重庆市江北区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）渝0105民初18214号 原告：肖某，男，1968年4月17日出生，汉族，住重庆市北碚区，现住重庆市江**。 委托诉讼代理人：温立英，上海市汇业（重庆）律师事务所律师。 委托诉讼代理人：王莲，上海市汇业（重庆）律师事务所律师。 被告：安诚财产保险股份有限公司重庆分公司开州区支公司，住所地重庆市开州区汉丰开州大道中段**，统一社会信用代码915002345761968192。 负责人：王熠，经理。 委托诉讼代理人：梁鹏，重庆嘉豪律师事务所律师。 第三人：湖南对外建设集团有限公司，住，住所地长沙市芙蓉区八一路**天佑大厦**一社会信用代码91430000183767537H。 法定代表人：莫湘林，经理。 委托诉讼代理人：王舸，重庆劳创律师事务所律师。 原告肖某与被告安诚财产保险股份有限公司重庆分公司开州区支公司（以下简称安诚财险开州支公司）、第三人湖南对外建设集团有限公司（以下简称湖南外建公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告肖某的委托诉讼代理人温立英、王莲，被告安诚财险开州支公司的委托诉讼代理人梁鹏，第三人湖南外建公司的委托诉讼代理人王舸到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告肖某向本院提出诉讼请求：1、判令安诚财险开州支公司立即向我支付保险赔偿金15万元及医疗费2万元;2、判令安诚财险开州支公司承担本案诉讼费。事实和理由：2017年9月28日，湖南外建公司在安诚财险开州支公司为其承包的土主污水处理厂扩建工程厂区设备采购和安装投保了团体建筑工程施工人员意外伤害保险，保险金额为50万元/人，团体建筑工程施工人员医疗保险、保险金额为2万元/人。我在该工地上班，从事焊工作业。2018年6月7日上午9时15分左右，我在工地从事焊工作业时从高处掉落到污水处理池受伤，我受伤后，先后到重庆市沙坪坝区陈家桥医院、第三军医大学西南医院、重庆市中医骨科医院住院治疗，于2018年8月31日出院。我经鉴定为八级伤残。我在另案中获得15万元保险金赔偿，保险公司向湖南外建公司支付了2万元医疗费保险金。我多次要求安诚财险开州支公司赔偿未果，因此起诉至法院，请求法院判如所请。 被告安诚财险开州支公司辩称，投保情况属实。肖某未证明与投保工程之间的关系，其没有安监部门的事故证明，不符合理赔条件。肖某主张的医疗费由他人垫付，其未支付医疗费。若法院判决医疗费和意外伤害保险金，应扣除100元后在保险金范围内按80%比例赔付即只获得15920元，肖某已获得15万元意外伤害保险金赔偿，其应只获得7.5万元赔偿。 第三人湖南外建公司述称，肖某与我司形成劳务关系，其所述受伤经过属实，肖某受伤后产生的医疗费由我司垫付，安诚财险开州支公司应将2万元医疗费直接该我司。肖某已另案起诉我司，民事活动应遵循公平原则和诚信原则，肖某获得赔偿超出其损失，15万元保险金也应赔偿给我司。 本院经审理认定事实如下：2018年5月22日，湖南外建公司向安诚财险开州支公司投保团体建筑工程施工人员意外伤害保险，责任包括保额为50万元的人身意外伤害保险以及保额为2万元的意外伤害医疗保险，被保险人为土主污水处理厂扩建工程厂区设备采购和安装所有施工及管理人员，保险期间从2018年5月23日至2018年12月18日，项目名称为土主污水处理厂扩建工程厂区设备采购和安装，施工地址为重庆市沙坪坝区土主镇白家坪村李家坝社。特别约定中载明：本保单项下以工程造价投保，若不足额投保，出险后按投保时工程造价与实际工程造价的比例进行赔付。附加意外伤害医疗保险每次事故每人医疗费用在扣除100元免赔额后，在保险金额范围内按80%的比例给付保险金。《安诚财险团体建筑工程施工人员意外伤害保险条款》（以下简称保险条款）载明：投保范围为年满16周岁至65周岁，能正常工作或者劳动，在建筑、装修施工现场从事管理和作业的施工企业的员工，均可作为被保险人参加保险，超出此年龄范围的被保险人经保险人认可，可以特别承保。凡对被保险人具有保险利益的机构、企业、事业单位和社会团体等可作为本合同的投保人。在保险期间内，被保险人在从事建筑施工及与建筑、装修施工相关的工作或在施工现场或施工期限施工单位指定的集中生活区域内，不慎遭受意外伤害，并因该意外伤害事故直接导致被保险人在该意外伤害事故发生之日起一百八十日内发生《人身保险伤残评定标准与代码》（以下简称《伤残评定标准》）所列伤残项目，保险人按《伤残评定标准》伤残项目的伤残等级对应的给付比例给付意外伤残保险金。当累积给付的意外伤残保险金达到保险金额时，本合同对被保险人的保险责任终止。残疾程度与保险金给付比例表载明：从伤残等级十级到一级对应的给付比例为10%、20%……90%，100%。 保险金申请人向保险人申请给付保险金时，应提交以下材料，因特殊原因不能提供以下材料的，应提供其他合法有效的材料，保险人申请人未能提供有关材料，导致保险人无法核实该申请的真实性的，保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任：1、保险金给付申请书；2、保险单原件......4、保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、结果等有关材料。5、投保人出具的被保险人的人事证明或聘用合同证明。6、申请意外残疾保险金的，除第一至五项约定的材料外，还须提供省市级司法鉴定机构或保险人认可的专业鉴定机构出具的残疾鉴定报告，县级及以上安全生产监管部门出具的意外事故证明，另有约定除外。意外伤害医疗保险条款载明：本合同附加于意外伤害保险合同（以下简称主险合同），主险合同条款也适用于本附加险合同条款。在二级及以上或保险人认可的医疗机构进行诊疗时，发生符合本保险单签发地社会基本医疗保险规定的可报销的医疗费费用，保险人在扣除本合同约定的免赔额后，对免赔额以上部分按本合同约定的比例给付意外伤害医疗保险金。 2018年5月24日，肖某到湖南外建公司承建的沙坪坝区土主镇污水处理厂工程的工地上班，从事焊工作业。2018年6月7日上午9时15分左右，肖某在工地从事焊工作业时从高处掉落到污水处理池受伤，现场有人拨打120急救电话后经120救护车送医院治疗。肖某先后在重庆市沙坪坝区陈家桥医院、第三军医大学西南医院、重庆市中医骨科医院住院治疗，于2018年8月31日出院。湖南外建公司为肖某垫付了医药费、护理费等10多万元。 2019年4月17日，中国平安财产保险股份有限公司开州支公司委托重庆法正司法鉴定所对肖某因此次事故造成的伤残等级进行鉴定。2019年5月30日，重庆法正司法鉴定所出具《司法鉴定意见书》，分析认为肖某因故受伤，致胸2、胸12椎体骨折，骶椎骨折，双侧多发肋骨骨折，左肩胛骨骨折等；伤后第1天及伤后1周CT示双侧第1后肋骨折，双侧肋骨骨折未见骨痂形成，伤后1月余CT示右1-8肋、左1-2、8-10肋骨骨折伴骨痂形成，符合骨折愈合的一般动态变化，且从骨痂生长、骨折部位等分析，上述骨折可以符合本次外伤一次性形成，故其双侧多发肋骨骨折予以确立，累计达13根，与多次检查报告单记载基本相符；认定肖某双侧肋骨骨折属8级伤残。 庭审中，肖某举示了与安诚财险开州支公司客服电话通话录音，欲证明发生事故后，其及时进行报案主张理赔，但至今未获理赔。安诚财险开州支公司质证认为由法院认定其真实性，湖南外建公司对证据三性予以认可。 庭审中，湖南外建公司认为其与肖某之间系劳务关系并非劳动合同关系。肖某则认为双方之间是劳动合同关系，没有签订书面劳动合同，工资报酬是一天300元，按月结算，湖南外建公司向其支付了2018年5月和6月的工资，并举示了银行交易流水予以证实。湖南外建公司对银行交易流水的真实性无异议，但认为肖某陈述的每天300元工资不属实，上面未显示公司账号。安诚财险开州支公司对银行交易流水的真实性无异议，但认为代发就显示出肖某不是公司员工。 庭审中，湖南外建公司陈述事故发生后，该公司没有向相关主管部门申报，而是通知的120急救车将肖某送医治疗，因此无法提供建筑安全主管部门出具的事故证明材料，但事故是真实发生的。 庭审中，安诚财险开州支公司要求湖南外建公司提交工程造价结算表，并根据此来计算保险金赔偿金额。湖南外建公司陈述，涉案工程还未完工。 上述事实，有投保单、保险条款、120交接记录单、住院病历和影像资料、医药费发票、《鉴定意见书》等书面证据以及当事人陈述予以佐证，并经开庭质证，足以认定。 本院认为，在湖南外建公司向安诚财险开州支公司投保团体建筑工程施工人员意外伤害保险的保险期间，肖某受伤属实。根据双方举证质证情况和庭审查明事实，本案争议焦点为：1、肖某是否属于本案保险的被保险人？2、安诚财险开州支公司关于肖某没有提供县级以上建筑安全主管部门出具的安监证明因此拒赔的理由是否成立？ 本院逐一评判如下：关于第1个争议焦点，本院认为，保险条款中约定被保险人为土主污水处理厂扩建工程厂区设备采购和安装所有施工及管理人员，肖某系湖南外建公司聘请的在投保的工程项目施工现场进行焊工作业的人员，其身份符合保险条款的约定，故其属于本案保险的被保险人。安诚财险开州支公司陈述肖某与涉案工程没有关系但未举证据证明，其陈述肖某非被保险人，本院不予支持。关于第2个争议焦点，肖某发生事故后，湖南外建公司作为施工企业并未向建筑安全主管部门申报本次事故，致使肖某无法提供安全生产监管部门出具的相关事故证明，但结合保险条款关于要求保险金申请人提供相关材料的上下文理解，设立该条款的目的是为了核实事故的真实性。肖某举示的120交接记录单、住院病历和影像资料、《鉴定意见书》等证据以及湖南外建公司的陈述已足以证实本次保险事故是真实发生的，且造成的伤残等级和产生的医疗费用均有充分的证据支撑，因此，安诚财险开州支公司的拒赔理由不成立。但湖南外建公司作为建筑施工企业今后应当加强安全防范意识和内部管理，发生事故后应当及时向安全生产监管部门报备，同时积极向保险人提供理赔所需要的相关材料。涉案工程还未完工，安诚财险开州支公司要求根据工程造价计算保险金条件并不成立，本院不予支持。 肖某构成八级伤残，其主张意外伤害残疾保险金15万元符合合同约定，安诚财险开州支公司主张按50%支付保险金不符合合同约定，也于法无据，本院不予支持。安诚财险开州支公司主张按赔偿限额2万元的80%支付医疗保险金明显与合同约定不符，本院不予支持，肖某受伤后产生62815.66元医疗费，根据合同约定扣除100元后按80%赔偿，计算的数额已超过2万元；且虽然其在另案中获得2万元赔偿，但并未获得足额赔偿，现其主张2万元赔偿，本院予以支持。 综上所述，安诚财险开州支公司应当向肖某支付意外伤害残疾保险金15万元和意外伤害医疗保险金2万元合计17万元。湖南外建公司并非被保险人，其要求安诚财险开州支公司向其支付2万元也未获得肖某同意，对于湖南外建公司的主张，本院不予支持。 综上，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第二十二条、第二十三条、第三十条和《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下： 被告安诚财产保险股份有限公司重庆分公司开州区支公司于本判决生效之日起十日内支付原告肖某17万元保险金。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费3700元，减半收取1850元，由被告安诚财产保险股份有限公司重庆分公司开州区支公司负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于重庆市第一中级人民法院。 审判员  王健 二〇二〇年九月二十九日 书记员  朱佳