广西壮族自治区北海市海城区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）桂0502民初3085号 原告：许平，女，汉族，1985年1月19日出生，住广西北海市海城区。 委托诉讼代理人：曾强，广西海盟律师事务所律师。 被告：北海市人民医院，住所地北海市海城区和平路**。 法定代表人：陈志宇，院长。 委托诉讼代理人：李哲，广西汇百川律师事务所律师。 委托诉讼代理人：连冬梅，女，汉族，1970年11月23日出生，住广西北海市海城区，系该院医生。 原告许平诉被告北海市人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年8月14日作出（2017）桂0502民初2371号民事判决，被告北海市人民医院不服该判决上诉至北海市中级人民法院，北海市中级人民法院于2019年6月20日作出（2019）桂05民终556号民事裁定，裁定撤销（2017）桂0502民初2371号民事判决，并将本案发回本院进行重审。本院依法另行组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告许平及委托诉讼代理人曾强、被告北海市人民医院的委托诉讼代理人李哲、连冬梅到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告许平向本院提出诉讼请求：1、依法判令被告赔偿原告人民币340617.5元（其中医疗费47765.49元、住院伙食补助2300元、护理费3692元、营养费3900元、交通费3173.37元、住宿费3300元、误工费4175元、残疾赔偿金277960元、被扶养人生活费77727.6元、精神损害抚慰金20000元、鉴定费6100元、鉴定检查费3381.15元、鉴定期间的住宿费350元、鉴定期间的交通费332元，上述各项费用合计为454156.61元，按75%主张最终数额是340617.5元）。事实与理由：2016年9月11日，原告因胎位“头盘不称”在被告处接受“剖宫产”，手术当晚原告即出现高热；术后第一天腹部DR提示，原告肠梗阻，术后第二天B超检查提示，原告左侧输尿管上段扩张，左肾积水；术后第四天CT提示，原告左侧输尿管及左肾积水扩张、右侧输尿管及右肾积水扩张。原告的上述反常症状，未能引起被告的足够重视，被告一直采取保守治疗时间竟然长达12天。被告始终未能查出原告出现发热、腹胀腹痛、输尿管梗组，肾积水等症状的根源，反而在出院时评估原告的症状为好转。2016年9月30日，原告复查B超，左侧输尿管上段、中段、中下段扩张并左肾积水。2016年12月1日，原告拟以“左侧输尿管下段梗阻”入住广西医科大一附院。2016年12月6日，该医院对原告实施了腹腔镜下左输尿管、膀胱再植术。术中发现“左输尿管下段与周围组织粘贴明显，于左输尿管下段膀胱顶水平处可见输尿管官腔闭锁，以上输尿管扩张明显”，原告术后行泌尿系CT检查，诊断意见：左侧输尿管下段截断并左肾积水、左肾功能减退。原告术后三个月再到广西医科大一附院拔除双J管前作静脉泌尿系造影，报告显示：“左侧肾盂、肾盏及输尿管未见显影”，左肾功能严重减退。原告于事后找被告理论，在原告有理有据的质疑下，被告最终承认误扎原告的左侧输尿管。2017年3月，原被告双方就赔偿事宜进行过磋商，但未能就具体的赔偿事宜达成一致意见。据此原告主张：被告作为医疗机构，误扎原告输尿管，导致原告左肾功能严重衰退损伤，被告理应承担原告为此产生的各项损失。为此，原告为维护自身合法权益，特诉至法院。 被告北海市人民医院辩称：一、被告对原告的诊疗过程中并没有存在过错，桂林市正华司法鉴定中心的鉴定意见认定被告在对原告进行诊疗过程中存在过错，且过错度达75%缺乏事实及理论依据。（一）原告在2016年9月11日剖宫产术后，出现反复发热，B超提示左侧输尿管上段扩张、左肾积水等反常症状，被告发现原告左肾积水后，一直高度重视，一直考虑不排除泌尿系损伤，三次请泌尿外科会诊，多次请其他科会诊（重症医学、感染科、外科），两次告知病情，并建议行泌尿系MRI水成像检查，检查出病因后再进行下一步的治疗，但患者及家属拒绝，签字“理解风险、要求出院”，致使被告不能对原告进行继续治疗。被告在对原告的整个诊疗过程中，非常符合诊疗规程，不存在过错行为，原告在被告处治疗期间没有将病治愈，责任不在被告。原告应对自身左肾积水病情恶化所导致到上一级医院治疗承担责任。（二）鉴定意见认为被告在为原告的诊疗过程中存在手术操作失误的医疗过错行为，该过错与原告左侧输尿管部分切除和左肾功能轻度障碍后果之间存在直接的因果关系没有事实及理论依据。1、本案中没有任何证据证实被告在为原告进行剖宫产手术中误扎左侧输尿管；2、根据中国权威的教材《妇产科学》第四章“分娩”中“剖宫产并发症及防治探究”，将剖宫产过程中造成输尿管损伤列为并发症。原告在被告处诊疗过程中所出现的“输尿管损伤”不良后果是属于并发症，这种并发症被告只有在告知不当或治疗不当才构成侵权。本案证据证实，被告在对原告的诊疗过程是严格按照诊疗规程进行的，不存在误诊及治疗不当的行为，没有任何证据证实被告违反医疗法律法规导致原告人身损害的不良后果；3、即使被告在为原告手术中造成“左侧输尿管损伤”，也并不必然导致左侧输尿管部分切除及左肾功能轻度障碍。左侧输尿管损伤是可以完全治愈的。被告发现原告左侧输尿管梗阻及左肾积水后，已及时制定了治疗方案，但由于原告术后体温未平稳38℃左右，感染未控制，多次复查白细胞大于15*109/I，中性大于75%，C-反应蛋白高，才未能及时实施，等到原告体温正常后计划实施治疗方案，但原告及其家属不同意，强烈要求中断治疗出院，在明知不及时治疗会出现不良后果的情况下延误治疗时间造成的。（三）根据《侵权责任法》第六十条第一款的规定，被告不应对原告因延误治疗所产的不良后果承担赔偿责任，鉴定结论认定被告过错参与度达75%没有法律依据。二、正华司鉴中心【2017】临鉴自第XXX号司法鉴定意见书根据原告左肾功能（滤过）轻度下降，便认为原告“肾功能轻度下降”评定为八级伤残，属于鉴定结论明显依据不足，不应作为本案的定案依据。1、根据《人体损伤致残程度分级》肾功能损害鉴定要点要求，肾损伤后5-8个月，病情稳定至少3个月后进行肾小球滤过率（GRF）检查，且需要进行两次以上检查之规定，原告于2017年10月13日所进行的肾小球滤过率检查已错过最佳的检查时机，且只有一次肾小球滤过率检查，鉴定结论明显依据不足；2、在发回重审期间，原被告双方同意委托广西正廉司法鉴定中心对原告的肾功能损害伤残重新鉴定，广西正廉司法鉴定中心基于上述理由作出肾功能损伤证据不足，不予受理的鉴定意见；3、根据《人体损伤致残程度分级》5.8.4.8“肾功能轻度下降”是指整个人体的“肾功能轻度下降”，而不是指左肾或右肾的“肾功能轻度下降”，而《人体损伤致残程度分级》附录B，肾功能正常值为GFR大于等于90ml/（min﹒1.73㎡），肾功能轻度下降的指标为GFR60-89ml/（min﹒1.73㎡）大于等于3个月，有或无肾脏损伤证据。虽然桂林医学院附属医院于2017年10月13日作出的SPECT/CT检查报告单显示原告的总GFR值为80.5ml/min，但没有证据证实原告总GFR值超过三个月为GFR60-89ml/（min﹒1.73㎡）。正华司鉴中心作出肾功能轻度下降构成8级伤残的鉴定结论明显错误。三、原告提出的损失有部分没有事实和法律依据。关于医疗费，认可原告在广西医科大治疗输尿管的医疗费47467元，但该费用原告已经在医保中报销了绝大部分。原告到被告处住院生产，因此生育小孩的住院费用7908.22元不属于本案治疗输尿管及左肾积水的费用，并且原告证据中部分票据是发生在产前，部分发生在广西医科大一附院治愈疾病之后，无法证实是因治疗输尿管问题发生的，被告不予认可；对于护理费、伙食补助费，原告请求按照住院23天计算不合理，因扣除被告生产合理的住院天数及费用；对于营养费，原告只住院11天，且购买血蛋白是为了补充生产过程中流血过多的营养，与治疗输尿管及肾积水明显无关，原告主张3900元没有事实依据；对于交通费，原告因治疗输尿管及肾积水只到过南宁医科大附院二次，一次门诊一次住院，在北海住院不应产生交通费或交通费很少，原告主张交通费1542.4元明显不合理；对于住宿费，原告没有证据证实住宿费已实际发生，被告不认可该项费用；对于误工费，根据原告单位出具的《说明》无法证实原告误工59天，因为原告自2016年9月11日起可以享受国家规定的89天产假，难产再加上15天，2016年9月11日-2016年12月26日原告处于法定产假范围内，不存在请假误工的问题，而2016年12月27日至2017年7月1日期间的请假，与治疗输尿管及肾积水无关，因此原告请假59天造成其奖励性的绩效工资及绩效奖的发放，与被告无关；对于被扶养人生活费，该项费用请求金额过高，其中姚玲与原告的关系无证明，且被扶养人许家伟、姚玲均有生活来源，不属于被扶养的对象。原告的女儿还有一个共同扶养人，原告仅承担一半的扶养费；对于残疾赔偿金，由于鉴定意见关于原告肾功能轻度下降造成八级残疾的鉴定认定是错误的，因此依据鉴定意见计算的残疾赔偿额也是错误的；对于精神损害抚慰金，如前所述，原告出现的病情恶化，完全是由于原告及其家属不配合被告进行符合诊疗规范的诊疗，延误及时治疗所造成的，被告不承担精神损害抚慰金。对于鉴定费及鉴定所产生的检查费、交通费、住宿费，被告在诊疗过程中不存在过错，不应承担赔偿责任。 结合各方当事人的举证和质证，本院认证如下：对双方无异议的证据，本院予以采信；对双方有异议的证据，因其与双方的诉辩事由具有一定的关联性，故本院亦作为定案的参考依据。 综合本案证据以及庭审笔录，本院确认如下法律事实：原告许平于2016年9月11日因“停经38+1周，下腹痛4小时”进入被告北海市人民医院产科住院。孕期顺利，在北海市人民医院建卡定期产检，行唐氏综合征筛查、、地中海贫血筛查血糖筛查等检查未见明显异常。入院查体，体温36.6℃，脉搏83次/分，呼吸20次/分，血压109/74mmHg。入院诊断：1.孕1产0孕38+1周先兆临产；2.胎儿宫内窘迫。入院后完善相关检查，监测胎心及产程，于9月11日15:50因“头盆不称”行剖宫产，术中见子宫增大如孕周，子宫下段已形成水肿、质脆，双附件未见明显异常。以LOP分娩机制顺利取出一成熟女婴（后取名为：陈某），外观无畸形，一评10分，胎盘胎膜娩出完整，因子宫下段水肿、质脆，子宫左侧切口向下延裂约5㎝，间断缝扎数针止血，按常规缝合子宫切口，留置腹腔引流管，手术经过顺利，术中出血600ml。术后患者反复高热，腹胀明显，予灌肠等对症治疗后腹胀无好转，查腹部平片：中上腹部肠管轻度充气扩张，肠管内多发气液平面、直径约2-4厘米。两隔下未见游离气体。查B超提示：腹腔可探及积液暗区，液暗区最大深度4.0㎝（肝肾间隙）。盆腔探及液暗区，前后径约1.4㎝。肠管扩张，双侧胸腔积液。左肾轻度积水，左肾集合系统光点群分离，液暗区前后径1.3㎝，左输尿管上段扩张，内径1.0㎝，内未见强光团未见结石光团。右肾回声未见异常等。2016年9月22日，泌尿外科会诊指出：患者左肾积水及输尿管扩张原因未明，建议患者行泌尿系MRI水成像检查，必要时输尿管逆行插管或输尿管镜探查。2016年9月23日12时30分，原告许平在北海市人民医院自动出院或转院告知书上签字表示其不同意做泌尿系MRI检查，理解风险，要求出院。原告住院12天，住院期间自2016年9月11日-2016年9月23日。出院诊断：1.孕1产1孕38+1周头盆不称剖宫产；2.肠梗阻；3.左肾积水。出院医嘱：产后42天到产科门诊复查，建议完善泌尿系MRI水成像检查等。2016年9月30日、2016年10月21日、2016年10月26日、2016年10月31日、2016年12月15日、2017年3月7日、2017年3月13日、2017年3月21日，原告多次到北海市人民医院门诊治疗，门诊医疗费为1263.56元（858.9元＋66.5元＋160.6元＋47.68元＋129.88元）。2016年9月11日，原告在北海市人民医院住院医疗费为7908.22元，2016年9月11日至2016年9月23日医疗费为17467.9元。北海市社会保险事业局出具《证明》，证实原告在该局已报销生育费4000元、医疗费24190.12元。住院期间，原告购买人血白蛋白3次合计支出3900元，收款单位开具收款收据确认。 2016年10月8日，原告到广西医科大学第一附属医院门诊治疗，现病史为剖宫产术后发现左肾积水。初步诊断：肾盂积水伴输尿管狭窄。原告庭审中述称，医科大泌尿科专家称原告尚在产褥期，恶露未尽，不能逆行插管检查，也不能二次手术，否则会有引发盆腔感染的可能，让原告恶露排完后再来就诊。2016年11月20日，原告到广西医科大学第一附属医院进行泌尿系ＣＴ平扫，诊断意见：1、左侧输尿管下段截断并左肾积水、左肾功能减退，炎××变下窄？2、右肾小囊肿。2016年12月1日，原告到广西医科大学第一附属医院入院治疗，住院期间自2016年12月1日-2016年12月12日，住院11天。入院诊断：1.左侧输尿管下段梗阻；2.剖宫产术后。诊治经过：患者入院后经完善相关检查，于2016年12月6日在手术室全麻下行经腹左侧输尿管、膀胱再植术，术程顺利，术后予抗炎、对症、支持等治疗。出院诊断：1.左侧输尿管下段梗阻；2.剖宫产术后。出院医嘱：1.全休壹月，注意休息，避免剧烈运动；2.术后十天返院拔除导尿管，并拆线。手术后3个月返院拔除左侧双“Ｊ”管，带药出院。3.如有不适请随时就诊等。原告在广西医科大学第一附属医院住院治疗医疗费为17764.36元。2017年2月17日，原告到广西医科大学第一附属医院进行静脉泌尿系造影，诊断意见：左侧泌尿系双Ｊ管留置，左肾不显影。原告在广西医科大学第一附属医院门诊医疗费为3189.65元（291.43元＋2437.67元＋460.55元），挂号费58.5元。因门诊和住院治疗，原告及其必要陪护的家属往返北海和南宁，产生滴滴打车费、火车费等。2017年5月9日，原告到广西壮族自治区人民医院做彩超检查，花费82.3元。 另查明，在原一审案件审理过程中，2017年7月3日，原告许平申请对“北海市人民医院在诊疗许平的过程中有无过错、过错程度以及过错与损害结果有无因果关系”及“对许平的损害结果是否构成伤残”进行司法鉴定。本院依法委托桂林市正华司法鉴定中心对上述申请进行鉴定。2017年11月25日，桂林市正华司法鉴定中心出具鉴定意见书【正华司鉴中心（2017）临鉴字第XXX号】，鉴定意见：（一）北海市人民医院在为许平的诊疗过程中存在手术操作失误的医疗过错行为。（二）北海市人民医院的医疗过错行为与许平左侧输尿管部分切除和左肾功能轻度障碍后果之间存在直接因果关系，考虑到患方在此后果中存在次要作用因素，因此，北海市人民医院过错参与度应为75%。2017年12月4日，桂林市正华司法鉴定中心出具鉴定意见书【正华司鉴中心（2017）临鉴字第XXX号】，鉴定意见：被鉴定人许平本次医源性损害致左侧输尿管部分切除属于九级伤残；左肾功能轻度下降属于八级伤残。在庭审中原被告双方均确认医疗机构做鉴定时，双方均在场，在听证时，鉴定机构要求对原告进行检查，被告亦是知情的。 2017年12月21日，被告北海市人民医院对正华司鉴中心［2017］临鉴字第XXX号鉴定意见书提出异议如下：1、认为该鉴定意见书程序违法，该鉴定意见书记载许平于2017年10月11日在桂林医学院附属医院进行了ＣＴＵ检查，但该两项检查结果未经过北海市人民医院的质证，该鉴定意见书因采纳未经质证的证据材料，故不应作为定案依据。2、该鉴定意见书的鉴定意见错误，比照《人体损伤致残程度分级》5.8.4第8项和附录Ｂ，检查肾功能伤残等级应检测总肾功能，该鉴定意见书只检测单肾功能并据此作出伤残等级错误。针对该异议，原一审致函桂林市正华司法鉴定中心，该鉴定中心于2018年3月13日复函本院。答复内容为：一、本中心认定许平左侧输尿管闭锁是剖宫产术中误扎造成的。其依据是:1.2016年9月11日许平在北海市人民医院入院检查（手术前）提示“肝肾功能、血源××原体基本正常”;北海市人民医院2016年9月11日剖宫产手术记录中记有“子宫左侧切口向下延裂约5ｃｍ,间断缝扎数针,查无渗血,并行左侧子宫动脉上行支结扎”;2.术后腹部ＣＴ检查发现左侧输尿管狭窄,上段扩张,随后左肾积水;3.术后北海市人民医院2016年9月12日8:48检查报告单显示:血肌酐测定88ｕｍｏｌ／Ｌ;2016年9月12日18:54检查报告单显示:95ｕｍｏ1／Ｌ;2016年9月14日4:20检查报告单显示:103ｕｍｏ1／Ｌ（血肌酐正常值:41-73ｕｍｏ1／Ｌ）。术后,血肌酐进行性升高,提示肾功能损害;4.广西医科大学第一附属医院2016年12月6日实施腹腔镜下左输尿管、膀胱再植术时,发现左输尿管下段与周围组织粘连明显,手术难以继续,因此决定改为开放手术。术中见:左输尿管下段膀胱顶水平处可见输尿管管腔闭锁,以上输尿管扩张明显。其闭锁部位与被告医院子宫左侧切口向下延裂约5ｃｍ,间断缝扎数针,并行左侧子宫动脉上行支结扎,其部位相吻合,因此考虑左输尿管被误扎。二、2016年9月12日剖宫产术,术后发现左侧输尿管狭窄,上段扩张,应当对其做膀胱镜下逆行插管检查,或左输尿管进行输尿管镜检查,尽快找出左肾积水原因,因剖宫产有左输尿管下段损伤的可能,从而导致左输尿管下段梗阻,可被告医院直至9月23日,11天,一直没有采取相应的具体措施,未能明确有否左输尿管下段梗阻及程度,一旦发现左输尿管下段损伤,通常修复手术应在48小时内进行，手术方式可行左输尿管插管术,输尿管结扎线松解术或输尿管吻合修复术。所以认为被告医院存在没有及时采取补救措施,延误了正确的治疗时间。至于多长时间算及时,按照一般医疗常识,在发现输尿管扩张,肾积水,应当越早采取措施越好,以避免对肾脏造成损害,最迟不能超过一周,而被告医院在11天内一直未予明确原因,也未采取措施解除肾积水和输尿管扩张。三、过错参与度75%,是依据司法鉴定科学院（前身:司法鉴定科学技术研究所）编辑出版的《法医临床司法鉴定实务》一书中第306页“外因直接导致”（参与度为100%）、“主要由外因导致”（参与度75%）、“外因与原有疾病共同导致”（50%）、“外因属于诱发因素”（25%）许平本次输尿管被误扎导致输尿管闭锁、肾功能轻度损害,属于医源性损害,剖宫产术前没有输尿管下段梗阻,没有左肾积水,术后出现左输尿管梗阻、左肾积水,完全是医疗过错行为直接造成的,医疗过错参与度本应该为100%,考虑到患者存在从医性差,才评定为过错参与度为75%。四、许平2017年10月13日所作的ＣＴＵ检查,是因为法院委托鉴定事项中,有许平因输尿管闭锁导致的伤残程度鉴定,那么就必须要了解其单侧肾功能状况,所以才进行必要的ＣＴＵ检查。此检查项目,不对其医疗过错鉴定有意义,只是伤残等级评定的必要的参考依据,所以不需要法院质证。五、肾功能下降,《人体损伤致残程度分级》标准中,没有规定是单侧肾功能和总体肾功能的区分。肾功能损害是指:（1）肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）≥3个月,可以有或无肾小球滤过率（ＧＦＲ）下降,临床上表现为病理学检查异常或者肾损伤（包括血、尿成分异常或影像学检查异常）;（2）肾小球滤过率（ＧＦＲ）3个月,属于肾功能轻度下降;ＧＦＲ30~59ｍＬ（ｍｉｎ.1.73ｍ2）属于肾功能中度下降。被鉴定人许平左肾ＧＦＲ:33.5ｍ1／ｍｉｎ（30-39岁正常ＧＦＲ参考值:47.0-65.6ｍｌ／ｍｉｎ）;右肾ＧＦＲ:47.0ｍｌ／ｍｉｎ。因此属于轻度肾功能下降。原告垫付了鉴定费6100元，鉴定检查费3381.15元、住宿费350元、交通费332元。 本案在审理过程中，2020年6月8日，原告申请对正华司鉴中心[2017]临鉴字第XXX号鉴定意见书项下的肾功能损伤鉴定事项退回桂林市正华司法鉴定中心进行补充鉴定。2020年6月12日，本院组织原被告双方对许平于2017年10月11日、13日在桂林医学院附属医院检查的报告单进行重新质证并将鉴定材料退回桂林市正华司法鉴定中心进行补充鉴定。2020年8月12日，桂林市正华司法鉴定中心出具《关于许平案件鉴定意见书的补充说明函》，主要载明：1、我中心认定许平2016年9月11日剖宫产术中左侧输尿管被误扎并左侧输尿管梗阻、左肾积水，2017年10月11日至本中心进行法医临床检验时已13个月，根据《适用指南》“对肾功能损伤后遗留功能障碍进行致残程度等级的鉴定，需待遗留终结后方可进行，一般应在损伤后6-8个月……”，认定检验时其伤情稳定，已达鉴定时机；2、2017年10月11日肾功能检验结果提示GRF（肾小球滤过率）为83.62ml/min/1.73㎡，该值为总肾GFR值，根据《人体损伤致残程度分级》附录B.28肾功能轻度下降的诊断标准GFR60-89ml/（min.1.73㎡）之规定，其GRF异常属于肾功能轻度下降；3、2017年10月13日桂林医学院附属医院SPECT/CT检查，左肾GFR33.5ml/min，右肾GFR47.0ml/min，总肾GFR值80.5ml/min，其左肾GFR值低于正常值，且总肾GFR值符合《人体损伤致残程度分级》附录B.28规定的肾功能轻度下降的诊断标准GFR60-89ml/（min.1.73㎡）。综上，根据委托方提供上述经过质证材料证实，被鉴定人许平左侧输尿管被误扎并左侧输尿管梗阻、左肾积水、经过治疗，13个月后两次肾功能检查总肾GFR值均提示肾功能轻度下降，依照《人体损伤致残程度分级》5.8.4.8之规定，属于八级伤残，与原鉴定意见一致。 还查明，许家伟是原告许平的爷爷，姚玲是原告许平的母亲。2017年12月25日，北海市社会保险事业局养老失业科开具基本养老金收入证明，载明：“许家伟（45050119570512061X）从2017年6月起在我局领取养老金，2017年12月基本养老金为3494.5元”；北海市社会保险事业局机关事业单位养老待遇科开具养老金收入证明，载明：“姚玲（450501195811100620）从2017年4月起在我局机保系统领取养老金，2017年12月基本养老金为2883.75元”。 再查明，2017年7月1日，北海市海城区XXX小学出具《证明》一份，载明：“兹证明在编在职教师许平，身份证：4505021985××××××××，于2015年2月到我校交流。每学期奖励性绩效工资为4200元。自2016年9月11日剖宫产引起的损伤输尿管，无法正常工作，截止到2017年7月1日累计请假59天（不含产假），扣奖励性绩效工资为1400元，扣绩效奖2个月约为2775元，合计4175元。” 2017年3月8日，原被告因涉案医患纠纷调解不成，以致涉诉。 本院认为，公民的生命健康权受到法律保护，侵害他人造成人身损害的，应当承担相应的赔偿责任。根据桂林市正华司法鉴定中心出具的［2017］临鉴字第XXXX号鉴定意见书，结论：被告在为许平的诊疗过程中存在手术操作失误的医疗过错行为，应承担相应的赔偿责任，参与度的比例为75%。被鉴定人许平本次医源性损害致左侧输尿管部分切除属于九级伤残；左肾功能轻度下降属于八级伤残。被告不认可该两份鉴定意见书，认为:1.鉴定结论认定被告在为原告的诊疗过程中存在手术操作失误的医疗过错行为，且该过错与原告左侧输尿管部分切除和左肾功能轻度障碍后果之间存在直接的因果关系缺乏事实及理论依据；2.根据《人体损伤致残程度分级》评定原告“肾功能轻度下降”为八级伤残，也属于鉴定结论明显依据不足，该鉴定意见书不应作为本案的定案依据。原告认可该两份鉴定意见书的真实性、合法性和关联性。本院认为，对人民法院委托鉴定机构作出的鉴定结论,当事人没有足以反驳的相反证据和理由的,可以认定其证明力。被告对［2017］临鉴字第XXX鉴定意见书认定其过错参与度为75%有异议，但是没有足以反驳的相反证据和理由，也没有提出补充鉴定，对被告的该项抗辩，本院不予采纳。对［2017］临鉴字第XXX号鉴定意见书能否作为本案的定案依据，本院认为，其一，根据《人体损伤致残程度分级》规定，鉴定时机指应在原发性损伤及其与之确有关联的并发症治疗终结或者临床治疗效果稳定后进行鉴定。本案中，根据原告许平提供的证据证实，其自事故发生至2017年5月9日，曾多次到北海市附属医院对左肾积水进行对症门诊和住院治疗，自始至终都在积极寻找病因、治疗方案和治愈效果，没有因其主观原因延误治疗、怠于治疗的情况。在与被告医患纠纷调解不成的情况下，原告于2017年7月通过诉讼主张权利，同时申请对“北海市人民医院在诊疗许平的过程中有无过错、过错程度以及过错与损害结果有无因果关系”和“对许平的损害结果是否构成伤残”进行司法鉴定。原一审针对上述鉴定的时间为2017年10月，当时原告许平因左肾积水治疗已终结，伤情稳定，已达鉴定时机，不存在被告所述的已错过最佳检查时机的问题；其二，根据《人体损伤致残程度分级》附录Ｂ，肾功能轻度下降的判断标准为ＧＦＲ60~89ｍＬ（ｍｉｎ.1.73㎡）大于等于3个月,有或无肾脏损伤证据。本案中，原告左侧输尿管部分切除是不争的事实，如前所述，该损伤与被告医疗过错行为之间的因果关系参与度达75%。结合2017年10月11日肾功能检验结果提示ＧＲＦ为83.62ｍｌ／ｍｉｎ.1.73㎡，2017年10月13日左肾ＧＦＲ33.5ｍｌ／ｍｉｎ，右肾ＧＦＲ47.0ｍｌ／ｍｉｎ，总肾ＧＦＲ80.5ｍｌ／ｍｉｎ，两次检查均指向肾功能损害，在本案对上述证据补充质证、补充鉴定的基础上，鉴定机构仍然坚持原鉴定意见；最后，原告作为一名普通的患者，本院不能苛责其对左肾损伤、鉴定时机、鉴定依据、鉴定结论具有医学上的判断和鉴别能力，本案在没有证据证实原告存在不当阻却、影响司法鉴定的情形下，司法鉴定经过补充质证、补充鉴定，符合法律规定，该鉴定意见书可以作为本案的定案依据。综上，本院认定被告对原告的合理损失承担75%的赔偿责任。 根据《中华人民共和国侵权责任法》的相关规定，参照《2020年广西壮族自治区道路交通事故人身损害赔偿项目计算标准》（以下简称“2020年标准”），本院对赔偿项目及金额认定如下：1．医疗费，根据原告提交的票据证实，医疗费为39826.27（1263.56元＋17467.9元＋17764.36元＋3189.65元＋58.5元＋82.3元），2016年9月11日生产当日费用为7908.22元，该费用为剖宫生产的支出，不属于被告诊疗过错行为所造成的合理损失，故本院不予支持。原告已取得医保报销24190.12元，因城镇居民医疗保险本就是具有公益性质，故对该部分，应予以扣除。综上，医疗费损失合计15636.15元；2.住院伙食补助费，原告住院合计23天，主张2300元（23天×100元/天），本院予以支持；3.护理费，原告主张按照“2019年标准”居民服务、修理和其他服务业58594元/年计算，护理期23天，主张3692元（58594元/年÷365天×23天）并无不当，本院予以支持；4.营养费，原告主张购买人血白蛋白支出3900元，但没有提供医嘱证实确虽补充营养，对该费用，本院不予支持。但考虑到原告的实际伤情及治疗的情况，本院酌情支持营养费690元（30元/天×23天）；5.交通费，根据本案原告及其必要的陪护人员因原告就医或转院治疗的实际情况，结合原告提交的交通费支出凭证，原告主张交通费1542.4元，本院予以支持；6.住宿费，原告虽没有提供充分的证据证实住宿费实际发生，但考虑到原告多次前往南宁诊治，原告及其必要的陪同人员确会产生住宿费的实际情况，原告主张3300元，本院酌情支持1800元；7.误工费，虽然原告在诊疗期间工资正常发放，但在法定产假之外，因剖宫产引起的左肾损伤治疗导致事假59天，直接影响其正常的奖励性绩效工资及绩效奖的发放，该两部分收入属于原告因本次事故造成的合理损失，原告主张误工费4175元，本院予以支持；8.残疾赔偿金，原告构成多等级伤残（一个八级一个九级），按照“2020年标准”城镇居民人均可支配收入34745元/年计算20年，赔偿系数32%，残疾赔偿金为222368（34745元/年×20年×32%）；9.被扶养人生活费，原告女儿陈某于2016年9月11日出生，需扶养18年，按照“2020年标准”城镇居民人均消费支出21591元/年计算，被扶养人生活费为62182.08元（21591元/年×18年×32%÷2）。许家伟、姚玲有基本养老金，具有生活来源，故原告主张许家伟、姚玲的被扶养人生活费，本院不予支持；10.精神损害抚慰金，原告主张精神损害赔偿20000元，本院按照《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿若干问题的解释》第十条之规定，酌情支持10000元；11．鉴定费6100元，有原告提交的票据予以证实，本院予以支持；12.鉴定产生的检查费3381.5元、住宿费350元、交通费332元，有原告提交的票据予以证实，本院予以支持。原告以上合理损失合计为334549.13元，由被告北海市人民医院按75%的比例承担赔偿责任即为250911.85元。超出上述请求的部分，本院不予支持。 依照《中华人民共和国民法总则》第三条、《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十八条和《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条之规定，判决如下： 一、被告北海市人民医院赔偿医疗费、住院伙食补助、护理费、营养费、交通费、住宿费、误工费、残疾赔偿金、被扶养人生活费、精神损害抚慰金、鉴定费、鉴定产生的检查费、住宿费、交通费共计250911.85元给原告许平； 二、驳回原告许平的其他诉讼请求。 案件受理费6409元，由原告许平负担1688元，由被告北海市人民医院负担4721元（该费用原告已向本院预交，由被告北海市人民医院在履行上述义务时一并返还给原告）。 上述债务，义务人应于本案判决生效之日起十日内履行完毕，如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。权利人可在本案生效判决规定的履行期限最后一日起二年内，向本院申请执行。 如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内，向本院或广西壮族自治区北海市中级人民法院递交上诉状，按对方当事人人数提交副本，上诉于广西壮族自治区北海市中级人民法院，并于递交上诉状之日起至上诉期限届满后7日内预交上诉案件受理费6409元（收款单位广西壮族自治区北海市中级人民法院，账号：45×××16，开户银行：交通银行北海分行北部湾东路支行）。逾期不交也不提出缓交、减交、免交案件受理费申请的，按自动撤回上诉处理。 审 判 长  吴伟燕 人民陪审员  莫 斌 人民陪审员  韦江明 二〇二〇年九月四日 书 记 员  黄琳琳