上海市黄浦区人民法院民 事 判 决 书（2020）沪0101民初13512号原告：上海庄程机电工程有限公司，住所地上海市嘉定区。法定代表人：蔡晓晔，总经理。委托诉讼代理人：唐晔晟，女。被告：中国人民财产保险股份有限公司上海市分公司，住所地上海市黄浦区。主要负责人：毛寄文，总经理。委托诉讼代理人：邱加化，上海市汇业律师事务所律师。原告上海庄程机电工程有限公司(以下简称庄程公司)与被告中国人民财产保险股份有限公司上海市分公司(以下简称人保上海分公司)责任保险合同纠纷一案，本院于2020年6月1日立案后，依法适用简易程序，于2019年7月20日公开开庭进行了审理。原告庄程公司的委托诉讼代理人唐晔晟、被告人保上海分公司的委托诉讼代理人邱加化到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告庄程公司向本院提出诉讼请求：被告向原告赔偿雇主责任保险项下应付理赔款共计113,586元，其中医药费4,700元、误工费18,000元、一次性伤残补助金38,296元、一次性离职补偿金52,590元；2.被告赔偿原告提起诉讼而产生的一切费用，包括但不限于诉讼费等费用。诉讼过程中，原告变更诉讼请求如下：被告赔偿原告雇主责任保险保单理赔事项金额共计117,084.85元，其中医药费4,700元、误工费18,000元、一次性伤残补助金37,945.80元、先行给付给员工的一次性离职补偿金52,590元、本次案件诉讼费2,571.72元、原告员工代表公司参加本次诉讼产生的误工费1,277.33元。事实和理由：原告通过大童保险代理公司向被告购买了雇主责任保险产品(保单号：PZFGXXXXXXXXXXXXXXXXXX，保单有效期2018年12月6日至2019年12月5日)，在保单有效期间，原告的员工单影宏(身份证号：XXXXXXXXXX********)于2019年1月22日在工作期间维修设备时受伤，当日原告即把伤情及看诊等情况报告给被告，被告当日同意受理该保险事项。原告于2019年9月向被告提出保险理赔要求，金额共计113,586元，明细如下：(1)原告员工的医药费4,700元，但被告于2019年11月14日以邮件形式通知原告，因社保已结算，故不予赔付。(2)原告员工误工费18,000元，原告实际务工达216天(自员工受伤次日2019年1月23日起算至其能基本活动日2019年8月26日)，超过保单约定的180天，按100元每人每天*180天计算。(3)原告员工一次性伤残补助金39,286元，计算方式：工伤员工伤残XXX*上海市2018年度社保缴费基数，被告仅同意赔付20,000元，称是按照保险合同约定细则计算，但被告合同签订前未提交原告理赔明细，直到原告提出理赔后才告知。(4)赔偿原告先行支付给员工的一次性伤残医疗和伤残就业补助金52,590元(计算标准：上海市2018年年度平均工资*9)，单影宏经治疗后无法胜任现有工作，经双方协商一致同意解除劳动关系，原告一次性支付受伤员工离职补偿金52,590元。2019年9月原告向被告提出保险理赔，直至2019年11月被告才以电子邮件的形式给出理赔明细。原告认为被告出具的理赔明细与双方前述的保险合同内容相悖，且原告从未在理赔结果发生前收到过被告提供的任何保险条款细则，经多次提出协商，被告不予回应，原告根据《中华人民共和国保险法》第二条、十七条及第三十条规定，提出本次诉讼。被告人保上海分公司辩称：对于双方的保险合同关系、保险事故以及原告员工单影宏的伤残XXX无异议，对于原告主张的理赔项目和计算标准意见如下：对于医药费的金额本身无异议，但根据《雇主责任保险条款(1999版)》(以下简称《保险条款》)第十一条，医药费适用补偿原则，因医保已经覆盖医药费部分，故被告不予赔付；误工费同意按照保单约定赔付90天*100元每人每天，共计9,000元，但根据《保险条款》第十条第二款，误工费是共用伤残赔偿限额500,000元，XXX伤残对应是赔付比例4%即20,000元，因此误工费与伤残补助金合计赔付20,000元;一次性离职补偿金系原告与单影宏自行协商的结果，本身不在保险保障范围内；诉讼费由法院裁定，诉讼期间产生的误工费也没有法律依据，原告代理人是公司员工，参加诉讼是其工作内容，不存在误工一说。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：1.原告于2018年12月4日向被告人保上海分公司提交《雇主责任保险(1999版)投保单》，投保人声明部分(字体加粗)载：保险人已向本人提供并详细介绍了中国人民财产保险雇主责任保险条款(1999版)，并对其中免除保险人责任的条款(包括但不限于责任免除、投保人被保险人义务、赔偿处理、其他事项等)，以及本保险合同中付费约定和特别约定的内容向本人做了明确说明，本人已充分理解并接受上述内容，同意以此作为订立保险合同的依据，自愿投保本保险。被告人保上海分公司向投保人庄程公司签发编号为PZFGXXXXXXXXXXXXXXXXXX的《雇主责任保险(1999版)保险单》一份，被保险人为庄程公司；保障内容按照《雇主责任保险条款(1999版》，其中人身伤亡责任项下每人人身伤亡责任限额500,000元、医疗保险项下每人医药费用责任限额30,000元，每人医疗费用每次事故免赔额200元；保险责任期限自2018年12月6日起至2019年12月5日止；备注栏载“住院津贴100元每人每天，最高180天”；附加条款“24小时扩展条款”覆盖员工单影宏。2018年12月6日，被告人保上海分公司向原告出具《中国人民财产保险股份有限公司雇主责任保险(1999版)批单》一份，其中载明附加条款“24小时扩展条款”，批改后承保条件，特别约定：“误工费：100元每人每天，单次90天，最高180天”。被告人保上海分公司提供的《保险条款》第四条保险责任约定：“凡被保险人所聘用的员工，于本保险有效期内，在受雇过程中(包括上下班途中)，从事与本保险单所载明的被保险人的业务工作而遭受意外或患与业务有关的国家规定的职业性疾病，所致伤、残或死亡，对被保险人根据劳动合同和中华人民共和国法律、法规，需承担的医疗费及经济赔偿责任，保险人依据本保险单的规定，在约定的赔偿限额内予以赔付。”第十条约定：“在保险有效期内，发生保险责任范围内的事件，保险人根据被保险人提供的雇员名册，对发生伤、残、亡的雇员按下列标准赔偿：(一)死亡、永久丧失全部/部分工作能力：按保单所附伤残赔偿额度表规定的百分比乘以出险员工的死亡、伤残赔偿限额赔付。(二)暂时丧失工作能力超过五天(不包括五天)的，在此期间，经医院证明，每人/天按当地政府公布的最低生活标准赔偿工伤津贴，工伤医疗期满或确定伤残程度后停发，最长不超过1年。如经过医疗机构诊断确定为永久丧失全部/部分工作能力，按(一)款确定赔付金额，与应付工伤津贴合并在赔偿限额内予以赔偿。(三)医疗费用：保险人赔偿包括挂号费、治疗费、手术费、床位费、检查费(以300元为限)及非自费药费部分。但不包括受伤员工的陪护费、伙食费、营养费、交通费、取暖费、空调费及安装假肢、假牙、假眼和残疾用具费用。……注：保险人对被保险人所聘用员工个人的上述各项赔偿金额，不得超过被保险人依法或劳动合同应承担的责任，最高不超过本保险单规定的每人的各项赔偿金额。”第十一条约定：“在发生本保险单项下的索赔时，若另有其他保障相同的保险存在，不论该保险赔偿与否，保险人对医疗费、工伤津贴、诉讼费用仅负比例赔偿责任；……。”原告否认收到该条款，被告亦未提供证据证明其已向原告送达该条款。2.原告庄程公司员工单影宏于2019年1月因胸椎骨折就医。上海市嘉定区人力资源和社会保障局于2019年2月27日出具《工伤认定申请受理决定书》，认为单影宏符合工伤认定受理的条件，予以受理。上海市嘉定区劳动能力鉴定委员会2019年7月16日出具《初次(复查)鉴定结论书》认定，单影宏因公致残程度九级。原告提供上海市社会保险事业管理中心黄浦分中心《工伤(亡)人员待遇核定表(个人)》，一次性伤残补助金37,945.80元、劳动能力鉴定费350，工伤保险基金共计支付38,295.80元。单影宏与原告庄程公司签订《解除劳动关系协议书》，载明：单影宏因2019年1月在工作期间发生工伤事故，经劳动能力鉴定委员会鉴定为因公致残程度九级，现已治疗恢复完毕，但因无法达到原工作岗位的要求。根据国家及地方政策，并经双方平等自愿协商，庄程公司支付单影宏伤残医疗就业等补助共计解约金80,000元，并解除劳动关系。2019年10月18日，原告庄程公司出具退工证明。单影宏于2020年3月24日出具收款证明，表示于2019年1月25日收到原告的工伤慰问金5,000元，于2019年10月16日收到原告的解聘违约现金80,000元。3.被告人保上海分公司于2019年11月14日向原告发送邮件，告知单影宏的雇主责任险理赔审核结果为：1.医疗费核赔4,700.39元，由于社保结算中已给付六千余元，故此部分不做赔付；2.伤残50万*4%(九级)=20,000元。伤残部分，永久丧失部分劳动能力即伤残等级赔偿金，暂时丧失工作能力即俗称的误工费，两者是共同一个伤残赔偿限额的，本案伤残九级，按照条款最后的附表对应等级为4%，故本案伤残限额赔偿金上限为2万元。本院认为，原被告双方建立保险合同关系，现被保险人庄程公司的员工发生工伤事故，被告理应按照责任保险合同履行赔付的义务，双方对于伤者单影宏工伤事实以及伤残等级无异议，但对于应赔付的项目以及金额产生争议。对此，本院认定如下：(一)原告主张的离职一次性补偿金52,590元并非被告承保范围，原告员工因本次诉讼产生的误工费1,277.33元亦无法律和事实依据，故对该两项费用均不予支持。(二)关于医药费，因原告未能提交医疗费用单据原件，亦无证据证明系由原告支付，故不予赔付。(三)关于误工费和伤残补助金。误工费应按照被告人保上海分公司向原告出具的批单中载明的标准计算，即100元每人每天*90天，共计9,000元。原告主张的伤残补助金计算方式是社保缴费基数*9，并无法律依据和合同依据，本院不予支持。虽然原告向单影宏赔付的项目表述为解聘违约金，但被告亦同意纳入伤残赔付范围，故本院认定被告应按照责任限额500,000元*XXX伤残对应赔付比例4%，计20,000元标准给付伤残赔偿金。关于误工费和伤残赔偿金共用赔偿限额的问题，虽然被告提供《投保单》证明其就《保险条款》中有关赔偿处理(含共用限额条款)等内容向原告作出明确说明，但误工费系载明于批单中，被告未能举证就此事项向原告已明确说明，故对被告关于共同赔偿限额的主张不予支持。综上，被告人保上海分公司应向原告庄程公司赔付误工费9,000元和伤残赔偿金20,000元。依照《中华人民共和国保险法》第二条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司上海市分公司应于本判决生效之日起十日内支付原告上海庄程机电工程有限公司保险理赔金29,000元；二、对原告上海庄程机电工程有限公司其余诉讼请求不予支持。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。案件受理费2,571.72元，减半收取计1,285.86元，由原告上海庄程机电工程有限公司负担957.56元，被告中国人民财产保险股份有限公司上海市分公司负担328.30元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海金融法院。审 判 员 谢琴铮二〇二〇年九月二十八日法官助理 陈芊颖书 记 员 王 洁附：相关法律条文一、《中华人民共和国保险法》第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。二、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。三、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。