文书内容安徽省定远县人民法院民 事 判 决 书(2020)皖1125民初4978号原告:管国先，女，1976年10月20日出生，汉族，住安徽省定远县。原告:费华军，男，1999年5月26日出生，汉族，住安徽省定远县。原告:费勤礼，男，1949年4月5日出生，汉族，住安徽省定远县。原告:刘兴凤，女，1951年7月18日出生，汉族，住安徽省定远县。四原告共同委托诉讼代理人：张万星，安徽会峰（定远）律师事务所律师。被告:国元农业保险股份有限公司定远支公司，住所地定远县城东新区天裕国际名城，统一社会信用代码91341125077205792B。负责人：陈刚，经理。委托诉讼代理人：郭涛，男，1990年4月3日出生，汉族，公司员工，住安徽省淮南市。原告费华军、费勤礼、刘兴凤、管国先诉被告国元农业保险股份有限公司定远支公司人身保险合同纠纷一案,本院受理后,依法由审判员张华昌独任审判,公开开庭进行了审理。原告费华军、管国先及四原告共同委托诉讼代理人张万星，被告国元农业保险股份有限公司定远支公司的委托诉讼代理人郭涛到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告费华军、费勤礼、刘兴凤、管国先向本院提出诉讼请求：1、依法判令被告偿付原告保险金20万元;2、本案诉讼费由被告承担。事实与理由：原告亲人费文河在被告处投保了一份个人意外伤害保险,保险期限自2019年12月20日至2020年12月19日止,其中意外身保险金为20万元。2020年1月19日晚，费文河在朋友家吃饭后，在回家的路途中意外摔倒后，被送往定远县界牌卫生院治疗,在转往定远县总医院的途中意外死亡,经医院诊断为猝死。事后原告多次要求被告承担理赔责任,可原告按照被告的要求提供相关材料后却拒绝理赔。被告国元农业保险股份有限公司定远支公司辩称：被保险人的死亡不属于人身意外险的保险责任和保险事故，是被保险人醉酒后猝死，应当拒赔。经审理查明,2019年12月20日，费文河在被告处投保了个人意外伤害保险(1-3类职业），其中，意外残疾保险金、意外烧伤保险金、意外身故保险金保险金额为20万元，保险期间为一年，自2019年12月20日零时起至2020年12月19日24时止。《国元农业保险股份有限公司人身期间。第二十五条释义（四）、意外伤害：是指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。2020年1月19日晚，费文河在朋友家饮酒后回家途中意外摔倒，即送往界牌卫生院诊治，后由“120”送往定远县总医院急救。定远县总医院诊疗意见单显示：费文河同志经本院检查，拟诊猝死。《安徽省居民死亡医学证明(推断)书-2019》载明的费文河的死亡原因为“猝死”。此后，原告向被告申请理赔，被告向原告出具《保险拒赔（注销）案件通知书》，拒赔（注销）理由：被保险人费文河为饮酒后摔倒受伤经抢救无效后死亡，与所投保的个人意外伤害保险条款中责任免除项（第七条被保险人在下列期间遭受伤害以致身故或伤残的，保险人也不承担给付保险金责任：第三项、被保险人因酗酒或受酒精、毒品、管制药物的影响期间）特此拒赔。该通知书无出具日期。另查明：管国先系费文河之妻，费华军系费文河之子，费勤礼系费文河之父，刘兴凤系费文河之母。本院认为,费文河与被告签订的个人意外伤害保险合同是投保人和保险人约定保险权利义务的协议，是双方当事人真实意思的表示，不违反法律、行政法规关于效力的强制性规定，合法有效，依法应受法律保护。双方均应依据合同约定履行己方义务。费文河身故后，首先应确定是否属于保险责任范围。本案系人身意外伤害保险，涉案保险条款中对意外伤害进行了释义,其中外来的、实发的、非本意的、非疾病的四个要素同时具备才能构成意外伤害。本案中,医院和公安机关均做出了“猝死”的结论,“猝死”是一种状态而非死亡原因,“猝死”的原因不仅包括疾病,还包括病理性以外的其他因素,不能将猝死等同于疾病死亡,应结合猝死的定义和被保险人的具体情况加以认定,本案被保险人费文河是在饮酒后的回家途中摔倒后经抢救无效死亡。被告并无证据证明费文河此前患有可能导致猝死的疾病，也没有提供有效证据证明费文河的死亡系饮酒或自身疾病所导致。定远县藕塘镇中心卫生院界牌集院区出具的《门诊就诊记录》也只是详细地记录了对费文河的抢救过程，并未说明费文河患有何种疾病，且描述：“约10:20左右，120救护车到达，接诊医生经检查见生命体征恢复，告知家属，抬患者上120救护车转往定远县总医院救治”。定远县总医院的《门诊病历》也只是简单记录了抢救过程，并未提及费文河患有何种疾病，更未明确认定费文河的死亡原因系饮酒所导致。因此,被保险人猝死具有意外、突发、超出其自主意识之外的要素,在被告不能证明其由被保险人意愿或内在原因所致时,应认定具备了保险条款约定的意外伤害事故的外来的、突发的、非本意的要素,故应当认定费文河的死亡属于保险条款约定的因意外伤害所导致的身故。但费文河遭受伤害以致身故是在受酒精的影响期间，属保险条款中第七条约定的责任免除情形。其次,要确定责任免除条款是否生效。《保险法》第十七条第二款规定,对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上做出足以引起投保人主义的提示,并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人做出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条规定：保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。本案审理中，被告未提供任何证据证明其已就责任免除条款向投保人履行了提示或者明确说明义务。从其当庭提交的一份空白《人身意外伤害保险保单》背面所载的《国元农业保险股份有限公司人身意外伤害保险条款》的字体来看，该字体即使是正常视力者不借助其他工具也难以分辨。因此,不能认定被告已尽到明确说明义务,故该责任免除条款不发生效力。综上，费文河在被告处投保了个人意外伤害保险，并向被告缴纳了保险费，其在保险期内因意外伤害导致身故，虽符合保险条款约定的责任免除情形，但由于保险人未就该责任免除条款向投保人履行了提示或者明确说明义务，该条款不产生效力。原告方作为费文河的法定继承人有权要求被告按照保险合同的约定给付保险赔偿金。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条、第二十三条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条之规定,判决如下:被告国元农业保险股份有限公司定远支公司于本判决生效之日起五日内给付原告管国先、费华军、费勤礼、刘兴凤保险金20万元;如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4300元,减半收取2150元,由被告国元农业保险股份有限公司定远支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于安徽省滁州市中级人民法院。                   审  判  员   张  华  昌                                                                             二〇二〇年九月二十四日                                                                       书  记  员  孙  金  鑫      附本案所适用的法律条文：《中华人民共和国合同法》：第八条依法成立的合同，对当事人具有约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。依法成立的合同，受法律保护。《中华人民共和国保险法》：第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第十一条保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。