山东省新泰市人民法院 民 事 判 决 书 （2020）鲁0982民初1459号 原告：周合存，男，1955年12月1日生，汉族，住新泰市。 委托诉讼代理人：张广峰、姚远洋，山东公允律师事务所律师。 被告：中国人寿财产保险股份有限公司深圳市分公司，住所深圳市福田区振兴路3号建艺大厦，统一社会信用代码：914403008923071977。 负责人：金艳，经理。 委托诉讼代理人：葛振勇，山东平畴律师事务所律师。 原告周合存与被告中国人寿财产保险股份有限公司深圳市分公司（以下简称深圳保险公司）人身保险合同纠纷一案。本院受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告周合存委托诉讼代理人张广峰、姚远洋、被告深圳保险公司委托诉讼代理人葛振勇到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 周合存向本院提出诉讼请求：1、判决被告支付原告保险金45000元；2、判决被告支付原告律师代理费6000元；3、诉讼费、鉴定费由被告承担。事实及理由：2019年4月22日，原告因食管恶性肿瘤入住泰安市中心医院。2019年4月26日，原告投保被告的《胸腔外科手术安心保障计划C》人身保险。保险合同约定：被保险人在手术之日起180天内因手术或麻醉意外导致伤残可根据伤残等级获赔保险金。2019年4月29日，医院为原告实施经右胸上腹食管癌切除手术，术中因脾胃韧带粘连，游离困难，医生遂将脾脏切除。原告脾脏被切除应当属于该类手术的意外损害，并且导致伤残，被告应当理赔。但被告通知原告脾脏切除是出于治疗目的必须进行的破坏所造成的伤残，符合“责任免除”情形，拒绝受理原告的索赔申请。原告认为被告的免责事由缺乏依据。为维护原告的合法权益，特向贵院提起诉讼，请求依法支持原告的请求。 深圳保险公司辩称，原告的诉讼请求没有事实基础与法律依据，不应当得到支持。根据原告签字认可的《胸腔外科手术安心保障计划投保通知单》的约定，被告支付原告伤残赔偿金的条件为“手术之日起180天内因手术或麻醉意外导致伤残”。同时，该投保通知单《投保须知》中，第6条（8）约定，出于治疗目的，手术本身必须对被保险人身体组织、器官或者肢体进行破坏所造成的残疾、器官组织缺失或功能障碍的，保险公司不承担给付保险金的责任。第10条也明确释义：手术意外：指手术过程中发生的医疗意外和并发症。保险公司已履行了说明义务。原告作为投保人，对“投保声明”签字认可其已知晓保险责任、责任免除等相关保险条款，投保人也已向其详细解释了保险责任、责任免除相关保险条款，其已了解相关保险内容，因而，该约定对原告具有约束力。而根据原告的住院病历（手术记录第2页主文第4、5行）显示：“探查腹腔可见肠粘连，胃脾韧带处粘连较重，电刀松解粘连，胃脾韧带处游离困难，遂结扎脾血管，行脾脏切除”。可见原告本次手术中行脾脏切除，是因为胃脾韧带处粘连较重，游离困难，为治疗而行切除术，是出于治疗目的，手术本身必须对原告的脾脏进行破坏而切除的，并不是因手术意外所致。因此，原告的诉讼请求不符合保险合同约定的理赔条件，不应支持。原告请求的第二项律师代理费不是必须的必要的直接损失，不应支持，请求判决驳回原告的诉讼请求。 周合存围绕诉讼请求依法提交了下列证据：一、原告住院病历及诊断证明，证明：1、2019年4月22日原告因食管恶性肿瘤在泰安市中心医院住院，4月29日进行了胸腔镜探查、经右胸上腹食管癌切除术、脾切除、肠粘连松解、胃食管左颈部吻合术（见入院记录、手术记录）。医院诊断证明显示：食管癌术后，脾脏缺如；2、原告脾脏被切除的原因是在手术过程中发现原告胃脾韧带粘连较重，胃与脾脏分离困难，切除有肿瘤的食管后需要将胃上提在颈部与食管吻合，而胃脾韧带粘连影响胃上提与食管吻合，于是在手术中决定将脾脏切除（见手术记录）；3、原告脾脏本身没有肿瘤（见病理学检查报告单）。二、被告出具的个人保险单，保费凭条，证明：1、原告作为投保人投保了被告胸腔外科手术安心保障计划，支付保险费1800元。保险项目为手术之日起7日内因手术或麻醉意外身故，手术之日起180日内因手术或麻醉意外导致伤残及部分并发症。保险期生效时间为2019年4月26日18时，保险期间为实施手术时起至办妥出院手续当日24时止，即2019年4月29日手术前至2019年5月13日24时（原告当日出院），伤残保险金额为150000元，原告脾脏被切除发生在保险期间；2、保险单中的投保声明中没有载明责任免除的具体内容，而且能够证明对于责任免除条款仅仅是要求投保人阅知和理解，被告并不进行具体解释和说明。三、被告的国寿手术意外伤害保险（A款）利益条款，保监会人身保险伤残评定标准及代码，证明：1、责任免除条款第八项“出于治疗目的，手术本身必须对被保险人身体组织、器官或肢体进行破坏所造成的残疾，器官组织缺失或功能障碍”这一条款用语非常专业，未对责任免除范围作出通俗、确切和能够让一般非专业人员理解的表述，没有用足以引起投保人注意的方式进行标识。2、根据保监会制订的评残标准，原告脾脏被切除构成八级伤残，根据被告的国寿手术意外伤害保险（A款）利益条款附表《伤残程度与保险金给付比例表》规定，赔付保险金的数额应为150000元乘以30%，即45000元。四、不予受理通知书，证明：被告以原告脾脏切除属于保险约定的责任免除范围为由，对原告提出的索赔申请不予受理。五、委托代理合同，证明：原告支出律师代理费6000元。 被告质证意见为：对证据真实性无异议，但住院病历及诊断证明不能证明摘除脾脏是由手术意外导致，律师费缺乏发票证实，并且该费用也不是原告必要的直接损失，不应支持。 被告提交《胸腔外科手术安心保障计划投保通知单》、《住院病历》、《国寿手术意外伤害保险（A款）利益条款》各一份。证实：根据投保通知单《投保须知》中，第6条（8）约定，出于治疗目的，手术本身必须对被保险人身体组织、器官或者肢体进行破坏所造成的残疾、器官组织缺失或功能障碍的，保险公司不承担给付保险金的责任。第10条也明确释义：手术意外：指手术过程中发生的医疗意外和并发症，保险公司履行了说明义务。根据原告的住院病历（手术记录第2页主文第4、5行）显示：“探查腹腔可见肠粘连，胃脾韧带处粘连较重，电刀松解粘连，胃脾韧带处游离困难，遂结扎脾血管，行脾脏切除”。可见原告本次手术中行脾脏切除，是因为胃脾韧带处粘连较重，游离困难，为治疗而行切除术，是出于治疗目的，手术本身必须对原告的脾脏进行破坏而切除的，并不是因手术意外所致。因此，原告的诉讼请求不符合保险合同约定的理赔条件，不应支持。（2）在原告签名的《胸腔外科手术安心保障计划投保通知单》第一段，保险公司用了足以引起投保人注意的文字，就提示、告知投保人：“尊敬的投保人：在您填写本投保单之前，请先详细阅读《投保须知》、《保险利益条款》，阅读条款时，请您特别注意条款中的保险责任、责任免除……”特别是“投保声明”，保险公司用了单独的一小自然段，用了足以引起投保人注意的文字：“投保人已知晓本保险计划、保险责任、责任免除等相关保险条款，投保人也已向被保险人详细解释了保险责任、责任免除相关保险条款。投保人与被保险人均已了解相关内容，无任何异议”。其中“投保声明”，这四个字，还用了足以引起投保人注意的黑体字，原告对“投保声明”的内容签字确认，签字认可其已知晓保险责任、责任免除、了解了相关保险内容，因而，该约定对原告具有约束力，保险公司已履行了保险法规定的提示义务。 原告质证意见为：投保单的真实性无异议，但对证明目的有异议，该投保单上的签字人不是原告本人，该签字是在泰安中心医院医生办公室由原告的大女儿周云签字；责任免除条款投保通知单中以非常小的字体进行印刷，该内容不可能引起投保人或其亲属对免责事由的注意，字体没有加大及加重，脾脏是否必须被切除被告无证据证明，切除脾脏也许是较好的治疗手段，并不必然必须切除；原告是没有文化的农民，即便其看到了责任免除第八项的内容以其知识及经验根本想象不到进行食管癌手术，需要切除脾脏，而对此被告没有向原告作出能让其理解的提示及说明义务；病历的真实性无异议，但该病历手术记录可以证明原告的胃脾韧带粘连，胃脾游离困难是在手术中发现的，该粘连情况是原告不知道的，相较于其他人食管癌的手术也是一种意外，因此，被告的上述证据不能证明原告手术中可能切除脾脏作出了适当的提示及说明。 因被告不认可原告构成八级伤残，原告申请司法鉴定。经本院委托，泰安鲁新司法鉴定所出具司法鉴定意见书，认定原告脾脏切除构成八级伤残。 上述证据与本案有关联，且原被告无异议，本院予以确认并在卷佐证。 通过当事人陈述及本院审查确认的证据，本院认定事实如下：2019年4月22日，原告因食管恶性肿瘤入住泰安市中心医院治疗。2019年4月26日，原告之女周云经原告同意在被告处投保《胸腔外科手术安心保障计划C》人身保险，周云在投保单中代替周合存签名。保险合同约定：被保险人在手术之日起180天内因手术或麻醉意外导致伤残可根据伤残等级获赔保险金，保险金额为150000元。国寿手术意外伤害保险（A款）利益条款第五条责任免除条款第五条约定：出于治疗目的，手术本身必须对被保险人身体组织、器官或肢体进行破坏所造成的残疾、器官组织缺失或功能障碍，保险公司不承担给付保险金的责任。2019年4月29日，医院为原告实施经右胸上腹食管癌切除手术，住院病历显示：“探查腹腔可见肠粘连，胃脾韧带处粘连较重，电刀松解粘连，胃脾韧带处游离困难，遂结扎脾血管，行脾脏切除”。中国保险行业协会、中国法医会发布的《人身保险伤残评定标准与代码》规定，腹部损伤导致脾脏切除属于八级伤残。国寿手术意外伤害保险（A款）利益条款附表《伤残程度与保险金给付比例表》规定，八级伤残赔付比例为保险金额的30%赔付。原告向被告提起理赔，被告以本次事故属于合同约定的责任免除范围作出不予受理通知书。 本院认为，原告提供的保险单可以证实原告在被告处投保了《胸腔外科手术安心保障计划C》人身保险，该保险单系当事人的真实意思表示，内容不违背法律规定，原被告应当按合同约定履行。根据原告的住院病历和手术记录记载，原告是做食管癌切除手术，但在手术过程中因胃脾韧带处游离困难，将脾脏切除，构成八级伤残。被告主张此种情况是属于治疗目的，不是手术意外，属于免责事由。本案争议的焦点：一是被告是否尽到明确告知义务；二是原告做手术过程中其脾脏被切除是否构成手术意外。关于被告是否尽到明确告知义务，被告提供的责任免除条款及投保单背面投保须知中，都以非常小的字体进行印刷，该内容不可能引起投保人或其亲属对免责事由的注意，该免责条款被告并未提供证据证实已向作为投保人的原告作出解释说明。原告之女周云代替原告在投保单上签字的行为，只能证明代替原告投保，不能必然免除被告作为保险人对免责条款应向投保人作出的释明义务，故该免责条款对原告不产生法律效力。关于原告做手术过程中其脾脏被切除是否构成手术意外，原告治疗食管癌并不会直接切除脾脏，而原告做手术时是出现了脾胃韧带粘连，导致脾胃分离困难才对脾脏进行切除，应属于手术意外，根据保险条款约定，被告应当承担保险责任。原告的伤情构成八级伤残，被告应当按保险金额150000元的30%比例即45000元赔付原告，原告支出的鉴定费1300元应由被告负担。原告请求的律师代理费于法无据，本院不予支持。 综上，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条第十七条之规定，判决如下： 一、被告中国人寿财产保险股份有限公司深圳市分公司于本判决生效之日起十日内赔偿原告周合存保险金45000元、鉴定费1300元； 二、驳回原告周合存的其他诉讼请求。 如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费减半收取538元，由被告中国人寿财产保险股份有限公司深圳市分公司负担479元，原告周合存负担59元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省泰安市中级人民法院。 本判决生效后（当事人提起上诉的，以上诉法院生效判决为准），负有履行义务的当事人应当按期履行生效法律文书确定的义务，并不得有转移、隐匿、毁损财产及高消费等妨害或逃避执行的行为。本条款即为执行通知，违反本条规定的，本案执行立案后，人民法院可依法对被执行人的财产采取执行措施，对相关当事人采取纳入失信被执行人名单、限制消费、罚款、拘留等强制措施，构成犯罪的，依法追究刑事责任。 审判员  李衍霞 二〇二〇年九月二十五日 书记员  邢慧丽