上海市虹口区人民法院民 事 判 决 书（2019）沪0109民初7384号原告：苏州市准时光制冷设备有限公司，住所地苏州吴中经济开发区吴中商城****。法定代表人：陈孝清，总经理。委托诉讼代理人：韩红霞，江苏石湖律师事务所律师。被告：中国太平洋财产保险股份有限公司上海分公司，营业场所上海市虹口区。负责人：张渝，总经理。委托诉讼代理人：朱文慧，上海市汇盛律师事务所律师。委托诉讼代理人：朱宇峰，上海市汇盛律师事务所律师。原告苏州市准时光制冷设备有限公司与被告中国太平洋财产保险股份有限公司上海分公司人寿保险合同纠纷一案，本院于2019年2月28日立案后，依法适用并经双方当事人申请、同意延长三个月以简易程序公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人韩红霞律师、被告委托诉讼代理人朱文慧律师到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：判令被告支付原告保险金187,588.50元(其中一次性伤残补助金38,430元，一次性工伤医疗补助金5万，一次性伤残就业补助金25,000元，停工工资16,012.50元，住院伙食补助费用260元，医疗费57,886元)。事实与理由：原、被告签订了《雇主责任保险合同》，保险期间自2016年5月23日起至2017年5月22日止。2017年2月8日，原告员工刘某某在工作中受伤，被国家劳动部门确定为工伤XXX伤残。按照相关法律规定，原告员工刘某某应得赔偿187,588.50元，且原告已向员工支付完毕，但原告向被告理赔遭拒，故原告来院诉讼，要求判如所请。被告辩称：根据保险条款约定仅同意赔偿伤残补助金38,430元、医疗费(最高为4万元)、误工费(按每月2,000/人，最长赔偿365天，绝对免赔期5天)，另原告赔付的其余金额系原告与案外人刘某某在法院调解下达成，不予赔付；原告选择的投保方案系“方案四60万元保额”，其不能要求每人/每次事故的赔偿限额为100万元。针对被告辩称，原告提出如下异议：原告购买的系雇主责任险，原告赔付的全部钱款均系符合法律规定的雇主责任险的赔偿责任，根据保单特别约定中第5点“雇主责任：由司法机构判定由雇主方承担的经济赔偿责任，每人/每次事故RMB1,000,000元,累计RMB1,000,000元(对于任何诉讼或仲裁案件，诉讼费用包含在赔偿限额内)”之约定，被告亦应予以赔付；虽原告对员工的赔付系按法院的调解书，但调解所确认的数字亦系判决都应支持的，故被告应予赔付。经审理查明，本院确认如下事实：2016年5月22日，原告向被告投保雇主责任险，保险期间自2016年5月23日起至2017年5月22日止。保险条款载明在保险期间内，被保险人的工作人员在中华人民共和国境内因工作致伤残或死亡的，依照中华人民共和国法律(不含香港、澳门特别行政区和台湾地区法律，下同)应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险人合同约定负责赔偿。保险条款第二十七条载明：在确定被保险人对其职员的经济赔偿责任后，对于应由被保险人承担的各项费用、津贴、补助金、抚恤金和其他赔偿金，保险人按以下约定赔偿：(一)死亡赔偿金，最高赔偿额度按保单约定办理；(二)伤残赔偿金，A永久丧失全部工作能力：最高赔偿额度按保单规定办理；B永久丧失部分工作能力：最高赔偿额度按受伤部位及程度，参照本保单所附赔偿金额表规定的百分率乘以保单规定的赔偿额度；(三)误工费用，最高赔偿额度按保单约定办理……；(四)医疗费用，最高额度按保单约定办理。保单明细表“6.赔偿限额”载明内容如下：非内勤(有社保)雇主责任每人限额RMB600,000元；非内勤(无社保)雇主责任每人限额RMB600,000元。保单“14.特别约定”载明如下内容：赔偿范围：1.死亡最高赔偿限额：RMB600,000元；2.伤残最高赔偿限额：永久性伤残RMB600,000元，部分伤残RMB600,000元×伤残百分比；3.误工补贴(病假工资)：每月RMB2,000元/人，最长赔偿365天，绝对免赔期五天；4.意外医疗费(包括职业病)：每人每次事故最高RMB40,000元，累计限额RMB40,000元；5.雇主责任：由司法机构判定由雇主方承担的经济赔偿责任。该第5点下起一行载明“每人/每次事故RMB1,000,000元,累计RMB1,000,000元(对于任何诉讼或仲裁案件，诉讼费用包含在赔偿限额内)”，再下起一行载明“以上各项每项单独列支”。原告签章确认的投保单载明，原告选择的投保方案系“方案四60万保额”，该方案下载明的赔偿范围同保单“14.特别约定”载明内容及文字排列的格式体例均相同。投保单后所附投保人员清单亦载明“保额60万”。2017年2月8日，原告员工刘某某在工作中从高处坠落致左跟骨骨折，经苏州市吴中区人力资源和社会保障局认定，申请人伤情构成工伤；经苏州市劳动能力鉴定委员会核准伤残XXX。2018年8月10日，苏州市吴中区劳动人事争议仲裁委员会出具仲裁裁决书，载明“刘某某个人垫付工伤医疗费用合计24,561.62元(44,561.62元-20,000元)”，并作出如下裁决内容：被申请人苏州市准时光制冷设备有限公司于裁决书生效之日起一次性支付申请人刘某某工伤九级待遇各项费用：一次性伤残补助金38,430元、一次性工伤医疗补助金50,000元、一次性伤残就业补助金25,000元、停工留薪期工资16,012.5元、工伤医疗费差额24,561.62元、住院伙食补助费用260元，以上合计154,004.12元。后，苏州市吴中区人民法院出具民事调解书，确认调解内容如下：被告苏州市准时光制冷设备有限公司于2018年11月22日前支付原告刘某某各项工伤保险待遇共计187,588.50元，其中项目及金额分别为：医药费57,886元、一次性伤残补助金38,430元、一次性工伤医疗补助金50,000元、一次性伤残就业补助金25,000元、停工留薪期工资16,012.50元、住院伙食补助费用260元。以上事实由原告提供的雇主责任险保单及其附件(含保险条款、明细表)、雇员清单、公司用工合同、劳动能力鉴定结论通知书、刘某某病历、出院小结及发票、劳动争议仲裁裁决书、民事调解书，被告提供的投保单及当事人的陈述等为证。本院认为，原、被告之间的保险法律关系合法有效，双方应予恪守，双方的争议在于被告应予理赔的项目及每个项目的具体金额。关于赔偿的项目，本院认为虽保险条款下列举的赔偿项目仅为死亡赔偿金、伤残赔偿金、误工费用、医疗费用，但该条保险条款在项目列举之前系通过文字对赔偿范围予以更加全面、详细地表述，即“应由被保险人承担的各项费用、津贴、补助金、抚恤金和其他赔偿金”，可见条款列举的本意系对该几个项目予以强调，并非对于未列的不赔，结合保单“14.特别约定”的内容可见，列举项目系在强调该几个项目下的具体赔偿标准应遵循特别约定载明的标准，且“14.特别约定”的赔偿范围在列举了死亡赔偿金、伤残赔偿金、误工费用、医疗费用的赔偿标准及赔偿限额后，还单列了第5点即“雇主责任：由司法机构判定由雇主方承担的经济赔偿责任”，由此可见，被告应予理赔的项目不仅限于死亡赔偿金、伤残赔偿金、误工费用、医疗费用，而对由雇主依法应承担的其他赔偿项目亦应予以理赔，故对被告有关赔偿项目的辩称意见不予采信。本案中，原告作为雇主所应承担的各类赔偿项目已经仲裁裁决确定，即一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪期工资、工伤医疗费、住院伙食补助费，苏州市吴中区人民法院最终亦以调解形式对上述各赔偿项目予以确认。对此，本院认为无论调解书亦或判决书均系法院的法律文书，生效后具有同等法律效力，原告作为雇主均应按生效法律文书履行自身的经济赔偿责任；另调解书确认的各赔偿项目与仲裁裁决的各项目相同，而该仲裁裁决系仲裁委依法作出，即便法院最终判决亦不会改变雇主应予承担的法定赔偿项目，故就本案而言，无论法院采用调解还是判决的形式均不影响雇主最终承担的经济责任，被告应就原告承担的赔偿项目即一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪期工资、工伤医疗费、住院伙食补助费予以理赔。关于每个项目的具体金额，原告认为虽保单“14.特别约定”第1-4点分别就相应赔偿项目作出限额约定，但就各项超出限额部分的金额仍可在“雇主责任每人/每次事故RMB1,000,000元”中予以主张；被告则认为原告选择的投保方案系“方案四60万元保额”即每人的保额即为60万元，原告不能要求每人/每次事故的赔偿限额为100万元。对此本院认为，虽原告选择的投保方案系每人保额60万元，甚至保险单明细表亦载明了每人限额为60万元，但无论系保单还系投保单均在“赔偿范围”1-5点下，另起一行载明“每人/每次事故RMB1,000,000元,累计RMB1,000,000元(对于任何诉讼或仲裁案件，诉讼费用包含在赔偿限额内)”，尤其系保单还以“特别约定”的形式对该赔偿限额予以载明，本着有利于被保险人的原则，本院认定原告可按“每人/每次事故100万元,累计100万元”的标准予以主张；对于原告的主张，本院则认为从文字的格式编排来看，“每人/每次事故RMB1,000,000元,累计RMB1,000,000元”并非紧随第五点之后以单独定义“雇主责任”的赔偿限额，而系另起一行用于限定1-5点的赔偿限额之和，即“死亡赔偿金、伤残赔偿金、误工费用、医疗费用及由雇主方承担的经济赔偿责任”共计赔偿限额为每人/每次事故RMB1,000,000元,累计RMB1,000,000元；又因“14.特别约定”赔偿范围下载明“以上各项每项单独列支”，故该100万元的赔偿限额并非供各项限额外的金额共享，否则保险条款关于限额的规定及“14.特别约定”中1-4点各单项金额的限定便无任何意义，甚至可予取消，因为按原告的逻辑所有的赔偿金额均可通过雇主责任一项得以主张，故原告的理解显然不合保险条款及保单约定的设置初衷。基于以上，本院认为保险条款载明各项赔偿限额应按保单约定办理，而保单“14.特别约定”分别就死亡赔偿金、伤残赔偿金、误工费用、医疗费用的赔偿金额及赔偿限额予以列明，原、被告应予恪守；对于保单及投保单中未列举的其他项目金额则在100万元的限额内予以理赔。关于一次性伤残补助金38,430元、一次性工伤医疗补助金50,000元、一次性伤残就业补助金25,000元、住院伙食补助费用260元，系原告依法应予承担的雇主责任，本院依法予以支持；对于停工留薪期工资，本院认为该部分工资相当于误工补贴，应遵循限额约定，因被告对于原告的实际休息天数108天并无异议，故本院在扣除绝对免赔期5天后按每月2,000元的标准予以计算，具体金额为6,866.67元(2,000÷30×103)；关于医药费，根据保单关于意外医疗费的限额约定，本院仅支持4万元。综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第六十五条第四款的规定，判决如下：被告中国太平洋财产保险股份有限公司上海分公司于本判决生效之日起十日内支付原告苏州市准时光制冷设备有限公司保险金160,556.67元(其中一次性伤残补助金38,430元、一次性工伤医疗补助金50,000元、一次性伤残就业补助金25,000元、停工留薪期工资6,866.67元、医药费40,000元、住院伙食补助费用260元)。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费4,051.77元，减半收取计2,025.89元(原告已预缴)，由被告负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海金融法院。审判员 张 静二〇一九年六月二十四日书记员 戴佳妮附：相关法律条文一、《中华人民共和国合同法》第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。……二、《中华人民共和国保险法》第六十五条……责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险。