广东省广州市越秀区人民法院民 事 判 决 书（2020）粤0104民初11377号原告:广州市道路交通事故社会救助基金管理中心，住所地广州市天河区华观路1726号。法定代表人：李守宇，该单位主任。委托诉讼代理人：钟伟亮，该单位工作人员，地址。委托诉讼代理人：黄嘉怡，该单位工作人员，地址。被告：孙纪来，男，1968年12月14日出生，汉族，住河南省西平县。被告：陈祥谋，男，1974年5月25日出生，汉族，住广东省高州市。被告:中国人民财产保险股份有限公司广州市分公司，住所地广州市越秀区广州大道中303、305号首层西面、2、6、7、8、14、22层。负责人：陈业雄，该公司总经理。委托诉讼代理人：刘芳婷，北京德恒（广州）律师事务所律师。委托诉讼代理人：何伟，北京德恒（广州）律师事务所律师。原告广州市道路交通事故社会救助基金管理中心与被告孙纪来、陈祥谋、中国人民财产保险股份有限公司广州市分公司（以下简称人保广州分公司）追偿权纠纷一案，本院于2020年3月16日立案后，依据《全国人民代表大会常务委员会关于授权最高人民法院在部分地区开展民事诉讼程序繁简分流改革试点工作的规定》，本案适用普通程序，由审判员郭雪独任审判，公开开庭进行了审理。原告的委托诉讼代理人钟伟亮，被告人保广州分公司的委托诉讼代理人刘芳婷到庭参加诉讼。被告孙纪来、陈祥谋经本院合法传唤，无正当理由拒不到庭应诉，依法作缺席审理。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：三被告偿还原告为被告孙纪来垫付的抢救费用130410.5元。事实与理由：2018年1月4日2时27分，行人被告孙纪来违反禁令标志进入广州市荔湾区内环路广佛放射线（东往西）广佛公路出口匝道，与同向由被告陈祥谋驾驶的粤Ａ×××××轻型厢式货车发生碰撞，造成被告孙纪来受伤及粤Ａ×××××车头损坏的交通事故。事故发生后，被告孙纪来被送往广州医科大学附属第三医院（以下简称广医三院）救治，被告孙纪来的弟弟孙纪平于2018年1月11日向原告申请垫付被告孙纪来的抢救费用。原告根据广州市道路交通事故社会救助基金管理实施细则的相关规定，审核同意为被告孙纪来垫付抢救费用130410.5元，并于2019年3月12日将款项划拨至广医三院的账户。根据广州市公安局交通警察支队环城大队出具的道路交通事故认定书认定，被告孙纪来承担此交通事故的主要责任，被告陈祥谋承担此交通事故的次要责任。被告人保广州分公司系粤Ａ×××××车辆的承保公司，车保该车辆的交强险和商业三者险，保险期间为2017年4月25日至2018年4月24日，该起交通事故发生在保险期间，因此，被告人保广州分公司应在交强险限额范围内偿还原告垫付被告孙纪来的抢救费用，不足部分在商业三者险责任限额内予以偿还。根据中华人民共和国侵权责任法第五十三条、中华人民共和国道路交通安全法第七十五条、第七十六条、最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释第十六条的相关规定，原告有权向三被告追偿为被告孙纪来垫付的抢救费用，为维护合法权益，原告依法诉至法院。被告人保广州分公司辩称：1、涉案粤Ａ×××××车辆在其公司投保交强险和50万元限额的商业三者险，被保险人是被告陈祥谋，事故发生后被告人保广州分公司已经在交强险限额内向伤者垫付了10000元，交强险医疗费的限额已经用完，原告主张的医疗费应扣除被告人保广州分公司垫付的10000元后，再由三者险下按责任比例垫付。2、请法庭查明原告起诉的医疗费是否与被告陈祥谋垫付的医疗费存在重复部分，若有，应由被告孙纪来承担；3、被告孙纪来没有使用医保，是自费治疗，而保险公司对于超医保费用不承担，属于免责事由，超医保费用应当由被告孙纪来、陈祥谋按照责任比例予以返还原告。具体保险合同条款见被告人保广州分公司提交的机动车商业综合保险第二十六条，保险人在国家基本医疗标准范围内赔偿医疗费超出该标准保险范围的，保险公司不予承担。至于原告垫付的130410.5元中有多少超出医保范围，请法庭按照广州医院的用药习惯和司法实践按照10%的比例进行酌定，共计13041.05元，该费用也应当由被告孙纪来、陈祥谋按责任比例予以返还原告。被告孙纪来、陈祥谋均无答辩，亦无提交证据。原告围绕诉讼请求依法提交了同意垫付抢救费用通知书、结算抢救费用通知书、广东省医疗收费票据、支付业务回单（付款）、道路交通事故认定书、机动车交通事故责任强制保险单（正本）、机动车商业保险保险单（正本），申请道路交通事故社会社会救助基金病人医疗费用构成汇总表等证据，被告人保广州分公司向本院提交了保险条款、被告陈祥谋垫付的医疗费发票、赔款计算书、转账凭证等证据，被告孙纪来、陈祥谋均未到庭应诉，视为放弃抗辩及质证的权利，本院对上述证据予以确认并在卷佐证。对案件事实，本院认定如下：被告陈祥谋将其所有的粤Ａ×××××向被告人保广州分公司投保了机动车交通事故责任强制保险、第三者责任保险、不计免赔率等险种，被告据此于2017年4月24日向原告分别签发了机动车交通事故责任强制保险单和机动车商业保险保险单（正本），载明：被保险人均为被告陈祥谋，保险期间均自2017年4月25日15时起至2018年4月24日15时止；其中机动车交通事故责任保险医疗费用赔偿限额为10000元，机动车商业保险第三者责任保险保险金额为50万元等。2018年1月4日2时27分，被告孙纪来违反禁令标志进入广州市荔湾区内环路广佛放射线（东往西）广佛公路出口匝道，与同向由被告陈祥谋驾驶的粤Ａ×××××轻型厢式货车发生碰撞，造成被告孙纪来受伤及粤Ａ×××××车头损坏的交通事故。2018年2月9日，广州市公安局交通警察支队环城大队出具的道路交通事故认定书认定，被告孙纪来承担此交通事故的主要责任，被告陈祥谋承担此交通事故的次要责任。事故发生后，被告孙纪来被送往广医三院进行抢救医治。包括急诊、抢救、住院在内的三阶段共产生医疗费177065.53元。2018年12月11日，广医三院向原告递交《申请道路交通事故社会社会救助基金病人医疗费用构成汇总表》请求垫付被告孙纪来抢救费总金额130410.5元，经审核，原告于2019年3月12日向广医三院支付被告孙纪来施救费130410.5元，广医三院于2019年3月25日向原告开具医疗收费收据。原告垫付上述款项后，三被告至今未向原告清偿任何费用，原告依法向本次交通事故责任人被告孙纪来、陈祥谋及事故车辆保险人被告人保广州分公司提起本案诉讼。另查明，被告陈祥谋向共计为被告孙纪来向广医三院垫付医疗费46655.03元（含被告人保广州分公司于2018年1月12日支付的交强险保险金10000元），并向被告人保广州分公司提出理赔申请。经核算，被告人保广州分公司于2018年7月3日向被告陈祥谋支付理赔医疗费46669.35元和被告陈某向车损271.08元共计46941.43元。再查明，在本案审理过程中，原告与被告人保广州分公司就原告主张垫付款项130410.5元是否涵盖在合法医保范畴内产生争议。被告人保广州分公司为抗辩因原告超出医保范围垫付款项而使其存在免责事由，向本院提交了《中国人民财产保险股份有限公司机动车综合商业保险条款》，其中载明：在人身伤亡损失费用中，超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险医疗费用标准的费用部分，保险人不负责赔偿。该保险条款版本为通用版本，被告人保广州分公司表示无证据证实向被告陈祥谋送达该保险条款。原告对真实性不予认可，表示该保险条款为格式条款，因保险条款中没有投保人签字确认，原告无法确认是由投保人签收，被告人保广州分公司应当对免责条款尽到提示说明义务，道路交通事故社会救助基金属公益性质救助金，仅为抢救危重病人而垫付款项。原告收到申请后会将材料提交广州市卫建委，然后广州市卫健委的医疗专家根据病例医嘱及用药情况对抢救时间进行界定，原告仅对抢救期间的费用进行理赔，原告所主张金额中已非医保目录内项目费用及医保目录内自费项目费用，为此向本院提交了加盖广医三院公章的《申请道路交通事故社会社会救助基金病人医疗费用构成汇总表》，其中载明：自2018年1月4日至2018年2月28日被告孙纪来住院期间共产生医疗费用177065.53元（不含急诊），扣减交强险预付款10000元，病人已交费总额33025.43元，病人尚欠总金额132212.71元；2018年1月4日至2018年1月22日为抢救期间，该期间产生抢救费用总金额142990.15元，扣减医保目录内甲类医疗费用金额85808.53元、医保目录内乙类医疗费用金额3571.74元及非医保目录内医疗费用9007.91元，广州医科大学附属第三医院向原告申请结算抢救费用总金额130410.5元。被告人保广州分公司对该证据的真实性及原告主张费用的予以确认，表示不再主张扣减非医保范围费用，但表示被告孙纪来住院期间的医疗费被告人保广州分公司已赔偿完毕，已无其他赔偿责任。本院认为,根据《机动车交通事故责任强制保险条例》第二十四条规定，国家设立道路交通事故社会救助基金。有下列情形之一时，道路交通事故中受害人人身伤亡的丧葬费用、部分或者全部抢救费用，由救助基金先行垫付，救助基金管理机构有权向道路交通事故责任人追偿：（一）抢救费用超过机动车交通事故责任强制保险责任限额的；（二）肇事机动车未参加机动车交通事故责任强制保险的；（三）机动车肇事后逃逸的。涉案事故发生后，本案案情符合上述抢救费用超过交强险责任限额的情形，原告为被告孙纪来垫付抢救费用的行为合法合理，本院予以确认。原告有权在垫付金额范围内向道路交通事故责任方、保险公司行使追偿权。被告孙纪来违反交通法规与驾驶涉案车辆的被告陈祥谋在广佛公路出口匝道处发生碰撞的事实，有公安机关出具的道路交通事故认定书佐证，本院予以确认。在本次事故中，被告孙纪来承担主要责任，被告陈祥谋承担次要责任。现概括本案的争议焦点如下：一、原告所主张的款项是否涵盖在“抢救时间边界”和“合法必要范畴”内；二、被告陈祥谋的责任负担、保险合同免责条款适用及被告人保广州分公司的未尽理赔义务履行问题；三、被告孙纪来的医疗费负担问题。一、关于原告所主张的款项是否涵盖在“抢救时间边界”和“合法必要范畴”内问题。抢救费用，是指机动车发生道路交通事故导致人员受伤时，医疗机构参照国务院卫生主管部门组织制定的有关临床诊疗指南，对生命体征不平稳和虽然生命体征平稳但如果不采取处理措施会产生生命危险，或者导致残疾、器官功能障碍，或者导致病程明显延长的受伤人员，采纳必要的处理措施所发生的医疗费用。本案中，被告孙纪平住院的时间段为2018年1月4日至2018年2月28日，但卫生部门专家根据伤情、用药和抢救情况仅把“抢救时间边界”界定在2018年1月4日至2018年1月22日区间内，该区间所产生的费用属于伤者在事故中受到人身伤害性命垂危之时，救助基金对伤员进行紧急救援所产生的必要救治费用，为抢救期间医疗费并扣减医保自费项目和非医保项目后的净值，符合救助基金设立的价值目的和功能定位，并不存在超额救济情形。因此，原告有权就所垫付的抢救费用130410.5元向各方责任人进行追偿。二、被告陈祥谋的责任负担、保险合同免责条款适用及被告人保广州分公司的未尽理赔义务履行问题。根据《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条规定，机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的，由保险公司在机动车第三者责任强制保险责任限额范围内予以赔偿；不足的部分，按照下列规定承担赔偿责任：机动车与非机动车驾驶人、行人之间发生交通事故，非机动车驾驶人、行人没有过错的，由机动车一方承担赔偿责任；有证据证明非机动车驾驶人、行人有过错的，根据过错程度适当减轻机动车一方的赔偿责任。被告孙纪来与被告陈祥谋作为涉案交通事故的责任人，应根据其责任比例承担损害赔偿责任。根据《关于广东省道路交通事故损害赔偿标准的纪要》的规定，被告孙纪来与被告陈祥谋应按照6:4的比例承责。被告孙纪来的医疗费用177065.53元应在扣减交强险保险金10000元后按事故责任人的过错程度分配责任：被告陈祥谋作为次要责任方，应承担被告孙纪来住院期间医疗费用总金额167065.53元的40%的事故责任，即66826.21元。被告陈祥谋已付被告孙纪来的医疗费46655.03元（含交强险保险金10000元），本院对该证据予以采信，被告陈祥谋尚应承担被告孙纪来的医药费为66826.21元-（46655.03元-10000元）=30171.18元。本案中原告向被告陈祥谋行使追偿权的权利基础，在于原告通过法定的债权让与方式取得被告孙纪来对被告陈祥谋主张上述医疗费总额四成的追偿权。被告陈祥谋在被告人保广州分公司处投保了交强险和商业三者险，双方成立保险法律关系。根据《最高人民法院》第十六条规定，同时投保机动车第三者责任强制保险和第三者责任商业保险的机动车发生交通事故造成损害，当事人同时起诉侵权人和保险公司的，人民法院应当按照下列规则确定赔偿责任：（一）先由承保交强险的保险公司在责任限额范围内予以赔偿；（二）不足部分，由承保商业三者险的保险公司根据保险合同予以赔偿；（三）仍有不足的，依照道路交通安全法和侵权责任法的相关规定由侵权人予以赔偿。被告陈祥谋向被告人保广州分公司投保商业三者险金额为50万元，被告人保广州分公司共计向被告陈祥谋理赔商业三者险保险金46941.43元，被告陈祥谋尚需向原告支付款项30171.18元并未超过上述商业三者险保险限额。关于被告人保广州分公司抗辩应适用免责条款由被告陈祥谋负担非医保费用问题：首先，为防止过度抢救和滥用进口药品，《广州市道路交通事故社会救助基金管理实施细则》在制度设计中已将垫付范围锁定在广州市“基本医疗保险药品”、“诊疗目录”和“医疗服务设施及支付范围”三个目录内。原告依据上述规定扣减了非医保费用项目和医保费用中自费项目，并未主张被告人保广州分公司所述免责条款所包含的“超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险医疗费用标准的费用”；其次，本次事故中被告孙纪来的总医疗费用为177065.53元，原告垫付款项为130410.5元，而次要责任方被告人保广州分公司和陈祥谋已向广医三院支付医疗费为46655.03元，即原告垫付款和次要责任方支付款为总医疗款项的两个子集，实际不存在重叠部分；再次，根据《最高人民法院若干问题的解释（二）》第十三条规定，保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。无直接证据证实被告人保广州分公司已向被告被告陈祥谋送达保险条款并对其中的免责条款履行明确说明义务，原告在庭审中对被告人保广州分公司提示说明义务的履行亦不确认，根据证据高度盖然性的要求，被告人保广州分公司抗辩适用免责条款由被告陈祥谋负担非医保及医保自费部分费用的证据不充分，本院不以采纳。综上，被告人保广州分公司尚需代被告陈祥谋向原告支付被告孙纪来医疗费垫付款30171.18元，被告陈祥谋作为被保险人在本案中不需承责。至于被告人保广州分公司与被告陈祥谋之间的保险合同关系，属另一法律关系，本院在此不作调处，被告人保广州分公司有权另寻法律途径解决。三、关于被告孙纪来的医疗费负担问题。被告孙纪来作为本次事故的伤者，得到了原告为挽救其生命而垫付的道路救助基金的保障。但本次事故因被告孙纪来违规进入高速公路匝道引起，被告孙纪来作为事故主要责任方，在康复后仍须承担与其过错相适应的民事法律责任。原告为其支付了抢救费用130410.5元，扣减次要责任方承担的30171.18元，被告孙纪来仍需向原告支付医疗费垫付款100239.32元。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第四十八条、第五十三条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十五条、第七十六条，《中华人民共和国保险法》第十七条，《机动车交通事故责任强制保险条例》第二十四条、《道路交通事故社会救助基金管理试行办法》第十二条、第二十四条，《最高人民法院》第十六条，《最高人民法院若干问题的解释（二）》第十三条之规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司广州市分公司于本判决发生法律效力之日起十日内，向原告广州市道路交通事故社会救助基金管理中心支付医疗费垫付款30171.18元。二、被告孙纪来于本判决发生法律效力之日起十日内，向原告广州市道路交通事故社会救助基金管理中心支付医疗费垫付款100239.32元。三、驳回原告广州市道路交通事故社会救助基金管理中心其余的诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费2908元，由被告中国人民财产保险股份有限公司广州市分公司负担672元，被告孙纪来负担2236元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省广州市中级人民法院。当事人上诉的，应在递交上诉状次日起七日内按照不服本判决部分的上诉请求数额向广东省广州市中级人民法院预交上诉案件受理费，逾期不交的，按自动撤回上诉处理。审判员 郭 雪二〇二〇年九月十五日书记员 叶芝彤司徒丹琳