山西省万荣县人民法院 民 事 判 决 书 （2020）晋0822民初985号 原告：陈子瑞，男，2012年12月19日出生，汉族，万荣县。 法定代理人：陈小军（陈子瑞父亲），男，1987年4月4日出生，汉族，万荣县。 委托诉讼代理人：李琳，山西卫丰律师事务所律师。 委托诉讼代理人：薛彐赞，山西卫丰律师事务所实习律师。 被告：中国人寿保险股份有限公司万荣县支公司。营业场所：山西省。 负责人：杨建国，公司经理。 委托诉讼代理人：庞汶平，男，1979年7月27日出生，汉族，万荣县。 原告陈子瑞与被告中国人寿保险股份有限公司万荣县支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2020年7月15日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告陈子瑞法定代理人陈小军、委托诉讼代理人李琳、薛彐赞，被告中国人寿保险股份有限公司万荣县支公司委托诉讼代理人庞汶平到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告陈子瑞向本院提出诉讼请求：1、判令被告立即支付原告住院费用补偿医疗保险保险金捌万元整（80000元）；2、被告立即支付原告住院费定额给付医疗保险保险金叁仟陆佰元（3600元）。3、被告承担本案诉讼费用。事实与理由：2019年9月，原告陈子瑞入学万荣县实验小学一年级。入学前学校要求家长作为投保人为孩子在被告处投保国寿乐学无忧团体险，该团体险包括五个险种：其中包含了国寿乐学无忧住院费用补偿医疗保险（该保险的保险金额为80000元）、国寿乐学无忧住院费定额给付医疗保险（该保险的保险金额为3600元）。保险期间为一年，自2019年9月1日至2020年8月31日，原告已缴纳保费100元。2019年10月15日原告陈子瑞因病住院，出院诊断为极重型再生障碍性贫血，该疾病系上述保险规定的重大疾病。原告陈子瑞作为医疗保险的被保险人，医疗费花费巨大，被告应按合同的约定给付原告保险金，但其未予给付，故提起诉讼。 被告中国人寿保险股份有限公司万荣县支公司辩称：原告诉状说学校要求入保险，不存在学校要求，投保采取自愿。原告说支付补偿医疗保险保险金捌万元整没有依据，根据条款第四条约定，本公司仅对实际发生并实际支出的费用，在扣除其他医疗保险已经支付部分，按合同约定给付住院医疗保险金，原告诉状说的8万元没有依据。原告按住院费定额给付医疗保险保险金叁仟陆佰元没有依据，3600元是限额，要以实际住院天数计算，一天20元。 原告陈子瑞为支持其诉讼请求，向本院提交了如下证据： 1、个人保险单。证明原告在被告处投有健康保险。 2、门诊费票据、住院费票据、诊断建议书、处方签等。证明原告在保险期间内因病住院。 3、运城市第三人民医院诊断治疗建议书、入院证、出院证、住院病历、病人费用清单。证明原告在保险期间内因病住院及住院花费情况。 赔偿清单：1、运城市第三医院：（165884.75元）。①门诊费：25319.11元。②住院费：95765.64元。③药费：44800元。2、运城市第一医院：（门诊费19500元）。3、万荣县人民医院：门诊费304.89元。4、营养费：50元/天×265（2019年10月15日-2020年7月6日）天=13250元。5、住院伙食补助费：100元/天×70天=7000元。总计205939.64元。 被告中国人寿保险股份有限公司万荣县支公司经质证，对原告陈子瑞证据1，属实，真实性无异议。证据2，真实性无异议。证据3，真实性无异议。赔偿清单：医院正规票据都认可。对赔偿清单1，2,3，无异议。赔偿清单4,5，不在保险报销范围之内。 被告中国人寿保险股份有限公司万荣县支公司为支持其主张，向本院提交如下证据： 1、给家长的一封信及回执单。证明当时投保的时候，作为客户了解了公司保险的条款。 2、保险条款。证明理赔依据。 原告陈子瑞经质证，对被告中国人寿保险股份有限公司万荣县支公司证据1，真实性无异议，也是本人签字。证据2，被告并未交付过原告，也没有向原告解释过条款内容，原告对该条款内容并不知情。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下： 2019年9月，原告陈子瑞就读于万荣县实验小学一年级。入学时，原告陈子瑞的父亲陈小军在被告人寿保险公司万荣支公司投保了国寿乐学无忧定期寿险，保险金额3万元；国寿附加乐学无忧意外伤害费用补偿医疗保险，保险金额5000元；国寿附加乐学无忧住院费用补偿医疗保险，保险金额8万元；国寿附加乐学无忧住院定额给付医疗保险，保险金额3600元；国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险，保险金额2万元。保险期间均为1年，自2019年9月1日零时起至2020年8月31日二十四时止。特别约定：国寿附加乐学无忧意外伤害费用补偿医疗保险，理赔时经过医保报销的免赔额为0元/次，给付比例90%；理赔时未经过医保报销的免赔额为100元/次，给付比例为80%；国寿附加乐学无忧住院费用补偿医疗保险，疾病住院等续期为30天，住院医疗保险金和特定门诊保险金理赔时经过医保报销的免赔额为0元/次，给付比例70%；理赔时未经过医保报销的免赔额为100元/次，给付比例为60%。国寿附加乐学无忧住院定额给付医疗保险，疾病住院等续期30天，日津贴20元/日。 2019年10月15日，原告陈子瑞经运城市第三医院诊断为极重型再生障碍性贫血、中性粒细胞缺乏伴发热、先天性心脏病术后，当日入住医院，2019年12月24日出院，住院70天，花去住院费95765.64元，运城市第三医院城乡居民医保报销61453.85元，个人支付34311.79元。2019年11月18日，运城市第三医院让居民外购免抗人胸腺细胞免疫球蛋白25mg×16支，原告于2019年11月20日在国药集团山西有限公司零售一部购买免抗人胸腺细胞免疫球蛋白（即复宁）25mg×16支，花费44800元。出院医嘱：1、注意休息，加强营养，避免剧烈运动，防止外伤；2、门诊继续口服环孢素软胶囊50mg/2次/日、碳酸钙D3片0.25/日，皮下注射重组人粒细胞集落刺激因子1500g/次、1次3日；3、7天后门诊复查，不适随诊。2019年10月28日至2020年7月6日，原告陈子瑞在运城市第三医院门诊57次、花费25385.41元；2019年11月25日至2020年5月25日，原告陈子瑞在运城市第一医院门诊13次，花费19500元；2020年1月18日，原告陈子瑞在万荣县人民医院门诊1次，花费304.89元。 同时查明，国寿附加乐学无忧住院花费用补偿医疗保险第四条第二款规定，对被保险人累计发生并实际支出的，符合当地学生儿童基本医疗保险支出范围的住院或特定门诊医疗费用，本公司在扣除当地学生儿童基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本附加合同约定的免赔额后，对其余额按本附加合同约定给付比例给付住院医疗保险金或特定门诊医疗保险金。等待期、住院医疗保险金和特定门诊医疗保险金的免赔额及给付比例，分别按照被保险人是否参加学生儿童基本医疗保险的情况，由投保人在投保时与本公司协商确定并在保险单上载明。合同第十条释义规定，住院是指被保险人确因临床需要，正式办理入院及出院手续，并确定入住医院正式病房接受治疗的行为过程，但不包括入住门诊观察室、家庭病床、挂床住院，以及休养、疗养、身体检查和健康护理等非治疗性行为。当地学生儿童基本医疗保险有特殊规定的，以当地学生儿童基本医疗保险的规定为准。特定门诊是指依照当地学生儿童基本医疗保险有关规定，由统筹基本支付医疗费用的大病门诊等特殊疾病门诊，具体范围由投保人与本公司协商确定。 另查明，2019年9月25日，原告陈子瑞母亲解倩在被告保险公司《致家长的一封信》回执上签字。该信中关于投保险种国寿附加乐学无忧住院费用补偿医疗保险中载明，经过医保报销的免赔额为0元，给付比例70%；没有经过医保报销的免赔额100元，给付比例60%。 本院认为，依法成立的合同，对双方当事人都具有法律约束力。本案原、被告签订了保险合同，双方都应按照合同约定履行义务。原告缴纳保费投保后，被告应当按照合同约定进行保险理赔，否则，即构成违约，应承担相应的违约责任，故原告按合同要求被告承担医疗保险金，本院予以支持。原告主张住院费34311.79元和特定门诊费44800元，应按保险合同约定，对医保报销剩余部分住院费按70%给付。住院费，原告住院70天，按每日20元计，给付1400元。原、被告合同约定中，住院费不含门诊费，故原告主张的门诊费，本院不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、第一百零七条和《中华人民共和国保险法》第十四条之规定，判决如下： 一、被告中国人寿保险股份有限公司万荣县支公司支付原告陈子瑞住院费用医疗保险保险金55378.25元。 二、被告支付原告陈子瑞住院费医疗保险保险金1400元。 三、驳回原告陈子瑞其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费945元，由被告中国人寿保险股份有限公司万荣县支公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提出副本，上诉于山西省运城市中级人民法院。当事人上诉的，应在递交上诉状次日起七日内，向山西省运城市中级人民法院预交上诉费。逾期不交的，按自动撤回上诉处理。 审判员  武绍彦 二〇二〇年九月二十七日 书记员  王 欢