广东省惠州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）粤13民终5684号上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司，住所地广东省深圳市福田区********平安金融中心14、15、16、37、41、44、45、46层。法定代表人：丁某1。委托诉讼代理人：蔡蓉，女，中国平安人寿保险股份有限公司惠州中心支公司员工。被上诉人（原审原告）：李孙花，女，1982年7月12日出生，汉族，住广东省惠东县**********，公民身份号码441************044。被上诉人（原审原告）：方瑞芬，男，1978年1月29日出生，汉族，住广东省惠东县**********，公民身份号码441************513。以上两被上诉人共同委托诉讼代理人：贺鸿德，广东鸿浩律师事务所律师。以上两被上诉人共同委托诉讼代理人：汤楚香，广东鸿浩律师事务所律师。原审被告：中国平安人寿保险股份有限公司广东分公司，经营场所广东省广州市天河区***************、20-26楼。负责人：廖志坚。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司（以下简称“平安人寿保险公司”）因与被上诉人李孙花、方瑞芬、原审被告中国平安人寿保险股份有限公司广东分公司人身保险合同纠纷一案，不服广东省惠东县人民法院（2019）粤1323民初2181号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年7月2日立案后，依法组成合议庭，决定不开庭审理。本案现已审理终结。平安人寿保险公司上诉请求：1.撤销原审判决，并改判支持平安人寿保险公司的诉讼请求；2.判令李孙花、方瑞芬承担一、二诉讼费。事实和理由：一、一审法院认为合同中重大疾病是不确定概念，是属于存在争议的条款，应当按照通常理解予以解释是错误的。保险合同其本质是合同，应遵循合同的自由、公平、平等原则，合同需明确约定当事人各方的权利和义务，合同当事人应当按照约定履行自己的义务。案涉合同明确列明了由中国保险行业协会与中国医师协会制定的具有规范定义的30种具体的重大疾病条款，该条款是具体保险责任范围，也是重疾保险金给付的标准，它从正面详细描述了构成重大疾病保险事故的具体内容和标准，若被保险人达到了合同约定的具体标准，则保险人立即向其支付重大疾病保险金，其内容清晰、规范、确定，不存在争议，也不存在一审法院认定的重大疾病的内涵和外延都不易确定。一审法院认定，因重大疾病是不确定的概念，其内涵和外延都不易确定，因此属于有争议的条款，应当按照正常人的理解“指医治花费巨大且在较长一段时间内严重影响患者及其家庭正常生活的疾病”，这种认定是不符合合同基本原则的，保险合同根据标的不同有不同类型，即使同是重疾险，也会根据重疾保障范围不同而有各类重疾险产品，保险人也会根据保障范围、投保人年龄、身体情况等确定保险费率，如果按照一审法院的逻辑，对重大疾病不加以明确约定，按照个人的理解或者医生的理解去确定某种疾病是否属于重疾，确定保险公司是否应该赔付，这无疑是无限的扩大了保险公司的义务，合同没有可执行性，与合同法的法理也是相悖的。二、一审法院认为合同条款中通过释义的方式解释重大疾病，限定疾病的种类，实质上限制了原告的权利，应当视为免除自身义务的格式条款，而平安人寿保险公司未对该条款尽到提示说明义务，该认定是错误的。案涉合同通过释义的方式明确重大疾病的种类，是对保险责任范围的约定，即明确保险责任条款，这是保险合同的核心内容，不存在限制被投保人一方权利之说，而对于合同条款中免责的部分，也用了以足以引起投保人注意的阴影作出提示，同时，投保人亲笔签字的投保书、电话回访录音皆证明平安人寿保险公司及其代理人已向李孙花、方瑞芬说明了保险条款，尤其是免责条款。根据保险法司法解释二第十一条规定，……保险人对保险合同中免责条款的概念、内容及其法律后果以书面或口头形式向投保人作出解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了明确说明义务。因此合同条款是有效的，我司根据合同条款约定拒赔，系符合合同约定的。三、方瑞芬所患疾病不属于合同约定的重疾，平安人寿保险公司拒赔系符合合同约定。从李孙花、方瑞芬提交的病理资料看，李孙花、方瑞芬所患疾病不属于合同约定30种重疾中的任意一种，我司以此拒赔是符合法律和合同约定。但拒赔不等于就免除了平安人寿保险公司的保险保障责任，我们将继续为其提供重大疾病保障责任至合同期满，如果后续李孙花、方瑞芬能提供证据证实其健康状况已达到了合同条款约定的任何一种重大疾病，平安人寿保险公司也将根据合同约定给付重疾保险金。李孙花、方瑞芬辩称，一、方瑞芬所患疾病完全符合保险合同对“重大疾病”的疾病特征，平安人寿保险公司提供的格式合同条款以列举疾病名称、手术方式等来限制对“重大疾病”的解释，不但与常人的理解不符，且也严重违反法律规定，属于无效条款。根据李孙花、方瑞芬在一审阶段提供的证据《出院小结》可知，方瑞芬被惠州市**人民医院进行头颅CT检查，诊断为“脑室系统多发出血灶，右侧颞叶硬膜下出血，……大量蛛网膜下腔出血伴脑室系统内积血，……CTA示：1．前交通动脉瘤伴大量蛛网膜下腔出血、脑室系统内积血……2.考虑左侧额叶脑水肿……于11月4日送导管室气管插管全麻下行经股动脉插管全脑血管造影检查+右侧前交通动脉瘤栓塞术，术后预防治脑血管痉挛、预防感染、脱水对症支持等治疗，因脑室积血，脑室扩大，于11月6日送手术室局麻行左额钻孔左侧脑室置管引流术……出院诊断：1.右侧前交通动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血2．脑室积血3．左额叶出血4．交通性脑积水5．颅内感染”以及原审法院通过向方瑞芬的主治医师即惠州市**人民医院主治医师黄小山调查询问，黄小山亦明确方瑞芬所患疾病属于急危重症，危及生命。从方瑞芬的疾病特征可以看出，其与“重大疾病”中的“良性脑肿瘤”中所描述的特征相同。那么也就是说，方瑞芬的疾病是符合“良性脑肿瘤”特征的，但平安人寿保险公司将这一疾病特征单独列为了“良性脑肿瘤”。依据《健康保险管理办法》第二十二条“保险公司拟定医疗保险产品条款，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件”、第二十三条“保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金”以及《中华人民共和国保险法》第十九条“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（1）免除保险人依法应当承担的义务加重投保人、被保险人责任的；（2）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的”之规定，平安人寿保险公司以限定疾病名称、治疗方式来限制方瑞芬、李孙花获得理赔的权利，实际保障的不是疾病本身而是平安人寿保险公司所特定的某一种疾病明及治疗方式，对方瑞芬、李孙花无法选择的疾病名称进行限制，也排除了李孙花、方瑞芬享有的对疾病治疗方式的选择权，完全免除自己的保险责任，客观上加重了方瑞芬、李孙花的责任，该格式条款是无效的。故方瑞芬所患疾病属于“重大疾病”范围。二、退一步讲，即使平安人寿保险公司在其提供的格式合同条款中有备注“脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管性疾病不在保障范围内”，一方面，脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管性疾病在医院上包括各种各样情况，其涵盖的范围、疾病特征亦无法穷尽，平安人寿保险公司仅是注明“脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管性疾病”并没有详细向方瑞芬、李孙花书面提示并说明其具体的含义以及包括哪些疾病、特征等具体情况，因此，依据《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”之规定，平安人寿保险公司在其提供的格式合同条款中备注的“脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管性疾病不在保障范围内”对李孙花、方瑞芬不产生效力。三、平安人寿保险公司提供的格式合同条款所列举的疾病名词都属于专业性很强的概念解释，对专业性很强的概念解释只有具备相关专业知识的人才能理解，常人一般只会根据常理来判断。“重大疾病”作为一个不确定概念，其内涵和外延都不容易确定，在保险条款中通常采用列举方式进行解释，但不代表平安人寿保险公司可以用列举疾病名词及其特征来限制对“重大疾病”的解释。平安人寿保险公司及李孙花、方瑞芬均不是医学专业人员，都无权对“重大疾病”作出专业的概念定性及特征描述。而按照常人的理解，“重大疾病”应当指那些严重危及人体生命安全和生活的情况，方瑞芬患病时已被惠州市**人民医院诊断属于“病危”已经严重危及了生命安全，即事实上也已经达到了包括李孙花、方瑞芬在内的常人所理解的“重大疾病”情况。因此，平安人寿保险公司应当按照保险合同约定的重大疾病赔付标准向平安人寿保险公司赔付。四、平安人寿保险公司在制定保险合同时对于“重大疾病”的描述存在多种形式，平安人寿保险公司曾在其制定的保险合同中明确“重大疾病”包括“破裂脑动脉瘤夹闭手术”以及“与心脏或脑血管相关的疾病”。即平安人寿保险公司对于“重大疾病”存在多种解释，并存在概念矛盾、严重不一致的情况。故人民法院应当作出有利于被保险人和受益人即李孙花、方瑞芬的解释，方瑞芬所患的疾病属于“重大疾病”。经李孙花、方瑞芬了解，平安人寿保险公司在制定保险合同时，其对于“重大疾病”的描述存在多种形式，平安人寿保险公司曾在其制定的保险合同中明确“重大疾病”包括“破裂脑动脉瘤夹闭手术”以及“与心脏或脑血管相关的疾病”。例如附件中的由平安人寿保险公司制定的保险合同显示，“重大疾病”包括“与心脏或脑血管相关的疾病”以及“深度昏迷”、进行“开颅手术”、进行“破裂脑动脉瘤夹闭手术”的疾病。一方面，说明了“脑血管疾病”也属于“重大疾病”范围；另一方面，方瑞芬所患的疾病正是“脑动脉瘤破裂”，其完成符合平安人寿保险公司所认为的“重大疾病”。虽然平安人寿保险公司与李孙花、方瑞芬签到的涉案保险合同中并没有列明，但是可以看出，平安人寿保险公司对于“重大疾病”的理解是各种各样的，并由平安人寿保险公司自行确定是否加入到保险合同条款之中。按照平安人寿保险公司这一随意行为，那么就会存在投保人以及被保险人当中如患同一种疾病，能否认定为“重大疾病”，就看平安人寿保险公司提供的格式合同条款中有没有列明这一疾病，有列明的就赔偿，没有列明的就不赔偿，引发的是赔偿标准严重不一致，对于投保人及被保险人是极其不公平的。因此，依据《中华人民共和国保险法》第三十条“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和收益人的解释”之规定，因保险合同均系平安人寿保险公司提供的格式合同，且平安人寿保险公司提供的格式合同条款内容及概念存在矛盾、混乱及验资不一致的情况，存在严重的争议，并且与李孙花、方瑞芬所理解的严重不一致，故人民法院应当作出有利于被保险人和受益人即李孙花、方瑞芬的解释，方瑞芬所患的疾病属于保险合同范围内的“重大疾病”。中国平安人寿保险股份有限公司广东分公司未在法定期间提交答辩意见。李孙花、方瑞芬向原审法院起诉请求：1.判令平安人寿保险公司、中国平安人寿保险股份有限公司广东分公司按照P040********0863号《中国平安人寿保险股份有限公司人身保险合同》的约定向李孙花、方瑞芬支付保险金200000元；2.判令平安人寿保险公司、中国平安人寿保险股份有限公司广东分公司承担本案诉讼费、鉴定费、公告费、保全费等全部诉讼费用。原审法院依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第二条、第五条、第十条、第十三条、第三十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条的规定，判决如下：一、中国平安人寿保险股份有限公司于本判决生效之日起5日内向方瑞芬支付重大疾病理赔金200000元。二、驳回李孙花、方瑞芬其他诉讼请求。案件受理费2150元，由中国平安人寿保险股份有限公司负担。本院经审理查明，原审查明的事实清楚，本院予以确认。本院认为，本案系人身保险合同纠纷案件。本案的争议焦点为：平安人寿保险公司是否应当对涉案事故承担保险责任。按常人理解，“重大疾病”应当指医治花费巨大且在较长一段时间内严重影响患者及其家庭正常生活的疾病。再者，投保人李孙华签订人身保险合同的初衷只是出现重大疾病能得到保障，其并非专业医学人士，并不能准确区分对于诸如交通动脉瘤之类的以肿瘤命名的脑血管疾病与医学意义上的肿瘤。涉案格式条款“脑血管性疾病不在保障范围内”实质上排除了平安人寿保险公司对“脑血管性疾病”的保险责任，依照《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条规定，平安人寿保险公司作为保险人应该采取合理的方式对该条款进行提示和说明，即以足以引起投保人李孙花注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示，以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明。平安人寿保险公司向原审法院提交了《人身保险投保书》《人身保险（个险渠道）投保提示书》和回访录音资料等证据。《人身保险投保书》备注处，投保人李孙花手写并签名“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”，但不足以证明平安人寿保险公司已就“脑血管性疾病不在保障范围内”条款做出提示、说明。《人身保险（个险渠道）投保提示书》载有“中国平安人寿保险股份有限公司及其代理人已提供本人所投保产品条款，对条款进行了说明，尤其是对免除保险人责任条款、合同解除条款进行了明确说明。本人对所投保产品条款及产品说明书已认真阅读并理解”，虽有李孙花签字确认，但上述文字本身为格式文本，且没有显著标志与其他文字作出区别。回访录音资料显示李孙花在整个通话过程中极不耐烦，录音中亦未反映平安人寿保险公司对责任免除的条款向李孙花详细提示和说明。综上，原审法院认定保险人平安人寿保险公司提交的证据尚不足以证明其履行了明确说明义务，并无不当。因“脑血管性疾病不在保障范围内”条款非有效条款，平安人寿公司以被投保人方瑞芬所患疾病不属于合同约定的承保范围，理由不成立，本院对其上诉请求不予支持。原审判令平安人寿公司向受益人方瑞芬支付200000元保险金，处理正确，本院予以维持。综上所述，中国平安人寿保险股份有限公司的上诉请求不能成立，应予驳回；原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4300元，由中国平安人寿保险股份有限公司负担。本判决为终审判决。审 判 长  沈 巍审 判 员  邹 戈审 判 员  张佳誉二〇二〇年九月二日法官助理  黄弘扬书 记 员  钟润美