广东省佛山市南海区人民法院民 事 判 决 书（2020）粤0605民初16637号原告：梁伟玲，女，1976年10月5日出生，汉族，住广东省佛山市南海区************，公民身份号码440************366。原告：高文海，男，1975年2月28日出生，汉族，住广东省佛山市南海区*************，公民身份号码440************032。两原告共同委托诉讼代理人：刘兵，广东提德律师事务所律师。两原告共同委托诉讼代理人：石伙娟，广东提德律师事务所律师。被告：中信保诚人寿保险有限公司佛山中心支公司，住所地广东省佛山市南海区***********盛大厦601、602、603、604、605、606、607、608、609、610、611、2501-2504、2513-2525室，统一社会信用代码914***********065C。负责人：张力。委托诉讼代理人：李婷婷，女，系中信保诚人寿保险有限公司广东省分公司员工。委托诉讼代理人：邓丽芳，女，系该单位员工。原告梁伟玲、高文海与被告中信保诚人寿保险有限公司佛山中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2020年7月15日立案，依法适用简易程序，于2020年8月11日公开开庭进行了审理。原、被告的委托诉讼代理人均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼：判令被告向原告支付保险金100000元；诉讼费由被告承担。事实和理由：两原告为夫妻关系，生育儿子高国梁。2012年9月7日，原告梁伟玲为其儿子高国梁投保“信诚[宝康]少儿意外伤害保险”，按年缴付保险费用。2018年2月13日，高国梁突发不省人事，经抢救无效死亡。原告依法向被告提出保险金给付请求，被告却拒绝给付。原告与被告经多次协商，均未果。根据《中华人民共和国合同法》第八条的规定：“依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或解除合同。”又根据《中华人民共和国保险法》第十四条的规定：“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。”综上，被告应当依法律规定以及合同约定向原告支付保险金。为维护自身合法权益，原告特诉至法院，请人民法院依法支持原告之诉求。诉讼中，原告补充称：被保险人高国梁突发不省人事，送往佛山市南海区第八人民医院抢救。医生诊断为心脏性猝死，猝死查因为暴发性心肌炎？原告向被告提出保险金给付请求，被告以心脏性猝死不属于重大疾病为由拒绝赔付。原告认为，从“重大疾病”词句本身进行文义解释，即凡是对被保险人健康、生活造成重大影响的疾病，均应视为重大疾病。心脏性猝死是死亡的一种表现形式，并非死亡原因。医生出具的病历猝死查因为暴发性心肌炎，虽加问号却是主治医师的倾向性意见，具有科学性、专业性、以及权威性。暴发性心肌炎是心肌炎中最为严重和特殊的一种，属于重大疾病保险条款中的严重心肌炎。根据《中华人民共和国保险法》第三十条“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”。因此，高国梁因暴发性心肌炎引发的心脏性猝死应按通常理解予以解释，作出对有利于被保险人和受益人的解释，应属于保险合同约定的重大疾病。《中华人民共和国保险法》(以下简称《保险法》)第5条规定:“保险活动当事人行使权利，履行义务应当遵循诚实信用原则。”这是由保险合同的特殊性决定的，保险活动之所以强调最大诚信原则，其原因有:第一，保险合同是射幸合同，具有不确定性。所谓射幸合同，即当事人全体或其中的一人取决于不确定的事件，对财产取得利益或遭受损失的一种相互的协议。第二，保险合同与一般合同相比具有明显的信息不对称性。一方面，保险合同的标的是被保险人的标的或者人身将来可能发生的危险，属于不确定的状态，保险人之所以能够承保处于不确定的危险，是基于其对危险发生程度的估计和计算。第三，从保险的行业特性来看，保险离不开最大诚信原则。保险在国民经济中占有十分重要的作用，被誉为社会的稳定器。保险经营的特征表现为:其一，保险费收取的分散性，保险运作的原理就是各个投保人通过向保险人缴纳一定的保险费从而形成一定的保险基金，由保险人来承担被保险人可能出现的风险;投保人越多，收取的保险费越多，保险基金越大，保险经营越安全，保险分摊也就越合理，从而保险人盈利的可能性就越大。这些要求保险人坚持最大诚信原则，以吸引更多的投保人投保;其二，保险经营的安全性。稳健经营是对保险行业的特别要求，中国对保险资金的投资渠道也有明确的限制，这也符合投保人的利益;其三保险资金的负债性。保险资金属于保险人对被保险人的负债，保险人不得将保险资金作为盈利分配，也不得作为利润上缴，只能充分利用确保增值，因此保险业的健康发展离不开最大诚信原则。且，被告在保险合同中未明确约定心脏性猝死为免责事由，也未在投保人投保时向其明确告知或解释猝死不属于理赔范围。具体到本案来说，投保人支付了保费，已经履行了保险合同的义务。在保险人对免责事由没有作出明确具体的情况下，保险人拒赔，违反了保险合同的最大诚信原则。综上，被告应当向原告支付10万元重疾保险金。被告答辩称，1.根据涉案保险合同约定，被保险人的保险事故不属于保险责任范围内。2012年，原告梁伟玲向被告投保了“信诚［宝康］少儿意外伤害保险”，附加“意外伤害医疗保险”“少儿重大疾病保险”“［宝康］豁免保险费意外伤害保险”，保单号为01695238，被保险人为高国梁，该保险合同合法有效，各方当事人均应遵守相关约定。涉案主险合同第2.3款（见第7页）明确约定“在主合同有效期内，被保险人遭遇意外伤害事故（见5名词释义），我们按照下列约定给付保险金：（1）残疾保险金被保险人自意外伤害事故之日起180天以该事故为直接原因造成残疾程度与保险金给付表（见附表1）所明确列举的残疾程度之一的，我们按该表所列的给付比例乘以祝合同保险金额计算给付残疾保险金……（2）烧烫伤保险金被保险人遭遇意外伤害事故并以该事故为直接原因造成烧烫伤（见5名词释义），达到意外伤害事故重大烧烫伤保险金给付表（见附表2）所列烧烫伤情况之一的，我们按该表所列之给付比例乘以主合同保险金额计算给付烧烫伤保险金……”；涉案附加意外伤害医疗保险第8条明确约定（见第16页）“在本附加合同有效期内，被保险人遭受意外伤害事故（注3）并以此为直接原因使身体受到伤害，在医院（注4）接受治疗，就意外伤害事故发生之日起180天内在医院发生的医疗费用（注5），我们将承担以下保险责任……”，注5（见第19页）约定“医疗费用是指被保险人在医院治疗期间实际支出的合理且必要的以下费用，包括住院费（床位费）、护理费……”；涉案附加少儿重大疾病保险第7条（见第21页）明确约定“在本附加合同的有效期内，我们承担以下保险责任：被保险人在等待期届满后首次发生并被确诊患有一种或一种以上重大疾病（见附录1，保单第24页），并且自确诊之日起30天后仍生存，我们将按本附加合同保险金额给付重大疾病保险金，给付后本附加合同效力终止……”涉案附加［宝康］豁免保险费意外伤害保险第5条（见第31页）明确约定“本附加合同有效期内，投保人因意外伤害事故（见附录名词释义）深谷，或因意外伤害事故导致残疾（见附录名词释义），我们将豁免您应缴付的主合同及附加合同的保险费。我们受到关于豁免保险费的书面申请后，自下一期主合同及附加合同应缴保险费开始豁免，直至豁免附加合同的保险期间届满。在豁免保险费期间，主合同及附加合同继续有效。”综上，本案被保险人为心源性猝死，原告向被告提供被保险人的死亡证明等资料，以申请支付身故保险金，但身故保险金并不属于以上涉案保险合同约定的保险责任，故被告无需承担保险责任。2.被告已就涉案保单保险责任条款对投保人履行了说明义务。首先，被告在涉案保单中就保险责任、除外责任等内容均作了加粗加黑的方式进行突出显示，以提醒投保人；其次，《意外和健康保险投保书》中首页“投保须知”已通过红色加粗字体突出显示“在填写投保书之前，请详细阅读所投保险种的保险条款，特别是条款中的除外责任内容。”,在第3页最后“投保人和被保险人声明与授权事项”用红色加粗字体突出显示“1、信诚人寿保险有限公司（以下简称“贵公司”）已就本人（指投保人）投保的保险产品尤其是免除贵公司保险责任的条款进行详细说明，本人已阅读贵公司提供的保险条款，对于所投保险种条款的各项内容尤其是对保险合同犹豫期、投保人权利义务、保险责任、免除保险公司责任的条款、保险期间及续保、理赔程序和理赔文件等相关内容均已清晰了解……”，投保人均表示已清晰了解，并亲自签字确认；再者，在保单送达给原告梁伟玲后，其也在涉案《保单送达书》中再次签字确认已正确理解保险责任和除外责任内容。原告作为完全民事行为能力人，在作出自己真实意思表示的情况下，应当对自己的签名负责。依据《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。被告就涉案保险合同内容已向投保人做出说明，并尽可能地提醒投保人知悉，投保人也已在投保书中签字确认。被告作为保险人应当被认定已就涉案保险合同履行了法定提示及说明义务，投保人应当知悉本案的保险责任约定等重要内容，也应当遵守合同约定。综上所述，原告的诉讼请求缺乏事实及法律依据，更不符合双方保险合同的约定。恳请法院依法查明本案事实，并驳回原告的全部诉讼请求。庭审中，被告补充答辩称，1.原告补充提及的新证据病历单中注明的猝死查因暴发性心肌炎？原告自述为倾向性意见，并非该医生确诊病因，因此，原告是否因暴发性心肌炎死亡不得而知；2.原告称暴发性心肌炎是心肌炎中最为严重及特殊的一种，该论述没有专家意见证明，是原告的自我揣测；3.本案的保单信诚附加少儿重大疾病保险中第七条保险责任明确的约定，被保险人在等待期届满后首次发生并被确诊或有一种或者一种以上重大疾病（见附录一），并且自确诊之日起30天后，仍然生存，我们将按照本合同约定给付重大疾病保险金，见保单的第21页。另外，保单的附录一中，第22条明确约定严重心肌炎的定义具体详见保单的第27页，其中心肌的严重感染而导致至少持续六个月的心脏功能损害，同时，需严重的心功能损害必需具备以下条件：1.左室腔扩大至少达到正常指上限的120%；2.左室射血分数持续性低于40%；4.本案的保单明确约定被告的保险责任及重大疾病的定义，被保险人高国梁是因为心脏性猝死，并非本案保单约定的严重心肌炎死亡，因此不属于本案保单的保险责任范围；5.原告在诉状补充意见中也认为高国梁是因为心脏性猝死而与严重性心肌炎死亡的诉请存在矛盾；6.原告在此前向被告提交的理赔申请时，仅仅是提交了死亡证明及火化证，常住人口登记卡，上述资料中并未涉及到严重性心肌炎的描述，也不属于本案保单的个性保险责任范围，因此，被告才作出了拒赔通知；7.保险公司是金融机构，不是社会公益性机构，保险公司接受银保监局的监管，在本案中被告不存在任何不诚信等违法违规事宜，也从未因为本案收到接管部门的处罚通知或措施，被告的所有保险产品费率合理性的设计等均经过相关监管部门的审核通过，因此，被告不存在违法违规的行为，也没有影响保险行业的发展；8.原告在补充意见最后称明确约定心脏性猝死是免责事由，被告从未以除外责任为由拒赔；9.如被告的答辩状所讲，被告作为保险人已经按照行业及法律的规定对保险责任的条款进说明及提醒的义务，原告作为完全民事行为能力人应当对自己的签名负责；10.请原告提供证据证明被告保险人的死亡是因为本案保险约定的严重性心肌炎死亡，也请原告明确被保险人究竟是心脏性猝死还是因为暴发性心肌炎死亡。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，予以确认并在卷佐证。原告提供的证据来源合法、内容真实，与本案相关联，本院予以确认并据此认定原告所诉投保的事实属实。并查明，原告梁伟玲在被告处投保了少儿意外伤害保险、附加意外伤害医疗保险、少儿重大疾病保险和豁免保险费意外伤害保险，被保险人为高国梁。其中少儿重大疾病保险条款中约定，在本附加合同的有效期内，保险人承担如下保险责任：被保险人在等待期届满后首次发生并被确诊患有一种或一种以上重大疾病（见附录1），并且自确诊之日起30天后仍生存，我们将按本附加合同保险金额给付重大疾病保险金，给付后本附加合同效力终止。重大疾病名称或疾病定义其中的严重心肌炎：心肌的严重感染而导致至少持续6个月的心功能损害。严重的心功能损害必须具备如下条件：（1）左室腔扩大至少达到正常值上限的120%；（2）左室射血分数持续性低于40%。本院认为，案涉保险合同是双方当事人真实意思表示，依法成立并有效，应受法律保护。案涉中的少儿重大疾病保险，其中重大疾病并非具体的病种，亦非医学上的专门术语，是一个外延难以确定的概念合同。案涉合同中约定：“本附加合同所指的重大疾病是指以下列出的疾病、疾病状态或手术。其中有*标记的重大疾病的疾病定义是由中国保险协会与中国医师协会联合制定的首部重大疾病保险的疾病定义。无*标志的重大疾病的疾病定义是我公司增加的疾病定义。被告保险人发生符合以下疾病定义所述条件的疾病，应当由专科医生（见附录2名词释义）明确诊断”。因此，案涉保险责任范围应以合同约定的重大疾病为保险责任范围。条款中对重大疾病的范围、概念及病症程度的约定，是确定保险人在保险合同项下承担保险责任的范围和条件，是用于判定被保险人所患的疾病是否构成约定的保险事故，及判定保险人是否应当因被保险人患该种疾病而承担给付保险金的责任。故对于原告所称“凡是对被保险人健康、生活造成重大影响的疾病，均应视为重大疾病”的意见，本院不予采纳。案涉合同中对“严重心肌炎”有明确的约定，根据原告提供的病例信息，记载高国梁“半小时前发现患者倒卧地上。呼之不应，全身发绀，四肢冰冷……既往史：无高血压病史。否认传染病史……西医诊断1：猝死查因：暴发性心肌炎？西医诊断1：被描述为心脏性猝死”，并未反映高国梁的死因是严重心肌炎，其表现亦不不符合案涉合同中对严重心肌炎的定义。本案现有证据不足以证明高国梁猝死属于案涉保险合同约定的保险责任范围，依法应承担举证不能的不利后果，故本院对原告的诉请不予支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第二条之规定，判决如下：驳回原告梁伟玲、高文海的全部诉讼请求。本案案件受理费减半收取1150元（原告已预交），由原告负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于广东省佛山市中级人民法院。审判员  巫柳谕二〇二〇年九月十一日书记员  邓倩雯