江苏省南京市玄武区人民法院民 事 判 决 书（2019）苏0102民初566号原告：林均建，男，汉族，1953年11月9日生，住浙江省奉化市。委托诉讼代理人：章李，浙江鑫目律师事务所律师。被告：宁波市奉化区人民医院，住所地在浙江省奉化市公园路**。法定代表人：王盛强，该院院长。委托诉讼代理人：何琳，浙江嘉丰律师事务所律师。委托诉讼代理人：陈国夫，男，汉族，1971年8月12日生，住浙江省奉化市，系该院员工。被告：宁波市医疗中心李惠利医院，，住所地在浙江省宁波市鄞州区兴宁路**法定代表人：周建庆，该院院长。委托诉讼代理人：蔡贤磊，男，汉族，1989年3月16日生，住浙江省宁波市荆州区，系该院员工。委托诉讼代理人：陈海燕，女，汉族，1963年2月13日生，住浙江省宁波市海曙区，系该院员工。被告：中国科学院大学宁波华美医院，住，住所地在浙江省宁波市西北街**/div>法定代表人：蔡挺，该院院长。委托诉讼代理人：傅星云、杨余娜，浙江共业律师事务所律师。被告：宁波市中医院，住所，住所地在浙江省宁波市海曙区广安路**丽园北路**div>法定代表人：崔云，该院院长。委托诉讼代理人：傅星云、杨余娜，浙江共业律师事务所律师。原告林均建与被告宁波市奉化区人民医院（以下简称奉化人民医院）、宁波市医疗中心李惠利医院（以下简称李惠利医院）、中国科学院大学宁波华美医院（以下简称华美医院）、宁波市中医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年1月11日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告林均建的委托诉讼代理人章李，被告奉化人民医院的委托诉讼代理人何琳、陈国夫，被告李惠利医院的委托诉讼代理人蔡贤磊、陈海燕，被告华美医院与被告宁波市中医院的共同委托诉讼代理人杨余娜到庭参加诉讼。审理中，原告林均建撤回对中国人民解放军东部战区总医院的起诉，本院裁定予以准许。本案现已审理终结。原告林均建向本院提出诉讼请求：判令五被告共同赔偿原告医疗费、护理费、营养费、住院伙食补助费等经济损失共计100000元（具体金额待鉴定后明确）。事实和理由：2017年11月17日，原告因“脐周腹部疼痛不适9小时余”等原因入住奉化人民医院，行剖腹探查术+肠粘连松解术+小肠扭转复位术，共住院13天。术后原告腹部不适感仍然存在。同年12月26日，原告因腹部疼痛等症状未改善入住李惠利医院，该院予以保守治疗17天后安排原告出院。由于阵发性腹痛等症状仍无改善，反有加重之势，原告又于2018年1月26日、2月19日先后至华美医院和宁波中医院住院治疗，分别住院15天和7天，欲查明病因。但两家医院都是在给予保守治疗后要求原告出院，并未认真探究原告腹痛产生的根本原因。2018年2月26日，原告至东部战区总医院住院治疗，经针对性检查，确诊原告为肠瘘、膀胱瘘等。由于原告被延误诊断时间较长，身体状况较差，不适合马上进行手术，遂遵从东部战区总医院的医嘱在医院疗养，待身体状况恢复后择期手术。同年8月7日，原告在东部战区总医院行腹腔肠粘连松解+复杂肠瘘肠吻合术。目前原告仍在康复中，需持续肠内营养支持。原告认为，奉化人民医院在诊疗过程中未尽到注意义务，导致原告肠穿孔的发生；李惠利医院、华美医院和宁波中医院均未对原告术后长期存在的“阵发性腹痛”原因进行认真全面的检查和诊断，导致原告肠穿孔漏诊时长约3个月而进展为复杂肠瘘。为查明整个诊疗过程中涉及的医疗过失，原告根据相关司法解释的规定，特增加东部战区总医院为共同被告。综上，请求法院支持原告诉请。被告奉化人民医院辩称：我院对原告的诊疗行为符合诊疗规范，不存在原告所称的未尽到注意义务的行为，原告也未提供证据证明我院对其的诊疗行为存在过错，故原告的诉请无事实与法律依据，请求法院驳回。被告李惠利医院辩称：原告入院后，我院立即对其进行了多项检查，并非原告所称未对其术后长期存在的“阵发性腹痛”原因进行认真全面检查；我院经检查已提示不排除外穿孔可能，但因原告一月前刚进行过手术，无手术指征，故未对其进行二次手术；经我院保守治疗后，原告的症状较前好转，说明我院的治疗方案是有效的。综上，我院已对原告进行认真全面的检查，且已发现肠穿孔的可能，并已详尽告知原告，后因其自身原因未再到我院就诊，故我院的诊疗行为不存在过错，请求法院驳回原告的诉请。被告华美医院、宁波中医院辩称：对原告的诊疗过程尽到了与被告医疗水平相符的诊疗义务，原告的肠瘘等疾病与被告的诊疗行为不存在因果关系，故请求法院驳回原告的诉请。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷作证。根据原、被告提交的证据，本院认定事实如下：2017年11月17日，原告因“脐周腹部疼痛伴停止排气排便9小时”入住奉化人民医院，入院诊断为：腹痛，小肠梗阻？腹内疝？补充诊断：腹茧症。当日，该院对原告行剖腹探查术+肠粘连松解术+小肠扭转复位术。同年11月30日原告出院。奉化人民医院出院诊断为：肠梗阻，腹茧症，右下肺炎。同年12月16日，原告因“肠梗阻术后1月，反复腹痛半月”入住李惠利医院，初步诊断为：肠梗阻？腹茧症？修正诊断为：1、粘连性肠梗阻；2、腹茧症。该院给予原告保守治疗。2018年1月2日原告出院，该院出院诊断为：1、粘连性肠梗阻；2、肠梗阻粘连松解术后；3、腹茧症。2018年1月26日，原告因“肠粘连松解术后2月，反复腹痛1月，加重1天”入住华美医院，初步诊断为：1、肠梗阻；2、肠粘连松解术后；3、腹茧症。住院期间，该院给予原告抗感染、护肝、营养支持等保守对症治疗。同年2月10日原告出院，该院出院诊断为：1、肠梗阻；2、肠粘连松解术后；3、腹茧症；4、慢性浅表性胃炎；5、胆囊结石。同年2月19日，原告因“肠梗阻术后3月，反复腹痛2月，加重2天”入住宁波中医院，入院诊断为：1、肠梗阻粘连松解术后；2、腹茧症；3、轻度贫血。2月26日原告要求出院，出院时腹痛缓解，尿频尿痛，尿中带血。当日，原告入住东部战区总医院治疗，至4月13日出院。出院诊断为：1、肠梗阻；2、肠瘘；3、膀胱瘘；4、营养不良；5、腹茧症；6、剖腹探查术+肠粘连松解术+小肠扭转复位术后。出院医嘱为：注意休息，适当锻炼，禁食；注意保持胃管在位畅通；继续给予肠内营养、双套管冲洗引流、放置三腔导尿管行膀胱冲洗引流等对症支持和治疗；定期复查相关指标情况；一个月后门诊复查等。之后，原告于同年4月14日至4月21日、4月25日至6月5日、6月5日至7月18日期间，分别在华美医院、东部战区总医院及南京明基医院住院治疗。2018年7月18日，原告因“肠梗阻术后8月，切口流出肠液样液体4月余”入住东部战区总医院；8月7日该院在全麻下对原告行腹腔粘连松解、复杂肠瘘切除肠吻合术；8月20日原告出院。出院诊断为：肠瘘、膀胱瘘、腹腔感染、营养不良、腹茧症、肠粘连松解、肠扭转复位术后。8月20日至24日、8月24日至9月6日，原告又分别在南京明基医院、东部战区总医院住院治疗。审理中，经原告申请，本院依法委托江苏省人民医院司法鉴定所进行鉴定，鉴定事项为：奉化人民医院、李惠利医院、华美医院、宁波中医院、东部战区总医院的医疗行为有无过错，医疗过错行为与损害后果之间的因果关系，医疗过错行为在损害后果中的原因力大小，以及原告的伤残等级、营养期、护理期等（参照医疗事故分级标准）。2019年11月29日，江苏省人民医院司法鉴定所出具司法鉴定意见书。关于诊疗过程的分析认为：患者因“脐周腹部疼痛伴停止排气排便9小时”就诊于奉化人民医院，该院对原告行剖腹探查术＋肠粘连松解术＋小肠扭转复位术，患者有手术指征，该院选择手术方式正确，手术（诊疗）过程符合规范；患者分别于李惠利医院、华美医院、宁波中医院住院治疗（共四次），根据患者腹痛症状结合体征，给予保守治疗，行相关检查不违反诊疗规范；患者因“肠梗阻术后8月，切口流出肠液样液体4月余”于东部战区总医院住院治疗，诊断肠瘘，积极保守治疗无法自愈，经术前充分准备，行腹腔粘连松解＋复杂肠瘘切除肠吻合术，术后病情恢复良好，东部战区总医院对患者的诊疗过程符合规范。关于医方在诊疗过程中存在的过错，意见书认为：1、奉化人民医院住院“剖腹探查术”的术前知情同意书中“手术后可能出现的意外和并发症”中未提及术后可能发生较为常见的并发症“肠瘘”，存在过错；患者术后多次生化检查，显示多项指标异常，如电解质紊乱、低蛋白血症，医方的病程记录均记载“患者术后病情尚稳定”，未对患者指标异常分析原因，存在过错；患者出院时医方对患者低钾、低蛋白血症如何治疗或复查未做交待，存在过错。2、患者于李惠利医院入院第二天（2017年12月17日）查腹部ＣＴ提示“盆腔右侧小肠肠管肿胀、粘连改变，周围大片渗出，阑尾稍增粗，盆腔左侧少量游离气体，考虑炎症性病变，不除外穿孔可能，请结合临床”，医方在此后完善相关检查，考虑感染，予以抗炎症治疗，出院时患者无明显异常主诉及体征，出院医嘱中也要求患者三周后复查，不违反诊疗常规，但医方未能对此次检查结果进行充分讨论和分析，存在一定过错。3、患者在华美医院住院期间，2018年1月28日病程记录记载“患者胃癌诊断明确”，无客观依据，存在过错；此次住院期间补充诊断低血容量性休克，病程记录中仅记录血压持续波动，未见分析讨论导致休克原因的相关记录，存在一定过错；患者下腹部（盆腔）ＣＴ平扫＋增强提示右下腹部分肠管包裹性改变，病变旁部分肠管淤血性缺血改变，医方对此未引起足够重视，无医方向患者交待该病情的记录，存在过错；患者已在外院明确诊断为肠瘘，第二次在医方住院期间，医方在病史记录均未提及，存在一定过错。4、2018年2月19日患者在宁波中医院进行ＣＴ全腹部平扫提示右下腹部局部小肠走行结构紊乱伴肠壁增厚、僵硬，未见医方向患者告知该病情的相关记录，存在过错；患者在宁波中医院住院期间，尿常规检查提示异常，医方未予足够重视，存在过错。关于因果关系和原因力分析，意见书认为：患者肠瘘原因临床分析可能系自身疾病基础上，腹腔慢性反复感染所致，根据其临床特点，第一次手术后恢复平稳，出院时无肠瘘临床表现征象，现有资料不支持患者肠瘘系奉化人民医院手术后所致；李惠利医院的医疗行为虽有过错，且未能明确或排除肠穿孔，但对患者治疗及预后并未造成不良后果；华美医院、宁波中医院的过错行为均未对患者疾病发展、预后产生明显损害后果及不良影响。综上，患者病情特殊，临床少见，病程中发生的肠瘘临床分析与自身病情演变发展有关，不支持为奉化人民医院手术并发可致，后患者在李惠利医院、华美医院、宁波中医院就诊临床表现均不明显，无明确的手术指征，奉化人民医院、李惠利医院、华美医院、宁波中医院在诊疗活动中存在的过错，与患者发生肠瘘无因果关系。因医疗机构医疗行为所存在的过错与患者的损害后果无因果关系，故不予评定患者的伤残等级、营养期限和护理期限。鉴定结论为：奉化人民医院、李惠利医院、华美医院、宁波中医院的医疗行为所存在的过错与患者林均建的医疗行为存在一定过错，存在的过错行为与患者的损害后果无因果关系；东部战区总医院对患者林均建的医疗行为无过错。针对上述司法鉴定意见书，原告认为，鉴定意见未对医疗机构存在的过错具体造成了哪些损害进行说明，这些过错一定程度上延误了患者的治疗时间，如果及时发现肠瘘，通过禁食等保守治疗方法，患者肠瘘是可能自我愈合的，正因四医疗机构均存在一定延误诊疗行为，且存在鼓励患者进食等不当行为，导致患者肠瘘进展，最终不得不进行手术治疗。据此，原告申请鉴定机构就下列问题作出补充说明：四医疗机构的医疗过错是否一定程度上延误了患者的诊疗，并且影响了最终诊疗方案，即鉴定机构认定的医疗过错与延误治疗之间及最终的诊疗方案是否存在一定因果关系。江苏省人民医院司法鉴定所出具答复函称：补充说明申请中称“如果及时发现肠瘘，通过禁食等保守治疗方法，患者肠瘘是可能自我愈合的”，非即成事实，无法通过医疗损害鉴定进行评判；患者肠瘘的相关分析，鉴定意见书中已作出说明。根据以上鉴定结论，原告变更诉讼请求：1、判令四被告共同赔偿原告医疗费193540.05元（516106.8元×37.5%）；2、判令四被告赔偿原告鉴定费10500元。事实与理由：因四被告在诊疗过程中均存在医疗过错，根据目前的诊疗技术水平及相关医疗文献表明，对于肠瘘患者，如果早期予以积极正确治疗，有15%-60%的机会可以自愈，无需手术治疗；四被告的医疗过错一定程度上延误了原告诊疗，导致原告不必要的手术治疗；故四被告对原告产生的医疗费应承担37.5%的赔偿责任，并承担鉴定费。原告补充提交了住院病案首页、医疗费发票、鉴定费发票及医学文献等证据，主张医疗费共计516106.8元（其中奉化人民医院29308.78元，李惠利医院11151.91元，华美医院7557.38元，宁波中医院的医疗费因票据遗失未主张，其余医疗费均在东部战区总医院治疗期间发生）、鉴定费10500元。四被告对司法鉴定意见书及答复函均不持异议，认为各自在诊疗过程中存在的过错与原告的损害后果之间均无因果关系，故不应承担损害赔偿责任。四被告对原告补充提交证据的真实性不持异议，但认为原告主张的医疗费中包含的医保报销部分应予扣除，原告提交的医学文献不能作为证据使用。上述事实有病历、司法鉴定意见书、答复函、住院病案首页、医疗费发票、鉴定费发票、医学文献及本院谈话笔录、庭审笔录等证据在卷佐证。本院认为：《侵权责任法》规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。根据该规定，医疗损害侵权责任的构成，应当具备医疗机构和医务人员的诊疗行为、患者的损害、诊疗行为与损害后果之间的因果关系及诊疗行为具有过错等四个要件。本案中，经本院依法委托，鉴定机构作出的分析意见及鉴定结论，具有事实与科学依据，本院予以采信。根据鉴定意见，因原告病情特殊，临床少见，病程中发生的肠瘘经临床分析应与原告自身病情演变发展有关，现有资料不支持原告肠瘘系被告奉化人民医院手术后并发所致；术后原告分别在被告李惠利医院、华美医院、宁波中医院就诊，原告肠瘘的临床表现均不明显，无明确的手术指征。因此，鉴定意见虽然分别指出了四被告在诊疗活动中存在的过错行为，但四被告的过错行为与原告发生肠瘘的损害后果之间无因果关系。故原告关于四被告应承担医疗损害赔偿责任的主张，依据不足，本院不予支持。原告以医学文献中关于肠瘘早期发现经保守治疗部分患者可自愈的观点，主张四被告因延误对原告的治疗，影响了原告的治疗方案和治疗效果。由于鉴定意见明确原告病情特殊，临床少见，四被告均不存在延误治疗的过错，且肠瘘患者早期发现经保守治疗可自愈系盖然性事件，并非必然发生，故原告该项主张缺乏依据，本院亦不予支持。综上，原告要求四被告共同承担其医疗费37.5%的赔偿责任、并赔偿其鉴定费的诉讼请求，证据不足，本院不予支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，判决如下：驳回原告林均建的诉讼请求。案件受理费900，由原告林均建负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院。审 判 长  王翔飞人民陪审员  徐莹莹人民陪审员  黄 光二〇二〇年九月十七日法官 助理  赵 佳书 记 员  梁 晨