河北省秦皇岛市海港区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）冀0302民初3993号 原告：李佳，男，1986年9月21日出生，汉族，住址河北省秦皇岛市海港区。 委托诉讼代理人：陈耀河，河北权智律师事务所律师。 被告：中国人寿保险股份有限公司河北省分公司，住所地河北省石家庄市，统一社会信用代码：×××。 负责人：王吉山，总经理。 委托诉讼代理人：许宝柱，河北沙洲律师事务所律师。 委托诉讼代理人：李雨蔓，女，汉族，住址河北省秦皇岛市卢龙县。 原告李佳与被告中国人寿保险股份有限公司河北省分公司（简称人寿保险公司河北分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年6月17日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告李佳委托诉讼代理人陈耀河、被告中国人寿保险股份有限公司河北省分公司委托诉讼代理人许宝柱、李雨蔓到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告李佳向本院提出诉讼请求：1、判决被告给付原告各项保险金合计90920.61元（医疗费22526.61元；伤残保险金32997×20年×10%＝65994元；住院定额保险金150元／天×16天＝2400元）；2、诉讼费由被告承担。事实和理由：2018年8月1日原告为自有冀Ｃ×××××号车辆的司乘人员在被告处投保《国寿通泰交通团体意外伤害保险（Ａ款）（2017版）》，保险金额为50万元／人；《国寿通泰交通团体意外费用补偿医疗保险（2017版）》，保险金额为5万元／人；《国寿附加通泰交通团体意外住院定额给付医疗保险（2017版）》，保险金额为150元／天／人。2018年10月21日，原告雇佣司机×××在秦皇岛市海港区石门寨镇北斜石矿四组驾驶冀Ｃ×××××号车辆装完货物后，想停车下来检查车辆时，因车辆未停稳，×××从驾驶室掉下来摔伤右足。同日前往秦皇岛柳江医院住院治疗，诊断为右跟骨骨折、右侧尺骨茎突骨折、右足股骨骨折等，共住院治疗16天。其后定期门诊复查，共支出医疗费合计22526.61元。司机×××伤情经秦皇岛市海港区人民法院委托司法机构鉴定为十级伤残。其后司机×××将该保险单的保险权益转换给原告。2019年11月原告将理赔资料送交被告申请理赔，2020年4月份，被告将理赔资料退回并电话告知原告拒绝赔付。为维护原告的合法权益，现起诉至贵院，请求贵院依法支持原告的诉讼请求。 被告中国人寿保险股份有限公司河北省分公司辩称，1、我公司与原告签订保险合同属实，与原告存在保险合同关系。对条款中，死亡、伤残最高50万元，对伤残每级赔偿五万元保险金，分十个伤残等级，特别条款约定，对于医疗费，每次扣除10%免赔额后，其余按照85%赔付。住院每天150元，每次不超过90天；2、原告在向我公司提出理赔时，并未提交事故受伤证明，根据保险合同及保险单特别约定，发生交通事故应提供交通事故责任认定书或交通事故证明，因原告未提交，故我公司未予以理赔。对原告的具体请求我方在举证质证时一并发表意见。 经审理查明，2018年8月1日，被告中国人寿保险股份有限公司河北省分公司为原告李佳出具《互联网短险销售电子保险凭证》，该证据记载：“投保单号：1144130002423061，投保单位（个人）名称：李佳…车牌号：冀Ｃ×××××号，合同生效日：2018-08-02，合同期满日：2019-08-01；保险利益及保费表：险种名称为《国寿通泰交通团体意外伤害保险（Ａ款）（2017版）》，保险责任说明为意外伤害身故／意外伤害伤残／意外伤害烧伤，保险金额为50万元／人；险种名称为《国寿通泰交通团体意外费用补偿医疗保险（2017版）》，保险责任说明为意外伤害医疗，保险金额为5万元／人；险种名称为《国寿附加通泰交通团体意外住院定额给付医疗保险（2017版）》，保险责任说明为意外住院定额给付，保险金额为150元／天／人。保险费合计：1200元。特别约定：…2、本保险方案的被保险人数为3人。3、本保险方案保险期间为一年，承担保险单中所列车牌号或车辆识别代码的机动车辆在行驶过程中被保险人遭受意外伤害或为维护车辆继续运行（如加油、加水、故障维修、换胎等）临时停靠过程中被保险人因交通事故遭受意外伤害的保险金给付责任…4、《国寿通泰交通团体意外费用补偿医疗保险（2017版）》对被保险人实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司每次会扣除100元免赔额后，对其余额按85%的给付比例给付保险金。若被保险人已从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿或给付，本公司每次扣除100元免赔额后，对其余额按90%的给付比例给付保险金。《国寿附加通泰交通团体意外住院定额给付医疗保险（2017版）》的意外住院日定额给付金额为150元，每次住院最高给付90日，全年累计最高给付180日…6、投保时因客观原因无法确定被保险人或承保后被保险人变动频繁，投保时无须确定被保险人。但若发生保险事故，则理赔申请的被保险人确定为本合同的被保险人…”。 2018年10月21日，原告李佳雇佣的司机×××在秦皇岛市海港区石门寨镇北斜石矿四组驾驶冀Ｃ×××××号货车装完石料后把车从料机口处提出停车准备下来检查货物时，因车辆未停稳还在移动中，×××不慎从驾驶室掉下来摔伤右足，被送往秦皇岛柳江医院住院治疗，经诊断为右跟骨骨折、右侧尺骨茎突骨折、右足骰骨骨折、颜面软组织挫伤等，2018年11月6日出院，共住院治疗16天。×××共花费医疗费22526.61元。 2018年10月30日，×××（甲方）与李佳（乙方）签订《权益转换协议书》，约定×××于2018年10月21日发生意外保险金事故，甲方乙方在相互协商、谅解的基础上达成以下协议，甲方将投保单号1144130002423061国寿通泰保险合同项下的保险金所有权转让给乙方，同时放弃就该保险金向中国人寿保险股份有限公司河北省分公司和乙方主张任何权利。 2019年4月3日，×××以李佳为被告诉至本院提起提供劳务者受害责任纠纷。在诉讼过程中本院委托天津市中慧物证司法鉴定所对李伟的伤残等级、后续治疗费用进行鉴定。天津市中慧物证司法鉴定所出具津中慧[2019]临床鉴字第545号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为×××构成十级伤残、取内固定费用在诊疗无意外情况下总费用评估为6000-8000元。经本院调解，×××与李佳达成调解协议，本院作出（2019）冀0302民初5170号民事调解书，调解协议为：李佳一次性赔偿×××医疗费等经济损失共计人民币85000元，×××放弃其他诉讼请求，双方无其他争议。 2019年11月5日，×××出具收条，内容为：“今收到李佳赔偿款85000元（大写：捌万伍仟圆），诉讼费1569元（大写：壹仟伍佰陆拾玖圆）…冀Ｃ×××××车辆意外伤害保险理赔权利由车主李佳享有，×××收取李佳赔偿款后放弃主张该保险的权利…”。 原告李佳以被告拒绝赔付为由诉至本院，并提出上述诉讼请求。 原告李佳为证明自己的主张提供以下证据： 证一、保险凭证复印件1页，证明原告为自有冀Ｃ×××××号车辆的司乘人员在被告处投保《国寿通泰交通团体意外伤害保险（Ａ款）（2017版）》，保险金额为50万元／人；《国寿通泰交通团体意外费用补偿医疗保险（2017版）》，保险金额为5万元／人；《国寿附加通泰交通团体意外住院定额给付医疗保险（2017版）》，保险金额为150元／天／人。保险期间为2018年8月2日至2019年8月1日。 证二、石门寨派出所出具的《说明》一份，证明2018年10月21日司机×××驾驶冀Ｃ×××××号车辆在该辖区北斜石矿四组因车未停稳从移动车辆的驾驶室摔下受伤的事实。 证三、冀Ｃ×××××号车辆行驶证、司机×××驾驶证复印件，证明车辆及司机的驾驶资格均合法有效。 证四、黑山窑前村村委会证明、司机×××收条、秦皇岛市海港区人民法院（2019）冀0302民初5170号民事调解书复印件、权益转换协议书各一份，证明原告与司机×××系雇佣关系，原告已向×××履行了赔偿义务，×××将案涉保险单的保险权益转让给原告。 证五、×××住院收据原件一张（金额为20394.96元）、住院费用明细、诊断证明、住院病历复印件；门诊病历及门诊收费票据9张，证明司机×××伤情及诊疗情况，在秦皇岛柳江医院住院治疗16天。住院及门诊医疗费支出合计22526.61元。 证六、×××的伤残鉴定意见书，证明×××的伤情鉴定为十级伤残。 证七、×××身份证复印件、石门寨派出所证明各一份，证明×××户口性质为城镇人口，伤残赔偿金应按照城镇标准计算。 被告人寿保险公司河北分公司对原告李佳提供的上述证据的质证意见为： 对原告提交的互联网电子销售保单，客观性、真实性、合法性均无异议，根据保单中特别约定条款第三条中规定，如发生交通事故需出具交通事故认定书或交通事故证明，否则保险公司不承担保险责任。对第四条规定的，意外费用补偿医疗保险，被保险人实际支出的费用，我公司扣除100元免赔额，对其余按照85%给付比例给付。 对海港分局石门寨派出所证明有异议，原告曾经向我公司提出申请理赔，但原告并未提交任何事故伤害证明，包括派出所证明，如原告确实向派出所报警应提交110报警记录，我公司认为该证明不是原始证明，是后补的，故对该证据应结合报警记录依法确认。 对其余证据客观性、真实性均无异议，由法院结合其余证据依法认定。 被告人寿保险公司河北分公司为证明自己的主张提供以下证据： 证一、三份保险条款（团体意外伤害保险条款2017版、意外费用补偿医疗保险条款、意外住院定额给付医疗保险条款），证明对意外伤害保险在保险条款第五条保险责任给付保险金第二项中伤残保险金给付按合同约定的保险金额×伤残等级给付； 证二、团体保单信息，证明原被告双方签订的保险合同约定的保险金给付金额、标准、条件，在特别约定中均有明确约定。 原告李佳对被告人寿保险公司河北分公司提供的上述证据的质证意见为： 对证一、对三份保险条款，真实性、合法性、关联性均不认可，该条款从未交付给原告，原告也未曾见到该保险条款，故该条款在本案中不具有关联性； 对证二、真实性、合法性、关联性均不认可，应以被告出具给原告的保险凭证为准。 上述事实，有原、被告的陈述及提供的证据在卷证实。 本院认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。原、被告签订的《互联网短险销售电子保险凭证》是双方真实意思表示，合法有效，双方均应按约定履行。在保险期间内，原告李佳雇佣的司机×××在秦皇岛市海港区石门寨镇北斜石矿四组驾驶冀Ｃ×××××号货车装完石料后准备下车检查货物时，因车辆未停稳×××不慎从驾驶室掉下来摔伤，符合《互联网短险销售电子保险凭证》记载的“特别约定”中的第三条约定的情形，×××在获得李佳的赔偿后将保险权益转让给原告李佳，故被告公司应按照约定的理赔范围及限额向李佳承担保险责任。虽然被告提出因原告未提交交通事故责任认定书或交通事故证明不予理赔的主张，但原告提供的石门寨派出所出具的《说明》能够证明李伟因交通事故受到意外伤害的事实，被告提供的证据不足以反驳该证据，故本院对被告的该主张不予支持。 关于被告公司应支付的保险金数额： 1、医疗保险金：原告提供的河北省医疗门诊收费票据显示×××花费的医疗费为22526.61元，根据《互联网短险销售电子保险凭证》特别约定第四条的约定，被告应向原告支付的医疗保险金为（22526.61元-100元）×85%≈19062.62元； 2、伤残保险金：被告主张分十个伤残等级，对伤残每级赔偿五万元保险金，其虽提供了《国寿通泰交通团体意外伤害保险（A款）（2017版）条款》，但该保险条款第五条第二项规定的内容属于免责条款，被告提供的证据不能证明其在投保人投保时履行了提示或者明确说明的义务，故本院认定该免责条款对原告不发生法律效力。×××为城镇人口，故被告应向原告支付的伤残保险金为：32997元×20年×10%=65994元； 3、住院定额保险金：原告提供的住院病案记载住院天数为16天，故被告应支付的住院定额保险金为：150元/天×16天=2400元。 综上，被告应向原告支付的保险金合计87456.62元。 依据《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条的规定，判决如下： 一、被告中国人寿保险股份有限公司河北省分公司于判决生效后五日内给付原告李佳医疗保险金19062.62元； 二、被告中国人寿保险股份有限公司河北省分公司于判决生效后五日内给付原告李佳伤残保险金65994元； 三、被告中国人寿保险股份有限公司河北省分公司于判决生效后五日内给付原告李佳住院定额保险金2400元； 四、驳回原告李佳的其他诉讼请求。 如果未按照本判决指定的期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费1037元，由被告中国人寿保险股份有限公司河北省分公司负担（于判决生效后七日内交纳）。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于河北省秦皇岛市中级人民法院。 审判员  张冬梅 二〇二〇年九月十日 书记员  赵 倩