河南省濮阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫09民终1485号上诉人(原审被告)：中国人民财产保险股份有限公司清丰支公司，住所地清丰县文化路西段。负责人：吉光辉，该公司经理。委托诉讼代理人：李现亮，河南瀛汉律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：马圳江，男，1987年6月26日出生，汉族，住河南省卫辉市。委托诉讼代理人：李杰，河南长庚律师事务所律师上诉人中国人民财产保险股份有限公司清丰支公司（以下简称人民财险清丰支公司）因与被上诉人马圳江人身保险合同纠纷一案，不服河南省清丰县人民法院（以下简称一审法院）（2020）豫0922民初1360号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年7月16日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人人民财险清丰支公司的委托诉讼代理人李现亮、被上诉人马圳江的委托诉讼代理人李杰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。人民财险清丰支公司上诉请求：1.一审法院判决人民财险清丰支公司承担4,2615.81元医疗费于法无据,请求改判人民财险清丰支公司不承担赔偿责任。2.一、二审诉讼费用由马圳江负担。事实和理由：1.保险法的基本原则之一为最大诚信原则,对保险人而言,即为明确提示说明义务；对投保人而言,即为如实告知义务,两者承担的义务是对等的。一审法院仅苛求保险人的明确说明义务，而忽视投保人的如实告知义务,本案保险合同因投保人违反诚信原则导致合同无效。2.一审法院认定人民财险清丰支公司未履行提示说明义务认定错误。一审中人民财险清丰支公司提交的保险单抄件上明确记载了案涉险种免赔额为10000元,以参加有社会保险身份投保，但未以社会保险身份结算,保险金给付比例为60%。该保险单抄件持有人为马圳江本人,其称不知晓该约定完全不合常理。一审法院在不认定该约定的同时,确又以该抄件作为双方之间存在保险合同的唯一定案依据,前后矛盾。马圳江辩称，马圳江并不存在上带病投保，对于免赔事项一审时人民财险清丰支公司未提供证据证实对免赔事项已经尽到了解释说明义务，马圳江也未收到相关条款，因此上诉状中所称的免赔1万元及支付比例为60％的免赔事项，不应发生效力。马圳江也未进行任何医疗报销，因对马圳江的医疗费进行全额赔付。综上，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，驳回人民财险清丰支公司的上诉请求。马圳江向一审法院起诉请求：1．依法请求判令人民财险清丰支公司赔偿马圳江医疗费42,615.81元；2．本案诉讼费用由人民财险清丰支公司负担。一审法院认定事实：2018年7月25日，马圳江在人民财险清丰支公司为自己投保“人人安康”百万医疗保险，保障内容为《中高端医疗保险条款》：一般医疗费用补偿，每人保险金额100万元，等待期30日，给付比例100％，免赔额10,000元；保险期间为2018年2月26日零时起至2019年7月25日二十四时止；保险费368元；特别约定被保险人以参加社会医疗保险身份投保，但未以参加社会医疗保险身份就诊并结算的，保险金给付比例为60％。合同签订后，原告马圳江依约缴纳了保费。2018年11月27日，原告马圳江入住新乡医学院第一附属医院13天，出院诊断为腰椎间盘突出症、肾结石，花费医疗费42,615.81元。后原告马圳江就上述医疗费花费向被告人民财险清丰支公司理赔。2020年4月8日，被告人民财险清丰支公司出具《拒赔通知书》，称原告马圳江花费不属于保险责任赔偿范围。一审法院认为，原告马圳江与被告人民财险清丰支公司签订的保险合同系双方当事人真实意思表示，且未违反法律、行政法规的强制性规定，合法，有效，双方均应按照约定自觉履行相关义务。马圳江依约交纳了保险费，在保险期间马圳江罹患腰椎间盘突出症、肾结石住院产生医疗费用42,615.81元，被告人民财险清丰支公司应依约承担保险责任。被告人民财险清丰支公司辩称原告马圳江投保前患有××投保，被告人民财险清丰支公司未举证证明其于承保时向投保人进行了询问，对其该项辩解也不予采信。被告人民财险清丰支公司辩称案涉保险险种免赔额为10,000元，且原告马圳江系以参加有社会医疗保险身份投保并缴纳的保费，但未对医疗费用社保结算，按照保险合同约定保险金给付比例为60％。一审法院认为，《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”其中对于何为免责条款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款。”本案中，原告马圳江提交的保险单中确有“被保险人以参加社会医疗保险身份投保，但未以参加社会医疗保险身份就诊并结算的，保险金给付比例为60％”的记载。庭审中，原告马圳江称其投保时没有参加社会医疗保险且未收到被告保险公司提交的保险条款和费率表，现有证据不能证明原告马圳江实际进行了医保结算报销，被告人民财险清丰支公司提交的证据不足以证明其在原告马圳江投保时向其提供了保险条款和费率表，也不足以证明其在原告马圳江投保时就“被保险人以参加社会医疗保险身份投保，但未以参加社会医疗保险身份就诊并结算的，保险金给付比例为60％”或免赔额10,000元向投保人履行了提示和明确说明，故对被告人民财险清丰支公司的该项免赔主张，故不予采信。综上，被告人民财险清丰支公司应赔偿原告马圳江医疗费42,615.81元。依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决：被告中国人民财产保险股份有限公司清丰支公司于判决书生效后十日内支付原告马圳江医疗费42,615.81元。如果被告未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费866元，减半收取计433元，由被告中国人民财产保险股份有限公司清丰支公司负担。本院二审期间，人民财险清丰支公司围绕其上诉请求提供了一份投保人为马圳江的《人人安康百万医疗保险保险单（抄件）》，该保险单是从内部系统打印，证明上面记载有免赔金额1万元及支付比例60％。马圳江质证意见：对该证据的真实性无异议，该保单与马圳江在一审中提交的保险单一样，马圳江在购买保险时未给送达保单，后在办理理赔时，2020年4月8日人民财险清丰支公司送达拒赔通知书的同时，从其系统中出具的保险抄件，对该保险抄件中载明的免赔事项马圳江并不知情，因此该免赔条款对被上诉人不应发生效力，且从该抄件中明显记载了等待期是30日，给付比例是100%，不应该在存在免赔金额，该保单中也不存在赔付60％的免赔金额。因马圳江对该保险单的真实性无异议，故对该证据予以。本院二审查明：2018年7月25日，马圳江通过人民财险清丰支公司的保险业务员电话方式投保了一份《人人安康百万医疗保险保险单（抄件）》，投保时只是给马圳江手机发送了宣传图片，马圳江业务员未给付马圳江保险单及保险条款，保险单中也无马圳江的签名。二审中，人民财险清丰支公司称不知道业务员是谁，具体的投保流程投保时是否向马圳江询问是××也不清楚。本院对一审法院查明的其他事实予以认定。本院认为，本案争议的焦点是马圳江投保时是否履行了告知义务，人民财险清丰支公司是否就免责条款履行提示和明确说明义务，其是否应当承担保险责任。《中华人民共和国保险法》第十六条第一款规定“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。”而人民财险清丰支公司并未提供证据证明马圳江投保时，该公司向马圳江询问身体状况的证据，因此不能认定马圳江在投保时故意隐瞒身体疾病。如果人民财险清丰支公司认为马圳江息故意不履行如实告知义务，其应当在知道解除合同的是由之日其30日内行使合同解除权，但自马圳江向人民财险清丰支公司申请理赔，直到2020年4月8日该公司作出《拒赔通知书》，以及此后时间内，并无证据证明该公司在知道合同解除权的是由后30日行使该项权利，因此其上诉称因马圳江违反诚信原则，保险合同无效的理由不成立。因马圳江投保时，其本人并收到保险单以及保险条款，人民财险清丰支公司不能证明其已向马圳江就其其主张的保险单中特别约定的“被保险人以参加社会医疗保险身份投保，但未以参加社会医疗保险身份就诊并结算的，保险金给付比例为60%。”的条款说明义务。因此，人民财险清丰支公司主张的该约定对马圳江不产生法律效力。综上所述，人民财险清丰支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清偿，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项条规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费865.0元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司清丰支公司负担。本判决为终审判决。审判长  苏章臣审判员  李光胜审判员  张慧勇二〇二〇年九月二十一日书记员  管婷婷