北京市丰台区人民法院民 事 判 决 书（2018）京0106民初23854号原告：吴**明，男，1962年11月28日出生，汉族，中国重汽大齿集团有限公司退休员工，住山西省大同市。原告：朱丽平，女，1966年6月21日出生，汉族，广和酒店退休员工，住山西省大同市。委托诉讼代理人：丁国文，北京丁王律师事务所律师。委托诉讼代理人：王传霞，北京丁王律师事务所律师。被告：北京丰台医院，住所地北京市丰台区丰台镇西安街**。法定代表人：惠永明，院长。委托诉讼代理人：王凌霄，北京市高通律师事务所律师。委托诉讼代理人：姚丹林，女，1968年9月2日出生，汉族，该医院急诊科主任。被告：北京市红十字会紧急救援中心，住所地北京市朝阳区德外清河东路**。法定代表人：张进存，主任。委托诉讼代理人：童云洪，北京市华卫律师事务所律师。委托诉讼代理人：周纪萍，女，1979年7月11日出生，汉族，该医院办公室副主任。被告：北京瑶医医院，住所地北京市丰台区总部基地海鹰路**院**。法定代表人：覃迅云，院长。委托诉讼代理人：覃建雄，男，1985年10月28日出生，瑶族，该医院副院长。原告吴**明、朱丽平与被告北京丰台医院（以下简称：丰台医院）、北京市红十字会紧急救援中心（以下简称：红十字会救援中心）、北京瑶医医院（以下简称：瑶医医院）医疗损害责任纠纷一案，本院立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告吴**明、朱丽平及委托诉讼代理人丁国文，被告丰台医院委托诉讼代理人王凌霄，被告红十字会救援中心的委托诉讼代理人童云洪、周纪萍，被告瑶医医院的委托诉讼代理人覃建雄到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告吴**明、朱丽平向本院提出诉讼请求：l、三被告连带向原告赔偿因医疗损害造成的各项损失共计888435.25元（按50%责任计算），其中医疗费24600元，误工费1000元，护理费1000元，营养费1000元，住院伙食补助费1000元，交通费1000元，丧葬费70290.5元，死亡赔偿金1476980元，精神损害抚慰金200000元；2、诉讼费、鉴定费由被告承担。事实和理由：患者吴杰，女，1988年10月7日出生，住山西省大同市城区新风里****。原告吴**明和朱丽平系夫妻，分别为吴杰之父母。2016年10月13日上午，患者吴杰到瑶医医院处就医。医院发出《住院通知单》，记载入院时病情为“一般”，门（急）诊诊断为：肾功能不全、尿毒症。当日11：03时，患者吴杰入住瑶医医院。入院诊断：瑶医诊断：肾衰，盈盛而亏更著期；西医诊断：1、尿毒症；2、高血压；3、腹腔积液；4、胸腔积液；5、心包积液；6、高钾血症；7、贫血；8、低蛋白血症。2016年10月25日12：02，患者吴杰出院。医方《诊断证明书》记载：由红十字会救援中心运营的999急救车转解放军302医院。诊断：1、尿毒症；2、高血压；3、腹腔积液；4、胸腔积液；5、心包积液；6、高钾血症；7、贫血；8、低蛋白血症、呼吸衰竭、心力衰竭。处理意见：转上级医院进一步治疗。转院途中，患者危重，被紧急转入丰台医院。2016年10月25日11时05分患者吴杰死亡，丰台医院出具的《居民死亡医学证明（推断）书》记载：死亡原因为“猝死尿毒症”。依据上述事实，原告认为，三被告检查粗疏，误诊误治，用药错误，护理错误，未正确告知家属疾病相关情况。三被告医院医疗行为存在过错，且过错与患者死亡损害后果之间存在因果关系。依据《侵权责任法》相关规定，三被告医院应当连带承担本案患者死亡所产生的全部责任，原告方请求人民法院判决医方承担全部赔偿责任。被告瑶医医院辩称，不同意原告全部诉讼请求，患者本身是尿毒症患者，来我院时患者肌酐已超过平均值，我院多次告知患者家属病情进展，建议患者用药治疗、透析治疗，并转入上级医院进一步治疗，但均被患者及家属拒绝，我方已经尽了最大努力。原告未提交证据证明患者死亡的后果与我院的诊疗行为存在因果关系。被告丰台医院辩称，不同意原告全部诉讼请求。患者在送往我院途中已经没有生命体征，心跳呼吸停止，我方作为临时接收患者的机构已经全力抢救，患者死亡与我方无关；我方没有过错，原告要求我方承担责任缺乏事实和法律依据。被告红十字会救援中心辩称，不同意原告全部诉讼请求。院前医疗因客观条件所限，其职责仅是协助转运和对症处理，而原发疾病的诊断和救治由医院负责，故救护车和医院的职责和任务是不同的，不能用医院院内的诊治要求来评价院前医疗行为。本案瑶医医院的医生拨打999呼叫事项是“转302医院做血透，且己事先联系好”，故本次报警属于非紧急院前任务，故本案根本不存在时间过长。再说，虽然本案报警为非急救任务，我院也根据当时的医疗资源情况立即派遣距离现场最近的待命车辆并及时到达，而且患者本身就在医院救治，也不存在所谓的“耽误救治”。到达现场交接后，我院对患者积极协助转运并对症处理，当途中患者生命体征出现变化时，我院也立即发现并积极持续不间断抢救，同时及时就近送丰台医院进一步院内救治，因此我院院前诊疗行为符合院前医疗常规和规范，不存在过错。患者自身原有重度尿毒症、肾衰竭等严重疾病，本身预后极差，此次又因出现胸闷、重度水肿在瑶医医院住院，期间又出现意识模糊伴喘憋、不能平卧等病情进展恶化情况，本案我院院前仅是协助转运和对症处理且时间很短，也没有医疗过错，更没有病情延误，故患者死亡完全是其自身原发危重疾病的自然演变和转归，与我院的院前医疗行为没有因果关系，故本案我院不构成侵权，不承担任何赔偿责任。原告没有任何证据证明我院的医疗行为存在过错以及与患者的死亡存在因果关系，应当承担举证不能的法律后果。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证，对于当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。本院经审理认定事实如下：患者吴杰于2016年10月13日到瑶医医院就诊并于当日住院，首次病程记录显示：患者于2016年5月份无明显诱因出现双下肢浮肿，当时血压升高。最高达220/130mmHg，无胸闷、喘憋，无咳嗽、咳痰，无腹胀、腹痛，无腰背部疼痛，无血尿等症。就诊于当地医院，肾功能检查：“肌酐>400mmol/L”（具体不详），诊断为：“慢性肾炎”，给予利尿等相关对症治疗（具体不详），肌酐逐渐升高，双下肢浮肿加重。为求进一步诊治，同年5月底就诊于解放军二八一医院，肾功能提示肌酐>900mmo1／L，双下肢浮肿进一步加重，并出现颜面部浮肿，活动后轻度胸闷、喘憋。建议透析，患者家属考虑透析为终身性治疗，拒绝透析，故一直寻求中医治疗。后患者一直口服中药治疗，肌酐最高>1300mmol／L（具体不详），患者四肢浮肿逐渐加重，胸闷、喘憋逐渐加重。近1个月患者出现周身重度浮肿，且局部皮肤有渗液，胸闷、喘憋进一步加重，不能平卧，不能自主活动。瑶医诊断：肾衰盈盛而亏更著期；西医诊断：1、尿毒症；2、高血压；3、腹腔积液；4、胸腔积液；5、心包积液。病历记录显示：2016年10月14日09：00查房记录：查体：周身水肿，胸廓对称，左肺呼吸音粗，左下肺呼吸音减弱，右肺呼吸音减弱，未闻及干湿性啰音。心浊音界扩大，心率80次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部膨隆，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，莫菲征阴性，麦氏点无压痛，肠鸣音正常存在，移动性浊音阳性，双肾区无叩击痛。脊柱四肢无畸形，四肢可凹性水肿，周身皮温减低，部分皮肤张力过大，紧张发亮，伴液体渗出。主治医师指示：四诊合参，瑶医辨病辨证为：肾衰，病位在肾，病性虚实夹杂，预后差。继续治疗，继观。2016年10月15日09:00查房记录：患者症状较前无明显变化。患者蛋白偏低、血脂偏高、中度贫血，嘱注意饮食，定期复查，肌酐偏高，应为肾衰竭尿毒症期。诊断为：1、尿毒症；2、高血压；3、腹腔积液；4、胸腔积液：5、心包积液；6、高钾血症；7、贫血；8、低蛋白血症。上级医师指示：……患者现大量胸腔积液及心包积液，警惕心肺功能衰竭，预后较差。患者拒绝透析治疗。为求瑶医系统治疗，来我院求治。继续治疗，继观。2016年10月18日09：00查房记录：患者四肢水肿较前略有改善……给予氧气吸入每日1次，每次1小时。继续瑶医特色治疗，密切观察病情变化。2016年10月21日09:00查房记录：患者肌酐较前升高，电解质紊乱，血象偏高。再次建议患者至上级医院透析治疗，患者拒绝。告知患者由于肾功能衰竭，现患者胸腔及心包积液，随病情进展，不排除有心衰及呼吸衰竭可能，患者及家属表示理解。2016年10月24日19：00患者17：00活动后突发胸闷、喘憋加重，查体：胸廓对称，左肺呼吸音粗，左下肺呼吸音减弱，右肺呼吸音减弱，未闻及干湿性啰音。心浊音界扩大，心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。考虑可能为大量胸腔积液及心包积液至心功能不全可能。改二级护理为一级护理，告病重，并签署病危病重通知。给予持续低流量氧气吸入，持续心电监护。即测P：108次／分，R：20次／分，BP:160/lOOmmHg，PO2:90%。给予呋塞米注射液20mg肌肉注射。后患者排出尿量约200ml，意识逐渐恢复，胸闷、喘憋症状缓解。建议患者转上级医院进一步诊治，患者家属拒绝。密切监测生命体征变化，随时对症处理。2016年10月24日23：00患者仍有胸闷、喘憋，精神差。持续氧气吸入中，持续心电监护中。心电监护示：P：111次／分，R：19次／分，BP:156/98mmHg，PO2：93%。再次建议患者转上级医院行透析治疗，告知患者家属现患者病情危重，随时由于呼吸衰竭及心力衰竭死亡。建议急诊转入解放军总医院，进一步诊治。协助患者家属联系120救护车至病房，但患者家属仍拒绝转院。建议立即开启静脉通路，对症缓解心脏压力，但患者家属拒绝用药治疗，并签署拒绝治疗通知书。密切监测生命体征变化。随时对症处理。当日，朱丽平作为患者授权亲属在《病危病重通知书》上签字，同日，朱丽平签署《拒绝或放弃医学治疗告知书》，拒绝静点输液对症治疗，拒绝转上级医院进一步治疗。2016年10月25日11：00抢救记录09:30患者喘憋症状加重，呼吸困难，张口呼吸。心电监护示：P：108次／分，R：25次／分，BP:154/114mmHg，PO2:93%。立即告知上级医师，组成抢救小组，建立静脉通路，给予呋塞米注射液20mg肌注利尿，托拉塞米注射液20mg入壶。5%葡萄糖注射液250ml+胰岛素4单位静点。10%葡萄糖注射液50ml+葡萄糖酸钙10ml缓慢静推。并加大氧流量至5L/分。患者喘憋症状略有改善。10：08心电监护示：P：119次／分，R：26次／分，BP:141/92mmHg，PO2：94%。由999急救车转解放军302医院。转运途中若遇病情突变，应立即就近就诊。吴**明、朱丽平支付住院预交款20000元、瑶族排毒饮液3980元。2016年10月25日9:28红十字会救援中心接到瑶医医院医生电话，告知转送患者吴杰到302医院进行透析治疗。红十字会救援中心院前急救医疗记录显示：病人姓名：吴杰。出车：9时30分；到达：10时15分；到院：10时28分。主诉：意识模糊伴喘憋一天。病史：患者4天前因肾功能不全于瑶医院静点药物治疗，一天前出现意识模糊伴喘憋不能平卧，无发热，无抽搐，治疗后无好转，家属呼999要求转院治疗。既往病史：肾功能不全史6月，肾炎史6月（具体不详）。急救措施及用药：1、半卧位吸氧；2、维持静脉通路；3、于10:17分突发意识丧失，呼吸停止，心电监护示心率15次/分-20次/分，立即平卧位持续人工胸外心脏按压，开放气道并清理口腔异物，气囊辅助呼吸并给氧，持续心电监护；4、予抢救药物应用；5、持续人工心肺复苏术，于10:28到达丰台医院，不间断人工心肺复苏送抢救室继续抢救。5%葡萄糖注射液、盐酸肾上腺素注射液。红十字会救援中心《院前急救患者病情（其他服务项目）知情同意书》显示：告知时间：2016年10月25日10时20分；被告知人：吴**明；与患者关系：父女；患者姓名：吴杰；性别：女；年龄：28；单位/住址：山西大同；既往病史：肾衰史6月；病史提供者签名：吴**明；与患者关系：父女；根据患方主诉、病史，经急救医生检查，初步印象：肾功能不全；根据病人情况（需求），特向患方告知如下：1、患方知晓患者病情危重：神志丧失；BP0/0mmHg；P0次/分；R0次/分，随时存在病情恶化、死亡的可能。2、该患者需要立即转送医院进一步抢救、诊治，患方的意愿：同意医生建议送往丰台医院……8、患方同意除上述告知内容以外，医生的其他建议就诊医院抢救。医生已就以上有关事项作了详尽的告知说明，患者本人/家属/关系人对以上告知内容清楚明白，同意并认可以上第1、2、8项内容，如因上述原因产生的一切纠纷，本中心将不承担任何责任。患者本人/家属/关系人签名处签名为吴**明。当天10：28，患者吴杰被送到丰台医院，进入抢救室抢救，查体血压0/0mmHg，呼吸无，颈动脉搏动消失，心电图示：直线，无任何生命迹象。经过近40分钟全力抢救，患者仍无生命迹象，抢救无效，宣布临床死亡，向家属交待病情，家属同意终止抢救。丰台医院出具《居民死亡医学证明（推断）书》，载明：死者姓名：吴杰；死亡日期：2016年10月25日11时05分；死亡地点：来院途中；死亡原因：猝死尿毒症。审理中，吴**明、朱丽平提出对红十字会救援中心《院前急救患者病情（其他服务项目）知情同意书》中最末一行患者本人/家属/关系人签名处吴**明签名申请笔迹鉴定，同时要求对瑶医医院、丰台医院、红十字会救援中心的病历真实性进行司法鉴定。北京民生物证科学司法鉴定所出具京民司鉴[2019]函字第136号《不予受理通知书》，认为检材上“吴**明”签名与样本上吴**明签字特征反映不充分，无法进行比较检验，因此决定不予受理。2019年9月24日，法大法庭科学技术鉴定研究所出具《情况说明》，载明对瑶医医院、丰台医院、红十字会救援中心的病历真实性进行司法鉴定的委托，暂无法受理该鉴定事项；对吴**明签名真伪进行笔迹鉴定，经审查后，鉴于缺少与检材同时期、同条件的可供比对的吴**明本人平时书写的样本材料，因此该项无法受理。关于吴**明、朱丽平申请对瑶医医院、丰台医院、红十字会救援中心医疗行为是否存在过错，过错与患者损害后果是否存在因果关系及过错责任程度进行鉴定，北京法源司法科学证据鉴定中心出具（京）法源司鉴【2019】医鉴字第977号《不予受理告知书》，载明由于患者死亡后未行尸检，无法确定死亡原因，致我中心无法完成委托事项，致使本次鉴定工作无法继续进行，我鉴定中心决定不予受理该案件。本院认为，当事人对自己提出的主张，有责任提供证据予以证明。当事人没有证据或者提出的证据不足以证明其事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。医疗机构承担医疗侵权损害赔偿责任的前提条件是其医疗行为存在过错并与患者的损害后果之间存在因果关系。根据举证规则，患者应对损害后果、医疗过错、医疗过错与损害后果之间的因果关系承担举证责任。本案中，本院委托北京法源司法科学证据鉴定中心对本案进行鉴定，鉴定机构以未尸检，无法确定死亡原因为由退案处理。在本案庭审中，结合在案证据，本院无法对患者的确切死亡原因径行进行判断。本院审阅患者病历后，未发现明显违背医疗规范的诊疗行为。本院依据现有证据无法认定被告诊疗存在过错且因该过错给原告造成了损失。原告应就无法证明被告瑶医医院、丰台医院、红十字会救援中心存在诊疗过错承担举证不能的不利后果，故原告要求被告承担赔偿责任没有事实及法律依据，本院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第六十五条第一款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下：驳回原告吴**明、朱丽平的诉讼请求。案件受理费12684元，由原告吴**明、朱丽平负担（已交纳）。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或代表人的人数提出副本，上诉于北京市第二中级人民法院。审 判 长  谭静琦人民陪审员  李宇航人民陪审员  王焕玲二〇二〇年九月十八日书 记 员  张亚兴