辽阳市白塔区人民法院民 事 判 决 书（2020）辽1002民初1205号原告：赵立敏，男，住辽阳市太子河区。委托代理人：郭健，辽宁泽人律师事务所律师。被告：中华联合财产保险股份有限公司辽阳中心支公司，住所地辽阳市文圣区逸东家园A区网点69号。责任人：张立国。委托代理人：徐仁龙，该公司职员，男，住灯塔市烟台街道市。原告赵立敏与被告中华联合财产保险股份有限公司辽阳中心支公司（以下简称：保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年4月28日立案后，依法适用简易程序，于2020年8月27日公开开庭进行了审理。原告赵立敏的委托代理人郭健，被告保险公司的委托代理人徐仁龙到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告赵立敏诉称：2017年10月25日，在京哈高速公路北京方向474KM加400M处，赵立敏驾驶辽Ｋ×××××车张兴洪驾驶苏Ｇ×××××车相刮侧翻，又与辽Ｌ×××××号车、京Ａ×××××车、辽Ａ×××××车相撞的交通事故。锦州市公安交通警察支队高速公路一大队出具《道路交通事故认定书》对本次事故的发生予以认定，赵立敏负主要责任，李晓庆负次要责任，其他人无责任。赵立敏受伤后，急救后转到辽阳嘉宁医院治疗，经诊断为左胫骨平台骨折、右腓骨上端骨折等伤情。辽阳市太子河区三和元防水材料厂为原告在中华联合财产保险股份有限公司辽阳中心支公司投保了意外伤害保险，意外伤害限额40万元，意外医疗限额5万元，意外伤害住院补贴限额1.8万元，事故发生在保险期限内。现原告请求判令被告中华联合保险股份有限公司辽阳中心支公司在意外伤害保险范围内赔偿，以维护原告的合法权益。请求判令被告中华联合财产保险股份有限公司辽阳中心支公司按照保险合同约定在意外伤害保险范围内赔偿10000.00元；案件诉讼费用由被告承担。鉴定后原告赵立敏增加诉讼请求意外伤害赔偿金40000.00元（鉴定10级伤残，系数10%）、意外伤害住院补贴9600.00元、鉴定及鉴定检查费2212.00元。被告保险公司辩称：投保人辽阳市太子河区三和元防水材料厂在我公司投保团体意外伤害保险B型(2014版)，事故在保险期限内，保险责任分意外伤害每人40万元、意外医疗补贴保额5万元、意外伤害住院补贴保额1.8万元。依据投保人与保险人签订的保险合同约定，同意按照以下赔偿：1、被答辩人的伤残级别，赔付比例应按照保险合同约定的比例赔付，团体意外伤害保险B型(2014版)十级伤残程度与保险金给付比例表中显示十伤残程度给付比例2.50%。2、医疗费“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额”之约定，对非医保用药的费用应从医疗费中予以扣减。依据司法实务和被答辩人的用药情况，本案中非医保用药应按医疗费用20%的比例进行核减。3、住院期间补贴依据保险合同约定按照每天100元计算。4、本案的诉讼费用和鉴定费属于间接损失，不同意赔偿。5、根据本案的保险合同显示，投保人是辽阳县洪升金属加工厂，被答辩人应当证明其与投保人为何种关系，是否具有本案诉权，对赔款应支付投保人账户或依据法院判决赔付。本院经审理认定事实如下：2017年3月29日，辽阳市太子河区三和元防水材料厂为包括原告赵立敏在内的6人投保了《团体意外伤害保险B型（2014版）》，附加意外伤害医疗保险及意外伤害住院补贴医疗保险，保险期限为2017年3月30日至2018年3月29日，其中意外伤害保险限额每人400000.00元、意外医疗保险限额每人50000.00元、意外伤害住院补贴保险限额每人18000.00元。2017年10月25日，原告赵立敏驾驶车辆行驶至京哈高速公路（万嘉-毛家店）北京方面474KM+400M处，发生交通事故，原告赵立敏在事故中受伤。该事故经锦州交通警察支队高速公路一大队作出《道路交通事故认定书》，认定原告赵立敏负事故主要责任。原告赵立敏事故后入住辽阳嘉宁医院住院治疗，共计住院96天。原告赵立敏诉讼中申请对其伤残等级进行鉴定，辽阳襄平法医司法鉴定所于2020年7月10日出具《司法鉴定意见书》，鉴定意见为赵立敏伤残等级鉴定为十级。原告赵立敏花费鉴定费1000.00元，检查费1212.00元，合计2212.00元。另查，中华联合财产保险股份有限公司团体意外伤害保险B型条款（2014版）中附表规定伤残十级保险金给付比例为2.50%。中国保险行业协会、中国法医学会联合发布的《人身保险伤残评定标准》中规定，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%。本院所认定上述事实的证据有原告赵立敏提供的保单、交通事故认定书、住院病历、鉴定费票据、检查费票据、人身保险伤残评定标准，被告保险公司提供的保单、保险条款，司法鉴定意见书及及原、被告当庭陈述笔录在卷为凭，上述证明材料经当庭举证、质证并经本院审查，可以采信。本院认为，辽阳市太子河区三和元防水材料厂为原告赵立敏投保的团体意外伤害保险B型（2014版）、附加意外伤害医疗保险及意外伤害住院补贴医疗保险，是当事人的真实意思表示，且不违反法律、行政法规的强制性规定，应为有效。原告赵立敏因交通事故遭受意外伤害住院治疗并导致身体伤残，符合保险合同约定的保险责任，被告保险公司应当履行赔偿义务。对于原告赵立敏主张的残疾保险金40000.00元，被告保险公司应按保险合同约定按照残疾程度对应的给付比例乘以被保险人的意外伤害保险金额给付残疾保险金，原告赵立敏的伤残等级有《司法鉴定意见书》为证，可以确认其因意外伤害构成十级伤残，现原、被告双方对十级伤残对应给付比例有争议，虽被告保险公司提供的团体意外伤害保险B型条款（2014版）中附表规定伤残十级保险金给付比例为2.50%，但该规定与《人身保险伤残评定标准》中规定的伤残程度第十级对应的保险金给付比例10%相比，降低了赔付比例，减轻了被告保险公司的赔付责任，被告保险公司应对此条款在投保时对投保人作出足以引起投保人注意的提示和说明，确保投保人知晓、理解并同意该条款的内容，但被告保险公司提供的投保单、保险单等证据无法证明其在投保时尽到了说明和提示义务，故该条款对原告赵立敏不发生法律效力，应按中国保险行业协会、中国法医学会联合发布的《人身保险伤残评定标准》确定的保险金给付比例计算残疾保险金，即赔付原告赵立敏残疾保险金40000.00元（400000.00元×10%）。对于原告赵立敏主张的意外伤害住院补贴9600.00元，根据保险合同约定，应按照原告赵立敏的住院天数，每天补贴100.00元，根据病历记载原告赵立敏住院96天，原告赵立敏的该项主张，有事实和法律依据，应予支持。对于原告赵立敏主张的鉴定及鉴定检查费，该费用系为确定原告赵立敏伤情程度、确定赔偿数额在诉讼中发生的必要、合理费用，故应由被告保险公司负担。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条、第十九条、第六十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百三十四条之规定，判决如下：被告中华联合财产保险股份有限公司辽阳中心支公司赔付原告赵立敏残疾保险金40000.00元、住院补贴9600.00元，合计49600.00元。上述款项于本判决生效后十日内给付。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1096.00元，减半收取548.00元，鉴定费用2212.00元，均由被告中华联合财产保险股份有限公司辽阳中心支公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于辽宁省辽阳市中级人民法院。审判员  曾玥二〇二〇年九月十七日法官助理马文姣书记员王硕附录：《中华人民共和国保险法》第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第十九条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。第六十四条保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。第一百三十四条人民法院审理民事案件，除涉及国家秘密、个人隐私或者法律另有规定的以外，应当公开进行。离婚案件，涉及商业秘密的案件，当事人申请不公开审理的，可以不公开审理。