安徽省阜阳市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）皖12民终3348号 上诉人（原审原告）:张某，男，2007年3月8日出生，汉族，住安徽省阜阳市颍泉区。 法定监护人：张治奎，系张某父亲，男，1975年4月20日出生，汉族，住安徽省阜阳市颍泉区。 法定监护人:朱敏，系张某母亲，女，汉族，1978年7月26日出生，住安徽省阜阳市颍泉区。 委托诉讼代理人：刘丽涛，安徽丽涛律师事务所律师。 委托诉讼代理人：刘子绫，安徽丽涛律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司阜阳市分公司，住所地安徽省阜阳市颍州区清河东路**，统一社会信用代码913412007117862653。 负责人：郭磊，总经理。 委托诉讼代理人：李云龙，该公司员工。 上诉人张某因与被上诉人中国人民财产保险股份有限公司阜阳市分公司（简称人财保险公司）社会保险纠纷一案，不服安徽省阜阳市颍泉区人民法院（2020）皖1204民初1077号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年8月4日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。现已审理终结。 张某上诉请求：请求二审法院依法撤销一审判决第一项，判令支持上诉人一审诉讼请求，本案一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：1、“致学生家长的一封信”背页“学生、幼儿意外伤害保险条款摘要”内容是保险合同的格式条款，人财保险公司未履行提示告知义务，该条款不产生法律效力。2、人财保险公司单方制作的保险条款与法律规定相抵触，人财保险公司依法应向张某足额赔付残疾保险金50000元，住院医疗费用49743.45元未超出保险金额的约定，亦应足额进行赔付。 张某向一审法院起诉请求：1、请求依法判令人财保险公司赔偿各项损失合计107197.55元;2、本案诉讼费用由人财保险公司承担。 一审法院认定事实：2017年9月1日，张某作为被保险人在人财保险公司投保《学生、幼儿园意外伤害保险方案》，（保险单号为ＮＯ：0003728），保障项目包括疾病身故／意外身故／残疾保险责任（该保险金额为50000元）。意外门诊急诊（该保险金额为10000元）。意外、疾病住院医疗保险责任（该保险金额为50000元）。住院津贴（附加住院津贴180天），保险期间自2017年9月1日零时至2018年8月31日24时。张某当年交纳保险费为100元。该方案中特别约定：“…住院费用补偿给付比例为5000元以上至10000给付70%…上述医疗费用赔偿标准适用于未参加公费医疗、社会医疗保险和其他费用补偿型医疗保险的被保险人，已参加的被保险人，每次事故免赔额为0，每段给付比例提高5个百分点。已参加公费医疗、社会医疗保险或其他费用补偿型医疗保险的被保险人，必须先通过公费医疗、社会医疗保险和其他费用补偿型医疗保险结算后再到我公司索赔，才能按照已参加公费医疗、社会医疗保险或其他费用补偿型医疗保险的方案获得赔付。”张某、苗雨豪、王天琪均系育才学校寄宿制学生。2018年4月26日17时许，课间休息时，张某、苗雨豪、王天琪等同学在操场玩耍时，分别抓住足球球门横粱悠荡，由其他学生助推。当张某抓住球门横梁悠荡，苗雨豪、王天琪助推时，不慎摔下受伤。张某受伤后，被送往阜阳市第五人民医院治疗至2018年4月27日，诊断为：右上肢骨折。出院医嘱：1、建议手术，继续治疗2、我科随诊。当日，转往安徽省儿童医院住院治疗至2018年5月8日。诊断为：右肱骨髁上骨折右尺桡骨双骨折右桡神经损伤。出院医嘱：1、术后石膏外围定4周，注意石膏护理及末梢血运，外院继续营养神经治疗；2、4周后门诊复查；若石膏绷带外渗出较多及有异味及时换药。3、我科随诊。2018年6月14日，张某入住阜阳市人民医院治疗至2018年7月12日，诊断为：1、右尺桡骨骨折术后。2、右肘、腕关节功能障碍。出院医嘱：1、注意休息、保暖、避免患肢负币。2、院外加强患肢康复功能锻炼。3、我科门诊随诊。2018年7月9日，张某购买上肢矫形器，支付2400元。2018年7月11日，张某再次入住安徽省儿童医院治疗至2018年7月19日，2018年8月20日，张某入住阜阳市人民医院纺织分院治疗至2018年8月25日。诊断为：右尺桡骨骨折术后-右肘、腕关节功能障碍。出院医嘱：1、注意休息，避免患肢负重。2、继续康复功能锻炼。3、我科及骨科门诊随诊。张某分别在阜阳市第五人民医院支付住院费1677.1元，在安徽省儿童医院支付住院费21930.3元，在阜阳市人民医院纺织分院支付住院费9115.91元，在安徽省儿童医院支付住院费12329.69元，阜阳市人民医院纺织分院1896.85元，外购药合肥群益大药房393.6元，购买矫形器具费2400元，以上合计49743.45元。张某出院后，分别在阜阳市第五人民医院支付门诊医疗费512元，安徽省儿童医院支付门诊医疗费1693.1元，阜阳市人民医院支付门诊医疗费313元、阜阳市人民医院门诊票据376元，合计支付门诊医疗费2894.1元。2019年6月12日，安徽百友司法鉴定中心皖百友［2019］临鉴字第595号《司法鉴定意见书》鉴定意见为：ｌ、被鉴定人张某因外伤致右肱骨髁骨折，骨折线累及骨骺，骨骺呈粉碎性骨折，构成人体损伤九级伤残。2、被鉴定人张某因外伤致右尺桡骨远端骨折，遗留右腕关节功能丧失25%以上的后遗症，构成人体损伤十级伤残。2019年1月24日，张某向阜阳市颍泉区人民法院起诉苗雨豪、苗华新、王天琪、王辉、余利影、育才学校、中国人民财产保险股份有限公司颍泉支公司健康权纠纷，2019年6月25日，阜阳市颍泉区人民法院（2019）皖1204民初800号民事判决书中认定的医疗费为49680.46元。结合各方的过错程度，酌情确定育才学校承担7Ｏ%的民事责任；张某、苗雨豪、王天琪的监护人分别承担1Ｏ%的民事责任。判决：一、中国人民财产保险股份有限公司颍泉支公司赔偿张某各项损失148384.36元。二、苗华新、李影赔偿张某各项损失21197.77元。三、王辉、余利影赔偿张某各项损失21197.77元。四、驳回张某的其他诉讼请求。该判决已生效。中国人民财产保险股份有限公司颍泉支公司已履行完毕。 一审法院认为，一、关于合同的效力。张某在人财保险公司投保《学生、幼儿园意外伤害保险方案》，系双方真实意思表示，其内容并不违反我国法律法规的禁止性规定，该保险合同合法有效。合同签订后，张某按合同约定交纳了100元保险费用，履行了该保险合同约定的向保险人交纳保险费的义务。保险公司在被保险人发生保险合同约定的保险事故时应当按照合同约定支付保险金。二、投保涉案保险时，投保人、被保险人是否履行了如实告知义务。保险合同为射幸合同，保险人是否承保及其如何确定保险费，取决于保险人对承保危险的正确估计和判断，而投保人对相关事项的如实告知，是保险人正确确定保险危险并采取控制措施的重要基础。根据诚实信用原则，投保人对保险人在投保书列出事项，均应根据自己知道或者应当知道的情况进行如实告知。《中华人民共和国保险法》第十六条第一款规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。本案中，被保险人张某在向人财保险公司投保时，人财保险公司在致学生家中一封信的下方，已特意用加粗字体描述，背页保险条款摘要也用加粗字体描述，人财保险公司已履行了如实告知义务。三、涉案保险事故是否符合保险条款约定的理赔标准。该保险合同的项目包括疾病身故／意外身故／残疾保险责任、意外门诊急诊、意外、疾病住院医疗保险责任、住院津贴。人财保险公司应当按照保险合同的约定承担给付被保险人保险金的责任，故张某以在育才学校摔伤，并构成伤残，符合保险合同约定的赔偿标准为由，张某要求人财保险公司给付残疾保险责任金的诉讼请求，理由充分，证据确凿，予以支持，但根据人财保险公司致学生家中一封信背页保险条款摘要及张某构成一处九级伤残、一处十级伤残的情况，残疾保险责任金应为10500元（5万元×21%）。保险合同约定了张某方享有主张保险人支付意外门诊急诊保险金、意外残疾住院医疗保险责任金、住院津贴的权利，关于意外门诊急诊保险金，按照保险单特别说明规定，意外门诊急诊保险金最高限额800元，张某虽已支付门诊费2894.1元，但人财保险公司最高应支付意外门诊急诊保险金800元；关于意外残疾住院医疗保险责任金，人财保险公司称张某的医疗费尚有4968.05元未得到赔偿，是从本案两份判决书中看出张某的医疗费已经由育才学校承担70％，苗雨豪、王天琪的监护人分别承担10％，还有10％医疗费由张某负担计算出来的，人财保险公司要求扣除张某非医保用药因未提供有关证据，不予采信，但查明的医疗费为49743.45元，根据保险条款和保险法第六十条的相关规定，人财保险公司应支付给张某医疗费为3521.73元{5031.04元［（49743.45元－49680.46元）＋（49680.46元×１0%）］}×70%、住院津贴应为4560元（80元×57天）。综上，根据《中华人民共和国保险法》第五条、第十六条、第十七条第二款、第六十条，《最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）》第八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决：一、中国人民财产保险股份有限公司阜阳市分公司于判决生效之日起十日内给付张某残疾保险金10500元；意外门诊急诊保险金800元；意外残疾住院医疗保险责任金3521.73元；住院津贴4560元；共计19381.73元。二、驳回张某其他的诉讼请求。一审案件受理费减半收取1222元，由张某负担1000元，中国人民财产保险股份有限公司阜阳市分公司负担222元。 本院二审期间，双方当事人均未提交新证据，本院对一审查明的事实予以确认。 本院认为，1、关于案涉“致学生家长的一封信”背页“学生、幼儿意外伤害保险条款摘要”是否有效，残疾赔偿金是否应足额赔付的问题。在该“致学生家长的一封信”的下方，人财保险公司已特意用加粗字体提醒学生家长仔细阅读背面的保险条款简介，在背页保险条款摘要“残疾保险责任”中也对残疾保险金的赔付标准，即“保险人按《人身保险伤残评定保准及代码》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金”进行了明确的说明，以上可以认定保险公司已经对残疾保险金的给付标准作出了明确说明。因此，一审法院依照案涉“致学生家长的一封信”背页“学生、幼儿意外伤害保险条款摘要”中的内容，结合张某构成一处九级伤残、一处十级伤残的情况，认定残疾保险责任金应为10500元（5万元×21%），并无不当。2、关于住院医疗费用49743.45元是否应足额赔付的问题。首先，虽人财保险公司在“致学生家长的一封信”中的“意外、疾病住院医疗保险责任”一栏中载明“适用条款”为《附加学生、幼儿住院医疗保险条款》，但“致学生家长的一封信”背页中的“学生、幼儿意外伤害保险条款摘要”的“《附加学生、幼儿住院医疗保险条款》”中并未提示或说明案涉保险金应采用人财保险公司所辩称的“补偿原则”，此外，人财保险公司并无充分证据证实其已将该《附加学生、幼儿住院医疗保险条款》送达于张某一方，且人财保险公司在本案中作为证据所举的《附加学生、幼儿住院医疗保险条款》中，也未能反映出其已对减轻其保险责任的“补偿原则”以加粗加黑等方式尽到了提示、明确说明义务。因此，综合以上情况，人财保险公司所举证据并不能证明其已对住院医疗费用应适用“补偿原则”尽到了提示、明确说明的义务。其次，张某虽在健康权纠纷的另案中获得了要求侵权人赔偿部分住院医疗费用的权利，但该赔偿是基于侵权行为而产生的人身损害赔偿。而本案中，人财保险公司给付保险金是基于双方之间的人身保险合同关系。由于侵权法律关系和人身保险合同关系是两个不同的法律关系，两种法律关系性质不同，并不当然能够相互取代和补充，再根据《中华人民共和国保险法》第四十六条的规定，在人身保险合同中，被保险人因第三者的行为发生伤残等保险事故的，保险人给付保险金后，不享有向第三人追偿的权利，但被保险人或受益人仍有权向第三者请求赔偿。这也说明在人身保险合同关系和侵权法律关系同时存在的情况下，法律并不禁止被保险人或者受益人获得的赔偿款、保险金总额多于其实际损失。因此，在人财保险公司并无充分证据证实其已对住院医疗费用应采用“补偿原则”尽到了提示、明确说明义务的情况下，对人财保险公司的相应辩解，不应予以采信。根据案涉“致学生家长的一封信”中“特别约定”的内容，30000元以上的住院费用补偿给付比例为90%，故案涉住院医疗费用保险金应为44769.10元（49743.45元×90%）。 综上，人财保险公司所应支付的保险金为：1、残疾保险责任金10500元（5万元×21%）；2、意外门诊急诊保险金800元；3、意外、疾病住院医疗保险责任保险金44769.10元（49743.45元×90%）；3、住院津贴4560元（80元×57天）。以上共计60629.10元。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项、第二项之规定，判决如下： 一、维持安徽省阜阳市颍泉区人民法院（2020）皖1204民初1077号民事判决第二项，即：“驳回张某其他的诉讼请求”； 二、变更安徽省阜阳市颍泉区人民法院（2020）皖1204民初1077号民事判决第一项，即：“中国人民财产保险股份有限公司阜阳市分公司于判决生效之日起十日内给付张某残疾保险金10500元；意外门诊急诊保险金800元；意外残疾住院医疗保险责任金3521.73元；住院津贴4560元；共计19381.73元”为：“中国人民财产保险股份有限公司阜阳市分公司于判决生效之日起十日内给付张某残疾保险金10500元；意外门诊急诊保险金800元；意外残疾住院医疗保险责任金44769.10元；住院津贴4560元；共计60629.10元”。 一审案件受理费减半收取1222元，由中国人民财产保险股份有限公司阜阳市分公司负担690元，张某负担532元。二审案件受理费1995元，由中国人民财产保险股份有限公司阜阳市分公司负担935元，张某负担1060元。 如果未按判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本判决为终审判决。 审判长  叶茂林 审判员  邵静怡 审判员  黄发全 二〇二〇年九月二十一日 法官助理李秋霄 书记员尹纯程 附：（2020）皖12民终3348号民事判决书适用的法律条文 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更； （三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判； （四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。 原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。