河北省遵化市人民法院 民 事 判 决 书 （2020）冀0281民初2905号 原告：曹博，女，1982年3月6日出生，汉族，居民，现住遵化市。 委托诉讼代理人：张永，男，1974年3月17日出生，汉族，居民，现住遵化市。系原告丈夫，代理权限特别授权。 委托诉讼代理人：窦宏宇，河北瀚海律师事务所律师，代理权限特别授权。 被告：中国人民财产保险股份有限公司遵化支公司，住所地遵化市镇海东街**。 负责人：高伟，公司经理。 委托诉讼代理人：牛晨璟，河北祝瑞英律师事务所律师，代理权限特别授权。 原告曹博与被告中国人民财产保险股份有限公司遵化支公司（以下简称人保财险遵化公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年8月19日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告曹博委托诉讼代理人张永、窦宏宇，被告人保财险遵化公司委托诉讼代理人牛晨璟到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告曹博向本院提出诉讼请求：判令被告给付原告医疗保险金41687.16元并由被告承担本案全部诉讼费用。 被告人保财险遵化公司辩称，原告曹博在投保前已经自行发现胸部肿物，肿物位置为其后实施的左乳腺癌保乳手术中所见肿瘤位置一致。原告投保前已经形成病灶，投保时对自身肿物情况完全知情，投保情况符合保险条款约定的既往病史。该公司不承担赔偿责任。 经审理查明，2018年5月7日，原告曹博通过张秀春介绍在被告人保财险遵化公司投保“人人安康”百万医疗保险，保险单注明：保障内容1、《中高端医疗保险条款》：一般医疗费用补偿，每人保险金额100万元，等待期30日，给付比例100%，免赔额10000元。恶性肿瘤医疗费用补偿，每人保险金额100万元，等待期30日，给付比例100%。保险期间自2018年5月8日零时起至2019年5月7日二十四时止。特别约定为被保险人参加社会医疗保险身份投保，但未以参加社会医疗保险身份就诊并结算的保险金给付比例为60%。2018年5月7日，原告通过张秀春签署合同并支付保险费458元。 2018年6月14日，原告到唐山市人民医院唐山市肿瘤医院就诊，门诊病历记录主诉左乳肿物发现3月，现病史左乳肿物发现3月。无痛，生长缓慢。既往史体健。体格检查一般情况可。左乳上象限可触及一肿物，直径3.5厘米。质较硬。活动，表皮无有橘皮样变。腋下无有明显肿大淋巴结。原告为继续治疗在该院住院三次，主要诊断左乳腺浸润性导管癌。分别于2018年6月19日至2018年7月6日实施了静脉穿刺中心静脉置管术、乳房穿刺活检。2018年12月10日至2019年1月4日实施单侧乳腺改良根治术、前哨淋巴结活组织检查、输注泵取出术。2019年2月12日至2019年3月20日，复查及继续治疗住院，诊断为左乳腺浸润性导管癌Ⅱ期术后，出院医嘱为1周后自查血细胞分析，如发现白细胞降低必要时应用粒细胞刺激因子。连续2周口服卡培他滨，休息一周化疗共6疗程。3个月后来院复查。后原告定期于遵化市人民医院门诊复查血常规、肝功，并于2018年7月18日至2018年7月27日、2018年8月16日至2018年8月20日、2018年9月5日至2018年9月8日、2018年9月30日至2018年10月2日、2018年10月18日至2018年10月21日、2018年11月6日至2018年11月8日、2018年11月25日至2018年11月27日进行住院化疗。原告共花费住院费用91658.99元、门诊费用合计9564.01元，原告通过职工基本医疗账户已经报销69694.44元，个人自费31528.56元未予报销。原告自河北护馨润康医疗器械有限公司于2018年7月2日购买耐高压输液港中心静脉导管及附件花费6247.5元，于2019年3月27日购买一次性使用无创脑电传感器、纳米银创伤贴、预冲式导管冲洗器、液体敷料、壳聚糖生物医用敷料花费1260.5.5元。2019年1月3日在唐山市亨烨大药房有限公司购买纳米炭混悬注射液、氢溴酸依他左辛注射、富马酸氯马斯汀、盐酸头孢他美酯分散片花费2650.5元，合计10158.5元。 诉讼中，被告申请对原告于2019年6月19日确诊乳腺癌与其在入院陈述的“3个月前无意中发现左乳腺约杏核大小肿物”的疾病同一性进行鉴定。本院委托天津市津实司法鉴定中心进行鉴定。2020年5月27日该中心举行司法鉴定听证会，听取双方陈述，综合鉴定材料，分析说明为依据提供的病历资料及记载的情况，证实曹博因主诉发现左乳腺肿物3个月。住院病历记载，出院诊断为左乳腺浸润性导管癌Ⅱ期术后的情况存在。依据曹博入院前后的相关检查认为曹博患乳腺恶性肿瘤诊断成立。依据影像学检查认为曹博所患左乳腺浸润性导管癌Ⅱ（T2NOMO）期分型正确。鉴定意见为：（1）被鉴定人曹博所患的左乳腺浸润性导管癌Ⅱ（T2NOMO）期分型正确。(2)被鉴定人曹博在2018年6月19日入住唐山市人民医院前3个月发现左乳腺肿物的位置，与所患的左乳腺浸润性导管癌，及实施左乳腺癌保乳手术中所见的肿瘤位置相同，符合乳腺癌发展病程。鉴于其当时没有进行病理组织学检查，就肿物的性质不能做出同一性认定。 中国人民财产保险股份有限公司中高端医疗保险条款约定保险责任：经保险人同意，投保人可在投保一般医疗保险责任的基础上选择投保恶性肿瘤医疗保险责任，并在保险单中载明。无论被保险人是否选择投保恶性肿瘤医疗保险责任，被保险人在等待期内首次发病并被专科医生确诊为恶性肿瘤的，本保险合同终止，保险人向投保人退还未满期净保险费。一般医疗保险责任，在保险期间内被保险人遭受意外伤害或经过本保险合同约定的等待期后罹患疾病在中华人民共和国境内二级或二级以上公立医院或保险人认可的医疗机构的普通部接受治疗的，对于其累计支出的住院医疗费用、特殊门诊医疗费用、门诊手术费用、住院前后门急诊医疗费用，保险人按照保险金给付标准的约定，扣除约定免赔额后，在一般医疗保险金额范围内计算并给付保险金。恶性肿瘤医疗保险责任，在保险期间内，被保险人经过本保险合同约定的等待期后首次发病、并被专科医生确诊为恶性肿瘤，在中华人民共和国境内二级或二级以上公立医院或保险人认可的医疗机构的普通部接受治疗的，保险人先按照一般医疗保险金的约定，给付一般医疗保险金，但保险人累计给付的保险金达到一般医疗保险金的保险金额后，保险人在本保险责任项下对于被保险人支出的恶性肿瘤住院医疗费用、恶性肿瘤特殊门诊医疗费用、恶性肿瘤门诊手术费用、恶性肿瘤住院前后门急诊医疗费用中必须且合理的未在一般医疗保险责任项下获得赔偿的医疗费用，按照保险金给付标准的约定，在恶性肿瘤医疗保险金额范围内计算并给付保险金。保险金给付标准约定，（3）若被保险人选择投保恶性肿瘤医疗保险责任，且被保险人因罹患恶性肿瘤，接受本保险合同约定的治疗，对于确诊恶性肿瘤之前发生的医疗费用，保险人仍按照累计合理医疗费用公式计算保险金。但对于自确诊恶性肿瘤之日起所发生的符合本合同约定的全部医疗费用，保险人在计算保险金时，不设置免赔额。免赔额给付比例由投保人、保险人双方约定并在保险单中载明。如实告知义务约定，投保人应如实填写投保单并回答保险人提出的询问，履行如实告知义务。责任免除：被保险人因下列原因而支出医疗费用的，保险人不承担给付保险金责任…（5）在本保险合同投保前（连续投保的，指连续投保的首张保险合同投保前）所患既往症及保险单中特别约定的除外疾病…。保险条款释义首次发病，指被保险人第一次发生并首次被确诊患上本合同约定的恶性肿瘤，并且该疾病在该被保险人获得被保资格前并未发病或有任何症状。化学疗法只针对恶性肿瘤的化学治疗，化疗是使用医学界公认的化疗药物以杀死癌细胞抑制癌细胞生长繁殖为目的而进行的治疗。本合同所指的化疗为被保险人根据医嘱在医院进行的静脉注射化疗。既往症，指在本保险合同生效之前罹患的被保险人已知或应该知道的有关疾病或症状。通常有以下情况1.保险合同生效前，医生已有明确诊断，长期治疗未间断；2.本保险合同生效前，医生已有明确诊断，治疗后症状未完全消失，有间断用药情况；3.本保险合同生效前发生，未经医生诊断和治疗，但症状已经显现，足以促使一般普通谨慎人士引起注意并寻求诊断、治疗和护理的病症。 上述事实，有保险单、保险条款、门诊及住院病历和票据，司法鉴定意见书、当事人陈述、法庭笔录证实。 本院认为，原告曹博与被告人保财险遵化公司签订“人人安康”百万医疗保险，是当事人双方的真实意思表示，且不违反法律、行政法规的强制性规定，本院予以确认合同效力。原告依照保险合同的约定交纳了保险费，保障内容为一般医疗费用补偿和恶性肿瘤医疗费用补偿。保险期间自2018年5月8日零时起至2019年5月7日二十四时止。2019年6月19日，经唐山市人民医院唐山市肿瘤医院诊断原告患浸润性导管癌。被告应按照保险合同约定的保险责任给付保险金。被告主张原告投保前已经形成病灶，投保时对自身肿物情况完全知情，投保情况符合保险条款约定的既往病史，被告不承担给付保险金责任。鉴于此，被告申请本院委托司法鉴定机构对原告于2019年6月19日确诊乳腺癌与其在入院陈述的“3个月前无意中发现左乳腺约杏核大小肿物”的疾病是否具有同一性进行鉴定。天津市津实司法鉴定中心出具的鉴定意见主要为被鉴定人曹博在2018年6月19日入住唐山市人民医院前3个月发现左乳腺肿物的位置，与所患的左乳腺浸润性导管癌，及实施左乳腺癌保乳手术中所见的肿瘤位置相同，符合乳腺癌发展病程。鉴于其当时没有进行病理组织学检查，就肿物的性质不能做出同一性认定。依据被告保险条款关于既往症释义“指在本保险合同生效之前罹患的被保险人已知或应该知道的有关疾病或症状。通常有以下情况1.保险合同生效前，医生已有明确诊断，长期治疗未间断；2.本保险合同生效前，医生已有明确诊断，治疗后症状未完全消失，有间断用药情况；3.本保险合同生效前发生，未经医生诊断和治疗，但症状已经显现，足以促使一般普通谨慎人士引起注意并寻求诊断、治疗和护理的病症。”的约定，原告所患病症在保险合同生效前无明确诊断，虽原告2019年6月14日在唐山市人民医院唐山市肿瘤医院就诊时主诉左乳肿物发现3月，但原告在发现时未进行诊断、治疗和护理，其显现症状所能预见的病症已经超出一般人士的注意。另外，依据《中华人民共和国保险法》第三十条“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”的规定，原、被告在诉讼中对原告所患病症是否是既往症产生争议，被告保险公司在未提交证据证明其已对保险条款约定内容对原告作出常人能够理解的解释说明的情形下，不能认定被告已经履行明确说明义务，应对原告作出有利的解释，被告抗辩意见不予采纳。综上所述，被告应承担保险金给付责任。关于原告主张的住院医疗费91658.99元、门诊费用9564.01元，有医疗机构出具的门诊收费收据和住院收费收据证实，本院予以确认，原告主张个人自费医疗费31528.56元，要求被告承担保险责任，本院予以支持。关于原告主张的外购药10158.5元，其中购药名称为耐高压输液港型中心静脉导管及附件的6247.5元，与唐山市人民医院住院病历出院记录中“2018-07-02上午去手术室在局麻下行静脉输液港置入术”、手术记录中“顺利置入静脉港导管”的记载相互印证；购买一次性使用无创脑电传感器、纳米银创伤贴、预冲式导管冲洗器、液体敷料、壳聚糖生物医用敷料花费1260.5元与唐山市人民医院住院病历“2019-01-02静脉输液港取出术”医嘱记载相互印证；2019年1月3日外购药纳米炭混悬注射液在唐山市人民医院住院病历“2018-12-21手术记录中“术前30分钟乳晕区皮下注射纳米炭0.5ml”中有记载；盐酸头孢他美酯分散片与长期医嘱单医嘱记载相符，两笔外购药合计1689.5元，本院予以支持。外购药富马酸氯马斯汀、氢溴酸依他左辛注射液，合计961元在医嘱单及住院用药记载中未予体现，本院不予采信。原告外购药费合计9197.5元。原告医疗费总计40726.06元。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十条，第十七条、第三十条的规定，判决如下： 一、被告中国人民财产保险股份有限公司遵化支公司于本判决生效后十日内给付原告曹博保险金40726.06元； 二、驳回原告曹博其他诉讼请求。 如果未按照本判决指定期间履行金钱给付义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定加倍支付延期履行期间的债务利息。 案件受理费842元，减半收取计421元。由被告人保财险遵化公司负担412元，原告曹博负担9元。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于河北省唐山市中级人民法院。 审判员 刘 浩 二〇二〇年九月二十三日 书记员 杨志行