山西省阳泉市中级人民法院 行 政 判 决 书 （2020）晋03行终30号 上诉人（原审被告）阳泉市医疗保险管理服务中心。 负责人宋晓红。 委托代理人冯赟。 委托代理人王建伟，山西新东律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）李亚楠，现住山西省阳泉市。 上诉人阳泉市医疗保险管理服务中心与被上诉人李亚楠医疗保险待遇支付一案，已由阳泉市郊区人民法院作出（2020）晋0311行初17号行政判决。上诉人阳泉市医疗保险管理服务中心不服，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，于2020年8月19日公开开庭审理了本案。上诉人阳泉市医疗保险管理服务中心的委托代理人冯赟、王建伟，被上诉人李亚楠到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原审法院审理查明，原告李亚楠系河北省保定市××县人，2019年11月22日，原告参加了山西省城乡居民医疗保险，缴纳保费250元。参保期间，2020年2月12日凌晨2时左右原告酒后驾驶无牌无证燃油二轮摩托车从阳泉市开发区某小区家中前往阳泉市某蔬菜批发市场上班，在经过阳泉日报社附近公路时不慎撞到公路护栏导致受伤，发生事故，随后就医于阳煤集团总医院，住院19天，花费医疗费82783.38元。出院后，原告申请被告对符合医疗保险药品目录、诊疗项目等医疗费用，按国家规定从基本医疗保险基金中予以支付，申请期间，被告经调查确认原告李亚楠意外伤害原因涉及酒后驾驶发生交通事故，不属于医疗保险范围，2020年3月5日，被告委托的分公司出具了阳泉市××乡居民意外伤害基本医疗保险确认书，认定结果为：审批未通过，经查，不属于报销范围，不予支付。原告不服，于2020年4月2日向本院提起行政诉讼。 原告向本院提交下列证据： 1、原告身份证、社保卡及2019年11月22日缴费记录，证明原告缴费情况。 2、诊断建议书、出院证及住院结算票据一张，证明原告住院受伤事实存在。 被告阳泉市医疗保险管理服务中心向本院提供了作出被诉行政行为的证据有： 1、阳泉市城乡居民外伤医疗费用受理认定表，证明原告陈述驾驶摩托车不慎摔伤。 2、阳泉市紧急医疗救援中心出具的证明，证明原告系阳泉日报社路段发生车祸。 3、核查笔录及电话约谈录音，因新冠疫情严重不能见面约谈，医保中心与李龙刚和原告妻子的电话约谈，证明其陈述骑行一辆无证无牌加油摩托车行驶过程中摔伤。 4、事发现场照片，证明原告所驾驶机动车辆为两轮燃油摩托车。 5、调查报告，证明原告属酒后驾驶发生交通事故，不属于医保报销范围。 6、医疗保险确认书，证明本案属交通事故，不属于医保报销范围。 7、入院记录，证明原告入院后呈醉酒状。 以上可以证实原告当日是饮酒驾车发生的单方交通事故。 法律法规：1、职权依据《社保法》第7条，被告对涉案医疗保险享有法定职权。2、《社保法》第28条，被告作为医疗保险的职权单位，对于所申请的医疗保险报销项目依法赋有法定职权，对于申报的医疗保险事项应依法进行项目审查，对于符合法律规定的医疗项目、诊疗项目予以认定，并支付相应的医疗保险，对于不符合法律规定或规范性文件规定的诊疗项目，不予支付医疗保险。3、规范性文件：劳社部发[1999]22号文件、晋政发[1999]43号文件、晋劳社医字[2000]247号文件、阳人社发[2011]80号文件，以上明确规定基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目目录中包括酗酒及交通事故所引发的医疗费用。 原告对被告所举证据质证后认为：对被告提供的证据不予认可，根据《社保法》第1条、第2条、第30条规定，原告享有报销医疗费的权利。国家让每个城镇居民交医保就是为了应保尽保，防止意外伤病的医治，国家给予补贴。根据《中华人民共和国社会保险法》第30条之规定，原告支付的医疗费用并不是法律规定的不属于医疗保险范围，可被告不予支付。 被告对原告所举证据质证意见为：1、对原告缴纳社会保险这一事实予以认可。2、原告提供的病例资料并不完全，在被告调取的原告的电子病例中，明确载明，原告在入院时处于醉酒状态。 综合上述证据，本院经审理查明：原告李亚楠系河北省保定市××县人，2019年11月22日，原告参加了山西省城乡居民医疗保险，缴纳保费250元。参保期间，2020年2月12日凌晨2时左右原告酒后驾驶无牌无证燃油二轮摩托车从阳泉市开发区某小区家中前往阳泉市某蔬菜批发市场上班，在经过阳泉日报社附近公路时不慎撞到公路护栏导致受伤，发生事故，随后就医于阳煤集团总医院，住院19天，花费医疗费82783.38元。出院后，原告申请被告对符合医疗保险药品目录、诊疗项目等医疗费用，按国家规定从基本医疗保险基金中予以支付，申请期间，被告经调查确认原告李亚楠意外伤害原因涉及酒后驾驶发生交通事故，不属于医疗保险范围，2020年3月5日，被告委托的分公司出具了阳泉市××乡居民意外伤害基本医疗保险确认书，认定结果为：审批未通过，经查，不属于报销范围，不予支付。原告不服，于2020年4月2日向本院提起行政诉讼。 原审法院认为，本案争议的焦点为，原告李亚楠酒后无证驾驶无牌照摩托车上路行驶发生的交通事故是否属于基本医疗保险报销范围。根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定：“下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的。医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。”本案中，被告举证的相关文件及依据不予在基本医疗保险基金中支付医疗费用的范围与《中华人民共和国社会保险法》规定的不纳入基本医疗保险基金支付范围的四种情形有冲突，其举证的不予支付相关医疗费用的范围限制了行政相对人对基本医疗费用报销的权利，不能作为被告认定行政行为合法的依据。综上，本案经本院审判委员会讨论决定，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十六条规定，判决：一、确认被告不予报销李亚楠医疗费用的行政行为违法；二、责令被告在本判决生效之日起在法定期限内对原告申请报销的医疗费用重新作出行政行为。 宣判后，上诉人阳泉市医疗保险管理服务中心不服上诉称， 上诉人在一审期间提供了劳动部等五部门作出的《关于印发城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准意见的通知》、《山西省城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理暂行办法》、《山西省基本医疗保险诊疗项目目录》等文件政策依据，上述文件及规定并未废止，可作为上诉人作出行政行行为的依据。《中华人民共和国社会保险法》第二十八条明确规定，“符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。”具体到本案中，依据现行诊疗项目管理办法，被上诉人主张的诊疗项目不在国家认可的应当从基本医疗保险基金中支付的诊疗项目当中。原审法院认定上诉人举证的相关文件及依据不予在基本医疗保险基金中支付医疗费用的范围与《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定的不纳入基本医疗保险基金支付范围的四种情形冲突，是适用法律错误。请二审法院查明事实，依法改判。 二审期间，双方当事人均未提供新的证据，本院认定的事实与一审认定的事实基本一致。 本院认为，被上诉人李亚楠无证驾驶无牌照摩托车上路行驶发生的交通事故是否属于基本医疗保险支付范围。 《中华人民共和国社会保险法》第二十八条明确规定，“符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。”第三十条规定，“下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的。医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。” 关于本案相关法律问题。我国现行医疗保险制度包括城乡居民医保制度以及城镇职工医保制度。城乡居民医保制度是整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险两项制度而来。对城镇职工医保制度，我国于1998年发布了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，并制定了《中华人民共和国城镇职工基本医疗保险条例》于2013年12月15日实施。为解决城镇非从业居民医疗保障制度，国务院决定从2007年开展城镇居民基本医疗保险试点，并公布国发[2007]20号《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》，该文件在建立医疗保险制度的试点目标中明确指出，要通过试点，探索和完善城镇居民基本医疗保险的政策体系，形成合理的筹资机制、健全的管理体制和规范的运行机制，逐步建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度。虽然目前我国在全国没有统一的关于城镇居民基本医疗保险的规定，但《中华人民共和国城镇职工基本医疗保险条例》第三十八条明确规定，“从业人员、退休人员因酗酒、自杀自残、违法犯罪等支出的医疗费，统筹基金不予支付。因交通肇事及医疗事故等支出的医疗费，按国家有关规定办理。”从上述文件及规定看出，无论是职工基本医疗保险还是城镇居民基本医疗保险均是为补偿疾病带来的医疗费用的一种保险。 关于法律适用的问题。虽然《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定了不纳入基本医疗保险基金支付的四种范围，但第二十八条也规定了符合基本医疗保险诊疗项目的医疗费用，才能够按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。《山西省城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理暂行办法》及附件《山西省基本医疗保险诊疗项目目录》，该文件明确了“因违法犯罪、打架、斗殴、酗酒、自残、自杀、吸毒以及交通事故、医疗事故发生的医疗费用”属于基本医疗保险不予支付的诊疗项目。本案中，被上诉人李亚楠因酒后无证驾驶无牌照摩托车上路行驶发生交通事故而产生医疗费用，该费用按上述文件规定，不属于山西省基本医疗保险支付的诊疗项目。上诉人不予支付该医疗费用依据的规定及文件并不与《中华人民共和国社会保险法》第三十条的规定相冲突。 关于本案事实的问题。《中华人民共和国道路交通安全法》第八条规定，“国家对机动车实行登记制度。机动车经公安机关交通管理部门登记后，方可上道路行驶。尚未登记的的机动车，需要临时上道路行驶的，应当取得临时通告牌证。”第十七条规定，“国家实行机动车第三者责任强制保险制度，设立道路交通事故社会救助基金。具体办法由国务院规定。”第十九条规定，“驾驶机动车，应当依法取得机动车驾驶证。”为了保障机动车道路交通事故受害人依法得到赔偿，促进道路交通安全，我国专门出台《机动车交通事故责任强制保险条例》，条例规定在中华人民共和国境内道路上行驶的机动车的所有人或管理人，应当依法投保机动车交通事故责任强制保险。如果机动车的所有人或管理人认为机动车交通事故责任强制保险不足以赔偿交通事故的受害人的损失可以参加相应的商业保险。本案中，李亚楠驾驶的车辆未按规定投保机动车交通事故责任强制保险或自行选择相应商业保险，导致其发生事故造成损失未能得到赔偿，且发生交通事故时李亚楠存在酒后无证驾驶无牌照摩托车等违法行为，因此产生医疗费用如果由城镇居民基本医疗保险支付，与国家城镇居民基本医疗保险制度建立初衷及《中华人民共和国城镇职工基本医疗保险条例》第三十八条规定不符。 综上，上诉人对被上诉人李亚楠因交通事故产生的医疗费用不予支付符合法律、法规及相关文件规定。一审判决适用法律错误，应予纠正。考虑被上诉人受伤及家庭情况，本案诉讼费用由上诉人负担。依据《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条、第八十九条第（二）项之规定，判决如下： 一、撤销阳泉市郊区人民法院（2020）晋0311行初17号行政判决； 二、驳回被上诉人李亚楠的诉讼请求。 案件受理费50元，由上诉人阳泉市医疗保险管理服务中心负担。 本判决为终审判决。 审判长  闫永明 审判员  赵 林 审判员  王保才 二〇二〇年九月八日 书记员  刘梦娇