黑龙江省林口县人民法院 民 事 判 决 书 （2019）黑1025民初335号 原告：黑龙江省北国粮都调味品有限公司，住林口县。 法定代表人：孙安世，男，该公司总经理。 委托诉讼代理人：范婷婷，黑龙江林大人文律师事务所律师。 被告：中国平安财产保险股份有限公司牡丹江中心支公司，住牡丹江市。 负责人：王金亮，男，该公司总经理。 委托诉讼代理人：李滨，北京市中高盛律师事务所律师。 原告黑龙江省北国粮都调味品有限公司（简称北国粮都）与被告中国平安财产保险股份有限公司牡丹江中心支公司（简称保险公司）责任保险合同纠纷一案，本院于2019年2月15日受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告北国粮都的委托诉讼代理人范婷婷、被告保险公司的委托诉讼代理人李滨到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 北国粮都向本院提出诉讼请求：1.请求依法判令被告向原告支付保险赔偿金65690元；2.请求依法判令被告向原告支付鉴定费2710元；3.请求依法判令诉讼费由被告承担。2015年7月23日，原告与被告签订了《平安雇主责任保险合同》，保单号：11955031900182362003，保险期限2015年7月30日至2016年7月29日。保单约定：每次事故每人赔偿限额2000000元，每人伤残赔偿限额500000元，每人医疗费用赔偿限额50000元，每次事故医疗费用绝对免赔额为500元。2016年5月31日，原告单位宋成义在工作中受伤，后被送往林口中医骨科医院治疗，共计支出医疗费10690元。事故发生后，原告向保险公司报案，被告为了合理理赔，对雇员宋成义的伤残等级、护理期限及人数、误工损失日、营养期限的项目委托了司法鉴定，鉴定意见为“被鉴定人宋成义构成十级伤残、1人护理60日、误工损失日为180日、营养期限60日”。原告为此支付了鉴定费用2710元。2017年3月8日，宋成义提出辞职，原告依据鉴定意见及法律规定与宋成义签订一次性赔偿协议，原告承担宋成义住院期间的全部医疗费用（10690元）并一次性另行赔付55000元。在原告向宋成义支付赔偿款后，原告按被告要求提交了全部理赔所需材料，但被告以赔偿金额过高为由，拖延至今未予赔付。为维护原告的合法权益，向法院起诉。 保险公司辩称：原告是按照工伤保险条例的规定对宋成义承担工伤保险责任，我公司对原告是按照雇主责任保险的约定承担合同责任，根据雇主责任保险B款条款中的27条的约定，我方承担伤残赔偿金、误工费用、医疗费用三个项目的合同责任，上述合同责任的承担应完全按照雇主责任保险条款中相应项目的约定来承担责任。我方承担责任的前提是，本案的被保险人即原告已经依法承担了相应责任。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对证据和事实，本院认定如下： 1.原告提供的保险单一份。证明：2015年7月23日，原告与被告签订了《平安雇主责任保险合同》，保险期限2015年7月30日至2016年7月29日。保单约定：每人伤残赔偿限额500000元，每人医疗费用赔偿限额50000元，每次事故医疗费用绝对免赔额为500元。被告对该保险单形式要件无异议。提出保险单是保险合同的组成部分，全部保险合同包括投保单，保险单，雇主责任保险条款B款，原告出示的仅是保险合同的一部分。本院认为，该保险单形式要件被告没有异议，本院予以采信。 2.原告提供的住院病历一份、门诊手册一份、门诊处方五份、医疗费票据七张。证明：2016年5月31日，原告员工宋成义在工作中受伤，后被送往林口中医骨科医院住院治疗53日，共计支出医疗费10691.5元。被告对形式要件无异议，本院予以采信。 3.原告提供的司法鉴定意见书及发票复印件，各一份，证明：经被告委托，牡丹江市回民医院司法鉴定所作出牡回民司鉴[2016]临鉴字第1-124号司法鉴定意见书“宋成义构成十级伤残、1人护理60日、误工损失日为180日、营养期限60日”。原告为此支付了鉴定费用2710元。被告对形式要件无异议，本院予以采信。 4.原告提供的宋成义工资明细。证明：宋成义受伤前12个月平均工资为2708元。被告对该证据没有异议，本院予以采信。 5.原告提供的赔偿协议及收条原件及银行转账回执单一份。证明：经原告与宋成义协商，宋成义辞职，原告一次性给予赔偿金共计65690元，因原告已经垫付了医疗费10690元，故另行支付宋成义55000元。被告对该组证据形式要件有异议，认为是否实际上与宋成义本人签订的协议无法确定，55000赔偿金额是按照人身损害的赔偿项目进行计算的，具体分项赔偿金额不明，不是按照工伤保险条例所规定的赔偿方式所计算的。本院认为，该组证据系原告方与宋成义签订，被告虽提出异议，但未提供相反证据予以佐证，对该组证据本院予以采信。 6.被告提供的平安雇主责任保险B款投保单一份及人员名单一份，证明一、在投保须知中，第一项表明投保单和平安雇主责任保险B款保险是保险合同的组成部分；二、本保险是续保业务，并标明了上一年保险单后四位尾号为3127，说明本案原告有多次与我公司缔约的交易经验；三、每次事故的绝对免赔额是500元，医疗费用也是500元。四、投保人声明中原告已经认可收到了平安雇主责任保险B款条款，并且已经承认我公司已经履行了我公司对条款的提示和说明义务，承认条款对双方有约束力，本案原告也完全理解。最终已原告加盖公章的形式对上述内容进行了确认。宋成义在人员名单的第45号，属于被保险范围。原告对形式要件没有异议，本院予以采信。 7.被告提供的雇主责任险保单（适用于B版条款）一份，证明了根据保险法第十三条的规定，我公司根据原告投保单所提出的要求，此处投保单相当于病历合同的要约，我方经审核之后做出了同意承包的决定，并下发了雇主责任险保单，此保单相当于缔约过程的承诺，在该保单中我们明确的约定了我们所承担合同义务的依据是雇主责任险B版条款，此保单下发后，原告未提出任何异议，并支付了保险费，说明双方的合同义务共同认可适用雇主责任险B版条款，而不是工伤保险条例中规定的所有保险待遇。原告对形式要件无异议，本院予以采信。 8.被告提供的缴费通知单及原告支付保险费的交易凭证一份，证明了2015年7月23日我公司向原告发出了缴纳保险费的通知单，7月28日原告通过其建设银行卡号后四位为0005号的银行账户向我公司支付了保险费72000元，此行为表明原告认可了我公司承担合同义务的依据委雇主责任险保险B条款。原告对形式要件无异议，本院予以采信。 9.被告提供的平安雇主责任保险B款条款一份，证明了该条款第一条约定保险合同由保险条款、投保单、保险单等组成，合同条款的第六条的第七项约定，国家医保范围之外的费用不属于我们保险责任范围，合同条款第二十七条表明，我们承担合同责任项目一共是四项，其中与本案关联的为伤残赔偿金、其赔偿的计算方法以黑体字加重印刷的方式向投保人提出明示，并约定为以死亡伤残赔偿限额与条款附录中约定的伤残等级赔偿限额比例表所对应的比例计算出伤残赔偿保险金额，具体计算即50万元×1%（十级残）=5000元。当员工伤残为十级时，残疾赔偿金的保险金额为5000元，本案第二项赔偿费用为误工费，合同约定为当地最低工资标准除以30乘以丧失工作能力天数减去5天，本案最低工资标准为1270元，除以30天再乘以180天减去5天=7408元。第三个项目医疗费用，我们承担医保费用范围内的用药费用。条款的24条约定了被保险人向我公司申请理赔时需要提交的证明和资料的具体内容，合同25条表明了我方赔偿是以人民法院判决，仲裁机构裁决，或者经过保险人认可的被保险人与雇员达成的协议，本案原告与雇主雇员所达成协议，我公司并未参与，因此该协议本身不能作为认定案件事实的依据。附录中的伤残等级赔偿比例表，该表中对于伤残等级分为十级，约定了每一等级所对应的赔偿比例，其中雇员十级伤残时，我方将按照伤残保险金额的1%所对应的金额即50万元*1%=5000元，我们在5000元的范围内承担残疾赔偿保险责任。原告对形式要件无异议，本院予以采信。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：原告北国粮都从事酱油、食醋及类似制品的制造，2015年7月23日，原告与被告签订了“雇主责任保险”，保单号：11955031900182362003，保险期限2015年7月30日上午零时起，至2016年7月29日下午24时止。投保雇员人数90人，保单约定：每次事故赔偿限额2000000元，每人伤残赔偿限额500000元，每人医疗费用赔偿限额50000元，每次事故医疗费用绝对免赔额为500元。在该雇主责任保险中约定，该保险适用于B版条款，该B版条款对赔偿的处理进行详细明确的规定，包括伤残赔偿金=每人死亡伤残赔偿限额×伤残等级赔偿限额比例表规定的比例（十级伤残1%）、误工费用=当地最低月工资标准/30×（实际暂时丧失工作能力天数-5天）、医疗费用=医疗费-绝对免赔额500元。 2016年5月31日，原告单位宋成义在工作中受伤，后被送往林口中医骨科医院住院治疗53天，共花医疗费10690元。事故发生后，原告向保险公司报案，被告保险公司为了合理理赔，对雇员宋成义的伤残等级、护理期限及人数、误工损失日、营养期限的项目委托了司法鉴定，鉴定意见为“被鉴定人宋成义构成十级伤残、1人护理60日、误工损失日为180日、营养期限60日”。原告为此支付了鉴定费用2710元。2017年3月8日，宋成义提出辞职，原告依据鉴定意见及法律规定与宋成义签订一次性赔偿协议，原告承担宋成义住院期间的全部医疗费用（10690元）并一次性另行赔付55000元，原告赔付宋成义各项损失共计65690元。以上为本案的基本事实。 本院认为，原告与被告签订了“雇主责任保险合同”并按约定交纳了保险费，故双方的保险合同关系已经成立并生效，该合同是双方当事人的真实意思表示，且不违反法律规定,本院依法确认为有效合同。 关于被告保险公司是否应赔偿原告北国粮都保险赔偿金65690元的问题。《中华人民共和国保险法》第十四条的规定：“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任”；责任保险是指以被保险人对第三者依法应付的赔偿责任为保险标的的保险。本案中，原告北国粮都在被告保险公司处投保了雇主责任保险，该保险同时适用于B版条款，原告按照约定交纳了保险费，被告保险公司对原告投保雇主责任险及宋成义于2016年5月31日受伤的事实无异议，且事故发生在保险期间。因此被告应当按照保险合同的约定予以理赔。原告系保险合同中被保险人，因此原告主体适格。根据原告投保的雇主责任险B版条款对赔偿标准的明确规定计算，宋成义伤残构成十级，伤残赔偿数额应为上限应为5000元（500000元×1%），误工费应为7408元[1270元（县级最低工资标准）/30天×（180天-5天）]，医疗费应为10190元（10690元-500元），被告虽对用药是否属医保范围内提出质疑，但在合理期限内未提出鉴定申请。综上，被告应当给付原告的保险金额为22098元（伤残赔偿金5000元+误工费7408元+医药费10190元-绝对免赔额500元）。 综上，对于原告的诉讼请求，本院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第六十五条，最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下： 一、被告中国平安财产保险股份有限公司牡丹江中心支公司给付原告黑龙江省北国粮都调味品有限公司保险金22098元，鉴定费2710元，合计24808元，此款于本判决生效后10日内给付； 二、驳回原告其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费1510元,由被告中国平安财产保险股份有限公司牡丹江中心支公司负担420元，由原告黑龙江省北国粮都调味品有限公司负担1090元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于黑龙江省牡丹江市中级人民法院。 审 判 长  李 生 审 判 员  王 磊 人民陪审员  王春玲 二〇一九年六月二十日 书 记 员  吴 楠