上海市嘉定区人民法院民 事 判 决 书（2020）沪0114民初5703号原告：邹国庭，男，1975年10月3日生，汉族，户籍地江西省抚州市。委托诉讼代理人：吴红海，上海达真律师事务所律师。被告：中国平安人寿保险股份有限公司，住所地广东省深圳市。法定代表人：丁新民，董事长。委托诉讼代理人：扈斌、沈晓郁，北京君都(上海)律师事务所律师。上列当事人间因人身保险合同纠纷一案，本院于2020年4月1日立案后，依法适用普通程序(独任制)，于5月27日、9月15日公开开庭进行了审理，原告及其委托诉讼代理人、被告委托诉讼代理人到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：判令被告赔偿保险金405,000元。诉讼中，原告变更诉请金额为192,857.14元。事实和理由：2018年12月8日，原告在单位工作时不慎将手指割伤，遂被送往上海市第六人民医院救治，经诊断为左食中指离断伤。2014年9月1日、2018年3月19日，原、被告订立了两份人身保险合同，其中一份意外附加最高保额100万元，另一份意外附加最高保额35万元。事故发生后，原告多次要求被告理赔未果。原告认为其伤残构成XXX伤残，按上述两份保险合同约定的赔付比例30%，被告应向其赔付保险金合计405,000元，故诉至法院作如上诉请。被告辩称：一、其已向原告支付理赔款77,142.86元；二、对于原告主张的伤残等级不予认可，认为原告伤残等级应为九级，按保险合同约定，赔付比例为20%；根据双方签订的两份保险合同约定，被保险人的职业或工种变更后未按照约定通知保险人的，保险人按实收保险费和应收保险费的比例计算给付保险金，而本案两份保险合同对应的投保书记载的原告职业分别为“行政业务办公人员”及“企业职能部门经理或主管”，对应风险等级均为一类，保额费率为20，但根据涉案事故发生后的调查笔录显示，原告于2018月10月23日开始在楚才五金厂工作，为操作锯子的工人，对应的风险等级为五类，保额费率为70，被告理赔金额应按照保单保额×XXX伤残对应赔付比例×(实收保费费率÷应收保费费率)即(350000+XXXXXXX)×20%×(20÷70)计算，为77,142.86元，被告已履行了支付保险金的义务，故不同意原告诉讼请求。针对被告答辩意见，原告表示：以前自己经营浴室，在向被告投保第二份保险时申报的职业是上海雄风彩钢制造有限公司的企业职能部门经理或主管，当时在公司是做临时工的，后来因为没有活了，所以在2018年10月23日去了上海唐行楚才五金厂做临时工，任何杂活都做，操作锯子只是杂活之一，都是普通工人，所以工种并未发生变更；对于被告已支付保险金77,142.86元予以确认；同时申请对其伤残等级进行司法鉴定。经审理查明：2014年9月1日，原告以其本人为被保险人向被告投保平安鑫盛终身寿险并附加意外险等，原告申报的工作单位为五莲路浴室、职业为行政业务办公人员(内勤)，双方就此签订《人身保险合同》一份，其中约定附加意外伤害险保险金额35万元，保险费700元/年；2018年3月19日，原告以其本人为被保险人向被告投保平安幸福定期寿险并附加意外伤害保险等，原告申报的工作单位为上海雄风彩钢制造有限公司、职业为企业职能部门经理或主管，双方就此又签订《人身保险合同》一份，其中约定附加意外伤害险保险金额为100万元，保险费2,000元/年；上述两份《人身保险合同》均约定：附加意外伤害险保险期间1年，每一保险期间届满之前，若保险人未收到投保人不再续保的书面通知，则视投保人续保，经保险人审核同意并按续保时对应的费率收取保险费后该附加险延续有效；被保险人因遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内造成合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残项目，依照该标准规定的评定原则对伤残项目进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以基本保险金额给付“意外伤残保险金”，与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%；保险人按照事先公布的职业分类表确定被保险人的职业分类，被保险人变更其职业或工种时，投保人或被保险人应于10日内以书面形式通知保险人，被保险人的职业或工种变更之后，依照职业分类表其危险程度增加而未依前述约定通知保险人而发生保险事故的，保险人按实收保险费与应收保险费的比例计算给付保险金；意外伤害保险年交费率表中对18周岁及以上被保险人划分为一至六类，分别对应20至90不等的费率等。另，被告网站公示的职业分类表列明了不同职业的释义及所对应的“寿险风险等级”和“医疗险风险等级”两类风险等级。2018年12月8日，原告在其工作单位“楚才五金厂”锯管时，左手食指、中指被锯断。12月19日，原告就上述保险事故向被告申请理赔。2019年1月17日，被告向原告作出理赔决定通知书，告知原告：经审核，原告事故发生时职业与投保时告知职业已发生变化，未及时通知被告，根据保险合同约定计算得出的理赔保险金为77,421.86元。同日，被告按上述金额向原告支付了保险金。原告对该理赔决定持有异议，双方交涉无果后，原告涉诉。审理中，本院依原告申请委托司法鉴定科学研究院对原告损伤后的伤残等级进行鉴定，鉴定结论为原告本次损伤后遗症已构成人身保险XXX伤残。双方对该鉴定结论均无异议。以上事实，有当事人的陈述、原告提供的《人身保险合同》、被告提供的理赔申请书、理赔决定书、账务转账资料、《职业分类表》等为证，本院予以确认。本院认为，保险事故发生后，保险人应当按照保险合同履行给付保险金的义务。关于被告抗辩原告职业变更后危险程度增加且未通知被告，故应按实收保险费与应收保险费的比例计算给付保险金的意见，本院认为，被告虽然将其据以主张原告职业变更后危险程度增加的职业分类表公示在官网上，但该表本身并非双方保险合同的组成部分，故并不能以此作为按比例计付保险金的依据；此外，双方签订的保险合同系被告提供的格式条款，被告抗辩意见中涉及的按比例赔付的约定亦属于免除保险人责任的条款，在被告未举证证明其就职业分类及对应的危险程度等级等内容向原告尽到了提示或说明义务情况下，应由其承担举证不能的不利后果，故该条款不产生效力，本院对该抗辩意见不予采纳。现原告因涉案保险事故构成了人身保险XXX伤残，被告应按约向原告支付保险金27万元(即两份保险合同项下意外伤害保险金额×人身保险XXX伤残给付比例20%之和)，扣除被告已支付77,421.86元部分，还应向原告支付保险金192,857.14元。据此，依照《中华人民共和国保险法》第二十三条第一款之规定，判决如下：被告中国平安人寿保险股份有限公司应于本判决生效之日起十日内支付原告邹国庭保险金192,857.14元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4,157元，由被告负担(应于本判决生效之日起七日内交付本院)。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于上海金融法院。审 判 员 周红军二〇二〇年九月二十五日法官助理 王奇彦书 记 员 顾 贤附：相关法律条文《中华人民共和国保险法》第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。……