北京市西城区人民法院民 事 判 决 书（2020）京0102民初18310号原告：李沛，女，1970年1月3日出生，汉族，深圳市第三人民医院医生，住广东省深圳市龙岗区。委托诉讼代理人：吴俊，北京市国源律师事务所律师。委托诉讼代理人：王赛男，北京市国源律师事务所律师。被告：首都医科大学宣武医院，住所地北京市西城区长椿街**。法定代表人：赵国光，院长。委托诉讼代理人：白家琪，女，首都医科大学宣武医院干部。委托诉讼代理人：王子榃，北京市华卫律师事务所律师。原告李沛与被告首都医科大学宣武医院（以下简称宣武医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年7月2日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告李沛委托代理人吴俊，被告宣武医院委托代理人王子榃在线参加诉讼。本案现已审理终结。李沛向本院提出诉讼请求：被告赔偿原告住院伙食补助费500元、营养费500元、交通费5000元、残疾赔偿金221547元，由被告承担90%的赔偿责任，即204792.30元；赔偿原告精神损害抚慰金80000元、鉴定费17250元，共计302042.30元。事实和理由：2018年5月5日，原告因“左椎动脉动脉瘤支架术后1年”就诊于被告宣武医院，被告以“左椎动脉动脉瘤支架术后”收入该院神经外科，入院诊断：椎动脉动脉瘤术后（左）。原告入院后，完善了血尿常规、肝肾功能等辅助检查，院方于当日对原告行“全脑血管造影”复查，诊断结论：左侧椎动脉夹层动脉瘤覆膜支架置入术后改变，动脉瘤未见显影。术中、术后原告始终感觉右侧颈部剧烈疼痛并反复向当时手术医生询问是否会造成右侧颈部血管夹层，同时有心电监护血压升高等表现，但院方均未给予处理。原告于2018年5月6日出院，出院诊断：椎动脉动脉瘤栓塞术后（左）。2018年5月11日，原告到深圳市人民医院急诊就诊，当日以“外院行DSA检查后伴右上肢疼痛6天”收入院，初步诊断：1.右侧锁骨下夹层动脉瘤，2.右侧桡动脉闭塞，3.左侧椎动脉瘤支架术后。入院后完善相关检查，于2018年5月11日介入室在表麻下行全脑血管造影术，术程顺利。原告于2018年5月15日出院，出院诊断：1.右侧锁骨下动脉夹层动脉瘤，2．右侧桡动脉闭塞，3.左侧椎动脉瘤支架术后。目前，原告仍在恢复中。原告认为，被告对患者实施诊疗过程中存在过错，特别是实施的DSA检查存在明显不当，造成原告右侧锁骨下动脉夹层动脉瘤、右侧桡动脉闭塞等严重后果，对此，被告应该承担全部责任，故提起本案诉讼。宣武医院辩称，原告目前虽存在血管损伤，但是造影术不可避免的并发症，其目前损害程度没有达到十级伤残的评定标准。原告要求赔偿营养费没有相应医嘱，并且营养费及交通费没有相关票据，我方均不认可，原告主张的精神损害抚慰金过高，鉴定费不应由被告全部负担。本院经审理认定事实如下：2018年5月5日至2018年5月6日，李沛在宣武医院住院治疗，实际住院1天，住院病案记载如下：主诉：左椎动脉动脉瘤支架术后1年。入院情况：患者因“左椎动脉动脉瘤支架术后1年”以“左椎动脉动脉瘤支架术后”收入我科。查体：神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏，无面舌瘫，颈软，脑膜刺激征阴性，四肢肌力及肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：头颅DSA（2017-5-9宣武医院）：左椎动脉动脉瘤支架术后。入院诊断：椎动脉动脉瘤支架术后（左）。2018年5月5日，患者今日在局麻下行脑血管造影复查，检查所见：患者平卧位，行右侧腕部常规消毒、铺巾，1％利多卡因局部麻醉，穿刺右侧桡动脉留置5F动脉鞘，见通路血管迂曲，遂改行右侧股动脉路径，常规右侧腹股沟及会阴区皮肤消毒，铺无菌巾单，1％利多卡因局部麻醉，SeldiIiger技术穿刺右股动脉成功后留置5F动脉鞘，全身肝素化，分别以5F单弯管行脑血管造影，造影结果如下：左侧锁骨下动脉及左椎动脉造影：左侧锁骨下动脉走行正常，显影良好。左侧椎动脉主干及分支显影正常。动脉瘤未见显影。各血管毛细血管期及静脉期未见异常。诊断结论：左侧椎动脉夹层动脉瘤覆膜支架置入术后改变，动脉瘤未见显影。2018年5月6日，患者精神、进食、睡眠可，未诉特殊不适。查体：神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，四肢肌力、肌张力正常，右腕部敷料未见渗血，右腹股沟未见渗血。出院诊断：椎动脉动脉瘤栓塞术后（左）。出院医嘱：1、注意休息，加强营养；2、阿司匹林100mg口服每日一次；3、定期复查，不适随诊。2018年5月11日至同年5月15日，李沛在深圳市人民医院住院治疗，实际住院4天，住院病历记载如下：主诉：外院行DSA检查后伴右上肢疼痛6天。现病史：患者6天前因左颈椎动脉动脉瘤支架术后1年到宣武医院复查DSA，右侧桡动脉多次穿刺导丝打结不成功后改用右侧股动脉穿刺造影，造影检查结束后一直伴有左侧颈部右侧上肢及锁骨区域疼痛，在第三人民医院B超发现右侧锁骨下动脉长约4cm夹层动脉瘤，右侧桡动脉闭塞。门诊在我院行CTA检查发现右侧锁骨下动脉异常凸起：夹层动脉瘤?为进一步诊治。门诊以“左颈椎脑动脉瘤支架术后，右锁骨下夹层动脉瘤?”收住院。专科检查：右侧腕部皮肤紫青，皮下淤血，局部见穿刺点，桡动脉搏动未触及，右侧腹股沟处皮下见淤血，仍见穿刺点。2018年5月11日行全脑血管造影术，造影示：右侧锁骨下动脉起始部可见异常造影剂染色，左侧椎动脉V5段小面积异常造影剂染色，可见支架影。余各级血管分支走形自然，无明显迂曲及狭窄，未见异常血管显影及异常染色情况。2018年5月15日，一般状况进一步好转，右上肢疼痛逐渐缓解，目前诊断明确，因右侧锁骨下夹层动脉瘤为一周前外院行DSA检查诱发，有一定的自愈可能性，患者及家属要求先暂时动态观察随访。出院诊断：右侧锁骨下夹层动脉瘤；右侧桡动脉闭塞；左侧椎动脉瘤支架术后。2020年1月2日，深圳市第三人民医院超声诊断报告单检查提示：考虑右侧锁骨下动脉起始部夹层动脉瘤形成（与2019年8月28日检查比较，范围未见明显变化）。右侧颈总动脉起始部部分内膜损伤，考虑右侧锁骨下动脉夹层动脉瘤累及（与2019年8月28日检查比较，范围及程度无明显变化）。右侧桡动脉闭塞（周围侧支循环形成）。无名动脉、右侧椎动脉、右侧锁骨下动脉远心端、右侧腋动脉、右侧尺动脉未见明显异常。本案在审理过程中，经李沛申请，本院委托中天司法鉴定中心对宣武医院在李沛的诊疗过程中是否存在过错，如果存在过错，该过错与患者损害后果之间是否存在因果关系及参与度，残疾等级进行鉴定。2020年5月27日，中天司法鉴定中心出具《司法鉴定意见书》，其中分析说明一节载明：1、患者李沛因左侧椎动脉V4动脉瘤于2017年5月9日在医方行左椎动脉瘤支架术治疗。此次2018年5月5日为求复查入住医方，医方“左椎动脉动脉瘤术后”诊断明确。2、颅内动脉瘤介入栓塞后的患者应终身随访，以防动脉瘤复发和新生动脉瘤。《颅内动脉瘤血管内介入治疗中国专家共识（2013）》推荐意见：动脉瘤介入治疗后的随访应遵循规范化和个体化，推荐在治疗后6～12个月行DSA影像学随访。本例患者李沛左椎动脉瘤支架术后1年，存在行全脑血管造影术复查的指征，无手术禁忌症，医方给予全脑血管造影术复查符合规定，术前履行了脑血管造影术的相关风险告知义务。3、依据目前规定，经股动脉入路是脑血管介入诊疗的最常用途径，对于股动脉入路有禁忌症或不适合者，可选择桡动脉入路。由于股动脉解剖特点，经股动脉穿刺插管有发生严重并发症的可能，术后需要较长时间制动。目前有研究结果表明，经桡动脉入路是一种安全有效的神经血管内介入手术方式。在临床实践中，桡动脉入路也用于股动脉正常，没有桡动脉入路禁忌症的患者。拟行桡动脉穿刺者，需行桡动脉触诊和Allen试验对桡动脉进行评估。桡动脉无搏动、Allen试验阴性、已知穿刺侧上肢动脉闭塞以及血液透析患者有上肢动脉静脉瘘是桡动脉穿刺的绝对禁忌症，桡动脉细小、锁骨下动脉重度迂曲等是桡动脉穿刺的相对禁忌症。依据现有病历资料，本例医方此次行全脑血管造影术先选择桡动脉途径，但未见术前关于桡动脉搏动情况、Allen试验或血管彩色多普勒超声检查等相关结果，故认为医方对于患者是否具备桡动脉穿刺治疗的适应症评估不足，同时也影响了患者及其家属对穿刺入路的选择知情权，视为过失。4、经皮脑血管造影术是一项有创性检查，因此，每一次经皮介入或手术都是存在风险和并发症的，如与血管入路相关的可能并发症（局部出血、动脉夹层、血栓栓塞、假性动脉瘤等）。患者李沛此次行全脑血管造影术医方先选择右侧桡动脉路径，因通路血管迂曲，改行右侧股动脉路径，术毕返回病房观察治疗，次日出院。患者出院后不久（术后第5天）即在外院检查发现右侧锁骨下动脉夹层动脉瘤、右侧桡动脉闭塞，与右侧桡动脉穿刺时间关联性紧密，考虑为桡动脉穿刺后血管损伤并发症。5、夹层通常由穿刺针或导丝损伤所致，穿刺部位过多的导丝和导管操作会增加发生血管夹层等风险。桡动脉闭塞与血管损伤有关，不规范的粗暴操作及反复多处穿刺易导致桡动脉痉挛引起闭塞。由于医方关于桡动脉穿刺操作记录简单，医方术中是否存在操作不当无法进行判断，鉴于法院谈话笔录中应作出对医方不利解释，故考虑患者该并发症的最终发生，与医方存在的过失密切相关，建议医方应对其损害后果承担主要责任。6、依据病史资料，患者现经检查后遗右锁骨下动脉夹层动脉瘤和右侧桡动脉闭塞。根据《人体损伤致残程度分级》的5.10.614）之规定，患者右侧桡动脉闭塞的残疾等级评定为十级。依据《人体损伤致残程度分级》附录A.10条之规定，比照该标准上述条款之规定，患者右锁骨下动脉夹层动脉瘤的残疾等级为十级。鉴定意见为：1、宣武医院在对被鉴定人李沛的诊疗过程中存在一定的过失，与被鉴定人李沛桡动脉穿刺后出现的右侧锁骨下动脉夹层动脉瘤、右侧桡动脉闭塞存在因果关系，建议医方对此承担主要责任。2、被鉴定人李沛后遗右锁骨下动脉夹层动脉瘤的残疾等级为十级，后遗右侧桡动脉闭塞的残疾等级为十级。李沛支付鉴定费17250元。宣武医院对上述鉴定意见有异议，认为责任比例过高，并不认可残疾标准。另查，李沛（1970年1月3日出生）户别为家庭户口，残疾赔偿金计算公式为按照2019年度北京市城镇居民人均可支配收入73849元×20年×15%=221547元。上述事实，有双方当事人陈述、住院病案、诊断报告单、户口簿、鉴定意见书、鉴定费发票等证据材料在案佐证。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代方案等情况，并取得其书面同意。本案在审理过程中，中天司法鉴定中心根据李沛的申请所进行的司法鉴定，程序合法，宣武医院虽然对鉴定意见有异议，但对其主张未能提供相应的反驳证据，故中天司法鉴定中心作出的鉴定意见书应当作为本案认定事实的重要依据。根据鉴定意见书载明的鉴定意见，宣武医院对于李沛是否具备桡动脉穿刺治疗的适应症评估不足，同时也影响了李沛及其家属对穿刺入路的选择知情权，视为过失；此外，桡动脉闭塞与血管损伤有关，不规范的粗暴操作及反复多处穿刺易导致桡动脉痉挛引起闭塞，由于宣武医院关于桡动脉穿刺操作记录简单，术中是否存在操作不当无法进行判断，应作出对医方不利解释，故考虑李沛该并发症的最终发生，与宣武医院存在的过失密切相关，建议宣武医院应对其损害后果承担主要责任。综合以上分析，本院认定宣武医院对李沛的损害后果按照80%比例承担侵权责任。李沛要求赔偿住院伙食补助费500元、营养费500元，均符合法律规定，数额合理，本院应予支持。李沛主张的残疾赔偿金，于法有据，计算得当，本院应予支持。根据李沛就医的实际情况，其要求赔偿交通费5000元，符合法律规定，数额合理，本院应予支持。宣武医院应当按照本院确定的责任比例赔偿李沛的上述损失。根据宣武医院对李沛的诊疗过程，同时结合侵权人的过错程度及侵权行为所造成的后果，精神损害抚慰金的赔偿金额本院酌定为30000元，李沛主张过高部分，本院不予支持。本案进行的司法鉴定认定宣武医院在诊疗活动中存在医疗过错，并建议承担主要责任，因此鉴定费应由宣武医院负担。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十五条之规定，判决如下：一、本判决生效之日起七日内，被告首都医科大学宣武医院赔偿原告李沛住院伙食补助费400元、营养费400元、交通费4000元、残疾赔偿金177237.60元、精神损害抚慰金30000元，合计212037.60元；二、驳回原告李沛其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2915元，由原告李沛负担545元（已交纳），由被告首都医科大学宣武医院负担2370元（本判决生效之日起七日内交纳）。鉴定费17250元，由被告首都医科大学宣武医院负担（本判决生效之日起七日内交纳）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件的受理费，上诉于北京市第二中级人民法院。如在上诉期满后七日内仍未交纳上诉案件受理费的，视为放弃上诉权利。审 判 员 王建二〇二〇年九月二十九日法官助理 王锋书 记 员 戴琪