江苏省苏州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）苏05民终7560号上诉人（原审原告）：徐艳琴，女，1938年11月15日生，汉族，住江苏省张家港市。委托诉讼代理人：李晓喻，男，1971年8月1日生，汉族，住江苏省张家港市，系徐艳琴儿子。被上诉人（原审被告）：苏州大学附属第一医院，住所地江苏省苏州市十梓街**、平江新城平海路**。法定代表人：侯建全，院长。委托诉讼代理人：张拥军，北京市隆安（苏州）律师事务所律师。上诉人徐艳琴因与被上诉人苏州大学附属第一医院医疗损害责任纠纷一案，不服苏州市姑苏区人民法院（2019）苏0508民初5477号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年8月18日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。徐艳琴的上诉请求：撤销原审判决，依法进行改判。事实和理由：1、原审法院参照南通大学附属医院司法鉴定所的司法鉴定意见书认定双方责任是错误的，因为鉴定机构不具备相应的鉴定资质，其鉴定人员都无法做该类手术，相关司法鉴定意见书没有可信度，也缺乏公平公正性。另前述司法鉴定意见书未注明当事人如不服该鉴定，可以在规定时间内申请由上一级司法鉴定所重新鉴定，因此鉴定意见不符合法律规定，也是无效的。2、原审法院在认定我方损失时，对于往返交通费3600元、伤残费（以鉴定为准）、护理费（以鉴定为准）没有支持是错误的，我方主张的赔偿金额338106.71元均应当予以认定，并由被上诉人苏州大学附属第一医院全额赔偿。苏州大学附属第一医院辩称：原审判决认定事实清楚，适用法律正确。南通大学附属医院司法鉴定所的司法鉴定意见书认定我方负轻微责任，原审法院判决我方承担30%的赔偿责任比例偏高，混淆了轻微责任和次要责任的区别。鉴定意见书经原审法院依法委托，鉴定机构和鉴定人员均具备相应资质，鉴定程序也符合法律规定，依法应当作为认定案件事实的依据。上诉人徐艳琴申请重新鉴定没有法律依据，不应当得到支持。徐艳琴向一审法院起诉请求：1.判令原审被告赔偿其上海住院期间医疗费、交通费、住宿费共计295023.5元（附清单）及返还住院时的押金一万元；2.判令原审被告赔偿其康复治疗费及护理费（由法医鉴定为准）。审理中，徐艳琴明确第二项诉讼请求为：判令原审被告赔偿其康复治疗费20万元、已产生及后续需要的护理费合计20万元、残疾费20万元；并增加诉讼请求：判令原审被告赔偿精神损害抚慰金10万元及鉴定费9000元。本案诉讼费用由原审被告承担。原审法院经审理查明：2015年3月30日至4月3日期间，徐艳琴因冠状动脉粥样硬化性心脏病、心绞痛、高血压Ⅱ级、心功能Ⅱ级、脑梗塞至张家港市中医医院住院治疗。2015年4月6日，徐艳琴又至苏大附一院进行治疗，苏大附一院在4月8日为其行经皮冠状动脉支架术，术后检查发现主动脉夹层。4月9日，徐艳琴家属要求出院，并至上海长海医院进行治疗；徐艳琴于4月10日在上海长海医院办理住院手续，后行升主动脉置换+全弓置换+降主动脉支架植入术，于2015年5月5日出院。徐艳琴在苏大附一院治疗期间，徐艳琴及其家属在手术前签署手术方案沟通记录、手术知情同意书，选择适用冠状动脉介入性治疗（PCI），其中知情同意书告知手术中或手术后可能出现主动脉夹层。2015年4月7日术前心脏超声检查中发现徐艳琴升主动脉硬化伴轻度返流、左室松弛性下降、轻度肺动脉高压；在2015年4月8日手术中，因徐艳琴右锁骨下动脉扭曲，指引导管不能到位左冠口，改行左桡动脉路径完成手术；手术后不久徐艳琴即出现背部闷痛等症状，经查心超发现主动脉夹层Ⅰ型，苏大附一院向其家属告知病情危重，在与家属沟通后暂予以镇静、镇痛、降压治疗（家属拒绝签字）。4月9日下午，徐艳琴家属要求转院至上海长海医院就诊，苏大附一院在告知在途风险后予以办理出院手续（家属拒绝签字）。在苏大附一院治疗期间，徐艳琴共花费医药费39321.29元，徐艳琴仅支付10000元，苏大附一院要求在本案中一并处理，徐艳琴同意一并处理，但认为苏大附一院对其治疗存在过错且从未主张，故不同意支付。2019年4月10日至5月5日期间，徐艳琴在上海长海医院进行治疗，入院及出院诊断均有急性动脉夹层分离（A型），在4月10日进行手术治疗，手术后急性主动脉夹层分离治愈、冠状动脉粥样硬化性心脏病好转，出院医嘱为全休半年、避免劳累、严格控制血压。徐艳琴在上海长海医院治疗期间共计花费医药费233061.51元（其中住院期间233047.51元、急诊挂号费14元）。另，上海长海医院医嘱要求静滴诺和灵药物，徐艳琴主张该药物为进口药物，其自行外购，共花费38664元（徐艳琴方提供医药费发票及银联签购单证实）；徐艳琴还提供了2015年4月10日至4月23日外购药物及医疗辅助用品发票，证明其为此花费3228元。另，徐艳琴主张因其入住上海长海医院，其子女至上海照顾期间共计花费住宿费8792元（其中4月9日晚至4月15日住宿入住酒店花费4172元、4月15日至5月5日手写结算单载明租房居住花费4620元），女儿李晓华及其他亲属共计6人自长春至上海机票费用10800元（单人1800元）。2015年5月5日至2015年5月20日期间，徐艳琴还入住张家港市中医医院进行术后康复治疗，期间花费医药费10191.20元。审理中，经徐艳琴申请，原审法院依法委托南通大学附属医院司法鉴定所对苏大附一院在对徐艳琴的诊疗过程中是否存在过错、过错与损害后果之间有无因果关系，如有因果关系，对原因力大小进行鉴定。该鉴定所于2019年4月26日作出通大附院司鉴所[2018]临鉴字第619号司法鉴定意见书，指出主动脉夹层好发危险因素包括：主动脉中层囊性坏死或退变、遗传性结缔组织疾病、高血压、动脉粥样硬化、动脉炎、医源性损伤等；另，苏大附一院对徐艳琴采取的PCI术具有一定风险，不能完全避免形成医源性主动脉夹层，在《中国经皮冠状动脉介入治疗指南（2016）》中提及介入并发症动脉夹层，可由指引导丝或导管损伤血管内膜或斑块脱落引起，预防的方法包括低阻力和（或）透视下推送导丝、导管，而苏大附一院手术记录未提及其对徐艳琴实施手术时系低阻力，也未提及亦未提交视频证实其系全程透视下推送导丝、导管，故苏大附一院存在过错，不能排除手术损伤血管内膜引起主动脉夹层的可能，即苏大附一院的医疗过错行为与徐艳琴的损害后果存在因果关系，另因徐艳琴自身存在的动脉粥样硬化、高血压等也是主动脉夹层危险因素，且主动脉夹层是PCI手术并发症之一，故综合认定苏大附一院过错在原因力大小中以轻微因素为宜。徐艳琴对上述鉴定意见不予认可，主张其本身并无主动脉夹层，手术后产生的急性主动脉夹层即为苏大附一院过错导致，苏大附一院虽然以手术知情告知书的形式告知主动脉夹层系PCI手术并发症之一，但该告知书并非苏大附一院的免责书；苏大附一院称其恰恰是因为其在低阻力的情况下进行手术，才导致术中更换导丝、导管的推进路径，其采用了可透视方式推送导丝、导管，手术过程完全符合《中国经皮冠状动脉介入治疗指南（2016）》。审理中，徐艳琴还申请对其是否构成伤残、是否需要护理及护理人数和护理期间、后续康复费用等进行鉴定，原审法院依法委托江苏省人民医院司法鉴定所进行鉴定，在该次鉴定过程中鉴定机构要求徐艳琴提供心脏MRI、心脏彩超检查、核素心肌显像、脑钠肽检查报告，原审法院依法要求其予以提供，经两次指定举证期限后其仍未能提供，江苏省人民医院司法鉴定所遂退回本次鉴定。徐艳琴嗣后提交其女儿李晓蕾及案外人朱玉兰的申明，证明其在手术期间及术后由女儿李晓蕾和朱玉兰照顾，其中朱玉兰的月工资为2000元。原审法院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任；判定医疗机构是否应当承担责任的过程中应根据医疗机构是否存在过错、过错与患者损害后果之间有无因果关系及原因力大小进行确定，判定过程可以借助专业医疗鉴定意见进行确定，但医疗鉴定结论并非判定医疗机构责任的唯一依据，亦应结合双方当事人举证情况予以全面认定。根据鉴定结论，徐艳琴出现主动脉夹层成因可能包括：1.其自身存在的高血压、动脉粥样硬化的危险因素导致；2.PCI手术造成的副作用即手术并发症；3.苏大附一院在手术操作中损伤血管内膜。而鉴定意见并未对其具体成因作出认定，在鉴定意见首先确认苏大附一院的诊疗行为符合诊疗规范的情形下，因苏大附一院未提交证据（手术记录）证明其已经采用能够更好预防并发症的手术方式（低阻力和（或）透视下推送导丝、导管），不能排除苏大附一院需对徐艳琴术后出现主动脉夹层应承担的责任，虽然手术造成损伤仅系基于苏大附一院未能提交证据的推测性结论，但在鉴定意见书未明确责任比例的情况下，综合导致徐艳琴出现主动脉夹层可能因素有三的鉴定意见，原审法院酌情确定苏大附一院应承担30%责任为宜。苏大附一院抗辩称其系在低阻力及可视化的情况下推进导丝导管，但未提交证据证明，原审法院难以认定其没有过错，对其抗辩意见不予采信。原审法院对本起医疗损害给徐艳琴造成的各项损失逐一认定如下：1．医疗费。徐艳琴的医疗费共计分为如下几个部分：1）在苏大附一院进行PCI手术期间已经支付的医疗费10000元、在上海长海医院治疗主动脉夹层期间花费的医疗费233061.51元，以上合计243061.51元，均有医药费清单及发票予以证实，原审法院予以认定；2）在上海长海医院治疗期间外购药及医疗辅助器材的费用41862元，有医药费发票证实、购买时间在其在上海长海医院住院治疗期间且其中医嘱中载有部分外购药品的使用记录，故原审法院亦予以认定。2.康复治疗费用。徐艳琴在张家港中医院康复治疗期间花费医疗费10191.20元，有医疗费发票及费用清单证实，原审法院予以认定，其主张超出部分并未提交证据证明，原审法院难以采信；3.护理费。徐艳琴并未提交证据证明其在受到本案医疗损害后需要护理及护理人数，故原审法院对其主张此后护理费20万元的诉讼请求难以支持；另一方面，其在出现主动脉夹层后必然需要额外护理，故原审法院根据其在上海长海医药治疗26天及出院医嘱要求半年全休的事实，酌定其在治疗主动脉夹层过程中及术后需要一人护理6个月，按照120元一天计算护理费为21600元，对其主张超出部分难以支持。徐艳琴主张其需要长期护理并提交两份申明载明其支出的护理费，但其首先应举证证明需要长期护理及护理人数，本案中其并未予以举证，原审法院难以采信，如后续产生护理费且有证据证明与本案损害事实有关，其可以另行主张；4.交通费、住宿费。徐艳琴出现主动脉夹层后至上海长海医院治疗26天，必然需要家人照顾，而其子女并不居住在上海，故其主张相应交通费及住宿费亦属合理费用，原审法院根据其提交的相关票据认定住宿费为8792元，其主张交通费（6张自长春至上海的机票），原审法院认定其女儿李晓华及其配偶的该项费用3600元（1800元*2）为必要费用，另4名亲属的交通费不再支持。5.鉴定费。徐艳琴已经支出9000元鉴定费，应认定为其损失。6.残疾费（赔偿金）。徐艳琴并未提交证据证实其因本次医疗损害造成伤残，故原审法院对此难以支持。综上，徐艳琴上述损失合计338106.71元（243061.51元+41862元+10191.20元+21600元+8792元+3600元+9000元），由苏大附一院承担30%的赔偿责任，即101432元。关于精神损害抚慰金，应根据侵权人的过错程度和侵权行为造成的后果确定，徐艳琴并未举证证明苏大附一院的医疗过错造成其伤残等严重后果，故原审法院对此不再予以支持。至于苏大附一院要求在本案中一并处理的医疗费问题，徐艳琴在苏大附一院共计花费39321.29元，仅支付10000元，在苏大附一院手术符合诊疗规范且原审法院亦已经考虑苏大附一院承担30%责任的情形下，徐艳琴应当支付剩余未付费用29321.29元，徐艳琴还抗辩称苏大附一院多年未作主张，但双方争议一直在处理过程中，苏大附一院在本案中要求处理且徐艳琴同意一并处理，可以减少双方当事人诉累，并无不当；据此，徐艳琴应根据上述认定的过错比例向苏大附一院支付上述29321.29元中的70%即20461.90元。上述两项费用折抵后，苏大附一院应当赔偿徐艳琴80970.10元，徐艳琴主张超出部分，因其未能提交证据证实，原审法院难以支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第二款、第十九条、第二十一条、第二十二条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第一款之规定，判决：一、苏州大学附属第一医院于本判决生效之日起10日内赔偿徐艳琴医疗费、已经产生的护理费和康复治疗费、交通费、住宿费、鉴定费等合计101432元（以徐艳琴欠付的医药费20161.90元折抵后，尚需支付80970.10元）；二、驳回徐艳琴的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期限履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5470元，由徐艳琴负担4923元，由苏州大学附属第一医院负担547元，苏州大学附属第一医院负担部分于本判决生效之日起十日内向原审法院缴纳。二审查明事实与原审查明的事实一致。本院认为：侵害民事权益的，应当依法承担侵权责任。本案属于医疗损害责任纠纷，患者在诊疗活动中受到损害，如医疗机构及其医务人员存在过错的，则应当由医疗机构承担相应的赔偿责任。原审法院在审理期间，根据当事人申请，依法委托南通大学附属医院司法鉴定所对苏州大学附属第一医院在诊疗过程中是否存在过错、过错与损害后果之间有无因果关系，如有因果关系时原因力的大小进行司法鉴定，根据鉴定机构作出的司法鉴定意见书，苏州大学附属第一医院的医疗过错行为与徐艳琴的损害后果之间存在因果关系，其过错行为在原因力大小中以轻微因素为宜，前述司法鉴定意见书鉴定程序合法，鉴定结论客观、明确，鉴定机构和鉴定人员也均具备相应的鉴定资质，依法应当予以采信。上诉人徐艳琴虽然对于该鉴定意见书持有异议，但是无法提供足以推翻的相反证据，对于其相关上诉理由本院碍难采信。上诉人徐艳琴在二审中申请重新鉴定，因不符合可以重新进行鉴定的条件，本院依法不予准许。另一审中徐艳琴虽然曾申请对于其伤残等级、护理期限和护理人数、后续康复费用等进行司法鉴定，但是其未能按照规定提供必要的鉴定资料，导致鉴定机构终止了鉴定程序，依法应当由其承担相应不利的法律后果。徐艳琴二审中主张增加残疾赔偿金、护理费等损失，因其未能尽到举证义务，本院依法不予支持。上诉人徐艳琴如后续确有护理需要，可在相关损失实际发生以后，另行主张权利。上诉人徐艳琴主张的交通费，原审法院已经根据必要性和合理性的原则予以了合理支持，对于其他部分本院同样予以驳回。徐艳琴的各项上诉主张依据尚不充分，本院依法不予支持。综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，依法应当予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5470元，由上诉人徐艳琴负担。本判决为终审判决。审判长  祁锋审判员  赵东审判员  周红二〇二〇年九月二十八日书记员  孙贞法律文书履行提示人民法院依法作出的生效法律文书，具有国家权威性和强制执行力，当事人应当依法自觉履行生效法律文书所确定的义务，否则人民法院将根据对方当事人的申请依法强制执行，被执行人将面临以下执行风险：一、被执行人未按执行通知履行生效法律文书确定的义务，人民法院有权对其名下财产采取查封、扣押、冻结、拍卖、变卖等强制执行措施，并有权对被执行人及其住所、经营场所进行搜查。二、被执行人未按生效法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息，未按生效法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。执行费用由被执行人承担。三、被执行人不履行生效法律文书确定的义务，人民法院有权对被执行人或者其法定代理人、有关单位的法定代表人、主要负责人、影响债务履行的直接责任人员采取限制出境措施。四、被执行人拒绝报告、虚假报告财产的，人民法院有权根据情节轻重对被执行人或者其法定代理人、有关单位的主要负责人、直接责任人及实际控制人予以罚款、拘留。五、被执行人以暴力、威胁或者其他方法阻碍执行人员执行公务或者拒不履行人民法院已经发生法律效力的判决、裁定的，人民法院有权对被执行人或者其主要负责人、直接责任人员予以罚款、拘留，构成犯罪的，依法追究刑事责任。六、被执行人不履行生效法律文书确定的义务，人民法院有权对其采取限制消费措施。被执行人及其法定代表人、主要负责人、影响债务履行的直接责任人员、实际控制人不得有以下高消费及非生活和工作必需的消费行为：（一）乘坐交通工具时，选择飞机、列车软卧、轮船二等座以上舱位；（二）在星级以上宾馆、酒店、夜总会、高尔夫球场等场所进行高消费；（三）购买不动产或者新建、扩建、高档装修房屋；（四）租赁高档写字楼、宾馆、公寓等场所办公；（五）购买非经营必须车辆；（六）旅游、度假；（七）子女就读高收费私立学校；（八）支付高额保费购买保险理财产品；（九）乘坐G字头动车组列车全部座位、其他动车组一等以上座位等其他非生活和工作必须的消费行为。七、被执行人有履行能力而拒不履行生效法律文书确定义务的，或者通过伪造证据、暴力、威胁等方法抗拒执行，以虚假诉讼、虚假仲裁或者隐匿、转移财产等方法规避执行的，人民法院有权将其纳入失信被执行人名单，通过报纸、广播、电视、网络、法院公告栏、电子显示屏、新闻发布会等方式向社会公布，并向政府相关部门、金融监管机构、金融机构、承担行政职能的事业单位及行业协会等通报，供相关单位依照法律、法规和有关规定，在政府采购、招标投标、行政审批、政府扶持、融资信贷、市场准入、资质认定等方面，对失信被执行人予以信用惩戒；向征信机构通报，由征信机构在其征信系统中记录。国家工作人员、人大代表、政协委员等被纳入失信被执行人名单的，人民法院有权将失信情况通报其所在单位和相关部门。国家机关、事业单位、国有企业等被纳入失信被执行人名单的，人民法院有权将失信情况通报其上级单位、主管部门或者履行出资人职责的机构。八、被执行人隐藏、转移、故意毁损财产或者无偿转让财产、以明显不合理的低价转让财产，或者与他人串通，通过虚假诉讼、虚假仲裁、虚假和解等方式妨害执行，致使判决、裁定无法执行的，以拒不执行判决、裁定罪依法追究刑事责任。