河北省唐县人民法院 民 事 判 决 书 (2020)冀0627民初1485号 原告：陈保萍，女，1970年2月28日生，汉族，住河北省保定市唐县。 委托诉讼代理人：安娜，唐县向阳街九鼎法律服务所法律工作者。 被告：中国人寿保险股份有限公司保定分公司。住所地：河北省保定市东风东路**。 法定代理人：张利民，该公司经理。 委托诉讼代理人：赵庆霖，河北平川律师事务所律师。 原告陈保萍与被告中国人寿保险股份有限公司保定分公司（以下简称人寿保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年8月20日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告陈保萍的委托诉讼代理人安娜，被告人寿保险公司的委托诉讼代理人赵庆霖到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告陈保萍向本院提出诉讼请求：1、依法判决被告支付原告保险金26842.88元；2、本案诉讼费由被告承担。事实及理由：2020年2月2日原告与被告签订了《国寿如Ｅ康百万医疗保险（Ａ款）》保险合同一份，并交纳保险费847元，保单号：1094130004557975，保险合同生效日为2020年2月3日，保险期间为1年。2020年4月10日，原告因身体不适至保定市医院住院治疗，经诊断为血小板减少等疾病，经过医院治疗后于2020年5月1日出院。后原告于2020年5月19日向被告申请理赔，被告于2020年7月28日向原告发出拒绝给付保险金通知书，理由是保险合同故意未如实告知，本次事故不属于合同约定的责任范围。为此，原告诉至贵院，请求依法及合同的有关规定判令被告履行合同赔付义务。 被告人寿保险公司辩称，1、原告与我公司2020年2月2日签订的《国寿如E康百万医疗保险（A款）》保险合同。该合同第四条约定了保险责任为“一、一般医疗费用保险金（一）被保险人遭受意外伤害或在本合同生效三十日（按本合同约定续保的，不受三十日的限制）后因疾病在二级以上（含二级）公立医院的普通部（不含特需、国际医疗部、外宾病房、干部病房、VIP病房）或本公司认为的其他医疗机构住院治疗的，对于被保险人每次住院自住院之日起实际发生并支付的医疗必需合理的本合同约定的住院费用，本公司按照本合同医疗费用保险金计算方法的约定给付住院医疗费用保险金……本合同约定的住院费用，指被保险人在住院期间实际发生的药品费、住院手术费、床位费、膳食费和其他费用之和。二、恶性肿瘤医疗费用保险金……”等。第五条约定了保险金额、年免赔额、给付比例和医疗费用保险金计算方法，其中年免赔额为10000元。医疗费用保险金=（每次发生的属于本合同保险责任范围的医疗必需且合理的医疗费用-从当地公费医疗、社会基本医疗保险及其他途径已获得的医疗费用-年免赔额扣除保险期间内本公司累计已免赔金额后的余额）医疗费用给付比例为100%；如果被保险人以有社会基本医疗保险身份投保，但未以社会基本医疗保险身份就诊或者结算的，给付比例为60%。2、原告在我公司投保前已患有焦虑症，但被答辩人投保时故意未告知我公司，属于故意不履行保险法第十六条规定的如实告知义务，我公司已经根据法律规定和合同约定发出通知书解除该保险合同，因此本案保险责任我公司不应承担。3、我公司不应承担本案保险责任，亦不应承担本案诉讼费。 本案原告围绕诉讼请求依法提交如下证据： 1、保险合同一份。证明原被告间存在保险合同关系，合同生效时间是2020年2月3日。 2、中国人寿保险股份有限公司国寿如E康悦百万医疗保险（A款）利益条款一份。证明原告符合保险合同约定的理赔条件。 3、被告的拒赔短信（2020年5月25日）和拒绝给付保险金通知书（2020年7月28日）。证明被告于2020年7月28日出具书面拒赔通知书，明确拒绝理赔，被告未在法定的30天内提出解除合同，其解除权已消失。 4、保定市医院病例一份、用药清单一份、医药费票据一张、河北京津特区医学诊断中心有限公司送检项目明细表一份、医疗费票据一份。证明原告因病住院花费医药费52742.05元，合作医疗报销后自费26842.88元。 被告人寿保险公司对原告提交的证据发表如下质证意见： 对证据1，真实性认可，其特别约定显示投保人投保时经过保险人的询问承诺过去两年内不存在因疾病住院的情景，不存在过去患有疾病的情况。对证据2，真实性认可，其显示的本案保险合同约定与被告提交的答辩状内容一致，其中免责条款约定了被保险人在合同生效时未如实告知现患疾病既往症，本公司不承担保险责任。对证据3，真实性认可，我公司已根据法律规定和合同约定解除了与原告之间的保险合同。拒赔短信的发送号码是中国人寿，但原告提供的证据无法显示被通知人的姓名，被告不认可。对证据4，保定市医院病历、用药清单、医药费票据真实性无异议，不认可河北京津特区医学诊断中心有限公司送检项目明细表一份、医疗费票据一份，该有限公司不是本案保险合同中约定的二级以上含二级公立医院，其产生项目没有相关医院病历证明，原告在该公司产生了8510元费用，即使在我公司正常理赔情况下，亦与本案无关。 被告人寿保险公司针对原告诉求提交如下证据： 1、《国寿如E康悦百万医疗保险（A款）》保险合同电子投保视频及截图8页。证明原告投保时保险人对投保人进行病史询问，发送验证码确认阅读并同意《投保告知》、《保险条款》、《信息披露》，投保人阅读健康告知后，未向保险人告知过去2年内因疾病住院。 2、原告于2019年11月18日至11月26日在涞源县医院住院治疗的病历，该病历显示原告在投保前住院治疗，主要诊断为焦虑状态，入院记录有医生手写记载“出院诊断：1、冠心病、不稳定性心绞痛……”。该证据与原告手中持有的保险合同结合证明原告投保时故意隐瞒病情，故意不履行如实告知义务，我公司根据法律规定和合同约定解除与原告的保险合同，不承担保险责任。 原告陈保萍对被告提交的证据发表如下质证意见： 对证据1，不认可，原、被告签订的是电子保单，原告提交的光盘内容并不是原告投保过程的光盘，被告提供的光盘内容是格式条款，根据保险法第十七条、最高人民法院关于适用保险法若干问题的解释（二）第六条、第十二条，被告提供的证据不能证明被告对告知事项已对原告进行了相关提示和询问。对证据2，该病历中显示原告是焦虑状态，并未明确原告患冠心病、不稳定性心绞痛等疾病，病历中原告患有慢性胃炎与合同中约定的萎缩性胃炎在字面意义上并不是同一种疾病，因被告在投保过程中未对原告进行明确的解释说明及询问，原告不是专业的保险人员和医护人员，对保险条款达不到专业人员的理解能力，原告交纳了保险费，被告出具了保险单，二者的保险合同已成立，被告出具拒赔通知书解除合同，原告并未签字确认。 本院对当事人无异议的证据：即原告的证据1、2、3、及被告提交的证据1予以确认并在卷佐证。对当事人有异议的证据，本院认定如下： 原告提交的证据4系原告陈保萍住院病历、用药清单及药费票据，被告对原告在保定市中心医院的病历、用药清单及药费票据的真实性无异议，对原告在河北京津特区医学诊断中心有限公司送检项目明细表一份、医疗费票据一份（金额8510元）不认可，因原告提交的该医疗费票据（金额8510元）为复印件，故本院对该医疗费票据的真实性不予确认，即使该票据具有真实性，也不属于原被告签订的保险合同约定的二级公立医院的住院费，故该费用不属于保险理赔范围。 对被告提交的证据2系原告在涞源县医院住院病历，具有客观真实性，本院予以确认。 根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下： 2020年2月2日，原告与被告通过网上平台签订了《国寿如E康百万医疗保险（A款）》保险合同一份，并交纳保险费847元，保单号：1094130004557975，保险合同生效日为2020年2月3日，保险期间为1年。该保险合同第五条第三项约定了年免赔额为10000元，被保险人通过公费医疗或社会基本医疗保险获得补偿的医疗费用，不能抵扣年免赔额。 2020年4月10日，原告因身体不适至保定市医院住院治疗，经诊断为血小板减少等疾病，经过医院治疗后于2020年5月1日出院，共花费医疗费44232.05元，其中医保统筹支付21692.05元、大病统筹支付4207.12元、个人自费18332.88元。出院后，原告于2020年5月19日向被告申请理赔，被告于2020年7月28日向原告发出拒绝给付保险金通知书，理由是原告投保时故意未履行如实告知义务，本次事故不属于合同约定的责任范围。为此，原告诉至本院。 同时查明，原告陈保萍于2019年11月18日至2019年11月26日，在涞源县医院住院8天，出院诊断为：“1、冠心病、不稳定性心绞痛？2、卵巢囊肿切除术后3、慢性胃炎”。 本院认为，合法的保险合同关系依法受法律保护。本案中，原、被告之间签订的《国寿如E康百万医疗保险（A款）》保险合同是双方真实意思表示，合法有效。原告按合同约定向被告交纳保险费，被告理应在原告发生保险事故时，按照保险合同的约定在扣除年免赔额10000元后支付原告保险理赔款8332.88元，故原告诉求的合理部分，本院予以支持。被告辩称原告在签订保险合同时，隐瞒了自身病情，未履行如实告知义务，不属于合同约定的责任范围，但被告未提供证据证明双方在签订合同时，其就免责条款向原告做出过明确说明，故本院对被告该抗辩理由不予采信。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第二十三条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下： 1、被告中国人寿保险股份有限公司保定分公司支付原告陈保萍保险理赔款8332.88元。判决生效后十日内付清。 2、驳回原告陈保萍的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费236元，由被告中国人寿保险股份有限公司保定分公司负担73元，由原告陈保萍负担163元（已交纳）。判决生效后七日内交纳。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或代表人的人数提出副本，上诉于河北省保定市中级人民法院。 审判员  赵永会 二〇二〇年九月二十八日 书记员  王晓红