四川省乐山市市中区人民法院 民 事 判 决 书 (2018)川1102民初3491号 原告：罗兴华，女，1944年6月5日出生，汉族，住四川省乐山市市中区。 委托诉讼代理人：费旭燕，四川沫若律师事务所律师。 委托诉讼代理人：罗正清，男，1941年9月27日出生，汉族，住四川省乐山市市中区，由乐山市市中区车子镇平安村村民委员会推荐。 原告：贾琼芳，女，1968年6月7日出生，汉族，住四川省乐山市市中区。 委托诉讼代理人：费旭燕，四川沫若律师事务所律师。 委托诉讼代理人：阚加琳，女，1945年11月26日出生，汉族，住四川省乐山市市中区，由乐山市市中区车子镇平安村村民委员会推荐。 原告：贾勤英，女，1971年11月29日出生，汉族，住四川省乐山市市中区。 委托诉讼代理人：费旭燕，四川沫若律师事务所律师。 委托诉讼代理人：罗兴林，女，1951年6月23日出生，汉族，住四川省乐山市市中区，由乐山市市中区车子镇平安村村民委员会推荐。 原告：贾群莉，女，1977年11月16日出生，汉族，住四川省乐山市市中区。 委托诉讼代理人：费旭燕，四川沫若律师事务所律师。 被告：乐山市中医医院，住所地：四川省乐山市市中区。 法定代表人：王青松，院长。 委托诉讼代理人：李浩燃，男，该医院工作人员。 委托诉讼代理人：殷永红，四川齐天律师事务所律师。 原告罗兴华、贾琼芳、贾勤英、贾群莉与被告乐山市中医医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年6月11日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告罗兴华及其委托诉讼代理人费旭燕、罗正清，原告贾琼芳及其委托诉讼代理人费旭燕、阚加琳，原告贾勤英及其委托诉讼代理人费旭燕、罗兴林，原告贾群莉及其委托诉讼代理人费旭燕，被告乐山市中医医院的委托诉讼代理人李浩燃、殷永红到庭参加诉讼。本案从2018年7月6日至2019年5月8日为鉴定期间，现已审理终结。 原告罗兴华、贾琼芳、贾勤英、贾群莉向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿四原告各项费用共计269532.3元。庭审中，四原告将诉讼请求明确为判令被告赔偿四原告各项费用共计309077.12元，其中1.医疗费20190.31元，2.贾勤英误工费1480.68元（42940元÷12个月÷21.75天×9天），3.护理费2023.13元（58671元÷12个月÷21.75天×9天），4.住院伙食补助费225元（25元/天×9天），5.被抚养人（罗兴华）生活费21991元，6.交通费180元（20元/天×9天），7.丧葬费16752元（2792元/月×6个月），8.死亡赔偿金153635元（30727元/年×5年），9.精神抚慰金80000元，10.鉴定费11100元、鉴定人员出庭费1500元。 事实和理由：2015年11月29日，死者贾华贵因身体不适前往被告处就诊，并于同日在被告处住院治疗。住院期间，进行了手术治疗。2015年12月7日凌晨，因医治无效，被告要求死者贾华贵“自动出院”。出院当日，贾华贵在家死亡。四原告认为，贾华贵的死亡是因被告管理混乱、采取的诊治方案草率、主治医生资质不够、手术不当、手术过程存在严重过错造成，且被告存在夸大病情的欺诈行为，被告应承担全部过错责任。原告贾琼芳认为，被告还存在篡改病历的行为。四原告为维护自身合法权益，故诉至法院，请求判如所请。故，本院对四原告的该主张不予采信。 被告乐山市中医医院辩称，被告以及给贾华贵实施诊疗行为的医护人员均具有相关资质。贾华贵29日入院，就进行了二次头颅CT检查，30日手术前，又进行了一次头颅CT检查。鉴定机构认为被告对贾华贵的病情重视不足没有依据。贾华贵的手术属于急诊手术，没有术前小结的条件，且2018年国家才有相关的硬性规定。被告没有进行术前小结等，不属于被告的过错。被告向家属进行了相关告知，家属亦在相关告知书上签字确认，被告已经履行了告知义务。鉴定结论认为被告的过错导致贾华贵病情恶化，并非导致贾华贵死亡。综上，鉴定意见书不应被法院采信，不能证明被告的诊疗行为与贾华贵的死亡之间具有因果关系，也不能作为原告要求被告承担贾华贵死亡赔偿的证据。医疗费系治疗贾华贵自身疾病产生，不是被告过错造成，不应由被告承担。四原告请求的其他赔偿费用，由法院依法认定。 本院经审理认定事实如下：2015年11月29日，贾华贵“突发头痛伴呕吐半天”前往被告处就诊，门诊诊断为“头痛原因待查”。被告要求贾华贵住院治疗。同日，贾华贵在被告处住院治疗。住院病历关于现病史记载：入院前半天，患者突发头痛头昏，伴恶心呕吐，恶寒发热，未作特殊处理,急诊以“颅内出血；高血压3级极高危”收入我科。发病前，精神食欲可，二便正常，无发热出汗，夜间睡眠好。发病以来患者精神差，四肢肌力减退，无抽搐，无大小便失禁。住院病历关于专科情况记载：神志嗜睡，对答尚可，双侧侧瞳孔等大形圆，直径约0.2cm，光反射灵敏，四肢肌力Ⅳ。住院病历关于初步诊断（2015年11月29日）记载：中医诊断为中风，血溢脉外；西医诊断为原发性高血压三级极高危，右侧颞枕叶脑出血。住院病历关于修正诊断（2015年11月30日）记载：中医诊断为中风，血溢脉外；西医诊断为原发性高血压三级极高危，右颞枕脑溢血伴脑内血肿。住院病历关于修正诊断（2015年12月4日）记载：中医诊断为中风，血溢脉外；西医诊断为右颞枕部脑出血伴颅内血肿清除术后，肺部感染，高血压病三级极高危。住院病历关于补充诊断（2015年12月6日）记载：西医诊断为急性肾损伤，高钾血症。 关于诊疗经过记载：贾华贵入院后立即行头颅CT示右侧颞枕叶脑出血。11月30日复查头颅CT脑水肿明显加重。出血量大，占位效应明显，贾华贵由急诊手术指征，贾华贵家属同意手术治疗，急诊手术，完善术前准备，合血。贾华贵于2015年11月30日15时50分在全麻下行右颞枕脑内血肿清除术。术中失血约800毫升，予术中术后输血抢救，给予输入同型红悬4u。术后转入ICU予重症监护，持续心电监护，抑酸护胃、止血、脱水降颅压、营养脑神经、抗感染、化痰、肠内营养支持等对症治疗。2015年12月4日，贾华贵呼吸窘迫，立即行气管插管，呼吸机辅助呼吸，吸出大量痰液，于同日行经皮气管切开术。贾华贵逐渐出现意识状态差，昏迷，高热，经加强抗感染等积极处理后，贾华贵病情仍危重，逐渐出现急性肾功能不全，无尿，严重高钾、代谢性酸中毒。2015年12月7日，贾华贵女儿贾勤英在《自动出院或转院告知书》上签名。住院病历关于出院情况记载为经内科积极处理后贾华贵内环境紊乱仍无明显好转，贾华贵病情危重，随时有生命危险，向贾华贵家属交代后贾华贵家属商议后自动要求出院，签字后予以办理。出院诊断为右颞枕部脑出血伴颅内血肿清除术后，急性肾损伤，肺部感染，高血压病3级极高危，高钾血症。出院医嘱为至当地医院继续治疗。住院期间，贾华贵个人支付医疗费用20190.31元。出院同日，贾华贵在家死亡。 诉讼中，经原告罗兴华、贾琼芳、贾勤英、贾群莉申请，本院委托四川鼎诚司法鉴定中心进行鉴定，鉴定事项为被告乐山市中医医院对死者贾华贵实施的诊疗行为有无过错，被告乐山市中医医院对死者贾华贵实施的诊疗行为与损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小。2019年5月8日四川鼎诚司法鉴定中心作出鼎诚司鉴[2018]书证字第0102号司法鉴定意见书，认为：一、入院诊断及诊疗计划符合诊疗常规。二、关于手术治疗及告知义务：1、根据送检病历记载，贾华贵20**年11月29日行两次CT检查，2015年11月30日复查头颅CT。贾华贵入院后至术前拍摄头部CT共三次，据报告单提示11月30日复查头部CT较前对比，提示贾华贵颅内出血未见进行性增多趋势。2、根据《护理记录单》记载内容，提示贾华贵入院后意识并无明显进行性加深表现，未出现双瞳不等大，光反射迟钝、消失等神经系统受压的临床体征，且据《手术清点记录》提示贾华贵入手术室时意识清醒。3、复阅送检影像学资料，贾华贵颅内出血伴血肿形成明确，邻近脑组织及右侧脑室后角受压；11月30日片提示脑出血伴血肿较29日20时02分CT片并无明显增加，血肿周围水肿有所增加，但中线结构基本居中。贾华贵高龄，初步诊断为：原发性高血压三级极高危，右侧颞枕叶脑出血；系其自身基础疾病，病情危重，根据11月30日贾华贵的病情表现，治疗方案可能会出现继续保守治疗与积极手术治疗两种方案，哪一种方案更好无确切定论，此时需要向患者家属详细交待两种治疗方案的利弊，由患者家属自愿选择治疗方案；在送检材料中，对于11月30日手术治疗方案的风险及可能存在的并发症于手术同意书中有明确告知，但对于治疗方案的选择是否进行了充分沟通并由患者或家属自愿选择治疗方案未见明显记录，医方存在不足；据送检材料中的《入院谈话记录》《病危通知书》《手术同意书》中，有见患方签字确认，其内有载明贾华贵实际病情、病情进展、手术的并发症及手术风险等，说明医方履行了一定的告知义务；但贾华贵高龄，是否能耐受手术，术后继发性出血的风险大小、术后恢复等，医方未进行针对性讨论分析及会诊，送检材料中未见《术前讨论》《术前小结》等，说明医方对贾华贵病情重视不足；未见医方针对保守治疗与手术治疗的优缺点进行详细分析、并向贾华贵进行有效的沟通告知，医方告知义务履行不充分，医方存在过错。三、术后处理符合诊疗常规。四、病历书写不规范，主要体现在联合查房记录前后存在出入，输血前记录与输血记录存在出入，未见上级医生签字审批同意手术的相关记录，贾华贵高龄未见《授权委托书》，《自动出院或转院告知书》上出院诊断为原发性高血压三级极高危，右颞枕脑溢血伴脑内血肿，与《出院证明书》上出院诊断的1-5项存在出入等。五、贾华贵死亡原因。因未对贾华贵行系统的尸体解剖学检验，无法明确其确切的死亡原因，根据送检文证资料及复阅送检影像学资料：其自身高血压、颅内出血的基础疾病明确，经手术治疗后因再出血等多种原因病情恶化，经对症支持等治疗病情未见进行性好转，家属自动出院后在家死亡。六、关于原告《司法过错鉴定申请书》提出的问题，部分已经在前面的分析中予以了解答。关于主刀医生卢思冀是否具有相关资质的问题。鉴定机构认为该问题不属于本次医疗过错鉴定范畴，请卫生执法部门调查核实。关于贾华贵被动出院前的诊断是否已经表明贾华贵已经处于不可逆转的状态（继续诊疗或转院均已无必要）的问题。鉴定机构认为，根据送检病历记载，贾华贵亲属在《自动出院或转院告知书》上签字，说明贾华贵系自动出院，根据12月6日23时58分病程记录提示，贾华贵病情危重，预后差。综上分析所述，贾华贵高龄（78岁），自身基础疾病严重，由于多种原因而病情恶化，包括年龄、出血、术后再出血、感染、低蛋白血症、呼吸衰竭等，即使保守治疗，仍可能出现由于高龄、卧床进而发生肺部感染、低蛋白血症、呼吸衰竭等多种并发症，进而出现多器官功能衰竭，最终死亡的可能性。乐山市中医医院在对贾华贵的诊疗行为中存在过错（对贾华贵病情重视不足，术前讨论、沟通不充分，告知义务履行不足，病历书写不规范），与贾华贵自身基础病情上，病情进一步恶化存在一定因果关系，综合分析建议乐山市中医医院过错参与度为16-25%。 四原告支付鉴定费用11100元。在该司法鉴定意见书作出后，四原告对该鉴定意见持有异议，申请鉴定人员出庭作证，接受质询，并支付鉴定人出庭费1500元。经本院通知，鉴定人王炜出庭接受质询。庭审中，四原告共同委托诉讼代理人费旭燕问“贾华贵入院时是否属于高血压极高危？”，鉴定人回答“贾华贵入院时应属于高血压二级极高危”。问“贾华贵做手术是否属于异常紧迫，必须马上做？”答“在鉴定报告中已经做了详细讲解，当时贾华贵的情况是可以做手术，也可以不做手术，因为贾华贵并未出现脑疝，做了手术可能会缓解，也可能会出现血肿导致恶化，医院需要向患者说明清楚”。问“贾华贵术后病情迅速恶化是什么原因导致？”答“贾华贵是否做手术都可能存在风险，脑组织出血对脑组织的伤害是不可逆的，在脑组织损害的情况下，脑组织出血最容易出现的就是呼吸功能的问题，并且最不容易恢复，也很可能恶化，一旦出现恶化就可能影响其他功能。因贾华贵没有尸检，不能确定具体死因”。问“贾华贵是否在出院前就已经死亡？”答“没有”。问“12月6日的常规护理中写贾华贵对光反射消失，是否意味着贾华贵接近死亡？”答“因为贾华贵是自动出院，是否死亡不在鉴定机构的鉴定范围内”。问“贾华贵的住院记录混乱？”答“管理水平的混乱不构成直接因果关系，对于病历的书写问题已经在鉴定报告中予以了说明”。问“如果全过错都是在医院方，参与度有多少？”答“90%至100%。贾华贵死亡的主因是已经脑出血，哪怕保守治疗也很可能走向其他功能衰竭”。问“医院方面如果认为患者可以治好就告知转院，如果不能治好就让患者回家？”答“医院的告知义务已经在鉴定报告中予以说明，从贾华贵的情况来看，如果转院，其在转院过程中死亡的可能性极高”。 被告委托诉讼代理人向鉴定人问“鉴定机构在判定医院的参与度时，认为医院告知义务履行不充分，占了多少比例？”鉴定人回答“医生具有专业知识，但是病人不一定具有专业知识，并且文化水平也影响了对告知的理解程度，在告知过程中要让病人理解到为何要做手术，做手术可能的风险，怎么形成的风险。不能让病人觉得做手术一定可以医好，不做手术一定医不好”。问“医疗损害后果是什么？是否是贾华贵死亡的事实？”答“贾华贵没做尸体解剖，鉴定机构只对死亡后果做了鉴定，没有对何种医疗手段引起死亡原因进行鉴定，贾华贵死亡原因不清楚，只能对死亡后果进行鉴定”。问“哪方面的原因造成死亡？”答“贾华贵死亡的原因不明确，所以参与度只有16-25%”。问“医疗机构的说明义务和告知义务是不是一致的？并没有委托对说明义务进行鉴定？”答“医疗损害的鉴定，根据相关规定是一定要审查医院是否履行告知义务，如果告知和特别告知义务与死因没有关系，鉴定机构会明确说明是过失”。问“鉴定报告中指出，医院需要制作术前小结，术前讨论、术前会诊，这些是否是必须制作的？”答“术前小结肯定有，术前讨论，术前会诊看情况”。问“如果是急诊手术是否会有术前小结？”答“必须有术前小结，但这不在鉴定机构的鉴定范围内”。问“是否所有手术都需要准备几种手术备案？”答“不在鉴定机构的鉴定范围内，但手术前医生的准备当然越多越好，这些过错并非导致死亡的过错，鉴定机构在鉴定书上也没有将上面的所有条款列为过失，鉴定机构只是把过错列出来，也给予一定的教训。贾华贵当时的情况不属于必须立即手术的情况”。问“鉴定报告第4页载明了手术前贾华贵的情况，在当时的情况下，手术是否是必须做？”答“这要看，医生说的话在CT片上能否得到证实，CT片显示，未见明显中线结构偏移，当时贾华贵的状态是属于嗜睡，并未处于昏迷。即使不做手术，患者也不一定会好，但是做了手术患者病情加重，医院存在过错，医院的过错属于诱因”。问“病情恶化是否就意味不可治愈？如果不出院或者转院，患者的病情有可能得到控制？”答“完全有可能，但是需要花大量金钱，并且患者不可能处于正常的状态。因为贾华贵的脑损伤是不可恢复的，各项系统的衰竭可能通过医疗行为缓解”。 另查明，贾华贵生于1937年8月14日，系四川省大渡河造林局退休职工，2015年12月7日死亡。贾华贵与罗兴华系夫妻关系。贾琼芳、贾勤英、贾群莉系贾华贵与罗兴华所生女儿，除此之外，贾华贵无其他继承人。 本案在审理过程中，本院向乐山市卫生健康委员会咨询，乐山市中医医院是否具有开展右颞枕脑内血肿清除减压术的资质，卢思冀是否能够单独开展右颞枕脑内血肿清除减压术。乐山市卫生健康委员会复函，乐山市中医医院《中华人民共和国医疗机构执业许可证》诊疗项目中，已核准神经外科专业，诊疗范围按国家相关规定执行。卢思冀已于2001年12月取得《中华人民共和国医师执业证书》，执业类别为临床，执业范围为外科专业，于2005年6月取得神经外科学中级职称，手术权限按相关规定由所在医疗机构授权。 本院询问被告是否已授权卢思冀医师单独开展右颞枕脑内血肿清除减压术，被告明确表示已授权卢思冀医师单独开展右颞枕脑内血肿清除减压术。 上述事实，有当事人陈述，身份证、常住人口登记卡、证明、事业单位法人证书、医疗机构执业许可证、住院病历、乐山市医疗保险医疗费用审核结算单、住院费用结算票据、乐山市城镇职工基本医疗保险证、统筹退休费发放审批表、医师执业证书、专业技术资格证书、医师资格证书、乐山市卫生健康委员会复函、鼎诚司鉴[2018]书证字第0102号司法鉴定意见书、鉴定费票据、司法鉴定人出庭费票据等证据予以证明。 本院认为：根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定，医疗损害侵权责任的构成要件包括四个，一是医疗机构和医务人员的诊疗行为，二是患者的损害，三是诊疗行为与损害后果之间的因果关系，四是医务人员的过错。 第一，医疗机构和医务人员的诊疗行为。本案中，被告系取得《中华人民共和国医疗机构执业许可证》、提供医疗服务的机构。被告取得的许可证上明确载明诊疗科目包括神经外科等。神经外科系外科中的一个分支，主要治疗脑部疾病。而脑外科一般指的就是神经外科。四原告认为，被告不具有治疗脑外科疾病资质的意见，本院不予采信。根据《中华人民共和国执业医师法》第十四条的规定，医师经注册后，可以在医疗、预防、保健机构中按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业，从事相应的医疗、预防、保健业务。本案中，对贾华贵实施诊疗行为的卢思冀医师已于2001年12月取得《中华人民共和国医师执业证书》，执业类别为临床，执业范围为外科专业，于2005年6月取得神经外科学中级职称。四原告认为卢思冀不具备资质的意见，本院不予采信。 第二，患者的损害，诊疗行为与损害后果之间的因果关系。本案中，贾华贵因自身疾病前往被告处诊疗，经被告处医务人员手术治疗后病情恶化，并于出院后同日在家死亡。四川鼎诚司法鉴定中心作出的鼎诚司鉴[2018]书证字第0102号司法鉴定意见书中对贾华贵的死亡原因描述为“因未对贾华贵行系统的尸体解剖学检验，无法明确其确切的死亡原因，根据送检文证资料及复阅送检影像学资料：其自身高血压、颅内出血的基础疾病明确，经手术治疗后因再出血等多种原因病情恶化，经对症支持等治疗病情未见进行性好转，家属自动出院后在家死亡”。对诊疗行为与损害后果之间的因果关系认定为，乐山市中医医院在对贾华贵的诊疗行为中存在过错，与贾华贵自身基础病情上，病情进一步恶化存在一定因果关系，综合分析建议乐山市中医医院过错参与度为16-25%。庭审中，鉴定人在接受质询时解释，“从贾华贵的情况来看，如果转院，其在转院过程中死亡的可能性极高”“贾华贵没做尸体解剖，鉴定机构只对死亡后果做了鉴定，没有对何种医疗手段引起死亡原因进行鉴定，贾华贵死亡原因不清楚，只能对死亡后果进行鉴定”“贾华贵死亡的原因不明确，所以参与度只有16-25%”。结合鉴定意见医疗过错与贾华贵病情进一步恶化存在一定因果关系的鉴定结论、鉴定人的陈述，以及贾华贵系出院同日在家死亡的事实，本院认为被告对贾华贵进行的诊疗行为与贾华贵死亡之间具有一定的因果关系。 第三，医务人员的过错。四川鼎诚司法鉴定中心作出的鼎诚司鉴[2018]书证字第0102号司法鉴定意见书中认为被告在对贾华贵治疗过程中存在如下过错：对贾华贵病情重视不足，术前讨论、沟通不充分，告知义务履行不足，病历书写不规范。1、本院结合司法鉴定意见书中对上述过错行为进行的分析说明、病历资料及鉴定人出庭的陈述，认为，被告作为乐山地区较好的医疗机构，在为患者进行诊疗活动时，不仅要尽到专业的符合国家行业标准的注意义务，更要根据患者的个体差异尽职尽责为患者服务，满足患者的合理信赖和期待。虽然，被告在对贾华贵的诊疗行为中履行了一定的告知义务（贾华贵家属在《入院谈话记录》《病危通知书》《手术同意书》等材料上签字确认），也尽到了一般注意义务（在贾华贵入院当天，行两次CT检查。次日，复查头颅CT）。但在贾华贵颅内出血未见进行性增多趋势的情况下，被告未充分考虑个体差异，即贾华贵系高龄患者，对高龄患者是采取手术治疗还是采取保守治疗效果更好，如果采取手术治疗，贾华贵的身体是否能耐受手术、术后风险、术后恢复等，被告存在过错。该过错即鉴定结论认为的，被告对贾华贵病情重视不足，术前讨论不充分。换言之，被告虽然认识到贾华贵病情危重，并予以了一定程度的重视，但未充分考虑贾华贵高龄这一个体差异，径行决定手术治疗，存在过错。2、《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条第一款规定“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意”，该条款对患者的知情同意权进行了明确规定，即医务人员必须充分履行说明、告知和解释的义务，让患者或患者家属能充分接受和理解各种与其所患疾病相关的诊疗信息，并在此基础上对医务人员制定的诊疗计划自愿做出选择的权利。四川鼎诚司法鉴定中心作出的鼎诚司鉴[2018]书证字第0102号司法鉴定意见书中分析认为“根据11月30日被审查人的病情表现，治疗方案可能会出现继续保守治疗与积极手术治疗两种方案，哪一种方案更好无确切定论，此时需要向患者家属详细交待两种治疗方案的利弊，由患者家属自愿选择治疗方案”。本案中，被告并未告知贾华贵或贾华贵家属，患者可以选择采取保守治疗和手术治疗，向其解释两种治疗方案的利弊，让贾华贵或贾华贵家属可以根据自身情况选择治疗方案。故，鉴定结论中认为被告沟通不充分、告知义务履行不足，存在过错，本院予以采信。3、鉴定结论中认为，被告病历书写不规范，存在过错，并在鉴定意见书中予以了说明。经本院与病历进行对比，认为，被告确实存在病历书写不规范的情况，本院对鉴定结论中认为被告存在病历书写不规范，存在过错的意见，予以采信。 综上，被告在对贾华贵的诊疗过程中存在过错，增加了患者受损害的风险及不必要的医疗负担，侵害了患者享有医疗机构应当向患者提供适格医疗服务的权利。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”，本院依据本案相关事实、被告过错程度及患者为治疗疾病对医院所产生的信赖利益被侵害的程度，酌情认定，由被告承担25%的赔偿责任。 关于被告应承担损害后果的赔偿项目：1、医疗费20190.31元，有票据为证，本院予以确认。2、贾勤英误工费，因贾勤英未提交证据证明其存在误工损失，且原告已另行主张护理费，故该项本院不予支持。3、护理费，原告按城镇全部单位就业人员平均工资标准，主张224.79元/天，超过本地护工标准，本院参照2017年度四川省居民服务、修理和其它服务业年平均工资计算，住院9天，护理费为1287元（143元/天×9天）。4、住院伙食补助费，原告主张225元（25元/天×9天），符合法律规定，本院予以确认；5、被抚养人罗兴华的生活费。贾华贵死亡时已78岁属高龄。罗兴华系贾华贵配偶，二人婚后生育三女儿，三女儿均已成年。罗兴华并未全部丧失劳动能力又无其他生活来源，其不属于贾华贵的被抚养人。本院对原告的该项主张，不予支持。6、交通费，本院结合贾华贵的治疗时间、就医地点，鉴定的情况，本院对原告主张的交通费180元予以确认；7、丧葬费，原告主张16752元，符合法律规定，本院予以确认。8、死亡赔偿金，贾华贵系城镇居民，原告主张153635元，符合法律规定，本院予以确认。9、原告支付的四川鼎诚司法鉴定中心鉴定费11100元以及鉴定人出庭费1500元，确系本案事故发生后，确定本案被告有无过错、过错大小、因果关系所必须支出的费用，本院予以确认。如前所述，被告承担25%的赔偿责任，即为51217.33元（204869.31元×25%），其余损失由四原告自行承担。综合本地的平均生活水平，被告的过错参与度，为充分体现精神损害赔偿兼具补偿、抚慰和惩罚的功能，本院酌情确定精神损害抚慰金为40000元，应由被告赔偿四原告。综上，被告共应赔偿四原告91217.33元。 另，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据……”《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实应当提供证据加以证明。当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。四原告认为被告管理混乱与贾华贵死亡之间具有因果关系，无证据佐证，且鉴定人在庭审时陈述“管理水平的混乱不构成直接因果关系”，故，本院对四原告的该主张不予采信。四原告认为，被告存在欺诈行为，无证据佐证，本院不予采信。原告贾琼芳认为，被告篡改病历，无证据佐证，本院不予采信。 综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、第五十五条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十八条、第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定，判决如下： 一、被告乐山市中医医院在本判决生效后十日内赔偿原告罗兴华、贾琼芳、贾勤英、贾群莉91217.33元； 二、驳回原告罗兴华、贾琼芳、贾勤英、贾群莉的其他诉讼请求。 案件受理费1748元，减半收取计874元，由原告罗兴华、贾琼芳、贾勤英、贾群莉负担578元，被告乐山市中医医院负担296元。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于四川省乐山市中级人民法院。 审判员  周亲亲 二〇一九年六月六日 书记员  罗 宇