广东省惠州市中级人民法院行 政 判 决 书（2020）粤13行终280号上诉人（原审被告）惠州市社会保险基金管理局博罗分局。法定代表人何益聪，局长。委托代理人叶冠锋，该局工作人员。委托代理人张毅强，广东金卓越律师事务所律师。被上诉人（原审原告）博罗县罗阳镇蓝星宝石首饰厂。经营者蓝敬良，男，汉族。委托代理人陈子文，广东惠泰律师事务所律师。原审第三人陈谷明，男，汉族。委托代理人廖赞斌，惠州市惠城区水东法律服务所法律工作者。上诉人惠州市社会保险基金管理局博罗分局因工伤保险待遇一案，不服广东省惠州市惠城区人民法院（2019）粤1302行初225号行政判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人惠州市社会保险基金管理局博罗分局（以下简称博罗社保基金分局）委托代理人叶冠锋、张毅强，被上诉人博罗县罗阳镇蓝星宝石首饰厂（以下简称蓝星宝石厂）委托代理人陈子文，原审第三人陈谷明及其委托代理人廖赞斌到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原审法院审理查明，原告是个体户，成立于2007年12月27日，《营业执照》注册号441********0188，位于博罗县******，经营者是蓝敬良。1999年10月至2013年10月，第三人在原告处工作，从事宝石定型工作。2006年3月至2013年9月，原告为第三人参加了工伤保险缴纳了工伤保险费用。2008年1月22日，第三人被广东省职防院诊断为“壹期矽肺（Ⅰ）”。在《职业病诊断证明书》的“处理意见”一栏注明：“1、按《中华人民共和国职业病防治法》有关规定处理；2、壹年后复查”。2008年2月28日，博罗人社局作出劳工伤认字[2007]第145号《工伤认定书》，认定第三人“此次受到的人身伤害为工伤，按规定享受工伤待遇”。2008年4月24日，市劳鉴委作出惠市劳复查鉴字[2008]第61号《惠州市劳动能力鉴定结论》，第三人被鉴定为“劳动功能障碍（伤残）柒级，生活自理障碍达不到等级”。2008年9月19日，博罗法院受理了陈谷明诉蓝星首饰厂劳动争议纠纷一案[（2008）博法民一初字第1503号]。博罗法院经审理，作出（2008）博法民一初字第1503号判决：“一、被告博罗县罗阳镇蓝星宝石首饰厂于本判决发生法律效力后5日内赔偿原告陈谷明112392元；二、驳回原告的其他诉讼请求”。陈谷明、蓝星首饰厂均不服博罗法院作出的（2008）博法民一初字第1503号民事判决，向惠州中院提起上诉[(2009)惠中法民一终字第966-号]。惠州中院经审理，作出(2009)惠中法民一终字第966-号终审判决：“1、维持博罗县人民法院（2008）博法民一初字第1503号民事判决的第二判项；2、变更博罗县人民法院（2008）博法民一初字第1503号民事判决第一判项为：上诉人博罗县罗阳镇蓝星宝石首饰厂于本判决发生法律效力后5日内赔偿上诉人陈谷明249691.2元”等。2013年7月4日，博罗法院受理了蓝星宝石首饰厂诉本案被告行政不作为一案[（2013）惠博法行初字第18号]，并于2013年9月12日作出行政判决：一、被告惠州市社会保险基金管理局博罗分局在本判决发生法律效力之日起十五日内应按（2009）惠中法民一终字第966号民事判决和（2010）博法民一初字第13号民事判决确认的医疗费、后续治疗费、鉴定费、交通费、一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金的数额核定支付给原告博罗县罗阳镇蓝星宝石首饰厂；二、驳回原告博罗县罗阳镇蓝星宝石首饰厂的其他诉讼请求等。2018年，陈谷明向博罗法院起诉蓝星宝石厂和博罗社保分局[（2018）粤1322民初1694号]。2018年8月16日，博罗法院作出（2018）粤1322民初1694号民事判决：“一、被告博罗县罗阳镇蓝星宝石首饰厂应在判决发生法律效力之日起10日内赔偿原告陈谷明365284.9元；二、驳回原告陈谷明的其他诉讼请求”等。博罗法院判决赔偿365284.9元的具体项目是：医疗费10259.9元、交通费5000元、住院伙食费1400元、营养费700元、鉴定费2500元、后续治疗费345425元。陈谷明不服博罗法院作出的（2018）粤1322民初1694号民事判决，向惠州中院提起上诉[（2018）粤13民终6672号]。2019年6月18日，惠州中院作出（2018）粤13民终6672号民事判决：“驳回上诉，维持原判”。2019年9月，原告蓝星宝石厂向被告提交《申请书》、《惠州市工伤保险待遇申报表》、《工伤认定书》、《职业病诊断证明书》、陈谷明的《缴费历史明细表》、相关民事判决书等材料，要求被告依据惠州中院的（2018）粤13民终6672号民事判决书确定的判项向原告支付陈谷明1999年10月至2006年5月在职期间的工伤赔偿费用365284.9元。2019年9月11日，被告作出《决定书》，认为：陈谷明于2006年3月至2013年9月参加工伤保险，2013年10月之后，贵厂未为其参加社会工伤保险及缴纳工伤保险费，陈谷明申请的工伤保险医疗待遇“后续治疗费”时间段没有参加工伤保险及缴纳工伤保险费，并且申请工伤保险医疗待遇没有提交工伤医疗费用发票等资料，不符合《社保法》第四十一条第一款、《广东省工伤保险条例》第十七条第一款等的规定。认为原告提供的申请材料不符合《广东省人力资源和社会保障厅、国家税务总局、广东省税务局关于印发广东省工伤保险基金省级统筹业务规程的通知》[粤人社规（2019）22号]第一百六十八条第二款的规定，决定不予支付。在决定书的最后还告知了当事人不服该决定进行行政和司法救济的期限及途径等内容。原告不服被告作出的《决定书》，向原审法院提起本案诉讼，请求判如所请。原审法院受理后，依法于2019年12月12日公开开庭进行了审理。原审法院认为，本案当事人的争议焦点主要有：一、原告有无为第三人参加工伤保险并缴纳工伤保险费？二、第三人受到的人身伤害（矽肺）是否为在职期间发生的？三、“后续治疗费用”是否为“医疗费用”？四、原告请求撤销被告作出的《决定书》是否有理合法？五、原告请求被告核发第三人陈谷明的医疗费、后续治疗费等共计365284.9元是否有据合法？关于原告有无为第三人参加工伤保险并缴纳工伤保险费的问题。被告在《决定书》中已确认在2006年3月至2013年9月，原告为第三人参加了工伤保险并缴纳了工伤保险费。2013年10月之后，原告未再为第三人参加工伤保险并缴纳工伤保险费。对此事实，原告、第三人并未否认，原审法院予以确认。关于第三人受到的人身伤害（矽肺）是否为在职期间发生的问题。广东省职防院出具的《职业病诊断证明书》、博罗县人社局作出的《工伤认定书》、市劳鉴委作出的《惠州市劳动能力鉴定结论》、博罗法院作出的民事判决、惠州中院作出的民事判决等证据，均证明第三人患职业病[矽肺（Ⅰ）]是就职于原告期间造成的。对此事实，当事人无争议，原审法院亦予以认可。关于“后续治疗费用”是否为“医疗费用”的问题。广东省职防院出具的《职业病诊断证明书》诊断第三人是“壹期矽肺（Ⅰ）”。一旦患上矽肺病则必须长期治疗，这是基本的医学常识。第三人经前期治疗病情稳定后，还必须长期坚持治疗与巩固。那么，很明显，第三人案涉的“后续治疗费用”是其整个医疗过程中所产生的“医疗费用”的一部分。关于原告请求撤销被告作出的《决定书》是否有理合法的问题。《社保法》第三十六条规定：“职工因工作原因受到事故伤害或者患者职业病，且经工伤认定的，享受工伤保险待遇；……。”《工伤保险条例》第三十条第一款规定：“职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行，享受工伤医疗待遇。”第三人与原告存在劳动关系期间，原告为第三人参加了工伤保险并缴纳了工伤保险费。第三人就职于原告处期间不幸患职业病，在此情形下，被告依据《社保法》第四十一条第一款、《广东省工伤保险条例》第五十七条第一款等规定，作出《决定书》，决定不予核发第三人此次工伤医疗待遇（即后续治疗费用），是事实认定不清、法律适用错误。原告请求撤销被告作出的《决定书》，有理、有据、合法，原审法院予以支持。关于原告请求被告核发第三人陈谷明的医疗费、后续治疗费等共计365284.9元是否有据合法的问题。《社保法》第三十八条规定：“因工伤发生的下列费用，按照国家规定从工伤保险基金中支付：（一）治疗工伤的医疗费用和康复费用；（二）住院伙食补助费；（三）到统筹地区以外就医的交通食宿费；（四）安装配置伤残辅助器具所需费用；（五）生活不能自理的，经劳动能力鉴定委员确认的生活护理费；（六）一次性伤残补助金和一至四级伤残职工按月领取的伤残津贴；（七）终止或者解除劳动合同时，应当享受的一次性医疗补助金；（八）因工死亡的，其遗属领取的丧葬补助金、供养亲属抚恤金和因工死亡补助金；（九）劳动能力鉴定费。”依照上述规定，在惠州中院的（2018）粤13民终6672号民事判决、博罗法院的（2018）粤1322民初1694号民事判决中，判决的赔偿项目（后续治疗费345425元＋医疗费10259.9元＋交通费5000元＋住院伙食费1400元＋营养费700元＋鉴定费2500元＝365284.9元）均系应当在工伤保险基金中支付的项目。因此，原告请求被告向原告支付第三人的工伤医疗待遇365284.9元，原审法院予以支持；博罗法院的第1694号民事判决及惠州中院在第6672号民事判决是建立在证据充分确实的基础上作出的，被告认为原告在申请核发第三人的医疗费、后续治疗费时所提交的资料不符合粤人社规（2019）22号文第一百六十八条第二款的规定，有否认人民法院生效判决的嫌疑，理由不充分也不正当。综上所述，被告作出《关于不予核发陈谷明工伤待遇决定书》，事实认定不清、法律适用错误；原告的诉请有理合法，原审法院予以支持。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十条第（一）、（二）项、第七十三条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十二条及上述所适用的法律、法规的规定，判决如下：一、撤销被告惠州市社会保险基金管理局博罗分局2019年9月11日作出的《关于不予核发陈谷明工伤待遇决定书》。二、被告惠州市社会保险基金管理局博罗分局在本判决发生法律效力之日起三十日内向原告博罗县罗阳镇蓝星宝石首饰厂核发陈谷明的工伤保险待遇365284.9元。案件受理费50元，由被告惠州市社会保险基金管理局博罗分局负担。上诉人博罗社保基金分局向本院上诉称，一审法院认定“关于后续治疗费用是否为医疗费用的问题……第三人案涉的后续治疗费用是其整个治疗过程中所产生的医疗费用的一部分”以及“关于原告请求撤销被告作出的《决定书》是否有理合法的问题……原告请求撤销被告作出的《决定书》，有理、有据、合法，本院予以支持”，我局认为这一认定是错误的。我局认为：用人单位为其员工缴纳工伤保险费用是其法定义务，工伤保险待遇必须是先缴纳保险费用才能享受保险待遇，且每年都必须缴纳相关费用才算是有效的参保，并非一劳永逸型的，缴纳一次或者几次就可以终身享受待遇。本案中，蓝星宝石厂作为陈谷明的用人单位于2004年7月至2012年7月期间为陈谷明缴纳了工伤保险费用参加工伤保险，但在2012年8月后就未再为陈谷明继续缴纳工伤保险费用参加工伤保险，不属于有效的参保状态，视为未参保。根据《中华人民共和国社会保险法》第四十一条、《广东省工伤保险条例》第五十七条、《中华人民共和国职业病防治法》第五十九条规定，因蓝星宝石厂未依法为陈谷明缴纳工伤保险费，所以陈谷明的后续治疗费等工伤保险待遇应由蓝星宝石厂承担，不应由工伤保险基金支付。又根据《中华人民共和国社会保险法》第三十八条规定，该条文没有设置兜底条款，也就是说除了列明的九项费用外，工伤保险中不赔付其他费用。对于蓝星宝石厂提供的广东省惠州市中级人民法院民事判决书[（2018）粤13民终6666号)中所支持的后续治疗费、精神抚慰金都不属于工伤保险基金的赔付项目，因此，蓝星宝石厂要求的后续治疗费、精神抚慰金不应由工伤保险基金中支付。再者，蓝星宝石厂要求我局支付陈谷明的后续治疗费是长达十年的总费用，属于一种长期待遇，根据《人力资源社会保障部关于执行《工伤保险条例》若干问题的意见》人社部发[2013]34号第十三条规定“由工伤保险基金支付的各项待遇应按《条例》相关规定支付，不得采取将长期待遇改为一次性支付的办法”，故我局认为蓝星宝石厂诉求的10年后续治疗费是违背上述规定的，不应得到支付。退一步讲，即使被上诉人诉请的陈谷明后续治疗费需要由工伤保险金支付的，根据《广东省人力资源和社会保障厅、国家税务总局、广东省税务局关于印发广东省工伤保险基金省级统筹业务规程的通知》粤人社规（2019）22号文第一百六十八条第二款规定“申领工伤医疗……等待遇，提供以下资料医疗、康复机构收费收据或发票原件、门诊病历、医学检查检验报告、门诊费用清单、出院小结、住院费用明细汇总表”，蓝星宝石厂应当根据上述规定向我局提交相应的医疗资料，否则，我局无法向蓝星宝石厂支付相关的后续治疗费用。综上所述，工伤保险基金是由用人单位缴纳的工伤保险费、工伤保险基金的利息、滞纳金、财政补贴等其他法律法规规定的收入构成的，如因用人单位的过错没有合法有效的为其员工缴纳工伤保险费用，其员工发生工伤事故的，应由用人单位负责员工的保险待遇，而不能把其过错转嫁到工伤保险基金上，这将损害全社会合法缴纳工伤保险费用的用人单位和国家的利益，因此，本案陈谷明的工伤保险待遇应用蓝星宝石厂自己承担。一审法院认定事实错误，适应法律、法规不当，请二审人民法院支持我局的上诉请求。上诉请求：1.请求撤销惠州市惠城区人民法院作出的（2019）粤1302行初225号行政判决书，应依法改判；2.由蓝星宝石厂承担一审、二审诉讼费用。被上诉人蓝星宝石厂于二审查询中口头答辩称，一、陈谷明在蓝星宝石厂处工作时，蓝星宝石厂有为其购买社保，包括医疗保险。二、陈谷明确诊患上尘肺职业病，并被认定为工伤，因劳动保障部门鉴定为伤残七级，都发生在工作的时间内。三、陈谷明的后续治疗费，经博罗县人民法院及惠州市中级人民法院认定为属于工伤保险基金支付的医疗费用。综合以上三点，我们认为蓝星宝石厂为陈谷明垫付的医疗保险费用及后续治疗费用，应当由博罗社保分局承担。原审第三人陈谷明于二审庭审查询中陈述称，答辩意见与一审的庭审意见一致。经审理查明，一审查明的基本事实属实，本院予以确认。本院认为，《中华人民共和国社会保险法》第八条规定“社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作。”第三十八条规定“因工伤发生的下列费用，按照国家规定从工伤保险基金中支付：（一）治疗工伤的医疗费用和康复费用；……（九）劳动能力鉴定费。”《工伤保险条例》第五条第三款规定“社会保险行政部门按照国务院有关规定设立的社会保险经办机构（以下称经办机构）具体承办工伤保险事务。”第三十八条规定“工伤职工工伤复发，确认需要治疗的，享受本条例第三十条、第三十二条和第三十三条规定的工伤待遇。”第四十六条第五项规定“经办机构具体承办工伤保险事务，履行下列职责：……（五）按照规定核定工伤保险待遇；”根据上述法律法规的规定，同时参照《人力资源和社会保障部关于执行〈工伤保险条例〉若干问题的意见》第八条、第九条，以及《广东省劳动和社会保障厅关于进一步完善我省工伤保险制度有关问题的通知》第二条的规定，本案中，首先，博罗社保基金分局是承办蓝星宝石厂工伤保险的社会保险经办机构，其负有按照规定核定和支付工伤保险待遇的法定职责。其次，本案原审第三人已被鉴定为在职期间患有职业病，用人单位在原审第三人从业期间依法为其缴纳了工伤保险费，原审第三人已被依法认定为工伤，现其病情仍然处于继续状态，依法享有上述规定的工伤保险待遇。再次，蓝星宝石厂已按生效民事判决确定的数额支付给劳动者，其有权向博罗社保基金分局主张权利，有理部分应当按照社保基金核付的规定获得支持。同时，博罗社保基金分局在作出决定前，亦应先一次告知蓝星宝石厂申请核付的每个项目所需要提交的材料。博罗社保基金分局作出被诉《关于不予核发陈谷明工伤待遇决定书》，有所不当，应当予以撤销。原审判决撤销被诉《关于不予核发陈谷明工伤待遇决定书》，处理正确，本院予以维持。《中华人民共和国行政诉讼法》第七十三条规定“人民法院经过审理，查明被告依法负有给付义务的，判决被告履行给付义务。”《最高人民法院关于适用的解释》第九十二条规定“原告申请被告依法履行支付抚恤金、最低生活保障待遇或者社会保险待遇等给付义务的理由成立，被告依法负有给付义务而拒绝或者拖延履行义务的，人民法院可以根据行政诉讼法第七十三条的规定，判决被告在一定期限内履行相应的给付义务。”本案中，针对蓝星宝石厂请求按民事判决确定的数额直接由博罗社保基金分局向其履行给付义务的问题，本院评析如下：首先，在给付义务的理由成立时，且行政机关依法负有给付义务而拒绝或者拖延履行义务的，人民法院可以判决行政机关在一定期限内履行相应的给付义务。本案虽然属于社会保险待遇给付的问题，但涉案社会保险待遇事项不是由劳动者直接向社会保险经办机构申请给付，而是由用人单位在履行生效的民事判决之后再向社会保险经办机构申请给付，与一般社会保险待遇给付问题存在不同之处。其次，如前文所述，博罗社保基金分局是社会保险经办机构，按照规定核定工伤保险待遇是其法定职责。工伤保险待遇的具体数额由社会保险经办机构依照相关规定核定，核定工伤保险待遇本身就具有专业性和技术性。再次，蓝星宝石厂按生效民事判决确定的数额支付给劳动者之后，其确实有权向博罗社保基金分局主张相应权利，但民事判决确定的赔偿数额是依据民事审判规则作出，而工伤保险待遇是依据行政程序、规定核定和支付，二者的项目、数额等情况并不一致，故蓝星宝石厂要求博罗社保基金分局直接依据民事判决所确定的项目、数额向其支付涉案工伤保险待遇，原审法院予以支持有所不妥，本院予以纠正。综上所述，博罗社保基金分局的上诉请求，有理的部分，本院予以支持；无理的部分，本院予以驳回。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第四十七条、第八十九条第一款第（一）项、第（二）之规定，判决如下：一、维持惠州市惠城区人民法院（2019）粤1302行初225号行政判决第一项，即撤销惠州市社会保险基金管理局博罗分局2019年9月11日作出的《关于不予核发陈谷明工伤待遇决定书》。二、撤销惠州市惠城区人民法院（2019）粤1302行初225号行政判决第二项，即惠州市社会保险基金管理局博罗分局在本判决发生法律效力之日起三十日内向博罗县罗阳镇蓝星宝石首饰厂核发陈谷明的工伤保险待遇365284.9元。三、限惠州市社会保险基金管理局博罗分局于本判决发生法律效力之日起两个月内对博罗县罗阳镇蓝星宝石首饰厂提交的关于支付工伤保险待遇的申请重新审核后依法作出处理。二审案件受理费50元，由上诉人惠州市社会保险基金管理局博罗分局负担。本判决为终审判决。审 判 长 朱丽蕴审 判 员 陈龚东审 判 员 邱炜炜二〇二〇年九月二十九日法官助理 肖 瑶书 记 员 苏敏娜附：相关法律、司法解释条文一、《中华人民共和国行政诉讼法》第四十七条公民、法人或者其他组织申请行政机关履行保护其人身权、财产权等合法权益的法定职责，行政机关在接到申请之日起两个月内不履行的，公民、法人或者其他组织可以向人民法院提起诉讼。法律、法规对行政机关履行职责的期限另有规定的，从其规定。公民、法人或者其他组织在紧急情况下请求行政机关履行保护其人身权、财产权等合法权益的法定职责，行政机关不履行的，提起诉讼不受前款规定期限的限制。第八十九条第一款第（一）、（二）项人民法院审理上诉案件，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律、法规正确的，判决或者裁定驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律、法规错误的，依法改判、撤销或者变更；二、《人力资源和社会保障部关于执行〈工伤保险条例〉若干问题的意见》八、曾经从事接触职业病危害作业、当时没有发现罹患职业病、离开工作岗位后被诊断或鉴定为职业病的符合下列条件的人员，可以自诊断、鉴定为职业病之日起一年内申请工伤认定，社会保险行政部门应当受理：（一）办理退休手续后，未再从事接触职业病危害作业的退休人员；（二）劳动或聘用合同期满后或者本人提出而解除劳动或聘用合同后，未再从事接触职业病危害作业的人员。经工伤认定和劳动能力鉴定，前款第（一）项人员符合领取一次性伤残补助金条件的，按就高原则以本人退休前12个月平均月缴费工资或者确诊职业病前12个月的月平均养老金为基数计发。前款第（二）项人员被鉴定为一级至十级伤残、按《条例》规定应以本人工资作为基数享受相关待遇的，按本人终止或者解除劳动、聘用合同前12个月平均月缴费工资计发。九、按照本意见第八条规定被认定为工伤的职业病人员，职业病诊断证明书（或职业病诊断鉴定书）中明确的用人单位，在该职工从业期间依法为其缴纳工伤保险费的，按《条例》的规定，分别由工伤保险基金和用人单位支付工伤保险待遇；未依法为该职工缴纳工伤保险费的，由用人单位按照《条例》规定的相关项目和标准支付待遇。三、《广东省劳动和社会保障厅关于进一步完善我省工伤保险制度有关问题的通知》二、明确患职业病人员的认定和待遇支付办法（一）职业病发生单位（即依法取得的职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书上所载明的用人单位）属于广东省行政区域内的，职工在离开职业病发生单位两年内，被诊断、鉴定为患职业病的，其在被诊断、鉴定为职业病之日起1年内提出工伤认定申请的，劳动保障行政部门应当受理并作出工伤认定。（二）职工按照本条第（一）项的情形被认定为工伤的，如果职业病发生单位在其离职前已经为该职工缴纳工伤保险费的，由工伤保险基金支付《工伤保险条例》、《广东省工伤保险条例》规定的相关待遇费用。职工按照本条第（一）项的情形被认定为工伤的，如果职业病发生单位在其在职期间没有为该职工缴纳工伤保险费的，由该用人单位按照《工伤保险条例》、《广东省工伤保险条例》规定的工伤保险待遇项目和标准向职工支付费用。