河北省石家庄市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）冀01民终6428号 上诉人（原审被告）：魏县中医医院，住所地河北省邯郸市魏县天安大道东段**。统一社会信用代码：12130434402946798X。 法定代表人：魏勇军，该医院院长。 委托诉讼代理人：李治江，河北安兴律师事务所律师。 委托诉讼代理人：张国瑞，男，1984年3月21日出生，汉族，住邯郸市魏县。该医院员工。 被上诉人（原审原告）：李金合，男，1966年3月21日出生，汉族，住河北省邯郸市魏县。 委托诉讼代理人：唐晓岚，河北和泽律师事务所律师。 委托诉讼代理人：任磊刚，河北和泽律师事务所律师。 原审被告：邯郸市第一医院，，住所地河北省邯郸市丛台路**统一社会信用代码：12130400402590373E。 法定代表人：刘吉祥，该医院院长。 委托诉讼代理人：项军，河北十力律师事务所律师。 原审被告：河北医科大学第一医院，住，住所地河北省石家庄市东岗路**一社会信用代码：12130000401748183H。 法定代表人：赵增仁，该医院院长。 委托诉讼代理人：张建星，男，1991年3月4日出生，汉族，住河南省方城县。该医院员工。 上诉人魏县中医医院因与被上诉人李金合、原审被告邯郸市第一医院（以下简称邯郸一院）、原审被告河北医科大学第一医院（以下简称河北医大一院）医疗损害责任纠纷一案，不服河北省石家庄市裕华区人民法院（2019）冀0108民初2018号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年7月13日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人魏县中医医院的委托诉讼代理人李治江、张国瑞，被上诉人李金合的委托诉讼代理人唐晓岚、任磊刚，原审被告邯郸一院的委托诉讼代理人项军，原审被告河北医大一院的委托诉讼代理人张建星到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 魏县中医医院上诉请求：1、撤销原审判决，依法改判或发回重审；2、上诉费用由被上诉人承担。事实和理由：一、一审判决认定事实错误，程序违法，判决结果错误。我院与李金合的医疗纠纷在2017年8月2日已经调解结案，我院已经赔付了李金合6000元，李金合及妻子崔振英均在调解协议上签字认可，同意以协议解决争议和分歧的解决方案。李金合在调解解决纠纷之后，两年再次提起诉讼要求我院赔偿，一方面违背了诚实信用原则，而法院支持李金合的主张无异是在支持当事人的非诚信行为，必将直接影响我国的诚信体系的建立；另一方面李金合诉讼已经超过诉讼时效，鉴于以上两方面原因，法院应当依法驳回李金合诉讼请求。一审法院按照证据不足的所谓居民服务业标准，来计算残疾赔偿金是极其错误的。二、一审法院认定误工费标准按居民服务、修理和其它服务行业标准计算是错误的。三、一审法院计算伤残赔偿金按照居民服务业标准计算是错误的。综上所述，一审判决认定事实错误，程序违法。并且没有去除李金合已报销的农合部分，导致判决我院承担赔偿数额过高。请二审法院查明事实，做出公正裁决。 李金合答辩称，1、在医院提供的协议中，6000元的协议系个人对李金合二次进行治疗的补偿，该协议与上诉人以及本案无关。2、从诉讼时效上，一审诉讼没有超过诉讼时效。3、一审法院适用法律正确，上诉人称被上诉人是农民，应当按照农村标准计算是对农民的歧视，一审法院中被上诉人提交的证据可以证明被上诉人经常居住地为城镇，且收入来源为非农业，应当按照城镇标准进行赔偿。4、上诉人称的农合报销，在一审中上诉人是认可的，没有提出异议。5、我方报销或者没有报销与医院无关。综上，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。 邯郸市第一医院答辩称，无意见。 河北医科大学第一医院答辩称，无意见。 李金合向一审法院起诉请求：一、请求依法判决被告赔偿原告各项损失10000元（暂定，请求金额待鉴定意见作出后最终确定）。二、本案诉讼费由被告承担。 一审法院认定事实：2017年2月4日，原告李金合因偶发右上腹酸痛不适1年，到魏县中医医院住院治疗。被该院诊断为：胆囊息肉；慢性胆囊炎；胆瘘；伤口感染。2017年2月5日，原告李金合在被告魏县中医医院接受经腹腔镜胆囊切除术，于2017年2月15日出院，共计在魏县中医医院住院11天。上述术后，原告李金合以胆囊切除T管引流术后、为求后续治疗先后两次到邯郸市第一医院住院治疗。被该院诊断为：胆囊切除+T管引流术后，原告李金合在邯郸市第一医院住院期间分别为2017年3月7日至2017年3月10日、2017年3月10日至2017年3月18日，共计在邯郸市第一医院住院11天。2018年12月25日，原告李金合因胆囊切除、胆管引流术后1年余，间断性寒战、发热到河北医科大学第一医院住院治疗，被该院诊断为：胆管狭窄；胆管炎；胆囊切除术后状态、胆管修复术后。于2019年1月21日出院，共计在河北医科大学第一医院住院27天。另查明，本案举证期间原告李金合就魏县中医医院对原告的诊疗行为是否存在过错，以及医疗过错与损害后果之间的因果关系、原因力大小、原告是否构成伤残等级及误工期、营养期、护理期申请进行鉴定。2019年12月26日，北京法源司法科学证据鉴定中心出具（京）法源司鉴[2019]医鉴字第495号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：1、魏县中医医院对被鉴定人李金合的诊疗行为存在医疗过错，与被鉴定人李金合胆囊切除术后发生的胆瘘、二次手术，以及继发胆管狭窄等损害后果具有一定因果关系，原因力程度从技术鉴定立场分析建议为主要因果关系范围。请法庭在本次技术鉴定评价基础上，结合审理情况综合确定民事过错程度和民事赔偿程度。2、被鉴定人李金合胆囊切除术后胆道损伤，继发胆管狭窄行胆肠吻合术后，评定为八级伤残。3、被鉴定人李金合评定误工期120日，护理期60日，营养期120日。再查明，2017年8月1日，魏县中医医院出具《授权委托书》，委托赵运成（魏县中医医院外一科主任）、张国瑞（魏县中医医院外一科职工）与李金合医疗纠纷一案中，作为魏县中医医院的诉讼代理人。代理权限为：调解、参加诉讼、承认放弃变更诉讼请求等权利。2017年8月2日，原告李金合、翟振英（原告妻子）与魏县中医医院主管医生张国瑞、科室代表赵运成签订《协议证明书》载明:患者李金合，男，出生年月1966年3月21日，于2017年2月4日至2017年2月15日在魏县中医医院外一科住院治疗，住院期间患者出现并发症，行二次手术治疗，治疗周期较长。乙方（患方）对此表示不满，要求做出补偿。经双方协商，达成一致意见，具体为：甲方（主管医生及科室代表）可以向乙方给予6000元人民币作为补助，以解决分歧和争议，双方再无关联，乙方同意解决方案。协议证明书一式两份，双方签字生效。被告魏县中医医院主张，因魏县中医医院的诊疗过错，该院已与患者达成谅解，被告魏县中医医院应不再承担对原告的赔偿责任。原告李金合主张，该协议系医生张国瑞对他的补偿，不是医疗损害赔偿。协议无公章，不是医院的公职行为，与本案无关。且该6000元不在原告本次诉讼范围内。本院对原告本次诉讼认定各项损失如下：                            赔偿项目                       原告诉请                       被告质证                       本院认定及理由                               1、医疗费                       医疗费：104076.96元，魏县中医医院门诊票据2张，共计220元，邯郸市第一医院门诊票据2张，共计382.48元；河北医科大学第一医院门诊票据11张，共计9240.41元，白蛋白费用960元。（1）2018年12月25日至2019年1月21日在河北医科大学第一医院住院医疗费72435.66元。（2）2017年2月4日至2017年2月15日在魏县中医医院住院医疗费14979.77元。（3）2017年3月10日至2017年3月18日邯郸市第一医院住院医疗费3854.44元。（4）2017年3月7日至2017年3月10日邯郸市第一医院住院医疗费2004.2元。                       魏县中医医院：原告的医疗费用已通过农合进行部分报销，原告未将报销部分剔除，有双倍获取补偿的嫌疑，我方认可剔除所有的农合报销部分的60% 。医疗单据上显示的个人承担部分是剔除农合报销部分。             邯郸市第一医院：应剥离报销部分。             河北医科大学第一医院：真实性无异议，与我院无关。是否应剥离报销部分以法律规定为准。                       原告医疗费去除报销部分，本院认定原告的医疗费为87056.86元。                               2、误工费                       误工费：19716元。1.按照法人李涛出具的证明为3500元，根据鉴定意见书结合三个医院长期医嘱，计算4个月，为3500×4=14000，住院期间3500除以30乘以49天+5716元。                       魏县中医医院：原告是农民，应按照每天64元，误工期间是住院期间和鉴定的日期，不是原告主张的。应按照在我院的住院期间×64元每天×60% 。             邯郸市第一医院：与我方无关，收入证明真实性有异议，收入都是现金给付，无签字证明。误工时间以鉴定结果为准。             河北医科大学第一医院：真实性无异议，关联性与我方无关。                       关于原告的工资标准，原告提交魏县大辛庄乡王夹河村委会《证明》、龙亭区李涛桩馍店经营者李涛出具《雇佣证明》、证人段进保、李涛的证人证言，主张原告的工资标准为3500元/月。但未提交劳动合同、工资发放流水，工资领取证明，故对原告主张的工资标准本院不予支持。鉴于原告从事服务性行业，其工资标准可参照居民服务、修理和其它服务行业标准计算。关于原告的误工期间，应参照鉴定结论计算120天。故原告的误工费为13133元。（39947÷365×120）                               3、护理费                       护理费：12019元。证据护理人员翟振英身份证、户口本，证明原告与翟振英是夫妻关系，工资标准按照农林牧副渔标准计算。护理期间魏县中医医院2017年2月4日-2017年2月15日住院11天，邯郸市第一医院2017年3月7日-2017年3月10日3天，邯郸市第一医院2017年3月10日-2017年3月18日8天，河北医科大学第一医院2018年12月25日-2019年1月21日27天，共计49日。加鉴定意见书意见，共计算60+49=109天。                       魏县中医医院：对原告要求的标准无异议，认可数额×60% 。护理天数认可在我院的住院期间11天。             邯郸市第一医院：与我方无关。护理期认可，护理人员工资收入标准应以其身份农村或城镇居民年收入标准确定。             河北医科大学第一医院：对真实性无异议，天数以鉴定结论为准。                       因被告魏县中医医院认可原告主张的护理人工资标准，故对原告主张的护理人工资标准，本院予以确认。关于原告的护理期间，应参照鉴定结论计算60日。故原告的护理费为3857元。（23461÷365×60）                               4、交通费                       交通费：4385.12元。证据是百度文库上查阅，邯郸市第一医院到王夹河村显示最短距离73.3公里，单程打车177元，一次来回177×2=354。邯郸市第一医院东院区到邯郸市第一医院，单次：6元，魏县中医医院到王夹河村显示最短距离为18.7公里，单程打车约45元，三次来回45×6=270元，河北医科大学第一医院到王夹河村显示最短距离为242.2公里，高速收费约90元，根据常识油费约100公里80元，242.2/100×80=193.76元，单程约193.76+90（高速费用）=283.76一次住院、三次复诊，共计四次来回283.76×4×2=2270.08元，中间护理人回去两次 283.76×2×2=1135.04元，河北工程大学附属医院 到王夹河村显示最短距离为73公里，单程费用175元。一次来回175×2=350。无票据，请酌情认定。                       魏县中医医院：交通费以票据为准。我方认可300元。             邯郸市第一医院：与我方无关。             河北医科大学第一医院：原告方因三次诊疗确实发生费用，酌情认定。                       原告虽未提交交通票据，但原告及其必要陪护人住院、出院、复诊均需适当的交通费用，综合考虑原告三地的诊疗过程及与原告住所距离，本院酌定原告的交通费为2000元。                               5、营养费                       营养费：6000元。证据鉴定意见书。非原告错误，致使原告三次腹部手术，无诊断切除胆囊，继发二次损伤造成胆瘘，最终造成胆总管狭窄，致使胆肠吻合术，三次手术给原告身体带来巨大损伤。依据人身损害司法解释第二十四条 营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。根据鉴定意见书的鉴定意见患者按照每日50元，按照鉴定意见为120天，计算为50元×120天=6000元。                       魏县中医医院：魏县法院及邯郸市中院支持的是营养费30元每日，计算120天，乘以60% 。             邯郸市第一医院：与我方无关。             河北医科大学第一医院：与我方无关联。                       依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十四条，营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。本案原告历经三地住院治疗且经鉴定伤残等级为八级伤残，本院认为加强营养有利于原告伤情恢复，本院酌定原告的营养费4500元。                               6、伤残赔偿金                       残疾赔偿金214428元，计算标准：《河北省2019年国民经济和社会发展统计公报》，2019年城镇居民人均可支配收入为35738元，2019年城镇居民人均消费支出23483元，残疾赔偿金：35738×20×0.3=214428元。八级伤残，系数为30% 。                       魏县中医医院：按照农村居民收入计算，原告的证明证实原告是农村居民，没有用人的单位工资表聘用合同，不认可。对年限系数认可。             邯郸市第一医院：与我方无关，无法证明原告是城镇居民，3500元收入与当地不符，真实性不认可。法庭酌情处理。             河北医科大学第一医院：与我方无关，酌定。                       综合原告提交魏县大辛庄乡王夹河村委会《证明》、龙亭区李涛桩馍店经营者李涛出具《雇佣证明》、证人段进保的证人证言。原告在开封市龙亭区李涛桩馍店打工为事实，故原告的残疾赔偿金应按照2019年度城镇居民标准计算，故原告的伤残赔偿金为197982元。（32997×20×0.3）                               7、精神抚慰金                       精神损害抚慰金15000元，根据鉴定结论魏县中医医院在对原告的诊疗过程中存在主要过错，给患者造成8级伤残，必然给原告身体带来长期的痛楚和精神打击，损害行为发生2年来，给原告和原告家庭造成巨大的精神负担。                       魏县中医医院：我院对原告造成损伤事实认可，但是鉴定书表述的原告在河北医科大学出院一切功能正常，所以原告目前身体功能正常，不影响工作生活。不支持该项费用。             邯郸市第一医院：与我方无关，以鉴定伤残等级来确定。             河北医科大学第一医院：与我方无关，确实给原告造成伤残，根据伤残等级确定。                       结合原告的伤残等级，本院酌定原告的精神损害抚慰金为9000元。                               8、被抚养人生活费                       被扶养人生活费：11741.5元，计算标准：《河北省2019年国民经济和社会发展统计公报》，2019年城镇居民人均可支配收入为35738元，2019年城镇居民人均消费支出23483元，原告母亲75岁，有三个子女，23483×5÷3 × 0.3 =11741.5元。证据胡苏美身份证复印件，王夹河村委会证明，李群合身份证明，李秀玲身份证明。                       魏县中医医院：被抚养人生活费造成六级以上伤残，原告定为八级伤残但并未丧失劳动能力，不支持。             邯郸市第一医院：与我方无关，也同意魏县中医医院意见，按照农村水平计算。             河北医科大学第一医院：与我方无关。                       原告并未就丧失劳动能力程度进行鉴定，结合原告的伤残等级，对原告主张的被抚养人生活费，本院不予支持。                               9、鉴定费                       鉴定费：16950元，鉴定费收费票据。                       魏县中医医院：不承担该费用。             邯郸市第一医院：与我方无关，无异议。             河北医科大学第一医院：与我方无关。                       本院予以确认，鉴定费16950元。                               10、复印病历的费用                       复印病历的费用：151元，邯郸市第一医院病历复印费用8元有票据，病历复             印费用143元在外面复印的提交证据复制费用。                       魏县中医医院：以票据为准。             邯郸市第一医院：与我方无关。             河北医科大学第一医院：与我方无关。                       原告主张的该项费用系原告因本次诉讼产生，并非因医疗损害而产生，且不符合《中华人民共和国侵权责任法》第十六条规定的赔偿项目，故对原告的该项费用主张，本院不予支持。                               11、住院伙食补助费                       住院伙食补助费4900元，依据第二十三条，住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。根据《河北省级机关差旅费管理办法》国家机关工作人员出差伙食补助标准为100元。49×100=4900元。                       魏县中医医院：认可50元，计算49天。             邯郸市第一医院：与我方无关，在邯郸按照50元。             河北医科大学第一医院：认可在石家庄100元，在魏县50元。                       原告先后在三地住院治疗，且三地国家机关一般工作人员出差伙食补助标准确实存在差异，故原告的住院伙食补助费应综合考虑原告在各地的住院期间，按照当地标准计算，故原告的住院伙食补助费为3800元（魏县中医医院、邯郸市第一医院住院期间按50元/天计算，河北医科大学第一医院住院期间按100元/天计算）。                               总计                                                                   338278.86元                一审法院认为，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条之规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，原告在被告魏县中医医院就诊期间其主治医师虽与原告达成《协议证明书》，但该《协议》无魏县中医医院公章或法定代表人签字，且魏县中医医院向赵运成、张国瑞出具的《授权委托书》委托事项为委托赵运成、张国瑞作为魏县中医医院诉讼代理人，并非授权上述两人全权处理本案纠纷的赔偿事宜，故该《协议》不宜认定系被告魏县中医医院与原告李金合就医疗责任达成赔偿协议。魏县中医医院主治医师向原告已支付的6000元补助，因未在原告的诉讼请求范围内，本院不予处理，该协议当事人可另行处理。关于原告损失赔偿责任的承担问题，北京法源司法科学证据鉴定中心出具（京）法源司鉴[2019]医鉴字第495号《司法鉴定意见书》，明确魏县中医医院对被鉴定人李金合的诊疗行为存在医疗过错，与被鉴定人李金合胆囊切除术后发生的胆瘘、二次手术，以及继发胆管狭窄等损害后果具有一定因果关系，原因力程度从技术鉴定立场分析建议为主要因果关系范围。据此被告魏县中医医院应向原告承担赔偿责任，基于上述原因力程度鉴定意见，被告魏县中医医院以承担原告各项损失70%的赔偿责任为宜。原告李金合主张的医疗费、误工费、护理费、交通费、营养费、伤残赔偿、金精神抚慰金、鉴定费、住院伙食补助费共计338278.86元，应由被告魏县中医医院赔偿236795.2元。判决：一、被告魏县中医医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告李金合医疗费、误工费、护理费、交通费、营养费、伤残赔偿、金精神抚慰金、鉴定费、住院伙食补助共计236795.2元；二、驳回原告李金合的其他诉讼请求。简易案件受理费4175元，应由被告魏县中医医院承担2922元、原告李金合承担1253元。 本院二审期间，上诉人提交了被上诉人在河北医大一院住院的报销票据，认为被上诉人在河北医大一院住院治疗过程中，农合部分报销了5万多元。被上诉人质证称，上诉人提交的票据不是原件，对真实性认可，关联性不认可，根据法律规定，社保局报销不报销与医院的侵权行为无关，且现在社保局已经知道存在医疗纠纷，被上诉人将面临社保局的追偿，且一审中上诉人没有提出质疑。 本院二审认定的其他事实与一审认定事实一致，本院对一审认定事实予以确认。 本院认为，被上诉人李金合因身体不适到上诉人魏县中医医院住院治疗，魏县中医医院为李金合进行了手术治疗。后李金合先后到邯郸市医院住院治疗。在上诉人处住院期间，魏县中医医院主管医生及科室代表赵运成、张国瑞与被上诉人签订《协议证明书》，约定主管医生及科室代表向李金合给予6000元人民币补助，以解决分歧和争议，双方再无关联，李金合同意解决方案。该协议双方已履行。本案一审审理过程中，经李金合申请一审法院委托，北京法源司法科学证据鉴定中心出具鉴定意见书：魏县中医医院对李金合的诊疗行为存在医疗过错，建议为主要因果关系，评定为八级伤残，评定误工期120日，护理期60日，营养期120日。故一审法院依据相关证据、当事人陈述及鉴定报告依法认定上诉人魏县中医医院对其医疗侵权行为给被上诉人李金合造成的各项损失承担相应的赔偿责任并无不妥。上诉人主张双方签订了《协议证明书》，李金合已获得了6000元补偿，双方争议已经解决，但被上诉人认为协议无上诉人签章，对此不予认可，并主张该协议与上诉人的侵权行为无关，一审法院认定上述协议并未解决双方纠纷亦无不当。但李金合获得的6000元补偿与其所获得的赔偿存在重复计算问题，应予返还，魏县中医医院的此项主张本院予以支持。两项折抵上诉人应赔偿李金合各项费用共计230795.2元。上诉人主张一审法院认定的赔偿费用没有去除李金合报销的农合部分，导致其承担赔偿数额过高，但李金合获得的农合报销不应成为减轻魏县中医医院责任的理由，故其上诉主张理据不足，本院不予支持。李金合与农合保险的关系应根据有关社会医疗保险法律规定另行处理。关于误工费、伤残赔偿金的计算，一审法院依据相关证据，参照居民服务、修理和其他服务行业标准计算误工费，按照2019年度城镇居民标准计算伤残赔偿金，符合法律规定，并无不当。 综上所述，魏县中医医院的上诉请求部分成立，应予支持。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项的规定，判决如下： 一、撤销河北省石家庄市裕华区人民法院（2019）冀0108民初2018号民事判决第一项； 二、于本判决生效之日起十日内，魏县中医医院赔偿李金合医疗费、误工费、护理费、交通费、营养费、伤残赔偿、金精神抚慰金、鉴定费、住院伙食补助等共计230795.2元； 三、驳回李金合的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费4175元，减半收取，由魏县中医医院承担1461元、李金合承担626.5元；二审案件受理费4175元，由李金合负担106元，由魏县中医医院负担4069元。 本判决为终审判决。 审判长  李德利 审判员  薛金来 审判员  李 莉 二〇二〇年九月十日 书记员  董 冉