广东自由贸易区南沙片区人民法院民 事 判 决 书（2020）粤0191民初10836号原告：祖凤越，女，1987年6月22日出生，汉族，住北京市通州区。委托代理人：吴春华，广东良马律师事务所律师。委托代理人：何梓珊，广东良马律师事务所实习律师。被告：复星联合健康保险股份有限公司，住所地广东省广州市南沙区海滨路**南沙金融大厦**1101-188，统一社会信用代码91440101MA59J70Y58。法定代表人：曾明光，该公司总裁。委托代理人：李敏，广东南方福瑞德律师事务所律师。委托代理人：刘春文，广东南方福瑞德律师事务所实习律师。原告祖凤越与被告复星联合健康保险股份有限公司（以下简称复星联合保险公司）人身保险合同纠纷一案，于2020年7月8日向本院提起诉讼。本院于同日立案受理。本案依法由审判员谭茗适用简易程序公开开庭进行审理。原、被告均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告祖凤越起诉称：原告祖凤越的配偶彭利峰为原告祖凤越投保被告复星联合保险公司的“复星联合优选重大疾病保险（A款）”产品，保险金额35万元，合同生效日为2019年6月16日，合同期满日至2058年6月15日，合同等待期为180天、届满日至2019年12月12日。2020年3月25日，原告祖凤越在中国医学科学院肿瘤医院确诊为“右乳腺癌”。原告祖凤越向被告复星联合保险公司申请理赔重疾保险金35万元，被告复星联合保险公司于2020年5月15日出具《不予赔付通知书》，以原告祖凤越投保时未如实告知及等待期内出险为由拒赔。原告祖凤越认为该拒赔理由缺乏事实依据：一、2017年8月，原告祖凤越在妊娠阶段被诊断为“妊娠期糖尿病”。该病为特定阶段的特定疾病，并非健康告知第7条第（4）项要求告知的“糖尿病”，原告祖凤越没有告知的义务。且在投保前2017年11月11日及2018年10月15日的两次体检中，原告祖凤越的血糖检测结果均已正常，妊娠期糖尿病随着妊娠结束而消失。投保时，原告祖凤越根据最近的体检报告即2018年10月15日的体检报告向被告复星联合保险公司告知了甲状腺结节及肝血管瘤，因该报告的血糖检查结果正常，原告祖凤越不认为自己患有糖尿病，事实上亦没有糖尿病，即使没有告知，也不存在故意或重大过失。且妊娠期糖尿病病史也不会导致原告祖凤越罹患乳腺癌。被告复星联合保险公司以原告祖凤越未告知“妊娠期糖尿病”拒赔缺乏事实及法律依据。原告祖凤越于2018年12月以“肝实性结节、肝功能异常”在北京大学人民医院就诊，通过上腹部MR扫描及上腹部MR增强扫描后，医生在2019年2月28日对原告复星联合保险公司的“肝实性结节、肝功能异常”给出明确诊断结果为“肝血管瘤”。在投保时，原告祖凤越已经向被告复星联合保险公司告知“肝血管瘤”。综上，被告复星联合保险公司以原告祖凤越未告知“肝实性结节、肝功能异常”缺乏事实依据。二、2019年10月20日，原告祖凤越在体检机构例行体检。乳腺检查结果为“双侧乳腺小叶增生，右侧乳腺结节（多发）”。2019年11月10日，原告祖凤越到通州妇幼医院就诊。医生开出两种治疗乳腺增生的药物，并要求原告祖凤越一个月复查.2019年11月26日，原告祖凤越提前到该院进行复查,复查结果对右乳腺结节的分级为BI-RADS3级。根据BI-RADS分级标准，3级为“良性疾病可能，但需要缩短随访周期（如3-6个月一次），这一级恶化的比例少于2%”。因此医生的治疗建议为“随诊”。等待期届满日为2019年12月12日，在该期限之前，原告祖凤越并未被医院确诊为乳腺癌，甚至根据BI-RADS分级标准认为该乳腺结节的良性可能性大，只是要求“随诊”而已。保险合同约定“被保险人在本合同生效（若曾复效，则自本合同最后复效）之日起180天内因非意外的原因在本公司指定或认可的医疗机构由专科医生确诊初次发生本合同列明的一种或多种重大疾病，本公司将按投保人已交纳本合同累计保险费金额（不计息）给付基本重大疾病保险金，同时本合同终止。”该约定将等待期内确诊初次发生重疾作为除外责任，而本案原告在等待期内并未确诊，因此被告以“等待期内发生疾病”拒赔也缺乏合同依据。原告祖凤越故诉至本院请求判令：一、被告复星联合保险公司向原告祖凤越支付重疾保险金35万元；二、被告复星联合保险公司承担本案诉讼费。原告祖凤越提交证据：《保险单》及附件、《复星联合优选重大疾病保险（A款）条款》、《病理会诊报告单》、网页截图、《诊断证明书》、住院病案、入院记录、出院记录、体检报告、《MR检查报告单》、病历、《不予赔付通知书》、检验报告单。被告复星联合保险公司答辩称：一、原告祖凤越故意隐瞒病情，未履行如实告知义务，被告复星联合保险公司无须承担赔付责任。原告祖凤越在投保前已患有糖尿病、肝实性结节、肝功能异常等疾病，但在“健康告知”环节中故意隐瞒。原告祖凤越未如实告知的内容足以影响被告复星联合保险公司决定是否同意承保或提高保险费率，被告复星联合保险公司依法有权解除合同。二、原告祖凤越在保险合同等待期已出现乳腺炎、乳腺肿物等恶性肿瘤的各种症状，被告复星联合保险公司无须承担赔付责任。三、被告复星联合保险公司在原告祖凤越投保时已详细提示保险合同中的如实告知、等待期约定及免责条款。被告复星联合保险公司提交证据：《保险合同》、《公估报告》、体检报告、照片、《病理会诊报告单》、《诊断证明书》、《不予赔付通知书》。经审理查明：彭利峰作为投保人以祖凤越为被保险人向复星联合保险公司投保人身保险。2019年6月16日，复星联合保险公司签发《保险单》，载明：保险险种为复星联合优选重大疾病保险（A款）及复星联合附加康乐一生投保人豁免重大疾病保险（升级款），被保险人为祖凤越，合同生效日期为2019年6月16日，合同期满日为2058年6月15日，保险等待期为180天。其中复星联合优选重大疾病保险（A款）的保险金额为35万元，缴费年限为20年，缴费频次为年交；祖凤越每期应缴保险费为2952.05元。庭审中，双方均确认保险合同等待期为2019年6月16日至2019年12月12日。《保险单》附件《复星联合优选重大疾病保险（A款）条款》载明：第2.3.2条：本合同所指的重大疾病共80种，包括恶性肿瘤相关疾病。被保险人在合同生效之日起180天后因非意外的原因在本公司指定或认可的医疗机构由专科医生确诊初次发生本合同所列的一种或多种重大疾病，本公司按本合同基本保险金额给付基本重大疾病保险金，同时本合同终止。被保险人在合同生效之日起180天内因非意外的原因在本公司指定或认可的医疗机构由专科医生确诊初次发生本合同所列的一种或多种重大疾病，本公司按投保人已交纳本合同累计保险费金额（不计息）给付基本重大疾病保险金，同时本合同终止。第2.4.2条：除“2.4.1一般责任免除”外，本合同中还有一些免除保险人责任的条款，详见……“8.1明确说明与如实告知”……中背景突出显示的内容。第8.1条：订立本合同时，本公司会向投保人明确说明本合同的内容。对本合同中免除本公司责任的条款，本公司在订立合同时会在投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或明确说明的，该条款不产生效力。本公司就投保人、被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。投保人故意不履行如实告知义务的，本公司对于本合同解除前发生的保险事故，不承担各付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，本合同对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，但会退还保险费。第8.2条：第8.1条规定的合同解除权，自本公司知道有解除事由之日起，超过30天不行使而消灭。《保险单》附件《健康告知》的告知事项包括“您是否患有或曾经患有下列疾病或症状，或因下列疾病而接受检查或治疗？……（4）内分泌或免疫系统疾病（糖尿病……）；（5）消化系统疾病（××病毒感染或携带、肝硬化、重症××……）祖凤越在“异常告知事项”中未提及糖尿病，提及“肝血管瘤，直径不超过5厘米”。诉讼中，祖凤越主张其曾于2018年12月就“肝实性结节、肝功能异常”在北京大学人民医院就诊，经MR增强扫描检查结论为“肝血管瘤，大小约1.8厘米×1.5厘米”，其在《健康告知》已明确回复；祖凤越从未被确诊糖尿病，其仅于2017年5月24日怀孕期间进行产检时发现“葡萄糖值（1小时）”略高于正常值，其后的血糖指数早已恢复正常，故不属于《健康告知》提及的糖尿病情形。就该主张，祖凤越提交相应的检查报告单拟予证明。诉讼中，祖凤越主张：其于2019年10月2日前往北京美年美灿门诊部进行体检。该体检报告载明“双侧乳腺小叶增生、右侧乳腺结节（多发）”。2019年11月10日，祖凤越主张前往通州妇幼医院进行诊疗，当时医生开具药物并建议1个月复查。2019年11月26日，祖凤越再次前往通州妇幼医院进行复查，B超检查诊断为右乳结节BI-RADS3级，建议随诊。2020年3月25日，祖凤越前往中国医学科学院肿瘤医院检查，《病理会诊报告单》载明病理诊断为“乳腺浸润性癌”。2020年3月30日，该院出具《诊断证明书》，诊断为“右乳癌”。诉讼中，祖凤越认为其在保险合同等待期内并未确诊乳腺癌。复星联合保险公司则主张其经调查，发现祖凤越曾因“乳腺肿物、乳腺炎”的异常情况于2019年7月前往医院检查，但未如实告知复星联合保险公司且故意隐瞒情况；根据前述检查报告及按照BI-RADS分级标准，复星联合保险公司认为祖凤越在保险合同等待期内已患有“乳腺癌”。2020年4月7日，祖凤越进入北京市朝阳区三环肿瘤医院治疗并于2020年4月20日出院。该院出具的《住院记录》载明“患者发现右乳结节5月余，诊断右乳癌半月”。《出院记录》载明：出院诊断：右乳浸润性癌、右腋窝淋巴结转移。2020年5月15日，复星联合保险公司出具《不予赔付通知书》，载明：祖凤越本次投保未如实告知情形，本次疾病属于本保险合同等待期内即发现，故复星联合保险公司自始解除保险合同，退还保险费，并对本次理赔申请歉难给付。庭审中，双方均确认：复星联合保险公司已向祖凤越支付保险金2952.05元；保险合同未约定祖凤越在保险合同等待期内有如实告知疾病的义务，但复星联合保险公司认为依照《中华人民共和国保险法》第五十二条的规定，祖凤越负有告知义务。以上事实，有原、被告提交的前述证据以及相关陈述附卷为据。本院认为：本案为人身保险合同纠纷。祖凤越与复星联合保险公司签订的保险合同系双方真实意思表示，内容未违反法律法规的禁止性规定，属有效合同，双方均应严格依约履行各自义务。现本案争议焦点为：复星联合保险公司是否应向祖凤越给付保险金35万元。对此争议，首先，复星联合保险公司主张祖凤越未履行如实告知义务。结合祖凤越关于“肝结节”的病史及《健康告知》的要求，祖凤越已如实回复。复星联合保险公司并未提交证据证明祖凤越投保时已患有糖尿病。其次，复星联合保险公司主张祖凤越在保险合同等待期内已经出现与保险合同约定的重大疾病相关的症状。根据现有证据反映，祖凤越于2019年10月20日体检发现右侧乳腺结节，于2019年11月进行就诊及检查，于2020年3月再次检查治疗才最终确诊为乳腺癌。虽然祖凤越单独初次就诊时间在保险合同等待期内，但属于正常检查治疗，该次检查结果的病症症状与患乳腺癌的早期症状有相同或类似，有上述病症症状的患者仅是可能被确诊患乳腺癌等癌病，但并非必然，不能据此认定祖凤越在此期间即患有乳腺癌。祖凤越被确诊初次患病的时间已超过保险合同等待期。本案情形与《复星联合优选重大疾病保险（A款）条款》第2.3.2条约定的“被保险人在合同生效之日起180天内因非意外的原因在本公司指定或认可的医疗机构由专科医生确诊初次发生本合同所列的一种或多种重大疾病”情形明显不符。复星联合保险公司相关抗辩缺乏事实依据，本院不予支持。再次，复星联合保险公司主张祖凤越应依照《中华人民共和国保险法》第五十二条的规定于保险合同等待期内向其报告健康状况恶化情况。该条款系针对财产保险合同中关于“危险增加通知义务”的规定，案涉保险合同为人身保险合同。复星联合保险公司援引该条规定主张免责，属于法律适用错误，本院依法不予采纳。综上，本院对复星联合保险公司的相关抗辩均不予支持。乳腺癌属于保险合同约定的理赔范围。由于祖凤越系在保险合同等待期后才确诊约定的重大疾病，复星联合保险公司应进行全额赔付。鉴于复星联合保险公司已向祖凤越退还保险费2952.05元，该数额应在复星联合保险公司须支付的保险赔偿金中予以扣减，故复星联合保险公司还应向祖凤越支付保险赔偿金347047.95元。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十六条、第二十三条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第八条,《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条及《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定，判决如下：一、被告复星联合健康保险股份有限公司于本判决发生法律效力之日起十日内向原告祖凤越支付保险赔偿金347047.95元；二、驳回原告祖凤越的其余诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费3275元，由原告祖凤越负担28元、被告复星联合健康保险股份有限公司负担3247元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省广州市中级人民法院。审判员  谭茗二〇二〇年九月二十五日法官助理孔凡超书记员谭晓琪