湖北省襄阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）鄂06民终2030号上诉人（原审被告）：中国太平洋人寿保险股份有限公司襄阳中心支公司，住所地襄阳市樊城区解放路拉美步行街特******。负责人：杨妮，该公司负责人。委托诉讼代理人：徐晖，男，该公司员工。委托诉讼代理人：宋琼瑶，女，该公司员工。被上诉人（原审原告）：孙威,男，1991年2月22日出生，汉族，住襄阳市樊城区。被上诉人（原审原告）：王玉,女，1968年10月20日出生，汉族，住襄阳市襄城区。以上二被上诉人共同委托诉讼代理人：贾耀春，襄阳市樊城区中原法律服务所法律工作者。上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司襄阳中心支公司（以下简称太平洋人保襄阳中支公司）因与被上诉人孙威、王玉保险纠纷一案，不服襄阳市樊城区人民法院（2019）鄂0606民初5482号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年6月12日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人太平洋人保襄阳中支公司的委托诉讼代理人徐晖、宋琼瑶，被上诉人孙威、王玉的委托诉讼代理人贾耀春到庭接受询问。本案现已审理终结。太平洋人保襄阳中支公司上诉请求：1.依法撤销襄阳市樊城区人民法院（2019）鄂0606民初5482号民事判决；2.依法驳回被上诉人孙威、王玉的全部诉讼请求；3.诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：原审判决认定上诉人没有虚假陈述，系认定事实错误，进而认定上诉人不享有合同解除权系适用法律错误。在投保单中的第二部分，健康告知事项共七项，第二项的询问内容是最近五年是否曾或正在A、接受X光、CT、MRI、心电图、活体检查、血液、超声波、内窥镜等检查，且检查结果有异常。B、接受诊疗、手术、住院治疗？投保人未如实告知被保险人孙威于2017年9月12日因急性坏疽性阑尾炎在襄州区人民医院作手术治疗的情况。在第5项的询问中是否曾有下列症状、曾被告知患有下列疾病或因下列症状或疾病接受治疗：L、恶性肿瘤、或尚未证实为良性或恶性的肿瘤、息肉、囊肿、赘生物；第2项的询问内容涉及到五年内，第5项的询问内容并不涉及到五年时间。投保人未如实告知被保险人孙威于2010年因“左下肢骨瘤”住院治疗。原审判决以第5项的询问内容来适用第2项的中关于五年的规定询问内容，认定被上诉人履行了如实告知义务，系认定事实错误。上诉人的保险条款明确约定需要“确诊初次发生”（详见附加金佑人身提前给付重大疾病保险A款（2017版）条款第2.3条保险责任中的相关约定）。也就是说已经确诊恶性肿瘤的被保险人是不能投保的，即使上诉人承保了，也因不属于确诊初次发生恶性肿瘤而不予理赔。孙威、王玉辩称，一、上诉人关于答辩人投保时作虚假陈述的诉讼主张依法不能成立。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条规定，上诉人虽然辩称答辩人在订立合同时做虚假陈述，但当两答辩人对此提出异议后，上诉人太保襄阳支公司没有向法庭提交相关证据支持其诉讼主张，已在程序上失权。二、一审认定上诉人不享有合同解除权适用法律正确。首先上诉人应当对其在与答辩人签订保险合同时所询问的范围、内容承担举证责任，但其未向一审法院提供证据。其次，答辩人未向上诉人太保襄阳支公司告知其2010年患“左下肢骨瘤”疾病，是因该病治疗终结距投保之间已超过5年；未告知患坏疽性阑尾炎，与保险事故的发生没有因果关系。再则，上诉人太保襄阳支公司未向一审法院提交其给答辩人送达解除保险合同的证据，从案涉保险事故发生到答辩人起诉，时隔七个多月，答辩人没有收到上诉人太保襄阳支公司解除保险合同通知，根据保险法第十六条的规定，答辩人认为一审认定上诉人不享有合同解除权适用法律正确。孙威、王玉向一审法院起诉请求：1.判令太平洋人保襄阳中支公司支付保险金11.3万元；2.本案诉讼费由太平洋人保襄阳中支公司承担。一审法院认定事实：2018年1月5日，王玉作为投保人分三次向太平洋人保襄阳中支公司为被保险人孙威投保了11.3份金佑人生终身寿险（分红型）A款（2017版）及附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2017版），投保单号分别为：200081712331369、200081800038442、200081800476942，基本保险金额合计11.3万元，保险期间自2018年1月4日零时起至终身止，身故受益人及分配方式为法定，重大疾病保险金的受益人为被保险人本人。《中国太平洋人寿保险股份有限公司附加金佑人生提起给付重大疾病保险A款（2017版）条款》2.3条规定重大疾病保险金（1）若被保险人因遭受意外伤害被确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病（无论一种或多种，下同），或在本附加险合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病，我们按本附加险合同有效保险金额给付重大疾病保险金，主险合同及本附加险合同同时终止。主险合同的有效保险金额降为零。（2）若被保险人在本附加险合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日内因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病，太平洋人保襄阳中支公司按已支付的保险费金额给付重大疾病保险金，主险合同及本附加险合同同时终止。主险合同的有效保险金额降为零。本条所述“已支付的保险费”指投保人根据主险合同与本附加险合同约定已支付的保险费，若发生减保，减保前已支付的保险费将按减保比例相应减少。若被保险人被确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病，且该重大疾病符合主险合同约定的全残保险金给付条件，太平洋人保襄阳中支公司只给付其中一项保险金。……。保险费豁免:若被保险人符合特定疾病提前给付保险金给付条件，太平洋人保襄阳中支公司除给付特定疾病提前给付保险金外，对分期支付保险费的投保人，按以下约定豁免主险合同及本附加险合同的保险费：自被保险人被确诊初次发生本附加险合同约定的特定疾病后的首个保险费约定支付日起，太平洋人保襄阳中支公司每年于保险费约定支付日豁免主险合同及本附加险合同当期应支付的保险费，直至本附加险合同终止。被豁免的保险费视为已支付。……。9.1重大疾病的定义：本附加险合同所保障的重大疾病，是指被保险人在主险合同有效且本附加险合同有效期间内经专科医生明确诊断初次患下列疾病或初次达到下列疾病状态或在医院初次接受下列手术：9.1.1恶性肿瘤指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。下列疾病不在保障范围内：（1）原位癌；（2）相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病；（3）相当于AnnArbor分期方案I期程度的何杰金氏病；（4）皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌）；（5）TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌；（6）感染××病毒或患××期间所患恶性肿瘤。……。健康告知事项2.最近五年是否曾或正在接受X光、CT、MRI、心电图、活体检查、血液、超声波、内窥镜等检查，且检查结果有异常，接受诊疗、手术、住院诊疗？被保险人孙威均回答没有。孙威2010年因“左下肢骨瘤”在襄州区人民医院作手术治疗，2013年手术取出固定物。2017年9月12日因急性坏疽性阑尾炎在襄州区人民医院住院10天。2019年1月31日，华中科技大学同济医学院附属协和医院外院病理切片病理学会诊咨询意见书中诊断孙威的病理会诊咨询意见：孙威患（左侧胫骨）恶性肿瘤，镜下为高级别软骨肉瘤成分，局部可见肉瘤细胞直接形成的肿瘤性骨样组织，考虑为骨膜骨肉瘤。影像学会诊意见：肿瘤组织主位于骨表面，骨髓腔见肿瘤累计，影像学鉴别骨膜骨肉瘤及骨膜软骨肉瘤困难。本例肿瘤组织包绕骨干，更符合骨膜骨肉瘤。（结合会诊报告CI19-00707切片，综合判断）。2019年4月23日，华中科技大学同济医学院附属协和医院出院诊断证明：左胫骨骨膜骨肉瘤；左胫骨骨肉瘤综合治疗后；左胫骨骨搬运术后状态。2020年4月22日，华中科技大学同济医学院附属协和医院肿瘤中心医务科出具的病情说明：孙威的“骨膜骨肉瘤”系恶性肿瘤。一审法院认为，太平洋人保襄阳中支公司同意为孙威承保，双方之间保险合同成立，且不违反国家法律、行政法规强制性规定，为有效合同。有效的合同对双方当事人均具有法律约束力，双方均应当按照合同约定及法律规定承担义务、享有权利。孙威作为被保险人，在保险期间内因（左侧胫骨）恶性肿瘤，镜下为高级别软骨肉瘤成分，局部可见肉瘤细胞直接形成的肿瘤性骨样组织，考虑为骨膜骨肉瘤，属于重大疾病的保险责任范围，太平洋人保襄阳中支公司应当承担保险责任。因孙威购买了11.3份金佑人生终身寿险（分红型）A款（2017版）及附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2017版）的保险合同，每份基本保险金额为1万元，基本保险金额合计11.3万元，故太平洋人保襄阳中支公司应向孙威支付保险金11.3万元。被告太平洋人保襄阳中支公司辩称被保险人孙威于2010年因“左下肢骨瘤”及2017年9月12日因急性坏疽性阑尾炎在襄州区人民医院作手术治疗，投保人向太平洋人保襄阳中支公司进行了虚假陈述，未履行如实告知义务，涉案保险合同已由太平洋人保襄阳中支公司依法解除，所患疾病不属于保险责任范围，不承担给付保险金的责任，本案中，孙威未告知其2010年患有“左下肢骨瘤”疾病，但是该病在2018年1月投保时已经超过健康告知事项中的五年，孙威履行了如实告知义务，保险公司不享有合同解除权；虽然孙威在投保时未告知他患有急性坏疽性阑尾炎，但这不足以影响保险公司决定是否同意承保或者提高费率，与保险事故的发生即孙威患（左侧胫骨）恶性肿瘤也没有直接的因果关系，保险公司不享有解除权，故该辩称理由不成立，不予采纳。综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十六条规定，判决：一、中国太平洋人寿保险股份有限公司襄阳中心支公司向孙威支付保险金11.3万元；二、驳回孙威的其他诉讼请求；三、驳回王玉的诉讼请求；上列应付款项，于判决生效之日起十日内支付，逾期支付，按《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费依法减半收取1280元，由中国太平洋人寿保险股份有限公司襄阳中心支公司负担。二审中，上诉人太平洋人保襄阳中支公司向本院提交了一份证据：王玉的在上诉人公司的入职证明，用以证明王玉是中国太平洋人寿保险公司襄阳支公司员工，王玉作为被上诉人孙威的母亲应有投保时如实告知的责任。被上诉人的质证意见为这份证据与本案无关，也不属于新证据，不予质证。对该证据本院将综合全案其他证据进行认定。被上诉人王玉、孙威二审中未提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，本案的争议焦点为：一、被上诉人投保时是否履行了如实告知义务以及上诉人是否享有合同解除权；二、上诉人应否向被上诉人支付保险金。关于第一个争议焦点，根据案件事实，投保人王玉、被保险人孙威与上诉人太平洋人保襄阳中支公司在签订本案所涉保险合同时，在填写个人保险投保单健康告知事项中第5项“被保险人是否曾有下列症状、曾被告知患有下列疾病或因下列疾病接受治疗：L、恶性肿瘤或尚未被证实为良性或恶性的肿瘤、息肉、囊肿、赘生物”时，王玉未填写，孙威填写“否”，均没有将被保险人孙威于2010年在投保前因“左下肢骨瘤”住院治疗的情况向上诉人履行如实告知义务。2019年2月2日，华中科技大学同济医学院附属协和医院病理会诊咨询意见诊断为：“孙威患(左侧胫骨)恶性肿瘤，肿瘤类型为‘骨膜骨肉瘤’”，孙威、王玉向上诉人申请重大疾病保险的理赔。鉴于王玉、孙威未如实告知的情况与孙威被确诊患恶性肿瘤“骨膜骨肉瘤”保险事故的发生在客观上存在一定的关联关系，王玉、孙威未履行前述事项如实告知义务至少是存在重大过失的，应当属于足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的情形。根据《中华人民共和国保险法》第十六条第一、二款规定和双方在保险合同中就如实告知义务中的约定，上诉人太平洋人保襄阳中支公司享有就本案所涉保险合同的解除权。一审判决认定太平洋人保襄阳中支公司不享有保险合同解除权不当，本院予以纠正。关于第二个争议焦点，根据以上分析及相关法律规定，王玉、孙威违反告知义务的法律后果为，上诉人保险公司有权在知道解除事由之日起三十日内行使解除权，并对解除合同前发生的保险事故可以不承担赔偿或给付保险金的责任。本案中，上诉人称接到投保人报案和理赔申请后做了案件调查，得知投保人未履行如实告知义务，于2019年2月27日向被保险人孙威邮寄了解除案涉三份保险合同的通知，被上诉人辩称一直未收到上述通知。本院认为，上诉人于本案一审、二审中提交的证据均不足以证实上诉人在知晓解除事由三十日内向被上诉人发出了解除案涉保险合同的通知。并且据上诉人在一审庭审中的陈述，其系向被保险人孙威寄送的解除合同通知，由于合同解除的相对人系缔结合同的另一方，保险人解除合同的相对人应为投保人，而被保险人作为保险合同的保障对象，其权利来源于投保人与保险人之间的约定，在保险合同没有特别约定的情况下，即使上诉人向被保险人发出了解除通知，亦不能作为上诉人行使了解除权的依据。因此可以认定，上诉人未在解除期间内行使解除权，根据《中华人民共和国保险法》第十六条第三款之规定，上诉人解除权消灭，本案所涉保险合同未被解除，对合同双方仍具有约束力。依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第八条“保险人未行使合同解除权,直接以存在第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的,人民法院不予支持。但当事人就拒绝赔偿事宜及保险合同存续另行达成一致的情况除外”之规定，上诉人应当按照保险合同的约定承担给付保险金的责任。上诉人另称，孙威曾于2010年患“左下肢骨瘤”，本次保险事故发生不属于保险条款约定的确诊初次发生恶性肿瘤，应不予理赔。上诉人提交的孙威入院记录仅记载孙威于2010年因“左下肢骨瘤”住院治疗，根据该证据不足以证实孙威2010年的患病情况符合保险合同中关于“重大疾病”的定义，不足以认定与本案中2019年孙威所患的左胫骨“骨膜骨肉瘤”系同种疾病，上诉人与被上诉人双方在保险合同中亦未对“被确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病”进行明确定义，根据《中华人民共和国保险法》第三十条“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同,保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的,应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的,人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”之规定,双方当事人对保险条款中就保险责任约定的“被确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病”有争议,故应作出有利于被保险人的解释，因此上诉人称被保险人并非初次患病而不予理赔的上诉理由，本院不予支持。一审判决太平洋人保襄阳中支公司向被保险人孙威支付保险金11.3万元虽判决理由有不当之处，但判决结果并无不当。综上所述，太平洋人保襄阳中支公司的上诉请求不能成立，应予驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2560元，由中国太平洋人寿保险股份有限公司襄阳中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  刘茂强审判员  王剑波审判员  余以祥二〇二〇年九月十日书记员  周宇昂