北京市西城区人民法院民 事 判 决 书(2020)京0102民初20738号原告：于淑芹，女，1938年1月7日出生，汉族，务农，住河北省廊坊市香河县。委托诉讼代理人：黄银华，天津益清律师事务所律师。被告：北京积水潭医院，住所地北京市西城区新街口东街**。法定代表人：田伟，院长。委托诉讼代理人：郭祁，男，北京积水潭医院医师。委托诉讼代理人：郑健，北京市华卫律师事务所律师。原告于淑芹与被告北京积水潭医院（以下简称积水潭医院）医疗损害责任纠纷一案，本院立案后，依法适用简易程序，通过网络平台进行了审理。于淑芹的委托诉讼代理人黄银华，积水潭医院的委托诉讼代理人郭祁、郑健参加了诉讼，本案现已审理终结。于淑芹向本院提出诉讼请求：请求判令被告赔偿医疗费60888.83元、护理费26052.65元、交通费4000元、住院伙食补助费1200元、精神损害抚慰金5000元。上述费用，我方要求被告按70%的责任比例赔偿。诉讼费由被告负担。事实和理由：2018年3月6日20时许，原告因右股骨粗隆下骨折入住被告医院急诊科，于3月9日由急诊科转入老年创伤骨科病区住院，3月12日应当安排手术，被无故取消，因此增加患者下肢静脉血栓形成的风险。3月14日，患者被安排再次手术时，已经形成下肢静脉血栓。此时，需要安装下腔静脉可回收滤器，方可进行手术。手术后第三天原告就办理血管外科入院手续，继续治疗下肢深静脉血栓，至2018年3月28日出院。根据医嘱，原告出院后继续口服治疗抗血栓药物，并定期复诊，至2018年8月复查化验指标基本正常后，未再复查。原告认为，被告违反医疗卫生管理法律、行政法规、诊疗规范，从原告入急诊至住院治疗的整个过程中，被告的诊疗行为存在多处明显过错。被告篡改病历，其多种错误致使原告的生命健康权、身体权及精神上受到了极大的伤害，造成巨大的财产损失及生存风险。被告应当承担相应赔偿责任。积水潭医院辩称：患者在我院老年科治疗期间，因为骨折后出现血栓问题，这是原告自身病情原因所致，与医方无关。原告所称延误救治不属实，病情都危重，未能安排原告手术。3月14日，发现原告合并血栓，马上进行了手术，因此不存在延误的情况。为避免手术中患者出血意外，术前应当停用肝素。我院诊疗符合常规，因此不同意原告诉讼请求。本院经审理查明事实如下：首先，本案要明确的争议焦点有两处：1、深静脉血栓的发生、发展，是属于患者自身骨折伤情无法避免的合并症，还是医方诊疗过程过错导致的医源性损伤。2、关于原告指出病历的问题是否应定义为篡改、变造的行为，是否足以影响对事实认定。对于双方无争议的病历内容，摘录如下：病案号：658880入出院时间：2018年3月9日至2018年3月16日住院7天病历记载：原告因摔倒致髋部疼痛、肿胀、活动受限约4天，于当地制动、拍片后来我院急诊（3月6日），诊断股骨粗隆间骨折（右），建议手术治疗。3月10日郭祁主治医师查房：今日郭祁主治医师查房，详细询问患者病情，对患者查体并阅片后同意目前诊断，继续完善术前检查后行进一步治疗。处理：1、抗凝，2、补液、3、告知患者家属围手术期急性心肌梗死及严重心律失常风险；告知家属围手术期急性缺血性及出血性脑血管病风险……；4、完善术前常规检查。医嘱单记载：3月9日下达长期医嘱：执行骨科常规护理，二级护理，低分子肝素钠注射液（停止时间：3月11日），临时医嘱：3月9日，3级备皮。3月9日，签署手术知情同意书。原告称积水潭医院拟安排于3月12日行手术治疗。积水潭医院称原告手术安排在3月12日，因当日手术量较多，导致原告的手术没有排上，但肝素未再使用，医方解释因改为3月14日手术，故术前一日行常规检查，为避免出血，需停用肝素。3月12日双下肢深静脉彩超检查所见：双侧股总静脉、股浅静脉、股深静脉、腘静脉、胫前静脉、胫后静脉管腔内径基本正常，管腔内未见异常回声。提示：双侧小腿肌间静脉血栓。3月12日会诊记录，拟今日行手术治疗，术前下肢深静脉彩超提示双小腿肌间静脉血栓。会诊意见：患者拟行下肢骨折手术，术前化验提示D-二聚体升高，彩超提示肌间静脉血栓。建议患者完善外周动静脉造影术检查，明确有无下肢深静脉血栓。如存在下肢静脉血栓行下肢静脉滤器植入术预防致死性肺栓塞。3月12日行外周动静脉造影术，手术经过……C臂透视下未见腘静脉、股静脉及髂静脉内造影剂充盈缺损，考虑未见双下肢深静脉血栓形成。被告当庭陈述，明确“12日做了B超就发现肌间静脉血栓，不需要放滤器”。3月14日，再次行外周动静脉造影，C臂透视下见腘静脉内造影剂充盈缺损，考虑形成下肢深静脉血栓。向家属交代病情后决定放置Cordis可回收滤器。滤器植入后，行闭合复位，股骨近段髓内针内固定术。3月16日办理出院，转血管外科。医嘱：全休一个月，康复训练，血管科就诊，抗凝治疗，复查。3月16日至3月28日，原告在血管外科住院，3月26日行下腔静脉造影+下腔静脉可回收滤器取出术。出院医嘱：全休两周、口服拜瑞妥、血管外科复查、穿弹力袜子治疗。原告出示廊坊城乡居民医疗费用结算单，记载原告支付医疗费金额共计111136.01元（第一次住院为84818.36元，第二次住院为26317.65元），经当地医保报销后，自付金额为78866.36元。原告出示后续门诊复查医疗费票据，金额为7171.18元。护理费部分，原告入住血管外科期间聘请护工，支付2340元，原告出院后，居家聘请护工护理，支付6000元。原告出示其女赵英的劳动合同、银行账户明细，证明原告住院期间以及后续复查期间，陪护的费用。交通费部分，原告出院后复查四次，主张往返的交通费4000元。但未提交相应证据。关于病历中记载内容与事实不符的部分，原告针对病历记载的内容提出质疑，被告答复如下（摘录部分有争议的内容）：问题1、被告积水潭医院于2018年3月9日通知患者及家属：3月12日为患者于淑芹行骨折手术治疗。患者家属于2018年3月9日签署《手术知情同意书》、《输血治疗知情同意书》等病历文书，《手术知情同意书》记录：拟行手术名称：骨折复位髓内针内固定术；拟行手术时间：2018年3月12日，被告也在3月9日做了术前小结、术前讨论。为什么2018年3月12日没有为患者进行手术治疗？答复：原拟2018-3-12手术，由于当日手术过多，故推迟到下一个手术日3-14进行。3-12当日该病房共完成手术8台，其中5人早于该患者进入内科留观等待手术，1人早于该患者1天进入老年创伤骨科病房进行围手术期控制，2人年龄大于该患者，且病情危重。问题2：根据被告提交的病历资料显示：患者第一次化验D-二聚体定量是在2018年3月13日06:28采样，09:47出具化验结果。在会诊意见出具之时（会诊日期及时间：2018-03-1217:37）并没有任何化验提示D-二聚体升高。为什么？答复：患者在急诊就诊时，以及住院后会多次进行下肢深静脉血栓的检查，包括D-二聚体，超声等。问题3：病程记录第三页“2018-03-1108:21:59杨明辉副主任医师查房记录：今日杨明辉副主任医师查房，详细询问患者病史，对患者查体并阅片后同意目前诊断，术前检查提示下肢静脉血栓，联系血管科予以造影下腔静脉滤器植入，待手术。”2018年3月11日，为周日，法定休息日，是病房开放日。患者家属自早8:00起，一直陪伴在患者身边，并未看到杨明辉主任查房、询问病史、对患者查体等。答复：临床医生由于临床工作繁忙，会造成病历的记录时间与实际发生时间不能精确符合。综上分析，本院对于病历中记载与事实不符的部分予以修正：1、杨明辉主任未于2018年3月11日查房，因此，病程记录中“详细询问患者病史，对患者查体并阅片后同意目前诊断，术前检查提示下肢静脉血栓，联系血管科予以造影下腔静脉滤器植入，待手术。”的事实不存在。3月12日，医方根据患者彩超检查结果，请血管外科会诊，并于当日行外周动静脉造影，造影见“考虑未见双下肢深静脉血栓形成”的诊断成立。“手术记录”属于客观病历，而“病程记录”属于主观病历，从证明力分析，可以确定患者在3月12日手术当日并无深静脉血栓形成的证据。本院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。原告不慎摔倒致粗隆间骨折，后前往被告医院就医，入住急诊科后，遵医嘱予卧床、制动，给予抗凝治疗，于3月9日转老年创伤骨科，经讨论应予手术治疗，告知手术方案及风险，患者及家属签字，医方该阶段诊疗符合常规。3月12日，为拟行手术日，术前一日停用低分子肝素钠，禁食水。肝素是临床应用广泛的药物，其用于干扰血凝过程，通过与抗凝血酶相互作用，抑制体内凝血因子。主要用于防止形成血栓和栓塞，治疗弥漫性血管内凝血等。其不良反应主要为出血。原告入院后给予抗凝治疗，在3月12日彩超检查时仍诊断双侧小腿肌间静脉血栓形成，说明原告的伤情、静卧、制动是血栓形成的主要原因。通过检索医学文献可以了解，下肢深静脉血栓中小腿肌间静脉的血栓发病率（诱因）最高，孤立性小腿肌间静脉血栓直接引起肺栓塞的比例可高达5%-30%，部分肌间静脉血栓进一步发展为主干静脉血栓，进而引起肺栓塞。因此，3月12日，血管外科行外周动静脉造影检查，明确是否存在深静脉血栓的情形，符合诊疗常规。如果患者在术前出现血压异常升高、出血或者其他不宜手术的情形，暂停手术合理，但无证据证明原告存在应当中止手术的突发病情。当日被告确有一台手术结束时间较晚（病案号：649683手术时间18:00-20：30），考虑医务人员再连续高强度工作，未必能保证手术质量，亦可能增加手术失误的风险，停止手术亦可理解。但导致手术无法进行的原因并非归咎于患者原因，仍属于医方排期所致。由于手术改期，患者在手术前一日、手术日当日以及另行手术前一日，连续3天未能使用肝素钠，因此在3月14日行造影时发现深静脉血栓形成，增加患者诊疗成本以及住院时间。对此，被告应当承担原告治疗深静脉血栓的合理费用。关于病历中病程记录与事实不符之处是否影响病历真实性，结论是肯定的。假设依照病程记录记载内容摘录诊疗流程，就会认定原告在首次手术日前一日就已经明确深静脉血栓的合并症，由于深静脉血栓是引发致死性肺栓塞的重要因素，故血管外科的滤器植入术就完全属于自身病情所致，与3月12日停止手术无关。故本院难以采信“并非篡改病历，属于病历书写中的瑕疵”的答辩意见。《医疗纠纷预防和处理条例》规定，医疗机构及其医务人员应当按照国务院卫生主管部门的规定，填写并妥善保管病历资料。因紧急抢救未能及时填写病历的，医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。任何单位和个人不得篡改、伪造、隐匿、毁灭或者抢夺病历资料。法律规定，医疗机构有伪造、篡改或者销毁病历资料，患者有损害，推定医疗机构有过错。本院考虑患者因高龄、骨折后静卧、制动时间较长、术前停肝素等因素是发生深静脉血栓的主要原因，被告中止手术后未及时采取针对性抗凝措施，对于血栓的形成存在促进作用，同时，考虑被告编造病历内容，可能影响对事实的判断，因此应加重被告责任，综上，被告应对于原告因治疗深静脉血栓所支出的合理成本承担同等责任。原告要求赔偿医疗费的诉讼请求，原告住院期间以及出院后遵医嘱复查的费用支出均与血管外科治疗有关，原告在当地的医保将两次住院费用一并报销，因此无法准确剥离出治疗深静脉血栓的费用，考虑进口医疗器械属于不予报销的范围以及部分自付的检查项目，酌定相关医疗费用为45000元。原告要求赔偿护理费的诉讼请求，原告第二次血管外科住院期间的护理费应予支持，出院后护理费均与原告骨折相关，本院不予支持。考虑原告实际支付的护理费以及复查伴诊实际情况，酌定与医方责任相关的护理费为3200元。原告要求赔偿交通费的诉讼请求，能够与就医时间相对应，本院予以支持。原告要求赔偿住院伙食补助费的诉讼请求，符合法律规定，本院予以支持。原告要求赔偿精神损害抚慰金的诉讼请求，考虑被告过错情况，酌定赔偿3000元。综上所述，依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十四条、第五十八条、第十六条、第二十二条并参照《医疗纠纷预防和处理条例》第十五条之规定，判决如下：一、本判决生效后十五日内，被告北京积水潭医院赔偿原告于淑芹医疗费22500元、住院伙食补助费600元、护理费1600元、交通费2000元、精神损害抚慰金3000元。二、驳回原告于淑芹其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费750元，由原告于淑芹负担422元（已交纳），由被告北京积水潭医院负担328元（本判决生效后七日内交纳）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件的受理费，上诉于北京市第二中级人民法院。上诉期届满七日内未交纳上诉案件受理费，按照撤回上诉处理。审 判 员 林涛二〇二〇年九月十日法官助理 卢震书 记 员 孙萍