内蒙古自治区开鲁县人民法院 民 事 判 决 书 （2019）内0523民初5125号 原告：孙兴雨，男，1980年10月7日出生，汉族，农民，住开鲁县。 委托诉讼代理人：李显军，系内蒙古明秋律师事务所律师。 委托诉讼代理人：张丽辉，系内蒙古明秋律师事务所律师。 被告：中国平安人寿保险股份有限公司通辽中心支公司，经营场所:内蒙古自治区通辽市经济技术开发区新城区。 负责人：李庆柱。 统一社会信用代码：911505006640515489 委托诉讼代理人:乔光远，系内蒙古源生律师事务所律师。 原告孙兴雨与被告中国平安人寿保险股份有限公司通辽中心支公司保险纠纷一案。本院于二〇二〇年八月十四日立案受理后，原审适用普通程序，依法由审判员额尔敦担任审判长，与人民陪审员赵文成、姜守权组成合议庭。公开开庭进行了审理。第一次开庭孙永昌委托诉讼代理人李显军、张丽辉，被告中国平安人寿保险股份有限公司通辽中心支公司委托诉讼代理人乔光远到庭参加诉讼，第二次开庭原告孙兴雨及其委托诉讼代理人张丽辉，被告中国平安人寿保险股份有限公司通辽中心支公司委托诉讼代理人乔光远到庭参加诉讼，本案现已审理终结。 原告孙兴雨诉称，二〇一八年十二月三日，孙永昌同被告中国平安人寿保险股份有限公司通辽中心支公司签订了《人身保险合同》，投保主险：平安e生保医疗保险，保险合同号码：p310000024659580，合同生效日：2018年12月04日00:00，保险期间：一年。二〇一九年一月七日，孙永昌身感不适，到辽宁省肿瘤医院住院治疗，被诊断出胃恶性肿瘤，个人支付医疗费55182.22元，孙永昌出院后向被告提出理赔申请，但被告拒绝赔偿，孙永昌在诉讼过程中，于二〇一九年十月十二日死亡。我作为其受益人，请求人民法院判决被告中国平安人寿保险股份有限公司通辽中心支公司赔付我平安e生保（1020）医疗保险金（一般医疗保险金55182.22元，恶性肿瘤津贴保险金10000.00元）65182.22元。 被告中国平安人寿保险股份有限公司通辽中心支公司辩称，一、孙永昌在投保时患有严重的疾病，即冠状动脉肌桥、冠状动脉造影术，并在通辽市医院2018年11月10日住院治疗，主述：胸痛一个月加重十天。在投保时，被告对其询问，是否目前或过去患有下列疾病，冠心病、冠状动脉狭窄。过去一年内是否存在下列症,胸痛。过去两年内曾住院或有医生提出进一步复查治疗或手术建议。以上询问事项其均答否。孙永昌违反合同的约定和法律规定的如实告知的义务，我公司有权解除合同并不退还保费。二、在2018年12月16日，开鲁县医院电子内镜影像报告所见、进境距门齿40cm见一肿物质脆，触及易出血，镜身能通过，胃部未见异常改变。后孙永昌到辽宁省肿瘤医院进一步复查，住院日期是2019年1月7日。双方合同约定，被保险人在本合同生效之日起三十日内发生疾病由此而导致住院，无论治疗时间与生效之日是否超过三十日我们都不承担给付医疗保险金的责任，被保险人在本主险合同生效之日起三十日内首次发病并经医院确诊发生本主险合同约定的恶性肿瘤我们不承担给付恶性肿瘤津贴保险金的责任。孙永昌发病时间是在等待期内，我公司不承担给付保险金的责任。综上，请求驳回原告的全部诉讼请求。 经审理查明，二〇一八年十二月三日，孙永昌同被告中国平安人寿保险股份有限公司通辽中心支公司签订了《人身保险合同》，同事交纳了保险费1575.00元。投保主险：平安e生保医疗保险，保险合同号码：p310000024659580，合同生效日：2018年12月04日00:00，保险期间：一年。二〇一九年一月七日，孙永昌因一个月前出现腹胀嗳气，到辽宁省肿瘤医院先后住院治疗五次，诊断为：胃恶性肿瘤，肝、腹腔多发恶性肿瘤，花去医疗费用总计136327.63元，医保统筹支付计81145.41元，孙永昌个人支付药费55182.22元{其中：第一次住院，2019年1月7日至2019年1月20日，花费金额16306.52元，合作医疗（社会医疗保险）报销后个人花费8427.65元；第二次住院，2019年2月11日至2019年2月14日，花费金额5870.23元，合作医疗（社会医疗保险）报销后个人花费2581.46元；第三次住院2019年3月5日至2019年3月12日，花费金额8281.16元，合作医疗（社会医疗保险）报销后个人花费3515.26元；第四次住院2019年4月15日至2019年4月17日，花费金额5847.31元，合作医疗（社会医疗保险）报销后个人花费2574.63元；第五次住院2019年6月3日至2019年7月19日，花费金额100022.41元，合作医疗（社会医疗保险）报销后个人花费38083.22元}。孙永昌出院后，向被告提出理赔申请，被告于二〇一九年七月二十五日以报案号：MC0100005815754号做出理赔决定书，主要内容为：1.解除P310000024499618和P310000024659580号保险合同并歉难退还保险费；2.解除上述保险合同后，歉难给付保险金。做出上述的理由是，被保险人投保前存在疾病病史，而投保人在投保时未如实告知，按照《中华人民共和国保险法》第十六条做出上述决定。 诉讼过程中，被告于二〇一九年九月十一日曾两次向本院提出鉴定申请，其中一次申请内容为：一、结合孙永昌于二〇一八年十二月二十六日在开鲁县医院电子内镜影像报告单，“镜检所见：进镜距门齿40cm见一肿物，质脆，触及易出血……”。及孙永昌二〇一九年一月份以后在辽宁省肿瘤医院住院病历及内镜影像报告单，孙永昌是否属于在二〇一八年十二月二十六日就已发病，根据平安e生保医疗保险合同2.2条等待期条款，鉴定孙永昌是否属于等待期发病，是否与胃恶性肿瘤有因果关系进行鉴定。 另一为：一、孙永昌于二〇一八年十二月二十六日在开鲁县医院电子内镜影像报告单，“镜检所见：进镜距门齿40cm见一肿物，质脆，触及易出血，镜身能通过，胃部未见异常改变”与孙永昌于二〇一九年一月十日在辽宁省肿瘤医院住院（住院号0000485483，内镜号NJ19001569）电子内镜报告单“检查所见：食管通畅，蠕动扩张度良好，距门齿38厘米食管下段至贲门胃底侧及胃体前壁见一溃疡型病变，溃疡大小约2.0X4.0厘米，形状不规则，底不平……镜像诊断：贲门Ca累及食管下段”所述病变部位是否为同一部位。 二、结合孙永昌于二〇一八年十二月二十六日在开鲁县医院电子内镜影像报告单，“镜检所见：进镜距门齿40cm见一肿物，质脆，触及易出血……”及孙永昌二〇一九年一月份以后再辽宁省肿瘤医院病历及内镜影像报告单，孙永昌是否属于在二〇一八年十二月二十六日就已发病，根据平安e生保医疗保险合同2.2条等待期条款是否属于等待期发病。 二〇一九年十一月二十日，吉林瑞光司法鉴定中心接受开鲁县人民法院委托鉴定后在鉴定说明中说明：二〇一八年十二月三日原告孙永昌与被告方中国平安人寿保险股份有限公司通辽中心支公司签订了“人身保险合同”，合同生效日为二〇一八年十二月四日。被告认为原告孙永昌于二〇一八年十二月二十六日在开鲁县医院内镜检查及二〇一九年一月于辽宁省肿瘤医院检查胃底侧及胃体前壁有一溃疡型病变。并怀疑孙永昌于二〇一八年十二月二十六日就已经发病。 我中心法医合议后认为：进行此项鉴定是非常必要的，可以明确双方利益关系。但前提是需要保险公司方提供孙永昌签订保险合同之前的健康证明材料。因为恶性肿瘤的发生发展过程因个体差异，恶性病变发展速度不同，要证明是否原告自知发病而进行投保，必须有充分的证据，决不可以推测、假设。 二〇二〇年四月二十一日，吉林正达司法鉴定中心在向本院发回的退鉴函中认为：你处委托的“（2019）内0523委鉴210号”对孙永昌病变部位是否为同一部位（详见鉴定申请书）进行鉴定一案，因孙永昌二〇一八年十二月二十六日与二〇一九年一月十日的两次电子内镜检查，虽然病变解剖部位相近，性质相似，但孙永昌二〇一八年十二月二十六日后再无其他辅助检查，对病变的性质缺乏具体的明确诊断意见。因疾病在每个人的身体上发生发展也不尽相同，且我中心对于疾病的发生发展时间也不具备推测的鉴定能力，故根据《司法鉴定程序通则》中第十五条第（二）款“发现鉴定材料不真实、不完整、不充分或者取得方式不合法的”及第（五）款“鉴定要求超出本机构技术条件或者鉴定能力的”之规定，将此案予以退回。 二〇一九年十月十二日，孙永昌因胃癌死亡，该日开鲁县义和塔拉镇和平卫生院给孙永昌家属孙兴雨出具了孙永昌死亡医学证明（推断）书，开鲁县公安局义和塔拉派出所于二〇二〇年七月二十七日，为申报人孙兴雨出具了孙永昌因各种疾病死亡的注销证明，注销日期为二〇一九年十月十二日。 孙永昌故后的受益人为三人：长子孙兴雨（表示继承）、次子孙兴旺（表示放弃继承）、女儿孙兴乐（表示放弃继承）。 上述事实，有原告孙兴雨的庭审陈述，有原告向法院提交的出示中国平安人寿保险股份有限公司人身保险合同一份、辽宁省肿瘤医院诊断证明书五份、辽宁省肿瘤医院病历五份、辽宁省医疗住院收费票据五枚、住院患者费用清单六份、中国平安人寿保险股份有限公司理赔决定通知书一份、开鲁县义和塔拉镇和平卫生院出具的孙永昌居民死亡医学证明书一份、开鲁县公安局义和塔拉镇派出所出具的孙永昌死亡注销证明一份、开鲁县义和塔拉镇核心村民委员会出具的介绍信一份、孙兴雨出具的关于父亲（孙永昌）与中国平安人寿保险股份有限公司通辽中心支公司之间的保险理赔款的继承声明一份、孙兴乐出具的关于自愿放弃父亲（孙永昌）与中国平安人寿保险股份有限公司通辽中心支公司之间的保险理赔款的声明一份、孙兴旺出具的关于自愿放弃父亲（孙永昌）与中国平安人寿保险股份有限公司通辽中心支公司之间的保险理赔款的声明一份，有被告向法院提交的通辽市医院2018年11月8日孙永昌因阵发胸痛一个月诊断为冠状动脉肌桥、冠状动脉造影术后住院记录、开鲁县医院2018年12月26日孙永昌的内镜报告单一份，吉林正达司法鉴定中心的退鉴函、吉林瑞光司法鉴定中心出具的鉴定说明各一份在卷佐证，本院确认为有效证据，予以采信。 本院认为，孙永昌与被告中国平安人寿保险股份有限公司通辽中心支公司签订的人身保险合同合法有效。合同双方应按照合同的约定行使权利，履行义务。孙永昌在该合同生效之后，且在保险期内，非等待期内生病身故，被告中国平安人寿保险股份有限公司通辽中心支公司没有任何证据证明孙永昌自知发病而进行投保，对此被告中国平安人寿保险股份有限公司通辽中心支公司应承担履行合同义务的民事责任，作为孙永昌的受益人，孙兴雨应该获得被告中国平安人寿保险股份有限公司通辽中心支公司保障项目中的合理赔偿。依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十四条，第三十一条，第四十二条第一款（一）项，《中华人民共和国继承法》第十条的规定，判决如下： 一、被告中国平安人寿保险股份有限公司通辽中心支公司于本判决生效后十日内赔付原告孙兴雨（受益人）一般医疗保险金45182.22元（55182.22元-免赔10000.00元），恶性肿瘤津贴保险金10000.00元，计55182.22元。 二、驳回原告孙兴雨的其他诉讼请求。 如果未按本判决履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费1430.00元，由被告中国平安人寿保险股份有限公司通辽中心支公司负担，此款于判决生效后十日内一次性交纳。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于通辽市中级人民法院。 本案生效后（当事人提起上诉的，以上诉法院生效判决书为准），负有履行义务的当事人须依法按期履行判决，逾期未履行的，应向本院报告财产情况，并不得有高消费及非生活和工作必须的消费行为。本条款即为执行通知，违反本条款规定的，本案申请执行后，人民法院可依法对相关当事人采取列入失信名单、罚款、拘留等措施，构成犯罪的，依法追究刑事责任。 审 判 长  额尔敦 人民陪审员  赵文成 人民陪审员  姜守权 二〇二〇年九月二日 书 记 员  郑 顺