河北省昌黎县人民法院民 事 判 决 书（2020）冀0322民初1328号原告：朱小明，男，1983年5月22日出生，汉族，住河北省秦皇岛市昌黎县。委托代理人：李兵，河北律捷律师事务所律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司福州市分公司，住所地福建省福州市鼓楼区湖滨路**，统一社会信用代码913501008543990516。法定代理人：李雄，总经理。委托代理人：郑泽建，福建汇成律师事务所律师。原告朱小明与被告中国人民财产保险股份有限公司福州市分公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年7月14日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告委托代理人李兵，被告委托代理人郑泽建到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告朱小明向本院提出诉讼请求：1、请求法院依法判令被告给付原告保险赔偿款80124元；2、诉讼费由被告承担。事实理由：2018年1月26日原告从保险业务人员手中购买了由中国人民财产保险股份有限公司福州市分公司承保的团体意外伤害保险，该保险为电子保单，保单号为：PEAC201835010000000038，该保险包括意外伤害保险，保险金额为200000元；意外伤害医疗责任保险，保险金额为20000元；意外伤害住院津贴每天100元。保险期间从2018年1月5日至2019年1月4日。2018年5月16日原告驾驶车辆发生交通事故造成原告受伤，原告住院花费医疗费96695.82元，原告伤残经鉴定为9级伤残，原告的损失如下：医疗费20000元，伤残赔偿金56124元（14031元X20年X20%）、住院津贴4000元(40天X100元／天)，以上共计80124元。原告要求被告按照合同约定赔偿，被告拒绝赔偿，现原告起诉到法院，请求法院判如所请。被告中国人民财产保险股份有限公司福州市分公司辩称，1、本案投保人为上海皓为商务咨询公司，与原告不具有保险合同关系，我方认为与本案无关。2、本案投保人投保时说的职务是公务员，但是实际是司机，我们认为原告未如实告知。3、本案原告应提交合法有效的驾驶证和行驶证，否则答辩人不承担责任。4、即便本案认定合同有效，根据合同的约定，本案伤残评定标准应按人身保险伤残评定标准进行评定。5、针对各项保险金，关于伤残保险金，应该根据保险金额20万元与重新鉴定的伤残等级系数对应的等级来计算，原告计算的残疾保险金是按照侵权案件的残疾保险金来计算，不符合合同的约定，本案的案由是保险合同纠纷，按照侵权的方式计算保险金也不符合法律的规定。关于医疗费保险金，我们认为医疗费是属于财产金额支出，应当适用补偿原则，应该扣除原告从另案中的赔偿，应该扣除免赔额一百元。对于住院津贴我们没有异议。原告为支持其诉讼请求，提交如下证据：1、保险单和保险人收益人名单一份，证明原被告之间存在保险合同关系。2、道路交通事故认定书一份，证明原告发生交通事故受伤的事实。3、诊断证明、医疗费明细、医疗费票据、门诊费票据、病例、用药明细、从外部购买药品的票据，证明原告受伤后伤情及支付医疗费数额情况。4、秦皇岛港城司法医学鉴定中心的鉴定意见书一份，证明原告的伤残经鉴定为九级伤残。被告经对原告方提交的证据质证，发表如下质证意见：对原告证据1的三性无异议。同时可以证明本案在投保时没有如实告知被保险人朱小明的职业，投保人与被保险人没有合法的保险合同关系。对证据2的三性均无异议。对证据3的三性均无异议，但我们认为原告应该补充另案获得赔偿的相关证明。对证据4鉴定报告的真实性无异议，但对关联性有异议，根据鉴定标准参照的是人体损伤致残分级，与保险合同约定的不一致，该报告适用于交通事故案件赔偿，不适用保险合同纠纷赔偿，我方申请重新鉴定。被告为支持其抗辩，提交如下证据：1、投保单及保单原件各一份，证明保险公司已就相关免责条款等进行了约定，并尽到提示、说明义务，保险条款及特别约定合法有效。2、团体意外伤害保险条款原件一份，证明原告诉求伤残等级依据的鉴定意见书适用鉴定标准错误，应对其伤残程度进行重新鉴定。医疗费的保险金每次事故的免赔额是100元，在保险合同保障内容部分有约定。3、附加以外伤害医疗保险条款（2009版）复印件一份，证明关于医疗费用赔付原则适用补偿原则，原告在另案中已获得医疗费赔偿应予扣除。4、保监会发【2013】46号《关于人身保险伤残等级程度与保险金给付比例有关事项的通知》复印件一份，证明伤残保险金按照伤残程度对应的保险金给付比例计算，系中国保险监督委员会发布的规范性文件确定。因此，计算原告伤残保险金应按照保险金额20万元与伤残等级系数确定赔偿限额。原告经对被告提交的证据质证，发表如下质证意见：对被告证据1认为不是投保单，与原告方获得的保险单不一致，是一个投保须知。对被告待证明目的不认可，此保单系格式条款，对保单的内容，被告方没有尽到释明义务。对保险条款被告提交的是复印件，没有加盖印章，不认可。对证据2保险条款被告没有尽到释明义务。证据3、4被告提交的均是复印件，原告方从来没有见到过该条款，被告也没有尽到释明义务，而且证据4与本案没有关联性。经审核，对原、被告双方提交的证据作如下确认：原告证据1、2、3被告无异议，与本案具有关联性，本院予以采信。原告证据4系人民法院依法委托有资质的第三方鉴定机构作出的鉴定报告，形式、来源合法，内容客观，与本案相关联，本院予以采信。被告证据1形式、来源合法，内容客观，与本案相关联，本院予以采信。被告证据2、3、4不能证明其待证内容，本院不予采信。综合以上诉讼证据的认定，以及当事人陈述，本院对本案事实认定如下：2018年1月4日原告购买了由中国人民财产保险股份有限公司福州市分公司承保的团体意外伤害保险，该保险为电子保单，保单号为：ＰＥＡＣ201835010000000038。该保险单记载：投保人为上海皓为商务咨询有限公司，被保险人共3人，其中包括朱小明（证件号1303221****×××××××，职业岗位记载为公务员）。保障内容：包括意外伤害保险，保险金额为200000元；意外伤害医疗责任保险，保险金额为20000元，每次事故免赔额100元，给付比例100%；意外伤害住院津贴，每人保险金额18000元，每人每日津贴给付标准100元，每次最高给付津贴日数90日，总给付日数180日。保险期间从2018年1月5日至2019年1月4日。2018年5月16日原告朱小明驾驶车牌号为冀Ｃ×××**、冀Ｃ×××**的重型货车与邢福元驾驶的冀Ｂ×××**重型货车相撞受伤。当日入住华北理工大学附属医院治疗，经华北理工大学附属医院诊断为左侧胫骨近端开放粉碎性骨折、左下肢腓总神经挫伤等，2018年6月25日出院。原告支付医疗费96695.82元。原告的伤情经秦皇岛港城司法医学鉴定中心鉴定，原告的伤残等级为九级，后期医疗费用约需人民币0.8至1.0万元，需要误工期150日至180日、护理期60日至90日、营养期60日至90日。另查明，事故发生后，原告朱小明从事故相对方车辆冀Ｂ×××**重型货车投保的交强险获得赔偿120000元，从商业三者险中获得赔偿96798.93元。获得的医疗费及住院津贴（营养费、伙食补助费）超出了团体意外伤害保险限额。本院认为，上海皓为商务咨询有限公司作为投保人，以原告朱小明为被保险人投保的《团体意外伤害保险》，意思表示真实，不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效。原告缴纳了保费，履行了义务，在保险合同有效期限内原告发生意外伤害事故的事实清楚，被告应按保险合同的约定，在保险限额内赔偿原告损失。本案中，被告提供的团体意外伤害保险条款，是被告为了反复使用而预先拟定的条款，而且被告没有有效证据证明在订立合同时就该条款与原告协商，因此本案所涉保险合同中的保险条款为格式条款。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条的规定：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。本案中被告提供的保险条款中约定了残疾保险责任，被保险人在遭受意外伤害事故后进行伤残等级鉴定的标准及以此计付保险金的比例标准，该条内容免除或者减轻了保险人的责任，可以认定为免责条款。《中华人民共和国保险法》第十七条规定“订立保险合同时，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的保险单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”本案中，被告抗辩主张在投保时已将上述保险条款及伤残评定标准已向投保人进行了说明，投保人在知悉了以上条款的情况下选择投保，并已尽到释明义务，但未能提供证据证明该主张，且原告不认可，故本院对其该项抗辩主张不予采纳，保险合同中关于伤残等级鉴定的标准及以此计付保险金的比例标准条款对原告不产生效力。人民法院委托的第三方鉴定机构按照人身伤残评定标准进行鉴定，程序正当，合法有效，被告理应以此计付原告保险金。综上，原告朱小明的损伤发生在本案保险期间内，其损伤达到九级伤残，原告已从事故相对方车辆投保的交强险获得赔偿120000元，从商业三者险中获得赔偿96798.93元的事实清楚。因意外医疗费和意外住院津贴属于补偿型保险，不可以重复获赔，故对原告诉请的意外伤害医疗保险金、住院津贴，本院不予支持。原告朱小明诉请残疾赔偿金56124元(14031元×20年×20%)，符合法律规定，本院予以支持。被告抗辩本案投保人为上海皓为商务咨询公司，与原告不具有保险合同关系；本案被保险人投保时登记职务是公务员，实际是司机，投保人未尽到如实告知义务，因上述内容的审查义务应为被告在投保人投保时应尽到的义务，在承保后对此提出异议理据不足，本院不予支持。被告申请对原告伤情重新鉴定，于法无据，本院不予支持。依据《中华人民共和国合同法》第三十九条、第四十条、第四十一条、第六十条、《中华人民共和国保险法》第二条、第十七条、第十八条第四款、第十九条、《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国合同法＞若干问题的解释（二）》第九条第一款、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司福州市分公司于本判决生效后十日内赔偿原告朱小明保险金人民币56124元。二、驳回原告朱小明的其余诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费902元，由原告负担300元，由被告负担602元，于本判决生效后七日内交纳。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于河北省秦皇岛市中级人民法院。审判员  何友山二〇二〇年九月三日书记员  孙 欢