河南省许昌市魏都区人民法院民 事 判 决 书（2020）豫1002民初3317号原告：刘笑妤，女，汉族，2009年8月7日生，住许昌市魏都区。原告：杨慧枝，女，汉族，1983年8月8日生，住许昌市魏都区，系原告刘笑妤之母。二原告委托代理人：王书兴，河南昌如律师事务所律师。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司许昌中心支公司，住所地：许昌市前进路东段金石东方明珠华廷公寓综合楼**。负责人：巩黎敏。委托代理人：郁龙，男，回族，1989年10月1日生，住河南省周口市川汇区。系该公司员工。委托代理人：杨新全，男，汉族，1986年11月20日生，住河南省舞阳县。系该公司员工。原告刘笑妤、杨慧枝与中国太平洋人寿保险股份有限公司许昌中心支公司人寿保险合同纠纷一案，本院于2020年6月15日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告杨慧枝及刘笑妤、杨慧枝委托代理人王书兴，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司许昌中心支公司委托代理人郁龙、杨新全到庭参加诉讼。现已审理终结。原告刘笑妤、杨慧枝向本院提出诉讼请求：1、依法判令被告支付原告保险金52.5万元;2、本案诉讼费由被告承担。事实与理由:2015年3月，被告的保险销售人员找到原告，推销其公司的保险。原告杨慧枝（××)于2015年3月25日购买了被告公司(保险人)的《金佑人生终生保险（分红型）A款（2014版)》。被保险人是原告刘笑妤，同时推销被告公司的5个其它险即:××保险A款(2014版)》、《附加少儿寿险豁免保险费定期寿险》、《东方红.样样红年金保险(分红型)》、《附加少儿寿险豁免保险费定期寿险》、《附加财富管家年金保险(万能型)(2013版)》。2016年5月，被告的保险销售人员又找到原告，推销被告公司最新的保险。原告杨慧枝（××)于2016年5月21日购买了被告公司(保险人)的主险《少儿超能宝两全保险》，被保险人是原告刘笑妤,同时推销被告公司的附加险××保险》。2018年8月26日，原告刘笑妤到许昌市立医院治疗，确诊为1型××，并且需要持续性接受外源性胰岛素治疗。原告及时向被告报案，并按被告的要求准备相关资料。但被告在2019年3月5日向原告送达了撤案通知书,对原告的申请不予受理。2019年6月13日，被告又向原告送到了一份撤案通知书，对原告的申请不予受理。原告认为:原告的申请符合原告在2015年3月25日向被告投保的××保险A款（2014版)》条款中2.3条、9.1.47条的相关规定，及2016年5月21日原告向被告投保的××保险》条款中2.3条、7.1.47条的相关规定,被告应当按约定支付××保险金。被告不但不支付××保险金，而且继续在原告的银行卡内扣划2019年度相关险种的保险费。为维护自身的合法权益，现诉至法院。被告中国太平洋人寿保险股份有限公司许昌中心支公司答辩称：投保时，被告已提供原告所投保险种的电子格式条款，并对投保事项和保险条款的所有内容（特别是免除和限制保险公司保险责任的条款）作详细解释和明确说明。原告在投保之前已认真阅读并理解上述投保之保险条款。××在投保时已认真阅读并理解了保险条款，同意了保险条款的所有内容，包括免除和限制保险公司保险责任的条款，故根据保险法司法解释之规定保险人已经履行了保险法第17条规定的明确提示说明义务，投保时原告在投保单上签字确认，足以证明并使人相信原告对其所投保险种及条款是清楚知道的，其故意隐瞒原告刘笑妤既往患I型××就诊史在合同生效两年后再次因I型××就诊向保险人申请理赔，原告主观故意未如实告知原告刘笑妤投保前就诊病史，其违反了签订射幸保险合同诚信为根本的诚信原则，导致保险人根据原告的不诚信作出错误承保决定。经我司核实原告刘笑妤于2014年10月19日已经因I型××在许昌市中心医院住院就诊，根据保险法对保险理赔的核心意义是被保险人发生保险事故方可申请理赔，鉴于原告投保前已经发生保险事故I型××并住院就诊，根据保险法第十六条及金佑重疾合同条款及少儿超能宝重疾合同条款第2.3条第2项之约定，原告刘笑妤并非保险合同××责任所定义初次所发生保险事故，同时原告在投保时并未向保险人如实告知原告刘笑妤之前已经因××就诊的事实，严重影响并致使保险人作出错误的正常承保决定，故此对于原告本次患病被告给予不属于××保险责任，就本案而言、尽管被保险人本次患1型××是在保险合同成立两年之后，但保险合同成立前被保险人已患1型××，根据保险法及合同约定被告给予其拒赔继续履行保险合同符合保法律及条款之约定。经审理查明：2015年3月24日，原告杨慧枝作为××、刘笑妤作为被保险人，在被告处投保《金佑人生终生保险（分红型（A款（2014版)》、××保险A款(2014版)》、《附加少儿寿险豁免保险费定期寿险》、《东方红.样样红年金保险(分红型)》、《附加少儿寿险豁免保险费定期寿险》、《附加财富管家年金保险(万能型)(2013版)》。保险合同编号为21001150223531。保险合同生效日为2015年3月25日。交费方式为按年；基本保险金额：1万元/份×10份＝10万元；保险期间：自2015年3月25日零时起至终身止。××保险A款(2014版)》保险条款2.3条约定：保险责任在本附加险合同保险期间内，且主险合同和本附加险合同均有效的前提下，我们按以下约定承担保险责任：（1）若被保险人因遭受意外伤害××（无论一种或多种，下同），或在本附加险合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后因意外伤害以外的原因，××，××保险金，主险合同与本附加险合同终止。主险合同的有效保险金额降为零。9.1.47条约定：××的特征为由于胰岛素分泌绝对不足引起严重胰岛素缺乏导致慢性血糖升高，需要依赖外源性胰岛素进行机体的葡萄糖代谢和维持生命。××必须诊断明确，而且有血胰岛素测定及血C肽或尿C肽测定结果支持诊断，并且已经持续性地接受外源性胰岛素注射治疗连续180天以上。2016年5月20日，原告杨慧枝作为××、被保险人，在被告处投保《少儿超能宝两全保险》、××保险》。保险合同编号为210081603263672。保险合同生效日为2016年5月21日。交费方式为按年；每期保险费分别3900元、1100元。投保份额：4份；保险期间：自2016年5月21日零时起至2046年5月20日二十四时止。××保险》保险条款2.1约定：基本保险金额本附加合同的基本保险金额按份计算，每份为人民币10万元；2.3条约定：保险责任在本附加险合同保险期间内，且主险合同和本附加险合同均有效的前提下，我们按以下约定承担保险责任：（1）若被保险人因遭受意外伤害××（无论一种或多种，下同），或在本附加险合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后因意外伤害以外的原因，××，××保险金，主险合同与本附加险合同终止。××保险金＝基本保险金额+您根据主险合同及本附加险合同约定已支付的保险费之和。7.1.47条条约定：××的特征为由于胰岛素分泌绝对不足引起严重胰岛素缺乏导致慢性血糖升高，需要依赖外源性胰岛素进行机体的葡萄糖代谢和维持生命。××必须诊断明确，而且有血胰岛素测定及血C肽或尿C肽测定结果支持诊断，并且已经持续性地接受外源性胰岛素注射治疗连续180天以上。2014年10月19日，原告刘笑妤通过门诊前往许昌市中心医院就诊，诊断为1、××酮症酸中毒；2、急性上呼吸道感染。2018年8月26日，原告刘笑妤通过急诊前往许昌市立医院就诊，××。诊断证明书上显示：治疗经过及处理意见：刘笑妤以“发现I型××6月余”为主诉来诊，既往一直给予胰岛素治疗，目前血糖不稳，家长自行检测餐后血糖波动13mmolL-14mmolL之间。今来复查糖化血红蛋白、较高、血脂等，建议继续胰岛素治疗，动态监测血糖变化，定期复查。2019年3月5日，被告作出《撤案通知书》，原告刘笑妤的保险理赔申请不属于《金佑人生终生保险（分红型）A款（2014版)》保险责任，决定不予受理。2019年6月13日，被告作出《撤案通知书》，原告刘笑妤的保险理赔申请不属于《少儿超能宝两全保险》保险责任，决定不予受理。另查明，××正常缴纳保费，保险事故发生在保险期间，××保险》共计交纳保费25000元。本院认为,原告刘笑妤、杨慧枝与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司许昌中心支公司签订的保险合同系双方真实意思表示，内容不违反法律法规的禁止性规定，为有效合同，双方均应按照合同约定全面履行各自的义务。原告刘笑妤在保险期间所患××属于保险合同约定的保险事故，被告应当依据合同约定履行给付保险金的义务。故原告要求被告支付保险金52.5万元（××保险A款(2014版)》基本保险金10万元+××保险》基本保险金40万元+《少儿超能宝两全保险》及××保险》保费25000元）的诉讼请求，于法有据，本院予以支持。关于被告辩称原告故意隐瞒既往患病就诊史，根据保险法第十六条及金佑重疾合同条款及少儿超能宝重疾合同条款约定，原告刘笑妤并非保险合同××责任所定义初次所发生保险事故，被告不予承保的辩解意见，本院不予采信，理由是：《中华人民共和国保险法》第十六条第一款规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，××应当如实告知。”故订立人身保险合同时，××负有向保险人如实告知的义务，但××如实告知的范围仅限于保险公司作出的询问，对未经询问的事项，××没有如实告知的义务。虽然原告在投保书上签名，但并不认可被告在投保时对健康事项进行了逐项询问，被告提出的证据亦不能证明投保时就健康询问事项逐项作出询问，原告对未经询问的事项没有主动如实告知的义务。故本院认定原告未违反如实告知义务。根据《中华人民共和国保险法》第三十条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与××、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”具体到本案中，关于“首次发病”原、被告具有不同的理解，应作出有利于原告的解释。再者病情发展系一个动态的发展过程，原告的病情在2014年被诊断为××酮症酸中毒，××，故对被告辩解意见，本院不予采信。依据《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十四条、第十六条、第三十条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：被告中国太平洋人寿保险股份有限公司许昌中心支公司于本判决生效之日起十日内支付原告刘笑妤、杨慧枝保险金50万元及返还保费25000元。案件受理费9050元，适用简易程序减半收取4525元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司许昌中心支公司负担。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。如不服本判决，可于判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省许昌市中级人民法院。审判员  李会娟二〇二〇年九月十三日法官助理佘萌萌书记员丁浩