广东省惠州市惠阳区人民法院民 事 判 决 书（2020）粤1303民初2585号原告：湖南省湘天建设工程有限公司，住址：湖南省长沙市天心区*******************。法定代表人：陈某1。委托诉讼代理人郑男、曾广文，广东指针律师事务所律师。被告：新疆前海联合财产保险股份有限公司广东分公司，住址：广州市天河区***********利通广场规划设计楼层34层01、04（自编楼层36层01、04单元）。负责人：李伯桐。委托诉讼代理人杜亨云，广东卓信律师事务所律师。原告湖南省湘天建设工程有限公司与被告新疆前海联合财产保险股份有限公司广东分公司保险纠纷一案，本院于2020年5月15日立案受理后，依法适用简易程序，于2020年6月17日、2020年7月17日公开开庭进行了审理。原告湖南省湘天建设工程有限公司委托诉讼代理人郑男、曾广文、被告新疆前海联合财产保险股份有限公司广东分公司委托诉讼代理人杜亨云到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出如下诉讼请求：1、请求判令被告支付原告保险赔偿款项人民币60万元;2、请求判令本案的诉讼费用由被告承担。事实与理由：原告为了保障员工的权益，在被告处投保了建筑工程团体人身意外伤害保险，保险金额为60万元/人，保险期限自2018年1月16日至2019年3月27日止。2019年3月23日，原告的员工黄群英在保利阳光城三期工程工地工作时，为方便指挥塔吊查看2栋4层外架悬挑工字钢情况时不慎从4层外架跌落到2栋楼梯间地面，工地员工发现即通知项目部领导和拨打120及110，后120救护车到达现场将黄群英送往惠阳三和医院进行抢救，但经抢救无效于当天15时05分宣告死亡。事故发生后，原告向保险公司报了案，在保险公司的协调下原告与黄群英的家属（林淑祥和刘新）达成调解协议，并支付了赔偿款120万元，同时黄群英的家属将保险权益转让给原告。原告向被告理赔，但被告却以出险人黄群英本次事故不属于在施工作业期间、不属于保险责任范围为由拒绝理赔。根据惠阳区人力资源和社会保障局作出的认定工伤决定书（编号:[2020]25904号），黄群英受到的事故伤害，符合《广东省工伤保险条例》第九条第一项之规定，属于工伤认定范围予以认定为工伤。原告向本院提交如下证据：1、原告营业执照；2、被告企业信用信息；3、建筑工程团队人身意外伤害保险保险单；4、黄群英身份证、工资条、门诊病历、死亡医学证明、遗体火化证、户籍注销证明；5、认定工伤决定书；6、亲属关系证明、户口本复印件、身份证复印件；7、授权委托书、银行电子回单、收条；8、和解协议、授权委托书；9、保险索赔书、不予受理函;10、公证书、照片。被告新疆前海联合财产保险股份有限公司广东分公司辩称，一、原告不是本案适格主体，不具有保险金请求权。1、原告作为“黄群英”雇主，并非意外险保险合同受益人，不具有保险金请求权。建筑团体意外险是人身保险，即是以人的生命和身体健康作为保险标的的保险。《中华人民共和国保险法》第三十九条“人身保险的受益人由被保险人或者投保人指定。投保人指定受益人时须经被保险人同意。投保人为与其有劳动关系的劳动者投保人身保险，不得指定被保险人及其近亲属以外的人为受益人”。因此，原告起诉本案主体不适格。2、人身保险保险金请求权不能转让根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国合同法〉若干问题的解释(一)》第十二条规定:“合同法第七十三条第一款规定的专属于债务人自身的债权，是指基于抚养关系、抚养关系赡养关系、继承关系产生的给付请求权和劳动报酬、退休金、养老金、抚恤金、安置费、人寿保险、人身伤害赔偿请求权等权利”。故本案人寿保险的保险金请求权不能转让。3、黄群英继承人并未明确将本案保险合同保险金请求权转让给原告，（1）和解协议和授权均未公证，不能确认系当事人真实意思表示，不能确认当事人不是在被误导、欺诈情况下订立；（2）林淑祥年事已高，八十七岁高龄，不能确认是否其本人签名以及其是否意识清醒，是否能清晰表达意志，且其委托日期在和解协议签署日期之后；（3）协议并未明确将本案意外险保险金请求权转让给原告，协议虽然称“刘新”同意“放弃保险理赔款”，但并未明确是何种理赔款，是社保理赔款还是意外险理赔款，不能确定刘新作为继承人已清楚知道本案保险合同的存在、金额以及放弃保险金的后果；（4）协议内容不具有合法性，如按该协议，则原告公司通过社保理赔和意外险理赔获得的金额已远超过其协议支付刘新金额，原告不仅没有承担任何赔偿责任，还从黄群英的死亡中获利。二、被告根据合同约定不承担赔偿责任。1、“黄群英”是在非工作时间发生意外，不属于保险责任范围本案事发后，被告委托“民太安财产保险公估股份有限公司广东分公司”对事发相关情况进行调查，经过对“黄群英”代班长黄江湖、“黄群英”工作搭档“王坤建”、“黄群英”舍友以及工地其他工作人员的调查询问，以及调取事发当天的监控录像，均证明“黄群英”是在“非工作时间”“非工作原因”发生意外而根据《建筑施工人员团体人身意外伤害保险条款》第七条期间除外约定，“被保险人在下列期间遭受伤害导致身故、残疾的，保险人也不承担给付保险金责任；（七）被保险人在非工作期间，或非施工现场以及非合同约定的区域内发生的意外伤害事故;（八）工程停工期间。”因此，本案不属于保险责任范围。2、“意外险”属商业保险，系当事人自愿订立，真实、合法有效，应按合同条款约定本案保险合同已明确将“非工作期间”事故列入责任免除范围在投保时保险人已告知原告即投保人，投保人在投保单上盖章确认表明其明确知道合同内容、免责条款以及法律后果，确认其“对保险公司就保险条款内容的说明没有异议”，则保险公司已尽免责条款告知义务。原告在申请工伤认定时，将事发经过描述为“查看工字钢情况时不慎跌落”，没有任何事实依据。明显是为骗取赔偿而歪曲事实。再次，即使社保部门认定事故属于工伤，也不能等同于本案保险合同的保险责任社保和本案保险合同属不同的法律关系。社会保险系通过国家强制力的方式，强制用人单位购买，给员工的基本保障。工伤在实务认定中，包括工伤和视同工伤等扩大适用情形。但商业保险合同系平等民事主体间自愿订立的合同，保额、保险范围、除外责任均系双方自由商定，因此，是否保险责任范围，应严格按照合同约定予以认定。综上，本案原告不具有保险金请求权，不是适格主体。本案事故不属于责任。被告新疆前海联合财产保险股份有限公司广东分公司向本院提交证据如下：1、建筑工程团体人身意外保险保险单、投保单、保险条款，用于证明条款约定除外责任与订立保险合同时已履行免责条款告知义务，投保人盖章予以确认，明确其对保险公司就保险条款内容的说明没有异议；2、公估报告，用于证明经调查核实，“黄群英”在非工作时间非工作原因死亡，原告投保人出示的保险单和保险条款可见保险人已尽明确说明义务；3、证人证言录音录像（为公估报告附件）。本案审理期间被告代理律师杜亨云向本院申请律师调查令，本院依法出具律师调查令向惠州市社会保险基金管理局惠阳区分局调取了以下材料：《关于黄群英社保缴费等情况的回复》。本院依法出具律师调查令向惠州市惠阳区人力资源和社会保障局调取了以下材料：1、惠州市建筑业施工项目参加工伤保险登记表；2、关于黄群英事故报告；3、惠州市工伤认定询问笔录。经开庭质证，被告对原告提交的证据发表意见如下：1、对工资表的三性和证明内容都不予确认，工资表无工资发放转账记录予以佐证，不能证明其真实性，从形式上来看，只有一人工资记录，无其他员工记录，也不符合工资表制作惯例，再者本案事发后被告要求原告提供“黄群英”工资表时，原告未能提供，则该工资表显然不是事发前形成的。2、对病历资料、死亡证明、火化证、户籍注销证明，对上述证据真实性无异议。从病历资料可见，黄群英系当天13点左右即非工作时间坠楼。3、关于认定工伤决定书，对合法性、关联性和证明内容都不予确认。（1）该“认定书”上记载“黄群英于2019年3月23日保利阳光城三期工程工地工作中，约13时许在为方便指挥塔吊查看2栋4层外架悬挑工字钢情况时不慎从4层外架跌落到2栋楼梯间地面”。该事发经过陈述与申请人调查期间原告员工反映的情况明显不符。（2）原告系该“工伤认定”的申请方，工伤认定只有原告单方陈述，与事实不符。（3）“认定书”显示黄群英“已参保”，则黄群英可获或已获社保赔偿金额与原告本案主张金额累计已超过黄群英家属从原告处获赔金额，原告涉不当获利。4、对亲属关系证明、户口本、身份证复印件，无原件核对，对三性不确认。即使根据该关系证明，黄群英的继承人中，母亲林淑祥已87岁高龄，文化程度为文盲，不能确定其在签署相关文件时是否健康、意识清醒；5、对授权委托书（受托人陈强）、广发银行个人网银截图、收条，三性和证明内容不确认。“网银截图”只有打印截图，没有银行印章，且上面注明“打印数据仅供参考，不作为交易凭证”，不能证明交易事项，也不能证明“陈强”转入“刘新”的款项系代原告支付。授权委托书未委托“陈强”代付款，其所谓“负责该项目一切事务”未列明包括处理“黄群英”相关事宜，而原告提交的所谓“和解协议”，原告方工程公司的签署代表是“李伟”，并非“陈强”。6、对和解协议、授权委托书（委托人林淑祥）、委托书（委托人刘新），对上述证据的真实性、合法性、关联性及证明内容均不予确认。（1）和解协议和授权均未公证，不能确认系当事人真实意思表示，不能确认当事人不是在被误导、欺诈情况下订立；（2）和解协议签署日期在2019年3月28日，在林淑祥委托日期（2019年4月13日）之前；（3）林淑祥年事已高，八十七岁高龄，不能确认是否其本人签名以及其是否意识清醒，能清晰表达意志。（4）协议并未将本案意外险保险金请求权转让给原告。协议虽然称“刘新”同意“放弃保险理赔款”，但并未明确是何种理赔款，是社保理赔款还是意外险理赔款，不能确定刘新作为继承人已清楚知道本案保险合同的存在、金额以及放弃保险金的后果。（5）协议不具有法律效力。人身保险请求权具有人身专属性，专属于受益人所有，不能转让。7、对公证书、照片的真实性无异议，对合法性、关联性有异议，该公证书仅证明刘新署名真实性，无法公证法律关系及民事行为的合法性，因保险金请求权转让是违反法律强制性规定的，因此该行为无效。被告对本院出具律师调查令调取的证据发表意见如下：1、对社保局提供的证据真实性无异议，对合法性和证明内容有异议，原告获得工伤赔付加上本案诉请已超过其与黄群英订立的和解协议数额，原告涉嫌不当获利；2、事故报告仅系原告单方陈述，没有相应的考勤记录予以佐证，事发在2019年3月23日中午12点40分左右而不是原告在事故报告中陈述的下午1点上班时间，其中黄江湖的询问笔录关于事发的时间经过与公估公司对其询问不一致，其关于黄群英是查看四层外架的过程中的陈述是没有事实根据的推测，另外，张庆、江朝文也仅是推测，且各人笔录关于事发经过高度一致，其证明效力应低于事发后公估公司人员第一时间对黄群英同事做的询问。原告对被告提交的证据发表意见如下：1、对保险单真实性认可；投保单保险条款三性不予确认，无法确认保险条款是否给到投保人，是否已告知相关免责条款，就本案来说，至今保险公司也没有确定是哪条规定本案不属于保险责任。2、对证据二的三性不予确认，形式上，公估公司是否具有调查的权利目前没有显示其有资质，我方认为不合法，其公估的结论十二页、十三页描述内容不严谨，且没有相关人的签名确认，作为公估报告应该盖的是公估公司的公章，但该报告13页处盖的是业务专用章，其形式上与合法性上均不符合，该报告显示黄群英的死亡时是担任塔吊指挥员一职，死亡地点也在该工地。原告对本院出具律师调查令调取的证据的真实性无异议。对上述无异议的证据，本院予以采信。对有异议的证据，本院将根据上述已确认的证据，结合原被告的质证意见、庭审笔录等进行综合予以认定，并将采信的证据作为本案认定事实的依据。根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2018年1月15日，原告湖南省湘天建设工程有限公司（以下简称“湘天公司”）为其员工在被告新疆前海联合财产保险股份有限公司广东分公司（以下简称“前海广东分公司”）处投保了建筑工程团体人身意外伤害保险（保险单号：144********060007********001），工程名称为保利·阳光城三期（1栋、2栋、3栋、4栋、7栋、商业、地下室工程），每人保险金额为60万元，保险期限自2018年1月16日零时起至2019年3月27日二十四时止，死者黄群英系原告员工并为上述工程施工人员。2019年3月23日13时左右，黄群英在保利阳光城三期工程工地不慎从四层外架跌落到2栋楼梯间地面，120救护车将黄群英送往惠阳三和医院进行抢救，当天15时05分黄群英经抢救无效后死亡。2020年4月15日，惠州市惠阳区人力资源和社会保障局以（2020）25904号《认定工伤决定书》认定死者黄群英此次事故伤害为工伤。事发后原告与黄群英的家属（林淑祥和刘新）达成和解协议，约定由原告支付黄群英家属赔偿款120万元，黄群英家属将保险金请求权让与原告，原告依约支付了赔偿款120万元给黄群英家属，其家属林淑祥、刘新则向原告出具了授权委托书，授权原告办理保险理赔事宜。原告向被告申请理赔后，被告以出险人黄群英本次事故不属于在施工作业期间出险，不属于保险责任范围为由拒绝理赔。2020年6月23日，死者黄群英家属刘新在四川省仁寿县公证处申请对其签字确认的《保险金权益转让确认书》进行了公证，原告提交照片证明林淑祥亦签字确认了《保险金权益转让确认书》，林淑祥、刘新均同意将保险金权益让与原告。另查明，被告委托民太安财产保险公估股份有限公司对黄群英事故进行调查，形成了《调查报告》，该报告结论第四点内容为“事故发生时（2019年03月23日12时46分左右）黄群英处于非工作状态（未加班），根据《前海财险建筑工程团体人身意外伤害保险保险单》第七条（期间除外）（被保险人在下列期间遭受伤害导致身故、残疾的，保险人也不承担给付保险金责任），第七项被保险人在非工作期间，或在非施工现场及非合同约定的区域被发生意外伤害事故；故黄群英死亡案不属于保险责任，建议拒赔处理”，该《调查报告》所附的保险单照片是2018年1月15日原告向被告投保时的保险单，但所附保险条款为（前海财险）（备-普通意外保险）【2016】（主）005号。被告向本院提交自行打印的《新疆前海联合财产保险股份有限公司建筑工程团体人身意外伤害保险保险条款》第七条：“被保险人在下列期间遭受伤害导致身故、残疾的，保险人也不承担给付保险金责任：……（六）被保险人在非工作期间，或在非施工现场及非合同约定的区域被发生意外伤害事故”。本院认为，本案有两个争议的焦点，一是黄群英家属刘新、林淑祥将保险金请求权让与原告是否有效，原告是否适格；二是黄群英事故伤害是否属于被告保险理赔的范围。针对焦点一，原告向被告投保时确定的被保险人、受益人均为其员工，案涉保险合同的被保险人、受益人均系黄群英，因黄群英已死亡，依据《中华人民共和国保险法》第四十二条之规定，保险金应作为被保险人黄群英的遗产，被告应依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务，因此保险金请求权为黄群英继承人对被告享有的债权，黄群英家属刘新、林淑祥作为法定继承人将保险金请求权转让给原告的行为本质为债权转让。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国合同法〉若干问题的解释(一)》第十二条规定：“合同法第七十三条第一款规定的专属于债务人自身的债权，是指基于抚养关系、抚养关系赡养关系、继承关系产生的给付请求权和劳动报酬、退休金、养老金、抚恤金、安置费、人寿保险、人身伤害赔偿请求权等权利”，被告据此认为人身保险是专属于债务人的自身债权，不得转让，因而原告非本案适格主体，但《中华人民共和国合同法》第七十三条系对债权人代为权行使的规定，并不能当然适用于债权的转让，关于债权的转让应适用《中华人民共和国合同法》第七十九条之规定，“债权人可以将合同的权利全部或者部分转让给第三人，但有下列情形之一的除外：（一）根据合同性质不得转让；（二）按照当事人约定不得转让；（三）依照法律规定不得转让。”人身保险虽以被保险人的身体或生命为载体，但现代人身保险已不仅仅具有保障功能，还有投资功能，保险事故发生后的保险金请求权与普通债权并无二样，禁止其转让缺乏法律依据，除非根据合同性质、当事人约定或者法律规定不得转让，本案中刘新、林淑祥转让保险金请求权并不违反上述规定。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十三条规定：“保险事故发生后，受益人将与本次保险事故相对应的全部或者部分保险金请求权转让给第三人，当事人主张该转让行为有效的，人民法院应予支持，但根据合同性质、当事人约定或者法律规定不得转让的除外”，“受益人”的概念只存在于人身保险范畴，财产保险并无“受益人”的说法，因此上述规定亦明确了人身保险的保险金请求权转让系法律允许且受法律保护的债权转让。综上，刘新、林淑祥完全有权将保险金请求权让与原告，湘天公司系本案适格原告。针对焦点二，被告委托民太安财产保险公估股份有限公司对黄群英事故进行调查后，得出了黄群英事故发生时并非在工作时间，且未加班，因此依据《新疆前海联合财产保险股份有限公司建筑工程团体人身意外伤害保险保险条款》第七条之规定，黄群英事故不属于被告保险理赔的范围。本院认为，一、被告提交的保险条款系被告自行打印的文本，并非是原被告签订的《保险合同》条款，被告提交的调查报告中确实是原告投保的保险单照片，但保险条款照片显示的保险条款是（前海财险）（备-普通意外保险）【2016】（主）005号，无法证明是原被告双方签订《保险合同》的条款，且无论是被告打印的保险条款还是保险条款照片均无投保人签名盖章，因此被告提交的保险合同条款真实性无法证实，而原被告双方提交的保险单中并无约定被保险人在非工作期间被发生意外伤害事故免除保险人给付保险金责任，故原被告是否真实签署上述保险条款系存疑状态，被告对其主张无充分的证据证实，应承担举证不能的后果。二、黄群英的工作时间为上午6时30分至11时，下午13时至17时30分，事故发生时并无目击证人及监控视频，因而事故发生准确时间无法判断，但根据询问笔录和证明材料可以大致确认事故发生时间为13时左右，也就是黄群英下午上班前后，根据《工伤保险条例》第十四条，“职工有下列情形之一的，应当认定为工伤：（一）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；（二）工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的”，据此无论事故发生在上班时间前后，黄群英事故伤害均符合《工伤保险条例》规定的应认定为“工伤”的情形，惠州市惠阳区人力资源和社会保障局出具的《认定工伤决定书》认定死者黄群英此次事故伤害为工伤符合法律规定，应予采纳。本院认为，即使原被告双方签订了《新疆前海联合财产保险股份有限公司建筑工程团体人身意外伤害保险保险条款》，该保险条款也不能否认《工伤保险条例》对于“工伤”、“工作时间”的认定标准。本案中黄群英提前从宿舍到达项目工地，定然是为工作做准备或者提前开始工作，《工伤保险条例》将工作前在工作场地的预备性工作是受到事故伤害认定为“工伤”，由此可见上述预备性工作亦是工作的一部分，被告将公司规定的“上班时间”与“工作期间”相混同，把黄群英事故发生时间排除在“工作期间”之外并不妥当，且被告亦无确切证据证明事故发生在“上班时间之外”。所谓“工伤”，是在工作中所受的伤害，结合本案，黄群英是在工作中发生事故伤害，必然属于建设工程团体人身意外伤害保险的理赔范围，被告不能依据保险条款第七条第（六）项规定免除保险金给付责任。关于原告是否会不当得利的问题。刘新、林淑祥将保险金请求权让与原告的行为系债权转让，原告请求被告给付保险金系基于受让的债权，合法有据，不属于不当得利，即使原告最终因工伤保险获利或者因与刘新、林淑祥约定不明确产生纠纷亦与被告无关，不能成为被告抗辩的理由。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第七十九条、《中华人民共和国保险法》第四十二条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：被告新疆前海联合财产保险股份有限公司广东分公司于本判决生效之日起十日内支付原告湖南省湘天建设工程有限公司保险赔偿款600000元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费人民币4900元（原告已预交）由被告新疆前海联合财产保险股份有限公司广东分公司负担，被告新疆前海联合财产保险股份有限公司广东分公司应于本判决生效之日起十日内迳付原告湖南省湘天建设工程有限公司。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省惠州市中级人民法院。审 判 员 翟雄文二〇二〇年九月二日法官助理 胡 旭书 记 员 刘 露