宁夏回族自治区青铜峡市人民法院民事判决书（2020）宁0381民初1596号原告：青铜峡市长通矿业有限责任公司，住所地青铜峡市青铜峡镇卡子庙，统一社会信用代码91640381L00254695W。法定代表人：李荣山，该公司总经理。委托诉讼代理人：李银山，该公司股东，特别授权代理。委托诉讼代理人：薛磊，宁夏青禾律师事务所律师，特别授权代理。被告：中国人民财产保险股份有限公司青铜峡支公司，住所地宁夏吴忠市青铜峡市宁朔大道**，统一社会信用代码916403819283134428。负责人：施俊新，该公司经理。委托诉讼代理人：朱顺关，宁夏辅德律师事务所律师，特别授权代理。原告青铜峡市长通矿业有限责任公司（以下简称长通公司）与被告中国人民财产保险股份有限公司青铜峡支公司（以下简称人财保青铜峡支公司）责任保险合同纠纷一案，本院于2020年6月8日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告长通公司的委托诉讼代理人李银山、薛磊，被告人财保青铜峡支公司的委托诉讼代理人朱顺关到庭参加诉讼。本案现已审理终结。长通公司向本院提出诉讼请求：1.要求被告支付被保险人岳纯的保险理赔金80万元；2.本案诉讼费由被告负担。事实与理由：原告于2019年3月8日向被告公司投保团体意外伤害保险(保险单号××），保障项目为意外身故、残疾给付,每人保险金额80万元,每次意外伤害60万元。被保险人数12人,保险期间自2019年3月9日零时起至2020年3月8日二十四时止,保险费为12625.13元。2019年11月底岳纯受雇原告公司,2019年12月24日将前述被保险人中的朱栓绪删除,增加岳纯为被保险人。责任起止期为2019年12月24日到2020年3月8日。被保险人岳纯被原告安排在旧厂区看管厂房,2020年1月20日意外死亡。原告向岳纯家属赔偿86万元后取得被保险人岳纯意外死亡的保险请求权。原告向被告公司要求支付赔偿金,被告以阿拉善左旗公安局出具的岳纯的死亡证明系突发潜在性疾病死亡,不属于保险责任为由,拒绝赔偿并出具拒赔通知书。原告认为,原告为被保险人岳纯投缴团体意外伤害保险,自缴纳保险费时保险合同成立。原告通过债权转让取得保险理赔请求权符合法律的规定,被告拒赔的理由依法不能成立。为维护原告的合法权益,现诉至法院，望支持原告的诉讼请求。人财保青铜峡支公司辩称，第一、原告长通公司在人财保青铜峡支公司投保团体意外伤害保险,被保险人人数为5人,其中保障项目为“意外身故、残疾给付,每人保险金额80万元、每人意外伤害限额60万元”,保险期间为2019年3月9日至2020年3月8日，其中‘每人意外伤害限额’是指本合同项下发生的任何一次意外伤害造成被保险人身故所承担的最高给付限额,本次意外伤害限额为60万元,并非原告主张保险金80万元。第二、被保险人岳纯为突发潜在性疾病死亡,系因疾病死亡,而非意外,属于保险合同约定的责任免除情形,人财保青铜峡支公司对此不承担赔偿责任。本案中,根据阿拉善左旗公安局出具的死亡(推断)证明载明死者岳纯系突发潜在性疾病死亡,并非意外，原告称被保险人岳纯意外死亡并不是客观事实,其说法没有事实依据。根据团体意外伤害保险条款(2009版)第2.1条约定“在保险期间内被保险人遭受意外伤害(释义见8.3),并因该意外伤害导致身故、残疾的,保险人依照下列约定给付保险金,且给付各项保险金之和不超过该被保险人的保险金额”;第2.2条责任免除条款项下的第2.2.1条就除外的原因进行了约定(字体加黑加粗)“被保险人因下列原因而导致身故或残疾的,保险人不承担给付保险金责任:(1)……(8)疾病,包括但不限于高原反应、中暑、猝死(释义见8.5);(9)……”;第8.3条约定“意外伤害指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使被保险人身体受到的伤害”;第8.5条约定“猝死,指外表看似健康的人由于潜在的疾病或者功能障碍所引起的突然的出乎意料的死亡”等约定,疾病、猝死等导致的死亡不属于保险人的赔偿范围。而且,原告也没有其他证据证明岳纯为意外伤害死亡,原告应承担举证不能的责任。同时,原告与保险人在订立合同时,就团体意外伤害保险的责任免除条款中载明保险人不承担给付保险金责任的情形中包括了疾病、猝死等责任免除的条款以加黑加粗的字体注明,原告收到了保险条款且在该投保单处加盖公章确认,可见,人财保青铜峡支公司就该条款已作出足以引起投保人注意的提示,尽到相应的提示说明义务,符合《中华人民共和国保险法若干问题的解释二》第十二条“投保人对保险人履行了符合本解释第十条第二款要求的明确说明义务,在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的,应当认定保险人履行了该项义务”的规定,本案保险人就免责条款的约定合法有效,对双方均具有法律约束力,因此,本次事故为保险人的除外责任,人财保青铜峡支公司不承担赔偿责任。第三、人财保青铜峡支公司不承担赔偿责任,诉讼费也不属于理赔范围。综上，请法院查明案件事实，依法驳回原告的诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。被告人财保青铜峡支公司对原告长通公司提交的团体意外伤害保险保险单抄件1份、团体意外伤害保险保险单1份、团体意外伤害保险被保险人及受益人名单1份、批单抄件1份、宁夏增值税专用发票5张、普通发票3张、转账凭证3张、投保人公司股东李银山手机号码××通话记录1份、被告公司平台报案记录1份、谅解协议1份、中国建设银行回单2份、收条1份、原告与被保险人受益人徐兰芳、岳幸梅、岳新福签订协议1份、吴忠市利通区金积镇梨花桥村村委会出具证明1份、户口簿复印件3份、身份证复印件3张、拒赔通知书1份不表异议；对原告提交的阿拉善左旗公安局出具死亡推断证明1份、青铜峡市人民医院出具居民死亡医学证明（推断）书1份、吴忠市公安局金积镇派出所出具注销户籍证明1份证据三性无异议，对证明目的不认可；对原告提交的阿拉善左旗公安局询问笔录3份、现场勘查照片6张真实性认可，关联性及证明目的不认可；对原告提交的录音光盘1张不认可。原告长通公司对被告人财保青铜峡支公司提交的团体意外伤害保险投保单（抄件）1份的三性认可，认为能够证实原告作为投保人向被告公司投保团体意外险，但被保险人是从12人换减至5人，意外身故的保险金额为每人80万元，并非是被告所讲的60万元，同时该保单并未就免责条款向原告进行提示，免责条款对原告不发生法律效力；对被告提交的阿拉善左旗公安局死亡（推断）证明1份的三性无异议，对证明目的不认可，认为该死亡推断证明仅是对被保险人岳纯进行尸表检验后得出的推断结果，并非准确的、确定的死亡原因，结合原告提交的证据能够证实岳纯尸表检验有外伤，不排除是因为受到伤害或其他原因导致死亡；对被告提交的中国人民财产保险股份有限公司团体意外伤害保险条款（打印件）1份的真实性、合法性无异议，对关联性、证明目的有异议，认为被告在合同缔结时未向原告交付保险条款，故保险条款中的免责条款对原告不发生法律效力，同时被告虽然提交保险人履行告知义务确认书，但仅是外观证据，是否真正向投保人进行了提示和说明需要进行实质性的判断，同时原告也提交了证据证实被告展业时的销售人员为罗联合并非证据上载明的余海红。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据，在事实认定过程中结合案件具体情况综合予以认定。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2019年3月8日,原告向被告公司投保团体意外伤害保险(保单号:××），保障项目为：意外身故、残疾给付,每人保险金额80万元,每次意外伤害限额60万元，被保险人数12人,保险期间自2019年3月9日零时起至2020年3月8日二十四时止,保险费为12625.13元。2019年12月6日岳纯受雇于原告公司,2019年12月24日被告将前述被保险人中的朱栓绪删除,增加岳纯为被保险人。责任起止期为2019年12月24日至2020年3月8日。被保险人岳纯被原告安排在沿山公路青铜峡段西侧柳木皋旧厂区看管厂房,2020年1月20日死亡。当晚，原告工作人员拨打120急救电话并报警，同时通知了被告。阿拉善左旗公安局接到报警后，经勘查、勘验和调查，于2020年3月5日出具死亡（推断）证明，初步分析认为岳纯系突发潜在性疾病死亡。青铜峡市人民医院于2020年3月4日出具居民死亡医学证明（推断）书，证实岳纯死亡时间为2020年1月20日。2020年1月21日，岳纯妻子徐兰芳与原告公司负责人李涛达成谅解协议：1、李涛于2020年1月21日给付岳纯妻子徐兰芳死亡补偿费人民币86万元；2、协议签订后岳纯的保险理赔由投保人受益，岳纯的妻子及家人与李涛和长通公司再无任何经济赔偿事宜。后原告支付岳纯的妻子及家人赔偿款86万元。2020年5月21日，原告长通公司（甲方）与（乙方）即岳纯的妻子徐兰芳、儿子岳新福、女儿岳幸梅签订协议：1、乙方将甲方为岳纯在财险公司投缴的人身意外团体保险所应得的理赔款项全部转让给甲方；2、乙方及其近亲属不得再向财险公司以受益人身份提出诉讼或赔偿请求等；3、甲方在受让乙方前述赔偿款后,乙方应当配合甲方向财险公司主张权利，包括提供材料、出庭应诉等，但因此所作出的合理费用由甲方承担；4、甲方向财险公司主张权利，是否取得实际利益或取得利益的多少与乙方无关，且实现权利的费用由甲方自行承担；5、上述协议系双方真实意思表示，没有重大误解、显失公平等情况，双方应当切实履行，如发生争议先协商解决，解决不成可向青铜峡市人民法院提起诉讼；6、本协议一式两份，自双方在本协议上签字起即具有法律效力。2020年3月27日，被告出具拒赔通知书，认为阿拉善左旗公安局出具的岳纯死亡证明系突发潜在性疾病死亡，此案件不属于保险责任，对原告的理赔请求予以拒赔。另查明，被告工作人员为原告办理投保业务时未向原告送达保险条款。本院认为，原告长通公司作为投保人与被告人财保青铜峡支公司签订的团体意外伤害保险合同合法有效，双方均应按合同约定履行各自义务。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头的形式向投保人作出明确说明；未作提示或明确说明的，该条款不产生效力。”这里所规定的“明确说明”是指保险人在与投保人签订保险合同之前或者签订保险合同之时，对于保险合同中约定的保险条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或者口头形式向投保人或者代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。本案中，被告主张岳纯系突发潜在性疾病死亡，不属于保险责任范围，但其在出具的保险单上对该条款的内容未作出足以引起投保人注意的提示，且被告未提交证据证明对该免责条款已经尽到了明确充分的说明义务，故该条款对原告不产生法律效力。依据《中华人民共和国保险法》第二十二条关于“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料”之规定，原告在事故发生后通知了被告，被告已派工作人员进行了调查，原告已尽到了初步的证明义务。而被告作为保险公司，具备专业的保险知识，又作为合同的制作者，对超出普通人证明水平的保险事故原因、性质需承担进一步的举证证明责任。本案中，被保险人岳纯死亡后，原告通知被告后被告派工作人员进行了调查，被告未能举证证明其公司曾要求原告对岳纯进行尸检，岳纯的尸体已进行埋葬，故岳纯死亡原因不能确定的举证不能责任应由被告承担。被告未能举证证明岳纯系因自身疾病导致死亡，故应按照保险合同的约定对原告承担保险金赔偿责任。综上，被告拒赔的辩解理由不成立，本院不予采纳。本案中岳纯未指定受益人，故其妻徐兰芳、儿子岳新福、女儿岳幸梅作为岳纯的法定继承人享有保险金请求权。保险事故发生后，原告与保险受益人达成赔偿协议，支付赔偿款86万元，并依据赔偿协议约定取得保险理赔款的请求权，不违反法律规定，故原告有权要求被告支付员工意外身故保险金，其向被告公司要求支付赔偿金,符合法律规定,本院予以支持。保险单载明：每次意外伤害限额60万元，被告对此的辩解理由成立，本院予以采纳。原告主张80万元不符合规定，本院不予支持。综上，被告人财保青铜峡支公司应按保险合同约定给付原告长通公司因岳纯死亡的身故保险金60万元。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条、第二十二条、第四十二条第一款第一项，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十三条规定，判决如下：由被告中国人民财产保险股份有限公司青铜峡支公司于本判决生效后十日内赔偿原告青铜峡市长通矿业有限责任公司保险金60万元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费11800元，减半收取计5900元，原告青铜峡市长通矿业有限责任公司负担1475元，被告中国人民财产保险股份有限公司青铜峡支公司负担4425元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于宁夏回族自治区吴忠市中级人民法院。审判员 韩永军 二〇二〇年九月三日书记员 丁瑜萍引用法律条文《中华人民共和国保险法》第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第二十二条保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。保险人按照合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。第四十二条被保险人死亡后，有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务：（一）没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的；（二）受益人先于被保险人死亡，没有其他受益人的；（三）受益人依法丧失受益权或者放弃受益权，没有其他受益人的。受益人与被保险人在同一事件中死亡，且不能确定死亡先后顺序的，推定受益人死亡在先。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十三条保险事故发生后，受益人将与本次保险事故相对应的全部或者部分保险金请求权转让给第三人，当事人主张该转让行为有效的，人民法院应予支持，但根据合同性质、当事人约定或者法律规定不得转让的除外。《中华人民共和国民事诉讼法》第十四条人民检察院有权对民事诉讼实行法律监督。第二百三十九条申请执行的期间为二年。申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。前款规定的期间，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。