山西省吕梁市中级人民法院   民事判决书   （2020）晋11民终1679号   上诉人(原审被告)：中国人寿保险股份有限公司文水县支公司。   负责人：文×。   委托诉讼代理人：崔×，山西晋凯律师事务所律师。   被上诉人(原审原告)：郭×1，住山西省文水县。   委托诉讼代理人：郭×2，山西东奥律师事务所律师。   委托诉讼代理人：马×，山西东奥律师事务所律师。   上诉人中国人寿保险股份有限公司文水县支公司（以下简称保险公司）因与被上诉人郭×1保险合同纠纷一案，不服山西省文水县人民法院（2020）晋1121民初251号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年8月5日立案后，依法组成合议庭，经阅卷和公开询问审理了本案。本案现已审理终结。   中国人寿保险股份有限公司文水县支公司上诉请求：1.依法撤销山西省文水县人民法院(2020)晋1121民初251号民事判决,并依法改判上诉人支付被上诉人保险金32250元。2.一、二审诉讼费用依法由被上诉人承担。上诉理由:上诉人就保险合同中约定的“给付伤残保险金”的方式已经尽到提示说明义务,故应按合同约定给付被上诉人1万元的伤残保险金。本案中文水强盛钢模板有限公司(以下简称“强盛公司”)以团体投保方式为被上诉人郭×1投保《国寿绿洲团体意外伤害保险(B型)(2013)版》保险,所以本案所涉保险的投保人系强盛公司,该公司的法定代表人为马海强。强盛公司在投保时向保险公司出具了《投保声明书》,该声明书明确记载“贵公司销售人员已将被保险人必须表示同意并知悉保险事宜的相关法律条文、保险合同的条款内容及有关事项向我单位经办人马海强作了详细说明”,该声明书经办人处有“马海强”的签字,落款有强盛公司的签章”。所以该声明书足以证明上诉人就保险合同中保险责任内容已向投保人作了详细的说明。而保险合同内容第五条“保险责任”中明确被保险人因意外伤害导致伤残的,保险人按照保险金额乘以该伤残对应的给付比例给付伤残保险金。从该表述来看通俗易懂,并不产生歧义,亦不涉及其他使投保人、被保险人难以理解的专业术语。所以对该部分条文详细说明后,即能使投保人明确知悉保险金的给付方式和给付数额。应当认定保险人履行了明确说明义务。而就提示义务,保险人就对应的给付比例单独一页进行列明作为合同附件。该种列明方式应当属于《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第十一条规定的其他明显标志的提示方式,且该种列明方式较之字体加粗、加黑等方式更为显著。因此本案中就保险合同约定的保险责任的给付方式保险人尽到提示、说明义务,对应的条款具有法律效力。故本案伤残保险金的给付应当为:保险金额乘以被保险人七级伤残对应的给付比例10%,计1万元。   郭×1辩称，1.保险事故发生在保险期内，且上诉人并未就伤残等级按比例赔付，向投保人尽到提示明确说明义务，根据保险法第十七条规定，该条款不产生效力；2.现行鉴定采用的均是2014年条款，山西均衡司法鉴定中心适用2014年鉴定标准对被上诉人做出的伤残鉴定合法有效，保险合同中约定的2006年条款已经失效，虽然保险合同进行了约定，但是这一约定丧失合法依据属于无效条款；3.被上诉人被评定为七级伤残，上诉人未尽到提示义务，因此保险合同中约定的最高赔付比例是10万元，七级伤残按照10%的这一条款对被上诉人不产生法律效力。被上诉人人身意外伤害保险赔偿金应当计算为10万元。   郭×1向一审法院起诉请求：1．请求判令被告支付原告保险金人民币122250元；2．本案诉讼费由被告承担。   一审法院认定事实：郭×1是强盛公司员工。2019年3月10日，强盛公司为郭×1等43名员工投保了国寿绿洲团体意外伤害保险（B型）（2013版），保额4300000元；国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险（2013版），保额387000元；国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险（2013版），保额为860000元。郭×1对应的意外伤害保额为100000元；意外费用补偿医疗保额20000元，每次事故免赔额100元，赔偿比例70％；意外住院定额给付保额为9000元，每人每次住院给付50元／日，日数以90日为限。保险期间自2019年3月10日起至2020年3月9日止。2019年4月20日，郭×1上班期间，右脚被卷板机碾压受伤。同日就医于山西医科大学第二医院。诊断：右足挤压伤，右足第2、3、4、5趾骨末节缺损，右足第一趾坏死，右足皮肤软组织坏死。2019年6月4日出院，住院治疗45天，支付医疗费共91602.83元。2019年9月12日郭×1所在钢模板厂委托山西钧衡司法鉴定中心对郭×1的伤残进行司法鉴定，该鉴定中心鉴定意见为：郭×1所受损伤构成柒级伤残。   一审法院认为，本案争议的焦点是诉争保险金应如何赔付。1．关于意外伤害保险，郭×1伤残赔偿金为181040元（山西省2019农村居民人均可支配收入12902元＋农村居民人均消费支出9728元×20年×40％=181040元），因保额为100000元，故主张100000元。保险公司提出，依据意外伤害保险合同约定，按被保险人的保险金额乘以该项伤残所对应的给付比例，给付伤残保险金，即（估且按照）100000元×10％=10000元。郭×1认为：保险公司未就保险条款中“伤残等级对应的比例赔付保险金”向投保人尽到提示，明确说明义务。故该条款不产生效力。一审法院分析认为：合同为保险公司提供的格式条款，根据《保险法》第十七条规定：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作出提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的免除保险人责任条款。”《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条规定：“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出的提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能购理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。”保险公司所主张的赔偿比例属免责条款，但保险单中对此未以足以引起投保人注意的文字、字体、符号等其它明显标志做出提示，也未能提供证据说明曾就免责条款向投保人以书面形式或者口头做出解释说明，故该免责条款不产生效力，郭×1的主张应予支持。2．关于意外费用补偿医疗保险，保险公司认为应按保险金额乘以赔偿比例计算，以该保险金额为基数计算，郭×1主张以实际医疗费用为基数计算。保险公司提供的格式条款，当格式条款存在不同理解，依法应当作出有利于被保险人的解释。赔偿额以保险金额为基数计算，将无法获得全额赔偿，不符合投保人投保的目的，故应以实际医疗费用为基数计算，即91602.83元×70％-100元=64012.98元，超出保额上限，故保险公司应全额赔付保险金20000元。3．关于意外住院定额给付保险，郭×1主张2250元（50元／天×45日），符合保险合同的约定，保险公司未提出异议，一审法院予以确认。判决如下：中国人寿保险股份有限公司文水县支公司在本判决生效后十日内给付郭×1保险金122250元。案件受理费2745元，由中国人寿保险股份有限公司文水县支公司负担。   二审审理中，当事人各方均无新证据提供。   二审经审理查明事实与一审一致，本院予以确认。   本院认为，本案涉及的被上诉人郭×1应获得的保险赔偿金共三项，即1.意外伤害保险；2.意外费用补偿医疗保险；3.意外住院定额给付保险。一审认定该三项保险赔偿金额分别为100000元、20000元、2250元。上诉人保险公司对一审认定的第二、三项保险赔偿金额无异议，对第一项意外伤害保险认定为100000元有争议。故，本案二审争议焦点为，本案被上诉人郭×1应获得的意外伤害保险金应为多少。   郭×1为强盛公司员工，强盛公司为分担风险，以团体投保方式为被上诉人郭×1等投保《国寿绿洲团体意外伤害保险(B型)(2013)版》等保险，事故发生在保险期内。保险单显示意外伤害保险个人保额100000元，被上诉人要求按保险单约定保险金额100000元赔付。上诉人保险公司主张应按《国寿绿洲团体意外伤害保险(B型)(2013)版》保险条款第五条保险责任二的约定内容赔付。该保险条款第五条保险责任二载明，被保险人遭受意外伤害致残，根据2006版伤残等级标准确定伤残，并按《工伤伤残程度与保险金给付比例表》（见附表1）的规定，按该被保险人的保险金额乘以该项伤残所对应的给付比例给付保险金。附表1载明七级伤残对应的保险金给付比例为10%，所以，上诉人认为被上诉人就该项应获得赔偿金为10000元。   《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的免除保险人责任条款。”具体到本案，上诉人保险公司提供的是格式条款，《国寿绿洲团体意外伤害保险(B型)(2013)版》保险条款第五条保险责任二约定的是比例赔付，故本条款应依法认定为保险法第十七条第二款规定的免除保险人责任条款。”《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条规定：“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出的提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能购理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。”《国寿绿洲团体意外伤害保险(B型)(2013)版》保险条款第五条保险责任二作为免责条款，未以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出的提示。上诉人一审提供的投保声明书，确有投保人的签字盖章，但既为投保人声明书，应由投保人出具，但该声明书系由上诉人方打印的格式文本，声明书载明，贵公司销售人员已将被保险人必须表示同意并知悉保险事宜的相关法律条文，保险合同的条款内容及有关事项向我单位经办人马海强作了详细说明。该段文字除马海强三字外均为与其他内容一体由上诉人方格式打印并非投保人手写，不能确定系投保人真实意思表示；其次，并未载明就免责条款进行了常人能够理解的解释说明，一审认定上诉人未就免责条款向投保人以书面形式或者口头做出解释说明，故该免责条款不产生效力的认定符合实际。另外，上诉人提供的保险单第五条保险责任二并非只是对保险金的给付方式作了约定，而是对保险单载明个人保险金额100000元的保险金额的改变。按照合同法有关规定，当格式条款存在不同理解，依法应当作出有利于被保险人的解释。故，本院二审基于上述理由维持一审对意外伤害保险赔付金额为100000元的认定。   综上所述，中国人寿保险股份有限公司文水县支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：   驳回上诉，维持原判。   二审案件受理费606元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司文水县支公司负担。   本判决为终审判决。   审判长 闫红珍   审判员 王晓瑜   审判员 张晓艳     二〇二〇年九月三日   书记员 雷姗姗