中华人民共和国 山东省邹平市人民法院 民 事 判 决 书 （2020）鲁1626民初3478号 原告：张含德，男，1973年10月3日出生，汉族，居民，住山东省邹平市。 委托诉讼代理人：康瑜，山东远识律师事务所律师。 被告：中国大地财产保险股份有限公司邹平支公司，住所地山东省邹平市黛溪三路北首，统一社会信用代码91371600789254154P。 负责人：张华，经理。 委托诉讼代理人：卜凡山，山东源诚（滨州）律师事务所律师。 原告张含德与被告中国大地财产保险股份有限公司邹平支公司（以下简称大地财保邹平支公司）人身保险合同纠纷一案，本院立案后，依法适用简易程序，于2020年8月24日公开开庭进行了审理。原告张含德及其委托诉讼代理人康瑜、被告大地财保邹平支公司委托诉讼代理人卜凡山到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告张含德向本院提出诉讼请求：1.依法判令被告赔偿医疗费42691.26元；2.被告承担本案的全部诉讼费用。事实与理由：2020年4月22日12时5分左右，原告张含德驾驶鲁Ｍ×××××号半挂牵引车行驶至兰州境内时，发现车辆出现卡车故障，在原告下车检查车辆时踩空摔下，致原告左小腿受伤，随后在甘肃宝石花医院住院治疗，病情经诊断为开放性胫腓骨干骨折、多处浅表损伤等病情，花费医疗费42691.26元。另，原告张含德与案外人邹平县台子鸿运联合运输中心签订有《车辆挂靠协议》，案外人邹平县台子鸿运联合运输中心在被告处给原告车辆鲁Ｍ×××××号半挂牵引车投保有驾乘机动车辆意外伤害险，保险金额为60万元，该事故发生在保险期间。原告为维护合法权益，特提起本诉。 大地财保邹平支公司答辩称，原告所诉无事实及法律依据，原告所诉的事故并非涉案保险合同约定的保险事故，其所诉伤害系其自己在下车时踩空导致摔伤，不属于本案合同约定的意外事故；同时涉案保险合同约定的费用赔付标准为：扣除被保险人应当从交强险及其他途径获得的相应赔偿后的余额减去每次事故免赔额100元后按照80%的比例给付意外医疗及补贴保险金；请求驳回原告的诉讼请求。 张含德围绕其诉讼请求向本院提交：证据1.甘肃宝石花医院住院病案1份、诊断证明书1份、出院证1份、费用明细1份、检查报告单、医疗费发票3张，证据2.机动车驾驶证、行驶证、道路运输证、车辆挂靠合同复印件各1份，证据3.保险单抄件1份。大地财保邹平支公司向本院提交投保单复印件1份、保险条款复印件（与原件核对无异）1份。 经本院组织质证，大地财保邹平支公司对张含德提交的证据1真实性无异议，但认为住院病案显示原告在住院过程中治疗了原发性高血压二级的疾病，原告自述于入院前两小时发现卡车故障，该陈述系原告自述，并没有交警的认定书或者视频录像予以认证，不能证实其车辆发生故障的主张，原告的伤情系在下车时踩空导致，并无外来因素，不属于本案保险合同约定的意外事故，根据保险合同约定，原告支出的非医保用药不属于保险范围；对证据2中证件的真实性无异议，但对车辆的挂靠合同不知情，投保人投保时未对该情况进行过说明；对证据3真实性无异议，该证据可以显示涉案保险合同约定的费用赔付标准为：扣除被保险人应当从交强险及其他途径获得的相应赔偿后的余额减去每次事故免赔额100元后按照80%的比例给付意外医疗及补贴保险金。张含德对大地财保邹平支公司提交的投保单真实性无异议，但认为投保人非系原告，投保人系邹平县台子鸿运联合运输中心，保险条款第五条约定，其中被保险人在乘坐或驾驶机动车辆、加油、加水、故障修理、换胎的临时停放过程中遭受意外的，保险人应按约定承担保险责任，本案原告系因车辆故障，在故障修理过程中遭受的意外，保险公司应当承担赔偿责任。 本院认为，原被告双方对对方提交的证据的真实性均无异议，原被告双方提交的证据客观真实、来源合法，与本案事实相关联，本院予以确认并在卷佐证。 综合上述证据及当事人陈述，本院认定事实如下：原告张含德系鲁Ｍ×××××号车的实际车主，其将该车挂靠在邹平县台子鸿运联合运输中心。邹平县台子鸿运联合运输中心为鲁Ｍ×××××号车在被告大地财保邹平支公司处投保了保险金额为600000元的驾乘机动车意外伤害险，保险期间为2019年11月2日至2020年11月1日。《山东司乘险方案2018投保单》中记载“本保险单只承保司机一人座位险；对被保险人因遭受该意外发生的条款内列明的费用，扣除被保险人应当从机动车交通事故责任强制保险及其他途径获得的相应赔偿后的余额，保险人按（该余额-每次事故免赔额为100元）×给付比例80%给付意外医疗及补贴保险金；本投保单须加盖投保人公章并由投保单位法定代表人或授权经办人签名（章）确认，授权经办人的所有行为将全权代表投保人的意愿，所有投保资料须加盖骑缝章，若您已填写投保资料并签名（章），将视为投保人和被保险人已充分理解保险条款并同意遵守保险合同的各项约定；本保单适用条款为《大地机动车辆驾乘安心意外伤害保险条款》；保险人已将本合同内容向投保人/被保险人作出说明，并对合同中免除保险人责任的条款向投保人/被保险人作出明确说明及提示，投保人/被保险人对此无异议；本投保人自愿向你公司购买本保险，你公司已将涉及本保险的所有保险条款提供给本投保人，并就保险条款内容向本投保人做了明确说明，本投保人已完全理解并认可，且已告知被保险人。”，邹平县台子鸿运联合运输中心在投保人法定代表人或授权经办人签字处盖章。《机动车辆驾乘安心意外伤害保险条款》第五条第二款记载“在保险期间内，被保险人在其乘坐或者驾驶的机动车辆加油、加水、故障修理、换胎的临时停放过程中遭受意外的，保险人亦按上述约定承担保险责任”，第八条第四项记载“除本合同另有约定外，对被保险人发生的下列任何费用，保险人不承担给付保险金的责任：……（四）当地城镇职工基本医疗保险主管部门规定的不予支付的医疗项目和医疗费用”。 2020年4月22日，原告张含德因车辆故障下车检查时踩空摔伤，后被送往甘肃宝石花医院治疗，住院病案显示：住院期间为2020年4月22日至2020年4月29日，经诊断伤情为开放性胫腓骨干骨折、多处浅表损伤、原发性高血压。张含德因本次受伤住院花费医疗费42691.26元。原告索赔未果，提起本诉。 本院认为，鲁Ｍ×××××车在被告大地财保邹平支公司处投保了保险金额为600000元的驾乘机动车意外伤害险，该保险合同合法有效。本案争议的焦点为：一、涉案意外事故是否属于保险合同约定的理赔事项；二、保险条款第八条第（四）项约定的责任免除条款对原告是否有约束力；三、是否应当将治疗原发性高血压的费用从医疗费中扣除。 关于争议焦点一，据保险条款第五条第二款记载，被保险人在其乘坐或者驾驶的机动车辆故障修理的临时停放过程中遭受意外的，保险人按约定承担保险责任，本案中，原告张含德作为驾驶人发现车辆故障下车检查时踩空摔伤遭受意外，符合该条款约定，被告大地财保邹平支公司应当按约定承担保险责任。被告辩称涉案意外事故非保险合同约定保险事故的理由不能成立，本院不予采信。 关于争议焦点二，依据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款及最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第十一条的规定，被告应当对责任免除的条款作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，若未作提示或者明确说明，该条款不产生效力。被告虽以字体颜色加深的方式对责任免除的条款作出提示，也在山东司乘险方案2018投保单中有“保险人已对免除保险人责任的条款作出明确说明及提示”、“投保人、被保险人已充分理解保险条款”内容，但上述提示及说明仅能证明是对保险条款第八条第（四）项文字的提示及说明，一方面，该条款并未明确列明不予支付的医疗项目和医疗费用内容，另一方面，被告亦无证据证明其已对不予支付的医疗项目和医疗费用具体内容进行提示并明确解释说明，故被告称其已对保险条款第八条第（四）项尽到提示及说明义务证据不足，该条款对原告不产生约束力，本院对被告所称扣除非医保用药的主张不予支持。被告申请对非医保用药进行鉴定对本案审理裁判无实际意义，本院不予准许。 关于争议焦点三，医院对伤患的治疗应是综合患者伤情及身体情况作出的，虽然原告住院病案显示的原发性高血压非保险事故导致，但不能排除控制高血压对治疗保险事故导致伤情的影响，原告本次住院治疗是针对保险事故导致的伤情进行的专门治疗，不管是否有控制高血压的用药，均不能改变相关费用是因治疗保险事故导致的伤情而产生的事实，被告要求扣除治疗高血压用药费用的主张，不合理亦无事实及法律依据，本院不予支持。被告申请对治疗高血压药物产生的费用进行鉴定，对本案审理裁判无实际意义，本院不予准许。 综上，被告应当按照保险合同约定向原告支付保险金。保险金计算方式为：对被保险人因遭受该意外发生的条款内列明的费用，扣除被保险人应当从机动车交通事故责任强制保险及其他途径获得的相应赔偿后的余额，保险人按（该余额-每次事故免赔额为100元）×给付比例80%。原告因本次保险事故受伤治疗产生的费用无法再从其他途径获得相应赔偿，故被告应支付的保险金为34073元[（42691.26元-100元）×80%]。原告所诉超出该数额的部分，本院不予支持。 据此，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条之规定，判决如下： 一、被告中国大地财产保险股份有限公司邹平支公司于本判决生效之日起五日内支付原告张含德保险金34073元； 二、驳回原告张含德的其他诉讼请求。 若被告未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费减半收取434元，由原告张含德承担88元，由被告中国大地财产保险股份有限公司邹平支公司承担346元。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于山东省滨州市中级人民法院。 本判决生效后（当事人提起上诉的，以上诉法院生效判决为准），负有履行义务的当事人应当按期履行生效法律文书确定的义务，并不得有转移、隐匿、毁损财产及高消费等妨害或逃避执行的行为。本条款即为执行通知，本案执行立案后，人民法院可依法对被执行人的财产采取执行措施，对相关当事人采取纳入失信被执行人名单、限制消费、罚款、拘留等强制措施，构成犯罪的，依法追究刑事责任。 审判员  张同军 二〇二〇年九月二十一日 法官助理 刘艳红  书记员张田田