山东省昌邑市人民法院 民 事 判 决 书 （2020）鲁0786民初1752号 原告：孙千正，男，1965年4月3日出生，汉族，现住昌邑市。 委托诉讼代理人：姜娣，山东恒昶律师事务所律师。 被告：太平人寿保险有限公司潍坊中心支公司，住所地潍坊市高新区金融广场10号楼9楼。 负责人：徐本君，经理。 委托诉讼代理人：邵凯，该公司职工。 委托诉讼代理人：郭磊，该公司职工。 原告孙千正与被告太平人寿保险股份有限公潍坊中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人姜娣、被告委托诉讼代理人邵凯、郭磊到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告向本院提出诉讼请求：1.请求判令被告赔偿原告保险金共计35894元及利息；2.要求被告承担本案的诉讼费用。事实和理由：2018年3月14日，原告孙千正投保了被告太平人寿保险有限公司潍坊中心支公司太平医无忧医疗保险。2019年11月4日，原告因结肠癌复查，到医院行胸部CT检查时发现右肺中叶小结节，后到潍坊市人民医院住院治疗，医院诊断为肺错构瘤，并于11月17日出院。原告患病后及时向被告申请理赔，但被告无理拒付。为此，原告诉至本院，请求判令被告履行合同赔付义务，赔付原告保险金35894元及利息，并承担本案的诉讼费用。 被告辩称，第一，原告本次出险疾病为肺错构瘤，疾病编码为Q85.901，依据ICD-10分类，属于其他先天性畸形疾病，因此按照保险合同条款第九条第4项之规定，达到了免责情形，本次理赔不予支付，并向原告邮寄了理赔结果通知书；第二，在投保前，保险代理人向客户明确提示了免责条款的内容，原告已填写电子保单，电子保单投保人及被保险人声明和授权载明“贵公司的代理人已向本人提供了投保险种的保险条款，明确说明并详细解释了保险条款中关于保险责任、责任免除条款和其他免除贵公司责任的条款等内容”，并签字确认；送达通知书和新契约回访问卷，在该两个文件中均提到对免责条款是否清楚进行了提示，客户签字表示已明确知悉，并拍本人照片核实身份；人身保险提示书第三条明确告知客户要求其认真阅读保险条款，了解责任免除条款，并签字确认；太平医无忧医疗保险条款首页第二项加粗加黑，明确提示客户“在部分情况下，我们只承担部分保险责任或不承担保险责任……”，其中第九条便是免除责任条款，第四项明确规定了先天性畸形等先天性疾病属于免责条款，不予赔付保险金。以上内容表明，客户在投保时，被告已按照投保规则，完整、详细的向客户进行了保险产品的介绍和保险内容的询问和提示，代理人已做到提示，客户在签字确认的文件中也有多次提示免责条款，其确认已收到保险合同条款，且保险合同条款也对免责提示加粗加黑，依据保险法第十七条以及保险合同司法解释二第十一条之规定，被告已按照法律规定履行了免责条款的明确说明义务，相关内容也多次做了提示，客户均已签字认可。依照保险法司法解释二第十三条之规定：投保人对保险人履行本解释第十一条第二款要求的明确说明义务的相关文书上签字、盖章或其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。综上，被告对原告本次理赔申请拒付保险金合理合法，请求法院驳回原告的诉讼请求。 经审理查明本院认定事实如下：2018年3月14日，案外人孙鲁锋为原告在被告处投保太平福禄康逸终身重大疾病保险，保险金额为20000元，保险期限为终身；太平医无忧医疗保险，其中住院医疗保险金年限额为200000元，有公费医疗、社保或者其他医疗保险补偿100%，无公费医疗、社保或其他医疗保险补偿80%。住院津贴保险金为每日100元。投保人孙鲁锋已缴纳当期保费。 《太平福禄康逸终身重大疾病保险条款》第八条约定“因下列情形之一导致被保险人患上本合同所定义的重大疾病或特定疾病的，我们不承担给付相应保险金的责任：1.……；2.……；8.遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常。注释中对遗传性疾病的解释为“指生殖细胞或受精卵的遗传物质（染色体和基因）发生突变或畸变所引起的疾病，通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征”；先天性畸形、变形或染色体异常解释为“指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计学分类》（ICD-10）确定”。 在投保人及被保险人声明与授权处载明“贵公司的代理人已经向本人提供了投保险种的保险条款，明确说明并详细解释了保险条款中关于保险责任、责任免除条款和其他免除贵公司责任的条款、保险责任项下的等待期、保险期间、保险合同犹豫期、保险合同中止或复效、保险合同解除条款、理赔申请资料要求、投保人相关权利义务等内容；本人已阅读保险条款，对上述事项已经充分了解并且同意遵守”。案外人孙鲁锋在投保人处签字，原告孙千正在被保险人处签字。 2019年11月4日，原告入住潍坊市人民医院治疗13天，在入院记录中记载“患者因结肠癌术后定期复查，在我院行胸部CT检查，双肺多发微小结节后定期复查，为求进一步治疗来我院就诊，门诊以肺肿物收入院”，经诊断原告为右肺中叶错构瘤，并进行了治疗。该次住院治疗，共计花费医疗费46473.23元，原告个人支付34594.6元。 2019年12月11日，被告向原告出具理赔结果通知书，告知“本次申请事由属于保险合同约定的责任免除情形，拒赔”。 本案双方当事人争议的焦点为：被告主张的免责是否成立。 被告主张原告所患肺错构瘤属于免责条款规定的先天性畸形疾病，被告已向投保人尽到提示及明确说明义务，不予赔付。原告有异议，主张其在被诊断为肺错构瘤前无不适症状，且病历编码不是诊断标准且具有不确定性，被告不能因此认为原告确诊的疾病属于先天性疾病。本院认为，保险条款第八条约定，因遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常导致被保险人患上本合同所定义的重大疾病或特定疾病的，不承担给付相应保险金的责任。而通过原、被告主张，双方对原告所患疾病是否属于该免责条款情形存在争议。首先，保险条款对“先天性畸形、变形或染色体异常”释义为指出生时就具有的畸形、变形或染色体异常，而注释中“依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计学分类》（ICD-10）确定”也是对“先天性畸形、变形或染色体异常”的限定。本案中，被告无证据证明在投保时原告明知已患有该疾病且未如实告知被告，且原告也无其他有关于该疾病的显性表现，而通过原告提交的潍坊市人民医院住院病历记载显示，原告系在因结肠癌复查时，发现右肺中叶错构瘤。原告所患疾病情形与保险条款释义并不相符，因此，针对该免责条款内容存在“先天性畸形”和“先天性畸形类疾病”不同的理解和解释，根据《中华人民共和国保险法》第三十条规定，保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议，对合同条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人和受益人的解释；其次，先天性疾病属于专门的医学概念，种类繁多，如果以类似先天性疾病这种医学概念作为免责条款的情形，保险人不仅要就免责条款向投保人履行明确说明义务，还应当就先天性疾病的具体指向，包括先天性疾病的概念、种类和具体疾病等作出明确说明，否则，该免责条款对投保人不发生法律效力。本案中，被告并未将先天性畸形、变形或染色体异常疾病种类、名称的相关条款交付投保人，也无证据证明就先天性疾病的种类、具体疾病向投保人作出了明确说明。综上，被告以已就免责条款向投保人尽到了提示及明确说明义务，不应承担保险责任的免责理由不成立，本院不予支持。 原告主张因治疗肺错构瘤花费医疗费34594.6元、住院津贴1300元（100元/天×13天），共计35894.6元，原告主张35894元，被告对医疗费相关证据真实性无异议，本院予以确认。 据此，案外人孙鲁锋与被告订立的保险合同，系双方当事人真实意思表示，合法有效，本院予以确认。保险合同成立后，投保人缴纳了保费履行了合同义务，被保险人在保险期间内发生保险事故，造成损失属于保险合同约定的保险责任范围，被告应按照约定在保险赔偿限额内赔付原告保险金35894元。原告主张利息自起诉之日按全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率计算至被告实际给付之日，符合法律规定，本院予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条、《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条第二款、第二十三条第二款、第三十条之规定，判决如下： 被告太平人寿保险有限公司潍坊中心支公司赔付原告孙千正保险金35894元及利息（自2020年6月9日起至被告实际给付之日，按全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率计算），于本判决生效之日起十日内付清。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费697元，减半收取349元，由被告负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，同时预交上诉费697元，上诉于山东省潍坊市中级人民法院。 审判员  徐卫真 二〇二〇年九月八日 书记员  姜晓燕