河南省宜阳县人民法院民 事 判 决 书（2020）豫0327民初2089号原告：楚画，女，汉族，1955年7月15日出生，住河南省宜阳县。原告：张向飞，女，汉族，1983年5月15日出生，住河南省洛阳市涧**。原告：张向辉，男，汉族，1986年4月12日出生，住河南省宜阳县。原告：张艳飞，女，汉族，1987年5月14日出生，住河南省宜阳县。委托诉讼代理人：周景发，河南明耀律师事务所律师，代理权限为代为承认、放弃或变更诉讼请求，组织调解，提出反诉或者上诉等特别授权。委托诉讼代理人：王向娜，河南明耀律师事务所律师，代理权限为一般代理。被告：阳光财产保险股份有限公司洛阳中心支公司，统一社会信用代码9141030078915185XN,住所地洛阳市涧**黄河路南段地久商务大厦。负责人：郑善芳。委托诉讼代理人：张可可，河南昌兰律师事务所律师，代理权限为代为承认、放弃、变更诉讼请求、进行和解、提出上诉、代领法律事务文书等特别授权。委托诉讼代理人：任哲，系该公司员工，代理权限为一般代理。原告楚画、张向飞、张向辉、张艳飞诉被告阳光财产保险股份有限公司洛阳中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2020年8月18日立案受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告楚画、张向飞、张向辉、张艳飞委托诉讼代理人周景发、王向娜和被告阳光财产保险股份有限公司洛阳中心支公司委托诉讼代理人张可可、任哲到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告楚画、张向飞、张向辉、张艳飞向本院提出诉讼请求：1.判令被告支付四原告被保险人张拽意外身故保险金45万元；2.判令被告支付四原告被保险人张拽意外伤害医疗保险金1159.6元；3.本案诉讼费由被告承担。事实与理由：张拽系宜阳县城市管理局产业聚集区市政管理所绿化工作人员，2020年5月28日，张拽在工作过程中因彩砖上有积水，突然滑倒头部着地，颈部担于道牙上，随之出现意识不清，呼之不应，拨打120送至宜阳县人民医院进行救治，于当天经抢救无效死亡，死因：脑干损伤；呼吸循环衰竭。经查，宜阳县城市管理局分别于2020年1月9日、2020年1月19日作为投保人为被保险人张拽在被告处投保团体意外伤害和意健险组合产品两份，保险单号分别为：1065727002020000289和1065727002020000741，四原告向被告申请理赔，于2020年7月15日被告知不符合合同第六条责任免除第十一项而拒赔。根据本案客观事实，被保险人张拽系意外摔伤致死，符合保险法及保险合同的约定理赔要件，被告应予理赔，故诉至法院，望判如诉请。被告阳光财产保险股份有限公司洛阳中心支公司辩称，本案原告诉称的事故不属于团体意外伤害险的保险责任范围，同时，在保险条款责任免除部分再次罗列，如果是由于不明原因的死亡或被保险人猝死的，保险公司不承担责任，原告向保险公司索赔时，没有证据能证实张拽的死亡原因属于意外事故，不能证明保险公司承担责任，希望法院查明事实，驳回原告诉讼请求。经审理查明：张拽，男，汉族，1957年12月4日出生，住址河南省××村镇××村，身份证号，于2020年5月28日死亡，2020年5月31日埋葬，其父母均已故。楚画系其妻子，张向飞、张向辉、张艳飞系其子女。张拽系宜阳县产业聚集区市政管理所绿化工，2020年5月28日下午，在宜阳县××路绿化浇水时倒地，被送往宜阳县人民医院，初诊日期为2020年5月28日20点08分，后经抢救无效死亡，诊断为脑干损伤，呼吸循环衰竭，诊断证明载明“主诉：（代）摔伤后意识不清20分钟”，相关抢救费用为1159.6元。2020年6月4日，与楚画、张向飞、张向辉、张艳飞与宜阳县产业聚集区市政管理所签订协议书，载明张拽在香山绿化浇水时，因彩砖上有积水突然滑倒头部着地，颈部担于道牙上，意识不清，呼之不应。协议约定宜阳县产业聚集区市政管理所一次性补偿原告死亡补偿金5万元等。宜阳县城市管理局作为投保人，与被告阳光财产保险股份有限公司洛阳中心支公司签订团体意外伤害保险，保险单号分别为1065727002020000289、1065727002020000741，约定意外身故保险金额为450000元/人，意外伤害医疗免赔额/天数为100元/天，赔付比例/日给付金额为80%，每人保额为39000元，保险的受益人均为法定。阳光财产保险股份有限公司团体意外伤害保险条款（2014版）第六条第十一项规定，被保险人猝死（包括不明原因的死亡）。被告称2020年5月28日19时40分向其报险，5月29日被告到医院做了调查，没有见张拽家属，没有到事故现场进行调查，直到张拽下葬时也未向其家属告知需要进行尸检的事项。河南鑫源保险公估有限公司受被告委托，对张拽的死亡出具了公估报告，该报告显示出险时间为2020年6月9日，张拽在2011年12月3日至2015年8月7日分三次到香鹿山卫生院就诊，2018年10月11日至2018年10月22日分七次到香鹿山卫生院就诊，诊断为：疱疹性口炎、囊肿型痤疮、下肢水肿、手挫伤等，未发现张拽有其它异常就诊。调查结论为：1.被保险人张拽于2020年5月28日在洛阳市宜阳县人民医院经抢救无效死亡事故属实；2.本次事故道德风险较大（被保险人死亡属不明原因死亡，不符合意外伤害险保险条款约定，建议贵公司拒赔。）；3.未发现被保险人及投保人其他保险公司有相同保障内容的商业保险。落款日期为2020年8月26日。被告于2020年7月15日作出《意外伤害保险和短期健康保险理赔决定通知书》，通知如下：由于被保险人张拽本次死亡原因系脑干损伤、呼吸循环衰竭，经公司审核，不属于本合同的保险责任，不予理赔，特正式通知拒赔。故原告向法院提起诉讼。上述事实，由张拽及家属的身份证复印件、注销证明、宜阳县香鹿山镇寻村村民委员会出具的土葬证明和家庭关系证明、保单（含1065727002020000289、1065727002020000741）、宜阳县人民医院诊断证明书、门诊病历、门诊收费票据、居民死亡医学证明书、协议书、《意外伤害保险和短期健康保险理赔决定通知书》、团体意外伤害保险条款（2014版）、河南鑫源保险公估有限公司出具的《关于意外险张拽案公估报告》、庭审笔录及法庭调查在卷佐证，本院予以确认。本院认为：本案双方主要争议的问题为被保险人的死亡原因是否为意外伤害，被告是否应承担给付保险金的责任。据阳光财产保险股份有限公司团体意外伤害保险条款（2014版）释义第二项的规定，意外伤害即指以外来的、突发的、××的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。具体到本案，从原告提供的被保险人的死亡医学证明、诊断证明和法庭对事故现场工人做的调查笔录来看，被保险人的死亡地点为香山，是浇水时突然倒地，被保险人当时穿的拖鞋，从被保险人的死亡时间、地点和穿着特征，可以确定被保险人的死亡符合突发性的特征。死亡证明中未记载被保险人系自杀身亡，故被保险人死亡符合非本意的特征。现本案的关键性问题即被保险人的死亡原因是否为外来性、××的原因所致，原告提供的死亡医学证明对于被保险人的死亡原因并未注明脑干损伤的原因，××或外来性的原因导致的死亡不能有效的进行排除。原告在被保险人身故后及时向保险人报险，已履行了出险通知义务，被保险人在出险后如对被保险人的死亡原因存疑，认为被保险人的死亡原因不属于“意外伤害”，保险人应及时向被保险人家属告知需进行尸体解剖查明死者的死亡原因及如不配合协助查明死亡原因可能导致的不利后果，但对此被告明确表示未向被保险人家属履行告知义务，被告也未向被保险人家属和到事故现场进行调查，且被告委托河南鑫源保险公估有限公司所做的公估报告于2020年8月26日作出，被告于2020年7月15日就作出了《意外伤害保险和短期健康保险理赔决定通知书》，拒赔的依据如果不是公估报告，更应尽到告知被保险人家属需进行尸体解剖查明死亡原因的义务。对此，本院认为被告作为专业保险机构应对事故原因作出起码的基本判断，其不能要求被保险人家属在未获知需进一步查明被保险人死亡原因的情况下，主动去解剖其亲属的尸体，这也不符合人之常情。现在被保险人的尸体已经埋葬，死亡具体原因已无法查明，对此被告应承担不利后果。故被告应向原告支付意外伤害身故保险金45万元和医疗保险金847.68元。综上所述，依据《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十条、第二十三条的规定，判决如下：一、被告阳光财产保险股份有限公司洛阳中心支公司于本判决生效后十日内给付原告楚画、张向飞、张向辉、张艳飞意外身故保险金45万元、医疗保险金847.68元；二、驳回原告的其他诉讼请求。案件受理费减半收取4034元，由被告阳光财产保险股份有限公司洛阳中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并根据当事人的人数提出副本，上诉于河南省洛阳市中级人民法院。审判员  伊乐林二〇二〇年九月二十八日书记员  李 丹附本文书所引用法律条文：《中华人民共和国合同法》第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。第一百零七条当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。《中华人民共和国保险法》第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。