广西壮族自治区贺州市平桂区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）桂1103民初1453号 原告:李雄海，男，1970年3月26日出生，汉族，住贺州市平桂区。 委托诉讼代理人：冯钧,广西桂东律师事务所律师。 委托诉讼代理人：岑思易，广西桂东律师事务所律师。 被告：平安养老保险股份有限公司广西分公司，住所地：中国（广西）自由贸易实验区南宁片区平乐大道**五象绿地中心**楼南宁平安大厦****。 负责人：程延龙，该公司总经理。 委托诉讼代理人：谢俏兆，该公司员工。 被告：贺州市平桂区望高三和粉体厂，住所地：贺州市平桂，住所地：贺州市平桂区望高镇立头村iv> 法定代表人：曾思文。 委托诉讼代理人：黎意芳，贺州市八步区桂诚法律事务所法律工作者。 原告李雄海与被告平安养老保险股份有限公司广西分公司（以下简称平安保险公司）、贺州市平桂区望高三和粉体厂（以下简称三和粉体厂）保险纠纷一案，本院于2020年8月11日立案后，依法适用简易程序，于2020年9月8日公开开庭进行了审理，原告李雄海的委托诉讼代理人岑思易、被告平安保险公司的委托诉讼代理人谢俏兆、被告三和粉体厂的委托诉讼代理人黎意芳到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告李雄海向本院提出诉讼请求：1.判决平安保险公司在保险限额内对员工因工作事故造成的各项经济损失115661.1元承担赔偿责任，不足部分由被告三和粉体厂承担；2.本案诉讼费由两被告承担。事实和理由：原告系被告三和粉体厂职工。2017年7月31日，被告三和粉体厂在被告平安保险公司处购买了团体人身保险，原告与其他23名员工作为被保险人亦为受益人，保险期间自2017年6月22 -2- 日起至2018年6月21日止。被告三和粉体厂已经缴清全部保费5520元。2017年8月8日，原告在做工时被机器绞伤面部、右上肢，被送往贺州广济医院治疗。首次住院治疗15天，花费医疗费25375.81元。经过一年半的术后修复，2019年1月7日，原告按照医嘱前往贺州广济医院进行右肱骨、尺骨内固定取出术，出院记录为“……2个月内避免患肢负重”，二次住院治疗4天，花费医疗费8336.66元。2019年4月16日，原告前往贺州市和顺司法鉴定所进行伤残程度、因果关系的评定，鉴定意见为原告右肱骨骨折、右尺骨骨折，右眼睑、右第4、5指挫裂伤并导致右肘关节活动功能障碍与2017年8月8日在立头三和厂在生产线工作时被机器绞伤存在直接因果关系，构成X（十）级伤残。经多次与被告协商赔偿事宜，均未能达成一致赔偿方案。原告为维护自身的合法权益，诉至法院。 原告李雄海对其陈述的事实向法院提交的证据有：平安养老保险股份有限公司人身保险合同复印件、贺州广济医院治疗材料、贺州市和顺司法鉴定所司法鉴定意见书复印件、工资表。 被告平安保险公司辩称，望高三和粉体厂在其公司投保的是平安一年期团体定期寿险。保额300000元，附加意外医疗保额30000元，附加现金补贴5份，附加伤残保额100000元。该事故所产生的医疗费、住院津贴以及残疾赔偿金，平安保险公司分别赔付了8266.52元、3175.27元、10000元,并支付至原告指定账户，平安保险公司的理赔责任已经全部履行。原告诉请的赔偿项目计算清单第3-8项不属保险责任范围，不应由保险公司承担。关于保险合同约定的免责事项、保险责任，在被告贺州市平桂区望高三和粉体厂投保前，公司已向其履行了解释说明义务，对此产生的所有事项，均应按照合同履行，对双方产生约束力。 被告平安保险公司为其辩称向法院提交的证据有：团体人身保险投保单、平安汇赢D款投保说明、人身保险合同、回执单；团体人身保险理赔申请书、身份证复印件、银行回执、团体人身保险理赔申请书、医疗住院收费票据、住院病人费用清单、付款授权委托书、钟钱千身份证复印件。 被告三和粉体厂辩称，本案是保险合同纠纷，原告是该保险合同的被保险人和受益人，是否有权享受保险合同的权益，是被告平安保险公司与原告之间的关系，与被告三和粉体厂没有关联。原告不是被告三和粉体厂的员工，原告不是在工作时间和工作场所内受到伤害。原告即使是被告三和粉体厂的员工，依据《民法通则》第一百三十六条第一项的规定，也已超过“身体受到伤害要求赔偿”诉讼时效的一年规定。 -3- 被告三和粉体厂未向法院提交证据。 当事人围绕诉讼请求依法提交的证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证，对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对原告提交的证据工资表复印件，因不符合民事诉讼法规定的证据形式，本院不予采信。 本院经审理认定事实如下：2017年7月31日，被告平安保险公司签发保单号为GP14032021080743的团体人身保险保险单，保险期间为2017年6月22日零时起至2018年6月21日二十四时止;首期投保人数合计24人;投保的险种为团体人身意外伤害保险(每人保险金额为300000元)、附加意外伤害住院现金补贴5份、附加残疾保障团体意外伤害保险（每人保额100000元）。保单特别约定载明:1、我公司仅承担中国大陆境内责任；2、被保险人投保前所患的疾病或先天性或遗传性疾病及其并发症引起的保险事故保险人不承担保险责任；3、P0410平安一年期团体定期寿险仅承担意外身故责任，1-10级给付比例分别为一级100%、二级90%、三级80%、四级70%、五级60%、六级50%、七级40%、八级30%、九级20%、十级10%；4、P0512平安附加意外伤害团体医疗承担被保险人每次意外事故发生后180日内，符合当地社会基本医疗保险规定的合理医疗费用，在扣除100元次免赔额后，按90%比例给付意外医疗保险金；5、无其他特别约定。保单执行《平安一年期团体定期寿险条款（2009）》、《平安附加意外伤害团体医疗保险条款（2010）》、《平安附加意外伤害住院现金补贴团体医疗保险条款（2009）》、《平安附加残疾保障团体意外伤害保险（2013版）（D款）条款》。原告列于该团体意外伤害保险的被保险人清单内。 2017年8月8日，原告在做工时被机器绞伤面部、右上肢，被送往贺州广济医院治疗，住院治疗15天，花费医疗费25375.81元（自费12201.41元）。2019年1月7日，原告前往贺州广济医院进行右肱骨、尺骨内固定取出术，住院治疗4天，花费医疗费8336.66元（自费4217.88元）。2019年4月18日，贺州市和顺司法鉴定所经原告委托对其进行伤残程度、因果关系的评定，鉴定意见为（一）李雄海右肱骨骨折，右尺骨骨折，右眼睑、右第4.5指挫裂伤并导致右肘关节活动功能障碍与2017年8月8日在立头三和厂在生产线工作时被机器绞伤存在直接因果关系。（二）李雄海右肱骨骨折，右尺骨骨折，右眼睑、右第4.5指挫裂伤致右肘关节活动功能丧失28.61%的伤 -4- 残等级评定为X（十）级伤残。 另查明:《平安一年期团体定期寿险条款（2009）》第四条保险责任约定：“在本合同有效期内，本公司承担下列保险责任：被保险人因意外事故或疾病身故，本公司按其保险金额给付身故保险金，对该被保险人的保险责任终止。”《平安附加意外伤害团体医疗保险条款（2010）》第四条保险责任部分约定：“在本附加合同有效期限内，本公司承担下列保险责任：被保险人每次因遭受意外事故并在医院进行治疗的，本公司就其该次意外事故发生之日起180日内发生的、符合当地社会基本医疗保险规定的合理医疗费用，在扣除约定的免赔额后，按约定的给付比例给付意外医疗保险金。……本公司在本附加合同保险责任范围内给付保险金，但若被保险人已从其他途径（包括但不限于社会医疗保险、公费医疗、工作单位、侵权人或侵权责任承担方、本公司在内的任何保险机构）获得补偿，对于与当地社会医疗保险支付范围相符的合理医疗费用，本公司在扣除其他途径已获得的补偿后，对于剩余部分费用根据本附加合同约定在该被保险人的保险金额的限额内按照约定的免赔额和给付比例给付意外医疗保险金。……”《平安附加意外伤害住院现金补贴团体医疗保险条款（2009）》第四条保险责任部分约定：“在本附加合同有效期限内，本公司承担下列保险责任：被保险人因遭受意外事故，并自事故发生之日起180日内因该事故经医院确诊必须住院治疗的，本公司按其合理住院日数乘以10元住院日额现金补贴给付意外住院医疗现金补贴。意外住院医疗现金补贴的累计给付日数最多为180日，累计给付日数达到180日时，对该被保险人的保险责任终止。”《平安附加残疾保障团体意外伤害保险（2013版）（D款）条款》第四条保险责任部分约定：“被保险人因遭受意外事故，并自事故发生之日起180日内因该事故造成本附加合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残项目的，本公司依照该标准规定的评定原则对伤残项目进行评定，除另有约定外，本公司按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以保险金额给付意外伤残保险金。……” 再查明：被告平安保险公司分别于2017年9月5日、2019年2月3日、2020年2月10日分别向原告李雄海指定账户转账支付保险金8266.52元、3175.27元、10000元，共计支付保险金21441.79元。 本院认为,本案系保险纠纷。根据《中华人民共和国保险法》第十四条的规定，“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。”本案保险合同及相应附加险，自保险 -5- 人签发保单时发生法律效力。原告属于被保险人名单人员，其发生意外事故，根据案涉保险合同约定，属于保险理赔事项，保险人即被告平安保险公司应当按照保险合同约定承担保险责任。原告李雄海因意外事故两次住院治疗，并经鉴定机构鉴定构成十级残疾。按照合同约定，原告李雄海在附加意外医疗保险金额度、附加现金补贴保险金额度、可调行标残疾保险金额度内获得赔偿。则根据《团体人身保险单》特别约定第4条和《平安附加意外伤害团体医疗保险条款（2010）》第四条的约定，被告平安保险公司应当向原告李雄海支付医疗保险金14597.36元[（12201.41元-100元）×90%+（4217.88元-100元）×90%]；根据《平安附加意外伤害住院现金补贴团体医疗保险条款（2009）》第四条约定，被告平安保险公司应向原告李雄海支付住院现金补贴保险金190元[（15日+4日）×10元/日]；根据《团体人身保险单》特别约定第3条和《平安附加残疾保障团体意外伤害保险（2013版）（D款）条款》第四条的约定按照残疾等级应向李雄海支付意外伤残保险金10000元（可调行标残疾100000元×10%）。以上三项合计24787.36元（14597.36元+190元+10000元），扣除被告平安保险公司已赔付的部分，还应支付保险金3345.57元（24787.36元-10000元-8266.52元-3175.27元）。原告李雄海主张被告平安保险公司赔偿住院伙食补助费、护理费、误工费、营养费、交通费、精神损害抚慰金等，因不属于案涉保险合同理赔项目，故本院不予支持。 此外，原告李雄海主张保险赔偿不足部分由被告三和粉体厂承担赔偿义务，因李雄海与三和粉体厂之间的法律关系与本案保险纠纷不属同一法律关系，不宜一并处理，故对该诉求，本院在本案不予处理。 综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十四条的规定，判决如下： 一、被告平安养老保险股份有限公司广西分公司应于本判决生效之日起十日内向原告李雄海支付保险金3345.57元； 二、驳回原告李雄海的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。权利人可在本案生效判决规定的履行期限的最后一日起二年内向本院申请执行。 案件受理费减半收取1307元（原告已预交），由原告李雄海负担1270元，由被告平安养老保 -6- 险股份有限公司广西分公司负担37元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，通过本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于贺州市中级人民法院。 审 判 员 黄灵峰 二〇二〇年九月二十五日 法官助理 孔维星 书 记 员 李冬秋