湖南省岳阳市岳阳楼区人民法院民 事 判 决 书（2020）湘0602民初2995号原告：毛青松，男，1982年12月24日出生，汉族，住岳阳楼区。委托诉讼代理人：阮景文。被告：中国太平洋财产保险股份有限公司东莞分公司。住所地：广东省东莞市南城区莞太大道168号太平洋保险大厦一层、六至十三层。统一社会信用代码：91441900981970935R。主要负责人：何晓东，经理。委托诉讼代理人：刘金辉，湖南澧滨律师事务所律师。原告毛青松诉被告中国太平洋财产保险股份有限公司东莞分公司（以下简称“太平洋财险东莞分公司”）保险合同纠纷一案，本院于2020年5月14日立案受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告毛青松的委托诉讼代理人阮景文、被告太平洋财险东莞分公司委托诉讼代理人刘金辉到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告毛青松向本院提出如下诉讼请求：1.判令被告在保险责任范围内赔偿原告住院医疗费315827.82元；2.由被告承担本案诉讼费用。事实与理由：2018年10月17日，原告在被告处投保了100万元限额的中高端住院医疗保险及100万元限额中高端医疗保险附加医疗共享保险，保险期限自2018年10月18日起至2019年10月18日止。原告于2019年6月22日因意外受伤后在岳阳市一人民医院住院治疗172天，实际发生住院医疗费408173.47元。保险事故发生后，被告仅向原告理赔支付医疗费92345.65元。双方因在医疗费用赔偿问题上不能达成一致意见，原告特具状提起诉讼，请求人民法院判如所请。被告太平洋财险东莞分公司辩称，原告向该公司投保是实，但保险理赔应当根据保险合同的约定给付，且该公司已经向原告支付了部分保险金。保险条款约定：“被保险人以参加社会医疗保险身份投保，但未以参加社会医疗保险身份就诊并结算的，按照60%的给付比例进行赔付”，本案中原告毛青松的情况即属于上述约定的情形。同时还应该扣减免赔额以及自费不属于保险赔偿范围的康复费用共计28697.42元，此外，原告在太平洋人寿保险所获得的理赔保险金6900元，也应予以核减。综上，请求人民法院依法判决。原告毛青松提交了如下证据：1.《中高端住院医疗保险保险单》，拟证明原告投保的事实；2.岳阳市一人民医院住院病历、医疗费发票和被告出具的理赔计算书，拟证明原告在保险期内发生意外事故受伤，在岳阳市一人民医院住院治疗172天，共计发生医疗费408173.47元，但被告仅向原告理赔支付92345.65元；3.《湖南省社会保险基金收款凭证》，拟证明原告已购买2019年度城乡居民基本医疗保险，但是社会医疗保险机构对本次事故不予赔偿。被告太平洋财险东莞分公司提交了如下证据：1.《中高端住院医疗保险保险单》及保险条款，拟证明原告以参加社会医疗保险身份投保，依据保险条款的约定以参加社会医疗保险身份投保，但未以参加社会医疗保险身份就诊并结算的，按照60%的给付比例进行赔付，并扣除免赔额和康复等自费项目；2.该公司作出的《理赔结案通知书》、《明细附表》，以及中国太平洋人寿保险股份有限公司岳阳中心支公司的《领款通知书》，拟证明被告已对原告的保险理赔申请作出了理赔，依据保险条款约定共计支付原告保险金92345.65元。本院组织双方当事人进行了质证，被告对原告所举证据1、3的真实性不持异议，但依据投保单上的特别约定条款，原告的保险金应按60%的给付比例进行赔付；对原告所举证据2中的2019年6月23日至7月24日在岳阳市一人民医院住院治疗金额为215566.64元的医疗费用发票提出异议，该发票系复印件，且该次治疗费用已由中国太平洋人寿保险股份有限公司岳阳中心支公司支付了保险金6900元，该保险金应予扣减；对2019年10月23至11月20日金额为19448.85元和2019年12月14日至2020年1月4日金额为9248.57元的医疗费用发票提出异议，上述均系进行的康复治疗，依据保险条款约定不在保险赔偿范围之内。本院经审查，对上述证据予以采信，至于保险金的计算本院将在下文中作认定。原告对被告所举证据1中的投保单不持异议，但对保险条款提出异议，称其并没有收到过保险条款，因此不应受保险条款的约束；对证据2中的《领款通知书》不持异议，但对《理赔结案通知书》和《明细附表》不予认可。本院经审查，对被告提交的投保单、保险条款及中国太平洋人寿保险股份有限公司岳阳中心支公司的《领款通知书》予以采信；《理赔结案通知书》和《明细附表》系被告单方面作出的保险理算资料，本院不予采信。本院依据所采信的证据，确认如下案件事实：原告毛青松通过向其亲戚提供身份信息，由其亲戚于2018年10月17日向被告太平洋财险东莞分公司投保了中高端住院医疗保险，支付了保险费740元。经查，该保险属于通过网络方式投保订立的保险合同，投保人通过网络连接方式进入投保网页进行投保。投保基本流程为：1.进入投保网页，勾选“有”、“无”公费医疗或基本医疗保险，可查看《保险条款》、《理赔流程》、《退保及发票说明》、《信息披露》，并可点击“我要咨询”或“立即购买”；3.如点击“立即购买”则出现“产品介绍”、“祥细说明”和“评价”。其中“祥细说明”项下有投保须知，对投保年龄、限购份数、免赔额、赔付比例等有基本说明，页面下方有“理赔说明”和“保险条款”可供点击阅读或下载；4.点击“立即购买”后即出现“投保信息”页面，在输入验证码，勾选“我已仔细阅读并同意《客户告知书》、《保险条款》”和“我要开通自动续保并同意《晶算师代扣协议》”后，点击“立即支付”进入支付方式页面；5.在“支付方式”页面下选择支付方式点支付后，即完成投保。原、被告双方在诉讼中均提交了保险单，保险单记载：投保人为毛青松，被保险人为毛青松等4人；保险险种为：中高端住院医疗保险、附加医疗共享保额保险；其中中高端住院医疗保险内容为：住院医疗（年免赔额10000元/人，100%给付）；保险金额为1000000元/人；保险期间自2018年10月18日0时起至2019年10月18日0时止；特别约定栏中第2条约定：被保险人以参加社会医疗保险身份投保，但未以参加社会医疗保险身份就诊并结算的，按照60%的给付比例进行赔付。被保险人清单中毛青松和其他三名被保险人“有无社保”一栏中均填“有”。被告太平洋财险东莞分公司提交了《中高端住院医疗保险条款》，保险条款第十条保险责任项下“住院医疗费用保险金”约定：“被保险人经中华人民共和国境内二级（含）以上医院或本合同约定的其他医院诊断必须住院治疗的，保险人对被保险人住院期间发生的合理且必需的医疗费用，在扣除约定的免赔额后，按照约定的给付比例进行给付。住院医疗费用包括床位费、膳食费、护理费、重症监护室床位费、诊疗费、检查检验费、治疗费、药品费、手术费等”。“补偿原则和给付标准”约定：“（一）本合同适用医疗费用补偿原则。若被保险人已从其他途径（包括社会医疗保险、公费医疗、工作单位、任何第三方、保险人在内的任何商业保险机构等）获得医疗费用补偿，则保险人仅对被保险人实际发生的医疗费用扣除其应获得的医疗费用补偿后的余额按照本合同的约定进行给付”；“（二）本合同中所指免赔额均指年免赔额。从其他途径已获得的医疗费用补偿可用于抵扣免赔额，但通过社会医疗保险和公费医疗保险获得的补偿，不可用于抵扣免赔额”；“（三）若被保险人以参加社会医疗保险身份投保，但未以参加社会医疗保险身份就诊并结算的，则保险人根据保险单上另行约定的给付比例进行赔付”；第十七条释义项下对“医院”约定为：“指经国家卫生行政部门审核的二级或以上的综合性或专科医院，但不包括作为诊所、康复、联合病房、家庭病床、护理、休养或戒酒、戒毒等医疗机构”；对“住院”约定为：“指被保险人因意外伤害和疾病，经医生诊断正式办理住院手续，须住院接受治疗超过二十四小时。但不包括下列情况：2.被保险人入住康复科、康复病床接受康复治疗”。2019年6月22日，原告朱青松在进行高处作业时，不慎触电从高处摔至地面，出现意识障碍，呼之不应，且伴有左耳部流血。当即被送往岳阳市一人民医院重症医学科抢救治疗，入院诊断为：1.电击伤；2.开放性头部外伤；3.肺部挫伤；4.吸入性肺炎？5.右侧锁骨骨折；6.皮肤软组织损伤；7.抵钾血症；8.其他脏器损伤待查；9.高血压病？分别行显微镜下左侧颅内多发血肿清除+开颅内减压+去骨瓣减压+硬脑膜修补术、左侧枕部硬膜外血肿清除术+开颅颅内减压术+硬脊膜修补术+颅骨整复术、左手食截指术+任意皮瓣成形术+烧伤冲洗清创+上肢血管探查术+vsd负压引流术和右锁骨骨折开放复位内固定及上肢神经血管探查术等手术治疗，后又连续在该医院神经外科、中医科康复病区等科室治疗。其支付医疗费用的具体明细如下：2019年6月22日至7月24日，医疗费用215566.64元；2019年7月24日至8月23日，医疗费用74944.12元；2019年8月23日至9月21日，医疗费用27364.01元；2019年9月23日至10月22日，医疗费用48805.51元；2019年10月23日至11月20日，医疗费用19448.85元；2019年11月20日至12月14日，医疗费用12796.77元；2019年12月14日至2020年1月4日，医疗费用9248.57元，上述医疗费用共计408174.47元。其中2019年10月23日至11月20日和2019年12月14日至2020年1月4日两次在中医科康复病区治疗，医疗费用共计28697.42元。病历记载：“入院后予护脑、促智、抗癫痫等对证治疗，予偏瘫肢体综合训练、关节松动训练、关节松动训练、隔物灸法、磁热疗法、电动起立床训练、等速肌力训练、引导式教育、言语训练、认知知觉功能障碍训练、重复神经电刺激、高压氧治疗、气压治疗、红外线治疗、电针、等速肌力训练、手功能训练等系统康复”。2020年1月17日，原告毛青松申请保险理赔，被告太平洋财险东莞分公司于2月4日作出《理赔结案通知书》，在扣减康复治疗等费用和免赔额后，按60%给付比例向原告支付保险金92345.65元。原告对上述保险理赔方案不予认可，向本院提起诉讼。另查明：1.诉讼中，原告陈述，其仅向其亲戚表示同意投保并以微信支付方式转付了保险费，但未进行投保操作。网上投保是由其亲戚还是被告方保险员操作，其不得而知，且事后其也未收到过保险单和保险条款，直到发生受伤事故后，才由其亲戚将保险单邮寄给其本人。被告太平洋财险东莞分公司则主张投保人必须在投保支付页面先行承诺勾选“我已仔细阅读并同意《客户告书》和《保险条款》”，才能成功点击“立即支付”指令进行付费，否则是不能进入付费页面的。同时在网络页面会出现提示：“请先同意保险条款”。因此，应当视为保险人对投保人进行了告知与说明；2.原告毛青松办理了城镇居民社会医疗保险参保手续，并缴纳了2019年度社会医疗保险费，但其在治疗终结后并未获得医疗费用补偿。原告陈述其曾向社会医疗保险机构提出过申请，但该社会医疗保险机构以该医疗费用不属于城乡居民医保基金支付范围为由对其所发生的医疗费用不予报销。3.原告毛青松另向中国太平洋人寿保险股份有限公司岳阳中心支公司投保了附加小额意外伤害医疗费用医疗保险，其受到意外伤害后，将第一次住院治疗所发生的医疗费（金额为215566.64元）发票原件给交了该公司，该公司经审核支付了原告毛青松保险金6900元。本院认为，原告毛青松通过网络投保方式向被告太平洋财险东莞分公司投保中高端住院医疗保险、附加医疗共享保额保险，并支付了保险费，被告太平洋财险东莞分公司接受其投保，并出具了电子保险单，双方之间的保险合同成立并生效。现原告毛青松在保险期间因意外事故遭受人身损害，符合保险条款第十条保险责任约定的在本合同的保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故，在中华人民共和国境内二级（含）以上医院进行治疗所发生的合理且必需的实际医疗费用，保险人按约定给付保险金的情形，故被告太平洋财险东莞分公司作为保险人应承担保险责任。本案的争议焦点有二：一是被告太平洋财险东莞分公司作为保险人对免责任条款是否尽到了提示和明确说明义务；二是保险金应当如何计算。一、保险单特别约定栏中约定“被保险人以参加社会医疗保险身份投保，但未以参加社会医疗保险身份就诊并结算的，按照60%的给付比例进行赔付。”对于该条款是否属于免责条款，原、被告双方持有不同意见。原告毛青松主张上述条款属于免责条款，而被告太平洋财险东莞分公司则认为该条款为保险金计算方式的约定，并非免责条款。免责条款即免除保险人责任的条款，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条规定：“保险人提供格式合同文本的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”据此，上述条款应属于免责条款。而对于免责条款，我国保险法第十七条第二款明确规定了“保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明”。本案属于网络投保，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十二条规定：“通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务”。从本案网络投保的基本流程可以看出，当投保流程进展到需要阅读“保险条款”、“理赔流程”、“理赔说明”、“产品介绍”、“详细说明”等时，保险人的程序设计将上述条款的具体内容简略为标题链接，只有主动点击标题链接才能弹出相关内容，在不点击标题链接的情形下勾选“我已仔细阅读并同意《客户告知书》《保险条款》”也可以进入到下一步支付环节。本院认为，依据上述法律规定，保险人的提示和明确说明义务应是主动明确告知，而非被动选择或可被省略，即在需要阅读“保险条款”、“特别声明”等重要条款时，页面应有具体条款，载有相关免责条款的页面不可以通过其他方式省略或关闭，否则无法进入到下一步支付环节。总之保险人所设计的网络投保流程应当尽最大可能让投保人知悉保险条款和其中的责任免除条款，并对相应内容作明确的说明，方可认为保险人尽到了提示和明确说明义务。结合本案中保险条款和保险单中对赔付比例的约定和投保的基本流程，本院认定被告太平洋财险东莞分公司的网络投保流程对其免责条款未尽到提示和明确说明义务，保险单特别约定栏中所约定的“被保险人以参加社会医疗保险身份投保，但未以参加社会医疗保险身份就诊并结算的，按照60%的给付比例进行赔付”的条款不产生效力。二、依据《中高端住院医疗保险条款》第十条约定，住院医疗费用保险金按被保险人住院期间发生的合理且必需的医疗费用，在扣除约定的免赔额后，按照约定的给付比例进行给付，但入住康复科、康复病床接受康复治疗的费用除外。本案中原告毛青松受伤后实际支付医疗费用共计408174.47元，其在诉讼中提交了医疗费用发票原件，对此本院予以确认。其中属于康复治疗的费用为28697.42元应予剔除，其已在中国太平洋人寿保险股份有限公司岳阳中心支公司获赔的保险金6900元应在免赔额内抵扣，被告太平洋财险东莞分公司已经支付的保险金92345.65元，应在保险金总额中予以扣减。故被告太平洋财险东莞分公司还应支付的保险金为：284031.40元［（408174.47元-28697.42元）-（10000元-6900元）-92345.65元］。综上所述，本院依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条、第十二条的规定，判决如下：由被告中国太平洋财产保险股份有限公司东莞分公司支付原告毛青松保险金284031.40元，限在本判决生效后十日内履行。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取3019元，由原告毛青松负担239元，由被告中国太平洋财产保险股份有限公司东莞分公司负担2780元。如不服本判决，可自判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖南省岳阳市中级人民法院。审判员  余勇二〇二〇年九月一日书记员  姜李附相关法律条文：《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务，享有解除合同权利的条款，不属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险责任的条款”。第十二条通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务。