江苏省泗洪县人民法院民 事 判 决 书（2020）苏1324民初1417号原告：泗洪县孙园医院，统一社会信用代码证号52321324469824621F，住所地泗洪县孙园镇孙园街**。法定代表人：朱永楠，系该医院院长。委托诉讼代理人：朱殿康，男，系该医院职工。委托诉讼代理人：杜伟，泗洪县朱湖法律服务所法律工作者。被告：人民财产保险股份有限公司宿迁中心支公司，统一社会信用代码证号91321300793326165E，住所地宿迁市宿城区黄河上院****及****。法定代表人：张淼，系该公司总经理。委托诉讼代理人：王雪松，江苏九韶律师事务所律师。原告泗洪县孙某医院（以下简称孙某医院）诉被告人民财产保险股份有限公司宿迁中心支公司（以下简称人民财保宿迁支公司）保险合同纠纷一案，本院于2020年4月8日立案后，依法适用简易程序，于2020年4月26日公开开庭进行了审理。后因案情复杂，依法转为普通程序，于2020年9月28日再次公开开庭进行了审理。原告孙某医院委托诉讼代理人朱殿康、杜伟，被告人民财保宿迁分公司委托诉讼代理人王雪松到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告孙某医院向本院提出诉讼请求：1.判令被告支付原告保险金80000元；2.被告负担本案诉讼费用。事实与理由：2017年8月28日，原告在为案外人王正海治疗过程中，由于存在医疗方面的过失，致案外人王正海右膝肿块未开净。后经原告同意，案外人王正海到泗洪县人民医院重新手术，术后案外人王正海又多次在原告处进行恢复治疗。后案外人王正海起诉原告要求赔偿，经法院调解，原告赔偿了案外人王正海100000余元。原告在被告处投保了相关保险，双方约定每次事故每位患者赔偿限额为100000元，绝对免赔额为20000元或损失金额的10%，二者以高者为准。故诉至法院，望判如所请。被告人民财保宿迁支公司辩称，首先，对于原告在被告处投保及事故发生无异议，但双方约定每次事故绝对免赔额为20000元或损失金额的10%，二者以高者为准；其次，涉案医疗纠纷未经过相关技术鉴定机构鉴定确定原告及其医务人员存在医疗责任，原告与案外人王正海通过诉讼达成调解协议也未通知被告，原告的行为违反了保险条款第三条、第七条、第二十二条、第二十四条、第二十五条的约定，故被告不应当承担保险责任，应驳回原告诉请。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，即原告提供的医疗责任保险保单、收条、案外人王正海在原告医院的治疗的出院记录、医疗费发票、用药清单五组及在泗洪县人民医院病案一组，被告提供的医疗责任险参保名单，本院予以确认并在卷佐证。对当事人有异议的证据，本院认定如下：（一）原告提供的证据1.（2018）苏1324民初6804号民事调解书、调解笔录、收条，相互结合并相互印证，可以证明原告孙某医院与案外人王正海就民事赔偿事宜在本院达成调解，原告同意赔偿案外人王正海100393.37元，扣除原告此前已为案外人王正海垫付的医疗费35393.37元，再赔偿65000元，后原告孙某医院已按照调解协议履行了赔偿款65000元，故对其证明效力，本院依法予以认定；2.医学资质证书，可以证明当时为案外人王正海治疗的医生彭某具有相关从医资质，是否年检属卫生行政部门行政管理问题，被告也未提供证据证明彭某当时已不具备从医资质，故对其证明效力，本院依法予以认定。（二）被告提供的证据医疗责任保险条款，其中第二十二条、第二十四条、第二十六条等条款相结合，可以证明被告的赔偿金额，以在医疗纠纷人民调解委员会主持调解下原告与患者达成的调解协议确定的金额为准，未经被告或医疗纠纷人民调解委员书面同意，原告对患者或其近亲属作出的赔偿，被告不受其约束。对于原告自行支付的赔偿金额，被告有权重新核定，不属于保险责任范围或超出应赔偿限额的，被告不承担赔偿责任；但经人民法院、仲裁机构或卫生行政部门依法判决、裁决或者调解的，也可以上述相关部门确定的金额为准。原告主张其未收到医疗责任保险条款，但保险单中已载明被告已随保单发放保险条款，并已对保险责任、责任免除以及投保人义务进行了解释和说明，原告在收到保险单后未提出异议和通知保险人批改，视为对保单记载无异议，并理解和接受条款全部内容，在原告未提供相应证据的情况下，应当认定其已收到医疗责任保险条款。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2017年3月15日，原告在被告处投保医疗责任保险，双方约定：每次事故每位患者赔偿限额为100000元，绝对免赔额为20000元或损失金额的10%，二者以高者为准，保险期限自2017年4月3日起至2018年4月2日止。其中医疗责任保险条款第三条约定，原告及其医务人员在从事与其资格相符的诊疗活动中发生造成患者人身损害的相应情形时，应由原告承担的经济赔偿责任，由被告按照保险合同的约定负责赔偿；第七条约定，原告及其医务人员从事与其资格不符的诊疗活动或者未经国家有关部门认定合格的原告的医务人员进行诊疗活动造成患者人身损害的，保险人不负责赔偿；第二十二条约定，保险事故发生时，原告应及时通知医疗纠纷人民调解委员会或者通过医疗责任保险报案专线电话报案，故意或因重大过失未及时通知被告，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，被告对无法确定的部分，不承担赔偿责任；第二十四条约定，未经被告书面同意，原告对患者或其近亲属作出的赔偿，被告不受其约束。对于原告自行支付的赔偿金额，被告有权重新核定，不属于保险责任范围或超出应赔偿限额的，被告不承担赔偿责任；第二十六条约定，被告的赔偿金额以按照下列方式之一确定的原告的经济赔偿责任为依据：（一）在医疗纠纷人民调解委员会主持下原告与患者达成的调解协议；（二）人民法院判决、调解或仲裁机构裁决、调解；（三）卫生行政部门的调解；（四）被告认可的其他方式。2017年8月28日，案外人王正海因右膝肿块至孙某医院行肿块剥除术，后于2017年9月4日出院。出院后一周，案外人王正海发现右膝关节髌前再次出现囊肿，在当地卫生院及泗洪县人民医院门诊进行抽液并加压包扎多次无果后，于2017年9月20日至泗洪县人民医院住院治疗，后于2017年9月29日出院。此后，案外人王正海又多次在原告处进行恢复治疗。上述治疗过程中产生的医疗费用35393.37元全部由原告实际承担。后案外人王正海起诉原告要求赔偿，经本院调解，除原告已为案外人王正海承担的上述医疗费用35393.37元外，原告另行赔偿了案外人王正海65000元。本院认为，原、被告之间的保险合同合法有效。被告提供的证据不能证明涉案医疗纠纷必须经医疗事故技术鉴定机构进行鉴定以确定原告是否存在医疗责任，也不能证明原告经法院调解后对王正海所作的赔偿对其无约束力，相反其提供的证据可以证明被告对每位患者的赔偿金额，如经法院、仲裁机构或卫生行政部门依法判决、裁决、裁定或者调解的，以应由原告偿付的金额为准。根据案外人王正海的治疗经过，可初步判断原告在诊疗上存在一定瑕疵，在此情况下，原告应对其不存在医疗过失提供相应反证，不能证明的应推定其存在医疗过失。且，经本院调解，已对原告需向案外人王正海承担的赔偿责任和数额进行了确定，原告并已依法对王正海进行了赔偿，而根据医疗责任保险条款第二十六条约定，人民法院的调解正是被告赔偿金额的确定依据之一。故被告应当按照约定向原告支付保险金80000元【100000-20000】。综上，依照《中华人民共和国合同法》第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：被告人民财产保险股份有限公司宿迁中心支公司支付原告泗洪县孙园医院保险金80000元，于本判决生效后十日内履行完毕。如果未按本判决指定的期间履行上述给付金钱义务，应依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1800元，由被告人民财产保险股份有限公司宿迁中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于江苏省宿迁市中级人民法院。根据《诉讼费用交纳办法》的规定，向江苏省宿迁市中级人民法院预交上诉案件受理费。审 判 长  李叙叙人民陪审员  王鹏飞人民陪审员  汪加艾二〇二〇年九月二十九日书 记 员  卜金凤附录一：本案证据目录原告提供下列证据：1.案外人王正海在孙园医院及泗洪县人民医院住院治疗病案一组，欲证明案外人王正海因右膝肿块至孙园医院行肿块剥除术，因原告存在医疗过失导致未开净，后案外人王正海至泗洪县人民医院治疗，出院后又多次到孙园医院进行恢复治疗；2.（2018）苏1324民初6804号民事调解书及调解笔录各一份，欲证明原告与案外人王正海经法院调解达成调解协议；3.收条一份，欲证明原告向王正海履行了赔偿义务；4.医疗责任保险单两份及增值税发票一份，欲证明原告在被告处投保了医疗责任保险；5.医学资质证书一份，欲证明涉事医生具备相关资质。被告提供下列证据：1.医疗责任保险条款，欲证明原告违反了相关约定义务，被告不应当承担赔偿责任；2.医疗责任险参保名单，欲证明涉案保险的参保人员。附录二：本案适用的法律条文《中华人民共和国合同法》第一百零七条当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。《中华人民共和国保险法》第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或给付保险金责任的保险公司。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。