河南省许昌市中级人民法院民 事 判 决 书河南省许昌市中级人民法院民事判决书（2020）豫10民终1473号上诉人（一审被告）：紫金财产保险股份有限公司河南分公司。负责人：白广安，任该公司总经理。委托诉讼代理人：张扬，河南天坤律师事务所律师。被上诉人（一审原告）：赵玉梅，女，生于1951年1月12日，汉族，住禹州市，系刘文田妻子。被上诉人（一审原告）：刘雪晓，女，生于1971年10月17日，汉族，住郑州市金水区，系刘文田女儿。被上诉人（一审原告）：刘超，女，生于1978年11月17日，汉族，住上海市浦东新区，系刘文田女儿。三被上诉人共同委托诉讼代理人：王戴维，河南天时达律师事务所律师。被上诉人（一审被告）：禹州市中心医院。法定代表人：张同斌，任该院院长。上诉人紫金财产保险股份有限公司河南分公司（以下简称紫金财产保险公司）因与被上诉人赵玉梅、刘雪晓、刘超、禹州市中心医院医疗损害责任纠纷一案，不服河南省禹州市人民法院（2020）豫1081民初1472号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行了公开审理。本案现已审理终结。上诉人紫金财产保险公司的上诉请求：1.请求二审法院查清事实后依法撤销河南省禹州市人民法院（2020）豫1081民初1472号民事判决书，改判上诉人对167192.34元部分不承担赔偿责任。（上诉金额为167192.34）；2.二审诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：一、一审按照80%比例划分禹州中心医院应承担的责任缺乏证据支持和法律依据，上诉人认为应当按照50%比例划分医院的责任；由于被告医院从未报案，如果法院认为本案医院过错超过50%，超过50%的部分应当由被告医院承担，上诉人以50%比例为限承担赔偿责任；三、一审判决上诉人承担诉讼费、鉴定费用缺乏证据支持和法律依据，上诉人对于一审诉讼费、鉴定费依法不应承担；四、一审判决精神抚慰金5万元明显过高，上诉人应以25000元为限承担精神损害抚慰金。被上诉人赵玉梅、刘雪晓、刘超辩称：一审法院认定禹州市中心医院承担80%的过错是在综合认定的基础之上进行划分的，医院存在五个方面的重大过错，正是由于医院存在重大过错才导致刘文田死亡。刘文田之前身体非常××退休后从事与武术相关的活动，一审判决认定医院承担80%的责任非常正确。我们要求驳回上诉人的上诉请求，维持一审判决。赵玉梅、刘雪晓、刘超向一审法院起诉请求：1、依法判令被告赔偿原告死亡赔偿金、精神损害抚慰金、丧葬费、住院伙食补助费、营养费、护理费、处理丧葬事宜的误工费、交通费、住宿费、鉴定费、交通费等各项损失共计664720.02元；2、本案诉讼费用由被告承担。一审法院认定事实：被告禹州市中心医院是郑州大学第一附属医院医学影像智慧诊疗专科联盟单位。2018年12月18日至2018年12月28日，原告赵玉梅、刘雪晓、刘超亲属刘文田在被告禹州市中心医院住院治疗。出院诊断：脑梗死，出院医嘱：口服药物继续治疗。2019年1月24日，刘文田因左侧肢体活动障碍再次到被告禹州市中心医院住院治疗，入院诊断：脑梗死、脑动脉狭窄、2型糖尿病。2019年1月29日16时22分，刘文田开始在被告禹州市中心医院行颅内血管支架经皮植入术，手术医师郭新宾（郑州大学第一附属医院副主任医师），19时45分手术完成，当晚10时10分，刘文田出现意识障碍加重，意识模糊，言语不清，恶心，右侧肢体不自主活动增多，查体不合作，左侧瞳孔直径约2.0mm右侧瞳孔直径约3.0mm，对光反射消失，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率75次/分，律齐，无杂音，腹软，双下肢无水肿，双侧巴氏征阳性。给予20%甘露醇125ml，快速静脉滴注后外出复查头部CT示：脑出血，脑梗死。意识障碍逐渐加重，中度昏迷，左侧瞳孔直径约4.0mm右侧瞳孔直径约5.0mm，对光反射消失，给予甘露醇250ml快速静脉滴注，控制血压，脑保护，防治并发症，对症支持治疗，同时停用抗凝及抗血小板聚集药物，请许昌市人民医院沈建利主任会诊后，在CT室行微创双侧侧脑室穿刺外引流术，术后患者中度昏迷，经口气管插管接鼻导管吸氧，左侧瞳孔直径约4.5mm右侧瞳孔直径约4.5mm，对光反射消失，转入病房治疗。2019年1月30日查体深度昏迷，经口气管插管接呼吸机辅助呼吸，SIMV模式，血氧饱和度可，各项检查结论：1、左侧额叶脑出血并破入脑室，出血术后改变，蛛网膜下腔出血，左侧基底节腔隙性脑梗塞。李建甫副主任医师查房后指示：患者脑血管支架植入术后出现脑出血，提示患者血管功能差，脑组织高灌注。患者复查CT回示出血量较大，脑干功能受影响较重，呼吸抑制明显，治疗过程中可能出现急性心肌梗死，恶性心率失常，消化道出血，多脏器功能衰竭，心跳骤停等情况。2019年1月31日，患者深度昏迷，病情危重。2019年2月14日，刘文田在禹州市中心医院死亡。2020年1月19日，北京明正司法鉴定中心作出京正司鉴【2019】临医鉴字第70号司法鉴定意见书，依据现有文证资料和影像学阅片结果，结合本例医疗损害司法鉴定听证会情况，综合分析如下：（一）医方诊疗行为是否存在过错。1．根据被鉴定人刘文田2018年12月18日入院时的主诉、现病史及影像学检查所见，初步诊断“脑梗死”成立，给予完善脑血管造影等检查、抗血小板聚集、调脂、降糖、××患者病情需要。2．被鉴定人刘文田第一次住院检查提示存在血管狭窄，药物治疗一月余，服药状态下仍出现神经功能障碍（左侧肢体活动障碍、言语欠流利），但血管狭窄不能完全解释功能障碍，医方未行检查重新评估病情，根据第一次住院的检查结果行“经皮穿刺左侧大脑中动脉MI段血管腔内支架置入术”指征欠充分，存在过错。术前就相关风险进行了告知，但告知内容不够全面、充分，存在过错。急性缺血性卒中血管内介入术前3-5天应行双抗血小板治疗，术中给予全身肝素化。医方术前给予阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素联合抗凝抗血小板，术中使用肝素、替罗非班抗凝，药物使用不当，可能会增加出血风险，存在过错。复阅造影光盘，术后狭窄管腔通畅，无明显造影剂外渗。被鉴定人刘文田手术当日夜间22：00出现意识障碍，××变性质（缺血性、出血性）前给予替罗非班抗凝违反诊疗常规，存在过错。血管介入术后出现脑出血可以考虑鱼精蛋白中和肝素，输注新鲜血浆、血小板等，必要时请神经外科干预。医方在被鉴定人出现意识障碍后给予CT检查，但未见相应处理医嘱，夜间外院神经外科专家会诊并给予钻孔引流术，但未见会诊记录及操作记录，存在过错。（二）医方过错与损害结果之间的因果关系及原因力大小。被鉴定人刘文田死后未行尸检，缺乏明确死亡原因的病理学依据，根据现有病历和影像资料，推断其死亡原因为颅内动脉狭窄支架置入术后脑出血、脑疝，最终导致呼吸循环衰竭死亡的可能性大。脑出血和脑缺血属于脑血管内介入治疗术后最常见的并发症，平均发生率在3-6%不等，属于高风险手术。血管内介入治疗术前术中常规要求抗凝、肝素化治疗，××人术后发生出血的治疗难度很大，致死、致残风险极高，属于灾难性并发症。诊疗风险为被鉴定人最终死亡的基础因素。但医方在被鉴定人术前评估不充分、围手术期用药不当会增加围手术期出血风险；××变性质即给予抗凝药物，加重了出血严重程度和诊疗难度，××变性质后处理不当增加了死亡风险。医方过错是被鉴定人最终死亡的重要因素。综合考虑诊疗风险、××和医方过错，医方过错与被鉴定人刘文田死亡之间存在因果关系，鉴于医方诊疗水平（二级医院）有限，建议原因力大小为同等至主要之间。鉴定意见为：禹州市中心医院对刘文田的诊疗行为存在过错，医方过错与被鉴定人刘文田死亡之间存在因果关系，建议原因力大小为同等至主要之间。原告支出鉴定费18000元。另查明，刘文田生于1949年11月19日，妻子赵玉梅，长女刘雪晓，次女刘超，即本案三原告。被告禹州市中心医院先后在被告紫金财产保险公司投保有两份医疗机构责任保险，保险费分别为262852.26元和300220.18元，保险期间分别为：自2019年1月12日0时起至2020年1月11日24时止，自2020年1月12日0时起至2021年1月11日24时止。保单显示：累计赔偿限额200万元，累计法律费用赔偿限额10万元，每次事故赔偿限额50万元，每次事故每位患者赔偿限额40万元。一审法院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案原告近亲属刘文田在被告禹州市中心医院治疗中死亡，经鉴定被告医院的诊疗行为存在过错，医方过错与刘文田死亡后果之间存在因果关系，故被告禹州市中心医院应当对原告的损失承担赔偿责任。原、被告双方争执的主要问题为：一、被告禹州市中心医院对刘文田的死亡损害后果应承担的具体责任比例。二、是否存在保险合同约定的免责情形，被告紫金财产保险公司如何承担保险责任。一、被告禹州市中心医院对刘文田的死亡损害后果应承担的具体责任比例。原告提出被告禹州市中心医院在诊疗过程中存在重大过错，直接导致刘文田死亡，是刘文田死亡的重要因素，主张被告禹州市中心医院应当承担90%的过错责任。被告禹州市中心医院对此无明确意见。被告紫金财产保险公司提出刘文田死后未进行尸检，缺乏明确死亡原因依据，导致因果关系不确定，主张应按50%的责任比例进行赔偿。该院认为，鉴定意见为医方过错与刘文田死亡之间存在因果关系，双方均无异议，故被告紫金财产保险公司主张未行尸检导致因果关系不确定的答辩意见，该院不予采信。医疗机构在诊疗活动中，应尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，医务人员应当向患者说明病情和医疗措施，需要实施手术的，应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况。经鉴定，被告禹州市中心医院存在5项具体过错：1、行“经皮穿刺左侧大脑中动脉MI段血管腔内支架置入术”指征欠充分，存在过错；2、术前就相关风险的告知内容不够全面、充分，存在过错；3、术前、术中使用肝素、替罗非班抗凝，药物使用不当，可能会增加出血风险，存在过错；4、刘文田手术当日夜间出现意识障碍，××变性质（缺血性、出血性）前给予替罗非班抗凝违反诊疗常规，存在过错；5、医方在被鉴定人出现意识障碍后给予CT检查，但未见相应处理医嘱，夜间外院神经外科专家会诊并给予钻孔引流术，但未见会诊记录及操作记录，存在过错。综合上述5项过错，被告禹州市中心医院在手术指征欠充分的情况下为刘文田实施手术，使患者及家属承担了可能不必要的重大手术风险，术前评估不充分、风险告知不全全，术中及术后患者出现意识障碍后用药不当，在诊疗过程的几个关键阶段，接连出现违反医疗规程和诊疗常规的多项过错，是导致刘文田死亡的重要因素。该院认为，被告禹州市中心医院作为医疗机构，负有救死扶伤、高度注意的诊疗义务，应严格按照诊疗规范、恪守职业道德，对患者进行及时精准地救治，如其能避免出现上述多项过错，可能就不会出现刘文田骤然离世的严重后果。故参考鉴定意见，结合诊疗风险、××、诊疗水平和医患双方地位，该院综合认定被告禹州市中心医院对刘文田死亡损害后果可计算的经济损失承担80%的赔偿责任。二、是否存在保险合同约定的免责情形，被告紫金财产保险公司如何承担保险责任。被告紫金财产保险公司提出郭新宾的工作单位是郑州大学第一附属医院，郭新宾不是被告禹州市中心医院的工作人员，该院认为，本案事故发生在被告禹州市中心医院，不属××患者人身损害的免责情形，同时，被告禹州市中心医院是郑州大学第一附属医院医学影像智慧诊疗专科联盟单位，被告紫金财产保险公司未提供证据证明郭新宾到被告医院进行诊疗活动违反法律规定，故被告紫金财产保险公司应当根据保险合同约定承担保险责任。因双方未提供证据证明本案存在适用免责条款的情形，故对双方争执的保险公司是否尽到明确说明义务不予审查。因被告禹州市中心医院在被告紫金财产保险公司投保有医疗机构责任保险，且事故发生在保险期间内，故被告禹州市中心医院依法应当承担的赔偿责任由被告紫金财产保险公司在保险限额内予以赔偿。保单承保方案包含累计法律费用赔偿限额10万元，故该案的鉴定费和诉讼费应由紫金财产保险公司在赔偿限额内承担。原告主张的各项赔偿数额该院作如下认定：住院伙食补助费1100元（50元/天×22天）、营养费440元（22天×20元/天），护理费2753.13元（45677元/年÷365×22天），死亡赔偿金为376210.67元（34200.97元/年×11年），丧葬费32074元（64148元/年÷2），鉴定费18000元，交通费结合刘文田住院治疗情况及鉴定等情况，属于必要合理支出，本院按照3000元酌定予以支持，原告主张处理丧葬事宜的误工费、住宿费，但未提供证据证明其损失情况，该院不予支持，上述损失共计433577.8元，按照80%的责任比例，被告禹州市中心医院应赔偿原告346862.24元。三原告主张刘文田骤然离世对家庭造成严重的精神伤害，坚持主张精神损害抚慰金30万元，于情虽不为过，但根据当前司法实践，该院按照5万元予以支持。综上，被告禹州市中心医院应承担的赔偿数额共计396862.24元，由被告紫金财产保险公司在医疗机构责任保险保险限额内全部承担。原告主张的经济赔偿虽由保险公司全部承担，但被告禹州市中心医院应当以此为鉴，在以后的诊疗工作中恪尽职守，以高度的职业责任和职业道德，除不可控的诊疗风险外，避免导致不必要的伤亡后果，为人民群众提供优质的医疗服务。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十五条、第五十七条，《中华人民共和国保险法》第六十五条、第六十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款及第三款、第十八条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条、第七条、第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决：一、被告紫金财产保险股份有限公司河南分公司于判决生效后十日内赔偿原告赵玉梅、刘雪晓、刘超各项损失396862.24元。二、驳回原告赵玉梅、刘雪晓、刘超的其他诉讼请求。案件受理费5224元，原告赵玉梅、刘雪晓、刘超负担2105元，被告紫金财产保险股份有限公司河南分公司负担3119元。二审期间当事人均未提供新证据。二审经查明的事实与一审认定的事实一致。本院认为，涉案司法鉴定意见书中认定被上诉人禹州市中心医院存在5项过错，该过错与被鉴定人刘文田死亡之间存在因果关系，建议原因力大小为同等至主要之间。一审判决综合认定被上诉人禹州市中心医院承担80%的赔偿责任并无不当；被上诉人禹州市中心医院在上诉人紫金财产保险公司投保有医疗机构责任保险，涉案医疗事故发生在保险期间内，故禹州市中心医院依法应当承担的赔偿责任由被告紫金财产保险公司在保险限额内予以赔偿。上诉人的保单承保方案包含累计法律费用赔偿限额10万元，故该案的鉴定费和诉讼费应由上诉人在赔偿限额内承担。上诉人紫金财产保险公司提出的不应赔偿鉴定费和诉讼费的主张，无证据予以支持，本院不予采信。一审根据当前司法实践情况，认定精神抚慰金为5万元，并无不当。综上所述，上诉人紫金财产保险公司的上诉理由不能成立，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审诉讼费3643元由上诉人紫金财产保险公司负担。本判决为终审判决。审判长  杨天兰审判员  尤 薇审判员  连红举二〇二〇年九月二日书记员  王沛文执行催告通知书履行义务人：根据2016年9月25日中共中央办公厅、国务院办公厅印发的《关于加快推进失信被执行人信用监督、警示和惩戒机制建设的意见》，你方应在生效判决指定的期限内主动履行判决确定的义务。如果有财产拒不履行，你将承担如下法律责任：1、增加执行成本。未在指定期间履行的，支付迟延履行金或加倍支付迟延履行期间的债务利息，承担执行费用。如实报告财产，否则罚款，拘留。2、消费行为限制。限制乘坐一等以上动车、高铁、飞机、入住星级宾馆、酒店、旅游度假、上夜总会、高尔夫球场、新建、扩建、装修房屋、出境。3、经商立项限制。限制设立金融类公司、社会组织、发行债券、股票、终止股权行权、从事不动产、国有资产交易、使用国有自然资源、获得政府补贴、政策支持、海关认证、从事药品、食品等行业及房地产、建筑企业资质、授信。4、就业就学限制。限制招录（聘）为公务员或事业单位工作人员、担任国企高管、金融机构高管、事业单位法定代表人、社会组织负责人、党代表、人大代表、政协委员、子女就读高收费私立学校。5、评先受奖限制。不得评为道德模范、获得慈善类奖项，已获得的予以撤销。单位或其领导成员成为失信被执行人的，不得参评文明单位，已取得文明单位的撤销。6、控制资金财产。查封、扣押、冻结、划拨、变价、扣留、提取、拍卖、变卖可供执行的存款、债券、股票、基金、收入及财产。7、追回债权抵债。对你享有到期债权的第三人发履行到期债务通知，追讨你担保、与他人共有、第三人占有的财产。8、拘传拘留罚款。对无正当理由拒不到场的拘传，拒不履行的处十五日以下拘留，个人罚款十万以下，单位罚款五万以上一百万以下。9、刑事自诉追究。申请执行人对拒不执行判决、裁定的被执行人，在公安、检察机关不予追究刑事责任的情况下，可以提起刑事自诉。10、刑事责任承担。有能力而拒不执行法院判决、裁定，情节特别严重的，处三年以上，七年以下有期徒刑，并处罚金。邮编：461000地址：许昌市魏都区前进路与魏文路交叉口