辽宁省阜新市中级人民法院行 政 判 决 书（2020）辽09行终77号上诉人（原审原告）刘凤文，女，1954年3月23日出生，汉族，现住阜新市海州区。上诉人（原审原告）李德海，男，1980年9月13日出生，汉族，现住阜新市海州区。上诉人（原审原告）李娜，女，1983年5月4日出生，汉族，现住阜新市海州区。三上诉人共同委托诉讼代理人姜连山，上海段和段（沈阳）律师事务所律师。被上诉人（原审被告）阜新市医疗保障事务服务中心，住所地阜新市细河区西环路**。法定代表人王群，该中心主任。委托诉讼代理人张铮，该单位工作人员。委托诉讼代理人李宝祥，该单位法律顾问。上诉人刘凤文、李德海、李娜与被上诉人阜新市医疗保障事务服务中心（以下简称市医保中心）医疗保险待遇一案，阜新市细河区人民法院于2019年11月13日作出（2019）辽0911行初23号行政判决书，刘凤文、李德海、李娜不服该判决向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人李娜及三上诉人共同委托诉讼代理人姜连山，被上诉人市医保中心委托诉讼代理人张铮、李宝祥到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原审法院查明，2017年11月4日，李国清在沈阳市××北新区××大街安宁医院前发生交通事故，经交警部门认定负事故同等责任，并入院治疗。2018年12月19日，经沈阳市沈北新区人民法院调解，李国清获得案外人中国人民财产保险股份有限公司沈阳市分公司赔偿款61.1万元（其中含医疗费25万元）、案外人王艳艳赔偿款31万元。此后，李国清向被告医保中心申请，要求从医疗保险中支付医疗费28万元，医保中心认为涉诉事件系交通事故造成，未予支付。另查明，2019年6月29日，李国清去世。原告刘凤文系李国清妻子，原告李德海系李国清儿子，原告李娜系李国清女儿。原审法院认为，依据《中华人民共和国社会保险法》第七条第二款、《阜新市医疗保障服务中心职能配置、内设机构和人员编制规定》第三条的规定，被告医保中心具有负责本行政区域的医疗保险管理工作的法定职权。因《阜新市城镇职工基本医疗保险暂行办法》第二十五条第一款第（四）项“基本医疗统筹基金不予支付下列医疗费（四）因交通肇事、医疗事故发生的医疗费”的规定，故本院对原告刘凤文、原告李德海、原告李娜要求医保中心支付款项28万元的诉讼请求不予支持。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条的规定，判决如下：驳回原告刘凤文、原告李德海、原告李娜的诉讼请求。案件受理费50元（已预交）由原告刘凤文、原告李德海、原告李娜承担。刘凤文、李德海、李娜上诉请求：一、撤销阜新市细河区人民法院（2019）辽0911行初23号行政判决，并依法改判被上诉人履行医疗保险报销支付职责，支付三上诉人医疗保险款28万元；二、本案一切费用由被上诉人承担。上诉理由：原审法院适用法律错误：一、本案中的交通事故，属于《中华人民共和国社会保险法》第三十条和《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条规定的第三人侵权的行为。二、原审法院适用《阜新市城镇职工基本医疗保险暂行办法》第二十五条第一款第（四）项驳回上诉人的诉讼请求，属于适用法律错误，应优先适用《中华人民共和国社会保险法》第二十八条、第三十条和《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条第一款的规定。《阜新市城镇职工基本医疗保险暂行办法》第二十五条第一款规定，因交通肇事、医疗事故发生的医疗费，基本医疗统筹基金不予支付。《中华人民共和国社会保险法》第三十条和《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条第一款规定，是将“应当由第三人负担的医疗费用”不纳入基本医疗保险基金支付范围，但并未将第三人不负担的医疗费用排除在基本医疗保险基金支付范围之外；参加医保的居民因第三人的侵权行为造成伤病的，其医疗费用应当由第三人按照确定的责任大小依法承担，超过第三人责任部分的医疗费，由基本医疗保险基金按照国家规定支付。根据上述规定，交通事故中超过第三人责任部分的医疗费由基本医疗保险基金按国家规定支付。根据上述法律和规章，在就交通事故超过第三人责任部分的医疗费用是否属于基本医疗保险支付范围的问题上，《阜新市城镇职工基本医疗保险暂行办法》第二十五条第一款第（四）项的规定与《中华人民共和国社会保险法》第三十条和《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条的规定相冲突和抵触。但是《阜新市城镇职工基本医疗保险暂行办法》是2000年12月25日颁布实施的，《中华人民共和国社会保险法》和与其配套的《社会保险基金先行支付暂行办法》是2011年7月1日起施行，属于新法；同时《中华人民共和国社会保险法》的法律位阶远高于《阜新市城镇职工基本医疗保险暂行办法》，且同日实施的《社会保险基金先行支付暂行办法》系法律的配套专门部门规章，故在冲突和抵触时，应优先适用新法和位阶高的《中华人民共和国社会保险法》第三十条以及《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条规定。三、被上诉人应履行医疗保险报销支付职责，支付上诉人医疗保险款28万元。李国清因交通事故受伤，经沈阳市交通警察支队沈北新区认定，李国清负事故同等责任。王艳艳（第三人、侵权人）负事故同等责任。因此次交通事故导致李国清共计花费医疗费用63万余元，经法院调解，第三人应负担的部分医疗费用为25万元，其余28万元医疗费用，依据《中华人民共和国社会保险法》第三十条和《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条规定，应由被上诉人医疗保险报销支付。四、李国清参保的是灵活就业医疗保险，其并非城镇职工。综上，原审法院在法律适用上，置全国人大的法律规定、新法于不顾，却适用早就过时的、位阶极低、不符合当今医疗保险精神的旧地方政府规章，属于适用法律严重错误，请求二审法院予以纠正。被上诉人市医保中心辩称：本案系医疗费报销所引发的行政之诉，答辩人认为经办机构经办行为于法有据。一、答辩人职权法定，根据《社会保险法》第七条规定，承担社会医疗保险经办事务。二、答辩人经办行为于法有据。一是医疗保险属于市级统筹。根据国务院1998年44号关于医疗保险改革的决定，我市自2000年起步开展医疗保险工作，经市政府制定了《阜新市城镇职工医疗保险暂行办法》，该办法现行有效。其次根据《社会保险法》第三十条第一款之规定，下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围，其中第二项为应当由第三人负担的，本条是关于不纳入基本医疗保险基金支付范围的规定，主要是指由于第三人侵权导致参保人员的人身受到伤害而产生的医疗费用，按照民法侵权责任法的规定，应当由侵权人负担，基本医疗保险不予支付。三是根据《阜新市城镇职工医疗保险暂行办法》第二十五条第（四）项，交通事故和医疗事故不纳入医疗保险统筹基金支付范围，故对上诉人亲属李国清因交通事故发生的费用不予报销，其行为于法有据。三、上诉人上诉请求主张不成立，无事实和法律依据。上诉人的请求不属于先行支付范围，本案中经法院调解，第三人已经支付了上诉人亲友的交通事故赔偿数额总计921000，其中医疗费用25万，整个医疗费用花了是521,240.95元，对第三人侵权同等责任报销25万显然不合理，而且第三人并不是逃逸、无法确认和拒不支付的，就不符合人社部先行支付的规定，故答辩人不予支付。目前还没有明确的法律规定，就说这样的应该给支付。其次，因为地方是市级医疗保险统筹，它不是省级和全国的政策，它是在本行政区域实施，与地方经济水平相适应。综上，请求依法驳回上诉请求，维持原判。根据双方当事人诉辩意见，本院归纳本案争议的焦点问题是：李国清因交通事故责任自负的医疗费用应否从医疗保险基金支付。双方当事人二审均未提交新的证据。本院对原审查明的事实予以确认。本院认为，根据《中华人民共和国社会保险法》第三条规定，社会保险水平应当与经济社会发展水平相适应，阜新市基本医疗保险基金现为市级统筹，《阜新市城镇职工基本医疗保险暂行办法》第二十五条第一款第（四）项规定“基本医疗统筹基金不予支付下列医疗费：（四）因交通肇事、医疗事故发生的医疗费”，故原审判决驳回原告由医疗保险基金支付交通事故自负部分医疗费用的诉讼请求正确，三上诉人的上诉请求不应支持。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费50元，由上诉人刘凤文、李德海、李娜承担。本判决为终审判决。审判长 吴 晖审判员 鹿金山审判员 焦海龙二〇二〇年九月二十一日书记员 叶 怡