河北省隆尧县人民法院 民 事 判 决 书 （2020）冀0525民初1500号 原告：张才增，男，1963年4月29日出生，汉族，初中文化，住隆尧县。 委托诉讼代理人：王忠贤，河北昭庆律师事务所律师。 被告：中国大地财产保险股份有限公司邢台中心支公司，住所地：邢台市桥**泉南东大街永康城市花园**楼。 负责人：张栋，系该公司经理。 委托诉讼代理人：冯军立。 原告张才增与被告中国大地财产保险股份有限公司邢台中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2020年8月13日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告张才增及其委托诉讼代理人王忠贤、被告中国大地财产保险股份有限公司邢台中心支公司委托诉讼代理人冯军立到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 张才增向本院提出诉讼请求：一、请求判令被告给付原告个人医疗保险金264,400.99元；二、本案的诉讼费用由被告承担。事实与理由：2017年5月2日，原告在被告处投有天地关爱百万医疗保险，投保险别为：大地通达公共交通公司意外伤害保险、个人医疗保险（恶性肿耀医疗）、个人医疗保险（一般医疗）等险种。原告依照合同约定向被告缴纳959保险费，被告向原告出具保险单，保险期限自2017年05月03日00时起至2018年05月02日24时止。2018年1月24日，原告突发疾病，在中国医学科学院阜外医院确诊为慢性血栓栓塞性肺动脉高压、右房扩大等疾病，先后在该医院住院四次，前后住院共花费医疗费385,616.91元，经基本医疗报销外，剩余264,400.99元。原告治疗终结后按被告要求提供理赔资料，原告于2020年1月17日收到被告送达的理赔决定通知书，告知原告拒绝给付保险金。原告认为依照原、被告所签订的保险合同（详见合同条款）．原告疾病发生在上述保险合同约定的期间内，被告没有免责条款可以适用，被告应当按照合同约定履行支付保险金的义务；现原告为维护自身合法权益，特依据《保险法》的有关规定，特诉至贵院，望判如所求。 中国大地财产保险股份有限公司邢台中心支公司辩称，1、原告陈述与事实不符，原告并不是于2018年1月6日突发疾病，而是在2017年1月患肺栓塞住进邢台市人民医院治疗，因此原告是有既往症的。2、保险合同条款中关于保险责任的约定：第一条，保险责任一、一般医疗，在保险期间内，被保险人遭受意外或者自本合同生效之日起经过三十日的等待期后患疾病，并因此在保险人指定或者认可的医疗机构接受治疗的，保险人按下列约定承担保险责任；（一）住院医疗保险责任保险期间届满时保险人住院治疗认为结束的，保险人继续承担保险责任至被保险人该次住院出院之时或者保险期间届满之日起第三十日二十四时（以先发者为准）止。因此只能是在保险合同生效后30日后患疾病才属于保险责任，而原告在保险合同订立前已经患病，原告带病投保，不属于保险责任。3、保险合同条款中关于责任免除的约定：第二条，责任免除一、大地个人医疗责任免除：由于下列任何原因，被保险人发生医疗费用的，保险人不承担给付保险金的责任；（一）被保险人投保前已有的伤害或者疾病；原告在投保时已患病，符合责任免除条件，该条款已加黑加粗，区别明显。4、原告于2017年5月2日申请投保，投保时填写了书面的投保单，关于健康告知部分，全部勾选的是否，因此原告未如实告知我公司自身健康的真实情况，违反保险法规定的诚实信用原则，若如实告知，我公司不会承保。在投保单投保人声明处，第4条，本人明白且接受，既往症不属于保险责任。投保人签字处有原告本人张才增本人的签字。5、经我公司走访了解，原告张才增于2017年1月24日至2017年2月5日在邢台市人民医院住院治疗肺栓塞，我公司已提交书面的调取证据申请书。综上，原告投保时未尽如实告知义务，带病投保，违反保险最大诚信原则，不属于保险责任，我公司不承担赔偿责任。 本院经审理认定事实如下：2017年5月2日，原告张才增向被告大地财产保险股份有限公司邢台中心支公司投保天地关爱百万医疗保险，投保险种分别为：大地通达公共交通公司意外伤害保险、个人医疗保险（恶性肿瘤医疗）、个人医疗保险（一般医疗）等险种。原告依照合同约定向被告缴纳959元保险费，被告向原告出具保险单。恶性肿瘤医疗和一般医疗的保险金额均是1,000,000元，保险期限自2017年5月3日00时起至2018年5月2日24时止。保险约定：本保单免赔额1万元，一般医疗保险责任和恶性肿瘤医疗保险责任共用免赔额，给付比例100%；保险责任第六条约定一般医疗保险责任在保险期限内，被保险人遭受意外或者自合同生效之日起经过三十日的等待期后（在身体健康的条件下连续续保的或者本合同另有约定的不在此限）患疾病，并因此在保险人指定或者认可的医疗机构接受治疗的，保险人按下列约定承担保险责任：＜一＞住院医疗保险责任被保险人经保险人指定或者认可的医疗机构诊断必须住院治疗，由此发生的需个人支付的、医学必要的医疗费用（以下简称“合理医疗费用”），保险人根据本合同的约定，按照“（合理医疗费用-免赔额）×给付比例”计算给付住院医疗保险金。住院医疗费用包括床位费、膳食费、护理费、重症监护室床位费、诊疗费、检查检验费、治疗费、药品费、手术费；责任免除第八条由于下列任何原因，被保险人发生医疗费用的，保险人不承担给付保险金的责任：（一）被保险人在投保前已有的伤害或者疾病；投保人、被保险人义务第十八条订立合同时，保险人就被保险人的有关情况提出询问的，投保人、被保险人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款约定的义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除本合同。前款规定的合同解释权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。 2018年1月24日，张才增突发疾病，在中国医学科学院阜外医院确诊为慢性血栓栓塞性肺动脉高压、右房扩大、右室扩大等疾病，先后在该医院住院四次，前后住院共花费医疗费385,616.91元，经基本医疗报销外，剩余221,542.51元。原告治疗终结后按被告要求提供理赔资料，原告于2020年1月17日收到被告送达的理赔决定通知书，告知原告拒绝给付保险金。 另查明，2017年1月24日至2017年2月5日，张才增在邢台市人民医院住院治疗肺栓塞。上述情况张才增在投保时未告知被告。被告公司庭审时所说调取证据申请书，直到开庭，亦未能到庭，后经核实，被告声明住院情况与被告代理人陈述一致。 以上事实有保险合同保险单、住院病历、诊断证明书、基本医疗保险报销结算单、原告方声明书、双方当事人的陈述以及庭审笔录加以印证，事实清楚，证据充分，足以认定。 本院认为，原、被告签订的《天地关爱百万医疗保险》是双方当事人的真实意思表示，合同的内容不违反法律、法规强制性规定，合同合法有效。被告以原告投保时未尽如实告知义务，带病投保，违反诚信原则，不属于保险责任而不承担赔偿责任，但被告在签订保险合同时适用的是格式条款，不能确定被告是否针对保险条款逐条对原告进行告知，投保人虽有如实告知义务，但仅限于对保险人或者其保险业务人员提问进行回答，被告无法证明其履行了告知义务，未尽到逐条解释说明义务，无权要求投保人进行解释说明，故对被告抗辩“原告投保时未尽如实告知义务”本院不予采信。另即使原告存在带病投保未告知情况，亦应在法定的期限内行使合同解除权，否则该解除权消灭。因此，根据《中华人民共和国保险法》第十六条“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同；前款规定的解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超出三十日不行使而消灭”之规定，被告仅在2020年1月17日作出“理赔决定通知书”直接拒绝赔偿，而直到起诉之日都没有以有效的方式向保险受益人张才增发出解除保险合同通知。正符合《最高人民法院关于适用若干问题解释（二）》第八条“保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。”的规定，故被告抗辩主张不予理赔的决定，本院不予支持。原告在保险期内，因患慢性血栓栓塞性肺动脉高压、右房扩大、右室扩大等疾病并住院治疗，属于保险合同中规定的个人医疗保险条款，被告应按照合同约定赔偿原告保险金。原告的医疗费共计385,616.91元，经基本医疗保险报销外，剩余221,542.51元，扣除免赔额10,000元，被告应赔偿原告保险金211,542.51元。 综上所述，为保护当事人的合法权益，依照《中华人民共和国合同法》第四十四条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条，《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第八条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下： 一、被告中国大地财产保险股份有限公司邢台中心支公司于判决生效之日起十日内赔偿原告张才增保险金211,542.51元； 驳回原告张才增的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费5,266元，减半收取计2,633元，由被告中国大地财产保险股份有限公司邢台中心支公司负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于河北省邢台市中级人民法院。 审判员  李书仲 二〇二〇年九月二十四日 书记员  贾丽美