终稿广东省广州市荔湾区人民法院民 事 判 决 书（2020）粤0103民初6245号原告：李刚秋，女，1971年7月14日出生，汉族，住广东省从化市。原告：庾昔虹，男，1972年3月4日出生，汉族，住广东省从化市。两原告共同委托诉讼代理人：潘光育，广东流溪律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司广东省分公司，住所地广东省广州市荔湾区中山七路**广东荔湾大厦2、7、8、13-15及首层。负责人：刘月进,职务总经理。委托诉讼代理人：王作慧，中国人寿保险股份有限公司广州市分公司员工。委托诉讼代理人：冯杰成，中国人寿保险股份有限公司广州市分公司员工。原告李刚秋、庾昔虹诉被告中国人寿保险股份有限公司广东省分公司（以下简称人寿保险广东分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年6月9日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告李刚秋、庾昔虹委托诉讼代理人潘光育，被告人寿保险广东省分公司的委托代理人王作慧、冯杰成到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告李刚秋、庾昔虹向本院提出诉讼请求：1.判令被告人寿保险广东分公司赔付原告李刚秋、庾昔虹意外伤害身故保险金168000元；2.判令本案诉讼费由被告人寿保险广东分公司承担。事实和理由：李刚秋、庾昔虹之子在人寿保险广东分公司处投保了国寿百万如意行两全保险：保险合同生效日期2018年11月2日，保险金额为68000元；国寿综合意外伤害保险，保险期间自2018年11月30日至2019年11月30日止，约定意外身故保额为100000元，身故保险金受益人为法定继承人，被保险人庾XX的第一法定顺序继承人为李刚秋、庾昔虹。2019年7月10日，庾XX在广州市从化区因意外高空坠落身故。李刚秋、庾昔虹遂向人寿保险广东分公司请求理赔，人寿保险广东分公司于2019年8月12日通知李刚秋、庾昔虹，被保险人庾XX发生事故属于保险约定的责任免除情形，拒绝赔付相应保险金。李刚秋、庾昔虹取得广州市从化区公安局出具的居民死亡证明（推断）书中记载被保险人庾XX是高坠死亡，该证明书对死亡原因的认定客观、真实，应该以意外死亡进行理赔。人寿保险广东分公司拒绝赔付，其行为严重损害了李刚秋、庾昔虹的合法权益，故李刚秋、庾昔虹诉至法院。被告人寿保险广东分公司辩称，李刚秋、庾昔虹诉请人寿保险广东分公司支付意外身故保险金168000元没有合同依据,本案的被保险人庾XX是从化区江浦街海南村65号楼顶跳下来导致死亡，不属于合同约定的意外伤害定义，且人寿保险广东分公司在处理本案理赔时，已将两合同的现金价值合计366.16元退还给李刚秋、庾昔虹，故请求法院驳回李刚秋、庾昔虹诉讼请求。本案当事人围绕诉讼请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了质证，对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证，依法予以采纳，对当事人有争议的证据，本院依法进行审查。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2018年11月1日,庾XX向人寿保险广东公司购买国寿百万如意行两全保险一份，保险合同号2018440100564024333701，投保人及被保险人均为庾XX，保险金额68000元，保险期间30年，缴费方式为年交，缴费日期每年的11月2日，合同生效日期2018年11月2日。中国人寿保险股份有限公司个人保险基本条款第五条受益人约定“被保险人身故后，有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由本公司依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务：（1）没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的”。第六条保险事故的通知约定“投保人、被保险人或受益人知道保险事故发生后，应及时通知本公司。若因故意或因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，本公司对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任，但本公司通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外”。中国人寿保险股份有限公司国寿百万如意行两全保险利益条款第五条保险责任第一款身故或身体高度残疾保险金第1项约定“被保险人于年满四十一周岁的年生效对应日前身故或身体高度残疾的，按本合同所交保险费（不计利息）的160%计付”。第二款意外伤害身故或身体高度残疾保险金约定“被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致被保险人身故或身体高度残疾，本合同终止，本公司除按上述第一款的约定给付身故或身体高度残疾保险金外，本公司按本合同基本保险金额扣除已给付身故或身体高度残疾保险金的余额给付意外伤害身故或身体高度残疾保险金”。第六款责任免除约定“因下列情形之一导致被保险人身故或身体高度残疾的，本公司不承担给付意外伤害身故或身体高度残疾保险金：三、被保险人在本合同成立或最后复效之日起二年内自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外”。第十一条“意外伤害”释义显示“指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害”。2018年11月30日，庾XX向人寿保险广东公司购买国寿综合意外伤害保险（2013版）一份，保险合同号2018440100827783093603，投保人及被保险人均为庾XX，意外伤害保险金额100000元，另有国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险及意外医疗，保险金额分别为5400元、10000元。合同生效日2018年11月30日，保险期间为1年。身故保险金受益人为被保险人的法定继承人。《国寿综合意外伤害保险（2013版）利益条款》第四条保险责任约定“在本合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，本公司依下列约定给付保险金：一、被保险人自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身故的，本公司按本合同约定的意外伤害保险金额扣除已给付伤残保险金后的余额给付身故保险金，本合同终止”。第五条责任免除约定“因下列情形之一，导致被保险人身故、伤残或支付医疗费用的，本公司不承担给付保险金的责任：四、被保险人自杀或故意自伤，但被保险人自杀或故意自伤时为无民事行为能力人的除外”。第十三条“意外伤害”释义显示“指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接导致身体受到的伤害”。2019年7月10日，庾XX从广州市从化区江浦街海塱村65号顶楼坠楼死亡，根据广州市公安局从化区分局江埔派出所出具的《居民死亡医学证明（推断）书》显示，死亡原因为高坠。李刚秋、庾昔虹是庾XX父母，庾XX死亡后，李刚秋、庾昔虹于2019年8月1日就国寿百万如意行两全保险、国寿综合意外伤害保险（2013版）向中国人寿保险股份有限公司广州市分公司提出理赔申请，被该公司以庾XX属自杀为由拒赔。2019年7月10日，人寿保险广东公司分别向李刚秋、庾昔虹支付国寿百万如意行两全保险（保险合同号2018440100564024333701）退保金154元；2019年8月14日，人寿保险广东公司分别向李刚秋、庾昔虹支付国寿综合意外伤害保险（2013版）（保险合同号2018440100827783093603）退保金29.08元，共支付366.16元。人寿保险广东分公司称上述退保金366.16元是人寿保险广东分公司处理李刚秋、庾昔虹的理赔申请时向李刚秋、庾昔虹退回上述两合同的现金价值，若庾XX因意外伤害导致身故属于保险责任，则人寿保险广东分公司应当给付168000元，而不会退还任何现金价值或者保费，在李刚秋、庾昔虹已确定收取现金价值366.16元，若人寿保险广东分公司予以赔付，应当相应扣减。据广州市公安局从化区分局江埔派出所询问笔录显示：1.虞昔虹于2019年7月11日询问笔录，其陈述“…庾XX大约在一年前诊断患有精神疾病，之后每天晚上睡觉前都需要吃药，医生说按时吃药就没有问题的。庾XX在和我经营档口的时候也没有发现有什么异常情况，平时还和他姐姐带小孩的。…我们家人都认为是意外高坠”；2.虞嘉玲于2019年7月11日询问笔录，其陈述“我弟弟生前有精神方面的疾病（具体疾病就不详），在两年前开始吃精神方面的药物（具体药物不详），每天都有吃药，平时和正常人没啥区别，平时我们上班的时候他在家照顾我小孩，平时还会帮我爸爸开档（早餐店、糖水店）。…我弟弟死亡应该是意外，排除他杀，至于他为何从高处坠落，我也不清楚，有可能是失足坠落。”人寿保险广东分公司提交证据照片，是其根据目击者附近小卖部老板指出的地点拍摄的照片并标明坠落点。人寿保险广东分公司称从照片中看出整个楼房共有8层，楼顶上还有不锈钢护栏，如果非被保险人庾XX主动去跨越楼顶围栏，根本不会坠落，且从坠落点的照片看出庾XX坠落地点已经到路中间，距离楼房的侧面有非常大距离，是一个主动跳跃动作才会导致结果。李刚秋、庾昔虹质证意见认为人寿保险广东分公司关于庾XX是跳楼自杀均是推断，不能作为本案定案依据。另，人寿保险公司当庭称在发生涉案保险事故后，李刚秋、庾昔虹没有履行及时通知保险公司的义务导致保险事故的性质无法确认，由此产生的后果应该由李刚秋、庾昔虹承担。李刚秋、庾昔虹当庭称其于2019年7月19日左右联系人寿保险公司，距事发时间10天左右，应视为及时通知，且本案保险事故的性质、原因等已由公安机关作出了认定，不存在由于未及时通知而造成难以确定的情况。本院认为，投保人庾XX以其本人为被保险人向人寿保险广东分公司购买国寿百万如意行两全保险以及国寿综合意外伤害保险（2013版），是双方当事人真实意思表示，内容不违反法律、法规的禁止性规定，故投保人庾XX与保险人即人寿保险广东分公司已形成人身保险合同法律关系。其中，国寿综合意外伤害保险（2013版）的受益人为被保险人庾XX法定继承人，而国寿百万如意行两全保险无证据显示庾XX有指定受益人，根据中国人寿保险股份有限公司个人保险基本条款第五条受益人约定被保险人身故后，保险金作为被保险人的遗产，由人寿保险广东分公司依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务，根据《中华人民共和国保险法》第四十二条第一款第（一）项规定，如有应付保险金应作为被保险人庾XX的遗产处理。被保险人庾XX于上述保险合同保险期限内死亡，因李刚秋、庾昔虹是被保险人庾XX的法定继承人，故李刚秋、庾昔虹对上述保险合同所约定的保险金享有请求权。人寿保险广东分公司主张庾XX是自杀并拒付国寿百万如意行两全保险以及国寿综合意外伤害保险（2013版），人寿保险广东分公司提交照片证明庾XX是自杀，其陈述仅为对庾XX死亡前行为的推断，对案件事实的认定应当以公安机关的最终结论为准。现公安机关经现场勘查和调查，作出高坠死亡的结论，并未认定庾XX为自杀死亡。因此人寿保险广东分公司的举证并不能推翻公安机关作出的死亡结论，其主张无事实依据，故不予采纳。公安机关出具的《居民死亡医学证明（推断）书》记载被保险人庾XX的死亡原因是高坠，属于国寿百万如意行两全保险以及国寿综合意外伤害保险（2013版）约定的保险责任范围。因此，李刚秋、庾昔虹要求人寿保险广东分公司给付国寿百万如意行两全保险以及国寿综合意外伤害保险（2013版）的被保险人意外身故保险金合计168000元，本院予以支持。至于人寿保险广东分公司称李刚秋、庾昔虹未及时履行通知义务导致事故性质不明，因本案事故已由公安机关定性为高坠，并非人寿保险广东分公司所主张的性质不明，故本院对人寿保险广东分公司该主张不予采纳。另，人寿保险广东分公司主张应扣除其向李刚秋、庾昔虹退回的退保金366.16元，因退保金是未发生保险金给付时保险人向投保人退还的保险合同的现金价值，现本案中人寿保险广东分公司需向被保险人进行保险金给付，故人寿保险广东分公司已向李刚秋、庾昔虹退回的退保金366.16元应从保险金168000元中予以抵扣。综上，人寿保险广东分公司应向李刚秋、庾昔虹支付身故保险金167633.84元。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第三十一条第一款第（一）项、第四十条、第四十二条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条第一款之规定，判决如下：一、中国人寿保险股份有限公司广东省分公司于本判决生效之日起十日内向原告李刚秋、庾昔虹支付保险金167633.84元；二、驳回原告李刚秋、庾昔虹的其他诉讼请求。如被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1830元，由原告李刚秋、庾昔虹负担25元，被告中国人寿保险股份有限公司广东省分公司负担1805元（该受理费原告李刚秋、庾昔虹已预交，由被告中国人寿保险股份有限公司广东省分公司按其负担部分迳付给原告李刚秋、庾昔虹）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广州市中级人民法院。审判员  徐红伟二〇二〇年九月三日书记员  温颖彤钟子筠