吉林省敦化市人民法院民 事 判 决 书（2019）吉2403民初888号原告：冯兴斗，男，1937年2月2日生，汉族，退休职工，现住吉林省敦化市。委托诉讼代理人：冯振红，女，1969年7月10日生，汉族，退休职工，现住吉林省敦化市，系冯兴斗女儿。原告：冯振华，男，1964年2月12日生，汉族，敦化市3305厂工人，现住吉林省敦化市。委托诉讼代理人：冯振红，女，1969年7月10日生，汉族，退休职工，现住吉林省敦化市，系冯振华妹妹。原告：冯振萍，女，1965年8月19日生，汉族，敦化市第三中学教师，现住吉林省敦化市。委托诉讼代理人：冯振红，女，1969年7月10日生，汉族，退休职工，现住吉林省敦化市，系冯振萍妹妹。原告:冯振红，女，1969年7月10日生，汉族，退休职工，现住吉林省敦化市。被告：翟勇，男，1976年11月28日生，汉族，敦化市医院医生，现住吉林省敦化市。委托诉讼代理人：金承奎，吉林敖东律师事务所律师。被告：敦化市医院，住所地，敦化市胜利北大街117号。法定代表人：王琦，系该院院长。委托诉讼代理人：金承奎，吉林敖东律师事务所律师。原告冯兴斗、冯振华、冯振萍、冯振红与被告敦化市医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年4月1日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告冯振红以原告身份及原告冯兴斗、冯振华、冯振萍的共同委托诉讼代理人的身份，被告翟勇及被告翟勇与被告敦化市医院的共同委托诉讼代理人金承奎到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告冯兴斗、冯振华、冯振萍、冯振红向本院提出诉讼请求：1.要求敦化市医院赔偿患者于桂芬的医疗费18797.04元、住院期间伙食补助费1400元、护理费161.93元/人×2人×14天=4562.04元、营养费50元/天×14天=700元、交通费30元/天×14天=420元、处理丧葬事宜误工费6人×3天×100元/人天=1800元、丧葬费73813÷12×6=36906.49元、死亡赔偿金32299元/年×6年=193794元、精神损害赔偿金32299元/年×6年=193794元、其他费用228.9元，合计452402.7元；2.诉讼费由被告负担。事实和理由：2018年11月26日，原告近亲属于桂芬因左下肢小腿破溃到被告敦化市医院治疗，被告翟勇作为医院血管外科主任及主治医生，另安排王鹏医生给办住院手续，在未做任何检查和告知的情况下，直接给患者腿部做了开放手术（下肢造影），且将做动脉造影错做成静脉造影。患者于桂芬术后出现高烧、上不来气、逐渐出现频繁要求排尿却逐渐少尿甚至无尿状态，患者家属多次找医生无果后，于12月3日、12月4日、12月7日自行到肾内科要求会诊3次，结果显示患者已急性肾衰竭。患者11月26日查尿素氮14.44、肌酐185，显示肾功能不全；12月4日查尿素氮21.93、肌酐254，显示肾衰竭三期；12月7日查尿素氮28.44、肌酐349，显示肾衰竭四期伴血尿；12月9日查尿素氮36、肌酐378，显示肾衰竭五期。根据《中国肾脏病学》“造影后Scr（肌酐）较造影前升高25%或绝对值升高44.2umol,并排除其他可能造成肾功能减退的因素后，即可诊断造影剂肾病。”患者11月26日放射线报告显示：“两肺叶未见实质性病变，心影外形不大”，12月9日的放射线报告显示：“两肺叶点片及斑片状模糊影，心影向左下扩大，不排除肺水肿，心脏改变”，12月9日的D-二聚体检测指标为4120ng/ml,上述检查结果可证实，患者符合因“下肢静脉造影手术”碘造影剂造成的碘油肺栓塞及心脏衰竭。患者入院当天，心电图检查显示心房颤，11月27日至12月5日院方对患者注射了会加重心衰、肺水肿、血压下降、心脏病人禁忌药的前列地尔，患者被注射该药后出现上不来气的症状，经家属质问医生后患者才被停止注射该药物。患者被手术后的当晚出现高烧，院方给患者注射了会导致罕见的肾功能异常、血肌酐升高、加重病人肾衰过程的头孢替唑钠。患者术后的不排尿症状及各项检测指标均符合“造影剂肾病”和“急性肾损害”诊断标准，院方在长达14天的时间里未针对性的对患者进行预防和治疗，从12月3日患者被检查出急性肾衰后，院方采取放任患者病情发展的态度，从医嘱单中可以看出院方未给患者任何积极的治疗，且还错误地对患者使用禁忌药，加速了患者病情的发展，致使患者终因肾衰、心衰、肺栓塞死亡。院方上述行为违反了《侵权责任法》第五十七条的规定。患者住院的14天里的主治医生是翟勇，患者家属很少能找到他，患者的经治医生是王鹏，患者出现问题只能找王鹏反映，但在院方提供的病历中找不到王鹏的名字，后来得知王鹏在对患者诊疗期间并无医师资质。院方提供的四份病历是篡改、隐匿、伪造的，其依据为：第一份病历是患者住院期间，患者家属拍摄的24张病历，医生擅自将欺骗家属签字的与手术相关的同意书中的“下肢动脉造影手术”改成“下肢静脉造影手术”违反了《病历书写基本规范》第33条“已完成录入打印并签名的病历不得修改”的规定；第二份病历是患者家属调取时院方提供的68张完整病历，该病历中隐匿了24张病历中的部分内容，且该病历排列混乱、内容缺失、添加了不真实的内容；第三份病历是法院调取时院方提供的55张完整病历，该病历在68张病历的基础上又缺少了15页且添加了2页；第四份病历是庭审中原告拿出三份病历质疑院方篡改、隐匿病历后被告提供的添加内容的122张病历，该病历内容与事实完全不符，具体体现在1.院方开出的死亡医学证明与患者病历中死亡诊断的死亡原因前后矛盾；2.医师职务混乱、人员前后矛盾；3病历中诊疗医师签名与其本人签名不符；4.同一手术中手术项目与手术人员不符；5.手术中关键用药与费用清单用药不符；6.对患者的会诊前后矛盾、与事实不符；7.两份病历同一份记录单对比内容不符；8.院方混淆是非，将同名患者的疾病转嫁给患者，伪造超声检查报告单；9.院方恶意转嫁责任，对患者家属不同意做相关检查的描述与事实不符；10.对患者家属不配合治疗的描述与事实不符；11.出院诊断与患者病情不符；12.对患者的病情描述不符；13.对给患者治疗的医生的描述与事实不符；14.病历描述的患者入院方式与事实不符；15.患者的体温单与事实不符；16.对患者的用药理由与事实不符。上述事实完全可以证明四份病历均已被院方全部篡改，且一位患者出现四份不同的病历本身就不正常，无法认可四份病历作为鉴定材料，请法院依照《侵权责任法》第五十八条之规定，认定敦化市医院篡改病历构成医疗过错，认定或推定院方承担全部责任，还逝者一个公道。被告翟勇辩称：涉案的患者于桂芬到敦化市医院诊疗，敦化市医院的医务人员对患者的诊疗活动是敦化市医院的诊疗行为而非某个医护人员的个人行为。四位原告在本案中将翟勇列为被告之一是错误的。《侵权责任法》第三十四条规定：“用人单位的工作人员因执行工作任务造成他人损害的，由用人单位承担侵权责任”。翟勇系敦化市医院心血管外科主任医师，所从事的本案涉案的对患者于桂芬的诊疗活动系“执行工作任务”，是职务行为而非个人行为。如果涉案的诊疗行为真的存在过错，也不是由敦化市医院的医生翟勇个人承担责任。请驳回对翟勇个人的起诉。被告敦化市医院辩称：1.患者入院后，敦化市医院完善了术前检查及准备，介入检查指诊明确，并告知患者及家属病情、治疗计划，治疗过程中可能出现的风险及对策等，经家属知情同意签字后行静脉造影微创介入检查。患者因老年女性伴发多种内科疾病，反复住院治疗过程中，医生积极多次请相关科室会诊，协助诊断及治疗，并建议患者转院进一步诊治，患者家属不同意转院，也不同意转相关科室治疗，也不同意相关必要检查。前列地尔为扩张血管专科用药，患者经心内科会诊，诊断为心功能Ⅱ级，患者反复多次使用，因动脉狭窄，血运较差，应用前列地尔后，症状有效缓解，权衡利弊应该继续用于治疗下肢动脉缺血，可改善患者下肢缺血症状，患者家属均拒绝，导致治疗无法进行，最终致患者死亡。敦化市医院在对患者于桂芬的检查、诊断、治疗过程中，严格按照诊疗规范的要求进行相关的诊疗活动，不存在过错；2.原告所说的“……被告在未做任何检查和告知的情况下直接给于桂芬腿部做了开放手术”不是事实。于桂芬住院后，敦化市医院的医生在第一时间下达的医嘱中是对于桂芬进行常规的医学检查，在明确了患者临床症状并拿出具体的诊疗方案后，在第一时间对患者及其家属进行了告知，对治疗方案手术中的各项风险、逾后均详细告知并取得了患者家属冯振萍的签名按手印确认，这种知情告知，不仅对手术治疗方案进行了告知，就在患者于桂芬住院的第二天，就对患者家属冯振华履行了导尿术治疗知情同意的告知、于2018年11月30日履行了拒绝或放弃医学治疗的告知，并由患者家属在《导尿术治疗知情同意书》及《拒绝或放弃医学治疗告知书》上签名按手印确认；3.关于原告方在起诉书中陈述敦化市医院“将做动脉造影错做成静脉造影”的问题，敦化市医院对住院患者的病历书写已经不是手写病历而是电子病历，即在电子病历模板上书写病历。本案中的于桂芬于2018年11月26日至2018年12月9日的病历中，确实存在几处误将“静脉”写成“动脉”之处。当医生发现书写错误之后即行对笔误之处进行了更正。实际情况是敦化市医院为患者于桂芬实施的是“静脉微创手术”而非“动脉开发性手术”。关于这一点，完全可以从于桂芬的上述《住院病历》中得以确认。更不存在敦化市医院将“动脉造影做成静脉造影”的问题；4.原告方陈述做完造影后于桂芬出现高烧、上不来气、排不出尿的说法是违背事实的。造影是在11月27日做的，出现高烧的情况发生在12月7日，是造影10日后开始出现的，并非是因为造影造成的。上不来气、排不出尿是因为患者早有心衰、肾衰导致，不是因为本次诊疗行为所致。敦化市医院的诊疗行为严格按照医疗卫生法律、法规及部门规章、诊疗规范的要求进行，没有过错。原告方认为敦化市医院的诊疗行为存在过错是没有事实和法律依据的。原告方提出错误使用前列地尔药物导致于桂芬心衰、肾衰竭死亡，这是原告方毫无根据的揣测。患者死亡后，为查明死者死因，敦化市医院告知原告并建议对患者尸体进行解剖，但遭到原告方的拒绝，作为多年长期患有各种老年性疾病的患者死亡，其死亡原因到底是什么，不是凭空就可以揣测出来的。既使是“心衰”“肾衰竭”导致死亡，那么又是什么原因导致的“心衰”、“肾衰竭”？需要通过对尸体的解剖才能得知，由于原告方拒绝解剖，最终导致至今无法得知于桂芬死亡的具体原因是什么，这种结果的过错责任方是原告而非被告。本案患者本次到敦化市医院住院是第12次住院，这次住院就已经诊断出十种疾病。也就是说患者作为74岁的老年人患有多种慢性老年性疾病，而且2014年第六次住院时的主要诊断为双下肢动脉硬化闭塞症，原告陈述的过程中说患者没有得过这个病，说我们的病历是虚假的，事实上患者11次入院有三四次是因为这个病入院，患者第12次入院记录左下肢疼痛伴右足背溃疡肿胀五个月，医生的诊断首次入院记录一是结合患者陈述、二是临床检查，再结合患者之前在本医疗机构是否有病历记载。入院记录不是唯一的最后的确定患者疾病的诊断，之后根据患者病情安排患者是门诊、急诊还是住院治疗。原告方对敦化市医院病历记载的主治医生、经治医师、上级医师等提出的疑问是不懂医院的工作流程所致，同一名医生在不同的时间、不同的岗位可以有不同的称呼。原告方用很大篇幅说敦化市医院的病历虚假，但原告没有证据证明。医院的病历有主观病历与客观病历之分，调取病历时如无明确告知，医院提供的都是客观病历，敦化市医院向法庭提供的122张病历是患者的完整病历；5.关于经济赔偿问题，原告方请求敦化市医院赔偿40多万元，可以看出原告方要求敦化市医院承担患者死亡的全部赔偿责任，但是原告方并没有拿出证据证明敦化市医院在对患者死亡过程中责任程度是多少，原告应当对自己的举证不能承担不利后果。《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定的推定医疗机构承担全部责任的情形是医疗机构存在伪造、篡改、隐匿病历的情形。本案中原告方没有向法庭提交能够证明敦化市医院存在伪造、篡改、隐匿病历的任何证据。敦化市医院不否认我们的病历中存在瑕疵，但是这些瑕疵问题不足以推定医疗机构存在过错。根据病历尸体解剖通知单，患者的儿子不同意解剖。由于原告方拒绝解剖尸体导致无法查明患者死亡原因，敦化市医院在病历中书写的死亡原因是临床诊断，不是病理解剖的鉴定结论，因此本案中无法查明死亡原因的过错应该由原告方自行承担。原告方在司法鉴定机构听证会中明确表示不认可敦化市医院的病历记录，因此导致鉴定机构无法用病历记载中的临床诊断确定的死亡原因来鉴定，这是原告方的责任，不能经过法医鉴定最后得出死亡原因及责任程度的直接责任应该由原告方自己承担，原告要求敦化市医院赔偿问题没有任何依据。首先，患者是因自身原发疾病到医疗机构寻求治疗，所发生的医疗费用理应由患者自行承担；其次，患者系老年患者，患有多达10种疾病，按照目前的医疗水平没有能力做到100%的治愈每个患者的所有疾病，这不是敦化市医院的水平问题，而是我们全人类所面临的共同问题。本案原告的主张没有法律及事实依据，请法庭依法驳回原告诉讼请求。经审理查明：翟勇是敦化市医院的执业医师。患者于桂芬因左下肢疼痛、左小腿及右足背溃疡伴肿胀5个月于2018年11月26日11时11分入住敦化市医院治疗。翟勇是患者于桂芬的主治医师。患者于桂芬2018年11月26日12时前病历中的患者知情同意授权委托书、手术知情同意书、病情告知与知情同意书、血管造影检查及介入治疗知情同意书、患者入院时医患沟通记录单上均有原告冯振萍的签名及捺印。病情告知与知情同意书载明一、初步诊断：双下肢动脉硬化闭塞症；二、诊疗意见：方案一、下肢动脉造影术（该页是打印的病历，动脉的“动”字被用笔划了两道，上面用笔添加了一个“静”字），方案二、保守治疗；三、病情可能出现的变化。患者知情选择项下冯振萍选择的是“我决定选择诊疗意见的方案一，并自愿承担可能出现的风险和并发症”，患者入院时医患沟通记录单上拟行治疗方案项下载明“下肢动脉造影（其中机打的下肢动脉造影“动”被划了两道，动字下面添加了“静”字，且签了翟勇的名字）”，拟诊疗费用项下用笔添加了1000元左右”。患者于桂芬2018年11月26日15时30分的病历载明“初步诊断：双下肢动脉硬化闭塞症、左下肢大隐静脉曲张、痛风、冠状动脉粥样硬化、心功能Ⅱ级、脑梗死”，16时05分的病历载明“金基太主任医师代主治医师查房：根据病人症状、体征及相关检查可明确诊断为双下肢动脉硬化闭塞症，左下肢大隐静脉曲张。因病人反复因双下肢动脉硬化闭塞入院治疗，现患者左下肢疼痛明显且左小腿及足背皮肤溃疡，考虑左小腿皮肤溃疡：1.动脉闭塞动脉缺血所致、2.髌静脉压迫综合症所致的静脉高压引起的皮肤溃疡。给予局部换药、改善循环、抗凝、对症治疗。患者基础疾病多，注意血压等疾病的治疗。明日可行下肢静脉造影术，明确溃疡是否静脉原因引起。遵医嘱执行。临床诊断：双下肢动脉硬化闭塞症、左下肢大隐静脉曲张、左小腿及右足背皮肤溃疡、痛风、冠心病、心房颤、心功能Ⅱ级、脑梗死。”患者于桂芬2018年11月26日病历术前小结中载明“拟行手术日期：2018年11月27日；手术组成员：术者：翟勇，助手刘雪峰，守护医生王鹏；拟行手术名称与术式：左髌静脉造影术”2018年11月27日患者于桂芬被行左髌静脉造影术。敦化市医院对于桂芬行左髌静脉造影术时实际使用的造影剂为碘海醇。2018年11月28日患者于桂芬被给予头孢替唑钠2.0日2次抗感染治疗，其余继续给予改善循环、扩张血管对症治疗，2018年12月3日的会诊记录载明“患者家属述患者尿少，给予请肾内科会诊，会诊后给予诊断：痛风，肾功能不全，泌尿感染。给予处置：降尿酸，降肌酐，对症治疗，定期复查肾功离子，病情变化随诊”。2018年12月5日病历的日常病程记录中载明“今日查房，病人生命体征尚平稳，患者家属述患者有少量白痰、排痰困难、排尿困难。查体：额部及左侧眼眶周围淤青较前有所吸收，双肺少量湿罗音，左小腿创面有所好转，无渗出，双侧足背动脉搏动测不清。建议患者查肺部CT及颅脑CT，家属不同意做检查，家属认为前列地尔引起心衰，向其解释，此药为扩张血管专科用药，权衡利弊在加重心衰与治疗下肢动脉缺血平衡中，医生认为有必要使用前列地尔治疗下肢动脉缺血，但家属要求停用前列地尔，要求家属签署拒绝检查及治疗知情同意书，家属拒绝签署。因为目前外科已没有特殊治疗，病人目前以内科疾病、心功能、肾功能为主，建议病人转入内科或转到上级医院进一步治疗，但家属拒绝。给予对症治疗，定期复查。”2018年12月7日的病历载明“今日查房：病人家属述患者排尿仍困难，查体：额部及左侧眼眶周围淤青较前有所吸收，双肺可闻及散在湿罗音，左小腿局部换药见创面有少量渗出，双侧足背动脉搏动测不清。复查心电图示：心房颤动，心率169次/分，给予心内科会诊。会诊结果：初步诊断心率失常-快速心房颤。给予处置：吸氧、监护、西地兰0.2㎎静推，家属对外科治疗提出异议：1.肾功能衰竭是造影剂所致；2.心功能衰竭是静点前列地尔所致。向其解释，造影术中仅用10毫升，量极其少，虽然造影剂对肾功有一定损害，但只是一过性的，病人肾功不全与痛风，动脉硬化有关；2.前列地尔虽然可以加重心衰，但病人以房颤为主著，心功能Ⅱ级，与下肢动脉缺血相比，完全可以耐受。但家属不认可，再次向家属提出转让内科治疗及上级医院继续治疗，如有异议，可申请医疗鉴定。家属知情。”2018年12月7日病历的会诊记录载明“患者家属述患者排尿困难，复查肾功显示：尿素[UREA]28.4mmol/L；肌酐[CRE]349umo/L;尿酸[UA]917umo/L。请肾内科会诊结果：慢性肾病。建议低盐低脂低蛋白饮食，可应用尿毒清颗粒，定期复查肾功，离子，病情变化随诊。患者家属已知情，遵医嘱执行。”2018年12月8日的会诊记录载明“患者今日心电图提示：房颤，心率160次/分，给予心内科会诊，会诊结果：心率失常-快速房颤，肾衰。给予处置：控制心室率，抗凝对症治疗。定期复查肾功，离子，必要时请肾内科会诊，病情随诊。”2018年12月9日13时54分的病历载明“今日查房：患者额部及左侧眼眶周围淤青，神志尚清，肢体活动尚可，病理反射未引出，双下肢无肿胀，给予患者换药见左小腿溃疡有所缩小，无渗出。双足皮肤温度低，皮肤苍白，按压柔软，左足皮肤青紫色改变，双侧足背动脉搏动测不清。由于患者心率长期搏动在130-160次/分，经值班医生与家属商议，同意进入ICU进一步治疗。”2018年12月9日18时50分，患者指脉氧下降至69%，敦化市医院对患者进行了抢救，22时14分，患者颈动脉波动消失，双侧瞳孔散大至9mm，对光反射消失，心电图示直线，患者临床死亡。2018年12月9日22时18分病历尸体解剖告知书中载明“我们对尸体的决定是不同意尸检”签名的患者家属是患者的儿子冯振华。于桂芬病历的死亡记录页载明的死亡诊断为“双下肢动脉硬化闭塞症、左下肢大隐静脉曲张、左小腿及右足背皮肤溃疡、痛风、关心病、心房颤动、心功能Ⅱ级、脑梗死、肾功能不全、泌尿系感染”。于桂芬的居民死亡医学证明（推断）书载明的直接死亡原因为心衰竭，引起心衰竭的疾病或情况为肾衰竭。患者于桂芬死亡后，患者家属向敦化市医院投诉科进行了投诉，患者家属未提出封存患者病历，敦化市医院未对患者病历进行封存。患者住院期间，患者家属拍照了患者的24张病历，该病历未编页码，其中的病情告知与知情同意书载明一、初步诊断：双下肢动脉硬化闭塞症；二、诊疗意见：方案一、下肢动脉造影术（该页是打印的病历，动脉的“动”字被用笔划了两道，上面用笔添加了一个“静”字），方案二、保守治疗；三、病情可能出现的变化。患者入院时医患沟通记录单上拟行治疗方案项下载明“下肢动脉造影（其中打印的下肢动脉造影“动”被划了两道，动字下面添加了“静”字）”患者死亡后，患者家属到敦化市医院调取患者的病历，敦化市医院提供的患者的病历为68张；原告起诉后申请法院调取患者的病历，敦化市医院提供的患者的病历55张；本院第一次开庭时敦化市医院向法庭提供的患者的病历为122张。法院调取的55张病历与患者家属调取的68张患者的病历均为复印件，该复印件上带有的页码不连贯，经核对，无论是法院调取的55张病历还是患者家属自己调取的68张病历，与敦化市医院提供的122页病历中标有相同页码的病历的内容完全相同。本院第二次开庭固定鉴定所需要的材料时原告同意用不同时间段出现的四份病历进行鉴定，鉴定机构鉴定听证时原告对敦化市医院于桂芬病历中记载的死亡诊断内容不认可，认为该敦化市医院病历存在篡改。2020年6月1日，吉林公正司法鉴定中心致函本院“请贵院明示该鉴定是否能直接依据贵院转寄的医疗材料进行鉴定，或将该病历经医患双方质证后再行鉴定”2020年6月24日，本院对鉴定所需的材料进行了听证，原告明确表示不同意用第二次庭审固定的鉴定材料（四份病历）进行鉴定，本院将该意见反馈给鉴定机构后，2020年7月10日，吉林公正司法鉴定中心向延边朝鲜族自治州中级人民法院出具了终止鉴定告知书，吉林公正司法鉴定终止了此次鉴定工作。敦化市医院承认病历中出院诊断上翟勇的签名是他人代签，但翟勇予以认可。认定上述事实的证据有：原、被告双方的陈述，翟勇的医师执业证书及专业技术职务任职资格证书、患者住院期间患者家属拍摄的24张病历、法院调取的55张病历、患者家属自己调取的68张病历、敦化市医院提供的122页病历、病人的费用清单、居民死亡医学证明（推断）书、吉林公正司法鉴定中心情况说明函、终止鉴定告知书、刘永刚院长签收的书面《投诉材料》、手机录像光盘及录像记录。上述证据具有客观性、合法性及关联性，本院予以采信。关于病历问题，法院调取的55张病历与患者家属调取的68张患者的病历均为复印件，该复印件上带有的页码不连贯，经核对，无论是法院调取的55张病历还是患者家属自己调取的68张病历，与敦化市医院提供的122张病历中标有相同页码的病历的内容完全相同，可以说明法院调取的55张病历和患者家属调取的68张病历来源于敦化市医院的122张病历，患者家属在患者住院期间拍摄的24张病历没有标注页码，且敦化市医院提供的122页病历中包含相关的材料，说明患者家属拍摄时该病历尚未装订，因此患者于桂芬该次住院治疗只有一本病历，不存在原告所说的患者于桂芬存在四本病历的事实，《病历书写基本规范》第七条规定“书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原纪录清楚、可辩，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、沾、涂等方法掩盖或去除原来的字迹”从该规定可以看出病历可以修改，但修改的病历不能除去原来的字迹，敦化市医院提供的122张病历中存在将“动脉”改成经“静脉”的情况，该种修改符合《病历书写规范》的要求，该种修改不能称其为“篡改”，敦化市医院的122张病历存在瑕疵，但不能因此否定该病历的客观性，该病历具有客观性。对原告向本院提供的患者家属与翟勇的通话录音因翟勇承认录音中的话是自己所说，因此对该证据的客观性本院予以采信，但从通话的内容上来看，该通话内容不能得出原告所要证明的问题的结论，因此对其所要证明的问题本院不予采信。本院认为：《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定“患者在医疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”。根据本条的规定，医疗损害侵权责任的构成要件有四个：一是医疗机构和医务人员的诊疗行为；二是患者的损害；三是诊疗行为与损害后果之间的因果关系，四是医疗机构及其医务人员的过错。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，“当事人对自己提出的主张有责任提供证据。”《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利后果”根据上述规定，在医疗损害责任纠纷案件中，患者或患者家属如果要想医疗机构承担侵权责任，患者或患者家属必须举证证明损害后果的存在；医疗机构和医务人员对患者实施了医疗行为；医疗机构和医务人员的医疗行为与患者所受的损害之间存在因果关系；医疗机构及其医务人员的过错，这四个要件必须同时具备医疗机构才能对患者或患者家属承担侵权赔偿责任，这四个要件中缺少任何一个要件都不能确定医疗机构承担侵权责任。《中华人民共和国侵权责任法》第五十七条规定“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相适应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任”该规定是关于医务人员注意义务的规定。医务人员的注意义务是医务人员的基本义务，要求医务人员在为患者提供医疗服务的过程中，积极履行其应尽的职责，对患者尽到最善良的谨慎和关心，从而保护患者的生命健康不受医疗容许性危险以外的侵害，也是医疗过失的判断依据。《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”如果医疗机构存在《中华人民共和国侵权责任法》第五十七条或五十八条规定的情形，可以认定医疗机构存在过错。因医学是专业性极强的学科，医务人员是否尽到了注意义务，医疗机构实施医疗行为时是否违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定，非专业人员无法做出判断，该判断必须由专业的鉴定机构来完成。关于医疗机构是否隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料，是否伪造、篡改或者销毁病历资料可以由法院来认定，但必须患者或患者家属举证证明存在该情形。本案第一次开庭时敦化市医院提供了122张的完整病历，不能认定敦化市医院隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；敦化市医院提供的病历存在修改的地方，但能直观的看出修改前的内容，此种修改不能称其为篡改，患者家属在患者治疗期间开始对敦化市医院不信任时拍摄了24张患者的病历材料，该病历材料已经在敦化市医院提供的122张病历中有所体现，本案原告方提供的证据不能证明敦化市医院的122张病历是伪造的。因此本院不能认定或推定敦化市医院对患者于桂芬实施医疗行为时存在过错。因原告不能证明敦化市医院的诊疗行为与患者于桂芬死亡存在因果关系，不能证明敦化市医院及其医护人员在对患者于桂芬实施诊疗行为时存在过错，因此原告应当承担对自己的不利的后果，对原告的诉讼请求本院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十七条、第五十八条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定判决如下：驳回原告冯兴斗、冯振华、冯振萍、冯振红的诉讼请求。案件受理费8086元，由原告冯兴斗、冯振华、冯振萍、冯振红共同负担。如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于延边朝鲜族自治州中级人民法院。审 判 长 艾 国人民陪审员 张 利人民陪审员 姜先华二〇二〇年九月二十八日书 记 员 周明昆