湖南省长沙市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）湘01民终8097号上诉人（原审被告）：中国人寿财产保险股份有限公司长沙市宁乡支公司，住所地：宁乡市玉潭街道新康社区花明北路中源凝香华都**105/106部/1072F。负责人：周伟林，系该公司总经理。委托诉讼代理人：王子琦，男。被上诉人（原审原告）：王玉辉，女。委托诉讼代理人:葛娟，湖南严明律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：谢星良，男。委托诉讼代理人：肖建军，流沙河法律服务所法律工作者。上诉人中国人寿财产保险股份有限公司长沙市宁乡支公司（以下简称人寿财保公司）因与被上诉人王玉辉、谢星良机动车交通事故责任纠纷一案，不服湖南省宁乡市人民法院（2020）湘0124民初1598号民事判决，向本院提起上诉。本院依法受理后，组成合议庭对本案进行了审理，现已审理终结。上诉人人寿财保公司向本院提出上诉请求：1.撤销一审法院判决，改判人寿财保公司少承担178029.84元或发回重审；2.诉讼费由被上诉人负担。主张的事实与理由：一、本案交通事故系谢星良酒后驾车被暂扣驾驶证期间发生，谢星良无证驾驶车辆发生本案事故，根据《中华人民共和国保险法》和本案保险合同免责条款约定，人寿财保公司不应承担交强险和三者商业险范围内的赔偿责任。一审法院认定保险投保单并非谢星良签字，但谢星良已支付保费，谢星良对合同签订已追认，对代签字亦已追认。谢星良连续多年在人寿财保公司投保，对合同免责条款应当知情，赔偿责任不应当由人寿财保公司负担。另无证驾驶系法律禁止行为，人寿财保公司仅需对该事项作出提示即免责。二、一审判决认定的赔偿金额计算错误，应当依法核减。一审法院对王玉辉住院医疗费76425.32元未扣除医保费用，王玉辉未提供医疗费正式发票，未体现其医保报销金额，未如实陈述其医疗费的相关事实,扣除医保部分报销费用后，王玉辉个人自费部分远远低于76425.32元。后续治疗费74000元认定过高，仍应扣除15%的非医保用药费用部分。被上诉人王玉辉辩称，如保险公司未对其免责条款尽到提示、说明义务，应当承担商业险承保范围内的赔偿责任。如保险公司对其免责条款尽到提示、说明义务，保险公司可以在商业险范围内拒赔，保险公司拒赔的部分应当由侵权人谢星良承担。一审法院认定的赔偿金额并未超出报销范围，王玉辉报销了新农合意外险，但谢星良侵权所承担的50%的医疗费未予报销。关于后续治疗费，有明确的后续治疗费鉴定意见，人民法院应当予以认定。被上诉人谢星良辩称，人寿财险公司在商业第三者责任险范围内不予赔偿的理由不成立。本案事故发生时，谢星良驾驶证有效，谢星良未丧失驾驶资格，且具有驾驶技能。本案事故的发生并非谢星良驾驶证暂扣而加大事故发生的风险，人寿财险公司拒赔有违公平原则。根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，保险公司对免责条款应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的义务，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明，未提示或明确说明的，该条款不产生效力。本案人寿财保公司未提供任何证据证明其对免责条款尽到了提示或者明确的义务，故人寿财保公司依据的免责条款应认定无效，其拒赔的请求应当不予支持。关于王玉辉的医疗费金额，王玉辉就其自身承担部分进行医保报销未违反规定。王玉辉向一审法院提出诉讼请求：判令谢星良、人寿财保公司赔偿王玉辉的各项损失共计344654元（人寿财保公司在承保范围内承担先予赔偿责任，剩余损失由谢星良承担）。一审法院查明：2018年11月1日07点49分许，谢星良驾驶湘ＡＡ××**号小型客车在××乡××道，沿流宁乡市金玉工业园内玉石路由西向东行驶至玉石路与金发路交叉路口时，遇王玉辉驾驶的两轮普通摩托车（车架：51290）沿宁乡市金玉工业园内金旺路由北向南行驶至该路口。因谢星良驾驶车辆超过规定时速，王玉辉驾驶车辆在无灯控路口未让右方车辆先行，导致两车发生碰撞，造成王玉辉受伤、两车受损的交通事故。2019年5月10日，长沙市公安局宁乡市交通警察大队出具第430124120180000620号道路交通事故责任认定书认定：谢星良承担事故同等责任，王玉辉承担事故同等责任。受伤后，王玉辉在宁乡市人民医院住院152天，共计花费医疗费80840.32元。2019年9月18日，长沙市楚沩司法鉴定所出具长楚沩司鉴［2019］临鉴字第542号司法鉴定意见书：王玉辉外伤性脾破裂行脾切除术后，构成八级伤残；骨贫骨折畸形愈合，构成十级伤残。后期医疗费共计74000元左右。伤后误工期9个月，护理期5个月，营养期5个月。一审法院另查明：1、湘ＡＡ××**号小型客车登记车主系谢星良本人，该车在人寿财保公司购买了交强险和商业三责险，含不计免赔，其中交强险死亡伤残赔偿限额为110000元，医疗费用赔偿限额为10000元，财产损失限额为2000元，保险期间是2018年8月10日至2019年8月9日，本次事故发生在保险期间内；第三者责任保险限额为1000000元，保险期间是2018年8月9日至2019年8月9日，本次事故发生在保险期间内；2、谢星良已垫付费用63873.2元；3、王玉辉事故发生前从事农作物种植及外出务工；4、谢星良与人寿财保公司共同约定：王玉辉的全部医疗费减去交强险医疗限额10000元后剩余部分扣除15%的非医保用药再按责任比例由谢星良来负担，即5312.02元［（80840.32元-10000元）×15%×50%］；5、谢星良于2018年8月26日因饮酒驾驶机动车被暂扣驾驶证，本次事故发生在暂扣期间。一审法院核定本次交通事故造成王玉辉的损失为：医疗费80840.32元（谢星良已垫付63873.2元）、后期医疗费74000元、住院伙食补助费9120元（60元/天×152天）、营养费4500元、护理费25155元（167.7元/天×150天）、误工费33048元（270天×122.4元/天，按农林牧渔行业标准计算）、交通费1000元，精神抚慰金12000元、伤残赔偿金247020.4元（39842元/年×20年×0.31）、鉴定费2200元、财产损失800元，以上合计489683.72元。一审法院认为，本案的争议焦点有三项：一、本案侵权赔偿责任的承担及范围；二、王玉辉各项损失的认定；三、人寿保险公司能否依据谢星良签订的自愿放弃索赔、注销案件的申请表对王玉辉拒赔。关于焦点一，人寿保险公司是否应当在交强险及商业三者险内承担赔偿责任。人寿保险公司称因为谢星良存在驾驶证被暂扣期间无证驾驶的行为属于保险公司免赔事由,按照保险法的规定和保险合同的免责条款的约定，保险公司不应当承担赔偿责任,即便认定保险公司在交强险范围内赔付，应保留公司行使追偿的权利。一审法院认为，其辩解理由不能成立，一审法院不予采纳，理由如下：1.事发时，谢星良虽被公安机关依法暂扣驾驶证，但在暂扣期间谢星良并未丧失驾驶资格。驾驶证是用于证明持证人具备驾驶机动车资格的行政许可性证件，是否属于“驾驶人未取得驾驶资格”的情形，应以驾驶人是否具备驾驶资格，有无驾驶相应机动车的技能、驾驶能力有无减损及有无增加承保车辆的危险性等综合判断。民事责任不能简单地以行政处罚为依据。本案中，谢星良持有C1驾驶证，事故发生时，谢星良具备驾驶技能，只是因其驾驶行为违反规定，正在接受公安机关行政处罚，驾驶证被暂扣，并不能与丧失驾驶技能，其行为亦未增加保险公司的承保风险。2.经查，本案中谢星良系通过人寿保险公司的职员（客户经理）何**才购买，交强险与商业险投保单上“投保人签章”处的签字不是谢星良本人所签，其所有保单、免责事项告知书系何**才代谢星良签字，人寿保险公司没有具体告知谢星良免责事项，亦未提供证据证明其向投保人谢星良送达了相关保险条款，并就其中的免责条款向其作出了提示和明确说明。谢星良交纳保费的行为视为其对保险合同的追认，但不能免除保险公司对免责条款的提示和明确说明义务。根据《中华人民共和国保险法》第十七条，该免责条款不产生效力。综上，人寿保险公司应当在交强险与商业三者险内承担赔偿责任。关于焦点二，一审法院认为：公民的健康权、财产权受法律保护，王玉辉因交通事故致其人身受损，其损失依法应得到相应的赔偿，故王玉辉要求赔偿因交通事故而造成的经济损失的诉讼请求，一审法院予以支持。医疗费按有效票据认定；住院伙食补助费按60元/天的标准计算实际住院天数152天；营养费酌定4500元；后期医疗费按鉴定意见确定为74000元；护理期按鉴定意见确定，护理费标准按照167.7元/天计算；交通费酌定1000元；伤残赔偿金按城镇人均可支配收入39842元/年计算20年，残疾系数为0.31；误工费王玉辉受伤前从事农作物种植及务工，故参照农林牧渔行业标准122.4元/天计算，误工期按鉴定意见确定；精神损害抚慰金依据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十一条“受害人对损害事实和损害后果的发生有过错的，可以根据其过错程度减轻或者免除侵权人的精神损害赔偿责任。”的规定，故酌定12000元；车辆损失酌定800元；鉴定费凭票认定。关于焦点三，人寿保险公司能否依据谢星良签订的自愿放弃索赔、注销案件的申请表对王玉辉拒赔。根据《中华人民共和国保险法》第六十五条：责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人对第三者应负的赔偿责任确定的，根据被保险人的请求，保险人应当直接向该第三者赔偿保险金。被保险人怠于请求的，第三者有权就其应获赔偿部分直接向保险人请求赔偿保险金。据此，一审法院认为王玉辉在谢星良放弃索赔并怠于请求赔偿的情况下，可以直接向人寿保险公司请求赔偿，人寿保险公司应当直接向王玉辉赔偿。关于各赔偿方应支付的赔偿数额，谢星良驾驶的车辆在人寿财保公司购买了交强险和商业三责险，包括不计免赔，事故发生在保险期内，故谢星良在本案中的赔偿责任先由人寿财保公司在保险限额内承担。王玉辉的损失489683.72元，由人寿财保公司在交强险限额内医疗费项下赔偿医疗费、营养费、后期医疗费、住院伙食补助费10000元，伤残项下赔偿护理费、伤残赔偿金、精神损害抚慰金、交通费110000元；在交强险财产损失赔偿限额范围承担800元，以上合计120800元。王玉辉的剩余损失368883.72元，按事故责任由谢星良与王玉辉各自承担50％，即谢星良承担184441.86元，而由谢星良承担的部分因其购买了商业险，故由承保的人寿财保公司在商业三者险赔偿限额范围内扣除15%的非医保用药5312.02元[（80840.32元-10000元）×15%×50%]和司法鉴定费1100元（2200元×50%）后承担178029.84元。谢星良承担6412.02元。谢星良已支付63873.2元，故尚应退还谢星良57461.18元，该款可在保险公司支付保险理赔款时予以退付。一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十五条第一款第（六）项、第十六条、第二十二条、《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条第一款（一）项、《中华人民共和国保险法》第六十五条第一、二款、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一、二款、《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三条、第十六条、第十八条的规定，判决：一、人寿财保公司在判决生效后十日内在机动车交通事故责任强制保险限额内支付王玉辉120800元，在商业第三者责任保险限额内支付王玉辉178029.84元，共计298829.84元，其中支付王玉辉242244.66元（含案件受理费876元），支付谢星良56585.18元（已扣除案件受理费876元）；二、谢星良赔偿王玉辉6412.02元（已支付）；三、驳回王玉辉的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费2024元，减半收取1012元，由王玉辉负担136元，谢星良负担876元。二审过程中，上诉人人寿财保公司向本院提交的证据有：证据一、有“谢星良”字样签名的投保人声明和2017年的机动车综合商业险/交强险投保单，拟证明谢星良系在人寿财保公司续保，在出险的上一个保险年度中的投保人声明和投保单中签字。证据二、医保意外伤害支付结算表两份，拟证明王玉辉的医疗费已经在宁乡市医疗保险公司报销。被上诉人王玉辉对证据一的真实性、合法性和关联性均不予认可，不能达到其证明目的，即使该证据签名真实亦是上一年度签名，上一年度保险合同与本案事故所涉保险合同相互独立；对证据二无异议，但不能达到人寿财保公司的证明目的，该证据显示王玉辉的报销金额已经剔除了第三人侵权的部分，最终保险金额是两万余元，另王玉辉基于新农合保险关系报销，报销行为与本案侵权赔偿系不同的法律关系。被上诉人谢星良对证据一的真实性、合法性和关联性均有异议，投保单上的签字不是谢星良本人所签，上一年度保险与本案事故年度保险不同，不能达到人寿财保公司的证明目的；谢星良对证据二无异议。经审查，证据一系本案事故上一保险年度投保单和投保人声明，因上一年度保险合同与本案事故时的保险合同系两份独立的保险合同，故即使人寿财保公司在上一年度对投保人谢星良就免责条款进行了提示和说明，亦不能就此免除人寿财保公司承保下一年度投保时免除其对免责条款的提示和明确说明义务，故证据一与本案无关联，本院不予采信，对该证据的客观真实性、合法性亦不再审查。证据二，上诉人人寿财保公司未提供该证据原件，不符合《中华人民共和国民事诉讼法》第七十条应当提供证据原件的规定，故本院不予采信。王玉辉在对人寿财保公司提交的证据二质证时，陈述其通过医保意外伤害险报销了其自己应承担事故责任的费用中的21697.96元，该于己无利的陈述，本院予以采信，并确认该案件事实。本院另查明，人寿财保公司未提供任何有效证据证明对其主张的免责条款尽到法定的基本提示义务。二审过程中，王玉辉、人寿财保公司未向本院提交新的证据。本院查明的其他案件事实与一审法院查明的案件事实一致。本院认为，本案上诉的争议焦点有：一、谢星良驾驶证暂扣期间驾驶车辆发生本案事故，人寿财保公司应否在交强险和商业第三者责任险范围内理赔。《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条第一款第一项规定未取得驾驶资格驾驶车辆致人损害，要求保险公司在交强险限额范围内赔偿的，人民法院应当予以支持。虽谢星良驾驶证暂扣期间驾驶车辆，但该情形较未取得驾驶资格驾驶车辆风险相对较低。未取得驾驶资格驾驶车辆致人损害保险公司应当在交强险限额范围内赔偿，举重以明轻，驾驶证暂扣期间致人损害，要求保险公司在交强险限额范围内赔偿的，亦应当予以支持。故，人寿财保公司关于在交强险范围内免赔的上诉主张，本院不予支持。虽谢星良驾驶证暂扣期间驾驶车辆为《中华人民共和国道路交通安全法》第九十九条所禁止，但依照《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十条规定，人寿财保公司应当对该免赔事项尽提示义务，否则其免赔主张不予支持。人寿财保公司并未对本案事故情形免责的条款向谢星良尽法定的基本提示义务，故人寿财保公司主张谢星良实施法律所禁止的行为即应当免除其商业保险理赔的上诉主张，本院不予支持。二、一审判决认定的赔偿金额计算是否正确。王玉辉通过医保报销的医疗费用，仅是其自身承担50%的事故责任范围内的医疗费用报销，并未影响到人寿财保公司应当替代性理赔的50%的事故责任费用计算，故一审法院对王玉辉住院医疗费76425.32元未扣除医保费用，并未增加人寿财保公司应当替代性理赔的费用额度。关于王玉辉后续治疗费问题，有司法鉴定意见书予以证明，未实际发生非医保用药费用，且一般司法鉴定意见书关于后续治疗费不按照非医保用药费用计算，故人寿财保公司关于本案后续治疗费应当扣除非医保用药费用的上诉主张，本院不予支持。综上，一审判决认定赔偿金额计算正确。综上所述，一审判决事实认定清楚，法律适用正确，本院予以维持。上诉人人寿财保公司的上诉请求，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2024元，由中国人寿财产保险股份有限公司长沙市宁乡支公司负担。本判决为终审判决。审判长  黄学里审判员  张文欢审判员  姜 文二〇二〇年九月二日法官助理苏建然书记员王静附法律法规：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。