北京市西城区人民法院民 事 判 决 书（2020）京0102民初17731号原告：孔德奎，男，1938年11月14日出生，汉族，住天津市和平区。原告：孔淑向，女，1969年9月18日出生，汉族，住天津市和平区。原告：孔淑明，女，1971年9月28日出生，汉族，住北京市西城区。上述三原告共同委托诉讼代理人：宋瑞丽，天津世杰律师事务所律师。被告：北京大学第一医院，住所地北京市西城区西什库大街**。法定代表人：刘新民，院长。委托诉讼代理人：吕继成，男，该医院医师。委托诉讼代理人：童云洪，北京市华卫律师事务所律师。第三人：天津市人民医院，住所地天津市红桥区芥园道**。法定代表人：朱思伟，院长。委托诉讼代理人：刘博，女，医务处处长。原告孔德奎、孔淑向、孔淑明诉被告北京大学第一医院（以下简称北大医院）、第三人天津市人民医院（以下简称天津医院）医疗损害责任纠纷一案，本院立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告孔淑向及其与原告孔德奎、孔淑明之共同委托诉讼代理人宋瑞丽，被告北大医院之委托诉讼代理人吕继成、童云洪，第三人天津医院之委托诉讼代理人刘博到庭参加诉讼。本案现已审理终结。孔德奎、孔淑向、孔淑明向本院提出诉讼请求：1．判令被告支付各项损失共计245120．99元，包括医疗费163143．80元、住院伙食补助费5000元（住院50天，每天100元标准）、营养费2500元（营养期50天，每天50元标准）、护理费7833．15元（护理期50天，按照居民服务业标准计算）、死亡赔偿金369245元（按照2019年北京市城镇居民可支配收入73849元，计算5年）、丧葬费72883元（按照2019年北京市社会平均工资145766元，计算6个月）、交通费10000元、家属办理丧葬事宜支出的费用5000元，以上按照20%责任比例主张为127120．99元，精神损害抚慰金100000元，鉴定费18000元，共计245120．99元；2．本案诉讼费由被告承担。事实和理由：孔德奎系患者马某某（已故）之夫，淑向系患者马某某（已故）之长女，孔淑明系患者马某某（已故）之次女。2018年5月29日，患者马某某因“间断水肿1年，血压升高3月，肌酐升高2月”至北大医院住院治疗，入院诊断：1．急进性肾小球肾炎，ANCA相关性小血管炎；2．高血压2级很高危；3．陈旧性脑梗死；4．慢性浅表性胃炎。入院后予醋酸泼尼松并血浆置换等治疗。2018年6月22日静脉输注美罗华300mg后患者于2018年6月29日出院。2018年7月26日09：58患者遵医嘱第二次入北大医院，输注美罗华300mg，并于2018年7月27日09：30出院。出院当晚，患者即出现发热，2018年7月29日患者因“发热2天”入天津医院住院治疗，入院诊断，发热待查：急性间质性肺炎？NACA相关性血管炎。治疗过程中患者病情进一步发展，为求进一步治疗，家属于2018年8月7日自行安排120急救车将患者送至北大医院抢救。患者入院后呼吸衰竭进行性加重。2018年8月17日，北大医院告知患者家属已无生存机会无抢救价值后患者出院。出院诊断：重症肺炎，卡氏肺孢子菌肺炎，真菌感染可能大，单纯疱疹病毒感染，巨细胞病毒感染不除外，感染中毒性休克，1型呼吸衰竭，无创呼吸机辅助通气；心功能不全IV级（NYHA分级）；下肢深静脉血栓；肺栓塞不除外；三系减低原因未明；ANCA相关性小血管炎；小血管炎性肾损害，慢性肾脏病急性加重，肾性贫血，肾性骨病；高血压病2级很高危；陈旧性脑梗死；慢性浅表性胃炎；多浆膜腔积液等。患者出院后于当日18：30死亡，死亡原因：重症肺炎。原告认为，北大医院违反诊疗规范、延误抢救时机及严重不负责任等过错，最终导致患者死亡。为维护自身合法权益，特诉至法院。北大医院辩称，原告诉称与事实不符。本案基本事实如下：患者马某某，女，1940年7月29日出生，时年77岁，既往患有急性肾炎、脑梗死、高血压等疾病。2018年5月29日患者因“间断水肿1年、血压升高3月、肌酐升高2月”到我院肾内科住院治疗，自诉1年前开始出现双下肢可凹性水肿，半年前发展肾功能不全，外院就诊检查血肌酐从147umol/L（2018年3月）快速升高至412umol/L（2018年4月底），21天前来我院肾内科门诊就诊，门诊检查P-ANCA（+）、MPO-ANCA186RU/ml、血肌酐升高至456umol/L（正常值为44-133umol/L），肾功能呈进行性下降，给予激素等对症支持治疗，并收入院进一步治疗。入院后，根据病情初步诊断为急进性肾小球肾炎、ANCA相关性小血管炎、高血压2级很高危、陈旧性脑梗死等，继续完善其他相关检查，其中尿常规提示红细胞150-180/HP，考虑患者病情重且进展快，积极予以血浆置换、血液透析以及激素等对症支持治疗。由于患者ANCA相关性小血管炎诊断明确，考虑其高龄情况，经征得患方签字同意后，6月22日予以减半量应用美罗华输注，过程顺利。经我院积极治疗后，患者尿红细胞降至10-15/HP，ANCA抗体滴度已转阴，血肌酐下降至267umol/L，未再诉头晕，病情明显好转，2018年6月29日患者病情平稳出院，出院时嘱择期再次就诊我院肾内科行美罗华治疗。一个月后即2018年7月26日患者来我院行美罗华输注，过程顺利，患者无不良反应，无异常无发烧，2018年7月27日患者出院，出院时嘱如有不适，及时门急诊就诊。2018年8月7日患者因“发热9天”来我院急诊就诊，诉曾就诊于当地医院检查肺部感染可能，治疗后未见好转，为求进一步诊疗来我院。根据病情，考虑肺部感染等，我院积极给予抗感染等对症支持治疗，紧急联系病床并于次日8月8日即收入我院肾内科进一步诊治。入肾内科病房后，虽经我院治疗患者体温下降，但仍感胸闷、憋气，请呼吸科会诊，考虑肺孢子菌肺炎可能性大，由于磺胺为该疾病诊疗的一线药物，但患者既往磺胺过敏，故予以磺胺脱敏治疗。同时考虑患者病情重，8月9日转入呼吸科监护室继续治疗，积极予以无创呼吸机辅助通气、抗感染、利尿、扩冠等对症支持治疗，完善支气管镜检查后明确诊断卡氏肺囊虫肺炎（PCP），化验ANCA阴性、血肌酐较前明显下降，其中8月9日化验血肌酐为134．10umol/L。继续积极予以复方磺胺、卡泊芬净、激素等对症支持治疗，同时行G、GM试验、病毒等相关检查，根据病情考虑PCP合并细菌、真菌及巨细胞病毒感染，积极加用相关抗病毒、抗真菌等药物。患者虽经我院积极治疗，但其病情仍危重，8月16日患者呼吸功能恶化，双下肢血管彩超提示静脉血栓，考虑肺栓塞可能，依据病情建议抗凝及镇静，患者家属表示已充分理解病情，不可能抗凝及镇静并拒绝一切有创检查及有创抢救，告知相关风险，家属表示理解并签字。8月17日患者因家属要求而出院，出院时嘱继续住院治疗。我们认为，我院的医疗行为符合医学诊疗常规，诊断明确，积极给予激素、血浆置换及透析等治疗，同时对患者进行美罗华治疗具有指征，也考虑到患者的情况给予半量延长使用间隔时间且住院治疗，经治疗血管炎得到有效控制，治疗积极正确有效。患者发热9天才来我院，我院对此在第一时间联系病床收入院并转入ICU，同时根据病情给予磺胺脱敏治疗，医疗行为不存在过错。卡氏肺囊虫肺炎（PCP）是机会性感染疾病，正常人一般不发病，具有免疫力低下时才发病，故患者出现PCP最后死亡完全是其原发血管炎疾病正常免疫抑制治疗和自身高龄免疫力低下及家属放弃治疗的自己演变和转归，与我院的医疗行为没有任何因果关系，故本案我院不构成侵权，不承担赔偿责任。原告的诉讼请求没有事实和法律依据，请求法院依法驳回。关于原告本次庭审主张的医疗费，要有相应的票据原件证明其实际损失的存在，如果没有原件及没有相应报销的原件，不予认可。根据鉴定意见，7月26日以后的费用才是本案争议的合理费用，7月26日之前的费用与我院无关。原告主张50天的住院伙食补助费及护理费无依据，且标准过高。死亡赔偿金，由法院依法审查患者的户籍情况，被告不同意承担。患者是因自身疾病死亡，并非是被告的医疗过错造成，原告主张的丧葬费标准没有依据。交通费无票据，且主张费用过高，不应超过500元。家里办理丧葬事宜的费用原告无票据，且该费用应包含在丧葬费内，原告属于重复主张，且主张数额过高。原告按照20%责任比例主张，被告不同意，即便按照鉴定意见，赔偿比例不应超过5%。精神损害抚慰金无依据，且被告不应赔偿，即便按照鉴定意见，精神损害抚慰金不应超过5000元。鉴定费属于诉讼费，应按责任笔录分担。天津医院述称，对参加本案诉讼没有意见，我院尊重法院的判决，原告没有要求我院承担赔偿责任，我院亦对马某某的诊疗过程不存在过错。经审理查明，孔德奎系患者马某某之夫，孔淑向、孔淑明均系马某某之女。患者马某某于2018年5月29日因“间断水肿1年，血压升高3月，肌酐升高2月”入住北大医院，诊断为“急进性肾小球肾炎ANCA相关性小血管炎；高血压2级很高危；陈旧性脑梗死;慢性浅表性胃炎”，经治疗病情好转出院。2018年7月26日再次入院输注美罗华，次日出院。2018年7月29日因“发热2天”入住天津医院，给予抗感染等治疗，于2018年8月7日转入北大医院，诊断为“重症肺炎”等，经治疗于2018年8月17日死亡。孔德奎、孔淑向、孔淑明认为北大医院存在医疗过错，遂向本院提起诉讼，并申请进行法医学司法鉴定。本院依法委托北京华夏物证鉴定中心对北大医院诊疗行为是否存在过错，如存在过错与患者死亡之间的因果关系等内容进行了鉴定。北京华夏物证鉴定中心于2020年2月17日作出司法鉴定意见书。一、司法鉴定意见书中资料摘要部分：1．北京大学第一医院病历（病案号：2382330）（1）2018-5-29入院记录：主诉：间断水肿1年，血压升高3月，肌酐升高2月。现病史：患者1年余前活动后出现夜间双下肢可凹性水肿，晨起后可明显缓解。3月前患者情绪激动后出现头晕，伴轻度头痛，无恶心等不适，就诊于当地卫生院，予缬沙坦40mgqd降压治疗，血压可降至120-130/60-70mmHg。2月前患者于当地医院体检，查肾功示Scr147μmol/L，BUN9．47mmol/L，建议上级医院进一步就诊。1月余前患者无明显出现发热，自服速感宁后体温恢复正常。1月前患者服用缬沙坦后再次出现恶心，伴呕吐，就诊于天津医院，考虑为服用缬沙坦后呕吐，停用后予抑酸、止吐对症治疗，查肌酐331μmol/L，BUN17．1mmol/L，后完善肾脏超声示左肾99*42mm，右肾95*35mm，双肾实质回声增强，肾动脉超声示双肾动脉阻力指数增高，尿微量白蛋白＞350mg/L，尿常规示PRO+++，子肾炎康复片2．4gtid，包醛氧淀粉胶囊6250mgtid治疗，未予降压治疗。28天前当地医院复查肾功示Scr412μmol/L，BUN18．39mmo1/L，eGFR25．87ml/min/1．73m2，UTP13．4g/24h（1000ml）。21天前为进一步诊疗就诊于我院肾内科门诊，查尿常规、生化示Scr456μmol/L，BUN20．94mmo1/L，eGFR7．495ml/min/1．73m2，pANCA（+），MP0186RU/m1，ANA（+），iPTH273．7pg/ml，血常规示HGB94g/L，PLT154*109/L，抗GBM、抗PR3抗体（-）。予醋酸泼尼松30mgqd、托拉塞米10mgqd、醋酸钙750mgtid、罗盖全0．25μgqd治疗。患者近2月来，体重较前减轻5kg左右。既往史：1955年诊断为急性肾炎。2005年诊断为脑梗死。有磺胺类、青霉素、链霉素药物过敏史，表现为恶心。初步诊断：急进性肾小球肾炎ANCA相关性小血管炎；高血压病2级很高危;陈旧性脑梗死;慢性浅表性胃炎。诊疗计划：继续予激素治疗，除外禁忌后可完善肾穿。2018-5-31检验报告单：肌酐455．87μmol/L。2018-6-1胸部CT报告单：左肺下叶支气管扩张，伴支气管内分泌物。2018-6-11检验报告单：抗中心粒细胞胞浆抗体阳性P型；抗蛋白酶3(PR3)抗体阴性;抗髓过氧化物酶（MPO）抗体23．00RU/ml（生物参考区间＜20）。2018-6-18检验报告单：肌酐368．70μmol/L。2018-6-19检验报告单：抗中心粒细胞胞浆抗体阳性P型；抗蛋白酶3(PR3)抗体阴性;抗髓过氧化物酶（MPO）抗体阴性。2018-6-20检验报告单：总T淋巴细胞绝对值：1346．69个/μL，总B淋巴细胞绝对值：349．07个/μL，总NK淋巴细胞绝对值581．48个/μL。2018-6-20美罗华使用知情同意书：患者因病情需要使用“利妥昔单抗（美罗华）”。现将使用该药过程中可能出现的不良反应、采取的措施及注意事项告知如下：一、不良反应：2．感染：有发生任何感染风险，呼吸道、必尿道等，重者出现败血症。二、预防措施及注意事项：2．完善各项辅助检查：如血常规、凝血功能、心电图、拍X-光片等除外器质性病变。患者及家属已签字。2018-6-21检验报告单：肌酐312．50μmo1/L。PCT0．17ng/ml。2018-6-2111：58主治医师查房记录：诉近期开始出现咳嗽，有痰不能排出。患者今日诉出现上呼吸道症状，目前虽体温正常，但不能除外上呼吸道感染，完善血常规、hsCRP、PCT、胸片检查，若排外感染可行美罗华300mg静滴。2018-6-22X线影像诊断报告单：左肺上叶及下叶各可见小片状高密度影，边界清晰。余双肺叶清晰，未见具体病变。2018-6-2217：47主治医师查房记录：患者老年女性，ANCA小血管炎诊断明确，今日行美罗华治疗，密观患者不适主诉。今日美罗华300mg静滴，输液过程顺利，未诉不适。2018-6-2514：11主治医师查房记录：患者老年女性，3．上呼吸道方面：患者近期间断咳嗽，双肺未闻及干湿性啰音，完善炎症指标、胸片未见明确炎症改变，今日给予甘草片对症支持治疗。2018-6-25检验报告单：肌酐283．00μmo1/L。2018-6-27检验报告单：肌酐267．28μmol/L。2018-6-29出院记录：诊疗经过：一、ANCA相关小血管炎方面：入院后给予30mg醋酸泼尼松并先后给予5次血浆置换治疗，因间断头晕停止血浆置换治疗，随后排外美罗华使用禁忌症后于2018-6-22给予300mg美罗华静脉输注治疗，目前MPO已转阴，肌酐进行性下降至267μmol/L。三、上呼吸道感染方面：患者近期间断咳嗽、咳白痰，双肺未闻及明显干湿性啰音，体温未见异常，完善炎症指标、胸片未见明显异常，给予甘草片口服治疗后咳嗽、咳痰较前明显减轻。今日办理出院，择期再次就诊于我科行美罗华治疗。体温单：身高160cm，体重53．5kg。（2）24小时入出院记录：入院时间：2018-7-269:58，出院时间:2018-7-279:30入院情况：患者主因“间断水肿1年，血压升高5月，肌酐升高4月”，为输注美罗华入院。入院查体：T36．8℃，P90次/分，R20次/分，BP128/75mmHg。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。2018-7-26检验报告单：白细胞计数8．3×109/L，中性粒细胞百分比93．6％，嗜酸性粒细胞绝对值（↓）0．00×109/L，淋巴细胞绝对值（↓）0．3×109/L（1．1-3．2）；肌酐241．28μmol/L，超敏C反应蛋白：43．24mg/L；降钙素原（PCT）：0．19ng/ml。2018-7-26美罗华使用知情同意书内容同前。患者签字：马某某。2018-7-27检验报告单：总T淋巴细胞绝对值：585．26个/μL，总B淋巴细胞绝对值：0个/μL，总NK淋巴细胞绝对值270．02个μL。诊疗经过：入院后完善相关检查，于2018-7-26输注美罗华300mg。出院情况：美罗华输注过程顺利，无不良反应发生。请示上级医师，准予今日出院。治疗建议：1．避免感染、受凉，低盐优质蛋白饮食。3．院外监测血常规、尿常规、血生化等检查。5．如有不适，及时门急诊就诊。临时医嘱：2018-7-2611：36心电监护16小时；葡萄糖注射液5．0％500ml输液st1袋美罗华注射液300mg3支；美罗华系泵速为40ml/hst；将美罗华泵速1小时后改60ml/hst。（3）2018-8-7急诊病历：主诉：发热9天。Imp：肺部感染。Rx：联系EICU入院。（4）2018-8-8病历记录：主诉：间断水肿1年余，血肌酐升高5月，发热10天。初步诊断：ANCA相关性小血管炎小血管炎性肾损害慢性肾脏病4期肾性贫血肾性骨病；肺部感染；高血压病2级很高危；陈日性脑梗死；慢性浅表性肺炎。2018-8-17出院记录：诊疗经过：患者入院后完善检查提示三系减低、心功能不全，不除外ACS、Ⅰ型呼吸衰竭等，胸片示双肺大片高密度影，双侧胸腔积液。患者呼吸衰竭进行性加重，结合影像学表现，考虑卡氏肺孢子菌肺炎可能性大，继续抗感染，同时予磺胺脱敏。因患者呼吸困难进行性加重，于8-9从肾内科转入呼吸内科重症监护室。考虑患者PCP诊断明确，感染加重，不除外肺栓塞。患者ANCA相关性小血管炎诊断明确，入院后2次复查ANCA、MPO阴性，考虑血管炎方面相对稳定，但患者血肌酐进行性升高，经利尿后尿量尚可，不除外感染、低氧有关。患者目前病情危重，需继续住院治疗，但患者家属要求出院，告知风险后表示理解，家属仍要求出院，请示上级医师后准子出院。出院诊断：重症肺炎卡氏肺孢子菌肺炎真菌感染可能大单纯疱疹病毒感染巨细胞病毒感染不除外感染中毒性休克Ⅰ型呼吸衰竭无创呼吸机辅助通气；心功能不全IV级（NYHA分级）；下肢深静脉血栓；肺栓塞不除外；三系减低原因未明；ANCA相关性小血管炎；高血压病2级很高危;陈旧性脑梗死；慢性浅表性肺炎；多浆膜腔积液。2．天津医院病历（病案号：411803）2018-7-29入院记录：主诉：发热2天。现病史：患者于入院前2天在北大医院出院后，当天夜间出现发热，最高体温可达39．1℃，伴乏力、嗜睡，无咳嗽、咳痰当时无明显畏寒寒战，无胸痛胸闷憋气。自行应用复方氨林巴比妥退热、及补液治疗后仍持续发热，症状无好转，后于入院前1天伴寒战，今日遂就诊我院急诊科。2018-7-29检验报告单：白细胞计数9．68×109/L，中性粒细胞百分比91．2％，嗜酸性粒细胞绝对值（↓）0．01×109/L，淋巴细胞绝对值（↓）0．75×109/L（1．1-3．2）。2018-7-30检验报告单（2018-7-29采样）降钙素原（PCT）：0．82ng/m1。（PCT参考值范围：下呼吸道感染的鉴别诊断：0．1≤PCT＜0．25不太可能为细菌感染，建议禁止使用抗生素。6-24h后监测PCT数值；≥0．5反应细菌感染存在，强烈建议使用抗生素治疗。）实验室及器械检查结果：查胸CT阅片见双肺磨玻璃影。2018-8-7出院记录：治疗经过：入院后完善相关化验检查，予无创呼吸机辅助通气，先后予美平、莫西沙星、利奈唑胺、卡泊芬净抗感染，血必净清除炎症介质，甲泼尼龙、丙种球蛋白抗炎免疫治疗，患者生命体征平稳，喘憋、血氧较前好转，但复查胸片示炎症征象较前加重，向家属交代病情，家属要求自动出院。出院诊断：重症肺炎呼吸衰竭；ANCA相关性血管炎；肾功能异常；贫血；应激性溃疡；低蛋白血症；电解质代谢素乱；陈旧性脑梗死。3．利妥昔单抗注射液（美罗华）说明书：用法和使用说明：对出现呼吸系统症状或低血压的患者至少监护24小时。每名患者均应被严密监护，监测是否发生细胞因子释放综合征。药理毒理：利妥昔单抗是一种人鼠嵌合性单克隆抗体，能特异性地与跨膜抗原CD20结合。CD20抗原位于前B和成熟B淋巴细胞的表面，而造血干细胞、前B细胞、正常浆细胞或其他正常组织不表达CD20。抗原抗体结合后，CD20不会发生内化，或从细胞膜上脱落进入到周围环境。CD20不以游离抗原的形式在血浆中循环，因此不可能与抗体竞争性结合，利妥昔单抗与B细胞上的CD20抗原结合后，启动介导B细胞溶解的免疫反应。B细胞溶解的可能机制包括：补体依赖的细胞毒作用（CDC），抗体依赖性细胞介导的细胞毒作用（ADCC）。二、鉴定过程2019年11月20日，在鉴定人主持下，由患方代表孔淑向、刘新字、赵洁，医院代表周福德、童云洪参加下，举行了司法鉴定听证会。医患双方的主要理由和意见概括如下：患方意见：（1）医方用药不当，美罗华系超适应症用药，也是导致患者发生卡氏孢子菌肺炎的直接原因。（2）第二次应用美罗华不具备指征，未注意到患者肺部感染可能，未按规定进行X光片检查，未观察24小时即令患者离院，导致未能及时发现患者发热的情形，使患者丧失了窗口期的救治机会，（3）对患方求助未给予及时的救助。（4）应用美罗华未尽到告知义务。（5）MPA1年存活率达80％～100％，5年存活率达70％～80％。（6）ANCA相关性小血管炎的标准治疗方案是“激素联合环磷酰胺”，不包含美罗华。（7）国内外文献显示美罗华显著增加卡氏肺孢子菌肺炎（PCP）患病风险，医方应用美罗华与患者因PCP死亡存在因果关系。（8）患者死亡的直接原因是卡氏肺孢子菌所致的重症肺炎，不存在拒绝治疗的情形，在医方已无任何可以改善预后的治疗方案时，要求家属同意插管等有创抢救是不道德的。医院意见：（1）我院予以美罗华对症治疗符合医疗常规和规范并不存在过错。（2）我院对患者的护理符合诊疗规范，不存在过错。患者第二次住院时并不存在呼吸系统症状和低血压症状，注射后也没有任何不适，无需进行“至少24小时”的监护。（3）患者卡氏肺囊虫肺炎等感染是治疗其自身免疫性疾病不可避免的正常并发症，与诊疗行为无因果关系。（4）当患者因发热9天来我院时，我院立即积极救治，不存在拒绝治疗的情况。（5）使用美罗华前，履行了医疗告知义务。（6）患者死亡是其自身疾病的自然进展，与诊疗行为无因果关系。（7）患者出院后死亡，患方未进行尸检，确切死因不详，由此产生的一切法律责任均由患方承担。三、分析说明北大医院对被鉴定人马某某的诊疗过程中是否存在过错等问题，需要具体分析。（一）北大医院诊疗行为的评价（1）根据病史及相关辅助检查结果，被鉴定人ANCA相关性小血管炎诊断明确，医方给予激素、血浆置换等治疗符合诊疗原则。关于美罗华的应用，经查阅教科书及相关资料，美罗华（利妥昔单抗）既可以用于ANCA相关血管炎的诱导治疗，也可用于维持缓解治疗，疗效和环磷酰胺相当；同时，医方在第一次（2018-6-22）应用美罗华之前进行了充分评估，针对可能出现的不良反应履行了告知义务，应用剂量（300mg）属于小剂量保守治疗，治疗过程顺利，无不适主诉，故医方第一次应用美罗华治疗ANCA相关血管炎符合诊疗原则。（2）据病历记载，被鉴定入于2018年7月26日再次入院输注美罗华，未诉发热、咳嗽、咳痰，听诊肺部未闻及湿啰音，白细胞计数正常，虽中性粒细胞百分比为93．6％，但PCT提示细菌感染的可能性不大，从临床思维分析，被鉴定人不存在肺部感染的临床表现，无进行肺部X线检查的指征。被鉴定人输注美罗华过程顺利，无不适主诉，不符合药品说明书中“对出现呼吸系统症状或低血压的患者至少监护24小时”的情形。但由于感染是ANCA相关血管炎患者最常见的并发症和致死原因，被鉴定人自身存在不良预后的高危因素，如高龄（＞65岁）、肾功能不全（稳定峰值肌酐水平≥150μmol/L），医方若适当延长留院观察时间，就本例而言，对于肺部感染的诊治有积极作用。（3）2018年8月7日被鉴定人第三次入院，根据病史、查体及辅助检查结果，医方诊断成立，给予激素、抗感染等治疗符合诊疗原则。（二）医疗过错与被鉴定人损害后果之间的因果关系及原因力大小被鉴定人死亡后未做尸检，具体死亡原因难以明确。依据被鉴定人所患疾病特点，就诊期间病情的发展、转归，推断被鉴定人因重症肺致呼吸衰竭死亡的可能性大。被鉴定人卡氏肺孢子菌肺炎诊断明确。卡氏肺孢子菌肺炎多见于长期肾上腺皮质激素治疗等免疫低下的病人，由成熟T细胞表达的CD4细胞被认为是抗卡氏肺孢子菌感染的主要免疫应答细胞，体液免疫在卡氏肺孢子菌感染的发病中也起到一定作用。本例被鉴定人患ANCA相关性小血管炎，治疗上需应用糖皮质激素联合免疫抑制剂。其中，糖皮质激素类药物具有防止或抑制细胞介导的免疫反应、减少T淋巴细胞数目等免疫抑制作用，免疫抑制剂美罗华具有特异性降低B淋巴细胞数量的作用。结合卡氏肺孢子菌肺炎的发病机制认为，被鉴定人因原发病需长期应用糖皮质激素治疗为诱发卡氏肺孢子菌肺炎的主要原因。卡氏肺孢子菌肺炎的病程进展常常十分迅速，可因呼吸衰竭而死亡，未及时发现和治疗病死率高达70％～100％。被鉴定人自身存在高龄、肾功能不全等不良预后的高危因素，加之发热后9天转至医方处，病情已进展至重症肺炎，虽经积极救治，感染仍控制不佳，故被鉴定人因重症肺炎死亡主要与其疾病特点、就诊不及时有关。考虑到患者第二次（2018-7-26）输注美罗华至出现发热间隔很短（约24小时左右），医方若适当延长留院观察时间，对于本例肺部感染的诊治有一定积极作用，不除外该医疗过错与被鉴定人损害后果存在一定因果关系。关于原因力大小的评定，是法医学鉴定的难点，在科学技术层面和法律实务层面都有不同的观点。我们认为，从法医学鉴定的技术层面准确划分原因力是较为困难的。综合上述因果关系分析及医方资质认为，医方医疗过错与被鉴定人马某某死亡的损害后果之间存在一定因果关系，医疗过错与被鉴定人损害后果之间的原因力大小可为轻微原因范围。四、鉴定意见北大医院的诊疗行为存在一定的过错，过错与被鉴定人马某某死亡的损害后果之间存在一定的因果关系，医疗过错与被鉴定人损害后果之间的原因力大小可为轻微原因范围。孔德奎、孔淑向、孔淑明对华夏物证鉴定中心作出的司法鉴定意见书表示认可。北大医院不认可华夏物证鉴定中心作出的鉴定结论，不认可鉴定意见。其理由是：一、华夏鉴定意见所谓“输注美罗华至出现发热间隔很短（24小时左右）”根据不属实，由此得出的相关意见根据没有事实依据。本案患者于7月26日中午第二次输注美罗华后，我院按照诊疗规范予以留院观察24小时，且患者在输注后没有发热等异常表现，并于7月27日出院。根据患方提交的病历记载，患者从我院出院后当天夜里出现发热，故患者是从输注美罗华后近36小时才出现的发热，根本不是鉴定意见所谓的“输注美罗华至出现发热间隔很短（约24小时左右）”（第11页倒数第5行-倒数第4行），故鉴定意见所谓的“输注美罗华至出现发热间隔很短（24小时左右）”根本不属实，由此得出的相关意见根本没有事实依据。二、我院的医疗行为根本不违反任何法律规定和诊疗规范，同时也没有任何医学依据和法律依据要求所谓的“适当延长留院观察时间”，鉴定意见认为“我院存在过错”没有任何依据，完全错误。关于美罗华输注后的留院观察时间，药品说明书仅要求“对出现呼吸系统症状和低血压的患者进行24小时监护”，如无相关症状，并不需要留院观察。本案患者第二次输注美罗华后无异常，也不存在任何呼吸系统症状和低血压等情况，故按医疗规范无需留院观察，如患者自身原发疾病的病情进展变化则按常规随诊即可，但我院对此慎重起见，也在输注后观察了24小时才让其出院，故我院注射美罗华24小时以后安排患者出院是合理的，不违反任何法律规定和诊疗规范，而且已非常谨慎。同时，华夏认为的所谓“适当延长留院观时间”（第10页第17-18行、第11页倒数第4行）并没有任何医学依据或法律规定，对此华夏鉴定意见自己也认为“患者不符合监护的情形”（第12页第13-14行），因此鉴定意见认为我院所谓“没有适当延长留院观察时间”的过错根本没有任何依据，完全错误。三、患者后来的发热与美罗华输注无关，且也得到当地医院的及时治疗，所谓的“适当延长留院观察时间”与患者的损害结果无任何因果关系，华夏鉴定对此的意见完全错误，毫无依据。华夏鉴定意见自己认定患者后来发热的原因是“患者自身原发的ANCA相关性血管炎长期应用糖皮质激素治疗诱发”（第11页第11-13行），故患者后来的发热与美罗华输注无关，也不是没有“延长留院观察时间”造成的。同时，患者糖皮质激素为长期使用（最近没有加量，病人还在减量过程中），故我院根本无法预测在出院后12小时这一时间点发生卡氏肺孢子菌肺炎，当然更不能以出院之后发生的情况来反推适当延长留院观察时间就一定会对肺部感染的诊治有积极作用。而且，所谓的“延长留院观察时间”并无法解决其原发疾病自然进展出现的发热、肺炎等自身疾病变化，且病情变化按常规随诊即可，根本不会延误患者病情，故华夏鉴定“医方若适当延长留院观察时间，对于本例肺部感染的诊治有一定积极作用”显然没有医学依据。再说，本案患者后来发热后即入当地医院住院治疗，并不存在延误患者肺部感染的诊治。因此，我院的医疗行为根本不存在任何过错，华夏鉴定所谓应“适当延长留院观察时间”的意见不仅没有任何依据，同时客观上也无法准确预见患者的病情变化，而且患者发热后及时得到救治，病情也根本没有因为所谓的没有“延长留院观察时间”而延误，所谓的“适当延长留院观察时间”与患者的损害结果无任何因果关系，华夏鉴定对此的意见完全错误，毫无依据。四、医疗损害鉴定不能以结果论，华夏鉴定在没有事实和医学依据的情况下，用所谓的“不除外”用患者自身疾病正常演变结果，反推所谓的“医疗过错”以及所谓“因果关系及原因力”，显然完全错误。鉴于医疗水平有限性，人类尚不能改变生老病死的客观规律，故医疗过错不能以结果论，不能因患者出院后约12小时出现发热，就反推我院应当延长留院观察时间，而认定我院存在过错。同时，医学的复杂性和患者个体的差异性，因果关系也不能用“显而易见”、“时间吻合”等所谓的生活常理以损害结果反推损害原因，在没有事实依据核医学依据的情况下，不能将假设的事情（医方若适当延长留院观察时间）定义为过错，更不能用“不除外”等推测性的词语推定所谓的因果关系以及原因力。更何况，本案患者输注美罗华后病情稳定，没有发热等不适主诉，根本没有延长留院观察时间的指征，鉴定意见自己认定患者后来发热的原因是“患者自身原发的ANCA相关性血管炎长期应用糖皮质激素治疗诱发”（第11页第11-13行），故华夏鉴定在没有事实和医学依据的情况下，用所谓的“不除外”将自己已经明确认定的“患者自身疾病正常演变的肺炎等结果”反推出所谓的“医疗过错”以及所谓的“因果关系及原因力”，显然毫无依据，违背相关基本的逻辑常识，完全错误。综上所述，我院的医疗行为不存在任何过错，更与患者死亡无任何因果关系，华夏司法鉴定意见认定事实错误，鉴定依据明显不足，鉴定意见完全错误，我院坚决不认可，请求法院不予采信。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条第（三）项的规定，我院依法申请重新鉴定。本案审理过程中，北大医院申请鉴定人员出庭接受质询。华夏物证鉴定中心鉴定人员针对北大医院提出的六个问题，一一作答，并明确表示坚持鉴定意见。北大医院未能就其主张提供有效证据证明。关于孔德奎、孔淑向、孔淑明的各项赔偿请求：医疗费：孔德奎、孔淑向、孔淑明提供了患者马某某在北大医院和天津医院等医疗费收费票据，载明马某某在上述医院发生医疗费，并经医保报销后自负部分共计163143．80元。北大医院认为医疗费应以2018年7月26日为节点，在此之前的医疗费与其无关。营养费、住院伙食补助费和护理费等均应按该时间节点认定。经本院核算，马某某2018年7月26日后自负的医疗费为120963．33元。住院伙食补助费：孔德奎、孔淑向、孔淑明提供的病历载明马某某住院共计50天，分别为：2018年5月29日至6月29日，住院31天；2018年7月26日至7月27日住院1天；2018年8月8日至8月17日住院9天，北大医院住院共计41天。2018年7月29日至2018年8月7日，马某某在天津医院住院9天。孔德奎、孔淑向、孔淑明认为，马某某在北大医院第一次住院就输注美罗华，输注美罗华就有出现了咳嗽发热。第二次输注美罗华后患者到天津医院救治，这个过程是连续的。因此应按住院50天计算主张被告赔偿住院伙食补助费5000元。护理费：孔德奎、孔淑向、孔淑明主张马某某住院50天，均为亲属护理，无护理费票据。本案中主张护理费7833．15元。营养费：孔德奎、孔淑向、孔淑明要求赔偿营养费系按住院50天，每天50元标准计算。丧葬费和家属办理丧葬事宜支出的费用：孔德奎、孔淑向、孔淑明按北京市社会平均工资主张6个月的丧葬费的同时，要求赔偿家属办理丧葬事宜支出的费用5000元，赔偿数额为估算。死亡赔偿金：孔德奎、孔淑向、孔淑明要求赔偿的死亡赔偿金按2019年北京市城镇居民人均可支配收入73849元为标准，计算5年。交通费：孔德奎、孔淑向、孔淑明主张交通费10000元，未提供相应的证据。孔德奎、孔淑向、孔淑明称，患者两次去北京用的120救护车，一次4000元，两次共计8000元。因为患者比较特殊，需要中途急救，所以用的120救护车，但急救中心未开发票。本院认为：我国侵权责任法规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。由于医疗损害责任纠纷涉及医学专业问题，司法鉴定机构针对医疗机构的医疗行为进行评价后形成的司法鉴定意见书，往往成为人民法院审理此类纠纷的重要证据。当事人没有相反证据的，一般应认定司法鉴定意见书的证明效力。本案审理过程中，孔德奎、孔淑向、孔淑明就北大医院在对患者马某某诊疗过程中是否存在过错及责任比例等申请司法鉴定。本院依法委托华夏物证鉴定中心作为鉴定单位，对北大医院是否存在医疗过错及程度等争议问题进行鉴定。整个鉴定程序符合相关规定。在作出鉴定意见书后，北大医院虽对鉴定意见提出异议，并申请鉴定人出庭接受了质询，但北大医院不能提供充分的依据及理由推翻鉴定结论，故本院对华夏物证鉴定中心出具的司法鉴定意见书的证明效力予以确认。司法鉴定意见书认为：北大医院的诊疗行为存在一定的过错，过错与被鉴定人马某某死亡的损害后果之间存在一定的因果关系，医疗过错与被鉴定人损害后果之间的原因力大小可为轻微原因范围。同时鉴定意见也指出，被鉴定人因原发病需长期应用糖皮质激素治疗为诱发卡氏肺孢子菌肺炎的主要原因。卡氏肺孢子菌肺炎的病程进展常常十分迅速，可因呼吸衰竭而死亡，未及时发现和治疗病死率高达70％～100％。被鉴定人自身存在高龄、肾功能不全等不良预后的高危因素，加之发热后9天转至医方处，病情已进展至重症肺炎，虽经积极救治，感染仍控制不佳，故被鉴定人因重症肺炎死亡主要与其疾病特点、就诊不及时有关。根据鉴定单位的具体分析意见，本院确定北大医院医疗过错责任比例为20%，北大医院应当根据该责任比例赔偿原告的各项合理损失。原告主张赔偿医疗费，为此提供了马某某在相关医院的病历和医疗收费票据，根据司法鉴定意见和北大医院的质证意见，马某某的损害后果主要与北大医院2018年7月26日输注美罗华后未适当延长留院观察时间有关，因此，自2018年7月26日开始马某某发生合理的医疗费120963．33元属于赔偿范围。营养费、住院伙食补助费、交通费和护理费等均应按该时间节点认定。2018年7月26日开始，马某某住院共计19天，应赔偿住院伙食补助费为1900元、营养费为950元、护理费为2850元。关于交通费，孔德奎、孔淑向、孔淑明虽对马某某就医过程中交通费支出情况做出了口头陈述，但未能提供相应的证据。考虑到马某某及家属因异地就医发生交通费损失的必然性，本院酌定该损失为2000元。经鉴定，马某某之死亡后果与北大医院医疗行为存在一定的因果关系，北大医院依法应赔偿孔德奎、孔淑向、孔淑明相应的死亡赔偿金。马某某为城镇居民，故死亡赔偿金赔偿适用北京市上一年度城镇居民人均可支配收入标准，具体数额由本院核算。孔德奎、孔淑向、孔淑明主张的丧葬费属于法定赔偿项目，赔偿数额由本院予以核算。孔德奎、孔淑向、孔淑明要求赔偿家属办理丧葬事宜支出的费用缺乏依据，本院不予支持。北大医院的答辩意见，缺乏依据，本院不予采纳。以上医疗费、营养费、护理费、交通费、死亡赔偿金、丧葬费等均应当由北大医院按照本院确定的责任比例进行赔偿，对于孔德奎、孔淑向、孔淑明各项诉讼请求超出本院认定部分，本院不予支持。本案依据当事人申请所进行的司法鉴定认定北大医院存在轻微责任，鉴定费18000元应由双方当事人按照责任比例分担。考虑到患者马某某死亡与北大医院医疗行为存在一定的因果关系，由此而给患者家属造成了一定的精神痛苦，北大医院应赔偿原告一定的精神损害抚慰金。本院根据过错及损害程度，就精神损害抚慰金赔偿数额酌定为20000元。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条之规定，本院判决如下：一、本判决生效之日起十五日内，被告北京大学第一医院赔偿原告孔德奎、孔淑向、孔淑明医疗费24192．67元、营养费190元、住院伙食补助费380元、护理费570元、交通费400元、死亡赔偿金73849元、丧葬费10616．80元、精神损害抚慰金20000元，合计130198．47元；二、驳回原告孔德奎、孔淑向、孔淑明其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4977元，由原告孔德奎、孔淑向、孔淑明负担2073元（已交纳），被告北京大学第一医院负担2904元（于本判决生效后七日内交纳）。鉴定费18000元，由原告孔德奎、孔淑向、孔淑明负担14400元（已交纳），被告北京大学第一医院负担3600元（于本判决生效后七日内交纳）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第二中级人民法院。如在上诉期满七日内仍未交纳上诉案件受理费的，按照撤回上诉处理。审判长 姜 涛审判员 刘 珍审判员 李彦周二〇二〇年九月七日书记员 陈 楠