北京市西城区人民法院民 事 判 决 书（2020）京0102民初16185号原告:于桂枝，女，1937年9月30日出生，汉族，务农，住北京市延庆区。原告：时长月，女，1953年5月18日出生，汉族，延庆县市政工人，住北京市延庆区。原告：常红燕，女，1981年1月23日出生，汉族，北京市延庆区第三幼儿园教师，住北京市延庆区。以上三原告共同委托诉讼代理人：李天博，北京圣伟律师事务所律师。以上三原告共同委托诉讼代理人：王玮，北京圣伟律师事务所实习律师。被告：首都医科大学宣武医院，住所地北京市西城区长椿街**。法定代表人：赵国光，院长。委托诉讼代理人：朱凤水，男，首都医科大学宣武医院医师。委托诉讼代理人：王子榃，北京市华卫律师事务所律师。原告常晓秋与被告首都医科大学宣武医院（以下简称宣武医院）医疗损害责任纠纷一案，本院立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告常晓秋的监护人时长月，委托诉讼代理人李天博，被告宣武医院的委托诉讼代理人朱凤水、王子榃到庭参加了诉讼，2020年5月5日，常晓秋去世，本案依法中止诉讼，变更为常晓秋的近亲属于桂枝、时长月、常红燕参加诉讼，本案通过网络平台进行了审理。于桂枝、时长月、常红燕的委托诉讼代理人李天博、王玮、宣武医院的委托诉讼代理人王子榃参加了诉讼，本案现已审理终结。于桂枝、时长月、常红燕向本院提出诉讼请求：请求判令被告赔偿残疾赔偿金443076元，时长月的被扶养人生活费125166.60元，于桂枝的被扶养人生活费23179元，营养费48960元，护理费113891.70元，交通费4178.19元，住院伙食补助费9645元，住宿费982.80元，残疾辅助器具费2183.40元，医疗费54608.63元，复印费76.74元，快递费2.4元，丧葬费19065.60元。上述费用均已按30%的责任比例计算的金额主张。另被告应赔偿精神损害抚慰金50000元，鉴定费18150元，法医出庭费2000元。诉讼费由被告承担。事实和理由：2015年10月21日，常晓秋因右下肢稍感无力至被告医院处就诊。被告诊断原告为基底动脉狭窄，并收院治疗。入院后第4天出院做检查。2015年11月12日办理了第2次入院手续。入院时，患者只是感觉右下肢稍稍无力，其他一切活动正常，行走自如，生活自理。11月16日，被告为常晓秋施行了基底动脉支架手术。术后肢体无知觉，当值医生答复家属称，患者是全麻，24小时后就会完全恢复。待超过24小时后，常晓秋左侧上下肢仍无知觉，咨询当值医生，医生解释称，这是全麻术后正常反应，全麻有恢复期，再过24小时就会完全恢复。可直到同月17日下午，原告上下肢仍无任何知觉或反应。直到11月18日，常晓秋左侧肢体仍是完全没有知觉，处于瘫痪状态。被告谎称恢复需要高氧舱，欺骗患者至丰台右安门医院进行康复治疗。康复期间，丰台右安门医院告知不允许做高氧舱。该医院狭小逼仄，不适合瘫痪病人康复治疗。家属只能选择小汤山医院等行康复治疗。自2015年11月16日手术后一直处于瘫痪状态，直到去世生活完全不能自理。被告术前并未明确告知放置支架可能导致瘫痪，术后出现症状未进行任何处理，匆匆将原告撵出医院。被告以不负责任的态度，施行了一系列不负责任的行为。被告的过错与原告死亡后果直接相关，故请求法院依法判令被告承担民事责任。宣武医院辩称：患者常晓秋，男，60岁。主诉头晕伴右侧肢体活动不灵1月于2015年10月21日入院。患者既往有高血压史20年，血压最高达180/100mmHg，血压控制情况不详；脑梗死病史3年，遗留右侧肢体力弱；有糖尿病史8年，房颤病史3年，未给予正规诊治。入院诊断：基底动脉狭窄、脑梗死等。为完善术前评估建议患者外行基底动脉高分辨核磁，10月24日出院。2015年11月12日，患者再次门诊入院，于2015年11月16日在全麻下行基底动脉支架植入术。术后患者自觉左侧肢体无力，急查头颅CT平扫排除颅内出血，当日急查头颅核磁共振成像提示：桥脑、右侧颞叶内侧新发梗死灶。请康复科医师会诊建议行主体康复治疗。患者于11月19日出院。答辩人对患者所实施的诊疗行为符合医学原则和诊疗常规，尽到了应尽的注意义务，不存在医疗过错。患者去世后，未行尸检，不认可患者死亡原因与医疗行为存在关系，不同意原告诉讼请求。本院经审理认定事实如下：常晓秋（1955年10月29日出生）病情及诊疗情况摘录如下,被告医院病历（病案号6487782015年10月21日入院），现病史：该患者于1月前无诱因出现头晕，视物旋转，恶心，未吐，右侧肢体活动不灵，右手持物不稳，右下肢无力，走路拖拉，右眼颞侧偏盲，言语欠流利，饮水进食呛咳，曾于北京延庆医院被确诊为小脑梗塞并住院治疗好转出院，现患者仍有头晕、右侧肢体活动不灵，右眼侧盲，言语欠流利，饮水进食呛咳，为行脑血管造影入住神经外科。病程中无意识障碍及抽搐发作，病后精神状态可，饮食睡眠佳，大小便正常。既往史：有高血压史20年，脑梗塞病史3年，有糖尿病史8年、房颤史3年，否认冠心病史，否认输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种史按计划进行，否认手术外伤史。入院查体：Bp：105/80mmHg，神志清楚，言语欠流利，高级皮层功能正常；双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏，眼球活动自如，无眼震及复视，双侧额纹对称，闭目有力，右侧鼻唇沟浅，伸舌居中，双侧转头、耸肩有力，右侧上肢肌力V-级，右手握力差，右下肢肌力Ⅳ-级、右侧肢体腱反射减弱，右侧病理征阳性，右侧浅感觉减退，脑膜刺激征(-)。辅助检查：头MRI(2015-10-01北京延庆县医院)：基底动脉狭窄。头CT(2015-09-19北京延庆医院)：右侧小脑梗塞，右侧顶枕叶脑梗塞，脑白质变性，脑萎缩。诊断：基底动脉狭窄，脑梗死，高血压3级，极高危，糖尿病，心房纤维性颤动。诊疗经过：入院后于2015年10月22日行主动脉弓及全脑血管造影。诊断结论：基底动脉重度狭窄，左侧椎动脉开口重度狭窄。建议外院行高清核磁。首都医科大学宣武医院第二次住院病案……诊断：基底动脉狭窄，椎动脉狭窄(左)，脑梗死，高血压3级，极高危，糖尿病，心房纤维性颤动。诊疗计划：1.低盐低脂糖尿病饮食。2.完善血常规、尿常规、头MRI检查。3.给予抗血小板，稳定斑块，管理血压、血糖，对症治疗。完善术前准备。4.请上级医师查看病人，指导下一步治疗。2015-11-1410：04病程记录：目前患者精神、食欲好，大小便正常，仍有明显头晕、视野缺损以及右侧肢体无力、麻木症状。目前患者尿酸高，建议更换阿司匹林为西洛他唑，头颅MRI+DWI结果未见明显新鲜梗死病灶。继续控制饮食，监测并控制血糖，拟行手术治疗。2015年11月16日行基底动脉支架植入术。手术记录：全身肝素化在泥鳅导丝导引下，将5F导引导管送达左锁骨下动脉，造影显示左侧椎动脉开口中度狭窄；5F导引导管送达左侧椎动脉v2段远端，造影证实基底动脉重度狭窄。在路图导引下，小心将PILOTl50微导丝通过左侧椎动脉、基底动脉狭窄处置于右大脑后动脉，沿微导丝将3.O×15mm球囊送至基底动脉狭窄处，对位准确后，以6atm压力扩张…撤出球囊后，复查造影见狭窄明显改善，撤出球囊，沿微导丝将4.0×15mm支架送至基底动脉狭窄处，释放支架，复查造影见无明显残余狭窄，以远基底动脉及分支显影较术前好转，撤出导管、导丝、支架输送系统。2015-11-1613：12术后病程记录：今日下午在全麻下行基底动脉支架植入术，手术顺利，术中、术后患者未诉不适，查体术前、术后无变化，全麻苏醒后带鞘安返病房。2小时后拔除鞘管。2015-11-1618：27病程记录：今日术后17时左右患者自觉左侧肢体无力，查体：神志清楚，言语欠流利，高级皮层功能正常；双侧瞳孔等大等圆，直径约3.Omm，对光反射灵敏，双眼向右侧凝视，右侧视野同向性偏盲，双侧额纹对称，闭目有力，鼻唇沟基本对称，伸舌居中，双侧转头、耸肩有力，右侧上肢肌力4+级，右手握力差，右下肢肌力3级，左上肢肌力3级，左下肢肌力3-级，双侧巴氏(+)，双侧浅感觉基本对称，脑膜刺激征(-)。建议急查头颅CT，观察颅内情况。2015-11-1713：45病程记录：急查头颅CT未见出血，考虑急性脑梗死形成。2015-ll-1813：55病程记录：患者肢体无力症状较前加重，无明显头痛、恶心、呕吐。查体：右侧上肢肌力4+级，右手握力差，右下肢肌力3级，左上肢肌力2级，左下肢肌力2级。行头颅核磁共振成像提示：桥脑、右侧颞叶内侧新发脑梗死灶，桥脑、左侧枕叶脑梗死复查，脑内多发陈旧梗死灶，脑白质变性，脑萎缩，右侧鼻窦炎。复查TCCD提示：基底动脉支架术后血流通畅。请康复科医师会诊建议：1.我科进一步行吞咽评估，进行相应康复治疗。2.我科给予肢体康复治疗，加强肢体远端分离运动训练，诱发远端随意运动，加强躯干肌训练，提高日常生活能力。3.康复训练循序渐进。4.注意良肢位摆放，尽量勿在左侧输液，左侧佩戴肩带防止肩关节半脱位、分指板防止手痉挛、腕关节过屈，足托防止足下垂。出院诊断：基底动脉重度狭窄，椎动脉中度狭窄(左)，急性脑梗死(桥脑、颞叶)，多发陈旧性脑梗死，2型糖尿病，高血压3级极高危，心房纤维性颤动。之后原告持续在右安门医院、延庆中医院、北京中医医院、北京市小汤山医院康复治疗至2018年3月24日，从常晓秋第二次入住被告医院到最后一次出院，累计住院544天。出院记录身体情况：患者夜间偶有抽搐，言语不利好转，双侧肢体活动不利，饮水偶有呛咳，吞咽困难好转，偶咳，双眼视物不清，右侧偏盲，纳可，睡眠差，小便可，大便正常。2020年5月5日，常晓秋急诊入北京中医医院延庆医院，病历记载：患者今日晨起后出现头晕，早餐后呕吐1次，呕吐物为胃内容物，非喷射性呕吐，无腹痛，无发热，肢体活动不利及水呛咳无加重，欲到我院门诊就诊，途中约9：20时突发意识不清，口角流涎，肢体抽搐僵直，喉间痰鸣，急推至急诊。刻下症：意识不清，口角流涎，肢体抽搐僵直，喉间痰鸣，无二便失禁。既往史：既往糖尿病病史11年，冠心病、房颤病史7年，高血压病史14年。2011年、2013年、2017年曾多次脑梗塞，2015年10月发现基底动脉重度狭窄，椎动脉重度狭窄(左)，2015年11月宣武医院行基底动脉支架植入术，术后遗留双侧肢体活动不利，饮水偶有呛咳，右侧偏盲。2018年住院期间突发右上肢及面部抽搐，双下肢强直，诊断继发癫痫，梗塞后出血，经治后遗留夜间偶有抽搐。患者入抢救室时处于昏迷状态，口角流涎，肢体抽搐僵直，喉间痰鸣，颈项强直，无二便失禁。查体：昏迷，呼之不应，体型肥胖，轮椅推入急诊室，查体不能配合。口唇轻微紫绀，全身皮肤黏膜无黄染、蜘蛛痣、出血点，浅表淋巴结未及肿大，球结膜水肿，巩膜无黄染。双肺呼吸音低，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，双肺可闻及少许痰鸣音，心率178次/分，律不齐，第一心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音，腹平软，无肌紧张，肠鸣音正常，双下肢轻度水肿。神经系统检查：深昏迷状态，呼之不应，压眶无反应，颈抵抗阳性，双侧瞳孔缩小，直径约1.5mm，对光反射消失，四肢肌力检查不能配合，肌张力增高，双侧巴氏征阳性。急予吸氧、心电监护，开通静脉通路，查随机血糖10.5mmol/L，心电图示房颤，心室率153次/分，完善血常规，结合患者症状、体征及辅助检查，考虑患者急性脑血管病、心房颤动、冠心病、糖尿病、基底动脉重度狭窄、椎动脉重度狭窄(左)、基底动脉支架植入术后、脑梗死后遗症、继发性癫痫。10:00患者心电监护示血氧49％，血压211/14mmHg，心率159次/分，呼吸12次/分，口唇及面部紫绀明显，将氧流量调整至l0L/min，予胺碘酮300mg静点纠正心律失常，10：05患者指氧上升至65％，BP：227/135mmHg，HR147次/分，R10次/分，予尼可刹米0.375g兴奋呼吸中枢。同时向患者及家属交待病情，患者目前处于昏迷状态，血氧低，心率快，随着病情进展可能出现呼吸、心跳停止。建议患者气管插管有创机械通气后转往上级医院治疗，家属表示暂于我院保守治疗，拒绝行气管插管及有创呼吸机辅助通气等治疗，仅同意药物抢救及胸外按压治疗。10：13患者血压下降至80/50mmHg，HR90次/分，R0次/分，颈动脉搏动减弱，予NS500ml补液扩容，去甲肾上腺素2ml/h泵入升压，10：15患者心跳骤停，予胸外按压。10:19心电监护示室颤，HR155次/分，SPO273％，血压手动测不出，立即予电除颤一次。10：20予肾上腺素1ml静推，持续胸外按压，每3-5分钟予肾上腺素1支静推。10：38患者颈动脉搏动消失，呼吸、心跳停止，心电图呈直线，宣布临床死亡。死亡原因记录为：急性脑血管病。常晓秋第二次入住宣武医院至去世前以及在上述医院门、急诊复查以及住院的医疗费中，扣除医保实时结算的费用外，自付部分为55733.54元。原告其他费用支付情况，出示购买“生命动力”（具体药品不详）收据4张，记载金额为18000元。购买“元宝枫”支付3980元，购买“蓝莓”支付3680元，购买“QK纤溶酶”支付1490元。从北京正德慧通生物科技有限公司购买产品（不详）支付13650元，购买“美宝牌”胃肠胶囊，支付18200元，以上外购产品均无处方或者药品说明。护理费部分，原告出示收据、发票以及转账记录作为依据支付护理费，经点算金额为335680元。原告另出示在河北省张家口地区的住宿费单据，金额为3276元。但未能出示有效的诊疗病历予以对应，不能证明在张家口地区就诊的必要性。残疾辅助器具费中，原告购买轮椅等支付1560元。购买经络灸疗导入仪，支付15000元。交通费部分，原告出示的高速公路收费收据、加油费收据，均系家属在原告住院期间往返支出，金额为8525元。诉讼中，原告申请法医临床鉴定，就被告在诊疗过程中是否存在过错，该过错与损害后果（瘫痪）之间有无因果关系以及责任程度进行鉴定，本院委托中天司法鉴定中心进行鉴定，2019年5月13日，该鉴定单位作出鉴定意见，其分析说明如下：1.目前对于症状性颅内动脉狭窄的患者，主要的治疗方式为药物治疗和血管内治疗，血管狭窄率越高，脑卒中复发的风险越高，对于重度颅内动脉狭窄的患者，尽管给予积极抗栓及二级预防措施，卒中发生及复发率仍较高，而此类患者最可能从血管内治疗中获益。本案，依据病史、临床表现及辅助检查结果，患者基底动脉重度狭窄诊断明确，患者药物保守治疗后症状并未缓解，且较前明显，手术指征明确，医方术前检查充分，行基底动脉支架植入术不违反诊疗常规，术中操作规范，复查造影显示狭窄明显改善。2.医方术前就患者病情、手术名称、手术目的以及可能出现的并发症及风险进行充分的书面告知并取得患方签字同意，但医方未书面告知替代治疗方案，视为过错。3.依据影像学资料，患者术后桥脑、右侧颞叶新发脑梗死。患者上述脑梗死为基底动脉支架术后穿支闭塞或血栓脱落等所致，为基底动脉支架术并发症之一。医方术后经相关影像学检查排除脑出血及确认为新发脑梗死后，医方继续给予抗血小板并请康复科会诊等治疗不违反诊疗常规。综上所述，首都医科大学宣武医院对常晓秋的诊疗行为中存在替代治疗方案告知不足的过错，该过错与患者损害后果无直接因果关系，鉴于告知不足可影响患方治疗方案选择，建议医方承担轻微责任。此后，原告申请进行伤残等级、护理依赖等项目鉴定，2019年7月23日，该鉴定单位作出鉴定意见：被鉴定人常晓秋左侧肢体肌力2级的伤残等级为二级，赔偿指数为90%。被鉴定人常晓秋需要完全护理依赖。后原告申请鉴定人出庭接受质询，鉴定人认为医方在术前告知时，根据患者的症状可以选择手术治疗，也可以选择药物控制，但在知情同意书中替代性治疗方案处为空白，不符合诊疗规范，影响患者家属的选择权。原告支付鉴定费18150元，出庭费2000元。常晓秋去世后，原告申请补充鉴定被告诊疗行为与死亡的因果关系，中天司法鉴定中心于2020年6月2日作出鉴定意见：因常晓秋未行尸检，则死亡原因不明确，不满足鉴定条件，我中心不予受理。近亲属情况，于桂枝系常晓秋之母，生育三子女，常晓秋（常小秋）、常新华、常小春。常晓秋与时长月系夫妻关系，生育一女常红燕。户口簿记载于桂枝的户籍性质初始登记为农户，时长月的户口簿登记为非农业家庭户，其为延庆县市政工人。本院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。经鉴定，患者所患脑基底重度狭窄、脑梗死的病情具有明确临床症状，经DSA及高清核磁确诊，确有手术指征，但该手术方案的风险较大，患者当时不属于病情急性期，第一次出院时记载患者状态为好转，因此，从患者安全角度考虑，手术的获益性及风险以及不手术的利弊应当再次与家属进行沟通。而知情同意书替代治疗方案一栏为空白，因此鉴定人认为医疗机构未穷尽诊疗方案，使得患者丧失选择权，与手术并发症有因果关系意见，鉴定机构考虑医疗机构的过错与原告现在伤残状况的参与度为轻微的意见，本院予以采纳，考虑过错参与度为10%。常晓秋于2018年住院期间曾发生继发性癫痫，梗塞后出血，去世前突发头晕伴呕吐，送医途中意识不清，肢体僵直抽搐。临床诊断为急性脑血管病（死亡原因）。因原告未主张死亡赔偿金，故死亡原因与手术并发症的因果关系本案不再分析。原告主张医疗费的诉讼请求，出示了病历以及医疗费单据，原告在脑梗症状出现后，入住延庆医院以及在第二次入住被告医院前的相关检查，均与被告的过错无关，该部分费用应予剔除。原告术后并发症发生后，在多家正规医院行康复治疗的费用应予支持，其中治疗糖尿病及感冒症状的药物金额予以扣除，酌定为100元。原告要求赔偿外购药（生命动力、蓝莓、元宝枫、美宝牌肠胃胶囊）费用，无外购药处方、无医嘱、无药物说明书，不能证明其外购药物属于必要康复药物，故外购药金额不予支持。原告要求赔偿按每日50元的标准计算住院伙食补助费的诉讼请求，符合法律规定，本院予以支持，与本案有关联的住院天数共计541天（在宣武医院就诊前在当地医院住院以及第一次在宣武医院住院天数与本案无关）。原告要求赔偿营养费的诉讼请求，参照三期鉴定标准附录：A.6“误工期、护理期、营养期”原则上不超过24个月。因此营养期按24个月计算，营养费按每日30元计算，超过部分不予支持。原告要求赔偿残疾赔偿金的诉讼请求，符合法律规定，该项请求给付标准为法定计算方式，不因受害人去世再行扣减。原告要求赔偿被扶养人生活费的诉讼请求，原告之妻系企业退休员工，不符合被扶养人的条件。原告之母系农业户口，符合被扶养人条件，本院予以支持。原告主张护理费的诉讼请求，参考法医鉴定意见，原告存在完全护理依赖，原告主张按“居民服务业平均工资（84907元/年）标准计算”，符合护理的实际需要，护理期从原告手术当日至死亡止，共计1630日。原告要求赔偿交通费的诉讼请求，考虑家属探望护理的必要性，酌定考虑3000元。原告要求赔偿住宿费的诉讼请求，缺乏在外地就医的必要性和合理性，故住宿费本院不予支持。原告要求赔偿残疾辅助器具费的诉讼请求，出示了相应票据，本院予以支持。原告要求赔偿鉴定费的诉讼请求，由双方根据责任比例分担，鉴定人出庭费由原告负担。原告主张精神损害抚慰金的诉讼请求，符合法律规定，结合原告伤残情况以及被告的责任，酌定赔偿20000元。原告主张丧葬费的诉讼请求，因手术治疗与常晓秋去世相距4年余，现无明确证据证明死亡后果与诊疗存在因果关系，故该项诉讼请求，本院不予支持。原告主张复印费及快递费的诉讼请求，不符合法律规定，本院不予支持。综上所述，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条、第六条、第十六条、第二十二条之规定，判决如下：一、本判决生效后十五日内，被告首都医科大学宣武医院赔偿原告于桂枝、时长月、常红燕医疗费5563.40元、住院伙食补助费2705元、营养费2190元、护理费37917.40元、交通费300元、残疾赔偿金112989元、被扶养人生活费6953.70元、残疾辅助器具费1656元、精神损害抚慰金20000元、鉴定费1815元。二、驳回原告于桂枝、时长月、常红燕其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费6476元，由原告于桂枝、时长月、常红燕负担4405元（已交纳），由被告首都医科大学宣武医院负担2071元（本判决生效后七日内交纳）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件的受理费，上诉于北京市第二中级人民法院。上诉期届满七日内未交纳上诉案件受理费，按照撤回上诉处理。审 判 员 林涛二〇二〇年九月三日法官助理 卢震书 记 员 戴琪书 记 员 林彤