广东省深圳市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）粤03民终1253号上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司深圳市分公司，住所地深圳市福田区福田街道福安社区福华一路**中国人寿大厦**部分，**。负责人：忽群，总经理。委托诉讼代理人：吴浪，广东华商律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：曹文生，男，1966年6月5日出生，汉族，身份证住址四川省武胜县。委托诉讼代理人：李雄，广东晟典律师事务所律师。上诉人中国人寿保险股份有限公司深圳市分公司因与被上诉人曹文生人身保险合同纠纷一案，不服广东省深圳市宝安区人民法院（2019）粤0306民初12771号民事判决，向本院提出上诉。本院于2020年1月8日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。上诉人中国人寿保险股份有限公司深圳市分公司上诉请求：1.判令撤销深圳市宝安区人民法院作出的（2019）粤0306民初12771号民事判决，改判驳回被上诉人的诉讼请求；2.本案一审、二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：一、本案早已过诉讼时效，上诉人明确提出答辩，被上诉人未提出任何时效中止、中断的主张及证据，一审法院既未查明也未作出说明就支持被上诉人的诉请，系事实认定错误、法律适用错误。2014年2月13日，被上诉人发生保险事故，2014年8月22日，被上诉人委托深圳市第二人民医院法医临床司法鉴定所进行鉴定，后于2014年8月25日收到上诉人支付的理赔款，未提出异议，直到2019年5月6日突然提起诉讼。根据《中华人民共和国保险法》第二十六条的规定“人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，向保险人请求赔偿损失或者给付保险金的诉讼时效期间为二年，自知道或应当知道或者应当知道保险事故发生之日起计算”，本案的诉讼时效自保险事故发生之日即2014年2月13日开始起算，即使是因其提出理赔发生中断，但是理赔已经于2014年8月25日结束，本案时效最晚也已于2016年8月24日届满。综上，被上诉人迟至2019年才起诉，其主张早已过诉讼时效，一审法院判决上诉人支付保险金，系认定事实错误、适用法律错误。二、一审法院认为保险条款中的《人身保险伤残评定标准（行业标准）》无效，适用《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》，系事实认定错误，且引用的法条与事实无关，适用法律错误。一审判决第5页称：本案事故发生时，对于民事纠纷案件的伤残鉴定只有《道路交通事故受伤人员伤残评定》（下称“道路伤残标准”）和《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（下称“劳动能力标准”）两个国家标准，上诉人主张的《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（下称“保险残疾标准”）是行业标准，该格式条款排除了保险人享有的法定权利，依法无效。首先，一审法院引用保险法第17条、30条及保险法解释二第9条、12条，但是这些法律规定是关于免责条款的认定、格式条款的说明义务、格式条款理解争议的解决办法等，与上述所谓的“排除法定权利”事实无关，更无法得出保险残疾标准无效的结论。其次，不管民事案件伤残鉴定有什么国家标准，迄今为止我国没有任何一部法律强制规定民事案件必须且只能使用这个国家标准，也没有任何一部法律禁止平等民事主体之间约定行业标准。保险合同约定根据保险残疾标准确定伤残等级，既不违反法律强制性、禁止性规定，也不存在欺诈或者恶意串通损害他人利益等情形，一审法院认定上述条款属于“无效条款”没有事实和法律根据。第三，就保险伤残标准具体是如何排除“保险人”的法定权利，又是为何无效的，一审法院通通未释明；另外，一审法院不知是笔误还是逻辑混乱，“保险人”是指保险公司，如果该标准排除了保险公司的法定权利，应当作出对保险公司有利的结论，但一审法院作出对保险公司不利的“条款无效”的结论，令人费解。第四，退一步来讲，即使只能适用国家标准，既然有两个标准，为什么适用的是“劳动能力标准”而不是另外的“道路伤残标准”。在当时的司法实践中，涉及人身损害赔偿纠纷的案件，都是参考道路伤残标准；另外，劳动能力标准适用于工伤案件，主要用于判断劳动能力丧失等级，同一伤情适用不同标准得出的结论相差其远，如大拇指骨折，根据道路伤残标准连最轻残疾等级都够不上，但是按照劳动能力标准，则可能是八级，因为大拇指的伤情会对一个人的劳动能力造成较大影响。故每个标准的制定和适用都是有其前提和目的所在。第五，保险残疾标准不是上诉人自己制定的，是保监会统一下发的行业标准，保险公司依据上述标准以及保险事故发生的概率、损失精算保费。保费与保额的高低与事故发生的概率及严重程度直接关联，如适用其他更严苛的标准，则意味着保费也相应要增加。市面上几乎所有保险公司都是按照这个行业标准制定保险条款，一审法院随意指定评残标准，既违背了双方的意愿，也无事实和法律依据。三、本案应当适用保险伤残标准。首先，案外人牛金环（被上诉人的雇主）为被上诉人在上诉人处购买国寿绿舟意外伤害保险，案外人及被上诉人均在投保单上签字确认，同意投保且上诉人已经对条款履行了说明义务，对免责条款履行了明确说明义务，同意遵守条款。其次，保险合同的订立系各方真实意思表示，不违反法律禁止性规定，条款真实合法有效，各方应严格按照合同约定诚实履行合同义务。在保险条款第四条及附表中已经清晰载明，上诉人根据“保险残疾标准”的规定的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金，该约定系合法有效，理应作为各方确定赔偿的鉴定标准。最后，保险合同中应当适用保险伤残标准的事实，已由深圳市中级人民法院的判例明确确认，且经广东省高级人民法院的再审相关判例确认（见判决书附随案例），保险条款的有效性无争议。四、上诉人已经适格履行给付保险金义务，被上诉人的诉请应当依法予以驳回。事故发生后，上诉人根据条款约定及鉴定机构评定的残疾等级及时足额支付保险金，诚实履行合同义务，而被上诉人在4年多以后，拿出一个所谓的“劳动能力标准”残疾等级来要求再支付赔偿金，既无合同依据也无法律根据，理应驳回。五、一审法院对合同条款的说理前后矛盾。一审法院（第5、6页）认为“基于伤残程度的轻重确定保险金的给付比例，符合保险损失补偿原则及有关人身损害的法律规定，并产生限制或损害被保险人权益的情形，因此该条款应为确定保险人责任范围的条款，而非免除保险人责任的条款”，而后又称依据保险法第十七条关于免责条款的规定，认为上诉人对条款作出引起投保人注意的提示，并对该条款作出明确说明，最后认定该条款不产生效力。既然该条款不是免责条款，就不应该适用免责条款的提示及明确说明义务法律规定；既然已经认定上诉人作出了足够提示，对条款进行明确说明，则条款应当已经生效，为何结论是“条款不产生效力”。一审法院的说理引用法条错误，前后矛盾。被上诉人曹文生辩称，在人身损害鉴定方面亦有国标的情形下，上诉人通过格式条款排除了被上诉人的合法权益，应属于无效条款。上诉人应依照九级伤残鉴定标准向被上诉人支付保险赔偿金。因此一审法院查明事实清楚，适用法律正确，判决正确，上诉人的上诉没有事实和法律依据，请求二审法院依法驳回上诉，维持原判。曹文生向一审法院起诉请求：1.被告赔偿原告意外伤害保险伤残等级差额保险金人民币90000元；2.本案所有诉讼费用由被告承担。一审法院经审理查明，2013年8月10日，案外人牛金环在被告处投保了国寿绿舟意外伤害保险，保险单中载明投保人为牛金环，被保险人为原告，保险期间为1年，保险金额为900000元，保险费为988元。国寿绿舟意外伤害保险（2013版）利益条款列明被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（以下简称《标准》，见附表）的规定，按本合同约定的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。《人身保险伤残评定标准（行业标准）》载明与人身保险伤残程序等级相对应的保险给付比例分为十档，伤残程序第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。2014年2月13日，原告因工作受伤并被送往石岩人民医院住院治疗。后，经被告委托深圳市第二人民医院法医临床司法鉴定所依据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》鉴定原告的伤情为拾级伤残。同年8月，被告根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》评定为十级伤残的标准向原告理赔了90000元（900000元×10%）。2014年12月11日，深圳市劳动能力鉴定委员会出具深劳鉴字[2014]第398657号《深圳市工伤（职业病）职工劳动能力鉴定结论》，根据（参照）《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（中华人民共和国国家标准GB/T16180-2006）评定原告伤残等级为九级。原告不服，向该委员会提出复审鉴定。2016年10月14日，深圳市劳动能力鉴定委员会出具深劳鉴初字[2016]第451540号《深圳市工伤（职业病）职工劳动能力鉴定结论》，根据（参照）《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（中华人民共和国国家标准GB/T16180-2014）评定原告伤残等级为九级。2019年5月6日，原告以鉴定级别低为由诉至法院，请求被告支付保险金差额90000元。一审法院认为，本案应系意外伤害保险合同纠纷。案外人牛金环与被告签订的保险合同系双方当事人真实意思的表示，合法有效，双方均应按约履行各自的义务。案外人牛金环按约履行了缴纳保险费的义务，原告作为案外人牛金环雇佣的员工，系保险合同约定的被保险人，在保险期间内发生意外伤害事故，被告应按保险合同约定承担保险责任。本案的争议焦点为被告应否按照深圳市劳动能力鉴定委员会对原告作出的伤残等级鉴定结论，即九级伤残给付差额保险金90000元。关于原告的残疾等级是适用被告主张的《人身保险伤残评定标准》（行业标准）还是适用《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（中华人民共和国国家标准GB/T16180-2014）的问题。一审法院认为，首先，基于伤残程度的轻重确定保险金的给付比例，符合保险损失补偿原则及有关人身损害的法律规定，并未产生限制或损害被保险人权益的情形，因此该条款应为确定保险人责任范围的条款，而非免除保险人责任的条款。其次，2017年1月1日才正式实施的《人体损伤致残程度分级》明确其适用范围包括意外伤害导致的伤残鉴定，是首次明确规定意外伤害评残的国家标准。本案意外伤害事故发生在2014年2月13日，同年8月原告委托评残。在前述国家标准正式实施前，对于民事纠纷案件的伤残鉴定只有《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB18667-2002）和《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB／T16180-2014）两个国家标准。被告所主张的《人身保险伤残评定标准》（行业标准）是行业标准，该格式条款排除了保险人享有的法定权利，依法无效。第三，《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《中华人民共和国保险法》第三十条的规定，对合同条款有争议的，应当按照通常的理解予以解释，有两种以上解释的，应作出有利于被保险人的解释。本案人身保险合同所附保险条款属于格式合同，被告作为保险人，对保险合同所附格式条款即国寿绿舟意外伤害保险（2013版）利益条款及《人身保险伤残评定标准（行业标准）》向投保人或被保险人作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，故该条款不产生效力。最后，原告接受被告给付的部分保险金不能表明原告对十级伤残的鉴定结论没有异议。原告所委托的司法鉴定是在对深圳市第二人民医院法医临床司法鉴定所作出的鉴定结论有异议的基础上进行的，是按照保险条款的约定行使其应有的权利，其行为符合合同约定。综上，一审法院确认原告适用《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB／T16180-2014）标准确定伤残等级。原告提出被告应当参照工伤九级伤残标准支付原告的保险金的主张，一审法院予以支持。即本案的保险赔偿金额为180000元（900000×20%），扣除被告已支付了的90000元，被告仍应支付90000元。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第三十条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题解释（二）》第九条、第十二条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，一审法院判决：被告中国人寿保险股份有限公司深圳市分公司在判决发生法律效力之日起十日内赔付保险金90000元给原告曹文生。案件受理费1025元，由被告中国人寿保险股份有限公司深圳市分公司承担。本院二审查明，原审查明的事实正确，本院予以确认。本院认为，本案为人身保险合同纠纷。上诉人上诉主张原审认定案涉保险合同中约定的《人身保险伤残评定标准(行业标准)》无效系认定事实错误和适用法律错误，上诉请求驳回被上诉人的诉讼请求。对此，本院认为，案涉保险合同中约定的《人身保险伤残评定标准(行业标准)》系行业标准，保险公司依据该标准以及保险事故发生的概率、损失精算保费，保费与保额的高低与事故发生的概率及严重程度直接关联，故《人身保险伤残评定标准(行业标准)》系案涉保险合同的核心内容，系保费与保额的基本计算依据，合同双方在对保费和保额内容协商一致而确定的案涉保险合同《人身保险伤残评定标准(行业标准)》应系双方真实意思表示，不属于排除一方合法权益的情形，变更该等标准将导致合同保费与保额的剧烈变更，甚至动摇保险公司的承保意愿，上诉人依照合同约定的赔偿标准支付了被上诉人保险金，应当认定上诉人已经完整履行了合同义务。原审认定《人身保险伤残评定标准(行业标准)》无效，而以《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》替代《人身保险伤残评定标准(行业标准)》，既没有合同依据，也没有法律依据，混淆了劳动关系保护标准与人身保险合同关系保护标准的区别，判决上诉人承担保险合同约定之外的保险赔付责任，系适用法律错误，本院予以纠正。综上所述，上诉人中国人寿保险股份有限公司深圳市分公司的上诉请求成立，本院予以支持；一审判决适用法律错误，本院予以改判。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第八条及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销广东省深圳市宝安区人民法院（2019）粤0306民初12771号民事判决；二、驳回被上诉人曹文生的诉讼请求。一审案件受理费1025元，二审案件受理费2050元，共计3075元，由被上诉人曹文生承担（二审案件受理费中国人寿保险股份有限公司深圳市分公司已预交，本院予以退还；被上诉人曹文生应负担的2050元应于本判决生效之日起十日内向本院缴纳，逾期不缴本院将依法强制执行）。本判决为终审判决。审判长 沈 炬审判员 易 静审判员 郑寒江二〇二〇年九月二十四日书记员 邓 懿附相关法条：《中华人民共和国民事诉讼法》第八条民事诉讼当事人有平等的诉讼权利。人民法院审理民事案件，应当保障和便利当事人行使诉讼权利，对当事人在适用法律上一律平等。第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。