云南省盈江县人民法院民 事 判 决 书（2020）云3123民初1249号原告：左腊灯，男，1979年2月9日生，景颇族，文盲，务农，家住云南省盈江县。原告：何木汤，女，1980年3月12日生，景颇族，初中文化，务农，家住云南省盈江县。二原告委托诉讼代理人：冯生贵，男，1968年7月29日生，傣族，高中文化，务农，家住云南省盈江县，特别授权代理。被告：中国人寿财产保险股份有限公司盈江县支公司，地址：云南省德宏州盈江县平原镇密回路下段（南部新区）。统一社会信用代码：915331235848420751。负责人：尹智勇，公司经理。委托诉讼代理人：李荃，云南泰恒律师事务所律师，执业证号：15331201811025284。特别授权代理。委托诉讼代理人：冉煜，云南泰恒律师事务所律师，执业证号：15331200711515281。特别授权代理。原告左腊灯、何木汤与被告中国人寿财产保险股份有限公司盈江县支公司（以下简称人寿财保盈江县支公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年7月21日立案后，依法适用普通程序，组成合议庭，于2020年9月9日公开开庭进行了审理。原告左腊灯、何木汤委托诉讼代理人冯生贵、原告左腊灯、被告人寿财保盈江县支公司委托诉讼代理人李荃到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告左腊灯、何木汤向本院提出的诉讼请求：1.判令被告赔偿二原告因左石保死亡应获赔的保险理赔款125,000元；2.本案诉讼费及保全费由被告承担。事实和理由：二原告属夫妻关系，死者左石保系二原告长子，2020年4月19日上午8时许，村民排腊乱告知左石保躺在水沟已死亡，原告及其亲友赶到现场确认，左石保系不慎跌入水沟溺亡，属意外伤害所致。事故发生后原告和村社干及时向盈江县公安局支那边境派出所报案，同时亦向被告人寿财保盈江县支公司报案。民警确认左石保的死亡原因系癫痫病发作掉入水沟至其溺水身亡。被告人寿财保盈江县支公司工作人员张敬到达事故现场做了事发经过的笔录后返回了公司，做出的结论为左石保不属意外溺水死亡，系因癫痫病发作后溺水死亡，不属于意外死亡，不应获得保险赔偿，所以原告未获理赔。左石保在2015年发过病，之后再无发病症状，但即便左石保是癫痫病发作，如不跌入水沟溺水是不会死亡的，所以左石保属意外伤害死亡。死者左石保属人寿财保盈江县支公司人身意外伤害保险的保险对象，合同有效期自2019年6月20日起至2020年6月20日止，意外死亡的保险理赔额度为125,000元，被告人寿财保盈江县支公司应为左石保的死亡承担保险理赔责任。另，2015年左石保两次发病均是在无人知晓的情况下，自己清醒后自行回家的。原告为维护自身合法权益，特提起诉讼，请依法裁判，并支持原告的诉讼请求。被告人寿财保盈江县支公司辩称：1.认定本案保险理赔责任应以《2019年云南省人口较少民族聚居行政村群众人身意外伤害保险合同》及《保险条款》为依据。保险理赔责任为外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件导致的死亡和残疾的保险金赔偿，保险期间为2019年6月20日起至2020年6月19日止。死者左石保属云南省人口较少民族人身意外伤害被保险人之一，其死亡发生在保险合同有效期内。原告基于左石保死亡而提出的理赔需要符合上述《合同》及《条款》的约定和要求，即原告需要举证证实死者确因外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件导致的死亡，并按《条款》要求向被告提交充分的材料。2.癫痫病发作是造成左石保死亡最根本、最直接的原因，不属于意外死亡，被告不应承担理赔责任。2020年4月19日，被告工作人员经查看尸体，未发现有损伤。经测量死者家属指认的水沟，宽为0.7米，水深0.3米。经询问原告左腊灯，被告知死者左石保11岁时被确诊为癫痫病，2020年1月下旬发过病，死亡当天早上8时许离开家，后被村民排腊乱发现，一直未送医诊断，直到查勘人员到达现场。根据《接处警登记表》，死者家属对左石保因癫痫病发作掉入水沟中无任何异议。根据癫痫病发病状态及持续情况，较大可能会危及患者的生命，并导致死亡。对于左石保溺水死亡的观点被告不予认可。未进行详细的现场勘查、尸表检验、病理检验及硅藻检验等程序即认定死者属溺水死亡，无任何事实依据。结合水沟情况，一般情况下不可能造成死者溺亡，如死者跌入水沟，应有外伤；如死者溺亡，会出现挣扎，手中抓有异物，指甲缝内有泥沙，然死者尸体状态松弛、安祥，无溺水死亡的典型症状。根据《保险法》的近因原则，保险人对于承保范围内的保险事故作为直接的、最接近的原因所引起的损失，承担保险责任，对于承保范围以外的原因造成的损失，不负赔偿责任。本案中，原告无证据证实死者系溺亡，导致左石保死亡的决定性、最直接的原因是癫痫病发作，属因病死亡，不在被告的赔付范围内。3.被告完成查勘后，明确告知原告左腊灯可通过尸检来证实其主张，但原告左腊灯明确表示因家庭条件原因不愿做尸检，有《询问笔录》为证。因原告拒绝做尸检，被告工作人员查勘现场后上报公司。因死者无外伤，原告亦未提交尸检报告，左石保的死亡不属于保险理赔范围，被告做出的《拒赔通知书》被告已签收。原告有充足的时间和充分的条件进行尸检来确认死亡原因，然原告发现死者后，未做任何抢救，也未送医诊断，完全放弃对死亡原因的核实，不仅放弃了自身举证责任，也是对生命的漠视。根据《中华人民共和国民事诉讼法》谁主张谁举证的原则，及《中华人民共和国保险法》第二十二条的规定，原告虽在事后找到一些单位出具证明，但出具证明的单位均无相应的证明力，不属于鉴定死亡原因的合法机构，签字的人员亦非取得鉴定资格并从事鉴定工作的专业技术人员。证明中签章的单位认定死亡原因来源不合法。认定左石保属溺水死亡，与其尸表特征相冲突。死者死亡当时，出具证明的单位及个人均未在当场，“死亡证明”依据的是传来证据，均为原告的陈述，不具有证明力。原告未能提供证据证实死者确属意外死亡，应承担举证不能的责任。4.现有证据难以认定左石保的死亡属意外伤害的保险范畴，被告依法不应承担保险理赔责任。本案所涉保险系国家政策性保险，资金来源于国有资产，受监督管控力度较大，理赔有严格要求，该项目设立的目的是为了让确实遭受意外事件导致伤残、死亡的个人及家庭得到补偿，而不是忽略因病致死的情况直接理赔。若认定本案死者属意外死亡，明显有背逻辑、有违常理。若判决由被告对本案死者的死亡承担理赔责任，不仅违背该项目设立的初衷，更是盲目扩大了理赔范围，使被告在平等的合同关系中，在事实不清的情况下承担不应承担的责任，违法公平原则，导致国有资产流失。综上，原告的诉讼请求缺乏事实和法律依据，请依法驳回原告的诉求。归纳双方争议焦点：1.左石保的死亡原因是什么；2.被告是否有承担保险理赔责任的义务。原告左腊灯、何木汤就其诉讼主张向本院提交如下证据：1.身份证复印件、家庭常住人口登记卡复印件、结婚证复印件、关系证明各一份。欲证实原告之间、原告与死者之间的身份情况及身份关系。2.左石保溺亡现场照片、死亡证明各一份。欲证实左石保死亡的时间、地点、死因为溺水、死后的现场情况。3.接处警登记表、保险事故现场查勘询问笔录各一份。欲证实左石保死亡的具体时间，发现时已死亡，死因为溺水，死亡时面部朝向水沟，属溺水窒息意外死亡。4.事故证明一份。欲证实2020年4月19日上午9时许，左石保散步不慎跌入水沟溺亡，属意外溺水死亡。5.盈江县支那乡劳动保障所医疗保险购买情况及证明各一份。欲证实2020年原告及其死者已购买农村医疗保险、死者左石保2020年无住院记录及原告家庭属农村低保对象。6.《关于做好盈江县人口较少民族和沿边行政村群众人身意外伤害保险宣传工作的通知》及《保险理赔明细表》各一份。欲证实死者左石保属被保险人员，其死亡时间在保险有效期内，被告应向原告支付125,000元的保险理赔款。7.证人排某某证言。欲证实2020年4月19日上午8时至9时之间，因家里自来水停水，自己去查看水管但没有找到原因，之后自己就去家后面的水沟洗脸，看到沟水有点浑浊，自己就一直往上游走，就看到一个人面部朝下泡在水沟里，自己就慌忙通知寨邻去看，当确认是原告的儿子后，寨邻便通知原告左腊灯去现场，原告左腊灯到达现场后将死者抱起放到水沟边，并给死者做急救，急救后没有反映，便及时向派出所报案，因自己害怕所以没有近距离看到死者的特征。沟水的深度大概超过成年人半只手臂。听说死者曾病过一次。在死者头部右边的沟坎旁掉落着一副弹弓及一些石子。死者头部朝向上游，面部向下。事故现场距离自家20多米远，自己发现死者时没有看到周围有人，也没有听到过任何声响。8.证人尹某证言。欲证实自己是某某村委会副支书，2020年4月19日上午10时许，村民小组长给自己打电话告知有人溺亡，自己电话交代不要破坏现场，自己到达现场后将死者捞出并拍照，同时拨打120及110的电话，120那边电话向自己询问死者的情况时，自己告知死者肚子鼓水，人已经死亡，所以急救车未到过现场。之后民警到现场拍照，并询问是否存在他杀情况，因原告认为是意外溺亡，所以未立案侦查，之后又通知被告工作人员到现场，被告工作人员张敬查勘现场后说因死者有癫痫病史，可能是癫痫病导致死亡，死者家属可以去做尸检，如果是癫痫病死亡便不在保险理赔范围内，自己当时提出要求被告配合进行尸检，但被告要求原告自己去找尸检机构，费用可能两三万，由原告自理，做了尸检也未必能赔付，于是向原告出具了一份拒赔报告就回去了。死者的面部有三分之二浸泡在沟水里。因沟底有沙子，捞起来时死者鼻孔塞满了沙子，嘴巴也沾着一些沙子，嘴皮有擦伤，肚子是鼓起来的。按照生活常理，死者是跌入狭窄的水沟导致溺亡的。水沟两边是用水泥浇灌的沟坎，水深大概40厘米，沟下游距离死者一米左右的水中掉落着一只鞋子，距离死者头部一米多地方的沟坎边掉落着一副弹弓。经质证，被告对证据1无异议，但认为死者身份证已过期。对证据2中照片的真实性无异议，对证明观点不予认为；对《死亡证明》的三性及证明观点均不予认可，认为出具证明的单位及人员未见证事发经过，仅为证人证言，不具有证明力。对证据3中出警记录关于死者属癫痫病发作死亡无异议，对溺水死亡的认定不予认可，认为无勘查尸体记录，无事发时的见证人；对现场查勘询问笔录的三性无异议，对证明观点不予认可，认为死者患有癫痫病，2020年1月下旬曾发作过，尸体在水沟中面部朝下仅有原告单方陈述，被告已当场表示拒赔。对证据4的三性及证明观点均不予认可，认为证据来源不合法，不具备证明力。对证据5的三性予以认可，对证明观点不予认可。对证据6无异议，认为《保险赔付明细表》已明确载明申请保险理赔应提供尸检报告及户籍注销证明。对证据7的真实性无异议，但认为不能因此认定是事故第一现场，左石保没有溺亡的典型症状，不属于溺亡。对证据8中关于未立案侦查、未送医治疗、未做尸检、水淹没死者头部三分之二及尸体未见外伤的证言予以认可，对其余部分均不予认可。就原告所举证据，本院评判如下：证据1，客观反映了原告、原告之间、原告与死者之间的身份情况及身份关系，虽死者身份证已过期，但不影响对客观事实的认定，本院予以确认。证据2，被告对照片的真实性无异议，且客观反映了事故发生后现场情况，本院予以确认；《死亡证明》中关于死者属溺亡的证明观点，属旁证，本院将结合庭审查明的事实综合评判。证据3，属公安机关及被告工作人员接到报案后，及时赶到事发现场对死亡事故查勘、询问的结果，属第一手书面材料，客观反映了事发后现场及死者的情况，故死者左石保曾患有癫痫病及被发现时面部朝向水沟的事实，本院予以确认，但是否属溺亡本院将结合庭审查明的事实综合评判。证据4，证明单位并未看到左石保具体死亡情况，属传来证据，本院将结合庭审查明的事实综合评判。证据5，就该证据的真实性、合法性本院予以确认，但无住院记录并不能因此否认左石保未发过病，本院将结合庭审查明的事实综合评判。证据6，属原告申请理赔的依据，被告亦无异议，本院予以确认。证据7，证人属事故发生后第一个看到现场的人，所做的证言属第一手材料，且被告无异议，本院予以确认，但是否属第一现场，本院将结合庭审查明的事实综合评判。证据8，证人陈述的自己10时多到达事故现场后才将死者捞出来的证言与证据7中提到的原告左腊灯到达现场后及时将死者抱起来急救的证言相矛盾，违背了常理，亦违背了自然规律，本院不予采信；证人关于因沟底有沙子、死者左石保鼻孔塞满了沙子、嘴巴也沾着沙子、嘴皮有擦伤、肚子鼓起来的陈述，属本院当庭即时询问时，证人所做的答复，结合普通百姓的医学常识及询问的即时性，本院有理由相信证人证言的真实性，再者与庭审中原告左腊灯的陈述相一致，另原告左腊灯尚提及在按压死者腹部时因其已死亡，只从死者口中流出了少量水，对该部分证言本院予以采信；对其余证据本院部分采信。被告人寿财保盈江县支公司就其答辩意见向本院提交如下证据材料：1.《2019年云南省人口较少民族聚居行政村群众人身意外保险合同》一份、《中国人寿财产保险股份有限公司团体人身意外伤害保险条款》一份。欲证实该项目保险责任范围为外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件导致死亡和残疾。因保险申请人未能提供有关证据，导致保险人无法核实申请的真实性，保险人对无法核实的部分不承担保险理赔责任。2.事故现场查勘询问笔录一份。欲证实事故现场水沟宽0.7米，水深0.3米，死者生前患有癫痫病，且死亡3个月前发作过，原告以家庭贫穷为由拒绝通过尸检查明死亡原因，放弃举证的权利。3.事故照片、《拒赔通知书》各一份。欲证实事故现场水沟宽0.7米、水深0.3米，水沟两边可正常行走，死者身体未见外伤，身体松弛，无溺水死亡典型症状。被告查勘人员勘查现场后，认定左石保的死亡不属于保险理赔范围，对原告的赔付请求拒赔，原告左腊灯签收了拒赔通知书。经质证，原告对证据1的三性予以认可，对保险责任范围的证明观点予以认可，但认为原告是受到被告的误导才未做尸检。对证据2中的现场查勘结果予以认可，其余部分不予认可，认为原告不识字，不知道内容。对证据3中的现场情况及收到过《拒赔通知书》无异议，但认为原告受到被告工作人员的误导才未做尸检，原告签字并非放弃对理赔权利的主张。就被告所举证据，本院评判如下：证据1，属保险理赔依据、来源、程序及后果，对证据的三性本院予以确认。证据2，属事故发生后，被告工作人员在有第三人在场的情况下，现场查勘及询问的书面笔录，系第一手材料，排除了其他可能性，本院予以确认。证据3，属现场情况照片、测量照片、询问签字照片及拒赔理由，客观反映了事发后被告工作人员的现场查勘、询问情况及做出拒赔的理由，对证据的三性本院予以确认，就证明观点本院将结合庭审查明的事实综合评判。经庭审陈述和举证、质证，本院确认如下法律事实：死者左石保属盈江县人口较少民族人身意外伤害保险的被保险人，保险有效期自2019年6月20日起至2020年6月19日止，保险范围为外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件导致的死亡和残疾，保额度为125000元。2020年4月19日早上8时多，因天气尚可，左石保带着弹弓外出，近9时左右村民排腊乱家中自来水停水，便准备到家后边的水沟洗脸，当排腊乱看到沟水浑浊时沿着水沟往上游走，约走了20米的距离看到沟里躺着一人，便喊来村民确认，随后有村民联系原告左腊灯，原告左腊灯到达现场后及时将死者左石保捞出，并进行紧急抢救，因左石保腹部膨胀，经按压腹部后从其口中流出少量水。经在场村民确认左石保已死亡，随即电话联系某某村副支书尹某。10时多尹某到达现场后向支那边境派出所报案，并联系120急救车及联系被告工作人员，120急救中心经电话询问得知左石保已死亡，未到现场急救。10时55分民警到达事发现场了解情况后，认为死者左石保属癫痫病发作掉入水沟致使溺水死亡，家属无异议，未立为刑事案件。下午12时多，被告工作人员张敬到达事故现场后进行了查勘及询问，经张敬询问原告左腊灯是否愿意做尸检以确定死因时，原告左腊灯表示因才搬家，经济困难，且路途遥远，做不了尸检，当天张敬向原告左腊灯送达了《拒赔通知书》。另查，事故现场沟宽70厘米，水深30厘米，沟深90厘米，沟坎是用水泥浇筑的。死者左石保11岁时发过病，2015年后便不再上学，后被德宏州人民医院确诊为癫痫病，平时靠吃药控制病情，2020年1月下旬癫痫病发作过一次，但未送医治疗。被捞起来前面部朝下躺在水沟里，头部朝向上游，捞起时已无呼吸及心跳，鼻孔塞满了沙子，嘴皮擦破并沾有沙子，肚子成鼓起状态。在距离死者左石保头部右侧约1米处的沟坎边掉落着一副弹弓及一些石子。原告左腊灯、何木汤属死者左石保父母，其家庭属农村低保对象，且属搬迁户。因被告人寿财保盈江县支公司认为左石保的死亡不属于保险理赔范围拒绝理赔，2020年7月21日原告左腊灯、何木汤以维护自身合法权益为由，向本院提起诉讼，要求判如所请。本院认为，公安机关对事故介入后未作为刑事案件立案侦查，被告未能提供证据证实事故现场不属于第一现场，故对被告辩称的不能因此认定为事故第一现场的意见，本院不予支持。结合左石保死亡时已近16周岁、身体未发现外伤及现场情况，排除了左石保在身体正常情况下因跌倒死亡的可能性，所以本案的关键点在于左石保系病理性原因直接死亡还是病理性原因掉入水沟导致溺亡。根据生理性常理，如左石保癫痫病发作死亡后再掉入水沟，因其已停止呼吸，流水、泥沙等不可能再浸如体内或呼吸道内，那么其特征应以死亡前相差无几。相反如左石保癫痫病发作后尚未死亡掉入水沟，在面部朝下的情况下，因存在着呼吸，那么必然有水、泥沙等浸入体内及呼吸道内。结合本案审理查明的事实，死者左石保被捞起来前面部朝向水深30厘米的水沟上游，捞起来后鼻孔塞满了泥沙，肚子鼓胀，经按压有少量水从嘴巴流出，再者事故时段未下雨，排除了其死亡后，因天气原因的不确定因素，导致泥沙逆水流入其呼吸道的可能性。不排除左石保直接死亡原因属溺亡的可能。被告作为从事保险业务的专业人员，在保险受益人坚信死者属溺亡、并表示无力尸检的情况下，如有疑问，应积极协助、指导作为一方普通人的保险受益人收集和固定证据，不应简单了解后就草率做出拒赔决定。再者2019年云南省人口较少民族聚居行政村群众人身意外伤害保险《保险合同》规定：“在保险责任事故发生后，被保险人应该配合提供其所能提供的确认保险事故的性质、原因及有关部门的证明材料”；《中华人民共和国保险法》第二十二条第一款规定：“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等相关的证明和材料”。保险合同及保险法未要求必须做尸检来确定死因，原告左腊灯、何木汤家庭属农村低保对象、异地搬迁户，要求其拿出数万元做尸检显然不可能，法不强人所难，原告左腊灯、何木汤提供其所能提供的材料即可。本案只要被告人寿财保盈江县支公司认真对待，认真了解现场情况，邀请专门人员协助对尸体认真检查、分析，并非不能排除心中的疑虑。综上，不排除左石保的死亡后果与溺水之间存在着因果关系，且被告人寿财保盈江县支公司无客观证据证实左石保属因病死亡，仅凭推测。根据近因原则分析评判，本院对原告左腊灯、何木汤的诉求予以支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第二十二条第一款、第三十九条第一款、第四十二条、《最高人民法院关于适用中华人民共和国保险法若干问题的解释》（二）第二十条、《最高人民法院关于适用中华人民共和国保险法若干问题的解释》（四）第三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：被告中国人寿财产保险股份有限公司盈江县支公司于本判决生效后十五日内向原告左腊灯、何木汤支付保险理赔款125,000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2,800元，由被告中国人寿财产保险股份有限公司盈江县支公司负担（未付）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或代表人的人数提出副本，上诉于云南省德宏傣族景颇族自治州中级人民法院。双方当事人均服判的，本判决即发生法律效力。若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可在本判决规定的履行期限届满后二年内向本院申请强制执行。审 判 长  黄正情人民陪审员  杨林仙人民陪审员  窦文荣二〇二〇年九月九日书 记 员  郑兴忠