陕西省西安市新城区人民法院 民 事 判 决 书 (2020)陕0102民初174号 原告：谷加英，女，1936年2月18日出生，汉族，住陕西省横山县，身份证号：612XXXXXXX********。 原告：张兴翠，女，1955年8月23日出生，汉族，住陕西省横山县，身份证号：612XXXXXXX********。 原告：何某乙，女，1976年5月12日出生，汉族，住陕西省横山县，身份证XXXXXXXXXX********。 原告：何海青，女，1980年1月03日出生，汉族，住陕西省横山县，身份证XXXXXXXXXX********。 原告：何万乾，男，1982年1月15日出生，汉族，住陕西省横山县，身份证XXXXXXXXXX********。 原告：何万坤，男，1984年11月7日出生，汉族，住陕西省横山县，身份证XXXXXXXXXX********。 以上六原告共同委托诉讼代理人：杨征，陕西仁和万国律师事务所律师。 以上六原告共同委托诉讼代理人：杨萌，陕西仁和万国律师事务所律师。 被告：中国人民解放军空军军医大学第一附属医院，住所地：陕西省西安市。 法定代表人：李晓康，该院院长。 委托诉讼代理人：安欢，陕西泽界律师事务所律师。 委托诉讼代理人：闫雯倩，陕西泽界律师事务所律师。 原告谷加英、张兴翠、何某乙、何海青、何万乾、何万坤与被告中国人民解放军空军军医大学第一附属医院（以下简称西京医院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告何万乾及六名原告的共同委托诉讼代理人杨征、杨萌，被告中国人民解放军空军军医大学第一附属医院委托诉讼代理人安欢到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告向本院提出诉讼请求：1、请求判令被告赔偿原告医疗费77732.44元、住院伙食补助费2700元、护理费8100元、营养费810元、交通费及住宿费6000元、死亡赔偿金577568元、丧葬费37496.5元、被扶养人生活费58785元，共计692272.75元；2、判令被告赔偿原告精神损害抚慰金100000元；3、本案诉讼费及鉴定费由被告承担。事实与理由：2019年6月17日，患者何某甲以主诉：“间断上腹部隐痛不适2年”入住西京医院消化三科，初步诊断：1、胃体低分化腺癌；2、慢性乙型病毒性肝炎。2019年6月18日9时，被告为患者何某甲在全麻下进行胃癌根治术，术后返回病房。6月20日下午3时许，患者手术口纱布有液体渗漏，在患者家属的再三要求下，医生对伤口进行了处理。晚上10时许，杨文学医生到病房查看患者伤口，后将患者家属叫到办公室，告诉患者家属手术缝合口裂开，需要马上手术治疗，随后急诊行剖腹探查术，切口裂开清创缝合术。二次手术后，患者家属每日精心照顾患者，详细记录腹腔引流量。6月23日，患者家属发现患者引流量越来越多。6月27日，患者腹腔引流开始出血。6月28日早晨，患者出现抽搐现象，随后行剖腹探查术，腹腔清创止血后，十二指肠造瘘术。术后返回病房。6月30日，大夫告知患者可以喝水进流食。7月3日，患者从消化三科出院。同日，以“胃癌根治术后15天为求进一步治疗”转入消化二科继续治疗。初步诊断：十二指肠残端瘘、胃癌术后、慢性乙型病毒性肝炎。7月4日，患者进食西瓜，腹腔引流管变成红色，家属将此情况告诉医生后，医生建议继续观察。7月9日，患者进食面条后，腹腔引流管留出类似面条的食物。患者家属将情况告知医生，医生做上消化道造影检查，检查结果显示食管-空肠吻合口瘘。被告诊断补充：感染性休克；食管空肠吻合空瘘。被告医生告知原告，患者病情危重，已经没有救治的希望，万般无奈之下，患者家属将患者带回家中，出院时，医生将患者鼻孔内的流食引流管拔掉，手术创口全部打开。患者于2019年7月17日不幸去世。原告认为，被告对患者的诊疗行为存在严重过错，第一，被告在患者住院第二天就进行手术，术前准备不足。第二，患者术后第二天出现缝合口裂开，与被告手术中对伤口的缝合不到位有关。第三，患者术后出现的十二指肠瘘、食管空肠瘘、感染性休克与被告术前准备不足、手术中操作失误及对感染治疗不及时、措施不得力有关，正是由于被告的过错，并最终导致了患者的死亡。故原告诉至法院，望法院查明事实，判如所请。 被告西京医院辩称，一、被告诊疗行为符合规范，对患者诊断明确，诊疗行为不存在过错。二、被告实施的手术适应症明确，手术符合医疗原则，术前及术后均充分履行告知义务。三、患者自身基础疾病较重，其死亡系自身疾病的转归，与被告诊疗行为无关。患者出院后死于家中，死因不明。综上，请求法院依法驳回原告诉请。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：2019年6月17日，患者何某甲因“胃癌、慢性乙型病毒性肝炎”入住被告医院消化三科。2019年6月18日，被告为何某甲在全麻下行“根治性全胃切除术”。6月20日出现腹部切口裂开，急诊在全麻下行“剖腹探查术，切口裂开清创减张缝合术。”6月28日因腹腔出血，在全麻下行“剖腹探查术，腹腔清创止血术后，十二指肠造瘘术”。术后返回病房。7月3日，患者从消化三科出院。出院诊断为“1、胃体低分化腺癌；2慢性乙型病毒性肝炎。”出院医嘱：1、康复医院继续康复治疗；2、定期复诊我科随诊。 同日，何某甲因“胃癌根治术后15天为求进一步治疗”到被告医院住院，门诊以：“十二指肠残端瘘、胃癌术后”收入院。入院后被告给予腹腔冲洗、抑酸、保肝、补液、肠内外营养支持等对症治疗。7月11日被告诊断补充：感染性休克；食管空肠吻合空瘘。7月14日，何某甲病情危重，家属要求出院。出院诊断为“1、感染性休克；2、十二指肠残端瘘；3胃癌术后；4、食管空肠吻合空瘘；5、慢性乙型病毒性肝炎。”出院医嘱：1、回当地医院继续住院治疗；2、定期复查，不适随诊。2019年7月17日何某甲去世。何某甲在被告处住院27天，花费医疗费77732.44元。 在本院审理过程中，经原告申请，本院通过西安市中级人民法院委托陕西公正司法鉴定中心对以下事项进行鉴定：1、被告在对原告的诊疗中是否存在行为过错；2、诊疗行为与何某甲死亡结果是否存在因果关系及原因力大小；3、被告是否尽到了说明义务，取得患者及其患者近亲属书面同意的义务。 该鉴定中心出具了司法鉴定意见书，鉴定意见为：1、空军军医大学第一附属医院在对何某甲的诊疗中，存在违反手术权限，术前准备不足，对手术并发症评估不到位的过错；2、医方的过错与患者的死亡后果的发生有因果关系（主要原因力）。本院向双方当事人送达鉴定意见书后，被告提交“鉴定异议申请书”，以鉴定意见认定本案手术为“四级手术”依据错误，违反客观原则；实施手术的医师具备相应资质和权限，鉴定机构认定其无手术权限显属错误等提出异议。陕西公正司法鉴定中心于2020年7月3日出具“异议答复”：1、关于空军军医大学第一附属医院对何某甲所实施“根治性全胃切除”手术分类所属问题：按照中华人民共和国2018年卫生部手术分类四级手术第30项、40项规定，空军军医大学第一附属医院2019年6月18日对何某甲实施的“根治性全胃切除”手术应属四级手术；2、关于空军军医大学第一附属医院2019年6月18日对何某甲实施的“根治性全胃切除”手术，病历中明确记载：手术医生孙力职称为主治医师，截止2020年5月16日听证会上，关于空军军医大学第一附属医院参会人未能提供孙力医生为高级技术职称的有效、合法证明。 又查，患者何某甲出生于1954年XX月XX日，农业家庭户口，户籍所在地为陕西省横山县XX乡XX村，死亡时64周岁。原告张兴翠系患者妻子，原告何万乾、何万坤系患者之子，原告何某乙、何海青系患者之女。原告谷加英系患者母亲，出生于1936年2月18日，农业家庭户口，生育有子女共三人。 本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。患者何某甲因病至被告处治疗，双方医患关系明确。本案争议焦点为：1、被告在对原告的诊疗行为中是否存在过错及原因力大小，鉴定意见是否采纳；2、赔偿数额。关于焦点1，鉴定机构出具的鉴定意见为：“1、空军军医大学第一附属医院在对何某甲的诊疗中，存在违反手术权限，术前准备不足，对手术并发症评估不到位的过错；2、医方的过错与患者的死亡后果的发生有因果关系（主要原因力）。”原告对该鉴定意见认可，被告对鉴定意见及“异议答复”均不予认可，认为1、鉴定机构手术分类依据是2018年的卫生部手术分类，但该文件不存在。根据国家卫建委2012年94号文件及陕西省XX委2016年8月11日出台的陕西省医疗机构手术分级目录，被告为患者实施的是三级手术，并非四级手术；2、孙力医师已于2018年3月25日取得副主任医师资格，具备手术权限。并申请就上述问题重新鉴定。本院经审查认为，被告要求重新鉴定所涉及的问题不需要专业鉴定人员运用科学技术或者专门知识进行鉴别和判断，故对其重新鉴定申请不予准许。 经查，2018年8月13日，国家卫生建康委员会第1号令发布《医疗技术临床应用管理办法》，自2018年11月1日施行。根据该办法第15条、16条规定：二级以上医院等医疗机构应当建立本机构医疗技术临床应用管理制度，包括目录管理、手术分级、医师授权、质量控制、档案管理等制度。被告“西京医院手术分级目录”记载“胃癌根治术”、“根治性胃切除术”手术分级为“三级”。“手术医师分为四类：（一）住院医师、（二）主治医师、（三）副主任医师、（四）主任医师”。医师权限规定“根据手术分级，不同类别的手术医师授予相应级别的手术权限”。“主治医师：可主持一、二级手术，在上级医师临场指导下，可逐步开展三级手术”。“副主任医师：主持一、二、三级手术，在上级医师临场指导下，可逐步开展四级手术”。另查：孙力于2013年11月19日任主治医师，于2018年3月25日取得副主任医师资格。综上，本院认为，陕西公正司法鉴定中心司法鉴定意见书中以“根治性全胃切除术”“按照卫生部手术分级制度的分级标准属普外科四级手术”，“手术医生为住院医师”为由，认为被告存在“违反手术权限的过错”不当，故对该部分鉴定意见不予采纳；但认为被告还存在“术前准备不足，对手术并发症评估不到位的过错”的鉴定意见客观、真实且原被告均无异议，本院予以采信。被告应当对其医疗过错行为所引起的损害后果承担相应赔偿责任。故本院结合本案情况，参照鉴定意见，酌定被告承担赔偿比例为50%。关于焦点2，赔偿明细部分：（1）医疗费部分，何某甲在被告处住院27天，支付医疗费77732.44元，被告认可，本院予以确认；（2）住院伙食补助费部分，原告主张住院27天，每日100元，共计2700元，符合法律规定，本院以与确认；（3）营养费部分，原告主张住院27天，每日30元，共计810元，被告认可，本院予以确认；（4）护理费部分，本院酌定护理费为每日100元，护理期限27天，护理费共计2700元；（5）死亡赔偿金部分，何某甲系农业家庭户口，居住和生活均在农村，死亡时64周岁，计算至80岁共计16年，故死亡赔偿金为197216元；（6）丧葬费部分，原告主张37496.5元，被告认可，本院予以确认；（7）交通费部分，原告未提交相应票据，本院酌定为500元；（8）住宿费部分，原告虽未仅提交住宿押金票据，但系实际发生的费用，本院依法认定400元；（9）被扶养人生活费部分，起诉时原告谷加英已超过75周岁，对其承担扶养义务的共有三子女，根据2019年陕西农村居民人均年生活消费支出10935元，本院认定被扶养人生活费为18225元。上述九项费用共计337779.94元，被告承担50%共计168889.97元。原告主张精神损害抚慰金100000元，本院综合考虑被告过错、患者病情等因素，依法酌定为10000元。综上，依据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十六、第五十四条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一、二款、第十八条第一款、第十九条、第二十一条第一、二、三款、第二十二条、第二十三条第一款、第二十四条、第二十五条第一款、《最高人民法院关于适用中华人民共和国民事诉讼法的解释》第九十条的规定，判决如下： 一、中国人民解放军空军军医大学第一附属医院自本判决生效之日起十日内支付谷加英、张兴翠、何某乙、何海青、何万乾何万坤、医疗费、住院伙食补助费、死亡赔偿金、丧葬费等共计168889.97元； 二、中国人民解放军空军军医大学第一附属医院自本判决生效之日起十日内支付谷加英、张兴翠、何某乙、何海青、何万乾、何万坤精神损害抚慰金10000元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费10722元，由原告张兴翠、何某乙、何海青、何万乾、何万坤、谷加英承担8149元，被告中国人民解放军空军军医大学第一附属医院承担2573元；鉴定费8200元，由原告张兴翠、何某乙、何海青、何万乾、何万坤、谷加英承担4100元，被告中国人民解放军空军军医大学第一附属医院承担4100元。（原告已预交，被告随上述款项一并支付原告） 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于陕西省西安市中级人民法院。 审 判 长  任朝霞 审 判 员  上江涛 人民陪审员  李 琳 二〇二〇年九月十一日 法官 助理  张 垚 书 记 员  王 毅 1