江西省鹰潭市余江区人民法院民 事 判 决 书（2020）赣0622民初973号原告：倪国斌，男，1972年1月18日出生，汉族，鹰潭市余江区人，住江西省鹰潭市余江区。法定代理人：周冬莲，女，1973年9月13日出生，汉族，住江西省鹰潭市余江区，系原告之配偶。委托诉讼代理人：许春林、王智春，江西赣鹰律师事务所律师。被告：泰康人寿保险有限责任公司江西分公司，统一社会信用代码91360000756760499U，住所地江西省南昌市西湖区八一大道**南宾国际金融大厦****。负责人：刘国雄，职务：总经理。被告：泰康人寿保险有限责任公司江西鹰潭中心支公司，统一社会信用代码913606006779834590，住所，住所地江西省鹰潭市月湖区欣新路**世纪商务酒店**div>负责人：刘凯，职务：总经理。被告：泰康人寿保险有限责任公司江西鹰潭余江支公司，统一社会信用代码913606225711571083，住所地江，住所地江西省鹰潭市余江区春风大道以北（华源星城）****两间的****v>负责人：倪明，职务：总经理。以上三被告的委托诉讼代理人：熊志成、刘晓媛，公司员工。原告倪国斌与被告泰康人寿保险有限责任公司江西分公司、泰康人寿保险有限责任公司江西鹰潭中心支公司、泰康人寿保险有限责任公司江西鹰潭余江支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2020年7月22日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告倪国斌的法定代理人周冬莲及其委托诉讼代理人王智春、三被告的委托诉讼代理人熊志成、刘晓媛均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告倪国斌向本院提出诉讼请求：1、判令三被告在医疗保险责任限额范围内赔付原告倪国斌医疗保险金341166.31元，伙食费5820元、高残金9万元，合计人民币436986.31元；2、本案诉讼费由三被告负担。事实与理由：2018年6月，原告在被告保险公司投保了“泰康全能保2017保障计划和泰康健康尊享Ｂ款医疗保险”，并于2018年6月19日与被告保险公司签订了“泰康全能保2017保障计划”保险合同（保单号码17758497）、2018年6月24日与被告保险公司签订了“泰康健康尊享Ｂ款医疗保险”保险合同（保单号码17805673）。保险单号码17758497的合同约定：合同成立日为2018年6月19日，生效日为2018年6月20日，交费方式为每年，交费日期为每年6月20日，交费期限15年，身故保险金受益人为法定继承人；泰康全能保2017保障计划：泰康全能保2017两全保险，保险期限至被保险人年满80周岁后首个年生效对应日前一天，保险金额为9万元，交费期间15年，保险费4050元；泰康附加全能保2017重大疾病保险，保险期限至被保险人年满80周岁后首个年生效对应日前一天，保险金额为9万元，交费期间15年，保险费945元；附加险：泰康附加意外伤害医疗保险，保险期间1年，保险金额2000元，交费期间1年，保险费60元；泰康附加意外伤害住院津贴保险，保险期间1年，保险金额20元，交费期间1年，保险费10元。保险条款还就保险责任免除、保险金的申请及争议条款等进行了约定。保单号码17805673的合同约定：主险为泰康健康尊享Ｂ款医疗保险，合同成立日为2018年6月24日，生效日为2018年6月25日，保险计划为计划一（有社保），年度给付限额50万元，终身给付限额300万元，年度基础免赔额1万元，保险费1312元，交费方式每年，交费日期每年6月25日，保险期间1年（自2018年6月25日至2019年6月24日），自动续保。保险条款还就保险期间、等待期、保险责任免除、保险金的申请及争议条款等进行了约定。该两份合同签订后，原告按约定进行了续保。2019年11月12日2时左右，原告起床时突然感到左侧肢体乏力并跌倒在地，伴恶心并呕吐胃内容物多次。故原告立即被送往余江区人民医院住院治疗，经诊断：1、右侧基底节区出血（术后）；2、高血压3级，极高危；3、吸入性××。住院1天后，因原告伤情过重，故2019年11月12日转院至南昌大学第一附属医院住院治疗，诊断为脑出血，脑室出血，肺部感染（双），胸腔积液（双），肺膨胀不全（双），肾结石（右），高血压病等。2019年12月12日原告因“左侧肢体功能障碍1月余”转入南昌大学第一附属医院康复科住院治疗，经诊断：偏瘫（左），脑出血（术后），脑室出血（术后），累及认知功能和意识特指症状和体征等。原告后又转入中国人民解放军联勤保障部队第908医院住院治疗。原告后又转入余江区人民医院住院治疗。共住院153天，花费医疗费330807.55元。上述保险事故发生后，原告亲属向被告保险公司申请理赔，要求被告在医疗保险责任限额范围内赔偿原告医疗保险金；被告以“倪国斌投保前高血压，在投保时未告知，严重影响了本公司的承保决定”为由，依据《保险法》第16条之规定，作出了“不同意承担泰康健康尊享Ｂ款医疗保险的保险责任，解除17758497、17805673号合同”的理赔决定通知书。原告亲属收到该通知书后，多次与被告保险公司沟通、协商，请求理赔。但被告保险公司相互推诿，至今未能理赔。鉴于上述事实，原告认为，原被告之间存在合法的人寿保险合同关系，应受法律保护。被告拒赔的理由缺乏事实及法律依据。原告故此起诉。三被告辩称：1、原告在投保时未尽到如实告知义务，拒赔合法；2、原告不符合申请“高残”保险金的条件；3、原告医疗保险金计算错误；4、答辩人不承担诉讼费用。本案的争议焦点是：第一，原、被告之间签订的人身保险合同效力如何。第二，被告保险公司在接受原告投保前是否明确履行了患有疾病等不予签订保险合同的告知义务。第三，原告在本次保险合同期限内生病治疗造成的经济损失如何确定。第四，被告保险公司依据人身保险合同约定应承担支付保险赔偿金的责任如何确定。原告倪国斌为支持其诉讼请求，在本院规定的举证期限内提供的证据有：Ａ1、身份证、结婚证复印件、国家企业信用信息公示，证明：原、被告的诉讼主体资格；Ａ2、出院记录、疾病诊断证明书，出院证明书、医疗费发票、费用清单，证明：2019年11月12日2时左右，原告倪国斌起床时突然感左侧肢体乏力并跌倒在地，伴恶心并呕吐胃内容物多次。故原告倪国斌立即被送往余江区人民医院住院治疗，经诊断:1、右侧基底节区出血（术后），2、高血压3级，极高危，3、吸入性××。住院1天后，因原告倪国斌伤情过重，故原告倪国斌于2019年11月12日转院至南昌大学第附属医院住院治疗，诊断为：脑出血，脑室出血，肺部感染（双），胸腔积液（双），肺膨胀不全（双），肾结石（右），高血压病等。2019年12月12日原告倪国斌因“左侧肢体功能障碍1月余”转入南昌大学第一附属医院康复科住院治疗，经诊断:偏瘫（左），脑出血（术后），脑室出血（术后），累及认知功能和意识特指症状和体征等。原告倪国斌后又转至中国人民解放军联勤保障部队第九0八医院住院治疗。原告倪国斌共住院194天，花费医疗费341166.31元（总共报销了191533.69元），原告至今仍在余江区人民医院住院治疗；Ａ3、保险合同及保险条款、银行转账凭证、短信记录，证明：1、2018年6月间，原告倪国斌在被告保险公司处投保了“泰康全能保2017保障计划和泰康健康尊享Ｂ款医疗保险”，并于2018年6月19日与被告保险公司签订了＂泰康全能保2017保障计划”保险合同（保险单号码17758497）。2018年6月24日与被告保险公司签订了“泰康健康尊享Ｂ款医疗保险”保险合同（保险单号码17805673）;2、保险单号码17758497的合同约定:合同成立日为2018年6月19日，保险合同生效日为2018年6月20日，交费方式每年，交费日期每年6月20日，交费期限15年，身故保险金受益人为法定继承人；泰康全能保2017保障计划:泰康全能保2017两全保险，保险期限至被保险人年满80周岁后首个年生效对应日前一天，保险金额为9000元，交费期间15年，保险费4050元;泰康附加全能保2017重大疾病保险，保险期限至被保险人年满80周岁后首个年生效对应日前一天，保险金额为90000元，交费期间15年，保险费945元;附加险:泰康附加意外伤害医疗保险，保险期间1年，保险金额为2000元，交费期间1年，保险费60元；泰康附加意外伤害住院津贴保险，保险期间1年，保险金额为20元，交费期间1年，保险费10元，保险条款还就保险责任免除、保险金的申请及争议条款等进行了约定；3、保险单号码17805673的合同约定:主险为泰康健康尊享Ｂ款医疗保险，合同成立日2018年6月24日，保险合同生效日2018年6月25日，保险计划为计划（有社保），年度给付限额50万元，终身给付限额300万元，年度基础免赔额1万元，保险费1312元，交费方式每年，交费日期每年6月25日，保险期间1年（自2018年6月25日至2019年6月24日），自动续保。保险条款还就保险期间、等待期、保险责任责任免除，保险金的申请及争议条款等进行了约定。该两份人寿保险合同签订后，原告倪国斌按约定进行了续保；Ａ4、理赔决定通知书，证明：保险事故发生后，原告亲属向被告保险公司申请理赔,要求被告保险公司在医疗保险责任限额范围内赔付原告倪国斌医疗保险金;被告保险公司以“倪国斌投保前高血压，而在投保时未告知，严重影响了本公司的承保决定”为由，依据《中华人民共和国保险法》第十六条之规定，作出了“不同意承担泰康健康尊享Ｂ款医疗保险的保险责任，解除17758497、17805673号合同”的理赔决定通知书。原告亲属收到该通知书后，多次与被告保险公司沟通、协商，请求理赔。但被告保险公司相互推诿，至今未能理赔;Ａ5、病例材料，证明：原告母亲詹水娇患有高血压病，原告通过其医保购买高血压药给其母亲使用，并不是自己使用。被告保险公司在本院规定的举证期限内提供的证据有：B1、投保单及回访录音，证明：1、《全能保2017》投保单被保险人健康及职业声明第4款载明“被保险人未曾患有、正患有或者被怀疑患有高血压”，原告在“本人确认被保险人没有上述声明中的疾病、症状及其他情况”一栏选择“是”；2、《健康尊享B款》投保单被保险人健康及职业声明第五款载明“被保险人未曾患有、正患有或者被怀疑患有高血压”，原告在本人确认被保险人没有上述声明中的疾病、症状及其他情况一栏选择“是”；3、公司对倪国斌回访录音中，倪国斌回答：“保险责任她和我说了”，证明：公司在客户投保时已尽到提示义务；B2、原告住院记录、卫生院，门诊记录，证明：1、南昌大学第一附属医院神经外科出院记录（入院日期：2019年11月12日14时）入院情况第一行载明“既往史：高血压史多年，服药控制不理想，无药物过敏史”；2、南昌大学第一附属医院康复科出院记录（入院日起：2019年11月30日15时）入院情况第一行载明“既往高血压病史多年，血压控制不佳”，3、余江县邓原卫生院处方（2016年12月1日、2017年2月12日）载明，患者倪国斌投保前曾两次在家附近的卫生院诊疗，医生均为其开具控制心血管疾病药物银杏蜜环口服溶液，说明原告投保前就患有高血压病，投保时未尽到如实告知义务；B3、保险合同（全能保2017），证明：原告不符合申请高残保险金的条件；B4、保险合同（健康尊享B款）及原告住院票据汇总表，证明：1、保险条款2.7责任免除因下列情形之一导致被保险人发生医疗费用的，我们不承担给付医疗保险金的责任；未书面告知的既往症，原告不如实告知自己身体健康状况的行为属于合同约定的免责事由；2、保险条款2.7责任免除因下列情形之一导致被保险人发生医疗费用的，我们不承担给付医疗保险金的责任（7）疗养、康复治疗……，因康复治疗产生的医疗费用属于合同约定的免责事由；3、保险条款7.12膳食费不包括：（3）不在医院开具的医疗费用清单上的餐饮费用；原告所要求的膳食费不在保险责任范围之内；4、保险合同2.5医疗保险金的计算方法（2）免赔额按照以下方式确定：如果本合同保险期内累计从其他途径已获得的医疗费用补偿金额>年度基础免赔额，那么免赔额等于本合同保险期间内累计从其他途径已获得的医疗费用补偿金额；原告住院治疗费用已由医保支付24950.3元；由农合支付35036.70元；其他补偿85105.19元，共计145092.19元为此次保险事故免赔额；B5、询问笔录，证明：代理人当时尽到询问和说明义务，并且是原告本人签字。经庭审认证，被告对原告提交的证据A1没有异议；对证据A2、A3的真实性没有异议，膳食费、康复治疗费、2020年6月24日后的费用不在理赔范围内；对证据A4的真实性没有异议，公司是根据保险条款及保险法作出的拒绝理赔决定；对证据A5无法证明原告倪国斌用自己的医保卡购买高血压药给其母亲使用，无法证明其中的因果关系。如果保单不是原告签字，那保单是无效的，也有现场采集的照片以及本人签字，无论配偶是否到场，原告也是到场的，并且需要原告本人微信进行投保的，投保信息及资料需要原告本人签字，其次公司有纸质和口头都尽到了询问义务。对证据A2中脑出血和高血压的联系，因在住院记录中写的很明确，1、是脑内出血，2、是高血压三级，患病是有高血压的原因才住院的，并且根据成年人判断高血压导致的脑出血而住院，其次即使高血压和脑出血没有关系，根据保险法16条的规定，只要原告没有尽到如实告知义务的行为影响到保险公司承保，保险公司都是不支付保险赔偿金的，这是法律规定。原告对被告提交的证据B1的三性均有异议，该份证据不能证明被告对原告尽到了询问义务，虽然原告有如实告知义务，但该义务仅限于保险公司对原告进行提问来作出的回答，而保险公司举证的投保单均为格式保单，属于格式条款，保险公司并没有对保险投保单中条款进行逐条解释说明，所以也无权要求原告进行解释说明，原告的保单是由其配偶周冬莲帮其购买的，保险公司的业务人员也没有直接向其沟通，原告及其配偶并不是专业保险公司工作人员，并不知道应当告知保险公司说明内容，保险公司卖保险时只是告知将来生病由保险公司来支付医疗费，年度限额50万元，其他事项被告并没有告知过原告及其配偶，被告提供的电话回访只是问了当事人知道，并没有进行详细说明，不能证实被告向原告询问过原告患有高血压等详细疾病内容；对证据B2真实性、合法性没有异议，对关联性有异议，被告说医院证实其患有高血压时，这个内容是医院自己写的，原告及其家属并不知情，不足以证实原告在其之前患有高血压病的，并没有客观事实进行佐证，保险公司忽略一点，原告的脑出血到底是因为什么原因发生的，所有材料中并没有显示因为高血压脑出血进而导致偏瘫这一情况，如果原告的病不是高血压引起的，原告是否向被告进行告知过有高血压并不影响事故的发生，更不影响保险公司以此拒绝原告进行投保这一情况；对证据B3的三性均有异议，对于保险合同和相应条款中的免责事由及内容均没有尽到告知义务，内容属于格式条款，在被告没有尽到义务前提下不能得到支持；对证据B4的三性均有异议，对于保险合同和相应条款中的免责事由及内容均没有尽到告知义务，内容属于格式条款，在被告没有尽到义务前提下不能得到支持，因为被告没有尽到如实告知义务，也没有向原告说明，其所有产生的所有的医疗费用都应当由被告承担；对证据B5的三性均有异议，该份证据是事后补充的，不能证实当时情况，是否是谢香花本人签字也不能证实，退一万步讲，就算是谢香花本人签字的，也不能排除保险公司未来逃避理赔作出的虚假陈述，也不能证实保险公司尽到告知义务，谢香花在该份材料中自认其与原告认识了10多年的老客户，其对倪国斌的身体状况有所了解，在此情况下仍然向倪国斌办理该项业务，也可以充分证实倪国斌购买保险时符合购买人身保险时的身体状况要求的。经合议庭认证，对证据A1、A2、A3、A4、A5、B1、B2、B3、B4可以采信作为本案证据。综上所述，本院对以下事实予以确认：2018年6月，原告在被告保险公司投保了“泰康全能保2017保障计划和泰康健康尊享Ｂ款医疗保险”，并于2018年6月19日与被告保险公司签订了“泰康全能保2017保障计划”保险合同（保单号码17758497）、2018年6月24日与被告保险公司签订了“泰康健康尊享Ｂ款医疗保险”保险合同（保单号码17805673）。保险单号码17758497的合同约定：合同成立日为2018年6月19日，生效日为2018年6月20日，交费方式为每年，交费日期为每年6月20日，交费期限15年，身故保险金受益人为法定继承人；泰康全能保2017保障计划：泰康全能保2017两全保险，保险期限至被保险人年满80周岁后首个年生效对应日前一天，保险金额为9万元，交费期间15年，保险费4050元；泰康附加全能保2017重大疾病保险，保险期限至被保险人年满80周岁后首个年生效对应日前一天，保险金额为9万元，交费期间15年，保险费945元；附加险：泰康附加意外伤害医疗保险，保险期间1年，保险金额2000元，交费期间1年，保险费60元；泰康附加意外伤害住院津贴保险，保险期间1年，保险金额20元，交费期间1年，保险费10元。保险条款还就保险责任免除、保险金的申请及争议条款等进行了约定。保单号码17805673的合同约定：主险为泰康健康尊享Ｂ款医疗保险，合同成立日为2018年6月24日，生效日为2018年6月25日，保险计划为计划一（有社保），年度给付限额50万元，终身给付限额300万元，年度基础免赔额1万元，保险费1312元，交费方式每年，交费日期每年6月25日，保险期间1年（自2018年6月25日至2019年6月24日），自动续保。保险条款还就保险期间、等待期、保险责任免除、保险金的申请及争议条款等进行了约定。该两份合同签订时保险公司经办人员仅仅向原告及其配偶提问原告健康否，原告及其配偶均回答健康；保险公司经办人员并没有明确提出患有高血压等病不能投保。保险合同签订后，原告按约定进行了续保。2019年11月12日2时左右，原告起床时突然感到左侧肢体乏力并跌倒在地，伴恶心并呕吐胃内容物多次。故原告立即被送往余江区人民医院住院治疗1天，花费医疗费40800.3元（其中：统筹支付24950.3元），抢救费3081元（其中：医疗器具费2900元），经诊断：1、右侧基底节区出血（术后）；2、高血压3级，极高危；3、吸入性××。2019年11月12日，原告转院至南昌大学第一附属医院住院治疗30天，花费医疗费201332.88元（其中：医保统筹支付35036.7元，其他医保支付11630.93元，个人支付81190.99元，大病支付73474.26元），诊断为脑出血，脑室出血，肺部感染（双），胸腔积液（双），肺膨胀不全（双），肾结石（右），高血压病等。2019年12月12日，原告转入南昌大学第一附属医院康复科住院治疗19天，花费医疗费23613.01元。2019年12月31日，原告在南昌大学第一附属医院住院治疗20天，花费医疗费20475.28元（其中：医保统筹支付6666.34元，个人支付8779.19元，大病支付5029.75元）经诊断：偏瘫（左），脑出血（术后），脑室出血（术后），累及认知功能和意识特指症状和体征等。2020年1月4日，原告于南昌大学第一附属医院支付器械训练费1100元。2020年1月19日，原告向南昌市新瑞祥陪护有限公司支付43日护理费6880元。2020年2月26日，原告转入中国人民解放军联勤保障部队第908医院住院治疗36天，花费医疗费15195.74元（14928.74元＋252元＋15元，其中：医保统筹支付8179.68元）。2020年4月22日至2020年5月19日，原告在中国人民解放军联勤保障部队第908医院住院治疗47天，花费医疗费10192.82元（18184.44元＋15元，其中：医保统筹支付10179.82元）。2020年6月2日在余江区人民医院门诊花费37.2元，2020年6月20日在余江区邓原医院门诊花费92.7元（其中医保统筹支付53.16元）。本院认为，依法成立的合同对当事人具有法律约束力，原、被告之间签订的人身保险合同系双方当事人的真实意思表示，合法有效。关于本案合同的免责条款，根据《中华人民共和国保险法》第十六条之规定，订立保险合同时，保险人就保险标的或者被保险人的相关情况询问的，投保人应如实告知，若投保人故意或者因重大过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。本案中，首先，保险合同内容多达76页，合同内容复杂，专业术语多，投保人难以在短时间内对合同内容进行理解。被告未能提供充分证据证明其就投保人不履行如实告知义务可能承担的法律后果向投保人释明。且“被保险人健康及职业申明”栏多达十项说明，本人确认栏仅一个机打的涂黑方框，被告未能证明其就该格式条款进行了充分的询问及提示。其次，虽然高血压和原告本次疾病存在一定关联性，但高血压属于常见多发疾病，即使被告知晓上述情况，是否足以影响其做出承保决定或提高保险费率，亦无法确定。综上，不能认定原告未履行如实告知义务存在故意或重大过失，亦不能认定未告知事项足以影响被告做出承保决定或提高保险费率。因此被告辩称存在免赔事由并不成立，被告保险公司依据人身保险合同约定应承担向原告支付保险赔偿金的责任。关于保险赔偿金数额。原告共花费医疗费315920.93元（40800.3+3081+201332.88+23613.01+20475.28+1100+15195.74+10192.82+37.2+92.7），扣除医保及大病支付175200.94元（24950.3+35036.7+11630.93+73474.26+6666.34+5029.75+8179.68+10179.82+53.16），保险公司应支付原告医疗保险赔偿金140719.99元；护理费6880元不是保险合同约定的赔偿范围。原告偏瘫（左），脑出血（术后），脑室出血（术后），累及认知功能和意识特指症状和体征足以符合保险合同约定“高残”标准，被告保险公司应当向原告支付高残金9万元。原告共住院153天，按合同约定被告保险公司应向原告支付住院膳食费3060元。据此，依照《中华人民共和国合同法》第八条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定判决如下：一、被告泰康人寿保险有限责任公司江西分公司、泰康人寿保险有限责任公司江西鹰潭中心支公司、泰康人寿保险有限责任公司江西鹰潭余江支公司于本判决生效后十五日内向原告倪国斌支付保险赔偿金233779.99元；二、驳回原告倪国斌的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费7680.96元，减半收取3840.48元，由原告倪国斌负担1208.84元，由被告泰康人寿保险有限责任公司江西分公司、泰康人寿保险有限责任公司江西鹰潭中心支公司、泰康人寿保险有限责任公司江西鹰潭余江支公司负担2631.64元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于江西省鹰潭市中级人民法院。审判员  祝根龙二〇二〇年九月八日书记员  王 萃