内蒙古自治区乌兰浩特市人民法院民事判决书（2020）内2201民初4192号原告：刘彦欣，女，1981年3月21日出生，汉族，兴安盟环保局职工，现住内蒙古兴安盟科右前旗碧桂园碧草云天11街**1。身份证号码：×××。委托诉讼代理人：王丹，内蒙古佑江律师事务所律师。被告：百年人寿保险股份有限公司兴安盟中心支公司，住所地内蒙古兴安盟乌兰浩特市学子佳苑小区**商业楼**。法定代表人：赵金凤、经理。委托诉讼代理人：刘秀媛，女，1987年5月27日出生，汉族，该公司员工，现住内蒙古兴安盟乌兰浩特市盖亚花园**楼****，现住内蒙古兴安盟乌兰浩特市。身份证号码：×××。原告刘彦欣诉被告百年人寿保险股份有限公司兴安盟中心支公司保险合同纠纷一案，本院于2020年8月24日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告刘彦欣的委托诉讼代理人王丹、被告百年人寿保险股份有限公司兴安盟中心支公司的委托诉讼代理人刘秀媛到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。原告刘彦欣向本院提出诉讼请求：1、要求被告给付重大疾病保险金100000.00元；2、要求被告给付医疗费29055.71元，检验费3300.00元，鉴定费1040.00元，合计133395.71元；3、诉讼费由被告承担。事实及理由：2019年1月7日，投保人金沙为其配偶原告刘彦欣向被告投保《百年优选护身福（倍关爱）终身重大疾病保险》、《百年附加高枕无忧费用补偿医疗保险》、《百年附加安康保住院医疗保险》等主险及附加险。2020年3月5日，原告因肢体麻木无力在兴安盟人民医院治疗住院治疗25天，共花费医疗费39716.19元。经医院诊断为“中枢神经系统脱髓鞘、急性播散性脑脊髓炎可能性大脑梗死、颈椎间盘突出”。2020年3月30日，原告出院病情未好转，于2020年4月14日再次入院治疗2天，花费医疗费17857.49元。被告对原告申请赔付重大疾病保险金的请求进行拒赔，只向原告赔付费用补偿及住院医疗的部分保险金。2020年4月28日，原告向兴安盟博广司法鉴定所申请司法鉴定，鉴定意见：刘彦欣所患疾病属于百年人寿保险股份有限公司百年优选护身福（倍关爱）重大疾病保险所规定的重大疾病范畴。要求被告按照投保约定在保险金额范围内承担保险赔付义务，被告拒不赔付。被告百年人寿保险股份有限公司兴安盟中心支公司答辩称，不同意原告的诉讼请求，原告所患疾病与我公司保险合同中规定的病情名称不一致，原告所患疾病是中枢神经系统脱髓鞘病，与我公司8.2.92病情不一致，故我公司不同意赔偿。原告刘彦欣为证明其主张提供证据如下：1、人身保险合同，证明2019年1月7日投保人金沙为原告在被告处投保了《百年优选护身福（倍关爱）终身重大疾病保险》《百年附加高枕无忧费用补偿医疗保险》《百年附加安康保住院医疗保险》等险别。2、兴安盟人民医院病历2份、诊断书2份、费用清单一份，证明2020年3月5日至2020年3月30日原告第一次住院，诊断病情为中枢神经系统脱髓鞘、急性播散性脑脊髓炎可能性大、脑梗死、颈椎间盘突出；2020年4月14日-2020年4月16日原告第二次住院，诊断病情为中枢神经系统脱髓鞘、急性播散性脑脊髓炎可脑梗死、颈椎间盘突出、高脂血症。第二次住院三天是因为第二次需要用药，所以第一次出院后再一次住院。3、兴安盟博广鉴定报告书一份，证明原告所患疾病符合《百年优选护身福（倍关爱）终身重大疾病保险》第8.2.92项，属于重大疾病范畴。4、医疗费票据11张，金额57569.68元、理赔结案数一份，证明原告第一次住院保险公司应赔付医疗费为11355.71元。原告第二次住院保险公司应赔付医疗费为16739.97元未理赔。综上，两次住院原告自费11355.71+16739.97=28095.68元保险公司未理赔5、发票1枚、鉴定费收据2枚，证明原告取脑积液邮寄至北京海思特医学检验试验室有限公司做病理检验费用3300.00元。该项费用属于高枕无忧险1.3.2项（6）检查检验费。鉴定原告所患疾病产生鉴定费990.00元及打字复印费50.00元。被告百年人寿保险股份有限公司兴安盟中心支公司经质证认为对以上证据均无异议。但是不同意理赔。以上证据，因被告百年人寿保险股份有限公司兴安盟中心支公司均无异议，本院予以确认。本院经审理认定事实如下：2019年1月7日投保人金沙为原告在被告处投保了《百年优选护身福（倍关爱）终身重大疾病保险》、《百年附加高枕无忧费用补偿医疗保险》、《百年附加安康保住院医疗保险》等保险,并与被告公司签订了《保险合同》，按保险合同约定,《百年优选护身福（倍关爱）终身重大疾病保险》基本保险金额为100000.00元,每年缴纳保费2774.00元，交费期间20年。保险期间从2019年1月7日至2039年1月6日。《百年附加高枕无忧费用补偿医疗保险》基本保额2000000.00元，《百年附加安康保住院医疗保险》基本保额10000.00元，均按时交纳了保险费。2020年3月5日原告因手脚麻木在兴安盟医院住院治疗。2020年3月30日出院。诊断病情为中枢神经系统脱髓鞘、急性播散性脑脊髓炎可能性大、脑梗死、颈椎间盘突出；因为第二次需要用药，2020年4月14日-2020年4月16日原告第二次住院，诊断病情为中枢神经系统脱髓鞘、急性播散性脑脊髓炎可脑梗死、颈椎间盘突出、高脂血症。原告认为中枢神经系统脱髓鞘属于双方签订的保险合同中约定的疾病范畴，向被告公司提出理赔申请。但被告公司认为原告所患的中枢神经系统脱髓鞘不是合同中约定进行性多灶性白质脑病中的一种，不符合理赔规定，遂于2020年4月23日下发理赔结案通知书。对刘彦欣百年优选护身符（倍关爱）终身重大疾病保险不予给付理赔。对《百年附加高枕无忧费用补偿医疗保险》给付医疗费10065.48元，对《百年附加安康保住院医疗保险》给付医疗费2874.88元。原告于2020年4月27日委托兴安盟博广司法鉴定所对中枢神经系统脱髓鞘是否属于被告公司保险百年优选护身福（倍关爱）终身重大疾病保险8.2.92所规定进行性多灶性白质血病的范畴进行鉴定，兴安盟博广司法鉴定所于2020年4月28日做出鉴定意见，认为原告所患疾病属于被告公司百年优选护身福（倍关爱）终身重大疾病保险所规定的重大疾病范畴。本院认为，原被告双方对所签订的保险合同真实性并无异议，本院予以确认。原告主张所患疾病属于保险公司责任范围，而被告主张不属于保险责任范围，不同意给付保险金的责任。本案争议焦点为，原告所患疾病是否属于保险合同约定的理赔范围，保险公司应否履行赔付义务。庭审中原告提供鉴定报告，结论原告所患疾病属于百年人寿保险股份有限公司百年优选护身福（倍关爱）重大疾病保险所规定的重大疾病范畴，该鉴定报告经双方当事人质证后均无异议，本院予以确认。依据上述鉴定意见，原告所患疾病属于保险公司约定的理赔范围，被告应依约赔付保险金100000.00元。原告依约要求被告给付保险金100000.00元的诉请，本院予以支持。原告要求被告给付医疗费29055.71元，检验费3300.00元，鉴定费1040.00元，在《百年附加高枕无忧费用补偿医疗保险》及《百年附加安康保住院医疗保险》的理赔范围内，保险合同条款亦有约定，为此，原告请求的上述事项本院予以支持。但原告请求医疗费29055.71元，数额有误，经在庭审中计算数额应为医疗费28095.68元，本院按医疗费28095.68元予以维护。依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第二条之规定，判决如下:被告百年人寿保险股份有限公司兴安盟中心支公司于本判决生效后十日内给付原告刘彦欣重大疾病保险金100000.00元、医疗费28095.68元、检验费3300.00元、鉴定费1040.00元，合计132435.68元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费（已减半收取）1484.00元，由原告刘彦欣负担11.00元，由被告中国平安人寿保险股份有限公司兴安盟中心支公司负担1473.00元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状五份，并按对方当事人的人数提出副本，向兴安盟中级人民法院在中国农业银行兴安盟分行兴安支行的账户（账号：×××）全额缴纳上诉费，上诉于兴安盟中级人民法院。本判决生效后，负有义务方的当事人如不履行判决确定的义务，另一方当事人应当在判决书确定的义务履行期间届满之日起二年内向本院申请执行。本判决生效后，负有义务方的当事人如不履行判决确定的义务，另一方当事人应当在判决书确定的义务履行之日起二年内向本院申请。审判员 李颖二〇二〇年九月十九日书记员 邓帅附相关法律条文：《中华人民共和国合同法》第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。《中华人民共和国保险法》第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。