贵州省黔西县人民法院 民 事 判 决 书 （2020）黔0522民初3957号 原告:刘碧凤，女，1960年7月9日出生，汉族，贵州省黔西县人，住贵州省黔西县。 委托代理人（特别授权）：刘颖臻，黔西县绿化法律服务所法律工作者。 被告：中国人寿保险股份有限公司贵州省分公司，营业场所：贵州省贵阳市南明区遵义路30号。 法定代表人：王方勇，系该公司总经理。 委托代理人（特别授权）:李道义，贵州贵达（毕节）律师事务所律师。 委托代理人：徐文淑，贵州贵达（毕节）律师事务所律师。 原告刘碧凤与被告中国人寿保险股份有限公司贵州省分公司（下称人寿保险贵州分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年6月24日受理后，依法由审判员张光辉适用简易程序公开开庭进行审理。原告刘碧凤及其委托代理人刘颖臻、被告人寿保险贵州分公司的委托代理人李道义到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告刘碧凤诉称：2018年9月26日，被告与原告签订人身意外伤害保险合同，约定保险期间为2018年9月27日零时起至2019年9月26日二十四时止。保险责任：1、意外伤害伤残，赔偿保险金额30000元；2、意外伤害医疗，赔偿保险金额10000元。特别约定：1、吉祥B卡采用《国寿综合意外伤害保险（2013版）利益条款》和《中国人寿保险股份有限公司短期保险基本条款》。2、若被保险人已从公费医疗、社会医疗保险或其他途径获得补偿或给付的，意外伤害医疗费用免赔额为0，给付比例为90%；若被保险人未从公费医疗、社会医疗保险或其他途径获得补偿或给付的，意外伤害医疗费用免赔额为50元，给付比例为80%。 2019年7月6日，案外人刘平驾驶贵Ｆ×××××号车从黔西莲城大道莲城一号桥方向沿水西半岛路往花都大道方向行驶，于18时许行驶至水西半岛停车场时，与相对方向刘碧凤骑乘的黔西防盗07858号电动三轮车肇事，造成原告刘碧凤受伤及两车不同程度受损的交通事故。经公安交警部门认定，刘平负全部责任，原告刘碧凤无责任。原告受伤后，当即入住贵州林东矿务局总医院黔西急救分院住院治疗35天，并经该院诊断为：1、左胫腓骨上段粉碎性骨折；2、左前臂软组织损伤。支付医疗费37619.68元（有相应的住院票据）。2020年1月8日，经原告委托，贵州医科大学法医司法鉴定中心作出鉴定意见：1、刘碧凤因外伤致左胫腓骨上段粉碎性骨折评定为十级伤残；2、刘碧凤尚需进行“左胫骨骨折内固定取出术”，其后续医疗费用合计：￥10000-12000元；3、刘碧凤左胫腓骨上段粉碎性骨折，其三期评定为：休息期为120-180日，护理期为30-90日，营养期为120-180日。原告所受伤害为意外伤害，与被告约定承担的保险责任伤残保险项目、医疗保险项目相对应。原告据此请求被告予以理赔无果，现诉至法院请求判决：一、被告人寿保险贵州分公司赔付原告意外伤害残疾保险金30000元，意外伤害医疗保险金10000元，两项共计40000元；二、案件受理费由被告负担。 原告刘碧凤于举证期限内向法庭提交下列书证： 1、刘碧凤身份证复印件，用以证明原告的主体身份适格。 2、《中国人寿保险公司互联网短险销售电子保险凭证》，证明原、被告双方签订意外伤害保险合同，明确保险金额为4万元。 3、黔西县公安局交通警察大队第522423420190001933号《道路交通事故认定书》（简易程序），证明原告于2019年7月6日因交通事故遭受意外伤害的事实。 4、贵州林东矿业集团有限责任公司总医院黔西创伤急救分院的住院病历、医药发票、费用清单、检验报告一份（共计23页），证明原告因交通事故意外伤害住院医治的事实。 被告人寿保险贵州分公司辩称：根据双方签订的保险合同第四条第二款关于给付伤残保险金的约定及保险合同附表关于人身保险伤残评定标准说明第一项及互联网短险销售电子保险凭证特别约定，原告在本案中因交通事故导致十级伤残，被告应承担的伤残保险金额只是30000元的10%即3000元。关于意外伤害医疗保险费，原告称其产生的医疗费为37619.68元，根据互联网短险销售电子保险凭证特别约定第二款约定，原告应举证证明其是否在公费医疗、社会医疗保险或其他途径获得补偿，或给付费予以核定被告应当承担的医疗保险金额，其医疗保险金以1万元为限。请求法庭查明事实明判。 被告人寿保险贵州分公司于举证期限内向法庭提交下列书证： 1、人寿保险贵州分公司的《营业执照》（副本）、负责人身份证明书及身份证，证明被告的主体身份信息。 2、中国人寿保险股份有限公司《国寿综合意外伤害保险（2013版）利益条款》及《中国人寿保险公司互联网短险销售电子保险凭证》（附表人身保险伤残评定标准），用以证明根据合同约定，被告在原告发生事故之后导致一级伤残或死亡时，被告应当承担伤残保险金额3万元，导致十级伤残时，被告应承担的伤残保险金额为3万元的10%即3000元，应承担的意外伤害医疗最高保险金额为1万元，且结合原告是否通过其他途径获得相应的补偿予以核定其应承担的医疗保险金额。 经庭审质证，被告对原告提交的第1、3组书证无异议；对第2组书证的真实性、合法性无异议，对关联性有异议，并认为该组书证仅是合同的组成部分之一，并不完整，达不到原告主张的证明目的；对第4组书证的“三性”无异议，但认为无法证明原告是否已通过其他途径获得补偿的情况。原告对被告提交的第1组书证无异议；对第2组书证的“三性”均有异议，认为被告并未向原告交付保险合同文本，原告对此不知情，且被告出示的是版本格式合同，对原告的人身意外伤害保险无约束力。 经审查，上述双方提交并经质证无异议的书证，因来源合法、内容真实，并能证明其各自主张的案件事实，应予采信。原告提交的第2组书证并不完整，应结合该组书证所指向的特别约定认定双方的权利义务，故不应独立采信其证明目的。原告提交的第4组书证能证明其主张的证明目的，应予采信。被告提交的第2组书证能证明其主张的证明目的，应予采信。 经审理本院认定：2018年9月26日，原告刘碧凤向被告人寿保险贵州分公司投保吉祥B卡《国寿综合意外伤害保险（2013版）》（保单号：1144520003228780），被告人寿保险贵州分公司向其出具了《互联网短险销售电子保险凭证》，载明保险期间2018年9月27日零时起至2019年9月26日二十四时止。保单生效日期2018年9月27日，保险金额为40000元。保险责任：一、意外伤害身故/伤残，保险金额30000元；二、意外伤害医疗，保险金额10000元。特别约定：1、吉祥B卡采用《国寿综合意外伤害保险（2013版）利益条款》和《中国人寿保险股份有限公司短期保险基本条款》，条款经国家保险监督管理委员会核准备案，详细内容请见该条款。2、若被保险人已从公费医疗、社会医疗保险或其他途径获得补偿或给付的，意外伤害医疗费用免赔额为0，给付比例为90%；若被保险人未从公费医疗、社会医疗保险或其他途径获得补偿或给付的，意外伤害医疗费用免赔额为50元，给付比例为80%。原告支付保费100元。保险凭证下方备注：具体条款请登录www.e_chinalife.com网站，查阅和阅读。特别是保险责任和责任免除条款。 2019年7月6日，案外人刘平驾驶贵Ｆ×××××号车从黔西莲城大道莲城一号桥方向沿水西半岛路往花都大道方向行驶，于18时许行驶至水西半岛停车场时，与相对方向刘碧凤骑乘的黔西防盗07858号电动三轮车肇事，造成原告刘碧凤受伤及两车不同程度受损的交通事故。经公安交警部门认定，刘平负全部责任，原告刘碧凤无责任。原告受伤后，当即入住贵州林东矿务局总医院黔西急救分院住院治疗35天，并经该院诊断为：1、左胫腓骨上段粉碎性骨折；2、左前臂软组织损伤。原告支付医疗费37619.68元。2020年1月8日，经原告委托，贵州医科大学法医司法鉴定中心鉴定作出鉴定意见：1、刘碧凤因外伤致左胫腓骨上段粉碎性骨折评定为十级伤残；2、刘碧凤尚需行“左胫骨骨折内固定取出术”，其后续医疗费用合计：￥10000-12000元；3、刘碧凤左胫腓骨上段粉碎性骨折，其三期评定：休息期为120-180日，护理期为30-90日，营养期为120-180日。原告自支鉴定费1900元。交通事故发生后，原告就其受伤后的各项损失诉至本院并经本院判决，由案外人刘平投保的中国太平洋财产保险股份有限公司贵阳中心支公司和天安财产保险股份有限公司毕节中心支公司在交强险和商业第三者责任险限额内分别赔付原告各项损失12.2万元和21646.36元，共计赔付143646.36元，赔偿项目包括医疗费、护理费、误工费、营养费、住院伙食补助费、后续治疗费、伤残赔偿金及精神抚慰金等。原告以该次事故同时也属于保险事故为由，就事故发生后的保险理赔项目向被告主张权利无果，现诉至本院，请求如上所判。 另查明，被告人寿保险贵州分公司向本院提交的《国寿综合意外伤害保险（2013版）利益条款》第一条载明，本合同由保险单及所附国寿综合意外伤害保险（2013版）利益条款、短期保险基本条款、批注、附贴批单、投保单，以及与本合同有关的投保文件、声明和其他书面协议共同组成。第四条保险责任第一款第二项载明：被保险人自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（以下简称《标准》，见附表）的规定，按本合同约定的意外伤害保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。合同对被告的责任免除条款部分以加粗的黑体字予以注明。第十三条释义关于“其他途径”系指：互助基金、保险公司（含本公司）、工作单位或对其承担民事责任的第三人。附表《标准》说明：1、本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。就上述保险利益条款及《标准》，被告为原告办理投保业务时并未向其交付相关的纸质资料。 本案争议焦点：被告就涉案合同的保险责任及责任免除条款是否尽到说明告知义务，被告主张的责任免除条款是否生效。 本院认为：意外伤害保险合同是以被保险人遭受意外伤害及由此至残或者死亡为保险标的，保险事故发生时，保险人向被保险人或受益人给付保险金的保险合同。意外伤害保险属于人身保险，不适用财产保险中的“损失补偿原则”，被保险人或者受益人从实施致害行为的第三者处获得侵权赔偿后，仍然可以向保险人主张保险理赔，保险人不得以被保险人或者受益人已经获得侵权赔偿为由拒绝保险理赔责任。关于本案焦点，即被告是否已尽到说明告知义务的问题，本案中，被告在为原告办理具体投保业务时，交付原告的仅是《互联网短险销售电子保险凭证》，就涉及的保险责任和责任免除条款等具体内容及《人身保险伤残评定标准（行业标准）》等附件，并未向原告提交载有上述条款内容的相关纸质资料，根据《中华人民共和国保险法》第十七条：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立保险合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”及《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》第九条“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。”之规定，被告向本院提交的《国寿综合意外伤害保险（2013版）利益条款》及附件即属其应向投保人提供的格式条款，对该条款所涉按投保人伤残等级对应的保险金给付比例予以赔付的约定，可认定为免除保险人责任的条款，因被告并未举证证明原告投保时其已以书面或口头形式向原告作出明确说明，事实上也未向原告提交载有上述条款内容的相关纸质资料，原告无从知晓其所受伤残等级所对应的保险金赔付比例，因此，被告并未尽到明确告知义务，责任免除条款对原告不产生效力。原告所受伤残等级为十级，按照被告出具的《互联网短险销售电子保险凭证》约定，因其受伤后已通过其他途径获得包括医疗费用在内的赔偿，故被告对该项保险金的赔付比例为90%，即9000元（10000元×90%），意外伤害伤残保险金为30000元，两项共计39000元。 综上，原告的诉讼请求大部分于法有据，本院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第五条、第十二条、第十四条、第十七条、第二十三条；《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下： 被告中国人寿保险股份有限公司贵州省分公司于本判决生效之日起十日内支付原告刘碧凤意外伤害医疗保险金9000元，伤残保险金30000元，共计39000元。 案件受理费400元（已减半收取），由被告中国人寿保险股份有限公司贵州省分公司负担388元，原告刘碧凤负担12元。 当事人应当按照判决书指定的期间和方式履行义务，如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。如果未按本判决指定的期间和方式履行义务，导致对方当事人向人民法院申请强制执行的，可能被人民法院纳入失信被执行人名单。 如不服本判决，应自判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或代表人的人数提出副本（附电子文档），上诉于贵州省毕节市中级人民法院。 逾期不提起上诉，则本判决发生法律效力。权利人可在二年之内向人民法院申请强制执行。 审判员  张光辉 二〇二〇年九月十六日 书记员  罗方敏