湖南省娄底市娄星区人民法院民 事 判 决 书（2020）湘1302民初2594号原告：易红，女，汉族，1970年3月7日出生，住湖南省娄底市娄星区。委托诉讼代理人：刘东红，湖南经纬法律服务所法律工作者。被告：平安养老保险股份有限公司湖南分公司，住所地：湖南省长沙市开福区芙蓉中路**泊富国际广场写字楼第**。负责人：鄢蜀平，系该公司总经理。委托诉讼代理人：刘雯，女，汉族，1979年8月10日出生，住湖南省长沙市雨花区。原告易红与被告平安养老保险股份有限公司湖南分公司（以下简称平安养老保险公司）保险纠纷一案，本院于2020年7月1日立案受理后，依法适用简易程序，由审判员陈容独任审判，于2020年7月30日公开开庭进行了审理。书记员何丹阳担任记录。原告易红的委托诉讼代理人刘东红、被告平安养老保险公司的委托诉讼代理人刘雯到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告易红诉称：原告系被告公司员工，公司为其所有员工一直在被告处投保多种保险作为员工福利，2018年原告在公司福利保险外另投保了团体医疗保险，保险期为2018年1月1日至2018年12月31日，于2018年12月18日原告缴费1,880元对该份保险进行了续保，保险期限为2019年1月1日至2019年12月31日，其中重大疾病的保额为20万元。2019年1月28日原告在中南大学湘雅二医院就诊为右乳浸润癌的重大疾病，原告向被告申请保险理赔，但被告仅仅赔偿了原告医疗保险部分，对原告的重大疾病20万元却拒绝赔偿。原告认为，原告被确诊为右乳浸润癌的重大疾病发生在保险期内，被告应当承担保险金给付，现被告拒绝赔偿既失去了保险的诚信原则和公平原则，违反了合同的约定。原告为保护自身合法权益，特诉至法院，请求判令：1．请求人民法院依法判令被告给付原告保险金人民币20万元；2．本案诉讼费用由被告承担。被告平安养老保险公司辩称：1．本案应当按照保险合同约定内容确定权利义务；2．原告带病投保且在等待期内出险，被告有权拒付；3．被告已经向投保人履行了免责内容的提示和说明义务。查明的事实根据原、被告双方的诉辩主张及举证、质证情况，本院确认本案以下事实：原告易红系中国平安人寿保险股份有限公司湖南分公司（以下简称“平安人寿保险公司”）的员工。2018年1月1日，平安人寿保险公司作为投保人为原告易红投保了《企业员工团体保险》，被保险人：易红，保单号为：PC20070637270761，保险期限：2018年1月1日零时起至2018年12月31日二十四时止，保险责任项目包括：汽车意外身故责任、行标汽车意外残疾、意外身故责任、行标意外残疾、可调行标意外残疾责任、身故责任、意外医疗责任、住院医疗责任、民航班机意外身故责任、行标民航班机意外残疾、列车轮船意外身故责任、行标列车轮船意外残疾。团险医疗保险条款第四条约定：保险责任自本合同生效日起30天为等待期。2018年3月1日，中国平安财产保险股份有限公司作为投保人为原告易红投保了《集团员工综合福利保障计划》，被保险人：易红，保险期间：2018年3月1日零时起至2019年2月28日二十四时止，保险项目包括重大疾病责任（保险金额25万元）等。2019年1月1日，平安人寿保险公司对其为原告易红投保了《企业员工团体保险》进行续保，2018年12月18日缴纳了保险费用，被保险人：易红，保单号为：PC20140759809499，保险期限：2019年1月1日零时起至2019年12月31日二十四时止，保险责任项目包括：身故责任（保险金额20万元）、意外医疗责任（保险金额10万元）、住院医疗责任：无第三方赔付（保险金额20万元）、住院医疗责任：有第三方赔付（保险金额20万元）、重大疾病责任（保险金额20万元）、行标民航班机意外残疾责任（保险金额100万元）、民航班机意外身故责任（保险金额100万元）、列车轮船意外身故责任（保险金额60万元）、行标列车轮船意外残疾责任（保险金额60万元）、汽车意外身故责任（保险金额20万元）、行标汽车意外残疾责任（保险金额60万元）、可调行标意外残疾责任（保险金额20万元）、意外住院现金补贴责任（200元/日）、疾病住院津贴责任（200元/日）。《平安养老保险股份有限公司平安团体重大疾病保险条款》第四条规定：保险责任自本合同生效日起30日为等待期。符合以下情形之一的无等待期：（一）在本公司根据“第七条保险期间与续保”约定审核同意投保人的续保申请后，续保的新合同成立并生效的；（二）被保险人因遭受意外事故导致初次发生重大疾病的。被保险人在等待期内经医院确诊初次发生重大疾病的，本公司不承担给付保险金的责任。对投保人返还该被保险人对应的所交保险费，对该被保险人保险责任终止。在本合同有效期内，除等待期期间依前款约定外，本公司承担下列保险责任：被保险人经医院确诊初次发生重大疾病的，本公司按其保险金额给付重大疾病保险金，对该被保险人保险责任终止。第七条规定：保险期间与续保本合同的保险期间为1年。本合同保险期间届满之前投保人可向本公司申请续保本保险，经本公司审核同意并按续保时对应的费率收取保险费后，续保的新合同自本合同期满日次日零时起生效，保险期间为1年。2018年12月10日，中国平安财产保险股份有限公司组织该公司员工进行体检，易红的体检报告显示：双侧乳腺小叶增生。2019年1月12日9时13分，易红在娄底市中心医院住院治疗，1月18日的诊断证明书显示：右侧乳腺恶性肿瘤；粘液癌伴导管内癌。2019年1月23日9时10分，易红在中南大学湘雅二医院住院治疗，2019年1月28日出具的疾病诊断书显示：右乳浸润癌。之后，原告易红向被告平安养老保险公司申请理赔，被告平安养老保险公司出具理赔通知书：经本公司审核，被保险人此次疾病确诊日期在保险合同（PC20140759809499）约定的30日等待期内，故处理如上。保单（PC20140759809499）赔付概要：重大疾病责任拒付被保险人在等待期内发生疾病，故拒付。原告易红为维护自己的合法权益，诉至本院。上述事实，有原告身份资料、被告工商登记信息、保单、保险条款、病历资料、诊断证明书、体检表、理赔决定通知书及当事人陈述等在案佐证，足以认定。判决的理由与结果本院认为，依法成立的合同，对当事人具有法律约束力，当事人应当按照约定履行自己的义务。中国平安人寿保险股份有限公司湖南分公司为原告易红在被告平安养老保险公司投保了《企业员工团体保险》，根据合同约定，重大疾病保险金受益人为被保险人本人，故原告易红有权向被告平安养老保险公司主张权利。原告易红主张要求被告平安养老保险公司给付保险赔偿金20万元，被告平安养老保险公司辩称原告易红带病投保且在等待期内确诊重疾，被告平安养老保险公司有权拒付。本案争议焦点为原告易红是否属保险等待期内出险，保险拒赔是否成立？经审查，平安人寿保险公司于2018年1月1日为原告易红投保了1年期限的《企业员工团体保险》（其中团体医疗保险等待期为30天），于2018年3月1日为原告易红投保了1年期限的《集团员工综合福利保障计划》（包括重大疾病责任）。2019年1月1日为原告易红投保的《企业员工团体保险》进行续保，该险种新增加重大疾病险。原告易红于2019年1月28日被中南大学湘雅二医院确诊为右乳浸润癌。从上述情形来看，2019年1月1日的《企业员工团体保险》是对2018年1月1日《企业员工团体保险》的续保行为，关于被告平安养老保险公司辩称2019年1月1日的《企业员工团体保险》新增加重大疾病险，应就该险种另行再确定等待期，但从被告平安养老保险公司提交的《平安团体重大疾病保险条款》第四条、第七条规定来看，合同生效日起30日为等待期，续保无等待期，并未规定续保增加险种需再另行确定等待期，故，被告平安养老保险公司辩称续保后新增加险种需另行确定等待期的辩解意见于法无据，本院不予采信。并且中国平安财产保险股份有限公司于2018年3月1日作为投保人为原告易红投保了1年期限的《集团员工综合福利保障计划》（包括重大疾病责任），该份保险的等待期为30天，原告易红的确诊右乳浸润癌的时间就在该份保险的有效期内，也不应该再确定等待期。故，对原告易红主张要求被告平安养老保险公司给付保险赔偿金20万元的诉求，本院予以支持。据此，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条及第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十四条之规定，判决如下：由被告平安养老保险股份有限公司湖南分公司于本判决生效后十日内向原告易红支付保险金200,000元；如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2,150元（已减半收取），由被告平安养老保险股份有限公司湖南分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于湖南省娄底市中级人民法院。审判员 陈 容二〇二〇年九月四日书记员 何丹阳附相关法律条文：《中华人民共和国合同法》第八条依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。依法成立的合同，受法律保护。第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。第一百零七条当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。