河北省承德市双桥区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）冀0802民初3041号 原告：杜文凤，男，1959年9月20日出生，汉族，现住河北省承德市鹰手营子矿区。 原告：杜丽华，女，1983年12月10日出生，汉族，现住河北省承德市鹰手营子矿区。 二原告委托诉讼代理人：王凤玉，河北管文军律师事务所律师。 被告：承德市第六医院，住所地河北省承德市鹰手营子矿区鹰手营子镇南街**，统一社会信用代码121308046799473205。 法定代表人：邱石，院长。 委托诉讼代理人：朱大山，河北德律律师事务所律师。 委托诉讼代理人：秦玉刚，男，1976年9月1日出生，汉族，现住北京市西城区。 被告：承德医学院附属医院，住所地承德市南营子大街**，统一社会信用代码12130000401942840M。 法定代表人：孙王乐贤，院长。 委托诉讼代理人：王志，男，1985年5月17日出生，汉族，现住河北省承德市双桥区。 原告杜文凤、杜丽华与被告承德市第六医院、承德医学院附属医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年8月20日受理后，依法适用普通程序，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。原告杜文凤、二原告委托诉讼代理人王凤玉，被告承德市第六医院的委托诉讼代理人朱大山、秦玉刚，被告承德医学院附属医院的委托诉讼代理人王志到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告杜文凤、杜丽华向本院提出诉讼请求：1、依法判令被告赔偿原告医疗费等各项经济损失2037971.42元；2、诉讼费用由被告承担。事实和理由：患者刘金凤与原告杜文凤系夫妻关系，与原告杜丽华系母女关系。刘金凤于2019年2月25日就诊于承德市第六医院门诊，2月26日至3月30日住院32天。入院诊断：腹痛原因待查、急性阑尾炎、感染性休克、急性弥散性腹膜炎、糖尿病、高血压病、脑梗塞、肺部感染。2019年2月26日行腹腔镜下探查术、腹腔镜阑尾切除术后转小肠部分切除吻合术。术后病理：“小肠穿孔伴周围肠壁灶状坏死，黏膜下层水肿，浆膜呈急性化脓性炎，两侧切缘未见改变。慢性阑尾炎，浆膜及系膜呈急性化脓炎。”出院诊断：感染性休克、小肠穿孔、肠瘘、直肠穿孔、急性弥散性腹膜炎、血小板减少症、急性阑尾炎、贫血、低蛋白血症、肺部感染、电解质紊乱、低钾血症、低钠血症、低氯血症、Ⅱ型糖尿病、高血压病、脑梗塞。患者于2019年3月30日转入承德医学院附属医院急诊科，3月31日至4月13日住院治疗13天死亡。 2019年5月24日尸检病理诊断死因分析：患者因弥散性腹膜炎伴双肺感染，引发感染性休克，导致呼吸循环衰竭而死亡。2019年12月20日承德市医学会医疗事故技术鉴定结论：此次医疗争议构成一级甲等医疗事故，医方承担次要责任。经人民法院委托鉴定。2020年8月出具了司法鉴定书。 原告认为被告违反法律法规和诊疗常规，因医疗过错导致患者死亡的严重后果。造成原告医疗费、护理费等各项损失2037971.42元，被告应承担全部赔偿责任并承担诉讼费用。为维护原告的合法权益，现依法提起诉讼，请求人民法院依法支持原告的诉讼请求。 被告承德市第六医院辩称，患者刘金凤因“腹痛腹胀伴停止排气及便3天”2019年2月26日10时44分由我院急诊科急诊收入院。患者入院前3天，无明显诱因出现腹痛腹胀，腹痛呈持续性。以下腹部阑尾区为重。进行性加重，伴停止排气及便，无恶心呕吐，无寒战高热，无胸闷气促。在家中自行灌肠治疗，病情无明显好转。急来我院。急诊以“腹痛原因待查急性阑尾炎？”收入院。患者既往史：长期服用阿司匹林。糖尿病病史，未规律药物治疗，未监测血糖。高血压病史，未规律药物治疗。否认“结核、××”等传染病史。否认输血、外伤史。无药物过敏史，预防接种史不详。系统回顾无特殊。已绝经。入院时，Ｔ:36.5℃,Ｐ:120次／分，Ｒ:22次／分,ＢＰ:124／82ｍｍＨｇ。轮椅推入病室，平卧体位，言语流利。急××容，神志清楚。巩膜无黄染。全身皮肤及黏膜未见黄染出血点。双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音，语音传导未及明显异常。心前区无隆起，未见异常心尖搏动，心前区无异常搏动，未触及震颤，无心包摩擦感，叩诊心界不大，心率120次／分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。腹膨隆，未见胃肠型及蠕动波。腹胀。全腹压痛反跳痛明显，全腹肌紧张，扣鼓音，无移动浊音，未闻及肠鸣音。 入院初步诊断为：1、腹痛原因待查，急性阑尾炎？2、感染性休克3、急性弥漫性腹膜炎4、Ⅱ型糖尿病5、高血压病6、脑梗塞7、肺部感染。入院后给予禁食水、补液、应用抗生素等治疗。患者病情无好转。心率可达140次/分。经主治医生向科主任汇报病情后。科主任床头查看病人：患者腹痛剧烈，无减轻，全腹紧张，精神差。分析病情：患者病情危重，腹痛剧烈，腹膜炎体征明显。结合化验、检查结果，目前腹痛原因不明。不除外感染性休克可能。患者腹部片提示肠管胀气影，考虑腹腔炎症导致麻痹性肠梗阻所致。建议继续输液、抗生素治疗，并急查腹部CT评估腹部情况。腹部CT提示：腹腔肠管胀气，腹膜炎性改变，盘腔渗液，阑尾炎不排除。双下肺感染。经过观察、对症治疗约6个小时（入院至17时）,患者症状、体征未见明显好转。经过科内讨论，认为目前患者腹腔感染重。不除外存在感染性休克可能。对症治疗病情无缓解，腹部CT提示阑尾炎，但是不除外存在其他病变可能，一致认可应积极手术治疗。手术方案为先行腹腔镜腹腔探查术。腹腔镜下阑尾切除术。如发现其他病变，则根据具体探查情况决定手术方式。但是，目前患者病情重。身体基础条件差。既往基础疾病较多。并长期服用阿司匹林，术中术后相关风险极大，如可能出现术中术后出血、DIC、感染性休克、失血性休克等。向患者及家属交待病情。讲明急诊手术治疗的必要性、拟行手术方案以及手术风险，并且告知本院条件有限，如出现上述情况，虽经医务人员全力抢救，仍存在患者因疾病原因不幸死亡的可能。患者及丈夫、女儿商议后同意接受手术治疗，并愿意承担术中、术后相关风险。 答辩人立即完善术前检查及准备，于18时10分入手术室急诊手术治疗。术中探查：盆腔可见大量脓性渗液，淡绿色，小肠肠间隙见血性渗液。吸尽脓液及渗液。探查阑尾，见阑尾位于回肠后方，质硬，充血水肿，周围渗出不多。术中分析，患者阑尾炎症存在，但是腹腔渗液考虑为其他病变引起可能。进一步探查腹腔，腹膜、肠系膜、大网膜未见明显病变，从回盲部起逐步探查小肠至屈氏韧带，于距屈氏韧带约1.5cm处发现一穿孔点，大小约0.3cm，边缘不整，孔周可见脓苔，有消化液自穿孔处流出。缝线标记穿孔处。反复探查3遍，未见其他穿孔。探查胃、结肠、直肠未见异常。术中诊断：1、感染性休克2、肠穿孔3、急性弥漫性腹膜炎4、急性阑尾炎。考虑患者穿孔原因不明，并合并急性阑尾炎。决定行腹腔镜下阑尾切除术，开腹小肠部分切除吻合术。温生理盐水反复冲洗腹腔至颜色清亮，于左下腹留置腹腔引流管1根。手术过程顺利。术中出血不多，患者术后转入ICU治疗。 术后第一天，患者生命体征平稳，腹腔引流液为淡血性液体。化验检查提示腹腔感染重。升级抗生素为亚胺培南西斯他汀钠加强抗感染治疗。白蛋白较低，给予补充白蛋白。继续呼吸机支持治疗。2月28日撤呼吸机。3月1日，患者病情稳定，神清。双肺呼吸音清。腹部术区包扎固定好。清洁无渗出。术区放置引流管一根。引流袋内少量血性引流液。腹软。肠鸣音3次／分，下肢无浮肿。检查提示，患者氧合满意，乳酸正常，血钾较昨日明显上升，仍略低于正常。白细胞及Ｃ反应蛋白较前下降，提示抗感染治疗有效。患者目前生命体征平稳。呼吸氧合稳定，休克已纠正，ＩＣＵ医生认为具备转出ＩＣＵ指征，可以转回综合外科继续专科治疗。转科前陪同患者行腹盆腔ＣＴ检查。转科后继续给予抗感染、抑酸、补钾、调整血糖、补液等治疗，继续补充白蛋白纠正低蛋白血症。3月2日。患者白天病情稳定，夜间自行拔除胃管2次，清晨引流管引出基绿色液体约20ｍｌ，考虑小肠吻合口瘘可能性大。分析目前引流液量少，患者一般状况尚稳定，可暂时观察治疗。引流液做细菌培养。继续给予胃肠减压、抑酸、奥曲肽等治疗，保持引流管通畅。如果引流液逐渐增多，则考虑再次手术治疗行肠造瘘治疗。病情与患者丈夫沟通，向其讲明肠瘘的严重性，如不能愈合，则可导致腹腔严重感染，危及生命。患者丈夫表示理解，并签字为证。3月3日、3月4日病情稳定，3月3日引出液体约30ｍｌ，为褐绿色液体。3月4日留置锁骨下静脉深静脉管，给予静脉营养支持治疗。腹腔引流管未引出液体。分析可能原因：1、小肠瘘口初步愈合。2、腹腔引流管组织包裹引流不畅。复查腹部ＣＴ提示腹腔游离气体增多，双侧胸腔积液，双下肺感染××变加重。根据检查结果，决定于上腹部放置腹腔引流管一根，可以引出腹腔气体，并协助引流，必要时可以行腹腔冲洗，与下腹部引流管形成对口引流。引流管留置后引出大量气体，无腹腔液体引出。3月5日，腹腔引流液细菌培养结果：念珠菌生长。考虑存在真菌感染。给予氟康唑治疗，并注意密切观察病情变化。根据检查结果，分析不排除患者存在真菌性肠炎可能。3月5日-3月11日，患者病情稳定，引流管无液体引出。3月7日患者排少量稀便。3月10日，细菌培养（腹腔引流液）回报：肺炎克雷伯菌Ｇ杆菌。患者已排便，逐渐外退腹腔引流管，拟逐渐进食。3月11日晚间。患者左侧腹腔引流管引出大量黄色稀粪便样液体，考虑结肠瘘可能性大。3月12日清晨，患者体温38.5℃左右，心率110次／分左右，继续给予禁食水、输液、抗生素等对症治疗。上午患者丈夫和亲属来医生办公室询问病情，经反复与他们沟通，患者丈夫及亲属最终理解，并表示继续在我们医院治疗，如果病情不能控制，则转上级医院治疗（有通话录音为证）。复查胸腹ＣＴ,提示左肺感染××变，双侧胸膜局限性增厚,考虑肠梗阻，结合临床不除外直肠穿孔。分析病情：腹腔未见明显积液，考虑瘘口不大，漏出液局限，目前引流管引流效果满意，暂继续目前治疗。直肠周围包裹，内有气体，直肠穿孔不除外。考虑引流管引出的粪便样液体与直肠病变无关，暂时给予观察治疗。病人病情稳定后可考虑经造瘘管给予造影检查，明确瘘口位置及腹腔情况。3月13日-18日患者病情稳定，左侧引流管引流通畅。引流液仍为黄色稀便，量逐渐减少。3月19日，患者腹痛、腹胀较前明显好转，体温37.5℃,与患者丈夫沟通后，行引流管造影检查。结果提示：中上腹部肠管胀气明显，左下腹腔内见引流管影。根据造影检查可判断引流管被周围组织包裹局限。肠瘘液体局限未扩散。目前患者病情较前好转。暂不考虑手术治疗，继续当前治疗，患者肠瘘原因不明。结合术后病理结果考虑患者可能存在不明肠病导致肠瘘发生。治疗期间，多次与患者丈夫沟通，并要求签署病情沟通同意书，患者丈夫均以各种借口拒绝签字。3月23日，患者切口下段渗出大量稀粪便液体，考虑肠瘘包裹渗液延伸所致，给予换药，充分引流，并放置引流管引流。3月23、24日患者精神差，夜间发热，给予退热治疗，体温可下降。3月25日，考虑患者血小板低与感染有关，立即申请血小板及红细胞。重新换药，清理切口，扩大切口，充分引流，于切口下缘重新置入较粗的引流管一根，并保证及时换药。3月26日，患者仍夜间持续发热，左侧腹腔引流管稀便样容物流出。切口下缘引流管持续黄色稀便样容物流出。患者病情无好转，继续换药、营养支持、补液等对症治疗。向患者家属交待病情，患者病情危重，目前存在血小板减少症、贫血，随时有ＤＩＣ的可能，家属表示同意理解。3月27日。患者仍持续发热，切口粪便渗出量多，污染严重。患者病情无好转。3月28日，患者仍发热。患者精神状态较前略有好转。切口经过持续负压吸引。渗出液较前减少。治疗仍以换药、补液、营养支持、抗感染等为主。3月29日上午，给予输注红细胞悬液2Ｕ,患者锁骨下静脉置管堵塞,给予拔除。在对侧锁骨下重新留置深静脉管。复查血常规血小板减低明显，随时有出血风险。再次向患者家属交代病情,告知患者病情危重，随时可能出现死亡,患者家属表示理解,但仍拒绝签字。3月30日,患者精神差,仍持续发热,仍诉腹痛腹胀。左侧腹腔引流管切口引流管引流通畅，切口仍有粪便样容物及脓性分泌物渗出。查体：周身皮肤黏膜可见散在出血点及瘀斑，双肺呼吸音粗，可闻及干温性啰音。腹膨隆，未见胃肠型及蠕动波。腹胀，切口周缘压痛明显。腹部扣鼓音，无移动浊音，肠鸣音弱。复查血常规后再次与患者家属沟通，讲明患者病情危重，患者家属商议后，决定去上级医院治疗。遂给予办理出院。并向家属讲明转院路上的注意事项。 患者刘金凤，于2019年4月13日22时12分由承德医学院附属医院返回我院平车推至急诊科抢救室，患者家属直接入抢救室。要求吸氧、抢救。值班医生及护士查体发现患者口唇惨白，无自主呼吸，颈动脉无搏动，瞳孔散大固定，描记心电图呈等电位线，2019年4月13日22时13分，向患者家属交代患者已死亡。家属强烈要求抢救。立即给予持续胸外按压、心肺复苏、多功能心电监护、持续吸氧、心电除颜。同时询问病史，患者用私家车由承德医学院附属医院转回我院。共抢救38分钟。 答辩人认为，参与刘金凤手术和治疗的医务人员均有相应资质，均符合国家规定行业标准。对刘金凤住院期间的诊断明确，有手术适应症，无禁忌症。术前讨论及知情告知履行到位。刘金凤既往Ⅱ型糖尿病史，未规律服药，未监测血糖，脑梗死病史，长期服用阿司匹林。基础疾病较多且未得到有效治疗与控制，这些因素均影响患者术后愈合。我院及时主动配合申请人做了尸检、封存了病例。 综上所述，我院对刘金凤住院期间的诊断明确，诊疗规范，流程合理。我院的所有诊疗行为与刘金凤死亡之间无直接因果关系，我院已经尽到合理诊疗义务，医疗行为没有过错，刘金凤的死亡是其疾病发展所致。请求法院驳回原告对答辩人的起诉。 被告承德医学院附属医院辩称，据病历记载患者于2019年2月在承德市第六医院行小肠部分切除、肠吻合术+阑尾切除术，术后出现“肠瘘、腹腔感染”，在当地医院治疗33天后，因病情危重转入我院本部急诊科，于本部急诊科留观。无本部科室收治，后收入南区血管普外科治疗。入院后诊断：1.肠瘘2.腹腔感染切口感染3.小肠部分切除肠吻合术+阑尾切除术后4.胆囊炎左肾病变性质待查5.重度贫血6.血小板减少原因待查7.低蛋白血症8.电解质代谢紊乱-低钠、低氯、低钙、低磷血症9.脑梗死10.肺炎肺不张左侧胸膜增厚11.心包积液。患者入院后因肠瘘、腹腔感染，全身感染中毒症状严重，病程长，全般状况极差，病情危重，入院后及住院期间多次与患者家属沟通病情。给予报病重，告知家属患者病情及治疗措施。请患者家属签字。依照肠瘘诊疗规范，给予通畅引流、控制感染、稳定内环境、营养支持，降低引流量，促进瘘口愈合积极治疗。入院后给予拔除原腹腔左侧及下腹部切口引流管。并将原引流管口给予扩创，保持引流通畅。同时选用针对导致腹腔感染革兰氏阴性杆菌及厌氧菌敏感的抗生素，给予抗感染治疗。经积极通畅引流及抗感染治疗后，患者引流量由入院时的200毫升，于入院第7天引流液消失，并经复查CT证实腹腔无明显积液。感染指标C反应蛋白由入院时的214降至64,降钙素由入院时的0.71降至0.43,腹腔感染也较前改善。同时患者血小板，也因腹腔感染的控制，由入院的17*109/L,持续升至正常，血红蛋白及白蛋白分别由入院的60g/L、24g/L.持续升至基本正常，电解质给予补液纠正至基本正常。经入院有效治疗后，患者体温正常，血压、心率平稳，尿量正常，循环及内环境稳定。在患者循环及内环境稳定的同时，给予联合肠内外营养支持治疗。经上述治疗。有效地促进了瘘口愈合，肠瘘及腹腔感染得到了改善，并于2019年4月5日夜间患者间断出现排气，并自行排黄色大便两次，肠道功能较前恢复。 针对患者基础疾病，住院期间给予请相关科室会诊，协助诊治。患者高龄，病情重，为保护改善患者心功能，入院后给予行心电图及心脏超声检查明确心脏情况，并请心内科会诊，建议积极治疗原发病纠正电解质紊乱，监测尿量及控制补液量，监测肌钙蛋白、脑钠肽、心电图，遵会诊意见执行。就患者脑梗死，请神经内科会诊后建议查头颅CT,血气分析，控制肺炎，积极治疗基础疾病，也均遵会诊意见执行。就患者肺部感染住院期间多次给予复查肺部CT，并请老年病科会诊，给予抗感染、雾化吸入祛痰，协助翻身拍背咳痰、监测控制血糖等综合治疗，并告知患者家属。患者高龄合并脑梗死，反应迟钝，咳痰无力，随时存在呼吸道阻塞风险，必要时需行气管插管、呼吸机辅助呼吸治疗。终因患者腹部疾病病情重，病程迁延，且患者高龄伴有脑梗死，长期卧床，反应迟钝，呼吸及咳痰无力，于2019年4月13日患者出现呼吸及咳痰困难，我科值班医师建议患者家属积极行气管播管。呼吸机辅助呼吸，转入重症医学科继续治疗，但患者家属拒绝上述治疗，签字后退院。 答辩人医疗行为没有过错，并且没有贻误治疗时机，不存在过错。我院对患者的诊治行为符合相应诊疗和技术规范，符合法律法规的规定，不应承担赔偿责任。并且天津迪安司法鉴定中心出具的鉴定书中鉴定意见提到：承德医学院附属医院在对被鉴定人刘金风的诊疗过程中未见明显过错行为，与被鉴定人刘金风的死亡损害后果之间无因果关系。综上所述。请求人民法院驳回原告对我院的诉讼请求。 当事人围绕诉讼请求，依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证。 原告向本院提交证据如下：1、常住人口登记卡3页，证明刘金凤与杜文凤是夫妻关系，与杜丽华系母女关系，为城镇居民。2、招收集体固定工人审批表4页，证明刘金凤与刘希奎系父女关系，与张桂英系母女关系。3、鹰手营子派出所证明，证明刘金凤的父亲刘希奎、母亲张桂英已死亡并注销户口。4、承德市第六医院病案，证明刘金凤在承德市第六医院治疗，医院存在医疗过错。5、承德医学院附属医院病案，证明刘金凤在附属医院住院治疗。6、死亡医学证明书，证明刘金凤于2019年4月13日临床死亡。7、尸检病理诊断报告书，证明患者刘金凤术后发生肠管坏死、弥散性腹膜等引发感染休克，导致呼吸循环衰竭死亡。8、医疗费收据，证明刘金凤在门诊及住院期间实际发生的医疗费用。9、救护车费用。10、停尸费凭证。11、鉴定费。12、复印费。13、住宿费凭证。14、残疾人证，证明杜丽华为精神二级残疾人，监护人系刘金凤。15、居委会证明，证明杜丽华患有精神分裂症丧失劳动能力。16、杜丽华诊断书及病历，证明杜丽华需长期医疗护理。17、杜文凤诊断书及病历，证明杜文凤患精神抑郁症、胆囊炎、心肌缺血、胃炎等疾病，没有劳动能力。18医疗事故技术鉴定书，证明刘金凤死亡构成一级甲等医疗事故。19、医疗损害司法鉴定书，证明被告的医疗行为存在过错，应当承担赔偿责任。 被告承德市第六医院质证认为：对1至8号、11、14、15、18号证据的真实性没有异议。对9号证据交通费不认可。对10证据认为停尸费已计算在丧葬费之内。对12号证据中的病历取证费没有异议。对13号证据没有发票不认可。对16、17号证据真实性没有异议，认为与本案没有关联性。对19号证据真实性没有异议，但认为鉴定结论明显依据不足，从患者病情可诊断，患者自发性小肠破裂，患者自身患有多种常见病，不宜再进行手术治疗，所以采取保守治疗。临床给患者使用胰岛素控制血糖是有效的。 被告承德医学院附属医院对原告提交的证据真实性没有异议。 被告承德市第六医院提交刘金凤病历一份。 被告承德医学院附属医院没有提交证据。 本院认定证据如下：二被告对原告提交的1-8、11、14、15、18号证据的真实性均无异议，本院予以确认为有效证据。原告提交的9号证据为交通费1800.00元收据，根据患者转院次数及距离，本院确认1000.00元。原告提交的10号证据为停尸费收据，已实际发生，应予确认。对原告提交的12号证据复印费为原告实际支出，本院予以确认。对原告提交的13号证据，原告未提交住宿费发票，本院不予认定。对原告提交的16号证据为杜丽华诊断书及病历、17号证据杜文凤诊断书及病历的真实性，本院予以确认。司法鉴定意见书是在诉讼过程中，根据当事人申请，按法定程序选定有资质的第三方机构作出的。该证据合法有效。被告承德市第六医院提交的刘金凤病历记录了患者的诊疗过程，为有效证据。 根据双方当事人提交的证据和陈述，本院认定事实如下：患者刘金凤于2019年2月25日就诊于承德市第六医院急诊科，2月26日由急诊科收治住院，至3月30日住院32天。入院诊断：腹痛原因待查、急性阑尾炎、感染性休克、急性弥散性腹膜炎、糖尿病、高血压病、脑梗塞、肺部感染。2019年2月26日行腹腔镜下探查术、腹腔镜阑尾切除术后行小肠部分切除吻合术。术后病理：小肠穿孔伴周围肠壁灶状坏死，黏膜下层水肿，浆膜呈急性化脓性炎，两侧切缘未见改变。慢性阑尾炎，浆膜及系膜呈急性化脓炎。至3月30日,患者精神差,仍持续发热,腹痛腹胀。手术切口仍有粪便样容物及脓性分泌物渗出。查体：周身皮肤黏膜可见散在出血点及瘀斑，双肺呼吸音粗，可闻及干温性啰音。腹膨隆，未见胃肠型及蠕动波。腹胀，切口周缘压痛明显。腹部扣鼓音，无移动浊音，肠鸣音弱。被告承德市第六医院与患者家属沟通，讲明患者病情危重，患者家属决定转院治疗。承德市第六医院出院诊断：感染性休克、小肠穿孔、肠瘘、直肠穿孔、急性弥散性腹膜炎、血小板减少症、急性阑尾炎、贫血、低蛋白血症、肺部感染、电解质紊乱、低钾血症、低钠血症、低氯血症、Ⅱ型糖尿病、高血压病、脑梗塞。 患者于2019年3月30日转入承德医学院附属医院急诊科，于本部急诊科留观，无本部科室收治，后收入南区血管普外科治疗。入院后诊断：1.肠瘘2.腹腔感染切口感染3.小肠部分切除肠吻合术+阑尾切除术后4.胆囊炎左肾病变性质待查5.重度贫血6.血小板减少原因待查7.低蛋白血症8.电解质代谢紊乱-低钠、低氯、低钙、低磷血症9.脑梗死10肺炎肺不张左侧胸膜增厚11.心包积液。2019年4月13日患者出现呼吸及咳痰困难。医师建议患者家属行气管播管，呼吸机辅助呼吸，转入重症医学科继续治疗，原告拒绝后，签字退院。 患者刘金凤于2019年4月13日22时12分由承德医学院附属医院返回承德市第六医院急诊科抢救室。值班医生及护士查体发现患者口唇惨白，无自主呼吸，颈动脉无搏动，瞳孔散大固定，描记心电图呈等电位线，2019年4月13日22时13分，向患者家属交代患者已死亡。 2019年12月20日承德市医学会作出医鉴（2019-19）号医疗事故技术鉴定书，此次事故构成一级甲等医疗事故，医方承担次要责任。 二被告认为其诊疗行为不存在过错，双方由此发生争议。经本院委托，天津迪安司法鉴定中心对本次纠纷进行鉴定，并于2020年8月18日出具津迪安【2020】临床鉴字第402号司法鉴定意见书，鉴定意见为：（一）承德市第六医院对被鉴定人刘金凤的诊疗过程存在病历记录不完善、感染性休克的诊断依据尚不充足、肠切除吻合术手术指征不明确、血糖控制不佳、吻合口瘘未给予积极有效的治疗等过错，与被鉴定人刘金凤的死亡损害后果之间存在因果关系，建议原因力大小为同等到主要原因。（二）、承德医学院附属医院对被鉴定人刘金凤的诊疗过程中未见明显过错，与被鉴定人刘金凤的死亡损害后果之间无因果关系。 患者刘金凤与原告杜文凤系夫妻关系，与原告杜丽华系母女关系，为城镇居民。刘金凤与刘希奎系父女关系，与张桂英系母女关系。刘金凤的父亲刘希奎、母亲张桂英已死亡。原告杜丽华为精神二级残疾人，患有精神分裂症丧失劳动能力。 刘金凤在门诊及住院期间实际发生的医疗费用为32112.29元，患者刘金凤死亡尸检期间发生停尸费1280.00元，鉴定费25000.00元，病历取证费116.20元，复印费474.00元。 本院认为，公民的生命健康权受法律保护。医疗机构及其医务人员在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法规、诊疗护理规范等。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医疗机构及其医务人员有无过错、诊疗行为与损害后果之间有无因果关系是医院医疗侵权责任的构成要件之一。针对本起医疗争议，本院依法委托天津迪安司法鉴定中心进行鉴定，天津迪安司法鉴定中心于2020年8月18日出具津迪安【2020】临床鉴字第402号司法鉴定意见书，鉴定意见为：（一）承德市第六医院对被鉴定人刘金凤的诊疗过程存在病历记录不完善、感染性休克的诊断依据尚不充足、肠切除吻合术手术指征不明确、血糖控制不佳、吻合口瘘未给予积极有效的治疗等过错，与被鉴定人刘金凤的死亡损害后果之间存在因果关系，建议原因力大小为同等到主要原因。（二）、承德医学院附属医院对被鉴定人刘金凤的诊疗过程中未见明显过错，与被鉴定人刘金凤的死亡损害后果之间无因果关系。被告承德市第六医院认为其不存在过错，鉴定依据不合法，对鉴定结论不认可，但没有提供相反证据。故本院对天津迪安司法鉴定中心出具的津迪安【2020】临床鉴字第402号司法鉴定意见，予以采纳。根据鉴定意见，本例属于对患者的人身医疗损害，被告承德市第六医院的责任程度为同等到主要责任，被告附属医院的责任程度为无责任。本院酌情确定被告承德市第六医院对于原告的合理损失承担65%的赔偿责任。 1、原告主张的死亡赔偿金714760.00元（2019年河北省城镇居民人均可支配收入35738.00元×20年），被告承德市第六医院应赔偿原告464594.00元（714760.00元×65%）。 2、原告主张的住院伙食补助费2250.00元（住院总计45天×50.00元），被告承德市第六医院应赔偿原告1462.50元（2250.00元×65%）。 3、原告主张的营养费900.00元（住院总计45天×20.00元），被告承德市第六医院应赔偿原告585.00元（900.00元×65%）。 4、经核算原告主张的医疗费金额32112.29元，被告承德市第六医院应赔偿原告20872.99元（32112.29.00元×65%）。 5、原告主张的护理费，按住院天数一人护理45天×100元/天=4500.00元，被告承德市第六医院应赔偿原告2925.00元（4500.00元×65%）。 6、原告交通费，有交通费票据原件的1000.00元，故本院确认原告的交通费为1000.00元，被告承德市第六医院应赔偿原告650.00元（1000.00元×65%）。 7、停尸费1280.00元，被告承德市第六医院应赔偿原告832.00元（1280.00元×65%）。 8、原告主张的丧葬费37887.50元（75775.00元/年÷12×6个月），被告承德市第六医院应赔偿原告24626.88元（37887.50元×65%） 9、原告没有提交误工费及其他费用的证据，对该诉讼请求，本院不予支持。 10、原告没有提交住宿费发票，本院对原告提交的住宿费收据不予采信。 11、原告杜丽华系刘金凤之女，婚姻状况为未婚，杜丽华为精神二级残疾人，患有精神分裂症丧失劳动能力，本院认定被抚养人生活费为234830.00元（23483.00元×20年÷2），被告承德市第六医院应赔偿原告152639.50元（234830.00元×65%）。 12、原告主张精神损害抚慰金250000.00元，本院依据医疗损害后果及被告的过错程度等因素，确定金额为50000.00元，被告承德市第六医院应赔偿原告32500.00元（50000.00元×65%）。 13、原告主张鉴定费25000.00元，被告承德市第六医院应赔偿原告16250.00元（25000.00元×65%）。 14、原告主张的病历取证费及复印费490.20元，考虑到原告鉴定及诉讼需要提交病历材料，属于原告的实际损失，故被告承德市第六医院赔偿原告病历取证费及复印费318.63元（490.20元×65%）。 综上所述，依照《中华人民共和国民法通则》第九十八条、《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、第五十七条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第三款、第十八条第一款、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十八条、第二十九条、第三十五条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条第一款之规定，判决如下： 一、被告承德市第六医院于本判决生效之日起十日内向原告杜文凤、杜丽华赔偿死亡赔偿金464594.00元、住院伙食补助费1462.50元、营养费585.00元、医疗费20872.99元、护理费2925.00元、交通费650.00元、停尸费832.00元、丧葬费24626.88元、被抚养人生活费152639.50元、精神损害抚慰金32500.00元、鉴定费16250.00元、病历取证费及复印费318.63元等各项赔偿款合计718256.50元。 二、被告承德医学院附属医院不承担本案赔偿责任。 三、驳回原告杜文凤、杜丽华的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费23104.00元，由原告承担12122.00元，被告承德市第六医院承担10982.00元。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于河北省承德市中级人民法院。 审 判 长  李仕军 人民陪审员  毕金霞 人民陪审员  王丽娟 二〇二〇年九月二十八日 法官 助理  宋泳超 书 记 员  左明玉 附法律依据： 1、《中华人民共和国民法通则》 第九十八条公民享有生命健康权。 2、《侵权责任法》 第十六条【侵害人身的财产损害赔偿范围】侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。 第五十四条【医疗损害责任的归责原则】患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。 第五十七条【医疗过错的认定】医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。 3、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。 受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。 第十八条受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。 第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。 护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。 护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。 受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。 第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。 第二十三条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。 受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。 第二十五条残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。 受害人因伤致残但实际收入没有减少，或者伤残等级较轻但造成职业妨害严重影响其劳动就业的，可以对残疾赔偿金作相应调整。 第三十五条本解释所称“城镇居民人均可支配收入”、“农村居民人均纯收入”、“城镇居民人均消费性支出”、“农村居民人均年生活消费支出”、“职工平均工资”，按照政府统计部门公布的各省、自治区、直辖市以及经济特区和计划单列市上一年度相关统计数据确定。 “上一年度”，是指一审法庭辩论终结时的上一统计年度。 4、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》 第十条、精神损害的赔偿数额根据以下因素确定： (一)侵权人的过错程度，法律另有规定的除外； (二)侵害的手段、场合、行为方式等具体情节； (三)侵权行为所造成的后果； (四)侵权人的获利情况； (五)侵权人承担责任的经济能力； (六)受诉法院所在地平均生活水平。