湖北省十堰市郧阳区人民法院民 事 判 决 书(2020)鄂0304民初657号原告：何礼军，男，1964年4月10日出生，汉族，住湖北省十堰市郧阳区。委托诉讼代理人：曾艳丽，北京市康达（武汉）律师事务所律师。代理权限：一般代理。被告：太平人寿保险有限公司郧阳区支公司，住所地：湖北省十堰市郧阳区城关镇武阳岭村**汽运公司综合楼。统一社会信用代码：91420304698024628H。负责人：杨旭，该支公司经理。委托诉讼代理人：周峰，男，该支公司员工。代理权限，一般代理。委托诉讼代理人：杨永杰，男，该支公司员工。代理权限，一般代理。原告何礼军与被告太平人寿保险股份有限公司郧阳区支公司（以下简称太平人寿郧阳区支公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年5月6日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理，原告何礼军及其委托诉讼代理人曾艳丽、被告太平人寿郧阳区支公司委托诉讼代理人周峰、杨永杰到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。何礼军向本院提出诉讼请求：1、请求法院判令太平人寿郧阳区支公司赔付我保险金总计268873.71元（141948.38元+5800元+100000元+3128.97元+17996.36元）；2、本案诉讼费由太平人寿郧阳区支公司负担。事实和理由：2018年9月经太平人寿郧阳区支公司业务员赵元华推荐，我儿子何虎在太平人寿郧阳区支公司为我投保一份太平福禄康瑞2018终身重大疾病保险、太平医无忧医疗保险、太平爱无忧综合意外伤害保险（保险合同号：006911555084008），被保险人是我，投保时太平人寿郧阳区支公司业务员赵元华只对能承保事项进行了说明未就保险条款及电子投保单上的告知事项向其进行询问，我们按照太平人寿郧阳区支公司业务员赵元华要求在一张电子投保确认书上签字。2019年11月19日我因主动脉夹层在丹江口市人民医院第一次住院治疗，经止痛对症处理后转至国药东风总医院进一步住院治疗（第二次住院治疗），经诊断为：主动脉夹层A3C型、大面积脑梗塞、急性呼吸衰竭、消化道出血、冠状动脉粥样硬化心脏病、高血压3级（极高危）、肺部感染、单侧肢体肌萎缩、脑梗死恢复期、偏瘫并做相关治疗，治疗时间自2019年11月19日至12月18日，共计住院29天。随后我于2019年12月18日至2019年12月23日住院治疗5天（第三次住院治疗），再次于2019年12月23日至2020年1月19日住院治疗27天（第四次住院治疗）。太平人寿郧阳区支公司已对我在丹江口市人民医院第一次住院治疗部分费用进行了理赔，2020年1月5日太平人寿郧阳区支公司向我出具理赔决定书，以我投保时未履行告知事项影响承保决定，拒绝理赔并解除保险合同。我认为，依照《中国人民共和国保险法》、《中国人民共和国合同法》的相关规定，太平人寿郧阳区支公司应对我住院治疗费用承担赔付责任，太平人寿郧阳区支公司保险解除合同并拒绝理赔的行为违法，侵犯了我的合法权益，因此，为维护我的合法权益，特提起诉讼。太平人寿郧阳区支公司辩称，我公司不同意赔付何礼军诉请的保险金268873.71元，具体理由为：1、何礼军投保时，我公司询问过何礼军具体病史和既往病症，何礼军在投保单中明确签字，何礼军告知没有任何病史：2、在投保之后，我公司对何礼军有电话回访和保单电子送达书，何礼军在我们送达时也没有明确有即往病史；3、何礼军提供的有经我公司询问的高血压问卷一份及既往病史一份，高血压问卷中没有明确提及既往病史，既往病史的时间是2018年4月13日，出院诊断是神经衰弱，高血压3级高危、酒精性脂肪肝，此次的既往病史是投保前病史，何礼军并未告知。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2018年9月14日何礼军与其之子何虎，在太平人寿郧阳区支公司业务员赵元华住处签订了一份电子投保确认书，即何虎为何礼军在太平人寿郧阳区支公司为其投保了一份太平福禄康瑞2018终身重大疾病保险、太平医无忧医疗保险、太平爱无忧综合意外伤害保险（保险合同号：006911555084008）。太平福禄康瑞2018终身重大疾病保险，终身重大疾病保险金额100000元，交费年限15年，保险年限终身，合同约定：合同生效日自2018年9月15日零时，本合同保险期间为终身，自本合同生效日零时起至被保险人身故时至，自本合同生效日零时起90日为等待期，保险责任为如果被保险人因意外伤害事故或等待期后因意外伤害事故以外的原因导致被保险人经医院初次确诊患上一种或多种本合同第三十三条所定义的重大疾病，我们将按照本合同的基本保险金给付重大疾病保险金，同时本合同终止……；太平医无忧医疗保险（计划2），保险年限1年,交费方式每年，住院医疗费最高额500000元，住院每日补助200元，合同约定：本合同保险期间为1年，自本合同自本合同生效日零时起至本合同约定的终止时至，自本合同生效日零时起30日为等待期，续保无等待期，在本合同保险期间内且本合同有效，我们对被保险人因意外伤害事故或等待期后因疾病在本合同约定的医疗机构内发生的住院治疗，按照约定承担给付保证金的责任……；太平爱无忧综合意外伤害保险（计划2），保险年限1年，交费方式每年，意外医疗保险金20000元，意外住院补助每日100元。2018年9月17日何虎共缴纳2018年保险费9197元，其中包括终身重大疾病保险保险费6990元，太平医无忧医疗保险费1947元，太平爱无忧综合意外伤害保险费260元，2019年9月16日何虎又续缴纳2019年保险费17218元（包括本保险保险费和其他保险保险费）。2019年11月19日何礼军因突发胸背部疼痛并晕厥被送住丹江口市人民医院治疗，经诊断为：1、主动脉夹层、2、下颚骨骨骨折、3、下颚皮肤裂伤、4、高血压3级（极高危），医嘱转院治疗。何礼军自付医疗费1982.48元。2019年11月19日何礼军经丹江口市人民医院医嘱，转入国药东风总医院住院治疗，何礼军经诊断为：1、主动脉夹层；2、急性脑梗塞；3、肺部感染；4、急性呼吸衰竭；5、消化道出血；6、高血压3级（极高危）……，何礼军在该院住院治疗29天，2019年12月18日出院，在该院治疗期间何礼军做了主动脉夹层手术，出院时自己支付医疗费141948.38元。2019年12月18日当天出院后，何礼军又入住十堰市郧阳区人民医院，12月23日出院，在该院住院治疗5天，何礼军自己支付医疗费2128.97元，经诊断为：1、脑梗塞恢复期-左侧偏瘫；2、左侧顶叶出血性脑梗塞；3、主动脉夹层术后……；7、高血压3级（极高危）8、中度贫血……。2019年12月23日何礼军出院当天，又到十堰市太和医院住院治疗，于2020年1月19日出院，在该院治疗27天，自己支付医疗费12596.36元，经诊断为：1、脑梗死恢复期；2、偏侧肢体无力；3、升主动脉夹层术后……；8、高血压心脏病……。何礼军于2019年12月10日转入十堰市郧阳区人民医院治疗5天，住院费用2128.97元；随即又于2019年12月23日转入十堰市太和医院住院治疗27天，住院费用12596.36元。2019年12月30日太平人寿郧阳区支公司已将何礼军在丹江口市人民医院住院治疗费用1982.48元全额赔付，2020年1月3日何礼军再次向太平人寿郧阳区支公司申请理赔保险金，太平人寿郧阳区支公司于2020年1月16日向何礼军送达理赔结果通知书，投保时未告知事项影响承保决定，依据《保险费》第十六条，自投保之日起解除保险合同（不退费），本次申请款难给付。另查明，何礼军曾于2018年4月13日至4月19日在十堰市郧阳区疾病预防控制中心住院6天，经诊断为：1、神经衰弱症、2、高血压3级高危。本院认为，何礼军之子何虎与太平人寿郧阳区支公司签订的保险合同系双方当事人的真实意思表示，该合同合法有效，何虎为其父亲何礼军投保并已足额交纳了保险费，太平人寿郧阳区支公司在何礼军发生涉案保险合同约定保险事故时，应当按约履行支付保险金的义务。对于太平人寿郧阳区支公司是否履行询问义务，投保人何虎是否履行告知问题，《中华人民共和国保险法》第十六条第一款规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同”；同时最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(二)第六条规定“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。”根据上述法律的规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。如实告知是以保险公司的询问为前提的，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。本案中，太平人寿郧阳区支公司提供的保险电子投保单，系格式化合同，对免除保险人责任的条款，在签订合同时未在投保单上作出足以引起投保人注意的提示；何虎在投保时应当如实告知，但如实告知是以保险公司询问为前提，太平人寿郧阳区支公司作为保险机构，在投保时应当对投保人何虎进行必要的审查和询问，太平人寿郧阳区支公司未举出证据证明在2018年9月14日签订保险合同时询问过何虎其父亲何礼军的身体状况或既往病史，亦未举出证据证明在首次投保时要求何虎填写其父亲何礼军健康问卷或对健康问卷的内容作出具体解释说明，故，太平人寿郧阳区支公司以投保人未履行告知义务拒赔的理由不能成立，本院不予采纳。太平人寿郧阳区支公司于2019年12月30日已将何礼军在丹江口市人民医院治疗自己支付的医疗费1982.48元已全部赔付，足以证明双方签订的保险合同合法有效，且符合保险合同约定的理赔条款，现何礼军要求太平人寿郧阳区支公司赔付终身重大疾病保险金100000元，以及赔付其在国药东风总医院住院治疗医疗费即医疗保险金141948.36元和住院29天的住院津贴保险金5800元，共计247748.36元，符合合同约定和法律规定，本院予以支持；另外何礼军要求太平人寿郧阳区支公司赔付其在十堰市郧阳区人民医院和十堰市太和医院住院医疗费以及住院津贴共计21125.33元，因何礼军这两次住院治疗均没有转院证明，同时均系当天出院又入住另一家医院，不符合转院治疗的相关规定，本院不予支持。根据《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条，《中华人民共和国民事保险法》第十条、第十四条、第十六条第一款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第六条第一款及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条之规定，判决如下：一、被告太平人寿保险股份有限公司郧阳区支公于本判决生效后十日内支付原告何礼军保险金247748.36元。二、驳回原告何礼军的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5333元，减半收取计2666.5元，由被告太平人寿保险股份有限公司郧阳区支公司负担2300元，原告何礼军负担366.5元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省十堰市中级人民法院。本判决发生法律效力后，当事人必须履行。一方拒绝履行的，对方当事人可以向人民法院申请执行。申请执行的期间为二年，该期间从法律文书指定履行期间的最后一日起计算。审判员  刘天成二〇二〇年九月三十日书记员  刘 杨附：本案适用的相关法律规定1、《中华人民共和国合同法》第八条依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。依法成立的合同，受法律保护。第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。2、《中华人民共和国民事保险法》第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十六条第一款订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。3、最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(二)第六条第一款投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。4、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。第一百四十二条法庭辩论终结，应当依法作出判决。判决前能够调解的，还可以进行调解，调解不成的，应当及时判决。