广东省中山市第一人民法院民 事 判 决 书（2020）粤2071民初3020号原告：林桂容，女，1963年3月7日出生，汉族，身份证住址广东省中山市南区********，公民身份号码440************787。委托诉讼代理人：容美群，广东弘力律师事务所律师。委托诉讼代理人：罗树秀，广东弘力律师事务所律师。被告：中国太平洋财产保险股份有限公司中山中心支公司，住所地广东省中山市*******、*关西路13号二层商铺、*关西路13号之二卡底层商铺，统一社会信用代码914************322。主要负责人：冯冠华，总经理。委托诉讼代理人：黄杰华，该司员工。被告：中国太平洋财产保险股份有限公司广东分公司，住所地广东省广州市天河区********太平洋保险大厦，统一社会信用代码914***********731Y。主要负责人：郁宝玉，总经理。委托诉讼代理人：黄杰华，该司中山中心支公司员工。原告林桂容诉被告中国太平洋财产保险股份有限公司中山中心支公司（以下简称太平洋公司中山中心支公司）、中国太平洋财产保险股份有限公司广东分公司（以下简称太平洋公司广东分公司）健康保险合同纠纷一案，本院立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告林桂容的委托诉讼代理人容美群，被告太平洋公司中山中心支公司、太平洋公司广东分公司的委托诉讼代理人黄杰华到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告林桂容向本院提出诉讼请求：两被告连带向原告支付保险金51458.08元及利息（自起诉之日起，按中国人民银行同期同类贷款利率标准计付至实际清偿之日止）。事实与理由：2017年6月23日，原告的丈夫杨建国向两被告投保中高端住院医疗保险，被告太平洋公司广东分公司出具保险单，主要约定：被保险人数为3人，即杨建国、林桂容、杨伟荣；中高端住院医疗保险的保障内容为住院医疗（免赔额10000元/人，100%给付），保险金额1000000元/人；中高端住院医疗保险附加医疗共享保额保险的保障内容为住院医疗共享保险金，金额1000000元；保险费合计1577元（被告太平洋公司中山中心支公司收取并开具发票）；保险期间365天，自2017年6月24日至2018年6月24日止。保险等待期为30天，连续投保无等待期，保险费1577元。2018年及2019年，原告连续续保，保险期间延至2020年6月24日止，保险费2151元。杨建国均按约缴纳了保险费，上述保险合同均已生效。2019年4月23日，原告因卵巢癌术后、化疗后复发，在中山市人民医院住院进行治疗，5月7日出院，住院共计花费24915.10元，其中医保统筹17324.42元、个人缴费7590.68元；2019年5月16日，原告在中山市人民医院住院化疗，5月20日出院，住院共计花费5115.96元，其中医保统筹3042.69元、个人缴费2073.27元，另按中山市人民医院肿瘤分院住院部的证明购药花费9840元；2019年6月6日，原告在中山市人民医院住院化疗，6月8日出院，住院共计花费3315.43元，其中医保统筹2193.15元、个人缴费1122.28元，另按中山市人民医院肿瘤分院住院部的证明购药花费9840元；2019年7月3日，原告在中山市人民医院住院化疗，7月8日出院，住院共计花费1283.34元，其中医保统筹725.32元、个人缴费557.92元，另按中山市人民医院肿瘤分院住院部的证明购药花费9840元；2019年7月24日，原告在中山市人民医院住院化疗，7月30日出院，住院共计花费12117.31元，其中医保统筹1523.38元、个人缴费10593.93元；上述医保统筹合计24808.96元、自费支付合计51458.08元。原告向两被告主张理赔时，两被告拒绝向原告赔付上述所有费用。原告林桂容为支持其诉请，在法定举证期限内向本院提交的证据有：1.中高端住院医疗保险保险单3张、保险费发票2张、保险费缴纳转账记录2张；2.原告住院记录；3.广东省医疗收费票据、中山市人民医院住院病人费用清单；4.广东省中山市人民医院疾病证明书、出院诊断证明书；5.外购药证明、广东增值税普通发票、付款凭证。被告太平洋公司中山中心支公司、太平洋公司广东分公司共同答辩称，一、原告的承保情况。原告是通过被告针对自身员工开展业务便利而开发的手机软件“晶算师”进行投保，投保险种为太享e保全家桶百万医疗保险（家庭版），即中高端住院医疗保险。以杨建国、林桂容、杨伟荣为被保险人的投保情况为：1.保险期间2017年6月24日-2018年6月24日，承保主体为被告太平洋公司中山中心支公司；2.保险期间2018年6月24日-2019年6月24日，承保主体为被告太平洋公司广东分公司；3.保险期间2019年6月24日-2020年6月24日，承保主体为被告太平洋公司广东分公司。二、关于赔偿责任的处理。保险人按下列约定给付保险金：（一）住院医疗费用保险金，保险人对被保险人住院期间发生的合理且必需的医疗费用，在扣除约定的免赔额后，按照约定的给付比例进行给付；住院治疗费用包括床位费、膳食费、护理费、重症监护室床位费、诊疗费、检查检验费、治疗费、药品费、手术费等。（二）补偿原则和给付标准。1.本合同适用医疗费用补偿原则。若被保险人已从其他途径获得医疗费用补偿后的余额按照本合同的约定进行给付，社保卡个人账户部分支出视为个人支付，不属于已获得的医疗费用补偿。2.本合同中所指免赔额均指年免赔额。从其他途径已获得的医疗费用补偿可用于抵扣免赔额，但通过社会医疗保险和公费医疗保险获得的补偿，不可用于抵扣免赔额。本案原告的医疗费用具体情况如原告起诉状的陈述，结合保险合同条款，超出保险期限的医疗费用不属于该年度保险责任，即每年度理赔款项为：赔款=（年度住院医疗费用发票-其他途径获得补偿金额-10000元年度免赔金额）×100%，结合原告起诉状陈述的住院医疗费用发票金额、统筹支付情况，赔款计算为：住院时间2019年4月23日-6月8日属于2018-2019年度保险合同赔偿范围，赔款=（24915.10元+5115.96元+3315.43元-17324.42元-3042.69元-2193.15元-10000元）×100%=786.23元；住院时间2019年7月3日-7月30日属于2019-2020年度保险合同赔偿范围，赔款=（1283.24元+12117.31元-725.32元-1523.38元-10000元）×100%=1151.85元。本案纠纷产生的医疗费用是原告在2017年8月检查出卵巢癌症经过治疗后复发所导致，原告在2017年至2018年间因病住院10次，产生住院医疗费用发票金额131861.52元，属于医保统筹支付的94089.85元，被告已按合同约定在2017-2018年度保险单依法理赔：（131861.52元-94089.85元-10000元免赔额）×100%=27771.67元，于2018年6月12日支付至原告账户，原告认可该理赔方案，已依法获得合理方式计算理赔，清晰知道必须住院发票费用才可理赔，且有年度免赔额度；原告数年来一直继续投保，却提起本案诉讼，明显有违合同契约精神。综上，被告太平洋公司广东分公司认为，按合同约定，对于本案的住院医疗费用发票理赔部分为786.23元（2019年度）+1151.85元（2020年度）=1938.08元。对于2019年7月30日-2020年6月24日保险期间内，若有产生住院医疗费用发票个人支付部分，可按约定在2020年度保险单中100%理赔，原告应正常提供材料索赔。三、诉讼费不属于保险责任，两被告不承担诉讼费用。被告太平洋公司中山中心支公司、太平洋公司广东分公司对其辩解，在法定举证期限内向本院提交的证据有：1.报案登记表；2.理赔计算书；3.支付回单；4.人身意外险理赔给付书；5.医疗费用发票11张；6.光盘1张。经审理查明：2017年6月23日，杨建国向太平洋公司广东分公司投保中高端住院医疗保险、中高端住院医疗保险附加医疗共享保额保险，被保险人为林桂容、杨建国、杨伟荣，保险期限自2017年6月24日起至2018年6月24日止。2018年6月22日、2019年6月4日，杨建国先后向太平洋公司广东分公司就上述保险续保，被保险人为林桂容、杨建国、杨伟荣，保险期限分别为自2018年6月24日起至2019年6月24日止、自2019年6月24日起至2020年6月24日止。太平洋公司广东分公司就上述投保出具的3份保险单所载明内容基本一致，其中中高端住院医疗保险保障内容为住院医疗（免赔额：10000元/人，100%给付），保险金额1000000元/人；中高端住院医疗保险附加医疗共享保额保险保障内容为住院医疗共享保险金，保险金额1000000元。保险合同所适用的《中国太平洋财产保险股份有限公司中高端住院医疗保险条款》第十条保险责任约定：“在本合同的保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故或自等待期后因罹患疾病，在中华人民共和国境内二级以上医院或本合同约定的其他医院进行治疗所发生的合理且必需的实际医疗费用，保险人按下列约定给付保险金。一、住院医疗费用保险金被保险人经中华人民共和国境内二级（含）以上医院或本合同约定的其他医院诊断必须住院治疗的，保险人对被保险人住院期间发生的合理且必需的医疗费用，在扣除约定的免赔额后，按照约定的给付比例进行给付。住院医疗费用包括床位费、膳食费、护理费、重症监护室床位费、诊疗费、检查检验费、治疗费、药品费、手术费等。二、补偿原则和给付标准（一）本合同适用医疗费用补偿原则。若被保险人已从其他途径（包括社会医疗保险、公费医疗、工作单位、任何第三方、保险人在内的任何商业保险机构等）获得医疗费用补偿，则保险人仅对被保险人实际发生的医疗费用扣除其应获得的医疗费用补偿后的余额按照本合同的约定进行给付。社保卡个人账户部分支出视为个人支付，不属于已获得的医疗费用补偿。（二）本合同中所指免赔额均指年免赔额。从其他途径已获得的医疗费用补偿可用于抵扣免赔额，但通过社会医疗保险和公费医疗保险活动的补偿，不可用于抵扣免赔额。……（五）保险人对保险人各项医疗费用给付限额以合同约定的各项医疗保险金的保险金额为限，当保险人累计给付金额达到合同约定的保险金额时，保险人对被保险人在本项下的保险责任终止。第十一条责任免除因以下期间或原因导致被保险人住院治疗的，保险人均不承担给付保险金的责任：……（十七）康复治疗或训练、修养或疗养、健康体检、隔离治疗（定义医院内的除外）、非处方药物、保健食品及用品、体外或植入的医疗辅助装置或用具（义肢、轮椅、拐杖、助听器、眼镜或隐形眼镜、义眼等等）及其安装；……第十七条释义除另有约定外，本合同中的下列词语具有如下含义：保险人：指与投保人签订本合同的中国太平洋财产保险股份有限公司。合理且必需的医疗费用：指符合如下约定条件的医疗费用1、符合通常惯例：指与接受医疗服务所在地通行治疗规范、通行治疗方法、平均医疗费用价格水平一致的费用。2、医学必需：指医疗费用符合下列所有条件（1）治疗意外伤害或者疾病所必需的项目;（2）不超过安全、足量治疗原则的项目；（3）由医生开具的处方药；（4）非试验性的、非研究性的项目；（5）与接受治疗当地普遍接受的医疗专业实践标准一致的项目。对是否医学必需由保险人根据客观、审慎、合理的原则进行审核；如果被保险人对审核结果有不同意见，可由双方认同的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定。免赔额：指全年免赔额，按照保险期间内医疗费用自付和自费的部分合计计算，本公司在扣除免赔额后给付住院医疗保险金。已获得的住院医疗费用补偿，除社会医疗保险和公费医疗保险以外，可抵扣年免赔限额。药品费：指实际发生的合理且必需的由医生开具的具有国家药品监督管理部门核发的药品批准文号或者进口药品注册证书、医药产品注册证书的国产或进口药品的费用。但不包括营养补充类药品，免疫功能调节类药品，美容及减肥类药品，预防类药品以及列明中药类药品。”2019年4月23日至7月30日期间，林桂容因卵巢癌术后、化疗后复发，先后5次在中山市人民医院进行住院治疗，共计产生医疗费用76267.04元，具体情况如下：①2019年4月23日-5月7日住院花费24915.10元，其中医保统筹17324.42元、医保个人缴费7590.68元；②2019年5月16日-5月20日住院花费5115.96元，其中医保统筹3042.69元、医保个人缴费2073.27元；2019年5月16日持中山市人民医院肿瘤分院化疗二区证明外购药品花费9840元；③2019年6月6日-6月8日住院花费3315.43元，其中医保统筹2193.15元、医保个人缴费1122.28元；2019年6月6日持中山市人民医院肿瘤分院化疗二区证明外购药品花费9840元；④2019年7月3日-7月8日住院花费1283.34元，其中医保统筹725.32元、医保个人缴费557.92元；2019年7月3日持中山市人民医院肿瘤分院化疗二区证明外购药品花费9840元；⑤2019年7月24日-7月30日住院花费12117.31元，其中医保统筹1523.38元、医保个人缴费10593.93元。上述医疗费用中，医保统筹合计24808.96元、医保个人缴费合计21938.08元、自费购药花费合计29520元。前述中山市人民医院肿瘤分院化疗二区分别于2019年5月16日、6月6日、7月3日出具的“外购药证明”的内容为：“患者林桂容，住院号：356933，身份证号码：440************787，诊断为卵巢癌术后并盆腔复发，需要行注射用紫杉醇（白蛋白结合型）化疗，由于本院住院部药房没有上述药物，需由患者自行到国药控股大药房中山人医店购买，药物名称：注射用紫杉醇（白蛋白结合型），商品名：艾越，100mg/瓶，数量为3瓶。”林桂容提交的3张对应日期的广东增值税普通发票均由中山市人医药房有限公司开具，载明货物名称为“化学试剂助剂*注射用紫杉醇”，数量分别为3瓶，发票票面金额分别为9840元，合计29520元。2020年1月19日，林桂容向本院提起本案诉讼，主张前述实体权利。本院认为，杨建国向太平洋公司广东分公司投保中高端住院医疗保险及中高端住院医疗保险附加医疗共享保额保险险种，林桂容是被保险人，太平洋公司广东分公司经审核后予以承保并向杨建国交付了保险单及保险条款，保险人太平洋公司广东分公司与被保险人林桂容之间成立合法有效的健康保险合同关系，保险合同对双方有法律约束力，均应遵守履行。太平洋公司中山中心支公司辩称，虽然其以自己名义向投保人杨建国开具了收取保险费发票，但依据合同相对性原则，本案保险人应为太平洋公司广东分公司，提出其不是保险人，不应承担本案相应责任的主张，合法有据，本院予以采纳。经庭审质证，双方当事人对以下事实予以确认：1.林桂容在2019年4月23日至6月8日期间共住院3次，产生医疗费用合计53026.49元，其中医保统筹22560.26元、个人缴费10786.23元、医嘱外购药品费用19680元，该期间属于2018年6月24日至2019年6月24日保险合同的保险期间；2.林桂容在2019年7月3日至7月30日期间共住院2次，产生医疗费用合计23240.55元，其中医保统筹2248.70元、个人缴费11151.85元、医嘱外购药品费用9840元，该期间属于2019年6月24日至2020年6月24日保险合同的保险期间；3.住院医疗免赔额10000元/人。本院对上述事实予以认定。依据涉案保险合同中高端住院医疗保险条款第十条的约定，保险人太平洋公司广东分公司应对被保险人林桂容住院期间发生的合理且必需的医疗费用，在扣除约定的年免赔额10000元/人后，按照约定的100%给付比例进行给付。因本案中林桂容的先后5次住院分属两份保险合同约定的保险期间，故应分别扣减年免赔额予以计算。对此，双方当事人均无异议，本院予以认定。双方争议的焦点在于林桂容住院期间外购药品所花费的29520元是否应由太平洋公司广东分公司予以赔付。林桂容住院期间使用的外购药品注射用紫杉醇，有医院出具的外购药证明，是遵医嘱使用的实际发生的合理且必需的药品，因此林桂容购买该药品所花费的29520元费用也属于保险合同约定的赔付范围，太平洋公司广东分公司应予赔付。据此，太平洋公司广东分公司对本案中林桂容发生在保险期间的医疗费用应按以下计算方式予以给付：1.2018-2019年度（保险期间2018年6月24日至2019年6月24日）保险赔付款为：20466.23元（24915.10元-17324.42元+5115.96元-3042.69元+9840元+3315.43元-2193.15元+9840元-10000元）；2.2019-2020年度（保险期间2019年6月24日至2020年6月24日）保险赔付款为：10991.85元（1283.24元-725.32元+9840元+12117.31元-1523.38元-10000元）；上述款项合计31458.08元。林桂容要求太平洋公司广东分公司及时给付保险赔付款31458.08元，理由正当，证据充分，本院予以支持。太平洋公司广东分公司拖延支付，应承担逾期付款利息，从林桂容向本院起诉主张权利之日起按全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率计算。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：一、被告中国太平洋财产保险股份有限公司广东分公司于本判决发生法律效力之日起七日内向原告林桂容支付保险金31458.08元及逾期付款利息（从2020年1月19日起至清偿之日止，以31458.08元为基数，按全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率计算）。二、驳回原告林桂容的其他诉讼请求。案件受理费1086元，减半收取543元，由被告中国太平洋财产保险股份有限公司广东分公司负担。该款原告林桂容已预交，被告中国太平洋财产保险股份有限公司广东分公司于本判决发生法律效力之日起七日内迳付原告。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于广东省中山市中级人民法院。审判员 蔡 伟二〇二〇年四月十七日书记员 陈宇璇黄靖雯