云南省玉溪市红塔区人民法院行 政 判 决 书(2020)云0402行初15号原告代红元，男，1979年9月5日生，汉族，住云南省玉溪市红塔区。委托代理人钱丽芳，云南鼎甲律师事务所律师，特别授权代理。委托代理人施春霞，云南鼎甲律师事务所实习律师，特别授权代理。被告玉溪市红塔区社会保险局,住所地：玉溪市红塔区凤凰路**。统一社会信用代码：12530402431996129X。法定代表人：杨文祥，局长。委托代理人查志堂、查凡杰，云南法瑞律师事务所律师，一般代理。原告代红元因要求被告玉溪市红塔区社会保险局（以下简称红塔区社保局）支付伙食补助费1925元，一次性伤残补助金61312.50元，合计63237.50元。于2020年8月4日向本院提起行政诉讼。本院于同日立案后，于2020年8月11日向被告送达了起诉状副本及应诉通知书。本院依法组成合议庭，于2020年9月8日公开开庭审理了本案。原告代红元及委托代理人钱丽芳、施春霞，被告红塔区社保局负责人刘玉凤副局长及委托代理人查凡杰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告代红元向被告红塔区社保局提出其工伤保险待遇支付申请，红塔区社保局对应从工伤保险基金支付的待遇进行了核定，于2020年7月20日作出《云南省工伤职工伤残待遇个人审核表》主要内容为：劳动能力鉴定费300元，一次性伤残补助金0元，一次性工伤医疗补助金0元。原告代红元诉称，原告系玉溪第二职业高级中学的教师，原告所在单位依法参加了社会保险，并为原告缴纳了工伤保险费。2019年7月1日14时25分许，原告驾驶云Ｚ×××**号摩托车去玉溪第二职业高级中学上班，途经环山路石上清泉水疗会所处时，所驾车辆与左侧掉头的张广才驾驶的云Ａ×××**号小型越野客车相撞，造成原告受伤,住院三次，于2019年8月26日出院。2019年8月5日，玉溪市红塔区人力资源和社会保障局作出530402201900240号《认定工伤决定书》，认定原告受到的伤害为工伤。2020年6月18日，玉溪市劳动能力鉴定委员会作出玉劳鉴［2020］212号《关于代红元劳动能力鉴定结论的通知》，鉴定代红元因工伤残达九级。代红元向被告提出工伤保险待遇申请，但被告仅支付了劳动能力鉴定费300元，拒绝按照工伤保险待遇支付原告其他费用。依据《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第（三）项之规定，被告理应按照《工伤保险条例》规定的保险待遇向原告支付赔偿费用。综上所述，为维护原告合法权益，请求人民法院判如所请。原告代红元针对其诉讼主张，向法庭提交以下证据：一、代红元身份证复印件，以证明：代红元具有诉讼主体资格。二、玉溪市红塔区人力资源和社会保障局工伤认定书1份，以证明玉溪市红塔区人力资源和社会保障局于2019年8月5日作出编号：530402201900240号认定工伤决定书，认定原告受到的伤害符合《工伤保险条例》第十四条第（六）项之规定，属于工伤认定范围，予以认定为工伤。三、玉溪市劳动能力鉴定委员会玉劳鉴（2020）212号关于代红元因工伤残鉴定结论的通知1份，以证明2020年6月18日，玉溪市劳动能力鉴定委员会作出了玉劳（2020）212号关于代红元因工伤残鉴定结论的通知，认定原告因工伤残达九级。四、玉溪市人民医院出院记录、诊断证明各1份；玉溪市中医院出院记录、诊断证明、出院证各2份，以证明原告因此次事故三次住院共计55天，住院期间需专人陪护，医嘱需加强营养。五、云南省工伤职工伤残待遇个人审核表1份，以证明2020年8月3日，被告仅向原告支付了劳动能力鉴定费，拒绝按照工伤保险待遇支付原告其他费用的事实。经庭审质证，被告红塔区社保局对原告所举一、二、三组证据无异议，对第四组证据的三性无异议，但由于原告未向被告提交，被告无法在作出工伤保险待遇核定时进行审核；对第五组证据的证明目的有异议，认为被告已根据现行有效的规范性文件进行了核定，并按核定结果支付了相应的费用。被告红塔区社保局辩称，被告对原告方提出的工伤保险待遇申请是根据现行实施并有效的规范性文件为依据，按原告提交材料和法定程序进行核定，行为和结果并无不妥。根据《云南省实施〈工伤保险条例〉办法》第四十六条规定，被告只能补足相应的工伤保险待遇。本案中原告受伤是因第三人侵权行为导致的工伤，且原告方从第三人处获得了相应赔偿。因此，被告对本案工伤保险待遇的核定行为和支付金额是执行现行实施并有效的规范性文件的结果。原告未向被告提交申请伙食补助费的相应材料，被告无法按规定进行核定支付，且该部分属于工伤医疗待遇的费用已由第三人及保险公司进行了赔偿。被告对原告申请工伤待遇不存在拒绝支付行为。原告方申请工伤保险待遇后，被告根据现行实施并有效的规范性文件实施了核定行为，并同意按核定结果予以支付。综上，请求人民法院驳回原告的诉讼请求。被告红塔区社保局向本院提交了以下证据、依据：一、统一社会信用代码证、法定代表人身份证明，以证明被告的主体资格。二、原告向被告提交的材料：工伤保险待遇申报表、关于代红元劳动能力鉴定结论的通知（玉劳鉴[2020]212号）、认定工伤决定书、律师事务所函、律师执业证复印件、授权委托书、人民调解协议书（RBC［2019］1562号），以证明：1.原告及其代理人向被告提交的材料不含伙食补助费的相关材料；2.原告受到伤害被认定为工伤（九级）；3.原告已从第三人及保险公司处获得的赔偿项目及数额。三、参保证明，以证明原告的工资基数。四、云南省工伤职工伤残待遇个人审核表，以证明被告依据政策规定对原告相关工伤待遇审核的结果。五、相关法律、法规及规范性文件依据：《中华人民共和国社会保险法》、《工伤保险条例》、云南省实施《工伤条例保险》办法、《国家税务总局玉溪市税务局、玉溪市人力资源和社会保障局、玉溪市医疗保障局关于核定2019年度基本医疗、工伤、生育、失业保险缴费基数及调整核发失业保险待遇标准依据的通知》（玉税发[2019]31号文件）、《玉溪市人民政府办公室关于明确工伤职工住院伙食补助费统筹地以外就医交通食宿费标准和调整工伤保险基准费率的通知》（玉政办发[2011]236号）、《云南省人力资源和社会保障局关于调整最低工资标准的通知》（云人社发[2018]16号）。经庭审质证，原告对被告所举第一、三组证据无异议；对第二组证据中除人民调解协议书外，其余的三性无异议，该调解协议书与原告申请保险待遇无关联性；第四组证据合法性和证明目的不予认可，被告以原告从第三人及保险公司获得的赔偿抵扣不予支付一次性伤残补助金的行为违反法律规定；第五组证据真实性无异议，但与最高人民法院的司法解释相冲突，应适用最高人民法院的司法解释。本院对上述证据认证如下：原、被告所举证据中，各方均无异议的部分，本院予以确认。被告所举其余证据，能够真实反映工伤保险待遇审核情况及相关审核依据，予以综合认定。经审理查明，原告系玉溪第二职业高级中学的教师。2019年7月1日14时25分许，原告驾驶云Ｚ×××**号摩托车去玉溪第二职业高级中学上班，途经环山路石上清泉水疗会所处时，所驾车辆与左侧掉头的张广才驾驶的云Ａ×××**号小型越野客车相撞，造成原告受伤，住院治疗三次，共住院55天。经交警部门认定，代红元在此事故中无责任。该事故民事赔偿事宜经玉溪市保险业人民调解委员会调解，事故侵权人（保险公司）就交通事故相应损失进行了赔偿，其中调解赔偿的残疾赔偿金为66976元。2019年8月5日，玉溪市红塔区人力资源和社会保障局作出530402201900240号《认定工伤决定书》，认定原告受到的伤害为工伤。2020年6月18日，玉溪市劳动能力鉴定委员会作出玉劳鉴［2020］212号《关于代红元劳动能力鉴定结论的通知》，鉴定代红元因工伤残达九级。代红元所在单位依法参加了社会保险，并为代红元缴纳了工伤保险费。原、被告双方一致认可代红元遭受事故伤害前12个月平均月缴费工资为6812.50元。2020年7月17日，代红元向红塔区社保局提出工伤保险待遇支付申请，红塔区社保局对应从工伤保险基金支付的待遇进行了核定，其《云南省工伤职工伤残待遇个人审核表》主要内容为：劳动能力鉴定费300元，一次性伤残补助金0元，一次性工伤医疗补助金0元。在庭审中查明被告已向原告支付了劳动能力鉴定费300元。本院认为，红塔区社保局系其辖区内的社会保险经办机构，依法承办本案工伤保险事务，按照规定核定工伤保险待遇，具有依法支付工伤保险待遇的职责，是适格的执法主体。参加工伤保险的单位职工，因工伤事故受到人身伤亡的，有权依法享受工伤保险待遇。本案中，代红元受伤致残，玉溪市红塔区人力资源和社会保障局已作出530402201900240号《认定工伤决定书》，认定代红元受到的事故伤害为工伤。同时，代红元所就职单位已依法参加了社会保险，并为代红元缴纳了工伤保险费，有权要求被告支付其享受的工伤保险待遇。国务院颁布的《工伤保险条例》第三十七条规定：“职工因工致残被鉴定为七级至十级伤残的，享受以下待遇：（一）从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：七级伤残为13个月的本人工资，八级伤残为11个月的本人工资，九级伤残为9个月的本人工资，十级伤残为7个月的本人工资；……”，该条对职工因工致残的工伤保险待遇并没有作出其他限制性规定。被告在处理因工致残职工的工伤保险待遇问题上理应适用《工伤保险条例》的规定。另外，最高人民法院(2006)行他字第12号《关于因第三人造成工伤的职工或其亲属在获得民事赔偿后是否还可以获得工伤保险补助问题的答复》规定：“因第三人造成工伤的职工或其近亲属，从第三人处获得民事赔偿后，可以按照《工伤保险条例》第三十七条的规定，向工伤保险机构申请工伤保险待遇补偿”。该“答复”的精神仍然适用于2010年《工伤保险条例》修订后处理因工伤残职工的工伤保险待遇问题。《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第三款规定：“职工因第三人的原因导致工伤，社会保险经办机构以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由，拒绝支付工伤保险待遇的，人民法院不予支持，但第三人已经支付的医疗费用除外”。根据该规定，除已支付医疗费用外，尚未支付的其他工伤保险待遇，社会保险机构应予以给付，且不以当事人是否选择通过民事救济途径向侵权第三人求偿及是否获得第三人民事赔偿为前提。据此，被告在支付工伤保险待遇行政程序中，主张“在扣除其他保险或者经济赔付后，才能由工伤保险基金补足相应的工伤保险待遇”的抗辩理由有悖《工伤保险条例》和最高法院（2006）行他字第12号“答复”的精神，本院不予采纳。原告要求被告支付住院伙食补助费、一次性伤残补助金的请求于法有据，本院予以支持。被告依法应向原告支付以下费用：1.住院伙食补助费：代红元因治疗工伤共住院55天，云南省二类地区月最低工资标准为1500元，赔付金额为1500元／月÷30天×70％（元／月）×55天＝1925元；2.一次性伤残补助金：代红元因工受伤前9个月平均月缴费工资6812.50元×9月＝61312.50元。综上，根据《中华人民共和国行政诉讼法》第七十三条之规定，判决如下：由被告玉溪市红塔区社会保险局于本判决生效之日起三十日内支付原告代红元住院伙食补助费1925元、一次性伤残补助金61312.50元，合计63237.50元。案件受理费50元，由被告玉溪市红塔区社会保险局负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于云南省玉溪市中级人民法院。审 判 长  王 晟审 判 员  岳艾茜人民陪审员  郑 兴二〇二〇年九月九日书 记 员  赵精彩