河南省方城县人民法院民 事 判 决 书（2020）豫1322民初4271号原告：刘国胜，男，1969年12月23日生，汉族，住方城县。委托诉讼代理人：程果，河南衡祥律师事务所律师。被告：泰康人寿保险有限责任公司河南分公司。统一社会信用代码：91410000727015959H。负责人：田灿斌，任总经理。地址：郑州市未来大道69号未来大厦。委托诉讼代理人：李铁良，河南书选律师事务所律师。原告刘国胜诉被告泰康人寿保险有限责任公司河南分公司（以下简称泰康人寿河南公司）为人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告刘国胜的委托诉讼代理人程果，被告泰康人寿河南公司的委托诉讼代理人李铁良均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告刘国胜诉称：2017年12月31日，原告家属赵奇作为投保人为原告在被告保险公司投保《泰康健康尊享C款医疗保险》，保险单号为60672733，合同生效日期为2018年1月1日。交费方式为每年，到期自动续保。保障计划为：年度结付限额（××医疗保险金）100万元等。原告现已交费至2020年1月1日，保险期间为：2020年1月1日至2020年12月31日。2020年4月7日，原告无明显诱因突发头疼，经住院诊断为：自发性蛛网膜下腔出血，颅内动脉瘤破裂，右侧大脑中动脉侧裂段动脉瘤等。随后行“开颅颅内动脉瘤开颅血肿清除＋动脉瘤夹闭术＋去骨瓣减压术＋腰大池引流术”。××“颅脑手术”的理赔条件。原告为治疗花费大量医疗费，经新农合报销后还剩余47956.22元，应当属于保险理赔范围。但经申请理赔后，被告保险公司以投保时未如实告知为由拒赔。现为维护原告合法权益，特向法院提起诉讼。请求人民法院依法判令：1、被告向原告支付保险金47956.22元；2、诉讼费等相关费用由被告承担。原告刘国胜为支持其诉讼请求、事实及理由的成立，向法庭提交如下证据材料：1、保险合同；2、保险扣费清单；3、南阳市中心医院病历、住院发票、费用清单；4、方城县中医院、方城县人民医院住院病历、住院发票、费用清单。被告泰康人寿河南公司辩称：原告在2014年8月13日向被告投保了泰康全能保障计划，××保险，保障金额为10万，2018年1月1日再次向被告投保，泰康尊享C款医疗保险，2020年7月19日被告向原告理赔了××保险金10万，案涉保险即健康尊享C款医疗保险，保险合同第230条明确约定保险期间为一年，在一年到期后被告有权进行重新核保，2019年1月4日原告因为××在方城县中医院治疗，出院后未及时报案，2020年7月份申请理赔时方向被告告知，被告重新对案涉的保险合同进行了核保，根据原告的情况，被告决定不予承保，案涉保险合同的有效期间截止到2019年12月31日，现原告所诉的医疗费用发生在2020年度，本次事故不再续保期间，被告不承担保险责任，请求驳回原告诉讼请求。被告泰康人寿河南公司为支持其抗辩理由的成立，向法庭提交以下证据材料：第一组1、个人寿险投保单；2、投保单；3、理赔决定通知书。第二组1、理赔申请书；2、方城县中医院住院病历；3、泰康健康尊享C款医疗保险条款；4、保险合同送达确认书。第三组1、参考判例。经审理查明：投保人赵奇在被告处购买了全能保保障计划保险，双方于2017年12月31日签订了保险单号为60672733的《泰康健康险尊享C款医疗保险合同》。合同约定，投保人赵奇、被保险人为刘国胜，生效日期为2018年1月1日，年度给付限额（××医疗保险金）为1000000元；（非因××医疗保险）50000元。保险期间自2018年1月1日至2018年12月31日；交费日期为每年1月1日；保险费1405元；自动续保；保险期间届满，新续保合同的保险期间为新的保险期间，有效期为1年。每次续保均依此类推；续保：如投保人选择自动申请续保，每一保险期间届满前，若未收到停止继续投保的书面申请，经审核同意并按续保时对应的费率收取保险费后本合同将延续有限，前两次续保均按前述规则类推。如果经审核后，作出不同意继续投保本合同决定的，将以书面形式通知；保险事故发生后，被保险人未按本合同的要求及时通知，导致在不知情的状况下承保该续保合同的，有权对该续保合同重新审核，并根据审核结果决定是否变更继续投保条件或者解除该续保合同。第三次及以后续保：若被保险人选择了自动申请续保，且已通过我们首两次续保审核的，后续续保时我们不会因为被保险人的健康状况××，每一保险期间届满之前，若我们未收到您停止续集投保本合同的书面申请，我们将按本合同第二次续保时约定的承保条件继续续保本合同，在按续保时对应的费率收取保险费后本合同将延续有效。第三次及以后续保，均按前述规则类推。××；保险合同的释义中对住院、符合通常惯例、医学必需、门诊急诊医疗费等进行了约定。2020年4月7日，刘国胜经南阳市中心医院诊断为自发性蛛网膜、自发性蛛网膜下腔出血；××；2型××。2020年6月22日出院，出院诊断为1、自发性蛛网膜下腔出血2、颅内动脉瘤破裂3、右侧大脑中动脉侧裂段动脉瘤4、右侧颞叶血肿伴脑肿胀5、右侧颞叶沟回疝6、双侧颈内动脉虹吸部钙化灶伴管腔轻-中度狭窄7、颈总动脉硬化伴管腔轻度狭窄8、脑血管痉挛伴脑血管硬化9、××3级，极高危组10、2型××11、右肺肺大疱12应激性溃疡，上消化道出血12重度感染。2020年6月23日入住方城县中医院，2020年6月28日出院，出院诊断为1、脑动脉瘤破裂术后2、××3、高血压4、前列腺增生。2020年7月13日入住方城县人民医院，7月30日出院，出院：××，××、脑出血后遗症、高血压Ⅲ。2020年1月1日，被告通过银行系统自动扣交投保人赵奇的保险费14858元，包括该项保险费。原告申请理赔，被告对60672733号保单作出理赔决定书：对泰康健康C款医疗保险我公司不同意承担保险责任。本公司作出以上决定的理由是：本次保险事故不符合合同中（拒保年度出险不承担保险责任）保险责任约定，据此做出以上决定。2020年8月7日，原告诉至本院，请求依法判令：1、被告向原告支付保险金47956.22元；2、诉讼费等相关费用由被告承担。另查明：1、原告于2020年4月7日至2020年6月22日在南阳市中心医院住院，花医疗费142730.64元，××保险报销11994.88元，自费26828.80元，个人自付45825.38元。于2020年6月23日至6月28日在方城县中医院住院，花医疗费1484.22元，住院报销678元，自费806.22元，以上两次住院，原告共计自付费用46631.6元。于2020年7月13日至2020年7月30日在方城县人民医院住院，××，花医疗费5560.78元，个人自负675.06元，医疗保险报销3259元，个人现金支付1325.75元。2、针对本案争议的医疗费，2020年7月19日，被告对投保人刘奇，被告保险人为原告刘国胜的泰康附加全能保B款××保险同意承担保险责任，给原告支付保险金100000元。本院认为：依法成立的合同具有法律约束力，合同各方应全面履行合同约定的义务。本案中，投保人赵奇与被告签订的《泰康健康险尊享C款医疗保险合同》系双方真实意思表示，不违反法律和行政法规的强制性规定，合法有效。本案的争议焦点一是投保人及被保险人在投保时是否存在故意或重大过失不履行如实告知义务。依照《中华人民共和国保险法》的规定及保险合同约定，投保人故意或重大过失未如实告知病史，未如实告知的病史必须足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率，并且保险人能证明未如实告知的病史与保险事故有直接的因果关系，保险人有权解除保险合同，不支付保险金。本案中保险条款、个人保险产品投保提示书及人身保险投保单均系保险公司为订立保险合同时重复使用的条款，为概括性条款。虽投保单载明了具体的健康询问事项，但不能体现保险公司业务人员在办理保险业务时，对原告的健康状况，由投保人作出得到回答。被告提供的证据系2017年12月11日签订保险合同时的内容，被告未提供证据证明在2020年1月1日自动续期合同前就有关问题向被保险人作出书面询问，所以对被保险人是否符合承保条件，没有提出异议，产生的是否影响其同意承保的法律后果应由其自行承担。因此被告认为原告患有××在方城县中医院治疗，出院后未及时报案，2020年7月份申请理赔时方向被告告知，被告重新对案涉的保险合同进行了核保，根据原告的情况，被告决定不予承保，现原告所诉的医疗费用发生在2020年度，本次事故不再续保期间，被告不承担保险责任的辩解理由，本院不予采纳。被告做了第三年的续保审核程序后，通过银行系统自动扣交保险费的形式收取了赵奇第三年的投保费用，视为其同意与刘国胜继续履行该合同。被告在收取保险费后，应当按照合同的约定履行支付保险金的义务，故对原告要求被告支付在南阳市中心医院、方城县中医院二次住院医保报销后费用46631.6元的主张予以支持。原告于2020年7月13日至2020年7月30日在方城县人民医院住院花费医疗费5560.78元，个人现金支付1325.75元，因××，××的范围，故原告请求被告支付个人支付的1325.75元本院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十六条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条规定，判决如下：一、被告泰康人寿保险有限责任公司河南分公司于本判决生效后十日内支付原告刘国胜保险金46631.6元。二、驳回原告刘国胜的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的时间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费998元，减半收取为499元，由被告泰康人寿保险有限责任公司河南分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于河南省南阳市中级人民法院。审判员  曹天祥二〇二〇年九月十四日书记员  张苗苗