广东省惠州市惠城区人民法院民 事 判 决 书（2020）粤1302民初20号原告：刘庚新，男，汉族，1963年02月21日出生，身份证号码：442************718，住惠州市惠城区*************。委托诉讼代理人：王恒、刘苏全，均系广东方正联合律师事务所律师。被告：惠州卫生职业技术学院附属医院，住所地：惠州市惠城区********。法定代表人：唐某1。委托诉讼代理人：张帆，广东邦达律师事务所律师。被告：惠州市一芯健康药业有限公司壹零零分店，住所地：惠州市惠城区****办东江工业区夜市街1号之二。法定代表人：许某1。委托诉讼代理人：许道锋，系药店员工。被告：惠州市惠城区水口一芯健康药房水北店，住所地：惠州市*****************。经营者：许某1。委托诉讼代理人：许道锋，系药店员工。原告刘庚新诉被告惠州卫生职业技术学院附属医院（原惠州市惠城区水口人民医院，以下简称：原水口医院）、惠州市一芯健康药业有限公司壹零零分店（原惠州市惠城区水口一芯健康药房东江店，以下简称：原一芯药房东江店）、惠州市惠城区水口一芯健康药房水北店（以下简称：一芯药房水北店），医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年6月26日作出（2019）粤1302民初747号《民事判决书》，后原告不服提起上诉。2019年12月4日，惠州市中级人民法院作出（2019）粤13民终6874号《民事裁定书》，裁定发回本院重审。本院立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行审理。原告刘庚新委托诉讼代理人王恒、刘苏全、被告原水口医院委托诉讼代理人张帆、被告原一芯药房东江店、一芯药房水北店委托诉讼代理人许道锋到庭参加诉讼，现已审理终结。当事人诉辩意见原告起诉称，原告因关节痛于2017年3月4日到被告一处治疗，检查是尿酸升高，告知原告应购买“别嘌醇”药物降尿酸治疗，但没有告知食用嘌醇药的副作用，后原告按指示到被告二处购买了“别嘌醇”药（发票后补开，被告三是被告二的连锁店，同一经营者），服后出现发热咳嗽、皮疹等现象，不得不于2017年3月25日至27日到被告一处住院治疗2天，后发展到全身弥漫红色斑丘疹、颜面浮肿局部僵硬，于2017年4月27日按被告一要求转入惠州市第三人民医院住院治疗26天（第一次），检查为“1.别嘌醇过敏反应综合症2.电解质代谢紊乱3.肺部感染（双下肺）4.非酒精性脂肪肝5.脾大”等症状，从2017年4月1日至4月27日住院26天。2017年5片4日至5月30日送入惠州市第三人民医院住院26天治疗(第二次），检查为“1.别嘌醇过敏反应综合症2.全身多发周围神经损害。3.脂代谢异常4.糖尿病5.高尿酸血症”。2018年6月22日至7月7日送入惠州市第三人民医院住院15天治疗（第三次），检查为“1.I型糖尿病并糖尿病周围神经病变2.左手第2指皮肤软组织裂伤并感染3.痛风…6.高脂血”等症状。2018年9月28日至10月8日送入惠州市第三人民医院住院10天治疗（第四次），检查为“1.I型糖尿病并糖尿病周围神经病变2.发热查因：立克次体感染？风湿免疫疾病？3.痛风4.高脂血症5.双肾结石”等症状。2018年10月8日至30日送入南方医科大学中西医结合医院住院治疗22天，检查为“1.成人still病2.I型糖尿病并糖尿病周围神经病变3.痛风4.高脂血症5.双肾结石”。以上住院共计花费医疗费67299.25元，出院复诊检查治疗花费21941.82元，共计花费89241.07元。原告认为，被告一为原告在治疗时没有明确提示告知“别嘌醇”药物的副作用，而被告二在不具有开具处方药资格下销售该药物，并且没有提示告知药物可能产生的副作用，导致原告服用药物后产生“别嘌醇过敏反应综合症”、难以治愈的“成人still病”，造成身体电解质代谢紊乱、肺部感染、全身多发周围神经损害而险些死亡，现仍留下糖尿病并糖尿病周围神经病变、高脂血症等疾病、故此，两被告存在共同混合过错，应承担对原告损害的连带赔偿责任。原告向本院提出诉讼请求：一、1、判令被告连带赔偿原告从2017年3月4日至起诉时医疗费89241.07元、2017年4月1日至起诉时六次住院期间伙食费10100元（100元/天×101天）、2017年4月1日至起诉时六次住院期间护理费40400元（原告妻子护理，其月收入25077.3元；12000元/月÷30天/月×101天）、2017年4月1日至起诉时误工费22000元（从2017年4月1日起至起诉时误工费月薪按15000元以上，15000元/月÷30天×644天=32200元）、交通费（酌情）3000元;共计人民币464741.07元(见赔偿清单）。（原一审变更增加治疗费3487.8元，及误工费增加至714天，合计为503228.87元）2.由被告承担本案的诉讼费用。原告当庭请求增加营养费10100元，后期产生的药费11502.64元。被告原水口医院答辩称：一、2017年3月4日，被告没有对原告实施具体的用药诊疗行为，不存在医疗过错，被告没有造成原告药物过敏的后果。2017年3月4日，原告因关节肿痛不适到被告就诊，检验结果显示其尿酸明显偏高。因被告缺乏“别嘌醇”该相应的治疗药物，并未开处方对原告使用“别嘌醇”，已建议原告到上级医院专科就诊或自行咨询购买药物治疗。别嘌醇片属于处方用药，依据《药品流通监督管理办法》第十八条规定，药品零售企业应当按照国家食品药品监督管理局药品分类管理规定的要求，凭处方销售处方药。经营处方药和甲类非处方药的药品零售企业，执业药师或者其他依法经资格认定的药学技术人员不在岗时，应当挂牌告知，并停止销售处方药和甲类非处方药。二、患者服用“别嘌醇”片后发生副作用以及过敏反应的情况是因人而异的，原告服用“别嘌醇”片后出现过敏反应，根本原因是其自身过敏体质所致，与被告的诊疗行为之间无因果关系。三、依据被告证据第3页住院病历的记载，原告于2017年3月25日到被告就诊时，已经口服别嘌醇近20天，2周前就出现了身体、四肢麻疹样皮疹并发热、咳嗽10天。也是就说原告服用别嘌醇几天就已经出现过敏反应，但原告自身不重视，不及时就诊，并继续服用别嘌醇，原告存在重大的过错。因此，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二条的规定，原告对损害的发生、扩大均有重大过失，被告不承担赔偿责任。四、2017年3月25日至3月27日，被告对原告的治疗符合诊疗规范、常规。不存在过错。被告已及时考虑到原告发生药物过敏，受被告诊疗条件有限，已及时建议原告转上级医院治疗。五、由于原告的诉讼请求项目包括医疗费用，而被告于2017年4月21日、2018年5月16日分别为患者垫付4000元、10000元医疗费并进行约定。被告为原告垫付医疗费是基于本案医疗服务关系的合同之债，原告主张的各项赔偿是基于本案医疗服务关系的侵权之债，两者产生的原因一致，两者均体现为金钱债务，符合债务法定抵消及约定抵销的情形。综上，恳请人民法院驳回原告全部诉讼请求。当庭补充：原告至今未举证证明我方构成医疗侵权责任，不足以充分证明我方的诊疗行为违反了医学的法律法规规范，并且与患者损害后果之间存在因果关系。被告原一芯药房东江店、一芯药房水北店答辩称:当时不是原告本人买药，会员卡是刘庚旺买的。2017年购买的别嘌醇不能和2019年购买的别嘌醇相比较，2017年3月4号原告弟弟买的药物是谁服用无法确认。查明的案件事实2017年3月4日，原告刘庚新因关节疼痛到被告原水口医院处治疗，检验结果显示其尿酸明显偏高，被告原水口医院主治医生建议患者到上级医院专科就诊或自行咨询购买药物治疗，并在检验单上写了“别嘌醇”字样。原告称2017年3月4日到被告原一芯药房东江店处以其哥哥刘庚旺的会员卡购买别嘌醇药物。被告原一芯药房东江店称见有水口医院化验单，且背面写有“别嘌醇”字样后便向刘庚旺（而非原告）销售别嘌醇。2017年3月25日至2017年3月27日，原告因有发热、咳嗽、皮疹等症状而到被告原水口医院就诊，现病史：患者于10天前疲劳后出现发热，以午后多见，体温38℃左右，伴咳嗽、咳痰……近20天口服别嘌醇，2周前出现身体、四肢麻疹样皮疹。出院诊断（含病理诊断）：发热、皮疹、肝功能损害，查因：（别嘌醇）药物反应？出院医嘱：转上级医院进一步诊疗。原告支付医疗费用1995.6元。2017年4月1日至2017年4月27日，原告至惠州市第三人民医院就诊，期间广州金域医学检验中心出具的《检验结果报告单》，显示原告为HLA-B*5801基因阳性+，解释为“1.临床使用别嘌醇时，主要的毒副作用包括史蒂文斯-约翰逊综合征和中毒性表皮坏死溶解症（SJS/TEN），严重时可导致永久性残疾甚至致命；2.HLA-B*5801等位基因在中国汉族人群中的阳性率约14-20，阳性携带者（+）使用别嘌醇时发生SJS/TEN的毒性风险显著高于HLA-B*5801等位基因阴性（-）者；3.建议在使用别嘌醇前进行HLA-B*5801基因检测，以评估可能因基因变异而引起的毒副作用风险；4.临床使用本结果时，请遵医嘱。”出院记录为1.别嘌醇过敏反应综合征；2.电解质代谢紊乱（高钾、低钙）；3.肺部感染（双下肺）；4.非酒精性脂肪肝；5.脾大；6.双肾结石；7.痛风性关节炎。出院医嘱：1.出院带药；2.2周后复查血常规、血糖、肝功能、电解质等指标；3.注意休息，如有不适，及时就诊。医疗费用总计15118.93元，扣除医保报销后，原告支付4692.69元。2017年5月4日至2017年5月30日，原告再次到惠州市第三人民医院入院治疗，出院诊断为1.别嘌醇过敏反应综合征；2.全身多发周围神经损害；3.脂代谢异常；4.糖尿病；5.高尿酸血症。出院医嘱：1.注意休息，避免摔倒等意外事件……；2.监测血压、血糖，定期复查血脂、血常规等；3.规律服药2周，2周后神经内科复诊，调药须有医师指导；4.如有不适，及时就诊。医疗费用总计18163.03元，扣除医保报销后，原告支付6411.56元。2018年6月22日至2018年7月7日原告再次到惠州市第三人民医院住院治疗，出院诊断为1型糖尿病并糖尿病周围神经病变；2.左手第二指皮肤软组织割裂伤并感染；3.痛风；4.胆囊息肉；5.双肾结石；6.高血脂症。出院医嘱：1.注意低盐、低脂糖尿病饮食……出院后营养科随诊；2.出门用药……；3.糖尿病出院饮食指导。医疗费用总计10517.83元，扣除医保报销后，原告支付3993.84元。2018年9月28日至2018年10月8日，原告再次到惠州市第三人民医院住院治疗，出院诊断为1型糖尿病并糖尿病周围神经病变；2.发热查因立克次体感染？风湿免疫疾病？3痛风；4.高血脂症；5.双肾结石。出院医嘱：建议上级医院进一步诊治。医疗费用总计11687.47元，扣除医保报销后，原告支付4360.38元。2018年10月8日至2018年10月30日，原告到南方医科大学中西医结合医院住院治疗，中医诊断为1.外感发热病；2.风寒犯肺证。西医诊断为1.成人still病；2.1型糖尿病并糖尿病周围神经病变；3.痛风；4.高血脂症；5.双肾结石。出院医嘱：1.不适随诊；2.监测血糖，适量食用胰岛素；3.出院带药（7天）……。医疗费用总计9816.39元，医保报销后原告支付4110.47元。原告提交落款日期为2019年7月22日《刘庚新就诊事情经过》载：“患者刘庚新于2017年3月4号上午因关节疼痛不适到水口医院就诊要求抽血查尿酸,我接诊后就开了肾功3项（包括尿酸）,下午患者拿化验报告结果显示尿酸明显偏高。由于当时水口医院药房别嘌醇临时缺药,又没有其它降尿酸药所以我建议患者去附近药店自行购买别嘌醇药。我在化验单背面空白处写了‘别嘌醇’。患者家属返回诊室询问需要哪些注意事项?由于当时还有其它患者就诊,我就简单叮嘱别嘌醇是特效药,吃完一个月就好了。”签名为“尹礼松”，盖有“惠州市惠城区水口人民医院医务专用章”。原告提交落款日期为2019年7月24日《刘庚新就诊事情经过》载：“患者刘庚新于2017年3月4号上午因关节疼痛不适到水口医院就诊要求抽血查尿酸,我接诊后就开了肾功3项（包括尿酸）。下午患者拿化验报告结果显示尿酸明显偏高。由于当时水口医院药房别嘌醇临时缺药,又没有其它降尿酸药。而医院当时已经实行了电子处方系统,如果药房缺药是开不了电子处方单的,而且也没有手写处方单,所以我在化验单背面空白处写了‘别嘌醇’。”签名为“尹礼松”，盖有“惠州市惠城区水口人民医院医务专用章”。原告提交落款日期为2019年12月4日《证明材料》载：“2017年4月18号刘庚新到医院协商的时候,在水口医院医务科办公室时,我曾经说过对别嘌醇的药性不了解,不知道这个药物对患者造成这么严重的不良后果。”签名为“尹礼松”，盖有“惠州市惠城区水口人民医院医务专用章”。原告提交的别嘌醇片说明书中载：“该药可导致剥脱性皮炎、中毒性表皮坏死松解症、重症多形红斑型药疹、药物超敏综合征，严重可导致死亡，建议一旦出现红疹，立即停用，及时到皮肤科诊治。”以及禁忌、注意事项等。本案受理后，经当事人协商后确定委托广东南天司法鉴定所对医疗损害因果关系等进行鉴定，2020年3月9日该所回函表示患者属于类风湿免疫科的“斯蒂尔”病，很少见，该所没有专家，故不予受理。后经本院摇珠确定由广东通济司法鉴定中心进行相关鉴定，该鉴定中心经补充材料后于2020年7月15日回函称，因为两被告药店无法提供当时执业药师资格证、处方无法确定，提供的材料不能充分体现案件事实，故无法对其行为作出评价，无法准确对医方的医疗行为作出全面评价，因此不予受理。后双方未能形成调解意见，也未能就鉴定事项达成一致意见。另查一，经核算原告在原一审请求2017年4月至2018年12月出院复查期间医疗费，扣除医保报销后合计为18604.4元，2018年12月8日在大参林药店购买消毒酒精5瓶，合计52元；2019年1月至2019年3月7日增加惠州市第三人民医院医疗费用合计3435.8，其中个人缴费2885.8元；本案中原告增加诉讼请求并提交惠州市第三人民医院自2019年11月5日至2020年6月广东省医疗收费票据14张，合计费用为8676.21元，个人缴费7759.54元，其中两张姓名为陈和军的票据合计为340.6元。另提交赵忠锋诊所2018年8月7日开具《收据》一张金额为2130元，赵忠锋诊所2018年9月10日开具《处方笺》载明，刘庚新于2018年8月10日-9月10日期间在该所简易血糖测试，每日两次，每次10元。另查二，原告提供的《劳动合同》显示，其为深圳市安馨阁装饰设计工程有限公司员工，约定月工资不低于15000元。其妻子陈丽华提供会计从业资格证，证载单位为深圳市首冠电子科技有限公司。另查三，2017年4月21日，原告向被告原水口医院的医务人员借款人民币4000元，并承诺今后所有的事情必须走第三方鉴定程序。2018年5月16日，原告与被告原水口医院签订《协议书》，因原告病情严重需要继续治疗，但家庭困难，医院先行垫付10000元医疗费给原告，在医疗纠纷明确责任后且依据国家赔偿标准计算出赔偿金额后扣除。2018年5月21日，被告原水口医院转账10000元整至原告账户。另查四，开票日期为2017年9月2日的发票显示，原告在被告一芯药房水北店购买别嘌醇药物。原告提交照片、视频等欲证明其在被告一芯药房水北店购买别嘌醇药物无需处方。以上事实有当事人身份信息、事业单位法人证书、营业执照、医疗病历资料、用药明细、广东省医疗收费票据、收据、药店小票、处方笺、《刘庚新就诊事情经过》《证明材料》、不予受理函、《协议书》《劳动合同》、别嘌醇说明书、视听资料、庭审笔录、质证笔录等予以佐证。裁决理由和结果本院认为，本案系医疗损害责任纠纷。本案争议焦点为，一是原告病情是否与服用别嘌醇之间有因果关系；二是被告原水口医院医生在病历上书写“别嘌醇”的行为、被告原水口医院芯药房水北店、东江店无处方销售别嘌醇药物以及原告是否存在过错问题；三是关于原告因别嘌醇过敏反应产生的损失及各方责任承担问题。关于原告病情是否与服用别嘌醇之间有因果关系。虽然经原告、被告协商委托以及本院摇珠委托鉴定相关行为因果关系均被鉴定机构复函不予受理，但是综合原告在惠州市第三人民医院、南方医科大学中西医结合医院住院等治疗期间的诊断看，记载有别嘌醇过敏反应综合征、成人still病，并且原告在被告原水口医院就诊后，根据医生告知而购买别嘌醇服用后短期内即出现相关病症；此外，原告在被告原水口医院第一次就诊时没有检测出糖尿病，而在服药出现不良反应医治后即出现相关病症；上述之间具有高度盖然性，应可以认定原告相关病症与服用别嘌醇之间具有因果关系。关于被告原水口医院医生在病历上书写“别嘌醇”的行为是否存过错问题。原告于2017年3月4号上午因关节疼痛不适到水口医院就诊，根据被告原水口医院医生自述材料，在给原告诊疗后其在检验单上写上“别嘌醇”字样，并告知原告可以到药店购买服用，在原告返回医院后也仅告知是特效药，并未详细阐明药物的不良反应等。本院认为，该医生在检验单上书写并给出购药建议的行为应当认定为医疗行为，且存在未告知用药注意事项及风险的过错，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”故本案中被告原水口医院的医疗行为应当承担相应的责任。对于被告原水口医院提出原告属于特异体质的问题，正因为别嘌醇属于处方药，具有一定的用药风险，被告原水口医院更应当履行其职责和告知义务，故该理由不能免除被告原水口医院的过错责任。关于被告原一芯药方东江店、一芯药房水北店无处方销售别嘌醇处方药的行为是否存在过错问题。虽然原告未凭处方到被告原一芯药房东江店处购买别嘌醇，但被告原一芯药房东江店销售的药物不存在质量问题，且相关药物亦附带有使用说明书，原告服用别嘌醇药物产生的反应与被告原一芯药房东江店之间并无直接因果关系，被告原一芯药房东江店未凭处方销售处方药的行为违反了相关药物流通的行政规定，应由行政主管部门处理。此外，原告当前举证证明到被告一芯药房水北店处购买“别嘌醇”时间与其病发时间不符，故对于原告请求被告原一芯药房东江店、被告一芯药房水北店承担相应赔偿责任的请求，本院不予支持。关于原告是否存在过错的问题。鉴于原告所购买的别嘌醇药物附带有说明书，明确记载了相关的药物反应，而原告属于完全民事行为能力人，在服药过程中应当具有一定的审慎、注意义务，而原告在身体不适的情况下，近10余天后才到医院就诊，存在一定的过错。关于原告因别嘌醇过敏反应导致的损失及各方责任承担问题。经查明，原告六次入院治疗合计住院天数为101天，相关赔偿根据该天数计算。对于原告提出的住院期间医疗费，应当以扣除医保后实际支付的金额计算，合计为25564.54元=（1995.6元+4692.69元+6411.56元+3993.84元+4360.38元+4110.47元）；住院期间护理费合计为15150元=（101天×150元/天）；住院伙食费合计为10100元=（101天×100元/天）；误工费因原告当前仅提供与深圳市安馨阁装饰设计工程有限公司签订的劳动合同，并无相关公司流水、医保缴存记录等相互印证，且原告提供的出院医嘱并无注明休息时间，故对于原告请求按照15000元/月计算误工费至起诉时止的请求本院不予支持。计算时参照2020年度人身损害赔偿标准中建筑装饰行业计算其误工费约为22862.25元≈（82621元/年÷365天×101天）；交通费考虑到原告就医实际需要，对于原告提出的3000元本院予以支持；对于营养费，因无医嘱证明，故不予支持；对于截止至2020年6月1日产生的其他后续治疗所产生的费用，一是原请求出院复查期间费用扣除医保报销部分后总计18604.4元；二是2019年1月至2019年3月7日增加惠州市第三人民医院医疗费用个人缴费2885.8元；三是本案补充提交的惠州市第三人民医院医疗票据扣除医保报销后7759.54元，但要扣除名为陈和军费用340.6元；四是虽然赵忠锋诊所仅出具收据（2130元）及处方笺620元=（31天×2次×10元），但是结合医院的出院医嘱，其检测应当属于合理范围，故对于诊所出具的收据及处方笺本院予以采纳；五是对于原告于2018年12月购买消毒酒精花费52元，由于没有其他证据予以证明与本案病情有关，故不予计算；则此项合计为31659.14元=（18604.4元+2885.8元+7759.54元-340.6元+2130元+620元）。综合计算上述损失为108335.9元=（25564.54元+15150元+10100元+22862.25元+3000元+31659.14元）根据前述错过分析，本案中原告对别嘌醇药物过敏导致的损失应当承担30％责任，被告原水口医院应承担70％责任，被告原一芯药房东江店、被告一芯药房水北店不承担责任，则上述损失由原告负担32500.78元，被告原水口医院负担75835.15元，此外由于被告原水口医院已经先行垫付治疗费10000元，本案中予以一并处理，则被告原水口医院剩余应当赔偿原告损失65835.15元。对于原告提出的其他费用请求，本院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第十六条、第六十四条、第一百四十二条的规定，判决如下：一、被告惠州卫生职业技术学院附属医院应于本判决生效之日起7日内向原告刘庚新赔偿损失65835.15元。二、驳回原告刘庚新其他诉讼请求。本案案件受理费8270元（原告已申请缓交），由原告刘庚新、被告惠州卫生职业技术学院附属医院分别负担4135元，当事人应缴纳的诉讼费应在本判决发生法律效力之日起七日内直接向本院缴交，逾期未缴交，本院依法强制执行。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省惠州市中级人民法院。审 判 长  黄志强审 判 员  李 军人民陪审员  蔡 军二〇二〇年九月三十日法官 助理  古勇新书 记 员  唐 敏附：本案适用法律条文1.《中华人民共和国侵权责任法》第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。2.《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。第一百四十二条法庭辩论终结，应当依法作出判决。判决前能够调解的，还可以进行调解，调解不成的，应当及时判决。