江西省赣州市中级人民法院行 政 判 决 书（2020）赣07行终414号上诉人（原审原告）：赖岩峰，男，1984年2月2日生，汉族，住赣州市龙南县。委托代理人：刘鹏伍，龙南县精诚法律服务所法律工作者。被上诉人（原审被告）：龙南县医疗保险事业管理局，住所地：龙南县龙翔大道赣州南部中心劳动力市场**。法定代表人：王文蔚，系该局副局长。委托代理人：赖瑞杰，江西尚业律师事务所律师。委托代理人：叶华良，江西尚业律师事务所实习律师。上诉人赖岩峰因不履行法定职责一案，不服赣州市章贡区人民法院（2020）赣0702行初125号行政判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，对本案进行了审理，现已审理终结。原审判决查明，2019年11月19日，原告赖岩峰的妻子曹美珍在从事李民的房屋装修工程时，不慎从脚手架上跌落，经送医院抢救无效，于2019年11月25日死亡，原告支付医疗费91,592.04元。2019年12月10日，原告与李民签订《提供劳务者（承揽关系）受害责任纠纷调解书》一份，确认各项赔偿费用共计1,123,718.04元，其中李民承担30%，即337,000元，原告方承担70%。曹美珍购买了农村农民医疗保险，原告多次要求被告龙南县医保局履行报销医疗费的法定职责均未果，致诉。原审法院认为，根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定：“下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：……（二）应当由第三人负担的；……。医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。”。本案中存在第三人李民负担医疗费的情形，且第三人李民已就医疗费进行了赔付，被告龙南县医保局收到原告赖岩峰提交的报销曹美珍医疗费的申请后，作出并向原告送达了《关于赖岩峰反映“曹美珍外伤医疗费用医保报销事宜”告知函》，对原告的申请先后进行了三次回复，不存在行政不作为，被告龙南县医保局不予向原告报销医疗费的行为符合法律规定，原告认为被告行政不作为，要求被告支付医疗费理由不成立，故对原告的诉讼请求，不予支持。据此，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条之规定，判决：驳回原告赖岩峰的诉讼请求。案件受理费50元，由原告赖岩峰承担。上诉人赖岩峰向本院提起上诉，要求：1.依法撤销江西省赣州市章贡区人民法院作出的（2020）赣0702行初125号行政判决。2.依法确认被上诉人不予向上诉人支付医疗保险费的行政行为违法；判决被上诉人向上诉人支付医疗保险费用计64114.42元。3.一审、二审案件受理费由被上诉人承担。主要事实与理由：原判决认定主要事实错误和适用法律、法规错误，对有证据证明的被上诉人未依照法律法规之规定向上诉人支付医保费用的违法事实未作认定。原判决背离《中华人民共和国社会保险法》第三十条之规定的立法本意，为其不支持上诉人要求被上诉人支付医疗费用的主要法律依据，属对法律条文的曲解，属明显的适用法律错误，应予纠正。本案第三人李民已向上诉人进行了赔付的医疗费用是全部医疗费用的30%，其余的70%由上诉人垫付（该事实原审判决业已查明），之后，上诉人就70%自行垫付部分向被上诉人申请要求支付，被上诉人以上诉人与李民签订的民事调解协议需经司法确认为由，先后三次向上诉人送达了《关于赖岩峰反映曹美珍外伤医疗费用医保报销事宜告知函》，表明其拒绝向上诉人支付医疗保险费用行为，属滥用职权的作为不当。上诉人在向被上诉人提起要求支付医保费用支持时，按照规定递交了相关证明材料。被上诉人作为国家基本医疗保险经办机构，在收到上诉人提交的书面申请和相关材料后，本应依照国家规定尽合理必要的审核义务后及时足额地向上诉人支付（第三人李民所承担费用以外的70%）医疗费用，但事与愿违，被上诉人却以告知函形式认为上诉人与第三人李民所签订的调解书未经过司法途径确认，不能作为医保报销依据，故意违法加重上诉人举证责任，减轻自己的审核义务，为上诉人的合法申请人为地设置障碍、提高门槛，不依法行政、损害群众利益的滥用职权行为，应予及时制止和纠正。原判决对被上诉人以上行为视而不见，不作认定。鉴此，根据《中华人民共和国行政诉讼法》的相关规定，上诉人特向上级法院提起以上上诉请求，请予支持。被上诉人龙南县医疗保险事业管理局答辩意见，请求人民法院判决驳回上诉请求，维持原判。事实与理由：一、答辩人做出《关于赖岩峰反映“曹美珍外伤医疗费用医保报销事宜”告知函》事实清楚，程序合法，符合法律规定。更不存在被答辩人在一审中所说的行政不作为。答辩人做出的告知函完全符合《中华人民共和国社会保险法》第三十条之规定精神。该条明确规定：下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：（二）应当由第三人负担的。医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。根据一审法院审查查明的事实，曹美珍在从事劳务工作中遭遇意外导致死亡一事中，非常明确存在第三方责任的情况，不存在第三人不支付或者无法确定第三人的情况，因而也不存在由基本医疗保险基金先行支付的情形。《江西省基本医疗保险意外伤害备案经办规程》（赣人社发〔2018〕33号）第六条规定，如因意外伤害情况复杂，经办机构或委托机构在参保人员出院结算前无法完成意外伤害责任核实，则此次就医费用由参保人员现金结算。待核实结果明确无第三方责任或意外伤害责任划分明确后，参保人员医保待遇享受部分通过零星报销方式支付。根据《江西省基本医疗保险意外伤害备案经办规程》第六条之规定精神，因存在第三方责任，答辩人需要依据明确意外伤害责任划分，且符合法律规定的法律文书，答辩人才能据此给曹美珍办理外伤医疗费用医保报销事宜。被答辩人虽然提交了事故双方所达成的《提供劳务者（承揽关系）受害者责任纠纷调解书》，且第三人李民也承担了部分责任。因该调解书是私法领域双方意思自治的体现，如不介入公法领域，行政机关、司法机关一般不会干预。而在本案中，被答辩人依据调解书要求报销医疗费用之时，则涉及公共利益，即医保基金运行安全。医保基金是老百姓的“救命钱”，具有“专款专用”的性质，答辩人作为医疗保险经办机构，必须确保守好人民群众“救命钱”，将人民群众救命钱用在刀刃上。故《提供劳务者（承揽关系）受害者责任纠纷调解书》的法律性质，责任承担比例是否合法，必须经司法机关的审核之后，医疗保险经办机构才能作为报账依据。在本案中，曹美珍与第三人李民所形成的究竟是雇佣关系还是承揽关系，是不同的法律关系，其责任承担比例大不相同。如果双方是雇佣法律关系，则李民只承担30%的责任，显然不符合法律规定。如依据调解书给予报销，则必然损害公共利益。医疗保险经办机构不是司法机关，难于对此进行合法性审查。医疗保险经办机构要求报账人提供责任划分司法确认文书，是为了确保公平公正处理公共事务，绝对不是加重被答辩人的举证责任，减轻答辩人的审核义务，也绝非故意设置障碍、提高门槛，而是依法审慎行政的要求。二、被答辩人在上诉状中所提及的《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条规定的精神与《中华人民共和国社会保险法》第三十条、《江西省基本医疗保险意外伤害备案经办规程》第六条之规定精神，其实质都是要明确当事人与第三方的责任划分问题，并没有什么新精神、新规定。答辩人严格依法履行法定职责，耐心细致地为被答辩人解释说明，告知被答辩人办理“曹美珍外伤医疗费用医保报销事宜”的司法确认途径，并三次发送告知函，答辩人依法正确履行职责，不存在行政不作为，也不存在行政违法。综合上述事实和理由，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院判决驳回上诉，维持原判。本院经审理查明的事实与一审判决认定的事实一致，本院予以确认。上述事实，有原审法院随卷移送的证据在卷可以证实。本院认为，《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定：“下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：……（二）应当由第三人负担的；……。医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。”。《江西省基本医疗保险意外伤害备案经办规程》（赣人社发〔2018〕33号）第六条规定，如因意外伤害情况复杂，经办机构或委托机构在参保人员出院结算前无法完成意外伤害责任核实，则此次就医费用由参保人员现金结算。待核实结果明确无第三方责任或意外伤害责任划分明确后，参保人员医保待遇享受部分通过零星报销方式支付。根据以上法律规定，应当由第三人负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围；因意外伤害产生的医疗费用，在无第三方责任或意外伤害责任划分明确的情况下，参保人员医保待遇享受部分可以报销。在存在第三方责任的情况下，意外伤害责任划分作为享受医保待遇的条件，应由有权机关出具或确认。本案被上诉人向上诉人出具《关于赖岩峰反映“曹美珍外伤医疗费用医保报销事宜”告知函》，告知了上诉人司法确认途径，履行了相应职责，上诉人可以依据司法确认再申请医保报销，上诉人认为被上诉人行政不作为，并要求被上诉人支付医疗费的理由不成立，其诉讼请求应予驳回。《中华人民共和国行政诉讼法》第八十六条规定，人民法院对上诉案件，应当组成合议庭，开庭审理。经过阅卷、调查和询问当事人，对没有提出新的事实、证据或者理由，合议庭认为不需要开庭审理的，也可以不开庭审理。综上所述，原审判决认定事实清楚，适用法律正确。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费50元，由上诉人赖岩峰负担。本判决为终审判决。审判长  周洋发审判员  刘定丰审判员  陈煜龙二〇二〇年九月十一日法官助理熊岚书记员黄婷