河南省新乡市红旗区人民法院民 事 判 决 书（2020）豫0702民初4661号原告：王海峰，男，1976年2月12日出生，汉族，住新乡市。委托诉讼代理人：陈嶙，河南龙健律师事务所律师，特别授权。委托诉讼代理人：刘丽娟，河南龙健律师事务所律师，特别授权。被告：中国平安人寿保险股份有限公司新乡中心支公司，营业场所河南省新乡市红旗区金穗大道与新中大道交叉口西北角东方明珠大厦1层部分，2-4层整层房屋，统一社会信用代码91410700752287980X。主要负责人：常磊，系该公司总经理。委托诉讼代理人：徐帅举，男，该公司员工，特别授权。原告王海峰与被告中国平安人寿保险股份有限公司新乡中心支公司（以下简称平安人寿新乡公司）健康保险合同纠纷一案，本院于2020年8月10日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告王海峰委托诉讼代理人陈嶙、刘丽娟，被告平安人寿新乡公司委托诉讼代理人徐帅举到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告王海峰向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔付保险金33万元、住院费0.9万元、住院日额保险金0.17万元、××住院日额保险金0.2万元；2、案件受理费及其它费用由被告承担。事实与理由：2011年1月5日，原、被告签订《人身保险合同》（保险合同号P320000003414723），原告向被告投保主险为智盈人生（810），附加长险为智盈重疾（811），附加一年期短险为无忧意外（523）、无忧医疗B（530）、住院费用B（508）、住院日额07（516）。2019年2月12日，原、被告签订《人身保险合同》（保险合同号P320000028156430），原告向被告投保主险为福满分（1285），附加长险为福满分重疾（1286）、轻症39豁免（1289）。原告依约缴纳保险费。2020年4月3日，原告因身体不适到上海交通大学医学院附属第九人民医院住院治疗，后原告申请按保险合同约定数额（即原告的诉求）由被告进行理赔，遭被告拒绝。被告平安人寿新乡公司辩称，1、原告所患××，属于保险合同的免责事项，原告主张保险金342700元无依据。××分类ICD-10编码》记载，××系先天性、××。2、平安人寿新乡公司对免责条款尽到明确说明义务，该条款合法有效。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证，因当事人对证据真实性均无异议，本院对真实性予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2010年12月31日，王海峰向平安人寿新乡公司投保。2011年1月5日，王海峰与平安人寿新乡公司签订了保险合同号为P320000003414723的《人身保险合同》，保险单记载合同生效日为2011年1月5日00:00；被保险人和生存保险金受益人为王海峰；投保主险为智盈人生（810），保险期间终身，基本保险金额10万元，保险费0.5万元；附加长险为智盈重疾（811），保险期间终身，基本保险金额8万元；附加一年期短险无忧意外（523），基本保险金额10万元；附加一年期短险无忧医疗B（530），基本保险金额1万元；附加一年期短险住院费用B（508），保险份数2份含可选，保险费438元；附加一年期短险住院日额07（516），保险份数10份，保险费260元；首期保险费5698元。××保险条款》第2.2条约定，××”，××保险金”，本附加险合同终止；第2.3条约定因××，先天性畸形、××”的，保险人不承担给付保险金的责任，本附加险合同终止，保险人将已收取的本附加险合同终止日之后的保障成本无息退还至主险合同保单账户，主险合同保单账户价值按退还的金额等额增加；第8.2条约定××包含良性脑肿瘤且实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术；第8.17条约定先天性畸形、变形或染色体异常指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常，先天性畸形、变形或染色体异常依照世界卫生组织《××和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定。该合同所附的《平安附加住院费用医疗保险（B）条款》第1.6条约定，本附加险合同的保险期间为1年，每一保险期间届满之前，若保险人未收到投保人不再继续投保的书面通知，则视作投保人申请续保；第2.2条约定保险金基本部分为住院费用保险金，指被保险人因××或意外伤害经医院诊断必须住院治疗，对于每次住院在约定范围内的床位费和医疗费以及住院期间前后各30日内因与该次住院相同原因而产生的门诊费，在被保险人已按社会医疗保险或公费医疗有关规定取得医疗费用补偿后，保险人按照被保险人实际支出的合理且必要的上述各项费用的余额分项给付保险金；第2.2条还约定保险金额可选部分包括非器官移植手术费用保险金，指被保险人因××或意外伤害而住院进行非器官移植手术治疗，在被保险人已按社会医疗保险或公费医疗有关规定取得医疗费用补偿后，保险人按照被保险人每次手术在约定范围内实际支出的合理且必要的手术费用的余额给付保险金；第2.3条约定因先天性畸形、变形和染色体异常造成被保险人住院治疗的，保险人不承担给付保险金的责任；第7.25条约定先天性畸形、变形或染色体异常指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常，先天性畸形、变形或染色体异常依照世界卫生组织《××和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定。该合同所附的《平安附加住院日额医疗保险（2007）条款》第1.5条约定，本附加险合同的保险期间为1年，每一保险期间届满之前，若保险人未收到投保人不再继续投保的书面通知，则视作投保人申请续保；第2.1条约定本附加险合同的日额保险金为每份每日10元；第2.2条约定住院日额保险金指被保险人因××经医院诊断必须住院治疗，保险人从被保险人每次住院的第4日开始每日按日额保险金给付“住院日额保险金”；第2.2条还约定被保险人因××或意外伤害，××”且必须住院治疗，保险人除给付“住院日额保险金”外，××住院日额保险金”，给付天数为因××实际住院天数；第2.3条约定因先天性畸形、变形和染色体异常造成被保险人住院治疗的，保险人不承担给付保险金的责任；第7.4条约定××包含良性脑肿瘤且实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术；第7.19条约定先天性畸形、变形或染色体异常指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常，先天性畸形、变形或染色体异常依照世界卫生组织《××和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定。签订合同后，王海峰按期缴纳了保费。2019年2月12日，王海峰向平安人寿新乡公司再次投保。当日，王海峰与平安人寿新乡公司签订了保险合同号为P320000028156430的《人身保险合同》，保险单记载合同生效日为2019年2月12日00:00；被保险人为王海峰；投保主险为福满分（1285），保险期间38年，交费年限20年，基本保险金额25万元，保险费4150元；附加长险福满分重疾（1286），保险期间38年，交费年限20年，基本保险金额25万元，保险费8825元；附加长险轻症30豁免C（1289），保险期间同主险，交费年限19年，保险费414.42元；；首期保险费13389.42元。××保险条款》第1.1条约定，××”，××保险金，给付后本附加险合同终止，主险合同同时终止，××包括良性脑肿瘤；第2.1条约定因××，先天性畸形、××”的，保险人不承担给付保险金的责任，本附加险合同终止，保险人退还本附加险合同的现金价值；第2.1条备注先天性畸形、变形或染色体异常指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常，先天性畸形、变形或染色体异常依照世界卫生组织《××和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定。签订合同后，王海峰按期缴纳了保费。2019年9月5日，王海峰无明显诱因下突发双耳庭里下降伴耳鸣。在当地医院检查后，王海峰于2020年4月3日至上海交通大学医学院附属第九人民医院入院治疗，××（××编码Q85.00000S04）、双侧感音神经性耳聋（××编码H90.30000S04）收治入院。2020年4月8日，该院对王海峰进行了左侧颅底肿瘤切除术（扩大迷路径路）+颞骨部分切除术+经耳面神经梳理术+颅骨修补术+腹部脂肪抽吸术+口腔颌面部软组织缺损局部组织瓣修复术+外耳道封闭术。2020年4月23日，王海峰术后治愈出院，共计支出住院费用76107.24元，其中自费44749.87元。之后，王海峰向平安人寿新乡公司申请理赔。2020年6月24日，平安人寿新乡公司出具理赔决定通知书，决定退还附加险《智盈重疾》保障成本13.58元、《福满分》现金价值2735元、附加险《福满分重疾》现金价值3713.25元、附加险《轻症30豁免C》现金价值175.17元。现平安人寿新乡公司已将合计6623.92元款项退还给王海峰。庭审中，平安人寿新乡公司无证据证明就合同中载明的世界卫生组织《××和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）所包含的具体先天性××的种类、名称，向王海峰尽到提示和说明义务。另查明，世界卫生组织《××和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）载明，Q00-Q89为先天性畸形、变形和染色体异常，Q85为错构瘤，Q85.0为纤维神经瘤病。本院认为，王海峰与平安人寿新乡公司签订的两份《保险合同》均不违反法律规定，均为有效合同。经庭审查明，双方争议的焦点在于王海峰所患××，进而平安人寿新乡公司能否依据合同约定的免责条款予以免责。在上海交通大学医学院附属第九人民医院的病历中明确记载王海峰所患××（××编码Q85.00000S04），对照世界卫生组织《××和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的分类，应当属于先天性畸形、变形和染色体异常，符合双方在合同中关于免责条款的约定。对于免责条款，《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。案涉《人身保险合同》所附的保险条款均是由保险人单方提供的格式文本，条文众多、内容复杂，常人难以读懂。在《人身保险合同》中王海峰虽书写“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”等内容，平安人寿新乡公司也提交电话回访录音以证明其尽到了明确说明义务。但是，纵观双方签订的两份《人身保险合同》、电话回访录音，对世界卫生组织《××和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）中载明的何种××属于先天性畸形、变形和染色体异常无任何说明，庭审中双方均称世界卫生组织《××和有关健康问题的国际统计分类》也在不断修订、完善，显然王海峰作为不具有专业医学知识的人员，××属于先天性畸形、变形和染色体异常，甚至可能连何为世界卫生组织《××和有关健康问题的国际统计分类》也不知晓，这正需要保险人从专业的角度对此予以说明。为防止明确说明义务流于形式化，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条第二款规定，“保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务”。按照该条规定，保险人不仅应就免除保险人责任的条款的概念、内容、法律后果以书面或口头形式进行明确说明，还应达到具有一般知识与智力水平的一般保险外行人所能理解的程度，而平安人寿新乡公司并无证据对其履行了明确说明义务予以证明。因此，虽然王海峰所患××符合合同中免责条款的约定，但因平安人寿新乡公司无证据证明其对免责事由尽到了明确说明义务，该免责条款不产生效力，平安人寿新乡公司应当按约对王海峰进行理赔。同时，因王海峰已实际收到平安人寿新乡公司退还的6623.92元，该笔款项应自理赔款中予以扣减。综上所述，本院对王海峰的诉讼请求予以部分支持，依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条、第十三条的规定，判决如下：一、中国平安人寿保险股份有限公司新乡中心支公司于本判决生效之日起三日内支付王海峰理赔款336076.08元；二、驳回王海峰的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，支付迟延履行金。案件受理费6440元，因适用简易程序减半收取3220元，由王海峰承担63元，由中国平安人寿保险股份有限公司新乡中心支公司承担3157元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省新乡市中级人民法院。审判员  林铎二〇二〇年九月三十日书记员  谢莹