云南省昆明市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）云01民终5352号上诉人（原审被告）：昆明市延安医院，住所地：云南省昆明市盘龙区人民东路**。法定代表人：谭晶，医院院长。委托诉讼代理人：杨余菊、蒙彦钧，云南刘胡乐律师事务所律师，特别授权代理。被上诉人（原审原告）：李某4，男，哈尼族，1980年5月4日出生，住云南省红河哈尼族彝族自治州绿春县。被上诉人（原审原告）：李某1，女，哈尼族，2003年3月6日出生，住云南省红河哈尼族彝族自治州绿春县。被上诉人（原审原告）：李某2，女，哈尼族，2012年8月5日出生，住云南省红河哈尼族彝族自治州绿春县。被上诉人（原审原告）：李某3，女，哈尼族，2016年4月25日出生，住云南省昆红河哈尼族彝族自治州绿春县。被上诉人李某1、李某2、李某3的法定代理人：李某4，系其父亲。被上诉人（原审原告）：何平牛，女，哈尼族，1954年6月18日出生，住云南省红河哈尼族彝族自治州绿春县。以上被上诉人共同委托诉讼代理人：白光发，云南省红河州绿春县残疾人法律援助站法律工作者，特别授权代理。上诉人昆明市延安医院因与被上诉人李某4、李某1、李某2、李某3、何平牛医疗损害责任纠纷一案，不服昆明市盘龙区人民法院（2019）云0103民初11046号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。上诉人昆明市延安医院上诉请求：1、撤销原判，依法改判驳回被上诉人的全部诉讼请求；2、本案诉讼费由被上诉人承担。事实及理由：1、上诉人为患者白那所提供的诊疗服务符合医疗规范，不应承担赔偿责任。患者死亡系自身疾病发展变化导致，与上诉人提供的诊疗服务无关。上诉人在患者住院过程中为其提供的诊疗行为经昆明法医院鉴定，诊断明确，术前准备充分，手术方式合理。上诉人在术后，已为其引流了总量约500毫升的心包积液，9月25日复查心包积液显示心包积液趋于稳定且量少局限于右房侧。但根据云南鼎丰司法鉴定中心司法鉴定意见书记载，患者系风湿性心脏炎致循环呼吸障碍死亡，解剖见心包积液500毫升。出院不足24小时，患者心脏就产生大量心包积液，说明其自身原发性心脏疾病变化十分迅猛。其死亡的结果完全系出院后病情突变所致，与上诉人的诊疗行为无关。患者术后体征及检查结果良好，出院时无必要再行检查。鉴定报告认定上诉人存在观察不到位的过错实属自相矛盾。2、一审法院支持被上诉人的各项费用缺乏依据。一审判决确认的患者白那所住院治疗产生的医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费及营养费，均为其治疗自身原发性疾病，在双方争议的诊疗行为发生前产生的费用，依法不应由上诉人承担。白那所在上诉人处治疗原发性风湿性心脏炎产生的费用为47444.98元，其中医保统筹支付38066.18元，其个人实际支付的费用仅为9378.8元。一审判决将未实际支出的医疗费判予上诉人承担，缺乏事实及法律依据。因白那所的死亡系其自身疾病变化发展所致，故死亡赔偿金、丧葬费、被抚养人生活费、鉴定费、精神抚慰金亦不应由上诉人承担。被上诉人李某4、李某1、李某2、李某3、何平牛辩称：一审判决认定事实清楚，适用法律正确。请求驳回上诉，维持原判。李某4、李某1、李某2、李某3、何平牛向一审法院起诉请求：一、请求法院依法判令被告赔偿“死者白那所”家属原告的经济损失，赔偿的具体费用如下：医疗费13012.95元、误工费7590元、护理费6930元、住院伙食补助费2100元、营养费2100元、交通费3000元、住宿费140元、生活费300元、死亡赔偿金197240元、丧葬费47844元、精神抚慰金100000元、孩子抚养费160257.5元、赡养费145875.42元、鉴定费28500元，以上合计714889.87元；二、由被告承担诉讼的全部费用。医疗费当庭要变更为47444.98元。一审法院认定事实：2018年5月5日14时47分，患者白那所因体力活动后心悸，气促一年余，纳差，乏力，上腹痛一周到绿春县人民医院住院，入院诊断：1.风湿性心脏病心脏扩大心功能II级，2.心房扑动，3.慢性胃炎急性发作，4.低钾血症。5月12日出院，出院诊断：1.心功能II级，2.风湿性二尖瓣狭窄伴关闭不全，3.心房扑动，4.心脏扩大，5.慢性胃炎急性发作，6.低钾血症。9月7日10时10分，白那所因“反复活动后胸闷，气促一年余”由被告门诊收入院，初步诊断：1.风湿性二尖瓣狭窄伴关闭不全，2.三尖瓣关闭不全，3.心房颤动，4.肺动脉高压，5.心功能III级。白那所于2018年9月17日在全麻体外循环显微镜下行二尖瓣置换（保留瓣下结构）+左房血栓清除＋三尖瓣成形＋左心耳结扎术。于2018年9月27日出院，出院诊断：1.风湿性二尖瓣狭窄伴关闭不全，2.三尖瓣关闭不全，3.心房颤动，4.肺动脉高压，5.左房血栓，6.心功能ＩＩＩ级。9月28日早上6时返回被告处，抢救无效后于当日死亡。9月29日，原告李某4委托云南鼎丰司法鉴定中心对白那所进行尸体剖验，死因分析，该鉴定中心经检验，作出云鼎（2018）尸鉴字第1634号司法鉴定意见书，鉴定意见为受检者白那所系风湿性心脏炎致循环呼吸障碍死亡。白那所在被告处产生医疗费51094.63（47444.98＋15.5＋3634.15）元。原告李某4支出鉴定费26500元（18000+8500）。后经原告申请，一审法院委托昆明法医院司法鉴定中心对于被告对白那所的医疗行为是否存在过错、过错与白那所死亡之间是否存在因果关系及存在多大因果关系进行鉴定。该鉴定中心出具的鉴定意见书分析说明如下：被告为被鉴定人白那所提供的诊疗行为存在过错，过错为：对病情观察不完善，被告诊断明确，术前准备充分，手术方式合理，但术后对病情观察不到位，出院前最后一次复查彩超时无完整的报告单，2018年9月27日出院时也未再次行彩超复查，观察心包积液、EF（左室射血分数）等重要检查结果是否有变化。根据鼎丰司法鉴定中心的意见书载明白那所系风湿性心脏炎致循环呼吸障碍死亡，解剖检验见心包腔积液500ml，该意见书认为2018年9月29日尸检时心包积液量大，医方的过错与被鉴定人白那所病情变化后是否及时发现有关，与白那所死亡之间存在一定因果关系，但被鉴定人白那所的死亡系风湿性心脏炎致循环呼吸障碍死亡，是自身疾病病情加重导致死亡，且病情变化快，难以预料，故建议医方过错因果关系大小约为20-35%，鉴定结论：被告医疗行为存在过错，存在的过错与白那所死亡之间存在一定因果关系，建议因果关系大小约为20%-35%。另查明，原告何平牛与白那黑共同生育两女，白那黑及另一女儿在白那所死亡之前已去世，白那所与李某4原系夫妻关系，共同生育女儿李某1、李某2、李某3。一审法院认为：本案争议焦点在于:被告在为白那所提供诊疗服务的过程中是否存在过错？根据过错程度被告应承担多少赔偿责任？原告主张的各项费用是否应当得到支持？根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。构成医疗损害赔偿责任须具备以下要件：医疗机构的违法行为造成患者人身损害后果，违法行为与损害后果之间具有因果关系，并且医疗机构具有过错。本案中，白那所在被告处就诊，与被告之间构成医疗关系。经原告申请本院委托鉴定机构对本案进行了医疗司法鉴定，鉴定机构分析认为被告为患者白那所提供的诊疗行为存在医疗过错，上述鉴定意见能够证明被告的医疗行为存在过错，且过错与白那所死亡后果存在因果关系，故被告应当对原告的损失承担赔偿责任，鉴定意见认为，医方存在的过错为次要因素，过错责任比例为20%-35%，一审法院综合本案案情，确定被告在次要责任的范围内，对白那所死亡承担35%的赔偿责任。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款规定：受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。原告主张的各项费用，一审法院分析认定如下：1、医疗费，死者白那所在被告处产生的医疗费51094.63(47444.98+15.5+3634.15)有票据为证，一审法院予以确认。针对被告认为医疗费系治疗患者原发性疾病产生的，不能免除原告支付医疗费的义务的观点，一审法院认为被告存在过错，白那所治疗疾病产生的医疗费，被告应根据过错程度承担部分。2、误工费7590元，原告未提交证据证实白那所实际误工损失，一审法院参照2018年全年农村常住居民人均可支配收入10768元的标准支持原告误工费600元（30元/天*20）。3、护理费6930元，白那所的病情严重，确需专人护理，一审法院参考本市护工报酬水平，按照150元/天确认护理费，故护理费为3000元（150*20）。4、住院伙食补助费2100元。白那所住院20天，依据云南省省级国家机关、事业单位工作人员出差补助费开支标准，一审法院确认住院伙食补助费为2000元。5、营养费2100元，一审法院酌情支持500元。6、交通费3000元，原告主张的交通费为从绿春县至昆明往返费用，该费用与被告无关，但原告就医期间、处理丧葬事宜确会产生交通费，一审法院酌情确认交通费为1000元。7、住宿费140元，原告未提交证据证明其实际支出，一审法院不予支持。8、生活费300元，该项费用无事实及法律依据，一审法院不予支持。9、死亡赔偿金197240元，依照云南省2018年农村居民家庭人均全年可支配收入10768元的标准进行计算，白那所的死亡赔偿金应为215360元。10、丧葬费47844元，按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，即2018年城镇国有单位在岗职工年平均工资104077元，以6个月计算，丧葬费应为52038.5元。11、被扶养人生活费，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条规定：“被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁；被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分。被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额。”2018年云南省农村居民人均消费支出为每年9123元，白那所死亡时，原告李某1年满十五周岁，该费用计算三年，李某2年满六周岁，费用计算十二年，李某3年满两周岁，费用计算十六年，三人每年的被扶养人生活费最高限都为4561.5元，何平牛年满六十八周岁，费用计算十二年，每年的被扶养人生活费最高限为9123元，四人每年的费用最高限总计为22807.5元，已经超过2018年云南省农村居民人均消费支出9123元，故只能以9123元为限按比例分配，计算如下：①第一年至第三年，四人同时有费用，李某1、李某2、李某3每年费用各为1824.6元、何平牛每年的费用为3649.2元（9123／22807.5＊9123），故李某1被扶养人生活费5473.8元（1824.6＊3），李某2、李某3该三年费用各为5473.8元、何平牛该三年费用为10947.6元；②第四年至第十二年，李某2、李某3、何平牛同时有费用，李某2、李某3每年的费用为2280.75元、何平牛每年的费用为4561.5元（9123／18246＊9123），李某2、李某35473.8元该九年费用各为20526.75元、何平牛该九年费用为41053.5元；③第十三年到第十六年，李某3每年的被扶养人生活费为4561.5元，该四年总计为18246元；综上所述，原告李某1的被扶养生活费为5473.8元、李某2的被扶养人生活费为26000.55元、李某3的被扶养人生活费为44246.55元、何平牛的被扶养人生活费为52001.1元。12、鉴定费26500元有鉴定费发票为据，一审法院予以确认。原告计算的医疗费、死亡赔偿金、丧葬费低于一审法院确认的金额，但一审法院支持的总金额未超过原告主张的总金额，故一审法院按照一审法院确认的金额予以支持。综上，一审法院确认原告因白那所死亡产生的损失共计为479815.13元，由被告承担35%为143944.53元。针对原告要求精神损害抚慰金100000元的诉讼请求。一审法院认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第二十二条的规定，侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。本案中，被告对白那所的死亡具有过错，原告李某4系死者的爱人，原告李某1、李某2、李某3系白那所的子女，亲人的离世必然给几位原告造成较大的精神痛苦，被告应给予适当的精神损害赔偿。综合本案被告的过错程度，一审法院酌情支持25000元。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第二十二条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十八条、第二十九条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条、《诉讼费用交纳办法》第二十九条之规定，一审法院判决：一、被告昆明市延安医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告李某4、李某1、李某2、李某3、何平牛损失死亡赔偿金、丧葬费、医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、被扶养人生活费、鉴定费共计143944.53元；二、被告昆明市延安医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告李某4、李某1、李某2、李某3、何平牛精神损害抚慰金25000元；三、驳回原告的其他诉讼请求。案件受理费10949元由原告李某4、李某1、李某2、李某3、何平牛负担8321元、由被告昆明市延安医院负担2628元。本院二审期间，双方当事人均未提交新证据，且对一审判决认定的事实无异议。上诉人不认可鉴定意见，但未提交有效证件证明在案鉴定意见存在需要重新鉴定的情形，故本院对该异议不予确认。本院二审查明的事实与一审判决认定的事实一致。归纳诉辩双方的观点，本案的争议焦点为：上诉人是否应承担本案赔偿责任。本院认为：《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”本案中，经鉴定上诉人为白那所提供的诊疗行为存在过错，依法应承担赔偿责任。一审判决综合本案事实确定由上诉人承担35%的赔偿责任，符合本案事实及相关法律规定，并无不当，本院予以维持。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款规定：“受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。”上诉人关于白那所在住院治疗期间产生的费用不属于本案赔偿范围的上诉主张，于法无据，本院不予支持。医疗保险系患者因医保政策享有的正当权益，侵权人不因患者享受的某些权益而减轻其赔偿责任，故上诉人关于医保统筹支付的医疗费不应计入本案赔偿总额的上诉主张，本院不予支持。综上，上诉人的上诉请求不能成立，依法应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费10949元由昆明市延安医院负担。本判决为终审判决。本判决送达后即具有法律效力，若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可在本判决规定履行期限届满后法律规定的期限内向原审人民法院申请执行。申请执行的期间为二年。审判长 薛 艳审判员 古维贤审判员 龚 庆二〇二〇年九月十八日书记员 韩 晨