内蒙古科尔沁左翼后旗人民法院 民 事 判 决 书 （2020）内0522民初3316号 原告韩某某，男，2006年6月2日出生，蒙古族，学生，现住。 法定代理人陈代兄，女，1984年9月5日出生，蒙古族，农民，现住。 委托诉讼代理人卫国，内蒙古义源律师事务所律师。 被告中国人寿保险股份有限公司通辽分公司。 住所地通辽市科尔沁区明仁大街中段。 负责人翟欣刚，职务：经理。 委托诉讼代理人勾菲菲，北京市尚衡律师事务所通辽分所律师。 委托诉讼代理人郝久财，男，1978年6月24日出生，汉族，系中国人寿保险股份有限公司通辽分公司职工。。 原告韩某某与被告中国人寿保险股份有限公司通辽分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2020年6月9日立案受理，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告韩某某的委托诉讼代理人卫国，被告中国人寿保险股份有限公司通辽分公司的委托诉讼代理人勾菲菲、郝久财到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告诉称，2018年9月20日经科左后旗扶贫开发办公室组织，为原告向被告投保了扶贫人员扶贫险，其中国寿绿洲团体意外伤害保险保额100000.00元；国寿附加绿洲疾病住院费用补偿团体医疗保险保额100000.00元；国寿绿洲意外费用团体医疗保险5000.00元，保险期为一年。自2018年9月20日至2019年9月19日止。于2019年8月15日14时许，原告驾驶爱玛牌两轮电动车，沿金宝屯套布海嘎查村内水泥路由西向东行驶距自己家大门三百米处摔倒，致使原告受伤，当天到通辽市蒙医整骨医院住院治疗11天，支出医疗费3830.96元。因该意外事故发生在保险期间内，且符合上述保险项下的意外伤害保险及意外伤害医疗费保险范围内，故原告依法提起诉讼，判决被告中国人寿保险股份有限公司通辽分公司按照约定理赔国寿附加绿洲意外费用补偿医疗费3830.96元。国寿绿洲团体意外伤害保险金100000.00元，根据鉴定结论变更诉请，并承担本案诉讼费用。鉴定意见书出具后，原告变更诉讼请求，要求被告给付伤残赔偿金为81564.00元，（每年40782.00×20年×10%）最高保额10万元；医疗费3830.96元变更为5000.00元（其中实际医疗费3830.96元，护理费按每天137.4元×11天=1511.4元，住院伙食补助费每天100.00元×11天=1100.00，合计6442.36元）因该项费用超出保额，按5000.00元主张；本案诉讼费用鉴定费用由被告承担。 被告中国人寿保险股份有限公司通辽分公司答辩称，一、科尔沁左翼后旗扶贫开发办公室在答辩人处为原告韩某某投保了保额为100000.00元的国寿扶贫保团体意外伤害保险、保额为100000.00元的国寿附加扶贫保意外费用补偿团体医疗保险和保额为5000.00元的国寿附加扶贫保住院费用补偿团体意外保险A款属实。保险期间自2018年9月20日至2019年9月19日。对于原告韩某某在2019年8月15日受伤没有异议。但答辩人认为，原告韩某某受伤是由于其自行违反《道路交通安全法实施条例》第72条第2款所致，不属于人身意外伤害保险中意外伤害，故不应予以赔付。 二、国寿扶贫保团体意外伤害保险的保险责任明确规定：答辩人根据《人身保险伤残评定标准及代码》确定的伤残程度，按照本合同约定的该被保险人的意外伤害保险金乘以该项伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。故答辩人认为，若法院判决答辩人应当向原告韩某某理赔的话，也应当按照保险责任的约定，按照意外伤害保险金100000.00元乘以原告韩某某的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。 三、在科尔沁左翼后旗扶贫开发办公室时，已经与答辩人就国寿附加扶贫保意外费用补偿团体医疗保险和国寿附加扶贫保住院费用补偿团体意外险A款的保险金给付比例做了约定，其中国寿附加扶贫保意外费用补偿团体医疗保险的门诊免赔额为100.00元，门诊给付比例为90％，住院免赔额为100.00元，住院给付比例为90％。国寿附加扶贫保住院费用补偿团体意外保险A款的住院给付比例为90％。其中，国寿附加扶贫保意外费用补偿团体医疗保险和国寿附加扶贫保住院费用补偿团体意外保险A款的保险责任均明确约定：若被保险人已经从当地基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿或给付，本公司对剩余未获补偿或给付的部分按上述规定给付保险金。因此，答辩人认为即使人民法院判令答辩人应当向原告进行理赔，由于原告所购买的前述两个险种均为医疗费用补偿保险，答辩人也仅应当在原告通过当地基本医疗保险报销后对未获得补偿的部分，按照约定的免赔额和给付比例进行理赔。 经审理查明，2018年9月20日经科左后旗扶贫开发办公室组织，为原告向被告投保了扶贫人员扶贫险，其中国寿绿洲团体意外伤害保险保额100000.00元；国寿附加绿洲疾病住院费用补偿团体医疗保险保额100000.00元；国寿绿洲意外费用团体医疗保险5000.00元。保险期为一年。自2018年9月20日至2019年9月19日止。于2019年8月15日14时许，原告驾驶爱玛牌两轮电动车，沿金宝屯套布海嘎查村内水泥路由西向东行驶距自己家大门三百米处摔倒，致使原告受伤，当天到通辽市蒙医整骨医院住院治疗11天，支出医疗费3830.96元。原告申请鉴定，本院依法委托吉林公正司法鉴定中心进行司法鉴定，吉林公正司法鉴定中心作出了吉公正司法鉴定中心【2020】临鉴字第806号司法鉴定意见书一份，评定为十级伤残，鉴定费2100.00元。因该意外事故发生在保险期间内，且符合上述保险项下的意外伤害保险及意外伤害医疗费保险范围内，故原告依法提起诉讼，变更后的诉讼请求为：要求被告给付伤残赔偿金为81564.00元，（每年40782.00×20年×10%）最高保额10万元；医疗费3830.96元变更为5000.00元（其中实际医疗费3830.96元，护理费按每天137.4元×11天=1511.4元，住院伙食补助费每天100.00元×11天=1100.00元，合计6442.36元）因该项费用超出保额，我方按5000.00元主张；本案诉讼费用鉴定费用由被告承担。 庭审中，原告向法庭提交的证据：1、2019年11月18日由科左后旗交巡警大队做出的第20190815号道路交通事故证明一份，证明本起意外事故发生的经过；2、通辽市蒙医整骨医院的住院病历一份、诊断书一份、蒙译汉文病历一份，费用清单一份、医疗费票据一枚，金额为3830.96元、DR检查报告单4份、X光片8张；3、吉林公正司法鉴定中心出具的吉公正司法鉴定中心（2020）临鉴字第806号司法鉴定意见书一份，鉴定费票据一张。 被告向法庭出示的证据：1、保险合同复印件一份（与原件核对一致，上有扶贫开发办公室签章）；2、投保声明书彩印件一份1页；3、投保单一份2页；4、韩某某投保的团体保单信息打印件一份；5、科左后旗农村牧区贫困人口“精准扶贫”补充医疗保险合作协议书原件一份。 上述事实有原被告的陈述，以及原被告所举的证据在卷佐证，足以认定。 本院认为，原告驾驶电动车摔倒造成损伤，应属于意外伤害。原告在被告公司投保了保额为100000.00元的国寿扶贫保团体意外伤害保险，保额为100000.00元的国寿附加扶贫保意外费用补偿团体医疗保险，保额为5000.00元的国寿附加扶贫保住院费用补偿团体意外保险A款，被告应当按照保险合同的约定进行赔付。意外伤害残疾保险金应按伤残系数乘以保额，意外医疗费用补偿每人5000.00元，每次事故免赔额为100.00元，给付比例为90%。因被告没能提供原告用其他方式得到赔付及报销，应承担举证不能的责任。故本院依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条之规定，判决如下： 一、被告中国人寿保险股份有限公司通辽分公司自本判决发生法律效力之日起十日内赔付原告韩某某医疗费5000.00元{【6257.33元（医疗费3830.96元+护理费1426.37元（129.67元×11天）+伙食补助费1100.00元（100.00元×11天）-100.00元】×90%＞5000.00元}，意外残疾保险金10000.00元（100000.00元×10%），鉴定费2100.00元，合计17100.00元。 二、驳回原告的其他诉讼请求。 案件受理费2014.00元，减半收取1007.00元由被告负担113.75元，原告负担893.25元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于通辽市中级人民法院。 审判员  付国权 二〇二〇年九月三日 书记员  张婷婷