河南省舞阳县人民法院民 事 判 决 书（2020）豫1121民初1951号原告：李广耀，男，1974年6月7日出生，汉族，住舞阳县。委托诉讼代理人：薛秀枝，女，1971年3月1日出生，汉族，住舞阳县。系原告之妻。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司。住所地：河南省南阳市宛城区汉冶街道办事处净土庵社区居委会张衡路与工农路交叉口办公楼**。统一社会信用代码91411300735520314X(1-1)。负责人：马继伟，该公司总经理。委托诉讼代理人：晁颖浩，河南许慎律师事务所律师。原告李广耀与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2020年9月2日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告李广耀的委托诉讼代理人薛秀枝、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司的委托诉讼代理人晁颖浩到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告李广耀向本院提出诉讼请求：1.被告赔偿原告保险金10000元；2.本案诉讼费由被告承担。事实与理由：原告李广耀于2019年7月2日在被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司投保有乐享百万医疗（H2018）。保险合同编号为：410081907475936。约定基本保险金额为1000000元。投保人为其妻子薛秀枝，被保险人为原告本人。投保人按照合同约定按时缴纳了保险费。××保险金，若原告被确诊为××，被告应当按照合同约定给付××医疗保险金。2019年9月21日，原告因“左侧肢体乏力伴头疼3小时”为主诉在晋江中医院进行治疗，经诊断为右侧基底节区脑出血。原告在医院治疗一个多月后出院，共支出医疗费38325.79元，自费金额16747.01元。根据合同约定原告所患××为“脑中风后遗症”，××，被告应当按照合同约定将原告自费金额16747.01元支付给原告。在原告向被告申请理赔时，被告以原告所患××，仅支付原告保险金6747.01元，无正当理由拒绝支付原告10000元保险金。特诉至法院,要求判如所请。被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司辩称，原、被告之间签订的保险合同，系双方真实意思表示。保险合同为射幸合同、商业性合同，投保人在投保时已经阅读保险条款，详细了解保险条款的内容，愿意投保本保险，说明投保人愿意按照保险合同的约定履行责任承担义务，从被答辩人提供的住院病历结合本案保险合同的保险条款可以明确原告要求支付保险金10000元没有合同根据。投保人在投保时被告也已经对保险条款向投保人尽到了提示和明确说明义务，保险条款在本案具有法律效力。原告的诉讼请求没有任何合同和法律依据，请求驳回原告的诉讼请求。本院经审理认定事实如下：2019年7月1日，原告之妻薛秀枝以原告李广耀为被保险人在被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司处投保了乐享百万医疗保险（H2018）。该保险投保单号为：410081907475936；基本保险金额为1000000元；保险费601元（一次性交清）；保险期间为一年。中国太平洋人寿保险股份有限公司乐享百万医疗保险（H2018）条款2.4保险责任××医疗保险金（计划一）规定：……若被保险人因遭受以外伤害或在××观察期后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本合同约定的××（无论一种或多种，下同），在我们指定的医疗机构普通病房接受治疗的，对于被保险人发生的合理且必要的下列医疗费用，我们以合同基本保险金额的3倍为限，××医疗保险金……2.5免赔额本合同所指免赔额均指年免赔额，指被保险人在1年保险期间内自行承担，本合同不予赔偿的部分。在保险期间内，一般医疗保险金、××医疗保险金共用同一免赔额，××医疗保险金的免赔额为0。被保险人通过公费医疗和社会医疗保险获得的医疗费用补偿，不可用于抵扣免赔额，但从其他途径已获得的医疗费用补偿可用于抵扣免赔额。除另有约定外，本合同的免赔额为人民币1万元……该保险合同签订后，原告按时足额缴纳了保险费。被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司对该合同的真实性和原告按时足额缴纳保险费无异议。2019年9月21日，原告以左侧肢体乏力伴头疼3小时为主诉，至福建中医药大学附属晋江中医院住院治疗，经诊断为：中医诊断：出血中风风火上扰证；西医诊断：1、右侧基底节区脑出血；2.××；3、2型糖尿病。2019年11月4日，原告出院，实际住院44天。住院期间，原告李广耀支付医疗费用自费部分金额为16747.01元。原告李广耀要求被告中国太平洋人寿保险股份有××保险金。被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司以原告伤情构成一般医疗保险金支付条件而不构成××医疗保险金支付条件为由扣除免赔额1万元，向原告李广耀支付了保险金6747.01元。后原告李广耀依据个人人身保险投保单和乐享百万医疗保险（H2018）条款向被告要求赔偿扣除的免赔额1万元遭拒，形成本案诉讼。以上事实由原、被告当庭陈述、福建中医药大学附属晋江中医院病案住院记录、××证明书、住院收费票据、中国太平洋人寿保险股份有限公司乐享百万医疗保险（H2018）条款、个人人身保险投保单、中国太平洋人寿保险股份有限公司保险费专用收款凭证、领款通知书、（2020）豫1103民初1755号案民事判决书、漯河冠东法医临床司法鉴定所［2020］临鉴字第58号司法鉴定意见书及庭审笔录在案佐证，足以认定。本院认为，本案原告与被告依法签订人身保险合同，系双方真实意思表示，且不违反法律、行政法规的强制性规定，该合同合法有效。依法成立的合同受法律保护。双方均应按合同条款履行合同义务。原告已向被告足额交纳了保险费用，被告应按合同约定履行义务并承担保险责任。如确发生合同约定的理赔事由时，被告理应按照合同约定进行赔付。原告主张自己伤情符合××保险金支付条件，为此提供了福建中医药大学附属晋江中医院病案住院记录、××证明书、漯河冠东法医临床司法鉴定所［2020］临鉴字第58号司法鉴定意见书、（2020）豫1103民初1755号案民事判决书为证据，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司对原告的伤情及病历的真实性无异议，但以该鉴定意见书所依据的保险条款不是本案合同的保险条款，该鉴定意见书不能作为本案认定事实的根据，原告李广耀伤情不符合××保险金支付条件为由进行抗辩，但未提供据证据证明其主张，亦未重新申请司法鉴定；且原告的伤情“脑中风后遗症”事实存在，××符合本案涉案合同乐享百万医疗保险（H2018）条款8.1.3脑中风后遗症项下约定的××和2.5免赔额项下的××医疗保险金的免赔额为0的情形，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司扣除免赔额1万元的行为构成违约，应承担违约的民事责任。故对原告关于自己伤情符合××保险金支付条件的主张予以支持，对被告的上述抗辩不予支持。原告李广耀住院期间支付医疗费用的自费部分金额为16747.01元，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司已支付原告李广耀保险金6747.01元，原告李广耀要求被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司支付扣除的免赔额10000元的诉讼请求，事实清楚，证据充分，于法有据，本院予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司于本判决生效之日起十日内赔偿原告李广耀保险金10000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费50元，减半收取25元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省漯河市中级人民法院。审判员  张保中二〇二〇年九月二十五日书记员  郭俊龙