河南省卫辉市人民法院民 事 判 决 书（2020）豫0781民初153号原告：常绍有，男，汉族，1968年5月28日出生，住河南省辉县。委托诉讼代理人：冯东方、赵正一，河南恒辉律师事务所律师。特别授权。被告：中国人寿保险股份有限公司卫辉支公司。负责人：梁小征，任经理。委托诉讼代理人：吕守静，系公司员工。特别授权。委托诉讼代理人：王广飞，河南牧野律师事务所律师。特别授权。原告常绍有诉被告中国人寿保险股份有限公司卫辉支公司（以下简称保险公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告常绍有及委托诉讼代理人冯东方、赵正一、被告保险公司的委托诉讼代理人吕守静、王广飞均到庭参加诉讼。本案现已审理完毕。原告常绍有向本院提出诉讼请求：1、意外伤害医疗费50000元；2、意外住院定额给付40天×50元/天=2000元；3、意外伤害伤残金500000元；共计552000元。事实与理由：2019年3月16日16时10分许，孙xx驾驶豫Ｇ×××**重型货车沿致富路由北向南行驶至卫柿路306省道7KM卫辉境内与致富路交叉口500米处时，与同方向李xx驾驶的豫Ｇ×××**/豫GDV**重型半挂牵引车发生追尾相撞，造成孙xx、豫豫Ｇ×××**型货车乘车人常绍有受伤，两车受损的道路交通事故。事故发生后，常绍有住院治疗，花巨额医疗费，豫豫Ｇ×××**型货车在保险公司投保有商业保险一份。因赔偿未达成协议，故诉至法院。被告保险公司辩称：一、本案案由为意外伤害保险合同纠纷，应依据保险合同约定，确定是否给付保险金以及给付的数额。二、原告是我司与宋xx于2018年11月24日签订保险合同的被保险人，保险期间为2018年11月24日—2019年11月23日。三、原告在案涉事故发生后未向我司申请理赔，也没有及时通知我司，依据法律规定，我司对于保险事故的性质原因损失程度等无法确定的部分不承担保险责任。四、依据保险合同约定我司仅对意外伤害所导致的部分医疗费用、住院定额给付金以及伤残进行赔付，对于护理费营养费误工费诉讼费等其他费用不属于我司保险责任范围我司不予承担赔偿责任。并且根据理赔程序原告需先到我司办理理赔申请手续，经公司审查决定是否给付保险金，以及给付的数额。原告常绍有向本院提供的证据材料有：一、常绍有身份证复印件一份，证明原告主体身份。二、交通事故认定书复印件一份，证明原告因本次交通事故受伤，被告李xx在本次事故中承担次要责任。三、诊断证明一份，住院证一份，住院病历**，复印件，证明原告因本次事故所受伤情及治疗情况。四、医疗费票据一张，假肢费票据一张，安装残疾辅助器具证明一套，鉴定费票据二张，鉴定报告一份，复印件。证明原告因本次事故造成的医疗费、假肢费用及装配假肢费用等损失。五、豫豫Ｇ×××**车行驶证一份，保险单一份，复印件。证明本案肇事车辆豫豫豫Ｇ×××**车在被告保险公司投保有“国寿通泰交通团体意外伤害保险”“国寿附加通泰交通团体意外费用补偿医保保险”“国寿通泰交通团体意外住院定额给付医疗保险”。经质证，保险公司对常绍有提供的第一、二组证据无异议。对第三组证据诊断证明书住院证真实性无异议，对于病历真实性有异议，首先该病历系复印件，无法确定原告实际的住院治疗情况，其次，未提供有费用清单，无法确定原告每日的治疗情况以及是否存在挂床现象和非医保用药情况，对住院收费票据真实性无异议，但因病历的真实性无法确定故对住院天数以及花费医疗费数额有异议。对第四组证据票据联以及辅助器具证明的真实性无异议但该花费并无相应医嘱予以印证，对于该部分花费的必要性有异议，对于河南省民政厅的批复真实性有异议，该批复并无相关行政部门的印章，系优邦假肢矫形器公司郑州分公司单方出具的证明，对于371医院出具的门诊票据真实性无异议，对鉴定费收据真实性有异议，无相关鉴定机构盖章，也没有相应的鉴定费发票予以印证，对于鉴定意见书有异议，首先根据保险合同约定鉴定时间为遭受意外伤害之日起180日内治疗仍未结束的应当按照第180的身体情况出具资料或者进行司法鉴定，其次对于该鉴定系原告的单方委托，且鉴定机构依据的鉴定标准为人身损害护理依赖程度评定（GB/T31147—2014），而非依据保险合同约定的道路交通事故受伤人员伤残评定（GB18667—2002），且鉴定程序违法，我司未参与鉴定机构的选定，未对送检材料进行质证，未参与到具体的鉴定过程中，鉴定机构以未经质证的病历材料作为出具鉴定意见的依据违反鉴定规定，故该鉴定意见不得作为认定案件事实的依据。对第五组证据真实性无异议。根据保险单显示意外住院定额给付为50元/日，意外伤害医疗在未获得基本医疗等补偿赔付的免赔额100元，赔付比例为80%。意外伤害伤残保险的险种为国寿通泰交通团体意外伤害保险A款2017版，故对于保险金的给付应当严格按照保险条款以及保险合同约定。被告保险公司向本院提供的证据材料有：一、中国人寿保险股份有限公司保险条款（团体意外费用补偿医疗保险）。证明根据该条款规定对于被保险人的医疗花费首先应符合医保范围，其次如果被保险人已经从当地社会基本医疗保险或者其他途径获得赔偿或给付的本公司对于剩余未获补偿部分扣除免赔额之后乘以赔付比例进行赔付。根据我司了解的情况，原告已交通事故责任纠纷提出相关诉讼，故对于原告的医疗花费应扣除相应的获赔数额。二、中国人寿保险股份有限公司保险条款（144号）。证明该保险条款明确约定保险责任为按照住院天数乘以住院日定额给付金额，结合保险单住院定额为50元/日。三、中国人寿保险股份有限公司保险条款（033号）。证明该保险条款明确约定给付伤残保险金首先是依据GB18667—2002来确定伤残程度，根据附表来确定给付比例，最终确定给付的保险金金额。综上，根据保险条款以及保险单显示，我司对于保险责任、保险金额、责任免除等有关情况，已尽到明确说明告知义务。经质证，常绍有对保险公司提供的三份保险单的真实性合法性关联性均不予认可，本案保险合同属于民事合同，民事合同的基本原则是协商一致，而被告所提供的保险条款在投保时既未向投保人宋金凯送达和说明，也未向被保险人常绍有送达和说明，其显然不能作为保险单的组成部分，并且被告向宋金凯送达的保险单上也没有投保人以及被保险人的签名确认，保险条款上也没有保险人和被保险人的签名确认，根据最高院司法解释根据免责条款的说明义务需要有相应的依据，包括投保人被保险人签名确认最基本的证据，而不能仅靠被告在保险单上用几乎无法辨认的字体来表明已尽到提示说明义务就认定其履行了上述义务，故原告认为被告以上述三份证据来证明其尽到提示说明义务以及依据上述条款内容来确定赔偿金额不能成立。经质证，双方当事人对证据无异议部分，本院确认并在卷宗佐证，予以确认。通过当事人的陈述及质辩，本院认定事实如下：孙海江准驾车型B2，本案事故发生时，孙xx驾驶豫豫Ｇ×××**型货车，该车在保险公司投保有一份驾驶人员保险，限额50000元，住院定额给付金每天50元，最高限额为180天。2019年3月16日16时10分许，孙xx驾驶豫豫Ｇ×××**型货车沿致富路由北向南行驶至卫柿路306省道7KM卫辉境内与致富路交叉口500米处时，与同方向李洪宇驾驶的豫豫Ｇ×××**豫豫GDV**型半挂牵引车发生追尾相撞，造成孙xx、豫Ｇ豫Ｇ×××**货车乘车人常绍有受伤，两车受损的道路交通事故。该事故经卫辉市交警大队处理，认定原告孙海江承担主要责任，李xx承担次要责任。事故发生后，常绍有被送到新乡医学院第一附属医院（以下简称第一附属医院）住院治疗,于2019年4月25日出院，住院40天，花医疗费60393.88元；出院诊断：1、失血休克；2、左下肢毁损伤；3、多发软组织挫裂伤4、右足第2-5跖骨远端骨折。经鉴定，常绍有：1、左下肢损伤后伤残等级为六级；2、建议出院后的护理依赖程度部分护理依赖，护理期限暂定为二年，护理人数拟定为一人。常绍有左大腿截肢，普通适用型假肢，价格64000元。该假肢使用寿命为3-5年等。本院认为：豫Ｇ豫Ｇ×××**货车在保险公司处投保意外伤害保险，其内容不违反相关法律法规的强制性规定，双方当事人的意思表示真实，所形成的合同关系合法、有效，受法律保护。本案审理中，原、被告对双方之间形成保险合同关系及原告受到意外伤害的事实均无异议。原告常绍有主张意外住院定额给付40天×50元/天=2000元，当事人双方均无异议，予以采信。对双方争议的主要焦点是原告所受意外伤害应当是否根据《道路交通事故受伤人员伤残评定对伤残程度与保险金给付比例表》的规定确定意外伤害保险金的问题。经本院审查，保险公司提供的保险合同所附国寿通泰团体意外伤害保险（A款）（2007）条款的《道路交通事故受伤人员伤残评定对伤残程度与保险金给付比例表》的规定，按本合同约定的保险金额乘以该处伤残等级对应的保险金给付比例给付伤残赔偿金。但依照《中华人民共和国保险法》第十七条的规定：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者以口头形式向投保人作出明确说明；未作提示说明的。该条款不产生效力。依照《最高人民法院关于适用（中华人民共和国保险法）若干问题的解释（二）》第十一条的规定被告在其提供的投保单、保险单或者其他保险凭证上并没有以足以引起投保人注意该条款内容的文字、字体、符合或者其他明显标志进行提示或者明确说明。依照《最高人民法院关于适用（中华人民共和国保险法）若干问题的解释（二）》第九条的规定，被告主张所采用的保险行业标志所确定的伤残等级明显低于司法鉴定所依据国家相关标准确定的伤残等级，相应减轻了保险公司的责任。被告对该减轻自身责任条款已向原告尽到提示或者说明义务负有举证责任，而双方所形成的保险凭证均未能证明其抗辩主张，故被告主张的该条款对原告不产生效力。原告常绍有主张护理费57128.4元，伤残赔偿金342009.7元，鉴定费2210元，要求合理，予以支持；常绍有主张误工费55288.10元，证据不足，误工期计算至事故发生前一天即2019年12月8日为265天，参照河南省2019年农林牧副渔行业收入标准每天129.51元计算为34320.15元；常绍有主张残疾器具费448000元，证据不足，按每次所需费用64000元，暂定4次费用为256000元；常绍有主张被抚养人生活费按7年计算，证据不足，从定残之日起，被抚养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一年减一岁。常绍有的父亲、母亲均为1945年出生，常绍有的伤残鉴定报告时间为2019年12月9日，故被抚养人生活费均应计算6年即20989.15元/年×7年×2人×50%÷3人=48974.68元；常绍有主张交通费2000元，证据不足，根据其住院时间40天，每天按20元计算为800元。以上合计已超出保险金额，故保险公司应在保险额内赔偿常绍有500000元。常绍有主张意外伤害医疗费50000元，证据不足，本次交通事故造成常绍有受伤花医疗费60393.88元，中国人民财产保险股份有限公司石家庄市分公司在交强险限额内赔偿常绍有医疗费5000元，不足部分55393.88元在商业险限额内承担30%即16618.16元，常绍有未到达赔偿数额为33381.84元。保险公司应赔偿常绍有意外伤害医疗费33381.84元。保险公司共计赔偿常绍有535381.84元。综上所述，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《中华人民共和国保险法》第十七条、最高人民法院关于适用（中华人民共和国保险法）若干问题的解释（二）》第九条、十一条、及其他法律法规的规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司卫辉支公司于本判决生效后七日内赔偿原告常绍有损失535381.84元。二、驳回原告常绍有的其他诉讼请求。如果未按本判决规定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费9320元，由被告中国人寿保险股份有限公司卫辉支公司全部承担。如不服本判决，可以在接到本判决书之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或代表人的人数提出副本，上诉于河南省新乡市中级人民法院。审判长  杨成勇审判员  袁保亚审判员  文万洲二〇二〇年九月二十二日书记员  尹 萌