福建省福州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）闽01民终5394号 上诉人（原审被告）：福建医科大学附属协和医院，住所地福建省福州市鼓楼区新权路**。 法定代表人：陈**仲，院长。 委托诉讼代理人：郑蓉，福建闽天律师事务所律师。 委托诉讼代理人：李国兴，福建闽天律师事务所律师。 上诉人（原审被告）：福建省妇幼保健院，，住所地福建省福州市鼓楼区道山路** 法定代表人：张正绵，院长。 委托诉讼代理人：林财兴，男，该医院员工。 委托诉讼代理人：吴明武，男，该医院员工。 被上诉人（原审原告）：杨某2，男，1986年12月13日出生，汉族，住福建省闽侯县。 被上诉人（原审原告）：杨某1，男，2014年7月30日出生，汉族，住福建省闽侯县。 法定代理人：杨某2（系杨某1之父），本案被上诉人之一。 被上诉人（原审原告）：裘坤祥，男，1964年9月1日出生，汉族，住福建省长乐市。 被上诉人（原审原告）：李宝英，女，1968年12月28日出生，汉族，住福建省长乐市。 四被上诉人共同委托诉讼代理人：胡伦扬，北京市炜衡（福州）律师事务所律师。 四被上诉人共同委托诉讼代理人：徐强，北京市炜衡（福州）律师事务所实习律师。 上诉人福建医科大学附属协和医院（下称协和医院）、福建省妇幼保健院（下称妇幼保健院）因与被上诉人杨某2、杨某1、裘坤祥、李宝英（以下合称杨某2等四人）医疗损害责任纠纷一案，均不服福建省福州市鼓楼区人民法院（2019）闽0102民初153号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。 协和医院上诉请求：撤销一审判决，改判驳回杨某2等四人的诉讼请求或将本案发回重审。事实与理由：一、福建正方圆司法鉴定所出具的《司法鉴定意见书》鉴定程序违法，不应作为定案依据。鉴定人无临床诊疗经验，也不具备产科、心脏内科高级以上技术职称。鉴定意见未咨询产科、心内科相关专家，该份鉴定文书中并未附上咨询临床医学专家出具的书面意见，鉴定书中也未载明咨询专家的姓名、职称和工作单位。二、一审法院认定协和医院针对鉴定报告未提交相应反驳证据予以佐证，是错误的。协和医院在一审中已提交了2016年《妊娠合并心脏病的诊治专家共识》佐证上述鉴定意见书的错误之处。鉴定意见引用的《妊娠合并心力衰竭》等均为早期文献，非目前现行临床指南及参考文献。鉴定意见依据过时的“临床知识”所出具的鉴定结论是错误的，不应采纳。三、一审法院认定鉴定意见书真实有效，也是错误的。鉴定意见书所列协和医院在诊疗过程中的2处错误，即“手术时机选择告知不全”和“麻醉药物配伍欠妥”的鉴定意见无事实和临床依据，均不能成立。1.针对“手术时机选择告知不全”的鉴定意见：本案病历中签署的多份知情同意书，已对患者病情及相应风险进行多次、详细告知，患者家属均签字“已明白风险”；因患者病情危重且进展迅速，3日之内协和医院向患者及家属三次进行病情告知，均签署《特殊检查治疗知情同意书》，患者及家属亦进行签字确认。鉴定意见无视上述多份告知书，主观臆断院方“未告知手术中的风险”，没有事实依据。2.针对“麻醉药物配伍欠妥”的鉴定意见：本案患者未采用肾上腺素、去甲肾上腺素与局麻药配伍，未进入硬膜外腔、未参与硬膜外麻醉，因此，鉴定意见存在错误，对患者硬膜外麻醉仅使用了局麻药利多卡因和罗哌卡因，事实上，使用去甲肾上腺素系在患者血压出现下降以及抢救过程中，故不存在配伍问题。鉴定意见认为使用罗哌卡因的心脏毒性比较大，使用不当的意见也是错误的。本案患者无任何罗哌卡因毒性反应和神经系统中毒的症状，没有罗哌卡因的心脏毒性反应。四、一审判决适用城镇标准计算死亡赔偿金和被抚养人生活费等相关损失赔偿，证据不足。 妇幼保健院上诉请求：撤销一审判决，改判驳回杨某2等四人的诉讼请求或将本案发回重审。事实与理由：一、患方的医疗知情权得到了充分保障，不存在侵犯其知情权的情况。二、妇幼保健院对孕妇围产期间的各项诊疗行为完全符合诊疗常规。由于肺动脉高压较罕见，起病隐匿，开始没有特异性的症状，临床上难以发现。妇幼保健院首诊时因患者既往有嗜酸性肉芽肿病史，首诊医生建议内科咨询，并在其后复诊时再次建议内科咨询，患者未引起重视，未就诊内科，若能早期内科就诊，可能更早发现异常，改善预后。三、司法鉴定机构的鉴定程序违法，一审判决以此认定妇幼保健院承担15%的赔偿责任证据不足。理由与协和医院的第一点上诉事由一致。四、司法鉴定机构的鉴定意见未参照目前现行的临床指南及参考文献，不应被采纳。五、一审判决认为妇幼保健院应承担15%的赔偿责任缺乏事实依据。1.妇幼保健院的诊疗行为不存在过错，不应承担赔偿责任。2.患者在妇幼保健院就诊支出的医疗费因系其治疗自身疾病产生的医疗费，应由其自行承担。且其实际的医疗费支出仅为除医保之外的自付部分。3.患方主张的交通费、死亡赔偿金、被扶养人生活费、丧葬费、精神抚慰金等，因其死亡并非妇幼保健院的过错所致，妇幼保健院无需对此承担赔付责任。另一审判决适用城镇标准计算死亡赔偿金和被抚养人生活费等相关损失赔偿，证据不足。 杨某2等四人针对协和医院和妇幼保健院的上诉一并辩称，一、一审法院根据杨某2等四人的申请，依法委托具有临床医学、法医学司法鉴定资质的福建正方圆司法鉴定所进行鉴定，福建正方圆司法鉴定所接受委托后组织双方听证，鉴定人员对鉴定材料进行认真分析、鉴别、评定，结合相对应的医学专业知识作出鉴定结论，鉴定人员也出庭接受询问解答了当事人提出的问题。福建正方圆司法鉴定所作出的《司法鉴定意见书》客观、真实、合法、有效，可以作为本案认定事实的依据，未违反鉴定程序。二、裘英英生前系城镇职工，适用城镇标准计算各项赔偿金额正确，不存在错误。 杨某2等四人向一审法院起诉请求：1.判令协和医院赔偿杨某2等四人医疗费、住院期间护理费、住院伙食补助费、交通费、死亡赔偿金、丧葬费、被扶养人生活费、精神抚慰金合计2026528.69元；2.判令妇幼保健院对上述赔偿金额1111986.19元承担连带赔偿责任。诉讼过程中，其变更诉讼请求为：医疗费13080.19元（妇幼保健院3410.77元，协和医院9609.42元）；住院期间护理费400元（200元／天×2天）；住院伙食补助费100元（50元／天×2天）；交通住宿费2000元；死亡赔偿金780028元（2017年度福建省城镇居民年人均可支配收入39001.4元×20年）；丧葬费34514.5元（2017年福建省年职工平均工资69029元／12个月×6个月）；被抚养人生活费181863.5元（2017年福建省城镇居民人均消费性支出25980.5元×1／2×14），以上合计1011986.19元。另精神抚慰金100000元（按福建省高级人民法院关于审理人身损害案件的指导意见，本案两人死亡，合理计算100000元）；鉴定费19000元。判令协和医院承担25%赔偿责任即252996.55元，妇幼保健院承担20%赔偿责任即202397.24元，协和医院单独赔偿精神抚慰金55000元，承担鉴定费10556元，妇幼保健院单独赔偿精神抚慰金45000元，承担鉴定费8444元。合计协和医院赔偿318552.55元，妇幼保健院赔偿255841.24元。 一审法院认定事实：杨某2之妻裘英英分别于2017年12月28日、2018年2月5日、2018年2月26日、2018年4月2日，2018年4月23日、2018年4月24日、2018年5月17日多次至妇幼保健院围产检查，检查结果分别有“先兆流产”、“窦性心动过速”、“细菌总数1520.7”、“胎盘0级”、“细菌总数1784.3”等，但妇幼保健院均未如实告知情况，及提供进一步检查和治疗。2018年5月31日，裘英英至福建省医科大学孟超肝胆医院进行妊娠期肝病检查，并于2018年6月1日携肝功能检查报告单到妇幼保健院诊断，并要求妇幼保健院对其心脏进行检查。经心脏彩超检查后，妇幼保健院未对其收入住院治疗。当日，裘英英自行至协和医院急诊内科检查诊断，被下达病重通知单，后因晚期病情转重收入产科治疗，并于次日行剖宫产，手术记录载明术后诊断为：1.Ｇ4Ｐ229周宫内妊娠术娩ＬＯＡ；2.妊娠合并心脏病：重度肺动脉高压、重度三尖瓣返流、房间隔缺损、心功能ＩＩＩ-ＩＶ级（ＮＹＨＡ）、妊娠风险分级Ｖ级；3.新生儿死亡；4.肝功异常待查；5.嗜酸性肉芽肿（治疗后）；6.电解质紊乱（低钠、低钙血症）；7.低蛋白血症；8.高尿酸血症。裘英英于2018年6月3日凌晨出院，后于家中死亡。裘英英在妇幼保健院门诊支出医疗费3410.77元，在协和医院急诊和住院2天支出医疗费9609.42元。本案审理过程中，经四原告申请，双方当事人抽签选定，一审法院委托福建正方圆司法鉴定所就妇幼保健院、协和医院“对裘英英和新生儿整个诊疗过程中是否存在医疗过错及与裘英英和新生儿死亡的因果关系、责任参与度”进行鉴定，该所于2019年6月14日作出闽正方圆司鉴所［2019］临鉴字第413号《司法鉴定意见书》，认定“妇幼保健院对患方的诊疗行为存在对心衰认识和警惕不足、会诊不足的过错，其诊疗过错在患者死亡的损害后果中起次要（偏诱因）作用，参与度酌情评定为10%～20%；协和医院对患方的诊疗行为存在手术时机选择告知不全、麻醉药物配伍欠妥的过错，其诊疗过错在患者死亡的损害结果中起次要作用，参与度酌情评定为15%～25%；患儿死亡系诊治母体时临床路径难以避免的损害，两家医院在患儿死亡的损害后果中不存在过错”。 一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿。患者裘英英至妇幼保健院、协和医院就诊，双方由此建立了医疗法律关系。两被告作为医疗机构，据此应负有特定的注意义务，亦即诊疗义务。作为医务人员执业义务的核心内容与诊疗义务要求，即医务人员对患者生命与健康利益应具有高度责任心，在实行医疗行为过程中，应依据法律、行政法规、规章以及有关诊疗规范，保持足够的审慎，以预见医疗行为结果和避免损害结果发生。《中华人民共和国侵权责任法》第五十七条亦进一步明确“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”但因医疗行为是一种复杂而技术含量极高的活动，患者出现的最终结果，往往与其自身疾病的发展、医学科学和技术的局限性等事实密切相关，所以在确定赔偿责任时，必须综合考虑：患者的损害后果与医疗行为之间是否具有因果关系、该损害后果是否系医疗行为中的过错行为导致、医疗过错对损害后果发生所起的损害作用比例。由于医疗行为具有较强的专业性，对上述情形作出合理判断，除依照一般常理及当事人提供的证据材料以外，还需由相关的权威机构做出鉴定，从而科学地、理性地分析结果产生的原因。本案中，一审法院依法委托福建正方圆司法鉴定所进行鉴定是必要的，该所出具的鉴定结论符合民事诉讼证据规则的有关规定，一审法院依法予以采信；两被告虽对鉴定结论有异议，但均未提交相关证据佐证，故其异议一审法院不予采纳。根据鉴定意见，妇幼保健院对裘英英的诊疗行为存在对心衰认识和警惕不足、会诊不足的过错；协和医院对裘英英的诊疗行为存在手术时机选择告知不全、麻醉药物配伍欠妥的过错。两被告的过错在裘英英死亡的损害后果中均起次要作用，参与度分别评定为10%～20%、15%～25%；两被告在患儿死亡的损害后果中不存在过错，故一审法院确定妇幼保健院应根据其过错程度对裘英英的家属，即四原告承担15%的赔偿责任；协和医院应根据其过错程度对四原告承担20%的赔偿责任。对四原告所主张的各项赔偿数额，一审法院认定如下：1.医疗费。四原告主张医疗费13080.19元，并提交了相应票据，其中可证明裘英英因诊疗在妇幼保健院支出医疗费1570.77元，经妇幼保健院送检至湖南家辉遗传专科医院进行产前检测支出检测费1400元，在协和医院支出医疗费9609.42元，一审法院予以支持12580.19元。2.住院期间护理费。裘英英于协和医院住院2天且病情危重，四原告主张住院期间护理费400元，已臻合理，一审法院予以支持。3.住院伙食补助费。四原告主张按50元／天的标准计算住院伙食补助费为100元，符合本地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准，一审法院予以支持。4.交通住宿费。四原告主张2000元，未提供相应票据。考虑裘英英多次检查治疗，需要亲属往返照顾，其死亡后料理后事亦需支出相关费用，该主张已臻合理，一审法院予以支持。5.死亡赔偿金。四原告主张按照2017年福建省城镇居民人均可支配收入39001.4元的标准计算20年为780028元，并提交裘英英的社保历年缴费明细，可证明其工作单位及收入来源于城镇，该诉请于法有据，一审法院予以支持。6.丧葬费。四原告主张按照2017年福建省城镇单位在岗职工平均工资69029元的标准计算6个月为34514.5元，该诉请于法有据，一审法院予以支持。7.被抚养人生活费。四原告主张按照2017年福建省城镇居民人均消费支出25980.5元×14年÷2个人＝181863.5元，并提交了婚生子杨某1于2014年7月30日出生的证明及户口簿，该诉请于法有据，一审法院予以支持。8.鉴定费。四原告申请一审法院委托鉴定机构进行司法鉴定花费鉴定费19000元，该鉴定结论一审法院已采纳，故该诉请一审法院予以支持。综上，四原告关于本案医疗损害责任的各项损失共计1030486.19元，协和医院应赔偿206097.24元（1030486.19元×20%），妇幼保健院应赔偿154572.93元（1030486.19元×15%）。四原告另主张精神损害抚慰金100000元，一审法院认为，因本案医疗损害致裘英英死亡，其家属精神必然受到打击，根据责任比例一审法院酌定支持由协和医院赔偿20000元，妇幼保健院赔偿15000元。故协和医院共计赔偿四原告226097.24元，妇幼保健院共计赔偿四原告169572.93元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条第一款、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条第一款、第二十七条、第二十八条、第二十九条、第三十五条规定，判决：一、福建医科大学附属协和医院于本判决生效之日起十日内向杨某2、杨某1、裘坤祥、李宝英支付医疗损害责任各项损失共计226097.24元；二、福建省妇幼保健院于本判决生效之日起十日内向杨某2、杨某1、裘坤祥、李宝英支付医疗损害责任各项损失共计169572.93元；三、驳回杨某2、杨某1、裘坤祥、李宝英的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费9543元，由杨某2、杨某1、裘坤祥、李宝英负担2043元，福建省妇幼保健院负担3500元，福建医科大学附属协和医院负担4000元。 二审中，当事人没有提交新证据。根据本案现有的证据，本院对一审法院查明的事实予以确认。 本院认为，一审法院依法委托福建正方圆司法鉴定所对本案病历进行鉴定，福建正方圆司法鉴定所及其鉴定人员具备相应鉴定资质，鉴定程序合法，鉴定人员依据其专业知识和经验，对送检材料进行分析判断后作出鉴定意见，鉴定人员亦出庭接受了质询，针对协和医院、妇幼保健院提出的各项异议进行了解释说明。该鉴定意见可以作为定案依据。协和医院、妇幼保健院关于福建正方圆司法鉴定所的鉴定程序违法、鉴定结论错误的上诉主张缺乏依据，本院不予采信。 根据国家统计局统一制定的城乡划分标准和公布的对应城乡分类代码，裘英英的户籍住址即福建省闽侯县，城乡分类代码122，属城镇区域，故一审法院按城镇居民标准计算死亡赔偿金和被扶养人生活费，符合法律规定。一审法院对医疗费损失的认定亦无不妥，本院予以确认。 综上，协和医院、妇幼保健院的上诉请求均不能成立，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费7235元，由福建医科大学附属协和医院负担4134元，由福建省妇幼保健院负担3101元。 本判决为终审判决。 审 判 长 吴一萍 审 判 员 马 青 审 判 员 陈碧珍 二〇二〇年九月二十四日 法官助理 江丽丽 书 记 员 赵力锦