河南省濮阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫09民终1541号上诉人（原审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司河南分公司，住所地河南自贸试验区郑州片区（郑东）农业南路******。负责人：刘敏，该公司总经理。委托诉讼代理人：樊成科，男，该公司职工。被上诉人（原审原告）：薛献玉，男，1981年12月10日出生，汉族，住河南省濮阳市华龙区。委托诉讼代理人：靳永光，濮阳市华龙区龙城法律服务所法律工作者。上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司河南分公司（以下简称太平洋财险河南分公司）因与被上诉人薛献玉人身保险合同纠纷一案，不服濮阳市华龙区人民法院（2020）豫0902民初3326号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年7月17日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人太平洋财险河南分公司的委托诉讼代理人樊成科，被上诉人薛献玉及其委托诉讼代理人靳永光到庭参加诉讼。本案现已审理终结。太平洋财险河南分公司上诉请求：撤销一审法院（2020）豫0902民初3326号民事判决，依法改判太平洋财险河南分公司不承担个人高额医疗保险责任。事实和理由：薛献玉于2019年12月18日至2019年12月26日在濮阳市人民医院治疗诊断为：不稳定心绞痛、××、××（3级）、高脂血症、脂肪肝、肾结石、单纯性肾囊肿、颈动脉硬化。薛献玉在投保三年前出现胸部前区不适，伴随胸前隐痛和压迫感并持续时间为4-5小时，上述症状间断发作。根据薛献玉病历记载内容，××四年，××的主要诱因。薛献玉系××投保，按照保险单附带条款第2.8项第9条约定，××（或其并发症）、症状、体征、生理缺陷、残疾属于保险责任免除范围”。涉案险种系在网上销售，薛献玉在购买时先点击“健康告知”页面后，才能进入下一步信息录入，且只有在仔细阅读《客户告知书》和《保险条款》后才能支付保费。太平洋财险河南分公司对上述免责内容已经尽到了询问义务。涉案保险系补偿性保险，一审没有扣除薛献玉因大病报销金额6,331.05元。综上，一审判决缺乏事实依据，请求改判支持上诉请求。薛献玉辩称，保险公司没有将免责条款向其送达，也没有明确解释告知。按照涉案保险合同条款约定，××观察期，而保险公司并没有通知其做任何体检。关于告知义务范围采取询问告知模式，保险公司没有就免责内容的相关情况进行询问，故免责内容无效。关于薛献玉大病报销金额6,331.05元的部分，经审查住院费票据，确系事实，同意将薛献玉大病报销金额6,331.05元在赔偿金额内予以扣除。薛献玉向一审法院起诉请求：判令太平洋财险河南分公司赔偿保险金49,079.86元（扣除1万元免赔额），并承担案件受理费。一审法院认定事实：2018年5月8日，薛献玉以自己为被保险人在太平洋财险河南分公司处投保个人高额医疗保险，保险期间一年，期满后2019年5月28日，再次购买该险种，保险期间自2019年5月9日至2020年5月9日。薛献玉持有的保险单显示，该险种保障内容为一般医疗保险金（保险金额300万元/人）、××医疗保险金（保险金额300万元/人）、××保险金（保险金额1万元/人）。保险金年免赔额1万元/人，100%给付。特别约定部分包含：××观察期。在本保险合同生效前，××，××保险金承保范围之内。太平洋财险河南分公司提供的个人高额医疗保险条款责任免除条款约定：对下列费用或因下列情形之一导致被保险人接受治疗的，我们不承担保险责任，第9项被保险人在本合同生效前或××观察期内所患或出现的××（或其并发症）、症状、体征、生理缺陷、残疾。另查明，2019年12月26日，在保险合同生效期间，薛献玉以胸前区不适，伴剑突下不适、颈部紧缩感、头部不适等症状，休息后未缓解。入住濮阳市人民医院住院治疗9天，期间行冠状动脉介入手术。出院诊断：主要诊断不稳定型心绞痛、××、××3级（极高危）、高脂血症、脂肪肝、肾结石、单纯性肾囊肿、颈动脉硬化。上述治疗期间，薛献玉共发生医疗费用104,367.27元，经河南省城乡居民医疗保险报销45,287.41元，剩余未报销医疗费用共计59,079.86元，扣除1万元免赔额，为49,079.86元。薛献玉向太平洋财险河南分公司提交理赔申请书，要求太平洋财险河南分公司按保险合同约定理赔。庭审中，太平洋财险河南分公司认为薛献玉提交的病例即显示在投保前即有胸前不适、伴胸前区隐痛、压迫感、高血压等症状，××（或其并发症）、症状。对此导致接受治疗支出的费用属于责任免除事项。一审法院认为，本案系人身保险合同纠纷。当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。薛献玉在太平洋财险河南分公司处投保，并依约缴纳了保险费用，双方签订的合同内容不违背法律规定，意思表示真实，为有效合同，太平洋财险河南分公司应当按照合同约定承担保险责任。薛献玉在保险期间生病住院治疗发生医疗费用统筹未报销部分，扣除1万元免赔额，为49,079.86元，双方均无争议，予以确认。太平洋财险河南分公司辩称，薛献玉在保险合同生效前所患××、症状、体征属于太平洋财险河南分公司责任免除事项，一审认为，上述免责条款表述即为“既往症”属于太平洋财险河南分公司责任免除事项，首先该条款免除了保险人的法定“询问”义务。《中华人民共和国保险法》第十六条规定，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。关于告知义务的范围，我们采用询问告知主义，即投保人只有在被询问时才承担告知义务，且告知的范围以保险人询问的事项为限。而太平洋财险河南分公司的该条款免除了保险人的法定“询问”义务。而该条款的设立，××或症状”，免除了保险人的“询问”义务。根据《保险法》第十九条，“免除保险人依法应承担的义务”的条款无效。故上述关于条款内容属免除保险人责任，应认定无效。太平洋财险河南分公司应按约履行赔偿义务。太平洋财险河南分公司在扣除1万元免赔额后应赔偿薛献玉保险金共计49,079.86元。依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十六条、第十七条规定，判决：中国太平洋财产保险股份有限公司河南分公司在本判决生效之日起十日内赔付薛献玉保险金49,079.86元。如未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费514元，由中国太平洋财产保险股份有限公司河南分公司承担。二审中，当事人没有提交新证据。根据双方诉辩意见及二审庭审中双方当事人陈述意见，本院认定事实如下：涉案保险办理是在薛献玉先将保险费通过发红包的方式转给太平洋财险河南分公司保险营销人员薛贺坤后，由薛贺坤通过手机具体操作。薛献玉的医疗费用除河南省城乡居民医疗保险报销45,287.41元外，新农合大额报销6,331.05元。一审关于应扣除薛献玉已经报销数额及太平洋财险河南分公司应赔付数额认定有误，对一审经审理查明的其他事实，本院予以确认。本院认为，薛献玉向太平洋财险河南分公司投保个人高额医疗保险，并已经交纳保险费用，双方存在保险合同关系，太平洋财险河南分公司在发生保险事故后，应当按照约定履行保险责任。太平洋财险河南分公司上诉称应免除个人高额医疗保险的保险责任，经审查，《中华人民共和国保险法》第十七条规定第二款规定，“对保险合同免除保险人责任的条款，保险人在订立保险合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未做提示或者明确说明的，该条款不发生效力”；本案，涉案保险由太平洋财险河南分公司的保险销售人员薛贺坤通过手机进行操作，薛献玉称薛贺坤操作办理保险时其并不在场，太平洋财险河南分公司没有证据证明其对免责内容履行了提示、明确说明义务，据上述法律规定，免责内容不发生效力。太平洋财险河南分公司关于免除个人高额医疗保险的保险责任的上诉理由不能成立，本院不予采纳。薛献玉治疗期间共发生医疗费用104,367.27元，经河南省城乡居民医疗保险报销45,287.41元，经新农合大额报销6,331.05元，剩余未报销医疗费用52,748.81元，扣除保险金免赔额10,000元，太平洋财险河南分公司应当赔付42,748.81元。一审关于薛献玉已经报销数额及太平洋财险河南分公司应当赔付数额认定有误，二审予以纠正。对薛献玉起诉请求合理部分内容，本院予以支持；不合理部分内容，本院予以驳回。综上所述，太平洋财险河南分公司的上诉请求部分成立。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、变更濮阳市华龙区人民法院（2020）豫0902民初3326号民事判决主文内容为中国太平洋财产保险股份有限公司河南分公司赔付薛献玉保险金42,748.81元，限判决生效后十日内履行完毕；二、驳回薛献玉的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费514元，由薛献玉负担80元，由中国太平洋财产保险股份有限公司河南分公司负担434元；二审案件受理费1,027元，由薛献玉负担50元，由中国太平洋财产保险股份有限公司河南分公司负担977元。本判决为终审判决。审判长  王令宝审判员  苏章臣审判员  李光胜二〇二〇年九月二十三日书记员  田家慧