河南省获嘉县人民法院民 事 判 决 书（2019）豫0724民初1584号原告：陈伟，男，1986年11月1日出生，汉族，现住获嘉县。原告：陈科，男，1989年11月6日出生，汉族，现住获嘉县。原告：苑秋芬，女，1965年7月5日出生，汉族，现住获嘉县。原告：陈丝丝，女，1995年4月1日出生，汉族，现住获嘉县。原告：张玉英，女，1933年2月7日出生，汉族，现住获嘉县。委托诉讼代理人：李俊祥，河南御典律师事务所律师，系五原告共同委托诉讼代理人。委托诉讼代理人：冯利，河南御典律师事务所律师，系五原告共同委托诉讼代理人。被告：获嘉县人民医院，住所地：获嘉县城健康路**。法定代表人：王著民,职务：院长。委托诉讼代理人：李晶晶，河南博苑律师事务所律师。委托诉讼代理人：李勋，男，1983年2月9日出生，汉族，住获嘉县城区。原告陈伟、陈科、陈丝丝、苑秋芬、张玉英与被告获嘉县人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年8月1日立案受理。由于案情复杂，依法适用普通程序，于2019年9月17日、2020年9月3日公开开庭进行了审理，原告苑秋芬及其五原告的委托诉讼代理人李俊祥、冯利，被告的委托诉讼代理人李晶晶、李勋到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。原告诉称：2019年6月30日，患者陈先利因“检査发现膀胱肿瘤复发1天”为主诉到被告处诊治。被告以“膀胱肿瘤”为诊断收住外一科。××患者依照医院要求进行了术前检査，并交了1500元外请专家费。2019年7月2日，被告为原告实施了“全麻下经尿道膀胱肿瘤电切术”，术后医生说手术很成功，在医院输几天液就可以出院了。2019年7月3日下午19时许，患者下床去厕所时，突发呼吸困难，立即呼叫医生，经过医生慌乱的抢救，于2019年7月3日21时许，医生告知患者家属，患者术后发生了“肺栓塞”，抢救无效死亡。事件发生后，原告走访了郑州的几位专家，他们均认为医方未尽到审慎的注意义务，医方在对患者的诊治过程中存在明显过错，且该过错与患者发生“肺栓塞”死亡存在明显因果关系。主要过错如下：1、存在漏诊，入院时患者已明确告知存在高血糖多年，且6月30日化验的空腹血糖为9.49mmol/L，××”，没有任何异议，但直至患者离院，××”。2、用药不当，由于医方的疏忽大意，××”，导致医方为患者大量应用葡萄糖，增加了患者血液粘稠度。另外，患者存在高血压、高血脂，医方对该事项未采取任何处理措施。以上过失明显增加了术后发生“肺栓塞”的概率。3、对患者术前已存在高凝状态注意义务不足，术前化验血小板高于正常，凝血酶原时间、国际标准化比值，PT百分活动度、均出现异常、甘油三酯和低密度脂蛋白均高于正常，以上情况均提示患者存在高凝状态，但医方疏忽大意，没有采取任何措施进行纠正，存在明显过错。4、有违外科围手术期静脉性血栓栓塞的预防与管理指南，患者为中年男性、患有高血压、××、肥胖、复发性膀胱肿瘤、××患者处于高凝状态等血栓易患因素，依据指南，医方本应采取措施，××的发生，但医方未采取任何措施存在过错。5、对术前异常表现未尽审慎注意义务，2019年7月1日査房记录显示患者在7月1日感觉右侧大腿无力。这时，如果医方能够尽到自己的注意义务，进行进一步检查，也有可能避免术后“肺栓塞”的严重后果，6、抢救措施不力，患者发生“肺栓塞”之后，医方抢救措施杂乱无章，不符合“肺栓塞”抢救流程，是导致患者死亡的另一重要原因。更为严重的是，医方为推卸责任伪造病历，××程记录却记录着手术时间为2019年7月2日上午9:35-10:22，而麻醉记录显示为下午15:30-16:45，手术护理记录显示为16:05-16:15。另外，该手术为外请专家手术，但手术记录却记录着术者为李四明，根本没有体现外请专家姓名，显然，该手术记录与事实不符。更甚者，2019年7月3日夜间陈先利已经死亡离院，然而在医方提供“获嘉县人民医院外科病人健康教育计划表”上却出现了7月4日陈先利的签字，且字体一眼便可以看出不是陈先利笔迹，总之，被告在对患者陈先利的诊治过程存在明显过错，且过错与患者死亡存在明显因果关系。制作的病历资料与客观事实存在明显矛盾和错误，医方伪造病历事实清楚，证据确凿，依据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第六条、《中华人民共和国侵权责任法》第58条的规定，应推定被告对陈先利的损害后果承担全部责任。为维护原告合法权益，特向贵院提起诉讼，望判如所请。诉讼请求：一、依法判令被告赔偿原告医疗费、护理费、营养费、伙食补助费、交通费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害赔偿金等各项费用808482元；二、本案全部诉讼费、鉴定费及相关费用由被告承担。被告辩称：一、原告起诉答辩人赔偿原告医疗费、护理费、营养费、死亡赔偿金、丧葬费、精神抚慰金等各项损失808482元以及诉讼费、鉴定费的各项诉讼请求没有事实和法律依据，依法不能成立。二、答辩人在陈先利的整个诊疗过程中抢救及时，用药合理，流程规范不存在过错。1、患者入院时告知医生有“高血压、高血糖”病史，但自行口服药物控制良好。入院血糖为空腹未服用降糖药物时血糖水平，但入院体检完成后患者即可口服平素日常用药。××的存在等原因，诊断上产生遗漏，漏诊不存在误治问题。2、××患者禁食水一天且手术完成后当日为补液及能量支持所输注。且该手术术后6小时即可进流食及服用日常药物控制血压、血脂及血糖。因患者平素ロ服药物控制良好，所以未再加用特殊降压及降脂药物。住院期间低血糖的危害性要远远大于血糖偏高所带来的负面影响。3、术前检查凝血功能、血小板、血脂指标均略高或略低于正常值。可视为正常高值或正常低值，但不能证明患者一定存在血液高凝状态。4、针对指出围手术期静脉血栓预防问题。××患者及家属，尤其是××患者术后多按摩活动双下肢，预防深静脉血栓形成，是为预防手段。5、患者住院期间出现大腿无力症状，查体并未见明显动静脉栓塞及血栓形成体征。医方曾对患者进行腰椎及股骨拍片检查未见异常。××患者自诉症状缓解，要求先行针对膀胱肿瘤手术并签署相关文件。6、××患者家属所述，因家属无相关医学急救知识。对于医护的忙碌及治疗视为杂乱无章，如有其他非本院医护在场，亦能确定抢救流程是符合急救预案的。且“肺栓塞”是患者死亡后推断而来的诊断，患者发病急，自发病到呼吸心跳停止时间极短，××，且患者死亡后未行尸检进一步明确死亡原因。所以“肺栓塞”不能作为确切死因而与上述一系列检査、治疗经过相关联。不能排除心跳骤停、脑血管意外、冠脉粥样硬化斑块脱落诱发心梗、猝死等等突发病症导致死亡可能。7、××程记录时间系主管医师用电脑书写及审核大意所致，不存在伪造病历。如为伪造，不可能出现如此低端错误。××患者本人主动向医生提出要求所请，所以有临时医嘱手术日期更改显示。因是外请医生与李四明主任共同协作手术，所以李主任签字不为过错。××患者本人签字，入院一笔签下。××患者家属办理出院手续后，由护士按出院结账时日期所填写。且很明显是本人签字，不存在伪造病历。综上所述，患者发病、抢救到死亡，医护人员抢救及时，用药合理，流程规范。但因患者病情发展极快，未能挽回患者生命，医护人员亦倍感痛心。答辩人在整个诊疗过程中没有过错，原告推定对陈先利的损害后果由被告承担全部责任没有事实和法律依据。故原告的各项请求依法不能成立，应当依法驳回原告的各项诉讼请求。原告向本院提交的证据有：第一组证据:五原告身份证复印件、吴庄村委会亲属关系证明一份，证明原告主体地位。第二组证据:吴庄村委会证明一份、营业执照一份、购房合同一份、社区证明一份，证明:陈先利生前长期居住在城镇，长期从事制造业，生活来源不是农村种地，赔偿应按城镇居民标准。第三组证据:吴庄村委会扶养证明一份，证明:原告张玉英靠子女扶养。第四组证据:获嘉县人民医院病历一份，证明:陈先利住院诊疗事实，住院天数为4天;被告对陈先利诊治过程存在过错;被告制作的病历存在伪造情况。第五组证据:医疗费发票一张，证明花费医疗费9716元。第六组证据：北京法源司法科学证据鉴定中心司法鉴定意见书。第七组证据：医疗费、鉴定费和鉴定交通费票据。被告未向本院提交证据材料。经庭审质证，被告对原告提交的第一、四、五、六、七组证据无异议，因证据与本案存在关联性，本院对证据效力依法予以认定。被告对原告的第二组证据有异议，本院认为，按照河南省关于开展人身损害赔偿案件统一城乡标准试点工作的意见，对死亡赔偿金统一按照城镇居民人均可支配收入标准，因此，原告的该组证据不作为本案的证据使用。原告的第三组证据虽形式上不完备，但村委会的扶养证明中对原告张玉英的扶养人的身份信息出具的清晰、明确，能够起到证明的作用，故应予认定。根据当事人陈述和本案的有效证据，确认案件事实如下：2019年6月30日，原告苑秋芬之丈夫陈先利因检査发现膀胱肿瘤复发1天为主诉，到被告获嘉县人民医院诊治。被告门诊以“膀胱肿瘤”收住外一科病区入院，初步诊断：1、膀胱肿瘤；2、××。2019年7月2日，被告为患者陈先利实施了“经尿道膀胱肿瘤电切术”手术。2019年7月3日19时15分左右，患者陈先利入厕时突发晕厥，××床后呼叫医生。19时20分，医生查体并进行抢救；19时35分，转入ICU抢救；20时50分，患者陈先利仍无自主呼吸、心跳，瞳孔散大，心电图仍无自主心电活动，宣告死亡；7月4日出院，用去医疗费9716.09元。陈先利尸体未进行解剖检验，后下葬。2019年7月22日，被告出具的居民死亡医学证明书显示死亡原因为呼吸心跳骤停、肺栓塞。2019年8月1日，原告诉至本院。10月22日，五原告向本院提出司法鉴定申请。本院依法选择北京法源司法科学证据鉴定中心作为鉴定机构。11月19日，鉴定机构出具案件受理审查说明函。2020年3月3日，鉴定机构以原告方仍提出被告医院病历真实性争议，且患者去世后未能进行尸体解剖检验为由，出具不予受理告知书。4月8日，五原告再次提交鉴定申请书，并对封存陈先利的病历无异议，同意用该病历进行司法鉴定。本院继续委托北京法源司法科学证据鉴定中心进行鉴定。2020年8月25日，北京法源司法科学证据鉴定中心作出（京）法源司鉴[2020]医鉴字第158号司法鉴定意见书，分析认为，获嘉县人民医院在对患者陈先利的诊疗过程中，给予患者的初步诊断、手术方案及术前告知程序符合临床诊疗要求，但在患者住院期间的血糖监测方面不足。患者术后突发病情变化最终死亡，依据现有临床资料，考虑具有因肺栓塞死亡的可能性，属于可以预见但难以完全避免范畴，而医院在静脉血栓栓塞症防治方面存在不足。但患者死亡后未行尸体解剖检验，也不能排除系心脏性猝死的可能性，以上说明医院的医疗行为存在过错，与患者最终死亡后果存在一定因果关系。损害后果中因果关系原因力程度的评定，实际上属于目前司法鉴定领域中最具困难和争议的工作；本案司法鉴定系从技术层面对因果关系原因力程度进行评定，而非对过错责任程度进行评定。原因力程度评定本质是建立在鉴定人学理性判断基础上的一种专业观点，不能与审判确定民事赔偿程度完全相同，是供法官审判确定民事赔偿的参考依据之一。本案鉴定人认为该案件因果关系原因力程度评定需要考虑因素有：（1）患者自身复发膀胱肿瘤具有治疗的必要性，任何手术均具有客观风险性，医院术前进行相应风险告知，患方签字同意；（2）就现有临床资料而言，患者术后出现病情变化具有因肺栓塞死亡或心脏猝死的可能性，属于可以预见但难以完全避免范畴，且其自身存在危险因素；（3）一旦发生大面积肺栓塞或心脏性猝死，其病情进展迅速，临床治疗具有相当难度，死亡率高；（4）医院的医疗过错；（5）医院相应的医疗水准；（6）患者死亡后未进行尸体解剖检验，××理学层面给予明确。基于以上因素的分析，本次鉴定认为：医院医疗过错与被鉴定人损害后果的因果关系原因力程度，从技术鉴定立场分析建议为次要因果关系范围。请法庭在本次技术鉴定评价基础上，结合被鉴定人死亡后未经尸体解剖检验的责任归属等审理情况综合确定民事过错程度和民事赔偿程度。鉴定意见为：获嘉县人民医院在对被鉴定人陈先利的诊疗过程中存在医疗过错，与被鉴定人最终死亡的损害后果具有一定的因果关系；医疗过错与损害后果之间的原因力程度，从技术鉴定立场分析建议为次要因果关系范围。请法庭在本次技术鉴定评价基础上，结合被鉴定人死亡后未经尸体解剖检验的责任归属等审理情况综合确定民事过错程度和民事赔偿程度。在诉讼过程中，原告变更诉讼请求，请求依法判决被告赔偿原告各项损失352777.5元(医疗费9716元、死亡赔偿金34200.97元/年×20年=684019.4元、丧葬费33634元、被扶养人生活费21971.57元/年×5/4=27464.5元、护理费46858÷365×4=513元、营养费20×4=80元、误工费21971.57元/年/12×3=5492.9元、住院伙食补贴50×4=200元、交通费1324元，鉴定费18000，专家费1500元等共计:781943.8元的40％，精神抚慰金40000元)。另：1、2019年度河南省城镇居民人均可支配收入为34200.97元/年；2、2019年度河南省城镇居民人均消费支出为21971.57元/年；3、2019年度河南省在岗职工平均工资为68305元/年；4、2019年度河南省居民服务和其他服务业平均工资为46858元/年。本院认为：法律规定，行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，患者陈先利因疾病入住被告获嘉县人民医院诊疗，双方已形成医患诊疗关系。患者陈先利在诊疗过程中的死亡后果，关键在于被告的诊疗行为是否存在过错；过错与损害结果之间是否存在因果关系。在诉讼过程中，原告申请司法鉴定，本院依法委托具有鉴定资质的鉴定机构进行鉴定，鉴定程序符合法律规定。鉴定机构的鉴定意见经庭审质证，双方当事人均不持异议，因此，该鉴定结论应当作为本案的定案依据认定。关于原告方变更后的诉讼请求，本院认为：原告请求的医疗费9716元，根据票据显示实为9716.09元，因医疗保险已经报销6529.1元，原告方实际支出医疗费为3186.99元，故原告的医疗费应为3186.99元；放射费180元、鉴定费18000元，均有有效票据证实，应予认定；原告请求的死亡赔偿金684019.4元（34200.97元/年×20年）、被扶养人生活费27464.5元（21971.57元/年×5年÷4人）、护理费513元（46858元/年÷365天×4天）、营养费80元（20元/天×4天）、住院伙食补助费200元（50元/天×4天），其依据和计算标准符合法律规定，本院予以认定；原告主张的丧葬费33634元，不超出2019年河南省在岗职工平均六个月的工资标准，依法予以认定；关于原告主张的交通费，按照原告提交的票据应为1192元，对原告请求超出部分因无证据支持，本院不予认定；关于原告请求的处理丧葬事宜的误工费5492.9元，本院认为，因原告方未提交其亲属为处理丧葬事宜而减少误工损失的依据，故本院不予认定；原告请求的专家费1500元，无证据支持，本院不予认定。根据鉴定结论，被告获嘉县人民医院诊疗过程中存在医疗过错，过错与患者陈先利最终死亡的损害后果具有一定的因果关系，因患者陈先利死亡后未进行尸体解剖检验，在鉴定中，××理学层面给予明确，因此结合本案的具体案情，按照过错责任大小，被告应承担35%的民事赔偿责任为宜。故被告应当赔偿五原告医疗费、放射费、交通费、鉴定费、死亡赔偿金、被扶养人生活费、护理费、营养费、住院伙食补贴、丧葬费共计268964.46元［(3186.99元+180元+1192元+18000元+684019.4元+27464.5元+513元+80元+200元+33634元)×35%］。陈先利的死亡，其近亲属遭受了精神痛苦，被告因其过错应当向原告方赔偿相应的精神抚慰金，但原告方主张精神抚慰金40000元过高，本院酌定精神抚慰金为15000元；对原告请求超出部分不予支持。综上，被告应当向原告赔偿各项损失共计283964.46元。本案经本院审判委员会讨论决定，依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十四条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条第一款、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十八条、第二十九条之规定，判决如下：一、被告获嘉县人民医院应于本判决生效后十日内向原告陈伟、陈科、陈丝丝、苑秋芬、张玉英赔偿医疗费、放射费、交通费、鉴定费、死亡赔偿金、被扶养人生活费、护理费、营养费、住院伙食补贴、丧葬费、精神抚慰金共计283964.46元；二、驳回原告陈伟、陈科、陈丝丝、苑秋芬、张玉英的其他诉讼请求。如果未按照本判决书指定的期限履行给付金钱义务的，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费11885元，由原告陈伟、陈科、陈丝丝、苑秋芬、张玉英承担2318元，被告获嘉县人民医院承担9567元。如不服本判决，可在收到本判决书之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提供副本，上诉于新乡市中级人民法院。审 判 长  崔 嵬审 判 员  高素兰人民陪审员  吕书亮二〇二〇年九月二十九日书 记 员  吕 亚