重庆市涪陵区人民法院民 事 判 决 书（2020）渝0102民初4342号原告：李正强，男，1964年12月26日出生，汉族，居民，住重庆市涪陵区。委托诉讼代理人：向智强，重庆名言律师事务所律师。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司重庆分公司，住所地重庆市渝中区邹容路**，统一社会信用代码915000007339836650。负责人：马欣，该公司总经理。委托诉讼代理人：刘小凤，女，1986年12月1日出生，中国太平洋人寿保险股份有限公司重庆分公司职工，住重庆市涪陵区。原告李正强与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司重庆分公司（以下简称太平洋寿险公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年7月14日立案受理。原告李正强的委托诉讼代理人向智强、被告太平洋寿险公司的委托诉讼代理人刘小凤到庭参加诉讼。本案现已审理终结。李正强向本院提出诉讼请求：被告向原告理赔建筑工程（C）团体意外伤害保险12万元、附加建筑工程（C）意外伤害团体医疗保险医疗费20616.86元。事实和理由：2018年11月3日，重庆鹏威建筑工程有限公司（以下简称鹏威建筑公司）承建涪陵金科中央公园城二期（北地块）一期工程（以下简称北地块工程）时与被告签订《团体人身保险保险单》，购买建筑工程（C）团体意外伤害保险和附加建筑工程（C）意外伤害团体医疗保险，保险金额为60万元和3万元，保险期间自2018年11月3日零时起至2021年12月30日二十四时。鹏威建筑公司将其承建的北地块工程分包给重庆柏尧建设工程有限公司（以下简称柏尧建设公司），原告系柏尧建设公司雇请的工人。2018年12月8日，原告在工地66号楼实施人工挖井作业时，被水磨砖机交割伤右足。经认定和鉴定，原告所受伤系工伤，伤残等级为九级。原告在重庆市涪陵区中医医院住院治疗，花去医疗费25771.07元。望判如所请，维护合法权益。太平洋寿险公司辩称，鹏威建筑公司向我公司投保属实，原告出险后，我公司应按出险时投保的工程造价除以实际工程造价的比例赔付，且原告主张的附加医疗保险金额有误。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院在庭审中进行了证据交换和质证，并认定如下：1.团体人身保险保险单、建筑工程（C）团体意外伤害保险条款、附加建筑工程（C）意外伤害团体医疗保险条款、建工险面积造价变更业务确认书，拟证明鹏威建筑公司与太平洋寿险公司建立保险合同关系；2.认定工伤决定书，拟证明李正强在太平洋寿险公司承保的案涉工程因工受伤；3.初次鉴定决定书，拟证明李正强的伤残等级为玖级，太平洋寿险公司应赔付保险金12万元；4.中医住院病案首页、病历、重庆市住院医药费专用收据，拟证明太平洋寿险公司应赔付李正强医疗费25771.07元。太平洋寿险公司就上述证据质证后除对医疗费赔付标准有异议外，对其余证据无异议。本院认为上述证据具有真实性、合法性和关联性，予以采信。就本案事实，根据当事人的陈述和经庭审质证的证据，本院认定如下：鹏威建筑公司承建北地块工程，并将劳务工程分包给柏尧建设公司，李正强系柏尧建设公司雇请的工人。2018年11月3日，鹏威建筑公司就其承建的北地块工程与太平洋寿险公司签订《团体人身保险保险单》，购买建筑工程（C）团体意外伤害保险和附加建筑工程（C）意外伤害团体医疗保险，保险金额为60万元和3万元，保险期间自2018年11月3日零时起至2021年12月30日二十四时；双方约定工程造价为90000万元，并就建筑工程（C）团体意外伤害保险特别约定，若投保工程造价低于实际工程造价，出险后，保险人按投保工程造价与实际工程造价的比例承担主附险赔付责任；除本特别约定外，本保险无其他特别约定及附加协议；双方就附加建筑工程（C）意外伤害团体医疗保险约定，每人每次意外伤害医疗费用免赔额100元，并特别约定，附加意外医疗仅承担被保险人在施工现场因发生意外伤害事故造成的医疗保险责任；保险人对被保险人因意外医疗在约定范围内所支付的符合条款规定的合理费用高于100元部分按80%的比例赔付（低于100元不承担责任）；除本特别约定外，本保险无其他特别约定及附加协议。太平洋寿险公司的建筑工程（C）团体意外伤害保险条款载明，被保险人的伤残等级根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（中华人民共和国国家标准GB∕T16180—2006）认定。太平洋寿险公司的附加建筑工程（C）意外伤害团体医疗保险条款载明，本附加险合同属于费用补偿型医疗保险合同，若被保险人从任何其他途径取得医疗费用赔偿或补偿，本公司给付保险金以扣除上述所得医疗费用赔偿或补偿后的剩余医疗费用中符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定的费用金额为限。鹏威建筑公司与太平洋寿险公司签订《团体人身保险保险单》后，鹏威建筑公司分别缴纳保险费121500元和13500元，合同生效日为2018年11月3日。2018年12月8日16时许，李正强在北地块工程66号楼人工挖井作业时，被水磨砖机交割伤右足。经在重庆市涪陵区中医院住院治疗至同年12月1日出院，诊断为开放性跖骨骨折，花去医疗费25801.07元。2019年2月15日，重庆市南岸区人力资源和社会保障局作出《认定工伤决定书》，认定李正强于2018年12月8日受到的伤害为工伤。2019年8月12日，重庆市南岸区劳动能力鉴定委员会作出《初次鉴定结论书》认为，根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》国家标准（GB∕T16180—2014），被鉴定人李正强的伤残等级为伤残玖级，无生活自理障碍。2019年8月1日，太平洋寿险公司根据鹏威建筑公司的申请，作出《建工险面积造价变更业务确认书》，将工程合同造价变更为12408万元，并由鹏威建筑公司补交保险费51120元。李正强请求太平洋寿险公司赔付保险金而诉至本院。另查明，太平洋寿险公司未提供证据证明李正强从任何其他途径取得医疗费用赔偿或补偿。本院认为，鹏威建筑公司向太平洋寿险公司投保建筑工程（C）团体意外伤害保险和附加建筑工程（C）意外伤害团体医疗保险，太平洋寿险公司同意并收取保险费，双方签订的保险合同系其真实意思表示，合法有效。李正强在鹏威建筑公司投保的北地块工程范围内从事挖孔时，从高处坠落致伤，太平洋寿险公司应按建筑工程（C）团体意外伤害保险和附加建筑工程（C）意外伤害团体医疗保险的投保标准予以赔付。经鉴定，李正强工伤伤残等级为玖级，太平洋寿险公司应赔付其建筑工程（C）团体意外伤害保险金12万元（60万元×20%）。李正强因意外伤害而住院产生医疗费25801.07元，太平洋寿险公司未提供证据证明李正强从任何其他途径取得医疗费用赔偿或补偿，故太平洋寿险公司应赔付其附加建筑工程（C）意外伤害团体医疗保险金25721.07元〔（25801.07元－100元）×80%〕。李正强请求太平洋寿险公司赔付其附加建筑工程（C）意外伤害团体医疗保险金25801.07元，因未扣减意外伤害医疗费用免赔额100元（合理医疗费用高于100元部分），故计算有误，本院依法不予支持。太平洋寿险公司抗辩应按出险时投保的工程造价除以实际工程造价的比例赔付主附险，因鹏威建筑公司投保时的工程造价高于实际工程造价，而鹏威建筑公司与太平洋寿险公司就建筑工程（C）团体意外伤害保险特别约定，若投保工程造价低于实际工程造价，保险人按投保工程造价与实际工程造价的比例承担主附险赔付责任，且双方已将工程合同造价变更为12408万元，并由鹏威建筑公司补交保险费51120元，故太平洋寿险公司的该抗辩理由不能成立，本院不予支持。太平洋寿险公司抗辩李正强主张的附加医疗保险金额有误，因其未提供证据证明李正强从任何其他途径取得医疗费用赔偿或补偿，故太平洋寿险公司的该抗辩理由不能成立，本院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第二十六条第二款、第三十九条第一款，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十八条和《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，判决如下：一、中国太平洋人寿保险股份有限公司重庆分公司在本判决生效后10日内支付李正强建筑工程（C）团体意外伤害保险金12万元、附加建筑工程（C）意外伤害团体医疗保险金25721.07元，共计145721.07元；二、驳回原告李正强的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3214元，减半收取1607元，由中国太平洋人寿保险股份有限公司重庆分公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于重庆市第三中级人民法院。审判员  黎霞二〇二〇年九月三十日书记员  简媛