北京市海淀区人民法院民 事 判 决 书（2019）京0108民初30878号原告：李宝凤，女，1955年10月24日出生，汉族，住北京市海淀区。委托诉讼代理人：任微，北京如信律师事务所律师。被告：北京大学第三医院，住所地北京市海淀区花园北路**。法定代表人：乔杰，院长。委托诉讼代理人：田耘，男，该院骨科主任医师。委托诉讼代理人：高超，北京市华卫律师事务所律师。原告李宝凤与被告北京大学第三医院（以下简称北大三院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年7月9日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告李宝凤及其委托诉讼代理人任微，被告北大三院之委托诉讼代理人田耘、高超到庭参加诉讼。本案现已审理终结。李宝凤向本院提出诉讼请求：1.要求北大三院赔偿我医疗费134217.02元、误工费12000元、护理费18000元、交通费1960元，住院伙食补助费9800元、营养费9000元、残疾赔偿金118158.4元、残疾辅助器具费2000元，共计305135.42元，按照50%责任比例计算数额为152567.71元；2.北大三院赔偿我精神损害抚慰金80000元；3.要求北大三院支付诉讼费及鉴定费18150元；4.保留后期医疗费、后期护理费、残疾赔偿金、后期营养费、后期残疾辅助器具费、后期康复费等费用的诉权。事实与理由：2017年3月13日上午，我因右腿膝关节稍有疼痛感两天，到北大三院骨科门诊就诊，影像诊断：右膝关节退行性变，右膝游离体。北大三院开具处方：硫酸氨基葡萄糖胶囊、玻璃酸钠注射液。3月14日上午我在骨科注射玻璃酸钠注射液后回家遵医嘱服药，3月16日我右膝关节突然疼痛肿胀，立即到医院处就诊，但仅给予止痛药。3月19日我右膝关节疼痛难忍，已不能走路。3月20日我到北大三院处就诊，医院仍然给予止痛药，并预约23日的门诊。23日我只能坐着轮椅就诊。3月24日，我正式住院，经膝盖穿刺化验显示金黄色葡萄球菌感染。主要原因是门诊注射玻璃酸钠时带入细菌引起感染，膝关节严重感染，使得关节里的所有肌肉组织都受到了严重破坏。我目前右腿功能严重受限，无法弯曲、行动不便、肌力下降。因北大三院在诊疗过程中，不能严格做到无菌操作，造成金黄色葡萄球菌感染，之后我多次就诊，都没有引起医院重视，导致我未能得到正确及时有效的治疗而造成终身残疾。故我提起诉讼。北大三院辩称，我院对患者李宝凤的诊疗经过符合临床治疗常规，无任何过错，李宝凤最终的损害后果系其自身病情和医疗风险发生发展的结果，我院不应承担任何责任，不同意李宝凤的诉讼请求。对于中衡司法鉴定所的鉴定意见，我院认为缺乏客观科学依据。首先鉴定所对于病历摘抄不真实、不完整；其次，鉴定分析说明对于医方诊断不及时、延误了早期治疗的过错认定不认可。李宝凤于门诊注射玻璃酸钠后，16日曾经就诊，当日血常规检查结果正常，血常规并没有提示感染。之后患者本人3月20日并未到医院就诊，而是由其家属代为就诊，并要求预约关节医生的门诊号，医院医师给予预约。李宝凤第三次就诊是发热门诊，发热门诊交代排除流感，建议急诊科会诊，但是患者并无进一步的就诊记录，并未进行会诊。直至3月23日，患者才到急诊科就诊，急诊考虑为右膝关节感染给予留观，并于3月24日收入院治疗。由此纵观诊疗过程，患者诊疗延误并非医方过错所导致。再次，本例患者病情特殊，3月21日发热门诊就诊时患者体温37.8度非为高热，且患者自始至终膝关节积液不多，3月23日急诊仅穿刺2ml淡黄色液体，3月24日也仅抽出血性液15ml，该病例化脓性骨关节炎的症状不典型。由于患者局部积液量小、切开引流对患者膝关节损伤较大，故本例不可能行切开引流；而穿刺引流均有相应的操作，因积液较少，无需连日穿刺引流，而全身应用抗生素的重要性明显高出局部抗生素的应用。治疗过程中，根据细菌培养及药敏培养结果调整的抗生素用药也未见得能够控制感染，患者体温及局部情况在用药3天后依然无明显好转，3日后医院再次调整抗生素用药，使得患者体温逐渐恢复，而这个过程在鉴定中并未提及；而大多数患者通过经验性的使用抗生素就能控制感染，而本例在细菌培养和药敏试验结果回报后仍然经历了一次抗生素调整，是第二个特殊之处。医生对于患者感染进行抗生素的调整也是尽心尽力，完全按照诊疗常规进行，不存在过错。故我院认为李宝凤目前的膝关节功能障碍是其自身重度骨性关节炎导致，我院不认可鉴定意见，申请重新鉴定。李宝凤主张的医药费中应以门诊报销后的费用计算；李宝凤诉讼请求大部分都是针对补钙的药物，与医疗损害无关。故我院不同意李宝凤的诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。2017年3月13日，李宝凤因“右膝突发疼痛两天”到北大三院骨科门诊就诊，初步诊断为：重度骨性关节炎，予硫酸氨基葡萄糖胶囊及强骨胶囊口服，玻璃酸钠注射液20mg/1次/周。次日李宝凤于门诊行右膝关节腔内注射玻璃酸钠20mg。2017年3月16日，李宝凤因右膝关节疼痛较前加重，右下肢肿胀，红肿逐渐加重，并于3月21日出现发热，李宝凤于3月16日、20日、21日在北大三院门诊就诊，院方均给予关节止痛膏，洛索洛芬钠片。3月23日，李宝凤赴北大三院急诊就诊，诊断病情为：右膝关节腔感染，右下肢肿胀原因待查，给予右膝关节腔穿刺，抽得约2ml淡黄色液体，送细菌培养，留观同时给予氨酚羟酮片止痛，头孢呋辛钠、盐酸利多卡因（局部封闭）。3月24日李宝凤转入北大三院感染疾病科住院治疗，至6月16日出院，出院诊断：1、化脓性关节炎；2、蜂窝织炎；3、右膝骨关节病；4、骨质疏松；4、腰椎多发骨折。2017年6月22日至7月6日，李宝凤在北大三院住院治疗，出院诊断：1、右膝骨性关节炎、右下肢功能障碍、右下肢肿胀、疼痛，日常生活能力障碍，社会参与能力障碍；2、重度骨质疏松伴骨痛；3、腰椎多发骨折；4、十二指肠溃疡伴出血。李宝凤认为，院方未完善相关检查，草率诊断，错误治疗，造成其关节内感染，并发多种疾病，危及生命，患者膝关节功能严重受损的严重损害后果，院方应当承担相应的责任。为此经李宝凤申请，本院委托北京中衡司法鉴定所对北大三院的医疗行为是否存在过错，如存在过错，确定与损害后果是否存在因果关系和原因力大小；伤残等级、误工期、营养期、护理期、残疾辅助器具进行鉴定。北京中衡司法鉴定所鉴定意见是：（一）关于北大三院对李宝凤诊疗行为的评价：1、李宝凤于2017年3月13日因“右膝突发疼痛两天”到医方骨科门诊就诊，医方初步诊断：重度骨性关节炎，予硫酸氨基葡萄糖胶囊及强骨胶囊口服，拟行关节穿刺，关节冲洗，结合临床及影像学表现医方诊断明确，处置得当，上述诊疗过程不存在过错。2、2017年3月14日李宝凤于于医方门诊行右膝关节腔内注射玻璃酸钠，3月16日右膝关节疼痛较前加重，右下肢肿胀，红肿逐渐加重，并于3月21日出现发热，李宝凤于3月16日、20日、21日在医方门诊给予关节止痛膏、洛芬待因缓释片、洛索洛芬钠片等治疗，3月23日李宝凤于医方急诊就诊，查体后诊断右膝关节腔感染、右下肢肿胀原因待查，给予右膝关节腔穿刺，抽得约2ml淡黄色液体，送细菌培养，同时给予氨酚羟考酮片止痛，头孢呋辛钠抗炎，抬高患肢，冷敷，长腿后托石膏固定。医方于3月14日为李宝凤行关节穿刺没有记录；李宝凤于注射后2天出现右膝关节疼痛明显加重、右下肢肿胀，后多次复诊，医方对于关节腔感染诊断不及时，延误了早期治疗，存在过错。3、李宝凤于2017年3月24日转入医方感染疾病科诊断：化脓性关节炎、蜂窝织炎、右膝骨关节病等，给予完善相关检查、监测体温，警惕全身感染，予注射用哌拉西林钠舒巴坦钠抗感染治疗及止痛、退热等，必要时行关节腔穿刺或切开引流，李宝凤疼痛难以入睡，白细胞及中性粒细胞明显升高，继续给予哌拉西林钠舒巴坦钠抗感染治疗，感染控制不佳。2017年3月27日回报关节腔穿刺液培养为革兰氏阳性菌，金黄色葡萄球菌可能性大，医方改为万古霉素联合哌拉西林舒巴坦钠抗感染治疗，28日开始联合莫西沙星，30日李宝凤出现肺部感染、胸腔积液、I型呼吸衰竭、急性心力衰竭、低蛋白血症及电解质紊乱等，于31日行超声引导下右膝关节髌上囊穿刺抽液及胸腔穿刺抽液，4月13日再次行右膝髌上囊穿刺及注入抗菌素，李宝凤体温逐渐恢复，右下肢局部症状较前好转，病情平稳，于2017年6月16日出院。被鉴定人入院时明确诊断化脓性关节炎、小腿蜂窝织炎，医方没有及时行关节腔穿刺或切开引流，对于炎症控制不利，医方存在过错。（二）关于北大三院医疗行为与李宝凤损害后果的因素关系分析：李宝凤于关节腔注射治疗2天后出现右膝关节疼痛，右下肢肿胀，红肿逐渐加重并出现发热等症状多次就诊医方，没有明确诊断，医方对于李宝凤膝关节腔感染诊断不够及时，延误了早期抗炎治疗机会；同时李宝凤入院时明确诊断化脓性关节炎、小腿蜂窝织炎，医方没有及时行关节腔穿刺或切开引流，对于炎症控制不利，感染加重，并发肺部感染；关节软骨破坏增加，成为不可逆的病理改变，关节粘连及功能障碍。医方存在过错，与李宝凤的损害后果存在一定因果关系。综合考虑，李宝凤膝关节骨性关节炎可以行玻璃酸钠注射治疗；发生膝关节腔感染为此种治疗的并发症，其自身疾病的性质与医方的过错共同造成了被鉴定人的损害后果。（三）伤残等级属十级；建议误工期为90-120日、护理期为60-90日、营养期为60-90日。残疾辅助器具建议以实际发生为准。李宝凤支付鉴定费18150元。李宝凤与北大三院对于鉴定意见均提出质询，北京中衡司法鉴定所均予以书面回复。但北大三院仍认为，该机构出具的鉴定意见存在对医院过错的认定缺乏客观、科学依据的情况，故申请重新鉴定。经本院审查，北京中衡司法鉴定所及其鉴定人员具备相关鉴定资格，双方均未提交证据证明北京中衡司法鉴定所的鉴定意见存在明显依据不足及不能作为证据使用的其他情形，该鉴定程序合法，鉴定意见依据充分，故北京中衡司法鉴定所作出的鉴定具有证明力。对于李宝凤诉讼主张，双方争议如下：1.医疗费，李宝凤提供北大三院住院票据，金额为100202.17元、门诊费票据21312.73元、科技大学社区卫生服务中心票据8516.26元、二炮医院门诊票据430.26元、积水潭医院门诊票据805.45元、海淀医院医疗票据1484.75元、穿刺针发票、挂号条、复印影像片1465.4元；北大三院质证意见是应以医保报销后的金额为准；且有些药品是治疗自身其他疾病，与本案无关。对此李宝凤解释，医疗保险是其自行交纳，不是减轻对方责任的理由；用药均是医生在住院期间开具，具有关联性，双方对于该争议均不要求鉴定用药的合理性。本院确认上述单据的真实性，经核实，李宝凤支付医疗费金额为52775.8元；其中2018年3月9日、2019年7月22日、2020年1月23日、2017年10月12日、2018年10月12日部分药品均非治疗其重度骨性关节炎用药，费用为211.98元。2.护理费收条，证明聘请护工费用每日200元，共计6200元；北大三院对于证据持有异议，应当提供护理合同、票据、且标准过高。3.高德地图截图，证明交通费计算依据，李宝凤主张1960元；北大三院认为自身无责任，不同意承担。4.户口本复印件，证明李宝凤主张残疾赔偿金计算标准；北大三院认为自身无责任，不同意承担。5.证人证言，证明其误工工损失。北大三院持有异议，证人证言不能证明误工损失，且李宝凤因生意借了高利贷。6.住院期间伙食费，李宝凤主张98日，按日100元计算；营养费90日，按日100元计算，北大三院认为自身无责任，不同意承担。7.残疾辅助器具费、精神损害抚慰金，北大三院均不同意承担。李宝凤对于残疾辅助器具费一项未提供证据。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，北京中衡司法鉴定所具备鉴定资质、鉴定程序合法，北医三院要求重新鉴定的申请，不符合法律规定的重新鉴定事由，本院对其申请不予准许。结合双方诉辩内容，本案的争议焦点在于过错、因果关系的认定。结合鉴定机构意见，本院认为，李宝凤因右膝疼痛到北大三院就诊，在关节腔注射治疗2天后出现右下肢肿胀逐渐加重并发热等症状，后其多次就诊北大三院，但北大三院均没有明确诊断，延误了李宝凤早期抗炎的治疗机会；在李宝凤病情诊断为化脓性关节炎、小腿蜂窝织炎后，北大三院仍没有及时行关节腔穿刺或切开引流，致使李宝凤感染加重，并发肺部感染；关节软骨破坏增加，成为不可逆的病理改变，关节粘连及功能障碍。故北大三院在对李宝凤的诊疗过程中存在医疗过错，与李宝凤目前损害后果存在因果关系。同时还要考虑到李宝凤自身疾病的性质，以及行膝关节玻璃酸钠注射治疗发生膝关节腔感染为此种治疗的并发症因素，本院认定北大三院对于李宝凤的损害后果承担50%的赔偿责任。北大三院辩称李宝凤的化脓性骨关节炎的症状不典型，切开引流对患者膝关节损伤较大，本例不可能行切开引流；且本例在细菌培养和药敏试验结果回报后仍然经历了一次抗生素调整，完全按照诊疗常规进行，不存在过错；对此本院认为，李宝凤系因膝关节注射玻璃酸钠后出现症状，故医院应当对此予以充分注意并明确诊断；化脓性关节炎的治疗原则是早期诊断，及时正确处理，保全生命，尽量保留关节功能，由于医院并未采取针对性的控制炎症的措施，导致李宝凤病情加重，故北大三院应当承担医疗过错责任，本院对于北大三院的抗辩意见不予采纳。具体合理损失，本院认定如下：医疗费以李宝凤实际支出的为准；李宝凤门诊中因治疗自身其他疾病的药品，与本案无关，此部分费用为211.98元，应由李宝凤自行承担。护理期、营养期本院参按照鉴定意见及李宝凤病情，均确定为90日，护理费按日200元计算、营养费按日50元计算；住院期间伙食费按李宝凤住院时间、每日100元计算；李宝凤主张交通费，虽然未提供票据，但考虑其病情，就诊确需支付交通费用，故该费用由本院酌情判定。李宝凤主张误工费，因其已到达退休年龄，其主张因病情丧失做生意提成机会，但因未提供充分证据，故本院不予支持。残疾赔偿金及精神抚慰金本院均予以支持；具体数额由本院核定。残疾辅助器具费因李宝凤未提供证据，故本院不予支持。经核实，李宝凤的损失包括：伤残赔偿金118158.4元；医疗费52563.82元、住院伙食补助费9800元、交通费500元、营养费4500元、护理费18000元，以上共计203522.22元；按照50%责任比例计算数额为101761.11元。另外，关于精神损害抚慰金，本院综合案情酌情判定为5000元，且该部分数额已综合考虑医疗过错、损害后果等因素，不再核算责任比例。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条规定，判决如下：一、北京大学第三医院于本判决生效后七日内赔偿李宝凤106761.11元；二、驳回李宝凤其他的诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4789元（李宝凤已预交），由李宝凤负担2591元，已交纳;由北京大学第三医院负担2198元，于本判决生效后七日内交纳。鉴定费18150元（李宝凤已预交），由北京大学第三医院负担，于本判决生效后七日内交纳。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于北京市第一中级人民法院。审 判 长  郝 蓬人民陪审员  马毅敏人民陪审员  郭春燕二〇二〇年九月二十八日书 记 员  秦芳芳