湖南省岳阳县人民法院民 事 判 决 书（2020）湘0621民初1847号原告：陈三良，男，1965年10月13日出生，汉族，岳阳县人，住岳阳县。委托诉讼代理人：易旭峰，湖南法湘杰律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司湖南分公司。住所地：长沙市芙蓉区韶山路**。负责人：刘霞，总经理。委托诉讼代理人：刘政，男，1986年8月12日出生，汉族，湖南省岳阳市人，住湖南省岳阳市岳阳楼区。委托诉讼代理人：杨琪，湖南天朋律师事务所律师。原告陈三良与被告中国人寿保险股份有限公司湖南分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2020年8月17日立案，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告陈三良的委托诉讼代理人易旭峰，被告中国人寿保险股份有限公司湖南分公司的委托诉讼代理人刘政、杨琪到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告陈三良向本院提出诉讼请求：1、请求人民法院判令被告支付原告保险金110960元；2、被告承担本案的诉讼费用；事实与理由：2019年1月29日，原告陈三良在被告中国人寿保险股份有限公司湖南分公司一份芙蓉组合个人意外伤害保险，保单号为：1144430054162469，保险期自2019你那1月30日至2020年1月29日。约定意外伤害基本保险金为10万元，意外医疗保险1万元，意外定额给付基本保险金5400元。原告交纳了200元保费。2019年10月9日，原告陈三良在湖南省第三工程有限公司承建的王家河桥东停车场项目工地指挥挖土机施工时，不慎踩空后摔倒受伤，当即送往经岳阳市二医院住院治疗32天，用去医疗费35486元。2020年8月14日，经岳阳市金盾司法鉴定中心鉴定为十级伤残。综上所述，原告陈三良购买了意外保险，在保险期内发生保险事故，为维护原告的正当合法权益，特向人民法院提起诉讼，请求人民法院支持原告的诉讼请求。被告中国人寿保险股份有限公司湖南分公司辩称，一、原告未向答辩人申请理赔，直接向法院起诉没有依据。根据《合同法》的约定：“投保人、被保险人或者受益人发生保险事故后，应当及时通知保险人”，但原告并未通知，导致答辩人难以启动调查程序和查明案件事实和确定案件性质，损害了答辩人的合法权益；二、原告主张的保险金过高。1、被答辩人投保的为《国寿绿舟意外伤害保险》，基本保险金额为10万元，根据合同约定：“本公司根据《人身保险伤残评定标准》的规定，按合同约定的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。”，原告伤残鉴定未通知答辩人的情况下参照《人体损伤致残程度分级》评残不符合约定。且伤残保险金的赔付应当对应伤残系数，即10万元×10%=1万元；2、《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险》，基本保险金额为1万元。根据保险条款的约定：“本公司在扣除当地社会基本医疗保险、公费医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本附加合同约定的免赔额后，对其余额按本附加合同约定给付比例给付医疗保险金。”。原告工作受伤时，有第三责任方，应当依法核实是否已通过第三方或医保部门进行支付。3、《国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险》，意外伤害住院津贴保险金为5400元（30元/天），原告住院32天，意外伤害住院津贴保险金为960元。三、原告收到了保险条款，并表示同意。涉案保险为网络投保，保费200元/年。投保过程中，原告需填写自己的个人信息，同时“投保须知”页面有保险条款供投保人阅读，页面还设置了强制阅读停留程序，投保人必须在“已阅读并同意以上告知”处勾选，方可完成投保。因此，答辩人提供了保险条款，原告表示同意，保险条款有效。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对争议的证据和事实，本院认定事实如下：2019年1月29日，原告陈三良委托其妻子在被告中国人寿保险股份有限公司湖南分公司线上购买了一份芙蓉组合个人意外伤害保险，投保单号为：1144430054162469。保险期限为2019年1月30日至2020年1月29日。合同约定意外伤害基本保险为10万元，意外医疗保险为1万元，意外定额给付基本保险为5400元，原告缴纳200元保险费。电子保险单载明，一、保险责任：（1）保险条款《国寿绿舟意外伤害保险（2013版）》，意外伤害保险金，基本保险金额10万元；（2）保险条款《国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险》意外伤害医疗保险金额，基本保险金额10000元；（3）保险条款《国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险》意外住院定额给付医疗保险金，基本保险金额5400元（标准30元每天，最高赔付180天）。二、特别约定，（1）本产品组合所适用短期险条款为《国寿绿舟意外伤害保险（2013版）》，《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险》、《国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险》，以上条款均经中国银行保险监督管理委员会核准备案，详细内容请见该条款。（2）在保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院，对被保险人每次意外伤害事故所发生并实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除当地社会基本医疗保险、公费医疗保险和其他途经已经补偿或给付部分以及本附加合同约定的免赔额后，本公司对剩余未获得补偿或给付的部分，按免赔额0元、给付比例90%给付保险金；对于被保险人未从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿给付，本公司按免赔额100元、给付比例80%给付保险金。（3）被保险人年龄为18-65周岁；（4）本产品险购1份，多投无效。《国寿绿舟意外伤害保险（2013版）》第四条保险责任第二项约定：被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日其一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准》的规定，按合同约定的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险》第四条保险责任约定，本公司在扣除当地社会基本医疗保险、公费医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本附加合同约定的免赔额后，对其余额按本附加合同约定给付比例给付医疗保险金。《国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险》第四条保险责任约定，在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该伤害在二级以上医院或本公司认可的其他医疗机构住院治疗，本公司按住院日定额给付金额乘以实际住院日数给付保险金，但每次住院的给付日数以90天为限，且每个保单年底累计给付日数以180日为限。原告陈三良委托其妻子在被告中国人寿保险股份有限公司湖南分公司线上购买了一份芙蓉组合个人意外伤害保险后，被告中国人寿保险股份有限公司湖南分公司没有向原告提交书面保单和保险合同条款。2019年10月9日，原告陈三良在湖南省第三工程有限公司承建的王家河桥东停车场项目工地指挥挖土机施工时，不慎踩空摔倒受伤，当即被送往岳阳市二人民医院住院治疗32天，用去医药费35486元，已在工伤部门进行了全额报销。2020年8月14日，经岳阳市金盾司法鉴定所进行鉴定，原告伤情为十级伤残。本院认为，原告陈三良与被告中国人寿保险股份有限公司湖南分公司签订的芙蓉组合个人意外伤害保险合同系双方真实意思表示，不违反法律规定，系有效合同，双方均应按合同的约定严格履行自己的义务。原告作为投保人已向中国人寿保险股份有限公司湖南分公司交纳了保费，已完全履行了自己的义务。原告发生意外伤害后有权要求被告中国人寿保险股份有限公司湖南分公司依合同履行保险合同义务。原告依保险合同应得的保险理赔款项是伤残保险金10000元（10万元×10%）；意外伤害住院津贴保险金960元（30元×32天），合计10960元。原告认为保险条款系格式合同，按伤残等级赔偿是免责条款，被告中国人寿保险股份有限公司湖南分公司未尽到明确告知义务。被告中国人寿保险股份有限公司湖南分公司的《国寿绿舟意外伤害保险》、《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险》、《国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险》都明确约定保险责任的计算方式，并没有在保险合同承担责任的范围内减轻或排除其应当承担的风险与损失，不属于最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法（二）》第九条规定的“比例赔付或给付”的情形，不应当认定为免除保险人责任的条款。同时，被告中国人寿保险股份有限公司湖南分公司线上投保程序，也符合正常操作程序，应当认定其履行了告知义务。故原告陈三良认为保险条款系格式合同，按伤残等级赔偿是免责条款的诉讼请求，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第二十三条的规定，判决如下：一、由被告中国人寿保险股份有限公司湖南分公司依保险合同支付原告陈三良伤残保险金10000元（10万元×10%）和意外伤害住院津贴保险金960元（30元×32天），合计10960元。以上款项，限被告中国人寿保险股份有限公司湖南分公司在本判决生效之日起7日内支付至本院账户（户名：岳阳县人民法院，账号：80×××72，开户行：华融湘江银行股份有限公司岳阳县支行）。二、驳回原告陈三良的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，则应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2520元，减半征收1260元，由原告陈三良负担1100元，被告中国人寿保险股份有限公司湖南分公司负担160元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提供副本，上诉于湖南省岳阳市中级人民法院。审判员  万祥云二〇二〇年九月二十三日法官助理王玉立书记员胥方丽附相关法条：《中华人民共和国保险法》第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。