浙江省乐清市人民法院民 事 判 决 书（2020）浙0382民初4946号原告：赵碎芬，女，1962年11月24日出生，汉族，住乐清市。委托诉讼代理人：张小龙，浙江嘉瑞成（乐清）律师事务所律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司乐清支公司，住所地乐清市城南街道良港东路**，统一社会信用代码91330382753043638B。法定代表人：张峤。委托诉讼代理人：候安乐，北京炜衡（温州）律师事务所律师。原告赵碎芬与被告中国人民财产保险股份有限公司乐清支公司（以下简称人民财险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年6月18日立案后，依法适用简易程序，于2020年7月24日公开开庭进行了审理。原告赵碎芬及委托诉讼代理人张小龙、被告中国人民财产保险股份有限公司乐清支公司的委托诉讼代理人侯安乐到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告赵碎芬向本院提出诉讼请求：1.判令被告在承保限额内给付原告保险赔偿金218961.02元及后续医药费用（暂定60000元，最终以出示发票金额为准）；2.判令本案的诉讼费用由被告承担。事实与理由：2018年2月21日，原告在被告人民财险公司处投保了“人人安康”百万医疗保险，保障内容：一般医疗费用补偿每人保险金额为100万元，等待期为30日，给付比例为100%，免赔额为1万元；恶性肿瘤医疗费用补偿每人保险金额为100万元，等待期为30日，给付比例为100%，保险期间自2018年2月22日零时起至2019年2月21日二十四时止，原告于同日缴纳保险费用1060元。后原告于2019年2月13日续保，保险金额增加为200万元，保险期间自2019年2月22日零时起至2020年2月21日二十四时止，原告于同日缴纳保险费用1490元。2019年8月26日，原告因肝占位性病变、肝恶性肿瘤前往复旦大学附属中山医院入院治疗，住院16天，期间进行特殊肝段切除术+胆囊切除手术，于2019年9月11日出院；后于2019年10月26日，再次前往复旦大学附属中山医院入院治疗，住院5天，期间再次进行手术。原告因治疗本案病情共花费医疗费218961.02元。出院后，原告前往被告处要求其承担保险，被告拒绝赔偿。原告认为，本案涉及的保险责任发生在保险期间内，被告应当按照法律规定及保险合同约定，在承保限额内承担保险责任，被告逃避承担法律责任属于违约行为，请求法院依法支持原告的诉讼请求。被告人民财险公司辩称：1.根据原告提供的证据病历(第16页和第53页)记载的内容显示，原告患有乙肝史18年余，2006年和2016年就开始各种抗病毒治疗，并在2014年因肝硬化腹水在温岭市医院做了脾脏切除手术等与本案有关的既往病史，原告在投保时存在隐瞒重大影响投保条件的情形，未履行如实告知义务，根据我国《保险法》第16条规定，“订立保险合同，保险人就保险标的或被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知；投保人故意或因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或提高保险费率的，保险人有权解除合同。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或给付保险金的责任，但应当退还保险费。原告诉求的医疗费赔偿金，保险人不承担赔付责任；2.原告诉求的医疗费赔偿金中大部分不符合保险条款约定的医疗保险责任的要求即医疗机构必须是二级或二级以上公立医疗或保险人认可的医疗机构，住院前后门急诊医疗费用必须是住院前7日和出院后30日内，因与住院相同原因而接受本保险合同约定的门急诊治疗，发生的必需且合理的门急诊医疗费用，而本案中原告提供的证据医疗发票中特别是(第102-110页)药店发票，合计金额141930.02元，都是一般药店开具的购药发票，并非二级或二级以上公立医疗机构或住院前后的门诊发票，也没有相应的门诊记录予以证实，不符合保险条款医疗保险责任的范畴，依法均应予以剔除；3.原、被告双方保险合同特别约定和保险条款约定，被保险人是以参加社会医疗保险身份投保，但未以参加社会医疗保险身份就诊并结算的，保险金给付比例为60%；且保险金给付标准为保险金=(合理医疗费用-社会医疗保险、公费医疗已补偿金额以及其他途径已获得的医疗费用补偿金额)×给付比例即60%，原告诉求计算错误；4.原告诉求后续治疗费没有依据，依法应予驳回；综上，原告本次诉求被告支付保险金，事实不清，依据不足，违反我国《保险法》规定的赔付条件，恳请依法驳回原告的诉讼请求。本院经审理认定事实如下：2018年2月21日，原告在被告人民财险公司处投保了“人人安康”百万医疗保险，保障内容：一般医疗费用补偿每人保险金额为100万元，等待期为30日，给付比例为100%，免赔额为1万元；恶性肿瘤医疗费用补偿每人保险金额为100万元，等待期为30日，给付比例为100%，保险期间自2018年2月22日零时起至2019年2月21日二十四时止，原告于同日缴纳保险费用1060元；被保险人以参加社会医疗保险身份投保，但未以参加社会医疗保险身份就诊并结算的，保险金给付比例为60%。后原告于2019年2月13日续保，保险金额增加为200万元，保险期间自2019年2月22日零时起至2020年2月21日二十四时止，原告于同日缴纳保险费用1490元。人人安康医疗保险条款与本案相关的主要约定有：2.1.1一般医疗保险责任：在保险期间内，被保险人遭受意外伤害(释义见8.7)或自获得被保资格之日起经过本保险合同约定的等待期后罹患疾病在中华人民共和国境内(不包括香港、澳门和台湾地区)二级或二级以上公立医院或保险人认可的医疗机构(释义见8.8)的普通部接受治疗的，对于其累计支出的2.1.1.1-2.1.1.4中必需且合理(释义见8.9)的医疗费用，保险人按照2.1.3保险金给付标准的约定，在扣除约定的免赔额(释义见8.10)后，在一般医疗保险金额范围内计算并给付保险金。除另有约定外，保险人承担保险责任的范围不包括上述医院或医疗机构的家庭病床(房)、特需医疗、外宾医疗、国际部、干部病房、联合病房、国际医疗中心、VIP病房，以及其他不属于社会医疗保险(释义见8.11)范畴的门诊、急诊、病房、住院部。2.1.1.1住院医疗费用：被保险人接受符合本保险合同约定的住院(释义见8.12)治疗时，发生的必需凡合理的住院医疗费用，包括床位费(释义见8.13)、膳食费(释义见8.14)、护理费(释义见8.15)、重症监护室床位费、诊疗费、检查检验费(释义见8.16)、治疗费(释义见8.17)、药品费(释义见8.18)、手术费(释义见8.19)、救护车使用费(释义见8.20)。2.1.1.4.住院前后门急诊医疗费用被保险人接受符合本保险合同约定的住院的，在住院前7日(含住院当日)和出院后30日(含出院当日)内，因与该次住院相同原因而接受符合本保险合同约定的门急诊治疗时，发生的必需且合理的门急诊医疗费用(但不包括特殊门诊医疗费用和门诊手术费用)。2.1.2恶性肿瘤医疗保险责任：在保险期间内，被保险人自获得被保资格之日起经过本保险合同约定的等待期后首次发病并被专科医生确诊为恶性肿瘤，在中华人民共和国境内(不包括香港、澳门和台湾地区)二级或二级以上公立医院或保险人认可的医疗机构的普通部接受治疗的，保险人先按照2.1.1的约定给付一般医疗保险金，当保险人累计给付的保险金达到一般医疗保险金的保险金额后，保险人在本保险责任项下，对于被保险人文出的2.1.2.1-2.1.2.4中必需且合理的、未在2.1.1一般医疗保险责任项下获得赔偿的医疗费用，按照2.1.3保险金给付标准的约定，在恶性肿瘤医疗保险金额范围内计算并给付保险金。除另有约定外，保险人承担保险责任的范围不包括上述医院或医疗机构的家庭病床(房)、特需医疗、外宾医疗、国际部、干部病房、联合病房、国际医疗中心、VIP病房，以及其他不属于社会医疗保险范畴的门诊、急诊、病房、住院部。2.1.2.1恶性肿瘤住院医疗费用：被保险人因恶性肿瘤接受符合本保险合同约定的住院治疗时，发生的必需且合理的恶性肿瘤住院医疗费用，包括床位费、膳食费、护理费、重症监护室床位费、诊疗费、检查检验费、治疗费、药品费、手术费、救护车使用费。2.1.2.4恶性肿瘤住院前后门急诊医疗费用：被保险人因恶性肿瘤接受符合本保险合同约定的住院的，在住院前7日(含住院当口)和出院后30日(含出院当口)内，因与该次住院相同原因而接受符合本保险合同约定的门急诊治疗时，发生的必需且合理的恶性肿瘤门急诊医疗费用(但不包括恶性肿瘤特殊门诊医疗费用和恶性肿瘤门诊手术费用)。2.1.3保险金给付标准：对于每一被保险人在保险期间内累计支出的符合本保险合同约定的医疗费用(以下公式中简称为“累计合理医疗费用”)，保险人按照下列公式计算保险金：(1)若被保险人从其他途径已获得的医疗费用补偿金额(不含社会医疗保险和公费医疗已补偿金额)超过免赔额的，保险金计算公式为：保险金=(累计合理医疗费用-社会医疗保险、公费医疗已补偿金额以及其他途径已获得的医疗费用补偿金额)×给付比例；(2)若被保险人从其他途径已获得的医疗费用补偿金额(不含社会医疗保险和公费医疗已补偿金额)不超过免赔额的，保险金计算公式为：保险金=(累计合理医疗费用-社会医疗保险、公费医疗已补偿金额-免赔额)×给付比例；(3)若被保险人选择投保恶性肿瘤医疗保险责任，且被保险人因罹患恶性肿瘤接受本保险合同约定的治疗，对于确诊恶性肿瘤之前发生的医疗费用，保险人仍按照上述(1)(2)中的公式计算保险金，但对于自确诊恶性肿瘤之日起所发生的符合本合同约定的全部医疗费用(以下公式中简称为“合理医疗费用”)，保险人在计算保险金时，不设置免赔额，按如下公式计算保险金：保险金=(合理医疗费用-社会医疗保险、公费医疗已补偿金额以及其他途径已获得的医疗费用补偿金额)×给付比例；若本保险合同为续保合同，且包含恶性肿瘤医疗保险责任，保险人对续保前已确诊恶性肿瘤的被保险人不设置免赔额，也按照该公式计算保险金。前述免赔额、给付比例由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明。若被保险人以参加社会医疗保险身份投保，但未以参加社会医疗保险身份就诊并结算的，则保险人根据另行约定的给付比例及上述保险金计算公式计算保险金，该给付比例由投保人和保险人双方约定，并在保险单中载明。保险期间届满被保险人仍在住院治疗的，保险人承担给付保险金的期限可自保险期间届满次日起延长至出院之日止，但最长以30日为限。8.26既往症：指在被保险人获得被保资格之前罹患的被保险人已知或应该知道的有关疾病或症状。包括但不限于以下情况：1.被保险人获得被保资格前，医生已有明确诊断，长期治疗未间断；2.被保险人获得被保资格前，医生已有明确诊断，治疗后症状未完全消失，有间断用药情况；3.被保险人获得被保资格前发生，未经医生诊断和治疗，但症状已经显现足以促使一般普通谨慎人士引起注意并寻求诊断、治疗或护理的病症。投保人在投保时告知保险人，经保险人审核同意并在保险单中单独载明不属于既往症的疾病或病症，不属于本保险合同约定的既往症，等等。2019年8月26日，原告因肝占位性病变、肝恶性肿瘤前往复旦大学附属中山医院入院治疗，住院16天，期间进行特殊肝段切除术+胆囊切除手术，于2019年9月11日出院；后于2019年10月26日，再次前往复旦大学附属中山医院入院治疗，住院5天，于2019年10月31日出院，期间再次进行手术。以上事实，有原告身份证、国家企业信用信息、保险单、中山医院病历本、住院病案首页、病理诊断报告单、手术单、入院记录、出院记录、温州市医疗保险特殊病种门诊专用证历、上海群力中医门诊部病史自管卡、上海市中医院病历本、发票等及原、被告陈述在案为凭。本院认为，诉争保险合同系双方当事人的真实意思表示，其内容没有违反法律强制性规定，应属合法有效，本院予以确认。关于被告应否承担赔付责任问题。虽然保险条款第3.2条约定如实告知义务，8.26条约定了既往症的情形，但并未明确具体有哪些属于事先声明的既往症，且被告提供的《“人人安康”百万医疗保险健康问卷》并无原告签名确认。被告未提供充分的证据证明原告存在未履行如实告知义务的情形，其辩称原告未如实告知肝硬化腹水等既往症，本院不予采信，故被告应赔付原告保险条款约定范围内的医疗费用。关于赔付比例问题。保险单特别约定，被保险人以参加社会医疗保险身份投保，但未以参加社会医疗保险身份就诊并结算的，保险金给付比例为60%。被告据此抗辩原告未经社保结算，仅予赔付60%。本院认为，现原告已向社保结算医疗费用，其属于合同约定时间内社保不予报销部分的合理医疗费用，确认为恶性肿瘤前的费用扣除免赔额后及确认为恶性肿瘤后的费用，被告应予100%赔付。关于赔付医疗费的范围，原告主张保险合同第2.1.1.4、第2.1.2.4条属格式合同，约定不合理，属无效条款。本院认为上述两个条款约定明确，文字上不存在歧义，亦不存在免除被告责任或加重原告方责任或排除原告方主要权利的情形，应认定有效。保险合同第2.1.1、第2.1.1.1条、第2.1.2.4条及第2.1.3条约定，原告保险期内在境内二级或二级以上公立医院或保险人认可的医疗机构的普通部住院期间及住院前7天内和出院后30天内产生的属于险种范围内的医疗费用，确认恶性肿瘤前的费用扣除免赔额后，应予赔付。据此，原告于2019年8月20日至2019年10月11日及2019年10月20日至2019年11月29日期间在二级以上公立医院治疗的相关费用，有相关病历予以印证的医疗费用，社保报销后，2019年8月26日前的费用扣除10000元免赔额后，被告应予赔付。原告主张的在此期间内在乐清市人民医院的医疗费用，因为未提供病历或发票予以印证，本院不予支持；超过上述期间且在非约定医药机构产生的医疗费用，本院亦不予支持；复旦大学附属中山医院医嘱原告使用靶向药仑伐替尼，原告遵医嘱在非约定医药机构购买该药治疗恶性肿瘤系合理且必要的医疗支出，原告主张在上述期间内的医嘱购药费用，本院予以支持；原告主张的超过上述期间以及在上述期间内无医嘱且在非约定医药机构的购药费用，本院不予支持；原告要求被告支付后续治疗费，没有事实与法律依据，本院不予支持。综上，被告应赔付原告金额为51555.39元：1.复旦大学附属中山医院医疗费40746.55元（2019年9月11日化验费、住院费用等45646.81元、2019年10月30日检查费等1288.6元、2019年10月31日住院费用15233.14元，扣除报销费用938元、16056元、4428元）；2.上海市中医医院中药费等728.84元（2019年11月8日中药费635.4元、2019年11月22日中药费892.3元，属于赔付日期内，2019年12月6日中药费904.8元，不属于赔付日期内，上述药费合计报销了1272元，按照比例属于赔付日期内应扣除额为798.86元）；3.上海上医新特药店有限公司药费10080元（该笔药费计16800元，发生在赔付期内，有医嘱，但未予社保报销，按60%计赔）。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十六条、第二十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司乐清支公司于本判决生效之日起十日内支付原告赵碎芬医疗费用保险金51555.39元，款交本院民事审判一庭转付。二、驳回原告赵碎芬的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5484元，减半收取2742元，由原告赵碎芬负担1653元，予以免除，由被告中国人寿保险股份有限公司浙江省分公司负担1089元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省温州市中级人民法院。审 判 员 朱慧呀二〇二〇年九月二十七日代书记员 陈 龙