河南省武陟县人民法院民 事 判 决 书（2020）豫0823民初3040号原告：常佳佳，女，1984年8月19日出生，汉族，住河南省武陟县。委托诉讼代理人：王建超，河南天基律师事务所律师。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司豫西分公司，住所地：河南省洛阳市西工区纱厂北路白马华庭**楼，统一社会信用代码：914103007355151873负责人：葛丰，总经理。委托诉讼代理人：刘伟，河南路通律师事务所律师。委托诉讼代理人：彭松，河南路通律师事务所律师。原告常佳佳与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫西分公司（以下简称太平洋寿险豫西分公司）、中国太平洋人寿保险股份有限公司人身保险合同纠纷一案，本院于2020年7月20日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告常佳佳及其委托诉讼代理人王建超、被告太平洋寿险豫西分公司的委托诉讼代理人刘伟到庭参加诉讼。原告申请撤回对被告中国太平洋人寿保险股份有限公司的起诉，本院予以准许。本案现已审理终结。常佳佳向本院提出诉讼请求：1、请求人民法院依法确认被告于2020年5月14日向原告发出的解除编号为400081912123123的乐享百万医疗保险合同通知无效，并判令被告继续履行与原告之间的前述保险合同。2、请求人民法院依法判令被告向原告常佳佳支付截止2020年7月15日的医疗保险金140964.5元（已扣除被告支付的医疗保险金）及利息（以140964.5元为基数，自2020年7月20日起按中国人民银行公布的同期人民币活期存款基准利率为标准支付至实际偿清之日止），并支付后续医疗保险金（以实际发生的医疗费金额为准）。3、请求人民法院依法判令被告向原告常佳佳支付住院补贴金额13500元，并支付后续住院补贴（以500元／日为标准，按实际发生的住院天数计算）。4、由被告承担本案全部诉讼费用。事实和理由：2019年12月28日，原告常佳佳在被告处投保乐享百万医疗保险（H2019），保险单载明：保险金额为基本保险金额1000000元，每日住院补贴金额500元／日，交费方式为一次性，保险费485元，保险期间自2019年12月29日零时起至2020年12月28日二十四时止或合同列明的终止性保险事故发生时止。××医疗保险金为计划一”，××观察期为30天，××的定义和范围进行了规定。原告常佳佳按照约定缴纳了相应的保费。2020年3月16日，原告常佳佳在河南省第一人民医院被诊断为左乳浸润性癌并多次在该院进行住院化疗。原告向被告申请保险理赔，被告以原告在投保时未如实告知为由仅向原告支付医疗保险金29978.39元，拒绝支付剩余的医疗保险金，并于2020年5月14日向原告发送解除双方签订的“乐享百万医疗保险”通知。原告在投保时已按照被告业务员的询问如实告知了相关询问事项，并不存在任何隐瞒，被告无权单方解除与原告之间的保险合同。原告多次找被告协商理赔，被告均予以推脱。原告为维护自己的合法权益，根据《中华人民共和国保险法》、《中华人民共和国民事诉讼法》的相关规定，特诉至贵院，望判如所请。太平洋寿险豫西分公司辩称，1、其解除合同的行为有效，原告在投保前患有××和脑血管畸形，未如实告知保险人提出的相关询问，该事项足以影响保险人是否决定承保，根据保险法第十六条，其依法享有解除保险合同的权利；2、根据保险合同保险金计算方法的约定，即使承担理赔责任，也应当扣除被保险人从其他途径获得的赔偿之后以及扣除相应的免赔额，然后再承担相应的理赔责任，相应的非医保用药被告太平洋寿险豫西分公司不承担相应的赔偿责任；3、被告太平洋寿险豫西分公司承担全部的相关责任，与中国太平洋人寿保险股份有限公司无关。根据当事人的诉辩意见，本院确定案件的争议焦点是：1、本案的原告是否存在不如实告知病情的相关情形，被告能否据此要求与原告解除涉案合同，该合同应否继续履行；2、原告主张被告支付医疗保险金以及利息及住院补贴的请求依据是否充分。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2019年12月28日，原告常佳佳通过云投保程序为其在被告太平洋寿险豫西分公司投保乐享百万医疗保险（H2019）（保险单号为400081912123123），保险期间自2019年12月29日零时起至2020年12月28日二十四时止，基本保险金额为1000000元，每日住院补贴金额为500元/日，保险费为485元。特别约定原告投保的××医疗保险金为计划一。××或症状：……类风湿性关节炎……”，被保险人选择“否”，原告于2019年12月28日在该投保单上签名。张某系被告的工作人员，办理了上述投保事宜。据张某庭审所述，在投保时其就健康询问事项仅询问原告是否住过院，原告回答称于2014年因腰疼住过院。《客户权益保障确认书暨保险合同回执》载明“你司保险代理人已就保险条款及各项权益作了认真详实的说明，本人已详细阅读保险条款，并充分了解以上事项，愿意享有保险合同规定的各项权利同时履行合同规定的义务。投保单上所有内容属实，并经本人亲笔签名同意”，原告于2020年1月2日收到该回执，并在该回执上签名。《中国太平洋人寿保险股份有限公司乐享百万医疗保险（H2019）条款》第2.4.1.3条××医疗保险金（计划一）规定，若被保险人因遭受意外伤害××观察期后因意外伤害以外的原因，××在保险人指定的医疗机构普通部接受治疗的，××观察期后被确诊初次发生本保险条款“8.1××的定义”中8.1.1项约定的恶性肿瘤在上海市质子重离子医院接受治疗的，对于被保险人发生的合理且必要的下列费用，保险人按本保险条款“2.4.2保险金计算方法”计算给付××医疗保险金：（1）住院医疗费用，指被保险人在保险人指定医疗机构普通部普通病房（包括重症监护病房）住院期间，在该医疗机构所发生的合理且必要的住院医疗费用（指本合同约定的药品费及其他住院医疗费用）；（2）门诊手术医疗费用；（3）特殊门诊医疗费用；（4）住院前后门（急）诊医疗费用；（5）质子重离子医疗费用。第2.4.1.4条重症监护津贴保险金规定，若被保险人因遭受意外伤害××观察期后因意外伤害以外的原因发生疾病，在保险人指定的医疗机构入住重症监护病房接受治疗的，保险人按其入住重症监护病房的实际住院天数乘以每日住院补贴金额给付重症监护津贴保险金。第2.4.2条保险金计算方法规定，对于投保时已参加公费医疗或基本医疗保险的被保险人，申请保险金时已从公费医疗、××保险获得医疗费用补偿的，应当给付的保险金=（被保险人发生的合理且必要的医疗费用金额总和-被保险人从公费医疗、基本医疗保险、××保险取得的医疗费用补偿金额总和-被保险人从其他第三方取得的医疗费用补偿金额总和-约定的免赔额余额）×100%。第2.5条免赔额规定，本合同所指免赔额均指年免赔额，指被保险人在1年保险期间内自行承担，本合同不予赔偿的部分，××医疗保险金的免赔额为0。第2.7责任免除规定，在保险人指定医疗机构之外的任何机构购买药品，保险人不承担保险责任。第3.4条保险金给付规定，保险人在收到保险金给付申请书及合同约定的证明和资料后，将在5个工作日内作出核定；情形复杂的，在30日内作出核定。对属于保险责任的，保险人在与受益人达成给付保险金的协议后10日内，履行给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿受益人因此受到的损失。前述“损失”是指根据中国人民银行公布的同时期的人民币活期存款基准利率计算的利息损失。第6.1条明确说明与如实告知规定，保险人就投保人和被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。如果投保人故意或因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除本合同。第6.2条保险人合同解除权的限制规定，本保险条款“6.1明确说明与如实告知”规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过30日不行使而消灭。第8.1条××的定义规定，××，××状态或在医院初次接受下列手术。第8.1.1恶性肿瘤规定，指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润或破坏周围正常组织，可以经血管、××。××理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范围。第9.8条药品费是指住院治疗期间根据医师开具的处方在指定医疗机构所发生的西药、中成药和中草药的费用。2020年3月16日至3月28日，原告在河南省人民医院住院治疗，被确诊为左乳浸润性癌，共住院12天，花费医疗费40893.32元。2020年4月15日至4月18日，原告因乳腺恶性肿瘤化学治疗在河南省人民医院住院3天，花费医疗费47463.48元。2020年5月10日至5月13日，原告因乳腺恶性肿瘤化学治疗在河南省人民医院住院3天，花费医疗费6478.1元。2020年5月31日至6月3日，原告因乳腺恶性肿瘤化学治疗在河南省人民医院住院3天，花费医疗费10145.35元。2020年6月21日至6月24日，原告因乳腺恶性肿瘤化学治疗在河南省人民医院住院3天，花费医疗费24915.73元。2020年7月12日至7月15日，原告因乳腺恶性肿瘤化学治疗在河南省人民医院住院3天，花费医疗费17034.13元。上述医疗费用共计106036.79元，扣除基本医疗补偿费用38531.19元及年度累计补偿费用14360.67元，未报销的医疗费用为53144.93元。被告于2020年5月15日理赔29978.39元。后原告就剩余23166.54元向被告申请理赔，被告于2020年7月28日作出《理赔决定通知书》，载明因客户未如实告知解除案涉保险合同。2020年3月18日，原告至河南省人民医院指定机构河南省互联智慧药房有限公司购买医药*乳腺压力绷带，花费398元。2020年3月26日至2020年6月1日，原告至河南省人民医院指定机构河南省互联智慧药房有限公司购买化疗方案中使用的盐酸多柔比星脂质体注射液，8次共计花费54967.68元。2020年6月22日、7月13日，原告至河南省人民医院指定机构河南省互联智慧药房有限公司购买化疗方案中使用的注射用紫杉醇白蛋白，2次共计花费6723元。住院病历医嘱未要求原告购买医药*乳腺压力绷带，要求原告在河南省互联智慧药房有限公司购买盐酸多柔比星脂质体注射液和紫杉醇白蛋白。2020年5月14日，原告收到被告工作人员发送的微信，载明“2019.11.30投保药享、2019.12.29投保乐享19，查及2014年××、脑血管畸形？住院，院内MRI示：颈椎间盘突出腰椎间盘突出症，核保结论：乐享谢绝承保，审核：本次可考虑给付3.16/4.15两次住院费用后，乐享解约不退费。请沟通。药房发票以及武陟济民医院发票（非公立二级）不予认可，剔除”。另查明，2014年9月16日至9月20日，原告在武陟县人民医院住院治疗，出院诊断为××。以上事实有原告提供的保险合同、病历、医疗费发票、微信截屏、证人张某证言和被告提供的客户权益保障确认书暨保险合同回执、个人人身保险投保单、病历、支付证明及当事人当庭陈述等证据在案佐证。原、被告对证人张某证言有异议，但未提供相反的证据予以反驳，本院予以采信。本院认为，原、被告签订的乐享百万医疗保险合同系双方真实意思表示，合法、有效，双方应按照保险合同的约定履行义务。关于被告的合同解除权。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条的规定，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。本案中，××为“……类风湿性关节炎……”，被告的工作人员张某仅询问原告是否住院，未对住院时确诊情况进行详细询问。被告也未提交证据证明××属于《个人人身保险投保单》第四部分健康告知事项载明的类风湿性关节炎。原告作为患者，××所知内容均来源于医务人员的告知、说明，武陟县人民医院病历载明的出院诊断为××，××并未包含于《个人人身保险投保单》第四部分健康告知事项，故原告选择“否”并非隐瞒病史。因此，被告主张因原告未履行如实告知义务而享有保险合同的解除权，本院不予支持，且被告于2020年5月14日向原告发出的解除合同通知未加盖公司印章，并非正式的解除合同通知，故被告应继续履行合同、按照保险合同的约定履行理赔义务。关于理赔数额的确定。保险期间内，原告被确诊为左乳浸润性癌，属于《中国太平洋人寿保险股份有限公司乐享百万医疗保险（H2019）条款》第8.1条××中的恶性肿瘤，被告应按照上述保险条款“2.4.2保险金计算方法”向原告给付××医疗保险金。其中，住院医疗费用包括药品费，药品费是指住院治疗期间根据医师开具的处方在指定医疗机构所发生的西药、中成药和中草药的费用。原告至河南省人民医院指定机构河南省互联智慧药房有限公司购买的盐酸多柔比星脂质体注射液和紫杉醇白蛋白均是根据医师的要求在指定的医疗机构购买的，符合上述保险条款的约定，原告为此支出药品费共计61690.68元。住院病历医嘱未要求原告购买医药*乳腺压力绷带，故原告主张的为购买该绷带支出的398元，本院不予支持。因此，被告应向原告支付医疗费及药品费共计84857.22元。按照上述保险条款第3.4条的规定，保险人未及时履行给付保险金义务，除支付保险金外，应当赔偿受益人因此受到的损失，即根据中国人民银行公布的同时期的人民币活期存款基准利率计算的利息损失。本案中，原告向被告申请理赔，被告以原告未履行如实告知义务为由拒绝理赔，但上述事由并不成立，因此，应认定被告未及时履行给付保险金的义务，原告主张被告支付其84857.22元的利息（从起诉之日即2020年7月20日按照中国人民银行公布的同时期的人民币活期存款基准利率计算至实际履行完毕之日），本院予以支持。根据上述保险条款第2.4.1.4条重症监护津贴保险金规定，若被保险人因遭受意外伤害××观察期后因意外伤害以外的原因发生疾病，在保险人指定的医疗机构入住重症监护病房接受治疗的，保险人按其入住重症监护病房的实际天数乘以每日住院补贴金额给付重症监护津贴保险金。本案中，原告提交的病历不能证明原告入住了重症监护病房，故原告主张被告支付其住院补贴金额13500元，本院不予支持。原告认为该条款系免责条款，因被告未履行明确解释说明义务而无效，依据不足，本院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十六条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条规定，判决如下：一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫西分公司继续履行乐享百万医疗保险合同（保险单号为400081912123123）；二、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫西分公司于本判决生效后十日内向原告常佳佳给付理赔款84857.22元及利息（以84857.22元为基数从起诉之日即2020年7月20日按照中国人民银行公布的同时期的人民币活期存款基准利率计算至实际履行完毕之日）；三、驳回原告常佳佳的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2729元，减半收取计1364.5元，由原告常佳佳负担614.5元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫西分公司负担750元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于焦作市中级人民法院。审判员 田 敏二〇二〇年九月二十一日书记员 李梦歌河南省武陟县人民法院民事判决书（附页）（2020）豫0823民初3040号（2020）豫0823民初3040号民事判决书所引用的相关法律法规，具体内容表述如下：《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。《中华人民共和国保险法》第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。