山西省闻喜县人民法院民 事 判 决 书（2020）晋0823民初1594号原告：王蕊辉，男，1974年10月23日出生，汉族，闻喜县居民。原告：吴彩菊，女，1978年6月17日出生，汉族，闻喜县居民。二原告委托诉讼代理人：朱水龙，山西德明律师事务所律师。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司运城中心支公司，住所地：运城市盐湖区。负责人：吴重光，总经理。委托诉讼代理人：李嘉琦，山西淳正律师事务所律师。原告王蕊辉、吴彩菊与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司运城中心支公司（以下简称太平洋运城公司）健康保险合同纠纷一案，本院于2020年8月14日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。二原告委托诉讼代理人朱水龙、被告太平洋运城公司委托诉讼代理人李嘉琦到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告王蕊辉、吴彩菊向本院提出诉讼请求：1、依法判令被告依据保单号“090******611”、“090******902”、“090******381”、“090******168”保险合同的约定赔付原告吴彩菊幸福安康重大疾病保险保险金259000元；2、依法判令被告依据保单号“090******915”保险合同的约定赔付原告附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2017版）保险金120000元；3、依法判令被告依据保单号“090******933”保险合同的约定赔付原告金诺人生保险金2492元；4、本案诉讼费由被告承担。事实与理由：原告王蕊辉经被告公司业务员介绍推荐，分别在被告处于2017年12月27日投保了保单号为“090******081”、于2018年6月30日投保了保单号为“090******915”金佑人生终身寿险（分红型）A款（2017版）附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2017版）人身保险合同两份，保险金额为153000元；于2018年8月30日投保了保单号为“090******611”、2018年9月2日投保了保单号为“090******902”、2018年9月24日投保了保单号为“090******381”、2018年9月30日投保了保单号为“090******168”幸福安康重大疾病保险人身保险合同四份，保险金额为259000元；于2019年6月4日投保了保单号为“090******933”金诺人生重大疾病保险A款（2018版）保险合同一份，保险金额为70000元，上述人身保险合同的投保人均是王蕊辉，被保险人为吴彩菊。合同签订后，原告王蕊辉按照保险合同各自约定按时向被告交纳了全部保险费用。2019年9月7日，吴彩菊入住西安西京医院经诊断为甲状腺乳头状癌，手术治疗后于2019年9月21日出院。根据上述保险合同约定，吴彩菊所患甲状腺乳头状癌属于重大疾病中的恶性肿瘤，吴彩菊便向被告提交了理赔申请，要求被告赔付重大疾病保险金，但被告仅对保单号为“090******081”的金佑人生终身寿险（分红型）A款（2017版）附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2017版），保额为33000元的一份保险合同进行了理赔，对保单号为“090******611”、“090******902”、“090******381”、“090******168”、“090******915”、“090******933”的保险合同却不按照合同约定履行赔付责任，对原告拒绝赔付。为维护原告的合法权益，特向法院提起诉讼，请求依法支持原告的诉讼请求。被告太平洋运城公司辩称：1、2018年1月1日原告在答辩人处投保《金佑人生》3.3份，保单号为090******081，2018年6月30日投保《金佑人生》12份，保单号为090******915，2018年8月31日、2018年9月3日、2018年9月25日、2018年9月30日投保《福安康重大疾病保险》共计25.9份，于2019年6月4日投保《金诺人生重大疾病保险》7份，重大疾病保险金额共计482000元。2、被保险人于2019年9月7日因甲状腺乳头状癌就诊西京医院，住院治疗。2020年1月向答辩人申请理赔，经答辯人调查发现被保险人于2014年5月27日至5月31日因乙状结肠炎、低钠血症在闻喜县人民医院住院治疗，于2017年8月21日至8月24日因急性会厌炎在闻喜县人民医院住院治疗，于2019年6月25日至7月6日因腔隙性脑梗死在闻喜县人民医院住院治疗。因被保险人投保前曾在闻喜县人民医院住院治疗2次，投保时未如实告知，根据保险合同及保险法第十六条，答辩人对生效两年内保单拒赔解约不退费，对2018年1月1日投保的金佑人生正常赔付重大疾病保险金33460.22元。3、根据保险合同关于如实告知条款的约定，在原告未履行如实告知义务的情况下，答辩人按照合同及法律规定解除本案所涉保险合同符合法律规定。因此，请求驳回原告全部诉讼请求。本院经审理认定事实如下：经被告太平洋运城公司业务员推荐，原告王蕊辉作为投保人分别于2017年12月27日、2018年6月30日为原告吴彩菊在被告太平洋运城公司投保了金佑人生终身寿险（分红型）A款（2017版）附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2017版）人身保险合同两份，保险金额为153000元，保险期间为投保次日零时起至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，交费年限为20年，保单号为“090******081”、“090******915”。原告王蕊辉作为投保人分别于2018年8月30日、2018年9月2日、2018年9月24日、2018年9月30日为原告吴彩菊在被告太平洋运城公司投保了幸福安康重大疾病保险人身保险合同四份，保险金额为259000元，保险期间为自投保次日零时起至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，交费年限为20年，保单号为“090******611”“090******902”、“090******381”、“090******168”。2019年6月4日，原告王蕊辉作为投保人为原告吴彩菊在被告太平洋运城公司投保了金诺人生重大疾病保险（2018版）人身保险合同一份，保险金额为70000元，保险期间为自投保次日零时起至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，交费年限为20年，每期保险费2492元，保单号为“090******933”。原告均按期交纳了上述七份保险合同的保费。2014年5月27日，原告吴彩菊因患急性胃肠炎、低钠血症在闻喜县人民医院住院治疗4天；2017年8月21日，因急性会厌炎在闻喜县人民医院住院治疗3天。2019年9月7日，因甲状腺肿物入住西安空军军医大学第一附属医院（西京医院）手术治疗，同年9月16日确诊为甲状腺乳头状癌。原告吴彩菊于2019年10月28日向被告太平洋运城公司提出重大疾病理赔，被告太平洋运城公司于2019年12月16日以原告吴彩菊2017年病历中心脏彩超异常为由作出人身保险拒保通知单，2020年1月7日又作出理赔决定通知书，对案涉保单号为“090******611”、“090******902”、“090******381”、“090******168”、“090******915”、“090******933”的六份保险合同拒绝理赔。另查明，被告太平洋运城公司对保单号为“090******081”的金佑人生终身寿险（分红型）A款（2017版）附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2017版），保额为33000元的一份保险合同进行了理赔。附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2017版）条款2.3中约定：重大疾病保险金（1）若被保险人因遭受意外伤害被确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病（无论一种或多种，下同），或在本附加险合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后因意外伤害意外的原因被确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病，我们按本附加险合同有效保险金额给付重大疾病保险金，主险合同及本附加险合同同时终止。主险保险合同的有效保险金额降为零。条款9.1中约定：重大疾病是指被保险人在主险合同有效且本附加险合同有效期间内经专科医生明确诊断初次患下列疾病或初次达到下列疾病状态或在医院初次接受下列手术：条款9.1.1中约定恶性肿瘤指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病。经病历学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。幸福安康重大疾病保险条款2.3约定：重大疾病保险金（1）若被保险人因遭受意外伤害被确诊初次发生本合同约定的重大疾病（无论一种或多种，下同），或在本合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后因意外伤害意外的原因被确诊初次发生本合同约定的重大疾病，我们按本合同保险金额给付重大疾病保险金，本合同终止。条款10.1中约定：重大疾病是指被保险人在本合同有效期间内经专科医生明确诊断初次患下列疾病或初次达到下列疾病状态或在医院初次接受下列手术：条款10.1.1中约定恶性肿瘤指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病。经病历学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。金诺人生重大疾病保险（2018版）保险条款中约定:重大疾病保险金（2）若被保险人因遭受意外伤害被确诊初次发生本合同约定的重大疾病（无论一种或多种，下同），或在本合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日内因意外伤害意外的原因被确诊初次发生本合同约定的重大疾病，我们按您根据本合同约定已支付的保险费总额给付重大疾病保险金，本合同终止。重大疾病是指被保险人在本合同有效期间内经专科医生明确诊断初次患下列疾病或初次达到下列疾病状态或在医院初次接受下列手术：条款10.1.1中约定恶性肿瘤指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病。经病历学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。以上为本案事实，有二原告提供的2017年12月27日、2018年6月30日、2018年8月30日、2018年9月2日、2018年9月24如、2018年9月30日、2019年6月4日原告王蕊辉与被告太平洋运城公司签订的保险合同七份、人身拒保通知单五份，被告太平洋运城公司提交的闻喜县人民医院住院病历两份、理赔决定通知书一份、快递信息一份及庭审中当事人的陈述在卷予以佐证。本院认为，本案所涉保险合同依法订立，合法有效，系当事人真实意思表示，合同各方均应恪守。原告吴彩菊所患疾病属于保险合同约定的理赔范围，被告应当在保险事故发生后，按照保险合同的约定履行理赔义务。被告辩称原告在投保时隐瞒既往病史，未履行如实告知义务，被告不应承担赔偿责任，根据《中华人民共和国保险法》第十六条规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。从上述规定可以看出，保险公司解除合同除投保人故意或者因重大过失未履行如实告知义务外，还须满足“足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率”的条件。原告吴彩菊虽于2014年5月27日因急性胃肠炎、2017年8月21日因急性会厌炎在闻喜县人民医院住院治疗，但两次出院诊断结果与原告确诊的甲状腺乳头状癌无直接的因果关系，对保险事故的发生并无严重影响，因此原告不存在故意或重大过失未告知的情形。同时，被告保险公司亦未举证证明原告所患疾病与患癌之间存在直接因果关系，足以影响被告保险公司作出是否同意承保或者提高保险费率的决定。综上，被告太平洋运城公司无权解除保险合同，应按保险合同的约定向原告支付保险金。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十六条第二款规定，判决如下：被告中国太平洋人寿保险股份有限公司运城中心支公司在本判决生效后十日内赔付原告吴彩菊重大疾病保险金381492元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费7022元，减半收取计3511元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司运城中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于山西省运城市中级人民法院。审 判 员 柳姣琴二〇二〇年九月二十九日法官助理 陈 璐书 记 员 杨文聪书 记 员 杨文聪