山东省枣庄市峄城区人民法院民 事 判 决 书（2020）鲁0404民初1378号原告：陈开民，男，1965年12月7日出生，汉族，住枣庄市峄城区。委托诉讼代理人：王明星，山东榴园律师事务所律师。被告：阳光财产保险股份有限公司枣庄中心支公司，住所地：枣庄市市中区龙头路**，统一社会信用代码913704006693217549。负责人：代广珍，总经理。委托诉讼代理人：张浩，山东舜天（枣庄）律师事务所律师。原告陈开民与被告阳光财产保险股份有限公司枣庄中心支公司（以下简称枣庄阳光保险公司）健康保险合同纠纷一案，本院于2020年7月24日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告陈开民的委托诉讼代理人王明星，被告枣庄阳光保险公司的委托诉讼代理人张浩均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。陈开民向本院提出诉讼请求：1.请求依法判决被告按照原、被告之间的保险合同履行理赔责任；2.请求法院依法判决被告赔偿原告住院医疗费、护理费、住院伙食补助费等共计35946.56元（现变更为37946.56元）；3.本案诉讼费由被告承担。事实与理由：原告陈开民于2020年2月26日在枣庄阳光保险公司购买爱健康百万医疗险一份，原告因左胸壁肌间血肿，在枣庄市立医院初诊，后在省立医院及市立医院住院治疗五次，花费医疗费若干，原告找被告协商赔偿事宜，被告拒不支付保险赔偿金，为维护原告合法利益，特根据《民事诉讼法》相关规定提起诉讼。枣庄阳光保险公司辩称，对于陈开民增加诉讼请求部分，不需要答辩期。保险公司赔偿的前提是具有保险合同关系，且不存在拒赔和免赔的情形。我司不承担诉讼费等程序性费用。陈开民为证明其诉讼请求向法庭提供证据如下：1、陈开民的诊断证明及枣庄市立医院病历4份，用以证明陈开民患病及治疗的事实；2、电子保单一份，用以证明陈开民在枣庄阳光保险公司处投保的事实；3、医疗费发票4张、枣庄市峄城区居民基本医疗保险统筹费用结算单4张，用以证明陈开民实际负担27916.56元医疗费的事实；4、拒赔通知书一份，用以证明陈开民2020年3月28日向枣庄阳光保险公司请求理赔，2020年6月13日拒赔的事实。补充说明的是陈开民因伤住院是在保险期间，2020年3月28日，陈开民因伤住院就诊于枣庄市立医院，住院五天没有明确诊断病症。出院医嘱由上级医院进一步检查明确诊断，2020年4月2日，入山东齐鲁医院治疗，确诊多发性脊髓瘤，后入枣庄市立医院继续治疗两次；5、陈开民的女婿王学涛的身份证复印件一份，用以证明护理人员身份。枣庄阳光保险公司为证明其主张向法庭提交以下证据：1、投保须知、特别约定及投保声明（均系打印件）各一份，用以证明等待期内出现相关的病症，因此产生的医疗费用，保险人不承担保险金的赔付责任。该保险合同的等待期为30天，合同的免赔额为10000元。相关免责的条款保险公司已经向陈开民尽到了明确提示及说明义务；2、个人医疗费用保险条款（打印件）一份，用以证明陈开民所患的疾病不属于保险合同约定的重大疾病的范围，并且条款中也对等待期等免责的条款进行明确的说明，以上条款均有陈开民的签字。对于陈开民所主张的保险金不应当由保险公司进行赔付；3、阳光保险公司医疗保险电子投保流程一份，用以证明在医疗保险电子投保过程中需要对投保人通过其短信验证的方式实名认证并且相关的免责条款均为必须阅读选项，用以证明枣庄阳光保险公司尽到了明确提示及说明义务。并且电子投保需要通过投保人本人实名认证的相关的账户进行支付保险费用。根据当事人陈述及庭审质证的证据，本院认定事实如下：2020年2月25日，陈开民在阳光财产保险股份有限公司山东省分公司枣庄中心支公司峄城支公司投保了一份《爱健康百万医疗险》，阳光财产保险股份有限公司山东省分公司出具2019版电子保单，保单载明：“保险期间为2020年2月26日00︰00︰00至2021年2月25日23︰59︰59；保险项目及保险金额为：主险，一般医疗保险责任，保额1000000元，免赔额10000元，赔付比例100%，重大疾病医疗保险责任，保额1000000元，免赔额0元，赔付比例100%，附加险，质子重离子医疗保险责任，保额1000000元，免赔额0元，赔付比例100%；健康告知部分：本人声明完全知晓被保险人健康状况，针对下列问题回答属实，并以此作为保险合同的组成部分，如有隐瞒或告知不实，足以影响保险公司承包决定的：（1）所签发的保险单将视为无效，保险公司有权解除合同。（2）若发生保险事故，保险公司不承担赔偿或给付保险金的责任，并有权不退还保险费。1.被保险人目前或过往未患有下列疾病：良、恶性肿瘤，白血病，2级或以上高血压……。2.被保险人过去1年内未发现健康检查异常(如血液、超声、影像检查、内镜、病理检查等)……。3.被保险人过去1年内不存在下列症状……。4.被保险人过去2年内没有过住院或被要求进一步检查、手术或住院治疗……。5.2周岁以下被保险人出生时体重不低于2.5公斤，不存在早产、室息、发育迟缓、脑瘫情况……。6.被保险人过去2年内投保人身保险或健康保险时，没有被保险公司拒保、延期、加费或者附加条件承保。7.被保险人目前从事职业类别为《阳光财产保险职业类别表》中1-4类。特别约定部分：本合同等待期为30天；本合同的年免赔额为10000元，若被保险人罹患本合同约定的重大疾病且在医院接受治疗的，则自确诊之日起，该被保险人治疗重大疾病的相关医疗费用年免赔额为0。2020年3月28日，陈开民因病在枣庄市立医院住院，经诊断为：左胸壁肿物，需上级医院进一步检查明确诊断，住院治疗5天。2020年4月2日，陈开民去山东大学齐鲁医院检查。2020年4月11日，陈开民因病在枣庄市立医院住院，经诊断为：多发性骨髓瘤、左胸壁肌间血肿、2型糖尿病、下肢静脉曲张、双髋关节退行性变，住院治疗17天。2020年5月17日，陈开民因病在枣庄市立医院住院，经诊断为：多发性骨髓瘤等，住院治疗8天。2020年6月2日，陈开民因病在枣庄市立医院住院，经诊断为：多发性骨髓瘤等，住院治疗25天。以上医疗费，是扣除医保统筹支付，个人支付金额共计共计27916.56元。2020年3月28日，陈开民向枣庄阳光保险公司请求理赔，该公司以陈开民“没超等待期、健康告知”为由拒赔。陈开民主张37946.56元，其计算方式为：医疗费27916.56元、护理费6380元（116元/天×55天）、住院伙食补助费1650元（30元/天×55天）、交通费2000元。本院认为，陈开民与枣庄阳光保险公司之间签订的保险合同，是双方当事人真实意思表示，且不违反法律法规的禁止性规定，应确认合法有效，依法应予保护。陈开民投保后患多发性骨髓瘤等疾病住院治疗，枣庄阳光保险公司辩称陈开民在30天的等待期内已出现了其所患疾病的相关病症，其所支出的费用不应当由保险公司赔付。陈开民于2020年2月25日投保，2020年3月28在枣庄市立医院住院治疗，未确诊，后到山东大学齐鲁医院检查，之后确诊为多发性骨髓瘤，已经超过30天的等待期。根据《中华人民共和国保险法》第十六条规定：“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”本案中，枣庄阳光保险公司于2020年6月13日向陈开民发出《意外伤害保险和短期健康保险理赔决定通知书》，至陈开民起诉前并未主张解除双方之间的合同，其解除权已消失。本案所涉保险合同在未被解除的情况下，对双方均有约束力。因此，陈开民诉请枣庄阳光保险公司按照保险合同履行理赔责任，应予支持。由于陈开民所患多发性骨髓瘤为恶性肿瘤，根据合同约定的重大疾病，免赔额为0。对于陈开民主张的医疗费27916.56元、护理费6380元（116元/天×55天）、住院伙食补助费1650元（30元/天×55天），有相关证据予以证实，本院予以支持。对于陈开民主张的交通费2000元，其未提供证据予以证明，结合其就医的地点、次数等因素，本院酌情支持600元。以上总计36546.56元。综上，根据《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十二条、第十四条、第十六条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条之规定，判决如下：一、被告阳光财产保险股份有限公司枣庄中心支公司应按照2020年2月25日签订的《爱健康百万医疗险2019版电子保单》履行理赔责任；二、被告阳光财产保险股份有限公司枣庄中心支公司应于本判决生效后十日内向原告陈开民赔偿医疗费、护理费、住院伙食补助费、交通费共计36546.56元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费374元，由原告陈开民负担14元，由被告阳光财产保险股份有限公司枣庄中心支公司负担360元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省枣庄市中级人民法院。审判员  王一仲二〇二〇年九月十五日书记员  朱 勇