江苏省泰州市中级人民法院民 事 判 决 书(2020)苏12民终1767号上诉人（原审被告）：中国人寿财产保险股份有限公司某某市中心支公司，统一社会信用代码913406000570******，住所地安徽省淮北市。负责人：任某，该公司总经理。委托诉讼代理人：王鹏，该公司员工。委托诉讼代理人：路玉乾，该公司员工。被上诉人（原审原告）：朱某1，女，2003年**月**日生，汉族，住江苏省泰兴市。法定代理人：朱某（系朱某1父亲），男，1979年**月**日生，汉族，住江苏省泰兴市。委托诉讼代理人：朱玲玲，泰兴市延令法律服务所法律工作者。委托诉讼代理人：丁祥，泰兴市延令法律服务所法律工作者。被上诉人（原审被告）：淮北市某某汽车运输有限责任公司，统一社会信用代码913406005757******，住所地安徽省淮北市相山区。法定代表人：宋某，该公司经理。被上诉人（原审被告）：张某，男，1975年**月**日生，汉族，住安徽省宿州市萧县。上诉人中国人寿财产保险股份有限公司某某市中心支公司（以下简称人寿财保某某市中心支公司）因与被上诉人朱某1、淮北市某某汽车运输有限责任公司、张某机动车交通事故责任纠纷一案，不服江苏省泰州市高港区人民法院（2019）苏1203民初2463号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年7月28日立案受理后，依法组成合议庭审理了本案。现已审理终结。人寿财保某某市中心支公司上诉请求：撤销一审判决，依法改判；二审诉讼费用由朱某1、淮北市某某汽车运输有限责任公司、张某承担。事实和理由：1.一审法院未考虑保险合同约定中关于非医保用药扣除的情形，我司要求扣除非医保用药。2.一审法院认定朱某1医疗费损失为77899.6元，并据此裁判，存在错误。朱某1一审时无法提供医疗费住院总发票原件，经核实，其医疗费发票原件已在平安保险进行理赔，理赔金额为42257.03元，一审法院未考虑其已理赔过的医疗费问题，违反了保险的补偿原则。根据保险补偿原则，补偿以损失为前提，且损失补偿有最高限度，即保险赔偿以不超过实际损失为限，根据《健康保险管理办法》第四条规定，费用补偿性医疗保险的给付金额不得超过被保险人实际发生的医疗费用金额，根据该规定，费用补偿性医疗保险应遵循补偿原则，不论被保险人投保了几份保险，医疗费用只能报销一次，以防止道德风险的发生，防止被保险人因保险而获得不当利益。朱某1辩称：1.保险公司要求扣除非医保用药，没有法律依据，其亦未提交证据证明哪些是非医保用药及替代药品。2.朱某1是在投保的人身险附加险中报销了部分医疗费，与案涉机动车投保的保险不是同一种类型，根据保险法第四十六条的规定，朱某1仍有权要求赔偿。综上，请求驳回上诉，维持原判。淮北市某某汽车运输有限责任公司、张某未到庭应诉，亦未提交书面答辩意见。朱某1向一审法院起诉请求：判令人寿财保某某市中心支公司、淮北市某某汽车运输有限责任公司、张某赔偿朱某1因交通事故造成的各项损失医疗费77899.6元、住院伙食补助费1240元、营养费10800元、护理费54000元、交通费1000元，合计144939.6元；诉讼费、鉴定费由人寿财保某某市中心支公司、淮北市某某汽车运输有限责任公司、张某承担。事实和理由：2017年10月5日，张某1驾驶皖Ｆ×××**重型货车沿江平线由东向西行驶至与滨江路交叉路口处，与由东向西曹武瑞所骑电动三轮车发生交通事故，致曹武瑞（另案处理）和乘坐电动三轮车的朱某1、曹苏云（另案处理）不同程度受伤、车辆受损。泰州市公安局交通警察支队高港大队认定张某1负事故的主要责任，曹武瑞负事故的次要责任，曹苏云、朱某1无责任。张某1驾驶的皖Ｆ×××**货车登记在淮北市某某汽车运输有限责任公司名下，该货车向人寿财保某某市中心支公司投保了交强险和第三者责任险。人寿财保某某市中心支公司一审辩称：对事故的发生及交警部门的事故认定无异议，事故车辆在其公司投保交强险和商业三责险，事故亦发生在保险有效期内，在不存在法定免赔事由的情况下，其公司同意在保险限额内对朱某1合法合理的损失进行赔偿；本起事故造成三人受伤，应考虑交强险的合理分摊问题；朱某1主张的各项费用请求依法认定；误工费、护理费、营养费鉴定期限超过有关标准；鉴定费不应由其公司承担；其公司为此次事故共垫付了医疗费用10000元。张某一审辩称，皖Ｆ×××**货车系其挂靠淮北市某某汽车运输有限责任公司经营的，其投保了交强险及商业险，在本案交通事故发生后垫付了85000元，此款保险公司应赔偿给其。淮北市某某汽车运输有限责任公司一审未应诉。经审理，一审法院查明事故经过、责任认定、事故车辆投保情况与朱某1所诉一致。另查明，张某1在本案交通事故发生时具备道路货物运输从业资格，皖Ｆ×××**货车挂靠淮北市某某汽车运输有限责任公司经营，该车辆向人寿财保某某市中心支公司投保交强险及责任限额为100万元的第三者责任险（不计免赔）。2017年10月5日，朱某1至泰兴市中医院治疗，并行“右大腿神经血管肌肉探查+清创缝合术”，2017年12月7日出院，出院诊断为右股骨开放性骨折，右大腿后侧创口坏死伴感染。2019年4月27日取外固定支架。靖江市人民医院司法鉴定所法医临床鉴定意见关于朱某1误工、护理、营养评定：其外固定装置未取出前皆存在误工、护理、营养，误工期为20个月，护理期为18个月内限1个人护理，营养期为18个月。事故处理过程中，人寿财保某某市中心支公司垫付医疗费用10000元，张某垫付费用85000元。对于张某垫付费用，考虑本案实际情况，在本案中一并处理。朱某1因此次交通事故获得平安养老保险股份有限公司医疗费赔偿42257.03元。对于朱某1各项损失，一审法院认定如下：1.医疗费。朱某1主张77899.6元，朱某1提供住院收费票据及门诊收费票据证实，一审法院予以认定。2.住院伙食补助费。朱某1主张1240元（62*20），此项费用期限及标准均符合规定，一审法院予以认定。3.营养费。朱某1主张10800元（30*18*20），结合朱某1伤情、治疗经过、鉴定结论，此项费用一审法院予以认定。4.护理费。朱某1主张54000元（30*18*100），结合朱某1伤情、治疗经过、鉴定结论，此项费用一审法院予以认定。5.交通费。朱某1主张1000元，此项费用结合住院次数、时间、朱某1伤情及护理人员所需，一审法院对此项费用酌情予以认定。一审法院认为：关于事故责任认定，公安机关经调查所作事实认定及对本案事故形成原因所作分析，证据充分有效、程序合法有效，对公安机关认为张某1负事故的主要责任，曹武瑞负事故的次要责任，曹苏云、朱某1无责任的初步认定，一审法院予以确认。朱某1各项损失合计144939.6元，因事故车辆投保交强险及不计免赔第三者责任险，故人寿财保某某市中心支公司应在交强险范围内赔偿朱某1医疗费、住院伙食补助费、营养费6843元（朱某1上述三项总费用89939.6元，三人上述三项总费用131427.45元，按三人各自产生的三项总费用比例分摊交强险医疗费用赔偿限额10000元），在交强险范围内赔偿朱某1护理费、交通费合计55000元(三人以上总费用不超过交强险死亡伤残赔偿限额110000元)。对于超出交强险赔偿范围的医疗费、住院伙食补助费、营养费83096.6元，由人寿财保某某市中心支公司承担80%的赔偿责任，赔偿数额为66477.28元。综上，人寿财保某某市中心支公司总计应赔偿朱某1128320.28元，扣除人寿财保某某市中心支公司已垫付的6843元、张某垫付的85000元，人寿财保某某市中心支公司还应赔偿朱某136477.28元。对于张某垫付的85000元，人寿财保某某市中心支公司应返还给张某。朱某1通过其他商业保险获得医疗费赔偿不影响本案处理。综上，根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条的规定，判决：一、中国人寿财产保险股份有限公司某某市中心支公司应于判决生效后十日内赔偿朱某1因2017年10月5日交通事故造成的各项损失计人民币36477.28元。二、中国人寿财产保险股份有限公司某某市中心支公司应于判决生效后十日内支付张某因2017年10月5日交通事故垫付款人民币85000元。三、驳回朱某1的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1120元、鉴定费800元，合计1920元，由张某负担。此款张某应在判决生效后五日内向一审法院交纳。本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。朱某1提交了以下证据：2017年江苏学生平安保险一份，证明朱某1投保的是人身保险，不适用补偿原则。人寿财保某某市中心支公司质证称：真实性无异议，但坚持适用保险的补偿原则，对于医疗费用，已经获得的理赔数额应当予以扣除。人寿财保某某市中心支公司、淮北市某某汽车运输有限责任公司、张某二审中未提交新的证据。本院对朱某1提交的证据认证如下：双方当事人对证据的真实性无异议，本院对证据的真实性予以确认，至于朱某1因此获赔数额应否扣除应结合本案相关情况予以确定。双方当事人对一审法院审理查明的事实无异议，本院予以确认。本院认为：人寿财保某某市中心支公司主张扣除非医保用药，但扣除非医保用药的条款属于免责条款，其应当提供证据证明依照《中华人民共和国保险法》第十七条的规定履行了提示和明确说明义务，但其未能举证证明，故该条款不产生效力。同时，对于基本医疗保险范围外的医疗项目支出，保险人应当按照基本医疗保险范围内的同类医疗费用标准赔付。人寿财保某某市中心支公司主张扣除非医保用药，但其并未明确指出哪些是非医保用药、此类非医保用药在国内的替代药品及非医保用药与替代药品的差价，且朱某1伤后治疗用药是由医院根据其伤情需要决定的，非朱某1本人所能控制，人寿财保某某市中心支公司也未提供证据证明朱某1的治疗用药存在不必要和不合理，其要求扣除非医保用药无事实和法律依据，本院不予支持。人寿财保某某市中心支公司主张应扣除朱某1已获理赔数额，本院认为，依据我国现行《保险法》的规定，人身保险业务，包括人寿保险、健康保险、意外伤害保险等保险业务。由该规定可知，朱某1已获赔的保险应属于人身保险，而人身保险不同于财产保险的一个显著特点就在于，其不适用损失补偿原则。同时，本案中，朱某1系基于侵权行为所产生的赔偿请求权，而其得以报销部分医疗费系基于保险合同关系，侵权之债与合同之债属不同法律关系。根据保险法第四十六条规定，被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。因此，被保险人从保险人处获得保险金后，不妨碍被保险人向第三者请求赔偿。综上，本院对人寿财保某某市中心支公司的前述主张不予采信。综上，上诉人人寿财保某某市中心支公司的上诉理由不能成立，其上诉请求本院不予支持。原审法院认定事实清楚，适用法律正确，所作判决并无不当。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1120元，由上诉人中国人寿财产保险股份有限公司某某市中心支公司负担（已交）。本判决为终审判决。审 判 长 周军生审 判 员 于 焱审 判 员 缪翠玲二〇二〇年九月十一日法官助理 郑本香书 记 员 李星融