广东省广州市花都区人民法院民 事 判 决 书（2020）粤0114民初6354号原告：常靖瑶，女，2011年4月18日出生，汉族，住广州市花都区,委托诉讼代理人：刘敏玲,广东道隆律师事务所律师。委托诉讼代理人：钟慧博,广东道隆律师事务所律师。被告：太平人寿保险有限公司广州中心支公司，住所地广州市天河区体育西路****（仅限办公），统一社会信用代码91440101331501627Y。责任人：徐申。委托诉讼代理人：曾炎林，广东启源律师事务所律师。原告常靖瑶诉被告太平人寿保险有限公司广州中心支公司（以下简称“太平人寿保险公司”）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年4月20日立案受理后。依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告常靖瑶的委托诉讼代理人钟慧博，被告太平人寿保险公司的委托诉讼代理人曾炎林到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告常靖瑶向本院提出诉讼请求：1、被告向原告给付重大疾病保险金200000元；2、被告承担本案的诉讼费用。事实和理由：原告的父亲常时高,于2018年12月31日,为原告向被告投保了“太平福禄康瑞2018终身重大疾病保险”,被告同意承保并出具了保险单。保险合同编号为00705296305008,被保险人为原告,基本保险金额为20万元,保险年限为终身,年交保险费金额为1980元。原告父亲已在投保时如约交付了首期保险费用。2019年9月11日,原告因四肢乏力,去中山大学附属第一医院检查。该院收原告入院治疗,至9月30日出院。该院出具《疾病诊断证明书》,诊断原告所患疾病为:重症肌无力(全身型)。原告所患疾病,属于《太平福禄康瑞2018终身重大疾病保险条款》第三十三条第31项所列明的重大疾病。被告理应按照该条款第七条第一项第1小项的约定,向原告履行给付20万元重大疾病保险金的义务。现因被告对拒绝向原告进行理赔,侵犯了原告的合法权益,为了依法维权,原告特此向人民法院提起诉讼,请求法院尽快作出公正的判决。太平人寿保险公司答辩称，我方不同意原告的全部诉讼请求，理由如下：一、保险合同是射幸合同，被告带病投保的行为违反了保险大数定律和我国《保险法》规定的投保人在投保时应履行诚实信用义务的基本法律原则。保险合同为射幸合同，保险人是否承保及其如何确定保险费，取决于保险人对承保危险的正确估计和判断，而投保人对相关事项的如实告知，是保险人正确确定保险危险并采取控制措施的重要基础。根据《保险法》规定及涉案保险条款约定的诚实信用原则，投保人对保险人在投保书或风险询问表上列出的询问事项，均应根据自己知道或者应当知道的情况进行如实告知。常靖瑶在投保前即2018年12月29日在广州市花都区人民医院门诊就诊，诊断为：“左下肢乏力查因，急性支气管炎”。该诊断证明已表明被保险人在投保前已有肌无力的症状并进行了相关的检查，但投保人在投保时没有向被告履行如实告知义务，违反了最大诚信原则。即《人寿保险电子投保单》的“询问事项”第7条：您是否曾经有下列症状，曾被告知患有下列疾病或接受治疗下列疾病：……重症肌无力……其他以下未提及的疾病及病症、先天或后天的健康问题？，但投保人在勾选时均选择否。故投保人的勾选行为与其在医疗检查的事实相违背，投保人没有履行如实告知义务。保险合同是针对可能发生的保险事故而订立的，是对不确定的风险给予的保障，目的在于谋求经济生活的安定，减少或避免损害。本案中投保人对于确定风险投保行为明显不符合保险法规定，非保险法所保护的对象。如果予以赔付，则无异于在鼓励恶意投保人的欺诈行为，必将大量地增加保险合同风险，甚至出现难以防范的道德风险，其将危及到保险行业的稳定发展。二、投保人在投保时故意未履行如实告知被保险人患有肌无力症状的事实，足以影响被告决定是否同意承保或提高费率，被告有权根据我国的《保险法》的规定及保险合同的约定不承担理赔责任并不退还保费。投保人故意不履行如实告知义务的行为，足以影响被告决定承保或提高费率。故根据《保险法》第十六条及《太平福禄康瑞2018终身重大疾病保险》条款约定，被告有权解除保险合同、拒付保险金并不予退还保费。2019年1月1日，投保人投保涉案保险，并于2019年11月14日短期内出险，被告亦在理赔调查后发现被保险人投保前有既往治疗史的事实后，于2019年11月15日出具《理赔结果通知书》，告知投保人解除合同并拒赔。从被告自知道有解除事由之日起未超过30日，在保险合同解除时，保险合同成立也未满两年，被告解除涉案保险合同符合法律规定。三、被保险人所患疾病不符合保险条款约定的“全身型重症肌无力”的重疾标准，按保险条款约定亦不应赔付。按涉案保险条款的约定“全身性（型）重症肌无力：重症肌无力是一种神经肌肉接头传递障碍所致的疾病，表现为局部或全身骨骼肌（特别是眼外肌）极易疲劳。疾病可以累及呼吸机、上肢或下肢的近端肌群或全身肌肉，必须满足下列全部条件：（经药物治疗和胸腺切除治疗一年以上仍无法控制病情；自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以下。原告现有证据无法证明被保险人所患疾病达到上述约定标准，且完全满足上述两个条件，故即使排除投保人带病投保的嫌疑，亦完全不符合和未达到涉案保险条款约定的重疾的标准。综上所述，被告认为投保人存在带病投保的情形，依照保险法的相关规定，被告不应承担保险责任；且被被告所患的疾病没有达到保险条款约定的重疾标准，依约定同样不应承担保险责任。希望法庭驳回原告的所有诉请。本院经审理查明：2018年12月31日，常时高作为投保人通过电子投保的方式向太平人寿保险公司投保“太平福禄康瑞2018终身重大疾病保险”。保险合同编号为00705296305008,被保险人为常靖瑶,基本保险金额为20万元,保险年限为终身,交费年限20年，年交保险费金额为1980元。太平人寿保险公司向常靖瑶出具了保单，常时高已依约缴纳了上述险种的保险费。《太平福禄康瑞2018终身重大疾病保险条款》第三十三条重大疾病的种类和定义约定：本合同所保障的重大疾病，是指被保险人经专科医生明确诊断初次发生下列疾病或初次达到下列疾病状态或在医院初次接受下列手术，其中第31类全身性（型）重症肌无力定义如下：重症肌无力是一种神经肌肉接头传递障碍所致的疾病，表现为局部或全身骨骼肌（特别是眼外肌）极易疲劳。疾病可以累及呼吸机、上肢或下肢的近端肌群或全身肌肉，必须满足下列全部条件：（1）经药物治疗和胸腺切除治疗一年以上仍无法控制病情；（2）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以下。太平人寿保险公司出具的《电子投保单》显示，在“询问事项”第7条中：您是否曾经有下列症状，曾被告知患有下列疾病或接受治疗下列疾病：……重症肌无力……其他以下未提及的疾病及病症、先天或后天的健康问题？一栏，投保人在勾选时均选择否。常时高在《电子投保确认书》、《人身保险投保提示书》上签名，确认收到相应的保险条款、对责任免除等保险条款充分了解并同意遵守，并保证在电子投保的过程中提供的信息真实准确。2018年12月29日，常靖瑶因1月前出现无明显诱因左下肢乏力、咳嗽等症状就诊于广州市花都区人民医院，经诊断为：1、急性支气管炎；2、左下肢乏力查因。并进行了急诊肝功八项、急诊心肌酶四项等检查。2019年9月11日，常靖瑶到中山大学附属第一医院就诊治疗，出院记录显示：入院诊断为四肢乏力查因；出院诊断为重症肌无力。2019年10月8日，该院出具的《疾病诊断证明书》诊断结果显示为：重症肌无力（全身型）。保险事故发生后，常靖瑶向太平人寿保险公司申请保险理赔。2019年11月5日，太平人寿保险公司以“投保时未告知事项影响承包决定，依据《保险法》第十六条，自投保之日起解除保险合同（不退费），本次申请歉难给付”为由，对常靖瑶的理赔申请不予赔偿。常靖瑶遂诉诸本院成讼。诉讼中，对于拒绝理赔的理由，太平人寿保险公司主张被保险人在投保前就已对自身患有重症肌无力知情且在投保的过程中也隐瞒了相应的病情导致太平人寿保险公司无法甄别而对其进行承保，且其所患疾病不符合保险条款约定的理赔标准，太平人寿保险公司亦已对保险条款中保险责任的免除等条款及内容尽到提示说明义务。并提交了门诊病历电脑记录、人寿保险电子投保单、投保回访电话及文字稿等证据为证。常靖瑶对上述证据真实性无异议，但主张在投保之前，其是不清楚自身所患病症是重症肌无力，也不存在隐瞒的故意。诉讼中，对于被保险人常靖瑶的身体状况，其代理人表示被保险人现能正常上学生活，但全身乏力，一直用药物维持，经常需要请假休息就医。本院认为：太平人寿保险公司承保常靖瑶投保的“太平福禄康瑞2018终身重大疾病保险”险种，有《个人保险合同》《保险单》等为证，事实清楚，证据充分，太平人寿保险公司对此亦没有异议，本院予以确认。关于常靖瑶是否存在欺诈投保的行为。太平人寿保险公司主张常靖瑶投保前已经在花都区人民医院就诊知悉病情，但其投保前填写《电子投保单》时对是否曾被告知或治疗过“重症肌无力”的问询均填写“否”，属于故意未履行如实告知义务，构成欺诈投保。但常靖瑶上述行为不宜认定为欺诈，理由如下：首先，2018年12月29日，常靖瑶在花都区人民医院就诊时，诊断结果只是1、急性支气管炎；2、左下肢乏力查因。并无关于“重症肌无力”病症的情况反映；其次，常靖瑶作为普通患者，其不具有专业医学知识判断自身病情是否属于《电子投保确认书》询问的“重症肌无力”范畴，亦无法预测病情发展结果。实际上，常靖瑶是2019年9月11日到中山大学附属第一医院诊治才确认病情为：重症肌无力。故不能认定投保时常靖瑶有故意隐瞒病情，欺诈保险赔偿金的故意。太平人寿保险公司以常靖瑶欺诈为由，要求解除案涉保险合同并不退还保费,理据不充分。关于太平人寿保险公司应否承担赔偿责任。《太平福禄康瑞2018终身重大疾病保险条款》第三十三条关于重大疾病中的重症肌无力定义如下：重症肌无力是一种神经肌肉接头传递障碍所致的疾病，表现为局部或全身骨骼肌（特别是眼外肌）极易疲劳。疾病可以累及呼吸机、上肢或下肢的近端肌群或全身肌肉，必须满足下列全部条件：（1）经药物治疗和胸腺切除治疗一年以上仍无法控制病情；（2）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以下。由此可见，重症肌无力必须满足上述条款第1、2项条件才属于保险理赔的范围。本案中，常靖瑶虽被中山大学附属第一医院诊断为：重症肌无力（全身型）。但其并未提交证据证明其病情符合上述保险条款约定的理赔条件，常靖瑶在庭审陈述其病情状况时承认现在能正常的上学生活，投保人常时高亦签收了《电子投保确认书》，确认收到相应的保险条款并对相关责任免除等保险条款充分了解，在此情况下，常靖瑶的病情暂不符合保险条款约定的理赔情形，故本院对其请求太平人寿保险公司支付20万元重大疾病保险金的诉请暂不支持。如有证据反映常靖瑶的病情已符合《太平福禄康瑞2018终身重大疾病保险条款》约定的理赔条件，其可另循法律途径主张权利。为此，依据《中华人民共和国合同法》第《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《中华人民共和国保险法》第二条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：驳回原告常靖瑶的诉讼请求。案件受理费2150元，由原告常靖瑶负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广州市中级人民法院。审判员 曹 文二〇二〇年九月十六日书记员 郑诗韵