安徽省阜阳市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）皖12民终3099号 上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司太和支公司，住所地安徽省太和县人民北路西侧，统一社会信用代码91341222762750780U。 负责人：张强，该公司总经理。 委托诉讼代理人：李全中，该公司员工。 被上诉人（原审原告）：王玉柱，男，1962年7月10日出生，汉族，住安徽省阜阳市颍泉区。 委托诉讼代理人：崔雪，安徽皖北律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：阜阳市力众汽车运输有限公司，住所地安徽省阜阳市颍泉区胜利南路西侧烟厂宿舍****，统一社会信用代码913412000557738369。 法定代表人：范恒心。 被上诉人（原审被告）：谭见海，男，1977年7月4日出生，汉族，住安徽省阜阳市颍泉区。 委托诉讼代理人：刘丽涛，安徽丽涛律师事务所律师。 上诉人中国平安财产保险股份有限公司太和支公司（以下简称“平安财保太和支公司”）因与被上诉人王玉柱、阜阳市力众汽车运输有限公司、谭见海机动车交通事故责任纠纷一案，不服安徽省阜阳市颍泉区人民法院作出的（2019）皖1204民初3737号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。 平安财保太和支公司上诉请求：撤销原判，依法改判。事实与理由：根据中国保险协会颁布的《机动车交通事故责任强制保险条款》第十九条的规定、卫生部《关于印发的通知》第一篇第三项的规定及该保险公司与阜阳市力众汽车运输有限公司签订的机动车综合商业保险条款第二章第三十六条的约定（该保险公司已在保险合同中就免责条款及特别约定的内容向投保人履行了明确说明和提示义务），王玉柱医疗费中的34170.27元非医保费用不应由该公司承担，一审法院对该部分费用未予扣除损害了其合法权益。另外，该公司并非本案直接侵权人，不应当承担因此产生的所有间接损失。根据保险合同约定，诉讼费、鉴定费等间接损失不属于保险公司理赔范围。一审判决认定该公司承担鉴定费、诉讼费，明显违反合同约定，无法律依据。 王玉柱辩称，王玉柱并非涉案保险合同的相对人，不受该合同的约束。王玉柱对涉案交通事故的发生无责任，其合理损失应由侵权人和保险公司承担。关于非医保用药，王玉柱为了治疗伤情，无法控制用药范围，且涉案保险合同的内容也未向王玉柱释明。依据民诉法及诉讼费缴纳办法的规定，平安财保太和支公司应当负担诉讼费及鉴定费。综上，一审判决正确，请求二审法院维持原判。 阜阳市力众汽车运输有限公司未答辩。 谭见海辩称，王玉柱因交通事故产生的医药费用，是治疗所必要的、合理的费用，不能因为是非医保用药，就认定不是治疗所需要的。《机动车交通事故责任强制保险条款》也未将医疗费限定在医保用药范围内，况且患者是无法选择自己用药的。诊疗机构是按照患者的病情而非《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》来选择用药。按照《社会保险法》第三十条的规定，应当由第三人负担的医疗费不纳入基本医疗保险基金支付范围。因此，王玉柱因交通事故产生的医疗费用，是不适用相关医疗保险规定的，一审判决平安财保太和支公司承担医疗费用的数额，符合法律规定。平安财保太和支公司举证的保险条款系格式条款，且未将免责条款单独明确列出，也没有使用显著字体进行标注，不能引起投保人的注意，不能证明保险公司已尽到提示说明义务。另外，一审判决平安财保太和支公司承担相应的鉴定费及诉讼费并无不当。综上，一审判决正确，请求二审法院维持原判。 王玉柱向一审法院起诉请求：1、依法判令阜阳市力众汽车运输有限公司、谭见海、平安财保太和支公司先行赔偿其医药费共计191869.06元；2、本案诉讼费由被告承担。 一审法院认定事实：2018年11月22日6时10分，谭见海驾驶力众运输公司所有的皖Ｋ×××××号半挂牵引车（牵引皖Ｋ×××××），沿Ｓ202省道由北向南行驶至阜阳市颍泉区茨淮大桥北侧路段超车时，与右侧同向行驶王玉柱驾驶的电动自行车发生刮碰，造成王玉柱受伤的交通事故。该事故经交警六大队第341206420188000388号《道路交通事故认定书》认定，谭见海负事故的全部责任，王玉柱无责任。王玉柱受伤后，被送往阜阳市第四人民医院住院治疗至2018年12月18日，支付医疗费32780.99元。诊断为：左胫骨平台骨折（ＶＩ型），左胫腓骨中上段骨折，左内外踝骨折，左跟骨骨折，左拇趾远近节趾骨骨折，左侧第2跖骨基底部、左足多发性软组织挫裂伤。出院医嘱：转外院继续治疗，门诊随诊观察。2018年12月18日，王玉柱转入阜阳市人民医院2019年2月3日，支付医疗费80749.53元。诊断为：左下肢感染，左下肢外伤术后，左胫骨干、左胫骨平台骨折术后感染，左膝关节感染，左小腿骨髓炎形成。出院医嘱：1．保持伤口清洁干燥，3-4天换药一次。2．院外支架固定，在我科医师允许下方可拆除外固定。3.定期复查Ｘ线，观察骨折愈合情况。4．患者感染较重，需多次手术，若感染难以控制，截肢可能。5．患者骨髓炎形成，需多次手术，目前少许创面残留，后期植皮、皮瓣修复等，抗菌素骨水泥覆盖骨缺损处，后期需行植骨、膝关节置换等手术。6．我科医师指导下行功能锻炼。7天后我科复查，14天后我科再次住院治疗。2019年2月15日，王玉柱入住阜阳市人民医院治疗至2019年3月16日，支付医疗费23579.97元。诊断为：左下肢感染、左下肢外伤术后。出院医嘱；1.保持伤口清洁干燥，3-4天换药一次，术后两周拆线。2.患者外固定架固定中，我科医师允许后方可拆除。3.定期复查Ｘ线，视骨折愈合情况，二期行内固定取出术。患者骨水泥填充中，后期需要拆除后进一步手术治疗；4.我科医师指导下行功能锻炼。5.患者可能出现骨折不愈合、骨不连、骨髓炎形成，下肢功能障碍，后期需要多次多期手术。6.门诊楼一楼手外门诊随诊。2019年4月22日，王玉柱再次入住阜阳市人民医院治疗至2019年5月27日，支付医疗费71190.57元。诊断为：左小腿骨髓炎、左胫骨骨缺损、左下肢外伤术后。出院医嘱：ｌ.保持伤口清洁干燥，3-4天换药一次，术后两周拆线。2.在我科医师指导下行功能锻炼，膝关节破坏严重，需二期置换关节。3．如骨髓炎复发、骨折不愈合、创伤性关节炎，需二期手术。4．门诊楼一楼手外门诊随诊。王玉柱治疗期间，遵医嘱院外购药支付8568元。本案审理过程中，平安财保太和支公司申请对王玉柱的非医保费用及不合理费用进行鉴定，经该院委托，安徽百友司法鉴定所作出皖百友［2019］临鉴字第1736号《司法鉴定意见书》鉴定意见为：（一）被鉴定人王玉柱因本次交通事故住院治疗的总费用中属于非医保范围的费用为人民币34170.27元。（二）被鉴定人王玉柱住院治疗的费用中与本次交通事故无明显关联性的费用为人民币5787.42元。平安财保太和支公司支付鉴定费3200元。 另查明：皖Ｋ×××××号肇事车辆在平安财保太和支公司投保了交强险和附加不计免赔的限额为100万元的商业第三者责任险，本起事故发生在保险合同有效期限内。事故发生后，谭见海为王玉柱垫付医疗费15000元；平安财保太和支公司为王玉柱垫付医疗费10000元。 一审法院认为，谭见海驾驶机动车发生交通事故，且负事故的全部责任，王玉柱因此遭受的经济损失，应由皖Ｋ×××××号肇事车辆投保的平安财保太和支公司在交强险限额内赔偿；不足部分，由平安财保太和支公司在商业第三者责任险限额内赔偿。第三者责任险是被保险人或其允许的驾驶人员在驾驶保险车辆过程中发生意外事故，致使第三者遭受人身伤亡或财产直接损毁，依法应当由被保险人承担的经济责任，保险公司负责赔偿的责任保险。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条第一款规定，医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。王玉柱因本次交通事故住院治疗支付的医疗费中，经鉴定属于非医保范围的费用34170.27元，为合理的医疗费支出。《中华人民共和国社会保险法》第三十条第一款第（二）项的规定，应当由第三人负担的医疗费不纳入基本医疗保险基金支付范围。交通事故受害人治疗使用的药物是医生根据治疗需要确定，当事人无法选择，产生的医疗费用不适用基本医疗保险基金赔付的规定。保险公司举证的保险条款系格式条款，且未将免责条款单列足以使投标人对免责条款明知，不能认定保险公司履行了免责事项明确告知义务，王玉柱支付的合理的、必要的医疗费用，应由平安财保太和支公司在责任保险限额内赔偿。王玉柱的医疗费中经鉴定与本次交通事故无明显关联性的费用5787.42元，系不合理的费用支出，应由王玉柱自行承担。王玉柱的诉讼请求中，已扣除谭见海垫付的15000元、平安财保太和支公司垫付的10000元，谭见海垫付的款项可另行主张。扣除谭见海、平安财保太和支公司垫付的款项及本次交通事故无明显关联性的费用5787.42元，平安财保太和支公司应赔偿王玉柱医疗费186081.64元。平安财保太和支公司支付的鉴定费3200元，应由平安财保太和支公司承担3000元，王玉柱承担200元。综上，王玉柱的诉讼请求符合法律规定，该院予以支持。谭见海认为王玉柱的损失先由保险公司赔偿的答辩意见，该院予以采信。平安财保太和支公司以非医保费用不属于保险赔偿范围的答辩意见，于法无据，该院不予采纳。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第四十八条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《中华人民共和国社会保险法》第三十条第一款第（二）项，《中华人民共和国保险法》第五十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十四条的规定，判决如下：中国平安财产保险股份有限公司太和支公司赔偿王玉柱医疗费186081.64元。于本判决生效之日起十日内履行完毕。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2069元，鉴定费3200元，合计5269元，由王玉柱负担239元，中国平安财产保险股份有限公司太和支公司负担5030元。 本案二审期间，双方当事人均未提供新证据。本院对一审查明的事实予以确认。 本院认为，王玉柱住院期间使用何种药物系医院根据其伤情的治疗需要确定，其本人无权选择。因此，即使保险合同中明确约定了涉及非医保用药的加重投保人责任、免除保险人责任的免责条款，亦不能作为保险公司的免责事由。平安财保太和支公司关于医疗费中应扣除非医保用药的主张不能成立，本院不予采信。因平安财保太和支公司应赔偿非医保用药费用，一审法院根据鉴定结果，确定该保险公司与王玉柱分别承担部分鉴定费并无不当。诉讼收费应按照胜败诉情况由双方当事人分担，其中，被告方应承担的部分原则上应由侵权人负担，故本案诉讼费中由被告方承担的部分应由侵权人谭见海负担。综上，一审判决结果正确，但诉讼费分担有误，应予纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 一审案件受理费2069元，由王玉柱负担39元，谭见海负担2030元；鉴定费3200元，由王玉柱负担200元，中国平安财产保险股份有限公司太和支公司负担3000元。 二审案件受理费654元由中国平安财产保险股份有限公司太和支公司负担。 本判决为终审判决。 审判长 姚 斌 审判员 杨 柳 审判员 邵静怡 二〇二〇年九月九日 法官助理李龙龙 书记员郝幼幼 附：相关法律条文 《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条 第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚、适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定。