广东省佛山市南海区人民法院民 事 判 决 书（2020）粤0605民初14225号原告：佛山市南海双力五金实业有限公司，住所地广东省佛山市南海区*******福围，统一社会信用代码440********7391。法定代表人：吴春信，任董事长。委托诉讼代理人：陈文强，广东都汇律师事务所律师。被告：众安在线财产保险股份有限公司，住所地上海市黄浦区****************，统一社会信用代码913***********687R。法定代表人：欧某1。委托诉讼代理人：张瑞捷，万商天勤（深圳）律师事务所律师。委托诉讼代理人：任婉萍，万商天勤（深圳）律师事务所实习律师。原告佛山市南海双力五金实业有限公司与被告众安在线财产保险股份有限公司责任保险合同纠纷一案，本院于2020年6月17日立案受理，依法适用简易程序于2020年7月23日公开开庭进行了审理，原、被告的委托诉讼代理人均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：被告赔付原告90373.27元。本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：2017年12月11日，原告作为投保人在被告处投保了雇主责任保险（保单号码HL110**********840）,约定赔偿项目有伤残赔偿金（每次事故赔偿限额50万元），医疗费用（每次事故赔偿限额5万元，赔付比例100%），误工费（日赔付限额100元）等项目，保险期限自2017年12月12日零时起至2018年12月11日二十四时止（北京时间），投保人数包括员工陆小丽等人在内，原告已支付保费。保单明细表第11条特别约定“伤残等级对照国家发布的《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》(GB/T16180-2014)确定，伤残等级比例为九级20%”。附加险条款约定保险单的承保时间范围扩展至保险期间全天24小时，而不论是否在工作期间，原告雇员在此期间因意外事故而导致的赔偿金等由被告承担赔偿责任。2018年12月7日，陆小丽在下班途中摔伤，致右胫腓骨下段粉碎性骨折，伤后送至佛山市顺德区第一人民医院附属陈村医院治疗。2019年11月25日经广东经纬司法鉴定所鉴定，被鉴定人陆小丽的伤残等级为九级伤残。经协商，原告与陆小丽签订《工伤事故赔偿协议书》，约定原告支付陆小丽赔偿款163861.46元，陆小丽同意本次事故的雇主责任保险全部赔偿款由原告收取。此后原告向被告递交保险理赔申请材料，但被告仅赔付73488.19元，尚有90373.27元未赔付。原告认为，原告已就陆小丽投保雇主责任险向被告支付了保险费，双方的保险合同合法有效，双方应遵循合同条款约定履行，被告未依约履行，违反了合同约定。为维护原告合法权益，遂提起本案之诉。被告辩称，一、案涉事故并不构成工伤，故被告仅依照保险合同《24小时意外险特别扩展条款（B）》承担社保范围内用药的医药费用。本案事故发生后，原告与陆小丽向佛山市南海区人力资源和社会保障局申请工伤认定，佛山市南海区人力资源和社会保障局出具《工伤认定申请不予受理决定书》，明确本案不属于工伤。因此，被告仅依照《24小时意外险特别拓展条款（B）》的条款承担相应保险责任。而根据原被告双方签署的保险合同《24小时意外险特别拓展条款（B）》约定，“被保险人之雇员在此期间因意外事故而导致的死亡赔偿金、伤残赔偿金以及因此而引起的意外医药费用（社保范围内用药），保险人承担赔偿责任。”原告向被告申报的医疗费用中含自费医疗费用及依据社保药品目录应当由陆小丽自付的部分，被告有权依据双方保险合同的约定，在原告申报的医疗费用中扣减应当由陆小丽自付及自费的部分。根据原被告双方签订的保险合同《雇主责任保险条款》第二十一条约定，“对于被保险人自行承诺或支付的赔偿金额，保险人有权重新核定，不属于本保险责任范围或超过应赔偿限额的，保险人不承担赔偿责任”。因此，原告自愿向陆小丽赔付的超出社保范围的医药费用，对被告没有约束力。二、因案涉事故不属于工伤，陆小丽伤残等级应当对照《伤残评定标准：人身保险伤残评定标准（行业标准）》（中保协发[2013]88号）确定。因案涉事故被佛山市南海区人力资源和社会保障局认定为不属于工伤，不应当适用工伤与职业病的伤残鉴定标准，而应当按照行业标准进行鉴定。因此陆小丽伤残鉴定应当以中国保险行业协会、中国法医学会联合发布的《伤残评定标准：人身保险伤残评定标准（行业标准）》作为鉴定标准。根据该伤残鉴定标准，陆小丽仅构成十级伤残。依照原被告双方签订的保险合同约定，伤残赔偿金每次事故赔偿限额为50万元，“伤残等级赔偿限额比例”十级赔偿10%，因此被告就陆小丽伤残应当赔付的伤残赔偿金为5万元。原告超出该责任限额自愿向陆小丽赔付的伤残赔偿金，对被告没有约束力。综上所述，原告的诉讼请求缺乏事实和法律依据，请求法院依法驳回原告诉讼请求以维护被告的合法权益。双方当事人围绕诉讼请求及主张依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证。经审查，对无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有异议的证据，本院认定如下：原告提供的检查报告为原件，被告虽有异议但未能提供证据予以推翻，本院对其真实性予以确认；被告提供的费用明细表为被告制作，非社保用药是否承保范围在下文再作认定；《伤残评定标准：人身保险伤残评定标准（行业标准）》的真实性予以确认，至于伤残赔偿比例，在下文再作认定。综合本院采信的证据及当事人的陈述，本院认定以下事实：原告在被告处投保了雇主责任保险，被保险人为原告，其中雇主责任主险每人赔偿限额，死亡赔偿金每次事故赔偿限额500000元；伤残赔偿金每次事故赔偿限额500000元；医疗费用每次事故赔偿限额50000元，赔付比例100%，每次事故绝对免赔额100元等。每日住院现金保障扩展条款（仅承保意外事故），日赔付金额100元，每次赔付天数限额90天，每次事故绝对免赔天数3天，每次事故赔偿限额9000元。24小时意外险特别扩展条款（B），与主险死亡赔偿金、伤残赔偿金、医疗费用共享赔偿限额。保险期间为2017年12月12日零时起至2018年12月11日二十四时止。保单特别约定，兹双方同意，理赔时涉及身故或残疾的工伤事故必须提供劳动部门出具的工伤认定书；保单伤残等级对照国家发布的《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》（GB/T16180-2014）确定，伤残等级比例其中九级为20%。另雇主责任保险批单中增加雇员包括陆小丽。2018年12月7日，原告的员工陆小丽在下班途中受伤，至顺德第一人民医院附属陈村医院住院治疗，于2018年12月26日出院，诊断为右胫腓骨下段粉碎性骨折，出院医嘱定期门诊复查（一个月一次），不适随诊，骨折愈合后需二期取出内固定物等。陆小丽于2019年9月28日至2019年10月3日至顺德第一人民医院附属陈村医院住院治疗，出院诊断为右腓骨骨折术后骨性愈合内固定存留，出院医嘱定期门诊复查，不适随诊等。期间进行门诊治疗。合共产生医疗费59579.21元，该款由原告支付。2019年11月，广东经纬司法鉴定所出具司法鉴定意见书，鉴定意见为根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2014）的规定，陆小丽的损伤达九级伤残。2019年12月26日，原告与陆小丽签订《工伤事故赔偿协议书》约定由原告赔偿163861.46元（其中包括医疗费59621.46元）予陆小丽。后原告赔付了陆小丽104240元。2020年3月23日，佛山市南海区人力资源和社会保障局出具《工伤认定申请不予受理决定书》，认为陆小丽于当日提交的工伤认定申请，经审查超过法定退休年龄及超过受伤一年内申报的规定时限，不符合《广东省工伤保险条例》和《工伤认定办法》规定的受理条件，决定不予受理。并查明，被告的《雇主责任保险条款（众安备-责任[2015]主47号）》第三条保险责任约定，在保险期间内，被保险人的雇员在其雇员期间因从事保险单所载明的被保险人的工作而遭受意外事故或患与工作有关的国家规定的职业病所致伤残或死亡，符合国务院颁布的《工伤保险条例》第十四条、第十五条规定可认定为工伤的，依照中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照保险合同约定负责赔偿。《雇主责任保险附加险条款》中24小时意外险特别扩展条款（B）约定，承保时间范围扩展至保险期间内全天24小时，而不论是否在工作期间。被保险人之雇员在此期间因意外事故而导致的死亡赔偿金、伤残赔偿金（或自伤残发生之日起在180日内死亡）以及因此而引起的意外医药费用（社保范围内用药），保险人承担赔偿责任，但以本保险单明细表列明的限额为限。本保险单所载其他条款均不变。本附加险条款与主险条款内容相悖之处，以本附加险条款为准，未尽之处，以主险条款为准。本院认为，原告在被告处投保雇主责任保险，双方保险合同关系成立，合法有效，应受法律保护。原告作为雇主责任保险合同的被保险人，其员工陆小丽在下班路上受伤，但陆小丽的工伤认定申请，佛山市南海区人力资源和社会保障局出具《工伤认定申请不予受理决定书》决定不予受理，根据《雇主责任保险条款》中保险责任的约定及特别约定，原告未能提供劳动部门出具的工伤认定书，不属于雇主责任险主险的承保范围，但根据雇主责任险附加险24小时意外险特别扩展条款（B）的约定，属于该附加险的承保范围。原告认为应按雇主责任险主险赔偿，本院不予支持。原告的受伤经鉴定机构鉴定达九级伤残，根据24小时意外险特别扩展条款（B）关于本附加险条款与主险条款内容相悖之处，以本附加险条款为准，未尽之处，以主险条款为准的约定，故陆小丽的伤残等级对照国家发布的《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》（GB/T16180-2014）确定，伤残等级比例九级为20%，伤残赔偿金为100000元（500000元×20%）。被告认为案涉事故不属于工伤，陆小丽伤残等级应按照《伤残评定标准：人身保险伤残评定标准（行业标准）》确定的抗辩缺乏依据，本院不予采纳。关于医疗费应付扣减非社保用药的问题。《24小时意外险特别扩展条款（B）约定被保险人之雇员在此期间因意外事故而导致的死亡赔偿金、伤残赔偿金（或自伤残发生之日起在180日内死亡）以及因此而引起的意外医药费用（社保范围内用药），保险人承担赔偿责任。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十九条“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持”的规定，因被告未能举证证明原告支出的医疗费用超出过基本医疗保险同类医疗费用标准，故被告认为应扣减非社保用药的抗辩缺乏依据，本院不予采纳。另根据每日住院现金保障扩展条款（仅承保意外事故），陆小丽合共住院24天，每日赔付金额100元，免赔3天，故住院现金保障2100元。上述款项合共161679.21元（100000元+59579.21元+2100元），原告已赔付陆小丽163861.46元（医疗费59621.46元+104240元），原告确认被告已理赔原告73488.19元，故被告尚应赔偿88191.02元予原告。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第六十五条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：一、被告众安在线财产保险股份有限公司应于本判决发生法律效力之日起十日内赔偿88191.02元予原告佛山市南海双力五金实业有限公司；二、驳回原告佛山市南海双力五金实业有限公司的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案适用简易程序结案，本案案件受理费减半收取1029.67元（原告已预交），由原告负担24.67元，由被告负担1005元。被告负担的诉讼费经原告同意应于给付上述款项时一并迳付予原告，本院不另收退。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于广东省佛山市中级人民法院。审判员  叶水凤二〇二〇年九月四日书记员  李海蓝