吉林省舒兰市人民法院民 事 判 决 书（2020）吉0283民初1729号原告：张某，住吉林省舒兰市。法定代理人：郭某，住吉林省舒兰市。原告：郭某，住吉林省舒兰市。委托诉讼代理人：关某，舒兰市连华法律服务所法律工作者。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司吉林中心支公司。负责人：刘某，董事长。委托诉讼代理人：宋某。委托诉讼代理人：徐某，北京盈科（长春）律师事务所律师。原告郭某、张某诉被告中国太平洋人寿保险股份有限公司吉林中心支公司（以下简称保险公司）人寿保险合同纠纷一案，本院于2020年7月20日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告张某的法定代理人、原告郭某及其委托诉讼代理人关某、原告张某的法定代理人郭某，被告保险公司的委托诉讼代理人宋某、徐某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。郭某、张某提出诉讼请求：1、要求被告立即支付保险理赔款70142.86元；2、本案诉讼费由被告承担。事实与理由：1、2018年11月27日，原告郭某在舒兰市太平洋人寿保险公司为其配偶张彦伟投保《个人意外伤害保险》3份，保险金额3万元(续保)。附加意外伤害医疗费用医疗保险（免赔)。同时在2019年10月31日，郭某再为张彦伟投保安全宝小额意外保险，保险金额10万元，附加医疗保险（免赔)。2、2020年4月6日18时20分许，张彦伟在工地下班休息时，因暴露于其他和未特指的无生命机械性力量下的原因当场死亡。原告郭某应得的两项理赔款130000元。张彦伟死亡后，获得保险理赔款的人有4个，既张彦伟配偶郭某、独生子女张某、张彦伟的父亲张学忠、母亲齐淑清。经过协商，张学忠、齐淑清同意由郭某实际处理保险赔款事宜，得款归郭某、张某所有。在2020年6月2日，郭某只收到这两项理赔款59857.14元。还差70142.86元。郭某当即要求被告全额理赔，但被告以郭某不懂的原因拒绝理赔。综上所述，郭某为保护自己的合法权益，依法起诉，请求法院公正裁决，依法支持原告诉请。保险公司辩称，原告及被保险人投保时以农民的职业类别一类职业进行投保，但实际被保险人发生事故时职业类别为从事建设工地桩机施工工人，职业类别为三类职业，职业类别危险程度增加。且被保险人发生事故是因在施工现场被冲孔桩机大杆脱落砸到后死亡，加重了保险人的承担责任的风险。在个人人身意外伤害保险投保单中，在声明与授权中第4项：本人已充分了解你公司职业分类表中关于本人及被保险人职业类别划分的相关内容，认可你公司对本人及被保险人的职业类别的判定，同意你公司根据职业类别表及对应合同内容支付相应的保险金。原告在投保时职业类别选的是“农民(农畜牧业，农业)”为一类职业。投保人郭某本人签字确认。但是在实际发生保险事故时，被保险人职业类别却变成了建设工地桩机施工工人，对应职业类别变成三类职业。职业类别危险程度增加。加重了保险人的责任风险。根据个人意外伤害保险条款第6.3条，被保险人变更后的职业或工种，依照本公司职业分类其危险程度增加而未依前款约定通知我们而发生保险事故的，我们按照原收保险费与应收保险费的比例计算给付保险金。即一类职业类别对应保费费率/三类职业类别对应保费费率*基本保险金额。（23/70*30000元=9857.14元）。在安全宝的保单特别约定中明确规定：所有人员按照一类职业投保，出险时按被保险人对应的职业类别进行比例赔付。三类职业按保险金额的50%给付。赔付金额为：100000元*50%=50000元。被告已向原告赔付个人意外保险（新悠然人生）保险金9857.14元;安全宝小额意外伤害保险条款保险金50000元。被告已按照保险合同承担完毕保险责任。综上请法院驳回原告全部诉请。本院经审理认定事实如下：张彦伟与郭某系夫妻。2018年11月27日，郭某在保险公司投保个人意外伤害保险、附加意外伤害医疗费用医疗保险（保险单号：060081810741075），投保人为郭某，被保险人为张彦伟，身故受益人为郭某。保险金额为30000元。保险费99元，交费方式为一次性，保险期间自2018年11月27日零时起至2019年11月26日二十四时止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，合同生效日为2018年11月27日。保险责任与责任免除详见条款。特别约定“续保详见投保人签署或通过电话、网络、手机、微信等其他合法有效的方式确认的续保特约。”业务员为郭某（CHCDA175）。郭某于2019年11月26日交纳了99元续保保费续保一年。该保险条款中载明“在本合同约定的保险责任有效期间内，若被保险人变更其职业或工种的，您或被保险人应于职业或工种变更之日起10日内以书面形式通知我们。被保险人变更后的职业或者工种，依照本公司职业分类，其危险程度降低时，我们于接到通知后，向您退还自职业变更之日起应减收的相应保险费；其危险程度增加时，我们于接到通知后，向您加收自职业变更之日起应加收的相应保险费。但被保险人变更后的职业或者工种依照本公司职业分类在拒保范围的，我们对该被保险人所负保险责任自其职业或者工种变更之日起终止，并按照约定退还保险单的现金价值。被保险人变更后的职业或者工种，依照本公司职业分类其危险程度增加而未依前款约定通知我们而发生保险事故的，我们按其原收保险费与应收保险费的比例计算并给付保险金。”该保险第一类职业保险费为23元，第二类职业保险费为42元，第三类职业保险费为70元，第四类职业保险费为105元。投保时投保人按照第一类职业交纳了保险费。2019年10月30日，张彦伟在保险公司投保了福相伴（有医保），保单号060471940198009，被保险人为张彦伟，身故受益人为法定。保险险种为安全宝小额意外保险、附加小额意外伤害医疗费用医疗保险，保险金额分别为100000元、6000元。保险费100元，保险期间自2019年10月31日（合同生效日）00:00起至2020年10月30日24:00止。保险责任与责任免除详见条款。特别约定“所有人员按一类职业投保，出险时按被保险人出险时对应的职业类别进行比例给付。一类职业按保险金额的100%给付，二类职业按保险金额的80%给付；三类职业按保险金额的50%给付，四类职业按保险金额的30%给付，拒保与特案类职业按保险金额的5%给付。”操作员：JLMSB。保险单中未载明职业分类情况。保险公司未向投保人提供其格式条款，亦未向投保人说明合同的内容。另查明，张彦伟于2020年4月6日死亡，死亡原因为暴露于其他和未特指的无生命机械性力量。张彦伟死亡时从事桩机施工工作，系保险公司职业分类中的第三类职业。张彦伟死亡后，第一位顺位继承人有张彦伟父亲张学忠，母亲齐淑清，配偶郭某，婚生子张某。张学忠和齐淑清书面表示放弃本案案涉保险单的保险理赔。保险事故发生后，保险公司对保险单号为060081810741075的保险赔付了9857.14元，对保单号060471940198009赔付了50000元。以上款项已由郭某领取。以上事实有结婚证复印件、舒兰市金马镇新华村民委员会出具的证明、常住人口登记卡复印件、张彦伟身份证复印件、居民死亡医学证明（推断）书复印件、赔偿协议书复印件、张学忠和齐淑清出具的声明、舒兰市金马镇新华村民委员会出具的证实材料、个人意外伤害保险单、银行交易记录、福相伴（有医保）保险单、理赔领款通知书、个人人身保险投保单、中国太平洋人寿保险股份有限公司个人意外伤害保险条款、中国太平洋人寿保险股份有限公司职业分类表、中国太平洋人寿保险股份有限公司个人意外伤害保险费率表及当事人当庭陈述在卷为凭。本院认为，一、投保人提出保险要求，经保险人同意，保险合同成立，保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。依法成立的保险合同自成立时生效。保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。本案中，郭某作为投保人为张彦伟投保了个人意外伤害保险，张彦伟作为投保人为其自身投保了安全宝小额意外保险，保险公司亦出具了保险单，两份保险合同合法有效。郭某、张某系张彦伟第一顺位继承人，且张彦伟父母表示放弃本案涉案保险单的保险理赔，故郭某、张某系本案适格原告。根据《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第九条规定“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”本案中，郭某作为投保人投保了个人意外伤害保险，被告作为保险人没有提供证据证明其对职业类别、比例赔付的内容和免责条款向投保人作出明确具体的解释，被告以投保人郭某是保险公司业务员，应对保险条款的内容是知悉的为由进行抗辩，但被告作为保险人，对保险合同的解释说明义务是一种法定义务，该义务不因投保人的身份特殊而免除，没有法律规定此种情况下可以免除保险人的提示和说明义务，故被告的抗辩缺少事实依据和法律依据，其理由不能成立。对原告要求被告赔付个人意外伤害保险剩余保险金额10142.86元的主张，本院予以支持。二、张彦伟为其自身投保了安全宝小额意外保险，保险公司主张该份保险应当按照被保险人发生保险事故时的职业类别进行赔付，保险公司未能提供证据证明其在投保时向投保人提供了保险公司的格式条款，亦未能提供证据证明其履行了向投保人以书面或者口头形式说明保险条款中关于比例赔付、职业类别约定的义务，故该项条款不产生效力，故原告主张保险公司赔付该份保险剩余保险金额50000元的诉讼请求，本院予以支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第九条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：中国太平洋人寿保险股份有限公司吉林中心支公司于本判决发生法律效力之日起立即给付郭某、张某保险金70142.86元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费777元，由中国太平洋人寿保险股份有限公司吉林中心支公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于吉林省吉林市中级人民法院。审判员 马 宁二〇二〇年九月二十七日书记员 赵晟竹