广东省惠州市惠阳区人民法院民 事 判 决 书（2020）粤1303民初1922号原告：卢连丰，男，汉族，1956年5月7日出生，住址广东省惠州市惠阳区***************，身份证号码441************810。被告一：黄仕典，男，汉族，1969年7月16日出生，住址广东省和平县***********，身份证号码441************739。诉讼代理人：黄铭，男，汉族，1997年5月14日出生，住址同上，身份证号码441************416。系黄仕典的儿子。被告二：中国平安财产保险股份有限公司佛山市禅城支公司。营业场所：佛山市禅城区****侧、汾江南路东侧世博金融中心20层06、07、08、09、10号办公室及21层。负责人：钱永刚，该公司经理。诉讼代理人：吴华，广东凯扬律师事务所律师。原告卢连丰诉被告一黄仕典、被告二中国平安财产保险股份有限公司佛山市禅城支公司机动车交通事故责任纠纷一案，本院于2020年4月13日受理后，依法适用简易程序，于2020年6月28日公开开庭进行了审理。原告卢连丰、被告一黄仕典及其诉讼代理人黄铭、被告二诉讼代理人吴华到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告诉讼请求：原告的损失共计50531.07元[其中：医疗费29090.27元、住院伙食补助费3500元（100元/天×35天）、营养费1750元（50元/天×35天）、护理费5250元（150元/天×35天）、误工费9640.80元（148.32元/天×住院35天加全休30天共65天）、后续治疗费600元、交通费300元、交通拯救费50元、电动车维修费50元、手机屏幕维修费300元]。诉讼请求：1、判令被告一与被告二连带赔偿原告50531.07元，其中被告二在交强险限额内直接向原告承担赔偿责任；2、本案诉讼费由两被告承担。被告一辩称：一、原告的部分诉讼请求不合理，具体如下：1、医疗费29090.27元，请求依法核实医疗票据真实性、关联性、实际支出的医疗费用，以实际产生的费用为准。2、误工费9640.8元，原告未能提供劳动合同、误工损失证明、银行流水证明、税务收入证明等材料，请法院依法查明。3、护理费5250元，并没有医嘱必须有护理人员，护理费没有依据，请法院按照本案实际情况认定是否需要给予护理费，如需要护理，应按本地收入水平计算护理费。4、营养费1750元，医嘱并没有加强营养的要求，营养费没有依据，请求法院依法认定。5、交通费300元，原告并未充分提供其交通费损失达到300元，应当承担举证不能的法律后果。6、后续治疗费600元，根据出院证明书“出院后注意事项”告知“定期复查头颅、胸部CT”，首先该费用需要多少钱，我们不清楚，其次该费用并未实际产生，请法院依法认定。7、道路交通拯救费50元，原告并未举证其损失，应当承担举证不能的法律后果。8、手机屏幕维修费300元，并没有维修公司的公章，该费用是否实际产生，请法院依法认定。二、原告主张的损失应由被告二承担。（一）被告一在被告二处投保了交强险与机动车综合商业保险，其中商业险第三者责任保险保额为1000000元，足以赔付原告的损失。（二）被告二拒赔非医保药费用没有法律依据。事故发生后，被告一申请理赔，被告二却以其保险条款约定，超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分为由，拒赔非医保药品金额13921.84元，导致赔偿款迟迟没有到位。1、该保险条款的约定属于免除保险人责任的条款，对被保险人即被告一不生效。（1）最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条第1款规定“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任”该条规定并未区分医保和非医保用药，所确定的医疗费用的赔偿原则是必要性和合理性，而非基本医疗保险标准。保险公司拟定格式条款时明知相关法律法规并未限制非医保用药的赔偿，却仍然如此规定，不合法，且应当认定为免除保险人责任条款。（2）则根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”之规定可知，保险合同中的免责条款要生效，保险人必须同时向投保人履行提示义务和明确说明义务，否则免责条款不生效。具体到本案，该保险为通过朋友的朋友购买，购保资料通过微信发予朋友转发保险经纪人，通过微信付款码付款，购保后通过快递寄回保单，保单范本是格式条款，上面没有投保人的签名或捺印，期间保险经纪人未有过任何形式的免责条款说明，未尽提示，明确说明义务，故该条款不产生效力。被告二并未举证证实其就涉案医保标准条款向被告一履行了提示和明确说明义务，因此，该免责条款不产生法律效力。（3）关于“超过基本医疗保险同类医疗费用标准”的理解。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十九条的表述是“医疗费用标准”，而非“医疗费用范围”，由此可见，不能简单的将超过基本医疗保险医疗费用标准理解为超过基本医疗保险用药和治疗范围。（4）对于本案，对于基本医疗保险范围外的医疗项目支出，保险人仍应当赔付。理由如下：第一，商业保险不具有公益性质，商业保险的保险费远高于国家基本医疗保险的保险费。如果保险公司按照商业性质收取保险费，却只按照国家基本医疗保险范围进行理赔，明显减轻了其理赔责任。第二，非医保不予理赔的条款实际上是在要求被保险人控制医疗过程，防止受害人使用非医保用药。但由于治疗过程完全由医疗机构决定，所以在抢救事故受害人过程中到底是用医保药还是非医保药，最终决定权在于医生，而非伤者或被保险人所能控制。且在实践中，医保用药目录更新速度较慢，而有些在抢救和治疗过程中必须用到的药品或者是特效药品并不属于医保用药，甚至由于药品研制的发展，会出现疗效相同但价格更便宜的非医保用药，或者是医保药品疗效一般且消耗量大而非医保用药疗效好价格稍高但却用量小的药品，医保将之纳入目录经常也存在一定的滞后性。所以，由于医保目录也是为了防止过度医疗，如果使用非医保用药能更省钱，保险人却一定要拒绝理赔，其行为不具有合理性。因此，在用药合理或者情况紧急的情况下，保险人要求被保险人全部在医保范围内用药，实际系保险人对被保险人给以了过重的义务。第三，侵权损害赔偿所确定的医疗费用的赔偿原则是必要性和合理性，而非基本医疗保险标准。因此，对于符合治疗必要性和合理性的医疗费用支出，即使属于非医保用药，但至少也要理赔同等疗效的医保内用药的价格。具体到本案，原告的产生的费用是必然发生的且是合理的，被告二应当承担。（5）被告二并未举证其已经就涉案医保标准条款向投保人履行了提示和明确说明义务及支出的费用已超过基本医疗保险同类医疗费用标准，应当承担举证不利的法律后果。综上，请贵院在查明事实的基础上，依法判决，由被告二承担所有的诉讼请求。被告二辩称：1、针对原告医疗费用，我方已在交强险医疗费限额内垫付5000元。恳请法庭依法予以扣减。原告的医疗费当中存在着自费药物13921.84元，该医疗费不应当由保险公司承担。根据机动车交通事故责任强制保险条款的第19条约定，自费药不属于保险公司的承保范围。恳请法庭依法查实原告因本次交通事故所产生的自费医疗项目的具体费用，该费用应当由原告自行承担。根据原告向法庭提交的惠阳三和医院费用明细清单，其产生的部分药物与其本次事故导致的伤情没有关联。比如明细清单当中明确注明的三九感冒灵颗粒，这是感冒药属于原告的自身疾病。因此请法庭查明原告所主张的医疗费用当中与本次事故无关的费用并依法予以扣减。2、原告主张护理费并没有事实依据，根据原告向法庭提交的疾病诊断证明书，入院记录、出院小结均没有任何医嘱显示原告在住院期间需要护理人员且根据原告的伤情，在客观上也是不需要护理人员。其完全能够对住院期间内的生活进行自理。3、原告主张营养费1750元过高，恳请法庭在300元以内的标准酌情予以认定。4、原告主张误工费没有事实和法律依据，根据原告向法庭提交的信息显示原告在事故发生时年龄已达63周岁，属于法定退休年龄，不存在误工的实际情况。并且截止今天庭审原告也未能向法庭提供有关其真实误工的劳动合同等凭证证明其达退休年龄后既有务工的事实。所以其主张误工费并没有事实依据。5、原告主张后续治疗费没有事实和法律依据，原告没有向法庭提交有关专业机构出具的鉴定结论，确认其后续需要治疗并所需具体的医疗费用，原告主张后续治疗费应当在其实际发生后再另行主张。6、原告没有向法庭提供有效的交通费票据，其主张交通费300元没有事实依据。7、原告主张电动车维修费及手机屏幕维修费因没能向法庭提供真实发票且手机维修未能提供相应的支付凭证。所以其主张两项损失并没有事实依据。本院查明的事实本院经审理查明：2019年11月17日15时15分，被告一黄仕典驾驶粤X*****号小型轿车，沿惠州市惠阳区*******，行驶至人民路（人民桥）时，与原告卢连丰骑行的电动自行车发生碰撞，造成原告卢连丰受伤及车辆和手机损坏的交通事故。2019年11月18日，惠州市公安局惠阳区分局交通警察大队作出第441************932号《道路交通事故认定书（简易程序）》，认定：当事人黄仕典负全部责任，当事人卢连丰无责任。事故发生后，原告被送到惠阳三和医院（有限合伙）住院治疗至2019年12月22日出院（共住院35天），医疗费用共计29090.27元（其中：门诊医疗费用689元、住院医疗费用28401.27元），该费用由原告垫付24090.27元、被告二在交强险医疗费限额内支付了5000元。出院诊断：1、脑震荡；2、头皮裂伤；3、左肘关节皮肤软组织挫裂伤；4、左侧第7、8中前肋骨骨折；5、牙损伤；6、多处挫伤。出院医嘱：1、注意休息，加强营养；2、全休1个月；3、定期复查头颅、胸部CT；4、不适时请随诊。事故发生后，原告维修手机屏幕300元、维修电动车菜篮50元，支付电动车交通拯救费50元。肇事车辆粤X*****号小型轿车的登记车主陈秋谷，实际支配人是被告一，被告一为该车在被告二处投保了交强险和不计免赔赔偿限额1000000元的商业第三者责任保险，两种保险的保险期间均自2019年9月3日00时起至2020年9月2日24时止。本院判决理由和结果本院认为，公民享有生命权和健康权，因健康遭受侵害，被侵害人有权要求，侵权人予以赔偿。惠州市公安局惠阳区分局交通警察大队作出的第441************932号《道路交通事故认定书（简易程序）》，其认定程序合法、适用法律法规正确、处理恰当，各方在规定期限内未提异议，因此，本院对该《道路交通事故认定书（简易程序）》予以确认。原告在事故中受伤且无责，其损失应由被告予以赔偿。关于原告要求赔偿误工费的请求是否支持的问题。事故发生时，原告已超过退休年龄，且原告未能提交误工的相关证据，因此，对原告要求赔偿误工费的请求，本院不予支持。关于原告要求赔偿后续治疗费的请求是否支持的问题。原告的后续治疗费尚未产生，原告也未提交鉴定部门关于后续治疗费的鉴定结论，因此，对原告要求赔偿后续治疗费的请求，本院不予支持。关于被告二提出扣除原告非社保用药和非事故造成伤情治疗用药的答辩意见是否采纳的问题。被告二在庭审中提出扣除非事故造成伤情治疗用药的答辩意见，并在庭审中表示如申请鉴定会在庭后三天内提交书面申请，但至今未提交书面申请，视为自动放弃对自己的抗辩举证，因此，对被告二提出扣除原告非事故造成伤情治疗用药的答辩意见，本院不予采纳。被告二依据《综合商业保险条款》第26及《交强保险条款》第19条规定，抗辩不承担非社保药费。请求剔除非社保用药费，该条款实质上免除了保险人关于非医保用药医疗费的赔偿责任，属于减轻保险人的赔偿责任的格式条款，根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）》第十一条“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。”及第十三条“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。”之规定，本案中，被告一虽然收到了保险单和保险条款，但被告二未能举证证明其已向投保人作了明确说明免责条款的义务，故该条款不产生效力。被告二抗辩不承担非社保药费的意见，本院不予采纳。综上所述，结合原告的诉讼请求，参照《广东省2019年度人身损害赔偿计算标准》，本案原告的损失共计39040.27元（详见附表）。该款39040.27元，先由被告二在交强险医疗费赔偿限额余额5000元内直接赔偿5000元、在死亡伤残赔偿金赔偿限额110000元内直接赔偿5550元、在财产损失赔偿限额2000元内直接赔偿400元给原告；余额28090.27元，扣除被告二在交强险医疗费赔偿限额内已支付的5000元，余额23090.27元，由被告一负责赔偿给原告；被告二在商业第三者责任保险赔偿限额1000000元内对被告一负责赔偿的23090.27元承担先行赔付责任。依据《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第十六条、第四十八条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条和《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：一、被告二中国平安财产保险股份有限公司佛山市禅城支公司在本判决发生法律效力之日起7日内在交强险医疗费赔偿限额余额5000元内直接赔偿5000元、在死亡伤残赔偿金赔偿限额110000元内直接赔偿5550元、在财产损失赔偿限额2000元内直接赔偿400元给原告卢连丰。二、被告一黄仕典在本判决发生法律效力之日起7日内赔偿23090.27元给原告卢连丰；被告二中国平安财产保险股份有限公司佛山市禅城支公司在商业第三者责任保险赔偿限额1000000元内对被告一黄仕典负责赔偿的23090.27元承担先行赔付责任。三、驳回原告卢连丰的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费532元（原告卢连丰已预交），由原告卢连丰负担174元、被告一黄仕典负担243元、由被告二中国平安财产保险股份有限公司佛山市禅城支公司负担115。如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内，向本院提交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于广东省惠州市中级人民法院。审判员  黄志锋二〇二〇年九月八日书记员  蓝钰婷叶莉巧附表：赔偿权利人损失数额认定表及赔偿表损失项目损失金额保保险赔付金额交强险商业险1、医疗费29090.27元医疗费用赔偿限额该大项共计33090.27元，由被告二在交强险医疗费赔偿限额余额5000元内直接赔偿5000元给原告。余额28090.27元，扣除被告二在交强已支付的5000元医疗费，余额23090.27元，由被告一负责赔偿给原告；被告二在商业第三者责任保险赔偿限额1000000元内对被告一负责赔偿的23090.27元承担先行赔付责任。2、后续医疗费3、营养费500元（酌定）4、住院伙食补助费3500元（100元/天×35天）5、整容费6、残疾赔偿金死亡伤残赔偿限额该大项共计5550元，由被告二在交强险死亡伤残赔偿金赔偿限额110000元内直接赔偿5550元给原告。7、鉴定费8、死亡赔偿金9、残疾辅助器具费10、被抚养人生活费1、丧葬费12、交通费300元（酌定）13、住宿费14、护理费5250元（150元/天×35天）15、误工费16、康复费17精神损害抚慰金18、财产损失350元（50元+300元）财产损失赔偿限额该大项共计400元，由被告二在交强险财产损失赔偿限额2000元内直接赔偿400元给原告。19、营运车辆停运损失20、其他损失50元合计39040.27元10950元23090.27元