湖北省襄阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）鄂06民终2876号上诉人（原审陶萍）：陶萍，女，1972年12月27日出生，汉族，襄阳市教电公司下岗职工，住襄阳市襄城区。委托诉讼代理人：杜强，山东锦鼎律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：襄阳韩美医疗美容门诊部，住所地：襄阳市襄城区檀溪大道北侧山水檀溪明园**205。负责人：段娟，襄阳韩美医疗美容门诊部院长。委托诉讼代理人：吴世春，湖北思扬律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：辛华，男，1967年5月29日出生，汉族，美容医师，住襄阳市襄城区。委托诉讼代理人：成章凯，湖北思扬律师事务所律师。原审被告：广州广美整形美容医疗门诊部有限公司，住所地：广东省广州市天河区燕岭路**。上诉人陶萍因与被上诉人襄阳韩美医疗美容门诊部、辛华以及原审被告广州广美整形美容医疗门诊部有限公司医疗损害责任纠纷一案，不服襄阳市襄城区人民法院（2017）鄂0602民初58号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭不开庭审理了本案。本案现已审理终结。陶萍上诉请求：1、请求二审法院依法撤销襄阳市襄城区人民法院（2017）鄂0602民初58号民事判决书并依法改判；2、请求二审法院支持并采信上诉人在一审法院所诉的全部事实与理由及其请求的标的额10万元及后期治疗费用；3、请求二审法院判令襄阳韩美医疗美容门诊部、辛华承担一、二审诉讼费用及鉴定费用。事实和理由：一审法院认定事实不清，程序违法，导致实体判决结果错误：1、段娟不具备医疗美容师整形资格；2、辛华执业机构和职业地点均不在襄阳韩美医疗美容门诊部；3、根据《医疗美容服务管理办法》之规定：负责实施医疗美容项目的主诊医师应具有6年以上从事美容外科或整形外科等相关专业临床工作经历；4、一审法院因委托的鉴定机构未受理鉴定，便驳回了上诉人一审诉讼请求程序违法，上诉人申请法院重新委托鉴定机构做鉴定并查清事实依法改判。襄阳韩美医疗美容门诊部、辛华、广州广美整形美容医疗门诊部有限公司未提交书面答辩意见。陶萍向一审法院起诉请求：1.判令襄阳韩美医疗美容门诊部、辛华、广州广美整形美容医疗门诊部有限公司共同赔偿陶萍精神损害抚慰金50000元、后期医疗费20000元、误工费20000元、残疾赔偿金5000元、交通费1000元、营养费2000元，护理费2000元，共计100000元，其中，襄阳韩美医疗美容门诊部与被告辛华对陶萍鼻部、身体改动损害范围内承担连带赔偿责任，广州广美整形美容医疗门诊部有限公司对陶萍鼻部造成的损害在其过错范围内承担责任；2.本案全部诉讼费用由襄阳韩美医疗美容门诊部、辛华、广州广美整形美容医疗门诊部有限公司承担。一审法院认定事实：陶萍称曾于2014年在广州广美整形美容医疗美容门诊部有限公司进行鼻部整形（垫鼻子）、面部提升等，但庭审中其只提交了广州广美整形美容医疗美容门诊部有限公司的服务卡一张，未提供整形美容的相关病历资料。陶萍自述曾行隆鼻术两次，因对之前的鼻部整形手术不满意，陶萍到襄阳韩美医疗美容门诊部再次进行整形治疗，2015年8月30日，襄阳韩美医疗美容门诊部的段娟医师在局麻下为其行鼻假体置换隆鼻术、鼻部修复术，陶萍为此支付治疗费5000元。陶萍与襄阳韩美医疗美容门诊部签订的整形外科手术协议书记载：“该患者在其他美容机构行隆鼻手术两次，效果均不满意，故来我院要求做隆鼻修复手术，此次手术只能在原有基础上进行改善，不可能达到十分完美的程度，且需要6个月以上的恢复期。”后陶萍对其鼻部手术不满意。2016年2月10日，襄阳韩美医疗美容门诊部免费为陶萍进行第二次手术，将置入的假体取出。2016年3月24日，襄阳韩美医疗美容门诊部免费为陶萍在门诊局麻下行隆鼻术后调整，调整鼻尖倾斜。后双方为此事发生多次纠纷，2016年4月27日，陶萍与襄阳韩美医疗美容门诊部签订协议一份，内容为：“关于陶萍在韩美做鼻子矫正术，术后感觉不满意，现达成给予一次性补偿合计人民币壹万伍仟元整，甲、乙双方就此了结。关于陶萍在任何机构接受手术，与韩美不再有任何关系。”襄阳韩美医疗美容门诊部负责人段娟代表甲方在协议下方签字，陶萍作为乙方亦在协议下方签字。襄阳韩美医疗美容门诊部向陶萍支付了一次性补偿款15000元，结束了治疗。陶萍主张其在襄阳韩美医疗美容门诊部第三次治疗时系辛华为其做的手术。辛华不是襄阳韩美医疗美容门诊部的工作人员。为陶萍实施隆鼻整形术的段娟持有执业医师资格证书、执业医师执业证书以及医疗美容主诊医师资格证书。陶萍认为襄阳韩美医疗美容门诊部、辛华在给其行隆鼻整形术时，对其身体的多部位实施了微创改造、抽脂等，给其全身身体及精神造成了损害。此后，陶萍先后在襄阳中心医院、华中科技大学同济医学院附属同济医院等多家医疗机构检查治疗。2016年4月18日，陶萍在襄阳中心医院门诊检查，门诊病历记载的初步诊断为：鼻整形术后……治疗意见为：观察。襄阳中心医院出具的检查时间为2016年4月22日的CT报告单示：陶萍鼻中隔向左侧偏曲。2016年6月12日，陶萍在襄阳中心医院门诊检查，门诊病历记载的主诉为：隆鼻术后左肩左大腿不适二月余；初步诊断为：鼻部向左轻度歪斜……治疗意见为：1.隆鼻术后稍偏曲；2.左肩左下肢神经损伤？（待查）3.建议住院进一步检查。6月17日，陶萍因全身肌肉不适到襄阳中心医院门诊检查，门诊病历记载的治疗意见为：要求行肌电图。2016年6月21日，陶萍在襄阳中心医院住院治疗3天，后于6月24日出院。入院及出院诊断均为：硅胶假体隆鼻术后。襄阳中心医院出具的出院小结关于入院情况及诊疗经过记载：患者因“鼻部假体隆鼻术后10月，隆鼻术后畸形矫正术后3月”入院，来时查体：神清，心肺腹无明显异常，鼻部呈隆鼻术后改变，鼻部皮肤无破溃，无红肿，鼻梁部稍向左侧偏曲，按之无痛，鼻部通气无障碍……待检查结果回报后行手术治疗，但因患者情绪紧张，拒绝行入院相关检查及手术治疗……出院医嘱：1.注意休息，避免鼻部碰撞；2.若鼻部出现假体脱落等问题及时来院就诊；3.不适随诊。2016年7月14日，陶萍因颈肩痛不适3月余在华中科技大学同济医学院附属同济医院门诊检查，初步诊断为：颈肩痛待查；7月17日，陶萍在华中科技大学同济医学院附属同济医院门诊检查治疗，初步诊断为：焦虑症；7月18日被诊断为：精神障碍。陶萍按7月14日医生的诊疗意见进行相关检查后，该院于7月20日出具治疗建议：①建议心理专科就诊；②头部MR（要求做）。陶萍认为襄阳韩美医疗美容门诊部在对其进行的医疗美容过程中存在过错，导致其人身遭受损害，双方为此产生医疗纠纷。襄阳医学会接受襄阳卫生和计划生育委员会的委托于2016年12月27日作出襄阳医鉴[2016]19号医疗事故技术鉴定书，鉴定分析意见为：经专家分析认为1.陶萍隆鼻术后，经影像学检查发现鼻假体轻度偏斜，但经鉴定专家现场检查，从鼻整体外形及各单元观察，无明显畸形，对形体不产生明显影响。襄阳韩美医疗美容门诊部后两次手术时无手术知情同意书，存在瑕疵，但与陶萍损害后果之间不存在因果关系。2.陶萍鼻中隔偏曲明显（影像学显示），与隆鼻手术无明显关系，系先天性所致。3.陶萍所陈述的其他损害，因无确凿证据，鉴定专家不予采纳。综上分析，根据《医疗事故处理条例》第二条的规定，本医疗事故争议不属于医疗事故。原审法院审理过程中，陶萍申请进行司法鉴定，要求鉴定机构对以下事项进行鉴定：1.确定陶萍身体除鼻部外的其他部位（脑、面部、脖、肩、胸部、腹部、臀部、阴唇、腿部）是否存在抽脂走线、被微创手术改动的情形及产生的损害后果；2.确定2016年3月24日襄阳韩美医疗美容门诊部及辛华对陶萍实施的医疗行为是否存在过错；3.确定陶萍整形部位、其他被手术改动部位及由此产生精神障碍的损害后果、评定伤残等级及后期所需医疗费用，对申请人的护理期限及护理依赖程度进行鉴定；4.鉴定襄阳韩美医疗美容门诊部、辛华、广州广美整形美容医疗门诊部有限公司的医疗行为与陶萍身体损害之间是否存在因果关系及参与度。原审法院依陶萍申请依法移送了鉴定。经依法委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心鉴定，该鉴定中心以委托鉴定要求超出其司法鉴定业务范围为由，不予受理。后又依法委托北京明正司法鉴定中心对本案进行鉴定，该鉴定机构以此案的鉴定要求超出其技术条件和鉴定能力范围为由，亦不予受理。原审法院鉴定科于2017年7月7日将本案鉴定退回。原审法院认为：本案主要争议焦点在于襄阳韩美医疗美容门诊部对陶萍进行鼻部整形手术的诊疗活动是否存在过错、是否对陶萍身体其他部位进行整形改动、辛华是否参与了陶萍在被告襄阳韩美医疗美容门诊部的第三次手术、广州广美整形美容医疗门诊部有限公司是否对陶萍进行了鼻部整形手术、在诊疗过程中是否存在过错，襄阳韩美医疗美容门诊部、辛华、广州广美整形美容医疗门诊部有限公司与陶萍主张的鼻部损害、身体机能损害、精神损害的后果之间是否存在因果关系及因果关系的参与度问题。根据《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定，陶萍应对其提出的诉讼请求所依据的事实，提供合法有效的证据予以证明。陶萍不仅要举证证明与襄阳韩美医疗美容门诊部、辛华、广州广美整形美容医疗门诊部有限公司之间存在医疗关系，还应举证证明襄阳韩美医疗美容门诊部、辛华、广州广美整形美容医疗门诊部有限公司在对其进行的诊疗活动过程中存在过错，且与其主张的鼻部损害、身体机能及精神损害的后果之间存在因果关系。本案纠纷涉及的医学问题十分专业，须借助专业鉴定机构的专家对相关医学问题进行评定。陶萍对襄阳医学会作出的医疗事故技术鉴定意见不服，申请进行医疗过错鉴定，但经移送委托两家较为权威鉴定机构对本案进行鉴定，两家鉴定机构均以超出其技术条件和鉴定能力范围为由退回了鉴定，故本案鉴定不能。关于襄阳韩美医疗美容门诊部是否应当承担赔偿责任的问题。陶萍提供的现有证据只能证明其在襄阳韩美医疗美容门诊部进行了三次鼻部整形手术，陶萍与襄阳韩美医疗美容门诊部之间形成医疗服务关系。陶萍并未提供有效证据证明襄阳韩美医疗美容门诊部对其诊疗过程中存在过错，陶萍在襄阳中心医院进行的鼻骨三维检查的CT报告单示其鼻中隔偏曲，但陶萍鼻部偏曲是否系在襄阳韩美医疗美容门诊部进行鼻部整形造成没有证据证明。此外，陶萍主张其在襄阳韩美医疗美容门诊部进行鼻部整形时，全身被手术改动了，但陶萍与襄阳韩美医疗美容门诊部仅签订了鼻部整形手术协议书，只缴纳了鼻部整形的相关费用，从常理上讲，襄阳韩美医疗美容门诊部不可能为其进行鼻部以外的其他部位的整形手术，而陶萍亦未能提供有效证据证明襄阳韩美医疗美容门诊部对其身体其他部位进行了微创手术或抽脂等，故对陶萍的该主张不予支持。本案所涉纠纷经襄阳医学会鉴定认定陶萍鼻中隔偏曲与隆鼻手术无明显关系，系先天性所致，陶萍所陈述的其他损害，无确凿证据，鉴定专家不予采纳，襄阳韩美医疗美容门诊部与陶萍的损害后果之间不存在因果关系。同时，陶萍与襄阳韩美医疗美容门诊部于2016年4月27日就鼻部整形手术达成了协议，约定襄阳韩美医疗美容门诊部给予陶萍一次性补偿15000元后，双方就此了结。按此协议约定，陶萍不能再因鼻部整形问题向襄阳韩美医疗美容门诊部主张赔偿，陶萍辩称其存在精神障碍，协议在是陶萍意思表示受限的情况下签订的，不是陶萍的真实意思表示，是无效的，但陶萍并未提供证据证明其在协议签订时存在精神障碍，意思表示受限，对陶萍的该抗辩不予采信。故陶萍主张襄阳韩美医疗美容门诊部对造成其鼻部损害及身体机能、精神损害承担赔偿责任无事实和法律依据，不予支持。因陶萍未提供有效证据证明辛华参与了其在襄阳韩美医疗美容门诊部进行的鼻部整形手术，故陶萍主张辛华与襄阳韩美医疗美容门诊部承担连带赔偿责任，亦无事实和法律依据，不予支持。庭审中，陶萍提供的广州广美整形美容医疗门诊部有限公司的服务卡不足以证明其与广州广美整形美容医疗门诊部有限公司之间存在医疗关系，更无法证明其在该公司进行了鼻部整形，该公司在对其鼻部整形过程中存在过错，故陶萍主张广州广美整形美容医疗门诊部有限公司对其鼻部损害承担赔偿责任，亦无事实和法律依据，亦不予支持。综上，陶萍未能对其提出的诉讼请求所依据的事实提供合法有效的证据予以证明，依法应承担举证不能的法律后果。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：驳回陶萍的诉讼请求。案件受理费800元，由陶萍负担。二审中，陶萍提供了部分反映其身体现状的照片。本院认为，本案二审争议的主要问题是：原审相关事实认定和审理程序是否合法；陶萍的诉讼请求应否支持。关于原审相关事实认定是否合法清楚的问题。陶萍提出段娟不具备医疗美容师整形资格，经查一审中段娟提供了执业医师资格证书、执业医师执业证书以及医疗美容主诊医师资格证书，均已经过质证且符合证据三性，可以作为证据采信。根据医疗美容主诊医师资格证书记载的医疗美容执业范围，其具备医疗美容师整形资格，上诉人此项异议理由不能成立。至于当时辛华执业机构和职业地点是否在襄阳韩美医疗美容门诊部与本案责任认定和承担无关，无论辛华是否参与对陶萍的整形手术，其行为均代表襄阳韩美医疗美容门诊部，因此造成的法律后果均由襄阳韩美医疗美容门诊部承担。因此，上诉人陶萍主张原审事实不清的理由不能成立。关于原审审理程序是否合法的问题。陶萍提出一审其要求对身体头、面部、脖子、肩、胸部、臀部、肛门及下体等是否做过微创手术进行司法鉴定，由于鉴定机构未受理即驳回其诉讼请求，属于程序违法。本院认为，一方面，陶萍未能提供证据证实襄阳韩美医疗美容门诊部对其身体头、面部、脖子、肩、胸部、臀部、肛门及下体等做过微创手术，仅凭寻医问诊不足为凭；另一方面，陶萍与襄阳韩美医疗美容门诊部仅签订了鼻部整形手术协议书，只缴纳了鼻部整形的相关费用，其主张襄阳韩美医疗美容门诊部为其进行鼻部以外的其他部位的整形手术明显不符合常理，有违日常生活法则。至于鉴定问题，襄阳医学会已认定不属于医疗事故，其申请医疗过错鉴定，但鉴定要求和范围超出鉴定机构的技术条件和能力范围，鉴定无法完成。根据侵权责任法关于医疗损害赔偿的有关规定，此类案件关于医疗机构的过错和该过错与损害后果存在因果关系的举证责任由患者承担。患者无法完成上述举证责任，将承担败诉的风险。故原审因陶萍不能证明被告的医疗行为存在过错以及其损害与被告过错之间存在因果关系而驳回其诉讼请求，程序合法，并无不当。陶萍二审中申请重新鉴定，不符合相关程序要求，本院不予准许。还需要强调的是，陶萍与襄阳韩美医疗美容门诊部于2016年4月27日就鼻部整形手术达成了协议，约定襄阳韩美医疗美容门诊部给予陶萍一次性补偿15000元后，双方就此了结。该补偿款也已经实际领取。据此，陶萍不能再因鼻部整形问题向襄阳韩美医疗美容门诊部主张赔偿，陶萍辩称其当时存在精神障碍，协议是在意思表示受限的情况下签订的，但并未提供证据证明其在协议签订时存在精神障碍，意思表示受限，而且陶萍也没有依法对该补偿协议提起撤销之诉，补偿款也未返还，故对陶萍的该抗辩不予采信。双方纠纷在陶萍领取补偿款后即已解决完毕。综上所述，上诉人陶萍的上诉理由均不成立，本院不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，程序合法。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费800元，由上诉人陶萍负担。本判决为终审判决。审判长 曹 勇审判员 柳 莉审判员 江 涛二〇二〇年九月十日书记员 王雅迪