广东省广州市越秀区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）粤0104民初4228号 原告：江西省厚全实业有限公司，住所地江西省南昌市青山湖区塘山镇青湖农民公寓10栋1单元1楼。 法定代表人：方小平，总经理。 委托诉讼代理人：柯良,江西朗秋律师事务所律师。 被告：中国人民财产保险股份有限公司广东省分公司，住所地广州市越秀区广州大道中人保大厦303、305号。 负责人：张道明，总经理。 委托诉讼代理人：余文海，北京市盈科（广州）律师事务所律师。 委托诉讼代理人：谢若璘，北京市盈科（广州）律师事务所律师。 第三人：广州市乐泰荣保险代理有限公司，住所地广东省广州市天河路车陂大岗路9号3003房。 法定代表人：孔晓华。 原告江西省厚全实业有限公司与被告中国人民财产保险股份有限公司广东省分公司、第三人广州市乐泰荣保险代理有限公司保险纠纷一案，本院于2020年1月9日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告的委托诉讼代理人柯良，被告的委托诉讼代理人余文海、谢若璘到庭参加诉讼，第三人经本院合法传唤未到庭应诉。本案现已审理终结。 原告向本院提出诉讼请求：1.被告依法赔付保险赔偿金（包括残疾赔偿金、医疗费、住院津贴、法律费用）共计767900元；2.本案诉讼费由被告承担。事实和理由：原告在被告处投保了《雇主责任险》，并缴纳了相应的保费。2018年7月18日，原告的员工陈军林在工地作业时突然晕倒，送往医院治疗，后经江西省职业病防治研究院诊断为职业性重症中暑，南昌市人力资源和社会保障局亦认定为工伤，后经江西求实司法鉴定中心鉴定为一级残疾。后原告向被告申请理赔，被告拒赔，成讼。 被告辩称，一、原告没有向陈军林支付赔偿款，被告依法不承担赔偿责任。根据《保险法》第65条第3款规定，原告未向第三者赔偿的，保险人不得向被保险人赔偿保险金。本案中原告并未举证证明已经发生实际损失，即已经向陈军林支付了赔偿款，被告依法不承担赔偿责任。二、陈军林属于职业病，被告依约不予赔付保险金。原告的雇员陈军林被江西省职业病防治研究院诊断为职业病，南昌市人力资源和社会保障局以职业病认定陈军林为工伤。根据“保险条款”第五条第（七）项的约定，雇员因疾病（包括职业病）等造成的损失、费用和责任，保险人不负责赔偿。职业病依约属于免赔事由。被告不承担保险责任。三、原告没有对其诉讼请求进行举证。（一）被告承保的是被保险人依法应当承担的工伤赔偿责任。根据《保险法》第65条第4款规定“责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险”。本案的雇主责任险承保的是雇主（被保险人）对雇员（第三者）应负的赔偿责任。目前在我国，用人单位向劳动者赔偿的只有工伤保险待遇，适用《工伤保险条例》。所以雇主责任险实际上就是保险公司承保被保险人对员工依法承担的工伤赔偿责任。根据《工伤保险条例》第62条第2款规定，用人单位的工伤赔偿责任是补充赔偿责任，即工伤保险基金不赔或赔偿不足部分，才由用人单位赔偿。为此，陈军林是否获得了工伤保险基金的赔偿，影响到保险公司要赔付金额的大小。（二）陈军林是否已获得了工伤保险待遇，需要进一步查明。陈军林是否获得工伤保险基金的赔偿，原告具有举证义务，因为原告是否为陈军林购买了社会保险，证据掌握在原告手里。如果原告已经为陈军林购买了工伤保险，则原告可以根据《工伤保险条例》、《江西省实施办法》等相关规定向工伤保险基金申请工伤保险待遇。根据《保险单》特别条款第4条约定，雇员陈军林已经就伤残补偿金、伤残津贴、医疗费用等费用依法获得了工伤保险待遇，则我司的保险理赔款也应当扣除。本案中原告没有举证证明其是否已为雇员陈军林购买了社会保险（即五险一金，包括工伤保险），陈军林是否已获得工伤保险待遇，也没有举证证明原告的诉求金额768000元包括了哪些项目，如何计算，是否超过了法定赔偿限额以及约定的赔偿限额。在原告没有进一步举证的情况下，我司不同意赔偿保险金，请法院驳回原告的诉讼请求。 第三人未到庭陈述，未提交证据。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人提交的证据以及庭审中当事人的确认，本院查明以下事实： 2017年6月5日，原告向被告投保了雇主责任险。《雇主责任险保单》载明：被保险人为原告，保险期限共12个月，自2017年6月6日至2018年6月5日（包括起讫两日），赔偿限额：身故900000元/人，残疾900000元/人，医疗费用150000元/人，住院津贴100元/天（累计不超过180天）。《中国人民财产保险股份有限公司雇主责任保险条款（2015版）》载明：第三条：“在保险期间内，被保险人的雇员因从事保险单载明的业务工作而遭受意外，包括但不限于下列情形，导致负伤、残疾或死亡，依法应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿：……（六）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡”。第五条：“下列原因造成的损失、费用和责任，保险人不负责赔偿：……（七）雇员因疾病（包括职业病）、分娩、流产以及因上述原因接受医疗救治的，但属于本条款第三条第六款约定的不在此限”。投保清单上的人员为9人。被告于2018年3月6日出具的《批单》，显示承保人增加至18人，保险单需延长投保日期至：从2018年6月5日延长至2018年10月1日，案外人陈军林属于原告投保雇主责任险承保人员。2018年7月18日，原告雇员陈军林在工地作业时突然晕倒，意识障碍，送往南昌三三四医院进行治疗。2019年2月21日，江西省职业病防治研究院出具了编号为赣职防诊字19H-WY001《职业病诊断证明书》，诊断结论陈军林为职业病重症中暑（混合症）。2019年4月28日，南昌市人力资源和社会保障局出具了编号为洪人社工伤认字青山湖区（2019）第7号的工伤认定决定书，事故简要经过：2018年7月18日中午，陈军林在江西省厚全实业有限公司工地作业时突然晕倒，意识障碍。同事发现后立即送往医院。经南昌三三四医院诊断为：热射病和日射病。后经江西省职业病防治研究院诊断为职业性重症中暑（混合型）。经调查核实，陈军林在这次事故中造成的伤害，按《工伤保险条例》第十四条第（四）项规定，系因工受伤，符合工伤认定范围，现予以认定为工伤。原告委托江西求实司法鉴定中心对陈军林进行了伤残鉴定，鉴定意见为：陈军林损伤伤残等级评定为一级。 原告申请证人邹某出庭作证，证人邹某陈述，其是原告的前员工，原告是通过TCL公司了解到有此类保险，也是TCL公司介绍原告购买此类保险，因为通过TCL公司谈有优惠，原告选了本案保险，原告通过网上缴费之后，两三天之后拿到电子版保险合同，一周后拿到纸质版保险合同。在缴费之前代理公司有发三个选项的保险方案给原告。证人邹某承认在办理保险过程中并没有针对原告制作承保方案，保险公司发的投保单及名单也是原告盖了章之后扫描再发给被告的。 另查明，原告在庭审中提供了一份《TCL家电空调事业部安装维修人员雇主责任险报价方案》，保障范围一栏载明：凡被保险人所聘用安装、维护、修理人员，于本保险有效期内，在受雇过程中（包括上下班途中），从事与本保险单所载明的被保险人的业务工作而遭受意外或患与业务有关的国家规定的职业性疾病，所致伤、残或死亡，对被保险人根据劳动合同和中华人民共和国法律、法规，须承担的医疗费及经济赔偿责任……。被告提供投保单特别约定一栏载明：无保险方案，投保人声明一栏载明：保险人已向本人提供详细分析了中国人民财产保险雇主责任保险条款（2015版），同时其中免除保险人责任的条款（包括但不限于责任免除、投保人被保险人义务等），以及本保险合同中付费约定和特别约定的内容向本人做了明确说明。本人已充分理解并接受上述内容。同意以此作为订立保险合同的依据，自愿投保本保险。上述所填写的内容均属实。原告在本投保单上盖章确认。 再查明，原告向陈军林母亲尹拈风转账支付了一次性工伤赔偿款1400000元。陈军林向原告出具了收到该笔赔款的收条。陈军林出具了授权委托书，授权尹拈风代为收取工伤理赔款及与此相关事宜。 原告据此向被告进行索赔，被告于2019年7月11日出具了《拒赔通知书》，载明：本案属保单条款第五条责任免除的第（七）条所规定的除外责任情形，故保险责任不成立，被告不予赔付。故原告诉至本院。 本院认为，原告向被告投保了雇主责任险，被告向原告出具了《雇主责任险保单》，双方的保险关系依法成立。根据原、被告的诉辩观点及查明事实，本案的主要争议焦点为：一、被告是否向原告履行了案涉免责条款的明确说明义务？二、被告是否应赔付原告因陈军林职业病重症中暑（混合症）而支付的医疗费等相关费用。 关于焦点一，本案中《中国人民财产保险股份有限公司雇主责任保险条款（2015版）》第五条第（七）项明确约定雇员因职业病接受医疗救治所产生的损失、费用和责任，保险人不负责赔偿，案涉投保单中虽无该免责条款的详细内容，但在该投保单投保人声明一栏载明：保险人已向本人提供详细分析了中国人民财产保险雇主责任保险条款（2015版），同时其中免除保险人责任的条款（包括但不限于责任免除、投保人被保险人义务等），以及本保险合同中付费约定和特别约定的内容向本人做了明确说明。本人已充分理解并接受上述内容。同意以此作为订立保险合同的依据，自愿投保本保险。上述所填写的内容均属实。被告在该投保单上盖章，被告在作为企业法人，在加盖公章时应当已经充分注意到该声明并能够理解声明内容且了解加盖公章可能产生的法律后果；另外，原告的前员工邹某亦在庭审中承认，原告是在收到被告投保单及投保名单之后盖章再扫描给被告，之后再拿到纸质保险合同，且被告并没有针对原告制作投保方案。上述证据及证人的证言可以相互印证，原告已加盖公章的形式对“投保人声明”予以确认，符合《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条第二款关于“保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明的义务”以及第十三条第二款关于“投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务”的规定。综上，应当认定被告在原告投保时对案涉免责条款已履行了明确说明义务。 关于焦点二，被告主张陈军林系职业病，属于免责范围，对原告针对该病支付的医疗费用等，其不应承担赔偿责任，原告认为根据其所提交的《TCL家电空调事业部安装维修人员雇主责任险报价方案》，职业病属于保险范围，且被告并未对免责条款进行明确说明，免责条款无效，被告应当承担赔偿责任。本院认为，在案涉保险合同的订立过程中，保险经纪公司通过向原告提交保险报价方案的方式，单方面介绍保险产品，本身属于销售过程中的说明行为，且该报价方案中并没有原告的名字，该报价方案既不是投保的必要程序，也不能反映保险合同当事人双方的真实意思表示，不能认定为邀约，也不属于要约邀请，更不是合同的组成部分，故该报价方案不具有法律约束力。关于案涉免责条款的效力问题，被告所投保的雇主责任险系商业保险，保障范围由投保人、被保险人与保险公司协商确定，且被告在原告投保时对案涉免责条款已履行了明确说明义务，该格式条款应当认定为有效，原告及被告作为保险合同的双方当事人，均应受其约束。本案中，陈军林系职业性重症中暑（混合型）住院治疗并致残，符合案涉《中国人民财产保险股份有限公司雇主责任保险条款（2015版）》约定的免责条款，因此对于原告针对陈军林因职业性重症中暑（混合型）所支付的费用，被告不承担赔偿责任。 综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第八条、《中华人民共和国保险法》第十七条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条第二款、第十三条第二款规定，判决如下： 驳回原告江西省厚全实业有限公司的全部诉讼请求。 本案受理费11480元，由原告江西省厚全实业有限公司负担。 如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省广州市中级人民法院。 审 判 长  罗 洁 人民陪审员  李景裕 人民陪审员  易美红 二〇二〇年九月二十三日 书 记 员  徐颖珺 法庭记录钟子浩