河南省濮阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫09民终1857号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司台前支公司，住所地河南省台前县人民路**。负责人：邵明春，经理。委托诉讼代理人：李令根，河南长庚（濮阳）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）:李冰冰，女，1982年10月19日出生，汉族，教师，住河南省台前县。委托诉讼代理人：花清远，濮阳市台前县孙口镇法律服务所法律工作者。上诉人中国人民财产保险股份有限公司台前支公司（以下简称人民财险台前支公司）因与被上诉人李冰冰意外伤害保险合同纠纷一案，不服河南省台前县人民法院审理作出的（2020）豫0927民初1530号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年8月24日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人人民财险台前支公司的委托诉讼代理人李令根、被上诉人李冰冰的委托诉讼代理人花清远到庭参加诉讼。本案现已审理终结。人民财险台前支公司上诉请求：1.改判人民财险台前支公司不承担赔偿责任。2.本案诉讼费用由李冰冰负担。事实与理由：1.本案涉及的教职员工校（园）方责任保险条款第三条第二项约定的是“上下班途中遭受交通事故”，而李冰冰是由于自身原因发生属于意外事故，不属于遭受交通事故，故不属于保险责任。2.李冰冰在第一次起诉时，提供的医疗保险医疗报销表显示李冰冰的医疗费已经报销30,020.89元，一审法院不考虑医疗费已经报销的事实，仍判决人民财险台前支公司支付医疗费37,881.33元，导致李冰冰因本次事故获利医疗费30,020.89元，与保险法补偿原则相悖，违反损失填补原则。李冰冰辩称，1.人民财险台前支公司诉称李冰冰不构成交通事故无事实和法律依据，理由是《中华人民共和国道路交通安全法》（以下简称道路安全法）第一百一十九条第五项规定交通事故的定义为车辆在道路上因过错或意外造成的人身伤亡和财产损失的事件都是道路交通事故。具体本案，李冰冰自驾电动车事故发生在上班途中，车辆事故地点是在机动车辆自由行驶的道路上，并且雨后路滑，难于预测致使李冰冰腿部摔伤，车辆受损，实际发生。符合道路安全法规定的范围，同时也符合教职员工校园责任保险条款第三条第二项上下班途中遭受交通事故的认定。该交通事故发生在保险合同有效期内，人民财险台前支公司负有对李冰冰限额内赔偿的法定义务。2、人民财险台前支公司将校方医疗保险和居民医疗保险相提并论是错误的，这是两个不同的保险合同，其主体和赔偿项目均不同，两个合同都具有法律效益，都具有向李冰冰赔付的义务。3.本案涉及的保险合同是人民财险台前支公司向所有客户提供的格式化合同，该合同规定的上下班途中遭受交通事故属于保险责任，但双方当事人理解不同，根据我国《中华人民共和国合同法》第四十一条之规定，对格式化条款发生争议的应当按照通常理解与解释，对于格式化条款有两种解释以上的应当作出不利于提供格式条款一方的解释，根据上述法律规定一审认定李冰冰属于交通事故是正确的。4、一审法院对本案事实认定清楚，程序合法，适用法律正确，请求驳回上诉人诉求，维持原判。李冰冰向一审法院起诉请求：依法判令人民财险台前支公司赔偿李冰冰医疗等费用共计47,427元，且本案诉讼费用全部由人民财险台前支公司负担。一审法院认定事实：2019年4月17日下午1点40分左右,原告李冰冰骑着自己的两轮电车在去将军渡小学上班途中,当行驶到台前县政府南侧广场西北角十字路口时,不慎滑倒致使原告李冰冰左腿左胫骨粉碎性骨折，于2019年4月17日14时送往台前县中医院救治18天,发生医疗费4,677.96元；2019年5月5日转往濮阳市人民医院治疗54天,发生医疗费31,621.75元；2019年8月30日再次转往台前县中医院治疗13天,发生医疗费1,581.62元，共计发生医疗费37,881.33元。另查明，孙口镇将军渡小学在被告人民财险台前支公司投有教职员工校（园）方责任保险，保险期间为2018年9月1日起至2019年8月31日止，每次事故每人医疗费用责任限额为40,000元，本次事故发生在保险期间。上述事实，有医疗票据、病例、医疗保险医药费报销表、保险单、出险索赔申请书、教职工校（园）方责任保险出险证明、孙口镇将军渡小学作息时间表及当事人陈述等证据予以证实，予以确认。一审法院认为，一、关于原告李冰冰摔伤是否属实。经过庭审调查，原告李冰冰于2019年4月17日下午1点40分左右骑着自己两轮电车去将军渡小学上班途中摔伤的事实清楚，证据充分，予以确认。关于被告人民财险台前支公司是否承担保险责任。被告人民财险台前支公司对本案的保险合同予以认可，但认为该事故不属于教职员工校（园）方责任保险条款中第三条第（二）项的“上下班途中遭受交通事故”，故不应当予以赔偿。一审法院认为，本案所涉及的保险合同系保险公司为其所有客户提供的格式合同，该合同约定了“上下班途中遭受交通事故”属于保险责任，但本案双方当事人对所签订的该合同条款“上下班途中遭受交通事故”有不同的理解。《中华人民共和国合同法》第四十一条规定“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款”。故一审法院认为，“上下班途中遭受交通事故”的合同条款，不仅能理解为遭受被碰撞的交通事故，也能理解为遭受自身不慎发生的交通事故，故被告人民财险台前支公司应当在教职员工校（园）方责任保险医疗费用责任限额40,000元内赔付原告李冰冰的损失。关于被告人民财险台前支公司辩称的免赔额200元的问题，根据被告人民财险台前支公司提供的保险合同条款第十条规定：每次事故每人医疗费用免赔额由投保人与保险人在签订保险合同是协商确定，并在保险合同中载明。根据被告人民财险台前支公司提供的证据及原告李冰冰提供的证据，没有看到对免赔额200元进行了约定，故对被告人民财险台前支公司的该辩称意见不予采纳。关于赔偿数额。根据被告人民财险台前支公司提供的保险合同条款第三十条规定的医疗费用包括挂号费、治疗费、手术费、床位费、检查费（最高人民币500元/人）、医药费、住院期间的护理费，并根据原告李冰冰诉请及庭审调查情况，认定赔偿项目为：1.医疗费，按照医疗票据计算为37,881.33元；2、护理费，按照原告李冰冰主张认定为85天×112.3元/天=9,545.5元。以上赔偿数额共计47,428元，由被告人民财险台前支公司在教职员工校（园）方责任保险医疗费用责任限额40,000元内赔付。依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：被告中国人民财产保险股份有限公司台前支公司赔偿原告李冰冰40,000元。驳回原告李冰冰的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费493元，由被告人民财险台前支公司负担400元，原告李冰冰负担93元。本案二审中，人民财险围绕上诉请求提供了李冰冰在台前县城镇职工（居民）医疗保险医疗费报销表一份，来源一审法院（2020）豫0927民初912号案件李冰冰与保险公司保险合同纠纷一案中李冰冰提交的证据，该案已撤诉。证明李冰冰本次受伤医疗费用已经过医疗保险报销30,020.89元。李冰冰对该证据的真实性、来源均无异议，但认为不能因为医疗报销后而免除保险责任。本院认为李冰冰对对该证据的真实性无异议应予以认定。本院二审查明，李冰冰因本次事故受伤后在台前县城镇职工（居民）医疗保险医药费报销表显示：费用总计46,243.22元，起付线750元、报销金额30,020.89元，剩余金额16,222.33元未报销。中国人民财产保险股份有限公司教职员工（园）方责任保险条款规定的保险责任条款中，其中第三条第二项规定的是“上下班途中遭受交通事故”。本院对一审法院查明的事实予以认定。本院认为，本案争议的焦点一是李冰冰摔伤是否属于交通事故，人民财险台前支公司是否应当承担保险责任。二是一审判决人民财险台前支公司进行赔偿是否违反了财产损失填补原则。关于焦点一，本院认为道路安全法第一百一十九条第五项规定的“交通事故”，是指车辆在道路上因过错或者意外造成的人身伤亡或者财产损失的事件。这里规定的车辆应当依照法律规定理解，即车辆包括全部机动车和非机动车。造成人身伤亡或者财产损失，应当是在交通事故中所有受到损害的人，包括行人、非机动车驾驶人、机动车驾驶人、乘车人及其他人员。交通事故在性质上是一个事件，是一个事实，属于法律事实的范畴。本案中，李冰冰驾驶电动车属于非机动车，其驾驶电动车在上班途中因过路口时不慎摔倒，并造成左小腿胫骨粉碎性骨折，造成人身损害，应当属于因意外造成的单方交通事故，并非一定是遭受的外来的机动车等因素造成的交通事故，才属于保险条款第三条第二项约定的“遭受交通事故”。故李冰冰驾驶电动车摔伤属于保险条款中约定的遭受交通事故，属于保险责任范围。关于焦点二，本院认为李冰冰所在的孙口镇将军渡小学为其教职员工在人民财险台前支公司投保的是《教职员工校（园）方责任保险》，在性质属于人身意外伤害保险，意外伤害医疗保险是指当被保险人由于遭受意外伤害需要治疗时，保险人给予医疗保险金的保险。对于意外伤害医疗保险金属于人身保险，对于人身保险并不适用“损失补偿原则”。人民财险台前支公司上诉称李冰冰已在医疗保险中支付了医疗费，如再由其支付医疗费则违反了损失填平原则，所使用的原则是财产保险中的“损失补偿原则”无法律依据，本院不予采纳。综上所述，人寿保险台前支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项条规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费986元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司台前支公司负担。本判决为终审判决。审判长  苏章臣审判员  李光胜审判员  张慧勇二〇二〇年九月二十一日书记员  管婷婷