湖南省长沙市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）湘01民终4930号上诉人（原审被告）：中南大学湘雅二医院。法定代表人：周智广，院长。委托诉讼代理人：骆延超，系医院员工。委托诉讼代理人：钟鸣。被上诉人（原审原告）：朱晓琼。委托诉讼代理人：孙乐民，北京盈科（上海）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：朱晓琳。委托诉讼代理人：孙乐民，北京盈科（上海）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：朱福云。委托诉讼代理人：孙乐民，北京盈科（上海）律师事务所律师。上诉人中南大学湘雅二医院（以下简称湘雅二医院）因与被上诉人朱晓琼、朱晓琳、朱福云医疗损害责任纠纷一案，不服湖南省长沙市芙蓉区人民法院（2018）湘0102民初8817号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。湘雅二医院不服一审判决，上诉请求：（一）撤销原判决并予以改判；（二）本案诉讼费用全部由被上诉人承担。事实与理由：（一）上诉人未采用电子病历。依据电子病历应用管理规范（试行）第十一条电子病历系统应当采用权威可靠时间源。因此，无条件采用时间源的单位所使用的系统不能称为电子病历系统。上诉人并未采用符合电子病历应用管理规范的电子病历，上诉人的病历系统仅能称为应用文字处理软件编辑生成并打印的病历（如Ｗｏｒｄ文档、ＷＰＳ文档等）。依据《病历书写基本规范》第31条，需经相应医务人员手写签名以最终确认。手写签名确认的纸质病历真实性与电子病历无关，电子病历与纸质病历分属两个不同的系统，应用两种不同的管理规范。同时，纸质病历须由两级医生审核并签字确认，在最终确认前，上级医生可以对下级医生记录不准确之处进行修订，这是上级医生的责任，也是法律的要求。（二）鄂诚实司鉴所［2018］计鉴字第96号司法鉴定意见书不应当被采信。1、一审判决对鄂诚实司鉴所［2018］计鉴字第96号司法鉴定意见书（以下简称鉴定意见）采信错误。本案中，鉴定意见的受委托事项为对周某甲病历真实性进行鉴定，上诉人所提交的证据为手写签名确认的纸质病历，该鉴定意见亦是对纸质病历发表结论，因此，本案中一审法院认为湘雅二医院在制作周某甲的电子病历时存在篡改的情形系采信错误。2、鉴定程序严重违法。根据鉴定意见首部所述，其采用的检材包括：1、法院提供的病历；2、医院提取电子病历固态硬盘；3、医院提取的电子数据Ｕ盘；4、现场打印电子病历截图；5、现场取证调查记录表1；6、现场取证调查记录表；7、院方电子病历采购合同书及执业资质复印件。依据鉴定意见中部鉴定过程所述，其采用了手机拍照件，该手机拍照件不包含在检材范围内，为不知来源的鉴定检材。具体位置为：第13页最下方备注所述：“备注：患者家属提供的手机拍照件已经另行委托鉴定，证实该照片是真实有效的，没有进行篡改；”因此，本案中的鉴定意见应用了未明来源的检材。3、鉴定人不具备鉴定资质。（1）鉴定人员不具备职业资格。本案中，存在计算机科学与医学专业竞合的问题。主鉴定人陈某1的执业范围为电子数据，湖北诚实计算机司法鉴定所的业务范围为电子数据，因此，其不能对纸质病历相关问题进行比对与鉴定。病历形成及书写合规性属于医疗专业问题，需要法医鉴定资质或医生职业资质，鉴定人无资格作出中南大学湘雅二医院存在篡改病历的认定。（2）鉴定人员不具备专业资格。本案中，修改病历及篡改病历的区别及病历所修改内容性质是否为篡改，应当由医学专业相关人员就医疗行为惯例及行为规范从专业角度把握。所考虑内容包括但不限于病历修改原则，是否与患者本身疾病情况不符，是否涉及篡改病历等医学专业事项。因此，本案中，鉴定人专业为高级工程师，不具备鉴定医学专业问题的鉴定能力。鉴定机构与鉴定人未区分竞合事项，对于医学病历是否篡改的鉴定结论不具备相关专业资格。朱晓琼、朱晓琳、朱福云辩称：请求驳回上诉，维持原判。（一）针对上诉人第一点理由，上诉人湘雅二医院称未采用电子病历，但是96号司法鉴定意见书写的很清楚，湘雅二医院电子病历项目合同书是在2009年通过政府公开采购履行招投标程序，也就是湘雅二医院从2009年开始就实行电子病历了。（二）上诉人认为96号司法鉴定意见书不应被采信是不符合实际的。在一审第一次开庭后，我方发现拍照的照片病历及封存病历不一致，经过修改伪造，我方提出对电子病历进行鉴定，一审法院同意在有资质的鉴定机构中抓阄。我方提供了司法部的司法鉴定中心给一审法院，在抓取前一审法院对鉴定机构资质进行审查才安排双方抓取鉴定机构，经过法庭质证材料后移交鉴定机构，得出鉴定结论。一审中上诉人并未提出重新鉴定、补充鉴定等，对一审鉴定意见只是口头不认可，实际并未采取措施。朱晓琼、朱晓琳、朱福云向一审法院起诉请求：1、判令湘雅二医院赔偿医疗费108353.9元，死亡赔偿金660564元，丧葬费32997元，亲属误工费36111.3元，护理费11200元，营养费2100元，住院伙食补助费3500元，交通费11601元，病历复印费247元，住宿费1632元；2、判令湘雅二医院赔偿朱福云、朱晓琳、朱晓琼鉴定费73000元（其中尸检费35000元、电子病历鉴定费34000元、手机鉴定费4000元）、精神损害抚慰金50000元；以上两项共计991306.2元；3、本案诉讼费用由湘雅二医院承担。一审法院认定事实：2018年2月21日，周某甲在张家界人民医院检查出结肠恶性肿瘤。2018年2月26日，周某甲入湘雅二医院住院治疗，入院诊断为：结肠Ca2，结肠多发息肉，慢性结肠炎，十二指肠球部溃疡，非萎缩性胃炎，混合痔，高血压Ⅱ，神经性皮炎。2018年2月28日，湘雅二医院对周某甲进行了病理会诊，会诊意见为：（升结肠肿块）升结肠腺上皮绒毛状腺管状腺瘤样增生活跃，有中-重度不典型增生，灶性癌变；分化较好的腺癌；绒毛腺管状腺瘤，灶性腺上皮轻-中度非典型增生；（直肠）绒毛腺管状腺瘤型息肉，灶性腺上皮轻-中度非典型增生。后湘雅二医院向周某甲家属说明手术存在风险和对策告知，周某甲的丈夫朱福云及女儿朱晓琳表示理解并签署《手术知情同意书》。2018年3月1日，湘雅二医院对周某甲行腹腔镜中转开放右半结肠癌根治术。周某甲术中出血约100ml，未输血，手术顺利，麻醉满意，术毕安返病房。2018年3月13日，湘雅二医院再次向周某甲家属发出《手术知情同意书》，朱晓琳在该同意书上签名。该同意书上告知手术的风险中包括多系统器官功能衰竭、应激性溃疡、消化道出血等。同日，湘雅二医院对周某甲行剖腹探查、胃空肠吻合+胃造瘘、空肠营养管置入+肠粘连松懈术。术后诊断意见为：结肠癌术后，高位小肠肠梗阻，请结合临床。此后，湘雅二医院在周某甲手术后对其进行了多次检查。2018年4月28日，周某甲出现高热、腹泻、血压下降等现象，病情危重。当日下午17时23分，湘雅二医院向周某甲家属三次下达《病危通知书》，朱福云签收了上述通知书。此时，周某甲已经拖欠医药费，湘雅二医院要求周某甲家属缴纳医疗费用并口头建议入ICU治疗。2018年4月29日，湘雅二医院向周某甲的家属朱晓琳、朱福云书面告知：患者目前已出现休克，病情危重，有转入ICU监护治疗指征，现征求家属意见是否转ICU继续治疗？朱福云、朱晓琳签署意见为：暂不转入ICU治疗，要求我科继续治疗。2018年5月2日，周某甲的家属在未缴纳医疗欠款下要求无条件转ICU。2018年5月7日21时2分，周某甲突然出现呼吸心跳骤停，神志昏迷，呼之不应。湘雅二医院医护人员为周某甲实施了抢救。2018年5月7日，湘雅二医院对周某甲的最后诊断为：多器官功能衰竭；脓毒症，脓毒症休克；完全性粘连性高位小肠梗阻术后；结肠Ca术后；先天性肠旋转不良；结肠多发息肉；慢性结肠炎；十二指肠球部溃疡；非萎缩性胃炎；混合痔；高血压Ⅱ级；神经性皮炎。同日，周某甲因多器官功能衰竭死亡。周某甲此次共计住院70天。朱福云、朱晓琳、朱晓琼在周某甲治疗期间在湘雅二医院花费医疗费用106251.92元，在药店购买药品1174元，在医疗器械店购买纸尿裤、二折床、口罩、检查手套、医用助行器等花费869元。另外，在住院期间湘雅二医院收取了周某甲病历复印费247元、门诊费用59元。2018年5月14日，经湘雅二医院、朱晓琼共同申请，复旦大学上海医学院司法鉴定中心对周某甲进行尸体解剖并对其死因分析进行法医学鉴定。该中心出具复医［2018］病鉴字第84号《司法鉴定意见书》的鉴定意见为：周某甲符合腹膜炎合并肺炎最终致多器官功能衰竭。朱晓琼因此花费了鉴定费用35000元。2018年11月22日，湖北诚实计算机司法鉴定所受一审法院委托对周某甲病历真实性进行鉴定并于2019年4月11日出具鄂诚实司鉴所［2018］计鉴字第96号《司法鉴定意见书》，其鉴定意见为：经鉴定，湘雅二医院提供的患者周某甲病历（病历号1393486）发现有多处篡改的行为。病历篡改的内容主要是“入院记录（全院通用）”、“首次病程记录”、“上级医师首次查房记录”“副教授查房记录”、“腹腔镜右半结肠根治-L”、“术后首次病程记录”、“术后第三天查房记录”、“主治查房记录”、“术前讨论记录单”、“术前小结”、“术后第一天查房记录”、“术后第二天查房记录”、“主治查房记录”、“张磊屹主治医师查房记录”、“死亡病例讨论记录”。朱晓琳为此支付了鉴定费34000元。另外，朱福云、朱晓琳、朱晓琼通过律师事务所委托湖北诚实计算机司法鉴定所对VIVO手机一部内的录音及照片进行了鉴定并向一审法院提交了该鉴定意见书。但是，在诉讼过程中，朱福云、朱晓琳、朱晓琼要求将该鉴定意见不作为本案证据使用。2019年10月12日，湘雅二医院向一审法院申请对湘雅二医院的诊疗行为有无过错；医疗行为如有过错，过错度为多少以及与被申请人亲属周某甲的损害结果之间是否存在因果关系进行鉴定。2019年10月30日，西南政法大学司法鉴定中心出具《终止鉴定告知书》，该告知书内容有：提出病历资料是医疗损害鉴定中评价医方诊疗行为的主要鉴定依据，案件材料中湖北诚实计算机司法鉴定所司法鉴定意见书（2018-96）鉴定意见显示医方提供的患者周某甲的病历有多处篡改行为，病历资料真实性无法确定，无法作为此次的鉴定依据，缺乏鉴定条件。根据《司法鉴定程序通则》第二十九条第（一）款之规定，我鉴定中心决定终止此次鉴定工作。周某甲于1956年1月8日出生，死亡时年满62岁。周某甲生前的户籍所在地为xxx。一审法院认为，周某甲在接受湘雅二医院医疗服务的过程中死亡，其近亲属朱福云、朱晓琳、朱晓琼有权依法索赔。本案的争议焦点为：一、湘雅二医院在为周某甲提供医疗服务的过程中是否存在过错以及如存在过错应分别承担的赔偿责任；二、周某甲死亡所造成的损失应如何确定。一审法院根据已查明的案件事实，现分述如下：一、湘雅二医院在为周某甲提供医疗服务的过程中是否存在过错以及如存在过错应分别承担的赔偿责任。湖北诚实计算机司法鉴定所出具的《司法鉴定意见书（鄂诚实司鉴所［2018］计鉴字第96号）》鉴定程序合法，鉴定结论分析透彻、论证充分，一审法院对其鉴定意见予以采纳。湘雅二医院在制作周某甲的电子病历时存在篡改的情形，依照法律规定应推定该医院具有过错。在诉讼过程中，朱福云、朱晓琳、朱晓琼要求将其通过律师事务所委托湖北诚实计算机司法鉴定所对VIVO手机一部内的录音及照片进行鉴定的鉴定意见不作为本案证据使用，因该鉴定意见不存在有利于湘雅二医院的情况，故一审法院予以准许。然而，周某甲因腹膜炎合并肺炎最终致多器官功能衰竭而死亡的原因并非仅仅是湘雅二医院的过错。周某甲死亡还有以下因素：其一，周某甲的近亲属在周某甲去世七天前湘雅二医院告知周某甲出现有转入ICU监护治疗指征时未及时配合医院将周某甲转入ICU进行治疗；其二，周某甲所患结肠癌等疾病的严重性。基于上述理由，一审法院确定湘雅二医院在为周某甲提供的诊疗行为存在过错是造成周某甲死亡的重要原因。根据周某甲所患疾病情况、湘雅二医院的过错程度、周某甲及近亲属配合医院诊疗的情况，一审法院酌定由湘雅二医院对周某甲死亡造成的损害后果承担60%的赔偿责任，余下40%损害后果由周某甲近亲属承担。二、周某甲死亡所造成的损失应如何确定。周某甲生活在城镇且收入主要来源于城市，一审法院将参照法庭辩论终结上一年度湖南省城镇居民的相关标准计算各项损失。一审法院参照我省的相关标准对周某甲死亡所造成的各项损失确认如下：1、医疗费（含病历复印费、好护士医疗器械费用、门诊费用）108600.92元（依票据）；2、住院伙食补助费3500元（依诉请）；3、死亡赔偿金660564元（36698元/年×18年）；4、住院期间护理费8400元（120元/天）；5、住宿费、交通费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失共计20000元（酌定）；6、丧葬费32997元（依诉请）；7、精神损害抚慰金50000元（酌定）；8、营养费2100元；9、鉴定费69000元（依票据）。以上九项共计955161.92元，其中60%的损害后果计573097.15元由湘雅二医院承担。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、第六十条，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条、第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十八条、第二十九条、第三十五条之规定，判决：一、中南大学湘雅二医院于本判决生效之日起五日内赔偿朱晓琼、朱晓琳、朱福云各项损失573097.15元；二、驳回朱晓琼、朱晓琳、朱福云的其他诉的讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，还应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5257元，由朱晓琼、朱晓琳、朱福云负担2000元，中南大学湘雅二医院负担3257元。本案二审中，上诉人湘雅二医院提交如下证据：1、证据一黄石司法局司法鉴定执业活动投诉补充材料通知书，拟证明96号鉴定意见投诉已经被受理正在处理过程中。2、证据二黄石司法局黄司鉴回（2019）1号回复，拟证明101号鉴定意见鉴定过程违反法律规定，鉴定结论不具有可信性。3、证据三黄石市司法局黄司鉴回[2020]1号，拟证明96号鉴定意见书不应被采信。被上诉人朱晓琼、朱晓琳、朱福云质证如下：1、证据一与本案无关。2、证据二101号鉴定意见书并不是一审法院判决的依据，只是对手机内容的鉴定，因为与本案关系不大，我方并未作为证据提交。该投诉与本案无关。3、鄂诚实司鉴所[2018]计鉴字第96号司法鉴定意见书真实有效，手机照片打印件是被上诉人起诉时申请法院委托电子病历鉴定时提交给法院的；上诉人对96号鉴定意见书不服，应在一审依法申请重新鉴定、补充鉴定、鉴定人出庭等；湖北诚实计算机司法鉴定所是经过法定程序选定的，且经过一审法院委托的法定鉴定机构。本院对上诉人湘雅二医院提交证据的真实性、合法性予以认定，但上述证据能否达到证明目的，本院将结合全案其他证据予以综合认定。经审理查明：案件审理中，中南大学湘雅二医院向黄石市司法局投诉湖北诚实计算机司法鉴定所及司法鉴定人员陈某1、梅某、陈某2。湖北黄石司法局分别作出黄司鉴回［2019］1号、［2020］1号回复。其中，黄司鉴回［2019］1号回复的主要内容有：本案鉴定人梅某是在外地通过微信查看相关鉴定材料参与鉴定，司法鉴定意见书上梅某的签名系梅某委托他人代签，违反了《司法鉴定程序通则》的规定；司法鉴定人存在根据委托律师提供的录音文本，结合从检材手机内提取的电子数据形成文字内容，并附在司法鉴定意见书中的行为，该行为违反《司法鉴定程序通则》的规定。黄司鉴回［2020］1号回复的主要内容有：96号意见将非本次鉴定的检材，即Ｐ13页的《病案单》作为鄂诚实司鉴所［2018］计鉴字第101号鉴定意见（以下简称101号意见）的检材附在鉴定意见中书中，同时将101号意见备注在96号意见中，且101号意见在96号意见之后出具，附在司法鉴定意见书中是为了说明病历有改动。…但将非本次鉴定检材在鉴定过程中予以体现，湖北诚实计算机司法鉴定所及司法鉴定人陈某1、陈某2的该行为违反了《司法鉴定程序通则》第二十七条规定和《司法部关于印发司法鉴定文书格式的通知》的规定，鉴定过程存在不规范情形。…经查，湖北诚实司法鉴定所业务范围为电子数据，鉴定人的执业范围均为电子数据，在本次鉴定中实际上是对提供的电子病历及后台管理日志的电子数据进行鉴定，不属于不具备资质进行鉴定活动和鉴定方法超范围。本院查明的其他事实与一审法院查明的事实一致。本院认为，本案的争议焦点包括如下两方面：一是鄂诚实司鉴所[2018]计鉴字第96号司法鉴定意见书能否被采信；二是湘雅二医院是否应承担赔偿责任。具体分析如下：（一）鄂诚实司鉴所［2018］计鉴字第96号司法鉴定意见书能否被采信。上诉人湘雅二医院主张检材选取不当、鉴定人员不具备资质、鉴定程序违法，鄂诚实司鉴所［2018］计鉴字第96号司法鉴定意见书不能被采信。一审中，朱晓琼、朱晓琳、朱福云在审理过程中向法院申请就湘雅二医院电子病历的真实性进行鉴定，一审法院予以准许。湖北诚实计算机司法鉴定所接受长沙市芙蓉区人民法院委托予以鉴定，依据鉴定材料出具鉴定意见，程序合法。湖北诚实计算机司法鉴定所具有电子数据鉴定资质，鉴定人员陈某1、陈某2具有鉴定资质。鄂诚实司鉴所［2018］计鉴字第96号司法鉴定意见书中检材主要是芙蓉区人民法院委托书、湘雅二医院病历、鉴定人提取的电子病历等，上述检材真实、充分，且经过当事人质证，可以作为鉴定检材。湖北诚实计算机司法鉴定所接受鉴定后，进行检材确认、现场取证、病历对比等，依据或参照《电子物证文件一致性检验规范》（ＧＢ／Ｔ29361-2012）、《电子数据司法鉴定通用实施规范》（ＳＦ／ＺＪＤ0400001-2004）进行鉴定，鉴定依据充分，并合理保障了双方当事人的权益。虽然根据黄石市司法局作出的黄司鉴回［2020］1号《关于中南大学湘雅二医院投诉湖北诚实计算机司法鉴定所及司法鉴定人陈某1、陈某2的回复》，认定陈某1、陈某2在鉴定过程及鉴定意见出具中具有瑕疵，但并不能直接否定鉴定意见书的法律效力。一审法院采信鄂诚实司鉴所［2018］计鉴字第96号司法鉴定意见书，并将之作为认定案件事实的依据，处理妥当。（二）湘雅二医院是否应承担赔偿责任。本案系侵权责任纠纷，判断湘雅二医院是否承担赔偿责任应从侵权行为、损害后果、因果关系及主观过错等因素分析。第一、湘雅二医院有侵权行为及过错。《侵权责任法》第五十八条规定：患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：…（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。鄂诚实司鉴所[2018]计鉴字第96号司法鉴定意见书的鉴定意见为：湘雅二医院提供的病历发现多处篡改行为。上述鉴定意见书鉴定程序合法，湘雅二医院未提供证据予以推翻，故应予采信。湘雅二医院电子病历及封存病历对比存在多处篡改情况，应推定湘雅二医院有过错。第二、因病历存在篡改导致的不能认定医疗行为是否存在过错、医疗行为与损害后果的因果关系程度等消极后果应由湘雅二医院承担。一审中，湘雅二医院申请就诊疗行为是否有过错、诊疗行为与损害后果因果关系等进行鉴定，一审法院予以准许，并委托西南政法大学司法鉴定中心予以鉴定。西南政法大学司法鉴定中心后出具《中止鉴定告知书》，主要理由是鄂诚实司鉴所[2018]计鉴字第96号司法鉴定意见书显示医方提供的周某甲的病历存在多处篡改行为，病历真实性无法确定。因病历本身由湘雅二医院制作、保存，其不能提供真实、全面、规范的病历导致鉴定不能，相应不利后果应自行承担。第三、患者周某甲本身患有结肠癌等疾病，本身病程发展较快，对最终损害后果亦有一定作用。一审法院结合患者病情、湘雅二医院过错程度，酌情判决湘雅二医院承担60%的赔偿责任，处理并无不当。综上所述，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。上诉人湘雅二医院的上诉理由，不能成立。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5257元，由中南大学湘雅二医院负担。本判决为终审判决。审判长  刘应江审判员  罗艳华审判员  高 进二〇二〇年九月二十五日书记员  刘 培附相关法律条文：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。