黑龙江省齐齐哈尔市铁锋区人民法院民 事 判 决 书（2020）黑0204民初1332号原告：王某，男，汉族，无职业，住所地黑龙江省讷河市。委托诉讼代理人：曹庆夫，黑龙江**申律师事务所律师。被告：太平人寿保险有限公司齐齐哈尔中心支公司，统一社会信用代码912302007726030209，住所地黑龙江省齐齐哈尔市铁锋区龙华路**福吉委综合楼**。负责人：于雷，该公司总经理。委托诉讼代理人：景宏伟，北京大成（哈尔滨）律师事务所律师。原告王某与被告太平人寿保险有限公司齐齐哈尔中心支公司（以下简称太平人寿保险齐支公司）保险合同纠纷一案，原告于2020年7月1日诉至本院，本院受理后适用简易程序，由审判员张杰独任审理，于2020年8月24日公开开庭进行了审理。原告王某的委托代理人曹庆夫、被告太平人寿保险有限公司齐齐哈尔中心支公司的委托诉讼代理人景宏伟均到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告王某向本院提出如下诉讼请求：一、请求法院判令被告给付医疗费保险金5000.00元，伤残保险金100000.00元；二、本案诉讼费由被告承担。事实与理由：2017年3月13日原告的母亲在太平人寿保险齐支公司为原告王某投保了一份意外险，合同约定原告因意外事故受伤保险公司要赔偿伤残赔偿金100000.00元和医疗费5000.00元。2019年1月10日原告在驾驶车辆时发生意外受伤，花去医疗费82426.78元，经司法鉴定被评定为九级伤残，故原告诉至法院，要求被告按保险合同约定赔偿其损失。被告太平人寿保险齐支公司辩称：案涉《太平附加百万驾年华B款意外伤害保险条款》第6.1条保险责任约定,“如果被保险人在中华人民共和国境内驾驶或乘坐私家车期间、或以乘客身份在乘坐本附加合同第十六条所定义的公共交通工具期间发生公安交通管理部门认定的交通意外伤害事故，且自该事发生之日起180日内，被保险人因该事故导致伤残，我们根据《人身保险伤残评定标准及代码》对伤残进行评定，确定伤残等级及给付比例，按本附加合同的基本保险金乘以该比例给付私家车及公共交通意外伤残保险金。”因此，原告王某如因发生意外而受到伤害，需按照《人身保险伤残评定标准及代码》的标准评定伤残等级。而本案原告所提交的鉴定等级是依照公安部颁布的《人体损伤致残程度分级》标准进行的鉴定，与保险合同约定的不符，《人身保险伤残评定标准及代码》并非保险法中规定的免除保险人责任的条款，不需要保险人作出特别提示和说明。被告已经在保险合同中对鉴定依据进行了加粗、加黑及增加脚注，已尽到一般提示和说明义务。所以保险公司不同意原告的诉讼请求，申请对原告的伤残等级重新鉴定。对于医疗费，保险合同约定:“意外伤害医药费保险金，在本附加合同保险期间内且本附加合同有效，如果被保险人因遭受意外伤害事故，且自事故发生之日起180天内经医院进行必要治疗，我们按已支出的、必要且合理的实际医药费用给付意外伤害医药费保险金。如果被保险人在申请该次意外伤害医药费保险金之前已经通过社会医疗保险取得针对该次意外伤害医药费的补偿，我们对该次意外伤害医药费的已经支出的、必须且合理的实际费用扣除被保险人取得的补偿后的剩余部分按100%进行给付。如果被保险人在申请该次意外伤害医药费保险金之前没有通过社会医疗保险金取得针对该次意外伤害医药费的补偿，我们对该次意外伤害医药费的已经支出的、必须且合理的实际费用按80%进行给付”。综上，请法院驳回原告的诉讼请求。经审理查明，原告的母亲于某某于2017年3月13日为儿子王某投保了《太平百万驾年华B款两全保险》,《太平附加百万驾年华B款意外伤害保险》及《太平附加意外伤害医疗保险2009》，保险年限为30年。保险责任为意外伤害保险赔付金额100000.00元、意外伤害医疗保险赔付金额5000.00元。于某某于2017年3月13日投保，保险合同于2017年3月14日已生效，保险合同是同年3月22日交到于某某手中，之后太平人寿保险齐支公司工作人员对于某某进行了电话回访,于某某表示其已知晓保险合同的保险责任和责任免除条款。《太平附加百万驾年华B款意外伤害保险》的合同中用与其他文字同一字号的黑体字写明：“我们根据《人身保险伤残评定标准及代码》对伤残进行评定，确定伤残等级及给付比例。按本附加合同的基本保险金额乘以该比例给付私家车及公共交通意外伤残保险金”。原告于2019年1月10日乘坐普通客车时发生意外受伤，住院治疗21天，花去医疗费82426.78元。王某因此次意外事故已向齐齐哈尔市龙沙区人民法院对中国平安财产保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司提起诉讼，经齐齐哈尔市龙沙区人民法院委托齐齐哈尔和平医院司法鉴定中心鉴定，王某被评定为一个九级伤残，一个十级伤残。以上事实，有原、被告双方当事人的陈述在卷为凭，有原、被告双方当事人提供的《太平百万驾年华B款两全保险》、《太平附加百万驾年华B款意外伤害保险》及《太平附加意外伤害医疗保险2009》三份保险合同、有原告提交的齐齐哈尔市龙沙区人民法院（2019）黑0202民初1082号民事判决书和齐齐哈尔市中级人民法院（2019）黑02民终3552号民事判决书各一份、齐齐哈尔和平医院鉴定中心司法鉴定意见书一份在卷为凭；有被告提交的人寿保险电子投保单、电子投保确认书、人身保险投保提示书、送达通知书、新契约回访问卷、中国保监会《人身保险伤残评定标准及代码》各一份在卷为凭，上述证据均经开庭质证，足以作为本案的定案依据。本院认为，原告作为被保险人在被告处投保了《太平附加百万驾年华B款意外伤害保险》及《太平附加意外伤害医疗保险2009》，双方签订了保险合同，该保险合同系双方当事人的真实意思表示，且不违反法律、法规强制性规定，应属合法有效，本院予以确认。二份保险合同采用的都是被告公司提供的格式合同，保险人应当向投保人说明合同的内容，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立保险合同时应当在投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中保险合同中约定的“《人身保险伤残评定标准及代码》对伤残进行评定，确定伤残等级及给付比例”条款和对意外伤害医疗费赔付约定的条款都是对保险责任的一种限定，应属于责任免除条款范围，需保险公司在订立保险合同时应当在投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明。本案中被告保险公司只在保险合同中用同一字号的黑体字写明这些条款，未在投保单、保险提示书上写明这些条款，但保险合同是保单生效后才交到投保人手中的，而且保险合同条款繁多、专业性强，对普通投保人来讲，对于自己已决定投保的事项，不会再仔细研究保险合同内容，这已超出普通人的注意义务。而被告未向法院提交其在原告母亲投保前已向其明确说明这些条款内容的相关证据，因此这些条款对投保人不产生效力。原告确因意外事故造成了伤害，而原告的伤残等级也是法院委托专业机构按照鉴定程序做出的，鉴定意见书合法有效，本院予以采信。原告的医疗费金额虽然得到部分赔偿，但未获得赔偿的部分及伤残赔偿金金额均已超出保险责任限额，故被告只需承担保险责任限额的赔偿责任。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第十九条之规定，判决如下：一、被告太平人寿保险有限公司齐齐哈尔中心支公司于本判决生效之日起十日内一次性给付原告王某意外伤害保险金100000.00元；二、被告太平人寿保险有限公司齐齐哈尔中心支公司于本判决生效之日起十日内一次性给付原告王某意外伤害医疗保险金5000.00元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费减半收取1200.00元，由被告太平人寿保险有限公司齐齐哈尔中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于齐齐哈尔市中级人民法院。审判员 张 杰二〇二〇年九月十八日书记员 高玉倩