四川省峨眉山市人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川1181民初1673号 原告:四川永盛鸿基建筑工程有限公司,住所四川省乐山市市中区茶坊街********,统一社会信用代码91511100206966134W。 法定代表人：杜戈庆，该公司总经理。 委托诉讼代理人：李佳青，四川众能律师事务所律师。 被告:中华联合财产保险股份有限公司成都中心支公司,营业场所四川省成都市武侯区科华南路2号中华保险大厦,统一社会信用代码915101000952605417。 负责人:周游翔，该公司经理。 委托诉讼代理人：吴治惠，女，，住四川省夹江县该公司员工）。 原告四川永盛鸿基建筑工程有限公司（以下简称“永盛鸿基公司”）与被告中华联合财产保险股份有限公司成都中心支公司（以下简称“联合财保成都支公司”）责任保险合同纠纷一案，本院于2020年7月22日立案,依法适用简易程序于2020年8月10日、8月27日、9月11日公开开庭进行了审理。原告永盛鸿基公司的委托诉讼代理人李佳青、被告联合财保成都支公司的委托诉讼代理人吴治惠到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告永盛鸿基公司向本院提出诉讼请求:1.判令被告支付原告保险赔偿金129345.68元；2.判令被告支付原告因本次事故产生的法律费用10635元；3.本案诉讼费用由被告承担。事实和理由:2019年5月27日10时许,原告雇佣工人陈晓燕在峨眉城市中心综合体建设项目山上住宅园林景观工程施工过程中不慎受伤,当天即被送往峨眉山市中医医院住院治疗。出院后,陈晓燕向峨眉山市人民法院提起诉讼。2020年4月28日,峨眉山市人民法院出具(2019)川1181民初3663号民事判决书,判决原告支付陈晓燕各项损失合计90585.68元,加上判决之前已经支付的各项费用38760元,实际总计支付陈晓燕129345.68元。另查明,2018年12月,原告于被告处投保了《建筑施工企业意外伤害责任保险》（以下简称“《建筑施工意外保险》,其中每次事故伤残责任限额为600000元、每次事故医疗费用责任限额为60000元,保险期间为2019年1月1日至2019年6月29日。现原告为维护自身合法权益,依据相关法律、法规之规定,特诉至贵院,望判如所请。 被告联合财保成都支公司辩称：1.原告因未提供受害人陈晓燕医疗费发票原件不认可，二次手术费也不认可，医疗费应以实际发票为准，受害人陈晓燕有可能在其他地方予以报销，被保险人已从其他途径获得了赔偿，故被告只赔偿差额部分；2.根据《建筑施工企业意外伤害责任保险条款》（以下简称《保险条款》）第四条之规定，本次事故发生的诉讼费和代理费即法律费用原告事先未经保险公司书面同意，故被告不承担本次事故发生的诉讼费和代理费；3.此次事故发生在保险期限内，事故伤残限额为600000元、医疗费每次事故每人医疗费用责任限额为60000元，绝对免赔200元后以四川基本医疗保险相关规定审核确定金额的80%赔偿；4.受害人陈晓燕与原告的赔偿纠纷与被告无关。 经审理查明：2018年12月25日,原告永盛鸿基公司作为投保人和被保险人在被告联合财保成都支公司处投保了《建筑施工意外保险》,投保单内容为“请仔细阅读保险条款，尤其是字体加粗标注部分的条款内容，并听取保险公司业务人员的说明，如对保险公司业务人员的说明不明白或有异议的，请在填写本投保单之前向保险公司业务人员进行询问，如未询问，视同已经对条款内容完全理解并无异议。主险：累计责任限额10000000元、每次事故每人死亡伤残责任限额600000元、每次事故每人医疗费用责任限额60000元；保险期限自2019年1月1日零时起至2019年6月29日二十四时止，共180天。特别约定：详见附件。投保人声明：本人已经仔细阅读保险条款，尤其是字体加粗标注部分的条款内容，并对保险公司就保险条款内容的说明和提示完全理解。没有异议，申请投保。四川永盛鸿基建筑工程有限公司（印章），2018年12月25日”。特别约定：“1.本保单适用《保险条款》，条款附后；2.医疗费用每次事故每人绝对免赔200元后，剩余部分以四川基本医疗保险相关规定审核确定金额的80%赔偿；3.本合同赔偿责任适用‘差额赔付’原则。若被保险人已从其他途径（包括社会医疗保险机构、其他任何商业保险机构等）取得补偿，本公司在各项赔偿限额内仅对差额部分承担赔偿责任；4.发生死亡、伤残保险事故，赔偿计算标准适用于《工伤保险条例》及相关法律、法规和本保险合同规定，且每位员工的上述费用不得超过本保单所附明细表及伤残赔款额度表中规定的赔偿限额；5.残疾级别参照《劳动能力鉴定――职工工伤与职业病致残等级分级》确定，残疾等级一级至十级对应的赔偿比例为：一级100%、九级10%、十级5%。四川永盛鸿基建筑工程有限公司（印章）”。原告投保后收到了被告的《保险条款》。 2019年5月27日10时许,原告所雇佣工人陈晓燕在原告承建的工程施工过程中受伤住院治疗，同年7月29日出院，产生了医疗费34786.39元（其中住院医疗费34185.13元、门诊医疗费601.26元），原告垫付了受害人陈晓燕住院期间医疗等费用合计38760元（预交医疗费32000元、补交医疗费2300元、支付生活费4000元、病床费460元）；出院诊断为右跟骨粉碎性骨折；出院医嘱及建议为骨折愈合后来院行内固定取出术费用约8000元-10000元、、住院及休息期间需一人护理等2019年12月20日，受害人陈晓燕向本院提起诉讼,请求本案的原告赔偿其因提供劳务受伤造成的各项经济损失共计131359.5元并承担诉讼费用。本院对受害人陈晓燕一案审理后认定受害人陈晓燕的伤残等级为十级，其伤残赔偿金66432元、精神损害抚慰金3000元、护理费14391.3元、误工费7518.97元、二次手术费9000元、伙食补助费1860元、鉴定费1800元、交通费300元、营养费3960元、出院后门诊医药费601.26元、残疾器具费95元、医疗费合计34760元（32000元＋2300元＋460元）等各项损失共计143718.53元；同时，认定本案的原告承担90%的过错责任即由本案的原告承担129345.68元，扣除其已经支付的各项费用38760元，还应承担90585.68元。2020年4月28日,本院作出(2019)川1181民初3663号民事判决书，判决本案的原告赔偿受害人陈晓燕各项损失合计90585.68元并承担案件受理费2635元。2020年5月25日，受害人陈晓燕收到了本案的原告支付(2019)川1181民初3663号民事判决书案款90585.68元，加上本案的原告在受害人陈晓燕住院期间垫付的医疗等费用合计38760元，原告在此次事故中赔偿给受害人陈晓燕各项损失共计129345.68元。后原、被告因赔偿问题协商未果，原告遂以诉称理由为由诉至本院。诉讼中，因原、被告各自坚持诉辩意见，致双方未能达成调解协议。 另查明，陈晓燕事故发生时在原告投保的《建筑施工意外保险》的保险期限内。 再查明，1.2019年12月26日，本案的原告与四川众能律师事务所（以下简称“众能律师所”）签订了《委托代理合同》，由本案的原告作为委托人委托众能律师所为其与陈晓燕纠纷一案的诉讼代理人并向该所支付代理费5000元，该所指派李佳青律师担任委托人的代理人。2019年12月27日，本案的原告收到该所出具的*法律咨询*法律服务费5000元的四川增值税专用发票；2.2020年5月25日、27日，本案的原告向本院分二次转款交纳（2019）川1181民初3663号民事判决书中应承担的诉讼费共计2635元。2020年7月7日，本院向本案的原告出具了人民法院诉讼费专用收据案件受理费共计2635元；3.后原告又与众能律师所签订了《委托代理合同》，由永盛鸿基公司作为委托人委托众能律师所为其与被告保险合同纠纷一案的诉讼代理人并向该所支付前期差旅费3000元，该所仍指派李佳青律师担任委托人的代理人。2020年6月1日，原告收到该所出具的*法律咨询*法律服务费3000元的四川省增值税专用发票。原告在此次事故中支付了受害人陈晓燕案的案件受理费2635元、陈晓燕案与本案两次的法律服务费合计8000元。 原告支付以上法律费用共计10635元。 上述事实，有经庭审质证的民事起诉状、投保单、《建筑施工意外保险》保险单、保险单抄件、《保险条款》、《司法鉴定意见书》、（2019）川1181民初3663号民事判决书及民事裁定书、收条及照片、工商银行业务回单（付款）、四川增值锐专用发票（*法律咨询*法律服务费）、《委托代理合同》、人民法院诉讼费专用收据、住院病人出院病情证明书、住院费用结算票据、门诊票据及本案的庭审笔录等予以证实。 本案争议的焦点：一、原告在投保时被告是否尽到了提示和明确说明义务；二、原告请求赔付费用中是否应提供受害人陈晓燕受伤后所产生的医疗费票据原件；三、被告是否应支付原告因此次事故产生的法律费用10635元；四、原告请求的赔偿金额是否符合法律规定。 一、关于原告在投保时被告是否尽到了提示和明确说明义务的问题。原告作为投保人和被保险人在被告处投保了《建筑施工意外保险》,投保单“请仔细阅读保险条款，尤其是字体加粗标注部分的条款内容，并听取保险公司业务人员的说明，如对保险公司业务人员的说明不明白或有异议的，请在填写本投保单之前向保险公司业务人员进行询问，如未询问，视同已经对条款内容完全理解并无异议”、“特别约定”、“投保人声明”均以黑色加粗字体，特别是“请仔细阅读保险条款”在投保单首行予以载明，且原告在投保单和“特别约定”上均加盖了原告的公章，被告作为保险人已尽到了提示的义务，但被告无证据证明其对投保单和特别约定中“剩余部分以四川基本医疗保险相关规定审核确定金额”以书面或者口头形式向投保人即本案的原告作出常人能够理解的解释说明的，未尽到明确说明义务，被告应承担举证不利的后果，该条款“剩余部分以四川基本医疗保险相关规定审核确定金额”对原告不产生效力，对其主张“剩余部分以四川基本医疗保险相关规定审核确定金额”的辩称意见本院依法不予支持。 二、关于原告请求赔付费用中是否应提供受害人陈晓燕受伤后所产生的医疗费票据原件的问题。根据《保险条款》第三条“在保险期间内，被保险人的雇员在本保险合同载明的区域范围内，从事与被保险人建筑安装工程业务有关的工作时，因遭受意外事故致伤、残疾或死亡，依据中华人民共和国法律应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人依据本保险合同的约定负责赔偿”的规定，原告为其雇员在被告处投保了《建筑施工意外保险》，其员工在保险期间内发生了保险事故,原告为其垫付的各项赔偿费用应在《建筑施工意外保险》保险责任限额赔偿范围内且未超过保险责任限额的进行主张，被告应当按保险合同的约定承担赔偿责任。本案中，原告根据《保险条款》第二十七条第（三）项“保险人的赔偿以下列方式之一确定的被保险人的赔偿责任为基础：（三）人民法院判决”之规定向本院起诉请求被告支付其保险赔偿金129345.68元，因受害人陈晓燕医疗费的支出事实已被本院（2019）川1181民初3663号生效的民事判决书所认定，在本案中原告不需要提供受害人陈晓燕医疗费票据的原件再加以佐证，且被告无证据证明原告或受害人陈晓燕凭医疗费票据的原件在其他地方报销，应承担举证不利的后果，被告则应按保险合同的规定履行赔偿义务；受害人陈晓燕的二次手术费属于医疗费，虽无医疗费发票但有医嘱，并经(2019)川1181民初3663号民事判决书认定为9000元，故对被告“原告因未提供受害人陈晓燕医疗费发票原件不认可，二次手术费也不认可，医疗费应以实际发票为准，受害人陈晓燕有可能在其他地方予以报销，被保险人已从其他途径获得了赔偿，故被告只赔偿差额部分”的辩称意见，本院依法不予以支持。如被告确有证据证明原告或受害人陈晓燕已在其他地方报销，则可按相关法律规定另行处理。 三、关于被告是否应支付原告因此次事故产生的法律费用10635元的问题。1.关于原告请求被告支付（2019）川1181民初3663号民事判决书中的诉讼费用2635元的问题。原告因其雇员陈晓燕在施工期间受伤致残提起诉讼且经（2019）川1181民初3663号民事判决书判决支付了诉讼费用即案件受理费2635元，根据《保险条款》第四条“发生保险责任事故后，被保险人因保险事故而被提起仲裁或者诉讼的，对应由被告保险人支付的仲裁或者诉讼费用以及事先经保险人书面同意支付的其他必要的、合理费用（以下简称“法律费用”），保险人按照本保险合同约定也负责赔偿”之规定，被告应按保险合同的约定负责进行赔偿，对原告的该主张本院依法予以支持；2.关于原告请求被告支付的法律服务费8000元（陈晓燕案支付5000元+本案支付3000元）的问题。根据《保险条款》第四条之规定，原告所支付的法律服务费8000元无证据证明其已事先经保险人即本案的被告书面同意支付的，应承担举证不利的后果，对原告的该主张本院依法不予支持。 四、关于原告请求的赔偿金额是否符合法律规定的问题。根据《保险条款》第二十八条“被保险人给雇员造成损害，被保险人未向该雇员赔偿的，保险人不负责向被保险人赔偿保险金”之规定，本案中的原告已向受害人陈晓燕履行了赔偿义务，现原告根据合同的约定向被告主张赔偿，本院依法予以支持，对被告主张“受害人陈晓燕与原告的赔偿纠纷与被告无关”的辩称意见本院依法不予以支持。根据《建筑施工意外保险》、《保险条款》的规定，原告请求的赔偿费用如下： 1.医疗费。本次事故中原告已支付了受害人陈晓燕医疗费为44361.26元（医疗费合计34760元+出院后门诊医药费601.26元+二次手术费9000元）〕，(2019)川1181民初3663号民事判决书中认定本案的原告在受害人陈晓燕一案中只承担赔偿90%即承担医疗费为39925.13元（受害人陈晓燕医疗费为44361.26元*90%），原告所支付医疗费为39925.13元未超出其《建筑施工意外保险》中每次事故每人医疗费用责任限额60000元之规定，被告应按合同的约定予以赔偿，但应在医疗费用每次事故每人绝对免赔200元后，剩余部分按80%予以赔偿，即被告应赔偿原告支付的医疗费为31780.11元〔39725.13元（39925.13元-绝对免赔200元）*80%〕； 2.残疾赔偿。根据本院（2019）川1181民初3663号民事判决书，原告已支付了受害人陈晓燕伤残赔偿金，其所请求的伤残赔偿金未超出其《建筑施工意外保险》中每次事故每人死亡伤残责任限额600000元，被告应按合同的约定予以赔偿，但根据特别约定“4.发生死亡、伤残保险事故，赔偿计算标准适用于《工伤保险条例》及相关法律、法规和本保险合同规定，且每位员工的上述费用不得超过本保单所附明细表及伤残赔款额度表中规定的赔偿限额；5.残疾级别参照《劳动能力鉴定――职工工伤与职业病致残等级分级》确定，残疾等级一级至十级对应的赔偿比例为：一级100%、九级10%、十级5%”之规定，原告请求被告支付残疾赔偿金为30000元（伤残责任限额600000元*5%）； 3.精神损害抚慰金。根据《保险条款》第六条“下列损失、费用和责任，保险人也不负责赔偿：（三）精神损害赔偿”之规定，对原告请求赔偿款中包含的精神损害抚慰金，不符合合同的约定，本院依法不予以支持； 4.法律费用。原告因其受害人陈晓燕在施工期间受伤致残提起诉讼而支付了案件受理费2635元，被告应赔偿给原告； 5.原告请求赔偿款中包含的护理费、误工费、伙食补助费、鉴定费、交通费、营养费、残疾器具费等已支付给受害人陈晓燕的费用，因双方签订的《建筑施工意外保险》以及《保险条款》中未对该赔偿项目予以赔偿，故对原告的该诉讼请求本院依法不予支持。 以上费用共计64415.11元。 本院认为：依法成立的保险合同，自成立时生效。本案中，原、被告双方签订的《建筑施工意外保险》保险合同系双方真实意思表示,合法有效,本院予以确认，双方均应按照合同约定履行。现原告主张请求因此次事故造成受害人陈晓燕受伤致残原告所承担的赔偿损失，对其支出的医疗费、残疾赔偿、诉讼费用等共计64415.11元符合法律规定，本院依法予以支持，对原告主张其他诉讼请求本院依法不予支持。为此，根据《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十七条第二款、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第十条、第十一条、第十三条和《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一、三款及《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下： 一、本判决生效后十日内，由被告中华联合财产保险股份有限公司成都中心支公司在保险责任限额范围内赔偿给原告四川永盛鸿基建筑工程有限公司因此次事故造成受害人陈晓燕受伤致残所支出的各项损失共计64415.11元； 二、驳回原告四川永盛鸿基建筑工程有限公司的其他诉讼请求。 如果未按照本判决指定的期间履行金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费3100元依法减半收取计1550元，由原告四川永盛鸿基建筑工程有限公司负担845元，由被告中华联合财产保险股份有限公司成都中心支公司负担705元。 如不服本院判决，可在判决书送达之日起十五日内,向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省乐山市中级人民法院。 审 判 员 周琴林 二〇二〇年九月十一日 法官助理 王雨婷 书 记 员 杨 佳 附本案适用的相关法律条文 《中华人民共和国保险法》 第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。 投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。 保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。 第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。 保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。 依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。 第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。 对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》 第十条保险人将法律、行政法规中的禁止性规定情形作为保险合同免责条款的免责事由，保险人对该条款作出提示后，投保人、被保险人或者受益人以保险人未履行明确说明义务为由主张该条款不生效的，人民法院不予支持。 第十一条保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。 保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。 第十三条保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。 投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。 当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。 人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。 《最高人民法院关于适用的解释》 第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。 在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。