重庆市涪陵区人民法院民 事 判 决 书（2020）渝0102民初3362号原告:蒋天芳，女，1963年8月13日出生，汉族，居民，住重庆市涪陵区。委托诉讼代理人;朱小强、梁君，重庆万忠律师事务所律师。被告：中国平安人寿保险股份有限公司重庆市涪陵中心支公司，住所地重庆市涪陵区八一路御锦江都B3幢第二层、第三层、第四层、第五层，统一社会信用代码91500102768861852P。负责人：赵杨，该支公司经理。委托诉讼代理人：江袁园，女，1993年7月7日出生，汉族，中国平安人寿保险股份有限公司重庆市涪陵中心支公司职工，住重庆市合川区。委托诉讼代理人：冯淼，女，1994年8月30日出生，中国平安人寿保险股份有限公司重庆市涪陵中心支公司职工，住重庆市南岸区。原告蒋天芳与被告中国平安人寿保险股份有限公司重庆市涪陵中心支公司保险合同纠纷一案，本院于2020年6月12日受理后，依法由审判员黎霞独任审判，于2020年7月30日适用简易程序公开开庭进行了审理。原告蒋天芳的委托代理人朱小强、梁君，被告中国平安人寿保险股份有限公司重庆市涪陵中心支公司的委托诉讼代理人江袁园、冯淼到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告蒋天芳向本院提出诉讼请求：判决被告支付原告医疗费125709.62元；残疾赔偿金（以鉴定结论为准）；续医费（以鉴定结论为准）。事实及理由：2019年1月12日，原告在被告处投保了平安e生医疗险。同年1月15日，原告在被告处投保了平安鑫生终身寿险。2019年7月28日，原告乘坐的车与厢式货车发生碰撞，导致原告受伤。原告受伤后，先后到重庆市彭水县人民医院和陆军特色大坪医院住院治疗，被确诊为“双下肢毁损伤”后行左下肢截肢术。2019年10月30日出院回家康复疗养。原告住院期间的医疗费共计375709.62元，被告按照60%的比例赔付了原告25万元，但未按合同约定的全额支付医疗费和残疾赔偿金。望判如所请。被告中国平安人寿保险股份有限公司重庆市涪陵中心支公司辩称，原告在我公司投保属实，由于原告向我司投保的产品为社保板e保，根据保险合同的约定医疗费的赔付比例为60%，保险事故发生后我司已按合同约定的60%赔付比例支付了原告医疗费20万元及残疾赔偿金5万元。另，原告未提供相应的票据，导致我司无法确定具体的赔偿金额，原告的诉讼请求不能成立。本院认定事实如下：2019年1月13日,原告与被告签订《人身保险合同》，投保人蒋天芳，被保险人蒋天芳，合同生效日2019年1月13日，保险费1217元，保险期间1年，险种名称e生保（1020），保险金额200万元。《保险合同》包括《保险单》、《电子投保书》、《中国平安人寿保险公司平安e生保医疗保险条款》、《平安e生保医疗保险计划表》等。其中《电子投保书》告知事项栏载明：目前被告保险人是否享有社会医疗保险或公费医疗保障？回答是。投保人、被保险人声明与授权栏载明：中国平安人寿保险股份有限公司已提供本人所投保产品条款，对条款进行了说明尤其是对免除保险人责任条款，合同解除条款进行了明确说明，本人对所投保产品条款及产品说明书已认真阅读，理解并同意遵守；本人在投保书中的健康、财务及其他告知内容均属真实，与本投保书有关的问卷，体检报告及对体检医生的各项陈述均确实无误，如有不实告知，中国平安人寿保险股份有限公司（以下简称“贵公司”）有权依法解除保险合同，并对合同解除前发生的保险事故不承担保险责任，所有告知事项以书面告知为准，口头告知无效；本人已经知悉：一年期主险/附加险的保险期间为一年，保险起见届满/保证续保期间届满后本人需要重新投保；本人已知晓：本投保书不得作为收取现金的凭证；本人了解分红保险的分工收益，万能保险保障利率之上的收益与投资连续保险账户收益并不确定，清您详阅投保条款提示书第六条，按法规要求请投保人亲笔在电子投保申请确认书抄录“本人已阅读保险条款，产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性；本人投保《e生保》完全出于本人意愿，并认可保险金额，所有操作均为本人在阅读该产品相关说明、提示后亲自操作，投保过程中录入的信息真实完整，因录入信息不实或缺矢造成的后果本人承担。平安e生保医疗保险保险责任为一般医疗保险金和恶性肿瘤医疗保险金；保险金计算方法：一次就诊应当给付的保险金额=（被保险人发生的医疗费用的有效金额-年免赔金额）×给付比例；被保险人发生的医疗费用的有效金额=被保险人每次就诊发生的合理且必要的属于保险责任范围内的医疗费-被保险人丛社会医疗保险或公费医疗获得的费用补偿；给付比例：如投保时被保险人有社会医疗保险，但就诊时被保险人未使用社会医疗保险，则该给付比例为60%，在其他情况下，该给付比例为100%；补偿原则为若被保险人已从其他途径（包括社会医疗保险、公费医疗、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）取得补偿的，我们将按上述约定计算并给付保险金，且最高给付金额不超过被保险人实际发生的医疗费用扣除其所获补偿后的余额。平安e生保医疗保险计划表载明：一般医疗保险金为住院医疗费用、指定门诊医疗费用、住院前后门诊急诊费用三项合计200万元；年免赔额1万元；给付比例100%，注明如投保时被保险人有社会医疗保险，但就诊时被保险人未使用社会医疗保险，则该给付比例为60%。同日，原告向被告交纳首次保费1217元。2019年1月12日，原告在被告处投保主险分红型2017版平安鑫盛终身寿险（保险期间为终身、交费年限20年、基本保险金31000元、保险费1156.3元），附加长险鑫盛重疾18Ⅱ、豁免C18（保险期间为终身、交费年限20年、基本保险金30000元、保险费555元），附加一年期短险：附加意外13（基本保险金10万元、保险费200元）、意外医疗B险（基本保险金2万元、保险费117元）。同日，原告向被告交纳保险费2036.4元。2019年7月28日8时14分，原告乘坐蔡其文驾驶的轻型仓栅式货车与杨劲驾驶的厢式货车发生碰撞，导致原告受伤。原告受伤后，先后到重庆市彭水县人民医院和陆军特色大坪医院住院治疗，被确诊为“双下肢毁损伤”后行左下肢截肢术。2019年10月30日出院，原告支付医疗费共计375709.62元，医疗发票因原告系交通事故受伤，未对社会医疗保险进行报销。2019年8月5日，原告向被告申请理赔。2019年8月22日日，被告作出理赔决定书，按附加意外13条款计算给付意外伤残保险金5万元。2020年1月6日，被告支付原告医疗保险金25万元和意外伤残保险金5万元，共计30万元。事后，原告以被告未按合同约定的全额支付医疗费和残疾赔偿金为由，诉至本院。本案诉讼中，原告表示不再主张残疾赔偿金，并自愿撤回要求被告支付续医费的诉讼请求。上述事实，有庭审调查中当事人的陈述，原告提供的保险合同、保险费发票，住院费发票、病历及清单，被告提供的理赔申请材料、转账明细、理赔决定书、e生保电子投保书、费率表、保险条款等证据在卷佐证。这些证据已经庭审质证和本院审查，可以采信。本院认为，原告作为投保人和被保险人与被告签订的人身保险合同，是双方真实意思表示，不违反法律法规的强制性规定，合法有效。人身保险合同是以人的身体和生命作为保险标的，在保险有效期限内，当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到保险合同约定的年龄期限时，保险人依照约定给付保险金的一种保险。根据《中国平安人寿保险公司平安e生保医疗保险条款》约定的给付比例，如投保时被保险人有社会医疗保险，但就诊时被保险人未使用社会医疗保险，则该给付比例为60%，在其他情况下，该给付比例为100%；补偿原则为若被保险人已从其他途径（包括社会医疗保险、公费医疗、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）取得补偿的，我们将按上述约定计算并给付保险金，且最高给付金额不超过被保险人实际发生的医疗费用扣除其所获补偿后的余额。根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条第二项之规定，应当由第三人负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。本案中，蒋天芳因交通事故受伤住院时未使用社会医疗保险，其未使用社会医疗保险不是其主观原因造成的，而是客观上存在由第三人负担的医疗费用造成的，且被告未举证证明蒋天芳已获得社会医疗补偿的事实及金额，故被告的抗辩理由不成立。根据《中国平安人寿保险公司平安e生保医疗保险条款》的计算方式，蒋天芳应获得的医疗费用保险金为115709.62元（医疗费375709.62元-已支付的25万元-免赔10000元）×100%。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条之规定，判决如下：被告中国平安人寿保险股份有限公司重庆市涪陵中心支公司在本判决生效后10日内支付原告蒋天芳医疗费用保险金115709.62元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2816元，减半收取1408元，由原告蒋天芳负担50元，被告中国平安人寿保险股份有限公司涪陵中心支公司负担1358元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉至重庆市第三中级人民法院。审判员  黎霞二〇二〇年九月十一日书记员  简媛