内蒙古自治区通辽市中级人民法院民事判决书（2020）内05民终1466号上诉人（原审原告）：范淑琴，女，1972年8月18日出生，汉族，现住内蒙古自治区通辽市，公民身份号码：×××。委托诉讼代理人：刘乌兰，内蒙古浩文律师事务所律师。委托诉讼代理人：王守胜，男，1975年9月21日出生，汉族，现住内蒙古自治区通辽市，公民身份号码：×××。被上诉人（原审被告）：袁春，男，1995年3月12日出生，蒙古族，现住内蒙古自治区通辽市，公民身份号码：×××。委托诉讼代理人：赵永慧，内蒙古巨鼎科左后旗律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司通辽市分公司，住所地：内蒙古自治区通辽市科尔沁区明仁大街中段**。负责人：卢风雨，职务总经理。委托诉讼代理人：江红权，男，中国人民财产保险股份有限公司通辽市分公司职工。委托诉讼代理人：王**新，内蒙古铭真律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司北京市分公司，住所地，住所地：北京市东城区朝阳门北大街**iv>负责人：郭少军，职务总经理。上诉人范淑琴因与被上诉人袁春、中国人民财产保险股份有限公司通辽市分公司、中国人民财产保险股份有限公司北京市分公司机动车交通事故责任纠纷一案，不服内蒙古自治区通辽市科尔沁区人民法院（2019）内0502民初4342号民事判决，向本院提起上诉，本院于2020年8月6日立案后，依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。范淑琴上诉请求：1.请求上级法院撤销（2019）内0502民初4342号民事判决书，查清事实后改判或发回重审。2.上诉费用由被上诉人负担。事实和理由：一、一审法院违背事实，上诉人的实际支出费用没有得到保护，判决内容显失公平，上诉人的合法权益受到损害。1.第一次被上诉人通辽保险公司提出鉴定申请，原告提出异议，一审法院虽未采纳，但所述事实不符。一审法院称上诉人向一审法院提交了鉴定需要的材料，但遗漏第一次治疗后未见好转的转院病志记录及在某某大学某某医院进行检查的相关诊断材料，鉴定时没有以上证据。实际为上诉人向法院递交了所有的医疗证据，法院向鉴定机构移送证据时缺少了以上所述证据，只能说明是一审法院遗漏了证据，导致鉴定意见书对上诉人不利。2.被上诉人袁春提出对上诉人的骶骨骨折、腰骶椎弓骨折、腰骶神经根炎与交通事故是否存在因果关系、参与度和住院天数合理性、治疗过程中用药合理性进行鉴定。第二次的《司法鉴定意见书》，上诉人对其真实性没有提出异议，但是对所做的结论的不公正性提出了质疑，因为《司法鉴定意见书》未考虑上诉人因交通事故导致的病症带来的连锁反应，上诉人被撞后因骶骨骨折只能依赖医院的治疗来慢慢康复。治疗过程中，又检查出腰骶椎弓骨折，腰骶神经炎均与骶骨骨折均有关系。对病情进行鉴定时，得出上诉人的病情与交通事故有直接的因果关系，却对上诉人在治疗过程中检查出的病情一味的减少与本次交通事故之间的因果关系，降低参与度。既然是《鉴定意见书》，那么并不应该照搬照抄，教条的引用结论，而损害弱势群体的利益。二、上诉人在发生交通事故之前身体良好，并从事了一年的保险业务员的工作。1.事故发生后，因医疗技术受限，未能在最佳时间内诊断出上诉人骶骨骨折，导致上诉人在治疗过程中身体腰部疼痛难忍。事故发生60天后，在附属医院医生的建议下，上诉人在家人的陪伴下前往某某大学某某医院进行检查，被诊断出骶骨骨折。这时上诉人因事故导致的骶骨骨折已随之引起了骨髓水肿、颈椎病、腰椎间盘突出等症，检查完后因无法行走马上又回到医院住院，继续接受治疗。而以上病症并非是上诉人先天携带的，包括腰骶神经根炎也是因交通事故受伤后引起的疾病。治疗期间，也没有医生建议其出院回家休养。三位被上诉人在一审也未能证明上诉人有先天性腰骶椎弓骨折等疾病，那么上诉人的治疗费用就应由被上诉人负担。一审法院主观上引用《司法鉴定意见书》中不确定的定论为依据，部分支持上诉人的请求，缺乏公平公正性，严重违背事实。2.上诉人因交通事故导致身体受伤，并引起其他疾病，与交通事故具有直接的因果关系。上诉人所提交的病例中可以看出所有用药，没有上诉人及家属要求用的药物，均为医院根据上诉人的病情而使用的药物。医院所用的四种药品不在北京市医疗保险药品目录范围内，但不等于该药不能使用，医院是针对上诉人的病情合理使用的。上诉人每一次住院治疗和转院治疗都有住院医生的医嘱，在医生的建议下，才到上级医院继续治疗，并没有扩大治疗的现象。同时，上诉人因交通事故受伤后至今无法行走，治疗效果不明显，只因家庭条件有限，无法再继续通过住院治疗。综上，一审法院对上诉人的治疗过程，医院要求去上级医院诊断治疗并结合影像技术相结合进行临床治疗的建议视而不见，避重就轻，无视诊断书中记载的加强营养的建议，判决上诉人60天的营养期，是对上诉人生命的不尊重。因此，上诉人为了维护自己的合法权益，使案件能够得到公平、公正的裁判，自己的合法权益得以实现。袁春辩称，一审法院适用法律正确，上诉人在一审提供的通辽市医院诊断书，民大附属医院诊查报告单，上诉人伤情为腰椎退行性骨关节病，腰椎生理曲度存在不同程度骨质增生，均为上诉人原发病。对于司法鉴定意见书，上诉人未申请重新鉴定，该鉴定书合法有效，请求维持原判。中国人民财产保险股份有限公司通辽市分公司辩称，与袁春答辩意见一致。中国人民财产保险股份有限公司北京市分公司未提交答辩意见。范淑琴向一审法院提出诉讼请求：1.请求判令被告袁春赔偿原告医疗费等各项合计278525.80元【医疗费155039.64元、住院伙食补助费20900.00元（100.00元/天×209天）、护理费32483.36元（108.64元/天×299天）、营养费29900.00元（100.00元/天×299天）、误工费32483.36元（108.36元/天×299天）、交通费7981.00元、住宿费2836.00元】；2.请求被告通辽保险公司、北京保险公司在保险范围内承担赔偿责任；3．诉讼费用由被告承担。一审法院认定事实：2018年1月4日8时0分许，袁春驾驶×××号小型轿车在通辽市××区时，与范淑琴驾驶的二轮电动车相撞，致范淑琴受伤，双方车辆不同程度受损。通辽市公安局交通管理支队事故处理大队对本起事故作出（2018）第XXXX号《道路交通事故认定书》，认定袁春负本起事故的全部责任。×××号小型轿车在被告北京保险公司投保了交强险、被告通辽保险公司投保了保险限额为30万元的商业三者险并不计免赔，事故发生在保险期间内。事故发生后，原告被120救护车送到通辽市中医院救治，支付医疗费183.00元，之后原告又于当天转至通辽某某医院急诊观察室治疗2天，诊断为头部、腰部软组织损伤等，支付医疗费3198.58元，医疗费合计为3381.58元。2018年1月6日，原告转院到某某大学附属医院住院治疗58天，诊断为腰部外伤、多处软组织损伤，腰椎间盘突出，支付医疗费20795.35元。出院诊断医嘱要求：1.注意休息，避免劳累。2.注意防寒保暖。3.加强营养。4.定期复查；为明确诊断，原告于2018年3月6日前往某某大学某某医院进行检查，诊断为骶5椎体骨折伴轻度骨髓水肿，支付医疗费2624.00元；2018年3月7日，原告再次到某某大学附属医院住院治疗105天，诊断为骶骨骨折伴骨髓水肿颈椎病、腰椎间盘突出，支付医疗费40900.00元，医疗费合计为64319.35元。2018年6月28日，原告到某某大学附属某某医院住院治疗43天，诊断为腰骶椎弓骨折、腰骶神经根炎、颈椎间盘突出，支付医疗费84802.87元，出院诊断医嘱要求：佩戴腰椎支具3个月，3个月内免负重，按医嘱服药，院外注意休息，加强营养，定期复查等。另查明，原告前往某某大学某某医院进行检查支付交通费1800.00元、住宿费400.00元；前往某某大学附属某某医院治疗支付交通费3139.50元、住宿费2436.00元。原告购买腰椎护具即残疾辅助器具支付850.00元。诉讼中，被告通辽保险公司向本院提出鉴定申请，1.要求对原告的住院天数合理性、整个治疗过程中用药合理性进行鉴定；2.要求对原告第一次住院治疗之后的后续治疗与本次交通事故存在因果关系及参与度进行鉴定；3.要求对原告骶骨骨折、腰骶椎弓骨折、腰骶神经根炎与交通事故是否存在因果关系进行鉴定。某某司法鉴定中心经本院委托于2019年9月2日作出（2019）临鉴字第XXX号《司法鉴定意见书》，结论为：1.原告的合理住院天数为49日；第一次住院合理用药费用为703.11元，蒙药费合计2150.30元无法认定是否合理；后两次住院不合理用药费用为19198.34元。2.第一次住院之后的后续治疗与本次交通事故不存在因果关系。3.原告在通辽某某医院XXXX号病人费用清单中合理用药共计40656.22元；3.骶骨骨折、腰骶椎弓骨折、腰骶神经根炎与本次交通事故不存在因果关系，支付鉴定费1500.00元。还查明，原告对某某司法鉴定中心作出的鉴定结论提出异议，原告未向鉴定机构提供医疗机构出具的第一次治疗后未见好转的转院病志记录及在某某大学某某医院进行检查的相关诊断材料，鉴定机构亦未要求原告补充上述影响鉴定结论的诊断相关材料，导致作出的鉴定结论依据不足，经审查，本院对该鉴定结论不予采纳。经本院向当事人释明后，被告袁春向本院提出对原告的骶骨骨折、腰骶椎弓骨折、腰骶神经根炎与交通事故是否存在因果关系及第一次住院之后的后续治疗与本次交通事故是否存在因果关系、参与度和住院天数合理性、治疗过程中用药合理性进行重新鉴定。某某物证科学司法鉴定所经本院委托于2020年4月10日作出了（2020）临鉴字第XX号《司法鉴定意见书》，结论为：1.原告骶骨骨折与本次交通事故存在直接因果关系；原告腰骶椎弓骨折与交通事故损伤2.原告2018年1月6日至2018年6月20日在某某大学附属医院住院医疗（含某某大学某某医院会诊检查）过程中所实施的医疗行为，以外伤性医疗及并发症预防医疗为主。在其外伤后首次住院诊疗的初期（1-2个月），因全面诊察、治疗和防控并发症需要，确需住院治疗。在2月23日直到6月20日出院期间，除4月24日进行了1次腰椎磁共振成像检查外，其余医疗措施均为口服药物、对症性注射药物和物理疗法等常规治疗，已不具有必须住院医疗条件。结合关于原告骶骨骨折、腰骶椎弓骨折、腰骶神经根炎与交通事故是否存在因果关系（二）的分析说明，认为该住院医疗与本次交通事故之间具有一定的因果关系，交通事故参与度建议为50-70%。此期间所产生的总体医疗费用中与外伤合理性医疗的关联度建议为50-70%。3.原告在某某大学附属某某医院住院期间共产生医疗费用82177.80元。本次住院诊疗中所使用的地佐辛注射液、田力注射液、乐家注射液、单唾液酸四己糖神经节苷脂钠注射液（合计3071.95元）等4种药品，不在北京市医疗保险药品目录范围内，医疗机构对该药品的使用选择不符合《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》【卫医发（2017）175号】第二篇第三条之规定。根据前节（二）所做的分析说明，认为此次医疗活动与本次交通事故之间具有一定的因果关系，交通事故参与度建议为20-40%。故此期间所产生的总体医疗费用中，除前述所列出4种药品费用外，与外伤合理性医疗的关联度建议为20-40%。，支付鉴定费7500.00元。诉讼中，原告范淑琴因拖欠医疗机构医疗费用于2019年5月31日向本院提出申请，要求被告通辽保险公司在保险限额内先予先行给付医疗费70000.00元。经审查，本院裁定被告通辽保险公司先予给付原告医疗费60000.00元，被告保险公司已将该款支付给原告。还查明，被告北京保险公司在交强险限额支付原告医疗费10000.00元。原告在第二次开庭之后解除通辽市148指挥中心第二法律服务所法律工作者陈港作为其委托诉讼代理人参加诉讼，同时，原告委托刘乌兰作为其委托诉讼代理人参加诉讼。现原告并未治疗终结。一审法院认为：本案争议焦点为原告的各项诉讼请求是否成立。经审查，双方当事人对本起事故的发生及交警部门作出的责任划分的事实均无异议，经审查，交警作出的《道路交通事故认定书》认定袁春负本起事故的全部责任具有事实根据和法律依据，于案件有证明力，本院予以确认。原告及通辽保险公司质证后对北京某某司法鉴定所作出的《司法鉴定意见书》的真实性无异议，经审查，鉴定机构作出的《司法鉴定意见书》来源合法，内容真实，本院认为该鉴定结论于案件具有证明力，予以确认。依据鉴定结论中原告腰骶椎弓骨折与交通事故损伤无直接因果关系及腰骶神经根炎与交通事故存在一定的因果关系的情形，对原告抗辩医疗机构治疗使用地佐辛注射液、田力注射液、乐家注射液、单唾液酸四己糖神经节苷脂钠注射液药并非原告选择应属合理费用的答辩意见本院不予采纳。该鉴定结论中确定原告在某某大学附属医院住院医疗（含某某大学某某医院会诊检查）过程中确定首次住院诊疗的初期（1-2个月），因全面诊察、治疗和防控并发症需要，确需住院治疗，其余医疗措施均为口服药物、对症性注射药物和物理疗法等常规治疗，已不具有必须住院医疗条件。本院确定原告在该院住院合理期间为2个月，其余时间本院不予支持。经核实，原告在某某大学附属某某医院住院天数为43天，超出部分本院不予支持。原告在通辽市某某医院及通辽某某医院发生医疗费符合诊疗要求，应予保护。原告在某某大学附属医院（含某某大学某某医院会诊检查费用）发生的医疗费用按鉴定结论70%比例予以计算、某某大学附属某某医院发生医疗费用除上述4种药物合计3071.95元外按鉴定结论40%比例予以计算，超出上述比例部分本院不予保护。原告提供2018年8月15日、12月4日医疗机构出具的票据为资料费用，该费用与治疗原告损伤无因果关系，本院不予支持。原告外购药品无医疗机构出具确需外购的证据佐证，且被告袁春及被告通辽保险公司质证后亦明确表示不予认可，对原告该部分的费用本院不予支持。原告主张医疗费中包含残疾辅助器具费850.00元，该费用有诊断意见及票据佐证，应予保护。原告到长春及北京医院机构治疗支付的交通费、住宿费符合法律规定，予以支持。根据原告在医疗机构治疗的次数，本院对原告在当地发生的交通费按100.00元予以保护，超出部分本院不予支持。参照公安部《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》ＧＡ／Ｔ１１９３－２０１４中关于骨盆骨折部分营养期的规定，原告在某某大学附属医院病历长期医嘱明确记载普食，某某大学附属某某医院病历长期医嘱中亦未对原告饮食提出加强营养，对原告主张住院期间的营养费本院不予支持，对出院后的营养费按60天予以保护，超出部分本院不予支持。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条“误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。”的规定，依据某某大学附属医院住院治疗过程及某某大学附属某某医院出院医嘱即佩戴腰椎支具3个月，3个月内免负重的要求，原告主张治疗期间及出院后的误工天数符合规定，应予保护。原告主张的住院伙食补助费、营养费、护理费、误工费计算标准未超出法律规定，应予支持。鉴定费是确定事故造成的损失程度所支付必要的、合理的费用，依法应予以保护，对被告北京保险公司、通辽保险公司抗辩鉴定费不予赔偿的答辩意见本院不予采纳。被告北京保险公司为原告垫付医疗费10000.00元，该款应在给付原告的赔偿款中予以扣减，被告通辽保险公司先予给付原告医疗费60000.00元，该款应在给付原告的赔偿款中予以扣减。原告主张医疗费中包含残疾辅助器具费850.00元，该费用有诊断意见及票据佐证，应予保护。涉案鉴定费7500.00元由被告袁春支付，该款应由被告北京保险公司在赔偿原告的款项中给付袁春。综上所述，原告的诉讼请求部分成立，对成立部分予以支持。合理赔偿项目：医疗费81097.50元、住院伙食补助费10500.00元（100.00元／天×105天）、营养费6000.00元（100.00元／天×60天）、护理费11407.20元（108.64元／天×105天）、误工费32483.36元（108.64元／天×299天）、交通费5039.50元、住宿费2836.00元、鉴定费7500.00元、残疾辅助器具费850.00元，合计157713.56元。依照《中华人民共和国民法总则》第八条、第一百二十条、第一百七十六条，《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第四十八条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《中华人民共和国保险法》第六十四条、第六十五条，《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十三条、第二十四条、第三十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司北京市分公司在交强险限额内赔偿原告范淑琴各项损失计70116.06元（157713.56元-商业三者险87597.50元），扣除垫付医疗费10000.00元，被告中国人民财产保险股份有限公司北京市分公司给付60116.06元；二、被告中国人民财产保险股份有限公司通辽市分公司在商业三者险限额内赔偿原告范淑琴医疗费71097.50元、住院伙食补助费10500.00元、营养费6000.00元，合计87597.50元，扣除先予给付60000.00元，被告中国人民财产保险股份有限公司通辽市分公司给付27597.50元，于本判决生效后10日内执行完毕。三、驳回原告范淑琴的其他诉讼请求。上述判决一项及案件受理费执行方法：被告中国人民财产保险股份有限公司北京市分公司给付原告范淑琴54343.06元（60116.06元-5773.00元）、给付被告袁春5773.00元（鉴定费7500.00元-案件受理费1727.00元），此款于本判决生效后10日内执行完毕。如果未按照判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息案件受理费减半收取2739.00元，由原告范淑琴负担1012.00元，被告袁春负担1727.00元。本院二审期间，当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。上诉人提交中国平安人寿保险股份有限公司通辽中心支公司收入证明，证明上诉人2017年1月至2017年12月中国平安人寿保险股份有限公司通辽中心支公司向上诉人支付的累计税前佣金为人民币75243.88元，上诉人的误工费应按2017年的税后收入来计算。由于上诉人在一审时主张的误工费是按城镇居民收入标准108.36元请求的，二审要求按收入证明的标准请求误工费属于增加诉讼请求，经征求被上诉人的意见不同意上诉人增加的请求。上诉人在一审时还支付了鉴定人出庭质询费1500元，发票已提交至一审法院原审卷中。对一审查明的事实本院予以确认。另查明，上诉人在一审时支付了鉴定人员出庭质询费1500元。本院认为，本案中公安交警部门作出的《道路交通事故认定书》认定袁春负本起事故的全部责任具有事实根据和法律依据，本院予以确认。北京某某物证科学司法鉴定所作出的《司法鉴定意见书》来源合法，内容真实，该鉴定结论于案件具有证明力，予以确认。依据鉴定结论中上诉人腰骶椎弓骨折与交通事故损伤无直接因果关系及腰骶神经根炎与交通事故存在一定的因果关系的情形，原审依据该鉴定结论中确定上诉人在某某大学附属医院住院医疗（含某某大学某某医院会诊检查）住院合理期间为2个月，在某某大学附属某某医院住院天数为43天。在通辽市某某医院及通辽市某某医院发生医疗费予以保护。在某某大学附属医院（含某某大学某某医院会诊检查费用）发生的医疗费用按鉴定结论70%比例予以计算、某某大学附属某某医院发生医疗费用除地佐辛注射液、田力注射液、乐家注射液、单唾液酸四己糖神经节苷脂钠注射液药4种药物合计3071.95元外按鉴定结论40%比例予以计算，符合本案实际，予以确认。原审所确认的交通费、住院伙食补助费、营养费、护理费、误工费等符合法律规定，予以确认。上诉人主张是因事故导致的骶骨骨折已随之引起了骨髓水肿、颈椎病、腰椎间盘突出等症，腰骶神经根炎也是因交通事故受伤后引起的疾病。上诉人每一次住院治疗和转院治疗都有住院医生的医嘱，是在医生的建议下，才到上级医院继续治疗，并没有扩大治疗的现象。但所提交的证据不能证明其主张成立，不予采纳。上诉人一审支付的鉴定人员出庭质询费1500元，原审未予处理，上诉人的该项主张成立，予以采纳。综上所述，范淑琴的上诉请求不能成立，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5478元，由上诉人范淑琴负担，鉴定人员出庭质询费1500元，由被上诉人中国人民财产保险股份有限公司通辽市分公司负担。本判决为终审判决。审判长 刘景国审判员 包永春审判员 朱秀峰二〇二〇年九月二日书记员 李 侠