河北省石家庄市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）冀01民终6442号 上诉人（原审原告）：左琳，男，1975年12月4日出生，汉族，住石家庄市桥**。 上诉人（原审原告）：朱国华，女，1949年7月29日出生，汉族，住河北省石家庄市桥**。 委托诉讼代理人：郭辽元，河北宗典律师事务所律师。 上诉人（原审被告）：石家庄市第二医院，住所地石家庄市华西路**。 法定代表人：赵哲，该医院院长。 委托诉讼代理人：孙志坚，河北冀石律师事务所律师。 委托诉讼代理人：王颖，该单位医师。 上诉人左琳、朱国华因与石家庄市第二医院（以下简称市二院）医疗损害责任纠纷一案，不服河北省石家庄市新华区人民法院（2019）冀0105民初9971号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年7月13日立案后，依法组成合议庭审理了本案。上诉人左琳、朱国华及该二上诉人的委托诉讼代理人郭辽元，上诉人石家庄市第二医院的委托诉讼代理人孙志坚、王颖到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 左琳、朱国华上诉请求：1、请求对河北省石家庄市新华区人民法院（2019）冀0105民初9971号民事判决中第一项予以改判，增加护理费、住院伙食补助费、医疗费（外购药），赔偿55635元；（仅针对医疗费、护理费、住院伙食补助费上诉，不服一审判决数额部分为107614元，改判后总赔偿额为508563.88元）；2、诉讼费由被上诉人市二院承担。事实和理由：一、一审判决认定的护理天数确有错误，重症护理天数为484天，非重症护理日为876日，住院间隔（家庭护理）为20日，护理费总数应为148844元，按35%赔偿为52095元。1、被上诉人主张重症护理期间不支持护理费，应由其承担重症护理天数的举证责任，且重症护理期间不支持护理费不符合《人身损害司法解释》的规定。2、重症护理期间仍需家属留院，随时听从医生安排，应按照《人身损害司法解释》第二十一条第二款确定护理人数。3、《人身损害司法解释》第二十一条规定，住院期间护理人员原则上为一人，未规定重症护理期间不需要陪护。4、一审法院确定的重症护理天数确有错误，住院一般护理日期856日。实际住院1340日，重症护理484日，住院一般护理856日，住院间隔（家庭护理）20日。一审法院计算确有错误。5、护理标准应按照居民服务、修理和其他服务业39947元/年计算，一审法院依据城镇居民年均收入32997元计算违反《人身损害司法解释》第二十一条之规定。二、一审法院计算的住院天数确有错误，直接导致住院伙食补助费计算错误。住院伙食补助费总额为134000元，按35%赔偿为46900元。一审法院认定数额为115700元。患者实际住院日为1340日，根据医疗票据计算为1340日，根据住院病案首页计算亦为1340日，一审法院认定住院1157日没有事实依据。三、医疗费（外购药）人血白蛋白和尤瑞克林统计数量确有错误，白蛋白428元/支，共38支，计16264元；尤瑞克林380元/支，共22支，计8360元。外购药总计24624元，按35%计算为8618元。一审判决仅仅支持990.14元确有错误，违反《最高法院公布七起保障民生典型案例--余恩惠、李赞、李芊与重庆西南医院医疗损害赔偿纠纷再审案》对外购药的计算原则。综上，一审判决认定的基本事实确有错误，敬请二审法院予以改判。 石家庄市第二医院答辩称：鉴定书只是鉴定认为脑梗、植物状态有鉴定意见，对死亡没有鉴定，死亡没有事实依据。关于住院天数，按照全部病历计算，一审判决认定的住院天数没有错误，应该按病历上的天数计算。医学会鉴定意见第二条，医疗过失是与患者的植物状态有关系，并没有说明与死亡结果有关系。 石家庄市第二医院上诉请求：1、请求撤销石家庄市新华区人民法院（2019）冀0105民初9971号《民事判决书》，发回重审或作出正确改判；2、诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：一审判决认定事实不清，适用法律错误。1、一审判决依据石家庄市医学会《医疗事故技术鉴定书》认定上诉人过错责任，明显属于适用法律错误。《医疗事故处理条例》第二十一条规定：设区的市级地方医学会和省、自治区、直辖市直接管辖的县（市））地方医学会负责组织首次医疗事故技术鉴定工作省、自治区、直辖市地方医学会负责组织再次鉴定工作。第二十二条规定：“当事人对首次医疗事故技术鉴定结论不服的，可以自收到首次鉴定结论之日起15日内向医疗机构所在地卫生行政部门提出再次鉴定的申请”。本案中，石家庄市医学会做出首次医疗事故技术鉴定书后，上诉人在法定的15日内依法向河北省医学会提出再次鉴定申请，因此，石家庄市医学会《医疗事故技术鉴定书》不能作为认定案件事实的依据。2、一审判令上诉人赔偿被上诉人交通费5000元，没有事实与法律依据。一审期间，被上诉人没有提交任何证据支持其主张的交通费，一审判令上诉人赔偿被上诉人5000元交通费，明显没有事实与法律依据。3、一审判令上诉人赔偿被上诉人死亡赔偿金及丧葬费，没有事实与法律依据。被上诉人亲属左增华死亡后，没有进行尸体解剖，不能明确具体死因，本案没有任何证据证明上诉人的诊疗行为与左增华的死亡有因果关系；也没有任何证据证明上诉人的诊疗行为与左增华的死亡后果原因力大小。一审判决以石家庄市医学会《医疗事故技术鉴定书》推定上诉人诊疗行为与左增华死亡有因果关系且承担35%赔偿责任，没有任何事实与法律依据。石家庄市医学会《医疗事故技术鉴定书》认定的左增华损害后果与其死亡后果，根本不是同一损害后果，上诉人诊疗行为是否与患者死亡有因果关系以及原因力大小，需要重新进行司法鉴定。综上所述，一审判决认定事实不清，适用法律错误，应当予以撤销，恳请二审法院作出正确判决。 左琳、朱国华答辩称：市二院没有在十五日内委托原鉴定单位提出申请，视为对石家庄市医学会的鉴定结论认可，并且该鉴定结论已经写明，本案例的划分，并没有确定什么病症，市二院应对死亡结果承担责任，一审法院认定植物状态和医院有因果关系，最后导致左增华死亡，所以鉴定结论认定市二院承担35%有法律依据。交通费虽然没有相应的票据，但在医院长期奔波必然产生交通费，一审认定交通费合情合理，有法律依据；对死亡赔偿金和丧葬费一审法院按照责任承担比例，判令二院承担责任，有法律依据。 左琳、朱国华向一审法院起诉请求：1.请求判决市二院赔偿左琳、朱国华医疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费、残疾辅助器具费、死亡赔偿金（残疾赔偿金）、丧葬费和精神损害抚慰金等计600000元；2.诉讼费由市二院承担。 一审法院认定事实：2012年6月1日，左增华因头晕伴言语不利2小时入市二院处治疗，入院第二天病情突然恶化，相继出现心率下降，呼吸断续，意识丧失，给予气管插管机械通气、并应用血管活性药物稳定生命体征，左增华呈昏迷状态，出现应激性溃疡、中枢性高热，痰多，肺部感染等。2012年7月14日出院，住院43天，出院诊断为1.急性脑梗塞、基底动脉尖综合症、应激性溃疡。2.高血压病3级、很高危。3.肺部感染。4.脂肪肝。5.腰椎间盘突出症。6.慢性支气管炎。2012年8月4日，左增华入石家庄市中心医院治疗，诊断为脑梗塞恢复期（基底动脉尖综合症）、无动性缄默、肺部感染、脑血管动脉硬化、高血压病3级极高危、慢性支气管炎、血脂异常、腰椎间盘突出症、高纤维蛋白原血症和泌尿系感染。左增华分别在石家庄市中心医院神经内科、康复医学科和普外科共住院309天。于2013年6月21日起入石家庄市第一医院住院治疗，诊断为左髋部褥疮、高血压、慢性肺炎、陈旧性脑梗塞、气管切开术后、脑梗塞后遗症，共住院961天。2015年左增华与市二院就医疗事故争议申请医疗事故技术鉴定，石家庄市医学会于2015年6月11日作出医疗事故技术鉴定书，结论为市二院构成一级乙等医疗事故，医方承担次要（35%）责任。市二院对该鉴定书不服向河北省医学会申请再次鉴定，河北省医学会出具书面证明，证明医患双方均未再提交材料。2016年5月11日，左增华因肺炎去世，本案原告朱国华系左增华妻子，原告左琳系左增华与朱国华之子。 一审法院认为，本案争议焦点主要有两个：一、本案被告是否应当对左增华的病情治疗及死亡进行赔偿；二、如需赔偿的具体赔偿数额。首先，左琳、朱国华提供的医疗事故鉴定书系医患双方共同委托进行的事故鉴定，该鉴定书后明确注明：“当事人如对本次鉴定结论不服，可自收到本鉴定书之日起15日内，向原移交（委托）单位提出再次鉴定的申请，或由双方当事人共同委托省医学会组织再次鉴定。”市二院虽对该鉴定书不服但是通过单方自行向河北省医学会申请再次鉴定，且未提交相应材料，河北省医学会未予受理。其次，市二院提交的行政复议决定书【冀卫复决（2019）21号】里的经审理查明和本院认为中均已认可该鉴定书，且庭审中市二院明确表示认可该行政复议决定书。综上，一审法院对该医疗事故鉴定书予以采纳，该鉴定书中明确写明市二院的医疗过失与左增华当前植物状态有一定因果关系，市二院对左增华的医疗行为构成一级乙等医疗事故，并承担35%责任。因此市二院应当对左增华在市二院处住院期间及出院后的后续治疗费用等按35%的比例进行赔偿。至于具体赔偿数额，左琳、朱国华提交的全部病历显示左增华的住院天数共计1157天。庭审中二原告主张医疗费1624791.56元，提供在石家庄市第二医院和石家庄市第一医院的相应票据为证，经核算票据扣除统筹支付后实际发生数额应为698329.96元，一审法院予以确认；左琳、朱国华主张院外购药费用（包括人血白蛋白和辅助器具用品等）共计30440.34元，经审查，一审法院确认名称为左增华的费用总计990.14元，其余票据均未显示用药者名称，且部分费用为医疗公司的销售清单，无法证明直接的关联性，一审法院不予确认；左琳、朱国华主张护理费315187.2元，称家属轮流护理按1440天计算，未提供误工扣费证据，结合左增华的病历显示，左增华在石家庄市第一医院的大部分住院病房为RICU，该科室为重症监护室，并不需要家属护理，部分病历未提交长期医嘱单或护理单，因此本院认定护理天数为352天，因二原告均未提交误工证明，二原告提交的石家庄市第一医院普外科书写的情况说明显示为二原告倒班完成陪护，并非需同时二人护理，故本院认定一人护理费用参照上年度城镇居民年均收入32997元计算352天为31821.76元；二原告主张交通费10000元，无证据，考虑到左增华多次住院治疗确会发生交通费用，一审法院酌情认定5000元；二原告主张住院伙食补助费142000元，依据的住院天数有误，应为115700元；二原告主张的营养费依据仅显示于部分出院医嘱中，但左增华的病历记录显示多为连续的出院又入院，且多为胃管留置进行营养支持，一审法院已支持住院伙食补助费和人血白蛋白等费用，一审法院酌情认定营养费为600元；对二原告主张的死亡赔偿金362967元及丧葬费35816.5元，一审法院均予确认。以上费用共计1251225.36元，按35%的责任比例计算为437928.88元，对二原告主张的精神抚慰金一审法院酌情支持15000元。综上，一审法院支持二原告各项费用共计452928.88元。依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十九条之规定，判决：一、石家庄市第二医院于本判决生效之日起十五日内向左琳、朱国华支付各项赔偿费用共计452928.88元。二、驳回左琳、朱国华的其他诉讼请求。如果石家庄市第二医院未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费9800元，减半收取计4900元，由石家庄市第二医院负担3675元，由左琳、朱国华负担1225元。 本院二审期间，上诉人左琳、朱国华围绕上诉请求依法提交了证据,证据一、左增华的护理费的标准计算依据；证据二、左增华购药收据，使用者为左增华。本院组织当事人进行了证据质证。市二院对证据一的真实性没有异议，对合法性、关联性有异议，认为一审中没有申请护理费的鉴定；对证据二的真实性合法性关联性均有异议，认为证据二不属于新证据，不能证明其关联性，没有医院证明左增华需要蛋白粉，一审原告购买的物品不是病情所需，药品名称没有写明，对其证据不予认可。本院查明事实如下：根据一审提交的证据，经仔细核算，左增华实际住院天数应为1340日。本院认定的其他事实与一审法院认定的其他事实一致，本院予以确认。 本院认为，本案第一个的争议焦点为：一审法院依据石家庄市医学会《医疗事故鉴定书》认定市二院存在过错并承担责任，是否是适用法律错误，一审法院判令市二院支付死亡赔偿金及丧葬费、交通费是否有事实和法律依据。本案一审中，左琳、朱国华提供的医疗事故鉴定书系医患双方共同委托进行的事故鉴定，市二院虽对该鉴定书不服并通过单方自行向河北省医学会申请再次鉴定，但未提交相关材料，河北省医学会未予受理，且市二院提交的行政复议决定书中均认可该鉴定书，故一审法院依据石家庄市医学会《医疗事故鉴定书》认定市二院存在过错并承担35%的责任，并无不当。《医疗事故处理条例》第四十九条、第五十条、第五十一条、第五十二条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条、第二十九条，《最高人民法院关于参照审理医疗纠纷民事案件的通知》，对死亡赔偿金、丧葬费及交通费的赔偿事宜均作出规定，一审法院判令市二院支付死亡赔偿金及丧葬费，并无不当。考虑到左增华确有多次住院治疗的情况，在住院及出院过程中必然会产生交通费用，故一审法院酌情认定5000元交通费，并无不当。 第二个争议焦点：一审法院认定的护理天数、护理标准、住院天数是否确有错误，是否由此导致护理费、住院伙食补助费计算错误，一审对外购药物人血白蛋白、尤瑞克林统计是否错误，是否应改判住院伙食费、医疗费（外购药）赔偿数额55635元及赔偿总额为508563.88元。关于左增华住院天数，经本院核实，左增华实际住院天数应为1340日，其住院伙食补助费应为134000元。考虑到左增华的病情状况，重症护理期间仍需家属留院，随时听从医生安排，故重症护理期间应计算护理天数。根据医生出院医嘱和左增华处于植物状态的现实，其在家期间仍然需要护理，根据左琳、朱国华上诉状中认可的住院间隔（家庭护理）时间为20日，故综合计算左增华的护理天数为1340+20=1360日。关于护理费的标准，根据国务院《医疗事故处理条例》第五十条第四款的规定，护理费按照医疗事故发生地上一年度职工年平均工资计算，一审法院参照上年度城镇居民年均收入32997元计算护理费用，并无不当。因此，护理费用应为（1360/365）*32997=122948元。对于外购的药物，根据医疗记录，可以看出左增华使用的人血蛋白、尤瑞克林系左琳、朱国华从别处购买，根据医嘱，结合提交的医药公司的销售清单，经核算，本院确认家属购买人血白蛋白32支，尤瑞克林18支，针对外购药价格，尤瑞克林有完整的医药销售公司的销售清单，确认尤瑞克林单价为380元/支，确认外购尤瑞克林总共花费380*18=6840元。外购人血蛋白因购药跨度时间较长，药物单价发生变化，根据现有证据，确认有15支人血蛋白单价为360元/支，17支人血蛋白单价为428元/支，确认外购人血蛋白花费共计360*15+428*17=12676元，确认外购人血蛋白、尤瑞克林共计花费12676+6840=19516元。其他费用按照一审确认的费用，因此，各项费用共计：医疗费698329.96元+外购药（人血蛋白、尤瑞克林）19516元+护理费122948元+交通费5000元+住院伙食补助费134000元+营养费600元+死亡赔偿金362967元+丧葬费35816.5元=1379177.46元，按35%的责任比例为482712.11元，结合对左琳、朱国华的精神抚慰金15000元，本院支持上诉人左琳、朱国华各项费用共计：482712.11+15000=497712.11元。 综上所述，左琳、朱国华的上诉请求部分成立，石家庄市第二医院的诉讼请求不能成立。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项的规定，判决如下： 一、撤销河北省石家庄市新华区人民法院（2019）冀0105民初9971号民事判决； 二、石家庄市第二医院于本判决生效之日起十五日内向左琳、朱国华支付各项赔偿费用共计497712.11元； 三、驳回左琳、朱国华的其他诉讼请求。 二审案件受理费19,600.0元，由石家庄市第二医院负担15777元，由左琳、朱国华负担3823元。 本判决为终审判决。 审 判 长  赵 林 审 判 员  刘立虹 审 判 员  李 莉 二〇二〇年九月八日 法官助理  李广杰 书 记 员  赵浩淼 ——