江苏省启东市人民法院民 事 判 决 书（2020）苏0681民初4404号原告：陈菊，女，1964年5月12日生，汉族，住启东市。委托诉讼代理人：姚必昌，启东市新安法律服务所法律工作者。被告：利安人寿保险股份有限公司南通分公司，统一社会信用代码91320600583709619W，住所地南通市崇川区工农南路**印象城****。负责人：李军，公司总经理。委托诉讼代理人：王玉梅、郭宇浩，公司法务。原告陈菊与被告利安人寿保险股份有限公司南通分公司健康保险合同纠纷，本院于2020年7月3日立案受理。依法由审判员万菊英适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告及其委托诉讼代理人、被告的委托诉讼代理人均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告诉称，2019年4月，原告丈夫袁永生向被告投保。2020年1月初，袁永生患病住院，同年3月20日病逝。原告申请理赔遭拒，故依法提起诉讼，要求判令：1、被告向原告赔付安康惠保两全保险及附加安康惠保提前给付重大疾病保险理赔金人民币20万元。2、被告向原告支付医药费人民币12638.6元。3、诉讼费用由被告承担。被告辩称，1、保险合同有效，但存在可解约情形；2、投保人存在故意不如实告知情形；3、公司拒付有法律依据和事实依据。综上：请求法院驳回原告诉请并判令其承担本案诉讼费。原告为证明其主张，向本院提供了以下证据：1、常住人口登记卡复印件，主要证明本案原告与投保人袁永生是夫妻关系。2、启东市公安局北新派出所出具的户口注销证明，证明投保人袁永生于2020年3月20日死亡并进行户口注销。3、利安人寿保险股份有限公司保险单原件，证明原告的丈夫袁永生2019年4月23日向被告投保了相应的保险，并且按照保险条款缴纳了保险费。在原告向被告主张保险理赔时，被告违法进行拒赔，并在该保单上加盖作废印章，对原告构成民事侵权。4、被告向原告出具的理赔决定通知书，证明原告在保险事故发生后向被告主张保险理赔以及对被告拒赔等事实；被告违反《保险法》第十六条的相关规定，只对原告退还保险费并且解除双方的保险合同关系。5、居民死亡医学证明书，证明投保人袁永生于2020年3月20日因肝肿瘤病逝，该证据也反应了本保险合同中保险事故的发生，且投保人袁永生在投保时对被告相关的询问没有隐瞒，而是出现意外的死亡。6、上海东方肝胆外科医院住院病历、出院记录、诊断证明书（7页），证明投保人袁永生因肝肿瘤于2020年1月6日在该院就诊治疗，且就诊治疗时间发生在本保险合同有效期限内，应当按照原被告双方的约定，由被告承担理赔保险责任。7、医药费发票共5份，证明投保人袁永生因治疗共花去12638.6元，该费用也应当由被告方按照保险条款的约定进行理赔。被告质证对证据的合法性、真实性认可，对部分证据的关联性提出异议，认为拒赔原因是袁永生投保时故意隐瞒之前住院治疗病情，未如实告知，被告不存在民事侵权行为。被告根据《保险法》第十六条相关规定以及保险合同有关约定作出解除合同、退还已交保险费的行为完全合理合法。被告为证明其主张，向本院提供以下证据：1、附加安康惠保提前给付重大疾病条款，其中第2.3保险责任中载明了“若被保险人因遭受意外伤害或在等待期后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病，我们按本附加险合同的基本保险金额（10万元）给付重大疾病保险金，我们给付重大疾病保险金后不再承担主险合同的保险金给付责任，本附加险合同终止，主险合同同时终止”。以此证明保单是主、附险共用保额共计10万元，按附加险合同的基本保险金额给付重大疾病保险金后不再承担主险合同的保险金给付责任，主、附险合同同时终止。2、安康惠保两全保险条款8.1条、安康惠保主、附险《人身保险投保提示书》，个人人身保险投保书、安享百万医疗《人身保险投保提示书》，个人人身保险投保书，证明如果故意不履行如实告知义务，保险公司可解除本保险合同、不承担给付保险金的责任，并不退换保费。3、询问笔录，证明保险公司业务员戴允飞就健康告知事项曾询问袁永生，其答复健康、没住过院，这与事实不相符，存在未如实告知的情形。4、编号为9328000010258469的电话回访录音，证明在电话回访中袁永生对其住院检查诊治的情况未如实告知。5、复旦大学附属华山医院的住院病历、住院病案首页、出院小结、入院记录等就诊材料，证明在2018年9月17日至2018年10月3日期间，袁永生在该院因垂体腺瘤入院手术治疗。6、复旦大学附属华山医院住院病案首页等就诊材料，证明在2018年10月11日至2018年10月31日期间，袁永生在该院因鞍区肿瘤术后入院治疗。原告对被告举证证据1、2、4、5、6的真实性不持异议，但对被告的举证目的有异议，认为其未对合同条款履行明确说明义务。原告对被告举证材料询问笔录的三性均有异议。第二次庭审中，被告补充提供了以下证据：1、《人身保险投保提示书》、《电子投保确认书》原件，证明袁永生知悉保险合同条款，尤其是免责条款、合同解除条款；证明袁永生知悉公司可因其不如实告知的行为依法解除保险合同，并对合同解除前的保险事故不承担保险责任。2、二次核保页面，将袁永生所隐瞒的疾病输入系统后，合同核保结论是拒保。证明袁永生隐瞒住院治疗史的行为严重影响公司是否同意承保。3、《附加安康惠保提前给付重大疾病保险核保规则》、《中国人寿再保险系统评点截图》，证明袁永生投保时故意隐瞒的疾病以及身体状况，根据公司核保规则结论是拒保。4、垂体瘤核保规则，证明在袁永生故意隐瞒垂体瘤治疗病史的情况下，被告可直接拒保。原告对被告举证《人身保险投保提示书》、《电子投保确认书》的真实性不持异议，认为该保单虽有袁永生确认签字，但由于当天同时投保了两份保险，时间匆忙，其只是按照业务员要求抄写有关内容，但业务员未对免责条款尽明确说明义务。其它材料是保险公司单方行为，不予认可。本院综合分析双方的举证、质证，认为其提供的证据真实，能相互印证，对本案均具有证明力。本院认定的基本事实：原告陈菊与被保险人袁永生系夫妻关系。2019年4月21日，袁永生向被告申请投保。4月23日，双方签订了保险单两份：保险合同号码932××××8449（以下简称8449保单）、9328000010258469（以下简称8469保单），案涉8469保单载明：“投保人与被保险人均为袁永生，身故保险金受益人陈菊100%。保险项目：安康惠保两全保险、附加安康惠保提前给付重大疾病保险，首期保费8910元，交费期间10年，基本保险金额各10万元。”袁永生投保时，在《人身保险投保提示书》、《电子投保确认书》上签名。《电子投保确认书》以加粗字体载明：本人已认真阅读所投保险种的“投保提示书”、“保险条款”、“产品说明书”，利安人寿保险股份有限公司已提供本人相应条款，对条款进行了说明尤其是对免除保险人责任条款、合同解除条款进行了明确说明，本人已充分理解并同意遵守。袁永生还在投保事项提示栏中抄写：“本人已阅读保险条款，产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性。”2020年1月初，袁永生自感身体不适，赴上海东方肝胆外科医院诊治，确诊为右肝占位、原发性肝肿瘤。同年3月20日袁永生病逝。同年5月，原告申请理赔。被告收下保险合同原件，在保险单上加盖作废章并将该凭证退还原告。同年5月20日，被告向原告发出理赔决定书，对8469号保单解除合同退还保费6210+2700元。拒赔理由：不如实告知。另查明，2018年9月17日至2018年10月3日期间，袁永生在复旦大学附属华山医院因垂体腺瘤入院手术治疗。2018年10月11日至2018年10月31日期间，袁永生在该院因鞍区肿瘤术后入院治疗。袁永生投保时，对保险公司健康告知询问事项否认患病住院情形。以上事实，由原、被告的举证材料及双方当事人在庭审中的陈述等证据证实。本院认为，《中华人民共和国保险法》第十六条规定：订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。本案双方争议的焦点为：投保人在签订合同时是否存在故意或者因重大过失未履行如实告知义务；被告是否已尽明确说明义务？原告要求赔偿20万元，是否予以支持。本案中，法庭调查查明袁永生在投保前因垂体腺瘤和鞍区肿瘤术后两次住院治疗,其患病住院事实客观存在，袁永生作为投、被保险人对自身疾病和因病住院情况是明知的。事隔半年，袁永生投保时，保险业务员对其进行了询问，袁永生隐瞒否认患有疾病和住院的重要事实，未履行如实告知义务，且该两事项对照保险承保规则和保险系统评点，足以影响保险人做出决定。同时，在袁永生投保时，被告以加粗字体和让投保人抄写形式，对免责条款和合同解除条款等作了明确释明。被告解除合同并拒付保险金符合合同约定，其抗辩理由成立。综上，原告要求被告承担责任，本院碍难支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十六条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：驳回原告陈菊的诉讼请求。本案受理费4490元，依法减半收取2245元(原告已预交)，由原告负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南通市中级人民法院，同时向该院预交上诉案件受理费4490元（户名：江苏省南通市中级人民法院；账号：46×××65；开户行：中国银行南通市濠南路支行）。审判员  万菊英二〇二〇年九月二十二日书记员  梅怡婷