贵州省遵义市汇川区人民法院民 事 判 决 书（2019）黔0303民初2081号原告：贵州新新建设有限公司，地址：贵州省遵义市新蒲新区开投大厦，统一社会信用代码：91520300308803301Y。法定代表人：郑继康，该公司董事长。委托诉讼代理人：朱栋，贵州元璋律师事务所律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司遵义分公司，地址：贵州省遵义市红花岗区中华南路**，统一社会信用代码：91520300914761463U。主要负责人：俞曙，该公司总经理。委托诉讼代理人：赵林峰，贵州他山律师事务所律师。本院受理原告贵州新新建设有限公司（以下简称新新公司）与中国人民财产保险股份有限公司遵义分公司（以下简称人民财产保险公司）意外伤害保险合同纠纷一案，于2018年10月17日作出（2018）黔0303民初4872号民事判决书。宣判后，原告贵州新新建设有限公司不服该判决，向遵义市中级人民法院提起上诉。经二审审理，遵义市中级人民法院于2019年2月26日作出（2019）黔03民终53号民事裁定书，裁定撤销（2018）黔0303民初4872号民事判决书，将本案发回本院重审。本院于2019年3月18日立案后，依法另行组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告贵州新新建设有限公司的委托诉讼代理人朱栋，被告中国人民财产保险股份有限公司遵义分公司的委托诉讼代理人赵林峰到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告贵州新新建设有限公司向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔偿原告为王治江垫付的医疗费50500元、残疾赔偿金300000元，合计350500元；2、本案的诉讼费用由被告承担。事实和理由：2016年3月25日，原告工人王治江在原告前身贵州瑞刚公司承包的遵义市泗渡镇松杉村房屋改造工地做工过程中从高处坠落致头部受伤，被送到医院进行治疗，共住院72天，产生医疗费136823.69元。王治江出院后一直在进行康复治疗。2017年1月，王治江所受之伤被评定为伤残六级。原告在被告处投保了建筑施工人员团体意外伤害保险，王治江在原告承包的工地上做工受伤，本次受伤所致的全部损失（原告已经垫付40万元）理应由被告在保险合同约定的范围内承担。因《人身保险伤残评定标准》已于2013年废止，且被告在投保时未告知原告适用此标准，故不应适用此标准对原告进行鉴定。虽然我方申请按照《人体损伤致残程度分级》进行鉴定，但就本案的事实结合司法实践及双方保险单的约定，我方主张按照工伤标准伤残等级支持本案诉请，请求依法判决。被告中国人民财产保险股份有限公司遵义分公司辩称：1、本案系意外伤害保险合同纠纷，在原告投保时，我公司已经将保单、保单正本、保险合同条款交付给了原告，且就保险合同条款所记载的内容及相应免责条款已经履行了告知义务，故本案就原告所垫付的款系工伤保险待遇所产生，其支付金额不必然涉及且不应当由意外伤害保险赔偿，我公司就人身保险标准及鉴定内容不属于免责条款，该条款仅对保险利益所涉及的鉴定标准及赔付内容进行明确，故无需用足以引起投保人注意的提示，结合本案原告所提交的保险单抄件，明确记载了投保人已经仔细阅读了保险条款并知悉了免除责任的内容等，综上，就本案应当适用团体建筑施工人员意外伤害保险条款2012版和附加建筑施工人员意外伤害医疗保险条款2012版；2、原、被告之间订立的保险合同及相应条款约定未违反法律法规，且系双方真实意思表示，就合同内容应当得到法庭的认可。鉴于受伤人王治江所受伤情经适用《人身保险伤残评定标准》未达到伤残等级，依据保险条款内容，保险公司不应当承担伤残给付等保险理赔责任。对于医疗费用保险合同明确约定了每人保险金额伍万元，每次事故门急诊限额500元，每次事故免赔100元，给付比例为80%，故对于医疗费也应当按照保险合同条款约定进行理赔，在本案中，以50500×80%-100进行理赔。3、对原告实际产生向受害者给付的金额为324395.59元，与本案原告主张的金额不一致。本院经审理认定事实如下：原告原名贵州瑞刚建筑工程有限公司，于2014年登记成立，2017年9月6日更名为贵州新新建设有限公司。2015年10月12日，原告在被告处投保了建筑施工人员团体意外伤害保险。2016年3月25日，原告工人王治江在原告前身贵州瑞刚公司承包的遵义市泗渡镇松杉村房屋改造工地做工过程中从高处坠落致头部受伤，被送到医院进行治疗，经诊断为：双侧额颞叶、左侧枕叶、小脑多发挫裂伤伴血肿、蛛网膜下腔出血、右侧额部硬膜下血肿、枕骨骨折、多发颅底骨折、右侧枕部头皮血肿、全身多处软组织受伤等。共住院72天，产生医疗费136823.69元，案外人杨杰即涉案工程实际施工人垫付74261.47元，原告支付62562.22元。2016年5月17日，王治江之子王家治就王治江工伤认定向遵义市人力资源和社会保障局局提出申请，该局于同年6月23日作出《认定工伤决定书》，认定王治江所受之伤为工伤。2017年9月，遵义市劳动能力鉴定委员会就王治江伤残等级鉴定作出《遵义市劳动能力鉴定结论书》，鉴定结论为：伤残六级。2017年12月29日，王治江向遵义市汇川区劳动人事争议仲裁委员会提起仲裁申请，该委员会作出裁决后贵州新新建设有限公司不服仲裁，诉至遵义市红花岗区人民法院，该院作出（2018）黔0302民初3311号民事判决书，判决：贵州新新建设有限公司与王治江的劳动关系已于2016年6月23日解除；贵州新新建设有限公司支付王治江一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、住院伙食补助费、医疗费等共计324395.59元。该判决已经发生法律效力。2018年7月18日，王治江与原告签订《理赔收益权转让书》，约定王治江将建筑施工人员团体意外伤害保险项下的全部理赔申请权及收益权转让给原告，王治江自愿放弃上述权利。后原告提起本案诉讼。庭审中，原、被告均提供了同一份《建筑施工人员团体意外伤害保险保险单（抄件）》（以下简称《抄件》），该《抄件》首部载明“鉴于投保人已仔细阅阅读了本保险所适用的保险条款，并已知悉了保险条款中免除保险人责任的内容（包括但不限于责任免除、投保人义务、保险金申请与给付等），愿意以上述保险条款的额约定为基础向保险人投保建工人员团体意外伤害保险，并按本保险合同约定交付保险费，保险人同意按照本保险合同的约定承担保险责任，特立本保险单为凭。”另外，“保障内容”处载明意外身故、残疾给付，每人保险限额600000元，每次意外伤害限额3250000元；意外医疗费用补偿每人保险金额50000元，每次事故门、急诊限额500元，每次事故免赔额100元，给付比例80%；保险期间自2015年10月13日至2016年6月15日。该《抄件》落款处加盖有被告的理赔业务专用章，无原告方的印章。被告认为其在《抄件》中已经把保险合同条款及免责事项的内容已经向原告履行了明确提示和说明义务。原告则称：我方投保的时候并没有提交保单抄件给我们，本案事故发生后，因被告不认可投保的事实也不同意理赔，在原告工作人员的要求下，被告工作人员才打印了该《抄件》，该《抄件》首行载明的告知内容被告实际并未告知，这只是被告的格式条款，任何一个投保人去打印抄件，该抄件上均有该字样的表示，因此保单抄件上有告知内容不能证明被告告知了原告并交付了保险条款。被告另提供了《附加建筑施工人员意外伤害医疗保险条款（2012版）》（以下简称《保险条款》）以及《投保单》影印件（加盖有原告印章，且载明有《抄件》首部载明的内容），原告否认被告向其送达该《保险条款》，也否认被告就其中的责任免除条款、伤残评定标准按照《人身保险伤残评定标准》等内容对其进到了明确提示和说明义务。对于《投保单》影印件，原告也否认其真实性。庭审中，对《抄件》中“意外身故、残疾给付每人保险金额60万元及意外医疗费用补偿每人5万元，每次事故门诊、急诊限额500元”的内容，原、被告双方均予以认可。对于《抄件》中“每次事故免赔100元，给付比例80%”的内容，原告也予以认可，但认为应该是（总住院费用-100）×80%再看是否超过50000元，（总门急诊费用-100）×80%再看是否超过500元。被告则认为应当先以赔付总额50500元×80%=40400元作为医疗费的保险限额。本案重审期间，根据原、被告的申请，我院委托遵义医学院附属医院司法医学鉴定中心对王治江的伤情按《人体损伤致残程度分级》及《人身保险伤残评定标准》两个标准进行鉴定。遵义医学院附属医院司法医学鉴定中心作出《司法鉴定意见书》和《司法鉴定补充意见书》，结论为：按照《人体损伤致残程度分级》标准，王治江所受损伤评定为九级伤残；按照《人身保险伤残评定标准》，王治江所受损伤未达到保险伤残评定标准。原、被告各支付鉴定费700元。另查明，2013年6月4日，中国保监会向各保险公司、中国保险行业协会下发保监发（2013）46号《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》，载明：“二、保险条款中约定的伤残程度评定标准为国家标准化行政主管部门制定的国家标准，或者由国务院有关行政主管部门制定并报国务院标准化行政主管部门备案的行业标准的，条款内容应包含该标准的全称、发布机构、发文号及标准编号。五、需要调整伤残程度与保险金给付比例的保险条款，应于2013年12月31日完成更新备案和条款更换工作。对于已经生效的保险合同，保险公司应做好客户服务工作确保产品调整工作平稳进行。六、本通知自下发之日起执行，中国保监会《关于继续使用﹤人身保险残疾程度与保险金给付比例表﹥的通知》（保监发（1999）237号）同时废止”。另，最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部联合发布《人体损伤致残程度分级》公告，《人体损伤致残程度分级》于2017年1月1日起施行。本院认为，原告作为投保人向被告投保了建筑施工人员团体人身意外伤害保险，双方形成保险合同关系。王治江为原告建筑工人，在建筑施工过程中受伤，该事实已经法院生效文书确认，王治江应为保险合同的被保险人。根据最高人民法院《关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（三）》第十三条：“保险事故发生后，受益人将与本次保险事故相对应的全部或者部分保险金请求权转让给第三人，当事人主张该转让行为有效的，人民法院应予支持，但根据合同性质、当事人约定或者法律规定不得转让的除外。”王治江与原告签订《理赔收益权转让书》，约定王治江将保险合同项下的全部理赔申请权及收益权转让给原告，该转让合法有效，原告有权向被告主张保险合同的相应权利。关于保险合同的内容和保险责任的认定，虽然被告提供了《投保单》影印件和《保险条款》，但原告不予认可，且根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第九十条：“下列证据不能单独作为认定案件事实的根据：……（五）无法与原件、原物核对的复制件、复制品。”之规定，对于该《投保单》影印件的真实性，本院不予确认，由于《抄件》中首部载明的内容原告也并未认可，被告也未举证证明《附加建筑施工人员意外伤害医疗保险条款（2012版）》已交付给原告且针对其中的责任免除、投保人义务、保险金申请的给付等进到了明确提示和说明义务。涉案《抄件》中也并无原告加盖的印章，该《投保单》和《保险条款》以及《抄件》的内容对于原告不具有约束力。在此基础上，应当运用合理期待原则确定原、被告双方保险合同的内容。所谓合理期待原则，是指当投保人、被保险人或受益人对保险合同的保障存在客观上合理的期待时，无论保险合同条款是否明确地将所期待的保障排除在外，抑或是保险合同条款约定不明，法院都应当保护该种期待的合同解释原则。投保人、被保险人或受益人的期待应当是客观而合理的，客观指的是一个“理性外行人”所理解的内容，合理则考虑被保险人的实际期待、保险人的了解等因素。本案中，双方对于伤残等级适用的标准存在争议，但由于《保险条款》中约定适用《人身保险伤残评定标准》的条款对原告不具有约束力，那么，只要原告主张的评定标准在客观上是合理的，法律就应该予以保护。从本案事故发生的经过和王治江受损的情况来看，原告申请按照《人体损伤致残程度分级》的标准评定王治江的伤残等级，显然符合合理期待原则，应予以支持。我们注意到，本案保险合同订立时，《人体损伤致残程度分级》尚未施行，当时针对外伤致残，司法实践中多适用《道路交通事故受伤人员伤残评定(2002)》，但由于原告在举证期限内并未申请按照《道路交通事故受伤人员伤残评定(2002)》对于王治江所受之伤进行伤残等级评定，故本院支持按照《人体损伤致残程度分级》确定王治江的伤残等级，当然，针对意外致残被告应支付的保险金也按照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条的规定进行计算，结合我省上一年度相关统计数据，针对意外致残被告应支付的保险金应为34404元/年×20年×21％＝137616元，未超过保险限额，本院予以支持。针对医疗费，原告支付了62562.22元，但原告并未提供相应票据，无法区分住院医疗费和门、急诊医疗费，而原告主张的医疗费计算方式也在合理期待的范围之内，应予支持，故医疗费计算为（62562.22元-100元）×80%=49969.78元，也未超过相应的保险限额，本院也予以支持。为此，依照《中华人民共和国保险法》第五条、第十七条第一款，第二十三条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十三条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司遵义分公司于本判决生效之日起五日内向原告贵州新新建设有限公司支付保险金187585.78元。二、驳回原告贵州新新建设有限公司的其余诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费6420元，由原告贵州新新建设有限公司负担3000元，被告中国人民财产保险股份有限公司遵义分公司负担3420元。鉴定费700元（九级伤残），系查明损失所必然产生的合理费用，由被告中国人民财产保险股份有限公司遵义分公司负担，直接向原告支付。鉴定费700元（未达到保险伤残评定标准），由被告中国人民财产保险股份有限公司遵义分公司自行负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于贵州省遵义市中级人民法院。审 判 长  周仁伟审 判 员  周嵩松人民陪审员  胡元静二〇二〇年九月十七日书 记 员  池雅诗