广东省湛江市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）粤08民终2924号上诉人（原审被告）：阳光财产保险股份有限公司湛江中心支公司。住所地：湛江开发区乐金路**上景中心****。法定代表人：刘岚月，负责人。委托诉讼代理人：曾昌鹏，广东承诺律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：陈来青，男，汉族，1971年6月13日出生，住址：广东省雷州市*************。公民身份号码：440************017。系死者陈康丹父亲。被上诉人（原审原告）：吴小梅，女，汉族，1973年6月23日出生，住址：广东省雷州市*************。公民身份号码：440************040。系死者陈康丹母亲。两被上诉人共同委托诉讼代理人：黄尤，广东雷三元律师事务所律师。上诉人阳光财产保险股份有限公司湛江中心支公司因与被上诉人吴小梅、陈来青意外伤害保险合同纠纷一案，不服广东省雷州市人民法院（2020）粤0882民初239号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年8月20日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人阳光财产保险股份有限公司湛江中心支公司的委托诉讼代理人曾昌鹏、被上诉人吴小梅、陈来青及其共同委托诉讼代理人黄尤到庭参加诉讼。本案现已审理终结。上诉人阳光财产保险股份有限公司湛江中心支公司上诉请求：1、请求撤销广东省雷州市人民法院（2020）粤0882民初239号民事判决，依法改判；2、本案一审、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一、原审人民法院认定“《团体意外伤害保险条款(2014版)》中的免赔条款依法对原告不产生法律效力”是错误的认定。原审法院已对证据9(即个人保险投保单)予以采信即该份证据具有法律效力。在《个人保险投保单》中，投保人声明：“贵公司已对保险合同的条款内容履行了说明义务，并对免除保险人责任的条款履行了明确说明义务。本人已仔细阅读、理解客户保障声明及保险条款尤其是责任兔除、解除合同等规定并同意遵守。”投保人已签收并盖章。被上诉人在原审中提供的证据《团体意外伤害保险条款(2014版)保险单》，也明示告知：“1、本保险合同曲保险单、保险.条款、声明……2、请确认保险人已向你明确说明保险责任、责任免除、投保人、被保险人权利与义务…特别对其中的保险人免责条款，你已充分理解且无异议。”保险人也已用黑体字加以提示。证明投保人已收到《个人保险投保单》、《团体意外伤害保险条款(2014版)保险单》以及《团体意外伤害保险条款(2014版)》。根据保险法第十八条：保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。投保人已签收《个人保险投保单》、《团体意外伤害保险条款(2014版)保险单》以及《团体意外伤害保险条款(2014版)》等条款，该保单已有理赔记录，同时亦在投保单上投保人已签章。条款免责部分已加黑加粗进行提示，因此条款约定事项对当事人产生法律效力。二、原审法院偷换概念，故意将“醉酒期间”与“醉酒影响期间”混为一谈，认定“应作不利于提供格式条款一方即被告的解释”是错误的认定。《团体意外伤害保险条款(2014版)》第七条第二款是“被保险人在下列期间遭受意外伤害导致身故、残疾的，保险人也不承担给付保险金责任：(二)被保险人醉酒或受酒精、毒品、管制药物的影响期间”，该条款明确规定的是被保险人醉酒期间，或者受酒精、毒品、管制药物的影响期间，只要是醉酒期间遭受意外就属于兔责，死者醉酒，符合并满庭“被保险人醉酒或受酒精、毒品、管制药物的影响期间”条件。原审法院故意偷换概念，模糊事实，并做出不同的解释，有违立法初衷，故其认定是错误的。无论是醉酒期间还是酒精、毒品、管制药物影响期间，都会影响到人的意识、判断能力及反应能力下降，从.而导致自身处于危险的环境中。本案中被保险人受到醉酒影响，乘坐了同样醉酒的无证驾驶人驾驶的摩托车。首先作为一个意识清晰的中国公民，无论从常识还是法律规定，酒驾和无证驾驶都是不允许的。因此如果没有醉酒影响期间，被保险人不会选择乘坐醉酒且无证驾驶人员的摩托车，但酒精影响了其判断，最终是摩托车撞到了桥墩；其次在撞到桥墩后，人直接躺在地上，如无醉酒影响，也会有反应时间，可避免悲剧的发生。综上，整个过程，被保险人都是受到了酒精影响，使自身处于危险的状态下，从而导致悲剧的发生。因此该案是符合条款免责的情况。三、原审法院因认定事实错误，导致适用法律错误，并作出错误的判决。原审法院根据《中华人民共和国合同法》第四十一条的规定作出判决，与事实不符，适用法律错误。本案应在查明事实的基础上，根据《中华人民共和国道路交通安全法》第二十二条第二款、《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)第十条的规定作出正确的判决。陈来青、吴小梅辩称，一、原审法律认定《团体意外伤害保险条款（2014版）》中的免责条款对答辩人不产生法律效力，是正确的。阳光财产保险股份有限公司湛江中心支公司给投保人出具的《团体意外伤害保险条款（2014版）》虽然有相关的告知字样，但是从未将《团体意外伤害保险条款（2014版）》文本交付给投保及被保险人阅读。投保人以及被保险人根本不知道“责任免除条款”是如何规定，更不用说阳光财产保险股份有限公司湛江中心支公司已履行了法律上的“注意提示或明确说明”的告知义务。阳光财产保险股份有限公司湛江中心支公司证据清单上的《团体意外伤害保险条款（2014版）》文本，是其在一审开庭时当庭提交的，所以该条款内容对我方不产生法律效力。二、陈康丹醉酒乘车出车祸死亡，不属于保险免责条款中的“醉酒影响期间”。退一步讲，即使《团体意外伤害保险条款（2014版）》对我方产生法律效力。但作为保险公司主张保险事故免责不予理赔，必须在保险条款中对免责事由进行明确规定，并作显要提示及说明。否则，应作出对保险公司不利的解释。本案保险公司虽在保险条款中列明被保险人“醉酒影响期间”的行为不予理赔，但并未对“醉酒影响期间”的概念及范围进行具体解释，对我方而言，该条款应当理解为被保险人醉酒期间因自身原因导致意外发生，保险公司不负给付保险金责任。由此可见，我方与保险公司对该词语理解产生歧义，即保险公司认为被保险人因醉酒产生的一切行为均不用进行理赔，我方认为被保险人因为醉酒直接影响到事故发生，保险公司才能不予理赔。据此，根据《中华人民共和国合同法》第四十一条规定，可判断出被保险人陈康丹虽然醉酒乘车，但其不负交通事故责任，其醉酒搭乘摩托车发生交通事故死亡的行为也不能直接从字面意思上推定属于保险合同中免责条款约定的“醉酒影响期间”，故陈康丹的死亡与醉酒没有因果关系，保险公司对本案意外伤害事故应承担理赔责任。原审法院对本案认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回阳光财产保险股份有限公司湛江中心支公司上诉请求，维持原审判决。陈来青、吴小梅向一审法院起诉请求：1、依法判决阳光财产保险股份有限公司湛江中心支公司支付陈来青、吴小梅儿子陈康丹身故保险金50万元；2.本案诉讼费由阳光财产保险股份有限公司湛江中心支公司承担。一审法院认定事实：2018年2月15日23时，案外人陈**驾驶二轮摩托车搭乘陈康丹从雷州市龙门镇龙门圩方向往雷州市龙门镇***方向行驶，当23时3分许行驶至X699线雷州市********(广东雷州龙公线)时，碰到路边高速路桥防护墙墩后二轮摩托车失控倒地，陈**、陈康丹随之倒在路面上，接着，陈**、陈康丹被同方向路过此路段的案外人李甫驾驶悬挂粤AG2**号牌小型轿车碾压，造成陈**、陈康丹死亡的交通事故。经雷州市公安局交通警察大队认定，李甫承担本起交通事故主要责任，陈**承担次要责任，陈康丹无责任。经广东中博法医临床司法鉴定所鉴定，案发时，从陈**、陈康丹血样中检验出乙醇浓度分别为145.3747mg/100ml、146.6172mg/100ml。另查明，死者陈康丹系陈来青、吴小梅的儿子，死者陈康丹生前所任职的单位湛江御唐府企业发展有限公司于2017年7月4日向阳光财产保险股份有限公司湛江中心支公司投保了团体人身意外伤害保险一份，保险期间自2017年7月5日0时至2018年7月4日24时止，意外伤害身故保险金额为50万元，陈康丹系被保险人之一。一审法院认为，一、陈康丹的死亡原因是否属于意外伤害；二、阳光财产保险股份有限公司湛江中心支公司对“醉酒影响期间”的保险免责条款是否已尽提示告知义务；三、陈康丹醉酒乘车出车祸死亡，是否属于保险免责条款中的“醉酒影响期间”。针对焦点一，从因果关系来分析,交通事故是陈康丹致死的直接原因,如若没有本次交通事故,该损害后果就不会发生,而且根据交警部门对事故认定意见，本起事故陈康丹无责任。因此，陈康丹虽自身醉酒状况,但不是造成自身损害结果的直接原因,且现有证据尚无法证实陈康丹在该起事故中具有故意追求自身损害或对事故发生存在重大过失的主观意图，故其自身醉酒状况与死亡损害结果发生并无法律上的直接因果关系。据此，被告关于陈康丹的死亡不属意外伤害的抗辩意见，与本案查明的事实不符，一审法院不予采纳。针对焦点二，根据《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”和《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第十三条“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任……”之规定，阳光财产保险股份有限公司湛江中心支公司虽在《团体意外伤害保险条款（2014版）》中用黑体字列明被保险人“醉酒影响期间”的行为不予理赔，但该条款未经投保人或被保险人签名确认，又未能提供充分证据证实其对“醉酒影响期间”的概念、范围及免赔情形已向投保人或被保险人进行具体解释及告知，故上述免赔条款依法对陈来青、吴小梅不产生法律效力。针对焦点三，阳光财产保险股份有限公司湛江中心支公司辩称陈康丹于事故发生时处于醉酒状态，按照保险条款第七条第一款第二项规定，保险人不应当承担赔付保险金责任。本案中，即使上述条款对双方均发生法律效力，但根据双方诉辩意见，双方对案涉保险条款的第七条第一款第二项的“醉酒影响期间”该词语的理解亦产生歧义。阳光财产保险股份有限公司湛江中心支公司认为被保险人在醉酒期间产生的一切损害后果均不予理赔，无论该损害后果与被保险人的醉酒是否有直接因果关系，而作为被保险人一方却认为只有被保险人的醉酒与损害后果具有直接因果关系的情形下，保险公司才不予理赔。根据《中华人民共和国合同法》第四十一条：“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款”之规定，对双方争议的“醉酒影响期间”条款的解释，应作不利于提供格式条款一方即被告的解释。综上，本案中，造成陈康丹死亡的原因在于交通事故，且陈康丹对事故发生无责任，即其醉酒行为与其死亡并无直接因果关系，故陈康丹醉酒乘车行为并不符合案涉保险条款中的“醉酒影响期间”的免赔情形，因此，阳光财产保险股份有限公司湛江中心支公司应按保险合同承担陈康丹因交通事故而意外伤害身故的保险责任，依约向陈来青、吴小梅赔付意外伤害身故保险金人民币500000元。一审法院判决：限阳光财产保险股份有限公司湛江中心支公司在本判决书生效之日起十日内向陈来青、吴小梅赔付意外伤害身故保险金人民币500000元。如果未按本判决指定的期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费8800元，由阳光财产保险股份有限公司湛江中心支公司负担。二审期间，双方当事人未提交新证据。本院对一审法院认定的事实予以确认。本院认为，本案系意外伤害保险合同纠纷。本案的争议焦点是：1、《团体意外伤害保险条款（2014版）》中的免责条款是否产生效力；2、陈康丹死亡是否属于《团体意外伤害保险条款（2014版）》的免责范围。1、《团体意外伤害保险条款（2014版）》中的免责条款是否产生效力。根据《中华人民共和国保险法》第十七条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第十三条》的规定，保险人须对免责条款履行提示及明确说明义务并负举证责任，否则该免责条款不产生效力。本案中，阳光财产保险股份有限公司湛江中心支公司所提交的证据未能证实其已就“醉酒影响期间”这一免责条款向投保人或被保险人履行了明确说明义务，一审判决据此认定该免责条款不产生效力正确，本院予以维持，一审判决论理充分，本判决不再赘述。2、陈康丹死亡是否属于《团体意外伤害保险条款（2014版）》的免责范围。由于阳光财产保险股份有限公司湛江中心支公司未就“醉酒影响期间”这一免责条款向投保人或被保险人履行明确说明义务，造致本案双方当事人对此理解产生歧义。阳光财产保险股份有限公司湛江中心支公司认为被保险人只要是醉酒期间遭受意外就属于免责，并认为本案中被保险人是受到酒精影响使其自身处于危险状态下导致死亡，符合免责情况；陈来青、吴小梅认为只有被保险人因为醉酒直接导致死亡，保险公司才能免赔，而本案中陈康丹的死亡直接原因是交通事故，醉酒乘车与其死亡无直接因果关系，不属于保险公司免责范围。由于本案中的涉案《团体意外伤害保险条款（2014版）》系格式合同，双方对免责条款“醉酒影响期间”这一格式条款理解发生争议，一审法院根据《中华人民共和国合同法》第四十一条规定作出不利于提供格式条款一方即阳光财产保险股份有限公司湛江中心支公司的解释，认定陈康丹醉酒乘车并因交通事故死亡不属于保险公司免责范围并无不当，本院予以维持。由于《团体意外伤害保险条款（2014版）》中的免责条款对本案被保险人陈康丹不产生效力，陈康丹醉酒乘车并因交通事故死亡不属于阳光财产保险股份有限公司湛江中心支公司免责范围，因此，阳光财产保险股份有限公司湛江中心支公司应按照《团体意外伤害保险条款（2014版）》的约定对陈来青、吴小梅进行理赔。一审法院判决阳光财产保险股份有限公司湛江中心支公司向陈来青、吴小梅赔付意外伤害身故保险金500000元于法有据，本院予以维持。综上所述，阳光财产保险股份有限公司湛江中心支公司上诉请求不成立，本院予以驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律、实体处理正确，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费8800元，由上诉人阳光财产保险股份有限公司湛江中心支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 吴春鸿审 判 员 陈志清审 判 员 杨伟玲二〇二〇年九月二十五日法官助理 麦国艳书 记 员 沈小莉附：相关法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。