云南省大理白族自治州中级人民法院民 事 判 决 书（2020）云29民终1156号上诉人（原审原告）：马绍黎，男，1964年9月11日生，汉族，农村居民，云南省永平县人，住永平县。上诉人（原审原告）：孙琦，男，1986年12月3日生，汉族，农村居民，云南省永平县人，住永平县。上诉人（原审原告）：孙怀黎，男，1989年8月12日生，汉族，云南省永平县人，农村居民，住永平县。上诉人（原审原告）：万自保，女，1940年7月2日生，汉族，云南省永平县人，农村居民，住永平县。四上诉人共同委托诉讼代理人：刘荣广、崔庆国，云南天外天律师事务所律师，代理权限为特别授权代理。被上诉人（原审被告）：永平县人民医院。住所地永平县博南镇博南路。法定代表人：施超凡,院长。委托诉讼代理人：王文革，云南苍洱律师事务所律师，代理权限为特别授权代理。委托诉讼代理人：段继孟，男，代理权限为特别授权代理。上诉人马绍黎、孙琦、孙怀黎、万自保因与被上诉人永平县人民医院医疗损害责任纠纷一案，永平县人民法院于2019年9月15日作出（2018）云2928民初361号民事判决，马绍黎、孙琦、孙怀黎、万自保不服，向本院提起上诉，本院于2019年12月17日作出（2019）云29民终1356号民事裁定书，撤销一审判决，发回永平县人民法院重审。2020年6月5日永平县人民法院作出（2020）云2928民初70号民事判决后，马绍黎、孙琦、孙怀黎、万自保不服向本院提起上诉。本院于2020年7月8日受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。马绍黎、孙琦、孙怀黎、万自保上诉请求：撤销一审判决，改判支持上诉人一审诉讼请求；一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：1、昆明医科大学司法鉴定中心出具的[2019]（临床）鉴字第316号司法鉴定意见书在认定被上诉人过错时存在遗漏，没有全面指出被上诉人存在的过错，也没有全面客观反映案件事实。首先，被上诉人在为患者段仙清提供诊疗服务过程中，存在严重误诊延误治疗心脏病变的过错。其次，未对患者行D-二聚体检查及增强CT检查也系被上诉人存在的过错。2、段仙清的死亡系被上诉人的诸多医疗过错共同导致，被上诉人应承担全部赔偿责任。一审法院仅判令被上诉人承担30%的责任明显过低，系滥用自由裁量权且故意偏袒被上诉人。被上诉人的诊疗行为存在严重过错，系段仙清死亡的直接重要原因。此外，根据《侵权责任法》第五十八条第一款“违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定”可直接推定医疗机构有过错。在案鉴定意见已经明确被上诉人存在病历书写不规范的过错，该过错已经违反《病历书写基本规范》，该规范系部门规章，属于《侵权责任法》第五十八条规定的规章的范畴，故本案应当直接推定被上诉人承担全部责任。3、段仙清的死亡原因明确，已经无需进行尸检，且是否进行尸检并非判断患者死亡与医院诊疗过错行为之间是否存在因果关系的唯一要素。根据法律规定，尸体解剖只有在患者死亡原因不明、患者家属对患者死亡有异议的时候才需要进行。而本案患者家属对被上诉人下达的死亡诊断没有异议，段仙清的死亡原因系其心脏包液等心脏病变未能得到被上诉人的正确诊断和及时对症治疗导致，患者的死亡原因已经明确，无需再进行尸检。4、上诉人一方因段仙清的死亡导致整个家庭的极大精神痛苦，上诉人提出37万余元的精神损害抚慰金只是限于法律的规定。一审法院仅判决上诉人承担10000元精神损害抚慰金，并且还按照责任比例进行折算明显错误。5、被上诉人前期支付的80000元款项系被上诉人提前支付给上诉人一方为患者段仙清处理丧事等事宜而支付的费用，与本案无关，该费用在本案中不应予以扣除。永平县人民医院辩称，段仙清死亡后虽然没有做尸检，但是专家已经对死亡作出科学的推定，云南省包括上海对口支援的专家都推测段仙清的死亡原因系主动脉夹层破裂，系段仙清自身疾病造成，并非答辩人医疗行为造成。关于尸检知情同意书，国家没有相关规定要求尸检知情同意书必须告知不做尸检的后果。一审判决答辩人承担30%的责任无依据，但答辩人因疫情原因未提起上诉。马绍黎、孙琦、孙怀黎、万自保向一审法院起诉请求：判令被告赔偿四原告各项经济损失共计697130.5元，具体为：住院费押金1000元、死亡赔偿金238040元、丧葬费53257元、被抚养人生活费10260元、操办丧葬事宜误工费5609元、交通费3000元、鉴定费11000元、精神抚慰金374964.5元，扣除被告前期支付的80000元，余款为617130.5元。一审法院认定事实：原告马绍黎系患者段仙清的丈夫，原告孙琦、孙怀黎系段仙清之子，原告万自保系段仙清之母，万自保生育有子女五人。2018年5月30日15时18分，患者段仙清因胸痛、心闷、气促到永平县人民医院急诊科就诊。诊断为：1、肺炎；2、病毒性心肌炎?；3、心肌缺血。输液至当天20时左右离开医院回家，回家后患者由胸痛转为腹痛，并牵扯后背，当晚22时40分段仙清再次到永平县人民医院内一科住院。入院初步诊断为：1、腹痛待查（胃炎可能性较大）；2、高血压病待排；3、双肺慢性炎；4、腰椎间盘突出。2018年6月1日10时52分，段仙清突然死亡。死亡诊断为：1、猝死；2、腹痛待查；3、心包积液；4、双肺慢性炎症；5、高血压病3级，很高危组；6、腰椎间盘突出。2018年6月1日，原告方的亲属马绍君代表患者家属签署了不同意尸检的“尸检知情同意书”，未对患者段仙清进行尸检。此后，原告认为被告对患者段仙清的医疗行为存在过错，双方引发纠纷。2018年6月3日，原告马绍黎与永平县人民医院签订协议书，该协议书约定：“甲方（即被告）已经告知乙方（即马绍黎）发生医疗纠纷后其享有的各项权利和解决纠纷的所有合法途径，如：尸体解剖、医疗事故鉴定等。乙方表示不愿意进行尸体解剖，但愿意进行医疗事故鉴定；甲方垫付处理本次医疗纠纷的前期费用80000元。待鉴定结果出来后，再根据责任划分依法进行结算。”协议签订之日，被告向原告马绍黎支付了前期费用80000元。2018年6月28日，经大理州医学会鉴定患者段仙清的死亡不构成医疗事故，此次医疗事故技术鉴定原告方支出鉴定费2000元。2018年7月27日，原告向本院提起诉讼。诉讼中，原告方申请对患者段仙清死因进行司法鉴定，支出鉴定费9000元。2019年5月28日，昆明医科大学司法鉴定中心作出[2019]（临床）鉴字第316号司法鉴定意见书。该鉴定意见书的内容主要为：1．根据送检材料分析，被鉴定人段仙清因“气促、胸痛、胸闷5小时”于2018年05月30日15时18分到医方门诊就诊时，医方根据被鉴定人段仙清病史、临床表现，初步诊断为：胸痛查因；气促查因。予输液治疗、不适随诊处理。医方的上述诊疗措施符合医疗原则和诊疗规范。2．被鉴定人段仙清因“上腹部疼痛10余小时”于2018年05月30日22时47分再次到医方就诊，医方根据被鉴定人段仙清病史、临床表现及相关检查，入院诊断符合医疗原则。入院后给予抗感染、抑酸护胃、营养心肌等对症、支持治疗。限于当时当地的医疗条件和水平限制，医方未能进一步完善相关检查(如D-二聚体检查及增强CT检查等），未能明确诊断。医方的上述诊疗措施符合医疗原则和诊疗规范。但是，医方的诊疗过程中，在被鉴定人段仙清腹痛原因不明的情况下，使用“盐酸哌替啶注射液（杜冷丁）”进行镇痛处理欠妥当，不符合“盐酸哌替啶注射液”的临床使用原则；医方的上述用药存在过错。4.根据送检材料，医方的诊疗过程中还存在病历书写不规范的不足。根据上述分析，医方永平县人民医院在为被鉴定人段仙清提供诊疗过程中存在：使用“盐酸哌替叮注射液”镇痛处理违反医疗原则的过错；病历书写不规范、不足。一审法院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”本案中，被告永平县人民医院在对患者段仙清的诊疗过程中，在段仙清腹痛原因不明的情况下使用盐酸哌替啶注射液（杜冷丁）进行镇痛处理违反医疗原则，应认定永平县人民医院在对患者段仙清的诊疗过程中存在过错。因此，永平县人民医院应对段仙清的死亡承担相应的民事责任。由于原告方不同意对患者段仙清进行尸检，患者死因无法界定，导致鉴定机构无法鉴定被告诊疗过错与患者段仙清的死亡结果之间是否存在直接因果关系，结合被告永平县人民医院的用药过错情形，确定被告永平县人民医院对患者段仙清的医疗损害承担次要责任，承担责任的份额以30%计。关于患者段仙清的损失范围问题。应当根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定确定赔偿项目，参照2020年云南省道路交通事故人身损害赔偿有关费用的计算标准进行确定，具体如下：1.医疗费。以住院费押金1000元确定。2.死亡赔偿金。参照农村常住居民人均可支配收入标准计算，即11902/年×20年=238040元。3.丧葬费。按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算，即106514元/年÷12月×6月=53257元。4.被扶养人生活费，按照农村常住居民人均消费性支出标准，以5年计算，即10260/年×5年÷5人=10260元。5.操办丧葬事宜误工费。酌情确定为5000元。6.交通费。酌情确定为500元。7.鉴定费。根据鉴定费发票，鉴定费确定为11000元。8.精神抚慰金。酌情确定为10000元。以上共计329057元。综上所述，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十二条、第二十七条、第二十八条、第二十九条之规定，判决如下：一、由被告永平县人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告马绍黎、孙琦、孙怀黎、万自保医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、被扶养人生活费、操办丧葬事宜误工费、交通费、鉴定费、精神抚慰金98717.1元（即329057元×30%），执行时扣除被告永平县人民医院已垫付的前期费用80000元，实际给付原告马绍黎、孙琦、孙怀黎、万自保18717.1元。二、驳回原告马绍黎、孙琦、孙怀黎、万自保的其他诉讼请求。案件受理费3398元，由原告马绍黎、孙琦、孙怀黎、万自保负担2378.6元，由被告永平县人民医院负担1019.4元。二审中，双方当事人均未提交新证据。对一审认定的案件事实，上诉人对“甲方（即被告）已经告知乙方（即马绍黎）发生医疗纠纷后其享有的各项权利和解决纠纷的所有合法途径”有异议，认为医院没有告知，当时医院提了一下要求做医疗事故鉴定，协议没有见过；对“医方的上述诊疗措施符合医疗原则和诊疗规范”有异议，认为与事实不符，医院没有进行相应的检查本身就是医院的过错；对“2018年6月28日，经大理州医学会鉴定患者段仙清的死亡不构成医疗事故，此次医疗事故技术鉴定原告方支出鉴定费2000元”有异议，认为本案是医疗损害责任纠纷而非医疗事故。本院经审查认为，上诉人主张的第一项、第二项异议系双方签订协议书及鉴定机构鉴定意见中所载明的部分内容，异议不成立；对第三项异议主张，本案确实经过大理州医学会医疗事故鉴定，该事实客观存在，该异议不成立。本院对一审查明的本案事实予以确认。本院认为，本案争议焦点为因段仙清死亡导致损害赔偿主体的确定。《医疗事故处理条例》第十八条规定：“患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至７日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。尸检应当由按照国家有关规定取得相应资格的机构和病理解剖专业技术人员进行。承担尸检任务的机构和病理解剖专业技术人员有进行尸检的义务。医疗事故争议双方当事人可以请法医病理学人员参加尸检，也可以委派代表观察尸检过程。拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由拒绝或者拖延的一方承担责任”，上述规定对患者死亡后，医患双方对死亡原因存在争议情况下如何处理进行了明确规定。根据该规定，因拒绝尸检导致死因不能确定的，由拒绝尸检一方承担责任。本案中，段仙清死亡后，被上诉人向上诉人送达了《永平县人民医院尸检知情同意书》，上面已经载明对死因存有疑义的处理方式。在上诉人明确拒绝尸检的情况下，应由上诉人自行承担死因不能确定的责任。此后，为确定被上诉人的诊疗行为是否存在过错，上诉人委托昆明医科大学司法鉴定中心进行鉴定并出具鉴定意见，鉴定意见明确被上诉人存在如下过错：使用“盐酸哌替叮注射液”镇痛处理违反医疗原则的过错；病历书写不规范、不足。针对被上诉人存在的两项过错，病历书写不规范、不足仅系管理方面的要求，与段仙清的死亡不存在直接因果关系。使用“盐酸哌替叮注射液”镇痛处理违反医疗原则的过错，在鉴定意见中的分析为“在段仙清腹痛原因不明的情况下，使用“盐酸哌替叮注射液”进行镇痛处理欠妥当”，鉴定意见分析的原因也未明确被上诉人使用“盐酸哌替叮注射液”与段仙清死亡存在直接因果关系。本案在事实上，无法判定被上诉人的诊疗行为系导致段仙清死亡的直接原因，且段仙清死因不能查明的后果归因于上诉人。一审在综合考虑全案的情况下酌情判处被上诉人承担段仙清死亡30%的赔偿责任，符合本案实际，予以确认。至于被上诉人垫付的80000元，为避免当事人的诉累，一审法院在确定赔偿数额时一并进行处理并无不当。综上，马绍黎、孙琦、孙怀黎、万自保的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《还是中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2380元，由上诉人马绍黎、孙琦、孙怀黎、万自保负担。本判决为终审判决。审判长  马明纳审判员  左丽梅审判员  谷荣华二〇二〇年九月二日书记员  王 芸