甘肃省临泽县人民法院民事判决书（2020）甘0723民初1694号原告：李某，住临泽县，电话189XX****XX。被告：某某生命人寿保险股份有限公司张掖中心支公司临泽支公司。统一社会信用代码：916207230704270262。负责人：王某，系该公司经理，身份证号×××，电话180XX******、556****。地址：临泽新区浙商广场政务大厅北50米。委托诉讼代理人：马某，系某某生命人寿保险股份有限公司张掖中心支公司营运部员工，电话139XX****XX。原告李某与被告某某生命人寿保险股份有限公司张掖中心支公司临泽支公司（以下简称“某某人寿临泽支公司”）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年8月28日立案，依法适用简易程序公开开庭进行了审理，原告李某及被告某某人寿临泽支公司的委托诉讼代理人马某均到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。原告李某向本院提出诉讼请求：1.要求被告赔偿轻症疾病保额10000元；2.要求被告报销住院费用及日额补助5900元；3.要求被告退还保险费6692元；4.要求被告豁免保险费;5.本案诉讼费用由被告承担。事实与理由：2019年6月20日，原告在被告处投保了某某生命康健无忧重大疾病保险（2019版），同时投保某某生命附加意外门急诊医疗保险、某某生命附加住院每日补贴医疗保险、某某生命附加住院费用补偿医疗保险、某某生命附加多倍保重大疾病保险，年交纳保险费6692元。原告在投保该保险之前参加过几次被告方的保险知识产品宣传讲座会，投保时将原告曾因小胃病住院情况如实告知了被告，并提交病历资料，并按照被告的要求进行了胃病复查体检，经被告审核同意后参保。原告于2019年12月30日因感冒后出现咳嗽、气短、伴有心慌，偶有恶心、呕吐在河西学院附属张掖市人民医院治疗15天，被诊断为先天性心脏病、先天性房间隔缺损，共计花医疗费用27401.31元，其中合作医疗补偿报销16069.89元，大病保险补偿报销1132.26元，个人自付金额10199.16元。后原告到被告处申请理赔，被告以原告患有先天性心脏病、先天性房间隔缺损疾病不符合保险理赔条件为由拒绝赔付。被告某某人寿临泽支公司辩称：对于原告在被告处投保某某生命康健无忧重大疾病保险（2019版），同时投保某某生命附加意外门急诊医疗保险、某某生命附加住院每日补贴医疗保险、某某生命附加住院费用补偿医疗保险、某某生命附加多倍保重大疾病保险，年交纳保险费6692元的事实没有异议。但原告投保时被告对保险合同条款的内容进行了解释和说明，对保险免责条款也履行了提示和明确说明义务；原告于2019年12月30日在河西学院附属张掖人民医就诊，诊断为先天性心脏病、先天性房间隔缺损，该疾病属于保险合同约定的免责事由，不属于保险责任赔偿范围，请求依法驳回原告的诉讼请求。原告针对其诉讼请求向法庭提交一份人身保险合同，其中内附保险单及某某生命康健无忧重大疾病保险（2019版）条款、某某生命附加意外门急诊医疗保险条款、某某生命附加住院每日补贴医疗保险（A款）条款、某某生命附加住院费用补偿医疗保险（D款）条款、某某生命附加多倍保重大疾病保险条款、个人保险投保单、病史问卷、核保决定通知及保险费专用收款凭证，原告于2019年12月30日在河西学院附属张掖人民医院住院治疗的住院收费票据复印件、住院病历，2020年2月13日超声医学检查图文报告单，甘肃省城乡居民医保住院补偿凭证复印件等证据，经质证，被告对上述证据均无异议，故对上述证据依法予以采信。庭审中被告亦向法庭提交了原告投保某某生命康健无忧重大疾病保险的保险单、投保单、保险条款复印件、理赔决定通知书、保险合同送达回执复印件以及原告投保时的回访通话录音光盘及笔录，经质证，原告均没有异议，故对上述证据依法予以采信。根据当事人的陈述及经审查确认的证据，本院认定的事实如下：2019年6月20日，原告在被告处投保了某某生命康健无忧重大疾病保险（2019版），同时投保某某生命附加意外门急诊医疗保险、某某生命附加住院每日补贴医疗保险（A款）、某某生命附加住院费用补偿医疗保险（D款）、某某生命附加多倍保重大疾病保险；其中某某生命健康无忧重大疾病保险（2019版）基本保险金额为50000元，合同期满日为终身，每期保险费5185元，交费10年；某某生命附加意外门急诊医疗保险基本保险金额为5000元，合同期满日为2020年6月20日，每期保险费70元，交费1年；某某生命附加住院每日补贴医疗保险基本保险金额为60元，合同期满日为2020年6月20日，每期保险费252元，交费1年；某某生命附加住院费用补偿医疗保险（D款）基本保险金额为5000元，合同期满日为2020年6月20日，每期保险费425元，交费1年；某某生命附加多倍保重大疾病保险基本保险金额为50000元，合同期满日为终身，每期保险费760元，交费10年；年交纳保险费6692元。某某生命康健无忧重大疾病保险（2019版）及其他附加险均在责任免除条款中均明确约定被保险人因患精神病、先天性疾病或先天性畸形儿进行住院治疗的，保险人不承担给付保险金的责任。原告于2019年12月30日因感冒后出现咳嗽、气短、伴有心慌，偶有恶心、呕吐在河西学院附属张掖市人民医院治疗15天，被诊断为先天性心脏病、先天性房间隔缺损，共计花医疗费用27401.31元，其中合作医疗补偿报销16069.89元，大病保险补偿报销1132.26元，个人自付10199.16元。后原告到被告处申请理赔，被告以原告患有先天性心脏病、先天性房间隔缺损疾病，不符合保险理赔条件为由拒绝赔付，因而成讼。另查明，原告在投保某某生命康健无忧重大疾病保险（2019版）及其他附加险时，参加过几次被告方举办的保险知识产品宣传讲座会；原告投保时被告对保险合同条款的内容进行了解释和说明，对保险免责条款也履行了提示和明确说明义务；经被告审核同意原告参保后，被告对原告进行了回访。本院认为：原告李某与被告某某人寿临泽支公司签订的人身保险合同，系双方当事人的真实意思表示，亦不违反法律法规的禁止性规定，系有效合同，双方当事人均应按照合同约定履行自己的义务。本案争议的焦点是被告因先天性心脏病住院治疗被告是否承担保险责任，即应否支付保险金。原告投保的某某生命康健无忧重大疾病保险（2019版）及其他附加险保险合同在责任免除条款中均明确约定被保险人因患精神病、先天性疾病或先天性畸形儿进行住院治疗的，保险人不承担给付保险金的责任。原告于2019年12月30日因感冒后出现咳嗽、气短、伴有心慌，偶有恶心、呕吐在河西学院附属张掖市人民医院治疗15天，被诊断为先天性心脏病、先天性房间隔缺损，依据某某生命康健无忧重大疾病保险（2019版）及其他附加险保险合同约定，原告因患先天性心脏病、先天性房间隔缺损进行住院治疗的，保险人不承担给付保险金的责任；且被告有证据证明不仅给原告送达了某某生命康健无忧重大疾病保险（2019版）及其他附加险保险合同条款，而且对某某生命康健无忧重大疾病保险（2019版）及其他附加险保险合同条款的内容向原告予以说明，对某某生命康健无忧重大疾病保险（2019版）及其他附加险保险合同的免责条款履行了提示和明确说明义务，根据《中华人民共和国保险法》第十七条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十三条之规定，该保险免责条款发生效力。综上原告因患先天性心脏病、先天性房间隔缺损进行住院治疗，不属于某某生命康健无忧重大疾病保险（2019版）及其他附加险的保险责任赔偿范围，被告不承担给付保险金的责任。原告的诉讼请求于法无据，依法不予支持。根据《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：驳回原告李某的诉讼请求。案件受理费365元，减半收取182.5元，由原告李某负担。如不服本判决,可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状,并按对方当事人的人数提出副本,上诉于甘肃省张掖市中级人民法院。审判员 朱 荣二〇二〇年九月二十八日书记员 裴金凤附法律适用条款：《中华人民共和国合同法》第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。《中华人民共和国保险法》第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。注：本判决生效且履行期限届满后，履行义务的一方未按期履行，权利人可向人民法院申请执行，申请执行期限为二年。