黑龙江省齐齐哈尔市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）黑02民终2416号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司河北省曹妃甸分公司。住所地：曹妃甸工业区临港商务区金岛大厦****103/**。负责人：魏宝兴，该公司经理。委托诉讼代理人：杨平平，黑龙江之信律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：冯进，男，1981年10月13日出生，汉族，无职业，住齐齐哈尔市昂昂溪区。诉讼委托代理人：刘阳、杨刚峰，黑龙江龙韵律师事务所律师。上诉人中国人民财产保险股份有限公司河北省曹妃甸分公司（以下简称曹妃甸保险公司）因与被上诉人冯进人身保险合同纠纷一案，不服黑龙江省齐齐哈尔市昂昂溪区人民法院（2020）黑0205民初481号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。曹妃甸保险公司上诉请求：撤销一审判决，依法改判上诉人向被上诉人给付意外伤害残疾保险金20000.00元，并承担一、二审诉讼费。事实和理由：1、由被上诉人签字确认的投保须知和投保人声明内容，足以证明上诉人履行了法定提示说明义务，应当按照保险合同约定适用条款内容给付保险金，一审认定事实不清，适用法律错误，应依法改判。2、意外伤害医疗费适用损失补偿原则，被上诉人已经获得第三方的赔付，上诉人不应再承担给付医疗保险金的责任。3、按照保险合同约定，被上诉人的意外伤害残疾保险金应当按照人身损害伤残评定标准所对应的残疾等级的比例乘以保险金额给付，一审判决按照一般人身损害赔偿案件适用标准赔付无事实和法律依据。冯进辩称，1、上诉人认为冯进已在投保须知和投保人声明中签字即视为其已经履行了法定的解释说明义务错误。首先上诉人提供的保险合同对伤残鉴定标准和比例赔付内容并没有附加在保险合同内容中，而且上述两项内容也并不在免责条款中，那么根据上诉人提供的投保单声明栏目中记载的内容“已提供本人所投保产品条款，对条款进行了说明尤其是对免除保险人责任条款、合同解除条款进行了明确说明”。该内容表述为对条款进行了说明，但是本案争议的伤残鉴定和比例赔付内容属于保险法明确规定的免责条款，保险人应尽的义务应为明确说明义务，而根据保险公司的合同记载，对该上述条款并没有履行法定的明确说明义务，故其应为无效的格式条款，其次，投保单中投保须知及投保人声明均为事先拟定格式文本存在于保险公司出单系统，且投保书中载有投保人身份信息、保险险种、保险费等要约内容，而团体投保单仅仅设置一处投保人签字或盖章位置，投保人签字或盖章位置却设置在投保人声明栏内项下尾部，无法确定是否为对保险公司明确说明与提示义务履行的确认。2、损失补偿原则是适用于财产保险的一项重要原则，保险法对人身保险并无重复投保的限制。也没有任何法律规定，被保险人对医疗费不可以获利，所以在法律没有明文禁止的情况下，被保险人对医疗费获利是完全可以的。另外根据保险法司法解释三第18条的规定“保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金时，主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的，应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费”。上述司法解释说明，保险人可以主张适用补偿型的医疗保险，但需提供证据证明，如果不能证明则不能适用补偿原则，也即意味着医疗费保险人同样可以获利，因此无论冯进是否得到第三方赔偿，承保该意外伤害保险的上诉人均应按照保险合同给付定额保险金。综上，请求二审法院依法维持原判。冯进向一审法院起诉请求：1、请求判决被告按保险合同约定,向原告支付意外身故残疾保险金100000.00元、意外伤害医疗1564.53元，共计101564.53元。2、诉讼费由被告负担。事实与理由：2019年7月，冯进在曹妃甸保险公司投保了一份意外伤害保险，投保人及被保险人为冯进，保险单号：PEAA201913129307M00001，保险时间：2019年7月23日-2020年7月22日止，保险类别：意外伤害残疾保险金10万元、意外伤害医疗费用保险金0.5万元，购买时已全额缴纳保险费200.00元。2019年10月28日，冯进在家干活时，将右手拇指砍伤，冯进被送往齐齐哈尔市××区第二人民医院进行住院治疗，经诊断确诊为“右拇指末节离断伤”等。住院治疗3天，共花费医疗费1564.53元。后经齐齐哈尔和平医院司法鉴定中心鉴定并出具鉴定意见书，冯进评定为九级伤残。依据保险法第十三条规定，投保人、被保险人与被告保险公司签订的保险合同合法有效。依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。现被保险人冯进于保险期限内发生保险合同约定之保险事项并导致身体伤残，被告曹妃甸保险公司应依合同约定履行义务。综上所述，保险合同是一种射幸合同，同时也是最大的诚信合同，保险合同的免责条款决定着投保人的投保风险和投保根本利益，对于投保人是否投保具有决定性的影响。所以当事人在订立保险合同时，不仅应具有一般的诚实信用，而且应负担特定的“明确说明”义务。原告请求法院依法公正审理，维护原告的合法权益。一审法院认定事实：2019年7月，冯进在被告处投保意外伤害保险，该保险合同为曹妃甸保险公司提供的格式条款，并由投保人冯进在投保单签字确认后签发保险单。投保人及被保险人为冯进，保险单号：PEAA201913129307M00001，保险时间：2019年7月23日-2020年7月22日止，保障内容：1、按照《营运交通工具乘客意外伤害保险条款》：保障项目：在飞机中因意外伤害造成的身故、残疾，每个保险金额￥300,000.00元；在火车中因意外伤害造成的身故、残疾，每个人保险金额￥100,000.00元；在轮船中因意外伤害造成的身故、残疾，每个人保险金额￥100,000.00元；在汽车中因意外伤害造成的身故、残疾，每个人保险金额￥100,000.00元；2、按照《意外伤害保险条款》：保障项目：意外身故、残疾给付，每个人保险金额￥100,000.00元；3、按照《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》：保障项目：意外医疗费用补偿，每人保险金额￥5,000.00元，每次事故门、急诊限额￥500.00元，每次事故免赔额￥100.00元，给付比例80.00%。2019年10月28日，冯进在家干活时，将右手拇指砍伤，冯进被送往齐齐哈尔市××区第二人民医院进行住院治疗，经诊断确诊为“右拇指末节离断伤”等。住院治疗3天，共花费医疗费1564.53元。后经齐齐哈尔和平医院司法鉴定中心鉴定并出具鉴定意见书，冯进评定为九级伤残。一审法院认为：冯进作为投保人及被保险人在中国人民财产保险股份有限公司河北省曹妃甸分公司投保意外伤害保险，在投保单签字确认并交纳保险费，被告保险公司签发保险单，该事实双方均无异议，应予认定。双方形成了保险合同关系，合同合法有效。在保险期间内冯进出现意外事故受伤，经鉴定为九级伤残，冯进有权依据该合同向保险人主张权利。保险合同性质为射幸合同，意外医疗费作为保险合同约定内容，不适用损失补偿原则，保险人不能以第三方赔付完毕为由拒不承担赔偿责任，医疗费应按照保险合同约定，每次事故免赔100.00元，给付比例80%，即1484.53元（1564.53元－100.00元）×80%。根据《中华人民共和国保险法》第十七条：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上做出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人做出明确说明；未作提示或明确说明的，该条款不产生效力。因此，案涉保险条款中的保险行业伤残评定标准及给付比例是否生效，应审查保险人是否履行了上述条款的说明义务，以使投保人明了该条款的真实概念、内容和法律后果。保险公司仅凭投保单中“投保须知”和“投保人声明”内容不足以证明尽到了说明的义务，被告主张无法律依据，本院不予支持。伤残赔偿金应按照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条之规定计算，即116774.00元（29191.00元/年×20年×20%），被告在保险合同约定残疾保险金限额内赔偿100000.00元。综上所述，依据《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条、第十七条，《中华人民共和国合同法》第三十九条之规定，判决：一、被告中国人民财产保险股份有限公司河北省曹妃甸分公司在判决生效后十日内赔偿原告冯进意外伤害医疗保险金1484.53元、意外伤害残疾保险金100000.00元，共计101484.53元；二、驳回冯进的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2332.00元，减半收取1166.00元，由被告中国人民财产保险股份有限公司河北省曹妃甸分公司负担。本院二审期间，双方当事人均未提交新的证据。对一审查明的事实予以认定。本院认为，曹妃甸保险公司上诉主张按照保险条款规定，医疗费适用补偿原则及伤残赔偿金应按人身保险伤残评定比例标准评定和计算，因该保险条款为保险公司单方提供的格式合同，且对被保险人获得意外伤害保险金的数额和范围等进行了限制，排除了部分被保险人获得意外伤害保险金的权利，具有减轻或免除保险人责任的性质，曹妃甸保险公司以投保人在投保须知和投保人声明处签字，予以证明其已履行了对保险条款的提示和明确说明义务，因该证据内容亦为格式化，不能体现具体保险条款内容，也无法反映保险人履行向投保人进行解释说明，且使投保人对保险条款的免责情形及后果责任确已清楚明了的客观事实过程，不足以证明其已依法履行了该法定义务，曹妃甸保险公司没有充分证据证明，已向投保人履行明确说明义务，同时，也无证据证明保险合同约定的条款内容是投保人或者被保险人清楚认可的，故该相关保险条款对被保险人不产生约束力，曹妃甸保险公司的该上诉理由，不能成立。冯进所受伤残酌定比照人身损害赔偿国家标准计算残疾赔偿金，因赔偿金数额超过保险限额，原审判决按照保险金额支持并无不当。一审对于医疗费数额计算有误，予以纠正。综上，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条一款二项的规定，判决如下：变更黑龙江省齐齐哈尔市昂昂溪区人民法院（2020）黑0205民初481号民事判决为：中国人民财产保险股份有限公司河北省曹妃甸分公司于判决生效后10日内给付冯进意外伤害医疗保险金1171.62元和意外伤害残疾保险金100000.00元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一、二审案件受理费3003.00元，由中国人民财产保险股份有限公司河北省曹妃甸分公司负担。本判决为终审判决。审判长 梁 英审判员 左秀宏审判员 王旭丽二〇二〇年九月二十九日书记员 王 丹