辽宁省凤城市人民法院 民 事 判 决 书 （2019）辽0682民初1535号 原告：樊之伟，男，1974年4月13日出生满族，农民，住凤城市。现住凤城市。 委托代理人：杨万胜，丹东市法研法律服务所法律工作者。被告：中国人民财产保险股份有限公司凤城支公司，住所地：凤城市石桥路**。 负责人：刘少江该分公司经理。 委托代理人：王鑫平，辽宁中天律师事务所律师。 第三人：凤城市大兴运输有限公司，现住所地：凤城市城北物流院内。 法定代表人：于运秀该公司经理。 委托代理人：牟晓囡，女，1986年4月18日出生满族，农民，住凤城市。 原告樊之伟诉被告中国人民财产保险股份有限公司凤城支公司、第三人凤城市大兴运输有限公司保险合同纠纷一案，本院受理后，依法由审判员关善军担任审判长，与人民陪审员王惠荣、孙璎共同组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告樊之伟的委托代理人杨万胜、被告中国人民财产保险股份有限公司凤城支公司的委托代理人王鑫平、第三人凤城市大兴运输有限公司委托代理人牟晓囡到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告诉称：原告受雇于凤城市大兴运输有限公司，担任该公司的司机，驾驶车牌号为辽Ｆ×××××号。2018年5月8日24时左右，在向吉林省梅河口市商业户运送粮食卸车后，在收尾过程中，原告意外从车厢上坠落，致原告右脚根部骨折。原告随即被送往梅河口医院救治，拍片检查后又随车回凤城中心医院治疗。因原告在从事雇佣活动中受伤，雇主第三人凤城市大兴运输有限公司为原告在被告处投保了一份雇主责任险，人身伤亡限额50万元，医疗费5万元，保险期间为2018年3月1日至2019年2月28日。本次保险事故发生在保险期间，因赔偿事宜无法达成和解，故诉至法院，请求被告赔偿原告的各项损失154606元。 被告中国人民财产保险股份有限公司凤城支公司辩称：凤城市大兴运输有限公司在我公司投保雇主责任险，因大兴运输有限公司未能提供相关事故证明，运输合同及运单等证明材料，我公司无法核实事发经过及相关损失，依据雇主责任险条款第九条的约定，我公司不承担赔偿责任。雇主责任险的保险范围是雇主对雇员依法承担的经济赔偿责任时，作为工伤保险的补充，雇主责任险的范围应以雇主应承担的超出工伤保险赔付范围为限，首先确定工伤保险的赔偿范围及金额，如存在雇主应赔偿的不在工伤保险赔偿范围内的费用，则由保险公司代替雇主进行赔偿。即使原告诉称的伤情属实，依据雇主责任保险条款，被告仅承担医保范围内的医疗费，绝对免赔500元。伤残赔偿金按照保单所附的伤残额度表规定的百分比乘以伤残赔偿限额，即十级伤残的赔偿金额为5000元，超过医保用药范围用药、伙食费、误工费、护理费、营养费、交通费、被抚养人生活费、精神损害抚慰金、诉讼费、鉴定费为保险公司的除外责任。 第三人凤城市大兴运输有限公司述称：原告是我公司雇员，没有签订劳动合同，是在雇佣期间发生的保险事故，对原告的诉讼请求无异议。 经审理查明：原告樊之伟在第三人凤城市大兴运输有限公司从事司机工作，双方未签订劳动合同。2018年5月8日24时许，原告驾驶第三人凤城市大兴运输有限公司车牌号为辽Ｆ×××××号货车前往吉林省梅河口市送货，在卸车过程中不慎从车上跌落至车下，致原告右脚部骨折。原告受伤后被立即送往当地梅河口中医院检查，经该院初步诊断为：右足跟骨粉碎性骨折。原告在该院处置后赶回凤城市中心医院治疗，经该院诊断为：右跟骨粉碎性骨折，住院26天，支付医疗费33191.50元。事故发生后，第三人向被告拨打了报案电话，原告住院期间，被告派人到原告处了解情况，后由于双方未能就赔偿事宜达成一致，原告为索要赔偿款诉至本院。在诉讼阶段，根据原告的申请，本院依法委托丹东市中医院法医司法鉴定所对原告的申请进行鉴定，结论为：十级伤残。原告为请求被告赔偿医疗费、护理费、误工费、住院伙食补助费、营养费、被抚养人生活费交通费及鉴定费共计154606元诉至本院。 本院所确认的上述事实，有当事人的陈述材料、原告提供的第三人出具的证明、原告住院病志、诊断书医疗费收据及鉴定机构出具的鉴定结论等证据材料在卷佐证，以上证据材料已经开庭质证和本院的审查，可以采信。 本院认为：根据《中华人民共和国保险法》第六十五条之规定，保险人对责任保险的被保险人给第三者造成的损害，可以依照法律规定或者合同的约定，直接向该第三者赔偿保险金。因此原告作为诉讼主体适格。第三人凤城市大兴运输有限公司于2018年3月1日在被告处投保了一份雇主责任险（1999版），双方无异议，保险合同依法成立。本案的焦点问题是原告诉请被告按照交通事故赔偿标准赔偿原告的各项损失是否符合法律规定。本院认为，合同当事人就保险合同的主要条款达成一致，保险合同生效，合同条款对当事人双方已发生法律上的效力，要求当事人双方恪守合同，全面履行合同规定的义务。根据原告提举的保险单抄件所载明的主要条款：“每人人身伤亡责任限额为50万元，每人用药费用责任限额为5万元。不包括务工津贴，每人每次医疗费免赔500元或10%，本保单不承担法律费用赔偿责任，本保单指定车辆信息为辽Ｆ×××××号”。因此，以上主要条款对双方均有拘束力。解释保险合同的争议条款，尤其是因为保险合同的条款发生歧义而需要解释合同条款时，一般遵循和适用关于格式合同的“不利解释”原则。《中华人民共和国保险法》第三十条规定：“对于保险合同的条款，保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时，人民法院或者仲裁机关应当作有利于被保险人和受益人的解释”。被告中国人民财产保险股份有限公司凤城市支公司无证据证明第三人在向被告投保时签订的保险合同，已履行说明关于“伤残赔偿金按照保单所附的伤残额度表规定的百分比乘以伤残赔偿限额，即十级伤残的赔偿金额为5000元，超过医保用药范围用药、伙食费、护理费、营养费、交通费、被抚养人生活费、精神损害抚慰金”的合同条款义务，依据《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力”。由于投保人在投保时并不知晓保险条款的主要内容，原告根据保险法规定的诚信原则、公平原则及保险条款的相关规定请求被告承担的理赔责任，符合法律规定。被告不能证明原告受到的伤害与保险事故无关，故原告樊之伟因在从事雇员活动中致右根骨粉碎性骨折属于保险合同约定的保险事故。对原告请求的医疗费、护理费、住院伙食补助费及被抚养人生活费因被告未能提供反驳证据，予以认定。关于原告请求伤残赔偿金一节，根据原告的伤残鉴定所载明的伤残等级及原告提举的居住城镇的租赁合同、社区证明，原告请求按照城镇居民标准计算，符合法律规定，予以认定。关于原告请求营养费一节，因无相关的医学意见，本院不予认定。关于原告请求交通费一节，可酌情按住院天数每日4元计算为104元，超出部分不予认定。关于原告请求精神损害抚慰金一节，考虑到原告的伤情，酌情按4000元计算为宜。综上，原告的合理损失为120333.10元。据此，依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第四十八条；《中华人民共和国道路交通安全法》第七十三条；《中华人民共和国保险法》十七条、第六十五条；《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十五条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下： 一、被告中国人民财产保险股份有限公司凤城支公司于本判决生效后十五日内赔偿原告樊之伟各项损失120333.10元，同时应扣除医疗费免赔500元，计119833.10元； 二、驳回原告其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费3400元，鉴定费1397元计4797元，由第三人凤城市大兴运输有限公司承担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于辽宁省丹东市中级人民法院。 审 判 长  关善军 人民陪审员  孙 璎 人民陪审员  王慧荣 二〇一九年六月十七日 书 记 员  邢春燕