福建省三明市梅列区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）闽0402民初1450号 原告：江赛桐，女，1965年9月29日出生，汉族，住三明市梅列区。 原告：林玮婕，女，1994年1月18日出生，汉族，住三明市梅列区。 原告：林圣棋，男，1933年11月30日出生，汉族，住三明市梅列区。 三原告共同委托诉讼代理人：倪友贤，福建万天律师事务所律师。 三原告共同委托诉讼代理人：廖金水，福建万天律师事务所律师。 被告：三明市第一医院，住所地三明市梅列区。 委托诉讼代理人：王柳莺，福建邱宁江律师事务所律师。 委托诉讼代理人：余新，男，该院医生。 原告江赛桐、林玮婕、林圣棋与被告三明市第一医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年6月2日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告江赛桐、林玮婕、林圣棋及其委托诉讼代理人倪友贤、廖金水，被告三明市第一医院的委托诉讼代理人王柳莺、余新到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 江赛桐、林玮婕、林圣棋向本院提出诉讼请求：1.依法判令三明市第一医院赔偿江赛桐、林玮婕、林圣棋医疗费用、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、住宿费、死亡赔偿金（含被抚养人生活费）、丧葬费、精神损害抚慰金及办理丧葬事宜支出的费用（含交通费、住宿费、误工费等）各项损失合计424160.16元；2.判令由三明市第一医院承担本案的诉讼费用、鉴定费用。事实和理由：2019年1月28日，林贤学（江赛桐的配偶、林玮婕的父亲、林圣棋的儿子）因突发胸痛到三明市第一医院住院治疗。经三明市第一医院初步诊断，林贤学的病情为：冠状动脉粥样硬化性心脏病（急性冠脉综合症、心功能Ⅰ级【killip分级】）；3级高血压（极高危））。入院后，三明市第一医院予抗血小板聚集、稳定心肌细胞膜电位、调脂稳定斑块、控制血压、控制心率、减少心肌耗氧、扩冠、抑酸、预防应激性溃疡、保护胃黏膜、镇静、抗凝等治疗。次日，林贤学在介入室行“冠脉造影检查+PCI术”，术后继续抗凝预防支架内血栓形成。 2019年1月31日，林贤学开始出现头痛、呕吐、伴左侧肢体无力的症状，经查为“右侧额顶叶脑出血并破入脑室”。三明市第一医院对其在全麻下行“右侧脑内血肿清除＋硬脑膜漏修补＋内外减压术”。2019年5月13日，三明市第一医院在气插全麻下行“右侧颅骨缺损钛网修补术”。三明市第一医院的出院诊断为：1、右侧颞顶叶自发性脑出血并破入脑室；2、右侧脑疝；3、冠状动脉粥样硬化心脏病（不稳定性心绞痛，心功能Ⅰ级【ｋｉｌｌｉｐ分级】，急性冠脉综合征）；4、高血压病3级（极高危）；5、颅内感染；6、双肺炎；7、中度贫血；8、继发性肝损伤；9、电解质紊乱；10、低蛋白血症；11、尿路感染。2019年5月21日，林贤学转院至福建省立医院住院治疗。省立医院对林贤学的入院诊断为：1、右额、顶、颞叶及内囊基底节脑出血；2、右侧硬膜下血肿；3、脑疝；4、右侧颅骨修补术后；5、手术后切口感染；6、气管切开术后；7、肺部感染；8、冠状动脉粥样硬化性心脏病功能Ⅰ级（ＮＹＨＡ分级）；9、冠状动脉支架植入后状态；10、高血压3级（很高危）。省立医院对林贤学在行全麻下行“右侧额、顶、颞叶及内囊基底节多发巨大血肿经颞叶脑内血肿清除术脑脊液切口瘘修补术＋去骨瓣减压术”。2019年6月9日，林贤学再次到三明市第一医院住院治疗。2019年6月16日，治疗无效死亡。三明市第一医院在林贤学的治疗过程中存在重大过错，应当对江赛桐、林玮婕、林圣棋的损失承担全部赔偿责任，具体理由如下：一、林贤学到三明市第一医院处首次治疗的《入院记录》记载的内容与《出院记录》记载的内容相比较，即可判断林贤学的病重至死亡与三明市××医院的不当治疗存在因果关系。林贤学首次住院治疗的《入院记录》载明“冠状动脉粥样硬化心脏病、3级高血压”，但其《出院记录》多了“脑出血、脑疝、颅内感染、双肺炎、继发性肝损伤”等严重的疾病。经过三明市第一医院长达113天的治疗，林贤学的病情不仅没有减轻、痊愈，还反而出现了其他重大疾病，最终导致林贤学病重死亡，三明市第一医院明显存在重大的医疗过错。二、三明市第一医院不仅没有采取正确的治疗方法，也没有把“冠脉造影检查＋ＰＣＩ术”可能出现的医疗风险告知患者及家属。1、据了解，就林贤学的病情完全可以采用ＰＣＩ外的治疗方法，林贤学的病情并没有达到必须使用“冠脉造影检查＋ＰＣＩ术”治疗的程度。在林贤学的《入院记录》中载明“3级高血压（极高危）”，说明三明市第一医院在林贤学入院时已明知其存在极高危高血压。高血压是ＰＣＩ术后可能导致脑出血最主要的危险因素，三明市第一医院应当针对林贤学身体状况进行判断、分析并采取正确的治疗方法。2、我国《医疗事故处理条例》第11条规定：“在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询；但是，应当避免对患者产生不利后果”；《侵权责任法》第55条规定：“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”三明市第一医院对“冠脉造影检查＋ＰＣＩ术”治疗可能存在的医疗风险未如实告知患者及家属，已侵害了患者的知情权。三、三明市第一医院在治疗过程未正确使用药物，对于抗血小板聚集、抗凝治疗可能造成脑出血的医疗风险也没有告知患者及家属。1、林贤学入院后，三明市第一医院即采取阿司匹林、替格瑞洛、替罗非班等药物进行抗血小板聚集治疗，ＰＣＩ术中使用肝素抗凝，术后仍继续使用替罗非班药物进行抗凝治疗。在林贤学脑出血后10天内（2019年2月1日至2019年2月9日），还在使用肝素钠的抗凝药物。三明市第一医院在采用抗血小板聚集、抗凝治疗时，应当考虑林贤学“3级高血压（极高危）”的身体状况结合治疗过程中的变化，正确使用药物的种类及用量。2、抗血小板聚集、抗凝治疗可能造成的医疗风险，三明市第一医院也没有告知林贤学及家属，根据《医疗事故处理条例》、《侵权责任法》的规定，三明市第一医院应承担全部赔偿责任。 三明市第一医院辩称，第一，三明市第一医院诊断明确，没有过错。患者林贤学以“胸痛1小时”为主诉到三明市第一医院就医，临床表现为无明显诱因突发胸痛，为胸骨中下段后部压榨感，范围约拳头大小，伴头晕、乏力、大汗淋漓、面色苍白、濒死感、恶心、经专科查体：心电图示：1、窦性心律，2、avL、V2-V4导联ST抬高伴II、III、avF导联ST段压低；hs-cTnr0.002ng/L，口服予阿司匹林300mg，替格瑞洛180mg，瑞舒伐他汀20mg后约10余分钟后症状逐渐缓解，复查心电图（19:37）提示之前上抬及压低的ST段均回落至基线。患者中年男性，有高血压、长期吸烟等动脉粥样硬化危险因素，突发胸痛不适，性质典型，心电图改变，入院监测肌钙蛋白仅轻度升高，肌红蛋白及CKMB均正常，三明市第一医院结合患者病史、症状、声明体征和体检发现、心电图，并经与急性肺动脉栓塞、主动脉夹层、肋间神经痛相鉴别，三明市第一医院明确诊断患者为“不稳定心绞痛”。《急性冠脉综合临床实践指南》关于急性冠脉综合征（ACS）中不稳定性心绞痛（UA）的诊断标准为cTn阴性，缺血性胸痛，心电图表现为一过性ST段压低或T波低平、倒置，少见ST段抬高（变异性心绞痛）。据此，三明市第一医院诊断患者林贤学急性冠脉综合征是明确的，正确的。第二，三明市第一医院对患者诊疗过程中所采取的的治疗措施，手术方式无过错，术前告知相关医疗规范。三明市第一医院接诊后，及时行心电图检查，高敏肌钙蛋白检测作为诊断的依据。初步诊断为急性冠脉综合征后，三明市第一医院立即给患者口服阿司匹林300mg，并联合应用替格瑞洛180mg，即给予抗血小板治疗。并使用缺血风险和出血风险评分体系对患者进行病情和预后评估，警惕并观察出血风险，皮下注射低分子肝素。三明市第一医院准确危险分层，早起识别高危患者，建议采取积极的早期介入策略。鉴于患者胸闷痛反复，为改善预后，提高生活质量，有行冠脉照影检查＋必要时行PCI术指征。术前，三明市第一医院已将手术的必要性、手术目的、术中及术后可能发生的风险、并发症告知患者及其亲属，其表示知情理解，同意手术并在手术同意书上签字。治疗上暂继续予替罗非班、阿司匹林、替格瑞洛抗血小板聚集，门冬氨酸钾镁稳定心肌细胞膜电位，瑞舒伐他汀强化调脂稳定斑块，缬沙降压，美托洛尔控制心率、减少心肌耗氧，硝酸异山梨酯扩冠，雷贝拉唑抑酸、预防应激性溃疡，铝碳酸镁保护胃黏膜，地西泮镇静，低分子肝素抗凝等。告知患者及其家属病程中有急性心肌梗死加重、心衰、心源性休克、致命性心率失常、三度房室传导阻滞、阿斯综合症、心脏破裂、乳头肌功能不全甚至断裂、猝死、院内感染以及合并应激性溃疡、消化道出血、心脑血管意外、重要脏器功能不全、重要脏器栓塞等风险。2019年1月29日，患者于介入导管室局麻下行“冠脉照影检查＋必要时行PCI术”。造影见前降支中断起始第一对角支发出后血管可见局限性偏心性狭窄约80%，逐于前降支中断近端至近端中远端病变处植入3.0mm×18mmResolute支架一枚，术程顺利。术后患者无再诉胸闷痛，复查各项指标基本正常，病情明显好转，并于术后第一天下午即从CCU转至普通病房。综上可见，三明市第一医院的诊疗活动符合《急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南》，没有违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。三明市第一医院已根据执业经验和医疗条件进行了相应的检查、诊断、治疗，尽到了临床应尽的注意义务。第三，患者的损害后果为其疾病所致，与三明市第一医院的医疗行为不存在因果关系。江赛桐、林玮婕、林圣棋诉称“三明市第一医院在治疗过程未正确使用药物”与事实不符。三明市第一医院对患者的诊治不存在失误。患者术后出现“急性脑出血”是其自身疾病所致，颅内CTA提示，患者右侧颈内动脉交通段小瘤样凸起。术前，三明市第一医院已将手术风险以《急诊心血管介入诊疗同意书》的形式告知了患者以及家属，患者及其家属已经在该同意书上签字。根据《PCI的适应症和禁忌症》，只要患者的病变适合血管重建，除非因为患者拒绝、有禁忌症和（或）不适合行有创治疗的，可行PCI术。本案中，患者同意，且其无行PCI术的禁忌症。高血压并非行PCI术的禁忌症，“建议所有无阿司匹林禁忌症的患者均立即服用阿司匹林鱼荷量300mg，继以100mg/d长期维持，建议在阿司匹林基础上，联合应用一种P2Y2受体抑制剂至少12个月，除非有极高出血风险等禁忌症，P2Y12受体抑制剂建议首选替格瑞洛（180mg负荷量，以后90mg/次，2次/d）……建议拟行PCI的患者，静脉推注比伐芦定，合用或不合用替罗非班”这是《诊疗指南》的规范要求，因此，三明市第一医院给予患者使用阿司匹林、替格瑞洛、替罗非班等药物，并无不当，且术前、术中、术后第一天，患者的血压一直保持平稳。综上，三明市第一医院在患者诊疗过程中所采取的治疗措施，手术方式无过错，术前、术后告知符合相关医疗规范，不应当承担赔偿责任。 当事人围绕诉讼请求提交了证据，本院组织当事人进行了质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。本院经开庭审理认定事实如下： 1.2019年1月28日，林贤学因突发胸痛到三明市第一医院住院治疗。经三明市第一医院初步诊断，林贤学的病情为：冠状动脉粥样硬化性心脏病（急性冠脉综合症、心功能Ⅰ级【killip分级】）；3级高血压（极高危））。入院后，三明市第一医院行抗血小板聚集、稳定心肌细胞膜电位、调制稳定斑块、控制血压、控制心率、减少心肌耗氧、扩冠、抑酸、预防应激性溃疡、保护胃黏膜、镇静、抗凝等治疗。次日，林贤学在介入室行“冠脉造影检查+PCI术”，术后继续抗凝预防支架内血栓形成。2019年1月31日，林贤学开始出现头痛、呕吐、伴左侧肢体无力的症状，经查为“右侧额顶叶脑出血并破入脑室”。三明市第一医院对其在全麻下行“右侧脑内血肿清除+硬脑膜漏修补+内外减压术”。2019年5月13日，三明市第一医院在气插全麻下行“右侧颅骨缺损钛网修补术”。三明市第一医院的出院诊断为：1、右侧颞顶叶自发性脑出血并破入脑室；2、右侧脑疝；3、冠状动脉粥样硬化性心脏病（不稳定性心绞痛，心功能Ⅰ级【killip分级】，急性冠脉综合征）；4、高血压病3级（极高危）；5、颅内感染；6、双肺炎；7、中度贫血；8、继发性肝损伤；9、电解质紊乱；10、低蛋白血症；11、尿路感染。2019年5月21日，林贤学转院至福建省立医院住院治疗。省立医院对林贤学的入院诊断为：1、右额、顶、颞叶及内囊基底节脑出血；2、右侧硬膜下血肿；3、脑疝；4、右侧颅骨修补术后；5、手术后切口感染；6、气管切开术后；7、肺部感染；8、冠状动脉粥样硬化性心脏病功能Ⅰ级（NYHA分级）；9、冠状动脉支架植入后状态；10、高血压3级（很高危）。省立医院对林贤学在行全麻下行“右侧额、顶、颞叶及内囊基底节多发巨大血肿经颞叶脑内血肿清除术脑脊液切口瘘修补术+去骨瓣减压术”。2019年6月9日，林贤学再次到三明市第一医院住院治疗。2019年6月16日，治疗无效死亡。 2.林贤学系江赛桐的丈夫、林玮婕的父亲，林圣棋与林贤学系父子关系。 根据当事人的陈述及举证、质证情况，本院对双方争议的主要焦点问题作如下分析、认定： 1.三明市第一医院的诊疗行为是否存在过错，该过错与林贤学的死亡是否存在因果关系问题 江赛桐、林玮婕、林圣棋认为，首先，林贤学的病情并没有达到必须使用“冠脉造影检查+PCI术”治疗的程度，完全可以采用PCI外的治疗方法。而且，在林贤学的《入院记录》中载明“三级高血压（极高危）”，说明三明市第一医院在林贤学入院时已明知其存在极高危高血压。高血压是PCI术后可能导致脑出血最主要的危险因素，三明市第一医院应当针对林贤学身体状况进行判断、分析并采取正确的治疗方法。第二，我国《医疗事故处理条例》第11条规定：“在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询；但是，应当避免对患者产生不利后果”；《侵权责任法》第55条规定：“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗结构应当承担赔偿责任。”三明市第一医院对“冠脉造影检查+PCI术”治疗可能存在的医疗风险未如实告知患者及家属，侵害了患者的知情权。第三，林贤学入院后，三明市第一医院即采取阿司匹林、替格瑞洛、替罗非班等药物进行抗血小板聚集治疗，PCI术中使用肝素抗凝，术后仍继续使用替罗非班药物进行抗凝治疗。在林贤学脑出血后10天还在使用肝素钠的抗凝药物。三明市第一医院未考虑林贤学“3级高血压”的身体状况，未正确使用药物及用量。同时，三明市第一医院也没有告知林贤学及家属抗血小板聚集、抗凝治疗可能造成的医疗风险。因此，三明市第一医院在诊疗过程中存在重大过错。林贤学首次住院治疗的《入院记录》载明“冠状动脉粥样硬化心脏病、3级高血压”，但其《出院记录》多了“脑出血、脑疝、颅内感染、双肺炎、继发性肝损伤”等严重的疾病。经过三明市第一医院长达113天的治疗，林贤学的病情不仅没有减轻、痊愈，还反而出现了其他重大疾病，最终导致林贤学病重死亡。因此，三明市第一医院的不当诊疗行为与林贤学病重至死亡存在因果关系。 三明市第一医院认为，其诊断林贤学为急性冠脉综合征是明确且正确的，诊疗活动符合《急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南》，没有违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范，并已根据执业经验和医疗条件进行相应的检查、诊断和治疗，尽到了临床应尽的注意义务。故其诊断无过错。 就此问题，江赛桐、林玮婕、林圣棋在本纠纷调解诉讼期间申请对三明市第一医院的医疗行为是否存在过错、医疗行为与患者林贤学损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小进行鉴定。本院根据双方的选择委托福建鼎力司法鉴定中心进行鉴定，福建鼎力司法鉴定中心于2020年1月9日作出司法鉴定意见书，鉴定意见为：三明市第一医院在对患者林贤学的医疗过程中医疗行为存在过错，医疗行为与林贤学最终发生死亡的损害后果之间存在次要因素作用的因果关系，其原因力大小（参与度）为20%-30%。对此，三明市第一医院以书面形式向本院提出异议并申请重新鉴定，因江赛桐、林玮婕、林圣棋不同意重新鉴定，且三明市第一医院的异议理由亦不符合法律规定的应当重新鉴定的条件，故本院告知三明市第一医院可要求鉴定机构说明、补正或申请鉴定人员出庭等方式予以解决。三明市第一医院于2020年4月17日向本院提交要求鉴定人员出庭接受质询的书面申请。庭审中，江赛桐、林玮婕、林圣棋对鉴定意见质证认为三明市第一医院有过错予以认可，但认为鉴定意见确定的原因力大小（参与度）偏低。三明市第一医院质证认为，根据鉴定意见书的前三点说明其诊疗行为是明确的，且其已完全遵照法律规定进行诊疗，在诊疗过程中没有过错。鉴定意见中认为其有过错，仅是认为不排除林贤学术后常规使用抗凝及抗栓药物时因自身患有3级高血压易于诱发自发性脑出血，也不能排除脑出血与术后因预防支架内血栓形成而短期联合使用抗凝、抗栓及抗血小板聚集药物存在关联，因此对鉴定结论有异议。鉴定人出庭接受质询时主要说明了以下内容：1.针对三明市第一医院就鉴定意见书中第五项“分析说明”第6点记载内容提出的关于“过早中止任何抗血小板聚集药物常规治疗导致基础疾病引起的心源性猝死、心肌梗死或支架内血栓形成风险增加及抗血小板聚集药物常规联合治疗不慎用药会增加重要脏器出血风险”哪个风险更大问题，鉴定人认为医生应根据每个病人的不同情况认真观察、谨慎考虑用药种类及剂量。2.对于三明市第一医院所提用药剂量和速率问题，鉴定人认为其在鉴定中注意到此问题，本例是属于临床用药指南范围内，但实际用药的速率其无法确定。其在鉴定中也注意到病历中关于“减半使用药物且有及时停用”的记载，详细进行了审查，临床医生这样操作了，但用药速率从5毫升调整到8毫升时间较短。临床中剂量有个区间，需要根据每个病人情况进行调整，医疗条件好的情况下，可以结合核磁共振进行考虑。3.对于三明市第一医院就鉴定意见书中第五项“分析说明”中第5点的“不排除…”的理解问题，鉴定人认为不排除即可能还有其他因素介入，有的是自身因素，有的是药物触发。4.对于三明市第一医院提出的患者林贤学脑出血的原因是否因医院使用抗栓药物导致问题，鉴定人认为考虑到各病人情况不一样无法确定，若能确定就无需鉴定，所以评定参与度为20%-30%。5.就鉴定意见书第五项第3点所涉三明市第一医院已履行告知义务问题，江赛桐、林玮婕、林圣棋认为医院告知不够清晰、明确，未详细告知，鉴定人向法庭说明医方告知仅是大方向的，不可能每个指标都要告知。 本院认为，医疗损害过错的认定具有高度的专业性，法院可通过委托有相应资质的鉴定机构进行鉴定，针对鉴定人对鉴定结论中涉及的专门性问题进行的阐述和认定，法院应组织双方当事人进行质证，审查医疗行为是否违反医疗规范，进而作为定案的事实根据。本院根据双方当事人的选择，委托福建鼎力司法鉴定中心对三明市第一医院对林贤学的诊疗行为是否存在过错进行鉴定，福建鼎力司法鉴定中心是具有鉴定资质的鉴定机构，其依照相关程序作出的司法鉴定意见书并不存在明显依据不足的情形，具有证明力。针对三明市第一医院对鉴定结论的质疑，鉴定机构根据医院的申请安排鉴定人员出庭接受质询，回答了双方的质询。对三明市第一医院的质疑进行了说明。本院认为，审查医疗机构或其医务人员是否存在过错，应当依据法律、行政法规、规章及其他相关诊疗规范，同时可以综合考虑患者病情的紧急程度、个体差异、当地医疗水平等因素。医疗机构或其医务人员的过错主要包括未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务、侵害患者的知情权同意权、侵犯患者隐私权、过度医疗、怠于行使紧急救治义务等，结合本案实际及鉴定人的出庭陈述，可以认定三明市第一医院对林贤学的诊疗活动是符合法律、行政法规、规章及相关诊疗规范的，对患者病情、手术目的、风险等也履行告知义务，且也未侵犯患者隐私权、未过度医疗、怠于行使紧急救治义务等，鉴定机构根据其专业和经验综合考虑医疗机构及其医务人员对患者林贤学在联合抗凝、抗栓常规用药及泵注速率控制上的谨慎度、注意度，认为三明市第一医院在医疗活动中未尽谨慎注意义务，而庭审中出庭的鉴定人对用药的速率亦说明“需要根据每个病人情况进行调整，医疗条件好的情况下，可以结合核磁共振进行考虑”，可见根据当时医疗水平，医院应该可以做得更到位，存在一定的未谨慎履行注意义务的问题，因此鉴定依据是明确具体的，鉴定结论客观合法，本院予以采信。鉴于三明市第一医院的过错在于用药速率方面未尽谨慎注意义务，且鉴定结论认为存在次要因素作用的因果关系，根据鉴定结论确定的参与度，本院酌定医疗行为与林贤学的损害后果之间因果关系的原因力大小为20%。 2.江赛桐、林玮婕、林圣棋因林贤学的死亡所遭受各项损失的确定问题 （1）医疗费。江赛桐、林玮婕、林圣棋主张金额为115924.88元，包含三明市第一医院第一次就诊治疗的费用76236.95元、福建省立医院就诊的费用34886.48元及三明市第一医院第二次就诊治疗的费用4801.45元。三明市第一医院对其第一次治疗所需费用73845.28元无异议，属于林贤学实际治疗疾病产生的；对其中门诊费用795.67元有异议，认为没有门诊病历及用药清单，与本案无关；对其中的1596元不予认可，认为是自购药品费用，不能证明用于患者治疗本次疾病；对省立医院的费用，若有票据金额予以认可，但是治疗林贤学自己的疾病，不应由医院承担；对门诊费用4801.45元，未提供门诊病历及用药清单佐证，无法证明与本案有关。最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条规定，医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。三明市第一医院有异议的1596元有相关医嘱予以佐证，门诊费用有用药清单予以佐证，依据江赛桐、林玮婕、林圣棋举示的医疗费票据，结合三明市第一医院门诊病历、入院记录、出院记录、医嘱单、疾病诊断证明书及福建省立医院住院收费票据、出院记录、住院费用汇总清单等证据，本院确定医疗费为115924.88。 （2）误工费。江赛桐、林玮婕、林圣棋主张，林贤学在三明市第一医院及福建省立医院住院治疗139天，按2018年建筑业平均工作标准计算为23359元。三明市第一医院对住院天数无异议，但认为本案证据只能说明林贤学有建筑行业资格，并无相应的医社保或工资发放证明予以佐证，无法证明林贤学从事建筑行业。最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条第三款规定，误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定，受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。经查，林贤学具有建筑行业工程师资格，生前工作于闽晟集团城建发展有限公司，该公司属于建筑企业，因无最近三年的平均收入情况，本院参照建筑行业2018年度在岗职工年平均工资计算误工费，即为61339元÷365天×139=23359元。 （3）护理费。江赛桐、林玮婕、林圣棋主张按2018年城镇居民服务、修理和其他服务业在岗职工年平均工作标准60174元/年计算，即为60174元/年÷365天×139=22916元，三明市第一医院对此无异议，予以确认。 （4）住院伙食补助费。江赛桐、林玮婕、林圣棋主张按60元每天计算，为60×139=8340元，三明市第一医院对此无异议，予以确认。 （5）营养费。江赛桐、林玮婕、林圣棋主张按60元每天计算，为60×139=8340元，三明市第一医院认为并无加强营养的医嘱，不予认可。最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十四条规定，营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。因本案没有医疗机构明确要求加强营养的意见，故对江赛桐、林玮婕、林圣棋的主张不予支持。 （6）死亡赔偿金。江赛桐、林玮婕、林圣棋主张死亡赔偿金为45620元/年×20年=912400元；被抚养人生活费计算林圣棋的，为30946元/年×5年÷4=38683元，三明市第一医院对此均无异议，本院予以确认。 （7）交通费。江赛桐、林玮婕、林圣棋主张三明市内按8元/天×139天=1112元；福州就医交通费用57元×2×3人=342元；福州返还三明的救护车费用1900元，合计3354元。三明市第一医院认为，市区内及前往福州就医的交通费无票据，不予认可，救护车费1900元是因林贤学自身疾病所产生的，不应由其承担。最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十二条规定，交通费数额的确定应根据受害人及其必要的陪护人员因就医或转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。本案虽未提供交通费票据，但林贤学住院治疗期间必然产生交通费用，本院酌定交通费为1390元。 （8）住宿费。林贤学到福州救治，由此产生的住宿费损失属合理支出，因未提供住宿费票据，本院酌定住宿费为3800元。 （9）丧葬费。江赛桐、林玮婕、林圣棋主张按2018年城镇非私营单位分行业在岗职工年平均工资76266元计算，为38133元，三明市第一医院对此无异议，予以确认。 （10）办理丧葬事宜的费用。江赛桐、林玮婕、林圣棋主张交通费500元、住宿费1800元、误工费按2018年农、林、牧、渔业在岗职工年平均工资60510元计算，按6人乘以3天为2984元。三明市第一医院认为办理丧葬事宜支出的费用已包含于丧葬费中，且原告方住在市区，不会产生住宿费。最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第三款规定，受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用，江赛桐、林玮婕、林圣棋主张的办理丧葬事宜的交通费、误工费属于合理损失，鉴于其并未提供相应的票据予以佐证，故本院酌定办理丧葬费事宜的费用为2000元。 （10）精神损害抚慰金。江赛桐、林玮婕、林圣棋主张70000元，三明市第一医院认为林贤学的死亡系自身疾病导致的，其不应当赔偿。林贤学的死亡后果与三明市第一医院的医疗行为有因果关系，江赛桐、林玮婕、林圣棋作为林贤学近亲属，精神上遭受伤害是客观存在的事实，故要求三明市第一医院赔偿精神损害抚慰金的诉讼请求于法有据，本院予以支持。综合考虑三明市第一医院承担责任的经济能力及三明市平均生活水平等因素，本院酌定精神损害抚慰金为60000元。 综上，本案各项损失费用确定为：医疗费115924.88元、误工费23359元、护理费22916元、住院伙食补助费8340元、死亡赔偿金951083元、交通费1390元、住宿费3800元、丧葬费38133元、办理丧葬事宜费用2000元、精神损害抚慰金60000元，合计1226945.88元。 综上所述，本院认为，林贤学因突发胸痛到三明市第一医院就诊，双方形成医疗服务合同关系的事实清楚，证据确实充分，本院予以认定。作为医疗机构的三明市第一医院，在与林贤学形成医疗合同关系后，应向林贤学提供医疗服务，履行包括谨慎注意义务在内的相关医疗服务义务。根据鉴定机构的鉴定结论，三明市第一医院未尽谨慎履行相关医疗服务的义务，存在一定的过错，应承担相应的责任。福建鼎力司法鉴定中心作出的鉴定意见因果关系分析较为客观明确，鉴定结论依据充分、符合客观实际，本院予以采信，根据该鉴定结论，三明市第一医院的医疗行为与林贤学的死亡后果之间存在次要因素作用的因果关系，故本院酌定三明市第一医院应对江赛桐、林玮婕、林圣棋遭受的经济损失承担20％的赔偿责任。对江赛桐、林玮婕、林圣棋主张赔偿的医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、死亡赔偿金（含被扶养人生活费）、交通费、住宿费、丧葬费、精神损害抚慰金、办理丧葬事宜的费用的诉讼请求，本院在法律规定的赔偿范围内，根据相关赔偿标准，并结合三明市第一医院承担的赔偿比例予以支持。依照《中华人民共和国民法总则》第一百一十条第一款、第一百二十条，《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十五条第一款第六项、第十六条、第二十二条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条第一款、第十九条、第二十条第三款、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十八条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，判决如下： 一、确认江赛桐、林玮婕、林圣棋因林贤学的死亡造成如下经济损失：医疗费115924.88元、误工费23359元、护理费22916元、住院伙食补助费8340元、死亡赔偿金951083元、交通费1390元、住宿费3800元、丧葬费38133元、办理丧葬事宜费用2000元、精神损害抚慰金60000元，合计1226945.88元； 二、三明市第一医院应于本判决生效之日起十日内赔偿江赛桐、林玮婕、林圣棋所遭受的经济损失245389.18元； 三、驳回江赛桐、林玮婕、林圣棋的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费7662元，因适用简易程序审理减半收取3831元，由江赛桐、林玮婕、林圣棋负担1614元，三明市第一医院负担2217元，于本判决生效之日起十日内交纳。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于福建省三明市中级人民法院。 审判员  黄谨铭 二〇二〇年九月三日 书记员  李曼莹 附：本判决所依据的具体法律条文 一、《中华人民共和国民法总则》 第一百一十条自然人享有生命权、身体权、健康权、姓名权、肖像权、名誉权、荣誉权、隐私权、婚姻自主权等权利。 法人、非法人组织享有名称权、名誉权、荣誉权等权利。 第一百二十条民事权益受到侵害的，被侵权人有权请求侵权人承担侵权责任。 二、《中华人民共和国侵权责任法》 第六条行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。 根据法律规定推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。 第十五条承担侵权责任的方式主要有： （一）停止侵害； （二）排除妨碍； （三）消除危险； （四）返还财产； （五）恢复原状； （六）赔偿损失； （七）赔礼道歉； （八）消除影响、恢复名誉。 以上承担侵权责任的方式，可以单独适用，也可以合并适用。 第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。 第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。 三、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》 第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。 受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。 受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。 第十八条受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。 精神损害抚慰金的请求权，不得让与或者继承。但赔偿义务人已经以书面方式承诺给予金钱赔偿，或者赔偿权利人已经向人民法院起诉的除外。 第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。 医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。 第二十条误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。 误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。 受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。 第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。 护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。 护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。 受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。 第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。 第二十三条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。 受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。 第二十七条丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。 第二十八条被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁；被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。 被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分。被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出或者农村居民人均年生活消费支出额。 第三十五条本解释所称“城镇居民人均可支配收入”、“农村居民人均纯收入”、“城镇居民人均消费性支出”、“农村居民人均年生活消费支出”、“职工平均工资”，按照政府统计部门公布的各省、自治区、直辖市以及经济特区和计划单列市上一年度相关统计数据确定。 “上一年度”，是指一审法庭辩论终结时的上一统计年度。 四、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》 第八条因侵权致人精神损害，但未造成严重后果，受害人请求赔偿精神损害的，一般不予支持，人民法院可以根据情形判令侵权人停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉。 因侵权致人精神损害，造成严重后果的，人民法院除判令侵权人承担停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉等民事责任外，可以根据受害人一方的请求判令其赔偿相应的精神损害抚慰金。 第十条精神损害的赔偿数额根据以下因素确定： （一）侵权人的过错程度，法律另有规定的除外； （二）侵害的手段、场合、行为方式等具体情节； （三）侵权行为所造成的后果； （四）侵权人的获利情况； （五）侵权人承担责任的经济能力； （六）受诉法院所在地平均生活水平。 法律、行政法规对残疾赔偿金、死亡赔偿金等有明确规定的，适用法律、行政法规的规定。 五、《中华人民共和国民事诉讼法》 第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。 当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。 人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。 六、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》 第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。 在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。 执行申请提示： 《中华人民共和国民事诉讼法》 第二百三十九条申请执行的期间为二年。申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。 前款规定的期间，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。 第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。