广东省佛山市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）粤06民终6452号上诉人（原审被告）：华夏人寿保险股份有限公司广东分公司，营业场所广东省广州市天河区。负责人：李侃，总经理。委托诉讼代理人：王泳欣，女，公司职员。委托诉讼代理人：翁益富，男，公司职员。被上诉人（原审原告）：谭国业，男，1979年9月4日生，汉族，住广东省佛山市顺德区。委托诉讼代理人：张玉君，广东聚理律师事务所律师。委托诉讼代理人：项宇，广东聚理律师事务所律师。上诉人华夏人寿保险股份有限公司广东分公司（以下简称华夏人寿广东分公司）因与被上诉人谭国业健康保险合同纠纷一案，不服广东省佛山市顺德区人民法院（2020）粤0606民初1313号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。谭国业向一审法院起诉请求：1.华夏人寿广东分公司向谭国业支付重大疾病保险金30万元；2.确认华夏人寿广东分公司豁免谭国业剩余的重大疾病保险费9849元/年×19年=187131元[即华夏人寿广东分公司将豁免合同自重大疾病确认之日（2018年11月28日）以后的各期保险费，被豁免的保险费视为已缴纳，同时合同继续有效]；3.本案诉讼费用由华夏人寿广东分公司承担。一审法院依据《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第二十三条的规定，判决：一、华夏人寿广东分公司于判决发生法律效力之日起十五日内向谭国业支付首次重大疾病保险金30万元；二、谭国业与华夏人寿广东分公司继续履行《个人保险合同》，同时华夏人寿广东分公司应免除谭国业自初次确诊重大疾病之日即2018年11月29日后应缴纳各期保险费的合同义务。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。一审案件受理费4303.48元，由华夏人寿广东分公司负担。华夏人寿广东分公司上诉请求：1.撤销一审判决；2.判决华夏人寿广东分公司无需支付意外身故保险金30万元及豁免保险费的责任；3.判令本案全部诉讼费用由谭国业承担。事实和理由：一、一审法院对本案事实认定存在严重错误，谭国业在合同生效之日起90天内已患导致合同所列重大疾病的相关疾病，根据保险合同的约定，华夏人寿广东分公司无需承担相关保险责任。（一）一审法院关于谭国业疾病确认日期的认定存在明显错误。根据双方签订的保险合同第10.10重大疾病第55条中明确xxx手术的责任范围为：……………………。即谭国业申请理赔的重大疾病属于一种手术行为，在被保险人符合合同约定的重大疾病xxx手术赔付的条件下，无论手术后的病理化验结果如何，都不影响重大疾病赔付的结果，即病理化验结果与该项重大疾病赔付无关。因此，一审法院以广东某医院在手术后的病理化验结果出具日期作为谭国业患有合同约定的重大疾病的日期存在明显错误。（二）谭国业在观察期内诊断发现的xxxxxx是导致谭国业进行本次xxx手术的疾病原因，且谭国业进行的xxx手术为治疗相关疾病的主要治疗方法，即谭国业本次出险的重大疾病是在观察期内已患疾病导致的，根据保险合同的约定华夏人寿广东分公司无需承担保险责任。根据华夏人寿广东分公司一审提交的证据佛山市某医院门诊及住院病案中的门诊病历记载可见，谭国业于2018年10月8日的门诊病历被诊断为xxxx发作，于2018年10月10日的门诊病历被诊断为xxxxx。根据国家卫健委官网上的《三级综合医院医疗服务能力指南（2016年版）》中明确………………，即谭国业在广东某医院进行的相关xxx手术属于国家官方认可的xxxxxx的主要治疗方法，谭国业的xxxxx为导致其本次出险重大疾病的原因。根据保险合同第2.1条“重大疾病保险金”第二款：若被保险人因意外伤害或于本合同生效或最后一次复效之日起90日后因意外伤害以外的原因导致初次患本合同所列的重大疾病的一种或多种，我们将按以下三项的较大者给付首次重大疾病保险金……。另外关于保费豁免，合同第2.1条“重大疾病豁免保险费”：若被保险人因意外伤害或于本合同生效或最后一次复效之日起90日后因意外伤害以外的原因导致初次患本合同所列的重大疾病，我们将豁免本合同自重大疾病确诊之日以后的各期保费。即根据合同约定，无论是重大疾病保险金的赔付还是重大疾病豁免保险费均必须是在合同生效90日后产生的原因导致患合同所列的重大疾病。显然，导致谭国业进行xxx手术的病因xxxxx均是在合同生效90日内发生的，属于观察期内出险的原因，根据合同约定，华夏人寿广东分公司有权不承担重大疾病保险金的赔付及保险费豁免的责任。二、谭国业在观察期内及观察期外就相关疾病均使用符合国家卫健委官方认可的同一检查手段，且两次检查结论均一致，因此谭国业在观察期内已患导致合同所列重大疾病的相关疾病。根据华夏人寿广东分公司一审提交的证据佛山市某医院门诊及住院病案中的门诊病历记载可见，谭国业于2018年10月10日的门诊病历已经被诊断为xxxxx。根据门诊病历及检查报告单显示，该次门诊诊断结果是通过2018年10月8日检查得出的。根据华夏人寿广东分公司一审提交的证据广东某医院住院病案中的出院记录及诊断报告单显示，该次住院诊断结果同样为xxxxx。另根据《三级综合医院医疗服务能力指南（2016年版）》中明确xxxxx的诊断手段均为MRI，即谭国业无论是在观察期内进行的门诊治疗还是在观察期外进行的住院治疗均是通过国家卫生部门官方认可的同一诊断手段进行，且两次诊断的结论均是一致。显然，谭国业在90天观察期内已被检查患有导致合同所列重大疾病的相关疾病。综上，一审判决在事实认定及法律适用上均存在严重错误，恳请二审法院依法查明事实，以维护华夏人寿广东分公司的合法权益。谭国业辩称一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院维持原判。本院二审期间，华夏人寿广东分公司向本院提交《三级综合医院医疗服务能力指南（2016年版）》，以证明xxxxxx的主要治疗方法分别为…………，且谭国业所患的xxxxx的诊断手段均为MRI。谭国业在保险合同观察期内已经发现有xxxxx，相关的疾病治疗方法要通过xxxx手术去完成的。因此，谭国业的情况是符合保险合同中约定的并非初次患本合同所列的疾病，谭国业相关的疾病是在合同观察期内就已经发现了。根据《华夏福（多倍版）重大疾病保险条款》2.1条重大疾病保险金第二款，若被保险人因意外伤害或于本合同生效或最后一次复效之日起90日后，因意外伤害以外的原因导致初次患本合同所列的重大疾病的一种或多种，才给付重大疾病保险金。而谭国业在保险合同生效的90日内已经发现是患有xxxxx。谭国业质证认为，对证据的真实性、合法性和关联性均不予确认。对于相关病情的治疗手段，应以治疗机构医院确定为准，因为并不是所有的xxxx都需要开颅手术。另外，谭国业主张的依据是重大疾病条款，是保险合同第55条行xxx手术，而不是因患某种疾病而主张。行xxx手术就属于相应的理赔责任范围。无论从谭国业的确诊时间、行xxx手术的时间，均已满足保险合同关于等待期的相关约定。谭国业二审期间未向本院提交证据。经审查，华夏人寿广东分公司提交的证据与本案没有关联，本院不予采信。经审理，一审判决认定事实清楚，本院予以确认。另查明，《华夏福（多倍版）重大疾病保险条款》有如下约定内容：第2.1保险责任中的重大疾病保险金一、首次重大疾病保险金，若被保险人于本合同生效或最后一次复效之日起90日内（含第90日）因意外伤害以外的原因导致初次患本合同所列的重大疾病的一种或多种，我们将按已交保险费给付重大疾病保险金，同时本合同终止。第10释义部分10.7初次患本合同所列的轻症疾病、中症疾病、重大疾病指被保险人患同时符合以下条件的病症：（1）被保险人自出生后首次出现疾病之症状体征；（2）被保险人在本合同有效期间内首次出现疾病之症状体征并被确诊患该疾病；（3）该疾病之症状体征符合本合同的定义；（4）该疾病已在本合同中列明。10.10重大疾病，指被保险人发生符合以下疾病定义所述条件的疾病（共100种)，应当由专科医生明确诊断。……55.xxx手术，被保险人确已实施全麻下的xxx手术。本院认为，本案二审争议焦点为：华夏人寿广东分公司以谭国业在案涉保险合同生效之日起90天内已患合同所列重大疾病为由拒绝赔付的理据是否充分。本案中，谭国业依据保险合同约定，以其实施了xxx手术符合《华夏福（多倍版）重大疾病保险条款》约定的重大疾病保险赔付条件主张华夏人寿广东分公司向其赔付保险金30万元。华夏人寿广东分公司则主张谭国业不符合合同约定的赔付条件。经审查，依据《华夏福（多倍版）重大疾病保险条款》第2.1条内容，华夏人寿广东分公司得以终止合同，按已交保险费给付重大疾病保险金的条件为，被保险人于合同生效或最后一次复效之日起90日内（含第90日）因意外伤害以外的原因导致初次患本合同所列的重大疾病的一种或多种。而该保险合同第10.7条对初次患本合同所列的轻症疾病、中症疾病、重大疾病作出了释义，即被保险人所患的病症必须同时符合第该条所列4种情形，且所列这4种情形是在保险合同生效之日起90天内，华夏人寿广东分公司方可依据第2.1条约定终止保险合同。换言之，若被保险人所患病症符合第10.7病症4个条件，但只要有任何1个条件是发生于保险合同生效之日起90日后的，华夏人寿广东分公司不得终止保险合同，需继续承担保险责任。本案中，谭国业以其实施了xxxx手术为由请求给付保险金，该手术属于《华夏福（多倍版）重大疾病保险条款》第10.10条重大疾病中55项的定义，但实施手术的日期2018年11月16日距案涉保险合同生效之日已超过90日。故谭国业实施的手术不符合第2.1条首次重大疾病保险金约定在合同生效之日起90日内初次患合同所列重大疾病，华夏人寿广东分公司可予终止该保险合同的情形。华夏人寿广东分公司以谭国业在佛山市某医院诊断治疗的时间在案涉保险合同生效之日起90日内而主张有权终止合同无需赔付保险金，显不符《华夏福（多倍版）重大疾病保险条款》第2.1条的约定。综上，在《华夏福（多倍版）重大疾病保险条款》未有其他条款约定华夏人寿广东分公司可拒付谭国业重大疾病保险金的情形下，华夏人寿广东分公司应当按照保险合同约定向谭国业支付首次重大疾病保险金30万元。一审法院对谭国业诉请华夏人寿广东分公司支付保险金30万元予以支持，并无不当，本院予以维持。至于谭国业请求华夏人寿广东分公司履行豁免其剩余重大疾病保险费的问题，因《华夏福（多倍版）重大疾病保险条款》已作明确约定，故一审法院认定谭国业与华夏人寿广东分公司继续履行案涉保险合同，华夏人寿广东分公司应免除谭国业自初次确诊重大疾病之日后应缴纳各期保险费的合同义务，处理未有不当，本院予以维持。综上所述，一审认定事实清楚，处理结果恰当，本院予以维持；华夏人寿广东分公司上诉所提理据不足，应予驳回。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项、第一百七十五条之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费8606.96元，由上诉人华夏人寿保险股份有限公司广东分公司负担。本判决为终审判决。审判长  陈儒峰审判员  刘金玲审判员  李 炜二〇二〇年九月八日书记员  李燕美