江苏省沛县人民法院 民 事 判 决 书 （2020）苏0322民初4010号 原告：董罗，男，1982年6月2日出生，汉族，住沛县。 委托诉讼代理人：房德俊，男，1947年8月16日出生，汉族，住沛县。 被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司天津分公司，住所地天津市河**十一经路**万隆太平洋大厦首层部分**。 负责人：董仕海，该公司总经理。 委托诉讼代理人：杜秋霞，女，1984年9月14日出生，汉族，该公司法务，住天津市滨海新区。 原告董罗与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司天津分公司（以下简称保险公司）保险纠纷一案，本院于2020年8月14日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告董罗的委托诉讼代理人房德俊到庭参加诉讼，被告保险公司经本院传票传唤无正当理由拒不到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告董罗向本院提出诉讼请求：1、由被告赔偿原告医疗费、住院补贴23671元；2、本案诉讼费由被告承担。事实与理由：本案车主胡秀华作为投保人为随车人员原告董罗投保了司乘无忧A款包括意外伤害住院医疗保险、日住院补贴。2018年12月28日，董罗在沛县公路边临时停车，从保险车驾驶室下车进行车辆检查维修时，不慎将右髌骨摔伤至骨折。由于承运货物时限原因，当时报警后认为伤轻并无大碍，草率没进行治疗。后因病情加重疼痛难忍，即入院诊断治疗。由于当地医院不具备治疗条件，对病情把握不准，随转至徐州中心医院，经二次住院治疗才好转出院。因在被告处投保了对应保险，出险亦在其有效期限内。 被告保险公司未到庭应诉，其于庭前向本院邮寄书面的答辩状称，本案为保险合同纠纷，合同系双方真实的意思表示，且合法有效。被告承担保险责任的前提应符合理赔情形，被告承担保险责任的范围应遵照合约约定。一、合同约定的理赔情形系“在保险期间内，本公司对被保险人因驾驶或乘坐的、在投保时指定的各种机动车辆在行驶过程中或为维护车辆继续运行（如加油、加水、故障修理、换胎等）的临时停放过程中，发生自然灾害或意外伤害事故，负保险金给付责任”。二、合同约定的理赔范围，即“保险责任范围包括以下三项：1、单座意外伤害身故、残疾保额为50万元；2、单座意外医疗保额5万元；3、日住院补贴150元每天每人”。理赔范围仅限上述三种情形。三、关于医疗保险金，双方合同约定的单座医疗保险金限额为5万元，根据保险条款第四条第三款约定，对单座意外医疗保险金额的范围仅包括直接用于治疗的治疗费、检查费、手术费和药费，且按80%的比例在意外伤害医疗保险金额内予以补偿。若其已从参加的基本医疗保险、其他保险计划或从任何其他途径取得医疗费用补偿，被告给付的医疗保险金以剩余医疗费用为限。四、关于住院补贴，根据保险合同约定，住院补贴的给付标准为150元／日／天。待被告核实后，按照合同的约定进行理赔。综上，被告的保险责任仅限上述情形，超出上述情形，均不在被告理赔范围内，故请法庭参照保险条款的规定，查明案件事实，依法裁判。 原告围绕诉讼请求依法向本院提交了证据，被告保险公司经本院合法传唤，无正当理由拒不到庭参加诉讼，视为放弃质证权。被告庭前向本院邮寄了电子保单保险条款，本院组织原告进行了质证，本院对原、被告提供的证据予以确认并在卷佐证。 根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下： 一、苏Ｃ×××××重型半挂牵引车车辆登记在胡秀华名下，胡秀华作为投保人在被告保险公司投保保险单号为TIJG181EA105A18司乘无忧A款团体人身保险一份，投保的车辆车牌/架号为LRDS6PEB8HT010253(苏Ｃ×××××),核定座位数为2。保险期间自2018年8月30日零时起至2019年8月29日24时止，保险费为1200元，保险金额和保险责任分别为意外伤害保险金额（适用《机动车辆司乘人员团体意外伤害保险》）为人民币50万元；意外伤害住院医疗保险金额（适用《机动车司乘人员团体意外伤害保险》为人民币5万元，日住院补贴金额（适用《附加2008意外伤害住院补贴团体医疗保险》）为人民币150元。合同按照投保车辆座位数进行承保，单座意外伤害身故、残疾保额50万元；单座意外医疗保额5万元。特别约定载明，1、单座日住院补贴150元/日；每车每年赔付人数以投保车辆核定载员数为限（最高3人），其中司机1人，随车人员最多为2人（2座车随车人员限赔1人）。2、意外医疗免赔额为100元，赔付比例为90%;若被保险人已从其他任何途径获得赔偿，对被保险人实际支出的符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定的剩余部分医疗费用，按0免赔100%比例赔付。3、意外住院补贴，单次事故最高给付90天，全年累计最多180日。 二、中国太平洋人寿保险股份有限公司机动车辆司乘人员意外伤害保险条款载明，在保险期间内，保险公司对被保险人因驾驶或乘坐的、在投保时指定的各种机动车辆在行驶过程中或为维护车辆继续运行（如加油、加水、故障修理、换胎等）的临时停放过程中，发生自燃灾害或意外伤害事故，负下列保险金给付责任：……对被保险人因意外伤害住院医疗实际支付的符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定，直接用于治疗的治疗费、检查费、手术费、药费，本公司按80%的比例在意外伤害医疗保险金额内予以补偿。被保险人在保险期间内因意外伤害事故住院医疗，到保险期满治疗仍未结束的，保险公司继续承担医疗保险金给付责任，最长可至意外事故发生之日起第180天止，但累计给付金额最高以意外伤害住院医疗保险金额为限。若被保险人从其所参加的基本医疗保险、其他保险计划或从任何其他途径取得医疗费用补偿，本公司给付医疗保险金以被保险人实际支出的符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定的剩余部分医疗费用金额为限。 中国太平洋人寿保险股份有限公司附加2008意外伤害住院补贴团体医疗保险条款载明，若被保险人遭受意外伤害，并自该次意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害在卫生行政部门认定的二级以上医院住院治疗，保险公司按其实际住院天数乘以投保时双方约定的日住院补贴金额给付意外伤害住院补贴保险金。被保险人在保险期间内因意外伤害住院治疗，至保险期间届满治疗仍未结束的，保险公司继续承担本条前述所列的保险责任至住院结束，但最长不超过意外伤害发生之日起第180日。任何情况下，保险公司对同一被保险人一次或多次累计给付意外伤害住院补贴保险金的天数以180天为限。 三、2018年12月28日沛县公安局敬安派出所出具证明一份，载明“2018年12月28日9时许，我所接敬安镇新华村民董罗报警称：其于2018年12月28日8时许，在沛县老邮电局旁边，从车牌号为苏Ｃ×××××大货车上下来维修车辆时，不慎摔伤右腿，现在医院住院治疗，特此证明。” 四、2018年12月31日原告在敬安镇中心卫生院住院进行治疗，DR检查诊断意见为右髌骨骨折，2019年1月2日出院。此次住院花费各项医疗费合计2643.54元，其中医保统筹支付1755.92元，现金支付886.62元。2019年12月31日，原告在敬安镇中心卫生院支出医门诊费用50元。 2019年1月2日，董罗入住徐州市中心医院东南大学医学院附属徐州医院进行治疗，入院诊断为右髌骨骨折、右膝关节滑膜炎、肝功能异常。2019年1月14日董罗进行了右髌骨骨折手术，手术名称为骨折切开复位伴内固定。术后复查X线示：原骨折端复位理想，内固定位置可。2019年1月22日原告董罗出院。此次住院花费各项医疗费合计31224.44元，其中医保统筹支付14754.99元，个人支付16466.45元。 2019年12月20日，董罗入住徐州市中心医院东南大学医学院附属徐州医院进行治疗，入院诊断为右髌骨骨折术后，于2019年12月23日行髌骨内固定装置去除术。2019年12月26日出院。此次住院花费各项医疗费合计9493.45元，其中医保统筹支付4208.15元，其他医保支付1717.31元，个人支付16466.45元。 本院认为，被告保险公司经本院传票传唤无正当理由拒不到庭参加诉讼，视为放弃质证、辩论、调解等权利。 依法成立的保险合同受法律保护。被告向本院提交的机动车辆司乘人员意外伤害保险条款及附加2008意外伤害住院补贴团体医疗保险条款分别约定“被保险人在保险期间内因意外伤害事故住院医疗，到保险期满治疗仍未结束的，保险公司继续承担医疗保险金给付责任，最长可至意外事故发生之日起第180天止”、“被保险人在保险期间内因意外伤害住院治疗，至保险期间届满治疗仍未结束的，保险公司继续承担本条前述所列的保险责任至住院结束，但最长不超过意外伤害发生之日起第180日”。关于上述条款的效力问题，本院认为，《中华人民共和国保险法》第十七条规定“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”,因被告所举证据不能证明其在订立保险合同时将上述保险条款送达于投保人，也不能证明就上述免除其责任的条款进行了提示或明确说明，故上述条款不产生效力。 关于原告主张的保险金数额的问题。根据机动车辆司乘人员意外伤害保险条款的规定，若被保险人从其所参加的基本医疗保险、其他保险计划或从任何其他途径取得医疗费用补偿，本公司给付医疗保险金以被保险人实际支出的符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定的剩余部分医疗费用金额为限。原告因本次事故门诊及三次住院花费的自费医疗费用合计为20971.06元，故原告要求被告赔付医疗费20971元的诉讼请求不违反法律规定，本院予以支持。根据附加2008意外伤害住院补贴团体医疗保险条款约定，若被保险人遭受意外伤害，并自该次意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害在卫生行政部门认定的二级以上医院住院治疗，保险公司按其实际住院天数乘以投保时双方约定的日住院补贴金额给付意外伤害住院补贴保险金。故对原告主张的住院补贴2700元（150元/天*18天）不违反双方约定，本院予以支持。综上，原告要求被告赔付保险金23671元的诉讼请求有事实及法律依据，本院予以支持。 依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十二条、第十四条、第十七条、第三十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十四条规定，判决如下： 被告中国太平洋人寿保险股份有限公司天津分公司于本判决生效后十日内赔付原告董罗保险金合计23671元。 如果被告未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费400元，减半收取200元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司天津分公司负担（于本判决生效后十日内支付）。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省徐州市中级人民法院。 审判员  李萌 二〇二〇年九月三十日 书记员  郝倩