江西省婺源县人民法院 民 事 判 决 书 (2018)赣1130民初1108号 原告：辜春华，女，1960年1月23日出生，汉族，江西省婺源县人，农民，住江西省婺源县。 原告：董莉，女，1983年11月20日出生，汉族，江西省婺源县人，无业，住江西省婺源县。 原告：董彪，男，1985年5月13日出生，汉族，江西省婺源县人，干部，住江苏省昆山市。 原告：董俊，男，1987年5月26日出生，汉族，江西省婺源县人，务工，住江西省婺源县。 上述四原告共同的委托诉讼代理人：查永忠，江西学林律师事务所律师。 上述四原告共同的委托诉讼代理人：郑美玲，江西学林律师事务所律师。 被告：婺源县中医院，住所地江西省婺源县紫阳镇儒林路，统一社会信用代码123609344923808628。 法定代表人：方福民，系该医院院长。 委托诉讼代理人：朱镇林，系该医院的法律顾问。 原告辜春华、董莉、董彪、董俊与被告婺源县中医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年7月26日立案后，依法适用简易程序进行了审理，案件立案时经本院办案系统自动分配，由员额法官洪振华负责承办，2019年9月20日，因案件承办人洪振华退出员额法官序列，经院长指定由员额法官吴刚继续办理。该案在审理过程中，经过了两次公开开庭审理，第一次于2020年1月9日公开开庭审理，原告董莉、董彪、董俊及四原告共同的委托诉讼代理人郑美玲，被告婺源县中医院的委托诉讼代理人朱镇林到庭参加诉讼；第二次于2020年4月28日公开开庭审理，原告董莉、董俊及四原告共同的委托诉讼代理人查永忠，被告婺源县中医院的委托诉讼代理人朱镇林到庭参加诉讼。在案件审理过程中，被告婺源县中医院请求对董文瑞的医疗行为与其死亡结果是否存在因果关系进行司法鉴定，故本院中止审理。在鉴定过程中，原告认为被告提供的部分病历资料存在伪造、篡改的情形，故原告对该部分病历资料在真实性上不予认可，鉴定机构于2019年2月14日向本院送达《工作函》，对本案的鉴定工作进行“退鉴处理”。本案现已审理终结。 原告辜春华、董莉、董彪、董俊向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿原告因董文瑞死亡造成的经济损失1345835元（附赔偿清单）；2.本案诉讼费用由被告承担。案件在第一次开庭审理时，四原告主张将死亡赔偿金数额由原来的623960元增加到676380元，总金额相应增加到1398255元。事实和理由：2003年，董文瑞在南昌二附院做了胃窦切除手术，当时为了方便化疗，在董文瑞体内安置了一根化疗泵。手术之后，董文瑞的身体状况一直很正常，没有发现癌症复发的情况。2016年，董文瑞又在上海复旦大学附属肿瘤医院和中山医院进行了复诊检查，根据复诊检查结果，医生都说，从临床医学角度上来讲，董文瑞的癌症已经不会再复发，并且通过一系列检查未发现肿瘤，此后，董文瑞的身体状况一直都很好。 2017年6月24日，董文瑞因胸背部疱疹前往婺源县中医院门诊治疗。期间，董文瑞按照医生建议进行了体检检查。根据体检结果，中医院的医生告诉董文瑞说，你的身体状况不错，一切指标都处于正常状态。并且，医生还告诉董文瑞，基于你的体检结果，我可以帮你把化疗泵取出来，这是一个极小的手术，不会超过半小时就能回病房了。为此，董文瑞于当日按照医生的建议入住婺源县中医院接受治疗。2017年7月2日，婺源县中医院胃肠外科主任詹医生为董文瑞做“化疗泵取出术”。手术前，我们家属一再叮嘱医生并强调只需要取出化疗泵的前部，它的位置就在皮下手指能触摸到的地方，千万不要去取化疗泵的延长管。詹医生却一再向董文瑞及家属表明，这只是一个很小的手术，不要担心，不会有事的。他要家属相信他，并承诺不会去取化疗泵延长管。但是，在手术过程中，婺源县中医院的医生却在没有对董文瑞做任何必要的术前检查和风险评估的情况下，擅自决定并盲目地去取化疗泵延长管，导致把董文瑞的横结肠割破，手术时间也从之前一直强调及保证的只需要半个小时延长到了3个多小时。因手术时间无故延长，在主刀医生詹医生出手术室的第一时间，我们家属就迫切地表明想知道导致手术延长的原因，而詹医生只是回答了一句“很难取”就搪塞过去了。董文瑞从手术室出来以后，我们家属发现董文瑞所做的手术并不是像詹医生当初所承诺保证的只是极小的皮下手术，而是进行了“开腹手术”。为此，我们家属迫切想知道为什么会从术前保证的“小手术”，最终变成了“开腹手术”，医生却没有给出一个合理的解释。无奈之下，我们家属多方打听，才得知是医生在取化疗泵的过程中，因为擅自取化疗泵的延长管而将董文瑞的横结肠割破，事后又做了肠修补手术，所以手术时间延长了很多。这次手术后，董文瑞腹部一直异常疼痛并且持续出血，在无法进食的情况下，肚子却鼓得非常大，血压也非常不稳定，最高时竟然高达180多。我们家属非常担心，并及时将情况向主治詹医生进行了反映，医生却解释说这是术后正常现象不用担心，并鼓励董文瑞要积极饮食，也没有对董文瑞腹部异常疼痛及伤口处持续出血的症状进行任何的检查处理。术后第四天的早晨，董文瑞腹部刀口处突然溢出大量排泄物，我们家属吓坏了，赶紧通知医生过来查看。医生查看以后，告知家属需要立刻手术，不然会有生命危险。2017年7月5日，鉴于董文瑞身体所出现的状况，婺源县中医院方福民院长亲自主刀对董文瑞进行了第2次手术，病历显示：剖腹探查术、肠粘连松解术、横结肠修补术、腹腔灌洗引流术。手术后，医生再次告诉我们家属手术很成功，病人一切生命指征正常。但是，我们家属却很害怕再发生意外。我们家属多次向院方提出要求将董文瑞转到外地医院进行治疗。但是，方福民院长却告知说，董文瑞的身体情况已无大碍，无需转院。可是在董文瑞术后的第4天，方福民院长却告知我们家属，说董文瑞的肠仍旧是漏了，需要做“造瘘手术”。2017年7月9日晚上10点左右，婺源县中医院请了南昌二附院的虞教授来院给董文瑞做了第三次手术，病历显示：剖腹探查术、回肠造瘘术。手术以后，医生同样告知我们家属手术很成功，于次日即可正常进食，术后3个月再来做回纳术即可。手术后，董文瑞一直持续反复低烧，全身水肿，我们家属多次跟院方反映这些症状，但是院方却一直解释属于正常现象，并且告知家属，病人情况在好转，希望家属可以耐心等待，还告知家属一定要给董文瑞正常饮食，与正常人饮食无异。2017年7月23日，第3次手术后的21天，董文瑞造瘘口近端的伤口处大量的涌出很多的大便并伴有持续反复低烧。2017年7月25日，原造瘘口基本没有肠内物排出，均从后面形成的小口排出，肠液和排泄物直接渗漏在皮肤上，造成造瘘口周围的皮肤大面积溃烂，董文瑞日夜腹痛难忍并且皮肤严重溃烂。为此，我们家属一直和医院进行交流和协商，但是院方非常肯定的告知说，这是小事没有关系，不会有任何生命危险，只是护理上稍微困难一点，叫我们家属根本不必担心。2017年8月10日左右，董文瑞腹部切口处出现鼓包现象，家属立即告知詹医生，但医生此时还是表示这属于正常现象，不必紧张。2天后，董文瑞腹部切口处的鼓包越来越大，并且没有任何食欲，低烧仍旧持续。于是，家属又再次找到詹医生，请求他仔细看看，詹医生拿来一枚粗的针筒，从董文瑞腹部切口处抽出很多黄色脓稠的液体并做了化验，化验单显示正常。此后几天，医生都会在病床上用针筒抽取较多的脓液，但是董文瑞仍旧异常的疼痛。 2017年8月14日，婺源县中医院院长方福民来到病房叫家属把董文瑞推到楼上手术室去，说要做个手术，我们家属愕然，为什么突然要做手术？事先没有接到任何通知？方院长回答说，没事的，不要紧张，腹腔有脓液，我们做个小手术，把脓液引流出来就没事了。于是，当天，董文瑞又做了第四次手术。病历显示：上腹部切口脓肿切幵引流术。在董文瑞接受第四次手术时，我们家属一致表示，还是想把董文瑞转到上海或南京的三甲医院寻求治疗。但是詹医生又再三强调，患者已经在好转了，没有必要送出去了，再说现在剩下的只是一些修沟补渠的小工作，外面的医生不会愿意做这些事情的。我们家属又再次相信了詹医生说的话，暂时打消了转外地医院的想法。至此之后，董文瑞无时无刻都被疼痛折磨，每当腹部的切口稍微愈合一些，医生便会在病床上把长好的伤口用冰冷的手术刀赤裸裸的重新割开，医院解释是“方便引流”。这一反复动作持续了数月之久。家属的心情是异常的沉重和悲痛，自2017年8月中旬以后，董文瑞就时不时发生持续绞痛，医生只说，没关系的，有点痛是很正常的。家属不懂，想细究原因，但是没有一个医生作出任何解释和相应的治疗。2017年9月份，我们家属经过多方打听到南京军区总医院的黎介寿院士对肠瘘治疗有着丰富的经验，于是在9月中旬，带着一些病历及相关检查资料前往南京总医院，黎院士仔细看过资料之后，非常凝重地说，这些医生也太不负责任了，并手写了一份诊断意见让家属交给婺源县中医院的主治医生，希望中医院能够做出正确的判断，尽早把病人转出来。我们家属把诊断意见书发给了詹医生，而后又经过多方沟通，由于南京市总医院暂时没有床位，最终，婺源县中医院同意先把董文瑞转到南昌二附院先进行治疗。于是，2017年9月26日，由婺源县中医院协调安排把董文瑞转到了南昌大学第二附属医院进行进一步的治疗。治疗期间，做了多个检查，所有的检查化验报告都显示十二指肠处及乙状大肠只是炎症。在南昌二附院董文瑞一家举目无亲，全家人只能眼睁睁地看着董文瑞日夜疼痛却束手无策，心中十分着急和痛苦，经过婺源县中医院的多次劝说，我们家属只好把董文瑞转回到婺源县中医院，在这之前婺源县中医院的院长方福民也一再给我们家属打电话，叫我们送董文瑞回到婺源县中医院，他亲自给董文瑞做手术，可以救董文瑞一命，如果不放心的话，他可以叫上南昌二附院的虞教授一起参与手术。2017年11月3日，董文瑞从二附院转回婺源县中医院。2017年11月4日，董文瑞转回婺源县中医院继续住院治疗。2017年12月17日，婺源县中医院邀请上海同济医院胃肠外科主任葛教授主刀对董文瑞进行了第5次手术，病历显示：小肠造瘘回纳加小肠切除术。手术后，医生告知家属手术很成功。但在手术后的第四天，医生告知家属吻合口又漏了。手术后的第5天，出现血崩。医院又再一次把董文瑞推向了手术室。第6次手术以后，董文瑞便只能卧床，并且基本不能进食，偶尔吃些藕粉及米油。到了2018年春节时，董文瑞的身体状况每况愈下，日夜难安，基本无法休息。2018年2月中旬，董文瑞脸上很黄，詹医生却说：“没有，很正常，我没有发现他脸上有黄的迹象。”我们家属托人联系了上海岳阳医院的胃肠外科主任，他建议去做个检查，看看胆红素的值是多少？于是，我们家属请求院方做了这方面的检查，结果显示胆红素高于正常值十几倍。但是医院方面却未曾跟家属进行过任何沟迪，家属每次询问，都是告知情况蛮好的，一直隐瞒欺骗家属。2018年4月2日，董文瑞的状况开始严重恶化，经常出现昏睡状态，醒来就常说胡话。有次使用了吗啡之后董文瑞差点没醒过来，詹主任说使用吗啡之后确实会影响神经系统，而程书记则说没事，说不会影响神经系统。2018年4月11日晚，董文瑞告诉家属，他想把方院长和詹医生叫来，希望他们把整个事情当面说说清楚，但方院长未曾出现，詹医生未曾开口说过一句话。董文瑞对此非常失望。2018年4月13日，因董文瑞晚上疼痛难忍，已连续3天基本没怎么睡了，家属希望他能睡会，这样精神也会好些，于是询问值班医生有什么办法？值班医生说没有办法，并且说，董文瑞已多脏器功能严重衰竭，巳时日无多。家属询问，为什么会出现思维混乱的状况？值班医生回答说：“肝功能衰竭引起的肝脑疾病，所以不要用镇静剂或吗啡，不管使用镇静剂还是吗啡都会加重患重的意识混乱并且加速死亡。”可是，关于这些情况，主治詹医生从未告诉过家属。2018年4月16日，医生上班之后，仍旧给董文瑞用了镇静剂，并告知家属不会有事的，很安全的剂量。镇静剂静脉注射好后，董文瑞便再也没有睁开过眼睛，也未曾说过一句话。其间，董文瑞的身体体温很低，用体温计进行了测量，体温只有34度，家属只好打电话给詹医生，但詹医生却一再强调说，不可能体温34度，肯定是量错了。2018年4月17日凌晨2点45分，董文瑞痛苦绝望地离开了人世。死亡记录载明死亡原因为：1.上消化道出血；2.多系统器官功能衰竭。 我们认为，婺源县中医院为了多收治病人，创造更多的经济效益，先是鼓动病人董文瑞做化疗泵取出手术，在手术过程中，又因为其手术不当割破了董文瑞的横结肠，对董文瑞做了肠修补手术，并刻意隐瞒病人家属。此后，婺源县中医院又因为其手术失误一而再、再而三地对董文瑞采取了各种手术治疗，如此众多的手术严重损伤和摧残了董文瑞的身体。在董文瑞的身体出现不良状况时，婺源县中医院因为知道自己的过错会承担更多的治疗费用，所以一再采取错误治疗方式，目的就是希望董文瑞能够早日死亡以此减少其费用支出。婺源县中医院的行为给董文瑞本人造成了极大的身体伤害和精神痛苦，并最终造成了董文瑞死亡的严重后果，同时也给我们家属带来严重的精神伤害和巨大的经济损失。因与婺源县中医院多次协商赔偿无果，为此，原告特向人民法院提起诉讼，请求人民法院依法支持原告的诉讼请求。 原告为证明被告存在伪造、篡改病历资料的行为，向法庭提交了如下证据： 1、2017年6月24日的体温单一张，拟证明被告存在伪造病历，将体温单都更换了； 2、2017年7月9号的长期医嘱单三张，拟证明被告在这些医嘱单上面擅自添加了内容； 3、临时医嘱单四张，拟证明被告存在涂改和事后补充的行为，违反了有关的病历书写规范； 4、知情同意书三张，拟证明被告将空白的知情同意书让家属或者本人签字，签字之后再由被告事后补充内容； 5、患者入院护理评估单一张，拟证明该评估单的内容是空白的，就已经有被告的工作人员签字评估了，可以证明被告存在事后添加病历的行为； 6、2017年6月24日的《手术／操作协议书》一张，拟证明该协议书下方除“同意在中医院手术”几个字以外，其余字体均是因被告方事后自行添加，并非原告书写。 7、《手术记录单》一张，拟证明该手术实际发生于2017年7月2日，而且下方医生签名处，落款日期也为2017年7月2日，而该记录单的抬头打印日期是8月14日，这明显是虚假的，被告存在篡改行为。 同时，原告为证明因董文瑞的死亡给其家属造成的损失，还向法庭提交了如下三组证据材料： 8、四原告的身份证复印件各一份、户口本复印件两张，拟证明死者董文瑞是非农业家庭户口以及四原告与死者是直系亲属关系，有诉讼主体资格； 9、火车票71张（总金额6330.05元），拟证明原告为了处理董文瑞住院治疗期间来往的交通费支出。 10、宾馆的收款收据（总金额7548元），拟证明原告为了陪护病人在婺源县中医院附件住宿宾馆的费用。 被告婺源县中医院的委托诉讼代理人辩称，1、本案作为一个医疗损害责任纠纷案件，按照法律规定必须进行司法鉴定，对死者的死亡后果，我们医院方面是否有直接的因果关系以及有多少关系需要专家进行鉴定，所以对于原告的诉讼请求，我们被告并不认可；2、原告提交的所谓能够证明被告“伪造、篡改”病历资料的证据，我们医院已经进行了解释说明，我们医院并不存在“伪造、篡改”病历资料的行为。 被告婺源县中医院未向本院提交任何证据材料。 在开庭审理过程中，本院依法组织了被告对原告提交的证据进行质证。被告的质证意见如下： 1、被告对原告提交的第一组证据即体温单，对其三性均有异议，被告质证认为，原告提交的是一张没有完成的体温表，这是一张护士临时自己做的草稿。真正的体温表是包括很多内容的，原告提交的这张体温表不能作为篡改病历的证据，原告拍摄的时候是当时护士没有完成的。我们是按照病历书写规范完成的，术后每天都记录完整。包括引流量、血压等数据。 2、被告对原告提交的第二组证据即长期医嘱单三张，原告拟证明被告在该医嘱上面擅自添加了内容。被告质证认为，根据《病历书写规范》，医嘱单有两栏是最重要的，一个是开始时间，另外一个是停止时间，这两个时间是截然不同的，有的药用的天数不同，开始时间不同，停止时间也不同，人为不可能一次性完成这种长期医嘱单，不存在被告篡改病历的依据。 3、被告对原告提交的第三组证据即临时医嘱单四张，原告拟证明被告存在涂改和事后补充的行为，违反了有关的病历书写规范，被告质证认为，医嘱是医生开的，是让护士去执行的，执行时间是由护士决定，没有执行就不能签字记录，所以开具了医嘱以后，护士在不同的时间去执行，执行者签字，执行时间不同是符合规定的。这种涂改不能认定为被告的涂改行为，涂改和原告查封的病案是相同的，进一步证实了病案的真实性，只是一种笔误行为。 4、被告对原告提交的第四组证据即《知情同意书》三张，原告拟证明被告将空白的知情同意书让家属或者本人签字，签字之后再由被告事后补充内容；被告质证认为，这些《知情同意书》上写得很清楚，我们已经告知了患者家属，家属也同意了这些内容，后面要完善的也是完善病人的姓名、性别等内容，只是在书写上的一种完善，不影响实质性的任何东西。血液管理部门规定输一次血都要签同意书。 5、被告对原告提交的第五组证据即《患者入院护理评估单》一张，原告拟证明该评估单的内容是空白的，已经有被告的工作人员在签字评估了，可以证明被告存在事后添加病历的行为；被告质证认为，对该组证据的真实性有异议，即便是原始的评估单，这也是可以完善的，与治疗疾病的实质性没有任何关联。 6、被告对原告提交的第六组证据即2017年6月24日的《手术／操作协议书》一张，原告拟证明该协议书下方除“同意在中医院手术”几个字以外，其余字体均是因被告方事后自行添加，并非原告书写。被告质证认为，该《手术／操作协议书》，一开始病人家属签名同意在中医院手术，这行字在麻醉师手术过程中发现问题，再拿出来给董彪签名，并得到了家属的认可。 7、被告对原告提交的第七组证据即《手术记录单》一张，原告拟证明该手术实际发生于2017年7月2日，而且下方医生签名处，落款日期也为2017年7月2日，而该记录单的抬头打印日期是8月14日，这明显是虚假的，被告存在篡改行为。被告质证认为，这个日期，是电脑打印错误，不存在篡改的行为，仅凭日期打印错误，无法证明被告存在篡改病历的行为。 8、被告对原告提交的第八组证据即四原告的身份证复印件各一份、户口本复印件两张质证，对四原告的身份关系，被告无异议。 9、被告对原告提交的第九组证据即火车票71张（总金额6330.05元），被告质证认为，对火车票的真实性没有异议，但是对其关联性有质疑，该交通费无法证明是因为照顾病人的而发生，同时与原告起诉时的金额相差很大，请法院核查。 10、被告对原告提交的第十组证据即宾馆的收款收据（总金额7548元），被告质证认为，对这些收款收据的真实性、关联性都有质疑，具体是否与本案有关，请法院审查，同时，原告的住宿费收据金额与原告起诉状忠的住宿费总额也相差很大。 根据双方当事人以及委托诉讼代理人的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2017年6月24日，董文瑞因胸背部疱疹前往婺源县中医院门诊治疗。2017年7月2日，婺源县中医院为董文瑞做“化疗泵取出术”。术后第四天，董文瑞腹部刀口处突然溢出大量排泄物，医生在查看以后，告知家属需要立刻手术，不然会有生命危险。2017年7月5日，鉴于董文瑞身体所出现的状况，婺源县中医院方福民院长亲自主刀对董文瑞进行了第2次手术，病历显示：剖腹探查术、肠粘连松解术、横结肠修补术、腹腔灌洗引流术。手术后，董文瑞家属很害怕发生意外，向医院提出要求将董文瑞转到外地医院进行治疗，因医院劝说未转院。在董文瑞术后的第四天，医院告知原告等人，说董文瑞的肠仍旧是漏了，需要做“造瘘手术”。2017年7月9日晚上10时，婺源县中医院聘请了南昌二附院的虞教授给董文瑞做了第3次手术，病历显示：剖腹探查术、回肠造瘘术。手术后，董文瑞一直持续反复低烧，全身水肿，术后的二十一天，董文瑞造瘘口近端的伤口处涌出很多的大便并伴有持续反复低烧，董文瑞家属多次和医院进行交流、沟通，医院叫安慰家属不必担心。2017年8月14日，被告医院的方福民院长来到病房，要求家属把董文瑞推到手术室去，方院长解释说，董文瑞腹腔有脓液，医院需要做个小手术，把脓液引流出来就没事了，由于事先未与家属沟通，导致家属对此表示担心。于是，董文瑞又做了第4次手术。病历显示：上腹部切口脓肿切幵引流术。在董文瑞接受第四次手术时，家属想把董文瑞转到上海或南京的三甲医院寻求治疗。经过被告医院主治医生的劝说，家属又再次打消了转外地医院的想法。2017年9月26日，由婺源县中医院协调安排把董文瑞转到了南昌大学第二附属医院进行进一步的治疗。治疗期间，做了多项检查，所有的检查化验报告都显示十二指肠处及乙状大肠只是炎症。2017年11月3日，董文瑞从南昌二附院转回到婺源县中医院。2017年11月4日，董文瑞转回婺源县中医院继续住院治疗。2017年12月17日，婺源县中医院邀请上海同济医院胃肠外科主任葛教授主刀对董文瑞进行了第5次手术，病历显示：小肠造瘘回纳加小肠切除术。手术后的第四天，医生告知家属吻合口又漏了。手术后的第5天，出现血崩。医院又再一次把董文瑞推向了手术室。第6次手术以后，董文瑞便只能卧床，并且基本不能进食，偶尔吃些藕粉及米油。2018年2月中旬，董文瑞脸上很黄，董文瑞家属托人联系了上海岳阳医院的胃肠外科主任，他建议去做个检查，看看胆红素的值是多少？于是，董文瑞家属请求院方做了这方面的检查，结果显示胆红素高于正常值十几倍。2018年4月2日，董文瑞的状况开始严重恶化，经常出现昏睡状态，醒来就常说胡话。2018年4月11日晚，董文瑞告诉家属，他想见方福民院长和詹医生叫来，但方院长没有出现，詹医生见面之后，未说过一句话。2018年4月17日凌晨2点45分，董文瑞去世。死亡原因记载为：1.上消化道出血；2.多系统器官功能衰竭。原告辜春华等人认为，婺源县中医院在替董文瑞做化疗泵取出术时，因为其手术不当，割破了董文瑞的横结肠，又对董文瑞做了肠修补手术，并隐瞒了病人家属。此后，婺源县中医院又因为其手术失误多次对董文瑞做了各种手术，这些手术严重损伤和摧残了董文瑞的身体，导致董文瑞身体出现不良状况，最终造成了董文瑞死亡的严重后果，不仅给董文瑞在世时造成了身体伤害和精神痛苦，也给原告带来了严重的精神伤害和巨大的经济损失，为此，四原告作为董文瑞的家属特向法院起诉，请求法院判令被告赔偿原告各项经济损失。同时，四原告认为，被告存在伪造、篡改病历资料的行为，故对被告提交的病历资料在真实性上不予认可。而被告婺源县中医院的委托诉讼代理人认为，他们医院对董文瑞采取的手术治疗都是按照手术操作规程进行的，如果原告认为被告的治疗行为存在失误或者错误，应该请专业的司法鉴定机构来鉴定被告的医疗行为与董文瑞的死亡结果存在因果关系。同时，其认为原告提交的证据根本不能证明被告存在伪造、篡改病历资料的行为。 本院在充分听取双方当事人的举证、质证意见之后，认为本案的争议焦点问题主要有三个： 1.婺源县中医院的医疗行为是否存在过错； 2.婺源县中医院的医疗行为与董文瑞的死亡结果是否存在因果关系以及医院的责任承担比例问题； 3.被告婺源县中医院应该承担多少赔偿数额。 下面本院分别对三个焦点问题进行阐述和分析： 1、关于婺源县中医院的医疗行为是否存在过错的问题。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。因此，《中华人民共和国侵权责任法》对医疗损害责任实行的是过错责任原则，也就是医疗机构承担民事责任以医务人员存在过错为前提。但是在实践中，患者或者其家属证明医务人员存在过错比较困难，由于医疗机构具备专业知识和技术手段，掌握相关的证据材料，具有较强的证据能力，患者则处于相对的弱势地位。为了平衡医患双方的利益，《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定:“患者有损害，因下列情况之一的，推定医疗机构有过错:……(二)隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料;(三)伪造、篡改或者销毁病历资料。”本案中，患者董文瑞在2017年6月24日入院时，当时的入院诊断为：1.胸背部带状疱疹；2.食道息肉；3.胃癌术后；4.十二指肠降部新生。患者在婺源县中医院住院治疗期间，前后经历了六次手术，最后患者董文瑞在婺源县中医院死亡，医院诊断其死亡原因为：1.上消化道出血；2.多系统器官功能衰竭。在医患双方对医院的医疗行为是否存在过错以及死亡后果是否与医疗行为存在因果关系的意见不一致时，只能通过医疗过错鉴定或者医疗事故鉴定来进行确定。而客观、全面、规范、完整的病历资料是进行医疗鉴定最基本、最重要的素材，医疗机构应当为鉴定机构、患者亲属提供客观、全面、规范、完整的病历资料。又根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十条规定：“委托医疗损害鉴定的，当事人应当按照要求提交真实、完整、充分的鉴定材料。提交的鉴定材料不符合要求的，人民法院应当通知当事人更换或者补充相应材料。在委托鉴定前，人民法院应当组织当事人对鉴定材料进行质证。”在委托鉴定前，当事人对鉴定材料进行质证既是司法鉴定的法定程序，也是当事人的合法权利，可以明确鉴定所依据的鉴定材料及鉴定材料的真实性、可靠性，保障鉴定及时有效进行。从本案已查明的事实来看，被告医院出具的体温单、长期医嘱单、临时医嘱单等病历资料确实存在涂改以及事后添加了部分内容，违反了有关的病历书写规范，同时，被告的《手术／操作协议书》的“同意在中医院手术”几个字的下方，家属“董彪”的签字字体与其本人真实的签字字体有较大差异，存在冒充家属签字的行为。《手术记录单》上的落款日期与打印日期不一致，也存在违反《病历书写规范》的行为。针对这些证据，虽然被告婺源县中医院发表了质证意见，也进行了解释说明，但是这些解释说明与原告提供的证据相比，原告的证据在证明力上存在一定的优势，故本院认为被告这些的行为破坏了病历资料的完整性、真实性和客观性，系篡改病历的行为，导致了本案的鉴定无法进行，因此，本院根据相关法律规定，推定婺源县中医院的医疗行为存在过错。 2、关于婺源县中医院的医疗行为与董文瑞的死亡结果是否存在因果关系以及医院的责任承担比例问题。 审判实践中，一般要根据鉴定机构出具的鉴定结论来认定的医疗过错行为在医疗损害后果中的责任程度来确定赔偿的比例。但就本案而言，由于婺源县中医院篡改病历的行为扰乱了正常的病历管理秩序，导致了鉴定结论无法作出、各方责任无法确定的状况，因此，被告婺源县中医院应当承担不利的法律后果和一定的赔偿责任。当然，在通常情况下，医疗损害后果的发生并不是唯一的，除了医疗机构的医疗过错行为，往往也或多或少的与患者自身的身体条件有直接或间接的关系，同时也要考虑到当地医疗技术水平的发展程度和实际情况，所以本院综合这些因素来确定医疗机构的过错程度和医疗行为在损害结果发生中的原因力大小来确定损害赔偿比例，本院最终推定婺源县中医院在本案中承担主要责任，酌情认定婺源县中医院承担80%的过错责任较为适宜。 3、关于被告婺源县中医院应该承担多少赔偿数额的问题。 本院依照《中华人民共和国侵权责任法》和《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定，并参照年度统计数据，结合原告的诉讼请求，本院依法对四原告因董文瑞死亡所受到的损失核定如下： 1、死亡赔偿金。董文瑞生前是非农业家庭户口。四原告主张按江西省城镇居民人均可支配收入标准计算20年，33819元/年×20年=676380元，于法有据，本院予以支持。 2、丧葬费。四原告主张被告婺源中医院赔偿丧葬费31535元，未超法院所在地上一年度在岗职工半年工资标准，符合法律规定，本院予以支持。 3、护理费。原告主张按照每天150元的标准进行计算，该主张的标准合法合理，本院予以支持。但是原告主张按照2人护理，根据法律规定，护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。本案中，原告并未提供这方面的证据，故本院支持护理人数为1人。护理费为150元×298天×1人=44700元。 4、护理用品费。原告未提供证据证明，本院不予支持。 5、治疗期间的交通费和住宿费。原告主张存在交通费和住宿费的损失，但是原告提供的车票、住宿费收据累计的金额并没有达到其主张的金额，同时原告也没有进一步提供证据证明这些车票、住宿费收据与护理病人有关联。考虑到部分原告平常在外地工作，作为家属为照顾病人确需从外地与婺源县之间往返，客观上会产生一定的交通、住宿费支出。综合考虑本案案情，本院依法酌情认定为5000元。对原告超出上述数额的部分，本院不予支持。 6、住院伙食补助费。原告主张按每天50元计算，本院参照同类案件关于住院伙食补助费的标准是每天40元，故本院认定：298天×40元/天=11920元，对原告超出上述数额的部分，本院不予支持。 7、陪护人员的伙食补助费。该主张没有法律依据，本院不予支持。 8、家属处理后事的交通费、住宿费、误工费。原告主张处理后事的交通、住宿费等损失10000元，但未提供证据证明。考虑到有部分家属平常在外地工作和生活，为处理丧事确需在婺源县与外地之间往返，客观上会产生一定交通、住宿支出。综合考虑本案案情，本院依法酌情认定为5000元。对原告超出上述数额的部分，本院不予支持。 9、营养费。原告主张14900元，本院参照处理同类案件的标准来计算，酌情认定为5000元，对超出数额的部分，本院不予支持。 上述费用共计676380元+31535元+44700元+5000元+11920元+5000元+5000元=779535元。上述损失中的80%由被告婺源县中医院负担，即婺源县中医院应当赔偿四原告死亡赔偿金、丧葬费、护理费、住院伙食补助费等共计779535元×80%=623628元。 关于精神损害抚慰金的数额问题。原告主张被告赔偿50万元。本院认为，患者董文瑞的死亡确实给四原告造成了精神上的痛苦和影响，本院综合考虑被告婺源县中医院的过错程度以及当地经济社会发展情况、本院在处理同类案件的赔偿幅度等因素，酌情认定婺源县中医院应当赔偿四原告精神损害抚慰金人民币50000元。对于四原告超出上述金额的部分，本院不予支持。 综上所述，被告婺源县中医院总共需要赔偿四原告等各项费用623628元+50000元=673628元。本院对原告诉讼请求中合理的损失予以支持，对超出合理损失的赔偿数额，本院不予支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十八条、第二十二条、第五十四条、第五十八条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条之规定，并经本院专业法官会议讨论，判决如下： 一、被告婺源县中医院赔偿原告辜春华、董莉、董彪、董俊死亡赔偿金、丧葬费、护理费、住院伙食补助费等各项费用人民币623628元，限于本判决发生法律效力之日起十五日内履行完毕； 二、被告婺源县中医院赔偿原告辜春华、董莉、董彪、董俊精神损害抚慰金50000元，限于本判决发生法律效力之日起十五日内履行完毕; 三、驳回原告辜春华、董莉、董彪、董俊其他的诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费17384元，减半收取计8692元，由原告辜春华、董莉、董彪、董俊共同负担692元，由被告婺源县中医院负担8000元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江西省上饶市中级人民法院。 审判员 吴 刚 二〇二〇年九月二十八日 书记员 余秀婷