广东省广州市番禺区人民法院民 事 判 决 书（2016）粤0113民初10326号原告：胡春田,女，1935年4月3日出生，汉族，住湖北省通城县。原告：李章生，女，1962年2月4日出生，汉族，住湖北省通城县。原告：黎振华，男，1984年4月18日出生，汉族，住湖北省通城县。原告：黎天华，男，1985年5月13日出生，汉族，住湖北省通城县。原告：黎林燕，女，1982年11月29日出生，汉族，住湖北省通城县。上述五原告的共同委托诉讼代理人：陈灿芳，广东邦达律师事务所律师。上述五原告的共同委托诉讼代理人：曾芳芳，广东邦达律师事务所律师。被告：广州医科大学附属第二医院（原广州医科大学附属第四医院），住所地：广东省广州市番禺区亚运南路63号。法定代表人：肖国宏；职务：院长。委托诉讼代理人：林晓军，广东永航律师事务所律师。被告：广州市南沙区第二人民医院，住所地：广州市南沙区黄阁镇麒龙东路131号。法定代表人：林锦洪；职务：院长。被告：广州市南沙区中医医院，住所地：广州市南沙区珠江街珠江北路250号。法定代表人：张华林；职务：院长。被告广州市南沙区第二人民医院、被告广州市南沙区中医医院的共同委托诉讼代理人：朱**全，广东经纶律师事务所律师。被告广州市南沙区第二人民医院、被告广州市南沙区中医医院的共同委托诉讼代理人：符忠，广东经纶律师事务所律师。被告：广州市第一人民医院（原广州市南沙中心医院），住所地广州盘福路1号、花地大道南30-32号、广州市南沙区丰泽东路105号、南沙区市南大道8号。法定代表人：曹杰；职务：院长。委托诉讼代理人：于宏，男，1983年5月11日出生，汉族，是该医院的职工。委托诉讼代理人：张鹏程，男，1988年2月23日出生，汉族，是该医院的职工。原告胡春田、李章生、黎振华、黎天华、黎林燕诉被告广州医科大学附属第二医院（以下简称“广医二院”）、广州市南沙区第二人民医院（以下简称“南沙二院”）、广州市南沙区中医医院（以下简称“南沙中医院”）、广州市第一人民医院（以下简称“广一南沙医院”）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告胡春田、李章生、黎振华、黎天华、黎林燕的委托诉讼代理人陈灿芳、被告广医二院的委托诉讼代理人林晓军、被告南沙二院、南沙中医院的共同委托诉讼代理人朱**全、符忠、被告广一南沙医院的委托诉讼代理人于宏、张鹏程均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告胡春田、李章生、黎振华、黎天华、黎林燕向本院提出诉讼请求：1.医疗费15120元、住院伙食补助费25000元、护理费37500元、误工费37500元、丧葬费63800元、被扶养人生活费24588.57元、死亡赔偿金962360元、精神损害抚慰金10万元。合计：1265869元。2.判令被告承担本案所有的诉讼费用和鉴定费75360元、鉴定人出庭费用3000元。事实与理由：本案患者黎关球，男，53岁，为原告胡春田之子，原告李章生之夫，原告黎振华、黎天华、黎林燕之父。2015年4月1日14:10,黎关球因“腹痛逐渐加重4天”到南沙第二人民医院就诊，由门诊拟“急腹症、上消化道穿孔”收入院治疗。入院时T36.1℃，P68次/分，R20次/分，Bpl25/75mmHg,专科情况：腹部稍膨隆，全腹压痛，以上腹剑突下明显，腹肌紧张，反跳痛，肝脾肋下未触及，可叩及移动性浊音，肠鸣音减弱。辅助检查：血常规示：WBC10.27X109/L，中性粒细胞比率：77.50%,淋巴细胞比率：14.10%,血红蛋白：190g/L,超敏C反应蛋白：345.373g/L。腹部B超示：腹腔积液，原因待查，建议进一步检查。胸腹部X线片示：1、考虑气腹；2、心肺未见明显异常。入院诊断：上消化道穿孔；化脓性腹膜炎。入院后完善相关检查，肌酐408umol/L，尿素16.80mmol/L,医方拟予患者急诊行剖腹探查术，于当日17:00左右送手术室，17:55在硬外麻下行剖腹探查术+胃穿孔修补术，打开腹腔见大量混浊黄绿色炎性液，予吸引器引出混浊炎性液约2500ml,大网膜及周围肠管有脓苔附着，在胃前壁近胃窦部有约lcm长的穿孔口，周围有脓苔附着，行胃穿孔修补术；术中18:30患者出现心跳呼吸骤停，予气管插管、胸外心脏按压、除颤等抢救治疗，18:40患者心跳呼吸恢复，予生理盐水冲洗后关腹，请广州医科大学附属第四医院外科专家会诊，考虑患者病情危重，建议转该院进行救治。患者2015年4月1日22:31以“腹痛4天，心肺复苏术后2小时”转入广州医科大学附属第四医院，入院诊断：胃溃疡并穿孔；感染性休克；心肺复苏术后。入院后予呼吸机通气、补液、升压、抗感染、营养神经等治疗，2015年10月15日该院把患者转广州市南沙中医医院继续治疗，出院诊断：1.胃溃疡并穿孔；2.感染性休克；3.心肺复苏术后；4、缺血缺氧性脑病；5、双××；6、骶尾部褥疮；7、低蛋白血症；8、胰腺炎；9、腹腔积液。2015年10月15日12:30,患者转入广州市南沙中医医院，入院诊断为：缺血缺氧性脑病、心肺复苏术后、胃溃疡并穿孔术后、双侧××、骶尾部褥疮、重度营养不良、低蛋白血症？胰腺炎？腹腔积液？入院后予对症支持治疗患者病情持续恶化，12月21日11:50患者出现心跳呼吸聚停，医方予心脏按压、升压、强心、兴奋呼吸等处理，至13:30宣告临床死亡。死亡诊断为：缺血缺氧性脑病、心肺复苏术后、双侧××、Ⅱ型呼吸衰竭、呼吸性酸中毒、感染性休克、重度营养不良、重度低蛋白血症、重度低脂血症、水电解质紊乱、低血糖症、上消化道出血、低血容量性休克，乙型××、丙型××、肝功能损害、胃溃疡并穿孔术后。患者死亡后，由广州市南沙第二人民医院及原告黎天华共同委托中山大学法医鉴定中心进行死因鉴定，该中心于2016年1月12日作出鉴定意见：黎关球符合在十二指肠穿孔并发弥漫性化脓性腹膜炎的基础上，最终因恶病质并发多器官功能衰竭而死亡。原告认为，三被告在对患者的诊疗行为中，未尽谨慎注意义务，存在一系列违反诊疗规范、常规的过错，导致患者的疾病未得到及时有效的诊治，并最终死亡。被告的过错行为给原告造成了严重的经济损失和精神损害，原告为维护自身合法权益，特向贵院提起诉讼，请求贵院依法判如所请。广医二院：我方不同意原告的诉讼请求，事实理由如下：答辩人对患者黎关球的诊疗符合常规、规范，未违反相关卫生管理法律、行政法规和部门规章，期间已尽到作为医疗机构应有的谨慎和合理的注意义务，不存在医疗过失行为。2015年4月1日患者黎关球因“腹痛4天，心肺复苏术后2小时”由南沙第二人民医院急诊转入答辩人重症医学科。入院查体：体温:37.2℃，脉率：170次/分，呼吸：50次/分，血压测不出，昏迷状，血氧饱和度：96%(气管插管呼吸机辅助通气)，双侧瞳孔等大等圆，直径6.5mm，对光反射灵敏。双肺呼吸音粗糙，可闻及湿性啰音。留置胃管接负压盒，腹部可见手术已缝合切口，敷料有血迹，留置腹腔引流管接引流袋，腹软，压痛、反跳痛，查体不配合，肝脾肋下未触及，四肢肌力检查不合作，肌张力下降，双下肢无水肿。浅反射、深反射消失，双侧侧巴氏征阴性，脑膜刺激征阴性。入院诊断：1.胃溃疡并穿孔；2.感染性休克；3.心肺复苏术后；4.缺血缺氧性脑病。治疗检查和治疗情况：入院后，重症医学科给予书面告病危，呼吸机通气、积极补液、升压、抗感染、营养神经等治疗，经处理后，患者休克逐步得到纠正，患者心脏停博时间长，大脑缺血缺氧严重，持续昏迷不醒，行头颅MR见左侧小脑半球急性腔梗灶，两侧大脑多发缺血灶及腔梗灶，予清除自由基、加强催醒等治疗。患者机械通气时间长，后期继发呼吸机相关性××，出现痰多粘稠，血象升高，胸片见双肺渗出，痰培养先后见产酸克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、涂片见酵母样真菌生长，真菌抗原升高，予及时调整为美平、舒普深联合伏立康唑抗感染治疗，并定期纤支镜吸痰。于4月20日行气管切开，4月24日置入空肠营养管，并开始肠内鼻饲营养液。5月11日患者神志出现明显好转，能点头示意，5月12日停用呼吸机辅助通气，期间血氧饱和度理想，5月15日行气管切开套管封管，患者能对答，但发音欠佳，期间患者呼吸平顺，痰量少，血氧饱和度理想，胸片提示肺部炎症基本消失，5月18日予以拔除气管切开套管，拔除气管套管后患者生命体征平稳，考虑到后期神经康复，于6月29日转入我院神经内科专科治疗，当时患者神清，能对答，无发热畏寒，鼻氧管中流量吸氧，气管套管内可吸出少量白色痰，心电监护示，心率91次/分，呼吸21次/分，血压116/65mmHg，血氧饱和度99%，查体：神清,双肺呼吸音粗糙，未闻明显干湿啰音；心率91次/分，心律齐，心音正常，未闻及杂音，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及；四肢肌力差，肌张力下降。患者于2015年6月29日转入神经内科。转入诊断：1.缺血缺氧性脑病，2.心肺复苏术后，3.胃溃疡并穿孔，4、双××5、感染性休克，6.胃肠道感染？7、骶尾部褥疮，8.低蛋白血症。转入神经内科时病情：患者神清，间断胡言乱语，答非所问，精神可，留置胃管尿管固定通畅，可经口进食流质，进口进水可见呛咳，偶有咳嗽，痰量中等，大小便未见异常。查体：神清,双肺呼吸音粗糙，双下肺可闻及少量湿啰音；心律整齐，心音正常，未闻及杂音；腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及；右侧肢体肌力4级，左侧肢体肌力2级，四肢肌张力增高，双侧巴氏征可疑阳性，脑膜刺激征阴性。骶部仍见破损，无渗液，较干燥，予水胶体外贴。给予营养神经、改善循环、抗感染、肢体康复、营养支持、基础护理等综合治疗，患者病情逐渐好转，情绪较稳定，偶有唱歌，昼夜清醒-睡眠周期存在，留置胃管尿管固定通畅，鼻饲流质饮食，无腹痛，无头痛，无胡言乱语，四肢可自主活动，稍受限，可见意向性抖动，言语欠清，可正常交流，精神可，无发热，有咳嗽，痰量较前减少，白色，粘稠，可以自己咳出，大小便未见异常，无腹泻。查体：生命体征平稳，神清,双肺呼吸音粗糙，双下肺可闻及少量湿啰音；心律整齐，心音正常，未闻及杂音；腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及；对答切题，定向力可、理解力可、记忆力正常，计算力不配合，无幻觉，无妄想。双侧眼睑无下垂，双侧眼球各方向活动自如，未见水平眼震，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，直接和间接对光反射灵敏，双侧面部痛温、触觉未见异常。面部表情较自然，双侧额纹对称，双侧鼻唇沟对称。听力正常。构音不清，双侧软腭运动正常，咽反射存在，吞咽困难、饮水呛咳。伸舌居中。全身深浅感觉存在，四肢末端无明显手套袜套样感觉减退。左上肢肩部前屈肌力3-级，外展肌力3级，内收肌力3-级，左上肢肘部屈曲肌力3+级，伸展肌力3-级，腕部屈曲肌力2-级，伸展肌力2-级，手指抓握2-级，右上肢肩部前屈肌力3级，外展肌力3+级，内收肌力3-级，右上肢肘部屈曲肌力3+级，伸展肌力3-级，腕部及手指抓握活动受限，左侧下肢髋部屈曲肌力3级，伸展肌力4-级，内收肌力3+级，外展肌力3-级，膝部屈曲肌力3+级，伸展肌力4-级，右侧下肢髋部屈曲肌力3级，伸展肌力4-级，内收肌力3+级，外展肌力3-级，膝部屈曲肌力3+级，伸展肌力4-级，腰背肌肌力3-级，四肢肌张力增高，双侧巴氏征可疑阳性，脑膜刺激征阴性。出院诊断：1.胃溃疡并穿孔，2.感染性休克，3.心肺复苏术后，4、缺血缺氧性脑病5、双××，6、骶尾部褥疮，7、低蛋白血症，8.胰腺炎，9.腹腔积液。后转下级医院（南沙中医院）继续康复治疗。整个治疗过程中答辩人均按诊疗常规规范进行，未违反医疗卫生管理法律、行政法规和部门规章，已尽到了符合专业要求应有的谨慎、合理的注意和技术水准，不存在医疗过失行为。南沙二院：不同意原告的诉讼请求。一、患者消化道穿孔诊断明确，行急诊剖腹探查术，术中操作规范，诊疗措施符合急腹症疾病诊疗原则与常规。我院根据患者的病史、外院治疗史、症状、体征以及辅助检查结果，明确疾病诊断为：上消化道穿孔；化脓性腹膜炎。经术前评估，患者具有明确急诊手术治疗指征，经完善相关检查，末发现明显手术禁忌症。诊治医师在履行病情知情以及手术、麻醉相关风险告知并征得患者及家属书面同意的情况下行剖腹探查术，术前准备充分、术中操作规范。术中所见腹腔大量胃液及炎性出液，大网膜及胃窦部穿孔口脓苔附着，印证我院术前诊断正确。因此，我院医务人员判断病情准确，予及时行剖腹探查术、修补穿孔等治疗，诊疗措施及时、正确、规范，符合急腹症疾病诊疗原则与常规。二、我院医务人员及时发现患者突发病情，予积极抢救，措施规范及时有效。术中准备予生理盐水冲洗腹腔时，我院医务人员及时发现患者心跳、呼吸骤停病情，即行心肺复苏抢救。经积极抢救，患者心跳呼吸恢复，病情稳定，说明我院抢救措施及时有效。经邀请上级医院普外科专家会诊，考虑感染性休克或源性因素致心跳呼吸骤停的可能性大，经评估病情后，并征得患者家属书面同意转上级医院进一步治疗。因此，我院对患者突发病情以及术后病情评估、转院处置及时正确，符合重症疾病患者的救治原则与规范。三、患者不良后果属于自身疾病进展及现有医学救治技术条件下无法完全避免的不良后果等多因素所致，与我院的医疗行为之间不存在因果关系。综合患者腹痛逐渐加重4天的主诉、辅助检查结果、术中所见情况以及中山大学法医鉴定中心的分析意见，考虑患者术中心跳呼吸骤停缘于胃穿孔继发弥漫性化脓性腹膜炎导致感染性休克，与自身疾病进展相关。至于心肺复苏后出现缺血缺氧性脑病，则现有医学救治技术条件下无法完全避免的不良后果，同样与自身疾病密切相关，与必要、积极的抢救措施不存在相关性。本医案业经广州市医学会组织医学专家作出医疗事故技术鉴定结论，未发现我院的医疗行为违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，无医疗过失行为，且患者不良后果与我院的医疗行为及医疗缺陷之间不存在因果关系。综上所述，我院对患者黎关球的疾病诊断明确，在征得患者充分知情同意的情况下急诊手术治疗，术中操作规范，且及时发现突发病情予积极抢救及转院，措施积极得当，不存在过失。患者不良后果属于自身疾病进展及现有医学救治技术条件下无法完全避免的不良后果等多因素所致，与我院的医疗行为之间不存在因果关系。南沙中医院：不同意原告的诉讼请求。一、患者黎关球因“四肢无力、言语欠清6个月”于2015年10月15日入我院。南沙中医院根据患者病史、症状、体征以及外院治疗史，诊断为：缺血缺氧性脑病、心肺复苏术后、胃溃疡并穿孔术后、双侧××、骶尾部褥疮、重度营养不良等，中医以益气活血通络为法，予低频理疗等中医特色疗法，西医予加强营养、化痰等对症治疗，并密切观察生命体征变化。根据患者病情予邀请外院专家会诊、指导治疗，及时调整治疗方案等积极诊治。南沙中医院的诊疗措施符合缺血缺氧性脑病、心肺复苏术后等疾病诊治原则与规范。诊治患者过程中，南沙中医院医务人员已履行病情知情、风险告知以及尸检相关的知情告知义务，不存在过失。患者的病情发展乃至死亡结局，系自身严重疾病十二指肠穿孔合并弥漫性化脓性腹膜炎的基础上，因恶病质并发多器官功能衰竭的结果，属于自身严重疾病的自然转归。南沙中医院在患者及其家属未缴纳医疗费的情况下，按照医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，对患者履行合理诊疗义务，不存在医疗侵权的事实。二、2015年12月患者在我方医院死亡，是由于前期治疗所导致的；三、患者在我院治疗期间，并没有得到家属的关心，照料，合计欠我院108026.3元治疗费，患者在我院治疗期间已经失去的自我照料的能力，上述所欠医疗费应由家属承担，我方已提出反诉请求，请求原告承担108026.3元的欠费。广一南沙医院辩称：不同意原告的诉讼请求。患者黎关球2015年3月31日到我院就诊，次日（2015年4月1日）到南沙二院就诊，随后出现病情变化，现在原告追加广一南沙医院作为被告，已经超过了诉讼时效。在本案第一次庭审时原告已经放弃对我院主张权利，法院应当不允许原告追加我方作为本案的被告。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证：一、本案患者黎关球，男，1961年7月15日出生，2015年12月21日死亡。是原告胡春田之子，原告李章生的配偶。胡春田生育了包含黎关球在内的子女七人。黎关球与李章生生育了原告黎振华、黎天华、黎林燕。本案的原告胡春田、李章生、黎振华、黎天华、黎林燕是黎关球的第一顺位继承人。黎关球生前已经常居住在广州市南沙满一年，有固定收入，可按城镇标准计算相关赔偿。二、根据原、被告以及本院依申请调取的病历资料，黎关球自2014年开始就医情况如下：1.2014年09月15日、2015年01月17日、2015年01月19日于广州市番禺区中心医院门诊治疗；2.2015年03月31日下午17:58分前往广一南沙医院急诊治疗。3.2015年04月01日在南沙二院住院治疗。4.2015年04月01日至在2015年10月15日在广医二院住院治疗。5.2015年10月15日至2015年12月21日在南沙中医院住院治疗。三、黎关球在广一南沙医院处的治疗情况归纳如下：2015年03月31日黎关球因腹痛前往广一南沙医院。主诉：腹痛，有十二指肠溃疡，胃炎史，无黑便。体格检查：神清，咽充血（+），双扁不大，心肺（-），腹软，上腹压痛，无反跳痛，肠鸣音正常。初步诊断：腹痛。Rx:血常规，血淀粉酶；诺仕帕，耐信，间苯三酚（ivdip）；诺仕帕，兰索拉唑，达喜，世福素。辅助检查：白细胞数量13.92×109/L，中性粒细胞百分数87.6%，血淀粉酶78.1U/L。医嘱：不适随诊。黎关球在广一南沙医院处花费医疗费300.78元，各原告在本案中未主张。四、黎关球在南沙二院处的治疗情况归纳如下：住院日期：2015年04月01日16时至于2015年04月01日21时15分。首次病程记录：患者黎关球，男，52岁，以腹痛逐渐加重4天为主诉收入院。病例特点：患者老年男性，以腹痛发病，既往有胃溃疡病史，有饮酒嗜好。患者于4天前饮酒后出现上腹部疼痛，可以忍受。曾在外院门诊就诊给予输液治疗1次，疼痛无明显缓解，病情逐渐加重，无冷烧，无恶心、呕吐。今来我院门诊给予查腹部B超，胸、腹部X线片、心电图后，以“急腹症、上消化道穿孔”收住院。病后饮食少，大小便正常，睡眠差。查体：T36.1℃，P68次/分，R20次/分，BP125/75mmHg，发育正常，饮食差，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作。两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率68次/分，律齐，心脏各瓣膜未闻及病理性杂音。腹部稍膨隆，全腹压痛，以上腹剑突下明显，腹肌紧张，反跳痛，肝脾肋下未能及，可叩及移动性浊音，肠鸣音减弱。生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：血常规：WBC10.27×109/L，HGB190g/L，N77.5%，L14.1%，PCT164×109/L。胸、腹部X线片：气腹，心肺无异常。腹部B超：腹腔积液，肝稍大，肝实质回声增粗、增强；胆囊壁增厚；胰脾未见明显异常；双肾未见明显异常。心电图：窦性心动过速。拟诊断：上消化道穿孔，化脓性腹膜炎。诊疗计划：完善辅助检查；抗感染、维持水电解质平衡；急诊手术治疗；对症治疗。当日下午5点55分黎关球送往手术室，进行硬膜外麻下行剖腹探查+胃穿孔修补术，术中黎关球于18:30时突发心跳停止，立即予以气管插管、胸外心脏按压及电击除颤处理，心肺复苏10分钟后心跳恢复。因病情严重，当日黎关球出院转入广医二院继续治疗。出院诊断：胃穿孔，中毒性休克，呼吸心跳骤停。南沙二院主张黎关球拖欠医疗费4300元。五、黎关球在广医二院处的治疗情况部分摘抄归纳如下：2015年04月01日入院检查：体温37.2℃，脉搏170次/分，呼吸50次/分，血压测不出，昏迷状，气管插管呼吸机辅助通气中，双侧瞳孔等大等圆，直径6.5mm，对光反射灵敏。双肺呼吸音粗糙，可闻及湿性啰音。留置胃管接负压盒，腹部可见手术已缝合切口，敷料有血迹，留置腹腔引流管接引流袋，腹软，压痛、反跳痛检查不配合，肝脾肋下未触及，四肢肌力检查不合作，肌张力下降，双下肢无水肿。浅反射、深反射消失，双侧侧巴氏征阴性，脑膜刺激征阴性。初步诊断：胃溃疡并穿孔，感染性休克，心肺复苏术后。诊疗计划：完善常规检查：三大常规、肝、肾功能、凝血功能、胸片、心脏彩超、腹部、泌尿系B超等检查；告病危，请上级医生查房指导抢救治疗；呼吸机辅助呼吸，营养脑神经，亚胺培南/西司他汀联合万古霉素抗感染；维持电解质酸碱平衡等对症支持治疗。根据病历记录，在住院期间广医二院前后对黎关球给予呼吸机通气、积极补液、升压、抗感染、营养神经等治疗，留取相关标本寻找感染病原体依据，后黎关球休克逐步得到纠正。2015年4月20日行气管切开，4月24日置入空肠营养管，并开始肠内鼻饲营养液。5月5日改可乐必妥联合头孢哌酮舒巴坦抗炎治疗。5月12日停用呼吸机辅助通气，期间血氧饱和度理想。5月15日行气管切开套管封管，期间黎关球呼吸平顺，痰量少，血氧饱和度理想，胸片提示肺部炎症基本消失。5月18日行气管切开套管拔除，脱机及拔除气管套管后患者呼吸情况可，5月19日转入神经内科。5月20日转ICU进一步治疗。2015年6月29日转入神经内科康复治疗。2015年10月15日因黎关球病情稳定，生命体征平稳，已经符合出院转二级医院继续康复治疗的标准，安排黎关球出院并转至南沙中医院进一步康复治疗。出院诊断：胃溃疡并穿孔，感染性休克，心肺复苏术后，缺血缺氧性脑病，双××，骶尾部褥疮，低蛋白血症，胰腺炎，腹腔积液。广医二院指出黎关球住院期间其家属虽有来院探视，但短时间停留即离去，均未提供照料及饮食，家属放弃陪护已经42天。根据生效的（2016）粤0113民初1513号民事判决书，黎关球住院期间拖欠医疗费565834.33元应由李章生负责支付。该案广医二院已经申请强制执行，现该案处于中止状态。六、黎关球在南沙中医院处的治疗情况部分摘抄归纳如下：2015年10月15日入院症见：神清，精神可，言语欠清，四肢可自主活动，稍受限。有咳嗽，痰量少，白色，黏稠，可自行咳出。无发热、头痛、头晕、腹痛、腹泻等。鼻饲流质饮食，大大小便正常。体格检查：T36.5℃，P90次/分，R20次/分，BP84/50mmHg。舟状腹，腹部正中见一长约10cm陈旧性手术疤痕，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，肝肾区无叩痛，无移动性浊音，肠鸣音4次/分。诊断：缺血缺氧性脑病，心肺复苏术后，胃溃疡并穿孔术后，双侧××，骶尾部褥疮，重度营养不良，低蛋白血症？胰腺炎？腹腔积液？2015年10月17日辅助检查：血常规、大便常规未见异常。心电图示：窦性心律，正常心电图。DR胸片示：考虑两下肺感染，建议治疗后复查。予抗感染、营养、化痰、补液及对症处理。2015年10月18日辅助检查：HIV（-），××血清试验（-）。HBsAg（+），HBeAb（+），HBcAb（+）。血脂六项：HDLC0.93mmol/L，LDLC1.50mmol/L载脂蛋白A10.79g/L，载脂蛋白B0.45g/L。痰培养未见明显异常。诊断：缺血缺氧性脑病，心肺复苏术后，胃溃疡并穿孔术后；双侧××；骶尾部褥疮；重度营养不良；低蛋白血症；胰腺炎？腹腔积液？乙型××。继续加强营养，注意防治感染。继观。2015年10月20日辅助检查：血常规WBC15.14×109/L，Neu12.76×109/L，C反应蛋白56.4mg/L，血沉5mm/h。淀粉酶：236U/L。腹部CT：考虑肝右叶后段钙化灶；腹腔积液；胆囊显示欠清；双肺下叶炎症；右侧后下胸膜增厚粘连；左侧腹部气液平面形成，肠梗阻？2015年10月21日辅助检查：生化：钠13.8mmol/L，肌酐37umol/L。C反应蛋白73.0mg/L。加强补液、营养等对症支持治疗。会诊后考虑：肠梗阻，胰腺炎待查，电解质紊乱。建议补充水电解质、加强抗感染，予解痉、保护胃黏膜，加强营养支持，必要时适当输血浆。2015年10月24日辅助检查：坐位腹部平片示：小肠可见多个气液平，提示肠梗阻。继续予禁食。加强补液、营养、抗感染等对症支持治疗。2015年10月27日辅助检查：胸片示考虑两下××症。坐位腹部平片示未见明显异常。肠梗阻情况缓解，暂予鼻饲全流质饮食。加强补液、营养、抗感染等对症支持治疗。2015年11月13日辅助检查：急查腹部平片：右髂窝钙化灶影，肠道内？两下××症。胃管引流出少量暗红色胃内容物，腹平片未见明显穿孔征象，鉴于患者既往有胃溃疡病史，曾因胃穿孔并出血行修补术，考虑上消化道出血可能性大。本应行纤维胃镜检查明确出血灶及出血情况，但由于患者家属不在，且患者机体状况欠佳，暂不予行胃镜检查，密切观察出血情况。2015年11月14日患者出现反应迟钝，呼之不应，皮肤湿冷，当日对黎关球进行了抢救：后诊断：缺血缺氧性脑病，心肺复苏术后，胃溃疡并穿孔术后，双侧××，骶尾部褥疮，低蛋白血症；腹腔积液；乙型××，丙型××，肠梗阻，感染性休克，上消化道出血，低血容量性休克。予告病危；加强补液，扩充血容量，多巴胺升压等抗休克治疗；加强抗感染；予禁食，护胃等。2015年11月15日查房记录摘要：患者神志清楚，精神差，面色苍白，伴气促，胃管引流出暗红色胃液。辅助检查：C-反应蛋白133.0mg/L。2015年11月16日对黎关球进行抢救。记录摘要：2015年11月16日14:00突然出现呼之不应，口唇及四肢肢端紫绀，潮气样呼吸，口中见大量白色泡沫样痰。予吸痰、吸出黄白色黏痰约50ml，静推西地兰0.2mg强心，予氨茶碱0.125+可拉明3支+洛贝林3支兴奋呼吸。插尿管。急查血气分析：pH7.11，PO?60mmHg，PCO?87.2mmHg，K+2.64mmol/L，CL-96mmol/L，ABE-6.0mmol,SBE--2.0mmol/L。考虑Ⅱ型呼吸衰竭，呼吸性酸中毒。14:50呼之不应，压眶反应迟钝。患者双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，直径和间接对光反射迟钝。予20%甘露醇注射液静滴脱水。15:00复查血气分析：pH7.28，PO?147mmHg，PCO?56.7mmHg，K+2.29mmol/L，Na+133mmol/L，CL-96mmol/L，Ca++0.95mmol/L。继续予多巴胺升压，营养等对症治疗。16:50患者神志转清，口唇及四肢肢端无紫绀。密切观察生命体征。2015年11月23日因黎关球患者病情危重，该院治疗条件有限，建议转上级医院进一步诊治，但其家属不在场，目前继续予对症处理。2015年11月24日暨南大学第一附属医院高友山主任医师详细了解病史及检查病人后，建议同意我科抗感染、营养支持等治疗；肠道功能恢复后，可渐恢复肠内营养；如家属同意，可转我院治疗。已将专家意见告知患者家属，家属提出因费用问题未与南沙第二人民医院达成一致意见，拒绝转院。已反复告知家属目前患者病情较危重，如不及时转往上一级医院进一步诊治，鉴于我院条件有限，随时可能出现死亡。患者家属对病情表示理解，仍拒绝今日转往暨南大学第一附属医院，并拒绝在谈话记录上签名。2015年11月27日痰培养检出孔氏葡萄G+球菌，为多重耐药菌株。与11月23日检出菌不同，考虑院内感染，已报告医务科。继续接触隔离，加强营养支持治疗。患者外周血管硬化，静脉穿刺困难，需予深静脉穿刺维持静脉补液。当日将目前病情电话告知患者儿子，如予深静脉穿刺需患者家属签字同意。但患者儿子拒绝配合我院治疗，已反复告知如果不能维持静脉输液，患者出现低血糖、低血压等可导致患者死亡。严密监测病情变化。2015年12月01日查房记录摘要：辅助检查：肝功：ALT562U/L，AST749U/L，AST/ALT1.333，总胆红素32umol/L，直接胆红素21umol/L，总蛋白54.0g/L，白蛋白25.4g/L，A/G0.900，胆碱酯酶2062U/L，前白蛋白37.4mg/L。血脂：CHOL0.94mmol/L，TG0.06mmol/L，HDLC0.6mmol/L，LDLC0.23mmol/L，APOA0.35g/L，APOB0.12g/L。C-反应蛋白46.8mg/L。曾庆寿副主任医师详细查房后指示：患者肝功能障碍，考虑以下原因：病毒性××，长期重度营养不良。予加强护肝等对症治疗。患者营养状态极差，我院条件有限，无法有效改善患者营养状况，建议于上一级医院行进一步治疗。2015年12月04日查房记录摘要：患者约于20:30出现嗜睡状态，刺激有反应，但刺激取出后很快入睡。即予抽血检查，同时建议患者行头颅CT检查，已告知患者家属目前患者状况，病情有所加重，随时发生心跳呼吸骤停而致死亡，并告知送患者检查过程中亦存在随时发生心跳呼吸骤停而致死亡的风险，患者家属表示知情但拒绝在谈话记录中签字，故无法行头颅CT检查。于23:00患者嗜睡状态有所加重，不易唤醒，予压迫眶上神经时可唤醒，但很快又再入睡。经向患者家属详细告知病情，患者家属表示知情但拒绝在病情告知书中签字，予纳洛酮催醒，密切观察病情变化。2015年12月09日查房记录摘要：辅助检查：中度尿培养：培养出真菌。尿培养见真菌属院内感染，已报告院感科。患者低血糖症较前明显改善。2015年12月16日查房记录摘要：辅助检查：大便常规未见明显异常。痰培养检出洋葱伯克霍尔德氏菌G-杆菌，且为多重耐药。此次痰培养检出细菌与之前不符，考虑院内感染，已报告院感科，做好接触隔离。根据药敏结果，无敏感药物，暂未予抗感染治疗。2015年12月20日21:30暨南大学第一附属医院高友山主任医师来会诊。20:49患者心跳骤停，颈动脉搏动消失，立刻予心肺复苏术，予肾上腺素静注提升血压、纳洛酮静注兴奋呼吸，5%碳酸氢钠注射液、葡萄糖酸钙静注对抗高钾血症。经处理后，21:38患者恢复心跳，颈动脉搏动可触及。2015年12月21日黎关球于11:50突然出现神志不清，心跳骤停，血压、血氧饱和度测不出，立即予行心肺复苏等一系列抢救措施。经抢救至13:30，患者心跳仍未恢复，血压为0，双侧瞳孔散大固定，大动脉搏动未扪及，心电图成一直线。于2015-12-2113:30宣布临床死亡。死亡原因：Ⅱ型呼吸衰竭，重度营养不良，缺血缺氧性脑病。死亡诊断：缺血缺氧性脑病，心肺复苏术后，双侧××，Ⅱ型呼吸衰竭，呼吸性酸中毒，感染性休克，重度营养不良、重度低蛋白血症、重度低脂血症，水电解质紊乱，重度低钾，中度低钠，中度低氯、中度低钙血症、低血糖症，上消化道出血、低血容量性休克、乙型××，丙型××，肝功能损害、胃溃疡并穿孔术后。南沙中医院主张黎关球住院期间拖欠医疗费108026.30元。七、2015年11月11日黎关球与南沙二院共同委托广州市医学会对南沙二院的诊疗行为是否构成医疗事故作医疗事故技术鉴定。该会做出广州医鉴[2015]075号医疗事故技术鉴定书，认为南沙二院在诊疗过程中存在医疗缺陷：1.术前对患者感染性休克的进展、预后评估不足；2.与患方的沟通不足。对患者术前已存在感染性休克、多器官功能不同程度受损的病情及其可能出现的预后等情况，向患方告知不足；3.作为基层医院，医疗条件等有待不断改善和提高。最后结论为南沙二院的医疗行为不构成医疗事故。为此南沙二院垫付了医疗事故技术鉴定费用3500元。八、黎关球死亡后，由家属黎天华（原告之一）与南沙二院共同委托中山大学法医鉴定中心对黎关球尸体进行解剖检验，并做出中大法鉴中心[2015]病鉴字第B9505号司法鉴定意见书。尸体解剖及组织学检验证实存在以下病理学改变：恶病质（体质消瘦）；重症××，心外膜炎，灶性心肌炎；十二指肠穿孔修补术后缝合口异物肉芽肿形成；弥漫性化脓性腹膜炎；肝硬化；脑淤血、水肿；脾、肾、胰腺、胃肠等脏器：淤血。鉴定意见为黎关球符合在十二指肠穿孔并发弥漫性化脓性腹膜炎的基础上，最终因恶病质并发多器官功能衰竭而死亡。为此南沙二院垫付了尸检费用11000元。九、因原告提出要对广医二院、南沙二院、南沙中医院的医疗行为是否存在过错进行医疗损害鉴定。本院于2017年5月27日摇珠选定西南政法大学司法鉴定中心作为首选鉴定机构、广东华生司法鉴定中心作为备选鉴定机构。2017年9月28日西南政法大学司法鉴定中心在收取本院送达的鉴定材料后以超出该机构技术条件和鉴定能力为由向本院发出终止鉴定告知书并退案。本案依据各当事人事前的约定，依法由第二顺位的备选机构广东华生司法鉴定中心作为鉴定机构继续鉴定。2018年4月广东华生司法鉴定中心就本案组织医患双方听证，在鉴定听证阶段，原告认为首诊医院（广一南沙医院）存在过错于2018年4月25日要求追加广一南沙医院作为本案被告，并于2018年5月25日申请撤回了鉴定申请。在依法追加广一南沙医院后，于2018年10月再次摇珠，重新选定了广东经纬司法鉴定所作为鉴定机构，要求对四家医院的诊疗行为是否存在过错，其过错行为与黎关球的死亡后果存在因果关系进行鉴定。十、2020年6月28日广东经纬司法鉴定所做出粤纬司鉴所[2020]司鉴（医）字第149号司法鉴定意见书，结论为：1、广一南沙医院对被鉴定人黎关球的诊疗行为存在不足，但与被鉴定人的死亡后果不存在因果关系。2、医方南沙二院对被鉴定人黎关球的诊疗行为存在不足；与被鉴定人黎关球的死亡后果之间存在因果关系，原因力为轻微因素，建议医疗行为的过错参与度为10%。3、医方广医二院对被鉴定人黎关球的诊疗行为存在不足；与被鉴定人黎关球的死亡后果之间存在因果关系，原因力为轻微因素，建议医疗行为的过错参与度为10%。4、医方南沙中医院对被鉴定人黎关球的诊疗行为存在不足；与被鉴定人黎关球的死亡后果之间存在因果关系，原因力为轻微因素，建议医疗行为的过错参与度为5%。十一、各原告对第十项中的鉴定报告意见如下：1、该《鉴定书》对广一南沙医院的鉴定结论违背科学、客观、公正的原则。其一方面认定医方存在多方面“不足”（其实就是过错），但另一方面又认为与患者的死亡没有因果关系，没有法律及医学依据。理由如下:①腹平片在诊断上消化道穿孔（胃十二指肠穿孔）方面具有特定的价值，是诊断腹部空腔脏器穿孔的首选方法，本案只要医生进行腹平片检查，就可发现上消化道穿孔，并进行针对性的治疗，从而避免发展到脓毒性休克才手术治疗，完全有机会避免死亡的后果。而鉴定书已明确认定“医方没有进行腹平片检查”存在不足（过错），却又以“胃穿孔修补术和后续处理在其他医院进行”否定与死亡后果之间的因果关系，完全没有医学及法律依据。②黎关球平素患有十二指肠溃疡，该病如果没有发生并发症，应该是比较稳定的，本次患者却因疼痛而急诊，表明病情已发生急剧变化，从后面的发展来看，就是发生了穿孔的并发症。此时疼痛的性质、部位、规律等都有可能发生改变，如果医生详细询问，是有可能考虑到穿孔进而及早作出诊断治疗的，进而避免发展到后面的严重病情，但由于医生没有详细询问病史，没有详细了解腹痛特点，错失了及早诊断的机会。③腹痛并非一个诊断，而仅是一个临床症状，对于腹痛的病人，应该查找腹痛的原因并作出诊断，进而才是针对性的治疗，本案医生就是没有去查找腹痛的原因并作出明确诊断，故鉴定人认定医方存在“以腹痛作为诊断不恰当”的过错。而只要医生依诊疗规范及常规去偿试查找腹痛的原因，是完全有机会作出明确的上消化道穿孔诊断并针对性治疗的。综上，如果医生规范诊疗，患者上消化道穿孔的病情完全是可以及时发现的，即使医方没有治疗条件，也有足够的时间转到上一级医院治疗，针对性治疗，绝大部分能完全治愈，预后良好。但由于医方存在鉴定书所认定的医方的三点不足（过错），病情延误了差不多一天，在发展到脓毒性休克的情况下才手术，结果发生了术中心跳呼吸骤停，严重地影响了预后。2.单纯溃疡病人不会白细胞明显增高，只有发生穿孔并且病情发展到全身感染中毒才会出现白细胞增高，而本案患者就诊时已有白细胞明显增高，表明当时已经发生了穿孔并且已经有全身感染；本案就诊时如果医生进行立位腹部X线（立位腹平片）检查有极大机会发现穿孔。3.医疗损害民事诉讼中，鉴定结论只是证据之一种，它不是认定案件事实的当然依据，过错、因果关系等案件事实，应当综合全案所有证据进行客观科学的认定，而不是完全采信鉴定结论来进行认定：①对于广州市第一人民医院，鉴定书已认定存在“医方没有进行腹平片检查”过错，并且鉴定书中同时认为“立位腹部X线检查约80%病人可见右隔下新月形游离气体”。说明只要医方规范履行义务，从医学角度完全有机会及早发现穿孔，从而避免患者死亡后果。对于“其行为与患者的死亡后果不存在因果关系”这样的因果关系认定，当然不应该采信。②对于后面三家医院，原告方对于鉴定书所认定的过错没有异议，但对于其认定的原因力比例有异议：2015年3月31日患者在突发剧烈腹痛的情况下，已经第一时间就诊，其初始疾病上消化道穿孔初诊时只要规范治疗，预后良好，而且他也不存在延误就诊或不配合治疗的过错，在不认定广一南沙医院责任的情况下，没有过错的患者要对死亡后果承担主要责任（后三家医院次要责任），显然没有法律依据及医学依据。如果广一南沙医院承担主要或同等责任情况下，后面三家医院整体承担次要责任是合理的，但具体的责任比例，应该由法院认定，而不是完全采信鉴定意见。十二、广一南沙医院对鉴定报告的意见如下：鉴定报告28页倒数第7行阐述“通过病史询问、体查和辅助检查，患者没有消化道出血的表现，没有腹膜刺激征，结合患者有十二指肠溃疡、胃炎等病史，医方给予制酸止痛等对症处理，以上措施符合常规”、倒数第2行“就诊时无胃十二指肠穿孔的症状和体征”来看，广一南沙医院所有的辅助检查都针对患者的临床症状的，而非以结论倒推就诊时应需要作出的检查。2、对鉴定结论予以确认，广一南沙医院的诊疗行为与黎关球的死亡结果没有因果关系。根据广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见，医疗过错是指在诊疗过程中明显的存在违反诊疗规范的原则；医疗不足，是医疗本身的不足，医学是经验性学科，不能要求所有的医护人员的诊疗水平都是按照最高要求进行，只要符合诊疗规范即可。故我方认为医疗不足不应当成为承担过错参与度的依据。3、黎关球长期酗酒，多次在外院就诊，对自己身体状况不予重视，在南沙中医院就医时黎关球及各原告不配合医疗机构进行规范性诊疗，理应承担责任，不应由被告承担。十三、广医二院对鉴定报告的意见如下：广东经纬司法鉴定所作出的鉴定意见书完全符合相关法律法规，是对本医案争议的专门性问题进行分析、评定的结论，依法应作为认定本案事实的重要依据。至于鉴定意见书中所提到的医疗不足更多的是鉴定专家的临床经验总结。医学是一门经验性学科，存在相当大的局限性和风险性；且患者病情重，病情反复，救治难度大，且患者及家属依丛性差，自身因素是致其死亡的主要原因。鉴此恳请法庭在进一步明确责任划分时能予以充分考虑医学之局限性和风险性，广医二院理应承担的责任比例不应超过10%。十四、南沙二院对鉴定报告的意见如下：不认可南沙二院存在过错。1.鉴定意见29页第五段：“术前生命体征为“心率140次/分，血压80/60mmHg，呼吸频率28次/分，CRP345.373mg/L”所载明的术前生命体征的数据实际是进入手术后的数据，并非手术前的数据，术前的数据与进入手术之后的数据是有较大的差距的，数据差距的原因应当是以手术的应激反应及患者的情绪有关。患者入院时并无感染性休克的情况出现。鉴定意见认为我方要有针对性的进行治疗，鉴定的基础是错误的。2.即使患者出现感染性休克的情况，根据我方医嘱及麻醉记录，我方在当日的14点已经使用了林格氏液、5%的糖，还补充了其他的微量元素及维生素B6、维生素C,我方手术期间也针对性的用药。以上的用药都是针对患者电解质絮乱作出的治疗用药。3.治疗过程中对羟乙基淀粉的使用是符合用药规范的。患者不存在明显的肾功能损害，或者程度没有达到禁用羟乙基淀粉的程度。在我方病历资料的31页，黎关球在使用羟乙基淀粉前后的血清肌酐是没有实际性的变化的，故我方使用该药没有影响到患者的，患者转到广医二院处治疗的时候也没有肾功能障碍的情况，鉴定意见认为我方存在以上医疗过错是错误的，法庭不应采纳，我方不同意承担责任。十五、南沙中医院对鉴定报告的意见如下：该鉴定结论是相互矛盾的，不具有证明力。1.鉴定报告的30页第四点关于南沙中医院的分析认为南沙中医院没有定期复查患者腹腔情况与法院移交给鉴定机构的病历资料是相互矛盾的。2015年10月20日发现黎关球可能有腹腔积液以后，在21日我方就有普外科的医生进行会诊，我方对腹腔积液已经打上问号的，因为患者在广医二院进行长期治疗了，广医二院对患者的腹腔积液已经基本处理，我方已经考虑可能有腹腔积液，并非鉴定机构认定的一定有腹腔积液。2.鉴定报告认为我方没有定期复查与事实不符合，在2015年10月21日会诊之后，在10月24日再次进行了腹部平片的检查，原告认为腹部平片对胃穿孔有较大的作用，我方认可，但是在10月24日的腹部平片是没有看见有积液的，是支持10月21日的肠梗阻的诊断，10月27日我方再次做了一次腹部平片的检查且立式体位做的腹部平片的检查，这时没有看到异常的，也就是说10月27日的检查再次证实了患者当时是不存在腹部积液的，也就是说鉴定结论针对我方的第二段认定当时存在腹部积液与本案的客观检查是相违背的。其认定我方没有定期复查是不符合事实的。在发现异常后，我方也多次进行影像学复查，期间我方每天都有查房记录。无论是仪器的检查，还是医生的临床检查上，我方也做到了，也确认了没有腹腔积液，鉴定书认定我方承担5%的责任，是无视客观情况的下做出的。从中山大学法医鉴定中心对黎关球所做的尸体的解剖也可以明显看到，尸检时法医并无认为患者存在腹腔积液，真正的死亡原因是腹腔的感染及肺部感染，腹腔的感染原发疾病是十二指肠穿孔造成的感染，所以患者的死亡原因和南沙中医院的医疗行为没有任何的因果关系。综上，我方认为鉴定书没有客观性及科学性，故认为我方应担承担5%的责任不具有客观性，我方不应当承担责任。另，患者进入我院以后家属基本放弃患者，我院在没有家属签名及欠费的情况下，我方还坚持为病人治疗，包括请专家会诊都是我院垫付费用的。在患者病情出现危急状况的情况下，其实病人应当转到上一级医院，但是因为找不到家属，所以我院才没有办法。现在原告尚欠我院108026.30元医疗费。十六、由于原告向本院申请鉴定人出庭接受询问，本院经通知广东经纬司法鉴定中心出庭，该单位派出鉴定人张某庭，并就黎关球、广一南沙医院、南沙二院、广医二院、南沙中医院对鉴定意见中关于医学方面的知识当场回复，总结各方的争议焦点如下：1、鉴定过程中鉴定人咨询了两位临床医学专家，并由专家提供了书面意见。A专家认为：关于诊断，广一南沙医院诊断与患者就诊时症状相符。关于检查问题，血常规、血淀粉酶，其结果显示存在感染，排除急性胰腺炎，若有腹部平片则更完善；关于用药问题，无原则性错误。B专家认为：广医二院诊断心肺复苏后缺血缺氧性脑病、感染性休克，经过ICU的救治，患者能从昏迷转为意识清醒，该救治是有成效的。广医二院关于腹腔脓肿的问题，在ICU救治的过程中发现有腹腔积液，没有做B超定位、B超动态监测，有做腹腔引流，和引流液细菌培养（无菌生长）、抗生素治疗。2.南沙二院、南沙中医院认为临床医学专家并未对南沙二院、南沙中医院的诊疗行为发表会诊意见，对鉴定意见报告最终认定南沙二院、南沙中医院需要承担责任有异议。3.南沙二院认为鉴定意见认定术前存在“血流动力学极不稳定”与客观事实不符。关于是否针对循环障碍、电解质紊乱而作出对症性处理问题，南沙二院针对患者病情处置规范，不存在过错。鉴定意见评述南沙二院使用羟乙基淀粉不当缺乏依据。鉴定人认为根据南沙二院的病历资料，在2015年4月1日的检验单中黎关球血清肌酐和尿素氮水平显著升高，说明黎关球存在急性肾功能损害，并且患者感染性休克的诊断明确，根据《急诊内科学》的内容，此时对于感染性休克的治疗中使用羟乙基淀粉不当。4.南沙中医院认为鉴定意见中认定黎关球存在腹腔积液且医方没定期复查缺乏依据，因中山大学法医鉴定中心出具的鉴定意见亦明确“腹腔无积液”。鉴定人则认为根据2015年10月20的腹部CT，报告结论是腹腔积液。南沙中医院认为2016年10月24日、2016年10月27日实施腹部平片复查监测已属于定期复查。鉴定人认为黎关球的感染部位用腹部平片检查可能会看不到，应行CT或B超检查，因此认为医方仍存在不足。十七、由于原告向本院申请专家辅助人黎红光出庭作证，并就黎关球在广一南沙医院的治疗过程发表意见，专家证人认为：黎关球到广一南沙医院就诊的时候，诊断是不符合规范的。诊断结果是腹痛，没有说明考虑是何种病。询问病史的时候非常不仔细，问的过程需要有排除性，病史应当写进去病历中，体检中，对于急性的疾病，体温、脉搏等都需要检查及记载。关于化验，只是查了血象，只排除了急性胰腺炎，没有排除其他疾病。黎关球看病之后，输液三个小时，把报告给医生的时候，应当写病程记录，医生还要检查，看病情有无变化，在治疗过程中患者按照溃疡治疗，当时用了两种止痛药，并且一起用，有可能掩盖病情。且医院没有让黎关球留下观察，是明显的过错。从黎关球之后的病情看，推测第一次到广一南沙医院处检查时已经穿孔了。如果当时广一南沙医院有做腹部平片等检查，即及时发现穿孔，否则会漏诊。如果早期（早6-8小时）发现，黎关球只会是化学性腹膜炎。但是输液之后黎关球回去，用了两种止痛药，掩盖了病情，延误了治疗时间。广一南沙医院针对黎红光的意见认为：1.在2015年1月19日黎关球在外院治疗时病史、当时的黎关球的病症表现与2015年3月31日时一致，不能因此推断3月31日穿孔。2.专家证人是原告申请的，与原告有利害关系，其证言不应采信。3.专家证人对病历书写规范规定的颁布时间表述不清，因此质疑专家证人的专业性。4.要求专家证人承诺就本案的出庭作证行为不向任何人收取费用以示公正。本院认为：关于本案中原告针对广一南沙医院的起诉是否超过诉讼时效的问题。患者黎关球于2015年12月21日死亡，原告在2016年11月21日起诉了南沙二院、广医二院、南沙中医院三家医院，未超出诉讼时效期间。在2018年4月17日各原告向本院申请追加广一南沙医院作为被告。由于此时各原告针对黎关球生前参与的医疗行为正在进行民事诉讼，正是因为本案的启动在审理过程中各原告才知道或应当知道首诊的广一南沙医院可能存在过错，因此各原告于2018年4月17日申请追加广一南沙医院作为本案的被告，未超出诉讼时效期间。本案是医疗损害责任纠纷案件，审查的主要内容是黎关球是否在诊疗活动中受到损害，医疗机构以及医务人员是否存在过错，医疗机构是否需承担赔偿责任的问题。广东经纬司法鉴定所是具有鉴定资质的鉴定机关，在对本医案的鉴定中召开了听证会听取了医患双方的意见，并结合本案提交的鉴定材料和《胃肠病学》、《外科学》等相关高等学校教材及临床专家意见对本案进行了分析，其分析意见客观、合理。现就四被告的的诊疗过程是否存在过错、存在何种过错以及该过错是否与黎关球的死亡之间存在因果关系的问题，按照黎关球的就医顺序认定如下：一、关于广一南沙医院的诊疗行为：黎关球在该院就诊时已由广一南沙医院做到了严密观察生命体征，检查腹部体征的变化，行血常规，血淀粉酶必要的相关检查，同时给与了必要的解痉治疗，最后黎关球症状好转，并取药离开医院。广一南沙医院医嘱黎关球有不适随时返回医院诊治。整个过程符合急性腹痛的处理原则。现无证据显示黎关球在该院就医时即有胃十二指肠穿孔的症状和体征，不能因此推定当时广一南沙医院漏诊、误诊。鉴定意见认为广一南沙医院的诊疗行为与患者的死亡后果不存在因果关系，本院予以采信。二、关于南沙二院的诊疗行为：鉴定意见认为依据南沙二院提供的病历资料，黎关球的检验单显示当日其血清肌酐、尿素氮水平显著升高，已经存在明显肾功能损害，不应当使用羟乙基淀粉静滴，对于患者随后发生的心跳呼吸骤停必然产生不良的影响，与黎关球术中突发呼吸心跳骤停存在因果关系，进而必然对其预后产生不良影响。南沙二院的诊疗行为与黎关球的死亡后果之间存在因果关系，原因力为轻微因素，过错参与度为10%，本院予以采信。三、关于广医二院的诊疗行为：黎关球在2015年8月15日B超检查示右侧膈肌与肝包膜间低回声区，2015年8月25日CT示肝右叶膈肌、肝包膜间包裹性积液及肝包膜下少许积液，结合临床考虑慢性脓肿形成，普外科会诊考虑肝周积液量少，暂不予穿刺引流，建议予加强营养支持，定期复查，如积液增多或考虑积液引起发热及感染表现并难以控制，可考虑予超声定位下穿刺引流。但医方在随后的近两个月时间并未跟踪监测患者肝周积液的情况，此外，黎关球出院时无慢性腹腔脓肿相关的诊断或提示也影响到下一个医院的诊疗，可见，医方对于黎关球慢性腹腔脓肿的关注不足，客观上对患者慢性膈下脓肿的迁延不愈产生不良影响，使机体处于持续感染状态，不断消耗机体，导致恶病质，最终致多器官功能衰竭，医方的诊疗行为存在过错与不足。原因力为轻微因素，过错参与度为10%，本院予以采信。四、关于南沙中医院的诊疗行为：根据南沙中医院2015年10月20日腹部CT提示（肝周缘及肝肾隐窝见液性低密度影）腹腔积液，且中山大学法医鉴定中心的鉴定意见书指出黎关球“肝膈面广泛与膈肌绵连，局部浓腔形成、内有黄色、粘稠状脓性物”，可见医方未结合患者的整个病程进一步评估腹腔积液的性质及数量等，也没有使用CT或B超手段对其复查，延误对黎关球腹部感染原因的评价和进一步的治疗，医方行为存在不足，与患者的死亡后果存在因果关系。原因力为轻微因素，过错参与度为5%，本院予以采信。综上，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十七条的规定“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”本院依据鉴定意见认定：南沙二院、广医二院、南沙中医院在对黎关球的诊疗过程中存在一定不足，应分别对黎关球的死亡后果承担10%、10%、5%的赔偿责任。关于本案损失的计算问题：（一）本案赔偿的适用标准问题。依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三十五条的规定，应以广东省2020年度人身损害赔偿标准计算本案的赔偿。（二）各项赔偿项目：1.医疗费：693280.63元(南沙二院4300元、广医二院565834.33元、南沙中医院108026.30元，广一南沙医院医疗费原告未主张、原告自付15120元)该费用原被告均无意见，本院予以确认。2.住院伙食补助费：25000元（按照住院250天计算，100元/天×250天）。3.护理费：37500元（按照住院250天计算，150元/天×250天）。因未有证据证实各原告从未前往医院探望守护，因此本院按实践标准予以支持护理费。4.丧葬费：63800元（127600/年÷2）。按广东省2020年度人身损害赔偿标准中全省（一般地区）国有单位在岗职工年平均工资127600/年计算6个月为63800元。5.被扶养人生活费：24588.57元（按照广东省2020年度人身损害赔偿标准中2019年全省（一般地区）城镇居民人均生活消费性支出34424/年×5年÷7抚养人计算）。6.死亡赔偿金：962360元（按照按照广东省2020年度人身损害赔偿标准中2019年全省（一般地区）城镇居民人均可支配收入48118/年×20年）。至此前述1-6项目合计1806529.2元按照前述分析的过错责任赔偿比例：南沙二院应赔偿各原告180652.92元，广医二院应赔偿各原告180652.92元，南沙中医院应赔偿各原告90326.46元。关于精神损害抚慰金。黎关球死亡确给五原告造成巨大的精神损害，故本院考虑前述三个医院的过错程度，酌情支持各原告精神损害抚慰金90000元，由南沙二院、广医二院、南沙中医院各承担30000元。关于误工费。本案中原告主张黎关球的误工费，因黎关球住院与其原发疾病有直接关联性，且黎关球未能提供劳动合同或者社保记录证实实际收入情况，该部分本院不予支持。关于医疗技术鉴定以及中山大学法医鉴定中心的鉴定费用（合计14500元），是由南沙二院与黎关球家属共同委托的，应由各原告与南沙二院分别负担7250元。关于广东经纬司法鉴定所的鉴定费用（四个诊疗行为按照每个18840元×4，合计75360元），应按照鉴定结论由存在不足的医院予以分担，即广一南沙医院不承担鉴定费用，南沙二院承担18840元、广医二院承担18840元、南沙中医院承担18840元；剩余部分由原告承担18840元。关于广东经纬司法鉴定所的鉴定人出庭费用3000元。由于该鉴定人出庭申请由原告提出，目的是针对鉴定意见中关于广一南沙医院的鉴定结论提出异议，但本院最终未采信原告的主张，应视为原告的诉讼成本由原告自行承担鉴定人出庭费用3000元。原被告互付的费用，抵扣之后（不含未付的医疗费，另案处理），南沙二院还应支付各原告222242.92元（180652.92元+30000元-7250元+18840元），广医二院还应支付各原告229492.92元（180652.92元+30000元+18840元），南沙中医院还应支付各原告139166.46元（90326.46元+30000元+18840元）。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条、第十九条、第二十一条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十八条、第二十九条的规定，判决如下：一、被告广州市南沙区第二人民医院于本判决生效之日起三日内向原告胡春田、李章生、黎振华、黎天华、黎林燕赔偿医疗费、住院伙食补助费、护理费、丧葬费、被扶养人生活费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金、鉴定费合计222242.92元；二、被告广州医科大学附属第二医院于本判决生效之日起三日内向原告胡春田、李章生、黎振华、黎天华、黎林燕赔偿医疗费、住院伙食补助费、护理费、丧葬费、被扶养人生活费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金、鉴定费合计229492.92元；三、被告广州市南沙区中医医院于本判决生效之日起三日内向原告胡春田、李章生、黎振华、黎天华、黎林燕赔偿医疗费、住院伙食补助费、护理费、丧葬费、被扶养人生活费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金、鉴定费合计139166.46元；四、驳回原告胡春田、李章生、黎振华、黎天华、黎林燕的其余诉讼请求。本案受理费16193元，已由原告胡春田、李章生、黎振华、黎天华、黎林燕预缴，应由被告广州市南沙区第二人民医院负担4525元，由被告广州医科大学附属第二医院负担4743元，由被告广州市南沙区中医医院负担3083元，由原告负担3842元。如果未按本判决指定的期间履行给付义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广州市中级人民法院。审 判 长  吴文涛人民陪审员  梁少玲人民陪审员  彭凤霜二〇二〇年九月十五日书 记 员  蔡施敏