陕西省西安市中级人民法院民 事 判 决 书(2020)陕01民终1727号上诉人（原审被告）：广西中医药大学第一附属医院，住所地：广西壮族自治区南宁市东葛路**。法定代表人：谢胜，该院院长。委托诉讼代理人:陈德华，男，1984年2月22日出生，汉族，医患关系办公室工作人员，住。委托诉讼代理人:黄晶晶，男，1982年7月10日出生，汉族，医生，住。被上诉人（原审原告）：姚广东，男，1968年12月17日出生，汉族，陕西省山阳县城关镇东关居委会干部，住陕西省山阳县。被上诉人（原审原告）：祝昌爱，女，1972年2月27日出生，汉族，住陕西省山阳县。委托诉讼代理人：宋丽，陕西永嘉信律师事务所律师。委托诉讼代理人：陈丹，陕西永嘉信律师事务所律师。原审被告：中国人民解放军空军军医大学第二附属医院，住所，住所地：西安市灞桥区新寺路**div>法定代表人：王东光，该院院长。委托诉讼代理人：徐辰，男，1989年1月6日出生，汉族，该医院医务处助理，住。上诉人广西中医药大学第一附属医院因与被上诉人姚广东、祝昌爱,原审被告中国人民解放军空军军医大学第二附属医院（以下简称空军二附院）医疗损害责任纠纷一案，不服西安市灞桥区人民法院（2018）陕0111民初5070号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭对本案进行了审理，本案现已审理终结。广西中医药大学第一附属医院上诉请求：1、撤销一审判决改判驳回姚广东、祝昌爱在一审的全部诉讼请求；2、本案一、二审诉讼费由姚广东、祝昌爱承担。事实和理由：1、姚露属于青年患者，就诊时以“胃脘部隐痛为主，发病1月，病情反复，疼痛无加重，伴有反酸嗳气，其医院门诊时优先考虑慢性胃炎或消化性溃疡，第二日其医院根据胃镜结果诊断为“慢性胃炎”可以解释患者姚露当时的临床表现。患者姚露在就诊时关于自身病情的表述，并无肝癌相关症状体征和危险因素，且年龄属于青年，故其医院没有鉴别诊断考虑肝癌不存在过错，符合目前医疗水平和诊疗规范。2、姚露在2017年12月5日、2017年12月8日门诊就诊时均否认由××病史，严重影响其医院医务人员的临床诊断思考方向，且姚露在门诊上开了7天的药物后再未复诊，对自身病情有不利影响，应减轻其医院的责任。3、鉴定分析说明和鉴定意见依据不足，姚露属于青年学生，发生肝癌实属少见，且姚露经使用治疗胃炎的药物后1周就停药，且在之后的30多天也为再次就诊，且能正常上学，也说明了当时其医院治疗胃炎有效，间接说明了肝癌的临床表现太不典型。姚露在就诊时没有表现出肝癌征兆和风险时，要求其医院门诊一次就诊就考虑和排查肝癌，明显超出诊疗规范常规要求和医疗技术水平。4、退一万步说，及时认定其医院诊疗过错成立，但认为只是延误了肝癌的早起诊断，鉴定意见书并未认定诊疗过错与姚露死亡后果存在因果关系。5、即使依该鉴定意见，但轻微原因力的情况下，根据最高人民法院《关于审理医疗损害赔偿纠纷案件适用法律若干问题解释》关于原因力的规则，也不宜由其医院承担超过10%的赔偿责任，故一审法院判令其医院承担20%的赔偿责任比例畸高。6、姚露的医疗费及外购人血白蛋白等费用系自身疾病需要，并非漏诊导致，死亡也是疾病导致，不是其医院导致，不应由其医院赔偿。7、交通费40938元没有机票真实，证据不足，且8人的交通费，除了姚广东、祝昌爱外，其他人所产生的费用系不合理扩大的损失，不应由其医院承担。8、救护车费用28000元，并非医疗需要所产生，系姚露家属自行增加的不必要的费用。9、本案的赔偿标准应按照农村居民标准计算赔偿项目。10、2017年12月5日患者姚露所表现的症状与2018年1月所表现的症状不一样，患者姚露第一次到医院就诊时只进行了胃镜检查，第二次患者到其医院的时候同时伴有腹痛、腹胀、持续性疼痛，其医院帮姚露做了CT检查，确诊了是肝癌姚广东、祝昌爱辩称，1、根据鉴定意见，广西中医药大学第一附属医院对姚露的诊疗行为存在漏诊的过错，且与姚露病情发展后果存在因果关系，为轻微原因力。该鉴定意见书程序合法、依据充分，广西中医药大学第一附属医院不认可鉴定意见，但未提出足以推翻鉴定意见的证据。2、根据鉴定意见，一审法院结合案件具体情况判令广西中医药大学第一附属医院承担20%的赔偿责任合法、适当，广西中医药大学第一附属医院提出《最高人民法院医疗损害责任司法解释理解与适用》一书中建议轻微原因力赔偿比例不超过10%，仅为该书作者个人观点，并非法律法规，不能作为本案定案依据。3、根据姚露在唐都医院住院期间的临时医嘱及长期医嘱，姚露需要使用人血白蛋白，因医院储量有限，在医院的要求下，姚露才外购人血白蛋白。4、根据姚露的病例记载，姚露转院是经过医院同意的，且也是必要的。5、姚露生前为非农业户口，赔偿标准应按照城镇居民标准计算。空军二附院陈述称，不发表意见。姚广东、祝昌爱向一审法院提出诉讼请求：1、判令广西中医药大学第一附属医院、空军二附院赔偿其二人医疗费51506.3元、交通费40938元、住宿费2680元、住院伙食补助费2000元、营养费1000元、护理费3000元、死亡赔偿金648720元、丧葬费37496.5元、精神损害抚慰金50000元、鉴定费8160元。依据鉴定结论，广西中医药大学第一附属医院、空军二附院应当承担部分共计259362.24元；2、诉讼费由广西中医药大学第一附属医院、空军二附院负担。一审法院经审理查明，姚广东、祝昌爱系患者姚露父母。2017年12月5日，患者姚露因“上腹部隐痛不适1月，前往广西中医药大学第一附属医院仙葫院区就诊，经电子胃镜及常规心电图检查，结果显示：慢性非萎缩性胃炎伴隆起糜烂”。12月6日，12月8日，姚露先后两次到广西中医药大学第一附属医院医院复诊，结合12月5日所作胃镜检查结果，初步诊断为“慢性胃炎”，为姚露开具常规口服药。后姚露病情未见好转。2018年1月11日，南宁南国妇产医院超声检查示：肝弥漫性肿大声像、胆囊壁水肿、脾脏肿大声像、腹水、宫腔内未见孕囊回声。姚露于2018年1月12日凌晨4时50分，再次返回广西中医药大学第一附属医院仙葫院区急诊科。经该院多学科会诊，将患者转入东葛院区行介入止血治疗，入院诊断为“肝癌，气滞血瘀证，肝脏多发占位并结节破裂出血，两肺多发占位，胰腺体部低密度影，右侧附件区结节样软组织影，慢性××，自发性腹膜炎，肺部感染”。2018年1月14日，患者从广西中医药大学第一附属医院出院。于2018年1月15日，转入空军二附院。入院诊断为“肝癌，肿瘤破裂出血术后”。患者于2018年2月2日从空军二附院出院，医院明确告知患者目前病情，预后不良，家属表示谅解，办理出院手续。2018年2月3日，患者死亡。后姚广东、祝昌爱诉至法院，申请对广西中医药大学第一附属医院、空军二附院对姚露的诊疗中是否存在过错，过错与姚露死亡结果的发生有无因果关系及原因力大小。经法院通过西安市中级人民法院法医技术室对外委托鉴定，陕西公正司法鉴定中心作出司法鉴定意见：广西中医药大学第一附属医院存在检查不到位，辅助检查不全（未首选B超），造成漏诊的过错；广西中医药大学第一附属医院的过错客观上延误了肝癌的早期诊断，侵犯了患者知情权，与姚露病情的发展后果有一定的因果关系（轻微原因力）；空军二附院对姚露的诊疗中无行为过错。姚广东、祝昌爱支付鉴定费8160元。姚露累计住院20天，住院期间花费医疗费44476.3元，外购人血白蛋白花费7030元。家属从西安到南宁的交通往返费用12938元、急救车花费28000元。姚露系广西中医药大学学生，城镇户口。一审法院认为，公民的健康权受法律保护。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。依据陕西公正司法鉴定中心作出的司法鉴定意见书，可以认定广西中医药大学第一附属医院在诊疗过程中存在过错，结合鉴定意见轻微原因力，法院认定广西中医药大学第一附属医院应承担姚广东、祝昌爱损失的20%。空军二附院无过错，不承担赔偿责任。广西中医药大学第一附属医院申请重新鉴定，依据不足，法院不予准许。姚广东、祝昌爱主张的医疗费51506.3元与医疗过错相关，法院予以支持。姚广东、祝昌爱诉求的住院伙食补助2000元，符合法律规定，法院予以支持。营养费30元/天×20天=600元；姚广东、祝昌爱未提供陪护费证据，但必然需要护理，故根据一般护理行业标准酌定护理费120元/天，计算20天，合计2400元。姚广东、祝昌爱主张的交通费40938元有机票和证人证言佐证，法院予以支持。住宿费未提供证据，但属必然需求，酌定2000元。鉴定费8160元予以支持。精神损失费酌定10000元。姚露系广西中医药大学学生,且有证明佐证其系城镇户口，故姚广东、祝昌爱主张的死亡赔偿金648720元符合法律规定，法院予以支持。姚广东、祝昌爱主张的丧葬费37496.5元未超出法律规定，法院予以支持。综上，依照最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》的解释第九十条，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条之规定，判决如下：一、广西中医药大学第一附属医院于本判决生效后30日内赔偿姚广东、祝昌爱医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、交通费、住宿费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金、鉴定费、丧葬费等各项费用共计160764元。二、驳回姚广东、祝昌爱要求空军二附院赔偿的诉讼请求。案件受理费5190元，姚广东、祝昌爱已预交，现由姚广东、祝昌爱承担1690元，广西中医药大学第一附属医院承担3500元（与上述应付之款一并支付）。二审经审理查明，一审法院查明的事实属实。本院认为，2017年12月5日姚露因“上腹部隐痛不适1月”为主诉前往广西中医药大学第一附属医院治疗，广西中医药大学第一附属医院经诊断为“慢性胃炎”并给姚露服药治疗，因疼痛症状并未减轻，姚露于2017年12月6日、2017年12月8日又先后两次前往广西中医药大学第一附属医院复诊，但广西中医药大学第一附属医院仍诊断为“慢性胃炎”，2018年1月11日姚露再次前往广西中医药大学第一附属医院复诊时，广西中医药大学第一附属医院才对姚露进行了“超声检查”，诊断出姚露的病情为肝癌。根据鉴定意见，广西中医药大学第一附属医院是因最初未对姚露进行必要的检查才导致未及时诊断出肝癌，系漏诊，鉴定意见的分析意见与客观事实相符。广西中医药大学第一附属医院没有及时确诊姚露的病情，客观上必然影响对姚露病情的及时治疗，鉴定意见认为广西中医药大学第一附属医院的漏诊行为与姚露病情的发展后果有因果关系，为轻微原因力，广西中医药大学第一附属医院虽对该意见不认可，但其医院未提出该鉴定意见存在违法或结论错误的情形，一审法院采信该鉴定意见是正确的。《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十二条规定“鉴定意见可以按照导致患者损害的全部原因、主要原因、同等原因、次要原因、轻微原因或者与患者损害无因果关系，表述诊疗行为或者医疗产品等造成患者损害的原因力大小”，但并未明确规定轻微原因的参与度比例。而该条文释义中，根据原因力规则的基本法理，结合人民法院审判实践，最高人民法院在制定该条时的本意为：轻微原因，是指造成患者遭受损害的主要原因并非医疗机构及其医务人员的违法过失诊疗行为，后者的诊疗行为确实存在过失之处，但是在患者的损害构成原因中作用力非常微小，医疗机构对患者的损害承担10%以内的责任为宜。该意见虽非司法解释的明确规定，但确系该司法解释条文的立法本意，故广西中医药大学第一附属医院上诉认为按照该立法本意，轻微原因力的赔偿比例不应超过10%是正确的，本院对广西中医药大学第一附属医院的该上诉意见，予以采信，本院认定本案中广西中医药大学第一附属医院的赔偿比例为10%。姚露外购人血白蛋白系与病情治疗有关的医疗费花费，且该外购药发生在空军二附院治疗阶段，对此外购药事实，空军二附院认可，故该花费应属于姚露的医疗费花费。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律问题的解释》第二十二条规定“交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。……”姚露转院是基于治疗自身的病情，转院所产生的救护车费用应属于赔偿范围。因姚露病情严重且在广西治疗，其父母姚广东、祝昌爱系必要陪护人员，因为姚露治疗从西安往返广西所产生的交通费应为本案赔偿范围。同时，姚露病情较为严重，且需要从广西转院至西安，路途较远，相应的陪护及照顾责任较重，故父母之外的亲戚参与陪护也是必要的，但人数不宜过多。考虑到姚露转院至空军二附院时救护车上的陪护人员就是三位，故本院对该三名陪护人员及姚广东所产生的交通费予以支持，其他亲戚朋友前往广西所产生的交通费则不符合该法律规定，根据姚广东、祝昌爱提供的交通费票据，该部分合理的交通费为5150元。参照陕西省高级人民法院关于交通事故案件中赔偿标准的意见，一审法院按照城镇标准认定姚露的赔偿标准并无不当。综上，一审法院认定责任比例不当，交通费数额认定不当，应予改判。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：一、维持西安市灞桥区人民法院（2018）陕0111民初5070号民事判决第二项；二、变更西安市灞桥区人民法院（2018）陕0111民初5070号民事判决第一项为：广西中医药大学第一附属医院于本判决生效后30日内赔偿姚广东、祝昌爱医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、交通费、住宿费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金、鉴定费、丧葬费等各项费用共计76488元。三、驳回姚广东、祝昌爱的其余诉讼请求。一审案件受理费5190元，姚广东、祝昌爱已经预交，由姚广东、祝昌爱承担3475元，广西中医药大学第一附属医院承担1715元；二审案件受理费3515元，广西中医药大学第一附属医院已预交，由广西中医药大学第一附属医院承担1715元，姚广东、祝昌爱承担1800元。案件受理费于本判决生效后30日内支付。本判决为终审判决。审判长 王 宏审判员 侯新省审判员 张 伟二〇二〇年九月十四日书记员 袁 萱