云南省大理白族自治州中级人民法院民 事 判 决 书（2020）云29民终273号上诉人（原审被告）：宾川县平川镇中心卫生院,住所宾川县平川镇平川街。法定代表人：杨毅，院长。委托诉讼代理人：王文革，云南苍洱律师事务所律师，代理权限为特别授权代理。被上诉人（原审原告）：王新纪，男，1986年11月13日生，汉族，云南省宾川县人，城镇居民，大学文化，住宾川县，现住玉溪市新平县。被上诉人（原审原告）：胡佳雯，女，1992年3月9日生，苗族，云南省昆明市人，农民，大专文化，住昆明市东川区，现住玉溪市新平县。被上诉人共同委托诉讼代理人：尹跟旭，云南瑞祥律师事务所律师，代理权限为特别授权代理。上诉人宾川县平川镇中心卫生院（以下简称卫生院）因与被上诉人王新纪、胡佳雯医疗损害责任纠纷一案，不服云南省宾川县人民法院（2019）云2924民初1262号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年2月7日受理后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。卫生院上诉请求：撤销一审判决，改判驳回被上诉人的诉讼请求；本案诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一、一审认定事实不清。患儿王锦晨是早产儿，先天发育严重不足。二被上诉人明知该情况却没有将其带在医疗条件较好的县城居住、抚养，而是由其爷爷奶奶带在医疗条件较差的乡镇居住，二被上诉人未尽到监护义务，对患儿患有慢性疾病负有不可推卸的责任。2019年3月14日21：50患儿由其爷爷奶奶陪同到上诉人处就诊，上诉人给予对症处理。3月15日15:00再次在上诉人处内儿科急诊就诊，医师王志勋反复交代患儿先天体弱，病情危重变化快，如经上诉人治疗无缓解需及时转上级医院。因患儿爷爷奶奶无力转院，遂在治疗后将其带回家。当天23:40患儿病情加重，家属第三次带患儿到上诉人处就诊，但因病情严重，经抢救仍不治而亡。患儿在上诉人处三次就诊属于典型的慢性疾病急性发作的急诊过程，并非被上诉人所称的第二次为平诊。尸检报告分析的死因也证明了这一事实。脏器组织炎××变导致多器官功能衰竭并非短时间就能发生，一审不顾尸检报告及患儿就诊情况裁判上诉人承担责任是错误的。上诉人的黄建云医生取得医师执业证书，根据《中华人民共和国执业医师法》第二十四条之规定，在患儿急诊时采取紧急措施诊治属于履行职责而非超范围执业。受医疗条件限制，基层医疗机构科室不可能设置完善，且我国儿科医师极度缺乏，内科医师经培训后卫生行政部门认可从事儿童临床工作的不属于超范围行医。一审认定上诉人的黄建云医生超范围行医错误。二、一审适用法律错误。根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条第二款、《2015年全国民事审判工作纪要》第十七条之规定，被上诉人应就上诉人是否存在医疗过错及医疗行为与患者损害后果是否存在因果关系承担举证责任。在《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第八款和《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条第二款有冲突时，应根据新法优于旧法及特别法优于普通法的法律适用原则。上诉人不存在《侵权责任法》第五十八条之情况，不适用过错推定的举证责任分配原则。王新纪、胡佳雯辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。地区医疗水平不是患儿居住生活的条件，患儿在何处居住与本案无关。上诉人并未提交证据证明其医务人员曾告知患儿爷爷奶奶转院。急诊与平诊的区别并不在于就诊时间而在于病情轻重。患儿死亡后经尸体解剖未发现任何先天器官畸形疾病，患儿虽是早产儿但未患有先天疾病。上诉人的黄建云医师超范围执业行为已被卫生行政部门处罚，上诉人接受处罚意见并调整了黄建云医师的岗位。答辩人认可全国存在医疗水平的差距，各医院也存在医生在执业证范围外执业的情况。上诉人在登记备案后就改变了案涉两名医师的执业范围，《医疗机构管理条例实施细则》第八十一条已经明确了卫生人员和非卫生人员的区别，两位医师没有从诊儿科的水平，一审认定超范围执业正确。答辩人已经提交了上诉人违法行为的证据，一审推定其存在医疗过错正确。一审已经向双方释明各自应承担的举证责任，上诉人未完成举证责任，一审判决其承担不利后果适用法律正确。上诉人一审不申请对其医疗行为与患者死亡之间因果关系的鉴定，二审提出申请应向法庭说明理由。上诉人在二审提出的鉴定申请无法律依据，答辩人不同意昆明医科大学出具的鉴定意见，该鉴定意见不应作为二审裁判的依据。王新纪、胡佳雯向一审法院起诉请求：一、判令被告赔偿原告各项费用共计772598.5元，上述费用包括死亡赔偿金669760元、丧葬费52038.8元、交通费1000元、住宿费1000元、鉴定费17000元、家属误工费1800元、精神损害赔偿金30000元；二、本案诉讼费由被告承担。一审法院认定的事实：原告王新纪与被告胡佳雯于2015年5月15日登记结婚，于2015年10月4日生育儿子王锦晨。2019年3月14日21时53分，原告王新纪、胡佳雯之子王锦晨因身体不适，由其爷爷王丕业、奶奶王茂春带其到宾川县平川镇中心卫生院内儿科门诊就诊，宾川县平川镇中心卫生院黄建云医生接诊，诊断为上呼吸道感染给予输液治疗。因王锦晨病情没有好转，3月15日15时14分再次到宾川县平川镇中心卫生院内儿科门诊就诊，宾川县平川镇中心卫生院王志勋医生接诊，诊断为胃肠炎并脱水、支气管炎，给予输液治疗；同日，王锦晨病情加重伴抽搐、昏迷20余分钟于23:40送到宾川县平川镇中心卫生院内儿科门诊就诊，袁志新医生接诊诊断为高热惊厥、多脏器功能衰竭，即给吸氧、洛贝林1ｍｇ、可拉明0.5ｍｌ肌注，酒精擦浴，立即持续胸外心脏按压30分钟，3月16日00：20行心电图检查后示：心电机械活动消失，征得患者家属同意，停止抢救，宣布死亡。王锦晨死亡后，王锦晨的爷爷王丕业将其运回家。原告王新纪知道情况后于2019年3月16日8时42分向平川镇派出所报警，原被告双方当天对病历资料进行封存。2019年3月17日原被告双方共同委托昆明医科大学司法鉴定中心对王锦晨的尸体进行解剖检验，鉴定意见为被鉴定人王锦晨的死亡原因系全身多脏器组织炎××变导致多器官功能衰竭死亡。原告方支付鉴定费17000元。宾川县平川镇中心卫生院黄建云医生2009年1月15日毕业于云南中医学院中西医临床医学专业，于2017年取得医师资格证书，专业为中医学，类别为中医，2018年取得医师执业证书，执业类别为中医、执业范围为中医专业；宾川县平川镇中心卫生院王志勋医生于2011年取得医师资格证书，专业为临床医学，类别为临床，2012年取得医师执业证书，执业类别是临床、执业范围内科专业；宾川县平川镇中心卫生院袁志新医生1999年取得医师资格证书专业为临床医学，2001年取得医师执业证书，执业类别是临床、执业范围内科专业，2008年增加执业范围变更：内科专业和儿科专业。纠纷发生后，双方经宾川县卫生健康局、平川镇人民政府及村委会调解未果诉至本院。在诉讼过程中本院向原告王新纪、宾川县平川镇中心卫生院法定代表人杨毅进行询问，双方均明确表示不申请对王锦晨死亡与宾川县平川镇中心卫生院医疗行为是否由有因果关系，以及宾川县平川镇中心卫生院在治疗王锦晨的过程中医疗行为是否有过错进行司法鉴定。宾川县平川镇中心卫生院因职工黄建云医生取得中医专业的《医师资格证》和《医师执业证书》为王锦晨开具西医处方，开展西医诊疗活动的行为违反《医疗机构管理条例》第二十八条的规定，宾川县卫生健康局于2019年4月12日对宾川县平川镇中心卫生院作出处以罚款3000元的行政处罚。原告王新纪与王锦晨户籍在宾川县，标注为平川村委会，系城镇户口；原告胡佳雯现为农村户口。一审法院认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定、《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条之规定，被告宾川县平川镇中心卫生院中医专业黄建云医师、内科专业王志勋医师未持有儿科专业的医师证为三岁零五个月的王锦晨接诊，违反《医疗机构管理条例》第二十八条医疗机构不得使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作的规定，存在过错，对王锦晨的死亡，被告宾川县平川镇中心卫生院应该承担赔偿责任。被告关于其医师王志勋已经向患儿家属告知转院，其医师黄建云虽超范围行医，但与患儿死亡无因果关系的主张无证据证实，不予采纳。被告方提出，该案系医疗损害责任纠纷，就必须适用《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条的规定，应当由原告方负责举证。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第八款规定，本案原告方到被告方就诊、受到损害以及被告方在诊疗过程中存在过错已经提交相关的证据；对诊疗行为与损害之间是否具有因果关系，提出医疗损害鉴定申请应当由患方还是医疗机构的问题，从两个规定看，对患者是一项权利，对医疗机构是责任。对王锦晨死亡与被告方医疗行为是否有因果关系已经征询双方是否申请鉴定，双方均表示不申请鉴定。综上所述，被告方在对王锦晨诊疗过程中存在过错，对王锦晨的死亡后果与诊疗行为之间是否具有因果关系未提供证据证实，对王锦晨的死亡应当承担全部赔偿责任。原告方的诉讼请求有事实及法律规定，予以支持。被告方提出死者及其父母都是农村户口，虽然其父母都是在城镇工作并且有收入，但是死者本人在城镇没有任何经济收入来源，不符合农村户口按城镇标准赔偿的观点，无事实及法律依据，不予采纳。原告方主张的精神损害抚慰金本院予以支持，但其主张30000元金额偏高，结合本地经济状况及生活水平，酌定支持其精神抚慰金20000元；原告方交通费、住宿费、误工费无事实及法律规定，不予支持。就原告方具体损失的确定，结合在案证据及庭审查明的事实，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定，具体确定为：丧葬费104077÷12×6＝52038.50元，死亡赔偿金为33488×20＝669760元，精神损害赔偿费20000元，鉴定费17000元，以上合计758798.50元。综上所述，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十八条、第二十二条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、第四条第八项，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第二十七条、第二十九条之规定，判决：一、由被告宾川县平川镇中心卫生院于判决生效后一个月内赔偿原告胡佳雯、王新纪因王锦晨死亡的丧葬费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金、鉴定费共计758798.50元；二、驳回原告胡佳雯、王新纪的其他诉讼请求。案件受理费4363元，由原告王新纪、胡佳雯负担78元，由被告宾川县平川镇中心卫生院负担4285元。本院二审期间，当事人均未提交新证据。上诉人申请就其医疗行为与王锦晨的死亡之间是否存在因果关系；上诉人医疗行为是否存在过错及过错参与度进行鉴定，经本院委托，昆明医科大学司法鉴定中心作出[2020]（临床）鉴字第1590号鉴定意见书，鉴定意见为：“宾川县平川镇中心卫生院在为被鉴定人王锦晨提供的诊疗过程中存在过错，该过错与被鉴定人王锦晨死亡后果存在因果关系；宾川县平川镇中心卫生院承担主要责任，建议参与度为60％左右。”上诉人交纳了鉴定费11500元。经质证，上诉人对鉴定意见三性无异议，但认为鉴定意见书中分析王锦晨“死亡是其自身疾病发展的转归”与最终的鉴定意见相矛盾。被上诉人对鉴定意见的真实性予以认可，对合法性不予认可。本院认为，上诉人的医疗行为与死者王锦晨的死亡之间是否存在因果关系；上诉人医疗行为是否存在过错及过错参与度属于专业性极强的待证事实，也是本案的基本事实，需要通过专业技术人员评定。昆明医科大学司法鉴定中心[2020]（临床）鉴字第1590号鉴定意见书系本院委托作出，程序合法，依据充分，能够证明上诉人的医疗行为与死者王锦晨的死亡之间是否存在因果关系；上诉人医疗行为是否存在过错及过错参与度，予以采信。对一审认定的事实，除上诉人认为一审遗漏认定王锦晨是早产儿患有先天性疾病外，双方当事人对一审认定的其余事实无异议。上诉人提出的异议，被上诉人不予认可，上诉人未提交证据证明，异议不成立。对一审认定的事实、二审查明的上诉人及其医务人员在为王锦晨提供诊疗过程中存在过错的事实，本院予以确认。本院认为，医疗损害责任是指患者在医疗机构就医时，由于医疗机构及其医务人员的过错，在诊疗护理活动中受到损害，医疗机构应当承担侵权损害赔偿责任。被上诉人之子王锦晨三次前往上诉人处就医治疗，在第三次治疗过程中抢救无效死亡是双方当事人均无争议的事实。就本案责任承担问题，上诉人主张其医护人员黄建云医师并不存在超范围执业的行为，故一审适用《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条分配上诉人就其是否存在过错承担举证责任错误的问题，结合卫生院人员配置、医疗技术的现实条件以及王锦晨病情，上诉人医师的行为未违反《中华人民共和国执业医师法》第二十四条之规定，一审认定上诉人使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作存在过错不当，予以纠正。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条第一款之规定，被上诉人提交了王锦晨在上诉人处就诊情况、昆明医科大学关于王锦晨死亡原因的鉴定，已经完成了对上诉人存在过错的举证责任，上诉人认为其不存在过错则应就该主张承担举证责任。一审对双方当事人的举证责任分配不当，予以纠正。上诉人及其医务人员在诊疗过程中是否存在过错是上诉人应否承担侵权责任的关键，属于本案应当查明的基本法律事实。而该问题涉及诊疗规范、诊疗方案等专门性问题，无法通过现有证据予以查明，需要通过专业人员评定。对此一审法院征询双方当事人意见，上诉人明确表示不同意启动鉴定。二审中，上诉人提出鉴定申请但未就一审时不同意鉴定说明理由，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十五条第二款及《最高人民法院关于适用的解释》第一百零二条第一款的相关的规定，上诉人的行为导致一审法院无法确认本案基本事实，系对司法资源的浪费，由此产生的鉴定费11500元由上诉人自行承担。昆明医科大学司法鉴定中心[2020]（临床）鉴字第1590号鉴定意见书对上诉人及其医务人员在为王锦晨提供诊疗服务过程中存在的过错进行了详细分析说明，综合上诉人及其医务人员相关辅助交叉不完善、相应处理措施不到位、病历书写不规范、病情沟通告知不到位等方面的过错及王锦晨自身体质及疾病情况建议上诉人过错参与度为60％恰当。本院确认上诉人对被上诉人就王锦晨死亡承担60％的责任，对因王锦晨死亡造成的损失，双方当事人对一审确认的758798.50元无异议，故上诉人应赔偿被上诉人因王锦晨死亡的丧葬费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金、鉴定费共计455279.1元。综上所述，卫生院的上诉请求部分成立，应予部分支持。一审判决认定事实清楚，适用法律不当，予以改判。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销云南省宾川县人民法院（2019）云2924民初1262号民事判决；二、由上诉人宾川县平川镇中心卫生院于本判决生效后一个月内赔偿被上诉人王新纪、胡佳雯因王锦晨死亡的各项损失共计455279.1元；三、驳回被上诉人王新纪、胡佳雯的其他诉讼请求。一审案件受理费4363元，由上诉人宾川县平川镇中心卫生院负担2618元，被上诉人王新纪、胡佳雯负担1745元；二审案件受理费4194元，由上诉人宾川县平川镇中心卫生院负担2516元，被上诉人王新纪、胡佳雯负担1678元。本判决为终审判决。审判长  杨月秀审判员  谷荣华审判员  左丽梅二〇二〇年九月二十七日书记员  洪 泓