广东自由贸易区南沙片区人民法院民 事 判 决 书（2020）粤0191民初9597号原告：李艳春，女，1985年1月16日出生，汉族，住陕西省西安市雁塔区。委托代理人：吴春华，广东良马律师事务所律师。委托代理人：何梓珊，广东良马律师事务所实习律师。被告：复星联合健康保险股份有限公司，住所地广东省广州市南沙区海滨路**南沙金融大厦**1101-188，统一社会信用代码91440101MA59J70Y58。法定代表人：曾明光，该公司总裁。委托代理人：李敏，广东南方福瑞德律师事务所律师。委托代理人：刘春文，广东南方福瑞德律师事务所实习律师。原告李艳春与被告复星联合健康保险股份有限公司（以下简称复星联合保险公司）人身保险合同纠纷一案，于2020年5月28日向本院提起诉讼。本院于同日立案受理。本案依法由审判员谭茗适用简易程序公开开庭进行审理。原、被告均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告李艳春起诉称：原告李艳春的配偶丁文为原告李艳春投保被告复星联合保险公司的“复星联合优选重大疾病保险（A款）”产品，保险金额50万元，合同生效日为2019年5月10日，合同期满日至终身，合同等待期为180天、届满日至2019年11月9日止。2020年1月8日，原告李艳春在陕西省人民医院入院，确诊为“左乳腺癌”。原告李艳春向被告复星联合保险公司申请理赔重疾保险金50万元，被告复星联合保险公司于2020年4月8日出具《不予赔付通知书》，以原告李艳春等待期内出险为由拒赔。原告李艳春认为该拒赔理由缺乏事实依据：原告李艳春于2018年进行全身体检时，乳腺超声检查结果提示“双侧乳腺轻度增生”。2019年10月19日，原告李艳春在陕西省人民医院复查，乳腺超声检查结果提示“双侧乳腺增生，左乳低回声包块BI-RADS3级，左侧腋下淋巴结肿大”。被告复星联合保险公司据此主观臆断“肿块恶性可能性大，且具备同侧腋下淋巴结转移可能，未行穿刺确诊，延期至本保险合同等待期结束”，认定“本次疾病属于本保险合同等待期内即发现，符合合同约定的等待期内出险”，不符合客观事实。根据BI-RADS分级标准，3级为“良性疾病可能，但需要缩短随访周期（如3-6个月一次），这一级恶化的比例少于2%”。事实上，原告李艳春复查后医生也是如此建议，要求原告李艳春半年回访即可。因原告李艳春自觉不适，遂提前至2020年1月5日到陕西省人民医院进行复查及病理穿刺。原告李艳春并无拖延至等待期确诊的故意，反而提前3个月复查，并最终确诊。此外，保险合同约定“被保险人在本合同生效（若曾复效，则自本合同最后复效）之日起180天内因非意外的原因在本公司指定或认可的医疗机构由专科医生确诊初次发生本合同列明的一种或多种重大疾病，本公司将按投保人已交纳本合同累计保险费金额（不计息）给付基本重大疾病保险金，同时本合同终止”。该约定将等待期内确诊初次发生重大疾病作为除外责任，原告李艳春在等待期内并未确诊，即使在等待期外的2020年1月6日进行的穿刺病理报告，也仅描述为“癌可能性大，请结合临床”。因此，被告复星联合保险公司的拒赔理由缺乏事实依据。原告李艳春故诉至本院请求判令：一、被告复星联合保险公司向原告李艳春支付重疾保险金50万元；二、被告复星联合保险公司承担本案诉讼费。原告李艳春提交证据：《保险单》及附件、《复星联合优选重大疾病保险（A款）条款》、《彩色超声检查报告单》、网页截图、住院病案、住院记录、出院记录、《病理检查报告单》、《病理检查补充报告单》、《DISH检测报告单》、《住院诊断证明书》、《CT诊断报告单》、《不予赔付通知书》、《健康体检档案》、微信聊天记录。被告复星联合保险公司答辩称：一、原告李艳春在保险合同等待期内被诊断为恶性肿瘤，被告复星联合保险公司有权不予支付保险金，同时双方保险合同终止。二、原告李艳春故意隐瞒病情，未履行如实告知义务，被告复星联合保险公司无须承担赔付责任。首先，原告李艳春在投保时已发现有乳房肿块，但在“健康告知”环节中故意隐瞒。其次，原告李艳春在保险合同等待期已出现恶性肿瘤的各种症状，但其刻意隐瞒医生的诊疗意见，怠于进一步检查，直至保险合同等待期满后才进一步诊疗而被诊断左乳腺癌。再次，原告李艳春拒不提供其在2019年10月19日及在怀孕期间的就诊病历资料，应承担举证不能的后果。三、原告李艳春逾期提交理赔申请，被告复星联合保险公司无须承担赔付责任。被告复星联合保险公司提交证据：《保险合同》、《彩色超声检查报告单》、网页截图、《公估报告》、住院记录。经审理查明：丁文作为投保人以李艳春为被保险人通过“谱蓝保险管家”平台向复星联合保险公司投保人身保险。李艳春于投保时按照该平台的保险代理人谭上连的要求提供由美年大健康体检机构于2018年5月1日出具的体检报告。该报显示李艳春患有“双侧乳腺轻度增生”。2019年5月10日，复星联合保险公司签发《保险单》，载明：保险险种为复星联合优选重大疾病保险（A款）及复星联合附加康乐一生投保人豁免重大疾病保险（升级款），被保险人为李艳春，合同生效日期为2019年5月10日，合同期满日为终身，保险等待期为180天。其中复星联合优选重大疾病保险（A款）的缴费年限为30年，缴费频次为年交，每期保险费为6005元。庭审中，双方均确认保险合同等待期为2019年5月10日至2019年11月9日。《保险单》附件《复星联合优选重大疾病保险（A款）条款》载明：第2.3.2条：本合同所指的重大疾病共80种，包括恶性肿瘤相关疾病。被保险人在合同生效之日起180天后因非意外的原因在本公司指定或认可的医疗机构由专科医生确诊初次发生本合同所列的一种或多种重大疾病，本公司按本合同基本保险金额给付基本重大疾病保险金，同时本合同终止。被保险人在合同生效之日起180天内因非意外的原因在本公司指定或认可的医疗机构由专科医生确诊初次发生本合同所列的一种或多种重大疾病，本公司按投保人已交纳本合同累计保险费金额（不计息）给付基本重大疾病保险金，同时本合同终止。第2.4.2条：除“2.4.1一般责任免除”外，本合同中还有一些免除保险人责任的条款，详见……“8.1明确说明与如实告知”……中背景突出显示的内容。第3.2条：投保人、被保险人或受益人应当在知道保险事故发生后10天内通知本公司。若其故意或因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等能以确定的，本合同对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任，但本公司通过其他途径已经及时知道或应当及时知道保险事故发生或虽未及时通知但不影响本公司确定保险事故的性质、原因、损失程度的除外。第8.1条：订立本合同时，本公司会向投保人明确说明本合同的内容。对本合同中免除本公司责任的条款，本公司在订立合同时会在投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或明确说明的，该条款不产生效力。本公司就投保人、被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。投保人故意不履行如实告知义务的，本公司对于本合同解除前发生的保险事故，不承担各付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，本合同对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，但会退还保险费。《保险单》附件《健康告知》的告知事项包括“您是否曾/正患有以下症状或疾病？乳房肿块……？”李艳春在“异常告知事项”中未提及乳房肿块相关事项。诉讼中，李艳春主张整个投保流程由保险代理人谭上连代为投保，谭上连并未向李艳春询问过《健康告知》提及的事项，亦未询问过乳腺方面的相关问题，依照《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第六条的规定，其无义务主动向复星联合保险公司披露乳腺异常情况。复星联合保险公司确认李艳春系在保险经纪公司人员的引导下通过网络方式签订案涉保险合同，谭上连为保险经纪公司人员，但主张李艳春在2018年5月体检时已患有“双侧乳腺增生”，且检查结果明确记载“若发现乳房内有肿块、乳头有溢液，请及时治疗”；而李艳春的2020年1月8日《住院记录》记载其“在半年前怀孕期间发现左乳外上象限一枚约核桃大小肿物”，即2019年6月左右，故复星联合保险公司认为李艳春在投保时存有故意隐瞒、不履行如实告知的义务。诉讼中，李艳春主张：其于2019年4月1日前往西北妇女儿童医院生殖中心检查，诊断为早孕1个月，医生建议10天后进行B超及孕三项检查；其后，李艳春按照医嘱进行各项产检，结果正常；2019年7月20日，李艳春进行产检时告知医生乳房隐约有间歇性胀痛的感觉，医生当时认为系怀孕所致的正常反应；2019年10月12日，李艳春进行产检时再次告知医生乳房隐约有间歇性胀痛的感觉，左乳似乎可以触摸到小的肿块，医生建议进行B超检查，故其于2019年10月19日前往陕西省人民医院挂号张恩医生进行乳腺检查。同日，陕西省人民医院出具《彩色超声检查报告单》，载明：超声提示：双侧乳腺增生，左乳低回声包块BI-RADS3级，左侧腋下淋巴结肿大。该报告单无建议事项。诉讼中，李艳春主张其取得该报告单后交给张恩医生，张恩医生口头嘱咐李艳春先完成分娩，再过3个月随诊即可。复星联合保险公司主张：李艳春因“双侧乳腺增生”的异常情况前往医院检查，根据前述检查报告及按照BI-RADS分级标准，肿块恶性可能性大且具备同侧腋下淋巴结转移可能，按理医院会出具诊疗意见及决定是否须进一步穿刺检查以确定肿块性质，且李艳春当时处于怀孕期，发现此异常情况却未有任何诊疗意见，与常理不符。复星联合保险公司并认为，李艳春在该次检查后应及时将相关情况告知复星联合保险公司，李艳春未及时通知且怠于治疗，将直接影响复星联合保险公司决定是否增加保险费或解除合同。李艳春主张其于2019年11月27日入院进行剖宫产术，于2019年12月13日入院复查，医生建议产后42天至门诊复查；其于2020年1月5日进行复查时顺便挂号张恩医生检查乳腺。同日，陕西省人民医院出具《彩色超声检查报告单》，载明：超声提示：右侧乳腺未见明显囊实性结节，BI-RADS分类I类；左侧乳腺低回声结节，BI-RADS分类4b类；左侧腋下淋巴结肿大。该报告单无建议事项。李艳春主张其取得该报告单后交给张恩医生，张恩医生建议进行穿刺活检。2020年1月6日，陕西省人民医院进行穿刺，并于2020年1月8日出具《病理检查报告单》，载明：（左乳）送检穿刺组织内见异型腺体浸润，癌可能性大，请结合临床，建议免疫组化染色进一步协助诊断。2020年1月10日，该院出具《病理检查补充报告单》，载明：（左乳）送检穿刺组织提示浸润性癌，请结合临床。诉讼中，复星联合保险公司主张，李艳春的检查结果不仅诊断其罹患乳腺癌，且已是中晚期，从乳腺肿块发展到恶性肿瘤中晚期所需时间至少半年以上，故复星联合保险公司有理由相信李艳春在2019年10月19日已患有恶性肿瘤。2020年1月8日，李艳春进入陕西省人民医院治疗并于2020年1月18日出院。陕西省人民医院出具的《住院记录》载明“患者半年前于怀孕期间发现左乳外象限一枚约核桃大小肿物”，初步诊断为“左乳肿瘤”。《出院记录》载明：入院时主诉及情况：发现左乳肿物半年余；入院诊断：左乳肿瘤；出院诊断：左乳腺癌（cT3N2M0，IIIA期，Her-2扩增、HR阳性型）。诉讼中，复星联合保险公司确认乳腺癌属于双方保险合同约定的重大疾病范围，乳腺低回声包块不属于重大疾病，但属于乳腺癌的一种症状表现，与乳腺癌有直接关系。2020年4月8日，复星联合保险公司出具《不予赔付通知书》，载明：李艳春本次疾病属于本保险合同等待期内即发现，符合合同约定的等待期内出险情形，按合同约定本公司将按投保人已交纳本合同累计保险费金额（不计息）给付基本重大疾病保险金，同时本合同终止。庭审中，双方均确认：复星联合保险公司已向李艳春支付保险金6386.44元；保险合同未约定李艳春在保险合同等待期内有如实告知疾病的义务，但复星联合保险公司认为依照《中华人民共和国保险法》第五十二条的规定，李艳春负有告知义务。另，本院根据双方诉辩意见及庭审情况，要求李艳春提供2019年10月19日至2020年1月8日期间的病历记录。李艳春向本院提交2019年12月13日及2020年1月5日的病历。复星联合保险公司质证认为，李艳春仍未就2019年10月19日《彩色超声检查报告单》提供相关病历及诊疗意见，应当承担举证不能的不利后果。再查明，李艳春提供其与保险代理人谭上连的微信聊天记录，显示双方于2020年1月8日就李艳春患有乳腺癌是否会被排除索赔的问题进行沟通，谭上连回复称“当时健康告知没有涉及乳腺疾病，没有除外，咱们放心哈。”以上事实，有原、被告提交的前述证据以及相关陈述附卷为据。本院认为：本案为人身保险合同纠纷。李艳春与复星联合保险公司签订的保险合同系双方真实意思表示，内容未违反法律法规的禁止性规定，属有效合同，双方均应严格依约履行各自义务。现本案争议焦点为：复星联合保险公司是否应向李艳春给付保险金50万元。对此争议，首先，复星联合保险公司主张李艳春在保险合同等待期内已经出现与保险合同约定的重大疾病相关的症状。根据现有证据反映，李艳春于2019年4月确诊怀孕，于2019年10月单独就乳腺不适症状进行就诊及检查，于2020年1月入院检查治疗才最终确诊为乳腺癌。虽然李艳春单独初次就诊时间在保险合同等待期内，但该期间其作为孕妇就怀孕关联病症进行检查，属于正常检查治疗，符合常情常理。2019年10月19日的检查结果系左侧乳腺低回声包块BI-RADS3级及左侧腋下淋巴结肿大。该病症症状与患乳腺癌的早期症状有相同或类似，有上述病症症状的患者仅是可能被确诊患乳腺癌等癌病，但并非必然，不能据此认定李艳春在此期间即患有乳腺癌。李艳春被确诊初次患病的时间已超过保险合同等待期。本案情形与《复星联合优选重大疾病保险（A款）条款》第2.3.2条约定的“被保险人在合同生效之日起180天内因非意外的原因在本公司指定或认可的医疗机构由专科医生确诊初次发生本合同所列的一种或多种重大疾病”情形明显不符。复星联合保险公司相关抗辩缺乏事实依据，本院不予支持。其次，复星联合保险公司主张李艳春应依照《中华人民共和国保险法》第五十二条的规定于保险合同等待期内向其报告健康状况恶化情况。该条款系针对财产保险合同中关于“危险增加通知义务”的规定，案涉保险合同为人身保险合同。复星联合保险公司援引该条规定主张免责，属于法律适用错误，本院依法不予采纳。再次，复星联合保险公司主张李艳春投保时故意不履行如实告知义务。虽然李艳春的入院记录记载李艳春于半年前怀孕期间发现肿物，但复星联合保险公司未提交证据证明李艳春在投保时已经就诊并知悉自己有案涉病情。且本案中，复星联合保险公司在李艳春提出理赔申请后出具《不予赔付通知书》，要求按照李艳春已交纳的保险费金额（不计息）给付基本重大疾病保险金，同时终止合同。可见复星联合保险公司至今并未行使保险合同解除权，依照《中华人民共和国保险法》第十六条及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第八条的规定，本院对复星联合保险公司的相关抗辩亦不予支持。乳腺癌属于保险合同约定的理赔范围。由于李艳春系在保险合同等待期后才确诊约定的重大疾病，复星联合保险公司应进行全额赔付。鉴于复星联合保险公司已向李艳春退还保险费6386.44元，该数额应在复星联合保险公司须支付的保险赔偿金中予以扣减，故复星联合保险公司还应向李艳春支付保险赔偿金493613.56元。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十六条、第二十三条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第八条,《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条及《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定，判决如下：一、被告复星联合健康保险股份有限公司于本判决发生法律效力之日起十日内向原告李艳春支付保险赔偿金493613.56元；二、驳回原告李艳春的其余诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费4400元，由原告李艳春负担53元、被告复星联合健康保险股份有限公司负担4347元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省广州市中级人民法院。审判员  谭茗二〇二〇年九月二十一日法官助理孔凡超书记员谭晓琪