重庆市江北区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）渝0105民初6860号 原告：易某，男，1963年9月12日出生，汉族，住重庆市长寿区。 委托诉讼代理人：翁诗其，重庆坤途律师事务所律师。 委托诉讼代理人：叶守忠，重庆坤途律师事务所实习律师。 被告：中国大地财产保险股份有限公司重庆分公司，住所地重庆市江**建新东路******，统一社会信用代码915000007659142699。 负责人：胡修强，总经理。 委托诉讼代理人：陈从建，重庆盛全律师事务所律师。 第三人：重庆江璨建筑工程有限公司，住所地，住所地重庆市永川区茶山竹海路**会信用代码91500118MA5U8L1E57。 法定代表人：刘英，执行董事兼总经理。 原告易某与被告中国大地财产保险股份有限公司重庆分公司（以下简称大地财险重庆分公司）、第三人重庆江璨建筑工程有限公司（以下简称江璨公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告易某及其委托诉讼代理人翁诗其、叶守忠，被告大地财险重庆分公司的委托诉讼代理人陈从建，第三人江璨公司的法定代表人刘英到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告易某向本院提出诉讼请求：1.判令大地财险重庆分公司向我赔付意外伤残保险金6万元、意外医疗保险金5732.94元、鉴定费950元；2.本案诉讼费由大地财险重庆分公司负担。事实和理由：2017年9月28日，江璨公司在大地财险重庆分公司为其承包的重庆江习高速公路蔡家服务区房屋建筑施工工程（以下简称蔡家服务区工程）投保了施工人员团体意外伤害保险，保险金额为60万元/人，施工人员团体意外伤害医疗保险、保险金额为6万元/人。我与江璨公司签订了《劳务用工协议》，并在蔡家服务区工程中做木工，2018年5月2日，我在二楼作业时，因人字梯梯步断裂不慎摔落受伤。我受伤后，先后进入重庆市江津区蔡家中心卫生院（以下简称蔡家卫生院）、重庆市南岸区人民医院进行治理，共产生医疗费7266.18元。我经鉴定为十级伤残。我和江璨公司多次要求大地财险重庆分公司赔偿未果，因此起诉至法院，请求法院判如所请。 被告大地财险重庆分公司辩称，易某未举证证明其为合同约定的被保险人、在合同约定的工程内受伤，易某也未提供建筑安全主管部门出具的事故证明文件，我司不应承担给付保险金的责任。 第三人江璨公司述称，易某确实在我司上班，他是在蔡家服务区工程上班时受伤的。 本院经审理认定事实如下：2017年9月28日，江璨公司作为投保人向大地财险重庆分公司投保大地建筑施工人员团体保险单，工程名称蔡家服务区工程，工程地址位于重庆市江津区，保险期间自2017年9月29日0时起至2018年5月30日24时止。意外伤害保险金额为60万元/人、意外医疗保险金额为6万元/人。特别约定部分主要载明：被保险人自遭受该意外之日起一百八十日以该意外为直接、完全原因而导致伤残的，保险人按该处残疾的伤残等级对应的给付比例和该被保险人的意外伤害保险金额的乘积给付意外伤残保险金。伤残等级第一级对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。申请意外事故、伤残保险金，须提供保险人认可的建筑安全主管部门出具的事故证明文件。意外伤害医疗保险条款第四条内容为：在保险期间内，被保险人在主险合同载明的工程项目施工现场从事管理和作业过程中或在相应生活区域内每次遭受意外，并在保险人指定或认可的医疗机构治疗由该意外引致的伤害，由此发生符合当地城镇职工基本医疗保险规定的给付范围和标准的、医学必要的医疗费用（每次保险事故门、急诊检查费用以300元为上限，本附加合同另有约定的不在此限），除本附加合同另有约定外，保险人按（每次意外合理医疗费用-100）*0.8给付意外医疗保险金……。意外伤害保险条款第五条载明：被保险人保险期间内在本合同载明的工程项目施工现场从事管理和作业过程中遭受意外，或者在相应生活区域内遭受意外，并因此而身故或者伤残的，保险人按下列约定承担保险责任：意外身故保险责任，意外伤残保险责任……。 投保人声明内容为：本投保人自愿向你公司购买本保险，你公司已将涉及本保险的所有保险条款提供给本投保人，并就保险条款内容向本投保人做了明确说明，本投保人已完全理解并认可，且已告知被保险人。上述所填告知事项及所有本投保人提供的投保资料均属实，如有虚假不实或隐瞒，你公司有权按照《保险法》及保险合同的规定解除合同并确定是否承担保险责任。本人完全同意仅经本投保人书面申请并由你公司经正式程序承保、修改或批注的内容有效……。江璨公司在投保人签章处盖章，谢刚在投保人法定代表人或授权经办人签字处签字。 2018年5月3日，易某进入重庆市南岸区人民医院住院治疗，出院诊断为胸壁软组织损伤、肋骨骨折（左侧第5-9肋）。其中入院记录的现病史记载为：患者于1天前在工地上班时不慎摔伤致左侧胸壁疼痛，伤后无恶心、呕吐等。自行外用药物对症支持治疗，症状无明显好转，于今日到当地医院就诊，行腹部彩超未见明显异常，胸片提示肋骨骨折。患者为求进一步治疗，于我院就诊，门诊以“胸壁软组织损伤、肋骨骨折”收入我科住院治疗。产生住院医疗费6804.63元，由易某垫付。易某门诊治疗产生461.55元，其中包含2018年5月3日在蔡家卫生院治疗产生的302.55元。 经大地财险重庆分公司委托，重庆市南岸司法鉴定所对易某的伤残等级进行鉴定，该所于2018年10月25日出具鉴定意见：易某胸部损伤致肋骨骨折属10级伤残。产生鉴定费950元，由易某垫付。 庭审中，易某举示：1、2018年1月29日与江璨公司签订的《劳务用工协议》，主要约定：协议有效期从2018年1月10日至6月10日，试用期0.5个月，易某应服从工作安排，服从分配，按确定的岗位职责按时、按质、按量完成工作。乙方在甲方工作期间，需加班的，甲方将按《劳动法》的规定予以支付相应报酬。工资分配遵循按劳分配原则，工资标准为300元/天。江璨公司在甲方处盖章，易某在乙方处签字。2、交易明细，包括谢刚向其转账21750元，备注为蔡家服务区工资；唐志刚2019年2月1日向其转账9000元，备注为易某装修工资已结清。3、江璨公司盖章的考勤表，包括王贞全、易某等人，易同术（应为易某）2月出勤为25.5天，3月出勤24天，4月出勤20天。欲证明易某是江璨公司员工，在江璨公司承包的蔡家服务区工程工作，江璨公司已结清了其工资30750元。大地财险重庆分公司质证认为，对证据1真实性不予认可。对证据2真实性予以认可，但不足以证明易某在保险期间范围内及被保险工程的区域内受伤。对证据3三性不予认可，因为易某与江璨公司存在利害关系。 庭审中，大地财险重庆分公司陈述，认可意外伤残保险金计算金额为6万元；医疗费项目中，门诊费不超过300元，住院医疗费按（住院费-100）*0.8计算，易某予以认可。 上述事实，有投保单、保险条款及当事人陈述在卷证明，并经开庭质证，足以认定。 本院认为，江璨公司在大地财险重庆分公司投保了大地建筑施工人员团体保险，现易某向大地财险重庆分公司主张赔偿，大地财险重庆分公司拒绝赔偿，本案争议的焦点在于易某是否在约定的工程项目现场受伤，易某未提供主管部门的事故证明文件的，大地财险重庆分公司是否应予免赔。 易某陈述其与江璨公司形成劳动关系，并举示了《劳务用工》协议予以证明，江璨公司也认可该事实，且谢刚向易某进行了转账备注为蔡家服务区工资，谢刚代表江璨公司签订了投保人声明，易某陈述谢刚系代表江璨公司向其支付工资，本院予以确认。易某对其主张，已举示了相应证据予以证明，大地财险重庆分公司不认可该事实，但未能举示相反证据，对大地财险重庆分公司的陈述，本院不予支持。易某陈述其在蔡家服务区工作时受伤，易某与江璨公司形成雇佣关系，江璨公司也确实承建了投保单载明的蔡家服务区工程，且易某受伤后首先在蔡家卫生院进行治疗，江璨公司支付工资时备注的也是蔡家服务区工资，易某的陈述较为真实可信，本院予以支持；大地财险重庆分公司陈述易某可能在别的工地受伤，但未举示证据证明，应承担举证不能的法律后果。 保险条款约定申请意外事故、伤残保险金，须提供保险人认可的建筑安全主管部门出具的事故证明文件。江璨公司作为施工单位并未向建筑安全主管部门申报本次事故，致使易某无法提供建筑安全主管部门出具的事故证明文件。但结合保险条款关于要求保险金申请人提供相关材料上下文的理解，设立该条款的目的是为了核实事故的真实性。如前所述，易某受伤属实，其已举证证明系在江璨公司承建的蔡家服务区工程施工，因此大地财险重庆分公司拒赔理由不成立。但江璨公司作为施工单位应加强安全防范意识和内部管理，发生事故后应当及时向建筑安全主管部门报备，积极向保险人提供理赔所需材料。 对于易某主张的损失，易某经鉴定为十级伤残，大地财险重庆分公司认可意外伤残保险金的计算金额为6万元，易某主张6万元，本院予以确认。易某受伤后产生住院医疗费6804.63元、门诊医疗费461.55元，易某认可门诊医疗费赔偿限额为300元，住院医疗费按（6804.63-100）*0.8计算，本院予以支持，大地财险重庆分公司应赔偿5663.70元医疗费。鉴定费950元，系因本次事故的赔偿而产生，本院予以主张。 即大地财险重庆分公司应向易某支付（60000+5663.70+950）66613.70元。 综上，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第二十二条、第二十三条、第三十条和《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下： 被告中国大地财产保险股份有限公司重庆分公司于本判决生效之日起十日内支付原告易某66613.70元。 驳回原告易某的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费1467.08元，减半收取733.54元，由被告中国大地财产保险股份有限公司重庆分公司负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于重庆市第一中级人民法院。 审判员  王健 二〇二〇年九月十八日 书记员  朱佳