安徽省合肥市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）皖01民终7983号 上诉人（原审原告）：曹某，女，2011年8月19日出生，汉族，住安徽省庐江县。 法定代理人：洪士凤，系曹某母亲。 委托诉讼代理人：徐小强，北京蓝鹏（合肥）律师事务所律师。 上诉人（原审原告）：曹明友，男，1950年11月8日出生，汉族，住安徽省庐江县。 委托诉讼代理人：徐小强，北京蓝鹏（合肥）律师事务所律师。 上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司安徽省分公司，住所地安徽省合肥市庐阳区寿春路**，统一社会信用代码91340000848944455B。 负责人：刘铖，副总经理。 委托诉讼代理人：熊君君，安徽善维律师事务所律师。 委托诉讼代理人：梁昕，安徽善维律师事务所律师。 上诉人曹某、曹明友与上诉人中国人寿保险股份有限公司安徽省分公司（以下简称中国人寿安徽分公司）意外伤害保险合同纠纷一案，双方均不服安徽省合肥市庐阳区人民法院（2020）皖0103民初2444号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。 曹某、曹明友上诉请求：1.请求撤销一审判决，依法改判中国人寿安徽分公司向曹某、曹明友赔付保险金30万元；2.中国人寿安徽分公司承担本案一、二审诉讼费用。事实和理由：一、中国人寿安徽分公司向投保人曹成兵宣传推销保险产品，中国人寿安徽分公司在收取保费后，电子保单生成，保险合同成立并生效。在投保人死亡后，中国人寿安徽分公司应按照保险合同的约定足额赔付保险金。2019年9月7日，投保人曹成兵通过他人介绍在中国人寿安徽分公司投保了“国寿保-成人版31-40岁”保险，其中包括“国寿安心意外伤害保险（Ａ）型”，责任为意外伤害身故，保额为30万元。投保时，保险人并没有告知免责条款和责任免除，也没有向投保人作出提示和解释说明，中国人寿安徽分公司业务员在推销中明确说明只要发生意外死亡的结果保险公司就会赔偿30万元。2019年9月9日，被保险人曹成兵意外死亡于南京市一家宾馆客房内，曹成兵的死亡属于意外死亡，依据法律规定保险公司应当按照合同约定向曹某、曹明友赔付保险金30万元。本案中电子保单的特点在于保险的很多条款是通过网上设定的，中国人寿安徽分公司向投保人推销保险时，未详细告知投保人免责事由，对于中国人寿安徽分公司一审抗辩投保人的死亡不属于意外伤害死亡，曹某、曹明友不予认可，一审法院也进行了详细的阐述。故根据合同法的相关规定，中国人寿安徽分公司应足额赔付保险金。二、一审法院的自由裁量严重失衡，导致曹某、曹明友的合法权益严重受损。在保险法律关系中，保险人属于优势地位，而投保人、受益人往往处于弱势地位。在损失事由难以确定的情形下，人民法院在酌定赔偿比例时应向投保人、受益人作适当倾斜，本案一审酌情确定保险公司承担被保险人遭受意外伤害身故保险金的30%明显过低，应予以纠正。 中国人寿安徽分公司辩称，同中国人寿安徽分公司的上诉意见。 中国人寿安徽分公司上诉请求：一、撤销一审判决，依法改判驳回曹某、曹明友的全部诉讼请求；二、本案一审案件受理费、保全费、调查取证费等和二审案件受理费，由曹某、曹明友承担。事实和理由：一、曹成兵死亡原因确系心肌梗死，属于非承保责任，一审法院在投保人死因明确的情况下，推断猝死原因系疾病、精神、心理因素、冷热刺激、过度疲劳、暴饮暴食等因素引发，属于事实认定错误，应当依法纠正。（一）南京市公安局江宁分局高新区派出所在证明上陈述为：被发现猝死。猝死是依据现场情况排除刑事案件所作出的正常推断，这里的猝死仅是对现场的还原性描述。（二）猝死的内涵即“因病突然死亡”。属于自然死亡，即因自身疾病而死亡，死亡起因于患者身体内部因素，而不是死于患者身体的外部因素，从本质上来看，猝死属于病理性死亡。（三）合肥市庐江县公安局同大派出所出具的《居民死亡医学证明（推断）书》系经过专业医疗卫生机构盖章确认的专业推断：曹成兵死亡原因清楚载明系心肌梗死，属于疾病引发的死亡，曹某、曹明友对此也予以认可。二、一审法院适用《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第二十五条属于适用法律错误，应当予以纠正。适用该规则的前提是被保险人的损失由承保事故或非承保事故、免责事由难以确定。曹某、曹明友若认为投保人意外致死，应举证证明意外的发生，否则应承担举证不能的后果。公安机关及专业的医疗卫生机构已经尽到审慎义务，作出明确且具体的死亡原因即心肌梗死。中国人寿安徽分公司依据《保险法》及合同条款对意外伤害的解释，心肌梗死不属于意外伤害保险责任范围，因此不承担赔付责任，于法于情有据。一审法院在双方对投保人心肌梗死死因均予以认可的前提下，毫无意义地求证心肌梗死或猝死背后的诱因（深层次原因），以无法查明该原因为由，适用上述酌定规则，属于法律适用错误。 曹某、曹明友辩称，同上诉意见。庐江县公安局是在南京警方证明的基础上推断本案死者心肌梗死，关于猝死还是心肌梗死均是推断的，猝死和心肌梗死不等于因病死亡，不能排除意外因素导致猝死的发生，所以曹成兵的死亡属于意外死亡，属于保险的范围。 曹某、曹明友向一审法院起诉请求：1.中国人寿安徽分公司承担保险责任，向曹某、曹明友支付国寿安心意外伤害保险（Ａ型）保险金30万元；2.本案诉讼费由中国人寿安徽分公司承担。 一审法院查明：2019年9月7日，投保人曹成兵通过手机终端在中国人寿安徽分公司为自己投保了“国寿保-成年人版31-40岁”保险，保险期限为2019年9月8日至2020年9月7日，意外伤害身故保险金额为30万元，并支付保费365元。保单上载明共列明10条保险责任条款，包括“国寿安心意外伤害保险（A）型”，责任为意外伤害身故，保额为30万元。保单底部特别约定保险条款可登陆网站查询。“国寿安心意外伤害保险（A）型”保险条款对保险责任约定为：在本合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，被保险人自意外伤害发生之日起一百八十日内因同一原因身故的，本公司按本合同的保险金额给付身故保险金，本合同终止；对“意外伤害”的释义为：指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。 2019年9月9日，被保险人曹成兵被发现死亡于南京市一家宾馆客房内，南京市公安局江宁分局高新区派出所于当日出警后确认曹成兵已无生命体征，经勘查后排除刑事案件可能。南京市公安局江宁分局高新区派出所向江宁区殡仪馆出具证明一份，证明曹成兵系猝死，曹成兵家人对死因无异议，不要求做毒化检验和实体解剖，申请将遗体火化。2019年9月10日，曹成兵遗体被送回庐江后，庐江县同大中心卫生院与庐江县公安局同大派出所共同出具居民死亡医学证明（推断）书一份，载明曹成兵死亡原因为“心肌梗死”。此后，曹某、曹明友向中国人寿安徽分公司庐江支公司报案被口头拒赔。 另，曹成兵身故后，庐江县公安局同大派出所与庐江县同大镇新河村民委员会共同出具亲属关系证明一份，证明曹成兵的全部第一顺位继承人包括其女曹某，以及其父曹明友。 一审法院认为，涉案保险合同系缔约双方真实意思表示，合同内容不违反法律、法规的强制性规定，应为合法有效，双方均应按照合同约定履行义务。涉案保险为意外伤害保险，依据保险条款规定，“意外伤害”指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害，即使依据通常理解，保险事故的发生也应基于“伤害”，而不仅仅是曹某、曹明友主张的意外死亡即可赔付。关于被保险人之死是否系由意外伤害导致，中国人寿安徽分公司主张被保险人死因系自身疾病，而非意外伤害，对此该院认为，被保险人死亡原因经南京警方确定为“猝死”，但猝死仅是一种死亡的表现形式，而非真正的死亡原因。没有证据证明猝死的诱因系疾病引发，也可能系精神、心理因素、冷热刺激、过度疲劳、暴饮暴食等因素。庐江警方在南京警方《证明》的基础上出具的《死亡证明》上登记的曹成兵死亡原因为“心肌梗死”，而意外伤害和疾病均能导致被保险人心肌梗死，但什么原因导致本案被保险人猝死或心肌梗死，死亡证明书中没有载明，现已无法查明，而无法查明的原因不能完全归责于一方。关于被保险人死亡原因的举证责任承担的分配问题，根据保险法规定，被保险人家属、保险人、受益人对被保险人死亡的死因均负有相应的证明责任。从南京警方向殡仪馆出具的证明可知，被保险人曹成兵身故后，其家人对死因无异议，不要求做毒化检验和实体解剖，申请将遗体火化，保险人在接到报案时已无从查证被保险人的死亡原因。曹某、曹明友作为被保险人曹成兵的家人，对曹成兵的猝死原因负有主要举证责任。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第二十五条规定：“被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。”本案中，结合具体情况，酌情确定保险公司应承担被保险人遭受意外伤害身故保险金的30%，即9万元。综上，该院依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十八条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第二十五条之规定，判决:一、中国人寿安徽分公司于判决生效之日起十日内向曹某、曹明友赔付保险金9万元；二、驳回曹某、曹明友的其他诉讼请求。案件受理费减半收取为2900元，由曹某、曹明友共同负担2000元，由中国人寿安徽分公司负担900元。 二审期间，双方均未提交新证据。 二审查明事实与原审一致。 本院认为，投保人曹成兵以其本人为被保险人向中国人寿安徽分公司投保意外伤害保险，合同签订方之间形成合法有效的人身保险合同关系。本案案由应为意外伤害保险合同，一审法院确定的案由不当，本院依法予以纠正。 保险应遵循近因原则，本案投保人投保的是意外伤害保险，故意外伤害与被保险人身故之间应存在因果关系。根据案涉保险条款对“意外伤害”的释义，是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。曹成兵于宾馆内突发死亡，根据已查明的事实，南京市公安局江宁分局高新区派出所出具的《证明》记载曹成兵为“猝死”，庐江县同大中心卫生院与庐江县公安局同大派出所共同出具的居民死亡医学证明（推断）书记载曹成兵的死亡原因为“心肌梗死”，不论是“猝死”还是“心肌梗死”，均是在没有对曹成兵死亡原因进行鉴定的基础上作出，上述记载内容并未明确曹成兵的死亡原因。根据举证责任分配规则，受益人向保险公司申请理赔，应对保险事故的发生承担举证责任，在曹成兵死亡后，曹成兵的家属不要求做毒化检验和实体解剖，导致事故直接原因无法查清，应承担相应的法律后果。中国人寿安徽分公司在知悉保险事故发生后，应及时作出核定，并对是否需要通过鉴定确定事故原因积极与被保险人的家属沟通，故对无法查清事故原因，中国人寿安徽分公司亦存在一定的责任。鉴于本案被保险人的损失系由承包事故或非承包事故、免责事由造成难以确定，综合考虑可能发生的包括吸烟、精神情绪、天气变化、过度疲劳等外在因素，一审法院结合具体情况酌情按照30%比例支持曹某、曹明友的诉讼请求，符合法律规定，并无不当。 综上所述，曹某、曹明友、中国人寿安徽分公司的上诉请求均不能成立。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，依法应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费6550元，上诉人曹某、曹明友负担4500元，上诉人中国人寿保险股份有限公司安徽省分公司负担2050元。 本判决为终审判决。 审判长  程亚娟 审判员  古开利 审判员  马 莉 二〇二〇年九月三十日 书记员  吴 喻 附：本案适用的法律条文 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更； （三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判； （四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。 原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。