内蒙古自治区乌兰察布市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）内09民终759号 上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司内蒙古自治区分公司，住所地内蒙古自治区呼和浩特市新城区新华大街**。 负责人：吴徐平，任公司总经理。 上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司乌兰察布分公司，，住所地乌兰察布市集宁区民建路** 负责人：牛炜，任公司总经理。 二上诉人的共同委托诉讼代理人：李春，内蒙古同声律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：翁建伟，男，1967年2月8日出生，汉族，农民，住内蒙古乌兰察布市察哈尔右翼前旗。 委托诉讼代理人：李雁斌，内蒙古文盛律师事务所律师。 上诉人中国人寿保险股份有限公司内蒙古自治区分公司（以下简称人寿保险内蒙古分公司）及中国人寿保险股份有限公司乌兰察布分公司（以下简称人寿保险乌兰察布分公司）因与被上诉人翁建伟财产保险合同纠纷一案，不服察哈尔右翼前旗人民法院（2020）内0926民初10号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年7月15日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人人寿保险内蒙古分公司及人寿保险乌兰察布分公司的共同委托诉讼代理人李春，被上诉人翁建伟及其委托诉讼代理人李雁斌到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 上诉人人寿保险内蒙古分公司及人寿保险乌兰察布分公司上诉请求：1、撤销一审判决，依法改判上诉人赔偿被上诉人医疗费9000元，残疾赔偿金20000元，共计29000元。2、一、二审案件受理费由被上诉人承担。事实与理由：一、一审法院判决上诉人赔偿被上诉人误工费、护理费、营养费、残疾辅助器具费没有事实及法律依据。被上诉人投保的《国寿通泰交通团体意外伤害保险》以及《国寿附加通泰交通团体意外费用补偿医疗保险》的《保险单》上明确显示:意外伤害身故/意外伤害伤残/意外伤害烧伤的每人保险金额为200000元，意外伤害医疗每人保险金额为10000元。可见，该保险的保险责任只包括两项:一是意外身故、伤残、烧伤，二是意外医疗费用。显然一审法院判决上诉人赔偿被上诉人误工费、护理费、营养费、残疾辅助器具费超出了保险责任范围，一审法院混淆了人身损害赔偿与保险合同赔偿这两个不同的法律关系。二、一审法院认定事实不清。退一步讲，即使被上诉人主张的误工费、护理费、营养费、残疾辅助器具属于保险责任范围，但因这四项损失在(2018)内0926民初789号《民事判决书》中已经判决大地财产保险公司鸟兰察布支公司在交强险死亡伤残项下赔偿，同时判决大地财产保险公司乌兰察布中心支公司在商业三者险范围内承担50％。被上诉人的全部损失除去已获大地财产保险乌兰察布中心支公司赔偿的部分，只有45653.545元未获赔偿，剔除医疗费未获赔偿的34635.7元，实际损失只有11017.8元。一审法院在被上诉人已经在另案中获取赔偿的情况下，超出保险合同的约定又支持被上诉人的上述四项损失共计31713.25元显然违反了侵权责任的损失“填平原则”，使被上诉人额外获利。三、一审法院判决上诉人赔偿被上诉人残疾赔偿金71340元系适用法律错误。被上诉人评定为十级伤残，主张残疾赔偿金71340元，其计算基数是按照2018年度内蒙古自治区道路交通事故损害赔偿标准中自治区上一年度城镇居民人均可支配收入35670元计算的，并不是按照保险合同中约定的保险金额200000元为基数计算的，显然一审法院混淆了不同的法律关系，将侵权责任与保险合同责任混为一谈，也超越了保险合同的约定。按照保险合同约定的保险金额，被保险人死亡或者全残才能获得200000元的保险金，现上诉人（被保险人)只评为十级伤残，就判决保险公司承担71340元显然不具有合理性与公平性。另外该保险条款第五条第二款伤残保险金明确约定：“...按本合同约定的该被保险人的相应交通工具保险金额乘以该项伤残所对应的给付比例给付伤残保险金，但累计给付的金额以本合同约定的该被保险人的相应交通工具保险金额为限。...”这是保险合同条款中的保险责任条款，并不是责任免除条款。一审法院认定上诉人“庭审中亦未提供证据证明对合同内容及免责事由向原告尽到说明和告知义务，该格式条款不产生效力”系适用法律错误。四、一审法院在被上诉人只被评定为十级伤残的情况下判决上诉人赔偿被上诉人71340元显失公平。本案中被上诉人投保的国寿通泰团体意外伤害保险的残疾赔偿金限额为200000元。《保险法》第十八条规定:“保险金额是指保险人承担赔偿或者给付保险金责任的最高限额”。可见，保险金额不等于赔偿金额。本案中被上诉人评定的是十级伤残，只有被评定为一级伤残(全残)才能获得最高200000元的赔偿金，并不是只要评残就不区分伤残等级一律在最高赔偿限额赔偿内予以赔偿，一审法院的判决对评定为八级以上伤残等级的其他被保险人或者身故的被保险人显然是不公平的。综上所述，一审法院认定事实不清、适用法律错误，判决结果违背保险合同的约定，恳请二审人民法院依法予以纠正。 被上诉人翁建伟答辩称，一、保单显示受害人在遭受意外身故、伤残、烧伤情况下赔偿200000元，医疗费10000元；根据合同约定只要受害人遭受上述三种伤害的情形下，保险公司伤残赔偿总额20万元，答辩人翁建伟在交通事故意外伤害中构成伤残，原审法院按照保险合同约定判令保险公司伤残项下赔偿103053元，没有超过20万元限额，医疗费9000元。原判符合客观事实，适用法律正确。二、按照最高人民法院《司法解释》的规定，答辩人应当获得法定赔偿，包括伤残赔偿金、误工费、护理费、营养费、残疾扶助器械费等其他内容。上诉状认为只赔偿两项内容，是上诉人保险公司有利于自己的缩小的解释。这种解释免除了保险人的责任，排除了被保险人依法享有的权利，不符合法律规定。根据《保险法》第30条的规定，保险单应当作出有利于被保险人和受益人的解释。因此，答辩人赔偿获赔符合客观事实和保险法律规定。三、人的生命、健康无价，对答辩人伤害的赔偿，虽然在之前的事故纠纷中对方保险公司按照责任比例赔偿了50％，答辩人仍然存在的损失。本案中，答辩人购买的人身意外伤害保险属于人身保险合同中的一种，因此，上诉人保险公司无权以损失补偿原则为由拒绝赔偿。上诉状试图通过混淆法律概念的方式逃避承担责任。《保险法》第五十六条规定“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。”因此原告除了向第三人对方车辆及其投保的交强险公司按照交通事故主张外，还可以再次向保险公司主张。不属于重复主张。四、保险责任是保险公司应当承担的赔偿责任，而免责条款是对上述赔偿责任的限制。依据《保险法》第17条的规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者说明的，该条款不产生效力。本案中上诉人在答辩人投保时没有履行上述义务，其免除赔偿的条款不产生效力。其所谓的十级伤残只赔偿20000元的观点不能成立。上诉人没有提供过任何合同和条款。答辩人在投保车辆保险时，保险公司除了保险公司业务员给了答辩人一张保单外，答辩人没有在保单上签名。所谓保险合同条款都没见过。连名字也打印错了，更没有尽到过任何提示和告知义务。五、原审判决保护了受害人合法权益，体现了法律的正义。上诉状使用两个相互矛盾、模棱两可的观点拒绝赔偿答辩人，同时偷换概念，加大了投保人的责任，免除了保险公司应当承担的责任和义务。明显违反保险法最大诚信基本原则。不应当予以支持。综上，原审法院认定事实清楚、适用法律正确，应当予以驳回上诉，维持原判。 被上诉人翁建伟向一审法院提出的诉讼请求：1、请求人民法院判令被告给付原告意外伤害伤残金140401元、意外伤害医疗费9000元，两项合计149401元；2、诉讼费由被告承担。 一审法院认定事实：原告翁建伟在被告中国人寿保险股份有限公司乌兰察布市中心支公司投保国寿通泰交通团体意外伤害保险，其中意外伤害伤残赔偿200000元；投保国寿附加通泰交通团体意外费用补偿医疗保险，意外伤害医疗费赔偿10000元（免赔额0元，赔付比例90%），保险期为2017年8月30日-2018年8月30日。2018年5月3日15时30分许，田爱军驾驶蒙JBU1**号汉腾牌小型普通客车，沿迎宾大道由东向西行驶至察右前旗花高线（迎宾大道章盖营村口交叉路口）时，与由南向西行驶由原告驾驶的蒙JHN6**雪佛兰小型轿车发生碰撞。造成原告翁建伟及乘车人受伤，双方车辆受损坏道路交通事故。2018年5月12日察右前旗交通警察大队作出1509261201800000020号《道路交通事故认定书》，认定双方过错相当，原告承担事故的同等责任。事故发生后，原告被送至乌兰察布中心医院紧急救治，诊断为“颈椎骨折”，后因伤势严重转北京市积水潭医院住院治疗，两地住院9日，原告行内固定手术，支出医疗费64271.41元。原告除医疗费支出外，因受伤致残各项损失共计140401元。原告受伤后申请察右前旗人民法院委托司法鉴定机构对其伤残程度、出院后的“三期“、护理人数及后期医疗费进行鉴定，经乌兰察布市司法鉴定中心鉴定作出鉴定结论为：1、翁建伟伤残程度构成十级；2、休息期限90-100日，护理期限80-90日，营养期限80-90日；3、护理人数1人；4、后期医疗费约需15000元。原、被告双方因赔偿数额未能协商一致，原告诉至本院，要求支出医疗费64271.41元、后期医疗费15000元，合计79271.41元，按保险合同约定，每10000元赔付比例90%，主张被告赔偿医疗费9000元；根据保险合同约定，原告构成意外伤害伤残赔偿200000元，原告要求被告赔偿：1.救护车、平车费6636元;2.住院伙食补助费900元（依据内蒙古自治区2018年度内蒙古自治区道路交通事故损害赔偿标准，每天100元×住院9天）;3.营养费9900元[（住院9天＋鉴定营养期90天）×每天100元]；4.误工费15119.22元（按照2018年度内蒙古自治区道路交通事故损害赔偿标准，农林牧渔业上一年度职工平均工资41182元，每日112.83元,计算方法至评残前一日共134天）;5.护理费11397.6元（其中包括住院期间雇佣的护工花费1620元；按照2018年度内蒙古自治区道路交通事故损害赔偿标准，居民服务业39654元计算，每天108.64元×鉴定护理期90天=9777.6元）；6.交通费和住宿费3749.5元；7.外地治疗护理人员伙食补助800元（依据2018年度内蒙古自治区道路交通事故损害赔偿标准，每天100元×8天）；8.伤残赔偿金71340元（构成十级伤残，依据2018年度内蒙古自治区道路交通事故损害赔偿标准，自治区上一年度城镇居民人均可支配收入35670元×20年×10%）；9.被抚养人生活费11690元（原告女儿翁艺2005年7月30日出生，2018年度内蒙古自治区道路交通事故损害赔偿标准，自治区上一年度农牧区居民人均年生活消费支出12184元×5年×10%÷2人=3046元，父亲翁珍1945年1月7日出生，三个子女，计算为12184元×7年×10%÷3人=2843元，母亲钱五珍1951年5月15日出生，计算为12184元×13年×10%÷3人=5280元）；9.精神抚慰金3000元；10.残疾辅助器械费3260元；11.鉴定费3400元。以上共计140401元。诉讼费由被告承担。 一审法院认为，依法成立的保险合同应受法律保护。原告翁建伟在被告处投保“国寿通泰交通团体意外伤害保险，其中意外伤害伤残赔偿保险金额200000元；投保国寿附加通泰交通团体意外费用补偿医疗保险，保险金额为10000元，免赔额0元，赔付比例90%”，并已交纳相应的保险费，双方已形成保险合同关系。原告在保险期限内发生交通事故，应系意外伤害，其在乌兰察布市中心医院急救、北京积水潭医院住院治疗支出的医疗费，经鉴定医疗终结后的休息期90-100日、护理期80-90日、营养期80-90日所产生的费用、后期医疗费以及构成10级伤残残疾赔偿金，被告应予赔偿。原告要求支出医疗费64271.41元和后期医疗费15000元，合计79271.41元，依据双方保险合同约定，意外伤害医疗保额为10000元，按90%赔付，原告主张被告赔偿医疗费9000元，被告予以认可，本院予以支持。根据原、被告在保险合同中的约定，原告的意外伤残伤害保额为200000元，故原告请求的误工费15119.22元、护理费11397.6元、营养费9900元、残疾赔偿金71340元、残疾辅助器械费3260元，本院予以支持误工费10718.85元（鉴定误工期95天×112.83元）、护理费9234.4元（鉴定护理期85天×108.64元）、营养费8500元（鉴定营养期85天×每天100元）、残疾赔偿金71340元、残疾辅助器械费3260元，共计103053.25元。原告的其他主张不属于保险合同约定的赔偿项目，本院不予支持。被告认为原告主张的伤残赔偿金按照合同条款约定，应以20万元乘以10%为20000元承担保险责任的抗辩理由，因原、被告双方签订保险合同时，采用保险人提供的格式条款，被告仅提供了投保单，未提供保险合同约定条款和免责条款的内容，在保单上特别约定和提示中没有按照十级伤残10%的比例赔偿的内容，被告在庭审中亦未提供证据证明对合同的内容及免责事由向原告尽到说明和告知义务，该格式条款不产生效力，故被告的抗辩理由无事实和法律依据，本院不予采纳。被告认为“诉讼费不属保险责任范围，保险公司不予承担”的抗辩理由，按照《诉讼费用交纳办法》第29条的规定，诉讼费用由败诉方负担。如果被告败诉，诉讼费由其承担，符合法律规定，故其抗辩理由无法律依据，本院不予采纳。依照《中华人民共和国合同法》第八条及《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、第十七条以及最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条的规定，判决：一、被告中国人寿保险股份有限公司内蒙古自治区分公司、被告中国人寿保险股份有限公司乌兰察布分公司于本判决生效后立即赔付原告翁建伟意外伤害保险金103053.25元、意外医疗保险金9000元，合计112053.25元。二、驳回原告翁建伟的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3288元减半收取1644元，由原告翁建伟458元，被告中国人寿保险股份有限公司内蒙古自治区分公司、被告中国人寿保险股份有限公司乌兰察布分公司负担1186元。 二审期间，上诉人人寿保险内蒙古分公司及人寿保险乌兰察布分公司提交了新证据。1、国寿人险乌发[2019]145号文件一份、2、工资单一份、3、（2019）内0926民初11号民事判决书一份。拟证明本起交通事故另一受害人张福和机动车交通事故损害赔偿一审法院超出保险责任范围，判决我公司承担了护理费、误工费、营养费等不属于保险责任的项目。我司收到该判决后由于员工失误导致上诉期失误，该员工被全市范围内通报批评并扣除绩效工资1300元。因此我公司对本起交通事故中另一伤者判决同样不服，但因内部员工失误延误上诉期。被上诉人翁建伟质证认为，该组证据不属于二审新证据，合法性不予认可。员工的通报与本案没有关联性，其真实性有异议，不同意上诉方的证明目的。11号判决书可以证实本案意外保险在同起事故中，该判决生效后上诉方并没有上诉也同意了这个判决。因此可以证明已经生效的裁判文书可以作为本案证明的法律依据。被上诉人翁建伟未提交新证据。 二审审理查明的事实与一审查明的事实基本一致，本院予以确认。 本院认为，双方当事人对保险合同的签订、涉案车辆事故的发生、鉴定伤残的等级、赔付意外医疗保险金均不持异议，本院予以确认。翁建伟在上诉人处投保《国寿通泰交通团体意外伤害保险》，约定意外伤害身故/意外伤害伤残/意外伤害烧伤的每人保险金额为20万元。翁建伟在保险期限内，发生意外事故，经司法鉴定为十级伤残。根据《中华人民共和国保险法》第三十条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受害人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种义务解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”。本案属保险公司事先订立的格式条款，双方对保险责任为意外伤残赔偿保险金给付比例发生争议。上诉人认为依据保险合同约定，被保险人死亡或者全残才能获得限额在20万元的保险金。在案证据上诉人仅提供了投保单，被上诉人在庭审中否认上诉人向其提供过该保险合同条款和免责条款，且在保单上特别约定和提示中没有按照十级伤残10%的比例赔偿的内容进行特别说明，上诉人亦未提供证据证明对合同的内容及免责事由向原告尽到说明和告知义务，所以，原审判决认为上诉人在投保时没有履行明确说明义务，其免除赔偿的条款不产生效力适当，判决残疾赔偿金71340元正确。本案为保险合同纠纷，双方应依据合同的约定履行义务，被上诉人主张的误工费、护理费、营养费、残疾辅助器具费不属于保险合同理赔范围，该请求无事实依据和法律依据，不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律错误。依据《中华人民共和国合同法》第八条、《中华人民共和国保险法》第五条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下： 一、维持察哈尔右翼前旗人民法院（2020）内0926民初10号民事判决第二项。 二、撤销察哈尔右翼前旗人民法院（2020）内0926民初10号民事判决第一项。 三、上诉人中国人寿保险股份有限公司内蒙古自治区分公司、中国人寿保险股份有限公司乌兰察布分公司于本判决生效后立即赔付被上诉人翁建伟意外伤害保险金71340元、意外医疗保险金9000元，合计80340元。 一审案件受理费1644元，二审案件受理费1876元，共计3520元由上诉人承担2006元，被上诉人承担1514元。 本判决为终审判决。 审 判 长  乌 兰 审 判 员  张丽君 审 判 员  牛 波 二〇二〇年九月二十八日 法官助理  刘 阳 书 记 员  王 虹