四川省成都市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川01民终13107号 上诉人（原审被告）：太平人寿保险有限公司成都中心支公司，住所地中国（四川）自由贸易试验区成都高新区天府大道北段**********。 负责人：魏昕娟，总经理。 委托诉讼代理人：杨柳,四川路石律师事务所律师。 委托诉讼代理人：胡序言,四川路石律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：徐某某，男，2001年1月20日出生，苗族，住新疆阿克苏市。 委托诉讼代理人：宋小曦,北京尚衡（成都）律师事务所律师。 上诉人太平人寿保险有限公司成都中心支公司（以下简称太平人寿保险成都支公司）因与被上诉人徐某某健康保险合同纠纷一案，不服四川自由贸易试验区人民法院（2019）川0193民初2900号民事判决，向一审法院提起上诉。本院于2020年8月17日立案受理后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。 太平人寿保险成都支公司上诉请求：1.撤销原判，依法改判。事实和理由：1.一审法院认定事实不清，保险合同对太平人寿保险成都支公司应承担的重大疾病有明确且具体的约定，一审法院未查明徐某某的情况是否符合赔付条件，是否符合赔付条件也应由徐某某自己予以证明，徐某某提交的三份住院病历非医学专业人士不能得出“符合”的结论，一审法院也不例外，针对此专门性问题，徐某某放弃司法鉴定的权利，应承担不利后果；2.保险合同中关于重大疾病范围的约定属于责任条款，而非免责条款，上诉人无需履行提示、说明义务。 被上诉人徐某某答辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，审判程序合法，应予维持。1.上诉人提出非医学人士不能看出所以然，原审法院也无法判断，应当通过司法鉴定予以明确，但案涉的保险条款第18条即其他部分的赔偿资料中，未向徐某某明确要以司法鉴定的方式作为赔付的前提条件。2017年12月15日徐某某的母亲向上诉人提交了理赔资料，上诉人向徐某某母亲《受理材料交退件凭证》，该资料中还需补充提交的证明材料处为空白，上诉人未向徐某某提示需要进行司法鉴定。2.一审中太平人寿保险成都支公司已经明确徐某某已经按照保险条款的要求提交了所有的资料，该意见详见一审第二次开庭笔录第5页，在保险条款中没有要求徐某某提供司法鉴定意见书。3.2017年12月22日太平人寿保险成都支公司出具给徐某某的理赔结果通知书中，拒赔意见为“申请事由未达到保险合同约定的重大疾病标准，歉然给付保险金”该拒赔理由未提及180天的天数限制，也未向徐某某告知可以在180天后仍能继续申请理赔，也未告知其应当继续补充材料作为补强证据，该理赔结果未能使徐某某明确被拒赔的真实原因，也错过了180天后继续提供其他能够被太平人寿保险成都支公司认可的材料的机会。4.一审中太平人寿保险成都支公司明确“尚未有机构可以对所谓的6项基本功能的丧失作出鉴定”，所以病历是最具有权威性的。从病历中可以看出徐某某伤势严重，完全符合严重脑损伤的标准。5、案涉合同第18条关于严重脑损伤的规定明显缩小了太平人寿保险成都支公司的保险责任范围，对徐某某提出了苛刻的认定条件，属于保险合同中减轻和免除保险人责任的条款，需要按照法律的规定履行提示及说明的双重义务。 徐某某向一审法院提出诉讼请求：1.判令太平人寿保险成都支公司给付保险金500000元；2.判令太平人寿保险成都支公司承担本案的诉讼费及其他相关费用。 一审法院认定事实：2013年12月5日，徐某某的母亲李兴兰为徐某某在太平人寿保险成都支公司处投保，生存受益人为徐某某，身故受益人为李兴兰。李兴兰在编号为000144516584789的《太平人寿保险有限公司电子投保确认书》的投保人签名处和被保险人签名处分别签名，该《太平人寿保险有限公司电子投保确认书》载明：本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性；本人《人身保险投保单（电子版）》投保单号001689071875001。编号为001689071875001的《人寿保险电子投保单》载明：投保人李兴兰，被保人徐某某，投保险种“主：太平福利健康终身寿险（分红型），基本保额100000元，保终身；附：太平附加福利健康提前给付重大疾病保险，基本保额100000元，保终身；附：太平真爱健康医疗保险2007，基本保额10000元，1年期”。太平人寿保险成都支公司提交的《太平附加福利健康提前给付重大疾病保险条款》第六部分第十八条“重大疾病的种类及定义”载明：本附件合同所保障的重大疾病，是指被保险人经“专科医生”明确诊断初次发生下列疾病或初次达到下列疾病状态或在医院初次接受下列手术。本附加合同所保障的重大疾病共50种，其中1-25种为2007年4月3日启用的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中列明的重大疾病，该规范由中国保险行业协会制定，其他为我们增加的重大疾病。该条第18项（位于条款第9页）列明为严重脑损伤：指因头部遭受机械性外力，引起脑重要部位损伤，导致神经系统永久性功能障碍。须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实。神经系统永久性的功能障碍，指脑损伤180天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：（1）一肢或一肢以上肢体机能完全丧失；（2）语音能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；（3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。条款第9页中没有对该条“六项基本日常生活活动”进行注解。第十八条第3项（位于条款第7页）列明为脑中风后遗症，该项中也提到“六项基本日常生活活动”，该页底部对“六项基本日常生活活动”列出注释“六项基本日常生活活动指食物摄取、大小便始末、穿脱衣服、起居、步行、入浴”。同日，李兴兰在一份《人身保险投保提示书》上签名，该《人身保险投保提示书》第十条载明“请您如实填写投保资料、如实告知有关情况并亲笔签名”。 2014年1月7日，李兴兰在太平人寿保险支公司提供的《送达通知书（电子投保）》上投保人处签字，该《送达通知书（电子投保）》上载明：保险合同编号：001689071854008；保单合同生效日期：2013年12月06日零时；太平人寿保险有限公司已向本人说明保险合同的内容，本人确认已签收到下列事项的书面告知：（一）保险责任；（二）免除保险人责任的条款/责任免除；（三）保险责任等待期；（四）保险合同犹豫期以及投保人相关权利义务；（五）是否提供保证续保及续保有效时间；（六）理赔程序以及理赔文件要求；（七）组合式健康保险产品中各产品的保险期间；（八）特别约定。对于以上事项本人已仔细阅读及了解，并且同意遵守上述事项的相关约定。保险期间为一年期以上的人身保险产品，投保人在收到保险合同并书面签收日起十日（犹豫期）内享有合同撤回请求权，太平人寿保险成都支公司将在扣除工本费（人民币十元整）后退还全部保险费。为确保您的保单权益，请及时拨打本公司服务电话、登陆网站或到柜台进行查询，核实保单信息。 2013年12月9日，李兴兰在编号为000206023535789的《太平人寿保险有限公司电子投保确认书》的投保人签名处和被保险人签名处分别签名，该《太平人寿保险有限公司电子投保确认书》载明：本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性；本人《人身保险投保单（电子版）》投保单号：001689958243001。编号为001689958243001的《人寿保险电子投保单》载明：投保人：李兴兰，被保人：徐某某，投保险种“主：太平福利健康终身寿险（分红型），基本保额200000元，保终身；附：太平附加福利健康提前给付重大疾病保险，基本保额200000元，保终身”。同日，李兴兰在一份《人身保险投保提示书》上签名，该《人身保险投保提示书》第十条载明“请您如实填写投保资料、如实告知有关情况并亲笔签名”。2014年1月7日，李兴兰在太平人寿保险支公司提供的《送达通知书（电子投保）》上投保人处签字，该《送达通知书（电子投保）》上载明：保险合同编号：001689958222008；保单合同生效日期：2013年12月10日零时。 2013年12月15日，李兴兰在编号为000206490215789的《太平人寿保险有限公司电子投保确认书》的投保人签名处和被保险人签名处分别签名，该《太平人寿保险有限公司电子投保确认书》载明：本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性；本人《人身保险投保单（电子版）》投保单号001691792944001。编号为001691792944001的《人寿保险电子投保单》载明：投保人李兴兰，被保人徐某某，投保险种“主：太平福利健康终身寿险（分红型），基本保额200000元，保终身；附：太平附加福利健康提前给付重大疾病保险，基本保额200000元，保终身”。同日，李兴兰在一份《人身保险投保提示书》上签名，该《人身保险投保提示书》第十条载明“请您如实填写投保资料、如实告知有关情况并亲笔签名”。 2017年7月30日，徐某某因摔伤入院，于新疆生产建设兵团第一师医院石河子大学医学院第四附属医院入院接受治疗，该院出具的住院病历显示：主诉摔伤至意识障碍4小时余；于2017年8月23日出院，出院诊断为：脑干挫伤，双侧额叶、左侧小脑半球多发脑挫裂伤，颅内多发积气，左侧枕颞部颅骨、左侧乳突多发骨折并左侧顶枕部皮下软组织肿胀等。 2017年8月25日，徐某某在新疆医科大学第一附属医院入院接受治疗，入院记录显示：患者自诉于20天前从三楼窗台摔至地面，主诉脑干挫伤20天；初步诊断为“脑干挫伤、肺挫伤、肾挫伤、协调平衡功能障碍、生活自理能力障碍”，补充诊断“吞咽功能障碍”，第五次补充诊断“脑器质性精神障碍”。于2017年9月12日出院，出院诊断为：脑干挫伤、肺挫伤、肾挫伤、协调平衡功能障碍、生活自理能力障碍、吞咽功能障碍、脑器质性精神障碍等。 2017年10月27日，徐某某在阿克苏地区第二人民医院入院接受治疗，该院出具的病案显示：出院主要诊断为心脏神经官能症，其它诊断为左侧面神经炎、脑外伤后遗症、吞咽功能障碍等。 李兴兰于2017年12月15日向太平人寿保险成都支公司申请保险理赔，太平人寿保险成都支公司向李兴兰出具《理赔结果通知书》，载明重大疾病险理赔意见为申请事由未达到保险合同约定的重大疾病标准，歉难给付保险金。 一审审理中，徐某某曾就上述证据中的“李兴兰”签名真实性持异议并向一审法院申请司法鉴定，一审法院依程序委托成都蓉城司法鉴定中心对上述《太平人寿保险有限公司电子投保确认书》、《人身保险投保提示书》、《送达通知书（电子投保）》中的“李兴兰”签名是否为李兴兰本人书写进行鉴定。该鉴定中心于2019年11月15日出具《退案函》，载明：鉴定人对鉴定材料进行了分析、研究，检材“李兴兰”字迹书写自然，书写水平中等偏上，表现出书写人的书写多样性；样本为案后实验样本，无案前样本，对样本进行研究，无法认定该实验样本是否全面反映了李兴兰的书写习惯，故认为样本不充分，不符合鉴定标准要求，做退案处理。徐某某于2019年12月5日签署《撤销笔迹鉴定申请书》，并提交我院，载明：不再重新选定鉴定机构，申请撤销对案涉“李兴兰”的笔迹进行真伪的鉴定。 一审审理中，徐某某、太平人寿保险成都支公司双方均告知法院基本不能鉴定出徐某某在发生摔伤的180天后是否遗留符合《太平附加福利健康提前给付重大疾病保险条款》第十八条18项载明的损伤障碍。 上述事实有徐某某提交的当事人身份证明、《太平人寿保险有限公司电子投保确认书》《人身保险投保提示书》《人身保险投保单（电子版）》《送达通知书（电子投保）》《太平福利健康终身寿险（分红型）》《太平真爱健康医疗保险2007》《太平附加福利健康提前给付重大疾病保险条款》《住院病历》《住院病案首页》、庭审记录、工作笔录及当事人陈述等在卷佐证。 一审法院认为，徐某某母亲李兴兰在太平人寿保险成都支公司处为徐某某投保并支付了保险费，保险合同关系依法成立。后徐某某摔伤，其作为被保险人、保险受益人有权向太平人寿保险成都支公司主张权利。 关于太平人寿保险成都支公司是否应承担保险赔付责任，一审法院认为，一方面，是否符合重大疾病标准属于影响保险责任承担的重要因素，虽李兴兰在《太平人寿保险有限公司电子投保确认书》《人身保险投保单（电子版）》《送达通知书（电子投保）》中签名确认，但根据前述查明，案涉《太平附加福利健康提前给付重大疾病保险条款》中的第十八条第8项“严重脑损伤”中并未对“六项基本日常生活活动”进行说明，即使该条款中的第3项出现附有注释的同样词汇“六项基本日常生活活动”，但出现在不同的页码，不易被投保人翻阅知晓，不能推定投保人在投保时能当然地知晓并理解何为“脑损伤”项中指向的“六项基本日常生活活动”。同时，在投保人向太平人寿保险成都支公司主张理赔时，太平人寿保险成都支公司也未对此进行说明提示，未告知投保人需要提交相应的鉴定报告或其他材料等。综上，一审法院认为，在投保人投保及理赔过程中，太平人寿保险成都支公司未完成尽到对严重脑损伤标准的提示说明义务，况且现各方也表示基本不能鉴定出徐某某在发生摔伤的180天后是否遗留符合《太平附加福利健康提前给付重大疾病保险条款》第十八条18项载明的损伤障碍，结合徐某某提交的住院病历等证据，太平人寿保险成都支公司应承担相应的不利后果，一审法院认定太平人寿保险成都支公司应向徐某某承担赔付重大疾病保险金的责任，根据前述查明的保额，计算出太平人寿保险成都支公司应赔付保险金的数额为500000元。至于太平人寿保险成都支公司提出的投保人未足额缴纳保费的抗辩，一审法院认为，投保人断缴保费的时间是在发生保险事故且太平人寿保险成都支公司拒赔后，故投保人未连续缴纳保费不影响本案保险责任的承担，太平人寿保险成都支公司仍应按约定保额承担保险责任。 据此，一审法院依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第十三条、第二十二条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条之规定，判决如下：太平人寿保险成都支公司于判决发生法律效力之日起十日内向徐某某赔付保险金500000元。若未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费减半收取4400元，由太平人寿保险成都支公司负担（该款已由徐某某预缴）。 本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院依法组织当事人进行了证据交换和质证。上诉人太平人寿保险成都支公司提交《法医学文证审查意见书》，拟证明经四川求实司法鉴定所鉴定，徐某某的损伤不符合《太平附加福利健康提前给付重大疾病保险条款》第十八条第18项“严重脑损伤”的赔付条件。 被上诉人徐某某答辩称，1.该司法鉴定意见书出具的时间是2020年5月11日，是在一审开庭后形成的证据，并不符合证据规定中新证据的要求。2.该鉴定意见书未在法律规定的举证期限内提交，而是在二审调查时当庭提交，不符合举证的程序性要求。3.一审庭审过程中双方当事人均一致认可已按照法官的要求分别去询问了关于对6项基本日常生活活动的鉴定，徐某某的询问结果是未有任何一家鉴定机构可以对是否满足6项基本日常生活活动进行鉴定，即在鉴定市场上不存在这一鉴定内容。同时，太平人寿保险成都支公司也在庭审中明确回复已经咨询过专业的理赔师能否对180天之后的脑损伤状况进行鉴定，理赔师的答复是无法做到。徐某某在与太平人寿保险成都支公司沟通理赔事宜时也并未被太平人寿保险成都支公司告知可以去任一鉴定机构作出相关的司法鉴定。4.该司法鉴定系由太平人寿保险成都支公司单方面提交相应材料进行的鉴定，其送审材料是否符合客观事实，在该司法鉴定意见书中并未体现，也未附任何的送审材料附卷，不应当作为本案认定事实的依据。5.根据太平人寿保险成都支公司在一审中的答复，所谓的基本6项生活属于保险业内部规定，并非人身损害司法鉴定中的规定项目，徐某某认为该司法鉴定涉嫌违规。6.纵观整个司法鉴定意见书，该意见书一共6页，其中5页半都在对徐某某的病情进行复制粘贴，在第5页最下面部分直接未经论证即得出了相关的司法鉴定意见。我方认为管司法鉴定意见书并不客观，且不专业。7.根据保险条款，徐某某的伤势是否符合严重脑损伤并不应当由第三方鉴定机构来作出相应的判断，保险合同中也并未要求徐某某进行任何司法鉴定。8.徐某某保留申请重新鉴定的权利。 针对上诉人二审提交的《法医学文证审查意见书》证明力的问题，本院分析认证如下：司法鉴定本质上是一种协助司法机关解决诉讼中某些专门性问题的科学认识活动，旨在补充司法人员专业领域知识的不足，以到达正确判断之目的。通常而言启动鉴定程序需要满足以下要求：1.须是案件事实认定问题，至于法律适用问题，则属于法院依法裁判的范畴，不应纳入鉴定范围；2.须是专门性问题。依据《全国人民代表大会常务委员会关于司法鉴定管理问题的决定》第一条的规定，司法鉴定是指在诉讼活动中鉴定人运用科学技术或者专门知识对诉讼涉及的专门性问题进行鉴别和判断并提供鉴定意见的活动。基于事实认定属于法院行使审判权方面的重要职责范畴以及鉴定程序的启动对于诉讼活动进程及诉讼效率的影响等因素考虑，对于一般性的事实认定问题应当由法官根据举证责任的有关要求，通过法庭调查等程序来予以认定。3.须符合必要性的要求。鉴定所解决的问题应当是通过其他方式不能解决的，或者说应当排除以其他低诉讼成本方法查明案件事实的可能性。比如对于当事人自认的某争议的事实、可以通过当事人举证、质证和辩论等法庭调查认定的事实，则不宜通过鉴定来认定。具体到本案中，前述《法医学文证审查意见书》的本质并不能完全等同于司法鉴定，其次，委托事项系对徐某某是否符合《太平附加福利健康提前给付重大疾病保险条款》第十八条第18项“严重脑损伤”的赔付条件进行审查，该事项属于事实认定问题，应当由法院根据保险合同条款、病历资料等证据，通过法庭调查等程序予以认定的事实，不属于应当由鉴定机构通过文证审查来完成的事项，故本院对前述新证据不予采信。 根据一审在卷证据补充查明以下事实：《太平附加福利健康提前给付重大疾病保险条款》第四部分“如何申请保险金”第十五条约定，“……以上证明和资料不完整的，我们将及时一次性通知申请人补充提供有关证明和资料。” 二审认定的事实与一审认定的事实一致，本院对一审认定的事实予以确认。 本院认为，双方当事人对徐某某母亲李兴兰在太平人寿保险成都支公司处为徐某某投保并支付了保险费，保险合同关系依法成立等事实均无异议，双方争议的焦点在于徐某某的伤情是否符合案涉重疾险中“严重脑损伤”的定义，是否属于太平人寿保险成都支公司应当理赔的范围。首先，是否符合合同约定的重大疾病标准属于影响保险责任承担的重要因素，太平人寿保险成都支公司处作为格式合同的提供方，有义务就案涉《太平附加福利健康提前给付重大疾病保险条款》中的第十八条第18项“严重脑损伤”的定义向投保人通过合同条款或其他有效形式进行说明。该条第18项列明为严重脑损伤：“指因头部遭受机械性外力，引起脑重要部位损伤，导致神经系统永久性功能障碍。须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实。神经系统永久性的功能障碍，指脑损伤180天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：（1）一肢或一肢以上肢体机能完全丧失；（2）语音能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；（3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。”从该条款的文义解释来看，严重脑损伤一般要满足以下条件：一是机械外力，排除了疾病引发的脑部损伤；二是要有神经系统永久性的功能障碍。这里的“神经系统永久性的功能障碍”就指以下三种情况取其一：一肢或一肢以上肢体机能完全丧失；语音能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。从一审提交的病历资料来看，徐某某2017年7月30日因摔伤入院，多家医院的病历资料显示诊断为：“脑干挫伤，双侧额叶、左侧小脑半球多发脑挫裂伤，颅内多发积气，左侧枕颞部颅骨、左侧乳突多发骨折并左侧顶枕部皮下软组织肿胀等”。“脑干挫伤、肺挫伤、肾挫伤、协调平衡功能障碍、生活自理能力障碍”，“吞咽功能障碍”，“脑器质性精神障碍”，“脑干挫伤、肺挫伤、肾挫伤、协调平衡功能障碍、生活自理能力障碍、吞咽功能障碍、脑器质性精神障碍等”，“左侧面神经炎、脑外伤后遗症、吞咽功能障碍等”，符合合同所指“被保险人经专科医生明确诊断初次发生下列疾病或初次达到下列疾病状态或在医院初次接受下列手术”重大疾病的前提条件，至于上述多项“障碍”是否属于“无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上”的定义，因“严重脑损伤”定义项下并没有对该条“六项基本日常生活活动”进行注解，不能推定投保人在投保时能当然地知晓并理解何为“脑损伤”项中指向的“六项基本日常生活活动”的内容，属于太平人寿保险成都支公司对合同重要条款约定不明。徐某某受伤后于2017年12月15日向太平人寿保险成都支公司申请保险理赔，徐某某向李兴兰出具《理赔结果通知书》，载明重大疾病险理赔意见为申请事由未达到保险合同约定的重大疾病标准，歉难给付保险金。《拒赔通知书》上既未载明因不满足脑损伤后180天不支付保险金，亦未载明需要补充提交证据证明其“无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上”，亦未进一步向徐某某说明“六项基本日常生活活动”的具体含义，致使徐某某错过了脑损伤后180天这一重要时间节点的“六项基本日常生活活动”能力的证据收集，目前距离徐某某脑损伤已过三年，目前的状况已不能准确反映脑损伤后180天这一符合理赔时间节点的状况，太平人寿保险成都支公司应承担不利后果。综上，本院认为太平人寿保险成都支公司在投保人投保及理赔过程中未对严重脑损伤标准这一重要合同内容的进行明确，事后再以保险人不满足“重度脑损伤”标准为由拒赔，缺乏合同依据。太平人寿保险成都支公司应向徐某某承担赔付重大疾病保险金的责任， 综上所述，太平人寿保险成都支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 一审案件受理费的负担，按一审判决确定的方式执行；二审案件受理费8800元，由太平人寿保险有限公司成都中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审判长 黄 寅 审判员 谢 芳 审判员 任文磊 二〇二〇年九月二十九日 书记员 陈廷露