浙江省温州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）浙03民终1990号 上诉人（原审被告）：众安在线财产保险股份有限公司，住所地上海市黄浦区圆明园路**协进大楼**，统一社会信用代码91310000080013687R。 法定代表人：欧亚平。 委托诉讼代理人：乔龙涛，上海国年律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：温州龙马环卫环境工程有限公司，住所地，住所地浙江省温州市瓯海经济开发区北纬一路****会信用代码91330304MA286YKG18。 法定代表人：张桂涛。 委托诉讼代理人：潘海迪，北京炜衡（温州）律师事务所律师。 委托诉讼代理人：朱林岐，浙江金克明律师事务所律师。 上诉人众安在线财产保险股份有限公司（以下简称众安保险公司）因与被上诉人温州龙马环卫环境工程有限公司（以下简称龙马公司）保险纠纷一案，不服浙江省温州市瓯海区人民法院（2018）浙0304民初7674号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年4月9日立案后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。 众安在线财产保险股份有限公司上诉请求撤销原判，改判驳回龙马公司的全部诉讼请求。事实与理由：一、龙马公司主张的保险事实缺乏证据证明，一审法院在龙马公司没有提供证据证明待证事实的情况下认定案件事实，属于事实认定错误。二、假设龙马公司主张的事实成立，即员工王富超在路边被撞，那么王超富受伤的行为也不能当然地认定为工伤，而且龙马公司也未提交证明王富超受伤行为属于工伤的工伤认定书。龙马公司提供的民事调解书中的赔偿标准不是按照工伤赔偿标准计算而是按照侵权标准计算，可见王富超受伤的行为不属于工伤，故龙马公司不应当向王富超赔偿。三、民事调解书认定书王富超受伤行为不属于工伤范畴，要求龙马公司按照侵权进行赔付。但在本案中一审法院又认定王富超受伤行为属于工伤，并认定龙马公司应按照工伤标准进行赔付，二者相矛盾。四、龙马公司购买的是雇主责任保险，该保单主条款规定保险责任为：“在保险期间内，被保险人的雇员在其雇佣期间因从事保险单所载明的被保险人的工作而遭受意外事故或患与工作有关的国家规定的职业病所致伤残或死亡，符合国务院颁布的《工伤保险条例》第十四条、第十五条规定可认定为工伤的，依照中华人民共和国法律应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿。”根据上述规定，龙马公司保单的赔偿责任只有在被保险人员工出险并符合工伤情况下，保险人才予以赔偿。五、假设王富超受伤行为属于工伤，则原判认定的赔偿标准和赔偿金额也是错误的。王富超的伤残等级最高不超过七级，如按照七级核算，则龙马公司应向王富超承担的赔偿责任为174179元，故众安保险公司应承担的赔偿责任不应超过174179元。龙马公司在依法不应赔付的情况下，单方主动承担赔偿责任，与众安保险公司无关。 被上诉人龙马公司答辩称：一、龙马公司在一审中已经提供充分的证据证明相关保险事实。王富超在路边扫地时被车辆撞伤，事实清楚。一审中被上诉人已经提供民事调解书加以证实。二、王富超属于退休返聘人员，不可能通过工伤认定获得工伤认定书，上诉人对此是明知的。三、民事调解书按照侵权标准赔偿计算没有错误，一审判决金额在双方约定的特别条款的金额以内，符合法律规定。上诉人主张的赔偿标准没有法律依据。四、龙马公司不是单方主动承担，而是被动承担。龙马公司与众安保险公司的合同中没有约定龙马公司向雇员赔付时要众安保险公司到场或者通知众安保险公司。上诉人的上诉理由均不成立。请求驳回上诉，维持原判。 龙马公司向原审法院提出诉讼请求：众安保险公司支付龙马公司保险理赔款462903.50元。诉讼中，龙马公司明确诉讼请求为要求众安保险公司支付龙马公司保险理赔款460322.50元。 原审法院认定：龙马公司向众安保险公司投保雇主责任保险，2018年1月2日，众安保险公司向龙马公司签发了单号HL1100000220004795的雇主责任保险单，保险单载明，保险期间自2018年1月1日0时至2018年12月31日24时止。保险内容为：保障方案1退休返聘人员计划（94人）和保障方案2普通环卫工人计划（117人）。保障方案1退休返聘人员计划投保人数94人，王富超系退休返聘人员计划的投保对象之一，该计划约定每次事故赔偿限额936500元，赔偿项目为死亡赔偿金每次事故赔偿限额800000；伤残赔偿金每次事故赔偿限额800000元，累计赔偿限额800000元；医疗费用每次事故赔偿限额100000元，累计赔偿限额100000元，赔付比例100%，每次事故绝对免赔额100元；误工费每日赔付限额100元，每次赔付天数限额365天，累计赔付天数限额365天，每次事故绝对免赔天数5天，每次事故赔偿限额36500元，累计赔偿限额36500元。每日住院（工伤和职业病）日赔付金额120元，每次赔付限额180天，累计赔付天数180天，每次事故赔偿限额21600元，累计赔偿限额21600元。上下班途中与主险死亡赔偿金、伤残赔偿金、医疗费用、误工费责任共享赔偿限额。伤残赔偿金依据伤残鉴定机构出具的伤残程度鉴定书，按“伤残等级赔偿限额比例表”规定的比例计算伤残赔偿金额。伤残项目对应《伤残鉴定标准》三项以上者（含三项），以该等级中的最高级别的上一等级为伤残等级。特别约定退休返聘人员残疾赔付比例：一级100%二级90%三级80%四级70%五级60%六级50%七级40%八级30%九级20%十级10%等。2018年2月5日上午9点40分，案外人徐朋驾驶的浙Ｃ×××××号小型面包车，在温州市瓯海区南白象街道南湖幼儿园前路段行驶，车辆前部碰撞王富超，造成王富超受伤及车辆受损的交通事故。经交警部门认定，徐朋负事故全部责任，王富超不承担事故责任。王富超伤情经重庆法正司法鉴定所鉴定，王富超脊柱损伤属八级伤残，肋骨骨折伴畸形愈合属九级伤残，右膝关节损伤属十级伤残，内固定器取出需花费12000元，误工时限以180日为宜，护理时限90日为宜。后王富超以提供劳务者受害责任纠纷为由向瓯海区人民法院提起诉讼，要求龙马公司赔偿医疗费用、伤残赔偿金等各项费用合计518752.43元。瓯海区人民法院于2018年8月10日以（2018）浙0304民初5451号案件予以立案受理。审理中，龙马公司对王富超主张的赔偿额提出异议，认为应按伤残十级、九级和八级分别计算伤残赔偿金，累计伤残赔偿金为253741元；医疗费扣减其已支付的40000元和徐朋支付的21000元，医疗费为68419元；误工费按每月工资2350元计算，为14100元；护理费按每天130元计算，55天，为7150元；交通费为1000元；营养费1050元；被抚养人生活费18591元；精神抚慰金10000元，龙马公司认为应按上述金额予以赔偿。诉讼中，王富超变更诉讼请求为要求龙马公司赔偿医疗费用、伤残赔偿金等各项费用合计421000元。后经法院主持调解，王富超与龙马公司自愿达成协议。协议约定：龙马公司应于2018年9月15日前赔偿王富超医疗费、误工费、护理费、营养费、交通费、住院伙食补助费、残疾赔偿金、被抚养人生活费、后续治疗费、精神损害抚慰金、鉴定费共计421000元[其中已包含残疾赔偿金261431.10元、医疗费68419元（该款已扣除龙马公司已支付的40000元和徐朋支付的21000元）、误工费14100元、护理费7150元、后续治疗费12000元、精神损害抚慰金18000元]等。上述调解协议内容，本院于2018年9月5日依法作出（2018）年浙03**民初5451号民事调解书。2018年9月12日，龙马公司向王富超支付了421000元。2018年11月6日，龙马公司以本案诉请理由提起诉讼，要求众安保险公司支付保险赔偿金462903.50元。诉讼中，龙马公司明确保险赔偿金的组成包括：伤残赔偿金320000元、医疗费108419元、后续治疗费12000元、误工费18000元、诉讼费1903.50元，合计460322.50元。 原审法院认为，根据双方当事人的陈述及龙马公司提交的证据，可以确认双方存在保险合同关系，本案事故发生在保险期间，龙马公司已赔付受害人王富超421000元的事实。龙马公司主张众安保险公司赔偿伤残赔偿金320000元、医疗费108419元、后续治疗费12000元、误工费18000元、诉讼费1903.50元，合计460322.50元。众安保险公司对伤残赔偿金、医疗费、后续治疗费、误工费持有异议，认为应按工伤标准予以赔偿。龙马公司对受害者王富超所投保的系退休返聘人员责任险，事故发生在保险期内，故众安保险公司应按退休返聘人员的赔偿标准予以赔偿，众安保险公司抗辩按工伤标准赔付，缺乏依据，依法不予采纳。在（2018）浙0304民初5451号案件中，王富超伤情经鉴定为脊柱损伤属八级伤残，肋骨骨折伴畸形愈合属九级伤残，右膝关节损伤属十级伤残，故根据保险单约定，伤残项目对应《伤残鉴定标准》三项以上者（含三项），以该等级中的最高级别的上一等级为伤残等级。伤残赔偿金应按七级伤残予以赔偿，保险单约定伤残赔偿金每次事故赔偿限额800000元，伤残赔偿金为320000元（800000元×40%），而本案龙马公司实际赔偿王富超伤残赔偿金为261431.10元，故应以该261431.10元为伤残赔偿金的损失。保险赔偿单约定医疗费用每次事故赔偿限额100000元，赔付比例100%，每次事故绝对免赔额100元。现龙马公司支付王富超医疗费108419元、后续治疗费12000元，统称为医疗费用合计120419元，已超过约定的100000元赔偿限额，故应按赔偿限额100000元予以赔付，该款扣减每次事故绝对免赔额100元，对医疗费用99900元予以支持。龙马公司主张误工费18000元，众安保险公司认为误工费应为13709元。龙马公司实际支付王富超误工费14100元，按保单约定每次事故免赔5天，故众安保险公司抗辩误工费按13709元予以赔偿成立，依法予以采纳。龙马公司主张众安保险公司赔付诉讼费1903.50元，众安保险公司无异议，依法予以支持。综上，众安保险公司应赔付龙马公司伤残赔偿金261431.10元、医疗费用99900元、误工费13709元、诉讼费1903.50元，合计376943.60元。龙马公司相应的诉讼请求，符合法律规定，依法予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：一、众安保险公司应在判决生效后十日内支付龙马公司保险赔偿金376943.60元；二、驳回龙马公司的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费8244元，减半收取4122元，由龙马公司负担765元，众安保险公司负担3357元。 上诉人众安保险公司在二审审理期间没有向本院提供新的证据。 被上诉人龙马公司在二审举证期限内向本院提交了如下证据：1、交通事故认定书，以证明涉案交通事故中案外人徐朋负全责，王富超无过错的事实。2、询问笔录，以证明王富超系在工作时间、工作地点完成工作任务中受伤的事实。3、司法鉴定书，以证明王富超的伤残等级等相关情况的事实。被上诉人对上述证据均没有异议，但认为上述一审时没有向法院提供，一审法院作出事实认定存在瑕疵。本院认为，一审法院根据双方当事人陈述及龙马公司提供的民事调解书等证据，认定王富超在工作中被他人撞伤的事实，并无不当。二审中被上诉人龙马公司提供的补强性证据进一步印证了上述事实，对于上述补强性证据，上诉人并没有异议，本院予以确认。 本院审核了双方当事人陈述及其提供的证据，依法对原判认定的事实予以确认。 本院认为，一审中龙马公司提供的民事调解书及保险合同等证据可以证实龙马公司与众安保险公司存在保险合同关系、在保险期间龙马公司退休返聘人员王富超在工作中被撞伤及龙马公司已赔付王富超421000元的事实。由于龙马公司对受害者王富超所投保的系退休返聘人员责任险，且事故发生在保险期内，故众安保险公司应按退休返聘人员的赔偿标准予以赔偿，众安保险公司主张按工伤标准赔付，原审法院未予支持，并无不当。王富超伤情经鉴定为脊柱损伤属八级伤残，肋骨骨折伴畸形愈合属九级伤残，右膝关节损伤属十级伤残，故根据保险单约定，伤残项目对应《伤残鉴定标准》三项以上者（含三项），以该等级中的最高级别的上一等级为伤残等级。原判认定伤残赔偿金按七级伤残予以赔偿，并依照保险合同确定伤残赔偿金261431.10元、医疗费用99900元、误工费13709元、诉讼费1903.50元，合计376943.60元，有事实和法律依据。原判认定事实清楚，适用法律正确。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审受理费6954元，由上诉人众安在线财产保险股份有限公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 吴跃玲 审 判 员 邓习军 审 判 员 白海玲 二〇一九年六月二十七日 法官助理章亦诗 代书记员 徐 浩