山东省烟台市芝罘区人民法院民 事 判 决 书（2020）鲁0602民初5444号原告：张亚莉，女，1960年3月26日出生，汉族，住栖霞市。委托诉讼代理人：王武，山东信力源律师事务所律师。被告：中国大地财产保险股份有限公司烟台中心支公司，住所地烟台市芝罘区环山路**。法定代表人：曹雪梅，总经理。委托诉讼代理人：刘增伟、修海南，北京市尚公（烟台）律师事务所律师。原告张亚莉与被告中国大地财产保险股份有限公司烟台中心支公司健康保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告的委托诉讼代理人王武及被告的委托诉讼代理人修海南均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：判令被告依据保险合同约定向原告支付理赔款29618元。庭审中，原告变更诉讼请求为：判令被告依据保险合同约定向原告支付理赔款55567.13元。事实和理由：2019年5月6日，原告在被告处投保天地关爱百万医疗保险，其中一般医疗保险、恶性肿瘤或重大手术疾病医疗保险的保险金额均为3000000元，保险期间为2019年5月7日起至2020年5月6日止。2019年11月，原告经烟台毓璜顶医院诊断为肺部肿瘤，医疗费经医保报销后，尚有余款55567.13元由原告自行负担。此后，原告依据保险合同约定要求被告赔偿上述费用，被告均以原告请求不符合保险条款为由拒绝理赔。被告辩称，（一）2019年11月25日烟台毓璜顶医院入院记录中载明原告的血压为161/89mmHg，而原告投保时填写的电子保单投保确认书中明确载明“二级或以上高血压（收缩压大于160mmHg，舒张压大于100mmHg）应如实告知”，原告在投保时未向被告如实告知其患有高血压的事实，被告应免除赔偿责任。（二）原告于2019年12月26日、12月27日在栖霞市人民医院就医花费的门诊费用5元、9元及住院费用1298.37元并非治疗肺癌的花费，原告购买的芦荟胶囊也非治疗肺癌用药，不应由被告负担；（三）保险合同中约定的保险期间为2019年5月7日起至2020年5月6日止，原告不存在保险期限届满时住院治疗未结束的情形，故原告主张被告赔偿保险期限届满之日即2020年5月6日以后的医疗费用没有合同依据。综上，请求驳回原告的诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的事实和证据，本院确认如下：2019年5月6日，保险单号为PWTH201937011705000086号的天地关爱百万医疗保险（新保）保险单中载明：投保人与被保险人均为原告，承保公司为被告，保险责任为恶性肿瘤或重大手术疾病医疗、一般医疗等，恶性肿瘤或重大手术疾病医疗、一般医疗保险的保险金额均为3000000元；保险期间为2019年5月7日起至2020年5月6日止；本保险一般医疗保险责任年免赔额10000元，其他责任年免赔额为0；有社保的被保险人在中国大陆境内二级及以上公立医院治疗且以医保卡就医并结算的保险责任范围内医疗费用，被告扣除年免赔额后按100%给付保险金；本保险主险条款适用《个人医疗保险条款（B款）》及《大地通达公共交通工具意外伤害保险条款》。《个人医疗保险条款（B款）》中载明：本保险包含一般医疗保险责任和恶性肿瘤、重大手术医疗保险责任；在保险期间内，自本合同生效之日起经过三十日的等待期后患疾病，在被告指定或者认可的医疗机构接受治疗的，或经被告指定或认可的医疗机构的专科医生确诊为患恶性肿瘤并在被告指定或者认可的医疗机构接受治疗的，由此发生的住院医疗费用、特殊门诊医疗费用、手术门诊医疗费用、住院前后门急诊医疗费用，被告根据本合同的约定，按照“（合理医疗费用-免赔额）×给付比例”计算给付一般医疗保险金；保险期间届满时原告住院治疗仍未结束的，被告继续承担保险责任至原告该次住院出院之时或者保险期间届满之日起第三十日二十四时（以先发生者为准）止；原告在首次投保本保险前已有的伤害或疾病发生医疗费用的，被告不承担给付保险金的责任；订立本合同时，被告就原告的有关情况提出询问的，原告应当如实告知；原告故意或者因重大过失未履行如实告知义务的，足以影响被告决定是否同意承保或者提高保险费率的，被告有权解除本合同，合同解除权自被告知道有权解除事由之日起超过三十日不行使而消灭。2019年11月25日至2019年12月2日期间，原告因无明显诱因干咳入烟台毓璜顶医院住院治疗，经医保报销后，实际花费医疗费8541.14元。其中，入院记录中载明：既往史为否认高血压、心脏病史等；体格检查为Bp161/89mmHg；初步诊断为“1、左肺下叶占位××变肺癌？2、左肺不张”。CT诊断报告中载明左肺上叶肺门部及左肺下叶占位，考虑肺癌可能。CT引导下肺肿瘤穿刺活检术手术记录中载明术前诊断、术中诊断均为肺占位。长期医嘱单中载明“新复方芦荟胶囊0.43g口服2次/日”。2019年12月10日至2020年5月3日期间，原告陆续在烟台毓璜顶医院、栖霞市人民医院进行门诊检查及购买医保指定医院处方药靶向治疗药，经医保报销后，共计花费34662.92元；2020年5月10日至2020年7月23日期间，原告陆续进行门诊检查及购买药品，经医保报销后，原告实际花费合计11064.70元。2019年12月27日至2020年1月2日期间，原告入栖霞市人民医院住院治疗，经医保报销后，实际花费医疗费1298.37元（含MR检查费450元）。其中，入院诊断为头晕、肺占位；出院诊断为头晕、肺占位、颈椎间盘突出。MR影像报告单载明影像诊断为C4/5、C5/6、C6/7椎间盘突出、黄韧带肥厚，C3/4椎间盘突出，颈椎退行性变。2020年3月23日，被告在向原告出具的《意健险案件理赔决定通知书》中载明：原告提交的PWTH201937011705000086号保险合同项下原告2019年11月25日事故一案的保险金给付申请，被告已于2020年3月19日收悉，根据相关法律及保险合同约定，经过审慎审查，决定不予给付保险金。庭审中，被告提交了2019年5月6日投保确认书打印件一份，以证实原告在投保时未履行如实告知患有高血压的义务。确认书中载明：健康告知“4、被保险人目前或过往是否患有下列疾病：良、恶性肿瘤，白血病，2级或以上高血压（收缩压大于160mmHg，舒张压大于100mmHg）……”，原告对此选择“否”，并勾选了“本人确认以上填写的各项内容均真实，未发生健康与职业声明中所有情形；日后如发现有不如实告知，保险公司有权按《保险法》等有关法律规定解除或部分解除保险合同”的内容；投保人签名处有“张亚莉”签名字样。原告对上述证据的真实性不予认可，主张投保人处的签名并非原告本人所签，无法证明原告本人认可投保确认书中载明的内容，原告从未见过该投保确认书，原告未患有高血压，亦未隐瞒病情。本院所确认的上述事实，有保险单、保险条款、住院病历、医疗费单据、用药明细、意健险案件理赔决定通知书、投保确认书打印件等为证，还有原、被告的陈述笔录在案为凭；这些证据材料，均经开庭质证和本院审查认证，可以采信。本院认为，原、被告签订的天地关爱百万医疗保险合同系双方当事人的真实意思表示，形式要件齐备，权利义务约定明确，应认定为合法有效，对双方当事人均具有法律约束力。原告是被保险人，被告是保险人，原告自保险合同生效之日起三十日等待期之后经烟台毓璜顶医院诊断为肺癌，致保险事故发生，截至保险期间届满之日即2020年5月6日，原告为治疗肺癌实际花费医疗费合计44052.43元[8541.14元+34662.92元+1298.37元-450元（检查颈椎间盘突出支付的MR检查费）]，该费用应由被告负担。对于原告诉请主张过高的部分即MR检查费用450元（非治疗肺癌的费用）、2020年5月10日至2020年7月23日期间产生的医疗费11064.70元（保险期间届满后发生的费用），均超出被告的理赔范围，本院不予支持。根据《个人医疗保险条款（B款）》中关于“原告故意或者因重大过失未履行如实告知义务的，足以影响被告决定是否同意承保或者提高保险费率的，被告有权解除本合同，合同解除权自被告知道有权解除事由之日起超过三十日不行使而消灭”之约定，被告未能提供充分证据证实原告投保时的血压情况，亦未能证实其因原告未履行如实告知义务，在合同约定的“自知道该解除事由之日起三十日内”通过行使解除权解除了涉案保险合同，而仅以“原告未履行告知义务”为由主张免除赔偿责任，理据不足，本院不予采纳。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十三条、第十四条、第二十三条之规定，判决如下：一、限被告中国大地财产保险股份有限公司烟台中心支公司于本判决生效之日起10日内向原告张亚莉支付理赔款44052.43元。二、驳回原告张亚莉的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取为595元，由原告张亚莉负担123元，由被告中国大地财产保险股份有限公司烟台中心支公司负担472元。因原告张亚莉已向本院全额预交，故限被告中国大地财产保险股份有限公司烟台中心支公司于本判决生效之日起10日内迳付给原告472元。如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于山东省烟台市中级人民法院。审判员  潘洁宏二〇二〇年九月三十日书记员  张馨月