福建省莆田市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）闽03民终2123号 上诉人（原审原告）：田某，男，2017年8月19日出生，汉族，住福建省莆田市涵江区。 法定代理人：许某（系田某之母），女，1980年12月17日出生，汉族，住福建省莆田市涵江区。 委托诉讼代理人：李军，安徽治邦律师事务所执业律师。 上诉人（原审被告）：莆田市涵江区中医院，住所地福建省莆田市涵江区保尾路**，登记号223472350303414031。 法定代表人：林文土，院长。 委托诉讼代理人：曾建峰、郭丽双，福建众益律师事务所执业律师。 上诉人田某因与上诉人莆田市涵江区中医院（以下简称“涵江中医院”）医疗损害责任纠纷一案，不服涵江区人民法院（2018）闽0303民初2096号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款的规定，不开庭进行了审理。上诉人田某的法定代理人许某及其委托诉讼代理人李军、上诉人涵江中医院的委托诉讼代理人曾建峰到庭参加本院组织的调查。本案现已审理终结。 田某上诉请求：撤销一审判决，改判涵江中医院赔偿田某各项损失共计848620.6元。诉讼期间，因田某认可一审认定的营养费，当庭变更诉请涵江中医院赔偿田某伙食费、护理费、精神损害抚慰金等各项经济损失共计848177.6元。事实与理由：一、涵江中医院应承担全部民事赔偿责任（一）涵江中医院过错程度相当严重，没有减轻责任事由。1、孕期管理不规范，没有有效指导许某控制血糖。2、涵江中医院明知巨大儿＋妊娠期糖尿病顺产风险大，剖宫产相对安全，却未尽到告知说明义务。3、依现有证据，发生肩难产后，涵江区中医院未采取任何风险避免或减轻损害后果的措施。根据复旦大学附属华山医院出具的疾病诊断证明，田某为分娩性臂丛神经损伤4型（1断4撕脱伤），结合现有医科学规范对臂丛神经损伤形成原因的论述，田某所受臂丛神经损伤系助产人员在田某娩出的那一刻，因不熟悉肩难产处置流程和手法，暴力牵拉直接导致。（二）一审法院未考虑涵江中医院的过错行为对本案后果的原因力的直接性、唯一性，未从公平正义角度考虑法律效果与社会效果的统一。1、鉴定意见仅仅是定案根据之一，绝不是唯一的定案根据。2、鉴定意见有关原因力大小的分析，仅仅是事实上的因果关系。对涵江中医院的民事赔偿责任比例适用上，需要结合全案事实审查认定，而不应简单套用。3、一审法院在事实因果关系的基础上，应从法律上因果关系的角度，对本案原因力大小做进一步的分析认定。涵江中医院从许某孕期管理到住院分娩，均存在重大过错，且与后果具有直接关系。如果涵江中医院能够勤勉尽职履行其应当履行的诊疗义务，本案后果基本可以避免。4、一审法院未考虑本案的社会效果，判令涵江中医院承担70%的民事责任与其过错程度不相符，不能令其足以警醒。涵江中医院作为专业的医疗机构，负有更高的注意义务，更有能力避免不应发生的医疗损害；在患者没有拒绝或不配合诊疗且其自身因素又有相应的诊疗措施可以避免的情形下，不应苛于田某方承担任何责任。二、一审诉讼请求均有事实及法律依据，应予支持。1、伙食费22100元：住院和康复天数合计221天，每天按照100元计算。一审法院对此按天数187天和每天50元的标准有误，应予改判。2、护理费86374元：71327元／年÷365天×221天×2人。71327元／年为2018年福建省批发和零售业在岗职工平均工资。一审法院仅支持了187天与田某实际康复天数不符，且仅支持一人护理，也与事实不符，田某系婴幼儿，其外地康复期间，必须二人陪同护理，一人无法胜任。3、精神损害抚慰金应支持40000元。 涵江中医院上诉请求：撤销一审判决第一项，按照第一次鉴定结果改判涵江中医院赔偿田某236278.95元。事实与理由：一、一审法院在无法定理由推翻第一次鉴定的情况下另行鉴定程序违法。二、一审法院违法重新鉴定且在鉴定的范围内顶格判决是不合理的。三、田某方在生产过程中存在过错，并非一审认定的没有过错。四、赔偿标准存在异议。1、精神损害抚慰金应按照过错比例承担。2、住院伙食补助费的赔偿标准应为一天30元。3、住院天数是46天，后续康复期间应当算作护理天数。4、护理费应为住院时间46天且按照农林牧副渔的标准计算，出院后按90元／天计算。5、鉴定费用应当由田某承担，因第一次鉴定不存在任何鉴定程序或事实错误，故多余的二次鉴定费用应由田某承担。 针对田某的上诉，涵江中医院口头答辩如下：1、田某方要求涵江中医院承担全部的赔偿责任是不可行的。2、关于赔偿标准，一审按交通事故的赔偿标准医方是认可的。二审请求驳回对方的上诉，支持医方的上诉请求。 针对涵江中医院的上诉，田某辩称：一、一审采信正泰司鉴【2020】医损鉴字第3号司法鉴定意见书，于法有据。1、闽鼎【2018】临鉴字第Ｌ1219号司法鉴定意见书明显缺乏依据。2、法院准许重新鉴定的，原鉴定意见不得作为定案根据。二、涵江中医院错误理解一审法院对其的顶格判决，其认为一审法院在鉴定意见60%-70%范围内判决其承担70%，就是顶格判决，是对法院审判权的误解，误以为法院应在鉴定意见范围内折中判决。根据本案事实，涵江中医院过错严重，其违反的是基本的诊疗规范，未尽到基本的诊疗水平导致田某终身残疾。三、涵江中医院认为患方存在过错，没有事实依据。四、涵江中医院有关赔偿的上诉理由不能成立。1、确定精神损害抚慰金时，已参考了侵权人的过错程度，不应再按民事赔偿责任比例予以分担。2、涵江中医院对伙食费、护理费、住院天数等提出的上诉理由均不能成立，田某于一审赔偿清单中均有详述并附有依据。3、涵江中医院关于鉴定费由田某承担的理由，没有任何依据。 田某向一审法院提出诉讼请求：1.判令莆田市涵江区中医院赔偿给田某因医疗损害造成的医疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、鉴定费、食宿费等经济损失计596877.78元；2.本案诉讼费用由莆田市涵江区中医院承担。诉讼期间，田某增加因继续治疗产生的上述各项经济损失，变更后请求赔偿总额为848620.6元。 一审法院查明，2016年11月至2017年8月间,许某怀孕在涵江中医院做产检计7次，孕期内许某的肚子较其他产妇体积大，许某自身存在高龄、肥胖、妊娠期糖尿病、妊娠间隔15年的高危因素。2017年8月19日凌晨0时45分许，许某因“下腹阵痛伴阴道流水15分钟”前往涵江中医院就诊并办理住院手续，入院诊断预计胎儿体重4.1ｋｇ。由于涵江中医院对胎儿巨大儿认识不足，未充分告知许某及其家属“阴道顺产可能造成肩难产、神经损伤等风险”，未正确引导许某选择合理的分娩方式，导致许某在分娩过程中发生肩难产，接生过程中医护人员柯碧霞、林碧娜、林淑琼、黄芬芳等人又未能正确、规范处置，同日7时15分许某产下一子田某，体重4.95ｋｇ，但新生儿田某出现窒息、臂丛神经损伤等问题，诊断：1.Ｇ3Ｐ138＋6周宫内顺产；2.ＲＯＡ；3.巨大儿；4.新生儿窒息；5.肩难产；6.妊娠期糖尿病。随后田某当即被转院至莆田学院附属医院抢救治疗，入院诊断“新生儿肺炎、新生儿窒息、巨大儿、右侧臂丛神经损伤等”，于2017年8月19日至8月31日期间住院治疗，花去医疗费20800.29元，出院医嘱要求前往康复科门诊随访生长、神经运动发育情况等。2017年9月6日，田某前往泉州市第一医院就诊检查，花去医疗费252元。2017年9月13日至10月6日、10月16日至10月24日期间，田某又去莆田学院附属医院住院接受治疗，分别花去医疗费6897.59元、1905.5元，出院诊断“1.产伤致臂丛神经损伤；2.康复操作医疗”。2017年12月26日至12月29日，田某前往复旦大学附属儿科医院检查、接受住院治疗，诊断右侧分娩性臂丛损伤（产瘫）4型，期间全麻行臂丛神经探查修复术（探查见：Ｃ5断裂，Ｃ6Ｃ7Ｃ8Ｔ1撕脱），出院医嘱：术后康复治疗至少捌年，每半年复修一次，花去医疗费28359.34元（其中住院手术费用27579.64元）。2017年10月26日至2018年12月15日期间，田某先后前往复旦大学附属华山医院、上海华顺医院有限公司、上海市儿童医院、上海市第三康复医院就诊，分别花去医疗费1455.4元、2500元、787.1元、43118元。田某认为，由于涵江中医院产前对巨大儿、肩难产认识不足，预案不全面，且主治医师在接生过程中用手暴力拉田某的手臂导致其臂丛神经损伤，涵江中医院应对本案事故承担全部责任。田某的家人向涵江中医院索赔未果，遂于2018年5月28日诉至一审法院。田某的法定代理人许某曾于2018年3月28日委托福建闽中司法鉴定所对田某的伤残程度进行鉴定和护理期进行评定。2018年4月12日，该鉴定所作出闽中司鉴［2018］临鉴字第386号《法医临床鉴定意见书》，鉴定意见：伤者田某的伤残程度属五级和损伤护理期为150日，并为此花去鉴定费1800元。诉讼期间，涵江中医院对田某的伤残等级有异议申请重新鉴定，同时申请对许某的诊疗行为是否存在过错，以及其诊疗行为与田某的臂丛神经受损是否存在因果关系及参与度比例进行鉴定。2018年8月8日,一审法院通过摇号选定鼎力鉴定中心作为鉴定机构。2018年9月10日，鼎力鉴定中心以田某年龄尚小，无法配合法医学相关检查为由，对伤残等级鉴定作出不予受理的决定。2019年1月28日，鼎力鉴定中心对其他的鉴定作出闽鼎［2018］临鉴字第Ｌ1219号司法鉴定意见书，鉴定意见为：1.涵江中医院对许某的诊疗行为存在过错；2.涵江中医院的诊疗行为与田某的臂丛神经受损存在因果关系，建议参与度拟为30～50%，涵江中医院为此缴纳鉴定费12000元。因上述司法鉴定意见存在争议，田某于2019年3月28日向一审法院申请后，一审法院通知鼎力鉴定中心鉴定人员于2019年6月28日出庭作证，田某为此花去鉴定人员出庭费用1000元。因一审法院准予田某的重新鉴定申请，选定正泰鉴定中心作为鉴定机构。2020年3月30日，正泰鉴定中心作出正泰司鉴［2020］医损鉴字第3号司法鉴定意见，认定：“涵江中医院存在以下医疗过错：1.孕期血糖管理不到位；2.在入院后对胎儿大小的评估存在欠缺或不足；3.对妊娠期糖尿病并发巨大胎儿、巨大胎儿经阴道分娩可引起肩难产、肩难产可引起臂丛神经损伤的认识不足，没有进行充分告知；4.院方在病程记录中仅记载“患者肩难产娩出一男婴”,没有详细记录肩难产的处置经过。鉴定意见为：涵江中医院对许某的诊疗行为存在过错；该医疗过错与许某之子田某右臂丛神经损伤的损害后果之间存在直接因果关系，属于主要原因，建议参与度（原因力大小）为60%-70%”，田某为此缴纳鉴定费12700元。本案事故给田某造成的经济损失有：依请求医疗费85641.63元、交通费14099元、住宿费68404元、住院伙食补助费9350元（187天×50元／天）、营养费10607元（实际花去的医疗费106075.22元×10%）、护理费36542.87元（71327元／年÷365天×187天）、残疾赔偿金505452元（42121元／年×20年×0.6）、精神损害抚慰金30000元，鉴定费用14500元、鉴定人员出庭费用1000元计775596.5元，给涵江中医院造成经济损失即鉴定费用12000元，以上共计787596.5元。 一审法院认为，本案属医疗损害责任纠纷。医疗机构和医护人员的职责是为病患解除病痛、治疗疾病，责任重大，应当对其医疗行为承担高度的注意义务，即要求医疗机构在实施医疗行为过程中应极尽谨慎、勤勉义务，极力避免损害结果发生。患者在诊疗活动中受到损害,医疗机构及其医务人员有过错的,医疗机构应当承担赔偿责任。本案，根据庭审笔录、双方提供的在案证据和正泰鉴定中心出具的司法鉴定意见即涵江中医院对许某的诊疗行为存在医疗过错，该医疗过错与许某之子田某的右臂神经损伤存在直接因果关系，属主要原因，建议参与度（原因力大小）为60%-70%，结合考虑本案案情，认定涵江中医院对本案事故（田某的右臂丛神经损伤）承担70%的赔偿责任；许某因自身存在的高危妊娠因素对正常分娩产生一定的影响，认定许某自行承担30%的责任。本案医疗事故造成的经济损失合计787596.5元，涵江中医院应承担的赔偿金额为787596.5元×70%＝551317.55元，许某应承担的赔偿金额为787596.5元×30%＝236278.95。为了避免累诉，田某请求第一次庭审后因继续治疗本案疾病支出的相关费用，可予支持；涵江中医院主张田某在第一次庭审后增加的诉讼请求不合法，不予采纳；田某主张的赔偿项目中，合理的部分予以支持，不合理的部分依法予以调整。医疗费按田某提供的医疗费及请求予以认定；鉴定费、鉴定人员出庭作证费用按田某及涵江中医院提供的票据予以认定；营养费，酌定按医疗费总额106075.22元的10%计算；护理费，因田某未作护理依赖程度鉴定，应按1名护理人员，结合住院天数（46天）和在医院康复训练的天数141天［根据上海市××康复医院的医疗票据开具时间，田某在该院的康复期应认定为141天（2018年7月27日至12月14日）］，并按2018年福建省批发、零售业在岗职工平均工资71327元计算；交通费、住宿费，按田某提供的交通费、住宿费票据予以认定；住院伙食补助费，酌定每日按50元，结合住院和康复治疗天数计算；伤残赔偿金应按城镇居民标准计算，结合田某的伤残等级予以认定；精神损害抚慰金，本案医疗事故给田某及其家人造成较大的心理影响和精神压力，结合双方的过错程度，酌定本案精神损害赔偿金为30000元。综上，涵江中医院应赔偿给田某因医疗损害造成的医疗费、护理费、交通费、残疾赔偿金等各项经济损失计551317.55元，超过部分，不予支持；涵江中医院主张其对许某的诊疗行为不存在过错，无需对田某的受伤承担赔偿责任，缺乏事实依据，不予采纳。据此，依照《中华人民共和国民法总则》第十三条、第二十三条、第一百一十条、第一百一十八条，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第九条第三项，以及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，判决：一、莆田市涵江区中医院应在判决生效之日起五日内赔偿给田某因医疗损害造成的医疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、鉴定费、住宿费等各项经济损失合计551317.55元；二、驳回田某的其他诉讼请求。案件受理费4693元，由田某负担1408元，由莆田市涵江区中医院负担3285元。 二审中，当事人没有提交新证据。一审法院查明的事实属实，本院予以确认。田某对一审认定伙食费、护理费、精神损害抚慰金有异议。涵江中医院的异议同上诉状。对于当事人争议的部分，本院待下文一并分析。 本案的争议焦点为：一、一审法院组织二次鉴定并采纳二次鉴定的结论是否存在不当？二、一审认定的双方过错及责任比例是否存在不当？三、一审认定的伙食费、护理费、精神损害抚慰金是否正确及认定的鉴定费分担是否正确？ 关于一审法院组织二次鉴定并采纳二次鉴定的结论是否存在不当的问题。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十条规定，当事人申请重新鉴定，存在下列情形之一的，人民法院应当准许：（一）鉴定人不具备相应资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定意见明显依据不足的；（四）鉴定意见不能作为证据使用的其他情形。本案中，鉴定机构指派的专业人员无法对鉴定意见情况作出充分说明，一审法院组织二次鉴定并无不当。本院认为，鉴于医疗行为的特殊性，判断医疗机构的诊疗行为是否存在过错，需要由具备专业知识、经验、技能的鉴定机构作出认定。福建正泰司法鉴定所是具备法定资质的鉴定机构，亦具备鉴定本案病例的业务范围、技术条件，鉴定人员具有相关资质，送检材料符合鉴定条件，鉴定程序未违反相关法律规定，鉴定过程和方法符合相关专业的技术规范。同时，根据一审法院提供的相关病历资料，鉴定人在一审法院组织医患双方举行听证会，听取医患双方的陈述意见，最终形成鉴定意见。因此，该《司法鉴定意见书》具备客观性、合法性、真实性，可以作为本案的定案依据。涵江中医院关于二次鉴定违法应不予采信的上诉意见，缺乏依据，不予支持。 关于一审认定的双方过错及责任比例是否存在不当的问题。本案为医疗损害赔偿责任纠纷，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。“过错”是指侵权人在侵权行为中的过错，应当结合现行的法律法规，患者及医疗机构在诊疗活动中相应的义务情况来认定。定案鉴定意见认定涵江中医院在案涉诊疗中的过错行为主要体现在如下四点：1、涵江中医院对许某的孕期血糖管理不到位；2、在入院后对胎儿的评估存在欠缺或不足；3、对妊娠期糖尿病并发巨大儿、巨大儿经阴道分娩可引发肩难产、肩难产可引起臂丛神经损伤的认识不足，从而导致没有进行充分告知；4、院方在病程记录中没有肩难产的处置经过。鉴定意见依据上述诊疗过错，酌情认定的参与度60%-70%，有客观事实依据，应予采纳。但定案鉴定意见未予阐述、分析、认定医方在符合其现下诊疗水平的“根据孕产妇特殊体质，告知、建议其选择剖宫产分娩方式”诊疗义务。许某的首次病程记录虽有记载“患有妊娠期糖尿病、且第一胎顺产距今有15年，预计胎儿体重4.1ｋｇ（不排除巨大儿可能），考虑经阴道顺产有困难，如娩肩困难，胎儿窘迫、新生儿窒息、新生儿骨折、臂丛神经损伤等危险，需选择手术分娩。将病情告知患者及家属，患者及家属表示理解，仍选择继续阴道分娩”，但该病程记录系医院的单方记录，其未提供证据予以证实其已进行了告知、建议，且产妇或产妇家属明确表示拒绝。从病程记录上审查，涵江中医院对许某妊娠期糖尿病孕有巨大儿并可能出现肩难产等分娩期并发症的情况是预见到的，但其出于过于自信的过失，未对产妇或其家属进行针对性的风险告知和引导、提出合理建议、制定相应的医疗方案，在预判许某妊娠期糖尿病孕有巨大儿的情况下，未及时将顺产风险详细告知许某或其家属，并就分娩方式作出专业的建议，涵江中医院除了出示患方签字确认的对于“阴道分娩可能出现肩难产、臂丛神经损伤等”无相关内容记录的《胎儿脐带绕颈阴道试产同意单》外，并未提供证据证实就许某个体的特殊情况，就妊娠期糖尿病、巨大儿可能产生的重大风险进行解释、引导、告知、建议，此过错与本案的损害后果存在因果关系，综合鉴定意见及当前医学的局限性，本院认定医方的过错酌定在90%为宜。 关于一审认定的伙食费、护理费、精神损害抚慰金是否正确及认定的鉴定费分担是否正确的问题。1、伙食费：经审查，上海市第三康复医院的医疗票据开具时间为2018年7月3日至12月14日，但根据康复治疗、训练的特点，结合田某提供的交通、住宿、餐饮等票据，应认定田某的实际康复天数为175天（2018年7月3日至12月25日），故田某的住院和康复天数共计221天，一审认定天数存在错误，应予纠正。田某主张住院伙食补助标准应按100元／天计算，涵江中医院主张住院伙食标准应按30元／天计算，但均未提供相关证据予以证实，本院不予采信。一审参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准酌定50元／天的住院伙食补助标准并无不当，应予维持。故田某的住院伙食补助费应为11050元（221天×50元／天）。2、护理费。虽然护理人员原则上为一人，在医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。但本案双方当事人均未对护理人员提出鉴定，考虑到田某护理期间尚属婴幼儿，根据日常生活经验，就医期间特别是长期在异地就医，仅有1个成年人跟随护理，是不客观不现实缺乏常理及情理的，故本院根据实际情况，予以支持2人护理。田某提供的证据可以证实许某在涵江城区经营建材商行的事实，一审按2018年福建省批发、零售业在岗职工平均工资71327元的标准计算护理费并无不当，应予维持。但一审认定的护理天数存在错误，故护理费应调整为86374元（71327元／年÷365天×221天×2）。3、精神损害抚慰金：本案事故造成田某五级伤残，一审酌定30000元的精神损害抚慰金符合相关法律规定及本市司法实践，并无不当，应予维持。4.鉴定费的分担：因法院组织的第一次鉴定意见未被采信，其组织的二次鉴定实属必要，涵江中医院主张多余的二次鉴定费用应由田某自行承担的上诉意见，本院不予支持。 综上，田某因本事件造成的各项经济损失包括医疗费为85641.63元、交通费14099元、住宿费68404元、住院伙食补助费为11050元、营养费10607元、护理费为86374元、残疾赔偿金为505452元、精神损害赔偿金为30000元、鉴定费用14500元、鉴定人员出庭费用1000元，共计827127.63元。因医方承担90%的赔偿责任，故涵江中医院应赔偿田某各项经济损失共计744414.9元（827127.63元×90%）。 综上所述，田某上诉请求部分成立，本院对其有理部分予以支持，对其无理部分予以驳回。莆田市涵江区中医院的上诉请求不能成立，不予支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、五十五条及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项的规定，判决如下： 一、撤销莆田市荔城区人民法院（2018）闽0303民初2096号民事判决； 二、莆田市涵江区中医院应在本判决生效之日起五日内赔偿给田某因医疗损害造成的医疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、鉴定费、住宿费等各项经济损失合计744414.9元； 三、驳回田某的其他上诉请求； 四、驳回莆田市涵江中医院的上诉请求； 五、驳回田某的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费4693元，由田某负担576.3元，莆田市涵江区中医院负担4116.7元。二审案件受理费4693元，由田某负担469.3元，莆田市涵江区中医院负担4223.7元。 本判决为终审判决。 审 判 长 郑完育 审 判 员 林艳艳 审 判 员 易胜晖 二〇二〇年九月八日 法官助理 黄晓玲 书 记 员 林 烟 附本案适用相关法律条文： 《中华人民共和国侵权责任法》 第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。 第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百七十条第一款第（二）项第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；