福建省三明市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）闽04民终1575号 上诉人（原审被告、原审反诉原告）：永安市立医院，住所地福建省永安市燕江中路**，统一社会信用代码12350481489197725A。 法定代表人：廖冬平，院长。 委托诉讼代理人:林永平，福建建州联兴律师事务所律师。 委托诉讼代理人：潘智丰，男。 被上诉人（原审原告、原审反诉被告）：李某1，男，2017年9月27日出生，汉族，住福建省永安市。 法定代理人：李某2（系李某1父亲），男，1991年12月8日出生，汉族，住永安市。 法定代理人：陈某（系李某1母亲），女，1993年9月15日出生，汉族，住永安市。 委托诉讼代理人：赖发禄，福建昊拓律师事务所律师。 上诉人永安市立医院因与被上诉人李某1医疗损害责任纠纷一案，不服福建省永安市人民法院（2020）闽0481民初166号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年8月3日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人永安市立医院的委托诉讼代理人林永平、潘智丰，被上诉人李某1的法定代理人李某2及委托诉讼代理人赖发禄到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 永安市立医院上诉请求：撤销一审判决并依法改判永安市立医院承担510433元（人民币，下同）赔偿费用。事实与理由：1.李某1拒不转院做专业的康复治疗，属扩大损失的行为，相关损失不应由医院来承担，永安市立医院要求李某1转院的诉讼请求，应予支持；2.一审法院关于过错责任的分担及护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费的计算有异议，李某1的法定代理人将李某1长期遗弃在医院，未履行照顾和关爱的义务，反之，从李某1出生至今均住在永安市立医院的新生儿监护中心，且医院增派医护人员进行护理，因此，李某1不能获取护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费等费用，扣除李某1的法定代理人应向永安市立医院支付的护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费共计158375元后，永安市立医院向李某1应支付的款项为510433元。 李某1辩称：1.永安市立医院关于转院康复治疗的诉求中，并未明确转至哪家医院，且该诉求不属于人民法院审理范围，永安市立医院并未正式告知李某1的监护人应转至何医院，且相关康复费用应由永安市立医院承担；2.根据相关鉴定报告，永安市立医院的医疗行为存在过错，过错参与度为75%，一审据此酌定永安市里医院承担75%赔偿责任并无不当；3.关于住院期间护理费在时间上认定至定残日前一天是有法律依据的，而因李某1遭受医疗事故后，已无法自理，一审法院综合相关因素考虑，对定残后护理费暂定为十年，并无不当；4.李某1出生后一直在重症监护室，其法定代理人无法随意出入，但有定期送纸尿裤、奶粉等，不存在所谓的遗弃问题。 李某1向一审法院起诉请求：1.判令永安市立医院赔偿李某1经济损失共计3514719元；2.诉讼费用由永安市立医院承担。 永安市立医院向一审法院反诉请求：1、判令李某1转至专业康复训练之医院进行康复治疗；2、判令李某1支付截止至2019年12月31日止医疗费415953.38元，后续医疗费将另行主张；判令李某1承担护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费合计158375元，以上合计李某1应该承担574328元；4、诉讼费用判由李某1承担。 一审法院认定事实： 2017年9月25日，原告之母陈某以“停经40＋1周，阴道流血1天”入住永安市立医院。产科检查情况：腹围96ｃｍ，宫高32ｃｍ，胎位ＬＯＡ，胎心150次／分，先露头，无宫缩。阴道指诊：宫口未开，先露棘上3ｃｍ，胎膜未破。2017年9月26日10时59分，陈某出现不规则宫缩，22时08分予“盐酸哌替啶”协调宫缩治疗后，2017年9月27日3时00分再次出现不规则宫缩，9时03分予行人工破膜，于15时30分宫口开3ｃｍ，于18时35分因“宫缩乏力”予催产素加强宫缩治疗，于21时30分宫口开全，于22时10分产下一子取名李某1。李某1出生后即有出现无呼吸、重度窒息的情形，后经诊断，李某1为新生儿缺氧缺血性脑病（重度）。目前患儿李某1时有抽搐、咳嗽、痰多，平卧床，无语言沟通、无自主活动、自主进食能力。查体：声光刺激无反应，小头畸形，双肺可闻及痰鸣音，肌力2级。永安市立医院对李某1的后续治疗建议：1、转上级医院进行康复治疗；2、将患儿迁出ＮＩＣＵ至儿科普通病房，监护人与医生护士及时沟通，有效了解患儿状况；3、家属负责进行生活护理，多与患儿沟通有利于患儿康复。 另查明，诉讼过程中，一审法院依法委托中山大学法医鉴定中心对永安市立医院的上述诊疗行为进行司法鉴定，鉴定机构认为永安市立医院在产程处理过程中未能针对胎心异常进行处理，未及时停止缩宫素的使用，未能及时终止妊娠，以上提示医方未尽谨慎注意及合理诊疗义务，诊疗行为存在过错。医方的诊疗过错行为和李某1目前后果存在一定因果关系，属主要因素。鉴定意见为：永安市立医院对被鉴定人李某1的医疗行为存在过错，其医疗过错行为与被鉴定人目前后果存在一定的因果关系，原因力大小为主要因素，过错参与度为75%左右。原告为此支付鉴定费14200元。 再查明，诉讼过程中，一审法院依法委托福建尚正司法鉴定所对李某1的伤残等级及护理依赖程度（包含护理期、所需护理人员的人数）进行鉴定。2019年12月30日，福建尚正司法鉴定所出具《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：1、被鉴定人李某1的伤残等级评定为一级。2、被鉴定人李某1长期需完全护理依赖，建议予专人护理一人。李某1支付鉴定费3400元，鉴定人员从厦门来永安现场鉴定差旅费用1514元。 一审法院认为：李某1之母陈某在永安市立医院处产下一子取名李某1，李某1出生后即有出现无呼吸、重度窒息的情形，后经诊断，李某1为新生儿缺氧缺血性脑病（重度）之事实，双方均未持异议，予以认定。经依法委托中山大学法医鉴定中心对被告的上述诊疗行为进行鉴定，鉴定意见为：永安市立医院对被鉴定人李某1的医疗行为存在过错，其医疗过错行为与被鉴定人目前后果存在一定的因果关系，原因力大小为主要因素，过错参与度为75%左右。因此，依照《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条之规定，对中山大学法医鉴定中心作出的上述鉴定意见予以采信。依照《侵权责任法》第五十四条的规定，结合本案案情、考虑医学科学本身尚存在一定的局限性、医疗行为的高风险性和医疗机构等级等客观因素及中山大学法医鉴定中心的鉴定意见，酌定永安市立医院的医疗过错行为对李某1造成的损害后果承担75%的赔偿责任，李某1自行承担25%的损失。永安市立医院反诉要求判令李某1转至专业康复训练之医院进行康复治疗，该反诉请求实质是转院行为，属于医院的内部诊疗规范，应由医院自行做出决定与患者沟通协调解决，不属于人民法院审理范围，故对永安市立医院要求判令李某1转至专业康复训练之医院进行康复治疗的反诉请求，不予支持。 对李某1主张的损失，一审法院予以分析认定如下：（1）残疾赔偿金：42121元／年×20年＝842420元，永安市立医院无异议，予以认定。（2）住院期间护理费：主张从2017年9月27日计至2020年1月6日，165元／天（农民牧渔业年平均工资）×831天＝137115元。永安市立医院认为李某1的家属根本没有去护理，都是由医院的护士代为履行护理义务。护理费应为：165元／天＊875天＝144375元（2017年9月27日计至2020年2月18日）。李某1住院天数从2017年9月27日计至定残前一日2019年12月29日为825天＊165元／天，合计136125元。因李某1住在ＮＩＣＵ病房，其家属并未在医院实际护理，因此李某1要求永安市立医院支付住院期间护理费，不予支持，李某1应支付永安市立医院住院期间护理费为136125元＊25%＝34031.25元。（3）定残后护理费问题。李某1主张323元／天×365天×20年＝2357900元。永安市立医院认为李某1为2岁半婴幼儿，原本就应该由其父母承担完全的护理和照顾，护理费应该按165元／天来计算，可日后仍不能自理时再行主张为妥，本案不宜判决此项内容。一审法院参考李某1伤情、年龄、体能恢复状况，及委托鉴定所出具的鉴定意见，李某1日常生活均需他人照护，生命体征基本稳定，再结合民间聘请护工工资行情，及侵权人的履行能力等因素，对李某1定残后的护理年限、护理费标准作酌情处理。即赔偿义务人一次性给付护理费为165元／天＊10年＝602250元。10年后若仍需护理，李某1可再行主张。李某1有关定残后护理按20年计算的主张，永安市立医院认为本案不宜判决此项内容的反驳理由，不够充分，均不予采纳。（4）住院伙食补助费：30元／天×875天＝26250元，永安市立医院无异议，予以认定。（5）营养费：30元／天×875天＝26250元，永安市立医院无异议，予以认定。（6）交通费：10元／天×875天＝8750元（从2017年9月27日计算至2020年2月18日），双方对此计算标准均无异议，予以认定。（7）精神损害抚慰金问题：一审法院根据本案的实际情况，认定精神损害抚慰金应以60000元为妥。（8）二次鉴定鉴定费19114元，有相应票据为凭，永安市立医院无异议，予以认定。以上损失除精神损害抚慰金外合计1525034元，永安市立医院应承担该损失75%的赔偿责任。 对永安市立医院反诉主张的损失，一审法院予以分析认定如下：（1）医疗费：415953.38元。截止至2019年12月31日止，后续医疗费将另行主张。（2）护理费：144375元，165元／天＊875天（2017年9月27日计至2020年2月18日）。但是永安市立医院并没有另外请护工护理，只是进行医学护理。（3）住院伙食补助费：26250元，30元／天＊875天。（4）营养费：26250元，30元／天＊875天。（5）交通费8750元，10元／天＊875天。一审法院认为永安市立医院反诉要求李某1支付医疗费请求成立，但永安市立医院认为415953.38元的医疗费均系李某1治疗与医疗损害无关的疾病，没有证据证实，不予采信，李某1应承担的医疗费为415953.38元＊25%＝103988.35元（截止至2019年12月31日止，后续医疗费被告可另行主张）。永安市立医院主张的护理费、营养费、交通费、住院伙食补助费与反诉被告主张一致，一审法院一并处理。据此判决：一、李某1因医疗行为造成的损失为：残疾赔偿金842420元、定残后护理费602250元、住院伙食补助费26250元、营养费26250元、交通费8750元、鉴定费19114元、精神损害抚慰金60000元，合计1585034元；二、永安市立医院应承担李某1上述上列除精神损害抚慰金以外的损失合计1525034元中75%的赔偿责任共计1143775.50元；三、李某1应承担永安市立医院支付的医疗费415953.38元中25%的赔偿责任计103988.35元、护理费136125元中25%的赔偿责任计34031.25元，合计138019.6元；四、上列一、二、三项合计1065755.90元（1143775.50元＋60000元-138019.60元），永安市立医院应于判决生效后十日内付清给李某1；五、驳回李某1的其他诉讼请求；六、驳回永安市立医院的其他反诉请求。 对于一审查明的事实，双方当事人没有争议，本院予以确认。 二审期间，各方当事人未提交新证据。 本院认为，医疗机构及其医务人员在诊疗活动中存在过错，导致患者受到伤害的,医疗机构应承担相应的赔偿责任。本案中，鉴定机构出具的专业鉴定报告明确认定，永安市立医院对被鉴定人李某1的医疗行为存在过错，其医疗过错行为与被鉴定人目前的后果存在一定的因果关系，原因力大小为主要因素，过错参与度为75%左右，一审法院据此依法酌定永安市立医院承担75%的赔偿责任，并结合现有证据及已查明的案件事实等，依法认定残疾赔偿金、住院伙食补助费、营养费、交通费、鉴定费、精神损害抚慰金等损失金额，并无不当。关于护理费的计算问题，一审法院依法认定李某1的护理费计算标准为165元／天，且综合考虑李某1伤情、年龄及鉴定意见等，亦无不当。李某1自出生起，因病情及治疗需要，一直住在永安市立医院的新生儿监护中心，由永安市立医院的医护人员进行看护，其法定代理人或其他亲属并未在医院进行实际护理，即便是定残后至今，仍住在永安市立医院新生儿监护中心，不宜简单地以定残日来分段计算李某1、永安市立医院分别应承担的护理费用。李某1伤残等级评定为一级，鉴定机构建议予以专人护理一人，而其出生至今事，因新生儿监护中心管理的特殊性，实际上由永安市立医院的医护人员进行护理。本案审理过程中仍无法确定李浩然实际由其法定代理人进行护理的日期，故，除一审判决已扣除的2017年9月27日至2019年12月29日护理费的25%外，因永安市立医院目前仍承担着李某1的护理工作，李某1应继续向永安市立医院支付护理费的25%，该护理费总额以165元／天为标准计至李某1实际转出永安市立医院新生儿监护中心之日或由其家人护理前一日止，而一审法院酌情认定一次性给付的护理费602250元（以165元／天为标准计算10年），应自前述护理费用截止的次日起计算10年。 本案医疗事故的发生，给李某1及其家人带来了极大的痛苦，永安市立医院作为专业的医疗机构，应主动作为并承担相应的赔偿责任，若经过专业的诊疗判断，认为李某1已无需住在其新生儿监护中心或需转至专业的康复训练医院进行康复治疗，理应积极与李某1的法定代理人沟通，提供专业的医学建议，配合李某1的法定代理人办理相关手续；而李某1的法定代理人也应充分履行监护职责，尽快与医疗机构沟通，为孩子确定长期的治疗、康复方案。本案受害人李某1的伤残等级现已被评定为一级，急需进一步的治疗，希望医患双方均能从儿童利益最大化的原则出发，针对孩子的病情积极协商，妥善解决李某1后续的治疗、康复等问题。永安市立医院关于医疗服务合同已终止且李某1应转至专业康复训练医院治疗的主张，不属于本案医疗损害赔偿纠纷的审理范围，本院不予审查。 综上所述，永安市立医院的上诉请求部分成立，一审法院关于护理费的处理不当，本院予以纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下： 一、维持福建省永安市人民法院（2020）闽0481民初166号民事判决第三项判决，即“李某1应承担永安市立医院支付的医疗费415953.38元中25%的赔偿责任计103988.35元、护理费136125元中25%的赔偿责任计34031.25元，合计138019.6元”； 二、撤销福建省永安市人民法院（2020）闽0481民初166号民事判决第一、二、四、五、六项，即“李某1因本起医疗行为造成的损失为：残疾赔偿金842420元、定残护理费602250元、住院伙食补助费26250元、营养费26250元、交通费8750元、鉴定费19114元、精神损害抚慰金60000元，合计1585034元；永安市立医院应承担李某1上述上列除精神损害抚慰金以外的损失合计1525034元中75%的赔偿责任共计人民币1143775.50元；上列一、二、三项合计人民币1065755.90元（1143775.50元＋60000元-138019.60元），永安市立医院应于本判决生效后十日内付清给李某1；驳回李某1的其他诉讼请求；驳回永安市立医院的其他反诉请求”； 三、李某1因本起医疗行为造成的损失为：残疾赔偿金842420元、护理费602250元、住院伙食补助费26250元、营养费26250元、交通费8750元、鉴定费19114元、精神损害抚慰金60000元，合计1585034元； 四、永安市立医院应承担李某1上述上列除精神损害抚慰金以外的损失合计1525034元中75%的赔偿责任共计1143775.50元； 上列一、三、四项合计1065755.90元（1143775.50元＋60000元-138019.60元），永安市立医院应于本判决生效后十日内付清给李某1； 五、李某1应向永安市立医院支付25%的护理费（该护理费以165元／天为标准，从2019年12月30日起计至李某1转出永安市立医院新生儿监护中心之日或是由其家人实际护理前一日止）； 六、驳回李某1的其他诉讼请求； 七、驳回永安市立医院的其他反诉请求； 八、驳回永安市立医院的其他上诉请求。 二审案件受理费14392元，由上诉人永安市立医院负担。一审案件受理费按一审判决执行。 本判决为终审判决。 审判长 牟 旭 审判员 迟建文 审判员 黄 涛 二〇二〇年九月二十九日 书记员 陈家熨 附：相关法律条文 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更； （三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判； （四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。 原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。