河南省舞阳县人民法院民 事 判 决 书（2020）豫1121民初1580号原告:王爱勤，女，1969年1月23日出生，汉族，住舞阳县。委托诉讼代理人:周明明，河南首问律师事务所律师。被告:中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司。住所地：河南省南阳市宛城区汉冶街道办事处净土庵社区居委会张衡路与工农路交叉口办公楼**。统一社会信用代码91411300735520314X（1-1）。负责人：马继伟，该公司总经理。委托诉讼代理人：晁颍浩，河南许慎律师事务所律师。原告王爱勤与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2020年8月3日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告王爱勤的委托诉讼代理人周明明，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司的委托诉讼代理人晁颍浩参加诉讼，本案现已审理终结。原告王爱勤向本院提出诉讼请求：1.判令被告支付原告保险理赔款34064.49元；2.诉讼费由被告承担。事实和理由：2019年1月24日，原告在被告公司投保金诺人生重大疾病保险（2018版），年交保费2421元，保险金额3万元。乐享百万住院医疗保险;年交保费924元，住院医疗保险金额100万元。2019年9月20日，原告因腰疼在舞阳县人民医院检查，诊断为肾结石，后在郑大一附院住院手术治疗，共计花费64508.36元，新农合报销26443.87元。后原告向被告申请理赔，2019年11月11日，被告给原告拒赔通知，以原告投保前未如实告知以前有脑梗塞病史为由拒赔，且不退还保险费。目前，原告的检查结果并没有脑梗塞病灶，且脑梗塞与肾结石没有关联，保险公司的格式条款系霸王条款，拒赔行为严重侵犯了被保险人的权益。特诉至法院，要求判如所请。被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司辩称，原、被告签订的保险合同，系双方当事人的真实意思表示。保险合同为射幸合同，商业性合同，保险人是否承保及如何确定保险费，取决于保险人对承保危险的正确评估与判断，而投保人对相关事项的如实告知，是保险人正确确定保险危险并采取控制措施的重要基础。根据《中华人民共和国保险法》第十六条的规定，订立保险合同，保险人就被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对合同解除前发生的保险事故不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。由此可见，如实告知义务是投保人应当履行的一项法定义务，投保人对保险人在投保书上列出的询问事项，均应根据自己知道或者应当知道的情况进行如实告知。经被告核实，××，在填写人身保险投保书健康告知询问事项的相关选项时，××，因此投保人的行为已构成对保险公司的不实告知。本案投保人未尽到如实告知义务，足以影响保险人是否同意承保或据以确定保险费率，违反了法律及双方保险合同的约定，故被告作为保险人，有权根据双方保险合同的约定及《中华人民共和国保险法》第十六条规定，解除被告与投保人签订的保险合同，并对保险合同解除前发生的保险事故不承担赔偿或给付保险金的责任，被告已解除了与投保人签订的保险合同，并将理赔决定通知书送达给了原告，本案保险合同已经解除。综上所述，原告带病投保的行为违反了如实告知的合同义务，也违背了诚实信用原则，起诉要求被告支付保险赔偿金的请求，没有任何合同和法律依据，请求依法驳回原告的诉讼请求。本院经审理认定事实如下：2019年1月21日，原告丈夫高民安作为投保人，为作为被保险人的原告购买了3份金诺人生重大疾病A款（2018版），每期保险费2421.00元（按年10次交清），保险期间：自2019年01月22日零时起至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止；同日，高民安作为投保人，为作为被保险人的原告购买了乐享百万住院医疗保险（H2018），保险费924.00元（一次性交清），保险终期:2020年1月21日二十四时止。上述保险合同编号：41001193323883。2019年1月24日，被告为原告打印了保障计划一览表、个人人身保险保险单。2020年9月20日，原告以体检发现左肾重度积水伴结石3天为主诉在舞阳县人民医院住院，诊断为：左肾重度积水，左肾结石。2019年9月23日，原告到郑州大学第一附属医院进行检查，诊断为：1.左肾盂输尿管连接部狭窄并左肾重度积水；2.左肾多发结石；3.××；4.腰椎间盘突出。并于当日住该院治疗。2019年9月27日，该院对原告行腹腔镜下左侧无功能肾切除术+肠粘连松解术。2019年10月9日出院。原告在舞阳县人民医院支出医疗费1434.09元，新农合报销后原告自付575.1元；原告郑州大学第一附属医院支出医疗费63074.27元，新农合报销后原告自付37489.39元，合计38064.49元。原告持该次住院手续向被告申请理赔，2019年11月11日，被告针对保险单号410011933238831金诺人生重大疾病A款（2018版），以投保前未如实告知及依据《保险法》第十六条为由向原告作出理赔决定通知书：解除该保险合同，不退还保险费；以投保前未告知为由，不承担该保险单号410011933238831金诺人生重大疾病A款（2018版）保险合同保险金给付责任，保险合同终止。同日，被告针对保险单号41001193323883乐享百万住院医疗保险（H2018）以客户未告知为由向原告作出理赔决定通知书:解除保险合同，不退还保险费；以非保险责任（既往症）为依据终止保险合同，不承担该保险合同保险金给付责任。原告不服被告的该理赔决定，形成本案诉讼。以上事实由原、被告当庭陈述、原告提供的个人人身保险保险单、保障计划一览表、××保险（2018版）条款、中国太平洋人寿保险股份有限公司乐享百万医疗保险（H2018）条款、舞阳人民医院住院病历、郑州大学第一附属医院住院病历、理赔决定通知书、被告提供的原告于2019年1月5日至11日在舞阳人民医院治疗腔隙性脑梗死的住院病案相佐证。本院认为，被告承保了原告的金诺人生重大疾病保险及乐享百万医疗保险，该人身保险合同系双方当事人的真实意思表示，且不违反法律、行政法规的强制性规定，该合同合法有效。依法成立的合同受法律保护。双方均应按合同条款履行合同义务。原告已向被告交纳了保险费用，被告应按合同约定履行义务并承担保险责任。原告要求被告给付金诺人生重大疾病保险金34064.49元（38064.49元-免赔额10000元+特定疾病额外给付保险金30000元×20%）的诉讼请求，事实清楚，证据充分，于法有据，本院予以支持。保险合同系被告提供的格式条款，根据保险法的规定，保险公司对合同条款负有提示和说明的义务，尤其对身体健康条件，保险公司必须向投保人说明和询问，投保人亦必须向保险公司如实告知，但保险公司的说明和询问义务应先于投保人的告知义务。本案中，被告未提供证据证明已经进行了说明和询问。被告提供原告在2019年1月5日-11日的住院病案证明并抗辩主张未告知被保险人曾患有腔隙性脑梗死病史，但本案的保险事故是原告因患肾积水伴肾结石而进行左肾切除，被告抗辩主张的未告知的腔隙性脑梗死疾病并非保险事故的诱因，被告也未提供证据证明其会基于所主张未告知的疾病订约时就不会承保或导致保险费数额的增加，故被告不能免除保险责任。被告以原告曾患有腔隙性脑梗死病史，未尽到如实告知义务不予理赔的抗辩理由不成立，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国合同法》第六条、第三十九条、第四十四条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条、第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司在本判决生效后十日内给付原告王爱勤金诺人生重大疾病保险金34064.49元。如被告在本院指定的期限内未履行给付义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费652元，减半收取326元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省漯河市中级人民法院。审判员  张保中二〇二〇年九月七日书记员  郭俊龙