广东省广州市番禺区人民法院民 事 判 决 书（2017）粤0113民初8078号原告：郭守梅，女，1955年1月17日出生，汉族，住河南省焦作市山阳区。委托诉讼代理人：郭守存，广东法圣律师事务所律师。被告：广州市番禺区中医院，住所地广州市番禺区市桥街桥东路****。法定代表人：彭彦慧，职务：院长。委托诉讼代理人：张永峰，广东法制盛邦律师事务所律师。原告郭守梅诉被告广州市番禺区中医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告郭守梅及其委托诉讼代理人郭守存，被告广州市番禺区中医院的委托诉讼代理人张永峰均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告郭守梅向本院提出诉讼请求：判令被告赔偿因过错给原告造成的如下损失：1.住院医疗费是61925.39元的70%，金额43347.77元；2.门诊医疗费15235.28元的70%，金额10664.70元；3.后续治疗费132585.29元的70%金额92809.70元；4.误工费42000元的70%，金额29400元；5.护理费14958.63元+6426.78元=21385.40元的70%，金额14969.79元；6.住院伙食补助费9300元，增加4000元，合计13300元的70%，金额9310元；7.营养费10950元+2000元=12950元的70%，金额9065元；8.交通费5000元；9.残疾赔偿金274272.60元的70%金额191990.82元；10.精神损害抚慰金30000元；11.鉴定费14200元、1956元。其中第8、10、11项不计算责任比例。合计452713.78元。事实与理由：2016年1月1日原告因左乳正上方发现肿块、并疼痛，到被告医院乳腺科急诊，当班医生龚利鑫问诊后给我开了彩超检查单、血液化验单；彩超医生何蔚庄的彩超结果是“左侧乳腺低回声区（性质待定），请结合临床”。我就拿着两份报告，找临床龚医生看诊，并告诉他说：我这个肿块很疼，麻烦您给我再仔细检查一下，医生让我躺在床上触摸检查后告诉我说：你这是乳腺增生，没事。我给你开点止疼药和消结丸你吃了下午就不疼了，并告诉我说这个病治疗比较慢，你需要吃三个月的药，要有耐心。于是，我就按照医生的嘱咐取了药、回家按要求服用。但病情不但没有好转，反而一天天加重，病灶外部己发现变形；我才立即赶到爱康国宾体检中心和中山大学附属肿瘤医院进一步检查，结果被确诊为乳腺癌中后期（恶性肿瘤）。因被告的误诊使我失去了最佳手术的治疗时间，导致我左乳全切、并被迫进入了一年时间的生不如死的化疗、放疗疗程！期间花去手术、化疗、放疗等医疗费16万元。以上事实证明被告的医生在本院彩超结果：已显示恶性肿瘤体征、并已给出“性质待定、请结合临床”结论的情况下，不让患者做进一步检查，就毫不负责地断然下结论为“乳腺增生”，并为患者开药治疗。被告医生的错误诊断行为延误并导致患者病情迅速恶化，使患者失去了最佳手术和治疗时机，其行为给原告造成了肉体和精神上的巨大痛苦，那种生不如死的痛感，不堪回首！“早发现、早治疗、效果好、痛苦少”，这是人人都懂得的道理，生死就在一瞬间！如果不是被告的错误诊断，我就不会被左乳全切、并进入放化疗的痛苦疗程！是被告的过错行为导致我遭受了不应有的巨大伤害后果！原告曾于2016年12月21日给被告发函、欲协调解决，但遭到被告拒绝。故特向贵院提起诉讼，以维护原告的生命健康权，并警示医务工作者对患者的责任感。被告广州市番禺区中医院辩称：1、患者是因为乳腺疼痛到被告处就诊的，就诊时间比较特殊是2016年1月1日中午12:00，这一天是周五，也是看门诊，患者就诊时的临床表现与乳腺癌是完全不一样的，原告陈述患处很痛的，在乳腺癌中是很少见的，医院在诊断的时候考虑是乳腺增生并无过错，要求医院一次就诊断出是乳腺癌显然是没有依据的，也不符合临床工作的实践。患者之后去其他医院都是经过多次检查才确定下来的。2、任何一个疾病的诊断都是有一个过程的，本案患者在20多天之后确诊乳腺癌并做了手术，我方认为患者的诊断及治疗都是及时的，并不存在延误治疗的情况。3、患者的乳腺癌是其自身的原发疾病，并不是医疗行为导致的，患者的乳腺癌在我方就诊之时范围已经达到了23×9×11毫米，此后其到其他医院治疗的时候包块的大小稍微缩小，也就是说在我院的治疗方案是有效的。4、患者提交的材料显示，患者是因为其他的疾病在外院治疗，包括干燥综合征、乳腺纤维囊性增生、陈旧性××、桥本甲状腺炎、慢性浅表性胃炎、盲肠息肉、食管静脉瘤、骨质疏松等。5、根据中山大学肿瘤医院的出院建议，建议患者作内分泌治疗、术后辅助放疗，现有资料看，原告并无按照医嘱开展后续的治疗，反而是针对其他的疾病实施大量的治疗，因为原告没有按照医嘱进行治疗，其后果应由原告自身承担。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证：一、2016年1月1日，原告郭守梅因左乳上方发现肿块并疼痛，到被告广州市番禺区中医院门诊就诊，超声检查后报告书显示：乳腺对称，外形正常；左侧乳腺9点钟乳头旁可见不规则低回声区，范围约23×9×14mm，边界不清、不规整，未见明显包膜，内部回声欠均匀；超声提示：左侧乳腺低回声区（性质待定），请结合临床。临床医生诊断病历：双侧乳房未及肿块，西医诊断结论为乳腺增生，并处方红金消结浓缩丸、元胡止痛滴丸，无其他医嘱。二、2016年1月23日，郭守梅至广州爱康国宾健康检查有限公司进行体检，体检结果为：1、超声结果显示：左侧乳腺乳头内下方可探及一低回声肿块，大小约18×12mm；左侧腋下见淋疤回声，较大约11×6mm；初步意见：左侧乳腺肿块性质待定（建议及时诊治）并口头告知行钼靶检查。2、乳腺钼靶结果显示：左乳头内陷，左乳晕后方见漏斗征，左乳符合（癌）BI-RADS5类，建议手术治疗。三、2016年1月26日郭守梅至中山大学附属肿瘤医院就医，并于2016年1月27日出院，出院记录载明：超声显示左乳腺乳头深面可见一片状低回声病灶，大小约18mm×10mm，不规则形，平行生长，边缘不完整，予行左乳肿物穿刺活检结果暂未回报。2016年1月27日中山大学附属肿瘤医院临床病理诊断书病理诊断：（左乳肿物穿刺）镜下：乳腺组织中见形态大小较一致的细胞呈巢状、筛状或条索状排列，个别细胞巢中央可见坏死，结合免疫组化结果，符合浸润性癌。2016年1月30超声检查报告提示：左侧乳腺乳头深面实××灶，符合乳腺Ca(BI-RADS分类：6)。左侧腋窝腋下组多发淋巴结，不除外恶性可能。左侧颈部IV区多发淋巴结，考虑反应性淋巴结可能性大。四、2016年2月1日，郭守梅在中山大学附属肿瘤医院全麻下行“左乳改良根治术+输液港植入术”。术后病理诊断：1.（左乳大体）镜检为浸润性导管癌II级，伴有黏液分泌，未见明显脉管及神经束侵犯，另见中级别导管内癌成分；乳头及皮肤未见癌。2.（腋下组淋巴结）9枚，1/9见腺癌转移。3.（腋中组淋巴结）10枚，1/10见腺癌转移，并侵出至结外脂肪组织。2016年2月5日中山大学附属肿瘤医院乳腺病区出院记录诊断：左乳浸润性导管癌pT2N1M0,IIB期，LuminalA型。五、郭守梅于2016年1月26日至2016年2月5日在中大肿瘤医院住院治疗；2016年2月15日至2016年9月24日前后在中大肿瘤医院、番禺区中心医院进行门诊以及住院治疗。2017年8月开始至2020年8月6日先后在河南省焦作市第二人民医院、广东省人民医院、中大肿瘤医院门诊以及住院治疗。郭守梅此期间共计住院133天，自付部分的医药费金额合计135353.36元。（61925.39元+15235.18元+58192.79元=135353.36元）六、本院依职权选定并委托中山大学法医鉴定中心就被告广州市番禺区中医院对原告郭守梅的诊疗行为与郭守梅的损害结果之间是否有因果关系以及因果关系的参与度比例进行医疗损害鉴定。中山大学法医鉴定中心做出中大法鉴中心[2019]医鉴字第Y1071号司法鉴定意见书，认为广州市番禺区中医院对郭守梅的诊疗行为中，存在未进一步诊断，未嘱郭守梅随诊等未尽合理医疗义务和告知义务，其不足行为原因力大小为轻微因素，参与度为1%-20%（建议参与度不高于5%较妥，仅供委托单位参考）。为此郭守梅花费鉴定费14200元。七、对医疗损害鉴定结论，原告郭守梅对鉴定意见认定的被告广州市番禺区中医院的过失参与度有异议，认为鉴定意见不公平、不客观，鉴定只对被告错误诊断过程进行了鉴定，但是这个报告隐瞒了淋巴转移的情况，原告在被告处做第一次B超时没有检查出有腋下癌细胞转移，之后检查做了三次B超都有显示腋下转移，且原告的化疗导致白细胞几乎没有了然后入院抢救，这一块在鉴定报告中都没有提到。在2016年1月1日的时候原告应当是一期，但是如被告有进一步检查清楚，原告就不需要切除乳腺。原告认为应当是参与度70%，这一报告从始到终虽没有提到过错二字，但是从原因力这一点说明被告存在过错。鉴定报告程序是违法的，检查时间超过21个月，已经超过相关的规定。鉴定的收费也存在违规，根据相关的规定，医疗过错纠纷鉴定，每一例收取5000元，中山鉴定中心收取14200元，是违反规定的。鉴定报告也未对原告腋下癌细胞等疾病做说明分析及鉴定，医疗鉴定过错最主要的检材是原告在广州市番禺区中心医院的化疗后抢救及放疗的病历，故鉴定机构存在重大的过错。被告陈述患者的诊断与乳腺癌的表现不一致，但根据被告提交的外科学乳房诊断书第八页载明要特别提醒乳腺增生与乳腺癌会同时存在，要进行钼靶检查，有助于两者的鉴别，故被告在原告的乳腺超声检查显示性质未定的情况下，应当根据书上所陈述的进行进一步检查。郭守梅提交了最高人民法院《关于人民法院民事诉讼中委托鉴定审查工作若干问题的规定》，并主张依据该规定的第一点第一条，不得对当事人责任划分的认定，证明本案的司法鉴定报告并不客观，仅能做参考之用。八、被告广州市番禺区中医院对医疗损害司法鉴定结论的真实性合法性没有异议，但鉴定报告说到被告存在不足，未尽到告知义务，其认为这一点是不成立的，患者只是看了一次门诊与住院治疗是不一样的，且是节日看的门诊，根据最高院的相关规定，医务人员违反了侵权责任法第55条的规定，但未造成患者人身的损害，患者的索赔是不应当得到支持的。结合本案，患者就诊时本身是肿瘤，也就是说并无影响患者下一步的就诊，关于乳腺肿块的大小，根据2016年2月1日病历报告肿物大小是2.3×2.3×1.3厘米，患者是属于二期，鉴定报告第七页第二段显示“鉴定人并未错失乳腺癌手术及其他治疗的最佳时期”，因此患者的病是自身产生的，并非医院导致的，任何疾病的产生是需要一段时间的诊治。原告主张的《关于人民法院民事诉讼中委托鉴定审查工作若干问题的规定》仍未施行，且该规定第一条第六点是当事人责任划分的认定不应当通过鉴定认定，显然不代表人民法院不能根据鉴定意见进行责任划分。九、郭守梅申请就其伤残等级进行法医鉴定。本院依职权选定中山大学法医鉴定中心对郭守梅进行伤残程度鉴定。该中心作出中大法鉴中心[2020]临鉴字第68950号鉴定意见书，结论为郭守梅伤残等级评定为《人体损伤致残程度分级》八级伤残。为此郭守梅花费鉴定费1956元。十、双方对该第九项的鉴定意见书无异议，但被告认为原告的疾病并非因被告产生，即使原告第一次在被告处就诊就已经诊断出是乳腺癌，也是必然会切除乳腺。十一、郭守梅向本院提交中山大学附属肿瘤医院病情治疗方案的说明、费用清单、票据；广州市番禺区中心医院化验单及免疫力危机告知书、费用清单、票据；广东省人民医院住院病历、费用清单、票据；河南省第二人民医院费用清单、票据等证据以证明其术后就医费用情况。郭守梅并提供其与陪护人员赵谦的聘用合同以主张误工费、护理费为每人每月3500元。被告对原告主张的住院医疗费61925.39元及门诊医疗费15235.28元的金额无异议，但主张不应由其承担，原告的疾病并非由被告的医疗行为产生；对原告主张的后续医疗费不同意，认为原告提供的大量证据都显示原告的治疗都不是针对乳腺癌实施的治疗，与本案无关；对原告的误工费主张不同意，认为原告已超60岁，不存在误工损失；对原告主张的护理费按住院133天计算没有异议，但主张该费用的产生并非被告造成；对原告主张住院伙食补助费按100元/天、住院133天没有异议，但主张不应由被告承担；不同意原告主张的营养费，认为原告没有提交相应的医嘱，且原告已主张住院伙食补助费，不应当支持营养费；对原告要求按照2020年城镇居民可支配收入计算19年来核算残疾赔偿金有异议，其认为计算19年应当按照2016年的标准，若按2020年标准则应从现在开始起算；不同意原告主张的精神损害抚慰金及鉴定费用。本院认为：本案是医疗损害责任纠纷案件，审查的主要内容是郭守梅是否在诊疗活动中受到损害，医疗机构以及医务人员是否存在过错，医疗机构是否需承担赔偿责任的问题。中山大学法医鉴定中心是具有鉴定资质的鉴定机关，在对本医案的鉴定中召开了听证会听取了医患双方的意见，并结合本案提交的鉴定材料和《外科学》、《病理学》、《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范》等相关高等学校教材及临床专家意见对本案进行了分析，其分析意见客观、合理，出具的鉴定意见结论本院予以采信。本案争议的焦点是被告医院的责任比例问题。根据中山大学法医鉴定中心做出中大法鉴中心[2019]医鉴字第Y1071号司法鉴定意见书，郭守梅第一次到被告医院就诊至最后确诊时间为26天，而乳腺癌生长相对缓慢，26天并不会让肿瘤出现明显的进展，2016年1月1日至1月30日期间的超声提示肿瘤大小大致相仿，从TNM分期归类推断，郭守梅第一次到被告医院就诊时，B超显示的肿瘤大小为T2，郭守梅此时已处于乳腺癌II期。郭守梅乳腺癌为自身因素所致，非医方所为，综合郭守梅初诊至确诊的时间（约26天）、乳腺癌的病因和发展过程、乳腺癌的诊断和治疗以及目前郭守梅的身体情况，郭守梅并未错失乳腺癌治疗的最佳时机，但广州市番禺区中医院对郭守梅的诊疗行为存在未进一步诊断，未嘱郭守梅随诊等未尽合理医疗义务和告知义务，其不足行为可能在一定程度上降低郭守梅的快速确诊几率。综合考虑现今阶段医学的局限性、高风险性，依据因果关系判定原则，被告广州市番禺区中医院的诊疗行为原因力大小为轻微因素，参与度为1%-20%，建议参与度不高于5%较妥。前述原因力程度的评定本质上是建立在鉴定人医学理性判断基础上的专业观点，不能与本案确定民事赔偿程度完全相同，考虑到郭守梅首诊时大概率已经身患癌症，其必然会产生随后的手术、化疗、治疗等措施，本院认定广州市番禺区中医院在本案中就郭守梅因乳腺癌所产生的损失应承担10%的赔偿责任。依据中山大学法医鉴定中心作出的中大法鉴中心[2020]临鉴字第68950号鉴定意见书，郭守梅伤残等级评定为《人体损伤致残程度分级》八级伤残，截至2020年8月6日郭守梅的损失包括：1、医疗费135353.36元：该自付部分有医疗费票据佐证，本院予以确认。2.误工费42000元：郭守梅提供了劳动合同证实其每月收入3500元/月，结合其病情和评残时间，本院酌定其误工时间为12个月，误工费为42000元（12月×3500元/月），超出的部分本院不予支持。3.护理费15960元：按照住院133天，120元/天计算（120元×133天=15960元），超出的部分不予支持。4.住院伙食补助费13300元。按照住院133天，100元/天计算（100元×133天=13300元）。5.营养费5000元。根据郭守梅治疗的情况、伤残赔偿指数酌定，超出的部分不予支持。6.交通费2000元。该部分属于必要支出，本院根据郭守梅的家庭住址与医院距离、就诊次数酌定。7.残疾赔偿金274272.60元。按照2019年度城镇居民可支配收入48118元/年计算19年：48118元/年×19年×30%=274272.60元。以上1-7合计487885.96元，应由广州市番禺区中医院承担10%的赔偿责任即48788.60元。此外郭守梅垫付的两次鉴定费用合计16156元应由广州市番禺区中医院负担。郭守梅伤残等级为八级，应由广州市番禺区中医院赔偿其精神损害抚慰金30000元。（共计94944.6元）因2020年8月6日之后的治疗费未实际发生，本院暂时不予处理。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决如下：一、被告广州市番禺区中医院于本判决生效之日起三日内向原告郭守梅赔偿医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、残疾赔偿金、鉴定费、精神损害赔偿金合计94944.6元；二、驳回原告郭守梅的其余诉讼请求。本案受理费2300元，已由原告郭守梅预缴，应由被告广州市番禺区中医院负担2174元，郭守梅负担126元。如果未按本判决指定的期间履行给付义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广州市中级人民法院。审 判 长  吴文涛人民陪审员  黎伟昌人民陪审员  陈维德二〇二〇年九月十六日书 记 员  蔡施敏