山西省阳泉市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）晋03民终72号 上诉人（原审原告）王世杰，住本市。 委托代理人侯贵安，系王世杰姑夫。 委托代理人李海，山西杏梅律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）阳泉市第一人民医院。 法定代表人高健康，院长。 委托代理人张世博。 委托代理人康志刚。 上诉人王世杰因医疗损害责任纠纷一案，不服阳泉市城区人民法院（2019）晋0302民初525号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人王世杰的委托代理人侯贵安、李海，被上诉人阳泉市第一人民医院的委托代理人张世博到庭参加诉讼，本案现已审理终结。 上诉人王世杰在原一审诉称，2008年9月5日原告在上课时鼻出血不止，原告父亲带原告前往被告处找李某，李某带原告到被告耳鼻喉科找医生王某治疗，王某采用激光焊鼻孔给原告止血后，还给原告开了些消炎药，当时鼻部止血治疗未交费，但消炎药是在被告处购买。后原告多次出现流鼻血的现象，先后找被告耳鼻喉科医生王某治疗二十余次，期间原告皮肤出现出血点，鼻孔出血越来越严重，2008年12月3日在王某医生的建议下原告到被告儿科住院治疗，2008年12月24日出院，2009年12月9日至2010年1月14日原告再次住院治疗，2011年12月12日原告被被告确诊为系统性红斑狼疮。后原告在北京协和医院住院治疗，才得知原告已发病多年，被告的诊疗失误致使原告病情被耽误，被告应对其存在的医疗过错承担赔偿责任，要求被告赔偿原告后续在被告处就诊发生的门诊医疗费450.22元、在北京协和医院就诊发生的门诊医疗费3311.31元、购买药品支出的费用12482.39元以及交通费2865元，共计19108.92元。 被上诉人阳泉市第一人民医院在原一审辩称，原告诉称的原告2008年9月5日至2008年12月3日住院治疗之前在被告处门诊治疗鼻出血二十余次的情况与事实不符；法院对原告与被告医疗损害责任纠纷一案已作出判决，判决被告对于原告脾切除术造成的残疾承担40%的医疗损害赔偿责任，原告所患红斑狼疮疾病是其自身所患疾病，与被告的诊疗行为没有关系，原告的诉讼请求没有事实和法律依据，要求驳回原告的诉讼请求。 原一审查明，2008年12月3日，原告因皮肤有出血点2-3个月及反复鼻出血就诊于被告处，经对症治疗于2008年12月24日出院，出院诊断为免疫性血小板减少性紫癜、失血性贫血等。2009年12月9日原告再次就诊于被告处，于12月14日上午在未经骨髓检查的情况下施行了脾切除手术，并于2010年1月4日出院，出院诊断为免疫性血小板减少紫癜。2011年12月12日原告再次到被告处治疗，被诊断为系统性红斑狼疮、重度骨质疏松症。2013年4月12日至5月3日、2015年12月9日至2016年1月7日，原告两次入住北京协和医院进行治疗，医院诊断为系统性红斑狼疮、狼疮肾炎肾病综合症。出院后，原告继续服药维持至今。2017年9月1日，原告以被告对原告的医疗行为存在明显过错，导致原告免疫功能受损，继而发生系统性红斑狼疮、狼疮肾炎肾病综合症的损害后果为由，向本院提起诉讼，要求被告承担医疗损害赔偿责任。诉讼中，经被告申请鉴定，2018年4月26日天津市津实司法鉴定中心作出津实[2018]临床鉴字第930号司法鉴定意见书，认为脾切除术仅适用于对药物治疗无效的患者，临床要求对药物治疗不敏感或反复复发的患儿需对诊断进行重新评估，以进一步排除其他疾病，但医方在患儿情况没有达到急需手术治疗的情况下，亦没有进行进一步的鉴别诊断（没有做相关的免疫学检查等），在没有明确符合脾切除指征的情况下实施的脾切除术的适应症把握欠佳。被鉴定人王世杰所患结缔组织病、系统性红斑狼疮疾患为其自身疾患的发生、发展所致，与实施脾切除术之间不存在因果关系。鉴定意见为：被告在对被鉴定人王世杰诊疗过程中存在实施的脾切除术适应症把握欠佳的过错，该过错与其没有继续完成药物治疗，以及不确定药物治疗是否有效之间存在因果关系，为次要原因力。2018年9月10日本院作出（2017）晋0302民初1661号民事判决书，判决被告给付原告赔偿金125536.36元、驳回原告其他诉讼请求。原告不服判决，提起上诉。2018年12月6日阳泉市中级人民法院作出（2018）晋03民终1194号民事判决书，判决撤销本院作出的（2017）晋0302民初1661号民事判决，市一院按40%的比例赔偿王世杰医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、残疾赔偿金、鉴定费、因鉴定产生的交通费共117805.16元、赔偿王世杰精神损害抚慰金20000元，共计137805.16元、驳回王世杰其他诉讼请求。 2019年4月8日原告又向法院提起诉讼，原告称2008年9月5日原告在上课时鼻出血不止，原告父亲带原告经李某（系原告舅舅、被告职工）介绍到被告耳鼻喉科找医生王某治疗，王某采用激光焊鼻孔给原告止血后，还给原告开了些消炎药，当时鼻部止血治疗未交费，但消炎药是在被告处购买。后原告多次出现流鼻血的现象，先后找被告耳鼻喉科医生王某治疗二十余次，被告未查明鼻出血原因盲目治疗，未能及时明确患者系统性红斑狼疮病情，存在明显延误治疗的过错，要求被告赔偿原告后续在被告处就诊发生的门诊医疗费450.22元、在北京协和医院就诊发生的门诊医疗费3311.31元、购买药品支出的费用12482.39元以及交通费2865元，共计19108.92元。原告针对其诉讼请求提供证人李某的证人证言、与王某谈话录音、医疗费票据、交通费票据。被告对原告提供的证据有异议，辩称天津市津实司法鉴定中心司法鉴定意见已经对被告的医疗行为是否存在过错、该过错与原告的损害后果有无因果关系以及参与度进行过司法鉴定，证人李某的证人证言、与王某谈话录音均无法证明原告主张的被告在2008年9月5日至2008年12月3日期间为原告门诊治疗二十余次，原告主张的门诊医疗费、购买药品支出的费用以及交通费等损失均由其自身疾病引起，与被告无关，不同意赔偿。 诉讼中，原告申请对被告2008年9月5日至2008年12月3日期间为原告盲目治疗鼻出血二十余次是否存在过错，该过错与原告目前损害结果后续治疗系统性红斑狼疮产生的损失是否存在因果关系及原因力大小进行司法鉴定。本院通过阳泉市中级人民法院证据技术中心向天津市津实司法鉴定中心发函咨询，天津市津实司法鉴定中心书面答复[2018]临床鉴字第930号司法鉴定意见书分析说明（五）中明确说明：被鉴定人王世杰所患的结缔组织病、系统性红斑狼疮疾患为自身疾患的发生、发展所致，与实施脾切除术之间不存在因果关系，既该疾患与阳泉市第一人民医院在对被鉴定人王世杰诊疗行为之间不存在因果关系。本案在审理过程中，经法院主持调解，双方当事人各持己见，达不成协议。 原一审判决认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明，没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利责任。天津市津实司法鉴定中心[2018]临床鉴字第930号司法鉴定意见书分析说明（五）中明确说明：被鉴定人王世杰所患的结缔组织病、系统性红斑狼疮疾患为自身疾患的发生、发展所致，与实施脾切除术之间不存在因果关系，既该疾患与阳泉市第一人民医院在对被鉴定人王世杰诊疗行为之间不存在因果关系。原告要求被告赔偿原告因后续治疗系统性红斑狼疮所产生的门诊医疗费、购买药品支出的费用以及交通费共计19108.92元，鉴于原告提供的证据不足以证明被告在2008年9月5日至2008年12月3日期间为原告门诊治疗二十余次的事实，原告没有提供证据证明被告的诊疗行为与原告目前损害后果之间存在因果关系，原告的诉讼请求没有事实和法律依据，一审法院不予支持。依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决：驳回原告王世杰的诉讼请求。案件受理费675元，减半收取337.50元，由原告王世杰负担。 王世杰的上诉请求：1、撤销原判，判令被上诉人赔偿上诉人19108.92元。2、案件受理费由被上诉人承担。事实与理由：1、被上诉人的诊疗行为存在明显的延误治疗的情形，应对上诉人的损害后果承担赔偿责任。2、一审法院以上诉人举证不能为由，驳回原告诉讼请求明显错误3、一审法院未准许减免诉讼费的行为，存在不当。 被上诉人阳泉市第一人民医院二审答辩称：首先，上诉人的上诉中状中所陈述的与事实不符，上诉人所述2008年9月5日至2008年12月，上诉人先后二十余次在被上诉人医院就诊与事实不符没有任何证明。第二，所争议的事实阳泉市第一人民医院对原告方实际的治疗医疗服务是否存在过错，已经有了相应的鉴定。本案所涉及的问题事实上已经是第二次诉讼。在此之前的时候，在2017年城区人民法院晋03**民初1661号民事判决里面，对本案已经有了相应的审理和判决。在这次案件的审理过程当中，按照法律规定对阳泉市第一人民医院对王世杰的医疗行为已经作出了相应的司法鉴定，鉴定所涉及的医疗行为就是在2008年12月3日第一次王世杰在我院就诊，一直到之后三年时间的整个的治疗过程，这几个过程已经有了相应的鉴定结论有了非常明确的说明，那么就不存在上诉人所说的没有依据的问题。最后，王世杰所患的系统性红斑狼疮是自身所患疾病与本院的医疗行为不存在任何因果关系，也不存在耽误延误治疗的问题。上诉人所述不成立，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应该维持。 本院二审审理查明的事实与原一审基本一致。二审庭审中，上诉人再次提出鉴定申请，关于上诉人2018年9月10日之后产生的医药费与阳泉第一人民医院（从2008年9月5日到2011年12月12日期间）的诊疗行为之间是否存在因果关系及原因力大小的鉴定。被上诉人称：“上诉人申请的2018年9月10日之后产生的医药费是用于治疗系统性红斑狼疮的药费，在上一次的诉讼当中已经明确了一个事实，患者王世杰所患的系统性红斑狼疮与我院的医疗行为没有因果关系，是其自身所患疾病，那么基于以上事实，就完全没有必要再进行所谓的后续治疗费这样的因果关系的鉴定。” 另查明，本院在已发生法律效力的（2018）晋03民终1194号民事判决中认为，“原审依据该鉴定意见判决被上诉人承担上诉人脾切除损害后果40%的次要责任，并无不当。上诉人主张被上诉人承担全部责任，没有事实和法律依据，本院不予支持。关于上诉人主张的后期治疗费用及误工费，没有事实和法律依据，本院不予支持。” 本院认为，上诉人王世杰于2011年12月12日住院后，在阳泉第一人民医院被诊断为系统性红斑狼疮、重度骨质疏松症。王世杰因病不能正常工作和生活，需要长期进行药物治疗。由于患者曾于2008年至2011年间多次在阳泉第一人民医院诊断、治疗，院方未诊断为系统性红斑狼疮，王世杰认为阳泉第一人民医院存在延误病情等医疗过错。根据天津市津实司法鉴定中心[2018]临床鉴字第930号司法鉴定意见书来看，王世杰所患的结缔组织病、系统性红斑狼疮疾患为自身疾患的发生、发展所致，阳泉第一人民医院在2011年之前的数次诊断成立，不存在延误病情的过错。天津市津实司法鉴定中心在2019年8月12日书面答复中又明确说明：被鉴定人王世杰所患的结缔组织病、系统性红斑狼疮疾患为自身疾患的发生、发展所致，与实施脾切除术之间不存在因果关系，即该疾患与阳泉市第一人民医院在对被鉴定人王世杰诊疗行为之间不存在因果关系。故，上诉人王世杰治疗结缔组织病、系统性红斑狼疮等疾患的花费应自行承担。上诉人的其它上诉理由亦缺乏法律或事实依据，本院不予采信。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理675元，由王世杰负担。 本判决为终审判决。 审判长 陈 亮 审判员 张敏芳 审判员 任晓辉 二〇二〇年九月十一日 书记员 王雪辉