河南省新乡市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫07民终3325号上诉人（原审被告）：安心财产保险有限责任公司，住所地北京市延庆区东外大街****。法定代表人：韩刚。委托诉讼代理人：杨书彬，广东华埠律师事务所律师。委托诉讼代理人：李永丽，广东华埠律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：程天胜，男，1968年6月1日出生，汉族，住河南省。被上诉人（原审原告）：姚秀停，女，1945年7月12日出生，汉族，住河南省。被上诉人（原审原告）：程天琴，女，1966年4月2日出生，汉族，住河南省焦作市解放区。三被上诉人共同委托诉讼代理人：程竞博，河南恒升律师事务所律师。三被上诉人共同委托诉讼代理人：张玉庆，河南恒升律师事务所律师。上诉人安心财产保险有限责任公司（以下简称安心财险公司）与被上诉人程天胜、姚秀停、程天琴意外伤害保险合同纠纷一案，河南省新乡市红旗区人民法院于2020年5月29日作出（2020）豫0702民初551号民事判决，安心财险公司不服，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人安心财险公司的委托诉讼代理人杨书彬，被上诉人程天胜及程天胜、姚秀停、程天琴的共同委托诉讼代理人程竞博、张玉庆到庭参加诉讼。本案现已审理终结。上诉人安心财险公司上诉请求：1.依法撤销河南省新乡市红旗区人民法院（2020）豫0702民初551号民事判决,改判驳回程天胜、姚秀停、程天琴的诉讼请求;2.诉讼费用由程天胜、姚秀停、程天琴承担。事实和理由：1.本案经安心财险公司调查走访，核实了没有意外伤害发生的客观证据，且被上诉人在事故发生后对被保险人安葬后才报案，安心财险公司出于事故原因无法核实及被答辩人延迟报案、过错等原因，协商赔付并结案；2.本案电子保单及相关附件及保险条款合法有效，根据保险法及最高人民法院司法解释二第十一条规定，安心财险公司作为保险人已经履行了提示和明确说明义务；3、保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则，且本案赔付确认已经接受并履行，为不可撤销；4、根据本案的事实经过，被上诉人请求给付保险金的，可以按照相应比例予以支持，这也是协商的基础，安心财险公司也正是据此进行了协商赔付。被上诉人程天胜、姚秀停、程天琴辩称，1.被保险人程情深在保险期限内，因意外摔倒死亡事实清楚，完全符合理赔条件，安心财险公司应全额赔偿。2.本案电子保险单及保险条款中免除保险人责任的条款，安心财险公司未对投保人进行提示和明确说明；3.根据安心财险公司保险条款的内容，被保险人程情深的情况不包含在不能获赔的情形之内；4.被上诉人虽然签署了赔款确认书并领取赔款授权书，但仅获得10000元的理赔显示公平，不能据此认定安心财险公司已经一次性赔付结束。综上，应驳回上诉，维持原判。程天胜、姚秀停、程天琴向一审法院起诉请求：1．依法判令安心财险公司向程天胜、姚秀停、程天琴支付被保险人程清深意外身故保险金290000元；2．本案的全部诉讼费用由安心财险公司承担。一审法院认定事实：2018年3月16日，程清深通过在泛华保险从事保险代理业务的亲属在安心财险公司投保人身意外伤害保险，电子投保单载明：1．保单号1000006060001180000063423；2．投保人：程清深，被保险人：程清深；3．保险期间：自2018年3月22日00时00分00秒起，至2019年3月21日23时59分59秒止；4．保障内容：意外伤害身故、伤残：￥300000.00元，意外伤害医疗费用：￥30000.00元，救护车费用：￥3000.00元；5．保险费：￥400.00元；6．争议处理方式：诉讼；7．适用条款：《安心财产保险有限责任公司人身意外伤害保险条款（2016版）》、《安心财产保险有限责任公司意外伤害保险附加意外伤害医疗费用保险条款（2016版）》、《安心财产保险有限责任公司意外伤害保险附加救护车费用保险条款》；8．特别约定：每次事故意外伤害医疗费用绝对免赔额为0元，按100％比例赔付。案涉《安心财产保险有限责任公司人身意外伤害保险条款（2016版）》主要约定：1.身故保险金给付：在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起一百八十日内因该事故身故的，或被保险人因遭受意外伤害（意外伤害指以外来的、突发的、非本意的、××的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害）事故且自该事故发生日起下落不明，被人民法院宣告死亡的，我司按本保险合同载明的保险金额，承担身故保险金给付责任；2.因下列原因造成被保险人身故或伤残的，我司不承担给付保险金责任：（1）投保人、被保险人的故意行为及违法犯罪性行为；（2）被保险人自致伤害或自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；（3）因被保险人挑衅、故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀；……发生上述情形，被保险人身故的，本保险合同终止，我司按日计算退还未满期保险费。该保险合同未指定受益人。2018年11月25日，程清深在家中因摔倒死亡。程天胜等家属在整理遗物时发现案涉投保单及保险合同，遂于2018年12月10日向安心财险公司报案请求理赔。安心财险公司遂派遣核赔人员核查被保险人程清深出险现场及死亡原因，未查出存在免责情形。2018年12月15日，程天胜、姚秀停、程天琴通过程浩浩的协助在安心财险公司工作人员指导下签署《赔款确认书》与《领取赔款授权书》。2018年12月27日，安心财险公司通过银行转账的方式向程天胜支付理赔款10000元。程清深的直系亲属有三人，分别为程天胜、姚秀停、程天琴，其中程天胜系被保险人程清深之子，姚秀停系程清深配偶，程天琴系程清深女儿。程浩浩系程清深孙子，程浩浩系本市公安机关法医人员。一审法院认为，程清深与安心财险公司签订的案涉保险合同系双方当事人真实意思表示，且该合同不违反法律、行政法规的强制性规定，系合法有效合同，依法应当受到保护。程清深在家中因摔倒死亡，安心财险公司认可的《赔款确认书》中也明确载明程清深摔倒后死亡，且无证据证明存在其他死因的情况下，应当认定程清深系因意外事故身亡，属于案涉保险合同约定的安心财险公司应承担保险责任的保险事故，且不存在免责事由，故安心财险公司应当按照案涉保险合同的约定给付保险金。至于安心财险公司称其公司核赔人员与程天胜、姚秀停、程天琴协商理赔事宜时程浩浩在场并全程参与，程天胜、姚秀停、程天琴已签订赔款确认书，其公司也已支付10000元理赔款，保险责任已履行完毕，理赔10000元是程天胜、姚秀停、程天琴的真实意思表示的抗辩理由，原审法院认为，案涉保险合同约定意外伤害身故保险金额为300000元，虽然程天胜、姚秀停、程天琴签署了《赔款确认书》与《领取赔款授权书》，但均是不具备保险行业专业知识的程天胜、姚秀停、程天琴与安心财险公司具备专业知识的核赔人员沟通并在安心财险公司核赔人员指导下签署的，且两份书证上均未显示程天胜、姚秀停、程天琴同意安心财险公司仅支付10000元保险金后不再主张其余保险金的意思表示。此外，结合安心财险公司当庭提交的证据及庭后提交的书面回复意见，程浩浩作为程清深的孙子、程天胜的儿子，在其爷爷程清深死亡后协助家人处理后事，参与案涉保险合同理赔相关事宜，符合情理；但程浩浩并未从事保险行业，不具备保险行业专业相关知识，且其既非案涉保险合同的受益人，亦非程天胜、姚秀停、程天琴的授权委托人，安心财险公司称程浩浩同意理赔10000元即代表程天胜、姚秀停、程天琴的真实意思表示，无事实和法律依据。故安心财险公司应当向程天胜、姚秀停、程天琴支付剩余290000元理赔款。依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第四十二条第一款第一项之规定，原审法院判决：安心财产保险有限责任公司于判决生效后五日内向程天胜、姚秀停、程天琴支付理赔款290000元。案件受理费5650元，由安心财产保险有限责任公司负担。本院二审期间，双方当事人均未提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，《保险法司法解释三》第二十五条规定：“被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。”本案中，被保险人程清深在死亡前发生摔倒事件确定。第一，尽管被保险人身故时已70多岁，但根据一般医学常规，在无其他并发症的情况下，单纯的摔倒不一定会导致死亡；第二，安心财险公司主张被保险人的死因是自身内发性疾病等免责事由所致，但未能提供证据予以支持；第三，被保险人死亡后因没有尸检，具体死亡原因客观上已无法查明；第四，程天胜、姚秀停、程天琴在被保险人死亡后没有及时通知保险人，对被保险人死亡原因最终无法查明具有一定过错，安心财险公司也无证据能够证明程天胜、姚秀停、程天琴对此存在故意或重大过失。综上，被保险人死因不明，当事人对死因有争议且各自对死因的主张均无直接证据足以证明，因此应当适用《保险法司法解释三》第二十五条规定，按相应比例确定赔偿额，综合全案情况酌定安心财险公司按照50%的比例赔偿，因安心财险公司已支付10000元，还应支付140000元理赔款。安心财险公司关于本案赔付已经履行完毕的主张，本院不予支持，具体原因一审判决对此已做了详尽阐述，本院予以认定，不再赘述。综上所述，安心财险公司的上诉请求部分成立，予以支持。依照《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第二十五条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销河南省新乡市红旗区人民法院（2020）豫0702民初551号民事判决；二、安心财产保险有限责任公司于本判决生效后十日内向程天胜、姚秀停、程天琴支付理赔款140000元。三、驳回程天胜、姚秀停、程天琴的其他诉讼请求。一审案件受理费5650元，由安心财产保险有限责任公司负担2825元，由程天胜、姚秀停、程天琴负担2825元；二审案件受理费5650元，由安心财产保险有限责任公司负担2825元，由程天胜、姚秀停、程天琴负担2825元；本判决为终审判决。审判长  马兵务审判员  翟 晓审判员  王 娜二〇二〇年九月二十四日法官助理赵艺婷书记员高朋举