山西省晋中市太谷区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）晋0703民初1246号 原告：太谷骨科医院，住所地：太谷县108国道辅路。 法定代表人：侯永新，职务：院长。 委托诉讼代理人：侯永鹏，男，1979年3月29日出生，汉族，太谷骨科医院职工，现住晋中市太谷区。 被告：中国平安财产保险股份有限公司晋中中心支公司，住所地：山西省晋中市榆次区辽阳路**锦绣花苑底商**东及**。 负责人：王秉赢，男，系该公司经理。 委托诉讼代理人：孙海峰，男，山西硕浩律师事务所律师。 原告太谷骨科医院与被告中国平安财产保险股份有限公司晋中中心支公司保险纠纷一案，本院于2020年8月21日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告太谷骨科医院的委托诉讼代理人侯永鹏，被告中国平安财产保险股份有限公司晋中中心支公司委托诉讼代理人孙海峰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 太谷骨科医院向本院提出诉讼请求：1、依法判令被告赔付原告平安医疗责任保险保险理赔金200000元；2、诉讼费由被告承担。事实与理由：2015年6月10日，原告与被告签署《平安医疗责任保险（A）款》保险合同，其中每次事故赔偿限额为200000元、每人赔偿限额为200000元，累计赔偿限额为600000元。保险期限：自2015年6月17日零时起至2016年6月16日24时止。2016年3月25日，患者赵翠佐因腰部酸困不适入住原告医院就诊治疗，入院初步诊断为：L2-3椎间隙感染；腰椎管狭窄症。2016年4月6日，原告医院为患者赵翠佐在全麻下行腰椎管狭窄症切开后路减压髓核摘除病灶清除椎间融合器植入钉棒内固定术，术后给与对症治疗，2016年4月20日，赵翠佐出院。出院20天后背部出现脓包，于2016年5月12日去原告医院复查，因血小板减少，于2016年5月13日转入太谷县人民医院化验，血小板指标正常后，于2016年5月16日在原告医院办理入院手续。原告医院常规检查及治疗后，建议赵翠佐转入上级医院治疗，故赵翠佐于2016年5月19日办理出院手续，并于同日转入山西白求恩医院住院治疗，诊断为腰椎结核术后伴冷脓肿形成，该院于2016年5月20日在局麻强化下行腰椎后路切开脓肿清除置管冲洗术，并给予术后消炎、止疼等治疗。6月3日，赵翠佐出院。2016年6月8日，赵翠佐入住晋中市第二人民医院，入院诊断为腰椎结核术后脓肿形成，该院为赵翠佐采取抗结核治疗、完善相关检查、定期换药的诊疗措施。病情好转后于2016年7月25日办理出院手续。后一直在乡镇医院换药。2016年11月25日，赵翠佐将原告诉至太谷法院，要求承担相应赔偿责任，并向太谷法院申请因果关系及过错参与度鉴定。2017年12月15日，北京明正司法鉴定中心作出鉴定意见书，认为原告医院在对赵翠佐的诊疗过程中存在医疗过错。该过错与赵翠佐术后长时间不能愈合的损害后果之间存在一定的因果关系，因果关系类型为共同因果关系。该鉴定机构出具说明函，共同因果关系相当于医疗过错理论参与度在50%（相应赔偿范围40%-60%），2018年1月16日，该案审理过程中，赵翠佐腰部再次开始疼痛，因需继续治疗，赵翠佐于2018年3月19日向太谷法院申请撤诉，太谷法院作出（2018）晋0726民初1462号民事裁定书，准许赵翠佐撤诉。2018年1月16日，赵翠佐就诊于山西白求恩医院骨科，1月26日，赵翠佐出院，但因伤口不愈合，2018年3月13日，赵翠佐入住太原市第四人民医院手术治疗，术前诊断为腰2、3椎体结核术后复发，该院于2018年4月9日为赵翠佐行腰2、3椎体结核病灶清除术。5月23日，赵翠佐出院。赵翠佐诊疗结束后，于2018年7月18日自行委托山西省晋中市司法鉴定中心进行伤残等级鉴定，该中心于2018年7月30日作出鉴定意见，认为赵翠佐构成八级伤残。2018年8月6日，赵翠佐将原告医院、山西白求恩医院共同诉至太谷法院，要求赔偿各项经济损失共计558235.72元。原告对其伤残进行重新鉴定，2020年5月7日，四川中信司法鉴定中心出具鉴定意见书，认为原告赵翠佐腰部伤残等级属八级。后经太谷法院主持调解，原告医院赔付赵翠佐医疗费、营养费、住院伙食补助费、误工费、护工费、伤残赔偿金等共计200000元；负担2150元案件受理费。后原告医院向被告公司提出理赔，被告公司以各种理由拒赔，为保护原告合法权益，特提起诉讼。 中国平安财产保险股份有限公司晋中中心支公司辩称：一、关于本案医疗事故的范围厘清问题。根据太谷区人民法院（2018）晋0726民初1065号《民事调解书》查明的事实：2016年3月25日，案外人赵翠佐因腰部酸困不适入住太谷骨科医院（原太谷县红十字正骨医院），2016年4月6日，太谷骨科医院外聘山西大医院医生冯皓宇医师在赵翠佐全麻下行腰椎管狭窄切开后路减压髓核摘除病灶清除椎间融合器植入钉棒内固定术，术后给与对症治疗。赵翠佐出院20天后背部出现脓包，2016年5月16日在太谷骨科医院办理入院手续，太谷骨科医院建议患者转入上级医院治疗。2016年5月19日患者办理出院手续，同日转入山西白求恩医院住院治疗。2016年5月20日在局麻强化下行腰椎后路切开脓肿清除置管冲洗术，2016年6月3日出院。2016年6月8日，患者入住晋中市第二人民医院采取抗结核治疗，2016年7月25日办理出院手续。2016年8月12日，因患者对在太谷骨科医院诊疗过程中有异议，通过山西省医疗事故纠纷人民调解委员会作出医疗纠纷技术评估意见书，认为太谷骨科医院诊疗过程中存在过错，承担次要责任。2016年11月25日，患者将太谷骨科医院诉至太谷区人民法院，经人民法院委托北京明正司法鉴定中心作出鉴定意见书，认为外聘山西大医院骨科副主任冯皓宇医师在给赵翠佐手术时存在手术方式及入路设计不善、术中无法彻底清除结核病灶的医疗过错，该过错与该患者术后伤口长时间不能愈合的损害后果之间存在一定的因果关系，因果关系类型为共同因果关系，共同因果关系相当于医疗过错理论参与度50%。2018年1月16日，患者就诊于山西大医院，诊断为腰椎结核术后内固定物断裂，1月18日行内固定物取出术。1月26日出院。由于山西大医院术后将取出的内固定给与医疗废物处理，导致太谷骨科医院给患者植入钉棒质量问题及植入钉棒内固定的医疗行为与该内固定断裂的损害参与度的鉴定无法进行。据此，本次医疗事故中存在两个问题：第一、由于太谷骨科医院外聘山西大医院骨科副主任冯皓宇医师在给赵翠佐手术时存在手术方式及入路设计不善、术中无法彻底清除结核病灶的医疗过错，该过错与该患者术后伤口长时间不能愈合的损害后果之间存在一定的因果关系，因果关系类型为共同因果关系，共同因果关系相当于医疗过错理论参与度50%。第二、腰椎结核术后内固定物断裂，由于山西大医院术后将取出的内固定给与医疗废物处理，导致太谷骨科医院给患者植入钉棒质量问题及植入钉棒内固定的医疗行为与该内固定断裂的损害参与度的鉴定无法进行。但在2016年4月6日，太谷骨科医院外聘山西大医院冯皓宇医师在赵翠佐全麻下行腰椎管狭窄切除开后路减压髓核摘除病灶清除椎间融合器植入钉棒内固定术的病例中附有钉棒的合格证书和出厂证明，内固定物质量合格，没有证据证明钉棒存在问题，如果钉棒质量存在问题，应当向厂家主张权利，而非向我方主张赔偿。二、关于原告并没有在答辩人公司投保外聘专家医疗责任险附加险，由于外聘专家的过错导致的医疗责任我方不承担。《中国平安财产保险股份有限公司平安医疗责任保险》保险单开宗明义：鉴于本保险单明细表中列明的投保人向中国平安财产保险股份有限公司山西分公司提交书面投保申请和有关资料（该投保申请及资料被视作本保险单的有效组成部分)，并同意向本公司缴付本保险单明细表中列明的保险费，本公司同意在本保单条款规定的保险责任范围内，对保险期限内被保险人的损失负赔偿责任，特立本保险单为凭。被保险人名称为太谷县红十字正骨医院，医疗人员投保人数：22人，原告向我方投保的医生和护士是有明细的，我方承保的是明细表中人员的医疗事故责任，而外聘山西大医院骨科副主任冯皓宇医师不在承保人员名单中，不是我方的保险对象，对其造成的损害我方不承担赔偿责任。本合同保险期限为12个月，2015年6月17日0时起至2016年6月16日24时止，每次事故赔偿限额20万元，每次事故绝对免赔额为1000元人民币或损失金额的10%，两者以高者为准。特别注意：该保险没有投保附加险，没有支付附加险保费。特别约定被保险人收到本保单后请立即核对，如无异议即视为同意本合同条款及约定的全部内容。根据《中国平安财产保险股份有限公司平安医疗责任保险投保单》《投保须知》部分：本投保单和《平安医疗责任保险条款》及附加条款是保险合同的组成部分，请您仔细阅读《平安医疗责任保险条款》及附加条款，特别是有关责任免除、投保人、被保险人义务的规定，保险人已经在投保单《投保须知》部分尽到提示、告知义务。《投保明细》部分：每次事故赔偿限额20万元，投保人没有投保附加险，对附加险中的实习生医疗责任附加险、外聘专家医疗责任险附加险、精神损害责任三个附加险投保人均为选择投保，也未就此交纳保险费，对附加险所涉的赔偿，我方不承担赔偿责任。而本案的发生是由于外聘山西大医院骨科副主任冯皓宇医师在给赵翠佐手术时存在手术方式及入路设计不善、术中无法彻底清除结核病灶的医疗过错,该过错与该患者术后伤口长时间不能愈合的损害后果之间存在一定的因果关系，因果关系类型为共同因果关系。由于投保人未投保外聘专家医疗责任险附加险，对于由于外聘山西大医院骨科副主任冯皓宇医师的医疗过错损害我方不承担赔偿责任。根据《中国平安财产保险股份有限公司平安医疗责任保险投保单》《投保人声明》部分:本人兹申明上述各项内容填写属实，本人确认已经收到《平安医疗责任保险条款》及附加条款，且贵公司已向本人详细介绍了条款的具体内容，特别就该条款中有关免除保险人责任的条款（包括但不限于责任免除、投保人及被保险人义务)，以及付费约定的内容做了明确说明，本人完全理解，同意投保。并且签章确认。该投保单对双方具有法定的约束力，是我方赔偿的基础。三、关于原告在案件事实不清，责任不明的，无法确定钉棒质量和因果关系的情况下，自行赔偿20万元，与我方无关。根据《平安医疗责任保险条款》第二十三条规定：被保险人收到受害人的损害赔偿请求时，应立即通知保险人。未经保险人书面同意，被保险人对受害人作出的任何承诺、拒绝、出价、约定、付款或赔偿，保险人不受其约束。对于被保险人自行承诺或支付的赔偿金额，保险人有权重新核定，不属于本保险责任范围或超出应赔偿限额的，保险人不承担赔偿责任。在处理索赔过程中，保险人有权自行处理由其承担最终赔偿责任的任何索赔案件，被保险人有义务向保险人提供其所能提供的资料和协助。2018年1月16日，患者就诊于山西大医院，诊断为腰椎结核术后内固定物断裂，1月18日行内固定物取出术。1月26日出院。由于山西大医院术后将取出的内固定给与医疗废物处理，导致太谷骨科医院给患者植入钉棒质量问题及植入钉棒内固定的医疗行为与该内固定断裂的损害参与度的鉴定无法进行。无法证明原告存在此部分的医疗过错，据此，在没有我方认可的情况下，原告自行赔偿的金额与我方无关，应当尤其自行承担。根据太谷区人民法院（2018）晋0726民初1065号《民事调解书》查明:诉讼中，患者变更诉讼请求20万元，而根据人民法院委托北京明正司法鉴定中心作出鉴定意见书，外聘山西大医院骨科副主任冯皓宇医师在给赵翠佐手术时存在手术方式及入路设计不善、术中无法彻底清除结核病灶的医疗过错，该过错与该患者术后伤口长时间不能愈合的损害后果之间存在一定的因果关系，因果关系类型为共同因果关系，共同因果关系相当于医疗过错理论参与度50%，据此，原告诉求20万元，根据同等责任情况下赔偿额总数也只有10万元，而太谷骨科医院自愿赔偿20万元，超过的部分属于自认，与我方无关。四、关于本案医疗责任保险合同中的免责规定根据《中国平安财产保险股份有限公司平安医疗责任保险投保单》《免赔说明》部分：每次事故绝对免赔额为1000元人民或损失金额的10%，两者以高者为准。本案的免赔额至少在20000元。 原被告围绕其主张向本院提交了相应的证据，本院依法组织双方进行了质证。原告提交的证据有本院作出的（2018）晋0726民初1065号民事调解书1份、保单复印件1份、《北京明正司法鉴定中心司法鉴定意见书》1份、《四川中信司法鉴定中心司法鉴定意见书》1份。被告提交的证据有《平安医疗责任保险（A款）》《中国平安财产保险股份有限公司平安医疗责任保险投保单》《太谷县红十字正骨医院医务人员情况和注册名人员名单》《平安医疗责任保险核保问卷》《平安医疗责任保险条款》《北京明正司法鉴定中心司法鉴定意见书》各1份。 根据当事人陈述和本院经审查确认的证据，本院认定事实如下：2015年6月10日，原告与被告签署《平安医疗责任保险（A款）保险合同》，约定每次事故赔偿限额为20万元，每人赔偿限额为20万元，累计赔偿限额60万元。保险期间12个月，自2015年6月17日上午0时起至2016年6月16日下午24时止，免赔说明“每次事故绝对免赔额为1000.00元人民币或损失金额10%，两者以高者为准”，保费为1万元”。同时，原告太谷骨科医院向被告提供了一份《红十字正骨医院注册人员名单》，名单内有侯永新、李斌等人，无冯皓宇。2016年3月25日，患者赵翠佐因腰部酸困不适入住原告医院就诊治疗，入院初步诊断为：L2-3椎间隙感染；腰椎管狭窄症。2016年4月6日，原告医院为患者赵翠佐在全麻下行腰椎管狭窄症切开后路减压髓核摘除病灶清除椎间融合器植入钉棒内固定术，术后给与对症治疗，2016年4月20日，赵翠佐出院。出院20天后背部出现脓包，于2016年5月12日去原告医院复查，因血小板减少，于2016年5月13日转入太谷县人民医院化验，血小板指标正常后，于2016年5月16日在原告医院办理入院手续。原告医院常规检查及治疗后，建议赵翠佐转入上级医院治疗，故赵翠佐于2016年5月19日办理出院手续，并于同日转入山西白求恩医院住院治疗，诊断为腰椎结核术后伴冷脓肿形成，该院于2016年5月20日在局麻强化下行腰椎后路切开脓肿清除置管冲洗术，并给予术后消炎、止疼等治疗。6月3日，赵翠佐出院。2016年6月8日，赵翠佐入住晋中市第二人民医院，入院诊断为腰椎结核术后脓肿形成，该院为赵翠佐采取抗结核治疗、完善相关检查、定期换药的诊疗措施。病情好转后于2016年7月25日办理出院手续。后一直在乡镇医院换药。2016年11月25日，赵翠佐将原告诉至本院，要求承担相应赔偿责任。2017年12月15日，经赵翠佐申请，本院依法委托北京明正司法鉴定中心作出鉴定意见书，认为：原告医院在对赵翠佐的诊疗过程中存在医疗过错。该过错与赵翠佐术后长时间不能愈合的损害后果之间存在一定的因果关系，因果关系类型为共同因果关系。该鉴定机构出具说明函，共同因果关系相当于医疗过错理论参与度在50%（相应赔偿范围40%-60%）。2018年1月16日，赵翠佐因腰部再次开始疼痛需继续治疗，于2018年3月19日向本院申请撤诉，本院作出（2018）晋0726民初1462号民事裁定书，准许赵翠佐撤诉。2018年1月16日，赵翠佐就诊于山西白求恩医院骨科，1月26日，赵翠佐出院，但因伤口不愈合，2018年3月13日，赵翠佐入住太原市第四人民医院手术治疗，术前诊断为腰2、3椎体结核术后复发，该院于2018年4月9日为赵翠佐行腰2、3椎体结核病灶清除术。5月23日，赵翠佐出院。赵翠佐就医结束后，于2018年7月18日自行委托山西省晋中市司法鉴定中心对其伤残等级进行鉴定并出具鉴定意见：赵翠佐构成八级伤残。2018年8月6日，赵翠佐将原告医院、山西白求恩医院共同诉至本院，要求赔偿各项经济损失损失共计558235.72元。诉讼过程中，本院依法移送山西省晋中市中级人民法院委托四川中信司法鉴定中心对赵翠佐伤残等级进行重新鉴定并出具鉴定意见书：赵翠佐腰部伤残等级属八级。后经本院主持调解，赵翠佐变更诉讼请求为200000元，原告太谷骨科医院赔付赵翠佐医疗费、营养费、住院伙食补助费、误工费、护工费、伤残赔偿金等共计200000元；负担2150元案件受理费。现原告太谷骨科医院诉讼在案，要求被告中国平安财产保险股份有限公司晋中中心支公司赔付原告保险理赔金200000元。 本院另查明，中国平安财产保险股份有限公司平安医疗责任保险（A款）投保单中的投保人为太谷县红十字正骨医院，该院于2016年3月15日更名为太谷骨科医院。 本院认为，本案系保险纠纷。本案中原告太谷骨科医院与被告中国平安财产保险股份有限公司晋中中心支公司达成的医疗责任保险合同系双方真实意思表示，合法有效，依法应予保护。在本案保险合同约定的保险期间自2015年6月17日上午0时起至2016年6月16日下午24时止，原告太谷骨科医院的医务人员在2016年4月6日对患者赵翠佐的诊疗过程中因医疗过错造成赵翠佐腰部损害，损害程度经四川中信司法鉴定中心鉴定认为构成八级伤残，医疗过错程度经司法鉴定机构鉴定认为存在手术方式及入路设计不完善、术中无法彻底清除结核病灶的医疗过错，该过错与赵翠佐术后伤口长时间不能愈合的损害后果之间存在一定的因果关系，因果关系类型（过错参与度）为共同因果关系，共同因果关系相当于医疗过错理论参与度在50%（相应赔偿范围40%-60%）。结合庭审情况，本案的争议焦点主要在于：一、外聘医生冯皓宇不是投保医务人员参与的治疗活动是否构成保险公司的免责事由；二、原告太谷骨科医院术中使用的钉棒是否存在质量问题及医疗过错的因果关系；三、被告中国平安财产保险股份有限公司晋中中心支公司赔偿的责任范围及保险单约定的免赔说明是否应予支持。 关于争议焦点一、外聘医生冯皓宇不是投保医务人员参与的治疗活动是否构成保险公司的免责事由。被告保险公司主张根据双方签订的《中国平安财产保险股份有限公司平安医疗责任保险投保单》《投保须知》，保单约定的险种由主险、附加险组成，而附加险又包括实习生医疗责任附加险、外聘专家医疗责任附加险、精神损害责任，原告仅投保了主险。而原告太谷骨科医院在对患者赵翠佐诊疗中存在的医疗过错，系外聘手术医生冯皓宇的过错，与其他的麻醉医师、护理医师均无关，根据保险合同，被告中国平安财产保险股份有限公司晋中中心支公司对因外聘医生冯皓宇参与诊疗而发生的医疗过错不承担责任。原告太谷骨科医院对被告保险公司的主张不予认可，认为手术是整个治疗小组制定方案并完成的，且整个诊疗过程中，冯皓宇只做技术指导，具体操作的是侯永新及李斌医生。关于被告保险公司主张的免责条款，被告保险公司也未在双方签订保险合同尽到提示义务。本院认为，本案中原告太谷骨科医院在对患者赵翠佐进行诊疗的过程中，邀请外聘医生冯皓宇参与，根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第二十条“医疗机构邀请本单位以外的医务人员对患者进行诊疗，因受邀医务人员的过错造成患者损害的，由邀请医疗机构承担赔偿责任”，对于外聘医生冯皓宇参与诊疗时发生的医疗损害，太谷骨科医院承担责任。同时，对患者赵翠佐造成医疗损害的手术中，除外聘医生冯皓宇，其他参与人如侯永新及李斌医生等人均承保名单内，故被告保险公司应当根据双方签订的保险条款承担理赔责任，本院对被告中国平安财产保险股份有限公司晋中中心支公司的该项主张不予支持。 关于争议焦点二、原告太谷骨科医院术中使用的钉棒是否存在质量问题及医疗过错的因果关系。被告中国平安财产保险股份有限公司晋中中心支公司主张，因太谷骨科医院给患者植入钉棒质量问题及植入钉棒内固定的医疗行为与该内固定断裂的损害参与度无法鉴定，无法证明原告在此部分存在过错，故原告自行赔偿的金额与被告无关，应由其自行承担。本院认为，关于患者赵翠佐在接受诊疗的过程中所受损害，北京明正司法鉴定所的鉴定意见已经明确过错原因为“诊疗过程中存在手术方式及入路设计不完善、术中无法彻底清除结核病灶的医疗过错”，不涉及术中使用的钉棒，故对于被告主张术中使用的钉棒存在质量问题的主张不予支持。 关于争议焦点三、被告中国平安财产保险股份有限公司晋中中心支公司赔偿的责任范围及保险单约定的免赔说明是否应予支持。因被告保险公司主张的免赔说明并未在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，亦未提交证据证明其对该责任免除内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明，故被告保险公司的该免赔说明条款不产生效力，被告保险公司仍应承担全部保险责任，故被告保险公司应依约在其责任限额内承担保险责任。至于被告中国平安财产保险股份有限公司晋中中心支公司主张的在患者赵翠佐与原告太谷骨科医院医疗损害责任纠纷一案中，患者赵翠佐诉讼请求为200000元，而鉴定的医疗过错理论参与度为50%，根据同等责任情况下赔偿额总数也只有100000元，故太谷骨科医院自愿赔偿的200000元，超过的部分属于自认，与被告保险公司无关。本院认为，患者赵翠佐基于北京光正司法鉴定中心作出的过错认定结论，根据其所应当承担的责任比例请求太谷骨科医院支付各项损失558235.72元，在赵翠佐与太谷骨科医院达成赔偿200000元的调解意见后，为减少其损失而降低其诉讼请求，故太谷骨科医院同意赔偿200000元在其责任范围内，不构成自认。因此，被告中国平安财产保险股份有限公司晋中中心支公司的该项主张本院不予认可。 综上，依照《中华人民共和国民法总则》第176条、《中华人民共和国保险法》第14条、第17条、第19条、《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第20条之规定判决如下： 被告中国平安财产保险股份有限公司晋中中心支公司于本判决生效之日起十日内向原告太谷骨科医院支付保险理赔金200000元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费2150元，由被告中国平安财产保险股份有限公司晋中中心支公司负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于山西省晋中市中级人民法院。 审判员  杨萍 二〇二〇年九月二十四日 书记员  杨蕊