安徽省六安市金安区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）皖1502民初4885号 原告：合肥特尔佳仓储服务有限公司，住所地安徽省合肥市蜀山区经济开发区汶水路电商园三期3栋GF区4层41483号，统一社会信用代码91340122059721734B。 法定代表人：尹峰，该公司总经理。 委托诉讼代理人（特别授权）：黄开伟，安徽善维律师事务所律师。 被告：中国平安财产保险股份有限公司六安中心支公司，住所地安徽省六安市皖西大道皋城大厦附楼，统一社会信用代码913415007467808247。 负责人：王前柱，该公司总经理。 委托诉讼代理人：王正，安徽万世律师事务所律师。 原告合肥特尔佳仓储服务有限公司（以下简称特尔佳公司）与被告中国平安财产保险股份有限公司六安中心支公司（以下简称平安财保六安支公司）保险纠纷一案，本院于2020年8月12日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告特尔佳公司的委托诉讼代理人黄开伟，被告平安财保六安支公司的委托诉讼代理人王正到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告特尔佳公司向本院提出诉讼请求：1、依法判决被告向原告支付保险赔偿金265399.57元。2、依法判决本案诉讼费由被告承担。事实与理由：原告于2017年3月向被告投保雇主责任险，双方于2017年3月11日订立保险合同。按照合同约定，保险期限为12个月，每个人的伤残赔偿限额为60万元，医疗费免赔额100元。2017年4月2日，原告员工查如兵发生工伤事故，导致原告赔偿查如兵停工留薪期工资、护理费、住院伙食补助费、交通费、鉴定费等费用共计155593.11元。2017年10月15日，原告员工魏明斌发生工伤事故，原告垫付了全部医疗费40006.46元。经原告与魏明斌协商，约定原告再向其赔偿各项损失70000元。后原告就赔偿的265599.57元向被告理赔，被告以不符合理赔条件为由拒绝理赔。后经双方多次协商，被告告知原告仅能按照原告赔偿数额的4%予以赔偿。原告认为，原被告双方之间签订的保险合同合法有效，由于原告在投保时被告告知原告理赔采取足额不划分比例的赔偿方式且未提供相关保险条款，因此被告的保险条款对原告不产生法律效率，被告应当在扣除每个事故100元的免费额向原告支付保险赔偿金265399.57元。为维护原告的合法权益，特依据相关法律规定提起诉讼，请求依法支持原告的诉请。 被告平安财保六安支公司辩称，2017年4月2日发生的工伤事故向我司主张保险理赔已经过了诉讼时效；原告主张的2017年4月2日的事故，经肥东县劳动仲裁及肥东法院、中院审理，判决原告与原告员工查如兵解除劳动关系并支付相应的工伤赔偿合计154793.11元，其中包含双倍工资差额35200元，该工资差额是因原告未与员工签订合同，所以承担的双倍工资不属于我司承保的雇主责任险范围，我司不予承担，同时根据我司与原告签订保险合同时所附的保险条款第27条第二项约定，伤残赔偿金计算标准应当以保单约定限额、系数进行计算为伤残赔偿金额的限额，原告主张的各项赔偿金额已经超出了保险条款约定的伤残赔偿限额，对超出部分不予认可；对2017年10月15日发生的魏明斌工伤事故所承担的7万元赔偿，该赔偿金额也是原告与魏明斌私下协商的结果，人民法院应当审查原告赔偿的项目、标准及金额是否合理，本案中原告并未能向法庭说明该7万元的具体金额和赔偿项目标准，对无法查清的责任应当由原告自行承担，且该损失也远远超出我司保险条款约定的伤残赔偿金赔偿限额，对超出部分不予认可。 原告特尔佳公司为支持其诉讼请求，提交证据如下： 证据一雇主责任险保单，证明原告购买了雇主责任险，并约定了保险期限、每人伤残赔偿限额、医疗费用赔偿限额、医疗费用免赔额等。证据二合肥市中级人民法院（2018）皖01民终5457号民事判决书，证明原告雇员查如兵在保险期限内发生工伤，导致原告向查如兵赔偿医疗费、伤残补助金等费用共计155593.11元。证据三认定工伤决定书、因工负伤劳动能力鉴定结论书、门急诊病例手册、住院病例、发票9张，证明原告雇员魏明斌在保险期限内发生工伤，导致原告垫付医疗费40006.46元。证据四建设银行电子回单，证明原告向雇员查如兵支付赔偿金140000元。证据五协议书、收条，证明原告与雇员魏明斌协商赔偿70000元，且该费用已支付给魏明斌。证据六视频，证明原告在投保时，被告未就相关免责条款履行明确说明义务。 被告平安财保六安支公司对上述证据的质证意见：对证据一未见保单原件，原告应当承担是否存在该份保险的举证责任，复印件16条特别约定本保单执行平安保险B条款，可知该份保险项下保险人所应承担的保险责任以及各种免赔条款执行平安雇主责任险B条款，因我司对保险单及保险条款均已背面附页即完整的装订页的方式交给被保险人，本案举证人提供该组的复印件，属于刻意回避我司保险条款交付举证人的事实。对证据二真实性、合法性无异议，载明的赔偿项目中包含35200元的未签订合同双倍工资差额，该赔偿项目不属于我司责任险赔偿范围。对证据三认定工伤决定书、因工负伤劳动能力鉴定结论书真实性无异议，对门急诊病例手册、住院病例、发票真实性及数额无异议。对证据四真实性无异议，原告也仅仅向查如兵支付14万元，与判决金额不符，同时该付款方为尹峰，尹峰和原告关系即尹峰向查如兵支付的14万元是否为原告履行生效判决所支付的赔偿，达不到原告证明目的。对证据五真实性、合法性、证明目的均不认可，协议仅能反映原告与魏明斌双方意思表示，该协议未能列明赔偿项目、标准以确定是否合理，且原告仅提供一份收条并未提供相应的转账凭证，其付款方式也不符合一般交易的习惯，更无法确定该收条及协议是否为魏明斌本人所签以及魏明斌是否收到相关赔偿的事实。对证据六合法性、证明目的不予认可，该视频设置角度可知该视频拍摄时没有经过被拍摄人同意，属于非法证据，同时该份证据当庭提交，无法确认视频中人员是否为我司工作人员，视频中双方对话可知原告购买保险时被告业务员已向原告就保险条款进行了解释和告知。 被告平安财保六安支公司为支持其辩解意见，向本院提交了保险条款B款，以证明保险条款第二十七条第二项约定了伤残赔偿金的计算方式、每人的死亡伤残赔偿限额及条款所确定的伤残赔偿系数计算出的金额为保险限额。 原告特尔佳公司对被告平安财保六安支公司证据的真实性无异议，但认为由于被告未对相关免责条款履行说明义务，故该免责条款无效。 本院对上述证据依法审查后认证如下： 一、对原告提交的证据一、二、四、六的真实性予以确认。对原告提交的证据三中的认定工伤决定书、因工负伤劳动能力鉴定结论书、门急诊病例手册、住院病例的真实性予以确认，对金额共计为38134.01元的医疗费发票予以确认，对姓名为万和傲、金额为2967.18元的医疗费发票，与本案无关联性，不予确认。对原告提交的证据五所主张的其已赔偿魏明斌70000元的证明目的，因被告对该证据及证明目的持有异议，且原告未提交其他证据加以佐证，故原告的该项主张，依据不足，本院不予采信。 二、对被告提交的证据所主张的证明目的，因原告不予认可，且被告未举证证实其对相关免责条款已履行了明确说明和提示义务，故本院对被告的该项证明目的不予采纳。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2017年3月，原告特尔佳公司向被告平安财保六安支公司投保雇主责任险。该保险合同约定，被保险人为特尔佳公司；保险期限为12个月，自2017年3月11日上午0时起至2018年3月10日下午24时止；雇员总人数84人，投保雇员人数84人；每人伤残赔偿限额为60万元，每人医疗费用赔偿限额为10万元，每次事故医疗费用绝对免赔额为100元。2017年4月2日，原告员工查如兵发生工伤事故，导致原告赔偿查如兵医疗费、一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪期工资、护理费、住院伙食补助费、交通费、鉴定费共计155593.11元。2017年10月15日，原告员工魏明斌发生工伤事故，原告垫付了其医疗费38134.01元。后原告向被告理赔未果，原告遂诉至本院。 本院认为，原告特尔佳公司与被告平安财保六安支公司签订的保险合同系双方当事人真实意思表示，且不违反法律法规的强制性规定，合法有效。原告的雇员在保险期间内发生了工伤事故，被告应按保险合同的约定在保险限额内依法承担赔偿责任。 本案的争议焦点为：被告平安财保六安支公司应当赔付的数额问题。本院认为，原告与被告之间的保险合同约定，原告的雇员每人伤残赔偿限额为60万元，每人医疗费用赔偿限额为10万元，每次事故医疗费用绝对免赔额为100元；2017年4月2日，原告员工查如兵发生工伤事故，原告为此而赔偿了查如兵医疗费等费用共计155593.11元；2017年10月15日，原告员工魏明斌发生工伤事故，原告垫付了其医疗费38134.01元，故被告应赔付给原告保险赔偿金193527.12元（155593.11元+38134.01元-200元）。原告主张其已赔偿魏明斌各项损失70000元（不含其垫付的医疗费），因被告对此不予认可，且原告提交的证据也不足以证明其主张，同时，原告对其主张也未补充其他证据加以印证，故原告要求被告赔偿该70000元，本院不予支持。被告提交的格式保险条款虽规定“伤残赔偿金依据《工伤保险条例》计算赔偿金额，并以保单约定的每人死亡伤残赔偿限额及本条款附录约定的伤残等级赔偿限额比例表规定的比例计算出的伤残赔偿金额为限；九级伤残等级赔偿限额比例为4%”，但被告既未举证证明其在原告投保时已将该保险条款交给原告，也未举证证明其履行了免责条款的明确说明和提示义务，故该保险条款中的免责事由对原告不发生效力，因此，被告为此而主张其不承担本案的相应赔偿责任，本院不予采纳。因原告对查如兵的赔偿责任于2018年7月30日才由生效判决所确认，故被告辩称原告该部分的起诉已超出诉讼时效，无事实依据，本院不予采纳。至于被告提出的“原告主张的赔偿款中应剔除查如兵的未签订劳动合同双倍工资差额35200元”的问题，因原告在本案的诉请并不包含该费用，故本院不予采纳。据此，依照《中华人民共和国民法总则》第一百一十八条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第十九条、第二十三条，《中华人民共和国合同法》第八条、第四十条、第六十条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（四）》第十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定，判决如下： 一、被告中国平安财产保险股份有限公司六安中心支公司支付给原告合肥特尔佳仓储服务有限公司保险赔偿金193527.12元，款于本判决生效之日起十五日内付清； 二、驳回原告合肥特尔佳仓储服务有限公司的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。（开户行：六安农村商业银行股份有限公司皋城路分理处。账号20000533126310300000155。收款单位：六安市金安区人民法院）。 案件受理费5290元，减半收取计2645元，由原告合肥特尔佳仓储服务有限公司负担715元，被告中国平安财产保险股份有限公司六安中心支公司负担1930元。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于安徽省六安市中级人民法院。 审判员  殷向阳 二〇二〇年九月二十三日 书记员  段晓强 附本案相关法条 《中华人民共和国民法总则》 第一百一十八条民事主体依法享有债权。 债权是因合同、侵权行为、无因管理、不当得利以及法律的其他规定，权利人请求特定义务人为或者不为一定行为的权利。 《中华人民共和国保险法》 第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。 对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 第十九条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效： (一)免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的； (二)排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。 第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定;情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人;对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。 保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。 任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。 《中华人民共和国合同法》 第八条依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。 依法成立的合同，受法律保护。 第四十条格式条款具有本法第五十二条和第五十三条规定情形的，或者提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效。 第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。 当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。 《最高人民法院关于适用若干问题的解释（四）》 第十八条商业责任险的被保险人向保险人请求赔偿保险金的诉讼时效期间，自被保险人对第三者应负的赔偿责任确定之日起计算。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。 当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。 人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。 《最高人民法院关于适用的解释》 第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。 在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。