江苏省泰州市海陵区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）苏1202民初2358号 原告：兴化市戴南童星幼儿园，住所地江苏省兴化市戴南镇永丰村蜻蜓小区**。 法定代表人：张香玲，园长。 委托诉讼代理人：华玉琴，江苏泰乾律师事务所律师。 委托诉讼代理人：吴忠丽，江苏泰乾律师事务所律师。 被告：中国大地财产保险股份有限公司泰州中心支公司，统一社会信用代码913212007596929038，住，住所地江苏省泰州市鼓楼南路**办公楼/div> 负责人：刘翔，总经理。 委托诉讼代理人：陈凯，男，被告工作人员。 原告兴化市戴南童星幼儿园（以下简称童星幼儿园）与被告中国大地财产保险股份有限公司泰州中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2020年6月19日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告法定代表人张香玲及其委托诉讼代理人华玉琴、被告委托诉讼代理人陈凯到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告向本院提出诉讼请求：1.判令被告向原告支付意外伤害保险金30000元、住院医疗费14031.35元；2.本案诉讼费由被告承担。事实和理由：原告幼儿园幼儿陈某某向被告投保状元乐学生综合保险，保险期限自2018年9月1日至2019年8月31日，意外伤害保额为30000元，住院医疗保额为50000元。2019年3月1日，陈某某在上学期间发生意外受伤，在南京市儿童医院住院治疗，经鉴定构成十级残疾。2019年12月10日经兴化市人民法院主持调解，原告一次性赔偿陈某某医疗费、住院伙食补助费、残疾赔偿金、交通费、营养费、护理费、精神损害抚慰金等各项损失合计81207.35元，同时约定陈某某及法定代理人须配合原告向被告提供其投保的状元乐学生综合保险理赔等手续，所有理赔款归原告所有。综上，请求支持原告诉求。 被告辩称，我司认为原告主体不适格，根据人身险保险条款，被保险人才具有诉讼请求权利。经我司根据陈某某的伤情审核，陈某某达不到《人身保险伤残评定标准及代码》的伤残标准，医药费我司剔除非医保后根据保险合同约定内容计算赔付。 本院经审理认定事实如下：幼儿陈某某就读于原告童星幼儿园处。2018年9月，陈某某父亲陈某某以陈某某为被保险人，向被告投保状元乐学生综合保险，并交纳保费80元，被告向陈某某签发了保险凭证，载明：“保险期间自2018年9月1日至2019年8月31日，意外伤害保额30000元，突发急性病身故保额30000元，住院医疗保额50000元，意外医疗保额5000元，特别约定详见附页，重要声明/提示第3条.本保险具体保险责任及责任免除等内容详见保险条款”。 意外伤害保险条款第五条第二项约定：“被保险人自遭受该意外之日起一百八十日内以该意外为直接、完全原因而导致《人身保险伤残评定标准及代码》中所列伤残之一的，保险人按《人身保险伤残评定标准及代码》中与该项伤残对应的给付比例和该被保险人的意外伤害保险金额的乘积给付意外伤残保险金”。条款释义部分对意外的解释为“指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件”。住院医疗保险条款第四条约定：“在保险期间内，被保险人因遭受意外或者自本附加合同生效之日起第三十日后患疾病而在社会基本医疗保险定点医疗机构每次接受住院治疗，若由此发生的符合约定的当地社会基本医疗保险规定的支/给付范围和标准的、医学必要的医疗费用超过次免赔额人民币100元，除另有约定外，保险人按下列约定的费用部分与对应比例的乘积，分级累进给付住院医疗保险金……”。意外伤害医疗保险条款第五条约定：“在保险期间内，被保险人每次遭受意外并在保险人指定或者认可的医疗机构治疗由该次意外引致的伤害，由此发生符合当地城镇职工基本医疗保险规定的支/给付范围和标准的、医学必要的医疗费用，保险人按‘（每次意外合理医疗费用－该被保险人的次免赔额）×该被保险人的赔付比例’给付意外医疗保险金……”。 2019年1月3日，陈某某在原告童星幼儿园发生意外伤致左肘外伤肿痛畸形活动受限，先后在兴化市戴南镇人民医院、南京市儿童医院诊断、治疗，产生门诊医疗费、住院医疗费合计14031.35元。后陈某某以童星幼儿园为被告向兴化市人民法院提起教育机构责任纠纷诉讼，案件审理过程中，陈某某申请伤残等级鉴定，泰兴市人民医院司法鉴定所作出司法鉴定意见书，认定陈某某因意外伤致左肱骨外踝骨折伴骨骺分离，构成人体损伤十级残疾。经兴化市人民法院主持调解，陈某某与童星幼儿园达成调解协议：“一、童星幼儿园于本调解书送达时一次性赔偿陈某某医疗费、住院伙食补助费、残疾赔偿金、交通费、营养费、护理费、精神抚慰金等各项损失，合计81207.35元，扣减已给付的医疗费12207.35元、营养费1000元外，还应给付68000元（已履行）。二、原告及原告法定代理人须配合被告童星幼儿园向中国大地财产保险股份有限公司泰州中心支公司投保的状元乐学生综合保险理赔等相关手续，所有理赔款归被告童星幼儿园所有，汇入该幼儿园法定代表人张香玲银行卡……”。2019年12月27日，童星幼儿园（甲方）与陈某某（乙方）签订补充协议，约定：“乙方自愿将向大地保险公司主张的保险金的权利转让给甲方，大地保险公司应给付的保险金归甲方所有，乙方承诺不再以诉讼向保险公司理赔、向甲方索要等任何方式主张上述保险金”。 以上事实有状元乐学生综合保险凭证、保险条款、南京市儿童医院疾病诊断证明、门诊发票、住院发票、泰兴市人民医院司法鉴定所司法鉴定意见书、民事调解书、补充协议及当事人陈述在卷佐证。 本院认为，陈某某在被告处投保状元乐学生综合保险，系双方真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，合同依法成立并发生法律效力。被保险人陈某某在保险期间内遭受意外伤害，其有权请求被告在保险范围内赔付保险金。因童星幼儿园已向陈某某赔偿相关损失，陈某某将与本次保险事故相对应的保险金请求权转让给童星幼儿园，不违反法律规定，该转让行为有效，原告据此请求被告给付保险金，主体适格。 关于原告主张的意外伤害保险金。被告辩称陈某某的伤情构不上保险条款约定的《人身保险伤残评定标准及代码》伤残等级，故被告不应赔付意外伤害保险金。本案中，保险凭证上对伤残等级评定标准的适用没有约定，意外伤害保险条款第五条第二项约定根据《人身保险伤残评定标准及代码》所列残疾进行赔付，但关于伤残等级评定标准的适用存在保险行业标准、《人体损伤致残程度分级》标准及《工伤评定标准》等选择，不同的评定标准客观上会导致被保险人伤残等级的不同，由此产生保险赔付金额亦不相同。根据被告辩称意见，陈某某的伤情构不上《人身保险伤残评定标准及代码》伤残等级，而依据已查明事实，陈某某的伤情构成《人体损伤致残程度分级》十级伤残，保险条款在合同中约定的《人身保险伤残评定标准及代码》这一评残标准与《人体损伤致残程度分级》标准相比，其为公众所知悉程度明显不高，且这一标准明显属于减轻保险人责任、加重对方责任、排除对方主要权利，应当属于免责条款。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”。依据上述司法解释规定，案涉意外伤害保险条款第五条第二项关于“按照残疾等级比例给付保险金”的约定，亦应认定为免责条款。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。被告未能举证证明在陈某某投保后向其交付保险条款，亦未能证明就上述免责条款向陈某某履行提示和明确说明义务，故上述免责条款对陈某某不发生法律效力。陈某某在购买该保险时，对于保险金额全额赔付具有可期待利益，现被保险人因遭受意外伤害构成残疾，被告应当按照保险凭证载明的保额30000元承担全部赔偿责任。 关于原告主张的医疗费。被告辩称依据意外伤害医疗保险条款第五条约定、住院医疗保险条款第四条约定，应当扣除非医保用药。上述条款符合免责条款的特征，被告未向本院举证证明就上述条款向投保人履行提示和明确说明义务，上述条款对投保人和被保险人不发生法律效力，被告应当向原告全额赔付。 综上，被告应赔偿原告意外伤害保险金30000元、医疗保险金14031.35元，合计44031.35元。 据此，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第二十三条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定，判决如下： 被告中国大地财产保险股份有限公司泰州中心支公司于本判决生效后十日内给付原告兴化市戴南童星幼儿园保险金44031.35元。 如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费451元（已减半收取），由被告负担（原告已预交，被告于本判决生效后十日内迳交原告）。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于江苏省泰州市中级人民法院。 审判员  张朵花 二〇二〇年九月七日 书记员  邓 洁