广西壮族自治区贵港市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）桂08民终2446号 上诉人（原审原告）：韦健东，男，1996年9月15日出生，壮族，住贵港市覃塘区。 上诉人（原审原告）：黄金芳，女，1997年11月11日出生，壮族，住贵港市覃塘区。 两上诉人的共同委托诉讼代理人：韦英孙，男，1971年5月20日出生，壮族 ，住贵港市覃塘区。（与韦健东系父子关系） 两上诉人的共同委托诉讼代理人：谭君，广西金泉律师事务所律师。 上诉人（原审被告）：樟木镇荣盏村卫生室，地址贵港市覃塘区樟木镇荣盏村定荣屯，登记号：20044511030469。 主要负责人：谭海艳。 上诉人（原审被告）：谭海艳，女，1979年9月30日出生，汉族，住贵港市覃塘区。 上诉人（原审被告）：樟木镇沙水村卫生室，地址贵港市覃塘区樟木镇沙水村甘沙屯，登记号：20044511030577。 主要负责人：谭子峰。 上诉人（原审被告）：谭子峰，男，1977年12月30日出生，壮族，住贵港市覃塘区。 四上诉人的共同委托诉讼代理人：郑喜燕，广西贵鹏律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：贵港市覃塘区樟木中心卫生院，住所贵港市覃塘区樟木镇百花街**，统一社会信用代码：12450801499373358A。 法定代表人：潘汉剑，院长。 委托诉讼代理人：罗宗晚，贵港市覃塘区覃塘法律服务所法律工作者。 上诉人韦健东、黄金芳、樟木镇荣盏村卫生室（以下简称荣盏卫生室）、谭子峰、樟木镇沙水村卫生室（以下简称沙水卫生室）、谭海燕因与被上诉人贵港市覃塘 区樟木中心卫生院（以下简称樟木卫生室）医疗损害责任纠纷一案，不服贵港市覃塘区人民法院（2019）桂0804民初1438号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。 上诉人韦健东、黄金芳上诉请求：1.撤销原判，发回重审或依法改判；2.一审、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：二审法院应当依法改判被上诉人承担至少50%的法律责任。一、一审法院在审理中未依法释明《自治区高级人民法院关于开展人身损害赔偿标准城乡统一试行工作的通知》，程序严重违法，直接导致判决结果错误。二、一审法院遗漏查明重要事实。被上诉人缺乏血常规化验的情况下，违反转诊义务，且违反抗感染原则进行治疗，还故意隐瞒用药，导致医院实施抢救时无法作出及时、精准的判断，事后伪造处方和门诊日志，存在重大过错。三、一审认定谭子峰的诊疗行为与韦景诗的死亡不存在因果关系，缺乏事实依据，是错误的。四、被上诉人荣盏卫生室、沙水卫生室、谭海燕对谭子锋超范围行医的行为在管理上存在重大过错，应承担连带赔偿责任。被上诉人不书写门诊病例，无法提供医疗过错司法鉴定的材料，导致本案争议的事实无法通过司法鉴定予以认定，存在举证不能的完全过错责任，一审判决仅判承担10%的责任是错误的。五、一审没有向双方当事人释明是否追加覃塘区人民医院和贵港市人民医院作为当事人参与诉讼，查明案件事实，属于严重违法。六、举证责任方面，医疗机构方违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定，根据侵权责任法规定，推定医疗机构有过错，应当承担全部侵权责任，一审判决依照侵权责任法第54条规定由患方承担举证责任是错误的。 荣盏卫生室、谭子峰、沙水卫生室、谭海燕辩称，谭子峰的治疗符合诊疗规范，韦健东、黄金芳的上诉请求和理由不成立，请求二审法院驳回韦健东、黄金芳的诉讼请求。 上诉人荣盏卫生室、谭子峰、沙水卫生室、谭海燕上诉请求：1.依法撤销贵港市覃塘区人民法院（2019）桂0804民初1438号民事判决，并改判驳回被上诉人韦健东、黄金芳的诉讼请求；2.本案一审、二审受理费由被上诉人韦健东、黄金芳承担。事实和理由：一、根据侵权责任法第三十四条、第五十四条规定，本案中，谭子峰、谭海燕对患者进行诊疗，是执行职务行为，其二人不具备赔偿主体资格。二审法院应当裁定驳回对谭子峰、谭海燕的起诉。二、韦英孙没有遵照医嘱带韦景诗到荣盏卫生室进行复诊，不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗，对韦景诗延误治疗，是造成死亡后果的直接原因，根据侵权责任法第六十条规定，上诉人依法不承担赔偿责任。三、上诉人的诊疗行为与患者损害后果不存在因果关系。患者死亡发生在贵港市人民医院的治疗中，并不发生在上诉人对其治疗过程中。 韦健东、黄金芳辩称，坚持上诉意见，请求二审法院驳回韦健东、黄金芳的上诉请求。 被上诉人樟木卫生室辩称，樟木卫生室无须承担本案侵权责任。 韦健东、黄金芳向一审法院起诉请求：1.判令五被告连带赔偿原告各项经济损失和精神抚慰金共计362909.23元（其中医疗费5839.23元、丧葬费36774元、死亡赔偿金248700元、误工费3096元、鉴定费18000元、交通费500元、精神抚慰金50000元）；2.本案诉讼费由被告承担。 一审法院认定事实：原告韦健东与原告黄金芳系恋人关系，双方于2016年10月13日生育儿子韦景诗。2019年5月14日下午16时许，被告谭子峰受邀请到原告韦健东家中为其祖父看病，因韦景诗发烧，韦健东母亲遂叫谭子峰顺便给韦景诗治疗。谭子峰给韦景诗测量体温后（38℃左右）遂给韦景诗打了一针，并在回到卫生室后开了一天药。因韦景诗病情没有好转，5月15日上午9时许，韦景诗祖父韦英 孙带其到荣盏卫生室治疗，当时系谭子峰在该卫生室坐诊。谭子峰给韦景诗测量体温（39℃左右）后，其又给韦景诗打了一针及开了一天药。韦景诗打完针在荣盏卫生室观察了半个小时后无不良反应，韦英孙便带其回家，谭子峰告知韦英孙给韦景诗吃药的时间，并嘱咐下午带韦景诗到荣盏卫生室复诊。从荣盏卫生室回家后，韦英孙视韦景诗病情有所好转（热退，食欲正常，正常玩耍），故其下午未带韦景诗去卫生室复诊。5月15日晚上19时许，韦景诗开始精神差，5月16日凌晨2时许开始呕吐（夜间呕吐了2次），5月16日早上7时许，韦英孙夫妇发现韦景诗口唇、脸色苍白，视病重遂送至覃塘区人民医院治疗。 2019年5月16日9时45分，韦景诗被送至覃塘区人民医院治疗，入院检查体温为37.8℃，双下肢可见散在暗红色皮疹，压之不褪色，入院诊断为：1.急性扁桃体炎；2.严重脓毒血症。覃塘区人民医院在诊疗过程中视韦景诗病情危重，予转至上级医院进一步检查及治疗。2019年5月16日14时27分，韦景诗出院，出院诊断为：1.严重脓毒血症；2.急性扁桃体炎。原告为此花费医疗费1145.91元。当日15时41分，韦景诗转至贵港市人民医院治疗。该院经给予CPAP、扩容、脱水降颅压、心肺复苏、反复静推肾上腺素等抢救，最终因抢救无效，韦景诗于2019年5月16日18时21分被宣布临床死亡。死亡原因为：呼吸循环衰竭。死亡诊断为：1.脑炎；2.脓毒血症，脓毒性休克；3.多器官功能衰竭；4.瑞氏综合征？；5.急性扁桃体炎。原告为此花费医疗费4693.22元。韦景诗在覃塘区人民医院及贵港市人民医院治疗期间，因两家医院均不清楚韦景诗在卫生室就诊时的具体用药情况，遂要求韦景诗家属提供韦景诗在卫生室治疗时的用药情况，韦英孙于5月16日下午16时许致电谭子峰要求其提供药方，谭子峰因在闭有齐家出诊，无法提供药方，遂口头告知韦英孙具体的用药及用量。 2019年5月20日，韦健东委托广西金桂司法鉴定中心对韦景诗的尸体解剖，进行死因鉴定。该鉴定中心经对韦景诗的器官组织进行检验并提取韦景诗的心脏血液进行检验，分析韦景诗诊断过敏反应依据不足，并于2019年6月21日作出“广西金桂司法鉴定中心[2019]病鉴字第98号”《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：韦景诗符合多器官感染并功能衰竭死亡。原告为此花费鉴定费用18000元。 另查明，在审理过程中，原告申请法院委托司法鉴定机构对谭子峰实施的诊疗行为是否存在过错、过错与结果之间的因果关系及原因力大小进行司法鉴定。经法院依法委托，广西金桂司法鉴定中心复函称“根据现有材料，没有患者韦景诗就诊时的临床症状和体征的相关记录，无法判断患者就诊时病情，也无法判断医方的诊疗行为是否符合诊疗常规，因此，无法对原告的申请事项进行鉴定”；柳州市明桂司法鉴定中心出具的《不予受理通知书》记载“因无樟木镇荣盏卫生室病历资料，根据《司法鉴定程序通则》第二章第十五条之规定，不予受理该鉴定”；广西盛邦司法鉴定中心复函称“根据提供的材料，无法评判谭子峰、樟木镇荣盏村卫生室、樟木镇沙水村卫生室对韦景诗的治疗是否存在过错等，我中心决定不予受理此案”。法院遂于2020年4月15日通知原告，终止本案鉴定。 再查明，谭子峰与樟木卫生院于2019年1月10日签订了一份《乡村医生聘用合同书》，合同约定：樟木卫生院聘用谭子峰在沙水卫生室工作。一、合同期限为一年，自2019年1月1日至2019年12月31日止。二、谭子峰根据樟木卫生院的安排，从事工作任务，其中有协助做好孕产妇保健系统管理和儿童保健系统管理，使用适宜技术和国家基本药物，做好常见病、多发病的一般诊治、急重病人的初级救护、及时转诊和家庭康复指导等等。三、谭子峰在工作期间，应当遵守樟木卫生院制定的劳动和工作纪律，严格执行樟木卫生院根据国家政策和法规制定的技术操作规定，保 证工作质量。四、谭子峰如有违反双方约定的有关情形，樟木卫生院有权解除聘用合同。2019年1月10日，谭海艳亦与樟木卫生院签订了一份《乡村医生聘用合同书》，合同约定的内容除了“樟木卫生院聘用谭海艳在荣盏卫生室工作”不一致之外，其余内容均与谭子峰和樟木卫生院签订的《乡村医生聘用合同书》约定一致。谭子峰、谭海艳虽然系樟木卫生院分别聘用到沙水卫生室、荣盏卫生室工作，但是樟木卫生院并无需向谭子峰、谭海艳支付工资。 被告荣盏卫生室、沙水卫生室均系经核准登记并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，诊疗科目均为预防保健科，《医疗机构执业许可证》的有效期限均为2018年5月21日至2023年5月20日，其中被告谭海艳系荣盏卫生室的主要负责人，被告谭子峰则系沙水卫生室的主要负责人，荣盏卫生室、沙水卫生室均只有一个医务人员即主要负责人，无其他医生、护士。谭海艳已依法取得医师资格证书和医师执业证书，登记的执业地点为荣盏卫生室。谭海峰亦已依法取得卫生主管部门颁发的《乡村医生执业证书》，登记的执业地点为沙水卫生室。荣盏卫生室、沙水卫生室的经营性质均为非营利性（政府办），其中沙水卫生室的所有制形式为私人所有，而荣盏卫生室的所有制形式为集体所有。荣盏卫生室、沙水卫生室的收入来源于三个方面：一是樟木卫生院对其进行考核而依据考核结果发放的公共卫生经费（每年20000元左右）、防艾经费（每年3000元左右）；二是卫生室从樟木卫生院购买药品樟木卫生院返还的差额补助（按进货价15％差额补助）；三是卫生室医务人员开展诊疗活动的收入。谭子峰与谭海艳系夫妻关系，荣盏卫生室、沙水卫生室均无独立资金账户，该两个卫生室的所有收入均系由谭海艳、谭子峰收取，卫生室的开支亦系由谭海艳、谭子峰负责支配。 一审法院认为，一、关于谭子峰对韦景诗实施的诊疗行为有无过错的问题。首 先，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到伤害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”。据此，一般的医疗损害责任确立的是过错责任原则，即由原告（患者）承担举证责任，证明医疗机构及其医务人员有过错。本案中，原告为了完成举证责任而就被告在诊疗行为中有无过错申请司法鉴定，但由于无法提供韦景诗在荣盏卫生室就诊时的相关病历资料（临床症状和体征等相关记录），导致鉴定机构无法对其申请事项作出鉴定。《医疗纠纷预防和处理条例》、《医疗机构病历管理规定》均有规定，“医疗机构及其医务人员应当按照国务院卫生主管部门的规定，填写并妥善保管病历资料”，《病历书写基本规范》第三条规定：“病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范”，《医疗机构管理条例实施细则》第二条规定，医疗机构的类别包括村卫生室（所）。因韦景诗在荣盏卫生室就诊的相关病历资料（临床症状和体征等相关记录）应由医疗机构及其医务人员书写、出具，现因谭子峰未能按规定书写韦景诗就诊时的相关病例资料（临床症状和体征等相关记录），从而无法提供给司法鉴定机构，导致司法鉴定机构无法对原告的申请事项作出鉴定。其次，《乡村医生从业管理条例》第十七条规定：“乡村医生应当在聘用其执业的村医疗卫生机构执业，变更执业的村医疗卫生机构的，应当依照本条例第十三条规定的程序办理变更注册手续”。本案中，谭子峰受聘在沙水卫生室执业，且其《乡村医生执业证书》登记的执业地点亦为沙水卫生室（所），但其未经办理变更注册手续，在荣盏卫生室坐诊，并对韦景诗实施了诊疗行为，违反了前述规定。综上所述，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条第一项：“患者有损害，医疗机构违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定的，推定医疗机构有过错”之规定，推定谭子峰存在一定过错。根据本案案情及谭子峰的过错程度，酌定由被告谭子峰承担10%的赔偿责任为宜。 二、关于韦景诗的死亡与谭子峰的诊疗行为之间是否存在因果关系以及原因力的大小的问题。原告已就韦景诗的死亡与谭子峰的诊疗行为之间是否存在因果关系以及原因力的大小问题申请司法鉴定，但如前所述，由于无法提供韦景诗在荣盏卫生室就诊时的相关病历资料（临床症状和体征等相关记录），导致鉴定机构无法对其申请事项作出鉴定。虽然谭子峰未按规定书写病历、未按规定在注册登记地点开展诊疗活动，存在一定过错，但是目前到案证据并不能证明谭子峰的该过错行为与韦景诗的死亡有因果关系，而韦景诗在经过谭子峰治疗后，病情亦曾经有所好转，表明谭子峰已尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务。而贵港市人民医院出具的《24小时内入院死亡记录》记载韦景诗的死亡诊断其中一项为脓毒血症、脓毒性休克、多器官功能衰竭，且广西金桂司法鉴定中心出具的鉴定意见为“韦景诗符合多器官感染并功能衰竭死亡”，广西金桂司法鉴定中心根据法医病理学检验所见和总IgE检验结果，分析韦景诗诊断过敏反应依据不足。因此，不能排除韦景诗系因其自身原因导致的死亡。现原告未能提供充分证据证明韦景诗的死亡与谭子峰的诊疗行为之间存在因果关系，故对原告关于韦景诗的死亡系谭子峰的过错行为所造成的主张，依法不予采纳。 三、关于原告请求的各项损失有无事实和法律依据的问题。原告主张的各项赔偿项目：死亡赔偿金248700元、丧葬费36774元，未超出法律规定的标准，于法有据，本院予以支持；交通费、误工费，原告虽然未能提供相应票据予以证实，但是原告处理韦景诗的转院治疗及丧葬事宜确需支付一定的交通费用，亦会造成一定的误工损失，因此依法酌定交通费为300元、误工费为1188元，对原告主张过高部分不予支持；医疗费5839.13元、鉴定费18000元，原告提供了相关票据等材料予以证实，依法予以支持；精神损害抚慰金，根据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条的规定，精神损害的赔偿数额根据侵权人 的过错程度、侵权手段、场合等因素来确定，本案中，原告亲属韦景诗的死亡，确对原告身心造成重大精神创伤，该院给予理解，但是谭子峰在本案中只存在轻微过错，且目前的到案证据无法证明韦景诗的死亡与谭子峰的过错存在因果关系，因此原告要求被告赔偿精神损害抚慰金，于法无据，依法不予支持。综上，原告应获得赔偿的经济损失为310801.13元×10%=31080.1元。 四、关于应由谁对原告的损失承担赔偿责任的问题。《中华人民共和国侵权责任法》第三十四条规定：“用人单位的工作人员因执行工作任务造成他人损害的，由用人单位承担侵权责任。”、第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到伤害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”。首先，就樟木卫生院而言，虽然谭子峰、谭海艳是其分别聘用到沙水卫生室、荣盏卫生室工作的，但是樟木卫生院无需向谭子峰、谭海艳发放工资，谭子峰和谭海艳可适时独立开展诊疗活动，无需完全接受樟木卫生院的管理，而且沙水卫生室、荣盏卫生室系独立经营，其的收入来源亦非由樟木卫生院负责。此外，谭子峰超出执业范围到荣盏卫生室开展诊疗活动亦非樟木卫生院安排或许可，因此谭子峰开展的本案诊疗行为与樟木卫生院无关，樟木卫生院无须对原告承担赔偿责任。其次，就沙水卫生室而言，虽然谭子峰是沙水卫生室的主要负责人，但是其在开庭审理时称其以前经常在荣盏卫生室开展诊疗活动，鉴于其与荣盏卫生室主要负责人谭海艳系夫妻关系，故不宜就此认定谭子峰到荣盏卫生室开展诊疗活动系沙水卫生室的指派，其履行的系沙水卫生室的职务行为，因此沙水卫生室无需对谭子峰开展的本案诊疗行为承担责任。最后，就荣盏卫生室而言，虽然荣盏卫生室系经依法登记并取得《医疗机构执业许可证》，属于《医疗机构管理条例》中规定的医疗机构，但是荣盏卫生室并无独立资金账户，其所有的经费、收入都是由主要负责人谭海艳负责收取、支配，其的财产与谭海艳的个人财产是混同的，无法 区分的。此外，荣盏卫生室明知谭子峰的执业地点在沙水卫生室且未经办理变更注册手续，但荣盏卫生室仍允许谭子峰长期在其处开展诊疗活动，加之谭海艳与谭子峰系夫妻关系，两人的财产亦系混同的，且对外而言，大众亦会认为谭子峰就系荣盏卫生室的医务人员，系谭子峰与谭海艳在共同管理、经营荣盏卫生室，故本案应由荣盏卫生室、谭子峰、谭海艳共同对原告的损失承担赔偿责任。综上所述，原告的经济损失31080.1元由被告谭子峰、谭海艳、荣盏卫生室共同承担。原告请求樟木卫生院、沙水卫生室承担连带责任于法无据，依法不予支持。判决：一、被告樟木镇荣盏村卫生室、谭子峰、谭海艳应共同赔偿原告韦健东、黄金芳经济损失31080.1元；二、驳回原告韦健东、黄金芳的其他诉讼请求。案件受理费6744元（原告申请缓交），由被告樟木镇荣盏村卫生室、谭子峰、谭海艳共同负担607元，由原告韦健东、黄金芳自行负担6137元。 本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。 本院对一审查明的事实予以确认。 本院认为，关于损害赔偿标准的问题。一审法院于2019年10月17日立案受理本案，在《广西壮族自治区高级人民法院关于开展人身损害赔偿标准城乡统一试点工作的通知》正式施行之前，不属于该《通知》的适用范围。韦健东、黄金芳主张按照城镇标准赔偿相关损失，本院不予支持。 关于谭子峰、谭海艳是否是本案的赔偿责任主体的问题。谭子峰、谭海艳主张其是执行职务行为，不是本案的赔偿主体。根据查明事实，谭海艳是荣盏卫生室的负责人，荣盏卫生室没有独立资金账户，卫生室收入和开支均由谭海艳收取，因此，谭海艳应当对本案损失承担连带赔偿责任；谭子峰的登记执业地点为沙水卫生室，其主 张在荣盏卫生室的诊疗行为系职务行为，但其未能提供证据予以证实，本院不予认可，因此，一审判决谭子峰、谭海艳共同承担赔偿责任是正确的。韦健东、黄金芳主张沙水卫生室对谭子峰的超范围行医行为疏于管理，应为本案的赔偿责任主体。根据查明事实，沙水卫生室系私人所有，仅有谭子峰一个医务人员及负责人，主体混同导致客观上不能履行管理职能，故一审判决沙水卫生室不承担本案赔偿责任，并无不当，本院予以维持。 关于各方当事人过错及责任比例的问题。谭子峰等人主张患者没有遵照医嘱进行复诊，患方存在过错，应当免除其赔偿责任。虽然患者没有遵照医嘱复诊，但是谭子峰一方亦存在过错，故其主张免责的理由不成立，本院不予支持。韦健东、黄金芳主张谭子峰在自身医疗条件有限的情况下，没有通知患者转诊，且其没有进行抗病毒治疗，伪造门诊病历等过错，应当承担全部赔偿责任，但是其未提供证据予以证实，故对韦健东、黄金芳主张谭子峰等人应承担全部责任的主张，本院不予支持，一审判决综合全案案情，认为谭子峰超范围行医、未按规定书写病历导致无法进行相关鉴定，存在一定过错，酌定谭子峰承担10%的赔偿责任，具有事实和法律依据，本院予以维持。 关于一审是否存在程序违法问题。韦健东、黄金芳主张一审判决分配举证责任错误，系其对法律适用理解错误，本院不予认可。韦健东、黄金芳还主张追加贵港市人民医院、覃塘区人民医院作为本案被告，但其未提供证据证实上述医院的诊疗行为构成侵权，故本院不予支持。 综上所述，上诉人韦健东、黄金芳及上诉人谭子峰、谭海燕、荣盏卫生室、沙水卫生室的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定， 判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费（谭子峰等人上诉部分）577元，由谭子峰、谭海燕、荣盏卫生室、沙水卫生室共同负担；二审案件受理费（韦健东、黄金芳上诉部分）6277元，由韦健东、黄金芳共同负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 覃锦丽 审 判 员 吴福汉 审 判 员 梁小宁 二〇二〇年九月二十九日 法官助理 蒋沙伶 书 记 员 陈 洁