文书内容广东省深圳市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）粤03民终28129号上诉人（原审原告）：广州双马物流有限公司，住所地：广东省广州市白云区石门街鸦岗大道牛轭墩自编**弘胜物流园内**13、15档（仅作办公用途），统一社会信用代码：91440101347473835E。法定代表人：马桂云，总经理。委托诉讼代理人：朱尔特，广东牧之律师事务所律师。上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司深圳市分公司，，住所地：广东省深圳市罗湖区罗芳路**南方大厦********统一社会信用代码：91440300892305861T。负责人：李振平，总经理。委托诉讼代理人：方谨，广东深天成律师事务所律师。委托诉讼代理人：廖圣俊，广东深天成律师事务所律师。上诉人广州双马物流有限公司（以下简称双马公司）因与上诉人中国人民财产保险股份有限公司深圳市分公司（以下简称人保深圳分公司）保险合同纠纷一案，均不服广东省深圳市罗湖区人民法院（2019）粤0303民初24383号民事判决，向本院提出上诉。本院立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。上诉人双马公司上诉请求：一、撤销深圳市罗湖区人民法院作出的（2019)粤0303民初24383号民事判决；二、判令人保深圳分公司向双马公司赔偿保险金466766.14元。三、本案一审、二审诉讼费用，由双马公司和人保深圳分公司根据二审判决结果分担。事实和理由：双马公司对一审判决认定的事实没有异议。根据一审查明的事实，就夏天猝死一案，双马公司与夏昌斌（系死者夏天的父亲）于2019年07月03日在佛山市南海区狮山镇兴贤社区人民调解委员会的主持下签署的《人民调解协议书》第一条明确规定，双马公司支付的工伤赔偿款总金额为465000元（不含双马公司支付的门诊费用、家属处理丧葬事故支付的差旅费和住宿费）。由于一审判决下达之前，双马公司实际向夏昌斌支付的赔偿款为185000元，尚欠280000元。一审法院据此判令人保深圳分公司向双马公司赔偿186766.14元，其中包括工伤赔款185000元、门诊医疗费用1766.14元。现双马公司己经于2019年08月26日向夏昌斌付清余款280000元。根据以上新的事实，双马公司现提起上诉，请求贵院判令人保深圳分公司向双马公司赔偿保险金共计466766.14元，其中包括工伤赔偿款465000元、门诊医疗费用1766.14元。人保深圳分公司辩称，双马公司所述的事实及证据不属于法律规定的新证据，其在一审诉请当中包含该金额，但是未提供相关证据证明，该支付行为是可控的，双马公司应该自行承担举证不利的后果。上诉人人保深圳分公司上诉请求：一、撤销深圳市罗湖区人民法院（2019)粤0303民初24383号民事判决第一项，改判驳回双马公司诉讼请求。二、依法判令双马公司承担本案一、二审诉讼费。事实与理由：一、一审法院认定涉案员工夏天的死亡属于保险赔偿责任没有合同和法律依据；人保深圳分公司已尽到告知提示义务，双马公司未对其员工夏天的死亡原因做鉴定，应自行承担不利后果。1.雇主责任险保险条款第五条“保险人对下列各项不负赔偿责任，第二款被保险人所聘用员工由于职业性疾病以外的疾病、××、分娩所致的伤残或死亡”。所谓的职业性疾病，根据《职业病分类和目录》规定有达100多种，从种类来看,涉案员工夏天从事的工种患职业病的可能性极微,且工作时间仅为4个月，况且双马公司也未提供证据证明涉案员工夏天死亡原因为职业性疾病。双马公司向法庭提交的《居民死亡医学证明书》死亡原因记录：“猝死”(心源性猝死）”。心源性猝死一般指心脏性猝死，根据国家卫健委权威医学科普项目传播网络平台等解释主要为心脏方面疾病，通常病因为：冠心病，肥厚型和扩张型心肌病，心脏瓣膜病，心肌炎，非粥样硬化性冠状动脉异常，浸润××变，传导异常（QT间期延长综合征、心脏阻滞），严重室性心律失常，药物中毒，心电不稳定，血小板聚集，冠状动脉痉挛，自主神经系统不稳定，电解质失调，过度劳累，情绪压抑，用致室性心律失常的药物等。从上述可见，涉案员工夏天死亡原因非因职业性疾病。2.人保深圳分公司已尽提示告知义务。人保深圳分公司在2019年6月25日的《理赔意见函》中明确建议双马公司做死亡原因鉴定以便进一步审核保险责任，但双马公司并未在夏天火化前对其死亡原因进行鉴定。其次，涉案员工夏天死亡后的身体权管理/控制权不在人保深圳分公司，人保深圳分公司无法也不能对其做死亡原因鉴定，人保深圳分公司只能尽提示告知义务。因此，一审法院对于人保深圳分公司未举证证明涉案员工夏天因《雇主责任险保险条款》第五条第二款所述的病症导致死亡，应承担相应的举证责任的事实认定错误。二、即使不存在责任免除情形，人保深圳分公司仅对死亡赔偿金一项承担赔偿责任，一审法院判决人保深圳分公司按《人民调解协议书》金额承担责任是没有法律和合同依据。按《雇主责任险保险》约定，具体赔偿限额为：“死亡、伤残、临时伤残每人60万元；……”，也就是说人保深圳分公司仅对双马公司与涉案员工夏天家属签订的《人民调解协议书》中关于死亡赔偿金一项承担赔偿责任。双马公司提供的《人民调解协议书》记载赔偿项目包含工资、丧葬费、一次性工亡补助金、一次性抚恤金、家属车费、食宿费、误工费七种，但对每项目赔偿的具体金额未分项列明。一审法院在未查明46.5万元金额构成的情况下要求人保深圳分公司全数赔付，明显不当。三、一审法院对双马公司可在实际支付死亡赔偿金后另行主张保险理赔的认定明显不当，双马公司应当为其在一审诉讼中未履行举证义务承担不利后果，一审法院的判决明显违反一事不再理原则。双马公司辩称，一审判决认定的本案属于保险责任范围正确。根据一审判决下达后新的事实，人保深圳分公司应当向双马公司赔偿保险金466766.14元（其中包括工亡赔偿465000元，医疗费用1766.14元）。一、双马公司当庭补充提供2019年08月28日的《银行转账凭证》《收据及赔偿责任终止确认书》各一份作为新证据用以证明双马公司已经严格按照《人民调解协议书》的规定，向夏天父亲夏昌斌支付全部赔偿款共计465000元。二、一审判决认定本案属于保险责任范围正确，请二审法院维持。1.根据公安部《猝死尸体检验》【GA/T170-1997】第4.1条，猝死只是一种死亡的表现形式，并非死亡原因。导致猝死的原因存在多种，包括潜在的疾病或机能障碍，而引发机能障碍的原因也存在多种，疾病并非导致猝死的唯一原因。人保深圳分公司以夏天猝死为由，逆向推定夏天系因疾病死亡，没有任何依据。2.人保深圳分公司在没有任何证据能够证明夏天的死亡是因疾病导致的情况下，既未对案件采取任何措施，也没有指导双马公司进行处理，而是放任家属对夏天的尸体进行火化，丧失了对夏天尸体进行检验的机会，人保深圳分公司应当承担举证不能的不利后果。三、根据人保深圳分公司雇主责任保险条款第四条，本案显然属于保险范围，且双马公司向夏天家属的实际赔偿金额，远低于法定赔偿金额，双马公司赔偿责任完全符合法律规定，人保深圳分公司应当向双马公司赔偿保险金。1.根据人保深圳分公司的雇主责任保险条款第四条，本案应属保险责任范围。根据双马公司提供的人保深圳分公司《雇主责任保险条款》显示：（1）夏天生前系双马公司聘用的员工，且属于保单记载的承保员工范围；（2）本案事故发生在保险期限内；（3）夏天死亡时在受雇过程中；（4）夏天死亡时正在从事本职的搬运工作；（5）夏天的死亡无法预料，属于意外死亡；（6）夏天的死亡已经被认定为工伤，根据国务院《工伤保险条例》，双马公司应当承担工伤赔偿责任。所以，本案夏天意外死亡事故属于保险条款第四条规定的保险责任范围，人保深圳分公司应当向双马公司赔偿保险金。2.双马公司实际向夏天家属支付的赔偿款，远低于法定应当赔偿标准，双马公司赔偿责任完全符合法律规定，人保深圳分公司应当向双马公司赔偿保险金466766.14元。根据国务院《工伤保险条例》第三十九条的规定，职工因工死亡的，应当赔偿的项目及金额如下：            序号              项目              法定标准              金额              计算依据                  1              丧葬补助金              6个月统筹地区上年度职工月平均工资              28648.5              佛山市上一年度职工月平均工资为人民币4774.75元。      （数据来源：佛山市统计局）                  2              供养亲属抚恤金              按照职工本人工资的一定比例计算              /              夏天母亲已经去世，其父亲夏昌斌为1970年5月出生，尚未达到退休年龄，故无抚恤金。                  3              一次性工亡补助金              上一年度全国城镇居民人均可支配收入的20倍              785020              上一年度全国城镇居民人均可以支配收入为人民币39251 元。（数据来源：国家统计局）                  合计              人民币813668.5元      而本案中，双马公司因夏天死亡实际支付的赔偿项目及金额如下：            序号              项目              金额/元              说明              双马公司证据                  1              医疗费              1766.14              《工伤保险条例》第三十二条第二款              证据6医疗费收据及刷卡单                  2              住宿费              2054              《工伤保险条例》第三十九条第一款第（一）项              家属处理丧葬事宜支出的费用，属于赔偿范围。双马公司实际支付金额人民币4974元，远低于法定标准人民币28648.5元。                  3              交通费              2920                  4              工亡赔偿              465000              《工伤保险条例》第三十九条第一款第（三）项              双马公司赔偿金额人民币465000元，远低于法定标准的一次性工亡补助金人民币785020元。                  合计              471740.14元                    根据人保深圳分公司签发的《雇主责任保险（1999版）保险单》第1页“保障内容”的规定，每人人身伤亡责任限额为60万元，每人医药费用责任限额为10万元。双马公司提供的证据材料显示：（1）双马公司因夏天死亡支付医疗费用1766.14元；（2）双马公司因夏天死亡支付工亡赔偿款465000元。双马公司现认可一审法院处理结果，同意由保险公司赔偿医疗费和工亡赔偿，该两项金额合计为466766.14元。况且，人保深圳分公司上诉称其仅赔偿死亡赔偿金一项，而根据国务院《工伤保险条例》，夏天工亡的一次性工亡补助金法定标准为785020元，而双马公司的实际赔偿总额仅为465000元，远低于法定赔偿标准。双马公司向一审法院起诉请求：1.判令人保深圳分公司向双马公司赔偿保险金471740.14元及利息，其中利息按照中国人民银行同期贷款利率，自立案之日起计算至人保深圳分公司实际赔付之日止。2.本案诉讼费用由人保深圳分公司负担。一审法院经审理查明：一、2019年4月23日，双马公司在人保深圳分公司处投保雇主责任保险。人保深圳分公司向双马公司出具《雇主责任保险（1999版）保险单》，保单号PZFG201944030000000702。该保险单载明：被保险人为双马公司，保障内容为每人人身伤亡责任限额600000元，每人医药费用责任限额100000元；保险责任期限自2019年4月24日零时起至2020年4月23日二十四时止；备注记名投保，人员清单中序号4为夏天，工种为搬运工。同日，双马公司向人保深圳分公司支付保费2750元。《中国人民财产保险有限公司雇主责任保险条款（1999版)》载明：二、保险责任，第四条，凡被保险人所聘用的员工于本保险有效期内，在受雇过程中（包括上下班途中），从事与本保险单所载明的被保险人的业务工作而遭受意外或患与业务有关的国家规定的职业性疾病，所致伤、残或死亡，对被保险人根据劳动合同和中华人民共和国法律、法规，须承担的医疗费及经济赔偿责任，保险人依据本保险单的规定，在约定的赔偿限额内予以赔付。三、责任免除，第五条第二项，被保险人所聘用员工由于职业性疾病以外的疾病、××、分娩、流产以及因此而施行内外科治疗手术所致的伤残或死亡。二、2019年6月21日，双马公司员工夏天在单位内的仓库为货车装卸货物突然躺卧在地上，不省人事，后经送南海经济开发区人民医院（中心院）抢救，2019年6月22日01时10分抢救无效死亡。南海经济开发区人民医院（中心院）门诊病历载明，患者夏天突发抽搐、呼之不应后猝死，死因考虑室颤等恶性心律失常所致。西医诊断为猝死（心源性可能性大)。2019年6月22日，南海经济开发区人民医院出具《居民死亡医学证明（推断）书》，载明死者夏天的死亡原因为猝死（心源性猝死？）。三、2019年6月25日，人保深圳分公司向双马公司出具《理赔意见函》，该意见函载明：经审核双马公司提供的资料，员工夏天的死亡原因为心源性猝死。根据中国人民财产保险股份有限公司雇主责任保险条款（1999版）除外责任第五条（二）被保险人所聘用员工由于职业病以外的疾病、××、分娩、流产以及因此而施行内外科治疗手术所致的伤残或死亡，本案不属于保险责任。若双马公司对此意见有异议，建议双马公司进行死因鉴定。四、2019年7月3日，在佛山市南海区狮山镇兴贤社区人民调解委员会主持下，双马公司与死者夏天的父亲夏昌斌达成【2019】南狮兴贤民调字第28号《人民调解协议书》。该协议书载明：夏昌斌同意放弃自己的部分权利，了解及清楚国家有关法律法规规定后，同意双马公司支付465000元，作为夏天死亡工伤赔偿的最终解决方案。各方当事人确认该赔偿款包括夏天生前工资、丧葬补助费、一次性工亡补助金、一次性抚恤金标准、家属来回车费、食宿费、误工费及一切应补偿的费用在内。关于上述赔偿款465000元，双马公司陈述该款项计算明细无法提供，但其中涉及的生前工资实际是不包含的，因为夏天的工资是按月支付的。五、双马公司分别于2019年7月1日、2019年7月4日、2019年8月2日向夏昌斌名下账号转账支付款项2000元、103000元(3000元+100000元）、80000元。六、2019年7月4日，夏昌斌向双马公司出具《收据》，载明：收到双马公司发放的夏天死亡第一笔补偿款合计105000元。（此款包括夏天生前工资、丧葬补助费、一次性工亡补助金、一次性抚恤金标准、家属来回车费、食宿费、误工费及一切应补偿的费用在内），余款360000元，由双马公司从2019年8月20日开始，每月20日向夏昌斌转账支付80000元，连续支付4个月，2019年12月20日前支付40000元完毕。2019年8月2日，夏昌斌向双马公司出具《收据》，确认收到双马公司的第2笔补偿款80000元，余款280000元，由双马公司从2019年9月20日开始，每月20日向夏昌斌转账支付80000元，连续支付4个月，2019年12月20日前支付40000元完毕。七、2019年8月2日，佛山市南海区人力资源和社会保障局出具《认定工伤决定书》，认定夏天受到的事故伤害(或患职业病），符合《广东省工伤保险条例》第十条第一款的规定，属于工伤认定范围，予以认定（或视同）为工伤。八、双马公司提供医疗费收据、住宿费发票、机票行程单及发票，主张为死者夏天支付医疗费用1766.14元，为死者家属支付住宿费2054元、差旅费2920元。一审法院认为，本案为财产保险合同纠纷。根据人保深圳分公司出具的保单号PZFG201944030000000702《雇主责任保险(1999版)保险单》及双马公司缴纳保费的凭证，双马公司与人保深圳分公司成立保险合同法律关系。双马公司员工夏天属于涉案雇主责任保险的投保员工范围，其死亡时间系保险责任期限内。案件的争议焦点为：一、双马公司员工夏天的死亡事故是否属于涉案雇主责任保险的保险责任范围；二、若该死亡事故属于保险责任范围，保险赔偿金如何确定。关于焦点一，人保深圳分公司抗辩称双马公司员工的死亡原因为心源性猝死,是突发性疾病死亡，属于保险合同约定的责任免除范畴。一审法院认为，猝死系对意外死亡状况的描述，死者夏天的抢救病历中并未有因疾病死亡的诊断结论，因此不能推断出夏天的死亡系因疾病导致。人保深圳分公司责任免除条款中第五条第二项约定被保险人所聘用员工由于职业性疾病以外的疾病、××、分娩、流产以及因此而施行内外科治疗手术所致的伤残或死亡。人保深圳分公司主张死者夏天系因该条款中的疾病导致死亡，应当承担相应的举证责任。人保深圳分公司未能提交证据证明其主张，故一审法院对其抗辩理由不予采信。双马公司员工夏天属于涉案雇主责任保险的投保员工范围，其在工作过程中突然死亡，且死亡时间系保险责任期限内。故，一审法院认定夏天的死亡事故属于涉案雇主责任保险的保险责任范围。关于焦点二，双马公司主张的赔偿金包括两个部分，其一是涉案调解协议中约定的465000元;其二是双马公司为夏天支付的医疗费用1766.14元，为夏天家属支付的住宿费2054元、差旅费2920元。一审法院认为，涉案调解协议书中约定的赔偿金465000元，包括夏天生前工资、丧葬补助费、一次性工亡补助金、一次性抚恤金标准、家属来回车费、食宿费、误工费及一切应补偿的费用。双马公司确认夏天的工资系按月支付，赔偿金中实际并未包含工资款项。又根据所包含的其余赔偿项目，赔偿金数额并未超过合理金额，一审法院对该赔偿金数额予以确认。但协议签订后双马公司仅向夏天父亲支付款项185000元，故双马公司有权要求人保深圳分公司向其支付保险金185000元。关于双马公司主张的医疗费、住宿费、差旅费，因医疗费有保险合同约定且已实际产生，故一审法院予以支持。而住宿费、差旅费因涉案调解协议中的赔偿金已经包含了该部分费用，双马公司的主张没有依据，一审法院不予支持。因此，双马公司可获保险赔付的经济损失为186766.14元(185000元+1766.14元）。关于未实际支付的协议赔偿金，双马公司可在实际支付后另行向人保深圳分公司主张。综上，双马公司有权要求人保深圳分公司赔偿本案事故造成的经济损失186766.14元及从立案之日起按中国人民银行同期贷款利率计算的利息。依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条之规定，判决：一、人保深圳分公司应于判决生效之日起十日内向双马公司支付保险金186766.14元及利息(利息以186766.14元为基数,按照中国人民银行同期贷款利率的标准，从2019年7月16日起计算至款项付清之日）。二、驳回双马公司的其他诉讼请求。如果当事人未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4188元，由双马公司负担2530元，由人保深圳分公司承担1658元。本院对一审法院查明事实予以认可。本院二审期间，双马公司提交证据如下：1.网上银行电子回单一份，拟证明双马公司法定代表人马桂云在2019年8月28日向死者夏天的父亲夏昌斌支付剩余赔款28万元。2.收据及赔偿终止确认书一份，拟证明夏昌斌确认收到全部赔款共465000元，双马公司已履行完毕《人民调解协议书》约定的全部赔款义务，赔偿业已责任终结。人保深圳分公司对证据1、证据2的真实性、合法性、关联性不予认可，认为其不属于新证据。本院经审理查明，双马公司一审程序终结前向死者家属实际支付赔偿金及医疗费186766.14元，一审结束后赔付了剩余部分，并提交网上银行电子回单一份、收据及赔偿终止确认书一份予以证明。上述证据与一审阶段提交的支付证明系对被保险人已依法依约承担雇主责任的共同证明，其证明对象同为双马公司向死者家属支付的赔偿，但两者并不构成重复的内容，本院对上述证据的真实性、合法性、关联性予以认可。本院认为，本案为保险合同纠纷，双方当事人对保险关系的效力、保险合同的内容并无争议，本案二审的争议焦点为：一、涉案事故是否属于保险范围；二、人保深圳分公司应承担的理赔金额应如何确定。关于涉案事故是否属于保险范围的问题。人保深圳分公司依据《雇主责任保险条款（1999版）》第五条第二款主张其对职业病以外的所有事故原因免责。本院认为，双马公司已向人保深圳分公司投保，出现保险事故应首先审查是否属于保险责任范围。双方签订的《雇主责任保险条款（1999版）》第四条约定保险范围包括“因业务工作而遭受意外或患与业务有关的国家规定的职业病，所致伤、残或死亡”。本案中，夏天死亡时正在从事本职的搬运工作，其死亡无法预料，属于意外死亡，且夏天的死亡已经被认定为工伤，应属于《雇主责任保险条款（1999版）》第四条约定保险范围包括“因业务工作而遭受意外”的情形。《雇主责任保险条款（1999版）》第四条约定保险范围不仅限于职业病，故人保深圳分公司认为夏天死亡原因不属于职业性疾病而其可免责的主张，依据不足，本院不予支持。因此，涉案事故属于人保深圳分公司雇主责任险保险范围。关于理赔金额的确认问题。双马公司主张的赔偿金包括两个部分，其一是《人民调解协议书》中约定的赔偿金465000元;其二是双马公司为死者支付的医疗费用1766.14元，为死者家属支付的住宿费2054元、差旅费2920元，共计471740.14元。人保深圳分公司依据《雇主责任险保险单》对赔偿限额的约定“死亡、伤残、临时伤残：每人60万元”，主张仅对双马公司与涉案员工夏天家属签订的《人民调解协议书》中关于死亡赔偿金一项承担赔偿责任。本院认为，该约定仅仅是对保险事故事由和对应理赔金额最高数额的约定，并未明确系对理赔项目、理赔范围的限制。再结合《雇主责任保险条款（1999版）》的相关规定，保险人与被保险人并未约定仅就死亡赔偿金进行理赔。因此，人保深圳分公司该项主张依据不足，本院不予支持。《人民调解协议书》确定的465000元包括了“夏天生前工资、丧葬补助费、一次性工亡补助金、一次性抚恤金标准、家属来回车费、食宿费、误工费及一切应补偿的费用”，故一审法院对于另外为死者家属支付的住宿费2054元、差旅费2920元认定为重复主张，并无不当，双马公司当庭亦表示认可一审法院确认的数额，本院予以维持。一审阶段双马公司仅支付部分赔偿金，一审法院仅支持该部分理赔额并无不当。现双马公司已足额支付赔偿金，基于此新的事实，本院对理赔数额予以调整，即人保深圳分公司应向双马公司理赔的金额为466766.14元（465000元+1766.14元）。综上所述，双马公司的上诉请求成立，本院予以支持；人保深圳分公司的上诉请求没有事实和法律依据，本院不予支持。二审基于新的事实改判，不属一审判决错误。依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：一、撤销广东省深圳市罗湖区人民法院（2019）粤0303民初24383号民事判决第二项；二、变更广东省深圳市罗湖区人民法院（2019）粤0303民初24383号民事判决第一项为：中国人民财产保险股份有限公司深圳市分公司应于本判决生效之日起十日内向广州双马物流有限公司支付保险金466766.14元及利息(2019年7月16日至2019年8月19日期间利息，以186766.14元为基数，按中国人民银行同期活期贷款利率计息；2019年8月20日起至2019年8月26日期间利息，以186766.14元为基数，按全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率计息；2019年8月27日起至款项付清之日期间利息，以466766.14元为基数，按全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率计息)；三、驳回中国人民财产保险股份有限公司深圳市分公司的上诉请求。如果当事人未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案一审案件受理费为4188元（广州双马物流有限公司已预交），二审案件受理费16677元（广州双马物流有限公司已预交其中8301元，中国人民财产保险股份有限公司深圳市分公司已预交其中8376元），共计20865元，由广州双马物流有限公司负担220元，由中国人民财产保险股份有限公司深圳市分公司负担20645元。广州双马物流有限公司多预交的部分12269元，由中国人民财产保险股份有限公司深圳市分公司迳付广州双马物流有限公司。本判决为终审判决。审判长 王    畅审判员 范  志  勇审判员 李  卫  峰二〇二〇年九月二十一日书记员 方浩填（兼）