云南省临沧市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）云09民终593号 上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司保山分公司。住所地：云南省保山市隆阳区南小区九龙路南段。 代表人：吴加玉。 委托诉讼代理人：杨徐存，云南春裕律师事务所律师。代理权限：特别授权代理。 被上诉人（原审原告）：李言安，男，汉族，生于1976年11月11日，住云南省临沧市耿马自治县。 委托诉讼代理人：郑鸿，云南山海律师事务所律师。代理权限：特别授权代理。 被上诉人（原审被告）：耿马云龙天然橡胶有限公司。住所地：云南省临沧市耿马自治县孟定镇芒艾村新胶厂组。 法定代理人：李付云。 委托诉讼代理人:闫红，该公司法律顾问。代理权限：特别授权代理。 上诉人中国人寿保险股份有限公司保山分公司（以下简称人寿保险保山分公司）因与被上诉人李言安、耿马云龙天然橡胶有限公司（以下简称云龙公司）提供劳务者责任及意外伤害保险合同纠纷一案，不服云南省耿马自治县人民法院（2020）云0926民初208号民事判决，向本院提起上诉。本院2020年8月12日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。人寿保险保山分公司的委托诉讼代理人杨徐存、被上诉人李言安的委托诉讼代理人郑鸿、被上诉人云龙公司的委托诉讼代理人闫红到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 上诉人人寿保险保山分公司上诉请求：1.查清案件事实，改判上诉人在保险责任122910.69元范围内承担保险责任；2.一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：一、一审判决认定案件基本事实不清。1.一审判决认可上诉人未向云龙公司送达保险单附页和保险条款错误，一审庭审云龙公司认可收到保险合同电子版，没有收到纸质版，同时认可其提交的保险单附页及保险条款系以自己持有的电子档案打印而来，由此可证实上诉人已将保险单附页及保险条款交付给云龙公司。2.上诉人针对不同伤残等级按照比例赔付的约定，系国务院保险监督管理设立，并要求各保险公司执行的标准，保险公司划分伤残程度，设定给付比例，并未在上诉人承担的保险责任范围内减轻或排除应当承担的风险和损失，一审认定保险合同约定的《人身保险伤残评定标准（行业标准）》及给付比例系免责条款错误。3.一审认定上诉人未尽提示和说明义务，系混淆保险责任与免责条款，导致案件事实认定错误。保险合同保险人在保险事故发生后，依据伤残等级给付保险金额，是保险合同当事人对保险金额的约定，属于保险责任，而非免除或减轻保险人的责任，不属于免责条款，提示和说明义务针对的是减轻或免除保险人责任的条款，而非保险责任。二、一审判决适用《最高人民法院关于审理人身损害案件适用法律若干问题的解释》中关于残疾赔偿金的计算，有违合同约定，系适用法律错误。1.上诉人基于保险合同承担保险责任，应依据保险法的规定承担保险责任。2.李言安发生保险事故造成损害，属于保险合同约定的理赔事项，但事故的发生并非上诉人的原因造成，上诉人并非《最高人民法院关于审理人身损害案件适用法律若干问题的解释》规定的赔偿义务人，一审判决依该解释确定赔偿金，违背保险合同的立法本意。三、保险合同的订立应兼顾投保人与保险人的利益，合理分担权利义务，意外伤害保险合同中，被保险人造成不同程度的伤残，由保险人进行不同额度赔付的约定，是保险合同公司原则的体现，一审判决滥用法律规定，扩大了上诉人的保险责任，违反了公平公正的原则。四、依据上诉人与云龙公司签订的保险合同约定，上诉人应承担团体意外伤害保险金100000元、意外费用补偿团体医疗保险金14110.69元、意外住院定额给付团体医疗保险金8800元，共计122910.69元。综上，请求二审依法支持上诉人的诉讼请求。 被上诉人李言安辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。一、根据保险法第十五条的规定，本案赔偿义务人云龙公司的赔偿义务，因为其与上诉人的保险合同而转移至上诉人，上诉人在本案中当属赔偿义务人。二、根据保险法第十九条的规定，上诉人开设意外伤害保险业务，意味着保险公司承诺在收取保费后为被保险人所遭受的人身意外损害承担赔偿责任，如是保险公司利用优势地位，以格式条款的方式免除自己的责任，加重投保人负担，完全是一种违背诚实信用原则的行为。保险合同中保险行业关于人身损害伤残评定标准比国家标准严苛，其目的是减轻保险公司的理赔责任，因此，适用保险行业标准计算损失违反了保险法规定的公平、诚信原则，不具有法律效力。三、李言安属农村低保户，文化程度较低，没有一技之长，有两名未成年子女，此次事故受伤，客观上极大程度影响了劳动能力，经济收入困难，维持原判有利于保护弱势群体的合法利益，符合公平正义的要求。综上，请求二审驳回上诉，维持原判。 被上诉人云龙公司辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，上诉人的上诉理由不能成立，请求二审驳回上诉人，维持原判。 李言安向一审法院起诉请求：1、判令被告赔偿原告各项损失291520元；2、由被告承担本案的诉讼费和保全费。 一审法院认定事实：李言安自2011年至2019年5月受雇佣于云龙公司，系洗胶工作。2019年5月15其在厂区内作业时不慎被机械致伤左手，受伤后被立即送往临沧市第二人民医院治疗，经诊断：左手脱套伤1、左手示指双侧固有动脉断裂；2、左手示指双侧固有神经断裂；3、左手中环小指完全离断。共住院19天。2019年6月3日又到临沧卫生学校附属医院住院治疗25天。两次住院共花费医疗费18061.36元，该费用全部由云龙公司垫付。2019年10月8日云龙公司携李言安到临沧市第二人民医院司法鉴定所对其伤残等级及“三期”进行鉴定，经鉴定，伤残等级评定为九级，误工期90天、护理期90天、营养期60天。2019年10月24日李言安又单方委托临沧市人民医院司法鉴定所对其伤残等级进行鉴定，经鉴定评定为八级。在耿马县自治县人民法院审理过程中，李言安再次申请鉴定，耿马自治县人民法院委托云南天禹司法鉴定中心进行鉴定，经鉴定伤残等级评定为八级，误工期90天、护理期90天、营养期60天。 2019年3月25日云龙公司为其17名员工在人寿保险保山分公司购买了“团体安心保”的团体意外险，保险合同期间为2019年3月25日至2020年3月24日。该保险分三个险种：1、国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）（2013版），保险责任为意外残疾或意外身故，每人保额为500000元；2、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险（2013版），保险责任为意外医疗，每人保额为30000元；3、国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险（2013版），保险责任为意外伤害住院日定额，第人每天200元（最高不超过36000元）。保险单特别约定：1、保障计划的参保人群职业类别限定为1-4类，投保人数为3-50人，第一被保人限投一份。2、若被保险人参加公费医疗、社会医疗保险，对被保险人实际支出的符合当地公费医疗、社会医疗保险支付范围内的医疗费用，《国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险（2013版）利益条款》意外伤害医疗保险免赔额为0元，给付比例为90%；若被保险人未参加公费医疗、社会医疗保险，对被保险人实际支出的符合当地公费医疗、社会医疗保险支付范围内的医疗费用，《国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险（2013版）利益条款》意外伤害医疗保险免赔额为10元，给付比例为80%。3、保险利益详见条款：《国寿绿洲团体意外伤害险（A型）(2013版)利益条款》《国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险（2013版）利益条款》《国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险（2013版）利益条款》。4、免责条款提示：请详细阅读责任免责条款。李言安致伤事故发生在保险合同期内。 李言安有长子李小宇（2004年3月24日生）、长女李小水（2002年8月23日生）、次女李光琴（2011年12月25日生）需要扶养。 一审法院认为，本案的争议焦点为：一、李言安主张的赔偿项目及标准是否符合法律规定；二、云龙公司对李言安的遭受的损害如何承担责任；三、人寿保险保山分公司对李言安遭受的损失如何承担责任。 针对焦点一，一审认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条“侵害他人造成人身伤害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。”的规定，结合各方提交的证据和李言安的诉请，参照2019年云南省道路交通事故人身损害赔偿标准，对李言安的损失确认如下：1、医疗费根据正式医疗费票据确认为18016.36元。2、残疾赔偿金，人寿保险保山分公司认为应按照保险合同约定《人身保险伤残评定标准》来确定伤残等级，但人寿保险保山分公司未举证证明在云龙公司投保时，已将保险单附页和保险条款随保险单一同交与云龙公司，并就残疾等级证实标准适用等免责约定尽到了提示和明确说明义务，根据《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”的规定，对于该抗辩理由，不予采信。李言安虽为农村户口，但其从2011年起至事故发生前一直在云龙公司上班，故残疾赔偿金按城镇标准计算即200928元。3、误工费根据云龙公司及证人陈述，酌定每月2500元，结合鉴定意见为7500元。4、被扶养人生活费按农村标准计算，李小宇4105.35元、李小水1368.45元、李光琴15052.95元。5、营养费每天50元，结合鉴定意见为3000元。6、护理费每天100元，结合鉴定意见为9000元。7、鉴定费，对法院委托的产生的1800元予以认可，对李言安单方委托产生的1200元不予认可。以上各项费用共计260816.11元。 针对焦点二，一审认为，李言安从2011年起至事故发生时一直受雇于云龙公司，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十一条第一款“雇员在从事雇佣活动中遭受人身损害，雇主应当承担赔偿责任”的规定，云龙公司应对李言安承担赔偿责任。但李言安作为一个完全民事行为能力人，且在公司有八年工作经验的老员工，在工作中未尽到注意、防范义务，是其受伤的直接原因，根据《中华人民共和国侵权责任法》第二十六条“被侵权人对损害的发生也有过错，可以减轻侵权人的责任”的规定，酌定由云龙公司承担70%，李言安承担30%的责任。 针对焦点三，一审认为，云龙公司为其17名职工向人寿保险保山分公司投保团体意外伤害意外医疗险，属于人身保险范畴，李言安作为云龙公司员工，属于被保险人，人寿保险保山分公司应按合同团体人身意外和意外医疗险限额内向李言安给付保险金。因人寿保险保山分公司未举证证明云龙公司投保时，已将保险单附页和保险条款随保险单一同交与云龙公司，并就相关的免除责任约定及保险责任范围尽到提示和明确说明义务，故认定意外伤害保险的保险金包括残疾赔偿金、被扶养人生活费、鉴定费、营养费、误工费、护理费，共计242754.75元，并未超出意外伤残保额500000元。意外医疗费，根据保险单载明的第二项险种及特别约定第二条，人寿保险保山分公司应给付李言安意外医疗费14369.09元，超出的3692.27元，由云龙公司按责任比例承担，即云龙公司赔偿李言安2584.6元，李言安自行承担1107.67元。云龙公司垫付了18061.36元，剩余15476.76元，李言安在获得人寿保险保山分公司给付后返还云龙公司。意外伤害住院定额给付团体保险金，因李言安未主张，依据不告不理原则，不予处理。 综上，一审依据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十六条，《中华人民共和国保险法》第十二条、第十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十一条第一款、第十九条、第二十条、第二十一条第一款和第二款、第二十四条、第二十五条第一款、第二十八条，《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国侵权责任＞的通知解释》第四条，《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国民事诉讼法＞的解释》第九十条之规定，判决：一、被告中国人寿保险股份有限公司保山分公司在本判决发生法律效力之日起三十日内给付原告李言安医疗费、残疾赔偿金等各项费用共计257123.84元。二、原告李言安在获得被告中国人寿保险股份有限公司保山分公司给付的医疗费、残疾赔偿金等各项费用后三日内返还被告耿马云龙天然橡胶有限公司垫付的15476.76元。三、驳回原告李言安的其他诉讼请求。 本院二审期间，当事人围绕请求依法提交了证据。人寿保险保山分公司提交了如下证据：1、微信聊天截图，欲证明人寿保险保山分公司的业务员于2019年向云龙公司送达了保险单及保险合同；2、中国人寿保险股份有限公司保险单、中国人寿保险股份有限公司短期健康险意外险业务处理系统截图—团体保单信息，欲证明云龙公司2020年4月21日重新向人寿保险保山分公司投保，保险合同利益条款与保险保单不可分割，云龙公司收到保险单时必然收到保险合同的利益条款。 本院组织当事人进行了质证。李言安对人寿保险保山分公司提交的证据1的三性不予认可，对证据2的三性予以认可，但不认可其证明目的。云龙公司对人寿保险保山分公司提交的证据的关联性不予认可。 结合双方当中人一审提交的证据，本院认为，人寿保险保山分公司提交的上述证据真实、合法，与本案具有关联性，对其证明目的，本院予以采信。 本院认为，一、二审庭审中，云龙公司均认可收到人寿保险保山分公司的保险单及保险条款为电子版本。根据《中华人民共和国保险法》第十三条规定：“保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。”《中华人民共和国合同法》第十一条：“书面形式是指合同书、信件和数据电文（包括电报、电传、传真、电子数据交换和电子邮件）等可以有形地表现所载内容的形式。”《中华人民共和国电子签名法》第四条：“能够有形地表现所载内容，并可以随时调取查用的数据电文，视为符合法律、法规要求的书面形式。”的规定，人寿保险保山分公司电子送达云龙公司保险单及保险条款为合法有效的送达，一审认定“人寿保险保山分公司未举证证明云龙公司投保时，已将保险单附页和保险条款随保险单一同交与云龙公司”错误，本院予以纠正。 一审认定的其他法律事实正确，本院予以确认。 本案二审争议的焦点为：人寿保险保山分公司应如何承担保险责任。 本院认为，李言安与人寿保险保山分公司之间存在人身保险合同关系。根据《中华人民共和国保险法》第十一条：“订立保险合同，应当协商一致，遵循公平原则确定各方的权利和义务。”的规定，保险合同的订立兼顾投保人和被保险人的利益，合理分担各方的权利义务。意外伤害保险属于定额给付型保险，意外伤害保险金的定额给付与伤残比例直接相关，按照不同的伤残比例给付对应的保险金是意外伤害保险的给付特征，意外伤残保险合同中，关于保险金按伤残程度按比例给付的约定，是保险合同公平原则的体现，类似于我国法律及司法解释对残疾赔偿金的规定，符合司法的价值取向。本案中，云龙公司为其员工在人寿保险保山分公司购买“团体安心保”团体意外险，双方订立的保险合同关系系双方的真实意思表示，未违反法律、行政法规的强制性规定，应为合法有效。依据团体意外保险条款的约定，将被保险人伤残程度重与轻和保险人给付保险金的多与少相对应，是给付伤残保险金的条件及相应的保险金计算方式，是人寿保险保山分公司的保险责任，并未排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利，亦未在人寿保险保山分公司承担责任的范围内减轻或者排除其应当承担的风险与损失，故按伤残比例赔付条款的约定内容不属于《最高人民法院关于审理若干问题的解释（二）》第九条规定的“比例赔付或者给付”，不应当认定为免除保险人责任的条款。李言安作为被保险人，意外受伤，依法享有云龙公司向人寿保险保山分公司购买的“团体安心保”团体意外险条款约定的按伤残比例赔付保险金的权利。具体赔付内容为：团体意外伤害保险金100000元（500000元×20%）、意外费用团体医疗保险金14369.09元【（18061.36元-100元）×80%】、意外住院定额给付团体医疗保险金8800元（200元/日×44日），共计123169.09元。 另，李言安共同起诉云龙公司与人寿保险保山分公司，李言安与云龙公司之间存在劳务关系，云龙公司作为用人单位，对劳动者李言安在劳动中受伤害应承担赔偿责任，劳动者有过错的，可以减轻用人单位的责任。一审法院根据李言安与云龙公司形成的劳务关系，依据《中华人民共和国侵权责任法》及《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定，确定云龙公司承担70%的责任，李言安承担30%的责任，同时认定李言安的总损失为260816.11元，并无不当，本院予以确认。李言安的总损失为260816.11元，扣除人寿保险保山分公司保险赔偿金123169.09元，剩余137647.02元，云龙公司承担70%即96352.91元，再扣除云龙公司垫付的18061.36元，云龙公司实际还应赔偿李言安78291.6元。 综上所述，上诉人人寿保险保山分公司的上诉请求成立，予以支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下： 一、撤销云南省耿马自治县人民法院（2020）云0926民初208号民事判决； 二、中国人寿保险股份有限公司保山分公司在判决生效之日起十日内给付李言安意外伤害保险金123169.09元； 三、耿马云龙天然橡胶有限公司在判决生效之日起十日内赔偿李言安残疾赔偿金、被抚养人生活费、误工费、护理费、营养费等损失共计78291.6元。 四、驳回李言安的其他诉讼请求。 如果当事人未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费5673元，由李言安承担1524元，由中国人寿保险股份有限公司保山分公司承担2397元，由耿马云龙天然橡胶有限公司承担1752元。二审案件受理费5673元，由李言安承担1702元，由耿马云龙天然橡胶有限公司承担3971元。 本判决为终审判决。 审判长  李鸿武 审判员  赵艳洁 审判员  杨宇红 二〇二〇年九月二十八日 书记员  史 超