福建省三明市梅列区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）闽0402民初1449号 原告:三明市中西医结合医院，统一社会信用代码123504004888664135，住所地三明市三元区沙洲新村**。 法定代表人：温立新，院长。 委托诉讼代理人：邓盛友，福建明经律师事务所律师。 委托诉讼代理人：巫立金，福建明经律师事务所实习律师。 被告：阳光财产保险股份有限公司三明中心支公司，统一社会信用代码91350400689390618N，，住所地三明市梅列区徐碧新城乾龙新村**福清商会大厦** 代表人：伍英鹏，总经理。 委托诉讼代理人：余开来，福建君来律师事务所律师。 原告三明市中西医结合医院（以下简称中西医结合医院）与被告阳光财产保险股份有限公司三明中心支公司（以下简称阳光财保三明公司）责任保险合同纠纷一案，本院于2020年6月2日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告中西医结合医院的委托诉讼代理人邓盛友、巫立金，被告阳光财保三明公司的委托诉讼代理人余开来到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 中西医结合医院向本院提出诉讼请求：1.判令阳光财保三明公司向中西医结合医院支付医疗纠纷赔偿款180000元；2.判令阳光财保三明公司向中西医结合医院支付律师代理费、医疗损害赔偿诉讼费及鉴定费合计26339.5元；3.判令阳光财保三明公司向中西医结合医院支付违约金2579.24元（该违约金以逾期金额206339.5元为基数，按每日万分之五计算，自2020年5月7日起暂计至2020年5月31日，之后继续计至上述一、二款项全部付清为止）。事实和理由：2017年11月，中西医结合医院与阳光财保三明公司签订《三明市中西医结合医院医疗责任保险服务合作协议》(以下简称《合作协议》)，约定阳光财保三明公司为中西医结合医院及分院提供医疗责任保险。协议约定，保费每年260000元，被保险人为中西医结合医院及三明市三元区白沙卫生服务中心（以下简称白沙卫生服务中心）等分院，保险期间为2017年11月23日0时起至2018年11月22日24时整。2018年11月12日，患者何有芬到中西医结合医院下属的白沙卫生服务中心进行流产手术，在手术过程中因医务人员的失误导致何有芬人工流产后子宫穿孔、小肠破裂，后何有芬转到中西医结合医院住院治疗。2018年12月7日，何有芬办理出院手续。何有芬出院后向白沙卫生服务中心及中西医结合医院提出索赔要求，为此，中西医结合医院即向阳光财保三明公司报案，但因工作人员更换手机，相关报案记录未留底。因协商未果，何有芬诉至三明市三元区人民法院（以下简称三元法院），要求白沙卫生服务中心赔偿各项损失共计345269.91元。在诉讼过程中，三元法院委托司法鉴定科学研究院进行医疗过错鉴定，该鉴定机构于2019年12月24日作出司鉴院[2019]临鉴字第5027号《司法鉴定意见书》，认为白沙卫生服务中心对何有芬进行人工流产手术时未尽到审慎注意义务，术中操作不当，存在过错，医疗过错和何有芬的损害后果之间存在因果关系，参与程度为80%-90%。经三元法院调解，白沙卫生服务中心赔偿何有芬各项经济损失199500元，并承担案件受理费3239.5元。同时，白沙卫生服务中心在处理该医疗事故中还花费了律师代理费9400元及鉴定费13700元。中西医结合医院按调解书的要求向何有芬支付了上述赔偿款，并依《合作协议》的规定于2020年4月27日向阳光财保三明公司提起赔付请求，阳光财保三明公司却以中西医结合医院未在48小时内通知其为由拒绝赔付。 阳光财保三明公司辩称，1.此次事故发生的原因是流产手术，而非以医疗为目的的治疗，不在保险范围内，阳光财保三明公司无需承担赔偿责任。2.中西医结合医院未在规定的时间内通知阳光财保三明公司，根据投保单的约定，阳光财保三明公司无需承担赔偿责任。3.中西医结合医院应当提供医疗纠纷中医务人员有权从事医疗活动的相关材料，如果医务人员没有相应的资质，阳光财保三明公司无需承担赔偿责任。4.退一步讲，假设阳光财保三明公司在本案中需承担赔偿责任，中西医结合医院所诉求的赔偿款数额180000元也是错误的。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对有争议的证据和事实，本院认定如下： 1.中西医结合医院提供建设银行客户专用回单、转账通知单，用以证明中西医结合医院在何有芬案件中花费律师代理费9400元。阳光财保三明公司认为，对证据的真实性无异议，但关联性有异议，无法证明是何有芬案件的律师代理费。本院认为，转账通知单中的转款理由载明“何有芬纠纷案”，且上面记载的金额9400元与建设银行客户专用回单中中西医结合医院转账给福建明经律师事务所的律师代理费9400元相符，故对前述证据予以采信，认定中西医结合医院在何有芬案件中花费律师代理费9400元。 2.阳光财保三明公司提供医疗责任保险单明细表、投保单照片，用以证明阳光财保三明公司已向中西医结合医院明确说明保险责任、责任免除、投保人、被保险人权利与义务、理赔程序及理赔材料等保险条款内容，中西医结合医院对其中的免责条款已充分理解且无异议。中西医结合医院认为，保险单明细表是阳光财保三明公司单方面出具的，里面的内容并未得到中西医结合医院的认可，对其不发生效力；投保单上没有时间，无法确定投保的时间。本院认为，阳光财保三明公司提供的医疗责任保险单明细表中没有中西医结合医院工作人员的签字及加盖中西医结合医院的公章，不足以证明阳光财保三明公司就免责条款向中西医结合医院进行了明确说明，不予采信；投保单照片中仅有中西医结合医院的公章，未注明保险期间，无法证明与本案具有关联性，不予采纳。 3.中西医结合医院是否在48小时内通知阳光财保三明公司的问题。本院认为，中西医结合医院未举证证明其在发生案涉医疗纠纷被索赔后48小时内通知阳光财保三明公司，阳光财保三明公司对此亦存在异议，故对中西医结合医院主张的前述事实不予认定。 4.案涉医疗纠纷中的医务人员是否具有资质的问题。本院认为，司鉴院[2019]临鉴字第5027号《司法鉴定意见书》并未认定案涉医疗纠纷中的医务人员不具有相应的资质，阳光财保三明公司亦未提供证据证明相关医务人员不具有相应资质，故阳光财保三明公司关于案涉医疗纠纷中的医务人员不具有相应资质的抗辩理由不能成立，不予采信。 依据上述有效证据及庭审笔录，本院认为可以确认案件事实如下： 2017年11月21日，中西医结合医院与阳光财保三明公司签订《合作协议》，约定：阳光财保三明公司为中西医结合医院及分院（白沙、富兴堡、城关、荆西、中村、莘口、岩前、星桥）提供医疗责任保险，累计赔偿限额为800000元，每次事故赔偿限额为300000元，法律费用每次事故赔偿限额：每次事故赔偿限额的10%，累计赔偿限额50000元；保险期限共12个月，自2017年11月16日0时起至2018年11月15日24时止；保险费为260000元；发生医疗纠纷索赔后，除了授权金额范围内的案件，应于48小时内通知保险公司指定的联系人，因未及时通知保险公司导致事故原因或损失无法确定的，保险公司不负责赔偿；发生医疗纠纷，索赔金额在200000元以上300000元（含）以下，应当先进行医疗损害司法鉴定，由人民法院判决或调解，凭判决书或调解书及收据，保险公司按60%赔偿金额。由医方先行垫付，索赔材料齐全后提交保险公司，保险公司在七个工作日之内将款项转给医方；发生医疗纠纷，索赔金额超过300000元以上的，应当先进行医疗损害司法鉴定，由人民法院判决或调解，凭判决书或调解书及收据，保险公司按第3款中300000元承担60%赔偿金额（即180000元）。由医方先行垫付，索赔材料齐全后提交保险公司，保险公司在七个工作日之内将款项转给医方；发生医疗纠纷后，医疗机构接到患者或者近亲属索赔申请后，应在48小时内通知保险公司，没有通知的，保险公司不予赔偿；对于索赔材料齐全的赔案，保险公司核定赔偿款后，按以下时效予以给付（赔案金额在20000元以内含20000元，划付天数为5个工作日；赔案金额在20000元以上，划付天数为7个工作日）。若赔偿款未在该时效内给付，保险公司将按日万分之五给予支付违约金。 2018年11月12日，何有芬到中西医结合医院下属的白沙卫生服务中心进行流产手术。因医务人员的失误，导致何有芬人工流产后子宫穿孔、小肠破裂。何有芬与白沙卫生服务中心协商未果后，于2019年4月17日诉至三元法院，要求白沙卫生服务中心赔偿各项损失共计345269.91元。在诉讼过程中，三元法院委托司法鉴定科学研究院进行医疗过错鉴定，该鉴定机构于2019年12月24日作出司鉴院[2019]临鉴字第5027号《司法鉴定意见书》，认为白沙卫生服务中心对何有芬进行人工流产手术时未尽到审慎注意义务，术中操作不当，存在过错，医疗过错和何有芬的损害后果之间存在因果关系，参与程度为80%-90%。经三元法院调解，白沙卫生服务中心赔偿何有芬各项经济损失199500元，并承担案件受理费3239.5元。白沙卫生服务中心在该案中还花费了律师代理费9400元及鉴定费13700元。2020年4月27日，中西医结合医院就何有芬案件向阳光财保三明公司提起赔付请求，阳光财保三明公司于2020年5月14日以中西医结合医院未在发生医疗纠纷后，接到患者或其近亲属索赔申请后48小时内通知阳光财保三明公司为由不予赔付。 本院认为，中西医结合医院与阳光财保三明公司之间签订的《合作协议》系双方当事人的真实意思表示，未违反法律规定，对双方具有法律约束力。中西医结合医院与阳光财保三明公司未就“不以治疗为目的的诊疗护理活动”进行约定，双方现就何有芬人工流产手术是否属于“以治疗为目的的诊疗护理活动”的理解存在争议，通常理解亦存在不同解释，应采用有利于被保险人和受益人的解释，故认定何有芬人工流产手术属于以治疗为目的的诊疗护理活动。在保险期间，中西医结合医院下属的白沙卫生服务中心发生约定的医疗纠纷，其有权依照合同约定要求阳光财保三明公司就白沙卫生服务中心应对何有芬承担的民事责任在医疗责任保险的承保范围内进行理赔。中西医结合医院与阳光财保三明公司虽约定接到患者或者近亲属索赔申请后，中西医结合医院应在48小时内通知阳光财保三明公司，没有通知的，阳光财保三明公司不予赔偿，但阳光财保三明公司未能举证证明就该条款向中西医结合医院履行了明确的说明和提示义务，且双方还同时约定因未及时通知阳光财保三明公司导致事故原因或损失无法确定的，阳光财保三明公司不负责赔偿，两个条款之间存在矛盾，阳光财保三明公司亦未举证证明中西医结合医院未及时通知导致案涉事故原因或损失无法确定，故阳光财保三明公司以中西医结合医院未在48小时内尽到通知义务为由拒绝赔偿，于法无据，不予支持。中西医结合医院与阳光财保三明公司约定，患者的索赔金额超过300000元以上的，阳光财保三明公司按180000元承担赔偿金额。何有芬向中西医结合医院索赔的金额为345269.91元，故中西医结合医院要求阳光财保三明公司支付医疗纠纷赔偿款180000元的诉讼请求，符合双方约定，予以支持。中西医结合医院要求阳光财保三明公司支付律师代理费9400元、诉讼费3239.5元、鉴定费13700元，合计26339.5元，未超出法律费用的赔偿限额，予以支持。中西医结合医院在阳光财保三明公司是否应向其支付案涉赔偿款存在争议的情况下，要求阳光财保三明公司向其支付拖延给付赔偿款的违约金，于法无据，不予支持。 依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第三十条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条,《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定,判决如下: 一、阳光财产保险股份有限公司三明中心支公司应于本判决生效之日起七日内向三明市中西医结合医院支付医疗纠纷赔偿款180000元； 二、阳光财产保险股份有限公司三明中心支公司应于本判决生效之日起七日内向三明市中西医结合医院支付律师代理费9400元、诉讼费3239.5元、鉴定费13700元，合计26339.5元； 三、驳回三明市中西医结合医院的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费4434元，减半收取计2217元，由三明市中西医结合医院负担27元，阳光财产保险股份有限公司三明中心支公司负担2190元，于本判决生效之日起七日内交纳。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于福建省三明市中级人民法院。 审判员  俞美华 二〇二〇年九月二日 书记员  罗明凤 附： 一、本判决所依据的法律条文 1.《中华人民共和国保险法》 第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。 对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 第三十条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。 2.《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》 第十一条保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。 保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条 第二款规定的明确说明义务。 3.《中华人民共和国民事诉讼法》 第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。 当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。 人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。 二、执行申请提示： 《中华人民共和国民事诉讼法》 第二百三十九条申请执行的期间为二年。申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。 前款规定的期间，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。