广东省梅州市梅江区人民法院民 事 判 决 书（2020）粤1402民初1811号原告：罗贤章，男，汉族，1973年11月25日出生，公民身份号码441************271，现住梅江区嘉应东路司法大楼。委托诉讼代理人：刘恩泽，广东世纪华人（梅州）律师事务所律师。委托诉讼代理人：黄会，广东世纪华人（梅州）律师事务所律师助理。被告：安心财产保险有限责任公司，统一社会信用代码91110229MA002UYU1Q，住所北京市延庆区**********。法定代表人：韩某1。委托诉讼代理人：杨书彬，广东华埠律师事务所律师。委托诉讼代理人：李永丽，广东华埠律师事务所律师。原告罗贤章与被告安心财产保险有限责任公司（以下简称“安心保险”）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年6月16日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告罗贤章的委托诉讼代理人刘恩泽、被告安心保险的委托诉讼代理人杨书彬均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1.确认原、被告之间签订的《水滴保百万医疗险2019电子保险单》有效；2.判令被告立即赔付保险金417,700.19元给原告；3.本案诉讼费用由被告承担。事实与理由：2019年6月1日，原告通过互联网平台与被告签订了保单号为600************0000183462号的《水滴保百万医疗险2019电子保险单》，保险期限至2019年6月2日0时至2020年6月1日23时59分59秒，保险金额为重大疾病医疗保险金3,000,000元，赔付比例为100%。2019年12月20日原告因身体不适到医院检查，确诊为鼻咽癌，后入院治疗，治疗费用共计417,700.19元。2020年2月16日，原告依双方保险合同约定向被告申请赔付保险金，被告以原告投保前1年内存在健康检查异常记录未如实告知为由拒绝赔付，并提出单方解除合同。原告认为，双方人身保险合同系双方真实意思表示，合法有效，常规体检出现部分异常，并非严重疾病，且原告此次住院治疗疾病为鼻咽癌，与右肝及左肾囊肿并无直接病理关系，不应成为被告拒赔的理由。被告拒赔违反了双方合同约定和保险法规定，应当承担赔付责任。原告特向法院起诉，望判如所请。被告安心保险辩称：被告在核赔时发现原告在投保之前患有相关疾病没有如实告知，核赔人员询问原告投保前有无患病，原告称没有患病。后核赔人员收到原告于2018年9月20日的体检报告，报告显示在投保前原告已经患有相关囊肿，并且血液方面也存在问题，因此被告依据合同条款的约定向原告发出拒赔。综上，请求法院驳回原告的诉讼请求。经组织双方当事人对证据进行质证，对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。本院经审理认定事实如下：2019年6月1日，原告作为投保人和被保险人在被告处投保了水滴保百万医疗险，保险期限为自2019年6月2日0时至2020年6月1日23时59分59秒；保障内容为一般医疗保险金（中国大陆地区）3,000,000元、重大疾病医疗保险金3,000,000元、境内异地就医转诊交通费保险金5,000元、院外靶向药费用保险金（中国大陆地区）300,000元、免赔额为重大疾病0免赔、其他病种及意外年度累计免赔额10,000元，赔付比例为中国大陆地区医院范围内医疗费用报销100%、院外靶向药（中国大陆地区）赔付70%；保险费为48元，缴费方式为按月缴费，每期1日前支付直至合同期满。投保后，原告按约向被告支付了保费。2019年12月20日，原告因身体不适到中山大学附属第六医院检查，花费了医疗费用合计8,171.5元。2019年12月23日至2020年5月29日，原告在中山大学附属肿瘤医院门诊检查治疗及住院治疗，诊断为鼻咽未分化型非角化性癌T4N2M1IVb期，共花费医疗费290,258.69元，并在药店购药共花费119,270元。原告四次住院医保结算共报销了44,976.46元。出院后，对原告支出的门诊费用梅州市社会保险基金管理局报销了特殊门诊费11,710.64元。事后，原告向被告提出理赔申请，被告于2020年6月10日向原告发出《理赔决定通知书》，载明鉴于被保险人投保前1年内存在健康检查异常记录（右肝囊肿及左肾囊肿），投保人未履行如实告知义务，根据保险法相关规定，被告解除保险合同并终止效力，对原告的索赔申请不承担给付保险金的责任并将应退保费退还给原告。双方因理赔问题产生纠纷，原告遂向法院提起诉讼，提出上述诉讼请求，被告则到庭作如上答辩。另查明，安心财产保险有限责任公司个人住院综合医疗保险条款第六条第四项院外靶向药费用保险金约定“被保险人在等待期后因罹患重大疾病中的恶性肿瘤后需进行靶向治疗时，如医院内没有相关必须药物，保险人将对被保险人按照医嘱在正规有相关资质的药店购买的靶向药物按照约定比例进行费用补偿”,第八条约定“本保险适用医疗费用补偿原则，若保险事故发生时，被保险人通过任何途径所获得的医疗费用补偿金额总和以其实际支出的医疗费用金额为限，被保险人已经从其他途径（包括但不限于社会医疗保险、公费医疗、工作单位、保险人在内的任何商业保险机构）获得相关医疗费用补偿的，保险人仅按照本保险合同约定补偿剩余部分，并以保险金额为限，被保险人不得就已经补偿的费用再次向保险人申请保险金”。另，原告于2018年9月20日在梅州市第二中医医院进行体检的体检报告总检结论为：1.心电图：窦性心律、心电轴中度左偏；2.腹部彩超全项（男）：脂肪肝、右肝囊肿，左肾小囊肿伴囊壁钙化，前列腺肥大伴钙化；3.肝功八项所检项目未见异常；4.血脂六项：甘油三酯（TG）偏高；5.肾功三项尿酸(UA)偏高；6.血常规五分类：红细胞计数（RBC）偏高、血红蛋白（HGB）偏高。本院认为，本案为人身保险合同纠纷，原告在被告处投保了水滴保百万医疗险，有被告出具的保险单为据，且双方当事人对此均无异议，本院予以确认。原、被告之间形成保险合同关系，安心财产保险有限责任公司个人住院综合医疗保险条款对双方当事人均有约束力。本案争议焦点是被告对原告的本次患病是否应承担保险责任。本案中原告于2019年6月1日在被告处投保了一年期的水滴保百万医疗险，于2019年12月被诊断为鼻咽癌。被告以原告2018年的体检报告显示原告存在左肝囊肿、红细胞偏高为由，属保险条款第9.9条约定的免责事由为由主张对原告不承担保险责任。本院认为，原告在2018年体检报告显示原告存在右肝囊肿，左肾小囊肿伴囊壁钙化、红细胞计数（RBC）偏高、血红蛋白（HGB）偏高现象，但这些症状与原告本次申请理赔所患疾病鼻咽癌并无直接病理关系，被告以此为由主张拒赔，依据不足，本院不予采纳。因原告本次患病发生在保险期间，被告应按合同约定向原告承担保险责任。根据原告提供的医疗费发票及用药清单显示，原告共支出了医疗费298,430.19元（290,258.69元+8,171.5元），其中医保报销了56,687.1元（11,710.64元+44,976.46元），保险条款第八条约定，被告应在重大疾病险限额内支付保险金241,743.09元给原告。对于原告院外购药的费用问题，虽然原告提供了购药发票，但原告未提供医嘱，根据双方签订保险合同的保险条款第六条第四项“被保险人在等待期后因罹患重大疾病中的恶性肿瘤后需进行靶向治疗时，如医院内没有相关必须药物，保险人将对被保险人按照医嘱在正规有相关资质的药店购买的靶向药物按照约定比例进行费用补偿”的约定，需医院没有相关必须药物且按医嘱在有资质的药店购买的靶向药物被告才按比例进行补偿。本案中，原告未提供相关依据证实其院外所购买药物是医院没有相关的必须药物，且没有医嘱，因此，对原告主张的院外购药费用本院不予支持。综上，被告应在保险限额内付保险金241,743.09元给原告，对原告超出部分，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第十三条、第三十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、被告安心财产保险有限责任公司应于本判决生效后十日内支付保险金241743.09元给原告罗贤章；二、驳回原告罗贤章的其他诉讼请求。案件受理费按规定减半收取计3782.75元（原告已预交），由原告罗贤章负担1593.5元，由被告安心财产保险有限责任公司负担2189.25元（此款由被告迳行支付给原告）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于广东省梅州市中级人民法院。审判员  余梅芬二〇二〇年九月十四日书记员  杨 霓