河北省滦南县人民法院 民 事 判 决 书 （2020）冀0224民初1557号 原告：田亚萍，女，1996年12月1日出生，汉族，现住滦南县。 委托诉讼代理人：王翠敏，河北春风律师事务所律师。代理权限为特别授权代理。 被告：天安人寿保险股份有限公司唐山中心支公司。住所地：唐山市路北区建华南里紫金大厦A号商业楼501号。统一社会信用代码：911302000872974405。 负责人：朱振国，该公司经理。 委托诉讼代理人:王立东，北京培仁律师事务所律师。代理权限为特别授权代理。 委托诉讼代理人:奚晓娟，该公司员工。代理权限为特别授权代理。 原告田亚萍与被告天安人寿保险股份有限公司唐山中心支公司（以下简称天安寿险唐山中心支公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年7月29日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告田亚萍及其委托诉讼代理人王翠敏、被告天安寿险唐山中心支公司委托诉讼代理人王立东、奚晓娟到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告田亚萍向本院提出诉讼请求：1、要求被告履行保险合同，给付重大疾病保险金20万元，重大疾病特别关爱金4万元，医疗保险金1万元；2、要求被告继续履行天安人寿健康源（2019）增强版终身重大疾病保险合同；3、要求被告继续履行天安人寿附加住院费用医疗保险合同，在每个保险期间届满且原告交纳保险费时续保此合同；4、要求被告返还00185642191708088号保险合同；5、由被告承担诉讼费用。事实和理由：原告于2020年1月2日在被告处为自己投保了天安人寿健康源（2019）增强版终身重大疾病保险（以下简称重疾险）和天安人寿附加住院费用医疗保险（以下简称医疗险），保单号00185642191708088。重疾险基本保额为20万元，医疗险基本保额为每年1万元。2020年4月23日，原告经唐山工人医院确诊为甲状腺左叶微小乳头状癌，住院期间花费医疗费29067.84元，自费金额为17510.71元。原告出院后，按照保险合同要求被告进行理赔，被告于2020年6月23日作出“理赔决定通知书”，通知书称原告“于2020年2月28日因甲状腺左叶实性区（甲状腺左叶实质内0.6*0.3*0.3cm低回声区）在河北省滦南县医院就诊，为观察期出险，根据本公司《天安人寿健康源（2019）增强版终身重大疾病保险》2.3.6.1条款首次重大疾病保险金规定，本公司按本保险实际交纳的保险费给付首次重大疾病保险金，本保险合同终止。解除《天安人寿附加住院费用医疗保险》并不退还保费”。通知书作出当日，被告未征得原告同意就将保费3536元打到原告中国工商银行账户中，且将原告申请理赔时提交的保险合同文本扣留。后原告和被告方联系，表示不同意被告方的意见，并坚持退还被告保费，被告不接受。原告认为被告理赔决定通知中所述理由不成立，原告确诊的疾病属于重疾险保险事故，被告应当依约理赔，并被告不得单方终止重疾险、解除医疗险。 被告天安寿险唐山中心支公司辩称，2020年1月2日，原告在被告处投保了重疾险和医疗险。2020年2月28日，原告因甲状腺病变在滦南县医院就诊，经彩超诊断为：甲状腺左叶实性区。根据重疾险条款2.3.6.1约定：“被保险人于本合同生效之日起90日内，由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病，本公司按本保险实际交纳的保险费，给付首次重大疾病保险金，本合同终止。”被告按照此条款对原告进行保险理赔，原告投保重疾险交纳保费3536元，被告将该数额保险金支付给原告，并通知原告终止保险合同，符合保险合同的约定。故请求贵院依法查明案件事实，驳回原告的诉请。 原告为支持自己的诉讼请求向本院提交了如下证据： 1、原告身份证复印件，证明原告的主体资格；2、保单复印件，证明原告方投保情况，原告申请理赔时将原件提交给了被告方，被告方予以扣留；3、理赔决定通知书原件，证明被告拒赔的事实及理由；4、唐山工人医院诊断证明、出院证、住院病历、医疗费票据、用药明细、河北省城乡居民医疗保障费用结算单，证明原告的重大疾病确诊时间是2020年4月17日，原告住院期间所花费医疗费是29067.84元，自费部分是17510.71元，同时原告所担负的医疗费用已经超过了1万元，应该按照住院费用医疗保险费赔付1万元，还用于证明原告疾病属于保险事故，被告应当进行赔付。双方都认可的2.3.6.1条款内容，首次重大疾病保险金，属于投保90日之后发生的重大疾病，按照保险条款约定，应当是确诊才发生了本保险合同约定的重大疾病；关于关爱金4万元，是根据保险合同条款中的2.3.9条约定，在投保人56周岁之前，发生保险事故，给予保险额的20%关爱金4万元；5、录像光盘一张，证明被告方自行将3536元款项打入原告账户中之后，原告与被告工作人员交涉过程，原告将保费3536元继续缴纳给被告，但是被告不要，还用于证明对被告的理赔决定不认可，所以要求被告接纳保费且继续履行承保同时要求按照合同约定进行理赔。 被告质证认为，对证据1、2无异议；对证据3的真实性无异议，但不能证明我公司拒赔，而是按照保险合同的约定进行理赔；对证据4的真实性无异议，但不能证明是在保险合同成立90日之后发生的保险事故；对证据5无异议；被告对于原告的陈述认为，双方对首次发生的保险事故有一个不同的理解，因为不同的理解而适用了不同的保险条款，我方认为应该适用2.3.6.1条款的第一款即保险事故发生在90日之内，原告适用了2.3.6.1条款的第二款即保险事故发生在90日之后。 被告为支持自己的辩解，向本院提交了如下证据： 1、保险条款共40页，证明原被告双方达成的保险协议条款内容；2、投保单、风险提示书及送达证，证明被告已就保险条款及法律风险向原告进行提示，原告对保险条款理解无误；3、理赔访谈记录复印件2份，证明原告未如实向被告说明其病情；4、滦南县医院门诊检查报告复印件，时间是2020年2月28日，证明原告在保险合同生效90日内发生保险合同约定的病症；5、唐山工人医院住院病历，证明原告发生的保险合同约定病症与滦南县医院做的检查具有前后一致性；6、索赔申请书，证明原告向被告提出理赔申请；7、理赔批单、理赔决定通知书及送达证明，证明被告已依约向原告理赔。 原告质证认为，证据1中被告主张适用6.5条“初次发生”的释义是错误的，该保险条款不适用于2.3.6.1首次重大疾病保险金，根据保险合同条款的约定，适用“详见释义”必须有约定，而本案中原被告双方均认可的2.3.6.1的首次重大疾病保险金条款中关于“本公司认可医院的专科医生确诊初次发生”并没有关于详见释义的约定，所以6.5条“初次发生”的释义不适用于首次重大疾病保险金的约定。重疾险条款有39页之多，专业性强，非专业人士很难理解，未进行详细解释，未尽到说明提示义务；证据2中除投保人身份信息、住址、联系电话等是投保人提供的以外，其他信息均是代理人自行填写或勾选，投保人确认栏中本人已阅读保险条款……保单利益的不确定性内容是保险人一方打印，所以也能够证明原告对保险条款内容并没有阅读，保险代理人也没有全部解释。证据3中的事实是原告所说的亲戚是,原告丈夫的表弟媳妇的姐姐得了甲状腺癌，与原告并没有血缘关系，原告知道有人得了甲状腺癌且自己又想备孕，所以才做了检查，符合常情，但不是隐瞒；关于这份证据保险代理人和原告关于入保险的说法是一致的，当初是原告的婆婆想入保险，因有病住过院不能投保，投保人才临时决定投保的，如果想隐瞒的话也是隐瞒她婆婆的病情，达到投保的目的；对证据4、5的真实性认可，对证明目的有异议，不能证明原告在确诊之前就已经有过这种病情；证据六、七中田亚萍的名字不是本人书写，理赔申请是在6月初，被告提供的索赔申请书是伪造的，索赔文件签收清单，这也不是原告书写的，也没有签收过这些东西，保险单的内容无异议。 本院经审理认定事实如下：2020年1月2日，原告田亚萍的婆婆欲购买保险，因相关疾病的住院病史不能投保，由于是从熟人处购买保险，碍于情面，原告田亚萍临时决定在被告处为自己投保了“天安人寿健康源（2019）增强版终身重大疾病保险”（以下简称重疾险）和“天安人寿附加住院费用医疗保险”（以下简称医疗险），保单号00185642191708088，重疾险基本保险金额为20万元，保险期间为终身，医疗险基本保险金额为1万元，保险期间为1年，该保险合同自2020年1月3日生效。重疾险保险条款第2.3.6.1条第一款约定“被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起90日内，由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病（无论一种或多种），本公司按本保险实际交纳的保险费（详见释义）给付首次重大疾病保险金，本合同终止”。该条第二款约定：“被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起90日后，由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病（无论一种或多种），本公司按以下三者之较大者给付首次重大疾病保险金，……1.本保险实际交纳的保险费；2.首次重大疾病确诊之日时本合同的现金价值；3.本合同基本保险金额的100%。……”。2.3.9条款约定了重大疾病特别关爱金，“……本公司按本合同基本保险金额的20%给付重大疾病特别关爱金……”。2020年2月28日，原告在滦南县医院进行体检，彩色多普勒超声诊断报告单显示“甲状腺左叶实性区建议复查”，庭审中，原告称值班医生讲没有什么问题，如果有疼痛就作进一步检查，后原告田亚萍未进行复查及治疗。2020年4月23日，原告田亚萍为求明确诊治到唐山工人医院就诊，该院甲状腺彩超示：甲状腺双侧叶多发结节，并以“甲状腺肿物”收入院。2020年4月17日，行甲状腺左叶全切术+左侧中央区淋巴结清扫术+左侧喉返神经探查术+皮下组织穿刺术+术中冰冻手术，后病理确诊为甲状腺左叶微小乳头状癌，属重疾险保险条款中的重大疾病。唐山工人医院出院记录第1页中记载的诊疗经过中有：“甲状腺左叶可触及1个肿物，大小约1*1*1厘米……”的描述。原告田亚萍住院期间花费医疗费29067.84元，自费金额为17510.71元。原告出院后，按照保险合同要求被告进行理赔，被告于2020年6月16日对原告进行了理赔访谈，于2020年6月23日作出“理赔决定通知书”，通知书称原告“于2020年2月28日因甲状腺左叶实性区（甲状腺左叶实质内0.6*0.3*0.3cm低回声区）在河北省滦南县医院就诊，为观察期出险，根据本公司《天安人寿健康源（2019）增强版终身重大疾病保险》2.3.6.1条款首次重大疾病保险金规定，本公司按本保险实际交纳的保险费给付首次重大疾病保险金，本保险合同终止。解除《天安人寿附加住院费用医疗保险》并不退还保费”。通知书作出当日，被告即将3536元打到原告每年交纳保费的中国工商银行账户中，并将原告申请理赔时提交的保险合同文本扣留。后原告表示不同意被告的理赔结果并与被告方联系，但被告坚持退还原告保费，故形成诉讼。 本院认为，原告在被告处投保了“天安人寿健康源（2019）增强版终身重大疾病保险”和“天安人寿附加住院费用医疗保险”，原告交纳了相应保费，原、被告之间存在合法、有效的保险合同关系。本案的争议焦点是原告发生保险事故后，适用重疾险条款第2.3.6.1条第一款（即医生确诊初次发生原告田亚萍的疾病发生于保险合同生效之日起90日内）还是第二款（即医生确诊初次发生原告田亚萍的疾病发生于保险合同生效之日起90日后）。原告于2020年2月28日在滦南县医院进行体检时经彩超检查发现有甲状腺左叶实性区，但由于原告非专业人士，在咨询值班医生建议后并未进行复查，亦未进行确诊，此时可以认定为保险条款中的“初次发生”。后原告于2020年4月11日到唐山工人医院进一步就诊并住院治疗，在进行手术后进行病理诊断，2020年4月20日唐山工人医院出具了病理诊断报告单为甲状腺左叶微小乳头状癌，此日应当为原告所患疾病的确诊之日。本院认为，原告在2020年2月28日进行的检查并非由于身体出现异常征兆，而是进行常规体检，并且原告在询问医生之后得知并无大碍的情况下未进行进一步复查，原告并非专业人士且正处于青年时期，原告未进行复查亦符合生活中的情形；经对比原告在两家医院检查的肿物大小，在唐山工人医院就诊时的肿物明显较大，原告为求确诊进行治疗亦符合常理；被告虽质疑原告有规避90日后再进行确诊，但对尚处于青年时期的原告个人而言，生命及健康对个人意义远超给付保险金的意义，原告为索赔保险金而故意拖延病情诊断治疗与常理不符；根据原告购买案涉保险时是因其婆婆不能投保而临时决定由原告为自己投保的情节，原告隐瞒病情的盖然性较小。原被告双方对保险事故发生后适用保险条款产生了不同理解，根据《中华人民共和国保险法》第三十条的规定，应当认定有利于原告田亚萍的解释。综上所述，本院认为原告不存在规避90日进行确诊的故意。根据被告提交的证据，亦不能证明被告在原告投保时进行了注意提示说明义务，被告应对原告的实际损失在保险合同约定的赔偿限额内承担相应的理赔责任。被告其他所辩，理据不足，本院不予支持。根据《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第二十三条、第三十条之规定，判决如下： 一、被告天安人寿保险股份有限公司唐山中心支公司给付原告田亚萍重大疾病保险金20万元、重大疾病特别关爱金4万元、医疗保险金1万元，以上共计25万元（本判决生效即履行）； 二、被告天安人寿保险股份有限公司唐山中心支公司与原告田亚萍继续履行天安人寿健康源（2019）增强版终身重大疾病保险合同； 三、被告天安人寿保险股份有限公司唐山中心支公司与原告田亚萍继续履行天安人寿附加住院费用医疗保险合同； 四、被告天安人寿保险股份有限公司唐山中心支公司返还原告田亚萍00185642191708088号保险合同（本判决生效即履行）。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费5050元，减半收取计2525元由被告天安人寿保险股份有限公司唐山中心支公司负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于河北省唐山市中级人民法院。 审判员  李恩仲 二〇二〇年九月二十八日 书记员  董沂涛