湖南省湘潭县人民法院民 事 判 决 书（2019）湘0321民初723号原告:施建平，男，1972年11月26日出生，汉族，湖南省湘潭县人，农民，住湖南省湘潭县。委托诉讼代理人：曾志旗，湖南一星律师事务所律师。委托诉讼代理人：陈剑辉，湖南一星律师事务所律师。被告：泰康在线财产保险股份有限公司，住所地：武汉市江岸区建设大道**浙商大厦**。法定代表人：刘经纶，系该公司董事长。委托诉讼代理人：翟光艳，女，1979年9月14日出生，汉族，泰康在线财产保险股份有限公司职工，住北京市海淀区。委托诉讼代理人：张娜，女，1993年12月13日出生，汉族，河北省唐山市人，泰康在线财产保险股份有限公司职工，住河北省唐山市东亭县。原告施建平与被告泰康在线财产保险股份有限公司（以下简称泰康在线公司）健康保险合同纠纷一案，本院于2019年4月3日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告施建平及其委托诉讼代理人曾志旗、陈剑辉、被告泰康在线公司的委托诉讼代理人翟光艳、张娜均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告施建平向本院提出诉讼请求：1.被告支付原告保险赔偿金139648.32元；2.本案诉讼费由被告承担。事实与理由：被告保险代理人向原告出售了一份向日葵泰康百万医疗保险，保费520元，其中一般医疗保险金为1000000元，但被告并未向原告送达保单及保险条款，后原告发生了保险事故，遂向被告申请保险理赔，于2018年8月22日向保监会提起投诉，保监会将上述投诉移送至被告处，被告于2018年8月27日向原告出具了理赔决定通知书，对于原告的理赔申请予以拒绝，理由为原告未告知有相关的病史，但在购买保险时，被告及被告代理人均未询问此事项。原、被告无法达成一致，为维护原告的合法权益故向法院起诉。被告泰康在线公司辩称：1.本案中，原告与被告共签订两份人身保险合同即两份向日葵泰康百万医疗保险，投保人及被保险人均为原告施建平，保险期间分别为：2016年11月6日0时至2017年11月5日24时、2017年11月15日0时至2018年11月14日24时。2.2018年7月9日原告因脑梗死、高血压病2级、2型糖尿病、脂肪肝、高脂血症等疾病就诊于湘潭县人民医院，住院时间为2018年7月9日至2018年7月13日。3.原告投保前2012年3月24日因右面部爆震伤并血肿、原发性高血压、2型糖尿病、脂肪肝、高脂血症等疾病，就诊于湘潭县中医医院，住院时间为2012年3月24日至2012年4月4日。原告投保未如实告知“健康告知”第五条高血压、第六条糖尿疾病询问内容足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率，且根据《中华人民共和国保险法》第十六条的相关规定，本案中原告因上述疾病住院的费用，被告不予赔付。对原、被告均无异议的证据本院予以确认。对有争议的证据和事实，本院认定如下：被告泰康在线公司提交的证据：1.湘潭县中医医院住院病案首页一份，拟证明投保人在投保前已患有高血压、糖尿病、脂肪肝的情况。原告对该证据的真实性没有异议，对其关联性及证明目的有异议，无法证明该证据的取得时间，可推断该证据是被告在原告投保前取得，其仍同意接受原告投保的事实。该证据有医院加盖公章，本院对该证据的真实性予以确认，根据该证据内容，原告住院的时间早于原告投保的时间，可以证明原告在投保前已患有相关疾病的事实，本院对该证据予以采信。2.《向日葵泰康百万医疗保险电子保险单》、《泰康在线财产保险股份有限公司个人中高端医疗保险（A款）条款总则》，拟证明原告在被告公司投保情况及保险条款中有说明投保人有如实告知的义务。原告对该证据的真实性、合法性、关联性均有异议，原告没有见过该份保单及保险条款，被告也未就上述保单及保险条款（包括免责条款）向原告进行询问、说明并将其送达原告。本院对该证据的真实性予以确认，但该电子保单及条款上没有原告签字确认，被告亦未提交其他证据予以佐证，该证据证明力不足，无法达到证明目的，本院不予采信。3.向日葵泰康百万医疗保险界面显示相关内容及购买保险健康告知，拟证明保险购买流程及被告履行了告知义务。原告对该证据的三性均有异议，原告没有通过网络购买医疗保险，且被告也没有证据证明该份保险是在网上销售的，同时被告也不能证明向日葵公司推广的保险就是本案原告购买的保险。本院对该证据的真实性予以确认，但仅凭该证据无法达到证明目的，本院不予采信。4.被告庭后补交的《互联网保险经纪业务合作协议》及公司名称变更函、营业执照等证据，能够证明被告泰康在线公司与向日葵保险经纪有限公司的经纪合作关系等相关事实，本院予以采信。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2017年11月14日，原告购买了被告泰康在线公司在向日葵APP上销售的保险产品“向日葵泰康百万医疗保险”，电子保险单单号为：601021013201724386115682592，电子保单载明：鉴于投保人已向本保险人投保向日葵泰康百万医疗保险，并按本保险合同约定交付保险费，保险人同意按照泰康在线保险股份有限公司向向日葵泰康百万医疗保险的约定承担保险责任，特立本保险单为凭；投保人和被保险人均为施建平，保险费520元，保险期间2017年11月15日0时至2018年11月14日24时；保险责任有：（A款）一般医疗保险金（保额1000000元）、（A款）恶性肿瘤疾病给付保险金（保额10000元）、（A款）恶性肿瘤医疗保险金（保额1000000元）；一般医疗保险责任和恶性肿瘤医疗保险责任共用同一个免赔额，年度免赔额10000元；该保险适用条款为《泰康在线财产保险股份有限公司个人中高端医疗保险（A款）条款》。《泰康在线财产保险股份有限公司个人中高端医疗保险（A款）条款》第五条“住院医疗保险金”的定义为“被保险人经在中华人民共和国境内（不含港、澳、台地区）二级及以上医院或保险人认可的医院经具有相应资质的医生诊断必须住院治疗的，保险人对被保险人在前述医院（不含医院的特需病房和国际医疗部）住院期间发生的应当由被保险人支付的必需且合理的住院医疗费用，在扣除约定的免赔额后，按照约定的给付比例进行赔付”；第七条“补偿原则和赔付标准”中约定“若被保险人已从其他途径（包括但不限于社会医疗保险、农村合作医疗保险、公费医疗、工作单位、侵权人或侵权责任承担方、保险人在内的任何商业保险机构等）获得医疗费用补偿，则保险人仅对被保险人实际发生的医疗费用扣除其从其他途径所获医疗费用补偿后的余额按照本保险合同的约定进行赔付。被保险人的社保卡个人账户部分支出视为个人支付，不属于已获得的医疗费用补偿”。2012年3月24日至2012年4月4日，原告因右面部爆震伤并血肿在湘潭县中医医院住院治疗，出院诊断结果为：右面部爆震伤并血肿、原发性高血压（I级）、Ⅱ型糖尿病、脂肪肝、高脂血症。2018年7月9日至2018年7月13日，原告因脑梗死、高血压病2级、2型糖尿病、脂肪肝、高脂血症等疾病到湘潭县人民医院住院治疗6天，共计花费医疗费用10643.43元，其中医保统筹支付5804.95元，原告个人支付4838.48元。出院建议为：上级医院进一步治疗。2018年7月13日至2018年7月23日，原告转院至湖南省人员医院住院治疗10天，共计花费医疗费用181824.18元，其中医保统筹支付62133.85元，原告个人支付119690.33元。出院建议为：转当地医院继续康复治疗。2018年7月24日至2018年8月3日，原告转至金桥医院住院治疗10天，共计花费医疗费用8018.51元，其中医保统筹支付4749.12元，原告个人支付3269.39元。出院建议为：出院带药，巩固治疗，不适随诊。2018年8月14日至2018年9月12日，原告再次因前述疾病在湘潭县人民医院住院治疗29天，共计花费医疗费用13618.67元，其中医保统筹支付7516.52元，原告个人支付6102.15元。出院建议为：定期复诊，不适随诊。2018年8月22日，原告向中国保险监督管理委员会就其住院的理赔事宜进行投诉。2018年8月27日，被告泰康在线公司出具《理赔决定通知书》，对原告要求住院理赔的事宜不予赔偿，理由为原告投保时已经患有2型糖尿病、原发性高血压、高脂血症等，而在投保时原告未告知，严重影响被告泰康在线公司的承保决定。被告泰康在线公司与广州国汇保险经纪有限公司（现已更名为向日葵保险经纪有限公司）签订了《互联网保险经纪业务合作协议》，“向日葵泰康百万医疗保险”系被告泰康在线公司在向日葵保险经纪公司运营的“向日葵保险”APP上销售的一项保险产品。《向日葵保险用户注册及使用协议》上载明：“向日葵保险”APP由广州向日葵信息科技有限公司开发及所有，并与其关联公司上海保葵信息科技有限公司共同运营；涉及保险服务的，由向日葵保险经纪公司提供。“向日葵保险”APP是为保险机构提供网络技术支持辅助服务以及为保险从业人员提供增值服务的平台。“向日葵保险”APP的会员是遵守该服务协议、自愿完成会员在线注册并具备履行“向日葵保险”会员所需的相应资质和能力的人员。注册成为“向日葵保险”APP会员，需要配合向日葵平台进行必要的保险从业资质审查。在“向日葵保险”APP上购买保险产品均需先注册为该APP上的会员。另，原告称其购买涉案保险系其通过保险销售人员刘某购买，并由刘某全程在网上操作，原告对网络操作流程并不知情，刘某亦未就涉案保险向原告进行询问、说明，经本院向原告释明后，原告称其无法找到刘某并证明相关事实。本院认为，原、被告之间的健康保险合同依法成立并生效，双方当事人并无异议，双方争议的是被告泰康在线公司是否有权以原告未如实告知其患病情况为由而不承担保险理赔责任。第一、《中华人民共和国保险法》第十六条第一款规定“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知”及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条第一款规定“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任”的规定，原告的如实告知以被告泰康在线公司询问为前提，因此首先应审查被告泰康在线公司是否尽到询问义务。本案中，被告泰康在线公司提交其尽到询问义务的证据为在向日葵APP上购买流程中的“健康告知”链接。但根据庭审调查，被告泰康在线公司将涉案保险在向日葵保险APP上销售，向日葵保险APP并非投保人直接投保的直销平台，而是为保险从业人员提供服务的平台，保险从业人员通过该平台销售保险赚取佣金等。被告泰康在线公司在已知通过该平台直接操作购买涉案保险的用户极大可能并非投保人本人的情况下，仍未采取其他有效的措施确保已询问投保人本人，被告泰康在线公司没有完全尽到询问的义务，故其应当承担相应的赔付责任。第二、原告称其通过保险人员刘某购买了涉案保险，而刘某并未对原告进行健康询问及购买保险的相关说明，但原告无法提供证据证实，根据举证规则，原告应承担相应的责任。故本院酌情认定原告对其住院损失承担50%的责任，被告泰康在线公司承担50%的责任。第三、关于赔偿金额。根据庭审调查，保险公司给付保险金的计算公式为：住院医疗保险金=（医疗费用-已获得的医疗费用补偿-免赔额）×100%，故被告泰康在线公司应当赔付原告保险金为61950元（214104.79元-80204.44元-10000元）×责任比例50%，原告主张超出保险期间的住院费用（2019年2月11日至2019年2月13日的住院费用），本院不予支持。第四、关于被告泰康在线公司提出本案应由武汉仲裁委员会仲裁的问题。根据仲裁法的规定，仲裁协议应当由合同双方自愿达成一致的合意。首先，被告提交的《泰康在线财产保险股份有限公司个人中高端医疗保险（A款）条款》第二十八条约定，“因履行本附加合同发生的争议，由当事人协商解决。协商不成的，提交保险单载明的仲裁机构仲裁；保险单未载明仲裁机构且争议发生后未达成仲裁协议的，依法向中华人民共和国法院起诉。”由此可见，《泰康在线财产保险股份有限公司个人中高端医疗保险（A款）条款》并未对仲裁委员会进行约定。其次，虽然在被告泰康在线公司提交的《电子保险单》中载明“保险合同争议解决方式提交武汉仲裁委员会”，但该电子保险单并没有原告签字确认，且该保险单载明“鉴于投保人已向本保险人投保向日葵泰康百万医疗保险，并按本保险合同约定交付保险费，保险人同意按照泰康在线保险股份有限公司向向日葵泰康百万医疗保险的约定承担保险责任，特立本保险单为凭”，说明该《电子保险单》系原告投保且交付保险费后出具，本案中既没有证据证实原告收到了《电子保险单》，也没有证据证实在原告投保前，被告已将纠纷解决方式告知原告，并达成一致的意思表示，故《电子保险单》中的仲裁协议并不成立。最后，在被告提出本案应提交武汉仲裁委员会后，被告出庭应诉答辩并未就该问题提出意见，应视为其对本案由人民法院管辖的认可。根据民事诉讼法的规定，因人身保险合同纠纷提起的诉讼，可以由被保险人住所地人民法院管辖，本案中原告的住所地在湘潭县花石镇，故本院对该案具有管辖权。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条第一款、第二十三条第一款、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条第一款、《中华人民共和国仲裁法》第四条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释》第二十一条第二款之规定，判决如下：一、被告泰康在线财产保险股份有限公司于本判决生效之日起十日内赔付原告施建平住院医疗保险金合计61950元；二、驳回原告施建平的其他诉讼请求。案件受理费3093元，减半收取1547元，由被告泰康在线财产保险股份有限公司负担774元，由原告施建平负担773元。如未按本判决规定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖南省湘潭市中级人民法院。审 判 员  邓赵胜二〇一九年六月二十七日代理书记员  唐 师附本判决书适用的法律条文《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同;发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同;发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定;情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人;对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。《中华人民共和国仲裁法》第四条当事人采用仲裁方式解决纠纷，应当双方自愿，达成仲裁协议。没有仲裁协议，一方申请仲裁的，仲裁委员会不予受理。《最高人民法院关于适用若干问题的解释》第二十一条因财产保险合同纠纷提起的诉讼，如果保险标的物是运输工具或者运输中的货物，可以由运输工具登记注册地、运输目的地、保险事故发生地人民法院管辖。因人身保险合同纠纷提起的诉讼，可以由被保险人住所地人民法院管辖。