辽宁省沈阳市沈河区人民法院民 事 判 决 书（2020）辽0103民初9095号原告：郑双任，男，汉族，1956年4月21日出生，住址辽宁省抚顺市望花区。委托诉讼代理人：郑博，辽宁盛恒律师事务所律师。被告：太平人寿保险有限公司辽宁分公司，住所地沈阳市沈河区悦宾街**。负责人：谢鸿博，该公司总经理。委托诉讼代理人：王占平，沈阳同方律师事务所律师。委托诉讼代理人：刘涛，太平人寿保险有限公司沈阳中心支公司员工。原告郑双任与被告太平人寿保险有限公司辽宁分公司保险纠纷一案，本院于2020年6月17日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告郑双任的委托诉讼代理人郑博、被告太平人寿保险有限公司辽宁分公司的委托诉讼代理人王占平、刘涛均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。郑双任向本院提出诉讼请求：1.判令被告向原告给付理赔款30323.59元（其中医疗费27291.14元，护理费3032.45元）；2.判令被告给付原告理赔款利息，以41726.09元为基数，按照全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率从2020年2月7日计算至2020年5月29日，以3032.59元为基数，按照全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率从2020年5月30日计算至实际给付之日；3.判令本案诉讼费用（包括但不限于诉讼费、保全费、复印费等）由被告承担。事实与理由：2019年4月12日，投保人委托案外人通过网络投保的形式，以原告为被保险人及受益人与被告签订了人身保险合同。2019年10月25日，原告突发剧烈腰腹痛到沈抚新城人民医院就诊，因该院未能有效治疗，2019年10月29日又到抚顺市中心医院就诊，该院诊断为肾结石，但病房无空床位，2019年11月18日到抚顺市中医院住院治疗，住院3天后转院至中国医科大学附属盛京医院住院治疗，12天后出院，后经门诊手术取出体内留置导流管，现已痊愈。2020年1月27日，原告第一次向被告申请理赔，当天被告知需补充提供十二项证明资料，原告补齐后于2020年1月30日再次向被告申请理赔，被告当天受理成功。在原告提起诉讼后，于2020年5月29日理赔11402.50元，原告为维护合法权益，特诉来贵院，请求法院依法支持原告的诉讼请求。被告太平人寿保险有限公司辽宁分公司辩称，答辩人依据被答辩人提供的发票已赔付金额11402.5元，即被答辩人实际支付部分119.76+21282.74-10000（免赔额）。中国保监会在《健康保险管理办法》中明确规定，费用补偿性医疗保险的给付金额不得超过被保险人实际发生的医疗费用金额。被保险人在向保险公司提出理赔前，已经由医保统筹报销了13119.07元，如果再次支持被答辩人的诉讼请求由保险公司再次支付该笔费用会增加社会上不特定的被保险人购买医疗保险的道德风险，使被保险人额外获得医疗费用之外的利益。因此被保险人由医保报销的部分不应再由保险公司支付保险金。免赔额的规定是为了减少一些频繁发生的小额支出，提高被保险人的责任心和注意力，避免不应发生的损失发生。答辩人针对免赔额条款已经做了加黑加粗的提示，因此针对该部分免赔金额，答辩人不应承担赔偿责任。合同中对护理费也做了明确说明，指根据医嘱所示的护理等级确定的护理费用。保险人提交的病例和费用清单，发票中载明护理费653元。答辩人支付的11402.5元中已经包含了该费用，因此答辩人不应承担被答辩人所称的护理费2166.05元。关于利息部分，本案被保险人郑双任于2020年5月26日提交齐全的理赔申请材料，我司正式进行理赔受理，并于两日内结案赔付。故原告主张的利息无事实和法律依据。本案双方的争议，并不是保险公司恶意的逾期支付，而是依据保险合同当中的约定原告对条款理解错误引起的争议，所以保险公司不应支付因双方产生的争议而导致长时间没有赔付保险款，该责任不应由保险公司来承担。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2019年4月13日零时，郑博作为投保人为被保险人郑双任投保太平超e2018医疗保险。保单载明，保险份数为1份，基本保险金额“详见条款”，保险期间1年，标准保费1984元。保险合同第六条保险金额约定，本合同所提供的保障对应的一般医疗年限额、恶性肿瘤医疗年限额、恶性肿瘤住院津贴日额在本保险利益表（见附表）上载明，恶性肿瘤住院津贴年限额=200日×恶性肿瘤住院津贴日额。本合同的保险金额等于一般医疗年限额、恶性肿瘤医疗年限额、恶性肿瘤住院津贴年限额三者之和。保险利益表载明，保障区域为中国大陆（不含港、澳、台）。医院范围为中国大陆境内二级（含二级）以上公立医院普通部、上海质子重离子医院。一般医疗年免赔额为1万。恶性肿瘤医疗年免赔额为无。一般医疗年限额为200万。恶性肿瘤医疗年限额为200万。给付比例为有社会医疗保险单位先行给付，该给付比例为60%；无论被保险人投保时是否有社会医疗保险，质子重离子医疗费用给付比例均为60%。第八条保险责任第一项一般医疗保险金约定“1.住院医疗费用。如果被保险人因意外伤害事故或等待期后因疾病经医院诊断必须住院治疗，我们对被保险人每次住院实际发生的住院医疗费用按约定的给付方式给付一般医疗保险金。住院医疗费用具体包括床位费、医生诊疗费、治疗费、手术费、药品费、检查化验费、护理费、膳食费、救护车费。”“我们对第一项和第二项保险金的给付方式约定如下：如果被保险人投保时有社会医疗保险，但没有通过社会医疗保险取得医疗费用补偿，我们按符合条款约定的医疗费用扣除取得的补偿和免赔额后的剩余部分按60%的给付比例进行给付；对于与质子重离子医疗费用，无论被保险人投保时是否有社会医疗保险，我们按符合条款约定的质子重离子医疗费用扣除取得的补偿后的剩余部分按60%的给付比例进行给付；其他情况下，我们按符合条款约定的医疗费用扣除取得的补偿和免赔额后的剩余部分按100%的给付比例进行给付。在同一保单年度内，我们对第一项和第二项保险金所承担的住院医疗费用的给付日数之和以180日为限。”合同第十条补偿原则对保险责任的限制约定，如果被保险人按政府的规定取得补偿，或从其他社会福利机构、任何医疗保险、单位、个人给付取得补偿，我们仅对实际医疗费用扣除被保险人取得的补偿后的剩余部分按第八条所述的方式承担给付责任。太平超e保2018医疗保险费率表显示，对于有社保及无社保两种情形，首年费率及续保费率均按不同标准收取。61岁-65岁年龄段首年费率有社保为1984元，无社保该年龄段首年费率为6077元，原告按1984元标准交纳该年保费。2019年11月18日10时52分，郑双任因左腰阵发性疼痛1个月入院。抚顺市中医院诊断为：1、双肾结石；2、左肾盂结石；3、左肾积水；4、右肾囊肿；5、高血压病。2019年11月21日13时53分，办理出院，出院诊断为：1、双肾结石；2、左肾盂结石；3、左肾积水；4、右肾囊肿；5、高血压病。出院医嘱为：转上一级医院进一步诊治。原告在抚顺市中医院共计支出医疗费1369.72元。郑双任于2019年11月25日至2019年12月7日期间在中国医科大学附属盛京医院住院治疗。住院期间共支出医疗费34521.57元，其中医保统筹支付13119.07元，个人账户支付及个人支付共计21402.5元。2019年12月5日及2019年12月26日，支出医药费共计2022.35元，均为个人支付。原告住院期间，一级护理5日，二级护理7日。2020年5月26日，被告出具太平人寿保险有限公司《理赔电子申请书》，原告郑双任在申请人处签名。该申请书末尾处载明“说明：本公司将在收到您的理赔申请材料经核对无误并出具理赔受理回执后，启动正式理赔程序。”2020年5月29日，被告向原告理赔11402.5元。保险事故发生后，原被告就赔偿事宜未能达成一致意见，故诉至本院。本院认为：原、被告双方签订保险合同，系双方当事人的真实意思表示，依法成立，合法有效，双方应依约履行。保险事故发生后，投保人向保险人报案并提交材料申请理赔，保险人应当按照合同约定，在约定的范围内对被保险人的合理损失进行赔偿。关于被告应支付的理赔款金额问题。本案中，原告提交的沈抚新城人民医院及抚顺市中心医院门诊收费票据依照合同约定均不属于保险理赔范围。原告提交的2019年12月5日门诊挂号费及药费，发生在原告在中国医科大学附属盛京医院住院治疗期间，且由该医院出具收费票据，应当视为原告在住院期间的合理医疗费用支出。原告提交的2019年12月26日门诊医疗费发生于住院治疗后，原告主张该次就诊为拔出住院手术后体内留置的导流管的门诊手术医疗费用。因原告已将其病例交于被告留存，且被告未提供证据证明该笔费用不属于保险理赔范围，故该笔费用在保险责任范围内，被告应予理赔。关于是否扣除医保报销金额及免赔额的问题。保险合同第十条明确约定“如果被保险人按政府的规定取得补偿，或从其他社会福利机构、任何医疗保险、单位、个人给付取得补偿，我们仅对实际医疗费用扣除被保险人取得的补偿后的剩余部分按第八条所述的方式承担给付责任。”保险合同第八条明确约定“……其他情况下，我们按符合条款约定的医疗费用扣除取得的补偿和免赔额后的剩余部分按100%的给付比例进行给付。”且被告在《电子保险合同》中对相关条款以黑体字加粗的形式对原告进行提示，并且在网络投保过程中设计了“条款说明”步骤，投保人须阅读《投保须知》、《责任免除》、《保险条款》内容，并主动点击“阅读”、“完成”等选项，方可继续投保，应当视为被告已对保险合同中的相关条款尽到了提示及说明义务。故被告在理赔时扣除一般医疗年免赔额1万元及医疗保险已支付的部分符合法律规定及合同约定。扣除被告已向原告支付的保险金，被告应向原告另行理赔3392.07元（1369.72元+34521.57元-13119.07元+2022.35元-10000元-11402.5元）。关于原告主张的护理费问题。因中国医科大学附属盛京医院住院患者费用清单载明原告住院期间，一级护理5日、二级护理7日，原告在庭审中表示按144元/日主张费用，金额在合理范围内，且该项支出属于保险责任范围，被告应予理赔，金额为2448元。关于原告请求判令被告向其支付理赔款利息的诉讼请求。本案中，按照原、被告签订的保险合同约定，被告在收到保险金给付申请书及合同约定的证明资料后，将在5个工作日内做出核定，情形复杂的在30日内做出核定。对属于保险责任的，在与受益人达成给付保险协议后10日内，履行给付保险金义务。未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿受益人因此受到的损失。被告提供的《理赔电子申请书》载明“兹委托姚祎至太平人寿保险有限公司代为申请理赔并递交理赔申请资料”。郑双任在“申请人签名”处签名，日期为2020年5月26日。被告于2020年5月29日向原告支付理赔款11402.5元，理赔时间符合合同约定及法律规定。而对于11402.5元理赔款以外的款项，系原告与被告就相关款项是否属于保险责任存在争议，双方并未达成关于如何给付保险金的相关协议，非恶意拖欠理赔款，故对于原告请求判令被告支付理赔款利息的诉讼请求，本院不予支持。综上，依据《中华人民共和国合同法》第二条，《中华人民共和国保险法》第十一条、第十三条，判决如下：一、被告太平人寿保险有限公司辽宁分公司于本判决发生法律效力之日起十日内支付原告郑双任保险金5840.07元；二、驳回原告郑双任的其他诉讼请。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费277元，由原告郑双任负担224元，由被告太平人寿保险有限公司辽宁分公司负担53元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于辽宁省沈阳市中级人民法院。审 判 员  郭 丽二〇二〇年九月十四日法官助理  孙华展书 记 员  郭丝佳