四川省兴文县人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川1528民初1649号 原告：周小平，男，1971年8月22日出生，汉族，住四川省兴文县。 委托诉讼代理人：张显勇，宜宾市翠屏区正大法律服务所法律工作者。 被告：中国人寿保险股份有限公司兴文县支公司，住所地：兴文县古宋镇宋河南街58号。 负责人：李玮，该支公司副总经理。 委托诉讼代理人：申健，该支公司职工。 委托诉讼代理人：童梅，四川戎州律师事务所律师。 原告周小平与被告中国人寿保险股份有限公司兴文县支公司保险合同纠纷一案，本院立案受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告周小平及其委托诉讼代理人张显勇，被告中国人寿保险股份有限公司兴文县支公司的委托诉讼代理人童梅到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告周小平向本院提出诉讼请求：一、请求判令被告支付原告保险金180800元；二、被告承担本案诉讼费。事实与理由：2019年3月，原告在被告处投保“吉祥卡Ｄ2（Ｂ）型”意外保险一份，缴纳保费200元，保险期限从2019年3月26日至2020年3月25日，保险单号201951253484465002××××，其中，意外伤害（死亡、残疾）保险金额160000元、意外医疗保险金额10000元、意外住院定额给付保险金额10800元。2019年12月3日，原告发生交通事故受伤，被送往兴文光明骨科医院住院治疗，原告伤情经司法鉴定为10级伤残。按照保单载明的保险项目及金额，被告应给付原告残疾保险金160000元、意外医疗保险金10000元、意外住院定额给付保险金10800元，合计180800元。特提起诉讼，请求判如所请。 被告中国人寿保险股份有限公司兴文县支公司辩称，对原告发生意外事故没有异议，对原告投保的事实没有异议，本案是意外伤害保险纠纷，应按保险合同约定，保险金按十级伤残所对应的赔付比例10%乘以保额160000元予以计算，即保险公司赔付16000元；根据合同约定，如果原告已经从第三方获得医疗费，被告不再支付意外医疗保险金；关于住院定额给付标准，按照合同约定保险公司赔付标准为60元每天乘以112天；比例赔付条款不是免责条款，而是保险责任条款。 本院经审理认定事实如下：2019年3月，原告周小平在被告中国人寿保险股份有限公司兴文县支公司投保“吉祥卡Ｄ2（Ｂ）型”组合保险一份，保险单载明：投保单号114451000774××××，投保人周小平，被保险人周小平，保险费200元，合同生效日2019年3月26日，合同期满日2020年3月25日；险种及保险金额：飞机-非营运类以及营运类交通工具的乘客1000000元,轨道交通工具-非营运类以及营运类交通工具的乘客200000元，水上交通工具-非营运类以及营运类交通工具的乘客100000元，国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险10800元，国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险10000元，国寿绿舟意外伤害保险（2013版）160000元；保险单重要提示栏用一般字体载明：本保险保障权益及其他相关规定，具体以《中国人寿保险股份有限公司短期保险基本条款》《国寿通泰交通意外伤害保险（Ａ款）（2013版）利益条款》《国寿绿舟意外伤害保险（2013版）利益条款》《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险利益条款》《国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险利益条款》为准；保险单特别约定栏用一般字体载明：若被保险人已从公费医疗、社会医疗保险和其他途径获得给付和补偿，本保障计划《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险》意外伤害医疗保险金免赔额为0元，给付比例为90%；若被保险人未从公费医疗、社会医疗保险和其他途径获得给付和补偿，本保障计划《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险》意外伤害医疗保险金免赔额为100元，给付比例为75%。 2019年12月3日，彭双驾驶川Ｑ6××××号重型货车从兴文县古宋镇光明坝方向往兴文县古宋镇久庆村方向行驶，18时50分许，当该车行驶至兴文县××道××＋200Ｍ路段处右转弯时,与右后侧原告周小平驾驶搭乘有孙文会的川Ｑ7××××号普通两轮摩托车相撞造成周小平、孙文会受伤及两车受损的交通事故。该事故经兴文县公安局交通管理大队出具第511528120190000297号《道路交通事故认定书》认定：当事人彭双负事故的全部责任，当事人周小平、孙文会无责任。2019年12月3日20时，原告被送往兴文光明骨科医院住院治疗，主要诊断为：左手第3、4掌腕关节脱位并第3掌骨基底部骨折；其他诊断为：左手第5掌骨基底部骨折、左手腕头状骨骨折、腕骨骨折、左侧第3、4肋骨骨折、左手背软组织挫裂伤、全身多处软组织挫裂伤。原告经治疗后于2020年3月24日出院，住院治疗112天，产生医疗费22371.43元。四川金沙司法鉴定所对原告伤残等级和续医费进行司法鉴定后，于2020年7月7日作出鉴定意见：1、被鉴定人周小平目前因车祸伤致左侧腕关节功能障碍评定为十级伤残；2、被鉴定人周小平目前无后续医疗费。 以上事实，有原告身份证复印件、驾驶证复印件、道路交通事故认定书、保险单、住院病历、住院费用票据、四川金沙司法鉴定所司法鉴定意见书等证据材料以及当事人庭审陈述予以证实，本院予以确认。 本院认为，依法成立的合同受法律保护，合同当事人均应按照合同约定全面履行自己的义务。原、被告双方自愿缔结保险合同，且不违反法律规定，本院确认双方订立的保险合同合法有效。本案保险事故的真实性及保险事故发生在有效保险期内的事实，有道路交通事故认定书、住院病历、保险单等相关证据予以证实，本院予以确认。 本案争议焦点为被告就免责条款是否尽到了提示和明确说明义务。被告辩称，保险金应按原告伤残等级进行比例赔付，如果原告已从第三方获得医疗费，被告不再支付意外医疗保险金，住院定额给付应按照合同约定标准60元/天计算。本院认为，根据《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”的规定，被告提出的保险金应按伤残等级“比例赔付”属于免除保险人责任的条款，被告并未提供证据证明其在与原告订立保险合同时，将承载该约定的保险条款交付给原告，并尽到了明确说明义务，更未有原告签字确认已知悉了该免责的内容，故被告主张保险金应按照伤残等级“比例赔付”的辩驳理由不能成立，本院不予支持。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十八条“保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金时，主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的，应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费”的规定，被告未提供证明在厘定医疗费用保险费率时已对保险费作相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费。综上所述，被告的其他辩解意见亦不能成立，本院不予采纳。 根据《中华人民共和国保险法》第二条“本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。”第十四条“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。”的规定，结合保险单载明的内容和审理查明的事实，被告应向原告支付意外伤害保险金160000元、意外住院定额给付医疗保险金10800元、意外费用补偿医疗保险金10000元，合计180800元。 据此，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十八条以及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下： 被告中国人寿保险股份有限公司兴文县支公司于本判决生效之日起十日内向原告周小平给付保险金180800元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行的债务利息。 案件受理费1958元，由被告中国人寿保险股份有限公司兴文县支公司负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表的人数提出副本，上诉于四川省宜宾市中级人民法院。 审判员  王平 二〇二〇年九月二十八日 书记员  刘燕