河北省沧州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）冀09民终4851号 上诉人（原审被告）：河北省沧州市中西医结合医院。住所地：河北省沧州市运河区黄河西路**。统一社会信用代码：121309004019838294。 法定代表人：赵建勇，该院院长。 委托诉讼代理人：张伟，该医院职工。 委托诉讼代理人：宫经亮，河北经航律师事务所律师。 上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司沧州市分公司。。住所地：河北省沧州市运河区永济西路北环桥西统一社会信用代码：91130900806603142A。 负责人：王可，该公司经理。 委托诉讼代理人：吴春甜，河北傲宇律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：张广利，男，1963年4月6日出生，汉族，住河北省沧州市沧县。 委托诉讼代理人：张佳丽，河北铭鉴律师事务所律师。 上诉人河北省沧州市中西医结合医院（以下简称沧州二医院）、中国人民财产保险股份有限公司沧州市分公司（以下简称人保沧州公司）因与被上诉人张广利医疗损害责任纠纷一案，不服河北省沧州市运河区人民法院（2020）冀0903民初1308号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年9月1日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 沧州二医院上诉请求：1、依法撤销一审判决，改判驳回被上诉人的全部诉讼请求；2、一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：一审判决认定事实不清，证据不足，程序错误。一、上诉人医院是否指导过被上诉人患者进行“五点支撑法”康复锻炼是确认上诉人是否承担责任的关键所在。根据法源鉴定中心的鉴定结论:我医院对患者的前期诊疗行为没有任何问题，只是在术后康复训练方面与患者2017年6月6日突然出现的肌力下降问题产生争议。对此争议的客观事实确认超出了本次鉴定的技术范畴，需要法庭进一步质证进行确认。若经法庭审理确认医院在术后存在指导患者行有关“五点支撑法”康复锻炼的客观事实，则医院存在过错。反之，医院则不存在过错。（见鉴定意见书第7页）。事实上，由于患者的病情决定了其不能完成“五点支撑法”这一特殊训练方法，我医院从未指导患者行“五点支撑法”功能锻炼，病历中也没有这类记载，并且病历中对患者做过的针灸等康复锻炼方式是有相关记载的，所有康复治疗都是在医师指导下进行的。患者没有提供任何证据证明我医院指导其行“五点支撑法”功能锻炼。术后几天，患者病情有所加重，是患者疾病自然发展的结果，与我医院的诊疗行为无关。据此，根据鉴定结论，我医院没有责任。一审法院并未查明是否存在医院指导患者进行“五点支撑法”康复锻炼的客观事实，认定事实不清，证据不足。 二、退一步讲，即使患者有证据证明我医院有责任，鉴定意见中写的很清楚，是“过错医疗行为与患者双下肢肌力较术前对称性下降一级的损害后果有因果关系”，而不是与患者现有的四级伤残有因果关系，因为患者本身术前就有伤残。同样，关于护理依赖，患者术前就是残疾人，需要坐轮椅，本来就有护理依赖。伤残赔偿金与护理依赖等费用的计算都应考虑基础伤残的影响，但是，鉴定结论并未对此作明确说明。为此，我医院申请对患者的基础伤残等级补充鉴定，但一审法院没有准许，违反程序。 综上所述，请二审法院依法改判，依法维护医院的合法权益，维护医生的合法权益，维护正常的医疗秩序。 人保沧州公司上诉请求：1、请求二审法院发回原审法院审理或者改判上诉人不承担赔偿责任（不服金额199648.4元）。2、一、二审诉讼费用均由被上诉人承担。事实与理由：1、医院在治疗过程中不存在过错，所以对被上诉人损失不承担赔偿责任。本案为医疗责任纠纷，北京法源司法科学证据鉴定中心司法鉴定意见书中已经写明，河北省沧州市中西医结合医院在手术方案及术后初期都达到了治疗效果，但是在康复训练方面与患者2017年6月6日突然出现的肌力下降问题产生争议。所以本案首先需要查明的是医院是否让病患做“五点支撑”的康复训练，但是结合病历、向医院医生了解及被上诉人在一审提交的证据均不能证明医院方让原告做“五点支撑”的客观事实。一审法院认为医嘱中写着继续康复训练就认为医院让被上诉人做“五点支撑”依据不足，此处的康复训练并非是鉴定报告中的“五点支撑训练”，不能一概而论。鉴定报告指出若审理认为医院不存在术后指导行为，则医院不存在过错，被上诉人证据不能证实院方过错，所以对被上诉人损失不承担赔偿责任。2、即使医院存在过错，那么对于该过错医疗行为与患者术后数日突然出现的双下肢肌力较术前对称性下降一级的损害后果具有因果关系，而不是与患者的四级伤残有因果关系。鉴定报告中该意见意思为，被上诉人本身即存在肌力残疾，结合事实也是如此，被上诉人在住院之前即存在肌力问题，所以对于由此产生的一系列的伤残赔偿金、护理费、精损、营养费等证据均应当考虑自身的肌力问题，我公司只承担肌力下降一级责任，因为这才是医疗过错造成的。一审判决认为被上诉人的基础残疾不是二医院减轻责任的法定情形的说法明显不当，二医院并没有减轻责任，只不过是承担与自己过错相当的责任，不应当把被上诉人的自身存在的肌力问题也归结于医院的责任，这明显加重了医院方的责任，承担了不属于自己过错的责任，所以对于被上诉人自己肌力残疾问题是本案确定损失需要考虑的情况。3、被上诉人一方没有提交证据证明被上诉人方存在劳动能力，由于医院过错导致其收入减少的证据，被上诉人在入院时自述在半年前已经双下肢无力，并且入院一个月前情况加重，入院时行走困难，坐轮椅去医院就诊，所以综合来看此时的患者已经不具有劳动能力，所以法院认定我公司赔偿其误工损失，明显不当。 综上，为维护上诉人的合法权益，特提出上诉，请求依法支持上诉人的上诉请求。 张广利答辩称，一审法院认定事实清楚、适用法律正确、程序合法、判决公平公正，上诉人上诉没有事实和法律依据，二审法院应依法维持原判，驳回上诉人上诉。 一、上诉人中西医结合医院对被上诉人的诊疗行为存在过错，过错程度介于次要到同等之间，一审法院认定事实正确。 被上诉人因胸部以下麻木、双下肢无力到中西医结合医院治疗，在医院安排下做胸椎管狭窄症后路椎板切除减压术，术后医院医生指导被上诉人进行“五点支撑”功能锻炼是事实。无论从日常经验还是病历、鉴定意见、证人证言均能够证明中西医结合医院指导被上诉人术后进行“五点支撑”功能锻炼。根据鉴定意见，法院认定中西医结合医院过错程度为40%正确。 二、中西医结合医院诊疗过错造成被上诉人四级伤残的损害后果，医院应按过错比例对被上诉人的损害承担赔偿责任。 被上诉人因双下肢无力到中西医结合医院诊治，中西医结合医院对被上诉人诊疗后造成被上诉人四级伤残的损害后果，根据《侵权责任法》及最高法《关于审理医疗损害责任纠纷适用法律若干问题的解释》规定医院应按过错比例承担赔偿责任。一审法院认定上诉人提出的补充鉴定与本案待证事实无关，判决中西医结合医院对被上诉人四级伤残损害后果按过错比例承担赔偿责任正确，依法维护了患者的合法权益，医院只是承担了自己应付的责任，不存在加重院方责任的情况。 三、被上诉人为农民，住院治疗前虽腿部无力，但并未丧失劳动能力，因医院的诊疗过错导致被上诉人四级伤残，生活不能自理，无法从事农业劳动，医院应按过错比例赔偿被上诉人误工费。 四、一审法院经审理认定中西医结合医院在保险公司投保医疗责任险，被上诉人损失未超过保险限额，应由保险公司赔付正确。 综上，一审法院认定事实清楚、适用法律正确、程序合法，二审法院应维持原判，切实保障被上诉人的合法权益。 张广利向一审法院起诉请求：1、请求法院判决被告赔偿原告医疗费、误工费、护理费等各项损失203168元。2、本案诉讼费由被告承担。 一审法院认定事实：2017年5月24日，原告张广利主因胸部以下麻木，双下肢无力半年，加重一个月入住被告沧州二医院治疗，临床诊断为胸椎管狭窄症、腰椎管狭窄症、强直性脊柱炎。2017年5月28日，被告沧州二医院对原告实施胸椎管狭窄症后路椎板切除减压术。2017年6月6日，被告沧州二医院的病程记录记载，被告的医生查看病人指示：复查胸椎MR示上胸椎减压彻底，未见明显血肿压迫，向患者及家属交代病情，考虑症状反复与再灌注损伤有关指导其功能锻炼，并督促，必要时请康复科会诊协助功能锻炼。2017年6月14日原告出院，被告沧州二医院的出院医嘱记载：继续康复练习。原告认为被告沧州二医院的诊疗行为存在过错并申请司法鉴定，北京法源司法科学证据鉴定中心出具司法鉴定意见书，该鉴定认为，被告沧州二医院对患者张广利初步诊断符合临床诊疗思维，术前告知符合告知程序的相关要求，采取手术治疗方案符合其病情治疗的需要，术中操作和术后初期达到治疗预期的基本效果，但在术后康复训练方面与患者2017年6月6日突然出现的肌力下降问题产生争议，若经法庭审理确认术后医院存在指导患者进行有关五点支撑法康复锻炼的客观事实，则沧州市二医院对患者的诊疗过程中存在过错，与患者双下肢肌力较术前对称性下降一级的损坏结果具有因果关系，因果关系原因力评价介于次要至同等程度范围；原告伤残等级评定为四级伤残，误工期、营养期为24个月，护理期为长期，护理依赖程度为大部分护理依赖，护理人数为1人，原告所受损失为：1、营养费14400元（20元/天×30天×24个月）。2、误工费46922元（河北省农林牧渔业年收入23461元/年×2年）。3、原告为大部分护理依赖，护理费164227元（河北省农林牧渔业年收入23461元/年×10年×70%）。4、原告为四级伤残，残疾赔偿金215222元(2019年河北省农村人均年可支配收入15373元/年×20年×70%)。5、精神损害抚慰金35000元。6、交通费500元。7、鉴定费22850元。以上共计499121元。 一审法院认为，原告到被告沧州市二医院就诊，被告沧州市二医院应按诊疗规范对原告进行医治，依原告在被告处的住院病历记载，能够确认原告住院期间在医生指导下进行了功能锻练，出院时医嘱其继续康复练习的事实，若原告练习方法不当，被告医生也应及时指导纠正。被告沧州市二医院对原告术后康复训练方面存在过错，对原告的损失应承担相应的赔偿责任，依沧州市二医院的过错程度，一审法院确认被告沧州市二医院赔偿原告损失199648.4元（499121元×40%）。因沧州市二医院在被告中国人民财产保险股份有限公司沧州市分公司投保医疗责任保险，原告的损失也没有超出保险限额，该款应由被告中国人民财产保险股份有限公司沧州市分公司赔付。被告沧州市二医院辩称，原告术前就有基础伤残，并申请对基础伤残所导致的部分进行补充鉴定。依《中华人民共和国侵权责任法》的相关规定，被告沧州市二医院在对原告的诊疗中应按其过错承担赔偿责任，原告的基础伤残，不是被告沧州市二医院减轻责任的法定情形，被告的辩称一审法院不予采信，其补充鉴定与待证事实无意义，一审法院不予准许。依照《中华人民共和国侵权责任法》第二十六条、第五十四条、《中华人民共和国保险法》第二十三条之规定，判决：一、被告中国人民财产保险股份有限公司沧州市分公司在判决生效后十日内赔偿原告损失199648.4元。二、驳回原告的其他诉讼请求。如果未按本判决指定期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2234元，由被告中国人民财产保险股份有限公司沧州市分公司负担2146元，原告张广利负担88元。 本院二审期间，当事人没有提交新证据，二审经审理查明的事实，与一审法院查明的事实一致。 本院认为，北京法源司法科学证据鉴定中心司法鉴定意见认为，上诉人在术后康复训练方面与患者2017年6月6日突然出现的肌力下降问题产生争议，若经法庭审理确认术后医院存在指导患者进行有关五点支撑法康复锻炼的客观事实，则沧州市二医院对患者的诊疗过程中存在过错。从本案证据证明的事实看，被上诉人术前系下肢无力，尚能一定的生活自理；根据鉴定及病历记载，术中及术后短期内没有发现医疗过错。根据鉴定意见，术后不当训练是发生该类问题的原因。术后康复治疗系该类疾病的重要组成部分，上诉人应当尽到叮嘱义务，最大程度地避免问题发生，特别是对禁忌性训练方式应当明确并及时指导纠正。结合鉴定和本案事实，一审法院认为上诉人在术后未能就禁忌性事项尽到引导纠正义务，结合患者入院前状况和出院后的结果，认为上诉人存在一定过错，符合案件事实，本院予以支持。 沧州市二医院主张，张广利术前就有基础伤残，并申请对基础伤残所导致的部分进行补充鉴定。依《中华人民共和国侵权责任法》的相关规定，沧州市二医院在对张广利的诊疗中应按其过错承担赔偿责任，张广利的基础伤残，不是沧州市二医院减轻责任的法定情形，其补充鉴定与待证事实无意义，一审法院不予准许，并无不当。 张广利作为农民，住院治疗前虽腿部无力，但并未丧失劳动能力，原审按河北省农林牧渔业年收入标准计算张广利误工费，亦无不当。 综上所述，沧州二医院、人保沧州公司的上诉请求不能成立，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费9223元，由上诉人河北省沧州市中西医结合医院负担4300元；由中国人民财产保险股份有限公司沧州市分公司负担4923元。 本判决为终审判决。 审判长  刘晓莉 审判员  穆庆伟 审判员  张友僧 二〇二〇年九月十七日 书记员  徐菲菲