南宁铁路运输法院 行 政 判 决 书 （2020）桂7102行初299号 原告黎美凤，女，1975年10月6日出生，汉族，住广西壮族自治区南宁市兴宁区。 委托代理人黄思霞，广西万益律师事务所律师。 被告南宁市社会保险事业局，住所地广西壮族自治区南宁市怡宾路东悦巷**。 法定代表人唐明，该局局长。 委托代理人吴文波，该局工作人员。 委托代理人周严，广西祥泰律师事务所律师。 原告黎美凤不服被告南宁市社会保险事业局（以下简称市社保局）工伤保险基金先行支付一案，于2020年7月27日向本院提起行政诉讼，经原告补正材料，本院于2020年8月5日立案受理，并在法定期限内向被告送达了起诉状副本及应诉通知书。本院依法组成合议庭，于2020年9月14日公开开庭审理了本案。原告的委托代理人黄思霞，被告的委托代理人吴文波、周严到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 被告市社保局于2020年1月15日向原告作出南社保决字〔2020〕9号《南宁市社会保险事业局工伤保险基金先行支付决定书》（以下简称9号决定），主要内容为：申请人黎美凤系南宁市工伤保险参保人员，于2015年12月2日驾驶电动车在北××综合市场前路段与郑德立驾驶的机动车发生刮碰，致黎美凤电动车倒地后又与党书军驾驶的小轿车发生刮碰，导致其受伤。经南宁市西乡塘区人民法院（以下简称西乡塘法院）判决和执行，尚有部分医疗费用未支付，故黎美凤向市社保局申请先行支付剩余医疗费用。根据《中华人民共和国社会保险法》（以下简称《社会保险法》）第四十二条以及《社会保险基金先行支付暂行办法》第五条第（二）项之规定，决定由工伤保险基金先行支付申请人的工伤医疗费用37579.46元。 原告黎美凤诉称，原告系南宁市锦虹棉纺织有限责任公司员工，系被告工伤保险参保人员。2015年12月2日16时00分左右在北湖北路发生交通事故，交警部门作出认定书，认定原告不承担事故责任。2016年1月22日，南宁市人力资源和社会保障局认定原告因本次交通事故受伤为工伤。原告受伤后，即被送往医院救治。2017年11月22日，西乡塘法院出具（2016）桂0107民初6573号民事判决书，该民事判决书已于2017年12月29日生效。上述民事判决书确定黎美凤的医疗费为434816元，按照责任比例，肇事车辆桂ＡＣ62**号重型特殊结构货车一方即华安财产保险股份有限公司南宁市兴宁支公司（以下简称华安保险兴宁公司）、南宁市嘉邦汽车运输有限公司（以下简称嘉邦公司）、郑德立需要承担的医疗费为300371.2元；桂Ａ×××××号小型轿车一方即党书军需要承担的医疗费为134444.8元。2019年1月21日，西乡塘法院出具（2018）桂0107执3124号执行裁定书，载明华安保险兴宁公司、嘉邦公司、郑德立已履行完毕法律文书确定的义务，党书军名下无可供执行的财产，尚未履行法律文书确定的义务，裁定终结执行程序。鉴于此，2019年12月6日，原告向被告申请先行支付工伤医疗费134444.8元，被告作出本案9号决定。原告不服，认为根据《工伤保险条例》第三十条第一款和《社会保险法》第四十二条以及《关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条之规定，原告被依法认定为工伤，用人单位为原告缴纳了工伤保险费，原告有权享受工伤医疗待遇。虽然西乡塘法院确定党书军需要承担的医疗费为134444.8元，但从前述判决生效至今，党书军未向原告支付过该款项，原告的工伤医疗费134444.8元在未得到偿付的情况下，被告仅向原告先行支付工伤医疗费37579.46元，没有事实和法律依据，为维护原告的合法权益，特诉至法院，请求法院判令：1.撤销被告市社保局9号决定；2.责令被告市社保局立即向原告黎美凤先行支付工伤医疗费134444.8元；3.被告市社保局承担本案诉讼费用。 原告向本院提供了以下证据：1.工伤认定简易程序申请表，证据原告因2015年12月2日交通事故受伤被依法认定为工伤。2.民事判决书、3.执行裁定书，证据2-3证明西乡塘法院确定原告因本次事故产生的医疗费为434816元，其中党书军应该赔付的医疗费为134444.8元但尚未履行义务。4.9号决定，证明被告仅先行支付原告工伤医疗费37579.46元没有事实和法律依据，被告应向原告支付工伤医疗费134444.8元。5.关于报销黎美凤医疗费的申请、6.群众来访登记表，证据5-6证明原告于2020年12月6日向市社保局提交报销工伤医疗费的申请。 被告市社保局辩称，2019年12月6日，原告提出要求先行支付工伤保险医疗费用的申请，根据其提交的材料可以认定事故发生相关事实以及责任承担。《社会保险法》第四十二条规定：“由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。”《社会保险基金先行支付暂行办法》第四条规定：“个人由于第三人的侵权行为造成伤病被认定为工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，个人或者其近亲属可以向社会保险经办机构书面申请工伤保险基金先行支付，并告知第三人不支付或者无法确定第三人的情况。”根据上述规定，原告作为参保人在法院已经终结对党书军执行的情况下，有权向市社保局提出工伤医疗费用先行支付。市社保局在支付后有权向党书军进行追偿。又根据原告提交的《广西壮族自治区医疗门诊收费收据》以及《广西壮族自治区医疗住院收费收据》可以认定，原告此次事故产生的医疗费共为434698元。《工伤保险条例》第三十条第三款规定：“治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准（以下简称“三目录”）的，从工伤保险基金支付。”根据上述规定，原告因治疗工伤所产生的所有费用并不是全部可以从工伤保险基金中进行支付，而是只有符合“三目录”标准的才能进行支付。根据原告提交的《病人费用清单》、收费收据并结合《广西壮族自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2010）年版》（工伤保险药品目录）、《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险医疗服务项目》（工伤保险诊疗项目目录）等相关规定，核定原告在目录范围外的不可从工伤保险基金中支付的医疗费用为96747.34元。因此，原告可从工伤保险基金中进行支付的医疗费用为总医疗费用434698元扣减已经获得赔付的医疗费用300371.2元，再扣减目录之外的不可从工伤保险基金支付的医疗费用96747.34元，得出可获得支付的医疗费用为37579.46元。由此可见，市社保局作出的9号决定具有事实和法律依据，核算无误，不应撤销。该工伤保险医疗费用37579.46元市社保局已于2020年3月23日支付给原告。至于目录外不可从工伤保险基金中支付的医疗费96747.34元，原告可以继续在之后要求法院对党书军进行强制执行。综上，被告作出的9号决定正确无误，不应撤销。原告要求先行支付工伤医疗费134444.8元没有法律依据，请求法院依法驳回原告的诉讼请求。 被告在答辩期限内，向本院提交了以下证据、依据：证据1.关于报销黎美凤医疗费用的申请及相关材料，证明原告提出工伤保险先行支付申请并提交相关申请材料。2.南宁市工伤保险待遇先行支付协议书、3.工伤保险基金先行支付决定书，证据2-3证明经审核，被告决定向原告先行支付工伤医疗费用37579.46元。4.工伤保险待遇先行支付凭证，证明被告已向原告先行支付工伤保险待遇37579.46元。依据：5.《社会保险法》（摘录）、6.《工伤保险条例》（摘录）、7.《社会保险基金先行支付暂行办法》、8.医疗费用审核依据（光盘）。 经庭审质证，原告对被告提交的证据2-3的合法性有异议，认为被告没有足额支付医疗费；对证据5-7认为证实被告有先行支付的义务。对证据8不予认可，认为本案属于第三方侵权的工伤案件，不适用该证据列举的审核依据。被告对原告提交的证据的三性无异议，但判决的医疗费为434816元，而原告提交给被告的先行支付的材料中，经核定医疗费为434698元。各方当事人对其他当事人提交的其他证据均无异议。 本院对上述证据认定如下：原、被告提交的所有证据均真实、合法，且与本案具备关联性，可以作为本案的定案依据。 经审理查明，原告黎美凤系南宁锦虹棉纺织有限责任公司员工，2015年12月2日下午16时0分，原告黎美凤在下班回家途中，被告郑德立驾驶机件不符合安全技术标准的桂ＡＣ62**号重型特殊结构货车沿南宁市北湖北路压西侧的机动车与非机动车道的分道线由北往南行驶至北××综合市场前路段，适逢原告黎美凤驾驶南宁ＣＥ0**号电动自行车沿北湖北路西侧的非机动车道由北往南行驶至此，郑德立车右侧防护栏碰刮到原告的腿部，原告车倒地后又与正在北湖北路西侧的非机动车道内占道行驶的由被告党书军驾驶的桂Ａ×××××号小型轿车左侧发生碰刮，造成原告受伤及三车不同程度损坏的交通事故。事故发生后，交警部门认定郑德立负主要责任，党书军负次要责任，原告黎美凤不负事故责任。用人单位于2015年12月30日向南宁市人力资源和社会保障局申请工伤认定，南宁市人力资源和社会保障局于2016年1月22日认定黎美凤受伤为工伤。 之后，黎美凤诉至法院，西乡塘法院于2016年11月22日受理黎美凤诉郑德立、嘉邦公司、华安保险兴宁公司、党书军机动车交通事故责任纠纷一案，经西乡塘法院审理后认定原告黎美凤在事故中的损失为医疗费434816元等，合计760015.28元。首先由华安保险兴宁公司与党书军分别在交强险医疗费用赔偿限额内各赔偿原告医疗费10000元、在交强险死亡伤残赔偿限额内各赔偿原告残疾赔偿金、被扶养人生活费合计110000元。财产损失即电动车施救费100元、电动车维修费15元由华安保险兴宁公司与党书军分别承担50%。原告剩余损失包括医疗费414816元由华安保险兴宁公司承担70%，党书军承担30%。上述判决生效后，华安保险兴宁公司履行了判决义务，黎美凤向西乡塘法院申请对党书军、郑德立、嘉邦公司强制执行，在执行过程中，执行得郑德立、嘉邦公司应付诉讼费2574元。党书军名下无可供执行的财产，在采取相应措施的情况下，于2019年1月21日裁定终结执行程序。 2019年12月6日，原告黎美凤委托律师黄思霞向被告市社保局提出《关于报销黎美凤医疗费的申请》，申请对党书军尚未赔付的医疗费134444.8元先行支付，并随申请提交了民事判决、执行裁定、初次鉴定结论书、工伤认定简易程序申请表、医疗费发票及医疗费清单、病历资料。被告受理后于2020年1月15日作出本案9号决定，内容如前所述，该决定于2020年3月11日送达黎美凤。黎美凤签收9号决定后，与被告市社保局于同日签订《南宁市工伤保险待遇先行支付协议书》，约定被告市社保局向原告先行支付37579.46元到其指定账户及其他事项。协议签订后，被告市社保局向黎美凤支付了37579.46元。原告对支付的数额不服，向本院提出诉讼。 本院认为，根据《社会保险法》第八条规定,社会保险经办机构提供社会保险服务,负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作。根据上述规定,被告作为依法设立的社会保险经办机构,具有核定、支付工伤保险待遇的职权和义务。 关于原告医疗费总额审核认定问题。《社会保险基金先行支付暂行办法》第六条第二款第三项规定,职工被认定为工伤后,依法经仲裁、诉讼后仍不能获得工伤保险待遇,法院出具中止执行文书的,职工或者其近亲属可以持工伤认定决定书和有关材料向社会保险经办机构书面申请先行支付工伤保险待遇。本案中,原告黎美凤所受伤害被认定为工伤后,经过民事诉讼程序、执行程序,仍有134444.8元医疗费未获赔偿。原告黎美凤因此向被告市社保局申请先行支付医疗费,被告市社保局受理并进行了核定。根据原告黎美凤申请先行支付时提交的广西壮族自治区医疗门诊、住院收费票据及所附广西骨伤医院病人费用清单载明的医疗费用共计434698元,与提交的判决书中确认的医疗费434816元不符，被告市社保局审核时依据原告提交的医疗费用清单按医疗费用总额434698元进行核算审核符合法律规定。 关于原告尚未获得赔偿的医疗费数额认定问题。《工伤保险条例》第七条规定,工伤保险基金由用人单位缴纳的工伤保险费、工伤保险基金的利息和依法纳入工伤保险基金的其他资金构成。第三十条规定,职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗,享受工伤医疗待遇。……治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的,从工伤保险基金支付。工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准由国务院社会保险行政部门会同国务院卫生行政部门、食品药品监督管理部门等部门规定。被告市社保局根据《广西壮族自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2010）年版》（工伤保险药品目录）及《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险医疗服务项目》（工伤保险诊疗项目目录）核算,原告黎美凤的医疗费中不符合“三目录”的费用总计96747.34元，符合法律规定。故黎美凤医疗费中符合法律规定并可向被告申请先行支付的医疗费数额为337950.66元（434698元-96747.34元）。又根据《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第三款的规定,第三人已经支付的医疗费应当扣除。本案中，原告通过诉讼或者保险公司理赔等方式已经获得医疗费赔偿300371.2元，尚未获得医疗费赔偿的数额为134444.8元（434816元-300371.2元）。 关于原告黎美凤的医疗费中不符合“三目录”的费用是否应当在已经获得赔偿的金额中予以扣除的问题。本案中，华安保险兴宁公司赔偿的医疗费300371.2元系依据判决确定的数额支付，但并未明确支付的药品项目目录，在无法律法规明确规定的情况下，行政机关在作出行政行为时应当以有利于当事人的解释作出行为，不得扩大当事人的义务，且法律赋予了当事人在因第三人的原因受到伤害时，可在提起民事诉讼之前向行政机关主张工伤保险待遇的权利，故当事人积极通过其他方式获取的赔偿不应成为获取工伤保险待遇的阻碍，否则既不符合立法原意，也不利于促进当事人积极行使权利，故本案华安保险兴宁公司赔偿的医疗费应当优先从不符合“三目录”的费用中抵扣，因华安保险兴宁公司赔偿的部分已经超过被告审核的不符合“三目录”范围的数额，故在审核中无需再对不符合“三目录”的部分予以扣除，只需扣除华安保险兴宁公司已赔偿的部分300371.2元。鉴于被告已经向原告支付37579.46元，还应当向原告支付96747.34元（434698元-300371.2元-37579.46元）。 综上所述，被告市社保局作出的9号决定适用法律错误，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十条第（二）项的规定，判决如下： 责令被告南宁市社会保险事业局于本判决生效之日起三十日内一次性支付原告黎美凤工伤医疗费96747.34元。 本案案件受理费50元（原告已预交），由被告南宁市社会保险事业局负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于南宁铁路运输中级法院。 审 判 长  蓝丹丹 人民陪审员  黄 敏 人民陪审员  莫艳林 二〇二〇年九月二十七日 法官 助理  赵文赎 书 记 员  吴彦珊 附相关法律条文： 《中华人民共和国行政诉讼法》 第七十条行政行为有下列情形之一的，人民法院判决撤销或者部分撤销，并可以判决被告重新作出行政行为： （一）主要证据不足的； （二）适用法律、法规错误的； ……