文书内容湖北省恩施土家族苗族自治州中级人民法院民 事 判 决 书（2020）鄂28民终1480号上诉人（原审被告）：太平财产保险有限公司恩施中心支公司巴东支公司，住所地：湖北省巴东县信陵镇朝阳路**。负责人：朱永平，总经理。委托诉讼代理人：徐巍，湖北夷水律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：王联俊，男，1963年1月28日出生，汉族，农民，住湖北省巴东县。委托诉讼代理人：向宏愿，湖北正典律师事务所律师。上诉人太平财产保险有限公司恩施中心支公司巴东支公司（以下简称“太平财险巴东支公司”）因与被上诉人王联俊人身保险合同纠纷一案，不服湖北省巴东县人民法院（2019）鄂2823民初3523号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。上诉人太平财险巴东支公司上诉请求：撤销原判，依法改判。事实和理由：1.一审法院认定事实错误。被上诉人的意外受伤事故发生在投保单记载的施工地址以及施工工程时间内，被上诉人没有提供任何证据。承包明细表中明确注明，对意外残疾发生的事故需要提供安监部门的相关文件，故被上诉人未能证明其系在施工过程中发生的保险事故，上诉人不应承担保险责任。2.上诉人在给被上诉人送达保险明细表时，按照保险明细表上注明的要求一并将保险条款送达了被保险人。3.保险条款中约定的保险事故发生后依据《人身保险残疾评定标准》来进行伤残等级评定，而《人身保险残疾评定标准》并非免责条款，无需进行提示和明确说明。被上诉人王联俊辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。王联俊向一审法院提出诉讼请求：1.判令太平财险巴东支公司向王联俊支付保险赔偿金140248.72元。2.判令太平财险巴东支公司承担本案诉讼费。诉讼过程中，王联俊将诉讼请求变更为：判令太平财险巴东支公司向王联俊支付一次性伤残补助金38097元、一次性医疗补助金33864元、一次性就业补助金50796元、停工留薪期工资16932元、医疗费15780.72元、护理费2237.90元、住院伙食补助费1050元、交通费500元、后期治疗费预计8000元，共计167257.62元。一审法院认定事实：2017年6月，湖北远通路桥工程有限公司承建巴东县溪丘湾乡火炮山村通畅公路项目。2017年7月7日，湖北远通路桥工程有限公司在太平财险巴东支公司投保建设工程施工人员团体意外伤害保险，保险期间自2017年7月8日零时起至2018年5月3日二十四时止。被保险人：巴东县溪丘湾乡火炮山村自然村通畅工程的施工人员，承保方案为：意外身故、残疾，保险金额560000元，意外医疗险40000元，每人每次事故绝对免赔额100元人民币，超过免赔额100元人民币以上部分按照保单签发地医保标准核算费用的80%进行赔付。总保费8490.56元，付费日期2017年7月7日，缴费金额9000元，条款信息：1、建设工程施工人员团体人身意外伤害保险条款（2014版），2、建设工程施工人员团体意外伤害保险附加意外伤害医疗费用保险条款（2011版）。特别约定：增值税税额509.44元，价税合计金额9000元。具体的保险责任、范围与条件以本保险单的约定为准，本保险单未尽事宜，以本保险单所附条款的规定为准。本保险单的累积赔偿限额为保单载明的工程项目造价金额或投保时提供的工程合同列明的造价金额。本保险单的累积赔偿限额为1800000元，每次事故累积赔偿限额为900000元。3、当被保险人发生意外身故、残疾时，投保人、被保险人或受益人需按照条款的约定提供安监部门出具的事故性质证明文件。4、本保险单按建设工程造价计算保险费，如果投保的工程造价小于实际施工造价，出险后本公司按投保的工程造价与实际工程造价的比例赔付。投保人、被保险人索赔时，应提供工程实际造价的相关证明。当日湖北远通路桥工程有限公司向太平财险巴东支公司支付保险价税9000元。自2017年7月王联俊在湖北远通路桥工程有限公司火炮山通畅工程路段从事料场加工工作，2017年12月25日王联俊在火炮山通畅工程临时料场做工时，被钢钎砸伤右手中指，在宜昌市中心人民医院住院治疗13天，经诊断为右手中指开放性损伤：近节指骨粉碎性骨折；伸肌腱断裂。出院医嘱：1、继续行石膏托固定，术后三周拆除石膏，拆除石膏后逐渐行关节功能锻炼；2、定期复查X线片，根据骨折愈合情况适时取出克氏针；3、可能发生骨折不愈合，肌腱不愈合、再断裂，肌腱粘连等，必要时需要再次手术；4、定期复查，不适随诊；5、一周后来院复诊，拆除石膏，每两周来院复查X线片，全休三月。王联俊支付医疗费8788.82元。后王联俊分别于2018年1月22日、2018年4月8日、2018年5月23日在巴东县溪丘湾乡卫生院、宜昌市中心人民医院、巴东县人民医院复查，支出门诊费198元、118.9元、217.2元。2018年9月10日至9月18日，王联俊在恩施州中心医院行右中指骨折畸形愈合矫形、内固定术，住院8天，花费医疗费10926.29元，报销4519.45元，个人支出6406.84元。2019年4月4日，王联俊在恩施州中心医院支出门诊费238.40元。2019年3月26日，巴东县人力资源和社会保障局作出巴人社工认〔2019〕24号认定工伤决定书，认定王联俊所受伤害为工伤。2019年6月28日，恩施土家族苗族自治州劳动能力鉴定委员会作出工伤职工劳动能力鉴定结论通知书及工伤职工停工留薪期确认结论通知书，鉴定王联俊的劳动能力为伤残九级，停工留薪期为4个月。2018年4月8日，王联俊向宜昌大公法医司法鉴定所申请对伤残程度、误工损失日、护理时限、营养时限进行鉴定。2018年4月9日宜昌大公法医司法鉴定所作出〔2018〕临鉴字第352号司法鉴定意见书，鉴定王联俊的伤残程度为十级，误工损失日为150日，护理时限为90日，营养时限为120日。2019年11月14日，王联俊向一审法院提起诉讼，请求法院判如所请。审理中，太平财险巴东支公司太平财险巴东支公司向一审法院提交建设工程施工人员团体人身意外伤害保险条款（2014版）、建设工程施工人员团体意外伤害保险附加意外伤害医疗费用保险条款（2011版）。人身意外伤害保险条款（2014版）约定：保险责任：残疾保险责任：在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成《人身保险残疾评定标准》所列残疾之一的，保险人根据《残疾评定行业标准》中伤残等级对应的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金（即与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。下同）。如第180治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金。一审法院认为，湖北远通路桥工程有限公司在太平财险巴东支公司太平财险巴东支公司投保建设工程施工人员团体意外伤害保险，并缴纳保险费用，太平财险巴东支公司太平财险巴东支公司出具建设工程施工人员团体意外伤害保险承保明细表，湖北远通路桥工程有限公司与太平财险巴东支公司之间的保险合同关系成立并生效。王联俊系巴东县溪丘湾乡火炮山村自然村通畅工程的施工人员，发生事故时是在保险期间内，太平财险巴东支公司应该按照合同约定进行赔付。根据建设工程施工人员团体意外伤害保险承保明细表的约定，本次事故意外身故、残疾，保险金额为560000元，意外医疗险保险金额为40000元，因此王联俊因本次受伤所获得的赔偿项目为医疗费及因残疾产生的保险赔偿金。对王联俊主张的医疗费15780.72元，王联俊发生保险事故后共计花费医疗费20497.61元，虽太平财险巴东支公司在承保明细表中记载：每人每次事故绝对免赔额100元人民币，超过免赔额100元人民币以上部分按照保单签发地医保标准核算费用的80%进行赔付，但太平财险巴东支公司未对上述免除保险人责任的条款以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，因此该免赔和比例赔付条款对王联俊不产生法律效力，王联俊主张的医疗费15780.72元未超过意外医疗费保险金额，应予支持。王联俊主张的后续治疗费8000元王联俊未提交证据予以证实,一审法院不予支持。对王联俊主张按工伤保险待遇要求太平财险巴东支公司支付一次性伤残补助金38097元、一次性医疗补助金33864元、一次性就业补助金50796元、停工留薪期工资16932元、护理费2237.90元、住院伙食补助费1050元、交通费500元，一审法院认为工伤保险是劳动者在工作中或在规定的特殊情况下遭受意外伤害或患职业病导致暂时或永久丧失劳动能力以及死亡时，劳动者或其遗属从国家和社会获得物质帮助的社会保险制度，工伤保险待遇由工伤保险基金或者用人单位予以支付，而湖北远通路桥工程有限公司在太平财险巴东支公司投保的是建设工程施工人员团体意外伤害保险，是以施工人员的生命或身体为保险标的，在被保险人的生命或身体发生保险事故时，由保险人向被保险人给付保险金的保险形式，根据对保险单内容及保险条款的分析判断，一审法院认为太平财险巴东支公司承担的保险责任应是湖北远通路桥工程有限公司的施工人员遭受事故所应获得的医疗及伤残赔偿，并不是湖北远通路桥工程有限公司依照工伤保险条例所应承担的赔偿责任，王联俊因工伤应享受的待遇王联俊可按工伤保险途径主张。湖北远通路桥工程有限公司在投保时，太平财险巴东支公司只出具了建设工程施工人员团体意外伤害保险承保明细表，太平财险巴东支公司未举证证实将建设工程施工人员团体人身意外伤害保险条款（2014版）送达给投保人及被保险人，并对按《残疾评定行业标准》确定伤残等级赔付进行明确说明或者提示，因此，建设工程施工人员团体人身意外伤害保险条款（2014版）约定的按《残疾评定行业标准》中伤残等级给付残疾保险金的条款对王联俊不产生法律效力，在此种情况下，只能参照《人体损伤致残程度分级》确定王联俊的伤残等级，王联俊的人体损伤程度为伤残十级，根据伤残等级对应的给付比例10%乘以保险金额560000元，王联俊应获得的意外残疾保险金为56000元，对王联俊主张超出的部分一审法院不予支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十一条、第十三条之规定，判决：一、太平财险巴东支公司在判决生效后十日内赔偿王联俊保险金71780.72元；二、驳回王联俊的其他诉讼请求。案件受理费3106元，减半收取1553元，由王联俊负担759元，由太平财险巴东支公司负担794元。二审中，双方均未向本院提交新证据。经二审审理查明，一审判决查明的事实属实，本院予以确认。本院认为，民事主体，经意思表示一致，可以缔结民事合同。民事合同的权利义务内容，以缔约双方的要约及承诺内容为准。本案中，案外人湖北远通路桥工程有限公司因承建巴东县溪丘湾乡通畅公路项目，为其施工人员向上诉人投保建设工程施工人员团体意外伤害保险并全额支付了保险费，但上诉人在缔约过程中，并未举证证明其在缔结合同时，就合同中免除及减免己方责任的条款向被上诉人尽到了如实告知及提请合理注意的义务，且在一审中，据证人任某出具的证言证实，案涉保险合同系由投保人先行支付保险费，再由上诉人的业务员向其送达保险单及发票，故上述事实足以认定，上诉人在合同缔结时未向投保人就承保明细表及保险条款中的免除责任等与对方权利具有重大关联、足以影响投保人决定是否缔约的意思的内容尽到了提示及说明义务，不能认定投保人就上述条款与上诉人经意思表示达成一致，进而构成双方合同的主要内容，故上诉人据此主张按比例扣减其应承担的保险理赔款，无事实和法律依据，一审法院未予支持，并无不当。综上，上诉人太平财险巴东支公司的上诉请求于法无据，本院不予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。本案二审案件受理费1595元，由上诉人太平财产保险有限公司恩施中心支公司巴东支公司负担。本判决为终审判决。审判长 向 蕾审判员 吴 卫审判员 宋九龙            本件与原件核对无异      二〇二〇年九月三日书记员 欧顺恩