浙江省嵊州市人民法院 民 事 判 决 书 （2020）浙0683民初4417号 原告：李昌苗，男，1961年4月3日出生，汉族，住浙江省嵊州市。 委托诉讼代理人：张巧文，浙江计然律师事务所律师。 被告：中国人民财产保险股份有限公司横县支公司，住所地广西壮族自治区横县横州镇宝华西路**。 主要负责人：庞博。 被告：中国人民财产保险股份有限公司南宁市分公司，住，住所地广西壮族自治区南宁市青秀区金湖南路**中国人保大厦**************/div> 主要负责人：亢建华，总经理。 委托诉讼代理人：徐华琴，浙江德顺律师事务所律师。 原告李昌苗与被告中国人民财产保险股份有限公司横县支公司、中国人民财产保险股份有限公司南宁市分公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年8月11日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告李昌苗于2020年9月9日向本院提出撤回对中国人民财产保险股份有限公司横县支公司的起诉，本院依法裁定予以准许。原告李昌苗及其委托诉讼代理人张巧文、被告中国人民财产保险股份有限公司南宁市分公司的委托诉讼代理人徐华琴到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告李昌苗向本院提出诉讼请求：1.请求判令被告依团体意外伤害保险合同的规定赔付原告团体意外伤害保险金20000元，团体意外伤害医疗保险金19630.03元及团体意外伤害住院险金1800元，以上合计41430.03元及逾期赔付的利息损失；2.本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：2019年6月10日，原告驾驶电动三轮车途径嵊州市贵门乡天兴潭水库地方时，与姚立兴驾驶的三轮摩托车相撞，造成原告受伤及车辆损坏的交通事故。该事故经嵊州市公安局交通警察大队认定，原告无事故责任。另外，原告作为投保人在被告处投保了团体意外伤害险，保险单号为PEAA201945210000043663。保险期间自2019年6月1日起至2020年5月31日止。保障内容为意外伤害保险保额为200000元，附加意外伤害医疗保险保额为20000元，附加意外伤害住院保险为住院期间每天100元。受伤后，原告及时向业务员报案。经绍兴明鸿司法鉴定所鉴定，原告的伤势符合《人身保险伤残评定标准》的10级标准。原告曾多次向保险公司及业务员理赔，但最终未能达成协议。为此，原告诉至法院。请求依保险法和合同法以及合同的有关规定判令被告履行合同赔付义务。 被告中国人民财产保险股份有限公司南宁市分公司辩称：1.对于原告在被告处投保意外伤害保险保单，内容为意外身故、残疾保险额为200000元，意外伤害医疗保险保额为20000元，意外伤害住院保险津贴18000元，保险期间自2019年6月1日起至2020年5月31日止的情况属实。2.原告未提供事故证明的证据，本次事故不属保险事故范围，被告有权拒赔。3.结合意外伤害保险单中“鉴于投保人已仔细阅读了本保险所适用的保险条款”的表述，对于意外伤害医疗保险保额，在保险条款上明确规定适用补偿原则，被保险人通过任何途径所获得的医疗费用补偿金额总和，以其实际支出的医疗费用金额为限。被保险人已经从社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）获得相关医疗费用补偿的，保险人仅对扣除已获得补偿后的剩余医疗费用，按照合同约定承担给付保险金责任。且在电子保单上载明，原告在投保之前是已仔细阅读了本保险条款。本案原告的医疗费用在交通事故中已获赔偿，故被告对意外伤害医疗费用不再予以理赔。 原告就其诉讼请求所依据的事实，提供了以下证据予以证明： 证据1.原告提供的保险服务卡一张，内容为意外身故（含十级伤残）保险金额200000元；意外医疗（含急诊、门诊）保险金额20000元；意外住院津贴（免四天）保险金额100元/天；注：意外医疗每次100元免赔，有社保90%赔付，无社保80%赔付；意外住院津贴从第五天开始给付，单次最高给付30天，全年最高给付180天；定点医院：二级及以上公立医院。用以证明原告是按保险服务卡上的保险服务项目及所对应的保险金额进行投保的事实。被告经质证认为，对该份证据真实性、关联性均有异议，保险服务卡与电子投保单是有区别的，要激活保险服务卡才能生成电子投保单，具体的投保项目及保险金额应以电子投保单为准。本院认证认为，保险服务卡只是保险公司向社会公众推介保险项目的宣传卡，不具有证明力，本院对该证据不予认定。 证据2.原告提供的意外伤害保险保险单﹙电子保单﹚一份，用以证明原告在被告处投保意外伤害保险的事实。被告经质证认为，该份电子保单明确表明投保人在电子投保前，已阅读了本保险所适用的保险条款，并已知悉了保险条款中免除保险人责任的内容（包括但不限于责任免责条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款），故该份电子保单恰恰能表明被告对保险人的免责条款已尽到说明和告知义务。本院认证认为，该组证据能证明原告在被告处投保意外伤害保险的事实，对于被告的质证意见将在本院认为部分另行阐述评析。 证据3.原告提供的由嵊州市公安局交通警察大队出具的事故责任认定书一份，用以证明原告发生意外伤害的事实。被告经质证认为，对事故的真实性无异议。本院认证认为，根据意外伤害保险条款的规定，本起事故属于意外伤害保险责任事故。 证据4.原告提供病历一本、医疗费发票13张、住院费用清单一份，用以证明原告因事故花去19630.03元及住院治疗18天的事实。被告经质证认为，医疗费发票由法院依法审核，但适用补偿原则，在交通事故中已获得赔偿部分应予以扣减。本院认证认为，该组证据可以证明原告在事故中产生的医疗费及住院天数的事实。 证据5.原告提供的由绍兴明鸿司法鉴定所出具的鉴定意见书一份，用以证明原告因交通事故构成十级伤残的事实。被告经质证认为，该伤残等级与保险条款所附的《人身保险伤残评定标准》不一致。本院认证认为，该份鉴定意见书系有资格的鉴定机构作出的鉴定结论，且被告既未提出原告的伤残等级是否符《人身保险伤残评定标准》的明确意见，又未提出重新鉴定的申请，故本院对该鉴定意见书予以采纳。 证据6.被告提供保险条款一份，用以证明保险条款对意外伤害医疗保险适用补偿原则的事实。原告经质证认为，该条款原告从未看到过，其中的免责条款原告不予认可。本院认证认为，保险条款中的免责条款是否产生法律效力将结合本案的事实，在下文另行阐述。 本院经审理认定事实如下：2019年5月31日，原告向被告投保了意外伤害保险一份，意外伤害保险保险单﹙电子保单﹚规定，意外身故、伤残保险给付200000元；意外医疗费用补偿20000元，给付比例100%，每次事故免赔额100元；意外住院津贴18000元：每次免赔日数4天，每次最高给付津贴日数90天，每份50元/天，累计不超过180天。保险期间为一年，自2019年6月1日零时起至2020年5月31日二十四时止。2019年6月10日，原告驾驶电动三轮车途径嵊州市贵门乡天兴潭水库地方时，与姚立兴驾驶的三轮摩托车相撞，造成原告受伤及车辆损坏的交通事故。该事故经嵊州市公安局交通警察大队认定，原告无事故责任。事故发生后，原告于2019年6月10日至6月28日在嵊州市人民医院住院治疗，共住院18天，因事故共产生医疗费19630.03元。后原告向绍兴明鸿司法鉴定所就其伤残等级申请鉴定，该所出具鉴定意见书，评定原告因案涉事故造成十级伤残。 另查明，原告于2020年5月12日就交通事故赔偿起诉姚立兴、中国人民财产保险股份有限公司杭州市分公司，本院立案受理后，作出（2020）浙0683民初2285号民事调解书，调解书确定，一、中国人民财产保险股份有限公司杭州市分公司在交强险赔偿限额内赔偿李昌苗医药费、住院伙食补助费、营养费、护理费、误工费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、交通费、修理费等经济损失计106000元；二、姚立兴赔偿李昌苗医药费、住院伙食补助费、营养费、诉讼费经济损失计13000元，扣除垫付款3000元后应再赔偿10000元。 本院认为，原告与被告之间签订保险合同的行为，主体适格、真实意思表示，应属合法有效，双方均应按照合同履行相应的义务，投保人履行缴费的义务后，当被保险人受到意外伤害时，保险人应当按照约定向被保险人支付保险金。本案原告因交通事故造成伤残及医疗费损失，属保险合同规定的意外伤害事故，被告应依法履行合同约定的义务，进行合理理赔。 本案所涉的主要争议焦点意外伤害医疗保险金，被告辩解保险条款中明确规定适用补偿原则，且已对该免责条款内容尽了告知和说明义务，该免责条款对原告产生效力，现就被告辩解作如下分析：1.关于意外伤害医疗保险金是否适用补偿原则的问题，从人身保险合同的性质看，人身保险合同是以人的寿命和身体为保险标的的保险，意外伤害保险也属于人身保险范畴。由于被保险人的生命、健康遭到损害，其损失是无法用金钱衡量和弥补的，因此，被保险人或受益人可获得双重赔偿。本案原告即使就其损失已向第三人主张赔偿，仍可按意外伤害保险合同的约定向被告主张赔偿。故被告辩称原告不应得到重复赔偿而应适用补偿原则的意见，于法无据，本院不予支持。2.关于被告对该免责条款内容是否尽到了告知和说明义务的问题，被告认为意外伤害保险单中“鉴于投保人已仔细阅读了本保险所适用的保险条款”的表述，已对免除保险人责任的条款尽了告知和说明义务，本院认为，依据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”,从该法条立法的精神可以看出，保险条款是格式条款，由于保险合同的格式化，使得保险人订立保险合同时，居于优于投保人的地位，其所拟定的保险条款字句冗长且专业性极强，并非具备普通阅读能力的常人能准确理解条款的含义，所以法律才特别要求保险人对保险合同中规定的限制和免除保险人责任的条款，在订立合同时向投保人明确说明，而且该说明义务应为一种积极的作为义务。但从本案查明的事实看，被告主张原告通过电子保单投保，对保险条款均通过网络告知，被告并未提供充分证据证明已向原告就该条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或者口头形式作出解释，以使原告知晓该条款的真实含义和法律后果。换言之，在订立合同时被告未向原告明确说明免责条款的内容，被告在庭审中仅能提供保险条款，未能提供向投保人即被保险人作出了常人能够理解的解释说明的相关证据，也未提供相应证据证明其在与投保人签订保险合同时对投保人进行了提示和说明，故本院认为该免责条款对被保险人不产生效力，被告的赔付责任不能免责。 综上，关于原告所主张的伤残金，因原告经鉴定已构成十级伤残，被告虽对伤残等级提出异议，但未在提出重新鉴定申请，且被告也未提供证据证明该鉴定意见存在不能作为证据使用的情形，故对被告的异议，本院不予认可。被告应当按照保险条款10%给付意外伤害保险金即20000元。关于原告所主张的医疗费损失，因事故原告共产生医疗费19630.03元，未超过20000元的保额，在扣减免赔额100元免赔额后，被告应当理赔19530.03元。关于原告所主张的意外住院津贴，根据保险单约定：4天免赔，每次最高90天，每份50元/天，累计不超过180天。原告因本次意外伤害事故住院18天，扣除免赔的4天，原告可主张的意外住院津贴为700元（14天×50元/天）。综上，原告可主张的意外伤害保险金为20000元，意外医疗保险金为19530.03元，意外住院津贴为700元，以上合计40230.03元，对原告主张的其余费用本院不予支持。关于原告主张逾期赔付的利息损失请求，本院认为，被告之所以在起诉之前未赔付原告保险金，是由于双方对保险合同条款的理解不一所致，不存在被告违约欠付的情形，故对原告该项请求，本院不予支持。 综上所述，本院对原告合理部分的诉讼请求，依法予以支持，不合理部分的诉讼请求，依法予以驳回。依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，判决如下： 一、中国人民财产保险股份有限公司南宁市分公司支付李昌苗意外伤害保险金20000元、意外医疗保险金19530.03元、意外住院津贴700元，以上合计40230.03元，款限于本判决发生法律效力后十日内付清； 二、驳回李昌苗的其余诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费836元，减半收取计418元，由中国人民财产保险股份有限公司南宁市分公司负担（限于本判决发生法律效力后十日内向本院交纳）。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省绍兴市中级人民法院。 审判员  张洪 二〇二〇年九月九日 书记员  骆洁