湖南省平江县人民法院民 事 判 决 书（2020）湘0626民初1577号原告：吴丹，女，汉族，1990年8月20日出生，住湖南省平江县。原告：吴强，男，汉族，1989年9月29日出生，住湖南省平江县。原告：吴涓，女，汉族，1986年7月20日出生，住湖南省平江县。原告：古艺辉，女，汉族，1966年6月6日出生，住湖南省平江县。原告：方燕辉，女，汉族，1944年5月4日出生，住湖南省平江县。委托代理人：吴剑百。被告：华安财产保险股份有限公司广东分公司，住所地广东省广州市天河区黄埔大道西路**（自编**）****。统一社会信用代码：914400007211836607。负责人：罗彩书。委托代理人：罗坚，该公司员工。原告吴丹、吴强、吴涓、古艺辉、方燕辉诉华安财产保险股份有限公司广东分公司（以下简称华安财保广东分公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年5月25日立案受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原、被告委托代理人到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告吴丹、吴强、吴涓、古艺辉、方燕辉向本院提出诉讼请求：1、判决被告华安财保广东分公司向原告支付吴龙佳人身意外伤害保险金人民币100000元、人身意外伤害医疗保险金10000元，共计110000元。2、由被告承担本案诉讼费。事实和理由：原告亲属吴龙佳与被告华安财保广东分公司订立《华安“超级玛力”意外伤害》保险合同，合同约定个人人身意外伤害保险金100000元，个人意外医疗保险金10000元，保险期间自2019年3月27日零时起至2020年3月26日24时止。2019年11月6日，被保险人吴龙佳在平江县××镇××社区意外受伤致颅脑损伤，2019年11月11日死亡。请求支持原告的诉讼请求。被告华安财保广东分公司辩称：吴龙佳出险时从事的职业属于承保的职业类别范围内的4类职业，被告保险公司遵照保险合同的约定，应当给付的保险金为保险金额的25%，即27500元；原告应当提供公安机关出具的确认保险事故性质、原因等有关的事故证明和资料，否则被告保险公司依据保险合同的约定可以不承担赔偿责任；本案诉讼费不应由被告保险公司承担。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织双方当事人进行了证据交换和质证，对无异议的原、被告诉讼主体资格证明材料、常住人口登记卡、保险合同（保险单及保险条款）、华安财保公司委托人员袁红英对吴新春的询问笔录及袁红英形成的调查报告、吴龙佳的住院病历资料、医疗费用发票、户口注销证明、太平洋人寿保险公司建工团体意外伤害保险及附加医疗保险理赔领款通知书等证据，本院予以确认并在卷佐证。对原告提交的平江县龙门镇源里村民委员会的亲属关系证明及住院医疗费用发票、证人徐某关于投保过程的书面证明，被告保险公司有异议，认为源里村委会无证明资格，住院医疗费用发票系证明联，不是正式发票；徐某的投保过程的书面证明，不能达到证实投保人未收到保险条款的证明目的。本院认为，亲属关系证明应由户籍管理的法定机关出具，被告对源里村所出具的证明的异议理由成立，对该证明不予采信。但五原告与死者吴龙佳之间的直系亲属关系，已被采信的其他相应证据予以证实确认。原告提供的死者吴龙佳的住院病历、出院结算单等证据证实住院医疗费用金额为55772.71元，与原告提交的住院费用发票金额一致，故对该发票予以采信。原告提交徐某出具的二份书面证明，能证实案涉保险的投保过程，对该两份证据予以采信。对被告提交的电子保单和条款的真实性，原告没有异议，但认为条款所附的职业分类表未经投保人签字，对赔付比例不予认可。对被告所举的公估报告中认定死者吴龙佳为建筑类泥水工的职业类别有异议。本院对赔付比例及死者吴龙佳的职业类别认定等，将在后文评述。根据采信的证据，结合当事人的庭审陈述，本院确认以下法律事实：2019年3月24日上午，死者吴龙佳通过工友将其公民身份证照片影印件交给徐某，并将保费100元发给徐某，由徐某一人在保网线上操作，购买了被告华安财保公司的《华安“超级玛力”意外伤害》一份，承保公司为被告华安财保公司，保险销售机构为华安财保广东分公司。当日18:08分，发件人为保网向收件人为发送了吴龙佳的电子保单一份，保单号为ＨＣＮＴ1010206152019365××××，被保险人为吴龙佳，受益人为法定；保险项目为个人人身意外伤害保险金100000元，附加个人人身意外伤害医疗保险金为10000元，禽流感无忧疾病保险金80000元；保险期间366天，自2019年03月27日0时起至2020年03月26日24时止。保险单特别约定栏中载明，本保障计划特别约定：被保险人发生意外伤害保险事故时，保险人将按照被保险人意外事故发生时的职业类别调整保险金给付标准：职业类别一类、二类、三类、四类、五类、六类、七类对应的给付比例分别为100%、80%、50%、25%、15%、10%、0%。但禽流感无忧疾病保险金除外，不作调整。2019年11月6日上午，被保险人吴龙佳在平江县××镇××社区帮他人建私房时，不慎从2米高的脚手架上摔下来，头部着地受伤，由吴新春开车送至平江县长寿镇第二人民医院后，随后由第二人民医院转至平江县第一人民医院住院治疗，诊断为颅脑外伤。2019年11月11日，被保险人吴龙佳因颅脑外伤后脑疝形成至中枢循环衰竭而死亡。吴龙佳在救治期间的住院医疗总费用为55772.71元。2019年11月20日，华安财保广东分公司委托的湖南分公司理赔员袁红英对案涉保险事故进行了调查核实，形成了调查结论为“吴龙佳为我司ＨＣＮＴ1010206152019365××××号保单下被保险人，2019年11月6日在从事私房建筑相关工作时，从2.5米高的外架上摔下头部受伤，经医治无效于11月11日死亡，确定意外事故属实。经调查，确定被保险人出险时从事职业为建筑工人，初步判定属四类职业，请承保公司结合调查资料进一步审核确定职业类别”的调查报告。原告方燕辉系死者吴龙佳的母亲，古艺辉系死者吴龙佳的配偶，吴丹、吴强、吴涓系死者的子女。吴龙佳死亡后，中国太平洋人寿保险股份有限公司岳阳中心支公司，于2019年12月12日，向原告吴涓尾号为3723的账户内支付了被保险人吴龙佳建设工程团体意外伤害保险身故保险金300000元、附加建设工程团体意外伤害医疗保险保险金30000元，共计330000元。本院认为：被告华安财保广东分公司与被保险人吴龙佳签订的案涉《“超级马力”意外伤害保险》合同属合法有效的合同，投保人已按约缴纳了保险费，被告华安财保广东分公司在2019年3月24日18:08分向投保人签发了保险单，该保险合同自此时起发生效力。现被保险人在案涉保险合同约定的保险期间内因发生意外伤害死亡，被告作为保险人应当依据生效的案涉保险合同的约定承担相应的保险责任。经庭审查明双方的争议在于，被告应当承担的保险责任金额如何确认。原告方认为保险条款所附的职业分类表，及保险单中特别约定所载明的“按保险事故发生时的职业类别所对应的比例赔付保险金”的内容，属免责条款，投保人未收到保险条款，保险人在订立保险合同时对免责条款未向投保人进行明确提示和充分说明，该免责条款不产生效力，被告应当按保险金额全额赔付保险金110000元。被告认为应当按被保险人发生保险事故时所从事建筑泥水工作业时对应的四类职业赔付比例按25%赔付保险金27500元。对本案被告应承担的保险金金额，本院评述如下：1、案涉保险单中特别约定所载明的“按保险事故发生时的职业类别所对应的比例赔付保险金”的内容是否属免责条款范畴。案涉保险条款第一条约定：华安财产保险股份有限公司个人人身意外伤害保险合同（以下简称“本保险合同”）由保险条款、投保单、保险单、保险凭证以及批单等组成。凡涉及本保险合同的约定，均应采取书面形式。因此，保险单中载明的内容当然属案涉保险合同文本中的内容。案涉保险条款第五条第（一）项保险责任规定：在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内因该事故身故的，保险人按保险金额给付身故保险金，对该被保险人的保险责任终止。案涉保险单载明的个人人身意外伤害保险金为100000元、附加个人人身意外伤害医疗保险金10000元，禽流感无忧疾病保险金80000元。但华安财保公司制定的职业分类表将被保险人的职业分为七大类，特别约定将保险金的最终给付标准调整为，按发生意外伤害事故时被保险人的职业类别所对应的赔付比例，旨在减轻保险人的最终保险责任，按照《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、赔付比例或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款、可以认定为《保险法》第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”的规定，认定案涉保险单特别约定所载明的“按保险事故发生时的职业类别所对应的比例赔付保险金”的内容属免责条款。2、涉案保险合同中的免责条款是否已发生效力。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或明确说明的，该条款不产生效力。在本案审理过程中，被告主张免责条款已生效，应当按照保险单载明的特别约定中关于比例赔付保险金的约定承担保险金给付责任。投保人不认可被告作为保险人在订立保险合同时就保险合同中的免责条款尽到了提示和明确说明义务。根据“谁主张、谁举证”的民事诉讼举证责任分配原则，以及《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十三条第一款的规定，结合本案原、被告确认涉案保险系线上投保的事实，被告应当提供以网页、音频、视频等形式的证据或其他形式的证据，予以证实投保人或投保人的代理人在投保时，被告已尽到了对免责条款的充分提示和明确说明义务。但被告在本案审理中未能提供上述证据，其提供的保险单及条款、太平洋保险公司领款通知书、理赔员袁红英所形成的调查笔录及公估报告，亦均不能证实被告已尽到了对免责条款的充分提示和明确说明义务。被告因此应承担举证不能的不利后果。故案涉保险合同中的免责条款未产生效力。3、被保险人吴龙佳因遭受意外伤害后死亡，其意外伤害事故发生在保险期内，死亡亦发生在事故发生之日起180日内，符合保险合同约定的身故保险金给付条件。被保险人吴龙佳因保险事故受伤后从入院治疗至死亡，共花去医疗费用55772.71元，经核算，被告依照附加个人意外伤害医疗保险条款第四条第一项的约定，应承担的医疗、医药费用补偿金额已超过保险单载明的保险责任金额，故被告应按保险单载明的个人人身意外伤害医疗保险金10000元，承担个人人身意外伤害医疗保险责任。案涉保险合同约定保险受益人为法定，五原告系被保险人的第一顺位法定继承人，是适格的保险金给付请求人。被告应当向五原告承担给付保险金的合同义务。综上，根据《中华人民共和国合同法》第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十七条第二款、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条第二款、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十三条第一款的规定，判决如下:由被告华安财产保险股份有限公司广东分公司向原告吴丹、吴强、吴涓、古艺辉、方燕辉给付被保险人吴龙佳的个人意外伤害身故保险金人民币100000元、个人人身意外伤害医疗保险金10000元，共计人民币110000元。上述给付内容，限被告华安财产保险股份有限公司广东分公司在本判决生效后十五日内履行至本院履行款账户（收款人：平江县财政国库集中支付中心，账号：4300********，开户行：中国建设银行湖南平江支行天岳分理处）。如未按本判决确定的期限履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费人民币2500元，减半收取1250元，由被告华安财产保险股份有限公司广东分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖南省岳阳市中级人民法院。审判员  李振二〇二〇年九月四日书记员  湛莺