山西省大同市云冈区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）晋0214民初1313号 原告：邱某1，住大同市。 法定代理人：邱某2，住大同市。 委托诉讼代理人：姚某，山西法铭律师事务所律师。 被告：中国人民人寿保险股份有限公司山西省分公司。 负责人:巴某。 委托诉讼代理人：王某，山西硕明律师事务所律师。 原告邱某1与被告中国人民人寿保险股份有限公司山西省分公司（以下简称保险公司）保险合同纠纷一案，本院于2020年7月22日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告邱某1的法定代理人邱某2、委托诉讼代理人姚某，被告保险公司的委托诉讼代理人王某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告向本院提出的诉讼请求为：一、请求判决被告给付原告保险金20万元；二、请求判决被告退回2020年4月6日从原告账户划走的1400元豁免期保费；三、本案全部诉讼费用由被告承担。事实和理由：2017年2月24日，原告与被告保险公司签订了一份人保寿险无忧一生重大疾病保险，保额为20万元，保险合同号为140051989908008。保险生效日为2017年2月25日，保险金额为20万，交费期间为30年,保险期间为终身，保险合同生效后，原告按照合同约定足额按时支付保费。2019年11月13日，原告被北京儿童医院诊断为“纤维瘤病,且肿瘤向周围肌肉及骨组织浸润性生长”。同年，12月6日，北京协和医院也出具梭形细胞肿瘤，病变符合纤维瘤病的会诊报告。原告所患肿瘤符合保险合同中重疾赔付条款，被告理应按照合同约定进行理赔，但原告与被告多次协商，被告均拒绝赔付。被告上述拒绝履行合同主要义务的行为，不仅给原告造成了巨大的心理及经济负担,而且属于违背诚实信用基本原则的违约行为。综上，为维护合法权益，原告起诉于法院，请求法院支持原告全部诉讼请求。 原告围绕其诉讼主张，向本院提供下列证据： 1、保单、保险合同，以证明原告为被保险人，被告为保险人，投保金额为20万元，保险合同第2.4款约定：保险合同生效日起180日内，初次被诊断为重大疾病的，保险公司按基本保险金额给付重大疾病保险金，本合同终止；第10页7.17款重大疾病恶性肿瘤有一个概念性解释，原告所患的疾病不在六项封闭式范围内，所以按照合同约定应当理赔； 2、北京儿童医院病例报告单、北京协和医院会诊报告单，以证明原告患有纤维瘤，且肿瘤向周围肌肉及骨组织浸润性生长，符合保险合同中的重大疾病，报告应当进行理赔； 3、扣费通知，以证明原告在重疾发病后享有续保豁免权，不应再继续缴纳保险费，但被告仍继续划扣2020年保费1400元； 4、理赔拒赔通知书，以证明原告多次跟保险公司沟通。 被告保险公司辩称：根据原告向被告提供的被保险人的病历、病检报告显示，结合疾病有关健康统计分类ICD-10以及肿瘤学国际疾病分类编码ICD0,被保险人涉案疾病的编码为8821/1，为交界性肿瘤，不属于我公司保险条款约定的恶性肿瘤，不属于我公司保险理赔范围。基于第一点理由，原保险合同继续有效，我公司划扣1400元保费符合约定，所以不应当退回。因被告不承担保险理赔责任，故相关诉讼费用不予承担。对原告签订保险合同、投保情况、保额没有异议。 被告保险公司向本院提交以下证据： 1、投保单，以证明原告为被保险人，由其母亲投保，投保时了解保险条款并亲笔签名； 2、保险合同条款，以证明根据保险合同条款指明，原告所患疾病，未达到重大疾病赔付范围； 3、北京市儿童医院住院病历、大同市三医院住院病历，以证明原告患有纤维瘤病，根据病历所示，未达恶性肿瘤，且未进行放化疗； 4、医学问题指引，以证明根据问题指引所示，原告所患疾病未达到恶性肿瘤，原告未进行放化疗，未能达到赔付范围； 5、肿瘤学国际疾病分类编码（ICD-O），以证明根据肿瘤学国际疾病分类编码，原告所患疾病编码为8821/1，该病属于交界性肿瘤，未达到恶性肿瘤； 6、ICD10疾病编码及疾病名称，以证明根据ICD10疾病编码及疾病名称，原告所患疾病未达到恶性肿瘤； 7、纤维瘤病释义，以证明根据百度百科对纤维瘤病的解释，原告所患疾病未达到恶性肿瘤，未达到保险理赔范围。 本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院审核后予以确认并在卷佐证。对存有争议的证据，本院在判决书争议焦点认定事实和理由部分综合评判认定。 经审理查明：2017年2月24日，原告邱某1的母亲车某与被告保险公司签订了一份人保寿险无忧一生重大疾病保险，被保险人为原告，基本保险金额为200000元，保险合同号为140051989908008，合同生效日为2017年2月25日零时零分，保险期间为终身保费缴费期间30年，缴费方式年交，首期保险费1400元。该保险合同第2.4条约定“被保险人因遭受意外伤害（见7.1）或自本合同生效（或最后复效）之日起180日后因疾病，经初次被确诊患有本合同约定的重大疾病（见7.17）（一种或多种），我们按基本保险金额给付重大疾病保险金，本合同终止。”合同第7.17条第一款约定“恶性肿瘤：指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。下列疾病不在保障范围内：（1）原位癌；（2）相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病；（3）相当于AnnArbor分期方案I期程度的何杰金氏病；（4）皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌）；（5）TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌；（6）感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤。保险合同签订后，投保人按合同约定足额按时支付保费。2019年11月13日，原告被北京儿童医院诊断为“（颌下）符合纤维瘤病,肿瘤向周围肌肉、骨组织浸润性生长”。同年，12月5日，北京协和医院出具病理会诊报告单，病理诊断为“（颌下）穿刺：梭形细胞肿瘤，结合原单位免疫组化，病变符合纤维瘤病。”2020年1月7日，北京儿童医院出具病理检查报告单，病理诊断为“（右颌下）侵袭性纤维瘤病（又称韧带样纤维瘤病），肿瘤在肌肉组织内浸润性生长，局部累及（下颌）骨”。原告于2020年7月2日向被告保险公司申请赔付，被告保险公司于2020年7月3日出具理赔拒付通知书，理赔结论为“拒付且保险责任继续有效，拒付理由为根据保险合同，此次事故不属于保险责任”。2020年4月6日，被告保险公司划扣原告保费1400元。 本院认为，车某与被告保险公司之间签订的保险合同系双方真实意思表示，且其内容不违反相关法律、法规规定，该合同合法有效，依法应予保护。本案争议的焦点为原告所患疾病是否属于保险责任范围，即对保险合同第7.17条第1款“恶性肿瘤”如何解释。现原、被告双方对保险合同第7.17条第1款有争议，该保险合同系采用保险人提供的格式条款订立，按照《中华人民共和国保险法》第三十条规定“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”本案中，原告最终经诊断为“（右颌下）侵袭性纤维瘤病（又称韧带样纤维瘤病），肿瘤在肌肉组织内浸润性生长，局部累及（下颌）骨”，原、被告对于该诊断结果无异议，本院予以确认。被告保险公司辩称原告所患疾病不属于恶性肿瘤，并提供证据4、5、6、7予以证实，经本院查阅相关资料并对前述证据进行审查，原告提供的证据4、5、6系被告保险公司用于业内理赔参考的材料，且被告保险公司无法证实在与投保人签订保险合同时予以出示并释明，故对于原告所患疾病性质，应以医院诊断结果为准并结合保险合同第7.17条第1款进行界定。而被告提供的证据7，仅对“纤维瘤病”予以释义，该释义亦未明确“纤维瘤病”不属于恶性肿瘤，而原告所患“侵袭性纤维瘤”与普通“纤维瘤”不同，经了解，普通的“纤维瘤”术后几乎不会复发，而“侵袭性纤维瘤”具有浸润周围正常组织的侵袭性，系低度恶性潜能肿瘤，且术后易复发，故该释义以偏盖全，本院不予采信。低度恶性肿瘤（即被告辩称的交界性肿瘤）与恶性肿瘤之间的区别，原告及投保人作为普通人一般无法分辨，被告保险公司在保险条款中也未明确交界性肿瘤不属于恶性肿瘤，被告保险公司的保险条款不足以提示投保人注意到该医学术语所体现的恶性肿瘤的包含范围，因此该保险合同中的“恶性肿瘤”应理解为具有浸润和破坏周围正常组织能力的肿瘤，且不包括合同约定的原位癌、相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病等六种疾病。根据病理报告，原告所患“侵袭性纤维瘤”的特征与该理解相符且不属于六种免责疾病之内，被告保险公司应按保险合同的约定予以赔付。根据保险合同的约定，被保险人初次被确诊患有合同约定的重大疾病，保险公司将按基本保险金额给付重大疾病保险金，同时该合同终止。本案原告于2020年1月7日最后确诊，保险合同终止的条件成就，被告保险公司不应继续扣划原告2020年的保费。原告邱某1的诉讼请求符合法律规定，应予支持。 综上，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条、《中华人民共和国保险法》第三十条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下： 被告中国人民人寿保险股份有限公司山西省分公司赔付原告邱某1重大疾病保险理赔款200000元并返还原告2020年度保费1400元，于本判决生效之日起三个工作日内履行。 如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理4321元(原告已预交)，减半收取2160.5元，由被告中国人民人寿保险股份有限公司山西省分公司负担。余款2160.5元退还原告。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山西省大同市中级人民法院。 审 判 员 柳贡余 二〇二〇年九月二十九日 法官助理 王维克 书 记 员 闫琪琪 附相关法律条款 《中华人民共和国合同法》 第八条依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。 依法成立的合同，受法律保护。 第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。 当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。 《中华人民共和国保险法》 第三十条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。