广东省佛山市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）粤06民终4207号上诉人（原审原告）：佛山市麦多机械有限公司，住所地广东省佛山市南海区******委会“庄顶岗”地段，统一社会信用代码914***********665C。法定代表人：郑棋志，该司董事长。委托诉讼代理人：康亚西，广东的信律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：中华联合财产保险股份有限公司佛山中心支公司，住所地广东省佛山市******************，统一社会信用代码914***********893X。负责人：唐文辉，该司总经理。委托诉讼代理人：黄东枚，女，该司员工。委托诉讼代理人：曾志鑫，男，该司员工。上诉人佛山市麦多机械有限公司（以下简称麦多公司）因与被上诉人中华联合财产保险股份有限公司佛山中心支公司（以下简称中华联合佛山公司）责任保险合同纠纷一案，不服广东省佛山市南海区人民法院（2019）粤0605民初25613号民事判决，向本院提起上诉。该案经本院依法组成合议庭进行审理，现已审理终结。麦多公司于2019年10月11日向一审法院起诉请求：判令中华联合佛山公司支付保险理赔款500000元。一审法院经审理，依照《中华人民共和国保险法》第二条之规定，判决驳回麦多公司的诉讼请求。案件受理费减半收取4400元，由麦多公司负担。麦多公司上诉请求：改判中华联合佛山公司支付保险理赔款500000元及承担本案一、二审诉讼费用。事实与理由：2019年3月23日，麦多公司以自己为被保险人向中华联合佛山公司投保了雇主责任保险，保险单号1184*****780。保单中约定，本保险单为记名投保，投保雇员人数10人，每人死亡赔偿限额为500000元，保险期间自2019年3月23日至2020年3月22日，保险单所附投保雇员名单包括覃某。此外，保险单特别约定“本保单适用于《雇主责任保险条款》，备案号中华财险发(2018)1152号。扩展承保被保险人的雇员在24小时内因意外导致的意外伤害、永久性残疾、死亡时，依法应当由被保险人承担的赔偿责任。”覃某于2019年4月受麦多公司指派，前往来宾市商谈业务拓展事宜，在驾车返回公司途中，于同年4月14日12时20分许发生交通事故，当场死亡。覃某系麦多公司的总经理，其受公司董事会委托，前往来宾市商谈业务拓展事宜，系履职行为。覃某在出差归途中发生意外，属雇主责任险的承保责任，中华联合佛山公司依法应承担赔偿责任。麦多公司二审期间向本院提供了下列证据材料：1.《认定工伤决定书》1份，拟证明覃某在案涉交通事故中受到的事故伤害属于工伤；2.《覃某道路交通事故人身损害赔偿索赔清单》《广东省2019年度人身损害赔偿计算标准》及户籍登记资料、身份证件、出生医学证明、结婚证、火化证、死亡证明，拟证明覃某因案涉交通事故造成的损失总计1244507.50元，其中死亡赔偿金841280元、被抚养人生活费303187.5元、精神损失费10万元。中华联合佛山公司质证认为，对《认定工伤决定书》的真实性、合法性与关联性均不予认可，该工伤认定书不能反映客观事实，且存在相互串通骗取工伤认定之情形；对人身损害赔偿计算标准的真实性、合法性没有异议，但对其关联性不予认可，该标准用于计算各类民事侵权案件的人身损害赔偿数额，而本案是因覃某自身过错行为导致的单方事故，没有第三方的侵权存在；对户籍登记资料与出生证明的真实性、合法性无异议，但对其关联性不予认可；对火化证与死亡证明的真实性、合法性与关联性无异议。中华联合佛山公司答辩认为，一审认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。首先，麦多公司二审期间仅提交了工伤认定书，请求责令其出示用以申请工伤认定的证据材料。从工伤认定书的内容看，社会保险行政部门认定工伤的主要事实依据是，2019年4月12日，覃某与来宾市兴宾区某公司洽谈业务，经过两日洽谈达成口头协议。但经了解，该不锈钢批发公司的法定代表人及经营者是覃某2，覃某2是覃某的哥哥，两人均是各自公司的实际控制人，且家属之间极易利用各自优势地位伪造证据。工伤认定书依据该两司疑似串通好的口供或伪造的证据作出，不应采信作为定案依据。中华联合佛山公司申请调取工伤认定的相关卷宗材料，并申请延期审理。其次，根据雇主责任保险条款内容，保险责任成立的条件应为单位雇员或职工，在从事单位业务工作时遭受意外事故。《工伤保险条例》第十四条、第十五条规定的工伤主体亦是职工。而覃某生前是麦多公司的大股东、董事长、监事及实际控制人，未签订劳动合同，与麦多公司不存在管理与被管理的关系，其参与经营获得的是投资收益，而非劳动报酬，因此覃某不符合工伤认定的主体要求，本案不属于保险责任范围。最后，雇主责任保险条款责任免除部分第五条第一款规定，因投保人、被保险人及其员工、雇员的重大过失或故意行为造成的损失，保险人不负责赔偿。事发当天广西的天气为大雨转中雨，在此种恶劣天气环境下，驾驶人覃某不仅超载行驶，且未降低车速，违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第四十九条的强制性规定。覃某作为一名完全民事行为能力人，应知道超载和雨天超速驾驶行为的安全隐患，但其放任并轻信自己能够避免损害结果发生，从而导致事故的形成,其主观上具有严重过错，因此即便法院审理认定本案符合工伤，且覃某属于认定工伤的职工主体标准之前提下，中华联合佛山公司亦不承担赔偿责任。中华联合佛山公司二审期间向本院提供了下列证据材料：1.《人身险案件询问笔录》1份，拟证明覃某是麦多公司的创办人、主要负责人和股东，与麦多公司不存在被管理的关系，不符合工伤认定主体为职工或雇员的要求；2.照片打印件2份，拟证明询问笔录内容经麦多公司副总经理覃朝宾本人确认签字；3.企业信用报告1份，拟证明覃某生前是麦多公司的大股东和实际控制人，不符合工伤认定主体为职工或雇员的要求；4.国家企业信用信息公示系统1份，拟证明来宾市兴宾区某公司的经营者是覃某2，覃某2与覃某存在亲属关系，极易利用优势地位伪造证据。麦多公司质证认为，对询问笔录的真实性无异议，但对其关联性不予确认，覃某仅系麦多公司的股东之一，覃某除担任公司董事长外亦任总经理，双方虽未签订劳动合同，但覃某定期从麦多公司领取工资，本案交通事故是覃某受公司董事会委托前往广西洽谈业务期间发生，属于工伤；对照片的真实性予以确认；对企业信用报告、国家企业信息查询结果的真实性予以确认，但对其关联性不予认可。关于双方当事人二审举示的证据材料之综合认证意见，详见下文“本院认为”部分分析所论。本院二审期间向佛山市南海区人力资源和社会保障局调取了编号为［2020］76586号的《不予认定工伤决定书》。麦多公司质证认为，覃某家属不服该决定书，近期拟向法院提起行政诉讼，佛山市南海区人力资源和社会保障局先后作出两份结论不同的决定书，自相矛盾，本案应中止审理。中华联合佛山公司质证认为，对《不予认定工伤决定书》的真实性、合法性与关联性均予认可。本院认为，前述决定书为社会保险行政部门依职权作出的公文书，其来源合法，且与本案讼争具有关联性，本院予以采纳。经审理，本院除认定一审所查明的事实外，另查明：2020年5月21日，佛山市南海区人力资源和社会保障局作出［2020］39130号《认定工伤认定书》，认定覃某受到的事故伤害为工伤。同年8月3日，佛山市南海区人力资源和社会保障局再作出［2020］76586号《不予认定工伤决定书》，记载“覃爱花于2020年3月23日向我局申请覃某的工伤认定，我局于2020年5月21日作出认定工伤决定书，编号［2020］39130号，后经自查，我局作出撤销认定工伤决定书，编号：人社工撤认字［2020］007号，经重新核实，覃某是佛山市麦多机械有限公司的总经理，公司反映，覃某于2019年4月12日到广西出差，4月14日回公司途中发生交通事故死亡，根据《广东省佛山市海南海区人民法院民事判决书》（2019）粤0605民初25613号判决书，我局对覃某因工外出的情况不予认定。覃某同志受到的伤害，不符合《广东省工伤保险条例》第九条、第十条认定工伤或者视同工伤的情形；或者根据不符合《广东省工伤保险条例》第九条、第十条认定和视同工伤之规定，属于不得认定或者视同工伤的情形。现决定不予认定或者视同工伤。”本院认为，本案系责任保险合同纠纷。麦多公司以其雇员覃某因案涉事故身亡，其已向覃某家属支付死亡赔偿金为由，主张中华联合佛山公司依案涉雇主责任保险合同的约定支付保险赔偿金。中华联合佛山公司则以覃某非麦多公司的员工雇员，本案事故伤害不属于保险责任范围，以及覃某在事故中具有重大过失为由，辩称其司无需承担保险赔偿责任。经审查，双方当事人签订的雇主责任保险合同，其缔约主体适格，意思表示真实合致，依法有效成立，对缔约各方具有法律约束力。《雇主责任保险条款（2018版）》第三条约定：“在保险期间内，凡被保险人的员工雇员在中华人民共和国境内（不包括香港、澳门和台湾地区）受雇用期间因从事保险单载明的被保险人的业务工作，而遭受意外事故或患与工作有关的国家规定的职业性疾病所致伤、残或死亡，符合中华人民共和国国务院颁布的《工伤保险条例》第十四条、第十五条规定可认定为工伤的，依照中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责下列赔偿：（一）死亡赔偿金；（二）残疾赔偿金；（三）医疗费用；（四）误工费用。”麦多公司在投保单中列明其雇员人数/投保人数为10人，投保单《特别约定附页》中之特别约定第6条订明：“本保单以记名形式投保10名雇员，雇员名单详见所附雇员清单，发生保单项下的索赔时只对列入该雇员清单的出险员工承担赔偿责任，保险期内如有人员变动，须及时书面通知保险人办理批改手续”；投保单所附《雇主责任保险人员清单》中包括覃某。中华联合佛山公司现以覃某为麦多公司的股东、董事长、监事及实际控制人为由，否认覃某属于麦多公司在本案保单中以记名形式为之投保的雇员身份，有违保险合同的约定，本院不予支持。麦多公司二审举示佛山市南海区人力资源和社会保障局作出的《认定工伤决定书》，拟证明覃某在2019年4月14日发生的事故属于工伤认定范围。但该《认定工伤决定书》后已被撤销，社会保险行政部门于同年8月3日作出《不予认定工伤决定书》，对覃某受到的案涉事故伤害决定不予认定或者视同工伤，故麦多公司主张依据《雇主责任保险条款（2018版）》第三条的约定，由中华联合佛山公司理赔50万元的死亡赔偿金，证据不足，本院不予支持。中华联合佛山公司在二审期间提供询问笔录、照片等证据材料，并申请法院调取工伤决定据以作出的档案资料，对此，本院认为，如前所述，因麦多公司举示的《认定工伤决定书》业已被撤销,故中华联合佛山公司提供的前述证据材料及调查取证申请，对证明本案讼争事实已非必要，本院不予采纳。麦多公司以覃某家属拟对社会保险行政部门作出的不予认定工伤决定提起行政诉讼为由，申请中止本案审理。经审查，麦多公司所提之行政诉讼是否启动现处于不确定状态，而本案保险合同纠纷根据现有事实及证据已可作出判定处理，故麦多公司申请中止诉讼的事实与法律依据不充分，本院不予支持。在案涉《雇主责任保险（2018）保险单》特别约定部分第10条中，双方订明：“本保单扩展承保被保险人的雇员在24小时内因意外导致的意外伤害、永久性伤残、死亡时，依法应当由被保险人承担的赔偿责任，但对于被保险人的雇员从事下列活动引起的责任，本保险人不负责赔偿：潜水、跳伞、攀岩、探险、滑雪、狩猎、滑翔、滑水、武术、摔跤、特技表演、赛马、赛车、蹦极、卡丁车等高风险运动及酗酒、服用药物或者狂欢。”被保险人麦多公司的雇员覃某，于保险期间在24小时内因道路交通事故意外死亡，依据《中华人民共和国社会保险法》第十七条关于“参加基本养老保险的个人，因病或者非因工死亡的，其遗属可以领取丧葬补助金和抚恤金；在未达到法定退休年龄时因病或者非因工致残完全丧失劳动能力的，可以领取病残津贴。所需资金从基本养老保险基金中支付”，及《广东省企业职工假期待遇死亡抚恤待遇暂行规定》第十条关于“职工(含离退休人员)因病或非因工负伤死亡，发给丧葬补助费，供养直系亲属一次性救济金(或供养直系亲属生活补助费)、一次性抚恤金。丧葬补助费的标准：3个月工资(月工资按当地上年度社会月平均工资计，下同)；供养直系亲属一次性救济金标准：6个月工资；一次性抚恤金标准：在职职工6个月工资；离退休人员3个月工资。已参加社会养老保险的离退休人员死亡，由当地社会保险机构按养老保险有关规定发放待遇；在职职工因病或非因工负伤死亡，除有规定纳入社会保险支付的地方外，由企业按上述标准发给死亡抚恤待遇”的规定，因覃某未参加社会保险，故雇主麦多公司应按前述标准向该雇员的家属发放死亡抚恤待遇，即被保险人麦多公司依法对其雇员覃某负有赔偿责任。由此，中华联合佛山公司应按前述特别约定承担相应的保险理赔责任。麦多公司于2019年8月28日与覃某的近亲属达成赔偿协议，并于次日向后者支付了相关赔偿费用，故麦多公司有权向保险人中华联合佛山公司请求支付雇主责任保险理赔款。经核算，中华联合佛山公司须向麦多公司理赔的依法应由麦多公司在案涉事故中承担的赔偿责任之保险金额为100365元（即2018年佛山市在岗职工月平均工资6691元/月×15个月）。中华联合佛山公司援引《雇主责任保险条款（2018版）》第五条第一项的规定，以覃某在事故中具有重大过失为由，主张免责。但对于何谓“重大过失”行为，《雇主责任保险条款（2018版）》的“释义”部分中未予明确，而学理上重大过失亦称“重过失”，是一种严重的疏忽，即缺乏普通人本应具有的最起码的勤谨注意，另就合同条款的体系解释而言，《雇主责任保险条款（2018版）》第五条第一项所指的“重大过失”，应系与该条其他项中所列之雇员因酒精、毒品、药品影响造成自身人身伤亡；无有效驾驶证驾驶机动车辆或无有效资格证书而使用各种专用机械等设备装置造成自身人身伤亡等等情形，具有相当或类似的过失程度。本案事故发生后，交警部门经检验鉴定，并未查明认定覃某存在酒后驾驶等严重违法行为。对于本案事故的发生覃某难以预见，故难以认定该事故的发生极易避免，同时亦难以认定覃某违反了普通人应具有的最起码的勤谨注意义务，因此不能认定覃某在事故发生中构成重大过失。中华联合佛山公司抗辩所提的覃某存在超载及雨天超速驾驶行为等，既无证据证明，亦无法认定为本案事故发生的原因，且相应过失程度有别于合同其他条款中所列之酒后、无证驾驶等严重违法行为，故该司认为覃某在事故中具有重大过失，其司得以免除保险赔偿责任，缺乏事实依据，本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第六十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项、第一百七十五条之规定，判决如下：一、撤销广东省佛山市南海区人民法院（2019）粤0605民初25613号民事判决；二、中华联合财产保险股份有限公司佛山中心支公司应于本判决发生法律效力之日起10日内向佛山市麦多机械有限公司支付保险赔偿款100365元；三、驳回佛山市麦多机械有限公司的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费4400元，由佛山市麦多机械有限公司负担3515元，中华联合财产保险股份有限公司佛山中心支公司负担885元。二审案件受理费8800元，由佛山市麦多机械有限公司负担7030元，中华联合财产保险股份有限公司佛山中心支公司负担1770元。本判决为终审判决。审 判 长 林炜烽审 判 员 禤 君审 判 员 贾小平二〇二〇年九月十七日法官助理 徐斯筠书 记 员 骆静霖