江苏省苏州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）苏05民终2397号上诉人（原审原告）：张家港市大光金属加工有限公司，住所地江苏省张家港市锦丰镇（江苏扬子江国际冶金工业园锦绣路一号玖隆物流园）。法定代表人：赵庆光，该公司经理。委托诉讼代理人：管惠东，男，该公司员工。被上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司北京分公司，住所地北京市西城区金融大街****。主要负责人：王兵，该公司总经理。委托诉讼代理人：陈健，江苏国之泰律师事务所律师。上诉人张家港市大光金属加工有限公司（以下简称大光公司）因与被上诉人中国平安财产保险股份有限公司北京分公司（以下简称平安财保北京公司）人身保险合同纠纷一案，不服江苏省张家港市人民法院（2019）苏0582民初14895号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年3月24日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。大光公司上诉请求：1、要求平安财保北京公司足额赔偿大光公司50万元及意外住院和门急诊费用；2、诉讼费由大光公司承担。事实和理由：大光公司当时购买保险时，平安财保北京公司保险销售员告知购买该保险理赔范围（员工上班时伤害可以理赔），没有告知猝死不赔，合同是格式条款，属于无效条款。大光公司当初购买的意愿就是被保险人发生意外伤害后就可以赔付。大光公司认为车军团是摔倒致死就是意外，平安财保北京公司认为猝死不赔，双方对猝死不赔付的争议太大，大光公司采用手机彩信的形式发送告知函给平安财保北京公司公司并电话通知到手机号码：17610471551，如贵公司要求尸检，我公司通知死者家属保留尸体，配合进行尸检，限期3日内由贵公司用95511短信回复并电话通知我公司，我公司联系电话号码是：139××******，联系人：赵庆光。逾期我公司将通知被保险人家属对尸体进行火化处理，一切法律责任有贵公司承担!特此告知。平安财保北京公司在庭审中提供虚假材料，为了逃避法律责任，违背诚实信用原则，应该承担法律责任。平安财保北京公司辩称，第一点，车军团的死亡系心源性猝死，不属于保险理赔范围。在一审庭审中，大光公司陈述车军团是在上班时候身体不适，请假回家时在车棚中摔倒，故车军团是自身原因，自身疾病引发死亡的可能性较大。第二，根据人民调解协议目前不能确认大光公司已经取得了相应保险金的请求权。综上一审认定的事实清楚，适用法律正确，应当予以维持。大光公司向一审法院提出诉讼请求：1、平安财保北京公司支付大光公司保险金50万元及意外住院和门急诊费用；2、本案诉讼费由平安财保北京公司承担。一审法院认定事实：2018年12月28日，大光公司为其员工在平安财保北京公司投保保单号码为10131001900503350682的平安团体意外伤害保险，保险金额50万元；附加意外伤害医疗费用补偿保险，保险金额2万元；附加意外伤害住院津贴保险，保险金额18000元。保险期间自2018年12月29日起至2019年12月28日止。车军团在被保险人清单中。团体意外伤害保险条款中的保险责任约定：“在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故并自该意外伤害发生之日起180日内因该事故身故的，保险人按意外伤害保险金额给付身故保险金。”意外伤害的释义为“指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。”附加意外伤害医疗费用补偿保险及附加意外伤害住院津贴保险的保险责任范围均约定“在保险期间内，被保险人遭受主险合同责任范围内的意外伤害事故。”。2019年10月30日，车军团被同事发现躺在地上，呼之不应，报120急诊。120到达现场后，发现车军团呼之不应，无自主呼吸、心跳，触摸颈动脉搏动消失，查看双侧瞳孔散大，立即行胸外心脏按压、简易呼吸器辅助通气以及吸氧等抢救措施，同时转运送至张家港市第六人民医院。入急诊抢救室后查心电图示呈一直线，经抢救，再次查心电图示呈一直线，经家属同意后停止抢救，宣布临床死亡。居民死亡医学证明（推断）书上记载的死亡原因为心源性猝死。大光公司提供《人民调解协议书》复印件一份，证明目的为：2019年11月3日，大光公司与车军团家属(杨革命、杨帅涛、杨帅坡)在张家港市劳动争议人民调解委员会的主持下达成调解协议书，内容为：一、大光公司先支付车军团家属养老保险金、公积金、加班工资、年休假、车军团处理善后事宜等相关费用共计人民币10万元整，大光公司放弃对车军团家属该上述款项主张的权利属于自愿补偿。二、大光公司配合车军团家属认定工伤工亡等相关手续。如果工伤认定决定书认定为视同工伤情形的，大光公司支付车军团家属一次性工亡补助金、丧葬补助金、等各项待遇共计人民币825000元，扣除已支付10万元，还余725000元。车军团家属放弃对中国平安财产保险股份有限公司意外伤害保险(保单号码：10131001900503350682)的受益权，理赔款项归大光公司所有。三、如果劳动部门不予认定为视同工伤，车军团家属可以向人民法院提起民事诉讼，经人民法院确认不予认定为视同工伤，车军团家属放弃一切民事主张权利，但保留对中国平安财产保险股份有限公司意外伤害保险(保单号码：10131001900503350682)的受益权。协议签订后，大光公司先行支付10万元汇至车军团家属指定的杨革命银行卡上。如劳动部门认定为工伤，待车军团尸体火化并提供保险理赔相关材料后3个工作日，大光公司支付425000元汇至车军团家属指定的杨革命银行卡上。尾款30万元于2020年2月8日前由大光公司汇至车军团家属指定的银行卡上。大光公司分别于2019年11月4日、11月7日向杨革命的账户支付10万元、45万元。一审另查明，车军团于2016年9月5日在张家港市第六人民医院体检为高血压，2018年3月30日在张家港市第六人民医院体检为高血压、左心室高电压，2018年12月28日在张家港市第六人民医院体检为高血压，三次体检收缩压均达170mmHg以上。大光公司陈述，车军团确实有高血压，但后来吃药血压正常后于2019年1月10日通过体检了。车军团死亡的瞬间没人看到，只是有人接班时看到她躺在地上。大光公司认为车军团系摔倒导致死亡，另外，大光公司认为只要是被保险员工上班时死亡，平安财保北京公司均应理赔。以上事实，有保险单、保险条款、网上银行电子回单、居民死亡医学证明（推断）书、火化证明、门诊病历、体检报告以及庭审笔录等证据予以证实。一审法院认为，根据大光公司提供的证据，大光公司是否取得保险金请求权存疑；即使大光公司取得了涉案保险的保险金请求权，车军团死亡亦无法获得涉案保险理赔款。理由如下：1、120现场抢救时，车军团已无自主呼吸、心跳，居民死亡医学证明（推断）书上记载的死亡原因为心源性猝死，张家港市第六人民医院的门诊病历上未记载车军团有受伤，也就是说并没有可能引发车军团呼吸心跳骤停的严重外伤。2、车军团2016年、2018年的三份体检报告中明确记载了车军团既往有高血压、左心室高电压，高血压属慢性疾病，即使如大光公司所述车军团服药后血压降至正常，也仅是用药控制病情发展，并非治愈。3、按照大光公司的陈述，车军团系上班时身体不适，请假回家在车间车棚里摔倒在地，从这一情况看，其自身疾病引发死亡的可能性更大。综上，大光公司提供的证据不足以证明车军团死于意外伤害。意外伤害保险的保险责任为因遭受意外伤害事故导致的死亡或伤残，从险种名称上明显区别于疾病类保险。保险合同中约定的因意外伤害导致身体伤残或死亡的属于保险责任，如将该保险责任作为格式合同中的免责条款加以排除，则保险人的理赔责任将无法确定。免责条款的提示和说明义务设置的目的在于矫正保险合同双方当事人之间的信息不对称，非为此目的，没有必要让保险人承担明确说明的义务。涉案意外伤害保险中约定的保险责任内容符合一般人的认知，不需要保险人进行特别提示和说明。因此，大光公司认为将死亡原因限于意外伤害属无效条款的主张不成立。综上，该院认为，大光公司提供的证据不能证明车军团的死亡系意外伤害导致，车军团死亡不属于保险理赔责任范围，该院对大光公司的诉讼请求不予支持。需要说明的是，保险合同是射幸合同，保险人是否履行赔付保险金义务有赖于是否发生保险事故；保险合同是最大诚信合同，不仅要求保险公司在保险事故发生后按约理赔，同时也要求投保人、被保险人及受益人秉承诚信原则，以实事求是的态度对待涉保事宜，维护诚信市场环境。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第四十二条第一款，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条及相关法规，判决：驳回大光公司的诉讼请求。案件受理费8800元减半收取计4400元，由大光公司负担。二审中，大光公司提交如下证据：证据一、一份《补充协议》原件，载明：甲方为大光公司，乙方为杨革命、杨帅涛、杨帅坡，双方就车军团工伤待遇事宜，已经于2019年11月3日在张家港市劳动争议人民调解委员会达成人民调解协议书，调解协议书中，乙方向张家港市人力资源和社会保障局提出工伤认定，待工伤认定后，车军团尸体火花并提供保险理赔相关材料后3个工作日内，甲方支付425000元给乙方，尾款300000元于2020年2月8日汇入乙方账户，2019年11月7日，乙方催促甲方认定工伤，并提示不去认定工伤就视同认同工伤。甲方直接认可并表示不去认定工伤，要求乙方火花并同意将支付425000元。后甲方在向保险公司理赔中受挫，双方就工伤认定及尾款如何支付产生争议。现甲乙双方经过友好协商，就300000元尾款的支付问题及工伤认定问题达成如下调解协议：第一条、双方一致确认在本协议签订后7个工作日内乙方将工伤认定的材料交付至张家港市人力资源和社会保障局工伤认定科，甲方应配合乙方工伤认定。第二条、甲方承诺将尾款（工伤待遇未支付部分），等工伤认定结果出来3个工作日支付10万给乙方（不管工伤认定结果），如张家港市人社局认定车军团为工伤，则甲方在30天内再支付20万给乙方；如张家港市人社局不认定车军团为工伤，甲方在30天内仅需再支付10万给乙方。第三条、乙方在收到甲方上述30万（20万）后，双方就车军团工伤待遇再无任何纠纷。第四条、如甲方需要乙方配合进行保险公司理赔诉讼，乙方应当配合并提供相应材料，如提出诉讼，所产生的诉讼费、律师费等一切费用由甲方承担，团体意外险（保单：10131001900503350682）的受益权归甲方所有。该协议甲方处有大光公司合同专用章盖章及赵庆光签字，乙方处有（代理人）杨革命、杨帅涛签字捺印，落款日期为2020年7月12日。证据二、《授权委托书》原件，载明母亲车军团意外死亡，委托人在外地工作，不便于处理善后事宜，现委托父亲杨革命前来办理一切相关法律合同协议，代为承认、放弃、变更诉求，代为和解，提起诉讼等。证据三、宜阳县张坞镇程屋村村民委员会出具的《证明》原件，载明：兹有宜阳县张坞镇程屋村民杨革命（户主），其妻车军团于二〇一九年十月三十一日去世。家中现有杨革命及其两个儿子：杨帅涛、杨帅坡三口人。平安财保北京公司质证称，对于《证明》真实性无异议，《补充协议》及《授权委托书》真实性无法确认，由法庭核实。本院认证意见：对双方当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。关于《补充协议》《授权委托书》，大光公司均提供了原件予以核对，本院对真实性予以认定。二审中，平安财保北京公司向本院提交情况说明载明，庭审中大光公司提及的“焦东阳”经核实系平安财保北京公司的员工“焦东洋”，“17610471151”系焦东洋原使用的手机号码。焦东洋已在2020年5月离职。二审经审理查明的其他事实与一审法院查明的事实一致，本院对一审法院查明的事实予以确认。本院认为，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十三条规定：“保险事故发生后，受益人将与本次保险事故相对应的全部或者部分保险金请求权转让给第三人，当事人主张该转让行为有效的，人民法院应予支持，但根据合同性质、当事人约定或者法律规定不得转让的除外。”由于被保险人车军团的意外死亡,其家属依法对平安财保北京公司享有案涉意外保险合同项下保险金的请求权,而根据大光公司与被保险人家属签署的《补充协议》,死者家属已经将案涉保险合同的保险金赔偿请求权转让给大光公司，据此大光公司有权向平安财保北京公司主张保险金。本案中，大光公司向平安财保北京公司投保并交纳保险费，案涉保险合同依法成立并生效，对各方当事人均有法律约束力。大光公司主张**安财保北京公司赔付保险金，应当对被保险人车军团的死亡属于保险责任范围承担举证责任。根据保险合同约定，平安财保北京公司的保险责任是：“在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故并自该意外伤害发生之日起180日内因该事故身故的，保险人按意外伤害保险金额给付身故保险金”,而保险条款中对于意外伤害的释义明确是指“以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害”。虽然该条款属于保险格式条款,但是对于意外伤害的解释符合文义的正常理解,并不属于《中华人民共和国保险法》第十七条规定的免责条款。从大光公司在本案中的举证来看，只证实车军团在车棚里死亡，没有证据表明车军团系外来的因素导致的死亡，并不符合保险合同对“意外伤害”的定义。大光公司主张车军团死亡系意外伤害，依据不足。一审法院驳回大光公司的诉请，并无不当。综上所述，大光公司的上诉请求不能成立，应予驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费8800元，由张家港市大光金属加工有限公司负担。本判决为终审判决。审 判 长  孙   一   鸣审 判 员  柏   宏   忠审 判 员  丁       兵二〇二〇年九月二十八日法官助理  沈可尧书记员马歆悫