黑龙江省齐齐哈尔市建华区人民法院民 事 判 决 书（2020）黑0203民初1276号原告：梁淑红，女，1967年9月22日出生，汉族，住齐齐哈尔市建华区，委托诉讼代理人：吴兆军，黑龙江卓唯律师事务所律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司北京市分公司，住所地北京市东城区朝阳门北大街**，统一社会信用代码91110101801119474Q。负责人：郭少军，总经理。委托诉讼代理人：田雷，黑龙江龙之门律师事务所律师。原告梁淑红与被告中国人民财产保险股份有限公司北京市分公司（以下简称人民保险北京市分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年6月1日立案后，依法适用简易程序进行审理。本案现已审理终结。原告梁淑红向本院提出诉讼请求：1.判令被告给付原告保险金暂定10,000.00元；2.本案诉讼费由被告承担。庭审时，原告诉讼请求变更为：请求被告给付意外医疗保险金3,315.19元、意外伤害残疾保险金61,890.00元，共计65,205.19元；鉴定费2,000.00元，由被告承担。事实和理由：2019年6月13日，原告通过互联网在被告处投保一份意外伤害保险，保险项目为：意外残疾给付100,000.00元，意外医疗费补偿10,000.00元，意外住院津贴50元/天，保险期间自2019年6月14日至2020年6月14日止，保险单号PEAA20191102Q000F54247，投保人与被保险人均为原告，原告已全额缴纳35元保险费。2019年7月8日7时许，原告在自家楼道下楼梯时，扭伤左膝部，当时疼痛不能走路，被送往齐齐哈尔建华医院住院治疗，经治疗确诊为：双膝半月板损伤、左膝部挫伤。原告出院后向被告申请理赔，被告只同意赔付部分医疗费，对其他项目不同意赔付。原告认为，依法成立的保险合同自成立时具有约束力，双方应按照合同约定履行自己的权利和义务。原告在投保时已全额缴纳保险费，被告应当在原告发生意外事故后，按照保险合同约定履行全部的赔付义务。被告的行为违反了合同的约定和相关法律的规定，故原告诉至本院。被告人民保险北京市分公司辩称，被告不同意原告十级伤残的鉴定意见，本案属保险合同纠纷，原告没有按保险合同约定的《人身保险伤残鉴定标准》进行伤残鉴定，所以十级伤残的鉴定意见不应被采纳。被告已赔付原告医疗费1,512.63元，应予扣除，同时保险合同约定每次医疗费免赔金额为100元。原被告双方围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织双方进行了举证、质证。原被告对对方提供真实性无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据，本院认证如下：原告提供2020年1月20日金额为715元的医药费票据，证明花费的部分医药费。被告质证认为，该费用发生于原告住院后的6个月，并且没有医嘱，被告不同意赔付。本院认为，被告的质证理由成立，故对该份证据，本院不予采纳；原告提供司法鉴定意见书及票据一份，证明原告伤情鉴定为十级伤残，支出鉴定费2,000.00元。被告质证认为，该鉴定是依据《人体损伤致残程度分级》标准进行鉴定，没有按保险合同约定的《人身保险伤残鉴定标准》进行鉴定，不认可鉴定意见，不同意承担鉴定费。本院认为，该鉴定符合国家标准，鉴定程序合法，该鉴定意见本院予以采纳。鉴定费2,000.00元，系为查明本案事实所必须的、合理的费用，本院予以采纳；被告提供的电子保单，证明原告通过电子网络形式投保，意外残疾保险金适用意外伤害保险条款，意外医疗费用适用补偿原则，每次事故免赔额为100元。原告质证认为，投保时网页并没有显示保险条款的具体内容，而且医疗费保单给付比例为100%，并没有明确约定扣除医保报销部分。本院认为，意外医疗费不适用补偿原则，本电子保单中明确了医疗费给付比例为100%的同时约定了每次事故免赔额为100元，对于被告主张的每次事故免赔额为100元，本院予以采纳；被告提供的水滴投保流程（pdf电子证据），该证据包括了整个投保流程及保险条款，保险残疾适用标准有明确约定，即适用人身保险评定标准，该投保过程必须逐页翻看，才能投保成功。原告质证认为，该投保流程并不能直接显示条款内容，只有点击相关的链接才能看到保险条款内容，不点击链接，并不影响投保，因此该组证据并不能证明在投保时，被告对鉴定标准及赔付比例等免责条款尽到了明确的说明义务，因此上述条款对原告不具有约束力，在本案中不应适用。本院认为，原告的质证理由成立，对于该证据，本院不予采纳；被告提供的原告鉴定申请书，证明原告要求按照《人体损伤致残程度分级》进行鉴定，并不符合合同约定，也不是鉴定机构采取的鉴定标准，是原告要求的。原告质证认为，原告要求按照国家标准进行鉴定，是因为合同中附带的鉴定标准为行业标准，与国家标准存在很大区别，伤残认定均高于国家标准，原告认为该标准为免责条款，属于减轻保险人责任的条款，属于免责条款，被告未尽到明确告知义务，该标准不适用于本案，原告主张按国家标准鉴定，符合相关法律规定。本院认为，原告的质证理由成立，故对被告的证明问题，本院不予采纳。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2019年6月13日，原告通过互联网在被告处投保一份意外伤害保险，保险项目为：意外残疾给付100,000.00元，意外医疗费补偿10,000.00元，保险期间自2019年6月14日至2020年6月14日止，保险单号PEAA20191102Q000F54247，投保人与被保险人均为原告，原告已全额缴纳35元保险费。2019年7月8日，原告在自家楼道下楼梯时，扭伤左膝部，被送往齐齐哈尔建华医院住院治疗，诊断为：双膝半月板损伤、左膝部挫伤。原告出院后向被告申请理赔，被告赔付部分医疗费1,512.63元，对其他项目不同意赔付。经齐齐哈尔医学院附属第二医院司法鉴定所司法鉴定，原告被评定为十级伤残。本院认为，投保人在被告处投保，被告予以认可，双方签订的保险合同合法有效，双方应当按照合同约定履行相应的义务。本案中，原告梁淑红作为被保险人，在保险期间内发生了保险事故，被告应给付保险金。被告提供的保险条款系格式条款，关于保险条款及赔偿标准的约定，被告称已向投保人进行了告知和明确的解释说明，但被告未提供充分证据证实,故被告所依据的鉴定标准、赔偿标准对原告不产生法律效力。关于意外医疗保险金部分，2020年1月20日,原告就医花费715元，该费用发生于原告出院6个月后，计入本次事故医药费，不符合常理，本院不予支持。原告的医疗费经医保报销2,600.19元，被告主张应适用补偿原则，在医疗保险金中扣除，被告的该主张不成立，本院不予支持。电子保单中明确了医疗费给付比例为100%的同时约定了每次事故免赔额为100元，本院予以采信。原告的住院医疗费为4,112.82元，扣除已赔付的1,512.63元和免赔额100元，对于剩余的2,500.19元，本院予以支持。关于伤残赔偿标准，应参照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条的规定，按照上一年度城镇居民人均可支配收入30,945.00元乘以伤残系数10%，计算20年，金额为61,890.00元（30,945.00元×10%×20年），因原告请求的伤残保险金61,890.00元和本院确认的医疗费2,500.19元，未超过保险合同约定的限额，故本院予以支持。原告花费的鉴定费2,000.00元，是为确定本次保险事故的伤残等级所必须支付的费用，故本院予以支持，被告拒赔的理由不成立，本院不予支持。综上所述，原告梁淑红的合理请求部分，本院予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第四十条、《中华人民共和国保险法》第五条、第十七条、第二十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司北京市分公司于本判决生效后十日内给付原告梁淑红意外医疗保险金2,500.19元、意外残疾保险金61,890.00元，合计64,390.19元；二、被告中国人民财产保险股份有限公司北京市分公司于本判决生效后十日内给付原告梁淑红鉴定费2,000.00元；三、驳回原告梁淑红的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1,480.13元，减半收取计740.07元，由原告梁淑红负担17.95元，被告中国人民财产保险股份有限公司北京市分公司负担722.12元。如不服本判决，可以在本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本,上诉于齐齐哈尔市中级人民法院。审判员  黄俊山二〇二〇年九月十四日书记员  胡玉杨