北京市昌平区人民法院民 事 判 决 书（2018）京0114民初15552号原告：宋海峰，男，1980年8月24日出生，汉族，住湖北省保康县。委托诉讼代理人：徐百锁，男，住北京市东城区，由保康县XX镇XX村民委员会推荐。被告：北京市昌平区沙河医院，住所地北京市昌平区沙河镇扶京门路**。法定代表人：袁成，院长。委托诉讼代理人：胡燕军，男，该医院医务科科长。委托诉讼代理人：刘凯，北京市华卫律师事务所律师。被告：北京市红十字会急诊抢救中心，，住所地北京市朝阳区清河东路**法定代表人：李立兵，院长。委托诉讼代理人：林琳，女，该医院医务处科员。委托诉讼代理人：孙俊楠，北京市华卫律师事务所律师。原告宋海峰与被告北京市昌平区沙河医院（以下简称沙河医院）、被告北京市红十字会急诊抢救中心（以下简称红十字会抢救中心）医疗损害责任纠纷一案，本院立案受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告宋海峰的委托诉讼代理人徐百锁，被告沙河医院的委托诉讼代理人胡燕军、刘凯，被告红十字会抢救中心的委托诉讼代理人林琳、孙俊楠到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。宋海峰向本院提出诉讼请求：1．判令沙河医院赔偿原告医疗费、护理费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等各项损失84,325．8元；2．判令红十字会抢救中心赔偿原告医疗费、护理费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等各项损失674,606．436元；3．诉讼费、鉴定费15,000元由二被告负担。事实与理由：2018年6月11日下午18:10许，原告之父宋进礼因在干活时腹部被木板撞击，18:30被送至就近的沙河医院处就诊，初步检查诊断为：1．双肺挫伤；2．腹腔脏器损伤待除外；3．腹痛；4．右肾结石，收住外一科病房。后宋进礼反复讲肚子疼的厉害，医生才建议转积水潭医院治疗，22:40办理出院手续。期间，陪同来的患者之弟及工友多次向医生反映建议转就近大医院，22:10分左右，医生才让打999急救电话，约22:40分，999急救车赶到。23时将患者送至红十字会抢救中心，经检查后于6月12日手术，在ICU住院16天，于2018年6月28日死亡，共住院16天，共花医疗费等30余万元。被告沙河医院的过错：1．值班人员对患者病情没有引起高度重视。患者及陪同人员反复讲是患者在干活时腹部被木板猛烈撞击，患者当时虽意识清醒，但讲腹部疼痛厉害。沙河医院对此认识不到位，没有意识到患者腹腔内可能有内脏破裂及穿孔，还会进一步恶化，还办手续让患者住进外科病房观察。这种急症患者，外伤明确，腹内随时出血穿孔，必须争分夺秒，紧急上送，因为下级医院根本解决不了危急病情，多留一分钟就意味着多一分生命危险。2．值班人员在紧急情况下没有尽到合理的诊疗义务，延误了抢救的宝贵时机，对患者死亡结果有一定的因果关系。对此类复杂危重患者，作为下级医院一方面抓紧做必要的检查，同时应该根据急诊转诊原则，争分夺秒，生命至上，紧急联系就近转诊上级医院救治。患者开始就反复讲腹痛难忍，后来经多项检查也明确“腹腔积液，脾破裂待除外”，陪同亲属也多次催促转往附近积水潭医院或北大国际等大医院，医生才让家属打电话要999急救车。当时被告沙河医院内就停着120急救车，为什么不直接送，为什么舍近求远要打999。患者是18:30左右到达医院，一直到22:00才转走，在此耽误停留达3个小时30分钟。在此时此刻时间就是生命，一旦耽误将不可逆转。被告红十字会抢救中心的过错：1．手术不规范，清创不彻底。从术后出现的腹腔积液、黑便、有血性浑浊引流液等等说明还有损伤的脏器在手术中没有被发现，或者说处理的不彻底。后来还出现了感染性肠瘘、便血、腹腔引出暗红色血性液体。更说明了手术出现了问题。2．对出现的并发症处理措施不力。出现这样严重的问题，为何不采取积极的应对措施，比如紧急开腹修补纠正。3．告知不充分：宋进礼在病危期间，亲属多次询问医护人员病情进展及预后，并且建议可以外请专家来会诊，可以转院等等，以及费用情况都未得到明确的、详细的解释。患者去世后，原告及亲友对死因有异议，对救治过程及死亡结果不能接受，当天即向科室提出疑问要求给予答复，都未得到答复。4．没有按照法律规定及时为患方复印病历资料。患者亲属当天从病房将遗体送到太平间后，上午原告及亲友向医务处提出封存、复印现有全部病历，被告红十字会抢救中心开始以种种理由拖延时间，直到晚上22点才进行了封存，几天后原告才拿到复印件。而且被告红十字会抢救中心没有按照有关法律法规给原告复印体温单、检验报告、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等等。原告认为不排除被告在病历上做手脚的可能，恳请人民法院依照侵权责任法第58条规定，推定医疗机构有过错。5．被告红十字会抢救中心没有向原告方告知尸检事宜。从2018年6月29日、7月3日原告及亲属两次找到被告医务处，表示对患者治疗过程及死亡结果有异议，要求给予答复并赔偿，被告既不同意协商赔偿，也未告知尸检的必要性，只是简单做了回答，并且表示你们告去吧。后来我们经咨询医学、法律专家，在这种复杂的死亡病例中，在法定的期间内，通过尸检对于明确死因，解决纠纷是非常必要的。医疗事故处理条例第十八条规定，患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。北京市高级人民法院关于审理医疗损害赔偿纠纷案件若干问题的指导意见第16条规定，患者就医后死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议，医疗机构未要求患者一方进行尸检，导致无法查明死亡原因，并致使无法认定医疗行为与损害后果之间是否存在因果关系或医疗机构有无过错的，医疗机构应承担不利的法律后果。医疗机构要求患者一方协助进行尸检，但因患者一方的原因未进行尸检，导致无法查明死亡原因，并致使无法认定医疗行为与损害后果之间是否存在因果关系或医疗机构有无过错的，患者一方应承担不利的法律后果。由于被告红十字会抢救中心未告知尸检，致使双方争议的事项无法查清，理应对此承担不利后果，恳请法院直接判决被告赔偿。原告认为，被告红十字会抢救中心的一系列过错，直接导致了患者宋进礼死亡的结果，二者因果关系明确，被告红十字会抢救中心理应承担赔偿责任。所以，原告请求法院查明事实，分清责任，支持原告的诉讼请求。沙河医院辩称，不同意原告的诉讼请求。到目前为止原告没有证据证明死者的死亡结果与我院的诊疗行为之间存在因果关系，没有证据证明我院的诊疗行为存在过错。红十字会抢救中心辩称，我院不同意被答辩人的诉讼请求，就被答辩人的起诉意见，我院答辩如下：被答辩人的诉称与事实不符，本案的基本事实如下：患者宋进礼，男，1955年6月25日生，时年62岁。2018年6月11日22:50患者主因“腹部疼痛约5小时”来我院急诊就诊，诉5小时前干活时不慎被木板砸伤腹部、右肩部，首诊于外院，经该院检查初步诊断为腹部闭合性损伤、脾破裂（？）。入我院急诊后，根据病情行腹部彩超、上腹部CT、下腹部CT等检查，初步诊断为腹部闭合性损伤：肠破裂（？）脾损伤（？）、急性弥漫性腹膜炎、双肺挫伤等，入我院急诊室立即予以吸氧、心电监护、促进骨折愈合、止痛、抗炎等措施处理并收入院住院治疗。经向患方告知手术的相关风险并征得签字同意后，急诊入手术室行开腹探查术、腹腔凝血块及腹腔异物取出术、右半结肠切除术、肠系膜破裂缝合修复术等，术中清除腹腔积血及凝血块约1500ml，见近肝曲升结肠断裂，肠内容物溢出，升结肠系膜长约8cm破裂，系膜动脉血管断裂出血，系膜损伤严重，决定行右半结肠切除、回肠横结肠吻合术，过程顺利。由于患者病情危重，术后入ICU予以呼吸机辅助呼吸、胃肠减压、抗感染、止血、输血、化痰、补液等各种对症支持治疗，同时我院向家属告知目前患者病情危重、预后差，治疗过程中随时可能出现切口感染、腹腔感染、感染性休克、多脏器衰竭等情况，家属表示理解并签署病危告知书。同时，根据患者肠破裂术后、腹腔内粪便污染严重，血压低等病情，结合术中所见伤情严重以及患者低血压、心率快、白细胞低及降钙素原、白介素等情况，考虑存在感染性休克，予以加用亚胺培南西司他、拉氧头孢钠、奥硝唑等抗生素联合抗感染治疗。虽然患者经我院积极救治，患者感染指标趋于下降，腹腔积液有减少，生命体征相对平稳，但由于其原发病情危重，病情进展相继出现急性呼吸窘迫综合征、缺氧性脑病、腹腔间隙综合征、应激性消化道溃疡、感染性肠瘘等，对此我院积极给予各种对症支持治疗，并根据病情调整抗感染治疗方案，同时继续腹腔负压引流等措施治疗。然而患者病情仍继续进展，6月28日5:00患者自主呼吸消失，双侧瞳孔散大固定，向家属告知患者病情危重，随时可能出现心跳骤停，家属表示理解，同时我院立即给予各种措施全力抢救，但终因患者病情危重于当日5:45宣布临床死亡，临床考虑死因为感染性休克。我们认为，我院的诊疗行为符合医学诊疗规范，不存在过错。患者死亡完全是其自身原发外伤严重及感染性休克的自然演变和转归，与我院的医疗行为没有因果关系。因此，本案我院不构成侵权，不承担赔偿责任。同时，本案患者死亡后是否还有配偶、其他子女作为法定继承人参加诉讼，宋进礼的父母是否健在，请求法院一并查明和追加。我院的诊疗行为不存在过错，不同意承担责任。另外，本案发生在侵权责任法实施之后，相应的举证责任均在于被答辩人，被答辩人的诉讼请求没有事实和法律依据，请求法院依法驳回。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：宋进礼，男，1955年6月25日出生，湖北省保康县XX镇XX村村民，生前租住在北京市昌平区。2017年1月至2018年3月期间，宋进礼在科利凯恩国际环境清洁（北京）有限公司从事保洁工作，2018年4月至死亡前在位于北京市昌平区的建筑工地从事建筑劳务工作。宋进礼的父母均已去世，宋进礼的配偶潘世菊已于1984年7月死亡并注销户口，二人共育有一子宋海峰，即本案原告。2018年6月11日，宋进礼在建筑工地干活时不慎被木板砸伤腹部、右肩部导致胸部腹部剧烈疼痛，被送往沙河医院急诊治疗。该院经检查后，初步诊断为：双侧肺挫伤，腹腔脏器损伤，腹痛，右肾结石。当日19时38分，宋进礼在沙河医院办理了住院手续，后因病情危重，于22时40分办理了出院手续，出院诊断与建议：双侧肺挫伤，腹腔脏器损伤待除外，腹痛，右肾结石；患者因“胸部腹部外伤后疼痛30分钟”急诊入院，住院3小时转上级医院进一步治疗。出院医嘱：转入北京积水潭医院。2018年6月11日23时许，宋进礼被送往红十字会抢救中心急诊治疗，初步诊断为：1．腹部闭合性损伤：肠破裂？脾损伤？2．弥漫性腹膜炎；3．双肺挫伤；4．右肩部软组织损伤；5．右季肋部皮擦伤；6．频发房性期前收缩；7．左肾囊肿；8．窦性心动过速。因宋进礼病情危重，急诊入手术室在全麻下行开腹探查术，腹腔凝血块、腹腔异物取出术，右半结肠切除术，肠系膜破裂缝合修复术，创伤性肠系膜血管断裂血栓清除缝扎止血术，腹腔冲洗引流术，皮下切口置管引流术，一次性直线切缝器小肠-结肠吻合术，术中见近肝曲升结肠断裂，肠内容物溢出，升结肠系膜破裂，术中粪便污染严重。手术开始于2018年6月12日01时，完毕于2018年6月12日05时，用时4小时。手术后，宋进礼转入重症监护室进一步治疗。2018年6月28日，宋进礼病情危重，生命体征极不稳定，经积极抢救治疗无效，于05:45分死亡。死亡原因：感染性休克。死亡诊断：1．腹部闭合性损伤：升结肠断裂、升结肠挫伤、升结肠系膜破裂、升结肠系膜血管断裂；2．感染性休克；3．腹腔间隙综合症；4．急性呼吸窘迫综合症；5．感染性肠瘘；6．腹腔感染；7．应激性消化道溃疡；8．弥漫性腹膜炎；9．腹部切口感染；10．菌血症；11．双肺挫伤；12．双侧胸腔积液；13．左肺不张；14．脑挫裂伤；15．颅外软组织损伤；16．脑梗塞；17．缺氧性脑病；18．频发房性期前收缩；19．阵发性室上性心动过速；20．阵发性心房纤颤；21．窦性心动过速；22．右肩部软组织损伤；23．全身散在皮擦伤；24．低蛋白血症；25．肺部感染；26．肾功能不全；27．肝功能不全；28．低钙血症；29．代谢性酸中毒；30．高钾血症；31．左肾囊肿。宋海峰对沙河医院和红十字会抢救中心的治疗过程和宋进礼的死亡结果有异议，故申请对沙河医院和红十字会抢救中心对宋进礼的诊疗行为是否存在医疗过错、该过错与宋进礼死亡的结果之间有无因果关系及原因力大小进行司法鉴定。经双方当事人协商，一致同意由中天司法鉴定中心对上述申请事项进行鉴定，本院依法委托中天司法鉴定中心进行了鉴定。后在鉴定过程中，宋海峰认为沙河医院延误治疗时间过长过错明显，不需要作司法鉴定，故申请变更鉴定事项，撤回对沙河医院对宋进礼的诊疗行为是否存在医疗过错、该过错与宋进礼死亡的结果之间有无因果关系及原因力大小进行鉴定的申请。经本院充分释明，宋海峰仍坚持撤回该项鉴定申请。2020年5月20日，中天司法鉴定中心出具了中天司鉴中心[2019]医鉴字第9号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：红十字会抢救中心在对患者宋进礼的诊疗中存在过错，过错与患者的死亡之间存在因果关系，建议医疗过错原因力大小为次要。为此，宋海峰支付了鉴定费用15,000元。沙河医院对上述鉴定意见无异议，宋海峰和红十字会抢救中心对该鉴定意见均提出异议，宋海峰称鉴定意见对红十字会抢救中心诊疗过错的责任认定偏轻，请求法院按照40%的责任比例判定赔偿数额；红十字会抢救中心称鉴定意见明显依据不足，其诊疗行为不存在过错，与患者死亡之间亦无因果关系，申请重新鉴定。本院就宋海峰、红十字会抢救中心对该《司法鉴定意见书》提出的书面意见致函中天司法鉴定中心，2020年7月31日中天司法鉴定中心回函本院，就当事人对该《司法鉴定意见书》提出的书面意见回复如下：“1．患者2018年6月11日腹部外伤，导致其腹腔严重感染。2018年6月16日、19日、21日、23日、24日的腹水菌培养提示均为大肠埃希氏菌，药敏试验结果中只显示对阿米卡星和庆大霉素敏感，而医方并未根据药敏试验结果调整用药，不符合临床用药指导原则，不利于腹腔感染的控制，对患者的预后存在一定影响。2．肠瘘的治疗原则主要是：控制感染、加强瘘口的管理、纠正内稳态失衡、重视营养支持、维护重要脏器的功能、防治并发症等。本案，患者术后于2018年6月22日发生了肠瘘的并发症，医方给予腹腔引流、营养支持、维持机体内环境稳定等措施，但在抗感染方面存在过失。”本院经审查认为，鉴定机构的书面答复对当事人提出的异议进行了解释和合理说明，本院对该《司法鉴定意见书》的鉴定意见予以采纳，对红十字会抢救中心提出的重新鉴定申请不予准许。另查，宋进礼在沙河医院治疗期间支出医疗费2015．1元，在红十字会抢救中心住院治疗期间支出医疗费307,000．09元。宋海峰主张宋进礼在沙河医院治疗期间支出的医疗费用仅按照2000元进行计算。上述事实，有保康县XX镇XX村民委员会证明、保康县公安局马良派出所证明、沙河医院住院病案、红十字会抢救中心住院病案、诊断证明、医疗门诊收费票据复印件、住院收费票据复印件、中天司鉴中心[2019]医鉴字第9号《司法鉴定意见书》、答复函、鉴定费发票及双方当事人的当庭陈述等证据在案佐证。本院认为，行为人因过错侵害他人民事权益的，应当承担侵权责任。被侵权人死亡的，其近亲属有权请求侵权人承担侵权责任。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，红十字会抢救中心在对患者宋进礼的诊疗中存在过错，该过错与患者宋进礼的死亡结果之间存在因果关系，红十字会抢救中心应当承担与其过错相对应的赔偿责任。宋海峰作为宋进礼的近亲属，有权请求红十字会抢救中心承担侵权责任。根据《司法鉴定意见书》的鉴定结论，红十字会抢救中心医疗过错与患者宋进礼死亡结果之间的原因力大小为次要，对其责任承担比例，本院参考鉴定意见及本案案情酌情确定为30％。患者依据侵权责任法第五十四条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据。患者无法提交医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应予准许。本案中，患者宋进礼受伤后先在沙河医院就诊，宋海峰主张沙河医院延误治疗对宋进礼的死亡结果亦存在过错，并提出就沙河医院对宋进礼的诊疗行为是否存在医疗过错、该过错与宋进礼死亡的结果之间有无因果关系及原因力大小进行鉴定的申请，本院予以准许。后在鉴定过程中，宋海峰主动要求撤回该项鉴定内容，且经本院充分释明，其仍然坚持撤回，故鉴定机构未对该项鉴定内容进行鉴定，宋海峰亦未提交其他证据证明沙河医院的诊疗行为存在过错及与宋进礼的死亡结果之间存在因果关系，故对宋海峰主张沙河医院承担赔偿责任的诉讼请求，本院无法支持。受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。对于宋海峰主张的各项损失，本院认定如下：一、医疗费，根据宋海峰提供的医疗费票据及其主张，结合宋进礼的住院病历等相关证据，本院确认医疗费总额为311,000．09元。二、护理费，根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。依据宋进礼的住院病历，本院确定护理期为17日，护理费标准本院参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准酌情确定按照120元/日计算，故对宋海峰该部分主张，本院酌情确定为2040元（17日×120元/日）。三、营养费，根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定，依据宋进礼的住院病历，本院确定营养期为17日，营养费标准本院酌情确定按照50元/日计算，故对宋海峰该部分主张，本院酌情确定为850元（17日×50元/日）。四、住院伙食补助费，参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定，对该笔费用本院确定为1700元（100元/天×17天）。五、死亡赔偿金，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算，本院确定该部分费用为1,255,433元（73,849元/年×17年）。六、丧葬费，按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。2019年度北京市城镇私营单位就业人员年平均工资为85,262元，本院确定该部分费用为42,631元（元/年×0．5年）。七、交通费、住宿费，受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用应予赔偿。对于该部分费用的支出宋海峰虽未提交相关票据予以证明，考虑到其为死者办理丧葬事宜确需支出相关费用，本院酌情确定该笔费用为3000元。以上本院认定的各项费用共计1,616,654．09元，对于宋海峰主张的各项赔偿数额中超出本院认定的部分，本院不予支持。宋进礼在沙河医院治疗期间支出的医疗费用，系在红十字抢救中心的诊疗行为之前所产生，其主张红十字抢救中心承担该部分医疗费用没有依据，本院在计算红十字会抢救中心应承担的医疗费数额时将予以扣除。上述各项费用中红十字会抢救中心应当承担的具体赔偿数额，本院根据责任比例及本案实际情况确定为484,396．23元。关于宋海峰主张的精神损害抚慰金，结合红十字会抢救中心的过错程度、宋进礼的死亡结果等情况本院酌情确定该部分费用为30,000元。综上所述，本院依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第十八条、第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百五十二条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条、第七条、第八条、第十条之规定，判决如下：一、北京市红十字会急诊抢救中心于本判决生效后七日内赔偿宋海峰各项费用共计514,396．23元；二、驳回宋海峰的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费11,390元，由宋海峰负担3670元（已交纳）；由北京市红十字会急诊抢救中心负担7720元（于本判决生效后七日内交纳）。鉴定费15,000元，由宋海峰负担10,500元（已交纳），由北京市红十字会急诊抢救中心院负担4500元（宋海峰已预交，由北京市红十字会急诊抢救中心于本判决生效之日起七日内直接支付给宋海峰）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或代表人的人数提出副本，上诉于北京市第一中级人民法院。审 判 长  张传京人民陪审员  王 学人民陪审员  李桂云二〇二〇年九月二十一日书 记 员  杨 蕊