江苏省徐州经济技术开发区人民法院民 事 判 决 书(2019)苏0391民初3859号原告：厉恩跃，男，1978年12月27日生，汉族，住徐州市铜山区。委托诉讼代理人：赵宇，江苏茂通律师事务所律师。被告：徐州仁慈医院，住所地徐州经济技术开发区杨山路**。法定代表人：宗亚力，该院院长。委托诉讼代理人：王勋，江苏圆点律师事务所律师。原告厉恩跃与被告徐州仁慈医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年10月10日受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。案件审理中，因委托进行鉴定而中止审理。恢复审理后，本院公开开庭进行了审理，原告厉恩跃的委托诉讼代理人赵宇、被告徐州仁慈医院的委托诉讼代理人王勋到庭参加诉讼。本案现已审理终结。厉恩跃向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔偿原告441938.1元；2、本案诉讼费、鉴定费由被告承担。事实和理由：原告厉恩跃因摔伤致左膝部肿痛、活动受限1小时，于2017年4月24日入住被告徐州仁慈医院，入院诊断：髌骨骨折、左膝关节损伤。同日行左髌骨骨折切开复位内固定术，术后出现感染，治疗未见效果，现左膝活动功能严重受限，已构成残疾。依据江苏省医学会出具的鉴定结论，原告请求法院判令被告向原告赔偿441938.1元。为维护自身的合法权益，诉讼至法院，请求依法支持原告的诉讼请求。徐州仁慈医院辩称：1、被告对原告的治疗符合治疗原则,并且在整个治疗过程中被告不存在任何过失和过错，原告目前的损害后果，与其自身病情的自身发展有关系，与被告的医疗行为并不存在必然的因果关系。虽然本案经过医学会的鉴定，但是被告认为医学会的鉴定意见缺乏客观性和科学性，其鉴定意见不应予以采信。2、原告主张的各项赔偿项目金额过高，没有法律依据。3、即便根据医学会的鉴定意见，被告的参与因素是同等因素，最多承担不超过50%的责任。综上，请合议庭依法裁判。经审理查明：2017年4月24日22:45，厉恩跃因“摔伤致左膝部肿痛、活动受限1小时”入住徐州仁慈医院。厉恩跃诉1小时前在家下楼梯时不慎摔倒,左膝部着地,致左膝部肿痛,活动受限。入院后签署手术同意书,告知并发症或风险:伤口感染,皮肤肌肉软组织坏死,骨感染,骨髓炎可能；骨折对位对线欠佳,有骨折畸形愈合、愈合延迟及不愈合；后期膝关节邻近关节僵硬、创伤性关节炎、关节疼痛可能,等。当日23:30-4月25日02:00行左髌骨骨折切开复位内固定术。术中见：左髌骨粉碎性骨折,分离移位,下极粉碎压缩,髌骨腱膜碎裂。术中复位满意后使用钛质克氏针+张力钢丝带固定骨折,C臂机透视见髌骨骨折对位对线良好,克氏针及张力带位置适中。术后予高分子夹板辅助外固定。术后予静滴克林霉素预防感染、及消肿止痛等治疗。5月9日厉恩跃出院,出院情况:切口拆线愈合良好。出院医嘱:适当加强营养;患肢石膏固定,三月内勿负重；出院后一月、两月、三月来院复查；后期手术取出内固定；不适随诊。2017年5月20日，厉恩跃因“左髌骨骨折术后4周,伤口渗液1天”第二次入住徐州仁慈医院。厉恩跃于5天前出现感冒发热,感切口周围红肿疼痛,1天前切口出现渗液,疼痛明显。入院查体:左膝部稍肿胀,前侧见长约8cm手术疤痕，周围皮肤红肿,皮下可及波动感,左膝关节活动受限,足趾活动血运尚可,无感觉异常。左膝关节磁共振示:左膝内侧半月板后角及外侧半月板前后角损伤;左侧股四头肌肌腱远端损伤,左膝髌韧带损伤:左侧股内侧肌及外侧肌水肿；左膝关节囊积液。入院诊断:左髌骨骨折术后皮下感染。2017年6月2日，徐州仁慈医院对厉恩跃行左膝部扩创负压吸引术,术中见:原手术切口内大量炎性肉芽组织增生，髌骨断端间见炎症组织,张力带周围大量炎性肉芽组织,术中取出内固定,予分泌物采样后,彻底清除炎性组织、冲洗,予负压引流。6月13日行左膝清创引流术,术中彻底清理炎性组织、冲洗后,置入冲洗引流管。2017年7月7日徐州仁慈医院对厉恩跃行左膝清创负压(VSD)引流术,术中清理炎性组织及坏死组织、冲洗后,予负压引流。2017年7月11日，徐州仁慈医院对厉恩跃行左膝VSD拆除+左膝关节冲洗+VSD负压引流术。2017年8月20日，徐州仁慈医院对厉恩跃行左膝部VSD拆除,清创加抗生素链珠置入术，术中使用骨水泥、万古霉素抗菌素链珠植入骨折断端及周围软组织内。2017年10月24日，徐州仁慈医院对厉恩跃行左髌骨骨折切开复位内固定+膝关节松解术。术后复查左膝关节正侧位片示:断端对位尚可,髌骨关节面不平整,髌上囊积液。治疗期间多次对创面炎性物质进行细菌培养+药敏试验,其中2017年5月23日培养结果为表皮葡萄球菌:2017年6月20日培养结果为弗劳地枸橼酸杆菌；2017年7月10日创面浅表层及关节腔内均培养出金黄色葡萄球菌。2017年12月11日，徐州仁慈医院对厉恩跃复查左膝关节正侧位片示:断端对位尚可,部分间隙较宽,内固定在位见石膏处固定影。2017年12月31日，厉恩跃出院,出院查体:左膝部伤口愈合良好,缝线已拆除,左膝关节伸屈受限,伸屈活动约0°-15°,左足各趾活动血运良好。出院医嘱:出院后二周、一个月、二个月、三个月复查:患肢适当功能锻炼,患肢适当负重活动;告知厉恩跃有骨折延迟愈合不愈合可能,后期多次手术可能，告知厉恩跃及家属病情,后期左膝关节僵硬无法改善,后期左膝关节功能欠佳;定期复查,不适随诊;等。案件审理中，因案情需要，本院委托江苏省医学会对下列事项进行鉴定：1、医方的医疗行为是否存在过错；2、医方的诊疗行为与患者的损害后果之间是否存在因果关系；3、如果医方的诊疗行为与患者的损害后果之间存在因果关系，则原因力大小；4、患者的伤残等级。2019年7月3日，江苏省医学会作出江苏省医学会医损鉴（2019）071号医疗损害鉴定意见书一份，分析说明如下：（一）医方的诊疗行为分析1、根据患者入院时主诉的外伤史、查体情况，结合影像检查，医方诊断“左髌骨骨折”明确。本病例系外伤性左髌骨骨折，骨折断端分离移位，有手术指征，切开复位张力带固定为常用术式，手术方案及手术时机均符合诊疗常规规范。2、患者入院后急诊行切开复位内固定手术,术前检查中未明确记录左膝皮肤情况，术前检查不全面,不符合诊疗规范。术前术中未使用抗生素,不符合《抗菌药物临床应用指导原则》关于预防切口感染的规范要求。3、患者术后第2天、第3天有轻度发热,术后第8天晚间测腋温38℃,护理记录予口服萘普生、温水擦浴降温,但病程中没有相关记录,医生也没有进一步检查并分析发热原因。且患者出院前缺少体温记录,不能确认出院时患者体温正常。医方对患者术后可能存在的潜在感染迹象未引起足够的重视,未能给予相关检查及鉴别诊断。4、手术后第2-4天,医嘱指示对切口部位“冷热湿敷”,护理执行“持续冰敷”，医嘱与执行医嘱不完全一致,且采取该项治疗措施的原因,病程中没有记录。5、根据医患双方陈述及鉴定会现场调查,患者出院后1周内,出现发热、手术部位红肿疼痛,几次联系经治医生,但医生未予重视,未要求患者立即来院就诊,直到5天后手术切口破溃渗液,患者自行来院就治。因医方的疏忽而未能更早发现手术部位感染,对治疗造成一定延误,医方存在过错。（二)因果关系分析1、闭合性骨折手术治疗存在感染风险,这是骨科界的共识,髌骨骨折手术也不例外。引发感染的原因较多,除了无菌操作不严格等因素,还包括骨折的严重程度、软组织损伤情况、术后处理及患者的体质状况等等。本病例术后感染发生的原因尚难以确定，根据现有资料认为医方无菌操作不规范导致感染发生缺少相关依据。故考虑该患者髌骨骨折术后出现感染系手术可以预见但难以完全避免的并发症,医方术前已向患方告知感染的风险，患方签字同意手术。2、感染发生后,医方采取的基本治疗措施是使用抗生素抗感染,手术清除病灶，取出内固定,持续冲洗,负压引流,抗生素链珠置入等等,符合医疗原则。髌骨位于皮下,表面软组织覆盖少,血运欠佳,一旦发生感染,其治疗较困难,迁延时间长,有时须多次清创手术,对骨折愈合、膝关节功能都会造成严重影响,这是疾病性质使然。3、医方在患者的治疗过程中,存在的预防性使用抗生素不规范、术后观察及临床处理经验不足、出院后出现切口感染迹象，向医方反应时未能予以重视及及时治疗,对患者感染病情的发展有不利影响,是导致感染难以控制、病情迁延不愈的原因。故综上所述,医方医疗行为中存在的过错与患者目前的损害后果之间存在一定的因果关系,其原因力为同等因素。(三)伤残等级根据鉴定会现场体检情况,参照《医疗事故分级标准(试行)》,患者目前的状况构成八级伤残。专家意见如下：参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者的伤残等级为八级。医方医疗行为中存在的过错与患者目前的损害后果之间有一定的因果关系，其原因力为同等因素。医学护理学建议：定期复查，视骨折愈合情况行康复治疗。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得书面同意。医务人员未尽到义务的，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。本案中，根据江苏省医学会作出的鉴定意见：医方医疗行为中存在的过错与患者目前的损害后果之间有一定的因果关系，其原因力为同等因素。本院认为，应认定被告徐州仁慈医院对厉恩跃的诊疗行为过程中有过错，故，被告徐州仁慈医院应按照50%的比例承担赔偿责任。经审核，厉恩跃的合法损失费用如下：医疗费34690元、住院伙食补助费12900元、营养费12000元、误工费60000元、护理费33000元、残疾赔偿金314760.96元（其中包含被扶养人生活费96109.2元）、交通费2000元、精神损害抚慰金30000元，合计人民币499350.96元（具体计算方式见附页）。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第五十四条、第五十五条之规定，判决如下：被告徐州仁慈医院于本判决生效之日起十日内，赔偿原告厉恩跃264675.48元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3650元（原告已预交）、鉴定费10000元（被告已预交），合计13650元，由被告徐州仁慈医院承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省徐州市中级人民法院。审 判 长  郭 敏人民陪审员  赵启君人民陪审员  孟献勇二〇二〇年九月二十九日见习书记员  张淑淑附：原告厉恩跃各项合法损失费用的清单：1、医疗费34690元，根据票据上记载的内容；2、住院伙食补助费12900元原告的住院时间是288天。每日伙食补助以50元为准。则计算为50元／天×288天＝12900。3、营养费12000元原告的营养期限300天，依据是住院期间288天加上出院后的12天；每日营养费标准以40元为准。则计算为40元／天×300天＝12000元。4、误工费60000元原告的误工期限一年，依据是住院期间288天加上出院后的77天；每月收入标准5000元，依据是单位证明；则，计算为5000×12＝60000元。5、护理费33000元原告的护理期限300天，依据是住院期间288天加上出院后的12天；原告按照当地护工的日收入110元护理费损失来主张，予以采纳；则，计算为：110元／天×300=33000。残疾赔偿金314760.96元厉恩跃系1978年12月27日出生，应计算20年；2019年度江苏省居民人均可支配收入中工资性收入人民币23836元与经营净收入人民币5636元之和乘以全省平均负担系数1.78倍乘以20年，得出1049203.2元。厉恩跃的伤残等级为八级，应按照系数0.3计算。则，计算为：1049203.2×0.3=314760.96。其中包含被扶养人生活费96109.2元：父亲厉夫现系1950年9月8日出生，2019年7月3日评残之日时69岁，应计算11年；26697×0.3×11×0.5=44050.05儿子厉广恒2003年2月20日出生，2019年7月3日评残之日时15岁，应计算3年；26697×0.3×3×0.5=12013.65女儿厉冰洁2011年12月18日出生，2019年7月3日评残之日时8岁，应计算10年；26697×0.3×10×0.5=40045.5交通费2000元（酌定）。精神损害抚慰金30000元以上合计为499350.96元。