山东省海阳市人民法院民 事 判 决 书(2020)鲁0687民初3887号原告：李某1，女，2005年10月27日出生，汉族，住海阳市。法定代理人：李某2，男，1976年8月9日出生，汉族，住址同上，系原告的父亲。委托诉讼代理人：王洪雷，山东息相通律师事务所律师。被告：中国大地财产保险股份有限公司烟台中心支公司，住所地：烟台市芝罘区环山路58号。负责人：曹雪梅，该公司经理。委托诉讼代理人：李志伟，山东明朗律师事务所律师。原告李某1与被告中国大地财产保险股份有限公司烟台中心支公司（以下简称大地财险烟台支公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年8月18日受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行审理。原告李某1的委托诉讼代理人王洪雷、被告中国大地财产保险股份有限公司烟台中心支公司的委托诉讼代理人李志伟到庭参加诉讼，本案现已审理终结。李某1向本院提出诉讼请求：1、被告支付住院医疗费75134.55元、住院补贴2500元、意外伤害保险金50000元，合计127634.55元。2、诉讼费由被告承担。事实和理由：2019年9月份原告家长通过原告学习所在的海阳市双语中学在被告处投保了大地状元乐学生、幼儿意外伤害保险，2020年5月4日晚上，原告在家突发剧烈头痛，出现意识障碍，当晚经海阳市中医医院诊断为右侧额顶叶脑出血，随后原告被及时送到烟台毓璜顶医院住院治疗并进行了开颅手术。原告花费医疗费七万余元，开颅手术造成了原告肢体及智力伤残。原告认为治病产生的医疗费用及开颅手术造成的伤残后果符合在被告处投保的大地状元乐学生、幼儿意外伤害保险的理赔范围，被告应当全部理赔，为此原告提起诉讼。中国大地财产保险股份有限公司烟台中心支公司辩称：依据条款以及相应的法律规定，对原告的合理损失进行理赔，对诉讼费等间接损失不予承担。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2019年9月24日，李某1的家长通过读书的学校海阳市双育教育中学在班级里入了大地状元乐、学生、幼儿意外伤害保险。保险时间自2019年9月25日至2020年9月24日。该险种包括意外伤害、住院医疗、意外医疗、住院补贴。其中，意外伤害50000元、住院医疗80000元、意外医疗10000元、住院补贴5400元。保险费100元，争议方式：诉讼。2020年5月4日晚上，李某1在家突发头痛，出现意识障碍，当晚经海阳市中医医院诊断为右侧额顶叶脑出血，2020年5月5日入住烟台毓璜顶医院，主要诊断：额顶叶脑出血（右侧）；其他诊断：颅内动脉畸形。当天在烟台毓璜顶医院进行了右颞顶开颅颅内血肿清除+脑动静脉畸形切除术，共住院二十五天，花费医疗费75134.55元。现原被告因理赔事宜未果，故诉至法院。李某1围绕其诉讼请求向本院提交下列证据：证据一:中国大地财产保险股份有限公司烟台中心支公司出具的大地状元乐学生、幼儿意外伤害保险单一份，证明原被告之间存在保险合同关系，约定了各项保险金额，保险费等事宜，原告享有要求被告支付保险金的权利。证据二:原告到海阳中医医院诊断及花费证据。1、海阳中医院门诊病历一本。2、海阳中医院门诊收费票据7张，合计1139.17元。证据三：烟台毓璜顶医院住院及花费证据。1、烟台毓璜顶医院门诊病历本一本。2、烟台毓璜顶医院第1次住院（2020.5.5-2020.5.17）住院病历一份25页、医疗费用明细清单一份6页、住院发票1张64933.74元。3、烟台毓璜顶医院第2次住院（2020.5.17-2020.5.30）住院病历一份8页、医疗费用明细清单1份1页、住院发票1张9061.64元。证据四：《人体损伤致残程度分级》表，第5.10.1第（8）开颅术后。原告经烟台毓璜顶医院开颅手术，符合十级伤残。按照城镇标准十级伤残，伤残赔偿金为42329*20*10%=84658元，此数额已经超出保险约定的意外伤害保险金额50000元，因此被告应该按照50000元满额理赔。证据五：原告到烟台毓璜顶医院住院25天，按照每天住院补贴100元计算为2500元，此数额未超出保险单约定的住院补贴保险金额5400元，被告应该进行理赔。大地财险烟台支公司对李某1提出证据的异议是：对证据一没有异议，对证据二、三的真实性无异议，但认为原告的伤系先天性，根据保险合同约定不属于保险合同理赔范围。门诊费用不属于保险理赔范围。根据保险条款责任免除中第五条第六款的规定，保险公司拒绝理赔。对证据四的主张不认可，本次系生病住院治疗，并不是意外伤害，原告的主张不成立。对证据五住院伙食补助，根据条款约定每天30元，具体计算方式为住院天数减去3乘以住院日补贴金额。原告称，原告在投保时被告并没有向原告出示保险单以及保险条款，更没有对是否是先天性疾病进行解释，也没有要求原告进行体检，对被告所说的免赔事由，对原告不产生法律效力。本院认为，原告家长通过学校团体投保与被告订立的状元乐学生、幼儿意外伤害保险合同并交纳了保险费，在庭审中被告也承认保险合同的存在，从而证实了原告与被告存在了人身保险合同的法律关系，双方订立的保险合同成立，合同有效。保险合同未约定受益人，原告在保险期间因病住院治疗，其作为被保险人有权在出院后要求被告赔付保险金。被告主张原告系先天性疾病不属于理赔范围的主张，缺乏相关的事实和法律依据，本院不予支持。关于医疗费以及住院补贴，原告主张医疗费金额为75134.55元，住院补贴为住院25天，按100/天计算为2500元；被告主张应根据分级累进的标准计算，且对于门诊花费不属于保险理赔范围，不予理赔。住院补贴30/天，具体计算方式为住院天数减去3乘以住院日补贴金额。本院认为，《中华人民共和国保险法》第十七条规定：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条规定：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。被告不能证明事先向原告对保险合同关于附加状元乐学生、幼儿住院医疗保险条款中相关内容作出明确说明，故该约定对原告李某1不发生法律效力，被告据此不予赔付的抗辩理由，本院不予支持。大地财险烟台支公司应在80000元的保险金额内赔付医疗费75134.55元。关于住院补贴本院认为，原告主张100/天不违反法律规定，本院予以支持。关于意外伤害保险金，原告主张开颅手术符合十级伤残，赔偿金为42329*20*10%=84658元，此数额已经超出保险约定的意外伤害保险金额50000元，因此被告应该按照50000元满额理赔。被告主张原告本次系生病住院治疗，并不是意外伤害，不予理赔。本院认为因治病需要开颅手术造成的人身伤害不属于本合同范围内的意外伤害保险，故对于原告要求被告支付意外伤害保险金50000的主张，本院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第八条、《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、中国大地财产保险股份有限公司烟台支公司于本判决生效后十日内给付李某1住院医疗保险金75134.55元、住院补贴保险金2500元，共计77634.55元；二、驳回李某1的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取计1426元，由原告李某1负担559元，被告中国大地财产保险股份有限公司烟台支公司负担867元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，按对方当事人的人数提出副本，并进行网上上诉立案，交纳上诉费，上诉于山东省烟台市中级人民法院，逾期不进行网上上诉立案，不交纳上诉费，视为放弃上诉权利。审判员  叶春蓬二〇二〇年九月二十九日书记员  张书婷