河南省商丘市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）豫14民终2153号上诉人（原审被告）：华安财产保险股份有限公司商丘中心支公司。代表人：孔令东，该公司总经理。委托诉讼代理人：边青宏，河南亚太人律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：李军，男，1982年2月12日出生，汉族，住河南省商丘市睢阳区。委托诉讼代理人：陈法制，河南卓衡律师事务所律师。上诉人华安财产保险股份有限公司商丘中心支公司（以下简称华安财险商丘公司）因与被上诉人李军人身保险合同纠纷一案，不服虞城县人民法院（2019）豫1425民初1307号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年5月5日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人华安财险商丘公司之委托诉讼代理人边青宏与被上诉人李军之委托诉讼代理人陈法制到庭参加诉讼。本案现已审理终结。华安财险商丘公司上诉请求：1、华安财险商丘公司应承担医疗费5894.04元=（医疗费21794.07元-10000元）×50%，其他不予承担；2、华安财险商丘公司认为李军达不到条款预定伤残等级，申请重新鉴定。事实和理由：1、华安财险商丘公司认为李军达不到保险条款约定的伤残标准，即不应该赔偿伤残赔偿金额，华安财险商丘公司申请按《人身保险伤残评定标准》重新鉴定。即使李军可以达到人身险10级标准，也只应赔偿伤残保险金额为“意外伤残保险责任保额200000元×伤残比例系数10%”即20000元，一审判决计算方法错误。2、华安财险商丘公司医疗费的赔偿是在医院开具的医疗发票金额内计算的，且根据保险补偿性原则，医疗费用不能重复计算报销。并且一审判决中的误工费、护理费、营养费、交通费、伙食补助费、被扶养人生活费等一切其他费用均不属于驾乘人员意外伤害险医疗责任的赔偿范围。二审庭审中补充上诉意见为：1、华安财险商丘公司承保的车上人员责任险和驾乘人员人身意外伤害保险及附加驾驶人员意外伤害医疗保险，一个属于责任保险，一个属于意外险。责任保险的赔偿是以责任人为基础，本案对李军承担赔偿责任的应当是商丘市兴达运输有限公司，故本案漏列商丘市兴达运输有限公司为共同被告，应发回重审。2、责任保险和意外险属于不同的险种，车上人员责任险按《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》进行裁判，华安财险商丘公司对此予以认可。对于人身意外伤害保险，应当按照保险合同约定的保险责任内容进行裁判，残疾保险金是根据伤残等级对应的给付比例乘以保险金额进行赔付，不存在赔偿护理费、误工费、被扶养人生活费、交通费等费用。李军答辩称，华安财险商丘公司认为车上人员责任险漏列当事人错误，其理由不能成立。意外伤害造成的损失包含营养费、住院伙食补助费、误工费、护理费，构成伤残的支付伤残赔偿金以及被抚养人生活费，华安财险商丘公司的保险条款没有明确约定只赔偿残疾赔偿金。保险条款发生分歧，应当作出有利于被保险人的解释。涉案保险为人身意外保险，华安财险商丘公司主张适用补偿原则错误。李军基于投保的涉案险种，依约交付了保险金，李军的主张有事实及法律依据。华安财险商丘公司没有证据证明已就保险单的免责条款尽到了明确说明义务，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。李军向一审法院起诉请求：判令华安财险商丘公司赔付李军保险金146843.15元。一审法院认定事实：2018年3月11日3时25分许，李军驾驶豫Ｎ×××**-豫N02**重型半挂牵引车沿侯饭线由西向东行驶至侯饭线81KM处超车时，与相对方向行驶周华里驾驶的鄂鄂Ａ×××**小型轿车相撞，造成两车及孙容易的地坪、苏艳丽广告牌等物品损坏，李军及周华里受伤，构成交通事故。本案事故经虞城县公安局交通警察大队依法处理，认定李军与周华里均负此事故的同等责任，孙容易、苏艳丽无此事故责任。李军受伤后入商丘市第一人民医院治疗，住院10天，花费医疗费20863.77元，门诊交花费930.30元。经鉴定，李军的损伤构成十级伤残，护理约需60天。事故车辆鄂鄂Ａ×××**小型轿车未投保机动车第三者责任强制保险。另查明，李军系居民家庭户口，但其于2017年2月27日购买商丘世龙房地产开发有限公司开发的房产，在事故发生前，李军从事道路货物运输经营，其经营收入相对稳定；其父亲李齐玉，1951年7月12日出生，其母亲杨松勤，1951年8月10日出生，李齐玉与杨松勤夫妇共生育二女二子，李军系其长子；李军与其妻刘围围所生长子李忠义，2006年10月22日出生，其次子李忠辰，2010年8月22日出生。《2018年河南省人身损害及交通事故赔偿标准》2017年河南省城镇居民人均纯收入29557.86元/年；2017年河南省城镇居民人均消费性支出19422.27元/年；2017年河南省居民服务业和其他服务业平均工资36848元／年；2017年河南省交通运输、仓储和邮政业平均工资55485元/年。一审法院认为，商丘市兴达运输有限公司为事故车辆豫豫Ｎ×××**豫豫N02**型半挂牵引车与华安财险商丘公司签订的机动车车上人员责任保险、驾乘人员意外伤害保险、意外伤害医疗保险属于有效合同，双方当事人应按照合同约定履行义务。李军作为事故车辆豫Ｎ豫Ｎ×××**N豫N02**半挂牵引车合法驾驶人，驾驶豫Ｎ×豫Ｎ×××**0豫N02**挂牵引车在上述事故地点发生交通事故，且事故发生在保险期间内，故其依法享有保险利益，即享有对保险金的请求权，李军请求华安财险商丘公司在保险限额范围内支付保险金，合法有据，华安财险商丘公司拒不支付保险金，构成合同违约，其应承担支付保险金的违约责任。李军系居民家庭户口，但其于2017年2月27日购买商丘世龙房地产开发有限公司开发的房产，在事故发生前，李军从事道路货物运输经营，其经营收入相对稳定，消费水平亦和一般城镇居民基本相同，故李军各项损失应按城镇标准计算。参考《河南省2018年人身损害及交通事故赔偿标准》规定，结合案件案情，李军因此事故造成的各类损失有：1、医疗费21794.07元；2、护理费7066.73元[36848元/年÷365天/年×（10天+60天）]；3、误工费17481.57元（55485元/年÷365天/年×115天，115天为定残前一日）；4、住院伙食补助费800元（80元/天×10天）；5、营养费300元（30元/天×10天）；6、残疾赔偿金59115.72元（29557.86元/年×20年×10%,10%为伤残系数）；7、交通费酌定400元；8、被扶养人生活费29133.39元[其父李齐玉6797.79元（19422.27元/年×14年×10%÷4）+其母杨松勤6797.79元（19422.27元/年×14年×10%÷4）+其长子李忠义5826.68元（19422.27元/年×6年×10%÷2）+其次子李忠辰9711.13元（19422.27元/年×10年×10%÷2）]；9、根据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿若干问题的解释》第十条关于确定精神损害抚慰金的规定：“……，应结合侵权人过错程度，承担责任的能力，受诉法院所在地平均生活水平，以及受害人对损害事实和损害后果发生的过错程度，确定精神损害赔偿金数额”。结合李军的伤残等级、当地平均生活水平及其在事故中的责任情况，对李军的精神损害抚慰金酌定支持3000元，以上合计共计139091.48元。上述款项中，因本案事故经虞城县公安局交通警察大队依法处理，认定李军与周华里均负此事故的同等责任，孙容易、苏艳丽无此事故责任，周华里应首先在第三者责任强制保险限额内对李军因交通事故所遭受的损失承担赔偿责任，不足部分，应由周华里承担50%的赔偿责任，李军自行承担50%的赔偿责任，故华安财险商丘公司应在机动车车上人员责任保险限额内赔偿李军9545.74元[（139091.48元-120000）×50%]。因事故车辆又投保了驾乘人员意外伤害保险，保险限额200000元，故华安财险商丘公司在驾乘人员意外伤害保险限额内应予以赔偿李军133197.41元[不包含精神损害抚慰金并扣减医疗费用超出限额的部分2894.07元（22894.07元-20000元）]。综上，华安财险商丘公司在其保险限额内赔偿李军保险金142743.15元（9545.74元+133197.41元）。关于诉讼费的承担问题，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百一十八条规定：当事人进行民事诉讼应当按照规定交纳案件受理费。《诉讼费用交纳办法》第二条规定：当事人进行民事诉讼、行政诉讼，应当依照本办法交纳诉讼费用。第二十九条规定：诉讼费用由败诉方负担，胜诉方自愿承担的除外。部分胜诉、部分败诉的，根据案件的具体情况决定当事人各自承担的诉讼费数额。因此，本案诉讼费应由华安财险商丘公司承担。依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十二条、第十四条、第十七条、第六十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十三条、第二十四条、第二十五条，《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第九条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条之规定，判决：一、被告华安财产保险股份有限公司商丘中心支公司于判决生效之日起三日在其保险限额内赔偿原告李军保险金142743.15元（账户名称：虞城县人民法院赔偿款专户，账号：24×××31，开户行：中国银行虞城支行）；二、驳回原告李军其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3236元，减半收取1618元，由被告华安财产保险股份有限公司商丘中心支公司负担。本院二审期间，华安财险商丘公司提交：证据1，华安财产保险股份有限公司驾乘人员意外伤害保险（B款）条款、附加驾乘人员意外伤害医疗保险（B款）条款各一份，证明两份保险条款保险责任约定的内容，意外伤害保险赔偿内容为意外伤残赔偿金按照伤残等级比例乘以保险金额给付，不存在其他赔偿项目。医疗赔偿保险条款，适用费用补偿原则，李军已经经过其他途径获得医疗费，涉案保险不予赔偿。证据2，河南省商丘市中级人民法院（2018）豫14民终2565号、（2018）豫14民终3305号、（2019）豫14民终1244号民事判决书复印件各一份，证明此类案件赔偿项目已经纠正。证据3，河南省高级人民法院（2015）豫法立二民申字第01349号民事裁定书、河南省鹤壁市中级人民法院（2015）豫06民终1298号民事判决书复印件各一份，证明意外伤害保险类案件的赔偿原则。证据4，华安驾乘人员人身意外伤害保险（B款）投保单一份，证明华安财险商丘公司已尽到责任免除提示或说明义务。李军质证认为：对证据1，在本案投保人投保时，华安财险商丘公司并没有将该条款交付给投保人，没有将该条款减轻及免除华安财险商丘公司赔偿责任的条款内容以口头或者书面等法定形式告知投保人，李军之所以有该观点，也是基于华安财险商丘公司在一审没有提交该条款，仅是二审提交，基于华安财险商丘公司没有提供任何证据证明在本案保险合同投保时将保险条款给付投保人，更不能证明尽到了提示告知义务。华安财险商丘公司宣读的免除保险责任的条款内容均属于减轻和免除华安财险商丘公司赔偿责任的条款，属于法律意义的免责条款，华安财险商丘公司必须履行提示和说明义务，并将免责条款内容明确告知投保人，否则为无效条款。即便华安财险商丘公司在投保时给付了保险条款，基于华安财险商丘公司与李军对条款内容产生分歧，根据法律规定，对保险条款应作出有利于被保险人的解释。对证据2，民事判决书内容真实性无异议，但与本案不具有关联性。对证据3，质证意见同证据2。对证据4，该证据在二审庭审后提交，违反法律规定，依法不应采纳。华安财险商丘公司之所以在二审庭审后数日才提交，是因为该证据在二审开庭前不存在，经李军向其车辆挂靠单位商丘市兴达运输有限公司了解咨询，该证据系华安财险商丘公司在商丘市兴达运输有限公司刚刚骗取所得。即使该证据真实，也不能证明华安财险商丘公司将保险条款在投保时给了李军车辆的挂靠单位，更无法证明华安财险商丘公司对其诉称的免责条款履行了法律规定明确说明义务。即使华安财险商丘公司在投保当时也将保险条款交付给了运输公司，其也仅仅能证明其对免责条款履行了提示义务，而无法证明对其诉称的免责条款履行了法律规定明确说明义务，华安财险商丘公司诉称的免责条款不是法律、行政法规规定的禁止性条款。对当事人二审争议的事实，本院认定如下：1、华安财险商丘公司提交的两份保险条款，李军对真实性、关联性未提出异议，本院予以采信。2、华安财险商丘公司提交的多份民事判决书及民事裁定书，李军对其真实性无异议，本院对其真实性予以采信。3、华安驾乘人员人身意外伤害保险（B款）投保单显示投保人为商丘市兴达运输有限公司，但该投保单仅加盖有该公司印章，但无相关负责人或者该笔投保业务的经办人员签字，且亦无保险公司业务员签字，不能证明系由何人以何种方式向何人履行的提示及明确说明义务，本院对其证明目的不予采信。本院对一审法院认定的其他事实予以确认。本院认为，本案的争议焦点为一审法院对华安财险商丘公司承担保险责任的范围及数额的认定是否正确。涉案的驾乘人员意外伤害保险（B款）并附加驾乘人员意外伤害医疗保险（B款）保险合同中，约定华安财险商丘公司在保险事故发生后应承担的合同责任共计两项，一是人身意外伤害保险，每人保额200000元，二是附加意外伤害医疗保险，每人保额20000元，其中人身意外伤害保险仅指身故保险金和残疾赔偿金，并不包括住院伙食补助费、营养费、误工费、护理费、交通费、精神损害抚慰金，故华安财险商丘公司向李军承担赔偿责任的范围应以合同约定为准。一审判令华安财险商丘公司承担除伤残赔偿金、医疗费之外的赔偿费用没有事实及法律依据，本院予以纠正。《最高人民法院关于适用的解释（二）》第九条之规定，保险人提供的格式合同文本中的比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。华安财险商丘公司主张涉案的伤残保险金应当按照保险合同中所附的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》进行计算，但其未提供有效证据证明已就该免责条款向投保人履行了提示及明确说明义务，其要求按照给付比例表计算伤残保险金的上诉主张不能成立，本院不予支持。李军的伤残等级系经法院依法对外委托具有鉴定资质的鉴定机构依据《人体损伤致残程度分级》作出，且已经生效判决予以认定，华安财险商丘公司申请按《人身保险伤残评定标准》进行重新鉴定缺乏法律依据，本院不予支持。华安财险商丘公司对一审判决其在机动车车上人员责任保险限额内赔偿李军9545.74元未提异议，本院予以确认。因医疗费用适用补偿原则，李军在涉案机动车交通事故责任纠纷及本案机动车车上人员责任保险中已经获得医疗费用的赔偿，故在本案驾乘人员意外伤害医疗保险（B款）中不再予以支持。因此，华安财险商丘公司应在驾乘人员意外伤害保险中赔偿李军：伤残赔偿金为59115.72元及被扶养人生活费29133.39元。综上，华安财险商丘公司应赔偿李军各项损失共计：97794.85元。综上所述，一审判决认定部分事实不清，对赔偿项目的确认及赔偿数额的计算不当，本院予以纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项之规定，判决如下：一、维持虞城县人民法院（2019）豫1425民初1307号民事判决第二项，即“驳回原告李军的其他诉讼请求”；二、变更虞城县人民法院（2019）豫1425民初1307号民事判决第一项为“被告华安财产保险股份有限公司商丘中心支公司于本判决生效之日起三日在其保险限额内赔偿原告李军保险金97794.85元（账户名称：虞城县人民法院赔偿款专户，账号：24×××31，开户行：中国银行虞城支行）。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费3236元，减半收取1618元，二审案件受理费3236元，共计4854元，由上诉人华安财产保险股份有限公司商丘中心支公司负担3236元，被上诉人李军负担1618元。本判决为终审判决。审判长  崔海林审判员  刘一宇审判员  高纪平二〇一九年六月二十六日书记员  邵 甜