黑龙江省哈尔滨市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）黑01民终2218号上诉人（原审被告）：哈尔滨市宾县人民医院，住所地黑龙江省宾县宾州镇西大街**。负责人：刘喜荣，院长。委托诉讼代理人：王宏大，男，该单位副院长。上诉人（原审被告）：方正县大罗密镇沙河子村卫生室，，住所地黑龙江省方正县大罗密镇沙河子村卫生室法定代表人：姜洪兴，主任。委托诉讼代理人：谭会军，黑龙江龙电律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：高永禄，男，1952年12月1日生，汉族，住黑龙江省方正县。委托诉讼代理人：郝爽，黑龙江佳旭律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：哈尔滨医科大学附属第一医院，，住所地哈尔滨市南岗区邮政街**法定代表人：于凯江，职务院长。委托诉讼代理人：于英来，男，该医院职工。被上诉人（原审被告）：方正县大罗密镇卫生院，住，住所地黑龙江省方正县大罗密镇西北村/div>法定代表人：郑洪良,院长。被上诉人（原审被告）：姜洪兴，男，1973年10月25日生，汉族，住黑龙江省方正县。上诉人宾县人民医院、方正县大罗密镇沙河子卫生室（以下简称沙河子卫生室）因与被上诉人高永禄、哈尔滨医科大学附属第一医院（以下简称医大一院）、方正县大罗密镇卫生院（以下简称大罗密卫生院）、姜洪兴医疗损害赔偿纠纷一案，不服哈尔滨市南岗区人民法院（2019）黑0103民初4056号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年7月14日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。宾县人民医院上诉请求：撤销（2019）黑0103民初4056号民事判决，依法改判宾县人民医院不承担赔偿责任。事实和理由：宾县人民医院接诊高岩梅后第一时间明确诊断:小脑出血，告知家属立即手术治疗，如果不手术将存在死亡风险，家属知情并且已签字。一审法院判决宾县人民医院承担20%赔偿理由是:虽家属拒绝治疗，但宾县人民医院具备条件实施开颅手术，违反了急诊抢救制度规定。宾县人民医院已明确告知家属应该立即手术，如不手术随时可能死亡，家属表示拒绝手术并拒绝在告知书签字，故宾县人民医院不应承担赔偿责任，请二审法院更改一审错误判决。高永禄辩称，宾县人民医院的病历可以看到，该院自始至终没有向患者家属明确告知过患者应当进行手术以及不手术的风险。唯一的风险告知书也仅能看到医院对于患者的病情描述，家属签字表示知情，家属从未签署过拒绝手术的告知单，因此，宾县人民医院存在告知缺陷，影响了家属对于患者的诊疗判断和决策，医院应当承担相应责任。医大一院辩称，同高永禄的答辩意见。沙河子卫生室、姜洪兴对宾县人民医院的上诉请求没有意见。大罗密镇卫生院未到庭亦未提交书面答辩意见。沙河子村卫生室上诉请求：1.撤销哈尔滨市南岗区人民法院(2019)黑0103民初4056号民事判决,并依法改判驳回高永禄全部诉讼请求;2.高永禄承担本案诉讼费。事实和理由：一、一审认定事实不清,黑龙江新讼司法鉴定中心鉴定意见错误。1.2019年1月8日,医大一院出具的居民死亡医学证明(推断)书中记载的高岩梅死亡原因为小脑出血，沙河子卫生室及姜洪兴不予认可，理由如下:该证明书中记载的死亡原因仅为“小脑出血”，而该院2019年1月4日的《死亡记录》中记载的死亡诊断及死亡原因为:小脑出血破入脑室及蛛网膜下腔，呼吸衰竭，高血压病，二尖瓣置换术后，二尖瓣关闭不全，三尖瓣关闭不全，主动脉瓣关闭不全，心力衰竭。上述两份医学文件记载死因不一致，对居民死亡医学证明（推断）书中记载的死亡原因仅为“小脑出血”不予认可;2.认定死因的证据应该是《尸检报告》，《居民死亡医学证明(推断）书》、《死亡记录》中记载的死因均是推断性结论，在诉争双方均予认可的情况下，依照法律规定可以作为证明死因的证据，但本案目前诉争双方对死因有争议,但因尸体火化而无法进行尸检，进而无法确定死因,而无法尸检的过错,并不可归责于沙河子卫生室和姜洪兴,应由申请人方承担无法尸检带来的所有不利法律后果。3.黑龙江新讼司法鉴定中心在医患双方对死因有异议的情况下,违反《医疗纠纷预防和处理条例》第二十六条之规定，在无尸检报告,同时在其鉴定意见中没有对死因进行任何说明和论证的情况下,作出医疗行为与损害结果之间具有因果关系的鉴定意见是错误的,一审法院据据此审理该案属于事实认定不清。4.本案中，黑龙江新讼司法鉴定中心在做出鉴定意见时，并未考量患者及其家属延误治疗和抢救的时间,是造成患者死亡的最重要和直接的原因这一因素,也没有考量姜洪兴作为一个乡村医生已经尽到了合理的诊疗义务这一因素，因此该鉴定意见是完全错误的，不应被采信。二、本案适用法律错误，一审法院因没有查清本案事实,进而错误适用法律审理本案。三、本案司法鉴定程序违法。听证过程中，一位重要的鉴定专家迟到，并没有听到听证过程中双方对于医疗过程的陈述和辩解，对于该专家认定医疗过错有重大影响。综上，请求二审法院依法改判，保护沙河子卫生室的合法权益。高永禄辩称，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院依法驳回沙河子卫生室上诉请求。1.一审法院认定事实清楚。患者高岩梅因脑出血分别在宾县人民医院和医大一院进行了诊断治疗，CT检查结果能够证实患者脑出血造成脑疝，患者的其他疾病不能够造成患者死亡的结果，这一点在医大一院参加鉴定听证会时也予以了证实，患者的死亡原因非常明确，就是脑出血。2.患者家属以及做出死亡原因判定的医疗机构均对患者的死因没有争议，无需进行尸检。沙河子卫生室认为认定死因的证据应该是《尸检报告》没有任何法律依据。3.《医疗纠纷预防和处理条例》中所提及“医患”双方对死因有异议的，是知患方以及做出死亡诊断的医院，不可能是全部就医的医疗机构，从实践的可能性来讲也无法取得全部就医的医疗机构的同意。鉴定机构在听证会上首先对患者的死因进行了调查以及论证，通过患者生前的检查结果以及疾病的发生发展过程能够确定死因为小脑出血引发的呼吸心跳衰竭，进而得出的鉴定结论依据充分。4.患者在出现头痛头晕症状后，应当鉴别诊断患者是脑出血还是脑梗塞，作为一名乡村诊所的医生，在没有检查结果佐证的情况下，冒然用药，导致患者病情加重，不仅使患者错过了最佳治疗时机，也使患者疾病加重，治疗难度增加，其应当对患者的死亡承担主要责任。鉴定机构作出的鉴定结论，程序符合规定，本案中其中一位司法鉴定人，不是未参加听证会，双方均有陈述材料提交，且在其迟到之前双方进行的听证，专家的迟到，并不影响全案鉴定的程序，鉴定结论符合法律规定。医大一院辩称，司法鉴定鉴定人所参考的相关资料依据充分，所谓专家的迟到，并未影响鉴定会的正常进行，鉴定结论真实有效。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应依法维持原判。宾县人民医院、姜洪兴同意沙河子卫生室上诉意见。大罗密镇卫生院未到庭，亦未提交书面答辩意见。高永禄向一审法院起诉请求：1．判令宾县人民医院赔偿高永禄114016．2元，包括医疗费5800元、交通费60元、护理费263．4元、住院伙食补助费80元、死亡赔偿金85734．8元、丧葬费6078元、精神损害抚慰金20000元；2．判令大罗密镇沙河子村卫生室赔偿高永禄171024．3元，方正县大罗密镇卫生院和姜洪兴承担连带责任，包括医疗费8700元、交通费90元、护理费395．1元、住院伙食补助费120元、死亡赔偿金122602．2元、丧葬费9117元、精神损害抚慰金30000元；3．医疗过错方承担本案的诉讼费用和鉴定费。一审法院认定事实：高永禄系高岩梅配偶。2019年1月4日上午，高岩梅因头晕向姜洪兴（沙河子卫生室负责人、医生）求诊。姜洪兴在高岩梅家进行了初步的问诊后，认为患者是因为脑供血不足引起的症状，开具了磷酸川芎嗪注射液和注射用VC，要求密切观察。此后，高岩梅出现不适症状，被送往宾县人民医院急救。经检查治疗后，宾县人民医院认为需行手术治疗，高岩梅家属拒绝，要求护送至上级医院治疗。当日下午17时30分转往医大一院，在经过4天的治疗后，患者死亡，死亡原因为小脑出血破入脑室及蛛网膜下腔，呼吸衰竭。审理中，经高永禄申请，黑龙江新讼司法鉴定中心作出司法鉴定意见书，鉴定意见为：1．经书证审查认为，沙河子卫生室、宾县人民医院，对高岩梅的医疗行为存在过错，与高岩梅的死亡之间存在一定因果关系；2．医大一院、方正大罗密镇卫生院无过错；3．沙河子卫生室过错原因力为30％；宾县医院医疗行为为次要作用，原因力为20％。高永禄支付鉴定费用4500元。又查明，方正县大罗密镇沙河子村卫生室、姜洪兴在庭审中要求鉴定人员出庭质询，后放弃该申请，要求书面答疑。黑龙江新讼司法鉴定中心书面回函，认为此案死者在最初就诊后，由于病情的隐蔽性，症状的不典型性，加之医疗条件的限制性等综合因素，建议在医疗责任的处理中选用20-25的责任比例。一审法院认为，公民的合法权益受法律保护。高岩梅患病后首先在沙河子卫生室治疗，该卫生室医生应当尽符合其水平的诊疗义务，其对于高岩梅病情严重程度认识不足的情况下开具药物治疗，具有过错，结合鉴定意见及回函，一审法院酌定其承担25％责任。由于沙河子卫生室系个体营业，姜洪兴作为负责人与沙河子卫生室应承担连带责任。宾县人民医院在接诊高岩梅时，虽家属拒绝治疗，但其具备条件实施开颅手术，违反了急诊抢救制度规定，依据鉴定应当承担20％赔偿责任。沙河子卫生室、姜洪兴、宾县人民医院主张重新鉴定依据不足，一审法院不予采纳。具体赔偿项目如下：一、医疗费27806．88元，一审法院予以支持。二、住院伙食补助费，一审法院按日100元计算为400元。三、护理费，由于高岩梅为ICU特级护理，本身医院已经将护理费计算在医疗费中，一审法院不予支持。四、交通费272元，一审法院予以支持。五、丧葬费，一审法院按照2018年黑龙江省社会平均工资年60780元计算6个月为30390元。六、死亡赔偿金，计算为408647元；七、精神抚慰金，一审法院酌定支持22500元；八、鉴定费4500元，一审法院予以支持。合计沙河子卫生室按照25％比例应承担医疗费6951．72元、住院伙食补助费100元、交通费68元、丧葬费7597．5元、死亡赔偿金102161．75元、精神抚慰金12500元，合计129378．97元。姜洪兴对上述款项承担连带责任。宾县人民医院按照20％比例应承担医疗费5561．4元、住院伙食补助费80元、交通费54．4元、丧葬费6078元、死亡赔偿金81734．8元、精神损害抚慰金10000元，合计103508．6元。大罗密镇卫生院与本案无关，不承担责任。医大一院无过错，不承担责任。判决：一、沙河子卫生室于判决生效后十日内赔偿高永禄医疗费6951．72元、住院伙食补助费100元、交通费68元、丧葬费7597．5元、死亡赔偿金102161．75元、精神抚慰金12500元，合计129378．97元；二、姜洪兴对上述款项承担连带赔偿责任；三、宾县人民医院于判决生效后十日内赔偿高永禄医疗费5561．4元、住院伙食补助费80元、交通费54．4元、丧葬费6078元、死亡赔偿金81734．8元、精神损害抚慰金10000元，合计103508．6元。四、驳回高永禄其他诉讼请求。案件受理费5576元，由沙河子卫生室负担2888元，宾县人民医院负担1727元。高永禄负担961元。鉴定费4500元，由沙河子卫生室负担2500元，宾县人民医院负担2000元。姜洪兴对诉讼费、鉴定费与沙河子卫生室承担连带赔偿责任。二审中，当事人未提交新证据。本院对一审查明的相关事实予以确认。本院认为，2019年1月4日，高岩梅因疾病分别在沙河子卫生室、宾县人民医院、医大一院接受治疗，高岩梅与上述各方医疗单位形成医疗服务合同关系。根据各方当事人的诉辩，本案二审争议焦点系：沙河子卫生室、宾县人民医院对高岩梅实施的医疗行为是否存在过错，一审依据司法鉴定意见判令沙河子卫生室、宾县人民医院承担高岩梅死亡赔偿责任是否正确。本案为医疗损害责任纠纷，人民法院审理该类型案件，确定医疗机构是否存在过错，往往需依靠司法鉴定机构依据医学专门科学技术作出的认定，作为认定医疗过错事实的证据支撑。本案中，一审法院委托黑龙江新讼司法鉴定中心对作出司法鉴定意见，鉴定程序符合法律行政法规的规定。该鉴定机构认定沙河子卫生室、宾县人民医院，对高岩梅在实施医疗行为过程中存在过错，与高岩梅的死亡之间存在一定因果关系，沙河子卫生室、宾县人民医院未举示相反证据推翻案涉鉴定意见作出其过错责任认定，沙河子卫生室、宾县人民医院应承担举证不能的不利后果，故一审法院根据鉴定意见判令沙河子卫生室、宾县人民法院承担赔偿责任并无不当。综上所述，沙河子卫生室、宾县人民医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4615元，由哈尔滨市宾县人民医院负担1727元，由方正县大罗密镇沙河子卫生室负担2888元。本判决为终审判决。审判长  董茂建审判员  王爱军审判员  王梦薇（）二〇二〇年九月二十八日法官助理刘向坤书记员刘晶