山东省潍坊市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）鲁07民终1798号 上诉人（原审被告）：平安养老保险股份有限公司潍坊中心支公司，住所地山东省潍坊市经济区北海路3323号2号楼。 负责人：史进，总经理。 委托诉讼代理人：张守明，男，该公司职工。 被上诉人（原审原告）：王宗英，女，1953年4月22日出生，汉族，住山东省临朐县。 被上诉人（原审原告）：张德英，女，1981年11月17日出生，汉族，住山东省临朐县。 被上诉人（原审原告）：张德勇，男，1987年6月3日出生，汉族，住山东省临朐县。 被上诉人（原审原告）：张德安，男，1988年7月16日出生，汉族，住山东省临朐县。 以上四被上诉人共同委托诉讼代理人：沈胜，临朐九山法律服务所法律工作者。 上诉人平安养老保险股份有限公司潍坊中心支公司（以下简称平安养老保险公司）因与被上诉人王宗英、张德英、张德勇、张德安意外伤害保险合同纠纷一案，不服山东省临朐县人民法院(2019)鲁0724民初1637号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。 平安养老保险公司上诉请求：1.撤销一审判决，依法改判；2.一审、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由:1.本案保险合同成立并生效，应按照保险条款的约定认定是否属于保险责任范围。保险条款第五条第一款第八项明确约定：被保险人因医疗事故、药物过敏或精神和行为障碍（依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ＩＣＤ-10）确定》）导致的伤害，属于免责范围，一审法院将因医疗事故、药物过敏或精神和行为障碍导致的伤害认定保险责任范围，明显属于事实认定错误;2.一审法院认定投保人为张文祥属于事实认定错误。一审中证人马某的证言可证实其是向张文祥的儿媳王海芹销售的平安孝心卡，并且保费也是王海芹缴纳的，因此，本案投保人为王海芹，而非一审法院认定的被保险人张文祥;3.马某并非是平安养老公司的员工，也没有和平安养老公司签订代理协议，马某与平安养老公司没有任何关系。平安孝心卡并不记名，可转让给他人，是马某购买了平安孝心卡后又另行销售，且是投保人王海芹委托马某进行的激活操作，马某作为受托人，即使存在过错，不利的法律后果也应由马某和委托人王海芹承担，而不是由平安养老保险公司承担。 王宗英、张德英、张德勇、张德安辩称，一审认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。 王宗英、张德英、张德勇、张德安向一审法院起诉请求：请求判令平安养老保险公司赔偿王宗英、张德英、张德勇、张德安意外伤害保险金50000元。 一审法院认定事实：（一）关于保险合同。王宗英、张德英、张德勇、张德安提供了两份保险卡片、一份电子保单等证据，证明：2017年11月份，张文祥、王宗英通过平安养老保险公司的客户经理马某投保了“平安孝心卡（节日版）”保险，卡号为：0114××××0405、0114××××0406。张文祥的保单号为：ＰＣ2190Ｗ082959466；投保人为：张文祥，男，1950年7月9日出生；身份证号码为：370724195007××××；保险期间为：2017年11月5日0时至2018年11月4日24时；保险费：350元。所获保障：意外伤害保险金50000元；意外医疗保险金50000元；意外医疗给付比例：每次免赔100元后，按80%比例给付。电子保单还特别约定：1.我公司仅承保中华人民共和国境内责任；2.被保险人投保前所患的疾病或先天性或遗传性疾病及其并发症引起的保险事故为除外责任；3.Ｐ120险种承担被保险人每次意外事故发生的合理医疗费用，保险人在扣除100元免赔额后按80%的比例赔付。若被保险人因意外导致骨折，经医院确诊产生的合理医疗费用，每次免赔100元后，按90%的比例给付。保险公司提供的保险条款第四条关于意外身故保险金，规定被保险人因遭受意外事故，并自事故发生之日起180日内因该事故身故的，保险公司按其意外伤害保险金额给付意外身故保险金，对被保险人的保险责任终止。平安养老保险公司提供的保险条款第五条第一款第八项规定，被保险人因医疗事故、药物过敏或精神和行为障碍（依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ＩＣＤ-10）》确定）导致的伤害，属于保险公司免责范围。保险公司对于王宗英、张德英、张德勇、张德安提供的两份保险卡片、电子保单等证据无异议，对于张文祥投保的事实及电子保单的内容无异议，王宗英、张德英、张德勇、张德安对于平安养老保险公司提供的保险条款无异议，一审法院对以上投保卡、电子保单、保险条款等证据及证据所证明的保险合同事实予以确认。（二）关于被保险人张文祥的死亡原因。2018年8月11日，张文祥因上呼吸道感染到本村诊所就诊，村医生王召义给予静脉滴注清开灵、左氧氟沙星，后张文祥出现头晕、呕吐的症状，被送往临朐县人民医院治疗无效后死亡。村医生王召义出具书面证言，证明张文祥因感冒咳嗽在王召义诊所治疗，静脉滴注清开灵、左氧氟沙星，出现严重输液反应，后转入临朐县人民医院急诊科急救，因路途遥远，时间过长，抢救无效死亡。王召义当庭作证，静脉滴注清开灵、左氧氟沙星后，张文祥出现头晕、恶心症状，王召义判断为输液过敏反应，给张文祥肌肉注射地塞米松。但不清楚是哪个药物产生了过敏反应。因为清开灵、左氧氟沙星这两个药物很少有过敏反应，所以不能确定是过敏反应，也不能肯定是其他疾病造成的反应。张文祥不经常到王召义诊所看病，所以王召义不知道张文祥有没有其他疾病。2018年8月11日10：00，临朐县人民医院急诊观察病历记载，主诉：1小时前患者因“上呼吸道感染”，注射“清开灵”、“左氧氟沙星”，后出现意识丧失，口吐白沫，呼之不应，由120接来此。既往身体健康。诊断：老年男性，神志不清，头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径2ＭＭ，对光反射消失，双肺呼吸音消失，心音消失，大动脉搏动消失。诊断：心搏骤停。措施：抢救。经抢救无效，于10：50死亡。并无死因判断。2018年8月12日，张文祥遗体在临朐县殡葬管理所火化。居民死亡医学证明记载，死亡原因为：药物过敏意外死亡。事故发生后，被保险人张文祥的近亲属通知平安养老保险公司保险公司，并于2018年9月18日以输液过敏反应向平安养老保险公司提出理赔申请，平安养老保险公司以过敏反应属于保险免责范围主张免责，拒绝赔付。死者遗体已经火化处理，无法进行解剖查明死因，被保险人张文祥的近亲属、平安养老保险公司双方亦未申请进行死因鉴定。王宗英、张德英、张德勇、张德安主张是输液过敏反应，平安养老保险公司认为过敏反应属于免除保险责任范围，平安养老保险公司应当免责。根据经治医生王召义的诊断、临朐县人民医院的病历资料、居民死亡医学证明等证据综合判断，虽然不排除其他可能性致死原因，但是，因输液反应引起死亡的可能性大于其他可能性，鉴于双方当事人并无其他死因主张，亦未提供主张其他死因的证据，亦没有证据证明被保险人患有其他疾病，因此，根据民事诉讼证据高度可能性原则，一审法院认为，在本意外伤害保险合同一案当中，可以认定为输液过敏反应致死，属于意外事故。当然，即使真正死因不是输液过敏反应，也仍然符合保险条款规定的意外事故定义当中的外来的、突发的、非本意的、非疾病的特征，亦应当属于意外事故，是保险事故。（三）关于免责条款是否生效。王宗英、张德英、张德勇、张德安以输液过敏反应致死请求平安养老保险公司给付意外伤害保险金，平安养老保险公司以过敏反应属于保险免责范围主张免责，拒绝赔付。一审法院认为，输液过敏反应致被保险人张文祥死亡，符合意外事故定义的外来的、突发的、非本意的、非疾病的特征，应当属于意外事故。即使真正死因不是输液过敏反应，也仍然符合意外事故定义当中的外来的、突发的、非本意的、非疾病的特征，亦应当属于意外事故，是保险事故。但是，过敏反应致死，在保险条款当中被规定为保险人免除保险责任的情形之一。王宗英、张德英、张德勇、张德安对于保险条款无异议，但认为对于免责事由，平安养老保险公司在订立合同时未履行向投保险人的提示和明确说明义务，免责条款不生效。为证明已经向投保人履行了提示和明确说明义务，平安养老保险公司提供保险卡册激活流程一份，主张该保险卡册激活流程与王宗英、张德英、张德勇、张德安提供的两份保险卡载明的生效流程完全一样。在激活流程中，必须下载卡册内容、保险条款，并且点击本人已经阅读并理解本卡册内容及条款内容，确认保险人已向本人明确说明了投保须知，包括责任免除条款在内的全部保险责任条款。这个流程证明了平安养老保险公司尽到了提示和明确说明义务，免责条款已经生效，平安养老保险公司依据保险免责条款的规定，应当免除保险赔偿责任。为证明平安养老保险公司未尽到免责条款的提示和明确说明义务，王宗英、张德英、张德勇、张德安申请证人马某出庭作证。王宗英、张德英、张德勇、张德安提供的两份保险卡册载明，马某作为平安养老保险公司的客户经理出售给了张文祥、王宗英两份平安孝心卡（节日版）。马某当庭作证证明：当时其找到被保险人张文祥的儿媳妇王海芹出售的两张**安孝心卡（节日版）。张文祥年龄大，没有智能手机，马某是在临朐县××镇××村张文祥儿媳王海芹家中，用王海芹的手机操作激活了投保卡。因张文祥不在现场，没有将保险条款及免责事项等告知张文祥本人。平安养老保险公司认为，马某并非平安养老保险公司业务员，且没有与平安养老保险公司办理保险代理协议，其办理的保险业务系个人行为，平安养老保险公司不予认可。一审法院认为，平安养老保险公司对于自己的主张没有提供证据加以证明，且张文祥与平安养老保险公司已签订保险合同，有电子保单为证，张文祥已交付保险费，保险合同已经成立。平安孝心卡（节日版）保险卡上以手写方式填写了客户经理马某的姓名及联系电话。因此，可以认定，马某是以平安养老保险公司保险业务经办人员的身份，出售给张文祥的平安孝心保险卡。马某作为经办人，对保险办理过程中发生的情况最为了解，其当庭陈述具有可信性。马某当庭陈述，投保人张文祥不在现场，由马某用王海芹的手机完成投保激活程序，并没有履行提示和明确说明义务。对此一审法院予以采信，并据此认定对保险合同中免除保险人责任的条款，平安养老保险公司并没有尽到提示、明确说明的义务，免责条款不生效。（四）关于受益人。电子保单并未指定受益人，而是载明法定，受益比例为100%。被保险人张文祥死亡后，其本村村民委员会出具的书面证明，证实王宗英、张德英、张德勇、张德安分别为张文祥的妻子王宗英、长女张德英、长子张德勇、次子张德安，均系被保险人张文祥的第一顺序法定继承人。 一审法院认为：（一）张文祥在平安养老保险公司投保意外伤害保险，包括电子保单、保险条款在内的保险合同，均系双方当事人的真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，不违背公序良俗，为有效合同。（二）根据民事诉讼的高度可能性原则及本案王宗英、张德英、张德勇、张德安、平安养老保险公司的主张，在本案当中可认定被保险人张文祥的死亡原因为输液过敏反应。即使真正死因不是输液过敏反应，也仍然符合意外事故定义当中的外来的、突发的、非本意的、非疾病的特征，亦应当属于意外事故，是保险事故。如果死亡原因为输液过敏反应，则属于保险免责范围。本案中，保险卡需要投保人上网激活，流程复杂，投保人作为老年人，无智能手机，本人操作困难，不可能由其本人操作。马某的证言证实投保时，用的是投保人张文祥的儿媳王海芹的手机激活保险卡，整个投保所设计的流程全部由马某代为操作，张文祥不在现场，未向投保人出示保险条款，没有将保险条款及免责事项等告知张文祥本人，未向投保人履行对免责条款的提示和明确说明义务，根据《中华人民共和国保险法》第十七条之规定，该免责条款不发生效力，平安养老保险公司主张免责的请求，一审法院不予支持。因此，在保险合同生效后，在保险期间内发生保险事故，平安养老保险公司应当按照保险合同的约定，向作为法定受益人的王宗英、张德英、张德勇、张德安履行给付意外伤害保险金的合同义务。即使真正死因不是输液过敏反应，也仍然符合意外事故定义当中的外来的、突发的、非本意的、非疾病的特征，亦应当属于意外事故，是保险事故，平安养老保险公司亦应当依照保险合同的约定承担给付保险金的合同义务。（三）被保险人张文祥没有指定受益人，根据保险法第四十二条第一款第一项的规定，本案意外伤害保险金应当作为被保险人张文祥的遗产，由被保险人张文祥的第一顺序法定继承人即王宗英、张德英、张德勇、张德安依法继承。依照《中华人民共和国民法总则》第一百四十三条，《中华人民共和国合同法》第五十二条，《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七第二款、第四十二条第一款第一项，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条、第十三条，《最高人民法院关于适用的解释》第一百零八条第一款的规定，一审法院判决：平安养老保险股份有限公司潍坊中心支公司于本判决生效之日起十日内给付王宗英、张德英、张德勇、张德安意外伤害保险金50000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1050元，由平安养老保险股份有限公司潍坊中心支公司负担。 二审中，当事人未提交新证据。对当事人二审争议的事实，本院认定如下：案涉保险合同的投保人。一审中被上诉人提交了案涉保险合同的电子保单，上诉人对该电子保单的真实性无异议，保单中明确载明投保人系张文祥。上诉人主张案涉保险合同的投保人是张文祥的儿媳王海芹，但对此并未提供任何有效证据证明，故对其主张不予采信。 本院二审审理查明的事实与一审查明的事实一致，予以确认。 本院认为，本案二审双方争议的焦点问题是上诉人应否向被上诉人赔付意外伤害保险金。关于被保险人死亡的原因，一审中被上诉人提供了被保险人经治医生王中义的证人证言、临朐县人民医院的病例资料、居民死亡证明等证据，一审据此认定被保险人属于药物过敏引起的意外死亡，属于保险合同约定的保险责任范围，具有事实依据，并无不当。对上诉人关于被保险人因药物过敏引起的死亡属于保险合同的免责范围，保险公司应免责的主张，本院认为根据马某的陈述，上诉人并未向投保人履行提示和明确说明义务，相关免责条款对投保人不发生法律效力，一审判决上诉人向被上诉人赔付保险金，具有事实和法律依据，应予维持。上诉人主张马某并非其员工，与其也无代理协议，其激活保险卡的行为是受实际投保人王海芹委托，相应法律后果不应由上诉人承担。对此，本院认为，案涉保险卡上明确写明了客户经理系马某，马某也出庭作证认可该卡是其售出，保险事故发生后被保险人家属也是向其报案，而二审中上诉人也陈述保险卡是由其公司业务人员或代理人填写好后再往外销售，与马某在庭审中的陈述一致，故马某即使不是上诉人员工，也是受上诉人委托销售案涉保险卡的业务人员，其相应行为的法律后果应由上诉人承担，故上诉人的该抗辩主张不成立，本院不予采信。 综上所述，上诉人的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费1050元，由上诉人平安养老保险股份有限公司潍坊中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审判长  马海兰 审判员  孙 涛 审判员  李 玲 二〇二〇年九月十日 书记员  池鹏飞