青海省西宁市中级人民法院民事判决书（2020）青01民终1879号上诉人（原审原告）：西宁市第二十一中学，统一社会信用代码：12630100H265959157，住所地：青海省西宁市城**。法定代表人：于大伟，该校校长。委托诉讼代理人：魏云，该校教师。委托诉讼代理人：姚菊元，青海观若律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司西宁市分公司，统一社会信用代码：91630100926665778N，住所地：青海省西宁市城**。法定代表人：包汉珍，该公司总经理。委托诉讼代理人：段义君、张存鸽，青海竞帆律师事务所律师。上诉人西宁市第二十一中学因与被上诉人中国人民财产保险股份有限公司西宁市分公司（以下简称中国财保西宁分公司）保险纠纷一案，不服青海省西宁市城西区人民法院（2020）青0104民初1628号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年8月12日受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。西宁市第二十一中学上诉请求：1.撤销青海省西宁市城西区人民法院（2020）青0104民初1628号民事判决书，改判支持西宁市第二十一中学的一审全部诉讼请求；2.一、二案诉讼费用由中国财保西宁分公司承担。事实及理由：一、一审法院认定事实不清，适用法律错误。西宁市第二十一中学向中国财保西宁分公司投保2017年教职员工校园责任险270人，白明坤系该校聘用员工，在该270人名单之列，保险期限为2017年9月1日零时至2018年8月31日24时至。一审法院认为本案被保险人白明坤之死不属于保险理赔范围是错误的。首先，中国财保西宁分公司制定的《中国人民财产保险股份有限公司教职员工校（园）方责任保险条款》保险责任第六条规定“被保险人的教职员工因下列原因造成人身伤亡的保险不负责赔偿：（一）职业病以外的疾病、传染病、分娩、流产以及因上述原因接受医疗、诊疗”，该保险条款中的“责任免除”约定事项非常明确，可以推断为中国财保西宁分公司对承保列明免除责任以外的一切意外损失应由其承担。其二，中国财保西宁分公司也未就白明坤系非职业病造成的死亡向法庭提供证据证明。事实上，2018年11月19日西宁市人力和社会保障局就做出宁人社认字（2018）85号认定工伤决定书，认定白明坤受到的事故伤害符合《工伤保险条例》规定，属于工伤认定范围，视同工伤。故白明坤的死亡属于职业病的范畴，白明坤身前系西宁市第二十一中学的聘用员工，双方存在劳动关系应受法律保护。根据《青海省工伤保险条例》第十条“职工有下列情形之一的，视同工伤：（一）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在四十八小时之内经抢救无效死亡的......职工有前款第一、二、三、四项情形的，按照本条例的有关规定享受工伤保险待遇......”的有关规定，白明坤在工作时间和工作岗位因突发疾病且在四十八小时之内经抢救无效死亡，属于工伤保险事故。二、根据《保险法》规定，对格式条款的理解发生争议时不适用一般的合同解释原则。因为格式条款是一方当事人提供的，理解发生争议的情况下有必要倾向于其相对方，应按照做出不利于提供格式条款的一方的解释，也就是做出有利于其相对方的解释。根据保险单的记载，只要校方对教职工负赔偿责任，保险公司即应代投保方予以保险赔偿。本案中的保险条款均为格式条款，中国财保西宁分公司将保险范围限缩为五种情形，该条款免除或限制了保险责任，其有义务在签订保险合同时应提供该条款，并提请投保人注意该条款，中国财保西宁分公司未举证其提供、提示保险条款，更未举证证明其已经向西宁市第二十一中学做出了提示或明确说明义务，故该保险条款中的保险范围条款及其他免责条款于本案不产生效力。综上所述，一审法院事实认定不清，适用法律错误，导致做出错误判决，侵犯了西宁市第二十一中学的合法权益，请求二审法院予以改判，支持其上诉请求。中国财保西宁分公司辩称，一、一审法院认定事实正确。1.《中国人民财产保险公司教职员工校园方责任险保险条款》责任免除第六条：“被保险人的教职员工因患职业病以外的疾病、传染病等以及因上述原因接受医疗、诊治所造成的人身伤亡，保险人不负责赔偿”已经明确将除职业病以外的任何疾病都列为除外责任。本案中，西宁市第二十一中学员工白明坤是在校园内突发疾病死亡，青海省西宁市城西区人民法院（2019）青0104行初27号行政判决中已予以认定白明坤是在工作岗位上突发疾病经48小时抢救无效死亡，故根据《工伤保险条例》第十五条第一项之规定视同为工伤。教职员工校园方责任险并非工伤保险，其主要保险责任也已在条款第三条列明：“即被保险人的教职员工在工作期间遭受意外事故、上下班期间遭受交通事故、或在工作期间罹患职业病”才属保险责任。此外该条款特别在责任免除中将除职业病以外的疾病列为除外责任。西宁市第二十一中学员工白明坤突发疾病属保险责任免除，事实清楚。2.为避免发生歧义，《教职员工校园方责任保险条款》第三十三条已经对“意外伤害”及“职业病”做了明确解释，西宁市第二十一中学将一般疾病理解为“职业病”和“意外事故”显然是错误的。二、中国财保西宁分公司对格式条款已履行了条款告知义务，合同双方意思表示真实，内容符合法律规定，对双方具有约束力。首先，校园方责任险是青海省教育厅为加强校园安全风险防控体系建设，防范和化解教育行业风险，推出的一项关键举措。自2015年开始投保已历经5年。根据青海省教育厅青教综（2015）19号《青海省教育行业校园方责任保险工作管理办法》的有关规定，西宁市教育局为其所辖40所学校师生在中国财保西宁分公司统一投保校园方责任险。本案所涉及保险单为2017年投保的，保险人在订立保险合同时依照法律规定向投保人送达所有投保险种相应的保险条款，并对保险条款进行了明确说明和讲解。投保人签章表示对“投保的保险险种及条款中明确的保险责任、责任免除、权利义务已全面了解，不存在不明白的事项”。自此，保险人对格式条款的告知符合保险法第十七条的规定，该条款作为有效保险合同的组成部分，对双方具有约束力。其次，根据《青海省教育行业校园方责任保险工作管理办法》“教育行政部门对辖区学校风险管理工作人员每年至少培训一次”可知从2015年开始至案涉保单鉴定年度2017年至少已培训3次，被保险学校所讲不知条款内容与事实不符。再次，根据《最高人民法院关于保险法若干问题解释（二）》有关规定，投保人对保险人履行了明确说明义务在相关文书上签字盖章或者以其它形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。本案投保人西宁市教育局已在保险人履行告知义务确认书上签字确认，则充分说明了保险人履行了条款告知义务。综上所述，一审法院认定事实清楚，请求二审法院依法驳回西宁市第二十一中学的上诉，维持原判。西宁市第二十一中学一审起诉请求：1.依法判决中国财保西宁分公司支付保险赔偿款320000元；2.本案诉讼费由中国财保西宁分公司承担。一审法院认定事实如下，2017年10月27日，西宁市第二十一中学为该校包括白明坤在内的270名教职员工在中国财保西宁分公司处投保教职员工校（园）方责任保险，保险单载明投保人及被保险人为西宁市第二十一中学，鉴于投保人已向本保险人投保教职员工校（园）方责任保险，并按本保险合同约定支付保险费，保险人同意按照《教职员工校（园）方责任保险条款》的约定承担保险责任，保险期间自2017年9月1日零时起至2018年8月31日二十四时止，伤亡责任限额每人为300000元，医疗费用责任限额每人为40000元，额外费用责任限额每人为20000元，保险费为13500元。2018年8月21日上午10时左右，西宁市第二十一中学负责绿环工作的后勤工作人员白明坤在校园内工作时突发疾病，经西宁市第三人民医院抢救无效当场死亡。2018年11月19日西宁市人力资源和社会保障局作出宁人社认字［2018］85号《认定工伤决定书》，认定白明坤受到的事故伤害符合《工伤保险条例》规定，属于工伤认定范围，视同为因工死亡。2019年5月16日，西宁市第二十一中学向西宁市城西区人民法院提起行政诉讼，要求撤销西宁市人力资源和社会保障局于2018年11月19日作出的宁人社认字［2018］85号《认定工伤决定书》，2019年7月23日城西区人民法院作出（2019）青0104行初27号行政判决书，判决驳回西宁市第二十一中学的全部诉讼请求。2019年10月10日，西宁市第二十一中学与白明坤妻子陈生连、白明坤之子白有忠、白明坤之女白英香达成《西宁市劳动人事争议仲裁委员会仲裁调解书》，约定西宁市第二十一中学支付陈生连、白有忠、白英香一次性工亡补助金、丧葬费、配偶陈生连抚恤金共计700000元。后西宁市第二十一中学向中国财保西宁分公司索赔遭拒。一审法院认为，西宁市第二十一中学与中国财保西宁分公司签订的教职员工校（园）方责任保险合同，系双方当事人真实意思表示，其内容没有违反法律规定，受法律保护。根据庭审查明的情况，本案争议焦点为西宁市第二十一中学职工白明坤之死是否属于中国财保西宁分公司理赔范围。《中国人民财产保险股份有限公司教职员工校（园）方责任保险条款》保险责任第三条载明“在保险期间内，保险单载明的被保险人的教职员工由于下列原因遭受人身伤亡，依照中华人民共和国法律应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿：（一）在被保险人的工作场所内从事被保险人的工作期间遭受意外伤害事故；（二）上下班途中遭受交通事故；（三）在中华人民共和国境内（不含港、澳、台地区），因工作外出期间由于工作原因遭受意外伤害事故；（四）在由被保险人统一组织的活动中遭受的意外伤害事故；（五）在从事被保险人的工作期间罹患职业病”，根据该条款第三十九条释义，意外伤害是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件，职业病是指教职员工在职业性活动中因接触粉尘、放射性物质或其他有害物质引起的并且在保险期间内确诊的疾病，职业病以法定职业鉴定机构的鉴定结果为准，根据西宁市第二十一中学提供的证据，其职工白明坤死亡原因为突发疾病死亡，不属于工作期间遭受意外伤害事故死亡或者在从事工作期间罹患职业病以及该条款规定的其它情形死亡，不属于中国财保西宁分公司应当承担保险责任的情形；根据《中国人民财产保险股份有限公司教职员工校（园）方责任保险条款》第六条“被保险人的教职员工因下列原因造成人身伤亡的，保险人不负责赔偿：（一）职业病以外的疾病、传染病、分娩、流产以及因上述原因接受医疗、诊治；”的规定，本案西宁市第二十一中学未提供证据证明其职工白明坤因职业病造成死亡，属于不负责赔偿的情形，综上所述，白明坤死亡的情形不属于中国财保西宁分公司应当承担保险理赔责任的范畴，故西宁市第二十一中学要求中国财保西宁分公司给付人身伤亡保险赔偿款300000元的诉讼请求不符合法律规定，一审法院不予支持。关于西宁市第二十一中学主张的额外费用险被告是否应当赔付问题，根据中国财保西宁分公司制定的《中国人民财产保险股份有限公司教职员工校（园）方责任保险条款》第四条“保险事故发生后，被保险人因保险事故而被提起仲裁或者诉讼的，对应由被保险人支付的仲裁或者诉讼费用以及其它必要的、合理的费用（以下简称“法律费用”），经保险人事先书面同意，保险人按照本保险合同约定也负责赔偿”，因西宁市第二十一中学委托律师进行本案诉讼的行为不符合额外费用险理赔范畴，故对其要求中国财保西宁分公司给付赔偿款20000元的诉讼请求，不予支持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第三十九条第二款、第六十四条第一款、第一百三十四条第一款、第一百六十一条之规定，遂判决如下：驳回西宁市第二十一中学的诉讼请求。案件受理费6100元，减半收取计3050元，由西宁市第二十一中学负担。本院二审期间，当事人均未提交新的证据。二审经审理查明的事实与一审一致，本院依法予以确认。本院认为,本案二审的争议焦点如下:一、西宁市第二十一中学职工白明坤的死亡是否属于保险责任范畴。保险责任,是指保险人根据保险合同的约定,在保险事故发生后对被保险人或受益人所承担的赔偿或给付保险金的合同责任。判断保险人在特定承保险种项下是否负有赔偿或给付保险金的责任,须先行确定案涉事故是否属于保险合同约定的保险责任范围。按照案涉《中国人民财产保险股份有限公司教职员工校（园）方责任保险条款》第三条的保险责任中载明“保险期间，保险单载明的被保险人的教职员工由于下列原因遭受人身伤亡，保险人按照本合同约定负责赔偿：……（四）在由被保险人统一组织的活动中遭受意外伤害事故；（五）在从事被保险人的工作期间罹患职业病。”同时按该条款第五条第六款“职业病以外的疾病、传染病、分娩、流产以及因上述原因接受医疗、诊治，保险人不负责赔偿”的约定，白明坤的死亡事故必须是因从事业务工作和遭受意外或患有与业务有关的国家规定的职业病而造成的,才属于保险责任。本案中,白明坤是突发疾病死亡,西宁市第二十一中学与中国财保西宁分公司对此均予以认可,西宁市第二十一中学虽上诉主张白明坤的死因为职业性疾病但未能举证证明,且亦与生效判决认定工伤的理由明显不相符。同时，《中华人民共和国职业病防治法》第二条第三款规定“职业病的分类和目录由国务院卫生行政部门会同国务院安全生产监督管理部门、劳动保障行政部门制定、调整并公布。”参照卫生部、劳动保障部印发的《职业病目录》的相关规定,以及涉案保险条款中第三十条对职业病的释义“指教职员工在职业性活动中因接触粉尘、放射性物质或其它有害物质引起的并且在保险期间内确认的疾病。职业病以法定职业病鉴定机构的鉴定结果为准”，西宁市第二十一中学主张白明坤因职业病造成死亡的主张,依据不足,本院不予采纳。白明坤不属于工作期间遭受意外伤害事故死亡或者在从事工作期间罹患职业病以及该条款规定的其它情形，不属于保险责任赔付范畴,西宁市第二十一中学主张中国财保西宁分公司赔付死亡赔偿金320000元的诉请无事实依据,本院依法不予支持。二、中国财保西宁分公司是否尽到合理的明确说明及告知义务。西宁市第二十一中学认为中国财保西宁分公司未尽明确说明及告知义务,主张保险条款规定的免责条款无效,对此本院认为,从中国财保西宁分公司提供的中国人民财产保险股份有限公司教职员工校（园）方责任保险单和保险条款的内容来看,西宁市××园方责任险的投保人在投保单及保险人履行告知义务确认书中签章表示“对投保的保险险种及条款中明确的保险责任、责任免除、权利义务已全面了解，不存在不明白的事项”，且中国财保西宁分公司已将责任免除条款加以黑体字标明,相应的免责条款产生法律效力，西宁市第二十一中学上诉所持免责条款无效的上诉理由不能成立。综上，案涉事故不属于保险责任范围,且保险条款明确约定此种情形属于免责范围,保险人中国财保西宁分公司亦就此向被保险人履行了明确说明义务,因此,其对案涉情形不负赔偿责任，西宁市第二十一中学的上诉理由无事实及法律依据，应予驳回，一审认定事实清楚，适用法律清楚，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费6100元，由上诉人西宁市第二十一中学负担。本判决为终审判决。审判长 山有梅审判员 黄存智审判员 罗文凯 二〇二〇年九月十四日（法官助理 刘叔虎书记员 车振纪附：本判决适用的法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；