重庆市南川区人民法院 民 事 判 决 书 （2018）渝0119民初1823号 原告：李信淑，女，1946年1月13日出生，汉族，居民，住重庆市南川区。 委托诉讼代理人：袁孝伟，重庆百哲千行律师事务所律师。 委托诉讼代理人：袁欣，重庆百哲千行律师事务所律师。 被告：重庆市南川区中医医院，住所地重庆市南川区西城街道城西路**，统一社会信用代码125003844520048705。 法定代表人：唐述权，重庆市南川区中医医院院长。 委托诉讼代理人：胡光禄、杜燕、杨小清，重庆市南川区中医医院员工。 委托诉讼代理人：邹政，重庆市南川区鸣玉法律服务所法律工作者。 原告李信淑与被告重庆市南川区中医医院（以下简称：中医医院）、重庆市南川区人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年3月5日立案受理后，依法由审判员袁经盛独任审判，并适用简易程序公开开庭进行了审理，在审理过程中，原告李信淑自愿撤回了对被告重庆市南川区人民医院的起诉，本院予以准许，并不再另行制作裁定书。原告李信淑及其委托诉讼代理人袁孝伟、袁欣、被告中医医院的委托诉讼代理人胡光禄、杜燕、杨小清、邹政到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告李信淑诉称，2017年11月12日，原告因呕吐感到身体不适到被告重庆市南川区中医医院门诊治疗，后经该院医生建议住院治疗，中医诊断：呕吐病（脾胃阳虚证）；西医诊断：1、慢性肾功能衰竭，2、慢性肾炎，3、肾性贫血，4、慢性胃炎，5、肾性骨病。但被告重庆市南川区中医医院的医生在给原告治疗过程中，在给原告体内给药时造成原告直肠穿孔，使原告病情加重，经被告重庆市南川区中医医院医生建议原告到上级医院治疗，原告遂于2017年11月17日出院后，于当日到被告重庆市南川区人民医院住院治疗，主要诊断：直肠穿孔；其他诊断：弥漫性腹膜炎、菌血症、慢性肾病5期、ANCA相关性血管炎、肾性贫血、肾性骨代谢性酸中毒、慢性胃炎、泌尿系感染、凝血功能障碍、电解质代谢紊乱。原告治疗18天后于2017年12月5日出院。经原告与被告重庆市南川区中医医院多次协商赔偿事宜，均不能达成一致赔偿意见。综上所述，为维护原告的合法权益，特向贵院提起诉讼，请求判令被告重庆市南川区中医医院赔偿原告误工费2300元（100元/天×23天）、住院护理费2300元（100元/天×23天）、住院伙食补助费1150元（50元/天×23天）、医疗费68203.54元等共计73953.54元，被告重庆市南川区人民医院在过错范围内对前述款项承担赔偿责任；二、由二被告承担本案诉讼费。 被告中医医院辩称，原告在我院住院就诊的事实属实，原告与我院多次协商解决的事实不成立，原告因自身疾病在我院治疗，我院不应承担赔偿责任。入院时原告已签署了医患沟通并签字确认接受治疗。我院用药符合要求，给药符合临床实际，医疗行为符合规范，使用用药均无肠穿孔的情况。原告非因直肠穿孔是因为肾透析而转院，出院时与入院时腹部体征均无腹膜炎体征。我院肛肠科会诊，记录显示与肛源约三厘米肛周皮肤水肿，肛指检查肛门内积累大量干积大便，予以人工排便约三十克。原告是自身宿便原因导致直肠穿孔。综上所述，我院认为原告的起诉无事实依据，请求驳回原告的全部诉讼请求，并承担本案的诉讼费。 经审理查明，2017年11月12日，李信淑因呕吐到中医医院住院治疗，经中医诊断为呕吐病（脾胃阳虚证）；西医诊断为慢性肾功能衰竭、慢性肾炎、肾性贫血、慢性胃炎、肾性骨病。在2017年11月15日10点03分的病程记录中记载：考虑患者大便不畅，故予以甘油灌肠以辅助排便，但灌肠时发现血性液体从肛门流出，灌肠剂中存在红色血性液体，考虑大便干结导致肛裂可能，故请肛肠科会诊，以协助诊治，严密观察病情变化。李信淑住院5天后于2017年11月17日出院，中医医院出院建议为到上级医院进一步治疗，李信淑在中医医院住院期间支付了医疗费2773.54元。2017年11月17日，李信淑到重庆市南川区人民医院住院治疗，经诊断为直肠穿孔、弥漫性腹膜炎、菌血症、慢性肾病5期、ANCA相关性血管炎、肾性贫血、肾性骨代谢性酸中毒、慢性胃炎、泌尿系感染、凝血功能障碍、电解质代谢紊乱，李信淑住院18天后于2017年12月5日出院，李信淑在重庆市南川区人民医院住院期间支付了医疗费33523.47元。 经李信淑申请，本院委托重庆医科大学附属第一医院对中医医院和重庆市南川区人民医院对李信淑的诊疗行为进行医疗过错以及过错程度的鉴定。2019年1月14日，重庆医科大学附属第一医院作出重医大附一院司法鉴定中心[2018]医鉴字第609号司法鉴定意见书，该鉴定意见书中“分析说明”载明：“（一）、李信淑本次入院前（2017年11月12日）曾患慢性肾脏病5期、慢性肾炎、肾性贫血、肾性骨病、ANCA相关性血管炎，系自身疾病，与南川区人民医院和南川区中医院诊疗行为无关。（二）、南川区中医院本次入院记录中（2017年11月12日）未对ANCN相关性血管炎病情予以记录，对ANCA相关性血管炎未予以足够重视。（三）、李信淑直肠穿孔、腹膜炎诊断成立，其主要与下列因素有关：1、南川区中医院不规范性灌肠；2、自身ANCA相关性血管炎。（四）、南川区人民医院在李信淑的诊疗过程中符合医疗规范。综上所述：李信淑直肠穿孔后果与南川区中医院不规范性灌肠及自身ANCA2相关性血管炎相关。参照《重庆市医疗损害司法鉴定指引（试行）》第二十一条（二）之规定，南川区中医院在李信淑诊疗过程中存在过错，为主要作用；南川区人民医院在李信淑诊疗过程中无过错”。该鉴定意见书的鉴定意见为：南川区中医院在李信淑诊疗过程中存在过错，为主要作用，南川区人民医院在李信淑诊疗过程中无过错。本次鉴定产生鉴定费4303元、鉴定专家会诊费1500元，共计5803元。 经李信淑申请，本院委托重庆法医验伤所对其继续治疗的费用进行鉴定；经中医医院申请，本院委托重庆法医验伤所对李信淑在中医医院和重庆市南川区人民医院的治疗中用于治疗其自身疾病的费用进行鉴定。2019年6月13日，重庆法医验伤所作出重法[2019]临鉴4字第14001号司法鉴定意见书，该鉴定意见书中“分析说明”载明：“（一）李信淑因确诊肾功能衰竭半年，恶心、呕吐7天于2017年11月12日入院，诊断为慢性肾功能衰竭，肾性贫血，糖尿病性肾病？贫血心脏病？慢性胃炎，右侧膝关节退行性病变，右侧膝关节骨质疏松；给予改善循环、抑酸护胃、保护肾功能等对症治疗，2017年11月15日因大便干结，3天未排，予以甘油灌肠以辅助排便，灌肠时发现血性液体从肛门流出，灌肠剂中存在红色血性液体，考虑大便干结导致肛裂可能，予以对症治疗；因乏力、纳差1+年，加重5天于2017年11月17日入重庆市南川区人民医院，2017年11月18日CT示直肠壁不规则增厚，后壁破口影，周围脂肪间隙模糊、积气，考虑直肠穿孔，行剖腹探查、直肠穿孔修补、乙状结肠造瘘术，术中见盆腔直肠发现直肠及周围组织充血、水肿明显（腹膜折返），直肠侧壁一直径约0.5cm大小穿孔，可见少许肠内容物溢出，周围肠管明显充血、水肿，术后对症治疗，2017年12月5日出院，出院诊断：直肠穿孔，弥漫性腹膜炎，菌血症，慢性肾脏疾病5期，ANCA相关性血管炎，肾性贫血，肾性骨病，代谢性酸中毒，慢性胃炎，泌尿系统感染，凝血功能障碍，电解质代谢紊乱，低蛋白血症。（二）李信淑慢性肾功能衰竭、慢性贫血、慢性胃炎等系自身疾病，2017年11月15日灌肠前均针对自身疾病进行治疗；2017年11月15日灌肠导致直肠穿孔，但院方未诊断直肠穿孔，仍给予针对自身疾病（如慢性肾功能衰竭，大便干结等）的治疗。（三）李信淑灌肠导致直肠穿孔，曾行直肠修补+乙状结肠双腔造瘘术等治疗，目前伤者遗留左下腹乙状结肠造瘘口在位；其治疗方式有以下两种方式选择：1、李信淑年龄大，自身疾病重，手术风险大，若不行乙状结肠双腔造瘘还纳术，则需造口袋等，每月费用需人民币壹仟伍佰元左右。2、一般情况下，乙状结肠双腔造瘘还纳术费用需人民币肆万元左右；李信淑存在慢性肾功能衰竭等严重自身疾病，行乙状结肠双腔造瘘还纳术费用明显高于上述费用，但具体费用难以评估”。该鉴定意见书的鉴定意见为：（一）李信淑在重庆市南川区中医医院住院期间的治疗均针对自身疾病进行治疗。（二）李信淑乙状结肠双腔造瘘术后有两种治疗方式选择。1、不行乙状结肠双腔造瘘还纳术，则需造口袋等，每月费用需人民币壹仟伍佰元左右。2、行乙状结肠双腔造瘘还纳术基础费用需人民币肆万元左右；李信淑存在慢性肾功能衰竭等严重自身疾病，行乙状结肠双腔造瘘还纳术费用明显高于上述费用，但具体费用难以评估。2019年7月24日，重庆法医验伤所作出重法[2019]临鉴6字第14114号司法鉴定意见书，鉴定意见为：李信淑在重庆市南川区人民医院的治疗符合直肠穿孔的治疗原则。对李信淑继续治疗的费用进行鉴定产生鉴定费790元，对李信淑在中医医院的治疗中用于治疗其自身疾病的费用进行鉴定产生鉴定费2000元，对李信淑在重庆市南川区人民医院的治疗中用于治疗其自身疾病的费用进行鉴定产生鉴定费2000元。 2019年11月12日，李信淑委托重庆市南川司法鉴定所对其在本案中的伤残等级、护理及营养时限进行鉴定。2019年11月14日，重庆市南川司法鉴定所作出渝南川司法鉴定所[2019]法医临鉴字第480号法医临床鉴定意见书，鉴定意见为：1、李信淑直肠穿孔行修补术后属十级伤残。2、李信淑伤后的护理时限为60天左右；营养时限为60天左右。本次鉴定产生鉴定费1450元。后中医医院对前述鉴定意见不服，申请重新鉴定，本院委托重庆市法医学会司法鉴定所对李信淑的伤残等级、护理时限及营养时限进行重庆评定，对护理依赖程度进行评定，2020年1月10日，重庆市法医学会司法鉴定所作出渝法医所[2019]临床B鉴字第1897号司法鉴定意见书，鉴定意见为：1、李信淑的直肠穿孔行修补属十级伤残。2、李信淑伤后的护理时限为伤后180日，属部分护理依赖。3、李信淑营养时限120日。本次鉴定产生鉴定费3200元。 在庭审过程中，李信淑还出示了租房协议，拟证明其从2018年2月起便在南川城内居住，其残疾赔偿金应按城镇居民的标准计算。李信淑变更其诉讼请求为，请求判令中医医院赔偿：1、残疾赔偿金24422.3元（34889元/年×7年×0.1）；2、护理费21600元（120元/天×180天）；3、住院伙食补助费1080元（60元/天×18天）；4、营养费7200元（60元/天×120天）；5、医疗费33523.7元；6、造口袋费145300元（1500元/月×12个月/年×8年+50元/天×26天）；7、鉴定费7743元（4003元+1500元+1450元+790元）；8、交通费1000元；9、精神损害抚慰金4000元，前述费用共计245869元。对此，中医医院认为李信淑的残疾赔偿金只能按农村居民的标准计算，李信淑的护理费天数经鉴定为180天，李信淑在南川人民医院住院18天期间的护理费标准为120元/天，其余天数按60元/天计算，对住院伙食补助费无异议，营养费不应支付，医疗费以发票金额为准，造口袋费只能算到75周岁，李信淑单独委托鉴定的鉴定费不应由其承担，交通费认可200元，精神损害抚慰金认可2000元。 上述事实，原告李信淑的陈述和被告中医医院的辩解，以及重庆市南川区中医医院住院病历一套、病程记录住院医疗费发票以及费用明细、重庆市南川区人民医院住院病历一套、住院医疗费发票以及费用明细、重医大附一院司法鉴定中心[2018]医鉴字第609号司法鉴定意见书、鉴定费、诊察费收据及收条、重法[2019]临鉴4字第14001号司法鉴定意见书及鉴定费发票二张、重法[2019]临鉴6字第14114号司法鉴定意见书及鉴定费发票、渝南川司法鉴定所[2019]法医临鉴字第480号法医临床鉴定意见书及鉴定费发票、渝法医所[2019]临床B鉴字第1897号司法鉴定意见书及鉴定费发票、租房协议等证据在案佐证，足以认定。 本院认为，关于本案医疗损害赔偿责任主体的认定及责任比例的划分问题。根据重医大附一院司法鉴定中心[2018]医鉴字第609号司法鉴定意见书的分析说明来看，李信淑的直肠穿孔后果与中医医院不规范性灌肠及自身ANCA相关性血管炎相关，由此可知，李信淑的自身因素和中医医院的诊疗行为对李信淑的损害后果均存在过错，本院由此认定，李信淑和中医医院对李信淑的损害后果均应承担相应的损害赔偿责任。根据重医大附一院司法鉴定中心[2018]医鉴字第609号司法鉴定意见书的鉴定意见来看，中医医院在李信淑诊疗过程中存在过错为主要作用，因此，本院认为中医医院对李信淑的损害后果应承担70%的损害赔偿责任，李信淑自行承担30%的损害赔偿责任。 关于李信淑主张的各项损失如何认定。（一）、残疾赔偿金。由于李信淑提供的证据不足以证明应按城镇居民的标准计算残疾赔偿金，故应按照受诉法院所在地上一年度农村居民人均纯收入标准计算残疾赔偿金，由于李信淑在定残之日已年满73周岁，结合李信淑的伤情经鉴定为十级伤残，确定本案的残疾赔偿金为9646.7元（13781元/年×7年×0.1）；（二）、护理费。经鉴定李信淑护理时限为伤后180天，本院结合李信淑的年龄和伤残程度依法认定李信淑在重庆市南川区人民医院住院期间的护理费按完全护理依赖120元/天计算，其余时间的护理费按部分护理依赖60元/天（120元/天×50%）计算，故本案的护理费为11880元（18天×120元/天+162天×60元/天）；（三）、住院伙食补助费。由于李信淑在重庆市南川区人民医院住院18天，本案的住院伙食补助费依法应当计算为1080元（60元/天×18天）；（四）、营养费。根据李信淑经鉴定的营养时限来看，本院酌情确定为1000元；（五）、医疗费。经鉴定李信淑在中医医院住院期间的治疗均针对其自身疾病，在重庆市南川区人民医院的治疗符合直肠穿孔的治疗原则，故本案的医疗费应为李信淑在重庆市南川区人民医院住院的医疗费为33523.47元；（六）、造口袋费。经鉴定造口袋每月的费用为1500元，现李信淑主张后续8年的造口袋费，结合李信淑的年龄和伤残程度，本院酌情认定后续5年的造口袋费为90000元（1500元/月×12个月/年×5年）；（七）、鉴定费。从李信淑举示的司法鉴定意见书及鉴定费发票来看，虽然其中有李信淑自行委托鉴定产生的鉴定费，但进行重新鉴定后，重新鉴定的鉴定意见并未减轻或否定李信淑自行委托鉴定的鉴定意见，因此李信淑自行委托鉴定产生的鉴定费亦应计入本案的鉴定费损失中，故本院依法对李信淑主张的鉴定费7743元予以确认；（八）、交通费。李信淑并未举示证据证明其产生的交通费，本院依据交通费发生的必要性和合理性，本院酌情认定本案的交通费为500元；（九）、精神损害抚慰金。由于中医医院在李信淑诊疗过程中存在过错为主要作用，结合李信淑的伤残等级，本院酌情认定精神损害抚慰金为2000元。综上，李信淑的各项损失共计157373.17元（残疾赔偿金9646.7元+护理费11880元+住院伙食补助费1080元+营养费1000元+医疗费33523.47元+造口袋费90000元+鉴定费7743元+交通费500元+精神损害抚慰金2000元）。对于精神损害抚慰金2000元，不属于按责任比例的赔偿范围，依法应由中医医院全额赔偿；对于其余损失155373.17元（157373.17元-2000元），中医医院承担的赔偿金额为108761.22元（155373.17元×70%），李信淑自行承担的金额为46611.95元（155373.17元×30%）。因此，中医医院在本案中应承担的赔偿金额为110761.22元（108761.22元+2000元）。 据此，本院依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第二十六条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条之规定，判决如下： 一、由被告重庆市南川区中医医院在本判决生效后十日内赔偿原告李信淑的各项经济损失共计110761.22元； 二、驳回原告李信淑的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本案案件受理费减半收取825元（原告李信淑已预交），由被告重庆市南川区中医医院负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第三中级人民法院。同时，直接向该院预交上诉案件受理费，递交上诉状后上诉期满七日内仍未预交受理费又不提出缓交申请的，按自动撤回上诉处理。 双方当事人在法定上诉期内均未提出上诉或仅有一方上诉又撤回的，本判决发生法律效力，当事人应自觉履行判决的全部义务。一方不履行的，自本判决生效后，权利人可以向本院申请强制执行。申请执行的期限为二年，该期限从法律文书规定履行期间的最后一日起计算。 审判员  袁经盛 二〇二〇年九月二十五日 书记员  王溢麟 书记员  王 琳