云南省昆明市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）云01民终6344号上诉人（原审被告）：昆明市延安医院。住所：昆明市盘龙区人民东路**。法定代表人：谭晶，院长。委托诉讼代理人：杨余菊，云南刘胡乐律师事务所律师，特别授权代理。委托诉讼代理人：蒙彦钧，云南刘胡乐律师事务所律师，特别授权代理。被上诉人（原审原告）：何蝶，女，汉族，1999年5月3日生，身份证登记住址：云南省昭通市昭阳区。委托诉讼代理人：徐大恩，云南名腾律师事务所律师，特别授权代理。上诉人昆明市延安医院因与被上诉人何蝶医疗损害责任纠纷一案，不服云南省昆明市盘龙区人民法院（2019）云0103民初10079号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年7月4日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。昆明市延安医院上诉请求：1.撤销一审判决，改判驳回被上诉人全部诉讼请求；2.本案一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实及理由：一、上诉人不应对被上诉人三尖瓣重度关闭不全的损失承担55%的责任。云南公正（2017）法临鉴字第017号《鉴定意见书》缺乏专业性、公正性，对上诉人的责任份额认定有失公正。该意见书分析上诉人对被上诉人心脏三尖瓣关闭不全的病况出现漏诊缺乏事实依据。被上诉人的三尖瓣关闭不全为术后造成，上诉人的诊疗行为并未使被上诉人的三尖瓣关闭不全失去了在2008年5月14日行左室双出口矫治术、房间隔、室间隔缺损修补术时一并处治的机会。且2008年5月21日检查后，被上诉人仅为三尖瓣中度关闭不全，其病情并不危急，不需要进行手术，其病情发展其自身先天性心脏病所致，与上诉人诊疗行为无关。二、被上诉人的三级伤残并非上诉人诊疗行为导致。昆医大司法鉴定中心（2017）（临床）鉴字第AC559号《司法鉴定意见书》参照《人体损伤致残程度分级》第5.3.3.2条“心功能不全，心功能三级”认定被上诉人达到三级伤残。其中心功能不全是指心肌收缩能力下降，心脏排出血液不足以维持组织代谢需要的病理状态；心功能三级是体力活动明显受限。休息时无症状，轻于日常的活动即引起上述症状。昆明医科大学司法鉴定中在给一审法院的回函中明确：心功能不全的评定基础是心肌的收缩能力，瓣膜状态的改变并非心肌整体收缩能力的评估标准。被上诉人自身原发患有的“镜面右位心，室、房间隔缺损，左室双出口，肺动脉重狭”已是严重的先天性心脏器质性疾病，本身就存在心肌收缩能力障碍。器质性是指多种原因引起的机体某一器官或某一组织系统发生的疾病，而造成该器官或组织系统永久性损害。上诉人虽通过手术进行矫正，但被上诉人自身疾病的器质性已经永久地改变了其心脏的客观存在。被上诉人2016年6月15日入住中国医学科学阜外医院时三尖瓣中重度关闭不全，心功能为三级；2016年6月23日，在全麻低温体外循环下行外管道置入、三尖瓣成形术，当日，多普勒检查显示三尖瓣微少量返流，功能良好;2017年9月13日，在上诉人处的心脏超声检查显示:被上诉人的三尖瓣轻度关闭不全。从上述过程可知，经过手术，被上诉人的三尖瓣经过手术后己从中重关闭不全变成轻度关闭不全。在整个过程中，被上诉人的心功能都为三级，并没有因为三尖瓣关闭不全的程度心功能有所区别。而且，被上诉人目前的状态即三尖瓣轻度关闭不全是正常人都会出现的情形，不会有症状，对身体不会有影响。由此可见，被上诉人心功能三级与三尖瓣是轻度关闭不全还是中，重度关闭不全并无关系。由被上诉人的心功能三级作出的三级伤残乃自身患有的严重的原发性疾病所导致，与上诉人的诊疗行为无关。三、被上诉人主张的医疗费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、住、住宿费等费用不应得到支持.2008年5月21日检查后，被上诉人仅为三尖瓣中度关闭不全，其病情并不危急，不需要进行手术。其于手术完毕长达8年后感到不适，系其自身先天性心脏疾病病情发展所致，因此，其之后治疗疾病产生的各项费用，与上诉人2008年为其提供的诊疗行为无关，不应当由上诉人进行承担。2.被上诉人的三级伤残系自身先天性心脏疾病所导致，与上诉人的诊疗行为无关，一审判决认定上诉人承担残疾赔偿金缺乏事实与法律依据。3.上诉人的诊疗行为符合医疗规范、不存在过错，与被上诉人再次进行手术无因果关系，故被上诉人主张的鉴定费、精神损害抚慰金不应支持。综上，一审判决错误，请求二审法院依法改判。何蝶答辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院依法驳回上诉，维持原判。何蝶向一审法院起诉请求：1.判令被告向原告支付医疗费310000元、复查费638.64元、残疾赔偿金535808元、误工费54813元、护理费30240元、营养费12900元、住院伙食补助费12900元、交通费26000元、住宿费26000元、鉴定费2000元、精神抚慰金60000元，共计人民币1071299.64元，由被告承担人民币589214元；2.判令被告向原告支付后期治疗费1971428元。以上费用共计2560642元；3.判令本案一、二审、重审等所有诉讼费用全部由被告承担。一审法院认定事实：2008年4月22日，何蝶在昆明市延安医院的心脏彩超报告单记载：镜像右位心；左室双出口；室间隔缺损，约1.8厘米，右向左分流；房间隔缺损，约1.6厘米，左向右分流；肺动脉瓣重度狭窄，主动脉弓右弓右降。2008年4月24日，原告何蝶因体检发现心脏杂音三年余到被告昆明市延安医院就诊并入院治疗，入院诊断为：先心病、右位心、左室双出口、室间隔缺损、房间隔缺损。2008年5月14日，被告对原告行全麻下完全性大动脉转位矫治术（ＬＶＯＤ、ＶＳＯ、ＡＳＯ）及房间隔缺损、室间隔缺损修补术（ＬＶＯＤ、ＶＳＤ、ＡＳＤ、ＰＳ）。2008年5月21日，被告为原告进行心脏超声检查，检查提示：先心病，镜像右位心，左室双出口矫治术、室间隔缺损、房间隔缺损修补术及右室流出道及肺动脉重建术后恢复良好；三尖瓣中度关闭不全；心包中等量积液。原告于2008年5月31日出院，出院诊断为心脏病、镜面右位心、室间隔缺损、房间隔缺损、左室双出口、肺动脉瓣重度狭窄。出院情况：术后恢复平稳，伤口愈合可。出院医嘱：注意休息、加强营养、避免着凉；遵医服药、定期复诊；不适随诊。原告此次住院共计38天，支出住院费53043.16元。2016年3月11日至2016年3月14日期间，原告因心跳过速被送至昭通市人民医院住院治疗，出院诊断为先心病、右位心、左室双出口矫治、房间隔缺损修补、室间隔缺损修补、右室流出道及肺动脉重建术后、三尖瓣中重度关闭不全、阵发性室上性心动过速；出院医嘱为转上级医院进一步诊治。原告在昭通市人民医院住院治疗3天，产生医疗费4140.81元。原告2016年3月14日至2016年3月17日期间在被告处门诊就诊，产生医疗费5946.13元。2016年3月25日至2016年4月20日期间，原告到被告延安医院住院治疗。入院诊断为：阵发性心房扑动；先天性心脏病（完全性大动脉转位）；左室双出口矫治术后；房间隔、室间隔缺损修补术后；右室流出道及肺动脉重建术后。出院诊断为：持续性心房扑动；先天性心脏病（完全性大动脉转位）；左室双出口矫治术后；房间隔、室间隔缺损修补术后；右室流出道及肺动脉重建术后。住院诊疗摘要记载：入院有予抗心律失常药物控制房扑心室率，目前心室率控制稳定，症状有改善，心脏彩超提示三尖瓣重度关闭不全，请心脏外科会诊后建议外科治疗，目前我科情况稳定，今予转院。出院时情况：外科继续治疗。出院医嘱：药物治疗、外科继续治疗、避免劳累。原告此次在被告医院住院治疗产生医疗费16884.2元。2016年4月22日至2016年5月31日期间，原告到中国医学科学院阜外医院就诊，并以“心律失常宽ＱＲＳ心动过速复杂先心病术后”住院治疗，入院诊断：心律失常、持续性心房扑动、完全性右束支传导阻滞、先天性心脏病、完全型大动脉转位（已纠正）、房间隔缺损修补术后、室间隔缺损修补术后、心脏扩大、心功能Ⅲ级（ＮＹＨＡ分级）。诊疗经过记载：请外科会诊。患者三尖瓣大量反流，肺动脉狭窄，右室负荷重，有手术指征。目前患者情况稳定，经请示上级医师后，因右房附壁血栓不能行射频消融治疗，建议先处理外科情况，准予今日出院，嘱外科就诊。出院诊断为先天性心脏病、完全型大动脉转位（已纠正）、房间隔缺损修补术后、室间隔缺损修补术后、肺动脉狭窄、三尖瓣重度关闭不全、心脏扩大、心律失常、持续性心房扑动、完全性右束支传导阻滞、心功能Ⅲ级（ＮＹＨＡ分级）、便秘。原告此次住院产生医疗费24675.87元。2016年6月15日至2016年7月5日期间，原告再次到中国医学科学院阜外医院住院治疗，入院诊断为先天性心脏病、镜面右位心、左心室双出口、房间隔缺损修补术后、室间隔缺损修补术后、肺动脉成形术后、心脏瓣膜病、三尖瓣中重度关闭不全、心功能Ⅲ级（ＮＹＨＡ分级）。中国医学科学院阜外医院对原告行外管道置换术、三尖瓣成形术；出院情况为治愈；出院诊断为先天性心脏病、镜面右位心、左心室双出口、房间隔缺损修补术后、室间隔缺损修补术后、肺动脉成形术后、心脏瓣膜病、三尖瓣中重度关闭不全、心功能Ⅲ级（ＮＹＨＡ分级）；建议事项：1、全休6个月，适当控制液体入量，注意休息，预防感冒，避免剧烈活动；2、遵医嘱服药，服用利尿剂期间，注意定期复查电解质；服用抗凝药期间，定期抽血查凝血功能，根据ＩＮＲ值调整华法林剂量，ＩＮＲ建议控制在1.5-2.0之间，服用华法林期间应注意有无出血表现；3、术后第1、3、6个月复查；4、不适随诊。原告此次住院产生医疗费141733.6元（其中记载：心脏矫形外通道术2933元）。2016年7月27日，原告在阜外医院门诊复查，产生门诊费用322元。2017年1月3日、2017年9月12日，原告在被告医院门诊复查，产生门诊费用54.64元及262元。2016年9月7日，原告、被告共同委托云南公正司法鉴定中心进行医疗过错鉴定。该中心于2017年2月24日出具云南公正（2017）法临鉴字第017号医疗纠纷司法鉴定意见书，分析说明载明：被告诊疗行为存在以下过错：一、病历书写欠规范。1、术前小结未署明日期，2、手术计划审批表未签署日期，3、术后随访记录、术后镇痛记录所有内容未填，4、病历中无术前讨论记录，5、病历中病程记录出现同一日期同一时间书写的不同版本，6、医师签名有代签行为；二、被鉴定人何蝶患先天性心脏病，在昆明市延安医院住院期间，医方临床医师对何蝶的病情检查欠仔细、考虑不全面。在其住院长达20天时间内，只有何蝶入院前2008年4月22日进行了一次心脏彩色B超，住，住院期间及手术前再没有进行B超复查何蝶心脏三尖瓣关闭不全的病况出现漏诊，医务人员在诊疗活动中未能尽到完全与当时的医疗水平相应的注意义务；三、被告于2008年5月14日对原告行左室双出口矫治术、房间隔、室间隔缺损修补术后，手术虽然成功，但对三尖瓣关闭不全的病况未予发现和处治，失去了手术时一并对三尖瓣关闭不全成形术的时机。2008年5月21日，原告心脏被行手术后一星期（7天），医师对原告再次进行心脏彩色B超检查时，才查出三尖瓣中度关闭不全，但为时已晚。三尖瓣关闭不全在第一次手术时未发现、未处治，其病情不断发展至三尖瓣重度关闭不全，导致心律失常，危及生命，后到中国医学科学院阜外医院于2016年6月23日第二次在全麻下行三尖瓣成形术；四、知情告知不到位，被告自原告于2008年4月24日入院至2008年5月14日手术前未检查出三尖瓣关闭不全，手术中也未发现，但在术后一星期2008年5月24日再次心脏彩色B超时，检查出原告三尖瓣中度关闭不全。从被告的病历资料中未见到被告对三尖瓣中度关闭不全的病况与原告家属告知和沟通的书面材料。2008年5月31日的出院小结中也未提示有三尖瓣中度关闭不全的病情存在。2016年3月12日，原告再次到昆明市延安医院住院治疗，病历中未见到知情告知同意书。原告两次住院对所患三尖瓣关闭不全不知情，被告未完全尽到告知义务。综上所述，被告在为原告提供医疗服务活动中，知情告知不到位，病历书写欠规范，诊疗中欠仔细认真，未能完全尽到医务人员应尽的注意义务，导致原告三尖瓣重度关闭不全再次手术的后果存在过错。其过错与后果有相当因果关系，其参与度评定为55%。2018年6月12日，云南公正司法鉴定中心向回函，载明：现就贵院函中所提到的原告的病情在2008年的诊疗水平是否可以对其进行管道狭窄（肺动脉狭窄）修复，不需要植入人工肺动脉管道以及植入管道的更换及过错程度分别补充说明如下：1、原告患先天性心脏病，镜面右位心、左室双出口、室间隔缺损，房间隔缺损，于2008年4月24日到昆明市延安医院住院治疗。同年5月14日在全麻下行左室双出口矫治、房间隔室间隔缺损修补、右室流出道及肺动脉重建术，术后第7天2008年5月21日经心脏超声检查又检查出三尖瓣中度关闭不全。此时已失去第一次一并手术治疗三尖瓣关闭不全的时机；2、被告医院是三甲医院，2008年的医疗水平已达到了对肺动脉狭窄重建术的医疗技术。从几次的入院记录、病程记录、出院记录、诊断证明及手术记录中记载和描述的肺动脉狭窄，在手术中采用的肺动脉狭窄重建术。而实际是植入肺动脉外管道，在病历中对肺动脉植管只字未提，而是彻底隐匿了植管的客观事实；3、原告在手术中对肺动脉狭窄被植入医用导管，被告在术前、术后都未告知原告的家属，也未进行沟通。对高耗值医疗器材肺动脉导管也未告知同意。整份病历中未涉及到肺动脉狭窄植入导管的内容。原告亲属对植管管道一事完全不知情；4、原告肺动脉狭窄植管是在中国医学科学院阜外医院两次治疗心脏三尖瓣重度关闭不全时，经心脏CT扫描时发现人工血管影。2016年6月23日，在阜外医院行三尖瓣成形术时见到了肺动脉外管道，并用已经处理好的18号带瓣生物管道替换了原肺动脉外管道。至此才知道被告在2008年5月14日对原告行手术肺动脉狭窄不是肺动脉狭窄重建术，而是肺动脉狭窄植入外管道术；5、肺动脉管道使用的有效时间为7-9年左右更换一次。在正常体重范围内，一般是9年左右替换，超过正常体重在7年左右替换。肺动脉生物管道其价值依据目前医院市场价位国产的在150000元左右，进口的在230000元左右一枚；6、中国人的人均寿命经国家人社部及世界卫生组织统计为男性74岁，女性77岁。综上所述，被告为原告提供医疗服务过程中，2017年第017号已作出鉴定意见，对肺动脉狭窄进行手术植入外管道，术前、术后未告知原告的亲属，管道的价值也未告知同意，原告全然不知情。被告病历中也未提及肺动脉狭窄植入管道的情况，以肺动脉狭窄行肺动脉成形术掩盖了肺动脉狭窄植入外管道的事实。有伪造、隐匿的嫌疑等诸方面存在过错。其过错与今后多次替换肺动脉管道的后果有直接因果关系。其程度应负全部责任（90%以上）。2019年8月28日云南公正司法鉴定中心向本院回函，载明：根据2019年3月27日昆明市司法局转来昆明市延安医院《投诉书》，鉴定中心对《投诉书》反映的《回函》中的问题进行了研究复核，认为2018年6月12日鉴定中心及鉴定人刘国友给本院的《回函》没有法律依据和法律规定，特决定撤销此《回函》。2017年9月18日，昆明医科大学司法鉴定中心出具昆医大司法鉴定中心（2017）（临床）鉴字第AC559号司法鉴定意见书，鉴定意见为参照《人体损伤致残程度分级》之相关规定，原告目前存在的“心功能不全、心功能三级”达三级伤残。针对被告认为原告在延安医院复查结果为三尖瓣轻度关闭不全，故原告的心功能等级应当有所下降的问题，昆明医科大学司法鉴定中心向一审法院回函，载明：心功能不全是指由于各种原因造成心肌收缩能力下降，心脏排出血液不足以维持组织代谢需要的一种病理状态。因此，心功能不全的评定基础是心肌的收缩能力，原告所患“镜面右位心，室、房间隔缺损、左室双出口、肺动脉重狭”属严重的先天性心脏器质性疾病，本身存在心肌收缩能力障碍，虽经手术矫正但器质性改变客观存在，医方所述原告经过治疗“三尖瓣重度关闭不全的情况已经变为三尖瓣轻度关闭不全”说明的是瓣膜的状态的改变，不是心肌整体收缩能力的评估标准。《人体损伤致残程度分级》附录B.26之规定，心功能可分为四级，Ⅰ级体力活动不受限制，日常活动不引起过度的疲乏，心悸、呼吸困难。Ⅱ级（轻度心衰）：体力活动轻度受限，休息时无自觉症状。日常活动即可引起乏力心悸，呼吸困难或者心绞痛。Ⅲ级（中度心衰）：体力活动明显受限，休息时无症状，轻于日常的活动即引起上述症状。Ⅳ级（重度心衰）：不能从事任何体力活动，休息时亦有心衰的症状。任何体力活动后加重。根据原告主诉、现场鉴定时我中心对原告现场体格检验情况及相关就诊资料综合判断，原告现场鉴定时符合心功能Ⅲ级（NYHA分级）条件，最终，参照《人体损伤致残程度分级》第5.3.3.2条之相关规定评定原告何蝶达三级伤残。2017年10月20日，昆明法医院司法鉴定中心向一审法院回函，载明：我中心受贵院委托对何蝶进行后期医疗费用评估。经和当事人及家属沟通后，当事人表示主动放弃本次鉴定，根据中华人民共和国司法部令第132号《司法鉴定程序通则》第二十九条（四）之规定，我中心终止此案鉴定并作退件处理。2018年5月2日，云南鼎丰司法鉴定中心向一审法院出具退件函，载明：贵院于2018年4月24日委托我中心对“何蝶于2016年6月15日至2016年7月5日在中国医学科学院阜外医院住院的病人费用分类汇总清单中记载的费用进行区分，哪些费用属于外管道置换术产生的费用、哪些费用属于三尖瓣成形术产生的费用”进行区分鉴定，收到委托后，我中心工作领导小组经讨论后认为该鉴定内容已超出我中心鉴定能力，鉴于上述情况，我中心无法对贵院的委托目的进行鉴定。根据《司法鉴定程序通则》第十五条（五）之规定，我中心对该案作退案处理。现将贵院的相关材料予以退回。被告不再申请费用区分鉴定。原告因伤残等级鉴定，支出鉴定费1000元。一审法院向中国医学科学院阜外医院发函询问何蝶外管道置换术和三尖瓣成形术费用区分问题，阜外医院回函称：我院收到贵院关于何蝶外管道置换术和三尖瓣成形术费用问题的函后，经咨询财务处和临床人员，均表示无法划分两个术式的费用。原告户籍地为云南省昭通市昭阳区（集中社区居民委员会），属于家庭户。原告陈述其住院期间由其父母护理，其父母经营餐馆为生。原告于2020年4月10日向一审法院提交书面意见，何蝶明确不进行后期医疗费用评估，在每产生一次后期医疗治疗费时另行诉讼主张。一审法院认为，本案的争议焦点一:被告延安医院对原告何蝶的人身损伤是否应当承担医疗损害民事赔偿责任？应承担多大的民事赔偿责任？《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。据此规定，构成医疗损害赔偿责任必须具备以下要件：医疗机构的违法行为造成患者人身损害后果，违法行为与损害后果之间具有因果关系，并且医疗机构具有过失。被告自原告于2008年4月24日入院至2008年5月14日手术前未检查出三尖瓣关闭不全，手术中也未发现，但在术后一星期2008年5月21日再次心脏彩色B超时，检查出原告三尖瓣中度关闭不全。但被告对其情况未诊疗及告知原告，经鉴定，被告的医疗过失行为导致原告三尖瓣重度关闭不全再次手术的后果，两者之间具有因果关系，参与度为55%。针对外管道置换术的问题，被告术后亦未向原告告知植入管道，导致其需再次更换管道，综合考虑原告的病情发展情况，被告的诊疗注意义务及告知义务，一审法院确认被告应当对原告三尖瓣重度关闭不全的损伤、对本次外管道置换术的损失承担55%的赔偿责任。针对被告辩称原告在2008年5月21日的三尖瓣中度关闭不全可能是第一次手术的并发症，且在当时不需要处理，可以观察病情变化结合其他病情再一并手术，但对于上述观点被告未提交相应的医学指引及证据予以证明，对该观点不予采信。本案的争议焦点二:原告主张的各项费用是否应当得到支持？《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款规定：受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。针对原告主张的各项费用：1、医疗费310000元、复查费638.64元。原告在昭通市人民医院住院治疗产生医疗费4140.81元；2016年3月14日至2016年3月17日期间在被告处门诊就诊，产生医疗费5946.13元；2016年3月25日至2016年4月20日期间在被告医院住院治疗产生医疗费16884.2元；2016年4月22日至2016年5月31日期间到中国医学科学院阜外医院就诊住院产生医疗费24675.87元；2016年6月15日至2016年7月5日在阜外医院产生医疗费141733.6元（其中记载：心脏矫形外通道术2933元）；2016年7月27日在阜外医院门诊复查，产生门诊费用322元；2017年1月3日、2017年9月12日，原告在被告医院门诊复查，产生门诊费用54.64元及262元。以上医疗费共计194019.25元（其中记载：心脏矫形外通道术2933元），予以确认。故针对原告主张2008年4月24日至2008年5月31日期间在被告延安医院住院治疗产生医疗费120000元，应当是原告的损失的观点，一审法院认为，原告未提交证据证明其第一次住院产生医疗费120000元，根据其第一次住院医疗费用清单中记载，第一次住院的费用为53043.16元，该费用系用于治疗其自身疾病所支出的费用，并不属于其因被告的诊疗过错导致的损失，故该费用不予支持；2、残疾赔偿金535808元。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条：残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。第三十五条的规定，“上一年度”，是指一审法庭辩论终结时的上一统计年度，因此，在本案中应适用的是2019年的赔偿标准，即2018年城镇居民家庭人均全年可支配收入33488元，故确认原告的残疾赔偿金为535808元（33488元×20年×80%）。本案中，昆明医科大学司法鉴定中心向一审法院回函中记载，心功能不全的评定基础是心肌的收缩能力，原告所患“镜面右位心，室、房间隔缺损、左室双出口、肺动脉重狭”属严重的先天性心脏器质性疾病，本身存在心肌收缩能力障碍，虽经手术矫正但器质性改变客观存在，其三尖瓣瓣膜的状态的改变，不是心肌整体收缩能力的评估标准。可见，原告的自身疾病是导致其心功能不全的因素之一，予以注意到。3、误工费54813元。原告没有提交确凿相关证明，不予支持。4、护理费30240元。原告未提交住院期间的护理证明，但原告的病情及其系未成年人的情况确需专人护理，原告在昭通市人民医院住院3天、被告医院住院27天、阜外医院住院61天，共计住院91天。综合考虑原告病情在出院后亦需要家人投入更多心力照料，一审法院酌情确认原告的护理期为150天。原告陈述，住，住院期间及日常生活由父母进行护理原告并没有提供证据证明其父母的收入状况，酌情参照昆明市从事同等级别护理工作人员的报酬120元／天计算，确认原告的护理费为18000元（150＊120元／天）；5、营养费12900元。原告的心脏疾病确需加强营养，酌情支持5000元；6、住、住院伙食补助费12900元告住院91天，确认其住院伙食补助费为9100元（100元／天＊91天）；7、交通费26000元。本案中，原告提交的证据不足以证明其实际支出的交通费用，但其因病由昭通至昆明及北京往返就医，且其需父母陪同，故酌情支持其交通费12000元；8、住、住宿费26000元告提交的证据不足以证明其实际支出住宿费，但其在昆明、北京等地就医，其父母陪同确会产生住宿费，酌情支持10000元。9、鉴定费2000元，有发票单据一张金额1000元，被告予以认可，予以确认。综上，原告因三尖瓣重度关闭不全的损伤产生的损失共计784927.25元（医疗费194019.25元（含心脏矫形外通道术2933元在内）、残疾赔偿金535808元、护理费18000元、营养费5000元、住院伙食补助费9100元、交通费12000元、住宿费10000元、鉴定费1000元），由被告昆明市延安医院承担55%的赔偿责任，即431710元。针对原告主张被告支付精神损害抚慰金60000元的诉讼请求。根据《中华人民共和国侵权责任法》第二十二条的规定，侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。本案中，被告发现原告存在三尖瓣中度关闭不全时未尽到诊疗及告知义务，导致原告一定程度上丧失了及时接受诊疗的机会，为此原告进行第二次开胸手术，对原告造成较大精神痛苦，故酌情确认被告向原告支付精神损害抚慰金10000元。关于原告主张被告支付后期治疗费1971428元，因没有相关证据也没有实际产生，且原告放弃进行后期医疗费用评估，故不予支持。据此，为保护当事人的合法权益，依照《中华人民共和国侵权责任法》第二十二条、第五十四条、第五十五条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百一十八条、《医疗事故处理条例》第十八条的规定，判决：“一、被告昆明市延安医院于本判决生效之日起十日内向原告何蝶赔偿因三尖瓣重度关闭不全的损伤产生的损失共计784927.25元（医疗费194019.25元（含心脏矫形外通道术2933元）、残疾赔偿金535808元、护理费18000元、营养费5000元、住院伙食补助费9100元、交通费12000元、住宿费10000元、鉴定费1000元）的55%，即431710元。二、被告昆明市延安医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告何蝶精神损害抚慰金10000元；三、驳回原告何蝶的其他诉讼请求。”本案经二审审理，双方当事人对一审判决认定的案件事实均无异议，本院予以确认。本案争议焦点：上诉人昆明市延安医院是否应承担相应责任？本院认为，公民享有生命健康权。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，对于上诉人昆明市延安医院为被上诉人何蝶提供的诊疗行为，云南公正司法鉴定中心于2017年2月24日出具云南公正（2017）法临鉴字第017号医疗纠纷司法鉴定意见书，指出：上诉人昆明市延安医院在为被上诉人何蝶提供医疗服务活动中，知情告知不到位，病历书写欠规范，诊疗中欠仔细认真，未能完全尽到医务人员应尽的注意义务，导致被上诉人何蝶三尖瓣重度关闭不全再次手术的后果存在过错。其过错与后果有相当因果关系，其参与度评定为55%。因此，一审法院根据上述鉴定意见并结合被上诉人何蝶的病情发展情况，认定上诉人昆明市延安医院对其医疗行为承担55%的责任并无不妥，上诉人昆明市延安医院虽称云南公正（2017）法临鉴字第017号医疗纠纷司法鉴定意见书缺乏专业性、公正性、客观性，对其责任比例认定过高，其不应承担55%的责任，但对其观点并未提交有效证据证实，故对该上诉观点本院不予采纳。另，关于上诉人昆明市延安医院所称被上诉人何蝶心功能三级与三尖瓣是轻度关闭不全还是中重度关闭不全并无关系。由被上诉人何蝶的心功能三级作出的三级伤残乃自身患有的严重的原发性疾病所导致，与上诉人昆明市延安医院的诊疗行为无关的观点，经查，被上诉人何蝶“心功能不全、心功能三级”达三级伤残的鉴定意见系昆明医科大学司法鉴定中心作出，该中心虽在出具上述鉴定意见之后又以回函方式对该鉴定意见作出说明，但该说明函也仅针对为何鉴定为三级伤残进行说明，从该说明函上并不能反映出上诉人昆明市延安医院所称的被上诉人何蝶的三级伤残并非其诊疗行为所致的观点，因此，在上诉人未提交有效证据证明其上述观点的情况下，本院对该上诉观点不予采纳。关于上诉人昆明市延安医院所称被上诉人主张的费用不应支持的观点，经查，二审中，各方当事人对一审判决认定的被上诉人何蝶产生的经济损失医疗费194019.25元、残疾赔偿金535808元、护理费18000元、营养费5000元、住、住院伙食补助费9100元通费12000元、住宿费10000元、鉴定费1000元，共计为784927.25元均无异议，故本院予以确认。对于精神损害抚慰金，一审法院系根据本案中上诉人昆明市延安医院在本案中存在过错的实际情况酌情支持10000元并无不妥。因此，在上诉人昆明市延安医院未提交有效证据证实其在本案中无过错的情况下，本院对其所主张的不应承担上述费用的观点亦不予支持。综上所述，昆明市延安医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件诉讼费人民币3318元，由上诉人昆明市延安医院负担。本判决为终审判决。审判长  付立红审判员  贾 音审判员  古维贤二〇二〇年九月十日书记员  秦 张