广东省广州市越秀区人民法院民 事 判 决 书（2020）粤0104民初12026号原告：简火贵，男，1958年7月2日出生，汉族，住广东省紫金县。诉讼代理人：张帆，广东邦达律师事务所律师。被告：广东省人民医院，地址：广州市越秀区中山二路**。法定代表人：余学清，院长。诉讼代理人：卢楚晓，广东品泓律师事务所律师。诉讼代理人：周颖玲，该医院工作人员。原告简火贵诉被告广东省人民医院医疗损害赔责任纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理，原告诉讼代理人张帆，被告诉讼代理人卢楚晓、周颖玲到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告诉称：原告简火贵，因“活动后胸闷、气促一周”，于2016年7月10日12：20到中山大学附属第三医院就诊，经门诊辅助检查，初步诊断急性冠脉综合征、高血压病、肾功能不全。原告于当日16：35转诊至被告处。原告认为：一、被告没有对原告进行任何辅助检查、鉴别诊断的情况下，即直接诊断原告急性心肌梗死，并进行冠脉造影术，该误诊行为直接加重患者肾功能受损，而且被告明知原告存在肾功能异常、肾功能不全的病情，未尽谨慎的注意义务，超剂量对原告进行冠脉造影，进一步损害了原告的肾功能。原告就诊后，被告仅凭外院心电图、心肌酶等检查结果，并体查原告心率正常、颈静脉无怒张、心率齐、心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音的情况下，错误诊断原告急性心肌梗死，错误考虑患者“急性冠脉综合征”，对原告进行了不必要的急诊冠脉造影术，手术指征不当。事实上，冠脉造影术后排除了急性心肌梗死，其后又改变诊断为心肌炎，明显属于误诊。再说，被告在《心血管介入诊治知情同意书》勾选的是冠状动脉介入检查、治疗，既然仍需介入检查明确诊断，按照诊疗规范及常规，入院诊断应当为下疑诊或查因的诊断，而非确诊的诊断。而造影剂对肾功能损害是医学公认的事实，对于存在肾功能不全的患者应特别谨慎使用。然而，根据《心导管术中记录单》，被告使用的造影剂“碘比乐370(即碘帕醇注射液)”为100ml，而碘帕醇注射液在冠脉造影中建议用药量为5至15m1。可见，被告超剂量用药，直接加重了原告肾功能不全的病情。二、被告未尽法定告知说明义务，且与原告损害之间存在因果关系。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任”。又根据《病历书写基本规范》(卫医政发(2010)11号)第十条“对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书”。1．被告为原告行冠脉造影术之前，应当先取得原告签署的《心血管介入诊治知情同意书》，但原告事后了解到，被告是在术后才让原告之女简雄英签署《心血管介入诊治知情同意书》，并要求原告之女填写时间为17：10，而且，医生声明中医生的签字时间没有精确的时间。2．原告入院时神志清楚，生命体征正常，因此，被告依法应向原告本人履行告知说明义务，取得原告本人的书面同意，而并非向原告之女。三、被告未尽高度谨慎的诊疗义务，存在过错。1．被告在原告冠脉造影术后未谨慎注意原告肾功能不全的病情，未谨慎用药治疗。肾功能不全，反而不当用药加重原告该病情。根据《长期医嘱单》，被告2016年7月10日开具的“雅施达”、“潘妥洛克”，2016年7月18日开具的“万爽力”，2016年7月19日开具的“舒乐安定”，2016年7月22日开具的“补达秀”等药物，均是肾功能损害或肾功能不全的患者慎用。而被告开具这些药物后，没有及时、密切检查原告的肾功能情况，原告的肌酐进行性上升，肾功能持续受损，但被告一直没有发现、没有重视、没有调整药物或剂量，也没有及时请肾内科会诊。直至7月22日请肾内科会诊后，才意识到用药不当，停用所有肾毒性药物，但此时，被告的疏忽已经造成原告肾功能急速恶化，导致原告现在需要每两日进行一次血液透析治疗。2．被告没有对肾功能不全的原告进行预防性或防范病情加重的诊疗，没有及时改变诊疗方案，未尽到高度注意义务。四、被告病历书写不规范。《临时医嘱单》第一项记载的“冠状动脉造影术”医嘱时间为“00：00”明显与实际不符，而且没有下医嘱医生签字，也没有执行医护人员签字，违反了《病历书写基本规范》(卫医政发(2010)11号)的规定，故根据《侵权责任法》第五十八条“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：(一)违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；……”，应当推定被告有过错。综上，被告对原告的一系列诊疗行为违反了诊疗规范、常规，并且存在医疗存在过错，其过错行为直接导致原告严重的身体损害及精神损害，其晚年饱受肾病折磨，被告应对此承担赔偿责任。因此，要求判决：被告承担100%的责任，赔偿原告医疗费468689.38元、后续治疗费1460276.92元、误工费154790.16元、护理费131250元、后续护理费216000元、营养费5000元、交通费、后续交通费28800元、住院伙食补助费52900元、残疾赔偿金673056元、精神损害抚慰金80000元、鉴定费21716元。被告辩称：原告简火贵，男，58岁，于2016年7月10日因“反复活动后胸闷、气促1周，加重9小时”急诊入院，考虑“急性冠状综合征”，入院后立即予心电监护、血压监测、血氧饱和度监测，同时予告病危、心电监护、血气、吸氧、冠心病二级预防治疗。急诊行冠脉造影示：冠脉未见明显狭窄，排除冠心病。结合原告有前驱感染史，心悸、胸闷症状，心肌标志物持续升高，版多重不同类型心律失常，考虑为心肌炎的可能性大。7月11日转入普通病房，继续予限制体力活动、卧床休息、营养心肌、控制入量、利尿对症处理，心功酶逐渐下降至正常，肌钙蛋白呈下降趋势。7月13日开始血肌酐进行性升高，考虑肾功能不全急性加重。予优质低蛋白饮食及护肾治疗，检测血肌酐。7月22日复查血肌酐较前明显升高，停用所有肾毒性药物。7月30日出现尿毒症症状，建议原告开始临时血液透析。8月1日患者血肌酐仍进行性升高，同意行右股静脉穿刺血液透析治疗。原告于2016年8月2日、8月3日、8月5日分别各行血液透析治疗，尿毒症全身症状明显好转。一、原告入院病情病史有急诊行冠状动脉造影的指症．被告符合诊疗规范。如上所述，原告入院时“活动胸闷、气促1周，加重9小时”，患者反复活动后胸闷、气促，休息后可缓解，心电图提示T波改变，酶峰学升高，结合患者年龄大，有高血压病史等冠心病的高危因素，考虑为冠心病可能性大。应立即完善检查，明确诊断，根据《2015中国急诊急性冠状动脉综合征临床实践指南(三)》应尽快进行冠状动脉造影，明确诊断，如确诊为冠状动脉综合征，可立即进行介入治疗。且冠状动脉造影是诊断冠心病的金标准，因此完善术前常规检查未见手术禁忌，有冠脉造影指征。虽然原告入院时存在肾功能不全，但肾功能不全并非冠脉造影的绝对禁忌症。根据病历P27，被告行冠脉造影术时，使用造影剂剂量为30ML，并非原告所称100ML，不存在超量使用造影剂的情况。因此，被告在告知原告及家属相关诊疗风险后并获得书面同意后行冠脉造影术，是基于原告病情所需，符合临床规范。二、被告术前已经注意对原告肾功能保护，术后注意监测肾功能指标，并采取对症治疗，被告的治疗措施积极有效。见病历证据P10“2016-07-10术前小结的注意事项：术前完善术前检查，监测肝肾功能，并必要时进行水化，加快造影剂排泄，预防造影剂肾病；术中注意无菌操作，预防感染；术后监测生命体征及伤口情况，预防造影剂肾病及各种术后并发症”。可知，被告对原告肾功能的损害已尽谨慎防范义务。且见被告提交的证据中的检验报告单可看出自原告入院之日即2016年7月10日起，被告便开始对原告的肌酐值进行严密的监测。原告于7月22日复查血肌酐较前明显升高，因此答辩人对原告暂停了ACEI等(是血管紧张素转化酶抑制剂，具有心肾保护作用，可降低各类心血管事件的发生，尤其适合于合并心功能不全、心肌梗死、2型糖尿病患者，原告原发疾病为病毒性心肌炎，有应用该类药品的需要)等可能影响肌酐药物，复查生化指标，但经观察原告ACEI类药物使用时间短且已停用多日，未见肾功能恢复，故考虑原告肾功能损害并非该类药物所致。7月30日原告血肌酐持续升高，出现明显纳差、乏力、恶心等尿毒症症状，被告建议原告开始血液透析，减轻毒素过高所致胃肠道症状及容量负荷过多症状，同时检测肾功能及尿量变化，如肾功能好转，可考虑减少透析次数，逐步脱离透析依赖。8月1日患者血肌酐仍进行性升高，同意行右股静脉穿刺血液透析治疗。原告于2016年8月2日、8月3日、8月5日分别各行血液透析治疗，尿毒症全身症状明显好转。由此可见，针对原告肾功能损害的病症，被告术前术后均采取积极有效措施进行对症治疗监测。三、回顾原告病情发展，其自身本身存在肾功能不全，且自身原发疾病病毒性心肌炎有一定肾功能损害的并发症，与被告治疗无关。回顾原告病情发展，其最终慢性肾功能不全急性加重，考虑可能为以下多因素所导致：1．患者存在基础肾功能不全；2．本次急性心肌炎发病加重原有肾功能不全;3．冠脉CAG造影剂肾损害。但答辩人对于造影剂的肾损害已经在术前术后予以积极防范及治疗，因此原告的肾功能损害最主要的原因应为其自身肾功能不全并有病毒性心肌炎所致，与被告的诊疗行为并无直接因果关系。综上所述，原告入院时病情病史提示冠心病可能性大，冠心病死亡率高，进展迅速，首要应排除冠心病以明确诊断，原告有行冠脉造影的指症。但因原告基础病症肾功能不全及原发病毒性心肌炎最终导致其肾功能损害，此为不可控因素，被告并不存在医疗过错。因此，原告的肾功能损害与被告无关，要求驳回原告诉讼请求。经审理查明：原告于2016年7月10日以“反复活动后胸闷、气促1周，加重9小时”为主诉前往被告处治疗。入院体检：T36.8℃，P82次／分，R18次／分，Bp163／104mmHg。神清，全身皮肤黏膜无黄染，颈静脉无怒张。双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，心率82次／分，心律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肠鸣音4次／分，双下肢无浮肿。上肢手指稍肿胀，指间关节无压痛。辅助检查：中山三院(2016-07-10)心电图：窦律，II、III、aVF呈T波倒置，V4-V6导联ST段抬高伴T波倒置；血生化示：TnⅠ9.11ng／ml，CK-MB3.63ng／ml，MYO94.15mg／mI。被告急诊(2016-07-10)心电图：V1-V6导联T波低平或倒置，V4-V6ST抬高约1mv；血生化示：CK303U／L，CK-MB44.3U／L，CREA191.00umol／L，AST71U／L。诊断：急性冠脉综合征?高血压病III级极高危组，肾功能不全。诊断依据：中老年男性，急性××，反复活动后胸闷、气促，休息后可缓解，心电图提示T波改变，酶峰学升高，考虑为本病可能，予完善入院常规、心脏彩超、冠脉造影等进一步明确。诊疗计划：1．检查项目：完善三大常规、血生化、风湿免疫指标、心脏彩超等；2．治疗项目：暂予冠心病二级预防，择期行冠脉造影术，必要时行PCI术；3、其它：请上级医生指导进一步治疗。2016年07月10日17：20抢救记录摘要：抢救时间及措施，立即予心电监护、血压监测、血氧饱和度监测、同时予告病危、心电监护、血气、吸氧、冠心病二级预防治疗，完善术前准备，急诊行冠脉造影检查，必要时行支架植入术。2016年07月10日17：36术前讨论记录摘要：可能出现的意外及防范措施：1．术中、术后出血-局部压迫止血，应用止血药物及冷沉淀、血小板等辅助止血，必要时尽早行外科手术止血。2．心脏穿孔、心脏破裂、心包积液-紧急心包抽液或开胸手术修补治疗。3．严重心律失常或心跳骤停-细心操作可减低风险，必要时使用抗心律失常药物及胸外按压等抢救措施。4．造影剂肾病-术前、术后给予水化治疗，应用对肾功能影响较少的造影剂，注意避免使用肾损害药物，监测血肌酐，必要时行血液透析、血浆置换治疗。5．过敏-给予抗过敏药物。6．急性左心衰-术中、术后限制液体入量，注意出入平衡，应用洋地黄、多巴胺等强心药物，必要时可积极应用工IABP辅助治疗。7．术中器械断裂或脱落-细心操作，避免动作粗暴，采取介入器械取出或外科手术取出。2016年07月10日17：45术前小结。术前诊断：急性冠脉综合征。手术指征：患者反复活动后胸闷、气促、休息后可缓解，心电图提示T波改变，酶峰学升高，考虑为冠心病可能性大，完善术前常规检查未见手术禁忌，有冠脉造影指征。拟施手术名称和方式：行冠脉造影术，必要时行支架植入术。注意事项：向患者和家属详细交代病情和冠脉造影的风险、可能的并发症和费用等问题，其表示理解并签署知情同意书；术前完善术前检查，监测肝肾功能，并必要时进行水化，加快造影剂排泄，预防造影剂肾病；术中注意无菌操作，预防感染；术后监测生命体征及伤口情况，预防造影剂肾病及各种术后并发症。2016年07月10日冠脉造影记录摘要：患者于17：30至18：10在导管室行冠脉造影术。以TIG行左右冠脉造影提示LM未见明显狭窄，LAD中远段血管欠光整、未见明显狭窄，血流TIMI3级；LCX、RCA未见明显狭窄，血流TIMI3级。诊断：冠状动脉粥样硬化。术毕，拔管，止血带包扎术口，送CCU病房继续监护治疗。术中使用肝素1000U，造影剂30ml。2016年07月11日10：14查房记录摘要：2016年07月10日尿素氮11.7mmol／L↑；葡萄糖6.64mm0l／L↑，肌酐186umol／L↑，钾3.69mmol／L，丙氨酸氨基转移酶44U／L，门冬氨酸氨基转移酶69U／L↑，总胆红素19.5umol／L↑，乳酸脱氢酶859U／L↑，肌酸激酶291U／L↑，肌酸激酶同工酶MB41.3U／L↑，全血常规：中性粒细胞比值0.5888，血红蛋白浓度91.8g／L↓，白细胞计数8.47×109／L，降钙素原检测：0.04ng／ml，D-二聚体：2450ug／L↑，心肌二项：脑利钠肽前体(电发光)：7320Pg／ml↑；高敏肌钙蛋白T1569pg／ml↑。2016年07月11日尿常规综合分析：血液(含血红蛋白)2+，乳酸脱氢酶840U／L↑，肌酸激酶274U／L↑，肌酸激酶同工酶MB38.7U／L↑，门冬氨酸氨基转移酶64U／L↑；尿素氮11.5mmo1／L↑，葡萄糖5.69mmol／L，肌酐168.9umol／L↑。钾3.98mmol／L，全血常规：中性粒细胞比值0.599，血小板计数123×109／L↓，血红蛋白浓度87g／L↓，白细胞计数9.92x109／L↑。心脏彩超：左室壁节段性运动异常，左室舒张功能减退，LVEF52％，轻度主动脉瓣返流。颈动脉彩超：左侧颈动脉球部小斑块形成。诊疗意见：中老年男性，既往有高血压病史，反复胸闷、气促1周，加重9小时入院。心电图提示下壁、V4-V6导联ST抬高，心肌酶、肌钙蛋白升高，NT-proBNP升高，目前诊断：心肌损害原因待查，考虑1、急性心肌梗死?患者中老年，胸闷、气促，心肌坏死标志物升高，心电图有ST段抬高，但患者心肌酶及心电图无动态变化，冠脉造影未见明显冠脉病变，不支持冠心病急性心肌梗死；2、急性心肌炎?患者有心肌损害，但无前驱感染症状，目前暂不能排除；3、药物致心肌损害?患者近期无服用药物，无接触特殊物品，不支持药物引起心肌损害；4、自身免疫性疾病?患者目前诊断未明确，不排除结缔组织病导致心肌损伤，完善风湿、结缔组织病、自身免疫性疾病等相关检查，存在轻度贫血，完善血液4项等检查。行心脏磁共振检查进一步明确心脏损害病因。治疗上停用抗血小板聚集药物，暂给予营养心肌、控制血压、给予水化，保护肾功能等处理。2016年07月11日心内监护室转出记录摘要：注意事项：①患者有急性心肌损害，且间中有手指指端皮肤变白，皮温未减低，无疼痛、麻木感的表现，继续完善检查，明确本次起病原因，必要时请风湿科会诊；②密切观察患者血小板计数、出血表现；③患者有贫血，血小板有降低，注意完善相关检查，必要时血液科会诊；④患者肾功能不全，注意药物使用以及复查肾功能；⑤注意完善心脏磁共振。2016年07月15日查房记录摘要：诊疗意见：患者基础肾功能稍差，现肌酐进一步升高，不排除为一过性升高，肾功能一过性损伤，密切监测患者血常规、电解质、血肌酐等指标。2016年07月16日查房记录摘要：2016年07月16日心功酶：生化急诊八项：肌酐239.8umol／L↑，肌酸激酶104U／L，肌酸激酶同工酶MB18.7U／L；2016年07月14日心肌二项：脑利钠肽前体(电发光)2513Pg／ml↑；高敏肌钙蛋白T2245pg／ml↑；诊疗意见：患者目前诊断考虑急性病毒性心××可能性大，近3天来心电监护未见严重缓慢心律失常，患者症状有所改善，但仍有诉胸闷、乏力，复查CK及CK-MB已下降至正常，肌钙蛋白及BNP仍高，考虑心肌炎急性期仍未过，嘱继续卧床休息为主，并营养心肌等对症处理，患者暂无心衰症状体征，注意复查心功酶、BNP等指标。患者入院后复查血肌酐进一步升高，肾脏B超提示肾结石，尿常规可见血尿、蛋白尿及白细胞尿，目前考虑慢性肾功能不全急性加重，肾脏基础病因未明，请肾内科会诊协助诊治，暂予尿毒清降毒素治疗。患者出现手指发红，逐渐发黑，考虑雷诺现象可能，请风湿科会诊协助诊治，注意自身免疫性疾病可能。2016年07月18日肾内科一区会诊意见摘要：建议进一步检查：膀胱残余尿量B超测定、双肾ECT扫描、24小时动态血压监测、尿肾病指标、24小时尿蛋白／白蛋白定量×2-3次、尿微量蛋白肌酐比值×2-3次、体液免疫指标、肿瘤指标、冷球蛋白、乙肝两对半××关检查，了解目前肾脏情况，并排除继发性肾损伤相关因素。治疗原发病，避免使用肾毒性药物，慎用ACEI／ARB。可口服科罗迪、尿毒清等药物，低优质蛋白饮食。2016年07月22日查房记录摘要：患者今日复查血色素下降至69g／L，追问患者病史，近3日来解“黑色”大便，无伴腹痛、呕血，听诊肠鸣音正常偏弱，复查BUN未进行上升，且患者有服用铁剂，现消化道出血不能排除，生命体征暂稳定，不考虑消化道大出血，予告病重、申请同型红细胞输注，暂禁食、静脉PPI抑酸、联系消化科会诊，复查血常规。患者目前血肌酐进行性升高，考虑慢性肾功能不全急性加重，病因为肾前性或肾性可能性大，但患者近来饮食尚可，查体无明显脱水征，考虑肾性可能性大，不排除延迟的造影剂肾病可能，暂停ACEI等可能影响肌酐药物，复查生化指标，观察患者尿量情况。2016年07月24日查房记录摘要：患者7-22复查血肌酐较前进行性升高，不排除肾前性因素所致，但给予补液治疗后患者血肌酐未见回升，双肺未闻及湿啰音等容量负荷过多表现；ACEI类药物使用时间短且已停用多日，未见肾功能恢复，故考虑与之关系不大。严密观察生化指标及尿量。2016年07月26日查房记录摘要：辅助检查：2016年07月26日生化急诊八项：二氧化碳结合力27.4mmol／L，肌酐540.4umol／L↑，钾4.89mmoI／L。诊疗意见：患者复查血肌酐进行性升高，考虑慢性肾衰竭急性加重，估算GFR在10.1mI／min，患者于7-21加用雅施达，7-22复查血肌酐较前明显升高，现已停用雅施达，考虑与药物相关性不大，目前肾损害加重主要考虑与以下因素有关：1．基础肾功能不全，2．病毒免疫复合物沉积，3．迟发造影剂肾病，继续停用所有可能影响肾功能的药物，密切监测血生化及尿量，联系肾内科会诊。2016年07月26日肾内科一区会诊意见摘要：病史的补充和分析：诊断慢性肾炎综合征，慢性肾脏病4期，慢性肾功能不全急性加重。不除外药物等因素相关。慎用ACEI／ARB，避免使用肾毒性药物。治疗原发病，继续现有肾科药物治疗。如无禁忌症，可考虑予Ns100ml+前列地尔针10ug静滴治疗。监测肾功能、电解质和酸碱情况。2016年07月30日查房记录摘要：2016年07月30日生化急诊八项：二氧化碳结合力24.8mmol／L，肌酐774.1umol／L↑，钾4.42mmo1／L。诊疗意见：患者复查血肌酐进行性升高，目前肾功能衰竭，虽患者尿量仍可，考虑非少尿性肾衰，内环境可，暂无急诊透析指征，但已达到透析指征，建议患者开始血液透析过渡，减轻毒素过高所致胃肠道症状及容量符合负荷过多症状，充分与患者本人及家属告知血液透析的必要性及相关风险，患者及家属表示需要考虑后再决定是否行血透治疗，暂不予使用速尿，避免利尿剂加重肾小管损伤，复查血肌酐、尿常规及尿蛋白。2016年08月01日查房记录摘要：辅助检查：肾功能四项：钾4.5mmol／L，尿酸549umol／L↑，白蛋白34.6g／L↓，肌酐822.2umol／L↑；诊疗意见：患者血肌酐仍进行性升高，有行血液透析指征，患者已充分知晓血液透析的必要性，拟今日行右股静脉穿刺置管后行血液透析治疗，每日脱水大约500ml，注意患者出入量情况，监测血肌酐、生化。2016年08月02日查房记录摘要：辅助检查：2016年08月02日尿素氮18.9mmol／L↑，肌酐652．8umol／L↑，钠131.5mmol／L↓，钾4.76mmol／L。诊疗意见：患者经一次透析后血肌酐较前日有所下降(652．8umol／L↑)，患者已充分知晓血液透析的必要性，继续行血液透析治疗，考虑患者有尿，每日脱水大约500ml，注意患者出入量情况，监测血肌酐、生化。2016年08月02日查房记录摘要：今日下午1：30患者行血液透析治疗，脱水约1500ml。现患者出现头晕、恶心，血压137／99mmHg，床边心电图示窦性心动过速，非特异性T波异常。2016年08月03日查房记录摘要：今日上午患者行血液透析治疗，脱水约1500ml。患者现病情稳定，未诉特殊不适。2016年08月04日查房记录摘要：辅助检查：2016-08-04氯98.7mmol／L↓，尿素氮10.3mmol／L↑，葡萄糖6.28mmol／L↑，肌酐546.4umol／L↑，钠134·5mmol／L↓，钾4.39mmol／L，肌酸激酶62U／L，肌酸激酶同工酶MB8.7U／L。诊疗意见：密切观察患者病情变化，监测肌酐、尿量、心肌二项、电解质，治疗不变。2016年08月05日查房记录摘要：今日血透，脱水量约1600ml。患者诉今日透析过程身体固定时间过长致四肢麻木。2016年08月07日查房记录摘要：辅助检查：2016年08月06日尿素氮8·8mmol／L↑，葡萄糖5.28mmol／L，肌酐528umol／L↑，钠135.2mmol／L↓，钾4·3mmol／L，肌酸激酶57U／L，肌酸激酶同工酶MB8.9U／L，2018-08-06：脑利钠肽前体32298pg／ml↑。诊疗意见：继续予透析治疗，密切观察患者病情变化，监测肌酐、尿量、心肌二项、电解质，治疗不变。2016年08月10日肾内科一区会诊意见摘要：处理：建议继续予透析治疗，可酌情减少透析脱水量，观察尿量是否增加，如尿量可恢复正常，可减少透析次数，延长透析间期；监测透析前血肌酐，如进行性下降，可评估肾功能恢复情况决定是否停透析；避免使用肾毒性药物以免加重肾损害；治疗原发病，改善心功能。2018年08月11日查房记录摘要：诊疗意见：1、2016-07-10患者急诊入院，外院心电图示：窦律，Ⅱ、III、aVF呈T波倒置，V4-V6导联ST段抬高伴T波倒置，查生化示，TnI9.11ng／ml↑，CK-MB3.63ng／ml，MYO94.15ng／ml，考虑急性冠脉综合征，入院后立即予心电监护、血压监测、血氧饱和度监测，同时予告病危、心电监护、血气、吸氧、冠心病二级预防治疗，急诊行冠脉造影示：冠脉未见明显狭窄，排除冠心病。结合患者有前驱感染史，心悸、胸闷症状，心肌标志物持续升高，伴多种不同类型心律失常，考虑为心肌炎可能性大。7-11转入普通病房，患者仍有气促伴胸闷，继续予限制体力活动、卧床休息、营养心肌、控制入量、利尿对症处理，复查心电图示V4-V6导联ST段回落至正常，心功酶逐渐下降至正常，肌钙蛋白呈下降趋势，复查NT-proBNP有波动。治疗期间，完善心脏MR增强检查，影像学改变支持心肌炎诊断。现患者心悸、胸闷症状改善，心肌指标正常，心电监护提示心律失常发生较前明显下降。现患者心肌炎诊断明确，病情稳定，心肌酶等指标回落正常。嘱静养及卧床休息，避免体力劳动及情绪激动，定期复查心电图、心功酶及BNP等指标。至少静养1年。2、患者入院查血肌酐达191umol／L，既往病史不详，尿常规提示伴有血尿、蛋白尿，入院后检测肌酐变化，7-13开始血肌酐进行性升高，考虑肾功能不全急性加重。予优质低蛋白饮食及护肾治疗，监测血肌酐。7-22复查血肌酐较前明显升高，停用所有肾毒性药物，密切监测血生化及尿量，联系肾内科会诊。7-30患者复查血肌酐达774umol／L，出现明显纳差、乏力、恶心等尿毒症症状，肾功能进展：主要考虑以下因素：①患者存在基础肾功能不全；②本次急性心肌炎发病加重原有肾功能不全；③CAG术中造影剂肾损害。患者急性肾衰竭明确，虽尿量及内环境可，但已有明显尿毒症症状，肌酐仍进行性上升，建议患者开始临时血液透析，减轻毒素过高所致胃肠道症状及容量负荷过多症状，同时检测肾功能及尿量变化，如肾功能好转，可考虑减少透析次数，逐步脱离透析依赖。充分与患者本人及家属告知血液透析的必要性及相关风险，患者及家属表示需要考虑后再决定是否行血透治疗，暂不予使用速尿，避免利尿剂加重肾小管损伤，复查血肌酐、尿常规及尿蛋白。8-1患者血肌酐仍进行性升高，有行血液透析指征，患者已充分知晓血液透析的必要性，同意行右股静脉穿刺置管后行血液透析治疗。患者于2016-08-02、2016-08-03、2016-08-05分别各行血液透析治疗，透析后患者未诉胸闷、气促等不适，乏力、恶心、胃纳差等尿毒症全身症状明显好转，复查血常规、血生化等指标示内环境稳定，但透析后尿量仍较少(100-300m1／日)，未见肾功能恢复表现，故继续维持每周3次规律血液透析。患者入院后发生急性肾损伤，目前尿毒症症状好转，现尿量较少，血肌酐未回落，现血液透析方案明确。因患者肾功能仍无法恢复表现，建议继续一周3次规律长期血透，按干体重脱水，密切监测患者尿量、入量、血生化、肌酐等指标。现患者心肌炎病情稳定，透析治疗后内环境稳定，建议患者回当地医院继续规律透析治疗，同时予重组人促红素针10000iu皮下注射qw。患者右腿带血透管出院，嘱患者：①右腿不可剧烈活动，避免出血；②注意右腿血透管置管处及周围皮肤卫生，保持清洁，预防感染；③及时去当地医院肾内科行长期规律透析，复查血肌酐等肾功能指标，评估血透管放置时间及是否需要行动静脉造瘘以方便长期透析。出院诊断：病毒性心肌炎(急性，心功能NYHA分级III级)，高血压病(2级，高危组)，慢性肾功能不全急性加重，肾结石(左肾)，单纯性肾囊肿(右肾)，雷诺现象，肝囊肿(多发)。本院于诉讼过程中接受当事人的申请，经摇珠确定委托了广东经纬司法鉴定所就被告对原告实施的医疗行为是否存在医疗过错以及原告所诉之损害后果与被告的医疗行为是否存在因果关系作医疗过错鉴定。广东经纬司法鉴定所组专家分析认为：“急性肾损伤(AKI)是对既往急性肾衰竭(ARF)概念扩展和向疾病早期的延伸，是指由多种病因引起短时间(数小时至数天)内肾功能突然下降而出现的临床综合征。由于近年来研究发现肾功能轻度减退即可导致患者并发症发生率及总体死亡率升高，故目前将ARF更新为AKI，以利于疾病早期的诊断和防治。AKI既可发生在原来无肾脏疾病患者，也可发生在原有慢性肾脏病基础上。AKI是涉及临床各学科常见危重病症，其发病率在综合性医院为3％-60％，在重症监护病房为30％一60％，危重AKI患者死亡率高达30％一80％，存活患者约50％遗留永久性肾功能减退，部分需终身透析，防治形式十分严峻。对比剂肾病指血管内注射碘造影剂后72小时内发生的急性肾损伤，并排除其他病因引起的肾损伤，一般量化的标准为血清肌酐升高44.2-88.4umol／L／L(0.5—1mg／d1)或较基础值升高25％一50％。对比剂肾病的危险因素：1．慢性肾脏病：肾小球滤过率2019年6月24日，广东经纬司法鉴定所作出【粤纬司鉴所（2019）司鉴（医）字第66号】《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：“1、医方广东省人民医院对被鉴定人简火贵实施的诊疗过程中存在错过与不足。2、医方广东省人民医院的诊疗行为与被鉴定人简火贵目前后果之间存在因果关系，原因力为次要因素，建议医疗行为的过错参与度为21-40％”。2020年3月19日，广东经纬司法鉴定所根据被告的申请，指派鉴定人员张雨及周昭仑出庭接受了原被告的质询。原告为证明2016年7月10日至2019年11月2日期间共产生医疗费468689.38元，提供以下证据：1、《河源市社会保险基金管理局医疗保险报销明细（城居）》，其中显示原告于2016年7月10日至8月11日在广东省人民医院住院，医疗费总额为45012.13元，自负为5486.96元；2、《河源市社会保险基金管理局医疗保险报销明细（城居）》，显示原告于2016年8月11日至9月10日在河源市人民医院住院，医疗费总额为26361.97元，自负为3518.11元；3、《河源市社会保险基金管理局医疗保险报销明细（城居）》，显示原告于2017年1月3日至4月29日在河源市人民医院住院，医疗费总额为33339.69元，自负为7194.17元；4、《河源市社会保险基金管理局医疗保险报销明细（城居）》，显示原告于2017年5月1日至8月31日在河源市人民医院住院，医疗费总额为31498.67元，自负为6865.41元；5、2016年12月31日河源市人民医院出具的《广东省医疗收费票据》，记载住院日期为2016年12月8日至12月31日，金额为7602.88元；6、2016年12月8日河源市人民医院出具的《广东省医疗收费票据》，记载住院日期为2016年9月12日至12月8日，金额为23638.86元；7、2017年12月30日河源市人民医院出具的《广东省医疗收费票据》，记载住院日期为2017年9月2日至12月30日，金额为33482.35元；8、2018年1月至2020年1月期间河源市人民医院出具的《导诊及清单费用》共35张，项目是血液透析，金额共154542.5元；9、2019年1月至2019年11月期间河源市人民医院出具的《广东省医疗收费票据》共27张，项目是西药费及治疗费，金额共112708.2元；10、2018年3月至2019年10月河源市人民医院出具的《广东省医疗收费票据》共44张，项目诊查费，金额共502.15元。被告质证表示，其中2016年12月31日、2016年12月8日及2017年12月30日河源市人民医院出具的《广东省医疗收费票据》三张票据没有原件，不予确认；河源市人民医院出具的《导诊及清单费用》共35张均不是正式医疗票据，不予确认；而且原告反复住院，应提供病历证明其治疗与损害后果之间存在关系联性。原告为证明其需要每周3次透析治疗，参照2018年1月3日至2019年11月2日期间（共668日）的透析治疗的费用267250.68元，以10年计算后续治疗费为1460276.92元（267250.68元÷668日×365日×10年），提供河源市人民医院于2019年11月2日出具的《疾病诊断证明书》，其中记载“患者为慢性肾脏病5期（尿毒症期）病人，于2016年8月开始在我科规律血液透析治疗至今，每周3次，每次4小时，现患者无尿，需在我科继续维持性血液透析治疗”。被告质证表示有异议，认为该费用未实际发生，不予确认。原告主张其是承包果树经营的，没有具体收入证明，自2016年7月10日至定残前一日的2020年2月4日共误工1304天，按国有同行业在岗职工年平均工资（农、林、牧、渔业）43327元/年计算误工费为154790.16元，提供广东省河源市紫金县紫城镇龙鸣村村民委员会于2019年12月29日出具的《证明》为据，其中内容“兹有我村村民简火贵，其在2016年以前，一直从事养殖、种植等三高农业，后因患肾脏病，致丧失劳动力，无法进行三高农业工作”。被告质证表示有异议，认为原告是农民且已达退休年龄，不存在误工损失，也没有提供误工证明，计算标准也不合理。原告主张共住院529天，且2018年1月1日至今共346天门诊血液透析，每次均是家人陪伴，以每天150元计算护理费为131250元【（529天+346天）×150元/天】。被告质证表示有异议，认为原告没有提供相应的病历，无法核实实际的住院情况，且如果是门诊治疗，不应计算陪护费用。原告主张一周3次血液透析，一年48周，以每天150元计算10年的后续护理费为216000元（10年×48周×3次×150元/天）。被告质证表示有异议，认为该费用未实际发生，不予确认。原告酌情主张营养费5000元。原告质证表示有异议，认为原告没有提供医嘱予以证实，不予确认。原告主张共住院529天，且2018年1月1日至今共346天门诊血液透析，以每次20元计算交通费为17500元【（529天+346天）×20元/天】。被告质证表示有异议，认为原告没有提供单据予以证实，不予确认。原告主张一周3次血液透析，一年48周，以每次20元计算10年的后续交通费为28800元（10年×48周×3次×20元/天）。被告质证表示有异议，认为该费用未实际发生，不予确认。原告主张共住院治疗529天，以每天100元计算住院伙食补助费为52900元（529天×100元/天）。被告质证表示有异议，认为认为原告没有提供相应的病历，无法核实实际的住院情况。原告为证明事件造成其二级伤残，以2019年公布的广东省城镇居民人均可支配收入一般地区标准42066元，按伤残系数0.8计算残疾赔偿金为673056元（42066元×20年×0.8），提供广东南天司法鉴定所河源分所于2020年2月5日出具的【粤南河（2020）临鉴字第6号】《司法鉴定意见书》，其中鉴定意见为“被鉴定人简火贵的肾衰竭构成贰级伤残”。被告质证表示有异议，认为没有因果关系，不予确认。原告主张事件造成其二级伤残，酌情计付精神损害抚慰金80000元。被告质证表示有异议，认为没有因果关系，不予确认。原告为证明医疗损害鉴定费为18516元及伤残等级鉴定费为3200元，提供以下证据：1、手机银行转账记录，收款人为广东经纬司法鉴定所，转账附言为被鉴定人（简火贵）的鉴定费；2、广东南天司法鉴定所河源分所出具的《广东增值税普通发票》。被告质证表示有异议，认为属于原告的举证义务，不同意承担。被告主张广东经纬司法鉴定所的鉴定人员张雨及周昭仑出庭费为6000元。原告质证表示同意在本案中进行处理。本院认为：原告以被告没有对其进行任何辅助检查、鉴别诊断的情况下，即直接诊断原告急性心肌梗死，并进行冠脉造影术，该误诊行为直接加重患者肾功能受损，而且被告明知原告存在肾功能异常、肾功能不全的病情，未尽谨慎的注意义务，超剂量对原告进行冠脉造影，进一步损害了原告的肾功能等过错为由诉至本院要求被告承担赔偿责任。关于被告是否存在医疗过错问题，本案审理过程中，经当事人提出申请，并受本院委托，广东经纬司法鉴定所就被告对原告所实施的医疗行为作出鉴定意见，结论认为“被告对原告实施的诊疗过程中存在错过与不足，其诊疗行为与原告目前后果之间存在因果关系，原因力为次要因素，建议医疗行为的过错参与度为21-40％”。鉴于上述鉴定结论是在本院委托下，由相关医学专家召开了专门听证会及充分分析讨论的情况下作出的，经审查并无不当，因此，本院对该鉴定结论予以采信。现原告要求被告承担相应的民事赔偿责任合法有据，本院予以支持。虽然被告在预防对比剂致急性肾损伤的治疗，尤其是关键性的水化治疗的措施不力，且在被告存在对比剂肾病的情况下继续使用肾毒性药物，其诊疗行为存在过错与不足，但是被告入院时病情危重，必须紧急行冠脉造影术以明确诊断和制定下一步的治疗方案，其本身有肾功能不全(慢性肾脏病3期)、贫血的基础，存在发生对比剂肾病的独立危险因素和加大了不可逆性肾损伤的可能性，原告目前肾功能不全需永久透析治疗的后果，其自身因素为主要作用，被告的诊疗行为的不足为次要作用。因此，原告要求被告承担100%的赔偿责任依据不足，本院予以调整，确定被告应承担25%的赔偿责任。关于原告主张的各项赔偿项目：医疗费问题，原告主张共产生医疗费468689.38元，并提供了《河源市社会保险基金管理局医疗保险报销明细（城居）》、2016年12月31日、2016年12月8日及2017年12月30日河源市人民医院出具的《广东省医疗收费票据》、河源市人民医院出具的《导诊及清单费用》、2018年3月至2019年10月河源市人民医院出具的《广东省医疗收费票据》为据。首先，四张《河源市社会保险基金管理局医疗保险报销明细（城居）》已报销的医疗费数额不应不重复处理，剩余的自负部分则属于本案的处理范畴，自负部分医疗费总额为23064.65元（5486.96+3518.11元+7194.17元+6865.41元）。其次，2016年12月31日、2016年12月8日及2017年12月30日河源市人民医院出具的《广东省医疗收费票据》，项目是住院医疗费，但原告只提供了复印件，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第十一条规定“当事人向人民法院提供证据，应当提供原件或者原物”。在被告不予确认的情况下，原告要求被告赔偿上述三张《广东省医疗收费票据》的医疗费依据不足，本院不予支持。再次，河源市人民医院出具的《导诊及清单费用》，该部分是原告进行血液透析的费用，但原告未能提供《广东省医疗收费票据》予以证实，因此，在被告不予确认的情况下，原告要求被告赔偿该部分医疗费数额依据不足，本院不予支持。最后，2018年3月至2019年10月河源市人民医院出具的《广东省医疗收费票据》，项目是诊查费，则以单据确认的数额502.15元为准。即医疗费总额为23566.8元（23064.65元+502.15元）。后续医疗费问题，该部分费用仍未实际发生，原告可待实际发生后再另行主张权利。误工费问题，原告主张其是承包果树经营的，只提供广东省河源市紫金县紫城镇龙鸣村村民委员会于2019年12月29日出具的《证明》为据，其中内容称“原告在2016年以前，一直从事养殖、种植等三高农业，后因患肾脏病，致丧失劳动力，无法进行三高农业工作”。但根据原告的相关病历反映，原告在2016年7月10日前已患有慢性肾功能不全、肾结石等肾脏病，因此，在原告未能提供充分证据证实其有工作及存在误工损失的情况下，本院对原告的此项请求不予支持。护理费问题，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据”。原告虽然有多次住院治疗，但病历材料均没有记载原告需要专人进行陪护，因此，原告的此项请求，依据不足，本院不予支持。后续护理费问题，该部分费用仍未实际发生，原告可待实际发生后再另行主张权利。营养费问题，原告一直处于治疗当中，且多次住院治疗，确需加强营养补充，原告主张5000元属合理范围，本院予以支持。交通费问题，原告每周需前往医院进行血液透析，并产生交通费，本院根据原告346天门诊血液透析，以每天20元计算确定交通费为6920元。原告主张住院期间的交通费欠缺依据，本院不予支持。后续交通费问题，该部分费用仍未实际发生，原告可待实际发生后再另行主张权利。住院伙食补助费问题，原告共住院529天，以每天100元进行计算为52900元。残疾赔偿金问题，原告因肾衰竭被鉴定为贰级伤残，现原主张以2019年公布的广东省城镇居民人均可支配收入一般地区标准42066元，按伤残系数0.8计算残疾赔偿金为673056元（42066元×20年×0.8）合法有据，本院予以支持。精神损害抚慰金问题，原告因肾衰竭被鉴定为贰级伤残，现原告主张精神损害抚慰金80000元符合司法实践，本院予以支持。鉴定费问题，以单据确定的21716元为准（18516元+3200元）。鉴定人出庭费用，以双方确认的6000元为准。经计算，被告应赔偿211289.7元【（医疗费23566.8元+营养费5000元+交通费6920元+住院伙食补助费52900+残疾赔偿金673056元+精神损害抚慰金80000元+鉴定费21716元）×25%-鉴定人出庭费6000元×75%】给原告。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条等之规定，判决如下：一、被告广东省人民医院应于本判决发生法律效力之日起五日内，一次性赔偿211289.7元给原告简火贵。二、驳回原告的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费17050元（原告已预付）由原告负担15962元、被告负担1088元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广州市中级人民法院。当事人上诉的，应在递交上诉状的次日起七日内按上诉请求的项目及相关交费规定向广州市中级人民法院预交上诉案件受理费，逾期不交的，按自动撤回上诉处理。审 判 长  叶 菁人民陪审员  陈丽萍人民陪审员  邓桂霞二〇二〇年九月十八日本件与原件