甘肃省临泽县人民法院民事判决书（2020）甘0723民初1409号原告：曹某，户籍地甘肃省临泽县，现住临泽县，电话139XX****XX。委托诉讼代理人：蒋某，系临泽县沃土农林开发有限公司法律顾问。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司临泽支公司。住所地：临泽县五湖嘉苑小区10#商住楼商铺D段一层7号商铺、二层202商铺。统一社会信用代码：916207236759112169。负责人：张某，系该公司经理，身份证号×××。委托诉讼代理人：赵某，系该公司营运部经理，电话139XX****XX。原告曹某诉被告中国太平洋人寿保险股份有限公司临泽支公司（以下简称太平洋人寿保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年7月15日立案后，依法适用简易程序于2020年8月26日、9月2日公开开庭进行了审理。原告曹某的委托诉讼代理人蒋某、被告委托诉讼代理人赵某到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告曹某向本院提出如下诉讼请求：1、请求人民法院依法判令被告赔付投保人附加金享人生给付保险金10万元及累计红利保险金4902.02元，支付关爱金6480元，共计111382.02元；2、请求人民法院依法判令被告赔付投保人重大疾病保险金8700元；3、请求人民法院判令被告赔偿原告违约损失357.35元；4、本案诉讼费用由被告承担。事实与理由：2011年11月22日，原告与被告达成金享人生终身寿险（分红型）保险合同一份，合同约定该险主险为金享人生终身寿险，附加金享人生提前给付重大疾病保险、太平如意卡（2001）短期意外伤害保险。保险费分别为金享人生453元，10份，金享重疾87元，10份，交费年限为15年，健康168一份。其中有效保险金额为基本保险金额和累计红利保险金额，主险保险金额为10份，每份1万元，重大疾病保险费87元，10份。如投保人发生重大疾病，由保险人按有效保险金额给付重大疾病保险金。如合同终止，保险人还应支付关爱金。对保险金的给付约定为：保险人在收到保险金给付申请书及合同约定的证明和资料后，将在5个工作日内作出核定，情形复杂的30日内作出核定，对属于保险责任的应在10日内履行给付保险金的义务，不及时履行的，应按中国人民银行公布的同时期存款基准利率赔偿损失。合同还对其他事项作了约定。2019年3月23日，原告以胸主动脉假性动脉瘤、双肺坠积性肺炎经临泽县人民医院转入河西学院附属张掖人民医院住院治疗，胸内植入支架两个，住院治疗18天，花去治疗费用18万余元。原告在2019年7月向被告提出支付保险金的请求，被告在2019年9月答复不属于保险赔偿范围拒赔。为维护原告合法权益,特提起民事诉讼。被告太平洋人寿保险公司辩称，1、2011年11月22日原告在被告公司确实投保了金享人生终身寿险，合同还约定了附加金享人生提前给付重大疾病保险；2、被告公司支付保险金的前提是发生了合同约定的保险事故，本案中原告虽然患病进行了住院治疗，但原告所患疾病并非合同约定的重大疾病，被告不承担保险责任；3、即便本案存在发生了合同约定的保险事故的情形，在被告公司支付保险金后，该合同便会自然终止，故原告要求被告赔偿8700元和承担违约责任的诉请没有合同依据。根据当事人所提交的证据和对证据的质证和认定。本院经审理认定事实如下：2011年11月22日，原告在被告处投保主险为金享人生终身寿险（分红型2011年版），附加险为金享人生提前给付重大疾病保险（2011年版）、太平如意卡（2001）短期意外伤害保险，被告以格式合同的方式予以承保，原告和被告订立了金享人生终身寿险（分红型）保险合同并附加金享人生提前给付重大疾病保险和太平如意卡（2001）短期意外伤害保险合同各一份。保险单载明保险合同生效日期为2011年11月19日，保险期间自2011年11月19日零时起至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止；该金享人生终身寿险（分红型）保险合同约定：本合同的有效保险金额为基本保险金额和累计红利保险金额，本合同的基本保险金额按份计算，每份1万元；该保险主险合同还对其他事项作了约定。在原告和被告订立的附加金享人生提前给付重大疾病保险合同条款中约定：本附加险合同的保险期间与主险合同一致；保险责任为在本附加险合同保险期间内，且主险合同和本附加险合同均为有效的前提下，被告公司按照以下约定承担保险责任即若被保险人在本附加险合同生效或者最后一次复效之日起180日后因意外伤害以外的原因，被确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病，我们按本附加险合同有效保险金额给付重大疾病保险金，主险合同与本附加险合同终止。主险合同的有效保险金额降为零，若有终了红利，我们按主险合同的约定给付关爱金、若被保险人在本附加险合同生效或者最后一次复效之日起180日内因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病，我们按已支付的保险费的金额给付重大疾病保险金，主险合同与本附加险合同终止。主险合同的有效保险金额降为零，若有累计红利保险金额和终了红利，我们按主险合同的约定给付其累计红利保险金额所对应的现金价值，终了红利将以特别红利的形式给付；本条所述“已支付的保险费”指您根据主险合同与本附加险合同约定已支付的保险费，若发生减保，减保前已支付的保险费将按比例相应减少；保险金的给付约定为：保险人在收到保险金给付申请书及合同约定的证明和资料后，将在5个工作日内作出核定，情形复杂的30日内作出核定，对属于保险责任的应在10日内履行给付保险金的义务，不及时履行的，应按中国人民银行公布的同时期存款基准利率赔偿损失；该合同中还对重大疾病进行定义以及将主动脉手术指定为“主动脉手术是指为治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术，主动脉是指胸主动脉和腹主动脉，不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管，动脉内血管形成术不在保障范围”等。该保险合同中约定保险费分别为金享人生453元，10份，主险保险金额为10份，每份1万元，重大疾病保险费87元，10份，交费年限为15年，该附加金享人生提前给付重大疾病保险合同还对其他事项等做了约定。合同订立后，原告按照合同约定履行了给被告交纳保险费的义务。2019年3月23日，原告因无诱因出现头晕症状以胸主动脉假性动脉瘤、双肺坠积性肺炎经临泽县人民医院转入河西学院附属张掖人民医院进行了诊断检查并住院治疗，并被河西学院附属张掖人民医院确诊为胸主动脉假性动脉瘤，为了治疗疾病，原告在该医院实施了主动脉支架植入术植入支架两个，住院治疗18天，花去治疗费用18万余元。2019年7月原告向被告提出支付保险金的请求，2019年9月被告给原告口头答复不属于保险赔偿范围拒赔。因而成讼。上述事实，由原告提交的经被告质证无异议的原告与被告签订的金享人生终身寿险（分红型）保险合同并附加金享人生提前给付重大疾病保险和太平如意卡（2001）短期意外伤害保险合同、河西学院附属张掖人民医院诊断证明、病人出院证书、住院病历等证据予以证实。本院认为，根据《中华人民共和国合同法》第八条的规定，依法成立的合同，对当事人具有法律约束力，当事人应当按照约定履行自己的义务。本案中，原告和被告订立的金享人生终身寿险（分红型2011年版），附加险为金享人生提前给付重大疾病保险（2011年版）、太平如意卡（2001）短期意外伤害保险合同，系双方当事人真实意思表示，不违反法律法规的规定，上述保险合同是合法有效的，对当事人具有约束力。原告已按期履行了交纳保费的义务，则在合同有效期内若发生合同约定的保险事故，被告应按照合同约定承担对应的保险理赔义务。根据《中华人民共和国保险法》第十七条“保险合同中规定有保险责任免除条款的，保险人应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不发生法律效力”和《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十三条“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任”的规定，本案中，虽然根据双方订立的金享人生提前给付重大疾病中对主动脉手术指定为“主动脉手术是指为治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术，主动脉是指胸主动脉和腹主动脉，不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管，动脉内血管形成术不在保障范围”，而原告所患“胸主动脉假性动脉瘤”从表面看与合同中约定的重大疾病中的主动脉手术的名称有区别，但根据原告所提交的河西学院附属张掖人民医院诊断证明、病人出院证书、住院病历等证据，均可证明原告所患疾病位于胸主动脉上，而原告在治疗其疾病时虽然并没有采取合同中指定的开胸或开腹手术，而采取了主动脉支架植入术将病损主动脉血管进行置换、修补，从合同严守的角度看，原告采取的手术方法不符合合同约定就无权向被告主张权利，但因原被告订立合同的时间较早，当时的医疗技术尚不发达，主动脉支架植入术系更科学和先进的手术，被告以保险合同格式条款限定被保险人患病时的治疗方式，既不符合医疗规律，也违背保险合同签订的目的，原告有权根据自身病情选择最佳的治疗方式，而不必受保险合同关于治疗方式的选择，被告不能以原告没有选择保险合同指定的治疗方式而免除自己的保险责任，故被告应当按附加险合同有效保险金额给付重大疾病保险金的约定给原告进行理赔；被告辩解原告的手术系动脉内的血管形成术不在保障范围内的理由不符合合同约定，不予采信；因根据双方订立的附加金享人生提前给付重大疾病保险合同条款中约定的“若被保险人在本附加险合同生效或者最后一次复效之日起180日后因意外伤害以外的原因，被确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病，我们按本附加险合同有效保险金额给付重大疾病保险金，主险合同与本附加险合同终止。主险合同的有效保险金额降为零，若有终了红利，我们按主险合同的约定给付关爱金”条款，故原告要求被告赔付保险金10万元、关爱金6480元的诉请有事实和法律依据，予以支持；原告虽还要求被告赔偿红利保险金4902.02元，但根据合同条款约定该红利保险金适用的前提“本附加险合同生效之日起180日内”出现保险事故才承担责任，原告患保险合同约定的重大疾病显然是在本附加险合同生效之日起180日后的，故原告要求被告承担红利保险金缺乏依据，不予认定；原告虽要求被告支付投保人重大疾病保险金8700元，但其庭审中也自认合同中并无此约定，故其该诉请不予支持；因根据附加险合同约定要按中国人民银行公布的同期存款基准利率赔偿损失的前提是双方达成赔偿协议后不及时履行给付保险金义务时才承担该违约责任，本案被告是在收到原告的理赔申请后予以拒赔的，故原告要求被告承担违约损失357.35元的诉请，缺乏依据，不予支持。综上所述，原告要求被告赔付金享人生保险金和关爱金的诉讼请求有事实和法律依据，予以支持，被告辩解原告所患疾病并非保险合同约定的重大疾病的理由不能成立，不予采纳。原告要求被告赔偿红利保险金和重大疾病保险金以及违约金的诉讼请求缺乏依据，不予支持。据此，根据《中华人民共和国合同法》第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条第一款、第二十三条第一款、第三十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条一款之规定，判决如下：一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司临泽支公司赔付原告曹某附加金享人生保险金10万元、关爱金6480元，共计106480元，限被告中国太平洋人寿保险股份有限公司临泽支公司于本判决生效后十五日内支付；二、驳回原告曹某的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2709元，减半收取1354.5元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司临泽支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于甘肃省张掖市中级人民法院。审判员 白晓亮二〇二〇年九月九日书记员 顾佳娴附适用法律条文：《中华人民共和国合同法》第六十条第一款当事人应当按照约定全面履行自己的义务。《中华人民共和国保险法》第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款''的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第二十三条一款保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定;情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人;对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。第三十条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条一款当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。注：本判决生效且履行期限届满后，履行义务的一方未按期履行，权利人可向人民法院申请执行，申请期限为二年。