山东省莒县人民法院民 事 判 决 书（2020）鲁1122民初5198号原告：史成伟，男，汉族，1983年4月28日出生，住莒县。委托诉讼代理人：卢言公，莒县店子集法律服务所法律工作者。被告：中国平安人寿保险股份有限公司日照中心支公司，住所地日照市泰安路**，统一社会信用代码91371100748985479J。主要负责人：刘智海，该公司经理。委托诉讼代理人：李树林，男，该公司职工。委托诉讼代理人：于新玉，山东天祥信合律师事务所律师。原告史成伟与被告中国平安人寿保险股份有限公司日照中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2020年7月23日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告史成伟及其委托诉讼代理人卢言公与被告中国平安人寿保险股份有限公司日照中心支公司的委托诉讼代理人于新玉到庭参加诉讼。本案现已审理终结。史成伟向本院提出诉讼请求：1.请求依法判令被告赔偿原告医疗费及重疾险保险金260260元[重疾险12万元+肿瘤险12万元+医疗费20260元]；2.诉讼费由被告负担。事实和理由：原告于2018年12月29日和2019年1月20日先后在被告处购买平安福上福终身寿险(保单号P110000025055687)及平安e生医疗保险(保险合同号码P110000025377117)，至今保险费正常缴纳，保险合同正常履行。保险期间原告于2020年5月25日因患疾病在山东省千佛山医院住院治疗，确诊患甲状腺乳头状癌，属保险合同约定的重大疾病范畴，后原告多次到被告处申请理赔，被告以投保前存在疾病史，投保时未履行如实告知义务为由拒赔。2018年12月底，原告经莒县人民医院诊断患有肾脏病，并先后在莒县人民医院、临沂市中心医院接受治疗，现仍在继续治疗。原告向被告索赔，被告拒不赔偿。中国平安人寿保险股份有限公司日照中心支公司辩称，投保属实，原告存在投保时未如实告知情形，被告在法定期限内向原告通知解除合同，因此，被告不承担赔偿义务，请求法庭驳回原告的请求。本院经审理认定事实如下：2018年12月29日，原告史成伟与被告中国平安人寿保险股份有限公司日照中心支公司签订人身保险合同，投保人、被保险人均为史成伟，投保主险福上福（1339），保险期间为终身，交费年限为19年，基本保额为20万元，保险费4400元；附加福上福重疾（1340），保险期间为终身，交费年限为19年，基本保额为12万元，保险费1776元；平安福肿瘤18（1294），保险期间为终身，交费年限为19年，基本保额为12万元，保险费708元；长期意外至尊（1199），保险期间至70岁，交费年限为19年，基本保额为20万元，保险费940元；豁免C19（1327），保险期间为终身，交费年限18年，保险费为127.44元；轻症40豁免C（1342）保险期间同主险，交费年限18年，保险费为143.88元；附加一年期短险：住院费用B(508)，基本保额为2份含可选，保费为403.5元；意外医疗B（528），基本保额2万元，保费117元，首期保费合计8615.82元。2019年1月20日，原告史成伟与被告中国平安人寿保险股份有限公司日照中心支公司签订人身保险合同，投保人、被保险人均为史成伟，投保主险e生保（1020），保险期间1年，交费年限1年，保险金额200万元，保险费395元。2017年12月16日，原告史成伟经莒县人民医院健康体检，体检汇总中载明：1.血压（BP）:184/13mmHg,3级高血压（重度）；15.中度脂肪肝，甲状腺双侧叶结节。体检建议3级高血压还需到心血管内科门诊进一步咨询和诊治，未对甲状腺双侧叶结节作体检建议。2020年5月25日，原告史成伟经山东省千佛山医院诊断为甲状腺乳头状癌，并入院手术治疗7天，支出医疗费30360元，其中新华人寿保险股份有限公司日照中心支公司已赔付医疗费1万元。平安附加福上福提前给付重大疾病保险条款1.1中的重大疾病保险金约定“被保险人等待期后经医院确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病，按照本附加险合同基本保险金额给付重大疾病保险金，本附加险合同终止”；保障的重大疾病第1类包括恶性肿瘤、侵蚀性葡萄胎（或称恶性葡萄胎）；第8条重大疾病的释义中亦列明了恶性肿瘤的释义。平安附加平安福18恶性肿瘤疾病保险条款1.1保险责任关于恶性肿瘤保险金约定被保险人在初次确诊发生本附加险合同约定的恶性肿瘤后生存满5年或5年以上，第二次经医院确诊发生本附加险合同约定恶性肿瘤，我们按照本附加险合同基本保险金额给付恶性肿瘤保险金。平安附加住院费用医疗保险条款第2.2中基本部分约定：住院费用保险金：被保险人因疾病或意外伤害经医院诊断必须住院治疗，对于每次住院（条款第7.7条定义为指被保险人如因同一原因再次住院，且前次出院与下次住院间隔未超过30日视为同一次住院。）在约定范围内的床位费和医疗费以及住院期间前后各30日内因与该次住院相同原因而产生的门诊费，在被保险人已按社会医疗保险或公费医疗有关规定取得医疗费用补偿后，我们按照被保险人实际支出的合理且必要的上述各项费用的余额分项给付保险金，发生保险事故时，被保险人不享有社会医疗保险或公费医疗保障的，我们按照被保险人实际支出的合理必要的上述各项费用的65%分项给付保险金；补偿原则约定：若被保险已从其他途径（包括社会医疗保险、公费医疗、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）取得补偿，我们在各项保险金的给付限额内根据本附加险合同中各项费用约定的范围，给付被保险人获得补偿后的各项费用的余额。每次住院相应项目分项给付限额（每份）基本部分为医疗费2600元、床位费300元、门诊费100元，在每一保单年度内，我们仅对被保险人住院180日内发生的上述各项费用承担保险责任；被保险人因疾病或意外伤害而住院进行非器官移植手术治疗，在被保险人已按社会医疗保险或公费医疗有关规定取得医疗费用补偿后，我们按照被保险人每次手术和约定范围内实际支出的合理且必要的手术费用的余额给付保险金，每次非器官移植手术费用给付保险金为1500元。平安e生保医疗保险条款第2条2.2被保险人因遭受意外伤害事故或等待期后因患疾病，在医院接受治疗的，按下列约定给付一般医疗保险金：（1）住院医疗费用，被保险人因疾病或意外伤害经医院诊断为必须住院治疗的，对应住院期间发生的合理且必要的住院医疗费用，按“一次就诊应当给付的保险金额=（被保险人发生的医疗费用的有效金额-年免赔额余额）×给付比例”计算，给付比例是指如投保时被保险人有社会医疗保险，但就诊时被保险人未使用社会医疗保险，则给付比例为60%；在其他情况下，该给付比例为100%，该给付比例的约定未加黑加粗。若被保险人已从其他途径（包括社会医疗保险、公费医疗、工作单位、本公司内的任何商业保险机构等）取得补偿的，我们将按上述约定计算并给付保险金，且最高给付金额不超过被保险人实际发生的医疗费用扣除其所获补偿后的余额。年度保险金给付限额：一般医疗保险金：住院医疗费用、指定门诊医疗费用、住院前后门诊急诊费用三项合计限额为200万元，年免赔额1万元，给付比例100%，恶性肿瘤津贴保险金1万元。被告中国平安人寿保险股份有限公司日照中心支公司提交原告史成伟签名的人身保险投保书，询问事项中询问:“08、B.心血管的疾病，例如：高血压、冠心病、心律失常、心绞痛……G.内分泌、血液系统疾病。例如：糖尿病、痛风、甲状腺或甲状旁腺疾病、白血病、血友病、再生障碍性贫血、、地中海贫血”项中原告史成伟选择了否，被告主张原告未履行如实告知义务，被告对原告史成伟履行了明确说明义务，对其损失不予赔偿；还提交了《国际疾病分类应用指导手册》证实甲状腺疾病属于国家对疾病与死亡统计分类标准中的内分泌疾病。原告史成伟对投保单中的签字无异议，主张被告工作人员李飞在投保时并未明确询问，均系李飞自行填写，且投保人声明和授权部分系空白，证实被告未对原告作出提示与告知，对《国际疾病分类应用指导手册》不知情。另，原告史成伟于2020年7月3日向被告中国平安人寿保险股份有限公司日照中心支公司申请保险理赔；被告中国平安人寿保险股份有限公司日照中心支公司于2020年7月13日向原告史成伟发出解除保险合同通知。本院认为，原告史成伟与被告中国平安人寿保险股份有限公司日照中心支公司签订的保险合同系双方真实意思表示，且不违反法律规定，合法有效，双方当事人应全面履行合同义务。《中华人民共和国保险法》第十六条规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”从该条法律规定来看，原告史成伟履行如实告知义务的前提是被告进行了有关情况的询问，如投保人故意或因重大过失未履行如实告知义务，被告享有合同的解除权，应当自知道解除事由之日起三十日内或自合同成立之日起二年之内行使。本案中，从被告提交的人身保险投保书来看，表述为“甲状腺或甲状旁腺疾病”，并未明确询问是否患有甲状腺结节，原告史成伟不负有向被告告知患有甲状腺结节的义务；而高血压疾病与原告史成伟所患的甲状腺乳头状癌并不具有因果关系；被告提供的投保人声明和授权中仅有原告的签名，而载明的“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保险利益的不确定性”为空白，不能证实被告对原告进行了充分的提示和说明义务，综合上述证据，被告主张原告史成伟投保时未履行如实告知义务对其损失不予赔偿的辩解不成立，本院不予支持。原告史成伟因患甲状腺癌符合合同条款约定的重大疾病，被告应给付重大疾病保险金12万元。原告史成伟因甲状腺乳头状癌支出住院医疗费共计30360元，根据福上福附加一年期短险住院医疗费用B（508）保险条款的约定对于每次住院费用分项每份给付限额基本部分为医疗费2600元、床位费300元、门诊费100元，非器官移植手术费每份1500元，原告投保两份住院费用及非器官移植手术治疗费用；原告史成伟已从新华人寿保险股份有限公司日照中心支公司获得医疗费补偿1万元，故根据补偿原则，被告在保险约定内，应支付史成伟住院医疗费用8610元[医疗费5200元、床位费410元（限额600元）、非器官移植手术费3000元]；根据平安e生保医疗保险条款约定，扣除原告已从其他保险公司获得的1万元医疗费赔偿及按福上福附加住院医疗费用保险应赔偿的8610元，剩余11750元医疗费，因被告保险条款中给付比例未加黑加粗，故被告应支付原告医疗保险金1750元[（11750元-年度免赔额1万元）×100%]。综上，被告应给付原告医疗保险金10360元。关于原告史成伟主张的平安福肿瘤18保险金12万元，根据保险条款约定，该保险金的给付前提是原告史成伟在确诊甲状腺乳头状癌后生存满5年或5年以上，第二次经医院确诊发生本附加险合同约定的恶性肿瘤，而原告史成伟未达到合同约定的给付条件，故对于原告史成伟的该主张本院不予支持。综上，被告中国平安人寿保险股份有限公司日照中心支公司应支付给原告史成伟保险金130360元（重疾险120000元+住院医疗费8610元+医疗保险金1750元）。依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第五条、第十条、第十六条、第二十一条、第二十二条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决如下：一、被告中国平安人寿保险股份有限公司日照中心支公司于判决生效后十日内给付原告史成伟保险金130360元；二、驳回原告史成伟的其他诉讼请求。案件受理费2602元，由原告史成伟负担1299元，由被告中国平安人寿保险股份有限公司日照中心支公司负担1303元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于山东省日照市中级人民法院。审判员  于晓磊二〇二〇年九月二十七日书记员  贾世霞