河南省焦作市山阳区人民法院民 事 判 决 书（2020）豫0811民初3101号原告：任小三，男，1975年8月9日出生，汉族，住河南省焦作市山阳区。委托诉讼代理人：崔炳杰，焦作市山阳区正弘法律服务所法律工作者。被告：泰康人寿保险有限责任公司河南分公司，住所地：河南省郑州市未来大道**未来大厦。负责人：田灿斌，总经理。委托诉讼代理人：袁田，系公司员工。委托诉讼代理人：周臻，系公司员工。原告任小三与被告泰康人寿保险有限责任公司河南分公司（以下简称泰康人寿河南分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年7月13日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告任小三及其委托诉讼代理人崔炳杰，被告泰康人寿河南分公司委托诉讼代理人袁田、周臻到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告任小三向本院提出诉讼请求：1.确认被告单方解除71946771、71954765、72002717号保险合同无效，判决被告继续履行71946771、71954765、72002717号保险合同；2.判决被告赔付医疗保险金2960.62元；3.诉讼费由被告承担。审理过程中，原告明确诉讼请求第二项中的保险金是依据保单号为72002717的保险合同主张。事实与理由：2019年2月8日、2019年2月11日，原告作为投保人、被保险人，与被告分别签订了泰康健康百分百D款××保险合同(保险合同号：71954765，生效日：2019年2月10日)、泰康健康尊享C款医疗保险合同(保险合同号：72002717，合同生效日：2019年2月12日)，保险期间1年，合同到期后自动续保。合同签订后，原告按照合同约定向被告缴纳了保险费。2019年2月8日，原告作为投保人，以任飞扬为被保险人，与被告签订了泰康全心全意保险产品计划保险合同(保险合同号71946771，合同生效日2019年2月10日)。合同签订后，原告按照约定向被告缴纳保费。2020年5月9日，原告在焦作市人民医院住院治疗，经诊断病情为冠状动脉粥样硬化等，住院10天，支付医疗费11822.58元，其中医疗保险报销8861.96元，个人支付医疗费2960.62元。原告向被告提出理赔申请，被告拒绝理赔，并以原告投保前MR检查异常、双侧额顶叶脑白质脱髓鞘、轻度脑萎缩而在投保时未告知，严重影响了被告的承保决定为由，单方解除原、被告签订的三份保险合同。原告为此提起诉讼，请求法庭查明事实，支持原告的诉讼请求。被告泰康人寿河南分公司辩称，1.原告已阅读并理解了保险条款。原告属于完全民事行为能力人，投保时在保单及投保回执上亲笔确认已经明确了解保险条款中的保险责任、责任免除及特别注意事项。保险合同中关于保险责任免除以及其他重要条款均加黑加粗进行提示。且在电话回访中，原告也表示已经阅读并理解保险条款，应当认定原告对保险条款有着充分认知，双方权利义务应当受到保险合同约定的限制。2.原告未如实告知身体情况，严重影响了被告作出是否承保的决定，被告有权解除合同。根据原告提供的资料可知，原告于2018年12月7日经医院核磁检查出双侧额顶叶点状脑白质脱髓鞘，轻度脑萎缩改变、××，但未告知被告，严重影响了被告作出是否承保或提升费率的决定，错误承保了三份涉案保单。原告按照保险法及合同约定拒付并解除保险合同的行为符合法律及合同约定，应当受到保护。3.原告所诉理赔金额不符合保险合同约定。根据双方72002717号保单条款约定，即使不考虑原告未如实告知被告有权拒付并解除保险合同的事实，原告所诉金额也不符合保险责任的相关约定。按照条款，其本次治疗费用应当减去10000元的免赔额与24元的自费项目，属于保险合同约定范围的报销费用为发票金额11822.58元-自费24元-年度免赔额10000元=拒付金额1798.58元。综上，原告诉请无事实及法律依据，请求驳回原告全部诉请。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据材料，本院组织当事人进行了证据交换和质证。原告提交了5组证据，被告泰康人寿河南分公司提交了2组证据。被告对原告提交的证据1、证据2无异议，本院予以认定。被告对原告提交的证据3、证据4的真实性均无异议，对部分证据指向提出异议，认为原告个人支付的金额并不完全属于保险合同约定的保险责任范围，且被告解除保险合同的行为合法有效，本院对上述证据的真实性予以认定，证据指向结合案情综合认定。被告对原告提交的证据5证人何某出庭作证的证言有异议，认为证人已离开公司且与原告存在利益关系，其证人证言不应被采纳。本院认为，涉案三份保险均通过电子化方式投保，何某作为被告的保险代理人、涉案保险合同的经办人，其参与了保险合同的签订过程。被告虽称何某与原告存在利害关系，但原告与何某仅是经由熟人介绍办理保险业务的关系，并无其他利害关系，被告亦未提供其他证据反驳证言内容，故本院对证人证言的真实性予以认定，证据指向综合全案予以认定。原告对被告提交的证据1中的投保单、投保回执无异议，故本院予以认定。原告对被告提交的证据1中的电话录音真实性无异议，证据指向有异议，认为其是按业务员要求进行的回答；原告对被告提交的证据2的真实性无异议，但认为被告在原告签订保险合同时未向原告询问该情况。本院对被告提交的证据1中的电话录音、证据2真实性予以认定，证据指向结合案情综合认定。根据原、被告的陈述及有效证据，本院确认以下案件事实：2019年2月8日，原告任小三作为投保人、被保险人，被告泰康人寿河南分公司作为保险人，双方通过电子投保方式订立编号为71954765的保险合同，××保险，基本保险金额100000元，交费期间30年，保险期间终身，每年2月10日交费，每期保险费3680元。保险合同成立日为2019年2月9日，生效日为2019年2月10日。投保单中被保险人健康及职业声明载明：……3.被保险人未曾患有、正患有或者被怀疑患有癌症、肿瘤、包块或肿物、××、××、××、心律失常、××……。××、症状及其他情况（如否请如实告知并详细备注）选项中勾选为“是”。2019年2月8日，原告任小三作为投保人（以任飞扬为被保险人）、被告泰康人寿河南分公司作为保险人，双方通过电子投保方式订立编号为71946771的保险合同，投保泰康全心全意保险产品。投保险种包括主险泰康全心全意B款两全保险（基本保险金额1818元，保险费305元）、泰康全心全意A款两全保险（基本保险金额120000元，保险费996元）、××保险（基本保险金额120000元，保险费720元）、泰康附加全心全意B款住院津贴医疗保险（基本保险金额200元/天，保险费1512元）、××保险（基本保险金额3533元，保险费745.46元），保险合同生效日为2019年2月10日。投保单健康告知书询问事项第4条中询问“您在过去2年内是否做过以下一项或几项检查？（若是，请在备注栏告知检查项目、时间、原因、、地点及结果）血压、血液和尿液检查、肝/肾功能检查、心电图、X光、超声检查、CT、MRI（该字母书写不清晰）内窥镜及其他检查。”被保险人及投保人处勾选的均为“否”。保单中特别约定载明：××险》的豁免合同为《泰康全心全意A款两全保险》、××保险》、××保险》、《泰康附加全心全意B款住院津贴医疗保险》。××险》保险条款约定，××、××或发生高残、身故的，将豁免自确诊之日以后或者高残、身故之日以后被豁免合同的各期保险费，我们视豁免的保险费为您已经交纳的保险费，本合同终止。2019年2月11日，原告任小三作为投保人、被保险人，被告泰康人寿河南分公司作为保险人，双方通过电子投保方式订立编号为72002717的保险合同，投保险种为泰康健康尊享C款医疗保险，××医疗保险金年度给付限额1000000元，非因××医疗保险金年度给付限额500000元。保险期间1年，自2019年2月12日至2020年2月11日，自动续保，每年2月12日交费，保险费992元。投保单中健康告知书询问事项中询问：“……2.近期状况：最近一年您是否有新发或以往既有的身体不适？如反复头痛、头晕、眩晕、胸痛、胸闷、咳嗽、咯血、气喘、肝区不适、腹痛、血尿、便血、紫癜、皮肤黄染、消瘦（体重在3个月内下降超过5公斤）；3.近期诊治：您最近一年是否接受过医师诊查、治疗、用药、住院或手术建议？4.您在过去2年内是否做过以下一项或几项检查？（若是，请在备注栏告知检查项目、时间、原因、、地点及结果）血压、血液和尿液检查、肝/肾功能检查、心电图、X光、超声检查、CT、MRI（该字母书写不清晰）内窥镜及其他检查。”被保险人处的勾选均为“否”。《泰康健康尊享C款医疗保险条款》约定，非因××医疗保险金=本合同保险期间内累计的按比例计算的非因××合理医疗费用-年度免赔额-本合同保险期间内累计我们已经给付的非因××医疗保险金。若本合同保险期间内累计从其他途径已经获得的非因××医疗费用补偿金额≤非因××医疗保险金的年度基础免赔额，那么年度免赔额等于非因××医疗保险金的年度基础免赔额。合同约定的非因××医疗保险金的年度基础免赔额为10000元（载于合同附件1）。三份投保单中声明书及授权书中均载明：“本投保单中所填各项内容均属实，若有隐瞒或告知不实，承保人有权解除保险合同，对于合同解除前发生的任何事故，你公司不承担任何责任。投保提示书中均以下划线字体载明：“……请您详细了解投保险种的条款内容，重点关注保险责任、责任免除、投保人及被保险人的权利和义务、免赔额或免赔率的计算、申请免赔的手续、退保相关约定、费用扣除、产品期限等内容……”。2019年2月18日，原告任小三签字确认收到上述三份保险合同的保单。上述三份保险合同的被告泰康人寿河南分公司代理人及经办业务员均为何某。另根据被告提交的其与原告电话回访录音显示，泰康人寿：××保险，还有一份全心全意保障计划，对吧？”任小三：“啊，对对。”泰康人寿：“您收到两份保险的合同，并且回执都是您本人亲笔签的名字吗？”任小三：“嗯行，我都收到了。”泰康人寿：“好的，那跟您确认一下，这两份保险的回执都是您本人亲笔签名的吗？”任小三：“啊，是是。”泰康人寿：“两份保险投保提示内容阅读了，并且也理解了吧？”任小三：“啊，理解了，理解了。”泰康人寿：“同时两份保险保险责任免除责任，也就是保障内容和不在保障范围内的特殊情况，知道了吧？”任小三：“嗯，知道了，知道了。”2020年5月9日，原告以“反复发作性胸痛2月余，再发1小时”为主诉，入住焦作市人民医院，××、不稳定性心绞痛，后经治疗于2020年5月19日出院，出院诊断为：1.冠状动脉粥样硬化；2.2型糖尿病；3.××3级（极高危）；4.双侧股骨头坏死。住院期间产生医疗费11822.58元，其中个人支付2960.62元。原告任小三自合同签订后如约交纳保费。2020年7月1日，被告泰康人寿河南分公司作出理赔决定通知书，理赔决定如下：1、72002717号保单（投保人及被保险人：任小三）因不履行如实告知义务，对泰康健康尊享C款医疗保险我公司不承担保险责任。解除71946771、71954765、72002717号保险合同。本公司作出以上决定的理由是：被保险人投保前MR检查异常、双侧额顶叶脑白质脱髓鞘、轻度脑萎缩，而在投保时未告知，严重影响了本公司的承保决定，依据《中华人民共和国保险法》第十六条做出以上决定。另查明，原告任小三于2018年12月7日曾到焦作市马村区人民法院进行核磁共振成像（MRI）检查，检查结论为：1.双侧额顶叶点状脑白质脱髓鞘；2.轻度脑萎缩改变，建议随访；3.双侧筛窦炎。另根据证人何某出庭时证人证言显示，其在办理涉案三份保险时未就其中的保险条款，尤其是免责条款、解除合同条款等向原告任小三作出明确说明，只询问过原告是否有住院史。本院认为，《中华人民共和国保险法》第十五条规定：除本法另有规定或者保险合同另有约定外，保险合同成立后，投保人可以解除合同，保险人不得解除合同。第十六条规定：订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。第十七条规定：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作出提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第六条规定：投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。第十一条第二款规定：保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定：当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。本案的核心争议焦点为原告是否在投保时履行了如实告知义务，本院认为，依据相关法律规定，投保人的如实告知义务应当以保险人的询问为前提，对是否询问以及询问的内容及范围有争议的，由保险人承担举证责任，没有证据或者证据不足的，由保险人承担不利后果。本案中，原告任小三通过电子投保方式进行投保，由于投保方式的特殊性，本院认为，原告任小三虽然在涉案投保单中健康告知选项中勾选了“是”或者“否”，但不能仅以此认定被告在投保时就任小三的身体健康状况××。理由如下：第一，依据庭审查明的事实，被告保险业务经办人员何某并没有在任小三填写电子投保单时就健康询问的告知事项逐一询问任小三，而是只是询问其是否有住院史；第二，××”的含义并不明确，不能认定任小三2018年12月7日检查结果符合上述病症；第三，健康告知书询问事项中的检查事项“MRI”书写不清晰，不能清晰辨认。综上所述，本院认为，被告并未就原告任小三的健康情况进行详细询问，也未对投保单中健康告知书上的具体内容作出说明，故被告解除涉案三份保险合同的理由不能成立，其单方解除保险合同的行为无效。被告应当按照合同约定继续履行涉案保险合同并按照保险合同的约定足额支付原告保险金。关于具体赔偿数额，被告主张扣减年度免赔额及自费费用24元，但72002717号投保单及保单中均未显示年度免赔信息，相关约定出现在保险条款及合同附件中，本院认为，被告提供的电话录音回访不是针对72002717号保单，被告亦未能提供其他证据证明就上述免责条款的概念、内容及其法律后果向投保人履行了提示、说明义务，故上述免责条款对被保险人不产生法律效力。原告要求被告依据合同约定承担保险赔偿责任，支付保险理赔款2960.62元，理由正当，予以支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十五条、第十六条、第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第六条、第十一条第二款之规定，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，判决如下：一、被告泰康人寿保险有限责任公司河南分公司单方解除保单号为71946771、71954765、72002717的保险合同的行为无效；二、被告泰康人寿保险有限责任公司河南分公司于本判决生效之日起三日内向原告任小三支付保险金2960.62元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取计50元，由被告泰康人寿保险有限责任公司河南分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省焦作市中级人民法院。审判员  王惠敏二〇二〇年九月二十九日书记员  陈 欣