四川省巴中市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川19民终1029号 上诉人（原审原告）：杨弟成，男，汉族，1973年12月20日出生，住四川省平昌县。 委托诉讼代理人：何永碧，四川百坚律师事务所律师。 委托诉讼代理人：岳雷，四川百坚律师事务所律师。 上诉人（原审被告）：中华联合财产保险股份有限公司巴中中心支公司，住所地：四川省巴中市巴州区滨河北路中段**统一社会信用代码91511900756608817G,。 法定代表人：张权，总经理。 委托诉讼代理人：何文娟，女，汉族，1988年3月30日出生，住四川省巴中市巴州区。 原审第三人：四川民生建设有限责任公司，，住所地：四川省眉山市东坡区杭州北路**阳光音乐家园，一社会信用代码：91511402207349541L。 法定代表人：郑威东，董事长。 委托诉讼代理人：刘国礼，男，汉族，1970年8月27日出生，住四川省巴中市巴州区。 原审第三人：平昌县卓越建筑劳务有限公司，住，住所地：四川省平昌县江口镇新华街西段**附**，社会信用代码91511923MA62D38G04。 法定代表人：常先明，董事长。 委托诉讼代理人：王晓东，四川百坚律师事务所律师。 上诉人杨弟成、中华联合财产保险股份有限公司巴中中心支公司（以下简称“联合财保巴中支公司”）因与原审第三人四川民生建设有限责任公司（以下简称“民生公司”）、平昌县卓越建筑劳务有限公司（以下简称“卓越公司”）人身保险合同纠纷一案，不服四川省平昌县人民法院(2020)川1923民初219号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年9月1日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 上诉人杨弟成的上诉请求：1.撤销原审判决，依法改判；2.一、二审诉讼费用由联合财保巴中支公司承担。事实和理由：1.一审法院对于联合财保巴中支公司赔付给被保险人杨弟成的保险残疾金计算错误，应当按照《建筑工程施工人员团体意外伤害保险A型（2014版）》计算保险残疾金，保险残疾金应为80万×20%=16万元，而一审法院依据2018年四川城镇居民人均可支配收入33216元×20年乘以伤残系数保险9级，判决给付保险残疾金132864元不当；二、上诉人杨弟成主张的是后续医疗费用，与卓越公司垫付费用无关，一审法院应当判决联合财保巴中支公司支付21000给上诉人杨弟成，余下部分给卓越公司。 上诉人联合财保巴中支公司的上诉请求：1.依法撤销原判，改判驳回被上诉人杨弟成的诉讼请求;2.一、二审诉讼费用由杨弟成承担。事实和理由：1.一审存在诉讼主体错误，一审查明被上诉人仅与张述仁存在劳务关系，无任何证据证明其与民生公司存在劳务关系。根据《中华联合财产保险股份有限公司建筑工程施工人员团体意外伤害保险A型（2014版）》，该保单明确载明“被保险人应为在建筑安装工程施工现场从事管理和作业并与施工单位建立劳动关系的人员”，因此，被上诉人杨弟成并非是我司与投保人在保险合同中约定的被保险人，保险公司不应对其承担赔偿责任。2.如果属于保险责任，一审判决的后续医疗费用计算方式有误，按条款约定医疗保险费用，应当减去免赔额100元后，按80%比例赔付。一审法院没有按比例计算错误。 原审第三人民生公司述称，上诉人杨弟成是被保险人，住院的事实客观存在，一审判决认定事实清楚，请求二审法院驳回上诉人的上诉请求，维持原判。 原审第三人卓越公司述称，上诉人诉称的理由不属实，受害人杨弟成的医疗费72699.34元均系我公司全额垫付，故一审法院判决正确，请求二审法院予以维持。 杨弟成向一审法院起诉请求：1.判令被告给付原告人身伤害保险金共计：190000.00元（残疾金：160000.00元，意外医疗费30000.00元）；2.诉讼费、鉴定费由被告承担。 一审法院认定事实：2018年9月，卓越公司承揽了“平昌阳光城”建设工程的劳务项目后，将部分劳务分包给自然人张述仁承包，张述仁雇请了杨弟成等人在工地从事打桩的劳务工作。民生公司于2018年12月7日，为杨弟成等人在联合财保巴中支公司投保了意外伤害险，同时民生公司与联合财保巴中支公司签订了《建筑工程施工人员团体意外伤害保险A型（2014版）》合同， 保单号：RN0:118510045523，约定投保人四川民生建设有限责任公司，名称平昌阳光中心城1#、2#、3#楼及地下室，地址平昌县信义大道，被保险人共100人，意外伤害每人保额800000元，意外医疗每人保额80000元，保险免赔额100元，赔付比例80%。 保险期限自2018年12月7日零时起至2020年12月5日24时止。民生公司向联合财保巴中支公司支付保险费259355.25元。2019年1月2日，杨弟成在平昌阳光中心城工地作业受伤，经“120”送往平昌县人民医院住院治疗，主要诊断为：腰4椎体爆裂性骨折伴不全瘫，其他诊断为：1.左胫骨中上段骨折；2.腰1/3椎体右侧横突；3.腰2椎体双侧横突骨折；4.腰5椎体右侧上关节突骨折伴腰4/5椎体右侧椎小关节半脱位；5.右侧多肋骨折伴右侧少许液气胸；6.右侧肾上腺区小结节状等密度影，性质待定；7.右肺下叶创伤性湿肺。住院30天，开支医疗费72699.34元（由卓越公司垫付）。 2019年1月2日，联合财保巴中支公司对出事现场进行了查勘：2019年1月2日下午15时，杨弟成于巴中市平昌县阳光中心城工地中，在打基坑时不慎掉入基坑之中，导致杨弟成腰椎骨折入院。其基坑约14米，出险时很多工友目睹了过程，随即报了120来抢救伤员。同时，事故经过：工地上不慎摔伤；伤亡者姓名：杨弟成；就诊医院：人民医院、11楼42床；伤情诊断：腰椎骨折。 2019年6月19日，杨弟成委托四川明正司法鉴定所对其伤残程度进行评定，该鉴定所于2019年6月24日作出四川明正（2019）法临鉴字第498号《司法鉴定意见书》，鉴定为：杨弟成本次损伤构成9级保险伤残；2019年8月9日，杨弟成委托四川明正司法鉴定所对其伤残程度、后续医疗费、护理期进行评定，该鉴定所于2019年8月13日作出四川明正（2019）法临鉴字第704号《司法鉴定意见书》，鉴定为：杨弟成本次损伤构成1个9级伤残和2个10级伤残；其后续医疗费评定为21000元；酌定护理期为80日，用去鉴定费2600元。 一审法院认为，依法成立并生效的保险合同受法律保护，合同当事人应当按照约定全面履行自己的义务。本案中，第三人民生公司在联合财保巴中支公司为原告杨弟成等人投保了《建筑工程施工人员团体意外伤害保险A型（2014版》，其保障内容为意外伤害和意外医疗，并向被告缴纳了保险费，本次事故即被保险人原告在施工作业中意外受伤，并且本次事故发生在保险合同期限内，被告应当按照保险合同约定在保险限额内向被保险人杨弟成给付保险金；原告主张被告支付意外伤害保险金160000元，主张金额偏高，不符合保险合同和法律规定，结合原告伤残等级，被告应支付原告意外伤害保险金132864元[2018年四川城镇居民人均可支配收入33216元×20年×伤残系数保险9级（0.2）]，原告多主张的部分诉请，依法不予支持；原告受伤后虽开支医疗费72699.34元，但原告只主张30000元，应按保险合同约定扣减每次事故免赔额100元，故原告应当在其保险限额内获得保险金29900元（30000元-100元=29900元），故对该原告该部分诉请依法予以支持；第三人民生公司作为投保人，全部履行了合同义务，在本案中无过错，不承担任何责任；第三人卓越公司主张已垫付原告的医疗费，虽按保险合同约定意外保险医疗费29900元理应支付原告，但鉴于原告所用医疗费全部由第三人卓越公司垫付，现第三人卓越公司主张要求被告支付原告意外医疗费，应支付给卓越公司的理由依法成立，现被告理赔原告的医疗费直接支付第三人卓越公司；原告主张的鉴定费2600元[四川明正（2019）法临鉴字第704号《司法鉴定意见书》],因该意见书在本案中不适用，而且系原告重复鉴定，属原告扩大损失，对原告该部分诉请依法不予支持；原告虽主张伙食补助费930元、营养费930元、后续医疗费22000元，合计23860元，因原告未在一审法院指定的举证期限内增加该部分事实请求，故上述费用不属于本案处理范围，本案不作处理。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十二条、第三十一条和《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决：一、被告中华联合财产保险股份有限公司巴中中心支公司在本判决生效后二十日内赔偿原告杨弟成伤残保险金132864元；二、被告中华联合财产保险股份有限公司巴中中心支公司于本判决生效起二十日内支付第三人平昌县卓越建筑劳务有限公司意外医疗保险金29900元；三、驳回原告杨弟成的其他诉讼请求。 二审中，当事人未提交新证据。二审经审理查明的事实与一审法院认定的一致，本院予以确认。 本院认为，本案系意外伤害保险合同纠纷。民生公司投保建筑施工人员团体意外伤害险，并缴纳了相关保费，双方之间保险合同依法成立，且相关合同内容系双方当事人真实意思表示，未违反法律、行政法规强制性规定，应属合法、有效。双方均应遵守合同约定并按约履行权利义务。 本案争议焦点为：1.上诉人杨弟成是否是涉案保险合同的被保险人；2.上诉人杨弟成的伤残保险金和意外医疗保险金赔付金额如何确定。 关于焦点1。首先，根据《安全生产管理条例》及《建筑法》的规定，建筑意外伤害保险系强制性保险，其保险的范围应当覆盖工程项目，其设立的目的系为施工现场从事施工作业和管理的人员，在施工活动过程中发生的人身意外伤亡事故提供保障。本案中，投保人民生公司以项目面积为计算保费依据向联合财保巴中支公司投保建工意外保险，其对整个工程项目的施工人员具有保险利益，杨弟成事发时被允许在工程项目作业，可认定为保险合同的被保险人。其次，从现实情况看，对建工意外险的通常认知应当是在建筑工地发生与建筑工作相关的保险事故后，保险公司即应当给付保险金，保险公司承担保险风险也来源于此，而非因劳动关系，且此处的劳动关系应指劳动施工事实而非狭义的制式劳动合同。如按狭义的“劳动关系”理解，明显减轻了保险人的责任，加重了投保人的责任，根据法律规定亦应属无效条款，上诉人联合财保巴中支公司不能以其设定的特定概念免除保险责任；第三，根据《中华人民共和国保险法》第十七条之规定，保险人对一般条款需承担一般说明义务，对免除保险人责任条款需承担明确说明义务。保险人履行提示和说明义务的前提是投保人知晓保险条款的内容，若根据保险单直接推定保险人已经交付保险条款，则不利于保险合同当事人之间的利益平衡。保险条款由保险人拟制，保险人作为履行保险条款交付义务的一方当事人应对其交付保险条款承担举证责任。联合财保巴中支公司提交的《中华联合财产保险股份有限公司建筑工程施工人员团体意外伤害保险A型（2014版）》中没有民生公司的公章，民生公司也否认在投保时即收到或知悉上述保险条款内容，联合财保巴中支公司亦无其他证据证明民生公司签收了保险条款。综上所述，上诉人杨弟成是涉案保险合同的被保险人。 关于焦点2。根据《建筑工程施工人员团体意外伤害保险A型（2014版）保险单》中特别约定：1.本保单适用条款为《建筑工程施工人员团体意外伤害保险A型（2014版）》，根据该合同第4.3规定，确定保险金赔付比例：应根据伤残等级对应的百分比，确定保险金给付比例。故一审法院按照合同约定，确定伤残保险金并无不当，上诉人杨弟成主张的伤残保险金计算方法并无依据，本院不予支持。 根据《建筑工程施工人员团体意外伤害保险A型（2014版）保险单》中特别约定：3.建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险附加意外伤害医疗保险免赔额100元，赔付比例80%，在符合条款规定的范围内，按上述比例赔付，并以每人保险金额为限。上诉人杨弟成主张的医疗费为30000元，但提供的依据为21000元，按照上述合同约定，杨弟成应获得的意外医疗保险金为16720元[（21000元-100元）*80%]。卓越公司在一审中虽举出为杨弟成垫支的医疗费用，但因为杨弟成主张的为后续医疗费用，与其并无关联，且卓越公司作为无独立请求第三人参与诉讼，法院不宜直接在判项中确定联合财保巴中支公司给付卓越公司赔偿费用，卓越公司可另行主张权利。 综上所述，一审判决认定事实清楚，但适用法律错误，本院予以纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一、二项之规定，判决如下： 一、维持四川省平昌县人民法院(2020)川1923民初219号民事判决第一项；即“被告中华联合财产保险股份有限公司巴中中心支公司在本判决生效后二十日内赔偿原告杨弟成伤残保险金132864元；”、第三项，即“三、驳回原告杨弟成的其他诉讼请求”； 二、撤销四川省平昌县人民法院(2020)川1923民初219号民事判决第二项，即“被告中华联合财产保险股份有限公司巴中中心支公司于本判决生效起二十日内支付第三人平昌县卓越建筑劳务有限公司意外医疗保险金29900元”； 三、上诉人中华联合财产保险股份有限公司巴中中心支公司于本判决生效之日起二十日内支付上诉人杨弟成意外医疗保险金16720元； 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。 一审案件受理负担不变。 二审案件受理费4100元，由上诉人中华联合财产保险股份有限公司巴中中心支公司2100元，上诉人杨弟成负担2000元。 本判决为终审判决。 审 判 长 刘伯梅 审 判 员 杜觐良 审 判 员 苟华林 二〇二〇年九月十八日 法官助理 陈长育 书 记 员 郭 亭