北京市海淀区人民法院民 事 判 决 书（2015）海民初字第16039号原告：杨占峰，男，1954年9月5日出生，汉族，住山东省垦利县。法定代理人：李荣善（杨占峰之妻），住山东省垦利县。委托诉讼代理人：张金荣，北京至普律师事务所律师。被告：中国人民解放军总医院第三医学中心，住所地北京市海淀区永定路**。法定代表人：刘亮，院长。委托诉讼代理人：杜金赞，男，该单位职员。委托诉讼代理人：赵波，北京市华卫律师事务所律师。原告杨占峰与被告中国人民解放军总医院第三医学中心（以下简称解放军总院第三医学中心）医疗损害责任纠纷一案，本院于2015年4月10日受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告杨占峰之委托诉讼代理人张金荣，被告解放军总院第三医学中心之委托诉讼代理人杜金赞、赵波到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。杨占峰向本院提出诉讼请求：1.解放军总院第三医学中心赔偿杨占峰医疗费299343.1元；2.解放军总院第三医学中心承担本案诉讼费用。诉讼过程中，杨占峰变更诉讼请求为：1.解放军总院第三医学中心赔偿杨占峰医疗费706294.82元、护理费27000元、交通费6510.5元、住宿费13596元、住院伙食补助费15000元、营养费15000元、陪护家属餐费5470元，以上总计788871.32元，按照30%参与度请求，损失费用请求236661.4元，精神损害抚慰金60000元，共计296661.4元；2.解放军总院第三医学中心承担诉讼费；3.解放军总院第三医学中心承担鉴定费。事实和理由：2014年11月4日，杨占峰因脑外伤到海军总院进行康复治疗，治疗过程中因出现脑积水于2014年11月15日转入解放军总院第三医学中心住院治疗。在经过各项检查后，在2014年11月19日进行了脑腹腔分流手术，但手术并不成功，引流管位置放的不对，没有起到引流作用，患者在术后第二天就出现感染，体温升高，而院方每天都只能对患者进行数次腰穿并配合消炎药、抗生素摄入治疗。患者术后四肢出现浮肿，对外界的刺激已失去正常反映，大小便不能正常排出，颅内感染仍在继续，但院方不但没有采取有效的治疗方法纠正之前的错误，相反却声称一切正常，术后感染和脑积水已得到控制和治愈，可以出院康复。患者认为院方存在手术时机不当、反复肺部院内感染等误诊误治的医疗过错，应当承担赔偿责任。解放军总院第三医学中心辩称，患者的诊疗过程以病历记载内容为准，院方对患者的诊疗行为没有过错，患者目前的状况是其自身疾病因素造成，患者没有证据证明院方应当对此承担侵权责任，院方不同意患者的全部诉讼请求。当事人双方围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人没有异议的证据，本院予以确认并在卷佐证，并据此确认如下事实：2014年10月16日，杨占峰因交通事故受伤，伤后在东营市人民医院、中国人民解放军总医院治疗。2014年11月4日，杨占峰入住中国人民解放军海军总医院治疗，共住院11天。杨占峰支付该期间医疗费158051.72元。2014年11月15日，杨占峰入住原中国人民武装警察部队总医院（以下简称武警总院），现更名为解放军总院第三医学中心治疗，并于2014年11月19日行脑室腹腔分流术，后于2015年1月8日出院，共住院54天。杨占峰支付该期间医疗费299343.1元。2015年1月8日，杨占峰入住航空总医院治疗。双方当事人关于责任程度存有争议。杨占峰认为院方存在选择手术时机不当、反复院内肺部细菌感染的情况，导致其持续性颅内感染、大小便失禁，加重了病情，延长了治疗期限，影响了后期的治疗效果，院方应承担次要责任，责任比例为30%。解放军总院第三医学中心则认为其对患者的诊疗过程不存在过错，不应承担赔偿责任。经杨占峰申请，本院委托北京市红十字会急诊抢救中心司法鉴定中心（以下简称红十字会鉴定中心）就医疗过错、因果关系、责任程度及营养期等内容进行鉴定。红十字会鉴定中心于2016年4月25日作出（2015）临鉴字第1426号法医学鉴定意见书，其中“分析说明”部分载明：“根据查阅现有病历材料，通过询问双方诊疗经过，综合分析如下：1、被鉴定人杨占峰因交通事故致颅脑损伤入东营市人民医院，经诊断为弥漫性轴索损伤，多发性大脑挫裂伤，……伤情较重，提示预后不良。虽又经中国人民解放军总医院、中国人民解放军海军总医院等治疗，挽回了生命，但仍持续存在意识障碍。脑积水治疗并非改善病情的最紧迫治疗手段，早期行侧脑室腹腔分流也存在相应风险，即使病情稳定，伤后半年再进行该治疗也并无不妥。2、被鉴定人杨占峰损伤后脑积水诊断明确，武警总院当时对被鉴定人行脑室腹腔分流手术治疗，存在相对适应证，术前CT、脑脊液检查提示当时无绝对禁忌证。手术发生颅内感染、堵管等情况属于较常见并发症，难以完全避免，医方术前已就风险问题进行书面告知。被鉴定人术前有颅内感染病史，本次手术发生颅内感染风险相对有所增高，本次手术后，腰穿提示压力下降，术后第二天被鉴定人出现体温升高、脑脊液检查白细胞升高等，经持续对症治疗后也已逐渐得到改善，表明抗感染有效，被鉴定人在武警总院出院时体温尚可，出院前最后一次腰穿结果显示脑脊液情况基本正常，转入航空总医院时并无颅内感染确切证据。3、医方对被鉴定人使用的可调压侧脑室腹腔分流装置费用较高，不愿轻易拔除，且当时被鉴定人腰穿压力、体温及脑脊液化验检查基本正常，故而选择继续保守治疗无原则过错。航空总医院拔除侧脑室腹腔分流管后行脑室外引流，然后再重新行脑室腹腔分流，相对武警总院治疗方案更加积极，治疗收到了一定效果，影像片显示脑室扩张较前有所减小，脑积水得到了进一步改善。两家医院采取了不同治疗方案，是对疾病治疗处理认识不同，但当时无论是否拔除侧脑室腹腔引流管，均无原则性问题。武警总院早期行侧脑室腹腔分流使被鉴定人病情在一定程度上有所改善，也为航空总院的后期治疗提供了基础。4、武警总院对被鉴定人行左侧脑室腹腔分流术后，影像片显示引流管超过中线。被鉴定人当时脑积水较重，双侧脑室扩大明显，脑室内引流管远端游离虽达对侧，但理论上仍能继续起到引流作用。医方多次腰穿，2014年11月18日初次腰穿未见书面取得患者知情同意，告知程序上存在不足。11月21日腰穿已签署腰穿同意书，同时告知‘如需多次腰穿，不需要再签字’。5、根据现有材料分析，被鉴定人颅脑损伤过重是其后期持续意识障碍的根本原因，后期脑积水治疗无论采取何种治疗方案，改善此问题的可能性均不太大。综合以上分析，我中心认为，武警总院对被鉴定人杨占峰治疗方案无原则性过错，被鉴定人持续意识障碍等损害后果主要由原发重型颅脑损伤所致。”；其中“鉴定意见”部分载明：“武警总院对被鉴定人杨占峰治疗方案无过错，被鉴定人持续意识障碍等损害后果主要由重型颅脑损伤所致。”杨占峰支付鉴定费12650元。后杨占峰提出书面异议，主要问题为：1、患者术前体温高，术后体温仍高，脑脊液检查白细胞升高等，均提示术前即存在颅内感染，根据脑室腹腔分流术的禁忌症“颅脑内感染未控制”，证实武警总院术前未充分准备，导致术后颅内感染加重。因此医院是否先行术前控制感染后再行手术治疗，医院是否存在过错；2、航空总医院的治疗更验证了武警总院的治疗存在过错，根据脑室腹腔分流术的有关并发症的表述，一旦发生感染，须拔出分流管，武警总院的“费用较高，不愿轻易拔出”，其理由是否充分；3、航空总医院的治疗效果，印证了武警总院置入的引流管客观上已起不到引流作用，鉴定意见的“理论上”只是其主观推测，是否有更充分的理由和证据证明；4、按照鉴定意见的观点，武警总院明知脑积水改善的可能性不大，置入如此昂贵的分流装置有何目的？那航空总医院的治疗措施使脑积水得到了改善，怎么解释？红十字会鉴定中心于2016年7月25日出具书面《答复函》，内容为：“一、被鉴定人杨占峰于2014年11月19日行左侧侧脑室腹腔分流术，是否存在颅内感染及判断手术禁忌症主要看术前脑脊液检查，被鉴定人杨占峰术前脑脊液检查未提示存在手术禁忌症，且体温单显示其术前18日体温测量仅一次高达39℃，当日再测量时已经下降。对于重型颅脑损伤且有感染病史的患者，术后发生颅内感染属于难以完全避免的并发症，经对症治疗，该病情也有所改善。在当时脑积水治疗并非改善病情的最紧迫手段，但当时被鉴定人也具有治疗脑积水手术的相对适应证，而无绝对禁忌症，积极治疗仍是可行方案，因而我中心就此问题并未判定院方医疗行为存在过错。二、脑室腹腔分流术后发生颅内感染是否必须拔除引流管应根据具体临床情况判断，被鉴定人当时经对症治疗，颅内感染已得到控制，未拔除引流管不违反诊疗常规。三、人脑双侧侧脑室为联通腔室，因而从理论上讲，无论引流管放在同侧或在对称，均不影响引流。航空总医院采取的是脑室外引流，与武警总院所行脑室腹腔分流为两种不同类型的手术。航空总医院手术引流效果好于武警总院治疗效果，所证实的也只是在当时情况下脑室外引流术效果优于脑室腹腔分流手术效果，与引流管远端达同侧还是对侧效果差异无关。关于两种手术的差异，各有利弊，早期行脑室腹腔分流手术是治疗脑积水的常规治疗手段，后期航空总医院行脑室外引流手术有效，也是建立在前期武警总院对被鉴定人持续对症治疗至病情相对稳定的基础之上。四、我中心鉴定意见认为，就‘后期持续意识障碍’这一损害后果而言，主要是由于严重颅脑损伤对脑实质造成的损害所致，单纯通过脑积水治疗改善‘此问题’的可能性不大。武警总院置入分流装置目的是治疗脑积水，无论行脑室腹腔分流还是脑室外引流后再改用脑室腹腔分流，主要解决的都仅只是脑积水问题。即使是航空总医院的治疗措施使被鉴定人杨占峰的脑积水病情得到了一定缓解，但仍无法改变其后期持续性意识障碍这一事实。”后杨占峰申请鉴定人出庭，对鉴定意见书是依据什么技术方法、技术标准和技术规范作出等问题进一步提出质询。红十字会鉴定中心鉴定人杜新增出庭接受质询。杨占峰支付鉴定人出庭费1000元。后杨占峰申请重新鉴定，本院委托北京法源司法科学证据鉴定中心（以下简称法源鉴定中心）就医疗过错、因果关系、伤残等级等内容进行鉴定，并向航空总医院调取了杨占峰的相关病例材料。法源鉴定中心于2018年12月11日作出（2018）医鉴字第506号司法鉴定意见书，其中“五、分析说明”部分载明：“（一）患者病情特点：据送检病历材料记载，患者杨占峰既往曾因颅脑外伤左侧颞部开颅减压血肿清除术，术后遗留癫痫发作数次，……留有右下肢偏瘫，言语智力障碍。……以上患者病情提示其本次交通事故导致重型颅脑损伤，初期诊断弥漫性轴索损伤、多发性挫裂伤灶，脑组织血肿以及脑室内出血、蛛网膜下腔出血，是其持续性处于昏迷状态，双侧瞳孔不等大，直接和间接对光反射均消失，继发脑积水的重要原因和根本原因。其外伤后脑积水的发生发展，系其脑室内出血和蛛网膜下腔出血的并发症。该脑积水的发展又进一步加重脑组织损伤。加之患者既往脑组织陈旧性损伤性因素和脑组织老龄性因素的基础影响，故其持续性昏迷状态等颅脑伤病的临床治疗难度极大，且极易继发肺部感染、泌尿系感染以及褥疮，预后极差，死亡率和重残率极高。（二）关于患者颅内感染的诊断问题：1、送检病历材料显示，患者收入解放军总医院住院时期，……且多次脑脊液培养为无菌生长。因此，从脑脊液的检查结果而言，颅内感染的直接医学证据不足。收入海军总医院期间未见脑脊液的相关检查结果。复阅送检病例材料，患者在武警总院住院期间，进行了多次脑脊液检查和细菌培养，结果显示入院初期脑脊液检查正常，无感染证据；2014-11-21一度出现脑脊液细胞总数和白细胞数较前明显升高之外，此后的检查结果显示脑脊液细胞总数和白细胞数逐渐减少并稳定在正常值范围，且脑脊液培养始终未见细菌和真菌；结合期间多次的血培养也未见细菌和真菌生长。因此，患者在武警总院住院时期也缺乏颅内感染的直接医学证据。进一步阅读患者转入航天总医院住院病历，患者2015-1-8转入该院；2015-1-9行左侧侧脑室外引流术和原左侧侧脑室腹腔分流管去除术。2015-1-9采集脑脊液标准、分流管脑室端和腹腔端标本，经送检细菌培养，结果均为无细菌生长。此后连续数日采集脑脊液标本送检均未见细菌生长。因此，患者在航天总医院住院时期也缺乏颅内感染的直接医学证据。需要指出的是，本案患者在当地医院以及转入北京相关医院住院时期，因深昏迷、气管插管治疗、持续处于昏迷状态以及营养状况因素等，无法避免其肺部炎症和泌尿系炎症，临床检查多次血常规示白细胞总数和中性粒细胞百分比升高，痰液培养出肺炎克雷伯菌肺炎亚种等致病菌，肺部影像学片显示明显肺炎改变，表明患者反复存在肺部细菌感染，本身具有引发颅内感染的潜在危险性。故无论在何处住院治疗，临床时刻警惕其颅内感染并加以预防，符合临床诊疗的思维和要求。（三）对被告医院诊断行为的评价：1、依据送检病历显示，……医院予以脑挫裂伤、脑积水、肺部感染、桡骨骨折术后的初步诊断具有依据。针对患者病情特点……，以及2014-11-16腰椎穿刺脑脊液检查结果及头颅CT检查所见，医院行脑室腹腔分流手术具有手术指征，也符合临床专家共识的要求。审查送检病历资料，医患双方于术前签订手术同意书，医院将手术名称、手术术中及术后可能发生的情况向患者告知，患者方表示了解手术风险同意手术。依据《临床技术操作规范-神经外科分册》以及专家共识，脑积水的治疗有脑室腹腔分流术、脑室心房分流术等，其中脑室腹腔分流术是目前临床治疗各类脑积水最常用的手术方法，医院采取脑室腹腔分流术的治疗方法，符合临床的治疗原则。2、依据送检病历资料显示，医院于2014-11-19在全麻下行脑室腹腔分流术，术后CT显示分流管脑室端穿入对侧脑室额角，从技术角度评价，手术不十分完美，应放置同侧脑室额角最佳，但患者术后复查头部CT提示脑室缩小脑室旁水肿明显消失，提示脑室腹腔分流手术达到临床效果。本次医患意见陈述会上，患者方提出患者脑室腹腔引流术后，出现颅内感染，未及时拔出引流管，后续就诊医院说分流管堵塞。如前所述，患者在被告医院住院时期，多次脑脊液检查和细菌培养均未见细菌、真菌生长，……结合患者后续外院就诊经过，未见有分流管脑室端或腹腔端阻塞的描述，分流管脑室端和腹腔端细菌培养均为阴性，故目前尚无明确的医学证据证明患者V-P分流手术后发生颅内感染及分流管堵塞的情形，被告医院未行分流管拔除以及更换分流管，不存在原则性错误。有关患者方述被告医院曾向患者方自述存在的医疗过错，请法庭审查确认。3、审查送检病历材料，被告医院在患者入院后于2014-11-16临时医嘱和特护记录均显示当日晚20：00PM行腰穿检查脑脊液性状等，但未见病历书写以及操作中所见，也未见与患者沟通交流书面材料；2014-11-18病程记录显示实施腰穿检查脑脊液性状等内容，但未见下达临时医嘱，也未见与患者的沟通交流书面材料；2014-11-29未见下达脑脊液检查临时医嘱，但见该日检查结果单。其余脑脊液检查均见临时医嘱，2014-11-21见与患者方签署腰穿同意书，同时记载‘如需要多次腰穿，不需要再签字’因此，医院在患者入院初期实施脑脊液检查存在告知和下达医嘱不规范之处，但行该脑脊液检查本身符合临床医学诊疗要求，未见由此引发的明确不良并发症。”；其中“六、鉴定意见”部分载明：“1、武警总院对被鉴定人杨占峰实施的诊疗行为无原则性医疗过错。2、武警总院对被鉴定人杨占峰实施的诊疗过程中，入院初期实施腰穿脑脊液检查的医疗行为存在不规范；但行该腰穿脑脊液检查本身符合临床医学诊疗要求，医院脑脊液检查医疗行为不规范未见由此带来的不良并发症，与被鉴定人杨占峰目前处于持续性昏迷状态不具有因果关系。”杨占峰支付鉴定费15000元。后杨占峰提出书面异议，主要问题为：1、请鉴定人提供航空总医院分流管脑室端和腹腔端细菌培养为阴性的报告，若无法提供，是否可以否认航空总医院的“颅内感染”的出院诊断；2、航空总医院在2015年1月9日的左侧侧脑室外引流术、原左侧脑室腹腔分流管去除术的手术记录中显示，在去除原脑室腹腔分流管之前、在置入新的脑室腹腔分流管的时候，“脑穿针穿刺侧脑室一次成功，可见浅黄色脑脊液流出，压力高”，是否证明原脑室腹腔分流管的分流效果不佳，存在堵塞可能；3、患者后期存在严重肺部感染，被告医院没有针对患者肺部感染留取标本进行病原学检测和药敏试验，延误抗感染治疗，请问是否存在过错？对患者病情是否带来不利影响。法源鉴定中心于2019年5月8日出具书面《回复》，内容为：“1、针对患者方提出能否提供航空总医院分流管脑室端和腹腔端细菌培养结果为阴性报告，我中心可以提供该检查报告单复印件同回函寄至贵院。2、针对患者提出航空总医院手术记录中记载……，我中心已在出具的鉴定意见书中说明，既患者在被告医院住院时期，多次脑脊液检查和细菌培养均未见细菌、真菌生长，且仅该日脑脊液细胞总数和白细胞数一度升高，此后逐渐下降至正常值范围。……结合患者后续外院就诊经过，未见有分流管脑室端或腹腔端阻塞的描述，分流管脑室端和腹腔端细菌培养均为阴性，故目前尚无明确的医学证据证明患者V-P分流手术后发生颅内感染及分流管堵塞的情形。3、复阅患者病历资料，痰液培养肺炎克雷伯菌肺炎亚种等致病菌，肺部影像学片显示明显肺炎改变，表明患者反复存在肺部细菌感染，未见相关药敏学检查存在不足。但经相关抗感染治疗，白细胞总数和中性粒细胞百分比基本恢复正常，提示抗感染治疗有效。另外从脑脊液的检查结果而言，颅内感染的直接医学证据不足。故无法说明因肺部感染导致颅脑病情加重情形。”另庭审中，杨占峰还就其他赔偿项目向本院提交了交通费票据、住宿费票据、餐费票据。经质证，解放军总院第三医学中心的质证意见为：真实性、合法性、关联性均不认可。本院对上述证据的认证为：本院结合其他庭审内容另行评述。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。根据法律规定，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。医疗案件为一般侵权案件，适用过错归责原则，应由患方就医疗过错、损害后果、医疗过错与损害后果之间的因果关系承担举证责任。本案中，根据现有司法鉴定意见，解放军总院在对杨占峰的诊疗过程中，存在入院初期实施腰穿脑脊液检查的医疗行为不规范的情形，但并无其他医疗过错行为，而前述不规范情形并未给杨占峰带来不良并发症，且与杨占峰目前的持续性昏迷状态也不具有因果关系。另外，杨占峰虽主张解放军总院第三医学中心曾自认过存在医疗过错，但未就此提供相应证据证明。因此，现有证据不足以证明本案已满足侵权责任的全部构成要件，杨占峰应当对此承担不利的法律后果，相应的赔偿项目，本院亦不再予以认定。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第第五十四条、第五十五条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：驳回杨占峰的全部诉讼请求。案件受理费5750元，由杨占峰负担，已交纳。鉴定费27650元，由杨占峰负担，已交纳。鉴定人出庭费1000元，由杨占峰负担，已交纳。如不服本判决，可于判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于北京市第一中级人民法院。审 判 长  陆金伟人民陪审员  贾玉英人民陪审员  李 霞二〇一九年六月二十七日书 记 员  蔡云飞