河北省承德市双桥区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）冀0802民初2336号 原告杜军，男，1967年3月4日出生，住承德市宽城县。 委托代理人杨昌勇，河北天诤律师事务所律师。 被告承德医学院附属医院，住所地承德市双桥区南营子大街**,统一社会信用代码12130000401942840M。 法定代表人孙王乐贤，职务院长。 委托代理人朱大山，河北德律律师事务所律师。 委托代理人马光，男，1977年3月8日出生，维吾尔族，住承德市双桥区。 原告杜军与被告承德医学院附属医院（以下简称承德附属医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年7月15日立案受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告杜军及其委托代理人杨昌勇，被告承德附属医院委托代理人朱大山、马光到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告杜军诉称，2018年7月16日，原告因肾结石到被告处进行就诊，到医院没有进行任何检查，泌尿外科门诊一审告知原告到药店购买蓖麻油服用，将体内废物排出后才能进行相关检查，原告遵医嘱购买了蓖麻油服用。2018年7月17日，原告再次来到泌尿外科门诊，医生给原告开了X射线检查，检查后医生告知原告到门诊一楼进行体外碎石治疗。后原告分别于2018年7月24日、2018年8月7日和2018年8月27日三次遵医嘱来到被告泌尿外科门诊进行体外碎石治疗。碎石后，原告感觉身体不适，以为是碎石后的正常现象。回家后，原告发现尿血、腰部疼痛、头晕恶心。后家人将原告送至承德县中医院检查，中医院无法确诊，建议转院至上级医院。8月31日，原告转院至被告处住院，经检查后原告左肾受到严重损伤，病情危重，入住ICU治疗，病情稳定后转入泌尿外科治疗，共计住院94天。原告认为，被告的诊疗行为给原告造成了损害，导致原告泌尿系感染，急性肾损伤，给原告的身心造成了巨大的痛苦，为维护原告的合法权益，请求依法判令被告赔偿原告医疗费、住院伙食补助费、营养费、误工费、护理费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、被抚养人生活费、鉴定费、交通费合计764458.60元。 被告承德附属医院辩称，我院与杜军存在医疗服务关系，为原告治疗过程符合诊疗规范，不存在过错。对中衡鉴定意见不予认可，请求驳回原告对我院的起诉。 原告杜军为支持其诉讼请求，向本院提交如下证据：证据1、宽城县中医院诊断书、病历11页，证据2、承德医学院附属医院诊断书及住院病历15页。证明原告的伤情及治疗情况。证据3、医疗票据20张，金额2910.60元。证据4、鉴定意见书一份，证明诊断原告的伤情为四级伤残，误工期为90-120日、护理期为90-120日、营养费为90-120日，被告的诊疗行为应对原告的损害后果承担主要过错。证据5、鉴定费发票一张，原告支出鉴定费18150.00元。证据6、原告2017年至2019年劳动合同复印件三份，事发前三个月工资表三张及停发工资证明，参保证明一份，证明原告系宽城娄台子矿业有限公司员工，月收入为4500.00元，受伤期间工资全部停发。证据7、宽城县峪耳崖镇政府证明一份，原告户口本复印件一份及征地协议复印件、补偿协议复印件一份，证明目的，证明原告系宽城县峪耳崖镇三道河村**村民，耕地、山地、树木等已被完全征占，系失地农民，残疾赔偿金及被扶养人生活费应按城镇予以计算。证据8、原告结婚证复印件、配偶刘桂娥身份证、户口本复印件一张及三道河村委会证明一份，证明原告之妻刘桂娥现年57岁，无劳动能力又无其他收入来源，主要靠原告工资生活，原告被评为四级伤残劳动能力大幅降低，工资大幅减少。9、原告的城镇职工基本医疗保险证以及基本养老保养证，证明原告的在受伤之前在城镇娄台子矿业有限公司有稳定的收入来源。 被告承德附属医院质证认为，证据1是原告在被告医院住院前的住院病历，真实性无异议，但是不能实现原告证明目的。证据2、真实性无异议。但是不能实现原告的证明目的。证据3、真实性无异议，对于宽城县中医院的医疗票据我方认为与原告所主张的损害没有关系，对于我院的医疗票据真实性认可，但是这里有一部分是治疗与本案损害无关的，是治疗其他病症，不应该由被告承担，而且原告在我院住院的医疗费远远超出原告出具的医疗票，因为原告至今还拖欠我院医疗费用，我院保留冲抵医疗费的权利。证据5、票据真实性予以认可。证据6、对三份证据的真实性不予认可。证据7、真实性不予认可。证据8、真实性我方不予认可，无法确定真实性是否真实，由法庭核实。证据9、因为原告提交的证据不全，仅仅现有的证据证明不了原告的证明目的。 被告承德附属医院为支持其诉讼主张，向本院提交如下证据：2019年5月6日至2019年5月13日原告的病历、重新鉴定申请书，证明双方存在医患关系，鉴定结果是错误的。2019年5月17日检验报告单一份，证明原告的肾功能现在恢复良好。 针对本案原告提交的4号证据司法鉴定意见书，原告方认可鉴定意见的结论。鉴定过程中是与被告沟通后指定的鉴定机构，且鉴定机构有鉴定资质，被告说碎石治疗好了，但是造成原告其他损害，不能说治疗好碎石，就不管身体部分其他的损害。被告质证认为，体外冲击波碎石术后治疗结石的治疗效果，一个是全部碎石效果，一个是部分碎石效果，对于残石小于4MM就是部分碎石，还有一个是没有变化，通过片子可以看出杜军治疗达到部分碎石效果，对于鉴定报告第九页第二大段第五行遗留肾功能不全用词不准确，原告在来我院治疗之前已经肾功能不全，第九页第二大段第八行，输尿管狭窄5个，是不专业的，正常的输尿管生理狭窄是3个，说我医院在较短的时间内多次给原告做碎石，是不正确的，鉴定意见第是10页鉴定意见六，说我院承担主要原因，是针对原告的左肾血肿和休克，鉴定人认为是我们主要原因，并未包括肾功能不全，所以我方对原告肾功能不全完全排除原告自身疾病，四级伤残鉴定是因肾功能下降，应同时考虑与自身原有疾病的相关因素，所以原告主张我方针对肾功能不全承担主要责任，是没有依据的，根据《人体损伤致残程度分级》第4.3条伤病关系处理的规定对鉴定人鉴定描述也是有要求的，鉴定意见不符合该规定要求。 经庭审质证，2016年6月20日至2018年6月27日，原告杜军因右侧腰部疼痛5天，到承德宽城县中医院住院治疗，经诊断：1、右侧输尿管结石伴右肾积水，2、双肾结石。入院后给予扩张输尿管平滑肌治疗，同时完善相关检查……生化：肌酐184.10umol/L,尿素氮9.31mmol/L。2018年6月21日，在全麻下行右侧经皮肾穿刺微造瘘腔内钬激光碎石术。出院医嘱，多饮水，勿憋尿……2周后复查肾功能，如肌酐进一步升高，建议上级医院进一步诊治，明确病因，不适随诊。 2018年7月17日，碎石次数：第1次，碎石部位：左输尿管上段结石1.6X1.1cm。定位方式：X线，工作电压：6kv，冲击次数：2400次。碎石效果：部分碎石。随访/复诊时间：1周后复查腹部平片，并嘱多饮水，适当运动，排尿量每天保持在2000-3000ml左右，观察排石情况，有情况随诊。 2018年7月24日，碎石次数：第2次，碎石部位：左输尿管上段结石，工作电压：6kv，冲击次数：2300次。碎石效果：部分碎石。随访/复诊时间：同上次拍腹平片对比，左输尿管结石已碎开，形成小结石，此次将小的结石碎开，嘱多饮水，观察排石情况，有情况随诊，1周后复查（拍平腹片）。 2018年8月7日，碎石次数：第3次，碎石部位：左输尿管上段结石，工作电压：7kv，冲击次数：2300次。碎石效果：部分碎石。随访/复诊时间：1周后复查，并嘱多饮水，注意观察排石情况，有情况随诊。 2018年8月27日，碎石次数：第4次，碎石部位：左输尿管上段结石，工作电压：6kv，冲击次数：2300次。碎石效果：部分碎石。随访/复诊时间：1周后复查，拍平腹片，并嘱多饮水，观察排石情况，有情况随诊。 2018年8月30日至2018年8月31日，杜军因体外碎石后头晕、恶心呕吐、周身无力3天到承德市宽城县中医院住院治疗，经诊断为：1、脓毒症、脓毒症休克。2、泌尿系感染，急性肾盂肾炎。3、AKI。4、心功能不全。5、双肾结石，双肾积水，右侧经皮肾穿刺术后。6代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒。7、双侧股骨头坏死。8、高血压病3级。9、低钙血症。10、低蛋白血症。11、消化道出血。 2018年8月31日至2018年12月3日，杜军转院至承德附属医院住院治疗。经诊断为：1、泌尿系统感染，感染性休克。2、急性肾损伤。3、左肾被膜下血肿。4、双肾结石。5、右肾结石术后。6、左输尿管结石体外冲击波术后。7、高血压病3级、8、双侧股骨头坏死。生化检查：肾功能显示肌酐459.8umol/L，尿素氮24.14mmol/L。出院医嘱，1、低盐低脂饮食……3、定期复查血常规、肾功能、离子、泌尿系CT；4、病情变化随诊（如出现腰痛、发热、水肿等）。 2019年5月6日，原告生化检测：尿素氮9.19mmol/L，肌酐163umol/L。 2020年1月7日，原告生化检测：尿素氮13.61mmol/L，肌酐235umol/L，尿酸561umol/L，胱抑素-C3.00mg/L。 2020年6月17日SPECT/CT检测报告，1、左肾血流灌注减低，肾小球滤过功能显著减低，结合肾图曲线考虑肾功能受损所致，请结合临床。2、右肾血流灌注减低，结合持续上升型肾图曲线考虑上尿路引流不畅所致，请结合临床。 2020年6月30日，北京中衡司法鉴定所作出司法鉴定意见书。因果关系分析。被鉴定人因“左输尿管上段结石”于医先后四次行“体外冲击波碎石术”，四天后因“左肾被膜下血肿等”入医方重症学科救治10余天，病情平稳转回泌尿外科继续治疗3个多月出院，目前遗留肾功能不全。输尿管结石可分原发结石和继发性结石，后者源于肾结石，占输尿管结石90%以上，肾结石将入输尿管常停留在5个狭窄部位，而致上尿路矿张和积水。治疗方法包括：排石疗法，体外冲击波碎石（ESWL），输尿管镜取石或碎石术，体外碎石一般用于面积小于500的结石， 鉴定意见认定，1,承德医学院附属医院在对被鉴定人诊疗过程中存在过错，该过错与被鉴定人左肾血肿，休克等损害后果有因果关系，属主要原因；与被鉴定人肾功能不全有一定的因果关系。2，根据SPECT/CT检查结果，被鉴定人现有伤残等级属于四级，应同时考虑与自身原有疾病的相关因素。3，建议其误工期为90-120日，护理期为90-120日，营养期为90-120日。 另查明，杜军系承德宽丰娄台子矿业有限公司职工，月工资收入4500.00元（150元/天）。2020年7月22日，宽城县峪耳崖镇政府及峪耳崖镇三道河子村出具证明，证实杜军系完全失地农民。 本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医务人员在诊疗过程中未尽到与当时的医疗水平相当的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。 关于北京中衡司法鉴定所司法鉴定意见是否应被采纳的争议焦点，被告不认可其诊疗行为与杜军肾功能不全有因果关系。本院认为，鉴定机构的选取系经过原被告双方协商后选定，鉴定人员亦具备相应的鉴定资质，承德附属医院提出的异议仅为其单方面的观点，而非能够证实鉴定意见错误的事实或证据，涉案鉴定意见的做出程序合法，内容论述充分，结论明确，应作为本案事实的依据，其鉴定意见本院予以采纳。被告要求要求重新鉴定的意见本院不予采纳。 关于原被告双方责任比例如何划分的争议焦点。1、左肾血肿、休克等损害后果的责任认定。鉴定意见认定成的附属医院对该损害后果存在过错，为主要原因。原被告双方对该部分的鉴定结果均无异议，本院于予以确认。承德附属医院在体外冲击波碎石（ESWL）的诊疗过程中，未严密观察患者病情发展，在短时间内4次采用体外冲击波碎石（ESWL）治疗方案（时间间隔分别为7天、14天、20天），造成杜军左肾血肿、休克等，存在过错，根据相关的诊疗过程，承德附属医院对该损害后果应承担70%的赔偿责任。2、关于肾功能不全的责任认定。杜军于2018年6月在承德宽城中医院行PCNL手术治疗，术后经检查存在肾功能异常，在出院医嘱中明确告知杜军2周后复查肾功能，如肌酐进一步升高，建议上级医院进一步诊疗，明确病因，但杜军未按医嘱进行相关检查，明确病因，对损害结果存在一定过错。被告承德附属医院作为专业的医疗机构，负有较高的注意义务，其以体外冲击波碎石（ESWL）治疗前未对杜军的肾功能进行排查，以排除碎石禁忌症，术后造成杜军肾损伤，肾功能指标大幅上升，虽经相关治疗有一定恢复，但遗留肾功能不全，存在过错。现因原被告双方均未在体外碎石前对杜军的肾功能异常进行排查，确认体外碎石前肾功能情况，致使现有病例及证据不能完全排除肾功能不全与杜军自身疾病的相关因素，但承德附属医院作为专业医疗机构，采取体外冲击波碎石（ESWL）治疗前未排除碎石禁忌症，四次碎石过程中亦为完善相关检查，存在主要过错，应承担70%的赔偿责任。被告主张原告治疗前就存在肾功能不全意见，无证据证实，本院不予采信。 根据原告提交的证据及鉴定意见书，确定原告的误工期110日，护理期110日，营养期110日，并认定被告应赔偿原告的各项损失金额如下：1、医疗费，因杜军与承德附属医院的医疗费尚未结清，承德附属医院亦未提出抵顶要求，故本院对未交清部分医疗费不予审查，双方可另案解决。本案中，杜军提交医疗费发票合计2910.60元，其中部分票据为宽城县中医院医疗费票据，该部分票据均为2018年8月30日后的票据，因承德附属医院的诊疗行为造成杜军身体受损，该部分治疗费用应由承德附属医院承担，即2037.42元（2910.60元×70%）。2、住院伙食补助费3360.00元（50元/天×96天×70%）。3、营养费1540.00元（20元/天×110天×70%）.4、护理费7700.00元（100元/天×110天×70%）。5、误工费，杜军系承德宽丰娄台子矿业有限公司职员，月工资收入4500元（150元/天），误工费11550.00元（150元/天×110天×70%）。6、残疾赔偿金，杜军系失地农民，应按城镇居民标准计算残疾赔偿金，杜军肾功能不全伤残等级4级，其伤残赔偿金为350232.40元（35738元×20年×70%×70%）。7、精神损害抚慰金24500.00元（35000.00×70%）。8、鉴定费12705.00元（18150.00×70%）。9、交通费，因原告未提交票据，根据本案实际情况斟酌2800.00元（4000.00×70%）。10、被扶养人生活费，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条的规定，“被扶养人是指受害人依法应当承担抚养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属”，原告的证据不足以证实其存在该项损失，本院不予支持。以上金额合计416424.82元。后续治疗费尚未发生，如实际发生且与被告的诊疗行为有因果关系，可另案主张。 综上，被告承德附属医院应赔偿原告医疗费2037.42元、住院伙食补助费3360.00元、营养费1540元、误工费11550.00元、护理费7700.00元、残疾赔偿金350232.40元、精神损害抚慰金24500.00元、鉴定费12705.00元、交通费2800.00元、合计416424.82元。依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决如下： 一、被告承德医学院附属医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告杜军医疗费2037.42元、住院伙食补助费3360.00元、营养费1540元、误工费11550.00元、护理费7700.00元、残疾赔偿金350232.40元、精神损害抚慰金24500.00元、鉴定费12705.00元、交通费2800.00元，合计416424.82元。 二、驳回原告杜军其他诉讼请求。 如未按判决指定的期间履行给付金钱的义务的，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行的债务利息。 原告预交案件受理费5722.00元（已减半收取），由原告承担1716.60元，被告负担4005.40元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河北省承德市中级人民法院。 审判员 徐 晗 二〇二〇年九月二十五日 书记员 吴文利