江苏省盐城市亭湖区人民法院民 事 判 决 书（2019）苏0902民初2369号原告：智通华，女，1958年2月2日生，住所地在江苏省盐城市亭湖区。委托诉讼代理人：沈亚君，江苏兴时代律师事务所律师。被告：天安财产保险股份有限公司盐城中心支公司，统一社会信用代码91320900739597087Y，住所地在江苏省盐城市。负责人：张如旭，该公司总经理。委托诉讼代理人：张东，男，该公司员工。原告智通华与被告天安财产保险股份有限公司盐城中心支公司（下称天安公司）人寿保险合同纠纷一案，本院于2019年3月21日受理后，依法由审判员杨淑芬适用简易程序独任审判，于同年4月29日公开开庭进行了审理。原告的委托诉讼代理人沈亚君，被告天安公司的委托诉讼代理人张东到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告智通华向本院提出诉讼请求：被告赔偿被告向原告支付意外残疾赔偿金90000元（八级伤残）、意外医疗费18461元、意外住院津贴3300元，以上合计111761元；诉讼费用由被告承担。事实与理由：2018年11月15日，原告在被告处投保了一份愉快人身意外伤害保险，保障为：意外身故、残疾、烧烫伤30万元、意外医疗3万元、意外住院津贴27000元。保险期限从2018年11月22日至2019年11月21日。2018年12月4日7时40分许，原告驾驶电动自行车行驶至新2**国道便仓镇明亮村村部路段时与陈进驾驶的苏Ｊ×××**大型普通客车发生碰撞的交通事故，经盐都区公安局交通警察大队认定，陈进负事故的全部责任，智通华无责任。事故发生后，原告受伤住院治疗，经诊断为创伤性休克、右侧创伤性气胸、双侧多发肋骨骨折12根以上等，花去住院医疗费23175.96元。依照保险约定，被告应赔偿原告相应的保险金，故请求依法法院判决。被告天安公司辩称：对原告主张残疾赔偿金，其应当提供相对应的影像资料，由我司审核后确定其伤残等级，其主张的意外医疗，该笔费用原告已在紫金保险公司得到赔付，该笔费用不应重复主张。意外住院津贴依据合同约定我司承担赔偿责任。本次原告的诉讼请求因交通事故造成，事故发生后未及时向我司报案。经审理查明：2018年11月15日，智通华作为投保人和被保险人在天安公司投保了愉快人身意外伤害保险，交纳保险费300元。该保险的保险项目为：意外身故、残疾、烧烫伤30万元、意外医疗3万元、意外住院津贴27000元。保险期限从2018年11月22日至2019年11月21日。该保单中特别约定：被保险人自意外伤害事故发生之日起180天内，在境内（不包括香港、澳门、台湾地区）二级或二级以上医院进行治疗所支出的必要且合理的、符合保单签发地社会医疗保险主管部门规定可报销的由被保险人实际承担的医疗费用，保险人扣除人民币100元绝对免赔额后，按80%的比例给付愉快人身意外医疗保险金。根据被告提供的愉快人身意外伤害保险条款第五条第二项残疾保险责任约定，在保险期限内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准（中保协发〔2013〕88号）》所列残疾之一的，保险人根据该标准给付比例乘以该被保险人的保险金额给付残疾保险金。……附件《人身保险伤残评定标准（中保协发〔2013〕88号）》第8.4胸廓的结构损伤中明确，胸部损伤导致大于等于12根肋骨骨折，为8级伤残。该评定标准中还明确将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。医疗保险条款第五条第一项保险责任条款约定：被保险人所支出的必要且合理的、符合保单签发地社会医疗保险主管部门规定可报销的由被保险人实际承担的医疗费用，保险人扣除人民币50元绝对免赔额后，按90%比例给付医疗保险金。第四项约定：本保险合同中的意外伤害医疗保险为医疗费用保险，适用补偿原则，即被保险人通过任何途径（包括本保险）所获得的医疗费用补偿金额总和不得超过被保险人实际支出的符合本保险单签发地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用金额。保险人在扣除被保险人通过其他途径获得的医疗费用补偿之后，剩余的医疗费用按本保险合同第五条规定给付医疗费用。意外伤害住院医疗补助保险条款的保险责任明确：在本附加合同保险期间内，被保险人自意外事故发生之日起180日内在中华人民共和国境内（不包括香港、澳门、台湾地区）的二级或二级以上的医院住院治疗，保险人按照被保险人合理的住院天数，根据被保险合同约定的每日给付金额，给付意外伤害住院医疗补助金。最长以60日为限，累计达到180日时，该保险责任终止。2018年12月4日7时40分左右，陈进驾驶的苏Ｊ×××**大型普通客车沿新2**国道便仓镇明亮村村部路段时与智通华驾驶电瓶车相撞，造成两车不同程度损坏，智通华受伤。事故经盐都区公安局交通警察大队认定，陈进负事故的全部责任，智通华无责任。当日，智通华住入盐城市第三人民医院南院治疗，经盐城市第三人民医院南院CT诊断报告单显示，智通华右侧第1、2、3、4、5、6、7、8、9、10肋骨及左侧第2、3、4、5、6、8肋骨骨折；右侧第11、12及左侧第7、9肋骨欠光整；T6、7、8右侧横突及T1左侧横突骨折；……2018年12月26日智通华出院。住院期间，花费医疗费23175.96元。另查明，苏Ｊ×××**大型普通客车承保的紫金财产保险股份有限公司盐城中心支公司对智通华进行了赔偿，赔偿总金额为211000元，其中医疗费用27315元（含营养费1350元、住院伙食补助费660元）。事故发生后，智通华未向天安公司报告。上述事实，有原告提供的保单、道路交通事故认定书、医院诊断书、医疗费票据、影像资料（已退还原告），被告提供的保单条款、网上信息系统查询截屏及双方的当庭陈述等证据证明，经庭审审核确认。本案经本院主持调解，因双方分歧较大，致调解未果。本院认为，原告在被告处投保了愉快人身意外伤害险，交纳了保费，即与被告之间形成保险合同关系。按照保险条款的约定，被保险人在出现符合保单上约定的保险责任时，被告应当给予保险赔偿。根据保单约定，意外身故、残疾、烧烫伤为30万元的保险金额，现原告肋骨骨折16根，对照评定标准的规定，“胸部损伤导致大于等于12根肋骨骨折，为8级伤残。”则原告的残疾程度达到8级，按照评定标准中的赔偿比例，被告应当赔偿原告残疾赔偿金为30万元*30%=9万元；意外住院津贴的保险金额为27000元，原告住院22天，按照条款约定的最高180天计算，为150元/天，被告应赔偿原告3300元。意外医疗保险，保险金额30000元（100元免赔，80%赔付。在该保险责任条款中，已明确“本保险合同中的意外伤害医疗保险为医疗费用保险，适用补偿原则，即被保险人通过任何途径（包括本保险）所获得的医疗费用补偿金额总和不得超过被保险人实际支出的符合本保险单签发地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用金额。保险人在扣除被保险人通过其他途径获得的医疗费用补偿之后，剩余的医疗费用按本保险合同第五条规定给付医疗费用”，该约定不违反法律规定。医疗费虽系因人身体原因引发产生，但从其性质判断，仍属于财产范围之内，应适用财产性补偿原则。现原告支付医疗费23175.96元，根据保单约定，应得赔偿18440.77元，现原告已从其他保险公司获得赔偿27315元，故被告不应再进行赔偿。因此，对原告的诉讼请求本院予以适当支持。据此，根据《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第六十条第二款，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：被告天安财产保险股份有限公司盐城中心支公司于本判决生效之日起十日内赔付原告智通华保险金合计93300元。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2535元，减半收取1267.5元，由原告智通华负担201.5元，被告天安财产保险股份有限公司盐城中心支公司负担1066元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状及副本一式三份，上诉于江苏省盐城市中级人民法院，同时根据《诉讼费用交纳办法》的有关规定，向该院预交上诉案件受理费。审判员  杨淑芬二〇一九年六月五日书记员  瞿 艳附录法律条文《中华人民共和国保险法》第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。第十二条人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益。财产保险的被保险人在保险事故发生时，对保险标的应当具有保险利益。人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险。财产保险是以财产及其有关利益为保险标的的保险。被保险人是指其财产或者人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人。投保人可以为被保险人。保险利益是指投保人或者被保险人对保险标的具有的法律上承认的利益。第六十条因第三者对保险标的的损害而造成保险事故的，保险人自向被保险人赔偿保险金之日起，在赔偿金额范围内代位行使被保险人对第三者请求赔偿的权利。前款规定的保险事故发生后，被保险人已经从第三者取得损害赔偿的，保险人赔偿保险金时，可以相应扣减被保险人从第三者已取得的赔偿金额。保险人依照本条第一款规定行使代位请求赔偿的权利，不影响被保险人就未取得赔偿的部分向第三者请求赔偿的权利。