山东省临沂市兰山区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）鲁1302民初13051号 原告：马士勋，男，1970年12月3日生，汉族，住临沂市河**。 委托诉讼代理人：刘启金，山东尧舜律师事务所律师。 委托诉讼代理人：公振，山东尧舜律师事务所实习律师。 被告：阳光人寿保险股份有限公司临沂中心支公司，住所地临沂市兰山区金雀山路**慧谷时空**楼**。 主要负责人：王晓军，总经理。 委托诉讼代理人：文学山，男，该公司工作人员。 委托诉讼代理人：邵长青，男，该公司工作人员。 原告马士勋与被告阳光人寿保险股份有限公司临沂中心支公司（以下简称阳光人寿临沂支公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年7月28日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告马士勋及其委托诉讼代理人刘启金、公振、被告阳光人寿临沂支公司的委托诉讼代理人文学山、邵长青到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 马士勋向本院提出诉讼请求：1.请求人民法院依法判决被告向原告支付保险金92940元；2.本案诉讼费用由被告承担。事实与理由：原告配偶庄新霞(投保人)为原告(被保险人)在被告(保险人)处投保了意外伤害医疗保险、住院费用医疗保险、住院津贴医疗保险及意外伤害保险等险种。2019年7月8日，原告在干活时遭受了意外伤害，伤后到临沂战友医院和临沂市人民医院住院治疗。后经被告委托临沂沂蒙法医司法鉴定所出具司法鉴定，评定原告的伤情为八级伤残。原告意外事故发生在保险期限内，为保护原告的合法权益，特向贵院提起诉讼，请求人民法院依法支持原告的诉讼请求 阳光人寿临沂支公司辩称，一、原、被告签订的保险合同合法有效，对双方均具有法律约束力，双方行使权利和履行义务应以保险合同的约定为准。2018年2月3日，原告投保《阳光人寿臻逸两全保险》保额100000元，《阳光人寿附加意外伤害保险B款》保额100000元，《阳光人寿附加意外伤害医疗保险B款》保额10000元，《附加住院费用医疗保险A款》保额6000元，《附加住院津贴》保额50元，保单号8026000097283888，主险交费期间为10年。二、原告投保时没有履行如实告知的义务。如实告知是保险法和合同法约定的义务。原告投保时所填职业为“杂货商”，属于一类职业，实际上原告所从事的职业是“肉贩”，属于四类职业。三、被告根据合同约定进行理赔合法合规。众所周知，保险公司为了维护费率和风险相匹配的原则，意外伤害产品是按照职业类别分类收费的。《阳光人寿附加意外伤害保险B款》和《阳光人寿附加意外伤害医疗保险B款》合同中均对职业或工种的确定与变更做了明确的约定：被保险人的职业或工种变更之后，依照职业分类表其危险程度增加而未按约定通知我们，发生保险事故的，我们按实收保障成本和应收保障成本的比例计算给付保险金。被告按照实收保障成本和应收保障成本的比例赔付意外伤害医疗保险金以及伤残保险金依法有据。四、原告所诉求支付保险金金额毫无依据。原告于2019年7月8日因右手拇指中指离断伤住院手术治疗，共住院18天，花费29549.16元，其中自付金额0.00元，自费金额905.31元，自付药费818.89元，自费药费0.00元，社保(或其他途径报销)已报销13488.15元。被告按照合同约定：住院医疗赔付(29549.16-905.31-818.89-13488.15)=14336.81元，给予保额5000元，基本医疗外医疗费用保险金818.89*70%=573.22元，意外伤害医疗：29549.16-905.31-818.89-13488.15-5000-100）*81/184=4066.20元，给付住院津贴18*50=900.00元，共计赔付10539.42元。原告意外伤害保额100000元，构成伤残八级，按照《人身保险伤残评定标准》八级伤残按照30%比例赔付，因未如实告知职业类别，按照实收保障成本和应收保障成本的比例，100000*30%*120/270=13332.00元。即使按照正常赔付，意外伤害医疗赔付金额为29549.16-905.31-818.89-13488.15-5000-100=9236.81元，意外伤残赔付100000*30%=30000元。累计差额9236.81+30000-4066.20-13332.002）=21838.61元。何来所请求金额92940元。原告投保时未履行如实告知的义务，被告按照合同约定依法进行理赔，合法合规，请求依法驳回原告的诉讼请求。 本院经审理认定事实如下：对于当事人均无异议的投保事实和被保险人受伤并构成八级伤残的事实，本院予以确认。 原告主张其诉讼请求包含：1.医疗费5521.59元（医药费总额29549.16元扣除被告已支付10539.42元，扣除社保给付13488.15元）；2.住院津贴750元；3.伤残赔偿金86668元（已扣除被告支付的13332元理赔金）；共计92939.59元。被告对原告主张的赔偿项目有异议，主张医疗费同答辩意见；伤残赔偿金投保保额为10万元，八级伤残按照30%比例赔付，因为原告不如实告知职业，因此只需要赔付13332元；对于原告主张的住院津贴750元，其公司已经实际支付了900元。被告主张其公司已经赔付的项目包含：附加意外伤害医疗保险B款赔付4066.20元，附加住院费用医疗保险A款赔付5573.22元(住院费用医疗保险A款五份，每份1000元共计5000元，按照医疗费单据记载自费药818.89元*70%=573.22元)，住院津贴赔付900元，伤残保险金赔付13332元，共计23871.42元。原告认可收到被告赔付的医疗费加住院津贴10539.42元，伤残保险金13332元，原告表示不再主张住院津贴。 本案在审理过程中，被告提供了下列证据： 1.电子投保单、人身保险投保提示书、保险合同确认书及保险单签收回执各一份，拟证明投保事实，双方合同有效，原告亲自签名，从各种投保资料告知的职业是杂货商，属于一类职业。 原告认可上述证据中投保人和被保险人签名属实，但主张落款显示时间是2018年2月1日和2018年2月12日，该期限内均非事故发生时保险合同有效期内的文件，并且保险合同确认书及保险回执未显示所签署的具体文件内容，上述条款均系格式条款无法证实被告向原告尽到了详尽明确的提示说明义务。并且原告投保时并未看到被告提交的职业分类表，其职业类型系保险公司认为确定的，并非我方确定的，无法达到其证明目的。 2.阳光人寿附加意外伤害保险B款、附加意外伤害医疗保险B款条款各一份，拟证明其公司赔付依据。被告主张在合同中明确约定了如实告知的义务和职业或工种变更的示意要求，明确约定了违约条款。被保险人变更职业，职业风险增加，应当通知保险公司，并按照规定比例给付保险金。 根据阳光人寿附加意外伤害医疗保险B款第2.3条关于保险责任约定：被保险人遭受意外伤害事故，因本次意外伤害事故直接导致身体遭受伤害并在该意外伤害事故发生之日起180日内经我们认可的医院进行必要的门急诊、住院治疗，我们对被保险人已支出的符合当地社会医疗保险规定的基本医疗保险范围内的必要且合理的医疗费用按如下约定给付保险金：（1）发生保险事故时，被保险人享有社会医疗保险或公费医疗保障的，在被保险人已按社会医疗保险或公费医疗有关规定取得医疗费用补偿后，我们按照被保险人实际支出的上述各项费用超过人民币100元的部分给付意外伤害医疗保险金。（2）发生保险事故时，被保险人不享有社会医疗保险或公费医疗保障的，或者被保险人享有社会医疗保险或公费医疗保障，但未按社会医疗保险或公费医疗有关规定取得医疗费用补偿的，我们按照被保险人实际支出的上述各项费用超过人民币100元部分的80%给付意外伤害医疗保险金。…… 根据阳光人寿附加意外伤害保险B款条款第2.4.2条约定，被保险人遭受意外伤害事故，并因本次意外伤害直接导致被保险人在该意外伤害事故发生之日起180日内发生本附加合同所附《人身保险伤残评定标准及代码》所列伤残项目之一的，则我们按照该标准规定的评估原则对伤残项目进行评定，并按评定结果所对应标准规定的比例乘以本附加合同基本保险金额给付意外伤残保险金。…… 原告主张上述条款均系保险公司内部约定，均属于格式条款，无法证实已经向原告尽到了详尽明确的提示说明义务，原告对此不知情，原告自投保时至事故发生时一直从事猪肉售卖工作，并未向被告隐瞒工作性质及内容，也未变更职业。被告认可在保险合同中没有附职业分类表，但主张合同中注明通过网站、服务热线或者服务场所等代理人员可以查询到此表。 3.人身保险伤残评定标准一份，拟证明保险公司所赔付的依据。该标准第3条规定，与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。 原告主张上述标准属于被告内部文件，原告并未收到，对此不知情。 本案在审理过程中，原告申请保险代理人郁万俊到庭作证，郁万俊证实：其是马士勋投保保险的业务员，在卖给马士勋保险的时候，马士勋就从事猪肉售卖生意，一直都在干这个；录单子的时候其就告诉内勤老师马士勋的情况，内勤老师就给录上了马士勋的职业为杂货商；公司没有培训过投保职业如何分类，其不知道卖猪肉属于哪一类职业，出险理赔后其才知道有职业类别这个事情。…… 本院认为，投保人庄新霞以原告马士勋为被保险人，在被告阳光人寿临沂支公司投保保险，在保险期间内，马士勋受伤，被告阳光人寿临沂支公司应当按照法律规定和保险合同的约定承担保险理赔责任。 对于被告提出的按照实收保障成本和应收保障成本的比例理赔的辩解，本院认为，原告在投保前和投保后一直从事肉类贩卖工作，不存在职业变更的情形，保险代理人郁万俊亦证实原告不存在隐瞒职业类型的情形，保险条款亦没有对职业分类向原告进行明确的告知，对于被告的该项主张，本院不予支持。 现原告主张的诉讼请求包含两项，第一项为医疗费5521.59元，本院认为，对于被告提出的扣除100元免赔额的主张，符合保险合同约定，本院予以支持。对于被告提出的扣除自费金额905.31元和自付药费818.89元的主张，证据不充分，本院不予支持。被告还应理赔的医疗费用应为医疗费总额29549.16元-社保给付13488.15元-免赔额100元-被告已赔付的部分（4066.20元+5573.22元），金额为6321.59元。 对于原告主张的第二项诉讼请求伤残赔偿金，本院认为，保险合同中按照伤残等级比例赔付保险金的约定系关于保险人保险范围和赔付标准的约定，兼顾被保险人利益的同时合理分担了各方权利义务，并未在保险人承担保险责任的范围内减轻或者排除其应当承担的风险和赔偿责任，不应当认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。根据保险合同约定，伤残赔偿金应为保险金额10万元乘八级伤残对应的赔偿比例30%，金额为3万元，扣除被告已赔付13332元，被告还应当再赔付16668元。 综上所述，原告马士勋要求被告阳光人寿临沂支公司支付保险金22989.59元的诉讼请求，符合法律规定，本院予以支持；超出部分，本院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条规定，判决如下： 一、被告阳光人寿保险股份有限公司临沂中心支公司支付原告马士勋附加意外伤害医疗保险B款保险金6321.59元； 二、被告阳光人寿保险股份有限公司临沂中心支公司支付原告马士勋阳光人寿附加意外伤害保险B款保险金16668元； 三、驳回原告马士勋的其他诉讼请求。 上述第一、二项共计22989.59元，被告应于本判决发生法律效力后十日内付至原告账户（户名：马士勋，开户行：中国农业银行河东支行，账号：62×××78）。 如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费2124元，减半收取计1062元，由原告马士勋负担799元，由被告阳光人寿保险股份有限公司临沂中心支公司负担263元。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省临沂市中级人民法院。仅提出上诉而未能在上诉期满后七日内预交上诉费用的，视为自动撤回上诉。 审判员  王晓波 二〇二〇年九月三十日 书记员  王春阳