江苏省南京市溧水区人民法院民 事 判 决 书(2020)苏0117民初361号原告：陈富卿，男，1956年9月10日出生，汉族，住南京市溧水区。委托诉讼代理人：章熙林，江苏恒山律师事务所律师。委托诉讼代理人：魏雅雯，江苏恒山律师事务所律师。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司南京中心支公司，住所地南京市秦淮区洪武路**太平洋大厦**整层。负责人：金大文，该公司总经理。委托诉讼代理人：孔秀英，该公司员工。委托诉讼代理人：陈越男，北京大成（南京）律师事务所律师。第三人：南京氟源化工管道设备有限公司，住，住所地南京市溧水区白马镇白马工业集中区/div>法定代表人：陈小兵，该公司董事长。委托诉讼代理人：王长久。原告陈富卿与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司南京中心支公司（简称太平洋保险南京支公司）、第三人南京氟源化工管道设备有限公司（简称氟源公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年1月13日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告陈富卿委托的诉讼代理人章熙林、魏雅雯，被告太平洋保险南京支公司委托的诉讼代理人孔秀英、陈越男，氟源公司委托的诉讼代理人王长久到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告陈富卿向本院提出诉讼请求：判令被告太平洋保险南京支公司赔付伤残九级赔偿金10万元，医疗费49900元，住院补贴5900元，合计155800元。事实与理由：原告是第三人南京氟源化工管道设备有限公司的员工，2018年4月3日在上班途中发生交通事故，经交警认定原告负次要责任。后原告申请工伤认定及劳动能力鉴定，被认定为工伤，伤残九级。第三人自2011年起一直连续为原告在被告处购买团体人身保险，2019年9月25日第三人为原告申报理赔后，被告于2019年12月23日以原告投保前患精神类疾病不符合承保规则为由终止保险合同拒绝理赔，损害原告权益。原告认为，自2011年8月31日起第三人就一直连续为原告在被告处投保，被告一直未提出过任何异议。现发生保险责任，被告以在投保时，未告知相关事实为由以终止保险合同无事实及法律依据。第三人为原告投保的期间为2017年5月8日至2018年5月7日，原告发生伤害在保险期间，被告依法应当承担保险责任。被告2019年12月23日终止合同已不能成立。保险条款中的免责事由为“被保险人因精神疾病导致的意外”，而本案原告则是因为交通事故受伤，不属于免责事由。且被告未提供证据证明原告存在智力残疾或精神残疾。综上，被告拒接理赔的行为无事实和法律依据，损害原告合法权益，故原告诉至法院，请依法支持原告的诉讼请求。被告太平洋保险南京支公司辩称，1.对南京氟源化工管道设备为员工投保(2008)团体意外伤害保险且陈富卿为被保险人之一的事实无异议。但被保险人陈富卿患精神疾病，氟源公司投保时并未将此情况告知保险人，该情形关系到保险人是否同意承保，故保险人根据《保险法》第十六条的规定，作出不承担保险责任的决定。2.退一步说，即使被告应承担保险责任，原告诉请的具体金额也缺乏依据。从原告提供的民事判决书中可以看出，原告部分医疗费已由第三方赔偿，应当对该部分已经赔偿的进行扣除，再根据保险合同约定在基本医疗保险管理规定范围内合理且必要的医疗费用进行计算。另外住院补贴部分应根据58天进行计算。综上，原告的诉请没有事实和法律依据，请求法院予以驳回。第三人氟源公司述称，1.原告于2011年8月至2018年4月发生事故前一直在第三人处上班，如果按被告所说原告患有××，第三人也不会让原告在单位上班。2.第三人与被告长期合作，原告一直在被告处参保，事故发生在保险期间内。3.原告发生交通事故造成的意外伤害并不是精神疾病导致的。当事人围绕诉讼请求依法提交了保险合同、交通责任事故认定书、工伤认定决定书及劳动能力鉴定通知书、理赔决定通知书、南京金陵鉴定司法鉴定书、民事判决书、出院记录、医疗费及清单、团体人身保险投保及被保险人名单、团体人身保险单、团体意外伤害保险附加意外伤害团体意外保险、附加意外伤害住院补贴团体医疗保险条款、理赔申请书、询问笔录、溧水区第三人民医院精神科入院记录及出院记录、理赔决定通知书等证据。本院组织当事人进行了证据交换及质证，对当事人无异议的证据予以确认并在卷佐证。本院经审理查明，认定事实如下：2017年5月7日，第三人氟源公司在中国太平洋人寿保险股份有限公司为包括原告陈富卿在内的45名员工投保了团体意外伤害保险、附加（2008）意外伤害团体医疗保险、附加（2008）意外伤害住院补贴团体医疗保险，保险期间为2017年5月8日至2018年5月7日。（2008）团体意外伤害保险个人保额50万元，意外伤害团体医疗保险个人保额5万元、保险金给付比例80%、每人每次意外伤害医疗费用免赔额100元，意外伤害住院补贴团体医疗保险个人保额100元/天。团体意外伤害保险第2.3条约定，保险公司依照《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（中保协发[2013]88号）的评定原则进行评定，并按评定结果所对应标准规定的给付比例乘以被保险人对应的保险金额给付残疾保险金；第2.4条约定，因下列情形之一导致被保险人身故或伤残的，保险公司不承担给付保险金的责任：……（8）被保险人因精神疾患导致的意外……。附加（2008）意外伤害团体医疗保险第2.4条约定，本附加险合同属于费用补偿型医疗保险合同，若被保险人从任何途径取得医疗费用补偿或赔偿，保险公司给付保险金以扣除上述所得医疗费用补偿或赔偿后的剩余费用中符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定的费用金额为限；7.3条约定，实际住院天数指被保险人住院治疗的24小时住院累计天数。团体人身保险投保单显示，在“40.是否有身体残疾或者智力残疾、精神残疾的被保险人？43.现在或者过去是否患有精神疾病……等病症的被保险人”处未对“是或否”作出选择，并在本栏目后声明：上述40-43项告知事项若为“是”，请按照保险公司要求填写《团体人身保险-被保险人个人事项告知书》，如有告知不实，保险公司有权解除保险合同或取消被保险人资格；特别约定附加（2008）意外伤害团体医疗保险免赔额为100元，给付比例80%。2018年4月3日，原告陈富卿骑电动自行车上班途中发生交通事故受伤。经交警部门认定原告负事故次要责任。原告于2018年4月3日住院治疗，6月1日出院，共花费医疗费188739.19元。出院记录载明：入院诊断：……4.精神分裂症；出院诊断：……6.精神分裂症……。后原告申请工伤认定及劳动能力鉴定，被认定为工伤，伤残九级。委托南京金陵司法鉴定所鉴定，陈富卿构成伤残九级。陈富卿与关华华、刘兵、沁阳市运达运输有限公司、中华联合财产保险股份有限公司焦作中心支公司、盱眙县顺和运输有限公司、安邦财产保险股份有限公司淮安中心支公司、紫金财产保险股份有限公司机动车交通事故责任纠纷一案，本院于2018年10月20日作出(2018)苏0117民初4540号民事判决，判令中华联合财产保险股份有限公司焦作中心支公司赔偿陈富卿医疗费152191.35元。2019年10月30日，原告陈富卿入溧水区第三人民医院精神科住院治疗。入院记录记载，主诉：间歇性兴奋与情绪交替42年，伴自语加重二月。患者1976年无明显诱因渐出现情绪低落，在“镇江四院”住院治疗80天左右，具体诊断不详……周围邻居和同事都不知道患者曾患过精神疾病……5月31日在本院住院治疗，诊断双相情感障碍，目前为伴有精神症状的狂躁症。11月28日出院记录显示，出院诊断为：双相情感障碍，目前为伴有精神症状的狂躁发作。2019年11月28日，原告向中国太平洋人寿保险股份有限公司提出理赔申请，12月23日作出理赔决定通知书，以陈富卿投保前患精神类疾病不符合承保规则为由不予保险理赔。本院认为，涉案团体意外伤害保险、附加（2008）意外伤害团体医疗保险、附加（2008）意外伤害住院补贴团体医疗保险人身保险合同均系合同当事人真实意思表示，且不违反法律规定，合法有效，对合同当事人的投保人、保险人及合同利害关系人的被保险人、受益人均具有约束力。投保人投保时对保险人询问、调查负有如实告知的义务；保险人对保险合同的内容，尤其是免责条款对投保人负有提示注意、明确说明的义务，否则免责条款不生效。本案中，尚无证据证实投保人氟源公司在投保前明知被保险人陈富卿是否患有精神类疾病，以及在投保时故意隐瞒陈富卿患××的情况。另外，现有证据尚不足以证明原告在投保前患有××，也不足以证明签订保险合同时被告向第三人氟源公司明确告知如被保险人有××史则保险人拒绝承保，亦无证据证明原告因精神疾病导致了本次事故的发生。因此，在保险合同没有解除的情况下，原告在保险期间因交通事故受伤，不属于保险条款约定的免除保险人责任的情况，被告应当对原告的损失予以赔偿。原告投保的意外伤残保险金额为50万元，原告受到九级伤残，按约应获得残疾保险金10万元。附加（2008）意外伤害团体医疗保险医疗费为保额50000元，免赔额100元，附加险条款中约定若被保险人从任何途径取得医疗费用补偿或赔偿，被告公司给付上述费用扣除上述所得。原告花费医疗费188739.19元，已经从中华联合财产保险股份有限公司焦作中心支公司获赔偿152191.35元，剩余36547.84元，扣除免赔额100元，按照80%的保险金给付比例计算结果29158元，有权请求被告赔偿。被告辩称，非医保用药不在赔付范围，但其举证尚不足以证明非医保用药的品类、金额，亦未举证证明医保用药可以对非医保用药进行替代使用，且用药系医疗机构的医疗行为，并非患者自主选择，故对被告的该抗辩意见，本院不予采信。原告陈富卿住院为59天，按照合同约定每天100元，共计5900元，原告有权要求被告赔偿。综上所述，原告陈富卿请求判令被告太平洋保险南京支公司赔偿残疾保险金100000元，医疗费29158元，住院补贴5900元，合计135058元，本院予以支持，其他诉讼请求缺乏事实及法律依据，本院依法不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十条、十一条、第十六条、第十七条、第十九条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼》第六十四条第一款规定，判决如下：一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司南京中心支公司赔偿原告陈富卿残疾保险金100000元，医疗费29158元，住院补贴5900元，合计135058元；二、驳回原告陈富卿的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3416元，减半收取计1708元，由原告陈富卿负担200元，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司南京中心支公司负担1508元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院。审判员 李 刚二〇二〇年九月二十八日书记员 甘菊兰