河南省宁陵县人民法院民 事 判 决 书（2020）豫1423民初1864号原告：孙某，女，1968年11月29日出生，汉族，住河南省宁陵县。委托诉讼代理人：胡冬梅，河南信陵律师事务所律师。被告:中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司，住所地河南自贸试验区郑州片区（郑东）农业南路**太平洋保险大厦******，统一社会信用代码：914101006831884518。负责人：马继伟，该分公司总经理。委托诉讼代理人：柳一丁，上海市光大（商丘）律师事务所律师。原告孙某与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2020年9月3日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人胡冬梅、被告委托诉讼代理人柳一丁到庭参加诉讼。本案现已审理终结。孙某向本院提出诉讼请求：1.依法判令被告支付原告医疗保险金78682.89元；2.诉讼费由被告承担。事实和理由：2019年6月2日，原告的丈夫李照海在被告处投保一份乐享百万医疗保险（H2018）××医疗保险金计划一，基本保险金额为100万元，合同约定被保险人在保险期间因遭受意外伤害或在疾病观察期后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本合同约定的××，被告按本合同基本保险金额的3倍为××医疗保险金，包括住院医疗费用、门诊手术医疗费用、特殊门诊医疗费用，住院前后门诊急诊医疗费用、质子重离子治疗费用等。原告在保险期间（2019年12月23日），被河南省肿瘤医院诊断为子宫内膜样癌，原告住院期间，为治疗疾病支付医疗费数十万元，经医保报销后，原告个人支付78682.89元医疗费，现被告拒不赔付，故原告诉讼法院，请依法判处。被告辩称，被保险人在投保前于2017年7月11日已经患有××、2017年8月17日患有子宫平滑肌瘤。××。被保险人在患病后故意投保，××。严重违反《中华人民共和国保险法》第十六条所规定的的如实告知义务，实属欺诈行为。在原告理赔时，答辩人发现了被保险人带病投保的事实，并依照《中华人民共和国保险法》第十六条对被保险人送达了《理赔决定通知书》，解除了双方之间的保险合同，作出了不承担保险金给付责任的通知。本案诉讼费等相关费用不属于保险责任，被告不予承担。综上，请法院依法驳回原告的诉讼请求。根据诉辩双方的意见，本院归纳本案庭审争议的焦点为：原告要求被告赔付保险金78682.89元有无事实及法律依据，其请求是否予以支持。对双方当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证；对有争议的证据和事实，本院认定如下：对被告提交的个人人身投保单，原告对被告的证明目的提出异议，认为××、子宫平滑肌瘤与保险合同约定的子宫内膜异位不是同一种病情，保险合同证明原告已经尽到了如实告知的义务，被告不能以原告两年前的病情拒付保险金。本院经审查认为，在个人人身投保单第四部分告知事项第二部分健康告知第五项L条款和第三部分女性补充告知第二项，原告均选择了“否”，××，且被告没有向本院提供相关证据证明原告患有子宫肌瘤,因此无法认定原告未如实告知的事实，故被告抗辩称原告故意隐瞒投保前患有××、子宫平滑肌瘤的理由不成立，本院不予采信。对被告提交的医保排查记录，原告提出异议，认为医保排查记录不能证明是原告孙某本人。本院经审查认为，该医保排查记录仅记载有出院时间、就诊医院、诊断结果、就诊流水号、诊断结果编码、费用总额，没有显示就诊人员及其身份证号码，因此无法证明该就诊人员为原告孙某，故原告所提异议成立，此证据本院不予采纳。对被告提交的理赔决定通知书，原告对被告的证明目的提出异议，认为该证据并不能证明原告带病投保。本院经审查认为，原告2017年被诊断患××，非子宫内膜样癌，且××与其所发生的子宫内膜样癌之间无必然联系，不能确定原告患有××，且被告无证据证明原告投保前患有子宫平滑肌瘤，故被告辩称原告带病投保，被告有权依法解除合同、拒付保险金的理由不成立，本院不予采信。依据经庭审确认的证据，结合当事人的陈述，本院可以确认以下案件事实：原告孙某的丈夫李照海于2019年6月3日在被告处投保乐享百万医疗保险（H2018）一份，（保险单号：390011948447052），被保险人为孙某，约定基本保险金额为1000000元，保险期间自2019年6月3日0时起至2020年6月2日24时止，交费方式为一次性支付，保险费为924元。合同约定:2.4保险金计算方法：对于投保时已参加公费医疗或社会医疗保险的被保险人申请保险金时已从公费医疗或社会医疗保险获得医疗费用补偿的，应当给付的保险金=（被保险人发生的合理且必要的医疗费用金额总和-被保险人从公费医疗、社会医疗保险取得的医疗费用补偿金额总和-约定的免赔额）*100%。2.5免赔额：“本合同所指免赔额均指年免赔额，指被保险人在1年保险期间内自行承担，本合同不予赔偿的部分。在保险期间内，一般医疗保险金、××医疗保险金共用同一免赔额，××医疗保险金的免赔额为0。被保险人通过公费医疗和社会医疗保险获得的医疗费用补偿，不可用于抵扣免赔额，但从其他途径已获得的医疗费用补偿可用于抵扣免赔额。除另有约定外，本合同的免赔额为人民币1万元。”6.1明确说明与如实告知：“我们就您和被保险人的有关情况提出询问，您应当如实告知。如果您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除本合同。如果您因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费。”2019年12月23日，原告孙某因病入住河南省肿瘤医院，入院诊断：“1.子宫内膜恶性肿瘤Ⅱ期2.××1级（中危）”，出院诊断：“子宫内膜样癌Ⅱ期术后1次化疗后2.××1级（中危）”；2020年2月4日，原告孙某入住河南省肿瘤医院，入院诊断：“1.子宫内膜样癌Ⅱ期术后1次化疗后2.××1级（中危）”，出院诊断：“子宫内膜样癌Ⅱ期术后2次化疗后2.××1级（中危）”；2020年3月5日原告孙某入住商丘第一人民医院，入院诊断：“宫颈恶性肿瘤（术后）”，出院诊断：“宫颈恶性肿瘤（术后）”；2020年3月27日，原告孙某入住河南省肿瘤医院，入院诊断：“1.子宫内膜样癌Ⅱ期术后3次化疗后2.××1级（中危）”，出院诊断：“子宫内膜样癌Ⅱ期术后4次化疗后2.××1级（中危）3.1度骨髓抑制”；2020年4月17日，原告孙某入住河南省肿瘤医院，入院诊断：“1.子宫内膜样癌Ⅱ期术后4次化疗后2.××1级（中危）”，出院诊断：“子宫内膜样癌Ⅱ期术后5次化疗后2.××1级（中危）3.1度骨髓抑制”；2020年5月8日，原告孙某入住河南省肿瘤医院，入院诊断：“1.子宫内膜样癌Ⅱ期术后5次化疗后2.××1级（中危）”，出院诊断：“子宫内膜样癌Ⅱ期术后6次化疗后2.××1级（中危）3.1度骨髓抑制”；2020年7月3日原告孙某入住河南省肿瘤医院，入院诊断：“1.子宫内膜样癌Ⅱ期术后6次化疗后2.××”，出院诊断：“子宫内膜样癌Ⅱ期术后放化疗后2.××”。原告7次住院共花费医疗费219921.74元，其中个人支付医疗费78682.89元。之后，原告依据其投保的乐享百万医疗保险（H2018）险种向被告提出理赔申请，被告于2020年9月9日向原告作出《理赔决定通知书》一份，该《通知书》载明：“解除下列保险合同：保险单号为390011948447052，险种代码及名称为HT1221、乐享百万医疗保险（H2018），保单处理意见为不退还保险费，处理依据为客户未如实告知；不承担下列保险合同保险金给付责任：保险单号为390011948447052，险种代码及名称为HT1221、乐享百万医疗保险（H2018），保单效力为保险合同终止，理赔决定依据为未如实告知”。为此，原告诉讼来院。本院认为,原告孙某的丈夫李照海与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司双方之间的保险合同关系成立，该合同合法有效，双方应予履行。本案原告孙某作为被保险人被确诊为子宫内膜样癌，符合保险合同约定的被保险人因遭受意外伤害或在疾病观察期后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本合同约定的××，在指定的医疗机构进行治疗的，对于被保险人发生的合理且必要的医疗费用，××医疗保险金的情形,被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司应在保险合同约定的保险理赔限额内履行赔付的义务。按照保险合同约定的费用补偿原则，被保险人从任何其他途径取得医疗费用补偿或赔偿，保险人应在各项责任限额内给付保险金时以扣除上述所得医疗费用补偿或赔偿后的剩余医疗费用金额为限。故对原告要求被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司赔付原告78682.89元医疗费的诉讼请求,本院予以支持。原告2017年被诊断患××，非子宫内膜样癌，且××与其所发生的子宫内膜样癌之间无必然联系，不能确定原告患有××，且被告无证据证明原告投保前患有子宫平滑肌瘤，故被告辩称原告带病投保，被告有权依法解除合同、拒付保险金的理由不成立，本院不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条、《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条规定，判决如下：被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司于本判决书生效后十日内支付给原告孙某保险金78682.89元（被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司可直接将理赔款汇入开户行：中国邮政储蓄银行股份有限公司宁陵县支行；账户名：孙某；账号：62×××13）。如被告未按本判决书指定的期限履行给付金钱义务，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取884元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司负担。如不服本判决，可自本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并提供副本一式五份，上诉于河南省商丘市中级人民法院。审判员  马建学二〇二〇年九月二十三日法官助理路聪科书记员赵凯