沈阳市和平区人民法院民 事 判 决 书（2019）辽0102民初15257号原告：闵杰，女，1961年6月27日出生，汉族，住沈阳市和平区。委托诉讼代理人：赵凯、赵媛，辽宁格莱瑞律师事务所律师。被告一:中国人民人寿保险股份有限公司，住所地北京市朝阳区朝阳门北大街**中国人保寿险大厦****，统一社会信用代码：911100007109337022。法定代表人：缪建民，董事长委托诉讼代理人：谷立新、杨晓磊，中国人民人寿保险股份有限公司沈阳中心支公司工作人员。被告二:中国人民人寿保险股份有限公司辽宁省分公司，住所地沈，住所地沈阳市皇姑区黄河南大街**第******信用代码：91210000670451572R。负责人：王铁利，副总经理。委托诉讼代理人：谷立新、杨晓磊，中国人民人寿保险股份有限公司沈阳中心支公司工作人员。第三人：辽宁省沈阳路政执法队，住所地沈阳市浑**桃，住所地沈阳市浑**桃仙街道宁路村22100006961531513。负责人：曹辉。委托诉讼代理人：王亮，该单位工作人员。原告闵杰与被告中国人民人寿保险股份有限公司、中国人民人寿保险股份有限公司辽宁省分公司、辽宁省沈阳路政执法队桃仙高速大队人身保险合同纠纷一案，本院于2019年7月24日立案后，由审判员乔英杰担任审判长并主审，与人民陪审员董秀坤、杨晓玲组成合议庭，于2019年9月23日依法适用普通程序公开开庭进行了审理。原告闵杰委托诉讼代理人赵媛到庭参加诉讼，被告中国人民人寿保险股份有限公司、中国人民人寿保险股份有限公司辽宁省分公司委托诉讼代理人谷立新、杨晓磊到庭参加诉讼，第三人辽宁省沈阳路政执法队桃仙高速大队委托诉讼代理人到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告闵杰向本院提出诉讼请求：1、请求人民法院依法判令被告支付原告住院团体医疗保险理赔金6438.35元、住院团体定额医疗津贴3500元，共计9538.35元；2、本案诉讼费用由被告承担。事实及理由：原告为第三人单位员工。2016年11月起，第三人通过被告业务员闫永欣承揽保险业务的行为开始为本单位员工在PICC投保住院团体医疗险、住院定额给付团体医疗保险等险种,连续投保两年。2017年11月24日，第三人在与被告签订保险合同号为210002234555088《团体保险单》的续保合同后，原告于2018年在保险理赔期限内出险理赔时被贵公司理赔人员告知，因被保险人的类风湿性关节炎为“既往病”所以不予理赔，然而原告在第一年出险理赔时是给予赔付的。被告在向第三人承揽团体医疗保险业务过程中，既没有询问被保险人的身体状况或组织原告等被保险人进行体检，也没有明示告知因“既往病”产生的医疗费及定额津贴不予理赔的情况下拒绝理赔，是明显存在严重过错的。现原告依据《民事诉讼法》的相关规定特向贵院提起民事诉讼，要求被告支付原告住院团体医疗保险理赔金6438.35元、住院团体定额医疗津贴3500元，共计9538.35元。综上所述，被告作为保险人，因其未履行询问义务、明示免责声明等过错导致原告在出险后无法获得足额的理赔金，恳请贵院支持原告的诉讼请求，以维护原告的合法权益。被告中国人民人寿保险股份有限公司、中国人民人寿保险股份有限公司辽宁省分公司辩称，1、原告所述的投保事实不属实，第一份保险合同（2016年）不是由中国人民人寿保险股份有限公司承保的，主体不对。2017年至2018年的保险合同是我们公司承保的，保险合同中对“既往病”有相关的条款约定，人保寿险附加住院团体医疗保险条款第2.4责任免除（3）规定：先天疾病、先天性畸形或者缺陷、精神疾病或在本附加合同生效日之前被保险人已存在，但未如实告知的疾病、症状（包括外伤）或其复发。且根据《最高人民法院保险法司法解释（二）》第11条规定，我们不予赔偿。2、我们已经履行了保险职责，我们不同意赔偿。第三人辽宁省沈阳路政执法队桃仙高速大队述称，我们是投保人，是PICC的业务员闫永欣联系的业务。保险公司2016年到2017年的时候没有“既往病”的说法，在2017年到2018年有员工反映这个事实，才发现有“既往病”的说法。原来是按正常比例报销多少就多少，但现在给降低门槛了。因为这个职工不同意，协调的过程当中也没有具体结果。保险公司应当有一个连贯性，要求被告赔偿。有“既往病”病史，没有给报销。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：1、2017年11月24日，第三人在中国人民人寿保险股份有限公司辽宁省分公司投保（团体保险单），保险合同号：210002234555088，保险期间：自2017年11月25日零时起至2018年11月24日24时止。2.关于人保寿险附加住院团体医疗保险条款，责任免除；因下列情形之一导致被保险人支出住院费用的，“本公司”（指中国人民人寿保险股份有限公司）不承担给付保险金德责任：第2.4责任免除（3）规定先天性疾病，先天性畸形或缺陷，精神疾病（包括精神疾病和精神分裂），或在本附加合同的生效日之前被保险人已存在但未如实告知的疾病、症状（包括外伤）或其复发；3.中国人民人寿保险股份有限公司团体保险投保单（A款）中第六款第二项投保健康险，除以上告知外，请告知被保险人及附带被保险人过去五年内是否有以下疾病：第13条，系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎或其他风湿性疾病，已在否处打√。4、2016年10月31日，第三人在中国人民财产保险股份有限公司沈阳市分公司投保（团体保险单），保险合同号：21001500301280，保险期间：自2016年11月4日零时起至2017年11月3日24时止。5、原告因患类风湿性关节炎于2018年两次到中国医科大学附属盛京医院住院治疗。住院病案既往史载明：既往类风湿关节炎病史30余年，平时口服药物控制。上述事实，除当事人陈述外，另有2016年中国人民财产保险股份有限公司《团体意外伤害保险》保险单两份、2017年中国人民人寿保险股份有限公司《团体保险投保单》、原告2018年住院病案、住院费用清单及收据等证据证明，本院予以确认。本院认为，根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，被告已在保险单中责任免除部分，对过去五年内是否有类风湿性关节炎等疾病做提示，且原告已在保险单“第13条，系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎或其他风湿性疾病，已在否处打√”。被告已履行了免责条款相应的告知义务。另查，第三人2016年系在中国人民财产保险股份有限公司沈阳市分公司投保，2017年在被告处投保。2016年原告出险，并非被告进行的理赔。因被告已履行了免责条款相应的告知义务，且原告未如实告知被告五年内其患病史情况，故，被告对原告住院团体医疗的相关费用不应承担赔偿责任。原告的诉请于法无据，本院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十七条之规定，判决如下：驳回原告诉讼请求案件受理费50元由原告负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于辽宁省沈阳市中级人民法院。审 判 长  乔英杰人民陪审员  董秀坤人民陪审员  杨晓玲二〇二〇年九月十七日法官助理任英杰书记员孙盈本判决所依据的相关法律《中华人民共和国保险法》第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。