广东省广州市番禺区人民法院民 事 判 决 书（2019）粤0113民初10872号原告：刘志辉，男，1980年11月13日出生，汉族，住广东省连州市。委托诉讼代理人：邱波，广东鸿蒙律师事务所律师。被告：安心财产保险有限责任公司，住所地北京市延庆区东外大街****。法定代表人：韩刚。委托诉讼代理人：李小平，广东信耀律师事务所律师。原告刘志辉诉被告安心财产保险有限责任公司人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，适用普通程序公开开庭进行了审理。原告的委托诉讼代理人邱波、被告的委托诉讼代理人李小平到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告刘志辉向本院提出诉讼请求：1、被告向原告支付意外伤残赔偿金25万元、意外伤害医疗费用30000元、住院生活津贴11600元；2、被告承担本案诉讼费用。事实和理由：原告于2017年6月17日向被告购买人身意外伤害保险，保险期间自2017年6月18日至2018年6月17日，保障内容为意外伤害、伤残保险额为50万元，意外伤害医疗保险额为3万元，住院生活津贴保险额为3.6万元。2018年1月22日，原告在工作中意外受伤，经中山大学法医鉴定中心鉴定为六级伤残，遂向被告申请赔付，被告以原告投保填写的职业与实际职业不符为由拒绝赔付。故提出本案起诉。被告安心财产保险有限责任公司辩称：1、本案是网络销售的意外伤害保险，投保人购买前需要阅读并同意《投保声明》、《投保须知》、《保障条款》的内容。案涉产品适用的职业类别为1-3类，原告在投保选择职业时，选定为“外务员”。但在事故发生后，我公司经调查了解到原告的实际职业为钻桩操作工，属于建筑工程机械操作员类别，不属于案涉产品的职业承保范围。原告在投保时故意隐瞒其真实职业，依据保险法第十六条第四款的规定，我公司无需承担给付保险金的责任。2、原告提供的伤残鉴定意见书是按照《人体损伤致残程度分级》标准，根据保险条款，应按《人身保险伤残评定标准》。3、在（2018）粤0115民初5561号民事调解书中原告获得了医疗费赔偿，根据保险条款，原告无权再主张医疗费用。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2017年6月，原告通过网上投保的方式向被告购买人身意外伤害保险，该保险的承保职业范围是1-3类。原告填写投保信息时选择的职业是外务员（属于第2类），投保成功缴费后被告出具了保单。保单记载的保险期间自2017年6月18日至2018年6月17日；保障内容为：意外伤害身故伤残保额50万元、意外伤害医疗费用保额3万元、住院生活津贴保额36000元，每次事故意外伤害医疗费用无免赔额，按100%比例赔付，住院生活津贴仅保障被保险人由于意外伤害导致住院的情形，不保障被保险人由于疾病导致住院的情形，每次事故住院生活津贴无免赔额，每日赔付200元，保险期间内每次赔付天数不超过90天，总累计赔付天数不超过180天；保险条款为《安心财产保险有限责任公司人身意外伤害保险条款（2016版）》、《安心财产保险有限责任公司意外伤害保险附加意外伤害医疗费用保险条款（2016版）》、《安心财产保险有限责任公司人身意外伤害保险附加住院生活津贴保险条款（2016版）（B款）》。《安心财产保险有限责任公司人身意外伤害保险条款（2016）版》规定：伤残保险金的计算方法为，按《人身保险伤残评定标准》评定的伤残等级对应的保险金给付比例乘以保险合同载明的保险金额。2018年1月底，原告从事工作中意外受伤，经诊断为1、左前臂撕脱性完全离断伤；2、左肘关节开放骨折并脱位。2018年1月31日至2018年3月31日，原告在广州和平手外科医院住院，用去医疗费163474.44元。2018年2月1日，被告向原告的同事欧阳建泉调查原告的工作情况，欧阳建泉表示其与原告都是在广州铂桉涞机电装饰工程有限公司担任钻桩操作员。被告以原告投保时告知的职业与实际职业不符为由，拒绝理赔。2018年9月，原告向广州市南沙区人民法院起诉刘孟钊、广州市德善数控科技有限公司，要求赔偿2018年1月事故受伤的残疾赔偿金409750元、被抚养人生活费286881元、医疗费111474.77元、误工费32833元、交通费2000元、住院伙食补助费6100元、营养费3000元、后续医疗费5000元、精神损害抚慰金50000元，共计908038.77元。该案中，双方达成调解，广州市南沙区人民法院2018年11月13日出具（2018）粤0115民初5561号民事调解书，刘孟钊、广州市德善数控科技有限公司同意赔付原告共计711400元。2018年12月，原告委托中山大学法医鉴定中心进行伤残等级鉴定，该中心出具鉴定意见书，评定原告符合《人体损伤致残程度分级》六级伤残。2019年8月，原告诉至本院，提出本案诉讼请求。诉讼中，被告申请按照《人身保险伤残评定标准》重新鉴定伤残等级。本院委托广东衡正司法鉴定所进行鉴定，该所出具了鉴定意见书，评定原告符合《人身保险伤残评定标准》六级伤残。庭审中，双方确认按《人身保险伤残评定标准》六级计算，伤残保险金是25万元；按原告住院天数计算，住院生活津贴是11600元。本院认为，本案是人身保险合同纠纷。原告向被告投保并支付保费，被告接受并出具保单，双方的保险合同关系成立。2018年1月，原告因意外受伤，符合案涉意外伤害保险的理赔条件。诉讼中，被告以原告未如实告知职业为由主张不承担保险责任，以原告从其他途径获得医疗费赔偿为由主张不赔付医疗费，还以伤残等级鉴定标准问题提出重新鉴定。对以上抗辩，本院分析认定如下：一、根据诉讼中本院委托广东衡正司法鉴定所鉴定的结论，原告符合《人身保险伤残评定标准》六级伤残，故原告主张按六级伤残标准赔付伤残保险金，依据充分。二、《中华人民共和国保险法》第十六条规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。”本案中，被告2018年2月1日知道原告投保职业与实际职业不符后，在30日内未行使解除权，不符合上述法律规定的免责情形，被告此项抗辩不能成立。三、《中华人民共和国保险法》第四十六条规定：“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。”本案中，原告虽有从案外人处获得事故赔偿，但不影响其向被告主张保险金理赔的权利，被告此项抗辩不能成立。综上所述，被告应当承担本案保险责任，按保险单及保险条款并结合原告的伤残等级、住院医疗情况，残疾保险金计为25万元、医疗费保险金计为3万元、住院生活津贴保险金计为11600元。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条、第四十六条的规定，判决如下：被告安心财产保险有限责任公司于本判决发生法律效力之日起五日内向原告刘志辉赔付保险金291600元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5674元，由被告安心财产保险有限责任公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省广州市中级人民法院。发生法律效力的民事判决，当事人必须履行。一方拒绝履行的，对方当事人可向人民法院申请执行，申请执行的期间为二年。审 判 长  申 燕人民陪审员  张凯涛人民陪审员  苏结梅二〇二〇年九月二十四日书 记 员  杨嘉瑜