重庆市綦江区人民法院民 事 判 决 书(2019)渝0110民初4672号原告：王成书，女，1955年9月20日出生，汉族，住重庆市綦江区。原告：霍娟，女，1981年6月15日出生，汉族，住重庆市南岸区。原告：霍西波，男，1986年8月8日出生，汉族，住重庆市綦江区。三原告共同委托诉讼代理人：陈启明，重庆炜林律师事务所律师。三原告共同委托诉讼代理人：程昌平，重庆炜林律师事务所律师。被告：重庆市綦江区人民医院，住所地重庆市綦江区。法定代表人：敬国敏，院长。委托诉讼代理人：傅建波，重庆言实律师事务所律师。委托诉讼代理人：张文军，男，医院工作人员。原告王成书、霍娟、霍西波与被告重庆市綦江区人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年5月16日立案受理后，原适用简易程序审理，后因案情复杂依法裁定转为普通程序审理，于2020年7月17日公开开庭进行了审理。原告王成书、霍娟、霍西波及其委托诉讼代理人陈启明，被告重庆市綦江区人民医院的委托诉讼代理人傅建波到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告王成书、霍娟、霍西波向本院提出诉讼请求：判令被告赔偿原告医疗费、住院伙食补助费、护理费、死亡赔偿金、被抚养人生活费、丧葬费、精神损害抚慰金、交通费、误工费暂定8万元（鉴定后依法据实主张）。诉讼中，原告王成书、霍娟、霍西波变更诉讼请求为：判令被告赔偿原告医疗费111701.5元（住院57602.63元、门诊28368.87元、外购白蛋白25730元）、住院伙食补助费780元（60元/天×13天）、护理费3600元（120元/天×13天）、死亡赔偿金379390元（37939元/年×10年）、被扶养人生活费146115元（25785元/年×17年÷3）、丧葬费44856元（7476元/月×6月）、精神损害抚慰金40000元及办理丧葬事宜人员交通费、住宿费、误工费共计10000元，合计736442.5元。事实和理由：原告王成书之夫即原告霍娟、霍西波之父霍人中因左侧面部肿痛3+天，呼吸困难1-天于2018年11月26日前往被告耳鼻咽喉科就诊，门诊诊断：咬肌间隙感染，并将患者收入住院。入院诊断：颈部多间隙感染。给予二级护理。入院后患者病情没有明显缓解，反而出现高热、呼吸困难加重、心慌等症状。医院对此没有引起足够重视，导致患者病情被延误。11月29日将患者转至呼吸科治疗，次日7时许又将患者转回重症医学科，12月9日宣布临床死亡。患者死亡后，医方没有告知尸检，导致患者死亡确切原因不明。经庭前调查和质证，已经明确被告在为患者进行诊疗的过程中存在伪造、篡改、隐匿、销毁病历资料等违规违法情形，导致无法通过鉴定的方式明确医疗过错、因果关系、原因力大小，对此被告应该承担举证不能的责任。被告重庆市綦江区人民医院辩称，1.本案在诉讼过程中，被告在举证期内向法庭提交了患者在住院期间的完整病历档案，不存在原告诉称的隐匿、篡改病历等情况；2.法院依法委托鉴定之后，被鉴定机构退回的原因是原告单方不认可病历档案的真实性，因此无法鉴定的原因在原告；3.医疗案件的举证责任在原告，原告至今未能向法庭提供被告医疗行为存在过错以及与损害后果存在因果关系的证据。因此，要求被告承担赔偿责任没有证据支撑，不能得到支持。请求法庭驳回原告全部诉讼请求。本院经审理认定事实如下：霍人中（男，1948年3月15日出生，公民身份号码********）于2018年11月26日到重庆市綦江区人民医院就诊，于2018年12月9日03时55分死亡。霍人中死亡后，未进行尸检，由亲属接走遗体并进行土葬。霍人中亲属王成书与重庆市綦江区人民医院因发生医疗纠纷于2019年4月3日将霍人中的住院病历（住院号20XXXX59）予以封存。封存病历包括住院病案首页、入院证、入院记录、病程记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、病人处置单、输血治疗同意书、交叉配血报告、疗效评价记录单、请会诊记录、医患沟通记录、知情同意书、评分评估表、告知书、不收不送红包协议书、授权委托书、离院责任书、病危通知书、心电图报告、检验报告单、血气检查报告单、心电图、检验报告粘贴单、医学检验报告单、放射多媒体图文报告单、CT多媒体图文报告单、彩色多普勒检查报告单、无创血流动力学监测系统报告单、体温单、长期医嘱记录单、临时医嘱记录单、患者转科交接记录、跌倒（坠床）危险因素评估及干预措施实施记录单、压疮防治监控记录表、护理计划、用氧时间登记表、护理相关评估记录、重症医学科护理记录单、重症医学科出入量记录表、血糖监测记录表、镇痛镇静评估表、容量监测参数记录表、CBP治疗记录单、抗菌药物临床应用分级管理审批表、医保相关审批确认表、药品合格证书、病历质量考核记录表等。封存病历中，打印病历住院病案首页载明：门（急）诊诊断为咬肌间隙感染，出院诊断的主要诊断为咬肌间隙感染。打印病历入院证载明：门诊诊断（K12.213）咬肌间隙感染。打印病历入院记录载明：“现病史……门诊检查后以‘颈部多间隙感染’收住院。……入院诊断：颈部多间隙感染。”打印病历病程记录载明：“首次病程录2018年11月26日07时18分……3.体格检查：T36.7℃，P126次/分，R23次/分，BP106/67mmHg。咽部粘膜充血明显、悬雍垂右偏、肿胀，双侧扁桃体未见肿大，左侧扁桃体周围红肿、充血明显，左侧咽旁肿胀隆起；左侧咬肌及周围肿胀明显，未及明显波动感，张口明显受限，约容1指半，颈部正中及右侧肿胀明显，有明显压痛，未及波动感，可及肿大淋巴结，直径从1-2cm不等，边界清楚，压痛明显。下咽及喉部无法检查。4.辅助检查：空腹血糖（2018-11-26本院）：7.8mmol/l……入院诊断：颈部多间隙感染。……诊疗计划：1.目前患者咽部及颈部粘膜肿胀明显，本次诊断为颈部多间隙感染，需输液治疗。输液治疗疗程至少1周，疼痛症状可能改善较慢，同时需注意呼吸情况，患者及家属期望值高，注意沟通……4.头孢替安抗感染，地塞米松抗炎，补充维生素等治疗；如患者呼吸困难加重，必要时需行气管切开；……。李正健主治医师查房记录2018年11月27日9时13分……目前诊断：颈部多间隙感染；现完善肝肾功、电解质、凝血象等相关辅助检查，继续予抗感染、消肿、局部对症治疗、密切观察病情。患者入院时查血糖偏高：7.8mmol/l，可能导致炎症控制不佳，应予以监测，必要时请内分泌科会诊协助诊治。2018年11月28日1时36分小抢救记录……患者呼吸困难，伴发热，考虑与颈部多间隙感染有关，患者病情危重，予以一级护理，立即予以心电监护，及血氧饱和度监测，完善血培养、血气分析、心电图、心肌酶谱、肌钙蛋白等相关检查，予以地塞米松20mg静脉推注消肿、赖氨匹林退热、止痛、补液等对症治疗……如呼吸困难继续加重，需行气管切开改善气道呼吸等。2018年11月28日09时59分李小波副主任医师查房记录……如继续高热或白细胞水平进一步升高，可能需更换抗生素……文仁华主治医师查房记录2018年11月29日09时26分……文仁华主治医师查看病人后指示：患者入院后心率一直较快，气促无明显缓解，进食量极少，请心内科及呼吸内科会诊后考虑感染导致，现血培养提示革兰氏阳性球菌，同时患者乳酸水平明显增高，提示患者病情较重，可能有败血症，可再请呼吸内科会诊，是否可以转科治疗，患者入院后血糖较高。可能影响炎症的控制，请内分泌科会诊协助控制血糖。……转出记录2018年11月29日11时46分……目前诊断：1.败血症；2.颈部多间隙感染；3.肺炎；4.2型糖尿病。转科目的与注意事项：转呼吸科继续治疗，控制感染。……。”打印病历死亡记录载明：“住院天数13天。……诊疗经过：患者先入住我院耳鼻喉科，予以完善血尿常规、肝肾功能、电解质、胸片、心电图等相关检查，并行抗感染、激素等治疗，入院后患者有心悸、气促症状，且逐渐加重，于2018-11-27晚出现高热，行血培养检查提示：革兰氏阳性球菌。于2018-11-29患者因考虑败血症、肺炎及呼吸衰竭由耳鼻喉科转入呼吸科继续治疗。予无创呼吸机辅助支持治疗，万古霉素抗感染等治疗，呼吸困难无缓解，再次出现呼吸困难加重，血氧饱和度不能有效维持，意识逐渐转为昏迷，心率升高至156次/分，请我科会诊后考虑存在呼吸衰竭，予以急诊下行气管插管，转入我科进一步治疗。入科后明确诊断感染、予以抗感染、引流、呼吸机辅助呼吸、有创血流动力学监测，持续血液净化等维持各器官功能治疗，多器官功能衰竭逐渐加重。2018.12.0900:35患者血压进行性下降至55/35mmHg，心率进行性下降至36次/分，呈室性，颈动脉不能扪及，呼吸在IPPV模式纯氧通气情况下，神志昏迷，瞳孔散大，请示张文军主任医师及龚光远住院总医师后考虑患者心跳骤停，立即予以心肺复苏，间断反复静脉推注肾上腺素及电除颤，碳酸氢钠纠正酸中毒，抢救过程中患者反复有阵发性室性心动过速，予胺碘酮及利多卡因纠正心律失常，抢救至01:06，患者心跳恢复至窦性，98次/分，意识呈深昏迷，瞳孔散大至0.6cm，对光反射消失，颈动脉搏动可扪及，测血压为102/35mmHg（肾上腺素持续泵入维持），继续予琥珀酰明胶及白蛋白纠正休克抢救治疗，于03:20患者心率再次进行性下降至40次/分，心电监护提示呈室性，血压无法测及，瞳孔散大，再次行心肺复苏，间断反复静脉推注肾上腺素及电除颤，抢救至03:55，患者心跳仍未恢复，意识呈深昏迷，瞳孔散大至边缘，颈动脉搏动不能扪及，血压测不出，心电图提示等电位线，宣布临床死亡。死亡诊断：1.颈部多间隙感染；2.重症肺炎；3.化脓性胸膜炎；4.纵膈脓肿；5.脓毒血性休克；6.急性呼吸窘迫综合征；7.2型糖尿病；8.低蛋白血症；9.急性肾损伤；10.肝功能异常；11.凝血功能异常；12.贫血；13.血小板减少；14.鼻窦炎；15.脑萎缩；16.脓毒性心肌炎。死亡原因：感染导致多器官功能衰竭，心肺骤停。”封存病历中，手写病历护理入院评估记录单载明：入院诊断为咬肌间隙感染。手写病历患者生活自理能力评估记录单：载明诊断为咬肌间隙感染。手写病历健康教育实施评价记录表（时间2016-11-2607:40/11-2800:29）载明：诊断为咬肌间隙感染。手写病历护理措施实施记录表（续页）第1页（起始时间2018-11-2607:05）、第4页、第5页载明：诊断为颈部多间隙感染。手写病历护理措施实施记录表（续页）第2页（起始时间2018-11-2614:05）、第3页、第6页、第7页、第8页载明：诊断为咬肌间隙感染。打印病历入院首次医患沟通记录（沟通时间：2018年11月26日7时29分）载明：霍人中因咽痛3天，加重伴呼吸困难1天于2018年11月26日07时00分入院，入院初步诊断为颈部多间隙感染，“患者（家属）签字”处为“霍人中”签名。打印病历住院期间医患沟通记录（2018年11月29日11时42分）载明：目前诊断及病情为颈部多间隙感染、肺炎、败血症？，“患者（家属）签字：”处为“霍娟”签名。证人曹正勇到庭陈述：2018年11月二十几号左右，患者霍人中到我科就诊，颈部间隙感染，嘴巴张不开，脖子也痛，当天就住院了，29日转入呼吸内科；入院后给他做了常规检查，做了相应的消炎处理，第二天做了血培养的检查，证实是败血症，第三天转入呼吸内科，转呼吸内科后的情况我不清楚；患者住院后，我是主治医生，相关检查、病历记载签字该我本人签；封存病历中的入院证、2018年11月28日08时34分的请会诊记录、入院首次医患沟通记录（沟通时间2018年11月26日07时29分）、住院期间医患沟通记录（沟通时间2018年11月29日11时42分）、2018年11月26日的不收不送红包协议书上5处签名是我本人所签，其余入院记录、病程记录、请会诊记录等14处签名都不是我本人所签，多半是ICU住院期间重新打印后替换的情况，ICU医生代替签字；请会诊我都参加过，11月28日院内会诊我参加了，所有电子签名是我本人签的，后面也无改动过，有些替代签名是打印后他人代签；咬肌间隙感染属于颈部间隙感染一部分，面部到颈部皮下感染属于颈部多间隙感染，颈部多间隙感染的范围更大，我是根据门诊初步诊断，患者最终被确诊为败血症；患者在我科最开始诊断就是颈部多间隙感染，后来发现是败血症；入院记录是我本人记录，入院第一天还是第二天交患者家属确认的，并在入院记录上签字。重庆市綦江区人民医院的信息技术人员陈春在接受本院调查时陈述：该院用的是电子病历旧版软件，不能保留修改痕迹和历史版本，是修改后自动覆盖，无法查询，只能将病历书写情况的表格打印。《病历书写情况》载明：病历名称入院记录、创建人曹正勇、创建时间2018-11-2607:32、保存人王运林、完成时间2018-11-2607:42、版本3、当前情况修订：王运林在2018-12-1511:44保存（未完成）；病历名称上级医师查房记录、创建人曹正勇、创建时间2018-11-2708:13、保存人曹正勇、完成时间2018-11-2911:53、版本1、当前情况书写：曹正勇在2018-11-2911:53审签；病历名称上级医师查房记录、创建人王运林、创建时间2018-11-3013:07、保存人王运林、完成时间2018-11-3020:12、版本2、当前情况修订：王运林在2018-12-0216:46保存（未完成）；病历名称有创诊疗操作记录、创建人王运林、创建时间2018-11-3013:14、保存人王运林、完成时间2018-11-3013:20、版本2、当前情况修订：王运林在2018-11-3014:25保存（未完成）；病历名称有创诊疗操作记录、创建人王运林、创建时间2018-11-3013:21、保存人王运林、完成时间2018-11-3013:21、版本2、当前情况修订：王运林在2018-11-3014:26保存（未完成）；病历名称上级医师查房记录、创建人王运林、创建时间2018-12-0106:51、保存人王运林、完成时间2018-12-0107:19、版本2、当前情况修订：王运林在2018-12-0216:56保存（未完成）；病历名称入院首次医患沟通记录、创建人姜浪、创建时间2018-11-3007:04，保存人姜浪，完成时间空白，版本1，当前情况书写：姜浪在2018-11-3007:05保存（未完成）；病历名称入院首次医患沟通记录、创建人王运林、创建时间2018-11-3012:09，保存人王运林，完成时间空白，版本1，当前情况：书写：王运林在2018-11-3012:09保存（未完成）；病历名称入院首次医患沟通记录、创建人王运林、创建时间2018-11-3012:10，保存人王运林，完成时间空白，版本1，当前情况书写：王运林在2018-11-3012:10保存（未完成）。王成书、霍娟、霍西波对封存病历质证认为：入院记录真实性不认可，确认者“霍西波”不是霍西波本人书写，落款日期“2018.12.13”并非入院当天，患者已死亡4天；入院证记载“门诊诊断：咬肌间隙感染”收入住院，入院记录记载门诊检查后以“颈部多间隙感染”收住院；患者入院时仅存在左侧咬肌及周围和左侧颌下肿胀症状，并无颈部正中及右侧肿胀症状；经治医师签名“曹正勇”三字与入院证“曹正勇”签字完全不符；入院记录的电子修改记录显示先后进行了三次修改，最后一次是在患者死亡后；护理记录有3页记录为颈部多间隙感染，有8页记载为咬肌间隙感染，存在相互矛盾；除入院证“曹正勇”签名为其本人书写外，病历中其余签名“曹正勇”均非其本人签名，对应病历记录内容并非曹正勇本人签字确认，不符合病历书写规范的基本要求，合法性、真实性不能确认；病历资料中无医方告知尸检的书面材料，本案若因死亡原因不明导致鉴定无法进行的责任应由被告承担；除前述病历外，对其余病历形式上的真实性认可。王成书、霍娟、霍西波对证人曹正勇的证言、陈春的陈述、《病历书写情况》质证认为：对曹正勇陈述的其本人在病历上签字情况真实性认可，对其陈述病历是在ICU住院期间重新打印替换后由其他医生代替签字，此做法是违规的，是伪造行为，曹正勇陈述病史确认是入院后一两天内签字完成，入院记录的病史确认日期是在2018年12月13日，病史确认内容、入院记录以及不是曹正勇签名的病历资料都不具有合法性、关联性、有效性；《病历书写情况》显示入院记录有3个版本，修订时间在患者已死亡后6天；证人陈春的证言不具有客观真实性，且违反了《电子病历应用管理规范（试行）》的文件规定，不具有合法性和真实性；《病历书写情况》显示相关病历存在2个或3个版本及具体修订时间，医院将病程记录中较为关键的内容部分进行了事后修改，其病历系统又未能保留每次修改的痕迹，不能重现修改前内容，因此涉及病程记录存在2次、3次修改版本记载的内容不具有真实性和合法性。打印病历入院记录中载明病史陈述者为患者本人，确认者处为手写签字“霍西波”，手写日期为“2018年12月13日”，入院诊断处“经治医生：曹正勇”处为手写签字“曹正勇”。其中“霍西波”“曹正勇”均非本人签名。打印病历病程记录中2处“签名：曹正勇（手签）”、1处“签名：曹正勇”、2处“医师签名：曹正勇”均非曹正勇本人签名。打印病历请会诊记录中11处“请会诊医师：曹正勇（手签）”仅有1处为曹正勇本人签名，1处未签名。王成书、霍娟、霍西波诉讼中申请对重庆市綦江区人民医院在为患者霍人中进行诊疗的过程中，医疗行为是否存在过错，过错与患者死亡后果之间是否存在因果关系以及过错参与度进行鉴定。本院委托重庆市明正司法鉴定所对前述申请事项进行鉴定，该所于2019年12月6日出具《不予受理函》，以“没有死者尸检报告，死因不明。双方对病历的真实性、合法性存在明显争议。”为由不予受理。后本院委托重庆市法医学会司法鉴定所对前述申请事项进行鉴定，该所于2020年6月9日出具《终止鉴定告知书》，以“该案鉴定材料不充分（无法提供双方认可的鉴定材料）”为由终止本次鉴定工作。王成书、霍娟、霍西波庭审中陈述：霍人中就诊病情是咬肌间隙感染，并非颈部多间隙感染，两个疾病的部位不同，涉及的感染组织的部位和范围不同，医院为了规避责任、逃避过错，故意将入院的病情进行了篡改，同时伪造了霍西波的签名，隐匿、销毁了原有的入院记录，重新制作了入院记录；无论是咬肌间隙感染还是颈部多间隙感染，凡是年龄大于60岁的，应该立即切开引流，但从患者入院到最后发展成为颈部多间隙感染继而纵隔脓肿、重症肺炎直至死亡，均未采取切开引流，被告在处置措施上存在明显过错，在患者入院后，按诊疗常规，应当联合抗感染，立即行细菌培养和药敏实验，但被告仅给予低档抗生素抗感染，没有及时联合抗感染和行细菌培养导致患者病情急剧恶化，最终死亡；在患者死亡后，患方明确向医生和护士交换意见，提出异议，只是没有发生激烈的医患矛盾而已，出于对维护正常医疗秩序的基本公德要求，原告方在患者死亡后将遗体搬离了医院；根据《医疗纠纷预防和处理条例》的相关规定，被告负有法定的告知患方尸检的义务，本案应推定为被告的全部责任。霍人中治疗期间共产生住院医药费119623.1元、门诊医疗费28368.87元、人血白蛋白费用25730元。其中住院医药费部分为医保基金、大额统筹、医院超标支付，霍人中方自行支付部分为57602.63元。霍人中于2008年4月办理个体退休。2018年11月领取养老金1722.6元。霍人中为农村居民，从2012年4月起在城镇居住。霍人中的父母均已去世。霍人中与王成书系夫妻，二人共生育子女霍娟、霍西波。王成书每月领取养老保险金120.04元。前述事实，有病历资料、居民死亡医学证明（推断）书、询问笔录、病历书写情况、照片、不予受理函、住院医药费专用收据、门诊医药费专用收据、收据、发票、证明、重庆市城乡居民基本养老金计算表、退休证、活期存折、暂住登记凭证、死亡注销户口证明、房地产权证及当事人陈述等证据证实，并经庭审质证和本院审查，予以认定。本院认为，自然人的生命权受法律保护。行为人因过错侵害他人民事权益的，应当承担侵权责任。被侵权人死亡的，其近亲属有权请求侵权人承担侵权责任。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。患者有损害，有下列情形之一，推定医疗机构有过错：违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；伪造、篡改或者销毁病历资料。当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实应当提供证据加以证明，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。本案争议焦点为：一、被告重庆市綦江区人民医院对患者霍人中实施的诊疗行为有无过错；二、被告重庆市綦江区人民医院的诊疗行为与患者霍人中死亡后果之间是否存在因果关系以及原因力大小。患者霍人中于2018年12月9日因治疗无效死亡之后，未进行尸检，霍人中亲属将其遗体接走土葬。霍人中亲属原告王成书与被告因发生医疗纠纷于2019年4月3日将霍人中的住院病历封存。诉讼中，原告对被告提供的病历资料的真实性、合法性提出质疑，认为被告存在伪造、篡改、销毁病历资料的过错行为。虽然原告申请对被告的诊疗行为是否存在过错、过错与霍人中死亡后果之间是否存在因果关系以及过错参与度进行鉴定，但是鉴定机构或以“没有死者尸检报告，死因不明。双方对病历的真实性、合法性存在明显争议。”为由不予受理，或以“该案鉴定材料不充分（无法提供双方认可的鉴定材料）”为由终止鉴定。本案因双方对患者霍人中病历的真实性、合法性存在很大争议以及未对患者霍人中死亡进行尸检的原因导致本案无法通过鉴定确定被告实施诊疗行为有无过错以及诊疗行为与霍人中死亡是否存在因果关系及原因力大小。《中华人民共和国执业医师法》第二十三条规定：“医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料。”《病历书写基本规范》第三条规定：“病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。”第八条第一款规定：“病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。”第三十一条规定：“打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历（如Word文档、WPS文档等）。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。”第三十三条规定：“打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。”《电子病历应用管理规范（试行）》第三条规定：“电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息，并实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式，包括门（急）诊病历和住院病历。”第十四条规定：“电子病历系统应当对操作人员进行身份识别，并保存历次操作印痕，标记操作时间和操作人员信息，并保证历次操作印痕、标记操作时间和操作人员信息可查询、可追溯。”本案中，霍人中因患病于2018年11月26日到被告处门诊治疗后入院治疗，被告对霍人中实施了诊疗活动，霍人中于2018年12月9日在诊疗活动中死亡。打印病历入院记录中载明病史陈述者为患者本人，而确认者处“霍西波”签字且不是霍西波本人所签，另手写日期为“2018年12月13日”，入院诊断处“经治医生：曹正勇”处亦非曹正勇本人签名。打印病历病程记录中2处“签名：曹正勇（手签）”、1处“签名：曹正勇”、2处“医师签名：曹正勇”均非曹正勇本人签名。打印病历请会诊记录中11处“请会诊医师：曹正勇（手签）”仅有1处为曹正勇本人签名，1处未签名。重庆市綦江区人民医院的电子病历系统不符合《电子病历应用管理规范（试行）》的规定，无法追溯。在此情形下，结合曹正勇的当庭证言，在没有相反证据推翻的情形下，可以认定被告存在伪造、篡改或者销毁病历的行为，因此可以推定被告实施诊疗行为有过错。该过错行为同时是导致诊疗行为是否存在过错、诊疗行为与损害后果（霍人中死亡）之间的因果关系以及原因力大小无法通过鉴定进行判断的原因之一。《医疗纠纷预防和处理条例》第二十三条规定：“发生医疗纠纷，医疗机构应当告知患者或者其近亲属下列事项：（一）解决医疗纠纷的合法途径；（二）有关病历资料、现场实物封存和启封的规定；（三）有关病历资料查阅、复制的规定。患者死亡的，还应当告知其近亲属有关尸检的规定。”及第二十六条规定：“患者死亡，医患双方对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字，拒绝签字的，视为死者近亲属不同意尸检。不同意或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由不同意或者拖延的一方承担责任。……”。患者霍人中死亡后，其近亲属将遗体接走进行了土葬。被告未举示证据证明其在霍人中死亡后，告知霍人中近亲属有关尸检的规定。综上所述，被告的过错行为导致其诊疗行为是否存在过错、诊疗行为与损害后果（霍人中死亡）之间的因果关系以及原因力大小无法通过鉴定进行判断，对此应当承担不利后果。霍人中因自身疾病到被告处治疗，霍人中自身疾病应为其死亡的部分原因。本院据此判定被告的诊疗行为与霍人中的死亡之间存在因果关系，且为霍人中死亡的主要原因。本院酌情确定由被告承担70％的责任。对于本案霍人中医治无效死亡产生的损失，结合原告的主张及本案证据，本院依法认定如下：1.医疗费111701.5元（住院医药费57602.63元＋门诊医药费28368.87元＋人血白蛋白费用25730元）。2.住院伙食补助费。霍人中住院13天，原告对此主张780元，符合实际，本院予以支持。3.护理费。霍人中住院治疗13天，对此酌情确定为1560元（120元/天×13天）。4.死亡赔偿金。霍人中死亡前在城镇连续居住满一年，其死亡赔偿金可以参照城镇标准计算，其死亡时已年满70周岁，对其本人死亡赔偿金依法计算为379390元（37939元/年×10年）。子女有赡养父母的义务，霍人中、王成书共同生育的子女霍娟、霍西波均已成年，且有赡养能力。霍人中与王成书系夫妻，虽然夫妻间有相互扶养的义务，但霍人中死亡时已年满70周岁，每月仅有养老金收入1722.6元，结合当地城镇居民人均消费性支出标准，霍人中仍需子女赡养，原告提供的证据不能证明霍人中有扶养能力以及王成书由霍人中扶养。故对原告的被扶养人生活费主张，本院不予支持。综上所述，本院对死亡赔偿金确定为379390元。5.丧葬费。2019年重庆市城镇非私营单位在岗职工年平均工资为89174元，对丧葬费确定为44587元（89174元/年÷12月/年×6月）。6.精神损害抚慰金。霍人中在本次事故中死亡，被告对此存在过错，霍人中亲属精神上遭受痛苦是客观的，对此酌情确定为20000元。7.办理丧葬事宜交通费、住宿费、误工费。原告对其主张的住宿费未提供证据证明，本院不予支持。虽然原告对其主张的交通费、误工费亦未提供证据证明，但霍人中亲属因处理霍人中丧葬事宜产生交通费及误工损失是客观的，本院对此酌情确定为2500元。前述损失中的精神损害抚慰金20000元由被告直接赔偿原告。除精神损害抚慰金外的其他损失共计540518.5元，由被告按前述责任比例赔偿原告378362.95元（540518.5元×70％）。故被告应赔偿原告损失共计398362.95元（378362.95元＋20000元）。为此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第十八条、第五十四条、第五十八条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下：一、被告重庆市綦江区人民医院于本判决发生法律效力后10日内赔偿原告王成书、霍娟、霍西波损失共计398362.95元；二、驳回原告王成书、霍娟、霍西波的其余诉讼请求。如果当事人未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费11164元，由原告王成书、霍娟、霍西波共同负担3884元，由被告重庆市綦江区人民医院负担7280元，因此费已由原告王成书、霍娟、霍西波预交，限被告重庆市綦江区人民医院于本判决发生法律效力后10日内直接支付原告王成书、霍娟、霍西波7280元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第五中级人民法院。审 判 长  肖庆容审 判 员  权珊珊人民陪审员  陈乐惠二〇二〇年九月二十五日书 记 员  吴 萍