江苏省南京市鼓楼区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）苏0106民初12682号 原告：任延年，女，1945年3月21日出生，汉族，住南京市。 委托诉讼代理人胡敏培（系任延年丈夫），男，住南京市水西门大街87号小庄子61号203号。 委托诉讼代理人：张银平，江苏臻宇律师事务所律师。 被告：南京鼓楼医院，住所地在南京中山路321号。 法定代表人：韩光曙。 委托诉讼代理人：黎玫玫，国浩律师（南京）事务所律师。 委托诉讼代理人：谢峻，男。 原告任延年与被告南京鼓楼医院（以下简称鼓楼医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年10月23日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告任延年的委托诉讼代理人胡敏培、张银平，被告鼓楼医院的委托诉讼代理人黎玫玫到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告任延年向本院提出诉讼请求：判令被告赔偿原告医疗费78946.36元、护理费4500元、住院伙食补助费2640元、营养费1320元、交通费2000元、鉴定费13175元，精神损害抚慰金30000元，合计133481.36元。事实与理由：2019年8月12日，原告因胸闷气喘至被告处就诊，入院诊断为：1.急性冠脉综合征；2.慢性心功能不全心功能II级（NYHA分级）；3.陈旧性心肌梗死；4.冠心病；5.冠状动脉搭桥术后状态；6.高血压病2级（极高危》；7.2型糖尿病；8.甲状腺功能减退。病历记载：因“胸闷胸痛22月余，再发1周”入院，入院后查心肌损伤标志物升高，且原告发作心纹痛，于8月14日行冠脉造影术，示LAD、LCX、RCA闭塞，LIMA-LAD桥血管通畅，LCX静脉血管桥通畅，RCA静脉桥开口完全闭塞，考虑为右冠桥血管闭塞引起患者症状及心功能下降，遂尝试右冠介入治疗，但因右冠闭塞处钙化严重，导丝断裂，头端残留在闭塞段斑块内，遂放弃右冠介入治疗，予强化药物治疗。8月15日16:30原告突发意识丧失、抽搐，未触及颈动脉搏动，心电图示室颤，立即胸外按压，予200J非同步电除颤后心电图示窦性心律，转入CCU后多次出现室速室颤，意识丧失。8月22日行双腔ICD植入，9月25日出院。原告认为被告医生操作不当，造成导丝遗留心血管内的重大医疗事件，故诉至法院，请求判如所请。 被告鼓楼医院辩称，原告系严重缺血性心肌病患者，行搭桥术后心脏功能曾一过性改善，但现RCA自身血管和桥血管均完全闭塞，同时合并心功能再次显著下降，心肌损伤标记物升高，行血行重建的适应症明确。因原告已经接受过一次搭桥手术，心功能差，再次行搭桥术有相对禁忌症。在介入术中，因原告冠脉闭塞时间长，合并复杂的冠脉解剖和严重钙化，导致FielderXTA导丝断裂，遗留于RCA闭塞段内。导丝断裂是冠脉操作过程中少见并发症，原告的血管闭塞、严重钙化，且因已行搭桥术致自身血管出现严重的负性重构和退行性改变，是导致导丝断裂的重要原因。因原告为RCA闭塞病变，导丝断裂部分遗留于闭塞段内，未对其心肌供血产生不良影响，且未造成其他继发性损害，大量的临床实践亦证实导丝断裂于闭塞血管内是安全的。原告系严重的心衰患者，属于发生恶性心律失常的高危人群，植入体内除颤器有相应的指征，目前其恢复良好，心功能显著改善。结合鉴定结论的分析，被告对原告的诊疗行为没有过错，与原告的损害后果也没有因果关系，请求法院驳回原告的全部诉讼请求。 本院经审理认定事实如下：2017年12月，原告任延年因突发胸痛不适至南京市第一医院就诊，查TNI3.72ng/ml，心电图示I、II、aVL、V2-V6ST段明显下移，心脏超声示:EF31％，冠脉造影示:LM开口50％狭窄件重度钙化，LAD全程90％弥漫性狭窄伴中重度钙化；D2近段90％狭窄；LCX开口及近段95％狭窄；RCA近段80％狭窄伴钙化，中孤单次全闭塞伴钙化，远端完全闭塞，远端血流TIMI0级，诊断为“急性心肌梗死、心力衰竭”，行冠脉搭桥术（共搭桥4支血管，具体不详），术后无特殊不适，胸闷症状缓解，无心慌乏力等症状。2018年6月起，原告无明显诱因下再次出现胸闷乏力症状，伴胸口紧缩感，伴活动耐量下降，步行100米即不能耐受，伴双下肢水肿，数次至南京市第一医院治疗，予以对症处理后症状缓解。 2019年8月12日，原告因“胸闷胸痛22月余，再发一周”至被告处住院治疗，既往有冠心病及冠脉搭桥术病史、有高血压病、2型糖尿病、甲状腺功能减退病史。入院诊断为：1.急性冠脉综合征2.慢性心功能不全心功能III级（NYHA分级）3.陈旧性心肌梗死4.冠心病5.冠状动脉搭桥术后状态6.高血压病2级（极高危）7.2型糖尿病8.甲状腺功能减退。入院心电图：窦性心律，58bpm，中度ST压低，左心房增大。患者入院后查心肌损伤标志物升高，且发作心绞痛，于2019年8月14日行冠脉造影术示LAD、LCX、RCA闭塞，LIMA-LAD桥血管通畅，LCX静脉血管桥通畅，RCA静脉桥开口完全闭塞，考虑为右冠桥血管闭塞引起患者症状及心功能下降，遂尝试右冠介入治疗，但因右冠闭塞处钙化严重，导丝断裂，头端残留在闭塞段斑块内，遂放弃右冠介入治疗，予强化药物治疗。2019年8月18日16:30，患者突发意识丧失、抽搐，未触及颈动脉搏动，心电图示室颤，立即胸外按压，并予200J非同步电除颤后心电图示窦性心律，转CCU后患者多次出现室速室颤、意识丧失，有ICD植入指征，告知患者及家属，患者及家属表示同意植入ICD，于2019年8月22日行双腔ICD植入，术后患者恢复良好，于2019年9月25日出院,出院诊断：1.急性非ST段抬高型心肌梗死；2.心功能I级（Kiilip分级）；3.慢性心功能不全心功能III级（NYHA分级）；4.陈旧性心肌梗死；5.冠心病；6.冠状动脉搭桥术后状态；7.高血压病2级（极高危）；8.2型糖尿病；9.甲状腺功能减退。 在原告住院期间，被告于2019年8月14日与患者沟通并签署《冠状动脉及先心介入手术材料使用知情同意书》、《冠状动脉造影及介入治疗知情同意书》，告知手术可能发生如下医疗风险：麻醉意外、阻塞血管不能通过、手术不成功；穿刺部位出血、血肿、动脉夹层、动静脉瘘、假性动脉瘤、所查脏器或周围脏器损伤、术后感染、导管打结或断裂……等风险，医务人员将采取必要的预防和救治措施以合理地控制医疗风险，但由于现有医疗水平所限，仍有可能出现不能预见、不能避免并不能克服的其他情况等，患者任延年本人签字。2019年8月22日，被告与患者沟通并签署《心脏埋藏起搏器植入手术知情同意书》、《电生理检查使用材料知情同意书》，2019年8月23日被告就深静脉穿刺置管治疗与原告沟通签订《特殊治疗知情同意书》，患者本人均签字。 2019年10月19日原告至被告处查心超示:外院冠状动脉旁路移植术后;左心功能不全；室壁运动不同程度减弱；二尖瓣中度、三尖瓣轻一中度、主动脉瓣轻度反流，主动脉瓣钙化；轻度肺动脉高压。 2019年11月5日原告无明显诱因下出现胸闷气喘，活动后明显，夜间不能平卧，伴端坐呼吸，间断出现胸痛，位于心前区，呈压榨感，每次发作约2小时，含服硝酸甘油后胸痛缓解，后胸闷气喘加重，遂至江苏省人民医院急诊就诊，予查:cTNT103.2ng/L，NT-proBNP15322.8pg/ml，D-D2.10mg/L，cTnI0.1ng/mL，GK-MB5.25ng/ml，MYo20.89ng/ml。予利尿、扩冠、抑酸护胃等治疗好转后出院。 2019年11月15日，原告至江苏省中医院住院治疗，入院时:心慌胸闷间作，全身乏力，食欲较差，饮食后有梗阻感，夜寐欠安，大便少，小便尚可，后于2019年12月5日出院。 审理中，经原告申请，本院依法委托南京金陵司法鉴定所就被告在对原告的医疗行为有无过错、患者伤残等级、患者损害后果与医疗过错行为的因果关系及原因力大小进行鉴定。原告预交鉴定费13175元。2020年7月14日，南京金陵司法鉴定所出具金陵司法鉴定所[2020]医损鉴字第68号法医临床司法鉴定意见书，鉴定书分析意见认为： （一）医方诊疗行为的评价 2019年8月12日，患者因“胸闷胸痛22月余，再发1周”入住医方，根据患者主诉、临床症状、既往病史和辅助检查，医方入院初步诊断“1.急性冠脉综合征2.慢性心功能不全心功能III级（NYHA分级）3.陈旧性心肌梗死4.冠心病5.冠状动脉搭桥术后状态6.高血压病2级（极高危）7.2型糖尿病8.甲状腺功能减退”明确；入院后与患者及家属沟通病情及治疗计划，完善血化验、心电图等相应检查，予二甲双胍、拜糖平、门冬胰岛素控制血糖，优甲乐控制甲状腺激素水平，曲美他嗪改善心肌代谢，诺欣妥改善心肌重构，立普妥调脂，倍他乐克控制心室率等治疗。患者入院后胸闷发作，心电图示ST段压低伴有肌钙蛋白升高，考虑冠脉病变严重，有行冠状动脉造影术指征，已告知手术可能发生的如阻塞血管不能通过、手术不成功、导管打结或断裂等医疗风险，与患者及家属沟通表示同意并签署知情同意书。8月14日行冠状动脉造影术、经皮冠状动脉腔内成形术，冠脉造影示左回旋支、左前降支、右冠脉闭塞，随行右冠介入治疗，但因右冠闭塞处钙化严重，导丝断裂，头端残留在闭塞段斑块内，遂放弃右冠介入治疗，予强化药物治疗，改善心功能。 2019年8月18日患者突发室速室颤，意识丧失，医方予以胸外按压、同步电除颤等积极抢救治疗，患者神志转清，转窦性心律。经心胸外科会诊，考虑患者心功能差，冠脉再次行搭桥治疗风险大，冠脉病变无法完全血运重建，有ICD植入指征，与患者及家属沟通表示同意并签署知情同意书，8月22日行双腔ICD植入，手术顺利。术后补充电解质，补钾补镁，艾司洛尔静脉泵入控制心率等药物优化治疗，未再发作室颤室速，生命体征平稳，出院时心功能I级。综上，医方上述诊疗行为不存在过错。 （二）因果关系及原因力大小分析 本案中，医方对患者急性冠脉综合征、慢性心功能不全心功能III级（NYHA分级）、陈旧性心肌梗死、冠心病、冠状动脉搭桥术后状态、高血压病2级（极高危）、2型糖尿病、甲状腺功能减退诊断明确，治疗及时，行冠状动脉造影术具有指征，突发室速室颤抢救及时，行双腔ICD植入术具有指征，给予控制血糖、控制甲状腺激素水平、改善心肌代谢、改善心肌重构、补液等处置符合临床诊疗常规。患者出院时表现为心脏功能尚持续平稳，较入院心功能有所改善。 患者出院后1月余因“胸闷、气喘2天，加重6小时”至外院治疗，临床诊断为：胸闷、心力衰竭、冠心病、冠脉搭桥术后、急性胃粘膜病变、高血压、糖尿病。 心力衰竭并不是一个独立的疾病，而是心脏疾病发展的阶段。几乎所有的心血管疾病最终都可导致心力衰竭的发生。心力衰竭病因：①心肌损害：冠心病会导致心肌细胞长期缺血缺氧，久而久之心肌细胞会坏死;心肌炎、扩张型心肌病、各种遗传性心肌病也会导致心力衰竭；其他疾病也会继发心肌细胞的坏死，比如糖尿病、心肌淀粉样变性、结缔组织病、心脏毒性药物继发的心肌损害等，一旦大面积的心肌细胞坏死，就会引发心力衰竭。②心脏负荷过重：这也是导致心力衰竭的一个重要因素，常见的导致心脏负荷过重的疾病有高血压、心脏膜病、甲状腺功能亢进症、甲状腺功能减症、慢性贫血等。 室速是由异位激动引起的心动过速，起始和终止突然，病因主要有①心脏器质性疾病，最常见为冠心病，尤其是既往有心肌梗死的患者，其次如心肌病、心脏瓣膜病等；②特发性，常无明确病因和病理改变；③其他病因，如电解质紊乱等。室颤是严重的异位心律，心室丧失有效的整体收缩能力，而是被各种心肌快而不协调的颤动所代替。病因主要有①冠心病，尤其是急性心肌梗死或急性冠状动脉缺血；②心肌病伴完全房室传导阻滞者；③严重电解质紊乱；④各种室性心动过速进一步恶化等。 医方在行冠状动脉造影术时并发导丝断裂，其根本原因是患者右冠闭塞处钙化严重，导丝断裂致头端残留在闭塞段斑块内。根据相关资料报道，如果断裂的导丝残端嵌顿在坚硬的闭塞段无法取出，可不做特殊处理，如果开通了闭塞支可用支架将导丝挤压到血管壁上。患者突发室速室颤与其自身患有冠心病、既往有心肌梗死病史有关。患者目前心力衰竭亦是其心血管疾病的不良发展，与其高龄、陈旧性心肌梗死、冠心病高血压病2级（极高危）、2型糖尿病、甲状腺功能减退等严重基础疾病有关。医方导丝头端残留在闭塞段斑块内与患者自身疾病的发生发展之间无因果关系。 综上所述，患者任延年目前病情系其疾病本身发生、发展的转归，鼓楼医院诊疗行为不存在过错，与患者任延年目前病情之间无因果关系。 经质证，原告认为鉴定意见中对医方医疗行为的评价有误，医方在手术前并未向其释明手术风险，所有的知情同意书均是发生医疗事故产生后倒签的，因医方操作不规范及水平有限导致导丝断裂，断裂位置不在闭塞斑块内而是在右冠脉分支里，属于严重的医疗事故；且原告发生室速的时间并非2019年8月18日下午4:30，而是8月15日下午4:30，医方篡改发病时间，该症状的产生完全是医方手术失败导致，鉴定机构根据被篡改的病历作出的鉴定结论有误，故申请重新鉴定。被告对鉴定结论的真实性予以认可。对于原告重新鉴定申请中提出的问题，本院分析认定如下： （一）关于相关知情同意书的签名问题。在鉴定听证会召开后，原告向本院申请对《冠状动脉造影及介入治疗知情同意书》、《电生理检查使用材料知情同意书》中“任延年”、“本人”及日期等是否为其本人签署进行鉴定。原告本人至本院谈话时，始终拒绝正面回答“任延年”签名是否为其本人所签，故本院对其笔迹鉴定申请未予准许。此后原告又表示经其回忆该签名系其本人所签，但系其前任代理律师在起诉前签署授权委托手续时将知情同意书夹在其中指定原告签名，系倒签。原告就其主张，未能提交证据。就此本院认为，相关知情同意书均在医方病案资料中保管，原告主张知情同意书系前任代理律师欺骗其倒签，没有事实依据，本院不予采信。 （二）关于原告发生室速（颤）的时间问题。病程记录记载，“2019-8-1816:30-2019-08-1816:36……患者16:30突发意识丧失、抽搐，未触及颈动脉搏动，心电图示室颤，立即胸外按压，并予200J非同步电除颤一次，16:31患者神志转清，心电图示窦性心律……”。原告主张其是于2019年8月15日下午16:30发生室速，原因系手术失败而非自身病情发展，被告为掩盖病情篡改了病历中室速（颤）的发生时间。原告就其主张，提交了其丈夫胡敏培亲笔书写的日记，该日记本记载“8/15下午4:30，乐平来电说妈病危，转入监护室，，叫我去，我打车约5:00到达医院……”。就此本院认为，原告提交的胡敏培日记虽系原件，但从上下文来看，上述文字记录系于8月18日之后补记，不具有连贯性，且除此之外并无其他证据予以印证，而病历中病程记录、护理记录单、心电图、医嘱单等一系列病案资料均记录原告发生室速的时间为2019年8月18日16:30，原告之子胡乐平在2019年8月19日15：21第4次医患沟通中签字,内容为：“患者昨日突发室速室颤，意识丧失，今晨再次出现长达17s尖端扭转室速……”，亦可印证原告发生室速的时间为2019年8月18日。故对于原告主张被告恶意篡改其发生室速的时间及相关病历资料的陈述，本院不予采信。 （三）关于导丝断裂位置问题。原告主张导丝断裂在右冠脉分支内，并非在闭塞斑块内，但根据病案资料及造影影像资料，原告在行冠状动脉造影术时，导丝进入闭塞段内膜下后无法通过闭塞病变，退出该导丝时因钙化严重，导丝断裂，头端残留在闭塞段斑块内，故鉴定机构认定导丝断裂致头端残留在闭塞段斑块内并无不当。 综上，南京金陵司法鉴定所系原、被告共同摇号确定的鉴定机构，具备法定资质，其接受人民法院委托作出的鉴定意见具有专业性，原告未能提交证据证明南京金陵司法鉴定中心的鉴定程序严重违法或者鉴定意见明显依据不足，其提出的重新鉴定理由均不能成立，不符合《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条关于重新鉴定的情形，故对原告重新鉴定的申请，本院不予准许，对于鉴定机构的鉴定意见，本院依法予以采信。 本案中，原告主张医疗费79846.36元、护理费4500元、住院伙食补助费2640元、营养费1320元、交通费2000元、鉴定费13175元、精神抚慰金30000元。被告均不予认可，表示其不应承担赔偿责任。 本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担责任。原告应对被告在诊疗过程中存在过错、过错与患者损害后果之间存在因果关系承担举证责任。因本案医疗行为涉及临床医学专业知识，对被告的医疗行为是否具有过错以及过错与损害后果之间的因果关系的判断有赖于专业机构中具备临床经验的相关专业人员进行鉴定。本案审理期间依法委托南京金陵司法鉴定所对本案所涉纠纷进行医疗损害鉴定，根据鉴定意见，患者突发室速室颤与其自身患有冠心病、既往有心肌梗死病史有关。患者目前心力衰竭亦是其心血管疾病的不良发展，与其高龄、陈旧性心肌梗死、冠心病高血压病2级（极高危）、2型糖尿病、甲状腺功能减退等严重基础疾病有关。医方在行冠状动脉造影术时并发导丝断裂，其根本原因是患者右冠闭塞处钙化严重，导丝断裂致头端残留在闭塞段斑块内，如果断裂的导丝残端嵌顿在坚硬的闭塞段无法取出，可不做特殊处理，如果开通了闭塞支可用支架将导丝挤压到血管壁上。因原告RCA闭塞病变，导丝头端残留在闭塞段斑块内，未对其心肌供血产生不良影响，与原告自身疾病的发生发展之间无因果关系，其目前的病情系其自身疾病发生、发展的转归。因被告在对原告的诊疗过程中不存在过错，与其目前病情发展之前不存在因果关系，故原告要求被告承担医疗损害侵权责任构成要件不足，对原告要求被告赔偿各项损失的诉讼请求，本院不予支持。 综上，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百三十九条第三款规定，判决如下： 驳回原告任延年的诉讼请求。       本案受理费1068元减半收取534元，鉴定费13175元，合计13709元，由原告任延年负担（原告任延年已预交）。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院。 审判员  贲小青 二〇二〇年九月八日 书记员  万 方