河南省汝州市人民法院民 事 判 决 书（2020）豫0482民初4910号原告：肖利峰，男，生于1979年3月18日，住汝州市。委托诉讼代理人：芦艺博，河南龙云律师事务所律师。被告：新华人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司，地址：平顶山市，统一社会信用代码：。法定代表人：秦亚军，系该公司总经理。委托诉讼代理人：刘辉，河南经东律师事务所律师。委托诉讼代理人：高合伟，男，汉族，1973年9月26日生，住河南省叶县。原告肖利峰与被告新华人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司（以下简称新华人寿平顶山支公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年8月3日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告肖利峰的委托诉讼代理人芦艺博、被告新华人寿平顶山支公司委托诉讼代理人刘辉、高合伟到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告肖利峰向本院提出诉讼请求:1.新华人寿平顶山支公司支付保险金34764.35元、合同继续有效且豁免2020年6月6日后期保险费；2.新华人寿平顶山支公司承担本案诉讼费用。事实与理由:原告肖利峰，男，生于1979年3月18日，身份证号，是被告保险合同887737665942的被保险人，保险期限为2018年6月6日起分别至终身止和2020年6月5日止。被保险人肖利峰于2019年12月2日被汝州市第一人民医院诊断为脑梗死并住院治疗，被告拒不赔付故诉至法院，望判如所诉。被告新华人寿平顶山支公司辩称，1.××保险（C1款）利益条款”中所约定的××之一“轻度脑中风”的理赔条件，××的理赔条件，故被告依据合同约定不应承担给付××保险金的责任。××保险（C1款）利益条款”中约定：“轻度脑中风：指实际发生了脑血管的突发病变，出现神经系统功能障碍表现，头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实存在××灶，确诊为脑出血、脑栓塞或脑梗塞，××确诊180天后，仍遗留下列功能障碍：一肢或一肢以上肢体机能部分丧失，其肢体肌力为Ⅲ级，或小于Ⅲ级”。本案中，××保险（C1款）利益条款”中所约定的××之一“轻度脑中风”的理赔条件，××的理赔条件，故被告依据合同约定不应承担给付重大疾病保险金的责任。2.被告关于承保范围内××的解释是对承保范围和理赔标准的解释，不属于保险法规定的“免责条款”，应当予以适用。3.原告所计算的医疗保险金额过高，应按照康健华贵B款医疗保险利益条款的约定，扣除10000元免费额后按该保险合同的约定进行计算。四、被告在投保人投保时已经尽到了保险人的说明义务，故本案的保险条款均为有效约定。《保险法》解释（二）第13条第2款规定“投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。”根据本案《电子投保确认书》、保险单签收回执等投保材料所载内容以及显示：投保人均签字确认被告已经就保险责任、责任免除等保险条款内容对其进行了解释说明，其已经理解了保险合同条款的含义，故本案的保险条款均为有效约定。综上，请求人民法院依法裁判。本院经审理认定案件事实如下：2018年6月5日投保人贾向利以肖利峰为被保险人和被告新华人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司分别签订了合同号为887737665942的人身保险合同，合同包括《健康无忧重疾保险（C1款）》和《康健华贵B款医疗保险》。保险合同约定，《健康无忧重疾保险（C1款）》的保险金额100000元保险期限为：2018年6月6日起分别至终身止；《康健华贵B款医疗保险》的保险期限为：2018年6月6日起至2020年6月5日止。《健康无忧重疾保险（C1款）》利益条款第五条保险责任1.××保险金第三款约定“被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起180日（不含）后，××（无论一种或多种），××，本公司按基本保额的20%给付××保险金，××的保险责任终止。”6.××豁免保险费约定“被保险人于本合同生效(或合同效力恢复)之日起180日(含)内因意外伤害原因，或于本合同生效(或合同效力恢复)之日起180日(不含)后，××，××之日起的续期保险费，本合同继续有效。豁免保险费的，××之日起的续期保险费已交纳。××“3.轻度脑中风：指实际发生了脑血管的突发病变，出现神经系统功能障碍表现，头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)或正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查证实存在××灶，确诊为脑出血、脑栓塞或脑梗塞，××确诊180天后，仍遗留下列功能障碍：一肢或肢以上肢体机能部分丧失，其肢体肌力为Ⅲ级，或小于Ⅲ级。”《康健华贵B款医疗保险》保险金额2000000元利益条款第六条保险责任1．一般医疗费用保险金。一般医疗费用保险金包括住院医疗费用保险金、特殊门诊医疗费用保险金和住院前后门(急)诊医疗费用保险金三部分。被保险人发生意外伤害(详见释义)并因该意外伤害，或于本合同生效之日起30日(不含)后(保险期间届满时按本合同利益条款第十条续保的，不受本条规定的30日限制)发生疾病并因该疾病，在本公司认可医院(详见释义)接受治疗的，本公司按下列规定给付一般医疗费用保险金。(1)住院医疗费用保险金被保险人在本公司认可医院住院(详见释义)治疗的，对被保险人每次住院实际发生并支付的医疗必需且合理(详见释义)的住院医疗费用(详见释义)，本公司按照本条第3款医疗费用保险金计算方法，计算并给付住院医疗费用保险金。3.医疗费用保险金计算方法对于被保险人实际发生并支付的属于本合同保险责任范围内的医疗必需且合理的各项医疗费用，本公司按下列公式计算医疗费用保险金：医疗费用保险金＝（保险期间内累计发生并支付的属于本合同保险责任范围内的医疗必需且合理的医疗费用-保险期间内公费医疗、基本医疗保险（详见释义）和其他途径累计已经补偿或给付的部分-年度免赔额-保险期间内本合同累计已给付的医疗费用保险金）×赔付比例（1）年度免赔额：指一个保险期间内对应的免赔额，由被保险人自行承担，本公司不予赔偿的部分。年度免赔额为以下二者之较大者：①10000元减去被保险人从除公费医疗、基本医疗保险和本合同三者以外的其他途径获得的费用补偿后的余额：②零。（2）赔付比例：本合同约定的医疗费用赔付比例为100%;如被保险人已参加公费医疗或基本医疗保险，但未从公费医疗或基本医疗保险获得费用补偿，赔付比例为60%。另查明，2019年12月2日肖利峰因患病入住汝州市第一人民医院住院治疗，入院时被诊断为：1.脑梗死;2.××？后于2020年1月3日出院。出院时，肖利峰被诊断为：1.脑梗死;2.××。肖利峰的病历中显示：“诉右侧肢体无力明显减轻，左侧肌力正常，右上肢肌力4级，右下肢肌力4+级”。住院共计支出医疗费19418.54元，报销之后个人支付14764.35元。2020年6月5日，肖利峰在汝州市第一人民医院被诊断为脑梗死后遗症。该院于当天出具的诊断证明书中病情摘要部分显示：“左肢肌力正常，右上肢肌力为3级，右下肢肌力4+级”，并建议继续治疗。原被告为理赔问题酿成纠纷，原告具状诉讼来院。本院认为，依法成立的合同对双方当事人具有约束力。投保人贾向利以肖利峰为被保险人与新华人寿平顶山支公司于2019年4月29日所签订的保险合同系双方当事人的真实意思表示，内容亦符合法律规定，应为有效合同。合同当事人应当按照合同约定履行合同义务。当被保险人肖利峰在患××并达到理赔条件的，新华人寿平顶山支公司应当予以理赔。本案中，肖利峰所患××，肖利峰在出院后于2020年6月5日被汝州市第一人民医院诊断为脑梗死后遗症且“左肢肌力正常，右上肢肌力为3级，右下肢肌力4+级”，该诊断结果客观真实。新华人寿平顶山支公司虽对该诊断证明有异议但未提供相应证据予以反证。该结果达到了保险合同约定的赔付标准，新华人寿平顶山支公司应当按照保险合同约定进行理赔并豁免2020年6月6日后期保险费且保险合同继续履行。关于赔偿金额，原告要求被告支付××保险金20000元（100000元x20%）、住院医疗费用保险金14764.35元，本院予以支持。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第三十条，《最高人民法院关于适用苦干问题的解释(二)》第九条之规定，判决如下：被告新华人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司于本判决生效后十日内向原告肖利峰给付支付保险金34764.35元、保险合同（保险合同号887737665942）继续有效且豁免2020年6月6日后期保险费。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费670元，减半收取335元，由被告新华人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于河南省平顶山市中级人民法院。审判员  张建明二〇二〇年九月三十日书记员  雷 蕾适用法条：《中华人民共和国合同法》第四十四条依法成立的合同，自成立时生效。法律、行政法规规定应当办理批准、登记等手续生效的，依照其规定。第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。第一百零七条当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第三十条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。《最高人民法院关于适用苦干问题的解释(二)》第9保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。