山西省太原市迎泽区人民法院民事判决书（2020）晋0106民初929号原告：徐志永，男，1987年7月10日出生，汉族，住河南省安阳市。委托诉讼代理人：张宝，河南省安阳市殷都区盛元法律服务所法律工作者。被告：中国人民财产保险股份有限公司太原市分公司，住所地太原市迎泽区迎泽大街300号，统一社会信用代码×××。负责人：张弛。委托诉讼代理人：李海斌，山西中吕律师事务所律师。原告徐志永与被告中国人民财产保险股份有限公司太原市分公司保险合同纠纷一案，本院于2020年3月20日立案后，依法适用简易程序转为普通程序，公开开庭进行了审理。原告徐志永委托代理人张宝、被告中国人民财产保险股份有限公司太原市分公司委托代理人李海斌到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告徐志永向本院提出诉讼请求：1、依据合同约定,判令被告立即给付原告意外伤害残疾赔偿金、医疗费用补偿、住院津贴等共计74598.38元；2、本案诉讼费由被告承担。事实与理由:原告2018年12月29日与被告签订了一份意外伤害保险合同,保险期限自2018年12月30日零时起至2019年12月29日24时止。根据合同约定,在保险期内,原告若发生意外伤害事故,被告给付残疾赔偿100000元、意外医疗费用补偿10000元、意外住院津贴每日50元。2019年4月3日,原告在工地上焊接管道时从空中坠落,当即被送入安阳县医院救诊,后又转入安钢职工总医院,共住院20天,经诊断为左桡骨远端粉碎性骨折,花去医疗费用32240.08元,经安阳相东法医临床司法鉴定所司法鉴定,原告的伤情构成十级伤残,后就赔偿事宜,原告多次与被告协商,被告于2019年11月27日出具了受理回执函,决定不予赔付。为维护合法权益，原告诉至法院。被告辩称：1、保险内容以答辩人提交的保险单为准；依据意外伤害保险条款，本案原告是否构成伤残应该按照人身保险伤残评定标准进行评定，因原告伤残鉴定意见并非依照上述标准评定，故答辨人对答辩意见不予认可；如原告仍主张残疾保险金，答辩人请求法院依照人身保险伤残评定标准进行评定；根据意外伤害保险条款关于残疾保险责任的规定，答辩人应担按照原告伤残等级对应的给付比例乘以保险金额给付保险金；如本案原告伤情构成十级伤残，答辩人仅应承担1万元（保险金额10万元*伤残系数10%）的残疾保险金给付责任。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。原告向法庭依法提交了以下证据：1、原告身份证、户口本，证明原告诉讼主体资格及原告城镇居民；2、2019年12月29日原告与被告所签电子保单一份，禧保卡一张，证明原被告保险关系成立，所投保数额分项缴费情况；3、雇用单位证明一份，证明意外伤害事故发生；4、安阳县人民医院、安阳安钢总医院出院证、诊断证明、医疗单据各一份，证明原告伤情，住院天数，医疗费支出情况；5、安阳相东法医临床司法鉴定所司法鉴定书一份，证明原告所受伤害构成伤残十级；6、被告回执函一份，证明被告拒交费事实。被告质证认为证据1户籍信息需核实，如果一致，无异议；证据2保单无异议，对于保单特别约定部分对于保险合同所适用的保险条款进行了明确说明；关于禧保卡，关联性无异议，但不有保单等效力，此卡非被告出具，其来源未知；根据此卡背面记载内容，可以看出本案保险合同，保险合同是通过互联网购买，在原告完成个人信息录入以及勾选的阅读条款后方完成保险合同的订立；证据3关联性无异议，但就合法性来源，因该份证明上无单位负责人及证明出具人的签字盖章，证据形式不符合民事司法解释115条规定，对该份证明真实性不予认可；该份证明真实性来说，因原告并未提供诸如劳动合同、报警记录等证据，对其受伤系意外事件进行证明，被告对该证明所记载内容真实性不予认可；对证据4无异议；对证据5合法性关联性无异议，但就其内容而言被告认为原告的伤残并非依照保险合同约定的评定标准得出，对该鉴定意见得出的结论不予认可；对证据6无异议。被告向法庭依法提交了以下证据：保险条款，证明本案残疾保险金的计算方式及伤残评定适用标准。原告经质证认为证据1的提交违反了民诉法相关规定，超出举证期；对于该证据的免责条款，在签订保险合同时保险员并未对原告释明，也没有用特殊明显字体等提示投保人，因此该免责条款无效；这是行业标准，该条款应该是无效的。根据审查确认的证据和当事人陈述，本院认定事实如下：2018年12月29日原告与被告签订《意外伤害保险合同》,保险期限自2018年12月30日零时起至2019年12月29日24时止；意外身故、残疾给付每人保险金额100000元、意外医疗费用补偿每人保险金额10000元、意外住院津贴每日给付标准50元。2019年4月3日,原告在工地上焊接管道时从空中坠落,被送入安阳县医院救诊,后又转入安钢职工总医院,共住院20天,经诊断为左桡骨远端粉碎性骨折,花去医疗费用32240.08元，经安阳相东法医临床司法鉴定所司法鉴定,编号为豫安相东司鉴所[2019]临鉴字第070号《司法鉴定意见书》载明被鉴定人徐志永左桡骨远端骨折损伤构成十级伤残。被告于2019年11月27日出具受理回执函,决定不予赔付。本院认为，原告与被告之间签订的《意外伤害保险合同》为有效合同，意外事故事故发生在保险期内，属于保险责任范围，故被告作为保险人应对原告承担保险赔偿责任。伤残系数，伤情评定为一级伤残的，按全额赔偿，二至十级的，则以10%的比例依次递减。原告伤残评定为十级伤残，按10%的比例赔偿，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条规定，山西省2019年度城镇居民人均可支配收入为33262元，核减10%的比例后按二十年计算为66524元。伤残意外医疗费用限额为10000元。被告应向原告赔付合计76524元。原告诉请被告赔付74598.38元本院予以支持。被告辩称鉴定机构资质不符合标准且应按照原告伤残等级对应的给付比例乘以保险金额给付保险金。根据《保险法》第十七条的规定：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。被告未能提供证据证明对免责条款作出明确说明，故对被告的辩称本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第二十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司太原市分公司于判决生效后十日内赔付原告徐志永74598.38元；二、驳回原告徐志永的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1664元由被告中国人民财产保险股份有限公司太原市分公司负担（此款原告已预缴）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于太原市中级人民法院。审 判 长 王跃先人民陪审员 庞 健人民陪审员 张建波 二○二○年九月十日书 记 员 赵一澳附：相关法律条文《中华人民共和国保险法》第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。受害人因伤致残但实际收入没有减少，或者伤残等级较轻但造成职业妨害严重影响其劳动就业的，可以对残疾赔偿金作相应调整。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。