江苏省沭阳县人民法院民 事 判 决 书（2020）苏1322民初5290号原告：张银生，男，1974年4月3日出生，江苏省沭阳县人，居民，住沭阳县。委托诉讼代理人：刘文景，沭阳县青伊湖法律服务所法律工作者。被告：农银人寿保险股份有限公司山东分公司，住所地济南市历下区泉城路**世茂国际广场**楼**，3-801至3-817，统一社会信用代码：91370100787176519J。负责人：涂平，该公司总经理。委托诉讼代理人：周瑜娟，北京市观韬（济南）律师事务所律师。原告张银生诉被告农银人寿保险股份有限公司山东分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2020年6月4日立案后，依法适用简易程序，于2020年8月21日公开开庭进行了审理，原告张银生及其委托诉讼代理人刘文景、被告农银人寿保险股份有限公司山东分公司委托诉讼代理人周瑜娟到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告张银生向本院提出诉讼请求：1.判令被告支付原告保险理赔金11429.88元（医疗费9829.88元、意外伤害住院津贴1600元）；2.被告承担本案诉讼费用。事实和理由：2018年7月1日，山东产联企业管理咨询有限公司德州分公司为原告等人在被告处投保了团体人身保险，保险期间自2018年7月1日起至2018年7月31日止。保险单约定团体意外伤害保险金额80万元；意外伤害医疗保险责任20万元；意外伤害住院津贴160元／天；赔付比率100%。2018年7月13日，原告在沭阳县的工厂内工作受伤。被告农银人寿保险股份有限公司山东分公司拒绝支付原告上述保险金。为此，原告为了维护自身的合法权益，特向法院提起诉讼，请求依法判决，支持原告的诉讼请求。被告农银人寿保险股份有限公司山东分公司辩称：一、本案的起诉存在并非原告张银生真实意思表示的可能。二、本案投保人已被公安机关立案侦查，本案可能涉嫌保险诈骗，张银生的起诉应予驳回。三、投保人与张银生不具有保险利益，涉案保险合同无效。根据保险法第三十一条规定：投保人对下列人员具有保险利益：（一）本人；（二）配偶、子女、父母；（三）前项以外与投保人有抚养、赡养或者扶养关系的家庭其他成员、近亲属；（四）与投保人有劳动关系的劳动者。除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。订立合同时，投保人对被保险人不具有保险利益的，合同无效。本案张银生未提交证据证明在保险合同订立时，其与投保人存在劳动关系，或者保险合同订立时同意投保人为其投保的证据。四、张银生自费项目不属于理赔范围。本院经审理认定事实如下：2018年7月1日，山东产联企业管理咨询股份有限公司德州分公司为包含原告张银生在内的多人在被告处投保农银团体意外伤害保险、农银附加团体意外伤害医疗保险、农银附加团体意外伤害住院津贴医疗保险。后被告出具团体人身保险保险单，被保险人包含原告张银生。保险单载明：合同成立、生效时间2018年7月1日零时，合同效力终止时间：2018年7月31日二十四时止；险种名称农银团体意外伤害保险，保险责任意外伤害，保险金额800000元；险种名称农银附加团体意外伤害医疗保险，保险责任意外伤害医疗保险责任，保险金额200000元；险种名称农银附加团体意外伤害住院津贴医疗保险，保险责任意外伤害住院津贴，保险金额160元/天。2018年7月13日5时30分许，张银生在沭阳县蹦蹦牛装饰材料有限公司工作期间，在向机器推板过程中，致右手受伤。原告张银生受伤后至沭阳县人民医院住院9天（2018年7月13日至7月22日），入院当日行清创缝合+鼻咽窝逆行岛状皮瓣转移修复术。出院诊断：1.右手第一掌指背侧皮肤挫裂伤伴皮肤缺损；2.右手拇指开放性骨折。产生医疗费9829.88元。原告向被告索赔保险金未果遂成讼。本院认为，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。本案原告同意山东产联企业管理咨询股份有限公司为其订立案涉保险合同，山东产联企业管理咨询股份有限公司与被告农银人寿保险股份有限公司山东分公司签订的团体人身保险合同依法成立，合法有效。原告张银生作为被保险人之一，在工作时受伤，被告农银人寿保险股份有限公司山东分公司应按约定进行赔偿。本院根据已查明的案件事实，结合原告的伤情及其主张，支持原告各项合理损失如下：医疗费9829.88元、意外伤害住院津贴1440元（160元／天×9天）。以上共计11269.88元。被告农银人寿保险股份有限公司山东分公司辩解，本案的起诉存在并非原告张银生真实意思表示的可能。本案在庭审时原告张银生到庭并确认本次起诉系其真实意思表示。被告农银人寿保险股份有限公司山东分公司辩称，本案投保人已被公安机关立案侦查，本案可能涉嫌保险诈骗，张银生的起诉应予驳回。本院认为，本案中，根据农银人寿保险股份有限公司山东分公司提供证据，不能确认本案存在涉嫌犯罪情形。首先，农银人寿保险股份有限公司山东分公司向本院提交由济南市公安局、济南市公安局经济犯罪侦查支队的有关文件均系复印件，真实性本院无法核实。即使上述文件为真实，所载内容也均为山东产联企业管理咨询有限公司涉嫌非法经营犯罪，不能证明山东产联企业管理咨询有限公司涉嫌的非法经营罪与本案保险合同的订立存在关联，不能证明本案投保、保险事故发生、主张理赔等案件事实本身亦涉嫌刑事犯罪。其次，虽然上述文件中表述山东产联企业管理咨询有限公司可能存在保险诈骗行为，但根据该文件记载，山东产联企业管理咨询有限公司的可能存在的保险诈骗行为以虚构被保险人为其劳务派遣员工并要求将保险金打入公司账户的方式实施。本案保险金请求权人系被保险人本人，被保险人亦真实发生符合合同条款约定的保险事故，并无证据证明存在保险诈骗的可能。再次，即使各地保险行业监督管理机构及人民法院对涉及山东产联公司经手的保险业务或保险案件进行排查和裁定驳回起诉，但诉讼个案存在事实区别，裁判结果具有个案性，不应完全照搬套用，农银人寿保险股份有限公司山东分公司主张本案涉嫌犯罪，仍然应当提供针对本案事实本身的证据证明。在无证据证明案涉保险合同的主体及内容违反保险法及相关法律规定涉嫌违法犯罪的情况下，农银人寿保险股份有限公司山东分公司主张驳回起诉，将本案移送公安机关处理的辩解理由不能成立，本院不予支持。被告农银人寿保险股份有限公司山东分公司辩称，投保人与张银生不具有保险利益，涉案保险合同无效。本院认为，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。本院认为，本案中，被告张银生同意投保人为其订立保险合同，应视为投保人对被保险人具有保险利益，保险合同成立。被告农银人寿保险股份有限公司山东分公司辩称，张银生自费项目不属于理赔范围。本院认为，被告农银人寿保险股份有限公司山东分公司未提供证据证明张银生用药项目中哪些是自费项目，故本院对被告被告农银人寿保险股份有限公司山东分公司的辩解理由不予采信。调解不成，依照《中华人民共和国保险法》第二十三条、第三十一条之规定，判决如下：被告农银人寿保险股份有限公司山东分公司应于本判决发生法律效力起十日内给付原告张银生保险金11269.88元。如果未按本判决指定的期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费86元，减半收取计43元（原告已预交），由被告农银人寿保险股份有限公司山东分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省宿迁市中级人民法院，同时向该院预交上诉案件受理费86元。审 判 员 何占付二〇二〇年九月二日法官助理 梁 雪书 记 员 刘 璐书 记 员 舒星星附录：一、履行义务提示调解书、判决书生效后，当事人应当按相关文书确定的时间和内容履行义务。当事人可直接向对方履行，也可以将金钱交付到人民法院的该案件专用账号。开户银行：中国银行沭阳北京路支行户名：沭阳县人民法院执行款专户专用账号：62×××96（进入强制执行程序后根据执行通知账号缴纳）不按时履行的，进入强制执行程序后，被执行人身份将严重影响当事人的信用；拒不履行的，人民法院将依法对被执行人采取限制消费、纳入失信名单等措施进行联合信用惩戒。二、法律条文《中华人民共和国保险法》第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。第三十一条投保人对下列人员具有保险利益：（一）本人；（二）配偶、子女、父母；（三）前项以外与投保人有抚养、赡养或者扶养关系的家庭其他成员、近亲属；（四）与投保人有劳动关系的劳动者。除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。订立合同时，投保人对被保险人不具有保险利益的，合同无效。《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。