湖南省湘潭市雨湖区人民法院民 事 判 决 书（2020）湘0302民初2837号原告：许玉梅，女，汉族，1967年1月25日出生，住湘潭市雨湖区。委托诉讼代理人：余劲，花园村居委会推荐的公民代理。被告：新华人寿保险股份有限公司湘潭中心支公司，住所地：湘潭市岳塘区宝塔街道福星中路**福星国际金融中心**14-15曾，统一社会信用代码：91430300738992181X。法定代表人：卢雷良,负责人。委托诉讼代理人：陈金，湖南高天律师事务所律师。委托诉讼代理人：洪跃林，湖南高天律师事务所律师。原告许玉梅与被告新华人寿保险股份有限公司湘潭中心支公司（以下简称新华人寿湘潭公司）保险合同纠纷一案，本院于2020年8月4日立案后，依法适用简易程序，并由审判员范安伟独任审判，于2020年8月26日对本案开庭进行了审理。原告许玉梅及其委托诉讼代理人余劲，被告新华人寿湘潭公司的委托诉讼代理人洪跃林、陈金到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。原告许玉梅向本院提交了如下诉讼请求：1.判决被告返还非法扣减及依法还应给付的保险金总计829元；2.被告承担本案全部诉讼费用。事实和理由：2020年1月5日，原告骑电动车过红绿灯时与小轿车意外碰撞并摔伤，被判全责，后住院治疗，花费1146元。因2019年6月缴纳了200元，参加政府宣传的电动车上牌防盗险，后长安保险用带有人性的、明智善待客户,主动速赔400元给原告。2012年，原告带全家四人被陷入人生首个也是至今特别后悔的（被告新华人寿湘潭公司）尊贵人身商业保险套餐（三项，每年共交4000元，其中有一个附加重大疾病保险，住院险等，而痛失参加国家投入大量财政补贴的养老保险的最好时机）。此后，原告以向被告投保的“住院附加险“向被告理赔，但费了大量口舌说情说理，最后仅到账317元，且扣除了另一保险公司所支付的400元。对此，被告坚持按合同“从其他任何途径获得的补偿或赔偿予以扣减“，而单此“住院附加险”，原告交了八年已缴纳5600元，几乎纯被被告赚取，且若要再保，每年需要交纳更高的保费。现被告拒赔没有法律依据，其拒赔所依据的格式条款不符合法律规定，其免责、减轻和排除投保人权利的有关“霸王条款”，在签订保险合同时没有告知原告。因此，原告诉至人民法院，望判如所请。被告新华人寿湘潭公司辩称，1.双方签订的保险合同是真实有效的，对双方具有约束力；2.被告已根据合同约定已经履行了保险责任，无须再承担合同以外的责任；3.关于原告所说的提示性告知义务，被告已采用加粗字体予以明示，被告已完成这一义务。根据当事人的陈述，及确认的有效证据，本院认定事实如下：2012年1月10日，原告许玉梅向被告新华人寿湘潭公司投保了（签订了保险合同，合同合计54页）一份“尊贵人生年金保险（分红型）”人身保险（原告当天同时签署了一份《人身保险投保提示书》，该提示书对保险犹豫期、产品风险特点等予以阐述），被保险人为原告本人，保险金受益人为被保险人本人，保险期间至80岁，保险金额2万元，保险费2840元，缴费方式为年缴，约定缴费20年。另，该保险包含“08定期重大疾病保险、住院费用A款医疗保险”两个附加险种，其中“住院医疗A款“的保险期间为1年，保险金额1万元，保险费646元，一次性缴纳，以上保险费合计3916元。投保后，被告就上述投保事项向原告出具了一份“886316338947”的《保险单》（原告2012年2月4日签收）。此后，原告依约按年缴纳了保险费。2020年1月5日，原告骑电动车在一个红绿灯路口与一台轿车发生碰撞受伤，被交警确认全责。事发后，原告前往医院进行诊治，花费1146.5元，随后向长安责任保险股份有限公司报险（曾向该公司投保电动车防盗及人身保险），并获赔400元。之后，原告向被告申请理赔，被告遂向原告支付了意外伤害保险赔偿金317.25元，其中住院赔付金额为23.41：（住院合理费用-床位费-免赔额）×70%+合理床位费）=（545.87-41.0-500.00）×70%+20，门诊赔付金额为293.84元。收到317.25元保险金后，原告认为赔付过低，应全额赔付，后经与被告协商未果，故诉至本院，并形成本诉。另查明:（1）双方在保险合同中《附加住院费用A款医疗保险条款》第2.3条保险责任约定：“被保险人因意外伤害在本公司认可医院，治疗所发生的合理医疗费，本公司按下列规定给付保险金：1.住院费床位费保险金以实际发生的住院床位费用给付，但每日限额20元，每次住院最长180天；2.住院前后门诊费保险金，对每次住院期间前后各30天内因同一原因而产生的门诊医疗费用，按80%的比例给付；3.住院杂项费及手续费保险金，对被保险人每次住院的杂费及手续费，对超过500元部分，按附表中规定的比例给付”。该条另约定:“被保险人不论一次或多次发生医疗费，按本条规定分别给付保险金，累计给付保险金达到保险金额时，本合同终止；如被保险人所发生的本合同保险责任范围内的医疗费用，已从社会基本医疗保险、其他商业医疗保障计划或其他任何途径获得的补偿或赔偿，本公司仅对剩余部分按上述约定承担保险责任(该项字体加粗)”。另，附表中“住院杂项费及手续费保险金给付比例”载明:“住院杂项费及手续费-500元如不超过5000元的，给付比例为70%，被保险人自负比例为30%”。此外，保险合同对其他事项进行了约定。（2）原、被告双方对住院医疗花费1146.5元及具体明细无异议，双方诉争的829元，系关于长安保险已理赔的400元是否应给付以及30%未理赔的部分。以上事实，有原、被告陈述，原告许玉梅提交的“受伤照片、保险单”以及被告新华人寿湘潭公司提交的“人身保险投保提示书、个人业务投保书、保险单签收回执、长安保险理赔分割单、附加住院费用A款医疗保险条款”等证据，在卷佐证，足以认定。原告许玉梅提交的“附案例资料、原告代理人曾发函、原告代理曾发建议函、附案例参考资料”等证据，与本案无关，不予确认。本院认为，《中华人民共和国合同法》第三十九条规定：“采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款”。本案中，原告发生意外受伤事故并为此花费1146.5元，属于本案所约定的理赔事项，被告应依约向原告给付保险赔偿金。被告向原告仅支付317.25元（含住院赔付23.41以及门诊赔付金额293.84元），而对剩余829元（即原告所诉求金额）不予理赔的依据是根据本案涉诉《附加住院费用A款医疗保险条款》第2.3条“保险责任”条款之约定。对此，本院认为，鉴于该条款系格式条款，且“如被保险人所发生的本合同保险责任范围内的医疗费用，已从社会基本医疗保险、其他商业医疗保障计划或其他任何途径获得的补偿或赔偿，本公司仅对剩余部分按上述约定承担保险责任（字体加粗）”以及“住院杂项费及手续费保险金，对被保险人每次住院的杂费及手续费，对超过500元部分，按附表中规定的比例给付（本案适用70%赔付比例，但该项未加粗）”之约定内容属于上述《中华人民共和国合同法》第三十九条所规定的“免除或者限制其责任的条款”，因此，被告应采取合理的方式提请对方注意该条款，并应按照对方的要求对该条款予以说明。从本案的事实来看，被告未能提出充足证据证明其有就该条款向原告履行了尽最大可能的合理提醒及解释说明义务，应承担举证不能法律后果。尽管被告辩称，其已在《附加住院费用A款医疗保险条款》第2.3条保险责任条款中就上述免责限制条款进行了字体加粗（实际上，就上述赔付比例并未字体加粗），但就本案而言，原告作为年纪尚大的中老年投保客户，且保险费不菲（每年应缴近4000元左右）之情形下，被告更应当遵循公平原则和诚实信用原则进行最大程度的提醒和解释义务，故被告仍应提供录音、视频等其他证据予以佐证。另，需要指出的是，虽然《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条有规定，保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。但就本案而言，被告所加粗的文字存在于保险合同中的《附加住院费用A款医疗保险条款》中，不属于上述所称“投保单或者保险单等其他保险凭证上”，且上述保险合同有多达54页之多，因此，对于被告的抗辩主张，本院不予支持。此外，由于本案系人身保险而非财产保险，故就400元“重复计算”问题，未违反法律强制性规定，亦不违背公序良俗，且并无不当，应予以支持。综上，原告提出诉讼请求“被告返还非法扣减及依法还应给付的保险金总计829元”，于法有据，本院予以支持。据此，本院依照《中华人民共和国合同法》第六条、第八条、第三十九条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十一条、第十三条第一款以及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条规定，判决如下：被告新华人寿保险股份有限公司湘潭中心支公司于本判决生效之日起十日内支付原告许玉梅人身保险赔偿金829元。本案受理费50元，减半收取25元，由被告新华人寿保险股份有限公司湘潭中心支公司负担。审判员  范安伟二〇二〇年九月十一日法官助理徐慧鹏书记员张彤附法律条文：《中华人民共和国合同法》第六条当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。第八条依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。依法成立的合同，受法律保护。第三十九条采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。第三十九条采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。第十一条保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。第十三条第一款保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。第一百四十二条法庭辩论终结，应当依法作出判决。判决前能够调解的，还可以进行调解，调解不成的，应当及时判决。