四川省简阳市人民法院 民 事 判 决 书 (2020)川0180民初2651号 原告：曾大欣，女，1974年8月3日出生，汉族，户籍地四川省简阳市，住四川省简阳市。 委托诉讼代理人：姚继光（系原告之夫），男，1972年12月19日出生，汉族，户籍地四川省简阳市，住四川省简阳市。 被告：中邮人寿保险股份有限公司四川分公司，住所地四川省成都市锦江区暑袜北一街**锦城绿洲大厦**、暑袜北一街26号一、三楼，统一社会信用代码91510000551001130J。 代表人：赵铁良，总经理。 委托诉讼代理人：王鹏，男，该公司员工。 委托诉讼代理人：胡序言，四川路石律师事务所律师。 原告曾大欣与被告中邮人寿保险股份有限公司四川分公司(以下简称被告中邮寿险四川公司)人身保险合同纠纷一案，本院于2020年7月21日立案后，依法适用简易程序，于2020年8月28日公开开庭进行了审理。原告曾大欣及其委托诉讼代理人姚继光，被告中邮寿险四川公司的委托诉讼代理人王鹏、胡序言均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 曾大欣向本院提出诉讼请求：判令被告向原告支付重大疾病保险金20万元。事实和理由：原告系中国邮政集团有限公司四川省分公司二级单位员工。自2015年起至今，该公司每年为员工(包括原告曾大欣)在被告处投保“职工重大疾病及意外保险”，并签订《员工重大疾病保险和意外伤害保险合作协议》，该协议适用《中邮团体A款重大疾病保险条款》，每份保险责任金额为20万元。2017年2月15日，原告曾大欣因“发现蛋白尿10余年，纳差、呕吐1余月”入住四川大学华西医院治疗，诊断为慢性肾功能衰竭尿毒症期，并在2017年2月16日进行Cuff管置入术，术后予以透析治疗。2月24日出院后，原告便在简阳市人民医院长期进行规律性透析治疗，每周3次。2018年下半年，被告在向单位了解医保报销事宜时，才偶然得知从2015年起，公司就为包括原告在内的员工每年连续投保了“职工重大疾病及意外保险”，原告遂向被告提出保险赔偿。被告工作人员曾琦于2018年11月15日与原告取得联系，在被告工作人员曾琦的指导下，原告准备好理赔申请和资料，并将上述材料寄给被告。自此至2019年4月10日，原告多次向被告询问赔付结果，均未得到明确答复。2019年4月9日至5月，原告在四川大学华西医院进行肾移植手术住院期间，被告工作人员曾琦多次到医院和原告曾大欣及其丈夫姚继光协商赔付事宜。第1次提出赔付6万元的方案，原告未同意；第2次提出赔付10万元的方案，原告仍未同意。2019年6月19日，被告作出理赔拒付决定，并向原告曾大欣发出《理赔拒付通知书》。《理赔拒付通知书》载明“决定原因：不如实告知；决定依据：被保险人带病投保，且投保时未如实告知”。原告认为，中国邮政集团有限公司四川省分公司成都市分公司为原告曾大欣投保前或投保时，被告并没有要求原告陈述自身健康情况，也没有任何人要求原告进行投保前的身体检查；原告被诊断为慢性肾功能衰竭尿毒症是在原告投保后，该病是由慢性肾炎缓慢发展形成的，但慢性肾炎并不属于被告所谓的“重大疾病”，所以原告既不属于“未如实告知”，也不属于“带病投保”。因此，原告依据保险协议和条款要求被告承担保险责任，事实清楚，法律依据充分，故提出诉讼。 中邮寿险四川公司辩称：1.根据投保人与被告签订的保险合同约定，被告的保险责任是被保险人在等待期后确诊初次发生合同约定的重大疾病，在订立保险合同时，投保人出具了书面的声明书，声明所有被保险人包括本案原告未患有慢性肾衰竭或其他慢性疾病，但本案的实际情况是原告在投保人为其投保前，即在2015年6月已经被确诊为慢性肾功能衰竭，所以原告在本案当中所主张的其2017年患慢性肾功能衰竭并不是其初次发生该项疾病，而是在投保之前已经患有慢性肾功能衰竭；2.原告投保之前被确诊的不仅是慢性肾炎，投保之前原告被医疗诊断的就是慢性肾功能衰竭，除此之外还有慢性肾炎综合症。原告方主张的疾病不属于保险合同约定的责任范围，请求驳回原告的全部诉讼请求。 本院经审理认定事实如下：原告曾大欣系中国邮政集团公司资阳市公司(以下简称中邮资阳公司)员工。2016年8月17日中邮资阳公司作为甲方与被告中邮寿险四川公司作为乙方签订《职工重大疾病保险和意外伤害保险合作协议》，约定由中邮资阳公司为包括原告曾大欣在内的所有员工每人投保保费为130元的保险，保险内容包括本案的重大疾病保险，该重大疾病保险覆盖36种重大疾病，每份保额20万元，保险生效日期为2016年8月18日，保险期间为1年。约定被保险人于本合同生效之日起30日内(含30日)，经乙方认可的医疗确诊初次发生本合同所指的重大疾病的，乙方给付保险金的20%，该保险责任终止；被保险人于本合同生效之日起30日后乙方认可的医疗确诊初次发生本合同所指的重大疾病的，乙方按被保险人的保险金额给付重大疾病保险金，该保险责任终止。36种重大疾病包含《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中的25种重大疾病及本协议确定的10种疾病导致的全残。 中邮资阳公司向被告投保后，被告向中邮资阳公司出具了包括原告在内的1651人的保险单(小额人身保险)，保险责任期间为2016年8月18日0时起至2017年8月17日24时止，保险内容其中包含“中邮团体A款重大疾病保险”保险金额20万元。约定保险责任内容与前述《职工重大疾病保险和意外伤害保险合作协议》保险内容一致。《中邮集团A款重大疾病保险条款阅读指引》第九条关于对重大疾病的解释指:被保险人初患下列疾病…(六)终末期肾病(或称慢性肾功能衰竭尿毒症)指双肾功能慢性不可逆性衰竭，达到尿毒症期，经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗或实施了肾移植手术。原告于2017年2月15日进入四川大学华西医院住院治疗，于2017年2月24日出院诊断为慢性肾功能不全，尿毒症期(CDK-5期)。原告于2017年4月27日到简阳市人民医院进行慢性肾脏病(血透析治疗)、2017年8月11日再次在该院进行了血透析治疗。原告于2019年6月19日向被告申请保险金给付，被告于2019年6月19日以不如实告知为由向原告作出理赔拒付通知书。 另查明：原告于2015年6月19日因慢性肾炎综合症进入简阳市人民医院住院治疗，于2015年7月2日出院诊断为慢性肾炎综合症；慢性肾脏病3期。中邮资阳公司向被告投保时于2016年8月17日在“团险业务健康声明”中声明参加保险的所有被保险人的健康状况如下：未患下列疾病：…肾衰竭及其他严重慢性疾病。 本院认为，原告所在单位为原告向被告投保的《职工重大疾病保险和意外伤害保险》属双方真实意思表示，合同内容不违反法律规定，该合同已成立并生效，被告应当按照合同约定履行义务。在该合同确定的2016年8月18日0时起至2017年8月17日24时保险期间内，原告于2017年2月24日被四川大学华西医院诊断为尿毒症期(CDK-5期)，该疾病符合合同关于对重大疾病的解释“双肾功能慢性不可逆性衰竭，达到尿毒症期”的规定，属于本合同“被保险人于本合同生效之日起30日后确诊初次发生本合同所指的重大疾病”的约定，确诊后原告已经进行了至少90天的规律性透析治疗，被告应当按合同约定向原告支付重大疾病保险金20万元。原告投保前疾病为诊断为“慢性肾炎综合症，慢性肾脏病3期”，被告没有证据证实在投保前原告所患病症已达到了尿毒症期，故对被告提出“于2017年2月24日出院诊断为慢性肾功能不全，尿毒症期(CDK-5期)”的疾病不属于保险合同约定的责任范围的意见，本院不予采纳。 依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第二十三条第一款之规定，判决如下： 被告中邮人寿保险股份有限公司四川分公司于本判决生效后十日内支付原告曾大欣重大疾病保险金200,000元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费2,150元（已减半收取），由被告中邮人寿保险股份有限公司四川分公司承担负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省成都市中级人民法院。 审判员 李 颂 二〇二〇年九月十五日 书记员 饶治华