宁夏回族自治区平罗县人民法院民事判决书（2020）宁0221民初2076号原告：张某1，住平罗县。原告：张某2。原告：张某3，住平罗县。原告：张某4，住平罗县。四原告的委托诉讼代理人：马某，宁夏宁众（平罗）律师事务所律师。一般授权代理。被告：中国人民财产保险股份有限公司平罗支公司姚伏营销服务部。（以下简称姚伏营销服务部）负责人：征某。被告：中国人民财产保险股份有限公司平罗支公司。（以下简称人保平罗支公司）负责人：刘某。委托诉讼代理人：孔某，宁夏兴业律师事务所律师。特别授权代理。原告张某1、张某2、张某3、张某4与被告中国人民财产保险股份有限公司平罗支公司姚伏营销服务部、中国人民财产保险股份有限公司平罗支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2020年7月1日受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告张某1、张某2、张某3、张某4及其委托诉讼代理人马某和被告中国人民财产保险股份有限公司平罗支公司的委托诉讼代理人孔某到庭参加了诉讼；被告中国人民财产保险股份有限公司平罗支公司姚伏营销服务部经本院合法传唤，无正当理由拒不到庭参加诉讼，本院依法缺席进行了审理。本案现已审理终结。四原告向本院提出诉讼请求：1、依法判令被告向原告支付许秀玲的身故保险金87000元（其中包括意外身故保险金69000元、附加疾病身故保险金9000元、意外医疗费用补偿保险金9000元）；2、判令被告向原告支付因拒赔所造成的经济损失5000元；3、本案诉讼费用由被告负担。事实及理由：2011年1月7日至2019年1月7日，原告在被告处先后连续多年为原告及其家属购买农村小额意外伤害保险，每次均与被告签订保险合同，并支付保险费。该保险合同含附加条款约定，如果被保险人身故，则分别按农村小额意外伤害保险条款、附加疾病身故保险条款、附加意外伤害医疗保险（B款）条款向原告支付保险金69000元、9000元、9000元。2018年4月21日，许秀玲因交通事故受伤，导致腰1椎体压缩性骨折、左胸第3、4肋骨骨折、右胸第7、8肋骨骨折、腰椎间盘突出、腰部软组织损伤，后诱发脑瘤，先后三次住院治疗日渐恶化，经鉴定为十级伤残，后于2019年6月死亡。许秀玲发生意外时间和死亡时间均发生在保险期间内。事故发生后，原告张某1及时向被告报案，被告告知原告先治疗后理赔。许秀玲死亡后，原告再次要求被告办理理赔事宜，被告答复原告先进行交通事故诉讼赔偿后再办理意外伤害保险理赔。2020年3月，原告张某1作为法定受益人之一向被告提出申请，要求被告按照保险合同支付许秀玲意外伤害身故保险金、意外医疗费用补偿保险金和附加疾病身故给付保险金。2020年5月17日，被告以许秀玲死亡时间不符合保险合同条款规定为由拒赔。综上，原告认为许秀玲生前和被告签订了保险合同，为此被告应当按照合同的约定履行支付保险金的义务，现被告单方面作出拒赔的决定构成违约，故原告诉至法院，请求依法公正判决。被告姚伏营销服务部未到庭参加诉讼，也未向本院提交书面答辩意见和证据材料。被告人保平罗支公司辩称，原告的起诉没有事实和法律依据，因为：1、涉案争议的意外伤害保险中有关保险的保险责任，是在保险期间内被保险人遭受意外伤害并自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害身故，保险人按保险金额给付保险金；其中意外伤害是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事实为直接且单独的原因致使身体受到的伤害；而本案中受害人许秀玲的死因为胶质瘤，上述疾病源自神经上皮肿瘤，是最常见的原发性颅内肿瘤，其源自于自身疾病，并非交通事故的意外伤害所造成的，因此许秀玲的死亡不属于双方意外伤害保险的保险责任范围。2、依照原告张某1与被告签订的意外伤害保险单的约定，涉案保险承保张某1、许秀玲的保险责任，其中保险金额为上述二人的保险金额累计，每个被保险人的保险金额为总保额除以被保险人人数，其中对于附加意外伤害保险的给付比例为80%，免赔额为100元。综上，原告的诉讼请求不符合有关法律规定，故请求法庭驳回原告的诉讼请求。原告为支持其诉讼请求，向本院提交以下证据：1、道路交通事故认定书复印件一份，证实涉案的交通事故发生后的责任划分情况及许秀玲因交通事故意外受伤的事实；被告人保平罗支公司的质证意见：对证据的真实性、合法性、关联性无异议，但涉案的交通事故发生在2018年4月21日，而许秀玲于2019年6月22日死亡，其死亡的时间不是发生在意外伤害发生之日起180日内，且许秀玲的死亡也不是交通事故造成的。2、原告张某1于2018年、2019年在被告处投保的农村小额意外伤害保险单抄件各一份，证实原告于2018年2月6日、2019年1月7日在被告处投保了农村小额意外伤害保险并交纳了保险费，为此保险合同是合法有效的事实；被告人保平罗支公司的质证意见：对2018年的保险单无异议，对2019年的保险单的关联性有异议，因为涉案的交通事故发生在2018年4月21日，因此并不适用2019年1月8日之后的保险单，且通过原告提供的该证据也可以证实涉案保险单承保的张某1、许秀玲的保险责任，其中保险金额为上述二被保险人的保险金额的累计，每个被保险人的保险金额为总保额除以被保险人人数，其中对于附加意外伤害保险的给付比例为80%，免赔额为100元。3、石嘴山市第三人民医院病案原件一份、住院医疗费票据一张、居民死亡殡葬证一份、宁夏医科大学总医院医疗费票据发票四张，证实交通事故造成许秀玲腰椎压缩性骨折等身体伤害，为此许秀玲先后多次住院经治疗无效死亡的事实。被告人保平罗支公司的质证意见：对证据的真实性、合法性、关联性无异议，对证据的证明目的有异议，因为涉案的交通事故造成许秀玲腰椎以及肋骨骨折、腰部软组织损伤等身体伤害，并未造成许秀玲的颅脑损伤，且居民死亡殡葬证上注明许秀玲的死亡是颅内肿瘤，不是交通事故所造成的；原告提供的住院医疗费票据也可以证实除在交通事故发生后的医疗费用全部自费外，对于后续治疗所产生的大部分费用，均在社保部门进行了报销，在整个报销流程处理过程中，意外伤害的损失不属于社保报销的范围，因此原告主张许秀玲死于交通事故，明显与社保报销的医疗费不符。另外，原告仅提供医疗费票据，并未提供住院病案，无法确认该费用的产生与交通事故之间的关联性。同时依照双方保险合同中有关意外伤害医疗保险条款的约定，对于医疗费用适用补偿原则，对于被保险人通过其他途径所获得的医疗费的补偿以其实际支出的医疗费金额为限。4、伤残鉴定意见书一份，证实许秀玲因交通事故造成的身体伤害，经鉴定构成十级伤残的事实。被告人保平罗支公司的质证意见：对证据的真实性无异议，对证据的关联性及证明目的不予认可，因为涉案意外伤害保险所适用的伤残评定标准应当以中国保险业协会、中国法医学会联合颁布的人身保险伤残评定标准为依据，而原告提供的该证据所适用的评定标准是侵权行为所造成的伤残评定标准，故该证据不能适用于涉案的保险合同。5、交通费发票三十张、家庭困难证明一份、户口本一份、证明一份、结婚证一份，证实原告张某1与许秀玲的关系，以及原告张某1因办理保险赔付往返银川、平罗所花费的交通费2400元的事实；同时证实许秀玲因交通事故受伤住院治疗，导致家庭经济困难的事实。被告人保平罗支公司的质证意见：对交通费及家庭困难证明的关联性及证明目的不予认可，因为涉案保险合同没有对交通费的赔付进行约定，且原告往返银川办理保险事宜也与被告无关联性。6、法医临床司法鉴定意见书一份，证实涉案交通事故与许秀玲脑部恶性肿瘤发生之间存在因果关系的事实；被告人保平罗支公司的质证意见：对证据的真实性、合法性、关联性无异议，对证据的证明目的不予认可，该证据的鉴定意见是涉案交通事故与许秀玲脑部恶性肿瘤的发生无因果关系，相反该证据证实了许秀玲的死亡是其自身疾病所造成的事实。被告人保平罗支公司为支持其抗辩理由，向本院提交以下证据：保险单抄件一份、意外伤害保险条款一份、附加疾病身故保险条款一份、附加意外伤害医疗保险条款一份，证实被告与原告张某1于2018年2月6日签订了农村小额意外伤害保险合同，保单承保张某1、许秀玲的保险责任，在特别约定中明确保险金额为上述二被保险人的保险金额累计，每个被保险人的保险金额为总保额除以被保险人人数，其中对于附加意外伤害保险的给付比例为80%，免赔额为100元，对于特别约定以加黑、加粗的字体向被保险人张某1履行了告知义务的事实。三份保险条款证实涉案争议的意外伤害保险中有关身故保险的保险责任，在保险期间内被保险人遭受意外伤害并自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害身故，保险人按保险金额给付保险金，其中意外伤害是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害；而在本案受害人许秀玲的死亡原因为胶质瘤，上述疾病源自神经上皮肿瘤，是最常见的原发性颅内肿瘤，其源自于自身疾病，不是交通事故的意外伤害所造成的，因此许秀玲的死亡不属于意外伤害保险的保险责任范围；医疗费适用补偿原则，对于被保险人通过其他途径所获得的医疗费的补偿，以其实际支出的医疗费金额为限；对于有关伤残评定的标准，依据双方签订的保险合同的约定，以保险业协会以及中国法医协会联合颁布的人身伤残评定标准为准。原告的质证意见：对农村小额保险单抄件的真实性、合法性、关联性无异议，对证明目的有异议，特别约定对被保险人不产生效力，因为该保单抄件从缴费到保单的交付，均是通过被保险人所在村委会转交，被告并未当面向原告告知或通过电话向原告告知；三份保险条款在原、被告签订的农村小额保险单抄件中均未体现，被告也从未向原告发送、宣读告知过三份保险条款及伤残评定标准的相关权利义务，原告也从未见过该三份保险条款，故证据不能达到原告的证明目的。经对到庭当事人的当庭陈述及原、被告所举证据的分析与认定：原告提交的证据1、2、3、4、6，具有真实性、合法性、关联性，本院予以采信。原告提交的证据5中的交通费，因涉案保险合同未对交通费的赔付进行约定，故本院对交通费票据不予采信；对家庭困难证明及证明，本院不予采信；对户口本、结婚证，本院予以采信。被告人保平罗支公司提交的证据具有真实性，本院对其真实性予以采信。经审理查明，（一）许秀玲生前与原告张某1系夫妻关系，二人婚后生育三个子女，即原告张某2、张某3、张某4。2018年2月6日，原告张某1与许秀玲在被告人保平罗支公司投保了农村小额意外伤害保险，被告人保平罗支公司给原告和许秀玲出具保单号为PEAW201864020000001915号农村小额意外伤害保险保险单一份，该保险单的主要内容为：鉴于投保人已仔细阅读了本保险所适用的保险条款，并已知悉了保险条款中免除保险人责任的内容（包括但不限于责任免除、投保人被保险人义务、保险金申请与给付等），愿意以不耊述保险条款的约定为基础向保险人投保农村小额意外伤害保险，并按本保险合同约定交付保险费，保险人同意按照本保险合同的约定承担保险责任，特立本保险单为凭；被保险人信息为张某1；保险内容：1、按照《农村小额意外伤害保险条款》，意外身故、残疾给付，每人保险金额为69000元；2、按照《附加疾病身故保险条款（2009版）》，疾病身故给付，每人保险金额为9000元，等待期90日；3、按照《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》，意外医疗费用补偿，每人保险金额为9000元，每次事故门、急诊限额500元，每次事故免赔率100元，给付比例80%；保险费为100元；保险期间自2018年2月7日起至2019年2月6日二十四时止；特别约定：1、若无特别说明，本保单默认的连带被保险人为主被保险人（户主）户口薄上的所有人员，如需特别指定连带被保险人的，必须书面告知保险公司，由保险公司进行批注后方可生效；2、本保单的保险金额为各被保险人的保险金额累计，如无明确说明，每个家庭成员的保险金额等于总保额除以被保险人（包含连带被保险人）人数；3、本保单附加意外伤害医疗保险条款，门诊免赔额100元，门诊给付比例80%，住院给付比例80%；本保单承保张某1、许秀玲的保险责任。（二）2019年1月7日，原告张某1与许秀玲在被告人保平罗支公司投保了农村小额意外伤害保险，被告人保平罗支公司给原告和许秀玲出具保单号为PEAW201964020000000591号农村小额意外伤害保险保险单一份，该保险单的保险期间自2019年1月8日零时起至2020年1月7日二十四时止，该保险单的其他内容与保单号为PEAW201864020000001915号农村小额意外伤害保险保险单的内容相同。以上两份保单中对特别约定内容的字体予以加粗加黑进行了标注。两份保单均未指定保险受益人。（三）2018年4月21日，黄文驾驶车牌号为×××的小型轻型普通货车，沿平罗县西园街由北向南行驶至鼓楼西街交叉路口处左转弯时，与沿鼓楼西街由东向西行驶的许秀玲驾驶的电动自行车相撞，造成许秀玲受伤，车辆损坏的道路交通事故。该交通事故经平罗县公安局交警大队作出道路交通事故认定书认定，在本次事故中黄文负事故的全部责任，当事人许秀玲无责任。事故发生后，许秀玲被送至石嘴山市第三人民医院住院治疗，被诊断为：腰1椎体压缩性骨折；左胸第3、4肋骨骨折；右胸第7、8肋骨陈旧性骨折；许秀玲于2018年4月21日至2018年5月14日在石嘴山市第三人民医院住院治疗23天，花费住院医疗费9178.93元。之后许秀玲又陆续在宁夏医科大学总医院、宁夏中医医院暨中医研究院住院治疗。2018年12月20日，许秀玲的伤情经石嘴山市第二人民医院司法鉴定中心鉴定，作出宁石二医司法鉴定中心（2018）临鉴字第314号司法鉴定意见书，评定许秀玲的伤情构成十级伤残。2019年6月20日，平罗县人民法院对许秀玲的恶性肿瘤与2018年4月21日所发生的交通事故是否存在因果关系，委托宁夏法庭科学司法鉴定中心进行鉴定，经鉴定宁夏法庭科学司法鉴定中心于2019年11月8日作出宁法科鉴（2019）鉴字第0354号法医临床司法鉴定意见书，鉴定意见为：“涉案交通事故（2018年4月21日）与被鉴定人许秀玲脑部恶性肿瘤（左侧颞叶间变型星形细胞瘤）发生无因果关系，但可一定程度促使其恶性肿瘤症状出现／加重及复发进程，涉案交通事故与被鉴定人脑部恶性肿瘤（左侧颞叶间变型星形细胞瘤）症状出现／加重及复发间存在间接因果关系（轻微作用），建议参与度小于15%”。2019年6月22日，许秀玲在家中死亡，死亡原因为脑质瘤。后原告要求被告人保平罗支公司按照许秀玲投保的农村小额意外伤害保险的规定支付保险理赔款，被告人保平罗支公司拒赔，为此原告诉至法院。（四）户主为原告张某1的户口薄上所登记的家庭成员为原告张某1和许秀玲。本院认为，依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定全面履行自己的义务。本案原告张某1与许秀玲在被告人保平罗支公司处投保了农村小额意外伤害保险，被告人保平罗支公司也向原告张某1及许秀玲出具了保险单，为此该保险合同合法有效，双方应按照合同的约定履行义务。涉案的农村小额意外伤害保险保险单中有特别约定的内容，该特别约定的内容对原告张某1及许秀玲具有法律约束力；根据该特别约定保险金额为每个家庭成员的保险金额等于总保额除以被保险人人数，本案的被保险人为原告张某1和许秀玲，为此许秀玲的保险金额为总保额的一半。本案在保险期间内，许秀玲与他人发生交通事故，造成许秀玲身体受伤到医院进行了治疗；发生交通事故后，许秀玲的伤情经鉴定构成十级伤残，且许秀玲在保险期间内因脑质瘤在家中死亡，虽然经鉴定许秀玲所发生的交通事故与许秀玲脑部恶性肿瘤发生无因果关系，但鉴定意见认定存在间接因果关系，建议参与度小于15%。为此按照农村小额意外伤害保险保险单中约定的赔偿金额，即：（1）意外身故、残疾给付保险金额为69000元，则许秀玲一半的保险金额为34500元，同时许秀玲所发生的交通事故与许秀玲脑部恶性肿瘤发生经鉴定存在15%的间接因果关系，故由被告人保平罗支公司对许秀玲的意外身故、残疾给付保险金额赔偿5175元（34500元×15%），本院予以支持；（2）疾病身故给付保险金额为9000元，则许秀玲一半的保险金额为4500元，故由被告人保平罗支公司对许秀玲的疾病身故给付保险金额赔偿4500元，本院予以支持；（3）意外医疗费用补偿保险金额9000元，则许秀玲一半的保险金额为4500元，故由被告人保平罗支公司对许秀玲的意外医疗费用补偿给付保险金额赔偿4500元，本院予以支持。以上三项保险赔偿款合计为14175元，因原告张某1和许秀玲未指定保险受益人，为此被告人保平罗支公司赔付给许秀玲的赔偿款属于许秀玲的遗产，而四原告系法定继承人，故由被告人保平罗支公司向四原告支付保险赔偿款14175元。对于原告要求被告姚伏营销服务部承担保险责任的请求，因原告向本院提交的农村小额意外伤害保险保险单上无被告姚伏营销服务部的名称，也无被告姚伏营销服务部的印章或者负责人的签名，也未与原告签订涉案的保险合同，为此原告所诉被告姚伏营销服务部主体错误，故对原告的该项请求，本院不予支持，依法予以驳回。对于原告要求被告人保平罗支公司赔偿因拒赔所造成的经济损失5000元的诉讼请求，因农村小额意外伤害保险保险单的内容也未约定，故对原告的该项请求，本院不予支持，依法予以驳回。被告姚伏营销服务部未到庭参加诉讼，视为对其答辩、质证等诉讼权利的放弃，应承担相应的法律后果。综上，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、《中华人民共和国继承法》第十条、第三十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条、《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国民事诉讼法＞的解释》第九十条之规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司平罗支公司于判决生效后十五日内向原告张某1、张某2、张某3、张某4支付保险赔偿款14175元；二、驳回原告张某1、张某2、张某3、张某4的其他诉讼请求。如果当事人未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1050元，由原告张某1、张某2、张某3、张某4负担973元，由被告中国人民财产保险股份有限公司平罗支公司负担77元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于宁夏回族自治区石嘴山市中级人民法院。审判员 吴建军 二〇二〇年九月十五日书记员 余 菲附件二：有关当事人权利义务的法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第十四条人民检察院有权对民事诉讼实行法律监督。第二百三十九条申请执行的期间为二年。申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。前款规定的期间，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算;法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算;法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。