通辽铁路运输法院民 事 判 决 书（2020）内7104民初342号原告：陈伟男，男，1995年9月29日出生，汉族，住内蒙古通辽市，公民身份号码×××。委托诉讼代理人：刁悦，内蒙古润贤律师事务所律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司通辽市分公司。负责人：卢风雨，总经理。委托诉讼代理人：江红权，该公司员工。原告陈伟男与被告中国人民财产保险股份有限公司通辽市分公司（以下简称人保财险通辽公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年8月5日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告陈伟男的委托诉讼代理人刁悦，被告人保财险通辽公司的委托诉讼代理人江红权到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告陈伟男向本院提出诉讼请求：1、判令被告立即给付原告保险理赔金8138.61元（医疗费7688.61元，住院津贴450元）；2、本案诉讼费由被告承担。事实与理由：陈连君与被告达成保险合同，在被告处为×××车辆投保了驾乘人员意外伤害保险，其中意外伤害医疗保险保险金额为每人10,000元，意外伤害住院津贴为每人保险金额9000元，每日津贴给付标准为50元，保险期间为2018年11月26日至2019年11月25日。2019年4月23日，8时50分，陈连君驾驶车牌号为×××的小型客车车内乘坐陈伟男、王艳，行驶至十大线辽中区养士堡镇养后加油站路口时，与韩广文驾驶的车牌号为×××的重型半挂牵引车牵引×××重型罐式半挂车发生碰撞，致使陈连君、陈伟男、王艳受伤。原告伤后花费医疗费用7688.61元，住院治疗9日，因原告乘坐的车辆在被告处投保了意外伤害险，事故发生在保险期内，保险公司应在保险限额内承担赔偿责任，现原告诉至贵院，望准予原告的诉讼请求。被告人保财险通辽公司辩称，×××车2018年11月26日0时起至2019年11月25日24时止向我公司投保了驾乘人员意外伤害保险，2019年4月23日8点50分陈连君驾驶该车与韩广文驾驶的×××号牵引黑MD8**号车发生事故，因黑MD8**号车已经赔付完毕，原告诉医疗费不能重复赔付。因为保险理赔是经济赔偿，医疗费用不能重复赔付，所以我公司只能赔付实际花费的差额那一部分。另外，意外医疗费用免赔额100元、给付比例80%、每日津贴给付标准50元（免赔日数三天），诉讼费不承担。原告为其主张向本院提交如下证据：1.意外伤害保险保险单一份，证明：原告乘坐的车辆在被告处投保的事实情况。2.道路交通事故认定书一份，证明：保险事故发生的事实及经过。3.医疗费收据九枚（沈阳市辽中区人民医院门诊三枚、住院一枚、中国医科大学附属第一医院门诊票据一枚、中国医科大学附属口腔医院门诊两枚、中国医科大学附属盛京医院门诊两枚）、费用明细四份、辽中区人民医院住院病历一份，证明：原告因事故受伤伤情及治疗经过、治疗费用。经质证，被告对证据1的真实性认可，但对于单位出具的证据应加盖公章；对证据2无异议；对证据3的九枚发票的客观、真实性无异议，但对关联性有异议该证据证明原告已在两家公司获得赔付，该组证据上有两家保险公司的盖章。本院认为，原告提交的证据来源合法、内容客观真实、与本案待证事实具有关联性，予以确认。被告为其主张向本院提交如下证据：1.中国人民财产保险股份有限公司附加意外伤害医疗保险（B款）条款、中国人民财产保险股份有限公司附加意外伤害住院津贴（B款）条款复印件各一份，证明：此业务是在网上销售，投保人通过网上的条款同意签字后才能生效。2.陈连君网上的签字证明，证明：此业务是在网上销售，投保人通过网上的条款同意签字后才能生效。3.沈阳人保财险赔付的计算书两张、中国平安财险机动车赔付款计算书一份，证明：已经赔付完毕，案子已结。经质证，原告对证据1的真实性无异议，但对证明问题有异议，该证据系被告提供的格式条款在陈连君投保时并未进行送达，也未提示说明，该条款不生效。对证据2真实性、合法性、关联性均有异议，陈连君系在被告销售点购买保险产品，并非网上购买，且被告出示的证据模糊不清无法辨认，与本案无关，字迹也不是陈连君书写。对证据3的真实性、合法性、关联性均有异议，该证据来源不明，没有出具单位盖章，且计算方法与保险合同均不一致，也不能证明原告已经全额获得了赔偿，与本案不具有关联性。本院认为，被告出示的证据1，均没有投保人签字确认，被告也未提供送达回执等证据予以佐证，不能证明被告已将保险条款向投保人进行送达，更无法证明被告已对保险条款中的免责条款对投保人尽到了提示及明确说明义务，故对该组证据的证明问题不予采信；对被告出示的证据2，该证据模糊不清无法辨认，无法证明与本案的关联性，故本院不予采信。对被告出示的证据3，该证据来源合法、内容客观真实，予以确认。经审理查明，2018年11月15日，陈连君在被告人保财险通辽公司处投保了一份团体驾乘人员意外伤害保险，被保险人信息为被保险人为车辆的驾驶人员及乘客、机动车号牌号码×××、核定载人数5人、被保险人数5人，保单号为PEAU201815230504Z03243，保障内容为意外医疗费用补偿，每人保险金额10,000元，总保险金额50,000元，每次事故免赔额100元，给付比例80%；意外住院津贴，每人保险金额9000元，总保险金额45,000元，每日津贴给付标准50元，每次免赔日数3天，每次最高给付津贴日数180日，总给付日数180日。保险期间自2018年11月26日零时起至2019年11月25日二十四时止。另查明，2019年4月23日8时50分，原告乘坐的车牌号为×××的小型客车，行驶至十大线辽中区养士堡镇养后加油站路口时，与韩广文驾驶车牌号为×××的重型半挂牵引车牵引×××重型罐式半挂车发生碰撞，致使陈连君、陈伟男、王艳受伤，两车损坏的交通事故，本起事故经辽中县公安局交通警察大队认定陈连君负本起事故的主要责任，韩广文负事故的次要责任。该事故发生在保险期间内。还查明，事故发生后，原告陈伟男在辽中区人民医院住院治疗，住院日期为2019年4月26日至2019年5月5日，住院9天，出院诊断为颚骨骨折、眼部挫伤。治疗期间共产生医疗费用7688.61元。此次交通事故，事故对方按责任比例给付交通事故赔偿款，住院津贴没有报销。本院认为，陈连君在被告处投保了团体驾乘人员意外伤害保险，双方形成了保险合同关系，该保险合同不违反法律、行政法规的禁止性规定，该合同有效，合同双方应根据合同约定享受合同权利并承担合同义务。原告作为本案事故车辆的乘客，在保险期间内因意外事件受伤，接受住院治疗，依据合同约定，有权要求被告给付意外伤害医疗保险金及意外伤害住院津贴。被告人保财险通辽公司主张根据保险条款约定，计算意外伤害医疗保险金时，应先行扣除原告已获得的赔偿，不能重复赔付。根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。”本案中，陈连君与被告签订的保险合同采用了被告提供的格式条款，但在被告交付给陈连君的保险单中仅载明了条款名称，但没有载明条款的具体内容，且被告也未提供证据证明其已向投保人提供了完整的保险条款。在投保人对保险条款内容缺乏基本了解的情况下，按照格式条款约定的内容计算保险金数额明显对原告不公，对被告人保财险通辽公司提出的上述辩解意见，本院不予采纳。对于被告提出应扣除意外伤害医疗保险金免赔额、免赔率及意外伤害住院津贴免赔天数的辩解意见，因上述内容属于免除保险人责任的条款，保险人应当在订立保险合同时就相应条款内容对投保人尽到提示及明确说明的义务，但现被告无法证明已将相应免责条款的概念、内容及法律后果以书面或者口头形式向投保人陈连君作出进行明确说明，该条款对原告不产生效力。对被告人保财险通辽公司提出的上述辩解意见，本院亦不予采纳。综上所述，原告在保险期间内发生交通事故意外受伤并住院治疗产生医疗费，符合保险合同约定的意外伤害医疗保险金及意外伤害住院津贴给付条件，被告人保财险通辽公司应在限额内承担保险责任。陈伟男主张被告给付意外医疗保险金7688.61元，该请求金额未超过实际支出金额，也未超过保险合同中意外医疗费用保险金额10,000元的限额，本院予以支持；对于意外伤害住院津贴部分，按照保险合同意外伤害住院津贴为每人保险金额9000元，每日津贴给付标准为50元，原告实际住院9天，故对原告主张被告给付意外伤害住院津贴450元的诉讼请求本院予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条、第十三条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下：被告中国人民财产保险股份有限公司通辽市分公司给付原告陈伟男保险金8138.61元，此款于本判决生效后立即履行。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费25元，由中国人民财产保险股份有限公司通辽市分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于通辽市中级人民法院。审判员  胡东福二〇二〇年九月十六日书记员  王安琪附本判决所依据的法律：《中华人民共和国合同法》第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，已足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。第十三条保险人对其履行了明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利的后果。