湖北省襄阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）鄂06民终2233号上诉人（原审原告）：陈全军（系死者曹娥丈夫），男，1956年1月27日出生，汉族，住襄阳市襄州区。上诉人（原审原告）：陈宗龙（系死者曹娥长子），男，1982年1月16日出生，汉族，住襄阳市高新区。上诉人（原审原告）：陈海云（系死者曹娥长女），女，1989年9月3日出生，汉族，住襄阳市樊城区。上诉人（原审原告）：陈海欧（系死者曹娥次女），女，1996年3月3日出生，汉族，住襄阳市高新区。四上诉人共同委托诉讼代理人：张学山，湖北凡成律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：襄阳市中心医院，住所地：襄阳市襄城区荆州街**。法定代表人：何小明，该院院长。委托诉讼代理人：皮勇，该院普外科医生。委托诉讼代理人：胡庆庆，湖北思扬律师事务所律师。上诉人陈全军、陈宗龙、陈海云、陈海欧因与被上诉人襄阳市中心医院（以下简称中心医院）医疗损害责任纠纷一案，不服襄阳市襄城区人民法院（2019）鄂0602民初1779号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。陈全军、陈宗龙、陈海云、陈海欧上诉请求：撤销原审判决，依法改判被上诉人中心医院赔偿上诉人陈全军、陈宗龙、陈海云、陈海欧各项损失共计806598.77元。本案一、二审诉讼费用由被上诉人中心医院负担。事实和理由：一、原审法院参照西南政法大学司法鉴定中心的司法鉴定意见判决被上诉人中心医院承担50%的赔偿责任不当，有失公平。上诉人陈全军、陈宗龙、陈海云、陈海欧的亲属因腹痛由襄阳第一人民医院转至被上诉人中心医院救治，先后三次住院治疗，前两次住院均未确诊腹痛原因，腹痛好转后出院，出院后间隔三、四天就又腹痛、发热入院治疗。2018年4月13日第三次入院治疗，确诊腹痛原因为肠梗阻，并因肠梗阻死亡。肠梗阻是常见的外科急腹症之一，并非不治之症，确诊后是完全可以治好的疾病，并不至于患者死亡，显然患者的死亡原因是被上诉人中心医院违反诊疗规范，漏诊、误诊，未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务导致。而且司法鉴定意见书也仅是民事证据的一种，应结合诊疗经过等证据综合判断被上诉人中心医院的过错责任。结合患者三次住院治疗经过，应当适用《侵权责任法》第五十七条及《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十六条的规定，判令被上诉人中心医院承担主要甚至全部责任。二、原审法院仅支持20000元精神抚慰金显然不足以弥补上诉人陈全军、陈宗龙、陈海云、陈海欧的精神损害，且违反相关法律、法规的规定。上诉人之一的陈宗龙出生时残疾，至今未婚，为给母亲治病，送至襄阳市××××、最权威的医院治疗，从未拖欠医疗费，但最终因被上诉人中心医院误诊、漏诊的腹痛导致死亡，这是上诉人陈全军、陈宗龙、陈海云、陈海欧无法接受的事实，再多的金钱也无法弥补上诉人陈全军、陈宗龙、陈海云、陈海欧的精神伤害。《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条第二款“法律、行政法规对残疾赔偿金、死亡赔偿金等有明确规定的，适用法律、行政法规的规定。”《医疗事故处理条例》第五十条（十一）精神损害抚慰金：按照医疗事故发生地居民平均生活费计算。造成患者死亡的，赔偿年限最长不超过6年。所以本案应以6年的标准计算精神损害抚慰金，上诉人陈全军、陈宗龙、陈海云、陈海欧主张80000元精神抚慰金并不为过。三、原审法院判决被上诉人中心医院退还一半医疗费并不支持主张退还第一次住院医疗费是不当的。患者是去治疗因肠梗阻引起的腹痛、呕吐疾病的，第一、二次并未治疗该疾病，第三次发生的医疗费是由被上诉人中心医院的损害后果造成的，更不应该由上诉人陈全军、陈宗龙、陈海云、陈海欧负担分文。中心医院答辩称：原审法院认定被上诉人中心医院赔偿责任比例过高，但鉴于被上诉人中心医院没有提起上诉，故服从原审判决。陈全军、陈宗龙、陈海云、陈海欧向一审法院起诉请求：1、判令中心医院赔偿陈全军、陈宗龙、陈海云、陈海欧各项损失共计804098.77元｛其中，医疗费74174.19元、鉴定费10000元、死亡赔偿金689100元（34455元/年×20年）、丧葬费30280元（60561元/年÷2）、交通费1000元、精神损害抚慰金80000元，合计804554.19元×90%＝724098.77元＋80000元共计804098.77元｝；2、案件受理费由中心医院承担。一审法院认定事实：陈全军、陈宗龙、陈海云、陈海欧近亲属曹娥因腹痛4天余，加重1天，于2018年3月8日入住襄阳第一人民医院，入院诊断：1、腹痛待查：急性胆囊炎？输尿管结石？2.2型糖尿病。经治疗于2018年3月9日出院，出院诊断：1、腹痛待查：肝囊肿？急性胆囊炎？输尿管结石？2、重症感染：脓毒败血症？3、2型糖尿病。出院医嘱：建议继续住院治疗…曹娥随后于2018年3月9日至2018年3月26日到中心医院内分泌科住院治疗17天，入院诊断为：1、腹痛待查：急性盆腔炎？肝脓肿？泌尿系感染？胆囊结石？2型糖尿病，脑梗死。出院诊断为：1、脓毒症、脓毒性休克；2、肝脓肿；3、肾功能衰竭；4、继发性肝损害；5、胆囊结石；6、2型糖尿病、糖尿病周围神经病变；7.、贫血；8、低蛋白血症。后继续于3月31日至4月9日在中心医院住院治疗9天，入院诊断为：肝脓肿？出院诊断为：1、腹痛待查：肝脓肿？2、‖型糖尿病；3、结肠炎？曹娥出院后又于2018年4月13至2018年4月14日到中心医院重症医学科住院治疗，入院诊断为：1、肠梗阻；2、脓毒血症、脓毒性休克；3、2型糖尿病、糖尿病肾病、糖尿病酮症酸中毒；4、肾功能不全、肝功能不全。入院后予以告病危，气管插管，机械通气，镇痛镇静、抗感染、抗休克、维持内环境稳定、营养支持对症治疗等处理，必要时血液透析治疗，请普外科会诊后，有急诊手术指针，经患者家属同意并签字，于昨夜行破腹探查＋肠减压＋横结肠双腔造瘘术，术后患者血压持续偏低，血氧饱和度间断测不出，大力度呼吸机及大剂量血管活性药物维持生命体征。患者于8：30分出现心率逐渐下降，气管插管，机械通气，血氧饱和度持续测不出，立即行心肺复苏术，反复静推肾上腺素，经抢救至9：00时患者仍无自主心率，双侧瞳孔散大固定，对光反射消失，血压持续下降至测不出，大动脉无搏动，全身对各种刺激无反应，心电图检查示一直线，抢救无效，宣布临床死亡（殁年58岁）。死亡记录载明死亡原因：脓毒性休克。死亡诊断为：1、结肠脾曲粪石梗阻、腹腔感染；2、脓毒血症、脓毒性休克；3、2型糖尿病、糖尿病肾病、糖尿病乳酸中毒；4、多器官功能衰竭（肾功能不全、肝功能不全）；5、高钾血症、酸碱电解质代谢紊乱；6、凝血功能障碍。曹娥死亡后未经尸体解剖及组织学检查。2019年1月18日，襄阳中心医院出具的居民死亡医学证明书载明曹娥的死亡原因：肠梗阻。曹娥在中心医院住院治疗期间共支付医疗费70316.27元。曹娥生前户籍所在地在襄阳市襄州区××园艺××组，其父母均已病故。事发前从2013年至2018年3月一直在襄阳汉江国际老年公寓从事护工工作，有固定的工资收入，经常居住地在城镇。陈全军系曹娥之夫，陈宗龙系曹娥长子，陈海云系曹娥长女，陈海欧系曹娥次女。陈全军、陈宗龙、陈海云、陈海欧因曹娥死亡与中心医院产生纠纷，故诉至法院，要求中心医院赔偿相关损失。本案诉讼前，陈全军、陈宗龙、陈海云、陈海欧通过襄阳樊城区长宏法律服务所申请湖北天佑法医司法鉴定所对中心医院的诊疗行为有无过错、诊疗行为与损害后果之间是否存在因果关系及原因大小进行鉴定，湖北天佑法医司法鉴定所接受陈全军、陈宗龙、陈海云、陈海欧的委托，于2019年3月28日作出湖北天佑法［2019］临鉴字第L13号司法鉴定意见书，鉴定意见为：1、襄阳中心医院在诊治患者曹娥的诊疗行为中存在过错，襄阳第一人民医院无明显过错；2、过程与患者的死亡存在因果关系，过错参与度建议为主要责任，参与度理论数值范围61?90%。陈全军、陈宗龙、陈海云、陈海欧为此支付了鉴定费10000元。在诉讼过程中，中心医院对上述鉴定意见提出异议，并申请法院对1、襄阳中心医院对曹娥的诊疗行为是否存在过错；2、诊疗行为与损害后果之间是否存在因果关系以及原因力大小进行重新鉴定。法院依法移送鉴定机构进行鉴定，西南政法大学司法鉴定中心接受法院委托对本案进行了医疗过错等鉴定，并于2019年12月20日出具西政司法鉴定中心【2019】鉴字第4878号司法鉴定意见书，鉴定分析认为：（一）对医疗行为的评估：1、患者第二次入院前，门诊急诊腹部CT提示：升、降结肠扩张，肠内较多内容物，会诊意见为：无手术指针，建议入院明确肠管扩张原因。患者住院后，医方病程记录上各级医生未对此作分析，未予以重视肠扩张的原因。医方对患者的肠炎诊断依据不足，如未作大便常规的化验，有将肠梗阻误诊为肠炎之嫌。在未明确肠管扩张原因的情况下服用“蒙脱石散”不妥，该药有引起便秘的副作用，进一步加重肠蠕动减慢。2、患者第二次住院出院前医方未作腹部CT或腹平片复查，以了解升、降结肠扩张缓解或消失否，出院医嘱上也未告知患方要做腹部影像学检查的随访，对病情的发展、判断有不利的影响。3、未发现医方对患者第一次住院的诊疗行为有明显过错，肝脓肿的诊断成立。（二）因果关系及原因力：1、患者有糖尿病病史多年，抗糖尿病治疗欠正规。糖尿病可致神经末梢病变，造成肠蠕动减慢，患者的大便排泄缓慢或便秘与此有关，重者可出现肠毒吸收，甚至感染性休克，该患者便秘是本次发病的基本因素。2、患者第二次以“发热1天”的主诉至医方处急诊行腹部CT提示：“升、降结肠肠管扩张，肠管内较多内容物”。收治患者住院后，因医方的前述诊治不当，未对“肠管内较多内容物”行对症治疗，致患者出院4天后病情加重入院（第三次住院），病情稍稳定后以“机械性肠梗阻”行急诊手术，术中“探查梗阻原因见结肠脾曲内大量实性干结大便”。3、术后不久，患者因自身疾病和医源性损害的混合原因而死亡。综上所述，襄阳中心医院对曹娥的诊疗行为有过错，其过错诊疗行为与患者的死亡之间存在因果关系，建议法庭考虑医方的原因力为同等原因。同等原因：指诊疗行为存在过错，患者损害后果由诊疗行为与患者自身或其他因素共同造成，但不能区分双方因素所作用的大小。鉴定意见为：襄阳中心医院对曹娥的诊疗行为有过错，其过错的诊疗行为与患者的死亡之间存在因果关系，建议法庭考虑医方的原因力为同等原因。襄阳中心医院为此支付了鉴定费6000元，陈全军、陈宗龙、陈海云、陈海欧又另行支付鉴定费2500元。一审法院认为：陈全军、陈宗龙、陈海云、陈海欧近亲属曹娥在中心医院处住院治疗，手术治疗后因脓毒性休克并经抢救无效死亡的事实成立。本案争议的主要焦点在于中心医院对曹娥的诊疗行为是否存在过错，与曹娥死亡的损害后果之间是否存在因果关系以及原因力的大小。陈全军、陈宗龙、陈海云、陈海欧主张曹娥的死亡系中心医院医疗过错原因造成，并以此主张中心医院承担赔偿责任，依法应由陈全军、陈宗龙、陈海云、陈海欧承担举证证明责任。本案诉讼阶段，法院依中心医院的申请委托鉴定机构重新进行了医疗过错鉴定。西南政法大学司法鉴定中心接受法院委托，经鉴定出具了司法鉴定意见书。关于曹娥的死亡原因，中心医院出具的死亡记录载明的死亡原因为脓毒性休克。西南政法大学司法鉴定中心的鉴定意见分析认为：（一）对医疗行为的评估：1、患者第二次入院前，门诊急诊腹部CT提示：升、降结肠扩张，肠内较多内容物，会诊意见为：无手术指针，建议入院明确肠管扩张原因。患者住院后，医方病程记录上各级医生未对此作分析，未予以重视肠扩张的原因。医方对患者的肠炎诊断依据不足，如未作大便常规的化验，有将肠梗阻误诊为肠炎之嫌。在未明确肠管扩张原因的情况下服用“蒙脱石散”不妥，该药有引起便秘的副作用，进一步加重肠蠕动减慢。2、患者第二次住院出院前医方未作腹部CT或腹平片复查，以了解升、降结肠扩张缓解或消失否，出院医嘱上也未告知患方要做腹部影像学检查的随访，对病情的发展、判断有不利的影响。3、未发现医方对患者第一次住院的诊疗行为有明显过错，肝脓肿的诊断成立。（二）因果关系及原因力：1、患者有糖尿病病史多年，抗糖尿病治疗欠正规。糖尿病可致神经末梢病变，造成肠蠕动减慢，患者的大便排泄缓慢或便秘与此有关，重者可出现肠毒吸收，甚至感染性休克，该患者便秘是本次发病的基本因素。2、患者第二次以“发热1天”的主诉至医方处急诊行腹部CT提示：“升、降结肠肠管扩张，肠管内较多内容物”。收治患者住院后，因医方的前述诊治不当，未对“肠管内较多内容物”行对症治疗，致患者出院4天后病情加重入院（第三次住院），病情稍稳定后以“机械性肠梗阻”行急诊手术，术中“探查梗阻原因见结肠脾曲内大量实性干结大便”。3、术后不久，患者因自身疾病和医源性损害的混合原因而死亡。综上所述，襄阳中心医院对曹娥的诊疗行为有过错，其过错诊疗行为与患者的死亡之间存在因果关系，建议法庭考虑医方的原因力为同等原因。同等原因：指诊疗行为存在过错，患者损害后果由诊疗行为与患者自身或其他因素共同造成，但不能区分双方因素所作用的大小。鉴定意见为：襄阳中心医院对曹娥的诊疗行为有过错，其过错的诊疗行为与患者的死亡之间存在因果关系，建议法庭考虑医方的原因力为同等原因。因上述鉴定意见系法院依中心医院申请依法委托鉴定机构重新作出的，所涉的鉴定机构和鉴定人员均具有相应鉴定资质，鉴定程序合法，鉴定结论依据充分，双方当事人已就该鉴定意见书充分质证，从质证的情况看，该鉴定意见书并不存在经质证不能作为证据使用的情形，且陈全军、陈宗龙、陈海云、陈海欧当庭表示不申请重新鉴定、中心医院当庭表示愿意接受鉴定意见的结果，故对西南政法大学司法鉴定中心出具的上述鉴定意见依法予以采信并作为定案的依据。综上，综合考虑本案侵权行为发生的原因、造成的损害后果以及中心医院的过错程度等因素，参考鉴定机构的意见，酌定中心医院对陈全军、陈宗龙、陈海云、陈海欧因曹娥死亡遭受的损害后果承担50%的赔偿责任。关于陈全军、陈宗龙、陈海云、陈海欧主张的医疗费74174.19元（门诊急诊费+住院医疗费），有正规医疗费票据证实，但其中包括曹娥在襄阳第一人民医院的医疗费用，该部分医疗费与中心医院的诊疗行为及过错之间没有直接因果关系，依法应予扣除。此外，西南政法大学司法鉴定中心的鉴定意见分析认为：未发现医方即中心医院对患者第一次住院的诊疗行为有明显过错，肝脓肿的诊断成立，故曹娥于2018年3月9日至3月26日第一次住院系治疗其自身疾病，中心医院对其第一次住院的诊疗行为没有明显过错，对第一次住院期间产生的医疗费损失37848.20元依法不应由中心医院承担，亦应予以扣除。故根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（以下简称人损解释）第十九条第一款的规定，对陈全军、陈宗龙、陈海云、陈海欧主张的医疗费认定32468.07元；关于陈全军、陈宗龙、陈海云、陈海欧主张的死亡赔偿金689100元（34455元/年×20年），曹娥生前系城镇居民，一直在城镇务工且主要收入来源于城镇，根据人损解释第二十九条的规定，认定死亡赔偿金689100元（2019年度湖北省城镇居民人均年可支配收入34455元×20年）；陈全军、陈宗龙、陈海云、陈海欧主张的丧葬费30280元（2019年度湖北省在岗职工年平均工资60561元÷2），符合规定，应予认定；关于陈全军、陈宗龙、陈海云、陈海欧主张的交通费1000元，因陈全军、陈宗龙、陈海云、陈海欧并未提供任何证据证明其该主张，故对此不予支持；陈全军、陈宗龙、陈海云、陈海欧主张的精神损害抚慰金80000元过高，根据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条的规定，综合考虑本案侵权行为发生的原因、造成的损害后果以及中心医院的过错程度，酌定支持20000元；关于陈全军、陈宗龙、陈海云、陈海欧主张的鉴定费10000元，有正规票据证实，且系进行医疗过错鉴定所产生，故予以认定。对于中心医院因重新鉴定支付的鉴定费6000元及陈全军、陈宗龙、陈海云、陈海欧另行支付的鉴定费2500元，结合本案实际及鉴定结果，依法亦予以一并处理。综上，支持陈全军、陈宗龙、陈海云、陈海欧因曹娥死亡遭受的合理、合法损失为：医疗费32468.07元、死亡赔偿金689100元、丧葬费30280元、精神损害抚慰金20000元、鉴定费12500元，共计784348.07元，依法应由中心医院赔偿402174.04元（精神损害抚慰金之外共764348.07元×50%+精神损害抚慰金20000元）。扣除陈全军、陈宗龙、陈海云、陈海欧应承担的重新鉴定费6000元的50%即3000元，中心医院实际还应赔偿399174.04元据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第二十二条、第二十六条、第五十四条、《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条、第十三条第一款、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一、三款、第十八条、第十九条第一款、第二十七条、第二十九条、第三十五条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条之规定，判决如下：一、襄阳中心医院于判决生效之日起二十日内一次性赔偿陈全军、陈宗龙、陈海云、陈海欧各项损失共计399174.04元；二、驳回陈全军、陈宗龙、陈海云、陈海欧的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取2160元，由陈全军、陈宗龙、陈海云、陈海欧共同负担1088元，襄阳中心医院负担1072元。经二审审理查明，原审判决认定的事实属实，本院予以确认。本院认为，确定医疗机构是否应对患者承担侵权责任，应以医疗机构及其医务人员的医疗行为有无过错、医疗行为与患者的损害后果之间是否存在因果关系为依据。因医疗行为涉及医学专业知识，具有较强的专业技术性，对其医疗行为的过错及医疗行为与损害后果之间因果关系的认定，应当由相关的医学专家对此进行鉴定，才能得出更加客观、公正的专业意见。因此，鉴定机构的鉴定意见是处理医疗损害责任纠纷案件的重要依据。本案中，上诉人陈全军、陈宗龙、陈海云、陈海欧上诉主张原审法院参照西南政法大学司法鉴定中心出具的鉴定意见判决被上诉人中心医院承担50%的赔偿责任不当，应当结合被上诉人中心医院诊疗经过等证据综合判断被上诉人中心医院的过错责任。经审查，西南政法大学司法鉴定中心出具的鉴定意见是根据双方当事人已质证的患者在襄阳中心医院三次住院的病历、影像学片及双方当事人在鉴定陈述会上的陈述，同时结合专家讨论意见，最终得出的专业判断，并且该鉴定意见双方当事人均未申请重新鉴定，故本院对该鉴定意见书的效力予以认定。上诉人陈全军、陈宗龙、陈海云、陈海欧上诉提出认定被上诉人中心医院的过错还应结合患者三次住院的治疗经过等证据综合判断。因上述鉴定意见已对患者在被上诉人中心医院住院三次的诊疗行为是否存在过错进行专业的分析、判定，且上诉人陈全军、陈宗龙、陈海云、陈海欧亦未提供其他证据证明被上诉人中心医院对患者的诊疗行为还存在其他过错，故原审法院参考西南政法大学司法鉴定中心出具的鉴定意见酌定被上诉人中心医院承担50%的赔偿责任并无不当，上诉人陈全军、陈宗龙、陈海云、陈海欧的上诉理由不能成立，本院不予支持。上诉人陈全军、陈宗龙、陈海云、陈海欧上诉还提出精神抚慰金应当按照《医疗事故处理条例》的规定支持其80000元的赔偿。由于《医疗事故处理条例》的赔偿项目和赔偿标准均是以构成医疗事故为前提而进行的赔偿，但是本案医患纠纷并未申请医疗事故鉴定，亦未认定医疗事故等级，仅仅是认定被上诉人中心医院对患者的诊疗行为有过错，其过错的诊疗行为与患者的死亡之间存在因果关系，因此，本案不应适用《医疗事故处理条例》的规定来认定上诉人陈全军、陈宗龙、陈海云、陈海欧精神抚慰金的赔偿金额，应当适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》的规定予以认定。故原审法院按照上述规定，综合考虑本案侵权行为发生的原因、造成的损害后果以及被上诉人中心医院的过错程度酌定支持20000元的精神抚慰金并无不当，上诉人陈全军、陈宗龙、陈海云、陈海欧的上诉理由不能成立，本院不予支持。关于上诉人陈全军、陈宗龙、陈海云、陈海欧上诉提出不应当扣减患者第一次在被上诉人中心医院住院治疗费用的问题。本院认为，西南政法大学司法鉴定中心出具的鉴定意见已明确被上诉人中心医院对患者第一次住院的诊疗行为没有明显过错，肝脓肿的诊断成立，而且患者第一次住院治疗系自身疾病，被上诉人中心医院并不存在任何侵权行为，故上诉人陈全军、陈宗龙、陈海云、陈海欧要求被上诉人中心医院承担第一次住院治疗的费用无事实和法律依据，该上诉理由不能成立，本院不予支持。综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，二审应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4333元，由上诉人陈全军、陈宗龙、陈海云、陈海欧负担。本判决为终审判决。审判长 曹 勇审判员 柳 莉审判员 江 涛二〇二〇年九月二十八日书记员 张欢欢