江苏省灌南县人民法院 民 事 判 决 书 (2020)苏0724民初2499号 原告：袁守玉，女，1963年10月13日生，汉族，居民，住灌南县。 委托诉讼代理人：王东华，男，1963年9月23日生。 居民身份证号码3208221963********,汉族，居民，住址同上。 委托诉讼代理人：卜从坤，灌南县东方法律服务所法律工作者。 被告：中国人寿保险股份有限公司连云港市分公司，统 一社会信用代码91320724839664072X,住所地连云港市海州区海连中路**。 法定代表人：顾兵，经理。 委托诉讼代理人：陆刚，男，1980年11月6日生，居 民身份证号码3208221980********,汉族，灌南支公司员工，住灌南县新安镇人民西路**。 委托诉讼代理人：杨马兵，中国人寿保险股份有限公司灌南支公司法律顾问。 原告袁守玉与被告中国人寿保险股份有限公司连云港市分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2020年7月17日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告的委托诉讼代理人王东华、卜从坤，被告的委托诉讼代理人陆刚、杨马兵到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告袁守玉向本院提出诉讼请求：请求判令被告给付保险金26816.98元及逾期给付保险金的利息损失（以26816.98元为本金，从2020年5月29日起按年利率8.4%计算至实际给付之日即每天利息6.2573元)，并承担诉讼费用。事实和理由：原告与被告于2019年2月12日签订保险合同，原告向被告投保了国寿附加综合团体医疗保险及国寿团体补充医疗保险等险种，原告按约缴纳了保险费。在保险期间内，原告发生了保险事故，患病花去了数万元医疗费，要求理赔时被告以原告未履行如实告知义务为由不予受理，拒绝理赔。按照保险合同约定，被告应当给付保险金而未给付造成原告利息损失。故根据保险合同及合同法第174条以及最高人民法院关于审理买卖合同案件的司法解释有关规定，提起诉讼，请求支持原告的诉讼请求。 被告中国人寿保险股份有限公司连云港市分公司辩称：原告在我司投保的两个险种分别为国寿附加综合医疗保险，及国寿团体补充医疗保险两个险种均属实，对于投保时间无异议。对被保险人产生的病情我司予以认可，但我司认为被保险人在投保之前就患有该病情，违反了关于附加综合团体医疗保险条款第五条第六项的规定，属于责任免除范围，我司不予赔偿。请求依法驳回原告的诉讼请求。 本院经审理认定事实如下：2019年2月11日，连云港市商会协会为原告等三人在被告处投保了“国寿绿洲团体意外伤害保险（A型2013版）、国寿附加综合团体医疗保险、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险（2013版）、国寿团体补充医疗保险（B型）”，合同生效日期为2019年2月12日，合同期满日为2020年2月11日。保险单中特别约定：首次投保，疾病等待期90天；国寿附加综合团体医疗保险，因住院发生的医疗费用，在扣除100元免赔额后，通过其他途径报销后的剩余部分按80%给付医疗费用，年度最高为10000元（不含生育及门诊责任）；国寿团体补充医疗保险（B型），免赔额3万元，通过其他途径报销后的剩余部分按比例进行给付，具体如下：3万-4万部分按85%报销、4万-8万部分按90%报销、8万以上部分按95%报销，15万封顶。团体保险投保单中，对被保险人是否患有恶性肿瘤、高血压、妇科疾病、糖尿病、心脏病等疾病勾选为否。原告每年例行体检，2018年6月19日的体检结论为：乳腺老年性退化改变伴局部增生；2019年8月24日的体检结论为：双侧乳腺退化不全、右侧乳腺结节，建议进一步检查。原告至无锡市第一人民医院进行检查，结论为不排除恶性肿瘤。2019年9月9日，入复旦大学附属肿瘤医院住院治疗，诊断为右侧乳腺癌。11日行右乳癌保乳术+前哨淋巴结活检术，12日出院。2019年11月15日至2020年1月19日，每7日化疗一次，每次住院一天。上述住院支出医疗费62723.9元，医保支出39033.94元，个人承担23689.96元。门诊特殊用药支出费用为11474.37元，医保支出费用为7096.21元，个人承担4378.16元。2020年1月10日、23日、2月10日进行门诊放疗，支出医疗费40975.25元，医保支出费用为31007.55元，个人承担9967.7元。在无锡市第一人民医院支出门诊挂号费12元，检查费704.88元。在上海全景医学影像诊断中心有限公司支出检查费1850元。在上海上医新特药商定有限公司支出购药费1363元。在上海康实医疗科技服务部康实药房购买敷料、静脉导管等支出480元，购买方名称为“个人”的发票3张计270元。在上海市嘉定区妇幼保健院支出门诊挂号费239元、化验检查费582元。在复旦大学附属肿瘤医院支出门诊挂号费1379元、门诊治疗、化验等费用9531.99元。原告根据保险合同约定，向被告申请对未获补偿的费用进行理赔，被告认为原告在投保前有与本次相关病史，未如实告知，于2020年5月19日作出不予受理通知书，原告遂提起诉讼。审理中，被告要求庭后调解，但经双方庭后核算理赔数额，未能达成一致意见。上述事实，有原被告陈述，保险合同，健康体检报告书，入院记录，出院小结，医疗费发票，灌南县居民医疗待遇报销单据，上海市跨省异地就医住院结算单等证据，经质证在卷佐证，并相互印证。 本院认为，连云港市商会协会为原告在被告处投保了国寿附加综合团体医疗保险、国寿团体补充医疗保险（B型）等险种，原告在所列的被保险人清单中，因而原被告间建立了保险合同关系。在保险期间内，原告生病住院治疗，双方对保险责任范围内保险金额赔付产生了争议。被告辩称原告在投保前就患有该病情，符合免责条款中规定的免责事由，不应承担保险责任，但未提供相应证据，证实原告在2018年的体检结论等同于乳腺癌疾病。在团体保险投保单中，也没有对“乳腺老年性退化改变伴局部增生”例举为疾病。更没有将例举中的“其他疾病”概念及含义在保险合同的释义条款中予以解释或者列举。故对被告的上述辩称意见，因无证据证实，不予认定，对其要求驳回原告诉讼请求的意见，不予采信；对原告要求被告赔付保险金的诉讼请求，依法予以支持。对原告要求被告承担逾期给付保险金利息损失的诉讼请求，因无事实和法律依据，不予支持。原告提供的3张270元购买方名称为“个人”的外购发票，不能确认为其本人支出，故不予认定。根据保险合同和保险单约定，国寿附加综合团体医疗保险，赔付住院发生的医疗费用为：（23689.96元-100元）×80%＝18872元，年度最高额为10000元，剩余8872元按国寿团体补充医疗保险（B型）的保险责任，纳入其中计算保险金额；国寿团体补充医疗保险（B型），保险金为：（8872元+4378.16元+9967.7元+716.88元+1850元+1363元+480元+821元+1379元+9531.99元）-30000元＝9359.73元；两项合计为19359.73元。 综上所述，本院为保护保险活动当事人的合法权益，维护社会经济秩序，依照《中华人民共和国保险法》第五条、第十条、第十二条、第十七条、第三十条、第三十一条第二款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，最高人民法院《关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款，最高人民法院《关于适用的解释》第九十条的规定，判决如下： 被告中国人寿保险股份有限公司连云港市分公司赔付原告袁守玉医疗保险金19359.73元，于本判决发生法律效力之日起十日内兑现。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费470元，减半收取235元，由被告中国人寿保险股份有限公司连云港市分公司负担142元，在兑现上述款项时一并给付原告。原告袁守玉负担93元（已预交）。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省连云港市中级人民法院。根据国务院《诉讼费用交纳办法》的规定，同时应向江苏省连云港市中级人民法院预交上诉案件受理费470元。连云港市中级人民法院开户行：连云港市农行苍梧支行营业部，帐号：10×××94。 依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十四条、第二百三十九条规定，本判决生效后，权利人可向本院或者与本院同级的被执行的财产所在地的法院申请强制执行，申请强制执行期限为二年。 义务人自动履行的，将款项打入灌南县人民法院执行款专户，银行类别0041，开户行工商银行连云港市灌南海西支行，开户账号95×××69。 审判员  郭如勤 二〇二〇年九月三十日 书记员  戴 瑛 附法律条文 《中华人民共和国保险法》 第五条保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。 第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。 投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。 保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。 第十二条人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益。 财产保险的被保险人在保险事故发生时，对保险标的应当具有保险利益。 人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险。 财产保险是以财产及其有关利益为保险标的的保险。 被保险人是指其财产或者人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人。投保人可以为被保险人。 保险利益是指投保人或者被保险人对保险标的具有的法律上承认的利益。 第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。 对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 第三十条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。 第三十一条投保人对下列人员具有保险利益： （一）本人； （二）配偶、子女、父母； （三）前项以外与投保人有抚养、赡养或者扶养关系的家庭其他成员、近亲属； （四）与投保人有劳动关系的劳动者。 除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。 订立合同时，投保人对被保险人不具有保险利益的，合同无效。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。 《最高人民法院关于适用的解释》 第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。 在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。 《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》 第九条保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。 保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务，享有解除合同权利的条款，不属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。