重庆市奉节县人民法院 民 事 判 决 书 （2020）渝0236民初3210号 原告：周燚海，男，1988年7月11日出生，汉族，住重庆市奉节县。 委托诉讼代理人：聂玉宝，重庆市巫溪县城厢法律服务所法律工作者。 被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司，住所地上海市黄浦区中山南路**，统一社会信用代码91310000733370906P。 法定代表人：潘艳红。 委托诉讼代理人：张靓，男，1992年10月8日出生，汉族住重庆市奉节县。 原告周燚海与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司（以下简称太平洋保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年7月20日受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告周燚海及其委托诉讼代理人聂玉宝，被告太平洋保险公司委托诉讼代理人张靓到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告周燚海向本院提出诉讼请求:1.请求人民法院依法判令被告在保额范围内承担原告因病垫付的医疗费182309.85元中的保险理赔责任，后续治疗以实际支出为准；2.本案诉讼费由被告承担。庭审中，原告变更第1项诉讼请求为：“1.请求人民法院依法判令被告在保额范围内承担原告因病垫付医疗费182309.85元的保险理赔责任。”事实及理由：2018年9月12日，被告公司的业务员刘治荣在原告家中办理意外险，同时向原告推荐了被告公司的“百万医疗”保险业务。当天原告就购买了“乐享百万医疗保险”一份，保险合同于2018年9月13日生效。2019年8月12日，原告因病住院，经医生诊断为消化道出血，在奉节县人民医院住院治疗10天。因岀血的情况没有得到有效缓解，在8月23日随即转院到重庆市第二附属人民医院住院进行治疗，经医生诊断后为消化道出血，原告在附二院住院治疗25天。后因再次手术，2020年5月6日，原告再次入住附二院进行治疗，住院19天。原告因此次疾病住院治疗共计花费312524.43元，经医保报销后剩182309.85元。原告后多次找被告理赔，被告以原告没有如实告知实际情况等理由拒绝进行赔偿。 被告中国太平洋人寿保险股份有限公司辩称，在保险的有效期。是低保费，高保额的保险。对原告的健康要求比较高，在保险合同中，腰椎间盘突出要向保险公司说明，原告在投保前一个月前在重庆渝东医院有病历资料显示有腰椎键盘突出，所以在原告向被告申请理赔时，被告以原告没有如实告知身体状况，不符合理赔条款，没有理赔。原告申请的时间是2019年10月8日。保险公司做出不予理赔是2019年10月18日。请求法院驳回原告的诉讼请求。 本院经审理认定事实如下：2018年9月13日，刘志梅作为投保人，原告周燚海作为被保险人，与被告太平洋保险公司签订《个人人身保险保险单》，该保险单约定：险种名称为乐享百万医疗保险（H2017A）；保险期间为一年，自2018年9月13日零时起至2019年9月12日二十四时止或本合同列明的终止性保险事故发生时；合同生效日为2018年9月13日；保险费318元，交费方式为一次性；基本保险金额1000000元；第2.4条约定疾病住院医疗保险金：若被保险人自本合同生效之日起30日（30日为疾病观察期）后患疾病，在我们指定的医疗机构的普通病房住院治疗，对于被保险人发生的合理且必要的住院医疗费用（按本合同约定的药品费及其他住院医疗费用），我们以本合同基本保险金额为限，在扣除约定的免赔额后，按以下公式计算并给付疾病住院医疗保险金：（1）申请保险金时被保险人已从公费医疗或社会医疗保险获得医疗费用补偿的，疾病住院医疗保险金＝被保险人发生的合理且必要的住院医疗费用-被保险人从公费医疗、社会医疗保险取得医疗费用补偿金额总和；第2.5条约定免赔额：除另有约定外，本合同免赔额为1万元，被保险人通过公费医疗和社会医疗保险获得的医疗费用补偿，不可用于抵扣免赔额；第3.5条约定诉讼时效，受益人向我们请求给付保险金的诉讼时效期间为2年，自其知道或应当知道保险事故发生之日起计算；第7.4条约定指定医疗机构：在中国境内（不含香港、澳门和台湾地区）经中华人民共和国卫生行政管理部门证实评定为二级以上（含二级）公立医院，不包括疗养院、护理院、康复中心、精神心理治疗中心以及无相应医护人员或设备的二级或二级以上的联合医院或联合病房……刘志梅与原告周燚海在该保单上签字。当日，刘志梅向被告缴纳保险费318元。 2019年8月13日，原告周燚海因消化道出血被送入奉节县人民医院进行住院治疗，于2019年8月23日出院，出院诊断为：1、十二指肠球部溃疡出血；2、失血性休克；3、失血性贫血；4、低蛋白血症。出院医嘱为转上级医院继续治疗。此次共花费医疗费165958.73元，其中包括合作医疗支付74417.60元，医院垫支364.27元。2019年8月23日，原告周燚海被转入重庆医科大学附属第二医院继续住院治疗，于2019年9月17日出院，出院诊断为：1、消化道出血；2、失血性休克；3、呼吸衰竭；4、鲍曼不动杆菌感染；5、双肺肺炎；6、腹腔感染；7、胸腔积液；8、低蛋白血症。此次共花费医疗费108620.35元，其中包括统筹支付支付17285.67元，大额理赔31728.46元，垫付金额18.33元。2019年10月18日，被告太平洋保险公司出具理赔决定书，以原告未如实告知为由，决定解除与原告的保险合同并且不承担保险金给付责任。2020年5月6日，原告周燚海因腹壁切口疝到重庆医科大学附属第二医院住院治疗，于2020年5月25日出院，此次共花费医疗费37945.35元，其中包括统筹支付6698.09元，垫付金额16.43元。 上述事实有原、被告当庭陈述，有原告向本院举示证据个人人身保险保险单、理赔决定通知书、奉节县人民医院住院病历资料、出院诊断证明、重庆医科大学附属第二医院住院病历资料、医药费发票、住院费用清单加以证明，能够作为认定本案事实的依据。 本院认为，合法的民事权益受法律保护。刘志梅作为投保人向被告太平洋保险公司申请保险，在被告同意承保后，双方签订了《个人人身保险保险单》,该保险合同系双方当事人的真实意思表示，不违反法律法规的强制性规定，合法有效，受法律保护，双方均应按照保险合同的约定全面履行各自的义务。本案中，原告已经按照保险合同的约定履行了交付保险费的义务，被告亦应按照保险合同的约定承担保险责任。现被告以原告在投保时未如实告知其腰椎间盘突出的病症为由拒绝理赔，本院认为，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容，若对询问范围和内容有争议的，保险人负责举证，因被告未有证据证明原告在投保时患有腰椎间盘突出，且未有证据证明被告就原告的该健康情况进行询问，故被告无权以原告未如实告知其健康情况为由单方解除保险合同并拒绝理赔，被告应按照双方约定支付原告保险金。扣除医疗报销后，原告共计支付医疗费181995.58元（165958.73元-74417.60元-364.27元+108620.35元-17285.67元-31728.46元-18.33元+37945.35元-6698.09元-16.43元），扣除免赔额10000元后，被告应支付原告保险金171995.58元。综上所述，本院依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十三条、第十四条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条第一款规定，判决如下： 一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司于本判决生效后十日内赔付原告周燚海保险金171995.58元； 二、驳回原告周燚海的其他诉讼请求。 如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费3946.20元，减半收取1973.10元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第二中级人民法院。 审 判 员 袁衍隆 二〇二〇年九月十六日 法官助理 秦蕊怡 书 记 员 郭 伟