广东省广州市白云区人民法院民 事 判 决 书（2020）粤0111民初16980号原告：王洪春，女，1957年4月21日出生，汉族，系郑某的妻子，身份证住址浙江省平阳县，委托诉讼代理人：刘志勤，浙江合创律师事务所律师。委托诉讼代理人：郑书妙，男，1976年6月9日出生，汉族，系原告儿子，身份证住址浙江省平阳县。被告：南方医科大学南方医院，住所地广州市广州大道北1838号。法定代表人：李文源。委托诉讼代理人：李立凯，广东凯立盛律师事务所律师。委托诉讼代理人：蔡开灿，男，1964年1月4日出生，汉族，系该医院的胸外科主任，身份证住址广州市白云区。原告王洪春与被告南方医科大学南方医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年7月8日立案后，依法适用普通程序公开开庭进行了审理。原告王洪春的委托诉讼代理人刘志勤、郑书妙，被告南方医科大学南方医院的委托诉讼代理人李立凯、蔡开灿到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告王洪春向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿原告医疗费1451882.41元、丧葬费46784.50元、死亡赔偿金286825元、交通费及住宿费、误工损失等合理费用67100元、护理费43416.02元、住院伙食补助费5800元；2.判令被告赔偿原告精神损害抚慰金181188元；3.判令被告承担本案的鉴定费、诉讼费及律师费用。事实和理由：郑某在2018年6月23日，因“剧烈活动后胸闷、胸痛”先到其它医疗机构做CT检查后转到被告急诊，当时被告急诊科验血显示肌红蛋1000ng／MG，急诊医生给予磷酸肌酸钠针治疗，并说需要到心血管科进一步治疗。因当时被告心内科病区无床位而回家休养。2018年7月1日，郑某在被告胸外科住院，于7月20日实施“肺大泡切除术”。7月22日夜病情突然加重，于8月3日郑某子女邀请全国重症医学专业主任委员、中山医院ICU主任会诊后，郑某转入被告综合ICU，并于8月27日离世。被告对郑某诊疗的过程中，存在如下明确过错：1.杜撰郑某“反复气胸”的病史。2.以“肺大泡切除术低风险”，用乡音乡情反复诱导手术，且不告知“替代治疗方案”。3.术前术后均存在严重的过度检查，但唯独没做必须检查的“肺功能”评估。4.根据郑某手术前的胸部CT和X线检查情况，没有手术指征。5.胸外科重症监护室刻意拖延不转病人，导致使用ECMO严重延迟，延误抢救时机。6.不合理用药导致医源性的药物性肝、肾等多器官功能损害。7.严重的过渡检查和过程治疗，不但使郑某医疗费过高，还对其免疫功能(抵抗力)造成严重伤害。8.不落实手卫生、空气消毒、监护床单元管理、气道护理等规章制度及操作规范，引发郑某严重的院内感染。9.围手术期管理制度、会诊制度、疑难病例讨论制度、危重病人抢救制度等管理缺陷。经多次到上海、××、××等地向专家咨询，已知悉被告在手术指征及抢救过程中违反法律、法规、规章制度及诊疗操作规范的诸多问题。综上，被告的过错明确，给原告及其家人造成了严重的损失，请求判决被告承担全部法律责任。被告南方医科大学南方医院辩称：我院对原告的诊疗符合常规，没有过错行为，原告的死亡是自然发展所致，不同意原告的全部诉请。经审理查明：2018年6月23日，郑某（1944年7月19日出生）因胸痛在被告处急诊，医嘱建议为留院观察，并告知其病情随时有可能变化，严重可危及生命等。2018年6月27日，郑某在广州宏康大医汇综合门诊部进行胸部CT平扫检查，结论为：1.结合病史，符合慢性支气管炎，并弥漫性肺气肿，双肺部散在感染；右上肺多个肺大泡形成。2.双侧胸膜增厚。3.主动脉及冠状动脉硬化，其中左右冠状动脉行程管状影(支架?)。2018年7月1日，被告门诊以郑郑某肺气肿收入院，并入住胸外科病房。郑郑某院后，被告进行了相关检查。2018年7月19日，被告向郑郑某具手术同意书，载明以下内容：1.手术指征及禁忌症为：（1）诊断尚未明确，需手术明确诊断；（2）术前检查没有发现明显手术禁忌症；（3）生命体征平稳；（4）患者和家属要求手术。2.替代医疗方案为胸腔镜下右侧胸腔探查、右侧肺减容术。3.手术名称及日期为：2018年7月20日行胸腔镜下右侧胸腔探查、右侧肺减容术。4.手术目的为切除病变肺组织。5.手术部位为右侧肺组织。6.拒绝手术可能发生的后果为气胸无法自愈，反复发作，需行手术切除肺大泡。7.患者自身存在高危因素：（1）反复发作气胸。（2）合并其他肺部疾患。（3）合并其他系统基础性疾病（如高血压、糖尿病、冠心病、脑梗塞等。（4）有吸烟史。8.术中及术后可能出现的并发症、手术风险：开胸后发现病变范围大或胸腔粘连严重未见明显肺大泡，可能不行根治手术，予50%葡萄糖注射液胸腔冲洗，术中可能行纤支镜灌洗取肺泡灌洗液；术中有根据病情实际情况改变术式之可能，如腔镜手术改开胸手术；术后发生肺××肺不张，脓胸，脓气胸，支气管胸膜瘘；术中、术后发生心律失常，血压波动，心肌缺血致心梗、心衰等，术中根据手术情况可能带气管插管返回监护室，予呼吸机辅助呼吸；术后发生多器官功能衰竭(心、肝、肺、肾等)，脑血管意外，如脑栓塞、出血等，必要时需要行气管切开，呼吸机辅助呼吸；术后对侧肺组织、手术侧肺组织肺大泡再次破裂可能；其他意外情况和并发症等。7月20日，被告对郑郑某行了胸腔镜下右侧胸腔探查术+右肺减容术+胸腔粘连松解肺楔形切除术，并在手术记录及出院小结中记录上述手术的名称。郑郑某后转入胸外科ICU继续监护治疗。7月22日，郑郑某发心衰，端坐呼吸、咳粉红色泡沫样痰；被告立即抢救，予以气管插管、呼吸机辅助呼吸支持治疗，同时予硝酸甘油扩冠、多巴胺升压、白蛋白、结构脂肪乳、肠内营养治疗，控制出入量；抗生素方案为美罗培南+替考拉宁。7月24日起，郑郑某断发热，最高体温38.6℃；被告予多次留取痰标本送细菌学检查。7月26日，被告心内科会诊建议予拜阿司匹林、波立维、立普妥、新活素、尼可地尔治疗，同时加用左氧氟沙星抗感染。7月30日，痰培养提示多耐鲍曼不动杆菌，被告调整抗生素方案为：替加环素+哌拉西林／新特灭，加用人免疫球蛋白。7月31日，被告加用卡泊芬净。8月3日，郑郑某管转入重症医学科，过床时突发心率减慢至48次／分，血压明显下降至55／33mHg，呼吸机辅助状态下血氧饱和度下降至61％；被告立即给予胸外心脏按压，予肾上腺亲多次静脉注射，于床旁建立ECMO管道，行V-AV模式ECMO治疗；行ECNO治疗后，郑郑某命体征逐渐稳定，被告予抗感染、护胃、利尿、改善微循环、输血等处理后，于8月7日撤除ECMO左下肢股动脉置管，改为V-V模式，并使用多粘菌素B+斯沃+美平+米开明抗感染。8月8日起，郑郑某胆、直胆、间胆进行性上升；被告予思美泰利胆、天晴甘美+阿拓莫兰护肝。8月12日下午，被告完全停用镇静镇痛药物，郑郑某于浅昏迷状态。8月15日上午，被告全院会诊，会诊后调整用药方案，于下午撒除ECMO装置；因郑郑某红素持续升高，被告予间断行血浆置换术。8月16日，被告行颅脑、胸部、全腹CT，CT主要示：1.考虑右上肺术后改变，双肺间质性炎症；双肺肺气肿并肺大泡；双侧胸腔积液，邻近肺组织膨胀不全；2.左侧额叶病灶，考虑出血性脑梗塞；少量蛛网膜下腔出血。8月16日下午，中山大学附属第一医院重症医学科管向东教授会诊，会诊后，被告调整用药方案，予新特灭+多粘菌素、B+美平+口服伏立康唑方案抗感染，小剂量洋地黄改善心功能，小剂量速碧林+玻立维抗凝，瑞芬+右美镇静，每日维持液体负荷负平衡，纤支镜肺泡灌洗、血浆置换、肠内营养等治疗。8月22日，郑郑某经皮气管切开。8月26日，郑郑某发心率减慢至28次／分，被告给予胸外心脏按压肾上腺素多次反复静脉注射，并考虑郑郑某脏功能衰竭，预后极差，向家属说明病情。8月27日，家属办理了郑郑某出院手续。郑郑某出院诊断为：1.肺部感染(鲍曼不动杆菌)；2.右上肺大泡；3.慢性支气管炎并肺气肿；4.心跳骤停，心肺复苏术后；5.心功能不全；6.肾功能不全；7.高胆红素血症；8.肝功能不全；9.凝血功能障碍；10.高血压病、很高危组；11.2型糖尿病；12.冠心病冠脉支架置入术后；13.前列腺电切术后；14.右眼新生血管性青光眼；15.糖尿病性视网膜病变；16.年龄相关性白内障；17.结膜结石，结膜炎。2018年8月28日，郑郑某家中病亡，当地医疗机构诊断其死亡原因为心力衰竭。郑郑某亡后，其子女分别出具自愿放弃并授予母亲权益声明书，声明放弃郑郑某医疗损害导致死亡的索赔权益，并将该权益完全授予母亲原告行使。另查：本院在诉讼中委托广东华生司法鉴定中心对被告在医疗郑郑某过程中是否存在过错及被告存在的过错与郑郑某损害是否存在因果关系、被告过错的参与度等争议进行鉴定。广东华生司法鉴定中心对此作出《司法鉴定意见书》，结论为：医方对郑郑某诊疗行为中存在过错，该过错与郑郑某死亡后果之间存在因果关系，原因力为同等因素，建议参与度60％左右，具体的分析说明如下：1.由于郑郑某经死亡且未进行死因鉴定，为判断医方对郑郑某诊疗过程有无过错存在，和郑郑某死亡有无因果关系，必须首先固定郑郑某死因。故需要依据鉴定材料及相关临床医学、法医学知识对郑郑某死因进行分析推断，郑郑某临床症状、病史、死亡经过等记录相对详细，具有部分辅助检查结果，具备死因推断的基础，反复向医、患双方告知死因推断的局限性和风险性，医、患双方在死因推断知情同意书上签字，表示理解和愿意承担风险。胸腔镜手术后并发症与传统开胸术所引起的并发症是相同的，只是发生率较低而已。这些并发症可总结为4大类：心脏并发症、肺脏并发症、出血并发症及其他并发症…。由于胸外科的患者许多术前患有慢性呼吸道疾病，行电视胸腔镜手术时长时间单肺通气，都可造成术中、术后呼吸道分泌物增多，并发肺部感染、肺不张，可发生在一侧肺也可双肺同时出现。由于麻醉剂对呼吸道的刺激，术中对支气管、肺的挤压，术后因胸部切口的疼痛不能有效咳嗽等因素，使呼吸道分泌物增加，而排出困难，发生支气管分泌物潴留或感染，形成肺××肺不张。一般发生在术后24～72h。患者常有体温升高，脓痰不易咳出，脉快、气短。听诊有湿哕音或患处呼吸音减低等体征，摄胸片可确诊。…胸部手术创伤、麻醉及术中缺氧、酸中毒、电解质平衡紊乱、血压过低或过高，尤其是患有冠状动脉供血不足者，施行全肺切除及食管手术者，可产生心律失常。心力衰竭(简称心衰)是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征，其主要临床表现为呼吸困难和乏力(活动耐量受限)，以及液体潴留(肺淤血和外周水肿)。心衰为各种心脏疾病的严重和终末阶段，发病率高，是当今最重要的心血管病之一。根据心衰发生发展的过程，从心衰的危险因素进展成结构性心脏病，出现心衰症状，直至难治性终末期心衰，可分成前心衰、前临床心衰(患者从无心衰的症状和或体征，但已发展成结构性心脏病；左心室肥厚、无症状性心脏瓣膜病、以往有心肌梗死史患者等)、临床心衰(患者已有基础的结构性心脏病，以往或目前有心衰的症状和或体征)和难治性终末期心衰(患者有进行性结构性心脏病，虽经积极的内科治疗，休息时仍有症状，且需特殊干预)4个阶段。急性心衰的诱发因素：(1)可能导致心衰迅速恶化的诱因：快速心律失常，或严重心动过缓如各种类型的房室传导阻滞；急性冠状动脉综合征及其机械并发症，．．．手术的围术期；感染；围产期心肌病。(2)可能导致慢性心衰急性失代偿的诱因：感染，包括感染性心内膜炎；慢性阻塞性肺疾病(COPD)或支气管哮喘急性加重；．．．。诊断急性心衰时NT-proBNP水平应根据年龄和肾功能不全分层：50岁以下的成人血浆NT-proBNP浓度>450ng／L，50岁以上血浆浓度>900ng／L，75岁以上应>1800ng/L，肾功能不全(肾小球滤过率1200ng／L。NT-proBNP>5000ng/L提示心衰患者短期死亡风险较高；>1000ng/L提示长期死亡风险较高。在严重社区获得性肺××院内获得性肺××及呼吸机相关性肺××，PCT(降钙素原)水平与痰细菌培养阳性率、病情的严重程度呈正相关。初始PCT水平高并且在治疗过程中持续升高或不降是预后不良的标志。根据鉴定资料，郑郑某有高血压，冠心病(曾行支架手术)，影像学检查提示心脏体积变大，入院时无心力衰竭的症状体征；属于心力衰竭的“前临床心衰”阶段。根据鉴定材料，郑郑某后第2天突发胸闷，气促、端坐呼吸、咳粉红色泡沫样痰，符合急性心力衰竭的症状体征，结合NT-proBNP结果1903ng/L>900ng/L；明确郑郑某后第2天突发心衰。根据鉴定材料，郑郑某后第2-3天的白细胞浓度，降钙素原明显上升，影像学检查结果提示肺部炎症表现，明确郑郑某后并发肺××郑郑某身患有高血压、糖尿病、冠心病(曾行支架手术)等基础疾病，处于心力衰竭的“前临床心衰阶段”，在手术创伤、术后并发肺××感染)等诱发因素的作用下，并发急性心力衰竭，其后，NT-proBNP、PCT监测结果，曾有反复，但持续不降，提示心力衰竭、肺××疗效果不佳，病情持续进展，并发肝、肾、凝血功能不全，最终死亡。纵观郑郑某亡发生的整个过程，术后并发肺××心力衰竭为根本死因。2.肺减容是近年改良发展的一种用于改善终末期弥漫性肺气肿患者呼吸功能的手术。肺气肿是典型的慢性阻塞性肺疾病，病理改变是终末细支气管远端的气腔异常永久性的扩张，伴有气腔壁的破坏。肺减容手术以切除的方式治疗这种弥漫的、以肺组织破坏为特征的疾病。肺气肿病情不可逆，终末期肺气肿的预后很差，甚至不优于手术切除的肺癌，仅有肺减容和肺移植是有效的治疗。从这个角度看，虽然适应证有限而且手术风险较大，肺减容手术仍然是终末期肺气肿患者重要的治疗模式。肺减容手术患者与其他胸部手术患者群相比，基础肺功能差，手术风险大。手术适应证的选取是取得成功的关键。美国的国家肺气肿治疗试验(NETT)的完成，使得肺减容手术适应证的选择有了定论。．．．以NETT结果为依据修订的肺减容手术适应证和筛选流程。由于麻醉对循环系统影响较大，对有严重心脏疾病的患者，选择胸腔镜手术应慎重。如有下列情况者，应推迟手术或经内科治疗病情控制后再酌情考虑手术：①近3个月内发生过，急性心肌梗死者；②近期内有严重的心绞痛发作者；③全心衰竭伴心脏明显扩大，心功能三级者；④有严重的室性心律失常者。判断心衰的程度：1.NYHA心功能分级评测表；2.6min步行试验。根据鉴定材料，郑郑某75岁，影像学报告弥漫性肺气肿，肺上叶大疱形成，符合肺减容手术的部分适应证。虽然郑郑某院前一周，不排除存在心绞痛发作，进行肺功能检查时会存在风险，但，医方拟行的肺减容术风险大于其他胸腔镜手术，医方拟行的肺部胸腔镜手术并非急诊手术，完全可以在经过治疗观察、康复训练、屏气训练后，进行肺功能检查，确定郑郑某否完全符合手术适应证，故，医方术前未行肺功能检查，存在过错。根据病历记载：郑郑某吸烟50年，平均50支／日，未戒烟”，不符合戒烟>6个月的手术适应证，医方存在过错。根据病历记载，未见医方行NYHA心功能分级评测、6min步行试验，术前曾行超声心动图检查，医方存在术前心功能评估不足的过错。胸腔镜下肺减容术是1995年在世界各地广泛开展，1996年初，王俊在北京成功完成了我国第一例肺减容术。肺减容术可以改善患者的生存质量，但是能否延长患者的预期寿命，尚有不同的争议。另外，该手术的适应证有限，风险较大。根据病历资料，上述可能会影响郑郑某定的因素，并无医方告知的证据，故医方存在告知不足的过错。3.复查医方的手术操作记录，麻醉记录；术后出现并发症的抢救措施，用药等诊疗行为，未发现违反治疗常规之处。综上所述，医方对郑郑某诊疗行为中存在术前告知不足，在不能明确郑郑某否完全符合手术适应证、存在部分不符合手术适应证的情况下手术，使郑郑某后出现并发症的风险增高，故，医方诊疗行为中的过错与郑郑某死亡后果之间存在因果关系。综合考虑手术适应证的选取是取得成功的关键，郑郑某在多种基础疾病、现代医学科学的局限性等因素，依据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》、《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见(试行)》十七(三)，医方诊疗行为与郑郑某死亡后果之间存在因果关系，原因力为同等因素(过错参与度41％-60％)，建议参与度60％左右。原告对上述《司法鉴定意见书》的真实性、合法性及关联性没有异议，但对鉴定机构认定的责任程度持有以下异议：1.郑郑某以急性冠脉综合征胸痛发病，并没有任何肺部的症状就诊。2.郑郑某住院过程中，心脏的症状逐步好转后，被告需行肺脏的减容手术，口头却称肺大泡切除术，但切除的组织非常多，实际为病历所书写的肺减容手术。肺减容的手术，郑郑某是有一定的适应症，必须要做肺功能的测定，还必须考虑郑郑某痛发病的手术时机。被告在不恰当的时机对郑郑某施了不应该做的手术，是导致郑郑某亡的根本原因。3.根据2018年4月国家卫建委下发的医疗质量与安全核心制度要点解读，18项核心制度之手术前讨论制度，要求医院必须就手术的必要性，手术的预期后果，手术的可能风险以及手术的愈后给出明确的讨论意见，并制定一旦发生风险的处置预案，讨论完成后还需将上述内容告知患方，由患方在知情的基础上作出决定。被告没有告知详细的手术风险，更没有告知该手术是属于可做可不做。由于被告告知不充分，导致郑郑某意施行被告建议的肺减容手术，造成郑郑某后发生肺部炎症，心功能的不全和多脏器功能衰竭而死亡。4.被告忽视手术的风险，导致术后的管理疏忽。郑郑某病情变化后，没有及时邀请相关专家会诊，延迟了两天才请心内科会诊，且在心内科会诊后依然没有效果。郑郑某子女对此邀请了全国重症医学科的主任会诊，并在会诊专家的建议下，被告才将郑郑某到外科的综合ICU，且在转诊的过程中发生郑郑某跳呼吸骤停，严重延误了对郑郑某确恰当的治疗。综上，被告存在着手术适应症选择不当，手术告知不全面，术前检查不全面，术后处置不恰当和不及时，延误了郑郑某抢救时机，故被告应当承担完全责任。被告对上述《司法鉴定意见书》的真实性、合法性没有异议，但对关联性持有以下异议：1.根据手术记录描述手术的方式，我院施行的手术为肺大泡切除手术，手术指征是明确的。2.知情同意书的问题，我院告知的项目和内容都符合三甲医院病历书写的要求。3.郑郑某高龄患者，有多种严重的基础性疾病，且死亡后没有进行尸检，不能进一步明确死亡的直接原因。4.鉴定人也认定我院在郑郑某后出现并发症的抢救措施、用药等诊疗行为没有违反治疗常规之处。综上，我院的诊疗行为符合诊疗规范，鉴定机构认定的过错参与度太严重，我院仅需承担轻微责任。经本院询问被告对郑郑某行的手术为肺大泡切除术，却在病历中记载为肺减容术的原因，被告表示由于肺大泡切除术与肺减容术在学术上的概念存在模糊性，故导致书写不准确的问题。另人民出版社出版的《外科学（上册）》（第3版）中，第二十九章肺部疾病第一节概述载明以下内容：“目前，肺外科的手术方法包括：肺修补术、肺活检术、各式肺切除术、肺移植术以及电视胸腔镜辅助下各种微创肺手术。肺切除术是肺外科最基本的术式，包括全肺切除术、肺叶切除术、肺段切除术、肺楔形切除术和非典型的局限性肺切除术；根据病情的需要还可以进行更为复杂的支气管成形肺叶切除术、支气管和血管成形肺切除术、扩大的全肺切除术(同时切除胸壁、胸膜、部分左心房、大血管等)、纵隔淋巴结清扫术、肺减容术或体外循环下肺切除术等。肺部手术对人体的损伤较大，可以造成呼吸循环紊乱，危及病人的生命安全。因此，肺外科医师必须：①全面分析病史、体检、化验、影像等各种辅助检查资料，对病人所患的肺疾病进行准确的诊断和鉴别诊断；对病人的心肺功能、全身状况和对肺手术的耐受性进行正确的评估，确定病人是否需要和适合进行肺手术。②进行充分的术前准备，尤其是呼吸循环功能方面和控制感染等准备；……⑤术后严密监测呼吸循环功能，胸腔引流，注重围术期肺保护，防止肺不张、肺感染、心肺功能不全，及其他手术合并症。这样才能使病人安全度过围术期，达到治疗和快速康复的目的”。再查：原告主张的损失如下：1.医疗费1451882.41元。该项费用，原告是主张外购药品费用及门诊费、住院费、外送检查费的费用。原告对此提供了以下证据：（1）外购药发票27张，金额合计232335.61元。（2）被告出具的门诊收费票据3张，金额合计1721.26元。（3）被告出具的住院收费票据3张，金额合计1199687.29元。（4）广州瑞因医疗信息咨询有限公司出具的病原检测费收据1张，载明金额为6000元。上述票据的金额合计1439744.16元。另原告提供了被告于2018年8月4日出具的收取郑郑某院预交金20000元的结算票据1张，称郑郑某属在郑郑某手术时给付了手术医师红包20000元，后由胸外科的护士长以郑郑某名义支付郑郑某住院预交金，但原告在结算时未使用该笔费用；被告确认上述20000元为郑郑某属给付的红包，并称由于无法找到给款人退款，故将该笔费用用作郑郑某院费用的预交金，但被告未提供证据证实该笔费用已实际抵扣郑郑某医疗费。2.丧葬费46784.50元。该项费用，原告是主张按照受诉法院所在地上一年度职工平均工资标准93569元计算6个月得出。3.死亡赔偿金286825元。该项费用，原告是按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入40975元的标准计算7年得出。另被告对原告适用城镇居民标准无异议。4.转院交通费、受害人亲属办理丧葬及争议处置事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等费用合计67100。该项费用，原告是主张转送郑郑某救护车费20000元，郑郑某女往返广东与温州之间的自驾车油费及过路费合计7500元，郑郑某女陪护郑郑某住宿在南方大酒店的费用17600元，郑郑某女办理父亲殡葬事宜的误工费10000元，郑郑某女办理诉讼、鉴定事宜的交通费及误工费12000元。5.护理费43416.02元。该项费用，原告是按照国有单位在岗职工年均工资93569元的标准按照一年250个工作日的基数计算2人护理郑郑某院58日得出。6.住院伙食补助费5800元。该项费用，原告是按照每日100元的标准计算58日得出。7.精神损害抚慰金181188元。该项费用，原告是按照受诉法院所在地居民年平均生活费30198元计算6年得出。另原告在庭审结束后申请变更诉讼请求，其中医疗费变更为145687.95元、丧葬费变更为49444.50元、死亡赔偿金变更为288708元、护理费变更为45093.38元、住院伙食补助费变更为5700元（100元×57日）、精神损害抚慰金变更为206544元，并增加诉请鉴定费22400元。以上事实，有病历、医疗费票据、结算票据、收费收据、发票、费用明细、《司法鉴定意见书》、户口本、证明、自愿放弃并授予母亲权益声明书、居民死亡医学证明（推断）书及当事人陈述等证据证实。本院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。被告在诊疗郑郑某过程中是否存在过错及过错比例的争议，本院认定如下：1.鉴定机构评定被告在不能明确郑郑某否完全符合手术适应证、存在部分不符合手术适应证的情况下手术，使郑郑某后出现并发症的风险增高的过错，及被告对施行肺减容术能否延长患者的预期寿命，手术的适应证有限，风险较大等内容的告知存在不足的过错，合法有据，本院予以采信。2.被告除鉴定机构评定其告知不足的内容外，尚存在以下告知不足之处：被告在术前告知郑郑某行的手术为右侧胸腔探查、右侧肺减容术，但在实际手术过程中增加施行了胸腔粘连松解肺楔形切除术，被告却没有提供证据证实其在术后告知了郑郑某其家属增加施行手术的原因及影响、风险，从而剥夺了郑郑某其家属的知情权，令郑郑某一定程度上丧失了自救的权利。3.日常的医疗规范仅是全部医疗机构普遍所需遵守的一般性规范，不同级别的医疗机构除遵守医疗规范外，尚应按照自身的医疗水平提供对应的医疗服务。被告对郑郑某后并发症采取的抢救措施、用药等诊疗行为，虽然鉴定机构未发现其存在违规之处，但由于郑郑某高龄患者，在术前存在多种基础疾病，并在施行高风险手术的过程中增加施行了其他手术，故被告作为三甲医院，应当知悉郑郑某后产生并发症的高危性，而应采取高于普通医疗规范规定范围的措施。现被告并无举证证实其在郑郑某后采取了与其医疗水平相当的防范措施及抢救措施，故被告对郑郑某损害存在过错。综上，被告诊疗行为与郑郑某害之间存在因果关系的原因力，被告的过错应为主要因素，本院酌定被告的过错比例为70%。被告抗辩对郑郑某行的手术为肺大泡切除术，本院认定如下：首先，根据《外科学（上册）》（第3版）对肺切除术涵盖范围的介绍及鉴定机构在分析说明中对肺减容术的具体介绍，可证实肺减容术是独立存在的一种术式，具有对应的适应症及禁忌症。其次，被告作为三甲医院所具有的诊疗水平，应当知悉肺减容术与肺大泡切除术的区别，现其在手术同意书及手术记录、出院小结中均记载手术名称为肺减容术，却否认手术为肺减容术，故被告的抗辩令人难以信服。最后，根据手术同意书载明拒绝手术可能发生的后果可证实，被告施行肺大泡切除术是在郑郑某绝行肺减容术，且在气胸无法自愈，反复发作的情形下才施行，其抗辩明显与拒绝手术可能发生后果的内容相矛盾。综上，本院对被告的抗辩不予采纳。原告主张的损失，本院认定如下：1.原告在庭审结束后增加原赔偿项目的金额，因超出法定变更期限，故本院不予准许；原告在庭审结束后减少原赔偿项目的金额，因未损害被告的权益，故本院予以准许；原告增加诉请的鉴定费，因该费用为本院委托鉴定产生，故应属于诉讼费的范围直接处理，无需增加诉请。综上，原告的诉讼请求应认定为：医疗费1451882.41元、丧葬费46784.50元、死亡赔偿金286825元、交通费及住宿费、误工损失等合理费用67100元、护理费43416.02元、住院伙食补助费5700元、精神损害抚慰金181188元，合计2082895.93元。2.原告主张的医疗费1451882.41元，因与其提供的购药发票及医疗费票据、病原检测费收据计算的金额不符，故本院不予确认，并以票据计算的金额1439744.16元予以确定。另被告支付的预交金20000元，因未提供证据证实原告已用于抵扣郑郑某医疗费，故本院不予调处。2.原告主张的丧葬费46784.50元，因未超出法定范围，故本院予以确认。3.原告主张的死亡赔偿金286825元，赔偿年限不当，应计算为245850元（40975元×6年）。4.原告主张转送郑郑某救护车费20000元，因未提供相应的交通费发票证实，故本院酌情认定为2000元。5.原告主张子女往返广东与温州之间的自驾车油费及过路费7500元，因未提供相应的高速公路通行费票据证实，故本院不予确认，并酌定其子女处理丧葬事宜及诉讼事宜的交通费为5000元。6.原告主张子女陪护郑郑某产生的住宿费17600元，因未提供住宿费发票证实，故本院不予确认。7.原告主张子女办理殡葬事宜的误工费10000元，因未提供误工人员收入减少的证明证实，故本院不予确认。8.原告主张子女办理诉讼、鉴定事宜的交通费及误工费12000元，其中交通费，因本院已在上述的赔偿项目中对此作出认定，故不再重复调处；误工费，因未提供误工人员收入减少的证明证实，故本院不予确认。9.原告主张的护理费43416.02元，因未提供证据证实护理人员的收入情况，且主张的住院期间有误，故该项费用应计算为17100元（150元×57日×2人）。10.原告主张的住院伙食补助费5700元，符合法律规定，本院予以确认。11.原告主张的精神损害抚慰金181188元，考虑本地诉讼案件认定该项费用的情形及被告对郑郑某害所存在的过错程度，本院酌定为70000元。综上，原告的医疗费、丧葬费、死亡赔偿金、救护车费、交通费、护理费、住院伙食补助费等损失合计1762178.66元，由被告按照70%的过错比例赔偿原告1233525.06元及精神损害抚慰金70000元，合计1303525.06元。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条、第五十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、自本判决生效之日起五日内，南方医科大学南方医院赔偿王洪春损失1303525.06元；二、驳回王洪春其他的诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费10914.5元，由王洪春负担4083.95元，南方医科大学南方医院负担6830.55元。本案鉴定费22400元，由王洪春负担6720元，由南方医科大学南方医院负担15680元。本案鉴定人出庭费2320元，由南方医科大学南方医院负担。在上述判决给付期限内，南方医科大学南方医院迳付王洪春受理费6830.55元及鉴定费15680元。王洪春已交纳的受理费为11319.2元（可向本院申请退回404.7元）、已预交的鉴定费为22400元，南方医科大学南方医院已预交的鉴定人出庭费用为2320元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于广州市中级人民法院。审 判 长  葛 菲人民陪审员  卢华益人民陪审员  胡亚芳二〇二〇年九月二十五日本书记员陈文托