江西省南昌市湾里区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）赣0105民初301号 原告：宋桂平，男，1982年9月26日出生，汉族，户籍地江西省丰城市，现住江西省南昌市湾里区。 原告委托诉讼代理人：涂宗华，江西中山律师事务所律师。 原告委托诉讼代理人：陶冶，江西中山律师事务所实习律师。 被告：中国平安财产保险股份有限公司杭州中心支公司，住所地浙江省杭州市下城区绍兴路**野风现代中心****。 负责人：王辉，该公司经理。 委托诉讼代理人：马保军，江西锦成律师事务所律师。 原告宋桂平与被告中国平安财产保险股份有限公司杭州中心支公司（以下简称“平安保险杭州支公司”）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年5月20日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告宋桂平及其委托诉讼代理人涂宗华、被告平安保险杭州支公司委托诉讼代理人马保军到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告宋桂平向本院提出诉讼请求：1.请求法院判令被告支付原告赔偿款101811.67元。2.本案诉讼费用由被告承担。事实与理由：2019年2月1日，原告通过支付宝在被告处投保了百万意外D1计划，保险期间为2019年2月3日零时起至2020年2月2日二十四时止，保险费358元，投保人和被保险人均为原告，投保险种为平安个人意外伤害保险、平安附加意外伤害住院津贴保险等，其中意外伤害残疾保额50万元、意外伤害医疗保额6万元、意外住院津贴保额13500元。2019年2月18日，原告在搬运重物的过程中不慎被重物砸伤左手，受伤后即至南昌市第四医院治疗。因伤情未见好转，原告又于2019年4月19日至2019年6月18日至南昌市第一医院住院并进行康复治疗，住院60天。后原告向新华人寿保险股份有限公司及被告申请理赔，在新华人寿保险股份有限公司理赔人员的要求下，被告至南昌大学司法医学鉴定研究的自费进行伤残鉴定，发生鉴定费1000元。2019年9月25日，该所出具了司法鉴定意见书，评定原告为伤残10级。然当原告拿着该鉴定报告找到被告理赔时，被告却告知其只认可江西求实鉴定中心的鉴定报告，无奈原告只好又自费重新鉴定，发生鉴定费760元。2019年10月21日，该鉴定中心出具了司法鉴定意见书，同样评定原告为伤残10级。但让原告万万没想到的是，被告竟又称该中心评定伤残十级的依据错误，在直接电话告知拒赔后，甚至连一份书面的理赔决定都没有。原告认为，其因意外受伤，被告应当予以赔付，现被告不但错误引导，而且无理拒赔。为维护原告的合法权益，兹根据我国《民事诉讼法》等相关法律规定，特具状起诉，望判如所请。 被告平安保险杭州支公司辩称，一、根据谁主张谁举证的原则，原告应举证证明其所受之伤属于保险合同约定的“意外伤害事故”，即指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害，否则原告应承担举证不能的法律后果。二、根据保险合同的约定，原告的伤残等级评定标准应依据《人身保险伤残评定标准及代码》，根据江西中正司法鉴定中心作出的司法鉴定意见书，原告不构成伤残等级，故答辩人不应承担给付伤残保险金责任。根据原告陈述，案涉意外伤害保险其系通过支付宝投保。根据支付宝投保流程，保险销售平台已经提示原告认真阅读协议，特别是责任免除、争议解决等条款，并通过网页向原告展示了保险条款，对于免责条款也以黑色加粗字体及加下划线的方式向原告履行了提示义务。根据《中国平安财产保险股份有限公司平安个人意外伤害保险（C款）条款》保险责任第五条第（二）伤残保险责任“在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成《人身保险伤残评定标准及代码》（标准编号为JR/T0083-2013）所列伤残之一的，保险人按该表所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金”。案涉意外伤害保险的伤残等级评定标准及伤残保险金给付均属于保险责任条款，且案涉保险销售平台在网页上已经向原告展示了保险条款，依法案涉条款对原告具有约束力。根据南昌市湾里区人民法院委托江西中正司法鉴定中心依据《人身保险伤残评定标准及代码》对原告的伤残等级评定为不构成伤残等级，根据原告的伤情未达到合同约定给付伤残保险金的条件，被告不承担伤残保险金给付责任。三、原告在被告处及案外人新华人寿保险股份有限公司均投保意外伤害保险及意外伤害医疗险，根据保险合同的约定意外伤害医疗保险金额给付应由被告及案外人新华人寿保险公司按保险金额比例给付。若原告已通过其他的方式获得赔偿的，则根据保险合同约定，保险公司不再支付意外伤害医疗费的赔偿。根据《中国平安财产保险股份有限公司平安个人意外伤害保险（C款）条款》保险责任（三）医疗保险责任，被保险人如果已从其他途径获得补偿，则保险人只承担合理医疗费用剩余部分的保险责任，即意外伤害医疗费用的给付实行的是补偿原则，原告不能因此事故就医疗费部分而获利。根据保险单特别约定，答辩人对于医疗费的给付享有100元的绝对免赔额。四、根据原告投保的“平安附加意外伤害住院津贴保险”约定，意外住院津贴为150元/天。原告因本次事故受伤住院治疗60天，故住院津贴保险金为9000元。综上，恳请法院在查清事实的基础之上依法作出公正判决。 经审理查明，2019年2月1日，原告通过支付宝在被告平安保险杭州支公司投保了支付宝百万意外Ｄ1计划保险，该保险合同约定：平安个人意外伤害保险（Ｃ款）：意外伤害身故和残疾-保险责任为50万元，意外伤害医疗-保险责任为6万元，平安附加意外伤害住院津贴保险-意外住院津贴（150元／天）-保险责任为13500元附加祥禄意外住院津贴医疗保险-意外伤害住院津贴保险责任为2000元；投保人、被保险人均为宋桂平；保险期间自2019年2月3日零时起至2020年2月2日二十四时止；保险费合计358元。宋桂平按约定支付保险费，被告平安保险杭州支公司向原告出具电子保险单（保单号码：112××××21991585）。保单上特别约定：意外医疗赔付：符合社保赔付科目的合理医疗费用在扣除100元免赔数额后按照100%赔付。意外住院津贴责任赔偿标准为：按实际住院天数给付意外住院津贴，每日意外住院津贴＝意外住院津贴责任总保额／90，全年累计以90天为限。平安个人意外伤害保险（Ｃ款）条款中载明：在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该伤害发生之日起180日内因该事故造成《人身保险伤残评定标准及代码》所列伤残程度之一的，保险人按该表所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金。在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故，并因此在符合本保险合同第二十八条释义的医院进行治疗，保险人不其自事故发生之日起一百八十日内实际支出的按照当地社会医疗保险主管部门规定可报销的、必要、合理的医疗费用按保险单载明的免赔额和赔付比例给付“意外伤害医疗保险金”。被保险人如果已从其他途径获得补偿，则保险人只承担合理医疗费用剩余部门的保险责任。2019年2月18日，原告在搬运重物的过程中不慎被重物砸伤左手，伤后即至南昌市第四医院治疗，因伤情未见好转，于2019年4月19日至南昌市第一医院住院并进行康复治疗，住院60天，共花费医疗费24413.72元（已通过工伤保险予以报销）。原告出院记录载明，出院诊断：指关节粘连（左中指、环指），左中指骨折。2019年4月1日经由南昌市人力资源和社会保障局认定为工伤。2019年9月5日，宋桂平自行委托南昌大学司法医学鉴定研究所按照《人体损伤致残程度分级》标准对其伤残等级进行鉴定，南昌大学司法医学鉴定研究所于2019年9月25日作出昌大司鉴所［2019］临鉴字第09052385号法医临床鉴定意见书，鉴定意见为：评定被鉴定人宋桂平左手功能障碍的伤残等级为十级。宋桂平支付鉴定费用1000元。2019年9月30日，宋桂平自行委托江西求实司法鉴定中心按照《人体损伤致残程度分级》标准对其伤残等级进行鉴定，江西求实司法鉴定中心于2019年10月21日作出赣求司［2019］医鉴字第08114-1号法医学鉴定意见书，鉴定意见为：被鉴定人宋桂平左手损伤伤残等级评定为十级。宋桂平支付鉴定费用760元。之后，原告向被告申请理赔，但被告拒绝赔付，为此原告诉至法院。 审理中，平安保险杭州支公司与案外人新华人寿保险股份有限公司共同向本院提出书面申请，请求按照《人身保险伤残评定标准》对宋桂平的伤残等级进行重新鉴定。本院委托江西中正司法鉴定中心做上述鉴定，2020年7月27日江西中正司法鉴定中心出具鉴定意见为：被鉴定人宋桂平的损伤致左手功能障碍未达到《人身保险伤残评定标准》标准规定评残要求，不构成伤残等级。此次鉴定费用为1700元，平安保险杭州支公司与案外人新华人寿保险股份有限公司各支付鉴定费850元。 以上事实，由原、被告提供的原告身份证、被告企业信用公示信息、支付宝百万意外D1计划保险单、平安个人意外伤害保险（C款）条款、平安附加意外住院津贴医疗保险条款、南昌市第四医院疾病证明书及门诊发票、南昌市第一医院出院记录、疾病诊断证明书、费用清单、住院费发票（复印件）、南昌大学司法鉴定研究所司法鉴定意见书及发票，江西求实司法鉴定中心司法鉴定意见书及发票、工伤认定决定书、初次（复查）鉴定结论书、中国平安财产保险股份有限公司平安个人意外伤害保险条款、人身保险伤残评定标准、赣中正司鉴【2020】临鉴字431号司法鉴定意见书及发票和当事人的陈述等证据所证实。 本院认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。宋桂平在平安保险杭州支公司处投保意外伤害保险并缴纳保险费，被告平安保险杭州支公司向原告出具电子保单，双方保险合同关系成立，在保险期间内，宋桂平发生保险事故意外受伤，平安保险杭州支公司应按合同约定承担保险责任。 关于《人身保险伤残评定标准》的效力问题。《人体损伤程度分级》属于最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部联合发布的标准，而《人身保险伤残评定标准》属于保险行业的行业内部标准，《人体损伤程度鉴定标准》的中立性、客观性优于《人身保险伤残评定标准》。比照两个鉴定标准，《人身保险伤残评定标准》所列伤残部位及伤残情形范围有限，同样的伤残部位，存在依据《人体损伤致残程度分级》鉴定为伤残，而依据《人身保险伤残评定标准》却因无对应的伤残部位鉴定为非伤残的情形。故案涉保险合同中约定依据《人身保险伤残评定标准》进行鉴定实质是缩小了保险人责任承担范围，该条款属于责任免除条款。若保险人未对该条款尽到提示和明确说明义务，该条款对被保险人不产生效力。案涉合同是原告通过支付宝投保的，原、被告双方均确认未有纸质保险单，从原告提交的支付宝历史保单记录来看，被保险人遭受意外伤害要依照《人身保险伤残评定标准》评定伤残程度这一条款仅以普通字体标示，并未进行加粗加黑或其他足以引起投保人注意的方式进行明显标识，平安保险杭州支公司辩称原告展示的保险条款显示对于意外伤害伤残保险金的给付以及伤残等级评定适用标准均约定在保险责任条款，并非保险免责条款，并无法律规定必须向投保人履行提示和解释说明义务，对该抗辩意见本院不予采纳。因此，该条款对原告不产生效力。 关于原告诉请的意外伤害残疾保险金。宋桂平自行委托江西求实司法鉴定中心按照《人体损伤致残程度分级》标准对其伤残等级进行鉴定，该司法鉴定所出具的司法鉴定意见书鉴定结论为：宋桂平的损伤评定为十级伤残。平安保险杭州支公司虽对这一鉴定意见书不予认可，但并未提供充分证据予以反驳，故本院对该鉴定结论予以确认。鉴于原告宋桂平伤残等级为十级，按比例计算，其意外伤害残疾保险金应为5万元。 关于原告诉请的意外伤害医疗保险金。因该项保险金目的在于补偿被保险人的疾病治疗费用，故需以医疗费用的实际支出情况而定。根据庭审查明的情况，原告宋桂平花费医疗费24413.72元，已通过工伤保险全部赔付。本院对原告要求被告支付意外伤害医疗保险金的诉请不予支持。 关于原告诉请的意外伤害住院津贴保险金。原告主张该保险金为9000元，被告亦认可，本院予以确认。 关于鉴定费。本院认为鉴定费是保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用。按照《中华人民共和国保险法》第六十四条之规定，该费用应由平安保险杭州支公司承担。本案原告主张鉴定费760元，本院予以确认。 综上所述，原告的损失应为意外伤害残疾保险金5万元，意外伤害住院津贴保险金9000元，共计59000元。依照《中华人民共和国保险法》第十一条、第十三条第一款、第十七条第二款、第十九条、第六十四条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第九条、第十四条之规定，判决如下： 一、被告中国平安财产保险股份有限公司杭州中心支公司于本判决生效之日起十日内支付原告宋桂平保险金59000元； 二、驳回原告宋桂平的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费2336.24元，因本案适用简易程序审理，减半收取计1168.12元，由原告宋桂平负担530.62元，被告中国平安财产保险股份有限公司杭州中心支公司负担637.5元。鉴定费1610元，由被告中国平安财产保险股份有限公司杭州中心支公司负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江西省南昌市中级人民法院。 审 判 员 胡炳南 二〇二〇年九月四日 法官助理 胡 萍 书 记 员 熊雅珺