云南省昆明市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）云01民终6262号上诉人（原审被告）：昆明市妇幼保健院。住所地：昆明市华山西路**。法定代表人：李震。委托诉讼代理人：李晓季，云南大贵律师事务所律师，特别授权代理。委托诉讼代理人：卢丽娟，女，1964年8月15日生，汉族，住云南省昆明五华区，特别授权代理。被上诉人（原审原告）：王晓梅，女，1991年1月12日出生，汉族，住云南省楚雄彝族自治州楚雄市。被上诉人（原审原告）：王应武，男，1987年7月30日出生，汉族，住云南省昆明市五华区。二被上诉人共同委托代理人：黄孔生，云南枢环律师事务所律师，特别授权代理。上诉人昆明市妇幼保健院因与被上诉人王晓梅、王应武医疗损害责任纠纷一案，不服云南省昆明市五华区人民法院（2018）云0102民初12206号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年07月04日受理后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。上诉人昆明市妇幼保健院上诉请求：一、撤销五华区人民法院（2018）云0102民初12206号民事判决中的第一项；二、依法改判：驳回被上诉人王晓梅、张应武要求上诉人昆明市妇幼保健院承担赔偿责任的一审诉讼请求；三、本案的一、二审诉讼费用由被上诉人承担。主要事实和理由：一、原审判决遗漏部分事实。本案的超声影像材料，上诉人已全部提交给鉴定机构，且一审当庭鉴定人也明确表示收到，但根据鉴定报告中的内容，鉴定并未将其纳入鉴定范围，且鉴定人认为其没有必要。根据《司法鉴定程序通则》中华人民共和国司法部令第132号第十四条司法鉴定机构应当对委托鉴定事项、鉴定材料等进行审查。对属于本机构司法鉴定业务范围，鉴定用途合法，提供的鉴定材料能够满足鉴定需要的，应当受理。对于鉴定材料不完整、不充分，不能满足鉴定需要的，司法鉴定机构可以要求委托人补充；经补充后能够满足鉴定需要的，应当受理。本案中，上诉人已提供全部鉴定材料，鉴定机构应以此为根据，客观真实的进行鉴定。且超声影像检查是一种基于超声波（超声）的医学影像学诊断技术，是一种可视化但存在局限的技术，在产科检查中，其受胎儿胎龄、体味、胎儿活动情况、羊水、胎儿骨骼声像以及检查仪器等诸多因素的影像，导致宫内情况无法显示或显示不清，即检查是有差异性的，因此，检查过程中形成的可视化的影像资料应作为鉴定的依据，且是重要依据。本案鉴定中未纳入，上诉人认为结果有待商酌。二、鉴定结论不应成为判定本案事实和责任构成及其比例的唯一标准。1、本案中鉴定结论未将涉案所有材料纳入鉴定范围，即鉴定未全面客观，原审判决也未对上述事项作出明确评价，对此上诉人对判决结果表示异议。2、被上诉人早多次在上诉人处检查，在这个过程中，上诉人均按照检查规范对胎儿体位、羊水、胎盘及宫腔内情况进行检查并留取标准切面图片，均无相应提示有帆状胎盘，即无帆状胎盘的指征。根据中国医师协会指南用书《中国产科超声检查指南》要求，胎盘检查主要观察胎盘位置、测量厚度、评估胎盘成熟度，这些内容均已完成，因为并不是所有的胎儿均能追踪到脐带连于胎盘的位置，所以《指南》还特别指出“判断胎盘脐带插入位置不属于系统产科畸形筛查范围”，超声医生不可能在没有任何指征的情况下无限次的为患者检查脐带入口。上诉人在整个过程中，已尽到高度注意义务。根据《妇产科学》第9版，《中华妇产科学》、人民卫生出版社《高危妊娠》均指出：孕期除帆状胎盘可能发生血管破裂外，还会因脐带缠绕、脐带扭转、脐带过短等导致脐带血管断裂，同时还因为破膜横切面与血管呈垂直状态导致分娩过程，破口扩大，导致胎膜血管横断，血管断裂。本案中，是有脐带绕颈，胎膜早破等症状的，在分娩过程中出现突发情况并不是院方的责任，院方已采取了积极的医疗措施，单纯的将胎儿死亡归结为超声未能诊断出帆状胎盘，这是不客观也是不科学的。综上，原审法院判决认定事实有遗漏，请二审法院查清事实，依法改判！被上诉人答辩称：一审认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。上诉人主张的上诉理由均不成立，首先本案的鉴定程序合法，鉴定材料主要是封存的病历资料，我方向院方申请调取证据是要求封存院方掌握的全部病历资料，但封存时院方并没有将超声影像资料封存进来，应自行承担后果。其二从实质性层面来讲，正如院方所述和超声影像材料在鉴定时已经提交，鉴定人认为影像资料不影响鉴定结果，因此不管在程序还是实质上，本案鉴定意见都是合法有效的。其次，医疗活动具有高度专业性，涉及医疗过程问题，有赖于具有专业知识经验的专家做出，本案鉴定是根据送检文审资料并结合了专家意见。其中的专家包括产检科、妇产科专家、超声科专家，其结论科学性和客观性不容置疑。针对上述人刚才补充的说是鉴定人员不是超声科专家，出庭的鉴定人陈某，他的意见已经结合相应领域的专家，不存在鉴定人员存在资质问题。因此，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，判决结果并无不当，依法应维持原审判决意见。一审中，原告向法院提出诉讼请求：1、判令被告向原告赔偿死亡赔偿金、丧葬费、医疗费、精神损害抚慰金共计748619元（死亡赔偿金669760元、丧葬费52038.5元、医疗费10000元、精神损害抚慰金100000元，共计831798.5元的90%计算）；2、判令本案的全部诉讼费及鉴定费由被告承担。一审法院认定事实：一、原告王晓梅于2018年7月22日因“停经九月余，阴道流液二小时”至昆明市妇幼保健院住院治疗，入院体格检查示：胎儿头位先露，胎心142次/分，胎膜已破，羊水清，无浮肿，偶有宫缩，宫口0cm。B超显示：单胎存活，头位，羊水指数9.4cm，胎儿估计体重3245g±，脐绕颈一周。诊断为：G1P0孕37+3周，头位，妊娠期糖尿病。于2018年7月22日12时20分出现大量阴道流血，色鲜红，伴凝血块，约200ml，12时36分转至产房行子宫下段剖宫产术娩出一女活婴儿，新生儿全身皮肤苍白，Apgar评分1分，后经儿科抢救无效于2018年07月22日20时55分死亡。死亡诊断：1.新生儿重度窒息；2.新生儿休克（重度）；3.新生儿呼吸衰竭；4.新生儿吸入性肺炎；5.新生儿缺氧缺血性脑病；6.新生儿挤压综合征；7.多脏器功能衰竭（脑、心、肺、肝）;8.DIC；9.酸碱平衡素乱；10.PPHN；11.新生儿贫血。原告王晓梅术后诊断为：（1）G1P1孕37+3周，L0A；已产，产前出血；（2）脐带帆状附着，脐带血管一分支断裂；（3）胎儿窘迫；（4）妊娠期糖尿病；（5）胎膜早破；（6）新生儿重度窒息。胎盘娩出后检查见脐带附着于胎膜上，脐带血管走行一段后进入胎盘，见附着于胎膜上的脐带血管一分支破裂，断端可见凝血块附着。2018年07月24日彩色病理图文分析报告单记载：帆状胎盘，见脐血管分支破裂，胎盘绒毛间隙纤维蛋白样沉积，局部梗死伴钙化。另查明，原告王晓梅曾到昆明市妇幼保健院进行产前检查，检查报告单记载：1.2017年12月17日昆明市妇幼保健院彩超检查报告单（检查号：S171217082）记载：（1）宫内孕6＋W；（2）右侧附件区囊性结构性质待（系膜囊肿可能）；（3）双侧卵巢未见明显异常。2.2018年01月31日昆明市妇幼保健院彩超检查报告单（检查号：S180131045）记载：（1）宫内孕单活胎；（2）目前胎儿生长发育相当于12W＋6D；建议：22-24W胎儿超声检查。3.2018年04月11日昆明市妇幼保健院彩超检查报告单（检查号：S180411046）记载：（1）中孕单活胎，胎盘0级；（2）目前胎儿生长发育相当于23W＋1D。4.2018年07月20日昆明市妇幼保健院彩超检查图文报告单（检查号：2018072012）记载：（1）孕37W＋1D，单活胎，头位；（2）脐绕颈一周；（3）BPS评分：8分。王晓梅之女支付医疗费3901.07元。二、案件审理过程中，经原告申请，法院依法委托昆明医科大学司法鉴定中心对昆明市妇幼保健院在为王晓梅及王晓梅之女提供诊疗服务过程中是否存在过错；昆明市妇幼保健院对王晓梅及王晓梅之女实施的诊疗行为与王晓梅之女死亡之间是否存在因果关系；昆明市妇幼保健院在为王晓梅及王晓梅之女提供诊疗服务过程中存在的过错对王晓梅之女死亡的参与度进行评估鉴定。2019年9月30日，昆明医科大学司法鉴定中心作出昆医大司法鉴定中心[2019]（临床）鉴字第LCYL45号司法鉴定意见书，鉴定意见为昆明市妇幼保健院对被鉴定人王晓梅的诊疗过程中存在过错，该过错与被鉴定人王晓梅之女死亡的损害后果存在直接因果关系。昆明市妇幼保健院承担主要责任，建议参与度为60%-90%。原告王晓梅支付鉴定费11100元。被告昆明市妇幼保健院支付鉴定人出庭费用500元。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害,医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案原告以法律对侵权责任的规定主张权利，故应适用法律对侵权责任的担责规定确定赔偿责任。二原告系王晓梅之女的第一顺序继承人，在王晓梅之女死亡后，原告有权向被告主张权利。关于医疗过错、医疗行为与损害后果的因果关系的问题。根据昆明医科大学司法鉴定中心司法鉴定意见书的分析说明，昆明市妇幼保健院对王晓梅的诊疗过程中存在以下过错：在诊疗过程中未尽到对胎儿附属物（胎盘及脐带）检查的高度注意义务，未能及时诊断脐带帆状附着并采取相应诊疗措施。王晓梅之女死亡的后果与医方诊疗过程中存在的上述过错存在直接因果关系，医方诊疗过程中存在的过错为主要原因，起主要作用。医方承担主要责任，建议参与度为60%-90%。结合本案原告王晓梅及王晓梅之女的自身情况以及被告医院的过错程度,参照鉴定意见,被告应承担与其过错程度相适应的民事责任，即对损害后果承担70%的赔偿责任。关于损害赔偿金额的问题。1、死亡赔偿金669760元，按照云南省2018年城镇居民人均可支配收入33488元，计算二十年。2、丧葬费52038.5元，按照云南省2018年城镇国有单位在岗职工平均工资104077元，计算六个月。3、医疗费3901.07元，有发票予以佐证，予以支持。4、精神损害抚慰金，综合被告医疗过错程度、致损原因力大小和损害后果以及患者自身疾病等因素考虑，对原告主张的精神损害抚慰金酌情考虑为20000元。以上费用共计745699.57元，被告应承担70%，即521989.7元。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条、第十三条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十七条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百一十八条的规定,判决：一、昆明市妇幼保健院于判决生效之日起十日内赔偿王晓梅、王应武医疗损害费用521989.7元；二、驳回王晓梅、王应武的其他诉讼请求。原审案件受理费11286元，由王晓梅、王应武承担3300元，由昆明市妇幼保健院负担7986元。鉴定费11100元和鉴定人出庭费用500元，由昆明市妇幼保健院负担。二审中，各方均未向法庭新提交证据。归纳各方当事人的诉辩主张，本案争议的焦点是：鉴定意见是否应被采纳？上诉人是否应承担责任？本院认为：昆明医科大学司法鉴定中心系有资质的司法鉴定机构，其出具的司法鉴定意见书的分析明确了昆明市妇幼保健院对王晓梅的诊疗过程中存在过错，主要为在诊疗过程中未尽到对胎儿附属物（胎盘及脐带）检查的高度注意义务，未能及时诊断脐带帆状附着并采取相应诊疗措施。认定的因果关系为王晓梅之女死亡的后果与医方诊疗过程中存在的上述过错存在直接因果关系，医方诊疗过程中存在的过错为主要原因，起主要作用。医方承担主要责任，建议参与度为60%-90%。上述鉴定意见程序合法，符合法律规定。本案中的王晓梅自2017年12月17日即在上诉人处进行孕检，直至临产前的孕检均在上诉人处建档检查，其中上诉人还对王晓梅进行了多次B超检查，上诉人应当尽到对王晓梅以及胎儿附属物（胎盘及脐带）检查的高度注意义务，原审法院对鉴定意见采信正确，本院予以维持。上诉人虽对鉴定意见不认可，但未能提交有效证据反驳，本院对于上诉人的反驳意见不予支持。原审法院参照鉴定意见认定上诉人在本案中对损害后果承担70%的赔偿责任正确，本院予以维持。原审法院支持被上诉人主张的死亡赔偿金669760元，丧葬费52038.5元，医疗费3901.07元，精神损害抚慰金20000元。以上费用共计745699.57元，上诉人应承担70%，即521989.7元。上述认定正确，本院予以维持。综上，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。上诉人的上诉请求因缺乏事实及法律依据，本院予以驳回。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项及《诉讼费用交纳办法》第二十九条之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。二审案件受理费11286元，由昆明市妇幼保健院承担。本判决为终审判决。若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可在本判决规定履行期限届满后法律规定的期限内向一审法院申请强制执行：申请强制执行的期限为二年。审判长  古维贤审判员  汪丹丹审判员  龚 庆二〇二〇年九月三十日法官助理毛维清书记员桂小涵