河北省新乐市人民法院民 事 判 决 书（2020）冀0184民初2392号原告：曹宝成，男，1983年1月14日出生，汉族，住河北省新乐市。委托诉讼代理人：刘智勇，石家庄市新乐诚真法律服务所法律工作者。被告：中国人寿保险股份有限公司河北省分公司，住所地石家庄裕华西路**中国人寿大厦。负责人：王吉山，系该公司总经理。委托诉讼代理人：李群岗，河北天宏律师事务所律师。原告曹宝成与被告中国人寿保险股份有限公司河北省分公司（以下简称“中国人寿”）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年8月5日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告曹宝成及其委托诉讼代理人刘智勇、被告中国人寿委托诉讼代理人李群岗到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告曹宝成向本院提出诉讼请求：1、依法判决被告赔偿原告医疗费、保险金51910.39元；2、诉讼费被告负担。事实和理由：原告于2019年1月1日在被告处购买国寿福终身寿险（臻享版）、国寿附加国寿福提前给付重大疾病保险（臻享版）、国寿附加国寿福豁免保险费疾病保险（优享版）、国寿如E康悦百万医疗保险（A款）等险种。原告2020年5月4日到2020年5月15日在新乐市中医医院住院治疗脑血管病，2020年6月8日到2020年6月17日在河北医科大学第一医院住院治疗中央型房间隔缺损疾病，原告患病发生在保险期间内，除去新农合报销外，被告应当赔付原告51910.39元，经调解被告拒不赔付，请求人民法院依法判决。被告中国人寿保险股份有限公司河北省分公司辩称，1、原告主张的51910.39元的计算由来不清楚。2、对于先天性疾病属于免赔的范围。本院经审理认定事实如下：原告于2019年1月1日在被告中国人寿处购买国寿福终身寿险（臻享版）、国寿附加国寿福提前给付重大疾病保险（臻享版）、国寿附加国寿福豁免保险费疾病保险（优享版）、国寿附加国寿福豁免保险费重大疾病保险（优享版）四种险种，保险合同生效日期为2019年1月2日，缴费方式为年交。国寿如E康悦百万医疗保险（A款）合同生效日为2019年1月2日，该合同到期后原告已续交保费。以上保险投保人均为邢丽，被保险人为曹宝成。其中国寿附加国寿福提前给付重大疾病保险（臻享版）利益条款第五条重大疾病第三项约定：“脑中风后遗症是指因脑血管的突发病变引起的脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊180天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍1.一肢或一肢以上肢体技能完全丧失……”第七条保险责任第二项认定疾病保险金第二款约定：“被保险人于本附加合同生效（或复效）之日起一百八十日后，因发生并经确诊的疾病导致被保险人发生并经专科医生明确诊断患本附加合同所指的特定疾病（无论一种或多种），本公司按照本附加合同基本保险金额的20%给付特定疾病保险金。若因意外伤害导致上述情形，不受一百八十日的限制”。第八条责任免除约定：“因下列任何情形之一导致被保险人发生本附加合同所指重大疾病或特定疾病，本公司不承担给付重大疾病保险金或特定疾病保险金的责任：……八、遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常。无论上述何种情形发生，导致被保险人发生本附加合同所指重大疾病或特定疾病的，本附加合同终止，本公司向投保人退还本附加合同的现金价值，但需要扣除本附加合同已经给付或应给付的特定疾病保险金……”国寿如E康悦百万医疗保险（A款）利益条款第五条第三项约定：“本合同约定的年免赔额为10000元，第四项医疗费用保险金计算方法：医疗费用保险金=（每次发生的属于本合同保险责任范围的医疗必需且合理的医疗费用-从当地公费医疗、社会基本医疗保险及其他途径已经获得的医疗费用补偿-年免赔额扣除保险期间内本公司累计已免赔金额后的余额）×给付比例”。原告于2020年5月4日至2020年5月15日在新乐市中医医院住院治疗，出院西医诊断主要诊断：脑梗死，其他诊断：肝结节，蛛网膜囊肿。原告此次住院共花费医疗费15590.37元，扣除医疗保险保险报销部分，个人支付3217.21元。于2020年6月8日到2020年6月17日在河北医科大学第一医院住院治疗，出院诊断主要诊断中央型房间隔缺损（卵圆孔型），其他诊断：脑梗死、蛛网膜囊肿、腰椎间盘突出、肱骨外上髁炎、慢性胃炎、睡眠呼吸暂停低通气综合征、心率失常、房性期前收缩[房性早搏]。原告此次住院共花费医疗费61504.79元，扣除医疗保险保险报销部分，个人支付38710.58元。原告曹宝成向被告中国人寿索赔，被告中国人寿于2020年7月6日向原告出具《拒绝给付保险金通知书》，称原告疾病诊断为：中央型房间隔缺损（卵圆孔型）属于先天性疾病，本次事故属于条款约定的免除范围，我公司不承担本次事故的保险责任，保险合同继续有效。原告起诉至法院形成本诉。上述事实，有保险合同、保险条款、住院病历、《拒绝给付保险金通知书》及庭审笔录等在案为据。本院认为，依据《中华人民共和国保险法》第十条规定：“保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。”第十四条规定：“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。”本案中，原告曹宝成在被告处投保国寿福终身寿险（臻享版）、国寿附加国寿福提前给付重大疾病保险（臻享版）、国寿附加国寿福豁免保险费疾病保险（优享版）、国寿如E康悦百万医疗保险（A款）等险种，系当事人之间真实意思表示，且未违反法律强制性规定，为有效合同。原告曹宝成按照约定履行交付保险费义务，在保险期间内，保险人应当依照约定履行保险赔偿责任。原告主张因脑中风住院医疗费3217.21元，被告抗辩称原告脑中风后遗症未按照合同约定在确诊后180天进行鉴定，对此本院认为，原告投保百万医疗保险，原告所主张的脑中风住院所花费用属于百万医疗住院医疗费用保险金给付范围，对于该费用，被告应当给付。原告主张因中央型房间隔缺损疾病住院医疗费38710.58元及基本保险金额20%的特定疾病保险金20000元，被告抗辩称被保险人曹宝成患中央型房间隔缺损（卵圆孔型）属于保险公司的免赔事由，本院认为，根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十三条：“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。”庭审中，原告否认被告向其履行上述免责条款释明义务，且被告亦未提供充足证据证明保险业务员就免责事由的内容进行了提示说明义务的证据，故被告该项抗辩本院不予采信。被告应当在百万医疗保险范围内支付原告因中央型房间隔缺损疾病住院医疗费38710.58元，但该疾病不属于国寿附加国寿福提前给付重大疾病保险条款中的三十种特定疾病的范围，故对于原告主张的特定疾病保险金20000元的请求，本院不予支持。故被告应赔偿原告的保险金数额应为：原告住院医疗花费减去医疗报销后部分即3217.21元＋38710.58元-10000元年免赔额=31927.79元。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十九条、第四十二条之规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司河北省分公司于本判决生效之日起十日内给付原告曹宝成医疗费保险金31927.79元；二、驳回原告曹宝成的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1100元，减半收取550元（已减半收取），由被告中国人寿保险股份有限公司河北省分公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于河北省石家庄市中级人民法院。并于上诉期限届满之日起七日内预交上诉费1100元，或提交河北省石家庄市中级人民法院缴费收据复印件（收款单位：河北省石家庄市中级人民法院诉讼费专户，账号：62×××47，开户银行：河北银行华兴支行）。逾期不交也不提出缓交申请的，按自动撤回上诉处理。审判员  宋全会二〇二〇年九月二十五日书记员  刘欣欣——