广东省广州市花都区人民法院民 事 判 决 书（2019）粤0114民初1839号原告：邹金和，男，1947年6月8日出生，汉族，住广州市花都区。原告：黄利清，女，1946年3月27日出生，汉族，住广州市花都区。原告：邹国坤，男，1997年9月25日出生，汉族，住广州市花都区。原告：邹某，男，2016年11月8日出生，汉族，住广州市花都区。法定代理人：陈某，女，1976年9月18日出生，汉族，住广州市花都区。原告：陈某，女，1976年9月18日出生，汉族，住广州市花都区。五原告共同委托诉讼代理人：邓永佳，广东经国律师事务所律师。五原告共同委托诉讼代理人：邹小燕，女，1978年11月9日出生，汉族，住广州市花都区，系死者邹燕华的妹妹。被告：广州市花都区人民医院，住所地广州市花都区新华街新华路**。法定代表人：叶家骏。委托诉讼代理人：高劲松，广东文迪律师事务所律师。委托诉讼代理人：张慧，广东文迪律师事务所律师。原告邹金和、黄利清、邹国坤、邹某、陈某诉被告广州市花都区人民医院（以下简称花都区人民医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年1月23日受理后，依法适用普通程序，于2019年4月2日、2020年7月9日公开开庭进行了审理。原告邹国坤、陈某及五原告的共同委托诉讼代理人邓永佳、邹小燕，被告花都区人民医院的委托诉讼代理人张慧到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告邹金和、黄利清、邹国坤、邹某、陈某向本院提出诉讼请求：1、被告赔偿原告1610799元；2、被告承担本案全部诉讼费用。事实与理由：原告是死者邹燕华的配偶，父母和两个儿子。死者因为被告在诊疗过程中的重大过错，不幸于2018年9月5日英年早逝，享年42岁。一、诊疗经过。2018年9月4日19点左右，原告突然得知，邹燕华因在地里爬树摘果子，不慎坠落受伤。经拨打120，广州市花都区赤坭医院救护车将邹燕华送到被告处治疗。二、被告在本案中的过错责任情节。1、被告在急诊时，就明知患者的肺部CT显示“152.295立方厘米的上纵横占位”，却漏诊“主动脉夹层”，严重违反诊疗规范，未尽到与当时医疗水平相应的义务。2、在患者入住胸外科时，被告没有在“入院记录”中如实记录患者入院前后的基本事实，多处记录与患者急诊时的两份门诊病历、监控视频明显矛盾；因此，被告在患者入院时，未尽到医者高度谨慎注意义务，依法应当承担医疗损害赔偿责任。3、在患者入住胸外科后，被告依然漏诊“主动脉夹层”的疾病，而且一再无视患者胸闷、胸痛的病情变化，无视家属、护士的一再提醒，没有进行任何诊疗措施，放任患者病情不断进展直至濒临死亡。4、患者出现危象时，被告拖延抢救长达20分钟，且施行的抢救行为，再次违反诊疗规范，加重了患者的病情，导致患者主动脉夹层动脉瘤外膜破裂，引起胸腔内大出血，导致患者死亡。5、在患者死亡后，被告伪造了“死亡抢救记录、死亡记录”中的部分内容，导致这些病历记录，与“临床医嘱”、“护理记录”明显矛盾，若被告不能作出合理解释，依据广东省高院《关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见》第六条第二款的规定，应当推定被告过错责任成立，依法承担不利后果。三、被告的过错行为，对邹燕华死亡损害后果的过错参与度。本案被告未尽到与当时医疗水平的诊疗义务，其多个过错诊疗行为，与患者死亡的损害后果之间，明显具有相当因果关系。尽管“主动脉夹层动脉瘤”是患者的特殊体质，但是患者特殊体质并不是《侵权责任法》第二十六条规定的被害人过错。在本案中，也非《侵权责任法》第二十九条规定的“不可抗力”。因此不能由此缩减被告应当承担的医疗损害赔偿责任。被告在邹燕华的诊疗过程中，违反法律、法规和相关诊疗规范，未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务，存在医疗技术和医疗管理两方面的重大过错，应当承担100%的医疗损害赔偿责任。被告花都区人民医院辩称：一、患者因“高处坠落4小时”于2018年9月4日到被告处住院治疗是事实。二、疾病的临床诊断是一个鉴别诊断的过程，本案患者平素体健，既往无高血压病、糖尿病、冠心病、脑梗塞、肾病等病史，以高处坠落后昏迷约1小时、醒后感头胸腹及右侧腕部等全身多处疼痛等症状入院，门诊心电图检查未见明显异常、心率/血压正常等，故被告根据患者当时的主诉、表现、既往病史、体格检查、辅助检查等作出的初步诊断和治疗符合诊疗规范常规的规定。三、患者病情突发变化后，被告医务人员已及时采取积极的抢救措施，整个抢救过程符合临床抢救常规规范，不存在原告所谓的过错。四、患者入院后短时间内死亡，系其自身罕见、隐匿、凶险、进展迅猛的病情所致，与被告的诊疗行为没有因果关系：（一）根据中山大学法医鉴定中心的司法鉴定意见书，患者邹燕华符合主动脉夹层动脉瘤破裂、胸腔出血引起急性呼吸、循环功能障碍而死亡，这是患者死亡的根本原因。此外患者尚存在冠状动脉粥样硬化、心室肌瘢痕小灶及轻度脂肪肝等自身病变。（二）主动脉夹层动脉瘤是罕见疾病，属危急重症，预后差，死亡率极高。（三）本案患者系因外伤入院，入院时和入院后无剧烈胸痛的表现，结合患者既往无高血病史，心电图检查无明显异常，且入院后血压监测等各项体征显示基本处于正常的范围，说明患者主动脉夹层动脉瘤的症状并不典型，具有隐匿性。五、关于原告所谓的病历记载的问题：（一）关于入院记录：1．入院时间不存在错误的情形。按照通常的住院流程，患者入院时间为患者到住院收费处办理手续时录入电脑系统的时间。2．关于现病史的描述，门诊病历由门诊医生书写，而住院病历则由住院部医生书写，是在患者入院后住院部医生向患者及其家属详细问诊后所作出的进—步的记载。（二）死亡抢救记录、死亡记录与护理记录、临时医嘱单不存在矛盾的情形。综上，被告认为，被告对患者实施的诊疗行为合法合规，不存在原告所称之过错，原告本案诉求缺乏事实根据和法律依据，被告请求法院查明事实，依法驳回。经审理查明：2018年9月4日下午6:00许，邹燕华因不慎从高处坠落后当即昏迷（约1小时），由赤坭医院120送至花都区人民医院救治。初步诊断为：双肺挫伤、右侧尺骨茎突基底部骨折、脑震荡、上纵隔占位、全身多处软组织挫伤、左侧少量气胸。后于2018年9月5日2:43宣布临床死亡。死亡诊断：1、高处坠落伤：肺栓塞？心肌梗死？2、双肺挫伤；3、脑震荡；4、上纵隔占位：肿瘤？血肿？5、右侧尺骨茎突基底部骨折；6、左侧少量气胸；7、全身多处软组织挫伤。产生医疗费共5212.52元，其中医保记账307元，个人缴费4905.52元。经中山大学法医鉴定中心鉴定，邹燕华符合主动脉夹层动脉瘤破裂、胸腔出血引起急性呼吸、循环功能障碍而死亡。用去鉴定费15708.44元。本案受理后，经本院依法委托广东经纬司法鉴定所进行鉴定。该鉴定所于2020年3月25日出具《司法鉴定意见书》，其中第四点分析说明的主要内容为：1、关于门诊就诊时的诊疗行为，乙方采取的各项检查、急诊留观等措施，符合诊疗规范。2、关于对CT的诊疗行为：在门诊和入院初期，医方建议择期做增强CT，符合常理。随着患者病情的进展，患者胸部疼痛明显加重，结合患者有高坠伤病史，且上纵隔占位大，又不能除外血肿，此时准确判断上纵隔占位的性质刻不容缓，但是医方既没有及时安排患者进行增强CT或其他有效的影像学手段，也没有及时报上一级医生和申请相关专科急会诊，以重新评估患者的病情，延误了对患者疾病的确诊和进一步的治疗，医方的诊疗行为存在过错。3、关于抢救，医方采取的措施符合常规。4、关于主动脉夹层，患者死亡的根本原因是主动脉夹层动脉瘤破裂，其入院到突发病情仅6小时左右，分型应属于StanfordA型，且应属于急性期主动脉夹层，但是患者入院后心率、血压一直正常，心电图正常，体征不典型，临床上很难鉴别，诊断上存在实际的困难。第五点鉴定意见为：1．医方花都区人民医院对被鉴定人邹燕华的诊疗过程中存在过错。2．医方花都区人民医院的医疗行为与被鉴定人邹燕华死亡存在因果关系，原因力为轻微因素，建议医疗行为的过错参与度为1-20%（供法庭参考）。用去鉴定费18840元，由花都区人民医院支付。五原告对上述鉴定意见提出异议，并申请重新鉴定。广东经纬司法鉴定所对此复函称：1、关于监控视频的说明：监控视频所对应的时间点与病历资料上叙述的时间点有出入，但并不能说明病历存在伪造，也不能就此推断存在虚假鉴定，理由是监控视频上的时间与病历记录的时间不一定是同步的……虽然病历记录的时间与视频监控的时间稍有出入，但在这段时间内是有诊疗活动的，不能推定医方存在延误抢救。2、关于资质：患方误解鉴定资质的问题，本案两位司法鉴定人均是广东省司法厅认可的，均持有合法的中华人民共和国司法鉴定人执业证，并且无论是机构还是鉴定人个人的执业范围和时间均在有效范围内，不存在不具备鉴定资格的问题。3、关于鉴定意见：患者主动脉夹层动脉瘤破裂是基于尸检报告得出的，而破裂的原因推定也是基于患者就诊前的高坠事实作出的……我所鉴定意见书中并无主动脉夹层是因为高坠的分析，只是分析其破裂的原因是高坠。患方所指患者入院时主动脉夹层尚未破裂是其理解的偏差，从入院后的胸部CT结合尸检情况分析，入院时患者已经存在主动脉夹层的撕裂（主动脉内膜和部分中层撕裂），随着出血量的不断增加，夹层内的压力不断的增到，最终导致主动脉的完全破裂，并致大量血液流入胸腔，因此，病历与尸检报告并无矛盾。患者属于急性主动脉夹层A型，本身的死亡率高，入院时已经存在主动脉夹层的破裂，其手术的风险高和难度大，且有明确的高坠伤史，突发病情前生命体征稳定，心电图无异常，以上情况均是基于鉴定材料的客观事实，故我所推断患者的死亡结局主要责任在自身。原告邹国坤向佛山市司法局书面投诉广东经纬司法鉴定所及鉴定人张某、周某。佛山市司法局于2020年7月16日答复：（一）关于投诉超出执业类别、违反司法鉴定程序规则从事司法鉴定活动事项。经查，经纬所接受的委托内容没有超出其执业类别。在第160号鉴定中，经纬所咨询了二名临床医学专家，一名是具备外科副主任医师资格的李XX，一名是具备胸心外科主任医师资格的古XX，两名专家均出具书面意见。经纬所在第160号鉴定中咨询专家并把专家意见存入鉴定档案，没有违反《司法鉴定程序通则》，及相关法律、法规、规章。但根据《司法鉴定程序通则》第二十条第二款“司法鉴定人曾经参加过同一鉴定事项鉴定的，或者曾经作为专家提供过咨询意见的，或者曾被聘请为有专门知识的人参与过同一鉴定事项法庭质证的，应当回避”和第三十三条第一款“鉴定过程中，涉及复杂、疑难、特殊技术问题的，可以向本机构以外的相关专业领域的专家进行咨询”的规定，第160号鉴定中经纬所咨询的专家李XX是该所兼职鉴定人，同时还是第160号鉴定的复核人。李XX在第160号鉴定中先作为专家提供咨询意见，后又作为复核人复核。经纬所此举违反了《司法鉴定程序通则》第二十条第二款和第三十三条第一款的规定。（二）关于你们投诉被投诉人存在不负责任给当事人合法权益造成损失的违法情节，遗漏本案关键的鉴定材料“案发时的监控视频”事项。经查，本案鉴定人张某确认监控视频是花都区法院提供的，鉴定人也看了监控视频，但决定不做为鉴定材料，就没在鉴定材料上记录监控视频。可见，经纬所在第160号鉴定中向委托人花都区法院提出补充监控视频，并书面函复监控视频的分析，没有遗漏监控视频。至于监控视频是否作为本案的鉴定材料，是鉴定人独立鉴定判断的范围。综上，你们此项投诉查证不实，我局不作处理。（三）关于你们投诉被投诉人存在多处“故意做虚假鉴定”的违法情节事项。你们列举的是对鉴定意见有异议。根据《司法鉴定执业活动投诉处理办法》（司法部令第144号）第十五条第三项“仅对鉴定意见有异议的，不予受理”和第二十二条“司法行政机关在调查过程中发现有本办法第十五条规定情形的，或者投诉人书面申请撤回投诉的，可以终止投诉处理工作，并将终止决定和理由书面告知投诉人、被投诉人”，我局对你们此项投诉终止处理。你们对鉴定意见有异议，建议通过庭审质证或者申请重新鉴定、补充鉴定等方式解决。（四）处理意见。综上，经纬所在第160号鉴定中违反了《司法鉴定程序通则》第二十条第二款、第三十三条第一款的规定，我局拟依法处理。另查，邹金和（1947年6月8日出生）、黄利清（1946年3月27日出生）为邹燕华的父母，共生育了四名子女；邹国坤、邹某（2016年11月8日出生）为邹燕华的儿子；陈某为邹燕华的配偶。五人为邹燕华的法定第一顺序继承人。邹燕华为花都区居民户口。本院认为：黄利清、邹国坤、邹金和、邹某、陈某认为花都区人民医院的医疗行为侵权并主张索赔，属于因医疗行为引起的侵权诉讼。涉案医疗行为经广东经纬司法鉴定所鉴定，认定花都区人民医院的医疗行为与被鉴定人邹燕华死亡存在因果关系，原因力为轻微因素，建议医疗行为的过错参与度为1-20%。对该鉴定意见本院予以确认，结合双方陈述及举证，本院认定花都区人民医院承担20%的赔偿责任。五原告对上述鉴定意见有异议，并提出重新鉴定申请。经审查，本院经依法摇珠确认本案鉴定机构为广东经纬司法鉴定所（亦属于五原告明示同意的鉴定机构之一），广东经纬司法鉴定所具备相应的鉴定资格，其作为案外中立的第三方及专业机构开展鉴定工作。所作出的司法鉴定意见书，鉴定结论论述详尽，针对原告的质疑已予以了回函解释，而佛山市司法局的复函亦就原告所提出的异议进行了逐一分析。鉴定程序虽有一点瑕疵，但对于鉴定结论的形成并无直接因果关系，鉴定结论并无明显依据不足的情形。故此该鉴定意见书并不存在不能作为证据使用的情形，五原告的申请不符合最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第四十条的规定，本院不予准许。黄利清、邹国坤、邹金和、邹某、陈某索偿的损失应以法律规定及其提供的合法有效证据计算：1、医疗费实际支付金额为4905.52元。2、丧葬费按广东省上一年度职工平均工资计算6个月为53289.5元（106579元/年÷2）。3、死亡赔偿金按广东省上一年度城镇居民人均可支配收入计算为841320元（42066元/年×20年）。4、死因鉴定费凭据计算共为15708.44元。5、交通费主张过高，由本院酌定为2000元。6、被扶养人生活费：邹金和、黄利清在事件发生时年龄分别为71周岁、72周岁，应分别计算扶养9年、8年，按4人扶养计算；邹某在事件发生时年龄为1岁10个月，应计算抚养16年2个月，按2人抚养计算。即被扶养人生活费共为：356125元（28875元/年*9年/4人+28875元/年*8年/4人+28875元/年*16年2个月/2人）。7、精神损害抚慰金主张100000元合理，本院予以支持。8、医疗损害鉴定费为18840元。上述损失共计1392188.46元，由花都区人民医院承担20%的赔偿责任为278437.69元，扣减已支付的18840元，尚应付259597.69元。综上所述，依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款、第一百一十九条、《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十七条、第二十九条、第三十五条的规定，判决如下：一、被告广州市花都区人民医院向原告黄利清、邹国坤、邹金和、邹某、陈某赔偿259597.69元，于本判决发生法律效力之日起10日内付清。二、驳回原告黄利清、邹国坤、邹金和、邹某、陈某的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费8554元，由原告黄利清、邹国坤、邹金和、邹某、陈某负担6756元，由被告广州市花都区人民医院负担1798元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广州市中级人民法院。审 判 长  黄晓莉人民陪审员  曾雪云人民陪审员  曾桂妹二〇二〇年九月二十一日书 记 员  毕丽珊