河北省雄县人民法院 民 事 判 决 书 （2020）冀0638民初1417号 原告：马某，男，2019年2月8日出生，汉族，住雄县。 法定代理人：吴某，女，1991年11月10日出生，汉族，住雄县，系原告之母。 委托代理人：李双寅，河北惠通律师事务所律师。 委托代理人：仝琳琳，河北惠通律师事务所律师。 被告：中国人寿保险股份有限公司雄县支公司，住所地雄县高速引线东侧。 负责人：王海，经理。 委托代理人：季文婷，河北平川律师事务所律师。 原告马某与被告中国人寿保险股份有限公司雄县支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2020年7月21日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告法定代理人吴某及委托代理人李双寅、仝琳琳，被告中国人寿保险股份有限公司雄县支公司委托代理人季文婷到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 马某向本院提出诉讼请求：一、请求贵院依法判令被告赔付原告国寿如Ｅ康悦百万医疗保险（Ａ款）保险金84383.74元；二、本案诉讼费由被告承担。事实与理由：2019年3月24日，原告母亲吴某与被告签订人身保险合同，被保险人为原告。其中国寿如Ｅ康悦百万医疗保险（Ａ款）保险金额为2050000元。同年5月15日，原告因急性泌尿感染多次住院治疗，出院后找到被告要求理赔遭拒。原告无奈成诉。为维护自身合法权益，原告特此起诉，望判如所请。 中国人寿保险股份有限公司雄县支公司辩称，投保人在订立保险合同时，对于被告的询问，拒不履行如实告知的义务，对被保险人原告的病情故意隐瞒，带病投保，根据《保险法》十六条之规定及保险合同约定，被告有权解除案涉保险合同， 对于原告所诉不应承担任何给付保险金的责任，且不退还保险费。1、根据《保险法》第十六条：订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知；投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。双方保险合同《个人保险基本条款》第四条：本公司可以就投保人、被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知；投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，本公司有权解除合同；投保人故意不履行如实告知义务的，本公司对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，并不退还保险费，前述合同约定与法律规定一致。2、2019年3月24日，吴某作为投保人在被告公司投保《国寿如Ｅ康悦百万医疗保险（Ａ款）》，被保险人为马某。在吴某投保时被告公司就被保险人马某的身体健康、病史等有关情况提出了询问，但投保人均故意未如实告知。在案涉保险合同中，被告作为保险人就被保险人原告的生活习惯、身体残障、症状体征、病史、诊疗检查经历等相关事项均进行了详细的询问，并要求投保人如实告知，进行“是”和“否”的选项勾选并亲笔签字确认。其中，关于相关病史和诊疗经历部分，投保人勾选均为“否”。并且投保人在保险合同中明确并承诺，“本人认可《电子投保单》的全部内容，确认投保人、被保险人及身故受益人信息，投保事项信息、银行账户信息均正确无误，健康、财务及其他告知内容属实，与本次投保有关的问卷等各项陈述均确认无误，已仔细阅读并理解电子版《人身保险投保提示书》的全部内容，如有不实告知，贵公司有权依法解除保险合同，并对合同解除前发生的保险事故不承担保险责任”“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书”。《中国人寿保险股份有限公司电子投保确认单》第2条本人确认本次签署《电子投保确认单》信息与通过电子化投保的《电子投保单》信息，均属本人自愿提供的真实信息且两者完全一致确无欺瞒。上述陈述将成为贵公司承保的依据，如有不如实告知，贵公司有权在法定期限内解除合同，并依法决定是否对合同解除前发生的保险事故承担保险责任。前述合同内容均经投保人吴某亲笔签字确认根据原告保定市妇幼保健院住院病案显示，原告出生时即患有新生儿呼吸窘迫综合征、呼吸衰竭、肺出血、新生儿脑病、颅内出血新生儿肺炎、低血糖症、心肌损伤、上消化道出血、新生儿持续性肺动脉高压、动脉导管未闭、卵圆孔未闭、低钙血症、糖尿病母亲婴儿、歪嘴哭综合征等多重病情，即吴某作为原告的母亲，本案保险合同的投保人，共在投保时即明知原告本身患有多项疾病，其根本不具备作为案涉保险的被保险人的主体资格，不属于案涉保险合同第二条约定的投保范围，但吴某却在投保时故意对原告身体健康情况予以隐瞒在被告明确询问的情况下对此足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的事项拒不履行如实告知的义务。根据《保险法》第十六条，和保险合同第二条，被告作为保险人有权解除保险合同，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。二、吴某向我公司就原告病情向我公司申请理赔后，我公司经核查其申请材料，发现其在投保时，未履行如实告知义务，我公司即行使解除权解除案涉保险合同，遂给其送达了《拒绝给付保险金通知书》，告知其我公司拒绝此次赔付，合同终止，本次事故不属于合同约定的任范围，我公司不承担本次事故的保险责任，且根据保险合同和相关法律规定，我公司解除该合同，终止其效力，并不退还保险费。因此，案涉保险合同已经依法解除，被告没有任何法定或约定的承担保险责任的义务。三、在假设被告保险责任的前提下，被告的保险责任范围应当严格按照保险合同约定，结合原告有效证据确定。根据《国寿如Ｅ康悦百万医疗保险（Ａ款）利益条款》第四条，案涉保险合同的保险责任包括：一般医疗费用保险金：（一）住院医疗费用保险金：被保险人遭受意外伤害或在本合同生效三十日后因疾病在二级以上公立医院的普通部或本公司认可的其他医疗机构住院治疗的，对于被保险人每次住院自住院之日起实际发生并支付的医疗必需且合理的本合同约定的住院费用，本公司按照本合同医疗费用保险金计算方法的约定给付住院医疗费用保险金。第五条约定：一般医疗费用年限额为100000元；本合同约定的医疗费用给付比例为100%，如果被保险人以有社会基本医疗保险身份投保，但未以社会基本医疗保险身份就诊或者结算的，给付比例为60%：本合同约定的年免赔额为10000元，被保险人通过公费医疗或社会基本医疗保险获得补偿的医疗费用，不能抵扣年免赔额。四、诉讼费用不应由被告公司承担。 本院经审理认定事实如下：2019年3月24日，原告母亲吴某与被告签订国寿如Ｅ康悦百万医疗保险（Ａ款）人身保险合同，投保人为吴某，被保险人为原告，保险费875元，保险金额为2050000元，保险期间为一年，自2019年3月25日至2020年3月24日。投保人可于保险期间届满之前或在本合同约定的交费宽限期内对其第一次续保的被告审核同意后，向被告交付续保保险费。庭审中，被告称，保险合同中婴幼儿健康状况补充问卷“出生后是否有抢救史？是否有入住新生儿病房史？”一栏中，原告隐瞒了原告于2019年2月8日至2019年2月26日在保定市妇幼保健院住院治疗的情况，未履行如实告知义务。原告母亲吴某称，在签订合同时，只向其要了马某的出生证明，其交的保费，过了些日子给的保险合同，对于保险单中的问题被告没有询问过，其并没有隐瞒情况，且此次原告所患疾病与原告于2019年2月8日至2019年2月26日治疗的疾病不相同。 在保险期间原告五次住院治疗情况：一、2019年5月15日，原告到保定市儿童医院住院治疗，2019年6月6日出院，住院22天，支付医疗费21308.33元。诊断为：1、急性泌尿系感染；2、左侧膀胱输尿管反流；3、尿道下裂；4、脓毒血症；5、急性腹泻病；6、肺炎；7贫血。二、2019年6月10日，原告到保定市儿童医院住院治疗，于2019年6月14日出院，住院4天，支付医疗费3925.05元。诊断为：1、急性泌尿系感染；2、急性上呼吸道感染。三、2019年6月19日，原告到陆军总医院住院治疗，于2019年7月9日出院，住院20天，支付医疗费29540.85元。诊断为：1、后尿道瓣膜；2、后尿道憩室；3、左侧膀胱输尿管返流；4、泌尿系感染。四、2019年7月19日，原告到保定市儿童医院住院治疗，于2019年7月25日出院，住院6天支付医疗费7027.57元。诊断为：1、泌尿系感染；2、后尿道瓣膜术后。五、2019年8月22日，原告到陆军总医院住院治疗，于2019年9月4日出院，住院13天，支付医疗费22581.94元。诊断为：1、后尿道瓣膜术后；2、左侧膀胱输尿管返流；3、泌尿系感染；4、后尿道憩室。上述治疗共计支付医疗费84383.74元。另，原告于2019年2月8日至2019年2月26日在保定市妇幼保健院住院治疗，诊断为：新生儿呼吸窘迫综合征，呼吸衰竭（Ⅱ型），肺出血，新生儿脑病，颅内出血（右顶叶），新生儿肺炎，低血糖症，心肌损伤，上消化道出血，新生儿持续性肺动脉高压。原告于2020年3月20日向被告申请理赔事项，被告以被保险人所投保险时未履行如实告知义务为由拒绝赔付。2020年3月25日，吴某缴纳了续保的保费。被告称，2020年4月21日，被告做出终止连续投保通知书，已终止合同，并将保费退回了吴某。吴某称，未收到被告的终止连续投保通知书，也未收到被告退回的保费。 上述事实，有保险合同，原告住院治疗的诊断证明、住院病例、医疗费票据，拒付/争议案件法律事务意见表，中国农业银行个人账户明细，微信聊天记录，保定市妇幼保健院病历及本案庭审笔录等证据予以证实。 本院认为，原告母亲吴某与被告所签订的人身保险合同是双方当事人的真实意思表示，合法有效，本院予以确认。双方应当以诚实信用为原则，按照合同约定全面履行各自的义务。根据《中华人民共和国保险法》第十六条规定，“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”本案中，被告辩称投保人在投保时被告曾向其发放保险宣传单并要求填写健康问卷，主张投保人未履行如实告知义务、系带病投保不予理赔的意见，对此原告母亲吴某称投保时业务员未要求其填写健康问卷，也未向其询问原告的健康情况，被告对此应负举证责任，且被告所提供证据不足以证实其主张，另此次原告所患疾病与原告于2019年2月8日至2019年2月26日治疗的疾病不相同，故被告该项辩解意见，理据不足，本院不予采纳。原告母亲吴某在投保时不存在未履行如实告知义务的情况，原告在保险期内发生保险事故，被告应当按照合同约定及法律规定履行给付保险金的义务。被告对其主张的免责条款未提供充足证据证实其尽到了明确说明提示义务，该免责条款依法对原告不发生效力，对原告保险事故被告亦应承担给付原告保险金义务。综上所述，原告主张及请求理据充足，于法有据，本院予以支持。被告辩述相关意见理据不足，于法有悖，本院不予采纳。依照《中华人民共和国保险法》第十二条、第十六条、第十七条、第十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百三十四条之规定，判决如下： 被告中国人寿保险股份有限公司雄县支公司于本判决生效后七日内给付原告马某保险金84383.74元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费955元，由被告中国人寿保险股份有限公司雄县支公司负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于河北雄安新区中级人民法院。 审判员 闫 肃 二〇二〇年九月三十日 书记员 刘雨瑶