天津市蓟州区人民法院民 事 判 决 书（2020）津0119民初4399号原告：孟照红，女，1968年9月15日出生，汉族，农民，住天津市蓟州区。委托诉讼代理人：赵向阳，天津瀛洲律师事务所律师。被告：平安养老保险股份有限公司天津分公司，住所地天津市河**马场道**增**平安大厦**。负责人：周晓东，副总经理。委托诉讼代理人：王少峰，公司职员。委托诉讼代理人：李泽宇，公司职员。原告孟照红与被告平安养老保险股份有限公司天津分公司（以下简称保险公司）保险合同纠纷一案，本院于2020年7月3日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告孟照红的委托诉讼代理人赵向阳，被告保险公司的委托诉讼代理人王少峰、李泽宇到庭参加诉讼。本案现已审理终结。孟照红向本院提出诉讼请求：1、判令被告给付原告保险理赔款共计136080.65元，其中医疗费48676.65元、住院津贴4100元、鉴定费3000元、伤残赔偿金80304元；2、诉讼费用由被告承担。事实与理由：2016年4月9日，原告在被告保险公司投保团体意外伤害保险。2016年7月19日，原告发生交通事故受伤并住院治疗。依照相关法律规定和保险合同约定，被告对原告负有赔付义务。故起诉。平安养老保险股份有限公司天津分公司辩称，原告于2016年在被告保险公司参加团体人身险投保，投保单位为河北盛世阳光广告有限公司蓟县分公司，不同意原告的诉讼请求。第一，保险事故发生在2016年7月19日，原告自事故发生后未申请理赔，本次起诉超过了两年的诉讼时效；第二，保险条款明确约定，投保人或受益人应当在保险事故发生后十日内通知本公司，如果投保人受益人因故意或重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，本公司对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任。原告在保险事故发生后未及时履行合同中保险事故的通知义务，且未提供住院时的医疗费、治疗费、住院津贴等发票，被告保险公司不能确定因保险事故所造成的损失程度。对不能确定的部分，被告保险公司不承担相应的赔偿责任。因此，请法院依法驳回原告主张医疗费、住院津贴的诉讼请求；第三，投保单及保单中特别约定处写明“不承担8-10级保险责任”且投保书已加盖投保人印章。原告伤情经鉴定为9级伤残，被告保险公司不承担相应的保险责任；第四，原告提交的鉴定意见适用的标准与保险单约定的适用标准不同，请求法院对原告的伤情进行重新鉴定；第五，原告已从交通事故的肇事者一方获得的医疗费用赔偿，被告保险公司不承担赔偿责任；第五，原告二次手术开支的医疗费用已超出保险条款的保险责任范围，故不予认可。本院经审理认定事实如下：2016年4月9日，河北盛世阳光广告有限公司蓟县分公司为包括原告孟照红等内22人在被告保险公司处投保团体人身保险，并签订平安养老保险股份有限公司人身保险合同（保单号码：ＧＰ0300201061××××），约定：保险期间：2016年4月9日0时起至2017年4月8日24时止；特别约定载明：3、Ｐ0512险种承担被保险人每次意外事故发生后180日内，符合当地社会基本医疗保险规定的合理医疗费用，在扣除100元免赔额后，按90%比例给付意外医疗保险金。5、本套餐基本计划部分每份Ｐ1410险种和Ｐ1463险种共用保额1万元、Ｐ1421险种和Ｐ1463险种共用保额1万元；保险项目包括：盈动力津贴5份、意外医疗2档2份、盈动力意外10份，其中每份意外医疗2档包括：Ｐ0512附加意外医疗5000元，每份盈动力津贴包括：Ｐ0610附加现金补贴1份，每份盈动力意外包括：Ｐ1410团体意外定寿10000元、Ｐ142111民航班机意伤10000元、Ｐ142112列车轮船意伤10000元、Ｐ142113汽车意外伤害10000元、Ｐ1463可调行标残疾20000元。该保险合同所附的《平安养老保险股份有限公司平安附加意外伤害团体医疗保险条款》约定的保险责任：被保险人每次遭受意外事故并在医院进行治疗的，本公司就其该次意外事故发生之日起180日内发生的，符合当地社会基本医疗保险规定的合理医疗费用，在扣除约定的免赔额后，按约定的给付比例给付意外医疗保险金；《平安养老保险股份有限公司平安附加意外伤害住院现金补贴团体医疗保险条款》约定的保险责任：被保险人因遭受意外事故，并自事故发生之日起180日内因该事故经医院确诊必须住院治疗的，本公司按其合理住院日数乘以10元住院日额现金补贴给付意外住院医疗现金补贴；《平安养老保险股份有限公司平安附加残疾保障团体意外伤害保险（2013版）（Ｄ款）》约定的保险责任：被保险人因遭受意外事故，并自事故发生之日起180日内因该事故造成本附加合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残项目，本公司依照该标准规定的评定原则对伤残项目进行评定，除另有约定外，本公司按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以保险金额给付意外伤残保险金。2016年7月19日，原告孟照红驾驶电动车与案外人金占田驾驶车的小型客车于蓟县中昌路燕妮坦门口处发生交通事故，造成原告孟照红受伤。发生事故后原告孟照红被送往蓟州区人民医院住院治疗39天。2018年3月20日，我院作出（2018）津0119民初1270号民事判决书，该判决书确认原告孟照红开支医疗费48676.65元，由阳光财产保险股份有限公司天津市分公司在交强险和商业三者险限额内赔偿原告孟照红医疗费共计40941.32元【10000元+（48676.65元-10000元）×80%】。2018年3月26日，经天津木梓律师事务所委托，天津市天宏物证司法鉴定所作出鉴定意见书，经鉴定，原告孟照红伤情遗留左膝关节活动受限，功能丧失62%，依据《人体损伤致残程度分级》5.9.6.9之规定，其左膝关节功能损伤的伤残程度符合九级伤残。2018年12月20日至2018年12月25日，原告孟照红因左胫骨平台骨折内固定术后取内固定到天津市蓟州区人民医院住院治疗5天，共计开支医疗费13006.39元。本院认为，案外人河北盛世阳光广告有限公司蓟县分公司作为投保人、原告孟照红作为被保险人与被告保险公司之间的保险合同有效，双方对此均无异议，本院予以确认。本案的争议焦点主要在于：一、原告孟照红起诉是否已经超过诉讼时效；二、若原告起诉未超过诉讼时效，保险公司是否应该承担保险责任以及应给付的保险金数额如何确定。关于原告孟照红起诉是否已经超过诉讼时效。关于诉讼时效的规定，虽然根据《中华人民共和国保险法》第二十六条的规定，“人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。”但自2017年10月1日起施行的《中华人民共和国民法总则》第一百八十八条规定，“向人民法院请求保护民事权利的诉讼时效期间为三年。法律另有规定的，依照其规定。诉讼时效期间自权利人知道或者应当知道权利受到损害以及义务人之日起计算。”本案中原告孟照红于2016年7月19日发生意外事故，应适用三年的诉讼时效期间。关于诉讼时效期间的起算点，虽然上述法律规定诉讼时效自被保险人知道或者应当知道保险事故发生之日起计算，但本院认为，为了更好的保护被保险人的权利，“保险事故”应当正确地理解为被保险人各项损失确定之后。本案中原告孟照红于2016年7月19日发生意外事故受伤，其机动车交通事故责任纠纷案件于2018年3月20日经法院作出判决，并于2018年12月20日至2018年12月25日因二次手术住院治疗，诉讼时效应从其损失最终确定之日即二次手术出院之日起计算。因此，本案中原告孟照红的起诉并未超过诉讼时效。关于被告保险公司是否应该承担保险责任。首先，本案中，原告孟照红在保险期间发生意外事故，被告保险公司应在保险限额内承担相应的保险责任。被告保险公司主张因原告在保险事故发生后未及时履行合同中约定的通知义务，故不承担保险责任。本院认为，保险条款及《中华人民共和国保险法》第二十一条约定的投保人、被保险人的及时通知义务，是指“投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。”本案中，原告孟照红虽未在意外事故发生后及时通知被告保险公司，但被告保险公司并未提交证据证明因其未及时通知致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定。因此，对被告保险公司的该项主张本院不予支持。其次，关于原告孟照红因取内固定住院治疗是否属于保险责任范围。本院认为，原告孟照红在保险期间发生意外事故受伤，后因左胫骨平台骨折行固定术后需二次手术取出固定物，原告孟照红第二次住院取出固定物时，虽已不在保险期间内，但因原告体内的固定物是原告在第一次住院治疗时放置其体内，需通过二次手术取出，并非原告有意拖延治疗，原告因二次手术开支的医疗费和主张的住院津贴属于保险责任范围。再次，关于原告主张的鉴定费，不属于保险合同约定的保险责任范围，其主张无法律依据，本院不予支持。关于意外医疗保险金。根据涉案保险合同的约定，涉案保险合同包括“意外医疗2档”2份，每份5000元，因此意外医疗保险的保险限额为10000元。原告发生交通事故后第一次住院治疗开支的医疗费在扣除已经获得的赔偿数额后，再加上其二次手术住院治疗开支的医疗费，已经超过上述保险限额10000元。因此，被告保险公司应给付原告孟照红意外医疗保险金10000元。关于意外住院医疗现金补贴。根据涉案保险合同的约定，涉案保险合同包括“盈动力津贴”5份，每份每日10元。原告孟照红共计住院44天，被告保险公司应给付原告孟照红意外住院医疗现金补贴元2200元（44天×10元/天/份×5份）。关于意外伤残保险金。首先，关于保险限额。根据涉案保险合同的约定，涉案保险合同包括“盈动力意外”10份，每份10000元，因此意外伤残保险的保险限额为100000元。其次，关于伤残评定标准。被告保险公司主张原告应依据保险合同条款约定的《人身保险伤残评定标准》进行评残，不同意原告主张的伤残等级。本院认为，本案中原告孟照红在保险期间遭受意外伤害事故，其伤残情形依据《人体损伤致残程度分级》标准构成九级伤残，是否构成保险合同约定的《人身保险伤残评定标准》所列伤残程度之一，关键在于本案是否适用保险条款约定的《人身保险伤残评定标准》。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。《人身保险伤残评定标准》中所列的伤残程度并不能涵盖所有的伤残情形，保险条款中关于被告仅对《人身保险伤残评定标准》列明的残疾程度进行赔偿的内容，缩小了被告的赔偿责任范围，实质上属于免除、减轻保险人责任的条款，应当认定为“免除保险人责任的条款”。依照法律规定，在保险合同订立时，保险人应当对保险合同中免除保险人责任的条款，履行提示义务和明确说明义务，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。而在本案中，保险合同中关于保险人仅对《人身保险伤残评定标准》列明的残疾程度进行赔偿的条款，并未以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志进行标注，故应认定被告保险公司并未履行对该免责条款进行提示的义务，故该免责条款对原告不产生效力。再次，关于特别约定的效力。被告保险公司主张投保单及保单中特别约定处写明“不承担8-10级保险责任”且投保书已加盖投保人印章，原告伤情经鉴定为9级伤残，被告保险公司不承担相应的保险责任。本院认为，关于“不承担8-10级保险责任”的特别约定条款，应当认定为“免除保险人责任的条款”。无论是在保险合同所附的保险单以及被告保险公司提交的投保单上，特别约定一栏中关于“不承担8-10级保险责任”的条款，并未以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志进行标注，故应认定被告保险公司并未履行对该免责条款进行提示的义务，故该免责条款对原告不产生效力。且特别约定的签单日期为2016年4月14日，被告保险公司提交的投保单显示的投保单位签章日期为2016年4月9日，在特别约定的签单日期之后，故并不能证明其已对特别约定的内容进行提示。因此，原告孟照红因意外事故受伤，其伤情根据《人体损伤致残程度分级》鉴定为九级残疾，被告保险公司应给付意外伤残保险金20000元（100000元×20%）。综上，依照《中华人民共和国民法总则》第一百八十八条、《中华人民共和国保险法》第五条、第十四条、第十七条、第二十一条、第二十六条第一款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十一条规定，判决如下：一、由被告平安养老保险股份有限公司天津分公司给付原告孟照红保险金32200元（意外医疗保险金10000元、意外住院医疗现金补贴2200元、意外伤残保险金20000元），于本判决生效之日起十日内付清，款项直接汇入原告孟照红在中国农业银行开户的6228××××9870账户；二、驳回原告孟照红其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1511元（已减半，原告已预交），由原告孟照红负担1208.5元，由被告平安养老保险股份有限公司天津分公司负担302.5元（款项直接汇入上述原告孟照红账户）。如不服本判决,可在判决书送达之日起十五日内,向本院递交上诉状,并按对方当事人的人数提出副本,上诉于天津市第一中级人民法院。审判员  周小琳二〇二〇年九月十五日书记员  么义超附：本案所适用法律条文如下：1、《中华人民共和国民法总则》第一百八十八条向人民法院请求保护民事权利的诉讼时效期间为三年。法律另有规定的，依照其规定。诉讼时效期间自权利人知道或者应当知道权利受到损害以及义务人之日起计算。法律另有规定的，依照其规定。但是自权利受到损害之日起超过二十年的，人民法院不予保护；有特殊情况的，人民法院可以根据权利人的申请决定延长。2、《中华人民共和国保险法》第五条保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第二十一条投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。第二十六条第一款人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。3、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。第十一条保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。