云南省昆明市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）云01民终7267号上诉人（原审被告）：太平人寿保险有限公司云南分公司，营业场所云南省昆明市盘龙区东风东路47号建业商务中心B座5、6、9、11、16（1608-1609）、22楼。负责人：谢鸿博。委托诉讼代理人：张长冬、彭浩，云南会凌律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：李某1，女，汉族，2010年3月9日出生，住云南省红河州建水县。法定代理人：李某2，男，汉族，1979年8月4日出生，住云南省红河州建水县，系李某1的父亲。委托诉讼代理人：车配良、樊玉，云南凌云律师事务所律师。原审被告：太平人寿保险有限公司，住所地中国（上海）自由贸易试验区银城中路488号太平金融大厦2801、2803A、2804室，29-33层。法定代表人：罗熹。上诉人太平人寿保险有限公司云南分公司（以下简称云南分公司）因与被上诉人李某1、原审被告太平人寿保险有限公司（以下简称保险公司）人身保险合同纠纷一案，不服昆明市盘龙区人民法院（2019）云0103民初4058号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年7月23日立案后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。云南分公司上诉请求：撤销原判，依法改判驳回对方全部诉讼请求。主要上诉事实和理由：投保时，保险公司对投保人进行了详细明确具体的询问，投保人违反了如实告知义务，根据合同约定保险公司不承担保险责任。而且对于免责条款，合同中已经加粗加黑进行提示，保险公司履行了充分告知义务。一审法院认定和处理有误，请求二审法院予以纠正。李某1答辩称，一审认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。保险公司认为，同意云南分公司的意见。李某1向一审法院起诉请求：1.保险公司、云南分公司支付保险金79535.39元；2.由保险公司、云南分公司承担诉讼费。一审法院经审理确认以下事实：李某1的法定代理人李某2于2017年7月11日向云南分公司通过电子投保单的形式购买了太平康悦医疗保险，保险年限为1年，保单号为004774694578001。同日，云南分公司的工作人员在电子投保确认书中代李某2进行签署。《太平康悦医疗保险条款》第八条记载：在本合同保险期间内且本合同有效，我们对被保险人在中国大陆境内因意外伤害事故或等待期后因疾病在本合同约定的医疗机构内发生的符合通常惯例且医学必须的医疗费用，承担给付相应的保险责任。一、住院医疗保险金……1、如果被保险人在申请住院医疗保险金之前已经通过公费医疗、社会医疗保险或其他医疗保险取得医疗费用补偿，我们对被保险人实际发生的住院医疗费用扣除取得额补偿后的剩余部分按100%给付。2、如果被保险人在申请医疗保险金之前没有通过公费医疗、社会医疗保险或其他医疗保险取得医疗费用补偿，我们对被保险人实际发生的住院医疗费用按80%给付。……手术植入材料费在每个保单年度内的累计给付金额不超过您与我们约定的住院年限额的10%。第九条记载：因下列情形之一导致被保险人发生医疗费用的，我们不承担就保险金的责任：1、未书面告知的既往症……。2017年7月11日保单号为004774694578001的人寿保险电子投保单无投保人签字。同日形成的电子投保确认书、个人告知书，经云南分公司自认系其工作人员代签。另查明：2013年12月14日，李某1被诊断为听力障碍；2014年5月1日，李某1被诊断为双耳分泌性中耳炎；2014年10月4日，李某1被诊断为左中耳炎；2015年4月6日，李某1被诊断为听力损失；2017年8月28日，李某1诊断为突发性耳聋、双分泌性中耳炎鼓室置管后；2017年11月20日至11月27日，李某1在中国人民解放军总医院住院治疗，诊断为分泌性中耳炎（双）、鼓膜置管（双）、极重度感音神经性耳聋（双）。2017年9月，李某1在北京同仁医院、北京协和医院检查及治疗，支出医疗费3383.72元。2017年11月、2018年3—4月，李某1在中国人民解放军总医院检查及治疗，支出医疗费共797.9元。2017年8月14日，李某1在昆明医科大学第一附属医院住院14天，支出医疗费7910.88元、检查费1600元，通过医疗基金扣减3739.18元，实际自付4171.7元。2017年11月27日，李某1在中国人民解放军总医院住院7天，支出医疗费10074.53元，通过医疗保险报销876.48元，实际自付9198.05元。2018年3月10日，李某1在中国人民解放军总医院住院10天，支出医疗费16761.74元，通过医疗保险报销4854.51元，实际自付11907.23元。2018年3月2日，李某1花费413000元向北京宝迪康恒远科技有限公司购入人工耳蜗。2018年3月4日，李某1的法定代理人签署中国人民解放军总医院检查、治疗（手术）志愿书，同意行人工耳蜗植入术＋人工耳蜗编程术（双）。一审法院认为：李某1的法定代理人作为投保人，以李某1作为被保险人与保险公司签订保险合同，并已支付保险费用，保险合同已成立并生效，在保险期限内发生理赔事由，保险公司应按照合同约定支付保险金。本案的主要争议在于李某1法定代理人投保时是否故意或因重大过失隐瞒了李某1已患疾病？保险公司是提醒并告知投保人相关注意事项及免责条款？根据《保险法》第十七条规定“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条规定“保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。”根据云南分公司提交的李某12014年起的就医治疗记录，可以证实李某1在投保前就已患有听力方面的疾病。双方均认可2017年7月11日李某1法定代理人投保时并未签订书面保险合同，云南分公司在投保前、后亦未向李某1法定代理人提供书面保险合同或者条款，而电子保单填写内容、签名均由云南分公司工作人员代完成，故虽云南分公司提交的保险条款中已加黑加粗关于投保人应如实告知的义务，并在告知书中设置了询问既往病史的环节，但现有证据不能证实云南分公司在签订合同时已实际询问李某1法定代理人相关病史，并履行了将注意或免责事项提前告知李某1法定代理人的责任。故一审法院认为虽李某1法定代理人在投保时并未陈述李某1已患听力疾病等情况，但因云南分公司未充分履行告知责任而不符合条款或合同中规定的免责事由，李某1在保险期限内发生的医疗费用，云南分公司应按照合同约定支付李某1保险金额。双方均认可投保公司系云南分公司，该公司系独立法人，故应由该公司进行赔偿。关于李某1主张的费用：1、住院费用25276.98元，李某1于2017年8月14日在昆明医科大学第一附属医院住院的自费医疗费4171.7元，2017年11月27日、2018年3月10日在中国人民解放军总医院住院的自费医疗费共21105.28元，上述款项系已通过医保报销或扣除医疗基金的实际费用，被告应100%支付，共25276.98元；2、门诊费用3825.06元，李某1于2017年8月18日在昆明医科大学第一附属医院住院发生检查费1600元，2017年9月在北京同仁医院、北京协和医院发生医疗费3383.72元，2017年11月、2018年3—4月，在中国人民解放军总医院发生医疗费797.9元，上述费用共计5781.62元未报销或取得医疗补偿，按照合同约定，云南分公司应支付80%即4625.29元。李某1要求李某1支付3825.06元，系当事人对自己权利的处分，一审法院予以支持；3、手术植入材料费50000元，虽李某1系向北京宝迪康恒远科技有限公司购入人工耳蜗，而非医院，但符合现我国三甲医院治疗过程的实际情况。且先购入耳蜗，后通过医院行植入手术并无不妥，故对云南分公司辩称时间顺序错误的意见不予采纳。李某1提交了购买耳蜗支付费用的发票，结合保险合同约定，云南分公司应支付李某1住院年限的10%即50000元；4、康复费6465元，李某1提交的发票单位系北京市朝阳区中澳听力语言康复培训中心，并非保险合同中约定因医疗产生的费用，故对此项诉讼请求不予支持。综上，云南分公司应支付李某1的费用共计79102.04元。据此，依据《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百一十八条之规定，判决：一、由云南分公司于判决生效之日起三十日内支付李某1保险金79102.04元；二、驳回李某1对保险公司的诉讼请求。案件受理费1788元由云南分公司承担。二审中，双方均未提交新证据。双方对于一审法院认定事实均无异议，本院予以确认。此外，云南分公司认为遗漏了投保过程，即云南分公司业务员和李某1法定代理人面对面询问填写投保事宜，因投保确认书等书面材料得过几天才打印出来，在纸质材料打印出来后，业务员电话联系了李某1法定代理人，其为了方便，授权业务员代签字。本院认为，云南分公司并未就其要求补充的内容提交证据证实，本院对其主张不予确认。归纳各方当事人的诉辩主张，本案的争议焦点是：云南分公司是否应当向李某1支付保险金79102.04元？本院认为：《中华人民共和国保险法》第十六条第一款规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条第一款规定，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。本案中，李某1要求云南分公司支付保险金79102.04元。云南分公司则认为，李某1投保时未就耳部疾病履行如实告知义务，且根据保险合同约定，如果投保人故意不履行如实告知义务，对合同解除前发生的保险事故，云南分公司不承担给付保险金的责任。本院认为，云南分公司并未提交证据证实投保时对投保人进行了关于被保险人是否有耳部疾病的询问，应当由其承担举证不能的不利后果。故云南分公司关于因投保人未履行如实告知义务不予理赔的主张不能成立，本院予以驳回。一审法院判令云南分公司支付李某1保险金79102.04元并无不当，本院予以维持。综上，云南分公司的上诉请求没有事实和法律依据，本院予以驳回。一审判决认定事实清楚，处理正确，本院予以维持。据此，本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1788元，由太平人寿保险有限公司云南分公司担。本判决为终审判决。审判员  杨雪二〇二〇年九月四日法官助理王本福书记员王雨薇