对“脑中风后遗症”条款的解释不是唯一的依据，应从保险合同条款、案件事实及保护被保险人的合法利益等角度出发综合考虑。原告黄春兰所患的“脑干梗死”从人体生命健康来讲给其造成了巨大影响，导致原告语言、行动能力的部分丧失，属于原、被告签订的保险合同“脑中风后遗症”范围内的疾病，被告应当承担保险责任，履行向原告支付保险金的义务。经调解无效，根据《中华人民共和国保险法》第十七条、第三十条、第三十一条、《中华人民共和国合同法》第三十九条第一款、第四十一条、第四十四条、第六十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决：被告百年人寿保险股份有限公司社旗支公司支付原告黄兰春××保险金50000元，于本判决生效后二十日内履行完毕。如未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1050元，减半收取525元，由被告百年人寿保险股份有限公司社旗支公司负担。二审中双方均未提交新的证据。经审理，本院对一审法院认定的事实予以确认。本院认为，关于被上诉人的病情是否符合理赔条件问题，被上诉人经检查确诊为急性脑干梗塞及高血压1级很高危，中国保险监督管理委员会《健康保险管理办法》第二十一条规定：××诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医学技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，××的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为由拒绝给付保险金。”按照“脑中风后遗症”的文义及日常生活中人们对“脑中风后遗症”的理解，该保险合同对“脑中风后遗症”的定义超出了正常人对“脑中风后遗症”的理解。黄春兰所患的“脑干梗死”导致黄春兰语言、行动能力的部分丧失，××，上诉人应当承担保险责任，履行向被上诉人支付保险金的义务。综上所述，百年人寿股份有限公司社旗支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1050元，由上诉人百年人寿保险股份有限公司社旗支公司负担。本判决为终审判决。审判长  龚跃伟审判员  李君彦审判员  王 生二〇一九年六月二十五日书记员  何靖雯