四川省宜宾市翠屏区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川1502民初4990号 原告：罗上莉，女，1973年1月6日出生，汉族，住四川省宜宾市翠屏区。 委托诉讼代理人：李林杰，四川舟度律师事务所律师，执业证号：15115201810045460。 被告：中国平安财产保险股份有限公司深圳分公司，住所地：深圳市福田区香蜜湖街道农林路**深国投广场******，统一社会信用代码：9144030089218633X2。 负责人：尤程明，总经理。 委托诉讼代理人：赵雨婷，四川君合律师事务所律师，执业证号：15101201911136800。 原告罗上莉与被告中国平安财产保险股份有限公司深圳分公司（以下简称平安财保深圳分公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告罗上莉的委托诉讼代理人李林杰，被告平安财保深圳分公司的委托诉讼代理人赵雨婷到庭参加诉讼，本案现已审理终结。 原告罗上莉向本院提出诉讼请求：1、请求人民法院判令被告给付原告保险金79800元（意外伤害医疗保险金3800元，意外伤害残疾保险金76000元）；2、诉讼费由被告承担。事实与理由，2020年2月原告作为投保人，在被告处投保“平安合家意外伤害保”，保单号为“10526006600025054077”，保险责任为意外伤害身故和残疾7.6万元，意外伤害医疗3800元，保险期间为2020年2月20日0时至2021年2月19日24时。2020年3月18日，原告不慎摔倒致左侧胸壁着地后出现左侧胸痛，事故发生后，原告被送往宜宾市人民医院住院治疗，诊断为左侧多发性肋骨骨折，左肺下叶肺裂伤，左侧血气胸，双肺挫伤伴感染，左侧胸壁皮下气肿，左眼眶软组织挫伤。共住院7天于2020年3月25日出院。2020年6月15日，原告委托四川鑫正司法鉴定所根据《人身保险伤残评定标准》对其伤残等级进行鉴定，2020年6月18日，四川鑫正司法鉴定所出具司法鉴定意见书，原告本次摔伤致左侧5根肋骨骨折评定为十级伤残。因原、被告就保险给付金额无法达成一致，为维护原告的合法权益，故依据《中华人民共和国保险法》《中华人民共和国民事诉讼法》等法律法规诉至法院，请求人民法院依法判决支持原告的诉讼请求。 被告平安财保深圳分公司辩称，1、原告在被告处投保意外伤害保险，同时在被告总公司其他分公司下投保了同类保险，原告已在另案中一并要求平安天津公司承担保险合同项下赔偿责任，根据原告投保的保单特别约定处载明，原告投保的险种限投一份，多投无效，因此原告于后在平安深圳投保的意外伤害保险自始，原告无权就此保险向被告索赔；2、医疗保险金即伤残保险金应当按照伤残系数乘以保险限额给付，本案中原告在平安深圳投保的保险限额为76000元，原告鉴定为10级伤残，保险金给付比例应为10%，因此原告获得伤残赔偿金的最高金额为7600元，同时根据保险条款第5条约定，医疗保险金按照实际发生的当地医疗保险部门规定可报销的必要合理费用，按照保险单载明的免赔额等进行给付，且给付金额不超过保险限额，本案中原告已在平安天津公司保险合同项下获得5000元医疗保险赔付，平安深圳公司无需另行承担保险责任；3、被告保险范围为原告因意外伤害产生的医疗费和伤残费用，诉讼费并非被告承担责任范围，诉讼费不应由被告承担。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。 根据当事人陈述和本院审查确认的证据，本院认定事实如下： 对原、被告双方无争议的事故情况（意外跌倒受伤）、鉴定情况（十级伤残）、医疗费25486.82元（自付15397.24元，医保报销10089.58元）、原告已在平安天津分公司获赔医疗保险金5000元等事实，本院依法予以确认。 对原、被告存在异议的事实本院认定如下： 一、投保情况。 2020年2月19日，罗上莉通过互联网向平安财保深圳分公司投保《平安合家意外伤害保》并交纳228元保费，保单主要内容：保险期限：2020年2月20日至2021年2月19日；险种：意外伤害身故和残疾保额76000元，意外伤害医疗保额3800元；特别约定：3、本保险每位被保险人限投一份，多投无效。 二、保险条款约定。 在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故导致身故、伤残或医疗费用支出的，保险人依照下列约定给付保险金，具体承担的责任和对应的保险金以保险单载明的为准，且身故保险金和伤残保险金累计给付不超过意外伤害保险金额，医疗保险金累计给付不超过意外伤害医疗保险金额。 在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成《人身保险伤残评定标准及代码》所列伤残之一的，保险人按该表所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金。 另查明，罗上莉于2019年3月通过互联网向中国平安财产保险股份有限公司天津分公司（以下简称：平安天津分公司）投保《平安合家意外伤害保》并交纳300元保费，保单主要内容：保险期限：2019年3月28日至2020年3月27日；险种：意外伤害医疗保额5000元，意外伤害身故和残疾保额100000元；特别约定：3、本保险每位被保险人限投一份，多投无效。 本院认为，本案争议的焦点为：1、案涉保险合同是否有效；2、比例赔付条款是否发生法律效力；3、意外伤害医疗保险金是否应理赔。具体分析如下： 针对焦点1、案涉保险合同是否有效。原告先后在平安天津分公司和被告平安财保深圳分公司投保《平安合家意外伤害保》，虽然两份保险单的特别约定中皆载明“本保险每位被保险人限投一份，多投无效”，但两份保险除了保险名称相同外，其余实质内容（保费、保额）皆不同，故两份保险从实质上看并不是同一种保险。即使两份保险是同种保险，该特别约定的理解也存在两种不同的解释，即在每家保险公司仅能投保一份案涉保险或案涉保险在一家保险公司已投保一份的情况下，不得在其他保险公司再次投保案涉保险。依照《中华人民共和国合同法》第四十一条规定，“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释”。《中华人民共和国保险法》第三十条规定，“采用保险人提供的格式条款订立保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”。本案《平安合家意外伤害保》保险单属于格式条款，其关于特别约定（投保份数）存在完全相反的两种解释，应当作出不利于提供格式条款一方的解释，即作出有利于被保险人罗上莉的解释，原告在不同的保险公司分别投保一份案涉保险，并未违反保单的特别约定。在被告未提供证据证明原告系恶意投保，且原告已投保并交纳保险费的情况下，原告在平安财保深圳分公司投保的案涉保险成立并生效。 针对焦点2、比例赔付条款是否发生法律效力。从比例赔付条款的性质来看，责任比例条款是指保险人与被保险人按一定比例共同分担损失进行赔付的方式，在性质上属于免除责任条款，在形式上属于保险人单方制作的格式条款。根据《中华人民共和国保险法》第十七条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第九条规定，责任比例条款属于免除保险人责任条款，保险人应向投保人作出提示和明确说明。 从本案的投保过程来看，案涉保险险种系线上投保。网络投保过程中，被告未提交证据证明同时满足以下五个条件：1.网页主动弹出保险格式条款对话框，完整展示条款内容，并采用特殊字体、符号、醒目颜色对免责条款进行特别提示；2.已设置强制停留阅读程序，保证投保人在合理时间内强制性阅读合同条款；3.通过音频、视频、flash、人工在线服务、人工电话服务等多种形式对保险合同中专业化、技术化、复杂化条款及免除保险人责任条款进行普通人能够理解的解释说明；4.投保流程有专门的“投保人声明”设置，投保人明确确认其已理解合同内容特别是免责条款内容并自愿投保；5.投保流程中有关于客户身份识别的设置，如人脸识别、电子签名、短信验证等。因此被告不能证明已在网络投保中就免责条款尽到了明确说明和提示义务，免除保险人责任的部分对投保人不产生效力。 从举证责任分配来看，依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第十三条第一款“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任”的规定，被告未提供证据证明在投保人投保时对免责条款尽到明确说明义务，应承担举证不能的法律后果。 综上，案涉比例赔付条款系减轻保险人责任的保险条款，被告未尽到提示和明确告知的义务，对投保人不发生法律效力。 针对3、意外伤害医疗保险金是否应理赔。本院认为，法律并未禁止医疗费不能进行双重赔偿，保险合同实行谁购买谁受益，赔付后也未加重保险公司的负担；对于两份商险赔付并存的情况下，从《中华人民共和国保险法》第四十六条的规定可以得出针对医疗费，受害人可以得到双重赔偿，且保险公司不具有追偿权。原告购买的意外伤害保险为人身保险，人身保险一般不适用补偿原则。即使本案的意外医疗适用补偿原则，原告实际产生的医疗费扣除已在医保报销部分及已在平安财保天津分公司获赔的医疗保险金5000元后，原告实际还自付了10000余元，也远超过了案涉医疗保险金的保险限额，且根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十八条的规定：“保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金时，主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的，应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费。”。同理，被告辩称“医疗费理赔因已在平安天津分公司获赔，故深圳分公司无须承担保险责任”，应提供证据证明已将原告从别处得到赔付的医疗部分对应的保险费用在投保时已予以扣除，其并未提供相应证据且切实收取了该部分的保费，故应承担举证不能的法律后果。 综上，案涉保险成立并生效，现原告在保险期间发生保险承保范围内的事故，被告应按合同约定履行理赔义务。 对原告诉请的意外伤害医疗保险金3800元，因医疗费可以双赔，且原告产生的实际医疗费已远远超过医疗保险金限额，故本院对原告该诉求予以支持。 对原告诉请的意外残疾保险金76000元，因被告认可原告构成十级伤残，故本院对该伤残等级予以认可，又因比例赔付条款不生效，被告应按照意外残疾保险金的保额76000元向原告理赔，故本院对原告的该诉求予以支持。 综上，被告应向原告理赔保险金共计79800元。 依照《中华人民共和国合同法》第四十一条，《中华人民共和国保险法》第十三条、第十七条、第三十条、第四十六条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十一条、第十三条第一款，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下： 中国平安财产保险股份有限公司深圳分公司于本判决生效之日起十日内赔付罗上莉保险金79800元； 如果上述义务人未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费1795元，减半收取为897.5元，由中国平安财产保险股份有限公司深圳分公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于四川省宜宾市中级人民法院。 本案生效后（当事人提起上诉的，以上诉法院生效判决为准），负有履行义务的当事人须依法按期履行判决，逾期未履行的，应向本院报告财产状况，并不得有高消费及非生活和工作必需的消费行为。本条款即为执行通知，违反本条规定的，本案申请执行后，人民法院可依法对相关当事人采取列入失信名单、罚款、拘留等措施，构成犯罪的，依法追究刑事责任。 审 判 员  张 涛 二〇二〇年九月二十一日 法官助理  陈利萍 书 记 员  唐 洪