广东省东莞市第三人民法院民 事 判 决 书（2019）粤1973民初16009号原告：唐能锰（曾用名唐能孟），男，汉族，1975年8月27日出生，住湖南省东安县********7*，公民身份号码为432************615。被告：唐顺姣，女，汉族，1976年6月13日出生，住湖南省东安县********7*，公民身份号码为432************627。两原告共同委托诉讼代理人：陈一凡，湖南湘永律师事务所律师。两原告共同委托诉讼代理人：刘飞军，湖南湘永律师事务所实习律师。被告：东莞市樟木头镇石新医院，住所地为广东省东莞市***********。法定代表人：蔡某1。委托诉讼代理人：纪升鹤，广东国永律师事务所律师。原告唐能锰、唐顺姣与被告东莞市樟木头镇石新医院医疗损害责任纠纷一案，本院立案受理后，依法适用普通程序公开开庭进行了审理。两原告及其共同委托诉讼代理人陈一凡、刘飞军，被告的委托诉讼代理人纪升鹤到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。两原告诉请如下：1.被告向两原告赔偿786973.20元（死亡赔偿金886820元、丧葬费46784.50元、精神损害抚慰金80000元、住宿费9648元、高速费233元、油费517元、专家出庭费2000元，以上项目合计的80%）；2.被告承担本案诉讼费用。事实理由如下：2019年3月22日22点30分，两原告的女儿唐紫红到被告处就诊，门诊诊断为急性肠胃炎，于23点后给予输液消炎和补钾治疗。3月23日零点50分，输液补钾一个半小时左右，唐紫红极其难受，医务人员建议住院。凌晨1点办理住院手续后，被告诊疗方向有无、误诊误治、抢救措施不力导致唐紫红六点四分死亡。2019年5月7日，中山大学法医鉴定中心认定，唐紫红符合患心肌炎致急性功能障碍而死亡。两原告对此认定不服，提出质疑。中山大学法医鉴定中心回复，钾离子为人体液中正常存在的离子，濒死期或代谢异常时均可能升高，需提起医疗损害鉴定程序，请相关临床专家根据相关病历资料及死因鉴定报告综合分析、把握为妥。两原告认为唐紫红死因为两个，一是心肌炎致死，二是钾代谢异常升高时补钾致死。两原告与被告难以就赔偿事宜达成一致。被告辩称，其是取得医疗机构许可证的合法医疗机构，其为唐紫红诊疗没有违反部门规章和治疗、护理规范、常规，不存在过错。其根据病人的情况，严格按照补钾的要求执行，不超量，不超浓度，不超速，不会引起高血钾症。生化结果提示血钾偏高是因为抽血样本在患者心跳呼吸停止后并在心肺复苏、除颤后抽到的血液，样本已提示溶血状态，必然出现高钾现象，不是输液引起。唐紫红所患暴发性心肌炎，病情恶化进展迅速，经被告积极抢救，但现有医疗水平难以挽救其生命，其自身疾病的严重性和恶化突然迅速是导致其死亡的直接原因，应当驳回两原告的诉讼请求。经审理查明，唐紫红于2019年3月22日夜间十一时左右到被告急诊科就诊，3月23日凌晨1点左右办理住院，2019年3月23日早上六点四分被宣布临床死亡。门诊病历显示：2019年3月22日23时9分，唐紫红到被告急诊科就诊，医生诊断为急性胃肠炎；3月23日凌晨1点14分，收住院。门诊病历上有医师尤一新、助理医师周勤桂的签字，收住院的意见处，尤一新的签名位置和字体大小不符合正常的书写习惯。病人住院线计卡显示门诊诊断为急性胃肠炎，医生签名处为周勤桂；3月23日1:15的临时医嘱单显示临时医嘱的医师签名为周勤桂；3月23日的血常规（五分类）报告单上注明的临床诊断为急性胃肠炎。入院记录显示：入院日期为2019年3月23日凌晨1点12分，患者于2天前无特殊诱因下出现发热症状，具体热型不详细，伴有腹痛，以上腹部及脐周疼痛为甚，继而出现腹泻，次数多，大概10余次／天，为黄色稀水样大便，量一般，伴有恶心、呕吐胃内容物数次，无咖啡样物，呈非喷射状，无粘液脓血便，无里急后重，无咳嗽、咳痰，无呕血、便血、晕厥等症状，于本月21日及22日上午就诊于清溪医院，予对症处理（具体不详细）。回家后患者仍有腹痛、腹泻，伴口干、心悸、乏力，于22日晚上患者感病情加重，急就诊于我院，我院急诊科予泮托拉唑钠护胃，654-2解痉，头孢美唑钠抗炎及补液、补充电解质等治疗，患者在输液中仍有呕吐症状，伴口干、心悸、乏力，经多次看病人，同患者及其陪护交流，患者病情较重，有风险，再次建议入院治疗，患者同意入院治疗，故急诊科拟“急性肠炎并中度脱水，急性胃炎，暴发性心肌炎”收入院治疗。病程中患者精神状态欠佳，进食少，睡眠欠佳，小便正常，大便如上述。入院诊断为：急性肠炎并中度脱水、急性胃炎、休克、暴发性心肌炎。住院医师签名为张少梅，上级医生签名为王青松。病程记录上记载的抢救记录及危急值处理记录显示：患者于2：10感恶心、呕吐、胸闷、乏力加重，神志呈模糊状，查看患者P60次／分，血压80/52mmhg,血氧饱和度90%，口唇紫绀，颜面苍白，瞳孔直径3.5mm，对光反射迟钝，颈软，双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音，心音低钝，腹部平软，四肢活动稍差，考虑休克，暴发性心肌炎。患者病情加重，继续予抗休克、营养心肌、高流量吸氧、心电监护，密切观察患者病情变化，再次向患者家属告知病情危重，我科予积极抢救治疗。于3：30患者突发呼吸、心跳骤停，心电监护提示呈一条直线，则立即予胸外心脏按压、气管插管、呼吸球囊辅助呼吸等积极抢救措施，于3：37心电监护提示室颤，则行心脏电除颤术，胺碘酮抗心律失常，于3：45心电监护仍提示室颤未复律，则再次行心脏电除颤术，并予以肾上腺素、阿托品兴奋心脏及尼可刹米兴奋呼吸，持续胸外心脏按压等处理，04:23患者予心肺复苏同时抽血急查血生化提示：肾功能：尿素(UREA)9.50mmol/L，肌酐(CREA)115.OOumol/L，二氧化碳(C02)8.70mmol/L，尿酸(UA)588.OOumol/L，葡萄糖(GLU)12.89mmol/L。电解质：钾(K)7.42mmol/L，磷(P)4.62mmol/L，心肌酶：谷草转氨酶(AST)341.OOU/L，乳酸脱氢酶（LDH）860.OOU/L，肌酸激酶(CK)1615.OOU/L，肌酸激酶同功酶(CK-MB)145.OOU/L，羟丁酸脱氢酶(HBDH)581.OOU/L。上述心肌酶提示危及值，提示心肌受损，血钾升高考虑呼吸、心脏骤停后所致血细胞破坏、溶血引起。病情较重，继续予吸氧、营养心肌等治疗，继续严密观察患者病情变化。于5：11患者心率0次/分，血压测不出，神志呈昏迷状，无自主呼吸，双侧瞳孔散大，直径约4.5mm，光反射消失，心电图呈一条直线，继续心肺腹复苏等积极抢救措施。并再次向患者家属告知病情危重，极可能心跳、呼吸不能恢复，我科将尽力抢救治疗。参与抢救者：王青松科主任，尤一新主治医师，张少梅医师，李峰主治医师，周勤桂医师，陈梦诗护士，符岸锋护士。被告提交了张少梅的执业医师执业证、王青松的执业医师执业证、尤一新的执业医师执业证、周勤桂的执业助理医师执业证。被告提交了2019年3月23日凌晨1:15至6:04期间的长期医嘱单和临时医嘱单，原告主张医嘱单上的执行医嘱时间多数都是显示10:25，其主张当时唐紫红已经死亡，故其认为该医嘱记录是虚假的。被告主张医嘱执行时间是补录的，先抢救后补记，补记的时间是电脑自动生成的，所以才显示为10点多。被告提交了2019年3月23日凌晨1：36至6:04期间的护理记录单、检验报告单、心电图报告等资料。被告提交了一份病危通知书，其上显示在唐紫红的叔叔凡忠心签字时间为2019年3月23日凌晨2时10分。原告主张根据被告住院部楼道的监控显示，凡忠心签署病危通知书的真实时间不是凌晨2时10分，是因医生要求将时间倒签为凌晨2时10分。被告主张因唐紫红的家属离开了医院，在凌晨两点多打电话通知唐紫红的家属，家属到医院后，时间上倒签，其认为打电话给家属时就已经通知了病危。中山大学法医鉴定中心司法鉴定意见书显示，原告和被告共同委托该中心鉴定唐紫红的死亡原因，鉴定意见为：唐紫红符合因患心肌炎致急性循环功能障碍而死亡。该中心在2019年5月27日的答复函中载明：根据法医学检验结果，唐紫红心肌炎病变程度严重，且累及传导组织，从法医病理学鉴定角度分析，以上病变足以导致死亡；关于“超量补钾是直接致死的根本死因”的说法，从法医病理学角度难以查实，因钾离子为人体液中正常存在的离子，濒死期或代谢异常时均可能升高，情况比较复杂，故需提起医疗损害鉴定程序，请相关临床专家根据相关病历资料及死因鉴定报告综合分析，把握为妥。为了明确医疗过错和因果关系，两原告提出鉴定申请，本院启动鉴定程序。鉴定机构来函要求两原告对被告提交的病历资料和诊断记录予以明确，本院向两原告释明其不认可被告提供的病历资料和诊断记录的后果，两原告主张病历系伪造，不认可其真实性，鉴定机构以两原告不认可被告提供的病历资料为由做退案处理，鉴定程序终结。原告申请鉴定的事项还包括鉴定补钾是导致唐紫红死亡的原因，因前述鉴定程序终止，本院询问原告是否继续要求鉴定该事项，原告庭审时陈述不需要。两原告在第二次庭审闭庭之后提交书面申请，其申请对门诊过程中的补钾过错及导致唐紫红死亡的因果关系进行鉴定，但其在2020年7月29日又向本院邮寄了撤回该申请的书面意见。两原告申请唐紫红的表叔凡忠心、表婶陈丽、同学周云出庭作证，其想证明的唐紫红在被告的门诊看病时，只有一个医生在场，尤一新医生不在门诊现场。但第二次庭审时，两原告申请的前述三位证人均没有到庭，原告第二次庭审时申请的专家证人唐智生到庭，原告在庭审时询问了证人唐智生医学方面的问题，原告问唐智生“本例患者死于什么”，唐智生回答“在心肌炎的基础上，在钾代谢紊乱基础上，人为的没有确定缺钾的情况下，不按常理和不按程序的补钾，导致病人迅速恶化”。被告询问唐智生与原告的关系，唐智生称其与原告的代理人是校友。本院询问证人唐智生，其对唐紫红的病历资料书写的意见，其陈述如下：1:50之前的记录比较正式，1:50以后的记录有问题。1:50开了很多检查，到3:30，突然开了一份心肺复苏，其认为有失常理；病历在书写形式上没有什么明显的问题，因为时间比较短，暂时没有发现书写不规范。唐智生作证结束后，原告当庭向唐智生支付了2000元。被告提交了2019年3月22日夜间至凌晨其医院的监控视频资料，其中可见2019年3月22日夜间11时至11时16分的急诊通道的影像；3月22日夜间11:32至3月23日凌晨1:23期间，唐紫红在门诊输液处，后被轮椅推走；凌晨1:25左右，唐紫红到了住院房间，视频中可见其亲属和医院的工作人员在走廊上走动，该视频显示的时间与视频中医院的电子屏显示的时间相差8分钟左右；凌晨2:18，陪护唐紫红的两个亲属离开医院；3:30之前的视频显示的通道没有特殊的事情发生，偶尔有医护人员去唐紫红的病房；3:29左右，有医护人员到唐紫红的病房后很着急的奔出，接着两个医护人员推着医护设施赶到病房；3:36到3:42期间，陆续有其他医护人员到唐紫红的病房；3:42-3:52期间，另有其他医护人员到唐紫红病房；4:14唐紫红的亲属到病房；4:15医生与亲属在走廊谈话大约一分钟；4:24-4:27，两名医护人员与两名陪护人员在走廊谈话，两名陪护人员签署了医护人员出示的材料，并且可见医护人员给了陪护人员一份材料；4:30-6:00期间，医护人员在唐紫红病房，有时会到走廊与家属谈话。被告提交的病历资料于2019年3月24日在相关部门的组织下做过封存，原告主张该套病历资料存在伪造，其理由为录像资料显示被告告知患者家属病危时间实际上是凌晨4:25，但医生要求患者家属签署凌晨2:10。原告主张被告存在医疗过错，其理由包括：门诊医生是助理医师，且单独值班；在没有任何检查依据的情况下，在门诊补钾；凌晨2:10-3:30有十项长期医嘱，到早上10:48才停止执行，但患者6:04已经死亡，可以印证病历造假；3:30-6:04期间共52项临时医嘱，执行栏是早上10:08或者10:25才执行，故病历不真实；2:10-3:30没有任何临时医嘱。被告主张先抢救后补记医嘱，补记的是电脑自动生成的时间，所以才显示十点多。原告在庭审时确认门诊病历的真实性。另查明，唐紫红于2001年4月27日出生，唐能锰与唐顺姣系唐紫红的父母。唐紫红于2017年9月-2018年1月期间缴纳东莞社保，其所在的组织名称为东莞宏达电子有限公司，该公司从2017年9月15日至2018年2月13日期间每月的15日向唐紫红发放工资，最后一次发放工资的时间为2018年2月13日。以上事实，有病历资料、鉴定申请、鉴定联系函、原告和被告的书面回复意见以及本院庭审笔录、鉴定笔录、调查笔录等附卷为证。本院认为，本案系医疗损害责任纠纷。现行法律规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案的患者唐紫红在被告处就诊的事实清楚，唐紫红死亡的事实清楚，本案争议焦点为：1.被告及其医务人员是否有过错？2.唐紫红死亡与被告的诊疗活动是否有因果关系？关于第一个争议焦点。现行法律规定：对医疗机构及其医务人员的过错，应当依据法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范进行认定，可以综合考虑患者病情的紧急程度、患者个体差异、当地的医疗水平、医疗机构与医务人员资质等因素。首先，关于原告提出的执业助理医师单独执业的问题。《中华人民共和国执业医师法》第三十条规定：“执业助理医师应当在执业医师的指导下，在医疗、预防、保健机构中按照其执业类别执业。在乡、民族乡、镇的医疗、预防、保健机构中工作的执业助理医师，可以根据医疗诊治的情况和需要，独立从事一般的执业活动。”从病人住院线计卡上的医生签名、3月23日凌晨1:15的临时医嘱的医生签名、病历上尤一新医师签字的书写方式存疑的情形可知，助理医师周勤桂存在独立从事执业活动的情形，被告未向本院举证证明周勤桂独立从事执业活动符合《中华人民共和国执业医师法》第三十条规定的例外情形，被告应当承担不利的法律后果，故本院认定被告存在违反前述法律规定的事实。其次，关于病危通知书签字时间的问题。结合视频资料可以认定，两名陪护人员在病危通知书上签字的时间为3月23日凌晨4:20左右，且在两名陪护人员签字之后，医护人员再次要求其中一名男性陪护人员在病危通知上签字。病危通知上有凡忠心的两个签名，凡忠心均是在3月23日凌晨4:20左右签署的可能性较大。长期医嘱单上显示凌晨2:10分告病危，当时的视频显示唐紫红的两名亲属离开医院，留一名陪护，被告是否在2:10通过其他方式告病危真伪不明，被告应当举证证明，被告没有举证证明故其应当承担举证不能的法律后果。因此，本院认定被告在这一点存在不当之处。再次，关于病历资料记录时间的问题。原告庭审时确认门诊时的病历资料是真实的，其主张抢救期间的执行医嘱的时间均发生在唐紫红死亡之后，故其认为该病历资料不真实。在抢救急危患者时，医务人员的首要任务是争取时间，抢救患者生命。在这种情况下，时间就是生命，必须抓紧一分一秒去实施各种抢救措施全力抢救患者，很多情况下，医生根本顾不上也没有时间去书写有关记录，因此，医务人员在不能及时书写有关病历资料时，可以在抢救结束后一定时间内及时补记患者被抢救时的初始生命状态和抢救过程的病历记录，完整、真实地记录客观情况。本案中，参与抢救的医师在抢救完成之后补记了抢救当时的各个时间点的抢救措施及病人当时的各项体征，由王青松医师和张少梅医师签字。从3:30到6:04之间有50个医嘱，但是处理医嘱和执行医嘱的时间只有早上10:18和10:25两个时间点，被告称是补录的时候电脑自动生成的时间，原告认为这些医嘱没有在抢救的时候执行。结合被告提交的视频显示的凌晨3:30左右的内容，可以看出医护人员从凌晨3:30左右开始抢救，与临时医嘱单记录的开始抢救的时间是一致的。医生记录的抢救记录及危急值处理记录上记载的抢救记录详细记录了抢救的经过，如果被告有心对临时医嘱单的处理医嘱时间和执行医嘱时间造假，其不会将这两个时间记录为对其不利的时间点，故被告主张这两个时间点是补记时的时刻的主张成立。原告主张被告没有实施抢救措施的主张不能成立。综上，被告及其医务人员在唐紫红的诊疗活动中存在一定程度的过错。关于第二个争议焦点。本案中被告的诊疗行为包括急诊时的诊疗和住院时的诊疗，这两个阶段的诊疗是否与唐紫红的死亡存在因果关系，应当由原告承担举证责任。现行法律规定，患者无法提交诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应予准许。第一，对于急诊时的诊疗，原告主张唐紫红死亡的原因是在被告的急诊处错误补钾导致，即其认为唐紫红的死亡与被告的医务人员采取的补钾措施存在因果关系。首先，中山大学法医鉴定中心的司法鉴定意见书的结论是唐紫红符合因患心肌炎致急性循环功能障碍而死亡，且该鉴定中心在答复函中没有认可原告提出的“超量补钾是直接致死的根本死因”的主张，而是建议原告提起医疗损害鉴定程序或是重新委托死因鉴定。其次，原告申请对被告的诊疗行为与损害之间的因果关系进行鉴定，但因原告不认可被告提供的病历资料，鉴定程序终结。再次，原告申请唐智生出庭，唐智生陈述唐紫红死于“人为的没有确定缺钾的情况下，不按常理和不按程序的补钾，导致病人迅速恶化”，该证人证言与中山大学法医鉴定中心的答复函的意见相矛盾，该证言的证明力低于司法鉴定意见书的证明力。综上，原告提交的现有证据不能证明唐紫红的死亡结果与其在急诊补钾的诊疗行为之间存在因果关系。第二，唐紫红在被告的医务人员实施抢救行为之后死亡，抢救行为与唐紫红的死亡存在因果关系的认定，仍应由原告承担相应的举证责任。死亡记录上的抢救经过详细记录了抢救当时的客观情况，在没有相反证据证明医生记录的抢救记录是虚假的情况下，原告以临时医嘱记录上护士记录的执行医嘱和处理医嘱的时间点的问题对抢救措施提出异议的理由不充分。因原告不确认病历的真实性，导致鉴定终结，原告应当自行承担举证不能的法律后果。现有证据不能证明唐紫红在住院期间因被告的诊疗行为导致其死亡。综上，现有证据不能证明唐紫红的死亡结果与被告的诊疗行为之间存在因果关系。综上所述，虽然被告及其医务人员在唐紫红的诊疗活动中存在一定的过错，但现有证据不能证明唐紫红的死亡与诊疗行为之间存在因果关系，原告要求被告赔偿的主张不成立。依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条、第五十八条，《中华人民共和国执业医师法》第三十条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条、第十四条、第十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条、第一百零八条之规定，本院判决如下：驳回原告唐能锰、原告唐顺姣的全部诉讼请求。本案受理费11670元，由原告唐能锰、原告唐顺姣共同负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省东莞市中级人民法院。审 判 长 管 燕人民陪审员 张 羽人民陪审员 张荣创二〇二〇年九月七日书 记 员 黎珈瑜书 记 员 冯小柔附相关法律法规条文：《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。第五十八条患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。《中华人民共和国执业医师法》第三十条执业助理医师应当在执业医师的指导下，在医疗、预防、保健机构中按照其执业类别执业。在乡、民族乡、镇的医疗、预防、保健机构中工作的执业助理医师，可以根据医疗诊治的情况和需要，独立从事一般的执业活动。《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条患者依据侵权责任法第五十四条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据。患者无法提交医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应予准许。医疗机构主张不承担责任的，应当就侵权责任法第六十条第一款规定情形等抗辩事由承担举证证明责任。第十四条当事人申请通知一至二名具有医学专门知识的人出庭，对鉴定意见或者案件的其他专门性事实问题提出意见，人民法院准许的，应当通知具有医学专门知识的人出庭。前款规定的具有医学专门知识的人提出的意见，视为当事人的陈述，经质证可以作为认定案件事实的根据。第十六条对医疗机构及其医务人员的过错，应当依据法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范进行认定，可以综合考虑患者病情的紧急程度、患者个体差异、当地的医疗水平、医疗机构与医务人员资质等因素。《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条：法庭辩论终结，应当依法作出判决。判决前能够调解的，还可以进行调解，调解不成的，应当及时判决。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条：当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。第一百零八条：对负有举证证明责任的当事人提供的证据，人民法院经审查并结合相关事实，确信待证事实的存在具有高度可能性的，应当认定该事实存在。对一方当事人为反驳负有举证证明责任的当事人所主张事实而提供的证据，人民法院经审查并结合相关事实，认为待证事实真伪不明的，应当认定该事实不存在。法律对于待证事实所应达到的证明标准另有规定的，从其规定。