广东省佛山市南海区人民法院民 事 判 决 书（2020）粤0605民初16343号原告：韦连，女，1977年2月5日出生，汉族，住广西浦北县×××××××××××××××××，公民身份号码452××××××××××××626。原告：杨琪，男，1996年9月10日出生，汉族，住广西浦北县××××××××××××××，公民身份号码450××××××××××××610。原告：杨怡珊，女，2003年11月12日出生，汉族，住广西浦北县××××××××××××××，公民身份号码450××××××××××××622。原告：杨妃，女，2000年5月14日出生，汉族，住广西浦北县××××××××××××××，公民身份号码450××××××××××××625。原告的共同委托诉讼代理人：梁慧，系广东律顺律师事务所律师。被告：友邦保险有限公司广东分公司，住所地广东省广州市越秀区××××××××××××捷泰广场首层部分、201、3楼、1907-08、20及21楼，统一社会信用代码91440000X18443889C。负责人：郭杰声。被告：友邦保险有限公司广东分公司佛山中心支公司，住所地广东省佛山市南海区××××××××××××××××××第六层及夹层A单元，统一社会信用代码914×××××××××××595N。负责人：邹锦贤。被告的共同委托诉讼代理人：黄**，广东南国德赛律师事务所律师。被告的共同委托诉讼代理人：文欣，广东南国德赛律师事务所律师。原告韦连、杨琪、杨怡珊、杨妃与被告友邦保险有限公司广东分公司、友邦保险有限公司广东分公司佛山中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2020年7月13日立案，依法适用简易程序，于2020年8月11日公开开庭进行了审理。原告韦连本人，原告的委托诉讼代理人及被告的委托诉讼代理人均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼：1.判令两被告向原告支付被保险人杨伟的意外身故保险金250000元；2.本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：2019年6月，佛山市南海区丹灶镇仙湖管理处在友邦保险有限公司广东分公司为杨伟等88名员工投保了团队保险，保险合同编号：G265000963，保险合同生效日：2019年5月28日，保险期间为1年，其中，投保的《友邦团体意外伤害保险》保额为25万元。2020年2月18日，正值保险合同生效期间，杨伟在其居住的出租屋前意外死亡，2020年2月20日，佛山市公安局南海分局出具死亡医学证明书证明杨伟的死亡原因系意外死亡。丧葬事宜处理完毕后，原告按保险合同的约定及保险公司的要求，提出给付保险金的申请，但被告却无故拒绝赔偿。另外，因《团体保险合同》中的部分材料由被告友邦保险广东公司盖章，部分材料由被告友邦保险佛山公司盖章，原告认为两被告均应对本案承担责任。四原告系杨伟的合法继承人，系涉案保险合同的合法受益人，因被告拒绝理赔，原告为了维护自己的合法权益，特诉至法院，恳请法院作出判决，并支持原告全部诉讼请求。两被告共同答辩称，1.被保险人杨伟死亡不符合《友邦团体意外伤害保险（2014版）》（下称“保险合同”）约定的“意外事故”释义，不能同时满足“外来的、突发的、非本意的、非疾病的”四个要素，不属于被告给付意外身故保险金的保险责任范围。保险合同第二条第1款第（1）项约定，“在本合同有效期内，若被保险人因遭受意外事故，其自该事故发生之日起一百八十日内身故的（不包括猝死），则本公司给付意外身故保险金于受益人，其金额为投保单上所载的该被保险人所对应的本合同的保险金额。本合同对该被保险人的保险责任终止”；第三十二条释义二，“意外事故：指因外来的、突发的、非本意的、非疾病的原因而直接地导致被保险人发生事故”。保险理论和实务中所指的“意外事故”一般是指在被保险人没有预见到或与意愿相左的情况下,突然发生的外来侵害对被保险人的身体明显地、剧烈地造成损伤的客观事实。“意外事故”要符合外来的、突发的、非本意的和非疾病的四大要素。外来性强调某种危险或事故来源于人体外部,用以区别以内生疾病为保险对象的健康保险;突发性强调伤害是一瞬间发生剧烈变化的事故引起的;非本意强调这种伤害后果不是被保险人希望的或追求的;非疾病强调伤害不是疾病引起的，且上述四个要件必须同时具备。根据监控录像显示，2020年2月18日15点50分左右，天气晴好，路面平坦，能见度高。杨伟在其出租屋前徘徊及踉跄行走并多次扶墙休息，行走过程中出现身体摇晃和站立不稳的现象，期间以保护身体的方式缓慢软倒，有试图爬起的挣扎动作，但尝试失败后就再无反应。由此可知，杨伟死前行走状态已相当反常，明显身体不适且无方向感，在倒地前已失去意识。此外，据杨伟同事及房东所述，杨伟身故前已请假4至5天，身体状况不佳，其眼部及肚子均存在异常情况，其死亡并非意外事故所致。待110和120赶来之际，杨伟已经死亡。2020年2月20日，佛山市公安局南海分局出具杨伟的《居民死亡医学证明（推断）书》（下称“《死亡证》”），显示死亡原因为“意外死亡”，其中并无任何病理性描述，亦无医师/法医签名或医疗卫生机构盖章，且佛山市公安局南海分局是在未对杨伟进行诊断、检验的情况下出具的《死亡证》，不能作为认定杨伟死亡原因的证据。2020年2月21日，杨伟遗体即被火化。《死亡证》虽为居民死亡原因的医学证明，但根据《医疗机构管理条例实施细则》第六十条规定，即便是专业的医疗机构为死因不明者出具的《死亡医学证明书》，尚且只能作是否死亡的诊断，不作死亡原因的医学证明。本案中，佛山市公安局南海分局作为非医疗机构出具的《死亡证》，更不能被认定为死亡原因的医学证明。何况，所谓的“意外死亡”并非根据相关司法鉴定机构或医疗机构的尸检报告认定的真实死因，而是基于杨伟缓慢倒地后不久身亡客观基础事实作出的死因推断，也是实践中模糊处理的不规范和不严谨体现。根据保险法的一般法理，只有原因的意外的才能构成意外，单凭结果的意外不能构成“意外”。对于原告而言，杨伟死亡是意料之外的不幸事件，这是对死亡结果的意外，并非是对死亡原因的意外。杨伟缓慢倒地不久后身亡的事实并不符合“外来性”和“非疾病性”两大要素。如《友邦团体保险保险金给付通知书》所述，无依据显示被保险人因遭受外来的、突发的、非疾病的原因而直接且单独地导致被保险人发生事故，不符合保险合同约定的意外事故定义，被告有权不予赔付。2.原告应当对杨伟死亡系“意外事故”承担举证责任，对产生该法律关系的基本事实提供证据加以证明。但原告未能证明杨伟系“意外事故”致死，且未及时履行出险通知义务致使保险事故的性质、原因、损失程度等无法确定，应当承担举证不能的不利后果。根据《民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条、第九十一条、第一百零八条以及《保险法》第二十二条第一款的规定，原告应对发生了承保事故、产生损害后果以及两者之间的因果关系承担结果意义上的举证证明责任。原告提交的证据不能证明杨伟死于“意外事故”或者不能达到高度盖然性的标准，应当承担举证不能的不利后果。根据保险合同二十五条第一款约定，原告应在知道保险事故发生后十日内通知被告。原告已于2020年2月18日知悉杨伟死亡，死亡后第三天遗体即被火化，但直至2020年3月27日，原告才向被告报案并申请理赔，已是事故后第39天。事故发生后，原告未及时报险、报警要求进行尸体检验，导致无法通过法医鉴定等方式确定杨伟具体死亡原因，被告无从进行调查核定。综上所述，原告无法仅凭《死亡证》证明杨伟身故系保险合同约定的“意外事故”所致，《死亡证》的证据效力尚不足以达到证明杨伟为“意外事故”致死高度盖然性的证明标准，原告未举证证明杨伟的死亡系因“意外事故”导致。根据《保险法》第二十一条和保险合同第二十五条、第二十六条约定，原告未在保险合同约定期限内通知被告，致使保险事故的性质、原因、损失程度等无法确定，被告对无法确定的部分（即杨伟是否构成“意外事故”致死），不承担赔偿或者给付（意外身故）保险金的责任。3.退万步讲，原告无任何证据证明杨伟身故是因“意外事故”导致，也即杨伟身故系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释(三)》第二十五条的规定，被告最多也仅需按照一定比例赔付。4.根据《南海区第八人民医院院前急救单》（2020年2月18日）显示，初步诊断被保险人杨伟为“猝死”。根据保险合同第二条第（1）项约定，意外身故保险金的保险责任范围不包括猝死，被告有权不予赔付意外身故保险金。《南海区第八人民医院院前急救单》显示，“患者姓名：杨伟……初步诊断为‘猝死’……到达时患者情况为‘死亡’……死者平躺在地上，呼之无反应，双侧瞳孔固定散大，直径约6.0mm，对光反射消失，心电图呈一直线，腹部隆起成蛙状，全身黄染，可见尸斑，医生宣布死亡。”其中，“腹部隆起成蛙状”与询问笔录（陈昭洪）中“从二月份开始，我看到杨伟的肚子慢慢开始变大”的体表特征相吻合。保险合同第二条第（1）项约定，“意外身故保险金：在本合同有效期内，若被保险人因遭受意外事故，且自该事故发生之日起一百八十日内身故的（不包括猝死），则本公司给付意外身故保险金予健在的身故保险金受益人，其金额为投保单上所载的该被保险人所对应的本合同的保险金额。本合同对该被保险人的保险责任终止。”因此，被告有权不予赔付意外身故保险金。5.根据民事诉讼的高度盖然性证明标准，结合监控录像、《死亡证》、《南海区第八人民医院院前急救单》以及杨伟同事及房东询问笔录综合可知，杨伟的死亡系其自身疾病因素导致具有高度盖然性，不能认定为保险合同约定的意外事故所致。根据监控录像显示，2020年2月18日15点50分左右，天气晴好，路面平坦，能见度高。杨伟在其出租屋前徘徊及踉跄行走并多次扶墙休息，行走过程中出现身体摇晃和站立不稳的现象，期间以保护身体的方式缓慢软倒，有试图爬起的挣扎动作，但尝试失败后就再无反应。由此可知，杨伟死前行走状态已相当反常，明显身体不适且无方向感，在倒地前已失去意识。此外，据杨伟同事及房东所述，杨伟身故前已请假4至5天，身体状况不佳，其眼部及肚子均存在异常情况，其死亡并非意外事故所致。待110和120赶来之际，杨伟已经死亡。不论是佛山市公安局南海分局认定的“意外死亡”抑或南海区第八人民医院初步诊断的“猝死”，在无其他证据证明由外来因素介入的情况下，其通常都是由自身内在疾病或自身机体功能急性障碍引起。杨伟死亡后虽未经尸检，但根据监控录像、《死亡证》、《南海区第八人民医院院前急救单》以及杨伟同事及房东询问笔录综合可知，杨伟在死亡之际没有遭受突然发生的外来侵害致使身体明显地、剧烈地造成损伤的客观事实，可以确信杨伟的死亡系其自身疾病因素导致具有高度盖然性。因此，杨伟的死亡不能认定符合意外伤害“外来的、非疾病的”两大要素，不属于案涉意外伤害保险的保险责任范围。综上所述，被保险人杨伟的死亡不符合意外身故保险金的保险责任范围，被告有权不予赔付。原告的诉讼请求无任何事实和法律依据，恳请法院采纳被告的意见，依法驳回其全部诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。当事人对真实性无异议的证据，予以确认并在卷佐证。原告对被告提交的南海区第八人民医院院前急救单不予认可，该证据有原件核对，本院对其真实性予以确认。综合本院采信的证据及当事人的陈述，本院认定原告所诉双方的保险合同关系及被保险人死亡属实。并查明，本案友邦团体意外伤害保险（2014版）第二条约定，（1）意外身故保险金，在本合同有效期内，若被保险人因遭受意外事故，且自该事故发生之日起一百八十日内身故的（不包括猝死），则本公司给付意外身故保险金予健在的身故保险金受益人，其金额为投保单上所载的该被保险人所对应的本合同的保险金额。第三十二条释义：意外事故：是指因外来的、突发的、非本意的、非疾病的原因而直接且单独地导致被保险人发生事故。另查明，杨伟死亡当天，其同事拨打120，南海区第八人民医院医生及护士抵达现场，并出具院前急救单，其中记载：“姓名杨伟，初步诊断：猝死。到达时患者情况：死亡。死者平躺在地上，呼之无反应，双侧瞳孔固定散大……”。佛山市公安局南海分局于2020年2月20日出具的《居民死亡医学证明（推断）书》中记载：“死者杨伟，死亡日期2020年2月18日，死亡原因：意外死亡”。本院认为，案涉保险合同是双方当事人真实意思表示，依法成立并有效，应受法律保护。案涉合同中对于“意外事故”有明确的释义，对于意外身故保险金亦有明确的约定。因此，被告在本案中给付保险金的前提是被保险人杨伟因遭受意外伤害事故而身亡。佛山市公安局南海分局出具的《居民死亡医学证明（推断）书》记载杨伟的死亡原因为“意外死亡”，该死亡原因是否属于本案合同中的“意外事故身亡”范围。根据保险合同，意外事故是指因外来的、突发的、非本意的、非疾病的原因而直接且单独地导致被保险人发生事故。通过杨伟事发时的视频，无发现存在外来的、突发的原因导致杨伟晕倒在地，且在医院出具急救单中记载“初步诊断为猝死”，并无关于受到外来伤害的诊断。本案现有的证据不足以证明杨伟的死亡属于案涉合同约定的保险责任范围。故对于原告的诉讼请求，本院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第二条之规定，判决如下：驳回原告韦连、杨琪、杨怡珊、杨妃的全部诉讼请求。本案案件受理费减半收取2525元（原告已缓交），由原告负担,应于本判决发生法律效力之日起十日内向本院交纳，逾期本院将强制执行。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于广东省佛山市中级人民法院。审判员  巫柳谕二〇二〇年九月十一日书记员  周玲宇