山西省长治市潞州区人民法院民事判决书（2020）晋0403民初3662号原告：冯科燕，女，1984年3月27日出生，汉族，山西省长治市人，委托诉讼代理人：杨明芳、韩愈，山西振坤律师事务所律师。被告：华安财产保险股份有限公司山西分公司，住所地：太原市小店区南内环街100号1幢1单元23层2301-2308号。统一社会信用代码91140000775151429W。负责人：曲剑职务：经理。委托诉讼代理人：王娟，女，1987年9月20日出生，汉族，山西省孝义市人，华安财产保险股份有限公司山西分公司职工，住山西省孝义市。原告冯科燕与被告华安财产保险股份有限公司山西分公司保险合同纠纷一案，本院于2020年9月10日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告冯科燕及其委托诉讼代理人杨明芳、韩愈，被告的特别授权委托诉讼代理人王娟到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告冯科燕向本院提出诉讼请求：1、请求依法判令被告向原告支付保险金100000元（大写：拾万元整）并赔偿自2020年7月14日起至被告实际支付保险金之日止按照同期全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率计算的利息损失；2、本案的诉讼费等相关费用由被告承担。事实与理由：2020年3月21日，原告所在单位山西潞安环保能源开发股份有限公司与被告签订一份女性关爱团体疾病保险单，保险单号为6180102121020200000003，约定山西潞安环保能源开发股份有限公司作为投保人，投保人的女职工为被保险人及受益人，保障内容：方案A，保险责任：特定疾病保险责任，每人保额10万元，保险期间：365天，自2020年3月22日00：00起至2021年3月21日23：59止，特别约定：本保险等待期调整为60日，适用条款：华安女性关爱团体疾病保险条款（2017），保险单载明被保险人及受益人信息详见被保险人清单，原告在被保险人清单中。2020年4月25日原告因发现右乳肿物前往长治医学院附属和平医院（以下简称“和平医院”）就诊，初步诊断为右乳肿物，其中病理诊断未归，原告进行了右乳肿物切除术，2020年4月28日出院，2020年5月7日和平医院出具术后病理诊断报告单，原告该次手术后病理诊断为：（右）乳腺：考虑为小叶原位癌，局部伴浸润，建议进一步做免疫组化确定。为进一步治疗，2020年5月12日原告又再次住院，2020年5月14日和平医院出具免疫组化诊断报告单，报告单显示：经科室讨论，考虑为（右）乳腺浸润性癌，建议外会。虽尚未确诊但在医生建议下，原告进行了右乳癌单切+前哨淋巴结活检术，2020年5月23日原告出院。因两次手术前后均未对原告的病情和病理进行确诊，和平医院将原告的情况向山西省肿瘤医院送检，2020年6月5日山西省肿瘤医院病理会诊出具病理会诊报告单，该报告单显示病理诊断为：浸润性小叶癌，未见明确脉管神经侵犯。即2020年6月5日原告被确诊为浸润性小叶癌，2020年6月11日，和平医院出具诊断证明书，原告术后病理确诊为浸润性小叶癌。现原告正在进行后续相关治疗。根据华安财产保险股份有限公司女性关爱团体疾病保险（2017）条款第五条的规定，被保险人初次患有合同所述癌症的时间以病理检查报告确诊结论时间为准，原告的病理检查报告确诊结论系在2020年6月5日，早已经经过等待期，原告完全符合在保险期内被确诊初次患有原发性乳腺癌，被告应予理赔。但原告向被告提出理赔申请时，被告却于2020年7月14日以本次事故属于保险合同约定的“等待期”内的保险事故而拒绝理赔。后经长治市保险纠纷人民调解委员会调解无果。无奈之下，为了维护原告的合法权益，故依据《中华人民共和国民事诉讼法》等相关法律法规之规定，特向贵院提起诉讼，请求贵院依法支持原告的诉讼请求。被告辩称，山西潞安环保能源开发股份有限公司为其职工在被告处投保有女性关爱团体疾病保险，其中包括被保险人冯科燕，保险责任为10万元；保险期间为2020年3月21日至2021年3月21日。投保时的团体健康项中明确记载该公司员工未患有乳腺结节和包块等疾病。根据原告2020年4月25日病历记载，其患乳腺结节1年多，被保险人未向保险人尽到如实告知义务，根据保险条款约定，保险人不承担保险理赔责任。且2020年5月12日住院病历记载原告患有乳腺癌，该病发生在保险条款约定的等待期内，根据约定，保险人不承担保险责任。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证，对双方当事人无异议的证据：保险单、住院病历等，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：原告冯科燕系山西潞安环保能源开发股份有限公司职工。2020年3月21日，山西潞安环保能源开发股份有限公司与被告签订女性关爱团体疾病保险单，由山西潞安环保能源开发股份有限公司作为投保人，为冯科燕在内的1567名女职工投保了方案A的特定疾病保险。每人保额10万元，保险期间：365天，自2020年3月22日00：00起至2021年3月21日23：59止，特别约定：保险等待期为60日，适用条款为：华安女性关爱团体疾病保险条款（2017）。保险单载明被保险人及受益人信息详见被保险人清单，原告在被保险人清单中。投保人山西潞安环保能源开发股份有限公司在华安保险女性特定疾病健康告知中声明，目前员工中没有乳腺结节或包块等情况。该告知书由山西潞安环保能源开发股份有限公司王庄煤矿在投保单位负责人签名并盖公章处加盖了印章。华安财产保险股份有限公司女性关爱团体疾病保险（2017）条款第五条规定，被保险人初次患有上述（指在保险人指定或认可的医疗机构被确诊初次患有乳腺原位癌、卵巢原位癌、输卵管原位癌、子宫体原位癌、子宫颈原位癌及阴道原位癌中的任何一种或多种）癌症（含原位癌）的时间以病理检查报告确诊结论时间为准。2020年4月25日原告因发现右乳肿物前往长治医学院附属和平医院（以下简称“和平医院”）就诊，入院记录载明，主诉：发现右乳肿物约1年。现病史：1年前患者于无意中发现右乳肿物，约花生米大小，不伴触痛、发热、乳头溢液和局部皮肤红肿等，未行特殊治疗，1年来自觉肿物未见明显增大。初步诊断：右乳肿物。于2020年4月27日进行了右乳肿物切除术。2020年4月28日出院，2020年5月7日和平医院出具术后病理诊断报告单，病理诊断为：（右）乳腺：考虑为小叶原位癌，局部伴浸润，建议进一步做免疫组化确定。2020年5月12日原告再次住院，2020年5月14日和平医院出具免疫组化诊断报告单，报告单显示：经科室讨论，考虑为（右）乳腺浸润性癌，建议外会。原告进行右乳癌单切+前哨淋巴结活检术后，于2020年5月23日出院。经和平医院向山西省肿瘤医院送检，经该院病理会诊，于2020年6月5日出具病理会诊报告单，报告单显示病理诊断为：浸润性小叶癌，未见明确脉管神经侵犯。2020年6月11日，和平医院出具诊断证明书，原告术后病理确诊为浸润性小叶癌。2020年6月24日，原告向被告申请保险理赔款，被告于2020年7月14日出具《人身险拒赔通知书》，以本次事故属于保险合同约定的“等待期”内的保险事故而拒绝理赔。后经长治市保险纠纷人民调解委员会调解无果，原告诉至本院。本院认为，山西潞安环保能源开发股份有限公司与被告签订的保险合同系双方当事人的真实意思表示，内容不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效。经核实，本案所涉保险合同于2020年3月22日生效，合同的等待期最后一日应为2020年5月20日。冯科燕确诊为浸润性小叶癌的日期为2020年6月5日，已经超过了合同约定的60天的等待期，所以，被告应当承担赔偿保险金的责任，向冯科燕支付特定疾病保险金100000元。关于被告抗辩的原告未履行如实告知义务问题。《中华人民共和国保险法》第十六条“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知……”。根据此规定及保险合同约定，投保人向保险人有如实告知义务，但前提是保险人向投保人提出询问。本案被告提供的华安保险女性特定疾病健康告知能够证实，在投保时被告未向投保人山西潞安环保能源开发股份有限公司询问相关情况，在告知的团体声明栏“投保单位负责人签名并盖公章”处是由山西潞安环保能源开发股份有限公司王庄煤矿加盖了公章。因此被告以投保人未如实告知被保险人身体状况为由拒绝给付理赔金的辩称意见，理由和证据不足，本院不予采信。综上，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：被告华安财产保险股份有限公司山西分公司于本判决生效之日起十日内向原告冯科燕支付保险理赔款100000元。如被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1150元，由被告华安财产保险股份有限公司山西分公司承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于山西省长治市中级人民法院。审判员 韦庆彪二0二0年九月二十七日书记员 白 洁