吉林省延边朝鲜族自治州中级人民法院民 事 判 决 书（2020）吉24民终1624号上诉人（原审被告）：天安人寿保险股份有限公司，住所地：北京市。法定代表人：陈玉龙，系该公司总经理。委托诉讼代理人：格格勒呼，吉林信谦律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：崔轩议，男，1983年8月出生，朝鲜族，住吉林省延吉市。委托诉讼代理人：孙静，吉林鑫州律师事务所律师。上诉人天安人寿保险股份有限公司（以下简称天安保险公司）因与被上诉人崔轩议人身保险合同纠纷一案，不服吉林省延吉市人民法院（2020）吉2401民初4072号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年9月13日依法受理后，组成合议庭审理了本案。现已审理终结。天安保险公司上诉请求：1.撤销一审判决；2.依法改判驳回被上诉人各项诉讼请求；3.一二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：一、针对“初次发生”，原审认定事实及适用法律错误。1.一审法院未认识到重大疾病保险条款中设立初次发生的背景及原因，未能客观评价初次发生所体现的公平交易内涵和诚实信用原则。鉴于现代人类科学技术和人类对疾病认知的局限，很难预判疾病何时发生，因何发生，何时由一般疾病发展为重大疾病。因此，为了防范道德风险，防范逆向选择、带病投保的风险，以及合理分配保险人、投保人之间的权责义务，避免过度的加重保险人的承保风险，杜绝因人类认知的不足，以及道德风险和未知风险，而引发保险公司承保中的系统性经营风险。根据合同规定，如果被保险人初次出现与约定疾病相关的症状或体征，而该症状和体征足以引起一般人注意，并去医院寻求医疗检查，且该症状或体征在后期被诊断为约定的疾病，或在其后发展为约定的疾病，保险人将返还投保人所交保费并解除合同。2.“初次发生”相关概念在保险合同中属于保险责任项下的内容，属于责任确定条款，而非责任免除条款。保险合同是射幸合同，所承保的是将来可能发生，也可能不发生的保险事故，因此将来是否发生保险事故具有不确定性。若是在承保前就已经确定存在或发生过保险事故，则违反了保险合同属于射幸合同的本质。因此保险公司在重大疾病保险条款中对疾病属于“初次发生”进行了限定，该设置是基于科学、公平、诚信的基础之上，得到银保监会的同意和批准，为保险行业所通用，不应被随意曲解。二、被上诉人已在业务投保单签字确认，其了解全部条款的内容。被上诉人在录音回访中已明确知悉全部条款内容，且在庭审中确认该事实。依据《保险法解释二》第13条规定及以上事实，对涉案保险合同中责任条款以及免除责任条款等内容，上诉人已经向被上诉人尽到明确说明义务。二审中，上诉人对一审认定的事实无异议。2019年6月7日被上诉人检查结果不确定是否为恶性肿瘤。“初次发生”释义中初次发生名词加粗加黑，释义内容没有加粗加黑。投保前没有要求被上诉人进行体检，要求被上诉人提供体检报告，但其没有提供，未因被上诉人未提供体检报告拒绝其投保。崔轩议二审辩称，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求维持原判。事实与理由：一、针对“初次发生”原审认定正确。上诉人对“由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病”的理解错误。1.本案“确诊初次发生本合同所指的重大疾病”是指重大疾病确诊时间2019年12月19日，即被上诉人癌症确诊时间。2.保险条款2.3.6.1条款为格式条款，实质是责任免除的内容，应属无效。该条款为上诉人针对不特定主体提供的格式条款，存在歧义时应作出不利于格式条款提供方的解释。3.“初次发生”词语本身存在歧义，上诉人所述与合同内容不符，该涉案条款中并未注明“初次发生”详见释义，仅为正常语义描述，应当根据常人表述理解。4.被上诉人体检查到的甲状腺结节与后期确诊癌症无必然因果关系。二、被上诉人并未尽到提示、解释、告知说明义务，涉案争议内容实质是免责内容，上诉人未将其列在免责条款内，更不可能履行解释告知说明的义务。初次发生等争议内容在合同中并无加粗、加黑，解释提示，不存在上诉人所述尽到提示的义务。投保单录音均未体现上诉人对条款实质内容的说明，解释告知仅是业务流程的询问，无法证明上诉人所述内容。综上，上诉人应当依法承担约定的理赔义务，不应以各种理由排除自身责任。崔轩议一审诉讼请求：1.要求天安保险公司支付崔轩议保险赔偿金194,048元；2.本案诉讼费由天安保险公司承担；3.确认人身保险合同有效，并判令豁免保险事故发生后的保险费用。一审法院经审理查明，2019年6月6日，崔轩议在天安保险公司处投保天安人寿爱守护（至尊保）终身重大疾病保险，保险期间为终身，基本保险金额为20万元，交费期间为20年，保险费为5952元，交费方式为年交，合同生效日期为2019年6月7日。保险合同中保险条款第2.3.6.1首次重大疾病保险金被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起90日内，由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病（无论一种或多种），本公司按本保险实际交纳的保险费（详见释义）给付首次重大疾病保险金，本合同终止。被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起90日后，由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病（无论一种或多种），本公司按以下三者之较大者给付首次重大疾病保险金，该重大疾病所属组别的保险责任以及“2.3.1轻症疾病保险金”“2.3.2中症疾病保险金”“2.3.3极早期恶性肿瘤或恶性病变二次给付关爱金”“2.3.4极早期恶性肿瘤或恶性病变三次给付关爱金”“2.3.5住院关爱津贴保险金”“2.3.10疾病终末期保险金”“2.3.11身故保险金”的保险责任均终止，我们将继续承担其他组别重大疾病保险金的保险责任：1.本保险实际交纳的保险费；2.首次重大疾病确诊之日时本合同的现金价值；3.本合同基本保险金额的100%。若被保险人被确诊的重大疾病是以其在本合同保险期间内遭受的意外伤害为直接且单独的原因所致，则不受前述90日的限制。我们给付首重大疾病保险金后，本合同自首次重大疾病确诊之日起现金价值降为零。2.3.13重大疾病豁免保险费被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起90日后，由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病，我们将豁免本合同自重大疾病确诊之日起的续期保险费，本合同继续有效……释义中6.5初次发生被保险人初次出现与约定疾病相关的症状或体征，而该症状或体征已足以引起一般人士注意并去医院寻求医疗检查，且被诊断为约定的疾病或在其后发展为约定的疾病。6.14本保险实际交纳的保险费指您依据本合同已经向本公司交纳的保险费。如本合同发生过减保情形，则实际交纳的保险费为扣除每次减保所对应的保险费后的余额。如本合同发生过豁免保险费情形，被豁免的保险费视为您已交纳。当日，崔轩议在电子人身保险投保提示书中及个人业务投保单中签字。2019年6月7日，崔轩议到延边大学附属医院健康体检中心体检，甲状腺彩超检查结果为2D：甲状腺腺体轮廓清晰，大小正常，边缘规则，左叶见大小3×2㎜低回声结节，边界欠清，形态规则，内部回声欠均匀，周边及内未见明显血流信号，右叶见大小6×6㎜混合回声结节，边界欠清，形态不规则，周边及内未见明显血流信号，另右叶可见几个无回声，最大2×2㎜，考虑滤泡，内部回声均匀。CDFI：甲状腺实质内有稀疏的点状血流信号。小结：考虑甲状腺双叶结节，考虑甲状腺右叶多发滤泡。对甲状腺双叶结节建议可查甲状腺激素系列以明确甲状腺功能情况，并三个月复查甲状腺B超，必要时可查放射性甲状腺核素扫面以明确甲状腺结节性质，建议到内分泌科咨询就诊。2019年12月19日至2019年12月23日，崔轩议入住吉林大学中日联谊医院住院治疗，主要诊断为双叶甲状腺乳头状癌。崔轩议所患的双叶甲状腺乳头状癌，属于重大疾病保险范围。另查，2019年6月11日在天安保险公司对崔轩议的回访记录中，天安保险公司工作人员向崔轩议询问投保时是否已经了解这两款产品的合同条款，阅读并理解投保提示，尤其是保险责任和责任免除的相关内容都了解，崔轩议回答都了解了。天安保险公司工作人员告知投保的这两款健康型产品有等待期，等待期是自合同生效之日起的一段时间，在等待期内除保险条款特别约定之外，天安保险公司一般不承担给付保险金的责任。详细情况请查看保险合同相关条款。一审法院认为，崔轩议与天安保险公司签订的人身保险合同，不违反法律、行政法规的强制性规定，该合同合法有效，对双方均具有约束力。“天安人寿爱守护（至尊保）终身重大疾病保险条款”系天安保险公司提供的格式条款。虽然6.5对初次发生进行释义，但释义中对初次发生的定义实质是在设定等待期的基础上，为天安保险公司承担保险责任的条件进行了限缩，条款中对初次发生的释义实质为免除天安保险公司保险责任的条款。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”现保险条款初次发生释义内容系一般字体，未进行加黑加粗，天安保险公司所举证据不足以证明其在订立涉案保险合同时就该条款内容进行提示和说明，故该免责条款对投保人、被保险人不发生法律效力。崔轩议所患的双叶甲状腺乳头状癌，属于重大疾病保险范围，且是在合同生效之日后90日后确诊，故天安保险公司应当按照保险合同约定承担保险责任。天安保险公司已赔付保险金5952元，故对崔轩议要求天安保险公司支付保险金194,048元的主张，一审法院予以支持。因保险条款中2.3.13重大疾病豁免保险费部分已约定“被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起90日后，由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病，我们将豁免本合同自重大疾病确诊之日起的续期保险费，本合同继续有效……”，故对崔轩议要求确认人身保险合同有效、并豁免保险事故发生后的保险费用的主张，一审法院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决：一、被告天安人寿保险股份有限公司于本判决发生法律效力后立即向原告崔轩议支付保险金194,048元；二、确认原告崔轩议与被告天安人寿保险股份有限公司之间的人身保险合同有效，被告天安人寿保险股份有限公司于本判决发生法律效力后豁免原告崔轩议自该合同自重大疾病确诊之日起的续期保险费。案件受理费4181元、减半收取2090.5元（原告已预交，退还原告2090.5元），由被告天安人寿保险股份有限公司负担。二审中，双方当事人未向本院提供证据。本院对原审判决认定的事实予以确认。本院认为，本案案由系人身保险合同纠纷。双方争议焦点为崔轩议起诉天安保险公司依照重大疾病保险合同的约定赔付保险金194,048元及案涉保险合同继续有效是否有事实和法律依据，能否得到支持。本案中，天安保险公司认可原告所患疾病系合同所指的经其认可医院的专科医生确诊的重大疾病，但认为该疾病并非确诊初次发生的。本院经审查认为，2019年6月7日崔轩议在延边大学附属医院进行体检，检查小结：考虑甲状腺双叶结节，考虑甲状腺右叶多发滤泡。对甲状腺双叶结节建议可查甲状腺激素系列以明确甲状腺功能情况，并三个月复查甲状腺B超，必要时可查放射性甲状腺核素扫面以明确甲状腺结节性质，建议到内分泌科咨询就诊。可见该次检查未能确诊所患疾病，天安保险公司亦认可该检查结果不确定是否为恶性肿瘤。根据吉林大学中日联谊医院病历记录，崔轩议确于2019年12月19日因患双叶甲状腺乳头状癌在吉林大学中日联谊医院住院治疗，同年12月23日出院。因此，崔轩议所患的双叶甲状腺乳头状癌确系天安保险公司认可医院的专科医生确诊，亦系合同所指的重大疾病范围。对于上诉人提出的被上诉人所患疾病属于等待期内“初次发生”情形，应返还其所交保费并解除合同的意见。一审法院认为，“初次发生”的定义实质是在设定等待期的基础上，对保险责任的条件进行了限缩，相关释义内容未进行加黑加粗，故该免责的格式条款不发生法律效力。本院认为，一审法院意见有事实和法律依据，并无不当，且疾病的发生、发展与转归随着患者自身的个体差异存在极大的不确定性，疾病自身的发展与转归也存在不可预知性与不确定性。对于疾病是否属于等待期内“初次发生”不应仅仅以发病部位以及疾病名称是否相同来界定，而应综合考虑前病与后病之间的关联程度作出判断。崔轩议2019年6月7日到延边大学附属医院健康体检中心体检，发现异常体征，但未能确诊。同年12月19日至2019年12月23日入住吉林大学中日联谊医院住院治疗，诊断为双叶甲状腺乳头状癌。其间隔时间达半年，并无证据表明崔轩议处于不间断检查治疗过程中，故仅以前异常、后病变部位相同为由认定2019年6月7日未确诊的检查结果为等待期内“初次发生”的重大疾病，排除保险人的保险责任，明显依据不足，本院不予采纳。故崔轩议诉请天安保险公司依照重大疾病保险合同的约定赔付保险金194,048元及案涉保险合同继续有效的理由成立，本院予以支持。综上，天安保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4181元，由天安人寿保险股份有限公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 葛福祥审 判 员 赵 颖审 判 员 全贞姬二〇二〇年九月二十九日法官助理 罗春森书 记 员 董香花