江苏省苏州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）苏05民终6150号上诉人（原审原告）：杨留清，男，1964年11月17日出生，汉族，住江苏省溧阳市溧城镇五潭渡村委西增家圩村**，现住江苏省苏州市相城区。上诉人（原审原告）：张牡丹，女，1966年12月27日出生，汉族，，住江苏省溧阳市溧城镇五潭渡村委西增家圩村**现住苏州市相城区。委托诉讼代理人：钱云彬，上海市申中律师事务所律师。（代理上述两上诉人）委托诉讼代理人：王建祖，上海市申中律师事务所律师。（代理上述两上诉人）被上诉人（原审被告）：苏州大学附属第一医院，住所地江苏省苏州市十梓街**。法定代表人：刘济生，院长。委托诉讼代理人：周维，北京市隆安（苏州）律师事务所律师。上诉人杨留清、张牡丹因与被上诉人苏州大学附属第一医院（以下简称苏大附一院）医疗损害责任纠纷一案，不服苏州市姑苏区人民法院作出的（2019）苏0508民初9654号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年7月5日立案受理后，依法适用独任制进行了审理。本案现已审理终结。杨留清、张牡丹上诉请求：撤销一审判决，依法改判支持杨留清、张牡丹的全部诉讼请求；一、二审诉讼费由被上诉人负担。事实和理由：一审法院在审理系争案件时，酌情确定不当。上诉人对于鉴定意见同等原因力的判定是不能认同的，认为鉴定组成员的这一主观判断明显存在偏袒被上诉人的情况，医方的过错在导致患者死亡这一结果中起到了主要的原因力。鉴定意见书只是系争案件的证据材料之一，裁判系争案件应当依据案件的整体的具体的情况，不能唯鉴定报告论，上诉人认为原审法院酌情确定被上诉人仅承担50%的赔偿责任也是不妥的。苏大附一院伪造病历，伪造家属签名，在病人病因病情明确之后后故意拖延时间。上诉人认为被上诉人在对患者杨娟的诊治过程中，存在重大过错。苏大附一院辩称，请求驳回上诉、维持原判。杨留清、张牡丹向一审法院起诉请求：1.判令苏大附一院赔偿医药费2212.81元、死亡赔偿金872440元、丧葬费43715元、精神损害抚慰金50000元、鉴定费10000元、律师代理费30000元，合计1008367.81元。2.苏大附一院承担本案诉讼费用。一审诉讼中，杨留清、张牡丹变更第一项诉请为医药费12415.43元、死亡赔偿金1021120元、丧葬费42344元、住院伙食补助费50元、交通费300元，合计1076229.43元，按70%主张为753360.60元，精神损害抚慰金50000元，合计803369.60元。增加第二项诉请为支付律师代理费3万元。一审法院认定事实：2018年12月12日22时52分患者杨娟因“间断上腹不适数年、突发腹胀5小时”至苏大附一院处急诊就诊。23时予心电监护、建立静脉通路、抽血化验，外科置入胃肠减压管失败。23时36分普外科会诊。12月13日零时10分普外科置入胃肠减压管失败，消化内科会诊。零时12分予氯化钠、奥美拉唑注射液静脉输液。零时50分消化内科置入胃肠减压管失败。1时30分腹部CT示：胃腔显著扩张积液积气，部分小肠扩张积液积气，考虑小肠不全性梗阻可能大，升结肠积气扩张。急诊行插胃管多次，均不能插入，保守治疗腹胀无明显好转，患者求手术治疗，于2018年12月13日1时56分收住入院苏大附一院住院部。入院查体：T：36.5度，P100次/分，R20次/分，BP120/80mmHg，全腹膨隆，未见胃肠型及蠕动波，肝脾肋下均未及，全腹轻度压痛，未及反跳痛，在右上腹可见一长约5cm陈旧手术A痕，全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音（一），肠鸣音不亢进，约3次/分，未及金属音及血管性杂音。入院诊断：胃扩张、幽门梗阻？诊疗计划：入院后完善相关术前检查，排除手术禁忌症，急诊手术。2018年12月13日8时50分至12时40分，行内镜下胃腔减压+胃管置入+经腹胃造瘘。胃镜见：食管下段水肿，进入胃腔后见大量浑浊胃液，吸尽胃液，共约1800ml，再次探查胃腔，见大量食物残渣，胃壁呈应激性改变，因食物残渣干扰，未能探查幽门。胃镜检查后，出现血压下降，上压维持在50-60mmHg，血气分析示酸中毒、高血钾，予以纠酸、降低血钾、扩容升压等治疗。告病危，并告知患者家属，如行手术探查，需要应用麻醉药物，开腹降低内压，两项操作均可能导致血压骤降，可能出现心跳骤停，直接导致病人死亡。家属表示需要手术治疗，签署医患沟通记录。术中探查：胃严重扩张，上述膈肌，下到盆腔，腹腔内小肠、结肠扩张，呈暗红色，缺血性改变，胃壁呈应激性溃疡改变伴有渗血。术中麻醉师提示患者出现血压下降、心跳停搏。经抢救后患者自主心率恢复，维持在110bpm左右，血压上压维持在30-40mmHg。继续手术，在胃切开处植入橡胶管一根，荷包缝合固定，从腹壁戳孔引出，妥善固定。术后转入ICU。入科诊断：胃扩张剖腹探查术后，休克，酸碱电解质平衡紊乱，心律失常。入科后给予下病危，气管插管接呼吸机辅助通气，碳酸氢钠纠酸，补钙，升压等治疗。约14时，患者心率明显降低，20-40次/min，监护示ST段明显压低，很快降为0。立即行胸外按压、反复推注肾上腺素，患者始终无有效自主心率恢复。14时30分心电监护提示仍为一条直线，宣布死亡。死亡诊断：胃扩张、幽门梗阻、腹腔间隔室综合征、感染性多器官功能障碍综合征、弥散性血管内凝血、休克。一审另查明，经杨留清、张牡丹申请，一审法院依法委托江苏省人民医院司法鉴定所对苏大附一院在患者杨娟的诊疗过程中是否存在过错、过错与损害后果之间有无因果关系、如有因果关系，则原因力大小进行鉴定。江苏省人民医院司法鉴定所于2019年10月21日作出省人医司鉴所[2019]临鉴字第313号司法鉴定意见书，其中分析说明明确：一、医方诊疗行为评价：1.根据患者2018年12月12日22时52分至医方急诊就诊时的病史，主诉，医方给予心电监护、建立静脉通路、抽血化验，并请普外科、消化内科置入胃肠减压管，符合诊疗常规规范。2.根据患者的病史、症状体征，结合腹部CT结果，医方收住患者入院，诊断“胃扩张、幽门梗阻？”成立。3.因普外科、消化内科置入胃肠减压管均失败，医方予腹腔穿刺，无禁忌症，腹腔穿刺后患者症状稍有好转。但病历中无腹腔穿刺的医嘱、操作记录等，不符合诊疗规范。4.根据听证会现场调查，医患双方均认可患者入院后、手术前医方对患者给予了镇痛治疗。该治疗不符合医疗原则，易掩盖患者的病情，不利对患者病情的观察及判断，且镇痛治疗无医嘱、无病程记录。5.患者12月13日1时56分入院确定手术后，直至8时50分医方才给予手术治疗，手术时机明显延迟。且患者自入院后至12月13日7时入手术室前无相应的医嘱单和护理记录单，无法反映患者的病情及医方采取的治疗措施。在此期间，医方对患者的病情重视程度不够、观察不到位，更未采取相应的对症治疗措施，致使患者腹胀不能缓解，病情持续恶化，至手术探查时腹腔内小肠、结肠已呈缺血性改变。6.医方行内镜下胃腔减压+胃管置入+经腹胃造瘘，术式选择不违反医疗原则。但手术记录与麻醉记录不一致。二、因果关系及原因力：1.该患者死亡后未行尸体病理解剖，其确切死亡诊断无法明确。根据现有资料，临床分析其死亡诊断为严重酸中毒、高钾血症所致可能性大。2.根据患者的病史，结合听证会现场调查，患者2009年因十二脂肠穿孔行手术治疗后，经常出现上腹部不适，需胃肠减压、护胃等对症支持治疗，其自身病程长，反复的幽门梗阻，加之入院时病情严重，故自身病情的严重性是其预后不良的根本原因。医方存在的上述过错，客观上延误了患者的手术时机，致丧失了可能挽救其生命的机会，故综合分析，患者的自身病情及医方的过错共同导致了其死亡的结局，医方过错的原因力为同等原因。最后专家结论：根据现有资料，苏大附一院的医疗行为存在过错，与患者杨娟的死亡之间存在因果关系，其原因力为同等因素。杨留清、张牡丹为此次鉴定支付鉴定费10600元。2019年1月29日杨留清、张牡丹为提起本次诉讼，与上海市申中律师事务所签订了《聘请律师合同》，约定由上海市申中律师事务所律师指派律师作为其与苏大附一院因医疗损害纠纷案的第一审代理人出庭参加诉讼，代理费用为3万元。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。江苏省人民医院司法鉴定所作出的司法鉴定意见书明确被告市立医院在对患者杨娟的诊疗过程中存在的过错，与其自身受到损害后果之间存在因果关系，原因力大小为同等因素。杨留清、张牡丹虽对鉴定过程、鉴定意见书陈述的治疗过程无异议，但对鉴定分析中医方诊疗评价、原因力大小结论持有异议，但未提供相应证据予以反驳，一审法院不予支持，故对该鉴定结论予以采信。一审法院综合全案案情，酌情确定苏大附一院的赔偿责任比例以杨留清、张牡丹损失的50%为宜。杨留清、张牡丹因本起医疗损害产生的各项损失，一审法院认定如下：1.医疗费。杨留清、张牡丹主张医药费12415.43元。系患者杨娟在苏大附一院治疗期间共花费的医药费，有医方出具的发票为准，予以确认；2.死亡赔偿金。患者杨娟出系城镇居民，故死亡赔偿金可按照2019年江苏省城镇居民人均可支配收入中工资性收入与经营收入之和乘以全省平均负担系数的标准，计算20年，认定为1049203.20元【（23836元+5636元）×1.78×20年】。3.丧葬费。杨留清、张牡丹主张按上年度职工年平均工资的标准，计算6个月为42344元，于法有据，予以支持；4.关于住院伙食补助费。杨留清、张牡丹主张一天，以50元计算标准，符合规定，予以确认。5.交通费。系杨留清、张牡丹在处理善后事宜时需必要的交通费，杨留清、张牡丹主张300元，对该费用予以认定；6.律师费。杨留清、张牡丹为本次诉讼，委托上海市申中律师事务所律师作为其第一审诉讼代理人参加诉讼，虽属于因侵权人的侵权行为和过错程度给原告造成的实际损失，但并非必然发生的支出，故对该主张不予支持。综上，上述各项损失合计1104312.63元，苏大附一院承担50%赔偿责任，即552156.32元。杨留清、张牡丹超出上述范围的主张，不予支持。关于精神损害抚慰金，应根据侵权人的过错程度和侵权行为造成的后果确定，杨娟的死亡给杨留清、张牡丹造成了极大的精神痛苦，故酌定精神损害抚慰金25000元，上述款项合计577156.32元，应由苏大附一院赔偿给杨留清、张牡丹。一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第三款、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十三条、第二十九条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第十条之规定，判决：一、苏州大学附属第一医院于判决生效之日起10日内赔偿杨留清、张牡丹各项损失合计577156.32元。二、驳回杨留清、张牡丹的其他诉讼请求。案件受理费4567元，减半收取2284元，由杨留清、张牡丹负担641元，苏州大学附属第一医院负担1643元。医疗损害鉴定费10600元，由杨留清、张牡丹负担5300元，苏州大学附属第一医院负担5300元。二审中，当事人没有提交新证据。本院对一审法院认定的事实予以确认。本院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明。当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利的后果。关于苏大附一院在患者杨娟的诊疗过程中是否存在过错、过错与损害后果之间有无因果关系、如有因果关系，则原因力大小等事项，一审法院根据杨留清、张牡丹申请，委托江苏省人民医院司法鉴定进行鉴定。该鉴定机构具备法定资质，亦无证据证明鉴定程序违法，杨留清、张牡丹虽对鉴定意见仍有异议，但未能提供充分证据足以推翻鉴定意见，一审法院依据鉴定意见酌情认定苏大附一院的责任比例并无不当，本院予以确认。杨留清、张牡丹的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4267元，由杨留清、张牡丹负担。本判决为终审判决。审判员  杨恩乾二〇二〇年九月二十八日书记员  闻 艺法律文书履行提示人民法院依法作出的生效法律文书，具有国家权威性和强制执行力，当事人应当依法自觉履行生效法律文书所确定的义务，否则人民法院将根据对方当事人的申请依法强制执行，被执行人将面临以下执行风险：一、被执行人未按执行通知履行生效法律文书确定的义务，人民法院有权对其名下财产采取查封、扣押、冻结、拍卖、变卖等强制执行措施，并有权对被执行人及其住所、经营场所进行搜查。二、被执行人未按生效法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息，未按生效法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。执行费用由被执行人承担。三、被执行人不履行生效法律文书确定的义务，人民法院有权对被执行人或者其法定代理人、有关单位的法定代表人、主要负责人、影响债务履行的直接责任人员采取限制出境措施。四、被执行人拒绝报告、虚假报告财产的，人民法院有权根据情节轻重对被执行人或者其法定代理人、有关单位的主要负责人、直接责任人及实际控制人予以罚款、拘留。五、被执行人以暴力、威胁或者其他方法阻碍执行人员执行公务或者拒不履行人民法院已经发生法律效力的判决、裁定的，人民法院有权对被执行人或者其主要负责人、直接责任人员予以罚款、拘留，构成犯罪的，依法追究刑事责任。六、被执行人不履行生效法律文书确定的义务，人民法院有权对其采取限制消费措施。被执行人及其法定代表人、主要负责人、影响债务履行的直接责任人员、实际控制人不得有以下高消费及非生活和工作必需的消费行为：（一）乘坐交通工具时，选择飞机、列车软卧、轮船二等座以上舱位；（二）在星级以上宾馆、酒店、夜总会、高尔夫球场等场所进行高消费；（三）购买不动产或者新建、扩建、高档装修房屋；（四）租赁高档写字楼、宾馆、公寓等场所办公；（五）购买非经营必须车辆；（六）旅游、度假；（七）子女就读高收费私立学校；（八）支付高额保费购买保险理财产品；（九）乘坐G字头动车组列车全部座位、其他动车组一等以上座位等其他非生活和工作必须的消费行为。七、被执行人有履行能力而拒不履行生效法律文书确定义务的，或者通过伪造证据、暴力、威胁等方法抗拒执行，以虚假诉讼、虚假仲裁或者隐匿、转移财产等方法规避执行的，人民法院有权将其纳入失信被执行人名单，通过报纸、广播、电视、网络、法院公告栏、电子显示屏、新闻发布会等方式向社会公布，并向政府相关部门、金融监管机构、金融机构、承担行政职能的事业单位及行业协会等通报，供相关单位依照法律、法规和有关规定，在政府采购、招标投标、行政审批、政府扶持、融资信贷、市场准入、资质认定等方面，对失信被执行人予以信用惩戒；向征信机构通报，由征信机构在其征信系统中记录。国家工作人员、人大代表、政协委员等被纳入失信被执行人名单的，人民法院有权将失信情况通报其所在单位和相关部门。国家机关、事业单位、国有企业等被纳入失信被执行人名单的，人民法院有权将失信情况通报其上级单位、主管部门或者履行出资人职责的机构。八、被执行人隐藏、转移、故意毁损财产或者无偿转让财产、以明显不合理的低价转让财产，或者与他人串通，通过虚假诉讼、虚假仲裁、虚假和解等方式妨害执行，致使判决、裁定无法执行的，以拒不执行判决、裁定罪依法追究刑事责任。