河南省平顶山市新华区人民法院民 事 判 决 书（2020）豫0402民初2092号原告：张国敏，男，1963年12月6日生，汉族，住河南省宝丰县。委托诉讼代理人：刘瑞云，系河南中能律师事务所律师。被告：合众人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司，住所地：河南省平顶山市新华区开源路北段**院开源商贸广场**楼**，统一社会信用代码914104007932120451。负责人：史钟。委托诉讼代理人：吴庆玲，女，1995年8月8日生，汉族，住河南省淮滨县，系该公司员工。原告张国敏诉被告合众人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司（以下简称：合众人寿平顶山公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告张国敏的委托诉讼代理人刘瑞云、被告合众人寿平顶山公司的委托诉讼代理人吴庆玲到庭参加诉讼。本案现已审理终结。张国敏向本院提出以下诉讼请求：1、依法判令被告在承保的意外伤害保险限额内赔偿原告100000元，意外伤害医疗保险限额内赔偿原告10000元；2、本案诉讼费由被告承担。事实与理由：2017年12月23日9时许，郭峰银驾驶豫Ａ×××**号大众牌小型轿车，沿宝丰县城迎宾大道由西向东行驶至百汇家具广场路口处右转弯时，与相对方向行驶由张国敏驾驶的森地电动车发生道路交通事故，造成张国敏受伤、两车受损。该事故经宝丰公安交通警察大队事故认定书认定：郭峰银负事故同等责任，张国敏负事故同等责任。张国敏先后在平顶山市第二人民医院宝丰分院、宝丰县人民医院住院治疗，诊断为：1、胫骨骨折；2、多发软组织挫裂伤；3、脑梗赛；4、右胫骨外侧平台粉碎性骨折；5、右胫骨近端骨挫伤；右腓骨近端骨挫伤；7、右髌骨软化症；8、右膝关节半月板退行性变9、右膝前交叉韧带及腓侧副韧带损伤；10、右腓侧副韧带撕裂；11、右膝关节及髌上囊积液、右髌下脂肪垫挫伤；12、右膝关节软组织肿胀、挫伤；13、右膝关节肿胀并关节腔积液。住院两次共支付医疗费32524.27元。于2019年9月9日再次入住宝丰县中医院，2019年9月10日在腰麻下行右侧胫骨内固定取出术，住院8天支付医疗费3742.75元，原告因本次交通事故共支付医疗费36267.02元，交通事故按照同等责任理赔后仍有医疗费10506.8元由原告承担，原告的伤情经鉴定构成九级伤残，经查，张国敏在合众人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司投有人身意外伤害保险，根据保险合同约定被告在承保的意外伤害保险限额内赔偿原告100000元，意外伤害医疗保险限额内赔偿原告10000元。综上所述，依据相关法律规定为维护原告合法权益，故诉至法院，请求法院依法判决。合众人寿平顶山公司辩称：一、原告的保险金请求权已过诉讼时效，应当依法驳回原告诉讼请求。关于保险金请求权相关法律及保险条款都有明确的规定：《中华人民共和国民法总则》第一百八十八条规定：“向人民法院请求保护民事权利的诉讼时效期间为三年。法律另有规定的，依照其规定。”《中华人民共和国保险法》第二十六条第一款规定：“人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。《合众综合意外伤害保险（2013修订）条款》3.6诉讼时效、《合众附加综合意外伤害医疗保险（2013修订）》3.5诉讼时效规定：“被保险人或受益人向我们请求给付保险金的诉讼时效期间为2年，自其知道或应当知道保险事故发生之日起计算。”本案中原告张国敏于2017年3月17日投保我公司意外险卡单，其于2017年12月23日发生交通事故，但是原告至今都未向我公司申请理赔，原告向我公司请求给付保险金的诉讼请求已过两年的诉讼时效，我公司不应赔偿，故请求法院依法驳回原告诉讼请求。二、原告请求的医疗费应当按照保险条款的约定进行计算。根据《合众附加综合意外伤害医疗保险（2013修订）》2.3保险责任．意外伤害医疗保险金约定，我公司只承担被保险人因遭受意外伤害事故并在医院进行治疗，我们就该事故发生之日起180天内被保险人实际发生的、符合当地基本医疗保险支付范围的、医疗必需且合理的医疗费用，我们将按照以下约定方式承担保险责任：被保险人已从基本医疗保险、公费医疗或其他途径（包括：包含本公司在内的任何商业保险机构费用补偿型产品等）获得补偿，我们将在扣除前述补偿后，按剩余部分的100％给付意外伤害医疗保险金。若被保险人没有从上诉途径获得补偿，我们将在扣除100元免赔额后，按剩余部分的90％给付意外伤害医疗保险金。1．本案中原告诉称医疗费已从交通事故中财险公司获得补偿，对于已经从财险公司获得赔偿的医疗费部分我公司应予以扣，并按照剩余部分的100％进行计算。2．对于原告2019年9月的手术费用，我公司不应承担赔偿责任。根据保险条款约定我公司只承担自意外事故发生之日起180天内发生的医疗费用，原告2019年进行的右侧胫骨内固定取出术，已经远超过180天内的医疗期，我公司不应承担责任。退一步讲，若原告在经财险公司理赔后及时向我公司申请理赔，公司将无需承担此次手术费用。三、关于意外伤害伤残赔偿金应按照保险条款约定伤残标准及赔付比例计算。根据《合众综合意外伤害保险（2013修订）条款》2.4保险责任意外伤残保险金约定，被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180天内以该事故为直接且单独的原因造成本主合同所附《人身保险伤残评定标准（行业标准）》所列伤残程度之一者，我们将按该伤残等级所对应的给付比例乘以本主合同的基本保险金额给付意外伤残保险金。（详见条款附表三：伤残等级分为一至十级，对应比例100％-10％）。综上所述，原告请求我公司给付保险金的诉讼请求已过诉讼时效，丧失胜诉权，其要求我公司支付保险金的请求权缺乏法律及合同依据，请求法院依法驳回原告的诉讼请求，以维护答辩人的合法权益。经审理查明，2017年12月23日9时许，郭峰银驾驶豫Ａ-×××**号大众牌小型轿车，沿宝丰县城迎宾大道由西向东行驶至百汇家具广场路口处右转弯时，与相对方向行驶由张国敏驾驶的森地牌电动车发生道路交通事故，造成张国敏受伤，两车不同程度损坏。2018年10月22日，河南省宝丰县人民法院作出（2018）豫0421民初1292号民事判决认定如下事实，2017年12月23日至2017年12月24日在平顶山市第二人民医院宝丰分院五官科住院治疗期间产生医疗费1599.31元，2017年12月24日至2017年12月25日在平顶山市第二人民医院宝丰分院骨科住院治疗期间产生医疗费400.34元，2017年12月25日至2018年1月17日在宝丰县人民医院住院治疗期间产生医疗费29620.99元，2018年2月10日宝丰县人民医院门诊治疗期间产生医疗费121元，2018年2月22日在宝丰孟氏中医骨伤医院产生医疗费60元、在宝丰县中医院门诊产生医疗费259.56元，2018年3月13日在宝丰县中医院产生医疗费323.07元，2018年7月24日在平煤神马医疗集团总医院产生医疗费140元，以上医疗费共计32524.27元，本院予以确认。此外，张国敏于2019年9月9日至2019年9月17日在宝丰县中医院住院治疗，进行了骨折术后取出内固定物的治疗，住院产生医疗费3900.25元。另，2019年8月25日，张国敏在宝丰县人民医院产生门诊费120元。宝丰县人民法院（2018）豫0421民初1292号案件审理过程中，经宝丰县人民法院委托，平顶山平安法医临床司法鉴定所出具平安司鉴所【2018】临鉴字第257号司法鉴定意见书，认定张国敏右膝关节功能丧失53.33%，根据《人体损伤致残程度分级》之规定，为九级伤残。另查明，张国敏提交的人身保险单复印件与合众人寿平顶山公司提交的个人寿险投保单复印件可以相互印证并结合庭审笔录可以认定，张国敏于2017年3月17日在合众人寿平顶山公司投保了合众综合意外伤害保险，保险金额为100000元以及合众附加综合意外伤害医疗保险，保险金额为10000元，保险期限为一年，合众人寿平顶山公司认可上述保险的生效时间为2017年3月18日。上述事实，由张国敏提交的道路交通事故认定书、人身保险单、住院病历票据、司法鉴定意见书、（2018）豫0421民初1292号民事判决书，合众人寿平顶山公司提交的保险合同条款、个人寿险投保单及庭审笔录在卷予以证实。本院认为，张国敏向合众人寿平顶山公司投保并缴纳保险费，双方间成立意外伤害保险合同关系。案涉保险合同的保险期间为2017年3月18日至2018年3月17日，而张国敏发生保险事故的时间为2017年12月23日，在保险期间内，且根据《中华人民共和国民法总则》第一百八十八条第一款之规定，张国敏向人民法院请求保护民事权利的诉讼时效为三年，故合众人寿平顶山公司应当承担保险责任并给付保险金。关于意外伤害保险金的认定，本院认为（2018）豫0421民初1292号案件审理过程中，经宝丰县人民法院委托，平顶山平安法医临床司法鉴定所出具平安司鉴所【2018】临鉴字第257号司法鉴定意见书，认定张国敏右膝关节功能丧失53.33%，根据《人体损伤致残程度分级》之规定，为九级伤残，而合众人寿平顶山公司辩称应当按照《人身保险伤残评定标准》认定张国敏的伤残等级，对此辩称本院不予采纳，理由如下：1、投保人张国敏投保意外伤害保险的目的在于减少在受到意外伤害时造成的损失，采用何种人身损害标准作为赔付条件属于合同的重要内容，作为提供保险合同的合众人寿平顶山公司应当尽到合理的说明及提醒注意义务，以尊重投保人的知情权，使其在明确合同内容的前提下有充分的意志自由决定是否缔约。而本案中，张国敏称其投保是将保险费交给了合众人寿平顶山公司的业务员代为投保，而合众人寿平顶山公司虽然辩称电子投保必须通过人脸识别验证但并未提交张国敏接受人脸识别的证据，且合众人寿平顶山公司提交的个人人身险投保单上也没有电子签名，故合众人寿平顶山公司对采用何种人身损害标准作为赔付条件未尽到合理的说明及提醒注意义务；2、合众人寿平顶山公司的《合众综合意外伤害保险（2013修订）条款》，未使用普通公众所普遍认知以及司法鉴定的评定标准，而是采用了行业标准，该行业标准降低被鉴定为伤残者获得赔偿的数额，本案中张国敏被认定为右膝关节功能丧失53.33%，依照《人体损伤致残程度分级》评定为九级伤残，但按照《人身保险伤残评定标准（行业标准）》第7.5仅能认定为十级伤残。而平顶山平安法医临床司法鉴定所出具平安司鉴所【2018】临鉴字第257号司法鉴定意见书，认定张国敏右膝关节功能丧失53.33%，根据《人体损伤致残程度分级》之规定，为九级伤残的结果已被宝丰县人民法院作出的（2018）豫0421民初1292号民事判决所确认，故本院对张国敏构成九级伤残的事实予以确认。而保险合同约定的保险金计算方法为伤残等级对应的给付比例乘以合众综合意外伤害保险的基本保险金，本院据此认定合众人寿平顶山公司应当向张国敏支付的意外伤害保险金数额为20%×100000=20000元。关于意外伤害医疗保险金的认定，案涉保险条款约定的意外伤害医疗保险金为扣除已获得赔偿部分后的剩余部分。而张国敏在2017年12月23日至2018年7月24日产生的医疗费在扣除因（2018）豫0421民初1292号民事判决已获得赔偿的医疗费后剩余的数额为32524.27元-10000元-【（32524.27元-10000元）×60%】=9009.71元，而张国敏于2019年9月9日至2019年9月17日在宝丰县中医院住院进行的骨折术后取出内固定物的治疗系必要的后续治疗，应予赔付，产生医疗费3900.25元。及2019年8月25日张国敏在宝丰县人民医院产生门诊费120元，上述综合已超过10000元保险限额，故合众人寿平顶山公司应当向张国敏支付意外伤害医疗保险金10000元。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、合众人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司于本判决生效之日起十日内向张国敏支付意外伤害保险金20000元、意外伤害医疗保险金10000元，共计30000元。二、驳回张国敏的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2500元，由张国敏负担1818元，由合众人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司负担682元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，同时交纳上诉费用，上诉于河南省平顶山市中级人民法院。审判长  孙运涛审判员  王焕丽审判员  赵小飞二〇二〇年九月三十日书记员  李 楠附本案适用的相关法律条款：《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。