内蒙古科尔沁左翼后旗人民法院 民 事 判 决 书 （2020）内0522民初2056号 原告王宪中，男，1971年8月25日出生，汉族，农民，现住。 委托诉讼代理人格日乐图，内蒙古巨鼎律师事务所律师。 被告中国人寿保险股份有限公司鞍山分公司。 住所地辽宁省鞍山市。 法定代表人王琦，职务：经理。 委托诉讼代理人凌卫星，辽宁弘扬律师事务所律师。 原告王宪中与被告中国人寿保险股份有限公司鞍山分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2020年4月24日立案受理，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告王宪中的委托诉讼代理人格日乐图被告中国人寿保险股份有限公司鞍山分公司的委托诉讼代理人凌卫星到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告诉称，原告于2019年3月11日在被告保险公司处投保了意外保险，保险项目及保额分别为：1.意外费用补偿医疗保险费10000.00元，2、意外住院定额给付医疗保险10800.00元，3、意外伤害保额为150000.00元。2019年7月17日原告在工作中，操作轮胎切割机时不慎将左手绞伤。当日原告到沈阳医学院附属中心医院住院治疗15天，支出住院费145742.77元，2019年8月1日转至沈阳共济爱婴医院住院治疗35天，支出住院费19484.10元。原告的受伤符合上述保险的理赔范围，故原告依法提起诉讼，请求人民法院依法判令被告支付意外费用补偿医疗保险10000.00元及意外住院定额给付医疗保险10800.00，合计20800.00元；根据伤残等级司法鉴定结果要求被告承担意外伤残保险金；本案的诉讼费及鉴定费由被告承担。鉴定结论出具后，原告变更诉请，请求人民法院判令被告支付意外费用补偿医疗保险费10000.00元；意外住院定额给付医疗保险10800.00元；意外伤害伤残保险金1500000.00元；合计170800.00元。诉讼费鉴定费由被告承担。 被告中国人寿保险股份有限公司鞍山分公司答辩称，原告王宪中要求答辩人中国人寿保险股份有限公司鞍山分公司向其支付意外伤害医疗保险金及意外伤害住院定额保险金20800.00元，并要求答辩人按司法鉴定结果承担意外伤害伤残保险金，不符合合同约定，缺乏事实及法律依据。 一、王宪中未向答辩人通知保险事故的发生，未向答辩人申请理赔，人民法院不能替代保险理赔程序。保险公司未受理理赔，未拒赔决定，双方尚未发生争议，贵院应依法驳回原告的起诉。 本案原告王宪中于2019年3月11日在答辩人处投保《国寿绿舟意外伤害保险（2013版）》《国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险》《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险》，保险期间一年，自2019年3月11日起至2020年3月10日止。原告诉称，其在2019年7月17日，因在工作中受伤住院治疗。但至原告起诉时止，答辩人从未接到过原告的报险通知，原告也从未向答辩人主张过任何理赔。依据《保险法》第二十一条“投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或重大过失未及时通知，致使保险人对事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或应当及时知道保险事故发生的除外。” 因原告在事故发生后，未通知答辩人保险事故的发生，未向答辩人提出理赔申请。原告在其受伤后故意不报险的行为，违反了法律规定的通知义务，造成答辩人无法对事故的性质、原因、损失程度等予以确定。按照保险法规定及合同约定，保险事故发生后投保人、被保险人或者受益人应首先向答辩人通知保险事故，并申请理赔，原告应按保险合同约定，向答辩人提供保险金申请所需的证明和资料，经答辩人按合同约定对保险事故及相关资料进行审核后，作出是否予以理赔的决定。只有在答辩人拒绝理赔的情况下，原告才可向法院提起诉讼。本案原告直接向法院提起诉讼的行为，属于用诉讼程序，替代理赔程序，严重浪费了司法资源。因此，人民法院应驳回原告的起诉。 二、原告要求答辩人向其赔付意外费用补偿医疗保险金10000.00元，不符合合同约定，缺乏事实依据，贵院应依法判决驳回其诉请。 本案所涉《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险》合同中第四条约定“在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人每次意外伤害事故所发生并实际支出的符合当地基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除当地基本医疗保险、公费医疗、城乡居民大病保险、其他费用补偿型医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本附加合同约定的免赔额后，对其余额按本附加合同约定给付比例给付医疗保险金。医疗保险金的免赔额和给付比例，分别按照被保险人是否参加当地基本医疗保险、公费医疗的情况，由投保人在投保时与本公司协商确定并在保险单上载明。” 保险人承担的保险责任，应为被保险人的住院医疗费用的补偿性赔偿，即在扣除被保险人已经获得其他补偿部分及约定的免赔额后，由保险人承担赔偿其住院医疗部分的经济损失。经答辩人了解得知，本案中原告的医疗费用已从其雇主处获得了赔偿，原告在起诉状中隐瞒了这一事实。因此，答辩人不应向其支付意外费用补偿医疗保险金。 三、原告王宪中要求答辩人向其赔付意外住院定额保险金10800.00元，不符合合同约定，缺乏事实依据，贵院应依法判决驳回其诉请。本案所涉的《国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险》合同中第四条约定“在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构住院治疗，本公司按住院日定额给付金额乘以实际住院日数给付保险金，但每次住院的给付日数以九十日为限，且每个保单年度累计给付日数以一百八十日为限。若被保险人本次住院治疗与前次住院原因相同，并且前次出院与本次入院间隔不超过三十日，则本次住院与前次住院视为同一次住院。”本案中，原告王宪中投保的该住院定额日给付额为60元/天，原告王宪中诉称其共住院50天，按合同约定应按日给付额60元住院天数×50天=被保险人应得理赔保险金3000.00元。因此，答辩人不应向其给付意外住院定额保险金10800.00元。 四、本案为人身保险合同纠纷，原告王宪中未按合同约定的标准进行伤残评定，违反了其应履行的合同义务，答辩人不应向原告支付保险金。 本案所涉的《国寿绿舟意外伤害保险（2013版）》合同第四条第二项中约定“被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》(以下简称《标准》，见附表)的规定，按本合同约定的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。”但在本案中，原告王宪中在事故发生后既未向答辩人通知其发生了保险事故，又未向答辩人申请过理赔，更未按合同约定《人身保险伤残评定标准（行业标准）》对其伤情进行过伤残等级评定。因此答辩人不应向原告赔付伤残保险金。 综上，请求贵院依法驳回原告对答辩人的起诉，保护答辩人的合法权益。 经审理查明，原告于2019年3月11日在被告保险公司处投保了意外保险，保险项目及保额分别为：1.国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险费10000.00元，2.国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险10800.00元，3.国寿绿舟意外伤害保险保额为150000.00元。2019年7月17日原告在工作中，操作轮胎切割机时不慎将左手绞伤。当时原告到沈阳医学院附属中心医院住院治疗15天，支出住院费145742.77元，2019年8月1日转至沈阳共济爱婴医院住院治疗35天，支出住院费19484.10元。被告申请对原告伤残等级进行鉴定，本院依法委托吉林正达司法鉴定中心进行鉴定，吉林正达司法鉴定中心作出了吉正达司鉴中心【2020】临鉴字第511号法医临床鉴定司法鉴定意见书，鉴定意见为被鉴定人王宪中评定为八级伤残，鉴定费1500.00元。原告的受伤符合上述保险的理赔范围，故原告依法提起诉讼，并在鉴定结论出具后变更诉请，请求人民法院判令被告支付国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险费10000.00元；国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险10800.00元；意外伤害伤残保险金1500000.00元；合计金额170800.00元。诉讼费、鉴定费由被告承担。 庭审中，原告向法庭提交的证据：1.被告保险公司手机APP中的保单信息打印件共5页，证明原告在被告保险公司投保国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险费10000.00元，国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险10800.00元，国寿绿舟意外伤害保险保额为150000.00元；2.沈阳医学院附属中心医院住院15天的住院病历一份、诊断书一份、费用清单一份、医疗费票据一枚，金额为145742.77元；3.沈阳共济爱婴医院病历一份、诊断书一份、X光片3张、费用清单一份、医疗费票据一枚，金额为19484.10元。 被告向法庭提交的证据：1.保单信息电脑截屏一组；2.国寿绿洲意外伤害保险（2013版）利益条款一份；3.国寿附加绿洲意外费用补偿医疗保险利益条款一份；4.国寿附加绿洲意外住院定额给付医疗保险利益条款一份；5.吉林正达司法鉴定中心出具的吉正达司鉴中心【2020】临鉴字第511号法医临床鉴定司法鉴定意见书一份，鉴定费发票一枚，金额1500.00元。 上述事实有原被告的陈述，以及原被告所举的证据在卷佐证，足以认定。 本院认为，原告在工作时左手被机器绞伤，应属于意外伤害。原告在被告公司投保了保险1.国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险费10000.00元，2.国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险10800.00元，3.国寿绿舟意外伤害保额为150000.00元。被告应当按照保险合同的约定进行赔付，意外身故/伤害保险金应按伤残系数乘以保额进行赔付；国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险，每次事故免赔额为100.00元，给付比例为80%；国寿附加绿舟意外住院定额给付，应按照住院天数乘以每天60.00元。因被告没能提供原告用其他方式得到医疗费用赔付及报销的证据，应承担举证不能的责任。故本院依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条之规定，判决如下： 一、被告中国人寿保险股份有限公司鞍山分公司自本判决发生法律效力之日起十日内赔付原告王宪中意外伤残保险金45000.00元（150000.00元×30%）；国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险费10000.00元{【（145742.77元+19484.10-100.00元）×80%】＞10000.00元}，国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险3000.00元（50天×60.00元）；合计58000.00元。 二、驳回原告的其他诉讼请求。 案件受理费3716.00元，减半收取1858.00元由被告负担625.00元，原告负担1233.00元。鉴定费1500.00元由被告负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于通辽市中级人民法院。 （此页无正文） 审判员  付国权 二〇二〇年九月二十五日 书记员  张婷婷