河南省夏邑县人民法院民 事 判 决 书（2020）豫1426民初4130号原告：金利华，女，1992年1月27日出生，汉族，住所地河南省夏邑县。委托诉讼代理人：刁超平，河南栗城律师事务所律师，代理权限：特别授权。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司，住所地河南自贸试验区郑州片区（郑东）农业南路**太平洋保险大厦******，统一社会信用代码：914101006831884518。负责人：马继伟，系该公司总经理。委托诉讼代理人：柳一丁，上海市光大（商丘）律师事务所律师，代理权限：特别授权。原告金利华与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2020年9月1日立案后，依法适用简易程序，于2020年9月16日公开开庭进行了审理，原、被告各自委托诉讼代理人到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1、依法判令被告赔偿原告医疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费6322.8元，意外伤害保险金10000元，祥宁幸福保意外伤害保障计划保险金62000元，共计78322.8元，本案审理过程中，原告变更诉讼请求，要求被告另赔偿原告安行宝3.0版两全保险保险金1000000元，请求合计1078322.8元；2、本案诉讼费等费用由被告承担。事实与理由：2020年3月15日，投保人金利华为被保险人段士玉在被告处投有个人人身保险，其中包含个人意外伤害保险一份，保险金额10000元，投有祥宁幸福保意外伤害保障计划，保险金额为62000元，投有一份附加安心住院费用医疗保险，其中医疗费保险金额2000元，检查费1000元，床位费1000元，手术费1000元，治疗费1000元。投有安行宝3.0版两全保险，基本保险金额100000元，按照该保险条款第三条约定，交通工具意外身故保险金或者交通工具意外全残保险金中：若被保险人以乘客身份乘坐水陆公共交通工具，或者被保险人驾驶或者乘坐他人驾驶的自驾车或公务车，在交通工具上遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因导致身故或全残，保险公司按本合同基本保险金的10倍给付“交通工具意外身故保险金”，保险合同终止。被保险人段士玉于2020年6月26日在济广高速公路发生交通事故，经抢救无效死亡，事故发生在保险期间，现原告作为被保险人段士玉的受益人，依法提起诉讼。庭审后，原告提交变更诉讼请求理由申请书，称安行宝3.0版两全保险条款中包含“法定节假日意外身故保险金或法定节假日全残保险金”条款，该条款约定“若被保险人在法定节假日遭受意外，并自该意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因导致身故或全残，我们按本合同基本保险金的10倍给付法定节假日意外身故保险金或法定节假日意外全残保险金，本合同终止。”，对“法定节假日”释义为：“指国务院规定的全体公民放假的节日，包括元旦、春节、清明节、劳动节、端午节、中秋节和国庆节。具体放假起止日期以国务院公布为准。每个节假日从开始之日北京时间零时起，至结束之日北京时间二十四时止。如果国务院对节假日有调整，以调整后的规定为准。”，被保险人段士玉交通事故发生日期2020年6月26日为国家法定节假日端午节期间，要求按照该条款约定进行赔偿。被告辩称，在投保单中被保险人在第四部分告知事项第一部分基本告知事项第8项中故意隐瞒了其职业司机的身份。根据投保单中第七部分声明与授权第2项的内容可知：被保险人声明对本投保单、与投保单有关的各份问卷及文件的声明、陈述、告知均属事实，如有隐藏或日后发现与事实不符，即使保险单签发，保险公司可依法解除本保险合同，对于合同解除前发生的任何保险事故保险公司不负保险金给付责任。同时原告违反了《中华人民共和国保险法》第十六条所规定的如实告知义务，实属欺诈行为。因原告故意隐瞒其职业司机的身份，被告有权解除保险合同并不承担保险金给付责任。本案的诉讼费等相关费用不属于保险责任，被告不予承担。当事人围绕诉讼请求依法向本院提交了证据，本院组织当事人进行了质证。原、被告对对方提交的证据的真实性均无异议，本院均予以采信。依据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2020年3月15日，原告作为投保人为被保险人段士玉在被告处投保个人人身保险，包含：一、个人意外伤害保险，保险金额为10000元，保险条款中身故保险金条款约定：“被保险人发生意外伤害，并自意外伤害发生之日起180日内以该意外伤害为直接原因导致身故的，我们按保险单所载保险金额给付身故保险金，本合同终止。”；二、祥宁幸福保意外伤害保障计划，意外伤害医疗保险金额为2000元，意外伤害身故、残疾保险金额60000元，保险条款中意外医疗保险金条款约定：“若被保险人因遭受意外伤害，并且在卫生行政部门认定的二级以上（含二级）医院接受治疗，对于被保险人发生的符合本附加险合同保单签发地政府基本医疗保险管理规定范围内的医疗费用（指本附加险合同约定的治疗费、检查费（每次事故门、急诊检查费以300元为限）、手术费及药费），我们以本附加险合同保险金额为限，按以下公式计算并给付意外医疗保险金：（1）………。（2）申请意外医疗保险金时被保险人未从公费医疗也未从社会医疗保险获得医疗费用补偿的，意外医疗保险金＝（被保险人发生的符合本附加险合同保单签发地政府基本医疗保险管理规定范围内的医疗费用金额总和－本附加险合同约定的免赔额）×80%。”，免赔额为100元，并释义检查费指意外伤害治疗期间发生的保单签发地政府基本医疗保险管理规定范围内符合费用标准的检查、检验、化验（包括试剂费）和摄片等4项费用，治疗费指意外伤害治疗期间发生的保单签发地政府基本医疗保险管理规定范围内符合费用标准的治疗、诊疗、注射、补液、放射以及非手术用输血和输氧等7项费用，手术费指意外伤害治疗期间发生的保单签发地政府基本医疗保险管理规定范围内符合费用标准的手术费用包括手术、材料、麻醉、输血和输氧等5项费用，药费指意外伤害治疗期间发生的符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定的药品目录内的药品费用；身故保险金条款约定：“被保险人发生意外伤害，并自意外伤害发生之日起180日内以该意外伤害为直接原因导致身故的，我们按保险单所载保险金额给付身故保险金，本合同终止。”；三、附加安心住院费用医疗保险，其中医疗费保险金额2000元，检查费1000元，床位费1000元，手术费1000元，治疗费1000元，保险条款中保险责任条款约定：“被保险人遭受意外伤害或自本附加险合同生效之日起90日（90日为××观察期，××观察期）后患××，在我们指定的医院住院治疗，我们对发生的符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定范围内合理且必要的住院医疗费用（包括检查费、治疗费、床位费、手术费和其他医疗费用），按85%的比例在各项费用保险金额内分项给付保险金”，并释义检查费指住院治疗期间发生的符合保单签发地政府当时基本医疗保险管理规定的检查、检验、化验（包括试剂费）和摄片费用，治疗费指住院治疗期间发生的符合保单签发地政府当时基本医疗保险管理规定的治疗费、诊疗费、注射费、输液费、输氧费，床位费指住院治疗期间发生的符合保单签发地政府当时基本医疗保险管理规定的住院床位费，手术费指住院治疗期间发生的符合保单签发地政府当时基本医疗保险管理规定的手术相关费用，包括手术费、麻醉费，其他医疗费用指住院治疗期间发生的符合保单签发地政府当时基本医疗保险管理规定的观察费、护理费、住院会诊费、医疗药品费、材料费、救护车费以及医疗器具、用品费，但不包括挂号费、膳食费、陪客费、点名手术费以及使用特殊医疗器具、用品（安装、使用心脏起博器、人工器官、进口导管等）的费用，指定医院包括商丘市第一人民医院等；四、安行宝3.0版两全保险，基本保险金额100000元，保险条款中“法定节假日意外身故保险金或法定节假日全残保险金”条款约定：“若被保险人在法定节假日遭受意外，并自该意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因导致身故或全残，我们按本合同基本保险金的10倍给付法定节假日意外身故保险金或法定节假日意外全残保险金，本合同终止。”，并对“法定节假日”释义为：“指国务院规定的全体公民放假的节日，包括元旦、春节、清明节、劳动节、端午节、中秋节和国庆节。具体放假起止日期以国务院公布为准。每个节假日从开始之日北京时间零时起，至结束之日北京时间二十四时止。如果国务院对节假日有调整，以调整后的规定为准。”。上述保险合同约定的保险受益人为原告，受益比例100%。2020年6月26日9时12分许，即在国家法定节假日端午节期间，被保险人段士玉驾驶豫Ｎ×××**号“江淮”牌轻型仓栅式货车沿济广高速公路东幅由南向北行驶至360KM＋700M处时，与沈圣利驾驶的豫Ａ×××**号“程力威”牌重型载货专项作业车相撞，造成段士玉受伤。段士玉受伤后入住商丘市第一人民医院住院治疗，后经抢救无效于2020年6月26日死亡，期间花费医疗费用2529.13元、门诊医疗费用2153.78元，包括：检查费2354元（其中门诊检查费1330元）、治疗费763.95元、手术费231.6元、其他医疗费用1329.86元（包括材料费317.06元，药费554.8元），事故发生在涉案保险合同保险期间。后原告作为被保险人段士玉的受益人向被告申请理赔，被告拒绝赔偿。原告依法提起诉讼。本院认为，原告作为投保人为被保险人段士玉在被告处投保个人人身保险，并缴纳了保险费，在被保险人段士玉与被告之间成立人身保险合同关系。在保险期间，被保险人因发生交通事故导致死亡，属于保险合同约定的意外伤害。被告抗辩称，被保险人在投保时故意隐瞒了其职业司机的身份，其可依法解除本保险合同，对于合同解除前发生的任何保险事故其不负保险金给付责任。对此本院认为，首先被告没有证据证明其就职业司机的认定标准向投保人和被保险进行了解释说明或告知；其次，按普通人的通常理解，职业司机应是以司机为职业，如与公司、企业或其他经济组织、个人等建立固定的劳动或劳务关系，获取劳动报酬，被告称在原告申请理赔时发现被保险人段士玉隐瞒职业司机身份投保，也没有提供证据证明其认定被保险人段士玉为职业司机的依据，原告也不认可，因此，被告的抗辩观点不能成立，其依法无权解除涉案保险合同，并应按保险合同约定的保险金额支付保险合同受益人即原告金利华各项保险金，包括：一、个人意外伤害保险身故保险金10000元；二、祥宁幸福保意外伤害保障计划，意外伤害医疗保险金额：2000元［包括（检查费1324元＋治疗费763.95元＋手术费231.6元＋材料费317.06元＋药费554.8元－100元免赔额）×80%］，意外伤害身故保险金额60000元；三、附加安心住院费用医疗保险：医疗费1329.86元×85%＝1130.4元，检查费（2354元×85%＝2000.9元）1000元，治疗费763.95元×85%＝649.4元，手术费231.6元×85%＝196.9元，合计2976.7元；四、安行宝3.0版两全保险法定节假日意外身故保险金：100000元×10＝1000000元。因上述各项保险金中不包含护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费，因此原告起诉要求赔偿护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费，没有依据，本院不予支持。以上各项保险金合计1074976.7元，原告要求赔偿1078322.8元，超出的部分，本院不予支持。依据《中华人民共和国保险法》第十四条、第十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决如下：一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司于本判决生效后十日内赔付原告金利华保险金合计1074976.7元；二、驳回原告金利华的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取计7252元，由原告负担15元，被告负担7237元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省商丘市中级人民法院。审判员 孟 敏二〇二〇年九月二十九日书记员 刘佳顺