天津铁路运输法院民 事 判 决 书（2020）津8601民初63号原告：韩冬，男，1965年11月29日出生，汉族，住天津市河**。委托诉讼代理人：赵国钦，天津北洋律师事务所律师。委托诉讼代理人：赵妍，天津北洋律师事务所律师。被告：中国平安人寿保险股份有限公司天津分公司，住所地天津市河**马场道**增**平安大厦。负责人：章华，总经理。委托诉讼代理人：廉冬晓，女。原告韩冬与被告中国平安人寿保险股份有限公司天津分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2020年1月6日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告韩冬的委托诉讼代理人赵国钦、赵妍，被告中国平安人寿保险股份有限公司天津分公司的委托诉讼代理人廉冬晓到庭参加诉讼。本案现已审理终结。韩冬向本院提出诉讼请求：1.依法判令被告依人身保险合同规定赔付原告重大疾病保险金人民币121559.91元；2.本案诉讼费由被告承担。诉讼过程中，原告变更诉讼请求：1.依法判令被告依人身保险合同规定赔付原告重大疾病保险金人民币140000元；2.本案诉讼费由被告承担。事实和理由：2018年11月23日，原告在被告处投保平安金鑫盛终身寿险（主线：金鑫盛17，附加险：金鑫盛疾18II），并与被告签订了人寿保险合同，合同订立后，原告缴纳了首期保费共计8358元。2019年9月22日，原告体检发现心脏疾病，并感身体不适，于2019年9月25日至天津市胸科医院就诊，经CT检查确诊为主动脉夹层。当日住院，直至2019年10月11日出院，期间采用“腔内隔离术”手术治疗。原告治疗后及时就保险事故情况向被告公司告知，并依据合同约定向被告申请理赔，但被告公司以各种理由拒绝赔付。现原告为维护合法权益，诉至本院。中国平安人寿保险股份有限公司天津分公司辩称，请求驳回原告诉讼请求。1、原告投保前存在病史，投保时未履行如实告知义务。原告在2018年11月12日申请为其本人投保主险金鑫盛17（1207）附加金鑫盛疾18II提前给付重大疾病保险合同，该保险合同于2018年11月23日生效。原告是11月12日投保时告知存在本人医保卡长期外借供朋友取药及患有高血压疾病的情况。根据原告告知的情况，我司于2018年11月19日向原告下发补充健康状况资料通知函，原告仅告知曾于2014年11月因高血压门诊就诊，否认住院治疗等情况。同日我司向其下发健康问卷，询问其“是否患有冠心病、脑血管等其他疾病”“是否做过检查”“是否曾经进行治疗等”原告均告知“否”。11月22日安排原告进行体检，体检时再次以书面形式向其询问是否患有心率失常、主动脉内疾病，原告仍仅告知既往高血压病史，我司根据原告的体检情况和告知情况于11月23日同意承保本案涉诉的保险合同，2019年9月22日原告体检时发现心脏病，并于9月25日至天津市胸科医院就诊，确诊为主动脉夹层，住院治疗并进行手术治疗。2019年9月29日向我司提出理赔申请，经调查，原告曾于2017年3月30日至4月3日期间，因亚临床、甲状腺功能亢进症、心率失常，阵发性心房纤颤，心功能二级、高血压二级等疾病在天津市胸科医院住院治疗。上述住院病史在原告投保体检、填写健康问卷、补充健康状况资料等合同订立的环节中，面对保险人多次的询问，未履行如实告知义务。根据上述原告隐瞒的住院病史，依据保险法相关规定及合同的约定，我司于2019年10月22日作出解除上述保险合同的理赔决定，并于当日将该决定向原告邮寄，现双方保险合同已经解除，原告本次的诉讼请求无请求权基础，我司无需承担给付保险金的责任。综上，请求驳回原告诉讼请求。双方当事人围绕诉讼请求均依法提交了证据。经质证，对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：原告提交的证据1、保险合同，证明目的是原被告之间存在保险合同关系，原告主张的疾病属于保险责任范围并履行了如实告知义务。被告对证明目的不认可，认为原告在投保时仅对高血压进行了告知，对其他疾病及曾经住院的病史进行了隐瞒。本院认为该证据能够证明原被告之间的保险合同关系，对真实性予以确认；2、最高人民法院指导案例，证明原告所患疾病属于主动脉疾病并进行了主动脉手术，属于保险投保范围。被告认为该证据与本案无关联性。本院认为，该证据来源于最高院的指导案例中，对真实性予以确认。被告提交的证据1、人身保险投保书，证明原告签字确认其健康内容属实，但在填写投保书时并未履行如实告知义务。原告认为投保书不能证明原告未履行告知义务，投保书上的健康询问事项并非原告勾选。本院认为，原告没有证据证明投保书上的健康询问事项并非其本人勾选，且投保书上有原告本人的签名确认，故对该组证据予以确认。2、原告胸科医院的住院病历、核保问卷、体检报告、补充健康资料状况通知函和血压异常健康问卷，证明原告在投保前存在住院病史，但未履行如实告知义务。原告认为该证据不能证明未履行告知义务，健康询问并非原告本人勾画，关于内分泌血液系统疾病和心血管疾病的询问属于概况性条款，业务员并未向原告明确提示具体包括哪些疾病。关于心脏的检查已经说明了原告存在心率失常，在保险合同签订之前，被告已经知道原告患有心脏病仍继续同意承保。本院认为，原告2017年3月30日在天津市胸科医院入院治疗，主要诊断为亚临床甲状腺功能亢进症，其他诊断为心率失常、阵发性心房纤颤、心功能II级、高血压II级。原告在保险公司对其健康状况询问中仅陈述其患有高血压病，并无其他疾病的陈述。核保问卷、体检报告、补充健康资料状况通知函和血压异常健康问卷均有原告本人签字，对该组证据的真实性本院予以认可。3、保险合同条款及理赔决定通知书，证明被告享有合同解除权，且诉争的合同已经解除。原告认为被告解除合同的理由不符合法律规定和合同约定，合同解除无效。本院认为对真实性认可。4、核保手册页，证明依据瑞士再核保手册的相关规定，原告未如实告知的病史，影响被告的承保决定。原告认为，核保手册提到的是左室异常，并不在投保时的询问范围内，而核保手册提到的心率失常在体检报告中已经体现出来了，被告仍同意承保。本院认为，根据核保手册页来源于瑞士再保险核保手册的，是保险行业通用的手册，具有真实性、合法性。本院经审理查明的事实如下，2018年11月23日，韩冬与中国平安人寿保险股份有限公司天津分公司签订《人身保险合同》，合同约定被保险人为韩冬，投保险种包括：主险为金鑫盛17（1207），附加险为金鑫盛疾18II（1309）。上述险种中主险及附加险保险期间均为终身，交费年限20年，每期保费8359元，主险与附加险的基本保险金额均为140000元。金鑫盛疾18II（1309）提前给付重大疾病保险条款对保险责任约定包括：被保险人等待期后经医院确诊初次发生本附加险合同约定的“重大疾病”，保险公司按照附加险合同的基本保险金额给付重大疾病保险金。保险公司给付重大疾病保险金后，附加险合同终止，主险合同同时终止。重大疾病保险金给付以一次为限。合同中对保障的重大疾病详细列举，其中第1类：恶性肿瘤相关的疾病9主动脉手术指为治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。主动脉指胸主动脉和腹主动脉，不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管，动脉内血管形成术不在保障范围内。韩冬在投保上述保险时，保险公司就下列事项进行了询问，“您目前或过去一年是否去医院进行过门诊的检查、服药、手术或其他治疗？”“您过去三年是否曾有医学检查，包括健康体检、结果异常？”“您过去五年是否曾住院检查或治疗，包括入住疗养院、康复医院等医疗机构”“您是否目前患有或过去曾患有下列疾病或手术史（含高血压、冠心病、主动脉疾病等），请在说明栏告知”。韩冬对上述问题均勾选“否”。投保前，韩冬在保险公司的保健站进行了身体检查。另查明，韩冬于2019年9月25日至2019年10月6日在天津市胸科医院住院治疗，经诊断为主动脉夹层（B型）并进行“腔内隔离术”手术治疗。后韩冬向中国平安人寿保险有限公司天津分公司提出理赔申请，中国平安人寿保险有限公司天津分公司认为韩冬投保前存在疾病病史未如实告知，严重影响了保险公司的承保决定，故作出拒赔决定。再查明，韩冬于2017年3月30日至2017年4月30日在天津市胸科医院住院治疗，出院诊断主要诊断为亚临床甲状腺功能亢进症，其他诊断为心率失常、阵发性心房纤颤，心功能二级、高血压二级。2017年3月30日在天津市胸科医院进行彩色多普勒心脏超声检查，超声提示：主动脉硬化、左室壁节段性运动异常、左室舒张功能减低、主动脉瓣轻度反流、二尖瓣轻度反流。上述事实，有双方当事人提供的证据及庭审陈述意见在卷佐证。本院认为，涉案人身保险合同系双方真实意思表示，合法有效，应当受到法律保护，双方均应如约履行各自的义务。本案的争议焦点是原告是否违反如实告知义务，所患疾病是否属于保险责任范围，被告是否应当承担保险金赔偿责任。第一、根据《保险法》第16条的规定，如实告知义务是投保人订立保险合同时必须履行的基本义务，投保人是否对保险标的或者被保险人的有关情况作如实说明，直接影响到保险人测定和评估承保风险并决定是否承保，影响到保险人对保险费率的选择。所以，投保人在订立保险合同前，应当如实回答保险人对被保险人的有关情况的询问。本案中，原告在投保时，通过电子链接的形式回答被告的询问，被告在向投保人询问被保险人是否患有心血管疾病，例如：高血压、冠心病、心律失常、心绞痛、心肌梗塞、心肌病等时，投保人回答为是，但是仅对高血压病史投保人进行了说明。本案中，针对投保人的身体情况，在投保前韩冬进行了必要的体检，体检检查项目中包括心电图检查，结果为偶发房性早搏。根据被告提交的瑞士再保险手册中记载对慢性心房纤颤或需要抗心律失常药物治疗的阵发性心房纤颤（PAF）长时间发作，投保年龄小于等于60的拒保。原告韩冬曾于2017年3月30日至2017年4月30日在天津市胸科医院住院治疗，出院主要诊断为亚临床甲状腺功能亢进症，其他诊断为心率失常、阵发性心房纤颤，心功能二级、高血压二级。除此之外无其他就心率失常的专门诊断或因相关症状的就医记录，虽然在同时的心脏超声波显示出但该情况并未被医生作为疾病予以诊断并治疗，但是心律失常的情况韩冬在投保时未如实告知，而瑞士核保手册中并未对心律失常的专一情况予以拒保。核保手册提到的可拒保情形并未在投保时的具体询问范围内。故本案不能认定原告违反了如实告知义务进而能达到保险公司可解除合同的情形。第二、韩冬本次申请保险理赔事由为被确诊为主动脉夹层（B型）进行“腔内隔离术”。双方对原告所患为主动脉疾病无异议，对原告没有采取开胸而是进行微创支架导入手术治疗是否属于保险责任范围存在争议。本案中原告治疗采用的支架导入手术是通过切开外皮插入导管的方式完成，虽不是完全打开胸腔，但也是有创伤，且被告没有证据证明支架导入手术系合同中约定的血管形成术的范围进而排除保险责任范围，故本院对原告所患疾病属于保险责任范围予以确认。综上，本案中被告拒赔的理由不能成立，对其抗辩意见本院不予支持。综上所述，本院对原告的诉讼请求予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十六条，最高人民法院《关于适用的解释》第九十条的规定，判决如下：被告中国平安人寿保险股份有限公司天津分公司于本判决生效之日起十日内给付原告韩冬保险金140000元。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3100元，由被告中国平安人寿保险股份有限公司天津分公司负担（于本判决生效后七日内向本院交纳）。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于天津市第一中级人民法院。审判长  刘光顺审判员  王 骁审判员  连丽萍二〇二〇年九月九日法官助理朱大伟附相关法条：《中华人民共和国保险法》第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。《最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。