重庆市第五中级人民法院民 事 判 决 书（2020）渝05民终930号上诉人（原审原告）：重庆远志达物流有限公司，住所地重庆市巴**南彭公路物流基地环道东路**，统一社会信用代码915001137428605524。法定代表人：卢国佐，董事长。委托诉讼代理人：唐明兰，北京市京师（重庆）律师事务所律师。被上诉人（原审被告）:杨崇荣，男，1963年9月12日出生，汉族，住重庆市巴**。委托诉讼代理人：廖代秀，重庆众申律师事务所律师。上诉人重庆远志达物流有限公司（以下简称远志达公司）因与被上诉人杨崇荣劳动争议纠纷一案，不服重庆市巴南区人民法院作出（2019)渝0113民初15391号民事判决，向本院提起上诉，本院立案后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。远志达公司上诉请求：撤销原判，改判被上诉人返还上诉人154580.69元。事实和理由：1.一审法院适用《工伤保险条例》第一条与本案无关，已经参保的用人单位对工伤医疗项目不承担任何赔付责任，未参保的用人单位也仅在工伤保险医疗目录范围内承担支付义务，仅仅是相对的支付义务。2.根据《工伤保险条例》第三十条第三款的规定，支付工伤医疗费的主体是工伤保险基金，而不是用人单位。基金支付的前提也仅是在工伤医疗目录范围内，超出部分不予支付，用人单位更没有支付义务。3.即使被上诉人对社保局的审核有异议，也应当向社保局提起复议或诉讼予以救济，上诉人不应当承担社保局审核的后果。4.一审法院认定应当由上诉人就治疗的非合理性和非必要性承担举证责任没有任何意义。杨崇荣答辩认为，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。远志达公司向一审法院提出诉讼请求：杨崇荣返还远志达公司垫付的医疗费差额款项154580.69元。一审法院认定事实：杨崇荣系远志达公司驾驶员，远志达公司已为杨崇荣参加工伤保险。2016年9月28日，杨崇荣在远志达公司处工作期间因发生交通事故受伤住院，同年9月30日，远志达公司经与杨崇荣家属协商形成付款委托意见，约定杨崇荣住院期间公司所垫付的医疗等费用委托打到杨崇荣长子杨欢的银行账户，凡远志达公司打款至该账户均视为杨崇荣本人收到远志达公司的相关费用。该约定达成后，远志达公司在2016年10月4日至2017年8月16日期间先后向杨崇荣之子杨欢账户和杨崇荣账户打款，共计195000元。2017年1月11日，重庆市巴南区人力资源和社会保障局（以下简称巴南人社局）认定杨崇荣前述受伤为工伤。杨崇荣在成都市龙泉驿区第二人民医院住院治疗产生医疗费24752.95元，在重庆市巴南区中医院住院治疗产生医疗费2879.02元，在重庆医科大学附属第一医院住院治疗产生114798.37元和45141.83元，杨崇荣另在重庆市巴南区中医院治疗产生门诊医疗费15304.30元，在重庆医科大学附属第一医院治疗产生门诊医疗费1529.26元。前述医疗费用共计204405.73元。此后，远志达公司向重庆市巴南区社会保险局申办杨崇荣的工伤报销费用139551.32元，已报销费用40419.31元，未通过核定额99132.01元。2019年8月，远志达公司向重庆市巴南区劳动人事争议仲裁委员会（以下简称巴南仲裁委）申请裁决杨崇荣返还远志达公司垫付的医疗费差额款项154580.69元，该委作出不予受理通知书。一审法院认为，本案杨崇荣遭受工伤，有权按照《中华人民共和国劳动法》的相关规定获得帮助和补偿。《工伤保险条例》第一条规定“为了保障因工作遭受事故伤害或者患职业病的职工获得医疗救治和经济补偿，促进工伤预防和职业康复，分散用人单位的工伤风险，制定本条例”，其目的并非免除用人单位的赔付责任，仅能分散用人单位的赔付风险。《工伤保险条例》第三十条第三款规定“治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准，由国务院社会保险行政部门会同国务院卫生行政部门、食品药品监督管理部门等部门规定”，该款虽然规定了治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付，但对于超出上述报销标准而工伤保险基金不予支付部分的医疗费由谁承担并未明确。实践中，超出医疗报销范围的治疗，存在如下情况：一是目录范围内的药品或治疗方法无法满足基本的治疗需要，二是属于不合理医疗或过度医疗。前者实质上仍是为了保障工伤职工基本医疗需要，该种情形下相应费用应由工伤保险基金或用人单位承担。后者则超出了基本医疗需要的范畴，不符合工伤保险立法目的，应由劳动者自身承担。关于未通过核定的医疗费是否由杨崇荣承担并返还的问题。未通过核定的医疗费是否由劳动者承担，应当由用人单位对治疗费用的非必要性与非合理性等承担举证责任，远志达公司未举示证据证明前述医疗费产生的非必要性与非合理性，未证明杨崇荣对前述医疗费的产生有过错或扩大损失并由杨崇荣承担，亦未举示未通过工伤报销核定原因的证据，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据”与《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果”的规定，远志达公司应承担举证不能的法律后果，一审法院对远志达公司的诉讼请求不予支持。远志达公司与杨崇荣举示的其他证据，因对待证事实缺乏足够证明力，一审法院不予采信。遂判决：驳回重庆远志达物流有限公司的诉讼请求。案件受理费10元，一审法院减半收取计5元，由重庆远志达物流有限公司负担，一审法院予以免收。二审查明，被上诉人工伤医疗共花费204405.73元，其中2016年住院医疗费139551.32元；2018年住院医疗费45141.83元。上诉人垫付195000元。巴南区社会保险局对被上诉人2016年住院医疗费用139551.32元的单据审核结果为：审核未通过额74132.01元，审核支付额65419.31元。巴南社会保险局实际支付金额40419.31元。因被上诉人交通事故受伤，上诉人为向保险公司索赔，冒顶被上诉人与其签订《交通事故赔偿协议书》，保险公司据此作出《机动车辆保险人伤费用理赔清单》及《机动车保险损失计算书》，巴南区社会保险局依据保险公司的上述材料在支付被上诉人审核通过金额65419.31元时，扣减25000元。经本院走访巴南区，被上诉人于2018年在巴南区外治疗工伤时，上诉人没有为被上诉人及时办理《重庆市工伤职工医疗（康复）住院申报表》致使巴**社会保险局对被上诉人2018年住院医疗单据不予审核。本院查明的其他事实与一审法院查明的事实相同。本院认为，《工伤保险条例》第三十条规定：“治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。……工伤职工到签订服务协议的医疗机构进行工伤康复的费用，符合规定的，从工伤保险基金支付”;《重庆市工伤保险实施办法》第十条规定：“工伤保险基金用于下列支出：一、治疗工伤的医疗费用和康复费用；……”；《重庆市工伤职工就医管理办法》第九条规定：“定点医疗机构对工伤职工诊治时，应严格执行《重庆市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》和重庆市工伤保险医疗服务项目（以下简称目录），超过目录范围的药品和诊疗费用，工伤保险基金不予支付。抢救危重工伤职工确需使用目录外药品和诊疗项目的，由主治医师提出申请，经科室主任签批后使用，定点医疗机构须于使用之日起3日内填报《重庆市工伤医疗特殊项目（药品）审批表》，报与其签订服务协议的工伤保险经办机构办事审批手续，未经同意的，工伤保险基金不予支付，相关审批材料存档备查。工伤职工治疗工伤，确因病情需要使用目录外的药品和诊疗项目的，由三等甲级市级转诊医疗机构主治医师提出申请，经科主任签署意见后，定点医疗机构填写《重庆市工伤医疗特殊项目（药品）审批表》报市工伤保险经办机构审核后，送市人力资源和社会保障行政部门组织相关专业的专家论证，经批准后使用的，由工伤保险基金支付费用。未经用人单位、工伤职工或其家属签字同意，定点医疗机构擅自使用目录外药品或诊疗项目所发生的费用，由定点医疗机构承担”。上述规定均未明确超出工伤保险基金支付范围的医疗费用应直接由工伤职工的用人单位承担，同时《重庆市工伤职工就医管理办法》第九条之规定明确了超出工伤保险基金支付范围的医疗费用，根据是否履行审批手续及有无用人单位、工伤职工或其家属签字的情况而由工伤保险基金或定点医疗机构承担，本案中根据被上诉人在重庆医科大学附属第一医院住院治疗资料、走访笔录，被上诉人2016年在重庆医科大学附属第一医院住院期间医疗用药有被上诉人家属签字确认，超范围没有审核通过的医疗费用74132.01元由被上诉人承担。审核通过65419.31元，但因上诉人的原因导致巴南区社会保险局在支付时扣减25000元，仅支付40419.31元，此扣减金额25000元应当由上诉人承担。被上诉人2018年在重庆医科大学附属第一医院住院医疗用药费用45141.83元，上诉人没有及时为被上诉人办理住院申报手续，致使巴南区社会保险局拒绝审核，此医疗费用亦应当由上诉人承担。在上诉人为被上诉人缴纳了工伤保险，无明文规定上诉人作为用人单位应直接承担超出工伤保险基金支付范围的医疗费用的情况下，上诉人要求被上诉人返还差额费用，不违反法律规定，本院予以支持。因此，被上诉人应当返还上诉人垫付的差额款项为84438.86元（195000元-40419.31元-25000元-45141.83元）。综上所述，上诉人的上诉请求及理由部分成立。一审判决认定事实清楚，因二审查明新的事实，依法应予改判。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项之规定，判决如下：一、撤销重庆市巴南区人民法院作出的（2019)渝0113民初15391号民事判决；二、被上诉人杨崇荣返还上诉人重庆远志达物流有限公司84438.86元；三、驳回上诉人重庆远志达物流有限公司其他诉讼请求。二审案件受理费10元，由上诉人重庆远志达物流有限公司。本判决为终审判决。审判长 肖 飞审判员 吴 杰审判员 钱映心二〇二〇年九月三日书记员 雷 梅