黑龙江省齐齐哈尔市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）黑02民终2388号上诉人（原审被告）：安心财产保险有限责任公司。住所地：北京市延庆区东外大街****。法定代表人：韩刚，该公司董事长。委托诉讼代理人冯金荣，黑龙江宏典律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：叶长英，女，1956年3月25日出生，汉族，农民，住黑龙江省龙江县。委托诉讼代理人：刘阳，黑龙江龙韵律师事务所律师。上诉人安心财产保险有限责任公司（以下简称安心保险公司）因与被上诉人叶长英保险合同纠纷一案，不服黑龙江省龙江县人民法院（2019）黑0221民初3707号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。安心保险公司上诉请求：1、请求依法撤销一审判决，依法改判上诉人给付被上诉人保险金20,000.00元。2、一、二审诉讼费由被上诉人负担。事实和理由：1、一审法院计算保险金数额错误。本案不属于交通事故案件，不是机动车交强险合同，是人身保险合同，保险金的给付应当依据双方签订的保险条款计算。保险条款约定在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，按照保险合同所附人身保险伤残评定标准所列伤残程度之一的，上诉人按照该标准所列伤残程度对应的保险金给付比例乘以本保险合同载明的保险金额，承担伤残保险金给付责任。即九级伤残对应给付比例保险金是20,000.00元。2、一审判决给付10,000.00元医疗保险金计算错误。保险条款约定被保险人若已通过其它途径获得了部分医疗费用的补偿并无法提供医疗费用原始凭证时，需提供医疗费用凭证复印件，同时出具注明已给付比例和金额，加盖支付费用单位公章的分割单等相关证明，保险人在剩余医疗费内承担保险责任。被上诉人未能提供医疗费票据原件，又不能提供保险赔付分割单，上诉人不同意给付医疗费保险金。3、本案属于互联网投保，上诉人在投保前将保险条款对投保人进行了提示，只有在阅读保险条款并勾选同意自愿履行条款的情况下，才能进行投保。保险条款内容不违法，双方应当履行。关于伤残保险金按该标准所列伤残程度对应的保险金给付比例乘以本保险合同载明的保险金额，承担伤残保险金给付责任的描述，依据相关司法解释和法院判例不属于免责条款，在条款中运用了加粗字体进行了重点提示，符合法律规定。补充上诉意见，一审中上诉人要求按照人身保险伤残评定标准进行鉴定，一审法院直接采用其它案件交通事故纠纷中做的鉴定进行裁判，程序错误，按合同约定的鉴定标准，叶长英不构成九级残和两个十级残，因此一审判决错误。按照合同的意外伤害赔偿标准，应按照限额100,000.00元乘以对应的伤残等级，每级伤残10%赔偿。因10,000.00元意外伤害保险金涉及的医疗费叶长英已在其它案件中得到赔偿，意外伤害医疗费条款第五条有约定，只对剩余未赔付的医疗费做出赔偿，叶长英应该提供加盖公章的未赔付分割单。叶长英辩称，1、原审计算保险金给付金额正确。电子保险单中虽载明适用的保险条款名称，但并未载明保险金的给付比例以及赔付方式，《人体损伤致残程度分级》是由最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部联合发布的，适用于人身损害致残程度等级鉴定，是法定的通用的人身损害致残程度等级鉴定标准。上诉人以双方约定为由主张适用《人身保险伤残评定标准》（行业标准）对叶长英的伤残等级进行鉴定并按相应比例进行赔付，保险条款的约定改变了法定标准，存在提高定残标准并减轻保险责任之嫌,因此保险条款中关于伤残程度的鉴定标准和按照比例赔付的条款约定，均属于免除和减轻保险人责任的条款，在保险公司没有按照法律规定向投保人履行提示和明确解释说明义务的情况下，是无效的格式条款，在一审整个庭审过程中，上诉人并没有提供任何证据证明，其已经尽到了该法定义务，所以一审法院按照保险法的规定，判决保险公司依据国家制定的《人体损失致残程度分级》标准的伤残等级为评定依据，并以国家规定的伤残程度等级计算公式计算伤残赔偿金是符合法律规定的，上诉人的上诉理由没有法律依据。2、损失补偿原则是适用于财产保险的一项重要原则，保险法对人身保险并无重复投保的限制，也没有任何法律规定，被保险人对医疗费不可以获利，所以在法律没有明文禁止的情况下，被保险人对医疗费获利是完全可以的，另外根据保险法司法解释三第18条的规定，保险人可以主张适用补偿型的医疗保险，但需提供证据证明，如果不能证明则不能适用补偿原则，也即意味着医疗费被保险人同样可以获利，因此无论叶长英是否得到第三人赔偿，承保该意外伤害保险的被告均应按照保险合同给付医疗保险金。另根据保险法第二十三条第一款规定，保险事故发生后，依照保险合同请求保险人赔偿或给付保险金时，投保人、被保险人或者受害人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故性质、原因、损失程度等有关证明和资料。因此，保险公司在处理人身保险赔偿事宜时，只要被保险人提供的有关证明和资料能够确认保险事故及相关费用已经发生，保险公司就应按照保险合同履行给付保险金的义务，而不应以被保险人是否出具相关费用单据原件为必备条件。故被上诉人提供证据符合证据规则的真实性、合理性、关联性，原审人民法院依据此证据认定医疗费的花费事实并无不当。3、如上诉人所述，本案诉争保险合同系以互联网为载体方式订立，保险条款、保单等合同资料均是以网页这一数据电文形式呈现，而保险条款也系事先由保险公司拟定统一的格式文本以链接方式由投保人自行点击链接查询获得完成，保险条款也并非强制性要求阅读，在投保过程中，投保人是否点击相应保险条款链接进行阅读均不影响投保的完成。而适用保险法司法解释二第12条的前提为对于需通过网络等方式进行投保的保险，保险人举证证明在承保的过程中已经通过视频、音频等方式完成其应尽的法定说明义务，且根据该解释第13条的规定，该法定说明义务已经履行的举证责任由保险人来完成，现上诉人无证据证明其已经尽到说明、告知、提示的义务，不能认定其履行了保险法第17条第二款规定的明确说明义务，因此一审法院依据合同法的公平原则，参照最高人民法院关于审理《人身损害赔偿案件适用法律若干问题解释》的规定按实际损失判令上诉人在保险金额范围内给付叶长英意外残疾保险金完全正确。综上，原审认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。叶长英向一审法院起诉请求：1、要求判决被告按保险单约定向原告支付意外伤残保险金100,000.00元、意外伤害医疗费用10,000.00元、意外住院生活津贴1,750.00元、救护车费用316元、共计112.066.00元；2、要求被告承担本案的诉讼费用。事实和理由：2017年12月9日，原告在被告处购买人身意外伤害险，约定意外伤害残疾保险金额为100,000.00元，意外医疗保险为10,000.00元,意外住院生活津贴50元/天，救护车费用500.00元，投保人与被保险人均为原告叶长英，保险期间为1年，自2017年12月16日至2018年12月25日。原告已按时缴纳保险费。2018年7月16日14时30分许，叶长英发生车祸受伤，导致叶长英“右桡骨远端粉碎骨折、右腕骨骨折、左胫骨近端骨折、左肩胛骨骨折、左侧肋骨多发骨折”，在齐齐哈尔市中医医院住院治疗共计35天，医疗费花费约为101,009.16元。后经黑龙江安通司法鉴定中心出具司法鉴定意见书认定，叶长英所受损伤评定一处九级、二处十级伤残等级。事故发生后，原告即向被告提出了理赔申请，被告告知其所受伤残不符合其内部规定的伤残评定标准及赔偿标准，保险公司不能予以理赔。原告认为被告拒赔理由不正当，原、被告之间保险合同合法有效，被告应该按照合同约定履行给付义务。被告拒赔理由系无效的格式条款，应该认定为无效。第一，依法成立的合同，对当事人具有法律约束力，当事人应按照约定履行义务，现被保险人叶长英于保险期限内发生保险合同约定之保险事项并导致身体伤残，被告应依合同履行义务；第二，本案中被告无证据证实其已提供了本案所涉保险条款给投保人，也无证据证实其已向投保人履行了针对人身保险伤残评定标准（行业标准）等免责部分的内容，故对于其主张伤残赔偿金的保额应按残疾给付比例表的约定给付残疾赔偿金的理由不成立。综上所述，保险合同是一种射幸合同，同时也是最大的诚信合同，保险合同的免责条款决定着投保人的投保风险和投保根本利益，所以当事人在订立保险合同时，不仅应具有一般的诚实信用，而且应负担特定的明确说明义务，请法院支持原告的诉讼请求。一审法院认定事实：2017年12月9日，原告叶长英在被告安心保险公司投保人身意外伤害保险，保险单号为：1000012060001170000569837。保障内容为：意外伤害身故、残疾保险金额为100,000.00元，意外伤害医疗费用保险金额为10,000.00元,意外住院生活津贴为9,000.00元，救护车费用为500.00元，保险期间为2017年12月16日至2018年12月15日止。原告于2018年7月18日14时20分发生交通事故，被送往齐齐哈尔市中医医院接受治疗，经诊断为“复合外伤，右桡骨远端粉碎性骨折、右腕骨骨折、左胫骨近端骨折、左肩胛骨骨折、胸部外伤，创伤性湿肺，左侧肋骨多发骨折，高血压病，陈旧脑梗，湿疹，冠心病，稳定性心绞痛”，住院治疗35天，于2018年8月22日出院，共花费医疗费98,369.16元。2018年8月13日经齐齐哈尔市公安局交通警察支队龙沙大队出具的道路交通事故认定书第230202120180000106号事故认定书认定，原告不负该事故责任。经齐齐哈尔市龙沙区人民法院委托，黑龙江安通司法鉴定中心于2018年12月5日作出司法鉴定意见为，被鉴定人叶长英评定致残程度九级、十级、十级。原告主张的合理经济损失经本院核实后确认为：残疾赔偿金12,665.00元/年×17年×24%=51,673.20元、医疗费10,000.00元、住院生活津贴50元×35天=1,750.00元，共计63,423.20元。一审法院认为：原、被告之间订立的保险合同合法有效，原告在被告处投保人身意外伤害保险，双方之间订立的保险合同合法有效，双方均应自觉履行义务。在保险期间内，原告发生交通事故，在没有法定免责事由情况下，被告理应按保险合同约定承担保险理赔义务。被告向本院提出司法鉴定申请，请求依法委托司法鉴定机构依据《人身保险伤残评定标准》对叶长英伤残等级重新做出鉴定意见，因经齐齐哈尔市龙沙区人民法院委托已经对叶长英的伤残等级进行司法鉴定，按照国家标准做出鉴定结论，并且《人身保险伤残评定标准》是行业标准，故本院对被告的这一申请不予认可。被告主张应当依据《安心财产保险有限责任公司人身意外伤害保险条款（2016）版》及《人身保险伤残评定标准》计算伤残赔偿金数额，因被告没有向法庭提供证据证明，在原告投保时出具过这些条款的内容并对原告进行解释说明，故本院对被告这一主张不予认可。原告主张的救护车费用因已经在交通事故案件中得到赔偿，故本院对原告这一主张不予认可。依据《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条及《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条和《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：被告安心财产保险有限责任公司于本判决生效之日起五日内给付原告叶长英保险理赔款63,423.20元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2,541.00元减半收取1,270.50元，由被告安心财产保险有限责任公司负担719.00元，由原告叶长英自行负担551.50元。本院二审期间，安心保险公司提供了人身保险伤残评定标准一册（该证据一审审理中已经提交），用以证明保险合同有约定，应按该标准进行赔偿。对一审查明的事实予以认定。本院认为，本案保险合同虽系双方通过网络方式订立，但对于免除保险人责任的条款，保险人仍应当依据保险法的规定，履行提示和说明义务。同时，该保险条款亦为保险公司单方提供的格式合同，对被保险人获得意外伤害保险金的数额和范围进行了限制，排除了部分被保险人获得意外伤害保险金的权利，具有减轻或免除保险人责任的性质。安心保险公司没有提供证据证明，其所设计的网页能够主动弹出保险条款和以使投保人能够清楚理解条款意义和后果的明确说明内容，亦没有证据证明是叶长英本人进行的网络操作，故该相关保险条款依法对被保险人不产生约束力。安心保险公司上诉请求应当按照保险条款的约定给付伤残赔偿金及医疗保险金的理由，不能成立。一审判决酌定比照人身损害赔偿国家标准计算残疾赔偿金，且在保险限额内赔付并无不当。综上，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条一款一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费886.00元，由上诉人安心财产保险有限责任公司负担。本判决为终审判决。审判长 梁 英审判员 左秀宏审判员 王旭丽二〇二〇年九月三十日书记员 王 丹