安徽省六安市金安区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）皖1502民初4117号 原告：颜皓，男，1966年10月14日出生，汉族，户籍所在地安徽省六安市霍山县，现住安徽省六安市霍山县。 法定代理人：颜家宽，男，1942年2月18日生，汉族，住安徽省六安市霍山县，系原告颜皓之父。 被告：国元农业保险股份有限公司六安中心支公司，住所地安徽省六安市农业大厦**，统一社会信用代码9134150067894059X8。 负责人：许玮，该公司总经理。 委托诉讼代理人（特别授权）：樊玲玲，安徽翱亚律师事务所律师。 被告：国元农业保险股份有限公司霍山支公司，，住所地安徽省六安市霍山县南岳西路**统一社会信用代码91341525594281056U。 负责人：杜应生，该公司总经理。 委托诉讼代理人（特别授权）：程睿，该公司员工。 委托诉讼代理人（特别授权）：胡锐鑫，安徽翱亚律师事务所律师。 被告：六安市医疗保险管理中心，住所地，住所地安徽省六安市佛子岭路人力资源和社会保障局**会信用代码12341400704947622R。 法定代表人：张涛，该中心主任。 被告：霍山县医疗保险管理中心，住所地，住所地安徽省六安市霍山县衡山镇幽芳路和淠河东路交叉路口北300米会信用代码123414277199607662。 法定代表人：杨先应，该中心主任。 原告颜皓与被告国元保险股份有限公司六安中心支公司（以下简称国元保险六安支公司）、国元农业保险股份有限公司霍山支公司（以下简称国元保险霍山支公司）、六安市医疗保险管理中心（以下简称六安市医保中心）、霍山县医疗保险管理中心（以下简称霍山县医保中心）社会保险纠纷一案，本院于2020年7月14日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭审理了本案。原告颜皓的法定代理人颜家宽、被告国元保险六安支公司的委托诉讼代理人樊玲玲、国元保险霍山支公司的委托诉讼代理人程睿、胡锐鑫、六安市医保中心的法定代表人张涛、霍山县医保中心的法定代表人杨先应到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告颜皓向本院提出诉讼请求：1、依法判令被告按国家医保政策规定报销原告受伤住院(2019年6月26日至2019年12月31日)期间自行负担的医疗费175652.94元；2、本案诉讼费由被告承担。 事实与理由：2019年6月26日下午,原告在劳动中被砍伐的树木砸伤左肩背部,致脾破裂、肋骨骨折,当日住进安徽省霍山县医院（以下简称霍山县医院）重症监护科。由于伤情危重，7月5日后相继入住安徽省立医院、安徽中医药大学第一附属医院重症监护科治疗。全家人忙于护理病人和处理与霍山县医院的医疗过错纠纷,无暇顾及药费报销。后来找到国元保险公司,可办事人员态度十分恶劣,在没有事实和法律依据的情况下,粗暴拒绝报销医药费,就连索要一纸说明,也耗时近半年时间。医疗费至今仍不予报销，给病人及亲属造成重大经济损失和精神压力。为依法保护原告的合法权益,维护国家医保政策正确实施,特提起民事诉讼,请求判如所请。 被告国元保险六安支公司辩称，1、原告与被告霍山县医保中心之间是行政合同关系，原告起诉请求答辩人报销医药费明显不属人民法院民事诉讼的受案范围，应属于行政诉讼的受案范围；2、答辩人与原告之间无民事法律关系，不是本案适格的被告。为保护被告的合法权益，请求法院依法驳回原告的起诉。 被告国元保险霍山支公司辩称，1、原告与被告霍山县医保中心之间是行政法律关系，原告起诉请求被告报销医药费明显不属人民法院民事诉讼的受案范围，属于行政诉讼的受案范围；2、答辩人与原告之间无法律关系，不是本案适格的被告；3、霍山县医院存在医疗过错，是导致本案原告支付高额医药费等严重后果的主要原因，原告诉请并不属于基本医疗意外伤害保险的赔付范围，要求报销医药费无法律依据。为保护被告的合法权益，请求法院依法驳回原告的起诉。 被告六安市医保中心、霍山县医保中心共同辩称，1、答辩人不是本案的适格主体，医保中心负责基本统筹等，履行的是行政职责，不是民事责任；2、被答辩人诉请的医疗费用不属于《六安市城乡居民基本医疗意外伤害保险管理办法（试行）》报销范围，其诉讼请求依法应当驳回。 本案中原告、被告围绕诉讼请求和辩解意见依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据质证。经庭审举证、质证，本院对各当事人所举证据认定如下： 一、原告颜皓所举证据。证据一原告身份证复印件、证据二《关于患者颜皓的情况说明》、证据三六安市医保中心与国元保险六安支公司采购项目合同、证据四六安市中级人民法院（2020）皖15民终598号民事判决书、证据五安徽省中医药大学第一附属医院出院小结、医药费发票、费用清单、证据六六安市医疗保险意外伤害调查登记表一份、证据七人员参保历史查询，可以证实本案原告颜皓投保有相关医疗保险，其因伤住院后，保险公司未予赔付医疗费的事实。 二、被告国元保险六安支公司所举证据。证据一采购项目合同、证据二《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》、六安市城乡居民大病保险实施办法，被告以此证明保险公司受委托协助医保中心为城乡居民提供相应保险服务，在本案中与原告之间并无民事法律关系，不是本案适格的被告。但结合合同第一条约定可以看出，原告颜皓作为参加医疗保险并正常缴费的居民，为该合同中的被保险人，与同样执行该合同的国元保险霍山支公司之间可以视为存在保险合同关系。且原告请求报销医疗费的主体亦是保险公司，保险公司可以成为社会保险纠纷适格的被告。证据三安徽省新型农村合作医疗统筹补偿指导方案（2016版）、霍山县新型农村合作医疗补偿实施方案（2016版），被告以此证明医疗事故不属于城乡居民基本医疗意外伤害保险的赔偿范围。本院认为，本案中原告颜皓的源发性伤害为被树砸伤，属意外伤害，而非后来治疗过程中发生的医疗事故，且因医疗事故产生的损失已经由霍山县医院按照责任比例进行了赔偿，故原告主张的自付医疗费并不适用该规定。 三、被告国元保险霍山支公司所举证据。证据一六安市医疗保险意外伤害调查表，被告以此证明：1、原告颜皓因工作砍树致伤入院，其受伤有相应的侵权人，不属于城乡居民基本医疗意外伤害保险的赔付范围；2、被告国元保险霍山支公司进行调查，系接受医保中心委托所为；原告的医药费能否报销，其审核权属于医保中心的法定行政职责。对此本院认为，该份证据尚不能证实颜皓受伤存在明确的承担责任的具体侵权人，且结合医保中心的陈述，保险公司依据合同约定，单独行使相关审核权利并决定是否报销医疗费，故该组证据并不能达到其证明目的。证据二人伤调查材料（县医院ICU门口询问记录、县医院窗口与颜皓老板的谈话、颜皓邻居的调查谈话），被告以此证明原告受雇于金从安从事砍树，本次事故系因砍树工作中受伤入院，根据相关规定，其赔偿责任应当由第三方金从安承担，故其医疗费不属于城乡居民基本医疗意外伤害保险的赔付范围。对此，原告方予以否认，本院经审查后认为，上述证据同时结合其他的证据，并不能明确证明颜皓受伤时其与金从安之间的具体关系，也不能当然证实颜皓所受伤害就应当由金从安承担赔偿责任，故被告的该组证据的证明目的不予采纳。证据三原告颜皓的户籍信息、投保情况，可以证实原告颜皓为农业户口，其之前投保了相关新型农村合作医疗保险。证据四安徽省新型农村合作医疗统筹补偿指导方案（2016版）、霍山县新型农村合作医疗补偿指导方案（2016版）、霍山县新型农村合作医疗补偿实施方案（2016版），经审核亦不能达到被告关于颜皓的医疗费不符合相关政策，不能予以赔付的证明目的。证据五（2020）皖15民终598号判决书，被告以此证明原告颜皓入院治疗后因霍山县医院存在医疗过错加重伤情，属医疗事故，故颜皓的伤害不属于赔付范围，经审核，对其证明目的不予采纳。 结合上述认定采信的证据和当事人的陈述，本院审理查明的事实为：2019年6月26日15时许，原告颜皓在六安市霍山县外环路双桃村因伐树被树砸伤，经由同伴拨打120急救，于当日入住霍山县医院（以下简称霍山县医院）重症医学科至同年7月5日。入院时其伤情初步诊断为：1、创伤性休克。2、多发性损伤：①胸部损伤：多发性肋骨骨折，左侧血气胸，肺挫伤；②闭合性腹部损伤：腹腔积液，脾破裂。3、高血压病。在此期间，共支付医疗费47658.97元。同年7月5日，颜皓又入住安徽省立医院并住院至同年7月18日。在此期间，共支付医疗费56947.79元。同年7月18日，颜皓出院后又转入安徽中医药大学第一附属医院重症医学科进行治疗，至同年12月10日，共支付医疗费共计479643.96元。此后原告颜皓继续在该院住院治疗至2020年3月25日，又支付医疗费231854.73元，医院建议外购药费6469.20元。 2019年9月24日，颜皓的法定代理人颜家宽向六安市裕安区人民法院申请对颜皓伤情进行法医鉴定，经该院委托，同年11月21日，安徽天正司法鉴定中心出具《司法鉴定意见书》认为：霍山县医院对颜皓伤情的诊疗有能力预测相关风险并实施有效措施的能力，其诊疗过程未尽到高度注意义务，致使病情进一步发展，使其出血量过多，院方诊疗行为存在过错。综合分析认为院方的诊疗行为与其损害后果（大面积脑梗死）之间存在主要因果关系，参与度建议60-70%。颜皓因脑梗死致四肢瘫，构成伤残等级一级。颜皓需完全护理依赖。颜皓诉霍山县医院医疗损害责任纠纷一案，经六安市裕安区人民法院一审判决后，原告颜皓提起上诉。后经六安市中级人民法院二审，于2020年4月3日出具（2020）皖15民终598号民事判决，判决霍山县医院赔偿原告颜皓医疗费等1571824.69元，其中赔偿医疗费为408975.50元（584250.72元×70%）。判决生效后，霍山县医院已经将赔偿款支付给原告颜皓。后因原告方向国元保险霍山支公司要求报销部分自己支付的医疗费未获赔付，现诉至法院。 另查明：原告颜皓为农业居民户籍，其自2016年至2020年每年均投保了城乡居民基本医疗保险。 又查明：2017年，根据国务院、安徽省以及六安市有关文件精神，经六安市政府同意，由六安市医保中心实施六安市城镇职工、城乡居民基本医疗保险基金购买大病保险和城乡居民基本医疗意外伤害方案。通过政府公开招标，确定国元保险六安支公司为承办六安市（舒城县、霍山县）城镇职工和城乡居民大病保险、意外伤害中标单位。同年3月20日，六安市医保中心（甲方）与国元保险六安支公司（乙方）签订了《六安市城乡居民大病保险、意外伤害保险和城镇职工大病救助、大病保险服务采购项目合同》（以下简称《采购项目合同》）。该合同约定：甲方为投保人，负责投保的具体业务工作；乙方为保险人，负责承保，并按照本协议条款向甲方、被保险人履行保险责任；凡参加（六安市舒城县、霍山县）城乡居民和（六安市舒城县、霍山县）城镇职工基本医疗保险并正常缴费的人员均为被保险人；参保人员医疗费用的支付范围和支付标准按六安市城乡居民大病保险、意外伤害保险和六安市城镇职工医保大病保险等相关政策执行；城乡居民发生的无第三方责任人或无法确定责任人（第三人）的意外伤害医疗费用按照相应医院级别和报销标准增加20个百分点个人自付比例，当次最高支付限额为3万元，不享受保底和大病保险报销政策；在协议期内，国家、省、市医保政策调整时，按新政策执行；本协议有效期为三年，起止时间为2017年1月1日至2019年12月31日止。被告国元保险霍山支公司负责对霍山县区域被保险人符合政策的意外伤害医疗费用进行赔付。 本院认为，本案基本事实清楚，原告颜皓投保了城乡居民基本医疗保险，其在砍树过程中被树砸伤住院治疗后，要求承办医疗保险的保险公司对部分医疗费用进行报销未予同意赔付后，现诉至法院。双方争议的焦点为：1、本案是否属于行政诉讼案件；2、本案原告颜皓的医疗费是否应当予以赔付以及可以赔付的具体数额；3、本案中承担医疗费赔付的责任主体。 关于本案是否属于行政诉讼案件。被告国元保险六安支公司、国元保险霍山支公司均答辩称，其与原告之间无民事法律关系，原告起诉请求报销医疗费不属民事诉讼的受案范围，应属于行政诉讼的受案范围。对此本院认为，根据六安市医保中心（甲方）与国元保险六安支公司（乙方）签订的《采购项目合同》中关于“甲方为投保人，乙方为保险人，负责承保，并按照本协议条款向甲方、被保险人履行保险责任；凡参加城乡居民和城镇职工基本医疗保险并正常缴费的人员均为被保险人”之约定，可以得出原告颜皓作为正常投保城乡居民基本医疗保险的人员，基于该有效合同的约定，成为合同中的被保险人，保险公司依照合同约定和国家有关医保报销政策，对被保险人的医疗费用进行审核和赔付，为合同中的保险人，双方之间存在着法律上的权利义务关系。被告霍山县医保中心在答辩状中明确说明：“意外伤害案件的受理、调查、认定、赔付等流程均由保险人独立完成”，从此可以看出，对于意外伤害案件的理赔，保险公司基于合同约定，可以对是否赔付独立进行审核。且本案中原告方在办理医疗费赔付过程中，被告国元保险霍山支公司是以“此次事故存在着第三方责任，不属于方案规定的基本医保和大病保险赔付范围”为由，未有对原告的医疗费进行赔付的。在审理过程中，原告亦明确在本案中是要求保险公司履行合同义务，而非要求医保中心履行行政职责。为减少当事人的诉累，本案系社会保险纠纷，颜皓与保险公司之间又系平等的民事主体，作为民事案件进行审理并无不当。被告方关于本案属于行政诉讼，与原告之间无民事法律关系，不是本案适格被告的辩解意见，不予采纳。 关于本案原告颜皓的医疗费是否应当予以赔付。各被告在本案中均以颜皓所受伤害中存在应当承担责任的第三方以及发生了医疗事故为由，认为其支出的医疗费依照有关规定不属于报销赔付的范围。对此本院认为，本案中颜皓事发时其与案外人金从安之间属于何种关系，双方当事人各执一词，现有证据并不能明确界定两人之间的关系，亦不能认定金从安对颜皓所受伤害应当承担赔偿责任。故被告方的辩解意见，证据不够明确充分，不能达到其证明目的，不予采信。同时颜皓住院期间虽发生了医疗事故，但该部分损失已经由霍山县医院依法按其责任进行了赔偿,其在本案中主张报销的医疗费用为其自己支付的部分，故应当按照当前有关医保政策对颜皓住院期间的合规医疗费用予以报销赔付。 关于颜皓可以赔付医疗费用的具体数额。原告颜皓住院期间2019年12月10日前的医疗费已经经过了法院依法处理，可以确定其自己承担的数额，对此部分费用可依法进行赔付。而颜皓2019年12月10日以后至其出院期间的费用未经处理，无法明确其自己承担的具体数额，故在本案中不作处理。经本院予以释明，在本案中各被告均未要求对颜皓住院期间的医疗费用是否合规进行鉴定，故本案中颜皓所主张要求报销赔付的医疗费用均应视为合规费用，且费用均发生于合同期限内，应按照我市相关医保政策予以赔付。参照2019年7月1日起施行的六政办﹝2019﹞18号《六安市城乡居民基本医疗保险保障实施办法（试行）》第十六条“市内二级和县级医疗机构起付线500元，起付线以上至1000元（含1000元），报销比例70%；1000元以上的，报销比例80%”和“市外省内医疗机构起付线2000元，报销比例60%”的规定，同时结合《采购合同》中关于意外伤害医疗费用报销时增加20个百分点个人自付比例以及不享受保底和大病保险报销政策的约定（该约定不违反我市现行相关政策规定），对原告颜皓在本案中可以报销赔付的医疗费用审核为：2019年6月26日至7月5日，颜皓在霍山县医院（属市内县级医疗机构）住院期间自付医疗费用为14297.69元（47658.97元×30%），根据相关政策规定，其可报销的数额为8178.61元［（14297.69元-500元—1000元）×（80%-20%）＋1000元×（70%-20%）］；同年7月5日至同年7月18日，颜皓在安徽省立医院（属市内医疗机构）共自己支付医疗费用17084.34元（56947.79元×30%），根据相关政策规定，其可报销的数额为6033.74元［（17084.34元-2000元）×（60%-20%）］；同年7月18日至同年12月10日，颜皓在安徽中医药大学第一附属医院重症医学科住院治疗期间，共自己支付各种医疗费用143893.19元（479643.96元×30%）。根据相关政策规定，其可报销的数额为56757.28元［（143893.19元-2000元）×（60%-20%）］，但根据单次报销不超过30000元的政策规定，只可报销30000元。综上，颜皓在本案中共计可报销的医疗费用为44212.35元（8178.61元＋6033.74元＋30000元）。原告要求报销赔付医疗费175652.94元，不符合相关医保报销政策规定，不予支持。 关于本案中承担医疗费报销的责任主体。从本院查明的事实来看，涉案《采购项目合同》虽系六安市医保中心与国元保险六安支公司签订，但该合同适用于霍山县城乡居民，而被告国元保险霍山支公司负责对霍山县区域被保险人符合政策的意外伤害医疗费用进行赔付，该公司与原告颜皓之间存在着合同上的权利义务关系，故本案中承担医疗费用赔付责任的义务主体应为该公司。原告颜皓在本案中要求其他被告承担赔付义务，不予支持。 据此，依照《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条，《中华人民共和国社会保险法》第二十六条、第二十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下： 一、被告国元农业保险股份有限公司霍山支公司于本判决生效之日起十日内赔付原告颜皓医疗费44212.35元； 二、驳回原告颜皓的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费3820元，减半收取计1910元，由被告国元农业保险股份有限公司霍山支公司负担480元，原告颜皓负担1430元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于安徽省六安市中级人民法院。 审判员  王铮 二〇二〇年九月二十二日 法官助理余锋 书记员胡睿 本院开户行：六安农村商业银行股份有限公司皋城路分理处 账号:20000533126310300000155 户名：六安市金安区人民法院 （注：汇款务必备注本院文书案号） 附本案相关法条 《中华人民共和国合同法》 第四十四条依法成立的合同，自成立时生效。 法律、行政法规规定应当办理批准、登记等手续生效的，依照其规定。 第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。 当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。 《中华人民共和国社会保险法》 第二十六条职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和雁过城镇居民基本医疗保险的待遇标准按照国家规定执行。 第二十八条符合基本医疗保险药品目录、诊疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第六十四条第一款当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。