襄阳市樊城区人民法院民 事 判 决 书（2020）鄂0606民初4289号原告：邱兆群，女，1972年3月11日出生，汉族，襄阳市人，住襄阳市樊城区。委托诉讼代理人：孙同敏，湖北长久律师事务所律师。被告：富德生命人寿保险股份有限公司，住所地：深圳市福田区福中一路**生命保险大厦**。法定代表人：方立，该公司董事长。被告：富德生命人寿保险股份有限公司襄阳中心支公司，住所地：襄阳市樊城区卧龙，住所地：襄阳市樊城区卧龙大道********tyle='LINE-HEIGHT: 25pt; TEXT-INDENT: 30pt; MARGIN: 0.5pt 0cm;FONT-FAMILY: 宋体; FONT-SIZE: 15pt;'>负责人：李祥燕，该支公司总经理。以上二被告共同委托诉讼代理人：熊江玲，该公司员工。以上二被告共同委托诉讼代理人：陈珊丽，北京德和衡（武汉）律师事务所律师。原告邱兆群与被告富德生命人寿保险股份有限公司（以下简称富德保险公司）、富德生命人寿保险股份有限公司襄阳中心支公司（以下简称富德保险襄阳支公司）健康保险合同纠纷一案，本院于2020年7月10日立案受理，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告邱兆群的委托诉讼代理人孙同敏，被告富德保险公司、富德保险襄阳支公司的共同委托诉讼代理人熊江玲、陈珊丽到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告邱兆群向本院提出诉讼请求：1.请求被告支付原告已花费的住院医疗费139987.17元（个人自费部分）及门诊医疗费4963.6元，共计144950.77元；2.请求被告在剩余保险期内，据实支付原告花费的医疗费用；3.本案诉讼费由被告承担。变更诉请第1项：请求被告支付原告已花费住院医疗费153311.77元（个人自费部分）及门诊医疗费5393.24元，共计158705.01元。事实与理由：原、被告双方于2018年3月10日签订了富德生命i无忧费用补偿医疗保险（A款）合同，合同约定：原告向被告处投保富德生命i无忧费用补偿医疗保险（A款），合同期内若原告在等待期后（续保不受此限制）因确诊罹患恶性肿瘤，被告应首先按照一般医疗保险金的约定给付原告一般医疗保险金，当被告累计给付金额达到一般医疗保险金额后，被告依约给付原告恶性肿瘤医疗保险金，一般医疗保险金及恶性肿瘤医疗保险金均以150万元人民币为限。该保险期间为1年，交费周期为年交，该产品每次保证续保期间为3年，截至起诉日，原告已累计缴纳3年保费。2020年1月8日，原告进入华中科技大学同济医学院附属协和医院进行治疗，遂被诊断为恶性肿瘤。原告在得知不幸罹患恶性肿瘤后，第一时间告知被告并按被告要求提供本人病历资料，但被告却以各种理由推脱理赔。原、被告协商未果，诉至贵院。原告认为，原、被告签订的富德生命i无忧费用补偿医疗保险（A款）合同，不违反法律、行政法规的禁止性规定，合同当属合法有效，被告有义务依照涉案保险合同约定对保险期间内原告的医疗费花费进行理赔。为维护原告合法权益，故诉至法院，请求在查明事实的基础上依法判决。被告富德保险公司、富德保险襄阳支公司辩称，1.原告投保前双乳腺体增生病史多年，但原告2018年3月在被告处投保时并未如实告知其身体状况，依据保险法规定被告享有合同解除权，不应承担保险责任；2.根据保险法司法解释二第12条，案涉保险通过网上投保，被告已经履行了如实告知义务；3.根据保险法第16条，案涉保险事故发生时没有超过两年，被告有合同解除权；4.理赔保险和案涉保险是两个单独的保险。本院经审理认定事实如下：2018年3月11日，原告邱兆群向被告富德保险公司投保富德生命i无忧费用补偿医疗保险（A款），保险合同号码：P000000057305548，被保险人为邱兆群，基本保险金额为150万元，保险期间为1年，每期保险费521元，交费周期为年交，每次保证续保期间为3年；第七条第二款：若被保险人在等待期后（续保不受此限制）因确诊罹患恶性肿瘤，在富德保险公司认可的医院接受治疗的，富德保险公司先按照约定给付一般医疗保险金，当累计给付金额达到一般医疗保险金的保险金额后，给付恶性肿瘤医疗保险金；第七条第三款：医疗保险金=（保险期间内累计个人支付的必要且合理的医疗费用-免赔额）×给付比例，个人支付的必要且合理的医疗费用不包含社会基本医疗保险支付部分，如果被保险人以社会基本医疗保险身份投保，并以社会基本医疗保险身份就诊并结算的，医疗保险金的给付比例为100%；第八条第一款：因下列情形之一直接或间接导致被保险人医疗费用支出的，本公司不承担给付保险金的责任，其中第13项：被保险人在本合同生效日之前患的，但未如实书面告知的疾病和症状；第九条：一般医疗保险金的保险金额为150万元，恶性肿瘤医疗保险金的保险金额为150万元；第十一条：本合同订立时，本公司就投保人和被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。如果投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，本公司有权解除合同。如果投保人故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。如果投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前发生的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任，但应当无息退还保险费；第十二条本公司合同解除权的限制：前条规定的合同解除权，自本公司知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自本合同成立之日起连续投保超过两年的，本公司不得解除合同；发生保险事故的，本公司承担给付保险金的责任；在“被保险人告知资料”一栏中载明“5.被保险人目前或过往是否患有下列疾病：…乳腺囊肿、结节…”，原告邱兆群勾选“否”；在“投保声明”一栏中载明“投保人对于投保单各栏目中所有陈述均属实，如投保人故意或者因重大过失未履行如实告知义务，足以本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，本公司有权依法解除保险合同，并对保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或给付保险金的责任”等。原告邱兆群于2018年3月10日向被告富德保险襄阳支公司交纳了第一期保险费521元，保险期间为2018年3月11日至2019年3月10日。2019年3月11日，原告邱兆群向被告富德保险襄阳支公司交纳了第二期保险费879元，保险期间为2019年3月11日至2020年3月10日。2020年3月11日，原告邱兆群交纳第三期保险费879元，被退回。7月3日，邱兆群电话联系被告富德保险公司客服，询问保险费被退回情况，富德保险公司表示已经解除合同，邱兆群明确并表示不同意富德保险公司解除合同，当日交纳第三期保险费879元。第三期保险费又被退回后，原告邱兆群于7月25日继续交纳第三期保险费879元。另查明，2020年1月8日，原告邱兆群在华中科技大学同济医学院附属协和医院（以下简称协和医院）住院治疗，1月15日被诊断为左乳腺浸润性导管癌。2020年1月8日至1月19日住院治疗的个人自费为28066.98元，3月7日至3月9日住院个人自费16389.67元，3月22日至3月24日住院个人自费16558.93元，4月8日至4月11日住院个人自费18113.4元，4月30日至5月3日住院个人自费24226.22元，5月21日至5月24日住院个人自费18286.65元，6月12日至6月20日住院个人自费18345.32元，7月8日至7月11日住院个人自费11439元，以上住院个人自费部分共计151426.17元，其他部分均为社会保险统筹内费用。原告邱兆群另在协和医院支付门诊费：2020年1月13日42元，1月19日887.54元，3月5日1162.89元，4月6日1031.89元，4月22日972.89元，5月17日223.32元，6月10日643.07元，7月7日212.82元，7月29日212.82元，以上门诊费共计5389.24元。还查明，2013年4月16日，原告邱兆群体检单载明“双侧乳腺增生”。2017年3月28日，原告邱兆群被解放军四七七医院诊断为“右侧乳腺腺体内12点钟区域无回声结节，考虑B1-RADS2级，双乳腺体增生”。上述事实，有双方当事人的陈述，原告邱兆群提交的保单、保险合同、保险费专用凭证、借记卡账户历史明细清单，邮件，通话录音，病理检查报告单、出院诊断证明，医疗费票据、费用清单；被告富德保险公司、富德保险襄阳支公司提交的电子投保单、保险合同条款，体检单、彩超报告单等证据在卷佐证。本院认为，原告邱兆群与被告富德保险公司、富德保险襄阳支公司在平等自愿的基础上签订的保险合同，不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，双方均应当按照合同约定及法律规定承担义务、享有权利。富德生命i无忧费用补偿医疗保险（A款）第八条第一款第十三项约定“被保险人在本合同生效日之前患的，但未如实书面告知的疾病和症状，直接或间接导致被保险人医疗费用支出的，保险公司不承担给付保险金的责任”。原告在投保之前被诊断的是乳腺增生和结节，在投保后才被诊断为左乳腺浸润性导管癌，并依据左乳腺浸润性导管癌申请支付保险金，被告未举证证明原告的乳腺增生、结节直接或间接导致了左乳腺浸润性导管癌的产生，或者对左乳腺浸润性导管癌的发生有严重影响，故被告以此主张不承担支付保险金责任的辩解意见，本院不予采纳。被告辩称，原告在投保前患有乳腺增生和结节，但在投保时未如实告知，被告享有合同解除权，不应承担保险责任。本院认为，保险合同约定“本公司就投保人和被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。如投保人故意或者因重大过失未履行如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，本公司有权依法解除保险合同”，该条款免除被告责任、排除原告主要权利，属于格式条款。被告作为提供格式条款一方，未对“未履行如实告知义务”和“足以影响是否承保或者提高保险费率”作出具体解释说明，无法确定原告未履行如实告知义务达到了原告拒绝承保的程度，故对被告的该辩解意见本院不予采纳。被告辩称，案涉保险事故发生时没有超过两年，根据保险法第十六条，被告有合同解除权。本院认为，保险法第十六条第三款规定“自合同成立之日起超过2年的，保险人不得解除合同，发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任”。原、被告于2018年3月11日签订保险合同，原告于2020年1月15日被诊断为左乳腺浸润性导管癌，被告在2020年3月11日即合同成立之日起两年内并未向原告主张解除合同，在原告于2020年3月11日交纳了第三期保险费后，被告才将第三期保险费退回并主张解除合同，因被告主张解除合同时已经超过两年，且原告不同意解除合同，故双方的保险合同并未解除，被告不得以合同已解除为由不履行支付保险金的义务。原告要求被告依据保险合同约定，支付已花费的住院医疗费151426.17元，已花费的门诊医疗费5389.24元的诉讼请求本院予以支持，对超过部分本院不予支持。原告要求被告在剩余保险期内据实支付原告花费的医疗费用，因该费用尚未实际发生，可待发生后另行主张权利。综上，依照《中华人民共和国合同法》第四十一条，《中华人民共和国保险法》第十五条、第十六条、第十九条之规定，判决如下：一、被告富德生命人寿保险股份有限公司、富德生命人寿保险股份有限公司襄阳中心支公司向原告邱兆群支付已花费的住院医疗费151426.17元；二、被告富德生命人寿保险股份有限公司、富德生命人寿保险股份有限公司襄阳中心支公司向原告邱兆群支付已花费的门诊医疗费5389.24元；三、驳回原告邱兆群的其他诉讼请求。上列应付款项，于本判决生效之日起十日内支付，逾期支付，按《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费依法减半收取1600元，由被告富德生命人寿保险股份有限公司、富德生命人寿保险股份有限公司襄阳中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省襄阳市中级人民法院。审判员  周传慧二〇二〇年九月二十一日法官助理段绪娟书记员张梓潇