江苏省盐城市中级人民法院 行 政 判 决 书 （2020）苏09行终302号 上诉人（原审原告）沈秀芳，性别××年××月××日生，××族，居民。 被上诉人（原审被告）东台市医疗保障局，住所地东台市海盐路****。 法定代表人丁素兰，该局局长。 出庭负责人武军，该局副局长。 委托代理人张辉勇，东台市医疗保险基金管理中心科长。 委托代理人虞银春，江苏天全律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）东台市人民政府，，住所地东台市北海中路** 法定代表人商建明，该市市长。 委托代理人唐卫，东台市司法局副局长。 委托代理人陆建国，东台市司法局科长。 上诉人沈秀芳诉被上诉人东台市医疗保障局（以下简称东台医保局）、东台市人民政府（以下简称东台市政府）履行法定职责暨行政复议一案，不服盐城市盐都区人民法院（2019）苏0903行初519号行政判决，向本院提起上诉。本院受理后依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。 原审法院经审理查明，2018年度原告沈秀芳因患乳腺恶性肿瘤，经东台市人民医院转江苏省肿瘤医院治疗，原告沈秀芳于2019年7月1日向被告东台医保局提交了《个人医疗保险结算复查申请书》，申请对其2018年度个人医疗费用结算进行复查。申请复查的内容为：“1、关于合规转诊后，申请人个人账户支付门诊费用不能够结报的问题；2、关于转外门诊存在10%地方性质丙类自理以及门诊大病医疗费用结报起付费和报销比例的问题；3、关于转外住院存在地方性质丙类自理问题；4、关于年度内同一疾病诊断同一治疗方案需多次分段住院来实现完整的治疗过程时，医疗保险结算，多次扣除本人的转外住院结算起付费的问题；5、关于大病医疗补充保险的问题。另外，还有存在限制申请人历年账户使用用途为当年账户使用范围的问题。”东台医保局于2019年8月23日作出《关于申请人沈秀芳2018年个人医疗费用结算事项行政程序处理决定书》，对沈秀芳申请中涉及的问题逐一作出处理决定，并邮寄送达原告。原告沈秀芳不服，于2019年8月27日向东台市政府申请复议，2019年10月16日，东台市政府依法决定延长审查期限30日。2019年11月22日，东台市政府作出[2019]东政行复76号《行政复议决定书》，维持被告东台市医疗保障局作出的案涉《关于申请人沈秀芳2018年度个人医疗费用结算事项行政程序处理决定书》并依法送达原告。原告不服，向原审法院提起诉讼，请求1、请求人民法院撤销东台医保局行政程序处理决定和东台市人民政府[2019]东政行复第76号行政复议决定。2、请求判决被告东台医保局履行法定职责，给付原告应当结算而未实际结算的医保待遇28847.66元；3、请求判决被告东台市医疗保障局支付原告延付结算医保待遇利息以及因两被告给原告造成的损失予以赔偿或补偿；4、请求附带审查东人社发[2012]9号《东台市城镇职工基本医疗保险门诊统筹办法（试行）》，东政发[2006]83号《东台市基本医疗保险暂行办法》、盐人社保[2014]81号《盐城市人力资源和社会保障局关于统一全市城镇医疗保险住院医疗费用结算标准的通知》、盐人社发[2017]278号《盐城市城镇职工和城乡居民大病保险实施办法》。 另查明，东人社发[2012]9号《东台市城镇职工基本医疗保险门诊统筹办法（试行）》中规定“三、补偿标准（三）患恶性肿瘤……在二级以上及专科医院就诊的，按75%给予补偿”。 东政发[2006]83号《东台市基本医疗保险暂行办法》第三十条规定“转外诊患者，按就诊医院等级相应增加个人自负比例10%”。 盐人社保[2014]81号《盐城市人力资源和社会保障局关于统一全市城镇医疗保险住院医疗费用结算标准的通知》中规定：“六、转市外住院治疗的，每次起付线为1000元。七、统一城镇职工害人城镇居民医疗保险转外地住院治疗个人先自付比例（1）经批准转盐城市外的，个人先自付费用的5%……” 盐人社发[2017]278号《盐城市城镇职工和城乡居民大病保险实施办法》第六条规定“大病保险个人负担计算口径，第四条规定了大病保险个人负担计算周期为自然年度。2018年大病保险起付标准为1.4万元。” 原审法院认为,《社会保险法》第七条规定，国务院社会保险行政部门负责全国的社会保险管理工作，国务院其他有关部门在各自的职责范围内负责有关的社会保险工作。县级以上地方人民政府社会保险行政部门负责本行政区域的社会保险管理工作，县级以上地方人民政府其他有关部门在各自的职责范围内负责有关的社会保险工作。东台市医疗保障局作为东台市行政区域内的社会保险行政部门具有负责本行政区域的社会保险管理工作的职责，其作为医疗保险经办机构东台市医疗保险基金管理中心的主管部门，可依法对东台市医疗保险基金管理中心医疗保险待遇支付行为进行监督管理。国发[1998]44号《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》第三款规定，“统筹基金和个人账户要划定各自的支付范围，分别核算，不得互相挤占……统筹基金的具体起付标准、最高支付限额以及在起付标准以上和最高支付限额以下医疗费用的个人负担比例，由统筹地区根据以收定支、收支平衡的原则确定。”。盐城市及东台市作为统筹地区的医保部门，可以根据统筹地区的情况规定统筹基金的起付标准、最高支付限额和在起付标准以上和最高支付限额以下医疗费用的个人负担比例。原告附带审查的东人社发[2012]9号《东台市城镇职工基本医疗保险门诊统筹办法（试行）》，东政发[2006]83号《东台市基本医疗保险暂行办法》、盐人社保[2014]81号《盐城市人力资源和社会保障局关于统一全市城镇医疗保险住院医疗费用结算标准的通知》、盐人社发[2017]278号《盐城市城镇职工和城乡居民大病保险实施办法》符合规定，东台医保局依据上述文件对原告沈秀芳的医疗费用进行报销，并无不当。《中华人民共和国行政复议法》第十二条第一款规定，对县级以上地方各级人民政府工作部门的具体行政行为不服的，由申请人选择，可以向该部门的本级人民政府申请行政复议，也可以向上一级主管部门申请行政复议。东台市人民政府作为东台医保局的本级人民政府，具有对东台医保局作出的行政行为进行复议的法定职责。东台市政府经审查，作出的案涉复议决定符合法律规定。综上，依据《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条规定，判决驳回原告沈秀芳的全部诉讼请求。案件受理费50元，由原告沈秀芳负担。 上诉人沈秀芳上诉称，1.原审判决认定事实、适用法律法规均存在严重错误。根据盐城市2011年12月19日下发的盐政办发（2011）143号文件，明确实施步骤“按照先市区后全市的步骤，市区（市直、盐都区、亭湖区、市开发区）从2011年实施，全市从2012年实施。”至于盐城市医保局下发的盐医保发（2019）11号文件，规定2019年6月1日起施行，不能推翻盐政办发（2011）143号文件精神。2.关于“少结算本人住院统筹支付款14233.24元”的问题，是因为盐人社保[2014]81号文件违背国发[1998]44的决定精神。3.关于“本人的大病医疗保险，少结算12327.09元”的问题，盐人社发[2017]108号政策文件第三条与第六条明显自相矛盾，盐人社发[2017]108号政策文件严重违反了苏人社发[2013]108号文件精神。综上，请求二审法院撤销原审判决并依法改判。 被上诉人东台医保局辩称，我局作出的案涉处理决定，事实清楚，证据充分，程序合法。上诉人沈秀芳一审诉称的三点理由与事实不符。上诉人沈秀芳一审诉称的“五统一”是在盐城市范围内的逐步统一，并不是从文件下发之日就全部实现五个统一，2019年6月1日起盐城市才实现门诊待遇的统一。根据东人社发[2012]9号《东台市城镇职工基本医疗保险门诊统筹办法（试行）》，门诊与住院是分开结算，其中门诊特殊患者起付线为500元，自2009年6月1日起才取消门诊特殊患者起付线的规定，而住院的报销比例没有变化。在没有新的规定下发前，我局只能执行上级文件，无权擅自变更或拒不执行。原审判决正确，应当予以维持。请求二审法院判决驳回上诉，维持原判。 被上诉人东台市政府辩称，本案被上诉人东台医保局作出的案涉处理决定，以及依据相关文件规定对上诉人医疗费用进行报销符合规定，并无不当。本机关作出的行政复议决定合法。原审判决认定事实清楚，程序合法，适用法律正确。请求二审法院判决驳回上诉，维持原判。 当事人在一审期间提出的证据、依据，原审法院已随卷移送本院。本院对事实、证据的认定与原审法院一致。 本院认为，依据《中华人民共和国社会保险法》第七条的规定，本案被上诉人东台医疗保障局具有对本行政区域的医疗保险工作进行行政监督管理的法定职权。根据《中国人民共和国行政复议法》第十二条第一款的规定，本案被上诉人东台市政府具有行政复议的法定职权。 国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）第三款规定：“统筹基金和个人账户要划定各自的支付范围，分别核算，不得互相挤占……统筹基金的具体起付标准、最高支付限额以及在起付标准以上和最高支付限额以下医疗费用的个人负担比例，由统筹地区根据以收定支、收支平衡的原则确定。”本案中，盐城市及东台市作为统筹地区的医保部门，可以根据统筹地区的情况规定统筹基金的起付标准、最高支付限额和在起付标准以上和最高支付限额以下医疗费用的个人负担比例。东台市医保局作出案涉《关于申请人沈秀芳2018年度个人医疗费用结算事项行政程序处理决定书》并送达，并无不当。被上诉人东台市政府收到上诉人沈秀芳的行政复议申请后，在法定期限内作出案涉行政复议决定，认定事实清楚，适用法律法规正确，程序合法。 综上，上诉人沈秀芳的上诉理由不能成立，本院不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。据此，依据《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款第（一）项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 案件受理费50元，由上诉人沈秀芳负担。 本判决为终审判决。 审判长 刘 红 审判员 秦广林 审判员 李星星 二〇二〇年九月二十七日 书记员 陈 磊