内蒙古自治区科尔沁左翼后旗人民法院民事判决书（2020）内0522民初4406号原告：陈曦，女，1999年2月6日出生，汉族，无业。委托诉讼代理人:葛志，系内蒙古双合尔师事务所律师。被告：中国平安人寿保险股份有限公司通辽中心支公司，地址：通辽市经济技术开发区青龙山大街中段路北金都国际酒店、金都购物广场商业302。负责人：李庆柱；职务：经理。委托诉讼代理人：封文超，系内蒙古大树律师事务所律师。原告陈曦与被告中国平安人寿保险股份有限公司通辽中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2020年7月20日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告陈曦委托诉讼代理人葛志、被告委托诉讼代理人封文超到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告陈曦向本院提出诉讼请求：一、请求人民法院依法判令被告赔付原告保险期间内发生的医疗费21062.98元。二、诉讼费用及其他支出由被告承担。庭审中，变更诉请金额增加住院期间伙食补助费4600元（每天100元X46天），护理费5900元（130元X46天）。减少医疗费400.00元，要求被告方给付医疗费20628.44元。事实与理由：2020年8月19日，原告在被告处投保平安e生保医疗保险，保险合同号码为P310000027723080，保险期限为一年，约定该合同于2019年8月20日00：00点生效，上述保险合同中已明确约定具体治疗各种病情后如何进行理赔的事宜。于2020年4月26日，原告因头痛呕吐到吉林大学中日友谊医院进行住院治疗46天，被诊断为四脑室间变型室管膜瘤WHOⅢ级。因原告家庭困难，给原告治病花去了巨大药费，无奈下原告及其家属多次找被告，要求被告履行上述保险合同向原告赔付医疗费，可是被告向原告只赔付了73576.02元，其余上述诉讼主张的21062.98元医疗费，被告均以被保险人(系原告)投保前存在疾病病史，而投保人(系原告)在投保时未如实告知，严重影响了本公司(系被告)的承保决定等理由至今拒不赔付，已严重损害了原告的合法权益。现原告为维护自己的合法权益，根据我国《民事诉讼法》《合同法》的相关规定及其它相关法律规定，特向贵院提起诉讼，请求人民法院依法支持原告的诉讼请求。被告中国平安人寿保险股份有限公司通辽中心支公司辩称，因被答辩人陈曦投保时未如实告知既往病史，同考虑到被答辩人的“双耳先天性耳聋病史21年”的情况，公司从情理已经全部赔付，但因投保时未如实告知，答辩人同时解除保险合同。要求驳回原告诉讼请求。本院经审理认定事实如下：2020年8月19日，原告在被告处投保平安e生保医疗保险，保险合同号码为P310000027723080，保险期限为一年，约定该合同于2019年8月20日00：00点生效。于2020年4月26日至2020年6月11日，原告到吉林大学中日联谊医院住院治疗46天，被诊断为四脑室间变型室管膜瘤WHOⅢ级。之前，原告也因该病治病花费133820.73元，因原告申请，被告保险公司扣除已付的金额60244.71元及免赔金额10000.00元，再加上原告恶性肿瘤津帖10000.00元，被告共理赔原告73576.02元，同时向原告出具了《理赔决定通知书》，其内容为：“尊敬的陈曦女士：您好！感谢您对平安的信任并深感荣幸为您服务。首先谨代表中国平安人寿保险股份有限公司向您表示诚挚的问候，您因D310600004699417事故提出的理赔申请，经本公司审核后，根据相关条款规定，理赔结果如下：1、P310000027723080号保险单（投保人：陈曦，被保险人：陈曦）1）按《e生保条款》计算给付一般医疗保险金人民币陆万叁任伍佰柒拾陆元零贰分(RMB63576.02)，给付恶性肿瘤津贴保险金人民币壹万元整（RMB10000.00），保险责任终止；该保险单合计给付人民币柒万叁任伍佰柒拾陆元零贰分(RMB73576.02).注：经审核，被保险人投保前存在疾病病史，而投保人在投保时未如实告知，严重影响了本公司的承保决定，按照《中华人共和国保险法》及保险条款的约定，故处理如上。”2020年4月26日至2020年6月11日，原告另产生住院药费74010.56元，其中自付的金额为20628.44元，2020年7月，原告诉至本院，要求支持其诉讼请求。另查，原告陈曦在此次投保时未如实告知被告“双耳先天性耳聋病史21年”的情况。本院认为，原告所提交的人身保险合同一份、出院诊断及病历、理赔决定通知书一份，被告所提交的证据内蒙古民族大学附属医院原告的住院病案、中国平安人寿保险股份有限公司电子投保书、平安e生宝（保证续保版）医疗保险条款、回访信息、e生保投保过程演示、理赔决定通知书、EMS邮寄单、快递寄付信息，双方对真实性均无异议，本院予以采信。原告所提交的中国平安人寿保险股份有限公司保全核保意见通知书一份，投保人为陈忠强，该证据与本案缺乏关联性，本院不予采信。原告陈曦投保被告平安e生保医疗保险，并缴纳了保险费，原被告间的人身保险合同成立并生效。被告中国平安人寿保险股份有限公司通辽中心支公司主张因被答辩人陈曦投保时未如实告知既往病史，公司在理赔的同时，已解除保险合同，但被告方在理赔单中写明的是“保险责任终止”，与保险合同的解除并不相同，被告保险公司也并未发出解除合同的通知，而仅给付原告理赔通知，而且，被告也未提供证据证明原告所患疾病与先天性耳聋在医字上具有因果关系，亦即投保人未如实告知对保险事故的发生没有严重影响，故被告也不能免责。原告所患疾病为恶性肿瘤，被告第一次给付原告保险金之时，由于保险合同未到期，应能预测到仍有保险责任，如果保险人因原告所患疾病为“影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率”的理赔事项而解除保险合同，也应按照《中华人民共和国保险法》第十六条的规定退还部分保费，但被告方并没有退还，也没有明确通知原告解除保险合同，故本院认为，原被告双方的保险合同仍然有效。根据《最高人民法院关于适用中华人民共和国保险法若干问题的解释（二）》第八条规定，保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五未规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持，故本院被告不得以投保人违反如实告知义务为由拒赔。本案原告虽然是第二次申请理赔，但仍在保险期限内，因患恶性肿瘤而产生原告自负的医疗费用，被告应当对陈曦因此次治疗造成的损失在上述保险的保险限额内承担保险责任。原告提供的吉林省医疗机构住院收费专用票据一份及吉林大学中日联谊医院住院病人结算清单复印件一份，可证明扣除社会保险后，原告自已承担的金额为20628.44元，对以上证据本院予以采信。依据保险合同第6页保险金计算方法，被告保险公司应全额理赔原告。被告保险公司未提供其他证据以证明自己的主张，属举证不能，本院不予支持。原告主张的住院期间伙食补助费4600元（每天100元X46天），护理费5900元（130元X46天），被告也应同时给付，但经本院当庭示明，原告方仍未按规定时间补交诉讼费，本院视为其放弃该部分请求。依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第十四条、十六条，《最高人民法院关于适用中华人民共和国保险法若干问题的解释（二）》第八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：被告中国平安人寿保险股份有限公司通辽中心支公司于本判决生效之日起十日内给付原告陈曦保险金20628.44元。如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取计163.00元，由被告负担157.86元，原告负担5.14元。如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于通辽市中级人民法院。审判员 李光璞二0二0年九月二十六日书记员 巴晓鹏