广东省云浮市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）粤53民终526号上诉人（原审原告)：中国平安人寿保险股份有限公司广东分公司，所在地：广东省广州市天河区。负责人：廖志坚，该公司总经理。委托诉讼代理人：何荣新，广东君南律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：叶海深，男，1977年12月20日出生，汉族，住广东省云浮市郁南县。委托诉讼代理人：何群，广东都诺律师事务所律师。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司广东分公司（以下简称“平安人保广东分公司”）因与被上诉人叶海深人身保险合同纠纷一案，不服广东省郁南县人民法院（2019）粤5322民初1591号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年6月8日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。上诉人平安人保广东分公司向本院提起上诉，请求：1.撤销原审判决，改判支持平安人保广东分公司的全部诉讼请求；2.判令被上诉人叶海深承担本案一、二审诉讼费用。事实与理由：（一）投保人陈某未依法履行如实告知义务，是主观恶意骗保的不诚信行为，平安人保广东分公司无需承担给付保险金的责任。保险合同本质上是射幸合同，对将来是否发生保险事故具有不确定性。根据最高人民法院于2015年12月4日发布的典型案例“陈强与中国平安人寿保险股份有限公司乐山中心支公司人身保险合同纠纷案”的指导意见：“在保险合同成立之日前发生保险事故，系恶意骗保的不诚信行为，此时不应机械性固守不可抗辩期的限定”，对于保险合同成立之前已发生保险事故的，保险人不应赔偿。《保险法》第十六条第三款规定的“自合同成立之日起超过二年保险人不得解除合同”是指保险人不得解除合同的前提是自合同成立之日起两年后新发生保险事故。本案中保险合同成立时投保前疾病（保险事故）已经发生，且在保险合同成立的两年期间内，又因同样疾病多次住院进行手术治疗，投保人陈某具有强烈的主观恶意，其行为违背《保险法》立法本意和最基本的最大诚信原则，不属于《保险法》第十六条第三款关于不可抗辩期限之适用范围。因此，原审法院以不可抗辩期届满限为由，判决平安人保广东分公司承担给付保险金的责任错误。（二）《协议书》是双方真实意思表示，合法有效，并不违反《保险法》第十六条第三款关于不可抗辩期的规定，原审法院认为要求叶海深返还已赔付的保险金无事实和法律依据错误，叶海深应当按照约定返还款项。《保险法》第十六条第三款规定：“前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任”，此处的“不得解除合同”明显是限制保险人的单方解除权，本案《协议书》不受前述条款规定限制。《协议书》是双方基于真实意思表示协商一致签订的，不违反法律法规的强制性规定，不存在法定可撤销情形，应对双方产生法律效力，叶海深应当依据《协议书》的约定，返还保险金、违约金及利息。即使平安人保广东分公司丧失解除权，亦可通过协商沟通方式与叶海深达成返还保险金的意思表示。因此，叶海深应当依照合同约定，返还相关款项。综上所述，原审判决缺乏法律及事实依据，恳请二审法院撤销原判，改判支持上诉人平安人保广东分公司的全部诉讼请求。被上诉人叶海深辩称：（一）本案保险事故的发生以及理赔的项目与陈某投保时所患疾病不存在因果关系。根据《保险法》第十六条第七款“保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故”的规定，本案陈某投保时患有疾病不能理解为保险项目约定保险事故。1.根据《平安福（1118）》2.2“保险责任在本主险合同有效期内，我们承担如下保险责任：身故保险金被保险人身故，我们按保险金额给付‘身故保险金’，本主险合同终止”可知，该保险项目是以被保险人身故作为出险条件的。本案中，陈某投保时所患疾病为右侧支气管狭窄，这种病症所带来后果并不能等同于身故。根据陈某病历显示其在购买保险后一直积极治疗，陈某最后一次出院（时间为2017年11月26日）情况记载“气促较前好转，右肺呼吸音消失，心率齐，心脏各瓣膜未闻及明显病理杂音”，陈某购买保险时存在的疾病在手术后愈合良好，其没有放任或促成固有疾病所带来的死亡后果。平安人保广东分公司却以陈某投保后多次入院治疗来认定陈某投保时存在恶意。陈某因心源性猝死身故，在医学上属于突发性意外死亡，没有证据证明该死亡结果与陈某所患疾病有因果关系，平安人保广东分公司以此作为保险合同成立时投保前疾病（保险事故）已经发生的理由不成立，保险人应承担保险责任。2.附加险《长期意外l3》2.2“保险责任在本附加险合同有效期内，我们承担如下保险责任：被保险人因遭受宏外伤害（见9.3），并自事故发生之日起180日内身故的，我们按基本保险金额给付‘意外身故保险金’，本附加险合同终止。但若被保险人身故前本附加险合同已有意外伤残保险金给付，则意外身故保险金为基本保险金额扣除已给付的意外伤残保险金后的余额。”《附加定期条款》的2.2“在本附加险合同有效期内，我们承担如下保险责任：被保险人于本附加险合同生效之日起1年内因疾病身故，我们按保险金额的10%给付‘身故保险金’，并无息返还所交保险费，本附加险合同终止。被保险人因意外伤害（见9.3）身故或于本附加险合同生效之日起1年后因疾病身坎，我们按保险金额给付‘身故保险金’，本附加险合同终止。”上述两项险种是意外伤害险，对“意外伤害”的定义“意外伤害是指遭受外来的、突发的非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件”。根据陈某的病历，其在亡故前并无心脏有关的疾病，后因“心源性猝死”死亡，是因心脏引发的意外死亡，属于不可预期的后果，符合该两项险种的理赔条件。（二）本案保险合同于2016年1月8日签订，平安人保广东分公司于2018年1月8日完成理赔，双方就《保险合同》的约定事项已经履行完毕，且平安人保广东分公司履行完毕前并未行使解除权，也没有在《保险法》第十六条第三款规定的期限内行使解除权，故叶海深取得理赔款有合法依据，原审法院据此判决驳回平安人保广东分公司的诉讼请求正确。（三）双方签订《协议书》的前提是平安人保广东分公司认为叶海深不能依据《保险合同》取得理赔款（保单号为P040********9118），即叶海深向平安人保广东分公司退还依据《保险合同》取得的理赔款的基础是叶海深不能依据《保险合同》取得理赔款，根据第一点答辩意见，叶海深取得理赔款有合同约定及法律依据，故平安人保广东分公司据此要求叶海深退还理赔款不能成立。（四）结合叶海深的家庭状况，在陈某去世后叶海深没有再婚，一直在外打工，仅依靠其工资维持其母亲及小孩的所有消费支出，如要叶海深退还250000元保险金，将导致其家庭陷入经济困难而返贫，亦不符合相关政策规定。平安人保广东分公司在本案保险事故后已经进行了理赔，又以欺骗的方式迫使叶海深签订本案退赔《协议书》，依据上述情况不应支持该公司的诉讼请求。综上所述，原审判决事实认定清楚、法律适用正确，平安人保广东分公司的上诉理由不能成立，恳请依法驳回上诉请求。上诉人平安人保广东分公司向原审法院提起诉讼，请求：1.判令叶海深一次性向平安人保广东分公司返还保险金250000元及至付清之日止的利息（自2018年8月31日起以100000元为本金，自2018年9月15日起以50000元为本金，自2018年11月17日起以100000元为本金，均按照中国人民银行同期贷款利率为标准计算）；2.判令叶海深支付违约金50000元；3.判令叶海深承担本案全部诉讼费用。案经原审法院审理认定：2016年1月8日，案外人陈某作为被保险人向平安人保广东分公司投保并签订了《保险合同》（编号：P040********9118），该合同于2016年1月9日成立并生效。陈某的投保项目包括投保主险：平安福（1118），保险期间为终身，交费年限30年，基本保险金额150000元，保险费2310元；附加长险：附加定期（735），保险期间为30年，交费年限为30年，基本保险金额为100000元，保险费450元。另外，双方还约定了平安福重疾15（1146）、长期意外13（1120）、豁免C加强版（1148）及附加一年期短险意外医疗A（527）、健享人生A（521）等项目。身故保险金受益人为叶海深，受益比例100%。上述项目首期保险费合计为5461.21元，陈某按约定缴纳了保险费。《人身保险投保书》（电子版）第二页中健康告知询问事项第04项为您目前或过去一年内是否去医院进行过门诊检查、服药、手术或其他治疗？05项为您过去三年内是否曾有医学检查（包括健康体检）结果异常？06项为您过去五年内是否曾住院检查或治疗（包括入住疗养院、康复医院等医疗机构）？08项为您是否患有或过去曾经患过下列疾病或手术史？若是请在说明栏告知。陈某在上述项目中均勾选否。《人身保险投保书》（电子版）第四页中载明了投保人、被保险人声明和授权事项。1.中国平安人寿保险股份有限公司及其代理人已提供本人所投保产品条款，对条款进行了说明尤其是对免除保险人责任条款，合同解除条款进行了明确说明，本人对所投保产品条款及产品说明书已认真阅读，理解并同意遵守。2016年1月8日，陈某在平安人保广东分公司提供的《人身保险（个险渠道）投保提示书》上签名确认。该提示书第十条标题以加粗黑体载明：请您如实填写投保资料、如实告知有关情况并亲笔签名。后用普通字体载明：我国保险法对投保人的如实告知行为进行了明确的规定……。另外，陈某还在《电子投保申请确认书》上签名确认并抄写“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”。另查，陈某在2015年7月21日至2017年11月26日期间曾因“气管下段，右主支气管重度狭窄、甲状腺瘤切除术后、右主支气管狭窄球囊抗张、射频消融术后、肺结核、甲状腺瘤”等疾病多次在广州市第一人民医院和郁南县第二人民医院住院或手术。其中2015年7月21日的出院诊断为：右侧支气管狭窄、右上肺陈旧性肺结核、甲状腺切除术后、右主支气管狭窄球囊扩张、射频消融术后。2017年12月4日，陈某因“心源性猝死”死亡。随后叶海深向平安人保广东分公司提出理赔申请。经平安人保广东分公司审核后，平安人保广东分公司作出编号为201700007936号的《中国平安人寿保险股份有限公司人身险理赔批单》，理赔结果如下：1.P040********9118号保险单（投保人陈某，被保险人陈某）（1）按《平安福条款》计算给付身故保险金人民币150000元，保险责任终止；（2）附加险《长期意外13》退还人民币23.70元；（3）按《附加定期条款》计算给付身故保险金人民币100000元，保险责任终止；该保险单合计人民币250000元。该案件共计给付人民币250000元，退还人民币23.70元。结案日期2018年1月2日。2018年1月8日，平安人保广东分公司通过中国建设银行转账250023.70元给叶海深。注明用途为理赔款。2018年8月26日，叶海深（甲方）与平安人保广东分公司（乙方）签订《协议书》：甲乙双方因保单号为P040********9118的保险合同事宜发生纠纷，经双方自愿平等协商，达成以下协议：一、甲方在签订本协议书后三个月内分3期支付乙方人民币250000元。具体期限如下：第一期还款：在2018年8月30日前甲方向乙方还款人民币100000元。第二期还款：在2018年9月14日前甲方向乙方还款50000元。第三期还款：在2018年11月16日前甲方向乙方还款100000元。……双方一致同意，如果违反本协议约定将承担赔偿五万元违约金，该违约金不足以弥补守约方实际损失的，违约方应赔偿守约方所有实际损失；如造成守约方品牌或名誉损失则需承担相应赔偿等其他的违约责任。2018年9月3日，叶海深委托广东都诺律师事务所向平安人保广东分公司发出律师函：撤销于2018年8月26日叶海深与平安人保广东分公司签订的《协议书》。由于叶海深没有按协议书履行，平安人保广东分公司遂向原审法院起诉。原审法院认为，本案为人身保险合同纠纷。《中华人民共和国保险法》第十六条第一款规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知”、第二款规定：“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同”、第三款规定：“前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同;发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任”、第四款规定：“投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费”、第五款规定：“投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费”。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第八条规定：“保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。但当事人就拒绝赔偿事宜及保险合同存续另行达成一致的情况除外”。投保人陈某在签订本案所涉保险合同时，在询问事项中没有将其在投保前曾患有气管疾病等并进行过手术治疗的情况向平安人保广东分公司履行如实告知义务。鉴于陈某在2015年7月21日的出院诊断中已明确所患疾病，在2016年1月8日订立本案所涉保险合同时，《人身保险投保书》（电子版）第二页中健康告知询问事项第04项、05项、06项、08项涉及是否有进行过门诊、疾病治疗、手术……呼吸困难……肺结核时，陈某均填写“否”。陈某对未履行如实告知义务至少是存在重大过失的，其未如实告知事项对保险事故的发生有严重影响，陈某未履行前述事项的如实告知义务，应当属足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的情形。根据《中华人民共和国保险法》第十六条第一款、第二款的规定和双方在保险合同中就如实告知义务的约定，平安人保广东分公司享有就案涉保险合同的解除权。根据第三款规定，平安人保广东分公司的解除权最迟应当在保险合同成立之日起2年内（其起算时间为2016年1月9日）行使，但平安人保广东分公司并未提交证据证明其在此期间内有解除该保险合同之意思表示或行为。平安人保广东分公司未在解除期间行使解除权，则其解除权消灭。案涉保险合同未被解除的情况下，对双方仍具有约束力，双方应当按照案涉保险合同的约定享有和承担相应的权利和义务。陈某与平安人保广东分公司于2016年1月8日签订的保险合同(编号：P040********9118)，系双方真实意思之表示，其内容并不违反我国法律法规的禁止性规定，应为有效。该合同签订后，陈某已按约定缴纳了保险费，履行了保险合同约定的向保险人缴纳保险费的义务。平安人保广东分公司在被保险人发生该保险合同约定的保险事故后应当按照约定支付其指定的受益人相应的保险金。因此，叶海深与平安人保广东分公司签订的《协议书》约定由叶海深返还平安人保广东分公司已赔付的250000元的基础不存在，平安人保广东分公司请求叶海深返还已赔付的保险金无事实和法律依据，原审法院不予支持。综上，依照《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条、《中华人民共和国保险法》第十六条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，原审法院作出判决如下：驳回中国平安人寿保险股份有限公司广东分公司的诉讼请求。本案受理费2974.15元（已减半收取），由中国平安人寿保险股份有限公司广东分公司负担。本院二审期间，双方当事人均没有提交新的证据。经审理查明，原审判决认定的事实属实，本院予以确认。本院认为：本案是人身保险合同纠纷。《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条规定：“第二审人民法院应当对上诉请求的有关事实和适用法律进行审查。”综合双方当事人的诉辩意见，本案二审争议焦点为：叶海深应否返还250000元保险金？陈某于2016年1月8日带病投保，与平安人保广东分公司签订《保险合同》，并依约定缴纳保险费。陈某于2017年12月4日因“心源性猝死”死亡，平安人保广东分公司经审核后，向保险合同约定的“身故保险金受益人”叶海深支付了理赔款250023.70元。对于上述事实，双方当事人均没有异议，本院予以确认。陈某在投保前，曾因“气管下段，右主支气管重度狭窄、甲状腺瘤切除术后、右主支气管狭窄球囊抗张、射频消融术后、肺结核、甲状腺瘤”等疾病多次住院治疗，故其在投保时，未履行如实告知义务，平安人保广东分公司可依照《中华人民共和国保险法》第十六条第三款的规定，在合同成立之日（2016年1月8日）起二年内，即2018年1月8日前提出解除合同，或自知道有解除事由之日起三十日内行使合同解除权。本案二审诉讼过程中，平安人保广东分公司确认没有向陈某或叶海深提出解除保险合同请求。因此，依照《中华人民共和国保险法》第十六条第三款的规定，平安人保广东分公司没有在规定的期限内行使合同解除权，自合同成立之日起超过二年的，不得解除合同，发生保险事故的，保险人应当承担给付保险金的责任。即平安人保广东分公司理赔给叶海深250000元合法有据，双方达成《协议书》后，叶海深予以解除并不予返还250000元亦合情合理。综上，原审判决对于平安人保广东分公司要求叶海深返还250000元保险金的请求不予支持正确。综上所述，原审判决认定事实清楚，证据确实充分，实体处理恰当，应予以维持。上诉人平安人保广东分公司的上诉理由缺乏理据，本院不予支持。鉴此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。本案二审受理费5948.3元，由上诉人中国平安人寿保险股份有限公司广东分公司负担。本判决为终审判决。审判长  李开勇审判员  陈灿良审判员  黎洪靖二〇二〇年九月七日书记员  黄靖茹附相关法律条文：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条第二审人民法院应当对上诉请求的有关事实和适用法律进行审查。第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。《中华人民共和国保险法》第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。