广西壮族自治区岑溪市人民法院 民 事 判 决 书 （2020）桂0481民初2229号 原告：陈超连，女，1960年5月13日出生，汉族，岑溪市人，住广西岑溪市。 法定代理人：罗某，男，1957年8月28日出生，汉族，岑溪市人，住广西岑溪市，系原告丈夫。 委托诉讼代理人：高岚，岑溪市148法律服务所法律工作者。 被告：中国人民财产保险股份有限公司梧州市分公司，住所地梧州市新兴一路**，统一社会信用代码91450403899149056J。 诉讼代表人：谢德坤，该公司总经理。 委托诉讼代理人：林智斌，广西东中律师事务所执业律师。 原告陈超连与被告中国人民财产保险股份有限公司梧州市分公司（以下简称“保险公司”）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年8月18日立案受理。依法适用简易程序于2019年9月8日公开开庭进行了审理。原告陈超连的委托诉讼代理人高岚、被告保险公司的委托诉讼代理人林智斌到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 陈超连向本院提出的诉讼请求：1.判令被告在原告投保的保险责任限额范围内赔偿原告的各项损失共84485.46元；2.本案的诉讼费用由被告承担。事实与理由：2019年3月原告与被告业务员在岑溪市岑城镇签订了保额为2000000元的“人人安康”百万医疗保险，被保险人为原告陈超连，保险单号：PWBK201945048107Z00370。原告交费后该保险合同已于2019年3月26日发生效力，保险期间为2019年3月26日零时起，至2020年3月25日二十四时止。2019年5月1日17时06分，黄志成驾驶湘Ｅ×××××号小型轿车由岑溪市中苑路口左转弯驶出岑溪市（岑城镇路段）玉梧大道往玉林方向行驶时，与横过玉梧大道途中正站在双黄实线处的原告发生碰刮，造成了原告倒地受伤的交通事故。本事故经岑溪市公安局交通警察大队认定：黄志成负此事故全部责任，原告无事故责任，此事故发生在保险期间内。根据原告与被告签订的保险合同条款2.1.1条、8.7条约定，此事故为意外伤害，被告应在一般医疗保险金额范围内计算并给付保险金给原告。原告因此事故导致脑外伤出血等2019年5月1日至2019年5月6日在岑溪市人民医院住院治疗;2019年5月7日因颅脑外伤术后昏迷不醒在梧州市红会医院住院治疗；2019年6月6日因颅脑外伤术后昏迷不醒至2019年7月31日在广东三九脑科医院住院治疗；2019年7月31日至8月17日在广州惠心医院住院治疗；2019年8月17日至10月5日在广东三九脑科医院住院治疗；2019年10月18日至11月1日在广州三九脑科医院住院治疗；2019年11月1日至11月11日在广州市第一人民医院住院治疗；2019年11月11日至12月8日在广东三九脑科医院住院治疗；2019年12月8日至2020年3月6日在岑溪市人民医院住院治疗；2020年3月6日至2020年4月30日在广西壮族自治区江滨医院（广西第三人民医院）住院治疗；2020年5月19日至2020年6月5日在广西壮族自治区江滨医院（广西第三人民医院）住院治疗；2020年6月9日至2020年7月8日在广州三九脑科医院住院治疗。2019年9月25日之前的医疗费原告通过诉讼，经（2019）桂0481民初1489号案民事调解、（2019）桂0481民初2309号案民事判决共得到448920.39元，2019年9月25日至2020年4月20日的医疗费共283475.02元被告已经支付给原告，2020年4月21日至2020年7月8日的医疗费75925.46元被告以超出保险期间为由拒绝理赔。保险期限指的是保险合同中明确规定的保险有效时间，也就是投保人投保之后，保险从生效那一刻开始，到终止的日期。如果投保人在这段时间以外，遭遇到任何的意外伤害，或者由此产生的任何费用，保险公司不予理赔。而如果是在保险期限中发生了意外伤害，保险公司就要在规定的范围内进行保障金的理赔。原告认为，本次事故发生在约定保险期间之内，数额也未超出保险合同约定的2000000元的限额，被告以医疗费超出保险期间为由拒绝理赔，是对保险期间的错误认识。被告应对原告在保险期间内发生的事故所产生的费用在2000000元的保险限额内进行赔偿。本次事故尚未赔偿原告的的损失84485.46元，其中：1.医疗费共83885.46元，包括：①2020年4月21日至2020年4月30日在广西壮族自治区江滨医院（广西第三人民医院）住院治疗用去医疗费13273.27元；②2020年5月19日至2020年6月5日在广西壮族自治区江滨医院（广西第三人民医院）住院治疗用去医疗费19098.39元；③2020年6月9日至2020年7月8日在广东三九脑科医院住院治疗医疗费43553.80元（41944.52+1609.28=43553.80）；④（2019）桂0481民初1489号民事调解书确认原告收到的赔偿款140175元其中2160元是白蛋白的费用，5800元是从梧州市红会医院转院到广东三九脑科医院的救护车运费，这7960元不是医药费，在（2019）桂0481民初2309号民事判决书已经当原告得到的医药费减去，应该归还原告。2.救护车交通费（广州市第一人民医院转院到广东三九脑科医院的租车费用）600元。上述损失84485.46元应由被告在保险限额内赔偿给原告。为了维护原告的合法权益，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第119条、《最高人民法院关于适用的解释》第21条、《中华人民共和国保险法》及有关法律法规之规定，请法院支持原告的诉讼请求。 保险公司辩称，一、原告在被告处购买了“人人安康”百万医疗保险（1.一般医疗费用保险赔偿限额为2000000元，给付比例100%，免赔额10000元；2.特别约定：被保险人以参加社会医疗保险身份投保，但未以参加社会医疗保险身份就诊并结算的，保险金给付比例为60%；3.保险期间自2019年3月26日至2020年3月25日止），已生效（2019）桂0481民初2309号民事判决书中认定：“原告陈超连作为投保人，被保险人与保险人被告保险公司之间签订的医疗保险合同是双方当事人的真实意思表示，且不违反相关法律法规的规定，合法有效，双方均应按照合同约定履行义务。”本案中法院也应以《人人安康医疗保险》条款约定的赔偿责任及范围确定被告应承担的保险赔偿责任。二、《人人安康医疗保险》条款约定“2.1.1一般医疗保险责任在保险期间内，被保险人遭受意外伤害（释义见8.7）或自获得被保资格之日起经过本保险合同约定的等待期后罹患疾病在中华人民共和国境内（不包括香港、澳门和台湾地区）二级或二级以上公立医院或保险人认可的医疗机构（释义见8.8）的普通部接受治疗的，对于其累计支出的2.1.1.1-2.1.1.4中必需且合理（释义见8.9）的医疗费用，保险人按照2.1.3保险金给付标准的约定，在扣除约定的免赔额（释义见8.10）后，在一般医疗保险金额范围内计算并给付保险金。”和“2.1.1.1住院医疗费用被保险人接受符合本保险合同约定的住院（释义见8.12）治疗时，发生的必需且合理的住院医疗费用，包括床位费（释义见8.13）、膳食费（释义见8.14）、护理费（释义见8.15）、重症监护室床位费、诊疗费、检查检验费（释义见8.16）、治疗费（释义见8.17）、药品费（释义见8.18）、手术费（释义见8.19）、救护车使用费（释义见8.20）。保险期间届满被保险人仍在住院治疗的，保险人承担给付保险金的期限可自保险期间届满次日起延长至出院之日止，但最长以30日为限。”对于原告诉请2020年4月30日出院的广西江滨医院的住院医疗费和2020年5月19日起发生的住院治疗费用已经不属于《人人安康医疗保险》保险赔偿范围，被告保险公司不承担赔偿责任。三、本案原告诉请的人血蛋白费用、救护车交通费中梧州市红会医院转院至广东三九脑科医院的租车费用、广州市第一人民医院转院至广东三九脑科医院的租车费用均不属保险赔偿范围，其已在（2019）桂0481民初2309号民事判决书中予以确认。四、根据《人人安康医疗保险》条款“2.1.4补偿原则本保险合同适用补偿原则”即损失补偿原则作为《人人安康医疗保险》保险合同的最基本的原则始终贯穿。在本案中，原告投保的《人人安康医疗保险》约定对原告“在保险期间内，被保险人遭受意外伤害（释义见8.7）或自获得被保资格之日起经过本保险合同约定的等待期后罹患疾病在中华人民共和国境内（不包括香港、澳门和台湾地区）二级或二级以上公立医院或保险人认可的医疗机构（释义见8.8）的普通部接受治疗的，对于其累计支出的2.1.1.1-2.1.1.4中必需且合理（释义见8.9）的医疗费用”进行计算给付保险金，“因遭受意外伤害支出的医疗费用”进行补偿，显然是一种财产损失，而不是对其身体产生的不可逆的如死亡、伤残或者疾病这样的损失。所以，保险公司首先是根据投保保险约定的保险期限给付保险金，作为原告于保险期限内发生意外支出医疗费用的补偿，而不是承担原告因发生意外造成的人身损害造成的经济损失的赔偿。五、保险公司根据《人人安康医疗保险》约定，已向原告给付保险金592220.41元。综上，原告诉请支出的医疗费用超出保险期间，不符合被保险人与保险人之间签订的医疗保险合同的约定，请法院驳回原告的诉讼请求。 双方当事人围绕案件争议的主要事实及提出的诉讼请求向法庭提出了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对原告陈超连提供的原告及其代理人的身份证复印件、岑溪市人民法院（2019）桂0481民初2309号民事判决书、广东三九脑科医院疾病证明书、出院记录、住院收费票据、住院费用明细清单、广西壮族自治区江滨医院（广西第三人人民医院）住院收费票据、病人住院费用清单、广西壮族自治区江滨医院（广西第三人民医院）疾病证明书、出院记录、住院收费票据住院费用明细清单、人人安康百万医疗保险保险单（电子保单单号：PWBK201945048107Z00370）及人人安康医疗保险条款、广州市第一人民医院住院（留观）患者诊断证明书、出院小结等被告保险公司无异议的证据，法院予以确认并在卷佐证。 对有争议的证据，分析认定如下：被告保险公司对原告陈超连提供的《收据》有异议，认为该证据已在（2019）桂0481民初2309号民事案件中作为证据提供且法院已不支持该项费用。本院认为，（2019）桂0481民初2309号民事判决书确认的是截至2019年9月25日前原告陈超连产生的医疗费用，而此份《收据》的日期为2019年11月11日，并不在（2019）桂0481民初2309号民事判决书确认的费用范围，结合原告提供的广州市第一人民医院住院（留观）患者诊断证明书、出院小结及广东三九脑科医院的疾病证明书、出院记录，《收据》可以作为认定本案法律事实的参考依据。 本院经审理认定事实如下：2019年3月25日原告陈超连向被告保险公司购买了保额为2000000元的“人人安康”百万医疗保险，被保险人为原告陈超连，保险单号：PWBK201945048107Z00370，保险期间自2019年3月26日零时起至2020年3月25日二十四时止。2019年5月1日17时06分，案外人黄志成驾驶湘Ｅ×××××号小型轿车与原告发生碰刮，造成了原告倒地受伤的交通事故。经岑溪市公安局交通警察大队认定原告无责任。原告陈超连因此事故导致脑外伤出血，2019年5月1日至2019年5月6日在岑溪市人民医院住院治疗；2019年5月7日在梧州市红会医院住院治疗；2019年6月6日至2019年7月31日在广东三九脑科医院住院治疗；2019年7月31日至2019年8月17日在广州惠心医院住院治疗；2019年8月17日至2019年10月5日在广东三九脑科医院住院治疗；2019年10月18日至2019年11月1日在广州三九脑科医院住院治疗；2019年11月1日至11月11日在广州市第一人民医院住院治疗；2019年11月11日至12月8日在广东三九脑科医院住院治疗；2019年12月8日至2020年3月6日在岑溪市人民医院住院治疗；2020年3月6日至2020年4月30日在广西壮族自治区江滨医院（广西第三人民医院）住院治疗，其中，2020年4月21日至2020年4月30日用去医疗费13273.27元；2020年5月19日至2020年6月5日在广西壮族自治区江滨医院（广西第三人民医院）住院治疗，用去医疗费19098.39元；2020年6月9日至2020年7月8日在广州三九脑科医院住院治疗，用去医疗费41944.52元、检查费1609.28元。2020年4月21日至2020年7月8日的医疗费75925.46元，被告保险公司以超出保险期间拒绝理赔。 原告陈超连购买的“人人安康”百万医疗保险，包含有保险单及保险条款清单，在保险条款清单中涉及本案的有如下约定：1.关于医疗机构，“2.1.1一般医疗保险责任在保险期间内，被保险人遭受意外伤害（释义见8.7）或自获得被保资格之日起经过本保险合同约定的等待期后罹患疾病在中华人民共和国境内（不包括香港、澳门和台湾地区）二级或二级以上公立医院或保险人认可的医疗机构（释义见8.8）的普通部接受治疗的，对于其累计支出的2.1.1.1-2.1.1.4中必需且合理（释义见8.9）的医疗费用，保险人按照2.1.3保险金给付标准的约定，在扣除约定的免赔额（释义见8.10）后，在一般医疗保险金额范围内计算并给付保险金。”2.关于住院医疗费用，“2.1.1.1住院医疗费用被保险人接受符合本保险合同约定的住院（释义见8.12）治疗时，发生的必需且合理的住院医疗费用，包括床位费（释义见8.13）、膳食费（释义见8.14）、护理费（释义见8.15）、重症监护室床位费、诊疗费、检查检验费（释义见8.16）、治疗费（释义见8.17）、药品费（释义见8.18）、手术费（释义见8.19）、救护车使用费（释义见8.20）。保险期间届满被保险人仍在住院治疗的，保险人承担给付保险金的期限可自保险期间届满次日起延长至出院之日止，但最长以30日为限。”3.关于救护费用，“8.20救护车使用费，是指住院期间以抢救生命或治疗疾病为目的，根据医生建议，被保险人需医院转诊过程中的医院用车费用，且救护车的使用权限于同一城市中的医疗运送。”4.关于保障项目，一般医疗费用补偿（等待期30天给付比例100.00%免赔额10000.00元），每人保险金额2000000元。 另查明，原告陈超连在2019年9月25日前的医疗费用448920.39元，通过（2019）桂0481民初1489号案民事调解和（2019）桂0481民初2309号案民事判决已得到赔付，2019年9月25日至2020年4月20日的医疗费283475.02元，被告保险公司已给付。截止2020年4月20日，被告保险公司给付原告陈超连保险金592220.41元，保险剩余限额1407779.59元。 本院认为，原告陈超连作为投保人、被保险人与保险人被告保险公司之间签订的医疗保险合同是双方当事人的真实意思表示，且不违反相关法律法规的规定，合法有效，双方均应依照合同约定全面履行义务。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”第十九条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。”《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”本案中，保险条款2.1.1.1约定“住院医疗费用保险期间届满被保险人仍在住院治疗的，保险人承担给付保险金的期限可自保险期间届满次日起延长至出院之日止，但最长以30日为限。”属于上述规定的格式条款，被告保险公司并未能举证证明已就上述格式内容对原告陈超连作出提示或明确说明，因此，该条款不产生效力，对原告陈超连因事故受伤住院产生的医疗费用75925.46元（2020年4月21日至2020年7月8日），被告保险公司应在保险限额范围承担赔付责任。根据人人安康医疗保险条款8.20救护车使用费，是指住院期间以抢救生命或治疗疾病为目的，根据医生建议，被保险人需医院转诊过程中的医院用车费用，且救护车的使用权限于同一城市中的医疗运送。原告陈超连提供的广州市第一人民医院住院（留观）患者诊断证明书、出院小结及广东三九脑科医院的入院记录、出院记录，足以证实原告陈超连在2019年11月11日从广州市第一人民医院转至广东三九脑科医院治疗，从广州市第一人民医院转至广东三九脑科医院治疗属同一城市中的医疗运送，虽然原告陈超连提供的是《收据》，但是结合原告的病情及就医城市的消费水平，救护车转运费用600元在合理支出范围内，属保险合同赔付范围，应由被告保险公司承担赔付责任。由于（2019）桂0481民初2309号民事判决书已认定被告保险公司给付比例应按100%计算，因此，原告陈超连上述的医疗费用和救护车转运费用76525.46元应由被告保险公司在保险剩余限额范围内赔付。对于（2019）桂0481民初1489号民事调解书赔偿款140175元中的2160元及5800元是否不属于医药费，在本案中是否应归还给原告的问题。本院认为，2160元及5800元属2019年9月25日之前发生的费用，生效的（2019）桂0481民初2309号民事判决书已对计至2019年9月25日之前的应由被告保险公司赔付的费用作出相应判决，对此两项费用已作出认定和处理，故，对原告陈超连提出2160元及5800元不属于医药费，在本案中应归还给原告陈超连的诉讼请求，本院不予支持。 综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十七条第二款、第十九条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十三条及《最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》的解释》第九十条规定，判决如下： 一、被告中国人民财产保险股份有限公司梧州市分公司应当给付原告陈超连保险金76525.46元； 二、驳回原告陈超连的其他诉讼请求。 上述被告应付之款，应于本判决生效之日起十日内履行完毕（可将款直接汇至本院转给原告，本院开户行：中国工商银行岑溪市支行，户名：岑溪市人民法院，账号：21×××15）。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。权利人可在本案生效判决规定的履行期限最后一日起二年内，向本院申请执行。 本案案件受理费1912元，减半收取计956元（原告已预交），由被告中国人民财产保险股份有限公司梧州市分公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广西壮族自治区梧州市中级人民法院。 审 判 员 李冠萍 二〇二〇年九月二十九日 法官助理 雷汉良 书 记 员 李丽兰