河南省濮阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫09民终1477号上诉人(原审原告):胜桂林，女，1959年12月1日出生，汉族，住河南省濮阳市华龙区。委托诉讼代理人:杨桂保，河南金谋律师事务所律师。上诉人(原审被告):平安养老保险股份有限公司河南分公司，住所地郑州市郑东新区金水东路****楼。负责人:党春雄，该公司总经理。委托诉讼代理人:刘现春，男，该公司员工。上诉人胜桂林因与上诉人平安养老保险股份有限公司河南分公司(以下简称：平安保险公司)人身保险合同纠纷一案，不濮阳市华龙区人民法院（以下简称一审法院）（2019）豫0902民初13180号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年7月15日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人平安保险公司的委托诉讼代理人刘现春、被上诉人胜桂林及其委托诉讼代理人杨桂保到庭参加诉讼。本案现已审理终结。胜桂林上诉请求：1.依法改判一审法院（2019）豫0902民初13180号民事判决第一项为平安养老保险股份有限公司河南分公司支付胜桂林保险金56,000元，不服金额为6,000元。2.一、二审诉讼费由平安养老保险股份有限公司河南分公司承担。2017年12月9日,胜桂林与谷令勇发生交通事故。2018年7月25日胜桂林与中国人民财产保险股份有限公司濮阳市分公司因调解中国人民财产保险股份有限公司濮阳市分公司少赔偿胜桂林医疗费7776.46（111576.48-102800）,该损失数额超过了6,000元，应当由平安公司赔偿。平安保险公司上诉请求：1.撤销一审法院(2019)豫0902民初13180号民事判决第一项，改判平安保险公司不承担任何责任。2、一、二审诉讼费由胜桂林承担。事实和理由：对于意外残疾保险责任，合同约定伤残鉴定标准为《人身保险伤残评定标准》,并按照残疾等级相对应的给付比例乘以意外伤害保险金额5万元,计算应得的意外残疾保险金。上述约定,是对保险责任的正面约定，不属于免责事项。平安保险公司一审中提交的证据,投保过程截图,足以证明在投保时,平安保险公司履行了说明义务。胜桂林没有任何证据反驳,一审判决却认为平安公司未履行说明义务,明显是错误,是不符合事实的。胜桂林所提交的残疾鉴定意见书,非以合同约定的鉴定标准作出,故不能作为计算意外残疾保险金的依据。即使认可该结论,认可胜桂林构成十级伤残,那么其应得的意外残疾保险金也应当是50000*10%=5,000元。一审判决不考虑残疾等级所对应的给付比例，要求全额给付50000元,是不公平的。胜桂林辩称，平安保险公司未交付保险条款，却要求按照保险条款免除责任没有法律依据，其次即使交付了条款也需尽到提示说明义务，平安保险公司未尽到说明义务，故其上诉理由不成立。胜桂林向一审法院起诉请求：请求判令被告平安保险公司赔偿原告胜桂林意外伤害保险金50,000元和意外伤害医疗保险金6,000元，并由被告平安保险公司承担本案诉讼费。一审法院认定事实：2017年11月，原告胜桂林购买被告平安保险公司承保的悦享平安卡一张，开卡后显示投保人和被保险人均为原告胜桂林，保险责任包括意外伤害保险金50,000元，意外伤害医疗保险金保险金额6,000元等。意外医疗给付比例每次免赔1,000元，80％比例赔付，在国家法定节假日期间发生交通意外伤害身故，相对应得交通意外伤害保险额翻1倍，一般意外伤害保额不变。保险期间自2017年11月16日起至2018年11月15日止。意外伤害保险保险责任为：被保险人因遭受意外伤害，并且自事故发生之日起180日内因该事故造成本合同所附《人身保险伤残评定标准（行业标准）》所列伤残项目的，公司依照该标准固定的评定原则对伤残项目进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以其意外伤害保险金额给付意外伤残保险金。如治疗仍未结束的，按事故发生之日起第180日的身体情况进行伤残鉴定，并据此给付意外伤残保险金。意外伤害医疗保险保险责任为：在本合同有效期内，被保险人每次因遭受意外事故并在医院进行治疗的，本公司就其该次意外事故发生之日起180日内发生的、符合当地社会基本医疗保险规定的合理医疗费用，扣除人民币100元免赔额后，给付意外医疗保险金。免赔额和给付比例另有约定的按约定执行。本公司在本合同保险责任范围内给付保险金，但若被保险人已从其他途径获得补偿，对于与当地社会医疗保险支付范围相符的合理医疗费用，本公司在扣除其他途径已获得补偿后，对于剩余部分根据本合同约定在意外医疗保险金额的限额内按照约定的免赔额和给付比例给付意外医疗保险金。另查明，2017年12月9日5时50分，谷令勇驾驶豫Ｊ×××**小型轿车沿濮阳市濮上路由北向南行驶至站前路交叉口北侧处时，与步行的胜桂林相撞，造成胜桂林受伤，车辆受损的交通事故。经交警部门认定，谷令勇承担事故全部责任，胜桂林无责任。2018年7月25日，胜桂林和中国人民财产保险股份有限公司濮阳市分公司就其前期的医疗费、住院伙食补助费、交通费达成调解协议，由中国人民财产保险股份有限公司濮阳市分公司于2018年8月25日前一次性赔付胜桂林医疗费、住院伙食补助费、交通费共计102,800元，并返还谷令勇垫付的5,000元，胜桂林得到赔款后保留对残疾赔偿金、精神损害抚慰金、营养费、误工费、护理费、鉴定费等诉讼的权利。2019年5月，胜桂林以中国人民财产保险股份有限公司濮阳市分公司为被告向原审法院提起机动车交通事故责任纠纷之诉，要求各被告赔付原告住院的医疗费8,724.47元、护理费、误工费、残疾赔偿金、营养费、精神损失费等各项费用共计236,175.5元，原审法院经审理作出（2019）豫0902民初5937号民事判决书（现已生效），该案查明胜桂林在本案中支出医疗费8,724.47元，因在调解协议中未保留对后续医疗费提起诉讼的权利，且胜桂林在濮阳县第二人民医院、濮阳县中医院住院花费的医疗费主要用于治疗肺部感染、××、胃炎等，因此原告要求被告赔付医疗费8,724.47元的请求未予以支持。该判决另查明，原告胜桂林的伤情经法院委托河南唯实司法鉴定中心作出豫唯实司鉴中心（2019）临鉴字第780号司法鉴定意见书，认定胜桂林左髋关节功能障碍的伤残程度为十级；右膝关节功能障碍的伤残程度为十级。中国人民财产保险股份有限公司濮阳市分公司按照上年度河南省城镇居民人均可支配收入31,874.19元为标准赔付胜桂林残疾赔偿金70,123.22元。又查明，后原告胜桂林向被告平安保险公司申请理赔，被告平安保险公司认为伤残评定的标准不符合合同约定，要求按照保险合同中约定的《人身保险伤残评定标准》确定原告胜桂林伤残程度并按照赔偿系数计算伤残保险金，医疗费赔付6,000元，被告平安保险公司不允，双方形成纠纷。上述事实，有当事人陈述、身份证复印件、保险单据、民事判决书、濮阳市保险社会法庭调解协议书等证据在案证实。一审法院认为，本案系人身保险合同纠纷。原告胜桂林以自己为被保险人在被告平安保险公司处投保了意外伤害险及意外伤害医疗险，系双方真实意思表示，内容不违反法律法规的强制性规定，应为有效合同。本案中，原告胜桂林交通事故导致伤残，应当认定属于保险合同约定的意外伤害赔偿范围，原审法院予以确认。对于原告胜桂林要求被告平安保险公司赔偿残疾保险金的请求，原告胜桂林的伤情已经经一审法院委托河南唯实司法鉴定中心鉴定，依照道路交通事故伤残等级标准鉴定为两个十级伤残，被告平安保险公司所称按照合同约定的“人身保险伤残评定标准”所列伤残程度，并按照该标准对应的伤残等级的给付比例乘以保险金额给付伤残保险金，一审法院认为，该约定虽然为保险合同中的保险责任，但在原告胜桂林持有的投保单中仅显示意外伤害伤残保险金额为50,000元，对于按照上述标准评残、保险金额并乘以伤残对应的比例进行赔偿并未在投保单及原告持有的保险单上明确，被告称开卡时须由本人操作并按照提示点击阅读保险条款才能投保成功，但因未能提供该保险的投保单证明投保基本信息即认为尽到了提示和明确说明义务，证据不足，因此，保险条款中约定按照上述标准评残及赔付的条款应当视为免除保险人责任的条款，该条款属于被告提供的格式条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。原告的伤残赔偿金经（2019）豫0902民初5937号民事判决书确定为701,123.22元，该费用应由被告在意外伤害险保险金额范围内赔付保险金5万元。原告称住院的医疗费共计111,886.46元，但并无充分证据证明医疗费具体金额，仅可以确定其中的医疗费107,800元已经由中国人民财产保险股份有限公司濮阳市分公司赔付完毕，根据保险合同约定，该费用已经全额从其他途径获得赔付，根据意外医疗险的补偿原则，原告再要求被告赔付的请求原审法院不予支持。综上，根据《中华人民共和国保险法》第十条、第十一条、第十二条、第十三条、第十四条、第十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条、最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第九条、第十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：一、被告平安养老保险股份有限公司河南分公司于判决生效后十日内支付原告胜桂林保险金50,000元。二、驳回原告的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费1,200元，由被告负担1,000元，原告负担200元。本院二审期间，根据胜桂林的申请，本院向保险代理人杨慧芳进行了调查，胜桂林无异议，平安保险公司称不是新证据，不应采纳。本院认为对杨慧芳的调查，虽然是在二审期间调取的，但是该证据证明的胜桂林投保过程系本案的基本事实，因此应当采纳。本院审理查明：2017年时胜桂林临时在濮阳市开发区环卫处工作时，该环卫处要求胜桂林等人投保意外险。胜桂林主动找到平安人寿保险公司的业务员杨慧芳，交纳了150元保费，并提供了身份证号码、手机号码，然后由杨慧芳或其助理操作开了电子保单，并交给胜桂林一份《平安养老保险股份有限公司悦享平安卡（电子）保单，同时手机短信收到电子保单号，并说明如果详细了解可打开短信里的网址，登陆网址可以了解保险条款。同时告诉胜桂林身故或者全残意外伤害保险金赔偿5万元。本院对一审法院查明的其他事实予以认定。本院认为：《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第九条规定“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。《保险法》第十七条第二款的规定对“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”本案中，胜桂林投保的保单是电子保单，其投保时是保险业务代理人员代为在手机上操作后，交给胜桂林的投保单中仅显示意外伤残赔偿金5万元，但并没有向胜桂林交付书面的保险条款，只是向胜桂林手机发送的短信中有网址，登陆网址可以了解保险条款。虽然保险代理人称当时说是身亡、全残意外伤害保险金5万元，也没有向胜桂林明确说明意外伤残后是按照伤残等级比例乘以意外伤害残疾赔偿金5万元计算残疾赔偿金。因此平安保险公司所称的保险合同约定该计算比例对胜桂林不应产生法律效力。综上所述，平安保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清偿，适用法律正确，应予维持。本案二审中，胜桂林于2020年9月16日向本院申请撤回上诉，因不违反法律规定，本院予以准许，不再另行制作准予撤回上诉的裁定书。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项条规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1,075元，由上诉人胜桂林负担25元、由平安养老保险股份有限公司河南分公司负担1,050元。本判决为终审判决。审判长  苏章臣审判员  李光胜审判员  张慧勇二〇二〇年九月二十五日书记员  管婷婷