云南省曲靖市麒麟区人民法院民 事 判 决 书（2020）云0302民初5945号原告：夏某1，女，土家族，2011年8月15日生，麒麟区人，住曲靖市麒麟区。法定代理人：夏某2，男，土家族，1973年2月17日生，麒麟区人，住曲靖市麒麟区。系原告夏某1之父。被告：新华人寿保险股份有限公司曲靖中心支公司。统一社会信用代码：91530302760627041J。地址：云南省曲靖市麒麟区三江国际汇都华庭1-4层。法定代表人：李衡锋。委托代理人：邱燕，云南权仲律师事务所律师。（特别授权）原告夏某1诉被告新华人寿保险股份有限公司曲靖中心支公司（以下简称保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年9月1日受理后，依法组成合议庭，于2020年9月29日公开开庭进行了审理。原告夏某1的法定代理人夏某2，被告保险公司的委托代理人邱燕到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告诉称：2006年3月26日，赵洁（被保险人）在被告处投保购买了一份《吉庆有余两全保险（Ａ款）（分红型）》的人寿保单（保单号为ＫＭ360626111000039）。本合同保险责任中约定：被保险人因意外伤害导致身故或全残，本公司按本合同有效保险金额给付身故保险金或全残保险金，本合同效力即行终止。2019年4月被保险人赵洁在外出途中不慎意外溺水死亡，4月9日曲靖市公安局麒麟分局出具了“死亡鉴定通知书”。原告于2019年4月25日向被告提出了理赔申请，2019年5月2日提供了全部有效理赔资料，被告于2019年8月20日下达的《理赔决定通知书》中明确表示不予给付身故保险金，其具体理由为《吉庆有余两全保险（Ａ款）（分红型）》第2.5条关于被保险人患××导致身故的相关规定。原告认为，第一，被告错误引用合同条款来拒赔保险金是不恰当的；第二，根据《中华人民共和国民法通则》第一百一十一条规定，当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定条件的，另一方有权要求履行或者采取补救措施，并有权要求赔偿损失。综上所述，为维护原告合法权益，恳请贵院判令：1.被告赔偿原告（保单号ＫＭ360626111000039）合同的身故保险金人民币20000元及保单合同终了红利和相关利息；2.被告承担本案全部诉讼费和案件受理费及相关费用等。庭审中，原告放弃第一项诉讼请求中的红利及相关利息，明确第二项诉讼请求为由被告承担本案的诉讼费。被告辩称：我公司认为本案应该赔付保险金2万元，但需要原告退还我公司已支付的现金价值14096.31元。原告针对其诉讼请求，向本院提交证据如下：1.《新华人寿保险合同》复印件一份，用于证明保险单附页摘要第四条载明，合同的现金价值包括基本保险金额和累计红利保险金额对应的现金价值，初始基本保险金额是2万元，被告已赔偿的是现金价值，没有初始基本保额这部分，因此被告还应赔偿基本保险金额。2.理赔决定通知书原件一份，用于证明我方认为拒赔理由是不成立的。经质证，被告对原告提交的证据1、2均无异议，认为被告公司现在认可应当赔付，但认为根据《保险合同》的保险单附页第三条，“被保险人因意外伤害导致身故或全残，本公司按本合同有效保险金额给付身故保险金或全残保险金，本合同效力即行终止”，被告公司只应赔付2万元的基本保额。本院认为，原告所提交的证据1、2客观真实，与本案具有关联性，能够证明案件事实，本院予以采信。被告针对其答辩，向本院提交证据如下：《批单——理赔给付批注》一份，用于证明被告已经对合同号为ＫＭ360626111000039的保险合同支付过原告夏某114096.31元，应在赔付时予以扣除。经质证，原告对被告提交的证据无异议。本院认为，被告所提交的证据客观真实，与本案具有关联性，能够证明案件事实，本院予以采信。经过庭审和质证，本院确认如下法律事实：原告夏某1系死者赵洁与案外人夏某2之女，夏某2与赵洁原系夫妻关系，赵丫头系赵洁之母。2006年3月26日，赵洁在被告公司投保了《吉庆有余两全保险（Ａ款）（分红型）》，保险单号为ＫＭ360623111000039，投保人和被保险人为赵洁，受益人为夏某1，初始基本保额为2万元，保险费为1000元，保险期限自2006年3月26日至2026年3月25日。该保险条款第三条为，“在本合同有效期内，本公司承担下列保险责任：……被保险人因意外伤害导致身故或全残，本公司按本合同有效保险金额给付身故保险金或全残保险金，本合同效力即行终止”；第四条为，“本公司在每一会计年度末对该会计年度的分红保险业务进行核算，按照有关监管法规，根据分红保险业务的实际经营状况确定红利分配方案。若确定有红利分配，本公司将根据本条规定进行红利分配。本合同的红利分配形式包括年度红利和终了红利。……二、终了红利。2.体恤金。被保险人在本合同生效一年后全残或身故，本公司将根据分红保险业务的实际经营状况进行核算，若确定本合同终止时有红利分配，则将该红利以体恤金的形式相应增加保险金额，本合同终止”；第二十四条为，“有效保险金额：主要包括基本保险金额与累计红利保险金额两部分；在被保险人生存至合同期满或者发生本合同保险责任范围内的身故、全残保险事故时，有效保险金额还包括因可能分配终了红利而相应增加的保险金额。本合同生效一年后，若被保险人身故、全残或本合同项下的有关变更发生于某一保单年度期间（不包括生效对应日），则保险事故发生日的有效保险金额为该保险事故发生日前一生效对应日的有效保险金额与不足整保单年度的红利保险金额之和。本条款第四条第（二）项中的‘因本条上述两项以外的其他原因导致合同效力非正常终止’：指因发生责任免除事项导致的保险合同终止，或者因不如实告知、投保人解除保险合同等情形所导致的保险合同终止。本合同现金价值：主要包括基本保险金额和累计红利保险金额对应的现金价值；在合同效力因本条款第四条第（二）项所述情形非正常终止时，‘本合同现金价值’还包括因可能分配特别红利所增加的现金价值。”2019年4月9日，因被保险人赵洁不慎意外溺水身亡，曲靖市公安局麒麟分局出具《死亡鉴定通知书》，之后原告向被告保险公司申请理赔。2019年8月2日，被告公司分别向夏某2、夏某1、赵洁给付4651.78元、4792.75元、4651.78元，合计14096.31元，上述款项均由夏某2领取。2019年8月20日，被告保险公司出具《理赔决定通知书》，决定对保单号为ＫＭ360623111000039的保险合同不予给付身故保险金，依据是《吉庆有余两全保险（Ａ款）（分红型）》第2.5条关于被保险人患××导致身故的相关规定。本院认为，根据《中华人民共和国保险法》第十四条之规定，“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。”本案中，投保人赵洁在被告公司投保了《吉庆有余两全保险（Ａ款）（分红型）》，受益人为夏某1，初始基本保额为2万元，保险费为1000元，双方约定在被保险人赵洁因意外伤害导致身故或全残时，被告公司按本合同有效保险金额给付身故保险金或全残保险金。被保险人赵洁于2019年4月不慎溺水身亡，事故发生在保险期内，故对原告夏某1要求被告保险公司支付身故保险金2万元的诉讼请求，本院予以支持。庭审中，被告公司同意支付身故保险金2万元，但提出应由原告返还被告公司已给付的14096.31元，或在本案中被告应支付的2万元中予以扣减，但因领取上述款项的人系夏某2而非本案原告，不符合《中华人民共和国合同法》第九十九条第一款之规定，“当事人互负到期债务，该债务的标的物种类、品质相同的，任何一方可以将自己的债务与对方的债务抵销”，故对被告的抗辩理由本院不予采纳。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第九十九条第一款，《中华人民共和国保险法》第十四条之规定，判决如下：由被告新华人寿保险股份有限公司曲靖中心支公司于本判决生效之日起三十日内支付原告夏某1身故保险金2万元。案件受理费300元（原告已预交），由被告新华人寿保险股份有限公司曲靖中心支公司负担。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于云南省曲靖市中级人民法院。双方当事人均服判的，本判决书即发生法律效力。若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可在本判决规定履行期限届满后两年内向本院申请强制执行。审 判 长  荀舒靖人民陪审员  余绍龙人民陪审员  孙智娟二〇二〇年九月三十日书 记 员  李 曼