河南省鹤壁市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫06民终925号上诉人（原审被告）：中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司，住所地河南自贸试验区郑州片区（郑东）农业南路**太平洋保险大厦******。代表人：马继伟，该分公司总经理。委托诉讼代理人：牛琳，河南明商律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：王先云，女，1931年5月2日出生，汉族，住鹤壁市淇滨区。被上诉人（原审原告）：韩青梅，女，1962年10月22日出生，汉族，住鹤壁市淇滨区。被上诉人（原审原告）：王鸿鹤，男，1986年9月15日出生，汉族，住鹤壁市淇滨区。以上三被上诉人共同委托诉讼代理人：路晓云，河南明星律师事务所律师。上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司（以下简称太平洋人寿豫东公司）因与被上诉人王先云、王鸿鹤、韩青梅人身保险合同纠纷一案，不服鹤壁市淇滨区人民法院（2020）豫0611民初1344号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年9月2日立案后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。太平洋人寿豫东公司上诉请求：1.撤销一审判决，依法改判或发回重审；2.诉讼费用由王先云、王鸿鹤、韩青梅承担。事实和理由：一审法院认定事实不清，适用法律错误。1.法院无权认定工伤。本案保险责任的前提是需被认定为工伤，而被保险人王爱国未被劳动保障部门认定为工伤，保险公司不应当承担理赔责任；2.根据《人力资源社会保障部关于执行若干问题的意见（二）》“达到或超过法定退休年龄，但未办理退休手续或者未依法享受城镇职工基本养老保险待遇，继续在原用人单位工作期间受××的，用人单位依法承担工伤保险责任。用人单位招用已经达到、超过法定退休年龄或已经领取城镇职工基本养老保险待遇的人员，在用工期间因工作原因受××的，如招用单位已按项目参保等方式为其缴纳工伤保险费的，应适用《工伤保险条例》”的规定，王爱国不能认定工伤的原因并非超过60岁的问题，太平洋人寿豫东公司承保60岁以上的被保险人也没有问题；3.根据《中华人民共和国保险法》第16条的规定，投保人未履行如实告知义务的，保险人不承担赔付责任。××，属于拒保人员，投保人在投保时在投保单第四部分投保团体告知第43项询问现在或者过去是否有患××的被保险人时，投保人选择否，××的事实，因此，太平洋人寿豫东公司不承担赔偿或给付保险金的责任；4.太平洋人寿豫东公司对投保人履行了提示说明义务，保险条款所有内容对各方均有约束力。王先云、王鸿鹤、韩青梅辩称，王爱国受伤死亡后，王先云、王鸿鹤、韩青梅到当地劳动部门申请了工伤认定，但劳动部门以王爱国已超过60周岁不予受理，因此一审法院并非直接认定工伤；王爱国已履行了如实告知义务，投保单第43项内容为是否患有酮症酸中毒而非是否患有××，××多年口服药物且病情平稳，并无酮症酸中毒症状。一审认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。王先云、韩青梅、王鸿鹤向一审法院起诉请求：判令太平洋人寿豫东公司支付一次性工亡补助金800000元、工伤医疗费用保险金76081.98元、工伤医疗住院补贴金10300元。一审法院认定事实：2019年4月23日，鹤壁市晨光商贸有限责任公司（以下简称鹤壁晨光公司）为其员工在太平洋人寿豫东公司投保团体人身保险，并向太平洋人寿豫东公司提交了被保险人清单，该清单中包含被保险人王爱国等3人，险种名称为补充工伤（B）团体意外伤害保险，保险期间自2019年4月24日零时起至2020年4月23日二十四时止。保险合同中载明一次性工亡补助金保险金额为800000元，工伤医疗费用保险金金额为100000元（赔付比例为90％，免赔额为100元），每日工伤医疗住院补贴金金额为100元。补充工伤（B）团体意外伤害保险条款所列一次性工亡补助金（B）约定：在本合同保险期间内，且本合同有效的前提下，若被保险人遭受××防治法规定首次被诊断、××，并同时满足下列两个条件的，本公司按保险单所载该项保险责任所对应的保险金额给付一次性工亡保险金，本公司对该保险人的所有保险责任终止；（1）按国家相关规定被认定为工伤；（2）自意外伤害事故发生之日起180日内或被诊断、××之日起180日内以此事故或职业病为直接原因导致身故的。补充工伤（B）团体意外伤害保险条款所列工伤医疗费用保险金约定：在本合同保险期间内，且本合同有效的前提下，若被保险人遭受意外伤害事故在卫生行政部门认定的二级以上医院进行门（急）诊治疗或住院治疗，且按国家相关规定被认定为工伤，本公司对被保险人因该次治疗而实际发生的合理且必要的医疗费用，按投保时双方约定并在保险单上载明的免赔额及给付比例予以补偿……。补充工伤（B）团体意外伤害保险条款所列工伤医疗住院补贴金规定：在本合同保险期间内，且本合同有效的前提下，若被保险人遭受意外伤害事故在卫生行政部门认定的二级以上医院进行门（急）诊治疗或住院治疗，且按国家相关规定被认定为工伤，本公司按本合同约定的每日工伤医疗住院补贴金乘以实际住院天数给付本项责任保险金……。2019年11月26日下午4时，被保险人王爱国在鹤壁晨光公司经营的正阳广场A馆三楼健身房拆除灯具时发生事故。2019年11月26日至2020年2月3日，被保险人王爱国在鹤壁市人民医院住院治疗，住院天数69天，支出医疗费184635元（含医保统筹支付100000元）。2020年2月3日至2020年3月8日，被保险人王爱国在鹤壁京立住院治疗，住院天数34天。2020年3月8日，被保险人王爱国因脑外伤死亡。另查明：被保险人王爱国投保时已超过60周岁，并办理退休手续。王先云为被保险人王爱国之母，韩青梅为被保险人王爱国之妻，王鸿鹤为被保险人王爱国之子。一审法院认为，依法成立的保险合同自成立时生效。鹤壁晨光公司为王爱国在太平洋人寿豫东公司投保团体人身保险，该合同符合双方当事人的真实意思表示，且不违反法律、法规的禁止性规定，依法成立有效，予以确认。关于太平洋人寿豫东公司主张被保险人王爱国未被劳动保障部门认定为工伤，其公司不应承担赔偿责任的答辩意见，一审法院认为，首先，被保险人王爱国在鹤壁晨光公司工作期间发生事故导致死亡，且发生在保险期间，结合鹤壁晨光公司向被保险人王爱国发放工资的情形，符合《工伤保险条例》所规定的认定工伤的情形。其次，投保时被保险人王爱国已超过60周岁，并享受养老保险待遇，根据《中华人民共和国劳动合同法》第四十四条及《最高人民法院关于审理劳动争议案件适用法律若干问题的解释（三）》第七条规定，被保险人王爱国与鹤壁晨光公司之间系劳务关系，被保险人王爱国因工受伤已无法被认定为工伤，但投保时太平洋人寿豫东公司应尽到自己的审核义务，审查后如认为不符合投保条件，可拒绝投保，或在保单签发后行使合同约定的解除权，但直至保险事故发生，太平洋人寿豫东公司对此未提出任何异议，太平洋人寿豫东公司不能以自己的疏忽而让被保险人王爱国承担不利的后果，这实际是免除自身责任而加重对方责任，故对太平洋人寿豫东公司的该答辩意见，不予采信。××，其公司不应承担赔偿责任的答辩意见，因涉案补充工伤（B）团体意外伤害保险条款并未约定患有××不能进行投保，太平洋人寿豫东公司也未提交证据证明其公司与案外人河南格力电器客户服务有限公司（以下简称河南格力电器）签订的《补充工伤保险协议》对鹤壁晨光公司及被保险人王爱国具有约束力，故对太平洋人寿豫东公司的该答辩意见，亦不予采信。《中华人民共和国保险法》第四十二条规定，“被保险人死亡后，有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务：（一）没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的；（二）受益人先于被保险人死亡，没有其他受益人的；（三）受益人依法丧失受益权或者放弃受益权，没有其他受益人的。受益人与被保险人在同一事件中死亡，且不能确定死亡先后顺序的，推定受益人死亡在先。”本案中，当事人均未提交证据被保险人指定了受益人，王先云、韩青梅、王鸿鹤作为被保险人王爱国的第一顺序继承人，可以要求太平洋人寿豫东公司按照保险合同约定履行给付义务。关于王先云、韩青梅、王鸿鹤要求太平洋人寿豫东公司支付一次性工亡补助金800000元、工伤医疗费用保险金76081.98元、工伤医疗住院补贴金10300元的诉讼请求，根据保险合同约定，一次性工亡补助金保险金额为800000元，工伤医疗费用保险金金额为100000元（赔付比例为90％，免赔额为100元），每日工伤医疗住院补贴金金额为100元，故太平洋人寿豫东公司应支付王先云、韩青梅、王鸿鹤一次性工亡补助金保险800000元，工伤医疗费用保险金76081.5元［（184635元-100000元-100元）×90％］，工伤医疗住院补贴金10200元［100元×102天（69天＋34天-1天）］，超出部分不予支持。判决如下：一、太平洋人寿豫东公司于判决生效之日起十五日内支付王先云、韩青梅、王鸿鹤一次性工亡补助金800000元、工伤医疗费用保险金76081.5元、工伤医疗住院补贴金10200元；二、驳回王先云、韩青梅、王鸿鹤的其他诉讼请求。二审中，当事人没有提交新证据。本院对一审认定的事实予以确认。本院认为，根据《中华人民共和国民法总则》第七条“民事主体从事民事活动，应当遵循诚信原则，秉持诚实，恪守承诺”、《中华人民共和国劳动合同法》第四十四条“有下列情形之一的，劳动合同终止：（一）劳动合同期满的；（二）劳动者开始依法享受基本养老保险待遇的……”及《最高人民法院关于审理劳动争议案件适用法律若干问题的解释（三）》第七条“用人单位与其招用的已经依法享受养老保险待遇或领取退休金的人员发生用工争议，向人民法院提起诉讼的，人民法院应当按劳务关系处理”之规定，投保时王爱国与鹤壁晨光公司之间已经是劳务关系，属于法律规定不能认定为工伤的情形。投保时太平洋人寿豫东公司已掌握王爱国的身份信息，若认为王爱国的情况属于不能投保的情形，应当明示告知并拒绝承保，太平洋人寿豫东公司并未尽到审核义务，同意承保并收取保费，保险合同依法成立有效，太平洋人寿豫东公司按照合同约定承担义务。太平洋人寿豫东公司直至保险事故发生前也未行使合同解除权，且王爱国确系工作过程中受伤死亡，保险事故发生后太平洋人寿豫东公司却以王爱国不符合承保条件拒绝承担责任，违背诚信原则，本院不予支持。一审法院根据王爱国的实际情况，判令太平洋人寿豫东公司根据保险合同承担赔偿责任并无不当。涉案补充工伤（B）团体意外伤害保险条款并未约定患有××不能进行投保，且投保单第四部分投保团体告知第43项询问内容为“现在或者过去是否患有……××酮症酸中毒……”而非是否患有××，××酮症酸中毒，不存在投保时不如实告知的情形。《补充工伤保险协议》为太平洋人寿豫东公司与案外人河南格力电器签订的合同，而涉案补充工伤（B）团体意外伤害保险为太平洋人寿豫东公司与鹤壁晨光公司签订的合同，两者分属不同的法人，太平洋人寿豫东公司也未提供有效证据证明王爱国或鹤壁晨光公司属于河南格力电器的员工或子公司，因此《补充工伤保险协议》对王爱国没有约束力。太平洋人寿豫东公司关于已对投保人尽到提示说明义务的上诉理由与本案无关。一审法院根据保险合同约定及王先云、韩青梅、王鸿鹤的实际损失情况，判令太平洋人寿豫东公司赔付王先云、韩青梅、王鸿鹤一次性工亡补助金800000元、工伤医疗费用保险金76081.5元、工伤医疗住院补贴金10200元，并无不当。综上，太平洋人寿豫东公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费12630元，由上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司负担。本判决为终审判决。审判长  单明霞审判员  罗惠莉审判员  郝占峰二〇二〇年九月十六日书记员  申 霞附：本案援引的相关法条《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项：第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定。