江苏省南京市秦淮区人民法院民 事 判 决 书（2018）苏0104民初11726号原告：潘永初，男，1970年4月10日出生，汉族，住本市雨花台区。原告：潘卫华，女，1975年9月10日出生，汉族，住本市雨花台区。委托诉讼代理人：丁晔晴（系原告潘卫华丈夫），1972年9月29日出生，汉族，户籍地本市雨花台区。原告：潘艳华，女，1980年10月16日出生，汉族，住本市雨花台区。委托诉讼代理人：李亮（系原告潘艳华丈夫），1972年6月3日出生，汉族，住本市雨花台区。原告：王崇香，女，1951年4月8日出生，汉族，住本市雨花台区。以上第二至第四原告的委托诉讼代理人：潘永初，男，1970年4月10日出生，汉族，住本市雨花台区。被告：南京市第一医院，住所地本市秦淮区长乐路**。法定代表人：张颖冬，该院院长。委托诉讼代理人：谢宇航，该院职工。委托诉讼代理人：黄屹，江苏三法律师事务所律师。原告潘永初、潘卫华、潘艳华、王崇香与被告南京市第一医院（以下简称第一医院）医疗损害责任纠纷一案，本院立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告潘永初（暨原告潘卫华、潘艳华、王崇香的委托诉讼代理人）、原告王崇香，被告第一医院的委托诉讼代理人谢宇航到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告潘永初、潘卫华、潘艳华、王崇香向本院提出诉讼请求，请求判令：1、被告赔偿原告各项费用520576.25元；2、本案诉讼费及鉴定费由被告方承担。庭审中，原告变更诉请求为：请求判令被告赔偿死亡赔偿金305352.25元、丧葬费39132元、精神损害抚慰金50000元、被扶养人生活费436217.5元，上述费用恳请法庭按照今年的标准进行调整，另主张交通费6400元、墓地费17038元。事实和理由：2018年8月1日上午8点，被告第一医院河西分院主治医生王大林向原告、长婿、次女介绍腰间盘突出微创手术的原理及手术的科学性、可靠性和费用问题。我们询问手术有何风险，王大林医生说可能会出血，没有提到全身麻醉的风险。8点30分原告父亲潘某某准备完毕，精神饱满自行躺到推床上被推往手术室。家属都到手术室门口等候。9点24分，主治医生王大林出手术室，家属询问情况，回答气管插不进，病人气道狭窄。9点32分，王大林拿着病人的片子匆匆进入手术室。10点15分，有穿手术服的医生出来，医务处付主任进入手术室。大概10点30分原告清楚听到一位呼吸科的女医生在走进手术室门口打电话对某人说病人心跳停止，呼吸停止。（准确时间可参考走廊监控）12点06分，喊原告和长婿进入手术室，说插管困难，病人危急。原告救父心切，在气管切开术书上签字。出来后看到走廊有2名保安在手术室门口。当时原告就感觉父亲可能己经没救了。14点30分，医生叫原告进去说人救不过来了。原告极其悲痛地同意停止抢救。当时看到死者颈部有切口，气管插管是从死者胸部插进去的。随后开死亡证明，并通知我们买寿衣将死者送到殡仪馆。17点左右院方与我们进行沟通。当时的办法是院方将整个过程汇报领导，专家组会诊总结。8月3号下午3点在被告处协商未果。后在医疗纠纷人民调解委员会调解未果。原告认为：1、原告父亲的身体状况不适合做全麻手术。因为父亲73岁，有高血压，放射性肺炎，心脏病，装了6个支架。更重要的是两年前因下咽癌做过放化疗。2、出现气管插管困难后抢救不力导致原告父亲死亡。因为在过程中看到有很多医疗器械送入和医生进入。3、长婿当时要求封存病历和麻醉记录相关材料遭到拒绝。4、院方管理不善，发生事故后不积极处理，推倭，避重就轻。殡仪馆的人员进入手术室没要求穿鞋套和头罩，家属进入却要求穿戴。原告认为被告的诊疗行为严重的违反诊疗常规，同时存在麻醉手术操作上的不当是造成原告父亲死亡的主要原因。特向贵院起诉，请贵院依法秉公裁决，保护原告的合法权益。被告第一医院辩称：医方的诊疗行为符合医疗原则及诊疗规范，患者最终死亡结果与医方的诊疗行为无因果关系，系其自身狭窄气道的多方面的基础性疾病以及恶性肿瘤共同导致。医方的诊疗行为不存在医疗过错，依法不应当承担相应的赔偿责任。当事人围绕诉讼请求提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证，认定无争议事实如下：患者潘某某（男，居民身份证号码3201141945********）,因“腰部疼痛5年右下肢放射痛4个月”于2018年7月25日入住被告第一医院河西综合外科。患者既往有“高血压病”史数年；2015年3月因“急性心肌梗塞”行ＰＣＩ术，植入5枚支架，2017年1月复查造影再次植入支架1枚；有“下咽ＣＡ”病史3年，已行放疗及化疗。入院查体：腰椎生理曲度变直，L5-S1右侧椎旁压痛、叩击痛明显伴右侧下肢放射痛(+)，右下肢直腿抬高试验50°(+)，加强试验阳性，右小腿后外侧及右足背外侧触觉及痛温觉减退，右侧拇跖屈肌力Ⅲ级，双足背动脉搏动可扪及，双下肢肌张力正常，右踝反射减弱，双侧膝反射对称存在，双侧踝阵挛、双侧Babinski征未引出；腰椎CT(2018年7月16日)示：L3-4、L4-5椎间盘膨出，L5-S1椎间盘突出伴椎管狭窄；胸部CT(2018年6月25日)示：两肺尖密度增高，结合病史，考虑放射性肺炎，两上肺局灶性肺气肿，纵隔内稍大淋巴结，动脉硬化，甲状腺左侧叶钙化灶，肝内低密度灶；入院诊断：腰椎管狭窄症、腰椎间盘突出症（L5-S1）、下咽鳞癌Ⅳa期（cT4aN1M0）KPS80分、放射性肺炎、冠状动脉粥样硬化性心脏病、陈旧性心肌梗死、PCI术后、高血压病。入院后停用拜阿司匹林，改用低分子肝素，完善相关检查，评估全身状况。ECG提示正常心电图；心脏UCG提示主动脉瓣退行性变并关闭不全(轻度)，二尖瓣关闭不全(轻度)，三尖瓣关闭不全(轻度)，左室松弛性异常，左室收缩功能正常；双下肢血管B超提示双下肢动脉粥样硬化斑块。8月1日上午拟行“腰椎后路内镜下减压髓核摘除术”。10:00时左右静脉麻醉诱导后行可视喉镜下气管插管，气管插管困难，通气困难，紧急启动困难气道响应系统；置入口咽、鼻咽通气道，面罩辅助通气仍然困难，血氧饱和度进行性下降。喉罩置入通气失败，血氧饱和度下降，向医务处汇报备案。10:30时左右紧急环甲膜穿刺，高频通气，血氧饱和度有所回升，维持在60%-70%；请呼吸科、胸外科急会诊，备紧急气管切开，放置冰帽；因胸腹壁可及气肿，行双侧胸腔闭式引流。经与家属沟通签字，于11:30时左右行“紧急颈前气道开放”，气切时患者出现血氧饱和度进行性下降，心跳骤停，行紧急心肺脑复苏。经综合抢救无效，心电图提示呈现一直线，于14:30时宣布临床死亡。诉讼中，四原告主张，落款日期为2018年7月31日的《麻醉与镇痛及麻醉药品、第一类精神类药品使用知情同意书》上“患者或委托人法定代理人签字”处“潘某某”签名并非潘某某本人所签，故申请进行笔迹鉴定。2019年2月25日，南京东南司法鉴定中心出具司法鉴定意见书，鉴定意见为：据现有鉴定材料，送检落款标称日期为“2018年07月31日”的《麻醉与镇痛及麻醉药品、第一类精神类药品使用知情同意书》上“患者或委托人法定代理人签字”处签名字迹“潘某某”与样本字迹“潘某某”是同一人所写。四原告支付了鉴定费2000元。2019年4月16日，四原告申请南京东南司法鉴定中心的鉴定人出庭接受质询。四原告认为，住院病案中《手术安全核查表》中由被告工作人员记录的“麻醉知情同意”和“麻醉方式确认”为“否”，因此，《麻醉与镇痛及麻醉药品、第一类精神类药品使用知情同意书》不可能是患者潘某某所签，申请重新进行笔迹鉴定。合议庭合议后准许四原告关于重新进行笔迹鉴定的申请。2019年9月16日，南京康宁司法鉴定中心出具《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：2018年7月31日的《麻醉与镇痛及麻醉药品、第一类精神类药品使用知情同意书》上患者或委托人法定代理人签字处“潘某某”签名字迹与样本“潘某某”签名字迹不是同一人所写。四原告支付了鉴定费2200元。被告对该鉴定意见不服，申请至国家级的司法鉴定机构再次进行笔迹鉴定。鉴于两份笔迹鉴定结论相反，经原、被告双方共同确认法大法庭科学技术鉴定研究所（以下称法大研究所）为鉴定机构。该所受理后，又以样本不足为由将本次委托退回。2020年4月3日庭审中，原、被告一致同意先对被告的诊疗行为是否存在过错进行医疗损害鉴定，委托事项为：1、被告的诊疗行为有无过错；2、患者的死亡与被告的诊疗行为有无因果关系；3、如果有因果关系，原因力大小为多少。鉴定的检材将2018年7月31日《麻醉与镇痛及麻醉药品、第一类精神类药品使用知情同意书》排除在外。经四原告申请、本院委托，2020年8月10日，南京医学会作出医损鉴［2020］040号医疗损害鉴定意见书，该鉴定书中分析说明认为：（一）医疗过错分析患者因“腰部疼痛5年右下肢放射痛4个月”于2018年7月25日入院，腰椎CT(2018年7月16日)提示L5-S1椎间盘突出伴椎管狭窄，结合其症状、体征，“腰椎管狭窄症、腰椎间盘突出症（L5-S1）”诊断成立，有手术治疗指征。医方予完善相关检查，未见明确手术禁忌证，拟定于8月1日行“腰椎后路内镜下减压髓核摘除术”。根据2018年7月31日《麻醉前访视及评估单》，医方拟定麻醉方式为“全麻”，且评估为“困难气道”。医方对可能存在的“困难气道”重视不足，麻醉者经验不足，防范措施不够充分。医方在麻醉诱导后行气管插管，插管困难的情况下调整更换气管导管仍未成功，患者血氧饱和度下降，先后予口咽、鼻咽通气道置入，喉罩置入，紧急环甲膜穿刺等处理，符合抢救原则。环甲膜穿刺作为困难气道的紧急处理措施，应同时准备和尽快施行常规气管切开或气管内插管。本例医方在实施紧急环甲膜穿刺后1小时左右才行紧急颈前气道开放，进一步抢救措施不够及时、得力。综上，医方在医疗过程中存在过错行为；另在病历记录方面存在欠严谨、规范之处。（二）损害后果及因果关系分析患者气切时血氧饱和度进行性下降，心跳骤停，经紧急心肺脑复苏等抢救无效，于8月1日14:30时宣布临床死亡。根据现有资料，临床分析患者死亡原因为急性上呼吸道梗阻所致呼吸、循环衰竭。患者既往有下咽癌放疗史，存在困难气道的病理基础，全麻插管不顺利，诱发急性上呼吸道梗阻。患者年龄较大，存在高血压病、晚期恶性肿瘤、冠心病、支架植入等病史，在此基础上发生麻醉相关并发症，考虑自身因素是其死亡的主要因素。医方在麻醉前评估、抢救方面存在医疗过错行为，与患者发生急性上呼吸道梗阻及最终死亡存在一定因果关系，为次要因素。最终，鉴定意见为：医方存在医疗过错行为，与患者死亡存在一定因果关系，原因力为次要因素。四原告支付了鉴定费11000元。另查明，潘某某与王崇香系夫妻，两人育有一子两女，分别为原告潘永初、潘卫华、潘艳华。四原告在庭审中陈述，其四人系潘某某第一顺序继承人，再无其他第一顺序继承人。以上事实有常住人口登记表、居民死亡医学证明（推断）书、住院病案、司法鉴定意见书、医疗损害鉴定意见书鉴定费发票及双方当事人陈述等证据证实。本院认为，根据法律规定，公民享有生命健康权。患者因诊疗活动受到损害，医疗机构及医务人员有过错的，应由医疗机构承担赔偿责任。关于被告的医疗行为是否存在过错、医疗过错与损害后果有无因果关系，南京医学会已作出鉴定意见，该鉴定意见明确、鉴定主体具有相应的鉴定资格、鉴定程序合法、鉴定人员有鉴定执业资格。故，本院对该鉴定意见予以采信，四原告提出重新鉴定，依据不足，本院不予准许。关于2018年7月31日的《麻醉与镇痛及麻醉药品、第一类精神类药品使用知情同意书》上患者或委托人法定代理人签字处“潘某某”签名是否为其本人所签的问题，南京东南司法鉴定中心与南京康宁司法鉴定中心作出的鉴定意见相互矛盾，但两家鉴定机构没有上下级关系，后国家级鉴定机构法大研究所以检材不足为由退回委托，由此不能简单地认定被告篡改病历。显然，法大研究所的级别要高于本市的两家鉴定机构，其退卷的理由为检材不足，既然其认为检材不足无法鉴定则前两次鉴定程序也应当面临同样问题，而前两家平级的鉴定机构在鉴定检材不足的情况下作出了相反的鉴定结论，故对此两份相反的鉴定结论本院均不予采信。在没有证据证实被告篡改病历的情况下，无法也不应当认定被告实施了篡改病历的行为。故，本院对原告的此部分意见不予采信。考虑到在本案中，尽管本院采取了许多方法探求事实的真相，但该知情同意书是否为患者本人所写仍然属于真伪不明的状态。且经历三次笔迹鉴定之后，原告方的各项主张长时间悬而未决，亦给当事人增加了诉讼负担，因此，本院在征求原、被告双方同意的前提下先委托进行医疗损害鉴定，以明确医方的诊疗行为有无过错、与患者的死亡有无因果关系等问题，再综合考虑本案实际情况确定被告的责任比例。根据医疗损害鉴定意见，被告对患者潘某某的诊疗行为存在一定过错，与患者的死亡后果存在因果关系，原因力为次要因素。综合考虑本案实际情况，尤其是知情同意书是否为潘某某本人所写尚不明确的因素，本院酌定被告承担40%的赔偿责任。关于各项损失的确定，本院结合本案当事人提交的证据综合认定如下：1、死亡赔偿金。四原告主张死亡赔偿金43621.75元/年×7年=305352.25元，原告王崇香还主张被扶养人生活费43621.75×10年=436217.5元，并要求法庭按今年的标准调整。根据法律规定，死亡赔偿金按照上一年度江苏省居民人均可支配收入中工资性收入与经营性收入之和乘以全省平均负担系数的标准，计算二十年。六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。患者潘某某去世时已满73周岁，故死亡赔偿金为（23836元+5636元）×1.78×7年=367221元。被侵权人有被扶养人的，被扶养人生活费不再作为单独的赔偿项目，不影响赔偿总额，但需在残疾赔偿金或死亡赔偿金中列支。列支的被扶养人生活费根据被侵权人丧失劳动能力程度，按照上一年度江苏省居民人均消费性支出标准计算。被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。本案中，潘某某去世时，原告王崇香已年满67周岁，有3个子女，故王崇香的被扶养人生活费应为：26697元/年×13年÷3=115687元。2、丧葬费。四原告主张39132元，并要求法庭按今年的标准调整。本院认为，丧葬费应按照上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算，为43295元（86590元/年÷12个月×6个月）。3、交通费。四原告主张6400元，未提供票据，请法院依法酌定，被告不予认可。本院认为，交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。根据本案案情，本院酌定交通费为200元。4、精神损害抚慰金。四原告主张50000元。本院认为，被告在本次诊疗过程中存在医疗过错，与患者死亡存在一定因果关系，给四原告精神带来一定伤害，根据被告的过错程度，本院酌定为20000元。5、鉴定费。四原告主张第一次笔迹鉴定的鉴定费2000元，第二次笔迹鉴定的鉴定费2200元，医疗损害鉴定的鉴定费11000元，被告对以上数额均无异议。关于笔迹鉴定的费用，因无法确认笔迹真伪，故第一次笔迹鉴定的鉴定费2000元由四原告负担，第二次笔迹鉴定的鉴定费2200元由被告负担，医疗损害鉴定的鉴定费11000元，由原、被告双方按责任比例承担。6、墓地费。四原告主张墓地费17038元，被告不予认可。本院认为，该项主张属于丧葬费用范畴，原告以单项费用提出主张，缺乏法律依据，本院不予支持。以上损失中，死亡赔偿金367221元（含原告王崇香的被扶养人生活费115687元）、丧葬费43295元、交通费200元、鉴定费（医疗损害）11000元，共计421716元，被告应承担421716元×40%=168686.4元（含被扶养人生活费46274.8元），另有精神损害抚慰金20000元以及第二次笔迹鉴定的鉴定费2200元，故被告第一医院应赔偿四原告以上损失共计168686.4元+20000元+2200元=190886.4元（含原告王崇香的被扶养人生活费46274.8元）。依照《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条之规定，判决如下：一、被告南京市第一医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告潘永初、潘卫华、潘艳华、王崇香各项损失共计190886.4元，其中被扶养人生活费46274.8元直接赔付给原告王崇香。二、驳回原告潘永初、潘卫华、潘艳华、王崇香的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3003元，由原告潘永初、潘卫华、潘艳华、王崇香负担1801.8元，被告第一医院负担1201.2元（四原告已预交，被告在给付上述款项时一并加付此款）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内,向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院。审 判 长  沈小军人民陪审员  李亚宁人民陪审员  李春江二〇二〇年九月二十日见习书记员  章文君