广东省佛山市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）粤06民终8375号上诉人（原审原告）：佛山市华之屋恒香食品有限公司，住所地广东省佛山市南海区狮山镇******工业区，统一社会信用代码914***********616W。法定代表人：霍德流，经理。委托诉讼代理人：陈景聪，北京市盈科（佛山）律师事务所律师。委托诉讼代理人：高嘉惠，北京市盈科（佛山）律师事务所实习律师。被上诉人（原审被告）：中国人寿财产保险股份有限公司佛山中心支公司，住所地广东省佛山市南海区*********05单元、13单元、15单元，统一社会信用代码914***********819W。法定代表人：邓少琳，总经理。委托诉讼代理人：张韶，广东卓领律师事务所律师。委托诉讼代理人：张一韵，广东卓领律师事务所律师。上诉人佛山市华之屋恒香食品有限公司（以下简称华之屋恒香公司）因与被上诉人中国人寿财产保险股份有限公司佛山中心支公司（以下简称人寿佛山支公司）保险纠纷一案，不服广东省佛山市南海区人民法院（2020）粤0605民初5611号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年8月13日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。华之屋恒香公司上诉请求：1.撤销一审判决，判令人寿佛山支公司向华之屋恒香公司支付雇主责任险保险金200000元；2.本案全部诉讼费用由人寿佛山支公司承担。事实与理由：一审法院以华之屋恒香公司盖章确认《理赔确认书》为由，认定华之屋恒香公司与人寿佛山支公司就保险理赔金额达成一致，以此驳回华之屋恒香公司的诉求，属于认定事实错误。一、华之屋恒香公司在提交理赔申请时，依照人寿佛山支公司的要求，提供了多份空白盖章的理赔资料。案涉《理赔确认书》是人寿佛山支公司擅自填写，并非华之屋恒香公司的真实意思表示。在雇主责任保险期限内，华之屋恒香公司有多名员工需要向人寿佛山支公司申请出险。在华之屋恒香公司申请时，人寿佛山支公司要求华之屋恒香公司提供费用单据以及多份空白盖章的《保险出险/索赔通知书》《理赔确认书》《赔付证明》，并强调华之屋恒香公司仅需盖章即可，理赔资料上的全部信息，包括员工签字等均由人寿佛山支公司填写。在人寿佛山支公司核对单据信息、计算理赔金额后，应先知会华之屋恒香公司，如双方确认无误，再由人寿佛山支公司进行赔付。由于华之屋恒香公司和人寿佛山支公司就冼某理赔金额发生争议，双方一直处于协商当中。2019年12月11日，在人寿佛山支公司未向华之屋恒香公司陈述任何理由，也未出具任何理赔通知的情况下，主动支付保险金200000元，华之屋恒香公司不认同该赔付金额，于同月25日向佛山市保险行业协会提出申诉，要求赔付其余200000元，行业协会曾组织双方到现场调解。直至2020年3月，双方还处于协商当中，人寿佛山支公司一度还表示同意支付赔付300000元。后来由于双方无法达成一致，华之屋恒香公司才提起本案诉讼。在人寿佛山支公司当庭举证《理赔确认书》后，华之屋恒香公司才知道，原来空白的、用于理赔其他人员的《理赔确认书》被人寿佛山支公司用于办理冼某的理赔，但这里面的内容并不符合事实。一审法院在未查清《理赔确认书》真实签署背景的情况下，认定华之屋恒香公司自愿放弃就案涉事故向人寿佛山支公司主张赔偿的权利，属于认定事实错误。二、保险事故发生在华之屋恒香公司与人寿佛山支公司雇主责任保险的有效期内，而且按照合同约定，已经达到足额理赔的条件，华之屋恒香公司要求人寿佛山支公司足额赔付保险金40万元的条件已经成就，在没有法定理由或约定事由要求华之屋恒香公司减少赔付金额，且保险公司有充足履行能力的情况下，华之屋恒香公司没有理由或动机主动放弃赔付金额，且这有损己方利益，也不符合常理。三、人寿佛山支公司擅自填写《理赔确认书》，严重违背诚实信用原则。为了减少保险事故的赔偿金额，人寿佛山支公司擅自在《理赔确认书》上填写冼某保险事故的信息和理赔金额，捏造双方达成合意的表象，严重违反保险公司的执业规范和理赔流程，损害投保人取得保险金的权益，违背保险法规定的诚实信用原则。综上所述，一审法院认定事实错误，从而判决错误，应予纠正。人寿佛山支公司答辩称：一、华之屋恒香公司认为案涉《理赔确认书》内容是人寿佛山支公司擅自填写，没有任何事实依据。实际上是双方协商一致后，华之屋恒香公司在填写理赔金额后再向人寿佛山支公司提出理赔申请，华之屋恒香公司故意曲解庞某与何某在微信中的通话内容，误导法院。1.华之屋恒香公司的员工庞某和人寿佛山支公司的业务员何某的微信记录中，据何某反映，案涉保险事故发生后，因双方对冼某购买社保的认定存在争议，何某与庞某在2019年11月14日前在微信中有过多次协商，庞某提出按照普通员工（即20万元保险金额）进行理赔即可，公司经研究决定同意按20万元理赔，何某在微信里通知庞某。庞某删除了微信聊天记录中关于其提出按20万元理赔及何某通知其理赔结果的聊天内容，但因为何某旧手机已丢失，无法提供相关证据。庞某虽然删除了聊天记录，但可以恢复，人寿佛山支公司申请法院委托有资质的司法鉴定机构对庞某与何某的聊天内容进行电子数据恢复。2.华之屋恒香公司在2019年12月10日收到20万元赔偿款，但其没有及时向人寿佛山支公司或其业务员何某提出任何异议，反而向保险行业协会投诉，明显不符合常理。3.保险公司的理赔程序一般均是要求客户一次性提交材料，小额赔付的理赔过程与本案的大额理赔的不同，有争议的大额赔付均是协商完毕后再一次性提交材料。二、退一步来说，即使华之屋恒香公司当时提交的是没有填写金额的理赔确认书，但其在该理赔确认书上盖章并交予人寿佛山支公司，在没有相反证据证明人寿佛山支公司违背华之屋恒香公司意愿在空白部分填写的前提下，应视为华之屋恒香公司对理赔确认书内容填写的无限确认，其应对空白部分的内容承担相应的法律责任。综上所述，华之屋恒香公司认为人寿佛山支公司未就保险理赔金额达成一致即擅自付款无事实和法律依据，应驳回上诉，维持原判。华之屋恒香公司起诉请求：1.判令人寿佛山支公司依法向华之屋恒香公司购买雇主责任险冼某工亡欠赔偿金额共20万元；2.本案诉讼费用由人寿佛山支公司承担。一审法院经审查，依照《中华人民共和国保险法》第六十条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第十三条、第六十四条的规定，判决：驳回华之屋恒香公司的诉讼请求。案件受理费2150元，由华之屋恒香公司负担。华之屋恒香公司在二审期间向本院提交以下证据材料：证据1.恒香经办人庞某与保险公司经办人何某之间的微信聊天记录，拟证明：第一，2019年11月5日至20日，何某一直指导庞某提供冼某申请理赔的材料。2019年11月7日，何某发送了包括空白的《理赔确认书》在内的文件要求庞某盖章，作为申请理赔的材料，并于2019年11月14日要求庞某先将包括空白的《理赔确认书》在内的文件拍照发送给她。显然，保险公司有意误导华之屋恒香公司，使之误以为在空白的《理赔确认书》上盖章是申请理赔、启动理赔程序必须操作的行为。第二，何某是于2019年11月14日才要求华之屋恒香公司先把空白的《理赔确认书》拍照发送给她作为申请理赔的资料，此时保险理赔程序尚未启动，是否能获得理赔、能理赔金额双方均不清楚，保险公司不可能于此前就确定只能理赔20万元，华之屋恒香公司更不可能于2019年11月13日就出具《理赔确认书》同意接受20万元的赔偿。《理赔确认书》上的内容是保险公司擅自填写的，日期也是保险公司倒签的，并非华之屋恒香公司的真实意思表示。第三，保险公司在核对单据信息、计算理赔金额后，应先知会华之屋恒香公司，但截至2020年4月21日，保险公司才将冼某的《雇主责任保险赔款计算书》发送给华之屋恒香公司，华之屋恒香公司此前根本无法获悉保险具体的理赔金额以及计算方式。第四，至2020年3月12日，保险公司人员还在与华之屋恒香公司沟通赔偿金额问题，华之屋恒香公司要求在支付20万元基础上再支付15万元，保险公司人员称只可以在20万元基础上多支付10万元，显然，华之屋恒香公司由始至终没有同意过接受20万元的赔偿金额，保险公司对此是明知的，并且一直与华之屋恒香公司协商；证据2.《佛山市保险行业协会保险纠纷记录表》，拟证明华之屋恒香公司于2019年12月11日获悉保险公司在未向华之屋恒香公司陈述任何理由、未出具任何理赔通知的情况下主动赔付20万元，华之屋恒香公司不认同该赔付金额，立即向佛山市保险行业协会提出投诉，要求赔付其余20万元；证据3.保险公司拒赔华之屋恒香公司员工黄某的申请理赔资料，拟证明保险公司退回的理赔材料中包括了一份《赔款确认书》。在保险公司拒绝赔付的情况下，仍然有一份填写不完整的《赔款确认书》，说明保险公司有误导华之屋恒香公司《赔款确认书》是申请索赔的资料的欺诈行为，《赔款确认书》上的内容是保险公司擅自填写、倒签的；证据4.《交通事故责任垫付赔偿》，拟证明华之屋恒香公司与冼某家属于2019年6月12日签订《交通事故责任垫付赔偿》，华之屋恒香公司在2019年6月11日向冼某家属预支赔偿款30000元；证据5.《交通事故责任垫付赔偿（二）》，拟证明华之屋恒香公司在2019年6月26日向冼某家属林某预支赔偿款50000元；证据6.《工亡赔偿协议书》《全权委托书》，拟证明2019年8月7日，华之屋恒香公司与冼某家属就赔偿事宜达成一致，冼某全体家属授权林某作为代表，与华之屋恒香公司签署赔偿协议，确认赔付文案，家属一共可以收到赔偿款项共计979659元；证据7.《道路交通事故赔偿和解协议》，拟证明平安保险公司（交强险、商业险）向冼某家属支付保险赔款200000元，冼某家属已收款，收款时间未能核实；证据8.支出证明单、收据、汇款记录，拟证明华之屋恒香公司向冼某家属支付赔偿款的凭证；证据9.照片，拟证明华之屋恒香公司与冼某家属签署赔偿协议的情形。人寿佛山支公司质证认为：对证据1的真实性、合法性无异议，但华之屋恒香公司删除了部分聊天记录，对其证明内容有异议。第一，庞某于2019年8月5日微信称“我打算明天带上资料找你的上司谈谈，你明天几点在公司”后，直至2019年10月23日长达2个多月时间内两人没有任何沟通，之后即为何某指引庞某提供相关材料进行理赔，这与两人主要通过微信方式的沟通习惯不符，明显是庞某故意删除该部分聊天记录。而2019年8月5日至2019年10月23日这段时间内双方达成按普通员工（即20万元理赔金额）理赔的共识，何某在微信中告知庞某。第二，何某没有要求庞某将包括《理赔确认书》在内的三份东西拍照给她，联系上下文可知，何某要求的是冼某身份证、驾驶证、法定代表人身份证，且照片根本不能作为审批之用，华之屋恒香公司故意误导法院之意非常明显。《理赔确认书》是在11月7日提到，11月14日当日未提及《理赔确认书》，何某只要求提供行驶证、驾驶证和法定代表人身份证，当日即提到要求拍照三份东西。保险公司的理赔审批都是纸质文件审批，《理赔申请书》《理赔确认书》等文件无拍照之必要，反而行驶证、驾驶证、法人代表身份等信息需业务员在内部审批文件中填写，拍照即可。第三，华之屋恒香公司在2019年12月10日收到赔款，并于12月底向保险行业协会投诉，是庞某在微信中要求何某给“雇主责任险赔款计算书”，这份文件是保险公司内部文件，庞某在2020年3月20日催要这份文件，明显是为诉讼作准备。实际上，何某在2019年10月23日前及付款当日已告知庞某理赔审核情况及付款情况。第四，从2020年3月12日的聊天内容反映，华之屋恒香公司向保险协会投诉，人寿佛山支公司的相关工作人员向庞某了解情况后，并没有承诺再赔10万元。对证据2的真实性、合法性、关联性均不予认可，记录表上没有保险协会的盖章确认，相当于华之屋恒香公司的单方陈述。即使真实，但华之屋恒香公司自始至终均与何某联系，却在收到赔偿款后没有向何某提出质疑，而是向行业协议投诉，也不符合常理。直到2020年3月12日，庞某为套何某的话，才在微信里提及该笔理赔款。对证据3的真实性无异议，但对其证明内容有异议，与本案无关。该理赔属于小额赔付，按照行业惯例，都是一次性交齐材料，保险公司核算后再由业务员告知被保险人。而本案属于大额赔付，需经保险公司各级领导层层审批。对证据4至9的真实性、合法性、关联性及拟证明的事实均无异议，同时该组证据可以证明虽然冼某属于工亡，却由华之屋恒香公司完全承担了冼某工亡赔偿的事实，但该事实是由于华之屋恒香公司没有依法为冼某购买社保造成的。在正常理赔中，如该工伤或工亡员工购买了社保，则超过社保部分由保险公司作出理赔。本案中，如华之屋恒香公司为冼某购买了社保，冼某的工亡赔偿几乎完全由社保基金承担，华之屋恒香公司应承担的赔偿金额极少，则保险公司需赔偿的金额也极少。正因双方对冼某的社保缴纳情况存在争议和不同理解，双方才会通过协商方式按20万元进行理赔，且协商理赔的金额远高于冼某依法购买社保情况下保险公司应承担的赔偿责任，对比40万元的保险金额也不存在显失公平的情形。且华之屋恒香公司作为用人单位，已向工亡员工家属作出赔偿，保险公司更不存在乘人之危、胁迫、欺诈等情形。因此，在华之屋恒香公司不能举证证明理赔金额是人寿佛山支公司工作人员未经其同意擅自填写或其收到理赔款后及时向保险公司提出异议（华之屋恒香公司只在收到理赔款后第15天向保险协会投诉，而没有在微信里向保险公司业务员反映或拨打保险公司理赔热线，不符合常理）的情况下，《理赔确认书》应是华之屋恒香公司的真实意思表示。人寿佛山支公司申请其员工何某出庭作证并核实华之屋恒香公司提供证据的真实性。华之屋恒香公司质证认为：通过证人证言可确认冼某是案涉保单上指定的外勤人员，人寿佛山支公司在投保时已明知冼某是华之屋恒香公司的员工。根据保单的约定，赔偿金额是40万元。经审查，本院认证认为：对华之屋恒香公司提供的证据，鉴于人寿佛山支公司对除证据2以外其他证据的真实性无异议，且与本案相关，来源合法，故本院予以采纳。对人寿佛山支公司的证人证言，对能与其他证据相印证的部分予以采信。人寿佛山支公司向本院申请证据保全华之屋恒香公司员工的手机并申请进行数据恢复，因微信聊天记录存在于聊天的双方，人寿佛山支公司作为主张一方有义务对此提供证据予以证明，其要求证据保全华之屋恒香公司员工的手机，但未能提供合理理由及迫切性，而华之屋恒香公司对此不予同意，故本院对人寿佛山支公司该申请不予准许。一审法院认定事实清楚，本院予以确认。另查明，因冼某工伤死亡，华之屋恒香公司向其家属赔款共计779659元，已于2019年9月30日前支付完毕。人寿佛山支公司申请出庭作证的证人何某述称：华之屋恒香公司二审提供的证据3系由其负责的。公司把理赔资料、申请书发给华之屋恒香公司的对接人庞某审核盖章，庞某亲自或邮寄提供伤者身份证、医疗单、病例、用工合同等资料，小额赔款确认单由何某填写后再交给人寿佛山支公司。冼某这个案子是何某发资料给庞某，何某说可以帮她填写理赔申请书、开户银行、公司资料等，赔款确认书其他部分是何某写的，但金额部分不是何某写的。对于像冼某的这种不是在本公司购买社保的情况，发生保险事故的理赔金额需要咨询理赔部门。本院认为，本案二审的争议焦点是华之屋恒香公司要求人寿佛山支公司向其支付雇主责任险中冼某工亡赔偿余款200000元能否得以支持。华之屋恒香公司与人寿佛山支公司订立的雇主责任险保险，系双方的真实意思表示，无违反法律法规的强制性规定，合法有效。其中，华之屋恒香公司在该保险中为冼某投保了责任限额为40万元的雇主责任保险，冼某在保险期限内工亡，华之屋恒香公司请求人寿佛山支公司依约支付理赔款。人寿佛山支公司提供《赔款确认书》辩称双方对该次事故已达成20万元的理赔协议。华之屋恒香公司则认为该《赔款确认书》系其按照人寿佛山支公司的要求提前盖好章，理赔金额由人寿佛山支公司员工填写，其并不同意该理赔金额。对此，本院认为：首先，从华之屋恒香公司二审举示的证据3及人寿佛山支公司出庭作证的员工的陈述可以反映，双方曾就理赔事项存在先由华之屋恒香公司向人寿佛山支公司出具没有填写赔偿金额等内容的《赔偿确认书》，再由人寿佛山支公司业务员填写的情形。虽然人寿佛山支公司主张上述情形系小额普通理赔程序而非本案工伤死亡的大额理赔情形，但在双方已存在该操作惯例的情况下，不能排除本案也存在先由华之屋恒香公司盖章出具没有填写赔偿金额等内容的《赔偿确认书》的情形。其次，关于双方理赔条件的问题。《雇主责任险保险单》的特别约定记载，本保单只承保被保险人所雇佣的员工中参加社保的人员。从人寿佛山支公司出具的《雇主责任险保险赔款计算书》反映，其经调查核实冼某有参加社保，即本案不存在上述条款约定情形；且人寿佛山支公司不能提供保险条款明确，其只能在冼某系华之屋恒香公司的参加社保人员名单中才能理赔或足额理赔，以及其对华之屋恒香公司就该条款已尽提示说明义务，亦不能反映人寿佛山支公司提出该金额具有合理性。再次，华之屋恒香公司在2019年12月11日收到人寿佛山支公司20万元的理赔款后，遂于同月25日以人寿佛山支公司未依约赔付40万元而单方确认理赔款20万元为由向佛山市保险行业协会保险投诉，并在2020年1月13日提起本案诉讼，可见其对《赔款确认书》中的理赔金额不予确认也及时采取了相应措施。在华之屋恒香公司提供初步证据证明《赔偿确认书》中的赔款并未经其认可，人寿佛山支公司未能提供充分证据证明已与华之屋恒香公司达成关于赔款为20万元的调解协议的情况下，人寿佛山支公司辩称已依约付清本案理赔款，理据不足，本院不予采纳。有鉴于此，华之屋恒香公司要求人寿佛山支公司给付理赔余款20万元，有事实和法律依据，本院予以支持。综上，华之屋恒香公司的上诉主张有理，本院予以支持。因华之屋恒香公司在二审期间提供新证据导致一审被改判，故一审判决不属于错误裁判。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项的规定，判决如下：一、撤销广东省佛山市南海区人民法院（2020）粤0605民初5611号民事判决；二、中国人寿财产保险股份有限公司佛山中心支公司应于本判决发生法律效力之日起十日内向佛山市华之屋恒香食品有限公司支付理赔款200000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费因适用简易程序审结减半计收2150元，二审案件受理费4300元，均由中国人寿财产保险股份有限公司佛山中心支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 徐立伟审 判 员 贾小平审 判 员 曾慧元二〇二〇年九月二十八日法官助理 吴升平书 记 员 梁少惠