山东省东营经济技术开发区人民法院民 事 判 决 书（2020）鲁0591民初2773号原告：东营市河口区中医院，住所地：东营市河口区义和镇义兴路**，统一社会信用代码：12370503F493281619。法定代表人：李锋华，院长。委托诉讼代理人：崔洪，山东恒源盛律师事务所律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司东营市分公司，住所地：东营市东营区南一路**，统一社会信用代码：913705007061606208。负责人：徐金强，经理。委托诉讼代理人：陈鹏，山东正义之光律师事务所律师。原告东营市河口区中医院诉被告中国人民财产保险股份有限公司东营市分公司（以下简称人保财险东营市分公司）责任保险合同纠纷一案，本院于2020年7月9日立案受理后，依法适用简易程序，于2020年8月27日公开开庭进行了审理。原告东营市河口区中医院委托诉讼代理人崔洪，被告人保财险东营市分公司委托诉讼代理人陈鹏到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告东营市河口区中医院向本院提出诉讼请求：1.依法判令被告支付原告医疗责任赔偿金30万元；2.本案诉讼费用由被告承担。事实与理由：2018年3月11日原告在被告处投保医疗责任保险，被告向原告出具保险单，保险单载明：保险期间自2018年3月11日零时起至2019年3月10日二十四时止，医疗责任保险金额100万元，每人责任限额30万元。2018年5月14日至6月23日，案外人徐秀芬在原告处住院治疗，其症状未见明显好转，出院后一直要求原告对其进行赔偿，双方始终协商不成；2019年4月1日，徐秀芬向法院提起诉讼，河口区人民法院于2019年5月14日作出（2019）鲁0503民初695号民事判决书，判决：原告赔偿徐秀芬医疗费、残疾赔偿金等各项费用合计494382.61元，原告于2019年7月3日、2020年1月15日分两次向徐秀芬支付了上述赔偿费用。原告承担上述赔偿责任后，被告却不按照保险合同约定向原告进行赔付，为维护原告合法权益，特诉至法院，望判如所请。被告人保财险东营市分公司辩称，一、本案徐秀芬起诉原告医疗损害责任纠纷案件中，病历存在篡改，用做伪的手段改动和曲解，属于责任免除：（1）被保险人或其医务人员的故意行为和非执业行为中的医务人员的故意行为；另外篡改病历并不代表存在诊疗过失，本案伤者徐秀芬已经在手术知情同意书中签字，已经了解手术风险，腰椎手术损害神经属于并发症，该案无有效证据证明属于诊疗过失。被保险人获悉可能发生诉讼仲裁时，应当立即以书面形式通知保险人，接到法院传票或其他法律文书后，应将其副本及时送交保险人，保险人有权以被保险人的名义处理有关诉讼或仲裁事宜。被保险人应当提供有关文件并给予必要的协助，对因未及时提供上述通知或必要协助引起或扩大的损失，保险人不承担赔偿责任。二、2018年6月份，患者首次索赔，截止到目前被告仍然未收到任何报案信息及资料，已经超过索赔时效，被保险人一旦知道或应当知道保险责任范围内的患者人身损害事故发生，应该按照规定向有关部门报告，并按照规定的程序申请或进行调查、分析、鉴定，被保险人应妥善保管有关的文书资料，并对引起不良后果的药品、医疗器械等现场实物按照有关规定进行封存并妥善保管，以备查验。同时，应当立即通知保险人，并书面说明事故发生的原因、经过和损失情况，故意或因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分不承担赔偿责任。因原告个人过失，导致对徐秀芬医疗后果与原告治疗过程事故是否存在因果关系，以及过错程度大小均无法作出认定，由河口区人民法院推定原告存在过错，并承担赔偿责任，与保险合同约定的按照规定的程序申请或进行调查、分析、鉴定，以确定诊疗过程是否存在过失不符，因此该案并不属于保险人应当承担赔偿责任的情形。综上，请求依法驳回原告的诉讼请求。本院经审理查明：2018年3月10日，东营市河口区中医院在人保财险东营市分公司处投保《医疗责任保险（2011版）》，保单号：PZEM201837050000000237，该保险合同约定保险金额100万元，医疗责任每人责任限额30万元，被保险人为东营市河口区中医院，保险期间共12个月，自2018年3月11日零时起至2019年3月10日二十四时止；保险合同争议解决方式为诉讼。原告东营市河口区中医院按约定向被告缴纳保险费201560元。2019年3月14日，东营市河口区中医院在人保财险东营市分公司处继续投保《医疗责任保险（2011版）》，保单号：PZEM201937050000000156，该保险合同约定保险金额100万元，医疗责任每人责任限额30万元，被保险人为东营市河口区中医院，保险期间自2019年3月21日零时起至2020年3月20日二十四时止，保险合同争议解决方式为诉讼。原告东营市河口区中医院按约定向被告缴纳保险费219883.5元。以上医疗保险特别约定清单中均约定：医疗责任每次事故绝对免赔额1000元或按医疗责任每次事故赔偿金额的5%，两者以高者为准。2019年5月14日，东营市河口区人民法院就徐秀芬诉东营市河口区中医院医疗损害责任纠纷一案作出（2019）鲁0503民初695号民事判决书，认定以下事实：2018年5月14日，徐秀芬在东营市河口区中医院住院治疗至2018年6月23日，入院、出院时中医诊断为：腰痛病、肝肾亏虚症，西医诊断为：椎管狭窄（L4/5/S1）、腰椎间盘突出症、骨质疏松症、脂肪肝。2018年6月24日，徐秀芬在被告东营市人民医院住院治疗至2018年7月30日，入院诊断为：腰椎管狭窄症、胸椎管狭窄症、腰椎术后，出院诊断为：胸椎管狭窄症、腰椎管狭窄症、腰椎术后、下肢深静脉血栓形成、泌尿系感染。2018年9月19日，徐秀芬在东营市人民医院住院治疗至2018年9月23日，入院诊断为：下肢深静脉血栓形成、下腔静脉滤器置入术后、腰椎、胸椎术后，出院诊断为：下肢深静脉血栓形成。该案审理过程中，经案件双方当事人共同委托，2018年12月30日滨州市人民医院法医司法鉴定中心出具司法鉴定意见书，认定：1.被鉴定人徐秀芬胸椎管狭窄症，腰椎管狭窄症，腰椎术后改变，下肢深静脉血栓形成术后，其伤残为五级；2.住院期间2人护理，院外需1人护理至定残之日止；3.后续治疗费以实际发生为准。在该案审理过程中，徐秀芬及东营市河口区中医院均认可：因东营市河口区中医院提供的病历有篡改及伪造的情况，导致东营市医学会无法对医疗事故等级、院方过错及过错参与度进行鉴定。东营市河口区人民法院认为，徐秀芬在诊疗活动中受到损害，东营市河口区中医院伪造、篡改病历资料，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条之规定，推定东营市河口区中医院有过错，应对徐秀芬合理合法损失承担赔偿责任，遂判决：东营市河口区中医院赔偿徐秀芬医疗费、住院伙食补助费、残疾赔偿金、护理费、残疾辅助器具费、精神损害抚慰金、交通费合计494382.61元。该判决发生法律效力后，东营市河口区中医院于2019年7月3日、2020年1月15日向徐秀芬给付了全部赔偿款。被告提交的《中国人民财产保险股份有限公司医疗责任保险条款》第三条约定：被保险人的医务人员在诊疗活动中，因执业过失造成患者人身损害，在保险期间内，由患者或者其近亲属首次向被保险人提出索赔申请，依法由保险人承担民事赔偿责任时，保险人按照本保险合同的约定负责赔偿。以上事实由原告提交的《医疗责任保险（2011版）》保险单、转账凭证、东营市河口区人民法院（2019）鲁0503民初695号民事判决书、银行转账回单、被告提交的《中国人民财产保险股份有限公司医疗责任保险条款》及原、被告陈述等证据证实，足以认定。本院认为，涉案保险合同系当事人之间的真实意思表示，合法有效。关于被告抗辩原告东营市河口区中医院向其索赔超过索赔时效的问题。本院认为，《中华人民共和国保险法》第六十五条第二款规定，责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人对第三者应负的赔偿责任确定的，根据被保险人的请求，保险人应当直接向该第三者赔偿保险金。被保险人怠于请求的，第三者有权就其应获赔偿部分直接向保险人请求赔偿保险金；第三款规定，责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人未向该第三者赔偿的，保险人不得向被保险人赔偿保险金。本案中，东营市河口区人民法院于2019年5月14日作出（2019）鲁0503民初695号民事判决书，判决东营市河口区中医院赔偿徐秀芬医疗费、住院伙食补助费、残疾赔偿金、护理费、残疾辅助器具费、精神损害抚慰金、交通费合计494382.61元，东营市河口区中医院于2019年7月3日、2020年1月15日向徐秀芬给付了全部赔偿款。根据上述规定，原告在本案中主张被告给付保险金并未超过索赔及诉讼时效。因此，被告关于原告东营市河口区中医院索赔超过时效的抗辩意见，本院不予支持。关于原告主张被告给付医疗责任赔偿金有无事实和法律依据。本院认为，根据涉案《医疗责任保险条款》的约定，保险人承担保险责任的范围系被保险人的医务人员在诊疗活动中，因执业过失造成患者人身损害。保险人按照保险合同的约定负责赔偿。本案中，因东营市河口区中医院伪造、篡改病历的行为，导致对徐秀芬在诊疗活动中受到的损害，东营市河口区中医院是否存在执业过失及责任大小均无法查清。东营市河口区人民法院（2019）鲁0503民初695号徐秀芬起诉东营市河口区中医院一案，系侵权责任纠纷，法院判决东营市河口区中医院承担赔偿责任是依据《侵权责任法》第五十八条的规定，以东营市河口区中医院伪造、篡改病历推定东营市河口区中医院有过错。现东营市河口区中医院主张依据保险合同的约定由人保财险东营市分公司承担保险责任，依据不足，本院不予支持。另，《中华人民共和国执业医师法》规定，医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料。《医疗事故处理条例》规定，医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料；严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。故，医疗机构及医务人员在诊疗活动中，应遵守医疗卫生法律法规和诊疗规范，恪守职业道德，避免或减少医疗责任事故的发生。综上所述，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：驳回原告东营市河口区中医院的诉讼请求。案件受理费5800元，减半收取2900元，由原告东营市河口区中医院负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省东营市中级人民法院。审判员  王华二〇二〇年九月十六日法官助理武云卫书记员燕兆欣