山西省大同市平城区人民法院民事判决书（2020）晋0213民初2973号原告：曹某，居住地大同市。委托诉讼代理人：顾某，山西得民律师事务所律师。被告：太平人寿保险有限公司大同中心支公司。负责人：钱某。委托诉讼代理人：樊某，该公司法务。委托诉讼代理人：宋某。原告曹某与被告太平人寿保险有限公司大同中心支公司(以下简称太平保险公司)人身保险合同纠纷一案，本院于2020年7月16日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告曹某的委托代理人顾某，被告太平保险公司的委托代理人樊某、宋某到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告曹某向本院提出诉讼请求：1、判令被告在保险范围内承担原告医疗费用72100.52元；2、判令原告与被告之间的保险合同继续有效；3、本案诉讼费由被告承担。事实和理由：2019年1月2日，原告曹某在被告太平保险公司处投保超e保2018单人版医疗保险，险种包括恶性肿瘤住院医疗费用、恶性肿瘤特定门诊医疗费用、恶性肿瘤门诊手术医疗费用、恶性肿瘤住院津贴保险金、住院医疗费用等，缴纳保险金405元。2019年12月11日，原告在大同市第三人民医院就诊，确诊为右侧乳腺导管内癌及左侧乳腺纤维腺瘤，并进行手术治疗，共支出费用22073.04元，其中医保统筹支付15494.75元，个人付费6578.29元。2020年1月6日，再次在大同市第二人民医院进行化疗，个人支付65522.23元。2020年1月3日，原告按期续保，缴纳保险金524元，并随后提出理赔请求。被告接到申请后，拒不支付并退还保费，单方解除保险合同。综上所述，为维护原告的合法权益，现依法提起诉讼。被告太平保险公司辩称，原告在投保前，已检查出双乳腺增生，双腋下淋巴结肿，存在重大过失不履行如实告知义务，被告有权依据保险法第十六条规定解除保险合同，并不承担相应的赔偿责任。原告的第二项诉求没有事实和法律依据，请求法院驳回其诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证，对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对存有争议的证据，本院在判决书争议焦点认定事实和理由部分综合评判认定。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2019年1月3日，原告曹某作为投保人，在被告太平保险公司投保“太平超e保2018单人版医疗保险”电子保险合同一份，保险期间1年，原告交纳保费405元。保险合同条款第八条保险责任为：恶性肿瘤住院医疗费用、恶性肿瘤特定门诊医疗费用、恶性肿瘤门诊手术医疗费用、恶性肿瘤住院津贴保险金的理赔。恶性肿瘤住院津贴日额300元，最高以200日为限。如被保险人投保时有医疗社会保险，但未先行给付，恶性肿瘤医疗保险金的给付比例为60%，在其他情况下，给付比例为100%。条款第十二条续保约定：“在本合同期满日前，若我们未收到您停止续保本合同的书面申请，我们将为您自动办理相关续保手续，新续保的合同自本合同期满日零时起生效，有效期为1年，每次续保，均按前述规则执行。”条款第二十条明确说明与如实告知约定“对保险条款中免除我们责任的条款，我们在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起您注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向您作出明确说明，未提示或明确说明的，该条款不产生效力。被保险人应如实告知所有可能影响保险单承保发生的事实，我们有权就您、被保险人的有关情况提出书面询问，被保险人应当如实在投保单上填写投保前的既往症情况，这些将影响投保和续保时保险凭证或保险单批注确定的特殊条款、投保条件、责任免除和特别限制。如果您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承包或者提高保单费率的，我们有权解除合同。如果您故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，并不退还保费。”条款第二十六条约定“本合同所保障的恶性肿瘤，是指被保险人经专科医生明确诊断初次发生下列恶性肿瘤。”2019年12月11日，原告曹某因患“右侧乳腺导管内癌、左侧乳腺纤维腺瘤”入住大同市第三人民医院诊治，共计住院13天，期间行“右侧乳腺癌保乳术加前哨淋巴结活检术加左侧乳腺区段切除术加胸壁赘生物切除术”。共支出医疗费22073.04元，其中医保统筹支付15494.75元，个人付费6578.29元。2020年1月3日，原告曹某自动续保“太平超e保2018医疗保险”，并交纳保费524元。2020年1月6日，原告曹某入住大同市第二人民医院进行“手术后恶性肿瘤化学治疗”，个人支出医药费共计65522.23元。此后，原告曹某要求被告太平保险公司支付保险金，被告以“投保时未告知事项影响承保决定”为由，依据《保险法》第十六条，自投保之日起解除保险合同(退费)，拒绝向原告理赔，并于2020年1月13日向原告出具《理赔结果通知书》一份。以上事实，有原、被告提交的太平超e保2018单人版医疗保险电子保险合同、付款凭证、理赔结果通知书、住院病历、住院证明及诊断证明、住院结算票据、住院费用清单、医药费发票以及当事人庭审陈述在案佐证，本院予以确认。本院认为，原、被告签订的保险合同系双方当事人真实意思表示，且不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，双方当事人均应恪守履行。根据原、被告双方诉辩意见，本案的争议焦点为：太平保险公司主张解除合同并拒绝赔付保险金的抗辩理由是否成立。双方当事人争议的焦点在于，原告作为保险合同的投保人在与被告签订保险合同时是否故意向其隐瞒既往病史，并足以影响被告决定是否同意承保或者提高保险费率。首先，被告不能提交证据证明原告投保前检查出的既往病史与其最终患乳腺癌之间存在直接的因果关系。其次，保险合同签订前，保险人理应组织投保人进行体检或要求投保人提交近期体检报告，但考虑成本、时间问题，其未予组织亦为调查核实。再次，根据《中华人民共和国保险法》第十六条的规定，投保人故意或者因重大过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同，合同解除权自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。本案中，太平保险公司庭审中陈述其是在理赔结果通知书出具之前（2020年1月10日左右）知晓曹某既往病史。据此，太平保险公司应当自理赔结果通知书出具之日起三十日内行使案涉合同解除权，但至本案诉讼时，其方才行使合同解除权，因此其所享有的对案涉保险合同的解除权已归于消灭，其无权要求解除该保险合同。最后，根据《中华人民共和国保险法》第十六条的规定，保险合同实行询问告知主义，即告知义务是投保人的被动义务，保险人的询问决定了投保人的告知范围，投保人应当如实告知的范围限于保险人就保险标的提出具体明确的问题。本案中，太平保险公司的举证不能证明该公司就投保人的身体情况经过了详细具体的询问，也无法证明投保人在投保时明知自己告知的情况系虚假情况且会使保险人陷入错误而为之，更未能证明保险人作出承保的意思表示是基于投保人的故意隐瞒而陷入主观认识错误。综上，太平保险公司主张解除合同的请求不能成立，本院不予支持。原告曹某主张保险合同继续有效并按照合同约定赔付医疗费用72100.52元的诉请，本院予以支持。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条、《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十六条、第十七条、第二十三条规定，判决如下：一、被告太平人寿保险有限公司大同中心支公司于本判决生效之日起十日内支付原告曹某保险金72100.52元。二、确认原告曹某与被告太平人寿保险有限公司大同中心支公司于2019年1月3日签订的《保险合同》(保险单号：005723055579008)继续有效。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取801元，由被告太平人寿保险有限公司大同中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山西省大同市中级人民法院。审判员 袁瑞东二〇二〇年九月二十八日书记员 陈 程