河南省南阳高新技术产业开发区人民法院民 事 判 决 书（2020）豫1391民初2129号原告：彭建哲，男,1973年4月26日出生,汉族,住河南省邓州市。原告：刘建美（系彭建哲之妻），女，1972年4月15日出生，汉族，住河南省邓州市。二原告委托诉讼代理人:李冬蕾，河南大为律师事务所律师，代理权限为特别授权。被告:中国平安人寿保险股份有限公司南阳中心支公司，住所地南阳市张衡路与明山路交叉口中璟濠庭。统一社会信用代码91411300690558705R。负责人：马庆彬,任总经理。委托诉讼代理人：李硕（系该公司员工），男，1994年6月11日出生，汉族，住河南省郏县。代理权限为特别授权。原告彭建哲、刘建美与被告中国平安人寿保险股份有限公司南阳中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2020年7月6日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告彭建哲、刘建美及其委托诉讼代理人李冬蕾、被告中国平安人寿保险股份有限公司南阳中心支公司的委托诉讼代理人李硕到庭参与了诉讼。本案现已审理终结。原告刘建美、彭建哲向本院提出诉讼请求，请求依法判令：1．被告赔付原告××保险金200000元，并自2019年6月10日起免于向原告彭建哲收取P320000022948707保单项下剩余的各期保险费；2．被告支付原告因××住院的平安附加住院费用医疗保险金13500元；3.被告支付原告因疾病住院的住院日额保险金15400元及××住院日额保险金16000元；4.诉讼费由被告负担。事实和理由：2018年3月18日，投保人彭建哲以妻子刘建美为被保险人与中国平安人寿保险股份有限公司签订了1份人身保险合同，投保主险：平安福至尊18（1242），附加长险：平安福疾尊18（1243）、平安福肿瘤尊（1244）、长期意外至尊（1199）、豁免C16（1185）、轻症豁免C（1248），并附加一年期短险：住院费用A（507）、住院日额07（516）、意外医疗A（527）。保险生效日为2018年3月18日l1时16分。彭建哲于2018年3月18日交纳首期和第二期保费（每期18983.04元），共交保险费37966.08元，保险合同成立并生效。2019年6月10日，刘建美感觉身体不适，到郑州大学第一附属医院检查，查出左乳纤维腺瘤，后原告刘建美经过乳腺手术及6次化疗治疗后，于2019年12月份向中国平安人寿保险股份有限公司南阳申请保险理赔，被告于2019年12月30日以被保险人投保前存在××病史未如实告知，严重影响被告公司的承保决定为由拒赔。现原告诉至法院。被告中国平安人寿保险股份有限公司南阳中心支公司辩称：1.××，投保时未如实告知，违反了相关法律规定，我公司已解除保险合同关系，原告彭建哲在2018年3月17日在我公司购买人身保险合同，在签订保险合同时，我公司通过人身保险投保书电子版对被保险人的身体情况进行了详细询问，其中问到过去三年内是否存有医学检查包括体检异常，“06您过去五年内是否曾住院检查或治疗（包括入住疗养院、康复医院等医疗机构）？08您是××或手术史？若‘是’请在说明栏告知。××，例如：高血压、××等”，原告针对我公司的上述询问，均作出否定答复，2019年12月4日，原告向我公司提出理赔，我公司调查发现，原告于2016年因××在邓州仁爱医院住院治疗，详见病历，综合原告病历，原告在投保前××疾病史明确，在投保时我公司向其询问时，进行了隐瞒，导致我公司不能对保险标的、保险费率、是否承保等情况进行评估，因此我公司在得知上述情况后，根据相关规定，作出解除保险合同并不退还保费的决定，并将上述决定送达原告；2.原告在接到解除合同的通知后，未在3个月的法定异议期间提起诉讼或申请仲裁，根据相关规定，应当依法驳回原告诉讼请求，原告于2019年12月4日申请理赔，我公司在法定期间内做出理赔决定，并送达原告，根据《中华人民共和国合同法》第96条及《最高人民法院关于适用若干问题的解释二》第24条等相关法律规定，原告应当在接到解除合同通知后3个月内提起诉讼或者申请仲裁，三个月时间，系法定的除斥时间，不发生中断或终止的情况，本案原告在接到解除合同通知书之后到提起诉讼，明显已经超过了法定异议期间，依法应当驳回其诉讼请求。综上原告起诉我公司支付保险理赔金无事实及法律依据，请求依法驳回。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。原告彭建哲、刘建美为证明其诉讼请求，向本院提交以下证据：1.中国平安人寿保险股份有限公司人身保险合同1份，证明原告彭建哲以刘建美为被保险人投保了人身保险的事实；2.人身保险费交纳对账单1份，证明彭建哲交纳了两期保险费的事实；3.2019年6月10日郑州大学第一附属医院住院病案首页、手术情况各1份及入院记录3份、出院记录2份，证明2019年6月10日，刘建美到郑州大学第一附属医院检查，首次查出左乳纤维腺瘤，于2019年6月13日在该院全麻下行“双乳肿块微创旋切术”，出院诊断双乳腺增生症伴纤维腺瘤（××理结果再确诊）的事实；4.2019年6月23日郑州大学第一附属医院住院病案首页、手术情况各1份及入院记录3份、出院记录2份、手术记录1份，证明刘建美双乳微创旋切术后10天入院，以“TAC”方案化疗1疗程，出院诊断为左乳癌的事实；4.2019年7月23日郑州大学第一附属医院住院病案首页、手术情况各1份及入院记录3份、出院记录1份，证明2019年7月23日，刘建美再次入院，以“TAC”方案化疗1次。出院诊断为左乳癌，出院医嘱为按时化疗、限期手术、每三个月复查、不适随诊；6.2019年8月2日郑州大学第一附属医院住院病案首页、手术情况各1份及入院记录3份、出院记录1份，证明2019年8月2日，刘建美再次入院，拟行手术治疗，但其咳黄色粘稠痰，同意暂缓手术并出院。出院诊断为左乳癌，出院医嘱为按时化疗、限期手术、每三个月复查、不适随诊；6.2019年8月14日郑州大学第一附属医院住院病案首页、手术情况各1份及入院记录3份、出院记录1份，证明2019年8月14日，刘建美第三次化疗入院，以“TAC”方案化疗1次，过程顺利。出院诊断为左乳癌，出院医嘱为按时化疗、限期手术、每三个月复查、不适随诊；8.2019年9月5日郑州大学第一附属医院住院病案首页1份、手术情况2份、手术记录1份、入院记录3份、出院记录1份，证明2019年9月5日，化疗1次；9.2019年9月21日郑州大学第一附属医院住院病案首页及手术情况一张各1份及入院记录3份、出院记录1份，证明2019年9月21日刘建美再次入院，于2019年9月24日在全麻下行“左乳癌改良根治术+筋膜组织瓣成形术”，手术顺利；10.2019年10月4日郑州大学第一附属医院住院病案首页、手术情况各1份及入院记录4份、诊断证明1份、出院记录1份，证明2019年10月4日，刘建美再次入院进行第5次化疗治疗；11.2019年10月25日郑州大学第一附属医院住院病案首页、手术情况各1份及入院记录2份、出院记录2份，证明2019年10月25日，刘建美再次入院进行第6次化疗治疗；12.理赔决定书1份，证明被告中国平安人寿保险股份有限公司拒赔并解除保险合同的事实；13.邓州仁爱医院“关于刘建美住院情况说明”1份，证明被告中国平安人寿公司依据2016年12月24日住院病历认定刘建美投保前患有××”证据不足，该诊断依据不充分，保险公司以此解约拒赔没有证据支持。被告中国平安人寿保险股份有限公司南阳中心支公司对上述证据发表如下质证意见：1.无异议；2.无异议；3-11.对于住院病历的真实性无异议，但因原告在投保前未履行如实告知义务，我公司已解除了原告之间的保险合同，因此不应承担赔偿义务；12.无异议；13.真实性有异议，应当提供原件，如作为证据提交，应当出庭接受质证，且不符合病历书写基本规范。被告中国平安人寿保险股份有限公司南阳中心支公司为证明其辩解主张，向本院提交以下证据：1.人身保险投保书（电子版）和人身保险（各险渠道投保提示书）各1份，证明在签订保险合同时，我公司针对被保险人的情况进行了详细的询问；2.保险合同签收回执1份，证明我公司根据人身保险投保书的内容对投保人进行了询问，并制定了保险合同，由保险人签收；3.被保险人2016年在邓州仁爱医院病历1份，××并住院治疗的事实，在投保时，投保人未履行如实告知义务；4.理赔决定通知书1份，证明因××，投保时存在隐瞒，我公司做出了解除保险合同并不退费的决定并送达了原告。原告刘建美、彭建哲对上述证据发表如下质证意见：1.真实性无异议，对其证明方向有异议，该投保书字体非常小，一般人看不懂，不知道其说明的意思，打对号是在业务员提示引导下进行的，不是在投保人自行判断下进行选择，是否喝酒、吸烟、吃药，均打否，印证了是业务员让在哪儿打对号就在哪儿打对号的事实，当人事自己不会全部这样打对号，故保险公司依据投保书来认定投保人未如实告知证据不足，对于各险渠道投保提示书，真实性无异议，证明方向有异议，保险公司应当继续举证证明真正进行了提示义务，保险公司应对提示书内容进行说明并不是只是签名就视为完成了保险公司的说明义务；2.该回执是保险公司自己制作的，不能证明在合同签订时就交付了保险合同，保险合同签订当时，保险公司并未将保险合同交给被保险人或投保人，没有保险合同，更不可能对保险条款进行说明，该保险合同是在合同签订三个月后才交给当事人；3.对住院的事实无异议，但是对病历的内容有异议，刘建美住院并不是因为××，而是因为刘建美因颈椎不适去看病，在刘建美看来就不是病，××的检查，在我方举证的证明中，能够证明刘建美并未患有××，也有仁爱医院加盖的公章。××投保没有事实依据；4.系是保险公司单方制作，拒赔的理由没有事实及法律根据，拒赔理由不成立。经庭审质证，对原、被告的举证，对双方无异议或对真实性无异议的证据，本院确认其真实性；对有异议的证据，本院结合原、被告的陈述及其他证据综合予以认定。根据法庭审查确认的证据，结合当事人陈述，本院认定事实如下：原告彭建哲于2018年3月18日作为投保人以原告刘建美作为被保险人，在被告被告中国平安人寿保险股份有限公司南阳中心支公司处投保了主险：平安福至尊18（1242），主险保险期间自本主项合同生效时起至被保险人身故时止，附加长险：平安福疾尊18（1243）、平安福肿瘤尊（1244）、长期意外至尊（1199）、豁免C16（1185）、轻症豁免C（1248），并附加一年期短险：住院费用A（507）、住院日额07（516）、意外医疗A（527），缴费方式为年交，平安福至尊18（1242）每期保险费8130元，交费年限19年，基本保险金额300000元，平安福疾尊18（1243）每期保险费3800元，交费年限19年，基本保险金额200000元，平安福肿瘤尊（1244）每期保险费1720元，交费年限19年，基本保险金额200000元，长期意外至尊（1199）每期保险费1950元，交费年限19年，基本保险金额500000元，豁免C16（1185）每期保险费510.55元，交费年限18年，轻症豁免C（1248）每期保险费1060.49元，交费年限18年，住院费用A（507）保费为854元，投保份数3份含可选，住院日额07（516）保费为760元，投保份数为20份，意外医疗A（527）保费为198元，基本保险金额30000元。保险合同号码为P320000022948707。后彭建哲在投保书上的投保人签名处签名确认，刘建美在投保书上被保险人/法定监护人签名处签名确认，合同签订后，投保人缴纳2期保险费，交至2020年3月18日。2019年6月10日原告刘建美因病在郑州大学第一附属医院进行住院治疗，2019年6月21日出院，住院天数11天，出院诊断为：主要诊断为左乳腺增生症伴导管上皮增生活跃（××理结果再确诊），其他诊断为右乳腺增生症伴纤维腺瘤，住院费共计18995.03元。2019年6月23日原告刘建美再次在郑州大学第一附属医院进行住院治疗，2019年7月7日出院，住院天数14天，出院诊断为左乳癌，住院费共计22510.75元。2019年7月24日原告刘建美再次在郑州大学第一附属医院进行住院治疗，2019年7月29日出院，住院天数5天，出院诊断为左乳癌，住院费共计13787元。2019年8月2日原告刘建美再次在郑州大学第一附属医院进行住院治疗，2019年8月7日出院，住院天数5天，出院诊断为左乳癌，住院费共计4093.58元。2019年8月14日原告刘建美再次在郑州大学第一附属医院进行住院治疗，2019年8月19日出院，住院天数5天，出院诊断为左乳癌，住院费共计12160.79元。2019年9月5日原告刘建美再次在郑州大学第一附属医院进行住院治疗，2019年9月11日出院，住院天数6天，出院诊断为左乳癌，住院费共计15674.53元。2019年9月21日原告刘建美再次在郑州大学第一附属医院进行住院治疗，2019年10月2日出院，住院天数11天，出院诊断为左乳癌，住院费共计14739.64元。2019年10月4日原告刘建美再次在郑州大学第一附属医院进行住院治疗，2019年10月10日出院，住院天数6天，出院诊断为左乳癌术后，住院费共计13746.84元。2019年10月25日原告刘建美再次在郑州大学第一附属医院进行住院治疗，2019年10月31日出院，住院天数6天，出院诊断为左乳癌术后，住院费共计15263.59元。以上九次住院实际住院天数共69天。后原告刘建美就上述保险向被告申请理赔，被告以被保险人投保前存在××病史,而投保人在投保时未如实告知,严重影响公司的承保决定为由于2019年12月30日作出理赔决定书，解除保险合同并不退还保险费、不给付保险金。另查明，本保险合同约定“生存保险金受益人：刘建美100%。身故保险金受益人：彭建哲100%。”关于平安附加平安福（至尊18）提前给付××保险条款的约定：“（一）被保险人等待期后经医院确诊初次发生本附加险合同约定的××，××保险金，本附加险合同终止。”该保险合同对每次住院的约定：“指被保险人因疾病或意外伤害住院治疗，自入院之日起至出院之日至期间；但如果因同一原因再次住院，且前次出院于下次住院间隔未超过30日，视为同一次住院。”本院认为，依法成立的合同，受法律保护。原告彭建哲、刘建美与被告中国平安人寿保险股份有限公司南阳中心支公司双方订立的保险合同真实有效，双方当事人均应按照合同约定履行各自的义务。关于对中国平安人寿保险股份有限公司南阳中心支公司辩称投保人存在未如实告知义务及合同已解除的理由，根据《中华人民共和国保险法》第十六条第二款规定：“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。”《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条第二款规定：“……保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。”本案中，案涉的投保单为电子保单＋纸质保单，被告中国平安人寿保险股份有限公司南阳中心支公司对原告刘建美的询问事项中均采用了电子版的询问，即被保险人在“是、否”项标注的部分均为电子保单的内容，系格式条款。彭建哲在向中国平安人寿保险股份有限公司南阳中心支公司投保过程中，中国平安人寿保险股份有限公司南阳中心支公司针对被保险人刘建美健康状况××（电子版），该投保书中投保人、被保险人声明与授权一栏中第2款明确约定到“本人在投保书中的健康、财务及其他告知内容均属真实，与本投保书有关的问卷、体检报告及对体检医生的各项陈述均确实无误，如有不实告知，中国平安人寿保险股份有限公司（以下简称‘贵公司’）有权依法解除保险合同，并对合同解除前发生的保险事故不承担保险责任。所有告知事项以书面告知为准，口头告知无效。”该条款属于格式条款又为免除保险公司责任的免责条款，被告应当对该条款向原告彭建哲尽到提示和说明的义务，但投保书中该条款并没有采取最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条的规定，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示，也未举证其通过其他方式向刘建美对该条款履行了提示和说明的义务。中国平安人寿保险股份有限公司南阳中心支公司以刘建美投保前于2016年在邓州仁爱医院因××住院的病例中存在××史为由拒绝理赔,邓州仁爱医院于2020年4月13日出具的《关于刘建美住院情况说明》中明确表示“根据病史和相关辅助检查，结合当时医院的医疗条件，××’的诊断依据不充分，××’。××的专门治疗为依据，××，且原告刘建美于2019年6月10日至2019年10月31日在郑州大学第一附属××，现被告中国平安人寿保险股份有限公司南阳中心支公司也未提交相应证据证明原告刘建美、彭建哲存在未如实告知的故意，故对中国平安人寿保险股份有限公司南阳中心支公司因投保人故意隐瞒曾经患病的事实，未如实履行告知义务的行为，足以引起被告是否同意承保或者提高保险费率，进而解除合同的辩称理由，本院不予支持。本案中，保险合同签订后，原告依约向中国平安人寿保险股份有限公司南阳中心支公司缴纳了保险费，履行了投保人的义务，双方形成了合法的合同关系。后被保险人刘建美被诊断为左乳癌，左乳癌属于恶性肿瘤，××的定义，××，因此根据该保险该合同关于平安附加平安福(至尊18)提前给付××保险条款的约定,被告中国平安人寿保险股份有限公司南阳中心支公司应向原告支付保险金200000元。关于豁免各期保险费。根据原告刘建美于2019年6月23日至2019年7月7日住院病例显示，出院诊断为左乳癌，××保险(C,2016)条款中第1类：××。根据该合同中1.1保险责任中豁免保险费的约定：××’，我们免予收取自本条款约定确诊日起保险期间内剩余的各期保险费。”原告刘建美系2019年7月7日初次确诊该保险合同中附加险约定的××，××保险(C,2016)条款中的相关约定，另该合同保险单中的约定：“以上豁免C16所豁免的保险费为‘平安福至尊18’100000元基本保险金额对应的年交保费2710.00元，加上保险期间超过1年的附加险的年交保险费。”，保险期间超过一年的附加险为平安福疾尊18（1243）、平安福肿瘤尊（1244）、长期意外至尊（1199）、豁免C16（1185）、轻症豁免C（1248），故被告中国平安人寿保险股份有限公司南阳中心支公司应自2019年7月7日起免于向原告彭建哲收取P320000022948707保单项下“平安福至尊18”100000元基本保险金额对应的年交保费2710.00元及平安福疾尊18（1243）、平安福肿瘤尊（1244）、长期意外至尊（1199）、豁免C16（1185）、轻症豁免C（1248）的年交保费。综上原告主张被告中国平安人寿保险股份有限公司南阳中心支公司支付原告刘建美××保险金200000元并自2019年6月10日起免于向原告彭建哲收取P320000022948707保单项下剩余的各期保险费，本院依法调整为被告中国平安人寿保险股份有限公司南阳中心支公司支付原告刘建美××保险金200000元并自2019年7月7日起免于向原告彭建哲收取P320000022948707保单项下“平安福至尊18”100000元基本保险金额对应的年交保费2710元及平安福疾尊18（1243）、平安福肿瘤尊（1244）、长期意外至尊（1199）、豁免C16（1185）、轻症豁免C（1248）的年交保费。关于住院费用医疗保险金。本案中原告刘建美的九次住院系同一原因再次住院，且前次出院于下次住院间隔未超过30日，根据该保险合同关于“每次住院”定义的约定，应视为一次住院。该保险合同平安附加住院费用医疗保险费用医疗保险（A）条款中2.2基本部分约定：“被保险人因疾病或意外伤害经医院诊断必须住院，对于每次住院在约定范围内的床位费和医疗费以及住院期间前后各30日内因该次住院相同原因而产生的门诊费，我们按照保险人实际支出的合理且必要的上述各项费用的80%分项给付保险金。各项保险金的限额间附表。”原告刘建美因患左乳癌住院治疗，符合该保险合同的约定，故被告中国平安人寿保险股份有限公司南阳中心支公司应支付原告刘建美因××住院的平安附加住院费用保险金。原告购买的附加一年期短险：住院费用A（507）保险份数及档次为3份含可选。根据该保险合同其他需要关注的事项及每次住院相应项目给付限额表的约定，床位费是：“指住院期间使用医院床位的费用。不包括观察病房、陪人床、××床等。”医疗费是：“包括药费、治疗费、护理费检查检验费、特殊检查治疗费、救护车费各项费用。”因原告提交的郑州大学第一附属医院的收费票据显示，原告刘建美住院的床位费、医疗费及非器官移植手术费均超出该合同约定的给付限额，原告刘建美住院期间并无门诊费用支出，经核算床位费的赔付金额为300元×3份，合计900元，医疗费的赔付金额为2600元×3份，合计为7800元，非器官移植费手术费的赔付金额为1500元×3份，合计为4500元，以上共计13200元应由被告中国平安人寿保险股份有限公司南阳中心支公司予以支付。关于住院日额保险金。根据该保险合同平安附加住院日额医疗保险（2007）条款2.1保险金额的约定：“本附加险合同的日额保险金为每份每日人民币10元”及住院日额保险金的约定：“被保险人因疾病经医院诊断为必须住院治疗，我们从被保险人每次住院的第4日开始每日按日额保险金给付‘住院日额保险金’。每次疾病住院日额保险金给付天数=实际住院天数-3日”及××住院日额保险金的约定：“被保险人因疾病或意外伤害，××’且必须住院治疗，我们出给付‘住院日额保险金’外，××住院日额保险金’，每次××住院日额保险金给付天数=因××实际住院天数。”本案中，原告刘建美符合该保险合同的约定支付日额保险金的条件，故被告中国平安人寿保险股份有限公司南阳中心支公司应支付原告刘建美因××住院的住院日额保险金及××住院日额保险金。原告彭建哲购买附加一年期短险：住院日额07（516）份数为20份，经核算住院日额保险金给付天数为66天，住院日额保险金为66天×10元每天×20份，合计13200。××住院日额保险金给付天数为69天，××住院日额保险金为69天×10元/每天×20份，合计为13800元。故被告中国平安人寿保险股份有限公司南阳中心支公司应支付原告刘建美因疾病住院的住院日额保险金13200元及××住院日额保险金13800元。综上，被告中国平安人寿保险股份有限公司南阳中心支公司应支付原告刘建美因疾病住院的××保险金200000元、住院费用保险金13200元、住院日额保险金13200、××住院日额保险金13800元，以上合计240200元。被告中国平安人寿保险股份有限公司南阳中心支公司辩称其解除合同的通知已送达原告超过三个月，原告的诉讼请求不应得到支持的意见，无事实及法律依据，依法不予支持。综上，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条，最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第七条、第十一条，最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第二十四条规定，判决如下：一、被告中国平安人寿保险股份有限公司南阳中心支公司于本判决生效后十日内支付原告刘建美××保险金200000元、住院费用保险金13200元、住院日额保险金13200、××住院日额保险金13800元，以上合计240200元；二、被告中国平安人寿保险股份有限公司南阳中心支公司应自2019年7月7日起免于向原告彭建哲收取P320000022948707保单项下“平安福至尊18”100000元基本保险金额对应的年交保费2710元及平安福疾尊18（1243）、平安福肿瘤尊（1244）、长期意外至尊（1199）、豁免C16（1185）、轻症豁免C（1248）的年交保费；三、驳回原告彭建哲、刘建美的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2487元，由被告中国平安人寿保险股份有限公司南阳中心支公司负担2437元，原告刘建美、彭建哲负担50元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于南阳市中级人民法院。审判员  刘文祥二〇二〇年九月二十八日书记员  周 源