江西省南城县人民法院 民 事 判 决 书 （2019）赣1021民初925号 原告吴某1，男，2004年9月16日出生，汉族，户籍地址江西省抚州市南城县， 法定代理人：吴某2，男，1976年1月30日出生，汉族，户籍地址江西省抚州市南城县，系吴某1父亲，特别授权代理。 委托代理人：曾志吉，男，江西赣硕律师事务所律师。特别授权代理。 被告中国人寿财产保险股份有限公司南城县支公司（以下简称人寿财保南城县支公司），地址江西省抚州市南城县建昌镇五里庄206国道北侧，统一社会信用代码913610216749749016。 代表人：何俊峰，另系该经理。 委托代理人：张燕飞，男，江西利群律师事务所律师。特别授权代理。 原告吴某1与被告人寿财保南城县支公司保险合同纠纷一案，本院立案受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告吴某1的法定代理人吴某2及委托代理人吴志吉、被告人寿财保南城县支公司的委托代理人张燕飞到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告吴某1诉称：我是南城县实验中学初三九班的学生，曾于2018年9月1日向被告人寿财保南城县支公司投保了学生、幼儿平安保险。2018年11月7日，我在学校操场自主活动时不慎摔伤，后被送入南昌大学第一附属医院住院手术，共花费医疗费人民币（以下币种均为人民币）11661.82元（已扣除医保报销的4994.25元），因伤势严重，被鉴定为十级伤残，后续治疗费评定为6000元，护理期评定为90日，营养期评定为60日。基于上述事实，原告依法提起诉讼，请求法院依法判决被告人寿财保南城县支公司赔偿原告吴某1医疗费11661.82元（已扣除医保报销的4994.25元）、后续治疗费6000元，护理费13014.99元，营养费1800元、住院伙食补助费300元，伤残抚慰金67638元，精神抚慰金5000元，鉴定费2200元，伤残器具费2000元，交通费600元，共计110214.81元。诉讼费由被告人寿财保南城县支公司承担。 被告人寿财保南城县支公司辩称：1.原告吴某1在我公司投保学生、幼儿平安保险，且附加投保了学生、幼儿意外伤害险及学生、幼儿住院医疗险。参照保险合同的约定，学生、幼儿住院医疗保险的保险金额为人民币100000元，伤残保险金按照伤残等级比例10％计算，即10000元；学生、幼儿意外伤害险的保险金额为6000元，按照80％的比例赔付，即4800元。2.原告吴某1提交的赔偿清单诉请偏高且没有法律依据。关于营养费，我方认为以20元/天计算，住院天数为6天，护理费按照私营护理行业计算是615.22元。3.关于精神损害赔偿，保险合同纠纷计算直接损失，不能计算间接损失，所以不应该有精神损害赔偿。4.对于伤残器具费，没有医嘱，不应该支持。5.交通费，由于我方没看到正式票据，但鉴于受伤后外出治疗这一客观事实，建议20元/天计算，伤残鉴定费和诉讼费不应由我方承担。6.我方对原告的《鉴定意见书》适用的标准和十级伤残等级有异议，根据保险合同约定，应适用《人身保险伤残评定标准》，不应适用《人体损伤致残程度分级》进行鉴定。 经审理查明：原告吴某1是南城县实验中学初三九班的学生，2018年9月1日，原告吴某1家长为原告吴某1在被告人寿财保南城县支公司投保了“学生、幼儿平安保险”，保险单号为827172018361021009439，保费100元，保险期间自2018年9月1日起至2019年8月31日止，被告人寿财保南城县支公司向原告吴某1送达了保险单一张，保险单上注明保险种类包括：“学生、幼儿平安保险条款，保险金额为100000元，保险费52元；学生、幼儿意外伤害医疗保险条款B，保险金额6000元，保险费12元；学生幼儿住院医疗保险条款B，保险金额100000元，保险费36元。”2018年11月7日，原告吴某1在学校操场自主活动时不慎摔伤并被送入南昌大学第一附属医院，被诊断为：膝关节前交叉韧带止点骨折（右）。2018年11月9日到2018年11月15日，原告吴某1在南昌大学第一附属医院住院治疗，花费医疗费共计16656.07元。原告吴某1的伤经江西博中司法鉴定中心鉴定为十级伤残，后续治疗费评定为6000元，护理期评定为90日，营养期评定为60日。原告吴某1已获医疗保险报销4994.25元。 另查明，原告吴某1虽为农业家庭户口，但其法定代理人余小英（系原告吴某1母亲）于2014年3月购买了坐落于江西省抚州市南城县上塘镇源头村一组1号2户的房产，并于2015年开始在城镇居住。 原告吴某1因此意外伤害所造成损失的范围和金额有：医疗费11661.82元（已扣除医保报销4994.25元），残疾赔偿金33819元/年×20×10％=67638元，后续治疗费6000元，住院伙食补助费50元/天×6=300元，营养费30元/天×60=1800元，护理费136元/天×90=12240元，鉴定费2200元，交通费600元，伤残器具费2000元，合计104439.82元。 以上事实有本案证据在卷支持，本院予以确认。 本院认为：本案为保险合同纠纷。原、被告签订的学生、幼儿平安保险合同系双方真实意思表示，具有法律效力。原告吴某1履行了缴纳保险费的义务，保险事故发生后，被告人寿财保南城县支公司应当按照保险合同约定履行支付保险赔偿金的义务。被告的合同义务应如何承担：1.保险合同是平等主体间的民事合同，双方权利义务对等，对合同内容均有充分的知情权。在原告吴某1缴纳了100元保险费之后，被告人寿财保南城县支公司应当将所有的合同条款交付原告吴某1，使原告吴某1及其法定代理人有充分的知情权，但被告人寿财保南城县支公司仅仅通过学校向原告吴某1送达了保险单，并未将相应的合同条款交付原告处，亦未针对保险条款的内容以书面或者口头形式向原告及其法定代理人作出说明，以致原告吴某1及其法定代理人无从了解合同条款内容，应当认定为其未对投保人尽到明确告知义务。因此，该条款不发生效力，况且根据《中华人民共和国保险法》第三十条的规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”，故被告人寿财保南城县支公司提出的保单上“特别约定”栏中注明的意外或疾病住院医疗费用分档基准给付比例、附加学生、幼儿住院医疗保险费分级累进、比例给付标准等条款对原告吴某1不具有约束力。2.《人身保险伤残评定标准》是保险行业标准，在人体损伤评定国家标准《人体损伤致残程度分级》[2015]5号未出台之前可适用该标准，但被告人寿财保南城县支公司无证据佐证在订立保险合同时已将格式条款交付给原告，有关伤残评定标准以书面或者口头形式向投保人作出说明，故不适用《人身保险伤残评定标准》进行鉴定，而应以已施行的国家标准《人体损伤致残程度分级》作为人体损伤残疾评定标准。3.医疗费用，原告吴某1主张的医疗费用11661.82元（已扣减医保报销的4994.25元）有相应的票据及病历印证，本院予以支持。4.后续治疗费,原告吴某1主张后续治疗费6000元，并提供了鉴定意见书予以佐证，本院予以支持。5.住院伙食补助费，原告吴某1共住院6天，其主张50元／天，不违反法律规定，本院予以支持。故住院伙食补助费为300元（6天×50元／天）。5.营养费，原告吴某1的营养期有鉴定结论为依据，故营养费应为60×30元／天=1800元。6.护理费。原告吴某1的护理期被评定为90日，根据原告的伤残程度，原告护理费为12240元（136元／天×90天）。7.残疾赔偿金、鉴定费。根据被告人寿财保南城县支公司提交的《中国人寿财产保险股份有限公司学生、幼儿平安保险条款》保险金申请与给付第二十条第四款：“二级以上（包含二级）或保险人认可的医疗机构或司法鉴定机构出具的伤残鉴定诊断书”，该条款写明了学生发生残疾后申请保险金需提供的资料，故应认定只要构成伤残，其残疾赔偿金及鉴定费均在保险理赔范围内，被告虽未写明残疾赔偿金及鉴定费在哪个险种类目中进行赔偿，但根据保险单各险种类目的字面意义理解，应当认定原告伤残赔偿金及相关鉴定费可在在“学生、幼儿住院医疗保险条款B”限额内进行赔偿。原告伤残十级，且自2015年以来一直在城镇居住并就读于南城县实验中学，符合适用城镇赔偿的标准。2018年江西城镇居民人均可支配收入为33819元/年，故伤残赔偿金为=67638元（33819元/年×20×10％），加上鉴定费2200元，共计69838元。8.残疾器具费。原告吴某1经医院诊断是膝关节前交叉韧带止点骨折（右），且其正处于生长发育期，为了更好的康复，购买残疾器具不违常理，实属伤残恢复的正常开支，本院予以支持。9.交通费。交通费乃原告吴某1受伤后就医的正常开销，结合原告吴某1异地就医的实际情况，原告提出的600元交通费本院予以认可。10.精神抚慰金。本案为保险合同纠纷，并非侵权纠纷，故原告吴某1提出的精神抚慰金本院不予支持。综上所示，原告吴某1的损失共计11661.82＋67638＋6000＋300＋1800＋12240＋2200＋600＋2000=104439.82元。另外，原告吴某1的法定代理人和特别授权代理人在庭审中对保险单“特别约定”栏第一款即“意外伤害医疗费用，保险人对每次保险事故扣除免赔额50元后，在保险金额范围内，按照80％比例给付医疗保险金”进行了确认，故，被告人寿财保南城县支公司针对“学生、幼儿意外伤害医疗保险条款B”的赔偿限额为4800（6000×80％）元。因此，被告人寿财保南城县支公司应在“学生、幼儿意外伤害医疗保险条款B”及“学生、幼儿住院医疗保险条款B”的赔偿限额（即104800元）内对原告吴某1主张的各项损失进行理赔。综上所述，被告人寿财保南城县支公司须在“学生、幼儿意外伤害医疗保险条款B”及“学生、幼儿住院医疗保险条款B”赔偿限额范围内赔偿原告吴某1104439.82元。据此，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第二条、第十三条、第十四条、第十七条、第二十三条、第三十条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第二十五条之规定判决如下： 一、被告中国人寿财产保险股份有限公司南城县支公司在本判决书生效后十日内给付原告吴某1保险理赔款人民币104439.82元。 二、驳回原告吴某1的其他诉讼请求。 如果被告未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费人民币2504元，减半收取人民币1252元，由被告中国人寿财产保险股份有限公司南城县支公司承担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江西省抚州市中级人民法院。 审 判 员 罗仕京 二〇一九年六月二十五日 法官助理 邓文鑫 书 记 员 杜芬芬