广东省佛山市顺德区人民法院民 事 判 决 书（2018）粤0606民初14573号原告：陈子英，男，1961年11月16日出生，汉族，住广东省佛山市顺德区。委托诉讼代理人：赵彦斌，广东万士达律师事务所律师。委托诉讼代理人：陈少青，系原告妹妹。被告：广州中医药大学顺德医院，住所地佛山市顺德区大良顺峰山金沙大道。法定代表人：王大伟。委托诉讼代理人：高劲松，广东文迪律师事务所律师。委托诉讼代理人：温凯杰，广东文迪律师事务所律师。原告陈子英诉被告广州中医药大学顺德医院（以下简称：顺德中医院）因医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年8月1日立案后，依法适用简易程序分别于2018年10月15日、2020年8月18日公开开庭进行了审理。第一次开庭原告陈子英及委托诉讼代理人赵彦斌，被告顺德中医院委托诉讼代理人高劲松到庭参加诉讼。第二次开庭原告陈子英及委托诉讼代理人赵彦斌、陈少青，被告顺德中医院委托诉讼代理人温凯杰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1、判决被告向原告支付残疾赔偿金184032元、精神抚慰金20000元、医疗费16803.24元、误工费32139.9元、护理费17400元、住院期间伙食补助费4600元、营养费2000元、交通费2000元、中药费4000元，暂小计282975.14元；2、判决被告承担本案全部诉讼费。诉讼过程中原告申请变更诉讼请求为：1.请求判令被告向原告支付残疾赔偿金215421.33元、精神损害抚慰金20000元、医疗费20917.32元、误工费237908.3元、护理费17400元、住院期间伙食补助费4600元、营养费2000元、交通费2000元、中药费4000元、后续医疗费165600元、鉴定费3475元，共计693321.95元；2.本案诉讼费由被告承担。事实和理由：2017年7月4日，原告因咳嗽、口干、尿频、胸腹痛等症状至被告处治疗，被告将原告安排在内一科住院20天至2017年7月24日。不久，原告仍反复咳嗽，痰多且难咳出，原告于2017年8月14日再到被告处复诊，被告此次将原告安排至内三科住院治疗，并对原告称上次就应安排在内三科就诊。2017年8月29日晚起，被告对原告治疗导致原告多次出现癫痫症状，原告差点命丧于被告处。被告此次住院46天后于2017年9月29日出院，经常需要服用抗癫痫药物，还长期购买中药继续治疗，原告不敢独自一人生活起居，以防癫痫发作无人知晓。被告在诊治原告的过程中出现重大过错，致原告身体受到严重创伤（暂按九级伤残估算），精神受到极大伤害，被告确认应由其承担全部责任，但称赔偿需等一年后医调委对原告的伤情进行鉴定再确定，原告找医调委协调，但医调委偏袒被告，其对于原告的说法前后不一，无法令人信服。为尽快处理此次纠纷，原告特向法院提起诉讼，请求法院依法作出判决。被告顺德中医院辩称，1、原告陈子英，男，55岁，因“胸腔积液查因”于2017年8月14日到被告处住院诊疗是事实。2、原告住院期间，被告针对其病情所实施医疗措施符合医疗规范。原告为脓胸治疗十余天，仍有脓性液多，往往有时候可能存在分隔包裹，若有分隔包裹往往难以完全通畅引流，故被告建议作B超检查以了解是否有局部包裹积脓存在，若有即可行另置管引流。CT见左胸腔引流位置为低位，引流通畅，脓腔壁增厚，内紊状物不多，有少许积气腔。所以考虑脓腔分泌液有残留于腔内引流不及时，建议通畅引流后作持续负压以促使脓液引流排出消除死腔。除有效的抗生素外，仍建议继续脓腔冲洗，患者已经行10天甲哨唑冲洗，因此使用少量双氧水稀释缓慢冲洗，冲后抽出，盐水冲洗。如此治疗1周后观察引流的贯通的剥离、刮除。而被告所实施的医疗措施均有相应医学依据(《实外科医学》，《心肺血管病杂志》，《中华医学外科杂志》，《检验医学与临床》等等大量的医学文献及杂志均有推荐)，该医疗措施在临床得较好的治疗效果。因此，被告所采取的医疗措施符合医疗规范，不存在原告所述医疗过失原告住院期间反复出现癫痫，被告已立即实施相应诊治措施及邀请中山大学附属第一医院神经内科教授会诊，并且原告的病情亦得到有效控制，经被告的积极诊治后原告病情趋向稳定，没有造成不良后果，原告于2017年9月29日办理出院。综上所述，被告认为，被告诊疗行为符合医疗规范，不存在原告所述医疗过失，因此，请求法院驳回原告本案全部诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。当事人对部分证据真实性无异议的证据，本院予以确认其真实性并在卷佐证。本院经审理认定事实如下：（1）2017年7月4日至2017年7月24日原告因反复咳嗽、咳痰到被告处住院治疗，住院病历资料记载“胸部ＣＴ平扫：左肺胸膜炎，大量胸水……予抗感染、化痰、止咳、止痛对症治疗，于2017年7月5在局麻下行左侧胸腔穿刺术，抽出黄色胸水……请呼吸科会诊后建议留置胸腔闭式引流管……予胸腔注药（甲硝唑注射液）后胸水仍无法引出，于2017年7月22日拔除胸腔闭式引流管……予办理出院”；（2）2017年8月14日至2017年9月29日期间，原告因再发咳嗽、咳较多白痰，呼吸气促等症状再到被告处就诊，以“胸腔积液查因”住院治疗。2017年8月14日胸水Ｂ超定位……液体最深处约124ｍｍ。2017年8月15日行左侧胸腔穿刺置管术，与患者交代病情，其表示理解并同意相关诊治操作，治疗上予抗感染、止咳化痰等对症支持治疗。2017年8月16日对患者诊断考虑化脓性胸膜炎，左侧胸腔大量积液。2017年8月19日病历记录患者入院后予留置胸腔引流管，昨日查房见引流袋未见引流，予复查胸水Ｂ超未见积液，胸部ＣＴ示仍有少量积液，予甲硝唑胸腔注射冲洗。2017年8月28日病历资料显示患者仍每日予甲硝唑胸腔注射冲洗，可引流出200-250ｍｌ淡黄色间见淡红色稍浑浊胸水，患者持续胸腔内药物冲洗，仍持续少量脓性分泌物引出，拟请胸外科会诊，协助评估是否需要手术治疗。外二科会诊建议“冲洗，可予双氧水少量缓慢冲洗10ｍｌ，冲后抽出，盐水冲洗”。2017年8月29日Ｂ超检查显示左侧胸腔……液体最深处约28ｍｍ，提示左侧胸腔积液（少量，较粘稠，未做定位）；同日原告在床边性双氧水10ｍｌ胸腔冲洗治疗，10:58分予双氧水10ｍｌ注入后4ｓ开始出现头晕……意识模糊……突发全身抽搐、双眼上翻、牙关禁闭、意识不清、呼之不应，抽搐约1分钟可自行缓解。2017年8月30日原告再次出现癫痫抽搐症状，被告经全员大讨论后考虑为胸腔冲洗后出现胸膜反映，并引发脑部改变，继而引发癫痫等一系列神经系统反应，不排除引发继发性脑血管意外。外二科会诊医生陈宇宁副主任医师称“患者化脓性胸膜炎诊断明确，抗炎、引流后2周仍有脓液引出，目前手术暂不考虑，宜先加强引流、冲洗，使用3%双氧水冲洗……患者昨于冲洗过程中出现过一次性意识丧失，考虑为胸膜反应，现患者出现持续渐进加重等神经损伤症状，也不排除合并气体栓塞可能”。结合在场医师发言，医师对于发生上述症状的原因认为存在胸膜反应或气体栓塞两种可能。2017年8月31日邀请中山大学第一附属医院余剑教授会诊，意见为“症状性癫痫……考虑为大脑皮层梗塞异常放电至癫痫发作……无大面积脑损伤”。2017年9月15日阶段性小结内容显示，原告在被告处行胸腔下左侧脓胸清洗引流＋胸膜纤维板剥脱术，出院诊断：……双侧额叶、顶叶、枕叶多发急性脑梗塞（继发性癫痫）。（3）2019年11月28日经原告申请本院委托广东经纬司法鉴定所对被告诊疗行为是否存在过错、过错与损害结果是否存在因果关系、参与度是多少三方面进行司法鉴定，广东经纬司法鉴定所出具《司法鉴定意见书》，其中内容显示“医方在使用双氧水冲洗的操作存在不足，具体表现在：1.患者有化脓性胸膜炎，迁延不愈，ＣＴ可见包裹性积液，已经形成脓腔，且可以预见存在死腔，此时双氧水注入在死腔内产生氧气，因释放出的氧气没有有效的排出渠道，可能会引发空气栓塞，继发缺血缺氧性脑病，最终引起后遗症。2.医方在使用双氧水的操作过程中未严格按照会诊意见实施，会诊要求在使用双氧水时要少量缓慢，但医方的操作记录并未体现。医方上述行为存在不足”、“医方诊断化脓性胸膜炎的整个诊疗过程，大部分符合规范，而采用胸腔引流及冲洗在客观上也是患者本身病情治疗的必然措施，但医方在使用双氧水冲洗的操作上存在不足，不能排除与患者脑缺血后遗症的后果存在关联性”，鉴定意见为“医方……实施的诊疗过程中存在不足……存在因果关系，原因力为次要责任，建议医疗行为的过错参与度为21%-40%”。（4）2020年7月8日经原告申请本院委托广东华生司法鉴定所对原告伤残程度、后续治疗费、护理依赖程度进行司法鉴定，广东华生司法鉴定所出具《司法鉴定意见书》，鉴定意见为“伤残评为九级伤残……后续治疗费为8280元／年……无护理依赖”；（5）佛山市顺德区杏坛镇雁园社区居民委员会出具证明，内容显示陈铭泉（男，身份证号码4406231938********）与黄丽珍（女，身份证号码4406231939********）两人结婚后共生育三名子女，分别为陈子英、陈妙仙、陈少青。以上事实，还有本院开庭笔录在案佐证。本院认为，本案的争议焦点为：一、赔偿责任比例应如何确定，二、原告的损失数额如何确定。分析如下：一、被告方是否应承担赔偿责任广东经纬司法鉴定所于2019年11月28日出具司法鉴定意见书是经本院摇珠选定，由本院依法委托进行的，该鉴定程序合法，鉴定机构及鉴定人员资质符合法律规定，《司法鉴定意见书》可以作为本案的责任认定依据，原告提出重新鉴定的申请理据不足，本院不予接纳。根据鉴定意见，被告顺德中医院对被鉴定人陈子英的实施的诊疗行为存在过错，其原因力大小为次要因素，参与度为21%～40%。据此，被告方应按比例对原告方损失承担赔偿责任。二、赔偿责任比例应如何确定鉴定意见书显示，鉴定机构认为医方的不足为“1.患者有化脓性胸膜炎，迁延不愈，CT可见包裹性积液，已经形成脓腔，且可以预见存在死腔，此时双氧水注入在死腔内产生氧气，因释放出的氧气没有有效的排出渠道，可能会引发空气栓塞，继发缺血缺氧性脑病，最终引起后遗症。2.医方在使用双氧水的操作过程中未严格按照会诊意见实施，会诊要求在使用双氧水时要少量缓慢，但医方的操作记录并未体现”。庭审中原告认为医方行为不仅存在诊疗过错且在更换冲洗药物时未告知原告，侵犯了原告的知情权；被告认为诊疗方面存在不足，不应当认定为过错。结合原被告的陈述，本院试分析之：（1）医方是否侵犯原告的知情同意权《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条规定，医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意……医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。侵犯患者的知情同意权实则属于医疗伦理损害责任，不仅包括对患者人身损害的事实，亦包含了对患者人格权的损害，其具体表现包括未尽到资讯告知义务和未尊重患者的知情同意权。认定医疗伦理过错的标准是医方是否具有相应的医疗伦理注意义务，结合本案审理情况，在原告已留置引流管的情况下，更换引流冲洗的药物并未有规定显示其属于“实施手术、特殊检查、特殊治疗”的范围，需要患方的书面同意。在书面病历中已有显示患者症状为胸腔积液，考虑病症为化脓性胸膜炎，原告亦对于置管手术亦予以书面同意，故本院认为医方对原告病情是有进行说明的，而对于冲洗药物的更换，虽医方未有证据证明有告知，但原告庭审中亦陈述在药物准备阶段已经知道使用的冲洗药物是双氧水，故对于病情与医疗措施医方已经进行了相应说明。原告主张医方在决定使用双氧水进行冲洗时并未告知存在发生癫痫的风险并得到其同意，本院通过庭审询问及庭后参阅的相关医疗期刊文章获知，使用双氧水对化脓性肺腔进行冲洗并非被告独创首例，在学界和实务均存在此类诊疗方案。医务人员在作出该诊疗决定时并未预知会发生癫痫的并发症，若为选择诊疗方案有误或操作失当，亦为是否违反高度注意义务的问题，而非违反告知义务等伦理性义务，医方的行为并非知而不述的主观心理状态，不存在伦理过错，原告的主张混淆了医疗伦理损害责任与医疗技术损害责任的区别，对于原告主张被告侵犯其知情同意权，本院不予支持。（2）医方诊疗行为是否存在过错《中华人民共和国侵权责任法》第五十七条规定，医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。诊疗行为是否存在过错应结合诊疗当时的医疗水平判断医方是否尽到了高度注意义务。根据病历资料显示，在较长时间使用甲硝唑冲洗肺部后，胸部B超显示胸部积液已经得到了改善，但仍有剩余积液无法清出，主诊部门请外科部门会诊判断当下情形是否需要进行手术，外科部门给出的会诊建议为改用双氧水进行冲洗，暂时不进行手术。参阅的相关医疗期刊文章，确有学者认为选择此诊疗方案对患者的负面影响较手术要小，医方选择该诊疗方案具备一定的依据。但相关的医疗期刊文章亦指出双氧水不稳定极易分解出氧气并释放热量，1ml3%双氧水溶液可产生约9.8ml气体，在进行双氧水冲洗过程中应配合缓慢摇动座椅或床让双氧水充分流动。结合本案中医方开具的计量为10ml双氧水，腔囊空间对于气体的容纳有限，若注入过快则会瞬间产生大量的气体。在原告本身胸腔已经存在包裹性积液形成死腔囊的情形下，是否仍采取双氧水冲洗的诊疗方式为优，是否严格遵循会诊意见进行操作，是判断有无尽到高度注意义务的标准，如鉴定机构所述若医方“使用双氧水冲洗的操作上存在不足”、未做到“少量缓慢”注入，即可能导致释放出的氧气没有有效的排出渠道，引发空气栓塞，继发缺血缺氧性脑病，最终引起后遗症。被告作为医疗机构既认为选择该诊疗方式具有合理性，则应就该诊疗方式的操作尽到高度注意义务，但从被告提交的病历资料记录中却未有该方面的记录显示，而从损害结果亦显示原告症状符合空气栓塞导致的后遗症，被告未尽高度注意义务即具有医疗损害责任上的过错，该过错与原告损害结果之间具有相当因果关系，故被告应对原告承担损害赔偿责任，本院结合原告损害结果及被告过错程度，参考《司法鉴定意见书》对参与度的建议，酌定被告应承担40%的赔偿责任比例。三、原告的损失数额如何确定《中华人民共和国侵权责任法》第十六条规定，侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。关于原告所遭受的损失问题。根据《中华人民共和国侵权责任法》及《最高人民法院》的规定，结合原告的诉讼请求，本院确认原告的各项损失数额如下：1.医疗费，根据医疗单据计算总额为20917.32元，本院予以支持；2.住院伙食补助费，原告前期因自身疾病住院期间产生的住院伙食费用与被告诊疗行为并无关联性，本院不予支持，支持2017年8月28日-9月29日期间共33天的住院伙食补助费33天×100元/天=3300元；3.交通费，原告诊疗时间较长，请求2000元数额合理本院予以支持；4.护理费，仅支持2017年8月28日-9月29日期间共33天的护理费150元/天×33天×1人=4950元；5.营养费2000元，请求数额合理予以支持；6.残疾赔偿金48118元/年×20年×20%=192472元，被扶养人生活费34424元/年×5年÷3×20%×2=22949.33元，两项合共215421.33元；7.误工费，计算时间为门诊时间+住院时间+医嘱休息时间，若医嘱休息期间定残的计算至定残前一天，因原告定残之日为医嘱休息期间之后，故误工期间计算至医嘱休息期间。2017年8月28日-9月29日期间共33天，门诊25天，医嘱休息共4个月，共33天+25天+120天=178天，按批发零售业年平均工资82116元/年÷365天×178天=40045.61元；8.精神损害抚慰金20000元，原告主张的精神损害抚慰金的数额结合被告的过错程度、造成的影响、本地的经济生活水平等情况并未过高，本院予以支持；9.中药费，未有相应医嘱本院不予支持；10.后续医疗费，综合原告年龄与身体现状，本院酌定支持10年的后续医疗费，若期后仍有相关医疗费用产生原告可再次起诉，8280元/年×10年=82800元；9.鉴定费，对于本案司法鉴定产生的鉴定费用18516元+3475元=21991元，该费用属于诉讼费用的范畴，该部分费用为查明事实所需开支，因鉴定意见未完全支持原被告双方的观点，本院认为应由原被告各自承担一半为宜，该部分费用将在诉讼费负担部分列明。对上述原告遭受的损失，应由被告方承担40%的责任，赔偿原告371434.26元×40%+20000元=168573.7元。综上，根据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十五条、第五十七条，《最高人民法院》第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十八条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、被告广州中医药大学顺德医院应于本判决发生法律效力之日起十日内向原告陈子英赔偿168573.7元；二、驳回原告陈子英的其它诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5366.6元（已减半，原告已预交），由原告陈子英3366.6元，被告广州中医药大学顺德医院负担2000元；鉴定费用21991元，由原告陈子英负担10995.5元，被告广州中医药大学顺德医院负担10995.5元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于佛山市中级人民法院。审判员 严 婧二〇二〇年九月三日书记员 陈建豪