山西省阳泉市郊区人民法院 行 政 判 决 书 （2020）晋0311行初42号 原告：阴月梅，女，汉族，现住阳泉市。 原告：史华鹏，男，汉族，现住阳泉市郊区平坦镇富山村桃源居**。 共同委托诉讼代理人：王军平，山西晋泉律师事务所律师。 被告：阳泉市医疗保险管理服务中心。 负责人：宋晓红，该中心副主任。 出庭应诉负责人：赵雅莉，该中心副主任 委托诉讼代理人：冯贇，该中心居民监督科科长。 委托诉讼代理人：王建伟，山西新东律师事务所律师。 原告阴月梅、史华鹏不服被告阳泉市医疗保险管理服务中心不予报销医疗费用一案，于2019年7月2日向本院提起行政诉讼，本院受理后，于2019年12月26日作出（2019）晋0311行初42号行政判决书，被告阳泉市医疗保险管理服务中心不服该判决提起上诉，2020年6月5日阳泉市中级人民法院作出（2020）晋03行终11号行政裁定书，将本案发回阳泉市郊区人民法院重审，本院于2020年7月2日立案后，依法另行组成合议庭，于2020年7月23日公开开庭审理了本案。原告阴月梅、史华鹏的委托诉讼代理人、被告阳泉市医疗保险管理服务中心的出庭应诉负责人及委托诉讼代理人均到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。 2019年5月15日，被告委托的承办机构人保财险阳泉市分公司出具了拒付通知书，内容为“参保居民史通发及家属：2018年5月12日，参保居民史通发无证驾驶摩托车在矿区煤山路发生交通事故，鉴于你及亲属对此案件的第一次处理结果有异议，经过我公司再次核查，并上报市医保中心议定，现将案件处理结果通知如下：根据阳泉市城乡居民医疗保险报销相关政策规定，此事故为无证驾驶摩托车发生交通事故，且事发地点不在县级以下道路，不属于基本医疗保险报销范围，不予支付”。 原告阴月梅、史华鹏诉称，1、确认被告不予报销医疗费用行政行为违法；2、判令被告在医疗保险范围内对史通发的医疗费用23万余元报销支付给原告；3、本案的诉讼费用由被告承担。事实与理由：2018年5月25日，史通发在阳泉市煤山路发生单方交通事故，随即就诊于阳泉煤业（集团）有限责任公司总医院，诊断为颅脑损伤、枕骨骨折、脑积水等，行颅骨修复术、脑室腹腔分流术等手术，支付医疗费共计23万余元。期间，原告及亲属多次要求被告报销医疗费，被告没有明确答复，直至2019年5月15日，被告议定本案不属于基本医疗保险范围，不予支付。根据《中华人民共和国社会保险法》30条之规定，原告支付的医疗费用，并不是法律规定的不属于医疗保险范围，可被告不予支付，故原告为维护自身合法权益，特提起诉讼。 原告向本院提交下列证据： 1、史通发城镇居民医疗保险证复印件，证明史通发在2018年交纳了180元保险费用。 2、史通发户口本及医院收费凭证复印件，证明史通发为非农业户口，并且史通发在2018年5月25日在阳煤总院住院治疗，支付了141330.26元医疗费。 3、病例复印件两份，证明2016年5月17日史通发在阳煤总院住院治疗高血压、冠心病、心率失常等；2018年5月25日史通发在阳煤总院住院治疗头部外伤、脑干损伤等。 4、史通发的驾驶证复印件，证明1996年史通发就取得了A2车本驾驶资格。 5、照片两张，证明案发现场，并不是被告所说的中石岩小区。 6、刘家垴社区居民委员会出具的证明，证明史通发于2019年11月4日因脑严重损伤、植物人、心脑衰竭在家病故。 7、参加诉讼申请书、富山村委会出具的证明一份，证明阴月梅系史通发妻子、史华鹏系史通发儿子，现因史通发死亡，故原告主体变更为阴月梅、史华鹏。 8、阴月梅、史华鹏户口本及身份证复印件，证明史通发与阴月梅、史华鹏的关系。 被告阳泉市医疗保险管理服务中心辩称:史通发在2018年5月25日发生事故的地点在煤山路石岩小区路段，并且是本人驾驶无牌照摩托车，也没有驾驶证的情况下，撞到了道路边的树上，导致本次治疗，但在原告申报报销时陈述，是在富山村因旧病复发撞倒在路边的沟里，根据事后被告的调查，史通发受伤是由于其无证驾驶无牌照摩托车的违法行为导致单方交通事故，根据山西省劳动保障厅的《基本医疗保险诊疗项目目录》以及阳泉市人社局、财政局相关规定，因违法行为以及交通事故引起的医疗费用不属于基本医疗保险支付的费用，因此，被告作出不予报销的决定是符合规定的。第一、依据《中华人民共和国社会保险法》第二十八条规定被告作为医疗保险行政部门，对于行政相对人所申请的符合有关规定的诊疗项目及相关费用承担对应的医疗保险付款责任，对于行政相对人提出的不符合国家省市基本医疗保险诊疗费用有权拒绝支付，本案当中，对于原告方提出的医疗保险报销申请，被告方依据《中华人民共和国社会保险法》第二十八条规定，并根据国家山西省对于诊疗项目的专项规定，进行了审查，经审查，被告方认为，原告方提出的医疗保险申请，不符合《社会保险法》及山西省对于诊疗项目的有关规定，不属于医疗保险支付范围，被告方依法拒绝了原告所提出了基本医疗保险报销请求，于法有据。第二、本案的被告方所适用的有关部门规章、地方性规章，并不存在与《社会保险法》相矛盾的情形，山西省城镇职工基本保险暂行管理办法及山西省基本保险诊疗项目目录，是山西省人民政府根据上位法授权，对医疗保险诊疗项目作出的地方性规章，其内容与《社会保险法》的第三十条内容规定并不相同，也不矛盾，其适用是根据《社会保险法》第二十八条规定，进行具体区分和应用，并不是在《社会保险法》第三十条的基础上另行增加的不予理赔的法定情形。结合《社会保险法》第二十八条被告方对山西省地方性规章的适用并无不当。第三、目前在山西省内无论是在医疗保险赔付的具体工作中还是在人民法院审判的实践中，对于山西省有关医疗保险诊疗项目的管理规定，仍然确认为有效依据，其他地市也未突破山西省有关文件规定对医疗保险赔付事项作出不同判决。恳请贵院，在本案审理过程中，综合考虑对本案作出判决的社会影响及代表性，以实现法律效果、政治效果和社会效果的有机统一。第四、本案的原告方在被告方进行事实调查过程中，以自身患有疾病，虚假陈述事故经过，在医疗保险的申报过程中，进行了虚假的陈述，对于以上的行为，是否涉嫌刑事犯罪，请贵院依法进行审查，如涉嫌犯罪，恳请法院依法移送公安机关，对于原告方家属所形成的损失，被告方表示同情、理解，结合本案，希望原告回归到将本案进行调解，协商处理的路径上来。综合以上，被告方认为被告依据《社会保险法》第二十八条规定，认定原告方申请的医疗保险赔付费用不属于基本医疗保险支付范围，其申报诊疗项目，不符合山西省关于诊疗项目的有关规定，被告方具体行政行为合法、有效，希望贵院依法予以驳回。 被告阳泉市医疗保险管理服务中心向本院提供了作出被诉行政行为的证据有： 1、阳泉市城乡居民外伤医疗费用受理认定表复印件两份，时间为2018年5月25日、2019年3月18日，证明史通发受伤后申请医保报销作出的陈述，可以证实与社会调查时的不一致。 2、山西省阳泉市紧急医疗救援中心医务科出具的证明复印件一份，证实该中心接到报警称四矿中石岩小区路段有人发生车祸，患者就是史通发。 3、被告工作人员与史通发家属所作的两次核查笔录复印件，其中2018年5月28日史华鹏（史通发儿子）陈述，“在郊区富山村装满泉水返回家途中不慎摔倒在路边的水沟里”；2019年3月21日史通红（史通发姐姐）陈述，“2018年5月25日13时许，史通发骑行一辆无证无牌加油摩托车，从富山村打完水回家路上，行驶至离富山村200米路段时，因犯心梗不慎摔倒在地”。两份核查笔录中也都有虚假成份。 4、阳泉市公安局交警一大队110接处警受理单复印件，可以证实报警内容，四矿广场往左方向的垃圾厂门口，报警人称看见有辆摩托车（加油）撞到树上了。 5、调查报告复印件两份，时间为2018年5月31日、2019年3月21日，被告职工对事故经过调查后作出的情况说明及调查结论，可以证实史通发受伤的经过、地点、原因，系由于本人无牌无证驾驶摩托车发生车祸，不属于报销范围。 6、医疗保险确认书复印件两份，时间为2018年5月31日、2019年3月22日，经过被告调查核实后，确认史通发审批未通过，不属于医保报销范围，不予支付。 7、拒付通知书、告知书复印件，证明2019年3月21日告知书告知原告家属了不予支付范围，2019年5月15日拒付通知书告知了不予支付的情况。 规范性文件及法律法规依据为： 1、晋劳社医字[2000]247号，《山西省城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理暂行办法》，附件为《山西省基本医疗保险诊疗项目目录》其中第一条，基本医疗保险不予支付费用诊疗项目目录第五款其它第四项“因违法犯罪......及交通事故、医疗事故等责任事故引起的医疗费用”。 2、阳人社发[2011]80号，阳泉市人力资源和社会保障局、阳泉市财政局联合颁发的《关于调整城镇基本医疗保险待遇水平有关问题的通知》第四条第四款第七项，“因违法犯罪......及交通事故、医疗事故造成伤害进行治疗的”不属于报销范围。 3、阳人社发[2017]129号，阳泉市人力资源和社会保障局《阳泉市城乡居民医疗保险政策待遇及管理服务实施细则（试行）》第六条第十三款规定，“因违法犯罪......及交通事故、医疗事故造成伤害进行治疗的”不属于报销范围。 4、被告的职权依据为《社会保险法》第7条依法对涉案的医疗保险问题进行了调查，并作出了决定。 5、作出具体行政行为的依据：《社会保险法》第28条，劳社发（1999）22号文件第四条、第六条规定，晋政发33号文件。 6、不予理赔的认定事实：关于涉案人员无证驾驶及发生单方交通事故的事实同上次开庭意见，在涉案人员向被告申报医疗保险过程中，被告明确书面告知了申报标准及不予报销的范围，相关人员知悉并同意，该证据被告已向法庭提供。被告已明确告知不予理赔的情况下，申报人员仍然申报，就自行承担相应损失。关于原告所主张的人社局出具的会议纪要，被告认为，该会议纪要是政府部门的内部文件，不能作为要求被告履行法定职责的依据。 原告对被告所举证据质证后认为：对证据1真实性无异议，但无法证明陈述虚假，认定表能真实反映史通发发生事故的原因，当时住院史通发呈昏迷状态，都是由史通发亲属进行签字，并不是史通发当时自己陈述的。对证据2，系证人证言，其只是听说，史通发实际受伤地点并不在中石岩小区，对该证人证言真实性有异议。对证据3，是被告对史华鹏、史通红所作的核查笔录，被告自己作的笔录用来证明史通发虚构事故发生原因，从内容看，史华鹏明确讲“头昏摔倒在路边”，并没有虚假陈述，并且地点在富山路。对证据4，史通发现在还处于昏迷，有时清醒有时昏迷，史通发也无法核实具体事实。对证据5，从证据形式上讲，应当是证人证言，作为被告的两名工作人员，并没有亲身感知事故过程，就直接认定本案属于车祸，不符合客观事实。对证据6，原告没有收到过该两份确认书，反而能证明史通发在医院住院过两次。对证据7，都是史通发亲属代收，事实上，2019年3月份史通发清醒后才知道保险不予支付的情况，才咨询律师进行诉讼，被告以此证明不属于保险报销范围没有关联性。对规范性文件质证意见为：对247号文件，适用对象是城镇职工，而本案是城镇居民。对80号、129号文件，原告认为与《社会保险法》相抵触，请法庭一并审查合法性，不得作为本案行政行为的依据。对职权依据的质证意见，原告陈述要求按国家规定报销理赔，被告答复为不予报销，既然被告现在认为会议纪要不能作为履行行政行为的依据，可以直接认定被告行政行为违法。被告在作出行为的过程中，并没有向原告告知以上依据，直接告知的就是会议纪要。关于《社会保险法》第二十八条，没有具体规定，被告所引用的是城镇职工的规定，是否适用，没有明确法律规定。被告应按相应法律规定对原告的医疗费用予以报销。 被告对原告所举证据质证意见为：对保险证无异议。对史通发户口本及收费凭证真实性无异议，但票据中显示的金额为141330.26元。对原告提供的2016年5月17日的病例与本案没有关联性。对2018年5月25日的病例真实性无异议，但可以看到门诊诊断为颅脑外伤，也不能证明和高血压、冠心病有因果关系。对驾驶证真实性无异议，但原告不能证明该车辆的合法手续。对照片地点被告认可，但被告认为该路段属于矿区煤山路，不属于乡村道路。对证明信、参加诉讼申请书、富山村委会出具的证明、二原告户口本及身份证复印件均无异议。 综合上述证据，本院经审理查明，史通发系城镇居民，于2018年参加了城镇居民医疗保险并缴纳了保险费用180元，保险期间，2018年5月25日13时30分左右，史通发无证驾驶无牌照摩托车去富山村打水返回途中撞到树上发生事故，路人报警后，史通发被送至阳煤集团总医院进行治疗，第一次住院时间为2018年5月25日至7月18日，花费医疗费用141330.26元，第二次住院费用尚未结算，史通发出院后，就申请被告对符合医疗保险药品目录、诊疗项目等医疗费用，按国家规定从基本医疗保险基金中予以支付。期间，2019年5月15日，被告委托的承办机构人保财险阳泉市分公司出具了拒付通知书：“参保居民史通发无证驾驶摩托车在矿区煤山路发生交通事故，鉴于你及亲属对此案件的第一次处理结果有异议，经过我公司再次核查，并上报市医保中心议定，现将案件处理结果通知如下：根据阳泉市城乡居民医疗保险报销相关政策规定，此事故为无证驾驶摩托车发生交通事故，且事发地点不在县级以下道路，不属于基本医疗保险报销范围，不予支付。”由此，形成本案诉讼。 另查明，史通发在诉讼期间死亡，权利、义务承受人为本案二原告。 本院认为，本案争议的焦点为，史通发无证驾驶无牌照摩托车上路行驶发生的交通事故是否属于基本医疗保险报销范围。根据《中华人民共和国道路交通安全法》第八条规定：“国家对机动车实行登记制度。机动车经公安机关交通管理部门登记后，方可上道路行驶。尚未登记的机动车，需要临时上道路行驶的，应当取得临时通行牌证。”第十九条第一款规定：“驾驶机动车，应当依法取得机动车驾驶证。”本案中，史通发驾驶无牌无证车辆上路行驶是违法行为。《中华人民共和国社会保险法》第二十八条明确规定，“符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。”《山西省城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理暂行办法》，附件《山西省基本医疗保险诊疗项目目录》，该文件明确了“因违法犯罪、打架、斗殴、酗酒、自残、自杀、吸毒以及交通事故、医疗事故发生的医疗费用”属于基本医疗保险不予支付的诊疗项目。该文件未被撤销，依然有效。阳泉市人力资源和社会保障局阳人社发［2017］129号关于印发《阳泉市城乡居民医疗保险政策待遇及管理服务实施细则（试行）》的通知，该实施细则第六条参保城乡居民发生的医疗费用由下列情形之一的统筹基金不予支付，其中第十三项规定；“因违法犯罪、打架、斗殴、酗酒、自残、自杀、吸毒以及交通事故、医疗事故发生的医疗费用。”被告依据上述规定作出不予支付史通发医疗费用，认定事实清楚，证据确凿充分，适用法律法规正确，程序合法，且符合行政权力“法无授权不可为”的行使原则。故对原告的诉讼请求依法应予驳回。综上,本案经本院审判委员会讨论决定，依据《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条规定，判决如下： 驳回原告阴月梅、史华鹏的诉讼请求。 案件受理费50元，由原告阴月梅、史华鹏负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人人数提出副本，上诉于山西省阳泉市中级人民法院。 审 判 长  高志亮 人民陪审员  王学红 人民陪审员  高云忠 二〇二〇年九月十日 法官 助理  翟彦文 书 记 员  邓亚丽