重庆市江北区人民法院民 事 判 决 书（2020）渝0105民初12855号原告：蔡某，男，1974年10月13日出生，汉族，住重庆市綦江区。委托诉讼代理人：白艳霞，重庆中标律师事务所律师。委托诉讼代理人：常岩，重庆中标律师事务所律师。被告：安诚财产保险股份有限公司重庆分公司黔江中心支公司，住所地重庆市黔江区城西办事处一环路（行署街**），统一社会信用代码91500114573418703A。法定代表人：谢元刚，经理。委托诉讼代理人：梁鹏，重庆嘉豪律师事务所律师。第三人：重庆罗顿建设工程有限公司，住，住所地重庆市渝**龙溪街道红锦大道**嘉州协信中心**18-7一社会信用代码91500112MA5YP5F530。法定代表人：唐嘉敏，董事长。委托诉讼代理人：胡丹，重庆中标律师事务所律师。原告蔡某与被告安诚财产保险股份有限公司重庆分公司黔江中心支公司（以下简称安诚保险黔江支公司）、第三人重庆罗顿建设工程有限公司（以下简称重庆罗顿公司）保险合同纠纷一案，本院于2020年6月8日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行审理。原告蔡某的委托诉讼代理人白艳霞、常岩，被告安诚保险黔江支公司的委托诉讼代理人梁鹏，第三人重庆罗顿公司的委托诉讼代理人胡丹到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告蔡某向本院提出诉讼请求：1.判令被告向原告支付保险金123319.43元；2.案件受理费由被告承担。事实和理由：原告是第三人重庆罗顿公司的员工。2019年3月13日，重庆罗顿公司在被告处投保团体建筑工程施工人员意外伤害保险，被保险的建筑工程名称为御璟湖山项目4#地块公区室内精装修及幕墙工程，保险限额为施工人员每人意外伤害保险100万元和意外医疗保险6万元。保险合同生效后，原告于2019年4月24日在投保工程工地上发生意外伤害事故受伤，重庆罗顿公司当即向保险公司报案，保险公司也安排员工去事故现场进行调查。原告因该次事故受伤治疗，总计产生医疗费22569.43元。2020年1月14日，原告向被告申请理赔，被告以原告提交的伤残鉴定书标准与其要求不一致为由拒赔。2020年1月20日，原被告共同委托重庆法正司法鉴定所对原告的伤残等级进行鉴定，鉴定结论为原告的伤残等级为十级。2020年3月19日，原告再次向被告申请理赔，被告于2020年5月以原告未提交安监事故报告为由拒赔。为维护原告合法权益，请求依法判决。被告安诚保险黔江支公司辩称，原告不能证明是在承保区域受伤，现有证据证明其是在道路上被第三方的货车压伤了，不是因从事我方承保的相关工作而受伤；现有证据不能证明原告是第三人的员工；根据保险条款的约定，申请保险理赔应当提供县级以上安监机构出具的意外证明；如果法院判决我司承担赔偿责任，应当按照保险单和保险条款约定，医疗保险金应当扣除非医保用药以及每次事故的免赔额100元之后再按照80%计算，金额为15794.19元；我方不应当承担诉讼费。第三人重庆罗顿公司陈述，我司向被告投保时，被告工作人员并未告知需要提供安监事故报告，被告在鉴定结论出具后才提出需要安监事故报告；原告是我司员工，我司可以提供劳动合同和社保证明；原告发生事故的区域属于投保区域。经审理查明，2019年3月12日，重庆罗顿公司委托其员工陈永银向安诚保险黔江支公司投保，陈永银签署了《非机动车辆保险投保告知书》，并在投保单上签名。投保单上载明建设工程名称为御璟湖山项目4#地块公区室内精装修及幕墙工程，工程工期自2019年3月13日零时起至2019年12月31日二十四时止；被保险人为重庆罗顿公司的管理及施工人员，人身意外伤害保险的赔偿限额为每人100万元，附加团体建筑施工人员意外伤害医疗保险的赔偿限额为每人5万元；本保单按照工程造价投保，若为不足额投保，出险后按投保的工程造价与实际工程造价的比例赔付，附加意外伤害医疗保险每次事故每人医疗费用在扣除100元免赔额后，在保险金额范围内按80%的比例给付医疗保险金；保险费43512.30元。重庆罗顿公司在“投保人声明”一栏盖章。安诚保险黔江支公司出具了《保险单》，载明保险期限自2019年3月13日零时起至2019年12月31日二十四时止，每人意外伤害保险的赔偿限额为100万元，每人意外伤害医疗保险的赔偿限额为6万元；本保单适用安诚《团体建筑工程施工人员意外伤害保险条款》[2018版]和《附加团体建筑施工人员意外伤害医疗保险条款》安诚财险（备一健康）[2015]附3号等内容。安诚财产保险股份有限公司的《团体建筑工程施工人员意外伤害保险条款》第11条载明，保险金申请人向保险人申请给付保险金时，应提交以下材料，因特殊原因不能提供的，应提供其他合法有效的材料，保险金申请人未能提供有关材料，导致保险人无法核实该申请的真实性的，保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任：（1）保险金给付申请书；(2)保险单原件......（7）申请意外残疾保险金的，还须提供省市级司法鉴定机构或保险人认可的专业鉴定机构出具的残疾鉴定报告；县级及以上安全生产监督管理机构出具的意外事故证明，另有约定的除外。该保险条款所附《残疾程度与保险金给付比例表》载明十级伤残的给付比例为10%。2019年4月24日17时50分左右，蔡某在御璟湖山工地施工便道上，被吕德云驾驶的货车不慎压到右脚，导致右脚受伤骨折。当日18时54分，有人用手机向重庆市公安局两江新区分局礼嘉派出所（以下简称礼嘉派出所）报案。礼嘉派出所于2019年5月7日出具《重庆市公安局案（事）接报回执》，对报警信息进行了说明。蔡某受伤后被送医治疗，总计产生治疗费22569.43元。2020年1月10日，安诚财产保险股份有限公司重庆分公司与蔡某共同委托重庆法正司法鉴定所对蔡某的伤残等级进行鉴定，该所出具《司法鉴定意见书》，鉴定结论为蔡某右足足弓结构部分破坏评定为十级伤残。此后，安诚保险黔江支公司拒绝赔付，蔡某遂诉至本院。庭审中，重庆罗顿公司陈述蔡某是该司员工，也是该司股东，担任公司监事，职务是项目经理；该司在蔡某受伤当天即向保险单上的保险公司联系人胡老师进行电话告知，胡老师还到医院看望了蔡某。蔡某和重庆罗顿公司提交了《劳动合同书》、《重庆市社会保险参保证明（单位）-参保人员明细》和《认定工伤决定书》证实蔡某的身份。蔡某陈述事发时自己在御璟湖山工地指挥工人施工时被车辆撞到导致右脚受伤。安诚保险黔江支公司陈述该司是2019年4月28日才接到的报案电话；不认可《劳动合同书》的真实性，对《重庆市社会保险参保证明（单位）-参保人员明细》和《认定工伤决定书》的真实性无异议；工地的施工便道不属于该司承保范围，该司承保范围仅为御璟湖山项目4#地块公区室内精装修及幕墙工程。庭审中，原被告双方一致认可在安诚保险黔江支公司应当承担赔付保险金情况下，根据保险合同约定计算出医疗费的赔付金额为15794.19元。上述事实，有投保单、保险单、保险条款、《重庆市公安局案（事）接报回执》、住院病历、医药费发票、《鉴定意见书》等书面证据以及当事人陈述予以佐证，并经开庭质证，足以认定。本院认为，在重庆罗顿公司向安诚保险黔江支公司投保团体建筑工程施工人员意外伤害保险的保险期间，蔡某受伤属实。根据双方举证质证情况和庭审查明事实，本案争议焦点为：1、蔡某是否属于本案保险的被保险人？2、蔡某的受伤是否属于保险事故？3、安诚保险黔江支公司关于蔡某没有提供县级以上安全生产监督管理机构出具的意外事故证明，因此拒赔的理由是否成立？本院逐一评判如下：关于第1个争议焦点，本院认为，投保单和保险单上载明被保险的建筑工程名称为御璟湖山项目4#地块公区室内精装修及幕墙工程，被保险人为重庆罗顿公司的管理及施工人员。蔡某和重庆罗顿公司举示的《劳动合同书》、《重庆市社会保险参保证明（单位）-参保人员明细》和《认定工伤决定书》已经充分证明蔡某是重庆罗顿公司的员工，事发时蔡某在重庆罗顿公司投保的工程现场工作，故蔡某属于本案保险的被保险人。安诚保险黔江支公司关于蔡某不能证明是重庆罗顿公司员工的辩称与事实不符，本院不予支持。关于第2个争议焦点，安诚保险黔江支公司提出蔡某不能证明是在该司承保区域受伤，也不是因从事该司承保的相关工作而受伤。礼嘉派出所出具的《重庆市公安局案（事）接报回执》证明蔡某是在重庆罗顿公司投保的工程施工便道上被吕德云驾驶的货车压伤右脚，蔡某陈述当时自己正在工程现场指挥工人施工。因蔡某出事不久即有人向礼嘉派出所报案，该《重庆市公安局案（事）接报回执》载明的报警信息较为客观真实，结合蔡某在重庆罗顿公司的身份和职务，蔡某关于自己事发时在重庆罗顿公司投保的工程现场指挥工人施工的陈述较为真实可信。故蔡某受伤的地方是重庆罗顿公司投保的工程现场，属于本案保险的承保区域，蔡某作为重庆罗顿公司的管理人员因从事施工管理工作导致的受伤属于保险事故。关于第3个争议焦点，保险条款第11条约定申请意外残疾保险金的保险金申请人向保险人申请给付保险金时，应提供县级及以上安全生产监督管理机构出具的意外事故证明，同时约定因特殊原因不能提供的，应提供其他合法有效的材料。鉴于蔡某系因交通事故导致受伤，并非因建筑施工安全事故导致受伤，其不能提供安全生产监督管理机构出具的意外事故证明情有可原。结合保险条款关于要求保险金申请人提供相关材料的上下文理解，设立该条款的目的是为了核实事故的真实性。蔡某举示的《重庆市公安局案（事）接报回执》、住院病历、《鉴定意见书》等证据以及重庆罗顿公司的陈述已足以证实本次保险事故是真实发生的，且造成的伤残等级和产生的医疗费用均有充分的证据支撑，因此，安诚保险黔江支公司的拒赔理由不成立。综上所述，安诚保险黔江支公司应当向蔡某支付意外伤害残疾保险金10万元和意外伤害医疗保险金15794.19元，合计115794.19元。根据《中华人民共和国保险法》第十三条、第二十二条、第二十三条和《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条的规定，判决如下：被告安诚财产保险股份有限公司重庆分公司黔江中心支公司于本判决生效之日起十日内向原告蔡某支付保险金115794.19元；驳回原告蔡某的其他诉讼请求。义务人如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费减半收取1383.20元，由原告蔡某负担85元，由被告安诚财产保险股份有限公司重庆分公司黔江中心支公司负担1298.20元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第一中级人民法院。审 判 员  朱 敏二〇二〇年九月一日法官助理  李敬琳书 记 员  吴 可