江苏省南京市秦淮区人民法院民 事 判 决 书(2019)苏0104民初5010号原告：王火英，女，1953年12月30日出生，汉族，住溧阳市。原告：徐立华，女，1978年10月28日出生，汉族，住溧阳市。原告：徐卫娟，女，1981年12月6日出生，汉族，住溧阳市。委托诉讼代理人：刘宝富，江苏曙牧律师事务所律师。委托诉讼代理人：刘先超，江苏曙牧律师事务所律师。被告：江苏省中医院，住所地南京市秦淮区汉中路**。法定代表人：方祝元。委托诉讼代理人：黄洪根，江苏丰典律师事务所律师。委托诉讼代理人：王晓艳，江苏丰典律师事务所律师。原告王火英、徐立华、徐卫娟与被告江苏省中医院（以下简称省中医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年4月22日立案受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告王火英、徐立华、徐卫娟及其委托诉讼代理人刘宝富、刘先超、被告省中医院的委托诉讼代理人黄洪根、王晓艳到庭参加诉讼。审理中，根据原告的申请，本院委托南京医科大学司法鉴定所进行医疗损害鉴定。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求1、要求被告赔偿医药费142447.92元、营养费750元、伙食补助费1250元、护理费3750元、死亡赔偿金786902.4元、精神损害抚慰金50000元、丧葬费48263.5元、处理丧事误工费1260元、交通费3000元、住宿费2000元、鉴定费11000元，合计1050623.82元，根据被告承担的责任笔录，原告现主张514805元。2、被告承担案件的全部诉讼费用。事实和理由：三原告系死者徐某某的近亲属。徐某某因病于2018年11月1日去被告处治疗。被告当日检查显示徐某某“神智清楚、发育正常、营养良好，无病容、表情自如，正常步态”。被告出具的出院记录第一页明确记载：明确为贲门癌，有手术指征，肿瘤位于贲门口，直径约1.5厘米，未侵犯浆膜外，周围未及明显肿大淋巴结。徐某某花巨资在被告处手术后迅速死亡。为了维护原告的合法权益，诉至法院，请求人民法院依法判决。被告省中医院辩称：对患者的诊疗过程中不存在过错，患者的死亡与医疗行为并不存在因果关系，所以不应当承担赔偿责任。本案依法选择了南京医科大学司法鉴定所进行鉴定，现鉴定报告已经出具，请求法院依法判决。原告为证明其诉讼请求依法提交医疗费票据、住院告知单、住院费用明细、司法鉴定意见书等作为证据。被告江苏省中医院提交了全套病案资料。本院依法进行了审查确认并在卷佐证。根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：原告王火英系徐某某妻子，原告徐立华、徐卫娟系徐某某女儿。2018年11月1日，徐某某因“食欲不振伴呃逆频发1周”入住被告处，入院诊断为贲门恶性肿瘤。同月7日，被告对徐某某实施近端胃大部切除伴食管胃吻合术+腹腔淋巴结清扫术。术后徐某某出现排痰困难，肺部感染，后出现胸腔积液。同月20日晚间，徐某某出现意识不清。同月22日，徐某某出现浅昏迷，后转ICU治疗。同月26日，徐某某未愈出院，出院时病情极其严重，并于出院当天去世。另查明，三原告申请对以下事项进行鉴定：被告省中医院的诊疗行为有无过错；过错行为与徐某某死亡是否存在因果关系以及原因力大小进行鉴定。经本院委托，南京医科大学司法鉴定所于2020年7月8日作出南医大司鉴所〔2019〕医损鉴字第79号司法鉴定意见书。该鉴定书的分析说明认为：（一）医方诊为行为分析。根据患者的病史、症状（一周前出现食欲不振，并有呃逆频发），结合外院的胃镜所见及病理结果（胃镜示贲门口后壁1.5*2cm大小占位，病理示腺癌），医方入院诊断“贲门癌”明确。入院后医方完善相关辅助检查排除手术禁忌后，行手术治疗有指征，选择经腹“近端胃大部切除伴食管胃吻合术+腹腔淋巴结清扫术”的术式可行。术后病理亦证实患者系贲门腺癌，根据手术记录，医方的手术操作未见明显违规之处，对于吻合口的处理，医方采用吻合器吻合及间断缝合加强，符合诊疗常规及规范。根据送鉴的病历资料、鉴定听证时医患双方陈述及现场调查，认为医方在诊疗过程中存在以下过错：1、医方在患者发生吻合口瘘后对感染的处理不到位。患者术后发生吻合口瘘并继发胸腔积液、胸腔感染、右侧腰背部蜂窝组织炎等。医方虽以抗感染、胸腔穿刺置管引流、胸腔闭式引流、胸腔双套管冲洗引流、腹腔双套管引流、腹壁双套管冲洗引流、营养支持等处理，但患者的感染未能得到有效控制，对感染的处理不到位：①据11月9日9:07临时医嘱，医方曾送检患者胸水进行细菌培养+药敏，但病历资料中无有关此次送检结果及按细菌培养和药敏结果调整抗生素使用的相关记载，且直到11月22日转入ICU后，医方才再次予“胸水、痰液、CVC”血培养鉴定及药敏，医方抗菌药物使用不符合临床应用规范。②根据病历资料，医方在未行必要检查评估的情况下，于11月14日9:12“考虑瘘道形成，改为双套管冲洗引流”，随后（10:04—11:00间）患者DSA示“透视下推注造影剂见造影剂外溢至周围组织”，胸腹部CT提示”胸腔引流不畅，且左侧胸腔也有积液”。医方“遂于B超定位局麻下置入10号引流管一根，引流脓性液体。患者CT右侧胸腔有气胸表现，将右侧胸腔双套管拔除，原位重新置入胸管一根”，医方对患者吻合口瘘以及胸腔引流评估不够充分，处理不够谨慎。③11月14日因患者右侧腰背部蜂窝织炎，医方予置入腹壁双套管冲洗处理，但病程记录无“右侧腰背部红肿明显”的具体部位、范围、引流液性状、脓肿深度、有无筋膜坏死等检查、观察记载，对右侧腰背部蜂窝组织炎的处理不够规范。2、医方对患者高氨血症的认识不足，在发现患者血氨升高后处理不到位。11月20日晚间患者出现“烦躁加重并有意识不清表现”，医方在予“头颅CT及胸部CT检查，并请脑病中心会诊，控制血糖并纠正高钠血症，加强营养及蛋白支持”处理后，患者意识障碍未改善并逐渐加重的情况下，未予针对性的进一步检查，做深入的鉴别诊断和讨论，直到11月22日15:48患者转ICU后才予血氨检测，诊疗思路局限，对患者高氨血症的认识不足，11月22日17:43血氨检测示：397umol/L,医方虽在23日考虑诊断为“高氨血症”，但在“患者血氨持续升高，原因暂不明确”的情况下，未及时停人血白蛋白并予无氨质营养。在11月23日长期医嘱中，仍对患者予以人血白蛋白输注，后患者血氨逐步升高，最高达877umol/L，24日感染科会诊，考虑严重高氨血症导致患者昏迷后，才根据感染科建议予患者“停人血白蛋白，肠内营养减少氨的摄入”，医方在发现患者血氨升高后处理不到位。（二）因果关系及原因力大小分析。患者死亡后未行尸体病理解剖，其确切死亡原因无法明确。根据现有资料，临床分析患者“近端胃大部切除伴食管胃吻合术+腹腔淋巴结清扫术”术后吻合口瘘，继发胸腔、纵膈、肺、体表软组织感染，高氨血症等，最终因高氨血症、重度脓毒血症、感染性休克等死亡。患者高氨血症诊断明确，根据病历记载和听证会现场调查，未发现患者有相关的既往病史；虽11月22日17：43血氨检测示血氨升高，但23日11:58血生化检验结果，谷丙转氨酶、谷草转氨酶等肝功能指标未见明显异常，无因急性肝衰竭所致的依据。依据现有资料，患者发生高血氨的原因无法明确，但考虑与患者自身因素及蛋白质等氨质营养摄入过多，重症感染等多种因素有关。该患者自身患恶性肿瘤，医方的诊断明确，行手术治疗有指征，术式选择正确，术后出现吻合口瘘系该类手术可以预见但难以完全避免的并发症，对此并发症，医方在术前行医患沟通及签署手术知情同意书时均已书面告知，并经患者家属签字同意手续，患者术后早期发生吻合口瘘，虽考虑可能与手术操作有关，但根据手术记录，医方的手术操作未见明显违规之处，术中采用吻合器吻合及间断缝合加强，符合诊疗常规及规范，且吻合口瘘一旦发生，救治难度大，死亡率高，故考虑患者自身疾病治疗所需手术及难以完全避免的手术并发症是导致患者死亡的主要原因，但医方在患者发生吻合口瘘后对感染的处理不到位，且对患者高氨血症的认识不足，在发现患者血氨升高后处理不到位，与患者病情进展及最终死亡之间亦有一定的因果关系，为次要原因。鉴定意见为：1.江省中医院在对患者徐某某的诊疗过程中，存在患者发生吻合口瘘后，对感染的处理不到位，对患者高氨血症的认识不足，在发现患者血氨升高后处理不到位的过错；2.江苏省中医院存在的诊疗过错与患者徐某某的病情进展及最终死亡之间存在一定的因果关系，为次要原因。原告为此支付鉴定费11000元。本院认为，公民享有生命健康权。患者因诊疗活动受到损害，医疗机构及医务人员有过错的，应由医疗机构承担赔偿责任。南京医科大学司法鉴定所对被告的医疗行为是否存在过错、医疗过错与损害后果有无因果关系及原因力大小而作出的鉴定意见，鉴定程序合法、鉴定主体具有相应的鉴定资格、鉴定人员有鉴定执业资格，鉴定意见明确，原、被告对鉴定意见的真实性、合法性、关联性均予以认可。被告提出应承担轻微责任或轻微至次要责任的意见，没有证据证实，不予采纳。本院依法采信南京医科大学司法鉴定所作出的医疗损害鉴定意见。本案中，被告省中医院在对患者徐某某的诊疗过程中，存在患者发生吻合口瘘后，对感染的处理不到位，对患者高氨血症的认识不足，在发现患者血氨升高后处理不到位的过错。被告存在上述医疗过错行为，与患者徐某某损害后果存在因果关系，原因力为次要因素。考虑到被告省中医的上述过错行为并非难以避免，而是在合理谨慎注意义务下可以避免的医疗过错，据此，本院酌定被告省中医院应承担40%的赔偿责任。对于原告各项损失，本院作出如下认定：1、医疗费。医疗费应当根据医疗机构出具的医疗费、住院费收据等收款凭证结合病历、诊断证明等病史资料确定。原告主张医疗费72998.97元，被告认可，故本院认定医疗费为72998.97元。2、营养费。原告主张营养费每天30元。本院认为，营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。根据原告病情，认定住院25天为营养期，营养费每天30元为宜，故认定营养费750元（30元/天×25天）。3、住院伙食补助费，原告主张住院伙食补助费每天50元，住院25天，本院认定住院伙食补助费1250元（50元/天×25天）。4、护理费。原告主张护理费每天150元，住院25天。本院认为，护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。原告并没有提供证据证明实际护理标准，故本院参照本地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准、病情及住院天数等因素，认定住院期间为护理期，酌定住院期间护理费为120元/天，故认定护理费3000元（120元/天×25天）。5、误工费。原告主张3人误工3天，每天140元。考虑家属处理丧事必然发生误工费用，故本院认定误工费1260元（140元/天×3人×3天）。6、死亡赔偿金。原告主张786902.4元，被告予以认可。根据相关规定，本院认定伤残赔偿金786902.4元〔52460.16元/年×15年〕。7、丧葬费。原告主张96527元，被告予以认可。根据相关规定，本院认定丧葬费48263.5元（96527元/年×0.5年）。8、交通费。原告主张3000元，但未提交相关证据。被告认可1500元。考虑到患者从溧阳转院到被告处，且家属处理丧事必然发生交通费用，故本院酌情认定交通费为2000元。9、住宿费。原告主张亲属处理丧事发生住宿费2000元，但未提交相关证据。被告不予认可。考虑家属处理丧事会发生住宿费用，故本院酌情认定住宿费为500元。10、精神损害抚慰金。原告主张50000元，被告认可过高。本院根据损害后果、本地平均生活水平、被告过错大小等因素，酌定精神损害抚慰金为20000元。以上1至9项费用合计损失为916924.87元，由被告省中医院按40%赔偿366770元，加上精神损害抚慰金20000元，被告省中医院向原告赔偿共计386770元。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条的规定，判决如下：被告江苏省中医院于本判决发生法律效力之日起三十日内赔偿原告王火英、徐立华、徐卫娟各项损失合计386770元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。案件受理费7980元，由被告江苏省中医院承担7146元，原告王火英、徐立华、徐卫娟承担834元。鉴定费11000元，由被告江苏省中医院承担4400元，原告王火英、徐立华、徐卫娟承担6600元。如不服本判决,可在判决书送达之日起十五日内,向本院递交上诉状,并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院。审 判 长 吕 锐人民陪审员 徐 悦人民陪审员 周丽勤二〇二〇年九月十五日见习书记员 陈禹屹