宁夏回族自治区银川市金凤区人民法院民事判决书（2019）宁0106民初4597号原告：胡轶磊，男，2013年12月12日出生，汉族，住宁夏回族自治区银川市西夏区。法定代理人：胡磊，男，1982年12月24日出生，汉族，住宁夏回族自治区银川市西夏区。委托诉讼代理人：李京儒，宁夏天器律师事务所律师。委托诉讼代理人：岳妍，宁夏天器律师事务所律师。被告：中国平安人寿保险股份有限公司宁夏分公司，住所地宁夏回族自治区银川市金凤区。负责人：庄年其，该公司总经理。委托诉讼代理人：马锦玲，女，中国平安人寿保险股份有限公司宁夏分公司法律合规部职员。原告胡轶磊与被告中国平安人寿保险股份有限公司宁夏分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2019年4月4日立案，后依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告胡轶磊的委托诉讼代理人李京儒、岳妍，被告中国平安人寿保险股份有限公司宁夏分公司的委托诉讼代理人马锦玲到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告胡轶磊向本院提出诉讼请求：1.请求判令被告支付原告各项损失共计17113.53元；2.案件受理费由被告承担。事实与理由：2015年12月3日，原告父亲胡磊与被告签订一份《人身保险合同》，为原告投保了平安智能星终身寿险（万能型），签约至今原告依约交纳保险费用。2018年8月5日，原告在黑龙江省黑河市的餐馆就餐时不慎被开水烫伤，由于伤情严重，原告先后被送往黑河市第一人民医院、哈尔滨市第五医院就诊，期间花费医疗费共计31153.98元。待原告伤情稳定后，原告父亲申请社保报销费用合计6859.28元。原告父亲向被告提出理赔申请，2018年10月16日，被告决定理赔给付原告医疗费等费用共计7181.17元，下剩17113.53元被告拒绝理赔。综上所述，原告认为被告未依法向原告理赔的行为，给原告造成了严重的损失。现原告依法诉至法院，请依法调判。被告中国平安人寿保险股份有限公司宁夏分公司辩称，一、我公司与投保人胡磊于2015年12月3日签订平安智能星终身寿险（万能险）合同、平安附加智能星提前给付重大疾病保险合同、平安附加无忧意外伤害医疗保险（B）合同、平安附加无忧豁免保险费重大疾病保险（B，加强版）合同、平安附加无忧豁免保险费重大疾病保险（C、加强版）合同，以上合同的签订均属双方在平等自愿的基础上签订，合法有效，我公司认可。二、2018年9月29日被保险人胡轶磊因意外烫伤来我公司申请理赔并向我公司提供相关治疗及住院资料，经我公司审核后根据《平安附加无忧意外伤害医疗保险（B）合同》条款约定及黑龙江省医疗住院费票据、银川市西夏区社会保险事业管理局出具的中心保险待遇核定表等票据核算并在2018年10月16日作出理赔决定：向被保险人计算给付意外伤害医疗保险金人民币7181.17元。三、《平安附加无忧意外伤害医疗保险（B）合同》保险责任明确约定：被保险人因遭受意外伤害并进行治疗，我们就其事故发生之日起180日内实际支出的、符合签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的合理的医疗费用超过人民币100元部分给付“意外伤害医疗保险金”，且给付的保险金不超过上述医疗费用在被保险人按社会医疗保险或公费医疗有关规定取得医疗费用补偿后的余额。我公司严格按照合同约定支付医疗伤害保险金，原告的诉讼请求17113.53元均属于保险合同约定外的费用，公司拒绝支付属合法合理。综上所述，原告的诉请无事实与法律依据，恳请驳回原告诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。原告提交的居民户口簿、《哈尔滨市第五医院门诊医疗手册》、《黑河市第一人民医院门诊医疗手册》、哈尔滨市第五医院住院病案、黑龙江省医疗门诊费票据、黑龙江省医疗住院费票据、宁夏增值税普通发票、《中国平安人寿保险股份有限公司人身保险合同》、银川市西夏区社会保险事业管理局中心报销待遇核定表、《中国平安人寿保险股份有限公司理赔决定通知书》，被告对证据三性均无异议；被告提交的《人身保险（个险渠道）投保提示书》、《电子投保申请确认书》、平安智能星终身寿险（万能险）合同、《平安附加智能星提前给付重大疾病保险合同》、《平安附加无忧意外伤害医疗保险（B）合同》、平安附加无忧豁免保险费重大疾病保险（B，加强版）、《合同平安附加无忧豁免保险费重大疾病保险（C、加强版）合同条款》、中国平安人寿保险股份有限公司医疗保险附加特别说明、宁夏回族自治区社会保险基金支付凭证、中心报销待遇核定表、黑龙江省医疗住院费票据、黑龙江省医疗门诊费票据、宁夏增值税普通发票、理赔决定通知书，原告对证据三性均无异议；经当庭质证，上述证据来源合法、内容真实，并与本案相关联，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2015年12月3日，原告胡轶磊的父亲胡磊与被告签订《人身保险投保书》、《电子投保申请确认书》、《人身保险（个险渠道）投保提示书》，并向被告交纳保费5000元。2015年12月12日，胡磊作为投保人与被告签订一份《人身保险合同》，为原告投保的主险为平安智能星终身寿险（万能型），该合同包含平安附加智能星提前给付重大疾病保险条款、平安附加无忧意外伤害医疗保险（B）条款、平安附加无忧豁免保险费重大疾病保险（B，加强版）条款、平安附加无忧豁免保险费重大疾病保险（C、加强版）条款。中国平安人寿保险股份有限公司医疗保险附加特别说明，载明：对于当地正在执行的社会基本医疗保险（含公费）管理部门规定的自费检查、治疗项目和自费药品，被告不负给付保险金责任；医疗费用保险适用补偿原则，若被保险人已从其他途径（包括社会医疗保险、公费医疗、工作单位、被告公司在内的任何商业保险机构等）取得补偿，被告在保险金额的限额内对剩余部分按保险合同的约定承担相应的保险责任。2018年8月5日19时30分，原告因热水烫伤在黑河市第一人民医院就诊，门诊医疗手册载明：“由于患者烧伤面积较大，病情较重，我院没有设置专业烧伤科，患儿家属要求转院，由120送至上级医院或哈尔滨五院继续治疗”。后原告被120救护车送至哈尔滨市第五医院治疗，入院时间为2018年8月6日4时14分，住院治疗14天，出院时间为2018年8月20日。2018年8月31日到哈尔滨市第五医院进行复查。原告因此共花费住院费用22649.37元、门诊费用共计8252.32元（其中包含救护车费6500元），药店购药费252.3元，以上费用合计31153.99元。原告父亲胡磊申请社保报销费用合计6859.28元，后向被告提出理赔申请。2018年10月16日，被告出具了决定理赔通知书，向原告理赔各项费用共计7181.17元，以下剩17113.53元均属于保险合同约定外的费用为由拒绝理赔。双方协商未果，故涉诉本院。另查明，被告未理赔的17113.53元中包含：医保中心核算的全自费金额10357.23元，救护车费6500元，药店自购药费252.3元，挂号费4元。本院认为，原告父亲胡磊与被告之间签订的《人身保险合同》，系双方真实意思表示，且不违反相关法律、法规的强制性规定，合法有效。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。涉案合同附加险意外伤害医疗保险（B）条款明确约定：被保险人因遭受意外伤害并进行治疗，被告就其事故发生之日起180日内实际支出的、符合签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的、合理的医疗费用超过人民币100元部分给付“意外伤害医疗保险金”……。原、被告提交的合同内容中均包含中国平安人寿保险股份有限公司医疗保险附加特别说明，可以认定被告尽到了提示说明义务。关于原告要求被告支付各项损失共计17113.53元的诉讼请求，被告依据合同约定拒绝赔付社会基本医疗保险管理部门规定的自费检查、治疗项目和自费药品，符合合同约定及法律规定。但救护车费6500元系原告因病情严重，需要转院治疗而产生合理的和必要的交通费用，该费用被告应当予以理赔；被告关于其它自费费用不予理赔的辩解理由成立，本院予以采信。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条规定，判决如下：一、被告中国平安人寿保险股份有限公司宁夏分公司于本判决生效后十日内支付原告胡轶磊保险金6500元；二、驳回原告胡轶磊的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案已减半收取的受理费114元，由被告中国平安人寿保险股份有限公司宁夏分公司负担44元，原告胡轶磊负担70元。如不服本判决，可自判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于宁夏回族自治区银川市中级人民法院。审判员 贺彬 二〇一九年六月十日书记员 杨培附：相关法律条文《中华人民共和国合同法》第八条依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。依法成立的合同，受法律保护。第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。《中华人民共和国保险法》第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。《中华人民共和国民事诉讼法》第十四条人民检察院有权对民事诉讼实行法律监督。第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。