湖南省桃江县人民法院民 事 判 决 书（2020）湘0922民初1012号原告：高爱香，女，1962年3月14日出生，汉族，住湖南省桃江县。委托诉讼代理人：彭学明，湖南桃花江律师事务所律师，特别授权代理。被告：桃江县人民医院，营业场所：桃江县桃花江镇桃花西路16号。法定代表人：杨永中，该院院长。委托诉讼代理人：昌洪武，湖南嘉才律师事务所律师，一般授权代理。被告：中国人民财产保险股份有限公司益阳市分公司，营业场所：益阳市赫山区康富北路55号。负责人：黄建清，该公司总经理。委托诉讼代理人：黄玉琻，湖南博敏律师事务所律师，一般授权代理。原告高爱香与被告桃江县人民医院（以下简称人民医院）、中国人民财产保险股份有限公司益阳市分公司（以下简称保险公司）医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年4月21日立案后，被告保险公司于2020年5月15日向本院就被告人民医院在医疗行为中是否存在过错申请鉴定。鉴定结论作出后，本案依法适用简易程序，于2020年8月28日公开开庭进行了审理。原告的委托诉讼代理人彭学明，被告人民医院的委托诉讼代理人昌洪武，被告保险公司的委托诉讼代理人黄玉琻到庭参加了诉讼。原告高爱香向本院提出诉讼请求：1．判决被告桃江县人民医院赔偿原告各项损失共计264017元（另应增加欠付和借支的77481.01医疗费）；2．判决被告保险公司在保险责任限额内承担赔偿责任；3．判令被告承担本案诉讼费用。事实与理由：2019年5月中旬，原告高爱香在进行妇科检查时，B超显示盆腔左侧附件区有包块。为查清盆腔包块性质。原告于2019年5月25日入住桃江县人民医院泌尿外科，入院诊断为“盆腔肿块性质待查：卵巢囊肿?输卵管囊肿?”，该院于2019年5月28日在全麻下对原告行腹腔镜下全子宫+双附件切除术+盆腔粘连松解术。因术中损伤了原告的左侧输尿管，于2019年5月31日在全麻下行输尿管镜下右侧输尿管镜检+DJ管引流术+腹腔镜下左侧输尿管端端吻合术+左侧D-J管引流术。此后，桃江县人民医院对原告进行了一系列对症治疗，2019年6月21日（已住院27天）进行复查时，仍然发现原告左侧输尿管漏尿。原告于当日转湘雅医院住院治疗，入院诊断为：1．漏尿查因；2．手术后状态（盆腔包块切除术后）；3．手术后状态（左输尿管吻合术后）。于2019年6月27日在全麻下行腹腔镜下腹腔探查术+膀胱镜检查+开放下输尿管膀胱再植术。原告在湘雅医院住院24天，于2019年7月15日出院，主要诊断为输尿管阴道瘘（左侧）。原告于出院当日转被告桃江县人民医院继续治疗，又住院28天，于2019年8月12日出院。此后，原告一直在家休养。原告因桃江县人民医院手术造成的身体伤害，经益阳市银城司法鉴定所鉴定，已构成九级伤残，休息期可计算至定残前日，需护理期九十日、营养期六十日。桃江县人民医院对其医疗行为在被告中国人民财产保险股份有限公司益阳市分公司投保了医疗责任保险。原告认为，由于被告桃江县人民医院医生在手术过程中的疏忽及过失，给原告的身体造成了本不应该发生的损害后果，该损害后果与桃江县人民医院的医疗行为之间存在直接因果关系，该院应当依法赔偿原告的各项经济损失。被告中国人民财产保险股份有限公司益阳市分公司作为桃江县人民医院医疗责任保险的承保人，其应当在医疗责任保险赔偿限额内承担相应的责任。被告人民医院辩称：1．人民医院在为原告高爱香治疗的过程中遵守了诊疗规范，术后出现损伤属于手术并发症，且术前医院已告知其手术风险，故医院承担的责任应以70%为限；2．原告欠付27890.2元医疗费以及借支用于湘雅治疗的49590.81元，均应纳入原告总损失，并折抵人民医院赔偿款；3．人民医院在被告保险公司投保了医疗责任保险，原告的损伤系医院在编医生施行的第一次手术造成，该医生在投保医务人员名单上，保险公司应在承保范围内对原告进行赔偿；4．医疗保险责任保险金不止200000元，包括鉴定费、诉讼费等，原告主张的鉴定费、诉讼费、交通费应由被告保险公司在医疗责任保险范围内赔偿；5．原告各项损失主张过高，应依法核减。被告保险公司辩称：1．保险公司作为本案被告不适格，原告损害系桃江县人民医院外聘医师实施的第二次手术造成，该医师不属于投保的医务人员，根据保险合同约定，保险公司不承担保险责任；2．根据保险合同的约定，每位医护人员的赔偿限额为200000元，每次事故绝对免赔额为损失金额的5%，保险公司不承担鉴定费及诉讼费；3．原告的各项诉求过高，应依法核减，具体为：误工费应按农林牧渔标准予以计算、护理费、伙食补助费期限应从第二次手术开始计算、精神抚慰金过高。本院经审理认定本案事实如下：2019年5月中旬，原告高爱香于人民医院进行妇科检查，B超显示盆腔左侧附件区有包块，为查清盆腔包块性质，原告于2019年5月25日入住人民医院泌尿外科。入院诊断为“盆腔肿块性质待查：卵巢囊肿?输卵管囊肿?”2019年5月28日，人民医院对原告行“腹腔镜下全子宫+双附件切除术+盆腔粘连松解术”，手术组医师为朱丽、一助为赵翠美（二人名字在人民医院医疗责任保险投保医务人员名单上均可见）。术中原告的左侧输尿管被损伤，2019年5月31日，人民医院对原告行“输尿管镜下右侧输尿管镜检+DJ管引流术+腹腔镜下左侧输尿管端端吻合术+左侧D-J管引流术”，手术组医师为陈湘（湘雅教授，人民医院医疗责任保险投保医务人员名单上未见该名字）。2019年6月21日复查，原告左侧输尿管仍漏尿，于当日转湘雅医院住院治疗。入院诊断为“漏尿查因；手术后状态（盆腔包块切除术后）；手术后状态（左输尿管吻合术后）”。2019年6月27日，湘雅医院对原告行“腹腔镜下腹腔探查术+膀胱镜检查+开放下输尿管膀胱再植术”。原告在湘雅医院住院24天后，于2019年7月15日出院，出院诊断为输尿管阴道瘘（左侧）。原告于出院当日转被告人民医院继续治疗，再住院28天，于2019年8月12日出院。经益阳市银城司法鉴定所鉴定，原告因桃江人民医院手术造成的身体伤害，已构成九级伤残，休息期可计算至定残前日，需护理期90日、营养期60日。人民医院对其医疗行为在被告保险公司投保了医疗责任保险，损害发生在保险期内。经本院委托，湘雅二医院司法鉴定中心于2020年7月31日就桃江县人民医院的医疗行为有无过错、医疗行为与损害后果之间的因果关系以及过错参与度作出鉴定，意见为：桃江县人民医院在对高爱香的医疗行为中存在过错，该过错与被鉴定人行左输尿管再植术之后果存在因果关系，为主要原因。上述事实，当事人没有争议，本院予以确认。原告围绕自身主张向本院提交了证据，本院组织双方当事人进行了质证，对当事人均无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对于双方存在争议的证据，本院认证如下：1、原告提交的村民委员会证明和证人胡某、龚某的证言，被告认为村委不具有证明原告工作情况的资格并对证人证言的“真实性、合法性、关某持异议。本院认为，两证人在庭审中均向法庭陈述原告事故发生前长期主要从事“带锯加工”，且收费标准约为150元／时，两人所证实的内容与村委证明的一致，相互间没有矛盾，被告亦未能提供相反证据证实其主张，故确认该组证据有效，予以采信。2、原告提供的医药费发票，被告保险公司认为部分发票没有处方单、病历资料，不能证实系原告因本次医疗事故而进行的诊疗。本院认为，原告提供的医疗费发票中有2243．32元票据未附相关病历以及处方单（2019年5月25日的桃江县人民医院诊疗费73元、2019年10月18日中南大学湘雅医院的诊疗费1140．09元、2019年11月21日中南大学湘雅医院的诊疗费1030．23元），故该部分费用依法不应被认定原告因此次医疗事故而支出的医疗费，即被告保险公司的异议成立。本院认为，本案争执焦点有：（一）原告损失的适用标准以及数额。（1）医疗费：根据原、被告提供的医疗费发票，本院确认原告于2019年5月25日至2019年11月21日产生医疗费共计91481.01元。被告保险公司认为原告因妇科疾病而接受正常治疗的费用（包括第一次手术产生的费用）应由原告自行负担。本院认为，原告提供的医药费发票中包含着治疗原告原有妇科疾病和治疗原告新发输尿管损伤的费用，但被告人民医院、保险公司均未提供证据证明医疗费中哪些系用于原告妇科治疗，哪些系用于原告输尿管损伤治疗，故应承担举证不能的不利后果，即本院将原告已产生的所有医疗费均视为被告人民医院过错所导致。虽原告在损失明细中主张的医药费损失为16243.32元，但庭审中原告对该主张进行了解释，认为其欠付和借支人民医院的77481.01元理应由人民医院全部负担，故其未予主张亦不需偿还，人民医院也不应以此款项折抵赔偿。而人民医院在庭审中提出原告欠付以及借支的77481.01元应一并计入原告损失，并作为人民医院垫付款折抵赔偿款。本院认为，原告仅主张16243.32元的前提是被告人民医院不以欠付和借支部分作为折抵，现被告人民医院既已提出折抵，为减少当事人诉累以及从公平的角度出发，应对原告主张的医药费做合适的理解，即原告实际主张的医药费应为91481.01元（已支付的16243.32元+欠付和借支的77481.01元）。综上，结合原告主张和实际损失，本院认为原告医药费损失为91481.01元。（2）住院伙食补助费：根据病历资料证明的住院天数以及本地国家机关一般工作人员的出差补助标准，本院确定为3950元（79天×50元/天）。（3）营养费：根据鉴定意见确定的营养天数以及原告的伤残情况，本院确定为1800元（60天×30元/天）。（4）残疾赔偿金：原告虽系农村户口，但现有证据足以证明原告事发前主要收入来源为非农收入，原告主张残疾赔偿金适用39842元/年的标准符合法律规定，本院予以认可，根据原告受伤后定残时的年龄及伤残等级，本院确认原告的残疾赔偿金为159368元（39842元/年×20年×0．2）。（5）护理费：原告未提供证据证明护理人员的收入情况，应参照本地护工从事同等级别护理的劳务报酬，原告主张护理费适用167．74元/天的标准符合法律规定，本院予以认可。根据鉴定意见确认的护理期限以及原告诉讼主张，本院确定护理费为15096.6元（90天×167．74元/天）。（6）交通费：原告未提供票据证实，根据原告伤残情况以及住院天数，本院酌情认定为2000元。（7）误工费：据已出庭作证的证人龚某、胡某的证言以村民委员会出具的证明，本院确认原告受伤前主要从事带锯加工，收费标准约为150元／时。原告主张误工损失适用其他服务业167．74元／天的标准符合法律规定，本院予以认可。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条规定：“误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定，受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。”误工时间最长计算至定残前一日，对超出定残之日的时间，不予支持。故原告的误工时间应自受伤之日起计算至定残前一日止，即从2020年5月28日（实施第一次手术之日）起至2020年1月15日（益阳市银城司法所鉴定之日）止，共计233天。综上，根据误工天数以及原告诉讼主张，本院确定误工费为39083.42元（233天×167．74元／天）。（8）精神抚慰金：根据原告的伤残等级情况，本院酌情认定为10000元。（9）鉴定费：根据原告的司法鉴定费票据，本院确认为1500元。综上，原告损失依法确认如下：1、医疗费91481.01元；2、住院伙食补助费3950元；3、营养费1800元；4、残疾赔偿金为159368元；5、护理费15096.6元；6、交通费2000元；7、误工费39083.42元；8、精神抚慰金10000元；9、司法鉴定费1500元；共计324279.03元。二、原告的损失应由谁承担。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。鉴定意见认为被告人民医院在对原告的医疗行为中存在过错，该过错与原告行左输尿管再植术之后果存在因果关系，为主要原因。此鉴定意见系湘雅二医院鉴定中心受本院委托进行，鉴定程序合法、依据充分，原告以及被告人民医院、保险公司对该鉴定意见均表示认可，故法院认定被告人民医院在对原告的诊疗活动中存在过错，应承担赔偿责任。关于赔偿责任大小，《中华人民共和国侵权责任法》第二十六条规定：被侵权人对损害的发生也有过错的，可以减轻侵权人的过错。本案中，原告在接受被告人民医院治疗前输尿管未有损伤，在接受诊疗过程中亦未出现不配合规范诊疗等情形，故原告对损害的发生没有过错，不存在减轻被告人民医院责任的情形，结合鉴定意见，本院认定被告人民医院应对原告损失承担全部责任。被告人民医院认为，其在被告保险公司投保了医疗责任保险，应由保险公司应在保险范围内承担责任。被告保险公司认为，双方在保险合同中约定了保险公司对医务人员名单以外的人员造成的医疗损伤不承担保险责任，而本案原告损伤系被告人民医院聘请的外院医务人员（即医务人员名单以外的人员）造成，故保险公司不应承担责任。本院认为，鉴定意见已述明：2019年5月28日，人民医院的医务人员对原告实施手术，术中未对原告输尿管注意保护，以致原告左侧输尿管下段损伤。2019年5月31日，人民医院聘请外院医务人员对原告实施手术，术后原告出现漏尿，与选择的手术时机、方式方法、以及可能的术中谨慎程度有关。由此可知2019年5月28日的手术系原告左侧输尿管损伤的直接、主要原因，2019年5月31日的手术系对第一次手术所造成损伤的补救，该次手术并未造成新的损伤或加重原损伤。而2019年5月28日的手术实施者系人民医院同保险公司签订医疗责任保险合同时所提交医务人员名单上的人员，故保险公司应按照保险合同在保险范围内承担责任。即被告人民医院应赔偿原告的款项，应先由被告保险公司在保险责任赔偿限额内予以赔偿，不足部分再由被告人民医院赔偿。就被告保险公司赔偿数额，被告保险公司向本院提交了有被告人民医院院长签名的保险单，该份保险单上有保险人手写的特别约定，其内容为：累积赔偿限额2000000元，每人责任限额200000元，法律费用赔偿限额每次事故赔偿限额为10000元；每次事故绝对免赔额为损失金额的5%，故保险公司认为若判决其承担责任，也应按照特别约定进行赔偿。本院认为，最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第九条规定：保险人提供的格式合同文本中的．．．免赔额．．．等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为“免除保险人责任的条款”。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，被告人民医院对保险单的真实性没有异议，而保险单上的特别约定内容系手写补充，明显区别于打印体内容，医院负责人在保险单上签字时显见会对该部分内容予以注意，且保险公司提出签订保险合同时已向医院提供保险条款，被告人民医院未予否认。故应认为被告保险公司已就“单次赔偿限额以及绝对免赔额条款”对被告人民医院进行了提示和明确说明，此条款对被告人民医院具有效力，即被告保险公司在此次保险责任中对原告的非法律费用损失赔偿限额为190000元（200000元扣除免赔额5%）。对原告的法律费用损失，被告保险公司认为保险条款第四条约定了“保险责任范围内的事故发生后，事先经保险人书面同意的法律费用，包括事故鉴定费、案件受理费等，保险人在约定的限额内也负责赔偿”，而原告的法律费用未经保险人事先书面同意，故被告保险公司不承担。被告人民医院认为双方明确约定了应由保险公司承担法律费用，且保单中特别约定了法律费用限额为10000元，投保时人民医院对保险公司主张的前述该条款并不知情，保险公司亦未就该条款内容对其进行特别说明。本院认为，前述条款实质为保险公司免除自己支付法律费用责任的格式条款，根据保险公司提供的证据可知，保险公司仅将该条款提供给了人民医院，但未对该条款向人民医院进行了提示或明确说明亦未写入保险单，故该条款对人民医院不具有效力，即被告保险公司应按保险合同约定承担原告10000元以内的法律费用。综上，被告保险公司应赔偿原告损失共计191500元（非法律费用190000元+法律费用1500元），并承担本案诉讼费。本院认为，原告在诊疗活动中受到损害，被告人民医院对损害具有过错，被告人民医院对原告损伤应承担责任。被告人民医院在被告保险公司投保了医疗责任保险且此次医疗损害发生在保险期内，故被告保险公司应按约承担保险责任。故对原告的损失应由被告保险公司先赔偿191500元，不足部分132779.03元（324279.03元-191500元）由被告人民医院赔偿。因原告欠付和借支被告人民医院77481.01元，经折抵后，被告人民医院应赔偿原告55298.02元。综上，原告合法的诉讼请求，有事实依据和法律依据，本院予以支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十六条、第五十四条，最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第九条，最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条之规定，判决如下：一、由被告桃江县人民医院向原告高爱香支付55298.02元；二、由被告中国人民财产保险股份有限公司益阳市分公司向原告高爱香支付191500元；上述款项，限于本判决生效后十日内付清；三、驳回原告高爱香的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5136元，减半收取2568元；由被告中国人民财产保险股份有限公司益阳市分公司承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖南省益阳市中级人民法院。审判员  莫建宏二〇二〇年九月二十一日法官助理徐金辉书记员龙顺附相关法律条文：《中华人民共和国侵权责任法》第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。第二十六条被侵权人对损害的发生也有过错的，可以减轻侵权人的责任。第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。《中华人民共和国保险法》最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第九条保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务，享有解除合同权利的条款，不属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。第一款受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。第二十条误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。第二十三条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。第二十四条营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。第二十五条残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。受害人因伤致残但实际收入没有减少，或者伤残等级较轻但造成职业妨害严重影响其劳动就业的，可以对残疾赔偿金作相应调整。