湖南省涟源市人民法院民 事 判 决 书（2020）湘1382民初2121号原告吴国雄，男，1957年5月13日出生，汉族，居民，住湖南省涟源市。原告李进龙，男，1989年1月19日出生，汉族，居民，住湖南省涟源市。原告李海龙，男，1990年1月12日出生，汉族，居民，住湖南省涟源市。原告李飘，女，1992年10月10日出生，汉族，居民，住湖南省涟源市。原告李冬娥，女，1930年1月12日出生，汉族，居民，住湖南省涟源市。五原告的委托诉讼代理人黄志锋，男，湖南三浦律师事务所律师，代理权限为特别授权。被告中国太平洋财产保险股份有限公司涟源支公司，驻湖南省涟源市环北路蓝田办事处光明山居委会刘兵门面。负责人谢刚，系该支公司经理。委托诉讼代理人谢会民，男，1985年12月27日出生，汉族，居民，住湖南省娄底市娄星区，代理权限为特别授权。原告吴国雄、李进龙等五人与被告中国太平洋财产保险股份有限公司涟源支公司（以下简称为“太平洋财保涟源支公司”）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年7月6日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告吴国雄、李海龙及五原告的委托诉讼代理人黄志锋，被告太平洋财保涟源支公司的委托诉讼代理人谢会民到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告吴国雄等五原告向本院提出诉讼请求：1、请求判令被告太平洋财保涟源支公司将吴玉兰人身意外伤害保险金60000元赔付给五原告，并支付逾期付款利息；2、由被告负担本案受理费及调取证据花费的费用。被告太平洋财保涟源支公司的答辩意见：一、本案被保险人吴玉兰的死亡原因未明确为意外伤害死亡，也没有相应的证据证明属于“意外伤害”致死，保管公司依法应当免责；二、保险合同内容已载明，出险后需及时报案，未及时报案导致无法核定的损失，保险人不承担赔偿；五原告申领身故保险金应向被告提供齐全的证据材料以证明保险事故的性质、原因、损失程度等，尤其是政府部门出具的意外伤害事故证明，但原告并未提交；三、被保险人存在诱发死亡的基础疾病，不排除疾病诱发死亡，且被告不存在逾期赔付的情形。综上所述，原告的诉求缺乏事实和法律依据，请人民法院依法驳回原告的诉讼请求。在本案审理过程中。原告向法院提交了人身保险保险单、居民死亡医学证明（推断）书、调解协议书、户口注销证明、当地村委会及龙塘医保站出具的证明及江西省莲花县公安局荷塘派出所出具的吴玉兰死亡证明等证据材料。对上述证据材料的真实性，被告没有异议，但认为无法达到证明吴玉兰系意外死亡的目的，且原告提供证明吴玉兰身体健康的证据与客观事实不符。被告向法院提交了吴玉兰从2018年到2019年因高血压、脑梗死疾病在医院治疗的记录电子版、人身意外伤害保险合同（2013版）条款及报案登记表一份，拟证明吴玉兰有基础疾病，原告方未及时报案和人身意外伤害保险合同条款等事实。原告认为投保人、受益人均未在合同条款上签名，不能证明被告已经履行对投保人进行释明或说明的义务，也不能证明被告已经按照规定进行理赔说明，且吴玉兰并无基础病史。对证据的认定和查明的事实根据庭审举证质证情况，结合原、被告的陈述，对原、被告提交的证据，双方没有异议的，本院予以采信；对原告方提交的其他证据，因被告对证据的真实性并不持异议，故本院均予采用，至于能否达到其证明目的，本院予以综合认定，并在述理部分予以分析；对于原告提交的董家村村委会关于吴玉兰是否有继往病史的证明，因村民委员会医疗主体，对村民的身体状况并不一一知情，故对该部分证据，本院不予采信。对于被告提供的两份证据，因原告对其真实性没有异议，故本院予以采用。根据原告的起诉、当庭陈述及举证质证情况，本院确认如下案件事实：2019年12月8日，吴玉兰（公民身份证件号码4325031963********）在被告太平洋财保涟源支公司的龙塘镇邮电局代销点购买了一份个人人身意外伤害保险（13版单证通用）并附加意外伤害医疗保险、意外伤害住院津贴保险，交纳保险费用100元。该保险保单号为ＡＣＨＳ00ＧＥ0219ＰＡＡＡＡ2Ｍ1；被保险人为吴玉兰；保险期限为一年，从2019年12月9日0时起至2020年12月9日0时止；保额为60000元；受益人为法定继承人。保险代售人员将其购买个人人身意外伤害保险的情况记载在吴玉兰的社保卡上。2020年上半年，吴玉兰在江西省莲花县的某工地上为民工做饭菜。2020年5月11日下午，被保险人吴玉兰被人发现倒在江西省莲花县上。莲花县公安局荷塘派出所接警到场后，布置警戒线。16时19分，莲花县人民医院经市急救中心通知，派医生周利雷、护士江玲随司机林樟仲驾驶救护车前往救治。16时57分，救护车来到现场。救护人员越过警戒线后发现一妇女仰卧在道路中央。经查，已无生命体征，故未对死者进行拍照留档，即交由现场民警处置。莲花县公安局荷塘派出所经调查和现场勘验后，确定被保险人于5月11日下午四时左右死亡，排除他杀和自杀，遂安排人员将死者送至莲花县殡仪馆。5月12日，原告吴国雄、李海龙等人赶到莲花县殡仪馆，确认吴玉兰死亡及非他杀和自杀的事实后，即按规定将吴玉兰予以了火化。后莲花县人民医院开具的居民死亡医学证明（推断）书显示，吴玉兰的死亡原因为“无人在场死亡”。莲花县人民医院表示，该死亡原因系系统生成，吴玉兰的死亡原因应经法医检验后才能确定。原告方在处理吴玉兰的后事中，才记起吴玉兰曾购买人身意外伤害保险的事。2020年5月22日，原告李飘就吴玉兰的死亡打电话向被告报案。被告工作人员经核查后，口头要求原告方提供吴玉兰意外死亡的证明等相关材料。原、被告因未就赔偿事宜达成一致意见，原告于2020年7月6日向本院起诉。另查明，吴玉兰的第一顺序法定继承人为五原告。其购买的该险种所对应的格式合同有如下条款：“第十条保险责任在本保险合同的保险期间内，被保险人遭受意外伤害，保险人按下列约定给付保险金；本保险合同所称意外伤害，指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。第十四条投保人、被保险人或者保险金受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人；故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担给付保险金责任。”判决的理由与结果原、被告双方在本案中存在如下争执焦点：1、吴玉兰的死亡是否属于意外死亡？2、保险事故发生后，原告方没有及时申报，是否影响保险的理赔？3、被告是否存在逾期赔付的情形，应否承担原告为此支付的费用？本院认为：一、意外伤害是指以外来的、突发的，非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容；对于免除保险人责任的条款，应向投保人书面或口头做特别提示，否则，该免除责任的条款无效。在本案中，被告没有提交证据证明投保人投保时，其向投保人作了说明，故在分析、判断保险人责任和免责条款时，应做有利于相对方利益的理解。被保险人吴玉兰在道路上行走时倒地身亡，符合突发的和非本意的特征。吴玉兰死亡时无人在场，但其死亡在供人通行的道路上，不能排除系摔倒这一直接的外来因素所致。至于是否系自身疾病应发，鉴于吴玉兰年龄尚在中年，又在外务工，死亡前并无疾病症状，根据现有证据不足以认定其系疾病死亡。被告虽然提供了吴玉兰在投保前有住院治疗史，但据被告所述，这并不影响吴玉兰的投保；其住院时间距吴玉兰死亡时间近一年，故也不能当然地认为吴玉兰就是因该疾病死亡。被告太平洋财保涟源支公司作为专门从事保险业经营的企业，同时也是出具格式保险合同的一方，应当在吴玉兰投保时，向她就合同条款做详细说明，并附送相应的合同条款，但本案中被告委托的代办机构并未履行足够的说明义务，也未提供相应的合同条款，有碍五原告在保险事故发生后及时报案及收集证据，故在举证责任分配和事实认定时，只能适用优势证据原则。按照优势证据原则，根据原、被告的陈述，结合本案事实，吴玉兰因“意外死亡”的事实优于因“疾病死亡”的事实，故本院认定吴玉兰系“意外死亡”。二、被告太平洋财保涟源支公司作为承保公司，有义务指导和协助吴国雄等五原告申请理赔，包括对保险理赔资料的收集、整理和提交给予书面的指导，也包括根据保险事故发生的不同情况，适当增减、修改应交材料的内容。吴玉兰身死异乡，无人在场，五原告所能提供的证据材料本就相对有限，现吴玉兰已经火化，更是无法通过尸检明确真实的死亡原因。五原告未申报保险事故即将吴玉兰火化，是否存在故意或重大过失的问题。本院认为，五原告作为保险受益人在亲人突然去世时，心情悲痛、情绪失控，未念及吴玉兰投保之事符合情理，其在当地政府、公安机关和医院均介入，并排除他杀和自杀后，安排在事发地火化吴玉兰符合政策和习俗，不能因此认定五原告存在隐瞒死亡原因的故意或存在重大过失。三、吴玉兰在被告公司投保人身意外伤害保险，与被告之间存在保险和被保险的法律关系。在保险事故发生后，被告有义务按约定足额赔付保险金。因本案吴玉兰“意外死亡”的结论，系本院根据优势证据原则所确认的案件事实，并不等同于案件的客观事实。由于五原告在吴玉兰死亡后，未及时报案即将吴玉兰火化，对吴玉兰真实死亡原因这一客观事实的无法查明存在一定的过错，应当相应核减被告的赔付责任。结合被告在办理投保手续时未尽充分说明义务等情况，对五原告要求被告给付保险金60000元的诉讼请求，本院酌情支持40000元。四、因原、被告对是否赔付尚存在争议，双方并未达成赔付协议；没有确定支付义务，即不存在逾期赔付的问题，故对原告要求被告承担逾期利息的诉讼请求，本院不予支持。原告并未提交因调取证据支付费用的相关依据，故对原告要求被告支付调取证据开支的诉讼请求，本院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十二条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条、第二十二条，《中华人民共和国民事诉讼法》六十四条之规定，判决如下：一、由被告中国太平洋财产保险股份有限公司涟源支公司于本判决生效之日起五日内偿付原告吴国雄、李海龙、李进龙、李飘、李冬娥等五原告保险金人民币40000元；二、驳回吴国雄、李海龙、李进龙、李飘、李冬娥等五原告的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费1300元，减半收取650元，由原告吴国雄、李海龙、李进龙、李飘、李冬娥共同负担250元，中国太平洋财产保险股份有限公司涟源支公司负担400元。如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖南省娄底市中级人民法院。当事人均服判的，本判决在上诉期间届满即发生法律效力，当事人必须履行。一方当事人拒绝履行的，对方当事人可以向有管辖权的人民法院申请执行。申请执行的期间为二年，从本判决规定的履行期间的最后一日起计算；分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；未规定履行期间的，从判决生效之日起计算。审 判 员  龚跃雄二〇二〇年九月二十一日法官 助理  梁 鹏代理书记员  李卓辰附相关法律条文：《中华人民共和国保险法》第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第二十二条保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。保险人按照合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。《中华人民共和国合同法》第四十四条依法成立的合同，自成立时生效。法律、行政法规规定应当办理批准、登记等手续生效的，依照其规定。第六十二条当事人就有关合同内容约定不明确，依照本法第六十一条的规定仍不能确定的，适用下列规定：（一）质量要求不明确的，按照国家标准、行业标准履行；没有国家标准、行业标准的，按照通常标准或者符合合同目的的特定标准履行。（二）价款或者报酬不明确的，按照订立合同时履行地的市场价格履行；依法应当执行政府定价或者政府指导价的，按照规定履行。（三）履行地点不明确，给付货币的，在接受货币一方所在地履行；交付不动产的，在不动产所在地履行；其他标的，在履行义务一方所在地履行。（四）履行期限不明确的，债务人可以随时履行，债权人也可以随时要求履行，但应当给对方必要的准备时间。（五）履行方式不明确的，按照有利于实现合同目的的方式履行。（六）履行费用的负担不明确的，由履行义务一方负担。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。