北京市海淀区人民法院民 事 判 决 书（2018）京0108民初55923号原告：刘某，女，1972年12月7日出生，汉族，，住山西省中阳县。委托诉讼代理人：修明贺，北京市京师律师事务所律师。被告：中国人民解放军总医院第四医学中心，住所地北京市海淀区阜成路**。法定代表人：杨全胜，主任。委托诉讼代理人：陈利进，北京市华卫律师事务所律师。原告刘某诉被告中国人民解放军总医院第四医学中心（以下简称第四医学中心）医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年10月1日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告刘某及其委托诉讼代理人修明贺，被告第四医学中心之委托诉讼代理人陈利进到庭参加诉讼。本案现已审理终结。刘某向本院提出诉讼请求，要求判令：1、第四医学中心按照50%的责任程度赔偿我损失共计1630807.4元；2、第四医学中心承担诉讼费、鉴定费及鉴定人员出庭费。事实和理由：2017年4月25日，我因左下肢功能障碍2月余就诊于第四医学中心，入院前我可正常行走，经第四医学中心诊断为脊髓栓系综合征，第四医学中心认为我症状尚不严重，不需手术治疗，2017年5月3日安排我出院。出院后我症状加重，于2017年6月6日再次就诊于第四医学中心。6月12日，第四医学中心予我行脊髓马尾松解终丝切断术，术后我左下肢功能严重下降并伴有严重疼痛，大小便困难，无法站立及行走，经康复锻炼治疗后仍未有改善，于10月7日出院。出院后继续康复治疗，但双下肢运动感觉功能完全丧失、疼痛剧烈，为求进一步诊断和治疗，我于2018年1月起就诊于天坛医院、宣武医院、海淀医院等多家医院，均诊断为硬脊膜动静脉瘘，后进行硬脊膜动静脉瘘修补术，由于已丧失最佳治疗时机，我的症状未有改善，现我重度残疾，生活不能自理。我认为第四医学中心疏忽大意，未能结合我的病史完善相关检查，未能及时正确诊断硬脊膜动静脉瘘，未能对脊髓拴系与硬脊膜动静脉瘘进行鉴别诊断，盲目地进行脊髓马尾松解终丝切断术，一方面延误了我的治疗，导致我脊髓损害不断加重，造成我严重残疾，另一方面错误的治疗方式所产生的手术创伤进一步加重我的损害，导致我残疾。综上，第四医学中心的行为严重违反诊疗规范，给我造成严重损害。现为维护我的合法权益，故提起诉讼，请求判如所请。第四医学中心辩称，我中心认为刘某目前的状况和伤残情况与其自身疾病有关，不是我中心的医疗行为造成的，故我中心不应承担赔偿责任。刘某经第一次鉴定伤残等级为一级，后我中心申请对刘某到我中心治疗前的伤残等级进行鉴定，鉴定伤残等级为三级，我中心应按赔偿指数20%承担责任，不应按100%赔偿指数承担赔偿责任。我中心对刘某的诉讼请求不认可。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：刘某于2017年4月25日因“左下肢功能障碍2月余”入住于第四医学中心，入院诊断：脊髓栓系综合征；骶椎裂；腰骶角畸形；腰椎侧弯；左足外旋畸形。经相关检查后，给予保守治疗，于2017年5月3日出院，出院诊断：脊髓栓系综合征；骶椎裂；腰骶椎畸形；骨盆畸形；腰椎侧弯；颈椎间盘突出（C5-6、6-7）；左足外旋畸形。刘某于2017年6月6日因“双下肢功能障碍逐渐加重5月余”再次入住第四医学中心，行相关检查后，于2017年6月12日行“脊髓马尾松解+终丝切断术”，术后给予抗炎、止血、补液、神经营养等对症治疗，刘某双下肢活动差，行针灸、康复锻炼治疗，病情稳定，小便费力行留置尿管，于2017年7月11日出院。出院诊断：脊髓栓系综合症；脊髓空洞(胸腰段)；腰4椎体滑脱(轻度);腰骶椎畸形;骶椎裂；腰椎退行性变，腰椎间盘突出(L4-5、L5-S1)，腰椎骨质增生；腰椎侧弯；骨盆畸形;颈椎间盘突出(C5-6、6-7);左足外旋畸形。刘某于2017年7月11日因“双下肢感觉运动及大小便功能障碍1月余”第三次入住于第四医学中心，行相关检查后，予以营养神经、通便、止痛等药物治疗，并及时开展康复功能锻炼，加强下肢力量训练及站立适应性练习，并开展间歇导尿等治疗恢复膀胱功能。于2017年10月7日出院。刘某于2018年1月18日因“进行性双下肢无力伴二便障碍1年，加重1月”入住于北京丰台右安门医院，给予改善循环、减轻水肿、营养神经、改善膀胱收缩功能、改善麻木感、改善肌张力、抗感染等治疗。刘某于2018年1月30日出院。刘某于2018年1月30日入住于北京市海淀医院，入院诊断：脊髓血管畸形。行脊髓血管造影检查发现骶管内硬脊膜动静脉瘘，骶正中动脉分支供血，应用液体栓塞剂进行血管内栓塞治疗，术后病情减轻，于2018年2月12日出院。刘某于2018年3月16日-3月30日再次入住北京市海淀医院住院治疗。刘某于2018年5月30日-6月16日入住于北京博爱医院住院治疗。现刘某认为第四医学中心存在过错，故起诉至本院，要求赔偿。经刘某申请，本院委托北京中正司法鉴定所对第四医学中心对刘某的医疗行为是否存在过错、是否存在因果关系、责任程度等内容进行。北京中正司法鉴定所作出中正司法鉴定所【2019】临鉴字第3064号鉴定意见书，分析说明记载如下：（一）关于被鉴定人刘某在中国人民解放军总医院第四医学中心就诊过程的简要情况：被鉴定人刘某于2017年4月25日因“左下肢功能障碍2月余”入住于医方，入院诊断：脊髓栓系综合征；骶椎裂；腰骶角畸形；腰椎侧弯；左足外旋畸形。经相关检查后，给予保守治疗，于2017年5月3日出院，出院诊断：脊髓栓系综合征；骶椎裂；腰骶椎畸形；骨盆畸形；腰椎侧弯；颈椎间盘突出（C5-6、6-7）；左足外旋畸形。患者于2017年6月6日因“双下肢功能障碍逐渐加重5月余”再次入住医方，行相关检查后，于2017年6月12日行“脊髓马尾松解+终丝切断术”，术后给予抗炎、止血、补液、神经营养等对症治疗，患者双下肢活动差行针灸、康复锻炼治疗，病情稳定，小便费力行留置尿管，于2017年7月11日出院。出院诊断：脊髓栓系综合症；脊髓空洞(胸腰段)；腰4椎体滑脱(轻度);腰骶椎畸形;骶椎裂；腰椎退行性变，腰椎间盘突出(L4-5、L5-S1)，腰椎骨质增生；腰椎侧弯；骨盆畸形;颈椎间盘突出(C5-6、6-7);左足外旋畸形。患者于2017年7月11日因“双下肢感觉运动及大小便功能障碍1月余”第三次入住于医方，行相关检查后，予以营养神经、通便、止痛等药物治疗，并及时开展康复功能锻炼，加强下肢力量训练及站立适应性练习，并开展间歇导尿等治疗恢复膀胱功能。于2017年10月7日出院。（二）关于中国人民解放军总医院第四医学中心对被鉴定人刘某诊疗行为的评价：《临床技术操作规范神经外科学分册》脊髓栓系综合征手术：【适应证】因低位脊髓、终丝增粗、脊柱裂伴有脂肪瘤、终丝脂肪瘤、脊髓脊膜膨出、分裂脊髓等发育异常牵拉脊髓所致的综合征。【术前准备】1.影像学检查。2.脊柱X线平片评价有无合并脊柱发育异常。3.头部MRI或CT检查脑室系统。4.脊柱MRI检查了解圆锥所在的节段，并确定终丝是否在增厚及是否伴有脂肪瘤或其他肿瘤、是否伴有分裂脊髓畸形或皮肤窦道。5.体检可发现提示病变节段的皮肤体征…6.尿液动力学检查有助于评价术前神经功能受损状态。【注意事项】应用手术显微镜有助于识别、分离、切断位于骶神经旁小支下面的终丝。【手术后并发症】1.下肢及大小便功能障碍。2.伤口感染。3.脑脊液漏或术区积液。4.伤口愈合不良。审阅病历材料，（1）患者因左下肢功能障碍2月余第1次入住医方，医方依据患者病史、症状体征及辅助检查结果，初步诊断：脊髓栓系综合征、骶椎裂、腰骶椎畸形、腰椎侧弯、左足外旋畸形，该病发病有早晚，有人幼年就发病，有人终身不发病，因此医方给予上述诊断是符合常规的。患者入住医方后，医方拟行手术治疗，但患者及家属考虑行保守治疗，故出院，但在住院期间未给予任何药物治疗，出院时才给予带药出院，并且除考虑手术外也未给予任何其他治疗方案的指导建议，视为医方对患者脊髓、神经损伤恢复治疗、指导不到位。（2）脊髓栓系综合征与脊髓动静脉瘘临床症状相似，而患者临床症状及影像学片均支持脊髓栓系综合征，因此医方仅考虑了该病。但从早期的影像学片上看，脊髓背侧有串珠样或虫噬样流空信号影，医方没有足够重视，从而错过了及早发现脊髓动静脉瘘的可能，存在不足。（3）患者第二次入住医方后，医方给予手术治疗，术后给予康复治疗，但经过几个月的康复效果甚微，患者术后症状加重，经康复效果甚微的情况下，医方未及时查找原因，完善检查或请相关专家会诊，协助诊治，存在不足。（三）关于中国人民解放军总医院第四医学中心在对被鉴定人刘某诊疗过程中存在的医疗过错行为与其损害后果之间的因果关系、参与度的分析：1.中国人民解放军总医院第四医学中心在对被鉴定人刘某的诊疗过程中存在以下医疗过错行为：（1）对患者脊髓、神经损伤恢复治疗、指导不到位；（2）从早期的影像学片上看，脊髓背侧有串珠样或虫噬样流空信号影，医方没有足够重视，从而错过了及早发现脊髓动静脉瘘的可能，存在不足；（3）患者术后症状加重，经康复效果甚微的情况下，医方未及时查找原因，完善检查或请相关专家会诊，协助诊治，存在不足。2.医方上述医疗过错行为中的第（1）项、第（2）项、第（3）项与被鉴定人刘某的损害后果之间存在一定的因果关系。鉴于患者脊髓栓系综合征诊断明确，医方手术治疗符合规范，又合并脊髓血管畸形及摔伤的病情，故临床症状较重，且在医方出院时症状是有所恢复的，即使在医方住院时即发现畸形血管手术治疗，疗效亦不能确定，因此综合分析建议医方占轻微原因。最终的责任程度尚需法官结合本案其他证据材料进一步确定。（四）关于被鉴定人的伤残等级的分析根据现有的病历材料、本次鉴定检查所见，被鉴定人脊髓栓系综合征、脊髓血管畸形等，经手术及康复治疗。目前情况基本稳定，遗留双下肢瘫痪，重度排便、排尿功能障碍，左下肢近端肌力3级，远端肌力0级，右下肢肌力0级，依据《人体损伤致残程度分级》之第5.1.1.4）条及相关规定，被鉴定人目前情况的伤残等级属一级，赔偿指数为100%。（五）关于被鉴定人的护理期、误工期、营养期、护理依赖程度及护理人数的分析根据病历材料，结合本次鉴定对被鉴定人检验情况所见，根据《人身损害护理依赖程度评定（GB/T31147-2014）》、《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范（GA/T1193-2014）》及相关规定，被鉴定人目前伤残情况属完全护理依赖；护理人数原则上为1人，有临床医嘱的，依据临床医嘱可增加至2人；营养期可考虑为自2017年4月25日起至评残日前一天止，原则上不超过24个月；误工期可考虑为自2017年4月25日起至评残日前一天止，原则上不超过24个月；护理期可考虑为长期护理。该鉴定机构出具鉴定意见：（一）中国人民解放军总医院第四医学中心在对被鉴定人刘某的诊疗过程中存在以下医疗过错行为：1.对患者脊髓、神经损伤恢复治疗、指导不到位；2.从早期的影像学片上看，脊髓背侧有串珠样或虫噬样流空信号影，医方没有足够重视，从而错过了及早发现脊髓动静脉瘘的可能，存在不足；3.患者术后症状加重，经康复效果甚微的情况下，医方未及时查找原因，完善检查或请相关专家会诊，协助诊治，存在不足。（二）医方上述医疗过错行为中的第1项、第2项、第3项与被鉴定人刘某的损害后果之间存在一定的因果关系，建议医方占轻微原因。最终的责任程度尚需法官结合本案其他证据材料进一步确定。（三）被鉴定人刘某的伤残等级属一级，赔偿指数为100%。（四）被鉴定人刘某的目前伤残情况属完全护理依赖；护理人数原则上为1人，有临床医嘱的，依据临床医嘱可增加至2人。（五）被鉴定人刘某的营养期可考虑为自2017年4月25日起至评残日前一天止，原则上不超过24个月。（六）被鉴定人刘某的误工期可考虑为自2017年4月25日起至评残日前一天止，原则上不超过24个月。（七）被鉴定人刘某的护理期可考虑为长期护理。刘某支付了鉴定费21450元，并为鉴定到医院检查花费5829.26元。第四医学中心认为刘某在该医院治疗前就已经存在伤残情况，并申请对刘某手术前的伤残等级进行鉴定，本院委托北京中正司法鉴定所进行该鉴定，北京中正司法鉴定所作出北京中正司法鉴定所【2020】临鉴字第1459号鉴定意见书，分析说明记载如下：（一）被鉴定人刘某于2017年4月25日因左下肢功能障碍2月余入院，行相关检查及治疗，于2017年5月3日出院。于2017年6月6日因双下肢功能障碍逐渐加重5月余再次入院，于2017年6月12日行脊髓马尾松解+终丝切断术，于2017年7月11日出院。（二）被鉴定人刘某因病到医院住院治疗。2017年6月6日入院时查体：左下肢肌力3+级，右下肢肌力3级；左足外旋畸形。2017年6月8日超声检查报告单示：排尿后膀胱残余尿量约86ml。依据《人体损伤致残程度分级》之第5.3.1.3）条规定，被鉴定人刘某2017年6月12日手术前截瘫伴排尿功能障碍的伤残程度属三级。该鉴定机构出具鉴定意见：被鉴定人刘某于2017年6月12日手术前截瘫伴排尿功能障碍的伤残程度属三级。第四医学中心支付了鉴定费2250元。刘某对上述两份鉴定意见书提出异议，并申请鉴定人员出庭接受质询，后本院组织鉴定人当庭对刘某提出的问题进行了答复，为此刘某支付了鉴定人出庭费1000元。第四医学中心对上述两份鉴定报告无异议。刘某主张医疗费，提交其在第四医学中心、右安门医院、海淀医院、中阳县人民医院、海军总医院、北京康复医院、北京长安中西医结合医院、天坛普华医院、西典医院、角门东里第二社区卫生服务站的医药费票据，本院对上述票据予以确认。博爱医院的医疗费票据中640.38元及清华长庚医院医疗费票据系用于治疗其他疾病，本院予以扣除。刘某主张在药店购买相关药品的费用，提交了中阳县杏林大药房城南药房的发票，本院予以确认。刘某主张护理费，要求按照每日200元计算20年，第四医学中心认为刘某主张的护理费标准过高，时间过长。刘某主张交通费，未提交证据，第四医学中心表示不认可。刘某主张住宿费，并提交了住宿费发票及收据，第四医学中心对发票认可，对收据不认可。刘某主张残疾辅助器具费，提交了相关发票及其在网上购买商品的截图，第四医学中心表示对网上购买商品的截图及空气波治疗仪不认可，认为如果患者需要使用空气波治疗仪应该有相关医院的治疗建议，第四医学中心对其他残疾辅助器具费票据认可。刘某主张住院伙食补助费，要求住院共计200天，按照每日100元计算，第四医学中心表示认可。刘某主张营养费，要求按24个月计算，每日50元，第四医学中心表示认可。就残疾赔偿金，刘某主张其为城镇户籍，按照一级伤残百分之百的标准计算残疾赔偿金，第四医学中心不认可，认为刘某手术前已经是三级伤残，故应按20%的责任比例计算。就精神损害抚慰金，刘某主张10万元，第四医学中心认为数额过高。本院认为，因医疗机构的医疗行为而构成侵权的，患者要求医疗机构承担民事责任必须满足以下条件：患者受到损害；患者的损害是由医疗行为引起的或两者之间存在因果关系；医疗机构在实施医疗行为时主观上存在过错；行为具有违法性。本案中鉴定机构具备相应的鉴定资质，鉴定程序符合相关规定，鉴定所依据的病历资料经过庭审质证，本院予以确认。现根据鉴定机关出具的鉴定意见可以认定第四医学中心在对刘某的诊疗过程中存在医疗过错行为，过错行为与刘某的损害后果存在一定的因果关系，第四医学中心占轻微原因，本院认定第四医学中心应承担的责任比例为10%。就医疗费，刘某主张的医疗费中包含了治疗非本案所涉疾病的费用，故应予以扣除，扣除后医疗费总额为115369.07元，结合10%的责任比例，应为11536.9元。就护理费，刘某主张的标准过高，本院酌情调整为每日150元。关于护理期限，鉴定意见为长期护理，本院酌情考虑为五年，护理费金额为273750元。结合10%的责任比例，赔偿金额应为27375元。就之后的护理费，刘某目前仍在进行康复治疗，且未来康复至何种程度难以预估。鉴此，本案目前不宜对将来的护理费作出评判，刘某可待将来实际产生护理费用后另行主张权利。就住院伙食补助费、营养费，刘某主张合理，就交通费，刘某虽未提交证据，但综合考虑其看病等因素，本院予以认可。结合10%的责任比例，赔偿金额应为交通费为300元、住院伙食补助费为2000元、营养费3650元。就住宿费，刘某提交的证据中第四医学中心对发票予以认可，对收据不予认可，故住宿费本院认定为12136元，结合10%的责任比例，赔偿金额应为1213.6元。就残疾赔偿金，依据鉴定机关对刘某手术前的伤残等级为三级，现在伤残等级为一级的鉴定结果，本院综合认定赔偿指数为20%，即295396元。就残疾器具辅助费，第四医学中心对空气波治疗仪不予认可，对其他费用认可，故本院认定残疾器具辅助费为15163元，结合10%的责任比例，赔偿金额应为1516.3元。就精神损害抚慰金，刘某主张的数额过高，本院综合其手术前后的伤残等级判定为2万元。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十五条之规定，判决如下：一、中国人民解放军总医院第四医学中心于本判决生效后七日内向刘某赔偿医疗费11536.9元、护理费27375元、交通费300元、住宿费1213.6元、住院伙食补助费2000元、营养费3650元、残疾赔偿金295396元、残疾辅助器具费1516.3元、精神损害抚慰金20000元，以上共计362987.8元；二、驳回刘某的其他诉讼请求。如果中国人民解放军总医院第四医学中心未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。鉴定费27279.26元（刘某已预交），由刘某负担24551.33元，已交纳，由中国人民解放军总医院第四医学中心负担2727.93元，于本判决生效后七日内交纳。鉴定费2250元（中国人民解放军总医院第四医学中心已交纳），由中国人民解放军总医院第四医学中心负担225元，由刘某负担2025元，于本判决生效后七日内交纳。鉴定人出庭费1000元（刘某已预交），由刘某负担900元，已交纳；由中国人民解放军总医院第四医学中心负担100元，于本判决生效后七日内交纳。案件受理费19731元（刘某已预交），由刘某负担15414元，已交纳；由中国人民解放军总医院第四医学中心负担4317元，于本判决生效后七日内交纳。如不服本判决,可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状,并按对方当事人的人数提出副本,上诉于北京市第一中级人民法院。审 判 长  王一凯人民陪审员  张雪琛人民陪审员  杨 磊二〇二〇年九月二十五日书 记 员  崔 维