苏州市姑苏区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）苏0508民初2677号 原告:丁巧玲，女，1953年9月30日出生，汉族，住苏州市工业园区。 原告：顾雪芳，女，1976年7月8日出生，汉族，住苏州市工业园区。 原告：顾勤芳，女，1977年12月30日出生，汉族，住苏州市工业园区。 委托诉讼代理人：王恺（系三原告共同委托），江苏建康律师事务所律师。 委托诉讼代理人：范俊杰（系三原告共同委托），江苏建康律师事务所律师。 被告：苏州大学附属第一医院，住所地苏州市姑苏区十梓街**。 法定代表人：刘济生，院长。 委托诉讼代理人：鲍荣芹，江苏和合合律师事务所律师。 委托诉讼代理人：周维，北京市隆安（苏州）律师事务所律师。 原告丁巧玲、顾雪芳、顾勤芳与被告苏州大学附属第一医院（以下简称“苏大附一院”）医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年6月17日立案后，依法适用简易程序，于2020年7月10日公开开庭进行了审理。原告顾雪芳、顾勤芳及三原告共同的委托诉讼代理人范俊杰，被告苏大附一院的委托诉讼代理人鲍荣芹到庭参加诉讼（后被告苏大附一院撤回对该代理人的委托）。本案现已审理终结。 原告丁巧玲、顾雪芳、顾勤芳向本院提出诉讼请求：请求判令赔偿原告医疗费57706.32元、住院伙食补助费4400元、护理费4400元、营养费2200元、交通费2000元，合计70706.32元，死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金待鉴定意见作出后再予以明确。诉讼中，原告变更诉讼请求：1.判令赔偿原告各项费用的50%即377255.66元[医疗费57706.32元、住院伙食补助费4400元（100元×44天）、护理费5564.01元（参照2019年城镇私营单位居民服务、修理和其他服务业从业人员平均工资计算，46156元÷365天×44天）、营养费2200元（50元×44天）、交通费2000元、死亡赔偿金629521.92元（29472元×1.78×12年）、丧葬费49334.5元（参照江苏省2019年在岗职工平均工资98669元/年计算6个月）、亲属办理丧事支出3794.56元（参照江苏省2019年在岗职工平均工资计算，98669元÷365天×7天×2人），合计754511.31元]；2.判令被告赔偿原告精神损害抚慰金30000元。事实和理由：患者顾某某，1950年11月11日生。患者于2019年5月14日因“双下肢麻木无力2年，加重近1年”入住被告骨外科，入院诊断脊髓型颈椎病?腰椎管狭窄症。入院后予相关检查，于2019年5月21日在全麻下行颈椎后路单开门椎管扩大成形术。术后患者出现体温升高及头痛恶心等表现，查头颅CT提示双侧侧脑室后角出血，脑外科会诊后考虑颅内感染，行腰大池引流，同时予美平斯沃抗感染等对症治疗。6月27日5：00患者突发意识丧失，被告予以心肺复苏等抢救措施，直至9：15仍无心脏搏动、自主呼吸，家属在医生建议下放弃抢救，宣布临床死亡，死亡诊断：呼吸心跳、骤停：脑干出血?蛛网膜下腔出血，脑血管畸形，脊髓型颈椎病，颈椎后纵韧带骨化症。被告术前准备不足，术中操作不当，术后管理存在过错，引发患者脑出血，最终导致患者死亡，应承担相应的法律责任。原告特诉至法院，望依法公正判决。 被告苏大附一院辩称，对医疗损害鉴定意见书不认可，医方在诊疗过程中不存在过错。即使按照鉴定意见书的意见，医方存在过错，但医方过错与死亡之间存在因果关系及原因力大小难以明确，且导致该后果的原因是原告方拒绝尸检所致，故原告方应该承担不利后果。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，三原告提交了影像片及影像报告单、医疗费发票、医疗损害鉴定意见书、鉴定费发票、户籍档案查询打印件等证据，被告苏大附一院提交了住院病案等证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下： 2019年5月14日，顾某某因“双下肢麻木无力2年，加重近1年”入住苏大附一院住院治疗。入院诊断为，脊髓型颈椎病？、腰椎管狭窄症，5月15日颈椎MRI示：C3-7椎间盘突出，多发钩椎关节骨质增生，颈椎后纵韧带增厚、骨化伴颈髓、神经根受压，椎管狭窄，C5-6椎间盘水平颈髓可疑轻度损伤，颈椎关节退行性变，C7-T1右侧椎小关节骨关节炎可能；临床诊断为，脊髓型颈椎病、后纵韧带骨化症。5月21日在全麻下行“颈椎后路单开门椎管扩大椎板成形术”，术后予消炎、止痛等治疗。术后顾某某四肢症状改善明显，存在低热，结合术中存在脑脊液漏，5月22日起予斯沃抗感染治疗。顾某某体温未降至正常，存在阵发性头痛，考虑颅内感染可能性大，5月26日医方加用美平联合抗感染治疗。5月31日顾某某诉头痛加重，伴恶心呕吐，体温39°C，头颅CT示：C7椎体棘突呈术后改变，周围软组织大片状低密度影，考虑感染性病变可能，当日行腰大池穿刺引流，见脑脊液酱油色，压力较高，考虑颅内感染基本明确，予腰大池持续引流、加强抗感染、营养支持治疗。6月2日顾某某头痛症状较前好转，引流液颜色为血性，只能排除颅内出血；15:00时查头颅CT示：双侧半卵圆中心、基底节区及双侧侧脑室后角旁梗塞灶或缺血灶，两侧侧脑室后角积血；21:00时复查头颅CT提示，两侧侧脑室后角积血较前稍增多，继前抗感染等治疗，予卡洛磺钠止血，并针对顽固性低钠血症予静脉补钠。6月5日请血液科会诊，调整止血药物使用。6月19日行院内大会诊协助诊治，停用美平，继予斯沃抗感染，改用苏灵止血治疗，继予积极补钠等处理。6月22日患者神清，精神一般，较前好转，多次复查脑脊液较前明显好转，予拔除引流管。6月24日考虑顾某某长期卧床，血管B超提示肌间静脉血栓形成，停用止血药物。顾某某体温一过性升高，6月25日、6月26日仍有发热。6月27日5:00左右顾某某家属发现顾某某呼之不应，值班医师到场后查体未触及颈动脉搏动，呼吸停止；予心肺复苏、气管插管、除颤等抢救无效，09:15时宣布临床死亡。苏大附一院死亡病历讨论记录载：患者此次突发呼吸性心跳骤停、起病急骤，医护人员虽竭尽全力，未能挽救患者生命，考虑病程中患者出现两次意外颅内出血，本次突发呼吸心跳骤停，最可能的原因是脑干出血，其他的死亡原因如“恶性心律失常”、“肺栓塞”等也不能完全排除，唯有尸检才能明确确切死因。顾某某去世后，苏大附一院工作人员向顾某某家属口头说明应通过尸检确定具体死因，顾某某家属予以拒绝。顾某某尸体于2019年6月29日火化。顾某某因本起治疗住院44天，发生医疗费218667.39元，其中个人支付57706.32元。 顾某某，生于1950年11月11日，其父母已经去世。顾某某与丁巧玲系夫妻关系，二人育有两女儿，分别为顾雪芳、顾勤芳。 审理过程中，丁巧玲、顾雪芳、顾勤芳向本院申请司法鉴定，本院依法委托南京医学会对苏大附一院的诊疗行为是否存在过错；如存在过错，判定过错行为与顾某某的死亡后果之间是否存在因果关系；如有过错且有因果关系，判定原因力大小进行医疗损害鉴定。南京医学会于2020年5月26日作出南京医学会医损鉴[2020]010号医疗损害鉴定意见书，其中分析说明如下： （一）医疗过错分析 患者因“双下肢麻木无力2年，加重近1年”于2019年5月14日入院，根据病史、临床表现及入院后所查颈椎MRI，“脊髓型颈椎病、后纵韧带骨化症”诊断明确，有手术指征；医方于5月21日在全麻下行“颈椎后路单开门椎管扩大椎板成形术”，手术方式选择符合常规，手术操作未见违规之处，术前患方签署了《手术知情同意书》。 医方手术当日开具头孢硫眯长期医嘱，该药属于二代头抱类抗菌药物，符合该类手术预防感染治疗原则；但在手术次日临床已考虑颅内感染可能且药剂科会诊建议停用的情况下，至5月24日停长期医嘱，头孢硫眯的使用时间欠合理。 患者既往有高血压病史，口服药物控制，入院后测血压无明显异常，医方嘱自备用药，处理符合诊疗常规；但临床未作出“高血压病”诊断并监测血压存在缺陷。根据护理记录，患者手术后监测血压基本平稳，偶有收缩压达到160mmHg，无需特殊处理依据。6月25日8:00至6月27日05:00时期间未见血压检测记录，结合长期医嘱单，6月25日8：00停“心电监测”，考虑与此有关。 患者术中并发难以完全避免的脑脊液漏，术后有低热，血常规提示血象升高，在临床已考虑颅内感染可能的情况下，医方未及时行腰椎穿刺检查，未及时行病原学检查；使用斯沃未违反医疗原则，但该药抗菌谱较窄，经验性抗菌药物使用欠合理。 患者腰大池引流液为血性，6月2日CT检查提示两侧侧脑室后角积血，医方予药物止血治疗，未违反诊疗常规。6月16日CT检查提示蛛网膜下腔出血，出血量较小，暂无手术指征，予药物止血治疗符合规范。 医方在整个医疗过程中多次记录神经外科会诊，但未见会诊记录，不符合会诊制度规定。 综上，医方在医疗过程中存在医疗过错行为。 （二）损害后果分析及因果关系分析 根据现有病历记录及现场调查，患者颅内感染病情好转，6月27日05:00时左右被发现呼之不应，经抢救无效，于09:15时宣布临床死亡。本例未行尸体解剖，患者死亡原因无法明确。因患者病情变化较为突然，所提供的临床资料有限，关于死因临床亦难以作出明确判断。鉴于患者年龄较大，有长期高血压史，不排除恶性心律失常等所致心源性猝死，鉴于患者手术后长期卧床，因颅内出血使用止血药物，B超提示有下肢静脉血栓形成，不排除肺栓塞所致肺源性猝死，鉴于患者存在颅内出血，不排除潜在脑血管疾病，颅内出血进展所致脑源性猝死。 患者年龄较大，因严重颈椎疾病需要手术治疗，手术创伤大，并发颅内感染，在病程中合并不明原因的蛛网膜下腔出血及顽固性低钠血症等，病情较为复杂，因死亡原因难以明确，医方的医疗过错行为与死亡之间的因果关系及原因力大小亦难以明确。 对司法鉴定意见书，苏大附一院认为，医方已通知患者家属尸检，家属拒绝尸检应承担全部责任。医方在诊疗行为中无过错，对鉴定意见书载明的医疗过错不认可，具体理由为：1．关于术后颅内感染可能未及时行腰穿脑脊液检查。患者大手术后没有剧烈头疼、高热、呕吐等典型颅内感染表现，立即做有创的脑脊液检查既无必要，也增加了颅内感染的风险；根据脑外科主任建议术后加用斯沃预防颅内感染，密切观察病情变化是合理的，经治疗患者精神状态良好，治疗积极有效。患者无任何征兆情况下突发呼吸心跳骤停，符合猝死特征，无法预料。2.关于没有脑外科会诊记录单。只是病历书写缺陷，与该病例特殊性有关，尽管该病例属脊柱外科，但术后并发症属于脑外科的范畴，其后会诊均是在脑外科专家主导下进行，因不需要手术，没有转脑外科。丁巧玲、顾雪芳、顾勤芳认为，因医方并未书面告知顾某某家属需要尸检，根据国务院《医疗事故处理条例》第十八条、《医疗纠纷预防和处理条例》第二十二条的规定，医方应承担责任，顾某某自身患有高血压等疾病，故主张医方承担50%的责任。本院就以上问题函询南京医学会，南京医学会答复如下：1.关于术后颅内感染可能未及时行腰穿脑脊液检查的问题。患者术中并发脑脊液漏，术后有低热，血常规提示血象升高，5月22日临床己考虑颅内感染可能；5月31日经行腰椎穿刺检查证实为颅内感染。及时行腰椎穿刺及病原学检查，可为进一步明确诊断提供依据并指导规范治疗，如针对性使用抗菌药物等。5月22日，使用斯沃是在考虑颅内感染情况下的经验性用药，该药抗菌谱较窄，选择该药欠合理；根据病历，5月26日加用美平，5月27日病程记录“斯沃使用6天体温仍未降至正常，同时存在阵发性头痛”，5月30日病程记录“头痛较前加重，存在发热，白细胞仍高”，提示前期治疗效果不佳。2.关于脑外科会诊记录单的问题。会诊是指出于诊疗需要，由本科室以外或本机构以外的医务人员协助提出诊疗意见或提供诊疗服务的活动。规范会诊行为的制度称为会诊制度，是医疗质量安全核心制度之一。基本要求包括医疗机构应当统一会诊单格式及填写规范，明确各类会诊的具体流程，会诊情况应当在会诊单中记录，会诊意见的处置情况应当在病程中记录。本例医方在整个医疗过程中多次记录神经外科会诊，但未见会诊记录，不符合会诊制度规定。3.至于未能进行尸检的责任及是否承担相应的医疗损害责任，属于司法裁判范畴。对于“医方应承担50%的责任”，难以作出合理性评价。 本院就医方医疗过错可能导致的后果及与几种死因之间是否存在关联、未进行血压监测的具体过错再次函询南京医学会，南京医学会答复如下：一、本例原鉴定意见已作出医方存在医疗过错行为进行分析，并于2020年7月24日予以补充说明，基于医学复杂性、个体差异性等因素，对于所认定的医疗过错行为可能导致的后果难以进一步说明。二、现有鉴定分析中，专家组结合临床经验作出了三种可能的死亡原因推断，但不能穷尽所有死亡的原因，更不能明确是何种死亡原因，其根本因素在于为进行尸体解剖，死亡原因是进一步判断因果关系和原因力大小的基础条件，故难以进一步说明。三、鉴定书“分析说明”中“医疗过错分析”第三段“医方对患者高血压病的处置也存在明显过错”的回应，根据现有病历，6月2日患者出现“神志差、嗜睡”症状，当日医方开具了长期医嘱“心电监测Q1h”（包含血压监测）并执行，患者神志转清，6月25日晨查房时患者诉精神可，食欲较为改善，当日停长期医嘱“心电监测Q1h”，患者在此期间监测血压平稳，6月25日停心电监测Q1h医嘱明确无过错，因为停心电监测，所以没有血压监测记录。 本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。顾某某在苏大附一院治疗死亡，丁巧玲、顾雪芳、顾勤芳作为其第一顺序的法定继承人依法有权获得赔偿。南京医学会鉴定意见认为医方存在诊疗过错，但因死亡原因难以明确，医方的医疗过错行为与死亡之间的因果关系及原因力大小亦难以明确。丁巧玲、顾雪芳、顾勤芳以苏大附一院未书面通知顾某某亲属进行尸检作为主要理由要求苏大附一院承担50%的赔偿责任，依据不足，本院不予采纳。苏大附一院虽以口头方式向顾某某家属告知需进行尸检确定死亡原因，然并无证据证明其明确告知家属未尸体解剖可能导致的后果，鉴于在我国传统观念里尸检会给死者近亲属造成一定的精神伤害，顾某某家属当时拒绝尸检并无明显不当，苏大附一院以此为由主张其不应承担任何责任，本院亦不予采纳。南京医学会鉴定意见认为苏大附一院在诊疗过程中存在多项过错，对于其应承担的责任，本院根据司法鉴定意见书、顾某某诊疗过程分析如下：1.顾某某患有脊髓型颈椎病、后纵韧带骨化症，并伴有高血压症，行“颈椎后路单开门椎管扩大椎板成形术”后，非医方原因并发颅内感染、蛛网膜下腔出血、顽固性低钠血症等，经治疗已出现脑脊液清、精神状态良好等好转迹象，无任何征兆的情况下突发呼吸心跳骤停，经抢救无效死亡，患者自身疾病严重、病情复杂，病情变化急转是致使其死亡的主要原因。2.根据司法鉴定书载明的医方过错，预防感染使用的头孢硫脒药物欠合理、未及时行腰椎穿刺检查确定颅内感染、使用抗菌药物斯沃欠合理，三项过错均指向医方在处理颅内感染方面存在过错，且前期对感染治疗未到达预期效果，与顾某某疾病的发展有直接关系，与顾某某最终死亡存在因果关系具有高度可能性。苏大附一院在部分时间段未监测血压、神经外科会诊不规范可能导致顾某某身体有潜在的危险因素未被发现，与顾某某死亡亦可能存在一定的因果关系。综合上述分析，苏大附一院诊疗过程中的过错是造成顾某某死亡的次要原因，本院酌情认定苏大附一院因其诊疗过错对顾某某死亡的后果承担30%的赔偿责任。 关于三原告主张因顾某某死亡导致的损失，本院根据《中华人民共和国侵权责任法》及《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定，认定如下： 1．医疗费，三原告主张住院期间个人自付的医疗费57706.32元，应予以认定。 2．住院伙食补助费，顾某某住院44天，本院认定住院伙食补助费2200元。 3．护理费，顾某某住院44天，其病情严重，需要较好的看护，本院酌情认定护理费5280元（120元×44天）。 4．营养费，三原告主张2200元，在合理范围内，应予以认定。 5.交通费，顾某某主要在医院住院治疗，三原告未提供实际发生交通费的证据，本院酌情认定交通费为100元。 6．死亡赔偿金，三原告按照江苏省居民人均可支配收入中工资性收入与经营性收入之和乘以全省平均负担系数1.78，结合顾某某去世时的年龄计算死亡赔偿金为629521.92元，于法有据，应予以认定。 7．丧葬费，三原告按照江苏省在岗职工平均工资计算6个月的丧葬费49334.5元，应予以认定。 8.处理丧葬事宜人员的误工费、交通费，该费用属于三原告必然发生的费用，三原告按照2人7天主张在合理范围内，但其未提供实际发生费用的证据，本院酌情认定2000元。 综上，上述损失合计748342.74元，由苏大附一院赔偿其中30%，即224502.82元。关于精神损害抚慰金，由于顾某某的死亡给三原告造成了极大痛苦，根据苏大附一院的过错程度，本院酌情认定为15000元。据此本院认定苏大附一院合计赔偿三原告239502.82元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第二十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第三款、第十八条第一款、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第十条、第十一条规定，判决如下： 一、被告苏州大学附属第一医院于本判决生效之日起10日内赔偿原告丁巧玲、顾雪芳、顾勤芳医疗费、住院伙食补助费、护理费、营养费、交通费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金、丧葬费、处理丧葬事宜人员的误工费及交通费等各项损失合计239502.82元。 二、驳回原告丁巧玲、顾雪芳、顾勤芳的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期限履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费2436元，减半收取1218元，由原告丁巧玲、顾雪芳、顾勤芳负担502元，被告苏州大学附属第一医院负担716元。鉴定费11000元，由原告丁巧玲、顾雪芳、顾勤芳负担7700元，被告苏州大学附属第一医院负担3300元。被告负担部分于本判决生效之日起10日内直接支付给原告。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于江苏省苏州市中级人民法院，同时向该院(开户行：中国农业银行苏州苏福路支行，户名：苏州市中级人民法院，账号：10×××76)预交上诉案件受理费。 审判员  宁晓鹏 二〇二〇年九月二十八日 书记员  朱琰华