四川省绵阳市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）川07民终2659号 上诉人（一审原告）：李兴发，男，汉族，生于1949年9月21日，住四川省北川羌族自治县。 上诉人（一审原告）：李斌，男，羌族，生于1980年10月22日，住四川省北川羌族自治县。 上诉人（一审原告）：李望清，女，羌族，生于1977年7月24日，住四川省北川羌族自治县。 三上诉人之共同委托诉讼代理人：崔凡迪，四川德卓律师事务所律师。 被上诉人（一审被告）：北川羌族自治县人民医院，住所地：北川羌族自治县永昌镇新川路**，社会统一信用代码：12510624451248769U。 负责人：成平刚,该院院长。 委托诉讼代理人：陈理刚，四川石泉律师事务所律师。 被上诉人（一审被告）：绵阳市中心医院，住所地：绵阳市涪城区常家巷**，统一社会信用代码：12510600451209209Q。 负责人：鲜于剑波,该院院长。 委托诉讼代理人：杜林，四川守信律师事务所律师。 被上诉人（一审被告）：中国人民财产保险股份有限公司北川支公司，，住所地：北川县曲山镇禹龙街**统一社会信用代码：91510726905705670P。 负责人：王凤斌，该公司经理。 委托诉讼代理人：王远鹏，四川锐泰律师事务所律师。 上诉人李兴发、李斌、李望清因与被上诉人北川羌族自治县人民医院、绵阳市中心医院、中国人民财产保险股份有限公司北川支公司医疗损害责任纠纷一案，不服四川省绵阳市涪城区人民法院（2018）川0703民初6528号民事判决，向本院提起上诉。本院立案受理后，依法组成合议庭对本案进行了审理。上诉人李斌、李望清及其共同委托诉讼代理人崔凡迪、被上诉人北川羌族自治县人民医院的委托诉讼代理人陈理刚、被上诉人绵阳市中心医院的委托诉讼代理人杜林、被上诉人中国人民财产保险股份有限公司北川支公司的委托诉讼代理人王远鹏到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 李兴发、李斌、李望清上诉请求：一、请求撤销原判，发回重审或依法直接改判。二、本案一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：上诉人作为王官勤的直系亲属诉至法院，但一审法院未查清案件事实，且程序违法，在未保证原被告充分辩论权利的基础上直接以原告举证不能驳回了原告的诉讼请求。被上诉人对王官勤的死亡结果是否存在过错是本案的争议焦点，但一审法院仅仅以未能进行鉴定认定上诉人举证不能，而事实上本案的关键证据—病历，完全能够反应被上诉人实施的诊疗，能够清晰的反应案件事实。但一审法院未能对此进行详细分析和评价，更未组织双方进行有效的质证及辩论。即一审法院完全是“以鉴代审”，将审批权交给了鉴定机构，在鉴定机构不接受鉴定的情况下，则简单粗暴的驳回诉讼请求，这是完全不负责任的态度。4家鉴定机构因王官勤死亡后未进行尸体解剖为由不予受理，尸体解剖的目的是确定死亡原因，在此情况下，一审法院完全可以组织双方对死亡原因进行认定，在双方一致认可死亡原因的情况下，再次委托鉴定机构即可，而一审法院未履行该程序。再者，鉴定机构不接受委托，法院则应当组织双方就现有证据充分发表意见并进行有效辩论，而且还能请具有专门知识的人作为专家辅助证人出庭以查清被上诉人是否存在过错，而一审法院也未履行该程序。最后，一审法院以未能进行鉴定为由认为上诉人应当承担举证不能的后果是适用法律错误，本案中，有相关的病历等证据，鉴定意见只是辅助的证据，则上诉人已然提供了相应的证据来证明案件的事实及摘要焦点，一审法院对此未作评判。 北川羌族自治县人民医院辩称：一、死者王官勤系自愿与我院建立了医患服务合同关系。王官勤住院期间诊断为肝胆管结石伴胆管炎，我院积极与患者家属进行医患沟通，告知患者家属治疗方案、可能出现的并发症及相关风险。患者家属仍然选择手术并同意承担相应风险。我院在治疗过程中处置正确，确无任何医疗过错。二、死者王官勤病情逐渐加重，我院根据上诉人的申请及病情及时办理了转院手续，并告知了风险，在转院过程中处理及时，无任何过错行为。三、王官勤转入绵阳中心医院治疗后，因病情进一步加重，医生交代病情后，被上诉人经商议后放弃治疗，自动出院，在回家路途中发生死亡，故王官勤的死亡系自动放弃治疗后发生的，与我院无直接因果关系。四、本案在一审法院监督下，其先后委托了四川西南司法鉴定中心、四川福特森司法鉴定所、四川求实司法监督所、四川博宇司法监督所进行委托鉴定，但以上鉴定机构均以死者王官勤死亡后未进行尸体解剖，其鉴定要求超出鉴定机构技术条件或者鉴定能力为由不予受理，故上诉人没有证据证明我院存在医疗过错行为，应承担举证不能的法律后果。 绵阳中心医院辩称，请求驳回上诉人的上诉请求。一、上诉人称一审法院程序违法，保险公司在本案中主体不适格是错误的，但本案的两家医院均在这个保险公司投保，上诉人该项请求不能成立。二、关于“以鉴代审”的问题，查清事实是人们法院的基本审理程序，法院在若干审判实践中需要借助专业鉴定机构的鉴定结果，本案一审法院驳回原告的诉讼请求的原因是死因无法查明，不能评判医疗机构之间是否存在过错，充分符合目前的法律规定。 中国人民财产保险股份有限公司北川支公司辩称，一、关于保险公司是否为本案适格主体，原告是按照侵权主体进行起诉，保险公司与北川羌族自治县人民医院、绵阳市中心医院建立的是保险合同关系，与原告没有任何关系，保险公司并非本案适格主体。二、一审法院曾四次委托鉴定机构对本案因果关系和责任比例进行鉴定，但是所有的鉴定机构都无法鉴定，且原告提出的证据均不能证明二医院的责任，应承担举证不能得后果，请求依法驳回上诉，维持原判。 李兴发、李斌、李望清向本一审法院起诉请求：一、依法判令被告赔偿原告各项损失共计人民币644742元；二、依法判令被告在本地的主流媒体上公开致歉；三、依法判令被告承担本案的诉讼费、鉴定费等费用。 一审法院查明事实：李兴发、李斌、李望清围绕其诉讼请求提交了身份证、户口簿、亲属关系证明、工商信息、居民死亡户籍注销证明、养老参保证明、居住证明、北川医院医疗费发票、中心医院医疗费票据、外购药品发票、北川医院住院及出院记录、中心医院出院证明等证据，用以证明原、被告主体适格，死者王官勤先后在北川羌族自治县人民医院、绵阳市中心医院住院治疗，存在相应医疗关系，王官勤死亡及赔偿金标准。原告并申请进行医疗过错鉴定。经质证，北川羌族自治县人民医院对证据真实性无异议。绵阳市中心医院对证据真实性无异议，对司法鉴定申请观点一致。中国人民财产保险股份有限公司北川支公司对证据真实性无异议，但认为证据只能证明就医的事实，不能证明医院存在过错，不能达到其证明目的。外购药不是本案外购药，发票上时间与本案不符。原告起诉时无证据，起诉后申请鉴定违背起诉规则。 北川羌族自治县人民医院未提供证据。 绵阳市中心医院提供王官勤在绵阳市中心医院住院病历一套，以配合原告鉴定使用。经质证，原告、被告北川羌族自治县人民医院、被告中国人民财产保险股份有限公司北川支公司对该证据无异议。 被告中国人民财产保险股份有限公司北川支公司提供医疗责任保险条款、北川羌族自治县人民医院保险单等证据，用以证明关于保险公司赔付责任的规定及北川羌族自治县人民医院投保的医疗责任保险每人责任限额为32万元。经质证，原告、被告北川羌族自治县人民医院无异议，被告绵阳市中心医院认为与本案无关联性。 一审庭审后，一审法院根据原告的鉴定申请，组织当事人对送检资料即北川羌族自治县人民医院病历资料和绵阳市中心医院病历资料质证，并由当事人选定鉴定机构，委托鉴定机构对北川羌族自治县人民医院及绵阳市中心医院的诊疗行为是否存在过错、因果关系、过错参与度进行鉴定。一审法院先后向四川西南司法鉴定中心、四川福森特司法鉴定所、四川求实司法鉴定所、四川博宇司法鉴定所委托鉴定，因死者王官勤死亡后未进行尸体解剖，上述鉴定机构均以“鉴定要求超出本机构技术条件或者鉴定能力”为由不予受理。 根据上述证据和当事人陈述，一审法院认定事实：李兴发、李斌、李望清的亲属王官勤因“腹痛1+天”于2018年3月6日在被告北川羌族自治县人民医院入院治疗，诊断为慢性胆管炎、肝内外胆管结石、左肝外叶萎缩、肝功能异常、低钾血症、低蛋白血症、凝血功能障碍、肾功不全、肺部感染呼吸衰竭、代谢性酸中毒、腹膜炎。2018年3月21日，北川羌族自治县人民医院为王官勤行破腹探查+胆总管切开取石+左肝外叶切除+胆道镜探查取石+腹腔粘连松解+腹腔冲洗引流+T管引流术。2018年3月23日，北川羌族自治县人民医院向原告李斌告知王官勤的病情及转院风险后，原告李斌要求转上级医院继续治疗。同日，王官勤转入绵阳市中心医院住院治疗。2018年3月30日，因王官勤病情危重，绵阳市中心医院向原告李斌告知了王官勤的病情，因原告等人经商量一致要求自动出院，绵阳市中心医院告知王官勤无法脱离呼吸支持，该决定有导致王官勤死亡的可能，经原告李斌签字确认后，绵阳市中心医院为王官勤办理了出院手续。此后，王官勤在回家路上死亡。原告等人遂以被告北川羌族自治县人民医院、绵阳市中心医院存在医疗过错为由起诉至一审法院。 一审法院认为：本案原、被告双方当事人对患者王官勤在北川羌族自治县人民医院、绵阳市中心医院先后救治及王官勤死亡的事实不存在争议，双方的争议焦点在于北川羌族自治县人民医院、绵阳市中心医院对王官勤的死亡结果是否存在过错。从本案查明事实可知，王官勤从北川羌族自治县人民医院转院至绵阳市中心医院、从绵阳市中心医院出院均系自愿行为，在王官勤死亡后，原告等人并未及时向北川羌族自治县人民医院及绵阳市中心医院提出鉴定申请，而是自行安葬了死者。这也是目前多次委托但鉴定机构均无法做司法鉴定的原因。原告没有证据证明被告存在医疗过错，应承担举证不能的不利后果。 综上所述，为维护当事人的合法权益，依照《最高人民法院关于适用的解释》第九十条第二款之规定，一审法院遂判决：驳回原告李兴发、李斌、李望清的诉讼请求。本案诉讼费5124元，由原告李兴发、李斌、李望清负担。 在二审审理过程中，上诉人李兴发、李斌、李望清于2019年10月28日向本院提交《司法鉴定申请书》，申请鉴定事项：一、确定王官勤死亡原因；二、北川羌族自治县人民医院及绵阳市中心医院对王官勤的诊疗行为是否存在错误及过错责任比例；三、若诊疗行为有过错，与王官勤的损害后果之间是否存在因果关系。本院先后委托成都清源司法鉴定中心、四川科博司法鉴定所、四川旭日司法鉴定中心进行司法鉴定，成都清源司法鉴定中心以“王官勤系出院后在院外死亡，未做尸检，无法通过文证审查确定其死亡原因，无法确定院方诊疗行为是否存在过错，故作退案处理”为由，向本院出具《退案说明》；四川科博司法鉴定所以“尸体解剖是明确死亡原因最直接、权威的方法，但在未行尸体解剖的情况下，有相应的临床诊治资料足以判断或者推断死因，在纠纷各方认同，排除医疗行为以外死亡的前提下，以此解决纠纷也是确定死亡原因的方法之一。但是，由于北川县人民医院来函表示不认同此方法，因此，我所依照《司法鉴定通则》的相关规定，作退案处理。”为由，向本院出具《司法鉴定案件退案函》；四川旭日司法鉴定中心以“委托项目超出本机构鉴定能力”为由，向本院出具《不予受理的函》。 本院于2020年5月25日在北川羌族自治县人民医院就四川科博司法鉴定所的《司法鉴定案件退案函》意见询问该医院委托诉讼代理人陈理刚及纠纷办主任李天会，二人代表医院发表意见认为：以绵阳市中心医院在患者死亡前的病情诊断作为鉴定依据，不符合科学鉴定原则，不同意以病历资料来推断死因的方式进行鉴定。 二审查明的其他事实与一审查明的事实一致，本院予以确认。 本院认为，根据各方当事人的诉辩主张及理由，本案争议焦点为：北川羌族自治县人民医院、绵阳市中心医院对王官勤的诊疗行为有无过错；若存在过错，过错责任承担比例如何确定。 本案中，对于北川羌族自治县人民医院、绵阳市中心医院对王官勤的诊疗行为是否存在过错的认定，需要具有专业资质的权威机构出具明确的鉴定结论。一审法院及本院在审理过程中，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第七十六条“当事人可以就查明事实的专门性问题向人民法院申请鉴定。当事人申请鉴定的，由双方当事人协商确定具备资格的鉴定人；协商不成的，由人民法院指定。当事人未申请鉴定，人民法院对专门性问题认为需要鉴定的，应当委托具备资格的鉴定人进行鉴定。”之规定，根据当事人的申请，多次组织各方当事人进行质证，比选鉴定机构，委托具有专业资质的鉴定机构，但由于上诉人自行安葬了死者，未进行尸检，导致鉴定机构均无法得出医院诊疗行为是否具有过错的明确结论，依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。”之规定，上诉人李兴发、李斌、李望清现无充分证据证明北川羌族自治县人民医院、绵阳市中心医院的诊疗行为存在过错，其依法应承担举证不能的法律后果。 综上所述，李兴发、李斌、李望清的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费10248元，由李兴发、李斌、李望清负担。 本判决为终审判决。 审判长  廖小军 审判员  陈兴旺 审判员  兰大波 二〇二〇年九月二十八日 书记员  毛玉红