安徽省砀山县人民法院民 事 判 决 书（2020）皖1321民初2146号原告：葛森，男，1987年4月8日出生，汉族，住安徽省宿州市砀山县。委托诉讼代理人：吴占伟，安徽安康律师事务所律师。被告：中国平安人寿保险股份有限公司宿州中心支公司，住所地安徽省宿州市拂晓大道与胜利路交叉口西北角华龙大市场****，统一社会信用代码91341300746794660X。负责人：薛新刚。委托诉讼代理人：赵皖荣，安徽江淮律师事务所律师。原告葛森与被告中国平安人寿保险股份有限公司宿州中心支公司（以下简称平安保险宿州支公司）人身保险合同纠纷一案，本院立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告葛森及其委托诉讼代理人吴占伟，被告平安保险宿州支公司的委托诉讼代理人赵皖荣到庭参加诉讼。本案现已审理终结。葛森向本院提出诉讼请求：1.依法判令平安保险宿州支公司赔偿葛森应继承和受益其母亲周淑侠一般医疗保险金、疾病身故保险金等共计66927.26元（其中医疗费25822.60元、身故险35000元、施救费3000元、护理费500元、伙食补助、住宿费2604.66元）；2.本案诉讼费用由平安保险宿州支公司承担。事实与理由:2019年9月12日,周淑侠在平安保险宿州支公司处签署投保“平安e生保医疗保险”,保险合同号码为:P250000037082955。保险合同2.2约定:被保险人在等待期后因患疾病,在医院接受治疗的,保险人给付一般医疗保险金,包括:住院医疗费用、门诊医疗费用等。保险合同7.6规定住院医疗费用是指被保险人住院期间发生的医疗费用,包括:床位费、重症监护室床位费、护理费、膳食费、检查检验费、治疗费、药品费、手术费、救护车使用费等费用。周淑侠缴纳保费1217元,该合同受益人为投保人周淑侠且于次日生效。2019年9月12日,周淑侠在平安保险宿州支公司处另签署投保有“平安鑫盛终身寿险”，保险合同号码为：P25000037082933,并附加投保重疾、意外等险种。保险合同1.1保险责任约定:被保险人身故,保险人按照身故时本主险合同基本保险金额给付身故保险金35000元。投保人周淑侠缴纳保费3174.89元,该合同受益人为葛森且于当日生效。2019年10月15日4时许,葛森母亲周淑侠因突然意识不清昏迷被送往砀山县人民医院治疗,被诊断为中脑区血肿并破入脑室系统、蛛网膜下腔出血、脑疝形成,医院给予吸氧、插管等对症治疗,花费医疗费3496.9元。后周淑侠因病情严重引起急性呼吸系统衰竭,于2019年10月15日18时许转入徐州医科大学附属医院继续治疗,医院为其行脑室钻孔引流术和右桡动脉穿刺术,花费医疗费38430.36元。因病情不见好转，出院后于10月19日去世。周淑侠的合法继承人除葛森外另有葛成永、王爱云、葛雯雯,现葛成永、王爱云、葛雯雯三人均表示放弃继承。周淑侠身故后,葛森多次理赔,要求平安保险宿州支公司赔偿葛森继承和受益的其母亲周淑侠一般医疗保险金、疾病身故保险金,但平安保险宿州支公司以种种理由推脱,至今拒不赔偿。综上,为维护葛森合法权益,特诉至贵院,请依法判决。平安保险宿州支公司辩称：被保险人周淑侠在投保时未履行如实告知义务,平安保险宿州支公司有权依据保险法及保险合同的有关规定,解除保险合同并不退保费,具体如下：1.投保人申请投保的日期为2019年9月12日,在人身保险投保书询问事项第5项询问了投保人、被保险人是否去医院进行过门诊的检查、服药、手术治疗,第8项B询问有无高血压等疾病,投保人、被保险人均告知为“否”,投保人、被保险人在投保书签名确认其对需告知事项告知属实；2.根据砀山县城乡居民医疗保险个人保险医疗费用证明书记载,2018年7月14日、2018年7月18日,被保险人因高血糖就诊,2018年7月20日因肾上高血压就诊。肾性高血压是肾脏实质××变和肾动脉病变引起的血压升高,是最常见的症状性高血压,其病程短,进展快,晚期易并发脑出血；3.在平安e生保医疗保险合同第2.2保险责任对如何计算保险金额进行了明确说明,且最高给付金额不超过被保险人实际发生的医疗费用扣除其所获补偿的余额。葛森所诉请的医疗费超过上述规定。投保人故意不如实告知且未告知事项严重影响承保,如果保险人知道被保险人有肾性高血压等疾病则不会承保,综上请求法庭驳回葛森的全部诉讼请求。本院经审理查明事实如下：2019年9月12日，周淑侠以自己为被保险人在平安保险宿州支公司投保了“平安E生保医疗保险”（保险合同号码：P250000037082955）和“平安鑫盛终身寿险”（保险合同号码：P250000037082933）。两合同于2019年9月12日成立，于2019年9月13日生效。其中，平安E生保医疗保险保险期间为一年，年免赔额为1万元，使用社会医疗保险后的给付比例为100%，未指定身故保险金受益人。平安鑫盛终身寿险主险鑫盛17（1209）及附加险鑫盛重疾18Ⅱ（1306）、附加险豁免C18Ⅱ（1367）保险期间为终身，附加险意外13（551）及意外医疗A（527）保险期间为1年，其中平安鑫盛终身寿险主险鑫盛17（1209）基本保险金额为35000元，平安鑫盛终身寿险（分红型，2017）条款1.1约定：“在本主险合同保险期间内，我们承担如下保险责任：被保险人身故，我们按身故时本主险合同基本保险金额给付身故保险金，本主险合同终止。”该保险投保书中周淑侠指定身故保险金受益人为葛森。2019年10月15日，周淑侠因“被发现意识不清1小时余”，被送往砀山县人民医院治疗，入院诊断为中脑区血肿并破入脑室系统、蛛网膜下腔出血、脑疝形成、急性呼吸循环衰竭。医疗费共计3496.9元，其中个人支付金额为1609.53元，医保统筹支付1887.38元。因病情严重，周淑侠于当日转入徐州医科大学附属医院，入院诊断为蛛网膜下腔出血，行脑室钻孔引流术、右桡动脉动脉穿刺术。术后对症治疗，效果仍欠佳，周淑侠家属要求自动出院中断治疗，于2019年10月17日出院。医疗费38430.36元，其中个人自付金额为24213.07元。出院诊断为：1.蛛网膜下腔出血；2.颅内占位××变（脑干）？。出院后，周淑侠于2019年10月19日死亡。另查明：投保人周淑侠系葛成永之妻，系葛森、葛雯雯之母，亦系王爱云、周咸交之女（周咸交已去世）。诉讼中葛成永、王爱云、葛雯雯均明确表示放弃对本案周淑侠保险金权益的继承。本院认为，2019年9月12日，周淑侠在平安保险宿州支公司投保的“平安E生保医疗保险”和“平安鑫盛终身寿险”系双方真实意思表示，不违反法律法规强制性规定，为有效合同，双方均应依约履行。本案医疗费自费金额为25822.60，扣除合同中约定的年免赔额10000元，一般医疗保险金为15822.60元；疾病身故保险金为35000元；合计50822.60元。因周淑侠已经病故，其他法定继承人均明确表示放弃了对案涉一般医疗保险金的继承，故平安保险宿州支公司应向葛森支付其母亲周淑侠投保的一般医疗保险金及疾病身故保险金共计50822.60元；对葛森主张的施救费3000元等其他费用，因无有效证据证明，该部分诉求本院不予支持。对平安保险宿州支公司提出在周淑侠投保时，已对其作出询问，但周淑侠未如实履行相应健康告知义务，因此应免除保险赔偿责任的抗辩意见。根据《中华人民共和国保险法》第十六条第一款“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知”的规定，被保险人的如实告知义务是以保险人的询问为前提，如果保险人有询问，投保人就应当如实告知，保险人没有询问，投保人是没有法定告知义务的。庭审中，葛森仅承认投保主险种为鑫盛17（1209）人身保险投保书（电子版）中投保人签名是其母亲周淑侠的字体，不认可手写段落“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”为周淑侠所写。经审查，该手写段落的字体和周淑侠的签名字体有明显不同，存在一定外观差异，在此情形下平安保险宿州支公司应举证证明周淑侠已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，并勾选了相应健康告知选项，但平安保险宿州支公司未提供有效证据证明已对周淑侠作出明确询问，故本案应认定周淑侠未构成违反告知义务。另，平安保险宿州支公司提交了周淑侠于2018年7月14日、2018年7月18日在葛集镇葛集村卫生室因高血糖就诊及2018年7月20日因肾性高血压就诊的个人报销医疗费用证明书（以上三次总费用80.2元），以此证明周淑侠生前患有肾性高血压、高血糖。本院认为，仅凭该个人报销医疗费用证明书记载的2018年7月份周淑侠的就诊取药信息，在时间长达一年后至2019年9月份周淑侠进行投保，这期间在无周淑侠的肾性高血压、高血糖相应治疗记录及其他就诊信息、报销记录佐证的情况下，无法认定周淑侠生前患有肾性高血压、高血糖。综上，本院对平安保险宿州支公司的抗辩意见不予采纳。依照《中华人民共和国合同法》第八条、第一百零七条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：一、中国平安人寿保险股份有限公司宿州中心支公司于判决生效之日起十五日内赔偿葛森应继承和受益其母亲周淑侠投保的一般医疗保险金15822.60及疾病身故保险金35000元，合计50822.60元；二、驳回葛森的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费737元,由葛森负担177元，由中国平安人寿保险股份有限公司宿州中心支公司负担560元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本,上诉于安徽省宿州市中级人民法院。审判员  彭岩二〇二〇年九月二十一日法官助理王标书记员刘馨丹附：本案适用法律条文《中华人民共和国合同法》第八条依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。依法成立的合同，受法律保护。第一百零七条当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。《最高人民法院关于适用的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。