四川省雅安市雨城区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川1802民初1445号 原告：王汝明，男，1966年11月26日出生，汉族，住四川省雅安市雨城区。 委托诉讼代理人（特别授权）：蔡武，雅安市雨城区雨城法律服务所法律工作者。 被告：中国平安财产保险股份有限公司南充中心支公司，住所地四川省南充市顺庆区锦程路**南充总商会大厦**3059、1063、1065、1067铺部分。 负责人：赵劲栋，总经理。 委托诉讼代理人：李佐洪，四川天责律师事务所律师。 原告王汝明与被告中国平安财产保险股份有限公司南充中心支公司（以下简称：平安财保南充支公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年7月3日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告王汝明及其委托诉讼代理人蔡武，被告平安财保南充支公司的委托诉讼代理人李佐洪到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。 王汝明向本院提出诉讼请求：1．判令平安财保南充支公司支付保险金人民币107473.58元；2．本案案件受理费由平安财保南充支公司负担。审理过程中，王汝明变更第一项诉讼请求金额为90440.24元。事实和理由：2019年3月26日，平安财保南充支公司签发《平安驾乘意外伤害保险》一份，保单主要载明：“保单号12636583900649296029；保险期间自2019年3月26日0时起至2020年3月25日24时止；被保险人人数3人；意外伤害身故和残疾保险金500000元、意外伤害医疗保险金50000元。总保险费1000元。”该保单加盖“中国平安财产保险股份有限公司保单专用章”鲜章。2019年7月18日16时许，王汝明驾驶川Ｒ×××××号重型自卸货车，在天全县沙场处下车时不慎摔倒，造成王汝明受伤的交通事故。王汝明在事发当日入住雅安市中医医院，伤情诊断主要为右胫骨远端粉碎性骨折。王汝明经过36天的住院对症治疗后出院。王汝明因本次保险事故，共产生医疗费42273.58元。2019年12月11日，四川元鼎司法鉴定所作出川元鼎司鉴2019临鉴字第331号《司法鉴定意见书》，对王汝明伤情鉴定为：“两个十级伤残；取出固定物计14000元；复摄ＤＲ片计1200元；再次手术住院护理时限及加强营养计一个月；解除固定物出院后休息时限计一个月；首次住院出院后休息时限计一个月”。保险事故发生后，王汝明向平安财保南充支公司提出理赔申请，并提交了相关理赔资料。2020年3月30日，王汝明与平安财保南充支公司、南充市顺运运业有限公司三方就该次交通事故造成王汝明人身损害的赔偿问题，达成了《道路交通事故赔偿协议书》。2020年4月3日，平安财保南充支公司在“座位险”项下向王汝明支付了交通事故赔偿款79043.75元。平安财保南充支公司于2020年5月21日作出《理赔通知书》载明（摘要）：“尊敬的王汝明客户，保单号12636583900649296029，应对你累计赔付情况是，意外伤害医疗累计给付额36825.22元、意外伤害身故和残疾累计给付额82634.96元”。平安财保南充支公司于2020年5月27日，就本案意外伤害险向王汝明支付保险金32634.96元后，拒绝支付其余保险金。王汝明认为：本案中双方之间的保险合同关系合法有效，应当受到法律保护（免责条款除外）。王汝明依法享有保险金请求权。平安财保南充支公司拒绝支付保险金的行为构成违约，依法应当承担继续履行、等违约责任。王汝明受伤产生的住院医疗费加上后续治疗费用超过了50000元。平安财保南充支公司应当支付王汝明医疗保险金50000元，残疾赔偿金73075.20元，合计123075.20元，已支付32634.96元，尚应支付90440.24元。王汝明遂依据《中华人民共和国保险法》《中华人民共和国合同法》《中华人民共和国民事诉讼法》等法律法规的规定，提起本案诉讼，请求依法支持其诉讼请求。 平安财保南充支公司辩称：王汝明的诉请不能成立，理由如下：王汝明主张的本案事故发生是事实，但发生事故的原因是王汝明作为车辆驾驶员为解小便而下车的过程中摔伤。根据投保单的记载可知，被告已经将保险合同条款送交投保人，投保人签章确认收到。按照保险合同约定，案涉事故不属于保险公司承担保险责任的范围。南充市顺运运业有限公司作为投保人在平安财保南充支公司处为其川Ｒ×××××号案涉车辆的驾驶员投保了“平安驾乘意外伤害保险”，其中意外伤害身故和残疾保险金限额为500000元、意外伤害医疗保险金限额为50000元。事故发生后，虽然意外事故不属于保险公司应当承担保险责任的范围，但是鉴于王汝明多次找到公司要求理赔，通过双方协商，公司在本案保险中已经赔付69460.18元。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证，对当事人无异议的证据，即身份证、驾驶证、企业信用信息、保险单、意外伤害保险金转款交易信息手机屏幕截图（金额32,634.96元）、川元鼎［2019］临鉴字第345号司法鉴定意见书，本院予以确认，并在卷佐证。对双方有争议的证据及案件事实审查认定如下： 王汝明提交的有争议的证据： 第一组证据：1．雅安市中医医院出院证明书，用以证明王汝明因保险事故造成的伤情情况。2．川元鼎（2019）临鉴字第331号《鉴定意见书》，用以证明王汝明因保险事故构成两个十级伤残，后续的治疗费用等情况。平安财保南充支公司质证认为，对该组证据的真实性没有异议，与本案的关联性有异议，因鉴定适用标准和后续治疗费用不符合保险合同条款约定等原因，相关的残疾等级以及后续的治疗费用与本案的保险金的给付没有关联性。 第二组证据：3．《道路交通事故赔偿协议书》，用以证明保险事故发生的事实，以及王汝明所受到的损害属于保险事故的范围，保险公司应当承担保险责任。4．交通事故赔偿款转款信息手机屏幕截图（金额79,043.75元）；用以证明平安财保南充支公司认可本案事故发生事实，且已履行了座位险的保险责任。平安财保南充支公司质证认为，对该组证据的真实性没有异议。机动车的车上驾驶员座位险是另外一个险种，已经对该险种进行了赔付，与意外伤害保险金的给付没有关联性。 第三组证据：5．结案日期为2020年5月21日的《理赔通知书》；6．结案日期为2020年5月28日的《理赔通知书》。用以证明平安财保南充支公司认可案涉事故属于保险事故，并同意理赔，本案意外伤害住院账单总金额为42,273.58元；平安财保南充支公司认可的王汝明意外伤害医疗保险金为36,825.22元、意外伤害残疾保险金为82,634.96元。平安财保南充支公司质证认为，对该组证据的真实性没有异议。是否属于保险事故应按保险合同约定判断。之所以在意外伤害伤残保险金一栏出现50,000元，是平安财保南充支公司调整数据处理错误的问题，不是审核通过对王汝明的理赔金额。 经审查，王汝明提交的前述有争议的证据中，第一组证据中的川元鼎（2019）临鉴字第331号《鉴定意见书》以及第二组证据与本院待证事实不具有关联性，本院不予采信；其他证据具备有效证据的真实性、合法性及与本案的关联性，本院予以确认并在卷佐证。 平安财保南充支公司提交的有争议的证据：1．意外伤害保险和健康保险投保单（团体），用以证明有关投保情况，投保人是南充市顺运运业有限公司，投保人在告知声明书中对收到保险条款进行了确认。王汝明质证认为，对该证据的真实性无法确认，不能认定是投保时盖章还是事故发生后该的章。投保单是保险公司单方面拟定的，是保险公司的内部流程和要求，投保人无法进行变更和更改。投保人按照保险公司的要求盖章，不能证明保险公司将保险条款送达投保人，也不能证明保险公司就免责条款进行提示和说明。仅有投保人公司印章，没有经办人签名，提示和说明没有对象，不能免除保险公司的法定义务。 2．平安驾乘人员意外伤害保险条款，用以证明保险责任范围。发生伤残后按照《人身保险伤残评定标准及代码》所列伤残情况，保险人按该表所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金。医疗保险责任范围有100元的绝对免赔。王汝明质证认为，从形式看，没有投保人的签名，不能证明该保险条款交付给了投保人。《人身保险伤残评定标准及代码》不是该保险条款的组成部分。对该保险条款中的免除责任条款，保险公司未尽到提示和说明义务，因此依法不产生法律效力。仅从保险内容看，保险公司的辩解不成立，车辆在行驶过程和停放过程中，加油、加水、故障修理、换胎并不是对行驶过程中或为维护车辆继续运行临时停放车辆原因的完全列举。王汝明下车进行方便也是履行职务的一个行为，同时驾驶人每次下车后、上车前都会有对车辆进行检查的过程，保险公司应当仍应当进行赔偿。关于医疗保险当中，限定180日之内和社保范围和扣除100元的免赔责任，实质是限制和减轻保险公司的责任，并未采取加粗加黑的方式进行提示，该免责条款无法律效力。 3．中国保监会关于发布《人身保险伤残评定标准及代码》行业标准的通知及有关内容，用以证明人身保险合同中的伤残评定标准和赔付数额计算方法。王汝明质证认为，通知后面所附的《人身保险伤残评定标准及代码》不是合同条款的附件，不属于证据的范畴。 4．保险公司工作人员对车主李波的询问记录及照片，用以证明涉案车辆的车主是李波，驾驶员是王汝明，发生事故后，王汝明电话告知车主发生事故的原因是停车解手不小心摔伤，不属于保险合同理赔的责任范围。王汝明质证认为，对真实性不予认可。该证据不能达到保险公司的证明目的，保险公司已经做出了确认并进行赔偿。 5．事故后协商赔付的资料：理赔通知书2份、付款凭证2份、与车主李波微信聊天记录的手机屏幕截图，用以证明保险公司与伤者协商给付保险金69,460.18元，其中含医疗费29,460.18元，残疾保险金赔付40,000元，该款项直接支付王汝明32,634.96元，支付投保人36,825.22元。王汝明质证认为，对理赔通知书无异议，对转款凭证转给王汝明的予以确认，转给他人的无法确认，对聊天记录的合法性和关联性有异议，与本案无关，对王汝明不具有约束力。 经审查，平安财保南充支公司提交的前述有争议的证据中，第4项证据真实性无法确认，本院不予采信；其他证据具备有效证据的真实性、合法性及与本案的关联性，本院予以确认并在卷佐证。 根据经审查确认的证据及当事人陈述，本院认定事实如下： 2019年3月20日，南充市顺运运业有限公司（以下简称顺运公司）为登记在其名下的川Ｒ×××××号车辆在平安财保南充支公司投保平安驾乘意外伤害保险。保单号为12636583900649296029，保险金额为意外伤害身故和残疾保险金额500000元、意外伤害医疗保险金额50000元。保险期限自2019年3月26日起至2020年3月25日止。平安财保南充支公司收取了保险费并出具了保险单。顺运公司在团体投保单中投保人告知声明书投保单位签章栏处加盖了公司印章。声明内容包括：“我单位已就保险事宜与全部被保险人进行了宣导和沟通，凡参与该保险的全部被保险人均了解保障内容且同意由我单位统一办理投保事宜。本投保人确认已收到了《平安驾乘意外伤害保险保险条款》，且贵公司已向本投保人详细介绍了条款的内容，特别就保险条款中免除保险人责任的条款内容和手写或打印版的特别约定内容、产品说明书、投保须知作出明确说明，本投保人对免除保险人责任的条款的概念、内容及法律后果，均因保险人的明确说明已完全理解，并同意投保”。 保险条款中保险责任部分载明（摘要）：1、在保险期间内，被保险人因乘坐或驾驶保险单中载明的机动车辆，在行驶过程中或为维护车辆继续运行（包括加油、加水、故障修理、换胎）的临时停放过程中遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成《人身保险伤残评定标准及代码》（简称《伤残评定标准》）所列伤残之一的，保险人按该表所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金。2、保险人就被保险人自事故发生之日起180日内实际支出的按照当地社会医疗保险主管部门规定可报销的、必要的、合理的医疗费用超过人民币100元的部分，给付医疗保险金。 2019年7月18日16时许，王汝明驾驶川Ｒ×××××号重型自卸货车，在天全县沙场处临时停车后，在开门下车过程中不慎摔下受伤。王汝明在事发当日被送往雅安市中医医院住院治疗，后于2019年9月23日出院，又于2019年10月11日入院，于2019年10月28日出院，共计产生医疗费42273.58元。 2019年12月17日，四川元鼎司法鉴定所作出川元鼎司鉴2019临鉴字第345号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：王汝明伤后患的“右胫骨远端粉碎性骨折；右内踝骨折”等，经住院手术治疗后的伤残程度，评定为人身保险拾级伤残。 平安财保南充支公司于2020年5月21日作出《理赔通知书》载明（摘要）：“被保险人王汝明，保单号12636583900649296029，事故日期2019年7月18日。本次理赔信息明细，意外伤害医疗赔付金额36,825.22元、意外伤害身故和残疾赔付金额50,000元”。平安财保南充支公司已于2020年5月27日，向王汝明支付案涉保险金32,634.96元。 本院认为，投保人顺运公司为川Ｒ×××××号车辆在平安财保南充支公司投保有平安驾乘意外伤害保险，平安财保南充支公司收取了保险费并出具了保险单，本案意外伤害保险合同合法有效，双方均应按照合同约定行使权利、履行义务。本案争议的焦点在于，王汝明因本案事故受伤造成的医疗费及伤残是否属于平安财保南充支公司的保险理赔责任范围？赔偿金应当如何计算？对此，分析、评述如下： 根据保险条款中保险责任部分载明的有关内容可知：在保险期间内，被保险人因乘坐或驾驶保险单中载明的机动车辆，在行驶过程中或为维护车辆继续运行（包括加油、加水、故障修理、换胎）的临时停放过程中遭受意外伤害事故属于保险事故。双方就王汝明在事故发生时下车的目的是否是为维护车辆继续运行存在争议。平安财保南充支公司主张王汝明下车是为了解便，事故并非发生在为维护车辆继续运行（包括加油、加水、故障修理、换胎）的临时停放过程中。对此，本院认为，根据《中华人民共和国保险法》第三十条的规定，对合同条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人的解释。另结合平安财保南充支公司在故事发生后，作出理赔通知书，并已向王汝明部分履行了保险金给付义务的行为，应认定本案事故属于案涉保险事故，王汝明因本案事故受伤造成医疗费及伤残属于平安财保南充支公司方的保险理赔责任范围。根据保险合同条款约定的计算方式，王汝明应当获得的保险金包括，意外伤害医疗保险金36,825.22元、意外伤害残疾保险金50,000元，共计86,825.22元。扣除平安财保南充支公司已支付的保险金32,634.96元，尚应向王汝明支付保险金54,190.26元。王汝明还主张有后续治疗费用，但未提交证据证明属于自事故发生之日起180日内实际支出的按照当地社会医疗保险主管部门规定可报销的、必要的、合理的医疗费用，应自行承担相应的不利后果。另外，王汝明关于保险条款中保险责任部分载明的伤残保险金计算方式和将医疗费保险范围限定为自事故发生之日起180日内实际支出的按照当地社会医疗保险主管部门规定可报销的、必要的、合理的医疗费用超过人民币100元的部分，实质是限制和减轻保险公司责任的责任免除条款，且平安财保南充支公司未就此尽到提示说明义务的事实主张与本院查明的事实不符，不予采纳。 综上，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条一款、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第三十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，判决如下： 中国平安财产保险股份有限公司南充中心支公司于本判决发生法律效力之日起十日内，向王汝明支付平安驾乘意外伤害保险保险金54,190.26元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费减半收取计1,031元，由平安财保南充支公司负担577元，由王汝明负担454元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省雅安市中级人民法院。 审判员  吴定洪 二〇二〇年九月十八日 书记员  张 丽