贵州省绥阳县人民法院民 事 判 决 书（2020）黔0323民初1829号原告：王洪，男，1987年6月19日出生，汉族，住贵州省绥阳县。委托诉讼代理人：周越，贵州心典律师事务所律师。被告：中国人寿财产保险股份有限公司遵义市中心支公司，住所地：贵州省遵义市汇川区沈阳北路柳岸华庭**。统一社会信用代码：9152030067070682X6。负责人：彭云，公司总经理。委托诉讼代理人：王治浪，公司员工。第三人：贵州华之典建设工程有限公司，住所地：贵州省遵义市绥阳县洋川镇解放南路河滨美食坊******。统一社会信用代码：91522720MA6H7LBJ4H。法定代表人：代仲琼，公司经理。委托诉讼代理人：李芬，贵州远道律师事务所律师。委托诉讼代理人：游勤江，贵州远道律师事务所律师。原告王洪与被告中国人寿财产保险股份有限公司遵义市中心支公司、第三人贵州华之典建设工程有限公司人身保险合同纠纷一案，本院于2020年7月7日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告王洪及其委托诉讼代理人周越，被告中国人寿财产保险股份有限公司遵义市中心支公司的委托诉讼代理人王治浪，第三人贵州华之典建设工程有限公司的委托诉讼代理人李芬到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告王洪向本院提出诉讼请求：1、请求判令被告在建筑工程团体人身意外伤害保险限额600000.00元范围内支付原告住院伙食补助费1520.00元、残疾赔偿金68808.00元、误工费30912.66元、护理费7176.00元、营养费3000.00元、鉴定费1900.00元、精神抚慰金5000.00元、被扶养人的生活费16051.50元、交通费500.00元等各项损失共计134868.16元,在建筑施工人员团体意外伤害保险附加意外伤害医疗保险限额50000.00元内支付原告后续治疗费7000.00元,以上共计141868.16元;2、本案诉讼费由被告承担。事实和理由:2019年9月份开始,原告在第三人承包的位于绥阳县年度城乡建设用地增减挂钩项目（第二期）中从事拆迁工作,口头约定工资200元／天。2019年10月19日早上,原告在拆除房子的时候不慎从房顶摔落,导致胸、肩部受伤。当天原告被送往绥阳县人民医院住院治疗19日,并诊断为多发性肋骨骨折、肩关节骨折等伤情,原告的住院治疗费用均由第三人支付。2020年3月18日,原告根据“两院三部”公告，人体损伤统一适用的《人体损伤致残程度分级》标准，在遵义医学院附属医院司法医学鉴定中心进行鉴定,鉴定结果为原告王洪2019年10月19日受伤致肋骨多发骨折评定为十级伤残;评定误工期60-180日,护理期60日,营养期60日;后续治疗费为7000.00元;原告支付鉴定费1900.00元。经查,第三人为其承建的“绥阳县镇场镇2018年度城乡建设用地增减挂钩”项目在被告处投保了每人保额为600000.00元的建筑工程团体人身意外伤害保险,每人保额50000.00元的建筑工程团体意外伤害附加险意外伤害医疗保险,保险期限自2019年9月4日0时起至2020年1月13日24时止。原告在承保期限内受伤,第三人也按合同约定在48小时内进行了报案,依约定,理应由被告支付原告各项损失。但当原告拿着鉴定结果与被告协商赔偿时,被告却以鉴定标准不符合合同条款约定而拒赔。后经原告向第三人了解,第三人与被告签订保险合同时,被告并没有向第三人提供该保险合同的格式条款,被告也未向第三人说明合同的内容,更别说对保险合同中关于赔偿范围及赔偿标准、鉴定标准、免赔事项等免除或减轻被告责任的条款向第三人作出明示和明确说明。综上所述,原告认为,根据“两院三部”关于发布《人体损伤致残程度分级》的公告,自2017年1月1日后,所有人体损伤致残程度鉴定统一适用《人体损伤致残程度分级》。原告不管是提供劳务受伤,还是意外受伤都属于人体损伤的范畴,依法应按《人体损伤致残程度分级》进行评残。而被告保险条款要求按《人身保险评级标准进行评级》,与现行法律依据评级标准不符,不利于党的十八届四中全会提出“健全统一司法鉴定管理体制”的改革要求,其相应条款属于无效条款,无法律依据。并且根据《中华人民共和国保险法》第十七条之规定,被告并未履行对其提供的格式条款中关于赔偿范围及赔偿标准、鉴定标准、免赔事项等免除或减轻被告责任的条款向第三人作明示和明确说明的义务,所以这些免除或减轻被告责任的条款并没有产生法律效力,被告应该在合同约定的保险限额内向原告承担支付责任。为了维护原告的合法权益,根据《中华人民共和国民事诉讼法》、《中华人民共和国保险法》等相关法律法规，特向人民法院提起诉讼,请求支持原告的诉讼请求。被告中国人寿财产保险股份有限公司遵义市中心支公司辩称，原告所述的第三人在我公司为其工程项目投保的情况属实，但是，原告不属于我公司的保险人。至于原告是否在第三人工地上受伤，我公司需要看到原告以及第三人的劳动关系和工伤认定证据。关于赔偿项目，我公司仅认可残疾赔偿金60,000.00元、医疗费以实际产生费用的80%（扣除非医保）为准。第三人贵州华之典建设工程有限公司辩称，本案事实，我方无异议，原告在我公司工程项目上做工属实。我公司向保险公司投保，原告的损失应由被告保险公司承担。我公司为原告垫付医疗费18,215.56元、复查费642.00元，共计18,857.56，我公司在本案中主张一并处理，由被告保险公司直接支付给我公司。本院经审理认定事实如下：第三人贵州华之典建设工程有限公司承包了绥阳县年度城乡建设用地增减挂钩项目（第二期）工程，并向被告中国人寿财产保险股份有限公司遵义市中心支公司投保了建筑工程团体意外伤害保险，每人保额为600000.00元，建筑施工人员团体意外伤害保险附加意外伤害医疗保险,保额为每人50000.00元，保险期限自2019年9月4日0时起至2020年1月12日24时止，该保险仅承保在“绥阳县年度城乡建设用地增减挂钩项目（第二期）”施工区域内发生、因从事与工程施工相关工作而遭受的意外事故导致的伤、残或死亡。原告与第三人达成口头协议，原告到第三人承包的绥阳县年度城乡建设用地增减挂钩项目（第二期）工程中从事拆迁工作,工资为每天200.00元。2019年10月19日早上,原告在施工过程中不慎从房顶摔落受伤，并被及时送往绥阳县人民医院住院治疗19天,用去医疗费18215.56元，其经诊断为1、左侧肩锁骨关节脱位；2、左侧多发性肋骨骨折；3、左侧少量液气胸；4、头皮裂伤；5、肩锁关节囊破裂。原告住院期间的治疗费用18215.56元和出院后复查费547.20元已由第三人垫付。2020年4月10日，原告之伤经遵义医学院附属医院司法医学鉴定中心鉴定：王洪2019年10月19日受伤致肋骨多发骨折评定为十级伤残;误工期评定为60-180日,护理期评定为60日,营养期评定为60日;后续治疗费约为7000.00元。原告用去鉴定费1900.00元。原告受伤后，第三人于2019年10月20日向被告报了案，被告并进行了现场查勘，2019年10月30日，被告向第三人出具了《索赔告知书》，后经索赔无果。另查明：原告与其妻于2017年3月9日生育一子王正浩在养，居住在农村。上述事实，由原、被告及第三人的陈述；原告提供《住院病案首页》《入院记录》、《出院记录》、遵医司鉴［2020］临鉴字第496号《司法鉴定意见书》、鉴定费发票、医疗费票据、户口本、证人林某、张某的书面证言；第三人提供的《保险通知书》、《索赔告知书》、现场勘查记录、建筑施工人员团体意外伤害保险保单抄件、《保险单》在卷佐证，经庭审质证，本院予以认定。本院认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。本案中，第三人为其承包的工程向被告投保了建筑施工人员团体意外伤害保险，根据《中华人民共和国保险法》第十三条的规定，双方的保险合同已依法成立，并自成立时生效。在该保险合同中，第三人为投保人，被告为保险人，原告系该工程中的施工人员为受益人。原告在施工过程中受伤，受伤时在保险期限内，根据《中华人民共和国保险法》第十八条的规定，原告享有请求被告支付保险金的权利。根据《中华人民共和国合同法》第六十条第一款“当事人应当按照约定全面履行自己的义务。”的规定，被告应当在施工人员团体意外伤害保险，每人保额为600,000.00元的范围内支付原告保险金。被告提出的残疾赔偿金仅认可60,000.00元，原告请求的其他损失项目不属于保险合同约定支付范围的抗辩，因被告与第三人达成的保险合同约定了施工人员团体意外伤害保险，每人保额为600,000.00元，该保额中并没有约定包含的项目，应当理解为法律规定的各项损失，同时，保险单特别约定中“本保单死亡、伤残赔偿限额为：每人60万元”的约定，也不能理解为仅在每人60万元保额范围内支付死亡、伤残赔偿金，故对被告提出的抗辩，本院不予支持。第三人主张由被告向其支付所垫付的医疗费，被告也同意其主张，本院予以支持。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条“受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。”的规定，原告的损失为：1、医疗费18,762.76元，有医疗发票为据，本院予以确认；2、鉴定费1,900.00元，有鉴定费发票为据，本院予以确认；3、误工费，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条“误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残前一天。受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。”的规定，原告的误工费以鉴定评定的误工期60-180天的中间数120天，按农、林、牧、渔业职工年平均工资标准52,067.00元计算,即：52,067.00元÷365天×120天＝17,117.92元，故原告请求的误工费30,912.66元过高，本院确认17,117.92元；4、护理费，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条“护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员的人数。护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不得超过二十年。受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。”的规定，原告受伤需要护理，其需护理期限以鉴定评定的60天，按服务业职工年平均工资43,654.00元的标准计算，即：43,654.00元÷365天×60天＝7,176.00元，故原告请求的护理费7,176.00元，符合法律规定，本院予以确认；5、营养费，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十四条“营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。”的规定，原告受伤住院需要加强营养，促进身体恢复，需营养的天数以鉴定评定的60天，按每天30.00元计算，即：60天×30元/天＝1,800.00元，故原告请求的营养费3,000.00元过高，本院确认1,800.00元；6、交通费，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十二条“交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。”的规定，原告虽未提供交通费发票，但结合本案实际，对原告请求的交通费500.00元，本院酌情确认300.00元；7、住院伙食补助费，原告共住院19天，按每天80.00元的标准计算为19天×80.00元＝1,520.00元，故原告请求的1,520.00元，符合法律规定，本院予以确认；8、伤残赔偿金，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条“残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。受害人因伤致残但实际收入没有减少，或者伤残等级较轻但造成职业妨害严重影响其劳动就业的，可以对残疾赔偿金作相应调整。”的规定，结合原告现年31周岁和贵州省系城乡一体化的试点省，其伤残赔偿金为城镇居民人均可支配收入34,404.00元/年.人×20年×10％=68,808.00元,原告请求的68,808.00元，符合法律规定，本院予以确认。9、后续治疗费，原告请求的后续治疗费7,000.00元，有鉴定机构的鉴定，本院予以确认。10、被扶养人生活费，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条“被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁；被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分。被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额。”的规定，原告与其妻生育有一子王正浩在养，现年三周岁，由原告及其妻子二人抚养，居住在农村，其被扶养人生活费应按农村居民人均年生活消费支出标准，即为10,756.00元×15年×10％÷2=8,067.00元，故原告请求的16,051.50元过高，本院确认8,067.00元；11、精神抚慰金，原告的伤评定为伤残十级，原告请求的5,000.00元过高，本院确认1,000.00元。原告的以上损失共计133,451.68元，由被告中国人寿财产保险股份有限公司遵义市中心支公司在施工人员团体意外伤害保险600,000.00元的保额范围内支付，扣除第三人已垫付的18,762.76元后，还应支付114,688.92元。第三人垫付的18,762.76元，由被告中国人寿财产保险股份有限公司遵义市中心支公司支付给第三人。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十八条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十一条第一款、第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条的规定，判决如下：一、被告中国人寿财产保险股份有限公司遵义市中心支公司支付原告王洪保险金114,688.92元，限于本判决生效后一个月内付清；二、被告中国人寿财产保险股份有限公司遵义市中心支公司支付第三人贵州华之典建设工程有限公司垫付的费用18,762.76元，限于本判决生效后一个月内付清；三、驳回原告王洪的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3,136.00元，已减半收取1,568.00元，由被告中国人寿财产保险股份有限公司遵义市中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于贵州省遵义市中级人民法院。审判员  谢力二〇二〇年九月九日法官助理尹维维书记员赵文