安徽省合肥市庐阳区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）皖0103民初3980号 原告：孙芳英，女，1941年12月15日生，汉族，住安徽省肥东县。 委托诉讼代理人：程志扬，安徽美林律师事务所律师。 委托诉讼代理人：李文静，安徽美林律师事务所律师。 原告：黄玉琴，女，1977年12月10日生，黎族，住安徽省肥东县。 委托诉讼代理人：程志扬，安徽美林律师事务所律师。 委托诉讼代理人：李文静，安徽美林律师事务所律师。 原告：孙善根，男，2000年3月18日生，汉族，住安徽省肥东县。 委托诉讼代理人：程志扬，安徽美林律师事务所律师。 委托诉讼代理人：李文静，安徽美林律师事务所律师。 被告：中国人民人寿保险股份有限公司安徽省分公司，住所地安徽省合肥市庐阳区濉溪路**置地汇丰广场****，统一社会信用代码913400006679317947（1-1）。 主要负责人：彭建军，该公司副总经理。 委托诉讼代理人：万超，安徽江淮律师事务所律师。 委托诉讼代理人：吕书阗，该公司员工。 原告孙芳英、黄玉琴、孙善根与被告中国人民人寿保险股份有限公司安徽省分公司（以下简称人保寿险安徽分公司）人身保险合同纠纷一案，本院立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理，原告孙芳英、黄玉琴、孙善根共同委托诉讼代理人程志扬、李文静，被告人保寿险安徽分公司委托诉讼代理人万超、吕书阗到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告孙芳英、黄玉琴、孙善根向本院提出诉讼请求：1.被告向上述原告支付被保险人张开斌的各项保险理赔金合计人民币449925.98元；2.被告承担本案的诉讼费用。 事实与理由：上述原告为被保险人张开斌的直系亲属。2019年3月30日，张开斌向被告人保寿险安徽分公司进行投保，被保险人为张开斌。保险合同号340231178534008，险种分别为人保福终身寿险、附加豁免保险费重大疾病保险（B款）、附加人保重大疾病保险、附加长期意外伤害保险（B款）、附加豁免保险费疾病保险。其中“人保福终身寿险”，该份保险基本保险金额为21万元，保险期间为终身，交费期间为19年，交费方式为年交，每期保险费7077元；“附加人保重大疾病保险”保额为20万元，保险期间为终身，交费期间为19年，交费方式为年交，每期保险费3800元，其余为附加险，合计保费每期为12561元。以及保险合同号340231277908008，险种为“人保寿险关爱百万医疗保险”，保险期间为1年，交费方式为趸交，保险费764元。原告按照合同约定缴纳了保险费。2019年10月8日，张开斌因“突发意识障碍3小时”入住安徽省省立医院诊治。经医院诊断：脑室内出血、脑室铸型、颅内感染、肺部感染、肝功能不全。经医院重症监护室治疗，但意识状况及颅内感染均无明显好转。后医院告知原告其病情状况，家属表示不愿再让张开斌受疾病折磨，选择自动出院。后于2019年11月1日出院，即当日张开斌去世。张开斌去世之后，上述原告向被告报案并提交相应的材料申请理赔，但被告予以拒赔。现双方协商未果，原告为维护自身合法权益，诉至法院，望判如所请。 被告人保寿险安徽分公司辩称：原告第一项诉讼请求错误，若原告主张20万元重大疾病保险金成立，则主险原本的21万基本保险金等额削减至1万元；投保人隐瞒其病史及饮酒史，未履行如实告知义务，足以影响被告承保，故被告不应理赔；百万医疗保险应扣除免赔额与医保赔付部分，即使应予以理赔，理赔数额也只有29865.99元，应扣除非必要费用60元以及免赔额1万元。 原告围绕其诉讼请求依法提交证据包括：证据1.原告身份证、被告企业公示信息，证明原、被告诉讼主体适格；证据2.投保单复印件、理赔完成通知书，证明张开斌与被告之间存在保险合同法律关系，以及被告拒绝赔付的事实；证据3.诊断证明、出院记录、医疗费发票复印件，证明张开斌因病在医院救治的事实及产生的医疗费用，以及张开斌病情系重大疾病保险范畴；证据4.居民死亡医学证明、户口簿本人页、身份证复印件，证明张开斌因脑部疾病治疗无效死亡的事实；证据5.户口簿、结婚证、关系证明，证明三原告系张开斌的法定继承人，有权依法提起诉讼。 被告人保寿险安徽分公司对原告提交的上述证据真实性、合法性、关联性均不持异议，对证据3、4证明目的有异议。 被告人保寿险安徽分公司为证明其辩称意见，向法庭举证如下：证据1.人身保险电子投保单、人身保险投保提示，证明保险合同订立时被告书面询问投保人、被保险人的身体健康情况，履行了对合同条款中免责条款的提示与明确说明义务；证据2.涉案保险条款证明被告与张开斌签订保险合同的条款内容；证据3.理赔申请书、合肥市第二人民医院病案（2016年12月11日至23日）、理赔完成通知书，证明原告于2019年12月10日向被告申请理赔，被告调查发现被保险人张开斌于投保前有上述住院病史没有如实告知，遂于2019年12月12日做出了解除保险合同、拒绝赔付、退还保费13325元；证据4.核保说明，证明张开斌投保时未如实告知疾病史，严重影响了保险公司承保。 原告孙芳英、黄玉琴、孙善根质证意见如下：对被告出具的证据1-3真实性无异议，对证据4真实性有异议，被告单方出具的核保说明不具有客观性，审核投保单内容及确定是否承保，均应在保险单生效之前完成。 结合上述质证意见，本院经审查对原告提交的全部证据真实性、合法性、关联性均予以认定；对被告提交的除核保说明外的全部证据真实性、合法性均予以认定，对其关联性予以综合认证。关于被告提交的核保说明，因该份证据系由被告单方出具，故本院对其不予审查。结合上述证据与双方当事人双方陈述，本院认定事实如下： 2019年3月30日，投保人张开斌以自己为被保险人投保人保福终身寿险，基本保险金额为21万元，险种分别为“人保福终身寿险”、“附加豁免保险费重大疾病保险（B款）”、“附加人保重大疾病保险”、“附加豁免保险费疾病保险”、“附加长期意外伤害保险（B款）”，每期保费合计12561元。其中，“人保福终身寿险”保险为主险，基本保险金额为21万元，保险期间为终身，交费期间为19年，交费方式为年交，每期保险费7077元，保险责任包括被保险人自合同生效之日起180日内因意外伤害之外的原因导致身故或全残，则给付身故或全残保险金；“附加人保重大疾病保险”保额为20万元，保险期间为终身，交费期间为19年，交费方式为年交，每期保险费3800元，保险责任包括被保险人自合同生效之日起180日内因意外伤害意外的原因，初次被确诊本附加合同约定的重大疾病，则给付重大疾病保险金，其中，重大疾病包括深度昏迷、严重脑损伤等。“附加人保重大疾病保险”保险条款第2.3条约定：“本附加合同所列重大疾病保险金、身故或全残保险金的给付以1种和1次为限。我们在给付现代病特别保险金或按本附加合同基本保险金额给付重大疾病保险金的同时，主合同的基本保险金额按本附加合同的基本保险金额等额较少。” 2019年4月4日，张开斌又以自己为被保险人投保关爱百万医疗保险，基本保险金额为200万元，保险期间为1年，交费方式为趸交，保险费764元，保险责任包括被保险人经保险人认可的医院诊断必须住院治疗，保险人对其在住院期间实际发生的合理且必要的住院医疗费用，按本合同约定的医疗保险金的计算方法给付一般医疗保险金，医疗保险金的计算方法为：一次就诊应当给付的医疗保险金=（被保险人每次就诊发生的属于本合同保险责任范围内的医疗费用-被保险人从公费医疗、社会医疗保险取得的费用补充-年免赔额余额）*给付比例。其中，保险合同约定免赔额为1万元；给付比例在未怠于行使医保报销的情况下为100%。 另，上述两份保险合同均为电子投保，投保单上第四项为“告知事项”，其中第（二）项“健康告知及说明”下列出健康告知事项包括：吸烟及饮酒史、身体残疾情况、症状体征、病史、诊疗检查经历、××诊察或治疗、遗传病史。张开斌在上述问题后均勾选“否”。两份投保单中的“免除保险人责任条款说明书”及“投保人声明”均用加大加粗字体标出。“免除保险人责任条款说明书”内容为保险人提示投保人阅读责任免除条款等；“投保人声明”内容为投保人已阅读并知悉免责条款等。张开斌作为投保人及被保险人在上述声明下签字确认。 2019年10月8日，张开斌因“突发意识障碍3小时”入住安徽省省立医院诊治。经医院诊断：脑室内出血、脑室铸型、颅内感染、肺部感染、肝功能不全。经医院重症监护室治疗，但意识状况及颅内感染均无明显好转。2019年11月1日，张开斌出院并于当日去世。张开斌住院治疗期间产生的医疗费用为127711.79元（其中有60元标注为“其他”），其中医保支付87785.8元，个人支付39925.99元。 张开斌去世之后，肥东县店埠镇唐杨社区居委会出具证明一份，证明张开斌家庭成员包括张宏国（张开斌之父，已故），孙芳英（张开斌之母）、黄玉琴（张开斌之妻）、孙善根（张开斌之子）。 2019年12月10日，孙芳英、黄玉琴、孙善根共同向人保寿险安徽分公司报案并提交相应的材料申请理赔。人保寿险安徽分公司收到理赔申请材料后，于2019年12月11日前往医院调查张开斌病史，得知张开斌在合肥市第二人民医院2016年12月11日-12月23日期间有住院记录，医院诊断其患有急性轻症胰腺炎、慢性非萎缩性胃炎伴糜烂、肝囊肿、窦性心动过缓、轻度肺动脉高压、乙型××病毒携带者，并于病历上记载其有3-4两/天的饮酒史。之后，人保寿险安徽分公司做出落款日期为2019年12月12日的理赔完成通知书并通知本案原告，理赔结论为“解除合同，退还保险费，解除保险合同原因为根据保险法第十六条规定：投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费”。此后，双方协商未果，人保寿险安徽分公司至今未予理赔，并已向原告退还保费13325元。 本院认为，孙芳英、黄玉琴、孙善根分别为被保险人张开斌的母亲、妻子与儿子，现被保险人张开斌因病身故，孙芳英、黄玉琴、孙善根作为张开斌的继承人，有权作为原告向保险人提起诉讼。本案争议焦点有三，其一是保险人是否有权解除保险合同，其二是涉案“人保福终身寿险”的保险金21万元与“附加人保重大疾病保险”的保险金20万元是否能同时主张，其三是医疗保险的赔付额度。关于人保寿险安徽分公司是否有权解除保险合同。首先，人保寿险安徽分公司与投保人之间建立保险合同是以网上投保方式进行，人保寿险安徽分公司对被保险人身体状况的询问是通过网络进行，所有询问内容也是以勾选的方式标明。投保人虽在“投保人”声明底部签字确认，但该签字无法确定是张开斌本人阅读并签名。由此可以看出，人保寿险安徽分公司在向张开斌承保过程中，虽提供了上述材料，但无法证明对询问内容经过了张开斌确认。其次，人保寿险安徽分公司作为承保人身险种的保险公司，其比普通人员具有更为专业的认识和技能，对承保后是否能发生保险事故具有更强的风险意识，完全可以在承保时要求投保人进行身体检查，并根据检查结果来确定是否予以承保，并且人保寿险安徽分公司对投保单上列举的多种疾病仅以询问方式通过勾选的形式确定投保人履行了告知义务，以专业的术语来要求普通投保人员作出选择，更是加重了投保人的责任，同时也减轻了保险公司对保险条款中免责条款的解释说明义务。最后，在保险期间内张开斌突发疾病后去世，其家属于2019年12月10日向人保寿险安徽分公司申请理赔，人保寿险安徽分公司仅用一天时间即调查出张开斌于投保前2016年12月曾在合肥市第二人民医院住院治疗，诊断为急性胰腺炎等疾病，并以此认为张开斌向保险公司隐瞒了身体患病事实，在《理赔完成通知书》中提出解除保险合同并拒绝赔偿。对此，本院认为，人保寿险安徽分公司在承保逾半年的时间内都未对张开斌身体状况是否符合承保条件进行核实，而在被保险人张开斌发生保险事故后，再查询张开斌在投保之前是否具有不符合承保事项的身体疾病，违背了诚实信用原则，人保寿险安徽分公司应对其未履行调查义务而承担责任。综上，人保寿险安徽分公司在有能力调查的前提下未尽调查义务，且未提交证据证明其已对投保人进行充分询问，故其无权以投保人未尽说明义务为由解除合同，人保寿险安徽分公司应按保险合同的约定就保险事故向张开斌的家属进行理赔。关于“人保福终身寿险”的保险金21万元与“附加人保重大疾病保险”的保险金20万元是否能同时主张，本院认为，上述两份保险金不可同时主张。“人保福终身寿险”与“附加人保重大疾病保险”系主险与附加险，即使投保人未仔细阅读保险条款，也能从“附加人保重大疾病保险”的名称看出该份保险为附加险，应依附于主险。原告认为两者相互冲突，且不应收取两份保费，系因其对保险条款理解有误。在主险的基础上，附加险增加了保险责任范围，在与主险共享额度的前提下额外收费并无不当。保险责任系保险合同主要条款，而非原告主张的免责条款，投保人在投保时理应仔细阅读，现原告在保险合同约定的保险责任范围外主张权利，本院不予支持。因被保险人张开斌在保险期间内发生了“人保福终身寿险”约定的保险事故，现原告作为被保险人的继承人，人保寿险安徽分公司应向原告支付上述保险项下全额保险金21万元。关于医疗保险的赔付额度，“人保寿险关爱百万医疗保险”中约定被保险人住院治疗的，保险人应对其中必要的费用在扣除免赔额1万元及医保支付后予以理赔，赔付比例应为100%。现张开斌住院期间产生的医疗费为127711.79元，因其中有60元费用项目标注为“其他”，原告无证据证明该费用为必须支出的费用，人保寿险安徽分公司认为该费用不在理赔范围之内，本院予以支持。人保寿险安徽分公司应支付的医疗保险金数额为：127711.79元-60元-87785.8元-1万元=29865.99元。因人保寿险安徽分公司已退还保费13325元，故在支付保险金时应将该费用予以扣除，其剩余应付的保险金总额为：21万元+29865.99元-13325元=226540.99元。 综上，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条、第十八条之规定，判决如下: 一、被告中国人民人寿保险股份有限公司安徽省分公司于本判决生效之日起十日内向原告孙芳英、黄玉琴、孙善根赔付保险金226540.99元； 二、驳回原告孙芳英、黄玉琴、孙善根的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费减半收取为4024元，由原告孙芳英、黄玉琴、孙善根共同负担2000元，由被告中国人民人寿保险股份有限公司安徽省分公司负担2024元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于安徽省合肥市中级人民法院。 审 判 员 卢军燕 二〇二〇年九月十五日 法官助理 廖 婕 书 记 员 魏 媛 附本案适用的法律条文： 《中华人民共和国保险法》第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。 投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。 保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。 第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。 对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 第十八条保险合同应当包括下列事项： （一）保险人的名称和住所； （二）投保人、被保险人的姓名或者名称、住所，以及人身保险的受益人的姓名或者名称、住所； （三）保险标的； （四）保险责任和责任免除； （五）保险期间和保险责任开始时间； （六）保险金额； （七）保险费以及支付办法； （八）保险金赔偿或者给付办法； （九）违约责任和争议处理； （十）订立合同的年、月、日。 投保人和保险人可以约定与保险有关的其他事项。 受益人是指人身保险合同中由被保险人或者投保人指定的享有保险金请求权的人。投保人、被保险人可以为受益人。 保险金额是指保险人承担赔偿或者给付保险金责任的最高限额。