广西壮族自治区灵山县人民法院 民 事 判 决 书 （2020）桂0721民初2094号 原告：梁某1,男,2012年7月8日出生，汉族,学生，住灵山县。 法定代理人：梁某2（系原告梁某1的父亲），男、1990年7月10日出生，汉族，灵山县居民。 法定代理人：区某（系原告梁某1的母亲），女，1989年11月22日出生，汉族，灵山县居民。 委托诉讼代理人：黄封增，灵山县法律事务中心法律工作者。 被告：中国平安财产保险股份有限公司钦州中心支公司，住所地：钦州市钦**永福东大街与富民路交界处钦州国贸中心**。统一社会信用代码91450703690214347X。 负责人：陈劲帆，该公司经理。 委托诉讼代理人：卢晓，广西道森律师事务所律师。 原告梁某1与被告中国平安财产保险股份有限公司钦州中心支公司（以下简称“平安保险钦州支公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年7月27日立案后，依法适用简易程序，于2020年9月8日公开开庭进行了审理。原告梁某1的委托诉讼代理人黄封增、被告平安保险钦州支公司的委托诉讼代理人卢晓到庭参加诉讼，原告梁某1及其法定代理人梁某2、区某、被告平安保险钦州支公司的负责人陈劲帆不到庭。本案现已审理终结。 原告梁某1向本院提出诉讼请求：1.判决被告赔偿意外伤害住院医疗费用补偿和意外伤害门诊医疗费用补偿保险共23000元给原告；2.案件受理费由被告承担。事实和理由：2020年6月12日8时40分，黄业绩驾驶粤Ｊ×××××号普通两轮摩托车行驶到省道312线55公里600米路段时，碰撞到正在人行横道冲出的原告，致使原告受伤的道路交通事故。后灵山县公安局交通管理大队对此事故作出认定，黄业绩负事故主要责任，原告梁某1负事故次要责任。原告梁某1在灵山县司小学读书期间，在被告处投保了一份“平安广西2019年学平险（小学初中版A款）（A款）”，缴纳保费100元，有效期从2019年9月1日零时起至2020年8月31日24时止，保单险种约定：意外伤害保险附加意外伤害门（急）诊医疗费用补偿保险每人每份保额3000元，意外伤害保险附加住院医疗费用补偿保险每人每份保额20000元，原告发生交通事故受伤门诊住院共用去医疗费23633.61元，被告应根据保单约定赔偿原告23000元，原告在住院期间和出院后曾多次与被告沟通，要求被告按照保单规定予以赔偿，但被告均以各种理由拒赔。 被告平安保险钦州支公司辩称，原告的诉请没有事实和法律依据，原告在我司投保了“学平险”，明确约定了险种，原告投保的是医疗费用补偿报销的问题，其中对学生意外伤害的相关保险金额的限额也有相关约定。本案合计保额为23000元，原告已从案外侵权人处得到了赔偿，根据保险法和医疗保险法的规定，医疗费用的赔偿是单份的，故我司对原告的诉求不予支持。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对于当事人无异议的证据即原告提供的：身份证、户口簿、灵山县人民医院入院记录、出院记录、疾病诊断证明书、住院收费发票、门诊收费发票（2张）、病人费用清单、国家企业信用信息，本院予以确认并在卷佐证。对于当事人有异议的，本院认定如下：原告提供的证据：1.灵山县公安局交通管理大队道路交通事故认定书，被告对真实性、合法性无异议，对关联性有异议，认为事故侵权人已经赔偿了原告的损失，被告同意侵权人的赔付意见。本院认为，上述证据来源合法，客观真实，与本案有关联，本院对其证明效力予以确认；2.平安广西2019学平险（小学初中版A款）（A款）保险凭证，被告对真实性、合法性和关联性无异议，但认为，原告的父母在给原告投保时已经知晓了保险合同中的各项约定。本院对证据的真实性、合法性和关联性予以确认。被告提供的证据：平安（广西）学生意外伤害保险附加住院医疗费用补偿保险条款，原告认为该证据与本案无关联，原告在投保时被告并没有出示该条款给原告。本院认为，被告并没有提供其他证据佐证其在原告投保案涉保险时，原告知晓了该免责条款，故对被告拟证明的主张不予采信。 本院经审理查明的事实：原告梁某1是灵山县司小学的学生，2019年秋季学期开学报名时，原告的亲属为原告在被告平安保险钦州支公司处投保“平安广西学平险（小学初中版A款）（A款)”一份，保险期限从2019年9月1日零时至2020年8月31日止，保险的险种包括：1.平安（广西）学生意外伤害保险附加重大疾病保险（重大疾病保险金），每人每份保额为20000元；2.平安（广西）学生意外伤害保险附加意外伤害门（急）诊医疗费用补偿保险（意外门急诊），每人每份保额为3000元；3.平安（广西）学生意外伤害保险附加住院医疗费用补偿保险（意外和疾病住院），每人每份保额为20000元；4.平安（广西）学生意外伤害保险（意外伤害身故和残疾），每人每份保额80000元。该保单进行了特别约定：“1.意外门（急）诊医疗费用补偿：①医保补偿版：（有效医疗费用-医保已补偿费用）×80%。②无医保版：（有效医疗费用-免赔额50元）×80%；2、意外住院、疾病住院医疗费用补偿：①医保补偿版：按（有效医疗费用-医保已补偿费用）剩余住院医疗费用的分级累进比例给付。未获得大病保险赔付的：0-3000元（含）部分给付比例为70%，3000-10000元（含）部分给付比例80%，10000元以上部分给付比例为90%；已获得大病保险赔偿的，每段给付比例提高5个百分点。②无医保版：按（有效医疗费用-200元免赔额）剩余住院医疗费用的分级累进比例给付。非建档立卡贫困户：0-3000元（含）部分给付比例为50%，3000-10000元（含）部分给付比例为60%，10000元以上部分给付比例为70%；建档立卡贫困户，每段给付比例提高5个百分点。3、若被保险人已从其他途径获得意外门（急）诊医疗费用或住院医疗费用补偿的，则按实际发生医疗费用扣除医保和其他途径获得的补偿后的剩余医疗费用予以赔付，但最高分别不超过上述第1项或第2项计算的赔付金额。注明：上述有效医疗费用是指符合广西当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用。医保补充版适用被保险人参加医保且获得相应费用补偿情况；无医保版适用被保险人未参加医保或者参加医保但未获得相应费用补偿的情况。无其他特别约定。”原告的亲属投保时向被告交纳了保费100元，投保后，被告未按规定出具书面保险合同给原告，保险凭证上没有原告的法定代理人或其他近亲属的签名。 2020年6月12日8时40分许，案外人黄业绩驾驶粤Ｊ×××××号普通两轮摩托车行驶到省道312线55公里600米路段时，碰撞到正在人行横道冲出来的原告，致使原告受伤的道路交通事故。后灵山县公安局交通管理大队对此事故作出认定，案外人黄业绩负事故主要责任，原告负事故次要责任。原告受伤当天，被送到灵山县人民医院进行门（急）诊治疗和住院治疗至2020年7月9日，共用去医疗费23593.61元（其中门（急）诊医疗费为2859.69元，住院医疗费为20773.92元）。事故发生后，原告与案外人黄业绩在交警部门的主持下达成了赔偿协议，案外人黄业绩按照事故责任比例赔偿了原告包括医疗费等各项经济损失共计26556.32元给原告。此后，原告曾多次就医疗费用向被告提出索赔未果。 本院认为，根据原、被告双方的诉辩意见，本案的争议焦点有如下几方面：1.被告能否以第三人已向原告（被保险人）赔偿为由拒绝理赔？2.被告对减轻或者免除责任条款是否尽到了明确说明和提示义务？3.被告是否应承担赔付责任？如承担，应向原告赔付的数额是多少？ 关于被告能否以第三人已向原告（被保险人）赔偿为由拒绝理赔的问题。本院认为，原告在被告处投保了“平安广西学平险（小学初中版A款）（A款)”一份，被告出具了保险凭证给原告，双方形成了人身保险合同关系，该合同没有违反法律法规的禁止性规定，合法有效。现原告在保险期间出现保险事故，被告应当依照约定给付保险金。但被告认为原告已在交通事故中获得了案外人黄业绩的赔偿，被告只需在扣除原告获得交通事故案外人及医保等其他途径的赔偿后，如原告的医疗费尚有未获得赔偿的，才由被告补充赔偿。本院认为，根据《中华人民共和国保险法》第四十六条“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿”的规定，在本案中，原、被告之间形成的是人身保险合同，而非财产保险合同，原告除了从其他途径包括侵权的案外人处获得医疗费赔偿外，还可以根据原、被告签订的合同获得相应的医疗费赔偿，因此，本案并不适用保险补偿原则，被告的抗辩理由没有法律依据，本院不予支持。 关于被告对减轻或者免除责任条款是否尽到了明确说明和提示义务的问题。被告向原告出具的保险凭证中，对赔付的比例及减轻或免除被告赔付责任的内容进行了特别约定，按照《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”的规定，该特别约定属于免除保险人责任的格式条款，依照《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”的规定，被告在订立合同时应当就免除保险人责任的条款履行提示说明义务，使得投保人可以权衡利弊并选择决定是否投保。而本案被告到原告的学校推销保险产品，原告的亲人（投保人）在缴纳保险费后，被告并没有将相关的保险条款和特别约定告知投保人和原告。被告主张已通过书面的形式将保险条款及特别约定告知了原告，但保险凭证上并没有投保人或原告的法定代理人的签名确认，被告也没有证据证明已经将保险条款和保单的特别约定向投保人或原告的法定代理人履行了明确说明和提示的义务，因此，保险条款和保单的特别约定不产生效力。被告主张已经履行了明确说明和提示义务没有事实和法律依据，本院不予采信。 关于被告是否应承担赔付责任？如承担，应向原告赔付的数额是多少的问题。本院认为，原告因交通事故意外受伤到医院治疗，该事故发生在保险有效期内，且被告没有将保险条款和保单的特别约定向投保人或原告的法定代理人履行了明确说明和提示的义务，该保险条款和保单的特别约定不产生效力，因此，被告应当按照合同约定全面履行支付保险金的义务。原告因交通事故意外受伤遭受的医疗费用的损失为：1、门（急）诊医疗费2859.69元，该费用没有超出保险凭证上载明的“意外门急诊每人每份保额3000元”的保险范畴，被告应予全额支付给原告；2、住院医疗费20773.92元，根据保险凭证上载明的“意外和疾病住院每人每份保额20000元”的约定，已超出了保额773.92元，因此，被告应支付20000元保险金给原告。上述两项医疗费，被告合计应支付保险金22859.69元给原告。 综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第四十六条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条的规定，判决如下： 被告中国平安财产保险股份有限公司钦州中心支公司支付给原告梁某1医疗保险金22859.69元； 上述应付款项，义务人应于本案判决生效后十日内履行完毕。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费188元（原告已预交），由被告中国平安财产保险股份有限公司钦州中心支公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广西壮族自治区钦州市中级人民法院。 审 判 员 施国安 二〇二〇年九月十一日 法官助理 韦国坤 书 记 员 祝珍梅 广西壮族自治区灵山县人民法院 地址：钦州市灵山县江南路4号 电话：0777-642**** 邮政编码：535400