河北省滦州市人民法院 民 事 判 决 书 （2020）冀0223民初1654号 原告：李小庆，男，1986年4月15日出生，汉族，现住河北省唐山市滦州市。 委托诉讼代理人：孟宪九，河北李敬辉律师事务所律师。 被告：中国人寿保险股份有限公司黑龙江省分公司，住所地：黑龙江省哈尔滨市道里区兆麟街**。 负责人：贾风雷，总经理。 委托诉讼代理人：刘广浩，黑龙江光明律师事务所律师。 原告李小庆与被告乐亭县安通货物运输有限公司、中国人寿保险股份有限公司黑龙江省分公司人身意外伤害保险纠纷一案，本院于2020年7月8日立案。2020年8月13日，原告李小庆撤回了对被告乐亭县安通货物运输有限公司的起诉。本院依法适用简易程序，于2020年8月28日公开开庭进行了审理。原告李小庆的委托诉讼代理人孟宪九、被告中国人寿保险股份有限公司黑龙江省分公司的委托诉讼代理人刘广浩到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告李小庆向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿原告损失160494.47元；2.本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：2019年11月16日00时40分许，在迁安市野鸡坨红绿灯南侧，原告驾驶车牌号为冀Ｂ×××××／冀Ｂ×××××号的重型半挂货车由南向北行驶时，与前方同向行驶王海军驾驶的车牌号为冀Ｂ×××××／冀Ｂ×××××号重型半挂货车追尾相撞，造成原告受伤、车辆损坏的交通事故。经公安交通警察大队认定，原告负事故的全部责任。事故发生后，原告被送往迁安市人民医院进行救治，被诊断为右桡骨远端粉碎性骨折、右腕豆状骨骨折等，出院后经天津市天意物证司法鉴定所鉴定为十级伤残，误工期120日，护理期60日，营养期90日，原告各项损失共计160494.47元。冀Ｂ×××××车辆为乐亭县安通货物运输有限公司所有，在被告中国人寿保险股份有限公司黑龙江省分公司处投保保险，事故发生在保险期间，被告方应当予以理赔。请求法院依法支持原告的诉讼请求。 被告中国人寿保险股份有限公司黑龙江省分公司辩称，投保人乐亭县安通货物运输有限公司在我公司投保了国寿通泰交通团体意外伤害保险（A款）（2017版），每人保额50万元，合计保额150万元；国寿通泰交通团体意外费用补偿医疗保险（2017版）每人保额4万元，合计保额12万元；国寿通泰交通团体意外住院定额给付医疗保险（2017版）每人保额1.8万元，合计保额5.4万元。保险期间为2019年10月25日至2020年10月24日，该起交通事故发生在保险合同有效期间内。 一、关于原告要求赔付的医疗费：根据国寿通泰交通团体意外费用补偿医疗保险（2017版）合同条款及保险单中的特别约定第3项，对符合保险人当地基本医疗保险支付范围内的医疗费用在原告获得基本医疗等补偿赔付额，按保单约定的90%赔付比例给予赔付，对未获得基本医疗赔付额，在扣除免赔额100元后按80%支付，因原告人未向我公司申请过理赔，其医疗费用是否符合我省基本医疗支付范围待审查后予以确定。另外，原告应在机动车商业保险理赔后再向被告主张医疗费用的赔偿。 二、关于住院津贴：根据《国寿通泰交通团体意外住院定额给付医疗保险》（2017版）合同条款及保险单中的特别约定第3项，每日住院津贴为100元，原告住院八天应给付800元。 三、关于伤残赔偿金：《根据国寿通泰交通团体意外伤害保险（A款）》（2017版）合同条款及保险单中的特别约定第3项，我公司只负责给付原告残疾赔偿金，且伤残评定应符合《道路交通事故受伤人员伤残评定(GB18667-2002)》的相关标准，再根据条款附表1《道路交通事故受伤人员伤残评定的伤残程度与保险金给付比例表》按本合同约定的该被保险人的相应交通工具保险金额乘以该项伤残所对应的给付比例给付伤残保险金，原告人的伤残评定标准参照的是《人体损伤致残程度分级》不符合保险条款约定，不能作为保险理赔的依据。 除保单约定的上述三项费用外，原告其余赔偿项目不属于保险理赔范围，被告不予理赔。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下： 1.原告提交的行驶证、营运证、司机驾驶证、从业资格证予以采信；被告对原告提交的保单内容未提出异议，故予以采信。 2.原告提交的事故认定书、医药费票据、住院病历、门诊病历、诊断证明、出院证均为证据原件，具有真实性、关联性、合法性，应予以采信 3.对原告提交的法医学司法鉴定意见书，被告质证认为真实性没有异议，但鉴定结论不能作为伤残赔偿金的赔付标准。经本院询问，在庭审中被告依据保险条款约定未对原告伤情做出认定，而被告对鉴定意见书真实性未提出异议，故参照原告提交的鉴定意见书作为伤残等级的评定。 原告提交的鉴定费票据为证据原件，被告质证对真实性没有异议，本院予以采信。 4.对原告提交的护理人员身份证和结婚证、滦州市宏信汽车修理厂证明、村委会证明、交通费票据，被告质证认为证据与本案不具有关联性。本院认为，原告提交的此组证据虽与事故损失相关，但确与保险合同约定的保险理赔责任不具有关联性，故不予采纳。 5.被告提交了保险条款作为证据，并陈述投保人投保方式为电子投保。原告对投保人投保方式为电子投保未持有异议，故予以采信。原告主张被告应举证证明被告已履行了解释说明义务。本院认为，在原告提交的保单复印件中已记载了被告解释说明义务的履行情况，原告在未有相反证据情况下，应认定被告已履行了相关义务。 综合当事人的陈述和本院证据认证，本院经审理查明认定事实如下： 2019年11月16日00时40分许，在迁安市野鸡坨红绿灯南侧，原告李小庆驾驶车牌号为冀Ｂ×××××／冀Ｂ×××××号的重型半挂货车由南向北行驶时，与前方同向行驶王海军驾驶的车牌号为冀Ｂ×××××／冀Ｂ×××××号重型半挂货车追尾相撞，造成原告受伤、车辆损坏的交通事故。 迁安市公安交通警察大队认定于2019年11月18日作出第130283420190003475号交通事故认定书，认定原告负事故的全部责任，王海军无事故责任。 事故发生后，原告被送往迁安市人民医院进行救治，被诊断为右桡骨远端粉碎性骨折、右腕豆状骨骨折等，住院8天。原告因伤支出门诊、急诊和住院治疗费共计8869.39元。 原告为确认损失，委托天津市天意物证司法鉴定所对伤情进行鉴定。2020年5月9日，该鉴定所作出津天意【2020】临床鉴字第59号司法鉴定意见书，鉴定意见：1.被鉴定人李小庆右腕关节损伤符合十级伤残；2.自外伤之日起误工期120日，护理期60日，营养期90日。 原告因鉴定伤情支出鉴定费2000元。 乐亭县安通货物运输有限公司为冀Ｂ×××××号车驾驶员投保了国寿通泰交通团体意外伤害保险（每人保额500000元）、国寿附加通泰交通团体意外费用补偿医疗保险（每人保额40000元）、国寿附加通泰交通团体意外住院定额给付医疗保险（每人保额18000元），被保险人数均为3人，保险期间为2019年10月25日至2020年10月24日。 国寿通泰交通团体意外伤害保险条款约定内容有：第四条、保险责任，在本合同保险期间内，被保险人驾驶或搭乘本合同约定的交通工具时遭受意外伤害，本公司依下列约定给付保险金：第四条保险责任，…二、伤残保险金，被保险人自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《道路交通事故受伤人员伤残评定(GB18667-2002)》（国家质量监督检验检疫总局、国家标准化管理委员会发布，《中华人民共和国国家标准批准发布公告2002年第4号（总第40号）》）确定的伤残程度和《道路交通事故受伤人员伤残评定的伤残程度与保险金给付比例表》 伤残等级Ⅹ级伤残给付比例10%的规定，按本合同约定的该被保险人的相应交通工具保险金额乘以该项伤残所对应的给付比例给付伤残保险金，但累计给付的金额以本合同约定的该被保险人的相应交通工具保险金额为限。被保险人因同一意外伤害造成一项以上身体伤残时，本公司给付对应伤残保险金之和。但不同伤残项目属于同一肢时，本公司仅给付其中一项伤残保险金；如伤残项目所对应的给付比例不同时，仅给付其中比例较高一项的伤残保险金。…第十条、伤残或烧伤程度鉴定，被保险人因交通意外伤害造成身体伤残或烧伤的，应在治疗结束后，由二级以上（含二级）医院、本公司认可的其他医疗机构或鉴定机构出具能够证明被保险人伤残或烧伤程度的资料。若本合同任何一方对伤残或烧伤程度的认定有异议，则以司法鉴定机构的鉴定结果为准…。 团体意外费用补偿医疗保险、团体意外住院定额给付医疗保险特别约定：被保险人获得基本医疗等补偿赔付的，免赔额0元，赔付比例90%；未获得基本医疗等补偿赔付的，免赔额100元，赔付比例80%；日住院津贴100元，最长住院津贴180天。 本院认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。乐亭县安通货物运输有限公司为涉案车辆的驾驶员投保保险，是双方真实意思表示，且不违反法律及行政法规的强制性规定，合同依法成立，依法属于有效合同，原告作为涉案车辆的驾驶员，在驾驶车辆过程中发生保险事故，原告属于保险合同约定的被保险人，被告应依法依约全面履行保险合同义务。 关于原告李小庆的医疗费问题，原告提交了医疗费票据，证实其伤后支出医疗费数额8869.39元。被告辩称医疗费中不属于医保赔付范围的应当扣除。本院认为，原告发生的医疗费是医疗机构为救治需要而确定的，故原告辩称扣除不属于医保赔付范围的内容不具有合理性，不予支持。因此，根据保险合同约定，被告应赔付7015.51元【（8869.39元-100元）×80%】。 原告伤残等级为十级，根据保险合同约定，被告应给付原告李小庆伤残保险金500000元×10%=50000元。原告李小庆住院8天，根据保险合同约定，被告应给付住院津贴为800元（100元/天×8天）。 原告提出被告应赔偿伙食补助费、营养费、误工费、护理费、被扶养人生活费、精神抚慰金、交通费等，因为在保险合同中没有约定上述赔偿项目，本院不予支持。 被告主张鉴定费不属于保险理赔范围。本院认为，被告应对原告伤情做出评定以便于理赔，但被告未做出评定，原告有权委托相关机构进行评定伤残等级以便于索赔，故属于必要性支出，被告对鉴定费支出应予以赔付。 因投保人与保险人在保险合同中未约定索赔医疗费顺序，且未有证据证明已获赔医疗费，故对被告提出的原告应在机动车商业保险理赔后再向被告主张医疗费用的观点，不予支持。 综上，被告应给付原告李小庆保险金数额为：7015.51元+50000元+800元+2000元=59815.51元。 故根据《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十四条、第二十三条、第三十一条之规定，判决如下： 由被告中国人寿保险股份有限公司黑龙江省分公司给付原告李小庆保险金59815.51元。此款于判决生效后十日内付清。 驳回原告李小庆的其他诉讼请求。 如果未按本判决书指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费551元，由原告李小庆负担346元，由被告中国人寿保险股份有限公司黑龙江省分公司负担205元。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于河北省唐山市中级人民法院。 审判员  张海涛 二〇二〇年九月十七日 书记员  耿建委 ——