上海市虹口区人民法院民 事 判 决 书（2019）沪0109民初30845号原告：倪祝良，男，1972年9月5日出生，汉族，住江苏省。委托诉讼代理人：毛建国，上海同本律师事务所律师。委托诉讼代理人：陈志高，上海同本律师事务所律师。被告：中国大地财产保险股份有限公司上海分公司,地址上海市吴淞路********。负责人：刘波，总经理。委托诉讼代理人：吴超然，上海市中天阳律师事务所律师。原告倪祝良与被告中国大地财产保险股份有限公司上海分公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2019年12月30日立案后，依法适用简易程序，于2020年6月17日公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人陈志高律师、被告委托诉讼代理人吴超然律师均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：判令被告向原告支付意外伤残保险金4万元、意外伤害医疗保险金3,269.37元、意外伤害住院补贴500元、鉴定费1,950元。审理中，原告变更诉请为：判令被告在保险范围内向原告赔偿意外伤害医疗保险金11,292.11元(首次医疗费8,022.74元+后续治疗费3,269.37元)、意外伤害住院补贴2,200元、鉴定费1,950元。事实和理由：原告作为被保险人在被告处投保了团体人身意外伤害保险，并附加团体意外伤害医疗保险及意外伤害住院补贴医疗保险。其中每人意外伤害保额为400,000元、意外医疗保额60,000元、意外住院补贴保额100元/日*180天,意外伤残保险金按照伤残等级对应的给付比例乘以该被保险人的意外伤害保险金额给付，保险期间自2017年6月21日0时起至2018年6月20日24时止。2017年7月29日09时05分许,原告驾驶牌号为沪D1XX**、沪F9X**的机动车行驶至G2516东吕高速处时,因操作不当造成车辆侧翻,导致车辆受损、原告受伤的交通事故。事故发生后,原告被送往滨州市滨城区人民医院进行治疗。2018年11月29日,经上海恭平健康管理咨询公司司法鉴定所对原告进行伤残评定认定：“被鉴定人倪祝良所受损伤构成XXX伤残,休息期4个月,营养期2个月,护理期3个月。”此次交通事故给倪祝良造成医疗费等经济损失,因原、被告对赔偿金额无法达成一致,故原告起诉来院，要求判如所请。被告辩称，对原告主张的医疗费金额没有异议，但首次医疗费8,022.74元被告已在车上人员责任险项下予以理赔，其中1,605.74元非医保范围，应予扣除。关于后续治疗费3,269.37元，根据《附加团体意外伤害医疗保险条款》第五条约定，若保险期间届满时被保险人住院治疗仍未结束的，保险人继续承担意外医疗保险责任至其当次住院出院之时或者对应意外发生之日起第一百八十日二十四时(以先发生者为准)止，因后续治疗发生时保险期间已经届满，故对于原告主张的后续医疗费不同意赔付。关于住院津贴2,200元，其中500元亦属于后续治疗期间产生的，故不予赔付；另1,700元原告并未提供首次住院小结及住院费用清单，无法确认原告的实际住院天数。另外，根据保险单中的特别约定，医疗费应扣减100元的绝对免赔额后按80%的比例赔付，附加意外伤害住院补贴免赔三天。关于鉴定费，因被告提出重新鉴定，且重新鉴定结论并未维持原先的鉴定意见，故不同意赔付鉴定费。原告补充意见称：原告未收到被告赔付的首次医疗费，且车上人员责任险与本案无关。被告就后续治疗拒赔所引用的《附加团体意外伤害医疗保险条款》第五条及《附加意外伤害住院补贴医疗保险条款》第四条均系格式条款，双方在签约时，被告并未向投保人及被保险人进行条款解释，因此原告认为只要是在保险期间内发生的意外伤害，其治疗产生的医疗费及住院补贴均应由被告赔付。首次住院天数在鉴定意见书中已有记载，可以确认。本院经审理认定事实如下：案外人上海成同运输有限公司(以下简称成同公司)为原告投保《大地团体人身意外伤害保险》，并附加团体意外伤害医疗保险及意外伤害住院补贴医疗保险。其中每人意外伤害保额为400,000元、意外医疗保额60,000元、意外住院补贴保额100元/日*180天,保险期间自2017年6月21日0时起至2018年6月20日24时止。其中保险单中特别约定载明：每次意外事故产生的医疗费用绝对免赔额100元，其余部分按80%赔付；附加意外伤害住院补贴每日补贴100元，保单每年度内累计180天为限，每次住院免赔3天等。被告的附加团体意外伤害医疗保险条款第五条意外医疗保险责任载明：在保险期间内，被保险人每次遭受意外并在社会基本医疗保险定点医疗机构治疗由该次意外导致的人身伤害，由此发生的符合约定的当地社会基本医疗保险(未约定的则为当地城镇职工基本医疗保险)规定的支/给付范围和标准的、医学上必要的医疗费用(以下简称“每次意外合理医疗费用”)，保险人按“(每次意外合理医疗费用-该被保险人的次免赔额)×该被保险人的赔付比例”给付意外医疗保险金。若保险期间届满时该被保险人住院治疗仍未结束，保险人继续承担意外医疗保险责任至其当次住院出院之时或者对应意外发生之日起第一百八十日二十四时(以先发生者为准)止等；第六条载明：对被保险人发生的下列任何费用，保险人不承担给付保险金的责任：……(三)不符合约定的当地社会基本医疗保险规定的支/给付范围和标准的医疗费用……等。附加意外伤害住院补贴医疗保险条款第四条载明：在保险期间内，被保险人遭受意外并直接、完全因该意外而经保险人指定或者认可的医疗机构的一声诊断必须住院接受治疗的，除本附加合同另有约定外，保险人按“(每次实际住院日数-3)×该被保险人意外住院日补贴金额”给付意外住院补贴保险责任至其当次住院出院之时或者对应意外发生之日起第一百八十日二十四时(以先发生者为准)止；保险人根据本附加合同针对每一被保险人给付的意外住院补贴保险金的日数累计以一百八十日为上限，当达到该限额时，本附加合同约定的对该被保险人的保险责任终止等。2017年7月29日09时05分许,原告驾驶牌号为沪沪D1XX**沪沪F9X**机动车行驶至G2516东吕高速处时,因操作不当造成车辆侧翻,导致车辆受损、原告受伤的交通事故。经滨州市公安局高速公路交通警察支队一大队认定，原告承担事故的全部责任。2017年7月31日,原告被送往滨州市滨城区人民医院行“左锁骨骨干切开复位内固定术”，进行对症治疗，于2017年8月15日出院，产生医疗费8,022.74元。2018年9月25日，原告至射阳杨氏骨科医院行内固定拆除术，9月30日办理出院手续。出院时被诊断为：左锁骨干骨折术后骨性愈合，产生医疗费3,269.37元。2018年12月29日，原告伤势经上海恭平健康管理咨询有限公司司法鉴定所出具鉴定意见：被鉴定人倪祝良因交通事故致左肩关节功能丧失25%以上(未达50%)，评定为XXX伤残。原告为此支付鉴定费1,950元。另查明，涉案团体人身保险投保单投保须知第二条载明：若投保人已填写投保资料已填写并签章(名)，将视为投保人和被保险人已充分理解保险条款并同意遵守保险合同的各项约定；投保人声明第二条载明：本保险单适用条款为《大地团体意外伤害保险条款》、《大地附加团体意外伤害医疗保险条款》、《大地附加意外伤害住院补贴医疗保险条款》，免责条款详见适用条款的责任免除部分等。投保人成同公司在落款处盖章确认。以上事实，有原告提供的道路交通事故认定书、大地团体人身意外伤害保险单(附清单)及保险条款、门诊病历、诊断报告、出院记录、住院清单、医疗费发票、司法鉴定报告及鉴定费发票，被告提供的保险条款、拒赔决定通知书、团体人身保险投保单、保险条款，及双方当事人的陈述等为证。审理中，被告对于原告的鉴定结论存有异议并申请重新鉴定，经本院依法委托，司法鉴定科学研究院于2020年5月22日出具鉴定意见书：被鉴定人倪祝良2017年7月29日因交通事故受伤，致左锁骨中端骨折、左侧臂丛神经不全损伤等，其后遗症尚未达到人身保险伤残程度。重新鉴定费3,150元，由被告预缴。该鉴定意见书经质证，双方均无异议。审理中，被告提供其理赔系统截屏，称被告已在车上人员责任险范围内向成同公司支付倪祝良医疗费用，因在《附加团体意外伤害医疗保险条款》第六条第三款中对非医保费用进行了责任免除约定，故被告扣除非医保范围内的医疗费1,605.74元后，实际支付医疗费6,417元。原告对该证据不予认可。本院认为：涉案意外伤害保险合同合法有效。原告系保险合同的被保险人，发生意外事故受伤，现经法院委托鉴定，未构成伤残。但原告因事故产生的相应损失，被告应按照合同和法律的规定予以理赔。现双方主要就赔偿范围和金额产生争议，本院认定如下：一、关于后续治疗的费用。被告以后续治疗超过保险条款约定期间而拒赔，所涉条款为格式条款，虽规定在保险责任部分，但其内容系对被保险人的赔付范围作出限定，属保险人减轻责任的免责条款。被告应就该条款向投保人作出提示和明确说明。现因原告否认，被告提交的投保单文字虽有签名视为投保人充分理解保险条款的表述，但不论投保人本身对保险条款是否有认知，均不能免除保险人的法定义务。投保单并未载明被告已就相应条款作了提示说明，不能据此认定被告已履行了提示说明义务。故该条款不产生效力，被告该抗辩意见本院不予采纳。后续治疗系因事故而发生，治疗费用3,269.37元应属理赔范围。二、关于首次医疗费。首先，原告否认收到赔款，被告现有证据不能证明原告该医疗费损失已得到赔付。其次，本案所涉团体人身意外保险合同属人身保险范畴，而被告所称车上人员责任险属财产保险范围。两险种性质不同，亦无法律规定禁止兼得。故原告主张的首次医疗费可予认定。其中的非医保费用，被告未举证证明有相关替代用药、替代治疗及替代的相应金额，要求直接扣除缺乏依据，本院不予采纳。故首次医疗费用8,022.74元本院予以认定。以上医疗费用合计11,292.11元。根据保单中的特别约定，医疗费用应扣除100元的绝对免赔额后按80%赔付，故本院确认被告应赔付原告的医疗费金额为8,953.69元。三、关于住院补贴，根据本院查明的事实，原告共计住院22天，每日补贴金额为100元。根据保单中的特别约定，每次住院应扣除3天的免赔，故本院确定被告应支付原告的住院补贴为1,600元。四、关于鉴定费用，原告主张首次鉴定费1,950元，因该鉴定意见本院未予采纳，故鉴定费用1,950元由原告自行负担。被告为重新鉴定预交的鉴定费3,150元，属保险人为查明和确定原告损伤程度所支付的必要的、合理的费用，应由被告负担。综上，被告应在保险范围内赔付原告医疗费8,953.69元、住院补贴1,600元，合计10,553.69元。依据《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第十七条第二款、《最高人民法院关于适用若干问题的解释(三)》第十九条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定，判决如下：被告中国大地财产保险股份有限公司上海分公司支付原告倪祝良保险金10,553.69元，于本判决生效之日起十日内履行。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费186.06元，减半收取93.03元，由原告负担27.91元，被告负担65.12元；重新鉴定费3,150元(已由被告预缴),由被告负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海金融法院。审 判 员 许雅芳二〇二〇年九月一日法官助理 徐 贇书 记 员 周嘉舟附：相关法律条文一、《中华人民共和国合同法》第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。……二、《中华人民共和国保险法》第十七条……对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。三、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十九条保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。四、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。