山东省济宁市中级人民法院民 事 判 决 书(2020)鲁08民终4254号上诉人（原审被告）：中国大地财产保险股份有限公司济宁中心支公司，统一社会信用代码91370800769730926J，住所地济宁市金宇路**济宁高新区火炬工业园。负责人：朱宁峰，总经理。委托诉讼代理人：房爱军，山东宏易律师师事务所律师。被上诉人（原审原告）：陈某，女,1974年9月24日出生，汉族，农民，住梁山县。委托诉讼代理人：丁阳善、杨娴燕，梁山公明法律服务所法律服务工作者。被上诉人（原审被告）：王某，男，1968年6月12日出生，汉族，农民，住梁山县。上诉人中国大地财产保险股份有限公司济宁中心支公司与被上诉人陈某、王某因机动车交通事故责任纠纷一案，不服梁山县人民法院（2020）鲁0832民初476号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年7月24日立案后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。中国大地财产保险股份有限公司济宁中心支公司上诉请求：一、依法撤销山东省梁山县人民法院(2020)鲁0832民初476号民事判决书并改判上诉人不承担赔偿责任；二、上诉费由被上诉人承担。事实与理由：一、根据上诉人调查，涉案机动车交通事故并非真实，系二被上诉人恶意串通骗取保险金，上诉人已将该案向公安机关报案，现立案审查之中，请求二审法院依法查明案件事实，依法改判上诉人不承担赔付责任。二、上诉人与被保险人之间的保险合同合法有效，该保险合同符合《保险法》的相关规定。中国大地财产保险股份有限公司机动车第三者责任保险条款约定“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额”。上诉人按照保险合同约定扣除非国家基本医疗保险医疗费符合合同约定。上诉人对保险合同中的免责条款告知义务完全符合《保险法》第十七条及《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第十一条的规定。《中国大地财产保险股份有限公司机动车第三者贵任保险条款》上诉人对条款做了加黑加粗处理，并在与被保险人签订保险合同时对于免责部分进行了书面告知。上诉人告知义务不但完全符合《保险法》及《保险法解释二》规定，并且告知义务标准超过了上述法律的标准。上诉人收取保险费的费率是经过保险精算师精算的，在确定保险费率标准时，是按照保险合同约定予以计算，保险费中不包含非国家基本医疗保险用药以外的医疗费，如果不扣除非国家基本医疗保险以外医疗费则加重了上诉人的责任，反而导致保险合同不公平，因此应当支持上诉人扣除非医保医疗费。根据山东省各级法院往年司法审判惯例，每年五月一日之后适用山东省城镇居民可支配收入新标准计算残疾赔偿金，一审法院在本案中适用新的标准判决不符合司法惯例，因此，对于被上诉人的残疾赔偿金应当按照山东省城镇居民可支配收入标准39549元/年计算。鉴定费属于间接损失，根据《中国大地财产保险股份有限公司机动车第三者责任保险条款》约定对于各种间接损失不予赔偿。对于该免责条款，上诉人对被保险人进行了书面告知合法有效。一审法院判决上诉人承担鉴定费是错误的。综上，请求二审法院支持上诉人的上诉请求。陈某答辩称，保险公司上诉状事实与理由一所陈述的相关内容无事实依据。在原审中陈某提交的道路交通事故认定书客观真实，合法有效，原审法院对此已进行明确认定，保险公司在原审中并未举出合法有效证据证明其观点的真实性，保险公司陈述已向公安机关报案，现已立案审查，陈某并不知情，也并未有单位向陈某展开调查，故保险公司所述的涉案事故不具有真实性无事实依据不能成立。二、扣除非医保用药的观点无事实依据，不符合法律规定，陈某不予认可。根据法律规定，医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对必要性和合理性有异议的，应承担相应举证责任。原审中陈某提交了相应证据，保险公司并无异议，且在签订保险合同时在合同的约定中对于医疗用药的项目、目录并未进行明确载明，受害人在医院治疗时对于医院用药的项目并不以受害人的意志为转移，故保险公司要求剔除非医保费用的观点既不符合客观实际，也不符合法律规定，不能成立。三、保险费的交纳是根据保监会的相关规定，投保人在订立保险合同时根据投保项目进行的计算，实际交费后合同便产生效力，保险公司在保险合同中对于所缴纳的保险费不包括非医保用药没有进行明确约定。扣除非医保用药不但违背合同法的公平诚信原则，也在加重投保人或者被保险人应承担的责任，即使有约定也应属于法律规定的无效条款不能成立。四、保险公司关于每年五月一日之后适用山东省城镇居民可支配收入新标准计算残疾赔偿金无相关法律规定，且是其在维护自己的相关利益而损害了投保人的保险权益。五、本案鉴定费是受害人为证明自己的伤残程度及相关合理的必要事项而支出的与本事故有直接关联的费用，不属于保险合同中的间接费用，鉴定费的产生也是由于保险公司怠于保险赔偿的原因造成，理应由保险公司承担。综上，原审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。王某在二审中认可原审判决。陈某向一审法院起诉请求：1．依法判令被告赔偿原告医疗费、误工费、护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费、伤残赔偿金、被扶养人生活费、后续治疗费、鉴定费、精神损害抚慰金等各项损失共计766,529.80元；2.诉讼费及其他费用由被告承担。一审法院审理查明，2019年6月13日11时30分许，被告王某驾驶鲁Ｈ×××**号小型轿车在梁山县田地内倒车时，与原告发生刮碰，事故造成原告受伤。梁山县公安局交通警察大队经勘查作出第370832420190002616号《道路交通事故认定书》，认定被告王某承担事故的全部责任，原告无责任。事故发生当日，原告到梁山县人民医院治疗，支付医疗费1,452.60元，当日转至济宁医学院附属医院住院治疗12天，支付医疗费33,179元。2019年8月29日，原告到梁山仁和医院住院治疗6天，支付医疗费1,949.78元。医疗费合计36,581.38元，其中被告王某垫付5,000元。济宁祥诚法医司法鉴定所受本院委托于2019年12月30日作出济祥司鉴所[2019]临鉴字第580号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：被鉴定人陈某肢体瘫痪构成七级伤残；需部分护理依赖；今后行内固定物取出，如无意外情况约需12,000元。原告为此支付鉴定费3,900元。被告王某系鲁Ｈ×××**号小型轿车的所有人，该车辆在被告大地财险济宁支公司投保了交强险和商业三者险（限额为100万元）含不计免赔，事故发生在保险期间。陈祥义（1935年4月2日出生）系原告陈某（1974年9月24日出生）之父，共生育4个子女，原告系其三女。赵雪玲（2003年9月8日出生）、赵彦想（2009年7月22日出生）分别系原告的女儿和儿子。一审法院认为，被告王某驾驶的事故车辆与原告发生刮碰，事故造成原告受伤，被告王某承担事故的全部责任，原告无事故责任，事实清楚，证据确实充分，应予认定。被告王某违反《中华人民共和国道路交通安全法》的规定，致使本次事故发生，应当对原告的合法损失承担相应赔偿责任。经审查，原告主张的医疗费36,581.38元、营养费540元（30元/天×18天）、伤残赔偿金338,632元（42,329元/年×20年×40%）、后续治疗费12,000元、鉴定费3,900元，符合法律规定，本院依法予以支持。住院伙食补助费计算标准有误，应调整为780元[（50元/天×12天）+（30元/天×6天）]。原告系农村居民，且未提供证据证明其具有稳定的收入及收入状况，误工费应当按照山东省上一年度农村居民人均可支配收入标准计算，据此误工费应为9,398.84元（17775天/年÷365天×193天）。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条规定：“护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年”。原告尚不满46周岁，结合医疗机构的出院记录及本院查明的事实，本院支持原告10年的护理期限按1人护理，护理标准按照当地护工标准酌定支持80元/天,如原告10年后仍需部分护理依赖，可另行主张权利。据此，护理费应为147,440元[（80元/天×18天×1人）+（80元/天×10年×1人×50%）]。被抚养人生活费计算数额有误，应调整为61,481.30元[（26,731元/年×2年）+（26,731元/年÷4人×3年+26,731元/年÷2人×3年）+（26,731元/年÷2人×3年）]×40%。原告受伤后，先后在梁山县人民医院、济宁医学院附属医院、梁山仁和医院治疗，其就医支出交通费具有合理性和必要性。根据其伤情及到医院治疗的路程、期限、治疗地的消费情况，本院酌定支持交通费500元。本次事故造成原告肢体瘫痪构成七级伤残，需部分护理依赖，给原告造成一定精神损害。根据双方的过错程度、损害后果及受害人的年龄，综合考虑当地的消费水平，本院酌定支持其精神损害抚慰金4,000元。综上，本院确认原告因本次交通事故造成的各项损失为：医疗费36,581.38元、后续治疗费12,000元、误工费9,398.84元、护理费147,440元、交通费500元、住院伙食补助费780元、营养费540元、伤残赔偿金338,632元、被抚养人生活费61,481.30元、鉴定费3,900元、精神损害抚慰金4,000元，合计615,253.52元。被告王某驾驶的事故车辆在被告大地财险济宁支公司投保了交强险和商业三者险，事故发生在保险期间，故原告的损失应当由被告大地财险济宁支公司在交强险责任限额内予以赔偿，不足部分由被告大地财险济宁支公司在商业三者险责任限额范围内予以赔偿。被告王某承担事故的全部责任，赔偿比例为100%，故本院不再区分交强险和商业三者险赔偿限额，原告的损失由被告大地财险济宁支公司在交强险和商业三者险责任限额范围内予以赔偿，赔偿数额为精神损害抚慰金、医疗费、后续治疗费、误工费、护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费、伤残赔偿金（含被抚养人生活费）、鉴定费共计615,253.52元。被告王某为原告垫付的医疗费5,000元，扣减其应当承担的诉讼费用后，余款应当由被告大地财险济宁支公司从其上述赔偿款中扣减后直接支付给被告王某。双方当事人的其他请求，不符合法律规定，本院依法不予支持。依照《中华人民共和国民法总则》第三条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条，《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条、第二十五，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十八条规定，判决如下：一、被告中国大地财产保险股份有限公司济宁中心支公司于本判决生效之日起十日内在交强险和商业三者险责任限额范围内赔偿原告陈某精神损害抚慰金、医疗费、后续治疗费、误工费、护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费、伤残赔偿金（含被抚养人生活费）、鉴定费共计615,253.52元。被告王某为原告陈某垫付的医疗费5,000元，扣减其应当承担的诉讼费4,602元后，余款398元，由被告中国大地财产保险股份有限公司济宁中心支公司从其上述赔偿款中扣减后直接支付到被告王某指定的银行账户内，扣减后的余额614,855.52元直接支付到原告陈某指定的银行账户内；二、驳回原告陈某的其他诉讼请求。二审中，中国大地财产保险股份有限公司济宁中心支公司提交对被上诉人陈某的调查材料一份及保险诈骗报案表。证明：涉案中的交通事故不真实，是合谋骗取保险金的情况。陈某质证认为对于报案表的真实性和证明目的均有异议，涉案事故发生后不但向公安机关进行了报案，也向上诉人保险公司进行报案，公安交警部门已到现场进行查看，交警部门根据查看后的实际情况做出了道路交通事故认定书。上诉人在事故后及时到公安交警部门对事故进行了解，并未提出任何异议。该证据不能证明上诉人的观点。对于视频照片真实性无异议，不能证明涉案事故发生的实际情况。对于文字记录真实性和证明目的均有异议，对于被取证人的姓名及身份情况并没有明确记录，也没有被取证人的指印。该记录中所陈述的内容不能证明与事故具有关联性。陈某、王某在二审中未提交新证据。二审审理查明事实与一审审理查明事实相一致。本院认为，本案争议的焦点问题，一是中国大地财产保险股份有限公司济宁中心支公司应否承担赔偿责任，二是原审法院对于医疗费、残疾赔偿金、鉴定费的认定是否合法适当。针对第一个焦点问题，中国大地财产保险股份有限公司济宁中心支公司在二审中主张涉案机动车交通事故并非真实，系二被上诉人恶意串通骗取保险金，对于上诉人的该上诉主张，本院认为，上诉人在二审中提交的证据，不能证明二被上诉人系恶意串通骗取保险金。对于涉案交通事故，梁山县公安局交通警察大队作出第370832420190002616号《道路交通事故认定书》，认定王某承担事故的全部责任，陈某无责任。原审法院依据查明的事实，认定王某对陈某的合法损失承担相应赔偿责任合法有据。王某驾驶的事故车辆在大地财险济宁支公司投保了交强险和商业三者险，事故发生在保险期间，上诉人不承担赔偿责任的上诉主张，与法无据，本院不予支持。针对第二个焦点问题，陈某因本次交通事故造成医疗费损失为36,581.38元。上诉人主张，保险费中不包含非国家基本医疗保险用药以外的医疗费，应扣除非医保医疗费。对于该上诉主张，本院认为，机动车交通事故发生后，对于伤者在救治过程中应采取的救治措施及产生的医疗费用，无论是作为伤者的被上诉人陈某，还是投保人及上诉人均没有决定权。对于上诉人主张的非医保治疗费，上诉人未提供证据证明上述费用的产生存在不合理情形，上诉人应当就涉案事故产生的合理的医疗费承担赔偿责任。上诉人应当扣除医疗费中的非医保费用的主张，本院不予支持。对于残疾赔偿金，最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条规定，残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。经审查，2018年度山东省城镇居民人均可支配收入为39549元，2019年度山东省城镇居民人均可支配收入为42,329元。原审法院于2020年1月15日受理本案，上诉人主张伤残赔偿金按照39549元计算没有法律依据。对于鉴定费，《中华人民共和国保险法》第64条规定“保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担。”鉴定费属于必要费用，是为了查明案件事实、确认损失而进行的鉴定支出，该费用应由保险公司承担。综上，中国大地财产保险股份有限公司济宁中心支公司的上诉请求不符合法律规定，本院依法不予支持；一审法院认定事实清楚，适用法律正确，应当依法予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条、第一百七十条第一款第（一）项、第一百七十五条之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费9953元，由上诉人中国大地财产保险股份有限公司济宁中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  张阿梅审判员  王衍琴审判员  张 婕二〇二〇年九月二十四日书记员  翟梦若