蒙古自治区巴林左旗人民法院民事判决书（2020）内0422民初1531号原告：李子良，男，2017年8月16日出生，汉族，幼儿。公民身份证号：×××。法定代理人：李志刚，男，1989年6月12日出生，汉族，居民，现住址同上。公民身份证号：×××。委托诉讼代理人：田国生，内蒙古方赫律师事务所律师。委托诉讼代理人：曹凤旭，内蒙古方赫律师事务所律师。被告：中国平安人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司，住所地赤峰市新城区学院北路北西拉沐伦沦大街南有色产业综合体（金石矿业广场）**楼****，**3、4、5、6层房屋。法定代表人：赵伟，经理。委托诉讼代理人：封文超，内蒙古大树律师事务所律师。原告李某1与被告中国平安人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司之间人身保险合同纠纷一案，本院于2020年4月16日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告的委托诉讼代理人田国生、曹凤旭、被告的委托诉讼代理人封文超到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告李某1向本院提出诉讼请求：1、请求法院依法判令被告支付保险金830000元。2、本案诉讼费由被告承担。事实与理由：2018年6月26日原告的父亲李某2为其投保了平安爱满分两全险，保单号为：P310000022729219。保险合同约定，保险期间：年月15日至2020年1月14日；保险金额为890000元。2018年2月24日，原告经中国人民解放军总医院检查患有法洛氏四联症，同月26日住院治疗，行法洛氏四联症根治、圆孔缝合、动脉导管结扎、肺动脉瓣成形术。该疾病在保险承保责任范围和保险期间内。保险事故发生后原告法定代理人及时向被告单位告知，并要求被告给予赔付保险金，被告只给付60000元，至今未理赔830000元，原告故诉至法院，请求支持原告的诉讼请求。被告中国平安人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司辩称，2018年1月10日至2018年1月17日被保险人李某1在巴林左旗蒙医中医医院住院治疗，出院西医诊断主要诊断：急性支气管炎；其他诊断：心肌酶异常、肝功能异常。2018年6月22日投保人李某2为被保险人李某1通过电子投保主险爱满分、附加险爱满分重疾险，生效日期2018年6月26日。2019年1月23日《中国人民解放军总医院诊断证明书》临床诊断李某1为“先天性心脏病、法洛氏四联症、卵圆孔未闭、动脉导管未闭”。2019年3月15日李某2申请理赔。2019年3月28日作出《理赔决定通知书》并邮寄送达。2019年4月24日李某2与被告达成调解协议书如下：1.被申请人一次性向申请人支付人民币陆万元整（6万元）后P310000022729219号保单终止，不再承担任何保险责任。2019年4月28日依据《调解协议书》作出《理赔决定通知书》并邮寄送达。2019年4月28日被告向李某2支付6万元。双方签订的P310000022729219号保险合同效力已经终止及再无任何纠纷，据此被答辩人诉讼请求无任何依据。被保险人的法定监护人李某2向赤峰市保险行业协会申请，在赤峰市保险行业协会组织见证下双方签订的调解协议书，被申请人一次性向申请人支付人民币陆万元（6万元）后P310000022729219号保单终止，不再承担任何保险责任”，答辩人已经在协议约定时间内履行完毕，保险合同效力已经终止，被答辩人的诉讼请求无任何依据。鉴于答辩人与被答辩人签订理赔调解协议书，本案的案由错误，应为合同纠纷，而非是人身保险合同纠纷。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院在庭审中进行了质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。本院认定如下事实：2018年6月22日原告的父亲李某2为其投保了平安爱满分两全险，保单号为：P310000022729219。保险合同约定，保险金额为890000元。2018年12月24日，原告经中国人民解放军总医院检查患有法洛氏四联症，同月26日住院治疗，行法洛氏四联症根治、卵圆孔缝合、动脉导管结扎、肺动脉瓣成形术。保险事故发生后原告法定代理人及时向被告单位告知，并要求被告给予赔付保险金，经赤银保监会调解被告只给付60000元，未理赔830000元。原告诉至法院，请求被告支付保险金830000元。被告中国平安人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司认为，2018年1月10日至2018年1月17日被保险人李某1在巴林左旗蒙医中医医院住院治疗，出院西医诊断主要诊断：急性支气管炎；其他诊断：心肌酶异常、肝功能异常。2018年6月22日投保人李某2为被保险人李某1通过电子投保主险爱满分、附加险爱满分重疾险，生效日期2018年6月26日。2018年11月8日李某1在中国人民解放军总医院行法洛氏四联症根治、卵圆孔缝合、动脉导管结扎、肺动脉瓣成形术。2019年1月23日《中国人民解放军总医院诊断证明书》临床诊断李某1为“先天性心脏病、法洛氏四联症、卵圆孔未闭、动脉导管未闭”。2019年3月15日李某2申请理赔。2019年3月28日作出《理赔决定通知书》并邮寄送达，原告是先天性畸形属于免责范围。2019年4月24日经保监会调解李某2与被告达成调解协议书如下：1.被申请人一次性向申请人支付人民币陆万元整（6万元）后P310000022729219号保单终止，不再承担任何保险责任。2019年4月28日依据《调解协议书》作出《理赔决定通知书》并邮寄送达。2019年4月28日被告向李某2支付6万元。双方签订的P310000022729219号保险合同效力已经终止及再无任何纠纷，据此被答辩人诉讼请求无任何依据。原告的诉讼请求不应得到支持。原告又申请对原告李某1的病情是否符合或相近被告所承保的重大疾病和特定轻度重疾的保障范围进行鉴定。经赤峰学院附属医院司法鉴定中心司法鉴定意见书鉴定并出具鉴定意见:被鉴定人李某1符合《平安附加爱满分提前给付重大疾病保险条款》8重大疾病释义5心脏瓣膜手术条款之规定。《平安附加爱满分提前给付重大疾病保险条款》8重大疾病释义5心脏瓣膜手术在被告的承保范围内。原告鉴定花去鉴定费1245元。本院认为，原告之父为原告在被告处投保了平安爱满分两全保险是事实，保险合同的基本条款是由保险人事先拟定，是格式条款。保险人的义务是否履行，而是取决于偶然保险事故的发生，还有保险合同双方当事人明显处于信息不对称的地位，就要要求保险合同双方的当事人最大的遵守诚实信用原则，以最大的善意履行各自的义务。《中华人民共和国合同法》第三十九条规定，采用格式条款订立的合同，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采用合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单，保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式作出明确的说明，未作提示和说明的，该条款不产生效力。被告没有提供证据证明对其免责尽到了提示和说明的义务，被告要求免责的理由不能成立。还有经赤峰学院附属医院司法鉴定中心出具司法鉴定意见：原告李某1的手术符合被告提供保障的80种重大疾病中“心脏瓣膜手术”的定义。被告认为原告是先天性畸形，属于责任免除范围。合同法规定对格式条款出现两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。被告抗辩已经和原告签订了理赔协议，且已经履行，保险合同已经履行完毕的抗辩主张，原告认为，被告当时签订合同时，对医学知识不太了解，存在重大误解，经鉴定被告给付原告的保险金是890000元，被告只赔付了60000元，显失公平。本院认为，原、被告签订的理赔协议存在重大误解，显失公平应予以撤销。综上，被告应当给付原告保险金减除已经给付的部分，鉴定费用也应当由被告承担。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第三十九条、第四十一条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条第一款之规定，判决如下：被告中国平安人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司于本判决生效后三日内赔付原告李某1保险金830000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费6050元，鉴定费1245元，均由被告承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于赤峰市中级人民法院。审判员 边书成 二〇二〇年九月十六日书记员 赵玲杰