吉林省通化市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）吉05民终946号 上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司通化中心支公司，住所地吉林省通化市。 负责人：龙超，总经理。 委托诉讼代理人：胡鑫野，该公司职员。 委托诉讼代理人：王世伟，该公司职员。 被上诉人（原审原告）：胡春宇，女，1991年5月7日出生，汉族，住吉林省通化市。 委托诉讼代理人：孔祥光，吉林昱诚律师事务所律师。 上诉人中国平安人寿保险股份有限公司通化中心支公司因与被上诉人胡春宇人身保险合同纠纷一案，不服通化市东昌区人民法院（2019）吉0502民初3131号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年8月18日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 中国平安人寿保险股份有限公司通化中心支公司上诉请求：1.撤销通化市东昌区人民法院（2019）吉0502民初3131号判决；2.依法改判驳回被上诉人的诉讼请求；3.本案一审、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一审判决认定法律事实不清。关于被上诉人所患疾病的认定，上诉人对“多发性硬化”的确诊是没有异议的，但是合同中强调了是“严重的多发性硬化”才能纳入到赔付范围，为了便于客户理解，上诉人在设计条款时已将“严重”的标准进行了单独列举，共包括三项。上诉人拒赔的依据是未在被上诉人的病历中发现有关第三项标准——“有明确的神经损伤反复恶化、减轻的病史记录”的记载，在被上诉人2019年4月23日-27日在通化市中心医院的住院病历中，“入院情况”一栏显示，被上诉人“四肢肌张力正常，肌力5级，四肢键反射正常。”，未见功能障碍；在出院情况描述中，被申请人也未出现功能障碍，仅有的“右侧面神经麻木”也仅属于神经症状，远非功能障碍。以上病程记载均未支持“有明确的神经损伤反复恶化、减轻的病史记录”这一关键焦点。上诉人没有支持被上诉人的理赔申请完全是依据保险合同的约定和病历记载，所有的争议都局限在医学专业知识方面，根据《保险法司法解释二》第17条的规定，“保险人在其提供的保险合同格式条款中对非保险术语所作的解释符合专业意义，人民法院应予认可。”，上诉人所制作的条款内容完全符合医学专业定义，也不存在条款理解上的歧义，一审法院忽略保险条款约定，强制认定被上诉人达到赔付标准属于典型的事实认定不清。 胡春宇辩称，被上诉人不同意上诉人的上诉意见和请求，被上诉人认为一审法院认定事实清楚，请求维持原判。 胡春宇向一审法院起诉请求：1.判令平安人寿公司给付胡春宇保险金18万元；2.诉讼费由平安人寿公司承担。事实和理由：2017年9月2日，胡春宇在平安人寿公司处投保了平安平安福终身寿险（2017），受益人为胡春宇。2019年4月，胡春宇被确诊患有复发缓解型多发性硬化，符合保险报案事项。胡春宇要平安人寿公司理赔，但遭到拒绝。为维护当事人的合法权益，特诉至法院，请求人民法院依法裁判。 一审法院认定事实：2017年9月2日，胡春宇在平安人寿公司投保了人身保险，保险合同号码P080000013054132，被保险人姓名胡春宇，投保主险平安平安福终身寿险（2017）及六项附加险，其中一项为平安福重疾17（1205），基本保险金额/份数/档次18万元，保险期间终身，交费年限30年，交费频次年交，保险费合计4972.55元。 另查明，2019年3月14日至2019年3月25日期间，胡春宇入通化市人民医院住院治疗，出院诊断为中枢神经系统脱髓鞘疾病、多发性硬化？2019年4月3日至2019年4月11日期间，胡春宇入北京协和医院住院治疗，出院诊断为颅内白质多发病变、临床孤立综合征可能性大、偏头痛。2019年4月16日，北京协议和医院证明书载明：“姓名：胡春宇，病案号：2298585在我院（特需神经科门诊2）门诊，诊治。诊断和建议：复发缓解型多发性硬化”。2019年4月23日至2019年4月27日期间，胡春宇入通化市中心医院住院治疗，出院诊断：中医诊断为面瘫、风寒阻络挟瘀，西医诊断为多发性硬化。 又查明，2019年9月29日，胡春宇提交理赔申请确认函，但遭到平安人寿公司拒绝，平安人寿公司告知胡春宇，因D080500002423221事故提出的理赔申请，该公司经审慎核定胡春宇提供的有关资料与证明，根据保险条款，拒绝给付保险金及豁免保险费。该公司作出上述决定的理由是：经审核，被保险人本次事故不符合《平安附加平安福提前给付重大疾病保险（2017）条款》以及《平安附加豁免保险费重大疾病保险（C，2016）条款》约定的重大疾病的标准，故处理如上。 再查明，经平安人寿公司申请，本院依法委托，北京协知鉴定技术服务有限公司司法鉴定所认为，被鉴定人胡春宇在通化市中心医院被诊断为多发性硬化，该机构以现有技术条件和鉴定能力，无法判断医院诊断为“多发性硬化”是否属于保险合同中所述的“严重的多发性硬化”，且本院委托鉴定事项为非常规鉴定事项，本院委托鉴定事项超出该机构现有技术条件和鉴定能力，于2020年4月29日作出《不予受理通知书》。吉林公正司法鉴定中心认为，因保险合同中明确要求需由神经科专科医生提供明确诊断，此种情况已不属于法医临床司法鉴定范畴，于2020年6月29日作出《不予受理通知书》。 一审法院认为，本案为人身保险合同纠纷。关于平安人寿公司是否应赔付胡春宇保险金的问题，依照《中华人民共和国合同法》第六十条：“当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。”、《中华人民共和国保险法》第十四条：“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。”、第三十条：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”之规定，胡春宇与平安人寿公司签订人身保险合同，系双方当事人真实意思表示，合同约定的内容未违反国家法律、行政法规的强制性规定，合法有效，对双方当事人具有约束力。庭审中，双方当事人对保险合同约定的“重大疾病”条款“严重的多发性硬化”理解存在争议。该合同通过列举式“释义”方式对“严重的多发性硬化”进行了说明：指因中枢神经系统脱髓鞘而导致的不可逆的身体部位的功能障碍，需由神经科专科医生提供明确诊断，并有头颅断层扫描（CT）或核磁共振检查（MRI）结果诊断报告。不可逆的身体部位功能障碍指诊断为功能障碍后需已持续180日以上。此外，还对神经科专科医生提供的明确诊断必须同时包含的内容进行了罗列。平安人寿公司主张，从纯粹医学专业的角度解释和适用该条款，而胡春宇认为，其作为普通人从通常意义上去理解该条款，即多发性硬化系不可逆的疾病，且无轻重之分，患有该病，就应属保险合同约定的“重大疾病”范畴。那么，在此情形下，在双方当事人对该病的理解出现分歧时，本案应按照投保人胡春宇通常理解的“重大疾病”作出解释，以保护投保人的合理信赖，维护保险合同的实质公平。同时，胡春宇入通化市人民医院期间，2019年3月14日MR检查报告单诊断意见为“脑内多发异常信号，考虑脱髓鞘”、2019年3月20日的远程会诊申请单诊断及建议为“考虑为脱髓鞘性病变、多发性硬化可能性大”、出院诊断为“中枢神经系统脱髓鞘疾病、多发性硬化”；胡春宇入北京协和医院住院治疗期间，出院诊断为颅内白质多发病变、临床孤立综合征可能性大、偏头痛；2019年4月16日北京协和医院证明书载明“门诊诊断及建议：复发缓解型多发性硬化”；胡春宇入通化市中心医院住院治疗期间，2019年4月27日出院诊断为“中医诊断为面瘫、风寒阻络挟瘀，西医诊断为多发性硬化”，综合上述诊断，应认定胡春宇所患疾病，属于保险合同中所约定的重大疾病保险责任范围之内，即使胡春宇作为人身保险投保书的代理人，亦不影响上述认定。本次保险事故，在保险期内发生，胡春宇依约履行了交纳保险费的义务，平安人寿公司应当承担给付胡春宇保险金的责任，故胡春宇要求平安人寿公司给付保险金18万元的诉讼请求，一审法院予以支持。综上，依照上述法律规定，遂判决：被告中国平安人寿保险股份有限公司通化中心支公司于本判决生效后十日内赔付原告胡春宇保险金18万元。 本院二审期间，被上诉人提交了通化市人民医院于2020年8月29日出具的门诊诊断书一份，该诊断书记载胡春宇患有多发性硬化，上诉人对该证据真实性无异议，本院予以确认。本院二审查明事实与一审法院查明事实一致。 本院认为，结合双方当事人诉辩意见，本案争议焦点为被上诉人所患疾病是否符合保险合同约定的理赔条件。首先，胡春宇入通化市人民医院期间，2019年3月14日MR检查报告单诊断意见为“脑内多发异常信号，考虑脱髓鞘”、2019年3月20日的远程会诊申请单诊断及建议为“考虑为脱髓鞘性病变、多发性硬化可能性大”、出院诊断为“中枢神经系统脱髓鞘疾病、多发性硬化”；胡春宇入北京协和医院住院治疗期间，出院诊断为颅内白质多发病变、临床孤立综合征可能性大、偏头痛；2019年4月16日北京协和医院证明书载明“门诊诊断及建议：复发缓解型多发性硬化”；胡春宇入通化市中心医院住院治疗期间，2019年4月27日出院诊断为“中医诊断为面瘫、风寒阻络挟瘀，西医诊断为多发性硬化”。2020年8月29日通化市人民医院门诊诊断为多发性硬化。以上诊疗过程说明胡春宇的病情符合保险条款约定的须有核磁共振检查（MRI）结果及诊断报告的条件。其次，从上述检查确诊为多发性硬化症的时间点来看，可以证明胡春宇所患的多发性硬化症在此期间尚未治愈。相反，从胡春宇住院治疗和门诊治疗的时间来看，其多发性硬化症的症状持续存在。因此，从胡春宇通过磁共振成像（MRI）检查确诊为症的时间点和在此期间的治疗时间来看，足以证明胡春宇所患的多发性硬化症具有持续性，其持续时间远远超过保险条款约定的180天。综上，胡春宇所患的多发性硬化症符合保险条款约定的理赔条件。 综上所述，中国平安人寿保险股份有限公司通化中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费3900.0元，由中国平安人寿保险股份有限公司通化中心支公司负担（已交纳）。 本判决为终审判决。 审判长 刘 敏 审判员 范立华 审判员 李尧川 二〇二〇年九月十七日 书记员 李晓东