重庆市江北区人民法院民 事 判 决 书（2020）渝0105民初12801号原告：陈某，女，1966年9月6日出生，汉族，住重庆市江**。委托诉讼代理人：王双圣，重庆市劲力律师事务所律师。委托诉讼代理人：李洲，重庆市劲力律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司重庆市江北区支公司，住所地重庆市江**建新南路******，统一社会信用代码915001059030465870。负责人：段华，总经理。委托诉讼代理人：邓伟，重庆丽达律师事务所律师。委托诉讼代理人：何莲，重庆丽达律师事务所实习律师。原告陈某与被告中国人寿保险股份有限公司重庆市江北区支公司（以下简称“人寿保险江北支公司”）意外伤害保险合同纠纷一案，本院立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告陈某及其委托诉讼代理人王双圣、李洲，被告人寿保险江北支公司的委托诉讼代理人邓伟、何莲到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告陈某向本院提出诉讼请求：依法判令被告给付原告因雷某意外死亡身故保险赔偿金74691.2元；事实和理由：被保险人雷某与被告公司的区域总监朱**荣相识，便通过朱**荣于2019年1月14日在被告公司投保了“国寿百万如意行两全保险”，投保人及被保险人都是雷某，受益人法定，保险期间20年，保险金额为8万元，交费日期为每年的1月15日，合同生效日期为2019年1月15日。该保险合同保险利益条款第五条第二款约定：被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致被保险人身故或身体高度残疾，本合同终止，本合同除按上述第一款的约定给付身故或身体高度残疾保险金外，本公司按被合同基本保险金额扣除已给付身故或身体高度残疾保险金的余额给付意外伤害身故或身体高度残疾保险金。2020年4月24日14时左右，被保险人雷某在重庆市江北区复盛镇老街麻将馆打麻将，因不小心跌倒，被送往重庆市江北区复盛镇卫生院经急救无效于当日死亡。原告向被告申请理赔，被告只按保险合同保险利益条款第五条第一款第2项向原告赔付了5308.8元并向原告出具了理赔核定通知书，拒绝按保险合同保险利益条款第五条第二款约定向原告赔付雷某意外身故保险赔偿金。陈某系雷某的妻子，二人生育了雷某1一个子女，雷某1已经自愿放弃领取保险赔偿金的权利，现原告陈某诉讼至法院，要求判如所请。被告人寿保险江北支公司辩称，请求法院驳回原告的全部诉讼请求。原告不符合保险合同中国寿百万如意行两全保全第二条关于理赔的相关约定，被保险人的死亡不是意外伤害导致的，是其自身疾病导致的，因此，不符合保险理赔条款。被保险人的死亡原因符合保险合同第六条第二款的约定，被保险人是猝死，属于被告免责赔付范围。按照保险事故的近因原则被保险人是在打麻将过程中跌倒，但跌倒不足以引发被保险人死亡，被保险人死亡的直接原因是因为之前所患的心脏病导致的心脏骤停而死亡，不符合保险合同关于意外伤害原因身故而赔付保险金的规定，符合保险合同关于猝死的免责事由。个人保险基本条款第六条约定了保险事故的通知、保险合同首页也约定了发生事故应及时报案，本案保险受益人没有及时通知保险人，导致事故的性质、原因、损失程度等无法确认，对无法确认的部分，保险公司不承担给付保险金的责任。综合原、被告提供的证据并经当庭质证，本院经审理查明如下事实：被保险人雷某出生于1965年5月15日。2019年1月14日，雷某通过被告人寿保险江北支公司保险代理员朱**荣，向人寿保险江北支公司投保了“国寿百万如意行两全保险”，保险期限20年，受益人为法定，合同号码2019-660502-564-01500097-0，保险金额为8万元。合同生效日期为2019年1月15日，交费日期为每年1月15日。保险合同首页“客户服务指南”第7条：发生事故，及时报案，被保险人出险后，请投保人、被保险人或受益人及时到本公司当地营业网点或通过电话报案。第8条：如有疑问，及时联系，您若由疑问或要求，请拨打本公司咨询电话9****，也可以与销售人员联系，我们将及时为您排忧解难。保险合同基本条款第四条明确说明与如实告知：……投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，本公司有权解除合同。投保人故意不履行如实告知义务的，本公司对于保险解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。该保险合同利益条款第五条保险责任约定：一、身故或身体高度残疾保险金，被保险人于本合同生效之日起一百八十日内因疾病身故或身体高度残疾，本合同终止，本公司按本合同所交保险费（不计利息）×105%给付身故或身体高度残疾赔偿金；被保险人因前述以外情形身故或身体高度残疾，本合同终止，本公司按下列约定给付身故或身体高度残疾保险金：1、被保险人于年满四十一周岁的年生效对应日前身故或身体高度残疾的，按本合同所交保险费（不计利息）的160%给付；2、被保险人于年满四十一周岁的年生效日起至年满六十一周岁的年生效对应日前身故或身体高度残疾的，按本合同所交保险费（不计利息）的140%给付；3、被保险人于年满六十一周岁的年生效对应日起身故或身体高度残疾的，按本合同所交保险费（不计利息）的120%给付。二、意外伤害身故或身体高度残疾保险金：被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致被保险人身故或身体高度残疾，本合同终止，本公司除按上述第一款的约定给付身故或身体高度残疾保险金外，本公司按合同基本保险金额扣除已给付身故或身体高度残疾保险金的余额给付意外伤害身故或身体高度残疾保险金。第六条责任免除第二款约定：因下列任何情形之一导致被保险人身故或身体高度残疾的，本公司不承担给付意外伤害身故或身体高度残疾保险金……。一、被保险人故意自伤或自杀，但被保险人自杀时无民事行为能力人的除外；二、被保险人猝死；……第十一条释义：意外伤害：指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事实直接致使身体受到的伤害。……猝死：指由潜在疾病、身体机能障碍或其他非外来性原因所导致的、在出现急性症状后发生的突然死亡，以医院的诊断或公安、司法机关的鉴定为准。2020年4月24日下午14时左右，雷某在重庆市江北区复盛镇老街麻将馆内打麻将，后跌倒突发疾病，家属将雷某护送至重庆市红十字会江北区人民医院复盛院区抢救，雷某经抢救无效于2020年4月24日死亡，居民死亡医学证明（推断）书记载“死亡原因”为心脏骤停。雷某患有心脏病，在去世前几年曾做过心脏搭桥手术。雷某去世后，于2020年4月27日火化。2020年5月11日，陈某向人寿保险江北支公司申请理赔，理赔申请书记载被保险人现状为“身故”，详细经过为“2020.4.24因跌倒突发疾病身故”。2020年5月12日，人寿保险江北支公司作出“理赔核定通知书”，核定雷某投保的2019660502564015000970号国寿百万如意行两全保险保险合同，决定给付保险金伍仟叁佰零捌元捌角¥5308.8元，根据合同约定，保险合同效力终止，人寿保险江北支公司已将该笔理赔金额支付给陈某。雷某与陈某系夫妻关系，二人仅生育雷某1一个子女，没有收养、领养或送养子女，雷某的父亲雷万全、母亲宋孝兰均先于雷某去世。雷某去世后，雷某1作出书面放弃声明，自愿放弃对雷某遗留的人寿保险江北支公司合同号码为2019-660502-564-01500097-0的“国寿百万如意行两全保险”的保险金额的继承，将受益权转让给陈某，庭审过程中，雷某1亦明确表示放弃继承雷某的涉案保险金额。另查明，朱**荣系人寿保险江北支公司的保险代理人员，朱**荣在江北区复盛镇设立有保险代理销售点办公室。雷某系通过朱**荣向被告公司投保的涉案保险。庭审过程中，陈某举示了电话缴费清单两份、通话记录语音详单一份及吊唁礼薄一本，拟证明在雷某去世的第二天（2020年4月25日），陈某曾向朱**荣（号码为1398382****）打电话2分多钟，向朱**荣就雷某的意外死亡报案，朱**荣知晓并前往吊唁。被告人寿保险江北支公司质证认为对于上述证据的真实性认可，但是认为与本案无关联性，认为朱**荣仅是该公司的保险销售代理人员，并不是接受理赔报案的人员，不具有接受保险报案的职责。保险合同里面也是对发生保险事故后保险受益人的通知义务及通知方式进行了明确约定，本案的原告也是知晓的，他们自己选择不按照保险合同约定的方式向保险人报案，应自行承担相应的法律后果。雷某系因自身疾病死亡，不符合意外伤害死亡的理赔条件。上述事实，有保险合同、重庆市公安局案事接报回执、危重病人抢救记录、居民死亡医学证明、火化证、理赔申请书、理赔核定通知书、亲属关系证明、独生子女证明、移动电话交费凭证、通话语音清单及当事人当庭陈述等证据在案佐证，并经到庭当事人当庭质证，内容能够相互印证，本院予以确认。本院认为，雷某生前为自己在人寿保险江北支公司投保“国寿百万如意行两全保险”，雷某与人寿保险江北支公司签订了保险合同，且按照该合同履行了缴纳保险费义务，双方的意思表示真实，合同内容不违反法律、行政法规的强制性规定，该合同合法有效。该保险合同的保险金额为8万元，根据涉案保险合同保险利益条款约定，人寿保险江北支公司应当在被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致被保险人身故或身体高度残疾，本合同终止，公司除按上述第一款的约定给付身故或身体高度残疾保险金外，公司按合同基本保险金额扣除已给付身故或身体高度残疾保险金的余额给付意外伤害身故或身体高度残疾保险金。现人寿保险江北支公司以雷某的死亡原因属于自身疾病导致而非意外死亡为由拒绝赔偿，且认为雷某的受益人没有及时向保险公司报案，致使保险公司对本次保险事故的性质、原因、损失程度等无法确认，保险公司对于无法确认的事故原因部分不承担赔偿责任。因此，本案的争议焦点为：一、雷某的死亡是否属于意外事故；二、雷某死亡后，受益人是否就保险事故尽到了及时通知保险人的义务。关于本案第一个争议焦点，从原告陈某举示的报警回执单及医院的抢救记录、居民死亡医学证明书显示，雷某是在打麻将过程中意外跌倒，送医后出现心脏骤停死亡。心脏骤停是指心脏射血功能的突然终止，大动脉搏动与心音消失，重要器官严重缺血、缺氧，导致生命终止，心脏骤停是对死者死亡时客观状态的描述，引起心脏骤停的原因存在多种情形，目前双方当事人认可的是死者系跌倒后送医抢救过程中出现心脏骤停死亡，而跌倒属于外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事实，该客观事实直接致使雷某的身体受到伤害，而雷某在跌倒受伤后被送往医院抢救无效死亡，被告人寿保险江北支公司认为雷某死亡原因是因自身疾病原因引起，但是并未向本院举示相关的鉴定结论或其他证据，本院对被告人寿保险江北支公司的此项辩称意见不予采信；关于雷某发生保险事故后，其受益人是否及时通知保险人的争议焦点，被保险人雷某是通过被告人寿保险江北支公司的保险代理人员朱**荣投保的涉案保险，且朱**荣在重庆市江北区复盛镇设立了保险代理的办公室，从原告陈某提交的通话语音记录可以看出，在雷某死亡的第二天，陈某与朱**荣进行了通话，陈某提交的吊唁礼薄上也有朱**荣前往吊唁的记录，能够证明被告公司的代理人员朱**荣对雷某的死亡是及时得到了通知的，被告人寿保险江北支公司认为朱**荣仅是保险销售代理人员，不具有接受保险报案的职责，但是陈某作为非专业保险从业人员，保险信息处理能力和决策能力均有限，其将雷某去世的消息在雷某去世的第二天便告知了被告公司人员朱**荣，按照保险合同“客户服务指南”第7、8条的记载，保险事故发生后，受益人及时到当地营业网点或电话报案，有疑问或要求，也可以与销售人员联系，因此，陈某作为普通的公民，其在雷某发生保险事故后，向保险销售代理人朱**荣报案符合一般公民的行为处理方式，被告人寿保险江北支公司作为从事保险工作的专业公司，在接到保险事故报案后，如果认为有疑问，理应本着诚信原则，积极收集、固定证据，对死者死因存在疑问时理应主动启动鉴定程序。雷某在2020年4月24日去世，在2020年4月27日火化，陈某在2020年4月25日报案告知了被告公司人员此次保险事故，被告人寿保险江北支公司在接到报案通知后，如认为雷某不是意外死亡，具备时间可以及时查勘现场或要求进行尸检以确定雷某的死因。现在雷某的尸体已经火化，此种情况下不宜再对原告陈某苛以更为严格的举证责任。故本院认为原告陈某已举示初步证据证明雷某因外来的、突发的、非本意的、非疾病的跌倒这一客观事件导致心脏骤停死亡，被告人寿保险江北支公司在未举示其有正当理由拒绝支付保险金的证据之前，应当按照保险合同约定向受益人陈某支付保险金，扣除已经向陈某支付的赔偿款5308.8元，被告人寿保险江北支公司还应支付74691.2元。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第二十二条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司重庆市江北区支公司于本判决生效之日起十日内支付原告陈某保险金74691.2元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。案件受理费1667.3元，减半收取计833.65元，由被告中国人寿保险股份有限公司重庆市江北区支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第一中级人民法院。审 判 员 牟传芳二〇二〇年九月二十八日法官助理 王振宇书 记 员 杨 娇