南阳高新技术产业开发区人民法院民 事 判 决 书（2020）豫1391民初1883号原告：刘成林，男，1969年6月10日出生，汉族，住河南省南阳市卧龙区。委托诉讼代理人：王晓东，河南怡和律师事务所律师，代理权限为特别授权。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司，住所地河南省南阳市宛城区汉冶街道办事处净土庵社区居委会张衡路与工农路交叉口办公楼**。统一社会信用代码91411300735520314X。负责人：马继伟，任总经理。委托诉讼代理人：张培果，河南昊宏律师事务所律师，代理权限为特别授权。原告刘成林与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司（以下简称太平洋人寿豫南分公司）人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告刘成林及其委托诉讼代理人王晓东、被告太平洋人寿豫南分公司的委托诉讼代理人张培果到庭参与了诉讼。本案现已审理终结。原告刘成林向本院提出诉讼请求，请求依法判令：1.被告支付原告特定××提前给付保险金20000元、保单红利842.52元、复检费700元、律师费6000元，以上共计27542.52元；2.被告豁免后期金佑人生终身寿险（分红型）A款（2014版）合同及××保险A款合同的保险费；3.诉讼费用由被告负担。事实与理由：原告刘成林系被告公司保险销售人员，2017年1月1日，原告作为投保人以自己为被保险人投保了被告的金佑人生终身寿险（分红型）A款（2014版）及××保险A款合同，主险每期缴费5460元，附加险每期缴费1860元，现原告已交4年保费。在保险期间内原告于2020年4月13日至19日因急性脑梗死在南阳市第一人民医院住院治疗。按照附加保险合同的约定，××的轻微脑中风，××提前给付保险金的条件，被告应按照附加合同有效保险金额的20%给付特定××提前给付保险金。保单红利4212元，被告应当在发生保险事故时支付。原告申请理赔，被告要求复检，原告支付复检费700元，被告又以复检不支持脑梗死诊断为由拒赔。现原告诉至法院。被告太平洋人寿豫南分公司辩称，1、保险合同是原、被告双方自愿签订，保险合同条款对双方均有约束；2、原告作为被告公司业务员，对保险合同条款熟知，且在保险单及产品投保书上签字予以确认；3、按照保险合同约定，原、被告双方对原告病情进行复检，复检结果未见异常，不符合保险合同约定的赔付保险约定范围，保险公司不承担理赔责任；4、依据保险合同约定，红利分为两种，一种为年度红利，一种为终了红利，明确说终了红利是保险合同终止时才支付的红利。另律师费不属于保险合同约定的保险金的理赔范围。综上，请求驳回原告的诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。原告刘成林为证明其诉讼请求，向本院提交以下证据：第一组证据，中国太平洋人寿保险股份有限公司人身保险合同1份，证明原告作为投保人以自己为被保险人于2017年1月1日投保了被告的金佑人生终身寿险（分红型）A款（2014版）及××保险A款合同，××保险条款2.3特定××提前给付保险金约定被确诊初次发生本附加合同约定的特定××，按附加合同有效保险金额的20%给付特定××提前给付保险金。10.1.3轻微脑中风，指实际发生了脑血管的突发病变出现神经系统功能障碍表现，头颅断层扫描(CT)、核磁共振(MRI)等影像学检查证实存在××灶，确诊为脑出血、脑栓塞或脑梗塞，在确诊180天后未遗留神经系统功能障碍或后遗的神经系统功能障碍程度未达到重大××“脑中风后遗症”的给付标准。××时支付红利；第二组证据，南阳市第一人民医院病历1组，证明原告刘成林于2020年4月13日至19日因急性脑梗死在南阳市第一人民医院住院治疗的情况；第三组证据，医疗费票据1份，证明原告为在南石医院检查支付复检费705元的情况；第四组证据，委托合同、收据各1份，证明原告为本次诉讼支付6000元律师费；第五组证据，红利通知书，证明被告应支付红利4212元。被告太平洋人寿豫南分公司对上述证据发表如下质证意见：对第一组证据，保险合同真实性无异议，证明方向有异议，××保险条款3.2项下第三小项明确约定如有必要，保险公司有权对保险人进行复检，复检费用由公司承担；对第二组证据，病历真实性有异议，依据2020年5月29日双方复检的结果显示，未见保险合同所约定的颅脑MRI平扫未见异常；对第三组证据，真实性无异议；对第四组证据，律师费没有提供正规的收费发票，律师费不是保险合同所约定的理赔范围；对第五组证据，对于保险红利，公司需和被保险人授权合作才能打印出明细。被告太平洋人寿豫南分公司为证明其辩解主张，向本院提交以下证据：第一组证据，保险单、产品投保提示书各一份，证明保险公司对保险条款已经明确详细的说明，原告刘成林是被告保险公司的业务员，对保险条款知悉；第二组证据，检查报告单1份，证明原被告双方于2020年5月29日对原告所患××进行复检，复检的结果不符合保险合同约定的理赔事项；第三组证据，保险合同条款，证明按照保险合同约定，保险公司有权要求复检，××进行详细的描述。原告刘成林对上述证据发表如下质证意见：对第一组证据，无异议；对第二组证据，真实性无异议，该报告单不能说明原告没有患病，因个人体质不同，刘成林恢复情况较好，××灶不能说明原告此前未患病；对第三组证据，真实性无异议。审理过程中，本院依法对南阳市第一人民医院神经内科主治医生张三妮进行调查，其陈述刘成林于2020年4月13日在南阳市第一人民医院住院治疗情况属实，其系刘成林的主治医生，刘成林住院后，根据刘成林所显示的临床症状及影像报告，综合分析为急性脑梗死，医院之后按照急性脑梗死进行治疗，出院时刘成林的症状得到很大缓解，刘成林之后进行复检时显示平扫未见异常信号，主要原因可能有两个，一个是治疗及用药比较及时，恢复状况较好，病灶不是很大，吸收融合较好，另一个可能是磁共振的扫描存在空隙，××灶较小所以磁共振扫描未见异常，综合来看第二种可能性较小。就上述调查笔录内容，原告刘成林无异议，被告太平洋人寿豫南分公司提出异议，认为应以两次复检结果为准，两次复检结果是通过正规医院对原告所患病情诊疗的最终结果，该复检结果所显示的情况不符合保险合同约定的理赔范围。经庭审质证，对原、被告的举证，对方无异议或对真实性无异议的证据，本院确认其真实性；对有异议的证据，本院结合原、被告的陈述及其他证据综合予以认定。根据法庭审查确认的证据，结合当事人陈述，本院认定事实如下：原告刘成林于2017年1月1日作为投保人及被保险人在被告太平洋人寿豫南分公司处投保了主险金佑人生终身寿险（分红型）A款（2014版），××保险A款（2014版），保险期间自2017年1月1日零时起至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，交费方式为年交，每期保险费7320元，其中金佑人生终身寿险（分红型）A款（2014版）每期保费为5460元，××保险A款（2014版）每期保费为1860元，投保份数为10份，基本保险金额为100000元。其中金佑人生终身寿险(分红型)A款约定:“2.1保险金额(1)本合同的有效保险金额包括基本保险金额与累积红利保险金额。若发生减保或您与我们约定的其他情形导致有效保险金额变更的,本合同的有效保险金额将相应调整。(2)本合同的基本保险金额按份计算,每份为人民币10000元。2.2保险期间本合同的保险期间为被保险人终身。……4.1保单红利的确定(1)年度红利年度红利的分配方式为增额红利方式。……(2)终了红利终了红利在本合同终止时给付,本合同终了红利分为关爱金和特别红利两种。……③被保险人在附加金佑重疾A款(2014版)合同生效或最后一次复效(以较迟者为准)之日起180日后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生附加金佑重疾A款(2014版)合同约定的××,且未发生附加金佑重疾A款(2014版)合同责任免险事项的。……”。刘成林在投保书上签名确认，合同签订后，原告按期缴纳保险费。2020年4月13日-2020年4月19日，刘成林在南阳市第一人民医院进行住院治疗，经诊断为：1、急性脑梗死；2、枕神经痛；3、高脂血症；高尿酸血症。2020年5月29日，原告刘成林与被告太平洋人寿豫南分公司共同前往南阳南石医院进行复检，南阳南石医院3.0T核磁共振室检查报告单的诊断意见为：1。颅脑MRI平扫未见异常2.鼻窦炎3.双侧乳突炎。原告支出复检费705元。现原告以急性脑梗死属于人身保险合同中第29/42页中关于特定××的定义中10.1.3轻微脑中风的情形为由就上述保险向被告申请理赔，被告以复检结果不支持脑梗死诊断为由于2020年6月4日作出理赔决定书。另查明，截止2019年12月31日，红利通知书上的有效保险金额为101810.82元。本院认为，依法成立的合同，受法律保护。原、被告双方订立的保险合同真实有效，双方当事人均应按照合同约定履行各自的义务。本案的争议焦点为原告的病情是否属于太平洋人寿豫南分公司的理赔范围。《中华人民共和国保险法》第三十条关于“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”。本案中，原告罹患急性脑梗死，与保险合同中第10.1.3中轻微脑中风的特征一致，××的定义。原告因患病在医院住院治疗，并提交相应材料予以佐证，原告已尽到了举证义务。被告辩称原告××在复检过程中，经核磁共振显示结果为显示平扫未见异常，不应支付保险金，××灶并非排除原告患病的唯一结论，××的诊疗因个人体质、诊疗手段、检测过程等因素的影响，显示的结果也存在不同，复检结果并不能排除原告未罹患××的全部可能，且被告并未能提供相反证据证明原告的诊疗存在虚假情况，其理应承担举证不能的法律后果，结合原告的住院病历、病程记录等相应材料及本院对其主治医生的调查，本院认为原告罹患××情况属实，故对原告请求支付保险金的诉讼请求，依法予以支持。因此刘成林有权要求太平洋人寿豫南分公司公司向其支付保险金。根据原、被告提交的关于刘成林的人身保险合同中特定××提前给付保险金的相关约定，按本附加险合同有效保险金额的20%给付特定××提前给付保险金予重大××保险金受益人，根据红利通知书上相对应的数据，截止2019年12月31日，原告刘成林的有效保险金额为101810.82元，故太平洋人寿豫南分公司应向刘成林支付20%的保险金即20362元；关于复检费700元的负担，庭审质证中，被告认可其有权对保险人进行复检，复检费用由其承担，故对原告刘成林要求太平洋人寿豫南分公司支付复检费的诉讼请求，本院予以支持；原告主张豁免后期保险费，根据人身保险合同中第17页中保险费豁免的情形，原告刘成林所患××，符合保险费豁免的情形，故对该项诉讼请求，本院予以支持。原告刘成林诉请要求被告保险公司支付保单红利,并未明确红利的计算办法和具体金额,亦未提供相关证据予以证实,故对该项诉讼请求,本院不予支持；原告主张支付律师代理费，因双方对实现诉讼的费用并未约定，且原告并未提供完税发票，故对该项诉讼请求，依法不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条规定，判决如下：一、中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司于本判决生效后十日内支付原告刘成林保险金20362元；二、中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司于本判决生效后十日内支付原告刘成林复检费700元；三、豁免原、被告所签金佑人生终身寿险（分红型）A款（2014版）及××保险A款（2014版）保险合同自2021年起当期应支付的保险费，至附加险合同终止；四、驳回原告刘成林的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费244元，由原告刘成林负担60元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司负担184元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于南阳市中级人民法院。审判员  刘文祥二〇二〇年九月二十九日书记员  杨 卓