广东省珠海市香洲区人民法院民 事 判 决 书（2017）粤0402民初8569号原告：李凤，女，汉族，1983年1月6日出生，住址：广东省珠海市香洲区。原告：肖球，男，汉族，1973年7月3日出生，住址：广东省珠海市香洲区。两原告共同委托诉讼代理人：鲁琳琳，广东方源律师事务所律师。被告：珠海市妇幼保健院，住所：珠海市香洲区柠溪路543号。统一社会信用代码：1244****78P。法定代表人：吕简承，院长。委托诉讼代理人：李坤，湖南人和（珠海）律师事务所律师。委托诉讼代理人：李继红，女，汉族，1962年12月12日出生，住址：广东省珠海市香洲区。原告李凤、肖球诉被告珠海市妇幼保健院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告李凤、肖球及其共同委托诉讼代理人鲁琳琳，被告珠海市妇幼保健院的委托诉讼代理人李坤、李继红到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。两原告提出如下诉讼请求：1、被告赔偿原告医疗费53768.54元、住院伙食补助费1400元、死亡赔偿金766440元、丧葬费42960.9元、精神损害抚慰金172449元，共计1037018.44元。2、被告向两原告书面赔礼道歉。2、被告承担本案诉讼费、鉴定费。诉讼中，两原告变更诉讼请求如下：一、被告向原告赔偿如下损失：1、医疗费53768.54元（社保已经支付，但根据《医疗损害责任裁判规则14条》第12项之规定，不应在损害赔偿中扣减，因为是不同的法律关系，并不存在竞合关系）；2.住院伙食补助费1400元，包括（1）李凤2017年5月11日-2017年5月17日在珠海市妇幼保健院住院，每天100元计算6天共计600元，（2）李凤之子2017年5月11日在被告处住院，2017年5月12日-2017年5月19日在广东省妇幼保健院住院，每天100元计算8天共计800元；3.李凤之子的死亡赔偿金850748元，按照城镇居民人均可支配收入42537.4元/年，赔偿20年；4.丧葬费50946元，按照上一年度职工年均工资101892元/年，赔偿6个月；5.肖球的误工费5517.28元（15000元/月÷21.75天×8天计算，该8天为2017年5月11日-2017年5月19日）；6.交通费、食宿费合理支出共计5000元（住宿费按照450元/天计算，合理的交通费和伙食费1200元）；7.精神损害抚慰金192903元（按照人均消费性支出32150.5元/年×6年）。以上损失合计为1160282.82元。二、被告向两原告书面赔礼道歉；三、被告承担本案的诉讼费用和鉴定费。事实和理由：原告李凤因“停经40+4周，腹部阵痛3.5小时”于2017年5月11日2:30分入院待产，入院体检：T36.5℃;P72次／分；R20次／分；BP：101／60mmHg,心肺听诊无异常，腹软，腹围106cm,宫高37cm，胎方位LOA,胎心音部位148次／分，宫缩30秒／3分，先露已入盆，跨耻征阴性，宫口扩张8cm,先露S+1，胎膜未破。入院后至5:22分患者出现宫缩时出现胎心下降，最低降至57次／分，宫缩间歇可恢复至110以上，阴查见宫口开全，这时胎儿胎心已出现不正常，但被告未采取任何治疗措施，仍坚持让原告顺产，孕妇屏气用力时见胎头下降明显，但胎心已降至78-80次／分，难以恢复，被告这才考虑胎儿窘迫，即便如此，被告仍未采取任何治疗措施。完善术前后行剖宫产术，于2017年5月11日6：15分产一男婴李凤婴。婴儿出生后肤色苍白，全身松软，无呼吸，无反应，心率约50次／分，立即吸痰、气管插管、复苏囊气管内加压给氧处理，约1分钟后肤色渐转红润，心率达100次／分，仍无反应，肌张力差，偶有自主呼吸，予10%葡萄糖10ml+5%碳酸氢钠10ml脐静脉推注，5分钟、10分钟均评5分，约20分钟双上肢稍屈曲，持续人工呼吸给氧，置暖箱转新生儿科。诊断为：1、新生儿重度窒息；2、缺氧缺血性脑病；最后转院时诊断为1、新生儿重度窒息；2、缺氧缺血性脑病；3、呼吸衰竭；4、代谢性酸中毒；5、高血糖症。转至广东省妇幼保健院进一步治疗，最后诊断为1、新生儿缺氧缺血性脑病；2、新生儿窒息复苏后3、心肺复苏后；4、多器官功能损害；5、颅内出血；6、新生儿败血症；7、新生儿糖代谢紊乱；8、电解质紊乱；9、卵园孔未闭；10、动脉导管未闭。于2017年5月19日死亡。原告认为新生儿的死亡是由于被告医疗过错导致，理由如下：一、胎儿出现胎心下降后被告未重视，没有考虑是宫内窘迫，未按诊疗常规进行处理，直接导致新生儿缺血缺氧性脑病。《妇产科学（第8版）》第119页倒数第10行至第120页第5行详细规定了胎儿宫内窘迫的处理原则：“1、急性胎儿窘迫应采取果断措施，改善胎儿缺氧状态。（1）一般处理：左侧卧位、吸氧，停用催产素，阴道检查除外脐带脱垂并评估产程进展，纠正脱水、酸中毒、低血压及电解质紊乱。对于可疑胎儿窘迫者行连续胎儿监护或胎儿头皮血pH测定。（2）病因治疗：若为不协调性子宫收缩过强，或因缩宫素使用不当引起宫缩过频过强，应给予单次静脉或皮下注射特布他林，也可给予硫酸镁或其他β受体兴奋剂抑制宫缩。若为羊水过少，有脐带受压征象，可经腹羊膜腔输液。（3）尽快终止妊娠：如无法即刻阴道自娩，且有进行性胎儿缺氧和酸中毒的证据，一般干预后无法纠正者，均应尽快手术终止妊娠1）宫口未开全或预计短期内无法阴道分娩：应立即行剖宫产。2）宫口开全：胎头双顶径已达到坐骨棘平面以下，应尽快经阴道助娩。”根据被告出院记录中显示，2017年5月11日5：22分原告出现宫缩时胎心下降，最低降至57次／分，宫缩间歇可恢复至110以上，阴查见宫口开全，S+2,予吸氧、静推三联等对症处理。根据《妇产科学》，胎心在120-160之间是正常的，低于120，高于160都说明胎儿出现问题，考虑为胎儿窘迫。此时，根据胎心提示已出现胎儿窘迫的症状，但被告除给予原告吸氧和静推三联之外，未采取任何治疗措施，仍由原告李凤自主用力生产，其医疗行为处置不当，直接导致婴儿死亡的严重后果。二、未对原告李凤尽快结束分娩亦是被告的重大过错，出现胎儿宫内窘迫后采取错误的分娩方式，延误了最佳抢救时机，导致新生儿缺血缺氧性脑病、重度窒息，最终出现婴儿死亡的严重后果。根据被告的出院记录显示：孕妇屏气用力时见胎头下降明显，但胎心降至78—80次／分，难以恢复，考虑胎儿窘迫，立即向患者及家属交代病情，完善术前后送手术室行剖宫产术。此时，胎儿出现了第二次的胎心下降，被告才引起重视，考虑是胎儿窘迫。对胎儿窘迫的处理，根据妇产科学（第8版）》第119页倒数第10行至第120页第5行详细规定了胎儿宫内窘迫的处理原则：（3）尽快终止妊娠：1）宫口未开全或预计短期内无法阴道分娩：应立即行剖宫产。2）宫口开全：胎头双顶径已达到坐骨棘平面以下，应尽快经阴道助娩。此时，原告宫口全开，胎头已下降为S+2（即坐骨棘平面以下），而被告此时未助产原告，未采取会阴侧切术，低位产钳助娩术和胎头吸引术经阴道娩出胎儿。如若被告针对原告当时状况采取相应的助产措施，原告又是经产妇，一般数分钟即可完成，不至于导致后续一系列严重疾病直至死亡。被告不但没有采取医疗措施，反而向原告交代病情，行剖宫术。原告于2017年5月11日6:05分麻醉，新生儿6:15分出生。自5:22分发生胎儿窘迫到6:15分胎儿出生，这段时间有近1个小时，延误了最佳的抢救时机，进一步加大了胎儿窒息，最终导致婴儿死亡。三、临产前被告未对原告进行详细的检查，亦没有严格观察母体和胎儿的体征，处理不当。原告入院后，被告未对原告进行临产前的常规检查，例如血常规、尿常规、肝肾功能。只是在入院后做了胎心监测和一次B超（3点多），以及胎心监测。缺失很多必要检查，最终导致恶劣的后果出现。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”第五十七条规定：“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”第五十八条规定：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定。”婴儿李凤婴最终死亡，完全是因为被告的医疗过错所造成。两原告原本沉浸在即将为人父母的幸福与喜悦之中，哪知刚见面即永别，转眼间便要承受丧子之痛，案涉事件对两原告造成了极大的精神伤害。事发后，几经协商，未果。为维护原告的合法权益，依据《中华人民共和国侵权责任法》、《中华人民共和国民事诉讼法》等相关规定，特诉诸法院，请依法判如所请。两原告对其诉称提交如下证据：1、产前保健卡；2、李凤的入院记录、出院记录、B超检查单、医嘱单、分娩记录、麻醉记录；3、李凤之子的产时、产后及出院记录、入院记录、护理记录、报告单、医嘱单、疾病证明书；4、广东省妇幼保健院出院记录、疾病证明书；5、居民死亡医学证明（推断）书；6、广东省医疗收费票据和挂号凭据；7、照片；8、中国银行澳门分行账户明细记录；9、珠海市医疗保险住院待遇受理回执；10、彩超诊断报告单、心电图、检验报告单、临时医嘱单、体温单、首次护理记录单、新护理记录单、入院记录；11、特殊检查（治疗）、乙*、自费药品使用同意书；12、手术麻醉知情同意书；13、产科剖宫产手术知情告知书；14、产前与产妇及家属谈话知情同意书；15、医疗用物记录单；16、不送“红包”协议书；17、分娩方式及胎盘处理知情同意书；18、身份核实表；19、医保患者知情告知书；20、长期医嘱单；21、临时医嘱单；22、新生儿科住院知情同意书；23、签字记录；24、高危儿保健告知书。被告珠海市妇幼保健院向本院提交答辩状，辩称：李凤及李凤之子的病历显示：被告严格遵循了医疗原则，没有违背诊疗规范和操作规范。关于胎儿出现胎心下降后未重视，没有考虑胎儿窘迫，未按接诊常规进行处理，直接导致新生儿缺血缺氧性脑病的问题。5:22护士报告，李凤宫缩时出现胎心下降，最低降至57次/分，宫缩间歇可恢复至110以上（根据第8版《妇产科学》119页所述，正常胎心基线为110-160次/分，因此宫缩间歇，患者胎心恢复正常），出现早期减速，考虑胎头下降受压等可能，立即予吸氧、新三联静推及静滴维生素C等对症处理。因患者为疤痕子宫，不排除子宫破裂可能，同时行导尿，见尿色清，子宫无病理性缩复环，下段无明显压痛，且入院后一直有助产士、医生在一旁守产程及观察，并未像原告所述未做处理。患者孕期为甲状腺功能减退症患者，胎盘病理回报中度急性胎膜炎本身就有增加胎儿脑损伤的可能。2.关于出现胎儿窘迫后采取错误的分娩方式的问题。患者宫口开全，屏气用力胎头下降为+2，宫缩过后先露回缩，根据腹围106cm，宫高37cm，二线评估胎儿3500以上。考虑胎儿较大，第一胎并未试产即行剖宫产术，且胎儿为巨大儿，体重为4050g，因此阴道为未产式，且产妇当时产力及精神状态较差，因为疤痕子宫，不宜使用催产素加强宫缩，且不排除子宫破裂可能，已签字说明，考虑即使阴道助产，亦无十足把握助产成功，如反复操作不但耽误时间而且增加胎儿及产妇损伤机会，因此决定立即行剖宫产术。3.关于临产前未对患者进行详细检查的问题。入院待产患者，被告的医护人员对其进行常规检查血尿常规、急诊8项、肝功、胆红素、B超、胎监、心电图检查，患者入院后立即抽血（血常规、急诊8项、凝血功能等），并行胎监、B超等常规及必要检查，并非如患者所述未行必要检查。再者，入院根据宫高腹围已经评估胎儿偏大，疤痕子宫试产有子宫破裂，导致胎儿窘迫，缺血缺氧性脑病，甚至胎儿死亡等后果，建议采取剖宫产结束分娩，但患者本人坚决要求阴道试产；当班医生只好谈话告知后果，有患者签字为据，在签字告知中已详细说明各种并发症。综上所述，李凤为疤痕子宫试产过程中发生不典型的子宫破裂，胎盘2/3剥离，且剥离部位在脐带根部周围所致胎儿重度窒息。被告的值班医生已经及时进行各项检查，评估风险后告知患者及家属，患者仍然强烈要求阴道试产，并签字和告知疤痕子宫阴道分娩各项风险及并发症。试产过程中医护人员密切监测孕妇及胎儿情况，当发生病情变化后及时作出相应处理措施，但病情变化突然，医护人员已经尽力挽救胎儿，修补产妇破裂的子宫。胎儿出生后因缺氧严重立即转上级医院治疗，后因家属担心后遗症而放弃治疗。对此被告很遗憾。在产妇住院待产的过程中，医护人员是严格按照医疗常规和充分尊重患者的知情权后执行了规范的医疗操作，无违反医疗常规拖延治疗的情况存在。对于胎儿的不幸，被告深表同情，希望李凤及其家属尽快走出悲痛，接受现实，在心平气和的状态下健康**活。由于医患双方对于是否存在医疗过错等存在重大分歧，为了查清事实，明确责任，被告依法申请人民法院委托司法鉴定机构进行司法鉴定。被告珠海市妇幼保健当庭补充如下答辩意见：1、对于医疗费部分，因社保已经支付，不应该由原告重复向被告主张赔偿。原告所依据的《医疗损害责任裁判规则14条》第12项之规定是指在社保机构赔偿以后，发现应该向医疗机构追偿的情况下，可以向医疗机构进行追偿，而不是由原告向被告进行主张赔偿；2、对原告主张的住院伙食补助费、丧葬费、死亡赔偿金的赔偿标准没有异议，但是我方认为应该按照70%的比例进行承担；3、对误工费有异议，原告没有提供任何的误工证明，因为原告是在生产，原告的丈夫应有陪护假期，所以不存在误工损失的问题；4、对交通费和住宿费的发生不持异议，因为原告之子确实在是在广州进行治疗，但由于没有票据，对于时间和金额由法院酌情认定；5、对精神损害抚慰金，我方认为原告主张过高，根据珠海司法判例大概在5万元左右，按照原告承担30%责任计算，我方应该支付35000元；6、因为在医疗纠纷案件中后果的造成是存在现实客观情况，环境以及医务人员的工作负重量都有很多的关联性，而被告的工作人员均不存在故意为之的行为，被告作为单位，为了考虑工作人员的工作积极性以及医疗行业的特殊性，我方认为法院不应该支持原告主张的第二项诉讼请求；6、对原告主张的第三项诉讼请求，由法院根据诉讼情况进行判定。被告珠海市妇幼保健院对其辩称提交如下证据：1、李凤的住院病历资料；2、李凤之子的住院病历资料；3、医疗机构执业许可证；4、医师资格证、执业资格证。根据本案当事人提交的证据以及陈述，本院查明以下事实：原告李凤因“停经40+4周，腹部阵痛3.5小时”于2017年5月11日02:30到被告珠海市妇幼保健院入院待产，当天行“子宫下段剖宫产术”于06:15娩出一名男婴。2017年5月17日，原告李凤从被告珠海市妇幼保健院出院。根据被告珠海市妇幼保健院李凤住院病历（住院号0222473)记载“入院时间：2017年5月11日至2017年5月17日。主诉：停经40＋4周，腹部阵痛3.5小时。现病史：患者平素月经规律，末次月经2016-7-30，预产期2017-5-7。孕早期有轻微恶心、呕吐等妊娠反应。孕4月自觉胎动伴腹部渐膨隆。孕中期我院建册产检，共10次。2017-3-26我院查甲状腺功能示FrT46.14pmol/l，降低，考虑甲状腺功能减退，门诊予左甲状腺素片(50μg/日）口服治疗至今，孕期无畏寒、乏力、神情淡漠等不适。今晚23点左右开始出现下腹阵痛，逐渐加强并规律，伴少许阴道流血，无阴道流水，就诊我院，查宫口开8cm，门诊拟“临产，妊娠合并甲减”收住院。孕期无高血压、双下肢水肿。胎动正常，一般情况好。既往史：平素体健。2014年5月因臀位我院行剖宫产术。已婚（原配），丈夫体健。孕2产1，足月剖宫产1次，末次分娩时间：2014年，分娩方式：剖宫产，新生儿体重为4050克，性别为女。入院体检：T：36.5°C，P：72次/分，R：20次/分，BP：101/60mmHg，颈软，气管居中，甲状腺不大，胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起，心界不大，心率72次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部膨隆，下腹见长约12cm横形手术疤痕。腹软，全腹无压痛及反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，双肾区无叩痛。肠鸣音正常，脊柱四肢无畸形，双膝反射存在，双侧巴彬氏基征未引出。产科检查：腹部膨隆呈纵椭圆形，腹围106cm，宫高37cm，胎方位L0A，胎心音部位，148次/分，宫缩30秒/3分，先露已入盆，跨耻征阴性，宫口扩张8cm,先露S＋1，胎膜未破。骨盆外测量：髂前上棘间径24cm，髂嵴间径26cm，髂前上棘间径18cm，坐骨结节间径8cm。辅助检查：2017-4-9本院HBSAg：（-）；2017-3-26我院查甲状腺功能示FrT46.14pmol/l,2017-5-1我院B超：BPD9.6cm，FL7.4cm，AFV4.0cm,胎盘二级，晚期宫内单活胎，头位；胎儿脐带绕颈可能。入院诊断：①孕2产1孕40＋4周L0A临产；②妊娠合并甲状腺功能减退症；③疤痕子宫。2017-5-117:30术后记录：李凤，女，因“胎儿窘迫”拟急诊行剖宫产术。术前监测胎心约150次/分，规律。待腰麻成功后，常规消毒铺巾，依原手术疤痕切开皮肤后逐层进腹，见腹腔积血约200ml,见子宫原手术切口完全裂开，急取出一单活男婴，新生儿Apgar’s评1分，5分，5分，体重3780g，羊水呈血性，约300ml，脐带绕颈一周，予松解。胎盘位于子宫前壁，约有2/3面积与宫壁剥离。探查子宫见膀胱后壁子宫肌层纵行裂开约3cm，清理宫腔，逐层修补子宫，恢复子宫原解剖位置。子宫收缩欠佳，予以欣母沛促宫缩治疗。查双附件未见明显异常，关腹。手术顺利，麻醉满意，术中出血600ml，尿量100ml，尿色清亮。术后予头孢孟多酯钠、奥硝唑预防感染及缩宫素促宫缩治疗。术后诊断：①孕2产2孕40＋4周L0A剖宫产；②妊娠合并甲状腺功能减退症；③疤痕子宫；④胎盘早剥III度；⑤子宫破裂；⑥新生儿重度窒息；⑦脐带绕颈一周；⑧足月单活婴。另查明，李凤之子因“胎儿宫内缺氧，剖宫术出生后无呼吸3分钟，复苏后45分钟”于2017年5月11日07：00分在被告珠海市妇幼保健院入院治疗，初步诊断为新生儿重度窒息和缺氧缺血性脑病，后于当天14:20分出院，随即转至广东省妇幼保健院继续救治。根据珠海市妇幼保健院李凤之子住院病历（住院号0281228)记载“入院时间：2017年5月11日；主诉：生后无呼吸3分钟，复苏后45分钟。现病史：患儿系第2胎，第2产，胎龄40＋4周，于2017-05-11-06:15在本院因“疤痕子宫、胎儿宫内缺氧”剖宫术出生(术前曾试产，胎心一度下降至57次/分），羊水清，脐带绕颈1周，胎盘无异常。出生时全身皮肤苍白，无呼吸，无刺激反应，四肢松软，心率约50次/分，1分钟Apgar评分1分，立即吸痰、气管插管，复苏囊气管内加压给氧，约1分余钟，心率恢复到100次/分以上，肤色渐转红润。约3分钟偶有自主呼吸，肤色红润，心率130次/分，四肢仍松软，剌激无反应，5分钟、10分钟均评5分(心率2分，呼吸1分，肤色2分）。予10%葡萄糖注射液10ml+5%碳酸氢钠10ml脐静脉推注，持续复苏囊气管内加压给氧，约生后20分钟时出现双上肢稍屈曲，双下肢仍无反应。20分钟、30分钟、40分钟均评6分(心率2分，呼吸1分，肤色2分，肌张力1分）。复苏40余分钟患儿呈昏迷状，刺激无反应，双侧瞳孔散大，对光反射消失。诊断“①新生儿重度窒息；②缺氧缺血性脑病”，向患儿家属交代患儿病情极重，预后不佳，家属表示知情。于7:00置转运暖箱，持续复苏囊气管内加压给氧下转运入院，途中昏迷状，无发绀，偶有自主呼吸，无发热、抽搐，未喂养，未解大小便。入院体检：T：37°C，HR：158次/分,RR：人工呼吸48次/分，BP：95/50mmHg,体重：3780g。神志不清，昏迷状，刺激无反应，复苏囊气管内加压给氧下皮肤红润，无瘀斑及出血点，无花纹、皮疹。前囟平软。双侧瞳孔等圆等大，直径约4mm，对光反射消失。颈无抵抗，胸部对称，胸廓无饱满，无三凹征。双肺呼吸音粗，无啰音。心前区无震颤。心音有力，心律齐，未闻及心脏杂音。脐带未脱，脐轮正常，无分泌物。腹平软，肝脾肋下未扪及肿大。肠鸣音消失。肛门正常，四肢凉，四肢肌张力增高，有阵发性抽搐。原始反射未引出。入院诊断：①新生儿重度窒息；②缺氧缺血性脑病。诊治经过：入院后即接呼吸机辅助呼吸，鲁米那止痉、美罗培南联合青霉素抗感染及补液维持血糖及内环境稳定，查胸片提示双肺纹理增强、模糊，左上肺可见斑点状模糊阴影。查末梢血糖13.2mmol/L；血气分析pH7.21，PC0225.9mHg,BE-16.lmmol/L,P02158.2mmHg；血常规WBC36.3×10E9/L，NE%41.3%，Hbl55g/L,CRPlmg/L。无自主呼吸，偶有肢体抽搐。予甘露醇降颅压，控制补液，继续抗感染、镇静止痉、补碱纠酸等治疗。向家长交代病情后家长要求转省级医院进一步诊治，于14：20转广东省妇幼保健院。出院情况：患儿无自主呼吸，复苏囊加压给氧下无发绀，心率115bpm，律齐，心音有力，腹软不胀，肠鸣音消失，四肢肌张力增高。出院诊断：①新生儿重度窒息；②缺氧缺血性脑病；③呼吸衰竭；④代谢性酸中毒；⑤高血糖。”根据广东省妇幼保健院李凤之子出院记录（住院号：P000159861)记载“时间：2017年5月11日至2017年5月19日。入院诊断：①新生儿缺氧缺血性脑病；②新生儿窒息复苏后；③心肺复苏术后；④多器官功能损害；⑤颅内出血？⑥新生儿败血症。出院诊断：①新生儿缺氧缺血性脑病；②新生儿窒息复苏后；③心肺复苏术后；④多器官功能损害；⑤颅内出血；⑥新生儿败血症；⑦新生儿糖代谢紊乱；⑧电解质紊乱⑨卵圆孔未闭；⑩动脉导管未闭。诊疗经过：患儿，李凤婴，男，因“反应差10小时”由外院转入我科。患儿系孕2产2，孕40＋4周，因“疤痕子宫，胎儿宫内缺氧”于2017-5-11在珠海市妇幼保健院妇产科剖腹产出生，出生时羊水清，脐带绕颈1周，Apgar评分1分-5分-5分。患儿反应差，偶伴抽泣样呼吸，四肢间断抖动、抽搐。入院体查：T32.6°C，反应差，昏迷状，抽泣样呼吸，颅顶可扪及一包块，大小约4×1cm，无波动感。前囟平软，1.5cm×l.5cm大小，双侧瞳孔等大等圆约5mm，对光反射消失。双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，肝脾肋下扪未及，全腹未扪及包块，脐部无渗血，脐轮不红，肠鸣音正常。肛门外生殖器外观无畸形。四肢肌张力增高。拥抱反射、握持反射、觅食反射及吸吮反射未引出。入院后予以告病危，给予监测生命体征、呼吸机辅助呼吸、抗感染、镇静，亚低温、禁食、静脉营养、改善循环等对症支持等治疗以及完善各项相关检查，现患儿病情仍危急，家人因私人因素要求办理出院，经过详细解释病情，告知中断治疗患儿随时有生命危险，家人表示明白理解并坚决要求出院，予以办理自动出院。辅助检查：2017-5-12床边超声：双肾未见明显异常。双侧输尿管上段未见扩张。颅内结构未见明显异常声像。肝胆脾未见明显异常。2017-5-12新生儿科/儿科床旁超声心脏检查：动脉导管未闭。房水平左向右分流，考虑卵圆孔未闭。（未排除小房间隔缺损）。建议定期复查。2017-5-1121:33:44（床边）胸＋腹正位片：肺膈未见明显异常。腹部肠道充气减少，建议复查。2017-5-1210:09:19动态脑电图：重度异常新生儿脑电图，等电位图形。2017-5-1215:35:46（床边）胸＋腹正位片：①左肺野磨玻璃样模糊阴影，以上肺为著，建议复查。②肠道充气偏少，建议复查。2017-5-1815:30:24头部CT平扫＋三维：弥漫性脑水肿并广泛颅内出血，符合重度HIE改变，请结合临床。2017-5-1120:40:12降钙素原测定：降钙素原检测。（.PCT.）：5.68ng/ml。广东省妇幼保健院于2017年5月19日对李凤之子出具的《疾病诊断证明书》，记载的诊断结果为：1、新生儿缺氧缺血性脑病；2、新生儿窒息复苏后；3、多器官功能损害。两原告提供的《居民死亡医学证明（推断）书》，记载李凤之子的出生时间为2017年5月11日，在2017年5月19日因“新生儿缺氧缺血性脑病”死亡，年龄为8天。又查明，根据被告珠海市妇幼保健院的申请，经原、被告双方当事人一致同意，本院委托中山大学法医鉴定中心就被告珠海市妇幼保健院对原告李凤、李凤之子的诊疗过程中是否存在医疗过错等事项进行鉴定。2019年10月23日，中山大学法医鉴定中心对于上述鉴定事项分别出具中大法鉴中心[2019]医鉴字第Y1155号《司法鉴定意见书》和中大法鉴中心[2019]医鉴字第Y1156号《司法鉴定意见书》。被告珠海市妇幼保健院为此垫付了两笔鉴定费、每笔费用为12400元。中山大学法医鉴定中心出具的中大法鉴中心[2019]医鉴字第Y1155号《司法鉴定意见书》中“分析说明”载明：根据珠海市香洲区人民法院提供的李凤在珠海市妇幼保健院诊疗过程的全部病历资料及相关文证审阅，综合分析如下：关于剖宫产术后再次妊娠的分娩方式有选择性再次剖宫产（FRCS）和剖宫产术后再次妊娠阴道试产（T0LAC）两种。T0LAC的适应证：①孕妇及家属有阴道分娩意愿，是T0LAC的必要条件。②医疗机构有抢救剖宫产术后再次妊娠阴道分娩（VBAC）并发症的条件及相应的应急预案。③既往有1次子宫下段横切口剖宫产史，且前次剖宫产手术顺利，切口无延裂，如期恢复，无晚期产后出血、产后感染等；除剖宫产切口外子宫无其他手术瘢痕。④胎儿为头位。⑤不存在前次剖宫产指征，也未出现新的剖宫产指征。⑥2次分娩间隔≧18个月。⑦B超检查子宫前壁下段肌层连续。⑧估计胎儿体质量不足4000g。T0LAC的禁忌证：①医疗单位不具备施行紧急剖宫产的条件。②已有2次及以上子宫手术史。③前次剖宫产术为古典式剖宫产术、子宫下段纵切口或T形切口。④存在前次剖宫产指征。⑤既往有子宫破裂史;或有穿透宫腔的子宫肌瘤剔除术史。⑥前次剖宫产有子宫切口并发症。⑦超声检查胎盘附着于子宫瘢痕处。⑧估计胎儿体质量为4000g或以上。⑨不适宜阴道分娩的内外科合并症或产科并发症。TOLAC前应充分评估，可提高TOLAC的成功概率并减少并发症的发生。建议在孕36～37周由高年资产科医师为孕妇确定分娩方式、计划的分娩日期、是否引产等。VBAC的主要并发症为先兆子宫破裂和子宫破裂，是导致母儿不良预后的主要原因。改善母儿结局的关键是尽早发现子宫破裂，及时处理。疑诊先兆子宫破裂或子宫破裂时，争取在最短时间内剖宫产终止妊娠。分娩期的监护及管理：为TOLAC孕妇提供严密的母儿监护、严格的产程管理、迅速的应急处理及新生儿复苏，以保障母儿安全。自然临产者：①备血、留置导尿，开放静脉通路，做好紧急剖宫产的术前准备。②建议行持续电子胎儿监护，观察胎心率变化，判断胎儿宫内状态。③注意产妇主诉，监测生命体征变化、子宫段是否存在压痛、血尿等情况。④产程进展缓慢，需要缩宫素静脉点滴加强宫缩时，尽量使用小剂量。⑤当产程停滞或胎头下降停滞时，可放宽剖宫产指征。⑥第二产程时间不宜过长，应适当缩短第二产程，必要时可行阴道手术助产，助产前需排除先兆子宫破裂。⑦发现胎心异常、先兆子宫破裂或子宫破裂等征象时应实施紧急剖宫产，尽快娩出胎儿，手术中请新生儿科医师至场协助抢救新生儿。尽早发现及识别子宫破裂征象十分重要。子宫破裂的征象：①胎心监护异常，特别是出现胎儿心动过缓变异减速或晚期减速等。②严重的腹痛，尤其在宫缩间期持续存在的腹痛。③子宫瘢痕部位的压痛和反跳痛。④孕妇心动过速、低血压、昏厥或休克。⑤产程中胎先露位置升高。⑥先前存在的有效宫缩突然停止。⑦血尿。⑧产前或产后阴道异常出血。⑨腹部轮廓改变，在以往的位置不能探及胎心。胎心监护异常是子宫破裂最常见的临床表现，发生率为66%～75%,但超过一半的孕妇出现两个以上的症状，最多见为胎心监护异常和腹痛，子宫破裂的诊断通常在急剖宫产或产后剖腹探查时做出。根据鉴定材料，被鉴定人李凤既往有剖产术史，本次孕期在医方产检，2017年5月9日产检医师建议入院行剖宫产术，2017年5月11日因“停经40＋4周，腹部阵痛3.5小时”到医方待产，入院后完善超声、胎心监护等检查，被鉴定人无阴道分娩禁忌症，医方告知疤痕子宫经阴道分娩可能发生的并发生症，被鉴定人选择经阴道试产。在被鉴定人试产过程中发生子宫破裂，医方处理予以修补、输血等治疗，医方上述诊疗行为符合诊疗常规，但存在以下不足：①孕期未行超声检查子宫前壁下段肌层的连续性。②医方为三级甲等医院，具有持续胎心监护的设备，被鉴定人为高危孕妇，阴道试产过程中应进行持续胎心监护，以便尽早发现产妇及胎儿异常。以上提示医方对被鉴定人的监测及评估不足，未尽谨慎注意义务。综上所述，珠海市妇幼保健院对被鉴定人李凤的诊疗过程中，予以阴道试产及子宫破裂后的处理符合诊疗常规，但对被鉴定人的监测及评估不足，未尽谨慎注意义务，诊疗行为存在不足。医方诊疗不足行为和被鉴定人子宫破裂存在一定因果关系。但被鉴定人为疤痕子宫自然临产，经阴道分娩过程中难以完全避免子宫破裂，属疤痕子宫再次妊娠阴道试产的并发症，并非由医方的医疗不当措施所致，医方的医疗不足行为与被鉴定人李凤子宫破裂之间的因果关系应属轻微因素。依据因果关系判定原则，参照《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行)》十七（五），原因力大小为轻微因素的过错参与度为1%～20%。综合考虑医学科学本身尚存在一定的局限性、医疗行为的高风险性等客观因素，建议本例医疗行为的过错参与度以10%左右为妥（供委托单位参考）。鉴定意见为：1.医方珠海市妇幼保健院对被鉴定人李凤的医疗行为存在不足；2.医方的医疗不足行为与被鉴定人李凤子宫破裂后果之间存在一定的因果关系，原因力大小为轻微因素；过错参与度拟为10%左右（供委托单位参考）。中山大学法医鉴定中心出具的中大法鉴中心[2019]医鉴字第Y1156号《司法鉴定意见书》中“分析说明”载明：根据珠海市香洲区人民法院提供的李凤、李凤之子在珠海市妇幼保健院、广东省妇幼保健院诊疗过程的全部病历资料及相关文证审阅，综合分析如下：1.根据鉴定材料，被鉴定人李凤之子死亡后未进行尸体检验及法医病理学死因鉴定，但病历资料较为完备，具备进行死因推断的基础。向医患双方说明死因推断风险后，双方均表示理解和接受风险，同意本中心根据现有材料并结合医学知识进行死因推断。新生儿缺氧缺血性脑病（HIE）是因围生期窒息而导致脑的缺氧缺血性损害，包括特征性的神经病理及病理生理改变，临床表现为一系列脑病的症状，部分患儿可留有不同程度的神经系统后遗症。本病仍是我国目前导致新生儿死亡及小儿致残的主要疾病之一。围生期窒息是引起HIE的最主要原因，凡能引起窒息的各种原因均可导致HIE。足月儿HIE诊断标准如下：①明确的可导致胎儿宫内窘迫的异常产科史，以及严重的胎儿宫内窘迫表现（胎心原、被告双方均对上述两份司法鉴定意见书的真实性表示不持异议。但两原告认为，在中大法鉴中心[2019]医鉴字第Y1156号《司法鉴定意见书》中对于过错参与度定为61%～90%，90%为最高的参与度，主张不应按照被告所主张的过错参与度70%来裁定赔偿额度。被告珠海市妇幼保健院则认为中大法鉴中心[2019]医鉴字第Y1156号《司法鉴定意见书》认定被告承担主要因素，而根据相关意见的解释主要因素的过错参与度为61%～90%之间，在这种情况下，鉴定机构依据医疗本身的局限性以及医疗行为的高风险性，最终在过错的幅度内采取了70%的标准，比较符合客观情况，希望法院按照该标准进行判定。再查明，两原告提供的2016年10月3日至2017年5月9日期间广东省医疗收费票据和挂号凭据，显示李凤在珠海市妇幼保健院产生的门诊医疗费共计3101.36元；两原告提供的2017年5月17日广东省医疗收费票据，显示李凤于2017年5月11日至2017年5月17日期间在珠海市妇幼保健院产生的住院医疗费共计13423.02元，其中医保统筹支付7966.74元，个人缴费5456.28元；两原告提供的2017年6月23日至2017年7月4日期间广东省医疗收费票据和挂号凭据，显示李凤在珠海市妇幼保健院产生的门诊医疗费共计1926.7元。两原告提供的2017年5月19日广东省医疗收费票据，显示李凤之子于2017年5月11日至2017年5月19日期间在广东省妇幼保健院产生的住院医疗费共计32661.42元；两原告提供的2017年5月22日广东省医疗收费票据，显示李凤之子于2017年5月11日在珠海市妇幼保健院产生的住院医疗费共计2092.52元。上述两份票据上均加盖有“原件已收珠海市社会保险基金管理中心香洲办事处2017年7月18日”的印章。两原告在庭审中认可上述两笔住院医疗费用已向珠海市医疗保险申请支付，但认为是属于不同的法律关系，并不存在竞合关系，故主张该部分医疗费用不应在损害赔偿中扣减。另外，两原告提供的开具时间为2017年4月9日《收据》，显示李凤在珠海市妇幼保健院产生了特需费100元；开具时间为2017年5月7日《收据》，显示李凤在珠海市妇幼保健院产生了特需费163.4元；开具时间为2017年5月17日《收据》，显示李凤在珠海市妇幼保健院产生了特需费8元。两原告提供的开具时间为2017年5月19日《收据》，显示李凤之子产生了生活用品费为157.12元。两原告称李凤的特需费是其生产前和生产后需使用护理用品所支出的费用，收款单位均为珠海市妇幼保健院；李凤之子的特需费是在广东省妇幼保健院住院期间需使用护理用品所支出的费用，收款单位为广东省妇幼保健院指定的购买单位，原告将上述费用均计入医疗费当中。被告珠海市妇幼保健院对上述收据的真实性无异议，但主张该部分费用不应计入医疗费当中，且认为应按照责任比例承担。两原告还主张肖球在澳门的南洋资讯有限公司从事技术员工作，每月收入约为人民币15000元，其中的10000元通过银行转账汇入肖球的中国银行澳门分行账户，另外的5000元汇入肖球的交通银行珠海分行账户，因肖球所在单位并无生产陪护假，为了在广州陪同儿子治疗产生了8天的误工损失，以及在此期间还产生了餐饮费、住宿费和交通费等费用，要求被告珠海市妇幼保健院对上述损失予以赔偿。本院认为，一、根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，本院委托中山大学法医鉴定中心就被告珠海市妇幼保健院对原告李凤、李凤之子的诊疗行为是否存在医疗过错进行鉴定，中山大学法医鉴定中心系具备相应资质的鉴定机构，其在作出鉴定结论之前召开了听证会听取了医患双方的意见，并全面审查了本案的病历材料，在此基础上作出的前述鉴定结论，程序合法，且本案双方当事人对中山大学法医鉴定中心出具的鉴定意见书所述“珠海市妇幼保健院对李凤的医疗行为存在不足，其医疗不足行为与李凤子宫破裂后果之间存在一定的因果关系，原因力大小为轻微因素；珠海市妇幼保健院对李凤之子的医疗行为存在过错，其医疗过错行为与李凤之子死亡后果之间存在一定的因果关系，原因力大小为主要因素”的鉴定结论均未提出异议，本院对此予以采纳。关于被告珠海市妇幼保健院在本案医疗损害行为中的过错参与度问题。中山大学法医鉴定中心出具的鉴定意见书认为，珠海市妇幼保健院对李凤的诊疗过程中，予以阴道试产及子宫破裂后的处理符合诊疗常规，但因李凤为疤痕子宫自然临产，经阴道分娩过程中难以完全避免子宫破裂，属疤痕子宫再次妊娠阴道试产的并发症，并非由医方的医疗不当措施所致，但同时医方对李凤的监测及评估存在不足，其医疗不足行为与李凤子宫破裂之间的因果关系属轻微因素，建议过错参与度为10%左右，理由阐述较为充分，据此，本院确定被告珠海市妇幼保健院对原告李凤医疗行为的过错参与度为10%，并由被告珠海市妇幼保健院对原告李凤的损失承担10%的赔偿责任。另外，中山大学法医鉴定中心出具的鉴定意见书建议珠海市妇幼保健院对李凤之子医疗行为的过错参与度为70%左右，本案双方对此存有争议，综合本案证据以及当事人的陈述，本院认为，原告李凤为剖宫产术后再次妊娠阴道分娩，属高危孕妇，被告珠海市妇幼保健院理应严密观察产程进展及胎心变化，以便尽早发现产妇及胎儿异常，但被告珠海市妇幼保健院具有持续胎心监测设备情况下，却因对产程的监测、病情严重程度评估存在明显不足，未能及时终止妊娠，最终造成李凤之子因重度窒息、缺氧缺血性脑病致多器官功能衰竭死亡。因此，尽管医疗行为存在高风险性等客观因素，但若被告珠海市妇幼保健院能够依照当前的医疗水平尽到高度谨慎注意义务，则可能在很大程度上避免本次医疗损害行为的发生，并非现有医疗技术条件不能解决的情形，综合以上分析，参照广东省高级人民法院《关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见》第十七条第（二）项关于原因力大小为主要因素的过错参与度61%～90%的规定，本院确定被告珠海市妇幼保健院对李凤之子医疗行为的过错参与度为85%，并由被告珠海市妇幼保健院对李凤之子的损失承担85%的赔偿责任。二、关于原告李凤损伤的损失认定：1、医疗费。对于原告李凤于2017年5月11日入院分娩前在被告珠海市妇幼保健院就诊产生的门诊医疗费3101.36元和特需费263.4元，因该部分费用并非系本案医疗损害行为造成的损失，故两原告要求被告珠海市妇幼保健院赔偿该部分费用，缺乏事实及法律依据，本院不予支持。对于原告李凤于2017年5月11日至2017年5月17日期间在珠海市妇幼保健院产生的住院医疗费13423.02元和特需费8元，以及于2017年6月23日至2017年7月4日期间产生了门诊医疗费1926.7元，被告珠海市妇幼保健院对此并未提出异议，本院对该部分医疗费予以确认。但因上述医疗费用中有7966.74元已由社保统筹支付，并非原告李凤实际支出的费用，不属于原告李凤实际发生的损失，故原告李凤主张该7966.74元医疗费应计算为损失并要求被告珠海市妇幼保健院予以赔偿，依据不足，本院不予采纳。据此，本院确定原告李凤因本案医疗损害行为产生的医疗费损失为7390.98元；2、住院伙食补助费。根据原告李凤的住院天数，其主张住院伙食补助费600元，符合规定的计算标准，本院予以采纳。综上所述，根据本院确定的责任比例，被告珠海市妇幼保健院应对原告李凤的上述损失承担10%的赔偿责任即799.10元。关于两原告之子死亡的损失认定：1、医疗费。两原告之子于2017年5月11日在珠海市妇幼保健院产生的住院医疗费2092.52元以及于2017年5月11日至2017年5月19日期间在广东省妇幼保健院产生的住院医疗费32661.42元，两原告认可上述医疗费用已通过社保支付。而鉴于侵权责任的赔偿以损失填补为原则，两原告之子的住院费用因已由社保支付，并非两原告实际支付，故不属于两原告实际发生的损失，因此，两原告要求被告珠海市妇幼保健院赔偿上述医疗费用，缺乏事实及法律依据，本院不予支持。但对于两原告之子在广东省妇幼保健院住院期间产生的生活用品费157.12元，有提供相关的票据证明，金额亦在合理范围之内，本院予以采纳；2、住院伙食补助费。两原告之子出生后在广东省妇幼保健院住院8天，两原告主张住院伙食补助费800元，符合规定的计算标准，本院予以采纳；3、死亡赔偿金。两原告均系珠海城镇居民户口，现两原告主张按照2016年珠海城镇居民人均可支配收入42537.4元/年的标准计算两原告之子的死亡赔偿金为850748元，有合理依据，本院予以采纳；4、丧葬费。两原告主张按照2016年国有单位在岗职工年平均工资101892元的标准计算丧葬费为50946元，没有超过规定的计算标准，本院予以采纳；5、异地就医的交通费、住宿费和伙食费。两原告之子在广东省妇幼保健院住院8天，两原告称肖球为陪护、照顾孩子因而产生了交通费、住宿费等损失，本院予以采信。但因两原告对其主张的该部分损失并未提供相关证据证明费用的实际发生情况，因此，根据本案相关情况，本院酌情支持交通费400元和住宿费3600元。但对两原告请求异地就医期间的伙食费600元，因缺乏相关依据，本院不予支持；6、原告肖球的误工损失。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条“误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定”的规定，误工费为受害人的误工损失，现两原告主张的该项损失实质为原告肖球陪同两原告之子就医治疗而产生的护理费损失。考虑两原告之子在广东省妇幼保健救治期间，确有需亲属陪护的必要，故本院对两原告主张的该项损失予以采纳。但因两原告在本案中并未能提供有效的证据足以证明原告肖球在事发前的实际收入以及因误工导致收入减少的情况，应对此承担举证不能的不利后果，因此，本院对两原告请求按照15000元/月的标准计算原告肖球的误工损失不予支持。参照《广东省2019度人身损害赔偿计算标准》公布的2018年全省城镇私营单位就业人员年平均工资58258元的标准，本院确定原告肖球的误工损失计算为1276.89元；7、精神损害抚慰金。结合被告珠海市妇幼保健院的过错程度，本院酌定被告向两原告赔偿精神损害抚慰金80000元。综上所述，除第7项外上述损失合计907928.01元，根据本院确定的责任比例，由被告珠海市妇幼保健院承担85%的赔偿责任即771738.81元，加上精神损害抚慰金80000元，则被告珠海市妇幼保健院应向两原告赔偿损失共计851738.81元。另外，因被告珠海市妇幼保健院就本案医疗损害鉴定向中山大学法医鉴定中心预付了两笔鉴定费、每笔费用为14200元，两原告对该事实并无异议，本院予以确认。据此，根据责任比例，本院确定两原告应承担鉴定费为14910元（14200元×90%+14200元×15%）。综上所述，扣减两原告应承担的鉴定费后，则被告珠海市妇幼保健院实际应向两原告赔偿的损失为837627.91元（851738.81元+799.10元-14910元）。关于两原告要求被告珠海市妇幼保健院向其赔礼道歉的诉请。本院认为，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款“受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿”以及第三款“受害人死亡的，赔偿义务人除了应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿金以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用”的规定，因医疗损害行为造成人身损害的民事责任规定中并未包括赔礼道歉这种承担民事责任的方式，故两原告主张的该项诉讼请求，缺乏法律依据，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十五条、第十六条、第二十二条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十九条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条的规定，判决如下：一、被告珠海市妇幼保健院于本判决发生法律效力之日起七日内向原告李凤、肖球赔偿损失837627.91元；二、驳回原告李凤、肖球其他的诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费14134元，由原告李凤、肖球负担2120元，被告珠海市妇幼保健院负担12014元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省珠海市中级人民法院。审 判 长  陈彦薇人民陪审员  刘语蓉人民陪审员  刘 萍二〇二〇年九月七日书 记 员  李阳升马钰泓