广东省广州市花都区人民法院民 事 判 决 书（2018）粤0114民初7539号原告：钟赞洪，男，1967年7月23日出生，汉族，住广州市花都区。委托诉讼代理人：杨可照，广东合慧益律师事务所律师。被告：广州中医药大学第一附属医院，住所地广州市机场路16号。法定代表人：冼绍祥，该院院长。委托诉讼代理人：李立凯，广东凯立盛律师事务所律师。委托诉讼代理人：甘敏睿，该医院员工。被告：广州市中西医结合医院，住所地广州市花都区新华街迎宾大道87号。法定代表人：刘瑞华，该院院长。委托诉讼代理人：张君邦，国信信扬（花都）律师事务所律师。委托诉讼代理人：邓栩明，该医院员工。被告：广州市第一人民医院，住所地广州市盘福路1号。法定代表人：曹杰，该院院长。委托诉讼代理人：陈祥文，北京观韬中茂（广州）律师事务所律师。原告钟赞洪诉被告广州中医药大学第一附属医院、广州市中西医结合医院、广州市第一人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年7月13日立案后，依法适用普通程序，于2020年7月27日公开开庭进行了审理。原告钟赞洪及其委托诉讼代理人杨可照，被告广州中医药大学第一附属医院的委托诉讼代理人李立凯，被告广州市中西医结合医院的委托诉讼代理人张君邦，被告广州市第一人民医院的委托诉讼代理人陈祥文均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告钟赞洪向本院提出诉讼请求：1.判令被告广州中医药大学第一附属医院承担15%的责任，并赔偿原告177612元；2.判令被告广州市中西医结合医院承担10%的责任，并赔偿原告118408元；3.判令被告广州市第一人民医院承担30%的责任，并赔偿原告355244元；4.本案诉讼费用由三被告承担上述合计651244元。事实与理由：2017年8月22日15点07分左右，受害人钟敏华到被告广州市中医药大学第一附属医院就诊，经医院诊断为“痛经”。2017年8月24日9点11分因病情未见好转，再次前往被告广州市中医药大学第一附属医院就诊。2017年8月26日22点，钟敏华因发热前往被告广州市中丙医结合医院急诊内科就诊，诊断为“急性呼吸道感染”。2017年8月27日20点42分，钟敏华在被告广州市中西医结合医院急诊内科就诊，诊断为“感染性发热”。2017年8月29日17点39分、21点45分钟敏华再两次在被告广州市中西医结合医院门诊就诊，诊断为“发热”。2017年8月30日钟敏华在被告广州市第一人民医院内科门诊就诊，2017年8月31日4点31分在广州市第一人民医院急诊科就诊，诊断为“发热，腹痛查因”，于急诊留观。其后钟敏华于2017年8月31日10点58分于广州市第一人民医院住院治疗，于同日13点30分抢救无效死亡。后经中山大学法医鉴定中心进行尸检得出结论：受害人钟敏华符合因患心肌炎（累及房室结）致急性心功能障碍而死亡。原告认为三被告对于受害人钟敏华的死亡存在过错。现因鉴定机构鉴定意见已作出，但原告认为鉴定意见对三被告的责任大小划分明显不当。原告认为广州中医药大学第一附属医院的医疗行为存在错误及不足，与钟敏华死亡结果具有因果关系，应承担15%的责任；广州中西医结合医院的诊疗行为存在错误及不足，与钟敏华死亡结果有因果关系，应承担10%的责任。广州市第一人民医院的诊疗行为存在错误及不足，与钟敏华死亡结果有因果关系，应承担30%的责任。被告广州中医药大学第一附属医院辩称，我方不同意原告的所有诉讼请求。被告广州市中西医结合医院辩称，请求驳回原告对我院的诉讼请求，对死者钟敏华的去世深表同情，但是根据鉴定意见，我方的行为不存在过错，也没有违反法律法规的情形。被告广州市第一人民医院辩称，原告死亡赔偿金的计算错误，根据其提供的相关标准，并不是963760元，对其他的金额，我方不存在过错，不应承担责任。经审理查明，患者钟敏华是城镇户籍居民。钟赞洪、陈小燕是钟敏华的父母，陈小燕已明示放弃全部诉讼权利。2017年8月22日，钟敏华到广州中医药大学第一附属医院门诊就诊，当日门诊病历记载：痛经半年，自诉PCOS病史，末次月经时间2017年8月14日，自诉自2016年曾进行血液检查性激素及妇科超声，提示为PCOS。诊断为：痛经，症型：瘀热证。该院建议患者进行子宫附件彩超，并为其开具了中药及丹鳖胶囊。2017年8月24日，钟敏华到广州中医药大学第一附属医院门诊就诊，病历记载：B超：子宫、双附件区未见明显占位××变，因患者8月22日因痛经看完一次妇科，现无要求开药治疗，只要求看B超结果。2017年8月26日22:00，钟敏华到广州市中西医结合医院急诊内科就诊，病历内容：发热2天。患者于2天前无明显诱因开始出现发热、咽痒、咳嗽，无流涕、无胸闷痛，无气促，无心悸。体查：T：38摄氏度，咽充血（++），扁桃体Ⅱ度肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率约90次/分，心律齐，未闻及病理性杂音。舌红，苔薄黄，脉数。西医诊断：急性上呼吸道感染；中医诊断：外感发热。2017年8月27日20:40，钟敏华继续到该院急诊内科复诊，病历内容：仍有发热，伴有咽痛及咳嗽，遂来诊。查体：T38.1摄氏度，咽充血，扁桃体Ⅰ度肿大，未及脓点，双肺呼吸音粗，未及干湿，心律齐，未及杂音。诊断：感染性发热。2017年8月28日，钟敏华到广州中医药大学第一附属医院就诊，病历记载：发热4天，37.5度至39度，胸闷、头痛、头晕、怕冷，今早呕吐一次，大便3天一次，咽痒。2017年8月29日，钟敏华再次到广州市中西医结合医院内科门诊就诊，辅助检查：8月27日血常规正常，西医诊断：发热查因：建议患者完善呼吸道病毒七项及登革热病毒检查，患者表示暂不检查，用药观察疗效，为其开具胸部正位、心电图检查，医嘱建议如发热仍不能缓解，住院治疗。2017年8月30日，钟敏华到广州市第一人民医院内科就诊，病历记载：发热5天，体温波动于37摄氏度至39摄氏度，昨日胸片显示无异常，8.27BRT无异常，伴头痛、胃部不适，呕吐、腹泻等，PE：咽红（++）,双肺呼吸音可，未闻及干湿性啰音，心（-）：诊断：发热查因。2017年8月31日4:31，钟敏华又到该院急诊内科就诊，PE：剑突下压痛，腹胀，余腹无压痛，诊断：发热、腹痛查因，RX：血清肌钙蛋白Ⅰ，血清淀粉酶，登革热。5:59血清肌钙蛋白Ⅰ34.248ng/ml（参考值0-0.5）。2017年8月31日6:12，钟敏华在该院急诊留观病区入观，入观诊断：病毒性心肌炎，诊疗经过有：予以奥司他韦抗病毒、护胃等治疗，请ICU医师会诊诊断为：病毒性心肌炎，经治疗后病情好转。出观诊断为病毒性心肌炎，出院医嘱：转心内科CCU。当日7:20内科住院总会诊记录显示联系心内科无床，候床入院；当日9:34病程记录记载：ICU会诊后表示暂无床位，联系心内科CCU有床位收治，请示二线后转入心内科CCU进一步治疗，嘱医护送入院。钟敏华于当日10:58入该院心内科CCU救治，2017年8月31日13:30宣布其临床死亡。中山大学法医鉴定中心对钟敏华的死因进行了鉴定，鉴定结论是：钟敏华符合因患心肌炎（累及房室结）致急性心功能障碍而死亡。经钟赞洪、广州市第一人民医院、广州市中西医结合医院、广州中医药大学第一附属医院协商确定由广东经纬司法鉴定所作为鉴定机构，对以下事项进行鉴定：三被告对患者的诊疗行为是否存在过错；如存在过错则过错行为与患者死亡结果之间是否存在因果关系；如存在因果关系，过错参与度是多少。广东经纬司法鉴定所受理后，于2020年5月28日出具司法鉴定意见书，鉴定意见如下：1.广州中医药大学第一附属医院对钟敏华的诊疗行为存在不足，但与钟敏华的死亡后果无因果关系。2.广州市中西医结合医院对钟敏华的诊疗行为不存在过错与不足。3.广州市第一人民医院对钟敏华的诊疗行为存在过错与不足，与钟敏华的死亡后果之间存在因果关系，原因力为轻微因素，建议医疗行为的过错参与度为1%-20%（供法庭参考）。钟赞洪支付了鉴定费56520元。上述鉴定意见书中对医方医疗行为的分析有：（一）关于广州中医药大学第一附属医院的诊疗行为分析如下：1.根据送检材料，钟敏华因痛经半年就诊，末次月经时间为2017年8月14日，医方询问病史并结合其临床体查（多囊暖巢综合征病史、痛经、伴腰酸背痛），考虑为痛经，并给予复查妇科超声及中药调理、活血化瘀（丹鳖胶囊），以被鉴定人的主诉及相关病史、结合临床体查，医方只能诊断痛经，并给予对症治疗，医方的行为符合诊疗常规。2.根据送检材料，钟敏华因发热（37.5-39摄氏度）4天伴胸闷、头晕、头痛、怕冷于2017年8月28日到医院就诊，医方门诊病历仅有中药方剂记录，无诊断及医师签名等，并且作为一个发热4天伴有胸闷的病人，仅运用中医一般的诊察方法显然是不够的，还应结合相关实验室检查或专科检查等，医方行为存在不足，考虑到被鉴定人突发病情变化的时间与本次就诊相距较长（约3天），并且之后的8月29日、8月30日被鉴定人仍有继续诊疗，故分析本次诊疗与被鉴定人的死亡不存在因果关系。（二）关于广州市中西医结合医院的诊疗行为分析如下：1.根据送检材料，钟敏华2天前无明显诱因开始出现发热、咽痒、咳嗽于2017年8月26日就诊，体查。医方根据患者病史症状及体征，诊断急性上呼吸道感染，给予解热抗炎、抗病毒、抗菌对症治疗，符合诊疗常规。2.钟敏华仍有发热于2017年8月27日再次就诊医方。由于其上呼吸道感染病情无加重，故医方给予复查血常规后（无异常），继续给予解热抗炎治疗，医方的诊疗符合常规。3.钟敏华因反复发热于2017年8月29日第三次到医方就诊，此时其出现其他伴随症状（头痛、周身酸痛、胸闷），医方已意识到其病情变化，给予复查胸片、心电图检查，并建议完善相关病毒检测，但患者仅进行胸片检查，未进行心电图检查及病毒相关检查，医方继续采取对症支持治疗，并建议其若发热仍不能缓解，建议其住院治疗，医方的上述诊疗行为符合常规。4.听证会时患方提出没有进行心电图检查是因为当时医院已经下班没法完成心电图检查，但是医方作为一个三甲医院应当可以提供24小时心电图检查，且病毒性心肌炎的临床无特异性临床体征，且临床谱极宽泛，心电图对心肌炎诊断敏感性高，但特异性低，往往呈一过性，医方难以通过一次心电图检查对其病情作出客观评价。（三）关于广州市第一人民医院诊疗行为分析如下：1.钟敏华因发热5天于2017年08月30日第一次到医方处就诊，伴有胃部不适等，体查咽红，心肺听诊无明确异常，医方予查血常规，达菲、抗病毒口服液、盐酸小檗碱等对症治疗措施，以上符合诊疗常规，但结合2017年8月31日4时31分患者第二次到院急诊的病历记录中明确有“剑突下疼痛4天，体查剑突下压痛”的情况分析，医方在本次就诊中存在问诊不仔细、体查不完善（特别是未针对胃部不适的情况进行进一步的体查）的问题，进一步影响到医生对患者病情的评价，医方行为存在过错与不足。2.钟敏华因发热5天，剑突下疼痛4天于2017年08月31日04:31急诊就诊，医方详细的问诊及检查后，急查血清肌钙蛋白I(05:59)显著升高，考虑病毒性心肌炎，并入急诊留观（生命体征监护），并要求相关专科会诊（心内科、ICU、住院总医师），完善相关检查（血常规、生化八项等检查），予以抗病毒护胃等治疗，医方的上述行为符合诊疗常规。3.钟敏华于2017年08月31日06:12入急诊留观室，07:20内科住院总医师会诊后明确诊断为病毒性心肌炎，随后8：59ICU会诊考虑病毒性心肌炎伴有心源性休克的表现，病情极为危重，应立即入住医方CCU或ICU，但由于医方CCU暂未有床位，未能及时住院治疗，10:45才入住医方心内科CCU。既然医方拟诊病毒性心肌炎伴有心源性休克的表现，医方应高度重视，并快速反应，全方位救治，根据目前专家共识，医方应建立以生命支持为依托的综合救治方案，但医方的诊疗行为存在过错与不足，延误其治疗：①钟敏华病毒性心肌炎伴有心源性休克，医方结合其临床症状体征（低血压、心力衰竭），血流动力学改变应考虑给予生命支持措施如主动脉内球囊反搏和有条件时行体外膜肺氧合等；②对于钟敏华病毒性心肌炎伴有心源性休克，有气促症状，即便氧饱和度正常，也应当给予呼吸支持，改善肺功能，降低患者劳力负荷和心脏做功；③未进行超声心动图检查评估心室大小、室壁运动状态及射血分数改变；④监护不够严密，如未有每小时监测出入水量；⑤未尽早使用糖皮质激素进行治。关于参与度，根据尸检结果，钟敏华的病毒性心肌炎程度严重（左、右心室及室间隔间质水肿，均见大量以淋巴细胞为主的炎症细胞弥漫性浸润，炎症累及房室结），就诊时已有心源性休克表现（低心排、低灌注），从确诊至入CCU相距不足5个小时，至死亡7个多小时，可见其病情重，病情发展迅猛，救治难度大，且成人暴发性心肌炎的死亡率极高，因此其自身疾病是死亡的主要原因；但医方的诊疗行为存在过错与不足，延误诊治，影响其预后，应付轻微责任。综上所述。3)医方广州市第一人民医院对被鉴定人钟敏华的诊疗行为存在过错与不足，与其死亡后果之间存在因果关系，依据本纠纷发生时的诊疗规范及医学科学的发展水平，同时综合考虑到医学科学的不确定性、局限性、高风险性，依据《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》十七（五），原因力为轻微因素，建议医疗行为的过错参与度为1%-20%（供法庭参考）。钟赞洪及广州市第一人民医院对上述鉴定意见均有异议，均各自申请了专家辅助人出庭，并申请了鉴定人出庭作证。广州市第一人民医院缴纳了鉴定人出庭费用3000元。钟赞洪认为三被告均有过错，并申请重新鉴定，理由是：广州中医药大学第一附属医院应承担15%的责任，理由是：钟敏华在2017年8月24日、8月28日两次就诊，该医院的诊疗思路错误，处理不当；广州市中西医结合医院应承担10%的责任，理由是：医院没有对其进行心电图检查，没有对患者及其家属就住院建议提供应当的告知和提示义务；广州市第一人民医院应承担30%的责任，理由是：除了鉴定意见上陈述的过错外，该院还有一点过错：患者于2017年8月31日6:12入观，院方以CCU暂未有床位为由，拖延患者的诊疗时间和相应的机械支持生命系统，严重违背了危重患者的应急治疗原则和生命至上的医院责任。广州市第一人民医院认为该院不存在过错，无需承担责任，理由是：该鉴定意见对钟敏华心肌炎治疗是否存在过错适用的依据是案发后关于爆发性心肌炎的文献资料，依据错误，应按案发前现有心肌炎治疗医学知识和技术规范为依据进行鉴定；该鉴定意见对该院的诊疗行为分析，认为其问诊不仔细和认定五点过错和不足的分析判断是错误的。本院认为：《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十六条规定：“对医疗机构及其医务人员的过错，应当依据法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范进行认定，可以综合考虑患者病情的紧急程度、患者个体差异、当地的医疗水平、医疗机构与医务人员资质等因素。”本案中，本院已依法委托广东经纬司法鉴定所进行了医疗损害鉴定，该鉴定程序合法，鉴定意见对三被告的涉案诊疗行为是否存在过错及过错与患者的损害后果之间是否存在因果关系进行了必要的分析及说明，鉴定人亦已出庭作证。经审查，该鉴定意见鉴定程序合法，可以说明涉案诊疗行为的妥当性及因果关系，本院予以采纳。钟赞洪对该鉴定结果有异议并申请重新鉴定，但是其提供的理据不足以推翻该鉴定意见，其申请重新鉴定理据不足，本院不予准许。鉴定意见已认定广州中医药大学第一附属医院对钟敏华的诊疗行为存在不足，但是与其死亡后果无因果关系，广州市中西医结合医院对钟敏华的诊疗行为不存在过错与不足，故广州中医药大学第一附属医院、广州市中西医结合医院无需对钟赞洪主张的损失承担赔偿责任。关于广州市第一人民医院是否承担责任及承责比例的问题。鉴定意见中参考的文献资料虽发表于涉案诊疗行为发生之后，但是该文献内容未脱离对过往临床诊疗经验的总结和思考，鉴定机构以此为参考来衡量医院的诊疗行为是否妥当具有一定的合理性，不能因此推翻鉴定机构的鉴定结论。钟敏华罹患心肌炎，该病症本身起病急骤、病情发展迅猛、预后凶险，死亡率极高，患者门诊时并无特异性表现，起病隐匿，临床诊断困难，故钟敏华自身疾病是其死亡的主因。综合考虑到医学的局限性及高风险性及本案的实际情形，本院酌定广州市第一人民医院对钟赞洪的损失承担15%的民事责任。钟赞洪索偿的损失应以法律规定及其提供的合法有效证据计算：1.丧葬费，按照法庭辩论终结时全省国有单位在岗职工年平均工资标准106579元/年计算六个月，共计53289.5元。2.死亡赔偿金，按照法庭辩论终结时广东省城镇居民人均可支配收入42066元/年计算20年，共计841320元。3.鉴定费，凭据计算为56520元。4.精神损害抚慰金，结合本案实际损害后果、事故责任，本院酌情认定为15000元。以上第1-3项损失共计951129.5元，由广州市第一人民医院赔偿15%为142669.43元，故广州市第一人民医院共计应向钟赞洪赔偿157669.43元（142669.43元+精神损害抚慰金15000元）。另外，广州市第一人民医院申请鉴定人出庭作证产生的鉴定人出庭费3000元，由广州市第一人民医院自行负担。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条、第二十九条、第三十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决如下：一、被告广州市第一人民医院于本判决生效之日起十日内向原告钟赞洪赔偿157669.43元；二、驳回原告钟赞洪的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费10312元（原告已预交525元），由原告钟赞洪负担7815元，由被告广州市第一人民医院负担2497元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广州市中级人民法院。审 判 长  黄 萍人民陪审员  杜德焕人民陪审员  江惠婵二〇二〇年九月二十八日书 记 员  冯洁文陈素珊