广东省肇庆市端州区人民法院民 事 判 决 书（2019）粤1202民初317号原告：宋金雄，男，1962年9月22日出生，香港居民。委托诉讼代理人：罗林，广东格林律师事务所律师。原告：宋树洪，男，1964年12月12日出生，汉族，身份证住址广东省肇庆市高要区。原告：宋灶英，女，1967年8月10日出生，汉族，身份证住址广东省肇庆市高要区。原告：宋灶葵，女，1968年2月7日出生，汉族，身份证住址广东省肇庆市高要区。原告：宋灶萍，女，1972年5月27日出生，汉族，身份证住址广东省肇庆市端州区。以上五原告的共同委托诉讼代理人：宋沛雄，男，为五原告的弟弟。原告：宋沛雄，男，1974年12月17日出生，汉族，身份证住址广东省肇庆市端州区。以上五原告的共同委托诉讼代理人：周宇翔，广东格林律师事务所律师。被告：肇庆市第二人民医院，住所地广东省肇庆市端州区。法定代表人：钟汉，该院院长。委托诉讼代理人：欧琅，广东祥麟律师事务所律师。委托诉讼代理人：何良斯。原告宋金雄、宋树洪、宋灶英、宋灶葵、宋灶萍、宋沛雄诉被告肇庆市第二人民医院（下简称：第二人民医院）医疗损害责任纠纷一案，本院立案受理后，依法适用普通程序，分别于2019年2月22日、2020年4月20日、同年7月1日公开开庭进行了审理。原告宋金雄的委托诉讼代理人罗林、其余原告的共同委托诉讼代理人周宇翔及原告宋沛雄，到庭参加了诉讼，被告第二医院的委托诉讼代理人欧琅、何良斯到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提起诉讼请求：1.请求判令被告向六原告赔偿医疗费15823.50元，购买人血白蛋白费用1040元，护理费600元，住院伙食补助费900元，死亡赔偿金204875.50元，丧葬费46784.50元，办理丧葬事宜支出的交通费5000元、住宿费1540元，办理丧葬事宜产生的误工损失6000元，精神抚慰金200000元，以上共计482563.50元；2.请求判令被告承担本案的全部诉讼费、鉴定费。诉讼期间，原告变更其第1项诉讼请求为：原告的各项损失如下：医疗费16863.5元（含人血白蛋白1040元）、护理费1200元、伙食补助费800元、丧葬费63800元、死亡赔偿金240590元、丧葬事宜支出的交通费5000元、住宿费1540元、误工费6000元（上述合计335793.5元），精神损害赔偿金20万元，根据相关的鉴定机构作出的司法鉴定意见，被告应对损害后果承担90%的民事责任，因此，原告认为除了精神损害赔偿金外，其余赔偿数额按照90%计算，被告的赔偿金额合计502214.15元。事实与理由：患者陈婵于1934年4月12日出生，于2018年8月4日死亡，其子女分别为六原告。陈婵生前户籍性质虽为农业户口，但其已在城镇居住、生活了20年，且生活来源主要依靠子女供给，日常生活支出均发生在肇庆市城区。2018年7月27日下午，陈婵因“腹部胀痛伴肛门停止排气排便1周”前往被告处就诊，查腹平片示：肠梗阻，建议进一步检查。随后，陈婵被收入被告普外科进行住院治疗，入院诊断：肠梗阻；诊断依据：1、老年女性，急××程，2、腹部胀痛伴肛门停止排气排便1周，伴恶心、呕吐，3、查体腹部胀，可见胃肠型，未见蠕动波，腹肌软，全腹轻压同，反跳痛（＋），麦氏点无压痛。全腹部未及包块，无震水音，无波动感，脾肝肋下未及，墨菲氏征阴性，肝区无叩击痛，双侧输尿管行径无压痛，双肾区无叩击痛，肠鸣音活跃，约6次／分，4、查腹平片提示肠梗阻；诊疗计划：1、完善相关辅助检查，2、予禁食、抗感染、护胃、营养支持等对症治疗，必要时急诊手术治疗，3、予患者及家属详细告知病情及诊疗计划。2018年7月28日，陈婵自觉腹胀症状同前，间有腹痛发作，程度中，仍未有肛门排气。全腹CT示：1、不完全性低位小肠梗阻，建议治疗后复查，2、肝右叶钙化灶，3、腹膜后淋巴结显示，4、右肾囊肿，5、少量腹水，6、双侧腹股沟区少量积液，7、老年萎缩性子宫；胸片显示：1、慢支肺气肿征，2、考虑左心室增大，主动脉迂曲、硬化，3、胸廓畸形，胸椎多发压缩性改变，4、左侧肋骨陈旧性骨折；心电图示：1、窦性心律，2、异常Q波（V1导联诊断结合临床），3、T波改变；血常规：WBC11.18×10^9/L，NEU%86.6%，肝肾功能、电解质组、淀粉酶、凝血组合结果无特殊异常。莫乃榕主任医师查房后示：患者目前诊断“不完全低位小肠梗阻”明确，肠梗阻症状未见好转，目前病情尚平稳，治疗上暂予禁食、通便、消炎、营养支持及对症治疗。若症状持续加重，及时复查腹平片或CT，必要时考虑手术探查，遵嘱执行。2018年7月29日，陈婵仍自觉腹胀症状同前，间有腹痛发作，较前无明显缓解，仍未有肛门排气、排便。陈广政主治医生查房后示：患者目前诊断明确，仍未有肛门排气、排便，治疗上继续予禁食、通便、消炎、营养支持及对症治疗，密切观察病情，遵嘱执行。2018年7月30日，陈婵于下午17时许出现腹胀加重，伴气促、呼吸困难，伴腹痛不适，无胸闷、胸痛，心电监护提示心率加快，经内科住院总值伍文锋医师会诊后示，考虑休克，原因未明，建议转ICU重症监护治疗，经家属同意，予办理转科。目前诊断：1、肠梗阻，2、气促查因：感染性休克？低容量性休克？3、右肾囊肿，4、慢支肺气肿，5、左侧肋骨陈旧性骨折；转科目的及注意事项：监测生命征，纠正休克，继续胃肠减压、禁食及通便等治疗。当天晚上，陈婵被转入被告ICU进行监护治疗，转入情况：患者神志清，精神差，诉腹痛腹胀，气促，无明显咳嗽、咳痰、无呕吐，无胸闷胸痛；转入诊断：1、休克查因：感染性休克？低容量性休克？2、肠梗阻，3、肺部感染，4、慢支肺气肿，5、右肾囊肿，6、左侧肋骨陈旧性骨折；转入诊疗计划：完善相关检查，予吸氧、积极抗感染、补液、护胃、通便、止痛、营养支持、维持内环境稳定对症支持治疗，密切观察病情变化。2018年7月31日凌晨，陈婵神志清，精神差，仍诉腹痛腹胀，无明显气促，无发寒发热，尿少。上午10时10分，吴海宾副主任查房后示：患者肠梗阻，昨日开始出现血压低、心率快，复查白细胞低下，乳酸高，代谢性酸中毒，考虑感染加重，感染性休克，经积极抗感染、扩容等处理后症状有改善，继续予积极抗感染、适当补液、通便处理，血钙偏低，予对症补充。普外科莫乃榕主任医师查房后示：患者反复腹痛腹胀，感染加重，结合CT阅片所示，未除外肠嵌顿，肠缺血坏死可能，具有剖腹探查指征，与患者家属详细沟通病情，经患者家属同意，完善相关术前准备后拟今早送手术室行手术治疗。遵嘱执行。随后，陈婵于10时20分送手术室气管插管全麻下行剖腹探查+右侧闭疝嵌顿松解修补+回肠部分切除术，术后于14时15分返回ICU。2018年8月1日，陈婵气管插管呼吸机通气下，无气促，呈昏睡状。吴海宾副主任医师查房后示：根据患者病情及术中所见，予修正诊断：1、感染性休克，2、右侧嵌顿性闭孔疝，3、绞窄性不完全肠梗阻，4、急性腹膜炎，5、肺部感染，6、慢性支气管炎伴肺气肿，7、电解质紊乱，8、右肾囊肿，9、左侧肋骨陈旧性骨折。2018年8月2日10时35分，陈婵停呼吸机后，呼吸平顺，遂予拔除气管插管，至今早，无气促，呼吸平顺，呈嗜睡状。吴海宾副主任医师查房认为：患者拔除气管插管后，目前生命征相对稳定，咳痰能力较差，二氧化碳分压偏高，予加强化痰、雾化等治疗，白细胞仍高，继续予积极抗感染治疗。低钾、低钠，注意补充，维持水电解质平衡。血糖偏高，注意监测控制血糖。患者高龄，一般状态差，感染重，病情易反复加重，向患者家属说明病情。遵嘱执行。但当天晚上，陈婵突发气促、低氧，被告医护人员予无创辅助通气及细谈、平喘等处理症状无明显缓解，遂予气管插管接呼吸机辅助通气。2018年8月3日9时24分，陈婵在气管插管呼吸机通气下，呼吸仍促，呈浅昏迷状态。吴海宾副主任医师及普外科莫乃榕主任医师查房认为，患者咳痰能力较差，昨呼吸促，心率快，血压下降，血氧低，虽经强心利尿、气管插管清理气道、呼吸机正压通气等抢救后，患者血氧、血压仍不能回升，考虑为患者严重腹腔感染引起继发肺部感染，感染性休克加重，亦未排除肺栓塞引起呼吸困难加重病情，因患者目前病情危重，不宜外出送检查，遂予复查床边胸片，并予低分子肝素抗凝治疗。2018年8月4日0点10分，陈婵中昏迷状，呼吸机辅助通气，无明显自主触发。X片示肺部情况较差，考虑为患者严重腹腔感染继发肺部感染、损伤，重度肺动脉高压，未除外肺栓塞可能，但患者今出现双侧瞳孔不等大，未除外脑出血可能。上午9点32分，吴海宾副主任医师查房后指示：患者病情进一步恶化，深昏迷，反复高热，白细胞高，血压低，少尿，乳酸高，氧合差，肝肾功能损害，血小板下降，凝血功能差，考虑严重感染，感染性休克，多器官功能损害（呼吸、循环、肝、肾、凝血、脑），病情危殆，随时有生命危险，向患者家属详细交代病情。陈婵于10时15分出现心跳停止，无自主呼吸，血压及外周SPO2测不出，被告医护人员即予胸外心脏按压，静推肾上腺素，升压药维持等救治，但其心率一直未能恢复，至11时22分陈婵心率仍为0次/分，未扪及大动脉搏动，深昏迷，无自主呼吸，双侧瞳孔散大，对光反射消失，血压及外周血氧测不出，心电图呈一直线，宣布临床死亡。随后，被告作出死亡诊断：1、感染性休克，2、多器官功能障碍综合征，3、右侧嵌顿性闭孔疝，4、绞窄性不完全肠梗阻，5、急性腹膜炎，6、重度肺动脉高压：肺栓塞，7、肺部感染，8、慢性支气管炎伴肺气肿，9、电解质紊乱，10、右肾囊肿，11、左侧肋骨陈旧性骨折。吸取经验教训：对于此类患者，应及早就医，早期积极抗感染及手术干预，或可提高救治成功率。六原告认为：被告作为一所三级综合医院，没有及时对陈婵进行检查和采取有效的治疗措施，导致其病情恶化，最终抢救无效死亡，可见，被告在治疗患者程中存在延误治疗的医疗过错。第一，陈婵于2018年7月27日到被告处就诊，并进行住院治疗，经过三天保守治疗后，陈婵腹痛腹胀的症状未见明显缓解，甚至因感染性休克被转为重症监护治疗。在患者有持续性腹胀腹痛且进行性加重的情况下，被告直至7月31日上午10时20分才对陈婵进行手术治疗。根据中华医学会编著的《临床诊疗指南外科学分册》第二十章中关于肠梗阻“经24～48小时非手术治疗症状不缓解的病人”“应及早手术”的治疗原则，被告在选择肠梗阻手术治疗的时机上存在明显过错，最终导致陈婵死亡。加之，被告在《死亡记录》中明确载明：吸取“对于此类患者，应及早就医，早期积极抗感染及手术干预，或可提高救治成功率”的经验教训，故被告对此负有不可推卸的责任。第二，陈婵是一位83岁的老人，其肠梗阻的症状可能表现不及时，故腹平片或腹部CT对被告治疗患者的肠道疾病显得尤为重要。但是一方面，陈婵在入院当天拍过腹平片和全腹CT后，直至7月30日才复查腹平片，且影像提示：“肠梗阻征仍存在，建议治疗后再复查”。另一方面，嵌顿性闭孔疝是一种以肠梗阻为主要表现的临床罕见急腹症，由于没有及时作腹股沟部检查，被告一直无法诊断陈婵是否患有嵌顿性闭孔疝，直至手术后才作出修正诊断，明确其患有右侧嵌顿性闭孔疝。可见，被告在采用非手术治疗的情况下，没有及时完善腹部检查，没有密切观察患者的病情变化，更没有让疾病得到控制，反而让病情继续恶化，导致陈婵肠缺血坏死，发生感染性休克。综上所述，由于被告的医疗过错导致了陈婵的死亡，给一个幸福和谐的大家庭带来了极大的伤害，自陈婵死亡后，作为子女的六原告每天都在遭受着巨大的精神痛苦，被告对此应承担全部责任。为维护自身合法权益，现六原告根据《中华人民共和国侵权责任法》等相关法律规定，特向法院提起诉讼，恳请法院查明事实，依法作出判决。被告第二人民医院辩称：一、答辩人认为，被答辩人没有证据证实答辩人在对其亲属陈婵的治疗过程中存在医疗过错，请求法院驳回六被答辩人对答辩人的全部诉讼请求。二、答辩人对被答辩人亲属陈婵（以下称“患者”）的诊疗经过：患者，女，84岁，因腹部胀痛伴肛门停止排气排便1周于2018年7月27日急诊收入我院普外科。体查：Ｔ:36.7°Ｃ，Ｐ：105次／分，Ｒ：20次／分，ＢＰ：122／83ｍｍＨｇ，消瘦体型，自主体位，神志清，对答切题。皮肤未见苍白、黄染，未见皮疹，皮下出血点。全身浅表淋巴结无肿大，桶状胸，双肺呼吸音减弱，未闻及干湿性啰音。心率105次／分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。双下肢无水肿。脊柱畸型，四肢无畸型，活动自如。生理反射存在，病理反射未引出。专科情况：腹部胀，可见胃肠型，未见蠕动波，腹肌软，全腹轻压痛，反跳痛（＋），麦氏点无压痛。全腹部未及包块，无震水音，无波动感，肝脾肋下未及，墨菲氏征阴性，肝区无叩击痛，双侧输尿管行径无压痛，双肾区无叩击痛，肠鸣音活跃，6次／分。肛门指检：肛周未见肿物及破损，肛门未见肿物脱出，进指通畅，肛门括约肌松紧正常，直肠可扪及少量硬质粪块，未及肿物，退指指套无血污。辅助检查：2018年7月27日我院腹平片提示不完全性肠梗阻。入院初步诊断：肠梗阻。入院后即予相关检查，全腹ＣＴ检查提示：1.不完全性低位小肠梗阻，建议治疗后复查。2.肝右叶钙化灶。3.腹膜后淋巴结显示。4.右肾囊肿。5.少量腹水。6.双侧腹股沟区少量积液。7.老年萎缩性子宫。胸片示：1:慢支肺气肿征。2:考虑左心室增大，主动脉迂曲、硬化。3:胸廓畸形，胸椎多发压缩性改变。4:左侧肋骨陈旧性骨折。心电图示：1.窦性心律2.异常Ｑ波（Ｖ1导联诊断结合临床）3.Ｔ波改变。血常规:ＷＢＣ11.18×109／Ｌ，ＮＥＵ%86.6%。肝肾功能、电解质组、淀粉酶、凝血组合、ＣＡ19-9、ＣＥＡ、ＡＦＰ定量、××两对半、免疫组合结果无特殊异常。治疗上予胃肠减压、禁食、通便、消炎、营养支持及对症治疗。患者于2018年7月30日17时许病情突变，出现气促、呼吸困难，无胸闷、胸痛，心电监护提示心率加快，血压测不到，经内科住院总值医师会诊后考虑休克，原因未明，建议转ＩＣＵ重症监护治疗，经家属同意，予转ＩＣＵ科进一步监护治疗。转入情况：患者神志清，精神差，诉腹痛腹胀，气促无明显咳嗽、咳痰，无呕吐，无胸闷胸痛。体温:37.3°Ｃ，脉搏：165次／分，呼吸：40次／分，血压:132／88ｍｍＨｇ，外周血氧饱和度98%。双侧瞳孔等圆等大，直径约2.5ｍｍ，对光反射灵敏。体型消瘦。桶状胸，双肺呼吸音减弱，左下肺可闻及少量湿啰音，未闻及干啰音。心率165次／分，律尚齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹胀，腹肌软，全腹压痛，无反跳痛，未扪及包块，无震水音，无波动感，肝脾肋下触诊不满意，墨菲氏征阴性，肝肾区无叩击痛，肠鸣音消失。双下肢无水肿。脊柱畸型，四肢无畸型，活动自如。生理反射存在，病理反射未引出。转入诊断：休克查因：感染性休克？低血容量性休克？2.肠梗阻；3.肺部感染；4.慢支肺气肿；5.右肾囊肿；6.胸椎多发压缩性骨折；7.左侧肋骨陈旧性骨折。予吸氧、积极抗感染、补液、胃肠减压、禁食、护胃、通便、止痛、营养支持、持内环境稳定及对症支持治疗。密切观察病情变化。经积极抗感染、扩容等处理后症状有改善，继续予积极抗感染、适当补液、通便处理。考虑患者肠梗阻虽然经过积极治疗但仍未解决，病情加重，具有剖腹探查指征，与患者家属详细沟通病情，经患者家属同意，完善相关术前准备后于2018年7月31日在全麻下行“剖腹探查＋右侧闭孔疝嵌顿松解修补＋回肠部分切除术”，术后继续在ＩＣＵ予呼吸机通气、积极抗感染、营养支持、护胃、维持内环境稳定及对症支持治疗。8月1日拔除气管插管。但8月2日晚患者突发气促、低氧，予无创辅助通气及吸痰、平喘等处理症状无明显缓解，遂予气管插管接呼吸机辅助通气。床边Ｘ片1:慢支肺气肿并双肺感染，建议治疗后复查；2:主动脉迂曲、硬化；3:考虑双侧胸腔少量积液可能，请结合临床；4:左侧多发肋骨陈旧性骨折。心脏彩超：ＥＦ:66%,心脏瓣膜退行性变并轻微主动脉瓣狭窄；左室舒张功能减退，收缩功能正常；轻度主动脉瓣返流；中度三尖瓣返流；重度肺高压；心率增快。未排除肺栓塞可能，予低分子肝素抗凝处理。但患者病情进一步恶化，昏迷，反复高热，白细胞高，血压低，心率快，少尿，乳酸高，氧合差，肝肾功能损害，血小板下降，凝血功能差，考虑感染加重，感染性休克，多器官功能障碍，予呼吸、循环支持，积极抗感染，补液，器官功能维护，维持内环境相对稳定等治疗。患者病情危殆，随时有生命危险，与患者家属沟通病情。患者于2018年8月4日10:50出现心跳停止，无自主呼吸，血压及外周ＳＰ02测不出，即予胸外心脏按压，静推肾上腺素，升压药维持等救治，但患者心率一直未能恢复，至11:22时患者心率仍为0次／分，未扪及大动脉搏动，深昏迷，无自主呼吸，双侧瞳孔散大，对光反射消失，血压及外周血氧测不出，心电图呈一直线，临床死亡。三、答辩人认为对患者陈婵的治疗过程不存在过错，不应承担任何赔偿责任。1.对陈婵入院后已积极检查治疗，患者因腹痛入院，初步诊断为肠梗阻，入院马上予以检查电解质、血常规、肝功能、肾功能、淀粉酶等，申请急诊全腹CT检查，心电图检查等，同时给予全静脉内营养，并使用较强的抗生素积极抗感染治疗。2.答辩人已根据病情，及时进行手术治疗。入院前患者有一周的腹部不适，入院时已明确向患者家属告知病情随时可能加重，必要时要手术治疗。入院后观察到病情平稳，并未有明显的急诊手术指征，直至2018年7月30日上午，患者腹胀、腹痛症状无加重表现，每天查房检查腹肌均软，无明显腹膜炎表现，生命征均平稳，2018年7月30日复查腹平片提示肠梗阻治疗后复查：与本月27日X线片对比，腹部仍见较多肠影，小肠肠腔略显扩张，仍见数个液气平面，但较前减少。腹部未见异常致密影。双膈下未见游离气体影。液气平面较前减少提示患者肠梗阻好转，病情有缓解。对于该患者是否“经24-48小时非手术治疗症状不缓解的病人应及早手术”的质疑。一方面，该患者入院病情稳定，复查腹平片气液平面减少，提示肠梗阻有缓解。另一方面，患者为高龄女性，体质较弱，心肺基础功能差，在气管插管全麻下行手术探查的风险较高，在没有明确的手术指征下不适宜进行手术。临床医学实践中很多老年人肠梗阻是由于肠功能虚弱，大便不畅，或者肠粘连等，经过保守，非手术治疗数天，甚至一段时间后得以痊愈。如果48小时未愈就直接手术开刀，极大可能会出现过度治疗，造成患者不必要的伤害。《临床诊疗指南外科学分册》中指出关于肠梗阻患者需结合临床、患者本身病情、病因、充分衡量手术风险等因素综合考虑决定相关治疗方案。患者入院CT提示不完全性肠梗阻，入院后病情无明显变化，生命征平稳，于2018年7月30日17时许突发现出气促、心率加快等休克表现，病情变化急骤，当出现休克表现后已予及时转ICU重症监护治疗及积极抗休克治疗。经抗休克等积极治疗后，2018年7月31日患者神志清，精神稍好转，腹痛、腹胀较前稍减轻，无恶心呕吐，无胸闷胸痛，无明显气促，生命征平稳，查体仍无腹肌紧张表现。经普外科讨论，明确病情，衡量手术指征及其风险，认为无绝对手术禁忌症，经与患者家属充分沟通，详细告知相关病情及手术风险，取得家属理解及同意后，再决定手术探查治疗。术后予呼吸机辅助通气、胃肠减压、通便、消炎、营养支持等一系列积极治疗措施。患者死因考虑感染性休克、多器官功能障碍综合征，感染性休克加速患者死亡原因为多官功能障碍综合征，与患者本身年老体弱、心肺功能差及肺部感染加重等原因相关。3.答辩人对患者进行治疗的诊疗人员具有相应的资质。主管治疗团队负责人为主任医师，具备合法合规的从医资格，同时是从事普外科工作30年，有丰富的临床工作经验和手术经验。各主管医生资质资历均具备相关的法规要求。4.出现本案的后果应归于患者自身的因素。患者80余岁高龄，年老体弱，未及早就医，失去早期观察病情、早期积极治疗的机会。对患者的及时观察及正确处理有积极意义。患者来我院急诊就诊时，其腹痛（肠梗阻)症状已持续出现1周，已超过教科书中描述的48小时观察时间，因为肠梗阻为不完全性，加上患者对腹痛的耐受性，因此均未引起患者自身及家属重视，患者未得到及早就医且及作规范诊治。由于不完全性肠梗阻引起的肠道炎症渗出逐渐加重，加上患者年老体弱，导致休克发生。5.答辩人进行检查复查符合诊疗规程。对患方提出的未及时复查腹平片及CT等检查问题，我院在该患者急诊就诊时，已行腹平片检查，明确肠梗阻诊断，且入院后已及时申请了全腹CT检查，并按急诊绿色通道而不是常规的排队预约检查。患者入院后腹胀、腹痛症状无进行性加重，入院查体腹肌软，无腹膜炎进行性加重等表现，经保守治疗后于2018年7月30日上午复查腹平片，提示液气平面较前减少，肠梗阻好转。另一方面，嵌顿性闭孔疝是一种以肠梗阻为主要表现的罕见急腹症，比较隐匿。在腹内何时发生嵌顿，嵌顿多少，难以发现，并不表现为腹股沟区体表突出包块。病人查体检查全身体表时包括双侧腹股沟区视诊及触诊时并未于腹股沟区可以扪及异常突出体表的包块。不存在体检漏诊问题。综上所述，答辩人在该患者的诊治过程中，根据病情变化，积极努力地进行了相关的检查和药物治疗、手术治疗，由于患者高龄体弱，就医时间晚，病情隐匿，变化突然，遗憾未能挽救生命。而自始至终答辩人在诊疗过程中是积极努力的，不存在由于延误诊断及治疗导致患者病情恶化、死亡的问题。且被答辩人没有任何的证据证实答辩人在对患者的治病过程中存在过错，因此，请求法院驳回六被答辩人对答辩人的起诉。本院经审理认定事实如下：本院经审理认定事实如下：患者陈婵于1934年4月12日出生，于2018年8月4日死亡，其子女分别为原告宋金雄、宋树洪、宋灶英、宋灶葵、宋灶萍、宋沛雄。2018年7月27日下午，陈婵因“腹部胀痛伴肛门停止排气排便1周”前往被告处就诊，随后被收入被告普外科住院治疗。陈婵入院时被诊断为：肠梗阻；诊断依据：1.老年女性，急××程；2.腹部胀痛伴肛门停止排气排便1周，伴恶心、呕吐；3.查体腹部胀，可见胃肠型，未见蠕动波，腹肌软，全腹轻压同，反跳痛（＋），麦氏点无压痛。全腹部未及包块，无震水音，无波动感，脾肝肋下未及，墨菲氏征阴性，肝区无叩击痛，双侧输尿管行径无压痛，双肾区无叩击痛，肠鸣音活跃，约6次／分；4.查腹平片提示肠梗阻。被告对陈婵的诊疗计划为：1.完善相关辅助检查；2.予禁食、抗感染、护胃、营养支持等对症治疗，必要时急诊手术治疗；3.予患者及家属详细告知病情及诊疗计划。2018年7月28日，陈婵自觉腹胀症状同前，间有腹痛发作，程度中，仍未有肛门排气。其全腹CT显示：1.不完全性低位小肠梗阻，建议治疗后复查；2.肝右叶钙化灶；3.腹膜后淋巴结显示；4.右肾囊；5.少量腹水；6.双侧腹股沟区少量积液；7.老年萎缩性子宫。其胸片显示：1.慢支肺气肿征；2.考虑左心室增大，主动脉迂曲、硬化；3.胸廓畸形，胸椎多发压缩性改变；4.左侧肋骨陈旧性骨折。其心电图显示：1.窦性心律；2.异常Q波（V1导联诊断结合临床）；3.T波改变；血常规：WBC11.18×10^9/L，NEU%86.6%，肝肾功能、电解质组、淀粉酶、凝血组合结果无特殊异常。被告的莫乃榕主任医师查房后指示：患者目前诊断“不完全低位小肠梗阻”明确，肠梗阻症状未见好转，目前病情尚平稳，治疗上暂予禁食、通便、消炎、营养支持及对症治疗。若症状持续加重，及时复查腹平片或CT，必要时考虑手术探查，遵嘱执行。2018年7月29日，陈婵仍自觉腹胀症状同前，间有腹痛发作，较前无明显缓解，仍未有肛门排气、排便。被告的陈广政主治医生查房后指示：患者目前诊断明确，仍未有肛门排气、排便，治疗上继续予禁食、通便、消炎、营养支持及对症治疗，密切观察病情，遵嘱执行。可予复查腹平片了解肠梗阻情况。2018年7月30日下午17时左右，陈婵出现腹胀加重，伴气促、呼吸困难，伴腹痛不适，无胸闷、胸痛，心电监护提示心率加快。经被告的医师会诊，诊断为：1.肠梗阻；2.气促查因：感染性休克？低容量性休克？3.右肾囊肿；4.慢支肺气肿；5.左侧肋骨陈旧性骨折。被告医师建议陈婵转ICU重症监护治疗。经陈婵家属同意，陈婵于当晚被转入被告ICU进行监护治疗，转入诊疗计划为：完善相关检查，予吸氧、积极抗感染、补液、护胃、通便、止痛、营养支持、维持内环境稳定对症支持治疗，密切观察病情变化。2018年7月31日凌晨，陈婵神志清、精神差，仍诉腹痛腹胀，无明显气促，无发寒发热，尿少。上午10时10分，吴海宾副主任查房后指示：患者肠梗阻，昨日开始出现血压低、心率快，复查白细胞低下，乳酸高，代谢性酸中毒，考虑感染加重，感染性休克，经积极抗感染、扩容等处理后症状有改善，继续予积极抗感染、适当补液、通便处理，血钙偏低，予对症补充。普外科莫乃榕主任医师查房后指示：患者反复腹痛腹胀，感染加重，结合CT阅片所示，未除外肠嵌顿，肠缺血坏死可能，具有剖腹探查指征，与患者家属详细沟通病情，经患者家属同意，完善相关术前准备后拟今早送手术室行手术治疗。遵嘱执行。随后，陈婵于当日10时20分送手术室气管插管全麻下行剖腹探查+右侧闭疝嵌顿松解修补+回肠部分切除术，术后于14时15分返回ICU。2018年8月1日，陈婵气管插管呼吸机通气下，无气促，呈昏睡状。吴海宾副主任医师查房后指示：根据患者病情及术中所见，予修正诊断：1.感染性休克；2.右侧嵌顿性闭孔疝，3.绞窄性不完全肠梗阻；4.急性腹膜炎；5.肺部感染；6.慢性支气管炎伴肺气肿；7.电解质紊乱；8.右肾囊肿；9.左侧肋骨陈旧性骨折。2018年8月2日10时35分，陈婵停呼吸机后，呼吸平顺，遂予拔除气管插管。至今早，无气促，呼吸平顺，呈嗜睡状。吴海宾副主任医师查房认为：患者拔除气管插管后，目前生命征相对稳定，咳痰能力较差，二氧化碳分压偏高，予加强化痰、雾化等治疗，白细胞仍高，继续予积极抗感染治疗。低钾、低钠，注意补充，维持水电解质平衡。血糖偏高，注意监测控制血糖。患者高龄，一般状态差，感染重，病情易反复加重，向患者家属说明病情。遵嘱执行。当天晚上，陈婵突发气促、低氧，被告医护人员予无创呼吸机通气及吸痰、平喘等处理症状无明显缓解，遂予气管插管接呼吸机辅助通气，并予纤支镜吸痰。2018年8月3日9时24分，陈婵在气管插管呼吸机通气下，呼吸仍促，呈浅昏迷状态。吴海宾副主任医师及普外科莫乃榕主任医师查房认为，患者咳痰能力较差，昨呼吸促，心率快，血压下降，血氧低，虽经强心利尿、气管插管清理气道、呼吸机正压通气等抢救后，患者血氧、血压仍不能回升，考虑为患者严重腹腔感染引起继发肺部感染，感染性休克加重，亦未排除肺栓塞引起呼吸困难加重病情，因患者目前病情危重，不宜外出送检查，遂予复查床边胸片，并予低分子肝素抗凝治疗。2018年8月4日0点10分，陈婵中昏迷状，呼吸机辅助通气，无明显自主触发。X片示肺部情况较差，考虑为患者严重腹腔感染继发肺部感染、损伤，重度肺动脉高压，未除外肺栓塞可能，但患者今出现双侧瞳孔不等大，未除外脑出血可能。上午9点32分，吴海宾副主任医师查房后指示：患者病情进一步恶化，深昏迷，反复高热，白细胞高，血压低，少尿，乳酸高，氧合差，肝肾功能损害，血小板下降，凝血功能差，考虑严重感染，感染性休克，多器官功能损害（呼吸、循环、肝、肾、凝血、脑），病情危殆，随时有生命危险，向患者家属详细交代病情。陈婵于10时50分出现心跳停止，无自主呼吸，血压及外周SPO2测不出，被告医护人员即予胸外心脏按压，静推肾上腺素，升压药维持等救治，但其心率一直未能恢复，至11时22分陈婵心率仍为0次/分，未扪及大动脉搏动，深昏迷，无自主呼吸，双侧瞳孔散大，对光反射消失，血压及外周血氧测不出，心电图呈一直线，宣布临床死亡。随后，被告作出死亡诊断：1.感染性休克；2.多器官功能障碍综合征；3.右侧嵌顿性闭孔疝；4.绞窄性不完全肠梗阻；5.急性腹膜炎；6.重度肺动脉高压：肺栓塞？7.肺部感染；8.慢性支气管炎伴肺气肿；9.电解质紊乱；10.右肾囊肿；11.左侧肋骨陈旧性骨折。被告的结论为：根据患者病史、症状及辅助检查，目前诊断基本明确，家属签字拒绝尸体解剖，死因考虑为感染性休克、多器官功能障碍综合征；吸取经验教训：对于此类患者，应及早就医，早期积极抗感染及手术干预，或可提高救治成功率。期间陈婵在第二人民医院住院治疗共8天，支出的医疗费合计15823.5元。陈婵住院期间，原告为其购买了人血白蛋白2瓶，原告为此支出了1040元。又查明：2019年度广东省一般地区城镇居民人均可支配收入为48118元/年，农村居民人均可支配收入为18818元/年；2019年度广东省一般地区国有单位在岗职工年平均工资为127600元/年；2019年度全省城镇私营单位就业人员年平均工资为62521元/年。诉讼期间，原告向本院递交申请，要求对第二人民医院的诊疗行为进行医疗过错鉴定，以及如存在过错行为，与陈婵的死亡是否存在因果关系及过错参与度进行鉴定。之后，本院委托广东通济司法鉴定中心进行鉴定。2020年3月11日，广东通济司法鉴定中心出具《司法鉴定意见书》，其鉴定结论为：医方第二人民医院在对被鉴定人陈婵的诊疗过程中，存在对肠梗阻未及时实施胃肠减压，以及对肠梗阻手术治疗延迟等过错行为；该过错行为与被鉴定人因肠梗阻导致肠管破裂，发生严重的脓毒血症、感染性休克、多脏器功能衰竭死亡，有一定的相关性；考虑到被鉴定人为84岁老年患者，机体免疫功能存在不足，抗感染能力较差；肠梗阻导致感染性休克、多器官功能衰竭发生迅速，治疗难度大等综合因素，亦与其死亡后果相关。根据《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》十七条（二）款规定，医方的诊疗过错行为与被鉴定人的死亡后果之间存在主要因果关系，建议参与度为61%-80%。原告为本次鉴定支付了23860元。诉讼期间，根据被告第二人民医院的申请，广东通济司法鉴定中心指派了鉴定人员出庭作证，被告为此支付了鉴定人员的出庭费用3508元。本院认为：本案是医疗损害责任纠纷，本案的争议焦点为被告第二人民医院在诊疗过程中是否存在过错。经审查，广东通济司法鉴定中心及其鉴定人员具备相关鉴定资格，鉴定程序合法，鉴定结论可以相互印证，符合《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》对于鉴定结论审核认定的依据，故该中心作出的《司法鉴定意见书》可以作为本案认定事实的依据。根据该鉴定意见，第二人民医院在对被鉴定人陈婵的诊疗过程中，存在对肠梗阻未及时实施胃肠减压，以及对肠梗阻手术治疗延迟等过错行为；该过错行为与被鉴定人因肠梗阻导致肠管破裂，发生严重的脓毒血症、感染性休克、多脏器功能衰竭死亡，有一定的相关性。由此可见，被告第二人民医院的医务人员违反了诊疗规范，即院方在患者诊疗过程中未能尽谨慎的注意义务，存在过错。被告的诊疗疏忽导致了陈婵的损害后果，根据《中华人民共和国侵权责任法》第54条:“患者在诊疗活动中受到损害,医疗机构及其医务人员有过错的,由医疗机构承担赔偿责任”的规定，被告应承担与其过错相应的赔偿责任。综合考虑被告的过错程度、原因力大小及患者陈婵的自身情况等情形，本院认定被告第二人民医院应对陈婵的损害后果承担主要责任，其应当承担75%的损害赔偿责任。关于原告主张的各项损失，本院作如下认定：1、医疗费15823.5元，有原告提供的病情记录、收费收据及肇庆市基本医疗保险本地住院医疗费结算单予以证实，且被告也无异议，本院予以确认。2、购买人血白蛋白费用1040元，根据患者的《术后病情记录》记载的2018年8月3日19:51的输白蛋白记录:“患者低蛋白血症,为补充白蛋白,今予输注20%人血白蛋白注射液50ml，输注过程顺利，无不良反应”，可见，患者患有低蛋白血症，确需补充白蛋白，且原告购买白蛋白费用1040元有药店出具的增值税普通发票为凭，对此本院予以确认。3、住院伙食补助费800元，双方对此均无争议，本院予以确认。4、护理费，陈婵住院护理天数8天，按150元/天计算，护理费为1200元；5、死亡赔偿金，根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十九条规定：“死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。”本案中，陈婵死亡时已满84岁，因此死亡赔偿金按5年计算；肇庆市高要区河台镇罗建村民委员会证明陈婵生前虽然是肇庆市高要区河台镇罗建村委会居民，但自1998年5月起随其儿子宋沛雄、宋树雄在肇庆市端州区居住。结合陈婵于1999年4月在工商银行肇庆分行东进分理处开户办理银行存折、2003年9月8日在中国农业银行肇庆市城区支行及2006年8月28日在农业银行肇庆明珠支行开户办理银行存折等情况，可证明陈婵生前确实在肇庆市端州区居住多年。因此，陈婵的死亡赔偿金可按上一年度城镇居民人均可支配收入48118元/年标准计算五年。经计算，该死亡赔偿金为240590元（48118元/年×5年）。6、丧葬费，丧葬费按照本地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。因此，陈婵的丧葬费为63800元（127600元÷2）。7、原告因办理丧葬事宜而产生的误工费，本案中，各原告并无提交其误工损失的依据及证明，且原告宋灶英、宋灶葵在办理丧葬事宜时已超过50岁，已届退休年龄，因此该两原告不存在误工损失。对于原告宋金雄、宋树洪、宋灶萍、宋沛雄的误工费，可参照2019年度全省城镇私营单位就业人员年平均工资标准62521元/年计算三天，因此原告宋金雄等4人的误工费损失为2055.48元（62521元/年÷365天×4人×3天）。8、原告因办理丧葬事宜而产生的住宿费，原告主张住宿费1540元，为此提供了高要区河台镇晴天宾馆的住宿费收据及旅客住宿登记表佐证。考虑到原告宋金雄及宋灶萍、宋沛雄等人均为异地奔丧，确实产生了住宿费，本院对原告主张的住宿费1540元予以支持。9、原告因办理丧葬事宜而产生的交通费，原告虽未能提供交通费发票，但原告处理丧葬事宜确实产生了交通费，综合考虑各原告的奔丧路程及办理丧葬过程中产生交通费等因素，本院认为原告主张交通费5000元合理，对此本院予以支持。10、鉴定费23860元，原告因本案司法鉴定支出了鉴定费23860元，为此原告提供了相关鉴定费发票佐证，对此本院予以确认。11、精神损害抚慰金，被告诊疗过错给原告造成精神痛苦，被告应予赔偿。综合考虑被告的过错程度，本院确定被告应支付给原告的精神损害抚慰金为80000元。以上合计，原告的医疗费、购买人血白蛋白费用、护理费、住院伙食补助费、死亡赔偿金、丧葬费、办理丧葬事宜而产生的交通费、住宿费、误工费、鉴定费等10项损失为355708.98元，按责任比例计算，被告第二人民医院应承担的赔偿额为355708.98元×75%=266781.74元。综上所述，原告的各项诉求，其合法合理部分，本院予以支持；被告为此所作的抗辩，其理由成立部分，本院予以采纳。依照《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第六条第一款、第十六条、第十八条、第二十二条、第五十四条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一、三款、第十八条第一款、第二十一条、第二十三条、第二十七条、第二十九条、第三十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决如下：一、被告肇庆市第二人民医院应于本判决发生法律效力之日起十日内赔偿人民币266781.74元给原告宋金雄、宋树洪、宋灶英、宋灶葵、宋灶萍、宋沛雄。二、被告肇庆市第二人民医院应于本判决发生法律效力之日起十日内支付精神损害抚慰金80000元给原告宋金雄、宋树洪、宋灶英、宋灶葵、宋灶萍、宋沛雄。三、驳回原告宋金雄、宋树洪、宋灶英、宋灶葵、宋灶萍、宋沛雄的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费9426元（原告已预交），由原告宋金雄、宋树洪、宋灶英、宋灶葵、宋灶萍、宋沛雄负担2356.5元，被告肇庆市第二人民医院负担7069.5元。被告负担的受理费部分由被告在履行上述义务时一并迳付给原告。如不服本判决，可于判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省肇庆市中级人民法院。审 判 长  陈晓文审 判 员  黄坤朝人民陪审员  简嘉颢二〇二〇年九月十七日书 记 员  杜爱怡