北京市延庆区人民法院民 事 判 决 书（2020）京0119民初529号原告：周金保，男，1969年7月29日出生，住安徽省池州市东至县。委托诉讼代理人：沈军，北京盈科（上海）律师事务所律师。被告：安心财产保险有限责任公司，住所地北京市延庆区。法定代表人：韩刚，董事长。委托诉讼代理人：刘晓林，安心财产保险有限责任公司员工。委托诉讼代理人：许静，安心财产保险有限责任公司员工。原告周金保与被告安心财产保险有限责任公司（以下简称安心财险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年1月7日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告周金保的委托诉讼代理人沈军，被告安心财险公司的委托诉讼代理人刘晓林、许静到庭参加诉讼。本案现已审理终结。周金保向本院提出诉讼请求：安心财险公司赔偿周金保医疗费用20539.04元、伤残赔偿金80000元、意外住院津贴1500元。事实和理由：2018年9月28日12时05分许，周金保在上海市金山区骑行电动车遭受郑晓龙驾驶的小型轿车撞击而发生意外受伤。交警部门勘验现场后，出具道路交通事故认定书，认定周金保与郑晓龙承担事故同等责任。此次意外事故导致周金保右侧4-11肋骨骨折、气胸、肺挫伤、皮肤挫伤，依据周金保在安心财险公司投保的团体人身意外伤害保险和人身保险伤残评定标准，构成九级伤残。现周金保未能就保险赔偿金与安心财险公司协商一致，故诉至法院。安心财险公司辩称，不同意周金保的诉讼请求。不认可周金保的医疗费用数额，根据保险单约定，医疗费用需要扣除自费部分的费用；住院津贴1500元不认可，周金保住院7天，扣除免赔的3天，按照200元一天，住院津贴应是800元；不同意按照九级伤残进行赔偿，周金保没有提供任何证据证明人身伤残等级达到了九级，只提供了交通事故鉴定报告，鉴定报告上写明的伤残等级是十级，安心财险公司同意按十级伤残赔偿4万元。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。本院经审理认定事实如下：2018年7月26日，上海握奇园艺有限公司作为投保人在安心财险公司投保了团体人身意外伤害保险，保单号1010004061001180000000730，被保险人为周金保等9人，保险期间自2018年7月27日00时00分00秒起至2019年7月26日23时59分59秒止；保障内容主险为意外伤害身故保、伤残保险，保险金额360万元，附加险为意外伤害医疗费用保险金额36万元，意外住院生活津贴保险金额32.4万元；争议解决方式为诉讼。适用条款《安心财产保险有限责任公司团体人身意外伤害保险条款（2016版）》（以下简称《意外伤害条款》）、《安心财产保险有限责任公司意外伤害保险附加意外伤害医疗费用保险条款（2016版）》和《安心财产保险有限责任公司附加意外住院生活津贴保险条款（2017版）》。保单特别约定：1.意外医疗费用与意外伤害医疗费用（医保外）共享意外医疗费用保额；2.每次意外事故产生的合理医疗费用在扣除被保险人从他人或其他机构获得的补偿后按照100%赔付意外医疗保险金，其中不符合国家基本医疗保险规定范围的药品赔付限额不超过062316意外伤害医疗费用（医保外）的险别保额；3.意外住院生活津贴给付标准为200元/天，免赔3天，累计赔付上限180天。《意外伤害条款》第五条约定，本保险会为被保险人提供如下保障：……（二）伤残保险金给付。在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起一百八十日内因该事故造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》（中保协发〔2013〕88号，以下简称《伤残评定标准》）所列伤残程度之一者，我司按该标准所列伤残程度对应的保险金给付比例乘以本保险合同载明的保险金额，承担伤残保险金给付责任。如第一百八十日治疗仍未结束的，按照第一百八十日的身体情况进行伤残鉴定，并据此给付伤残保险金。第十二条约定，保险金申请人向我司申请给付保险金时，应提交以下材料：……（二）意外伤残保险金：1.被保险人的身份证明；2.二级以上（含二级）或我司认可的医疗机构或司法鉴定机构出具的伤残鉴定诊断书；3.被保险人的银行账户；4.保险金申请人所能提供的其他有关证明和资料。第十八条约定，意外伤害：指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。《人身保险伤残评定标准》4.4胸廓的结构损伤规定，本标准中的胸廓的结构损伤是指肋骨骨折或缺失。胸部损伤导致大于等于8根肋骨骨折为9级。2018年9月28日，周金保在上海市金山区板桥西路东平南路路口与郑晓龙驾驶的小轿车发生碰撞。上海市公安局金山分局交通警察支队出具道路交通事故认定书，认定事故双方的违法行为在本次道路交通事故所起的作用及过错的严重程度基本相当。郑晓龙与周金保承担事故的同等责任。2018年9月28日，周金保到复旦大学附属金山医院就诊，就诊记录载明，现病史：1小时前，不慎车祸外伤（电瓶车与汽车），致全身多处疼痛不适，以右侧肢体、腰背部为甚。体格检查：全身检查多处皮肤挫伤，右侧肢体、腰背部肿胀，压痛，活动受限。门诊初步诊断：T14.00100S7（全身多处）软组织损伤。2018年10月6日，复旦大学附属金山医院疾病证明单载明，入院日期：2018年9月28日14时57分，出院日期：2018年10月6日9时29分。出院诊断：1.右侧4-11肋骨骨折，2.气胸，3.肺挫伤，4.创伤性胸腔积液，5.皮肤挫伤。2019年10月30日，上海市金山区人民法院作出（2019）沪0116民初10516号民事判决，认定周金保花费医疗费61397.6元，扣除其中的伙食费50元后，为61347.6元。前述交强险医疗费用赔偿限额项下1-3项合计64197.6元，由太平财产保险有限公司上海分公司（以下简称太平洋财险）在交强险医疗费用赔偿限额内赔偿10000元，余款54197.6元由太平洋财险在商业险范围内赔偿60%为32518.60元。住院天数为7.5天。2020年1月7日，周金保诉至本院，要求安心财险公司赔偿周金保医疗费用20539.04元、伤残赔偿金80000元、意外住院津贴1500元。庭审中，安心财险公司认可周金保发生保险事故造成右侧八根肋骨骨折的事实，但不认可医疗费用、意外住院生活津贴数额，安心财险公司认为应按照复旦大学上海医学院司法鉴定中心出具的法医临床司法鉴定意见书中的鉴定意见，认定周金保因本次交通事故受伤所致右侧八根肋骨骨折构成10级伤残，而不是根据《伤残评定标准》构成9级伤残。本院认为，上海握奇园艺有限公司作为投保单位为周金保等9人在安心财险公司投保的团体人身意外伤害保险，系双方当事人的真实意思表示，且未违反法律法规的强制性规定，应属合法有效，双方均应当按照合同约定履行义务。双方对周金保因交通事故受伤属于团体人身意外伤害保险应当予以理赔一事没有争议，对此本院予以确认。本案的争议焦点为：1.周金保所用自费药是否属于理赔范围？2.住院津贴应当理赔的天数及金额？3.周金保的伤残等级及应当理赔的金额？对焦点1，《中华人民共和国保险法》（以下简称保险法）第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”保险法的上述规定意味着，保险公司在订立保险合同时应当对免责条款的内容“作出足以引起投保人注意的提示”。本案中，虽然保险合同特别约定明确载明“…其中不符合国家基本医疗保险规定范围的药品赔付限额不超过062316意外伤害医疗费用（医保外）的险别保额”，但安心财险公司并未提交有效证据证明该条款即向投保人明确说明了自费药不予理赔这一事实。另外，在实际治疗中，对患者采取何种治疗方式一般由医院或医生决定，部分必要的医疗费用并不能被国家基本医疗保险所全部涵盖。医疗费用的多少或采取何种材料医疗应当以是否以病人之生命健康而实施正当医疗措施所产生的费用而衡定。如保险人对医药费发票记载的非医保范围的医疗费用不予理赔，对被保险人而言，有失公平。周金保主张20539.04元的医疗费用，未超过安心财险公司应当理赔的范围，本院对其主张的20539.04元医疗费用的诉讼请求，予以支持。对焦点2，周金保住院天数为7.5天，根据保险合同的特别约定，意外住院生活津贴给付标准为200元/天，免赔3天，故周金保意外住院生活津贴应为4.5天*200元/天=900元，超出部分，本院不予支持。对焦点3，依照《伤残评定标准》规定，胸部损伤导致大于等于8根肋骨骨折为9级。周金保因本次交通事故受伤所致右侧八根肋骨骨折，达到该标准9级伤残等级的规定，故周金保要求安心财险公司在承包范围内支付80000元伤残赔偿金的诉讼请求，于法有据，本院亦应予支持。安心财险公司称周金保系十级伤残的抗辩意见没有事实和法律依据，本院不予采信。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十二条、第十四条、第十七条规定，判决如下：一、安心财产保险有限责任公司于本判决生效后七日内赔偿周金保医疗费20539.04元、意外住院津贴900元、伤残赔偿金80000元；二、驳回周金保的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1170元，由周金保负担36元（已交纳）、安心财产保险有限责任公司负担1164元（于本判决生效后七日内交纳）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，同时按照不服本判决部分的上诉请求数额，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第一中级人民法院。审判员  章志祥二〇二〇年九月二十五日书记员  潘 敏书记员  李 静