河南省洛阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫03民终5840号上诉人（原审被告）：洛阳东方医院（河南科技大学第三附属医院），住所地：洛阳市涧西区西苑路36号。法定代表人：杨黎红，该院院长。委托诉讼代理人：魏海涛、赵静（实习），河南京洛律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：彭培利，男，汉族，1956年12月27日出生，住洛阳市西工区。委托诉讼代理人：彭磊，男，汉族，1981年11月17日出生，住洛阳市西工区，系彭培利之子。委托诉讼代理人：李世杰，河南洛太律师事务所律师。上诉人洛阳东方医院（河南科技大学第三附属医院）（以下简称东方医院）因与被上诉人彭培利医疗损害责任纠纷一案，不服河南省洛阳市西工区人民法院(2019)豫0303民初4337号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。东方医院上诉请求：撤销洛阳市西工区人民法院作出的(2019)豫0303民初4337号民事判决，依法改判减少赔偿金额80385.16元（上诉人按照40%的比例承担赔偿责任，请求减少赔偿比例35%);事实和理由:一、原审法院判决东方医院承担75%的赔偿责任无司法鉴定依据，按照《司法鉴定意见书》因果关系原因力程度为次要-同等程度作用范畴的鉴定意见，上诉人承担40%的责任比例为妥。2017年11月16日，被上诉人彭培利以“间断心悸、胸闷一年，再发加重20天”为主诉入住东方医院，在手术后出现主动脉夹层破裂，被上诉人转院到阜外医院治疗。后双方发生纠纷，该双方纠纷经人民法院依法委托北京法源司法科学证据鉴定中心对医院行为及原因力程度进行了鉴定，鉴定意见认为:东方医院对彭培利的诊疗行为存在过错，该过错的医疗行为与彭培利主动脉夹层破裂的损害后果之间存在一定因果关系，因果关系原因力程度评价从技术鉴定评价立场建议为次要-同等程度作用范畴。上诉人尊重北京法源司法科学证据鉴定中心所做的鉴定意见，按照原因力次要-同等程度作用范畴进行责任分配，上诉人承担40%的责任为妥，但是一审法院最终判决上诉人承担75%的责任，属于加重上诉人的责任比例，对上诉人不公平，也无事实及法律依据。二、经法庭审理查明及举证质证,充分证明病历记录真实、客观，应当以病历记录为准来认定诊疗行为是否存在过错过失。根据事后结果来推断当时的情况很明显是对当时行为根据结果的套用，以此来认定当时的行为存在过错，对任何当事人都是不公平的。司法鉴定明确指出:××变时常不被发现，患者缺乏典型症状。××变,故存在早期未能被发现，本次手术病情加重并予以诊断的可能性。阜外医院出院诊断为主动脉夹层StanfordB型为主动脉夹层轻型，××变,缺乏典型症状没有被发现符合医学上的患者临床表现。11月22日患者诉不适后,给予CTA检查后诊断为主动脉夹层，随即出院并前往阜外医院住院治疗，我院给患者的诊断和尊重患者意见并派医护人员陪同患者马上转往阜外医院是及时的、负责任的。根本不存在漏诊和延误治疗。经法庭在病历记载客观真实、司法鉴定意见明确的情况下，选择性忽视客观事实，主观推论医院过错，是对救死扶伤的医护人员不公和伤害。综上，一审判定上诉人承担75%的赔偿责任明显不当，上诉人请求人民法院依法判决减少35%的赔偿责任(即减少赔偿80385.16元)。彭培利辩称：一、一审法院根据庭审情况，按照最高院“不能以鉴定意见代替或变相代替司法审判”的司法精神要求，判决上诉人承担75%的赔偿责任事实清楚、于法有据。《司法鉴定意见书》所做出的因果关系原因力程度的鉴定意见，是从技术层面的鉴定，而非对过错责任程度的评定。不能与审判确定民事赔偿程度完全相同，是供给法官审判确定民事赔偿的参考依据之一。据此，司法鉴定意见书只是案件的证据之一，案件审理确定赔偿责任还要与其他证据相结合。赔偿责任的确定要看在事件过程中双方的过错程度及因果关系。根据最高院的司法精神，不能以司法鉴定意见代替或变相代替司法审判。民事赔偿应以司法鉴定意见为基础，结合整个案件情况来确定过错比例和赔偿责任。本案中上诉人东方医院在鉴定意见所述过错之外，还存在诸如未能履行《医院工作制度与人员岗位职责》、××例书写基本规范》会诊工作存在严重不足、病例存在漏记；在术前及术中未尽到合理的预见及谨慎义务；未积极采取治疗措施以防止损害后果的扩大，以最大限度的减少或降低损害后果等医疗过错行为。一审法院在鉴定过错的基础上增加赔偿责任的承担，符合事实，于法有据。二、通过一审庭审举证质证，可以确定上诉人的病例存在造假行为，病历有多处与临床实践表现存在差异，而未能作出合理解释，就应当承担主要责任。一审法院在鉴定意见的基础上增加上诉人承担赔偿责任事实清楚、证据确凿。正如《鉴定意见》第8页第（1）所述：对于患者术后的临床症状出现时间存在争议，病例中无任何记录，需法庭审理明确。第8页第（2）所述对于患者到CT室检查原因及方式存在争议，与病历记载不符，同样需要法庭审理认定。“需要说明，胸腹部的增强CT并非射频消融术后的常规检查项目，尤其是本案还进行了血管成像检查，表明本案患者在检查前应有相应的临床表现及体征提示需对大血管进行检查，由于病历材料中无任何记载，具体原因不详”。第8页第（3）所述“如前所述，主动脉夹层症状常出现在夹层破裂之前时，根据医院病历记载，患者为CT检查确诊主动脉夹层后才出现胸闷及后背疼痛，与临床实践的常见病情表现有差异”。这些鉴定机构提出的需要法庭审理认定的问题一审法庭已明确，与临床实践表现存在差异的情况，上诉人至今未能有合理的解释。正如被上诉人彭培利在一审提交的代理词及证据目录中提到的“上诉人提交病历与2018年9月3日封存病历不一致”“长期医嘱与临时医嘱存在重大差异”、“当庭出示的提交给鉴定机构和给被上诉人彭培利不同手术录像光盘”、××程记录、术前小结造假”“术前讨论记录造假”、“主治医师没有在病历上签字而护士私自用药”等诸多问题上诉人至今并不能作出合理的解释。上诉人作为专业的医疗机构，对鉴定人、患者的问题和疑问，不能给出合理的解释，可以肯定在此次医疗过程中存在重大过错，刻意隐瞒真相。一审法院在鉴定意见的基础上增加上诉人的赔偿责任也是基于事实的考虑，尊重事实。三、上诉人对病历中的诸多与临床实践表现存在差异的问题不能做出合理解释，××例存在造假行为，就应当承担全部的赔偿责任。被上诉人彭培利作为受害者，为此医疗事故付出了巨大的精力、财力才保住这条命，身心交瘁，没有精力上诉与维权。××极度凶险需要终身用药，随时可能导致死亡。被上诉人彭培利本想治早搏，没曾想早搏没有治好反而又惹来致命的伤害。这一切的一切都是上诉人的医疗过错导致的。这些身体上和精神上的伤害都是无法用金钱所能衡量的。一审法院让上诉人承担75%的责任已经是对上诉人的偏袒了。综上所述，上诉人的上诉理由没有事实和法律依据，请求法院驳回其上诉，维护受害人的合法权益。彭培利向一审法院起诉请求：一、判令东方医院因医疗过错给彭培利造成的人身损害赔偿各项经济损失及精神损害抚慰金暂计人民币44589.62元。（待伤残等级鉴定后予以追加）；二、判令东方医院承担彭培利后续医疗费用；三、本案诉讼费由东方医院承担。后变更第一项诉求为：判令东方医院赔偿彭培利伤残赔偿金、医疗费、陪护费、交通费、住院伙食补助费、营养费、精神抚慰金、鉴定费等费用共计301431.72元（对于此后因病情后续治疗、复查、长期用药、交通等费用，彭培利保留再次起诉的权利）。一审法院认定事实：1、2017年11月16日彭培利以“间断心悸、胸闷1年，再发加重20天”为主诉至东方医院就诊，入院门诊以“心律失常”为诊断收住入院。入院初步诊断为：1、心律失常频发室性早搏房性早搏；2、高血压3级极高危。东方医院完善相关检查后于2017年11月19日下午15点6分为彭培利行“心脏电生理检查＋射频消融术”，根据手术记录记载：手术医师为刘俊，第一助手为雷斌。手术经过:“……在1%利多卡因局麻下穿刺右侧股静脉置入8F房间隔穿刺(AL1)长鞘管，送入冷盐水灌注消融导管。……多次送入冷盐水灌注消融导管均不能通过升主动脉，选择6F右冠造影导管于主动脉内行主动脉造影:提示降主动脉迂曲。再次改行右侧股静脉标测仍提示室性早搏时右侧希氏束上方激动最早，His图形明显，与家属沟通后停止手术。……术中患者偶诉腹胀、腰痛。结论:1.频发室性早搏2.阵发性室性心动过速”。雷斌为该手术记录的记录者，其在该手术记录上签名。根据2017年11月20日病程记录记载“患者行心脏电生理检查，因室早位置靠近希氏束，射频消融风险较高，与患者及家属沟通，未行射频消融术，嘱患者定期复查，必要时可去上级医院进一步手术治疗”。根据2017年11月22日病程记录记载彭培利诉胸部、腹部、后背部不适，东方医院为其行腹部CTA检查后诊断为主动脉夹层（DebakeyⅢ型），彭培利要求到上级医院继续治疗，东方医院为其联系了阜外医院，2017年11月22日17点彭培利从东方医院出院，于2017年11月24日入阜外医院继续治疗。出院诊断为：心律失常、频发室性早搏、阵发性室性心动过速、房性早搏、主动脉夹层、高血压3极极高危××病。入阜外医院初步诊断为主动脉夹层StanfordB型（主动脉夹层阜外B型）。2017年11月27日阜外医院为彭培利行“胸主动脉覆膜支架腔内隔绝术”。手术记录记载“行主动脉造影显示降主动脉夹层”。术后给予相应对症治疗，2017年11月30日彭培利出院，出院医嘱主要为：全休6月。按医嘱服药后定期复查，视复查结果调整药物治疗方案。注意每日监测控制血压、心率。建议术后3月、6月、1年及以后每年返回我院门诊复查。如有不适随时就诊。出院诊断为主动脉夹层StanfordB型（主动脉夹层阜外B型）、心脏射频消融术后××病1级（极高危）。彭培利认为东方医院的诊疗行为存在过错，给其造成损失，故起诉来院引发本案纠纷。2、案件审理过程中，彭培利申请对东方医院在治疗过程中是否存在过错，如有过错与其损害后果之间是否存在因果关系及参与度以及彭培利的伤残等级、护理期限和护理人数进行鉴定，一审法院委托北京法源司法科学证据鉴定中心对以上事项进行了司法鉴定。其于2019年5月29日出具（京）法源司鉴[2018]医鉴字第965号司法鉴定意见书，该鉴定书对医疗过错及因果关系的分析为：东方医院对彭培利病情的诊断明确，制定的诊疗计划、确定的手术方案符合临床诊疗常规。东方医院为彭培利进行“心脏电生理检查＋射频消融术”前向彭培利及其家属告知了相关手术的并发症及手术风险。其中包括“血管损伤和局部损伤、出血、撕裂血管形成血管夹层”等内容，彭培利的家属在知情同意书上签字，东方医院已将履行了告知义务。彭培利术后出现主动脉夹层系因手术并发症引起。对引发该并发症东方医院的过错鉴定报告分析为：医务人员在术前是否应当预见。术中是否严格遵守了技术操作规范并对不良后果的发生给予了充分的注意。并发症发生后，是否采取积极的治疗措施以防止损害后果的扩大以最大限度地减少或降低损害后果。根据《射频导管消融治疗快速心律失常指南(修订版)》术前准备阶段，高血压患者术前应尽可能使血压控制在理想水平，对于老年患者应考虑到年龄和动脉硬化造成的血管迂曲或走行异常可能会增加血管穿刺和导管操作的难度。彭培利具有高血压及老龄因素，对其手术的影响属于应当预见的危险因素，但根据手术记录东方医院未能预见到彭培利主动脉迂曲的因素，经多次尝试后放弃该通路，但多次动脉鞘管置入的尝试过程会对动脉血管壁产生明显不良影响，有造成动脉壁损伤甚至破裂的风险，以上表明东方医院在术前及术中未尽到合理的预见及谨慎义务，存在过错。根据以上分析鉴定机关出具的鉴定意见为：1、东方医院对彭培利实施的诊疗行为存在过错，该过错的医疗行为与彭培利的主动脉夹层破裂的损害后果之间存在因果关系，因果关系原因力程度评价从技术鉴定评价立场建议为次要-同等程度作用范围。2、彭培利胸主动脉覆膜支架腔内隔绝术后评定为八级伤残。出院后护理期限为90-120天，护理人数1人。3、鉴定意见另指出需要法庭进一步查明并确认东方医院是否存在的过错行为有：一、东方医院外聘阜外医院专家为彭培利手术的过程，是否符合规定。根据《医院工作制度与人员岗位职责》，为患者实施手术时邀请外院医师主刀，医师接受会诊任务后，应当详细了解患者的病情，亲自诊查患者，完成相应的会诊工作，并按照规定书写医疗文书××病历书写基本规范》则指出手术记录应由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。本案送检彭培利病历材料中未见阜外医院医生术前参与术前讨论及诊查彭培利的相关书面记录，主刀医生亦未在手术记录上签名，表明医院在履行规范的会诊工作方面存在不足。关于彭培利对主刀医生及医院的资质提出的质疑，鉴定未评价其提示法庭进一步审理查明。这一问题根据法庭查明，东方医院与阜外医院在2017年2月20日签订《协议书》一份××病防治能力××病难双方在2017年1月1日至2018年12月31日开展合作，合作内容包括但不仅限于心血管学术及科研专业指导、进修培训、远程会诊、手术指导××难患者转诊等××病相关手术资质后，阜外医院可不定期派专家进行手术指导。东方医院2009年即已获得该资质。二、彭培利术后的主动脉夹层临床症状出现的时间以及彭培利2017年11月22日行CT室检查的原因双方存在争议。《外科学》教科书指出，主动脉夹层急性期90%病人有前胸、后背或腹部突发剧烈性疼痛，疼痛可沿大动脉走形方向传导和转移。根据病历记载彭培利术中偶诉腹胀、腰痛××病程记录及护理记录均无任何彭培利出现胸部、腹部等部位疼痛的记录。护理记录记载2017年11月22日由医护人员推活动病床护送彭培利入CT室行增强CT检查，诊断为主动脉夹层，并记载CT检查结束彭培利出现胸闷及后背疼痛当日离院。对此问题彭培利陈述术后当天及之后多次告知医生存在背痛、胸痛、腰疼、右脚冰凉等表现，东方医院仅给予按摩和保暖。鉴定意见提示上述争议事实涉及彭培利主动脉夹层症状出现的时间，需法庭审理查明。以上问题根据庭审查明：首先以上情形病历中无任何具体记录。其次依据彭培利2017年11月23日在阜外医院就诊时的现病史记载胸背痛3天，提示彭培利20日或21日即已存在胸背痛及右下肢皮温下降。再次胸腹部的增强CT检查并非射频消融术后的常规检查项目，尤其是彭培利还进行了血管成像检查，也可表明彭培利在检查前应该有相应的临床表现及体征提示需对大血管进行检查。据此可以认定彭培利在手术中及手术后较早出现了提示主动脉夹层的不适症状，东方医院病历中未记载该症状出现、发展的过程，造成无法完全查清诊疗过程，属于病历漏记，存在过错。彭培利因本次纠纷的相关损失为：医疗费20171.52元（621.64元+506.1元+155元+837.05元+1548.7元+1674元+500元+10000元+266.1元+1092.9元+375元+2233.16元+341.37元+20.5元）；护理费16242元[2019年度居民服务业和其他服务业为39522元/年÷365天×（15天×2人＋120天×1人）]；营养费3000元（150天×20元）；住院伙食补助费750元（15天×50元）；交通费（含住宿费）10000元；残疾赔偿金162558.37元（2019年度河南省城镇居民可支配收入31874.19元/年×17年×30%）;医疗事故鉴定费16950元;以上共计229671.89元。一审法院认为：患者在诊疗活动中受到损害、医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。彭培利在东方医院进行诊疗，东方医院应当按照诊疗规范为其进行诊疗。东方医院的诊疗行为存在过错，给彭培利造成损害，应当承担过错赔偿责任。本案中，东方医院在对彭培利的诊疗过程中，入院诊断明确，告知手术风险后为其实施介入手术亦符合病情需要。但在术前准备及术中操作方面存在不足，对彭培利病情未尽到合理的预见及谨慎义务，存在过错。外聘阜外医院医生会诊治疗程序存在缺陷，手术记录上没有该外聘医生的签字。存在过错。根据本案现有证据可以证明彭培利术后即出现主动脉夹层的不适症状，因东方医院的病历对此记载缺失，故推定东方医院对彭培利主动脉夹层存在漏诊和延误治疗的过错。东方医院的上述诊疗过错与彭培利的主动脉夹层破裂的损害后果之间存在一定因果关系。根据以上分析，并结合本案司法鉴定意见，以及彭培利高血压××病等原因，认定东方医院对彭培利的相关损失承担75%的赔偿责任较为适宜，即172253.92元（229671.89元×75%）。关于彭培利主张的因本次医疗损害所造成的相关损失。其中关于医疗费有正规医疗费票据的予以支持。彭培利因伤致八级伤残，主张残疾赔偿金按照2019年度河南省城镇居民可支配收入计算予以支持。彭培利2019年定残时为63岁，故其残疾赔偿金计算年限为17年。主张的护理费有鉴定意见书证明予以支持。主张的营养费、住院伙食补助费符合法律规定的部分予以支持。主张的交通费虽不能与每次就医的时间、地点相一致，但考虑到其就医、进行司法鉴定的过程的确存在交通费（含住宿费）的支出，一审法院酌定交通费为10000元。东方医院存在一定过错，给彭培利造成精神上的损害，故要求的精神损害抚慰金予以支持，但其要求的数额过高，酌定为15000元。彭培利要求的打印费、邮寄费不属于人身损害赔偿项目不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十七条、第五十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，经合议庭评议，判决：一、洛阳东方医院（河南科技大学第三附属医院）于判决生效后十日内赔偿彭培利医疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通（含住宿）费、残疾赔偿金、鉴定费等损失共计172253.92元；二、洛阳东方医院（河南科技大学第三附属医院）于判决生效后十日内赔偿彭培利精神损害抚慰金15000元；三、驳回彭培利的其他诉讼请求。如洛阳东方医院（河南科技大学第三附属医院）未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。本案一审受理费2007.15元，彭培利负担860.15元、洛阳东方医院（河南科技大学第三附属医院）负担1147元。二审中，当事人没有提交新证据。双方当事人对一审查明的事实均无异议，本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，本案二审的争议焦点为东方医院的责任承担比例问题，东方医院对对彭培利的诊疗活动是否存在过错，如有过错与损害后果之间是否存在因果关系及参与度问题，经当事人申请，一审法院依法委托司法鉴定，鉴定意见为：东方医院对彭培利实施的诊疗行为存在过错，该过错的医疗行为与彭培利的主动脉夹层破裂的损害后果之间存在因果关系，因果关系原因力程度评价从技术鉴定评价立场建议为次要-同等程度作用范围。但鉴定意见另指出需要法庭进一步查明并确认东方医院是否存在的过错行为有：一、东方医院外聘阜外医院专家为彭培利手术的过程，是否符合规定。二、彭培利术后的主动脉夹层临床症状出现的时间以及彭培利2017年11月22日行CT室检查的原因双方存在争议。经一审法院查明，东方医院外聘阜外医院医生会诊治疗程序存在缺陷，手术记录上没有该外聘医生的签字，存在过错；且根据本案现有证据可以证明彭培利术后即出现主动脉夹层的不适症状，因东方医院的病历对此记载缺失，故推定东方医院对彭培利主动脉夹层存在漏诊和延误治疗的过错。根据以上事实，东方医院的诊疗行为与彭培利的主动脉夹层破裂的损害后果之间存在一定因果关系，结合司法鉴定意见，以及彭培利自身身体状况及原发疾病等原因，一审认定东方医院对彭培利的相关合理损失承担75%的赔偿责任，并无不当。东方医院上诉认为应当按照司法鉴定意见承担40%的责任比例，该主张与本案查明的事实不符，本院不予支持。综上所述，东方医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费804元，由洛阳东方医院（河南科技大学第三附属医院）负担。本判决为终审判决。审判长 祖 萌审判员 王 睿审判员 蔡美丽二〇二〇年九月七日书记员 王洋洋