江西省九江市柴桑区人民法院民 事 判 决 书（2020）赣0421民初1066号原告：陈彦，男，1963年1月7日出生，汉族，住江西省九江市柴桑区。委托诉讼代理人：曾宪静，江西博阳律师事务所律师，特别授权。被告：胥德林，男，1977年9月24日出生，汉族，住江西省九江市柴桑区。委托诉讼代理人：张丽芳，系胥德林妻子，特别授权。委托诉讼代理人：余凤丽，江西惟民律师事务所律师，特别授权。被告：中国人民财产保险股份有限公司九江市柴桑区支公司，住所地：江西省九江市柴桑区柴桑南路**，统一社会信用代码：913604218594600850。法定代表人：肖平，系该公司经理。委托诉讼代理人：黄星星，江西顺合律师事务所律师，特别授权。原告陈彦与被告胥德林、中国人民财产保险股份有限公司九江市柴桑区支公司（以下简称“人保柴桑公司”）机动车交通事故责任纠纷一案，本院于2020年7月16日立案后，依法适用简易程序，对本案公开开庭进行了审理。原告陈彦及其委托诉讼代理人曾宪静，被告胥德林的委托诉讼代理人余凤丽、张丽芳、被告人保柴桑公司的委托诉讼代理人黄星星均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告陈彦向本院提出诉讼请求：1、请求判令第一被告胥德林赔偿原告人身损害赔偿费用共计人民币473069.03元,现变更为627741.43元，增加诉请154722.4元；第二被告中国人民财产保险股份有限公司九江市柴桑区支公司在交强险和商业三者险范围内先行承担赔偿责任，不足部分由被告一承担赔偿责任；2、本案的诉讼费用由两被告承担。事实和理由：2019年08月08日19时10分许，被告胥德林驾驶赣Ｇ×××**号小型轿车，沿柴桑区301省道由新合往狮子方向行驶，当车行驶至301省道5公里100米（鸡岭村路段）时，与沿301省道由东向西直行的陈彦驾驶的赛湖牌两轮电动车发生碰撞，事故两车受损，原告受伤。本次事故经江西省九江市柴桑区公安局交通警察大队出具的《道路交通事故认定书》（第360421120190000117号）认定：原告陈彦无责任，被告胥德林负全部责任。事故发生后，原告被送入九江市第一人民医院接受治疗，住院32天，后转入华中科技大学同济医学院附属同济医院接受治疗，住院17天后转入九江市第一人民医院，住院41天，出院不久后身体不适又送入九江市第一人民医院接受治疗，住院5天，共计住院95天。后经江西九江司法鉴定中心鉴定：陈彦胸部损伤伤残等级评定为十级；膈肌损伤伤残等级评定为十级；盆骨损伤畸形愈合伤残等级评定为十级；后续医疗费贰万元（￥20000元）。原被告双方多次协商赔偿事宜未果，为保护受害人的合法权益，特诉请贵院，请求判令如请事项。被告胥德林辩称：1、被告在中国人民财产保险公司投保了交强险与商业险，应由保险公司在保险范围内承担赔偿责任。2、保险公司与被告成立保险合同关系时并未向被告提供保险合同，有关保险合同内约定的免责条款，被告毫不知情，保险公司未针对免责条款履行说明解释义务，因而该条款不应对被告产生效力。3、本案交通事故产生的相关联的所有医疗费用应由保险公司承担，根据保险法司法解释三第十九条规定，该条文已明确说明保险公司应举证伤者的医疗费用中非医保用药费用在基本医疗保险范围内的同类医疗费用清单及相应的替代依据，因而保险公司在未能举证证明的情况下，应由其对所有的费用承担责任。被告人保柴桑公司辩称：1、本案为机动车交通事故责任纠纷，答辩人作为保险公司仅在保险范围内代胥德林向陈彦承担赔偿责任。根据保险合同、保险法的相关规定，司机方应当提供驾驶证、行驶证、保单等证件材料以供法庭及保险公司核实，否则保险公司不承担赔付责任。2、原告部分诉请没有事实和法律依据，依法不应得到支持。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无争议的原告陈彦的身份证、户口簿、交通事故认定书、胥德林行驶证与驾驶证复印件各一份、保险单复印件一份、被告人保柴桑支公司企业信息一份、医疗费发票9352.67元，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：原告陈彦提交的证据疾病诊断证明书、出院记录、治疗费发票、用药清单，真实、合法有效，能够证明原告受伤后治疗的情况，本院予以认定；原告陈彦提交的证据求实司法鉴定意见书、九江司法鉴定中心鉴定书、鉴定费发票，系专业鉴定机构出具的鉴定意见，具有合法性、科学性，本院予以认定；原告陈彦提交的证据在蓝海物流公司工作证明，本院认为，原告在提供的证据不能证明原告的财产损失情况，只能证明原告的工作情况，达不到原告的证明目的，本院不予认定。4、原告陈彦提交的水电费发票、居住证明及证人证言（证人出庭作证），以证明受害人事故发生前一年居住及生活工作在城镇的事实，其伤残赔偿金应按城镇标准计算，该证据能够形成证据链，保险公司也未提出相反的证据，本院予以认定。5、原告陈彦提交的交通费、住宿费发票，该发票大部分支出为家属使用，不能计入原告的交通费损失，且伤者本身在住院治疗，应当不会产生住宿费，相关费用应不予支持；本院认为原告发生事故后，原告治疗发生的交通费用也是事实，本院将酌情考虑，对住宿费不予认定；原告陈彦提交的保险单、中国人民财产保险股份有限公司九江市柴桑区支公司企业信用信息真实、合法、有效，本院予以认定。被告人保柴桑公司提交的证据九江司法鉴定中心非医保用药及非关联用药鉴定书，鉴定费发票一张，该鉴定真实、合法、原告非关联性用药与本案交通事故不具有关联性，本院不予采信，而对非医保用药的处理，本院将在本院认为部份予以阐述。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2019年08月08日19时10分，在柴桑区路段），当事人胥德林驾赣Ｃ×××**东风日产牌小型轿车，沿柴桑区301省道由新合往狮子方向行驶，当车行驶至301省道5公里100米（鸡岭村路段）时，与沿301省道由东向西直行的陈彦驾驶的赛湖牌两轮电动车发生碰撞，造成小型轿车驾驶员胥德林及两轮电动车驾驶员陈彦两人受伤，两车受损的交通事故。此事故经九江市柴桑区公安局交通警察大队于2019年9月15日作出交通事故认定书，认定：被告胥德林负本起事故全部责任，原告陈彦不承担责任。事故发生后，原告陈彦被送往九江市第一人民医院，自2019年8月9日至2019年12月28日，先后在九江市第一人民医院、华中科技大学同济医学院四次住院治疗，共住院95天，医疗费341626.23元。出院诊断：急性阑尾炎并局限性腹膜炎；2、不全性肠梗阻；3、低钾血症；4、骨盆骨折内固定术后；5、主动脉假性动脉瘤主动脉支架置入术后；6、左侧隔疝修补术后；7、陈旧性双侧多发肋骨骨折。出院医嘱：1、注意休息、营养；2、注意伤口处保持干燥；3、有情况随诊。2019年12月31日，江西九江司法鉴定中心出具（九司鉴中心［2019］临鉴字第Ｒ297号）司法鉴定意见书：被鉴定人陈彦的后续医疗费20000元人民币。2020年7月14日，江西九江司法鉴定中心出具（九司鉴中心［2020］临鉴字第298号）司法鉴定书：1、被鉴定人陈彦住院费清单关联性核减14146.61元；非医保核减103420.69元。2020年8月7日，江西求实司法鉴定中心出具（赣求司［2020］医鉴字第07133号）法医学鉴定意见书：1、被鉴定人陈彦所受之伤，其伤残等级评定为十级三处、八级一处；2、被鉴定人陈彦主动脉假性动脉瘤形成与本次外伤之间存在直接因果关系，拟外伤参与度为96%-100%。被告胥德林所驾驶赣Ｃ×××**东风日产牌小型轿车在被告人保柴桑公司购买了交强险和责任限额为1000000元的商业第三者责任险（不计免赔），均在保险期限内。被告人保柴桑公司已垫付原告陈彦医疗费30000元。另查明，被告胥德林共垫付原告陈彦医疗费46352.67元。本院认为：公民的生命健康权不受侵犯。本起交通事故经交警部门认定被告胥德林负事故的全部责任，因被告胥德林驾驶的赣Ｃ×××**东风日产牌小型轿车在被告人保柴桑公司购买了交强险和责任限额为1000000元的商业第三者责任险（不计免赔），故被告人保柴桑公司应在保险责任范围内承担保险责任。本案争议的焦点问题：保险公司对原告陈彦的医疗费用进行赔偿时是否应该扣除医保外用药。本院认为给伤者治伤应根据伤情需要由医生决定治疗方案，只要属于受害人伤情需要，用药品目不应限制，本案所争议的保险合同条款均为格式条款，在发生争议时应做出不利于提供者一方的认定，不应以所涉条款的约定来限制对第三者的正当诊疗。根据最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十九条的规定，＂保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持＂。该条同时规定了＂保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持＂，但本案中保险公司仅提交了原告陈彦所花费的医疗费用中，属于医保外用药费用的证据，并没有提交原告陈彦支出的医疗费用，超过基本医疗保险同类医疗费用标准及具体金额的证据。但考虑到发生超过基本医疗保险同类医疗费用的客观性，本院酌情扣除10%的医疗费由被告胥德林承担。原告陈彦的各项损失如下：1、医疗费、后续治疗费计算为361626.23元＋9333.58元（被告胥德林垫付）-14146.61元（无关联性用药）＝356813.2元；2、住院伙食补助费计算为95天×20元／天＝1900元；3、营养费本院酌情认定为25元／天，时间按住院天数95天计算，故营养费为95天×25元／天＝2375元；4、护理费，护理时间以住院时间95天为准，故护理费115元／天×95天＝10925元；5、误工费，原告陈彦在城镇务工，误工时间以住院天数事故发生之日至最后一次出院为准，现原告陈彦主张按129天，计算为115元／天×129＝14835元；6、残疾赔偿金，原告陈彦为农业户口，在城镇务农，收入主要来源于城镇，构成十级伤残三处、八级伤残一处，原告陈彦年残疾赔偿金按城镇标准计算，故残疾赔偿金为36546元／年×20年×36%＝263131.2元；7、交通费考虑到发生的客观性，本院酌定交通费95天×4元＝380元；8、精神抚慰金，原告构成十级伤残三处、八级伤残一处，故精神抚慰金本院酌情认定为8000元；10、原告支付的鉴定费5520元，因第一次鉴定的伤残本院未采信，所以只支持3920元。综上保险公司应赔付的金额为：1、医疗费356813.2元＋2、住院伙食补助费1900元＋3、营养费2375元＋4、护理费10925元＋5、误工费14835元＋6、伤残赔偿金＋7、交通费380元＋8、精神抚慰金8000元＝658359.4元-30000元（已垫付的医疗费）＝628359.4元。扣除由被告胥德林承担10%的药费356813.2元×10%＝35681.32元，628359.4元-35681.32元＝592678.08元，另被告胥德林赔偿原告陈彦鉴定费3920元，统一核数。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第三十条、《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十二条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，判决如下：一、由被告中国人民财产保险股份有限公司九江市柴桑区支公司于本判决生效后十日内向原告陈彦支付医疗费、住院伙食补助费、营养费、后续治疗费、误工费、护理费、残疾赔偿金、交通费、精神抚慰金等费用共计585926.73元；二、由被告中国人民财产保险股份有限公司九江市柴桑区支公司于本判决生效后十日内向被告胥德林支付垫付的医疗费6751.35元；三、驳回原告陈彦的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费10077.41元，减半收取5038.71元，被告胥德林承担4829.63元，原告陈彦承担209.08元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于江西省九江市中级人民法院。审判员  吴雨洲二〇二〇年九月二十七日法官助理段德辉书记员谭成成