山西省忻州市中级人民法院民事判决书（2020）晋09民终1294号上诉人（一审被告）：中煤财产保险股份有限公司静乐支公司。住所地：静乐县健康西路**商铺，统一社会信用代码：×××。法定代表人：武某。职务:经理。委托诉讼代理人：王某1，男,1986年4月20日出生,汉族，山西省五台县东冶镇东街村人,中煤财产保险股份有限公司忻州中心支公司职工,现住忻州市忻府区开莱小区。被上诉人（一审原告）：赵某，男，1960年10月2日出生，汉族，山西省静乐县人，静乐县兔亮扶贫攻坚造林专业合作社社员，现住静乐县。委托诉讼代理人：王某2，静乐县堂尔上乡王明滩村民委员会推荐。上诉人中煤财产保险股份有限公司静乐支公司因与被上诉人赵某机动车交通事故责任纠纷一案，不服静乐县人民法院（2020）晋0926民初5号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年8月24日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人中煤财产保险股份有限公司静乐支公司的委托诉讼代理人王某1，被上诉人赵某的委托诉讼代理人王某2到庭参加诉讼。本案现已审理终结。上诉人中煤财产保险股份有限公司静乐支公司的上诉请求：1、撤销一审判决,驳回被上诉人的诉讼请求。2、一、二审案件受理费由被上诉人承担。事实与理由：2019年5月29日,被上诉人赵某因意外摔伤,致其左髋部受伤,后经多地医院治疗花费61111.23元,其中医保报销33402.55元。事故发生后其声称2018年12月24日向我公司支付的3200元费用是以其自身意外伤害为保险标的的保险单的保费。庭审中被上诉人并未提供任何2019年5月29日之前向我公司发出的投保要约资料或保险产品选择的意向书,仅凭一张3200元的转账凭证并不能认定其要购买我公司的哪款产品。2019年5月29日被上诉人赵某出险后，当其家属到我公司选择了一份以赵某意外伤害为保险标的的保险产品《团体人身意外伤害保险》要求出单,并协商确定保险期间为2019年6月13日至2020年6月12日。并告知我方赵某本人身体状况良好。被上诉人这种隐瞒事实的行为,是典型的保险欺诈,理应受到惩处。一审判决书中所述,我方对2019年5月29日赵某摔伤表示认可存在错误。一审庭审中上诉人因被上诉人出险时间提出质疑。被上诉人并未自圆其说,很明显存在争议。综上所述,被上诉人出险时并未与上诉人签定保险合同,并未选择上诉人处的任何保险产品,根本无法确认保险责任。一审判决存在事实查明不清楚,适用法律错误等问题。为维护上诉人的合法权益提起上诉,望判如所请。赵某向一审法院提出的诉讼请求：1、请求依法判令被告给付原告133666.43元的意外伤害保险金；2、本案诉讼费、鉴定费由被告负担。2020年7月6日，原告增加20000元残疾保险金，原告的诉讼请求共计155166.43元。事实与理由：2018年被告和静乐县兔亮扶贫攻坚造林专业合作社几经协商达成团体人身意外伤害保险合同，原告依约于2018年12月24日由自己的账号×××向被告指定的账号×××转款3200元的保险费，此后被告一直未向原告签发保险单或其他保险凭证。本保险合同中的被保险人之一赵某于2019年5月29日不慎摔倒，左髋部受伤后左髋股部疼痛，关节活动受限，不能负重，就诊于静乐县人民医院，拍X光片确诊左股骨颈骨折，建议转院手术治疗，后原告转入山西华晋骨科医院治疗，产生医疗费61111.23元。意外发生后，原告找到被告索赔遭拒。2018年12月24日，保险合同已经成立生效，被告应按约承担保险责任。原告为维护自己的合法权益，特提起诉讼，请求人民法院判如所请。一审中,中煤财产保险股份有限公司静乐支公司辩称，原告诉状中所述2018年与我方多次协商达成团体意外伤害险没有法律依据，原告本起事故不属于保险责任，依法不承担赔偿责任。原告向一审法院提交证据有：1、原告身份证复印件，拟证明原告的诉讼主体资格；2、山西华晋骨科医院出院证、诊断建议书、医疗住院收费票，拟证明原告受伤住院治疗的情况及医疗费的支出情况；3、团体人身意外伤害保险单，拟证明原告投保团体意外伤害保险的事实；4、中国邮政储蓄银行进账单、中国邮政储蓄银行结算账户付款凭证，拟证明2018年12月24日静乐县兔亮扶贫攻坚造林专业合作社通过其×××的账号将3200元保险费打入被告指定的中煤财产保险股份有限公司忻州中心支公司，开户银行为中国工商银行股份有限公司忻州汾源支行账号为×××的账户内；5、专业合作社营业执照，拟证明静乐县兔亮扶贫攻坚造林专业合作社成立于2016年7月28日，法定代表人为赵某，类型是农民专业合作社；6、团体意外伤害保险增值税发票2支，拟证明被告给原告出具了保险费3200元的增值税电子发票；7、山西保德司法鉴定意见书、鉴定费发票，拟证明被鉴定人赵某左股骨颈骨折假体置换术后伤残等级为九级及支付的鉴定费用1500元；8、合作社社员名单，拟证明静乐县兔亮扶贫攻坚造林专业合作社成员花名。中煤财产保险股份有限公司静乐支公司向一审法院提交证据有：1、被告公司的营业执照及法定代表人身份证明书、法定代表人身份证复印件，拟证明被告的诉讼主体资格；2、团体意外伤害保险保单，拟证明静乐县兔亮扶贫攻坚造林专业合作社为其包括赵某在内的20名成员投保了团体人身意外伤害保险，保险期间从2019年6月13日0时起至2020年6月12日24时止。3、中煤财产保险股份有限公司团体人身意外伤害条款，拟证明被告与兔亮合作社协商团体人身意外伤害保险时的依据。4、兔亮合作社营业执照复印件及兔亮合作社人员清单，拟证明该合作社成立的时间及合作社的人员花名。5、被告向一审法院申请对原告的伤残等级进行重新鉴定，一审法院委托忻州中院证据中心对外委托鉴定，忻州中院证据中心委托山西天平司法鉴定中心作出的天平司鉴中心（2020）临鉴字第43号司法鉴定意见书，鉴定意见为：被鉴定人赵某左髋关节置换术后构成（八）级伤残。上述证据经庭审举证、质证，对双方当事人无异议的证据一审法院予以确认，并在卷佐证。对有争议的证据，一审法院认定如下：对原告提供的山西省保德司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书，因被告中煤财产保险股份有限公司静乐支公司提起重新鉴定，一审法院已准许重新鉴定，现山西天平司法鉴定中心出具了重新鉴定的意见书，依据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十条第四款之规定：“重新鉴定的，原鉴定意见不得作为认定案件事实的依据。”故对山西保德司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书及鉴定费票据，不予认定。根据庭审认定的证据和当事人的一致陈述，一审法院认定事实如下：2016年7月28日，静乐县兔亮扶贫攻坚造林专业合作社成立，原告赵某系该合作社成员。2018年12月24日，静乐县兔亮扶贫攻坚造林专业合作社为其包括赵某在内的20名合作社成员在被告中煤财产保险股份有限公司静乐支公司投保有团体人身意外伤害保险，当日，该合作社将3200元保险费通过自己的账号×××打入被告指定的中煤财产保险股份有限公司忻州中心支公司，开户银行为中国工商银行股份有限公司忻州汾源支行账号为×××的账户内。双方签订的保险单约定，团体意外伤害保险P1方案，责任限额为每人200000元，同时附加意外伤害团体医疗保险，责任限额为每人20000元；团体意外伤害保险P2方案，责任限额为每人150000元，同时附加意外伤害团体医疗保险，责任限额为每人15000元。双方在合同中特别约定：每人每次事故医疗费用绝对免赔额为人民币200元，超出部分按80%比例赔付。2019年5月29日中午，原告赵某在饭店吃饭时不慎摔倒，被送往静乐县人民医院门诊治疗，后转入山西华晋骨科医院住院治疗，经诊断为左股骨颈骨折，2019年6月1日，做左侧人工全髋关节置换术，住院治疗18天，2019年6月15日原告出院，支付医疗费用60111.23元，原告在忻州市静乐县医疗保险中心报销33402.55元。原告的伤残等级经山西天平司法鉴定中心出具司法鉴定意见书，鉴定意见为：赵某左髋关节置换术后构成Ⅷ（八）级伤残。一审法院另查明，本案在审理过程中，被告中煤财产保险股份有限公司静乐县支公司对原告赵某提起反诉，请求解除与反诉被告赵某之间的团体意外伤害保险合同，并不退还保险费。被告中煤财产保险股份有限公司静乐县支公司在一审法院通知其缴纳反诉案件受理费的期限内未交纳案件受理费，故一审裁定按反诉原告中煤财产保险股份有限公司静乐县支公司撤回起诉处理。一审法院认为，静乐县兔亮扶贫攻坚造林专业合作社与被告中煤财产保险股份有限公司静乐县支公司就包括原告赵某在内的20名合作社成员投保《团体人身意外伤害保险》，双方就被保险人人数、险种及保险费达成一致意见，双方约定的保险合同成立。2018年12月24日，该社根据双方的约定，向被告交纳3200元保险费，该社与被告订立的团体人身意外伤害保险即生效，双方均应履行保险合同的约定。2019年5月29日，原告在饭店吃饭时不慎摔倒，致原告左股骨颈骨折，这一受伤的事实，原、被告双方均无异议。原告作为团体人身意外伤害的被保险人在受到意外伤害后，有权要求被告按保险合同的约定给付意外伤害保险金及附加医疗保险金，被告应当按照保险合同的约定履行给付义务。本案原告赵某的伤残等级经山西天平司法鉴定中心鉴定为八级伤残，给付比例为30%，故残疾保险金为：200000元×30%=60000元；原告受伤住院支付医疗费用60111.23元，因原告在忻州市静乐县医疗保险中心报销33402.55元，核减后，原告剩余的医疗费用为26708.68元。一审法院根据原、被告双方在合同中的特别约定：每人每次事故医疗费用绝对免赔额为人民币200元，超出部分按80%比例赔付，核减200元后，剩余26508.68元，按照80%比例计算为：26508.68元×80%=21207元，因保险单P1方案附加意外伤害医疗保险每人保险金额为20000元，故被告仅能在医疗保险限额内给付原告20000元的医疗费。以上两项共计80000元。综上，对于原告要求被告支付保险理赔款155166.43元的诉讼请求，支持80000元。关于被告辩称原告本起事故不属于保险责任，依法不承担赔偿责任的辩解理由，依据《中华人民共和国保险法》第十三条：“投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证”。本案中，静乐县兔亮扶贫攻坚造林专业合作社提出保险要求，被告同意承保，该社将保险费打入被告指定的账户，保险合同成立并生效。被告未及时向该社签发保险单，已经违约，应承担相应的违约责任。关于原告诉求的其它费用，静乐县兔亮扶贫攻坚造林专业合作社与被告签订的保险单没有约定，中煤财产保险股份有限公司团体人身意外伤害条款也没有规定，故不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，一审法院判决为：一、被告中煤财产保险股份有限公司静乐支公司在本判决生效后十日内一次性给付原告赵某保险金80000元。二、驳回原告的其他诉讼请求。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费3403元，减半收取1702元，原告赵某负担802元，被告中煤财产保险股份有限公司静乐支公司负担900元。二审审理期间，双方均未提交新证据。本院对一审查明的基本事实予以确认。本院认为：本案的争议焦点，静乐县兔亮扶贫攻坚造林专业合作社于2018年12月24日已经交纳了保险公司保险费3200元，静乐县兔亮扶贫攻坚造林专业合作社与中煤财产保险股份有限公司于2019年5月29日才签订《团体人身意外伤害保险投保单》，2019年5月29日赵某因意外受到伤害，保险公司应否承担赔偿责任的问题。根据中煤财产保险股份有限公司团体人身意外伤害保险条款第三条“投保人应为对被保险人有保险利益的机关、企业、事业单位和社会团体，投保人数不低于5人”的约定，与本案不存在根本性冲突。第九条“本合同保险期间由保险人和投保人协商确定，以保险单载明的起讫时间为准”。本案2019年5月29日签订的团体人身意外伤害保险投保单中虽约定了保险期间为2019年6月13日至2020年6月12日，但双方均认可保险费已提前交纳。对于保险责任的期限，保险公司未能提交向投保人履行了明确的说明告知义务的相关证据，故该条款在本案中不发生效力。第十五条“除另有约定外，投保人应当在保险合同成立时交清保险费”。依据该条款投保人在保险合同成立时才承担交清保险费的义务，本案的提前收取保险费，过后补签保险合同，其行为属于保险公司的追认行为，故一审判决让保险公司从交清保险费时承担保险责任是适当的。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。上诉案件受理费1800元，由上诉人中煤财产保险股份有限公司静乐支公司负担。本判决为终审判决。审判长 孙建新审判员 梁晓峰审判员 杨 剑 二〇二〇年九月十五日书记员 兰 岚