四川省大邑县人民法院 民 事 判 决 书  （2019）川0129民初1150号  原告：金志英，女，汉族，住四川省越西县。 原告：周玉新，男，汉族，住四川省大邑县。 原告：周玉成，男，汉族，住四川省大邑县。 三原告共同的委托诉讼代理人：王伟凡，四川聚仁德律师事务所律师。 三原告共同的委托诉讼代理人：涂敏，四川聚仁德律师事务所律师。 被告：大邑县第二人民医院，住所地大邑县安仁镇吉祥街1号。 法定代表人：杜成刚，院长。 委托诉讼代理人：陈忠玉，四川汇圣律师事务所律师。 委托诉讼代理人：张聆琳，四川汇圣律师事务所律师。 原告金志英、周玉新、周玉成与被告大邑县第二人民医院（以下简称二医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年5月24日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告金志英、周玉新、周玉成及其委托诉讼代理人王伟凡、涂敏，被告大邑县第二人民医院的委托诉讼代理人陈忠玉、张聆琳到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告金志英、周玉新、周玉成向本院提出诉讼请求：1.依法判令被告赔偿原告医疗费、住院伙食补助费、护理费、交通费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金、鉴定费等预计50,000元（暂定，具体金额待相关鉴定完成后另行确定）；2.本案诉讼费由被告承担。诉讼过程中，原告变更诉讼请求为：请求判令被告赔偿原告死亡赔偿金614,618元（36,154元/年×17年）、医疗费209,135元（159,135元+50,000元白蛋白）、住院伙食补助费3,440元（80元/天×43天）、护理费6,750元、交通费5,000元、丧葬费34,633.5元、鉴定费31,450元，共计905,026.50元的75%即678,770元，精神损害抚慰金50,000元，上述赔偿费用共计728,770元。事实和理由：原告家属周志海因“上腹部疼痛3天，加重2小时”到被告处就医，随即收治入院，住院号:18005727。入院后查体:腹平坦，未见肠型及蠕动波，肝、脾肋缘下未触及，合腹压痛、反跳痛、肌紧张，肠鸣音弱，移动性浊间阴性；肝肾区无叩痛。DR显示左侧胸腔少量积液或胸膜增厚，右侧膈下新月形低密度影。入院诊断:空腔脏器穿孔，全腹膜炎。入院后作抗感染及抗休克治疗，于12月20日在全麻下行腹腔镜探查术+腹腔镜下胃穿孔修补术+腹腔灌洗+腹腔脓肿引流术。术后患者出现吻合口瘘，感染加重，于2019年1月29日出现咳嗽、心累、气紧等症状，并出现代谢性酸中素，腹腔内感染严重，无尿，肾功能不全，全身脓毒血症引起多器官功能衰竭于2019年2月3日家属放弃治疗并出院，出院途中患者死亡。出院诊断:1.脓毒血症2.急性左心衰3.呼吸衰竭4.全腹膜炎5.胃穿孔6感染性休克7.腹腔积液8.低钾血症9.低蛋白血症10.肾功能不全11.代谢性碱中毒合并呼吸性碱中毒12.代谢性酸中毒13.双侧胸腔积液14.双肾结石。 2019年2月14日，原告周玉成委托重庆市科证司法鉴定所对死者周志海的死亡原因进行鉴定，重庆市科证司法鉴定所在2019年4月22日出具了重庆科证【2019】法病鉴第002号司法鉴定意见书，鉴定意见为:被鉴定人周志海死亡符合胃窦部慢性溃疡穿孔伴全腹膜炎经腹腔镜探查、胃穿孔修补、引流术后，胃窦部溃疡处大弯侧壁瘘口形成，导致化脓性全腹膜炎伴脓肿形成、脓毒血症、感染性休克、多器官功能衰竭死亡。原告认为，被告大邑县第二人民医院在对原告家属周志海的诊疗过程中存在检查不及时、感染控制不力、治疗措施不当和抢救不及时等过错，最终导致原告家属因感染造成多器官功能衰竭而死亡，给原告造成严重的心理与精神伤害。因此，被告在对原告家属的医疗行为存在过错，且该过错与原告家属现存的损害结果之间具有直接的因果关系。被告应当承担相应的赔偿责任，原告根据相关法律规定，特提起诉讼。 被告二医院辩称，1.二医院对原告近亲属周志海的整个诊疗行为无过错；2.原告近亲属周志海病情一直十分危重、病情复杂，二医院反复告知原告需到上级医院救治，进行相应的手术,原告多次选择不愿转上级医院，也选择不愿二次手术，导致周志海不幸死亡,在整个诊疗过程中二医院尽到了救治义务;3.原告起诉的项目如死亡赔偿金、精神损失抚慰金等明显偏高。周志海在被告处就医的医疗费共计159,135.18元，原告方支付了105,817.59元，还欠53,317.59元未付，请求在本案中一并处理。 本院经审理认定事实如下：周志海（1955年5月17日出生）系原告金志英之夫、周玉新、周玉成之父。2018年12月20日，周志海因“上腹部疼痛3天，加重2小时”，到被告二医院就医，当日收治入院。入院诊断:空腔脏器穿孔，全腹膜炎。入院后作抗感染及抗休克治疗，完善相关辅助检查及术前准备，于2018年12月20日在全身麻醉下行腹腔镜探查术+腹腔镜下胃穿孔修补术+腹腔灌洗术+腹腔脓肿引流术。当日18时37分，二医院医患沟通记录载明：“……诊疗过程中需要向患者及家属告知的问题：目前以观察及安排检查为主，根据检查结果、治疗反应及病情变化，进一步评估预后，必要时转上级医院……”，原告周玉成在患者（或其代理人）签字处签名。23时，二医院知情同意书载明：目前患者术后诊断：1.胃穿孔2.感染性休克3.全腹膜炎4.腹腔积脓5.肾功能不全6.双肾结石7.2型糖尿病?术中给予患者“腹腔镜探查术+腹腔镜下胃穿孔修补术+腹腔灌洗术+腹腔脓肿引流术”处理，但由于患者腹腔污染严重，术后患者可能并发：1.腹腔脓肿2.低蛋白血症3.肠粘连4.肠梗阻5.多器官功能障碍综合症等情况，以致危及生命。现患者治疗方案：抗感染、抗休克，密切观察患者病情变化，如出现上述并发症危及生命时，需立即转上级医院治疗。原告周玉新在知情同意书中签字。 2019年1月4日，二医院知情同意书载明：“……现患者诊断：1.全腹膜炎2.胃穿孔3.感染性休克4.腹腔积脓5.腹腔感染6.低钾血症7.低蛋白血症8.肾功能不全9.双肾结石，患者目前反复发热，畏寒……现同患者家属交代病情及进一步治疗方式选择：1、保守治疗，继续抗感染、补充蛋白加强营养支持对症治疗，感染可能无法控制，甚至出现二重感染、ARDS甚至威胁生命；2、可行二次手术，进一步清洁腹腔，……但不排除术后可能出现感染再次加重、全身感染、脓毒血症等不可预知情况。患者家属商议后决定，暂保守治疗，暂不手术治疗……签名：周玉成与患者关系：父子……”。 2019年1月30日，二医院知情同意书载明：“……患者因“上腹部疼痛3天，加重2小时”入院，现患者诊断：1.全腹膜炎2.胃穿孔3.感染性休克4.腹腔积脓5.腹腔感染6.低钾血症7.低蛋白血症8.肾功能不全9.双肾结石，患者目前反复发热，畏寒……目前患者病情危重，随时可能出现生命危险，必要时建议患者转上级医院进一步治疗……”，原告周玉成在知情同意书中签字。 2019年2月3日，二医院出院记录中，出院诊断载明:1.脓毒血症2.急性左心衰3.呼吸衰竭4.全腹膜炎5.胃穿孔6.感染性休克7.腹腔积脓8.低钾血症9.低蛋白血症10.肾功能不全11.代谢性碱中毒合并呼吸性碱中毒12.代谢性酸中毒13.双侧胸腔积液14.双肾结石。出院时情况：患者现感染重、低体温、低氧、无尿、出现严重代谢性酸中毒，因全身脓毒血症引起多器官功能衰竭，患者家属放弃治疗，自动出院。出院医嘱:院外继续治疗。出院途中周志海死亡。周志海治疗期间产生医疗费105,817.59元,原告方支付了被告二医院52,500元，尚欠53,317.59元未付。 2019年2月14日，原告周玉成委托重庆市科证司法鉴定所对死者周志海的死亡原因进行鉴定。2019年4月22日，重庆市科证司法鉴定所出具重庆科证【2019】法病理鉴字第002号司法鉴定意见书，鉴定意见:周志海死亡符合胃窦部慢性溃疡穿孔伴全腹膜炎经腹腔镜探查、胃穿孔修补、引流术后，胃窦部溃疡处大弯侧胃壁瘘口形成，导致化脓性全腹膜炎伴脓肿形成、脓毒血症、感染性休克、多器官功能衰竭死亡。原告周玉成支付鉴定费20,000元。 另查明，周志海户籍所在地为四川省越西县，长期在大邑县务工。周志海治疗期间在院外购买人血白蛋白支付18149.60元。 审理中，原告方申请对2019年1月4日二医院“知情同意书”中周玉成的签名是否系周玉成本人签名进行笔迹鉴定及被告对周志海的诊疗行为是否存在过错，若存在过错，过错与周志海损害后果间是否具有因果关系及参与度进行鉴定。经双方选定机构，本院委托，2020年4月17日，成都联合司法鉴定中心出具鉴定意见书，鉴定意见：标称时间“2019年1月4日14时0分”的《大邑县第二人民医院知情同意书》其上签名处“周玉成”签名与样本为同一人书写习惯体系的反映形象，即为同一人书写笔迹。原告周玉成支付鉴定费2,400元。 2020年6月23日，四川华大司法鉴定所出具鉴定意见书，鉴定意见为：2018年12月20日-2019年2月3日周志海在大邑县第二人民医院住院诊疗期间，未行必要的二次手术治疗行为，是导致患者感染无法控制、疾患走向恶化的主要因素。在医疗行为实施过程中，医方书面告知患方手术治疗的必要性，但患方代表周玉成选择保守治疗，因而在治疗措施的选择上，医患双方的共同因素导致了错误的选择。此失误在患者的死亡后果中，起了决定性的作用，在实际划分参与度的工作中，建议法院结合庭审情况具体裁定。医疗行为的错误选择和实施，在患者死亡后果中，所占比例为75％。参与度评定的依据应遵循法医学因果关系判定准则，在法医学鉴定实践中，参与度评定属于学理性探讨内容，参与度大小的把握存在一定的主观因素，因此，鉴定人对于参与度的评定仅为供审判参考的学术性意见，而非确定审判赔偿程度的法定依据。原告周玉成支付鉴定费8,000元。 原、被告均同意原告方尚欠被告二医院的医疗费53,317.59元在本案中一并处理。周志海住院期间雇请护工护理，支付护理费6,750元。 上述事实，有二医院住院病历，住院病员费用清单、病员预交收据，成都利民药业连锁有限公司的发票，收据，重庆市科证司法鉴定所、成都联合司法鉴定中心、四川华大司法鉴定所鉴定意见书及鉴定费发票，越西县板桥乡人民政府及越西县板桥乡瑶村村民委员会共同出具的证明及当事人在庭审中的陈述等予以证实。 本院认为，医疗损害赔偿责任实行的是过错责任原则，医疗机构承担赔偿责任的前提是医疗机构及其医务人员在诊疗活动中存在过错及该过错与患者损害后果之间存在因果关系。本案中，四川华大司法鉴定所系原、被告一致选定的鉴定机构，鉴定程序合法，其作出的鉴定结论和意见合法有效，本院予以采信。鉴定意见明确2018年12月20日-2019年2月3日周志海在大邑县第二人民医院住院诊疗期间，未行必要的二次手术治疗行为，是导致患者感染无法控制、疾患走向恶化的主要因素；在治疗措施的选择上，医患双方的共同因素导致了错误的选择，医疗行为的错误选择和实施，在患者死亡后果中，所占比例为75％。被告二医院作为专业的医疗机构，对周志海危重的病情，行二次手术治疗的必要性应有专业的判断；在被告二医院告知原告方周志海病情危重，需进一步从保守治疗和可行二次手术中选择治疗方案时，原告方选择暂保守治疗；因此，原、被告双方的共同因素导致了损害后果的产生。综上，结合本案情况，本院酌定被告二医院对周志海死亡后果承担75%中40%的赔偿责任。 对本案各项损失本院认定如下：1.死亡赔偿金，周志海虽系农村户籍，但其生前一直在城镇居住、务工，收入来源于城镇，因此，周志海的死亡赔偿金按城镇居民标准计算为宜。原告方请求死亡赔偿金614,618元（36,154元/年×17年），符合法律规定，本院予以支持；2.医疗费，根据本案查明的事实，周志海治疗期间产生医疗费123,967.19元（含购买人血白蛋白18,149.60元），有相关医疗费预交收据、住院费用清单及发票为据，本院予以确认；3.住院伙食补助费，参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定80元/天，周志海住院治疗45天，原告方请求住院伙食补助费3,440元（80元/天×43天），未超出法律规定的范围，本院予以支持；4.护理费，原告方雇请护工，支付护理费6,750元，有收据为证，本院予以确认；5.交通费，虽原告未提供票据，但周志海及其必要的陪护人员因就医必然会产生交通费，故本院酌定交通费300元；6.丧葬费，按照四川省上一年度职工月平均工资6个月标准计算，应为34,633.50元（69,267元/年÷12月×6月）；7.鉴定费，周志海死因鉴定费20,000元、过错和因果关系鉴定费8,000元，有票据为证，本院予以确认。笔迹鉴定费2,400元，该费用系原告方自行扩大的损失，应由其自行承担；8.精神损害抚慰金，原告方主张精神损害抚慰金50,000元，综合本案情况，本院酌定精神损害抚慰金为15,000元。精神损害抚慰金系对受害人亲属的精神抚慰，不应纳入责任比例计算，该项费用由被告二医院单独进行赔偿。上述1-7项损失共计811,708.69元，由被告二医院承担承担75%中的40%，即243,512.61元，加上被告二医院应赔偿原告方精神损害抚慰金15,000元，被告二医院应赔偿原告方的损失为258,512.61元。因原、被告双方均同意原告方尚欠被告二医院的医疗费53,317.59元在本案中一并处理，本院予以准许。因此，尚欠的医疗费应在被告二医院支付原告方的赔偿款中予以扣除，即被告二医院应赔偿原告方205,195.02元。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十九条、第三十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决如下： 一、被告大邑县第二人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告金志英、周玉新、周玉成205,195.02元； 二、驳回原告金志英、周玉新、周玉成的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费4,143.50元，减半收取计2,071.75元，由原告金志英、周玉新、周玉成负担1,449.75元，被告大邑县第二人民医院负担622元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省成都市中级人民法院。    审判员  陈莉    二〇二〇年九月三十日  书记员  万姗