上海市杨浦区人民法院民 事 判 决 书（2020）沪0110民初9663号原告：连霞君，女，1931年1月3日出生，汉族，住上海市杨浦区。原告：朱宇中，男，1960年6月1日出生，汉族，住上海市杨浦区。原告：朱宇坚，男，1962年9月21日出生，汉族，住上海市杨浦区。三原告委托诉讼代理人：孙娜，上海市中炀律师事务所律师。三原告委托诉讼代理人：姜慧林，上海市中炀律师事务所律师。被告：上海交通大学医学院附属新华医院，住所地上海市。法定代表人：孙锟，院长。委托诉讼代理人：沈涛，北京大成(上海)律师事务所律师。委托诉讼代理人：徐梦雅，北京大成(上海)律师事务所律师。原告连霞君、朱宇中、朱宇坚诉被告上海交通大学医学院附属新华医院(以下简称新华医院)医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年7月1日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告朱宇中、朱宇坚及三原告委托诉讼代理人孙娜、姜慧林，被告新华医院的委托诉讼代理人沈涛到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告连霞君、朱宇中、朱宇坚诉请：判令被告因诊疗行为过错导致患者朱承修经抢救无效死亡而赔偿三原告经济损失、精神抚慰金共计458,604元。事实与理由：2017年9月20日，朱宇中去被告处寻求患者朱承修大腿消肿医嘱。经朱宇中介绍患者病情后，医生开具了消肿药物，同时介绍了脑外科李轶医生，称他对抗凝血针剂的使用很有经验。朱宇中即去脑外科，接待医生打电话给血管外科专家欧敬民并介绍了患者情况。之后朱宇中去血管外科，由欧敬民医生的助手邱医生接待，朱宇中详细介绍了患者在第一人民医院住院治疗情况和溶血栓使用抗凝血针剂存在的风险，以及患者90余岁高龄且伴有患XXX疾病等情况。邱医生十分自信认为患者的病情可以在体内安装滤网，以阻止血栓情况转移进入肺部，并当即开出了入院手续单。次日，朱宇中、朱宇坚将患者从第一人民医院接至被告处，并办妥入院手续。同日晚上6时许，欧敬民来病房看了一下患者，决定由其主刀并对患者实施了手术。再次日上午，邱医生让患者出院，并开具了口服药。回家后，朱宇中遵医嘱给患者服用了邱医生开具的药。到晚上原告发现患者衣服袖上有点状血迹，且不断有渗出扩大状况，随即再次急送被告处急诊室。经脑部CT检查，发现患者脑部大量出血，即进入抢救室抢救，历时11天终因抢救无效而死亡。之后，原告在患者治疗费用单上发现被告欧敬民医生和邱医生分别在手术前后使用了“达肝素钠注射液”和“利伐沙班片”两种抗凝血药物。被告的过错在于：第一，患者在被告医院进行手术，被告并没有告知家属要使用三种药物，即达肝素纳注射液、肝素纳注射液、利伐沙班片，没有告诉家属用上述三种药物，风险极高，也没有征得家属同意。被告为患者实施的手术也是抗血栓的手术，只要进行手术就可以了。抗血栓有5种方法，被告选择第5种方法，植入手术，就不应该再用三种抗凝药物。就是使用了三种药物导致患者脑部大量出血。第二，这三种药物，在使用过程中，作为专业的医院、医生应该知道有大量风险，药物使用的剂量上没有按照医学规定减少，而是加大了药量，尤其是肝素纳，10：26使用了5万单位的肝素纳。按照相关的医学规范，最高是3-4万单位，尤其是高龄患者，应该减量。第三，根据相关医学规范，在同一种病上使用两种不同的低分子肝素纳是禁忌。医方既用了达肝素纳，也使用了肝素纳。所以医方应该承担相应责任。关于鉴定意见，鉴定报告从形式上缺少鉴定医生的签名，并且没有不同专家意见的记载，根据相关规定，专家的多数意见和少数意见都应当有记载。且鉴定完成后，是否有复核，没有看到。从形式上鉴定意见犯了这么大的错误，影响了报告的客观公正性。内容上，鉴定报告专家组分析认为的第二到第五点，都是错误的。鉴定意见认为用药有依据，故应用抗凝药物不违规。原告认为被告用药完全是违规的。鉴定意见认为，治疗目标是为了使患者INR维持在2-3，但是指南里并没有说目标值要维持在2.0-3.0。患者9月21日查INR1.88，已经超值，被告这样用药已经违规。鉴定报告第5页载明低分子肝素纳每日两次用法，对于出血较高的，每日注射两次。但正确的用药应该是每12小时一次，第二次注射需要间隔12小时，需要有时间上的间隔。鉴定报告上写的是每2小时一次是错误的，应该是12小时一次。根据病历，21号10：25分，被告给患者连续使用了两个5000单位的达肝素纳，是连续的，没有任何间隔，两针一次性就打下去了。鉴定意见认为利伐沙班片100毫克剂量不超标也是错误的，原告认为根本就不应该使用利伐沙班片。利伐沙班片是抗凝药物的一种，推荐在INR达标且稳定24小时以后，可选用利伐沙班片药物。使用是有前提的，要稳定了，24小时可用。被告称其用药有依据，都是错误的。鉴定报告认为患者出院合规，原告有异议。被告明明知道给患者使用了三种抗凝药物，有极高的危险。术后第2天，患者昏迷，要求患者出院，这是不合规的。客观事实上患者出院以后服用了利伐沙班片，到了傍晚患者出血，到了晚上就大出血，如果当时住院，即使出血也可以及时抢救。鉴定报告称患者高龄，基础病复杂。正是因为患者高龄，基础病复杂，高危人群，所以被告就不应该使用抗凝药物。鉴定报告仅仅说了医方(被告)存在沟通不足。但被告使用三种抗凝药物，不告知家属，这不是沟通不足的问题。形式上被告要求患者签字，告知风险大，这是被告的流程，被告应该告诉家属三种药物的风险在哪里。是被告的用药过错对于患者脑部出血有极大关系。对于鉴定报告，要求作重新鉴定。另补充鉴定意见没有载明是否有医疗过错，只说到了没有医疗损害，与2018年10月实行的医疗纠纷预防和处理条例36条不符。被告新华医院辩称，不同意原告的全部诉请。本案经过了上海市医学会的鉴定，鉴定意见是不构成对患者人身的医疗损害。患者于9月21日入院，进行了手术，按照病史，有使用肝素钠，出院后有使用立伐沙班片。原告陈述的用药问题在鉴定报告中有记载，被告用药是按照诊疗指南和相关规范作出的。患者的死亡是因为其自身基础疾病，患者存在血栓和出血的高危人群，抗凝药物的使用会导致脑部出血，这是当今医学不可避免的难题。对原告所说的鉴定报告的问题，被告意见如下：对于用药，抗凝治疗包括肝素、低分子肝素。本案用的是低分子肝素，是按照体重给药，每日1-2次，每12小时一次，鉴定报告中每2小时一次应该只是笔误。被告按照患者体重，用了5000个单位，每日两次。2017年9月21日的医嘱记载BID，意思就是一日两次。一日两次，常规就是打完一针间隔12小时再打一针。给患者用4万单位，带到手术室的肝钠素是5万单位，因为肝钠素是2毫升一支，即1.25万单位一支，而非1万单位一支。手术中是按照规范用药的。原告住院一天，出院给予利伐沙班，也是常规剂量。最终患者出现脑出血，是现有医疗技术下难以避免的并发症。被告认可医学会的鉴定意见。经审理查明，2017年8月24日患者因胸闷气促1周入住上海市第一人民医院急诊科病房。入院诊断：心律失常(心房颤动、心房扑动、室性早搏)、右肺炎症、左肺不张、老年性痴呆、多发性腔隙性脑梗死、脑萎缩、脑白质病。8月30日行胸部、头颅CT示右肺炎症，右侧胸腔积液，心脏增大，冠脉钙化；大脑多发腔隙灶，部分软化，脑萎缩，脑白质病。住院中行抗感染、化痰、控制心室率、降低心肌耗氧、改善心室重构、抗凝(先后应用速碧林、华法林)。9月6日凝血酶原INR(国际标化比值)1.13(参考值0.8-1.5)。9月18日患者出现左下肢肿胀，查超声示左股总静脉内絮状回声(血栓形成？)。D二聚体19.4mg/L(参考值2017年9月21日患者因左下肢肿胀不适5天入住医方(被告)血管外科。查体：左下肢张力不高，双足背动脉搏动可。入院诊断：左下肢静脉血栓形成、心律失常、心功能不全。心电图示心房扑动2：1-6：1，请心内科会诊，建议行24小时动态心电图、心超，继续低分子肝素抗凝。入院查凝血酶原INR1.88，凝血酶原时间21秒(参考值9-13秒)，部分凝血活酶时间39.7秒(参考值26-39秒)，D二聚体2.47mg/L。血红蛋白97g/L(参考值120-160g/L)。肌酐112umo1/L(参考值58-110umo1/L)，白蛋白27.1g/L(参考值35-50g/L)。NT-proBNP(心房利钠肽前体)4923pg/ml(参考值2017年9月23日0：19患者因意识不清1周余，加重半天被送至医方急诊。家属诉今日发现意识不清加重，不能自行进食。查体：神不清，双瞳孔对光反射差，血压108/85mmHg,氧饱和度97%。00：49头颅CT示脑室内出血，蛛网膜下腔出血。入室抢救，告病危、心电监护并给予止血等治疗。1：45神经外科会诊，现昏迷，GCS(格拉斯哥评分)4分，双瞳孔2mm，对光反射消失，叹息样呼吸，肌力检查不配合。考虑脑室出血，凝血障碍、呼吸不平稳，有多项手术禁忌，无法手术，建议加强呼吸、循环支持及止血、降颅压、对症支持治疗。当日凝血酶原INR1.89，凝血酶原时间20.7秒，部分凝血活酶时间31秒，纤维蛋白原降解产物16.69mg/L(参考值0-5mg/L)。住院中给予维生素K1、甘露醇、止血敏、速乐涓、醒脑静等治疗。9月28日17：23患者搬动后出现室颤、呼吸停止，给予胸外按压、电除颤、气管插管、呼吸机辅助呼吸，患者恢复自主心律，给予升压药维持。9月30日凝血酶原INR1.18，凝血酶原时间12.8秒。10月2日3：10患者突发室速、室颤，给予胸外按压、可达龙静推及静滴，3：20心电图示一直线，给予肾上腺素，3：38宣告临床死亡。死亡诊断：脑出血、心律失常、心功能不全。审理中，我院委托上海市医学会就被告新华医院在对患者的诊疗过程中是否存在医疗过错，该过错是否构成医疗损害；若构成医疗损害，医疗过错的责任程度进行鉴定。经鉴定，上海市医学会作出沪医损鉴[2019]233号医疗损害鉴定意见书，专家组分析认为：1、入院有指征：2017年9月18日患者出现左下肢肿胀，经外院超声、D二聚体等检查提示左下肢深静脉血栓。由于下肢深静脉血栓有血栓脱落导致肺栓塞致死的风险，故有进一步治疗的指征，收治入院有指征。2、用药有依据：根据2013年中华医学会外科学分会血管外科学组发布的《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南(第二版)》，深静脉血栓的早期治疗包括抗凝等治疗。抗凝治疗包括普通肝素、低分子肝素、直接Xa因子抑制剂(如利伐沙班)。该指南指出深静脉血栓的长期治疗目的为使INR维持在2.0-3.0，本例患者9月21日入院查INR1.88，未达目标值，故应用抗凝药物不违规。该指南指出低分子肝素按体重给药，每次100U/Kg，每2小时1次，皮下注射。达肝素钠属于低分子肝素钠，达肝素钠注射液说明书关于治疗急性深静脉血栓的用法用量显示，①每日一次用法：200IU/Kg体重，皮下注射每日一次，每日总量不可超过18000IU；②每日二次用法：对于出血风险较高的患者，可采用100IU/Kg体重，皮下注射每日二次。该患者入院测体重55Kg,住院中9月21日10：25长期医嘱开具达肝素钠5000iu每日二次皮下注射，达肝素钠用量未超过规定的剂量范围。该指南指出深静脉血栓患者需长期抗凝等治疗以防止血栓蔓延和/或血栓复发，抗凝治疗药物如维生素K拮抗剂(如华法林)、直接Xa因子抑制剂(如利伐沙班)等对预防复发有效。患者出院后停用达肝素钠治疗，给予直接Xa因子抑制剂利伐沙班符合治疗规范，给予利伐沙班10mg剂量不超标。3、出院合格：医方护理记录单显示患者术后监测血压均在正常范围，9月22日8：45右腹股沟伤口干洁，足趾活动可，无胸闷、胸痛、呼吸困难主诉。医方给予出院不违规。4、患者高龄，基础疾病复杂，为血栓、出血高危人群，给予抗凝药物系针对危及生命的血栓性疾病治疗所需，行抗凝治疗发生脑出血系现有医学科学技术条件下难以完全避免的情形。5、存在不足：患者高龄且原有外院应用抗凝药物后INR3.35，出血风险相对较高，医方向患方强调不够，但此与用药后是否发生出血无因果关系。医患沟通不足，应在今后工作中改进。鉴定意见：1、本例不属于对患者人身的医疗损害。2、新华医院在医疗活动中存在医患沟通不足，但与患者死亡不存在因果关系。另查明患者朱承修与连霞君系夫妻，双方生育朱宇中、朱宇坚两子。本院认为，公民享有生命健康权。由于过错侵害他人生命健康权的，应当承担民事责任。本案中，本院依法委托上海市医学会进行鉴定。参照上海市医学会的鉴定意见书，被告对患者收治入院有指征、用药有依据、出院合规，在医疗活动中存在医患沟通不足，但与患者死亡不存在因果关系。故被告不对患者的死亡承担赔偿责任。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条、《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十七条之规定，判决如下：驳回原告连霞君、朱宇中、朱宇坚的全部诉讼请求。本案受理费4089.50元，鉴定费3500元，由被告上海交通大学医学院附属新华医院负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。审判员 钱     娟二〇二〇年九月二十九日书记员 孙婵琦,施韫赟附：相关法律条文《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。