天津铁路运输法院民 事 判 决 书(2020)津8601民初1295号原告：柳霞，女，1977年4月28日出生，汉族，住天津市河东区。委托诉讼代理人：杜国志（原告之夫），男，住天津市河东区。被告：中美联泰大都会人寿保险有限公司天津分公司，住所地天津市和平区大沽北路与徐州道交口天津万通中心。主要负责人：庞冠尧，总经理。委托诉讼代理人：戴慧，国浩律师（天津）事务所律师。委托诉讼代理人：李冠楠，国浩律师（天津）事务所律师。原告柳霞与被告中美联泰大都会人寿保险有限公司天津分公司（以下简称大都会人寿天津分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年6月15日立案受理后，依法适用简易程序对本案公开开庭进行了审理。原告的委托诉讼代理人杜国志，被告的委托诉讼代理人戴慧到庭参加诉讼。本案现已审理完毕。柳霞向本院提出诉讼请求：1.判令被告按照《都会天使（2017）医疗保险》04586360号合同，全额赔付原告住院医疗费共计32642.41元；2.诉讼费用由被告承担。事实和理由：原告于2019年11月25日入住天津中医药大学第一附属医院，入院诊断为腰椎间盘突出症，住院期间进行微创手术及中医治疗，出院后按照流程向被告提交理赔材料。被告以原告有既往病史为由拒绝进行保险理赔，但在原告投保的保险合同中并未有相对应的合同条款体现，原告投保时没有人员询问相关情况，没有要求原告体检并提供体检报告，也没有人员告知关于保险合同的相关情况。原告认为被告无理由拒绝赔付保险金，故提起诉讼。大都会人寿天津分公司辩称，请求法庭驳回原告全部诉讼请求，1.原告在投保时隐瞒其本人在其他医院已诊断为“腰椎间盘突出症”的事实，未履行如实告知义务，违反了保险合同的约定及保险法的规定；2.原告在投保前患有“腰椎间盘突出症”系既往症，符合保险合同条款责任免除部分第二十条20.1.7关于既往症的约定，属于第二十四条释义部分24.34既往症的第（2）项中的情形，保险条款明确约定，被保险人在初次投保前所患既往症，导致被保险人发生保险事故，保险公司不承担保险责任。本院经审理认定事实如下：2019年10月6日，柳霞在大都会人寿天津分公司投保了都会天使（2017）医疗保险，保险合同号：04586360；被保险人为柳霞；保险金额为1000000元；保险期间一年；保险单中特别约定部分记载，因被保险人乳腺异常，本保险合同对被保险人的乳腺疾病及并发症不予承担保险责任。保险合同所附保险条款为被告订立的格式条款，其中保险条款第19条保险责任19.1一般医疗保险金中约定：“在本合同保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故或在等待期后因患疾病在医院接受治疗的，我们对下述1-4类费用，按照本合同的约定承担给付一般医疗保险金的责任：1.住院医疗费用，指被保险人经医院诊断必须接受住院治疗时，被保险人需个人支付的必要且合理的医疗费用……”。保险合同第20条责任免除部分20.1约定：“因下列情形之一导致被保险人发生保险事故……，我们不承担保险责任：20.1.7被保险人在初次投保前所患既往症（见释义）”，条款中责任免除部分字体已加黑加粗。保险合同第24条释义24.34条约定：“既往症指在本合同生效前罹患的，被保险人已知道或应该知道的有关疾病。通常有以下情况：（1）本合同生效前，医生已有明确诊断，长期治疗未间断；（2）本合同生效前，医生已有明确诊断，治疗后症状未完全消失，有间断用药情况；（3）本合同生效前，未经医生诊断和治疗，但症状或体征明显且持续存在，以普通人医学常识应当知晓”。投保书健康告知事项部分中“注二”部分列明的疾病中包含腰椎间盘突出，在问题13“您过去二年内是否曾患有下列注二之疾病？”，回答勾选为“否”。投保书“投保人及被保险人声明与授权”部分载明：在本人确定投保之前，贵公司已向本人出示并提供了保险合同条款，且贵公司已向本人明确说明了保险合同内容，本人已认真阅读理解接受了产品说明书及保险条款（特别是保险责任、免除保险责任的条款……）的内容。投保书有原告本人签字。2019年11月25日至2019年12月16日期间，原告在天津中医药大学第一附属医院住院治疗，主要诊断为腰椎间盘突出症。入院记录中载明，患者柳霞，主诉：腰部间断疼痛五个月，加重伴左下肢间断麻痛半个月；患者自诉五个月前因劳累后出现腰部疼痛，就诊于中国人民武装警察部队特色医学中心，查腰椎CT示1.腰4-5椎间盘突出，腰5-骶1椎间盘突出，2.腰椎退行性病变，考虑腰椎间盘突出症，予膏药贴敷后症状未见明显缓解，半个月前患者复因劳累出现腰痛伴左下肢麻痛等，就诊于当地社区医院后用药治疗。因此次住院，原告共支出医疗费32642.41元，自费部分为13339.3元。后原告向被告申请理赔，被告于2020年1月6日出具了理赔通知书，内容为经客户提供的情况说明，其在投保前2019年7月就有因腰痛的就诊记录，在10月份也有去医院的就诊，属于投保前已经出现的症状及体征，予以撤件。另查明，原告曾于2019年7月6日就诊于中国人民武装警察部队特色医学中心，该医院出具的影像诊断报告单印象为：1.腰4-5椎间盘突出，腰5-骶1椎间盘突出，2.腰椎退行性病变；诊断结论为：腰椎间盘突出；处置为：氟比洛芬凝胶贴膏2盒。庭审中，被告表示不应承担赔偿责任，若需承担赔偿责任，则根据保险合同相关约定计算后的赔付金额也应为8339.3元，原告对该金额无异议。以上事实，有保险合同、投保书、理赔通知书、住院费票据、住院病案、门诊病历等证据及当事人庭审陈述意见在卷佐证。本院认为，原、被告之间的人身保险合同系双方真实意思表示，合法有效，应当受到法律保护，双方均应如约履行各自的义务。本案的争议焦点为：被告是否应对原告承担赔偿责任。被告主张原告在投保前患有的“腰椎间盘突出症”系既往症，符合保险合同责任免除条款的约定，被告对原告的住院费用不应承担赔偿责任，本院认为，保险法第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。保险法解释（二）第十一条规定，保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上对保险合同中免除保险人责任的条款以足以引起投保人注意的文字等作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。具体到本案中，首先，本案保险合同第20条责任免除条款字体已加黑加粗，在投保书中“投保人及被保险人声明与授权”部分也明确载明“在本人确定投保之前，贵公司已向本人出示并提供了保险合同条款，且贵公司已向本人明确说明了保险合同内容，本人已认真阅读理解接受了产品说明书及保险条款（特别是保险责任、免除保险责任的条款……）的内容”，投保书有原告本人签字确认。综合上述情况，可以认定被告作为保险人对保险合同中免除保险人责任的条款已对原告尽到了提示及明确说明的义务，免责条款已对原告生效。其次，免责条款第20条20.1.7约定了对被保险人在初次投保前所患既往症不予赔偿，根据被告提交的原告在中国人民武装警察部队特色医学中心的门诊诊断病历及原告在天津中医药大学第一附属医院的住院病案，可以确认原告在投保前的2019年7月6日，已被明确诊断为患有腰椎间盘突出症，在天津中医药大学第一附属医院住院期间，原告在入院记录中自述腰部间断疼痛5个月，并于5个月前检查腰椎CT被确诊的事实，可认定原告在投保前已知自身患有腰椎间盘突出的疾病，且在投保前该疾病的症状持续、并未消失，故原告的情形属于保险合同中约定的既往症，按照保险合同约定，被告对原告的住院费用不应承担赔偿责任。综上所述，本院对原告的诉讼请求不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第十一条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，判决如下：驳回原告柳霞全部诉讼请求。案件受理费308元，由原告柳霞负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于天津市第一中级人民法院。审判员  肖毅二〇二〇年九月十四日书记员  邵准附：本判决依据法律的具体条文1.《中华人民共和国保险法》第十三条：投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。第十四条：保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十七条：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。2.《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第十一条：保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上对保险合同中免除保险人责任的条款以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。3.《最高人民法院关于适用的解释》第九十条：当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。