文书内容重庆市石柱土家族自治县人民法院民 事 判 决 书(2020)渝0240民初2691号原告：谭宁友，男，1966年5月27日出生，住重庆市石柱土家族自治县。委托诉讼代理人：谭建忠，重庆市石柱县西沱法律服务所法律工作者。被告：阳光财产保险股份有限公司重庆市石柱支公司，住所地重庆市石柱土家族自治县南宾街道城南路****吊1-2；统一社会信用代码915002403051388958。法定代表人：汪祥红，该公司经理。被告：阳光财产保险股份有限公司重庆市涪陵中心支公司，，住所地重庆市涪陵区太极大道****统一社会信用代码91500102673373899J。法定代表人：汪梅，该公司经理。二被告共同委托诉讼代理人：袁媛，重庆渝锦律师事务所律师。原告谭宁友与被告阳光财产保险股份有限公司重庆市石柱公司（以下简称阳光财保石柱支公司）、阳光财产保险股份有限公司重庆市涪陵中心支公司（以下简称阳光财保涪陵中心支公司）保险纠纷一案，本院于2020年7月2日立案后，适用简易程序公开开庭进行了审理。原告谭宁友的委托诉讼代理人谭建忠与被告阳光财保石柱支公司和阳光财保涪陵支公司的共同委托诉讼代理人袁媛到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。谭宁友向本院提出诉讼请求：1.判决二被告支付原告意外伤害残疾保险金149908元、意外伤害医疗保险金4520.73元、鉴定费400元共计154828.73元及利息(利息计算方式:以154428.73元为基数，按照年利率6%从2020年1月13日起计算至付清时止)；2.由二被告负担本案诉讼费。事实及理由：2018年7月，四川省广安佳霖建工集团有限公司在被告处投保了建筑工程团体意外伤害保险，保险责任:1.意外伤害身故保险金额1500万元；2.意外伤害残疾保险金额1500万元；3.意外伤害医疗保险金60万元。保险期限自2018年7月起至2018年11月止。保费为5400元。2018年8月15日，原告在四川省广安佳霖建工集团有限公司承建的石柱县大歇镇场镇水厂水源工程工地现场施工作业过程中摔倒受伤，经石柱土家族自治县中医院住院治疗，诊断为:1.左侧多发肋骨骨折(7、8);2.肺挫伤;3.左侧陈旧性肋骨骨折。2019年9月2日，石柱土家族自治县人力资源和社会保障局作出石人社伤险认字2019]164号认定工伤决定书，认定原告于2018年8月15日受到的伤害为工伤。2020年1月13日，石柱土家族自治县劳动能力鉴定委员会作出石柱劳初鉴字[2020]1号初次鉴定结论书，原告损伤属玖级伤残。后，被告拒绝赔付，遂引发诉讼。上述事实有医疗费发票、病案等据佐证。综上，二被告应依约履行赔付义务。根据保险法和民事诉讼法以及民事诉讼法的解释等相关法条之规定，提起本诉。阳光财保石柱支公司和阳光财保涪陵中心支公司共同辩称，1.需要确认原告事故发生时间、、地点是否与被告的项目有关联另外需要确认原告是否为工地上的工人，上述事实确认后才能确定是否属于保险赔偿范围;2.残疾保险金不能以原告主张的工伤标准进行评级，应当根据合同的约定按照《人身保险伤残评定标准》进行鉴定，按照比例乘以保险单所载明的保险金额给付伤残赔偿金;3.医疗费应当扣除相应的免赔额，如果原告从其他途径获得了医疗费赔偿，上述计算的医疗费如果是小于或者等于原告实际支付的医疗费，按照赔付比例以及扣件进行计算；如果原告的医疗费小于上述计算的医疗费，则按照原告实际支付的医疗费进行给付意外伤害医疗费;4.原告诉请的鉴定费，因鉴定与本案无关，被告不予承担;5.原告诉请的利息没有法律依据，被告不予承担。本院经审理认定事实如下：四川省广安佳霖建工集团有限公司因石柱县大歇镇场镇水厂水源工程项目向被告阳光财保涪陵中心支公司投保了建筑工程团体意外伤害保险，保险期间：2018年7月6日0时起至2018年11月5日24时止；包含意外身故保险金（每人保额为500000.00元）、意外伤害残疾保险金（每人限额为500000.00元）、意外伤害医疗保险金（每人限额为50000.00元），意外伤害身故、残疾适用条款为建筑工程团体意外伤害保险A款（2014版），意外伤害医疗适用条款为附加建筑工程团体意外伤害保险条款（2010版）；投保单和保险单上载明特别约定：“1.医疗费是指被保险人支出的必要合理的、符合当地社会医疗保险主管部门规定的可报销费用2.每次事故免赔100元，100元以上的部分按80%给付意外伤害医疗保险金……”；建筑工程团体意外伤害保险A款（2014版）第五条约定意外伤害事故为直接且单独原因导致本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》中所列残疾之一的，保险人按照该《标准》所列给付比例乘以保险单所载的保险金额给付残疾保险金。同时，有黑色加粗字体写明投保人及被保险人声明：贵公司已对保险合同的条款内容履行了说明义务，并对责任免除条款履行了明确说明义务。本人已自行阅读、理解客户保障声明及保险条款尤其是责任免除、解除合同等规定并同意遵守。2018年8月15日下午15时许，谭宁友通过钢管架准备下到该项目中间水池（共三个水池）底部清理边角料时，不慎踩滑坠落至池底摔伤，2018年8月16日至2018年9月1日在石柱土家族自治县中医院住院治疗，产生医药费4086.61元，因伤产生其他诊察费、挂号费、药费434.12元，共计产生医疗费4520.73元。2019年9月2日，原告所受伤害被石柱土家族自治县人力资源和社会保障局石人社伤险认字〔2019〕164号《认定工伤决定书》认定为工伤。2020年1月13日，石柱土家族自治县劳动能力鉴定委员会根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》国家标准（GB/T16180-2014）鉴定为伤残玖级，无生活自理障碍，原告为此支付鉴定费400.00元。本院认为，根据原告举示的证据，原告是2018年8月15日下午15时许在石柱县大歇镇场镇水厂水源工程务工过程中，通过钢管架准备下到该项目中间水池（共三个水池）底部清理边角料时，不慎踩滑坠落至池底摔伤。原告的受伤地点、受伤时间及受伤原因均符合投保人四川省广安佳霖建工集团有限公司与被告阳光财保涪陵中心支公司的合同约定，属于被告阳光财保涪陵中心支公司应当承担保险责任的范围，被告应当根据合同约定承当给付保险金的责任。对于原告是否应获得的意外伤害医疗保险金以及如何计算问题，投保单和保险单上特别约定“每次事故免赔100元，100元以上的部分按80%给付意外伤害医疗保险金”，该条款属于免责条款。《中华人民共和国保险法》第十七条明确规定保险人必须在投保时对减轻或免除保险人责任的条款履行提示和明确说明义务，否则该条款不生效。被告在四川省广安佳霖建工集团有限公司投保时，已经以书面形式在投保单及保险单向其作出了明确说明，因此该免责条款有效。原告应获得的意外伤害医疗保险金为3536.58元[（4520.73-100.00）×80%]。至于原告诉求的利息，因合同无约定，且原告未能提供充分证据证明曾向被告要求理赔而未获得赔付，故对原告该项利息诉求，本院不予支持。对原告要求的被告支付意外伤害残疾保险金的诉求，庭审中，因原告依据其工伤鉴定要求被告进行赔偿，而保险合同约定应按照《人身保险伤残评定标准》进行鉴定，原告诉称被告未尽到提示义务，但四川省广安佳霖建工集团有限公司投保时，被告已经以书面形式在投保单及保险单向其作出了明确说明，本院认为保险公司已对投保人作出了明确提示，故对意外伤害残疾保险金应按照双方合同约定进行，现原告未能提供按照《人身保险伤残评定标准》鉴定结果，无法确定是否应予理赔以及赔偿金额，故对原告的该项诉求，本院不予支持。至于鉴定费400.00元，该费用不属于保险赔偿范围，由原告自行承担。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第五条、第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条、第十三条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：一、被告阳光财产保险股份有限公司重庆市涪陵中心支公司于判决生效后十五日内支付原告谭宁友意外伤害医疗保险金3536.58元；二、驳回原告谭宁友的其余诉讼请求。如果当事人未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3396.57元，减半收取1698.28元，由原告谭宁友负担1659.48元，由被告阳光财产保险股份有限公司重庆市涪陵中心支公司负担38.80元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第四中级人民法院。审判员  马建二〇二〇年九月二十一日书记员  高原