西安市莲湖区人民法院民事判决书 （2018）陕0104民初5020号原告：周强运，男，1961年11月6日出生，汉族，住陕西省商洛市商州区。原告：刘小娥，女，1966年2月8日出生，汉族，住陕西省商洛市商州区。原告：张腾，男，1993年10月11日出生，汉族，住西安市长安区。共同委托诉讼代理人：李婵，陕西呼建武律师事务所律师。共同委托诉讼代理人：齐艳红，陕西呼建武律师事务所(实习)律师。被告：西安市第五医院，住所地:西安市莲湖区。法定代表人：张新昀，该院院长。委托诉讼代理人：王昱，女，1973年10月13日出生，汉族，该院员工，住该医院。委托诉讼代理人：郑霞，女，1978年2月27日出生，汉族，该院员工，住该医院。原告周强运、刘小娥、张腾诉被告西安市第五医院(以下简称第五医院)医疗损害责任纠纷一案,本院于2018年6月11日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告周强运、刘小娥、张腾及其共同委托诉讼代理人李婵，被告第五医院的委托诉讼代理人王昱到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1、判令被告向原告支付医疗费25000元、住院伙食补助费15800元、营养费3160元、护理费15800元、误工费21792.94元、丧葬费30813.5元、鉴定费8160元、交通费25000元、住宿费25000元、精神损害抚慰金170000元以及死亡赔偿金616200元的10%（61620元），合计402146.47元 ；2、本案诉讼费由被告承担。事实和理由：原告的亲属周蕾因身体不适曾在被告第五医院处就医，于2017年6月30日办理了住院手续，第五医院对周蕾进行了相关检查和治疗，出院结果为“反应性关节炎、脊柱关节病”。周蕾出院后仍感到身体不适，于2017年10月7日再次到第五医院住院治疗。第五医院对周蕾再次进行了各项身体检查，诊断结论为“非重症社区获得性肺炎，反应性关节炎”。周蕾在第五医院的治疗下未见好转，身体病症反而日益加重。后周蕾前往陕西省人民医院检查治疗，诊断为“倾向非霍奇金弥漫大B细胞淋巴瘤”。2018年5月9日，周蕾不治去世。周蕾在第五医院就医并住院接受治疗，但是第五医院未对周蕾的病情进行正确的诊断，以致未能采取相应的治疗措施，导致周蕾的病情未能得到及时治疗，错失了最佳的治疗时间，延误了病情。原告周强运、刘小娥作为周蕾的父母，原告张腾作为周蕾的丈夫，为了维护合法权益，故诉至法院，请求判决被告第五医院承担赔偿责任。被告第五医院辩称，患者周蕾于2017年10月7日以咳嗽两周入院，我院在对周蕾的诊疗过程中思路严谨，多次与患者家属进行了沟通，让其了解患者的诊疗过程。还围绕患者的各项症状、体征，完善相关检查，我院的医疗行为符合诊疗常规，在诊疗效果欠佳时及时对方案进行了调整，不存在延误患者病情的情况。患者周蕾转院时体征平稳。本案在审理过程中，曾申请进行司法鉴定，陕西佰美法医司法鉴定所作出的鉴定意见称：第五医院对周蕾的诊疗行为存在过错行为，该过错行为与患者死亡之间无明显因果关系。因此，我院不应承担任何责任。本院经审理认定事实如下：原告周强运、刘小娥系患者周蕾的父母，原告张腾系周蕾的丈夫。2017年6月30日，周蕾以“双踝肿痛2月，双膝肿痛1周”之主诉入住第五医院，入院诊断：反应性关节炎、脊柱关节炎。经治疗，于2017年7月19日出院，出院诊断为：反应性关节炎；脊柱关节病。2017年10月7日，周蕾以“咳嗽2周”再次到第五医院治疗，据第五医院住院病历记载：患者2周前受凉后出现咳嗽、咳痰，痰色白而粘，较难咳出，无发热，无胸闷、气短，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛，2周来，患者反复咳嗽、咳痰，以夜间、晨起咳嗽明显，曾到社区医院就诊，予抗感染、化痰治疗，咳嗽未缓解，并出现心慌、胸闷、气短，活动明显受限。罹患“反应性关节炎”6月，平素间断出现双踝关节肿胀疼痛，偶有腰骶部疼痛，无明显晨僵，无夜间痛醒，曾化验检查ESR、CR增高，骶髂CT示双侧骶髂关节炎Ⅰ-Ⅱ级。第五医院对周蕾进行了体格检查和辅助检查，初步诊断：1、非重症社区获得性肺炎；2、反应性关节炎。经治疗，2017年10月12日病程记录显示，患者仍有间断出现发热，最高体温达38℃，伴咳嗽，痰色白较难咳出，伴心慌、胸闷、气短。血常规提示血象较前明显升高，考虑感染控制不佳，原治疗方案抗感染效果不佳等。2017年10月14日该院CT片显示，双肺野大片渗出实变、双侧胸腔积液、双肺门、纵膈、双侧腋窝多发肿大淋巴结。肝脏前方，肋间肌内侧边界清晰梭形软组织结节，脾脏疑似增大。2017年10月15日病程记录显示，患者仍反复发热，最高体温达38.4℃,伴咳嗽，痰色白而粘，较难咳出，伴心慌、胸闷、气短……患者反复发热，进一步完善胸部CT示双肺野大片渗出实变、双侧胸腔积液、双肺门、纵膈、双侧腋窝多发肿大淋巴结。肝脏前方，肋间肌内侧边界清晰梭形软组织结节，脾脏疑似增大。以上改变，结节病可能性大。患者复查胸部CT后，渗出灶较前增大。考虑病情存在进展。支持胸腔积液诊断。患者淋巴结肿大、肝脏、肋间软组织结节，不排除结节病，可进一步到外院行支气管镜肺活检或淋巴结组织活检以明确诊断。2017年10月16日病程记录显示，患者仍反复发热，最高体温达38.2℃,伴咳嗽，痰色黄而粘，较难咳出，伴心慌、胸闷、气短，现患者要求出院到外院治疗，并签署自动离院知情同意书，予办理自动离院。后因外院无床位，仍要求在我院继续会资料。2017年10月17日病程记录显示，患者未发热，仍有咳嗽，痰色黄而粘，较难咳出，伴心慌、胸闷、气短，患者淋巴结肿大，请外科会诊。2017年10月17日会诊记录单显示，查体双侧腋窝可触及肿大包块，CT显示双侧腋窝多发肿大淋巴结，肿大原因待查，建议行双乳腺B超检查，双侧腋下淋巴结活检。2017年10月17日17:44，周蕾从第五医院出院，出院诊断为：非重症社区获得性肺炎，反应性关节炎，高脂血症，高同型半胱氨酸血症，水、点解质代谢失常（低钠血症、低氯血症），低蛋白血症，高尿酸血症，胸腔积液。出院医嘱：到外院继续抗感染治疗，并完善肺组织及淋巴结活检。2017年10月17日，周蕾以咳嗽咳痰3月余，加重伴气短13天为主诉到陕西省人民医院治疗，据陕西省人民医院住院病历记载：入院后积极完善相关检查，给予抗感染、雾化平喘等治疗，患者呼吸困难进行性加重，查动脉血气提示Ⅰ型呼吸衰竭，紧急给予气管插管呼吸机辅助呼吸。肿瘤标记物：Cyf211,CA-125,HE4阳性。请肿瘤外科（2017年10月20日）行右侧淋巴结活检术；结果显示：倾向非霍奇金弥漫大B细胞淋巴瘤。之后，周蕾持续多次在陕西省人民住院检查及住院治疗，在给予高流量吸氧下呼吸衰竭改善不明显，陕西省人民医院在住院治疗期间紧急给予气管插管有创呼吸机协助通气，抗感染、化痰、保护脏器、持续床旁血滤治疗、化疗、抗肿瘤等支持对症治疗。2018年5月9日，周蕾血压呈持续下降趋势，陕西省人民医院给予抢救，病情危重，反复告知家属，家属要求积极抢救。至18:52患者心率下降至0次/分，无自主呼吸，血压测不出，双侧瞳孔等大等圆，对光反射不存在，立即给予心肺复苏术。抢救至19:32患者心率未恢复，无自主呼吸，指脉氧饱和度及血压仍测不出，宣布临床死亡。死亡原因：淋巴瘤。周蕾在陕西省人民医院住院治疗共计103天，花费医疗费758141.67元，扣除医保报销部分，患者家属实际承担医疗费562070.65元。庭审中，原告称周蕾于2017年6月30至2017年7月19日期间和2017年10月7日至2017年10月17日期间两次在第五医院住院治疗，花费的医疗费中扣除合作医疗补助部分，周蕾实际花费医疗费约25000元。但原告仅提供了当地合作医疗管理机构的住院医疗费用报销记录，根据报销记录显示，周蕾于2017年10月7日至2017年10月17日在第五医院住院期间花费医疗费12551.61元，合疗补偿金额4541.54元，患者实际承担住院费8010.07元。另外，周蕾在第五医院住院之前和住院期间，曾于2017年8月21日、2017年8月22日、2017年8月26日、2017年10月6日和2017年10月16日多次到第四军医大学西京医院门诊治疗。周蕾于2018年2月1日至2018年4月21日期间，曾三次在西安市鄠邑区人民医院住院治疗，住院天数共计26天。本案在审理过程中，原告申请对第五医院治疗周蕾所患疾病过程中的诊疗行为有无过错，以及诊疗行为与损害后果之间是否存在因果关系以及原因力大小进行鉴定。本院通过西安市中级人民法院委托陕西佰美法医司法鉴定所进行鉴定。陕西佰美法医司法鉴定所于2019年1月17日作出的《法医临床司法鉴定意见书》分析认为：（一）被鉴定人周蕾符合淋巴瘤导致多脏器功能衰竭而死亡；（二）医方在诊治行为中存在下述过错：医方存在“对患者病情认识不足，体格检查不全面”之过错：患方自2017年6月30日至2017年10月17日之间两次在医方住院治疗，第一次住院期间临床诊断为反应性关节炎、脊柱关节病，胸片提示右下肺炎症改变，但患者无明显呼吸系统症状体征，经对症治疗，患者病情好转。患者出院2月余后，以“咳嗽两周”之主诉再次入住于医方，入院时查体全身浅表淋巴结未触及，经相关检查后，诊断为非重症社区获得性肺炎等，经联合用药抗感染等对症支持治疗，效果不佳，患者临床症状未得到有效控制，入院后第5日（2017年10月12日）肿瘤系列检查提示糖类抗原125升高，医方考虑肺部肿瘤，但未及时行胸部CT等检查以明确诊断，两天后（2017年10月14日）才行胸部CT复查提示其双肺野大片渗出实变、双侧胸腔积液、双肺门、纵膈、双侧腋窝多发肿大淋巴结。结合患者的临床症状，医方应高度重视，及时请相关科室会诊并行进一步的检查，查明淋巴结肿大的原因，但医方于三天后（2017年10月17日）才请外科会诊并建议外院行双侧腋下淋巴结活检。后患方在外院2017年10月20日经淋巴结活检确诊为非霍奇金弥漫大B细胞淋巴瘤。医方在患者入院时病程记录的查体中未及时发现患者双腋下淋巴结肿大，直至复查CT时才提及双侧腋窝多发肿大淋巴结，临床于入院后第十天查体双侧腋窝可触及肿大包块，故鉴定认为医方存在“对患者病情认识不足，体格检查不全面”之过错，致使患者淋巴瘤诊断延迟数天。非霍奇金淋巴瘤是一种起源于淋巴系统的恶性肿瘤（癌症），病变主要发生在淋巴结、脾脏、胸腺等淋巴器官，也可发生在淋巴结外的淋巴组织和器官，患者常表现为淋巴结无痛性、渐进性增大，浅表淋巴结肿大在颈部、锁骨上、腋下部位多见。常出现发热、盗汗、进行性消瘦等全身症状。弥漫大B细胞淋巴瘤是非霍奇金淋巴瘤的一种类型，病情进展迅速，易于播散，并具有显著临床异质性的高度恶性淋巴瘤，诊断主要依靠淋巴结活检病理检查来确诊。本例患者系自身所患弥漫大B细胞淋巴瘤导致多脏器功能衰竭而死亡，患者第二次在医方住院治疗时间较短，由于患者肺炎症状明显，导致淋巴瘤症状隐匿，诊断困难，且患者所患肿瘤恶性程度高，救治困难。综上所述，医方西安市第五医院对患方周蕾的诊疗行为虽存在过错，鉴于该疾病的特异性，该过错行为与患者淋巴瘤的发生、病情进展及预期后果应无明显因果关系。故鉴定意见为：西安市第五医院对周蕾的诊疗行为存在过错行为，该过错行为与患者死亡之间无明显因果关系。原告为此次鉴定支付鉴定费8160元。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害,医疗机构及其医务人员有过错的,由医疗机构承担赔偿责任。患者起诉医疗机构要求医疗机构承担医疗损害赔偿责任的,应当就患者的损害后果、医疗机构的诊疗行为与患者损害后果存在因果关系承担举证责任。侵害他人造成人身损害的,应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用,以及因误工减少的收入。造成残疾的,还应当赔偿残疾辅助具费和残疾赔偿金。本案中，原告申请进行司法鉴定，本院委托陕西佰美法医司法鉴定所进行了鉴定，该鉴定机构做出的《司法鉴定意见书》认定，西安市第五医院对周蕾的诊疗行为存在过错行为，该过错行为与患者死亡之间无明显因果关系。该鉴定意见送达双方当事人后，原告对此未提出异议，被告虽对此不予认可，但其并未申请重新鉴定，也未提出明确的异议内容和理由，故本院对该鉴定意见予以采信。根据鉴定意见，被告的诊疗行为存在“对患者病情认识不足，体格检查不全面”之过错，致使患者淋巴瘤诊断延迟数天，但周蕾所患的非霍奇金弥漫大B细胞淋巴瘤属于具有显著临床异质性的高度恶性淋巴瘤，具有病情进展迅速、易于播散、救治困难等特点，根据周蕾的住院病历显示，其在第五医院第二次住院时肺炎症状明显，导致淋巴瘤症状隐匿，诊断困难，因此，鉴定意见同时还认为医院的过错诊疗行为和周蕾死亡之间无明显因果关系。故原告要求被告向其赔偿住院伙食补助费、营养费、护理费、误工费、丧葬费、交通费、住宿费、死亡赔偿金以及患者第一次在第五医院住院期间所产生医疗费的诉讼请求，明显缺乏事实和法律依据，本院对此不予支持。关于原告主张2017年10月7日至2017年10月17日周蕾住院期间所产生的医疗费12551.61元，因第五医院的过错医疗行为导致患者在该院治疗期间未能诊断出所患癌症，第五医院应当将收取的医疗费12551.61元予以退还。其中已经通过合作医疗报销的部分医疗费，由原告在收到被告的退款后自行到合作医疗经办机构办理退还手续。另外，经鉴定第五医院的过错行为虽然与周蕾死亡之间无明显因果关系，但因第五医院的该过错行为，导致患者及其近亲属未能尽早得知患者的真实病情，患者及其近亲属因此遭受了极大的精神痛苦，本院认为被告应当向原告赔偿精神损害抚慰金，赔偿数额以20000元为宜。至于鉴定费,系原告为主张权利而支出的合理成本,结合被告的过错程度，本院判决由被告负担。 综上所述,依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第二十二条、第五十四条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下:一、本判决生效后十五日内，被告西安市第五医院将收取患者周蕾在2017年10月7日至2017年10月17日住院期间所产生的医疗费12551.61元退还给原告周强运、刘小娥、张腾；二、本判决生效后十五日内，被告西安市第五医院赔偿原告周强运、刘小娥、张腾精神损害抚慰金20000元；三、本判决生效后十五日内，被告西安市第五医院赔偿原告周强运、刘小娥、张腾鉴定费8160元；四、驳回原告周强运、刘小娥、张腾其余的诉讼请求。如果未按照本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。案件受理费7332元（原告已预交），本院减半收取3666元，由原告周强运、刘小娥、张腾共同承担1000元，由被告西安市第五医院承担2666元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于陕西省西安市中级人民法院。  审    判    员    赵兴华 二〇一九年六月十七日        书    记    员    邓雪珊 1