山西省阳泉市郊区人民法院民 事 判 决 书（2019）晋0311民初856号原告：王世芳，现住阳泉市。委托诉讼代理人：董会咏，山西新东律师事务所律师。被告：阳泉市第二人民医院。法定代表人：王伟。委托诉讼代理人：苏振生，山西硕明律师事务所律师。委托诉讼代理人：王志民，山西硕明律师事务所律师。原告王世芳与被告阳泉市第二人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年7月24日立案受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告王世芳及其委托诉讼代理人董会咏、被告阳泉市第二人民医院委托诉讼代理人苏振生、王志民到庭参加诉讼。本案现已审理终结。王世芳向本院提出诉讼请求：1、依法判令被告赔偿原告医疗费、误工费、伤残赔偿金等各项损失共计219122元。变更诉讼请求为判令被告赔偿原告医疗费、误工费、护理费、营养费、伤残赔偿金、被抚养人生活费、鉴定费、交通费、住宿费、精神损害抚慰金等共计332075.44元。2、诉讼费由被告承担。事实与理由：原告因痛经、经量增多到被告处就医，被诊断为子宫肌瘤，并于2019年2月14日住院，2019年2月17日进行手术。经术前检查，确定原告患多发子宫肌瘤、瘢痕子宫、2型糖尿病、轻度贫血、脂肪肝。根据住院病历，被告在手术过程中才发现原告伴有盆腔粘连、膀胱粘连，在被告准备经阴道取出其认为已经全部切除的子宮及双侧输卵管时，才发现阴道前端与膀胱后壁处有活动性出血，止血较困难，遂决定开腹止血并经腹部切口取出已切除的子宫及双输卵管。手术共用时5小时10分钟，原告出血约1500ml。术后不久，原告出现右侧腰部憋胀症状，经被告B超检查，原告右侧肾盂轻度扩张、右侧输尿管上段轻度扩张，此后又逐渐出现盆腔积液。2019年3月9日，被告为原告进行第二次手术，手术中，被告先从左侧输尿管口置入6号双J管，因右侧输尿管双J管置入困难，又改为经髂部及骨盆部腹膜外手术治疗，在切断部分腹内斜肌、切开腹横肌筋膜后，见右侧输尿管入膀胱处狭窄，上段扩张，在入膀胱处输尿管壁戳一小口，置入双J管，置入困难，决定行输尿管膀胱壁潜行抗逆流吻合术，在膀胱右侧后壁作斜行切口长约2.5cm，将4号双J管置入输尿管近端及膀胱内，术中出血200ml。二次手术后，原告右侧肾盂憋胀、盆腔积液症状并未缓解，之后又出现走路、睡眠时尿失禁症状，原告只好按照被告要求于2019年6月13日到山西省第二人民医院进行了第三次手术，但原告右侧肾盂憋胀、盆腔积液及尿失禁等病症至今仍未治愈。根据天津市津实司法鉴定中心鉴定意见：被告在对王世芳的诊疗过程中存在医疗过错，导致王世芳输尿管损伤，致8级伤残，建议王世芳误工期150日，护理期60日，营养期60日。原告认为，被告在为原告治疗过程中存在重大过错，导致原告右侧输尿管破裂后行腔内支架置入手术。因赔偿问题未与被告达成协议，故起诉，请求依法判决。阳泉市第二人民医院辩称，1、2019年2月14日王世芳因多发子宫肌瘤等疾病来被告医院就诊，被告按诊疗规范治疗，均经过原告签字；2、对鉴定意见认可；3、一般侵权的构成要件包括行为、过错、损害事实、因果关系，缺一不可，原告没有申请因果关系及过错参与度司法鉴定，目前无法确定医疗机构的过错责任程度及比例。诉讼中，原告为证明其主张，申请进行司法鉴定，鉴定事项为：1、被告是否具有医疗过错；2、原告的伤残等级、营养期、护理期、误工期进行鉴定。经阳泉市中级人民法院委托天津市津实司法鉴定中心进行司法鉴定，作出津津实[2020]临床鉴字第1231号司法鉴定意见书，原告为此支出鉴定费15060元。该司法鉴定意见书分析说明部分如下：王世芳，女性，1975年5月21日出生。2019年2月14日，王世芳主因“痛经4-5年，经量增多1年”入住阳泉市第二人民医院。初步诊断“1、子宫肌瘤；2、2型糖尿病；3、轻度贫血；4、瘢痕子宫；5、脂肪肝”。2019年2月17日在全麻下行“腹腔镜下全子宫及双侧输卵管切除术加盆腔粘连松解术加中转开腹术”。2019年3月9日在全麻下行“右侧输尿管膀胱壁潜行抗逆流吻合术+输尿管镜下左侧输尿管双J管置入术”。王世芳于2019年3月30日出院，出院诊断“子宫肌瘤，瘢痕子宫，右侧输尿管不全梗阻，2型糖尿病，膀胱粘连，盆腔粘连，脂肪肝”。根据院方的113114号住院病历记载：2019年3月4日外请阳泉市第一人民医院泌尿外科齐文旭主任会诊；3月7日、8日两次外请山西大医院泌尿外科刘红耀主任会诊，但均未见外请医师的会诊记录及会诊医师签名，此行为违反了卫生部令（第42号2005年7月1日施行）《医师外出会诊管理暂行规定》第十条“医师接受会诊任务后，应当详细了解患者的病情，亲自诊查患者，完成相应的会诊工作，并按照规定书写医疗文书”。违反了卫生部《病历书写基本规范》（卫医政发[2010]11号）第二十二条（十）款“会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等”。违反了《执业医师法（2009年修正）》第二十二条医师在执业活动中应履行下列业务：（一）遵守法律、法规，遵守技术操作规范。违反了《医疗机构管理条例（国务院令第149号2016修订）》第二十五条医疗机构执业，必须遵守有关法律、法规和医疗技术规范。违反了《侵权责任法》第五十八条。根据院方的113114号住院病历记载:2019年2月17日对王世芳在全麻下行“腹腔镜下全子宫及双侧输卵管切除术加盆腔粘连松解术加中转开腹术”。3月9日对患者在全麻下行“右侧输尿管膀胱壁潜行抗逆流吻合术+输尿管镜下左侧输尿管双J管置入术”。根据卫生部《手术分级目录》（2011版）的规定：腹腔镜下全子宫切除、腹腔镜下双侧输卵管切除术、输尿管膀胱吻合术、输尿管镜下输尿管双J管置入术均为三级手术。又根据《医疗机构手术分级管理办法（试行）》（卫办医政发[2012]94号）第十四条“择期手术患者，需要全身麻醉（含基础麻醉）或者需要输血时，其手术级别相应提升一级”的规定，故以上手术均应为四级手术。根据院方提供的手术授权目录，术者均为三级手术资质。术者两位医师均无四级手术资质，但却施行了四级手术，此行为违反了《医疗机构手术分级管理办法（试行）》（卫办医政发[2012]94号）第八条医疗机构应当开展与其级别和诊疗科目相适应的手术。违反了《执业医师法（2009年修正）》第二十二条医师的执业活动中应履行下列义务：（一）遵守法律、法规，遵守技术操作规范。违反了《医疗机构管理条例（国务院令第149号2016修订）》第二十五条医疗机构执业，必须遵守有关法律、法规和医疗技术规范。违反了《侵权责任法》第五十八条。医方未能提供术者医师的泌尿外科内镜诊疗技术系统培训并考核合格的证明，此行为违反了《泌尿外科内镜诊疗技术管理规范（国卫办医发[2013]44号）》第二条人员基本要求（一）医师（3）款“经过泌尿外科内镜诊疗技术系统培训并考核合格”。违反了《执业医师法（2009年修正）》第二十二条医师的执业活动中应履行下列义务：（一）遵守法律、法规，遵守技术操作规范。违反了《医疗机构管理条例（国务院令第149号2016年修订）》第二十五条医疗机构执业，必须遵守有关法律、法规和医疗技术规范。违反了《侵权责任法》第五十八条。根据院方的113114号住院病历记载：2019年12月14日阳泉市第二人民医院超声诊断报告（检查号US00040276）“双侧输尿管未见明显扩张”，说明患者术前双侧输尿管正常。2月20日（术后第三天）阳泉市第二人民医院超声诊断报告（检查号US00040451)“右侧肾盂轻度扩张，右侧输尿管轻度扩张”。3月2日（术后第十三天）阳泉市第二人民医院MR诊断报告（检查号MR00002723）“右侧肾盂扩张，右侧输尿管扩张，输尿管膀胱入口处未见显示。左侧肾盂、输尿管未见明显扩张”。根据2月17日手术记录记载：“盆腔内左侧壁腹膜与肠管及肠系膜粘连”。中转开腹后“检查见两侧输尿管下段无扩张且刺激后蠕动良好；检查留置尿管通畅，导出尿液淡红色”。3月9日（术后第二十天）手术记录记载：“见输尿管入膀胱处狭窄，上段扩张，在入膀胱处输尿管壁戳一小口，置入双J管，置入困难，决定行输尿管膀胱壁潜行抗逆流吻合术”。分析认为医方在第一次手术时未能严格按照手术操作规范手术，致使右侧输尿管入膀胱处损伤，导致术后右侧输尿管入膀胱处狭窄，右侧肾盂扩张，右侧输尿管扩张，使右侧输尿管置入双J管困难，不得已施行输尿管膀胱壁潜行抗逆流吻合术。此行为违反了临床诊疗规范常规，未尽到相应的诊疗义务。违反了《执业医师法（2009年修正）》第二十二条医师的执业活动中应履行下列义务：（一）遵守法律、法规，遵守技术操作规范。违反了《医疗机构管理条例（国务院令第149号2016修订）》第二十五条医疗机构执业，必须遵守有关法律、法规和医疗技术规范。违反了《侵权责任法》第五十七条、第五十八条。综上所述：阳泉市第二人民医院在对王世芳的诊疗过程中存在医疗过错。鉴定意见为：（一）阳泉市第二人民医院在对王世芳的诊疗过程中存在医疗过错。（二）王世芳的输尿管损伤构成八级（捌级）伤残。（三）建议王世芳的误工期150日、护理期60日、营养期60日。原告认为，根据鉴定意见可知被告的医疗过错与原告的八级伤残之间存在因果关系；原告作为患者积极配合被告治疗，主观上没有任何过错，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第64条规定，原告已经完成了举证责任。被告认为，目前无法确定医疗机构的过错责任程度及比例。原告为证明医疗费主张，提交了医疗费票据50张，金额共计17500.89元（其中阳泉市第二人民医院医疗费11517.46元，山西省第二人民医院医疗费3245.3元，出院后中药费1205.8元，化验费196.42元，输液费140.91元，中成药费1195元）；被告对阳泉市第二人民医院、山西省第二人民医院门诊小票及手术费票据予以认可，其余部分不认可。关于误工费，原告主张49775元（按照山西省2019年金融业在岗职工平均工资119460元/年，计算150天）；被告认为如原告不能提供完税证明，应按照居民服务业标准计算误工费。关于护理费，原告称护理人员为其丈夫葛晓波，其从事吊车司机工作，主张护理费15810.8元（按照山西省2019年交通运输业在岗职工平均工资94865元/年，计算2个月）；被告认为原告如不能提供完税证明，应按照居民服务业标准计算。原告主张营养费6000元（100元/天×60天）；被告对此予以认可。原告主张住院伙食补助费为4600元（100元/天×46天）；被告予以认可。关于残疾赔偿金，原告主张199572元（按照山西省上年度城镇居民人均可支配收入计算，33262元/年×20年×0.3）；被告认为应参照农村居民人均可支配收入标准计算。交通费、住宿费，原告主张3000元，提供住宿费票据为274元，交通费票据537元；被告认为交通费应酌定，原告主张住宿费没有依据。被抚养人生活费，原告主张其父亲（王振兴，1941年8月出生）的生活费计算为5289.75元（按照山西省上年度城镇居民人均消费性支出标准计算，21159元/年×5年÷6个子女×0.3）；被告认可。鉴定费15060元，原告提供鉴定费票据；被告对此无异议。原告主张康复器具费466元；被告以此项无正式发票为由不予认可。原告主张精神损害抚慰金15000元；被告认为主张数额偏高，应酌情认定。本院认为，公民的生命权、健康权、身体权受法律保护。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，原、被告双方对原告的损害事实（八级伤残）以及被告在对原告的诊疗过程中存在医疗过错没有异议。本案的争议焦点是被告的医疗行为与原告的损害结果之间是否存在因果关系及过错参与度的问题，原告认为，根据鉴定意见可知被告的医疗过错与原告的八级伤残之间存在因果关系，原告作为患者积极配合被告治疗，主观上没有任何过错，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第64条规定，其已完成了举证责任；被告认为，目前无法确定被告的过错责任程度及比例，被告的医疗行为与原告的损害结果之间没有因果关系，但其未提供有效证据予以反驳。对此，首先应明确医疗行为是需要尽到高度谨慎义务的专业行为，根据司法鉴定意见，被告在为原告进行手术时未能严格按照手术操作规范手术，未尽到相应的诊疗义务，违反了临床诊疗规范常规，违反了《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《侵权责任法》的相关规定，此鉴定结论，系有资质的鉴定机构依据法律规范作出，鉴定程序合法，鉴定结论明确，故本院采信该鉴定结论，从而认定被告阳泉市第二人民医院的医疗行为与原告王世芳的损害后果之间存在因果关系，被告在对原告的诊疗行为中存在过错，应该承担相应赔偿责任。根据《中华人民共和国侵权责任法》第三条的规定，原告作为被侵权人请求侵权人承担侵权损害赔偿责任，符合法律规定，本院予以支持。原告主张医疗费17500.89元，其中无发票部分被告不予认可，考虑该部分证据不足，本院依法不予支持，医疗费核定为17338.22元；误工费，根据原告提供的保险销售从业人员执业证、收入证明，结合其2016年1月1日至2016年1月27日银行卡流水记录、手机系统打印的2018年收入情况证明，其主张按山西省上年度金融业在岗位职工平均工资119460元/年计算，本院予以支持，参照鉴定意见误工期150日，误工费核定为49775元；护理费，原告提供的证据不足以证明护理人员的误工损失，对其该项主张可按照山西省上年度居民服务、修理和其他服务业标准48893元/年计算，参照鉴定意见护理期60日，护理费应为8148.83元；营养费，参照鉴定意见营养期60日，原告主张6000元，被告对此认可，本院予以支持；原告主张住院伙食补助费4600元，被告对此认可，本院予以支持；关于残疾赔偿金，原告为农业家庭户口，但其所提供证据能证实其以非农收入为生活主要来源，主张按山西省上年度城镇居民人均可支配收入33262元/年计算，为199572元，本院予以支持；交通费，原告提供票据为537元，本院予以支持；住宿费，原告提供票据274元，考虑此系原告因鉴定必然产生的费用，本院予以支持；被抚养人生活费，原告主张5289.75元，被告对此不持异议，本院予以支持；鉴定费，原告支出15060元，该项属原告维权的合理支出，本院予以支持；关于原告主张的康复器具费466元，其仅提交了收款收据，被告对此不予认可，本院认为此项主张证据不充分，故不予支持；原告主张精神损害抚慰金15000元，原告因被告的医疗过错行为导致损伤且构成八级伤残，精神上承受较大痛苦，原告此项请求理由正当，本院予以支持。以上共计321594.8元。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第三条、第五十四条、第五十七条、第五十八条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十八条，《中华人民共和国民事诉法》第六十四条第一款之规定，判决如下：一、阳泉市第二人民医院在本判决生效之日起十日内赔偿原告王世芳各项损失共计321594.8元；二、驳回原告王世芳的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费6263元，由原告王世芳负担188元，被告阳泉市第二人民医院负担6075元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提出副本，上诉于阳泉市中级人民法院。审 判 长  任丽利人民陪审员  孔彦军人民陪审员  蔡桐润二〇二〇年九月二十八日书 记 员  蔡美丽