北京市顺义区人民法院民 事 判 决 书(2020)京0113民初8529号原告：高晨峰，男，1969年1月27日出生，汉族，北京市海淀区居民，住北京市顺义区，身份号码×××。委托诉讼代理人：冯云，北京市力行律师事务所律师。被告：复兴联合健康保险股份有限公司，住所地广州市南沙区海滨路**南沙金融大厦**1101-J88，统一社会信用代码91440101MA59J70Y58。法定代表人：曾明光，总裁。委托诉讼代理人：钱捷，男，1982年2月2日出生，汉族，上海市长宁区居民，复兴联合健康保险股份有限公司员工，住上海市徐汇区，身份号码×××。原告高晨峰与被告复兴联合健康保险股份有限公司健康保险合同纠纷一案，本院于2020年7月3日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告高晨峰委托诉讼代理人冯云，被告复兴联合健康保险股份有限公司委托诉讼代理人钱捷到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告高晨峰向本院提出诉讼请求：1.被告向原告赔付保险费69162元；2.被告承担诉讼费用。事实与理由：原告2018年11月27日和被告签订了《保险合同》，保险单号：×××，原告作为被保险人投保被告的复兴联合乐享一生医疗保险，其中包括住院医疗保险金额200万元；恶性肿瘤医疗保险金额200万元，赔付比例100%，保险期限至2023年11月26日。原告按照合同的约定如期支付了保费，《保险合同》于2018年11月27日生效。2019年5月21日因身体不适前往中日友好医院门诊治疗，2020年5月29日住院，经中日友好医院治疗后，原告被诊断为垂体前叶功能减退，建议神经外科继续专科治疗。2019年6月24日原告到首都医科大学附属北京天坛医院治疗，被诊断为巨大侵袭垂体腺瘤。2019年7月4日住首都医科大学附属北京天坛医院，实施经颅内镜碟入路颅底斜坡肿物切除术，2019年7月18日出院，期间花费医药费等共计人民币68000元。手术后30日内，首都医科大学附属北京天坛医院门诊治疗604元；兵器工业北京北方医院门诊治疗558元。2019年08月09日原告根据《保险合同》，将所有理赔资料，以邮寄的方式递交被告，提出了理赔请求。2019年9月20日被告向原告发出了《不予赔付通知书》，认为原告的疾病为既往病史，根据条款2.5.1第七条的约定，责任除外，故不予给付。综上所述，原告认为双方签订的《保险合同》已经生效，原告所患疾病属于被告的保险范围，索赔金额也在投保范围之内，被告应当予以赔付。被告根据条款2.5.1第七条的约定，责任除外而拒绝赔付，没有事实依据，违反合同约定。故原告诉请法院支持原告的诉讼请求。被告复兴联合健康保险股份有限公司辩称：请求贵院依法判决驳回原告要求答辩人支付69162元保险金的诉讼请求。请求贵院依法判决驳回原告要求答辩人支付诉讼费的诉讼请求。一、事实部分。原告于2018年11月26日通过互联网投保方式经中安联合保险经纪股份有限公司推荐，购买了答辩人“复星联合乐享一生医疗保险”产品，保单号：×××，被保险人为原告本人，保险合同自2018年11月27日生效，保险期限至2023年11月26日终止，缴费年限5年，年缴保费4183元，住院医疗和特殊门诊医疗的基本保险金额为200万元，免赔额为1万元，恶性肿瘤医疗的基本保险金额为200万元，免赔额为0元。原告于2019年7月4日因脑垂体瘤在北京天坛医院住院治疗，后于2019年8月26日向答辩人申请理赔，答辩人于2019年8月26日收齐相关理赔申请材料后立案受理。后经答辩人调查核实相关证据，原告病历体现住院1年前（即2018年间）曾出现无明显诱因的双眼视力下降，近半年出现双眼颞侧视野缺损，后出现右侧肢体共济不利，经医院MR检查提示“鞍区占位、垂体瘤”。针对以上几点信息，结合双方间保险合同约定，答辩人于2019年9月5日向原告反馈相关理赔审核结论：本次就诊疾病为既往症（即投保前出现的症状和体征“1年余前出现双眼视力下降”）、等待期内进行性加重（近半年出现双眼颞侧视野缺损），根据条款2.5.1第七条约定，属于责任除外事项，故本次申请歉难给付。二、理由部分。（一）原告罹患疾病在医学上为既往所患疾病。鞍区是指颅底颅中窝类似于马鞍形状的区域，毗邻的结构有：垂体、海绵窦、下丘脑、鞍膈等部位，是多种疾病的好发部位。鞍区占位常见的疾病是垂体瘤，多发生于成年人，常有视力及视野的改变，以及内分泌激素分泌水平的异常。鞍区占位还可由海绵状血管瘤、脑膜瘤、垂体囊肿、视神经的胶质瘤等疾病引起。因为鞍区这个地方相对比较特殊，周围有很多神经和血管，如果肿瘤增长到一定程度压迫到视交叉，则可能会造成视力的障碍，重点表现为视力模糊以及视野缺损。垂体瘤是一组从垂体前叶和后叶及颅咽管上皮残余细胞发生的肿瘤。临床上有明显症状者约占颅内肿瘤的10%。男性略多于女性，垂体瘤通常发生于青壮年时期，常常会影响患者的生长发育、生育功能、学习和工作能力。临床表现为激素分泌异常症群、肿瘤压迫垂体周围组织的症群、垂体卒中和其他垂体前叶功能减退表现。临床表现如下：1.激素分泌异常症群。激素分泌过多症群，如生长激素过多引起肢端肥大症；激素分泌过少症群。当无功能肿瘤增大，正常垂体组织遭受破坏时，因促性腺激素分泌减少而闭经。不育或阳痿常最早发生而多见。2.肿瘤压迫垂体周围组织的症群。（1）神经纤维刺激症呈持续性头痛。（2）视神经、视交叉及视神经束压迫症患者出现视力减退、视野缺损和眼底改变；其他压迫症群。（3）垂体卒中。（4）其他垂体前叶功能减退表现。综上所述，结合原告投保前已出现的无明显诱因的双眼视力下降等病症，投保后进一步加重，出现视野缺损、肢体共济不利并确诊为脑垂体瘤，符合该疾病的自然发展病程。答辩人认为原告在投保前出现明显的视力下降症状系因为脑垂体瘤压迫视神经导致，即保险责任生效之前存在已知疾病和症状的情况，原告罹患疾病为既往所患疾病。（二）保险合同明确约定原告罹患疾病为既往症的免赔责任。除外责任亦称“责任免除”。保单规定的保险人不负赔偿责任的灾害事故及其损失范围。其表示方式有列举式和不列举式两种。列举式，即在保险条款中明文列举出保险人不负赔偿责任的范围。不列举式，即所谓倒扣法，凡是未列入承保责任范围的均属“除外责任”。由这些除外责任造成的经济损失，保险人不负赔偿责任。保险责任条款主要描述保险的保障范围与内容，即保险公司在哪些情况下须承担赔偿或给付保险金责任。并不是说发生了保险责任条款中列明的事故或保险事件，保险公司就一定会负责，这还要结合除外责任或责任免除条款来分析。结合本案，双方间的保险合同第2.5.1约定：一般责任免除因下列情形之一导致被保险人支出医疗费用的或发生如下列明的医疗费用，本公司不承担给付保险金的责任：被保险人所患既往症；等待期内出现的疾病、症状或体征；等待期内接受检查但在等待期后确诊的疾病……既往症：指在保险人对其保险责任生效之前被保险人已知或应该知道的有关疾病或症状。通常有以下情况：在保险人对其保险责任生效之前，未经医生诊断和治疗，但症状明显且持续存在，以普通人医学常识应当知晓。根据上述约定，只要被保险人存在既往症的疾病或者症状的，均属于答辩人免于赔付的责任范畴，该条款对于既往症的定义和描述是清晰和明确的。（三）答辩人作出拒赔结论后反复就其合法合理性与原告开展沟通，积极维护保险消费者合法权益。答辩人自收到原告理赔申请以来，积极、全面审核相关理赔材料，谨慎结合保险合同条款的约定，审慎出具相关拒赔理由，并分别于2019年9月9日、2019年9月17日、2019年9月18日与原告沟通解释相关拒赔结论的原因、依据、事实和证据，答辩人曾于2019年9月9日致电客户解释理赔结论，对方表示需要再看看条款，未表达不满或提出其他诉求。一周后投诉人拨打公司投诉电话，不接受拒赔结论，继而以投诉保监为要挟，要求答辩人重新出具理赔意见，答辩人继续坚持不懈地解释沟通。答辩人认为自身已充分落实银行保险机构保护消费者权益的主体责任，积极维护保险消费者合法权益，维护居民金融财产安全，防范化解金融风险和维护金融稳定。（四）原告向答辩人主张的住院费用68000元没有证据佐证根据原告起诉状中的描述：2019年7月18日出院，期间花费医药费等共计人民币68000元。但纵观原告提供的证据材料，仅仅提供了天坛医院门诊诊疗凭证（分别为50元、554.09元、30元和528元），未见任何住院费用缴纳的凭证。根据《民事诉讼法》第六十四条，当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第一条，原告向人民法院起诉或者被告提出反诉，应当提供符合起诉条件的相应的证据。根据《保险合同》3.3保险金申请受益人向本公司申请给付保险金时，应当填写保险金给付申请书，并以书面形式提交下列证明和资料。受益人因特殊原因不能提供下列证明和资料的，应当提供其他合法、有效的证明和资料。受益人未能提供有关证明和资料，导致本公司无法核实事故的性质、原因、损失程度的，本公司对无法核实部分不承担给付保险金的责任。须提供的证明和资料：受益人有效身份证件；本公司指定或认可的医疗机构出具的被保险人诊断证明、门急诊病历、出院小结或出院病历（加盖医院病历专用章）、医疗费用发票及明细。答辩人认为，针对原告没有提供证据的事实不应作为支付保险金的依据。综上，原告的诉请缺乏依据，答辩人在本案中不具有赔付的理由和依据，请求法院依法查明事实，驳回原告的全部诉讼请求。本院经审理认定事实如下：2018年11月27日，高晨峰通过电子方式与复兴联合健康保险股份有限公司签署《保险合同》，投保复星联合乐享一生医疗保险。保险单载明：住院治疗保险金额为200万元，免赔1万元；特殊门诊医疗（包含在住院医疗保险金限额中）；恶性肿瘤医疗保险金额为200万元，免赔额0元，赔付比例100%。保险条款载明：2.3等待期，本合同自生效日起60天内（含第60天）为等待期，续保时无等待期。2.4.1住院治疗。被保险人在其保险期间内遭受意外，或在本合同等待期后因非意外的原因，在本公司指定或认可的医疗机构接受由具有相应资质的医护人员提供的医学必需的住院医疗（包括日间住院医疗），对由此发生的合理且必需的，并需要由被保险人个人支付的下列费用，本公司按本合同约定承担给付保险金的责任。（1）床位费；（2）膳食费、护理费；（3）重症监护室费；（4）检查检验费；（5）手术费、麻醉费、药品费、材料费、医疗机构拥有的医疗设备使用费；（6）治疗费、医生费、会诊费；（7）陪床费：未满18周岁被保险人住院期间其父亲或母亲（限一名）或被保险人住院期间其出生未满16周的新生儿（以下简称“陪同人员”）陪同住院加床费以及医疗机构提供的膳食费；（8）住院前或住院期间转诊时发生的同城急救车费；对于因意外发生的住院，或等待期后因非意外的原因发生的住院，在本合同到期日前发生的且延续至本合同到期日后30日内的住院治疗，对于合理且必需的住院医疗费用，本公司仍然按照约定的方法计算并给付住院医疗保险金，但各项保险金的累计给付金额不超过住院医疗保险金给付限额。2.4.2特殊门诊医疗。被保险人在其保险期间内遭受意外，或在本合同等待期后非意外的原因，在本公司指定或认可的医疗机构接受由具有相应资质的医护人员提供的医学必需的特殊门诊治疗，对由此发生的合理且必需的，并需要由被保险人个人支付的下列费用，本公司按本合同约定承担给付保险金的责任。（1）门诊肾透析费；（2）门诊恶性肿瘤治疗费，包括化学疗法、放射疗法、肿瘤免疫疗法、肿内分泌疗法、肿瘤靶向疗法等的治疗费用；（3）器官移植后的门诊抗排异治疗费用；（4）门诊手术费。（5）住院前后门急诊医疗费。对于因意外发生的特殊门诊，或等待期后因非意外的原因发生的特殊门诊，在本合同到期日前发生的且延续至本合同到期日后30日内的特殊门诊治疗，对于合理且必要的特殊门诊医疗费用，本公司仍然按照约定的方法计算并给付特殊门诊医疗保险金。特殊门诊医疗保险金的累计给付金额与住院医疗保险金的累计给付金额之和不超过住院医疗保险金给付限额。2.4.3恶性肿瘤医疗。被保险人在本合同等待期内遭受意外，或在本合同等待期后因非意外的原因确诊初次发生恶性肿瘤，在本公司指定或认可的医疗机构接受由具有相应资质的医护人员提供的医学必需的住院医疗（包括日间住院医疗）和特殊门诊医疗，对由此发生的合理且必需的，并需要由被保险人个人支付的下列费用，本公司首先按照前款给付住院医疗保险金和特殊门诊医疗保险金，当累计给付金额达到住院医疗保险金给付限额后，本公司再对下述费用，按本合同有关约定承担给付恶性肿瘤医疗保险金的责任。（1）床位费；（2）膳食费、护理费；（3）重症监护室费；（4）检查检验费；（5）手术费、麻醉费、药品费、材料费、医疗机构拥有的医疗设备使用费；（6）治疗费、医生费、会诊费；（7）陪床费：未满18周岁被保险人住院期间其父亲或母亲（限一名）或被保险人住院期间其出生未满16周的新生儿（以下简称“陪同人员”）陪同住院加床费以及医疗机构提供的膳食费；（8）住院前或住院期间转诊时发生的同城急救车费；（9）恶性肿瘤特殊门诊医疗费，包括化学疗法、放射疗法、肿瘤免疫疗法、肿瘤内分泌疗法、肿瘤靶向疗法的治疗费用；（10）恶性肿瘤门诊手术费；（11）恶性肿瘤住院前7日及后30日门急诊医疗费。对等待期后发生的恶性肿瘤住院或特殊门诊，在本合同到期日前发生的且延续至本合同到期日后30日内的恶性肿瘤住院或特殊门诊治疗，对于合理且必要的医疗费用，本公司仍然按照约定的方法计算并给付恶性肿瘤医疗保险金，但保险金的累计给付金额不超过恶性肿瘤医疗保险金给付限额。2.4.4免赔额。免赔额由投保人与本公司在订立本合同时协商确定，并在本合同中载明。本合同中的免赔额，是指在本合同保险期间内，约定应由被保险人自行承担，本合同不予赔付的部分。被保险人从其他途径已获得的医疗费用补偿可用于抵扣免赔额，但通过社会医疗保险和公费医疗保险获得的补偿，不可用于抵扣免赔额。若被保险人在等待期后经本公司指定或认可的医疗机构初次确诊罹患恶性肿瘤且在本公司指定或认可的医疗机构接受住院和特殊门诊治疗的，对于因恶性肿瘤治疗所发生的符合本合同约定的全部医疗费用，本公司在给付保险金时，不扣除免赔额。投保人在本合同期满后30日内续保本合同的，若被保险人在上个保险期间内已确诊罹患恶性肿瘤且接受住院或特殊门诊治疗的，对于本合同保险期间内发生的符合本合同约定的全部医疗费用，保险人在给付保险金时，不再扣除免赔额。2.4.5补偿原则和赔付标准。若被保险人已从其他途径（包括社会医疗保险、公费医疗、工作单位、保险人在内的任何商业保险机构等）获得医疗费用补偿，则本公司仅对被保险人实际发生的医疗费用扣除其所获医疗费用补偿后的余额按照本合同的约定进行赔付。社会医疗保险个人账户支出部分视为个人支付，不属于已获得的医疗费用补偿。若被保险人以参加社会医疗保险身份投保，但未以参加社会医疗保险身份就诊并结算的，则本公司按照保险金的60%进行赔付。2.5责任免除。2.5.1一般责任免除。因下列情形之一导致被保险人支出医疗费用的或发生如下列明的医疗费用，本公司不承担给付保险金的责任：（7）被保险人所患既往症（字体加黑）；等待期内出现的疾病、症状（字体加黑）或体征（字体加黑）；等待期内接受检查但在等待期后确诊的疾病……注释部分载明：既往症指在保险人对其保险责任生效之前被保险人已知或应该知道的有关疾病或症状。通常有以下情况：（1）在保险人对其保险责任生效之前，医生已有明确诊断，长期治疗未间断；（2）在保险人对其保险责任生效之前，医生已有明确诊断，治疗后症状未完全消失，有间断治疗情况；（3）在保险人对其保险之前，未经医生诊断和治疗，但症状明显且持续存在，以普通人医学常识应当知晓。症状指被保险人病后对机体生理功能异常的自身体验与感觉。体征指被保险人的体表或内部结构发生可以察觉的改变。中日友好医院出院记录显示：高晨峰于2019年5月29日入院，与2019年6月3日出院。入院情况为：患者4月前无明显诱因出现周身及四肢乏力，伴消瘦及反应迟钝，未予重视。2周前患者无明显诱因感上述症状加重，就诊于我院门诊，完善甲状腺功能……入院诊断：1.甲状腺功能减退2.低钠血症3.高脂血症4.慢性便秘5.甲状腺多发结节。出院情况：患者一般病情稳定，无不适主诉，感乏力较前稍缓解。查体无明显阳性体征。出院诊断：1.垂体瘤2.垂体前叶功能减退，继发性肾上腺皮质功能减退，继发性性腺功能减3.甲状腺机能减退，原发性甲减4.甲状腺多发结节5.高同型半胱氨酸血症6.高脂血症7.颈动脉粥样硬化伴斑块。2019年6月24日北京天坛医院影像学报告单载明：诊断：鞍区占位：垂体瘤；脑干左侧、左颞大片状异常信号影：血管源性水肿？右侧上颌窦囊肿；左侧下鼻甲肥大。北京天坛医院入院记录记载：住院日期2019年7月4日，患者自一年余前无明显诱因出现双眼视力下降，就诊于北京同仁医院，行眼底等检查未见明显异常，未进一步治疗。患者视力逐渐下降，近半年来出现双眼颞侧视野缺损，未规律诊治。两月余前无明显诱因出现体重下降，消瘦5kg，伴右侧肢体偶有共济不利，就诊于北京中日友好医院……北京天坛医院出院记录记载：出院诊断：垂体腺瘤（Knosp1级；HardyIVC）。诊疗经过：患者入院后积极完善术前检查，未见绝对手术禁忌症。于2019年7月9日在全麻下行内镜经鼻肿瘤切除术，术程顺利。术后给予抗感染、补液、补充激素等对症治疗后，患者恢复顺利，目前右侧肢体肌力稍差，左侧中枢性面瘫。复查MR示肿瘤切除满意，复查激素、生化未见明显异常。目前一般情况可，我科暂无特殊治疗，经组内讨论后，可准予患者今日出院。出院后继续对症康复治疗。2019年7月18日，北京天坛医院出具的住院收费票据载明：高晨峰，卫材费1529.31元，护理费740元，化验费3898元，检查费5347.7元，床位费980元，诊察费1400元，西药费16933.69元，治疗费1870.9元，手术费11785元，合计57984.6元。2019年8月9日，高晨峰向复兴联合健康保险股份有限公司邮寄医院报销单据。2019年8月15日，兵器工业北京北方医院出具处方，载明临床诊断脑瘤病。兵器工业北京北方医院出具的两份门诊收费票据显示：高晨峰，医事服务费30元，中药等528.6元。2019年8月16日，北京天坛医院出具的两份门诊收费票据显示：高晨峰，医事服务费50元；检查6元，化验543.5元，卫材费4.59元。2019年9月20日，复兴联合健康保险股份有限公司运营中心向高晨峰出具《不予赔付通知书》，载明：根据您提供的病历资料，本次就诊疾病为既往症（1年余前出现双眼视力下降）、等待期内出现的症状和体征（近半年出现双眼颞侧视野缺损），根据条款2.5.1第七条约定，责任除外，故本次申请歉难给付。本院认为，《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”本案中，合同中免除保险人责任的条款进行了加黑的提示，以注释的方式进行解释，但保险人提交的证据不足以证明其对投保人进行了明确的说明，如果投保人对该条款有疑义，需要相关询问时，并无相应途径，不应视为保险人对免责条款作出了明确说明，该条款不产生效力。即使免责条款生效，就保险人解释的既往症而言，其未提交证据证明高晨峰已有明确诊断，而以普通人医学常识无法通过视力下降等知晓患病。就保险人解释的症状、体征而言，应是投保人在投保时已经通过某种疾病具有的症状、体征判断患有某种疾病，在此种情况下，投保人恶意投保的应免除保险人责任。而视力下降，是随着年龄增长会出现的较为常见的情形，不应仅因高晨峰视力下降确认其知晓患病、恶意投保。高晨峰在保险期内发生的住院费用为57984.6元，高晨峰未提交证据证明相关治疗属于恶性肿瘤医疗范畴，本院确认属于住院医疗范畴，复兴联合健康保险股份有限公司在扣除免赔额1万元后应予赔付。高晨峰未提交证据证明2019年8月15日、16日的门诊属于特殊门诊医疗范畴，复兴联合健康保险股份有限公司不应赔付。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条之规定，判决如下：一、被告复兴联合健康保险股份有限公司赔偿原告高晨峰47984.6元，于本判决生效之日起七日内执行；二、驳回原告高晨峰的其他诉讼请求。如果被告复兴联合健康保险股份有限公司未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费765元，由原告高晨峰负担265元（已交纳），由被告复兴联合健康保险股份有限公司负担500元，于本判决生效之日起七日内交纳。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于北京市第三中级人民法院。审判员  张翔鹏二〇二〇年九月十日书记员  周思维