南京市鼓楼区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）苏0106民初110号 原告：王正明，男，汉族，1963年9月15日出生，居民身份证号码xxxxxxxxxx********，住淮安市。 委托诉讼代理人：刘宏俊，上海市锦天城（南京）律师事务所律师。 被告：南京脑科医院，统一社会信用代码xxxxxxxxxxxxxxxxxx，住所地南京市。 法定代表人：刘宏毅。 委托诉讼代理人：吴健，江苏钟山明镜律师事务所律师。 委托诉讼代理人：王**，江苏钟山明镜律师事务所实习律师。 原告王正明与被告南京脑科医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年1月6日受理后，依法适用简易程序于2020年4月16日、9月10日公开开庭进行了审理。原告王正明的委托诉讼代理人刘宏俊、被告南京脑科医院的委托诉讼代理人吴健到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告王正明向本院提出诉讼请求：被告南京脑科医院赔偿原告各项损失1386696元，具体项目如下：医疗费83333元、住院伙食补助费18850元（50元每天×377天）、误工费49566元（2019年7月24日至2020年9月10日误工383天）、营养费9000元（50元/天×180天）、护理费1612000元（200元/天×345天×2人+200元/天×38天+200元/天×32天+200元/天×20年）、护理用品费73000元（10元/天×365天×20年）、残疾赔偿金839362元、残疾辅助器具费3732元、交通费4550元，被告赔偿上述费用的50%为1346696元，以及精神损害抚慰金40000元。 事实与理由：原告王正明，男，56岁。2019年7月11日，原告因“左侧肢体麻木，右侧肢体无力1年余”来被告医院就诊，就诊前头颅MRI示“颈2椎体上移，后方延髓受压、变性”，被告以“颅颈交界区畸形”收住入院，入院查体右下肢肌力V-级，余肢体肌力正常。7月14日颈椎MRI示“颅颈交界区畸形、枕大孔狭窄、脊髓受压变性”。7月24日，被告在全麻下为原告行“环枕畸形减压术、颈椎螺钉内固定术”。麻醉苏醒后，原告四肢无运动，肌力1级，经治疗右上肢肌力略有好转，余肢体肌力无改善。2019年8月6日出院转外院治疗，先后在南京悦群医院、南京集庆门医院、第二军医大学长征医院南京分院行高压氧等康复治疗，目前仍在南京集庆门医院康复。原告认为，原告术前只有感觉障碍，四肢肌力基本正常，尚可以工作和生活，术后却瘫痪在床，手术效果实不能接受，手术目的是脊髓减压，恢复脊髓功能，但对比术前和术后的核磁报告，术前只有颈1脊髓平面变细，术后颈1-2平面都变细，说明手术不但没有减压，反而加重了脊髓的受压和损伤，手术操作必定存在失误，原告术后即出现四肢瘫痪，说明术中即发生了脊髓损伤，被告考虑的“脊髓水肿，缺血再灌注损伤”的诊断依据不足，退一步说，即便该诊断成立，被告术前、术中和术后的预防措施不积极，甲泼尼龙剂量不够，同样存在过错。综上，被告的医疗行为存在过错，与原告损害后果之间具有因果关系。为维护原告合法权益，故诉至法院，请求判如所请。 被告南京脑科医院辩称，原告病情复杂，涉及到脊椎，病人的愈后千差万别，从原告起诉以来被告也对病情进行了探讨，认为在手术过程中没有违反诊疗规范的行为，所以不应当承担责任。 根据当事人陈述和经本院审查确认的证据，本院认定事实如下：患者王正明，男，56岁，2019年7月11日因“左侧肢体麻木，右侧肢体无力1年余”至南京脑科医院就诊，行MRI检查提示颅颈交界区畸形，入院诊断：颅颈交界区畸形，收住入院后完善相关检查，于7月24日在全麻下行“1.环枕畸形减压术2.颈椎螺钉内固定术”，术后患者四肢肌力Ⅰ级，考虑“脊髓水肿，缺血再灌注损伤”，予以营养神经，脱水及激素冲击治疗，8月6日患者出院，出院时右上肢肌力3级，余肢体肌力1级，出院诊断：颅颈交界区畸形、寰枢关节脱位，建议行康复治疗。2019年8月6日至9月9日患者于南京悦群医院行高压氧及康复治疗，9月9日至10月21日患者于南京集庆门医院行高压氧等综合性康复治疗，10月21日至11月15日于第二军医大学长征医院南京分院行对症治疗，11月15日至12月30日于南京集庆门医院行康复治疗，12月30日至2020年1月18日于南京市第一医院行康复治疗，2020年2月25日至今于南京明州康复医院康复治疗。目前患者双上肢肌力3级，双下肢肌力2级。 案件审理过程中，原告申请对被告的诊疗行为是否存在过错，如果存在过错，与原告的损害后果是否存在因果关系及原因力大小、伤残等级进行鉴定。本院委托南京东南司法鉴定中心进行鉴定，该机构于2020年8月10日出具了鉴[2020]医损鉴字第92号鉴定意见书，2020年8月26日出具了补充鉴定意见书。鉴定书分析说明部分载明： （一）关于南京脑科医院诊疗行为的分析 1.根据《实用外科学（第4版）（2017）》及《现代神经外科学（2015）》的相关记载，颅颈交界区畸形的治疗原则为：首先作牵引复位矫正治疗，以缓解神经系统的压迫。能复位的患者治疗的第一目标是固定，形成稳定的骨结构，以维持神经系统的减压；不能复位的患者应对压迫点进行减压。如果减压术后不稳定，应行背侧固定术以稳定骨结构。2.根据患者入院症状、体征（左侧肢体麻木，右侧肢体无力1年余，体格检査：右侧下肢肌力V-级，左侧肢体肌力正常）及相关辅助检查（2019-07-12CTA示右侧椎动脉纤细，颈部远段闭塞；2019-07-14MRI示寰枢椎右侧部较对侧小，形态不规整，局部骨质增生，齿突向后上移位，枕大孔变窄，颈1平面变细，脊髓受压变性），医方诊断“颅颈交界区畸形、枕大孔狭窄、脊髓受压变性、环枢关节脱位”明确，有行“环枕畸形减压术、颈椎螺钉内固定术”的指征，术前告知相关风险并签署手术同意书，符合诊疗规范。3.根据病历资料及现场调査，患者入院时右侧下肢肌力V-级，左侧肢体肌力正常，术后即出现四肢肌力下降，术后第一天四肢肌力Ⅰ级，考虑为高位颈髓急性损伤，肌力改变与手术存在一定关联性，分析其可能的原因有：（1）麻醉后因颈部肌肉无主动保护功能，在体位的摆放过程中由于颈部的活动过大，增加颈髓损伤的机会；（2）手术后复查的影像学资料显示，没有达到解剖复位的要求，脊髓减压的目的没有达到；（3）手术区组织肿胀、血肿压迫等。4.医方存在以下过错：（1）术前准备不充分，未对该病例行有效评估，如术前行颈椎牵引，复査后以决定手术方案；（2）对上颈椎手术预案准备不足，对颈部稳定性的评估不足；（3）患者麻醉苏醒后，医方对患者术后立即出现的四肢肌力下降情况观察记录不详，未请相应科室紧急会诊以寻找原因。 （二）关于医方过错行为原因力大小的分析 原因力评定的依据应遵循法医学因果关系判定原则，在法医学鉴定实践中，原因力评定尚属于学理性探讨内容，原因力大小的把握存在一定的主观因素。因此，鉴定人对于原因力的评定仅为供审判参考的学术性意见，而非确定审判赔偿程度的法定依据。就本例而言，南京脑科医院在对患者王正明的诊疗过程中存在术前准备不充分，对颈部稳定性的评估不足，对患者术后立即出现四肢肌力下降情况观察记录不详，未请相应科室紧急会诊以寻找原因的过错，上述过错行为与患者目前存在的脊髓损伤后遗症存在一定的因果关系，鉴于本例畸形部位特殊，手术难度大，本例的脊髓损伤属于可以预见但难以完全避免的手术并发症，建议原因力大小为同等原因为宜。 （三）关于王正明的伤残等级、误工期限、护理期限、营养期限 根据现场体格检査，患者目前神清语顺，双上肢肌力3级，双下肢肌力2级，深浅感觉正常，提睾反射、提肛反射存在。参照《医疗事故分级标准（试行）》的相关规定，患者王正明目前四肢瘫，肌力3级，构成三级伤残。患者王正明损伤后，因治疗和康复的需要而无法参加工作，需要休息，存在误工；生活完全不能自理，需要他人帮助，并且需加强营养作为辅助治疗措施，以利于损伤恢复和身体康复。根据原发性损伤状况、治疗及恢复情况等，参照《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》（GA/T1193-2014）等相关规定，建议患者王正明的误工期限共计以自受伤（术后出现肌力下降）之日起至评残前一日止为宜；护理期限共计以自受伤之日起至评残前一日止为宜（护理人数：住院期间2人，出院后1人）；营养期限共计以180日为宜。 （四）鉴定意见 据现有鉴定资料分析认为:1.南京脑科医院在对患者王正明的诊疗行为中存在过错，该过错行为与患者目前的损害后果存在一定的因果关系，建议原因力以同等原因为宜。2.患者王正明目前的损害后果构成三级伤残。3.建议患者王正明的误工期限共计以自受伤（术后出现肌力下降）之日起至评残前一日止为宜；王正明目前情况构成完全护理依赖，护理期限共计以自受伤之日起至评残前一日止为宜（护理人数：住院期间2人，出院后1人）；营养期限共计以180日为宜。 经本院组织质证，原、被告对鉴定意见均不持异议。 经核算，原告自2019年7月11日至2020年9月10日共发生自负医疗费79753元、残疾辅助器具费3732元、交通费4550元，为本次鉴定支付鉴定费14820元；原、被告一致同意以2819元/月计算原告的误工费；自2019年7月24日手术日至2020年8月9日评残日共计383天，其中2020年1月18日至2月24日出院在家38天，评残前共计住院345天，评残后至法庭辩论终结共计住院32天，住院时间共计377天。 上述事实，有当事人陈述，住院病历、出院记录、医疗损害鉴定意见书、医疗费票据等证据证实。 本院认为，患者享有生命健康权，如果医疗机构及其医务人员在对患者诊疗过程中，因过错或未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，应当承担与其过错行为相适应的赔偿责任；如果医疗机构限于当时的医疗水平难以诊疗而造成患者损害的，依法不承担赔偿责任。本案医疗纠纷经南京东南司法鉴定中心鉴定，原、被告对鉴定意见均不持异议，本院对该鉴定意见予以采纳。根据鉴定意见，被告对原告的损害后果承担50%的赔偿责任。 关于原告的损失，医疗费79753元、残疾辅助器具费3732元、交通费4550元，有相应的票据为证，本院予以确认；住院伙食补助费计算为6900元（20元/天×345天），营养费计算为3600元（20元/天×180天），误工费计算为35989元（2819元/月÷30天×383天），残疾赔偿金计算为839362元，评残前住院期间按2人计算护理费为103500元（150元/人×2人×345天），评残前出院期间按1人计算护理费为7600元（200元/人×38天），评残后20年按1人计算护理费为1460000元（200元/人×365天×20年）；护理用品费，根据原告的病情，原告存在大小便障碍，需要使用导尿管和开塞露，故对原告主张的20年护理用品费73000元（10元/天×365天×20年）予以支持。上述费用合计2617986元，被告承担其中的50%为1308993元。精神损害抚慰金，根据原告的的伤残等级，本院酌情认定为40000元。 依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第二十二条、第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决如下： 一、被告南京脑科医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告王正明各项损失合计1348993元； 二、驳回原告王正明的其他诉讼请求。 如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费3617元、鉴定费14820元（原告已预交），由被告南京脑科医院负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院。 审判员  王素平 二〇二〇年九月二十八日 书记员  石 芳