山东省青岛市即墨区人民法院民 事 判 决 书（2020）鲁0282民初9943号原告：赵忠寿，男，1965年6月11日出生，汉族，住青岛市即墨区。原告：赵淑珍，女，1957年11月28日出，汉族，住青岛市即墨区。原告：赵辉清，女，1961年7月28日出生，汉族，住青岛市即墨区。原告：赵春兰，女，1969年4月2日出生，汉族，住青岛市即墨区。原告：赵春峰，女，1971年2月8日出生，汉族，住青岛市即墨区。五原告委托诉讼代理人：李景峰，山东诚功（即墨）律师事务所律师。被告：青岛市即墨区中医医院，住所地青岛市即墨区蓝鳌路**,统一社会信用代码12370282427840930K。法定代表人：赵成欣，院长。委托诉讼代理人：万洪辉，山东根远律师事务所律师。原告赵忠寿、赵淑珍、赵辉清、赵春兰、赵春峰与被告青岛市即墨区中医医院（以下简称即墨中医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年9月1日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理，五原告委托诉讼代理人李景峰、被告即墨中医院委托诉讼代理人万洪辉到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿原告医疗费、住院伙食补助费、护理费、死亡赔偿金、丧葬费、交通费、近亲属处理丧葬事宜误工费、精神抚慰金等各项损失共计309924元（详见赔偿明细）；2.诉讼费用由被告承担。事实与理由：2019年1月8日，原告的母亲解某因病到被告处治疗，但因被告诊断失误且治疗不当，只是原告之母解某病情加重，后虽转院至青岛市立医院抢救，但是最终解某于2019年1月13日死亡，现根据相关法律规定，向法院提起诉讼，请判如所请。被告即墨中医院辩称，对近亲属处理丧葬事务的误工费没有法律依据，并且过高，对交通费主张高，对所有费用应当按照参与度45%来计算，对精神抚慰金过高，其他各项应当提交证据证明。经审理查明，死者解某，女，1935年11月24日出生，于2019年1月14日死亡。解某于2019年1月8日到即墨中医院就诊，入院诊断中医诊断：腹痛病、湿热下注证。西医诊断：1.肠梗阻、2.高血压病。出院中医诊断：腹痛病、湿热下注证。西医诊断：1.肠梗阻、2.畸形消化道出血、3.高血压病。解某在即墨中医院住院2天。2019年1月11日解某转院至青岛市立医院，住院2天。青岛市立医院出院病历载明“解某病情危重，医院给予患者家属反复交待病情，患者家属表示理解，患者家属自动要求出院。”解某在被告处及在青岛市立医院住院共花费自费医疗费33812.7元。原告赵忠寿、赵淑珍、赵辉清、赵春兰、赵春峰均系死者解某的子女。本案在审理过程中，五原告申请鉴定，要求就被告对解某的诊疗行为是否存在过错；若存在过错，过错与解某的死亡后果是否存在因果关系以及参与程度进行法医学鉴定。2020年7月31日，司法鉴定科学研究院作出了司鉴院【2020】临鉴字第967号鉴定意见书。该鉴定研究院根据委托人提供的现有鉴定材料，参考专家会诊意见，综合分析如下：根据委托人提供的现有鉴定材料(包括鉴定委托书、病历资料及医、患双方陈述意见等材料)，参考专家会诊意见，综合分析如下:被鉴定人解某系老年女性，因阵发性腹痛伴恶心、呕吐、肛门停止排气排便3天，于2019年1月8日11时许入住青岛市即墨区中医医院。入院检查:腹部压痛(+)，腹肌紧张(+)，腹部立位平片考虑肠梗阻。入院诊断肠梗阻。入院后给予禁食、输液及抗炎等治疗。入院后第三天(2019年1月10日)晚20:38突然呕血，伴腹痛、腹胀，家属提出转院，于2019年1月11日凌晨转入青岛市立医院。入院诊断绞窄性股疝、绞窄性肠梗阻、急性弥漫性腹膜炎等，并于当日凌晨急诊手术。术中探查见腹腔内血性腹水约500mL,回肠中段部分肠管嵌顿于股管中内，近端肠管明显扩张，肠管复位后发现嵌顿肠管紫黑色，活力差，切除此段肠管。术后解某因感染性休克、呼吸衰竭、急性肾损伤等致昏迷，家属予自动出院后死亡。任何原因引起的肠内容物运行障碍统称为肠梗阻。肠梗阻是外科最常见的急腹症之一，发病率仅次于急性阑尾炎和胆道疾病位居第三，可导致全身性生理紊乱，甚至死亡，死亡率一般为5%-10%，绞窄性肠梗阻的死亡率可达20%以上。一般根据病史、典型的症状和体征、结合实验室与影像学检查，即可诊断肠梗阻。根据本例解某的病史、入院时的临床症状和体征、以及腹部影像学表现等，青岛市即墨区中医医院做出肠梗阻的临床诊断成立，给予禁饮食、抗炎、补液、营养支持治疗符合肠梗阻的-般处理原则。但该院的诊疗行为存在以下过错:(一)漏诊左侧腹股沟疝嵌顿，延误了手术时机当临床根据病史、临床症状和体征、实验室与影像学检查等诊断肠梗阻后，进一步明确梗阻的原因、梗阻部位、以及肠壁血运等同样十分重要，判断肠壁血运情况、肠管是否坏死，是决定治疗方法和手术时机的依据。引起肠梗阻的原因较多，较为常见的原因有:肠粘连、肠道肿瘤、各种类型疝嵌顿等。对于原因不明的急性肠梗阻，必须行全面、仔细的腹部检查(包括双侧腹股沟区)及肛门、直肠指检，其中对于肛门、直肠肿瘤以及腹股沟嵌顿疝引起的肠梗阻，通过全面的腹部体检与简便的肛门、直肠指检通常可以明确诊断。在解某住院期间，医方体格检查不全面、不仔细，没有检查其双侧腹股沟区，没有行肛门、直肠指检，亦没有综合分析其临床表现及辅助检查结果，导致其左侧腹股沟疝嵌顿漏诊，延误了手术时机，存在延误诊治的过错。(二)对症治疗措施不全面，未放置鼻胃管持续胃肠减压原则上，动力性与痉挛性肠梗阻采用非手术治疗，机械性完全性肠梗阻采用手术治疗，绞窄性肠梗阻应急诊手术。无论手术与否，首先均应采用非手术治疗，这也是手术治疗前的准备，具体措施包括:1)持续胃肠减压;2)纠正水电解质紊乱及酸碱平衡;3)抗感染;4)营养支持治疗。对于急性肠梗阻的病人，除了禁食、输液、维持水电解质平衡之外，放置鼻胃管持续胃肠减压是治疗肠梗阻的常用重要措施之一，不仅可以引出集聚在梗阻近端扩张肠管里的气体和液体，减轻腹胀，减少肠腔内细菌和毒素，甚至可以减轻或避免肠管持续扩张可能造成的肠壁缺血、坏死，通过鼻胃管的有效减压，有些患者的肠梗阻甚至得以缓解。此外，通过观察鼻胃管引流出胃肠液体的颇色和量还可以判断肠梗阻的病情变化，为手术提供重要参考依据。如果在保守治疗中，鼻胃管引流出胃肠液体的颜色为粪汁样甚至为咖啡色或血性，说明梗阻加重并存在肠缺血坏死可能，提醒临床医生应尽早手术探查。而青岛市即墨区中医医院在患者肠梗阻保守治疗期间，未放置鼻胃管，未能及时减压和观察病情，直至入院后第三天患者呕吐血性胃内容物，说明已经发生肠缺血、坏死，存在过错。(三)对肠梗阻病情观察不够严密，对病情严重程度估计不足部分绞窄性肠梗阻的临床表现常不典型，尤其是盆腔区域的肠梗阻，肠壁虽已有缺血坏死，但体征仍无明显变化。有文献报道，绞窄性肠梗阻临床诊断的正确率仅约50%。肠梗阻往往病情变化迅猛，如在短时间内，单纯性机械性肠梗阻可发展为绞窄性肠梗阻，不完全性肠梗阻可发展为完全性的，因而在诊疗过程中应严密观察病情变化，反复检查(如全面体检、复查影像学检查等)，以便及时发现病情变化，及时正确处置。目前对绞窄性肠梗阻尚无统一诊断标准，在以下10项中具备2项者，提示有绞窄性肠梗阻的可能，应施行手术治疗:1)腹痛不缓解或腹胀加重;2)腹胀不对称，可见肠型及蠕动波，隆起的肠管有触痛;3)体温≥38C;4)脉搏≥100次/分;5)白细胞>15x109/L;6)血红蛋白据青岛市即墨区中医医院病历记录，解某入院时已腹部疼痛3天，且阵发性加剧，伴有恶心、呕吐、腹胀、肛门停止排气、排便，入院时已出现腹膜炎体征，腹部压痛(+)，腹肌紧张(+);入院当天腹部立位平片及腹、盆部CT片显示上腹部多个阶梯状气液平面，肠管明显积气扩张，部分肠道内可见气液平面，腹腔、盆腔积液。若再给予全面的腹部体检与简便的肛门、直肠指检，当时或可考虑绞窄性肠梗阻。患者入院后第2、3天血白细胞和中性粒细胞比值均逐步升高，提示病情进展。而青岛市即墨区中医医院对上述情况重视不够，处理不够积极有效。(四)关于医疗过错与损害后果之间的因果关系及过错原因力大小解某为高龄患者，入院前已经腹痛3天，病程较长，入住青岛市即墨区中医医院时可能已经存在肠缺血或者坏死。但由于其肠梗阻的部位在盆腔区域，使得临床表现常不典型，即使当时肠壁已有一定的缺血坏死，体征仍可无明显变化。加之绞窄性肠梗阻临床诊断的正确率不高、难度较大。即使在入院当天即行手术治疗，也可能会发生术后感染以及多器官脏器功能衰竭。上述情况系患者自身不利因素，与其最终死亡后果之间亦存在一定的因果关系。综上分析，由于青岛市即墨区中医医院的上述过错，未能及时发现已经嵌顿的左侧腹股沟疝系肠梗阻的原因，延误了手术时机，与患者最终死亡后果之间存在一定的因果关系。解某的死亡后果系医疗过错因素与自身不利因素共同参与所致。依据现有材料，难以明确两方因素孰大孰小，故综合考虑两者为同等原因(医疗过错的参与程度拟为45%-55%)。五原告为此支付鉴定费12900元。上述事实，由原被告的当庭陈述，原告提交的病案材料、住院结算单据，被告提交的病历资料以及本院依法委托司法鉴定科学研究院作出的鉴定意见书等证据在案佐证，经当庭质证，本院予以确认。本院认为，公民的生命健康权受法律保护。公民、法人由于过错侵害他人人身的，应当承担民事责任。根据侵权责任法的有关规定，因医疗行为引起的侵权诉讼，该类案件应由患者就医疗机构的医疗行为与损害结果之间是否存在因果关系及存在医疗过错程度等承担举证责任。经原告申请，本院依法委托司法鉴定科学研究院进行司法鉴定。该鉴定院经鉴定认为：青岛市即墨区中医医院在对解某实施的诊疗过程中，存在医疗过错；过错行为与解某的死亡后果之间存在一定的因果关系（医疗过错系同等原因）。该鉴定结论系法院依法委托有鉴定资质的鉴定机构作出的，具有较高的证明力，对该鉴定结论本院予以采信。同时考虑本案的实际情况，原告所花相关费用等损失，以被告承担50%的责任为宜。五原告主张被告应承担的赔偿，本院支持医疗费16906.35元（33812.7元×50%）、住院伙食补助费200元（100元/天×4天×50%）、护理费200元（100元/天×4天×50%）、死亡赔偿金136210元（54484元×5年×50%）、丧葬费19082元（76328元÷2×50%）。关于五原告主张的近亲属处理丧葬事宜误工费，原告称因解某死亡，六原告均为其子女，为处理解某的丧葬事宜花费7315元。本院认为，原告主张的近亲属处理丧葬事宜花费的费用高过，以100元每天，人员以3人7天为宜，本院支持1050元（100元/天×3人×7天×50%）。关于原告主张的交通费。原告提供的证据不充分，但是考虑到解某诊疗的实际情况，本院酌情支持500元。关于原告主张由被告赔偿其精神损害抚慰金100000元，参照鉴定结论以及解某去世给原告家庭、家人身心健康造成的伤害，本院酌情支持15000元。二原告为本次鉴定支付鉴定费12900元，本院支持6450元（12900元×50%）。综上，依照《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条、第一百三十一条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第二十七条、二十九条之规定，判决如下：一、被告青岛市即墨区中医医院赔偿原告赵忠寿、赵淑珍、赵辉清、赵春兰、赵春峰医疗费16906.35元；二、被告青岛市即墨区中医医院赔偿原告赵忠寿、赵淑珍、赵辉清、赵春兰、赵春峰住院伙食补助费200元；三、被告青岛市即墨区中医医院赔偿原告赵忠寿、赵淑珍、赵辉清、赵春兰、赵春峰护理费200元；四、被告青岛市即墨区中医医院赔偿原告赵忠寿、赵淑珍、赵辉清、赵春兰、赵春峰死亡赔偿金136210元；五、被告青岛市即墨区中医医院赔偿原告赵忠寿、赵淑珍、赵辉清、赵春兰、赵春峰丧葬费19082元；六、被告青岛市即墨区中医医院赔偿原告赵忠寿、赵淑珍、赵辉清、赵春兰、赵春峰处理丧葬事宜人员误工费1050元；七、被告青岛市即墨区中医医院赔偿原告赵忠寿、赵淑珍、赵辉清、赵春兰、赵春峰交通费500元；八、被告青岛市即墨区中医医院赔偿原告赵忠寿、赵淑珍、赵辉清、赵春兰、赵春峰精神抚慰金15000元；九、被告青岛市即墨区中医医院支付原告赵忠寿、赵淑珍、赵辉清、赵春兰、赵春峰鉴定费6450元；十、驳回原告赵忠寿、赵淑珍、赵辉清、赵春兰、赵春峰的其他诉讼请求。上述一至九项款项，被告青岛市即墨区中医医院于判决生效后十日内付清。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2975元（已经减半收取），由原告赵忠寿、赵淑珍、赵辉清、赵春兰、赵春峰负担869元，被告青岛市即墨区中医医院负担2106元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于山东省青岛市中级人民法院。审判员  王彬彬二〇二〇年九月二十七日书记员  王 卓附相关法律条文：《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条侵害公民身体造成伤害的，应当赔偿医疗费、因误工减少的收入、残废者生活补助费等费用；造成死亡的，并应当支付丧葬费、死者生前扶养的人必要的生活费等费用。第一百三十一条受害人对于损害的发生也有过错的，可以减轻侵害人的民事责任。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。……受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。第十八条受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。精神损害抚慰金的请求权，不得让与或者继承。但赔偿义务人已经以书面方式承诺给予金钱赔偿，或者赔偿权利人已经向人民法院起诉的除外。第二十七条丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以6个月总额计算。第二十九条死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。