湖南省郴州市北湖区人民法院民 事 判 决 书（2020）湘1002民初3178号原告黄向平，男，1970年3月6日出生，汉族，户籍地：郴州市永兴县。委托诉讼代理人王武忠，永兴县阳光法律服务所法律工作者。被告中国太平洋人寿保险股份有限公司郴州中心支公司，住所地湖南省郴州市北湖区南岭大道**（湖南省煤田地质局第五勘探队）**。负责人崔科。委托诉讼代理人陈敏，男，1980年1月17日出生，汉族。委托诉讼代理人刘骏祥，湖南福城律师事务所律师。原告黄向平与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司郴州中心支公司（以下简称“太平洋保险郴州支公司”）意外伤害保险合同纠纷一案，本院受理后，依法公开开庭进行了审理。原告黄向平及其委托诉讼代理人王武忠，被告太平洋保险郴州支公司委托诉讼代理人陈敏、刘俊祥到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告黄向平请求判令:一、被告立即支付原告个人人身意外伤害保险费140000元，附加个人意外伤害医疗保险费6000元，合计146000元；二、本案诉讼费由被告全部承担。被告太平洋保险郴州支公司答辩要点：1.我司愿意在保险范围内承担相应的保险金给付义务；2.根据保险合同的约定是意外伤害致残依照《人身保险伤残评定标准》的评定原则进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以保险金额支付残疾保险金，本案中原告的保险金额是14万元，原告构成八级伤残给付比例是30%，也就是保险金为4.2万元，原告购买的意外伤害医疗险，限额是6000元，我公司同意支付6000元医疗保险金；3.本案被告多次找原告协商理赔，只是因为原告认为其购买了意外保险就应当按照14万元的金额来赔付，而导致本次诉讼，因此诉讼费用应由原告承担。查明的事实根据各方当事人的诉辩主张和举证质证情况，本院确认如下事实：1、2016年8月23日，原告黄向平在被告太平洋保险郴州支公司购买了个人人身保险“安行宝两全保险”附加“祥宁幸福保意外伤害保障计划”并签订《人身保险合同》。约定：“祥宁幸福保意外伤害保障计划”的保险期间为2016年8月23日零时起至2017年8月22日二十四时止，保险金额：意外伤害医疗（适用《附加个人意外伤害医疗险》条款）6000元；意外伤害身故、残疾（适用《个人意外伤害保险（99）》条款）140000元。合同附了一份《中国太平洋人寿保险股份有限公司个人意外伤害保险（99）条款》，条款第2.4条（底色加深）规定：“残疾保险金若被保险人遭受意外伤害，并自意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因导致伤残，且属于《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（中保协发[2013]88号，详见附录）中所列的伤残条目，我们依照该标准规定的评定原则进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。我们对每一被保险人所负给付保险金的责任以保险单所载保险金额为限，一次或累计给付的保险金达到保险金额时，本合同终止。”2、2019年4月30日00时20分许，原告黄向平驾驶车牌号为闽Ａ×××**的重型货车拖行闽Ａ×××**车发生车辆侧翻，原告受伤的交通事故。事故发生后，原告被送至福建省福能集团总医院住院治疗45天，花费医疗费105472.81元。事故发生在保险期间内。3、因被告申请对原告伤情按照《人身保险伤残评定标准》进行鉴定，本院委托湘南学院司法鉴定中心，于2020年4月25日出具湘学司鉴中心〔2020〕临鉴字第569号司法鉴定意见书认定原告黄向平的伤残等级为八级伤残。判决的理由与结果本院认为，本案属保险合同纠纷，原告黄向平在被告处购买了“安行宝两全保险”附加“祥宁幸福保意外伤害保障计划”后，原告在保险期间内遭受交通事故伤害，被告应按保险合同约定及时予以理赔。原告诉请被告支付原告人身意外伤害残疾保险费140000元及医疗保险费6000元，被告对原告主张医疗保险费6000元的理赔金额无异议，但认为意外伤害残疾应按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以保险金额支付残疾保险金4.2万元。本院认为，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款的规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”被告太平洋保险郴州支公司在与原告黄向平签订保险合同时，应当就责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付作出提示或明确说明，被告在《保险合同》虽然附加了一份《中国太平洋人寿保险股份有限公司个人意外伤害保险（99）条款》但条款中加深部分对赔付比例并未表述明确，还须查看另一行业标准，而该标准并未随附在原被告签订的《保险合同》中，被告太平洋保险郴州支公司也未提交相关证据证实对载明涉案保险金的比例赔付的行业标准履行了明确说明或提示义务，故本院对被告该主张不予支持。综上，原告诉请有合同约定，亦不违反法律规定，故本院对原告诉讼请求，予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第四十条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第二条、第十七条、第四十六条、第六十四条，最高人民法院关于适用《〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条的规定，判决如下：一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司郴州中心支公司于本判决生效之日起十日内支付原告黄向平意外伤害残疾赔偿金140000元；二、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司郴州中心支公司于本判决生效之日起十日内支付原告黄向平意外伤害医疗保险金6000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费减半收取1610元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司郴州中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖南省郴州市中级人民法院。审判员  卢晓淼二〇二〇年九月十七日法官助理欧韵竹书记员杨柳附相关法律条文：《中华人民共和国合同法》第四十条格式条款具有本法第五十二条和第五十三条规定情形的，或者提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效。第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。《中华人民共和国保险法》第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第四十六条被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。第六十四条保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担。最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）第九条保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务，享有解除合同权利的条款，不属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条法庭辩论终结，应当依法作出判决。判决前能够调解的，还可以进行调解，调解不成的，应当及时判决。