黑龙江省林口县人民法院民 事 判 决 书（2020）黑1025民初884号原告：林口县中医院，统一社会信用代码：12231025414389239F，住林口县林口镇。法定代表人：李强，职位：院长。委托诉讼代理人：于忠明，黑龙江林川律师事务所律师。被告：中国平安财产保险股份有限公司牡丹江中心支公司，统一社会信用代码：91231000702869704X，住牡丹江市卧龙街**。法定代表人：王金亮，职务：经理。委托诉讼代理人：李海臣，北京德和衡（哈尔滨）律师事务所律师。原告林口县中医院（以下简称中医院）诉被告中国平安财产保险股份有限公司牡丹江中心支公司（以下简称平安保险公司）责任保险合同纠纷一案，本院于2020年9月3日立案受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理，原告林口县中医院的委托诉讼代理人于忠明，被告平安保险公司的委托诉讼代理人李海臣到庭参加诉讼。本案现已审理终结。林口县中医院向本院提出诉讼请求：1.要求被告赔付133820.64元，案件受理费1488元；2.诉讼费用由被告承担。事实与理由：原告为在林口县对外开展诊疗活动的合法医疗机构。2013年10月16日原告在被告处投保了《平安医疗责任保险》，保险期限为一年，并明确约定每次医疗事故每人赔偿限额20万元。2014年8月20日患者于开香在家摔倒，致右前臂受伤到原告单位就诊，诊断为右尺骨骨折。入院后急诊行右侧尺骨骨折钢板内固定术，术后出现切口脂肪液化，钢板排斥反应，切口不愈合。患者于2014年12月12日来原告单位再次住院，行右侧尺骨骨折钢板取出术。至2019年3月12日患者到牡丹江市第一人民医院拍片诊疗，显示右尺骨骨折不连并明显缺失，在牡丹江市第一人民医院住院治疗30天。经牡丹江市医患纠纷人民调解委员会委托牡丹江市医学会进行医疗事故技术鉴定，结论为：构成医疗事故，本案属于四级医疗事故，医院承担主要责任。患者于开香对原告提起诉讼，原告将此案情告知被告并要求被告以被被保险人名义参与诉讼，被告以种种借口予以推诿，林口县人民法院以“（2019）黑1025民初1651号民事判决书”判决原告赔偿患者于开香各项损失133820.64元，诉讼费由原告承担1488元。该判决作出后原告再次找到被告要求其履行保险合同给付保险金（判决原告应承担的赔偿数额），被告未予支付及赔偿，无奈原告诉至法院。综上，原告在被告处投保《平安医疗责任保险》，在保险期限内原告发生医疗事故，被告应当依据约定履行给付保险金义务，被告推诿、拒绝行为系违约行为，特提起诉讼。被告平安保险公司称：2013年10月16日，原告与被告签订了《平安医疗责任保险合同》，保险期限2013年10月27日至2014年10月26日，保险合同约定每次事故每人赔偿限额20万元，每次事故绝对免赔额2000元或损失金额的10%，两者以高者为准。根据平安医疗责任保险条款保险责任中第三条约定“在保险期间或保险合同载明的追溯期内，被告保险人在从事与其资格相符的诊疗活动时，因过错造成患者损害，由患者或其代理人在保险期间内首次向被保险人提出损害赔偿请求，依照中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿。”而本案中案外人于开香首次向原告提出损害赔偿请求的时间是在2019年3月份，不在保险期限之内。因此，本案不符合保险条款约定的保险公司承担赔偿责任的成立条件，请求法院依法驳回原告的诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人提供的证据，本院认定如下：原告林口县中医院为证明诉讼主张，提供了以下证据：1.平安医疗责任保险投保单两张、保险单三张、缴费票据一张、参保人员名册一张，证明原告于2013年10月16日在被告保险公司投保平安医疗责任保险，保险期限自2013年10月27日0时起至2014年10月26日24时止，每次事故赔偿限额20万元，附加精神损害赔偿责任每人限额6万元，原告如月缴纳保费，双方建立保险合同关系。被告对此组证据没有异议。本院予以采信。2.林口县人民法院（2019）黑1025民初1651号民事判决书一份、医疗事故技术鉴定书一份，证明患者于开香2014年8月20日因右侧前臂摔伤一小时到原告处就诊，急诊行内侧右侧耻骨骨折钢板固定术，经牡丹江市医学会医疗事故技术鉴定，确定本案例属于四级医疗事故，医方及原告承担主要责任，该医疗行为发生于原被告约定的平安医疗责任保险期内，被告应当对于原告承担的损失赔偿承担给付保险金义务。患者于开香依据医疗市局技术鉴定书于2019年10月28日以林口县中医院为被告诉至林口县人民法院要求原告承担医疗损害责任，经林口县人民法院以（2019）黑1025民初1651号民事判决书生效判决确认于开香于原告医患纠纷经牡丹江博爱医院司法鉴定所鉴定，确定于开香伤残10级，误工损失日720日，1人护理195日，营养护理180天，右耻骨骨折固定取出术8000元，并依据医疗事故技术鉴定书判决原告赔偿患者于开香133820.64元，并承担诉讼费1488元，该组证据与证据一相结合，可以确定该医疗事故发生于保险期内，属于保险责任，被告应负给付保险金义务。被告对鉴定书真实性没有异议，证明问题有异议，鉴定书记载案外人于开香分别于2014年8月20日及2014年12月12日两次到原告处就诊，而在分析意见中，对于2014年8月20日住院期间诊断明确，符合切开复位内固定手术指征，原告对幻阵术后消肿抗感染，石膏外固定治疗符合诊疗常规，原告在2014年12月12日患者二次住院手术前，术后及出院告知中，未对术后康复训练进行相应的指导，延误患者一方治疗，因此可以看出医疗事故鉴定意见对于原告方的医疗过错是产生在于开香2014年12月12日第二次住院期间，并非2014年8月20日第一次住院期间，而第二次住院期间并不在保险期间内。因此被告不应承担赔偿责任。判决书真实性没有异议，证明问题有异议，该判决书是依据医疗事故鉴定书确定的责任比例以及司法鉴定意见书所确定的各项赔偿标准做出的，但本案是保险合同纠纷，应当按照保险合同的约定履行双方的权利义务，结合前述医疗鉴定书的鉴定意见，于开香的损害后果是由第二次住院期间导致的，并不在保险合同期间之内。根据判决书记载，案外人于开香是在2019年3月到牡丹江复查后于3月13日至19日找到原告要求给付赔偿责任，而根据平安医疗责任保险条款，患者应当在保险期间内，首次向被保险人提出保险请求材属于本保险合同约定的范围，而2019年早已超出了保险期限，因此我公司不承担保险赔偿责任。本院认为，因被告对该组证据形式要件没有异议，本院予以采信。3.原告于2014年10月14日向被告支付保险费收据一份，保险单因保险公司无法调取无法举示。证明在2014年10月27日0时至2015年10月26日24时原告同样在被告单位投保平安医疗责任保险，被告质证所谈的患者于开香二次手术时间为2014年12月同样在保险合同期限内，被告应当承担保险责任。被告认为真实性没有异议，但无法证实具体的保险项目、限额、期限等以及保险责任，责任免除。本院认为，被告对此证据真实性没有异议，本院予以采信。被告平安保险公司为证明诉讼主张，提供了以下证据：1.平安医疗责任保险条款一份，证明被告承担保险责任的条件是在保险期内或保险合同载明的追溯期内，被保险人在从事与其资格相符的诊疗活动时，因过错造成患者损害，由患者或其代理人在保险期间内首次向被保险人提出损害赔偿请求，依照中华人民共和国法律应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿。结合原告举示的判决书，案外人于开香首次提出损害赔偿的时间是2019年3月份，不符合保险合同约定的保险人应当承担责任的情形。原告对形式要件没有异议，但原告投保时，被告未实际将保险条款交付原告。第三条约定不是责任免除条款，被告理解为免责条款，该免责条款不符合保险法司法解释第11条所规定的认定保险公司履行保险法第17条第二款的提示义务。本案特殊性在于患者就诊时间是在2014年，形成医患纠纷并认定医疗事故鉴定时间为2019年，故本案原告应承当的医疗损害赔偿责任同样应在平安医疗责任保险范围之内，该免责条款无效。被告应当承担保险责任。本院认为，因原告对该保险条款没有异议，本院予以采信。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：原告林口县中医院与被告平安保险公司于2013年10月16日签订了“平安医疗责任保险合同”，保险单号：11955031900117015188，林口县中医院按照约定向被告平安保险公司交纳保险费100793元，并向被告平安保险公司提交了《林口县中医院参保人员名册》，所投保机构医疗人员投保人数37人，保险期间：共12个月，自2013年10月27日上午0时起，至2014年10月26日下午24时止。累计赔偿限额：人民币伍拾万元整（RMB500000.00），每次事故赔偿限额：人民币贰拾万元整（RMB200000.00），每人赔偿限额人民币贰拾万元整（RMB200000.00），免赔说明：1.每次事故绝对免赔额为2000元人民币或损失金额的10%，两者以高者为准。其中平安医疗责任险付加精神赔偿责任保险条款，每次事故赔偿限额RMB60000元。原告于2014年10月14日再次向被告缴纳保险费100793元，继续投保医疗责任险。2014年8月20日，案外人于开香因在家中摔倒致右前臂受伤到林口县中医院就医治疗。林口县中医院诊断为右侧尺骨干骨折。经过被告林口县中医院治疗7天后，被告知已治愈可出院。在家休养过程中，因右前臂伤情恶化，于2014年12月12日又到林口县中医院检查，又住院治疗14天，于2014年12月26日通知出院。此后于开香一直在家休养。直至2019年春天，于开香感觉患肢无力，于2019年3月12日到牡丹江市第一人民医院拍片检查，显示右尺骨近端骨折不连，并明显缺损，于2019年4月17日入住牡丹江市第一人民医院，诊断为（右）尺骨骨折不连接、（右）前臂尺神经损伤，，住院治疗30天于2019年5月17日出院。于开香与林口县中医院经牡丹江市医患纠纷人民调解委员会委托牡丹江市医学会进行了医疗事故技术鉴定，结论为：构成医疗事故，医方承担主要责任。于开香于2019年10月28日将被告林口县中医院诉至本院，本院（2019）黑1025民初1651号民事判决书，判决如下：一、被告林口县中医院赔偿原告于开香各项损失合计133820.64元，此款于本判决生效后十日内给付；二、驳回原告其他诉讼请求。案件受理费3520元，减半收取计1760元，由被告林口县中医院负担1488元，由原告于开香负担272元。判决后，双方均未上诉，该判决已生效。以上为本案基本事实。本院认为：原告林口县中医院向被告平安保险公司投保了医疗责任保险，被告经审查同意承保并签发保险单，该责任保险合同依法成立并生效，双方均应谨守合同义务，诚信履约。本案的争议焦点为：被告是否应当对原告的医疗损害行为承担保险责任。本案中，案涉患者于开香在原告林口县中医院住院诊治期间，医方二次手术术前、术后及出院沟通和告知不足，未对术后康复训练进行相应的指导，延误患方治疗，构成医疗事故，医方承担主要责任。2020年7月27日，经黑龙江省林口县人民法院（2019）黑1025民初1651号民事判决书判决后，原告林口县中医院向患者于开香支付了赔偿款。本案中，原告林口县中医院按约支付了保险费，履行了合同义务。在合同约定的保险期间及承保区域范围内，被保险人即林口县中医院的投保医务人员在诊疗活动中的过错原因，导致于开香身体受到伤害，经法院判决，由被保险人林口县中医院一次性赔付了患者于开香各项损失合计133820.64元。根据《平安医疗责任保险条款》第六条，保险事故发生后，被保险人因保险事故而被提起仲裁或者诉讼的，对应由被保险人支付的仲裁或诉讼费用以及事先经保险人书面同意支付的其它必要的合理的费用（以下简称法律费用），保险人按照本保险合同约定也负责赔偿的约定，原告因诉讼而应承担的原一审诉讼费共计1488元亦应由被告赔偿。被告平安保险公司未按与原告林口县中医院所签订的《医疗责任保险》合同约定赔付原告保险金，属违约行为，应承担本案违约责任。因此，现原告林口县中医院要求被告平安保险公司按照保险合同约定赔付其保险金的诉求，符合合同约定和法律规定，予以支持，但对原告林口县中医院主张的保险金，按约应扣减10%绝对免赔13382.06元;对于被告提出患者或其代理首次向被保险人提出损害赔偿请求的时间应在保险期间内，超过保险期间，保险公司不再赔偿的辩解，从平安医疗责任保险条款第三条中，无法得出被告所辩解的内容，因该起医疗事故的发生时间正处于保险生效期间，因此，对于被告的辩解，本院不予采纳。综上,依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第六十五条、第六十六条，《中华人民共和国合同法》第六十条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：被告中国平安财产保险股份有限公司黑龙江分公司于本判决生效后十日内在原告林口县中医院所投保的《医疗责任保险单》的赔偿范围及责任限额内赔付原告林口县妇幼保健院保险金（含法律费用）共计人民币121926.58元。如果未按照判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3006元，减半收取1503元，由被告中国平安财产保险股份有限公司黑龙江分公司负担1369元，由原告林口县中医院负担134元。如不服本判决，可在判决送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于黑龙江省牡丹江市中级人民法院。审判员  王磊二〇二〇年九月二十四日书记员  吴楠