上海市金山区人民法院民 事 判 决 书（2020）沪0116民初12107号原告：陈国龙，男，1969年8月27日生，汉族，住上海市金山区。被告：安信农业保险股份有限公司上海分公司，住所地上海市静安区。负责人：黄雄飞，总经理。原告陈国龙与被告安信农业保险股份有限公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2019年11月7日受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人沈振佳，被告委托诉讼代理人戴威、梁绍淳到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1、被告向原告支付保险金97,871.6元(赔偿项目及金额：医疗费30,000元、伤残赔偿金40,095元、住院伙食补助费204元、营养费1,890元、护理费5,592.6元、精神损害抚慰金3,300元、误工费12,600元、鉴定费690元、律师费3,500元)；2、本案诉讼费由被告承担。事实和理由：2017年9月10日，案外人王某某与案外人吴某某签订《建房协议书》，约定吴某某对亭东村7组的屋面翻修，吴某某雇佣原告到上述工地做工。案外人王某某为该次建房向被告投保，双方于2017年9月5日签订《农村村民建房保险投保单》，案外人王某某为坐落于亭东村7组的工程投保附加施工人员人身意外险，保险金额为20万元，其中人身伤亡赔偿金10万元/人、医疗费用3万元/人。2017年11月30日，原告在工作时从三楼坠落，被送往医院就医。2018年9月18日，经上海耸屹健康管理咨询有限公司司法鉴定所鉴定，原告构成XXX伤残(右髋关节功能丧失50%以上)、XXX伤残(右腕关节功能丧失25%以上)；酌情给予伤后休息240日，营养180日，护理150日；择期拆除内固定，酌情给予休息60日，营养30日，护理30日。2019年3月11日，原告将案外人王某某与吴某某起诉至上海市金山区人民法院，经审理出具(2019)沪0116民初1005号民事判决书认定案外人王某某承担30%的赔偿责任，最终判决案外人王某某需要向原告赔偿99,869.69元。原告认为，案外人王某某为事故工程向被告投保，原告作为附加施工人员人身意外险的实际受益人，被告应当按照保险合同向案外人王某某支付保险赔偿。被告辩称，不同意原告诉讼请求。1、被告已按医药费、住院发票扣除自费、统筹、救助金额以及分类自负费用后向原告赔付2,644.93元，故原告的医药费用已全部赔付完毕。2、伤残赔偿金根据条款约定，原告应当按最高九级进行赔付，系数为20%，再扣除300元免赔额，应当赔付19,700元。3、赔偿清单3-10项项目不在附加施工人员人身意外险的赔付范围之内。经审理查明，2017年9月5日，案外人王某某作为投保人、被保险人与安信农业保险股份有限公司签订《农村村民建房投保单》。投保单首部载明：提示请您仔细阅读保险条款，尤其是黑体字部分的条款内容，并听取本公司业务人员的说明，如对本公司业务人员的说明不明白或有异议的，请在填写本投保单之前向本公司业务人员进行询问。本保险条款《人身保险伤残评定标准》为中国保险行业协会和中国法医学会联合发布的行业标准(中保协发[2013]88号)您可向我司各营业网点索取或登录www.aaic.com.cn网站查阅及打印(以上内容为黑体加粗字体)。工程座落于本区亭林镇亭东村7组6061号，投保险别有物质损失、第三者责任、附加施工人员人身意外险，其中附加施工人员人身意外险每次事故最高赔偿限额20万元，其中人身伤亡补偿金10万元/人，医疗费用3万元/人，保险期间为2017年9月6日至2018年9月5日。特别约定：每次事故各险项下财产损失的免赔额合计为300元(医疗费用除外)。投保人声明：本人已经仔细阅读保险条款及本投保单提示事项，尤其是黑体字部分的条款内容，并对保险公司就保险条款内容的说明和提示完全理解，没有异议，申请投保。所填投保单各项及告知事项均属事实。上述及本声明将成为保险人承保的依据，并作为保险合同的一部分(以上投保人声明部分为黑体加粗字体)，王某某在投保人处签字。《农村村民建房保险附加险/附加条款明细、附加施工人员人身意外伤害保险》第(二)条：意外残疾保险责任施工人员遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成本附加合同所附《人身保险伤残评定标准》(以下简称《伤残标准》)所列伤残项目，保险人依照该标准规定的评定原则对伤残项目进行评定，并按评定结果所对应的给付比例(具体见附录的给付比例表)乘以保险金额给付残疾保险金。……(1)施工人员因同一意外伤害事故造成两处或两处以上伤残时，根据《伤残标准》，首先对各处伤残程度分别进行评定，如果多处伤残等级不同，以最重的伤残等级为最终的评定结论；……。(三)意外医疗保险责任施工人员遭受意外伤害，自事故发生之日起第180日内，在二级以上(含二级)或保险人指定或认可的医院(急诊不受此规定)诊疗所支出的、符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用，保险人在保险金额范围内，按约定比例给付医疗补偿金。2017年9月10日，原告在为王某某屋面翻修时，从三楼坠落，后经鉴定XXX伤残、XXX伤残，原告治疗期间花费医疗费为156,696.55元，其中门诊费用510.21元(含自费6元)、住院费用156,186.34元(含统筹支付38,965.32元、民政救助10,470.75元、分类自负636.97元、自费104,132.58元)及急救费用160元。被告在进行核算后向王某某的账户支付医疗费部分的理赔款2,644.93元。原告于2019年1月14日将王某某及其雇主吴某某诉至本院，要求其二人承担提供劳务者受害责任，后经本院判决王某某承担30%的责任，共计医疗费、残疾赔偿金等99,869.69元。本院认为，投保人与安信农业保险股份有限公司签订的保险合同合法有效，双方均应恪守。被告对投保事实和原告意外受伤就医事实无争议。本案主要争议为医疗费保险责任范围、伤残赔偿金赔偿标准、被告是否对格式条款尽到说明及注意义务。一、医疗费保险责任范围。原告认为意外医疗险责任中增设了可报销的医疗费用的范围，属于免除或减轻被告责任。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释(三)》第十九条之规定，保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。本案中，保险人据此有权拒赔的部分仅仅限于超过基本医疗保险同类医疗费用标准的差额。二、关于伤残赔偿金标准。双方对原告构成十级、XXX伤残无异议。原告认为按照伤残评定结果对应比例进行赔偿，属减轻被告责任。若将本案的意外伤害保险定性为定额给付型保险，只要被保险人构成一定的伤残，无论其伤残的严重程度，保险人均应当给付100,000元的保险金，将会造成保险人与伤残程度较轻的被保险人之间的权利义务失衡，也是对伤残程度较重的被保险人的不公平，故原告的相关意见，不予采纳。三、被告是否对格式条款尽到说明及注意义务。原告认为被告作为格式条款的制定者应当对是否尽到说明及注意义务进行举证。原告持有的投保单首部提示内容及投保人声明部分均用黑色加粗字体，且王某某作为投保人亦在投保人声明处签字确认，故能够证明被告已经尽到说明及注意义务。综上，被告已无须再向原告支付医疗费用，而应按保单约定在扣除300元免赔额后向原告支付人身伤亡补偿金19,700元。住院伙食补助费、营养费、护理费、精神损害抚慰金、误工费、鉴定费、律师费等费用在保单中并未约定，故对该部分损失本院难以支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条第一款、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：一、被告安信农业保险股份有限公司上海分公司应于本判决生效之日起十日内支付原告陈国龙人身伤亡补偿金19,700元；二、对原告陈国龙的其余诉讼请求不予支持。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费减半收取1,123元，由原告陈国龙负担977元，被告安信农业保险股份有限公司上海分公司负担146元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海金融法院。审判员  刘红华二〇二〇年九月二十二日书记员  董美婷附：相关法律条文一、《中华人民共和国保险法》第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。二、《中华人民共和国保险法》第二十三条第一款保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。三、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条法庭辩论终结，应当依法作出判决。判决前能够调解的，还可以进行调解，调解不成的，应当及时判决。四、《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。