山东省烟台市中级人民法院民 事 判 决 书(2020)鲁06民再99号再审申请人(一审被告、二审上诉人)：中国人民健康保险股份有限公司山东分公司，住所地山东省济南市历下区经十路14966号沿街房。负责人：陈勇，总经理。委托诉讼代理人：王树亭，山东文瀚律师事务所律师。委托诉讼代理人：张玉峰，山东文瀚律师事务所律师实习律师。被申请人(一审原告、二审被上诉人)：冷本书，男，1947年7月24日出生，汉族，住山东省海阳市。被申请人(一审原告、二审被上诉人)：蒋树凤，女，1955年11月22日出生，汉族，住山东省海阳市号。被申请人(一审原告、二审被上诉人)：江莉莉，女，1976年4月8日出生，汉族，住山东省烟台市福山区。被申请人(一审原告、二审被上诉人)：冷康，男，2002年9月14日出生，汉族，住山东省烟台市福山区单元402室。四被申请人共同委托诉讼代理人：许利，山东明朗律师事务所律师。再审申请人中国人民健康保险股份有限公司山东分公司因与被申请人冷本书、蒋树凤、江莉莉、冷康人身保险合同纠纷一案，不服本院（2019）鲁06民终3809号民事判决，向山东省高级人民法院申请再审。山东省高级人民法院于2020年7月13日作出(2020)鲁民申3834号民事裁定，指令本院再审本案。本院依法另行组成合议庭，开庭审理了本案。再审申请人中国人民健康保险股份有限公司山东分公司的委托诉讼代理人王树亭、张玉峰，被申请人冷本书、蒋树凤、江莉莉、冷康的委托诉讼代理人许利到庭参加诉讼。本案现已审理终结。再审申请人中国人民健康保险股份有限公司山东分公司再审请求：1、撤销(2019)鲁06民终3809号民事判决书，查明案件事实依法改判；2、本案诉讼费由被申请人承担。事实和理由：1、原判决认定的基本事实缺乏证据证明，具体理由如下：冷艳新投保的是团体意外伤害险，保单上标明是7人团体险，总保险金额是70万元。该案的被保险人保险金额为意外伤亡10万元/人，意外医疗1万元/人，保险费120元/人，也就是说每个被保险人的意外伤亡保险金10万元，70万元的保险金额是7个投保人的总和，不是每个被保险人的保险金额。原审法院认定一个被保险人的保险金是70万元是错误的，根据判决书推定，七个被保险人的意外伤亡保险金就是490万，这与事实完全是不相符，与保险合同也不相符。根据保险合同，被保险人冷艳新出险时为保险合同约定的5-6类职业，应当按照保险金额的30%给付保险金，这是双方合同明确约定的，在订立保险合同时，再审申请人已经告知了投保人的经办人，已经履行了告知义务，保险事故发生后，应当按照保险合同约定的保险金额的30%给付保险金，即支付3万元保险金。在二审时，再审申请人提交的保险销售人员姜丽静与投保人烟台昌鸿物流有限公司负责投保的工作人员微信聊天记录，能够充分证明保险销售人员已经给投保人就出售的保险合同保险费为每人120元，保险金额为每人10万元，投保时被保险人是按3-4类职业投保的。也就说保险人已经履行了说明及提示义务。二审法院以保险销售人员并非投保人的工作人员，另一聊天主体并非是再审申请人的工作人人员，二者身份无法确定，否定关键证据的效力，属于认定事实错误，作出的判决没有尊重基本的事实。因此该判决是错误的。2、原判决适用法律确有错误，具体理由如下：保险金额是70万元还是10万元，不存在两种不同的解释，只存在错误理解和正确理解，不能机械的利用合同法第41条的规定，对格式条款有两种以上解释，作出不利于格式条款的一方解释，原审法院引用此条款，属于适用法律错误。请求改判支持申请人的全部诉讼请求，全部费用由被申请人承担。被申请人冷本书、蒋树凤、江莉莉、冷康辩称：（一）本案一、二审判决认定事实清楚，不存在基本事实缺乏证据证明的情形。首先，本案冷艳新的意外伤亡保险金额应为70万元，没有7人合计的保险金额为70万元和7万元的记载。再审申请人依据其专业优势和条款解释的优势地位硬是把保险金额解释成一人10万元，明显是在歪曲事实。其次，从涉案保险单这一主要证据来看，根本没有任何关于7人总保险金额为70万元的约定。最后，关于二审中被申请人提出的微信聊条记录问题，其未提供原始聊天记录，根本未达到证据真实性、合法性的要件，也不证明聊天记录的完整性，因此其主张不应采信完全符合法律规定。对于二审法院对聊天内容无法证实保险合同双方就保险额度达成共识的认定完全是根据事实和法律进行的认定，不存在事实认定错误的问题。（二）本案判决不存在适用法律错误的情形。被申请人主张“保险金额不存在70万元和10万元两种不同解释，只存在正确解释和错误解释”，该说法本身就是其单方对保险条款的不同认识，况且正确和错误本身就是被申请人依据其专业知识和经验作出的判断。本案中实际上针对保险金额没有任何异议，70万元的约定很清楚，但是因为被申请人在保险合同的制定和专业知识的解释上存在优势地位，故而又产生了7个人总计70万元，每个人10万元保险金额的理解。一审和二审法院对该问题的认定是正确的，也是完全符合法律规定的。请求依法驳回其再审请求。一审原告冷本书、蒋树凤、江莉莉、冷康向一审法院提出诉讼请求：1、判令一审被告赔偿意外身故保险金700000元；2、诉讼费等由一审被告承担。事实和理由：2017年12月21日，烟台昌鸿物流有限公司作为投保人在一审被告处为包括冷艳新在内7人投保了福佑相伴人身意外团体意外伤害保险及守护专家意外医疗（推广版）团体医疗保险，保险责任分别为意外身故+意外伤残的保险金额为70万元，意外伤害医疗的保险金额为7万元，保险期间均为2017年12月23日至2018年12月22日，受益人约定为法定。2018年1月20日，冷艳新驾驶机动车发生意外并当场死亡。事故发生后，冷艳新第一顺位的法定继承人即一审原告到一审被告处申请全额理赔，但遭到一审被告拒绝。望查明事实，判如所请。一审法院审理期间，一审被告承认一审原告在本案中所主张的事实，但认为：1、一审原告对购买保险产品的保险金额理解有所偏差，保险单中所体现的保费和保险金额为7人的合计金额，不是每个人的保费和保险金额。该案件被保险人的保险金额为意外伤亡10万元/人、意外医疗1万元/人，保费120元/人。2、经初步审核得知被保险人冷艳新为大型车辆驾驶员，依据我公司职业类别和特别约定之规定：被保险人出险时为5-6类职业时按照保险金额的30%赔付。故该案件我公司应按照三万元赔付。一审法院认为，一审被告承认一审原告在本案中主张的事实，故对一审原告主张的事实予以确认。本案的争议焦点在于：1、案涉保险合同项下冷艳新的保险金额是70万元还是10万元。2、是否应基于冷艳新事故时所从事的职业而减轻保险人的理赔责任。关于第一个问题，一审被告认为案涉保险合同是团体保险合同，被保险人是7人，保单所列保额70万元是所有被保险人保额的总数，平均到每个人是10万元，而一审原告认为70万元是每个人的保险金额，一审被告的解释于法无据。一审法院认为关于保单保额项目中所载70万元应如何解释，双方提出了不同的理解，上述两种理解均不能认为是曲解文意。由于上述条款显然属于一审被告提供的格式条款，而对该条款的理解已然发生争议。根据合同法第四十一条的规定，对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释，对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。据此一审法院认定案涉保险合同中，被保险人冷艳新的保险金额为70万元。关于第二个问题，根据保险法的规定，订立保险合同采用保险人提供的格式条款的，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。同时，保险法司法解释进一步明确，保险人提供的格式合同文本中比例赔付等减轻保险人责任的条款，均属于保险合同法规定的免责条款。一审被告主张按保险金额的30%给付保险金，但未能提供充分的证据证明其已经履行了对相关条款的提示和明确说明义务，该条款对一审原告不产生法律效力，因此一审被告的该项答辩主张一审法院不予支持。而且保单中记载被保险人从事3-4类职业，即使该事实记载有误，责任亦不应归咎于一审原告方，因为投保人如实告知义务的履行需以保险人询问为基础。本案中保险人未尽到询问和注意义务导致利益损失，责任自负，而不应因此降低对被保险人的保障程度。综上所述，一审法院认为一审被告的抗辩理由不成立，一审原告诉请于法有据，应予支持。依据《中华人民共和国合同法》第四十一条、《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十三条、第十四条、第十七条、第二十三条之规定，判决：中国人民健康保险股份有限公司山东分公司于判决生效之日起十日内给付被上诉人冷本书、蒋树凤、江莉莉、冷康意外伤害保险理赔款70万元。案件受理费5400元，由上诉人负担。上诉人中国人民健康保险股份有限公司山东分公司上诉请求：1.撤销（2018）鲁0611民初3525号民事判决书，驳回被上诉人的诉讼请求；2.一审、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：一、保险金额应该为10万元。冷艳新投保的是团体意外伤害保险，保单上标明是7人。保险金额一定是7人的总和，这是正常的、理性的理解。保险金额是70万元还是10万元，是错误理解和正确理解的问题，而不是两种解释的问题，因此不能机械地利用合同法第四十一条关于格式条款的规定。二、应该按照保险金额的30%给付保险金。被保险人出险时为5-6类职业时按照保险金额的30%赔付，这是双方的明确规定，并且上诉人已经明确告知了投保人，已经履行了告知义务，因此应该按照保险金额的30%给付保险金。被上诉人冷本书、蒋树凤、江莉莉、冷康辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，判决公正合法，请求依法驳回上诉人的上诉请求，维持原判。本院二审期间，上诉人提交微信聊天记录复印件一份，上诉人该记录系上诉人工作人员与投保人烟台昌鸿物流有限公司的工作人员姜丽静就涉案保险合同进行的磋商记录，证明涉案保险合同保费为每人120元，保险金额为每人10万元，且投保时被保险人是按3-4类职业投保。对此被上诉人主张该证据并非新证据，且该证据系复印件，亦无法确认双方的主体身份。从聊天记录中可以看出姜丽静并非投保人单位工作人员，而是从事保险的工作人员，且另一方聊天主体并非是上诉人的工作人员。另，上诉人提交的涉案证据均无法证明上诉人就免责事项以及每一位被保险人所投保的保险金额向投保人或被保险人履行了提示和明确说明义务，因此上诉人的上诉主张没有任何事实和法律依据。本院二审审理查明的其他事实与一审法院查明的一致。本院二审认为，涉案保险合同系合同双方的真实意思表示，且不违反法律、行政法规的强制性规定，应当认定合法有效，双方均应依约履行合同义务。本案争议的焦点问题为：一、涉案保险合同项下冷艳新的保险额度如何认定；二、上诉人主张按照保险金额的30%给付保险金有无法律依据。关于焦点一。本案上诉人、被上诉人对被保险人冷艳新享有的保险金额有不同的理解。上诉人二审期间向本院提交微信聊天记录复印件一份，但该聊天记录无法明确双方当事人身份，该聊天内容亦无法证实上诉人与投保人对涉案被保险人的保险额度双方达成共同约定，本院对此不予采信。另，根据涉案保险条款对“保险金额”的约定：“由投保人与本公司共同约定被保险人的保险金额，经被保险人同意并在保险单中载明”。涉案保险单载明被保险人人数为7人，其中“福佑相伴人身意外团体意外伤害保险”载明保险金额为70万元。上诉人主张被保险人冷艳新享有的保险额度为10万元，对此本院认为，团体意外保险中，对每个个体规定赔偿限额是该险种的典型特征，但涉案保险单明确载明保险金额为70万元，其并未规定每一个被保险人享有的保险金额为10万元，上诉人亦无证据证实其就被保险人冷艳新的保险金额为10万元与投保人达成一致意见或作出明确告知。因此，上诉人主张被保险人冷艳新享有的保险金额为10万元，无事实和法律依据，本院不予支持。关于焦点二。根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”及最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第九条：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法保险法第十七条十七条第二款规定的免除保险人责任的条款。”本案上诉人上诉主张被保险人出险时为5-6类职业应按照保险金额的30%赔付，但其并未提交相关证据证实其就涉案免责条款的约定对投保人履行了提示和明确说明义务，因此，该条款对被上诉人不产生效力。综上，上诉人上诉主张缺乏事实和法律依据，本院不予支持。一审法院认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条、第一百七十条第一款（一）项、第一百七十五条之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费10800元，由上诉人中国人民健康保险股份有限公司山东分公司负担。本院再审查明的案件事实与原审一致。本院再审认为，案涉保险合同项下冷艳新的保险金额是70万元还是10万元的问题，因涉案保险单明确载明保险金额为70万元，其并未写明每一个被保险人享有的保险金额为10万元，上诉人亦无证据证实其就被保险人冷艳新的保险金额为10万元与投保人达成一致意见或作出明确告知，原审判决作出不利于提供格式条款的再审申请人一方的解释，符合法律规定。再审申请人主张按保险金额30%给付保险金，但未能提供充分的证据证明其已经履行了对相关条款的提示和明确说明义务，原审判决认定该条款对被申请人不产生法律效力，并无不当。再审申请人作为保险专业机构，有义务将保险合同制定得更完备，条款更严密，杜绝对同一条款产生两种理解情形的发生。本院再审维持原审判决，可以促使再审申请人对保险合同中容易产生歧义的条款进一步完善，避免今后此类纠纷的发生。综上所述，中国人民健康保险股份有限公司山东分公司再审请求不能成立。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百零七条第一款、第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：维持本院（2019）鲁06民终3809号民事判决。本判决为终审判决。审判长  姜晓静审判员  王吉昌审判员  张婷婷二〇二〇年九月二十八日书记员  张继化