河南省鲁山县人民法院民 事 判 决 书（2020）豫0423民初1699号原告：鲁山县第十六初级中学，住所地河南省鲁山县瓦屋乡瓦屋村。统一社会信用代码：12410423799171096C。法定代表人：郭士奇，校长。委托诉讼代理人:孙召辉，平顶山市鲁山县豫鹰法律服务所法律工作者。被告：中国人民财产保险股份有限公司平顶山市分公司，住所地河南省平顶山市湛南东路**。统一社会信用代码：91410400871751096J。负责人：王琰，总经理。委托诉讼代理人：张新波，河南博识律师事务所律师。原告鲁山县第十六初级中学（以下简称鲁山十六中）诉被告中国人民财产保险股份有限公司平顶山市分公司（以下简称人保平顶山分公司）保险合同纠纷一案，本院于2020年6月8日立案后，依法适用简易程序，由审判员张利娜独任审理。后本案变更适用程序,由审判员张利娜担任审判长,与人民陪审员王文鹏、赵右铭组成合议庭,公开开庭进行了审理。原告鲁山十六中委托诉讼代理人孙召辉、被告人保平顶山分公司委托诉讼代理人张新波到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告鲁山十六中向本院提出诉讼请求：1、依法判令被告支付原告理赔款178514.40元。2、本案诉讼费由被告承担。事实与理由：2017年9月，原告在被告处投保有校方责任保险，缴纳了3400元保险费，保险期间自2017年9月1日至2018年8月31日止。2017年9月29日，原告工人李万强在学校做饭蒸馍过程中，被压面机压伤左手，共住院70天，花去医疗费33258.40元，事故发生在保险期间。2019年6月，鲁山县人民法院作出（2019）豫0423民初889号民事判决，判令原告赔偿李万强各项损失178514.40元，现被告对原告拒不支付该理赔款，原告为维护自身合法权益，向法院提起诉讼。被告人保平顶山分公司辩称，1、原告起诉超过诉讼时效，按照保险法规定诉讼时效为两年。2、原告当时没有报案，事故发生的因果关系无法查明。按照保险合同约定保险公司免赔30％。3、按照保险合同约定，每次事故的医药费不超过保险金额的10％，精神抚慰金保险公司不承担，且每次事故应免赔1000元。4、原告没有履行赔偿义务，所以无权主张赔偿。5、原告应当提供受伤人员的身份信息和住院的材料以确定被告应当承担的赔偿数额。被告申请对李万强的伤残等级进行鉴定。本院经审理认定事实如下：2017年9月鲁山县瓦屋中心校为包括原告在内共14个学校的教学辅助人员、工勤人员在被告处投保了教职员工校（园）方责任保险，保单号为PZDG201741040000000366，该保单显示，鲁山县瓦屋中心校为投保人和被保险人，被保险人的工作人员人数为340人，伤亡责任限额每人40万元，医疗费用责任限额每人4万元，总保险费共计17000元。保险期间共12个月，自2017年9月1日起至2018年8月31日24时止。其中原告投保人数包括李万强在内共68人，缴纳保费3400元。2017年9月29日，原告员工李万强在从事压面工作过程中，左手被搅入压面机受伤，先后在鲁山县××屋镇中心卫生院和平顶山市152医院就诊，经诊断李万强伤情为“左手挤压开放伤”，共住院70天，产生医疗费31458.4元，辅助治疗器具费1800元。2018年8月6日，鲁山县人力资源和社会保障局作出平鲁（人社）工伤认字[2018]32号工伤认定书，认定李万强为工伤。2018年10月17日，平顶山市劳动能力鉴定委员会鉴定李万强伤情为九级伤残，无护理依赖。2019年1月31日，因李万强不服鲁山县劳动人事争议仲裁委员会作出的仲裁裁决结果，诉至鲁山县人民法院，2019年6月3日，鲁山县人民法院作出（2019）豫0423民初889号民事判决，认定李万强工伤保险待遇各项费用共计178514.40元，扣除鲁山十六中垫付费用47582.84元后为130931.56元。判令鲁山十六中于该判决生效后十日内向李万强支付工伤保险待遇各项费用共计130931.56元，双方之间的劳动关系解除。（2019）豫0423民初889号民事判决生效后，原告鲁山十六中就判决确定的李万强各项费用178514.4元向被告申请理赔，因被告拒不支付，原告诉至本院。另查明，1、原告鲁山十六中就（2019）豫0423民初889号民事判决所确定的款项130931.56元，已向李万强支付完毕，其中现金支付10000元，转账支付120931.56元。加上原告前期垫付李万强的费用47582.84元，原告共支付李万强赔偿款178514.40元。2、《中国人民财产保险股份有限公司教职员工校（园）方责任保险条款》“保险责任”部分第三条约定:“保险期间内，保险单载明的被保险人的教职员工由于下列原因遭受人身伤亡，依照中华人民共和国法律应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿：（一）在被保险人的工作场所内从事被保险人的工作期间遭受意外伤害事故；……”。“责任限额和免赔额”部分第九条约定:“责任限额包括累计责任限额和每人责任限额，其中每人责任限额分为每人伤亡责任限额、每人医疗费用责任限额和每人额外费用责任限额，由投保人自行确定，并在保险合同中载明。”“责任限额和免赔额”部分第十条约定:“每次事故每人医疗费用免赔额由投保人与保险人在签订保险合同时协商确定，并在保险合同中载明。”“赔偿处理”部分第二十八条约定：“被保险人的教职员工因保险责任范围内的事故遭受损害，被保险人对该教职员工应负的赔偿责任确定的，根据被保险人的请求，保险人直接向该教职员工赔偿保险金。被保险人的教职员工因保险责任范围内的事故遭受损害，被保险人未向该教职员工赔偿的，保险人不负责向被保险人赔偿保险金。”本院认为,本案焦点问题有两个：第一，本案诉讼是否超过诉讼时效问题；第二，被告是否应承担理赔责任以及赔付数额的确定问题。针对第一个焦点问题，原告提供本院于2019年6月3日作出的（2019）豫0423民初889号民事判决可以证明，原告教职员工李万强因保险责任范围内的事故遭受损害，原告对该教职员工应负的赔偿责任由该判决予以确定，且原告已对该教职员工赔偿后，根据双方保险合同的约定才具有向被告申请理赔的请求权。因此原告向被告申请理赔遭拒后依法提起诉讼，依法不超过诉讼时效。关于第二个焦点问题，原、被告之间自愿协商签订的保险合同,系双方当事人的真实意思表示,不违反法律法规的强制性规定,为合法有效合同,本院予以确认。依法成立的保险合同,自成立时生效。保险单与《中国人民财产保险股份有限公司教职员工校（园）方责任保险条款》构成保险合同的一部分，双方应按照合同约定全面履行合同义务。原告鲁山十六中依约履行了交纳保险费的义务,在保险期间内，原告员工李万强在保险责任范围内遭受损害后，原告根据生效的（2019）豫0423民初889号民事判决向李万强履行了赔偿义务，且赔偿数额不超过保险合同约定的责任限额，因此被告应在收到原告的理赔请求后,依照保险合同的约定,履行赔付义务。被告不依约定完整履行向原告给付保险金的行为,对原告构成违约,应承担向原告给付保险金的民事责任。原告要求被告按照校方责任保险合同的约定，支付原告保险金178514.40元的诉讼请求,未超出保险合同约定的赔偿限额,事实清楚，理由正当,应予支持。关于被告辩称原告在事故发生后没有报案，事故发生的因果关系无法查明的问题，因在生效法律文书（2019）豫0423民初889号民事判决中已查明事实，故被告的该辩称理由不能成立，本院不予采信。关于被告辩称保险公司应免赔30％，以及医药费不超过保险金额的10％等的问题，首先，在双方签订的保险合同中未做明确约定；其次，即使明确约定了免赔率，因该保险合同系团体险,且属于强制性,保险合同中的免责条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。本案被告无证据证明其是否就免责条款向原告履行了明确的说明义务。故被告该项辩解,本院不予采信。庭审中被告提出对李万强的伤残等级进行鉴定，但在本院明确告知其在庭审后五日内提交书面申请，逾期不提交视为放弃该申请的情况下，被告逾期仍未提交，故对被告的该申请，本院不予处理。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条,《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定,判决如下:被告中国人民财产保险股份有限公司平顶山市分公司于本判决书生效后十日内支付原告鲁山县第十六初级中学保险金178514.40元。案件受理费3872元，由被告中国人民财产保险股份有限公司平顶山市分公司负担。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省平顶山市中级人民法院。审 判 长  张利娜人民陪审员  王文鹏人民陪审员  赵右铭二〇二〇年九月十八日法官助理崔利娟书记员耿冬莹