湖北省十堰市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）鄂03民终1846号上诉人（原审被告）：房县中医院。住所地：湖北省房县城关镇房陵西大道**。法定代表人：李兴伟，该院院长。委托诉讼代理人：杜郭义，男，该院医务科主任。委托诉讼代理人：胡家全，湖北鸿法律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：戢运梅，女，1962年8月30日出生，汉族，住湖北省房县。委托诉讼代理人：冯飚，房县法律援助中心法律援助律师。上诉人房县中医院因与被上诉人戢运梅医疗损害责任纠纷一案，不服湖北省房县人民法院（2019）鄂0325民初1296号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年7月28日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。房县中医院上诉请求：1.撤销一审判决第一项，改判上诉人按10%的比例承担赔偿责任；2.二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：原审判决上诉人按鉴定意见最高上限责任比例承担赔偿义务，显失公平正义。本案属于医疗损害责任纠纷案件，被上诉人属于患者，上诉人属于公益性医院。对于医疗纠纷责任，应当依据事实、证据和法律规定平等的维护医患双方的合法权益。被上诉人在医院治疗期间烫伤属实，上诉人决不推卸应承担的责任，但经过司法鉴定，被上诉人既往有糖尿病病史10余年、高血压病史5年，在入院治疗前就已经存在糖尿病肾病，随着病情进展，肾功能下降系疾病的自然进程，其肾功能严重下降与其自身疾病存在主要因果关系。由此，经湖北天佑法医司法鉴定所鉴定：被上诉人肾功能下降，医方的过错行为起轻微作用；且其右眼视力在入院前已经丧失，其视力受损与医方的诊疗行为无关联。鉴定意见为：1.戢运梅在房县中医院住院期间行足浴熏蒸致下肢烫伤系医方过错行为造成；2.戢运梅在房县中医院住院期间出现肾功能下降与医方医疗行为之间存在轻微关联，医疗过错行为与损害后果参与度判定为B级（理论数值1%至20%）；3.戢运梅右眼视力障碍与医方诊疗行为无关联。被上诉人在房县鸿泰司法鉴定所鉴定的糖尿病肾病并肾功能重度下降伤残等级评定为四级。对其赔偿责任比例的裁定，就应当综合考虑患者原有疾病和医方医疗过错行为在导致其伤残后果的实际情况和参与程度，公平、公正的认定。但原审判决丧失中立原则，认为上诉人属医疗单位，为了案结事了，一味的迁就被上诉人，在鉴定所提供的1%至20%的理论数值范围内，以最高上限20%的责任比例判决上诉人承担赔偿义务，显失公平正义。应当说明的是，原审判决的后期医疗费的鉴定中不仅包含治疗糖尿病肾病并肾功能重度下降伤残的药物，也包含了治疗眼疾的药物，且包含医保免费报销用药。其计算的费用不仅金额过大、而且时间过长（20年）。这部分费用应当依据事实，进行合理剔除。恳请上级法院能够本着以事实为依据，以法律为准绳的原则，撤销原审错误判决，公平确定上诉人应承担的赔偿责任，以维护上诉人的合法权益，维护法律的尊严。二审中，房县中医院对一审认定的事实、赔偿项目及金额均予以认可，并明确其关于后期治疗费的上诉理由仅作为判决赔偿比例的参考因素，不作为上诉请求。戢运梅辩称，上诉人认为一审判决其承担责任的比例不公平和后期治疗费用包含治疗肾病之外其他费用完全是背离客观事实的，是在推卸责任。1.本案因上诉人诊疗行为造成了医疗事故，被上诉人此前在其他任何地方治疗均没有检查出有过肾病，当天被上诉人自己驾驶摩托车到医院做熏蒸足浴治疗，而正是上诉人在熏蒸时处置错误造成被上诉人受伤，此后又用药不当导致被上诉人肾功能重度下降，严重影响到了被上诉人的生命健康，造成被上诉人现在生活不能自理。经医疗事故鉴定委员会鉴定，上诉人的医疗行为构成医疗事故，对事故后果承担次要责任。被上诉人认为，既然承担次要责任，就应该判令上诉人承担40%的责任，但一审只判决其承担了20%，被上诉人本应上诉或用其他方式维护自己权益，但出于对法庭的尊重，服从一审判决，而没有采取任何过激的不当行为。现在上诉人竟然称判决其承担20%责任不公平，试问他们把患者的生命健康还当一回事吗，不应该为自己的过错承担责任吗！2.关于后期治疗费，司法鉴定给出的明确结论是肾功能重度下降需长期服药治疗，并没有涉及其他费用。用药年限和残疾赔偿金计算年限一致，又何谈过长。综上所述，一审判决认定事实清楚，适用法律正确且程序合法，应当依法维持原判，驳回上诉。戢运梅向一审法院起诉请求：1.依法判令房县中医院赔偿其各项经济损失221807.60元；2.诉讼费由房县中医院承担。一审法院认定事实：戢运梅因病于2017年11月21日入住房县中医院内分泌科，入院诊断为：1.2型糖尿病、糖尿病视网膜病变、糖尿病周围神经病变、糖尿病肾病；2.高血压2级，极高危组。入院诊断后，房县中医院完善相关辅助检查，西医行降糖、改善循环、降压等对症治疗，中医行滋阴降火法。2017年11月23日，房县中医院对戢运梅行双足及小腿中药熏蒸治疗，在熏蒸治疗过程中，既无医护人员看护，又无检测体温的设备，导致戢运梅双下肢烫伤。之后继续治疗数日，患者病情并未有明显好转，于2017年12月5日转入十堰市太和医院住院治疗，入院诊断为：2型糖尿病性视网膜病变，2型糖尿病性肾病，2型糖尿病性足病，高血压2级高危组。在太和医院行相关治疗病情好转后，于2007年12月23日出院。戢运梅认为房县中医院的诊疗行为存在过错，且该过错与其烫伤、肾功能下降、视力损伤之间有直接的因果关系，故引发医患纠纷。2018年11月21日，经医患双方协商同意，由房县卫计局委托十堰市医学会对戢运梅进行医疗事故技术鉴定，鉴定意见认为：患者在房县中医院治疗期间出现的慢性肾病急性加重，与医方的诊疗不当行为存在着间接因果关系。鉴定结论为：本医疗事件属于四级医疗事故，医方承担次要责任。2019年1月10日，房县鸿泰法医司法鉴定所出具鄂房鸿法司鉴所[2018]临鉴字第9号司法鉴定意见书，鉴定意见：1.被鉴定人戢运梅糖尿病肾病并肾功能重度下降伤残等级评定为四级；其左眼盲目4级伤残等级评定为八级；伤残赔偿指数为74%；2.被鉴定人戢运梅后期治疗费为938元/月。戢运梅为此支付鉴定费2500元。后经双方多次就赔偿问题协商未果，故引起诉讼。在审理过程中，一审法院依据房县中医院的申请，委托湖北天佑法医司法鉴定所就房县中医院的医疗行为与戢运梅的损害后果之间的因果关系、参与度进行鉴定。2019年11月29日，湖北天佑法医司法鉴定所出具湖北天佑法[2019]临鉴字第L823号司法鉴定意见书，并分析说明认为医方诊疗过程存在以下过错：1.医方知晓患者所患2型糖尿病伴有周围神经病变，双下肢水肿并伴有双下肢浅感觉减退，对痛觉、温度觉不敏感，仍选用足浴熏蒸，且在熏蒸治疗中既无医护人员看护，又无监测温度的设备，致使熏蒸治疗中导致患者双下肢烫伤，对此医方应当承担主要过错责任。2.被鉴定人患有糖尿病10余年，在房县中医院就诊前曾于2016年12月到中部战区武汉总医院住院治疗，2017年11月30日和12月1日医方为患者使用了双黄连针剂及快克（复方氨酚烷胺胶囊）等药物，该类药物属于肾病患者慎用药物，使用后可能对肾功能产生影响。考虑到被鉴定人既往有糖尿病史10余年，高血压病史5年，入院时已经存在糖尿病性肾病，随着病情进展肾功能下降系疾病的自然进程，其肾功能重度下降亦与自身疾病之间存在主要因果关系。由此认为被鉴定人肾功能下降医疗过错行为起轻微作用。3.被鉴定人在2017年11月21日入住房县中医院检查右眼无光感，说明其右眼视力系糖尿病性视网膜病变，且随病情发展逐渐加重，在入院前右眼已丧失视力，因而其视力受损与房县中医院的诊疗行为无关联。鉴定意见为:1.被鉴定人戢运梅在房县中医院住院期间行足浴熏蒸致双下肢烫伤系医方过错行为造成；医疗过错行为与损害后果参与度判定为F级（参与度理论数值范围91%-100%）。2.被鉴定人戢运梅在房县中医院住院期间出现肾功能下降与医方诊疗行为之间存在轻微关联；医疗过错行为与损害后果参与度判定为B级（理论数值范围1%-20%）。3.被鉴定人戢运梅右眼视力障碍与医方诊疗行为无关联。该次鉴定房县中医院支付鉴定费15000元，戢运梅开支交通费720元。一审另查明，2017年11月21日至12月5日，戢运梅在房县中医院住院治疗14天，此次住院花费医疗费5189.73元，通过医保报销3205.27元，个人自付1984.46元。一审庭审中，戢运梅称此次住院主要治疗烫伤。2017年12月5日至12月23日，戢运梅在十堰市太和医院肾病内科住院治疗18天，此次住院花费医疗费69234.48元，通过医保报销41936元，个人自付27297.71元。住院期间，戢运梅于2017年12月7日购买人血白蛋白开支1680元，2017年12月19日购买门诊治疗眼睛药物开支82.30元。2017年12月25日至2018年1月15日，戢运梅在房县人民医院肾病内科住院治疗21天，入院诊断：1.糖尿病肾病IV期，慢性肾脏病急性加重期，肾性贫血，维持性血液透析；2.2型糖尿病，糖尿病视网膜病变；3.糖尿病足；4.高血压病3级，极高危组。入院后积极予以血液透析、纠正贫血、防治肾性骨病、血液透析等慢性肾衰一体化治疗。此次住院花费医疗费6280.84元，通过医保报销3985.12元，个人自付2295.72元。住院期间于2018年1月9日在十堰市太和医院治疗肾病药物1977元。个人共计支付4272.72元。2018年1月22日至2月10日，戢运梅在房县人民医院肾病内科住院治疗19天，入院诊断：1.体位性低血压；2.糖尿病肾病IV期，慢性肾脏病5期，肾性贫血，代谢性酸中毒；3.2型糖尿病，糖尿病视网膜病变；4.糖尿病足；5.高血压3级，极高危组。入院后行规律血液透析、护胃、抗感染、补充能量、营养肾脏、控制血糖、防治肾性骨病等对症治疗。此次住院花费医疗费10500.84元，通过医保报销7058.92元，个人自付3441.92元。2018年2月11日至3月27日，戢运梅在房县人民医院肾病内科住院治疗44天，入院诊断：1.糖尿病肾病IV期，慢性肾脏病急性加重期，肾性贫血，维持性血液透析；2.2型糖尿病，糖尿病视网膜病变；3.糖尿病足；4.高血压3级，极高危组。入院后行规律血液透析、纠正贫血、防治肾性骨病、血液透析等慢性肾病一体化治疗。此次住院花费医疗费17128.89元，通过医保报销11468.05元，个人自付5660.84元。2018年3月28日至4月3日，戢运梅在十堰市太和医院肾病内科住院治疗6天，入院诊断：慢性肾脏病5期，2型糖尿病性肾病肾性贫血，2型糖尿病性肾视网膜病变，高血压病2级（极高危）。此次住院花费医疗费5151.79元，通过医保报销2290.35元，个人自付2109.99元。2018年4月3日至4月17日，戢运梅在房县人民医院肾病内科住院治疗14天，入院诊断：1.肺部感染，胸腔积液；2.2型糖尿病肾病IV期，慢性肾脏病5期，肾性贫血；3.2型糖尿病，糖尿病视网膜病变；4.高血压3级，极高危组。入院后给予抗感染（左氧氟沙星15天）、改善微循环、护肾、护胃及慢性肾衰一体化治疗。2018年4月14日，戢运梅在家中跌倒至枕部左侧破溃，门诊完善头颅CT未见颅骨骨折，给予局部清创、消毒、缝合伤口、伤口换药等对症处理。此次住院花费医疗费8370.84元，通过医保报销7138.68元，个人自付1232.16元。2018年5月8日至5月10日，戢运梅在十堰市太和医院肾病内科住院治疗2天，入院诊断：1.慢性肾脏病5期；2.2型糖尿病性肾病；3.肾病贫血、2型糖尿病。入院后行控制血液、血糖、改善贫血、调节钙磷代谢、护肾及支持对症治疗。此次住院花费医疗费4059.42元，通过医保报销2765元，个人自付1293.42元。2018年5月30日至6月3日，戢运梅在十堰市太和医院肾病内科住院治疗4天，入院诊断：2型糖尿病性肾病，慢性肾脏病4期，肾性贫血，2型糖尿病，糖尿病性视网膜病变，高血压病3级（极高危）。入院后完善相关检查，行右颈内带隧道带涤纶套导管拔管术，并给与控制血糖、血压，改善贫血，调节钙磷代谢及对症治疗。此次住院花费医疗费2963.70元，通过医保报销2123.02元，个人自付840.68元。2018年12月24日至2019年1月2日，戢运梅在房县人民医院内分泌风湿病内科住院治疗9天，入院诊断：2型糖尿病，泌尿系感染。入院后完善相关检查，予以抗感染、改善循环、营养神经、脑保护、降糖、降压、调脂等对症巩固治疗。此次住院花费医疗费6041.33元，通过医保报销4291.53元，个人自付1749.80元。2018年5月10日，戢运梅在十堰市太和医院购买肾病类药物开支400.60元，2018年6月3日在十堰市太和医院购买肾病类药物开支306.60元，2018年9月12日在十堰市太和医院购买肾病类药物开支405.50元，2019年1月3日在十堰市用心人大药房连锁有限公司房县商务中心店购买肾病类药物开支938.20元。一审再查明，房县中医院对护理费、鉴定费、住院伙食补助费、交通费没有异议。一审法院认为，医疗机构及其医疗人员在医疗活动中，不得违反医疗卫生管理条例、行政法规、部门规章和诊疗护理规范，过失造成患者人身损害、死亡的，医疗机构应在责任范围内给予赔偿。戢运梅因病就诊于房县中医院，并在房县中医院治疗，两者之间形成医患关系。一审法院委托湖北天佑法医司法鉴定所进行的鉴定，因该中心具备相关的鉴定资质，鉴定程序合法，鉴定意见应予以采信。根据该鉴定意见，房县中医院对患者戢运梅的医疗行为存在过错，该过错与患者戢运梅双下肢烫伤、肾功能下降的损害结果存在因果关系，过错参与度分别为91%-100%和1%-20%，患者戢运梅右眼视力障碍与房县中医院诊疗行为无关联。根据鉴定意见，结合本案实际情况，一审法院确定房县中医院对戢运梅双下肢烫伤的损害后果承担100%的责任，对戢运梅肾功能下降的损害后果承担20%的责任。关于戢运梅主张的具体赔偿项目及金额，以实际产生的相关治疗费用为准。经审核，认定如下：1.护理费16264元（152天×107元/天）、鉴定费2500元、住院伙食补助费6080元（152天×40元/天）、交通费1784元，计算准确，要求合理，符合法律规定，且房县中医院亦无异议，依法予以支持；2.医疗费：对于戢运梅开支的82.30元治疗眼睛的费用，因经鉴定，眼部损伤与房县中医院无关，该费用由其自行承担。房县中医院提出医疗费中有部分是治疗其他疾病的费用，但截至目前其并没有提出用药合理性鉴定，该部分数额一审法院亦无法区分，应由房县中医院承担举证不能的后果。戢运梅已经通过医保报销的部分应予以扣除,治疗烫伤费用1984.46元和治疗肾病费用51630.14元，共计53614.60元；3.后期治疗费：根据房县鸿泰法医司法鉴定所的鉴定意见，戢运梅后期治疗费为938元/月，房县中医院并未提出证据予以推翻该鉴定，故对该鉴定的证明力予以确认，后期治疗费为225120元（938元/月×12个月×20年）；4.残疾赔偿金：209692元（14978元×20年×70%）；5.精神损害抚慰金：根据本案实际情况，结合双方过错程度，酌情确定为4000元；6.住宿费200元，因戢运梅没有提供证据予以证明，依法不予支持。关于房县中医院申请鉴定的鉴定费15000元，因该鉴定意见与戢运梅提交的十堰市医学会的鉴定结论部分发生改变，故由戢运梅承担5000元、房县中医院承担10000元，该费用房县中医院已预交，在房县中医院应赔偿的损失中予以扣除。综上，戢运梅诉讼请求中的合理部分，依法予以支持。房县中医院应赔偿戢运梅各项损失104598.48元[1984.46元+（医疗费51630.14元+残疾赔偿金209692元+护理费16264元+住院伙食补助费6080元+交通费1784元+鉴定费2500元+后期治疗费225120元）×20%]，精神损害抚慰金4000元，以上共计108598.49元。扣除戢运梅应承担的5000元鉴定费，房县中医院尚应赔偿戢运梅103598.49元。一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条,《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第二十五条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，判决：一、房县中医院于判决生效后30日内一次性赔偿戢运梅各项经济损失103598.49元；二、驳回戢运梅的其他诉讼请求。[款项汇至：户名：房县人民法院；开户行：房县农业银行神农分理处；账号：17×××32]。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4630元，由房县中医院承担3000元，戢运梅承担1630元。房县中医院负担的案件受理费戢运梅已经预交，执行中由房县中医院连同执行款一并向戢运梅结算。二审期间，双方当事人均未向本院提交证据。二审经审理查明，一审判决认定的事实属实，本院予以确认。本案二审争议焦点为：一审判决房县中医院承担20%的赔偿比例是否适当。本院认为，虽然戢运梅自身患有糖尿病多年，入院时已经存在糖尿病性肾病，但房县中医院在处理由其造成的烫伤时，给戢运梅使用了肾病患者慎用药物，对戢运梅肾功能重度下降起到了一定的作用。经一审法院委托湖北天佑法医司法鉴定所对房县中医院的医疗行为与戢运梅的损害后果之间的因果关系、参与度进行鉴定，该所出具鉴定意见，认为戢运梅在房县中医院住院期间出现肾功能下降与医方诊疗行为之间存在轻微关联；医疗过错行为与损害后果参与度判定为B级（理论数值范围1%-20%）。一审法院参考该鉴定意见，综合考虑房县中医院的过错程度、戢运梅多次在医疗机构进行维持性血液透析的损害后果等相关因素，酌情确定由房县中医院对戢运梅的损失承担20%的赔偿责任并无不当，本院予以确认。综上所述，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，判决结果正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4630元，由房县中医院负担。本判决为终审判决。审判长 卢 鸣审判员 李 君审判员 祝家兴二〇二〇年九月二十三日法官助理柏媛媛书记员奚悦