内蒙古自治区开鲁县人民法院民事判决书（2020）内0523民初3582号原告：李某1，公民身份号码×××，现住开鲁县。委托诉讼代理人：李某2，系内蒙古义源律师事务所律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司开鲁县支公司，统一社会信用代码91150523626542696Q。负责人：王某，经理。委托诉讼代理人：刘某，系内蒙古巨鼎律师事务所律师。原告李某1与被告中国人民财产保险股份有限公司开鲁支公司健康保险合同纠纷一案，本院于2020年8月11日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告李某1的委托诉讼代理人李某2，被告中国人民财产保险股份有限公司开鲁支公司的委托诉讼代理人刘某到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告李某1向本院提出诉讼请求：判令被告保险公司赔付住院费41017.49元、门诊费3724.17元，合计44741.66元。事实和理由：2019年12月7日，原告李某1在被告处投保了“人人安康”百万医疗保险，工作人员介绍：除医保报销以外的部分，只要不超出200万元的医疗费，我公司100%报销，包括门诊费用和住院医疗费用。2020年5月9日，原告李艳红来到中国解放军总医院门诊检查颈椎病，经门诊检查后医院建议住院治疗。原告于2020年5月17日至6月4日住院治疗，住院18天后好转出院。原告出院后经结算个人支付住院费41017.49元，门诊费3724.17元，合计44741.66元。原告去被告处理赔遭到拒赔，故诉至法院。被告中国人民财产保险股份有限公司开鲁支公司辩称，认可原告在我公司投保的事实，事故发生在保险期限内，保险合同内容中的给付方式为：在扣除被保险人在医疗保险限额内的部分并减去10000.00元的免赔额。依据保险合同中的2.2.1条规定，因既往病史不赔偿。本院经审理查明：2019年12月17日，李某1与被告保险公司签订了“人人安康”百万医疗保险合同一份，保单号为：PWBK201915232414Z05186，保险期限自2019年12月18日0时起至2020年12月17日24时止。保障内容：一般医疗费用补偿，每人保险金额2000000.00元，等待期30日，给付比例100.00%，免赔额10000.00元。恶性肿瘤医疗费用补偿每人保险金额2000000.00元，等待期30日，给付比例100.00%。原告当日交纳保险费。2020年5月9日，原告到中国解放军总医院门诊进行检查颈椎，后医生建议住院治疗，花费医疗费3724.17元。原告于2020年5月17日至2020年6月4日在该医院住院治疗，诊断为：颈椎病，高血压，神经性皮炎。花费医疗费99438.23元，其中医保统筹支付58420.74元，余41017.49元原告个人支付。认定上述事实的证据有原、被告的庭审陈述，“人人安康”百万医疗保险保险单一份，中国人民解放军总医院诊断书一份、病历一份、住院收费收据两份、门诊收费收据八份、中国人民解放军总医院出具的北京市跨省异地就医结算单原件一份在卷作证。上述证据来源合法、内容客观真实、与本案具有关联性，本院予以采信。被告出示的中国人民财产保险股份有限公司人人安康医疗保险条款文本，文字内容与被告经批准公示的内容一致，内容具有客观性，但该条款中免责条款部分是否依据法定形式向投保人进行提示、说明，依被告在法庭上出示的该证据，没有投保人签字等方式确认，原告又否认投保时保险人已出示，被告保险公司又无证据证实出示的文本系当时保险人向投保人出示的文本，故本院不能确认该文本系投保时出示的文本，故不能认定保险条款中的免责条款保险人已尽到提示义务。本院认为，李某1向被告保险公司投保“人人安康”百万医疗保险，被告向原告出具了保险单并收取了保险费，应当认定双方之间建立了保险合同关系。根据《保险费》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立保险合同时应当在投保单、保险单或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”本案中，关于保险条款中“2.2.1.（5）在获得被保资格前所患既往症（释义见8.26）及保险单中特别约定的除外疾病；”保险公司是否在原告李某1投保时已按照《保险法》第十七条第二款的规定对原告进行了足以引起其注意的提示或说明。本案保险单（抄件）中特别约定处并没有对免责事项进行相关陈述。抄件第一段中记载：“鉴于投保人已仔细阅读了本保险所适用的保险条款，并已知悉了保险条款中免除保险人责任的内容（包括不限于责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付免除或者减轻保险人责任的条款）……”，该处字体与其他条款为同一字体，并未采用足以引起对方注意的文字、符号、字体等特别标识，保险公司也没有向原告另行提交相关提示书或者就全部免责条款和说明内容等集中单独印刷并附上“投保人声明”交原告签字确认，故不能证明保险公司已就免责条款的概念、内容、法律后果等对原告尽到了解释和说明的法定义务，被告保险公司应当赔偿原告住院治疗期间发生的合理费用。保险单（抄件）中保障内容中记载：一般医疗费用补偿，免赔额10000.00元。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定，可以认定为《保险法》第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。对这些免责条款，保险人依法必须向投保人提示并说明，否则该条款不生效。保险公司并未有证据证明其已尽到提示说明义务，故该免责条款不生效。本案中，李某1个人支出的治疗费用为44741.66元，未超出一般医疗费用补偿每人保险金额限额，故原告应获得的一般医疗费用补偿款金额为44741.66元。综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条，《最高人民法院关于保险法司法解释（二）》第九条、第十一条之规定判决如下：被告中国人民财产保险股份有限公司开鲁支公司于本判决生效后立即支付原告一般医疗费用补偿款44741.66元。如果未按本判决履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取计459.00元，由被告中国人民财产保险股份有限公司开鲁支公司负担。此款于本判决生效后立即交纳。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于通辽市中级人民法院。本判决生效后（当事人提起上诉的，以上诉法院生效判决为准），负有履行义务的当事人须依法按期履行，逾期未履行的，应向本院报告财产情况，并不得有高消费及非生活工作必须的消费行为。本条款即为执行通知，违反本条规定的，本案申请执行后，人民法院可依法对相关当事人采取列入失信名单、罚款、拘留等措施，构成犯罪的，依法追究刑事责任。审判员 李清雪二〇二〇年九月七日（法官助理 殷雪静书记员 韩秋实附注：《中华人民共和国合同法》第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的免除保险人责任的条款。保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务，享有解除合同权利的条款，不属于保险法第十七条第二款规定的免除保险人责任的条款。第十一条保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。