天津铁路运输法院民 事 判 决 书（2020）津8601民初103号原告：天津市中通钢管有限公司，住所地天津市静海区大邱庄镇大屯村内陈大公路北侧。法定代表人：杨伟胜，总经理。委托诉讼代理人：郭向义，男。委托诉讼代理人：张景树，天津天祥律师事务所律师。被告：安盛天平财产保险有限公司天津分公司，住所地天津市河**卫津南路与吴家窑大街交口中海广场****。主要负责人：卢绍庆，总经理。委托诉讼代理人：英伟明，北京炜衡（天津）律师事务所律师。委托诉讼代理人：吕文鹏，北京炜衡（天津）律师事务所律师。原告天津市中通钢管有限公司（以下简称中通公司）与被告安盛天平财产保险有限公司天津分公司（以下简称安盛财险天津分公司）财产保险合同纠纷一案，本院于2020年1月8日立案受理后，依法适用简易程序，审理过程中因案情复杂依法转为普通程序，公开开庭进行了审理。原告中通公司委托诉讼代理人郭向义、张景树，被告安盛财险天津分公司委托诉讼代理人英伟明、吕文鹏到庭参加诉讼。本案现已审理终结。中通公司向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔付原告132612.19元，其中一次性伤残补助金28431元、一次性工伤医疗补助金21060元、一次性伤残就业补助金31590元、停工留薪期工资8870.68元、医疗费41130.51元、陪伴费1020元、伙食补助510元；2.诉讼费用由被告承担。事实和理由：2016年10月28日，中通公司与安盛财险天津分公司签订《中小型企业雇主责任保险单》，原告作为被保险人，雇员人数全员共计200人，原告向被告交纳总保险费280000元。保险期间自2016年10月29日起至2017年10月28日止。保险单特别约定：保险金额为每人意外死亡或意外伤残赔偿限额50万元，每人意外事故导致医疗费用赔偿限额100000元，每次事故不论人数赔偿人民币5000000元，累计赔偿限额10000000元；误工费（不包含节假日及双休日）每人每天60元，赔偿天数最长不超过180天，免赔天数为3天。2017年5月19日，原告雇员纪执河在原告处工作时不慎被挤倒摔伤，经医院诊断为骶骨、耻骨体及左侧上下支骨折，骨性愈合，右第12肋骨骨折骨性愈合，双肺挫伤，腰间盘突出。纪执河住院治疗17天，原告为此支付医疗费等项合计42660.51元。事故报案号C0057647。2017年10月20日，天津市静海区人力资源和社会保障局认定纪执河为工伤，确认停工留薪期4个月。2018年5月9日经天津市静海区劳动能力鉴定委员会鉴定为伤残九级。2019年8月21日，纪执河与原告解除劳动合同。2019年10月31日经天津市静海区劳动人事仲裁委员会裁决如下：原告向纪执河支付一次性伤残补助金28431元、一次性工伤医疗补助金21060元、一次性伤残就业补助金31590元、停工留薪期工资8870.68元，共计89951.68元。被申请人已支付3390元，再支付申请人86561.68元。2019年11月7日，原告通过银行转账向纪执河支付了86561.68元。原告认为，事故发生在保险期间内，被告应依约向原告支付相应的保险金。故原告为维护自身的权益，诉至法院。安盛财险天津分公司辩称，不同意原告的诉讼请求，请求法院依法驳回原告的全部诉请。理由如下：1.原告在保险事故发生后未按照合同约定履行义务。保险事故发生后以及相关诉讼仲裁发生时，原告均未按照合同约定通知被告，导致被告无法调查核实保险事故的真实性以及事故造成的实际损失，因此不同意承担赔偿责任；2.原告不能在保险合同纠纷中按照工伤保险待遇标准主张权利。本案系雇主责任险保险合同纠纷，非工伤保险待遇的劳动争议纠纷。原告依据劳动仲裁部门的仲裁裁决书向被告主张保险赔偿责任是错误的；3.保险合同特别约定第12条，应结合合同全文理解：本条约定情形为雇员申请诉讼或仲裁进行理赔，而非被保险人申请理赔依据，且该程序中被保险人应当按照合同约定保证保险人全程参与。本条明确约定了理赔方式及按照本保险合同中基本保障进行理赔是前提条件。本条约定系理赔限额条款，而非理赔依据条款，不能抛开合同整体约定内容而断章取义，直接将仲裁裁决书作为赔偿依据；4.本案关于工伤的发生认定及赔偿事实有待核实，进一步查明本案事故发生时的详细情况、伤者就医情况、工伤认定情况、伤残鉴定情况等对本案事实认定是非常必要的。综上所述，请求法院依法查明案件事实，驳回原告的不当诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证，对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据，本院认定如下：1.原告提交的报险单，证明出险后及时报险。被告对证明目的不认可，经核实未收到该报险单，但确有该报案号，认为该证据无法证明原告向被告充分说明事故发生的原因、经过及损失情况。本院认为，该证据能够证明原告报险的事实，对该证据予以确认；2.原告提交的诊断证明、医药费票据和明细、住院病历、收据，证明伤者的伤情及为此支付医疗费41130.51元、陪伴费1020元、伙食费510元。被告对票据真实性无异议，对关联性不认可，因原告未依约及时向被告说明情况，被告没有参与导致无法核实事故真实性。陪伴费和伙食补助应按特别约定12条第3、4项进行赔偿。本院认为该证据能够证明伤者的伤情及医疗费、陪伴费、伙食费的支出情况，对该证据予以认定；3.原告提交的认定工伤决定书、停工留薪期确认通知、劳动能力鉴定结论书，证明伤者工伤认定、停工留薪期、伤残等级情况。被告对真实性、合法性、关联性均不认可，因原告未依约及时向被告说明情况，被告没有参与导致无法核实真实性。本院认为上述证据系劳动部门作出的认定，能够证明雇员受伤及工伤认定等情况，被告无其他相反证据推翻，本院对该证据予以认定；4.原告提交的劳动合同、仲裁裁决书、电子回单、收条及银行卡复印件，证明伤者纪执河是原告雇员，原告与雇员纪执河进行了仲裁裁决，因原告已支付3390元，裁决原告再支付纪执河86561.68元。被告对真实性、合法性、关联性均不认可，因原告未依约及时向被告说明情况，被告没有参与导致无法核实真实性。本院认为上述证据能够证明原告雇员受伤、仲裁及原告向其支付赔偿款的事实，对上述证据予以认定；5.原告提交的雇主责任险保险单，证明原告与被告具有保险合同关系，保单对于原告雇员伤残赔偿限额、项目及标准均有约定。被告对真实性、合法性认可，证明目的不予认可。条款提到赔偿金额以劳动仲裁调解书或法院判决书最终裁定赔偿金额为准，以保单赔偿限额为限，如前述答辩意见所述，特别约定12条属于被保险雇员申请诉讼或仲裁，属于限额条款而非理赔条款，不能断章取义。本院认为，该证据能够证明原、被告之间存在保险合同关系，对该证明目的予以认定；6.原告提交的工资表，证明目的一为纪执河停工留薪期内，原告已向其支付3390元，二为原告投保人数符合合同约定。被告对真实性、合法性、关联性均不认可，因原告未依约及时向被告说明情况，被告没有参与导致无法核实真实性，原告应提供工资卡流水予以证明工资补助发放情况。本院认为结合法庭对纪执河制作的询问笔录、仲裁裁决书等证据，能够证明原告已支付3390元的事实，对该证明目的予以认定；7.被告提交的雇主责任险2011修正版条款，证明目的根据条款第八条第五款第二项，事故发生后被保险人应及时通知被告并书面说明，故意或因重大过失未及时通知致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，本公司对无法确定的部分不承担赔偿责任。原告对真实性认可，证明目的不认可，该条款是被告提供的格式条款，对于免除责任部分未尽到提示义务，对原告不生效。本院对该证据的真实性予以认定。8.被告提交的投保单扫描件，原告认为该证据形式为复印件，无法确定真实性。因被告未能提交证据原件，本院对该证据不予认定。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2016年10月28日，中通公司与安盛财险股份有限公司天津分公司签订中小型企业雇主责任保险合同，合同约定的内容包括：被保险人为中通公司，保险期间自2016年10月29日起至2017年10月28日止。投保单中记载：保险费/人：1400元，投保员工人数：不记名投保200人，年保费总计280000元。该险种约定的保险责任为：“凡被保险人的雇员，在保险期间内，在受雇过程中，从事与保险合同下所载明的被保险人的业务有关的工作时遭受意外事故、职业病或工伤而致受伤、死亡，被保险人依法应当对该受伤或者死亡的雇员承担赔偿责任的，我们将根据保险合同的规定对被保险人依法应当承担的法律责任以及法律费用进行赔偿”。保险单特别约定保障计划：计划5：意外死亡/意外伤残每人最高赔偿限额:500000元；意外事故导致医疗费用100000元；意外医疗免赔额每人每次事故100元；意外医疗报销比例为90%；误工费（不包含节假日及双休日）每人60元/天,赔偿天数最长不超过180天;免赔天数为3天。保险单特别约定：6.本保险承保被保险人依法对其雇员进行的工伤赔偿项目及赔偿金额，赔偿项目包括：死亡赔偿、伤残赔偿、医疗费赔偿、误工费赔偿、住院伙食补助赔偿、陪伴费用、残疾用具或假肢费用赔偿、交通费住宿费赔偿、法律费用赔偿等；8.伤残赔偿项目包括一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、伤残津贴、生活护理费等；赔偿金额为一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、伤残津贴、生活护理费的总和；12.以下情形均为被保险雇员申请诉讼或仲裁，按照本保险合同中基本保障进行理赔，限额如下：1)……伤残赔偿以劳动仲裁调解书或法院判决书最终裁定赔偿金额赔付，条款中伤残等级赔偿限额比例与劳动仲裁调解书或法院判决书相左的，赔偿金额以劳动仲裁调解书或法院判决书最终裁定赔偿金额为准，以保单赔偿限额为限;3)保险人承保被保险人支付受伤雇员住院伙食补助，保险人按照被保险人受伤雇员住院天数进行赔偿，每天赔偿人民币50元，非伤残索赔案例保险人不承担赔偿住院伙食补助；4）保险人承保被保险人支付陪伴费，保险人按照被保险人受伤雇员住院天数进行赔偿，每天赔偿人民币50元，最高不超过30天，该项费用仅限于赔付伤残赔偿案件，该项赔偿仅限于1人陪伴。该保险合同为不记名投保。另查明，纪执河系中通公司员工。2017年5月19日，纪执河在工作中致伤，受伤后住院治疗17天，花费医药费41130.51元。2017年10月20日经天津市静海区人力资源和社会保障局认定为工伤，经天津市静海区劳动能力鉴定委员会确认纪执河停工留薪期为4个月，自2017年5月19日至2017年9月18日。2018年5月9日经天津市静海区劳动能力鉴定委员会鉴定为伤残九级。2019年10月31日天津市静海区劳动人事争议仲裁委员会作出仲裁裁决：由中通公司一次性支付纪执河一次性伤残补助金28431元、一次性工伤医疗补助金21060元、一次性伤残就业补助金31590元、停工留薪期工资8870.68元，共计89951.68元。中通公司已支付3390元，再支付纪执河86561.68元。中通公司于2019年11月7日以银行转账的形式向纪执河支付86561.68元。再查明，2020年3月17日，安盛天平财产保险股份有限公司天津分公司更名为安盛天平财产保险有限公司天津分公司。本院认为，中通公司在被告安盛财险天津分公司处投保了雇主责任保险，双方签订的保险合同系真实意思表示，合法有效，本院予以确认。本案的争议焦点是：被告应否承担保险理赔责任及相应责任范围。原告作为投保人及被保险人在被告处投保雇主责任保险，其为受到保险合同保障并享有保险金请求权的人。原告雇员在工作过程中遭受意外伤害，依据法律规定公司应该给予其民事赔偿，符合涉案雇主责任保险保障范围，保险公司应当按照合同约定项目进行赔偿。关于具体赔偿项目，保险合同双方对保障计划及特别约定都有相应的条款，特别约定条款属于双方协商的结果，应当优先于保险条款适用。故在被保险人依法应当承担的赔偿项目范围内，再根据保险合同的约定确定保险公司应当承担的赔偿责任，其中：1.医疗费，纪执河致伤后花费门诊费用4331.1元，住院费用36799.41元。按照合同特别约定，门诊限额3000元，扣除免赔额100元，按照90%的比例报销，以此计算被告应向原告承担的医疗费用为35729.5元（依据合同约定扣减后）。对于原告主张的超出部分，本院不予支持；2.对于一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金及一次性伤残就业补助金，根据合同特别约定，以裁决书确定的数额予以认定，分别应为一次性伤残补助金28431元、一次性工伤医疗补助金21060元、一次性伤残就业补助金31590元；3.误工费，原告诉请主张停工留薪期工资8870.68元，庭审中原告按误工费主张。按照合同特别约定，不包含节假日和双休日，并免赔3天，每人每天60元，最长不超过180天。结合对纪执河停工留薪期的认定，可推算出其误工时间减掉节假日和双休日后实际天数为87天，对于按照合同约定计算的误工费5040元，本院予以支持，超出部分不予支持；4.陪伴费，纪执河住院治疗17天，按照每天50元计算，被告应承担的金额为17天×50元/天=850元，超出部分不予支持；5.住院伙食补助，合同约定每天50元，按照住院天数计算。本案原告主张510元，不超出合同约定的赔付范围，本院予以支持。关于被告主张被保险人没有在保险事故发生后及时通知保险人故不予赔偿的抗辩事由，因原告提交的认定工伤决定书、停工留薪期确认通知、劳动能力鉴定结论书、仲裁裁决书、住院病案及费用清单、诊断证明及医疗费票据等证据，可以对本次保险事故的性质、原因、损失程度等予以确认，不属于《中华人民共和国保险法》第二十一条规定的保险人不承担赔偿或者给付保险金的责任的情形，故对被告的该抗辩主张不予支持。综上所述，本院对原告中通公司要求被告安盛财险天津分公司支付医疗费35729.5元、误工费5040元、一次性伤残补助金28431元、一次性工伤医疗补助金21060元、一次性伤残就业补助金31590元、陪伴费850元、住院伙食补助510元，合计123210.5元的诉请予以支持；对于原告的其他诉请，不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，判决如下：一、被告安盛天平财产保险有限公司天津分公司于本判决生效之日起十日内赔偿原告天津市中通钢管有限公司各项损失共计123210.5元（包括医疗费35729.5元、误工费5040元、一次性伤残补助金28431元、一次性工伤医疗补助金21060元、一次性伤残就业补助金31590元、陪伴费850元、住院伙食补助510元）；二、驳回原告天津市中通钢管有限公司的其他诉讼请求。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2952元，由原告天津市中通钢管有限公司负担210元（已交纳）；由被告安盛天平财产保险有限公司天津分公司负担2742元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于天津市第一中级人民法院。审判长  刘光顺审判员  肖 毅审判员  连丽萍二〇二〇年九月二十八日书记员  白羽加附：本判决依据法律的具体条文《中华人民共和国保险法》第十四：保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。《最高人民法院关于适用的解释》第九十条：当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。