安徽省合肥高新技术产业开发区人民法院 民 事 判 决 书 （2018）皖0191民初1425号 原告：文见平，女，1975年10月18日出生，汉族，住安徽省合肥市蜀山区。 委托诉讼代理人：陈俊福，安徽国运律师事务所律师。 委托诉讼代理人：夏友飞，安徽国运律师事务所律师。 被告：安徽医科大学第二附属医院，住所地安徽省合肥经济技术开发区芙蓉路678号，统一社会信用代码123400007690318502。 法定代表人：鲁超，院长。 委托诉讼代理人：江振东，该医院员工。 委托诉讼代理人：郝淑红，国浩律师（合肥）事务所律师。 原告文见平与被告安徽医科大学第二附属医院（以下简称安医二附院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年3月5日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告文见平的委托诉讼代理人陈俊福、被告安医二附院的委托诉讼代理人郝淑红到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 文见平向本院提出诉讼请求：1、安医二附院赔偿文见平医疗费186582.6元、护理费10300.28元、住院伙食补助费3800元、营养费3800元、交通费14475元、鉴定费13700元，共计232657.88元，残疾赔偿金、误工费、护理费、营养费、精神损害抚慰金、后续治疗费等费用待治疗结束及行司法鉴定后另行主张；2、安医二附院承担本案全部诉讼费用。事实与理由：文见平2014年7月2日因间断发热7天、腹痛3天前往安医二附院进行治疗，文见平住院后，安医二附院医生对文见平进行了相关检查，诊断为急性肠胃炎、子宫平滑肌瘤，文见平于2014年7月22日出院。2017年8月6日文见平病情再次复发，前往上海市第六人民医院进行治疗，后诊断为子宫恶性肿瘤、腹腔继发恶性肿瘤。安医二附院在文见平住院治疗期间存在重大过错，导致文见平病情恶化，给文见平造成了巨大损失。 安医二附院辩称：一、司法鉴定科学研究院的司法鉴定意见缺乏医学、事实以及法律依据，存在错误，不具有客观公正性，依法不应当采信。鉴定机构认为医方手术过程中操作不当致肌瘤组织碎裂而造成肿瘤组织在盆腹腔的广泛播散和种植存在过错没有任何医学依据。鉴定机构也确定医方选择经腹手术的术式无过错。医方经腹部手术操作常规行切口保护，患者标本直径10cm，从腹部切口牵拉，刀片或剪刀旋切取出，符合操作规范，无不当操作。患者子宫肉瘤质地脆，易碎裂。手术中肿瘤组织碎裂、分次取出系肿瘤本身生物学行为所致，并非手术操作不当造成。而且术后肿瘤标本完全取出，不可能出现因为分次取出造成肿瘤组织在盆腹腔的广泛播散和种植问题，更不存在因标本影响病理结果。目前没有文献支持标本被切开所致病理疾病误诊。且上海市第六人民医院病理诊断和上海交通大学医学院附属瑞金医院病理会诊均认为由于肿瘤组织广泛梗死无法判断肿瘤边界，影响了对其形态的判断，肿瘤组织广泛梗死是患者自身肿瘤疾病的原因，鉴定意见认为两医院的病理会诊结果说明手术没有完整摘除肿瘤对术后病理的诊断有影响没有任何依据与两医院的病理诊断意见也不符。患者3年后发现肿瘤盆腹腔复发、转移，也是恶性肿瘤本身的生物学行为所致，而非手术中操作不当引起。鉴定意见认为文见平低级别（低度恶性）子宫内膜间质肉瘤临床诊断困难，复发率高，即使2014年明确诊断，及时行妥善治疗，也存在难以完全防范和避免的相关风险（如肿瘤复转移等）。文见平肿瘤复发是疾病特性和自身个体因素造成的，不是医疗行为导致了患者肿瘤的复发，医方对患者肿瘤的复发不应承担责任，而患者肿瘤复发必然需要治疗并产生相应的费用，鉴定机构只认为医方延误治疗时机致癌症发展至晚期，请法院要求鉴定机构明确延误治疗时机致癌症发展至晚期应承担的损害后果责任范围。二、退一步说，即使按照鉴定意见认为的被告的过错与文见平的损害后果（延误治疗时机致癌症发展至晚期）之间存在一定的因果关系，建议的参与程度拟为70%-80%，被告只应在鉴定机构确定的被告在医疗损害后果中的责任范围内承担赔偿责任。原被告都没有法定的按照最低或最高程度计算的事由，按75%计算赔偿责任对原被告双方都比较公平。三、原告主张的损害赔偿总额没有乘以过错责任比例，有些赔偿项目没有事实依据。1、医疗费，根据最高院关于审理人身损害赔偿案件的司法解释，医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。鉴定意见确定文见平的损害后果是延误治疗时机致癌症发展至晚期，对文见平癌症发展至晚期此前在安医二附院的住院医疗费用个人自付部分13058.86元不应当支持。文见平癌症发展至晚期进行住院治疗13次，住院医疗费个人自付部分共计67146.4元。门诊医疗费用未提供门诊病历证明与治疗文见平妇科肿瘤有关，与治疗妇科肿瘤无关的门诊费用不应支持。2、住院伙食补助费，鉴定意见确定文见平的损害后果是延误治疗时机致癌症发展至晚期，因此对文见平癌症发展至晚期前在安医二附院的住院天数不应当计算，文见平癌症发展至晚期进行住院治疗13次，共计住院55天。住院伙食补助费为50元／天×55天﹦2750元。3、护理费、营养费均没有医嘱或鉴定机构的意见，原告在医疗过错鉴定意见出具后，申请了伤残程度、误工期、护理期、营养期及后续治疗费的司法鉴定，鉴定机构均予以退卷处理。原告主张护理费、营养费没有依据，不应当支持。4、交通费，根据法律规定，交通费仅对因就医或者转院治疗实际发生的费用计算，交通费应当以正式票据为凭，有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。原告为主张交通费用提供的火车票有其本人的，还有其丈夫方劲松的，对文见平本人的交通费和治疗时间可以对应的予以认可，方劲松在上海工作，经常往来于上海与合肥，原告提交的方劲松的火车票无法与文见平住院治疗及往返时间对应，不应当支持。5、对鉴定费没有异议。6、费用总额计算后还应当乘以过错责任比例。7、对诉讼费应当按照责任比例承担。 本院经审理认定事实如下：2014年7月2日，文见平因间断发热7天、腹痛3天到安医二附院住院治疗，入院诊断为急性肠胃炎、子宫平滑肌瘤（可能），住院期间安医二附院对其进行了子宫肌瘤切除手术，文见平经治疗后于2014年7月22日出院，出院诊断为急性肠胃炎、子宫平滑肌瘤。文见平在安医二附院住院治疗期间，共产生医疗费23735.32元，其中合肥市城镇居民医疗保险统筹基金支付10676.46元，文见平个人支付13058.86元。 2017年3月7日、3月8日，文见平在安医二附院进行了妇科检查。2017年7月10日，文见平在安徽医科大学第一附属医院进行了腹盆腔CT等检查。2017年8月3日，文见平到上海市第六人民医院进行检查，8月6日在该院住院治疗，门诊诊断及入院诊断为子宫肿瘤、腹膜后肿物，经治疗后于2017年8月21日出院，出院诊断为子宫恶性肿瘤、腹腔继发性恶性肿瘤。后经多次门诊检查、治疗，并分别于2017年9月7日至9月11日、2017年10月5日至10月11日、2017年10月30日至11月1日、2017年11月18日至11月23日、2017年12月15日至18日、2018年1月12日至1月15日、2018年3月10日至3月12日、2018年6月16日至6月20日、2018年9月17日至9月21日、2019年3月11日至3月14日、2019年9月16日至9月18日、2020年6月29日至7月1日在上海市第六人民医院住院治疗。期间，文见平共支付门诊医药费101209.34元，共产生住院医疗费123278.5元，其中文见平个人支付67146.4元。 诉讼过程中，根据文见平的申请，本院委托司法鉴定科学研究院就安医二附院对文见平的诊疗行为是否存在过错、安医二附院的诊疗行为与文见平的损害后果（延误治疗时机致癌症发展至晚期）之间是否存在因果关系以及医疗过错参与程度进行了鉴定。司法鉴定科学研究院经分析认为，文见平低级别子宫内膜间质肉瘤（ＬＧ-ＥＳＳ）系自身疾病，本身需行全子宫＋双附件切除术，该疾病发病率低，缺乏典型的临床症状，仅依靠组织形态学病理诊断有困难，是妇科临床上明确诊断有一定难度的病例。ＬＧ-ＥＳＳ复发率高，即使2014年即明确诊断，即使予行妥善治疗，亦存在难以完全防范和避免的相关风险（如肿瘤复发、转移等）。安医二附院对文见平的诊疗行为存在以下过错：行经腹子宫肌瘤剔除术中存在操作不当，没有完整摘除肿瘤，致肿瘤组织碎裂，被分次去除，易造成肿瘤组织在盆腹腔的广泛播散和种植，与文见平术近后3年肿瘤广泛复发转移存在因果关系，且对术后病理诊断亦有影响；行病理诊断时没有进一步行免疫组织化学检查和分子病理学检测，导致文见平疾病未能得到及时正确的诊治；术后随访不够密切，且对复查提示的异常情况未予高度重视，使得文见平肿瘤复发再次延误诊治。上述医疗过错与文见平的损害后果（延误治疗时机致癌症发展至晚期）之间存在因果关系（医疗过错系主要原因，建议的参与度拟为70%-80%）。鉴定意见为：安医二附院对文见平的诊疗行为存在过错，医疗过错与文见平的损害后果（延误治疗时机致癌症发展至晚期）之间存在一定的因果关系（系主要原因）。文见平为此支付鉴定13700元。鉴定意见作出后，安医二附院提出异议称，1、鉴定机构认为医方手术过程中操作不当致肌瘤组织碎裂而造成肿瘤组织在盆腹腔的广泛播散和种植存在过错没有任何医学依据；2、文见平肿瘤复发是疾病特性和自身个体因素造成的，不是医疗行为导致文见平肿瘤复发，医方对文见平肿瘤的复发不应承担责任，而文见平肿瘤复发必然需要治疗并产生相应的费用，请鉴定机构确定延误治疗时机致癌症发展至晚期应承担的损害后果责任范围。司法鉴定科学研究院答复称，安医二附院对文见平行子宫肌瘤切除术有手术适应证，选择经腹手术的术式并无过错，鉴定意见认为安医二附院行经腹子宫肌瘤剔除术中存在操作不当，是因为：文见平肿瘤大小为9ｃｍ×10ｃｍ×11ｃｍ,根据手术记录，于耻骨联合上做纵切口长约4ｃｍ。故在将“子宫肌瘤”取出的过程中，势必导致肿瘤碎裂，易造成肿瘤组织在盆腹腔的广泛播散和种植。而且本例送鉴的2017年3月7日以后的多次病历记录和各项检查报告单均提示、并经上海市第六人民医院2017年8月10日术后病理证实：文见平盆腹腔及右侧腹壁多发转移灶。据此分析认为，安医二附院行经腹子宫肌瘤剔除术中存在操作不当，没有完整摘除肿瘤，致肿瘤组织碎裂，被分次取出，易造成肿瘤组织在盆腹腔的广泛播散和种植，与文见平术后近3年肿瘤广泛复发转移存在因果关系。低级别（低度恶性）子宫内膜间质肉瘤（ＬＧ-ＥＳＳ）镜下表现存在独特的肌层浸润模式，舌状、指状或渗透样肌层浸润，与良××变子宫内膜间质结节十分相似，两者唯一的区别是ＬＧ-ＥＳＳ呈指状浸润子宫肌层。结合上海市第六人民医院的病理切片会诊意见和上海交通大学医学院附属瑞金医院病理会诊结果，均说明手术没有完整摘除肿瘤对术后病理诊断亦有影响。关于医疗过错与损害后果的因果关系及医疗过错的参与程度，文见平低级别子宫内腹间质肉瘤（ＬＣ-ＥＳＳ）系自身疾病，本身需行全子宫＋双附件切除术。该疾病发病率低，缺乏典型的临床症状，仅依靠组织形态学病理诊断有困难，是妇科临床上明确诊断有一定难度的病例。ＬＣ-ＥＳＳ复发率高，即使2014年即明确诊断，及时予行妥善治疗，亦存在难以完全防范和避免的相关风险（如肿瘤复发、转移等）。安医二附院行经腹子宫肌瘤剔除术中存在操作不当，没有完整摘除肿瘤，致肿瘤组织碎裂，被分次取出，易造成肿瘤组织在盆腹腔的广泛播散和种植，与文见平术后近3年肿瘤广泛复发转移存在因果关系，且对术后病理诊断亦有影响。院方在行病理诊断及术后复查的过程中亦存在过错。综合考虑院方上述医疗过错与文见平的损害后果（延误治疗时机致癌症发展至晚期）之间存在因果关系（医疗过错系主要原因，建议的参与程度拟为70%-80%）。 2019年度安徽省居民服务、修理和其他服务业就业人员年平均工资为49472元。 上述事实，有身份证、出院小结、司法鉴定意见书、医疗费发票、医保结算单、交通费发票、鉴定费发票、异议书、回函、住院病历及双方当事人陈述等证据在卷证实。 本院认为，根据相关法律规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，文见平因病入住安医二附院治疗，双方建立了医疗法律关系。经司法鉴定科学研究院鉴定，安医二附院对文见平的诊疗行为存在一定过错，与文见平的损害后果（延误治疗时机致癌症发展至晚期）存在一定的因果关系，建议参与度为70%-80%，安医二附院虽对鉴定意见有异议，但未能举证反驳该鉴定意见，本院对该鉴定意见予以采信，据此，安医二附院应当对文见平2017年3月7日之后进行治疗产生的相关费用及损失承担75%赔偿责任。文见平主张安医二附院对其2014年在安医二附院治疗期间的费用及损失承担赔偿责任，因该次治疗系治疗其自身疾病，安医二附院对其该次治疗疾病的发生无过错，故本院对其该部分主张不予支持。 文见平虽未提供鉴定意见确定其护理期及营养期，但其住院治疗期间必然需要人员陪护及加强营养，故其主张的2017年8月6日至2020年7月1日期间住院55天的护理费、营养费本院予以支持。文见平主张的合理损失为：医疗费168355.74元、护理费7454.68元（49472元/年÷365天×55天）、住院伙食补助费2750元（50元/天×55天）、营养费2750元（50元/天×55天）、交通费10000元（酌定）、鉴定费13700元，合计205010.42元。上述费用，安医二附院应赔偿153757.82元（205010.42元×75%）。 安医二附院辩称要求鉴定机构明确延误治疗时机致癌症发展至晚期应承担的损害后果责任范围，本院认为，赔偿损失责任范围不属于鉴定机构鉴定事项，故本院对其该抗辩意见不予采纳。安医二附院辩称文见平与治疗妇科肿瘤无关的门诊费用不应支持，本院经审查认为，文见平虽未提供门诊病历，但其中大多数门诊费用挂号均与妇科肿瘤有关，个别未注明挂号科室的医疗费系其在上海治疗期间产生，安医二附院未举证证明与治疗妇科肿瘤无关，本院对其该抗辩意见不予采纳。 据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条第一款、第二十四条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下： 一、被告安徽医科大学第二附属医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告文见平各项损失合计153757.82元； 二、驳回原告文见平的其他诉讼请求。 如果本案赔偿义务人未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费4790元，减半收取为2395元，由原告文见平负担812元，被告安徽医科大学第二附属医院负担1583元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于安徽省合肥市中级人民法院。 审判员  郭小宁 二〇二〇年九月二十八日 书记员  芮 微 附本案适用的法律条文： 《中华人民共和国侵权责任法》 第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。 第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。 《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》 第十七条第一款受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。 第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。 医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。 第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。 护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。 护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。 受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。 第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。 第二十三条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。 受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。 第二十四条营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第六十四条第一款当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。