沈阳市和平区人民法院民 事 判 决 书（2019）辽0102民初9679号原告：张永杰，女，1967年10月30日出生，汉族，住辽宁省新民市。委托诉讼代理人：葛越姣，系上海市海华永泰（沈阳）律师事务所律师。被告：中国医科大学附属第一医院，住所地沈阳市和平区南京北街**，机构代码41058161-0。法定代表人：尚红，系该院院长。委托诉讼代理人：姜曼，系辽宁开宇律师事务所律师。被告：新民市人民医院，住，住所地辽宁省新民市市府路康复街**，登记号41067978121018111A1001/div>法定代表人：李淑梅，系该院院长。委托诉讼代理人：王刚，男，1971年12月27日出生，汉族，系该单位工作人员，住辽宁省新民市。原告张永杰与被告中国医科大学附属第一医院（以下简称医大一院）、被告新民市人民医院（以下简称新民医院）医疗损害责任纠纷一案，本院立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人葛越姣，被告医大一院委托诉讼代理人姜曼、被告新民医院委托诉讼代理人王刚，到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告诉讼请求：1、依法判令被告赔偿原告医疗费10000元，住院伙食补助费700元、误工费700元、护理费700元、交通费500元等，共计12600元。2、判令被告赔偿原告伤残赔偿金、精神抚慰金等（待医疗过错司法鉴定后具体确定数额）。3、判令被告承担诉讼费用和鉴定费。事实和理由：原告于2018年2月23日主诉发现颈部肿物两个月，被告新民医院门诊以甲状腺肿物收治入院，给予患者行甲状腺囊肿切除、左叶甲状腺肿物切除术和右叶甲状腺部分切除术，对于院方给予的治疗方案在术前仅仅是交代左侧部位进行手术而并未提到右侧需要切除。其次，手术后进行病理检查，均显示良性为（左、右）桥本甲状腺炎。对于甲状腺乔本氏病并不需要经过手术进行治疗，通过药物维持也能达到治疗目的。被告新民医院存在过度医疗问题，同时在术前和术中与患者交代手术的部位有所出入，存在扩大手术范围的问题，导致原告原有的甲状腺功能受损，喉返神经受到牵连，声音嘶哑，呼吸困难，全身内分泌失调。无奈，原告出院后随即到了被告医大一院进行门诊，门诊仅仅是简单查体，并未进行血液检查等观察原告促甲状腺素等水平，而简单给予原告开具增强免疫力药物，导致原告病情进一步恶化。原告为了维护自身合法权益故起诉至贵院，望贵院为原告主持公道。庭审中，原告变更诉讼请求为：判令被告赔偿医疗费25983.86元、营养费9500元（住院5天，鉴定营养期90天，按每天100元计算）、误工费49467元（2018年2月23日住院至鉴定日2019年1月8日，共424天，每月3500元）、护理费11484元（住院7天，其中2天一级护理，鉴定护理期90天，共99天，按居民服务业标准）、住院伙食补助费700元、伤残赔偿金69986元、精神抚慰金5000元、鉴定费27150元、鉴定期间交通费1343元、平时交通费2000元（新民往返沈阳，有票据）、住宿费3869元（来沈阳治疗），共计206482.86元。要求被告新民医院按照鉴定报告责任主体按责任比例进行承担，不要求被告医大一院承担责任。被告医大一院辩称：根据鉴定结论我院诊疗行为无过错，我方不承担责任。被告新民医院辩称：我方同意依据鉴定意见，尊重法庭判决。经审理查明，原告张永杰在新民市人民医院住院病案（住院时间：2018年2月23日-2018年3月2日）记载：主诉：发现颈部肿物2个月。门诊以“甲状腺肿物”为诊断收入病房，专科情况：颈前肿胀，甲状腺明显肿胀，于左叶甲状腺内触及约1.5-1.5cm肿物，随吞咽运动。鉴别诊断：甲状腺炎：无红肿热痛。辅助检查：甲状腺多发结节。检验报告单（2018-2-23）检查项目：甲功五项抗甲状腺球蛋白抗体测定（aTG）：296.9IU/mL。初步诊断：甲状腺肿物。确定诊断：甲状腺良性肿物、桥本甲状腺炎。术前小结：术前诊断：甲状腺肿物；手术指征：甲状腺肿物诊断明确，家属要求手术治疗；拟实施手术方式：甲状腺肿物切除术；注意事项：2.动作轻柔，预防副损伤3.如术中冰冻病理回报为恶性，则行根治性手术。手术记录：手术时间;2018-02-26，术后诊断：左叶甲状腺良性肿物，右叶甲状腺桥本氏病实施手术：左叶甲状腺肿物切除术、右叶甲状腺部分切除术。手术知情同意书：1.手术中可能出现的意外并发症：2.术后周围组织损伤，例如损伤喉返神经引起的声音嘶哑、损伤喉上神经引起的饮水呛咳、损伤甲状旁腺引起低钙、手足抽搐，3.甲状腺功能减低。2018-02-27鄢德红主任医师查房记录：患者术后1天，无发热，大小便正常，心电监测正常，无声音嘶哑，无饮水呛咳，无手足抽搐，颈部切口敷料整洁无渗出。出院记录：患者无发热，大小便正常，可下床活动，无声音嘶哑，无饮水呛咳，无手足抽搐，颈部切口敷料整洁无渗出，复查甲功回报FT4升高，TSH降低，患者于3月2日结账出院。术后跟踪随访切口已拆线愈合良好，病理回报为（左、右桥本甲状腺炎）。出院诊断：甲状腺良性肿物。出院医嘱：适当休息，术后1个月复查甲功五项，病情有变化随时就诊。原告2018年3月25日在医大一院门（急）诊病历记录：甲状腺术后，良性肿物。1.切口左侧切缘处稍肿大、疼痛。局部超短波理疗。2018年4月9日新民医院门（急）诊病历记录：主诉甲状腺术后1个月，声音嘶哑。2018年4月11日医大一院门（急）诊病历记录：甲状腺术后，切口皮下有黏连，良性肿物。2018年5月23日医大一院门（急）诊病历记录：结甲术后，切口皮下黏连，声嘶。此后，原告先后到辽宁省肿瘤医院等医院进行诊疗。以上治疗过程，原告共计住院7天，期间医嘱禁食、全流食5天，一级护理2天，二级护理5天，发生医疗费用25983.86元，住宿费2996元。经原告申请和本院委托，由北京法源司法科学证据鉴定中心对原、被告争议的诊疗行为进行鉴定。2019年1月8日做出北京迪安法润[2018]临鉴字第020号鉴定意见书，结论：被告在对张永杰的诊疗过程中存在医疗过错，该医疗过错与被鉴定人张永杰的术后损害结果具有一定因果关系，从法医学立场分析为同等至主要因果关系程度范围。请法庭结合案件审理情况综合确定民事赔偿程度。鉴定意见书分析说明如下：（一）综合分析如下：1.新民市人民医院对被鉴定人的诊疗过程中是否存在过错。被鉴定人张永杰于2018年2月23日因颈部肿物2月入新民市人民医院住院治疗，医方予以“甲状腺肿物”诊断成立，有手术适应症，术式选择符合相关临床诊疗规范及被鉴定人当时病情的客观需要，且术前履行了相关告知并签字。2.医方于2018年2月26日全麻下对被鉴定人行“左叶甲状腺肿物切除术、右叶甲状腺部分切除”，病理回报为左叶为良性肿物，右叶桥本氏甲状腺炎，术后出现喉返神经损伤（声音嘶哑）。喉返神经损伤属于可以预见、通过谨慎操作可以避免的手术并发症。甲状腺周围解剖结构较为复杂，有诸多血管、神经及甲状旁腺等重要组织，手术操作不慎较易引起副损伤。喉返神经的解剖特点决定了甲状腺肿物切除这类手术中如“分离、切除、止血、结扎缝合”等手术操作较易骚扰或直接损伤到喉返神经，而手术过程中可采取如“靠近颈总动脉尽量远离甲状腺背面，切除甲状腺应尽量保证部分背面的完整”等手术操作方式来对喉返神经加以保护。本案中，依据现有送检材料分析认为：其一，患者入院现病史提示偶有声音嘶哑的情况，院方术前未行喉镜等检查手段予以明确，医方存在未完善相关检查的不足；其二，医方以甲状腺肿物为诊断对被鉴定人行甲状腺肿物切除术是具有手术适应症的，但应该在左侧囊性肿物冰冻结果出来后再决定是否行右侧腺体切除，医方存在手术范围选择稍显积极，增加了损伤喉返神经的风险；其三，从手术记录记载内容，未见医方手术中有保护喉返神经的相关操作记录，无法排除其手术操作对出现喉返神经损伤存在不良影响，医方存在未尽高度注意义务及未谨慎操作的过错；其四，喉返神经除了手术操作直接损伤以外，随着手术伤口的修复及周围组织的生长，瘢痕的黏连、牵拉等作用也会对喉返神经功能产生影响。其五，听证会上，医患双方对声音嘶哑症状出现的时间存在争议。一般来说声音嘶哑如果是术后即出现则神经损伤多与手术操作关联较大，若喉返神经损伤的相关症状是随着时间推移而出现的则可造成神经损伤的因素较多，但该问题属事实性问题，需由医患双方向人民法院举证说明，经人民法院判定事实认定问题。（二）中国医科大学附属第一医院对被鉴定人的诊疗过程中是否存在过错。依据现有送检材料分析认为，医院对被鉴定人的诊疗过程符合相关临床诊疗规范及患者当时客观病情需要，未见存在明显过错。（三）关于损害后果、因果关系及原因力大小。原告后果与新民市人民医院的过错之间存在一定因果关系，结合当时当地的医疗水平并考虑到患者疾病本身发生发展的情况，建议原因力大小为同等至主要。（四）关于伤残等级及三期评定。被鉴定人张永杰甲状腺肿物切除术后出现喉返神经损伤表现，经临床诊疗后现病情已基本稳定，现遗留声音嘶哑的喉返神经功能障碍，依据《人体损伤致残程度分级》第5.10.3.3）条之规定，构成十级伤残。根据被鉴定人张永杰损伤的特点及伤后治疗、康复的情况，参照《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》第6.4.4条、A.2等相关规定，考虑其误工期为180日，护理期为90日，营养期为90日。原告为此次鉴定共支付鉴定费27150元，鉴定期间住宿费867元，交通费1343元。上述事实，有原、被告的当庭陈述笔录，门急诊病历、住院病案、报告单、鉴定费票据、司法鉴定意见书、其他收费票据等证据在卷佐证，经庭审质证及审查，本院予以确认。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，应由医疗机构承担赔偿责任。本案中，原、被告争议的诊疗行为经鉴定，结论为：被告新民市人民医院在对张永杰的诊疗过程中存在医疗过错，该医疗过错与被鉴定人张永杰的术后损害结果具有一定因果关系，从法医学立场分析为同等至主要因果关系程度范围。中国医科大学附属第一医院对被鉴定人的诊疗过程未见存在明显过错。误工期为180日，护理期为90日，营养期为90日，构成十级伤残。该鉴定意见，经原、被告质证，本院予以采纳。综合考虑本案中被告过错情况及患者在诊疗活动中受到的损害，本院酌定被告对原告损害承担60%的赔偿责任。关于本案中赔偿的具体数额，本院对原告主张的损害赔偿请求中合理部分，予以支持。具体如下：1、医疗费。原告在本案所诉诊疗过程中产生医疗费共计25983.86元，被告新民市人民医院应赔偿15590.32元（25983.86元×60%）。2、护理费。护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。原告住院期间一级护理2天，二级护理5天，结合鉴定报告结论，原告需要护理日期为90日。按照居民服务业标准计算，护理费为11434.36元（42157元/年÷365×99天），被告新民市人民医院应赔偿护理费6860.62元（11434.36元×60%）。3、住院伙食补助费。法律规定按照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准计算，原告住院7天，产生的住院伙食补助费应为700元（100元/天×7天），被告新民市人民医院应赔偿420元（700元×60%）。4、误工费。误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。鉴定机构意见为误工期180日，原告另住院7天，误工费应计算187日，原告主张按3500元计算，但未能提供收入流水等直接证据，故本院酌定按照居民服务业标准计算，应为21598元（42157元/年÷365×187天）。被告新民市人民医院应赔偿原告误工费12958.8元（21598元×60%）。5、营养费。法律规定，营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。鉴定意见原告营养期为90日，另住院期间有流食等医嘱，故本院酌定营养费为8000元，被告新民市人民医院应赔偿原告营养费4800元（8000元×60%）。6、司法鉴定费（含交通费、住宿费）。系为进行本案鉴定所发生的必要合理费用，鉴定费共计27150元，交通费1343元，住宿费867元，被告应予全额赔偿29360元。7、残疾赔偿金。根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。本案中，原告已经向法院提交了满一年以上的居住证明等证据材料，故本院按辽宁省上一年度城镇居民人均可支配收入计算，原告张永杰伤残等级评定为十级伤残，赔偿指数10%，应为69986元（34993元/年×20年×10%），被告新民市人民医院应赔偿41991.6元（69986元×60%）。8、精神损害抚慰金。本次医疗事件造成原告方及家属身心的伤痛，为补偿及抚慰受害人精神上造成的损害，赔偿义务人应当给予相应的精神损害赔偿。本院结合被告的过错程度、侵权行为造成的后果以及当地平均生活水平等因素，酌定被告应赔偿精神损害抚慰金5000元。9、交通费及住宿费。本次医疗事件造成原告及家属必要的交通费用，和往返新民和沈阳两地治疗期间参加就诊发生的住宿费用。原告提供住宿费票据2996元，未提供交通费票据，本院酌定被告新民市人民医院赔偿原告交通费600元、住宿费1797.6元（2996元×60%）。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条之规定，判决如下：一、被告新民市人民医院赔偿原告张永杰医疗费15590.32元；二、被告新民市人民医院赔偿原告张永杰护理费6860.62元；三、被告新民市人民医院赔偿原告张永杰住院伙食补助费420元；四、被告新民市人民医院赔偿原告张永杰误工费12958.8元；五、被告新民市人民医院赔偿原告张永杰营养费4800元；六、被告新民市人民医院赔偿原告张永杰司法鉴定费（含交通费、住宿费）29360元；七、被告新民市人民医院赔偿原告张永杰残疾赔偿金41991.6元；八、被告新民市人民医院赔偿原告张永杰精神损害抚慰金5000元；九、被告新民市人民医院赔偿原告张永杰交通费及住宿费2397.6元；上述一至九项，共计119379元，新民市人民医院于本判决生效之日起十日内一次性给付原告张永杰。十、驳回原告张永杰的其他诉讼请求。如果被告未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，向原告加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费766元（减半收取，原告预交），由新民市人民医院负担548元，原告张永杰负担218元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于辽宁省沈阳市中级人民法院。如在上诉期满后七日内未交纳上诉案件受理费，按自动撤回上诉处理。审判员  耿玉发二〇一九年六月二十四日书记员  申 杰本判决所依据的相关法律规定《中华人民共和国侵权责任法》第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。第十八条受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。第二十条误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。第二十三条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。第二十四条营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。第二十五条残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。受害人因伤致残但实际收入没有减少，或者伤残等级较轻但造成职业妨害严重影响其劳动就业的，可以对残疾赔偿金作相应调整。《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条二款因侵权致人精神损害，造成严重后果的，人民法院除判令侵权人承担停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉等民事责任外，可以根据受害人的请求判令其赔偿相应的精神损害抚慰金。