四川省金堂县人民法院 民 事 判 决 书 （2019）川0121民初4420号 原告：鲁秋风，男，1996年8月31日出生，汉族，住四川省简阳市。 原告：钟远清，女，1942年1月10日出生，汉族，住四川省简阳市。 原告：付文富，男，1942年11月06日出生，汉族，住四川省简阳市。 原告鲁秋风、钟远清、付文富共同的委托诉讼代理人：李江，四川程信律师事务所律师。 被告：金堂家兴结石病医院，住所地四川省金堂县赵镇韩滩路43号。 法定代表人：叶明松，院长。 委托诉讼代理人：李隆春，四川信诺达律师事务所律师。 原告鲁秋风、钟远清、付文富与被告金堂家兴结石病医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法适用普通程序公开开庭进行了审理。原告鲁秋风，原告鲁秋风、钟远清、付文富的委托诉讼代理人李江，被告的法定代表人叶明松及委托诉讼代理人李隆春到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告向本院提出诉讼请求（变更后）：1.判令被告赔偿各项损失共计935470元；2.本案诉讼费、保全费、鉴定费、律师费等诉讼产生的所有费用由被告承担。事实和理由：2018年11月13日，死者付绍芳前往被告处就诊，于2018年11月14日上午11:45进行取除输尿管支架手术，2018年11月14日17:28临床死亡。2019年1月10日，四川求实司法鉴定所出具《法医学鉴定意见书》认定死者付绍芳死亡原因符合肾破裂导致的失血性休克死亡。被告在事故发生后未积极赔偿，其行为严重损害了原告的合法权益。 被告辩称，对付绍芳在其医院行输尿管拔除及休克死亡的事实无异议，但医院仅应承担次要的补偿责任；付绍芳系农业户口，实际居住在农村，应当按照农村标准计算赔偿金。 本院经审理认定事实如下： 原告鲁秋风之母、原告钟远清和付文富之女付绍芳，1971年7月16日出生。被告于2009年11月4日登记成立，属二级无等医院。 2018年8月15日至23日，付绍芳在被告处住院就医（住院号:20174826）。入院、出院均诊断:右输尿管狭窄、双肾结石、双肾萎缩。专科情况:双侧肋脊角对称,局部无压痛及叩击痛。左肾区轻度叩击痛,沿左侧输尿管行径区无明显压痛及叩击痛,右肾区无叩击痛,沿右输尿管行径区无压痛及叩击痛。入院完善相关检查,腹部彩超:双侧输尿管上段结石（左0.8cm×0.7cm,右0.8cm×0.9c）伴双肾积水,双肾多发性结石（左肾下盏0.8cm×0.9cm,右中盏、下盏0.8cm×0.7cm）,子官官内节育器。腹部CT:双肾多发结石,双侧肾盂、肾盏轻度扩张、积水。双肾萎缩,腹主动脉钙化,余未见确切异常。腰椎骨质增生。无明显手术禁忌症,于8月18日在全身麻醉下行“经尿道输尿管镜检查+右输尿管狭窄球囊扩张+双J管置入术”,术中所见:膀胱粘膜轻度充血,双侧输尿管开口正常,尿液右清晰,左输尿管通畅,未见结石。右侧输尿管上段近肾门处输尿管狭窄,呈膜性狭窄,未见输尿管结石。术后给予持续心电监护,持续低流量吸氧,补液,静脉子以注射用头孢他啶钠2.0gbid、乳酸左氧氟沙星注射液100m1bid抗感染,法莫替丁40mgqd抑酸、护胃,注射用血凝酶1Kuqd止血等对症支持治疗。术后复查血常规、尿常规、腹部彩超及腹部DR片未见明显异常。出院医嘱：1.清淡饮食,多饮水,适当活动；2.出院后2月返院取双J管。 2018年11月13日、14日，付绍芳再次到被告处住院就医（住院号:2017559），术前、术后诊断:右输尿管狭窄，双肾结石，输尿管支架置入后。2018年11月14日11:45-11:55，被告对付绍芳行经尿道输尿管镜检查+双J管取除术。手术当日13:03（术后68分钟），付绍芳诉右腰部疼痛，呈胀痛性质，被告诊断考虑为拔除输尿管支架后出现输尿管痉挛，立即予以盐酸哌替啶注射液50mg肌肉注射，30分钟后，付绍芳诉疼痛缓解，自解小便一次，“尿液澄清”；密切观察付绍芳病情变化及排尿及尿色情况；15:30，付绍芳诉心慌、胸闷、呼吸急促。查体：体温36.9℃、脉搏88次/分、呼吸21次/分、血压160/90mmHg。测随机血糖8.8mmo1/L,立即予以持续心电监护、持续低流量吸氧5L/分,测氧饱和度90%、密切监测生命体征、15:35向上级医生汇报病情;15：48，出现意识模糊,呼吸微弱,呼之不应,张口呼吸。查体：体温36.7℃、脉博50次/分、呼吸12次/分、血压60/26mHg。口唇苍白,瞳孔对光反射迟钝,散大,约0.4cm。告知付绍芳家属病危。立即进行抢救,给予高流量面罩吸氧,保持呼吸道通畅,加大供氧至8L/分,静脉、肌肉给予抢救用药;16:10，付绍芳脉搏0次/分、脉博0次/分、呼吸0次/分、血压0/0mHg、心率0次/分。意识深昏迷，双瞳孔05mm，对光反射消失，吸氧8L/分，注射盐酸肾上腺素注射液1ml（16:10付绍芳已经死亡）；后至17:28一直未间断、持续抢救至宣布患者临床死亡，生命体征全部为零。上述期间共计发生医疗费用2453.99元，原告预交了1000元。 2018年11月16日，原告鲁秋风和被告共同委托四川求实司法鉴定所对付绍芳死亡原因进行查明。2019年1月10日，四川求实司法鉴定所出具鉴定意见书，鉴定意见为：付绍芳的死亡原因符合肾破裂导致的失血性休克死亡。 2020年5月15日，原告鲁秋风和被告共同委托四川求实司法鉴定所对被告对死者付绍芳的医疗行为是否存在过错，若有过错行为则与后果之间的因果关系如何，以及对造成后果的原因力大小和参与度如何进行鉴定。2020年6月9日，四川求实司法鉴定所出具司法鉴定意见书，分析认为：付绍芳右侧自发性肾破裂、失血性休克及其自身基础疾病是导致死亡、影响可能的预期生存期限的重要原因力，医方误诊、误治的过错诊疗行为加重了付绍芳病情恶化，加速了死亡的后果，结合医方系基层、二级无等级医院，医疗水平相对较差的情况，综合提出如下鉴定意见：1、认定付绍芳系2018年11月14日在金堂家兴结石病医院住院期间因自发××理性肾破裂、失血性休克死亡的事实；2、金堂家兴结石病医院在付绍芳的诊疗过程中存在误诊、误治患者自发性、病理性肾破裂、失血性休克的过失；3、医方的过失诊疗行为与付绍芳因自发性肾破裂、失血性休克死亡，影响可能的预期生存期限存在一定的因果关系，为同等原因力，建议参与度为45-50%。 庭审中，四川求实司法鉴定所鉴定人主任医师任正成、教授王用龙到庭针对当事人对上述鉴定意见提出的异议进行了说明。对原告的异议主要说明如下：1、付绍芳长期存在双肾多发性结石损伤肾组织、肾盂积水、右输尿管狭窄、梗阻，反复引起肾脏炎症，肾萎缩，由于结石、肾积水、炎症导致神住址缺血、变形、坏死、肾实质病变呈进行性发展、肾组织变得菲薄、破溃，应当是引起自发性肾破裂大出血的直接原因；2、付绍芳的肾脏有病理基础存在，什么时候发生自发性肾破裂，若肾脏变薄是不可预见的，也无法采取措施预防其破裂，付绍芳自发性肾脏破裂的内因也就是病变基础发展，只要肾脏的压力增高就会出血。至于外因，突然腰部受伤也可能引发，但付绍芳不存在该问题，系持续发展的必然结果，是无法避免和预测的；3、肾萎缩不必然引起肾破裂，肾破裂是持续病变或坏死，是肾脏的其他部分组织坏死，付绍芳有长期的肾结石，一部分肾组织扩张和变薄、持续坏死才会导致肾脏破裂；4、鉴定机构在付绍芳死亡后2天进行了尸检，尸检情况和其身前是基本一致的，尸检结果可以作为付绍芳身体的病变和依据；5、付绍芳发生肾破裂不是因为在手术过程中因输尿管进行灌水导致的，其原因在于若肾脏没病，输尿管灌水时不会将肾脏冲破，即使肾脏有病的情况下，通过输尿管进行灌水系统是不可能将肾脏冲破的，且通过查阅《输尿管镜操作技术规范》也未包括“灌注系统低压灌注液体导致肾盂内高压状态导致肾破裂”的情况，说明此种并发症发生的几率近乎不可能；6、输尿管检查，输尿管的全长，从肾出来是肾盂，然后才是输尿管，手术中记载检查用的管子从输尿管向上走了15cm，没有进入到肾盂，也就谈不上损伤肾皮质，这个管子是软管子，需要往里面灌水，让管子分开，镜子才能看得清楚，也就只有这个压力，且也不是高压，这个检查是不会导致肾脏破裂的；7、若是在付绍芳手术过程中造成损害，那么医方手术记录中对付绍芳的体征监测是会有变化的，而事实上付绍芳的手术过程中的生命体征没有变化，而在13:03的时候付绍芳出现腰痛（肾脏出血）生命体征明显代偿性变化，所以鉴定人确定付绍芳肾脏破裂发生在术后68分钟（13:03）并无不妥，符合疾病的发生、发展一般规律。且付绍芳手术的麻醉只有10分钟，是静脉中注射药，这种药只能维持十几分钟，不会出现付绍芳手术后尚在麻醉状态对自身的情况不了解的情况；8、按照常识，患者第一次到医院做输尿管扩张，第二次到医院也是取管，那也就针对这次取管做检查，不会做其他的全面检查，而上述陈述的疾病情况只有在尸检中检查出来，自发性肾破裂也可能部分原因不明，也只能通过尸检作出，每个医院都不能每次保证能将所有的疾病全部检查出来，只能做针对性的检查；9、付绍芳休克后通过医生的抢救有可能活过来，但其本身存在疾病的情况下，发生休克，抢救难度增大。付绍芳有自身疾病的原因，即使院方尽到抢救措施，也不能排除进入休克，即使院方将抢救提前到13:03进行，也无法确定能否抢救成功，因此我们认定院方至少要承担45%以上责任。鉴定人考虑院方的过错与疾病的原因与后果有同等因素，去掉任何一个，后果都可能不发生。对被告的异议主要说明如下：1、自发性肾破裂在临床是少见的疾病，是罕见的；2、包膜破裂后进入后附膜，肾脏的过滤功能在，都是要进入输尿管和膀胱，肾损伤和破裂都是有血尿的，若只是囊肿破了是不会引起出血的，肉眼是无法观察出尿是否含血的；3、输尿管是小手术，患者第二次到医院就是取尿管，只要满足做手术的需要，就算不做检查都是可以做手术的；3、若是出现腰痛的话，也就是出血是到后腹膜，出血就应该是比较大的，早期发现可能困难，但后期若是仔细观察的话，应该会发现，但需要很深的临床经验；4、医生要对病人的各项体征进行掌握，若当时发现腰痛就应当及时检查与取输尿管有没有影响，发现腰痛就应当及时检查或查血常规，就会发现出血的征兆。生命体征表现不是1-2分钟的时间，持续时间也是比较长的，若血压、脉搏等突然增高，需要结合个人的基础血压进行观察，才能说明生命体征是正常的。 另查明，一、付绍芳生前自2017年1月起租住于四川省简阳市附3号三楼房屋，且付绍芳与案外人周德强系恋人，从事小百货经营活动。二、原告钟远清、付文富共育有包括付绍芳在内的子女5人。三、2019年度四川省城镇居民人均可支配收入为36154元、城镇居民人均消费支出为25367元、城镇全部就业人员平均工资为69267元。四、因申请鉴定人出庭作证，原告支付了1679元。五、发生本案损害后，被告垫付了尸检费6000元、火化费4800元、鉴定费7760元，双方当事人在庭审中一致同意纳入本案一并进行处理。 上述事实，有当事人基本信息材料、金堂县家兴结石病医院病历材料、四川求实司法鉴定所川求实鉴平[2018]病鉴5093号法医学鉴定意见书、川求实鉴平[2020]临鉴1306号司法鉴定意见书、鉴定人出庭意见、租房协议、房东证明、简阳市青龙镇明星村村民委员会证明、金堂县官仓镇叶家店村民委员会情况说明、个体工商户营业执照、现场照片、垫付协议书、统计数据，以及当事人的陈述等证据在案证实。 本院认为，医疗机构及其医务人员在诊疗活动中存在过错造成患者损害的，医疗机构应当承担相应的赔偿责任。根据查明的案件事实，患者付绍芳2018年8月15日至23日在被告处住院就医，入院、出院均诊断为“右输尿管狭窄、双肾结石、双肾萎缩”，其间行“经尿道输尿管镜检查＋右输尿管狭窄球囊扩张＋双Ｊ管置入术”手术，并在手术后遵医嘱于2018年11月13日、14日在被告处行“经尿道输尿管镜检查＋双Ｊ管取除”手术，第二次手术过程中因被告存在误诊、误治付绍芳自发××理性肾破裂、失血性休克的过失，结合鉴定意见书和鉴定专家的到庭意见，付绍芳右侧自发性肾破裂、失血性休克及其自身基础疾病系导致其死亡、影响可能预期生存期限的重要原因力，被告误诊、误治的过错诊疗行为加重了付绍芳的病情恶化，加速了死亡后果的发生，但综合考虑被告系基层、二级无等级医院、医疗能力和水平相对较低等实际情况，本院酌情确定被告对付绍芳在其医院诊治过程中死亡的后果承担45%的民事赔偿责任。 原告因本案医疗损害付绍芳死亡所发生的物质损失和精神损害本院确认如下：一、医疗费：1000元；二、住院伙食补助费、营养费：180元；三、护理费：300元（3天×100元/天）；四、办理丧葬事宜的误工费酌定1200元；五、丧葬费：34633.50元；六、付绍芳生前在成都辖区居住生活，本案死亡赔偿金合并被抚养人生活费按城镇居民标准计算为：36154元/年×20年+25367元/年×5年÷5人×2人＝773814元；七、办理丧葬事宜的交通费、住宿费酌定为1000元；八、精神损害抚慰金酌定为20000元；九、鉴定费：2000元；十、鉴定人出庭作证相关费用1679元。上述费用合计835806.50元，被告应承担其中的387112.93元。被告支付的6000元尸检费、4800元火化费、7760元鉴定费，以及原告尚未结清的1453.99元医疗费，原告应承担其中的11007.69元。为方便当事人，案结事了，上述款项相互品迭后，被告还应向原告赔付376105.24元。 综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》十七条、第十八条规定，判决如下： 一、被告金堂家兴结石病医院于本判决生效之日起7日内支付原告鲁秋风、钟远清、付文富376105.24元； 二、驳回原告鲁秋风、钟远清、付文富的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本案受理费13154元，由原告鲁秋风、钟远清、付文富负担7234元、被告金堂家兴结石病医院负担5920元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省成都市中级人民法院。 审 判 长  罗国伟 人民陪审员  叶忠英 人民陪审员  唐明伟 二〇二〇年九月二十九日 法官 助理  朱俊霖 书 记 员  胡艳梅