河北省高阳县人民法院 民 事 判 决 书 （2020）冀0628民初869号 原告：李娜，女，1969年12月21日出生，汉族，住河北省保定市高阳县。 委托诉讼代理人：宋庆丰，河北兴阳律师事务所律师。 被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司保定中心支公司，住所地保定市建华大街**。 负责人：王妙深。 委托诉讼代理人：雷珊、王园，河北方圆律师事务所律师。 原告李娜与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司保定中心支公司（以下简称太平洋保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年7月10日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告李娜及委托诉讼代理人宋庆丰、被告太平洋保险公司委托诉讼代理人雷珊到庭参加诉讼，被告太平洋保险公司委托诉讼代理人王园经本院合法传唤未到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告李娜向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔偿原告保险金160000元及分红款2869.56元；2、判令被告给付原告医疗费296.77元；3、判令被告给付因未及时履行赔偿义务而造成的原告的损失5000元；4、判令被告承担本案诉讼费用。庭审前，原告将诉讼请求一中“分红款2869.56元”变更为“累计红利”。事实及理由：原告系赵亚红的妻子。2012年1月6日赵亚红在被告处投保了5种保险，保险期间自2012年1月6日零时起至终身止（或合同列明的终止性保险事故发生时止）受益人为原告。其一为金享人生终身寿险（分红型）5份，基本保险金额50000元，还可参加分红，其二为个人意外伤害保险4份。保险金额40000元；其三为附加金享人生提前给付重大疾病保险，其四为附加安心住院费用医疗保险，住院费用保险金额合计10000元；其五为综合意外伤害保障计划保障88，意外伤害身故保险金额70000元。2020年4月1日，赵亚红在墙头上修理厕所，不慎跃落，急送高阳县医院抢救过程中死亡，高阳县医院出具了院外死亡的证明。赵亚红跌落死亡后原告就报告被告公司要求调查，被告保险公司人员到来后查看了赵亚红跌落处的墙体高度、地面、地面等情况对赵亚红进行勘验就让原告办理赵亚红的丧葬事宜。入殓前原告在为赵亚红净面时发现其口鼻等处出血。在擦拭部分后才意识到赵亚红的死亡与其从墙头跌落有关。即拍照并报被告保险公司售后服务人员王某。赵亚红意外从墙头上跌落，随即在送医途中死亡，且赵亚红素日健康没有疾病，其死亡显然与从墙头跌落有关。原告在赵亚红跌落死亡后立即通知了保险公司。保险公司息于履行查勘义务，却在埋葬后又不同意按照意外死亡理赔。原告不得已提出上述诉讼请求。 被告太平洋保险公司辩称，1、对投保事实认可；2、赵亚红的死亡没有直接证据指向为意外事故，赵亚红是意外跌落死亡还是突发疾病跌落死亡没有明确定论，如不是意外事故，则不属于我公司承保范围。 原告李娜为证实自己的主张，向本院提交如下证据：1、保险合同原件，证实原告为赵亚红投保情况；2、红利通知书，证实原告已交费9次，红利及累计红利数额及终了红利计算方式；3、高阳县医院诊断证明、急诊就诊记录及高阳县门诊收费票据，诊断证明证实赵亚红系院前死亡，急诊记录证实对赵亚红进行了抢救，但未进行死因方面的检查，医疗费票据证实2020年4月1日产生医疗费票据7张共计296.77元；4、赵亚红入殓前口鼻流血及事故发生前修理厕所的照片；5、庞家佐乡北归还村出具的埋葬证明，证实赵亚红系意外伤害死亡；6、王某的证言；7、证人孔某、续红乐、王某出庭证言。 被告太平洋保险公司辩称，对证据4的真实性没有异议，对关联性不认可；认为居民死亡医学证明（推断）书载明死亡原因为猝死，并非为意外事件；对证据5真实性不认可，认为该证据没有出具人的签名及联系方式，不能作为证据使用，且村委会没有证明赵亚红是否属于意外死亡的权限；对王某证言的真实性有异议，认为应以王某当庭陈述证言为准。对其他证据的真实性均无异议。 被告太平洋保险公司未提交证据。 本院对上述证据认定如下：证据4，被告对关联性不认可。本院认为，被告对该证据真实性无异议，对关联性不认可，但未提出证据予以反驳，该证据系对事故发生的客观反映，与本案具有关联性，本院依法确认该证据具有证据效力。认为证据5不具有客观真实性，本院认为该证据系村委会作出并加盖公章，被告不认可但未对公章进行鉴定，本院对该证据的真实性予以认可。证据6，证人王某系被告工作人员，并出庭作证接受当事人的质询，结合本案的其他证据，经审查，该证人证言符合客观事实，本院对该证据予以认定。原告提交的其他证据具有真实性、合法性、关联性，本院予以确认。 本院经审理认定事实如下：原告李娜系死者赵亚红的妻子。2012年1月6日赵亚红在被告处投保了5种保险，分别为金享人生终身寿险（分红型）5份，基本保险金额50000元，交费方式为按年（10次交清），每期保费3525元；个人意外伤害保险4份，保险金额40000元，交费方式为一次性，保险费72元；附加金享人生提前给付重大疾病保险；附加安心住院费用医疗保险（A款），住院费用保险金额合计10000元，交费方式为一次性，保险费412元；综合意外伤害保障计划-保障88，意外伤害身故保险金额70000元，交费方式为一次性，保险费88元。保险期间自2012年1月6日零时起至终身止（或合同列明的终止性保险事故发生时止），并约定受益人为原告。保险合同编号为080000901120677，投保人交费至2020年1月7日。2020年4月1日，赵亚红在墙头上修理厕所时跌落，送往高阳县医院抢救途中死亡，产生急诊门诊抢救费296.77元，高阳县医院出具了院前死亡的证明。2020年4月7日高阳县医院出具的居民死亡医学证明（推断）书载明赵亚红死亡原因系猝死。赵亚红跌落死亡后，原告当日通知被告，并向被告报告了事故发生情况，报案后第二天被告太平洋保险公司工作人员到事故发生现场进行检查并了解情况，并对丧事现场进行拍照。死者赵亚红入殓时，原告发现死者口鼻流血，并及时报给被告，被告太平洋保险公司未到现场进行勘验，要求拍照留存。现原告李娜依据保险合同向被告理赔，被告拒绝按赵亚红意外伤害死亡对原告进行赔偿，不同意承担赔偿责任。原告认为被告的行为侵犯了原告的合法权益，遂提出上述诉讼请求。 本院认为，死者赵亚红与被告太平洋保险公司签订的保险合同编号为080000901120677的人身保险合同合法有效，双方当事人均应当遵守。投保人履行了给付保险金的义务，保险事故发生后，保险人应按约给付保险金。2012年1月6日赵亚红在被告处投保了5种保险，其中金享人生终身寿险（分红型）5份，基本保险金额50000元，并对保险责任和红利的分配方式进行了约定，约定保险责任为“若被保险人因遭受意外伤害导致身故或全残，或在本合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后因意外伤害意外的原因导致身故或全残：被保险人年满18周岁的，我们按身故或全残时有效保险金额给付身故保险金或全残保险金，本合同终止”。本案死者赵亚红已满18周岁，且事故发生在合同生效后180日后，事故的发生属于保险责任，又因原告提交红利通知书证实累计红利保额2869.56元，原告要求被告太平洋保险公司给付保险金50000元及累计红利保额2869.56元的请求予以支持；而对于个人意外伤害保险4份，保险金额40000元；附加金享人生提前给付重大疾病保险；附加安心住院费用医疗保险（A款），住院费用保险金额合计10000元；综合意外伤害保障计划-保障88，意外伤害身故保险金额70000元，双方当事人主要争议焦点是原告李娜之夫赵亚红猝死是否属于意外伤害保险事故。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。最高人民法院《关于对保险法第17条规定的“明确说明”应如何理解的问题的答复》中指出此处规定的“明确说明”，是指保险人在与投保人签订保险合同之前或者签订保险合同之时，对于保险合同中所约定的免责条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念，内容及其法律后果等，以书面或者口头形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。本案中，被告太平洋保险公司在人身保险同责任免除部分并未注明被保险人猝死不在保险范围内，只是在“释义”条款中注明本合同所述的意外伤害导致的身故，不包括猝死，且未提供证据证明其以书面或者口头形式向投保人就该条款的真实含义和法律后果作出解释，故被告称猝死不在保险范围内的免责条款在本案中不产生效力。就本案而言，死者赵亚红因在墙头上修理厕所时跌落，送往医院途中死亡，原告提交的高阳县医院出具的居民死亡医学证明（推断）书载明死亡原因为猝死，而猝死是死亡的一种表现形式，非死亡的真实原因，导致猝死的原因，可能是疾病，也可能是非疾病，不能将“猝死”等同于疾病死亡，又因未对死者赵亚红尸体进行尸检或鉴定，无法确定赵亚红猝死是否为非病理性猝死。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第二十五条的规定，被保险人的损失由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定的，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。根据本案查明情况，被保险人赵亚红死亡后，原告及时履行了通知义务，保险人应积极协助、指导原告收集相关证据。而本案被告并未指导原告收集相关证据，且在被告知死者口鼻出血后亦未尽到查明死因的责任，被告在证明保险事故发生的原因和性质的过程中存在过错，本院酌情判定被告太平洋保险公司承担70%的保险责任。被告应向原告支付该部分保险金77000元【（40000元+70000元）×70%】。死者赵亚红因抢救产生医疗费用296.77元，依据附加安心住院费用医疗保险，检查费赔付比例为85%，应支付原告医疗费176.58元（296.77元×85%×70%）。原告主张因被告未及时履行赔偿义务给原告造成损失5000元，但未提供证据证明损失是否实际发生，对该项请求不予支持。综上，被告应支付原告保险金、累计红利保额及医疗费用共计130046.14元（50000元+2869.56元+77000元+176.58元）。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、第十六条、第十七条、第十九条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第二十五条的规定，判决如下： 一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司保定中心支公司于本判决生效之日起十日内向原告李娜支付保险金、累计红利保额及医疗费用共计130046.14元； 二、驳回原告李娜的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费1832元，由原告李娜负担372元，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司保定中心支公司负担1460元。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于河北省保定市中级人民法院。 审判员  齐宁 二〇二〇年九月二日 书记员  马雪 备注：上诉人应当自向本院提交上诉状时预交上诉费，至迟应于上诉期限届满之日起7日内预交并向本院提交汇款凭证原件。上诉费直接汇入河北省保定市中级人民法院诉讼费用专户内（户名：河北省保定市中级人民法院；账号：10×××07；开户行：中国银行保定市西城支行），期满仍未预交的，按撤回上诉处理。 ——