黑龙江省齐齐哈尔市铁锋区人民法院民 事 判 决 书（2019）黑0204民初842号原告徐亚男，女，2001年9月3日出生，汉族，学生，住所地黑龙江省齐齐哈尔市铁锋区。法定代理人徐某(原告徐亚男父亲)，男，1970年4月10日出生，汉族，无职业，住所地。委托代理人刘阳，黑龙江龙韵律师事务所律师。被告中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司，统一社会信用代码91230200702602751H，住所地黑龙江省齐齐哈尔市铁锋区景新大街**。负责人张忠喜，该公司总经理。委托代理人刘烨，该公司法律顾问。原告徐亚男与被告中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司（以下简称人寿保险齐分公司）意外伤害保险合同纠纷一案，于2019年3月7日诉至本院，本院受理后，依法由审判员崔霞独任审理，并于2019年4月26日公开开庭审理了本案。原告徐亚男的委托代理人刘阳、被告人寿保险齐分公司的委托代理人刘烨到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告徐亚男诉称：2017年9月，原告徐亚男的监护人经被告公司业务员的推荐购买了被告公司的《国寿学生儿童定期寿险》，约定学生儿童伤残意外伤害的保险金额为30,000.00元、意外伤害医疗的保险金额为10,000.00元;被保险人为原告徐亚男,保险期间为1年，自2017年9月1日至2018年8月31日，保单号为：2017230200689628322191。2018年7月31日，徐亚男在学校跑步时不慎摔倒，导致其左膝关节疼痛伴活动受限，在口服药物治疗无症状缓解后被送往齐齐哈尔市医学院附属第二医院进行住院治疗,被诊断为“左膝关节前交叉韧带断裂、左膝关节半月板损伤”，花费医疗费共计25,019.74元。后经司法鉴定，原告徐亚男所受损伤被评定为伤残十级。事故发生后，原告即向被告人寿保险齐分公司提出理赔申请，被告认为被保险人徐亚男所受伤残不符合其内部规定的伤残赔偿标准，因此拒绝理赔，仅同意对医疗费按照损失补偿原则赔付1,664.40元。原告认为被告拒赔理由不正当，故诉至法院，请求判令被告按保险合同约定，向原告支付国寿附加学生儿童意外伤害保险金30,000.00元、国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险金8,335.60元，合计38,335.60元；本案诉讼费用由被告人寿保险齐分公司承担。被告人寿保险齐分公司辩称：一、原告徐亚男所在学校为其所投保的学平险保险产品包括《国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险》、《国寿附加学生儿童伤残意外保险》。根据保险合同的约定，对于国寿附加学生儿童伤残意外保险中残疾赔偿金的给付标准应依照《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的对应内容按相应比例给付。该给付标准及方式系双方签订合同时基于双方自愿合意，保险作为一种射幸合同，应遵循合同法的基本原则，双方在平等自愿的前提下所签订的合同内容应予以充分的尊重和履行，故被告要求按照合同条款优先适用的原则予以理赔。二、本案原告的伤残鉴定结论系单方委托得出，在鉴定机构的选择上未与被告进行协商，整个鉴定过程被告也未曾参与，被告对鉴定过程的真实性与合法性无法确认，故被告对原告在起诉状中提到的十级伤残的认定结果不予认可，并不承担关于鉴定的任何费用。本案原告所受伤害不符合《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的伤残标准，据此标准不构成伤残等级，被告不承担残疾赔偿金的赔付责任。三、被告在原告申请理赔后，依据《国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险》的保险条款对原告进行了医疗费的理赔，理赔方式完全符合双方的合同约定，被告没有义务对原告的医疗费部分再进行赔付。经审理查明：2017年9月，原告徐亚男的监护人购买了被告公司的《国寿学生儿童定期寿险》，约定学生儿童伤残意外伤害的保险金额为30,000.00元、意外伤害医疗的保险金额为10,000.00元;被保险人为原告徐亚男,保险期间为1年，自2017年9月1日至2018年8月31日，其中，《国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险（2013版）利益条款》中保险责任第一款第（一）项约定，“被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按本附加合同约定的保险金额乘以该处伤残所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。”2018年7月31日，徐亚男在学校跑步时不慎摔倒，导致其左膝关节疼痛伴活动受限，在口服药物治疗无症状缓解后被送往齐齐哈尔市医学院附属第二医院进行住院治疗,被诊断为“左膝关节前交叉韧带断裂、左膝关节半月板损伤”，花费医疗费共计25,019.74元。后经司法鉴定，原告徐亚男所受损伤被评定为伤残十级。原告申请理赔后，被告赔付原告医疗保险金1,664.40元。上述事实，有原、被告提交的理赔核定通知书、医疗费票据、住院费用清单、诊断书、住院病案、司法鉴定意见书、《国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险（2013版）利益条款》、《国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险条款》和当事人的陈述意见在案佐证。本院认为，原告徐亚男的监护人与被告人寿保险齐分公司签订的保险合同是双方当事人真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，属合法有效，本院予以确认。原告徐亚男的监护人为原告所投的《国寿学生儿童定期寿险》，保险合同采用的是被告人寿保险齐分公司提供的格式条款，其中保险责任对被保险人获得意外伤害保险金的数额和范围进行了限制，排除了部分被保险人获得意外伤害保险金的权利,因此该条款属于免除保险人责任的条款。按照法律规定，保险人在订立保险合同时应当在投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明，但是本案现有证据不能证明被告在保险合同订立时履行了足够的提示与明确说明的义务，因此按照法律规定，该条款不产生法律效力。原告主张发生伤残即按保险金额30,000.00元理赔，不符合保险合同宗旨及公平原则，本院酌定比照身体健康遭受意外伤害造成的后果给付保险金，原告为农村户口，其所受损伤经鉴定为十级伤残，根据黑龙江省2018年度农村居民人均纯收入13,804.00元计算，人寿保险齐分公司应赔偿原告意外伤害保险金为27,608.00元（13,804.00元×20年×10%）。原告徐亚男因意外伤害支出的医疗费用为25,019.74元,虽然被告主张投保人所投保险适用的是国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险条款，但是被告未提供证据证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将相关费用予以扣除并按照扣减后的标准收取保险费，因此被告的相关辩解本院不予采纳，被告人寿保险齐分公司应在10,000.00元理赔限额内进行赔偿，扣除被告已经赔付的1,664.40元，还应赔付8,335.60元。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第十九条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司于本判决生效之日起十日内一次性给付原告徐亚男意外伤害保险金27,608.00元、意外伤害医疗保险金8,335.60元，合计35,943.60元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费379.00元，由原告徐亚男负担29.50元，由被告中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司负担349.50元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于齐齐哈尔市中级人民法院。审判员 崔 霞二〇一九年六月二十日书记员 张明英附：中华人民共和国保险法第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第十九条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定第二条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。