天津市蓟州区人民法院民 事 判 决 书（2020）津0119民初4506号原告：刘强，男，1970年4月19日出生，汉族，农民，住天津市蓟州区。委托诉讼代理人：王中华，天津赢洲律师事务所律师。被告：华夏人寿保险股份有限公司天津分公司，住所地天津市南开区长江道与南开三马路交口融汇广场****。主要负责人：顾小颖，经理。委托诉讼代理人：马金玲，公司职员。委托诉讼代理人：东福旭，公司职员。原告刘强与被告华夏人寿保险股份有限公司天津分公司（以下简称保险公司）保险合同纠纷一案，本院于2020年7月6日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告刘强的委托诉讼代理人王中华，被告保险公司的委托诉讼代理人东福旭到庭参加诉讼。本案现已审理终结。刘强向本院提出诉讼请求：1、依法判令被告给付原告医疗费95472.46元及轻症赔偿金50000元，共计145472.46元；2、诉讼费用由被告承担。事实与理由：2017年2月22日，原告在被告处投保了华夏常青树重大疾病保险和华夏金管家年金保险、华夏医保通费用补偿医疗保险。2019年7月15日原告不慎摔伤，之后到医院就诊住院治疗，其伤情被诊断为腰部软组织损伤、马尾神经损伤和腰椎间盘突出症。原告认为，原告病情符合保险合同中约定的轻症标准，故起诉。华夏人寿保险股份有限公司天津分公司辩称，原告投保情况属实，但不同意原告的诉讼请求。第一，原告伤情不属于保险合同所列的轻症疾病，故被告保险公司无需给付轻症保险金；第二，原告共计开支医疗费95472.46元，其中经社保支付21809.28元，经中国人寿商保支付5492.08元，此部分共计27301.36元，依据保险合同约定，被告保险公司无需给付该部分医疗费用；第三，根据保险合同约定，腰椎间盘突出症属于责任免除事项，被告无需给付原告因治疗腰椎间盘突出开支的医疗费共计65787元；第四，根据保险合同约定，扣减上述社保支付、商保支付及因治疗腰椎间盘突出开支的医疗费数额后，剩余医疗费数额未超过1万元的免赔额。综上，请法院驳回原告的诉讼请求。本院经审理认定事实如下：2017年2月22日，原告刘强作为投保人和被保险人在被告保险公司投保华夏常青树重大疾病保险（2016）、华夏金管家年金保险（万能型，B款）、华夏医保通费用补偿医疗保险（保险合同编号：8808110333851488）。其中，华夏人寿保险股份有限公司常青树重大疾病（2016）条款约定了轻症疾病保险的保险责任：若被保险人因意外伤害，或于本合同生效或最后一次复效之日起90日后因意外伤害以外的原因，导致初次患本合同所列的轻症疾病，我们将额外按本合同基本保险金额的20%给付轻症疾病保险金。该保险条款还约定了轻症疾病种类共计33种；华夏人寿保险股份有限公司医保通费用补偿医疗保险条款约定一般医疗保险的保险责任：住院医疗保险金，若被保险人因意外伤害或于等待期后因意外伤害以外的原因发生疾病，并经本合同约定的医疗机构诊断必须住院治疗的，我们对于被保险人实际支出的合理且必要的住院医疗费用以及住院前后门诊急诊费用超过免赔额的部分按约定的给付比例给付住院医疗保险金。该保险条款还约定：本合同适用医疗费用补偿原则，若被保险人已从其他途径（包括社会医疗保险、公费医疗、工作单位、保险人在内的任何商业保险机构等）获得医疗费用补偿，则我们仅对被保险人实际发生的合理且必要的医疗费用扣除其所获医疗费用补偿后的余额按本合同的约定进行给付。2019年7月21日至2017年7月29日，原告刘强到北京朝阳中西医结合急诊抢救中心住院治疗，住院病案记载出院诊断为：腰椎间盘突出症、马尾神经损伤综合症等。原告刘强共计开支医疗费95472.46元，其中，天津市基本医疗保险意外伤害附加保险赔付21809.28元，中国人寿保险股份有限公司天津市分公司赔付5492.08元。本院认为，双方当事人对原告刘强作为投保人和被保险人与被告保险公司之间的保险合同的效力，以及原告刘强在保险期间发生保险事故开支医疗费95472.46元等的事实均无异议，本院予以确认。本案的争议焦点主要在于：（一）被告保险公司是否应给付轻症疾病保险金；（二）被告保险公司应给付医疗保险金的数额。关于轻症疾病保险金，原告刘强主张其所患马尾神经损伤属保险合同约定的轻症疾病，故被告保险公司应给付轻症疾病保险金。本院认为，华夏人寿保险股份有限公司常青树重大疾病（2016）条款约定了轻症疾病的种类共计33种，原告刘强并未提交证据证明其所患疾病符合上述33种轻症疾病的任何一种，故对其主张本院不予支持。关于被告保险公司应给付医疗保险金的数额。首先，关于是否应该扣减原告刘强从天津市基本医疗保险意外伤害附加保险及商业保险获得的保险金27301.36元。本院认为，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十八条的规定，保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金时，主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的，应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费。本案中，涉案保险合同明确约定了涉案保险为费用补偿医疗保险，且华夏人寿保险股份有限公司医保通费用补偿医疗保险条款2.3约定：若被保险人已通过社会医疗保险或公费医疗获得医疗费用补偿，则免赔额为1万元；若被保险人未通过社会医疗保险或公费医疗获得医疗费用补偿，则免赔额为2万元；若被保险人已通过社会医疗保险或公费医疗获得医疗费用补偿，则约定的给付比例为100%；若被保险人未通过社会医疗保险或公费医疗获得医疗费用补偿，则约定的给付比例为60%。由此，涉案保险对有无社会医疗保险或公费医疗约定了不同的赔付标准，故被告保险公司主张扣减原告刘强从天津市基本医疗保险意外伤害附加保险及商业保险获得的保险金27301.36元，本院予以支持。其次，被告保险公司主张根据保险合同约定，腰椎间盘突出症属于责任免除事项，被告无需给付原告因治疗腰椎间盘突出开支的医疗费共计65787元，以及主张应该扣减免赔额10000元。本院认为，虽然涉案保险合同条款约定了被保险人因椎间盘突出症发生的医疗费用，被告保险公司不承担给付保险金的责任，以及约定了免赔额，但根据《中华人民共和国保险法》的规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中原告刘强系通过线上投保的方式与被告保险公司签订保险合同，被告保险公司提交了涉案保险的投保流程截图。根据该投保流程截屏显示，投保信息确认界面最下方有“投保声明：本人已认真核对过以上各项信息，确认无误；本人已阅读《保险条款》、《投保提示书》，已充分理解保险责任、责任免除、保障范围、退保等条款，且同意遵守”，其中保险条款、投保提示书等内容需要投保人主动点击链接进入阅读，即使不点击该部分链接，投保人可直接在上述内容前打勾确认，然后直接点击“确认投保”，进入下一步流程。本院认为，保险法规定的保险公司对免除保险人责任条款承担的提示和明确说明义务，应是其主动履行的义务，而不是基于投保人请求才被动产生的。因此，本案中投保人投保时的投保流程并未主动弹出保险条款的页面，而是需要投保人点击链接进行阅读，被告保险公司以此种方式来履行提示和明确说明义务并不符合要求。另外，被告保险公司虽然提交了电话回访录音材料，但该回访录音并不能证明被告保险公司在投保时对相关免除保险人责任的条款尽到了提示和明确说明的义务。因此，本院认为，上述免除保险人责任的条款不产生法律效力，被告保险公司主张被告无需给付原告因治疗腰椎间盘突出开支的医疗费共计65787元，以及主张应该扣减免赔额10000元，本院不予支持。综上，原告刘强在保险期间发生意外事故受伤住院治疗，开支医疗费95472.46元，扣减其从天津市基本医疗保险意外伤害附加保险及商业保险获得的保险金27301.36元后，被告保险公司应向原告刘强给付医疗保险金68171.1元。依照《中华人民共和国保险法》第五条、第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条、第十一条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十八条规定，判决如下：一、由被告华夏人寿保险股份有限公司天津分公司给付原告刘强医疗保险金68171.1元，于本判决生效之日起十日内付清，款项直接汇入原告刘强在中国建设银行开户的6217××××4910账户；二、驳回原告刘强其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1605元（已减半，原告已预交），由原告刘强负担853元，由被告华夏人寿保险股份有限公司天津分公司负担752元，款项直接汇入上述原告刘强账户。如不服本判决,可在判决书送达之日起十五日内,向本院递交上诉状,并按对方当事人的人数提出副本,上诉于天津市第一中级人民法院。审判员 闫 哲二〇二〇年九月二十二日书记员 余贵洋附：本案所适用法律条文如下：1、《中华人民共和国保险法》第五条保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。2.《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。第十一条保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。3.《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十八条保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金时，主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的，应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费。