陕西省西安市中级人民法院民 事 判 决 书 （2020）陕01民终4575号 上诉人（原审被告）：三二〇一医院。法定代表人：杨斌辉，系该院院长。委托诉讼代理人：章松。委托诉讼代理人：李花。被上诉人（原审原告）：蒋叶。法定代理人：王顺强。委托诉讼代理人：刘涛，陕西博义律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：西安交通大学医学院第一附属医院。法定代表人：施秉银，系该院院长。委托诉讼代理人：陈丹，陕西永嘉信律师事务所律师。上诉人三二〇一医院因与被上诉人蒋叶、西安交通大学医学院第一附属医院（以下简称交大一附院）医疗损害责任纠纷一案，不服西安市雁塔区人民法院（2018）陕0113民初7519号民事判决，向本院提起上诉，本院依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。三二〇一医院上诉请求：1、撤销一审判决，改判按10%比例赔偿蒋叶各项损失；2、改判将蒋叶所欠三二〇一医院63857.87元医疗费从赔偿款中扣除。事实和理由：一审鉴定结论对三二〇一医院过错认定依据不足，其医院对癫痫发作后处理并无过错，蒋叶由其医院转诊交大一附院、西京医院等国内顶级医疗机构，未能完成确诊和治愈，说明病情属于当今医学难题。即便是轻微责任，一审法院按20%责任比例判决其医院承担赔偿责任过重。一审法院应本着便民、减少当事人诉累原则，一并予以处理欠付医疗费。其医院对一审法院认定交大一附院不承担赔偿责任无异议。蒋叶辩称，一审法院依据鉴定意见认定三二〇一医院存在过错，并判决三二〇一医院承担20%过错责任，证据充分，认定事实清楚。其对一审法院认定事实也存在一些争议，但为治疗，无力承担诉讼费用，故未提起上诉。交大一附院辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，其医院对蒋叶的诊疗过程中符合诊疗规范，不存在任何过错，一审庭审中，经蒋叶申请，中院委托，依法对其医院对患者的诊疗行为进行鉴定，鉴定意见明确，其医院对蒋叶的诊疗行为不存在任何过错。请求驳回上诉，维持原判。蒋叶向一审法院起诉请求：1、三二〇一医院赔偿蒋叶医疗费、误工费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金共计100000元（暂定，待鉴定后依法、依鉴定意见确定具体索赔数额）；2、本案诉讼费由三二〇一医院承担。本案在审理过程中，蒋叶增加诉请为：医疗费、误工费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金共计517631.524元，两次合计617631.524元。一审法院认定事实：2017年10月11日，蒋叶蒋叶至三二〇一医院住院生产，同日，三二〇一医院对蒋叶进行了剖宫产术。2017年10月13日，蒋叶突然出现全身痉挛、抽搐、口吐血沫，双眼紧闭，并转入神经内科进行治疗。2017年10月19日，蒋叶出院并转院至交大一附院，共住院9天。于2017年10月20日入交大一附院住院治疗，于2017年11月4日出院，出院主要诊断癫痫持续状态，共住院15天。2017年11月5日，蒋叶到中国人民解放军第四军医大学西京医院住院治疗，于2018年1月21日出院，主要诊断为癫痫持续状态，共住院77天。于2018年1月21日到汉中市中心医院（市中医医院）住院治疗，于2018年4月19日出院，共住院88天。2018年4月19日，蒋叶到勉县医院住院治疗，于2018年7月16日出院，共住院88天。2018年7月16日，蒋叶到宁强县中医医院治疗，于2019年2月24日出院，共住院223天。以上住院共计500天，住院及门诊费用和购买替加环素的费用共计488478.97元。2018年3月7日至2018年9月28日，交通费1859.5元。2017年11月8日至2018年1月18日，住宿共花费2880元。本案在审理过程中，蒋叶申请鉴定：1、三二〇一医院三二〇一医院、交大一附院对蒋叶蒋叶的医疗行为有无过错，诊疗行为与损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小；2、伤残等级；3、后续治疗费、误工期、护理期、营养期、护理期护理人数。2018年11月2日，陕西正义司法鉴定中心出具鉴定意见：1、三二〇一医院对蒋叶的诊疗行为存在过错，与患者目前的损害后果存在一定关系，医方的过错行为具有轻微原因力作用；2、交大一附院对蒋叶的诊疗行为无过错；3、蒋叶癫痫持续状态后呈植物状态属一级伤残；4、蒋叶维持植物状态生存及抗癫痫药物治疗的费用每月约需2000元；5、蒋叶的护理期限为长期护理，护理人数为2人；6、蒋叶的误工期限为24个月，营养期限为24个月。鉴定后，蒋叶提出异议：1、鉴定意见认定三二〇一医院的过错行为应在轻微原因力作用略低，要求在原基础上予以提高；2、蒋叶维持植物状态生存及抗癫痫药物治疗的费用明显低于实际所需，要求根据蒋叶实际所需费用核定。三二〇一医院提出异议：鉴定意见关于三二〇一医院过错及责任的分析不成立：1、蒋叶住院后查体，临床诊断考虑外阴白斑，中华医学妇产科分会产科组《剖宫产手术指征专家共识》（2014年），明确母体因素中包括外阴疾病；2、患者既往无癫痫相关病史，故考虑患者癫痫为症状性癫痫（继发性癫痫），但鉴于目前医疗技术水平有限，经三二〇一医院、交大一附院、西京医院诊治后均未明确患者癫痫病因，故无法解除癫痫发作病因，遂导致癫痫反复发作，难以控制，导致目前严重预后。陕西正义司法鉴定中心针对蒋叶的异议答复如下：1、关于手术指征。患方认为“剖宫产手术指征不明确”与蒋叶预后间存在因果关系，其实不然。首先“不明确”相对与明确的“头盆不称、脐带绕颈两周和巨大儿”指征，本案蒋叶入住三二〇一医院查体中记载“外阴白斑”属软产道异常，是产妇分娩过程中“产力、产道、胎儿、产妇及其精神心理因素”四大因素中的一大因素，软产道因有白斑可致软产道弹性相对减弱，对顺产可造成一定阻碍，进行剖宫产具有相对手术指征。孕妇剖宫产所产生的问题是伤口的恢复、愈合不佳或炎性感染，可在瘢痕位形成微小裂隙，增加再次怀孕的风险。2、关于癫痫。癫痫的发生是大脑神经元突发性异常放电导致大脑功能障碍的疾病，按其病因病理可分为原发性和继发性两类。原发性癫痫至今未找到明确的原因，可能与中枢神经系统结构异常、生化代谢异常和细胞膜功能异常有关；而继发性癫痫多为多种神经系统病变所致。癫痫是一种难治性疾病，因反复频繁地发作易引起血压升高、大脑缺氧、肢体瘫痪，以及明显影响存活率的重大危害。不会造成这些危害，因此，剖宫产与癫痫之间不存在因果关系。3、关于后续治疗费用：参照省、市、县级医院的住院、手术、治疗等收费标准，维持植物状态生存的费用每月约需1000-1500元；抗癫痫药物治疗的费用每月约需300-500元，考虑目前蒋叶的损害后果较为严重，后续治疗费用已取标准上限，即每月约需2000元。针对三二〇一医院异议答复如下：1、剖宫产指征不明确。外阴白斑是细胞发生病损的疾病，由于细胞改变，局部无法从体内吸收营养致身体抵抗力和恢复力下降，多伴发皮肤表面硬化、粗糙、瘙痒、萎缩、皲裂，随发病类型、阶段的不同，症状程度亦不同，重度患者伴发外因萎缩或增生致软产道异常，对顺产可造成一定障碍。本产妇22岁，以“孕1产0孕39+1周左枕前待产、胎膜早破入院”，精神、食纳及睡眠可；产科检查：双侧小阴唇及阴蒂部位皮肤颜色发白，弹性差，双侧阴唇萎缩，阴道前庭局部皮肤皲裂，少量渗血。根据病历中的描述，该例产妇外因白斑非属重度，虽然有轻度外阴白斑，但胎心、胎动良好，精神状态佳，产妇及其亲属未要求立即行剖宫产，应在试产过程中视情况紧急状况施行剖宫产术。仓促剖宫产，指征不明确。2、未能在癫痫发作后采取有效措施控制症状。全面强直阵挛发作以意识丧失和全身抽搐为特征，可分为三期，强直期（约10分至20分钟），阵挛期（约0.5分至1分钟），惊厥后期（约5分钟至10分钟），据资料统计，首发后复发的危险性概率为27%-82%，不明原因发生阵挛病人，为减轻脑损伤，减少复发率，以控制症状为先。控制症状的药物首选地西泮，地西泮对癫痫持续状态严重频发性发作具有快速控制作用，开始静脉滴注10毫克（不超过2毫克/秒），如无效可每隔10分钟-15分钟重复使用或按需增加，甚至达到最大限度用量（24小时以40-50毫克总量为限）；药物静脉注射后1分-3分钟迅速经血液进入中枢神经，0.25小时血浓度达到峰值。与此同时静滴注丙戎酸钠，以1毫克/千克/小时速度维持。而地西泮肌肉注射则吸收慢、吸收不规则、吸收不完全，不能急需发挥疗效。本患者15:25分突然全身痉挛、抽搐、呕吐血沫、呼之不应、查体不能配合、双眼紧闭，诊断为痫性发作。给予肌注地西泮10毫克、静脉灌注硫酸镁5克，症状持续2分钟渐缓解，16:40再次出现症状，诊断为癫痫，给予“0.9%氯化钠50毫升+丙戎酸钠0.8克，4毫克/小时微量泵入”，17:55转科时诊断为症状性癫痫，转科时减退，给予抗癫痫治疗，患者症状无改善，仍反复出现癫痫样发作。该例在出现突然全身痉挛（全面强直阵挛）的神经内科急诊时，虽行肌注地西泮，复发时也给了丙酸钠微量泵入，症状得到缓解但未能得以很好的控制，存在未能及时采取静脉推注地西泮措施的过错。本次鉴定费13392元。庭审中，蒋叶明确其主张：1、医疗费506756.12元；2、住院伙食补助费46880元（586天×80元/天）；3、营养费21600元（30元/天×30天×24个月）；4、交通费：17999.5元，有票据部分为1859.5元，无票据部分为16140元；5、住宿费：3620元，有票据部分为2880元，无票据部分为420元；6、伤残赔偿金：224260元（2017年农村居民人均纯收入11213元/年×20年）；7、误工费134866元（2017年在岗职工年平均工资67433元×2年即24个月）；8、被扶养人生活费90639元（10071÷2×18）；9、精神损害抚慰金100000元；10、后续治疗费480000元（20年×2000元/月）；11、辅助器械费：护理垫有票1540.76元，护理垫8145元；12、鉴定费13392元；13、护理费1440000元（100元/日/人×2人×30日×12个月×20年）。以上主张20%的金额共计617543.524元。一审法院认为，对于蒋叶主张的费用：1、结合蒋叶提供的票据及住院病案，一审法院认定蒋叶住院及门诊医疗费为465754.97元；外购药替加环素22724元有销货卡，本院予以认定；对于蒋叶主张的营养粉（包含迷糊、奶粉）10724.29元，因蒋叶提供的证据显示的时间较为集中，且无法核实是否用于蒋叶本人实用，但蒋叶的客观情况确实需要使用该类产品，故酌定为5000元；对于蒋叶主张的汉中药店的费用，因无医嘱，且票据无法显示药物名称，故本院不予认定该359.86元；对于蒋叶主张的血氧仪、吸痰器、吸痰管及丙戊酸钠、棉签的费用共计824.7元，依法予以认定，对于其余的费用，因未提供证据，依法不予认定，故认定医疗费为494303.67元；2、结合蒋叶提供的住院病案等，认定住院伙食补助费为40000元（500天×80元/天），对于蒋叶主张的2018年2月25日至2018年5月20日期间在宁强医院的住院伙食补助费一节，因该期间蒋叶在汉中市中医院及勉县医院住院治疗，蒋叶重复主张的住院伙食补助费，于法无据，依法不予采信；3、结合鉴定意见以及蒋叶的住院情况，认定蒋叶主张的营养费21600元；4、因蒋叶提供的证据显示的交通费为1859.5元，故依法予以认定；5、结合蒋叶提供的收据及蒋叶的住院病案，认定住宿费为2880元；6、结合鉴定意见、蒋叶的年龄以及2018年农村居民人均纯收入11213元的标准，认定伤残赔偿金为224260元（11213元/年×20年）；7、因蒋叶提供的证据未能证明其有固定收入，亦未提供其近三年的平均收入情况，按照2018陕西省私营企业年平均工资40783元的标准计算，因鉴定意见所显示误工期为24个月，故认定误工费为81566元（40783元/年×2年即24个月）；8、2018年陕西省农村居民人均年生活消费支出为10071元，结合被扶养人的年龄及抚养人人数2人，依法认定被扶养人生活费为90639元；9、结合蒋叶的伤情，酌定精神损害抚慰金为30000元；10、结合鉴定意见及蒋叶的住院病案，因2019年2月24日前蒋叶在医院住院治疗，故对于后续治疗费本院依法认定应从2019年2月25日起算，认定2019年2月25日至2024年2月24日期间的后续治疗费为120000元（2000元/月×12个月×5年）；11、结合蒋叶提供的证据，本院认定护理垫费为1540.76元；12、结合鉴定费票据，认定鉴定费为13392元；13、蒋叶需要长期护理，护理人数为2人，酌定每人每天的护理标准为100元，并结合蒋叶的实际年龄，2017年10月20日至2024年2月24日期间的护理费应为463800元（100元/人/日×2人×2319日）。以上费用共计1585840.93元，因鉴定意见已明确三二〇一医院对蒋叶的伤情具有轻微原因力，本院酌定轻微原因力的责任比例为20%，故被告三二〇一医院应当承担317168.19元。因此，蒋叶要求三二〇一医院向其支付医疗费、误工费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金共计617631.524元的诉请，本院依法予以支持317168.19元。对于蒋叶主张的2024年2月24日之后的后续治疗费及护理费可另案主张。因鉴定意见载明三二〇一医院交大一附院无责任，故蒋叶要求三二〇一医院交大一附院向其承担责任的诉请，依法不予支持。综上所述，一审法院依据《中华人民共和国民事诉讼法》第九十条、《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十八条的规定，遂判决：一、被告三二〇一医院于本判决生效之日起十日内向原告蒋叶支付医疗费、误工费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金共计317168.19元。二、驳回原告蒋叶其余的诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费9976元，由原告蒋叶承担7980元，被告三二〇一医院承担1996元。因原告蒋叶已预交，被告三二〇一医院并上述款项支付给原告蒋叶。本院经审理查明，一审判决认定的事实属实。本院认为，蒋叶因在三二〇一医院治疗产生纠纷，经陕西正义司法鉴定中心鉴定，三二〇一医院对蒋叶的诊疗行为存在过错，与患者目前的损害后果存在一定关系，医方的过错行为具有轻微原因力作用。三二〇一医院虽对鉴定意见持有异议，但未提供相反证据予以推翻，应承担举证不能的不利后果。一审法院结合鉴定意见、蒋叶损害情况及双方过错程度，依法酌定三二〇一医院承担蒋叶20%的赔偿责任比例，裁量符合公平原则，于法有据，本院予以确认。三二〇一医院一审期间并未提起反诉，一审法院不予处理蒋叶欠付的医疗费，并无不妥，三二〇一医院可另行主张权利。综上，三二〇一医院的上诉请求无事实和法律依据，不予支持。据此，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4637元（三二〇一医院已预交），由三二〇一医院负担。本判决为终审判决。  审 判 长 焦海林审  判  员 朱利安审  判  员   张伟 二〇二〇年九月八日 书 记 员   孙妍  1