山西省长治市中级人民法院民事判决书（2020）晋04民终1599号上诉人(原审被告)：新华人寿保险股份有限公司山西分公司负责人：韩伟娜，总经理。委托诉讼代理人：，委托诉讼代理人：王东芳，被上诉人（原审原告）：韩玲霞，委托诉讼代理人：程皓、韩鹏飞，山西凯宁律师事务所律师。代理权限：特别授权。上诉人新华人寿保险股份有限公司山西分公司（以下简称新华人寿保险公司）因与被上诉人韩玲霞保险合同纠纷一案，不服山西省长治市潞州区人民法院（2020）晋0403民初1750号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年8月5日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人新华人寿保险公司的委托诉讼代理人、王东芳，被上诉人韩玲霞的委托诉讼代理人程皓、韩鹏飞到庭参加诉讼。本案现已审理终结。新华人寿保险公司上诉请求：撤销原判，依法改判驳回上诉人向被上诉人韩玲霞给付被保险人张买斌的重大疾病保险理赔金50000元；本案所有诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一审法院认定事实不清，本案中，对重大疾病的承保范围是合同内容的主体部分，既非免除保险人依法承担的义务或加重投保人、被保险人的责任，不能被认定为免责条款；一审判决中对疾病种类的事实认定错误，上诉人有权对不符合重大疾病理赔范围予以拒赔。韩玲霞辩称，一审认定事实清楚，应予维持。韩玲霞向一审法院起诉请求：1、依法判决被告向原告支付重大疾病保险理赔金50000元；2、本案诉讼费由被告承担。事实和理由：原告的爱人张买斌于2010年4月26日在被告处投保吉星高照A款两全保险（分红险）及附加险08定期重大疾病保险，合同约定：“1、吉星高照基本保险金额50000元、重大疾病保险金额50000元；2、保险期间：2010年4月27日零时起至2040年4月26日二十四时止；3、被保险人于本合同生效之日起一年后疾病／被保险人因意外伤害身故，本公司按照基本保险金额与累积红利保险金额二者之和的二倍给付身故保险金；4、本合同红利分配形式包括年度分红和终了分红。5、本公司按本合同保险金额给付重大疾病保险金额，本合同终止；6、身故受益人为韩玲霞。”2018年7月6日，原告爱人张买斌在长治市中医研究所附属医院住院治疗，住院34天后，于2018年8月9日出院。随后，原告要求被告按照保险合同约定支付保险理赔金，但遭被告拒赔。综上原告爱人张买斌按约支付保险费，被告应承担保险责任，但被告拒赔的行为已侵害了原告的合法权益，故原告依法提起诉讼，望判如所请。一审法院认定事实：根据当事人的陈述和经审查确认的证据，原审法院认定事实如下：原告韩玲霞与张买斌系夫妻关系。2010年4月26日张买斌在被告处投保吉星高照A款两全保险（分红险）、附加险08定期重大疾病保险及住院补贴医疗保险（2007），保险费合计3289元。保险合同中，投保人和被保险人为张买斌，受益人为韩玲霞，吉星高照基本保险金额50000元、重大疾病保险金额50000元；保险期间：2010年4月27日零时起至2040年4月26日二十四时止。吉星高照A款两全保险（分红险）第2．3．2约定：“被保险人于本合同生效之日起一年后因疾病身故或因意外伤害身故，本公司按照基本保险金额与累积红利保险金额二者之和的二倍给付身故保险金，本合同终止；本合同红利分配形式包括年度分红和终了分红。”合同签订后，张买斌每年依约足额支付了保险费。2018年7月6日，张买斌因病在长治市中医研究所附属医院住院治疗34天，于2018年8月9日出院。其住院病历首页显示：门诊中医诊断：黄疸病；西医诊断：肝功能异常；出院中医诊断：黄疸病、湿热内蕴症；西医诊断：主要诊断：患急性肝衰竭；其他诊断：肝损害、胃溃疡、糜烂型胃炎、反流性食管炎、电解质紊乱、低钾血症、低钠血症。2019年11月6日张买斌意外身故。原告在向被告主张保险理赔金时遭拒赔，原告诉至原审法院。一审法院认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议，依法成立的保险合同，自成立时生效。本案中，原、被告自愿签订保险合同，原告按约缴纳了保费，保险合同成立并生效，双方应当按照保险合同的约定履行各自的义务。本案双方争议的焦点为：张买斌所患疾病是否属于被告承保的重大疾病之一。被告出具的证据《附加险08定期保险重大疾病》5．4．10载明：慢性肝功能衰竭失代偿期指因慢性肝脏疾病导致肝功能衰竭。须满足下列全部条件：（1）持续性黄疸；（2）腹水；（3）肝性脑病；（4）充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张。本案中，据医院病历记载，被保险人张买斌所患疾病主要诊断为急性肝功能衰竭；其他症状包括黄疸病、胃溃疡、糜烂型胃炎、反流性食管炎等。被保险人张买斌所患急性肝功能衰竭表现的症状虽与保险合同中约定的重大疾病慢性肝功能衰竭要求表现的全部症状不完全相符，但均属于同一病种肝功能衰竭，表现的主要症状肝功能衰竭、黄疸病与合同约定该种重大疾病基本条件相符，应当属于保险合同约定的重大疾病之一；而且被告提供的重大疾病保险条款系格式条款，该条款中对重大疾病要求的各项条件未以足以引起投保人注意的文字、字体、符号标注，保险人未尽到对投保人明确提示和说明义务，该条款不产生效力。依保险法的相关规定，对于格式条款，在双方对保险条款理解发生争议时，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。综上，原告所患疾病急性肝功能衰竭属被告承保的重大疾病之一，被告应当按合同约定支付重大疾病保险金的义务。原告的诉请于法有据，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条、第三十一条之规定，判决如下：被告新华人寿保险股份有限公司山西分公司于判决生效之日起十日内向原告韩玲霞给付被保险人张买斌的重大疾病保险理赔金50000元。案件受理费1650元，由被告新华人寿保险股份有限公司山西分公司负担。本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。上诉人新华人寿保险公司提供了如下证据材料：重大疾病保险的疾病定义使用规范，证明对重大疾病规定的条款不应认定为格式条款，是由中国保险行业协会与中国医师协会共同制定重大疾病保险的疾病定义。被上诉人对以上证据的质证意见为：该份证据不属于新证据，对证明目的不认可，涉案的保险合同条款是上诉人单方制作的，属于格式条款，上诉人并不能因此免除其缩小保险义务的告知义务。本院查明的事实与一审法院查明的事实一致。本院认为，被上诉人的丈夫张买斌与上诉人的人身保险合同已明确约定被保险人患重大疾病即发生保险事故，保险公司即应支付相应的保险金，但上诉人在保险合同释义条文中又对“慢性肝功能衰竭失代偿期”的理赔条件作出严格的约定，由于该人身保险合同条款系由上诉人提供的格式合同，对此，上诉人应举证证明其已向张买斌履行了充分的告知义务。本案中，上诉人新华人寿保险公司虽提供了人身保险投保提示书、投保书等证据，但在投保书末尾的签名笔迹与签名上方所书写“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书、了解本产品的特点和保单利益的不确定性”的书写笔迹明显不一致，且条款中对重大疾病要求的各项条件未以足以引起投保人注意的文字、字体、符号标注，程序存在瑕疵。故原审法院以保险人未尽到对投保人明确提示和说明义务该条款不产生效力并无不妥。关于上诉人所提一审判决中对疾病种类的事实认定错误，上诉人有权对不符合重大疾病理赔范围予以拒赔的主张，从张买斌的病历可以看出，张买斌在2018年7月住院治疗时就患有黄疸病，其本身就有肝功能异常的情况，故原审认定与保险合同中约定的重大疾病慢性肝功能衰竭均属于同一病种肝功能衰竭，判令上诉人应当按合同约定支付重大疾病保险金的义务亦无不妥。综上所述，新华人寿保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1050元，新华人寿保险股份有限公司山西分公司（已交纳）。本判决为终审判决。审判长 杨淑华审判员 郭子仪审判员 秦 坤二〇二〇年九月二十二日书记员 贾祯静