河南省漯河市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫11民终1811号上诉人（原审被告）：天安人寿保险股份有限公司漯河中心支公司，住所:漯河市源汇区公安街与老街交汇处双汇新旺角**楼**。负责人：陈钢，该公司总经理。委托诉讼代理人：祁小丹，该公司员工。委托诉讼代理人：陈弟，该公司员工。被上诉人（原审原告）：赵海雷，男，1963年2月13日出生，汉族，住漯河市源汇区。委托诉讼代理人：晁颖浩，河南许慎律师事务所律师。上诉人天安人寿保险股份有限公司漯河中心支公司（以下简称天安人寿漯河公司）因与被上诉人赵海雷保险合同纠纷一案，不服漯河市源汇区人民法院（2020）豫1102民初1407号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。天安人寿漯河公司上诉请求：一、依法撤销一审判决,驳回赵海雷的诉讼请求,改判天安人寿漯河公司不承担赔偿责任。二、本案诉讼费由赵海雷承担。事实与理由：一、一审判决无法律依据。一审法院已经查明2017年、2018年赵海雷曾因原发性高血压、阻塞性肺气肿入院治疗的事实,但一审法院认为我司未组织赵海雷进行体检,也未在承保后××,××并无因果关系,故认定我司败诉,该认定无任何法律依据。(一)一审法院要求投保前保险人安排体检无法律依据。保险合同基于最大诚信原则,《保险法》16条赋予了投保人如实告知的义务,也要求保险人应履行询问义务,但也仅仅要求保险人××,没有法律规定保险人应当安排被保险人体检及承保后对被保险人的健康状况××。(二)一审法院认为××有具体因果关系无法律依据，××具有因果关系。《保险法》16条第一款原文为订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。《保险法》16条第二款原文为投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。从该条规定可知,构成未如实告知的要素为一被保险人投保前具有某种情况,二投保时保险人就该情况××,三投保人未如实告知,四该情况足以影响保险人同意承保。我司在一审中已经提供足够证据证明投保前的既往病史,也证明了我司在投保时对其高血压等情况××但其未如实告知,亦证明投保人故意隐瞒疾病史的行为会影响我司承保结果。按照法律规定,我司享有法定解约权,××具有因果关系并无任何法律依据。(三)我司解约形式符合法律规定,应产生双方合同解除的法律效力我司在发现对方存在既往病史后按照审核结论向赵海雷寄送了合同解约通知书,但赵海雷知晓我司理赔结论,拒收通知书，我司按照《合同法》第96条约定,为了明确通知对方,采用了短信通知,向赵海雷明确告知我司解约合同的意思表达,合同自通知结果传达至对方时效力终止。二、一审法院认为我公司未向投保人释明未如实告知可能产生免除责任的情形属于事实认定错误。《保险法》16条规定了投保人具有未如实告知义务,该条并非法院所称的免责条款,并不对应产生保险人的提示及说明义务,退一步讲,即使其属于《保险法司法解释二》第十条的情形,那仅对应产生保险人的提示义务。《保险法司法解释二》第十条规定:保险人将法律、行政法规中的禁止性规定情形作为保险合同免责条款的免责事由,保险人对该条款作出提示后,投保人、被保险人或者受益人以保险人未履行明确说明义务为由主张该条款不生效的,人民法院不予支持。《保险法司法解释二》第十一条规定:保险合同订立时,保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上,对保险合同中免除保险人责任的条款,以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的,人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。根据上述法律规定,我司在涉案保险合同中5.1条对投保人如实告知的义务以及不如实告知的法律后果做了明确提示且加黑并单列,按照法律规定我们已经尽到了提示义务,该条对投保人正常生效。三、一审判决我司承担重症保险金4万元及医疗费26599.7元并无合同依据。被保险人赵海雷2020年3月在漯河医专二附院确诊“××、实行药物球囊植入术”,××保险》中“6.6.4微创冠状动脉介入手术”，匹配“2.3.1轻症疾病保险金”的保险责任,理算方式为保额40000乘以轻症保险金赔付比例45%为18000元。根据《健康易享医疗保险》“2.3.4报销比例”及“2.3.5年度免赔额”保险责任,医疗费理算方式为总花费金额69794.32元减去医保报销费用38893.53元减去大额补贴报销4301.02元减去年度免赔额1万为16599.77元。一审法院并未审查双方正常生效的合同条款约定,所作判决中对于其要求我司赔付的重疾保险金及医疗保险金也并未做出依据合同条款的解释,我司对判决结果不认可。因此,我司请求漯河市中级人民法院依法改判,驳回赵海雷的诉讼请求,维护我司的合法权益。赵海雷辩称：一、一审法院认定事实清楚，适用法律正确。1、虽然保险法16条规定了投保人应当履行如实告知义务，但投保人应当如实告知的内容限于保险人××的内容。对于保险人并未××的内容，投保人无告知的义务。本案保险人的业务员在办理本案保险合同时从来没有进行任何的询问，只是让投保人进行了签字，对于保险合同的任何内容投保人均在投保时没有见到过，更没有业务员进行任何说明告知，因此本案并不是投保人故意不履行如实告知义务，而是保险人从来就未主动进行过任何的询问。2、一审中被答辩人并未提供任何充分有效的证据证明本次答辩人住院与投保前疾病有因果关系。虽然被答辩人提供了带有高血压拒保字样的证据，但并不能证明与本案有任何的关联。显然从带有高血压拒保字样的证据不能证明保险人对被保险人的健康状况××，具体到本案被答辩人应当提供投保当时的录音、录像等证据证明确实按照投保单中健康告知事项的内容逐一××，仅从投保人的签字也只能证明投保人对投保行为进行了确认，签字本身不能证明被答辩人的业务员××，况且投保时被答辩人并未提供纸质版的保险合同，投保人更无法对保险合同的内容逐一进行阅读确认。3、一审庭审中答辩人已经举证在出院后就及时向被答辩人申请理赔，被答辩人收到理赔资料后迟迟都未作出理赔决定，答辩人还多次找到被答辩人公司的工作人员询问理赔结果。自向被答辩人申请理赔至向法院诉讼长达几个月从来没有收到任何的解除合同通知，应当认定被答辩人在30日内未行使合同解除权。一审庭审中被答辩人所提供的解除合同通知属于单方提供，并未有答辩人签收确认。保险16条规定的合同解除权，不但要在30日内解除合同还应当通知投保人。被答辩人既未在30日解除合同也未通知答辩人。一审法院判决被答辩人承担赔偿保险金认定事实清楚，适用法律正确。二、被答辩人既未对答辩人的身体健康状况××，更没有对应当如实告知身体状况向答辩人进行任何的释明，保险法16条规定订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。可以非常明确的看出，保险人××是前提，投保人对××的内容如实告知，对于未进行的内容自然无如实告知的义务。保险合同5.1条对投保人如实告知的义务以及不如实告知的法律后果等条款均是保险公司单方提供的格式条款，况且答辩人并未在保险条款上签字确认，因此一审法院认定被答辩人未向投保人释明未如实告知可能产生免责责任的情形认定事实清楚。三、依据最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第9条保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。可以明确看出保险合同保险责任第6.9.5条中冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）指为治疗严重的××，实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植手术。冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其它非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围内。该保险条款属于免责条款，《中华人民共和国保险法》第17条：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。因此答辩人所患××但进行手术的方式并不是答辩人所能选择，完全只能依照医疗机构所采取的最科学最有利于治疗答辩人疾病的方式进行手术，但保险条款却将答辩人进行手术的方式排除在保险责任范围外，显然是加重答辩人责任，免除己方责任的条款，应当认定为无效条款。关于被答辩人所称的医疗险1万元免赔额，也属于保险法司法解释二第9条所规定的免责条款，本案被答辩人并未对免责条款尽到提示和明确说明义务，因此免责条款在本案中不产生效力。综上所述，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，判决结果公平公正，被答辩人的上诉理由均不能成立，请求二审法院依法查明事实，驳回被答辩人的无理上诉，维持一审公正判决。赵海雷向一审法院起诉请求：一、天安人寿漯河公司赔偿赵海雷××赔偿保险金40000元；二、天安人寿漯河公司赔偿赵海雷医疗保险金26599.77元；三、本案诉讼费由天安人寿漯河公司承担。一审法院认定事实：2019年4月30日，原告赵海雷之子赵克朋作为投保人，原告赵海雷作为被保险人与被告天安人寿保险漯河中心支公司签订了《保险合同》一份，合同编号为：00175001607408088，合同生效日期：2019年5月1日，险种为：天安人寿爱守护（至尊保）终身××保险，保险期间：终身，保险金额：40000元，交费期间：10年；天安人寿附加投保人豁免保险费（2019）××保险，保险期间：终身。天安人寿爱守护（至尊保）终身××保险条款约定：被保险人于合同生效之日起90日后，由被告公司认可医院的专科医生确诊初次发生××，被告公司按合同基本保险金额的100%（40000元）给付首次××保险金。××，合同签订后，投保人缴纳了2019年的保费3913.12元。2019年9月20日，赵克朋作为投保人，赵海雷作为被保险人，又与被告天安人寿保险漯河中心支公司签订《保险合同》一份，合同编号为：00181379126308088，合同生效日期：2019年9月21日，险种为：天安人寿健康易享医疗保险，××医疗基本保险金额：1000000元，保险期间：1年。合同约定：被保险人因意外伤害或于本合同等待期后初次发生××并因该疾病在被告公司认可医院接受治疗所发生的符合合同约定的医疗费用，被告公司在给付医疗保险金时，无年度免赔额。××包括冠状动脉搭桥术等。赔付比例：若被保险人已通过基本医疗保险、公费医疗获得医疗费用补偿，则约定的赔付比例为100%。2020年3月2日，原告赵海雷以“间断胸闷、胸痛6天，加重4小时”主诉入住漯河医学高等专科学校第二附属医院，经检查诊断为急性冠脉综合症（××，不稳定心绞痛），PCI（术后），药物球囊植入术后等。住院除医保统筹支付外花费医疗费26599.77元。出院后，原告向被告保险公司请求理赔。2020年6月4日，被告天安人寿保险漯河中心支公司向原告出具理赔拒付通知书，通知原告以不如实告知为由拒绝偿付，并以短信的形式向原告赵海雷通知解除保险合同。原告遂诉来院。另查明，2017年、2018年原告赵海雷曾因原发性高血压、阻塞性肺气肿入住源汇区阴阳赵乡卫生院。上述事实有人身保险合同、诊断证明、出院证、住院病历、医疗费票据、微信聊天记录、回访记录、保险投保资料、理赔拒付通知书、短信记录、拒保清单等在卷佐证。一审法院认为，合同当事人应当按照约定履行义务。本案原告赵海雷作为被保险人向被告天安人寿保险漯河中心支公司交纳保险费，被告天安人寿保险漯河中心支公司向其出具保险单，双方保险合同成立并已生效。在保险事故发生时，被告作为保险人有按照保险合同的约定承担保险责任的义务。本案原告赵海雷在天安人寿爱守护（至尊保）终身××保险合同生效之日起90日后（2020年3月2日），××冠状动脉搭桥术，被告天安人寿保险漯河中心支公司应按合同基本保险金额的100%（40000元）给付首次××保险金，原告赵海雷请求被告天安人寿保险漯河中心支公司支付××保险金40000元的诉讼请求，符合双方保险合同约定的条件，法院予以支持。原告赵海雷在天安人寿健康易享医疗保险合同等待期后发生××冠状动脉搭桥术并因该疾病除医保统筹外花费医疗费26599.77元，故原告赵海雷请求被告天安人寿保险漯河中心支公司支付医疗保险金26599.77元，符合双方合同约定的条件，法院亦予以支持。关于被告天安人寿保险漯河中心支公司辩称“投保人未如实告知原告赵海雷曾患有高血压、肺气肿，从而解除保险合同，免除保险责任”的意见，因被告天安人寿保险漯河中心支公司承保前未对赵海雷组织体检，承保后对赵海雷的健康状况××，未尽到审查注意义务，且被告也未提供证据证明高血压、肺气肿与合同所指的保险事故冠状动脉搭桥术有直接因果关系，被告亦未提供证据证明在原告投保时已向其明确释明如未如实告知可能产生免除责任的情形，其用短信通知的形式与原告解除合同即产生合同解除法律后果的意见，亦于法无据，故对被告的辩称意见，法院不予采信。综上，故依照《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十四条、第十五条、第十七条、第三十条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条、第八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决如下：一、被告天安人寿保险股份有限公司漯河中心支公司于本判决生效后十日内支付给原告赵海雷××保险金40000元；二、被告天安人寿保险股份有限公司漯河中心支公司于本判决生效后十日内支付给原告赵海雷医疗保险金26599.7元。如果未按照本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的利息。案件受理费730元，由被告天安人寿保险股份有限公司漯河中心支公司负担。二审审理查明的事实与一审一致，本院对一审查明的事实予以确认。本院认为：《中华人民共和国保险法》第十六条第一款规定：“订立保险合同，保险人就合同标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知”。第二款规定：“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同”。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条规定:“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任”。第七条规定：“保险人在保险合同成立后知道或者应当知道投保人未履行如实告知义务，仍然收取保险费，又依照保险法第十六条第二款的规定主张解除合同的，人民法院不予支持”。本案双方当事人签订的保险合同依法成立并生效，双方当事人均应当按照合同约定享受权利，履行义务。赵海雷与天安人寿漯河公司签订的天安人寿爱守护（至尊保）终身××保险合同及天安人寿健康易享医疗保险合同均在保险期间，在保险事故发生时，天安人寿漯河公司应按照该两份保险合同约定承担相应的保险责任。一审判决天安人寿漯河公司向赵海雷支付40000元××保险金和26599.7元医疗保险金并无不当。天安人寿漯河公司上诉称赵海雷未履行如实告知义务，其有权行使合同解除权并免除保险责任。天安人寿保险漯河公司作为专业保险机构，有能力并有义务要求投保人提供健康事项证明或者自己对赵海雷健康状况××，但其怠于履行上述义务，在赵海雷投保时，对其曾于2017年、2018年因原发性高血压、阻塞性肺气肿入住源汇区阴阳赵乡卫生院的事实未××，而是在收取保费后，在保险理赔时以此为由解除合同，明显违背了诚实信用原则，且天安人寿保险漯河公司提供证明不足以证明其已经履行了询问义务，亦不能证明赵海雷已经知晓或应当知晓高血压、肺气肿与合同所指的保险事故冠状动脉搭桥术有直接因果关系，不能认定赵海雷存在故意或者因重大过失未向保险人履行告知义务的情形。对天安人寿漯河公司的主张，不予支持。综上所述，上诉人天安人寿保险股份有限公司漯河中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1465元，由上诉人天安人寿保险股份有限公司漯河中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  曹**刚审判员  吕茹辛审判员  林晓光二〇二〇年九月二十四日法官助理张珂书记员李晶晶