山东省武城县人民法院民 事 判 决 书（2020）鲁1428民初1442号原告：徐某某。原告：孔某某。原告：王某。原告：徐某某。原告：徐某。被告：中国人寿财产保险股份有限公司德州市武城支公司，住所地山东省德州市武城县振华西街46号。负责人：吕峰，经理。委托诉讼代理人：孟庆兰，山东勤力律师事务所律师。原告徐某某、孔某某、王某、徐某某、徐某与被告中国人寿财产保险股份有限公司德州市武城支公司（以下简称“人寿财保武城支公司”）保险合同纠纷一案，本院于2020年7月30日立案后，依法适用简易程序，于2020年8月28日公开开庭进行了审理。原告徐某某、孔某某、王某、徐某某、徐某的委托诉讼代理人常明青、被告人寿财保武城支公司委托诉讼代理人孟庆兰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告徐某某、孔某某、王某、徐某某、徐某向本院提出如下诉讼请求：1.请求法院依法判令被告中国人寿财产保险股份有限公司德州市武城支公司赔偿五原告意外损害保险金300000元及意外医疗费10000元；2.诉讼费由被告承担。事实与理由：死者徐丙华生前在武城县通达路桥工程有限公司上班，该公司于2020年5月1日为其在被告处投保了团体意外伤害保险，保险期间一年，自2020年5月1日零时起至2021年4月30日二十四时止，其中意外伤害保险金300000元，意外伤害医疗保险金10000元，受益人为徐丙华，受益比例为100%。保险责任项下约定被保险人因遭受意外事故，并自事故发生之日起180日内因该事故身故的，本公司按其意外伤害保险金额给付意外身故保险金，对被保险人的保险责任终止。保险合同生效后，2020年6月17日17时02分徐丙华因热射病进入山东省武城县人民医院治疗，2020年6月19日2时死亡。现原告向被告理赔未果，形成纠纷，望判如所请。原告为证实自己的主张，向本院提交如下证据：证据一.户口簿、身份证复印件（4张）及武城县鲁权屯镇高官屯村民委员会出具的证明，证明徐某某系死者徐丙华的父亲、孔某某系徐丙华的母亲、王某系徐丙华的妻子、徐某某系徐丙华的长女、徐某系徐丙华的次女；证据二.中国人寿团体人身意外伤害保险单及附件，死者徐丙华生前在武城县通达路桥工程有限公司上班，该公司于2020年5月1日为其在被告处投保了团体意外伤害保险，保险期间一年，自2020年5月1日零时起至2021年4月30日二十四时止，其中意外伤害保险金300000元，意外伤害医疗保险金10000元。受益人为徐丙华，受益比例为100%，证明武城县通达路桥工程有限公司为徐丙华在被告处投保了团体意外险，受益人为徐丙华，死者死亡时在保险期间内；证据三.住院病历、诊断证明及医疗费单据，证明1.死者徐丙华因患热射病于2020年6月17日至6月19日进入武城县人民医院住院治疗，并于2020年6月19日死亡；2.死者徐丙华共花费医疗费11479.86元。死者徐丙华因患热射病死亡，并在武城县人民医疗花费医疗费11479.86元；证据四.中国人寿财产保险股份有限公司保险理赔告知函，被告以“热射病”属于疾病导致死亡不属于其公司赔偿责任为由拒绝赔付，证明目的是被告拒赔。被告人寿财保武城支公司辩称，原告所诉无事实和法律依据，首先涉案的保险合同是死者所在的单位为其缴纳的团体意外保险，理赔的前提是在工作时间内遭受意外事故受伤或死亡，本案中死者徐丙华是在放麦假期间务农死亡，其次死者徐丙华死亡并非意外事故，其自身具有严重的疾病，再次除其他疾病外，原告诉状中称的也并非热射病，是其自身疾病所导致的。投保时死者徐丙华隐瞒自身疾病，告知被告其身体状况为健康，故被告根据保险法的规定及保险条款的规定，保留行使解除权的权利。被告人寿财保武城支公司向本院提交如下证据：保险合同一套，具体包括保险单副本、意外险投保单团体、客户信息询问表、受益人名单及保险合同条款，证明投保人通达路桥公司于2020年5月1日为其平路施工工人五人投保团体人身意外伤害保险，该份证据中多处提到参保人员工种为平路施工工人，可证实理赔的前提即为工人在平路施工期间发生意外事故，其中受益人名单徐丙华一栏，健康状况为健康，投保人盖章。另外保险条款中第二条约定该保险的被保险人身体应为健康，但通过原告的举证，证实死者徐丙华存在多种严重的疾病，其身体状况并非健康，其隐瞒自身的真实情况，导致我司并不知情为其投保。保险条款中第六条明确注明被保险人因疾病身故或伤残，保险人不承担理赔责任，该条款第二十九条意外伤害指以外来的突发的非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因，致使身体受到伤害，那么通过原告提交的住院病案，原告发病是有多种原因，其有严重的自身疾病。被告人寿财保武城支公司对原告提交的证据质证意见如下：对证据一户口薄真实性没有异议，但该户口薄并不能证实原告与死者徐丙华的身份关系，对村委会出具的证明真实性有异议，该证明中没有村委会负责人及经办人的签字及联系方式，并且村委会并非户籍信息情况的证明方，应由派出所户籍科出具；对证据二真实性没有异议，该保险单中特别约定第六条可证实该险种理赔的前提是被保险人在工作期间发生意外事故，另外该附件投保人在投保时告知被告死者徐丙华健康状况为健康，可见其隐瞒了其自身的身体健康状况；对证据三病案的真实性没有异议，通过该住院病案第一页及其中入院记录，可证实医院诊断死者为肺栓塞，并且存在多脏器功能衰竭，低血糖，脂肪肝、重症肺炎等的一些疾病，该病案中出院记录记载入院情况查体体温时35.5度其并不符合热射病发热的情况，另外在入院记录个人史记载死者吸烟史每日20支十余年，每日500毫升酗酒史十余年，综上可见死者本身存在严重的疾病，而死者即便患有热射病，热射病也并非导致其死亡的唯一且直接原因，对诊断证明书的真实性有异议，该诊断证明并非其原始的诊断证明，即便该诊断证明为真实，但其记载的热射病并非导致其死亡的原因，对结算单的真实性没有异议；对证据四首先因该证据为复印件，代理人需回公司向代理人核实，再对其进行质证。原告徐某某、孔某某、王某、徐某某、徐某的委托诉讼代理人对被告提交的证据质证意见如下：对被告提交的保险合同真实性没有异议，保险合同特别约定第六条并不能证实只有参保人在工作时间发生意外，才能理赔。对意外险投保团体中间的一页真实性没有异议，原告认为保险公司不能仅凭该张表就证实被告隐瞒了其病情，保险公司没有尽到相关的提示注意义务，保险公司应要求参保人出具相关的体检证明来予以佐证，故该份证据的证明目的原告不予认可。本院对原告的证据一中的户口簿、证据二保险单、证据三病案一宗、证据四保险公司拒赔的回复以及被告提交的保险合同一套的真实性予以确认。经过原、被告陈述、举证、质证，可以认定如下事实：死者徐丙华生前作为平路施工工人，在武城县通达路桥工程有限公司上班，2020年5月1日武城县通达路桥工程有限公司为包括死者徐丙华在内的五人投保了团体人身意外伤害保险，保险单载明：主险：团体人身意外伤害保险，保险责任意外身故、残疾，每人保险金额300000元，每人保险费600元；附加险：意外医疗，每人保险金额10000元，每人保险费60元；保险期间自2020年5月1日零时起，至2021年4月30日二十四时止；合同约定受益人为被保险人本人，即徐丙华本人，同时约定“（一）身故保险责任在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起一百八十日内因该事故身故的，保险人按本保险合同载明的保险金额给付身故保险金，对该被保险人的保险责任终止”及“意外伤害指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害”。2020年5月1日武城县通达路桥工程有限公司交纳保险费3300元。2020年6月17日徐丙华因胸闷不适1天、喘憋半天在武城县人民医院入院治疗，2020年6月19日经抢救无效死亡，出院诊断：1、多脏器功能衰竭2、热射病3、急性呼吸窘迫综合症……武城县人民医院出具的诊断证明书载明“热射病，建议住院治疗”。原告向被告提出理赔申请，2020年6月24日被告向原告出具保险理赔告知函，以经医院诊断为“热射病”属于疾病导致死亡，不属于被告赔偿责任为由不予赔付。另查明，原告徐某某系死者徐丙华的父亲、原告孔某某系徐丙华的母亲、原告王某系徐丙华的妻子、原告徐某某系徐丙华的长女、原告徐某系徐丙华的次女。本院认为，本案审理的焦点为：一、被保险人徐丙华的死亡原因；二、因“热射病”是否属于意外身故；三、徐丙华事发时没有从事平路施工，被告应否承担保险责任。关于徐丙华的死因问题。徐丙华因胸闷不适1天，喘憋半天在武城县人民医院入院治疗，入院后第二天经抢救无效死亡，出院诊断载明多脏器功能衰竭、热射病等。被告认为徐丙华的死因不单纯是热射病，还有其他诸如多脏器功能衰竭、重症肺炎、弥散性血管凝血、代谢性酸中毒等等疾病；原告认为徐丙华的死因就是热射病，其他症状都是该病的并发症。本院认为，2020年7月10日山东武城县人民医院的诊断证明书明确载明徐丙华诊断为热射病，在2020年6月24日被告向原告出具保险理赔告知函中对徐丙华死于热射病不持异议，认为热射病属于疾病导致死亡，不属于被告理赔责任为由不予赔付。热射病即中暑，是因高温高湿环境引起的体温调节失调，累及脑、肝、心脏等多器官受损，危及生命，诸如多脏器功能衰竭等症状都是热射病病情加重后的症状表现。综上分析，徐丙华死于热射病。关于因热射病死亡是否是意外身故。保险条款中对于意外事故的释义是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接导致身体受到的伤害。疾病通常是人自身内部已经存在的疾病发作所导致的损害。而本案中，徐丙华死于热射病即中暑，导致中暑的原因是体内的热量过度积累，该事故的发生过程以及后果符合外来的、突发的、非本意的和非疾病的特点，并非人体内部的疾病因素所导致。在双方签订的保险合同的条款基本属于格式条款，亦未将“热射病”排除在意外伤害之外。综上，本院认为热射病属于意外伤害，徐丙华因热射病死亡属于保险合同理赔范围。关于徐丙华死亡时并非因平路施工工作时间内，被告是否应理赔的问题。被告认为，在保险合同第6款约定：“本保单参保人员工种为平路施工工人，如果被保险人实际职业类别与保险类别不符、危险程度显著增加的，发生保险事故后保险人有权将免赔率增加50%以上直至拒赔”，据此被保险人应从事平路施工的工作时间内才能理赔，否则应当不应理赔。本院认为该条款是对施工的危险程度的限制而并非对于工作时间的限定，在保险期间内对于被保险人是否是在平路施工不能作为是否理赔的依据，被告据此不予理赔不符合该条的约定。综上，本院认为，武城县通达路桥工程有限公司为徐丙华等五人与被告人寿财保武城支公司签订的保险合同系双方在平等基础上的真实意思表示，合法成立并有效，该公司按照约定向被告人寿财保武城支公司交纳了保险费用，被告应当按照合同的约定履行其义务。被保险人徐丙华在保险期间内发生合同约定的保险事故，被告应当按照合同约定向法定受益人即原告徐某某、孔某某、王某、徐某某、徐某承担保险责任。依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第四十二条第一款第（一）项，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、被告中国人寿财产保险股份有限公司德州市武城支公司于本判决书生效之日起十日内赔付原告徐某某、孔某某、王某、徐某某、徐某意外伤害保险金300000元。二、被告中国人寿财产保险股份有限公司德州市武城支公司于本判决书生效之日起十日内赔付原告徐某某、孔某某、王某、徐某某、徐某意外医疗费10000元。如未按指定的期限履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取2975元，由被告中国人寿财产保险股份有限公司德州市武城支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提供副本，上诉于山东省德州市中级人民法院。审判员  卜庆勇二〇二〇年九月二十七日书记员  李 亭