山西省太原市中级人民法院民事判决书（2020）晋01民终1900号上诉人（原审原告）：高某1，男，2015年8月27日出生，住太原市。法定代理人：高某2（高某1之父），男，汉族，首钢长治钢铁有限公司太原办事处职工，住址太原市。委托诉讼代理人：崔万玺，山西艾哲律师事务所律师。委托诉讼代理人：任健方，山西艾哲律师事务所实习律师。上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司太原市分公司，住所地太原市迎泽区迎泽大街**省公司综合办公大楼**。负责人：张弛，总经理。委托诉讼代理人：盛韬，山西泰一律师事务所律师被上诉人（原审被告）：山西中医药大学附属医院（原山西中医学院附属医院），住所地，住所地山西省太原市万柏林区晋祠路一段**iv>法定代表人：李廷荃，院长。委托诉讼代理人：白秀艳，北京德恒（太原）律师事务所律师。委托诉讼代理人：米超，北京德恒（太原）律师事务所律师。上诉人高某1、中国人民财产保险股份有限公司太原市分公司因与被上诉人山西中医药大学附属医院医疗损害责任纠纷一案，不服太原市万柏林区人民法院（2018）晋0109民初3143号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年3月17日立案后，依法组成合议庭，对此案进行了审理。上诉人高某1的法定代理人高某2及其委托诉讼代理人崔万玺、任健方，上诉人中国人民财产保险股份有限公司太原市分公司的委托诉讼代理人盛韬，被上诉人山西中医药大学附属医院的委托诉讼代理人白秀艳、米超到庭参加诉讼。本案现已审理终结。高某1上诉请求：一、请求撤销山西省太原市万柏林区人民法院（2018）晋0109民初3143号《民事判决书》中关于医疗费、护理费、交通费、鉴定费的判决内容，并相应作出改判，请求分别增加医疗费11850元、护理费160419．24元、交通费3103．5元、鉴定费1600元，计176972．74元。仍以被上诉人50％的过错责任比例计算，请求判令被上诉人增加赔偿金88486．37元。二、由被上诉人负担本案一、二审诉讼费用。事实与理由：1、医疗费实际支付182996．43元，但原判决仅认定171146．43元，扣减了11850元。2、护理费实际支付186772元，但原判决仅认定26352．76元，扣减了160419．24元。3、交通费实际支付22681．9元，但原判决仅认定19578．4元，扣减了3103．5元。4、鉴定费实际支付17600元，但原判决仅认定16000元，扣减了1600元。上诉人认为，本案的索赔项目、索赔数额是依据《中华人民共和国民法通则》、《中华人民共和国侵权责任法》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》做出的统计，这些损害后果都是被上诉人的医疗过错行为造成的，被上诉人依法应当承担赔偿责任，请求太原市中级人民法院查明事实后依法改判，支持上诉人的诉讼请求，以维护未成年人的合法权益。上诉人中国人民财产保险股份有限公司分公司辩称，对高某1上诉请求不认可，其上诉请求缺乏证据支持，原审关于上诉人高某1的损失认定正确，请求驳回其上诉。被上诉人山西中医药大学附属医院辩称，一、高某1二审主张的医药费是经过综合原审原告治疗其原发疾病及无法证明与本案关联性的多种因素结合医疗票据综合核算而来，应予维持。交通费是一审法院综合就医人员目的地及与治疗行为的关联程度多种因素结合本案票据核算而来，应予维持。鉴定费用是原审原告案外单方鉴定产生没有被法院采纳，我方不认可，不是本案鉴定费用应当由其个人承担，护理费一审判决已经支持了高某1住院期间的护理费主张，上诉人主张的院外护理费超过其实际损失，上诉人作为婴儿本就没有自理能力，其生活本就需要父母的照料，原审原告没有证据证明应支持其院外护理费主张，故不应支持。中国人民财产保险股份有限公司太原市分公司上诉请求：1、依法撤销太原市万柏林区人民法院作出的（2018）晋0109民初3143号民事判决书，依法改判上诉人不承担赔偿责任；2、上诉费由被上诉人承担。事实与理由：一审法院适用法律存在错误，理由如下：一、本案被上诉人高某1的索赔期不在保险期间内，依据保险合同约定，相关损失应当由被上诉人山西中医药大学附属医院。根据《医疗责任保险条款》中保险责任第三条约定：“在保险单列明的保险期间或追溯期及承保区域范围内，在保险单中载明的被保险人的医务人员（以下简称投保医务人员）在诊疗活动中，因执业过失造成患者人身损害，在本保险期间内，由患者或其近亲属首次向被保险人提出索赔申请，依法应由被保险人承担民事赔偿责任时，保险人按照本保险合同的约定负责赔偿。本保险合同所指的追溯期是指从保险期间开始之时起向前追溯的约定的期间。追溯期的具体起止时间以保险单载明的时间为准。”根据该条款约定结合本案情形，被上诉人未在2015年3月20日至2016年3月19日期间内向上诉人索赔，也不在追溯期内，被上诉人山西中医药大学附属医院也未向上诉人进行保险报案，故不属于本保单保险责任范围，上诉人不予赔偿。根据保险责任约定，医疗责任保险存在追溯期，被上诉人可以依据其他保险单的追溯期进行索赔，如无相应保险单，被上诉人山西中医药大学附属医院应当自行承担赔偿责任。二、上诉人针对保险条款约定已经向投保人山西中医药大学附属医院进行了明确说明，该条款生效。投保人山西中医药大学附属医院向上诉人进行投保时，上诉人向投保人提供了保险条款，对其中的保险条款进行了详细介绍，并对免责条款进行了明确说明，投保人在投保人声明中盖章予以确认，有投保单为证。保险责任是保险人在保险事故发生后依据保险合同承担的主给付义务，是整个保险合同的核心，大部分保险条款都是围绕保险人是否承担保险责任以及如何承担保险责任制定的，而保险条款是经保险会批准同意的，既然本条款中的保险责任如此约定，相应的赔偿标准也应当按照保险条款解决，不应超出合同约定进行裁决。上诉人高某1辩称，保险公司是一审对方申请追加的，我们不认可保险公司的上诉请求。被上诉人山西中医药大学附属医院辩称，保险公司关于索赔期内索赔的约定没有尽到说明义务，经过查看保险公司提供的证据保险公司投保单加盖医院公章，但是投保单对索赔期内索赔没有任何约定，保险公司提供的医疗责任保险条款虽然对索赔期内索赔进行了约定，但是没有加盖医院的公章及签字确认。保险公司没有对条款的内容进行充分提示，根据保险法第17条约定，保险公司需要对保险条款对内容进行充分说明，投保单中只进行了概括性描述，且没有描述到保险责任及索赔期内索赔的条款。医疗责任保险条款中关于责任免除等条款，保险公司进行了加粗加黑，关于索赔期内索赔条款没有加粗加黑，即没有尽到充分提示说明义务。索赔期内索赔约定违反了保险法诉讼时效规定，自知道或应当知道保险事故发生之日起两年内索赔，保险人要求必须在2015.3.20-2016.3.19提出索赔约定，与保险法诉讼时效规定冲突。索赔期内索赔约定和合同相对性原则冲突，对保险合同约定是对合同外第三人提出了索赔期限的要求突破了合同相对性。患者没有在规定时间提出索赔，保险人不得因第三人未履行合同约定拒绝赔偿。高某1向一审法院起诉请求：1、判令被告赔偿医疗费182996.43元、交通费22681.9元、住院伙食补助费20800元、营养费10400元、住宿费19624元、司法鉴定费17600元、护理费186772元、残疾赔偿金248280元、残疾辅助器具费1600元、精神损害抚慰金20000元，以上共计730754.33元。双方为同等责任，故请求被告依50%的比例赔偿以上费用，计365377.165元。2、诉讼费由被告承担。一审法院认定事实：2015年8月26日，原告高某1之母刘金梅在被告山西中医药大学附属医院就诊，初步诊断为宫内妊娠40+周，G2P1，LOA;胎膜早破。于2015年8月27日7:55经阴道娩出一男婴（高某1）。当日，经120转入太原市妇幼保健院继续治疗。于2015年9月1日出院，出院诊断:新生儿肺炎，代谢性酸中毒，巨大儿，头皮水肿，新生儿缺氧缺血性脑病（轻度），新生儿脑室内出血（双侧），缺氧性心肌损害，右侧臂丛神经麻痹。此后，并于多家医院诊治，诊断为右侧臂丛神经麻痹，右侧Horner综合征等。原告高某1的治疗情况如下:2015年8月27日，原告转院的120费用为180元;2015年8月27日至2015年9月1日在太原市妇幼保健院住院5天，花费7132.88元;2015年9月1日至2015年9月14日在山西省儿童医院住院13天，花费14516.03元;2015年9月14日至2015年9月25日在山西省儿童医院住院11天，花费4087.7元;2015年10月19日至2015年10月30日在山西省儿童医院住院11天，花费4824.42元。2015年11月至2016年10月，原告在太原忠义偏瘫专科医院治疗共花费医药费54400元。2016年5月31日至2016年8月6日在晋中开发区脑瘫康复医院住院67天，花费21993.5元;2016年11月17日至2016年12月31日在晋中开发区脑瘫康复医院住院44天，花费15411元;2017年2月6日至2017年4月2日在晋中开发区脑瘫康复医院住院55天，花费14380.4元。2016年11月3日至2018年6月14日，在复旦大学附属华山医院治疗花费2685.2元;2016年5月14日至2018年10月18日在上海市第三康复医院治疗花费20317元;2019年4月18日在上海市静安区彭浦镇第二社区卫生服务中心治疗花费188.8元;2019年4月23日至2019年5月1日在同济大学附属第十人民医院治疗花费868.5元;2019年4月15日至2019年5月27日在上海市第三康复医院治疗花费9843元;2019年5月30日在复旦大学附属华山医院治疗花费318元。以上原告共计住院206天，花费治疗费共计171146.43元。2019年6月5日，原告购买医疗器械弹力手托花费1600元。根据原告提供的交通费及住宿费票据，考虑原告及其必要陪护人员结合就医地点、时间、人数核定原告交通费19578.4元，住宿费19624元。本案在审理过程中，原告向本院提出申请要求对被告山西中医药大学附属医院的医疗行为是否存在医疗过错或医疗过失，其医疗行为与原告的损害后果之间是否存在因果关系及过错参与度如何进行鉴定，被告山西中医药大学附属医院要求对原告的伤情进行伤残等级鉴定。本院依法委托北京博大司法鉴定所进行鉴定，北京博大司法鉴定所于2019年10月21日作出司法鉴定意见书，结论为:山西中医药大学附属医院的医疗行为存在医疗过错，其过错与高某1的损害后果之问存在一定因果关系，建议医方责任程度为同等责任;高某1的伤残等级为人体损伤致残程度七级伤残。本次鉴定原告支付鉴定费16000元，被告山西中医药大学附属医院支付鉴定费3000元。2015年3月19日，被告山西中医药大学附属医院在被告中国人民财产保险股份有限公司太原市分公司上有医疗责任保险，保险期间2015年3月20日零时起至2016年3月19日二十四时止，保险金额4000000元，每位医务人员全年累计赔偿限额1000000元，每次事故每位患者赔偿限额200000元，另查明，原告高某1的户籍所在地是山西省广灵县南村镇莎泉西堡村，但其母亲刘金梅与其父亲高某2从2001年1月至今在太原市晋源区金胜镇一电小区居住。2018年山西省城镇居民人均可支配收入为31035元，居民服务、修理和其他服务业平均工资46693元。一审法院认为，行为人因过错侵害他人民事权益的，应当承担侵权责任。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，原告作为患者在医院诊疗过程中受到损害，被告山西中医药大学附属医院作为医疗机构其医疗行为存在过错，给原告造成的经济损失，应当承担相应的责任。原告在治疗过程中，共花费医疗费171146.43元、残疾辅助器具费1600元、交通费19578.4元、住宿费19624元，住院期间产生住院伙食补助费20600元（206天×100元/日）、营养费10300元（50元/天×206天）、护理费26352.76元（46693元÷365天×206天）。原告的伤残等级为人体损伤致残程度七级伤残，按此等级计算残疾赔偿金248280元（31035元×20年×40%）。被告还应赔偿原告精神损害抚慰金20000元，原告因为鉴定支出的鉴定费16000元。根据司法鉴定意见书，山西中医药大学附属医院的医疗行为存在医疗过错，其过错与高某1的损害后果之间存在一定因果关系，建议医方责任程度为同等责任，故被告山西中医药大学附属医院承担50%的责任。被告应赔偿原告276740.795元【（171146.43+1600+19578.4+19624+20600+10300+26352.76+24828O+20000+16000）×50%】。被告山西中医药大学附属医院在被告中国人民财产保险股份有限公司太原市分公司投保了医疗责任险，此次医疗行为发生在保险期内，保险公司应在医疗责任险限额内依法承担赔偿责任。根据保险合同的约定，保险公司承担的赔偿数额为200000元。综上所述，原告要求被告赔偿的合理部分，本院予以支持，超过部分，本院不予支持。依法判决:一、原告高某1的医疗费、残疾辅助器具费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、营养费、护理费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、鉴定费的50%共计276740.795元。被告中国人民财产保险股份有限公司太原市分公司于本判决生效之日起十日内在医疗保险责任限额内赔偿原告高某1200000元，剩余76740.795元由被告山西中医药大学附属医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告高某1。二、驳回原告高某1的其他诉讼请求。本院二审期间，各方当事人未提供新的证据，对一审查明的事实，上诉人和被上诉人都不持异议。故本院查明的事实同一审查明的事实一致。本院认为，双方争议的焦点是：一、原判认定的医疗费、护理费、交通费、鉴定费、赔偿金是否正确。1、医疗费。依据《医疗事故处理条例》第五十条第一款，按照医疗事故对患者造成的人身损害进行治疗所发生的医疗费用计算应当凭据支付。本案中上诉人高某1提供的医疗费收据两张，并非正式收款凭证，其所提供的证据，不足以证明其在私人医院看病的实际费用，故其应当承担举证不足的责任，一审对此认定并无不当，本院不予支持。2、护理费。本案中除住院护理以外，上诉人高某1并没有提供出院后需继续护理的证据，以及相关评估或鉴定报告证明其需要住院外的长期护理依赖的依据，医嘱中也仅言明定期康复治疗，并无出院后护理的意思表示，故一审认定住院期间的护理期206天，符合法律规定，上诉人高某1主张四年护理费的证据不足，本院不予支持。3、交通费。原审法院就高某1提供的证据已经结合就医地点、时间、人数合理核定了相关的交通费用，对于不合理的费用予以扣减，二审高某1并未提供新证据对未认定的费用进行补正，故证据不足，本院不予支持。4、鉴定费。小店司法鉴定中心的鉴定费用是上诉人高某1在一审起诉前单方自行委托鉴定所支出费用，该鉴定是上诉人高某1作为证据提交给法院的材料，原判并没有采纳该鉴定意见，上诉人高某1要求被上诉人承担该鉴定费用无法律依据。争议焦点二，本案是否超保险索赔期。首先，被保险人山西中医药大学附属医院没有在保险条款盖章，仅有投保单的盖章不足以证明中国人民财产保险股份有限公司太原市分公司对保险条款中的索赔期限进行了说明，在本案中也并未提供有效的新证据予以佐证，故不能证明其对该条款尽到了说明义务；其次，根据中国人民财产保险股份有限公司太原市分公司和山西中医药大学附属医院约定的《医疗责任保险条款》第三款中对保险责任的规定，要求患者或其近亲属在保险期间内向被保险人提出索赔，本案中，上诉人高某1在发生医疗事故后，于2015年11月-12月之间已经向中医院提出了索赔，该期间是在双方约定的保险期间即2015年3月20日至2016年3月19日内，故中国人民财产保险股份有限公司太原市分公司主张已经超过索赔期不成立，不予支持。综上，上诉人高某1、中国人民财产保险股份有限公司太原市分公司的上诉请求均不成立。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费6312元，由上诉人高某1负担2012.0元、中国人民财产保险股份有限公司太原市分公司负担4300元。本判决为终审判决。审判长 冯金林审判员 赵 鹏审判员 张江冰 二Ｏ二Ｏ年九月十日书记员 郝 燕