文书内容重庆市渝中区人民法院民 事 判 决 书（2019）渝0103民初10288号原告：肖长贵，女，1941年2月11日出生，汉族，住重庆市渝中区。原告：杜永红，女，1967年4月18日出生，汉族，住重庆市南岸区。原告：杜永梅，女，1968年5月26日出生，汉族，住重庆市九龙坡区。原告：杜金芳，女，1976年11月21日出生，汉族，住重庆市沙坪坝区。上述原告共同代理人：许笑鞅，重庆仁政律师事务所律师。上述原告共同代理人：王云霞，重庆仁政律师事务所律师。被告：重庆医科大学附属第一医院，住所重庆渝中区袁家岗友谊路**。法定代表人：许平，院长。委托诉讼代理人：陈启明，重庆炜林律师事务所律师。委托诉讼代理人：刘昱伶，重庆炜林律师事务所律师。原告肖长贵、杜永红、杜永梅、杜金芳诉重庆医科大学附属第一医院（以下简称：重医附一院）医疗损害责任纠纷一案，本院立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告肖长贵、杜永红、杜永梅、杜金芳的委托诉讼代理人许笑鞅、王云霞，被告重医附一院的委托诉讼代理人陈启明、刘昱伶到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告肖长贵、杜永红、杜永梅、杜金芳向本院提出诉讼请求：判令被告支付1、死亡赔偿金160965元（32193元×5年）、丧葬费36636元（73272元÷2）、交通费5000元；上述费用合计202601元。根据鉴定意见承担50%为101300.5元。2、精神抚慰金5万元。3、被告承担本案诉讼费、鉴定费。事实与理由：2018年5月18日，杜含萼(本案死者，时年80岁，系原告肖长贵之夫、原告杜永红、杜永梅、杜金芳之父)因下肢水肿到被告医院就诊，门诊以“双下肢水肿待查”收入该院老年病科住院治疗。该院住院病历资料记载:入院后完善乙肝两对半、尿常规、心肌酶谱、血常规、凝血象、肝肾功、空腹葡萄糖、电解质等未见异常。血脂:甘油三酯1.81mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇0.79mmol/l↓↓，低密度脂蛋白胆固醇3.49mmol/L↑，载脂蛋白A11.00g/L↓，糖化血红蛋白6.10%↑。癌谱正常。心脏超声:左室收缩功能正常。左室顺应性减退主动脉瓣钙化。双下肢动脉超声:双下肢动脉内中膜增厚伴粥样斑块形成。腹部超声:1、肝左内叶因气体干扰显示不清;2、胆囊壁胆固醇结晶;3、右肾小结石。超声图像提示慢性浅表性胃炎。幽门部见少许造影剂反流。胸部CT:双肺气肿;双肺间质性炎症;双肺少量纤维、钙化灶;右肺淋巴结钙化;两侧胸膜增厚粘连;弓上动脉及主动脉壁钙化。右膈下间位结肠:脾钙化灶。胃镜:慢性胃窦炎伴出血。动态血压:平均血压升高，血压负荷白天SBP、夜间SBP、DBP增高，昼夜节律消失。动态心电图:窦性心律，平均心率是67bpm，最小心率49bpm，室性早搏有1次，室上性早搏有87次等。予以迈之灵、双氯芬酸片、非那雄胺、苯溴马隆平、坦索罗辛缓释胶囊等对症处理。5月6日出现大汗、全身乏力、肌肉酸痛、伴咳嗽、无咳痰。5月29日出现发热、喘累、双下肺闻及少许湿罗音，血常规、CRP显示感染指标升高，予以头孢哌酮舒巴坦抗感染、氨溴索雾化吸入等治疗。5月30日下午患者上厕所后突发气促、呼吸困难，急査血气分析，PH7.47P0243mmhgpc0235mmHg，血氧饱和度82%，氧合指数104.6，予以无创辅助通气后氧饱和度升至94-98%之间。5月30日复查胸部CT及CTA:双肺弥漫磨玻璃密度影，考虑间质性炎症可能，双肺气肿、双侧胸腔少量积液、两侧胸膜增厚粘连等。CTPA肺动脉主干、左右肺动脉及其主要分支无明显充盈缺损征像。将舒普深加量为3gq8h，加用莫西沙星抗感染，并转入呼吸内科ICU继续治疗。转入后继续给予无创呼吸机辅助通气、莫西沙星抗感染、更昔洛韦抗病毒、甲泼尼龙、奥美拉唑护胃、口服奥司他韦、乙酰半胱氨酸抗氧化、吡非尼酮纤维化、丙种球蛋白及胸腺法新增强免疫及间断利尿，维持电解质平衡等处理。患者病情好转，多次复查血气分析提示氧合指数较前上升。病程中多次血常规提示血小板减少，加用特比奥升血小板治疗后复查血常规血小板正常，多次肝功提示蛋白低于30g/L，予输人血白蛋白补充。6月25日下肢静脉彩超:双侧胫后静脉、腓静脉、小腿肌间静脉血栓，予那曲肝素1支bid皮下注射抗凝。7月3日复查胸部增强CT+CTPA:双肺间质性炎症，双肺气肿，双侧胸膜增厚粘连，左侧胸腔少量积液，较前稍增多;扫描层胰体尾部形态不规则，其内团片状稍稍密度影，边界不清，周围脂肪间隙模糊，胰周、脾门及左膈下多发结节及团块影，考虑胰腺出血可能停用那曲肝素钙，加用卡洛磺止血，患者复查血常规提示血色素无继续下降。7月4日患者感气促，呼吸困难加重，氧合指数下降。7月9日患者病情进一步加重，呼之不应，无自主呼吸，瞳孔散大，大动脉消失，终因抢救无效于19:10宣布临床死亡。死亡原因为“I型呼吸衰竭、急性间质性肺炎、重症肺炎、药物性水肿、下肢静脉回流障碍、冠状动脉粥样硬化性心脏病、外周动脉粥样硬化、良性前列腺增生、右肾结石、慢性胃窦炎伴出血、原发性高血压1级、下肢深静脉血栓、电解质代谢紊乱、低蛋白血症、胰腺出血”。原告认为，1、患者入院时身体检査各项机能指标基本正常，精神面貌佳，但经被告医院治疗后，反而病情不断加重直至死亡。被告的诊疗行为存在过错，与患者杜含萼的死亡结果之间存在因果关系，从鉴定报告可以看出被告的诊疗行为存在诸多过错，也漏列了其他过错，比如医院获得性肺炎，从被告的住院档案检查诊断报告可以看出，死者有该病症，这一病症是在死亡入院前不存在，而是在入院后48小时在医院发生，极有可能在ICU感染。用药那屈肝素钙的使用说明，治疗持续时间不应超过十天，而被告方的用药从6月11日起至7月3日才停止，远远超过最长十日的规定，也是造成死者胃出血等各种症状的重要原因。2、死者不但是城镇户口，而且是正师职退休干部，如果还在世应当是每月收入22000元至24000元的。死者去世对原告方造成了巨大伤害，主张精神抚慰金5万元是适当的，符合重庆市高级人民法院精神抚慰金的规定。3、由于死者死亡后，涉及到相关专业问题进行鉴定，是法律规定的，也是查明事实的渠道，按照通常规则如果鉴定医疗方没有任何过错，那么鉴定费用应当由原告全部承担，不管鉴定是轻微过错还是其他过错，都应当由被告承担。综上所述，为保护公民的生命权、健康权，依法维护当事人的合法权益，特具状起诉于人民法院，望判如所请。被告重医附一院辩称，1、对鉴定意见予以认可，但根据被告医院的医生对当时情况的陈述，当时我院对杜含萼进行诊疗行为的医生所述，当时我院医生曾多次口头与书面与杜含萼家属进行交流，对杜含萼的病情极为重视，完全尽到了应尽的注意义务。且根据鉴定意见最终的结论认为我院的过错是导致杜含萼死亡的轻微原因，我院认为我院的诊疗行为符合诊疗规范，杜含萼的损害后果是由其自身的疾病导致，我院对杜含萼的死亡后果承担的责任比例应为5%为宜。精神抚慰金最高为4万元，然后按照责任比例承担。2、关于原告要求的死亡赔偿金的计算方式无异议，但是原告应当提供城镇户口的证据来计算死亡赔偿金，否则应当按农村户口进行计算；对丧葬费计算方式无异议；交通费原告应当提供相应的票据，否则我院只认可300元。除了交通费之外的均应当按照责任比例来承担。本院经审理查明的事实如下：杜含萼系原告肖长贵之夫、原告杜永红、杜永梅、杜金芳之父。2018年5月18日，杜含萼因病到重医附一院就诊并住院治疗，入院诊断：1.双下肢水肿待查；2.腰1、2椎体陈旧性骨折；3.冠状动脉粥样硬化性心脏病心绞痛型？2018年7月9日，杜含萼病危经抢救无效死亡。病程记录及死亡记录载明死亡原因：I型呼吸衰竭、急性间质性肺炎、重症肺炎。杜含萼家属对死亡无异议，拒绝尸检。审理过程中，肖长贵等四原告申请对重医附一院的诊疗行为有无过错及诊疗行为与死亡结果之间是否存在因果关系等进行鉴定，对重医附一院是否尽到了医患沟通、如实告知病情等说明义务进行鉴定。2019年12月27日，重庆法正司法鉴定所作出渝法正[2019]医过鉴字第65号鉴定意见书。其中分析说明载明：（一）患方家属所述的医疗损害后果：杜含萼于2018年5月18日因“双下肢水肿2+月”入住重庆医科大学附属第一医院老年病科，诊断为双下肢水肿待查:1)肾源性?2)心源性？3)肝源性?冠状动脉粥样硬化性心脏病等;05-30下午上厕所后突发气促、呼吸困难，予以无创辅助通气，5月31转入日RICU继续治疗，诊断为急性呼吸窘迫综合征、双肺间质性炎症等;经相关治疗后于2018年7月9日宣布临床死亡。(二)重庆医科大学附属第一医院对杜含萼的诊疗行为及存在未尽到注意义务的过错:1.根据患者主诉症状、既往病史、临床查体发现等，完善相关检查进一步明确诊断，收住入院，有相对指针。2.行胸部增强CT+CTPA等，排除急性肺动脉栓塞可能性;转入呼吸内科重症监护室，考虑呼吸衰竭、间质肺炎、重症肺炎、药物性水肿、下肢回流障碍、下肢深静脉血栓等，予以重症监护、下病危、无创呼吸机辅助呼吸、抗感染、抗病毒、激素抗炎症反应、皮下抗凝、预防真菌、多科室会诊、疑难病例讨论等，符合诊疗程序。3.5月19日病程记录记载首次查房记录“患者高龄，有冠心病基础，免疫功能下降，院内感染几率高”;医方有义务注意。4.复阅5月21日双肺CT双肺散在磨玻璃样片状密度增高影，小叶间质增厚不明显;5月23日病程录“胸部CT:双肺间质性炎症”;双肺潜在感染性病变客观存在;5月25日病程记录记载“反复出现打喷嚏流涕”，5月25日停记出入量医嘱;5月26日“伴有头昏、乏力，动态心电图:室性早搏有1次，室上性早搏有87次，导联IIlⅢAVFV4V5V6ST段压低-0.1mv以上出现在全程心电图”;5月28日“诉双下肢水肿，头昏、四肢乏力，伴咳嗽”;5月29日“昨日夜间大汗淋漓，伴有头昏、四肢乏力，伴咳嗽，双肺可闻及少许湿罗音”，5月30日“头昏乏力，伴有气促、呼吸困难”、“下午上厕所后突发气促、呼吸困难，喘累明显，半坐卧位，嘴唇紫绀”;5月30日CT示双肺弥漫性大片实变影，双肺弥漫磨玻璃密度影，其内可见空腔影，病变较2018年5月21日比较明显进展，双侧胸腔积液;从影像学特征改变，临床表现，时间过程上，医院方对可能伴随潜在疾病病情变化重视不够，存在未尽到注意。（三)重庆医科大学附属第一医院的过错与杜含萼死亡后果之间的因果关系：1.患者高龄老年人，医院方亦疑难病例讨论，凸显法医学尸体解剖重要性;死亡后未行尸体解剖，无法医病理学金标准判析死亡发生原因及启动机制，故医疗行为导致患者死亡的直接因果关联依据明显不足。2.老年人肺部潜在病变可能呼吸道症状轻，伴随其他临床表现，如病程记录记载病情变化;医院方未尽到注意义务过错，使患者一定程度上丧失及早医疗干预机会，增加以后救治复杂性和难度，对不良后果发生、发展未尽到充分防范，不能排除对死亡发生存在一定的加重作用，故以相当于该过错系导致杜含萼死亡的轻微原因认定为宜。(四)重庆医科大学附属第一医院是否尽到了医患沟通、如实告知病情等说明义务期间多次进行医患沟通告知病情、下病危病重通知书，尽到了说明告知义务。鉴定意见为：1.重庆医科大学附属第一医院对杜含萼的诊疗过程中存在未尽到注意义务的过错。2.以重庆医科大学附属第一医院的过错系导致杜含萼死亡的轻微原因认定为宜。原告方支付了鉴定费用9000元。审理中，原告方提出被告未提供医疗许可证书以及医师资格证等证书，应当承担全部的责任，原告的诉讼请求恢复为原诉讼请求。随后的庭审中被告提交了医师资格证等证书，原告表示请法院依法核实。审理中，原告还提交了户口簿、情况说明、军队退休干部安置审批表，证明本案原告跟杜含萼的关系以及杜含萼系城镇户口。被告对此无异议。上述事实，有住院病案、渝法正[2019]医过鉴字第65号鉴定意见书、户口簿、情况说明、军队退休干部安置审批表及双方当事人的陈述在卷为凭，并经当庭质证，足以认定。本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第十六条规定：“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。”第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”本案中，针对重医附一院的诊疗行为是否存在过错，双方抽签选定由重庆法正司法鉴定所进行鉴定。该鉴定程序合法，分析说明合理，本院对鉴定结论予以采信。根据本案查明的事实及鉴定书分析，鉴于死亡后未行尸检，故医疗行为导致患者死亡的直接因果关联依据明显不足。医院方未尽到注意义务过错……不能排除对死亡发生存在一定的加重作用，故以相当于该过错系导致杜含萼死亡的轻微原因认定为宜。鉴定书另认为重医附一院尽到了说明告知义务，也无其他过错。故本院酌定重医附一院承担百分之十的责任。关于肖长贵等四原告诉请的损失，依法计算如下：死亡赔偿金160965元、丧葬费36636元，双方均无异议，本院予以确认。交通费，酌情确定400元。鉴定费9000元。上述费用共计207001元，重医附一院按百分之十承担赔偿责任为20700元。至于精神损害抚慰金，鉴于重医附一院的医疗行为系导致杜含萼死亡的轻微原因，且杜含萼死亡给四原告工作生活造成较大痛苦，对其请求精神损害赔偿，本院予以支持，但原告的请求过高，本院酌情确定精神损害抚慰金为20000元。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条，第五十四条之规定，判决如下：一、被告重庆医科大学附属第一医院在本判决生效后立即支付原告肖长贵、杜永红、杜永梅、杜金芳40700元；二、驳回原告肖长贵、杜永红、杜永梅、杜金芳的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的利息。本案受理费减半收取计2545元，由肖长贵等四原告负担1000元，被告重庆医科大学附属第一医院负担1545元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第五中级人民法院。审判员  唐晨峰二〇二〇年九月十八日书记员  刘学燚