内蒙古自治区通辽市中级人民法院民事判决书（2020）内05民终1498号上诉人（原审原告）：卜范波，男，1993年7月23日出生，汉族，农民，现住内蒙古自治区通辽市，公民身份号码：×××。上诉人（原审原告）：乔仕霞，女，1971年8月11日出生，汉族，农民，现住内蒙古自治区通辽市，公民身份号码×××。二上诉人共同委托诉讼代理人：李桂霞，内蒙古蒙鑫律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：奈曼旗大沁他拉镇富康社区卫生室，经营场所：内蒙古自治区通辽市奈曼旗大沁他拉镇。法定代表人：陈金和，该卫生室医生。被上诉人（原审被告）：陈金和，男，1950年11月5日出生，蒙古族，医师，现住内蒙古自治区通辽市，公民身份号码：×××。委托诉讼代理人：张彦春，内蒙古兴哲律师事务所律师。上诉人卜范波、乔仕霞与被上诉人奈曼旗大沁他拉镇富康社区卫生室、陈金和医疗损害责任纠纷一案，上诉人不服内蒙古自治区扎鲁特旗人民法院（2018）内0525民初2626号民事判决，向本院提起上诉，本院于2020年8月11日立案后，依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。卜范波、乔仕霞上诉请求：1.请求撤销内蒙古自治区奈曼旗人民法院（2018）内0502民初2626号民事判决，依法改判或发回重审。2.一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：2017年4月10日卜庆和因患腰痛病（腰间盘膨出）经李卓介绍由乔仕霞陪护到大沁他拉镇富康社区卫生室找陈金和医生看病，因陈医生外出等了两天（住卫生室隔壁日日兴旅店）后于12日上午经陈医生亲自诊查后诊断“腰脱”，并说“七天治好病，让你走着回家”。卜庆和深信无异，接受治疗。每天上午针灸并向腰部注射粉红色药液，连治5天。至15日早晨去卫生室治病时病情未见好转，又出现心窝难受、心慌无力，陈医生听诊说心律太高，158次/分钟。给开了氨芬曲马多片、宁心宝胶囊、利心丸、腹可安片、猴头菌片、白药片（无名），让拿上药回旅店吃药，并告知下午再来针灸、打针。卜庆和下午又到卫生室，陈医生亲自针灸并打针治疗。治疗后痛感加重，阵发性浑身出汗无力，告诉陈医生，他说“疼痛是病情见好的表现，回旅店休息吃药吧！”天已经黑了，卜庆和在妻子扶持下回到旅店休息、吃药。病情未见明显好转，16日早4时卜庆和在痛苦中死去。上诉人认为，被上诉人陈金和未做任何检查盲目用药延误了卜庆和心脏病诊疗导致其死亡，存在医疗过错且与其死亡有因果关系，应承担相应的过错赔偿责任。上诉人经律所委托吉林瑞光司法鉴定中心于2018年7月16日作出司法鉴定意见“（一）陈金和对被鉴定人卜庆和的医疗行为存在过错；（二）陈金和的医疗行为过错与被鉴定人卜庆和的死亡（心源性猝死可能性大）存在因果关系。（三）陈金和应承担过错致死亡原因力的百分之五十为宜。”另经法庭审理查明：4月15日上午，卜庆和到诊所称心窝难受，陈金和为其测量心率110次/分，血压145/100mmhg，并为其开具口服药利心丸10丸、宁心宝胶囊1瓶、心得安片10片，腹可安片1瓶、猴头菌片1瓶，嘱其回旅店吃药。未进行针灸注射治疗。4月15日下午又为卜庆和进行了针灸打针治疗。2017年4月16日4时许，卜庆和在奈曼旗大镇日日兴旅店没有呼吸，120急救人员到现场确认已死亡。综合法庭查明的上述事实，结合陈金和自认，卜庆和4月15日因“胃疼”测心率110次/分，血压145/100mmhg，诊断卜庆和患高血压、心脏病、“胃病”，并在未进行辅助检查的情况下开具治疗心脏病和胃病及强效镇痛药物进行对症治疗，掩盖并延误其真实病情，最终因延误治疗使卜庆和未获及时治疗而死亡。毫无疑问，卜庆和死亡与陈金和延误诊疗过失具有明确因果关系，卜庆和死于“心源性猝死”有充分的临床症状体征（高血压、心率快、无力、“胃痛、心窝难受”）等事实依据。故吉林瑞光司法鉴定中心鉴定意见是客观、科学、准确的合法鉴定意见，具有较大的证明力，应当作为本案的定案依据。而吉林津科司法鉴定中心、北京明证司法鉴定中心、北京法源司法科学鉴定中心的推荐函、不予受理通知书、不予受理说明函不是司法鉴定意见，不能作为本案定案依据。被上诉人未举证证明其无医疗过错，且其医疗行为与卜庆和死亡无因果关系。理应承担赔偿责任。综上，原审法院丢弃正确的司法鉴定意见采信非司法鉴定意见，判决驳回上诉人的诉讼请求，系采信证据错误，认定事实错误，适用法律错误，裁判结果错误，违背了司法维护实体公平正义的原则，望贵院依法撤销原审判决，依法改判或发回重审，维护上诉人的合法权益。奈曼旗大沁他拉镇富康社区卫生室答辩称，一审认定事实、适用法律正确，审判程序合法，请求驳回上诉，维持原判。陈金和答辩称，一审认定事实、适用法律正确，审判程序合法，请求驳回上诉，维持原判。卜范波、乔仕霞向一审法院起诉请求：判令二被告赔偿死亡赔偿金125840元、丧葬费16923元、鉴定费3500元、精神损害抚慰金25000元，合计171263元，并承担本案诉讼费。一审法院认定事实：原告卜范波系死者卜庆和的儿子，乔仕霞系卜庆和的妻子。2017年4月12日，卜庆和因腰痛经他人介绍到奈曼旗大沁他拉镇富康社区卫生室进行治疗。该卫生室医生陈金和接诊后，为卜庆和查体诊断为：腰间盘突出。陈金和4月12日对卜庆和进行针灸治疗，并静脉注射了甘露醇250ml、葡萄糖酸钙2支共20ml；4月13日上午为卜庆和骶管一次性用注射器注射利多卡因10ml、肌酐针1支2ml（100mg）、地塞米松1ml（5mg）、维生素B12注射液1000ug共2支（每只500ug）、胞二磷胆碱注射液一支2ml（0.25g）、生理盐水10ml，并进行针灸；4月13日下午为卜庆和静脉注射了甘露醇250ml、葡萄糖酸钙2支共20ml；4月14日进行的针灸治疗；4月15日上午，卜庆和到诊所称胃疼，陈金和为其测量心脏频率110次/分钟，血压低压100mm/Hg、高压145mm/Hg，为其开具口服药利心丸10丸、宁心宝胶囊1瓶、心得安片（盐酸普萘洛尔片）10片、腹可安片1瓶、猴头菌片1瓶，未进行治疗；4月15日下午为卜庆和进行针灸治疗。2017年4月16日4时许，卜庆和在奈曼旗大镇日日兴旅店没有呼吸，120急救人员到现场确认已死亡。2017年4月16日，奈曼旗卫生和计划生育局接到卜庆和在旅店死亡报告后对该案进行调查，于同月18日答复：1.卜庆和于4月16日4时在旅店死亡，死亡时未在医疗机构内就诊。2.患者卜庆和的主治医生不承认卜庆和死亡是其治疗造成的。故此，卜庆和在旅店死亡，建议患者家属申请司法机关进行尸检，以查明死亡原因。2017年4月16日8时，乔仕霞向奈曼旗公安局报案称，其丈夫卜庆和在旅店没有呼吸，怀疑是奈曼旗大镇富康社区卫生所针灸所致，望公安机关处理。奈曼旗公安局受理后对该案进行侦查，法医对卜庆和尸体进行检验，认定死亡方式为意外，死亡原因待查。乔仕霞、卜范波要求对卜庆和死因进行鉴定，并交纳尸检费10000.00元。2017年4月24日，二原告向奈曼旗公安局提出不做尸体检验。奈曼旗公安局工作人员告知二原告不对尸体进行检验，有可能不知道死者死亡原因，不知道死者死亡原因和治疗有因果关系，可能无法进行诉讼或者败诉等后果，二原告不同意尸检并领回交纳的尸检费，将卜庆和尸体在奈曼旗殡仪馆火化。二原告以医疗损害责任纠纷向本院提起诉讼。审理中，原告申请对陈金和的诊疗行为是否具有过错、陈金和的诊疗行为和卜庆和的死因是否具有因果关系及原因力大小进行司法鉴定，本院委托吉林津科司法鉴定中心进行鉴定，该中心以鉴定材料不充分，无法进行鉴定，退回我院。二原告再次对上述鉴定内容申请鉴定，我院另行委托其他鉴定机构进行鉴定中，二原告自行委托内蒙古蒙鑫律师事务所到吉林瑞光司法鉴定中心对陈金和的诊疗行为是否具有过错、陈金和的诊疗行为和卜庆和的死因是否具有因果关系及原因力大小进行鉴定，并于7月21日向本院撤回再次鉴定申请。2018年7月16日，吉林瑞光司法鉴定中心出具鉴定意见为：陈金和对被鉴定人卜庆和的医疗行为存在过错；陈金和的医疗行为过错与被鉴定人卜庆和的死亡存在因果关系；陈金和应承担过错致死亡原因力的百分之五十为宜。质证后，被告以该鉴定程序违法、事实依据、论述不充分等原因为由，申请对卜庆和的死因、陈金和的诊疗行为是否具有过错、陈金和的诊疗行为和卜庆和的死因是否具有因果关系及原因力大小进行司法鉴定，因原被告协商鉴定机构未达成一致意见，本院先后委托北京明正司法鉴定中心、北京法源司法科学鉴定中心对卜庆和的死因、陈金和的诊疗行为是否具有过错、陈金和的诊疗行为和卜庆和的死因是否具有因果关系及原因力大小进行司法鉴定。北京明正司法鉴定中心认为被鉴定人卜庆和死亡后未经尸检，未能获得准确的死亡原因，且本案被鉴定人就诊相关病历较少，仅就现有材料，难以对被鉴定人死亡原因进行推断，以被鉴定人卜庆和死亡后未经尸检，不能获得准确的死亡原因，现有材料难以对被鉴定人死亡原因进行推断，根据《司法鉴定程序通则》的规定，决定不予受理；北京法源司法科学鉴定中心认为被鉴定人卜庆和死亡后未进行尸检，依据现有的材料，无法完成委托要求，据《司法鉴定程序通则》的规定，决定不予受理。另查明，奈曼旗大沁他拉镇富康社区卫生室系经奈曼旗卫生局核准登记非营利性卫生室，诊疗科目预防保健科、全科医疗科，法定代表人陈金和。陈金和系该卫生室的医生，职业类别临床，执业范围外科专业。一审法院认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员具有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”因此，对于因医疗过错而产生的医疗损害责任，我国《侵权责任法》规定了过错责任原则，也就是患者应当承担相应的举证证明责任，证明医疗机构存在医疗过错，且与患者的损害后果之间存在因果关系。针对患者卜庆和的死亡原因及被告的医疗行为对患者卜庆和是否构成医疗损害，本院先后委托吉林津科司法鉴定中心、北京明正司法鉴定中心、北京法源司法科学鉴定中心对卜庆和的死因、陈金和的诊疗行为是否具有过错、陈金和的诊疗行为和卜庆和的死亡是否具有因果关系及原因力大小进行司法鉴定。上述三中心分别以鉴定材料不充分，无法进行鉴定；卜庆和死亡后未经尸检，未能获得准确的死亡原因，且本案被鉴定人就诊相关病历较少，仅就现有材料，难以对被鉴定人死亡原因进行推断；被鉴定人卜庆和死亡后未经尸检，不能获得准确的死亡原因，现有材料难以对被鉴定人死亡原因进行推断，无法完成委托要求，不予受理。据此，鉴定机构根据现有资料亦无法推断患者的死亡原因，并无法通过司法鉴定程序认定被告的诊疗行为与患者的损害后果之间存在因果关系，因原告不同意解剖尸体并将尸体火化导致本院不能查明患者卜庆和死亡原因，故原告应承担举证不能的法律后果。综上所述，原告主张患者卜庆和的死亡是被告的诊疗行为所致缺乏证据支持，本院对原告的诉讼请求不予支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定，经本院审判委员会讨论，判决如下：驳回原告卜范波、乔仕霞的诉讼请求。案件受理费3725.00元，由原告卜范波、乔仕霞负担。本院二审期间，当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。上诉人卜范波、乔仕霞二审期间向本院提交了2020年7月10日吉林瑞光司法鉴定中心《关于内蒙古蒙鑫律师事务所函的复函》并申请证人王某出庭作证。对于《关于内蒙古蒙鑫律师事务所函的复函》，该复函是对［2018］法临文审鉴字第XXXX号医疗吉林瑞光司法鉴定中心医疗文证审查司法鉴定意见书的补充和说明，因本院对该司法鉴定意见书不予采信，故对该复函不予采信。对于王某的证人证言，王某是吉林津科司法鉴定中心司法鉴定人，本院曾就本案中陈金和的诊疗行为是否具有过错及诊疗行为与损害后果之间的因果关系及原因力大小向吉林津科司法鉴定中心委托鉴定，该中心收到鉴定材料后因鉴定材料不充分无法进行鉴定予以退回，因王某证人证言内容属个人意见，其效力不宜认定为高于其所执业的吉林津科司法鉴定中心作出的审查意见，故对王某的证人证言不予采信。上诉人卜范波、乔仕霞二审期间委托专家辅助人宋某出庭发表意见，对于宋某发表的意见，视为上诉人卜范波、乔仕霞的陈述。对一审查明的事实及采信的证据，本院予以确认。本院认为，本案的争议焦点是被上诉人奈曼旗大沁他拉镇富康社区卫生室在诊疗过程中是否存在过错，其与患者卜某的损害后果是否存在因果关系及其原因力大小，该争议焦点集中汇集在对［2018］法临文审鉴字第XXXX号医疗吉林瑞光司法鉴定中心医疗文证审查司法鉴定意见书作出的鉴定意见是否予以采信上。原审法院对该司法鉴定意见不予采信，于法有据，合乎情理，本院予以确认，主要原因如下：1.卜某于2017年4月15日下午针灸治疗后离开奈曼旗大沁他拉镇富康社区卫生室后，至2017年4月16日4时许于旅店死亡，期间不在卫生室的医疗看护下，死亡原因不明；2.奈曼旗卫生和计划生育局和奈曼旗公安局均建议对卜某进行尸体检验以查明死亡原因，上诉人卜范波、乔仕霞在明知不进行尸检可能无法查明卜某死亡原因及与治疗是否存在因果关系的情况下，不同意尸检并领回交纳的尸检费，对于因此产生的相应不利后果，应自行承担；3.本案一审审理过程中，上诉人卜范波、乔仕霞申请法院委托司法鉴定，而后又未依照法定程序，在诉讼中私下单方委托吉林瑞光司法鉴定中心进行鉴定。对于该鉴定中心作出［2018］法临文审鉴字第XXXX号医疗吉林瑞光司法鉴定中心医疗文证审查司法鉴定意见，被上诉人不认可。被上诉人陈金和向原审法院提出鉴定申请，原审法院依照法定程序先后向北京明正司法鉴定中心、北京法源司法科学鉴定中心委托鉴定，该二鉴定中心均不予受理，理由主要是卜某死亡后未进行尸体检验，未能获得准确死亡原因，不能依据现有材料完成委托鉴定事项。诉讼中鉴定的鉴定人选择应具有中立性、合意性以及权威性，由此来体现和保障鉴定意见的公信力。本案中上诉人卜范波、乔仕霞在诉讼中避开法院及被上诉人私自委托鉴定形成有利于上诉人的鉴定结论，而法院两次依照法定程序委托鉴定均被通知不予受理，产生了两种截然不同的结果。面对两种结果的冲突，在综合考量冲突引发原因及案件具体情况的基础上，不应采信上诉人单方委托形成的鉴定意见。人民法院在对个案进行审判的同时，也必然对社会产生一定的行为价值指引。当有公民发生不明原因的死亡后，其家属在主张权利的同时理应承担必要的义务，既包括事前的义务亦包括事中的义务。具体到本案中，应是在卜某发生不明原因的死亡后，应在第一时间进行尸检确定死因的义务，以及在诉讼中依照法定程序进行司法鉴定的义务。上诉人卜范波、乔仕霞作为家属，在有机会有能力通过尸体检验确定死者死因的情况下，拒绝尸检，导致卜某死因不明，未履行主张医疗损害赔偿前确定死亡原因的基本义务，丧失了主张医疗损害赔偿的事实基础。在诉讼中，不履行遵守法定程序委托司法鉴定的义务，对于私自单方委托鉴定得出的不具有程序正当性的鉴定意见，在其他当事人不认可且有相反证据反驳的情形下，不应予以采信。上诉人卜范波、乔仕霞主张卜某的死亡是因被上诉人的诊疗行为所导致，不能提供有效证据证实，其上诉理由，本院不予采纳。综上所述，卜范波、乔仕霞的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3725元，由上诉人卜范波、乔仕霞负担。本判决为终审判决。审判长 王孟良审判员 包永春审判员 刘景国二〇二〇年九月二十二日书记员 张 磊