山东省临沂市兰山区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）鲁1302民初15205号 原告：山东天安消防科技有限公司，住所地：山东省临沂市临沭县青云镇开发区（长深高速青云出口北侧300米路西），统一社会信用代码：913713006996650216。 法定代表人：王光，经理。 委托诉讼代理人：杜维清，山东沂河律师事务所律师。 被告：中国人民财产保险股份有限公司临沂市分公司，住所地临沂市兰山区金源路35号，统一社会信用代码：913713007060562254。 主要负责人：王海峰，总经理。 委托诉讼代理人：侯德莲，山东图文律师事务所律师。 原告山东天安消防科技有限公司（以下简称天安公司）与被告中国人民财产保险股份有限公司临沂市分公司（以下简称人保临沂分公司）责任保险合同纠纷一案，本院于2020年08月25日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告天安公司的委托诉讼代理人杜维清，被告人保临沂市分公司委托诉讼代理人侯德莲到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 天安公司向本院提出诉讼请求：1.判决被告支付雇员伤残赔偿金、医疗费、误工费等经济损失58523.66元,其中伤残补助金40000元、医疗费9523.66、误工费9000元；2.承担本案诉讼费用。事实和理由：2018年9月29日,原告向被告投保了雇主责任险并缴纳了保费,由被告对于原告的雇员雇主责任险进行了承保。2019年12月29日,原告的一名职工李守兰,在上下班途中发生交通事故受伤致残,经道路交通管理部门认定,李守兰不负事故责任,后经临沭县人力资源和社会保障局认定为工伤,并经临沂市劳动鉴定委员会鉴定其劳动障碍程度为九级。原告与雇员李守兰因兑付工伤待遇产生争议,李守兰提起了劳动仲裁,2020年5月19日,经临沭县劳动人事仲裁委员会调解,双方达成调解协议,由原告赔付李守兰各项工伤待遇12万元。原告向被告提出了索赔申请,要求被告在雇主责任险赔偿限额内予以理赔。但被告以不符合理赔条件为由拒绝赔付,为此,现依法提起所诉讼,请求依法判令被告履行赔付义务。 人保临沂市分公司辩称，原告山东天安消防科技有限公司在我公司投保雇主责任险（2015）版保险属实。保险期间自2018年10月1日至2019年9月30日止。本案原告所称的事故伤者李守兰在保险单约定的名单之内，但是依据原告举证的道路交通事故认定书，可以确定在该起事故中李守兰不承担事故的任何责任。依据保险合同的约定，保险责任前提下，我公司赔付被保险人人身伤亡责任限额为20万元，医疗费用限额每人医疗费用责任限额为5万元，每次事故每人医疗费用免赔额为100元。保险条款第23条约定，发生保险责任范围内的损失，应由有关责任方负责赔偿的被保险人应当行使或者保留向该责任方请求赔偿的权利，也就是说本案伤者事故受损后的损失是否已经向侵权方实际获得赔偿，应在本案中予以查实。我公司依据保险合同赔付完毕后取得向侵权方追偿的权利。如果伤者的损失已经过侵权方全部赔付完毕，我公司不再承担赔付义务。第25条约定，雇员遭受保险责任范围内的事故伤害被保险人未向该雇员赔偿的，保险人不负责向被保险人赔偿保险金，原告主张保险合同纠纷应该举证证实实际赔付受害人相应的损失。第26条约定，第三款对雇员受伤后的误工时间以及赔付金额作出明确的说明，误工期限需要经过二级以上或保险人认可的医疗机构证明保险人依据所在地的最低工资标准，按照每人每天补助误工费用。如果鉴定为伤残的，保险人对残疾赔偿金与误工费用的赔偿金之和，应该以保险合同所附伤残赔偿金比例表中所规定的百分比乘以每人伤亡责任限额赔偿的该限额为准。 综上意见，对于原告主张的保险赔付，我公司认为其应举证第三方侵权人未实际赔付、以及本案的原告已经实际赔付受害人两者为前提条件，否则其主张不符合保险合同的约定。 本院经审理认定事实如下：对于当事人双方没有争议的原告在被告处投保雇主责任险及保险事故发生事实，本院予以确认。 事故发生后，原告雇员李守兰被临沭县人力资源和社会保障局认定为工伤,并经临沂市劳动鉴定委员会鉴定原告雇员李守兰的伤情经诊断为左侧胫骨平台骨折，其劳动障碍程度为九级。原告与雇员李守兰因兑付工伤待遇产生争议,李守兰提起了劳动仲裁,2020年5月19日,经临沭县劳动人事仲裁委员会调解,双方达成调解协议,由原告赔付李守兰各项工伤待遇12万元。临沭县劳动人事争议仲裁委员会出具了沭劳人仲案字(2020)第172号仲裁调解书。原告已依据该调解书向李守兰支付工伤待遇70000元。 原告对其主张的58523.66元组成及计算方法陈述如下：伤残补助金40000元，按合同约定的9级伤残赔付责任限额20万元的20%计算；医疗费9523.66元，误工费9000元每天按合同100元*90天，90天是按照《山东省工伤职工停工留薪管理办法》的规定为依据。被告对于原告主张的伤残赔偿金按照保险合同的约定比例计算没有争议，对医疗费无异议，根据合同约定，每次事故每人医疗费用免赔额为100元。对于误工期有争议,根据保险合同的约定,原告并未举证证明其伤情造成的误工期限,在保险责任成立的前提下,我公司只能按照其实际住院天数,每天100元的补偿。 另查明，1.案涉保险合同保险单约定：每次每人医疗费免赔额为100元，特别约定第3条约定：本保险误工费金额为100元每天，绝对免赔3天，累计最高赔偿天数为90天为限。2.被告提交涉案保险合同的投保单及保险条款,投保单和保险单相互印证,对于人身伤亡责任限额的赔付以及医疗费用责任限额,以及免赔均有明确的说明,同时对于适用的保险条款是雇主责任保险2015版的条款也有明确的说明。保险条款主要是第23条以及25条中在答辩意见中所陈述的赔付情况,以及误工伤残赔偿金的赔付金额比例情况作出的明确说明。以上材料主要证实伤者的损失应该由实际侵权人进行赔付,如实际侵权人未能实际赔付,我公司在赔付完毕后取得向侵权人追偿的权利。本案原告应明确伤者受损后的获取赔偿情况,以协助我方在实际赔付完毕后向侵权人进行追偿。原告质证认为，对投保单无异议,特别约定对于伤残赔付的计算方式进行了说明,也是本案原告诉求残疾赔偿金的依据。对条款没有异议。根据该条款,本案受害人在保险期限内发生了保险事故,属于保险赔偿范围,被告应根据该保险条款对残疾赔偿金、医疗费、误工费在保险限额予以赔付。对于保险条款23条的约定,对本案并不适用,这仅是被告向被保险人释明了权利。25条也不适用本案,原告已经提供证据向受害人进行了赔偿,赔偿数额大于本案原告向被告主张的数额。 本院认为，双方当事人对原告在被告处投保雇主责任险及保险事故发生事实无争议，原告已赔偿了其雇员损失70000元，被告应按合同约定向原告支付赔偿金。 被告对原告主张的伤残赔偿金40000元及医疗费金额9523.66元无异议，本院予以认定。原告主张的误工期九十天，其依据《山东省工伤职工停工留薪管理办法》。本案中，原告雇员李守兰的伤情经诊断为左侧胫骨平台骨折。经查询《山东省工伤职工停工留薪管理办法》办法所列目录中，胫骨上端、下端、骨干骨折停工留薪期为9个月。故原告主张的误工期为90天符合相关规定，其主张每天按误工损失为100元亦符合合同约定，本院予以支持。根据保险合同特别约定，误工费金额为100元每天，绝对免赔3天，每次事故每人医疗费用免赔额为100元。故原告主张的误工费9000元应扣减300元，医疗费用应扣除100元。 综上所述，原告要求被告赔偿伤残金40000元、医疗费9423.66元、护理费8700元符合合同约定，本院予以支持。超出部分本院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条、第六十五条规定，判决如下： 一、被告中国人民财产保险股份有限公司临沂市分公司于本判决发生法律效力后十日内向原告山东天安消防科技有限公司支付保险金58126.66元； 二、驳回原告山东天安消防科技有限公司的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费288元，由原告山东天安消防科技有限公司负担3元，由被告中国人民财产保险股份有限公司临沂市分公司负担285元。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省临沂市中级人民法院。 审判员  刘洪展 二〇二〇年九月三十日 书记员  王亚旭