甘肃省陇南市武都区人民法院   民事判决书   （2020）甘1202民初2947号   原告：成县世达矿业工程有限责任公司,统一社会信用代码：91621221794878885W。   法定代表人：夏某。   委托代理人：李某1、尹某，甘肃阶州律师事务所律师，代理权限：特别代理。   被告：中国人寿财产保险股份有限公司陇南市中心支公司，营业场所：甘肃省陇南市武都区建设南路邮政局附属楼，统一社会信用代码：916212006759279713。   负责人：梁某。   委托代理人：李某2，代理权限：特别代理。   原告成县世达矿业工程有限责任公司诉被告中国人寿财产保险股份有限公司陇南市中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人李某1、被告中国人寿财产保险股份有限公司陇南市中心支公司委托诉讼代理人李某2到庭参加诉讼。本案现已审理终结。   原告向本院提出诉讼请求：一、依法判令被告中国人寿财产保险股份有限公司陇南市中心支公司支付原告成县世达矿业工程有限责任公司韩贯贯保险赔偿金62万元。二、依法判令被告中国人寿财产保险股份有限公司陇南市中心支公司以62万元为基数，按照年利率6％支付原告成县世达矿业工程有限责任公司自2020年2月28日起至实际付款之日的利息。三、本案诉讼费用由被告负担。事实与理由：原告成县世达矿业工程有限责任公司作为投保人在被告中国人寿财产保险股份有限公司陇南市中心支公司投保了团体人身意外伤害险：被保险人为包括韩贯贯在内的15名原告雇佣的工人；保险总金额1200万元，人身意外伤害保险人均金额80万元；保险期间自2019年6月6日0时起至2020年6月5日24时止。原告于2019年6月5日向被告足额缴纳保险费75000元。2020年1月17日下午三时许，被保险人韩贯贯在矿台倒矿石时连同矿车一起坠落，坠落高度约30米。韩贯贯在被送往天水市第一人民医院抢救途中死亡。2020年1月18日，原告向被告报案申请理赔，并于当日与韩贯贯继承人韩秋学达成赔偿协议，1月19日向韩秋学账户支付赔偿金62万元。2020年1月26日，经原告和韩秋学协商，签订《保险赔偿权益转让书》，由韩秋学将62万元的保险赔偿权益转让给原告世达公司，由世达公司代为主张并获得保险赔偿金。被告并未在法定期限内进行核定理赔，而是在2020年4月22日以事故不在保险范围为由向原告发送拒赔通知。   被告中国人寿财产保险股份有限公司陇南市中心支公司辩称：一、被答辩人未提供相关证据来证明被保险人韩贯贯的死亡属于保险责任，其应当承担举证不利的后果。2020年1月17日事故发生后，答辩人通过短信向被答辩人告知了其需要提供的相关证明材料，但被答辩人一直未提供公安局出具的详细的死亡证明、尸检报告以及安监局出具的事故证明。被保险人韩贯贯在被答辩人经营管理的场所死亡非正常死亡，被答辩人具有及时向公安及安监部门报案的义务，即使在答辩人的提醒之下，被答辩人也故意隐瞒不报，由于其故意行为导致被保险人的死亡原因、死亡地点现无法查明，其应当承担相应的后果。根据《保险法》第二十二条规定，保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。被答辩人向保险人请求给付保险金，但至今也未能提供能够证明韩贯贯死亡地点、死亡原因的相关证明。在原告自身无法提供相应证明的情况下，也应当向人民法院申请调查取证，但被答辩人并未申请，根据《民事诉讼法》第六十四条规定，被答辩人应当承担举证不利的后果。二、被保险人韩贯贯的伤口成贯穿性、对称性，与答辩人声称的事故地点、事故经过严重不符，无证据证明其死亡与矿台摔下存在因果关联性。被答辩人声称韩贯贯为矿台上掉落而死亡，但根据韩贯贯伤口的照片来反映，韩贯贯颈部左右两侧有长约8厘米、宽约1厘米的对称性伤口，明显是被利器贯穿导致的。如果韩贯贯从矿台上摔下，从矿台到底部均为大型石块，不可能对其颈部造成贯穿性的伤口。从答辩人拍摄的现场照片可以明显发现矿台到底部除石块外，唯一的铁器就是矿车，但矿车上的铁器全部固定，没有掉落的痕迹，这也排除了矿车上铁器对其造成贯穿伤的可能性。所以，韩贯贯的死亡现场并非矿台、死亡原因也不是单纯的摔伤。原告既然已矿台摔下造成韩贯贯死亡，就应当就矿台摔下与死亡之间存在因果关联性向法庭举证。答辩人认为，在原告并无证据证明矿台摔下与死亡之间存在因果关联性的情况下，不能仅仅以医院出具的死亡证明就认定韩贯贯的死亡属于保险责任。三、投保人故意隐瞒被保险人真实的职业类别（井下作业人员），未履行《保险法》规定的如实告知义务，同时违反保单特别约定，属于保险的免责条款。答辩人与投保人在签订保险合同时，投保的职业类别为：井上、坑外作业人员，明确约定：该保单中所有被保险人均不从事井下作业、爆破作业，且该保单中对所有地下作业造成的事故均不承担保险责任。依据《保险法》第十六条规定，投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。被答辩人在投保时明知被保险人从事的是井下作业工作，却故意隐瞒，所以保险人不承担给付保险金的责任。同时，《团体人身意外伤害条款》第十八条：“被保险人所变更的职业或工种，依照保险人职业分类其危险性增加，且未依本条约定通知保险人而发生保险事故的，保险人按其原交保险费比新职业或工种所对应的保险费率计算并给付保险金。被保险人所变更的职业或工种依照保险人职业分类在拒保范围内，保险人不承担给付保险金的责任。从答辩人提供的证人证言中可以明确反映，韩贯贯在矿场工作时，曾进行过井下作业，已经违反了保单的特别约定，进行井下作业，职业类别不再是井上、坑外作业人员，而是井下采矿工，属于团意险拒绝承保的职业，故答辩人不承担给付保险金的责任。四、本案存在故意伪造现场、骗取保险金的高度嫌疑，请贵院查明线索后依法移送公安机关调查并驳回原告的诉讼请求。涉案事故发生后，经保险公司调查发现：投保人成县世达矿业工程有限公司在修改完批单，将韩贯贯变更为被保险人的第二天，韩贯贯便发生事故，存在先出险后保的嫌疑：矿台底部(被答辩人叙述韩贯贯摔倒的地方)血迹较少，且两处成点状，与受伤程度、部位(颈部大动脉)不相符：韩贯贯颈部贯穿伤不符合被答辩人描述的送高处摔下死亡，存在摆放现场的嫌疑；抢救韩贯贯是在矿台上方，但韩贯贯受伤严重，且上坡路较陡，运送车辆上坡更难，随意摞动伤者违反常识；根据以上无法解释的合理怀疑，答辩人认为本案存在欺诈投保、故意伪造事故现场、骗取保险金的高度嫌疑，根据《保险法》第二十七条第二款规定，投保人、被保险人故意制造保险事故的，保险人有权解除合同，不承担赔偿或者给付保险金的责任；除本法第四十三条规定外，不退还保险费。请贵院查明线索后依法移送公安机关调查并驳回原告的诉讼请求。   原告围绕自己的诉讼请求向本院提交了以下证据：第一组证据：1、成县世达矿业工程有限责任公司营业执照；2、法定代表人身份证明；3、法定代表人身份证复印件。第二组证据：被告企业信息公示报告。第三组证据：1、团体人身意外伤害保险单；2、被保险人名单；3、用工合同。第四组证据：1.急救病历；2.死亡医学证明；3.死亡殡葬证明；4.土葬证明；5.夏长宝调查笔录；6.现场示意图及照片；7.世达公司证明。第五组证据：1、赔偿协议；2、委托书；3、村委会证明；4、韩秋学身份证复印件；5、收条；6、建设银行转账回单；7、世达公司证明；8、夏杰军身份证复印件；9、保险赔偿权益转让书；10.签订赔偿协议的现场照片。第六组证据：拒赔通知书。   被告中国人寿财产保险股份有限公司陇南市中心支公司为抗辩原告诉讼请求向本院提交了以下证据：第一组证据：拒赔通知书及送达照片。第二组证据：被告委托泛华保险保险公估公司向世达矿业负责人索要理赔资料的截图。第三组证据：世达矿业厂区照片及韩贯贯尸体伤口照片。第四组证据：世达矿业员工胡某、夏长宝、田得林、夏杰军的证人证言。第五组证据：保单、职业类别分类表、费率表、团体人身意外伤害保险条款。第六组证据：非车险批改申请书。   对原被告提交的上述证据,本院对双方均无异议的证据予以认可,并在卷佐证,对双方有争议的事实,根据当事人的陈述和审查确认的证据，本院查明的事实如下：2019年6月5日，原告成县世达矿业工程有限责任公司为其15名员工在被告中国人寿财产保险股份有限公司陇南市中心支公司投保了《团体人身意外伤害险》，韩贯贯在被保险人名单中。保险期间自2019年6月6日0时起至2020年6月5日24时止，团体人身意外伤害保险和附加意外伤害医疗费用保险分别为每人800000元和100000元。2020年1月17日，被保险人韩贯贯倒矿石时从矿台坠落，在送往医院抢救途中死亡。事故发生后，原告于1月18日向被告进行了报案，被告于1月19日联系原告，对事故现场进行了勘查。2020年1月18日，原告与韩贯贯的儿子韩秋学达成赔偿协议，约定赔偿韩贯贯家属各项费用62万元，协议签订次日原告向韩秋学账户支付赔偿金62万元。韩贯贯家属遂将韩贯贯按照当地习俗土葬。1月26日，韩秋学向原告出具了《保险赔偿权益转让书》，将62万元的保险赔偿权益转让给原告成县世达矿业工程有限责任公司。2020年4月22日，被告以事故不在保险范围为由向原告作出拒赔通知。   本院认为，原告成县世达矿业工程有限责任公司与被告中国人寿财产保险股份有限公司陇南市中心支公司签订的保险合同系双方真实意思的表示，内容不违反法律、法规的强制性规定，是合法有效的合同，双方均应按照合同的约定履行义务。本案争议焦点是：1、被保险人韩贯贯的死亡是否属于意外伤害保险责任范围以及相关的举证责任。2、韩贯贯的工种是否属于投保范围，是否适用免责条款。按照案涉保险条款解释，意外伤害是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接单独致使身体受到的伤害。根据韩贯贯的急救病历、派出所加注意见的死亡医学证明、土葬证明及被告对证人胡某等人的调查，足以证实韩贯贯死于意外伤害，排除了自杀、他杀、疾病致死的可能。《中华人民共和国保险法》第二十二条“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料，保险人按照合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的、应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供”。针对本案来说，原告的责任是提供其所能提供的资料，原告与被告签订合同时，并未约定出险后必须提供应急管理局和公安局的证明，被告提交的保险合同中对被保险人或受益人在出险后应当提供的材料中也没有要求需提供应急管理局和公安局的证明。通过庭审查明，被告承保的意外险案件在出险后，并不是所有死亡案件都需要应急管理局和公安局的证明，同时，被告如果认为原告提供的资料不能确认事故的性质、原因，应该积极主动搜集证据，申请相关部门调查或鉴定。但被告在案发后数月内并未提出质疑，且始终怠于行使权利，并未及时勘查现场，也一直未向相关部门申请对死亡原因进行调查或鉴定。依据《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定:“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。”《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第六十三条规定：“人民法院应当以证据能够证明的案件事实为依据依法作出裁判。”本案保险合同纠纷中，原告已经提交了居民死亡医学证明（推断）书等证据证明了在保险期间内发生保险事故。被告虽对此有异议，但未提交证据予以反驳，仅以出险两天后的现场照片和被保险人局部的伤口照片来推定被保险人的死亡并非保险事故，仅仅属于推测和猜疑，证据明显不足。被告的抗辩理由不能成立。同时，被告提交的保单上的“特别约定”为：该保单中所有被保险人均不从事井下作业、爆破作业，且该保单中对所有地下作业造成的事故均不承担保险责任。且不说该免赔条款是否尽到了如实告知义务，该免赔情形也只是针对在地下作业时发生的事故，是否进行过井下作业不属于该合同的免责情形，被告未提交任何证据来证明本次事故发生在井下。本院认定韩贯贯的死亡系意外伤害保险的责任范围，被告应该承担保险理赔责任。   被保险人韩贯贯系推车工，且被告在原告提交的被保险人名单上盖章认可韩贯贯为被保险人，属于投保范围。双方签订合同时，被告并未就被保险人从事的职业和工种进行详细的询问和区分，故对被告抗辩称世达矿业在投保时未履行如实告知义务的抗辩理由不能成立。根据《最高人民法院关于适用保险法若干问题的解释（二）》第八条规定，保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。故其依据《保险法》第十六条不予赔偿的理由本院不予支持。事故发生后，原告积极履行赔偿义务，韩贯贯家属为此出具保险权益转让书，同意将62万元保险金赔偿给原告，故原告有权向被告主张案涉保险金，被告应该向原告赔偿涉案保险金620000元。对于原告主张以62万元为基数,按照年利率6%支付利息的诉求，无事实及法律依据，本院不予支持。   综上，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条、第七十九条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十六条第七款、第十七条、第二十三条、第三十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：   一、由被告中国人寿财产保险股份有限公司陇南市中心支公司于本判决生效之日起十日内支付原告成县世达矿业工程有限责任公司意外伤害保险金620000元。   二、驳回原告成县世达矿业工程有限责任公司的其他诉讼请求。   如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。   本案受理费10000元，减半收取5000元,由被告中国人寿财产保险股份有限公司陇南市中心支公司负担。   如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于陇南市中级人民法院。   审判员 焦 敏   二〇二〇年九月二十二日   法官助理 徐巧红   书记员 吴 蕊