四川省古蔺县人民法院 行 政 判 决 书 （2020）川0525行初72号 原告陈越豪，男，汉族，生于2000年1月22日，住古蔺县。 委托代理人杜雄友，四川朝旭律师事务所律师。 被告古蔺县医疗保障局。 法定代表人黄芍，局长。 委托代理人张桢棋，四川问一律师事务所律师。 原告陈越豪与被告古蔺县医疗保障局社会保险支付一案，本院于2020年9月10日立案受理后，依法组成合议庭，于2020年9月24日公开开庭进行审理。原告陈越豪及其委托代理人杜雄友，被告古蔺县医疗保险管理局的局长黄芍、委托代理人张桢棋到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告陈越豪诉称，2017年10月22日，余灿驾驶川Ｅ×××××号小型轿车沿古蔺县××大道往古蔺县永乐方向行驶，行驶至保安桥桥头处时，与同向行驶由原告驾驶的川Ｅ×××××号普通二轮摩托车（搭乘李再文）发生碰撞，造成原告及李再文受伤的交通事故。原告经120送至西南医科大学附属医院住院治疗174天，入院诊断为：1、重型开放性颅脑损伤；2、左侧额颞顶部及右侧额顶部急性硬膜外血肿；3、头皮挫裂伤；4、右侧颧骨骨折；5、右侧鼻骨骨折。出院后，经四川华西法医学鉴定中心、泸州弘正司法鉴定所鉴定，原告损伤程度评定为重伤二级，其颅脑损伤致残程度属于七级。古蔺县公安局交通管理大队作出古公交认字（2017）第102202号道路交通事故认定书，认定余灿负该次道路交通事故的主要责任，原告负次要责任。另，川Ｅ×××××号车辆发生事故时未购买相关保险。原告于2019年3月提起刑事附带民事诉讼，古蔺县人民法院于2019年4月9日作出（2019）川0525刑初34号刑事附带民事判决书，确认余灿于判决生效后30日内支付原告393192元。履行期届满后，余灿拒不履行赔付义务。原告于2019年5月8日向古蔺县人民法院申请执行。经古蔺县人民法院查询，余灿在永乐镇有自建房一处在宅基地上，不宜处置；对其名下车牌号川Ｅ×××××的雪佛兰牌汽车一辆，予以查封，但并未实际控制，无法处置；执行时余灿因犯交通肇事罪，正在服刑。并通过司法查控系统和实地调查未查询到被执行人有住房、存款、车辆、股权等可供执行的财产。于2019年9月29日作出（2019）川0525执566号之一执行裁定书，终结（2019）川0525刑初34号刑事附带民事判决书的执行。原告至今未得到余灿的赔偿。原告受伤时系未成年人，无收入来源，受伤后花费医疗费203705.98元。综上，原告认为，其按时缴纳医疗保险，现第三责任人余灿无力支付赔偿款，被告对原告受伤后花去的相关医疗费理应承担先行支付的义务。请求判决被告依法履行职责，按照相关医疗保险报销规定先行支付原告2017年10月22日因交通事故产生的303705.98元（当庭明确为由第三责任人余灿承担的部分）。 被告古蔺县医疗保障局辩称，一、关于本案的事实以人民法院生效裁判文书认定的事实为准；二、原告的医疗费不符合医保基金支付范围；三、原告的医疗费不符合先行支付条件；四、原告的医疗费用有其他解决途径。原告的诉讼请求不符合法律规定，请求法庭依法予以驳回。 经审理查明，2017年10月22日1时50分许，余灿驾驶川Ｅ×××××号小型轿车从古蔺县××大道往古蔺县永乐方向行驶，该车行驶至××大道保安桥桥头处时，与同向行驶由原告陈越豪驾驶的川Ｅ×××××号普通二轮摩托车（搭乘李再文）发生碰撞，造成原告及李再文受伤、两车受损的交通事故。原告伤后被送至西南医科大学附属医院住院治疗174天，入院诊断为：1、重型开放性颅脑损伤：（1）左侧额颞顶部及右侧额顶部急性硬膜外血肿（2）左额叶脑挫裂伤（3）颅骨多发骨折；2、脑疝形成；3、头皮挫裂伤；4、右侧颧弓骨折；5、右侧鼻骨骨折。古蔺县公安局交通管理大队于2017年11月13日作出古公交认字（2017）第102202号道路交通事故认定书，认定余灿负该次道路交通事故的主要责任，原告负次要责任，李再文无责任。四川华西法医学鉴定中心于2018年8月1日作出华西法医技精（2018）0字第480号法医精神病学鉴定意见书，认定原告损伤程度评定为重伤二级；泸州弘正司法鉴定所于2018年11月8日作出泸弘正（2018）临鉴字162号司法鉴定书，认定原告颅脑损伤致残程度属于七级。原告于提起刑事附带民事诉讼后，古蔺县人民法院于2019年4月9日作出（2019）川0525刑初34号刑事附带民事判决书，确认余灿于判决生效后30日内支付原告393192元（即承担了70%的赔偿责任）。履行期届满后，申请执行。经古蔺县人民法院实地调查和原告提供的线索，了解到余灿在永乐镇有自建房一处在宅基地上，不宜处置；对其名下车牌号川Ｅ×××××的雪佛兰牌汽车一辆，予以查封，但并未实际控制，无法处置；执行时余灿因犯交通肇事罪，正在服刑。并通过司法查控系统和实地调查未查询到被告执行人有住房、存款、车辆、股权等可供执行的财产。于2019年9月29日作出（2019）川0525执566号之一执行裁定书，裁定终结（2019）川0525刑初34号刑事附带民事判决书的本次执行程序。 另查明，川Ｅ×××××号车辆发生事故时未购买相关保险；原告于2020年8月31日向被告古蔺县医疗保障局提出申请，要求其按照相关医疗保险报销规定先行支付原告2017年10月22日因交通事故产生的303705.98元，被告同日以交通事故不属于基本医疗保险基金支付范围为由不予支付；古蔺县道路交通事故社会救助基金管理中心为其执付了59777.40元，余灿以现金和微信转帐方式向其支付了35400.00元。 以上事实有下列证据证实: 被告古蔺县医疗保障局向法庭提供的证据材料有：被告的统一社会信用代码复印件。相关规范性文件。 原告陈越豪向法庭提供的证据材料有：1.原告陈越豪身份证复印件1份；2.缴费明细复印件1张；3.西南医科大学附属医院住院病案一份复印件；4.医院结算票据三张复印件；5.四川华西法医学鉴定中学、泸州市弘正司法鉴定所司法鉴定意见书复印件；6.（2019）川0525刑初34号刑事附带民事判决书复印件；7.（2019）川0525执566号之一执行裁定书复印件；8.低保证明、残疾证明复印件；9.医疗保险先行支付申请书复印件。 本院认为，原告在交通事故中受伤，经本院作出（2019）川0525刑初34号刑事附带民事判决，判决第三责任人余灿于判决生效后30日内支付原告393192元（即承担了70%的赔偿责任）。在执行过程中，经本院通过司法查控系统和实地调查未查询到被告执行人有住房、存款、车辆、股权等可供执行的财产，并于2019年9月29日作出（2019）川0525执566号之一执行裁定书，裁定终结（2019）川0525刑初34号刑事附带民事判决书的本次执行程序，符合基本医疗保险基金先行支付情形即“医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的”情形。故被告对原告请求先行支付的申请不予支付的行政行为不当，对原告请求判决被告履行法定职责按医疗保险规定先行支付第三责任人余灿承担的医疗费用的诉讼请求，本院予以支持，具体金额由被告依法予以核付。依照《中华人民共和国社会保险法》第三十条、《中华人民共和国行政诉讼法》第七十三条的规定，判决如下： 限被告古蔺县医疗保障局于本判决生效之日起三十日内对原告陈越豪于2017年10月22日交通事故中产生的由第三责任人余灿承担但未能履行的医疗费用依法予以核付。 案件受理费50元，由古蔺县医疗保障局负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省泸州市中级人民法院。 审 判 长  聂富军 人民陪审员  蔡明英 人民陪审员  罗耀军 二〇二〇年九月二十七日 书 记 员  吕琪婷 附相关法律条文 《中华人民共和国社会保险法》第三十条下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围： （一）应当从工伤保险基金中支付的； （二）应当由第三人负担的； （三）应当由公共卫生负担的； （四）在境外就医的。 医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。 《中华人民共和国行政诉讼法》第七十三条人民法院经过审理，查明被告依法负有给付义务的，判决被告履行给付义务。