福建省尤溪县人民法院 民 事 判 决 书 (2020)闽0426民初2290号 原告：林国宣，男，1986年3月18日出生，汉族，住尤溪县。 委托诉讼代理人：管蕾婕，福建沈诚律师事务所律师。 被告：中国人民财产保险股份有限公司三明市分公司，统一社会信用代码：91350400855597594C，住所地三明市徐碧一村**。 负责人：黄志坚，总经理。 委托诉讼代理人：张伍强，福建夏申律师事务所律师。 原告林国宣与被告中国人民财产保险股份有限公司三明市分公司（以下简称财保三明公司）保险纠纷一案，本院于2020年8月11日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告林国宣及委托诉讼代理人管蕾婕、被告财保三明公司委托诉讼代理人张伍强到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 林国宣向本院提出诉讼请求：1.判令财保三明公司支付林国宣意外伤害保险金113855元（十级伤残金91240元、医疗费20215元、住院津贴2400元）；2.由财保三明公司承担本案诉讼费。在法庭审理过程中，林国宣变更第一项诉讼请求为：判令财保三明公司支付林国宣意外伤害保险金100964.8元（十级伤残金91240元、医疗费7124.8元、住院津贴2600元）。事实和理由：2017年5月15日万正棣作为投保人在财保三明公司为其26名工人投保了团体意外伤害保险、附加意外伤害医疗保险、附加意外伤害住院津贴保险，其中残疾给付每人保险金额为60万元、医疗费3000元限额、住院津贴100元/日。保险单号码为PEAC201735040000000212,被保险人、受益人以《被保险人及受益人名单》为准，林国宣在这26人之列，系被保险人及受益人之一。保险合同有效期为2017年5月16日至2018年5月15日。2018年4月29日，林国宣因不慎从高处坠落摔伤，被送往尤溪县总医院治疗，经诊断为右股骨中断骨折，2018年5月23日出院，住院23天。2019年8月5日林国宣住院行“右股骨干骨折切开复位+钢板内固定术”，2019年8月11日出院，住院6天。2019年12月23日林国宣损伤程度经财保三明公司指定鉴定机构福建中博司法鉴定中心依据《人身保险伤残评定标准》评定为人身保险10级伤残。林国宣发生意外时，保险合同有效，财保三明公司理应履行赔付义务，但财保三明公司无理拒付，系违约。林国宣根据合同法、民事诉讼法等有关法律规定，起诉至法院，请求法院支持林国宣诉求，维护林国宣合法权益。 财保三明公司辩称，1.残疾赔偿金：财保三明公司对林国宣的伤残等级有异议，已书面申请重新鉴定，待重新鉴定结果后再行确定。即使林国宣构成十级伤残，根据团体意外伤害保险条款中“保障内容”第2条残疾保险责任规定：“在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》（释义见8.4）（简称《评定标准》）所列伤残程度之一的，保险人按《评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。《人身保险伤残评定标准》第3条规定：“本标准对功能和残疾进行分类和分级，将人身保险伤残程度划分一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级对应的金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险伤残程度对应等级相对应的保险金给付对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。”据此，即使林国宣构成十级伤残，根据投保单保障项目：意外身故、残疾给付，每人保险金额600000元，故其残疾赔偿金不应超过60000元。2.医疗费：根据投保单及团体意外伤害保险条款中：“保障内容”第2条“按照《附加意外伤害医疗保险条款（2009）》：保障项目：意外医疗费用补偿，每人保险金额30000元，每次事故门、急诊限额：500元，每次事故免赔额：200元，给付比例80％；”的相关规定，财保三明公司支付医疗费的计算方式为医疗费扣除200元后，再给付比例80％，总费用不朝过30000元，每次事故门、急诊限额500元。3.意外住院津贴：根据投保单及团体意外伤害保险条款中“保障内容”第2条“按照《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》：保障项目：意外住院津贴，每人保障金额15000元，每人每日津贴给付标准100元，每次免赔日数3天，每次最高给付津贴日数60日，总给付日数180天”的相关规定，财保三明公司支付意外住院津贴的计算方式为住院天数扣除3天后，再按照每天100元计算。同时，林国宣需提供长短期医嘱单证实其实际住院天数，确认其是否存在挂床现象。林国宣如果有向其他的保险共同投保相应的险种，并且已经获得赔付的，需要扣除赔付的金额。 本院经审理认定事实如下：2017年5月15日，万正棣作为投保人在财保三明公司为其26名工人投保了团体意外伤害保险、附加意外伤害医疗保险、附加意外伤害住院津贴保险，其中残疾给付每人保险金额为600000元；意外医疗费用补偿每人保险金额3000元，每次事故门、急诊限额500元，每次事故免赔额200元，给付比例80%；意外住院津贴，每人保险金额18000元，每人每日津贴给付标准100元，每次事故免赔额200元，给付比例80%。保险单号码为PEAC201735040000000212,被保险人、受益人以《被保险人及受益人名单》为准，林国宣在这26人之一，即系被保险人及受益人之一。保险合同有效期为2017年5月16日至2018年5月15日。2018年4月29日，林国宣因不慎从高处坠落摔伤，被送往尤溪县总医院治疗，经诊断为右股骨中断骨折，2018年5月23日出院，住院23天，自费医疗费8906.5元。2019年8月5日林国宣住院行“右股骨干骨折切开复位+钢板内固定术”，2019年8月11日出院，住院6天，自费金额1410元。2019年12月23日，林国宣损伤程度经福建中博司法鉴定中心依据《人身保险伤残评定标准》评定为人身保险10级伤残。以上事实有双方当事人在法庭上的陈述及其提交的经本院审查确认的《保单》复印件、《团体意外伤害保险被保险人及受益人名单》、《病历》、《入院记录》、《出院记录》、《疾病证明书》、《发票》、《三明市医疗保障基金管理中心住院待遇审核单》、《司法鉴定意见书》、《中国人民财产保险股份有限公司团体意外伤害保险条款》等证据证实，本院予以确认。 另查明，林国宣与财保三明公司对需要赔付的意外医疗费用补偿2481元、意外住院津贴2600元达到一致意见。 本院认为，在法庭审理过程中，林国宣与财保三明公司对意外医疗费用补偿2481元、意外住院津贴2600元达到一致意见，对该部分诉讼请求，本院予以支持。本案争议的焦点是残疾赔偿金金额如何确定问题及是否需要重新鉴定问题。本院认为，本案残疾赔偿金计算方式和赔偿标准应按照双方签订的《保险单》内容来确定，根据《中国人民财产保险股份有限公司团体意外伤害保险条款》2.1.2约定：“在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》（释义见8.4）（简称《评定标准》）所列伤残程度之一的，保险人按《评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。…”及《人身保险伤残评定标准》第3条第二、三款规定：“本标准对功能和残疾进行分类和分级，将人身保险伤残程度划分一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级对应的金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险伤残程度对应等级相对应的保险金给付对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。”因林国宣的损伤被评为人身保险10级伤残，故林国宣的残疾赔偿金为60000元（保险金额600000元*10%）。关于重新鉴定问题，因财保三明公司重新鉴定的申请未在本院指定的期限内提出，且申请重新鉴定的理由仅是其主观上认为“关节活动度的测量受被申请人的主观控制较强，鉴定中心以此认定被申请人的伤残为10级，显然不够客观。”故财保三明公司重新鉴定的申请不满足《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定（2019修正）》第四十一条规定的条件，即财保三明公司没有证据或者理由足以反驳林国宣所提交的《司法鉴定意见书》，故财保三明公司重新鉴定的申请，本院不予准许。 综上所述，林国宣要求财保三明公司支付残疾赔偿金60000元、意外医疗费用补偿2481元、意外住院津贴2600元的诉讼请求，本院予以支持，其他诉讼请求，依据不足，本院不予支持，财保三明公司的答辩意见，符合本院分析认定部分，本院予以采纳；其他答辩意见，本院不予采纳。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十一条规定，判决如下： 一、中国人民财产保险股份有限公司三明市分公司应于本判决生效之日起十日内支付给林国宣保险理赔款65081元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 二、驳回林国宣其他诉讼请求。 案件受理费2367元，减半收取即1183.5元，由林国宣负担470元，由中国人民财产保险股份有限公司三明市分公司负担713.5元。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于福建省三明市中级人民法院。 审判员  陈振武 二〇二〇年九月二十九日 书记员  韩莉莉 附本判决依据的法律、法规、司法解释条文： 第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。 投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。 保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。 第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。 《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》（2019修正） 第四十一条对于一方当事人就专门性问题自行委托有关机构或者人员出具的意见，另一方当事人有证据或者理由足以反驳并申请鉴定的，人民法院应予准许。