山东省夏津县人民法院民 事 判 决 书（2020）鲁1427民初1910号原告：肖光义，男，汉族，2002年12月1日出生，住山东省夏津县。法定代理人：肖长杰（系肖光义之父），男，汉族，1971年5月25日出生，住山东省夏津县。委托诉讼代理人：郑祖峰，夏津兴大法律服务所法律工作者，特别授权代理。被告：中国大地财产保险股份有限公司夏津支公司，住所地山东省夏津县工艺街。负责人：刘世军，该公司经理。委托诉讼代理人：李晶晶，山东德洲律师事务所律师，特别授权代理。原告肖光义与被告中国大地财产保险股份有限公司夏津支公司（以下简称大地公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告法定代理人肖长杰、委托诉讼代理人郑祖峰，被告委托诉讼代理人李晶晶到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：请求依法责令被告履行保险合同义务，在疾病住院医疗保险限额内给付原告医疗费35084.03元；2、诉讼费用由被告承担。事实和理由：2018年9月29日，被告在夏津第一中学与包括原告在内的投保人许万超等500名中学生签订了《大地状元乐学生、幼儿意外伤害保险合同》，该合同项下包括意外伤害保险责任每人3万元，疾病身故责任3万元、疾病住院医疗保险责任10万元、意外医疗1万元，保险期间自2018年9月1日零时起至2019年8月31日24时止，保费每人100元，共计5万元，原告等人依约缴纳了保费，被告依法承保。原告于2018年11月19日、2019年1月29日、2019年3月14日、2019年4月25日、2019年6月10日、2019年7月22日分别在首都医科大学附属北京世纪坛医院住院，对药物性肝损害、第四脑室恶性肿瘤进行治疗，为此支付医疗费（扣除部分农合报销后）35084.03元，2018年12月份原告向被告申请给付保险金，遭到拒绝。原告疾病住院治疗的事实发生在保险合同有效期间，被告应在保险限额内依法履行支付保险金义务。为维护原告合法权益，诉诸法律，望判如所诉。被告大地公司辩称，本案原告在投保前就已经身患第四脑室恶性肿瘤等疾病，属于带病投保，该情形符合中国大地保险学生、幼儿意外伤害保险条款第六条（一）投保前发生的伤害、中国大地财产保险学生幼儿意外伤害保险附加住院医疗保险条款第五条第（六）治疗既往症责任免除的情形，应免除被告的保险责任。原告所投保的《大地附加状元乐学生、幼儿意外伤害险》属于意外险的一种，对于赔偿事由的发生与否，本身就有着不确定性，而原告请求赔偿的医疗费用系投保前其已有的疾病，这种疾病必然会产生一定的医疗花费，如果该项事由不能被确定为免责事由，那么就意味着在原告投保的那一刻起，被告必将支付原告保险金，这明显有违公平合理原则，也违反双方相关免责事由的约定，故本案中被告不应承担赔偿责任，对原告的诉讼请求应依法驳回。原告为证明自己的诉讼请求，向本院提交如下证据：1、原告肖光义及其法定代理人肖长杰的身份证复印件各一份，拟证明原告及其法定代理人的身份信息；2、常住人口登记卡索引表及常住人口登记卡复印件各一份，拟证明原告肖光义与肖长杰系父子关系，肖光义和肖长杰具有合法的诉讼主体资格；3、2018年12月27日夏津县第一中学教务处出具的证明材料原件一份，拟证明原告肖光义系夏津一中2018级三班学生，保险人与被保险人之间存在保险利益；4、被告出具的大地状元乐学生、幼儿意外伤害保险单（抄件）一份，拟证明2018年9月29日被告所签发的保单的保单号码为：PEGD201837010817000016；投保人为含原告在内的许万超等500人（夏津第一中学）；拟证明原告在被告处投保了疾病住院医疗等四项险种，并拟证明疾病住院医疗险保额为每人100000元；拟证明原告在被告处所投该保险的有效期间：自2018年9月1日0时起至2019年8月31日24时止等事项；5、2018年10月19日首都医科大学附属北京世纪坛医院住院病案原件各一份、住院费用清单原件三份，医疗费单据原件一份面额6261.28元，2018年10月30日、2018年11月22日、2018年12月10日该院病案原件各一份，住院费用清单原件各二份，医疗费单据原件各一份（面额分别为：2900.88元、2725.72元、1541.19元），2019年1月29日、2019年3月14日、2019年4月25日、2019年6月10日、2019年7月22日该院病案原件各一份、住院费用清单原件各二份、山东省城镇居民医疗保险统筹费用结算明细单原件各一份（面额分别为：5860.74元、3128.81元、5443.32元、2847.4元、4374.69元）；拟证明原告在保险有效期间内住院治疗疾病的事实和原告扣除城镇居民医疗保险外仍支付了医疗费35084.03元的事实；6、中国人民财产保险股份有限公司德州市分公司证明材料原件一份，拟证明中国人民财产保险股份有限公司德州市分公司因原告于2018年8月27日住院治疗疾病曾按照保单号PECL201837140000000345保险合同进行了理赔的事实；7、视听资料（光盘）一份，证明原告在保险合同有效期间出险后，于2018年12月份向被告申请理赔时，已将中国人民财产保险股份有限公司德州市分公司因原告疾病进行理赔的证明交给被告，并拟证明被告自2018年12月份就知道原告曾患有疾病的事实，并拟证明自2018年12月份被告知道原告曾患有疾病的事实后，在法定期间内没有行使合同解除权，现被告已丧失该权利的事实。被告对原告提交的证据发表如下质证意见：对证据1至证据4没有异议；对证据5真实性没有异议，但原告主张的该金额中，含有非医保用药且已经经过报销，原告无权就非医保用药的部分主张权利，另因原告在投保前患有该疾病，属于责任免除范畴，我公司不应承担支付保险金的责任；对于证据6真实性没有异议，该证据说明原告于2018年8月27日即确诊患有第四脑室肿瘤，其在2018年9月1日投保前即患有该病，属于带病投保，是责任免除范畴；对于证据7真实性、合法性、关联性及证明目的均有异议，即使是真实的也只能证明原告身患疾病未告知被告，被告不应承担理赔责任，即使被告没有行使解除权，也不代表被告认可属于保险责任范畴。即使被告不能免赔，依据保险单中的特别约定，被告理赔数额应是原告产生的医疗费用扣除非医保用药并减去免赔额100元后，剩余部分按60%的比例理赔。庭审中被告提交如下证据：1、中国大地保险学生、幼儿意外伤害保险条款，以及附加住院医疗保险条款各一份，证明意外伤害保险第六条明确投保前已有的伤害属于责任免除范畴，附加住院医疗保险第五条明确治疗既往症属于责任免除的范畴，被告不应当承担理赔责任。2、肖光义住院病案一份，证明原告在我公司投保前就已身患第四脑室恶性肿瘤等疾病，原告属于带病投保，属于我公司的责任免除范畴。原告对被告提交的证据发表如下质证意见：对于证据1有异议，该条款仅是被告单方法律行为，没有经过原告签字与确认，对原告不发生法律效力。对证据2真实性无异议，但是更加证明了被告在承保时已经知道原告患有疾病的事实存在，仍然同意承保，依法不能免除理赔责任。对于原被告提交的证据本院认定如下：对原告提交的证据1至证据4，被告无异议，本院予以确认；证据5与本案事实相关联，本院予以认可；证据6至证据7与本案事实不具有关联性，本院不予确认。对被告提交的两份证据的真实性予以认可，对其证明内容，本院不予认可。本院经审理认定事实如下：原告肖光义为夏津第一中学2018级三班学生。2018年8月27日至2018年9月10日，原告因第四脑室恶性肿瘤、脑积水在首都儿科研究所附属儿童医院住院治疗。2018年9月29日被告为包括原告在内的夏津第一中学500名学生办理了《大地状元乐学生、幼儿意外伤害保险》，附加状元乐学生、幼儿住院医疗保险，保险责任为疾病住院医疗，每人保险金额10万元，保险期间自2018年9月1日至2019年8月31日。大地状元乐学生、幼儿意外伤害保险单中记载：责任免除：详见保险条款“责任免除”部分。原告肖光义因药物性肝损害、第四脑室恶性肿瘤，分别于2018年10月19日至2018年10月29日、2018年10月30日至2018年11月5日、2018年11月22日至2018年11月23日、2018年12月10日至2018年12月11日、2019年1月29日至2019年2月2日、2019年3月14日至2019年3月17日、2019年4月25日至2019年4月29日、2019年6月10日至2019年6月13日、2019年7月22日至2019年7月25日，先后九次在首都医科大学附属北京世纪坛医院住院治疗，扣除部分农合报销后，原告住院期间分别支付医疗费6261.28元、2900.88元、2725.72元、1541.19元、5860.74元、3128.81元、5443.32元、2847.4元、4374.69元，合计35084.03元。本院认为，依法成立的保险合同自成立时生效。保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。本案中原告在被告处投保的《大地状元乐学生、幼儿意外伤害保险》合法有效，对于原告在保险期间发生的保险事故，被告大地公司理应承担给付保险金的责任。原告主张的35084.03元是在保险期间的住院医疗花费，属于《大地附加状元乐学生、幼儿住院医疗保险》的疾病住院医疗的保险范围，且主张的数额也在保险限额内，原告要求被告支付住院医疗费35084.03元证据充分且符合合同约定，本院予以支持。被告称原告的医药费中含有非医保用药且经过报销，原告无权就非医保用药部分主张权利，对此被告未提交证据证明原告治疗费中非医保用药部分的具体金额，也未提交证据证明该部分已经报销，被告的主张证据不足，本院不予支持。被告主张即使不能免责，赔付金额也应在扣除非医保用药并减除100元后按60%的比例理赔，被告该主张于法无据，本院亦不予支持。对于被告主张原告的住院花费系治疗既往症的费用，大地公司不应承担保险责任，本院认为，根据《合同法》第十七条的规定，“……对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时，应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。据此被告提交的《保险条款》中虽然规定了对于治疗既往症的费用，保险公司不承担保险责任，但对于该免责条款，被告在保险单上并未以足以引起原告注意的文字、字体符号或者其他明显标志作出提示，也未提交证据证明对该免责条款的概念、内容及其法律后果，以书面或者口头形式向投保人作出了常人能够理解的解释说明，因此该免责条款不发生法律效力，被告以此主张免责于法无据，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第十九条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释》（二）第十一条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条、第一百零四条之规定，判决如下：被告中国大地财产保险股份有限公司夏津支公司于本判决生效后十日内给付原告肖光义35084.03元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的利息。案件受理费339元，由被告负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或代表人的人数提出副本，上诉于山东省德州市中级人民法院。审判员  房延秋二〇二〇年九月二十七日书记员  曲琳琳