江西省上饶市中级人民法院民 事 判 决 书(2020)赣11民再18号抗诉机关：江西省人民检察院。申诉人（一审原告、二审上诉人）：张晓勤，女，1970年9月20日出生，汉族，江西省鄱阳县人，住江西省鄱阳县。委托诉讼代理人：吴林河，浙江正麦律师事务所律师，代理权限：特别授权。委托诉讼代理人：程业权，男，1976年2月12日出生，汉族，住江西省上饶市鄱阳县。代理权限：特别授权。被申诉人（一审被告、二审上诉人）：泰康人寿保险有限责任公司江西上饶鄱阳营销服务部，住所地江西省鄱阳县鄱阳镇商业大道**，统一社会信用代码913611286779948525。负责人:周国涛，该公司经理。委托诉讼代理人：何小斌，江西平常心律师事务所律师，代理权限：一般代理。委托诉讼代理人：刘连湖，该公司员工，代理权限：一般代理。申诉人张晓勤因与被申诉人泰康人寿保险有限责任公司江西上饶鄱阳营销服务部（以下简称泰康人寿鄱阳营销部）人身保险合同纠纷一案，不服本院于2018年11月1日作出（2018）赣11民终1622号民事判决，向江西省人民检察院申诉。江西省人民检察院作出赣检民（行）监[2019]36000000243号民事抗诉书，向江西省高级人民法院提出抗诉。江西省高级人民法院于2020年5月11日作出（2020）赣民抗27号民事裁定，指令本院再审本案。本院依法另行组成合议庭，开庭审理了本案。江西省人民检察院指派检察员韩学强出庭。申诉人张晓勤及委托代理人吴林河、程业权，被申诉人泰康人寿鄱阳营销部的委托代理人何小斌、刘连湖到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。江西省人民检察院抗诉认为，二审判决认定理赔申请书尾部有明显涂改，其具体时间不能确定，张晓勤未被指定为疾病保险金受益人及住院津贴保险金受益人，故未支持张晓勤作为被保险人法定继承人继承的主张，属认定部分事实不清，适用法律确有不当。具体理由如下：（一）原审判决认定“但申请书尾部‘申请人签名’及‘申请日期’处均有明显涂改，其具体时间不能确定”，该认定缺乏证据证明。首先，原判决认定张晓勤向泰康人寿鄱阳营销部提交的理赔申请书“尾部‘申请人签名’及‘申请日期’处均有明显涂改，故其申请时间不能确定。”对于泰康人寿鄱阳营销部提交的该份理赔申请书，原审庭审对其上的签名和日期进行了查明，但庭审各方对此陈述不一，双方对此都不申请做笔迹鉴定。依据举证规则，该份理赔申请书系由泰康人寿鄱阳营销部收取并向法庭提供，现在理赔申请书注明的日期为2017年10月25日，在无其它证据证明的情况下，依法应当认定该日期即为张晓勤正常申请日期。其次，原审中，泰康人寿鄱阳营销部向法庭提供了一份《代理人展业经过询问笔录》，该笔录记载询问时间为2017年10月26日11时30分，而该日正是被保险人去世日期。检察机关询问泰康人寿鄱阳营销部相关工作人员，其陈述该种笔录一般都是被保险人已经向保险公司申领理赔后，保险公司工作人员才会开展这项询问工作，笔录上记载的时间不会是虚假的，根据该份笔录可以说明张晓勤确实是在10月26日之前已经向保险公司申领过保险理赔。综合上述证据情况、庭审笔录以及证据规则，本案可以认定张晓勤系在被保险人去世前已向保险公司申请领取重大疾病保险金。（二）原审判决认定张晓勤只能领取身故保险金，该认定与合同约定不符。首先，根据《泰康附加全能宝贝A款重大疾病保险条款》第2.3条的约定，重大疾病保险金和身故保险金只能给付其中一项。而对于给付这两项中的哪一项，《泰康附加全能宝贝A款重大疾病保险条款》第3.3条做了明确约定：“如果疾病保险金受益人以按照本附加合同3.3条的约定向我们申领重大疾病保险或者少儿特种疾病保险金，但在实际领取重大疾病保险金或者少儿特种疾病保险金前被保险人身故，我们将按本附加合同2.3条的约定向疾病保险金受益人给付重大疾病保险金或者少儿特种疾病保险金，而不再承担主合同约定的给付身故保险金的责任。如果在疾病保险金受益人提出申领重大疾病保险金或者少儿特种疾病保险金申请之前被保险人身故，我们将按主合同的约定向身故保险金受益人给付身故保险金，而不再承担本附加合同约定的给付重大疾病保险金或者少儿特种疾病保险金的追认。”从前所述，在认定张晓勤系在被保险人死亡前已经向保险公司申领重大疾病保险金后，那么依据上述合同的相关规定，泰康人寿鄱阳营销部应当按照重大疾病保险金给付，而非是给付身故保险金。其次，在泰康附加全能宝贝A款重大疾病保险条款中的第2.3条保险责任中，在“重大疾病保险金”之后，单独标注“少儿特种疾病保险金”一项，在该项保险责任中，其明确写明“被保险人经医院初次确诊非因意外伤害导致罹患本附加合同所定义的少儿特种疾病(无论一种或多种)，或者于本附加合同生效之日起180日后，经医院初次确诊非因意外伤害导致罹患本附加合同所定义的少儿特种疾病（无论一种或多种)，我们除给付上述重大疾病保险金外，再按本附加合同的基本保险金额向疾病保险金受益人给付少儿特种疾病保险金，本附加合同和主合同同时终止。”依据该保险条款的规定，被保险人所患病种属于少儿特种保险种类后，保险公司除给付重大疾病保险金外，还必须还按合同约定以基本保险金额给付少儿特种疾病保险金。且在之后的3.3条保险金申请中，也明确提出“按本附加合同2.3条约定向疾病保险金受益人给付重大疾病保险金或者少儿特种疾病保险金，而不再承担主合同约定的给付身故保险金的责任。”综上，在确定泰康人寿鄱阳营销部需按照重大疾病保险金给付的前提下，依据合同规定，泰康人寿鄱阳营销部应当加付少儿特种疾病保险金。（三)原审判决以张晓勤未被指定为疾病保险金及住院津贴保险金受益人为由，不支持张晓勤要求给付疾病保险金及住院津贴保险金的请求，适用法律确有不当。泰康附加全能宝贝A款重大疾病保险条款第3.3条保险金的申请中，明确规定“保险金作为被保险人遗产时，继承人还必须提供可证明其合法继承权的相关权利文件。受益人或者继承人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人时，由其合法监护人代其申请领取保险金，其合法监护人还必须提供受益人或者继承人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人的证明和监护人具有合法监护权的证明。”可见，身故保险金已经指定了受益人，在被保险人去世后，保险金直接归属受益人，不再属于被保险人遗产，不存在遗产继承。只有重大疾病保险金、住院津贴保险金等一般均是以被保险人为受益人，不得另行指定受益人的，才会在被保险人去世后，该保险金才可能作为被保险人的遗产，由其继承人予以继承。另外，根据《中华人民共和国保险法》第四十二条的规定：“被保险人死亡后，有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务：（一）没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的……”。本案中，对于重大疾病和住院津贴保险均没有指定受益人。张晓勤作为被保险人程发波的母亲，依据法律规定，其享有对重大疾病保险金和住院津贴保险金的给付请求权。综上，上饶市中级人民法院(2018)赣11民终1622号民事判决认定部分事实不清，适用法律确有不当。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百零九条第一款、第二百零八条第一款、第二百条第二项、第六项的规定，向你院提出抗诉，请依法再审。张晓勤称，1、撤销原审判决，再审改判被申诉人支付申诉人疾病和津贴保险金202300元整。（不包含已赔付的身故保险金20万元）2、本案一、二审诉讼费用由被申诉人承担。事实与理由：原审认定合同约定疾病保险金与身故保险金择一赔付确有错误。1、这是免责条款，因未证明其履行明确说明义务而无效。2、合同如此约定与保险法第2条、19条、26条的规定不符。第一，第2条规定被保险人达到疾病或死亡是两个不同的保险标的，疾病保险金以被保险人确诊的疾病为给付标准，而身故以被保险人的生命结束为给付标准；第二，第19条规定了保险人依法应承担的义务不能免除，加重投保人和被保险人责任的条款无效；第三，保险法第26条规定了保险事故发生后，被保险人有两年的索赔时效。3、本案的疾病保险金与身故保险金是独立成章且独立核算保费，身故保险费为1960元和439元疾病保险费时520元和237元，因此两个责任应分别独立承担。4、被保险人一旦确诊保险合同约定的疾病，保险赔偿即已确定，只是保险金还未从保险公司支付出去而已，债权债务已经确定。被保险人（同时也是债权人）后来死亡，那么疾病保险金和津贴保险金应当由被保险人的法定继承人作为第二受益人，因此本案并不存在没有收益人的情况。综上，申诉人完全有理由获得被保险人疾病和津贴保险金的受益权和继承权，请人民法院支持申诉人的再审请求。泰康人寿鄱阳营销部辩称，1、请求抗诉机关对本案涉嫌保险诈骗的犯罪行为履行法律监督职责，移送公安机关依法立案侦查；2、被保险人在投保前已身患疾病，并且投保人在明知的情况下，投保时故意不履行如实告知义务，答辩人有权解除合同；3、根据保险法的规定，对于故意不履行如实告知义务的，即使保险合同生效后发生的保险事故与未告知的事项没有任何联系，保险人同样有权解除合同，不承担保险责任；4、本案原审在审理时被保险人已经去世，已经没有申请《附加重大疾病保险》的主体资格，只能按照主险进行理赔，原审认定准确，应予维持。综上，申诉人投保时故意未如实告知答辩人询问的有关事项，带病投保，已经涉嫌构成保险诈骗罪，请法院驳回申诉人的诉请，支持答辩人的答辩意见。再审期间，申诉人张晓勤为证明其主张，向法庭提交如下证据：其诉讼代理人程业权与泰康保险公司客服的电话录音一份。证明对象：申诉人于2017年9月25日向泰康保险公司申请理赔，当时泰康保险公司是以材料不足的理由未理赔。被申诉人泰康人寿鄱阳营销部质证认为，1、系统里只是显示简单信息；2、录音中，程业权有误导客服人员的提问方式；3、即使申诉人9月25日有报案，但不能证明提交了理赔申请。张晓勤向一审法院起诉请求：1、判令被告在保险责任限额内赔付原告402,300元；2、本案诉讼费由被告负担。一审法院认定事实：原告张晓勤的妹妹张条琴在被告泰康人寿鄱阳营销部兼任保险代理人工作时得知被告推出“泰康全能宝贝全能保障计划”后推荐原告购买。2016年8月11日，原告张晓勤到被告处签署了电子投保申请确认书，双方形成电子投保单及保险合同，主要包括以下内容：（一）被保险人程发波，险种内容包括泰康全能宝贝A、B款两全保险（保险金额分别为20万元、672元）、附加A款重大疾病保险（保险金额为20万元）、B款住院津贴医疗保险（保险金额100元）等，身故保险金受益人为张晓勤，原告为此支付保费合计3,208元。合同自次日成立并生效，保险期间为30年。保险金给付：被告收到领取保险金申请书及相关证明和资料后5日内做出核定；情形复杂的30日内做出核定；属于保险责任的，与受益人达成给付保险金的协议后10日内履行给付保险金义务。（二）泰康全能宝贝A款两全保险条款内容主要包括：1、身故保险金：合同生效之日起180日后被保险人非因意外伤害导致身故，被告按照本合同的基本保险金额向保险金受益人给付身故保险金；2、明确说明与如实告知：订立合同时被告应向原告说明合同内容，对保险条款中免除被告责任的条款，应在投保单、保险单或其他保险凭证上做出足以引起原告注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向原告做出明确说明，否则该条款不产生效力。被告会就投保人和被保险人的有关情况提出书面询问，如原告因故意或重大过失未履行如实告知义务，足以影响被告决定是否同意承保或者提高保险费率的，被告有权解除合同并不承担保险责任；3、责任免除：投保人对保险人故意杀害、故意伤害等，但不包括遗传性疾病或畸形。（三）泰康全能宝贝A款重大疾病保险条款内容主要包括：除另有指定外，受益人为被保险人本人。1、合同生效之日起180日后被保险人经医院初次确诊非因意外伤害导致罹患本附加合同所定义的重大疾病（含本案被保险人所患白血病情形），被告按本附加合同的基本保险金额向疾病保险金受益人给付重大疾病保险金；2、重大疾病保险金和身故保险金只给付其中一项，并在给付后合同终止，如果疾病保险金受益人提出申领重大疾病保险金之前被保险人身故，被告仅按主合同约定向身故保险金受益人给付身故保险金，而不再承担本附加合同约定的给付重大疾病保险金的责任。（四）泰康附加全能宝贝B款住院津贴医疗保险条款内容主要包括：被保险人在合同生效之日起180日后非因意外伤害经医院诊断必须接受符合本附加合同的约定条件的住院治疗，被告向被保险人给付住院津贴保证金。签订合同时，张条琴作为被告公司保险代理人并未在场，亦未履行对合同免责条款的明确说明与如实告知义务。电子投保申请确认书上的“代理人签名栏”系由他人代签，但具体代签人员身份不详，被告对此未能给出合理说明。2017年8月12日，被保险人程发波因一周前无明显诱因出现发热、咽痛伴全身乏力等症状，前往南昌大学第二附属医院接受治疗，于2017年9月4日出院，后于2017年9月22日前往上海交通大学医学院附属瑞金医院上海血液学研究所进行染色体检查、病理诊断、流式免疫分型检测及骨髓细胞学检查，被诊断为白血病，于2017年10月26日不幸病亡，经鄱阳县莲湖乡中心卫生院出具居民死亡医学证明书，死亡原因为“白血病”。在程发波2017年9月4日出院后，原告曾向被告提出理赔申请，理赔申请书载明内容：“出险原因：疾病；出险时间：2017年8月12日；事故经过：突然发烧、血小板减少”，但申请书尾部“申请人签名”及“申请日期”处均有明显涂改，其具体时间不能确定。2017年10月28日，被告做出《保险合同解约函》并向原告送达，以“被保险人投保前因颅内出血、先天性大脑动静脉畸形并手术治疗、癫痫住院，原告投保时未如实告知”为由做出解除合同的决定，并表示对保险事故不承担保险金给付责任。原告遂于2017年11月27日向该院起诉并提出了前述诉求。另查明，2014年被保险人程发波曾被诊断为先天性大脑动静脉畸形，已行颅内动静脉畸形切除术。一审法院判决：一、被告泰康人寿保险有限责任公司江西上饶鄱阳营销服务部于本判决生效之日起十日内支付原告张晓勤被保险人身故保险金人民币20万元；二、驳回原告张晓勤的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费7,334元（原告张晓勤已预交），由原告张晓勤负担3,034元，由被告泰康人寿鄱阳营销部负担4,300元。张晓勤不服一审判决，上诉请求：1、请求撤销原审判决第二项，依法改判泰康人寿鄱阳营销部支付张晓勤少儿特种疾病保险金20万元、住院津贴2,300元；2、本案一、二审诉讼费由泰康人寿鄱阳营销部承担。二审经审理查明的事实与一审查明的事实一致。二审法院认为，本案在二审中的主要争议焦点为：一、张晓勤是否存在故意或重大过失未履行如实告知义务的情形，泰康人寿鄱阳营销部是否有权以此为由解除保险合同？二、泰康人寿鄱阳营销部是否应同时承担身故保险金及重大疾病保险金的双重理赔责任？对于焦点一，泰康人寿鄱阳营销部主张一审判决对于投保人张晓勤签字确认的《电子投保申请确认书》不予采信错误，认定业务员没有在投保单上亲笔签字导致举证不能所致的不利后果应由泰康人寿鄱阳营销部承担错误。对此，二审认为，案涉《电子投保申请确认书》中代理人声明栏处内容为：“代理人声明已面晤投保人、被保险人并就《人身保险投保单（电子版）》列明的所有告知事项逐一向投保人、被保险人当面询问，就免除保险人责任的条款进行了提示和说明，并亲自见证投保人、被保险人在本确认书上签字。”但一审法院已查明张条琴作为泰康人寿鄱阳营销部保险代理人并未在场，“代理人签名栏”并非张条琴本人所签，而系由他人代签。可见，该份《电子投保申请确认书》并不足以证明泰康人寿鄱阳营销部就《人身保险投保单（电子版）》列明的所有告知事项逐一向投保人张条琴当面询问及免除保险人责任的条款进行了提示和说明。而张晓勤履行如实告知义务的前提是建立在泰康人寿鄱阳营销部就《人身保险投保单（电子版）》列明的所有告知事项逐一向投保人张晓勤当面询问的前提下，现泰康人寿鄱阳营销部未举证证明其进行了当面询问，不足以证明张晓勤故意或重大过失不履行如实告知义务，因此，泰康人寿鄱阳营销部不得以此为由单方决定解除合同和不承担保险责任。另外，泰康人寿鄱阳营销部主张张晓勤与张条琴恶意串通骗取保险金，但未举证证明，二审不予支持。对于焦点二，张晓勤主张其是案涉保险合同四个险种的受益人，即使不是疾病保险金及住院津贴保险金受益人，也可作为被保险人的法定继承人继承。对此，二审认为，根据案涉保险合同约定，张晓勤仅具有身故保险金受益人身份，而未被指定为疾病保险金受益人及住院津贴保险金受益人，该两类保险金受益人系被保险人本人而非投保人张晓勤，故本院对其该主张不予采纳。况且，案涉保险合同约定重大疾病保险金与身故保险金只能择一适用，且本案被保险人所患重大疾病与死亡后果之间存在直接关联，保险利益趋于统一，故一审法院认定泰康人寿鄱阳营销部仅需向张晓勤支付被保险人身故保险金而重大疾病保险金理赔责任随之免除正确。综上所述，张晓勤和泰康人寿鄱阳营销部的上诉请求均不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费8,634元，由上诉人张晓勤负担4,334元，上诉人泰康人寿保险有限责任公司江西上饶鄱阳营销服务部负担4,300元。本院再审查明的事实与原一、二审法院查明的事实基本一致。本院再审认为，申诉人张晓勤本人在2018年2月2日上午鄱阳县人民法院第二次庭审中，曾两次自认，其提出索赔申请是在其儿子去世之后，去世之前是申请绿色通道。另外，其一审的诉讼代理人向原一审法院提交的2018年2月2日的代理词中陈述（第二点的第二段第一行）：“2017年10月26日被保险人程发波因患白血病医治无效死亡。事后，原告向被告进行了告知义务，并提供保险理赔材料。”综上，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第三条：“在诉讼过程中，一方当事人陈述的于己不利的事实，或者对于己不利的事实明确表示承认的，另一方当事人无需举证证明。在证据交换、询问、调查过程中，或者在起诉状、答辩状、代理词等书面材料中，当事人明确承认于己不利的事实的，适用前款规定。”的规定，申诉人张晓勤已明确承认其向被申诉人提交理赔申请书的时间是在被保险人程发波去世之后，因此，被申诉人对申诉人提交理赔申请书的时间无需举证证明。根据《泰康附加全能宝贝A重大疾病保险条款》第2.3条的约定，重大疾病保险金和身故保险金只能给付其中一项。且对于给付这两项中的哪一项，《泰康附加全能宝贝A重大疾病保险条款》第3.3条做了明确约定。申诉人张晓勤系在被保险人死亡之后向保险公司申请理赔，那么依据上述合同的相关规定，泰康人寿鄱阳营销部应当给付身故保险金。综上所述，本院再审认为，原一、二审法院认定事实清楚，适用法律正确，抗诉机关的抗诉理由不能成立，本院再审不予采纳。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百零七条第一款、第一百七十条第一款第（一）项、最高人民法院《关于适用的解释》第四百零七条第一款之规定，判决如下：维持本院2018年11月1日作出的（2018）赣11民终1622号民事判决。本判决为终审判决。审判长 钟 凌审判员 周江萍审判员 蔡 霞二〇二〇年九月十一日书记员 徐志文