甘肃省白银市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）甘04民终804号上诉人（原审被告）：泰康人寿保险有限责任公司甘肃分公司，住所地：甘肃省兰州市城关区东岗西路525之**酒钢大厦****及**东侧部分房屋。负责人：李宗阳，该公司总经理。委托诉讼代理人：金霞，该公司白银分公司员工。委托诉讼代理人：李世伟，该公司员工。被上诉人（原审原告）：赵世刚，男，1979年12月14日出生，汉族，住甘肃省景泰县。委托诉讼代理人：刘勇，甘肃勇平律师事务所律师。上诉人泰康人寿保险有限责任公司甘肃分公司因与被上诉人赵世刚人身保险合同纠纷一案，不服甘肃省景泰县人民法院（2020）甘0423民初817号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年7月10日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。泰康人寿保险有限责任公司甘肃分公司上诉请求：1、驳回被上诉人继续履行泰康健康尊享B款医疗保险合同的诉讼请求或发回重审；2、本案一、二审诉讼费由被上诉人承担。1、一审法院认定事实及适用法律错误。双方签订的泰康健康尊享B款医疗保险合同系消费型一年期医疗保险，性质为商业医疗补充保险，合同约定续保方式是自动续保，续保条款约定：（1）首两次续保。若选择了自动申请续保，每一期保险期间届满之前，未收到停止继续投保本合同的书面申请，经我们审核同意按续保时对应的费率收取保险费后本合同将延续有效。首两次续保，均按前述规则类推。经审核后，作出不同意继续投保本合同决定的，将以书面形式通知，本合同自期满日的24时起效力终止；（2）第三次及以后续保，若选择了自动申请续保，且已通过首两次续保审核的，后续续保时不会因为保险人健康状况变化而终止被保险人续保。案涉保险合同订立于2017年6月1日，保险期间至2018年5月31日。首次续保期间2018年6月1日至2019年5月31日，第二次续保期间2019年6月1日至2020年5月31日，在首两次续保期间，因该保险合同未通过上诉人首两次续保审核，上诉人向被上诉人送达《健康险续保核保通知单》时，被上诉人拒绝签署，上诉人为防止系统自动扣划保险费，做出解除合同的决定，并送达理赔决定书。该决定书中解除保险合同的行为是基于上诉人控制系统扣划保费的措施，上诉人已向被上诉人通知了不继续续保的决定，但是被上诉人拒绝签收，该解除行为并不影响上诉人不继续续保的决定已送达被上诉人的事实，解除合同应属有效。赵世刚辩称，案涉保险合同首次续保期2018年6月1日至2019年5月31日，第二次续保期2019年6月1日至2020年5月31日。在首两次续保期，上诉人根据续保约定已在每一保险期间届满之前即2018年6月1日、2019年6月1日自动划扣保险费，根据保险合同约定，本合同将延续有效。上诉人称已向被上诉人通知了不继续续保的决定，但是被上诉人拒绝签收。但上诉人已收取被上诉人3年的保险费，属于已通过首两次续保审核的，后续续保时保险公司不会因为被保险人的健康状况变化而终止被保险人续保的情况。上诉人解除合同通知是2020年1月14日发出的，显然已超过2019年度保险合同保险期间届满之前的约定。2020年6月1日上诉人在被上诉人银行卡存款数额充足的情况下只扣除了其他保险费，对案涉保险合同的保险费没有扣除不影响保险合同的继续履行。赵世刚向一审法院起诉请求：1.确认被告解除1404xxxx号保险合同的通知无效；2.被告给付原告保险金5550.54元；3.被告承担本案诉讼费用。庭审中，原告变更第二项诉讼请求为请求被告给付原告保险金10947元。一审法院认定事实：2017年5月26日，原告赵世刚以其为被保险人，在被告泰康人寿保险甘肃分公司投保了泰康全心全意A款两全保险、泰康附加全心全意A款重大疾病保险，保险金额均为10万元，交费期间均为20年。同时还附加投保了泰康附加健康无忧住院费用医疗保险，保险期间1年，保险金额5000元。2017年5月31日，原告赵世刚以其为被保险人，再次在被告泰康人寿保险甘肃分公司投保了泰康健康尊享B款医疗保险，保险单号码：14049967，保险期间1年，即自2017年6月1日起至2018年5月31日止，年保险费717元，交费日期为每年6月1日，年度给付限额50万元，年度基础免赔额1万元，终身给付限额300万元。泰康健康尊享B款医疗保险条款约定医疗保险金的计算方法：“在本合同保险期间内，我们对被保险人每次发生的属于本合同保险责任范围内的符合通常惯例的且医学必需的合理费用（以下简称合理医疗费用）给付的医疗保险金的计算公式如下：医疗保险金＝本合同保险期间内累计的按比例计算的合理医疗费用-免赔额-本合同保险期间内累计保险公司已给付的医疗保险金。⑴按比例计算的合理医疗费用按照以下方式确定：按比例计算的合理医疗费用=每次治疗发生的合理医疗费用×给付比例。如果被保险人以有社会基本医疗保险或者公费医疗身份投保，且已从社会医疗保险或者公费医疗获得该次治疗的医疗费用补偿，给付比例为100%……⑵免赔额按照以下方式确定：①如果本合同保险期间内累计从其他途径已获得的医疗费用补偿金额≤年度基础免赔额，那么免赔额等于年度基础免赔额；如果本合同保险期间内累计从其他途径已获得的医疗费用补偿金额〉年度基础免赔额，那么免赔额等于本合同保险期间内累计从其他途径已获得的住院医疗费用补偿金额。……”泰康健康尊享B款医疗保险条款约定续保：“⑴首两次续保。若你选择了自动申请续保，每一保险期间届满之前，若我们未收到您停止继续投保本合同的书面申请，经我们审核同意并按续保时对应的费率收取保险费后本合同将延续有效。首两次续保，均按前述规则类推。如果经审核后，我们做出不同意您继续投保本合同决定的，我们将以书面形式通知您，本合同自期满日的24时起效力终止。……⑵第三次及以后续保。若你选择了自动申请续保，且已通过我们首两次续保审核的，后续续保时我们不会因为被保险人健康状况变化而终止被保险人续保，每一保险期间届满之前，若我们未收到您停止继续投保本合同的书面申请，我们将按本合同第二次续保时约定的承担条件为您继续续保本合同，在按续保时对应的费率收取保险费后本合同将延续有效。每次续保，均按前述规则类推。”泰康健康尊享B款医疗保险条款约定合同解除：“如果被保险人未发生保险事故，且您要求解除合同，请填写解除合同申请书并向我们提供下列资料的原件：⑴本合同；⑵您的有效身份证件。自我们收到解除合同申请书时起，本合同终止。我们自收到解除合同申请书之日起30日内向您退还本合同终止时的现金价值。”泰康健康尊享B款医疗保险条款还对其他事项进行了约定。合同签订后，原告交纳了第一期保险费，后被告依据合同约定扣划首两次续保的保险费，保险合同延续至2020年5月31日。2019年4月29日至2019年5月9日，原告因患系统性血管炎等疾病，在兰州大学第二医院住院治疗，花费医疗费8061.48元，被告根据2018年保单年度泰康附加健康无忧住院费用医疗保险给付原告保险金4153.77元。2019年8月27日至2019年9月11日、2019年11月14日至2019年11月26日、2020年4月3日至2020年4月13日，原告在兰州大学第二医院住院治疗，分别花费医疗费14439.6元、9472.37元、10334.28元，共计34246.25元，通过合作医疗分别报销6466.7元、7059.41元、4472.31元，共计17998.42元。后原告向被告申请理赔，被告依据泰康附加健康无忧住院费用医疗保险给付原告保险金5000元及交通津贴300元。2019年12月31日，被告作出理赔通知书，以不符合保险合同中的保险责任约定为由，对泰康健康尊享B款医疗保险不同意承担保险责任，并解除14049967号保险合同。一审法院认为，原告赵世刚与被告泰康人寿保险甘肃分公司签订的泰康健康尊享B款医疗保险合同（保险单号1404xxxx）不违反法律法规的效力性强制性规定，合法有效，受法律保护。合同约定，被告未收到原告停止继续投保本合同的书面申请，经被告审核同意并按续保时对应的费率收取保险费后本合同将延续有效。本案中，由于原告未书面申请停止继续投保，被告也按约定收取了原告2019年6月1日至2020年5月31日期间的保险费，保险合延续至2020年5月31日。《中华人民共和国合同法》第八条规定“依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。依法成立的合同，受法律保护。”《中华人民共和国保险法》第十五条规定“除本法另有规定或者保险合同另有约定外，保险合同成立后，投保人可以解除合同，保险人不得解除合同。”涉案泰康健康尊享B款医疗保险合同，并未约定被告解除合同的条件，且被告也未向法庭提交证据证明其公司具备法定解除合同的情形。因此，被告单方解除保险单号为1404xxxx的通知无效。本案原告在2019年6月1日至2020年5月31日期间，共计住院3次，花费医疗费34246.25元，通过合作医疗分别报销17998.42元，被告理赔5300元，剩余10947.83元被告应当依据泰康健康尊享B款医疗保险合同约定予以理赔。判决：（一）被告泰康人寿保险有限责任公司甘肃分公司作出的解除泰康健康尊享B款医疗保险合同（保险单号1404xxxx）的通知无效；（二）被告泰康人寿保险有限责任公司甘肃分公司应于本判决生效后10日内给付原告赵世刚保险金10947元。二审中，当事人没有提交新证据。本院二审查明的案件基本事实与一审法院查明的事实一致，对一审查明的事实予以确认。本院认为，依法成立的合同，对合同当事人具有法律约束力，当事人应当按照约定履行自己的义务。上诉人泰康人寿保险有限责任公司甘肃分公司与被上诉人赵世刚签订的医疗保险合同系双方当事人真实意思表示，内容不违反法律、行政法规的强制性规定，应认定合法有效。本案中，被上诉人赵世刚以其为被保险人，在上诉人泰康人寿保险有限责任公司甘肃分公司投保了康泰健康尊享B款医疗保险，双方对该合同条款中的“首两次续保”产生歧义，存在不同理解。《中华人民共和国保险法》第三十条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常解释予以解释。对合同条款有两种以上理解的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”双方对保险合同“首两次续保”的理解有争议，人民法院应当作出不利于格式条款提供方的解释，上诉人提供的保险合同只是概括性表示保险人对免责条款及合同约定内容、法律后果等向被上诉人作出了说明，没有体现出上诉人就涉案条款中的“首两次续保”适用何种解释向被上诉人作出明确的说明。且被上诉人赵世刚未书面申请停止继续投保，上诉人也按约定收取了被上诉人赵世刚2019年6月1日至2020年5月31日期间的保险费，故保险合同延续至2020年5月31日。《中华人民共和国保险法》第十五条规定“除本法另有规定或者保险合同另有约定外，保险合同成立后，投保人可以解除合同，保险人不得解除合同。”在发生保险纠纷后，上诉人以不符合保险合同约定的保险责任约定为由，单方拒绝理赔和解除合同，违反法律规定和合同约定。根据查明的事实,双方之间的保险合同成立并生效,且保险事故发生在保险期间,故上诉人应当按照《中华人民共和国保险法》第五条“保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则”和第十四条“保险合同成立后,投保人按照约定交付保险费,保险人按照约定的时间开始承担保险责任”的规定,上诉人应承担保险赔付责任。故原审法院判令上诉人解除合同的通知无效及支付保险金并无不当，应予维持。综上所述，泰康人寿保险有限责任公司甘肃分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费100元，由泰康人寿保险有限责任公司甘肃分公司负担。本判决为终审判决。审判长栾春鹏审判员  王承林审判员  张霞明二〇二〇年九月八日书记员  侯秀林