广东省云浮市云城区人民法院民 事 判 决 书（2020）粤5302民初1377号原告：黄嘉汝，女，汉族，2006年5月13日出生，住广东省云浮市云安区。法定代理人：黄南新，男，汉族，1964年11月17日出生，住广东省云浮市云安区。委托诉讼代理人：徐月德，广东雄量律师事务所律师。委托诉讼代理人：张振宇，广东雄量律师事务所律师助理。被告：中国人民财产保险股份有限公司云浮市分公司。住所地：广东省云浮市区浩林东路**。负责人：莫志佳。委托诉讼代理人：冯家琪，广东翔浩律师事务所律师。原告黄嘉汝与被告中国人民财产保险股份有限公司云浮市分公司（以下简称“人保云浮分公司”）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年6月30日立案后，依法适用简易程序，于2020年8月10日公开开庭进行了审理。原告黄嘉汝的委托诉讼代理人徐月德，被告人保云浮分公司的委托诉讼代理人冯家琪到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告黄嘉汝向本院提出诉讼请求：1.判令被告依法赔偿黄嘉汝医疗费12147.58元；2.本案诉讼费由被告承担。事实与理由：原告于2019年9月14日为女儿黄嘉汝购买了一份学生、幼儿意外伤害保险。保险期限自2019年9月14日零时起至2020年9月13日二十四时止。2020年6月13日，被保险人黄嘉汝经广东药科大学附属第三医院确诊为手汗症，并于2020年6月13日至2020年6月15日在该医院住院治疗，原告共产生住院治疗费21716.6元，减去城乡居民基本医疗保险报销部分4362.92元，原告实支17353.69元。按投保单特别约定[3.(2)B款方案]，被告依法应按原告实支治疗费的70%比例，赔偿12147.58元给原告。但被告以原告早已存在该种疾病为由，拒绝赔付。事实上，投保人、被保险人从未知道被保险人患有手汗症，被保险人也从未因手上多汗而就诊及向他人咨询，寻求诊断治疗。且被告提供的保单也从未约定，被告拒赔于理不合、于法无据。为维护自身合法权益，原告遂起诉至法院并提出上述诉讼请求。原告黄嘉汝为证明其主张，向本院提交以下证据：1、原告身份证，证明原告主体资格；2、法定代理人身份证，证明原告父亲身份；3、被告企业信息，证明被告的主体资格；4、保险单（原件），证明投保事实及赔付依据；5、出院记录（原件），证明因病住院事实；6、诊断证明（原件），证明患病事实；7、药费清单（原件5张）及住院发票（原件2张），证明原告支付治疗费事实；8、拒赔通知（原件），证明被告拒赔理由。被告人保云浮分公司对上述证据的质证意见：对证据1-3的真实性合法性关联性（以下简称“三性”）无异议。对证据4三性无异议，但对其证明内容有异议，本案存在保险条款中的免责情形，所以被告不承担赔偿责任。对证据5-6真实性无异议，但根据证据5、证据6可以看出原告出现手汗症的症状是5年前，原告及其家人是清楚知道原告的病症的，但原告的父亲为原告投保时隐瞒该病史。对证据7真实性无异议，关联性有异议，不应由被告承担赔偿责任。对证据8的三性无异议。被告人保云浮分公司辩称，第一，原告在投保涉案保险时故意不履行如实告知义务，违反保险法规定。根据《中华人民共和国保险法》第十六条“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费”之规定，根据诚实信用原则，投保人对保险人在投保单或风险询问表上列出的询问事项，均应根据自己知道或应当知道的情况如实告知。根据本案事实，原告在投保时隐瞒既往病史，故意违反如实告知义务而产生相应法律后果，即被告不需要承担赔付责任。第二，原告的诉讼要求没有事实依据。结合原告提供的诊断证明及出院记录，原告在5年前开始感双手手心容易出汗，尤以紧张、握物后及夏季为重，但一直未予重视和治疗。由此可知，原告在5年前开始出现“手汗症”的症状，只是原告及其家属未予重视，但不能否认原告及其家属是知悉该情况的，且在投保时故意隐瞒该病史，根据《中国人民财产保险股份有限公司附加学生、幼儿住院医疗保险条款》中责任免除2.2.1第十条规定的既往病症及其并发症，本案属于保险条款中约定的责任免除事由，被告依法不应承担赔付责任。被告人保云浮分公司为证明其抗辩，向本院提交证据如下：中国人民财产保险股份有限公司附加学生、幼儿住院医疗保险条款（复印件），证明本案存在条款约定的责任免除2.2.1第10条的既往病症及其并发症的情形，依法属于免责情形，被告依法不应承担赔付责任。原告黄嘉汝对上述证据的质证意见：对证据1三性无异议，对其证明内容有异议，不属于免责情形。原告的法定代理人购买保险时并没有收到该份保险条款，原告及投保人不清楚保险条款的内容，被告没有尽到提示说明的义务。因原告没有收到该条款，因此该条款对原告的索赔没有约束力。经审理查明：黄南新是原告黄嘉汝的父亲。黄南新在被告人保云浮分公司处为原告黄嘉汝购买了学生、幼儿人身意外伤害保险，黄南新为此支付保费100元。原告举证的于2019年9月13日打印的《学生、幼儿意外伤害保险保险单（抄件）》（保险号：PECD201944530000004770）载明：鉴于投保人已仔细阅读了本保险所适用的保险条款，并已知悉了保险条款中免除保险人责任的内容（包括但不限于责任免除、投保人被保险人义务、保险金申请与给付等），愿意以上述保险条款的约定为基础向保险人投保学生、幼儿意外伤害保险，并按本保险合同约定交付保险费，保险人同意按照本保险合同的约定承担保险责任。投保人黄南新，被保险人黄嘉汝，保障内容包括：1、按照《学生、幼儿意外伤害保险条款》：保障项目：意外身故、残疾给付，每人保险金额￥200000.00元；2、按照《附加学生、幼儿疾病身故保险条款（2009版）》：保障项目：疾病身故给付，每人保险金额￥200000.00元，等待期：90日；3、按照《附加学生、幼儿意外伤害门诊急诊医疗保险条款（2009版）》：保障项目：意外门诊急诊费用补偿，每人保险金额￥10000.00元，每次事故免赔额￥50.00，给付比例80.00%；4、按照《附加学生、幼儿住院医疗保险条款》：保障项目：住院费用补偿，每人保险金额￥70000.00元，等待期：90日。保险期间自2019年9月14日零时起至2020年9月13日二十四时止。保险费为100元。特别约定：……3、住院医疗保障，A款适用于未参加新农合或未成年人医保的学生，B款适用于已参加新农合或未成年人医保的学生。(1)A款方案：……。(2)B款方案：住院医疗保障(疾病住院保障需在90天等待期后)，对被保险人在新农合或社会医疗保险报销后的住院医疗费用余额，如符合保险责任范围内的，按一级医院90%，二级医院80%，三级医院及外地医疗机构70%的比例给付保险金。中介机构：人保汽车保险销售服务有限公司广东省分公司，产险销售人员姓名：蒙燕。销售单位：人保汽车保险销售服务有限公司广东省分公司；承保机构：中国人民财产保险股份有限公司云浮市分公司。原告黄汝嘉于2020年6月13日至2020年6月15日在广东药科大学附属第三医院广州新市医院进行住院治疗，被诊断为手汗症，出院医嘱：1、一个月内避免重体力活动，三个月内清淡饮食，忌辛辣刺激，合理安排休息；2、建议出院后服药：维生素B1片，一天三次，一次一片，口服；谷维素片一天三次，一次一片，口服；3、若身体出现不适如：胸痛；呼吸困难；切口渗液、渗血或裂开等来我院复诊；4、外科门诊隔日换药，术后第九天拆线；5、建议全休3个月。原告为此产生住院医疗费用21716.61元，因原告参加了城乡居民医疗保险，医保报销4362.92元，原告实际支付医疗费用17353.69元。原告的出院记录载明“入院情况：患者自诉5年前开始便感双手手心容易出汗，尤以紧张、握物后及夏季为重，但一直未予重视和治疗。近年来上述症状加重，有时手部出汗如水滴状，影响了患者的生活及学习，故来我院就诊，门诊拟以“手汗症”收治入院。被告据此认为原告存在故意隐瞒既往病史的情形。2020年6月23日，原告的父亲黄南新向被告人保云浮分公司申请索赔。同日，被告向原告出具《拒赔通知书》，载明：“被保险人：黄嘉汝(及其家长)，经调查核实，关于保单号：PECD201944530000004770(报案号RECD2020445300S0000272)的赔偿申请，根据有关法律法规和保险合同的规定，不属于保险责任赔偿范围。敬请谅解，具体理由为：结合门诊病历和出院记录记述，被保险人黄嘉汝自诉5年前开始感双手手心容易出汗，尤以紧张、握物后及夏季为重，一直未予重视和治疗；近年来上述症状加重，有时手部出汗如水滴状，影响生活及学习。根据《中国人民财产保险股份有限公司附加学生、幼儿住院医疗保险条款》中责任免除2.2.1第10条：既往病症及其并发症。综上，黄嘉汝手汗症为既往病症，为本保险条款约定的责任免除事由，不属于本保险的保险责任。……”。为此，原告遂起诉至本院，并提出上述诉讼请求。原告称该保险是学生开学时（2019年9月13日），保险公司派员到学校登记购买，当事人交款后由被告将保险单抄件交给学校，再由学校发给学生，由学生带回家长保管。投保人对保险条款是不知情的，仅是知道保单上的相关情形。被告主张其交付了保险条款给投保人并尽到了提示说明义务，但被告并未举证予以证实。庭审中，被告表示不清楚是否有询问原告是否有既往病史。本院认为，本案是人身保险合同纠纷。投保人黄南新作为原告黄嘉汝的父亲，其为原告黄嘉汝在被告处投保《学生、幼儿意外伤害保险》，对被保险人黄嘉汝具有保险利益，原、被告之间为人身保险合同关系，本院予以确认。本案的争议焦点是：原告黄嘉汝的父亲为原告投保时，被告是否对免责事由尽到提示及明确说明的义务，被告主张的免责条款是否生效。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十三条第一款规定：“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任”。本案中，被告主张其交付了保险条款给原告并尽到了提示及明确说明的义务，但被告并未提供任何证据予以证实，涉案保险单也并未明确载明相应的免责条款及情形。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果”的规定，被告应当承担不利的后果，即保险合同中免除保险人责任的条款依法不产生效力，被告以《中国人民财产保险股份有限公司附加学生、幼儿住院医疗保险条款》中责任免除2.2.1第10条既往病症及其并发症为由进行拒赔，理据不足，本院不予采信。原告住院期间产生的医疗费用为21716.61元，医保报销4362.92元后实际支出住院医疗费用17353.69元，按照保单约定的赔付比例70%计算，核定被告应支付原告的住院费用补偿12147.58元（17353.69元×70%），该款并未超过保险限额70000.00元，被告应予以赔付。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十七条第二款、第二十六条第二款，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十三条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定，判决如下：被告中国人民财产保险股份有限公司云浮市分公司于本判决发生法律效力之日起五日内支付住院费用补偿12147.58元给原告黄嘉汝。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费52元（该款原告已预交），由被告中国人民财产保险股份有限公司云浮市分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省云浮市中级人民法院。审判员  吴桂桃二〇二〇年八月十九日书记员  黄雅欣附本判决相关适用法律条文：《中华人民共和国保险法》第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第二十六条人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。人寿保险的被保险人或者受益人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为五年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十三条保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。第二百五十三条【迟延履行】被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。