山东省青岛市市南区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）鲁0202民初2736号 原告：朱春燕，女，1986年12月22日出生，苗族，户籍所在地湖南省靖州苗族侗族自治县，现住青岛市城阳区。 委托诉讼代理人：刘乃杰，山东元鼎律师事务所律师。 被告：青岛大学附属医院，住所地青岛市市南区江苏路16号。 法定代表人：董蒨，职务院长。 委托诉讼代理人：肖兴国，山东瑞康律师事务所律师。 委托诉讼代理人：滕仙山，山东瑞康律师事务所律师。 被告：青岛市胸科医院，住所地青岛市李沧区重庆中路896号。 法定代表人：邓凯，职务院长。 委托诉讼代理人：孙守武，山东琴岛律师事务所律师。 委托诉讼代理人：王洪涛，山东琴岛律师事务所律师。 原告朱春燕与被告青岛大学附属医院（以下简称青医附院）、被告青岛市胸科医院（以下简称胸科医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年5月9日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告朱春燕的委托诉讼代理人刘乃杰、被告青医附院的委托诉讼代理人滕仙山、被告胸科医院的委托诉讼代理人孙守武到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 朱春燕向本院提出诉讼请求：1．判令青医附院、胸科医院赔偿朱春燕各项损失1万元（其余费用待相关鉴定结论出具后另行追加）；2．本案诉讼费用由青医附院、胸科医院承担。诉讼过程中，朱春燕将第一项诉讼请求变更为：判令青医附院、胸科医院各承担误工费1146.50元、护理费573.20元、住院伙食补助费55元、交通费住宿费237.95元、鉴定费710元、残疾赔偿金15245.10元、被扶养人生活费6166.85元、精神损害抚慰金15000元、医疗费2243元，共计82755.20元。事实和理由：朱春燕因身体不适分别于2015年3月起在青医附院处、2016年1月起在胸科医院处治疗，两医院均诊断朱春燕所患疾病为××，并予以抗结核治疗。后朱春燕不适症状在两医院处治疗后并未得到纠正，遂到外院治疗并最终诊断为左上肺癌，并经行了手术治疗。两医院的错误诊断，延误了朱春燕病情及时发现、治疗，给朱春燕身心健康造成无法挽回的影响。 青医附院辩称，青医附院对患者的诊疗行为完全符合诊疗规范，不存在过错，朱春燕所患肺癌属于良性程度很高的类型，症状并不典型，外院采取手术治疗系原发病所导致，而非青医附院的过错诊疗行为所导致，青医附院的诊疗行为与朱春燕所称的损害后果不存在因果关系；对朱春燕的诉讼请求均不认可，朱春燕主张两医院各承担5%的责任无事实和法律依据；司鉴院［2019］临鉴字第523号鉴定意见书第七页第八行表述为“不排除该过错与朱春燕损害后果之间存在一定因果关系，系轻微原因……”这段表明既然是不排除自然也不能确定青医附院存在过错，该鉴定意见更不能达到盖然性或较大可能性的证明标准，该鉴定意见也并未排除其他因素，根据相关法律规定朱春燕应当承担举证不能的法律后果；该表述不符合医学科学发展规律也违反逻辑判断法则，因为按照一般逻辑规律如要判断某一致害因素在损害后果发生上的参与度，只有当基本能确定该致害因素造成了损害后果的承担（即发生概率大于50%或更高），若有其他因素参与，才需要判断该致害因素的参与度；鉴定人混淆了发生概率和参与度的区别，极有可能误导法庭的判断，导致法庭误将医疗损害因素当做确定的致害因素而加以采信；结合举证质证及朱春燕的陈述，并不能认定青医附院存在错误的诊疗行为，由青医附院承担责任无事实和法律依据。 胸科医院辩称，其对朱春燕的诊疗过程符合规范并无过错，朱春燕所诉的后果系自身疾病发展所致，与胸科医院的医疗行为无关；其对朱春燕尽到了合理的诊疗义务和知情告知义务，朱春燕要求胸科医院承担5%的责任比例明显过高；根据司鉴院［2019］临鉴字第523号鉴定意见书，本案的损害后果应是患者对于手术方案选择的影响，并非手术方式本身，因此对于青岛青大司法鉴定所依据朱春燕“胸腔镜下肺叶切除术左上肺”认定的伤残等级并非本案的损害后果；司鉴院［2019］临鉴字第523号鉴定意见认定的5%-10%的过错参与度，系两家医院共同的参与程度，并非每家医疗机构分别承担5%-10%的过错参与度。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无争议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下： 1．医疗费票据23张。朱春燕据此证明其在青医附院和胸科医院处及外院进行治疗花费的部分医疗费，共计44,866.72元。青医附院和胸科医院对胸科医院的14张票据的真实性无异议，但认为其他医疗费票据无病历佐证，不认可关联性。本院认为，当事人均认可胸科医院的医疗费票据的真实性，予以确认；中南大学湘雅医院的三张医疗费票据，有住院病历等佐证，应系朱春燕治疗及复查涉案疾病所产生，予以确认；对其他医疗费票据，无病历材料相佐证，无法证明与涉案纠纷的关联性，不予采信。 2．靖州苗族侗族自治县大堡子镇岩寨村民委员会出具的证明一份。朱春燕据此证明其2012年5月-2018年6月在青岛市城阳区青岛德科模塑有限公司务工的事实。青医附院和胸科医院均认为该证据仅有公章，无经办人及负责人签字，不予认可。本院认为，该单位证明确无负责人及制作证明材料的人员签名或盖章，不符合相关规定，且无其他证据佐证，不予采信。 3．交通费票据6张、住宿费发票1张、美团网预订机票及支付凭证、酒店住宿相关费用的截图。朱春燕据此主张因本案进行外地司法鉴定及参加法院委托鉴定机构在青岛进行伤残鉴定产生的交通费、住宿费。青医附院对美团网复印件真实性不认可，对交通费票据不认可，认为应乘坐普通公共交通工具。胸科医院对住宿费发票、2张高铁票、4张机票的真实性无异议，但对短信及美团网打印件真实性不予认可。本院认为，住宿费发票、机票、火车票均符合相应证据形式，真实性予以确认；美团网的截图打印件，虽非正规票据，但与参加司法鉴定科学研究院组织的听证会的人员和时间相符，予以采信。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下： 朱春燕于2015年3月就诊于胸科医院，胸科医院给予抗结核治疗。朱春燕于2016年1月起至青医附院就诊，给予复查胸部CT等处置。朱春燕于2017年7月5日至中南大学湘雅医院就诊，并于2017年7月14日至7月25日在该医院住院11天，行“胸腔镜下肺叶切除术左上肺”，诊断为左上肺腺癌。朱春燕在胸科医院支出门诊医疗费1,035.32元，在中南大学湘雅医院支出门诊医疗费5,320.79元、住院医疗费37,457.61元（个人负担金额）。 经朱春燕申请，本院依法委托司法鉴定科学研究院对青医附院、胸科医院在为朱春燕的诊疗过程中是否存在过错；如有过错，则与朱春燕的损害后果之间是否存在因果关系及参与度进行鉴定。该鉴定院于2019年6月24日出具鉴定意见书，鉴定意见为：胸科医院、青医附院在朱春燕的诊疗过程中均存在医疗过错，造成诊疗延误，不排除该过错与朱春燕损害后果之间存在一定因果关系，系轻微原因，参与度建议拟为5%-10%（两家医院在其中的过错基本相当）。朱春燕支出鉴定费12,900元。 该鉴定意见书分析说明部分载明：1．关于诊疗经过。被鉴定人朱春燕2015年3月11日因在外院检查发现左肺上叶病变而就诊于胸科医院，经治医院首先予一般抗炎治疗。4月8日复查胸部ＣＴ示左上叶后段病变无变化，予诊断性抗结核治疗。至2016年1月20日朱春燕抗结核治疗达8个月，期间多次于经治医院复查并摄片均提示左肺病灶无显著变化。2016年1月28日始朱春燕于青医附院进行诊疗经治医院首先建议完成抗结核治疗9个月后再复查胸ＣＴ。2016年3月30日胸部ＣＴ检查提示为“左肺上叶结节影考虑慢性炎症，结核不除外”，4月12日经治医院诊断为肺内阴影性质待定，告知半年后复查胸部ＣＴ。2017年5月23日朱春燕再次于经治医院行胸部ＣＴ检查，提示为左肺上叶结节状密度增高影，较前略增大、密实，不完全除外肺癌可能，经治医院再次建议半年后复查肺ＣＴ。朱春燕2017年7月19日于中南大学湘雅医院行“胸腔镜下肺叶切除术左上肺”，术后病理检查证实为左上肺高一中分化腺癌。2．关于诊断。××和肺癌在鉴别诊断方面具有一定的困难。一般说来，肺癌多有长期吸烟史，表现为刺激性咳嗽，痰中带血、胸痛和消瘦等症状。常见的ＣＴ征象有：分叶征、毛刺征、空泡征、支气管充气征、肿瘤滋养动脉、血管切迹和集束征、胸膜凹陷或牵拉征、偏心空洞征。部分早期肺腺癌可表现为磨玻璃样密度的阴影。部分类型××容易与肺癌混淆。结核多见于青年，一般病程较长，发展缓慢，影像特点是病变多发生在上叶的尖后段和下叶的背段，密度不均匀，边缘较清楚和变化较慢，易形成空洞和播散病灶。多次痰脱落细胞和结核分枝杆菌检查和病灶活体组织检查是鉴别的重要方法。本案中，现本院审阅送鉴的朱春燕系列影像学资料，其中2015年ＣＴ检查即已提示其左肺上叶显示混合性磨玻璃样密度的结节，有血管通入，上述影像学特点提示存在较大恶性可能。最终，朱春燕术后病理学检查结果证实该左上肺结节系左上肺腺癌。胸部ＣＴ是诊断肺部恶性肿瘤的重要方法，但受当时医疗水平、检测条件及医生认识、经验等限制，存在一定漏诊率。本案中，送鉴的朱春燕2015年胸部影像学资料已提示其肺部病灶存在较大恶性的可能，但发展较缓慢，也无明显转移，需进一步结合多种检查手段包括组织学检查等方可确诊。3．关于胸科医院的诊疗行为。对于影像学检查发现肺部有异常阴影者，必须通过系统检查，确定病变性质。如一时难以确定，可经2周短期观察后复查，大部分炎症病变会有所变化，××变化不大。本案中，由于单纯从影像学上鉴别判定病灶性质有一定困难，加之朱春燕系青年女性，不属于肺癌的高发年龄，首先考虑××性结节有一定依据。胸科医院首先考虑结核××灶，并给予结核菌素试验、血沉及血结核抗体检测等检查符合一般临床原则，在上述检查为正常、阴性的情况下，经治医院先予行抗炎治疗以排查一般感染不属过错。在经过近1月的抗炎治疗后，朱春燕再次复诊行胸部ＣＴ检查提示左上叶后段病变较前无变化，经治医院给予诊断性抗结核治疗。痰结核分枝杆菌检查是确诊××病的主要方法，有××可疑症状或肺部有异常阴影的患者应实施该项检查。在临床实践中，痰结核菌阴性，同时大量检查均没有确诊依据，但仍考虑疑似结核病，可选择诊断性治疗。经治医院在朱春燕首次就诊时称由于其当时无痰未能行痰标本的检测，而在后续针对××的诊断性治疗过程中，仍未对其进行该检测，故认为经治医院存在检查不完善、诊断性治疗依据不充分的过错。在诊断性治疗一段期间后，在肺部病灶无显著治疗效果的情况下，应考虑到存在其他肺部疾病（如肺癌）的可能，同时对影像学资料组织会诊并进一步行肺穿刺组织学等检查以明确诊断。经治医院一方面对朱春燕左上肺恶××变的影像学特点认识不足，另一方面在××诊断性治疗8个月期间肺部病灶并未缩小情况下，仍未进行必要的鉴别诊断，存在漏诊的医疗过错。4．关于青医附院的诊疗行为。朱春燕在胸科医院治疗8个月无效的情况下就诊于青医附院，青医附院行Ｔ-ＳＰ0Ｔ试验及多次行胸部ＣＴ检查，诊断为肺内阴影性质未定，直至2017年5月23日在肺部病灶增大，影像学报告提示为不完全除外肺癌可能的情况下，仍未及时进行进一步检查，仅嘱半年复查胸部ＣＴ随访。综上，认为青医附院在对朱春燕的诊疗过程中，亦存在对肺部恶××变影像学认识不足、检查不完善、漏诊肺癌等医疗过错。5.关于损害后果。早期肺癌外科手术治疗通常能达到治愈效果。手术方式首选结构性肺叶切除和淋巴结清扫。当然，对于非常早期的肺癌，也可行肺段切除术和楔形切除术，其优点是手术风险低，但与标准的肺叶切除术相比局部复发率增加。朱春燕左上肺病灶最终行“胸腔镜下左上肺叶切除术”，术中证实其肿块大小1.5ｃｍｘ0.8ｃｍ，且无淋巴结及远处转移，病理检查提示为高-中分化腺癌，系恶性程度较低的肿瘤，且仍属Ｉ期。回顾性分析，即使朱春燕左上肺癌2015年即可确诊并行手术治疗，也仍以标准的肺叶切除术为首选，因此目前不能认定两年余的延误诊断对手术方式是否会产生根本影响，但延误对疾病的进展和预后很可能会有一定不良影响（如肿瘤增大），也不排除对诊疗（如患者对手术方式的选择）可能有一定不利影响。综上分析认为，胸科医院、青医附院在对朱春燕的诊疗过程中均存在漏诊的医疗过错，对疾病的诊疗造成延误，与朱春燕疾病进展、预后及不排除与行左上肺叶切除术之间存在一定因果关系，系轻微原因，参与度建议拟为5%-10%（胸科医院与青医附院的过错基本相当）。 经朱春燕申请，本院依法委托青岛青大司法鉴定所对朱春燕的伤残等级进行鉴定，该鉴定所于2019年10月24日出具鉴定意见书，依据《人体损伤致残程度分级》5.8八级5.8.3.8）“一肺叶切除术后”之规定，认定朱春燕因外伤致肺损伤为八级伤残。朱春燕支出鉴定费1,300.01元。 朱春燕育有吴彦霖（2008年10月1日出生）和吴依纯（2010年2月20日出生）两名子女。 朱春燕因参加鉴定听证会等支出交通费3,983元、住宿费169元。 本院认为，本案的争议焦点为青医附院和胸科医院的过错诊疗行为与朱春燕最终行“胸腔镜下肺叶切除术左上肺”之间是否存在因果关系。本院认为，首先，司法鉴定科学研究院的鉴定意见认为不排除两医院的过错诊疗行为与朱春燕左上肺叶切除术之间存在一定因果关系，原因力为轻微原因；其次，青医附院和胸科医院两年余的延误诊断，一般会对疾病的进展和预后产生不良影响，进而对治疗方式产生影响，虽鉴定意见书分析了早期肺癌外科手术治疗的效果和手术方式，但结合朱春燕2017年确诊肺癌时仍属Ⅰ期的事实，如2015年即确诊也不排除朱春燕选择其他治疗方式的可能。综上，青医附院和胸科医院的过错诊疗行为与朱春燕最终行“胸腔镜下肺叶切除术左上肺”之间具有相当因果关系。 患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，青医附院和胸科医院均存在漏诊等医疗过错，对朱春燕疾病的诊疗造成延误，与朱春燕的损害后果之间存在因果关系，应承担相应赔偿责任。根据鉴定意见、两医院应具有的医疗水平、朱春燕原发疾病情况，本院酌情确认青医附院和胸科医院各承担4%的赔偿责任。 根据相关法律规定，结合当事人提交的证据和质证意见，本院对朱春燕的诉讼请求认定如下： 医疗费，有病历和医疗费票据佐证的与涉案纠纷有关的医疗费数额为43,813.72元，应由青医附院和胸科医院各赔偿1,752.55元（43,813.72元×4%）。朱春燕申请调取其2015年3月至2016年1月在胸科医院的门诊医疗费数额、2016年1月至2017年6月在青医附院的门诊医疗费数额，经询，两医院均主张因时间久远无法查询。朱春燕就该期间的门诊医疗费，可待取得相关证据后另行主张。 误工费，朱春燕未举证证实误工时间、收入状况和误工损失情况，本院根据其就诊次数、住院时间等酌情确认误工时间为90日，酌情参照2019年度青岛市农村居民人均可支配收入和农村居民消费性支出之和确认误工费9,239.67元（37,472元／年÷365天×90日），由青医附院和胸科医院各赔偿369.59元（9,239.67元×4%）。 护理费，朱春燕未举证证实其护理时间，本院根据其住院时间等酌情确认护理时间为30日。朱春燕未举证证实护理人员的收入状况，本院酌情参照2019年度青岛市职工社会平均工资的60%确认护理费共计3,764.12元（76,328元／年÷365天×30日×60%），由青医附院和胸科医院各赔偿150.56元（3,764.12元×4%）。 住院伙食补助费，朱春燕住院治疗11天，本院确认住院伙食补助费1,100元，由青医附院和胸科医院各赔偿44元（1,100元×4%）。 交通费住宿费，朱春燕提交的证据能够证实其因涉案纠纷支出交通费住宿费共计4,152元，由青医附院和胸科医院各赔偿166.08元（4,152元×4%）。 鉴定费，朱春燕因涉案纠纷支出鉴定费14,200.01元，由青医附院和胸科医院各赔偿568元（14,200.01元×4%）。 残疾赔偿金，根据青岛青大司法鉴定所的鉴定意见，朱春燕行“胸腔镜下肺叶切除术左上肺”，其损伤构成八级伤残，其主张残疾赔偿金符合法律规定，青医附院和胸科医院各赔偿残疾赔偿金13,076.16元（54,484元／年×20年×30%×4%）。 被扶养人生活费，至朱春燕定残时，其儿女分别年满11周岁、9周岁，其主张被扶养人生活费于法有据，青医附院和胸科医院各赔偿被扶养人生活费3,385.54元（35,266元／年×16年×30%÷2人×4%）。 精神损害抚慰金，青医附院和胸科医院存在漏诊的医疗过错，导致朱春燕延误治疗两年余，在此期间其精神上确遭受较大痛苦，其主张精神损害抚慰金符合法律规定，但数额过高，本院酌情确认青医附院和胸科医院各赔偿5,000元。 综上，青医附院和胸科医院应各赔偿朱春燕医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、交通费、住宿费、鉴定费、残疾赔偿金（含被扶养人生活费）、精神损害抚慰金共计24,512.48元。 依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十五条、第二十八条规定，判决如下： 一、青岛大学附属医院于本判决生效之日起十日内赔偿朱春燕医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、交通费、住宿费、鉴定费、残疾赔偿金（含被扶养人生活费）、精神损害抚慰金共计24,512.48元； 二、青岛市胸科医院于本判决生效之日起十日内赔偿朱春燕医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、交通费、住宿费、鉴定费、残疾赔偿金（含被扶养人生活费）、精神损害抚慰金共计24,512.48元； 三、驳回朱春燕的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费1,869元，由朱春燕负担1,021元，由青岛大学附属医院和青岛市胸科医院各负担424元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省青岛市中级人民法院。 审 判 长  袁洪娥 人民陪审员  张丰国 人民陪审员  于道明 二〇二〇年九月二十二日 书 记 员  刘琤琤