四川省筠连县人民法院 民 事 判 决 书 (2019)川1527民初790号 原告:罗付分，女，1977年4月4日出生，汉族，住四川省筠连县。 委托诉讼代理人：卢国召，四川玉壶律师事务所律师，特别授权代理。 被告:中国人寿保险股份有限公司四川省分公司,住所地成都市高新区天府大道北段****,统一社会信用代码91510000901861983L。 负责人：郎中伟，总经理。 委托诉讼代理人：平义萍（系被告公司职工），女，1988年2月23日出生，汉族，住四川省筠连县，特别授权代理。 委托诉讼代理人：张强，四川瑞龙律师事务所律师，一般授权代理。 原告罗付分与被告中国人寿保险股份有限公司四川省分公司（以下简称人寿保险四川省分公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2018年4月26日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告罗付分的委托诉讼代理人卢国召，被告人寿保险四川省分公司的委托诉讼代理人平义萍、张强到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告罗付分向本院提出诉讼请求：1.判令被告依据保险合同支付原告保险金90400元；2.案件受理费由被告负担。事实和理由：2018年12月24日，案外人李记驾驶川Ｑ×××××小型轿车由筠州中路驶往西河滨道，行驶至新华大道路口0KM+20M处时，与行为人即本案原告罗付分发生刮擦，造成原告受伤的交通事故。同日，筠连县公安局交通管理大队出具道路交通事故认定书，认定案外人李记承担此次事故的全部责任。原告受伤后住院治疗66天，出院后伤情经鉴定为十级伤残。原告在被告处购买了意外伤害保险，且事故发生在保险期内，被告应当在赔偿责任限额内承担赔偿责任。在本次交通事故发生前，原告一直在外务工，以其收入抚养子女及赡养老人，故原告的残疾赔偿金及被抚养人生活费应按城镇标准计算。原告因本次交通事故的损失为：1.住院伙食补助费：30元/天×66天=1980元；2.护理费：100元/天×66天=6600元；3.营养费：20元/天×66天=1320元；4.交通费：500元；5.误工费：110元/天×93天=10230元；6.被抚养人生活费：张洪，21991元/年×1年×10%=1099元，张世强，21991元/年×6年×10%=6597元，张丽君，21991元/年×7年×10%=7696元，张丽平，21991元/年×7年×10%=7696元，王启分，21991元/年×13年×10%=14294元；7.残疾赔偿金：30727元/年×20年×10%=61454元；8.精神损害抚慰金：50000元×10%=5000元；9.司法鉴定费：1000元，上述各项损失共计：125466元。原、被告就赔偿事宜经协商未果，现为维护其自身合法权益，遂依法提起诉讼。 被告人寿保险四川省分公司辩称，1.本案系保险合同关系，受保险法约束，应严格参照保险合同约定履行各自权利义务，按照保险合同约定，我方赔偿项目仅包括对被保险人寿命进行赔偿的死亡赔偿金或身体致残进行赔偿的伤残赔偿金，并未约定对其他标的损失进行赔偿即原告的住院伙食补助费、被抚养人生活费、精神损害抚慰金、误工费、护理费、鉴定费、交通费等费用，除伤残赔偿金外其他费用于法无据，且保险合同亦无约定，故我方不应承担赔偿责任，应予驳回。同时，我方认可伤残保险金为8000元，定额给付医疗保险赔偿标准应按30元/天计算；2.投保人在缴费投保前已点击确认“已阅读并同意以上告知”清楚保险条款及愿意遵守保险条款内容，我方已经尽到明确提示及告知义务，应按保险条款约定进行赔付；3.保险合同责任条款不应认定为“免责条款”，是基本条款；4.原告购买的保险产品系网上投保，法律并未禁止网上投保方式，本案投保人即被保险人本案原告，在投保过程中，不管是被保险人本案原告或被保险人委托他人投保，我方均尽到了对相关条款的明确提示及告知义务，在投保后，也向原告送达了纸质保险单，该保单上亦明确约定按照相应保险条款内容进行赔付，原告未提出异议及否认。综上，请求法院公正、合理判决。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下： 1.原告提交的保险单复印件，拟证明原告在被告处投保了意外伤害保险，本次交通事故发生在保险期限内，被告应承担赔偿责任的事实。被告质证认为原告赔偿金额过高，应按照保险合同约定的赔偿比例进行赔偿。本院经审查认为，该组证据来源合法、内容真实，与本案具有关联性，本院予以采信。 2.原告提交的筠连县人民医院出院证、病历，拟证明因本次交通事故受伤后，原告实际住院治疗66天并为此支付相关费用的事实。被告质证认可住院补贴天数为66天，每天按30元计算，但原告住院期间其他费用无相关票据，无法核实，不予认可。本院经审查认为，该组证据来源合法、内容真实，与本案具有关联性，本院予以采信。 3.原告提交的工作证明、务工证明、工资表复印件，拟证明原告因本次交通事故造成的务工损失。被告质证认为该组证据仅能证明原告务工情况，不能证明其实际收入情况，不能达到原告的证明目的。本院经审查认为，该组证据来源合法、内容真实，与本案具有关联性，本院予以采信。 4.原告提交的租房协议、案外人陈洪元身份信息、居住证明，拟证明原告在外务工期间，一直居住、消费在城镇，残疾赔偿金应按城镇标准计算。被告质证认为真实性虽无异议，但不能达到原告的证明目的。本院经审查认为，该组证据来源合法、内容真实，与本案具有关联性，本院予以采信。 5.原告提交的亲属关系证明、被抚养人身份信息，拟证明原告被抚养人为5人，应按城镇标准计算被抚养人生活费。被告质证认为该组证据仅能证明案外人王启芬是原告母亲的事实，不能证明其余4人与原告的亲属关系。本院经审查认为，该组证据来源合法、内容真实，与本案具有关联性，本院予以采信。 6.原告提交的司法鉴定意见书及鉴定费发票，拟证明原告出院后评定为10级伤残并为此支付了鉴定费。被告质证认为本案中被告不是侵权方，不应承担该项费用。本院经审查认为，该组证据中的司法鉴定意见书来源合法、内容真实，与本案具有关联性，本院予以采信。 7.被告提交的原告在被告处投保购买保险的微信截图，拟证明原告或其委托投保人在投保过程中，被告已尽到保险条款的提示及告知义务，且原告或其委托投保人亦在投保前点击确认的事实。原告质证认为该组证据不能达到被告方的证明目的。本院经审查认为，该组证据系微信截图，无原告签名，与本案无关联性，本院不予采信。 8.被告提交的3组保险条款，拟证明原告的损失应当参照相关保险条款的约定进行赔付。原告质证认为该组证据不能达到被告的证明目的。本院经审查认为，该组证据均系格式化条款，亦无原告签名，与本案无关联性，本院不予采信。 本院经审理认定事实如下：原告罗付分购买被告人寿保险四川省分公司投保单号为1144510005307784号的吉祥宝D1（B型）意外保险，该保险单载明“国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险，保险金额5400元，国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险，保险金额5000元，国寿绿舟意外伤害保险，保险金额80000元”。投保人及被保险人均为罗付分，保险费合计100元，保险期间自2018年9月14日起至2019年9月13日止。2018年12月24日9时30分,案外人李记驾驶川Ｑ×××××小型轿车由筠州中路驶往西河滨道,行驶至新华大道路口0KM+20M处时，与原告罗付分发生刮擦，造成原告罗付分受伤的交通事故。2018年12月25日，筠连县公安局交通管理大队对该交通事故作出第511527420180001253号《道路交通事故认定书》认定：李记承担本次事故的全要责任，原告罗付分无责任。原告受伤当日被送至筠连县人民医院住院治疗，入院诊断为：右胫骨外侧平台骨折，右膝关节腔积液，右膝外侧半月板撕裂。住院治疗66天出院，出院诊断为：右胫骨外侧平台骨折，右胫骨髁间棘骨折，右膝关节腔积液，甲状腺功能亢进，右膝外侧半月板撕裂。2019年3月22日，原告委托四川鑫正司法鉴定所评定原告因本次交通事故造成的伤残等级，四川鑫正司法鉴定所根据《人身保险伤残评定标准》鉴定：罗付分因交通事故伤致右胫骨外侧平台、髁间棘骨折，膝关节面显著塌陷，遗留右膝关节活动功能部分丧失，评定为十级伤残。 本院认为，原告罗付分在被告人寿保险四川省分公司处投保的吉祥宝D1(B型)意外伤害保险是双方真实意思表示，不违反法律法规的强制性规定，合法有效。本次交通事故发生在保险期限内。被告应按照保险合同的约定给予原告赔偿。结合原、被告之间的诉辩意见，本案的争议焦点为：被告“吉祥宝D1(B型)意外伤害保险”合同中保险金给付比例条款是否有效。保险人提供的格式合同文本中的比例赔付条款，应当认定为免责条款。被告作为保险人,是专门从事保险业务的专业部门,应根据《中华人民共和国保险法》的相关规定，对投保人在投保过程中对免责条款等履行明确的告知及说明义务。而本案中，被告并未提供证据证明在原告投保过程中将保险合同的免责条款、保险金给付比例条款对原告履行了充分的告知及说明义务。被告提供的保险合同无原告的签字。该保险金给付比例条款作为格式条款、免责条款，减轻了保险人的责任，被告未举证证明其将该条款对原告尽到了说明告知义务，该免责条款对原告不生效。被告应按照保险单上载明的国寿绿舟意外伤害保险金80000元赔付原告，原告要求被告支付国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险金5000元的诉讼请求，未提供医疗费发票予以证实具体医疗费用数额，本院对该项主张，不予支持，原告要求被告支付国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险金5000元，合同明确约定30元/天,原告住院医疗66天，本院支持1980元。 综上所述，原告罗付分要求被告人寿保险四川省分公司赔偿其国寿绿舟意外伤害保险金80000元、国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险金1980元的诉讼请求，符合法律规定，本院予以支持。原告罗付分要求被告人寿保险四川省分公司赔偿其国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险金5000元的诉讼请求，未提供医疗费发票予以证实具体医疗费用数额，本院不予支持，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第九条第一款、第十三条第一款、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定,判决如下: 被告中国人寿保险股份有限公司四川省分公司于本判决生效之日起十日内支付原告罗付分国寿绿舟意外伤害保险金80000元、国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险金1980元，共计81980元。 如果义务人未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，则按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费2060元，减半收取计1030元，由被告中国人寿保险股份有限公司四川省分公司负担930元，原告罗付分负担100元。 如不服本判决,可在判决书送达之日起十五日内,向本院递交上诉状,并按对方当事人的人数提出副本,上诉于宜宾市中级人民法院。 审判员  付泽勋 二〇一九年六月二十六日 书记员  陈 洪 附：本判决适用相关法律规定 《中华人民共和国合同法》 第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。 《中华人民共和国保险法》 第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。 保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。 依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。 第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。 对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》 第九条保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。 …… 第十三条保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。 …… 《最高人民法院关于适用的解释》 第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。