天津铁路运输法院民 事 判 决 书（2018）津8601民初1663号原告：天津市诗祺自行车零件加工厂（普通合伙），住所地天津市静海区子牙镇潘庄子村东南。执行事务合伙人：王轮传，经理。委托诉讼代理人：闫建霞，天津观潮律师事务所律师。委托诉讼代理人：刘双双，天津观潮律师事务所律师。被告：安盛天平财产保险股份有限公司天津分公司，住所地天津市河**解放南路中段西侧富裕大厦2-2201。主要负责人：熊风云，总经理。委托诉讼代理人：姚如发，北京炜衡（天津）律师事务所律师。原告天津市诗祺自行车零件加工厂（普通合伙）（以下简称诗祺加工厂）与被告安盛天平财产保险股份有限公司天津分公司（以下简称安盛财险天津分公司）财产保险合同纠纷一案，本院立案受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告诗祺加工厂的委托诉讼代理人刘双双、被告安盛财险天津分公司的委托诉讼代理人姚如发到庭参加诉讼。本案现已审理终结。诗祺加工厂向本院提出诉讼请求：1.判令被告向原告支付保险赔偿金102790.58元；2.诉讼费用由被告承担。事实和理由：2015年2月15日原告在被告处投保雇主责任保险一份，保险责任期间自2015年2月16起至2018年2月15日止；约定保险项目为每人伤残死亡赔偿限额300000元。在保险期间内，原告职工蔡植强在工作中受伤。2018年3月5日静海区人力资源和社会保障局认定蔡植强为工伤，停工留薪期为4个月。2018年5月9日静海区劳动能力鉴定委员会鉴定蔡植强为伤残九级。2018年8月23日经天津市静海区劳动人事争议仲裁委员会调解，原告支付蔡植强一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪期工资等各项赔偿共计95000元。原告按照仲裁调解书如数支付给了蔡植强，被告应向原告支付保险金。综上，原告为维护自身的权益诉至法院。安盛财险天津分公司辩称，请求驳回原告的诉讼请求。理由是原告诉讼请求缺乏事实根据和法律依据。1.原告未依法依约向被告申请理赔，该行为既违约又违法。根据原被告双方保险合同雇主责任保险条款的约定以及保险法第21条的规定，原告均应当自保险事故发生后及时通知保险人，而本案原告所述工伤事故发生后，其并未依约进行通知申请理赔，被告依约依法均不应承担赔偿责任。2.原告不能以工伤保险待遇代替本案保险合同纠纷主张权利。本案系雇主责任险保险合同并非是工伤待遇责任纠纷。因此，本案中原告依据劳动仲裁部门所出具的劳动仲裁调解书来主张被告承担保险赔偿责任是错误的。原被告之间所签订的保险合同无停工留薪期工资赔偿的约定，而停工留薪期工资却是工伤保险待遇的重要组成部分。因此，不能简单的将本案保险合同责任与国家工伤保险待遇等同看待，扩大被告的赔偿责任。原告虽然同被告签订了保险合同，但并不排除其法定的强制性为员工缴纳社会保险的义务。因此，原告应当对其所述的雇员受伤自行承担有关工伤保险待遇责任。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：1、原告提交的保单和批单。证明目的是存在保险合同关系，保险期间自2017年2月16日起至2018年2月15日止，意外死亡意外伤残每人最高赔偿限额300000元，意外事故导致医疗费用20000元，投保时被保险人享有保险利益。被告认为，保单真实性无异议，批单需要核实。本院认为，该组证据能证明原告诗祺加工厂在被告处投保雇主责任保险的事实，批单有被告公司印章，蔡植强系批单列明的员工之一，故对该证据予以认定。2、原告提交的认定工伤决定书、停工留薪期确认通知书、劳动能力鉴定结论书。证明目的是蔡植强意外受伤，已经劳动部门认定为工伤，停工留薪期4个月，劳动能力伤残鉴定为九级伤残。被告对该证据均不认可，认为原告没有申请理赔，没有履行法定通知义务。本院认为，该证据系相关劳动部门作出的认定，无其他相反证据推翻能证明蔡植强受伤的事实及工伤认定等相关情况，与保险责任无关，故对该证据予以认定。3、原告提交的仲裁调解书、收条、银行汇款凭证各一份。证明目的是原告雇员蔡植强发生工伤，原告经劳动仲裁调解支付蔡植强各项工伤赔偿款95000元。被告认为，原告没有申请理赔，且保险责任应当依据保险合同不应依据仲裁调解。本院认为，该证据能证明蔡植强受伤、仲裁及原告向其支付赔偿款的事实，故对该证据予以认定。4、原告提交的诊断证明、住院病案、住院明细、医疗费票据。证明目的是蔡植强的伤情、治疗经过及发生的医疗费用数额。被告不认可。本院认为，该组证据能证明蔡植强受伤治疗的情况，故对该证据予以认定。本院经审理认定事实如下：2017年2月15日，诗祺加工厂与安盛财险天津分公司签订中小型企业雇主责任保险合同，合同约定的内容包括：被保险人为诗祺加工厂，保险期间为自2017年2月16日起至2018年2月15日止，该险种约定的保险责任为：“凡被保险人的雇员，在保险期间内，在受雇过程中，从事与保险合同下所载明的被保险人的业务有关的工作时遭受意外事故、职业病或工伤而致受伤、死亡，被保险人依法应当对该受伤或者死亡的雇员承担赔偿责任的，保险公司将根据保险合同的规定对被保险人依法应当承担的法律责任以及法律费用进行赔偿。”合同特别约定扩展保障B：雇员人身意外损害赔偿责任。该保障项下最高赔偿限额为意外死亡/伤残每人最高赔偿限额300000元、意外事故导致医疗费用限额20000元。意外医疗免赔额每人每次事故100元；意外医疗报销比例为90%；误工费（不包含节假日及双休日）每人每天60元、赔偿天数最长不超过180天、免赔3天；另外还特别约定伤残赔偿项目包括一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、伤残津贴、生活护理费等；就诊医院须为二级或三级医院或在特定情形下由保险人指定或认可的医院，但若受伤雇员首诊需要紧急救护，不受此限制。另查明，蔡植强系诗祺加工厂员工，通过批单形式增加在上述雇主责任保险企业雇员名单中。2017年10月13日，蔡植强在工作中致伤，其在天津市静海区中医医院住院治疗，住院期间共花费医药费7790.58元。2018年3月5日经天津市静海区人力资源和社会保障局认定为工伤。2018年3月20日经天津市静海区劳动能力鉴定委员会鉴定停工留薪期为4个月，确定自2017年10月13日至2018年2月12日为停工留薪期。2018年5月9日经天津市静海区劳动能力鉴定委员会鉴定为伤残九级。2018年8月23日天津市静海区劳动人事争议仲裁委员会作出仲裁调解：“由诗祺加工厂支付蔡植强一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪期工资，共计95000元。”2018年8月21日，诗祺加工厂支付给蔡植强95000元。以上事实有原告提交的证据和双方当事人当庭陈述等在案佐证。本院认为，诗祺加工厂在安盛财险天津分公司处投保了雇主责任保险，双方签订的保险合同系真实意思表示，合法有效，本院予以确认。本案的争议焦点是：原告能否依据保险合同获得赔偿及具体赔偿项目和数额是多少。对此本院分析如下，本案中，诗祺加工厂作为投保人及被保险人在被告处投保雇主责任保险，其为受到保险合同保障并享有保险金请求权的人。诗祺加工厂员工蔡植强在工作过程中遭受意外伤害，依据法律规定公司应该给予其民事赔偿，符合涉案雇主责任保险保障范围，保险公司应当按照合同约定项目进行赔偿。关于具体赔偿项目，保险合同双方对保障计划及特别约定都有相应的条款，特别约定条款属于双方协商的结果，应当优先于保险条款适用。故在被保险人依法应当承担的赔偿项目范围内，再根据保险合同的约定确定保险公司应当承担的赔偿责任包括：1.医疗费，蔡植强致伤后在住院期间共花费医疗费7790.58元，按照合同约定扣除免赔额100元后，按照90%的比例进行给付，以此计算被告应当承担的医疗费为（7790.58-100）×90%=6921.52元。2.一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金，根据《工伤保险条例》第三十七条的规定，一次性伤残补助金标准为九级伤残为9个月的本人工资。本案中，原告未提交证据证明蔡植强月工资收入，故按照本市职工平均工资的60%计算。2017年度职工月平均工资为5607元，一次性伤残补助金为5607×60%×9=30277.8元。根据《天津市工伤保险若干规定》第二十三条，一次性工伤医疗补助金九级伤残标准为本市上年度职工月平均工资的4个月，因2016年度职工月平均工资为5265元，故一次性工伤医疗补助金为5265×4=21060元；一次性伤残就业补助金九级伤残标准为本市上年度职工月平均工资的6个月，即5265×6=31590元。3.误工费，按照合同特别约定，该项目赔偿首先免赔3天，且不计算节假日和双休日，每人每天60元，最长不超过180天。结合工伤职工停工留薪期确认通知中对蔡植强停工留薪期的认定，可推算出误工时间为自2017年10月13日至2018年2月12日，减掉节假日和双休日后，实际天数为87天。故误工费数额为（87天-3天）×60元/天=5040元。关于被告主张被保险人没有在保险事故发生后及时通知保险人故不予赔偿的抗辩事由，因原告出具的认定工伤决定书、停工留薪期确认通知书、劳动能力鉴定结论书、仲裁调解书、诊断证明、住院病案、医疗费票据等证据，可以对本次保险事故的性质、原因、损失程度等予以确认，不属于《中华人民共和国保险法》第二十一条规定的保险人不承担赔偿或者给付保险金的责任的情形，故对被告的该抗辩主张不予支持。综上所述，本院对原告诗祺加工厂要求被告安盛财险天津分公司支付医疗费6921.52元、误工费5040元、一次性伤残补助金30277.8元、一次性工伤医疗补助金21060、一次性伤残就业补助金31590元，共计94889.32元的诉请予以支持。对原告的其他诉请，不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第六十五条第四款，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条，《工伤保险条例》第三十七条、第六十四条之规定，判决如下：一、被告安盛天平财产保险股份有限公司天津分公司于本判决生效之日起十日内赔偿原告天津市诗祺自行车零件加工厂（普通合伙）雇主责任保险金94889.32元（包括医疗费6921.52元、误工费5040元、一次性伤残补助金30277.8元、一次性工伤医疗补助金21060、一次性伤残就业补助金31590元）；二、驳回原告天津市诗祺自行车零件加工厂（普通合伙）的其他诉讼请求。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2356元，由原告天津市诗祺自行车零件加工厂（普通合伙）负担181元（已交纳）；由被告安盛天平财产保险股份有限公司天津分公司负担2175元（于本判决生效后七日内交纳）。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于天津市第一中级人民法院。审 判 长  户传飞审 判 员  肖 毅人民陪审员  于 玲二〇一九年六月十日书 记 员  白羽加