湖南省高级人民法院民 事 裁 定 书(2020)湘民申1359号再审申请人（一审被告、二审上诉人）：富德生命人寿保险股份有限公司邵阳中心支公司，住所地湖南省邵阳市大祥区敏州西路华夏田园****。主要负责人：梅震宇，该公司总经理。委托诉讼代理人：张荣光，湖南五之律师事务所律师。委托诉讼代理人：康海辉，广东君言（长沙）律师事务所律师。被申请人（一审原告、二审被上诉人）：蔡晓波，男，1984年3月25日出生，汉族，住湖南省邵阳市北塔区。委托诉讼代理人：肖祥忠，邵阳市双清区律函法律服务所法律服务工作者。被申请人（一审被告、二审被上诉人）：湖南省泓光建筑工程有限公司，，住所地湖南省邵东县金利华酒店****法定代表人：姜文正。被申请人（一审被告、二审被上诉人）：罗跃明，男，1966年10月1日出生，汉族，住湖南省邵阳市双清区。委托诉讼代理人：周潮晖，湖南复来律师事务所律师。再审申请人富德生命人寿保险股份有限公司邵阳中心支公司（以下简称富德寿险邵阳支公司）因与被申请人蔡晓波、湖南省泓光建筑工程有限公司、罗跃明保险合同纠纷一案，不服湖南省邵阳市中级人民法院（2020）湘05民终95号民事判决，向本院申请再审。本院依法组成合议庭进行了审查，现已审查终结。富德寿险邵阳支公司申请再审称：（一）原判决认定蔡晓波的医疗费等非保险责任范围内的损失由申请人承担缺乏证据证明。医疗费用支出属于财产损失范畴，数额确定，不适用人身保险赔偿原则，应适用财产损失填平原则进行赔偿。罗跃明已经支付的医疗费用不属于蔡晓波的经济损失，不应由申请人重复赔偿。富德生命团体建筑装修工程意外伤害保险条款第五条明确约定：“意外医疗费用扣除被保险人获得社会基本医疗保险已支付的部分、商业保险已支付的部分、从侵权方获得的针对该医疗费用的补偿、赔偿及本合同的意外医疗费用补偿免赔额后，按本合同的意外医疗费用补偿给付比例给付意外医疗费用补偿保险金”，故蔡晓波的医疗费、后续治疗费、住院伙食费、被扶养人生活费、护理费、营养费、误工费、精神损害抚慰金、交通费等均不在团体意外伤害保险的理赔范围之内，原审判决未查明医疗费的实际支付情况，导致重复赔偿。（二）原判决适用法律错误。1.原判决将合同法律关系与侵权法律关系等同，属于适用法律错误。根据富德生命团体建筑装修工程意外伤害保险条款，意外伤残费用按《人身保险伤残评定标准及代码》所示伤残程度等级对应给付比例给付意外伤残保险金。即使原判决认定《人身保险伤残评定标准及代码》不能作为伤残等级的评定依据，也只能按照已经构成伤残等级通常的人身伤残赔偿金的计付标准和方法计算意外伤残保险金，即按照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条的方式计算，而不是越过保险合同约定，将不属于承保范围的住院伙食费、后续治疗费、护理费、营养费、误工费、被扶养人生活费、交通费、精神损害抚慰金、交通费等纳入团体建筑装修工程意外伤害保险的赔偿范围，将超出保险范围的290367元赔偿金由申请人承担。2.原判决错误地认定保险责任和责任免除，适用法律错误。富德生命团体建筑装修工程意外伤害保险条款第五条约定，意外伤残费用按《人身保险伤残评定标准及代码》所示伤残程序等级对应给付比例给付意外伤残保险金，是保险责任中的一种承保方式，是保险责任条款，不是免责条款，不符合适用《中华人民共和国保险法》第十七条的前提条件。团体建筑装修工程意外伤害保险中意外伤害残疾保险金按比例系数计算是一种众所周知的承保方式，亦经过保监会的批准备案，非某一保险人所能自行决定使用或修改的，并非免责条款，而是建筑装修工程意外伤害保险对应的承保范围。免责条款大多采用列举的方式，即在保险条款中明文列出保险人不负赔偿责任的范围，如富德生命团体建筑装修工程意外伤害保险条款的第六条。申请人未对住院伙食费、后续治疗费、护理费、营养费、误工费、被扶养人生活费、交通费、精神损害抚慰金等费用赔付事宜进行约定。原审判决申请人对该费用予以赔付明显错误。3.原判决混淆了商业保险与侵仅责任的价值取向，判决结果具有极大的负面影响，将阻碍保险行业的健康发展。根据《中华人民共和国保险法》第十条的规定，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。由此可见，团体建筑装修工程意外伤害保险承担赔偿责任的基础是保险合同，由于富德生命团体建筑装修工程意外伤害保险是商业险，其合同系当事人自愿订立，其数额、范围都由当事人约定，义务是意定性的。申请人作为合同一方当事人，并非侵权人，无提供侵权保障的法律义务，只需要承担合同约定义务，赔付住院伙食费、后续治疗费、护理费、营养费、误工费、被扶养人生活费、交通费、精神损害抚慰金等费用的前提条件是保险合同的约定。原审错误地将不属于保险责任的各项费用判定由再审申请人承担，短期来看是维护了蔡晓波等人的权益，但该做法不仅让本应承担侵权责任的雇主在法律上脱责，而且从长期来看侵害众多被保险人的利益。若按原审判决的逻辑，保险人的保险责任范围无限制的被认定为责任免除，保险人开发保险产品精算时的保险事故概率性及风险可预期的偶然性将不存在。保险人不再承保同类险种，最终被保险人的风险将无处分摊。（三）原判决认定“免责条款无效”的主要证据投保单扫描件未经质证，违反法定程序。综上，请求裁定再审。蔡晓波提交意见称：1.蔡晓波在施工中因电梯故障突然坠落导致受伤，有罗跃明等人证明，且有住院病历资料、医药费发票、司法鉴定结论予以佐证。2.富德寿险邵阳支公司在一审诉讼中拒不提供投保单，经一审法院在其计算机系统中调查取证后，才取得罗跃明在富德寿险邵阳支公司的团体建筑装修工程意外伤害保险单，且富德寿险邵阳支公司在一审法院调取证据后加盖了公章确认。3.蔡晓波向原审法院出具了住院医疗费、门诊医药费发票原件，经各方当事人质证，富德寿险邵阳支公司、罗跃明均予认可，依据团体建筑装修工程意外伤害保险合同约定，保障责任范围为意外伤残责任险50万元/人、意外医疗费补偿责任5万元/人，蔡晓波所申报的费用均是因伤残必然发生的损失事项，不超过保险责任约定的范围。4.团体建筑装修工程意外伤害保险的对象是投保人该项目工地的雇工，蔡晓波因电梯故障突然下坠受伤，本人并无过错，应由富德寿险邵阳支公司承担保险责任。富德寿险邵阳支公司对罗跃明没有建筑资质一事是明知的，不能以此作为免责事由。5.富德寿险邵阳支公司收取了保费，亦未依照《中华人民共和国保险法》第十七条之规定，向投保人罗跃明送达保险单及免责说明书，也没有向罗跃明出具收费收据，免责条款对罗跃明、蔡晓波没有约束效力，适用人身损害赔偿标准计算蔡晓波的伤残赔偿金，符合法律规定。综上，请求驳回富德寿险邵阳支公司的再审申请。罗跃明提交意见称：原判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回富德寿险邵阳支公司的再审申请。本院经审查认为，根据涉案富德生命团体建筑装修工程意外伤害保险条款第五条保险责任的约定，在被保险人遭受意外伤害致残的情形下，涉案团体建筑装修工程意外伤害保险的保险责任范围为意外伤残保险金给付以及意外医疗费用补偿保险金给付。也即富德寿险邵阳支公司仅应按合同约定向蔡晓波给付意外伤残保险金以及意外医疗费用补偿保险金。而蔡晓波因意外伤害所遭受的住院伙食费、护理费、误工费、被抚养人生活费、交通费等损失并不属于保险合同约定的保险责任范围，不应由富德寿险邵阳支公司在涉案团体建筑装修工程意外伤害保险项下予以赔付。原判决将本案所涉保险合同有关保险责任范围的约定等同于免责条款并以富德寿险邵阳支公司对该条款未尽提示及明确说明义务，对蔡晓波不产生效力为由将蔡晓波的住院伙食费、护理费、误工费、被抚养人生活费、交通费等损失均纳入到保险赔偿范围混淆了保险责任范围与责任免除条款的概念，亦将意外伤害保险等同于责任保险，适用法律错误。富德寿险邵阳支公司依照保险合同的约定向蔡晓波支付保险金后，蔡晓波就其因侵权行为所造成的护理费、误工费、被抚养人生活费等其他损失可另行向侵权人主张赔偿。综上，富德寿险邵阳支公司的再审申请符合《中华人民共和国民事诉讼法》第二百条第六项规定的情形。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百零四条、第二百零六条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第三百九十五条第一款规定，裁定如下：一、指令邵阳市中级人民法院再审本案；二、再审期间，中止原判决的执行。审判长 王 莉审判员 贾小弟审判员 李 娟二〇二〇年九月二十六日法官助理罗荇书记员谢宛霖