江苏省南京市鼓楼区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）苏0106民初12258号 原告：汤如琪，女，1930年12月27日出生，汉族，住江苏省泰州市。 原告：吴磊，男，1982年10月7日出生，汉族，住江苏省泰州市。 两原告共同委托诉讼代理人：张颖，北京盈科（泰州）律师事务所律师。 被告：南京鼓楼医院，统一社会信用代码xxxxxxxxxxxxxxxxxx，住所地江苏省南京市。 法定代表人：韩光曙。 委托诉讼代理人：张明，男。 委托诉讼代理人：黎玫玫，国浩律师（南京）事务所律师。 原告汤如琪、吴磊与被告南京鼓楼医院（以下简称鼓楼医院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告吴磊及两原告的共同委托诉讼代理人张颖，被告鼓楼医院的委托代理人张明、黎玫玫到庭参加诉讼，本案现已审理终结。 原告汤如琪、吴磊向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿原告669753元：医疗费90003.13元，住院伙食补助费500元（50元/日×10日），营养费500元（50元/日×10日），护理费2000元（200元/天×10日），交通费4430元，丧葬费43295元，死亡赔偿金944282.88元，被抚养人生活费44495元，处理丧事人员交通费、误工费、住宿费合计10000元，上述各项损失合计1139506.01元，被告应当承担50%即569753元，另加上精神损害抚慰金100000元，合计669753元；2.本案诉讼费用、鉴定费用13000元由被告承担。事实与理由：2019年5月27日，患者吴埃生因左下肢动脉硬化闭塞症入住被告处就诊;于同月31日行左下肢股浅动脉球囊扩张+置管溶栓术，术后大面积脑出血，当夜行左侧颅内血肿清除+硬脑膜扩大修补+去骨瓣减压+右侧侧脑室钻孔外引流术进行抢救，后病危导致死亡。因下肢治疗而酿成患者大面积脑出血的严重后果，被告误诊误治的医疗过错行为给原告家庭造成极大伤害。原告遂诉至贵院，请求判如所请。 被告鼓楼医院辩称，原告主张被告承担同等责任没有相应的依据，本案经过医疗损害鉴定，鉴定结果认定医方应承担的责任为次要责任。赔偿清单中的相关费用：医疗费90003.13元予以认可；住院伙食补助费，原告主张每天50元，标准明显过高，被告认可20元/天×10天的标准；营养费，患者住院期间医方给予患者相应的营养支持，该项费用患者出院后才应计算，被告不予认可；护理费，原告主张200元/天的标准，原告并没有提供相应的依据，被告认可的标准是100元/天；交通费以票据质证意见为准；丧葬费43295元没有异议；死亡赔偿金944282.88元没有异议；被扶养人生活费是包含死亡赔偿金当中，不再单独计算；处理丧事人员的费用，原告应提供相应的票据证明；精神抚慰金10万元明显过高，请法院酌定。 本院经审理认定事实如下：患者吴埃生（男，1956年11月16日生），系原告汤如琪之子，吴磊之父。 患者吴埃生，主诉“左足疼痛伴破溃1月余”，2019年5月27日入住鼓楼医院血管外科放射介入病区治疗。 现病史：患者1月余前开始出现左足疼痛，伴有下肢发凉，行走后症状加重，无静息痛，无夜间痛，随着时间延长症状加重，出现左足背皮肤破溃，迁延不愈，在当地医院予以抗炎补液，清创换药处理效果不佳。行下肢动脉CTA检查提示：左股浅动脉长段闭塞。 个人史：有吸烟史，吸烟时间30年，平均10支/天，是否戒烟：否；有饮酒史，饮酒时间20年，平均2两/日，是否戒酒：否。 体格检查：体温：36℃，脉搏：78次/分，呼吸：20次/分，血压：179/97mmHg。专科检查：双下肢未见肿胀，左足皮温凉，皮色发红，左足背可见两处溃疡，大小分别为3*2cm，2*2cm，未见明显渗液流脓，表面结痂。左股动脉（+），左腘动脉（-），左足背动脉（-），左胫后动脉（-），右股动脉（+），右腘动脉（+），右足背动脉（-），右胫后动脉（+），双下肢感觉活动无异常。实验室与器械检查：下肢动脉CTA检查（2019-05-25，泰州市中医院）左股浅动脉长段闭塞。 入院诊断：1.左下肢动脉硬化闭塞症，2.高血压。 诊疗计划：1.入组临床路径。2.完善三大常规、生化全套、传染病十项、凝血功能、胸片、心电图等入院常规检查，排除手术禁忌症，择期手术。3.健康教育：禁止烟、酒，防止病情加重，避免外伤，防止大出血，树立信心，积极配合治疗。 2019年5月29日19：00，患者本拟今日手术治疗，由于手术室急诊手术时间较晚，考虑患者年纪较大，夜间手术风险较高，与患者及其家属沟通后暂停手术，择期手术治疗。 2019年5月30日09:44，手术名称：左下肢动脉血运重建术。术前讨论记录、根据患者症状，体征，检查检验结果，目前患者诊断明确：左下肢动脉硬化闭塞症，不手术有破溃及加重可能。有手术治疗指征，查无手术禁忌，拟行手术治疗。根据术中探查情况，如发现血管狭窄，则行球囊扩张、支架置入，如流出道血管栓塞可能需要导管溶栓等。患者目前诊断明确，查无手术禁忌，手术指征明确，手术治疗为首选。患者右下肢动脉硬化闭塞症，手术方式以左下肢动脉血运重建术为宜。术中精细操作，减少术中出血、损伤，避免误损伤血管、球囊扩张或支架置入时血管破裂、血管成形出血或狭窄等手术并发症。 手术知情同意书，术中可能采取斑块旋切，球囊扩张，球囊扩张+支架置入，导管取栓，药涂球囊扩张，人工血管或自体大隐静脉搭桥，插管溶栓术，吻合口重建等……医务人员将采取必要的预防和救治措施以合理地控制医疗风险，但由于现有医疗水平所限，仍有可能出现不能预见、不能避免并不能克服的其他情况。一旦发生上述情况则也可能导致患者不同程度的人生损害的不良后果。患者签字：吴埃生。 手术日期：2019年5月31日16：50。手术名称：左下肢股浅动脉球囊扩张+置管溶栓术，手术经过：患者仰卧位，常规消毒铺单，1%盐酸利多卡因局麻右腹股沟，穿刺右股动脉，造影示导丝进入真腔，导丝配合导管翻山进入左股总动脉，造影示左股深动脉显影良好，左股浅动脉起始处至收肌管处主干未见显影，完全闭塞，周围侧枝血管形成，交换置入6F翻山鞘，导丝配合导管反复尝试通过闭塞段，造影示腘动脉及胫腓干、胫前动脉及胫后动脉多处狭窄。术中推注20mg肝素，以5*120mm球囊扩张闭塞段，扩张后全程造影示左股动脉下段可见局部充盈缺损，于左股动脉放置4F-30cm麦瑞通溶栓导管一根。固定溶栓导管及血管鞘，腹股沟穿刺部位加压包扎。手术顺利，术毕安返病房。 2019年5月31日，患者今日手术后，夜间19：40出现意识迷糊，拍打患者无反应，查体右侧肌力差，左侧肌力稍减弱，瞳孔等大等圆，血压140/80mmHg，血氧99%，心跳85次/分，呼吸18次/分；予急查头颅CT提示大面积脑出血，予停用抗凝、溶栓药物，停用血管活性药物，予维生素K、鱼精蛋白拮抗治疗，甘露醇脱水治疗，请神经外科急会诊。建议：患者目前脑出血诊断明确，抗凝治疗病史，有急诊手术治疗指征，手术风险较大，急诊完善CTA排除血管畸形及血管瘤等，与患者家属沟通，同意手术治疗，与患者家属充分沟通交代手术方式及风险，联系重症监护室，备血，签署手术同意书，急诊手术治疗。 2019年5月31日，头颅CTA增强（4908432）：两侧大脑半球对称，左侧基底节及放射冠区见片状高密度影，大脑镰、小脑幕及多发脑沟裂内见高密度影，两侧侧脑室及第三、四脑室内见片状积血，右侧放射冠区见点状低密度影，两侧侧脑室旁白质密度对称性减低，部分脑沟裂池增宽加深，中线结构右偏。前交通动脉瘤样增粗，直径4.3mm，右侧大脑前动脉A1段纤细，两侧椎动脉颅内段见多发钙化斑及非钙化性斑块，左侧管腔狭窄，两侧颈内动脉颅内段见多发钙化斑块。 2019年6月1日，手术时间2019-5-3123:00至2019-6-12:30。术中诊断：脑疝，左侧颞叶、基底节区脑出血，左下肢动脉硬化闭塞症，高血压。手术方式：左侧颅内血肿清除术+硬脑膜扩大修补+去骨瓣减压+右侧侧脑室钻孔外引流术。术后给予积极脱水、营养支持、预防感染、预防癫痫等对症支持治疗，注意复查头颅CT。 2019年6月1日，头颅CT平扫（4908432）：颅骨呈术后改变，脑室内见引流管影，颅内见气体密度影，术区见混杂高密度影，左额叶、左侧基底节及放射冠区见片状高密度影，大脑镰、小脑幕及多发脑沟裂内见高密度影，两侧侧脑室及第三、四脑室内见片状积血，右侧放射冠区见点状低密度影，两侧侧脑室旁白质密度对称性减低，部分脑沟裂池增宽加深，中线结构轻度右偏。 2019年6月2日，入泰州市中医院，入院诊断脑出血、蛛网膜下腔出血、左下肢动脉硬化闭塞症、高血压病、肺部感染、左侧颅内血肿清除+硬脑膜扩大修补+去骨瓣减压+右侧侧脑室钻孔外引流术。入院后予以重症监护、心电监护、呼吸支持，稳定生命体征，改善重要脏器灌注，保护脏器功能，预防感染、应激性溃疡、维持内环境稳定等对症治疗。出院时患者目前深昏迷，双瞳散大，经口气管插管，抽泣样呼吸，心率40次/分，血压在大剂量间羟胺、多巴胺、肾上腺素泵入下66/30mmHg，病情十分危重，抢救希望渺茫，告知家属，办理自动出院。 审理中，经原告方申请，本院依法委托江苏省人民医院司法鉴定所对本案进行医疗损害鉴定。2020年6月22日，该中心出具司法鉴定意见书，其中分析说明内容为： 一、诊疗过程的分析 根据患者2019年5月27日主诉（左足疼痛伴破溃1月余）、现病史（患者1月余前开始出现左足疼痛，伴有下肢发凉，行走后症状加重，无静息痛，无夜间痛，随着时间延长症状加重，出现左足背皮肤破溃，迁延不愈，在当地医院予以抗炎补液，清创换药处理效果不佳）、影像学检查（下肢动脉CTA检查提示：左股浅动脉长段闭塞）、入院查体（血压：179/97mmHg，专科检查：双下肢未见肿胀，左足皮温凉，皮色发红，左足背可见两处溃疡，大小分别为3*2cm，2*2cm，未见明显渗液流脓，表面结痂。左股动脉（+），左腘动脉（-），左足背动脉（-），左胫后动脉（-），右股动脉（+），右腘动脉（+），右足背动脉（-），右胫后动脉（+））等，医方入院诊断左下肢动脉硬化闭塞症明确，予行球囊扩张+溶栓导管置入术，有手术指征，手术方式正确，术前履行了相关告知。术后给予肝素钠、尿激酶溶栓，剂量、方法不违反诊疗规范。围手术期使用阿司匹林、氢氯吡格雷、前列素钠抗凝、抗血小板符合规范。 患者术后2小时左右突发意识不清，CT检查示大面积脑出血，请神经外科会诊后给予左侧颅内血肿清除+硬脑膜扩大修补+去骨瓣减压+右侧侧脑室钻孔流术，术后病情无好转后自动出院后六天死亡。 二、医方在诊疗过程中存在的过错 1.医方在诊疗过程中对患者血压监测评估不充分：患者术后血压呈一过性升高，未见相关处理记录，缺少术后对严重高血压的重视及严密监测。 2.医方对于溶栓并发脑出血并发症的告知不到位：手术知情同意书中未见有溶栓治疗可能并发脑出血的相关告知记录； 3.医方在抗凝抗血小板溶栓综合治疗中，虽然剂量方法不违反规范，但对该病人可能出现的风险重视和认识不全面。 三、因果关系和原因力分析 鉴于患者有长期高血压病史，长期大量饮酒、吸烟，存在全身血管基础病变和脑出血风险因素是患者并发脑出血的主要原因，医方存在的过错也与患者最终死亡存在一定关系，原因力为次要因素。 最终鉴定意见为：南京鼓楼医院对死者吴埃生的诊疗行为存在过错，存在的医疗过错与患者死亡之间存在一定因果关系，原因力为次要因素。 经本院组织质证，原告司法鉴定意见书真实性、合法性、关联性均无异议，但认为被告应承担50%责任。被告对鉴定意见无异议，也愿意承担一定过错责任。 对于原告方主张的各项损失，除医疗费90003.13元、葬费43295元、死亡赔偿金944282.88元外，被告对原告主张的其他各项费用均存在异议，就此本院认定如下： 1.住院伙食补助费。原告按50元/天的标准主张10天，合计500元，被告认可护理费标准为20元/天，共200元。结合医疗实践中的相关情况，本院酌定住院伙食补助费为300元（30元/天×10）。 2.营养费。原告主张按照50元/天的标准主张10天，合计500元，被告认为患者住院期间医方给予患者相应的营养支持，该项费用患者出院后才应计算，被告不予认可；被告的抗辩意见，符合医疗实践状况，本院予以采信，故对原告的该项诉讼请求，本院不予支持。 3.护理费。原告主张按照每天200元标准计算10天，合计2000元，被告认为原告没有提供相应证据，被告认可按照每天100元标准计算10天，合计1000元。结合医疗实际中情况，本院酌定按照每天120元标准计算10天，合计1200元。 4.被抚养人生活费。原告被抚养人生活费44495元（26697×5÷3）。被告认为应当按照最新规定被抚养人生活费包含在死亡赔偿金中。本院认为，被告计算标准符合最新规定，本院予以确认。被抚养人生活费包含在死亡赔偿金总金额内，但为保护被抚养人权利，应在死亡赔偿金项下单列出来，故死亡赔偿金944282.88元中包含被抚养人汤如琪生活费44495元。 5.交通费。原告主张交通费4430元，被告认可2430元，结合本案具体情况，本院酌定为3000元。 6.处理丧事人员交通费、误工费、住宿费。原告主张10000元，但未提供证据予以证明。结合案件实际情况，本院酌定为3000元。 本院认为，当事人的合法权益受法律保护。医疗机构及其医务人员在对患者诊疗过程中，因过错或未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务，侵犯患者依法享有的生命健康权造成患者损害的，应当承担赔偿责任。根据患者的相关病历资料以及相关的司法鉴定意见书，结合本案的具体情况，本院确定被告对患者吴埃生的死亡承担35%的赔偿责任。 综上，本案应纳入赔偿范围的费用为医疗费90003.13元、住院伙食补助费300元、护理费1200元、丧葬费43295元、死亡赔偿金944282.88元（含被扶养人生活费44495元）、亲属处理丧事的必要支出3000元、交通费3000元，合计1085081.01元，被告应赔偿35%即379778.35元。原告另主张精神抚慰金100000元，结合本案患者基础性疾病的情况、被告的侵权程度、侵权人承担责任的能力、本地平均生活水平以及原告方的精神痛苦等，本院酌定为40000元。综上，被告应赔偿原告合计为419778.35元。 据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、五十四条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条、最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条之规定，判决如下： 被告南京鼓楼医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告汤如琪、吴磊419778.35元。 如被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费3749元，减半收取1875元，由原告汤如琪、吴磊负担625元，被告南京鼓楼医院负担1250元；医疗损害鉴定费12800元，由被告南京鼓楼医院负担（原告均已预付，被告应承担的受理费与鉴定费与上述判决内容一并履行）。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院。 审判员  张广鲁 二〇二〇年九月十六日 书记员  张 利