河北省石家庄市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）冀01民终7299号 上诉人（原审被告）：河北省人民医院，住所地河北省石家庄市和平西路**，统一社会信用代码：121300004017038748。 法定代表人：彭彦辉，该院院长。 委托诉讼代理人：王树恒。 委托诉讼代理人：王秀丽。 被上诉人（原审原告）：葛艳某，女，汉族，1981年5月16日生，住石家庄市裕华区。 上诉人河北省人民医院因与被上诉人葛艳某医疗损害责任纠纷一案，不服河北省石家庄市新华区人民法院（2019）冀0105民初4971号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年7月28日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 河北省人民医院上诉请求：1.请求依法撤销一审判决并改判减轻上诉人承担责任比例及赔偿数额；2.本案一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一、一审法院认定我院承担50%责任的依据仅仅是《北京法源司法科学证据鉴定中心司法鉴定意见书》，但须知该《鉴定意见书》在适用医学规范等方面均存在非常明显的错误，对此我院在一审中对该鉴定意见书多次提出异议。1、该《鉴定意见书》错误的适用评价标准，将计划生育指南适用于评价本案的普通产科引产术。葛艳某是普通的产科待产孕妇，不是计划生育引产术适用对象。计划生育不但具有很强的政策性，而且其主要目的与产科有很大区别，因此其技术服务指南与产科技术规范相对独立，并不具有相互替代性。计划生育技术服务以终止延振同时保护产妇为主要科学目的，产科则是以保护母婴并重，同样是终止妊娠，两者的规范具有不同的侧重，因此绝不能拿彼此的诊疗规范互换，作为不同领域的评价标准。鉴定意见书不顾已有中华医学会妇产科学分会产科学组撰写的《妊娠晚期促子宫颈成熟与引产指南（2014年）》作为学科诊疗规范，而且该规范中明确规定利凡诺引产术注射药物120小时尚未发动宫缩者为引产失败的事实，直接将计划生育指南不同的引产失败标准（72小时）作为评价本案医方诊疗行为标准否定产科指南的效力，在适用医学规范方面存在非常明显的错误。另外，产科的指南是日常医疗工作中必须遵守的规范，而不是拿计划生育技术服务规范来指引产科工作，因此鉴定意见书的这种评定方法与实际的医院诊疗极不相符，对我院不公平，如此加重我院责任也是不合理的。2、鉴定意见书认定我院未对胎死宫内进行处置是医疗过错缺乏依据。鉴定意见书认为我院“给予葛艳某米索前列醇片应用，但未见结合胎死宫内后病理变化对母体影响，进一步完善血常规、肝肾功能检查以了解葛艳某身体情况”，从而认定我院在此方面存在过错。我院认为鉴定机构的该项分析不符合临床诊断医学规范，根据《妇产科学（第9版）》第140-141页：“单胎胎死宫内4周以上要警惕弥散性血管内凝血的发生，胎儿死亡后约80%在2-3周内自然娩出，若死亡后3周胎儿仍未排出，退行性变胎盘组织释放的凝血活酶进入母血液循环，激活血管内凝血因子，可能出现弥散性血管内凝血，胎死宫内4周以上，DIC发生机会增多，可引起分娩的严重出血。”由此可见单胎胎死宫内4周以上的，临床诊断才会考虑结合胎死宫内后病理变化对母体影响，胎死宫内3天甚或6天，不会必然对母体造成不良影响，血常规等化验并非诊疗工作中必须完善的检查，因此我院未进行血常规检查，不应该被评定为医疗过错。二、一审法院存在“以鉴代审”的错误做法，在我院举证鉴定意见书存在明显错误的情况下，一审仍未能结合我院实际诊疗经过及诊疗依据查明事实，强行认定我院承担50%的赔偿责任，该认定更是缺乏事实依据。1.鉴定意见书认定我院不存在2018-10-01（引产后第1天）病程记录，2018-10-04上诉人在对葛艳某抗感染药物治疗措施方面存在迟缓，而实际情况为根据《河北省病历书写规范2013年版58页》规定，对病重患者且病情稳定者，至少2天记录1次病程记录，葛艳某10月1日当日无病情变化，因此未记录病程。退一步讲，即便没有记录病程，但不代表我院没有对葛艳某病情进行观察监护。病历中的护理监护记录单中每小时均有记录患者病情，因此，以缺乏病程从而认定我院存在过错明显是强加因果关系。2.根据患者病例记载及我院的诊疗经过来看，我院的诊疗行为是符合临床诊疗规范的，不存在鉴定意见书及患者所说的过错。我院对患者的入院检查及入院诊断明确，并根据患者的病情发展先后采取药物治疗、手术治疗等，这些诊疗措施即尊重了患者及家属的意愿，又最大程度的保障患者生命健康。治疗过程的各种护理措施均是严格按照《子宫肌瘤及子宫腺肌病子宫动脉栓塞术后治疗专家共识》、《发热待查诊治专家共识2017年》《妊娠晚期促子宫颈成熟与引产指南（2014年）》等实施的，即便最后产生了子宫切除的后果，这也不是我院的诊疗行为造成的，但一审法院将此种疾患后果与我院诊疗行为断定为因果关系并要求我院承担50%责任，难言公平。三、一审法院按照城镇居民人均可支配收入标准计算285904元伤残赔偿金的认定于法无据。一审过程中葛艳某提交的涞源县西关村村民委员会证明、公安局城管派出所出具的调查材料无法证明其属于城镇居民，且该证明材料与本案无关。一审法院在没有葛艳某属于城镇居民的事实依据前提下直接按照城镇居民人均可支配收入标准计算葛艳某的伤残赔偿金明显与事实不符，于法无据。综上，一审法院认定事实错误，适用法律不当，应依法予以撤销，并改判减轻上诉人承担责任比例及赔偿数额，特此上诉。 葛艳某答辩称，河北省人民医院的上诉请求缺乏事实与法律依据，原审判决认定事实清楚、适用法律正确，请求驳回上诉、维持原判。 葛艳某向一审法院起诉请求：1、请求依法判令被告依法赔付原告医疗费、误工费、住院伙食补助金及其他费用计5万元，后续费及赔偿用保留继续追加的权利；2、本案诉讼费用由被告承担。增加诉讼请求：一、判令被告对新增的医疗费用、误工费、护理费、住院伙食补助金、营养费、交通费及监定费等费用共计148631.58元承担责任；二、本案所生诉讼费用由被告承担。 一审法院认定事实：2018年9月24日原告主因三胎孕23周，发现血压升高7年，加重10天，头量5天收入被告处治疗。2018年9月30日行利凡诺羊膜腔穿刺术+双侧子宫动脉栓塞术，于2018年10月4日原告出现发热，于2018年10月6日行经腹部官取胎术+好振期子官全切术+签腔引流术。原告与被告就上述医疗行为发生纠纷，原告起诉被告，诉求各项赔偿；原告提出鉴定申请：1、对被申请人诊疗行为中是否存在医疗过错进行评定；2、对诊疗行为与损害后果之间是否存在因果关系及因果关系参与度进行评定；3、对申请人的伤残等级依据《人体损伤致残程度分级》进行评定。经北京法源司法科学证据鉴定中心作出司法鉴定意见书，意见书显示五、分析说明（一）关于患者病情和医院诊疗行为综上所述，患者葛艳某因慢行高血压并发重度子病前期病情收入河北省人民医院诊治，其自身慢行疾病和好振病历因素，提示本次好娟继续保胎困难，且母儿风险大；在中期好娱引产后患者未能出现规律官缩而姚出胎儿胎盘，与其多次延娱、多次流产等因素有关。医院对患者入院诊断成立，在告知病情后先采取降压、解疫等保胎措施符合医学规范，在出现胎儿署迫后实施依沙可晓羊膜腔内注射方案进行引产符合医学规范。但医院存在缺乏2018-10-01（引产后第1天）病程记录；2018-10-3患者未出现规律官缩情况下，未能结合胎死3官内后病理变化对母体的影响，及时完善血常规等检查；2018-10-04中午患者已发现发热，且检验报告提示感染，医院在抗感染药物治疗措施方面存在迟缓，且当日在进一步治疗方案告知和医学建议方面不足，以及2018-10-05未能复查血常规，致手术治疗时机方面存在迟缓。因此，医院的医疗行为存在过错，未能尽早诊治官腔感染，未能尽早实施部官取胎术，对尽可能保留患者子官具有不利影响，与患者全子官切除具有因果关系本案鉴定人认为该案件因果关系原因力程度评定需要考息因素有：（1）患者自身慢性疾病、妇振病理因素，是需实施好娜中期引产的根本原因，存在治疗风险；（2）患者自身因查对引定措施不触费，到引建后未能及时递出施儿胎至：。引起感染并发症；（3）医疗过错；（4）医疗水准|关于属者伤残等级。患者3艳霞全子官协除术后，依据《人依损伤致残程度分级》中5.7.5.4）规定，评定为七级伤残。六、鉴定意见。1.河北省人民医院对被鉴定人葛艳某的诊疗行为存在医疗过错，与被鉴定人葛艳某全子官切除的损害后果具有因果关系，原因力程度从技术鉴定立场分析建议为同等因果关系范围。请法庭在本次技术鉴定评定基础上，结合审理情况1综合确定民事过错程度和民事赔偿程度。2.被鉴定人葛艳某全子官切除术后，依据《人体损伤致残程度分级》评定为七级伤残。被告对上述鉴定意见书提出异议，北京法源司法科学证据鉴定中心作出司法鉴定意见书异议答复函，该函未对其鉴定意见进行变更。 一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案在审理过程中原告提出鉴定申请，经北京法源司法科学证据鉴定中心出具鉴定意见显示被告对原告的诊疗行为存在医疗过错与原告全子宫切除的损害后果具有因果关系，原因力程度从技术鉴定立场分析建议为同等因果关系范围，后续该鉴定中心作出的答复函未对原因力程度进行变更，故本院酌定本案被告对原告各项损失承担50%的赔偿责任。关于原告的各项损失本院认定如下：1、关于医疗费，原告主张医疗费47429.16元，提供票据一张，本院予以认可。2、关于伤残赔偿金，经鉴定原告葛艳某全子宫切除术后评定为七级伤残，原告提交涞源县城区办事处西关村村民委员会证明、涞源县公安局城关派出所出具的调查材料为证，故伤残赔偿金为285904元（35738元×20年×40%）。被告质疑原告提交的证明及调查材料，未提供相应反证，本院不予采信其观点。3、关于误工费。原告提交劳动合同、营业执照复印件为证。被告对于原告提交的劳动合同申请鉴定，鉴于原、被告均不能提供鉴定所需对比样本，致使鉴定不能。原告提交的证据不足以证明原告的误工收入情况，本院酌定参照河北省农林牧渔业年平均工资23461元计算。关于误工天数，鉴于原告住院20天，后于2020年2月12日评定为七级伤残，原告主张2个月，本院予以支持。故原告的护理费为3910元（23461/12×2）。4、关于的护理费。原告提交劳动合同、营业执照复印件为证。原告提交的证据不足以证明原告的误工收入情况及出院后护理天数，故本院酌定参照河北省居民服务和其它服务业标准39947元计算20天，应为2189元（39947/365天×20）。5、主张交通费，原告治疗期间确需一定交通费用，鉴于原告未提交通票据，本院酌定400元。6、关于住院伙食补助费，原告住院20天，住院伙食补助费为2000元。7、关于营养费，原告未提交证据，出院医嘱显示加强营养，本院酌定400元。8、关于鉴定费，原告提交鉴定中心票据一张，欲证明鉴定费用为21050元，本院予以认可。上述各项损失共计363282.16元，应由被告承担181641元。关于精神抚慰金，被告河北省人民医院存在一定过错，故本院酌定精神损害抚慰金8000元。综上被告应向原告赔偿各项损失及精神损害抚慰金共计189641元。依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条之规定，一审法院判决如下：一、被告河北省人民医院于本判决生效后十日内赔偿原告葛艳某医疗费、伤残赔偿金、误工费、护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费、鉴定费、精神损害抚慰金，共计人民币189641元。二、驳回原告葛艳某的其余诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4273元，减半收取计2136.5元，由原告葛艳某负担106.5元，由被告河北省人民医院负担2030元。 本院二审期间，当事人没有提交新证据。 本院查明的事实同一审法院查明的事实一致。 本院认为，《北京法源司法科学证据鉴定中心司法鉴定意见书》认定被告对原告的诊疗行为存在医疗过错与原告全子宫切除的损害后果具有因果关系，原因力程度从技术鉴定立场分析建议为同等因果关系范围。被告对上述鉴定意见书提出异议，北京法源司法科学证据鉴定中心作出司法鉴定意见书异议答复函，该函未对其鉴定意见进行变更。故一审法院以此来认定诉争双方的责任承担符合法律规定。一审法院依据原告提交涞源县城区办事处西关村村民委员会证明、涞源县公安局城关派出所出具的调查材料认定原告方的赔偿依据适用城镇居民标准符合实际情况。 综上所述，河北省人民医院的上诉请求不能成立，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费4,273.0元由上诉人河北省人民医院负担。 本判决为终审判决。 审判长  孟志刚 审判员  李荣水 审判员  王 婷 二〇二〇年九月八日 书记员  李 然 附：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百九十九条 当事人对已经发生法律效力的判决、裁定，认为有错误的，可以向上一级人民法院申请再审。 当事人申请再审的，不停止判决、裁定的执行。 第二百零五条当事人申请再审，应当在判决、裁定发生法律效力后六个月内提出；有本法第二百条第一项、第三项、第十二项、第十三项规定情形的，自知道或者应当知道之日起六个月内提出。 ——