河北省沧州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）冀09民终5329号 上诉人（原审被告）：平安健康保险股份有限公司上海分公司，住所地上海市静安区常熟路****。 负责人：杨海雷，职务副总经理。 委托诉讼代理人：谢淑芳、上海君澜律师事务所律师。 委托诉讼代理人：李轩，该公司员工。 被上诉人（原审原告）：王会来，男，汉族，1966年5月16日出生，住任丘市。 委托诉讼代理人：马昭、刘劲松，河北华友律师事务所律师。 上诉人平安健康保险股份有限公司上海分公司（保险公司）与被上诉人王会来人身保险合同纠纷一案，不服河北省盐山县人民法院（2020）冀0982民初1186号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年9月22日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 上诉人保险公司上诉请求：1、撤销任丘市人民法院做出的（2020）冀0982民初1186号民事判决书，依法改判，判决上诉人无需向被上诉人支付保险金51475.96元；2、请求被上诉人承担本案诉讼费。事实与理由：原审法院在（2020）冀0982民初1186号民事判决书中称本案被告于2020年1月22日完成审核，应认定其知道解除事由。被告于2月27日寄出理赔通知书，快递单号为（顺丰快递）SF086459112943,送达时间为2020年3月1日。上诉人认为，原审法院在庭审中根本没有关注理赔的时间线，也未对相应的时间点进行过任何发问，造成事实的重大遗漏，具体情况如下：本案被告确实于2020年1月22日完成审核，于2月27日寄出理赔通知书快递，但2020年1月23日被告理赔系统即会自动发放理赔通知书（解约并拒赔）于原告投保时填写的Email邮箱之内，后受疫情影响，直至复工时被告才向本案原告补寄了拒赔通知书的书面材料。本案被告认为，电子邮件也是书面送达的方式之一，本案原审法院从未关注过这一时间点，所以造成认定事实错误，故请求上级法院依法改判。 被上诉人王会来辩称，2018年1月26日，答辩人王会来通过网络为一家三口在上诉人平安健康保险股份有限公司上海分公司投保了一份《团体人身保险合同》，险种名称为平安e家保B计划，保险金额100万元，保费1412元。2019年1月28日，答辩人续保《团体人身保险合同》，险种名称为e家保2018，保险金额100万元，保费1805元，保险期间2019年1月27日0时-2020年1月26日24时，保险责任为住院医疗保险金、健康管理服务，每个被保险人的年免赔额1万元，赔付比例100%。2019年11月27日至2019年12月17日，答辩人在首都医科大学附属北京安贞医院进行主动脉瓣置换术，升主动脉形成术，产生医疗费用134337.57元。其中社保报销基金支付72861.61元，其余61475.96元，个人负担总额39898.24元，个人往年账户支付8083.93元，单位特殊诊疗补助13493.79元，扣除保险合同免赔额1万元后，上诉人应支付答辩人保险金51475.96元。2019年12月24日，答辩人向上诉人申请理赔，2020年1月22日上诉人完成审核，出具理赔通知书，结论为拒付并解约。上诉人于2020年2月27日将理赔通知书邮寄给答辩人，答辩人于2020年3月1日收到该理赔通知书。上诉人与被上诉人签订的《团体人身保险合同》第17条明确约定“投保人的住所、通讯地址或电话等联系方式变更时，应及时以书面形式或双方认可的其它形式通知本公司，若投保人未以书面形式通知或双方认可的其它形式的，本公司按本合同载明的最后住所或通讯地址所发送的有关通知，均视为已送达。”本约定看似只约定了投保人的义务，但按照合同权利义务应对等的原则，其实质上对保险人同样具有约束力，从而可以推定，上诉人和被上诉人已达成了“除书面形式外的其他任何送达方式都必须得到双方认可”的共识，现在没有任何证据能证明双方认可了书面形式之外的其它送达方式（包括电子邮件）。因此，本案上诉人在上诉状中称“2020年1月23日被告理赔系统即会自动发放理赔通知书（解约并拒赔）于原告投保时填写的Email邮箱之内”，上诉人把电子邮件当作书面送达的方式之一，是没有任何事实依据及法律根据的，也是有悖常识和常理的，故应该认定，上诉人送达理赔通知书的时间为被上诉人收到书面通知之日，即2020年3月1日，而不是上诉人所说的2020年1月23日。按照《团体人身保险合同》第九条之约定“前条规定的合同解除权，自本公司知道有解除事由之日起，超过30日不行使而消灭。”，上诉人的合同解除权实际已于2020年2月23日消灭，更遑论书面通知2月27日才寄出，答辩人于3月1日才收到。《保险法》第16条规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。综上，答辩人认为上诉人于2020年2月27日寄出书面理赔通知书，已超过法定和约定的合同解除权行使的30日的除斥期间，解除权已经消灭，所以本案所涉的《团体人身保险合同》并没有解除，上诉人应依法向答辩人支付保险金51475.96元。 原审原告王会来向一审法院起诉请求：1、判决原告与被告签订的原有合同继续有效并履行；2、判令被告支付原告合同赔偿款及附加费用，共计56475.96元；3、由被告承担本案诉讼费用。 一审法院认定事实，2018年1月26日，投保人王会来通过网络为一家三口在被告平安上海分公司投保了一份团体人身保险合同e家保B计划。2019年1月28日，投保人王会来做了续保，保险金额1000000元，保费1412元。保险期间2019年1月27日0时-2020年01月26日24时。保险责任为住院医疗保险金等，每个被保险人的年免赔额1万元，住院及特殊门诊100%赔付。2017年5月，原告王会来在华北石油管理局总医院体检，载明“既往史高血压，左室肥大，ST-T改变”。2019年7月30日，原告王会来在华北石油管理局做生化检查，2019年11月29日，原告在安贞医院做生化检查，指标未有明显异常。另查明，2019年11月27日至2019年12月17日，原告王会来在首都医科大学附属北京安贞医院进行主动脉瓣置换术；升主动脉形成术，产生医疗费用134337.57元。在住院记录病历中载明“既往史高血压2年，口服非洛地平缓释片，控制良好”。其中社保报销基金支付72861.61元，个人负担总额39898.24元，个人往年账户支付8083.93元，单位特殊诊疗补助13493.79元。再查明，2019年12月24日,王会来向被告平安上海分公司申请理赔，2020年1月22日被告平安上海分公司完成审核，出具理赔通知书，结论为拒付，并解约。被告于2020年2月27日将理赔通知书邮寄给原告，原告于2020年3月1日签收。以上事实有原、被告当庭陈述及人身保险合同、首都医科大学附属安贞医院的出院诊断证明书、收费凭证、华油社保中心的证明、平安健康保险有限公司拒赔通知书一份、2019年7月30日华油总医院检验报告单、2019年11月29日安贞医院的检验报告单、华油社保的参保人员自负统计表、理赔结案通知、顺丰快递信息单等证据证实。 一审法院认为，原、被告签订的保险合同系双方当事人真实意思表示，其内容不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，双方当事人均应按合同约定全面履行各自的义务。一、关于原被告签订的保险合同是否已经解除的问题。根据《中华人民共和国保险法》第十六条第三款规定：自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。第四款：投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。第五款：投保人因重大过失未履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第八条规定：保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。本案被告于2020年1月22日完成审核，应认定其知道解除事由。被告于2月27日寄出理赔通知书快递，已超过了三十日的规定，解除权消灭。故本案保险合同未解除。原告要求确认合同有效并继续履行，该院予以支持。二、被告是否应承担给付原告保险金的责任。原告在首都医科大学附属北京安贞医院住院所产生的费用，符合合同约定的被告承担保险责任的情形。原告主张被告应支付合同赔偿金51475.96元（个人负担总额39898.24元+往年账户支付8083.93元+特殊诊疗补助13493.79元-免赔额10000元），该院予以支持。被告辩称原告单位已给付原告13493.79元，不应重复赔偿，否则违背损失填补原则，但根据合同约定，以社会医疗保险身份就诊并结算的，被告应承担100%的赔偿责任，故对此辩解该院不予采纳。原告要求被告赔偿精神损失费5000元，无事实和法律依据，该院不予支持。判决，一、确认原告与被告于2019年1月28日签订的《团体人身保险合同》有效并继续履行；二、被告平安健康保险股份有限公司上海分公司于本判决生效后十日内支付原告王会来保险金51475.96元。三、驳回原告王会来的其他诉讼请求。案件受理费606元，由被告平安健康保险股份有限公司上海分公司负担552元，由原告王会来负担54元。 本案审理期间，上诉人提交了系统理赔截屏、起诉状以及王会来和平安健康坐席1.22电话录音及转写结果，以证实平安健康险拒赔和解约均在法定期限内。被上诉人对上述证据质证后称，该截屏没有显示接收人系本案的被上诉人，无法核实该证据被上诉人是否收到，所以被上诉人对该证据不予认可；对起诉状的真实性没有异议，只是对拒赔通知书的一个陈述，不是对这一天接收这个事实的认可。对于录音的真实性庭下核实原件，该录音内容以及录音时间均不能确定。 经本院核实，因系统理赔截屏未能显示电子邮件的收发人及邮箱地址，本院对该证据不予认可；起诉状与被上诉人在一审提交的起诉状一致，起诉状中已明确说明被上诉人于2020年1月22日出具了《理赔通知书》，故本院对该证据的真实性、关联性予以认可；关于电话录音的真实性、关联性，本院予以认可。 本院认为，涉案合同系双方当事人于2019年1月28日签订，保险期间为2019年1月27日-2020年01月26日。关于涉案合同相应免责条款是否生效的问题。上诉人虽上诉主张被上诉人在涉案合同签订时应明确向其说明其体检报告异常的内容，否则其有权解除合同，但上诉人亦认可涉案合同中未明确约定异常的标准，且本案审理过程中，上诉人陈述涉案合同在签订时没有就上述内容对被上诉人进行单独的询问，亦未能举证证实其在被上诉人王会来在签订涉案合同时，已就其主张的相应免责条款进行提示和明确说明，故依照《中华人民共和国保险法》第十七条规定，上述免责条款不产生效力，因此上诉人仍应履行案涉保险合同并承担保险赔偿责任。 综上所述，上诉人平安健康保险股份有限公司上海分公司的上诉请求不能成立，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费1087元，由上诉人平安健康保险股份有限公司上海分公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 常秀良 审 判 员 付 毅 审 判 员 郭彦妍 二〇二〇年九月三十日 法官助理 贺 洋 书 记 员 潘艾平