北京市西城区人民法院民 事 判 决 书（2020）京0102民初17887号原告:成春端，女，1989年4月22日出生，汉族，星海艺锦（北京）文化传媒有限公司剪辑师，住河北省保定市。原告：宋建峰，男，1987年11月23日出生，汉族，北京欧倍尔软件有限公司职工，住河北省保定市。委托诉讼代理人：李冉，北京市岳成（深圳）律师事务所律师。委托诉讼代理人：独云霞，北京市岳成律师事务所实习律师。被告：首都医科大学宣武医院，住所地北京市西城区长椿街**。法定代表人：赵国光，院长。委托诉讼代理人：王子榃，北京市华卫律师事务所律师。原告成春端、宋建峰与被告首都医科大学宣武医院（以下简称宣武医院）医疗损害责任纠纷一案，本院立案后，依法适用简易程序，通过网络平台进行了审理。原告成春端、宋建峰的委托诉讼代理人李冉、独云霞，宣武医院的委托诉讼代理人王子榃到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。成春端、宋建峰向本院提出诉讼请求：请求判令被告赔偿二原告精神损害抚慰金5万元（被告过错导致婴儿出生缺陷并死亡的精神损害抚慰金）、丧葬费500元、交通费5000元，赔偿成春端医疗费10735元、住院伙食补助费600元、营养费5000元、误工费21184元、护理费21184元、精神损害抚慰金5万元（被告过错给成春端造成巨大精神损害）。以上费用除医疗费及精神损害抚慰金外，其余部分按40%的比例主张。鉴定费及诉讼费由被告承担。事实和理由：原告因怀孕自2018年9月起至被告处建档住院，始终配合被告各项检查，结果均显示正常。2019年3月21日，原告怀孕37周时在被告处做超声检查，被告知羊水过多，建议转院治疗。原告转院后查出胎儿存在复杂性复合畸形。后原告几经转院又回到被告处待产，并于2019年4月13日生产一名女婴。20l9年4月17日，该女婴于被告处死亡。被告承认其在前期检查中存在一定的过错，其行为严重侵害了原告，对原告的身体及心理造成了极大的损害。为维护原告合法权益，特诉至贵院，望贵院判如所请。宣武医院辩称：不同意原告的诉讼请求。产妇成春端在产后发生大出血，是分娩的并发症。其胎儿畸形系自身发育过程导致，不属于医方过错。因此，我方不应承担赔偿责任。本院经审理认定事实如下：成春端与宋建峰为夫妻关系，首都医科大学宣武医院产前检查记录(产妇成春端门诊号：893429)摘抄：首次登记日期：2018年10月12日孕13+N，2018-12-14超声检查报告单摘抄：超声所见：月经孕周：22周+5超声孕周：22周+3胎头右侧腹；双顶径5.3cm；头围21.0cm；侧脑室0.5cm；口鼻可见，上唇部皮肤未见明显中断；脊柱排列整齐；心脏四腔心可见，心率140次/分；腹部腹围(AC)：17.1cm；胃泡可见；肾脏可见；膀胱可见；脐带血管两条脐动脉、一条脐静脉，与腹壁连接正常；股骨长3.8cm；尺、桡骨和胫、腓骨可见；脐动脉S/D3.2；胎儿颈背部未见脐带回声；胎盘位置前置；羊水深度5.9cm；母体宫颈管长度2.9cm，内口闭合超声提示；单活胎。2019-01-30超声检查报告单摘抄：超声所见：月经孕周：29周+3超声孕周：30周+3胎头耻上；双顶径7.8cm；头围27.6cm侧脑室：0.6cm；口鼻可见，上唇皮肤未见明显中断；脊柱排列整齐；心脏四腔心可见；腹部腹围25.7cm；胃泡可见；肾脏可见；膀胱可见；脐带血管两条脐动脉、一条脐静脉，与腹壁连接正常；股骨长5.8cm；尺、桡骨和胫、腓骨可见；脐动脉S/D2.2；颈部可见脐带绕颈2周；胎盘位置前置；羊水深度5.9cm。超声提示；单活胎，头位；脐带绕颈首都医科大学宣武医院住院病案(病案号：766928)摘抄：入、出院时间：2019年4月11日至2019年4月17日主诉：停经39+周，发现羊水过多20天，发现胎儿心脏畸形9天。此次妊娠过程：末次月经2018年7月，预产期2019年4月15日,现妊娠39+周，产前检查10次。现病史：停经30余天尿HCG阳性，停经6周出现恶心、呕吐等早孕反应，孕早期无阴道出血，无腹痛、发热及用药史，否认放射线接触史，否认用药史，停经l2周我院规律产检，停经早期查甲功TSH5.53uIU/ml，诊断为妊娠合并亚临床甲状腺功能减退，口服优甲乐，定期监测甲功，大致正常，现口服优甲乐75ug/日。孕13+周超声提示NT0.13cm，孕14周。北大一院查无创DNA检测低风险，停经24周查OGTT(4.96-8.12-7.43mmo1/1)，畸形筛查超声未见明显异常。孕中、晚期未见血压升高，无头晕、头痛、视物模糊、心慌等。孕37周，超声提示羊水指数26.7cm，遂转诊至北大一院复查超声示：胎儿复杂心脏畸形?椎干畸形?胎儿室间隔缺损，羊水过多(羊水指数31.5cm)脐带过度螺旋，建议行心脏彩超。一周前于安贞医院行胎儿心脏彩超提示：心脏右移，右肺发育不良，右肺动脉显示不清，右肺动脉起源于升主动脉，永存左上腔静脉。产科超声提示羊水深度12.9cm，右前臂发育异常，右耳小耳畸形。考虑胎儿复杂心脏畸形，宜适时终止妊娠，现无阴道出血，无阴道流水，胎动好。门诊以“妊足月，胎儿心脏畸形”收入院。患者自妊娠以来，精神、饮食、睡眠可，大小便正常，体重增加18kg。既往分娩史：流产1次，早产0次，足月产0次，流产2014年。专科情况：宫底高度36cm，腹围107cm，胎心145次/分，估计胎儿大小3300克，骨盆TC8.5cm，DCll.5cm，U90，头位先露……辅助检查：B超(2019-03-21我院)：单活胎，头位，BPD9.3cm，FL7.3cmAFI26.7cm产科超声(2019-4-2北大一院)：胎儿室间隔回声连续性中断……提示胎儿心脏位置异常，胎儿复杂心脏畸形，胎儿椎干畸形?胎儿室间隔缺损，羊水过多，脐带过度螺旋?心脏彩超(2019-4-4安贞医院)：心脏右移，右肺发育不良，右肺动脉显示不清，左肺动脉起源于升主动脉，永存左上腔静脉。产科超声(2019-4-8，安贞医院)：右前臂仅见一根长骨，呈屈曲状态，右前臂长约5.5cm，左前臂约6.6cm，右耳廓长约2.3cm，形态异常，左耳廓长约3.6cm，羊水深度12.9cm……初步诊断：羊水过多；胎儿心脏畸形；胎儿肢体畸形?妊娠合并亚临床甲状腺机能减退；妊娠39+周G2P0头位2019-04-1114：09病程记录诊疗计划：监测胎心胎动；孕39周、头位，超声提示：胎儿复杂心脏畸形、胎儿右前臂发育异常?胎儿右耳小耳畸形?宜适时终止妊娠。患者身高166cm，骨盆测量大致正常，胎儿估计3300g，可阴道试产。2019-04-1114：31副主任医师代主治医师查房根据患者病史、查体及辅助检查，目前诊断“羊水过多；妊娠合并亚临床甲状腺机能减退；胎儿心脏畸形，胎儿肢体畸形?妊娠39+周……向患者及家属交代，胎儿复杂心脏畸形可能，阴道试产过程中，可能出现胎儿无法耐受宫缩，出现胎儿宫内窘迫，甚至胎死宫内可能，有可能顺产转剖宫产可能，出生后有可能因心脏畸形，出现新生儿窒息，甚至死亡等可能，我院无新生儿科，需转至心脏专科医院进一步诊治。完善各项化验……监测胎心胎动，患者羊水过多，拟明日行高位破膜后催产素静点引产。2019-04-1305：30患者现规律宫缩5+小时，要求分娩镇痛。宫缩25秒/3分钟，宫口开2cm，S-3，胎心140次/分，胎心监护：基线平直，频发晚期减速，提示胎儿窘迫，向患者及家属交待，继续阴道分娩随时可能出现胎死宫内、死产、新生儿窒息等风险。患者家属表示无论胎儿情况，均要求分娩镇痛，且即便胎儿窘迫仍拒绝剖宫产并签字。联系麻醉科，向患者及家属交代镇痛风险。2019-04-1405：20半小时前患者诉阴道出血多，伴头晕、心慌，无晕厥，无腹痛，查体，贫血貌，P120次/分，BPl10/60mmHg，宫底脐上一指，子宫轮廓欠清，按摩子宫后，目测阴道出血约400ml，目前产后9小时，考虑子宫收缩乏力，产后出血，启动产后预警，开放双路静脉，按摩子宫，子宫收缩欠佳，自阴道及宫腔内取出多量血块，称重法测800ml，予卡贝100ug入小壶、欣母沛250ug宫颈注射促子宫收缩，氨甲环酸lg静点止血，配血红细胞+400m1新鲜冰冻血浆，行心电监护，吸氧，留置尿管，记出入量。急查血常规、凝血、生化等检查，向患者及家属交代如病情进一步加重，有发生失血性休克，多器官脏器衰竭，DIC等可能，有需行子宫动脉栓塞，甚至切除子宫可能，密切监测生命体征及阴道出血情况。2019-04-1405：40副主任医师查房患者诉头晕、心慌较前有所好转，查体：贫血貌，P100次/分，BPl10/75mmHg，血氧饱和度97％，心肺未闻及明显异常，宫底脐下二指，子宫收缩较前好转，按压子宫阴道出血少，副主任医师查房：患者产后出血考虑子宫收缩乏力，经按摩子宫、药物加强宫缩、补液后，现子宫收缩好，阴道出血少，已及时向患者及家属告知目前产后出血情况及后续可能出现的风险。及时关注血常规及生化、凝血等相关化验结果回报并处理，联系血库尽快配血取血，及时输注红细胞及血浆，严密观察病情变化，注意子宫收缩及阴道出血情况及生命体征。2019年04月17日出院记录入院后诊疗经过：入院后行人工破膜术+催产素静点引产术，于2019-04-13自然分娩一女婴，体重2900g，Apgar评分10分。因产后子宫收缩乏力，产后出血，开放双路静脉按摩子宫，予药物促子宫收缩，氨甲环酸静点止血，输注悬浮红细胞+新鲜冰冻血浆支持治疗，行心电监护，吸氧，留置尿管，记出入量，查血常规、凝血、生化等检查。出院时情况：患者一般情况好，子宫收缩好，阴道血少。出院诊断：产后出血；胎儿心脏畸形；胎儿先天性耳畸形(右)；胎儿先天性上肢畸形(右)；分娩伴会阴裂伤I度；妊39周自然分娩；中度贫血；妊娠合并亚临床甲状腺机能减退；低钙血症。新生儿记录：成春端之女2019-04-1610：46患儿仍头罩吸氧过程中，哭声微弱，呼吸费力，有时吐出粘液，昨日全天排尿5次，排便8次(量很少)。心电监护：SPO270-80％，心率130-160次/分，呼吸60-70次/分。查体：精神弱，反应较差，口鼻周发绀，三凹征阳性，皮肤黄疸较前有所加重，双肺可闻及湿罗音，心律齐，心音低钝，杂音同前，今查体腹胀较加重，腹软，未及包块，肠鸣音存在。血糖基本在正常范围，今经皮测胆红素15.3mg/m1，拟再次向家长交待病情，患儿生命体征不平稳，黄疸加重存在腹胀，是否进一步诊治?已联系患儿父亲，在外办事，暂时未能到院。2019-04-1611：50病情同上，小儿父亲此刻到院，向小儿父亲交待病情，家长表示，1维持目前治疗态，包括继续静脉补液，头罩吸氧；2不进行插胃管；3不进行静脉补充氨基酸、脂肪乳等；4对黄疸不进行治疗；5不进行静脉采血检查；6对腹胀不进行进一步诊治。2019-04-1623：50儿科会诊患儿仍头罩吸氧，持续静脉补液，心电监测显示：SPO279-82％，P144-172次/分，体温37.7℃，精神弱，双肺呼吸音粗，可闻及湿罗音，心音低钝，律齐，心率增快，四肢肌力肌张力弱，现患儿生命体征不稳，建议转NICU进一步诊治，家长拒绝转院。2019-4-1706：00患儿于5：50呼吸心跳骤停，血氧测不出，查体：全身紫绀，无反应，无呼吸，无心率，再次通知患儿父亲，其理解病情，放弃患儿，要求商议后决定下一步处理，心电监护呈直线。原告出示产检、住院分娩和新生儿治疗费用票据，扣除医保实时结算部分，自付金额为10456.60元。诉讼中，原告申请司法鉴定，鉴定项目：宣武医院对成春端诊疗行为是否有过错以及其过错行为在损害中的责任程度。本院委托北京中衡司法鉴定所进行鉴定，2020年4月30日，该鉴定单位作出鉴定意见，分析说明如下：l、2018年10月12日被鉴定人因“孕13+周”于医方登记产检，预产期2019年4月15日，孕早期合并亚临床甲状腺功能减退，口服优甲乐治疗。孕22+周(2018年12月14日)、29+周(2019年1月30日)超声检查均未提示异常。孕37周(3月21日)超声提示羊水指数26.7cm，4月2日转至产检诊断医院（安贞医院）行超声检查示：心脏畸形，4月8日心脏专科医院彩超示：心脏右移，右肺发育不良，右肺动脉起源于升主动脉，永存左上腔静脉；右前臂发育异常(右前臂仅见一根长骨)，右耳小耳畸形。被鉴定人孕期于医方规律产检，多次超声检查未发现异常，直至孕37+周因羊水异常转诊至上级医院明确诊断。医方产检期间可能对胎儿多发畸形存在漏诊，使被鉴定人丧失了早期诊断的机会，存在过错。2、2019年4月11日以“孕足月，胎儿心脏畸形”入住医方。入院后完善相关检查，监测胎心，行阴道试产，向家属交代有顺转剖可能等相关风险，家属知情同意并拒绝剖宫产；医方给予高位破膜后催产素静点引产，4月13日19：55自然娩出一女活婴，Apgar评分1O分，新生儿出生后哭声微弱，呼吸费力，反应较差，口鼻周发绀，三凹征阳性，皮肤黄疸、心率130-160次/分，呼吸60-70次/分，生命体征不平稳，诊断多发先天性畸形，家长表示维持一般性治疗，新生儿病情逐渐恶化，于4月l7日5：50呼吸心跳骤停，医方上述诊疗行为无明显过错。3、被鉴定人产后因子宫收缩不良，给予缩宫素、按摩子宫等治疗，产后2小时阴道出血469ml，产后9小时(14日5：20)诉阴道出血多，伴头晕、心慌，查体，贫血貌，P120次/分，BP110/60mmHg，子宫轮廓欠清，阴道出血约400m1，考虑子宫收缩乏力产后出血，开放双路静脉，按摩子宫，阴道及宫腔内取出多量血约800ml，予卡贝、氨甲环酸静滴、欣母沛宫颈注射，于6：10开始输悬红细胞及新鲜血浆等，被鉴定人头晕、心慌较前好转，子宫收缩好，阴道出血少，于4月17日出院。被鉴定人产后2小时内阴道出血超过400m1，医方未予重视，未进行严密观察，9+小时被鉴定人出现头晕、心慌，此期间无病程记录，医方未尽到谨慎注意义务，存在过错。(二)关于首都医科大学宣武医院医疗行为与被鉴定人损害后果的因果关系分析：被鉴定人因妊娠于医方行规律产检，孕37周超声检查提示羊水指数异常，转至外院行超声检查示：胎儿心脏等多发畸形，一周后入住医方自然分娩一多发畸形女活婴，生后第四天死亡；被鉴定人产后因宫缩乏力发生大出血，经医方救治好转出院。产前超声检查是应用超声的物理特性，对胎儿及其附属物进行影像学检查，是了解胚胎和胎儿主要解剖结构及其大体形态最常用、无创、可重复的检查方法。由于超声技术的局限性，产前超声检查不能发现所有的畸形，也不能对胎儿以后的发育做出预测。系统性产前超声检查胎儿心脏需显示并观察胎儿心脏四腔心切面、左心室流出道切面、右心室流出道切面。怀疑胎儿心脏大血管畸形者，建议进行针对性产前超声心动图检查。胎儿四肢需观察双侧肱骨，双侧尺骨、桡骨，双侧股骨，双侧胫骨、腓骨。本案，被鉴定人怀孕后在医方规律产检，多次行超声检查均未发现异常，在孕22周及孕29周超声检查报告：脊柱排列整齐，心脏四腔心可见，尺、桡骨和胫、腓骨可见等；37+周超声示：羊水指数异常转诊上级医院，外院检查示：胎儿室间隔回声连续性中断、胎儿心脏位置异常，胎儿椎干畸形?心脏右移，右前臂仅见一根长骨，呈屈曲状态等，胎儿存在多发畸形(心脏及肢体)，医方对胎儿肢体异常存在漏诊，使被鉴定人丧失了多发畸形尽早诊断的机会，医方存在过错，与被鉴定人之女的畸形出生存在一定因果关系。被鉴定人产后大出血与医方早期重视不够，处置不及时有关，医方存在过错，与被鉴定人的损害后果有一定因果关系。鉴定意见：首都医科大学宣武医院在对被鉴定人的诊疗过程中存在过错，该过错与被鉴定人之女的缺陷性出生及被鉴定人产后大出血的损害后果有因果关系，属次要原因。原告支付鉴定费15000元。鉴定结论送达后，原告提出书面质询：认为鉴定意见中将宣武医院的诊疗过错认定为造成原告之女的缺陷性出生以及原告成春端产后大出血的次要原因，与事实不符。应当认定为全部责任。鉴定结论对于成春端之女死亡的后果与宣武医院过错未进行鉴定，应当认定宣武医院的漏诊与成春端之女的死亡之间存在因果关系。1、被鉴定人之女多发畸形为先天因素造成；由于超声技术具有局限性，产前超声检查不能发现所有的畸形，也不能对胎儿以后的发育做出预测；本案医方对胎儿肢体异常存在漏诊，使被鉴定人丧失了多发畸形尽早诊断的机会。被鉴定人产后出血是产妇生产后常见的并发症，医方早期重视不够、处置不及时给予了应负的责任；根据关于原因力大小分级的相关规定，本所建议医方承担次要原因客观合理。2、医方的诊疗过错与被鉴定人之女的缺陷性出生及被鉴定人的产后出血有关；被鉴定人之女死亡为先天畸形及后期放弃治疗所致，与医方诊疗行为无关。3、如果产检过程中早期发现胎儿多发畸形，没有相关的治疗手段的，被鉴定人可选择早期终止妊娠。被鉴定人之女出生后4天死亡，主要为放弃治疗所致。本院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。首先，医方两次超声筛查存在不足，北京市产科超声筛查畸形规范要求看到四肢长骨，胎儿一侧肢体的前臂长骨未能发现缺如，存在不足。因为胎儿多发畸形，预后不良可能性大，家属拒绝剖宫产，要求阴道分娩及镇痛的要求是合理的，终止妊娠的处理应以保护母体优先。医院的产程处理有不足，产后出血的发生有自身因素，如流产历史、羊水过多、产程过长等，但产程观察处理不积极也有关系。经鉴定，被告医院对于未能对胎儿畸形早期检出以及产妇在分娩过程中发生合并症处理等环节均存在过错，并被确定为次要责任的意见，本院予以采纳。针对胎儿畸形出生的责任，医方的责任在孕中期未能及时检出，但婴儿出生活体，家长选择放弃进一步治疗，因而婴儿死亡与医方无关。但胎儿在37+周才明确重度畸形，此时胎儿已足月。被告延误确诊的过错对二原告必然造成极大精神打击（尤其是成春端此前已两次流产，再次怀孕更加困难），但是超声检查毕竟存在局限性，对于骨骼和气体检测误差率较大，亦与胎儿大小、体位、超声医师水准均相关，原告要求医院承担全部责任的意见，本院不予采纳。考虑被告的过错以及原告的精神痛苦，酌定赔偿精神损害抚慰金30000元。原告要求赔偿产检期间医疗费的诉讼请求，本院予以支持，以本院点算的金额为准。原告要求赔偿交通费的诉讼请求，考虑原告产检期间就医的实际情况，酌定为3000元。以上费用赔偿给成春端和宋建峰二人，责任比例为30%计算。成春端在分娩过程中遇到产后出血的并发症，经抢救、输血后症状缓解，且未造成远期损伤后果，在其出院前血常规检查提示已经好转，符合出院指征。被告救治过程中存在过错亦被认定为次要责任，本院确定责任比例为30%。原告要求赔偿住院期间医疗费的诉讼请求，出示了病历以及医疗费单据，本院予以支持，原告要求赔偿住院伙食补助费的诉讼请求，符合法律规定，本院予以支持。原告要求赔偿交通费的诉讼请求，分娩后按诊疗规范复查与子宫出血救治无关，本院不予支持。原告要求赔偿营养费的诉讼请求，考虑原告出血量较大的实际情况，应予补充营养，其主张合理。原告要求赔偿误工费的诉讼请求，我国生育妇女享有的哺乳期是法定权利，原告不能证明因为医源性损伤被额外扣发工资的证据，因此误工费本院不予支持。原告要求赔偿护理费的诉讼请求，考虑原告出院时体质虚弱，仍需家人护理的实际情况，参考相关标准，酌定护理费按每日100元计算，护理期考虑为60日。原告要求赔偿丧葬费的诉讼请求，其婴儿死亡与被告诊疗行为无关，本院不予支持。原告要求赔偿精神损害抚慰金的诉讼请求，被告在处理产后出血虽有不足，但经过抢救病情得到控制，不存在明显副损伤的症状，因此，该项请求，本院不予支持。鉴定费由双方按责任比例分担。综上所述，依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十四条、第五十七条、第十六条、第二十二条之规定，判决如下：一、本判决生效后十五日内，被告首都医科大学宣武医院赔偿原告成春端、宋建峰交通费900元、精神损害抚慰金30000元。二、本判决生效后十五日内，被告首都医科大学宣武医院赔偿原告成春端医疗费3136.98元、住院伙食补助费180元、营养费1500元、护理费1800元、鉴定费4500元。三、驳回原告成春端、宋建峰其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1531元，由原告成春端、宋建峰负担1065元（已交纳），由被告首都医科大学宣武医院负担466元（本判决生效后七日内交纳）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件的受理费，上诉于北京市第二中级人民法院。上诉期届满七日内未交纳上诉案件受理费，按照撤回上诉处理。审 判 员 林涛二〇二〇年九月二十三日法官助理 卢震书 记 员 林彤