四川自由贸易试验区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川0193民初6863号 原告：沈佐君，男，1957年11月10日出生，汉族，住四川省金堂县。 委托诉讼代理人：黄庆，四川永茂律师事务所律师。 被告：太平人寿保险有限公司成都中心支公司，住所地中国（四川）自由贸易试验区成都高新区天府大道北段**********。 负责人：魏昕娟，总经理。 委托诉讼代理人：傅崇海，四川川达律师事务所律师。 委托诉讼代理人：倪倩，女，系公司员工。 原告沈佐君与被告太平人寿保险有限公司成都中心支公司（以下简称“太平人寿成都公司”）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年6月5日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告沈佐君的委托诉讼代理人黄庆，被告太平人寿成都公司的委托诉讼代理人傅崇海、倪倩到庭参加诉讼，本案现已审理终结。 原告沈佐君向本院提出诉讼请求：1、判令被告继续履行2019年4月5日双方签订的《太平超e保2018（孝心版）医疗保险合同》；2、判令被告向原告赔付恶性肿瘤医疗保险金161884.77元；3、判令被告向原告赔付恶性肿瘤住院津贴保险金27000元；4、判令被告承担本案诉讼费用。事实和理由：2019年4月5日，原告在被告处为自己投保了太平超e保2018（孝心版）医疗保险，保险期间为1年，交费方式为年交。2019年8月6日，原告因身体不适前往金堂县第一人民医院进行检查，经检查后确诊为左肺中央型小细胞肺癌，属于被告承保范围内的恶性肿瘤。原告当日开始进行住院医治，2019年8月20日，原告转入四川省人民医院继续住院治疗，2019年8月26日病情稍微稳定后出院，根据医嘱，出院后原告仍需要定期复查并按照指定时间提前预约入院进行下次化疗，出院后原告按照医嘱又多次进行住院化疗。原告确诊为恶性肿瘤后，向被告提交了理赔申请和相关资料，2019年10月29日被告向原告出具了《理赔结果通知书》，以原告投保时未告知事项影响承保决定为由，依据《中华人民共和国保险法》第十六条，自投保之日起解除保险合同（不退费），并拒绝赔偿。原告认为自己已经完全尽到了告知义务，不存在任何故意隐瞒或者重大过失未履行如实告知义务的情形，况且被告的保险代理人没有做任何重要告知提示，原告还主动提醒代理人其有高血压、糖尿病等，代理人均表示没有任何问题。被告以原告投保时未告知事项影响承保决定的拒赔理由完全没有任何事实和法律依据。 被告太平人寿成都公司辩称，原告在投保时没有就被告询问的内容进行如实告知，按照保险合同和保险法的规定，被告有权解除保险合同，并且不承担保险责任。此外，原告主张的各项保险金的金额与保险合同的约定不一致，即便被告应承担赔付责任，赔付金额也应当重新核算。 本院经审理认定事实如下：原告沈佐君向被告投保了太平超e保2018（孝心版）医疗保险，合同生效日期：2019年4月5日零时；投保人：沈佐君；被保险人：沈佐君；保险期间：1年。《太平超e保2018（孝心版）医疗保险条款》载明：第五条医院范围本合同所提供的保障对应的医院范围为中国大陆境内国务院卫生行政部门医院等级分类中的二级或二级以上的公立医院普通部、上海市质子重离子医院，但不包括主要为门诊、康复、护理、疗养、戒酒、戒毒或相类似的医疗机构。同时该医院必须具有符合有关医院管理规定设置标准的医疗设备，并且提供24小时有合格医师及护士驻院的医疗和护理等服务。第六条保险金额本合同所提供的保障对应的恶性肿瘤医疗年限额、恶性肿瘤住院津贴日额在本合同保险利益表（见附表）上载明，恶性肿瘤住院津贴年限额=200日×恶性肿瘤住院津贴日额。本合同的保险金额等于恶性肿瘤医疗年限额与恶性肿瘤住院津贴年限额两者之和。……第八条保险责任在本合同保险期间内且本合同有效，我们对被保险人等待期后因首次罹患恶性肿瘤在本合同约定的医院内发生的符合通常惯例且医学必需的医疗费用，按照下列约定承担给付相应保险金的责任：一、恶性肿瘤住院医疗保险金1、恶性肿瘤住院医疗费用如果被保险人在等待期后因首次罹患恶性肿瘤经医院诊断必须住院治疗，我们对被保险人每次住院实际发生的恶性肿瘤住院医疗费用按约定的给付方式给付恶性肿瘤医疗保险金。……2、恶性肿瘤特定门诊医疗费用如果被保险人在等待期后因首次罹患恶性肿瘤接受特定门诊治疗，我们对被保险人在保险期间内实际发生的恶性肿瘤特定门诊医疗费用按约定的给付方式给付恶性肿瘤医疗保险金。恶性肿瘤特定门诊治疗是指以门诊方式接受的恶性肿瘤治疗，包括化学疗法、放射疗法、肿瘤免疫疗法、肿瘤内分泌疗法、肿瘤靶向疗法、质子重离子疗法。3、恶性肿瘤门诊手术费用如果被保险人在等待期后因首次罹患恶性肿瘤接受门诊手术治疗，我们对被保险人在保险期间内实际发生的恶性肿瘤门诊手术医疗费用按约定的给付方式给付恶性肿瘤医疗保险金。我们对恶性肿瘤医疗保险金的给付方式约定如下：如果被保险人投保时有社会医疗保险，但没有通过社会医疗保险取得医疗费用补偿，我们按符合条款约定的医疗费用扣除取得补偿后的剩余部分按60%的给付比例进行给付；……其他情况下，我们按符合条款约定的医疗费用扣除取得的补偿后的剩余部分按100%的给付比例进行给付。如果本合同保险期间届满时，被保险人恶性肿瘤治疗仍未结束或恶性肿瘤转移的，我们将继续承担上述保险责任，但最长不超过自恶性肿瘤初次确诊之日起一年的时间。我们累计给付的恶性肿瘤医疗保险金额数额达到本合同保险利益表上载明的恶性肿瘤医疗年限额，本合同终止。二、恶性肿瘤住院津贴保险金如果被保险人在等待期后因首次罹患恶性肿瘤经医院诊断必须住院治疗，我们对被保险人在保险期间内的住院按以下方式给付恶性肿瘤住院津贴保险金：恶性肿瘤住院津贴保险金=实际住院日数×恶性肿瘤住院津贴日额。我们在同一保单年度内累计所承担的恶性肿瘤住院给付日数，最高以200日为限。……第二十条明确说明与如实告知……被保险人应如实告知所有可能影响保险单承保发生的事实，我们有权就您、被保险人的有关情况提出书面询问，被保险人必须如实在投保单上填写投保前的既往症情况，这些将影响投保和续保时保险凭证或保险单批注确定的特殊条款、投保条件、责任免除和特别限制等。如果您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除合同。如果您故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。如果您因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费。……附表：保险利益表载明：恶性肿瘤医疗年限额100万；给付比例：有社会医疗保险但未先行给付，该给付比例为60%；无论被保险人投保时是否有社会医疗保险，质子重离子医疗费用给付比例均为60%；在其他情况下，该给付比例为100%；恶性肿瘤住院津贴日额300元/日（最高以200日为限）。 2019年8月20日，金堂县第一人民医院出具《出院病情证明书》一份，载明：“姓名：沈佐君；入院日期：2019年8月6日；出院日期：2019年8月20日；出院诊断：1、慢性支气管炎急性发作肺气肿2、左肺叶小细胞癌？3、高血压病2级高危4、睡眠障碍5、高血脂症6、慢性非萎缩性胃炎伴糜烂、胆汁反流7、直肠、结肠多发息肉8、直肠管状腺瘤。出院医嘱及建议：建议上级医院进一步治疗，呼吸内科门诊随诊。” 2019年8月26日，四川省人民医院出具《出院病情诊断证明》一份，载明：“姓名：沈佐君；入院日期：2019-8-20；出院日期：2019-8-26；出院诊断：1、左肺中央型小细胞肺癌2、慢性支气管炎3、肺气肿4、心包积液5、左肾囊肿6、高血压7、糖尿病8、上腔静脉压迫综合症9、吞咽困难10、随诊治疗。” 根据原告方提交的病情诊断证明、住院费用结算票据、成都市医疗保险支付结算表、成都市医疗保险门诊特殊疾病支付结算表等显示，沈佐君在2019年8月6日至2020年8月1日期间，在金堂县第一人民医院和四川省人民医院共计住院13次，合计住院天数75天，产生的住院医疗费用扣除社保支付部分后个人合计支付32529.15元。期间，沈佐君在四川省人民医院接受两次恶性肿瘤特定门诊治疗，产生的特定门诊医疗费用扣除社保支付部分后个人合计支付55100.85元。 2019年10月29日，被告出具《理赔结果通知书》，理赔结论为：解除保险合同并拒付；理赔意见为：投保时未告知事项影响承保决定，依据《保险法》第十六条，自投保之日起解除保险合同（不退费），本次申请歉难给付。 另查明，被告方当庭演示的投保流程为：通过微信好友发送的链接或是朋友圈分享的链接进入案涉保险的投保页面，点击页面下方的立即购买出现代理人的信息，点击继续出现填写被保险人信息的页面，填写的信息包括出生日期和是否有社保，填写后页面下方出现保费的金额，点击立即购买出现被保险人健康告知页面，标题为“被保险人是否有以下情况？”具体内容包括：1、被保险人过去2年内被发现以下健康检查异常：肿瘤标志物、超声、影像检查、内镜、组织或细胞病理检查；……点击该页面下方“部分是”出现如有任意一项为“是”则无法投保此产品的对话框，点击“以上全否”进入填写投保人信息的页面，以及投保人和被保险人关系的页面，同时列有条款说明，其中包括投保须知、责任免除、保险条款。 根据被告方提交的金堂县第一人民医院的住院病案显示，原告沈佐君曾于2018年1月7日至2018年1月19日期间在金堂县第一人民医院住院治疗，期间于2018年1月7日接受了CT检查，诊断意见为：1、慢性支气管炎，双肺气肿并散在小肺大泡。2、双肺散在炎症，右侧胸膜增厚。3、右肺小结节，多系炎性结节，请随访。4、主动脉及其主要分支、左右管状动脉壁钙化。5、胆囊缩小，壁均匀稍增厚，边缘模糊，胆囊炎可能。6、左肾囊肿可能。7、前列腺钙化。8、升结肠憩室可能。9、肝脏、胰腺、脾脏、右肾、双肾上腺、膀胱未见确切异常。10、胸腰椎退行性改变，双侧耻骨上支骨岛可能。 上述事实有原、被告身份信息材料、电子保险合同、保险条款、住院病案、出院病情证明书、出院病情诊断证明、住院费用结算票据、成都市医疗保险支付结算表、成都市医疗保险门诊特殊疾病支付结算表、理赔结果通知书以及原、被告当庭陈述等在卷佐证，以上材料经本院审查，具有证据的合法性、真实性、关联性，本院予以采信。 本院认为，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条第二款规定，保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。本案中，被告方虽以当庭演示的投保流程证明原告在投保案涉保险时对健康告知事项勾选了“以上全否”，故属于隐瞒了投保前CT检查异常的情况，未尽到如实告知义务，但本院认为，被告方询问表中的“被保险人过去2年内被发现以下健康检查异常：肿瘤标志物、超声、影像检查、内镜、组织或细胞病理检查”属于概括性条款，并无明确具体的内容，被告方不得以原告违反该概括性条款的如实告知义务为由解除合同，被告方仍应继续履行保险合同，承担保险责任范围内的保险金给付义务。对于原告主张的各项费用，本院认为：1、原告从2019年8月6日在金堂县第一人民医院入院治疗，到2019年8月20日转院至四川省人民医院，再到2019年8月26日出院诊断为恶性肿瘤，诊疗过程连续紧凑，期间发生的住院医疗费用均应视为恶性肿瘤住院医疗费用，应属保险责任范围；2、原告在金堂仁爱医院发生的两次住院医疗费用、成都邻客大药房有限公司及四川一心堂医药连锁有限公司开具的增值税发票载明的药品制剂费用、金堂仁友骨科医院有限公司开具的机打发票载明的费用等因不属于在保险合同约定的医院内发生的医疗费用，故不属于保险责任范围；3、原告提交的四川大学华西医院开具的电子票据、金堂县中医院开具的门诊票据、金堂县第一人民医院开具的门诊票据等，仅从支出项目并不足以判断系保险责任范围内的恶性肿瘤特定门诊治疗费用，故亦不足以认定为保险责任范围。据此，本院认定被告方依据保险合同应当支付的保险金总额为110130元（恶性肿瘤住院医疗费用32529.15元+恶性肿瘤特定门诊医疗费用55100.85元+恶性肿瘤住院津贴保险金22500元）。 综上，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十一条、第十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条第二款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，判决如下： 一、太平人寿保险有限公司成都中心支公司在本判决生效后五日内支付沈佐君保险金110130元； 二、驳回沈佐君的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。 案件受理费1731元，由太平人寿保险有限公司成都中心支公司负担1200元，沈佐君负担531元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省成都市中级人民法院。 审判员  方嘉 二〇二〇年九月十八日 书记员  王雄