贵州省遵义市红花岗区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）黔0302民初6894号 原告：李占忠，男，1969年9月3日生，汉族，住贵州省遵义市红花岗区。 委托诉讼代理人：汤羹尧，遵义市汇川区中心法律服务所法律工作者。 被告：中国人民人寿保险股份有限公司贵州省分公司，住所地贵州省贵阳市南明区机场路18号亨特国际金融中心25层1-8号、26层1-8号，统一社会信用代码91520100565001860H。 负责人：马云飞。 委托诉讼代理人：徐东昇，贵州正哲律师事务所律师。 原告李占忠诉被告中国人民人寿保险股份有限公司贵州省分公司（以下简称“人寿保险贵州公司”）人身保险合同纠纷一案，本院立案受理后，依法适用简易程序于2020年9月23日公开开庭进行审理。原告李占忠及其委托诉讼代理人汤羹尧、被告人寿保险贵州公司的委托诉讼代理人徐东昇到庭参加了诉讼，现已审理终结。 原告李占忠向本院提出诉讼请求：1、判令被告支付原告购买保险合同赔偿金55974.8元；2、本案诉讼费由被告承担。事实和理由：2019年2月15日原告在被告处购买人保寿险关爱百万医疗保险,该产品属买一年管一年,可以继期到终身。至2020年2月15日原告已经购买了两次,交了两次费用,每次费用800元。第二次交费后,原告于2020年3月18日生病于中国人民解放军陆军军医大学第二附属医院住院治疗,住院17天,出院诊断为:风湿性二尖瓣重度狭窄伴重度关闭不全;风湿性三尖瓣重度反流;风湿性心脏瓣膜病;重度肺动脉高压;心房纤维性颤动;心功能三级。医疗总费用为112748.42元,城镇基本医疗保险报销后余款为65974.8元,扣除10000元的免赔额,应当赔偿款项为55974.8元。原告2020年4月10日向被告提交材料要求理赔,真正受理时间为2020年6月5日,被告于2020年6月8日根据责任免除条款:在本附加合同签发日之前被保险人已存在但未如实告知的疾病、症状或受伤导致被保人支出医疗费用的,我们不承担给付保险金的责任。购买保险时,保险代理人只问了原告两句话,近2年与近5年是否有相关病例,原告如实告知情况。所以,原告认为被告理应赔偿医疗费55974.8元。现依法提起诉讼,请求予以支持。 被告人寿保险贵州公司辩称：1、订立案涉保险合同时，被告就原告的健康状况、病史提出询问时，原告未履行如实告知义务。投保单第四条第（二）条第5项“病史告知”询问原告是否患有或接受治疗过下列疾病，其中a项为“高血压、先天性心肌病、风湿性心脏病、心内膜炎、冠心病、心肌梗赛、心律失常、心肌炎、脑血管疾病”，原告标注的是“否”。但原告在住院志主诉既往病史部分记载“20年前因风心病行二尖瓣闭式扩张术”，该证据证明原告投保时故意不履行如实告知义务，隐瞒其患有风湿性心脏病的病史，并且该病史足以影响被告决定是否同意承保，根据《保险法》第十六条第一项、第二项的规定，被告有权解除合同。2、被告依法行使案涉保险合同的解除权，对合同解除前发生的保险事故不承担赔偿或给付保险金的责任，并不退还保险费。案涉保险合同签订于2019年2月15日，原告于2020年6月5日向被告申请理赔。基于原告故意不履行如实告知义务，且足以影响被告决定是否同意承保，被告于2020年6月8日向原告送达《理赔拒付通知书》，理赔结论为：“拒付且保险责任终止，退还现金价值。”该通知系被告根据《保险法》第十六条第三项、第四项的规定，依法行使合同解除权，且未超过法律规定的解除合同的30日及两年的除斥期间。3、原告在订立合同时对案涉保险合同中免除保险人责任的条款，已尽到了提示和明确说明义务，相应条款合法有效。综上，原告投保时违反诚信原则，未履行如实告知义务，被告依法行使案涉保险合同的解除权并拒赔，请法院依法驳回原告诉请。 经审理查明：2019年2月15日，原告作为被保险人在被告处购买“人保寿险关爱百万医疗保险”，保险期间为1年期，保障计划为计划四（年度保险金给付限额中，包含一般医疗保险金200万元，恶性肿瘤医疗保险金200万元；且年免赔额为1万元），并缴纳保险费764元，被告就该保险制作了一本《保险合同》并送达原告本人，该合同中包含了保险单、保险条款、人身保险电子投保单、保险费收据等。其中保险条款第3.1“明确说明与如实告知”载明：“订立本合同时，我们应向您说明本合同的内容。对保险条款中免除我们责任的条款，我们订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起您注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向您作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。我们就您和被保险人的有关情况提出询问的，您应当如实告知。若您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除本合同。若您故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。若您因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费。”而在人身保险电子保单中，第四条告知事项第（二）项健康告知及说明，第5点病史告知a项“高血压、先天性心脏病、风湿性心脏病、心内膜炎、冠心病、心肌梗赛、心律失常、心肌炎、脑血管疾病”一栏，李占忠在“否”处打“√”。2020年2月24日，原告李占忠就以上保险合同约定的保险事项继续向被告投保、续保一年，并缴纳保险费804元。 2020年3月18日，原告因“劳累性心悸、气促3年，意识丧失14天”，进入中国人民解放军陆军军医大学第二附属医院住院治疗,其第一次入院记录病史中的“既往史”中载明“20年前因风心病行二尖瓣闭式扩张术”，在该院行二尖瓣机械瓣膜置换术、三尖瓣成形环植入术后，于2020年4月4日出院，出院诊断为：风湿性二尖瓣重度狭窄伴重度关闭不全;风湿性三尖瓣重度反流;风湿性心脏瓣膜病;重度肺动脉高压;心房纤维性颤动;心功能三级。医疗总费用为112748.42元,其中医保统筹支付29296.43元，其他医保支付17477.19元，个人支付65974.8元。 原告出院后于2020年4月中旬将病历资料等提交被告理赔人员，被告理赔人员初审后认为原告不能获赔，遂通知原告到被告处办理相关手续，原告于2020年6月5日到被告处填报了《人身保险理赔申请书》，被告于2020年6月8日作出《理赔拒付通知书》，理赔结论为：“拒付且保险责任终止，退还现金/账户价值，拒付理由为根据条款责任免除：在本附加合同的签发日之前被保险人已存在但未如实告知的疾病、症状或受伤导致被保险人支付医疗费用的，不承担给付保险金的责任。”终止双方的保险合同关系，并向原告支付478.21元。原告遂诉至本院。 审理中，原告就其陈述的购买保险时,保险代理人只问了原告两句话,近2年与近5年是否有相关病例，并没有询问是否有心脏病等情况进行举证。 以上事实，有原告提供的理赔拒付通知书、客户告知书、保险合同、交费单据、住院病历及住院费票据、疾病证明书等，被告提供的电子投保单、免除保险人责任条款说明书、保险单、保险合同条款、保险合同微信电子送达回执、人身保险理赔申请书、理赔拒付通知书等证据予以佐证，并经庭审质证，结合当事人陈述，足以认定。 本院认为：原告李占忠作为被保险人，向被告人寿保险贵州公司投保并缴纳保险费，双方签订了《保险合同》，根据《中华人民共和国保险法》第十条、第三十一条的规定，原被告之间的保险合同关系成立有效，该合同对于原被告双方均具有法律约束力。 原告要求被告赔偿保险金，被告以原告投保时未如实告知其病情拒绝赔付。首先，原告在第一次投保时，被告就已经向其送达了一本《保险合同》，该合同中包含的内容除了保险单之外，还包含保险条款及人身保险电子投保单等，保险条款第3.1中约定了投保人在投保时具有如实告知义务，原告李占忠在在人身保险电子保单第四条告知事项第（二）项健康告知及说明，第5点病史告知a项“高血压、先天性心脏病、风湿性心脏病、心内膜炎、冠心病、心肌梗赛、心律失常、心肌炎、脑血管疾病”一栏的“否”处打“√”，视为其否认具有心脏病等病史，与原告在20年前患有心脏疾病的实际情况并不一致，说明原告投保时填写的病史与实际情况并不相符；原告称其在投保时保险代理人只问了原告近2年与近5年是否有相关病例，并没有询问是否有心脏病等情况予以举证证明；同时，《保险合同》系被告装载成册后送达原告本人，即便在原告投保时没有如实问及其既往病史，原告在收到后亦应当仔细阅读合同内容，及时对本人情况不一致的地方进行补正，但原告在第二次投保时也未要求补正，其对未如实告知既往病史也存在重大过失。其次，原告在20年前就患有心脏疾病与本案中主张理赔的疾病（即保险事故）具有严重影响，其是否如实履行病史告知义务与被告是否承接保险及理赔之间存在因果关系。因此，根据《中华人民共和国保险法》第十六条第一款“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。”第四款“投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。”第五款“投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费”的规定，不论原告是基于故意还是重大过失未如实向原告履行其既往病史的告知义务，被告均不承担赔偿或者给付保险金的责任，被告拒绝向原告进行保险理赔理由充分，本院予以采纳，对于原告的诉讼请求本院不予支持。 综上，为了规范保险活动，保护保险活动当事人的合法权益，维护社会稳定，根据《中华人民共和国合同法》第四十四条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十六条、第三十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决如下： 驳回原告李占忠的全部诉讼请求。 案件受理费（已减半收取）180元，由原告李占忠承担。 如不服本判决，可在收到判决书之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，还应在上诉期满后的七日内直接向贵州省遵义市中级人民法院预交案件上诉费，上诉于贵州省遵义市中级人民法院。逾期本判决则发生法律效力。 审判员 罗 静 二〇二〇年九月三十日 书记员 张露旭