广东省江门市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）粤07民终3267号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司江门市分公司。住所地：广东省江门市****9号。统一社会信用代码：914***********281D。负责人：陈焯燕,该公司总经理。委托诉讼代理人：余映春，广东义轩律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：陈金皖，男，1953年6月10日出生，汉族，住广东省恩平市**************巷7号。公民身份号码：440************73X。委托诉讼代理人：岑明华，广东粤鑫律师事务所律师。原审被告：梁明活，男，1988年5月3日出生，汉族，住广东省恩平市******************。公民身份号码：440************510。原审被告：吴锦成，男，1994年12月10日出生，汉族，住广东省恩平市******************。公民身份号码：440************311。上诉人中国人民财产保险股份有限公司江门市分公司（以下简称人保公司）因与被上诉人陈金皖、原审被告梁明活、吴锦成机动车交通事故责任纠纷一案，不服广东省恩平市人民法院（2020）粤0785民初524号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年7月20日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。人保公司上诉请求：1.撤销一审判决并发回重审或者改判；2.一、二审诉讼费用由陈金皖负担。事实和理由：一、一审法院认定事实不清。根据广东五邑司法鉴定所出具《法医临床鉴定意见书》显示，陈金皖主张的医疗费中存在与事故无关检查费用、与事故无关药物等所花费的医疗费用药金额高达13920.15元，该部分用药是专门用于检查、治疗陈金皖的糖尿病、甲状腺、冠心病、乙型肝炎、丙型肝炎、骨质疏松等自身疾病的。该等疾病是陈金皖长期患有的，即使没有交通事故，陈金皖也是需要定期检查、长期服药的，该等检查、用药是与交通事故受伤部位的治疗毫无关联的，不属于人保公司的理赔范畴，依法应当予以剔除。二、一审法院判决人保公司承担非医保用药13874.05元属于认定事实和适用法律错误，二审法院应予纠正。根据广东五邑司法鉴定所出具的《法医临床鉴定意见书》足以认定陈金皖非医保项目费用为13874.05元。根据《机动车综合商业保险条款》第二十六的约定，人保公司有权按照《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险的同类医疗费用标准核定医疗费的赔偿金额。因此，人保公司有权按照该条款约定扣除非医保项目费用13874.05元。陈金皖辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，恳请二审法院予以维持。梁明活在二审期间没有陈述意见吴锦成在二审期间没有陈述意见。陈金皖向一审法院起诉请求：1.判决人保公司向陈金皖赔偿37008.23元，梁明活、吴锦成承担连带责任；2.案件诉讼费由人保公司、梁明活、吴锦成承担。一审法院认定事实如下：一、各方对事实、诉讼请求无争议的部分：1.交警部门的责任认定结果：梁明活承担事故的全部责任，陈金皖不承担事故的责任。2.陈金皖就医情况：陈金皖于事故发生当天即2018年12月19日至2019年5月13日在恩平市人民医院住院治疗144天。3.梁明活驾驶的粤J*****号车辆的登记车主是吴锦成，梁明活是吴锦成聘请的司机。该车在人保公司投保了保额为150万元的商业三者险。本次事故发生在保险期限内。事故发生后吴锦成、人保公司分别赔偿了97000元、27521.07元给梁明活。二、各方对事实、诉讼请求争议部分：1.医疗费155268.3元。根据陈金皖提供的诊断证明、医疗费票据及购买人血白蛋白发票，一审法院予以确认。2.住院伙食补助费14400元。根据陈金皖诊断证明，一审法院按确认陈金皖住院天数为144元，按每天100元/天计算，一审法院予以确认。3.营养费1000元。根据诊断证明，陈金皖需要加强营养，其主张营养费1000元，一审法院予以支持。4.摩托车修理费。陈金皖没有提供修车发票原件到庭，也没有提供物价部门对其所有的摩托车受损情况进行评估，其主张摩托车超出交强险部分损失861元，一审法院不予支持。以上损失合计170668.3元。一审法院判决：一、中国人民财产保险股份有限公司江门市分公司应在判决生效之日起七日内赔偿36147.23元给陈金皖；二、驳回陈金皖的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费362.61元，由中国人民财产保险股份有限公司江门市分公司负担354.17元，陈金皖负担8.44元。二审期间，各方当事人均没有提交新证据。一审法院查明的事实属实，本院予以确认。本院认为，本案系机动车交通事故责任纠纷。根据《最高人民法院关于适用的解释》第三百二十三条“第二审人民法院应当围绕当事人的上诉请求进行审理。当事人没有提出请求的，不予审理，但一审判决违反法律禁止性规定，或者损害国家利益、社会公共利益、他人合法权益的除外”的规定，本院仅针对人保公司的上诉请求进行审查，对双方当事人没有提出请求的不予审查。本案二审争议焦点为：陈金皖的医疗费应如何认定。人保公司上诉主张陈金皖医疗费中存在治疗与本次交通事故无关及非医保的用药应当予以扣除。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条第一款“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任”的规定。经审查，对于一审法院认定陈金皖共花费医疗费用155268.3元，各方当事人无异议，本院予以确认。另根据人保公司提供的由广东五邑司法鉴定所出具的五邑司鉴[2019]临鉴字第412号鉴定意见书认为，陈金皖此次损伤治疗中与本次交通事故无关或限定使用要求与本次事故无关的费用共计13920.15元，与本次事故相关的治疗费用中社保不予支付费用共计13874.05元。本院认为，广东五邑司法鉴定所是具有资质的法定鉴定机构，鉴定人员具有鉴定资格，鉴定程序合法，本院对该鉴定意见予以采纳。因人保公司只需承担与本次事故相关的用药，因此人保公司上述主张其不应当承担与本次事故无关的费用13920.15元理据充足，本院予以支持。对于陈金皖治疗费用中社保不予支持费用13874.05元，首先，人保公司没能够举证证明其已将涉案免责条款对投保人进行送达、提示及说明，因此涉案免责条款并不发生效力。其次，该费用是医疗机构在给陈金皖治疗过程中根据陈金皖伤情进行选择使用的，是治疗过程中必要与合理的用药，而陈金皖对于该费用的使用是不知情的，也是无法选择的，根据陈金皖提供的医疗发票等证据可知，该费用陈金皖已经通过自费的方式支付给医院，因此人保公司上诉主张不应当对该费用予以支持理据不足，本院不予支持。故本案中陈金皖的医疗费应为141348.15元（155268.3元-13920.15元）。本院二审期间，各方当事人对一审法院认定陈金皖住院伙食补助费14400元、营养费1000元均未提出异议，本院予以确认。故陈金皖本案中的各项损失为156748.15元（医疗费141348.15元+住院伙食补助费14400元+营养费1000元），且该损失全为医疗费用赔偿限额项下的损失。故人保公司应在交强险医疗费用赔偿限额内赔偿10000元，超出交强险医疗费用赔偿限额的部分按照事故责任比例进行分配。因梁明活驾驶粤J*****号车辆在事故中承担全部责任，且该车已在人保公司投保了赔偿限额为150万元的商业三者险，人保公司应在商业三者险限额内赔偿陈金皖1467**.15元（156748.15元-10000元）。据此，人保公司应赔偿陈金皖1567**.15元（10000元+146748.15元），扣除人保公司垫付的37521.07元、吴锦成赔偿的97000元，人保公司还需赔偿陈金皖222**.08元（156748.15元-134521.07元）。综上所述，人保公司的上诉请求部分成立，应予支持；一审判决认定事实部分错误，本院予以纠正。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条第一款及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销广东省恩平市人民法院（2020）粤0785民初524号民事判决；二、中国人民财产保险股份有限公司江门市分公司在本判决生效之日起十日内赔偿22227.08元给陈金皖；三、驳回陈金皖的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费362.61元，由陈金皖负担144.83元，由中国人民财产保险股份有限公司江门市分公司负担217.78元。二审案件受理费494.85元，由陈金皖负担247.84元，中国人民财产保险股份有限公司江门市分公司负担247.01元。中国人民财产保险股份有限公司江门市分公司预交的二审案件受理费494.85元，本院予以退回247.84元，陈金皖应于本判决发生法律效力之日起十日内向本院缴纳案件受理费247.84元。本判决为终审判决。审 判 长 甄锦源审 判 员 梅晓凌审 判 员 肖文文二〇二〇年九月十四日法官助理 刘 俊书 记 员 陈顺芳