四川省成都市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川01民终12061号 上诉人（原审被告）：阳光人寿保险股份有限公司四川分公司，营业场所：成都市青羊区文武路9号光大金融中心6楼、14楼。 负责人：李永强，总经理。 委托诉讼代理人：桂晓龙，泰和泰律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：李某某，男，1985年8月16日出生，汉族，住成都市高新区。 上诉人阳光人寿保险股份有限公司四川分公司（阳光人寿四川分公司）与被上诉人李某某保险合同纠纷一案，不服成都市青羊区人民法院（2019）川0105民初15473号民事判决，向本院提起上诉。本院立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 阳光人寿四川分公司上诉请求：1．撤销一审判决，改判驳回李某某的诉讼请求；2．本案一、二审的诉讼费由李某某负担。事实与理由：案涉保险合同2018年11月11日生效，自保险合同生效之日起180天内（2019年5月10日前）为等待期，等待期内被保险人发生合同约定的重大疾病或身故，以及因导致发生合同约定重大疾病的相关疾病就诊，保险人不承担保险责任。上诉人向一审法院递交《司法鉴定申请书》，请求一审法院依法指定鉴定机构对被上诉人在成都市郫都区人民医院的就诊记录与2019年5月确诊胃窦、体低分化腺癌的关联性进行鉴定。本案的争议焦点应为被上诉人等待期内就诊疾病与等待期后确诊重大疾病的关联性，而非上诉人是否将导致重大疾病的相关疾病进行列举和说明。一审法院拒绝上诉的司法鉴定申请，在未查明被上诉人等待期内就诊疾病与等待期后确认重大疾病的关联性情形下即以上诉人未履行保险合同提示说明义务为由判决上诉人承担保险责任属事实认定不清，适用法律错误。 李某某发表答辩意见称：案涉保险合同中免责条款约定内容为：“等待期内因导致本合同约定的重大疾病的相关疾病就诊，保险公司不承担保险责任”，此处的疾病是一个内容不明确且概念模糊的词语，既然是保险人提供的免责条款，保险人作为专业的保险机构就应当对这类相关疾病的内容、范围向投保人明确说明。保险人未对此进行说明，故一审判决认定的事实清楚，适用法律正确，应予维持。 李某某向一审法院起诉请求：1．判决阳光人寿四川分公司根据保险合同条款约定支付剩余保险金额292,814.14元；2．本案诉讼费用由阳光人寿四川分公司承担；3．判决阳光人寿四川分公司向李某某支付从2019年7月23日起至剩余保险金给付日的利息费用。 一审法院认定事实：2018年11月10日，李某某向阳光人寿四川分公司投保，被保险人为李某某，保险单生效期为2018年11月11日，购买险种为阳光人寿i保B款终身重大疾病保险、阳光人寿附加i保轻症疾病保险、阳光人寿附加豁免保险费轻症疾病保险，保险期间均为终身，保险费合计7,185.86元，其中，阳光人寿i保B款终身重大疾病保险的基本保险金额为300,000元，保险费为6,621元，交费期间为20年；阳光人寿附加i保轻症疾病保险的基本保险金额为60,000元，保险费为486元，交费期间为20年；阳光人寿附加豁免保险费轻症疾病保险的基本保险金额为6,621元，保险费为78.86元，交费期间为19年。当日，李某某以网上交费的方式向阳光人寿四川分公司交纳了保险费7,185.86元。《阳光人寿i保B款终身重大疾病保险条款》约定：自本合同生效（或最后复效）之日起180天内，被保险人发生下列情形之一的：（一）本合同约定的“重大疾病”或身故；（二）因导致本合同约定的“重大疾病”的相关疾病就诊，保险人不承担保险责任，本合同效力终止，保险人将无息退还被保险人交纳的本合同保险费，这180天的时间称为等待期。等待期后，若被保险人经保险人认可的医院专科医生确诊首次患本合同约定的重大疾病（无论一种或多种），保险人按照确诊时本合同的基本保险金额给付重大疾病保险金，本合同效力终止。恶性肿瘤属于重大疾病。恶性肿瘤是指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到其他身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。关于保险金给付，保险公司在收到保险金给付申请书及上述有关的证明和资料后，将在5日内作出核定；情形复杂的，在30日内作出核定，对属于保险责任的，保险人在与受益人达成给付保险金的协议后10日内，履行给付保险金义务。若保险人在收齐相关证明和资料后30日内仍未作出核定，除支付保险金外，保险人将从第31日起按超过天数赔偿受益人因此受到的利息损失，利息按照不低于中国人民银行公布的同期金融机构人民币活期存款基准利率按复利计算；对不属于保险责任的，保险人自作出核定之日起3日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由。 2019年1月16日，李某某到郫都区人民医院就诊，其中胃镜检查诊断结果为慢性非萎缩性胃窦炎、十二指肠球炎，病理检查诊断为粘膜慢性炎，活动度（＋＋）。根据2019年1月17日成都市郫都区人民医院放射科CT报告单，CT表现及意见：胃腔充盈尚可，胃窦体部偏大弯侧胃壁局限性增厚，较厚处约1.3cm，病变略呈环周浸润、缩窄，局部略显僵硬，增强后明显强化，浆膜面尚光整，胃周未见淋巴肿，上述改变，考虑为肿瘤性占位可能，请结合临床及内镜检查。2019年3月5日，李某某到郫都区人民医院就诊，其中，胃镜检查诊断结果为慢性非萎缩性胃窦炎，四川大学华西医院对李某某当日的活检样本病理诊断为：原片及连片均为粘膜轻度慢性炎，灶性糜烂，灶区淋巴细胞聚集，未见确切肿瘤，请结合临床等考虑，如有必要可再取病变组织送检进一步确定。李某某于2019年5月22日到四川省人民医院住院治疗，于2019年6月6日出院。四川省人民医院出具的《出院病情诊断证明》，载明主要诊断为胃窦、体低分化腺癌（含印戒细胞癌成分）伴腹腔种植转移（T3N1M1,IV期）。 2019年8月22日，阳光人寿四川分公司向李某某出具《理赔决定通知书》，主要内容为：您提交的理赔申请及有关证明我公司于2019年8月12日已收悉，经审核，被保险人李某某在本次出险等待期重疾相关疾病就诊。根据阳光人寿i保B款终身重大疾病保险保险条款约定，阳光人寿四川分公司不承担保险责任，歉难给付保险金，保险合同效力终止，无息退还保费7185.86元。阳光i保重大疾病保险投保流程载明，阳光人寿四川分公司在投保时会向投保人展示保险条款、服务内容、投保须知等内容。对此李某某表示，其系通过网上投保，且投保时阳光人寿四川分公司对保险合同的免责条款进行了明确的提示，但并未对导致重大疾病的关联性疾病进行说明。 一审另查明，1.李某某因胃部疾病先后在成都市郫都区川省人民医院就诊，诊断意见包括胃体中部粘膜改变、ＨＰ感染、皮革胃等。2.根据阳光人寿四川分公司提交的医学通用教材、内科学关于胃癌的相关表述，ＨＰ感染与胃癌有共同的流行病学特点，胃癌高发区人群ＨＰ感染率高；当癌组织累及全胃，可使整个胃壁增厚、变硬，称为皮革胃。李某某对该证据三性无异议。3.吴小霞系李某某妻子，并于2017年6月13日入职阳光人寿四川分公司。 以上事实有当事人身份信息、《阳光人寿保险股份有限公司保险合同》、2019年1月16日郫都区人民医院胃镜检查报告单、及病理检查报告单、2019年1月17日成都市郫都区人民医院放射科CT报告单、2019年3月5日郫都区人民医院胃镜检查报告单、2019年3月5日四川大学华西医院病理诊断报告、2019年6月6日四川省人民医院出院病情诊断证明、病理诊断报告、《理赔决定通知书》、李某某2019年1月-2019年7月检查报告单及病历材料、医学通用教材、内科学关于胃癌的相关表述、阳光i保重大疾病保险投保流程、李某某妻子吴小霞在阳光人寿保险股份有限公司的入职申请及劳动合同等证据及当事人陈述在案为证。 一审法院认为，李某某作为投保人与被保险人，与阳光人寿四川分公司之间建立了保险合同法律关系，该法律关系合法有效，依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款“当事人应当按照约定全面履行自己的义务”之规定，双方均应当按照约定全面履行自己的义务并享有合同权利。保险合同签订以后，李某某向阳光人寿四川分公司缴纳了保费，现经四川省人民医院诊断，李某某患胃窦、体低分化腺癌，出现了阳光人寿i保B款终身重大疾病保险约定的保险金给付情形，故李某某主张**光人寿四川分公司给付剩余保险金额292814.14元（300000-7185.86）的诉讼请求符合合同约定，一审法院予以支持。阳光人寿四川分公司抗辩称，李某某属于等待期内因导致体低分化腺癌的相关疾病就诊，属于合同约定的免责事项，且阳光人寿四川分公司已经对条款尽到了明确说明义务，故不应承担理赔责任。对此一审法院认为，虽然保险合同约定等待期内因导致恶性肿瘤的相关疾病就诊免责，但保险合同并未对此进行解释或明确列举相关疾病的内容和范围，且阳光人寿四川分公司亦未举证证明其就相关疾病的范围或内容已向李某某尽到提示说明义务，依照《中华人民共和国保险法》第十七条第二款关于“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”之规定，相关免责条款对李某某不产生效力，据此，对阳光人寿四川分公司的上述抗辩一审法院不予支持。关于李某某提出的阳光人寿四川分公司向其支付迟延给付保险金的利息损失的诉讼请求。一审法院认为，根据保险合同约定，如双方达成给付保险金的协议但阳光人寿四川分公司未按时给付，或者阳光人寿四川分公司在收齐相关证明和资料后30日内仍未作出核定的，应当向李某某支付利息，但本案中，阳光人寿四川分公司在李某某申请理赔后明确作出了拒赔决定，不符合前述合同约定的利息给付条件，故李某某关于利息损失的主张无合同及法律依据，一审法院不予支持。综上，一审法院依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十七条，及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条之规定，判决：一、阳光人寿保险股份有限公司四川分公司本判决发生法律效力之日起十日内向李某某支付剩余保险金额292814.14元；二、驳回李某某的其余诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。一审案件受理费5692元，由阳光人寿保险股份有限公司四川分公司负担。 二审中，当事人均未提交新证据。 本院二审查明的其余事实与一审一致，对一审法院查明的事实予以确认。本院另查明，2019年1月16日成都市郫都区人民医院内科住院病历载明“入院前2月，患者（李某某）无明显诱因出现腹痛，以上腹部为主，间歇性胀痛，饥饿时加重，腹痛尚可忍受，无明显放射及转移性疼痛……近2年肠道功能差，不洁饮食后易腹泻，无粘液脓血便……我院门诊就诊，检查胃镜示：胃体中部粘膜改变，性质？慢性非萎缩性胃窦炎，十二指肠球炎，门诊检查C14呼气试验阳性，C=0160，门诊以腹痛收入我科。” 本案二审中双方的争议焦点问题在于：1.李某某在等待期内是否患有应导致恶性肿瘤的相关疾病；2.阳光人寿四川分公司是否就免责条款尽到了提示说明义务，应否承担赔偿责任。本院分别评判如下： 关于李某某在等待期内是否患有应导致恶性肿瘤的相关疾病的问题。该争议焦点或可表述为李某某在等待期内所患疾病与最终确诊的胃窦、体低分化腺癌之间是否有关联关系，该因果关系能否认定为符合保险合同免责条款事由。本院认为，首先，李某某投保时间为2018年11月，此时尚未有诊疗记录证明其患有保险合同所载明的“重大疾病”，故李某某不存在恶意投保、未如实履行健康告知义务等情形；其次，李某某感觉身体不适首次到医院诊断时间为2019年1月，郫都区人民医院的出院诊断结果明确为慢性非萎缩性胃窦炎，后四川大学华西医院对李某某当日活检样本病理诊断为原片及连片均为粘膜轻度慢性炎、灶性糜烂、灶区淋巴细胞聚集，未见确切肿瘤，请结合临床等考虑，如有必要可再取病变组织送检进一步确定。以上诊疗结论与保险合同所约定的重大疾病明显不具有关联关系。2019年6月6日四川省人民医院《出院病情诊断证明》中才正式诊断李某某患病为胃窦、体低分化腺癌，符合保险合同中的“重大疾病”，此时已超过了保险合同所约定的观察期，保险人无权单方解除合同；最后，关于李某某在观察期内的两次就医所诊断的疾病是否与确认的胃窦、体低分化腺癌具有因果关系，这涉及到医学病变的发展过程，肿瘤类疾病本身并非不可逆转的都转化为癌症，而李某某的诊断报告中也提到了未见确切肿瘤，故本院认为阳光人寿四川分公司主张李某某在等待期内所诊断的疾病符合保险条款中的“重大疾病的相关疾病”缺乏依据，本院对该上诉主张不予支持。同时，阳光人寿四川分公司向本院申请对2019年1月16日李某某在郫都区人民医院的就诊记录与2019年5月确诊胃窦、体低分化腺癌的关联性进行鉴定，本院认为没有鉴定的必要及意义，不予准许。 关于阳光人寿四川分公司是否就免责条款尽到了提示说明义务，应否承担赔偿责任的问题。如前文分析，案涉保险事故并不符合免责条款的约定免责事由，无论是否履行提示说明义务均不影响阳光人寿四川分公司承担保险责任，无需再对该事实评判。 综上所述，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 一审案件受理费5692元，二审案件受理费5778元，均由阳光人寿四川分公司负担。 本判决为终审判决。 审判长  任文磊 审判员  刘一颖 审判员  谈光丽 二〇二〇年九月一日 书记员  朱 希