四川省宜宾市翠屏区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川1502民初4817号 原告：李万清，男，1968年10月8日出生，汉族，住四川省宜宾市翠屏区。 委托诉讼代理人：孟翠，四川川宜律师事务所律师，执业证号：15115201311565406。 被告：中国人民财产保险股份有限公司宜宾市分公司，住所地：宜宾市南岸长江大道中段，统一社会信用代码：9151150090885070X4。 负责人：王彦，总经理。 委托诉讼代理人：彭超，四川宏成律师事务所律师，执业证号：15115201710621891。 原告李万清与被告中国人民财产保险股份有限公司宜宾市分公司（以下简称中国人保宜宾分公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告李万清的委托诉讼代理人孟翠，被告中国人保宜宾分公司的委托诉讼代理人彭超到庭参加诉讼，本案现已审理终结。 原告李万清向本院提出诉讼请求：1、请求人民法院依法判令被告支付原告保险金40000元。2、本案诉讼费用由被告承担。事实与理由（更改后），原告于2019年8月12日在被告处购买了保单号为ＰＥＤＤ201951250000015075机动车驾驶人员意外伤害保险，根据保单载明投保人与被保险人均为李万清，保险期间为2019-09-19至2020-09-18止，保险金额为意外身故、残疾给付以及意外医疗费用补偿40000元／人。2019年10月05日13时25分，原告李万清驾驶川Ｑ×××××号普通两轮摩托车由宜宾市翠屏区明威中学方向往宜宾市翠屏区明威街道行驶，行驶至明威乡道时侧翻在路边水泥地，造成车辆受损、原告受伤的交通事故，经宜宾市公安局交管三大队认定原告承担本次事故的全部责任，原告受伤后在宜宾中康骨科医院住院治疗16天，经主要诊断为左锁骨粉碎性骨折。住院期间产生医疗费14031.14元。后经宜宾新兴司法鉴定中心鉴定原告因本次事故致伤构成十级伤残。综上所述，本次事故发生在保险期间内，被告保险公司应当依据保险合同载明的保险金额支付原告。由于保险金额不能协商一致，特向人民法院提起诉讼，请求法院支持原告的诉讼请求，维护原告的合法权益。 被告中国人保宜宾分公司辩称，对投保事实和意外情况无异议，本案保障项目包含意外身故残疾给付和意外医疗费用补偿，总计限额40000元，同时原告手持保单明确约定了意外医疗费补偿限额不应超过保险金额的10%，即4000元，本案保险公司申请了对原告伤残进行重新鉴定，结论为原告伤情达不到伤残等级，所以我司仅赔偿医疗费补偿金4000元，诉讼费原告自行承担。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。 根据当事人陈述和本院审查确认的证据，本院认定事实如下： 对原、被告双方无争议的投保情况（线上投保、保险期间、被保险人）、事故情况（交通意外事故受伤）、医疗费（实际产生14031.14元）等诉称事实，本院依法予以确认。 对原、被告存在异议的事实本院认定如下： 一、鉴定事宜。 2019年12月26日，李万清委托宜宾新兴司法鉴定中心对其伤残等级进行鉴定。2019年12月30日，宜宾新兴司法鉴定中心参照《人体损伤致残程度分级》标准作出《司法鉴定意见书》，鉴定意见：李万清评定为十级伤残。 2020年3月17日，中国人保宜宾分公司申请按照《人身保险伤残评定标准》对李万清的伤残等级进行重新鉴定，本院委托四川鼎诚司法鉴定中心对李万清的伤残等级进行鉴定。2020年7月13日，四川鼎诚司法鉴定中心根据《人体损伤致残程度分级》标准作出《司法鉴定意见书》，鉴定意见：李万清的损失未达《人体损伤致残程度分级》标准相关评残条款之规定。李万清及中国人保宜宾分公司皆认可《人身保险伤残评定标准》比《人体损伤致残程度分级》的评定更加严格。 二、保险单约定情况。 2019年10月14日，李旭向中国人保宜宾分公司投保《机动车驾驶人员意外伤害保险》。保障内容：意外身故、残疾给付，意外医疗费用补偿，每人保险金额40000元，每次事故门、急诊限额：500元，每次事故免赔额：100元，给付比例：80%，保险人给付意外医疗保险金不超过保险金额的：10%，保险人累计给付的各项保险金以保险金额为限。 本院认为，原告向被告投保意外伤害保险并缴纳保险费，双方保险合同关系成立，原告在保险期间发生保险承保范围内的事故，被告应按合同约定履行理赔义务。本案争议的焦点为1、原告是否构成伤残；2、意外医疗费用补偿的保险金额是多少；3、医疗费理赔是否应扣除已获赔的部分。具体分析如下： 针对焦点1、原告是否构成伤残。原告自行委托宜宾新兴司法鉴定中心作出的《司法鉴定意见书》，因被告不予认可且申请了重新鉴定，故本院对该鉴定意见不予采信。后经本院依法委托四川鼎诚司法鉴定中心根据《人体损伤致残程度分级》标准对李万清的伤残等级进行重新鉴定，鉴定意见为李万清不构成伤残。虽然该鉴定意见未根据被告的申请依据《人身保险伤残评定标准》进行鉴定，但根据标准评定对比，《人身保险伤残评定标准》比《人体损伤致残程度分级》的评定更加严格，现根据《人体损伤致残程度分级》标准进行鉴定，原告尚不能构成伤残，举轻以明重，依照《人身保险伤残评定标准》进行鉴定，原告更不能构成伤残，故虽四川鼎诚司法鉴定中心作出的《司法鉴定意见书》未按要求的鉴定标准进行鉴定，但据该鉴定意见足以证实原告伤情依照《人身保险伤残评定标准》鉴定结论为达不到伤残等级，故从节约司法资源等综合考虑，无需再行鉴定，对原告伤情不构成伤残的事实本院予以确认。 针对焦点2、意外医疗费用补偿的保险金额是多少。案涉保险单中既约定意外医疗费用保险金额40000元，又约定保险人给付意外医疗保险金不超过保险金额的10%，两条约定存在冲突。按照保险金额的10%赔付医疗保险费实际是对医疗费用保险金额的限缩解释，因该解释不利于被保险人，故保险人应对原告尽到告知义务。但被告未提供证据证明已告知原告该认可该约定（原告未在该约定处签字予以确认），故限缩约定因缺乏依据而未成立。即使该约定成立，依照《中华人民共和国合同法》第四十一条规定，“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释”。《中华人民共和国保险法》第三十条规定，“采用保险人提供的格式条款订立保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”。本案《机动车驾驶人员意外伤害保险》保险单属于格式条款，其关于意外医疗保险金额存在完全相反的两种解释，应当作出不利于提供格式条款一方的解释，即作出有利于被保险人李万清的解释，因此，案涉保险单中意外医疗费用保险金额40000元适用于本案。 针对3、医疗费理赔是否应扣除已获赔的部分。本院认为，法律并未禁止医疗费不能进行双重赔偿，保险合同实行谁购买谁受益，赔付后也未加重保险公司的负担；对于医保赔付与商险赔付并存的情况下，从《中华人民共和国保险法》第四十六条的规定可以得出针对医疗费，受害人可以得到双重赔偿，且保险公司不具有追偿权。原告购买的意外伤害保险为人身保险，人身保险一般不适用补偿原则。即使本案的意外医疗适用补偿原则，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十八条的规定：“保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金时，主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的，应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费。”。同理，被告辩称“医疗费理赔因扣除已获赔的部分”，应提供证据证明已将原告从别处得到赔付的医疗部分对应的保险费用在投保时已予以扣除，其并未提供相应证据且切实收取了该部分的保费，故应承担举证不能的法律后果。 综上，对原告诉请的保险金40000元，因原告不构成伤残，故本院对其诉请的伤残保险金不予支持。原告因意外事故产生了医疗费用14031.14元，属于案涉意外医疗保险的赔付范围，因该意外医疗保险的保额为40000元，且医疗费可以双赔，故对被告辩称医疗费的赔付应扣除医保已报销部分的理由，本院不予采纳，被告应按照原告实际产生的保险限额内的医疗费14031.14元予以理赔。 依照《中华人民共和国合同法》第四十一条，《中华人民共和国保险法》第十三条、第三十条、第四十六条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下： 一、中国人民财产保险股份有限公司宜宾市分公司于本判决生效之日起十日内赔付李万清意外医疗保险金14031.14元； 二、驳回李万清的其他诉讼请求。 如果上述义务人未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费800元，减半收取为400元，由中国人民财产保险股份有限公司宜宾市分公司负担100元，由李万清负担300元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于四川省宜宾市中级人民法院。 本案生效后（当事人提起上诉的，以上诉法院生效判决为准），负有履行义务的当事人须依法按期履行判决，逾期未履行的，应向本院报告财产状况，并不得有高消费及非生活和工作必需的消费行为。本条款即为执行通知，违反本条规定的，本案申请执行后，人民法院可依法对相关当事人采取列入失信名单、罚款、拘留等措施，构成犯罪的，依法追究刑事责任。 审 判 员  纪 跃 二〇二〇年九月十一日 法官助理  陈利萍 书 记 员  唐 洪