湖南省郴州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）湘10民终1861号 上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司郴州市分公司。 负责人：邓媛，该公司经理。 委托诉讼代理人：刘宣伯，男，该公司职工。 被上诉人（原审原告）：马涛，男，1978年1月9日出生。 上诉人中国人民财产保险股份有限公司郴州市分公司（以下简称财保公司）因与被上诉人马涛保险合同纠纷一案，不服湖南省桂阳县人民法院（2020）湘1021民初737号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年7月29日立案后，依法组成合议庭，经过阅卷和通知各方当事人到庭接受调查询问后，不开庭对本案进行了审理。上诉人财保公司的委托诉讼代理人刘宣伯、被上诉人马涛参加了本院组织的调查询问。本案现已审理终结。 财保公司上诉请求：1、撤销一审判决，将本案发回重审或改判财保公司不承担超基本医疗保险标准费用17,027.9元赔偿责任；2、支持财保公司申请的超基本医疗保险标准费用的鉴定；3、本案上诉费用由马涛承担。事实与理由：根据《中国保险行业协会机动车辆商业保险示范条款》机动车第三者责任保险的责任免除第二十六条的六（六）条超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分，财保公司不承担超基本医疗保险标准费用17,027.9元，一审法院判决财保公司承担超基本医疗保险标准费用17,027.9元不合理。 马涛辩称，一审马涛已经提交了相关证据，根据保险合同的规定和相关法律法规，马涛垫付的医药费应由保险公司全额赔付。请求驳回上诉，维持原判。 马涛向一审法院起诉请求：1、判令财保公司赔偿马涛医疗费损失费17,027.9元；2、诉讼费由财保公司承担。 一审法院认定事实：马涛为其所有车辆湘L37***号乘龙牌半挂牵引车在财保公司处投保了交强险、150万的商业三者险、不计免赔等保险。2018年7月10日，湘L37***牵引车发生交通事故，造成案外人黄生周受伤。案外人黄生周将马涛、财保公司起诉至桂阳县人民法院，桂阳县人民法院以（2019）湘1021民初3270号案件受理，审理查明并判决：事故发生在保险期内…2018年11月27日至2019年1月2日黄生周在桂阳县第一人民医院恢复治疗36天，总计花去医药费9万余元，其中马涛承担了82,427.9元，财保公司支付了1万元，黄生周自行支付了4365.4元…马涛在黄生周住院后，垫付医疗费82,427.9元。该费用按法律规定应由财保公司赔偿黄生周，现马涛已支付。对于马涛请求本院判决财保公司支付其为黄生周垫付的82,427.9元医疗费，该纠纷不属于本案的审理范围，马涛可另行提起诉讼…判决如下：被告中国人民财产保险股份有限公司郴州市分公司赔偿黄生周医疗费、护理费等损失共计270,718元，限判决生效后十日内履行。该案判决生效后，被告财保公司已履行其义务。后马涛要求财保公司支付其垫付的医疗费82,427.9元，财保公司在2020年3月4日支付了65,400元后对余款未再支付；并在本案审理过程中对黄生周的医疗费项目申请重新鉴定。另查明，案外人黄生周起诉马涛、财保公司的机动车交通事故责任纠纷一案中，在该案庭审质证过程中，马涛提交了医药费情况及医疗发票费用，财保公司对该证据的三性均无异议。 一审法院认为，本案的争议焦点：财保公司要求重新鉴定并核减医疗费用是否得到支持。交通事故受伤人员临床诊疗应达到临床医学一般原则所承认的治愈或体征固定。要达到这个目的，应当穷尽诊疗手段。因此，认定伤者的临床检查、用药、医用材料的使用等是否超标应以诊疗需要为衡量标准，以尽可能节省为原则，由专业人员参照基本医疗保险标准作出认定。本案中，财保公司未经专业机构或专业人员认定，自行认定案外人黄生周医疗费用超出标准并核减赔付马涛垫付的医疗费用，核减证据不足。鉴于本案的特殊性，本案中马涛垫付的82,427.9元医疗费已经桂阳县人民法院生效判决认定，且财保公司在黄生周机动车交通事故责任纠纷一案中也对该费用予以认定并未提出异议，不符合《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十九条的规定，财保公司申请重新鉴定和核减的依据不足，不予支持。根据《中华人民共和国保险法》第二十五条规定：保险人自收到赔偿或者给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内，对其赔偿或者给付保险金的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；保险人最终确定赔偿或者给付保险金的数额后，应当支付相应的差额。案涉事故发生在保险期间内，马涛请求财保公司支付其垫付医疗费82,427.9元，财保公司应在合理期间内予以支付。现财保公司只支付了65,400元后，对余款未再支付。马涛诉请财保公司支付医疗损失余款17,027.9元（82,427.9元-65,400元），予以支持。 综上所述，一审法院依照《中华人民共和国保险法》第二十五条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：“被告中国人民财产保险股份有限公司郴州市分公司支付原告马涛医疗损失余款17,027.9元，限判决书生效后十日内履行。本案案件受理费226元，减半收取113元，由被告中国人民财产保险股份有限公司郴州市分公司负担。” 二审中双方当事人没有提交新证据。 本院二审查明的事实与一审法院查明的事实一致。 本院认为，本案二审争议焦点为：马涛是否有权向财保公司追偿其垫付的医疗费差额17,027.9元。 《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十九条规定：“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。”据此，财保公司应提交证据证明马涛垫付的医疗费中有17,027.9元超基本医疗保险同类医疗费用标准。本案中，案涉交通事故发生后，因事故受伤的黄生周花去医药费共计9万余元，马涛垫付了医药费82,427.9元，在该交通事故案件审理过程中，财保公司对黄生周所花医疗费用不持异议，现财保公司在本案诉讼中再次提出对超过基本医疗保险费用标准进行鉴定，在其未提供任何其他证据的情况下，依据不足，本院对其申请不予支持。马涛依据与财保公司的保险合同起诉要求财保公司支付其所垫付的医疗费用，符合合同及法律规定，财保公司没有提供证据证明黄生周所花医疗费用超过了基本医疗保险同类医疗费用标准，其主张不予支付超基本医疗保险同类医疗费用标准的17,027.9元，本院不予支持。 综上所述，上诉人财保公司的上诉请求不成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费226元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司郴州市分公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 罗仲贵 审 判 员 廖志刚 审 判 员 李惠铭 二〇二〇年九月二十三日 法官助理 郝 敏 书 记 员 曹 婷 附相关法律条文： 《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更； （三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判； （四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。 原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。