福建省漳州市中级人民法院 民 事 判 决 书 (2020)闽06民终1783号 上诉人（原审原告）：郭赞美，男，1976年2月20日出生，汉族，住福建省龙海市。 委托诉讼代理人：吴华周，福建华闽南方律师事务所执业律师。 被上诉人（原审被告）：中国人民人寿保险股份有限公司福建省分公司，住所地福建省福州市鼓楼区营迹路**恒力创富中心西塔****、西塔****，统一社会信用代码91350000666862926B。 负责人：刘庆，该公司总经理。 委托诉讼代理人：江伟，北京中银（福州）律师事务所执业律师。 委托诉讼代理人：张美玲，北京中银（福州）律师事务所实习律师。 上诉人郭赞美因与被上诉人中国人民人寿保险股份有限公司福建省分公司（以下简称人寿保险福建分公司）人身保险合同纠纷一案，不服福建省漳州市龙海市人民法院（2019）闽0681民初5142号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年6月18日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人郭赞美的委托诉讼代理人吴华周、被上诉人人寿保险福建分公司的委托诉讼代理人江伟到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 郭赞美上诉请求：撤销一审判决，改判支持郭赞美的诉讼请求。事实和理由：一、人寿保险福建分公司未尽到对保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的法定义务，而非郭赞美未尽到如实告知义务。根据《中华人民共和国保险法》第十六条规定，对被保险人进行询问是保险公司的法定义务，而被保险人是被动地接受询问。本案中郭赞美对投保单中“否”的勾选并非为人寿保险福建分公司对郭赞美进行询问后的如实回答，而是人寿保险福建分公司自行勾选。为此郭赞美也指出了许多相关内容，如郭赞美如实回答是不可能回答“否”的合理疑问。人寿保险福建分公司不仅未提供任何证据证明是经过合法询问而勾选的，而且连口头回答是何人、在何地、以何种方式对郭赞美进行了询问都无法回答。在上述情况下，一审法院引用《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第三条第二款规定：“保险人或者保险人的代理人代为填写保险单证后经投保人签字或者盖章确认的，代为填写的内容视为投保人的真实意思表示。”但该条款中“保险人代为填写单证内容”应限为：如姓名、出生年月、家庭住址或投保的险种等。该情形在现实中普遍存在，因为被保险人基于文化水平或信任保险业务员单证内容由保险人代为填写并不影响被保险人的真实意思表示。这与保险人仍应履行对免责条款的告知义务，特别是人身保险合同中还特别应对“有关情况提出询问”不能混为一谈，提出询问的责任保险人仍应履行。一审法院在投保人对保险人是否进行了合法询问提出疑问的情况下未对投保过程进行必要调查，该行为不符合《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条第一款规定“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。”也与保监会《保险销售行为可回溯管理暂行办法》，保险公司对保险销售过程中的关键环节要有现场记录的规定不符。二、郭赞美2019年行肾移植手术的保险事故发生在保险合同生效四年多以后属于保险责任范围1.郭赞美要求理赔的肾移植手术发生于2019年6月7日，即保险合同生效四年多以后的时间里。一审法院认为郭赞美于2003年6月10日曾发生过肾移植手术，所以2019年6月7日的肾移植手术并非《人保寿险附加康宁人生定期重大疾病保条款》2.3被保险人自本附加合同生效（或最后复效）之日起2年后因疾病，初次被确认患有本附加合同约定的重大疾病。但2003年发生的肾移植手术与2019年发生的肾移植手术为两台不同的手术，郭赞美并非是以2003年肾移植手术为保险事故向人寿保险福建分公司索赔，而是以2019年肾移植手术为保险事故向人寿保险福建分公司索赔。这最多也仅是属于“曾患有”肾移植的情形，而“曾患有”的疾病就是是否如实告知的问题。这与人寿保险福建分公司提供的《健康告知及说明》6“您是否现在患有或曾患有（含怀疑患有）下列症状、疾病、或因下列症状、疾病而接受治疗”也可相互印证。也如同一审法院分析，被保险人曾患有疾病未如实告知是会让保险人丧失决定是否同意承保或者提高保险费率的选择权。而一旦承保了就是一个是否如实告知的问题。2.如将“曾患有”等同于整个生命周期的“初次确诊”将使《中华人民共和国保险法》第十六条规定显得“多此一举”，因为“曾患有”成了绝对免赔情形，这将极大地减轻保险公司的法律责任，也将导致保险市场的畸形。综上所述，郭赞美认为只要被保险人用以理赔的保险事故不是发生在合同生效前的事故就属于保险责任，剩下是否可以赔付再结合保险公司是否主动询问、被保险人是否如实告知而定。3.本次事故属于合同约定的：合同生效后初次确认的重大疾病。根据合同约定：被保险人自本附加合同生效（或最后复效）之日起2年后因疾病，初次被确认患有本附加合同约定的重大疾病（一种或多种），我们按基本保险金额给付重大疾病保险金，本附加合同和主合同同时终止。该款完全可以理解为：只要是合同生效后第一次发生的重大疾病就属于保险责任。该保险责任也是一次性的，即只要出现一次重大疾病保险公司支付了保险金后，合同就终止了。因为实践中有些重大疾病可能产生反复治疗，也有人可能某次重大疾病后再次发生其它的重大疾病，而保险公司只负责赔偿第一次确诊的重大疾病的保险金。从中可以进一步理解该“初次确诊”是为合同生效后的第一次。4.人寿保险福建分公司未行使合同解除权无权拒绝赔偿。通过以上分析，即使存在郭赞美未如实告知的问题，但根据《保险法司法解释二》第八条：保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。综上，人寿保险福建分公司应当先行使合同解除权然后再予以拒赔，但本案中，人寿保险福建分公司从未主张解除合同，也从未向郭赞美送达过任何正式的拒赔通知书。 人寿保险福建分公司辩称，一、关于郭赞美是否履行如实告知义务的问题。根据《中华人民共和国保险法》第十六条及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条之规定，投保人应就保险人提出的询问如实告知，而《人身保险投保单》（一）健康告知及说明中的告知事项，即为保险人询问的主要内容，且内容明确具体：3.是否曾经或正在接受诊查、治疗、用药、住院、手术或上述建议？4.过去五年内接受以下检查时是否有异常情况：血液、尿液、心电图、脑电图、X线、CT、磁共振、超声波、内窥镜、活体组织检查或其他检查。6.您是否现在患有或曾患有（含怀疑患有）下列症状、疾病，或因下列症状、疾病而接收治疗：f肾炎、肾病综合征、肾功能异常、尿毒症、肾移植、肾囊肿、肾积水……。对上述告知事项所询问的内容，郭赞美通过自行填写《人身保险投保单》，勾选相应选项的方式进行告知。本案中，《人身保险投保单》系郭赞美自行填写，其既未证明告知事项的有关选项系人寿保险福建分公司勾选，也未证明保险代理人存在《保险法》第116、131条规定的情形。郭赞美在《人身保险投保单》上签字确认“本投保单中所有内容填写真实、准确、完整，且已充分了解声明和授权后亲笔签名”，表明投保单所填写内容系其真实意思表示，而其否认曾住院进行肾移植手术，明显与事实不符，属于未履行如实告知义务。二、关于郭赞美2019年行肾移植术是否属于保险责任范围的问题。根据《人保寿险附加康宁人生定期重大疾病保险条款》2.3保险责任、5.4重大疾病条款，均明确重大疾病保险责任范围为“初次”，对于“初次”的理解应结合保险合同的性质确定。订立保险合同时当事人的预判不是基于已经发生或存在的事实，保险事故是否发生具有不确定性，属于概率性事件；如果被保险人投保前曾经患有某种重疾，身体机能已经受到影响，再次罹患该种重疾或其他疾病的概率将上升。因此“初次”应当理解为被保险人生存期第一次确诊，而非保险合同生效后第一次确诊。本案中郭赞美2019年所行肾移植术在其投保前2003年即已发生，具有确定性，不符合保险事故的将来及不确定性的特点，因此该疾病不符合保险合同有关约定，不属于保险责任范围。综上所述，请求驳回上诉，维持原判。 郭赞美向一审法院起诉请求：判令人寿保险福建分公司向郭赞美赔付重大疾病保险金20万元。 一审法院认定事实：2014年11月24日，郭赞美在《人身保险投保单》落款处签名，确认“本投保单中所有内容填写真实、准确、完整，且已充分了解声明和授权后亲笔签名”。同日，郭赞美在《人身保险投保提示》落款处《投保人声明》上签名，确认“销售人员已就本人拟投保产品的保险合同内容进行了详细说明，向本人提供了保险条款并单独就责任免除条款作了明确说明。本人已认真阅读并理解上述投保提示内容。” 人寿保险福建分公司向郭赞美出具《保险单》载明以下内容：保险合同号350039742763008，投保人郭赞美，被保险人郭赞美，合同生效日2014年11月25日零时零分，身故金受益人姓名为被保险人身故时生存的配偶、父母、子女，险种名称为人保寿险康宁人生两全保险（保险金额20万元、保险费6060元）、人保寿险附加康宁人生定期重大疾病保险（保险金额20万元、保险费520元），交费期间20年，交费方式年交。 《人保寿险附加康宁人生定期重大疾病保险条款》第2.3条约定：在本附加合同有效期内，我们承担如下保险责任：被保险人自本附加合同生效（或最后复效）之日起1年内因疾病，初次被确诊患有本附加合同约定的重大疾病（见5.4）（一种或多种），我们按您已交的本附加合同和主合同的保险费之和（不计利息）给付重大疾病保险金，本附加合同和主合同同时终止。被保险人自本附加合同生效（或最后复效）之日起第2年因疾病，初次被确诊患有本附加合同约定的重大疾病（一种或多种），我们按您已交的本附加合同和主合同的保险费之和（不计利息）的110%给付重大疾病保险金，本附加合同和主合同同时终止。被保险人因遭受以外伤害或自本附加合同生效（或最后复效）之日起2年后因疾病，初次被确诊患有本附加合同约定的重大疾病（一种或多种），我们按基本保险金额给付重大疾病保险金，本附加合同和主合同同时终止。第5.4条约定了重大疾病包含：1、恶性肿瘤…4、重大器官移植术或造血干细胞移植术…6、终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）等。 投保之后，郭赞美向人寿保险福建分公司从2014年至2019年逐年交纳保费。 2019年5月9日，郭赞美到暨南大学附属第一医院广州华侨医院住院治疗。2019年6月22日，暨南大学附属第一医院广州华侨医院出具《疾病诊断证明书》记录郭赞美在该院住院及诊疗经过如下：患者因“慢性肾功能衰竭（尿毒症期）”于16年前在外院行“肾移植术”……2019年6月7日于气管插管全麻下行异体肾移植术，术后予抗排斥、抗感染、护胃等对症支持治疗。……症状改善，病情稳定。今日办理出院。同日，《出院证明》诊断：1、慢性肾脏病5期，2、异体肾移植状态，3、慢性移植肾肾病，4、肺炎，5、高血压病。 2019年7月22日，郭赞美填写《人身保险理赔申请书》并向人寿保险福建分公司提出理赔申请被拒，遂向一审法院提起诉讼。 另查明，2003年7月14日，郭赞美到中国人民解放军第一七五医院住院治疗，其中《入院记录》现病史一栏载明“患者自诉缘于2003年6月10日因患有尿毒症行同种异体肾移植术”，经该院诊断为“肾移植术后急性排斥反应”，2003年7月17日出院。 2013年12月4日，郭赞美到中国人民解放军第一七五医院住院治疗，其中《入院记录》现病史一栏载明“患者缘于10年前因尿毒症行肾移植术”，后经该院诊断为“移植肾肾病”，2013年12月7日出院。 一审法院认为，本案双方当事人的争议焦点如下：1.郭赞美在投保时是否履行了如实告知义务。2.郭赞美于2019年所行肾移植术是否属于保险责任范围。 一、关于郭赞美在投保时是否履行了如实告知义务的问题。一审法院认为，根据《中华人民共和国保险法》第十六条第一款规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。”以及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第三条第二款规定：“保险人或者保险人的代理人代为填写保险单证后经投保人签字或者盖章确认的，代为填写的内容视为投保人的真实意思表示。但有证据证明保险人或者保险人的代理人存在保险法第一百一十六条、第一百三十一条相关规定情形的除外。”本案中，郭赞美诉称《人身保险投保单》告知事项是由保险公司自行填写，但没有提供证据证明保险人的代理人存在保险法第一百一十六条、第一百三十一条相关规定情形，投保单有询问病史事项，郭赞美在《人身保险投保单》落款处签名，应当视为其真实意思表示，其否认曾经住院进行过肾移植手术，与事实不符，可以认定郭赞美未尽到如实告知义务。 二、关于郭赞美于2019年所行肾移植术是否属于保险责任范围的问题。一审法院认为，“初次确诊”一词并非保险行业或医疗行业的专业术语，故对本案保险条款中“初次确诊”的解释仍应遵循合同解释的一般规则，即首先从文意解释入手进行解释，“初次确诊”依其文意即为首次、第一次确诊的意思。2003年6月10日郭赞美因患有尿毒症到中国人民解放军第一七五医院住院治疗行同种异体肾移植术”，故郭赞美行肾移植手术初次确诊时间应为2003年6月10日，郭赞美诉称其于2019年5月9日在暨南大学附属第一医院广州华侨医院住院治疗，2019年6月7日于气管插管全麻下行异体肾移植术为初期确诊时间，与事实不符。故郭赞美于2019年所行肾移植手术不属于《人保寿险附加康宁人生定期重大疾病保险条款》第2.3条、第5.4条约定的赔付保险金的情形，不属于保险责任范围。 综上所述，郭赞美在2003年6月10日曾因尿毒症行异体肾移植术，在投保时，未如实告知保险人人寿保险福建分公司，使保险人丧失了决定是否同意承保或者提高保险费率的选择权。虽保险人人寿保险福建分公司未能在保险法规定的合同成立之日起二年内行使合同解除权，但郭赞美于2019年所行肾移植术并不属于本案保险条款约定的保险责任范围。故郭赞美请求人寿保险福建分公司赔付重大疾病保险金20万元，缺乏事实和法律依据，不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十六条第一款、第四款、第七款、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第三条第二款、第五条规定，判决：驳回郭赞美的诉讼请求。一审案件受理费4300元，由郭赞美负担。 二审中，双方当事人没有提交新证据。案经本院开庭审理，郭赞美对一审判决查明的事实无异议，人寿保险福建分公司对一审判决查明中“2019年7月22日，郭赞美填写《人身保险理赔申请书》并向人寿保险福建分公司提出理赔申请被拒，遂向一审法院提起诉讼”有异议，其余事实无异议，本院对双方当事人均无异议的事实予以确认。 郭赞美未能举证证明其向一审法院提起诉讼前有向人寿保险福建分公司提出理赔申请相关证据。 本院认为，本案争议焦点为:人寿保险福建分公司是否履行法定的询问义务；郭赞美在投保时是否履行了如实告知义务，郭赞美于2019年所行肾移植术是否属于保险责任范围;人寿保险福建分公司未行使合同解除权,是否有权拒绝赔偿。对此，本院分析如下: 一、根据在案事实可知，2003年6月10日郭赞美因患有尿毒症到中国人民解放军第一七五医院住院治疗行同种异体肾移植术。可见，2014年11月24日郭赞美投保时，其行同种异体肾移植术的保险事故已经发生，故郭赞美行同种异体肾移植手术初次确诊时间应为2003年6月10日。2014年11月24日，郭赞美在《人身保险投保单》落款处签名，确认“本投保单中所有内容填写真实、准确、完整，且已充分了解声明和授权后亲笔签名”。同日，郭赞美在《人身保险投保提示》落款处《投保人声明》上签名，确认“销售人员已就本人拟投保产品的保险合同内容进行了详细说明，向本人提供了保险条款并单独就责任免除条款作了明确说明。本人已认真阅读并理解上述投保提示内容。”应认定保险人即人寿保险福建分公司对免责条款已尽明确说明义务。二、投保人郭赞美于2014年11月24日投保时，对被保险人郭赞美有关健康情况的询问未如实告知，违反了《中华人民共和国保险法》第十六条第一款规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。”郭赞美上诉主张涉案《人身保险投保单》告知事项系由保险公司自行填写，但未举证证明，该主张依据不足，不予支持，故可以认定郭赞美未尽到如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率。根据涉案《人保寿险附加康宁人生定期重大疾病保险条款》第5.4条约定：“重大疾病”是“指被保险人经我们认可的医院的专科医生确诊，初次发生符合下列定义的疾病或初次接受符合下列定义的手术。”郭赞美据以申请理赔的疾病并非投保后经医院诊断初次发生的重大疾病，不属于涉案保险合同约定的保险责任范围的事故，郭赞美上诉主张其于2019年所行肾移植手术属于保险责任范围，无事实依据，不予采纳。三、关于本案保险合同成立已超过二年，人寿保险福建分公司丧失了合同解除权利，是否应无条件承担保险责任的问题。《中华人民共和国保险法》第十六条第三款规定了投保人故意或因重大过失未履行如实告知义务情形下保险人行使合同解除权的除斥期间，即自保险人知道有解除事由之日起三十日、自合同成立之日起二年，未行驶合同解除权的即不得解除合同；嗣后发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。该规定旨在充分保障投保人、被保险人的利益，防止保险人将投保人的告知义务演变为其逃避责任的工具。但保险合同不得解除并不意味着保险人即应无条件承担保险赔偿后给付责任，而是应当在符合保险赔偿或给付条件的前提下承担责任。而本案的保险合同成立之前,保险事故已经发生,郭赞美带病投保且不如实告知的行为,属不诚信的行为,不应得到支持。《中华人民共和国保险法》第十六条第三款关于“自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同”的规定,适用的前提应理解为保险合同成立两年后新发生的保险事故,对于保险合同成立之前已经发生的保险事故,不应机械地适用。郭赞美据以申请理赔的疾病并非投保后经医院诊断初次发生的重大疾病,不属涉案保险合同约定的保险责任范围内的事故,故人寿保险福建分公司关于其不用承担给付保险金责任的抗辩理由成立。 综上所述，郭赞美的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费4300元，由郭赞美负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 周月华 审 判 员 翁艺晖 审 判 员 傅 京 二〇二〇年九月七日 法官助理 朱俊平 书 记 员 傅舒惠