云南省楚雄彝族自治州中级人民法院民 事 判 决 书（2020）云23民终1154号上诉人（原审原告）：刘艳，女，1988年5月9日生，汉族，住云南省牟定县，现住云南省昆明市官渡区。上诉人（原审原告）：普光富，男，1988年11月10日生，彝族，住云南省牟定县，现住云南省昆明市官渡区。共同委托诉讼代理人：李军，云南天外天律师事务所律师。代理权限：特别授权代理。上诉人（原审被告）：牟定县人民医院，住所地：云南省牟定县共和镇南大街，统一社会信用代码：12532323431905098G。法定代表人：朱晓琴，院长。委托诉讼代理人：陈晓丽，云南馨雅律师事务所律师。代理权限：特别授权代理。委托诉讼代理人：易春明，云南馨雅律师事务所律师。代理权限：特别授权代理。被上诉人（原审被告）：楚雄彝族自治州人民医院，住所地：云南省楚雄市鹿城南路**，统一社会信用代码：12532300431845072X。法定代表人：丁伟峰，院长。委托诉讼代理人：杨晓慧，云南佳信律师事务所律师。代理权限：特别授权代理。上诉人刘艳、普光富、牟定县人民医院因与被上诉人楚雄彝族自治州人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服云南省牟定县人民法院(2019)云2301民初1916号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年8月11日立案后，依法组成合议庭于2020年9月10日公开开庭进行了审理。上诉人刘艳及其与普光富的共同委托诉讼代理人李军，上诉人牟定县人民医院的委托诉讼代理人陈晓丽、易春明，被上诉人楚雄彝族自治州人民医院的委托诉讼代理人杨晓慧到庭参加诉讼。本案现已审理终结。刘艳、普光富上诉请求：撤销原判，将本案发回重审或者依法改判牟定县人民医院承担全部赔偿责任，一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：一、一审法院仅判令牟定县人民医院承担80%的赔偿责任，该责任比例过低。1.牟定县人民医院存在隐匿、伪造、篡改病历资料的行为，其主观上存在逃避法律责任的目的，应当根据《侵权责任法》第五十八条第二款之规定，推定存在过错，由其承担全部赔偿责任。2.牟定县人民医院违反相关诊疗规范的规定，并由此造成了患者的损害，应当根据《侵权责任法》第五十八条第一款之规定，推定其存在过错并承担全部赔偿责任。3.牟定县人民医院在为产妇及患儿提供诊疗服务过程中态度极其不负责，诊疗行为存在严重过错，且过错与患儿死亡之间存在直接因果关系，应当对本案承担全部赔偿责任。二、一审法院将鉴定费按责任比例予以判决于法无据。《医疗事故处理条例》第三十四条规定：“医疗事故技术鉴定，可以收取鉴定费用。经鉴定，属于医疗事故的，鉴定费用由医疗机构支付；不属于医疗事故的，鉴定费用由提出医疗事故处理申请的一方支付……。”现行法律及法规未对医疗过错司法鉴定的鉴定费进行规定，在《侵权责任法》和《医疗纠纷预防和处理条例》没有明确鉴定费如何分担的情况下，应当参照卫生部门的规章，认定由牟定县人民医院承担，且本案鉴定程序的启动全因牟定县人民医院的医疗过错行为，如果没有其侵权行为，就不会有司法鉴定之说，故其应该全额承担鉴定费。三、一审法院对上诉人主张的精神损害抚慰金不予认定，系适用法律错误，上诉人主张的精神损害抚慰金应当得到全额支持。牟定县人民医院对患者造成的不仅仅只是身体伤害，更是精神上的打击，根据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条、第十条之规定，医院在对患者实施诊疗的过程中存在过错，以致于造成患儿死亡的严重后果，其过错明显且严重，医疗损害侵权属于专家侵权，医院作为具有特殊技能的专家，更应尽到相应的注意义务，牟定县人民医院在为患者提供诊疗服务的过程中严重不负责任、疏忽大意，枉顾患者生命安全，情节严重，应予惩戒。综上所述，无论从事实上的因果关系还是法律上的因果关系来看，牟定县人民医院均存在明显的过错并造成了极其严重的后果，且上诉人已经尽到举证责任，牟定县人民医院应当承担全部赔偿责任。牟定县人民医院答辩称，答辩意见与其上诉意见一致。牟定县人民医院上诉请求：撤销原判，依法将本案发回重审或直接改判驳回刘艳、普光富的全部诉讼请求。事实及理由：一、原审审判程序违法。1.原审法院未同意上诉人重新鉴定的申请，未重新组织鉴定，系程序违法。鉴定中心于2019年7月31日受理，2020年6月2日才做出鉴定意见，严重违反了鉴定时限的规定，上诉人于2020年6月11日向原审法院申请重新鉴定，但原审法院未重新组织鉴定，系程序违法。2.原审法院对当事人明确提出异议的鉴定意见的处理程序违法。上诉人对鉴定意见的程序及内容明确提出了异议，但是原审法院未要求鉴定人进行解释、说明或者补充，更未通知鉴定人出庭进行说明，在程序上明显违法。3.刘艳、普光富在最后一次开庭审理后又提交证据，明显超出举证期限，原审法院组织质证系程序违法。二、原审判决认定事实错误。1.云南鼎丰司法鉴定中心所作的《司法鉴定意见书》不符合规范，原审把鉴定意见作为有效证据采用，系认定事实错误。本案涉及新生儿死亡，案情重大、复杂，鉴定机构的鉴定人不具备妇产科、儿科的专业知识，完全有必要向我省妇产科、儿科专家咨询，鉴定机构未按此规定咨询，原审法院依然将该鉴定意见作为有效证据进行判决，系认定事实错误。2.云南鼎丰司法鉴定中心所作的《司法鉴定意见书》鉴定意见明显依据不足。鉴定意见确定牟定县人民医院为刘艳之子提供服务过程中存在过错，并承担主要责任，并未指出应当遵守的诊疗规范是什么、违反了哪方面的诊疗规范，明显依据不足，原审法院不应作为有效证据使用。三、原审判决结果显失公平。1.由于采用的主要证据《鉴定意见书》错误，原审法院作出的一审判决明显不公正。刘艳之子是由于羊水吸入肺炎导致的死亡，羊水吸入肺炎的成因有很多，主要是产妇及胎儿自身的原因引起，牟定县人民医院在为刘艳提供诊疗服务过程中并未违反卫生行政法律法规，没有违反诊疗规范，对于刘艳之子的死亡没有过错。就算在护理过程中上诉人对患者有预估不足、处理不当的过错，也不可能直接引起胎儿吸入胎粪，胎儿吸入胎粪是自身的原因，牟定县人民医院不应当承担高达80%的责任，责任与过错比例明显不相当，比例明显过高。2.原审认定刘艳之子系城镇户口，且采用城镇标准计算损失，明显判决不公。农村户籍按城镇标准计算损失的只有2个条件：能够提交其在城镇的合法暂住证明，在城镇有相对固定的工作和收入，已连续居住、生活满一年的或者农村居民在城镇上学的。刘艳、普光富庭审后提交的第6组证据证明的是刘艳夫妻的居住情况，不是刘艳之子的居住情况，本案受害人是刘艳之子而非刘艳夫妻，刘艳夫妻及刘艳之子都是农村户口，刘艳之子并不满足按城镇标准计算赔偿项目的条件，原审法院以被害人父母的条件推断被害人的条件，判决错误。刘艳、普光富辩称：1.关于司法鉴定超过时限问题，在鉴定过程中县医院对时限没有提出过任何异议，且时限的延长不影响鉴定结论的客观性，鉴定时限也并非鉴定程序的一种，故鉴定程序不违法；2.关于原审对当事人提出异议的鉴定意见的处理方法，一审过程中牟定县人民医院并没有对鉴定意见提出任何异议或者申请鉴定人出庭，人民法院对鉴定意见的采信合法；3.对于我方一审补充提交的证据，目的是为了查清本案事实，不存在程序违法；4.关于鉴定意见不应该作为有效证据的上诉意见，法律规定专家意见应该存入档案，与司法鉴定意见书并不是一个概念；5.鉴定人在鉴定意见中已经明确记载了所采用的诊疗规范，其中包括相关医学知识，故鉴定依据是充分的，鉴定意见系专家意见，已经阐述了违背规范的情况和过错，故牟定县人民医院上诉主张没有依据，其对鉴定意见提出的异议不成立；6.关于赔偿标准问题，在本案中，刘艳夫妻长期生活在城镇并在城镇有商品房，足以证实其生活在城镇及生活来源主要源于城镇的事实，刘艳之子如果没有去世，也将会在城镇生活，故本案应该按照城镇标准计算经济损失。综上，牟定县人民医院的上诉请求不成立。楚雄彝族自治州人民医院答辩称，一审认定事实清楚，请求维持对州医院的判决结果。刘艳、普光富向一审法院起诉请求：1.判令牟定县人民医院、楚雄州人民医院赔偿刘艳、普光富医疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费、误工费、死亡赔偿金、丧葬费、交通住宿费、精神损害赔偿金等共计人民币916,191.94元；2.本案诉讼费、鉴定费由牟定县人民医院、楚雄州人民医院承担。一审法院认定事实：2019年1月23日，刘艳以“停经9月，发现羊水偏少当天”入住牟定县人民医院，预交住院费500元，经检查初步诊断：1.G2P1孕38+6头位临产先兆；2.脐带绕颈；3.羊水偏少。自2019年1月23日至1月26日，牟定县人民医院给予刘艳滴注催产素诱导分娩。2019年1月27日6时20分，刘艳宫口开全，6时40分头位顺娩一活男婴，体重3050g，Apgar评分即刻8分，一分钟8分，五分钟10分，羊水粪染，量约50ml。入暖箱保暖。8时20分患儿口唇、面色、四肢青灰，诊断考虑：1.新生儿窒息可能？2.新生儿肺炎可能？3.新生儿心肺发育不良可能？4.其他疾病待排？期间，刘艳向牟定县人民医院交纳门诊费用270元。牟定县人民医院向刘艳交待病情后建议立即转楚雄彝族自治州人民医院进一步诊治，刘艳同意并立即转院，由牟定县人民医院医护人员及救护车护送刘艳之子转楚雄彝族自治州人民医院诊治。2019年1月27日10时，刘艳之子以“生后青紫、气促、呻吟、吐沫3小时20分钟”入住楚雄彝族自治州人民医院。初步诊断：1.新生儿胎粪吸入综合征；2.新生儿呼吸窘迫综合征；3.新生儿支气管肺炎；4.新生儿呼吸衰竭；5.新生儿低血糖症；6.新生儿败血症？7.先锋头；8.新生儿颅内出血？9.新生儿脑病？10.先天性心脏病？11.凝血机能异常？12.足外翻。入院后楚雄彝族自治州人民医院立即给保暖、洗胃、无创呼吸机辅助呼吸，抗感染、纠正低血糖、营养心肌、预防出血等治疗。2019年1月28日5时18分，经抢救无效临床死亡。刘艳之子在楚雄彝族自治州人民医院诊疗期间产生医疗费用14,147.52元，购买免疫球蛋白费用582.30元。2019年1月29日，经普光富委托，云南鼎丰司法鉴定中心于2019年4月28日出具云鼎【2019】尸鉴字第137号司法鉴定意见书，鉴定受检者刘艳之子系羊水吸入性肺炎致呼吸功能障碍死亡。刘艳、普光富为此鉴定支付费用14,000元。2019年7月31日，一审法院委托云南鼎丰司法鉴定中心进行医疗过错鉴定，云南鼎丰司法鉴定中心出具云鼎【2019】临鉴字第1187号法医学鉴定意见书，刘艳、普光富为此鉴定支付费用16,000元。另查明，刘艳、普光富于2016年3月6日签订《商品房购销合同》，购买了牟定县共和镇化湖南路北侧化湖世居小区9-2-501室商品房现房（房屋竣工时间2015年12月31日），2019年3月4日取得云（2019）牟定县不动产权第0000168号不动产权登记证。刘艳、普光富在2018年12月左右从昆明辞工回牟定待产。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中刘艳、普光富与牟定县人民医院、楚雄州人民医院在纠纷发生后已委托云南鼎丰司法鉴定中心作了医疗过错司法鉴定，云鼎【2019】临鉴字第1187号法医学鉴定意见书认为牟定县人民医院在为刘艳提供的医疗服务中对病情预估不足，处理不当，存在以下过错：1.缩宫素输注治疗第3天刘艳胎膜早破，医院未给予复查B超，以评估羊水及胎儿情况；对刘艳连续输注缩宫素3天且胎膜早破12小时后临产仍未启动，医院再次使用缩宫素治疗时，无对宫颈的评分及记录，输注过程中对刘艳病情及胎儿情况的评估、分析及书面记录不全面；2.刘艳临产发动后医方对其病情重视不足，对刘艳及其腹中胎儿观察和监护不严密；3.给予缩宫素治疗过程中，存在未按规范使用专门的缩宫素静脉点滴观察表进行观察和记录。“产程经过”记录中，未对体温、血压进行检测及记录，缩宫素点滴记录不全面，无胎监标记；4.对刘艳之子系高危儿的病情认识不足，观察、记录、处理不到位。鉴定意见为：1.牟定县人民医院在为刘艳及刘艳之子提供医疗服务过程中存在过错；2.牟定县人民医院在为刘艳及刘艳之子提供医疗服务过程中存在过错，过错与刘艳之子生后青紫、气促、呻吟、吐沫到楚雄彝族自治州人民医院治疗存在因果关系，与刘艳之子羊水吸入性肺炎致呼吸功能障碍死亡也存在因果关系，建议牟定县人民医院存在的过错在刘艳之子羊水吸入性肺炎致呼吸功能障碍死亡的后果中承担主要责任；3.楚雄彝族自治州人民医院为刘艳之子提供的医疗服务过程未违反医疗原则；4.根据目前送检材料，牟定县人民医院及楚雄彝族自治州人民医院的相关告知未违反医疗原则。庭审中牟定县人民医院不认可该份鉴定意见，但未能提交证据予以反驳，牟定县人民医院应根据其过错程度对刘艳的经济损失承担80%的赔偿责任，楚雄彝族自治州人民医院在为刘艳之子提供医疗服务过程中不存在过错，不承担赔偿责任。对于刘艳诉请的经济损失，合理部分予以支持。刘艳、普光富举证证明在本案医疗纠纷发生前已在牟定县城购房居住生活满一年以上，刘艳之子作为新生儿尚未进行户籍登记，不能当然推定其户籍性质，亦无法判定其若存活今后必然居住生活于农村，根据本案在刘艳已在牟定县城购房的情况，刘艳之子可以按照城镇居民标准进行赔偿计算。根据刘艳诉请及庭审时间，本案人身损害赔偿标准参照《2020云南省道路交通事故人身损害赔偿有关费用的计算标准》执行。刘艳诉请的医疗费，刘艳及其子在牟定县人民医院产生的770元、刘艳之子在楚雄彝族自治州人民医院产生的14,729.82元，合计15,499.82元。刘艳产检支出的费用及产后在牟定县中医院产生的门诊费，并非因本案医疗纠纷产生，不作为本案损失予以认定；刘艳主张的死亡赔偿金、丧葬费、鉴定费符合相关法律规定，且有相关证据予以证实，予以支持；刘艳主张的护理费，因刘艳自认其住院生产前，普光富就辞工陪产，故按刘艳及刘艳之子实际住院天数10天，酌情参照农、林、牧、渔业在岗职工年平均工资予以计算为1350元（49,268元/天÷365天×10天）；刘艳主张的住院伙食补助费，计算标准过高，酌情认定为500元（10天×50元/天）；刘艳主张的营养费，计算标准过高，酌情认定为200元（10天×20元/天）；刘艳的误工费，参照住宿和餐饮业在岗职工年平均工资计算，误工天数按其住院9天及处理丧葬事宜3天共12天计算，误工费为1548元（47,076元/天÷365天×12天），普光富的误工费为405元（49,268元/天÷365天×3天）；刘艳主张的交通住宿费、精神抚慰金，未提交相关证据予以证实，不予支持。综上，刘艳的合理损失认定为：医疗费15,499.82元、护理费1350元、住院伙食补助费500元、营养费200元、误工费1953元、死亡赔偿金724,760元、丧葬费53,257元、鉴定费3万元，以上合计827,519.82元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条以及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条、第九十一条、第九十二条第一款之规定，判决：一、由牟定县人民医院在判决生效后十五日内赔偿刘艳、普光富经济损失人民币662,016元；二、驳回刘艳、普光富的其他诉讼请求。案件受理费5081元，由刘艳、普光富负担1410元（已交），由牟定县人民医院负担3671元（未交）。二审中，经征询各方当事人对一审判决认定事实的意见，上诉人刘艳一方认为一审认定“诊断考虑：1.新生儿窒息可能？2.新生儿肺炎可能？3.新生儿心肺发育不良可能？4.其他疾病待排？”的事实错误，认为本案存在两份诊断考虑（都是牟定县人民医院出具的，一份在县医院，有4个诊断结果，一份在州医院保存，只有3个诊断结果），两份记录记载不一样；认为一审遗漏认定牟定县人民医院的病历资料不完整的事实，病历资料缺失了长期医嘱单、护理记录单和部分检查报告单。上诉人牟定县人民医院认为一审遗漏认定出具鉴定意见的时间是2020年6月2日的事实。被上诉人楚雄州人民医院对一审认定的事实无异议。本院二审期间，各方当事人均未提交新证据。对当事人二审争议的事实，本院认定如下：云鼎【2019】临鉴字第1187号法医学鉴定意见书对牟定县人民医院的诊疗活动进行了分析说明，牟定县人民医院的诊疗活动以鉴定意见为准，刘艳、普光富对一审认定事实提出的异议没有提交相应证据予以证实，故刘艳、普光富对一审认定事实提出的异议不能成立。一审对云鼎【2019】临鉴字第1187号法医学鉴定意见书委托鉴定的时间为2019年7月31日、出具意见时间为2020年6月2日的事实已经进行了认定，牟定县人民医院认为一审遗漏认定事实的主张不能成立。本院二审查明的事实与一审查明的事实一致，对一审认定的本案法律事实，本院予以确认。归纳诉辩双方的主张，本案争议的焦点是：1.本案云鼎【2019】临鉴字第1187号法医学鉴定意见书能否作为认定事实的依据；2.本案的赔偿标准应该按照农村居民标准还是城镇居民标准，鉴定费应该由谁承担，精神抚慰金是否应该支持；3.责任比例如何划分。针对争议焦点一，本院认为，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第三十五条规定：“鉴定人应当在人民法院确定的期限内完成鉴定，并提交鉴定书。鉴定人无正当理由未按期提交鉴定书的，当事人可以申请人民法院另行委托鉴定人进行鉴定。……。”本案中，一审法院根据刘艳一方申请，组织双方当事人协商确定由云南鼎丰司法鉴定中心对申请事项进行鉴定，在鉴定过程中，一审法院与鉴定机构及刘艳一方就鉴定费的交纳及鉴定时限进行了沟通，刘艳未申请人民法院另行委托鉴定人进行鉴定，鉴定机构未在时限内出具鉴定意见与本案鉴定费交纳有一定的关系，故鉴定机构未按期提交鉴定书有正当理由，且牟定县人民医院也没有申请人民法院另行委托鉴定人进行鉴定，牟定县人民医院认为云南鼎丰司法鉴定中心出具云鼎【2019】临鉴字第1187号法医学鉴定意见书程序违法的主张不能成立。牟定县人民医院虽然对云鼎【2019】临鉴字第1187号法医学鉴定意见书提出异议，但没有申请鉴定人出庭作证。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十条第一款规定：“当事人申请重新鉴定，存在下列情形之一的，人民法院应当准许：（一）鉴定人不具备相应资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定意见明显依据不足的；（四）鉴定意见不能作为证据使用的其他情形。”云鼎【2019】临鉴字第1187号法医学鉴定意见书不具有应当准许重新鉴定的情形，故一审法院不准许牟定县人民医院重新鉴定的申请并无不当。云鼎【2019】临鉴字第1187号法医学鉴定意见书应当作为认定本案案件事实的依据。针对争议焦点二，本院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利后果。刘艳、普光富在一审庭审中提交了证据欲证实其居住生活在城镇，庭审结束后提交了对该事实的补强证据，该证据与本案基本事实有关，牟定县人民医院认为一审法院对刘艳、普光富提交的补强证据予以采信不当的上诉理由不能成立。本案证据能够证明刘艳在待产前在昆明工作，而且刘艳、普光富在本案医疗纠纷发生前已在牟定县城购房居住生活满一年以上的事实，刘艳之子作为新生儿尚未进行户籍登记，不能当然推定其户籍性质，亦无法判定其若存活今后必然居住生活于农村，根据本案刘艳已在牟定县城购房的情况，一审按照城镇居民标准计算死亡赔偿金并无不当。本案的鉴定费是因医疗损害责任产生的费用，应由责任各方按责任大小承担，该费用与医疗事故技术鉴定产生的鉴定费用不同，刘艳认为应由牟定县人民医院承担的理由不能成立。《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十一条规定“受害人对损害事实和损害后果的发生有过错的，可以根据其过错程度减轻或者免除侵权人的精神损害赔偿责任。”本案刘艳之子死亡，不能排除刘艳自身身体原因，故可以免除牟定县人民医院的精神损害赔偿责任。一审对本案经济损失的认定有相应的事实和法律依据，本院予以确认。针对争议焦点三，本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”本案中，云鼎【2019】临鉴字第1187号法医学鉴定意见书对委托鉴定的事项进行了分析说明，明确了牟定县人民医院在为刘艳及刘艳之子提供医疗服务过程中存在过错，过错与刘艳之子生后青紫、气促、呻吟、吐沫到楚雄彝族自治州人民医院治疗存在因果关系，与刘艳之子羊水吸入性肺炎致呼吸功能障碍死亡也存在因果关系，故牟定县人民医院在本案中应承担主要赔偿责任。结合刘艳的病例特点，刘艳之子死亡不能排除刘艳自身身体原因，故刘艳应承担次要责任。一审对本案责任比例的划分适当，本院予以确认，牟定县人民医院认为责任承担比例与过错不符的上诉主张不能成立。鉴定意见已经明确牟定县人民医院存在过错，本案不适用过错推定的情形，刘艳认为因牟定县人民医院隐匿病历资料影响了鉴定机构对本案责任比例的认定，应该推定牟定县人民医院存在过错，由其承担全部赔偿责任的上诉主张不能成立。综上所述，上诉人刘艳、普光富和上诉人牟定县人民医院的上诉请求均不能成立，不予支持；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4789元，由刘艳、普光富负担1371元（已交），由牟定县人民医院负担3418元（已交）。牟定县人民医院多缴纳的1263元，予以退还。本判决为终审判决。若负有义务的当事人不自动履行生效判决，享有权利的当事人可在判决规定的履行期限届满后两年内向原审法院或者与原审法院同级的被执行的财产所在地的人民法院申请强制执行。审判长  陈翠连审判员  龚艳波审判员  李发连二〇二〇年九月二十三日书记员  普爱淑