宁夏回族自治区泾源县人民法院民事判决书（2020）宁0424民初1316号原告：张玉英,女，汉族，宁夏泾源县人。原告：姚红霞，女，汉族，宁夏泾源县人。原告：赵虎亮，男，汉族，宁夏泾源县人。以上三人的委托诉讼代理人：赵虎伟，系三原告直系亲属，代理权限：特别代理。原告：赵虎伟，男，汉族，宁夏泾源县人。被告：中国人寿保险股份有限公司宁夏回族自治区分公司，住所地：银川市金凤区上海西路**中国人寿大厦。负责人：刘彦军，系该公司总经理。委托诉讼代理人：赵永辉，系宁夏兴业律师事务所律师，代理权限：特别代理。原告张玉英、姚红霞、赵虎亮、赵虎伟与被告中国人寿保险股份有限公司宁夏回族自治区分公司人身保险合同纠纷一案,本院于2020年8月4日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告张玉英、姚红霞、赵虎亮的委托代理人赵虎伟和被告中国人寿保险股份有限公司宁夏回族自治区分公司委托诉讼代理人赵永辉到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1、请求依法判令被告履行保险合同约定的理赔义务即向四原告赔付被保险人赵金茂意外伤亡险30000元并赔付扶贫保大病医疗补充险3500元；2、本案的诉讼费用由被告承担。事实和理由：被告单位于2019年4月19日在什字村委会的介绍下与建档立卡户赵金茂签订国寿扶贫保的保险合同约定由被告在赵金茂正常生产、生活中发生意外伤害导致身故、伤残和意外住院、身亡、突发疾病死亡提供保险保障，保险期间为一年即2020年4月18日到期，保险金额为3万元。合同生效后，被保险人赵金茂因身体不适于2020年1月3日前往宁夏医科大学总医院就诊，经诊断赵金茂患有肝门部胆管狭窄、肝内胆管结实、胰腺假性囊肿、反流性食管等疾病，并进行了为其44天住院治疗，后于2020年2月17日康复出院。出院后赵金茂身体良好，无不适症状。2020年2月18日14时许赵金茂在家食用小米粥后，感到恶心、呕吐的过程中突然昏迷不醒，其家人紧急求助泾源县人民医院并送至该院进行心肺复苏抢救，此时已无生命体征并于当日15时在泾源县人民医院逝世。后原告多次前往被告处就保险理赔协商未果，为此诉讼法院，请依法判决。原告对其主张的事实和理由提交下列证据证实：1、保险服务卡1张，证明被保险人赵金茂在该保险公司投保的事实；2、宁夏医科大学疾病诊断证明、出院证各1份，证明被保险人患病后经治疗已达到出院标准的事实；3、六盘山镇中心卫生院疾病诊断证明书1份、六盘山镇中心卫生院接诊转诊记录1份、泾源县人民医院急诊病历1份，证明被保险人属意外死亡的事实；4、死亡医学证明书1份；5、六盘山镇什字村村民委员会证明和六盘山派出所销户证明各1份；6、宁夏医科大学出院病历1份、医疗费票据1张5000元。被告中国人寿保险股份有限公司宁夏回族自治区分公司辩称：一、依照《保险法》第十条：“保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人……”，第十二条：“人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益……被保险人是指其财产或者人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人。投保人可以为被保险人。保险利益是指投保人或者被保险人对保险标的具有的法律上承认的利益”，故投保人泾源县扶贫开发办公室是本案必要的诉讼参与人；二、被保险人死亡原因不符合意外伤害的构成要件。依保险法司法解释二第十七条：“……格式条款中对非保险术语所作的解释符合专业意义……人民法院应予认可”，意外伤害，指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害，意外伤害是法律概念，无论从现代汉语解释、保险行业定义以及通常意义理解，对于意外伤害的概念、内容等均不存在争议，被保险人死亡原因不符合意外伤害的专业定义。三、原告主张被保险人因意外伤害导致死亡，原告应就该主张承担举证、证明不能的法律后果。依《全国人民代表大会常务委员会关于司法鉴定管理问题的决定及其释义》之有关规定，所谓“法医病理鉴定”，俗称尸体鉴定，是指运用法医病理学的理论和技术，通过尸体外表检查、尸体解剖检验、组织切片观察、毒物分析和书证审查等，对涉及与法律有关的医学问题进行鉴定或推断。其主要内容包括:死亡原因鉴定、死亡方式鉴定、死亡时间推断、致伤(死)物认定等，其中确定死亡原因，主要在于确定自然死亡(病死或老死)还是非自然死亡(暴力死亡)，在同时存在损伤与疾病时，要分析损伤、疾病与死亡的关系，对于存在几种致命性损伤，应确定主要死因，以便澄清谁应负主要致死责任。本案中，有关被保险人的死亡原因属于民事诉讼法所规定的专门性问题，并属于法律明确规定的“法医病理鉴定”事项，被保险人的尸体由其家属实际控制，在被保险人死亡原因存有争议的情形下，原告并未提交司法鉴定结论，故原告应就其主张承担举证、证明不能的法律后果。四、原告不能提供证明被保险人因意外伤害死亡的证据，因原告未履行在先义务，保险人有权行使先履行抗辩权拒绝原告的赔偿要求。对于保险合同纠纷，除适用保险法外，在保险法没有规定的情形下，可以适用合同法有关规定。本案中，原告提供资料、证据证明被保险人死亡原因属于保险事故，保险人据此进行核定赔付，原告提供单证资料的义务和保险人赔付的义务在履行上存在先后顺序，当原告未履行在先义务时，保险人依照合同法之有关规定，依法享有先履行抗辩权，且保险人对该法定权利并不负有说明或提示、明确说明义务。综上，涉案保险的性质系意外伤害保险，故该保险以被保险人遭受意外伤害作为保险人承担保险责任的必要条件，而原告方不能有效证明发生了保险事故，即不能证明被保险人因意外伤害致死，故请求法院驳回原告的全部诉讼请求。被告中国人寿保险股份有限公司宁夏回族自治区分公司对其辩解的事实和理由提交团体保险投保单1份（2页）、投保声明书1份、邀约属性表1份、信息确认单1份、统一社会信用代码证书1张、保险条款3份，上述证据证明：1、投保人是泾源县扶贫开发办公室；2、被告向投保人交付了保险合同书，交付了保险条款，并对格式条款履行了一般说明义务，对免责条款履行了提示说明义务；3、保险的性质属于意外伤害保险，被保险人身故的成因不明，其死亡原因不符合意外伤害的构成要件，不属于保险责任，被告不予赔偿。本院主持到庭的当事人就对方提交的证据依法进行了质证，其质证意见如下：被告中国人寿保险股份有限公司宁夏回族自治区分公司除对原告提交的保险服务卡、村委会证明的三性不予认可外，对其他证据的真实性、合法性无异议，对其关联性和证明目的有异议，理由如下：1、投保人是泾源扶贫开发办公室，赵金茂只是被保险人，保险服务卡不是保险合同，被告向投保人已经交付了原始的保险合同，以及保险条款；2、村委会出具的证明没有村委会主任及出具人的签字，证据形式不合法，村委会既不是有资质的医疗机构，出具该证明的人也不是具有相应资格的法医或医师，其中有关判定被保险人因食物阻塞气管窒息死亡，与医疗机构的死亡证明明显矛盾，死亡证明中明确心脏呼吸骤停原因待查，急诊病历中记载口腔仅有少量的呕吐分泌物，3、上述证据并不能证明被保险人是因为遭受意外伤害事故导致心脏呼吸骤停而死亡；4、住院病案、出院情况就其诊断的4-8项诊断病情明确为好转，出院时间是2020年2月17日，被保险人于次日死亡，被保险人的疾病与其死亡之间存在明显的因果关系。原告对被告中国人寿保险股份有限公司宁夏回族自治区分公司提供的上述证据的真实性无异议。本院审核认为，原告提交的保险服务卡、宁夏医科大学疾病诊断证明、出院证、六盘山镇中心卫生院疾病诊断证明书、六盘山镇中心卫生院接诊转诊记录、泾源县人民医院急诊病历、死亡医学证明、宁夏医科大学出院病历、医疗费票据和六盘山派出所销户证明，来源合法，所记载反映的内容客观真实且与本案具有关联性，本院予以认定；原告提交的六盘山镇什字村村民委员会证明不具有客观真实性，对此不予认定；被告中国人寿保险股份有限公司宁夏回族自治区分公司提交的团体保险投保单、投保声明书、邀约属性表、信息确认单、统一社会信用代码证书和保险条款均客观真实，与本案具有关联性，本院予以认定。据此本院查明如下事实：2019年4月19日，被告中国人寿保险股份有限公司宁夏回族自治区分公司业务员在六盘山镇什字村为该村包括赵金茂在内的建档立卡户办理了：1、国寿扶贫保团体意外伤害保险；2、国寿附加扶贫保意外费用团体医疗保险；3、国寿附加扶贫保住院费用补偿团体医疗保险。该保险主要用于参保建档立卡贫困户在正常生产、生活中发生因意外伤害导致的身故、伤残和意外住院医疗提供保险保障，保险期间为一年。在给参保户所发放的国寿扶贫保保险服务卡上明确记载，该保险主要用于：一、投保人因意外身亡、突发疾病死亡（仅指猝死）、伤残保障金额3万元/人；意外伤害医疗费用0.3万元/人。二、扶贫保大病医疗补充保险，对城乡居民基本医保、大病保险补偿后需个人负担的医疗费用，直接纳入理赔范围，按照确定的理赔规则，按比例进行理赔报销。年度目录内医疗费报销额度限额以10万元为限。2020年1月3日被保险人赵金茂因身体不适前往宁夏医科大学总医院，经该院检查赵金茂患有：1、肝门部胆管狭窄、2、肝内胆管结实、3、胰腺假性囊肿、4、反流性食管、5、萎缩性胃炎伴糜烂消化道出血、6、胃潴留、7、双肾囊肿、8、肺结节。在该院住院治疗期间于2020年1月19日在麻醉下行“剖腹探查：肝门部肝总管狭窄切除+肝管空腔Roux-en-y吻合+肝内胆管探查取石+胆囊切除术”。2020年2月17日的出院病历记载：手术后恢复良好，可予以出院。2020年2月18日14时许赵金茂在家食用小米粥后，感到恶心、呕吐的过程中突然昏迷不醒，其家人紧急求助泾源县人民医院并送至该院进行心肺复苏抢救时于当日15时在泾源县人民医院去世。后原告与被告就保险理赔事宜协商未果，原告诉讼到法院要求依法处理。本院认为，被保险人赵金茂在被告中国人寿保险股份有限公司宁夏回族自治区分公司办理了国寿扶贫保团体意外伤害保险和国寿附加扶贫保意外费用团体医疗保险以及国寿附加扶贫保住院费用补偿团体医疗保险的事实客观存在。该保险规定：一、投保人因意外身亡、突发疾病死亡（仅指猝死）、伤残保障金额3万元/人；意外伤害医疗费用0.3万元/人。二、扶贫保大病医疗补充保险，对城乡居民基本医保、大病保险补偿后需个人负担的医疗费用，直接纳入理赔范围。而被保险人赵金茂因患病住院治疗出院时，医院出院病历记载手术后恢复良好，可予以出院。被保险人赵金茂回家当日在家食用小米粥（泾源县人民医院急诊病例记载：口腔有呕吐分泌物、胃容物有谷类食物残渣）后感到恶心、呕吐的过程中昏迷不醒，经当地医院进行心肺复苏抢救无效死亡的。被告中国人寿保险股份有限公司宁夏回族自治区分公司在给参保户发放的国寿扶贫保保险服务卡中特别约定，猝死：指貌似健康或者疾病症状不明显等人，由于潜在的器质性或者非器质性疾病突然发作，所引起的急性而令人感到意外的死亡。因死者赵金茂本身存在潜在的器质性疾病，由于外部因素（食用小米粥）从而引起本身潜在疾病突然发作导致死亡，因此被保险人赵金茂的死亡符合突发疾病死亡（仅指猝死）中猝死的基本含义，故原告诉讼理由成立，对其请求本院予以支持；被告中国人寿保险股份有限公司宁夏回族自治区分公司以被保险人赵金茂的死亡原因不符合意外伤害构成要件为由拒绝赔付的辩解意见不符合国寿扶贫保团体意外伤害保险条款第六条第（四）项另有约定的除外之规定，故对该辩解意见不予采纳。根据《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条、第一百零七条之规定，判决如下:由被告中国人寿保险股份有限公司宁夏回族自治区分公司在其为赵金茂参保的国寿扶贫保团体意外伤害保险责任限额内向原告张玉英、姚红霞、赵虎亮、赵虎伟赔付30000元；在意外伤害医疗费用责任限额内向四原告赔付3000元，合计33000元。案件受理费318.5元，由被告中国人寿保险股份有限公司宁夏回族自治区分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于宁夏回族自治区固原市中级人民法院。审判员 史有明 二〇二〇年九月二十一日书记员 郭文慧附：本案适用的相关法律1、《中华人民共和国合同法》第八条依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。依法成立的合同，受法律保护第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。第一百零七条当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任2、《中华人民共和国民事诉讼法》第十四条人民检察院有权对民事诉讼实行法律监督。