黑龙江省木兰县人民法院民 事 判 决 书（2020）黑0127民初82号原告：刘洋洋，女，1988年8月9日出生，汉族，无职业，住木兰县。委托诉讼代理人：李玉春，男，1978年3月7日出生，汉族，木兰县东兴法律服务所法律工作者，住木兰县。被告：新华人寿保险股份有限公司哈尔滨中心支公司，住所地哈尔滨市道里区安隆街****部分**整层。负责人：田晓民，该中心支公司总经理。委托诉讼代理人：郝雪娇，黑龙江龙信达律师事务所律师。委托诉讼代理人：王思宇，男，1991年12月14日出生，汉族，新华人寿保险股份有限公司哈尔滨中心支公司员工，住哈尔滨市松**。原告刘洋洋与被告新华人寿保险股份有限公司哈尔滨中心支公司（以下简称新华保险公司）健康保险合同纠纷一案，本院于2020年1月6日立案后，依法适用简易程序，于2020年3月6日依法转为普通程序，于2020年3月16日中止诉讼，于2020年7月23日恢复审理。公开开庭进行了审理，原告刘洋洋委托诉讼代理人李玉春、被告新华保险公司委托诉讼代理人郝雪娇到庭参加诉讼。本案现已审理终结。刘洋洋向本院提出诉讼请求：1.要求新华保险公司履行保险合同，理赔医疗费95635.17；2.由新华保险公司承担诉讼费。事实与理由：2018年7月17日，刘洋洋的父亲刘士宝为刘洋洋在新华保险公司投保了多倍保障重大疾病保险，康健华贵B款医疗保险，附加住院无忧医疗保险，附加投保人豁免保费A款定期寿险。投保后刘洋洋在山东打工于2019年9月27日在山东大学齐鲁医院诊断为胰腺炎，住院治疗20天，共花医疗费95635.17元。因刘洋洋投保的康健华贵医疗保险和附加住院无忧医疗保险，针对于住院费用给予报销赔偿，故刘洋洋出院后申请新华保险公司给予理赔，但是新华保险公司拒绝理赔，故起诉到法院。请求法院依法判令新华保险公司在保险合同理赔范围内理赔刘洋洋医疗费95635.17元，并由新华保险公司承担诉讼费用。新华保险公司辩称，被答辩人未履行如实告知义务，根据保险合同约定，答辩人有权解除合同，并对合同解除前发生的保险事故，答辩人不承担保险责任。答辩人与投保人签订保险合同中个人基本条款第七条明确说明与如实告知中明确约定，本公司就投保人和被保险人的有关情况提出书面询问，投保人应当如实告知。投保人故意或重大过失未履行如实告知义务，足以影响本公司是否同意承保或提高保险率的，本公司有权解除合同。投保人故意不履行如实告知义务，对于合同解除前发生的保险事故，本公司不承担保险责任，并不退还本保险实际缴纳的保险费。且保险合同第十六条也对于如实告知义务进行了明确规定。答辩人与被答辩人签订保险合同时，对被答辩人的有关情况提出书面询问，要求其如实填写健康告知书，告知书上明确询问被保险人身体情况，被答辩人作为被投保人并且作为有认知能力的成年人，对于其签署的书面材料能够有清晰的认知，答辩人要求被答辩人以书面形式履行对于健康情况的如实告知义务，健康情况告知书第16页也明确询问被保险人是否打算或现在或过去五年内接受过X光、超声波、CT、核磁共振等检查，且检查结果提示异常，如有请提供诊断报告。被答辩人选择项为否。询问专门条款女性（包括女孩）适用条款第20项明确询问现在是否怀孕？若是，已怀孕（）有？此条款是专门列出的选项，被答辩人选择为否，此条款与下面相同的婴幼几专项条款提示都以足够明显，被答辩人在婴幼几选项中均未做出选择足以说明其已经阅读内容，并区分哪些是需要填写的内容。根据被答辩人的住院病案能够看出，被答辩人在三年间怀孕三次，并且本次怀孕在投保时已经有四个月时间，并且其明知自己在五年内接受过不止一次超声波检查，投保时已经怀孕，其在答辩人工作人员在拒绝理赔告知的电话录音中，被答辩人表示，其不能在录保险时把自己的情况都说出来，其强调保险公司没有向她询问，这个说法完全没有依据，答辩人不但向其询问健康情况，并且是以书面形式进行询问，被答辩人均已阅读填写并签字确认。答辩人在投保时明知自己已经怀孕，故意隐瞒事实，导致答辩人在不知情的情况下为其承保了不符合投保条件的保险。综上所述，被答辩人未履行如实告知义务，答辩人按照合同约定解除合同并且不退还保费完全符合合同约定及法律规定，被答辩人要求支付保险金的请求没有事实与法律依据，依法应当予以驳回。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行证据质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：2018年7月17日，刘洋洋的父亲案外人刘士宝投保了“多倍保障重大疾病保险”，“康健华贵B款医疗保险”，附加住院无忧医疗保险，附加投保人豁免保费A款定期寿险，保险合同号分别为：887765035083，保险人为新华保险公司，被保险人为刘洋洋。保障内容：详见保险合同第二款。保险期间为：被保险人终身，并在保险单上载明。保险期间自本合同生效日的零时开始。案外人刘士宝已于2018年7月17日交纳保费3986.14元。2019年9月27日，刘洋洋经山东大学齐鲁医院诊断为：急性胰腺炎等，住院号为：18120600，治疗20天，共花医疗费95635.17元。刘洋洋出院后，于2018年12月11日向新华保险公司提出理赔申请书。新华保险公司于2019年1月9日作出赔案号为90014425239号《理赔决定通知书》：不予给付医疗保险金。2018年7月24日，案外人刘士宝在新华保险公司的业务员董某某提供的格式《健康告知确认书》上签名，该确认书并未在醒目的位置说明未如实告知健康情况的后果。新华保险公司拒约理赔后，该公司的业务员曾用微信与刘洋洋的母亲案外人刘丽萍聊天要求继续缴纳保险合同内其他两项保险费。本院认为，人身保险合同是以人的寿命和身体为保险标的的保险合同，根据其所保障的风险不同，又可将其分为人寿保险合同、意外伤害保险合同和健康保险合同等类型。健康保险合同又称疾病保险合同，它是以被保险人的患病、分娩及因此而引起的残废或者死亡为保险标的，当被保险人遭受前述疾病方面的保险事故时由保险人向被保险人或受益人给付保险金的保险合同。刘洋洋与新华保险公司所签订的多倍保障重大疾病保险，康健华贵B款医疗保险，附加住院无忧医疗保险，附加投保人豁免保费A款定期寿险保险合同均合法有效，双方应遵守最大诚信原则，严格履行合同所约定的义务。上述合同由保险条款、投保单、保险单、健康问卷以及投保人与保险人认可的、与保险合同有关的其它书面协议组成，是保险公司一方事先拟制的格式合同。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”根据上述法律规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中，“责任免除”、“除外责任”及其他有关免赔率、免赔额等部分或者全部免除保险人责任的条款，一般应当认定为“免除保险人责任的条款”，保险人应向投保人尽提示和明确说明义务。最高人民法院《关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》第十一条规定：“保险合同订立时，保险人在投保单或保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务”。所谓“明确说明”，是指保险人在与投保人签订保险合同之前或者签订保险合同之时，对于保险合同中所约定的有关保险人责任免除条款，应当在保险单上或者其他保险凭证上对有关免责条款作出能够引起投保人注意的提示，并且应当对有关免责条款的内容、保险术语及其他相关专门语句的含义、适用等事项，以书面或者口头形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。这种解释不属于合同条款或合同内容，而是合同中免责条款生效的法定条件，即只有保险人向投保人履行了免责条款的明确说明义务，免责条款才产生效力，否则，免责条款不产生效力。即便免责条款本身有了明确、清晰和完整的表述，也不能视为是保险人履行了明确说明的义务。保险人仅仅通过加黑印刷或者口头提醒等方式提示投保人注意免责条款，而不做进一步的解释和说明，并非明确说明。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条规定“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。”因此，保险公司作为保险人对免责条款向投保人履行提示及说明免责条款义务是保险合同责任免除条款生效的必备要件。本案中，保险公司业务员未对有关免责条款的内容、保险术语及其他相关专门语句的含义、适用等事项，以书面或者口头形式向案外人刘士宝作出解释。故此，新华保险公司作为保险人对免责条款未向投保人刘士宝履行提示及说明免责条款义务，该责任免除条款不产生效力。综上所述，刘洋洋要求新华保险公司给付保险金的诉讼请求成立，予以支持。新华保险公司的抗辩理由不成立，不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十一条、第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条的规定，判决如下：限新华人寿保险股份有限公司哈尔滨中心支公司于本判决生效之日起十日内给付刘洋保险金95635.17元。如被告未按本判决书指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费元，由新华人寿保险股份有限公司哈尔滨中心支公司负担。于本判决生效之日起十日内交纳。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于黑龙江省哈尔滨市中级人民法院。审 判 长  张立波人民陪审员  赵 宇人民陪审员  孟繁荣二〇二〇年九月一日书 记 员  魏征宇