广东省深圳市盐田区人民法院行 政 判 决 书（2020）粤0308行初906号原告蒋知文，男，汉族，1977年8月13日出生，住址广西全州县。被告深圳市医疗保险基金管理中心，住所地广东省深圳市福田区福田街道彩田南路海天大厦**，统一社会信用代码12440300MB2D099249。法定代表人黄飞，该中心主任。委托代理人文林波。委托代理人陈扬，广东中全律师事务所律师。被告深圳市医疗保障局，住所，住所地广东省深圳市福田区福田街道彩田路**海天综合大厦社会信用代码11440300MB2C922535。法定代表人吴红艳，该局局长。出庭负责人沈华亮，该局副局长。委托代理人张原辉，该局工作人员。委托代理人刘亚东，广东中熙律师事务所律师。原告蒋知文诉被告深圳市医疗保险基金管理中心（以下简称被告市医保中心）及被告深圳市医疗保障局（以下简称被告市医保局）不履行法定职责一案，于2019年3月17日向本院提起行政诉讼。本院于同日立案后，依法组成合议庭，于2020年6月17日公开开庭审理了本案。原告，被告市医保中心的委托代理人文林波、陈扬，被告市医保局的副职负责人沈华亮及其委托代理人张原辉、刘亚东到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告诉称，因两被告不守承诺，只能再次起诉。虽然因种种原因原告被否定为工伤，但根据《深圳市社会医疗保险办法》第五十六条，非工伤异地住院医疗费应该给予报销。理由：因原告受伤住院治疗都在购买社保期限之内。由于工伤认定行政纠纷案一直未果，不能确定报销标准，原告于2019年12月19日收到广东省高级人民法院《行政裁定书》，才确定最终结果，也才能确定报销标准，并且以前原告去社保站报销，社保站工作人员以种种理由拒绝报销。现因被告不守承诺，前调未果，原告只好再次起诉，请求判令：1.两被告报销异地住院医疗费5001.29元；2.两被告承担本案诉讼费用。庭审中，原告明确其诉的行政行为是两被告未在法定期限内作出核准决定。被告市医保中心辩称，一、就本案诉讼的程序而言，被告市医保中心系原告诉讼请求涉及的适格主体。2019年3月20日，中共深圳市委机构编制委员办公室印发《关于市医保局派出机构及所属事业单位有关机构编制事项的通知》（深编办〔2019〕60号），明确被告市医保中心为被告市医保局直属事业单位，职责主要包括“开展本市参保人零星医疗费用审核报销、转诊备案、门诊大病待遇认定以及医疗救助等相关业务。承担异地就医有关平台对接建设、审核结算和日常管理……”等工作，因此被告市医保中心系本案的适格主体。原告请求被告市医保局报销相关医疗费显属不当。二、关于本案的基础事实。原告因意外受伤导致“右跟腱断裂修补术后并感染”于2016年9月17日至2016年9月30日在兴安界首中西医结合医院住院，费用合计5001.29元。深圳市人力资源和社会保障局对其提出的工伤认定申请作出不予认定为工伤或视同为工伤的决定。经行政诉讼及再审程序，广东省高级人民法院于2019年12月12日作出《行政裁定书》，裁定驳回原告的再审申请。原告自收到广东省高级人民法院《行政裁定书》后，（备注：在原告未向被告市医保中心申请报销医疗费的前提下）于2019年12月22日以被告市医保局为被告直接向深圳市盐田区人民法院先行提起了行政诉讼，要求被告市医保局报销上述异地住院医疗费。经深圳市盐田区人民法院调解，原告于2020年1月2日撤诉，被告市医保中心于2020年1月3日受理其医疗费用报销申请。因原告未在费用发生或出院之日起十二个月内申请报销，且原告自2017年1月起中断参保至今，因此，业务经办系统在承办环节出现报错提示并作出系统拦截，无法承办业务。被告市医保中心通过运维系统提起系统调整需求，申请开通原告2016年度的报销通道，该系统调整需求于2020年3月9日实现。被告市医保中心于2020年3月9日作出深医保医核决字〔2020〕02000001959号《深圳市社会医疗保险费用核准决定书》（以下简称社会医疗保险费用核准决定），核准实报金额为1960.41元，报销款项支付到原告申请医疗费用报销时提供的银行账户上（金融社保卡银行账户，账号为：62×××67）。由于原告将原金融社保卡账户注销，并于2020年2月24日制出新的金融社保卡，但未及时将新的金融社保卡银行账户提交给被告市医保中心，导致报销款项支付失败。被告市医保中心曾于2020年3月9日14:20、3月26日16:00、3月27日9:13拨打原告电话，均无法接通。因未收到报销款项，原告于2020年3月17日再次向深圳市盐田区人民法院提起行政诉讼，要求被告市医保局报销医疗费。2020年3月30日，被告市医保中心经与原告成功取得联系后，原告前来被告市医保中心窗口，向被告市医保中心提供了新的转账账户（金融社保卡银行账户，账号为：62×××65）,其表示必须收到报销款项后再考虑是否撤诉，且拒绝签收社会医疗保险费用核准决定和《深圳市社会医疗保险医疗费用报销单》。被告市医保中心于2020年3月30日操作了支付失败重发，报销款项已于2020年4月1日支付到账。被告市医保中心于2020年4月1日14:45联系原告，告知其报销款项已支付到账，原告表示知悉，但拒绝撤诉。三、原告的诉讼主张不成立。原告主张被告市医保局应报销异地住院医疗费5001.29元。被告市医保中心回应如下：1.《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国行政诉讼法>的解释》第六十条第一款规定：“人民法院裁定准许原告撤诉后，原告以同一事实和理由重新起诉的，人民法院不予立案。”2.原告的诉讼请求是请求作为之诉。被告市医保中心在原告申请医疗费用报销后，已经依法作出了社会医疗保险费用核准决定且相应款项已支付完毕。原告的诉讼主张与客观事实不符，原告诉讼之前被告市医保中心已经依法履职作为。原告将申请报销医疗费的银行账户注销导致支付失败，并非被告市医保中心拒绝报销款项。3.《深圳市社会医疗保险办法》第四十三条明确规定：“参保人先行支付医疗费用的，应在费用发生或出院之日起十二个月内申请报销，逾期不予报销。”依据涉案的住院收费票据，可明确原告于2016年9月30日个人先行支付医疗费用，该费用发生日及出院日均为2016年9月30日。原告于2019年1月3日才向被告市医保中心申请报销该医疗费，实际上已经超过法定的期限。被告市医保中心在充分考虑原告此前工伤认定行政诉讼的情况下，本着行政为民的原则，扣除相应的时限，仍然给予了原告报销。4.原告明确知悉涉案具体行政行为的存在，拒绝签收相应文书，在收到医疗费报销款项后，仍然不撤诉，该做法有浪费司法资源之嫌。综上，原告的诉讼请求不能成立，被告市医保中心请求人民法院依法裁判。被告市医保局辩称，一、被告市医保局不是医保经办机构，非本案适格被告。原告诉请“报销异地住院医疗费”事项涉及的法定职责为“社会保险待遇支付”，依法应由医保经办机构办理。被告市医保局是医疗保障行政机关，没有医疗保险待遇支付的法定职责，不是本案的适格被告。根据《中华人民共和国社会保险法》第七条、第八条和《关于市医保局派出机构及所属事业单位有关机构编制事项的通知》（深编办〔2019〕60号）第二条主要职责：“开展本市参保人零星医疗费用审核报销……待遇认定以及医疗救助等相关业务”的相关规定，被告市医保中心是我市医保经办机构，审核报销医疗费用进行待遇支付是其法定职责，其为适格被告。二、原告的诉求没有依据，依法应驳回起诉。原告并未先向被告市医保局提出医保待遇支付申请，也未提供向被告市医保局提出过申请的有效证据。按照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国行政诉讼法>的解释》第二十六条和第九十三条的相关规定，原告诉请被告市医保局履行报销异地住院医疗费职责没有依据，依法应驳回起诉。综上，请求依法驳回原告的起诉。经审理查明，2016年8月20日，原告下班后在宿舍洗手间洗澡时意外受伤，致右足跟部割伤伴跟腱断裂。原告因“右跟腱断裂修补术后并感染”在兴安界首中西医结合医院兴安界首骨伤医院住院，住院时间自2016年9月17日至2016年9月30日，住院费用合计人民币5001.29元。2016年12月5日，原告向深圳市人力资源和社会保障局申请工伤认定，深圳市人力资源和社会保障局作出《深圳市工伤认定书》，认为，原告受伤的情形不符合《广东省工伤保险条例》第九条、第十条的规定，不属于或不视同工伤。后深圳市人民政府作出维持上述认定结论的行政复议决定。原告不服，向本院提起行政诉讼，要求撤销《深圳市工伤认定书》和行政复议决定。本院经审理，依法驳回了原告的全部诉讼请求，案号为（2017）粤0308行初974号。原告不服，提起上诉，深圳市中级人民法院驳回上诉，维持原判，案号为（2017）粤03行终1025号。后原告申请再审，广东省高级人民法院于2019年12月12日作出《行政裁定书》，驳回原告的再审申请。2020年1月，原告向被告市医保中心提交《深圳市社会医疗保险参保人现金支付医疗费用审核报销申请表》，并提交卡号为62×××67的中国农业银行卡。原告的参保记录显示，从2014年起原告缴交医疗保险的期间为2014年6月至10月、2014年12月至2015年6月、2016年4月至12月，此后再未缴纳。2020年3月9日，被告市医保中心作出社会医疗保险费用核准决定，依据《深圳市社会医疗保险办法》第六十六条的规定，决定医疗保险基金为原告支付医疗费用人民币1960.41元。因原告已注销前述银行卡，被告市医保中心于2020年3月10日向该卡支付费用失败。同月30日，原告重新向被告市医保中心提交卡号为62×××65的中国农业银行卡，并注明“报销转入此账户”。同年4月1日，被告市医保中心将上述核准的医疗费用1960.41元成功转入原告新提供的银行账户。以上事实有（2017）粤0308行初974号《行政判决书》、（2017）粤03行终1025号《行政判决书》、（2019）粤行申1069号《行政裁定书》《深圳市社会医疗保险参保人现金支付医疗费用审核报销申请表》、出院记录、广西壮族自治区医疗住院收费票据、社会医疗保险费用核准决定、交易数据明细详情查询、中国农业银行卡等证据及开庭笔录予以证实。本院认为，本案原告诉的是两被告未在法定期限内作出核准决定的行为。本案的争议焦点为：1.被告市医保局是否是本案的适格被告；2.被告市医保中心是否存在不履行法定职责的情形。关于焦点一，被告市医保局是否是本案的适格被告。《中华人民共和国社会保险法》第七条规定，国务院社会保险行政部门负责全国的社会保险管理工作，国务院其他有关部门在各自的职责范围内负责有关的社会保险工作。县级以上地方人民政府社会保险行政部门负责本行政区域的社会保险管理工作，县级以上地方人民政府其他有关部门在各自的职责范围内负责有关的社会保险工作。第八条规定，社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作。2019年3月20日，中共深圳市委机构编制委员会办公室印发《关于市医保局派出机构及所属事业单位有关机构编制事项的通知》（深编办〔2019〕60号），明确被告市医保中心为被告市医保局的直属事业单位，主要职责包括“开展本市参保人零星医疗费用审核报销、转诊备案、门诊大病待遇认定以及医疗救助等相关业务。承担异地就医有关平台对接建设、审核结算和日常管理……”等。据此，被告市医保局是医疗保障行政机关，有关医疗费用报销属于医疗经办机构，即被告市医保中心的法定职责，现原告以被告市医保局为被告提起本案诉讼，属于被告不适格，依法应驳回原告对被告市医保局的起诉。关于焦点二，被告市医保中心是否存在不履行法定职责的情形。《深圳市社会医疗保险办法》第四十三条规定，参保人先行支付医疗费用的，应在费用发生或出院之日起12个月内申请报销，逾期不予报销。本案中，原告异地住院治疗时间为2016年9月17日至2016年9月30日，其于2020年1月才向被告市医保中心申请报销该住院期间的医疗费用，早已超过上述法条规定的报销时间。并且，原告自2016年12月后，在本市未有社会保险缴交记录。在法律关于被告市医保中心作出核准决定的时限并无明确规定的情况下，考虑到原告提出报销申请已经超过法定期限且其中断参保影响业务处理的特殊情形，被告市医保中心于2020年3月9日作出社会医疗保险费用核准决定并无不当。原告诉请被告市医保中心不履行法定职责缺乏事实和法律依据，本院不予支持。事实上，被告市医保中心于2020年3月10日即向原告账户进行支付，但因原告已注销银行卡导致支付失败，后原告于同月30日重新提交银行卡账户后，被告已于2020年4月1日支付完毕。原告若对被告市医保中心核准支付的金额有异议的，应另行诉讼解决。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国行政诉讼法〉的解释》第六十九条第一款第（一）项、第（十）项之规定，判决如下：一、驳回原告蒋知文对被告深圳市医疗保障局的起诉；二、驳回原告蒋知文的全部诉讼请求。本案案件受理费人民币50元由原告蒋知文负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状并按对方当事人的人数提交副本，上诉于广东省深圳市中级人民法院。审 判 长 孙   静人民陪审员 杨 伟 力人民陪审员 刘 晓 燕二〇二〇年九月十四日书 记 员 邹盼（兼）附法律条文：《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条行政行为证据确凿，适用法律、法规正确，符合法定程序的，或者原告申请被告履行法定职责或者给付义务理由不成立的，人民法院判决驳回原告的诉讼请求。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国行政诉讼法〉的解释》第六十九条第一款有下列情形之一，已经立案的，应当裁定驳回起诉：（一）不符合行政诉讼法第四十九条规定的；……（十）其他不符合法定起诉条件的情形。