湖南省耒阳市人民法院 民 事 判 决 书 （2020）湘0481民初6065号 原告：刘国英，女，汉族，1965年10月24日出生，户籍地湖南省耒阳市。 原告：文昌团，男，汉族，1986年10月15日出生，户籍地湖南省耒阳市。 原告：文昌凤，女，汉族，1985年5月28日出生，户籍地湖南省耒阳市。 上列三原告共同委托诉讼代理人：谢勇，湖南湘德律师事务所律师。 上列三原告共同委托诉讼代理人：徐娜，湖南湘德律师事务所律师。 被告：中国人寿保险股份有限公司湖南省分公司，住所地湖南省长沙市芙蓉区韶山路**中国人寿大厦。 负责人：刘霞，公司总经理。 委托诉讼代理人：雷园园，湖南德巍律师事务所律师。 委托诉讼代理人：刘璇，湖南德巍律师事务所律师。 原告刘国英、文昌团、文昌凤与被告中国人寿保险股份有限公司湖南省分公司（以下简称人寿保险湖南省分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年7月8日立案后，依法适用简易程序，于2020年8月20日公开开庭进行了审理，原告文昌团及原告刘国英、文昌团、文昌凤的共同委托诉讼代理人谢勇、徐娜，被告人寿保险湖南省分公司的委托诉讼代理人雷园园到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告刘国英、文昌团、文昌凤向本院诉请：1、判令被告支付原告保险金220288元（其中意外身故保险金20万元、意外伤害医疗保险金19388元、意外伤害住院定额给付保险金100元、重症监护定额给付保险金800元）；2、判令被告承担本案诉讼费。事实与理由：2019年5月16日，被保险人文言杰在被告处投保了幸福保，保险期间为2019年5月17日至2020年5月17日，双方约定：意外身故保险金20万元，意外伤害医疗保险金2万元，意外伤害住院定额给付保险金1.8万元（100元/天）、重症监护定额给付保险金14.4万元（800元/天）。被保险人依约交付了保险费365元。2019年10月19日，被保险人文言杰在一工地作业时意外摔伤，伤后被告送往耒阳市人民医院治疗，术后送入ICU，终因伤势过重，抢救无效死亡。根据合同约定，被告依法应支付三原告保险金220288元。但三原告去被告处理赔时，被告知被保险人文言杰出险不属于保险责任范围为由拒绝支付保险金，原告只能向贵院提起诉讼，望判如所请。 被告人寿保险湖南省分公司辩称：原告故意谎报保险事故原因，致保险人对事故的性质及原因难以确定；被保险人的职业发生变更，未及时告知保险人；被保险人对保险条款是明知。 经审理查明：文言杰生前与刘国英系夫妻关系，双方共生育女儿文昌凤与儿子文昌团两人。 2019年5月17日，原告文昌凤为被告的销售人员，在文昌凤的推销下，投保人文言杰向被告购买了产品名称为“幸福保”的人身意外伤害保险，并附加意外伤害医疗保险和意外伤害住院医疗定额给付保险。被保险人为文言杰。保险期间一年，自2019年5月17日零时起至2020年5月16日二十四时止。受益人：法定。保险责任：意外身故/伤残保险金：保险金额20万元；意外伤害医疗保险金：保险金额2万元；意外伤害住院定额给付保险金：保险金额1.8万元（100元/天）。《国寿绿舟意外伤害保险（2013版）利益条款》第四条约定，被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身故的，本公司按本合同约定的保险金额扣除已给付伤残保险金后的余额给付身故保险金，本合同终止。第九条约定，被保险人变更其职业或工种时，投保人或被保险人应于十日内以书面形式通知本公司；被保险人变更职业或工种，依照本公司职业分类，其危险程度降低时，本公司于接到通知之日起按其差额向投保人退还未满期净保险费；其危险程度增加时，本公司于接到通知后，自其职业变更之日起，按其差额增收未满期保险费。对于分期交付保险费的，本公司将按照被保险人变更后的职业或者工种收取以后各期保险费。被保险人所变更的职业或工种，依照本公司职业分类，其危险程度增加，但未依前项约定通知本公司并交付增收的保险费而发生保险事故的，本公司按其原交保险费与应交保险费的比例计算并给付保险金。第十一条约定，意外伤害：指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险利益条款》第四条约定，在本附加合同保险期内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人每次意外伤害事故所发生并实际支出的符合当地基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除当地基本医疗保险、公费医疗、城乡居民大病保险、其他费用补偿型医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本附加合同约定的免赔额后，对其余额按本附加合同约定给付比例给付医疗保险金。医疗保险金的免赔额和给付比例，分别按照被保险人是否参加当地基本医疗保险、公费医疗的情况，由投保人在投保时与本公司协商确定并在保险单上载明。《国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险利益条款》第四条约定，在本附加合同保险期内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构住院治疗，本公司按住院日定额给付金额乘以实际住院日数给付保险金。但每次住院给付的日数以九十日为限，且每个保单年度累计给付日数以一百八十日为限。投保人文言杰依约向被告支付了保险费365元。 2019年10月19日，文言杰在建本村6组公厅屋时，不慎从高处摔落，立即被送往耒阳市人民医院ICU抢救，并办理住院手续，因抢救无效，于当日死亡，支付医药费19387.49元。后经耒阳市大市镇人民调解委员会调解，并签订《人民调解协议书》，由本村6组建公厅屋所有受益人一次性补偿文言杰亲属死亡赔偿金、安葬费、医院抢救费等一切费用共计人民币15万元。被保险人文言杰死亡后，原告依据保险合同向被告申请保险赔偿金，被告认为被保险人文言杰从事高空建筑业出险属于6类职业，此次出险不属于保险责任范围，不承担本次事故的保险责任。原告遂提起诉讼。 本院认为：保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。本案中，投保人文言杰与被告签订的人身意外伤害保险合同及附加保险合同，系双方真实的意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，合法、有效，依法应予以保护。缔约双方均应合同约定履行自己的义务。涉案保险合同的投保人文言杰亦是被保险人，其已依约向保险人支付了保险费。涉案保险合同受益人为被保险人文言杰的法定继承人，即原告刘国英、文昌团、文昌凤。根据合同约定，涉案保险事故属于意外伤害事故。在涉案保险事故发生后，因原告谎报保险事故原因，造成保险人对事故的性质及原因难以确定，但不影响在保险人查清事故性质和原因后进行赔付，在保险人查清事故后，只要不是骗取保险，保险人应按照合同约定支付保险金。根据《国寿绿舟意外伤害保险（2013版）利益条款》第九条约定，职业分类由保险人自行制定，该条款为保险人提供的格式条款，依照保险法第十七条的规定，保险人不但要对其分类标准尽到提示或者明确说明义务，而且应对该条款进行明确的说明，在投保人购买保险时查清被保险人职业，明确说明何为变更职业或工种以及变更后所引起的法律后果，但被告并未提供证据证明尽到上述明确说明义务；且被保险人文言杰系农民，其在农活闲暇时的偶尔建筑帮工行为，并不属于职业或工种的变更，故保险人应依据合同约定支付保险金。因此，原告请求被告支付被保险人文言杰的意外身故保险金20万元，符合双方约定和法律规定，本院予以支持。根据《国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险利益条款》的约定，被保险人文言杰于2019年10月19日送入ICU抢救，并办理住院手续，当日，因抢救无效死亡，实际住院时间为1天。因此，原告请求给付被保险人文言杰的意外伤害住院定额给付保险金100元，符合双方约定和法律规定，本院予以支持。 附加意外伤害医疗保险属于财产性保险，以补偿性为原则，在原告已经依据《人民调解协议书》获得赔偿后，原告不能再行获得保险赔偿，因此，原告请求被告支付被保险人文言杰的意外伤害医疗保险金19388元，没有法律依据，本院不予支持。因保险单上并未显示投保人文言杰投保了重症监护定额给付保险，故原告诉请被告支付被保险人文言杰的重症监护定额给付保险金800元，本院不予支持。 《中华人民共和国民法总则》第一百七十条第一款规定，执行法人或者非法人组织工作任务的人员，就其职权范围内的事项，以法人或者非法人组织的名义实施民事法律行为，对法人或者非法人组织发生效力。原告文昌凤为被告的销售人员，其向文言杰推销保险产品，系职务行为，所产生的法律责任亦由被告承担。文昌凤熟知保险条款，但未必履行了告知义务，被告仍需提供证据证明其销售人员已经履行了告知义务，否则，应承担举证不能的法律后果。因此，被告辩称文昌凤系被保险人文言杰女儿，文昌凤熟知保险条款，就已经履行了告知义务的理由，本院不予采纳。 综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十四条之规定，判决如下： 一、限被告中国人寿保险股份有限公司湖南省分公司于本判决生效后十日内向原告刘国英、文昌团、文昌凤支付被保险人文言杰的意外伤害身故保险金200000元、意外伤害住院定额给付保险金100元，共计200100元； 二、驳回原告刘国英、文昌团、文昌凤的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费减半收取计2302元（原告已预交），由原告刘国英、文昌团、文昌凤负担151元，被告中国人寿保险股份有限公司湖南省分公司负担2151元。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于湖南省衡阳市中级人民法院。 审 判 员  吴小松 二〇二〇年九月十六日 代理书记员  陈熹微 附：相关法律条文 《中华人民共和国合同法》 第一百零七条当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。 《中华人民共和国保险法》 第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。