湖南省长沙市中级人民法院民 事 判 决 书(2020)湘01民终9970号上诉人（原审被告）：中南大学湘雅三医院，住所地：湖南省长沙市岳麓区桐梓坡路。法定代表人：张国刚，系该医院院长。委托诉讼代理人：邓增，湖南银联律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：钟霞霏，女，1938年9月15日出生，汉族，住湖南省长沙市岳麓区。委托诉讼代理人：彭佳丽，女，1962年10月21日出生，汉族，住湖南省长沙市岳麓区。系钟霞霏女儿。上诉人中南大学湘雅三医院（以下简称湘雅三医院）因与被上诉人钟霞霏医疗损害责任纠纷一案，不服湖南省长沙市岳麓区人民法院（2020）湘0104民初5536号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年8月18日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。湘雅三医院上诉请求：依法撤销长沙市岳麓区人民法院（2020）湘0104民初5536号民事判决，依法改判。事实和理由：一审判决查明事实不清、适用法律错误，被上诉人自2019年4月20日之后产生的医疗费用与肠瘘诊疗无关，不应得到支持。1、本案系医疗损害责任纠纷中患者对于后续治疗费的权利主张之诉，经（2018）湘0104民初4673号生效民事判决书认定，上诉人的诊疗行为存在过错系被上诉人钟霞霏疾病（肠瘘）发生的主要原因，且认定上诉人承担70％的赔偿责任，即本案中被上诉人依法仅能就其治疗肠瘘实际产生的医疗费用主张后续治疗费。上诉人认为后续治疗中的医疗费用的承担，应当与先前侵权造成的损害具有一贯性，人民法院应当考虑被上诉人的自身情况包括82岁的高龄、原发疾病等其他因素综合认定，一审中被上诉人提交的病例资料和医疗费发票中存在与肠瘘治疗无关的部分应当依法扣除。2、经一审庭审可知：被上诉人于2019年3月26日至中国人民解放军南京军区南京总医院住院治疗，住院期间被上诉人于2019年4月4日在全麻下接受“腹腔粘连松解、小肠瘘切除肠吻合术、回肠升结肠吻合术、切口疝修补术”，手术顺利。其中“小肠瘘切除肠吻合术”就是对于本案患者损害结果的最终治疗手段，手术之后患者就不存在肠瘘的问题，也不可能因为肠瘘产生任何医疗费用。在一审过程中，上诉人已向法庭解释说明了该手术的性质，该切除术实际已将被上诉人因上诉人诊疗过错导致的肠瘘病灶全部切除，被上诉人也当庭陈述在南京总医院手术后患者的肠瘘治疗就已经结束。上诉人认为肠瘘治疗的终结这一事实是非常明确的，但一审判决查明事实不清，并保留被上诉人继续主张后续治疗费的权利是不合理的。3、本案为医疗损害责任纠纷，关于后续治疗费的举证责任仍适用过错责任原则。针对后续治疗费，法院曾依据司法鉴定意见认定的后续治疗费20,000元作出了判决，其依据是专业鉴定意见认为该金额是被上诉人肠瘘后续治疗必然发生的费用；本案后续治疗费，系被上诉人主张其在鉴定后实际发生了一笔新的治疗费用，但并未举证证明治疗费用都是用于肠瘘的诊治，其提交的多家医疗机构病历资料中也明确写明被上诉人在诊疗过程中还存在肠瘘以外其他疾病的诊治，其未尽充分举证的法定义务，应当承担不利的法律后果。上诉人认为本案中不应适用举证责任倒置，一审判决认定上诉人未鉴定或举证该笔费用与治疗无关从而认定上诉人举证不能违反了民事诉讼证据规则。综上，一审判决查明事实不清，适用法律错误，疏于审查后续医疗费与医方行为导致的损害后果之间是否存在因果关系，举证责任归责错误。故请求二审法院查明事实，依法保障上诉人的合法权益，依法改判。钟霞霏辩称，一、根据侵权责任法的规定，因康复护理继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。二、根据医院病历记录和患者术后的身体状况，患者由于长时间肠瘘，造成腹腔粘连严重，为以后的康复埋下隐患。肠子不漏了，并不代表患者的治疗就结束了。湘雅三医院称钟霞霏自2019年4月20日之后产生的医疗费用与肠瘘诊疗无关，与事实不符。三、根据相关法律条文以及医院病历记录和患者术后的身体状况，一审判决保留患者继续主张后续治疗费的权利是完全合理的。四、钟霞霏的痛苦都源于一次意外且完全可以避免的医疗事故，本来完全是医院的责任，因患者年龄大要承担30%的责任，已有失公允。请法院公正判决。钟霞霏向一审法院起诉请求：1．判决湘雅三医院支付钟霞霏医疗费、住院伙食补助费、护理费、营养费、交通费、住宿费、后续治疗费136,567.61元；2．判决湘雅三医院承担本案的诉讼费。一审法院认定事实：钟霞霏因发现盆腔包块半月，于2017年8月2日入院湘雅三医院治疗。入院诊断：1、盆腔包块性质待查：卵巢囊肿？卵巢肿瘤？2、阴道壁囊肿；3、膀胱造瘘术后；4、胆囊结石；5、风湿性关节炎。于同日预交医疗费20,000元，未进行医疗费的相关核算。湘雅三医院在完善相关检查、妇科疑难病例讨论及肠胃外科等相关科室会诊、医务科高风险谈话签字后，对钟霞霏拟行膀胱造瘘术、腹腔镜探查术，钟霞霏家属于2017年8月5日签署手术同意书，湘雅三医院于2017年8月10日在腰麻下行：“剖腹探查术”，术中发现回盲部见一约10CM大小囊肿肿块，接普外科、泌尿科医生同台再行“回盲部切除＋肠吻合＋回肠肠造瘘＋膀胱造瘘＋肠粘连松解＋盆腔粘连松解术”，术后予抗感染，补液，止血，止吐化痰，营养液等对症支持治疗。2017年8月14日，钟霞霏由妇科转至外科。术后第十天（2017年8月20日），钟霞霏伤口经腹部切口渗出黄褐色液体，出现肠瘘症状，并经消化道造影确诊为小肠瘘。2017年8月21日经全消化道造影显示：左侧中下腹部造影剂漏出，确诊为高位肠瘘。因跨年医保审核，钟霞霏于2017年12月31日在未进行医疗费结算的情形下出院，共计住院151天。出院诊断：1、阑尾粘液瘤；2、阴道后壁中度膨出；3、阴道壁囊肿；4、膀胱造瘘术后；5、排便困难查因；6、食管裂孔疝；7、胆囊结石；八、风湿性关节炎。出院医嘱：1、继续凡士林纱布瘘口皮肤处填塞杜塞；2、不适随诊。2018年1月1日，钟霞霏再次前往湘雅三医院处通过普外科门诊挂号以期办理入院手续，因未结算医药费而住院未果。2018年4月5日，钟霞霏前往沅江市人民医院普外二科入院治疗，入院诊断：一、回盲部粘液瘤术后肠瘘；阴道壁囊肿；膀胱造瘘术后；风湿性关节炎。钟霞霏于2018年4月22日出院，住院17天，花费医药费5,169.09元，其中医保统筹支付3,646.05元，个人支付1,523.04元。2018年7月15日至2018年8月11日，钟霞霏再次于沅江市人民医院外一科住院治疗27天，花费医疗费7,786.56元，其中医保统筹支付5,493.56元，个人支付2,263元。2018年10月8日，钟霞霏于南京军区南京总医院治疗，花费门诊费用100元。钟霞霏于2018年6月8日起诉至一审法院（案号为（2018）湘0104民初5536号）。该案审理过程中，经一审法院委托，湖南迪安司法鉴定中心于2018年8月29日出具湘迪安司鉴中心［2018］临鉴字第303号司法鉴定意见书，评定湘雅三医院未尽到高度关注防范医疗风险的责任和义务，钟霞霏为老年女性患者，自身存在多个脏器疾病，在盆腔肿块性质不明的情况下，行手术治疗应特别慎重。湘雅三医院于2017年8月10日在腰麻下为患者行：回盲部切除＋肠吻合＋回肠肠造瘘＋膀胱造瘘＋肠粘连松解＋盆腔粘连松解术。术后第十天出现肠瘘症状。2017年8月21日行消化道造影，提示：伤口正下方肠瘘，考虑高位肠瘘。说明其肠瘘位置发生不在手术切口部位。分析认为；医方在对患者手术治疗过程中可能发生的医疗风险和不良后果估计不足，致使术后患者出现治疗中可能发生的医疗风险和不良后果估计不足，致使术后患者出现高位肠瘘的发生。综上所述：1、（1）由于医方的医疗行为过错致使患者的疾病（肠瘘）发生，医方的医疗行为与患者疾病（肠瘘）存在因果关系；（2）乙方的医疗行为过错致患者疾病（肠瘘）系主要原因。患者系高龄女性，存在多脏器疾病，肠瘘发生后难以治愈，其自身疾病为次要原因；2、钟霞霏手术后出现肠瘘长期不愈，评定为七级伤残；3、建议其后期费用预计需要人民币20000元，或以实际发生的有效合理性医药票据为准；4、评定其护理期为150日，营养期为150日；5、评定其护理依赖程度为无需护理依赖。2018年11月2日，一审法院作出（2018）湘0104民初5536号民事判决，判决内容：一、限中南大学湘雅三医院于本判决生效之日起十日内支付钟霞霏赔偿款107013.74元；二、驳回钟霞霏的其他诉讼请求。钟霞霏因不服上述判决上诉至长沙市中级人民法院，2019年7月15日，长沙市中级人民法院作出（2019）湘01民终2430号民事判决书判决驳回上诉，维持原判。上述判决均已生效并履行完毕。另查明，钟霞霏于2018年11月12日在南京明基医院住院治疗46天，共产生医疗费37417.92元，其中统筹支付18619.61元，钟霞霏自费18798.31元。2018年11月28日，钟霞霏继续在南京明基医院住院治疗88天，共产生医疗费71709.25元，其中统筹支付39217.73元，钟霞霏自费32491.52元。2019年3月26日，钟霞霏在中国人民解放军南京军区南京总医院住院治疗25天，共产生医疗费156187.6元，其中统筹支付47483.84元，大病互助基金支付32487.76元，钟霞霏自费76216元。2019年4月20日，钟霞霏住院至南京明基医院住院治疗17天，共产生医疗费6444.75元，其中，统筹支付2734.43元，钟霞霏自费3712.32元。2019年5月16日，钟霞霏在沅江市人民医院住院治疗40天，共产生医疗费8086.19元，其中统筹支付5316.25元，钟霞霏自费2769.94元。另，钟霞霏在治疗期间支出挂号费、检查费及购买药品费用共计1627元。钟霞霏在南京军区总医院住院治疗期间产生护理费4010元。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医疗人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。一审法院作出的（2018）湘0104民初4673号民事判决书及长沙市中级人民法院作出的（2019）湘0104民终2430号民事判决书均已认定湘雅三医院的诊疗行为存在过错系钟霞霏疾病（肠瘘）发生的主要原因，钟霞霏自身疾病系次要原因，并认定湘雅三医院应当对钟霞霏的损害承担70％的赔偿责任，钟霞霏本次起诉所主张的费用系钟霞霏因后期治疗肠瘘所支出的费用，上述民事判决书中已经明确载明，对后续医疗费用，钟霞霏可在相应病情确定并结算完毕后再另行主张。故对本次诉讼中钟霞霏主张的各项损失，一审法院参照上述判决书认定的责任比例予以认定。关于钟霞霏的各项损失，一审法院结合钟霞霏的证据，根据相关司法解释的规定认定如下：1．关于医疗费，根据钟霞霏提交的医疗费票据、住院结算单等结合钟霞霏的实际支付情况认定为135615.09元。虽然湘雅三医院对钟霞霏提交的部分医疗费提出异议，但是其并未提供足以反驳的证据，且一审法院已向其释明，要求其对钟霞霏实际产生的医疗费用与本次医疗损害之间的因果关系进行鉴定，但其未在指定期限内向一审法院申请鉴定，故对湘雅三医院提出的异议，一审法院不予采纳，对钟霞霏的医疗费一审法院以其提交的相应医疗费发票及结算单据予以确认。对钟霞霏提交的在药店购买药品的发票，因该部分发票未载明具体的药品名称且无相关病历记录予以佐证，故对其关联性不予认定。2．关于住院伙食补助费，根据当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准结合钟霞霏的住院时间认定为60元／天×216天=12960元。3．关于营养费，钟霞霏未提交相关证据证明营养费的实际支出情况，一审法院结合钟霞霏的实际病情酌情认定为2000元。4．关于交通费，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用若干问题的解释》第二十二条第一款之规定：“交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。”因此，一审法院根据钟霞霏的实际伤情及住院治疗情况，结合其提交的部分交通费据酌情认定为2000元。5．关于住宿费，根据钟霞霏住院治疗的实际情况结合其提交的部分住宿费发票酌情认定为2000元。6．关于钟霞霏主张的后续治疗费20000元，因钟霞霏在本案中主张的部分费用均系在其鉴定意见作出之后产生，本身已属于后续治疗的范畴，故对其该项主张，一审法院不再支持，若其后续仍需对因本次医疗损害造成的疾病进行治疗，则其可在后续费用实际产生后另行依法主张。7．关于护理费，对钟霞霏在南京明基医院、中国人民解放军南京军区南京总医院住院治疗期间产生的护理费，一审法院结合其在上述医院的实际住院天数，参照2018年度江苏省城镇私营单位居民服务、修理和其他服务业从业人员年平均工资标准及钟霞霏的主张计算为43856元／年÷365天×176天=21147元。对钟霞霏在沅江市人民医院住院治疗期间产生的护理费，一审法院结合其在该院的实际住院天数，参照2018年度湖南省城镇私营单位居民服务、修理和其他服务业从业人员年平均工资标准及钟霞霏的主张计算为36613元／年÷365天×40天=4012元。上述护理费合计21147元＋4012元=25159元。钟霞霏上述损失共计179734.09元，由湘雅三医院按照70％的责任比例赔偿钟霞霏179734.09元×70％=125813.86元，核减湘雅三医院根据一审法院作出的（2018）湘0104民初4673号民事判决书及长沙市中级人民法院作出的（2019）湘0104民终2430号民事判决书支付给钟霞霏的后续治疗费20000元×70％=14000元，其还应赔偿钟霞霏125813.86元-14000元=111813.86元。据此，依据《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第三条、第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、二十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：一、限中南大学湘雅三医院于本判决生效之日起十日内支付钟霞霏赔偿款111813.86元；二、驳回钟霞霏的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费减半收取491元，由钟霞霏负担141元，由中南大学湘雅三医院负担350元。本院二审期间，双方当事人均未提交新证据。本院二审查明的事实与一审法院一致。本院认为，本案的争议焦点为：钟霞霏2019年4月20日之后产生的医疗费用与肠瘘诊断是否存在因果关系，是否应予支持。根据《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。”根据生效判决认定的事实，由于湘雅三医院的医疗行为过错致使患者的疾病（肠瘘）发生，医方的医疗行为与患者疾病之间存在因果关系，湘雅三医院的医疗行为过错系患者疾病发生的主要原因。患者钟霞霏的后续治疗也主要是围绕肠瘘疾病来进行，现湘雅三医院主张钟霞霏的后续治疗过程中存在与肠瘘治疗无关的医疗费，应予扣除，对此，湘雅三医院应当提供证据予以证明，在湘雅三医院未尽到举证责任的情况下，本院对其该上诉理由不予采信。一审法院按照双方责任比例对钟霞霏主张的后续治疗费依法予以支持并无不当，本院予以维持。综上所述，湘雅三医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费982元，由中南大学湘雅三医院负担。本判决为终审判决。审判长  刘应江审判员  罗艳华审判员  常晓华二〇二〇年九月二十八日书记员  梁 樱附法律条文：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。