天津市蓟州区人民法院民 事 判 决 书（2020）津0119民初1367号原告：崔连祥，男，1983年9月8日出生，汉族，农民，住天津市蓟州区。委托诉讼代理人：吴伟超，天津陈宝堂律师事务所律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司武汉市江岸支公司，住所地湖北省武汉市江岸区球场路**。主要负责人：范晓珊，总经理。委托诉讼代理人：徐志永，河北天纵律师事务所律师。委托诉讼代理人：贾兰，河北天纵律师事务所律师。原告崔连祥与被告中国人民财产保险股份有限公司武汉市江岸支公司（以下简称保险公司）保险合同纠纷一案，本院于2020年3月20日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告崔连祥的委托诉讼代理人吴伟超，被告保险公司的委托诉讼代理人贾兰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。崔连祥向本院提出诉讼请求：1、依法判令被告给付原告医疗费50000元、伤残赔偿金30000元，共计80000元；2、诉讼费用由被告承担。事实与理由：2018年11月23日，原告等8人在被告处投保了团体意外伤害保险、附加意外伤害医疗保险。2019年6月24日，原告驾驶车辆行驶时与案外人董振生驾驶的车辆发生交通事故，造成原告受伤。原告伤情构成十级伤残，故起诉。中国人民财产保险股份有限公司武汉市江岸支公司辩称，需核实崔连祥行驶证、营运证、驾驶证及驾驶非载货专项作业车的从业资格证，在事故发生时年检是否合法有效。该次事故为两方事故，崔连祥在事故中主要责任，对方负次要责任，故被告保险公司仅承担70%的赔偿责任；原告在被告保险公司投保团体意外伤害保险、医疗附加险，保险约定24小时报案，没有报案可以扣减30%，直到原告起诉后被告保险公司才知道这事；附加医疗保险，有第三方侵权，免赔500元，并按照80%赔付，因此，医疗费需减30%，再减30%，减去500元，再减去20%。医疗费最高赔付50000元，被告保险公司需要在50000元范围内减。意外伤害扣减30%，再减30%。扣除10%医保用药。诉讼费不在承保范围内。本院经审理认定事实如下：2018年11月23日，湖北益众思远企业管理咨询有限公司为包括原告崔连祥在内的共计8人在被告保险公司处投保团体意外伤害保险（保单号：ＰＥＡＣ20184201000000××××），保险期间自2018年11月24日零时起至2019年11月23日二十四时止，保险责任包括：1、按照《团体意外伤害保险条款》，意外身故、残疾给付，每人保险金额300000元；2、按照《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》，意外医疗费用补偿，每人保险金额50000元。2019年6月24日15时20分，原告崔连祥驾驶京ＡＫ××**号重型非载货专项作业车，沿102国道由东向西行驶至肇事地点，撞前方顺行的案外人董振生驾驶的冀Ｂ5××**号轻型普通货车尾部，致原告崔连祥受伤，车辆损坏。该事故经交警部门认定，原告崔连祥负事故的主要责任，案外人董振生负事故的次要责任。事故发生后原告崔连祥被送往天津市天津医院住院治疗，其伤情经诊断为：胫骨平台骨折、髌骨骨折、下肢浅表损伤。原告崔连祥提交天津市医疗住院收费票据1张和天津市门诊挂号专用收据1张，证明其开支的医疗费123656.05元。2019年12月25日，经本院委托，天津市中天法医司法鉴定所对原告崔连祥伤情进行鉴定，参照ＪＲ／Ｔ0083-2013《人身保险伤残评定标准》之7.5条规定，认为崔连祥右下肢损伤符合10级伤残。本院认为，双方当事人对湖北益众思远企业管理咨询有限公司作为投保人、原告崔连祥作为被保险人与被告保险公司之间的保险合同的效力，以及原告崔连祥发生保险事故受伤致残的事实等均无异议，本院予以确认。本案的争议焦点主要在于：被告保险公司应给付保险金的具体数额。被告保险公司主张在事故中原告崔连祥负事故的主要责任，对方负事故的次要责任，故被告保险公司仅承担70%。本院认为，本案系人身保险合同纠纷，原告崔连祥在保险期间发生保险合同约定的保险事故，被告保险公司应按照保险合同的约定承担给付保险金的责任。被告保险公司并未提交相关保险条款约定证明其主张，故对其主张本院不予支持。被告保险公司主张被保险人未在事故发生后24小时内报案，因此要扣减30%；主张医疗费需减去30%，再减去30%，免赔500元后，按照80%赔付；主张医疗费扣除非医保用药10%。被告保险公司提交了团体意外伤害保险的保险单。本院认为，首先，虽然该保险单特别约定一栏中载明：“发生保险事故后，被保险人必须在24小时内拨打9****电话报案，及时通知保险公司，未及时报案造成的损失和后果由被保险人负责，保险公司可在30%的比例内扣减”，“本公司按照社会基本医疗保险用药及赔偿标准核定医疗费用”，以及“附加意外医疗有三方免赔500元按80%比例赔付”，但该保险单是由被告保险公司单方面出具的，被告保险公司并未提交其他证据证明该保险单所载明的特别约定内容属于保险合同双方当事人的合意，因此该特别约定内容不具有法律效力；其次，对于上述免除保险人责任的条款，被告保险公司并未提交相关证明其对相关免除保险人责任的条款作出足以引起投保人注意的提示，也未提交证据证明其对上述条款履行了明确说明的义务，故上述条款不产生法律效力；再次，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十九条的规定，“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。”本案中被告保险公司主张扣除非医保用药10%，其未提交证据证明原告支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准以及具体项目明细。故对被告保险公司主张的应该扣除非医保用药，本院不予支持。综上，原告崔连祥在保险期间发生意外事故受伤，其提交的医疗费票据记载其开支的医疗费数额123656.05元，超过了意外伤害医疗保险金限额50000元，被告保险公司应给付意外伤害医疗保险金50000元；原告崔连祥伤情经鉴定构成十级伤残，被告保险公司应给付意外伤害保险金30000元。依照《中华人民共和国保险法》第五条、第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条、第十一条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十九条规定，判决如下：由被告中国人民财产保险股份有限公司武汉市江岸支公司给付原告崔连祥外伤害医疗保险金50000元、意外伤害保险金30000元，共计80000元，于本判决生效之日起十日内付清，款项直接汇入原告崔连祥在中国农业银行开户的6228××××6678账户。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费900元（已减半，原告已预交），由被告中国人民财产保险股份有限公司武汉市江岸支公司负担，款项直接汇入上述原告崔连祥账户。如不服本判决,可在判决书送达之日起十五日内,向本院递交上诉状,并按对方当事人的人数提出副本,上诉于天津市第一中级人民法院。审判员 闫 哲二〇二〇年九月二日书记员 余贵洋附：本案所适用法律条文如下：1、《中华人民共和国保险法》第五条保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。2.《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。第十一条保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。3.《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十九条保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。