四川省江安县人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川1523民初1577号 原告：裴维华，男，1974年12月8日出生，汉族，居民，住四川省江安县。 委托诉讼代理人：梁玉杰，四川蜀南律师事务所律师，执业证号：××。 被告：中国人寿保险股份有限公司四川省分公司，住成都市高新区天府大道北段****，统一社会信用代码：91510000901861983L。 法定代表人：张红路，总经理。 委托诉讼代理人：王福恩，四川海峡律师事务所律师，执业证号：××。 委托诉讼代理人：曾晓琼，系公司员工。 原告裴维华与被告中国人寿保险股份有限公司四川省分公司（以下简称人寿保险四川分公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年8月19日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告的委托诉讼代理人梁玉杰，被告的委托诉讼代理人王福恩、曾晓琼到庭参加了诉讼,本案现已审理终结。 原告裴维华向本院提出诉讼请求：1.请求依法判决被告赔付原告裴维华意外伤害保险金160000元、意外住院定额给付医疗保险金10800元、补偿医疗保险金10000元，共计180800元；2.本案诉讼费由被告承担。事实与理由：原告裴维华于2018年4月，在被告处投保了一份单号为1144510003420000吉祥卡Ｄ意外伤害保险，根据保单载明投保人和被保险人均为裴维华，保险期间为2018-4-24至2019-4-23，国寿绿舟意外伤害保险（2013版）保险金额为160000元、国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险保险金额为10800元、国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险10000元。2019年3月10日7时5分，原告裴维华从江安县红桥镇方向沿江红路025县道往江安县城区方向行驶至江红路20公里500米处时发生，与同向谢水均驾驶川1**××××号大中型拖拉机发生追尾碰撞，造成裴维华受伤，两车部分受损的道路交通事故。根据江安县公安局交通管理大队出具的第511523120190000026号道路交通事故认定原告裴维华负担此次事故主要责任，当事人谢水均承担此次事故次要责任。原告裴维华受伤后立即被送往江安县中医医院住院治疗至2019年3月12日转院至西南医科大学附属医院住院治疗，于2019年3月22日好转出院，住，住院共计11天告之伤于2019年6月11日经四川临港司法鉴定所出具的川临司鉴所［2019］临鉴字第457号法医学鉴定意见书鉴定：裴维华因交通事故致Ｃ6椎体压缩性爆裂性（粉碎性）骨折，锥管内骨性占位，鉴定为九级伤残（以人体损伤致残程度分级为标准），后续医疗费约需14000元。事故发生后，原告损失经中华联合财产保险股份有限公司理赔，确定医疗费损失金额为63784元，续医费9000元，该公司医疗费和续医费赔付金额之和为26666.98元。永安财产保险股份有限公司宜宾中心支公司支付了意外伤害医疗保险金1000元。本次事故发生在保险期间，原告裴维华受伤后至今在被告处尚未取得相应保险金。现原告为了维护其合法权益，故原告诉至法院，提出上述诉讼请求。 被告人寿保险四川分公司辩称：1.原告受伤被评为九级伤残，按照保险合同约定，其公司仅需赔付32000元保险金，原告请求赔付160000元无事实和法律依据；2.保险条款《国寿绿舟意外伤害保险（2013版）利益条款》第四条并非免责条款，而是保险责任条款；3.倘认定保险条款第四条为免责条款，被告在原告妻子周富容为原告投保时，已将保险合同的内容包括保险责任、责任免除、特别约定、赔付比例等内容进行了明确说明，保险合同条款对双方有约束力，本案应按合同约定按比例进行赔付；4.原告主张的意外费用补偿医疗保险金10000元，原告医疗费未获赔偿部分在保险限额范围内根据保险合同约定赔付，关于意外伤害住院定额医疗保险金10800元，应按实际住院天数，每天60元计算。 当事人围绕诉讼请求依法提交了下列证据，原告提交了原告身份证复印件、常住人口登记卡复印件、原告驾驶证行驶证复印件、道路交通事故认定书复印件、保单复印件、住院病历复印件、医疗费发票复印件、机动车损失计算书复印件、司法鉴定意见书复印件、（2019）川1523民初1672号民事判决书复印件，被告提交了“吉祥卡D”意外伤害保险网上投保流程视频、调查询问笔录、保险条款三份、“人身险备案产品目录查询”截图。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：原告具有合法驾驶资质及行驶证。2018年4月，原告在被告处投保一份“吉祥卡D”意外伤害保险，投保人及被保险人均为裴维华，合同生效日为2018年4月24日，合同期满日为2019年4月23日，保险金额为国寿绿舟意外伤害保险160000元、国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险10800元、国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险10000元。原告当庭陈述其购买保险是由其妻子将保险费交给业务员，尔后被告业务员将保单转交给他，本人没有进行网上激活。在保险单“重要提示”部分载明：本保险保障权益及其他相关具体规定，具体请以《中国人寿保险股份有限公司短期保险基本条款》、《国寿通泰交通意外伤害保险（A款）（2013版）利益条款》、《国寿绿舟意外伤害保险（2013版）利益条款》、《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险利益条款》、《国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险利益条款》为准。被告提供的网络投保过程中展示保障内容载明：“意外住院定额给付保险金60元/日”。 2019年3月10日，原告裴维华驾驶川Ｑ4××××号普通二轮摩托车行驶至江安县××路××米处时，与同向谢水均驾驶川1**××××号大中型拖拉机发生追尾碰撞，造成裴维华受伤，两车部分受损的道路交通事故。江安县公安局交通管理大队出具的第511523120190000026号道路交通事故认定原告裴维华负担此次事故主要责任，谢水均承担此次事故次要责任。原告裴维华受伤后立即被送往江安县中医医院住院治疗至2019年3月12日转院至西南医科大学附属医院住院治疗，于2019年3月22日好转出院，住，住院共计11天告之伤于2019年6月11日经四川临港司法鉴定所出具的川临司鉴所【2019】临鉴字第457号法医学鉴定意见书鉴定：裴维华因交通事故致Ｃ6椎体压缩性爆裂性（粉碎性）骨折，锥管内骨性占位，鉴定为九级伤残（以人体损伤致残程度分级为标准），后续医疗费约需14000元。事故发生后，原告损失经中华联合财产保险股份有限公司理赔，确定医疗费损失金额为63784元，续医费9000元，该公司赔付原告医疗费和续医费金额之和为26666.98元。 裴维华于2018年9月10日在永安财产保险股份有限公司宜宾中心支公司处投保了人身意外伤害保险（保单号：3010058××××），保险险种包括意外伤害保险40000元、附加个人意外伤害医疗保险1000元。裴维华与永安财产保险股份有限公司宜宾中心支公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2019年8月23日立案后，经（2019）川1523民初1672号民事判决书判决由永安财产保险股份有限公司宜宾中心支公司支付原告裴维华意外伤害保险金40000元，个人意外伤害医疗保险金1000元。 本院认为，本案系意外伤害保险合同纠纷。原、被告之间签订的保险合同真实、合法、有效，本次保险事故发生在保险期间，被告应当按照约定承担保险责任的义务。关于被告辩称按比例赔付并非免责条款而是保险责任条款的问题。对于免责条款的认定，应从实质上进行把握，免责条款并不仅限于在保险条款中以“责任免除”或“免责条款”名义出现的条款，还包括散落于各章节的部分或全部免除保险责任的条款。只要是保险合同中载明的保险人不负责赔偿或者给付保险金责任的条款，本质上均系免责条款。因此，依照伤残比例进行赔付的条款，从其文义及作用来看，对保险公司在赔偿限额内的责任进行了限定，该条款应当属于减轻保险人赔偿责任的责任免除条款。依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”。之规定,被告主张按伤残等级比例赔偿系免责条款，依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条：“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任……”之规定，应由被告对该免责条款履行提示、明确说明的义务承担举证责任。被告主张原告在购买保险时将保险单以及保险条款出示并交付给了原告，尽到了免责条款告知义务，但未提供相应的证据证明，故本院对被告已尽明确提示、告知义务的抗辩主张不予采纳。因此，依照《中华人民共和国保险法》第十七条：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”之规定，本案中投保人系原告，被告举证不足以证明其就比例赔付条款对原告尽到了明确说明和提示义务，应承担举证不能责任，故该条款对原告不发生效力。故原告请求被告赔付意外伤害保险金160000元，符合理赔条件，本院依法予以支持。关于意外住院定额给付医疗保险金的问题，在投保流程中，明确载明了意外住院定额给付医疗保险60元/天，原告住院11天，被告应当支付原告意外住院定额给付医疗保险金60元/天×11天=660元。故原告请求被告支付意外住院定额给付医疗保险金10800元，本院依法予以支持660元。关于补偿医疗保险金问题，原告受伤住院产生医疗费63784元，需续医费9000元，原告因交通事故在中华联合财产保险股份有限公司处获赔医疗费、续医费26666.98元，在永安财产保险股份有限公司宜宾中心支公司处获赔1000元。原告未获赔偿的医疗费、续医费为45117.02元（63784元+9000元-26666.98元－1000元），超过了意外伤害医疗保险金上限10000元，故被告应支付原告意外费用补偿医疗保险金10000元。综上所述，被告应当支付原告保险金共计170660元（160000元+660元+10000元）。 综上，依照《中华人民共和国保险法》第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十三条之规定，判决如下： 一、被告中国人寿保险股份有限公司四川省分公司于本判决生效后十五日内支付原告裴维华意外伤害保险金160000元，意外住院定额给付医疗保险金660元，意外费用补偿医疗保险金10000元； 二、驳回原告裴维华本案的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费1958元，由被告中国人寿保险股份有限公司四川省分公司负担。此款原告裴维华已预交，被告在本判决生效后十五日内将此款一并给付原告裴维华。 如不服本判决,可在判决书送达之日起十五日内,向本院递交上诉状,并按对方当事人的人数提出副本,上诉于四川省宜宾市中级人民法院。 审判员 杨 美 二〇二〇年九月二十一日 书记员 肖家培