湖北省武汉市洪山区人民法院民 事 判 决 书（2019）鄂0111民初4288号原告:杨琼璋，女，1952年7月3日出生，汉族，住湖北省恩施市，原告：贺婧，女，1983年11月2日出生，汉族，住湖北省恩施市，以上两原告的共同委托诉讼代理人：罗敬凯，湖北忠三律师事务所律师。代理权限：特别授权。被告：湖北省肿瘤医院，住所地湖北省武汉市洪山区卓刀泉南路**。法定代表人：魏少忠，该院院长。委托诉讼代理人：魏文康，该院员工。代理权限：特别授权。委托诉讼代理人：闫玉虎，该院员工。代理权限：特别代理。原告杨琼璋、贺婧与被告湖北省肿瘤医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年5月6日立案受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告贺婧及两原告的共同委托诉讼代理人罗敬凯，被告湖北省肿瘤医院的委托诉讼代理人魏文康、闫玉虎到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告杨琼璋、原告贺婧向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔偿原告各项损失208385.61元（包含死亡赔偿金241185元、丧葬费30280.5元、住院伙食补助费300元、营养费3000元、护理费1448元、交通费4000元、医疗费用85750.54元、受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失20000元、鉴定费10000元、精神损害抚慰金50000元，前9项费用共计395964.04元×40%=158385.61元+50000元=208385.61元）；2、本案的诉讼费用由被告承担。事实与理由：原告杨琼璋系患者贺乐顺之妻，原告贺婧系贺乐顺之女。2019年4月8日，患者贺乐顺因降结肠直肠癌术后2年余，复发术后4个月，间断腹胀痛4月入住湖北省肿瘤医院胃肠、泌尿外科治疗，入院后，体格检查正常；生命体征稳定，颈软，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心律齐，腹部饱满，无压痛及跳痛，未触及包块。入院诊断：降结肠直肠癌术后，复发术后，肠梗阻。2019年4月11日11时15分介入室行心脏临时起搏器安置术。2019年4月11日14时45分行剖腹探查+盲肠造口+胃肠减压+肠粘连松解术。术后回ICU，患者即诉伤口疼痛，躁动不安。2019年4月12日，行剖腹探查+降结肠造口术，术后患者状况进行性下降，后转至武汉大学中南医院。2019年4月13日0时，患者入住武汉大学中南医院，入院即告病危，给予气管插管呼吸机辅助呼吸、血管活性药物等治疗，但状况继续进行性下降，于2019年4月13日4时20分宣告临床死亡。死亡原因：感染性休克，多器官功能衰竭，腹腔感染，肠瘘，肺部感染等。经法院委托，湖北中真司法鉴定所作出鄂中司鉴2019临医鉴字第26号司法鉴定意见书，鉴定分析认为医方存在下列不足：1.术前对患者肠粘连严重程度认识不足。术前DR提示有多发气液平面影，院方术前讨论总结的四大风险中没有将其列出引起重视，亦无因肠粘连手术可能出现风险的防范措施，术前讨论风险评分为0分。2.病情观察不仔细。术后当日18时11分患者诉伤口疼痛、躁动不安、寒颤等临床症状后，直至4月12日10时47分，出现感染性休克，期间病情在进一步加重，未有针对性的腹部体检，会诊，以及跟踪观察记录，未能进一步查找原因。尤其在4月12日8时整护理记录单中血压明显下降，心率加快，病情进一步恶化，院方仍未引起重视，且病程记录中无记载。3.被鉴定人在第一次手术后，随后短时间内就出现了腹腔感染及感染性休克症状，确诊为肠瘘，结合两次手术和临床症状等分析，不排除第一次手术后发生肠瘘与此次手术有关联，肠瘘是造成腹腔感染和感染性休克的直接原因。鉴定意见为：湖北省肿瘤医院在对患者贺乐顺的诊疗行为存在一定的医疗过失（错），其医疗过失（错）与贺乐顺死亡的损害后果之间存在因果关系，其医疗过失（错）在被鉴定人死亡后果的原因力建议为次要作用因素。原告认为，被告湖北省肿瘤医院违反医疗规范与常规，未严格执行医疗核心制度，手术操作存在明显过错，并导致患者死亡的损害后果，被告的医疗过错行为已经构成侵权。为维护自身合法权益，原告诉至法院，望判如所请。被告湖北省肿瘤医院辩称，1.该医院的医疗行为符合医疗常规、诊疗规范，并无医疗过错，其无需承担原告的各项损失。2.湖北中真司法鉴定所作出的鉴定没有相应的诊疗规范作为依据，鉴定意见书与事实相违背，故申请法院委托重新鉴定。3.对于死亡赔偿金应按照相应标准确定；住院伙食补助费和营养费不应支持，因患者处于禁食状态；护理费的确定原告应提供相应票据；交通费应剔除患者贺乐顺的一张票据，因该票据系贺乐顺前来看病，且费用过高；医药费因医院未违反常规规范，法院不应支持医疗费用；办理丧葬费用的交通费已计入前述交通费的部分故不应重复计算；鉴定费不应由该院承担，因其不认可鉴定意见书；精神抚慰金可酌情考虑，但原告主张的金额过高。综上，请求驳回原告的诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。本院经审理认定事实如下：贺乐顺（1945年12月14日出生）生前系原告杨琼璋之夫，原告贺婧之父。贺乐顺于2016年10月25日因“大便变细2年”被恩施土家族苗族自治州民族医院诊断为“结肠和直肠恶性肿瘤”，于2016年11月1日在全麻下行“直肠和结肠癌根治术”。2018年12月1日因“便血12小时”又至恩施土家族苗族自治州民族医院治疗，被诊断为“结肠癌伴出血”，于2018年12月15日在全麻下行“降结肠切除术+小肠系膜肿块切除术”。2019年2月21日和2019年3月8日两次因“肠粘连伴有梗阻”再次前往恩施土家族苗族自治州民族医院治疗。2019年4月8日，因“降结肠直肠癌术后2年余，复发术后4个月，间断腹胀痛4月”被湖北省肿瘤医院诊断为“降结肠直肠癌术后，复发术后，肠梗阻”。于11日14时45分在全麻下行“剖腹探查+盲肠造口+胃肠减压+肠粘连松解术”，术前讨论记录摘要：……手术风险评估0分。手术简要经过：……探查腹腔，肠管粘连严重，一段小肠入盆腔粘连紧密，小肠及结肠明显扩张，梗阻位置位于左侧盆腔入口，此处近端结肠扩张明显，远端结肠炎性瘢痕化，腹腔未见明显肿瘤……。术中诊断：降结肠直肠癌术后，复发术后，肠梗阻。4月11日18时11分病程记录：患者诉伤口疼痛，躁动不安，镇痛泵加注无法缓解，加用镇痛镇静药物缓解。患者不适。患者感寒颤，考虑术中暴露无失温引起，予以激素静脉注入后缓解。4月12日12时30分，因出现“肠瘘，腹腔感染，感染性休克”又在全麻下行“剖腹探查+降结肠造口术”，手术简要经过：……仔细探查腹腔，见盆腔入口原梗阻瘢痕处可见0.5cm瘘口，可见肠内容流出，仔细查小肠及其他结肠未见明显瘘口……。术中诊断：降结肠直肠癌术后；复发术后；肠梗阻；肠瘘；腹腔感染。当日21时40分，贺乐顺出现血氧饱和度下降，考虑重症感染，感染性休克，ARDS等，后于2019年4月13日0时转入武汉大学中南医院诊治，因病情进一步加重，于2019年4月13日4时20分经抢救无效死亡。武汉大学中南医院死亡记录记载，“死亡直接原因：感染性休克、多器官功能衰竭；死亡诊断：“呼吸心跳骤停、感染性休克、多脏器功能衰竭、结肠恶性肿瘤术后、腹腔感染、肠瘘、肺部感染、结肠造口状态”。贺乐顺向被告湖北省肿瘤医院支付医疗费55508.52元，向武汉大学中南医院支付医疗费15750.54元。经两原告申请，本院委托湖北中真司法鉴定所对被告湖北省肿瘤医院对贺乐顺的诊疗行为是否具有医疗过错，如有过错，则该医疗行为的过错与贺乐顺死亡的损害后果是否具有因果关系及过错的原因力等事项进行鉴定，该所于2019年10月9日出具鉴定意见书，该鉴定意见书第五部分分析说明中载明：“被鉴定人贺乐顺于2019年4月8日17时24分因‘降结肠直肠癌术后2月余，复发术后4月，间断腹胀腹痛4月’到湖北省肿瘤医院住院治疗，经检查诊断为‘降结肠直肠癌术后，复发术后，肠梗阻’。其诊断明确，诊断依据充分。于2019年4月11日行‘剖腹探查+盲肠造口+胃肠减压+肠粘连松解术’有手术指征，根据被鉴定人贺乐顺的病例特点，不宜采用腹腔镜手术，其剖腹探查的手术方式符合医疗规范。4月12日11时22分确诊为‘肠瘘，腹腔感染，感染性休克’并于当日12时30分急行‘剖腹探查+降结肠造口’亦符合医疗规范。但是，院方在此期间的诊疗过程中存在以下问题：1、术前对患者肠粘连严重程度认识不足，且术前DR提示有多发气液平面影，院方术前讨论总结的四大风险中没有将其列出引起重视，亦无因肠粘连手术可能出现风险的防范措施，术前讨论风险评分为0分。2、病情观察不仔细。手术当日18时11分患者诉伤口疼痛、躁动不安、寒颤等临床症状后，直至4月12日10时47分，出现感染性休克，期间病情在进一步加重，未有针对性的腹部体检，会诊，以及跟踪观察记录，未能进一步查找原因。尤其是在4月12日8时整护理记录单中血压明显下降，心率加快，病情进一步恶化，院方仍未引起重视，且病程记录中无记载。3、被鉴定人在第一次手术后，随后短时间内就出现了腹腔感染及感染性休克症状，确诊为肠瘘，结合两次手术和临床症状等分析，不排除第一次手术后发生肠瘘与此次手术有关联，肠瘘是造成腹腔感染和感染性休克的直接原因。综上，湖北省肿瘤医院在对被鉴定人贺乐顺实施的诊疗行为存在一定的医疗过失（错），该医疗过失（错）与贺乐顺死亡的损害后果之间存在因果关系。但是，被鉴定人贺乐顺在该院住院治疗前，在他院因直结肠癌二次手术，腹腔粘连较重，又因‘肠梗阻’连续二次住院等情形，加之被鉴定人年龄较大，自身抗病能力较差，增加了术后并发症的控制难度。因此，院方的医疗过失（错）在被鉴定人死亡后果中的原因力建议为次要作用因素”。两原告为此支付鉴定费10000元。本院认为，公民享有生命健康权，患者贺乐顺到被告处就诊，被告湖北省肿瘤医院作为专业诊疗机构，其医师在诊疗活动中应尽到作为医师的审慎注意义务以及与当时医疗水平相近的诊疗义务。本案争议的焦点在于被告湖北省肿瘤医院的诊疗行为是否存在过错。首先，被告为贺乐顺首次手术前未尽到必要的审慎注意义务。贺乐顺于2019年4月8日因“降结肠直肠癌术后2年余，复发术后4个月，间断腹胀痛4月”至肿瘤医院入院治疗，被告于2019年4月11日针对贺乐顺施行“剖腹探查+盲肠造口+胃肠减压+肠粘连松解术”。被告在贺乐顺的术前讨论中其风险评分为0分，故被告对贺乐顺的肠粘连严重程度认识不足。术后贺乐顺转入ICU，当天18时11分，其便诉伤口疼痛，躁动不安，镇痛泵加注仍无法缓解，被告未有针对性诊疗及跟踪记录，未能进一步查找原因。次日（2019年4月12日）8时整，护理记录单中血压明显下降，心率加快，病程记录中无记载。被告在术后护理中面对贺乐顺术后的相关症状未及时作出反应。其次，不能排除第一次手术后发生的肠瘘与该次手术有关联。第一次手术记录及被告陈述显示，被告行肠粘连分解术以确定肠梗阻位置，术中未发现肠内存在瘘口，且腹腔内未见明显肿瘤。第二次手术记录显示，贺乐顺盆腔入口原瘢痕处存在0.5cm瘘口，且其他位置未发现明显瘘口。基于上述事实，鉴定意见书作出了“不能排除第一次手术后发生的肠瘘与该次手术有关联”的鉴定意见。被告申请的具有专门知识的人出庭辩称，肠梗阻是造成瘘口的原因，而造成肠梗阻的原因有肿瘤复发、吻合口狭窄、吻合口炎症、肠粘连四种，是多种原因导致的贺乐顺肠瘘，鉴定意见书中“不能排除第一次手术后发生的肠瘘与该次手术有关联”的鉴定意见是错误的。本院认为，具有专门知识的人针对其意见陈述的事实和理由与鉴定意见中的相关表述并不矛盾，无法排除第一次手术所实施的肠粘连分解术作为贺乐顺肠瘘原因之一的可能性，故本院对其上述辩称观点不予支持。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十三条第一款规定，“双方当事人对同一事实分别举出相反的证据，但都没有足够的依据否定对方证据的，人民法院应当结合案件情况，判断一方提供证据的证明力，并对证明力较大的证据予以确认”。该规定即民事诉讼中的“高度盖然性”证明标准。本案中，患者贺乐顺存在肠梗阻、肠粘连等多种可能导致肠瘘的病症，且贺乐顺在第一次手术后出现肠瘘的位置与该手术实施的位置相吻合，其他位置并未发现瘘口。因此，虽然根据现有证据没有达到确实充分的程度，第一次手术导致贺乐顺肠瘘的事实不能达到完全排除其他可能性的情况，按照高度盖然性的证明标准，应当认定肿瘤医院实施的第一次手术与术后贺乐顺发生的肠瘘之间存在因果关系。综上，本院认为被告湖北省肿瘤医院所实施的诊疗行为存在过错。对原告杨琼璋、贺婧损失的赔偿比例，本院参照湖北中真司法鉴定所司法鉴定意见书的鉴定意见，酌情认定被告口腔医院承担30%的赔偿责任。原告杨琼璋、贺婧的损失有：1、医疗费71259.06元（55508.52元+15750.54元）；2、护理费639.4元（38897元/年÷365天×6天）；3、住院伙食补助费300元（50元/天×6天）；4、丧葬费30280.5元（60561元/年÷12个月×6个月）；5、死亡赔偿金241185元（34455元/年×7年）；6、交通费300元，考虑贺乐顺存在转院治疗，本院酌情支持其治疗期间的交通费；7、受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费、误工费等其他合理费用4488.81元（2488.81元+2000元）。本院按照2019年度全省在岗职工人均年平均工资收入标准计算三人五天因办理丧葬事宜的误工损失2488.81元（60561元／年÷365天×5天×3人）。考虑贺乐顺死亡地点与丧葬地点的距离、当地生活水平，本院酌情支持交通费、住宿费2000元。以上第1至第7项损失共计348452.77元，由被告湖北省肿瘤医院承担104535.83元（348452.77元×30%）。考虑到原告杨琼璋、原告贺婧的损害后果、被告湖北省肿瘤医院的过错程度以及承担责任的经济能力等因素，本院酌情支持精神损害抚慰金15000元。被告湖北省肿瘤医院应赔偿原告杨琼璋、原告贺婧损失共计119535.83元（104535.83元+15000元）。无医嘱证明需加强营养，本院对于两原告主张的营养费的诉讼请求不予支持。被告湖北省肿瘤医院申请重新鉴定，但法院委托的湖北中真司法鉴定所的鉴定不存在无资质、程序违法、结论依据明显不足等情形，故对被告的申请本院不予准许。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条至第十九条、第二十一至第二十三条之规定，判决如下：一、被告湖北省肿瘤医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告杨琼璋、原告贺婧的损失共计人民币119535.83元；二、驳回原告杨琼璋、原告贺婧的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。案件受理费减半收取人民币2213元，法院委托鉴定费人民币10000元，两项共计人民币12213元（原告杨琼璋、原告贺婧已预交人民币10400元），由原告杨琼璋、原告贺婧负担人民币7400元，被告湖北省肿瘤医院负担人民币4813元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省武汉市中级人民法院。审判员  刘云婷二〇二〇年九月二十二日法官助理李心蕊书记员石添金