河南省汤阴县人民法院行 政 判 决 书（2020）豫0523行初21号原告：刘劲峰，男，1974年7月14日出生，汉族，住郑州市金水区。委托诉讼代理人：胡文林，河南新大地律师事务所律师。被告：汤阴县社会医疗保险中心，住所地：汤阴县长虹路东段。法定代表人：田晓强，主任。参加诉讼副职负责人：刘星慧，副主任。委托诉讼代理人：阎志军，该单位工作人员。委托诉讼代理人：赵丽霞，该单位工作人员。原告刘劲峰诉被告汤阴县社会医疗保险中心要求履行城镇职工基本医疗保险法定职责一案，于2020年6月11日向本院提起行政诉讼。本院于同日立案后，在法定期限内向被告送达了起诉状副本、应诉通知书、举证通知书、行政诉讼权利义务告知书、行政机关负责人出庭应诉通知书等相关诉讼文书。本院依法组成合议庭，于2020年7月8日公开开庭审理了本案。原告刘劲峰的委托诉讼代理人胡文林，被告的副职负责人刘星慧、委托诉讼代理人阎志军和赵丽霞到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告起诉的行政行为：2020年5月8日，被告作出《刘劲峰意外伤害案调查报告》，决定不予支付原告的医疗费用。该调查报告载明：“事故调查经过：5月8号稽核科工作人员闫（阎）志军、赵丽霞，赴郑州市石化路美景天城小区、郑州市骨科医院微创骨科，经过查看小区监控录像、向管床医生卢（鲁）俊杰详细询问后，得知患者刘劲松（峰）实际受伤经过为打篮球时受伤，受伤经过与病历记录不符，因此该手续不能予以报销”。原告向本院提出诉讼请求：1.撤销被告作出的《刘劲峰意外伤害案调查报告》错误决定；2.判令被告对原告因意外受伤住院治疗所花费的各项医疗费用共计48669.81元予以审核，并按照标准报销。事实和理由：原告为河南天铁环保科技有限公司（以下简称天铁公司）员工，2019年1月起天铁公司为原告在被告处缴纳职工医疗保险。2019年4月30日，原告在打篮球时不慎受伤，被送往郑州市骨科医院住院治疗，经诊断为右肱骨外髁骨折，医院进行切开复位内固定术治疗。2019年6月18日，原告出院，整个治疗过程共花费48669.81元（住院部费用47822.11元，门诊费用847.81元）。原告出院后，持病历资料去被告处申请报销医疗费用。被告安排工作人员对原告受伤情况进行调查时，发现医院病历记载受伤经过为“工地摔伤”，与原告实际受伤不符，遂口头作出不予报销的行政决定。原告承认医院的相关病例记载的信息存在不一致，但是认定一起事故受伤经过的客观事实，不能仅凭医院病历上所填写的“主诉”部分来认定，而且，无论工地摔伤还是打篮球受伤，均属于医疗费报销范围，被告随意作出不予报销医疗费的决定，草率且违法，严重侵害了原告的权益。请求法院撤销被告的错误决定，责令被告对原告的医疗费用审核报销。原告为证明自己的主张，向本院提交证据：1.《刘劲峰意外伤害案调查报告》复印件；2.原告的社会保障卡复印件，2019年1月至2019年8月原告缴纳城镇职工基本医疗保险费明细；3.《意外伤害无第三方责任人个人承诺书》《意外伤害情况说明》；4.郑州市骨科医院住院处收费票据，原告的郑州市骨科医院住院患者费用汇总表（2019年4月30日至2019年7月5日）；5.原告在郑州市骨科医院住院病历。被告辩称：被告具有承担本辖区城镇职工基本医疗保险经办服务的法定职责，被告作出的《刘劲峰意外伤害案调查报告》相当于不予报销决定。原告系在郑州某工地查看施工现场时受伤，原告诉称在小区打篮球受伤，与事实不符。2019年5月5日，原告到汤阴县工伤保险中心办理工伤保险登记备案手续，备案登记描述为：“2019年4月30日下午4点，员工刘劲峰在郑州市中原区某工地查看施工现场，由于脚踩空造成右桡骨头骨质不连续性，呈粉碎状”。2019年5月7日，天铁公司《关于刘劲峰工伤事故说明报告》（河南天铁综字［2019］第01号）载明：“2019年4月30日16时左右，员工刘劲峰在郑州市中原区某工地从事勘察施工现场工作时，由于脚踩空造成右桡骨头骨质不连续性，呈粉碎状”。2019年5月8日，原告在其住院期间，通过微信向被告单位工作人员阎志军发送其在郑州市骨科医院的第一次入院记录，显示：“现病史记载：刘劲峰于12小时前在工地摔伤……”2019年5月14日被告单位工作人员到郑州市骨科医院调查原告意外伤害事项，经询问刘劲峰管床医生鲁俊杰，证实原告入院时称在工地摔伤，后强烈要求修改病历描述事项，将受伤原因由工地摔伤改为打篮球受伤。原告受伤地点离原告提供的居住地点非常远，而且受伤时间是在晚上九点，当时光线也不好，不具备打篮球的条件。被告单位工作人员到原告自述打篮球的小区附近调取相关摄像资料，未发现原告在小区打篮球受伤相关记录。原告系因工作原因受伤，其医疗费不属于基本医疗保险应支付范围。关于工伤，一种是从工伤保险基金中支付；一种是工伤保险不予支付时由用工单位负担。原告的情况，应由第三人（原告的工作单位）负担其医疗费用。根据《中华人民共和国社会保险法》第三章第三十条第（一）（二）项、第三十六条的规定，被告作出不予报销决定合法，请法院驳回原告的诉讼请求。被告在法定期限内向本院提交了证明行政行为合法的以下证据、依据：1.《刘劲峰意外伤害案件调查情况说明》《刘劲峰意外伤害案调查报告》；2.刘劲峰发送给被告单位工作人员阎志军的郑州市骨科医院病历资料微信截图、被告单位工作人员拍摄的刘劲峰的住院医师鲁俊杰电脑上的病历照片、刘劲峰的身份证复印件；3.《工伤事故备案表》《关于刘劲峰工伤事故说明报告》（河南天铁综字［2019］第01号）；4.汤阴县机构编制委员会《关于汤阴县城乡居民基本医疗保险管理职责调整和经办机构整合的通知》（汤编［2016］37号）。经庭审质证，本院对上述证据认证如下：一、被告对原告提交的证据1、证据2、证据4、证据5的真实性、合法性、关联性未提出异议，本院予以认定。原告提交的证据3属于当事人自述。二、原告对被告提交的证据2、证据4未提出异议，该证据符合法律规定，本院予以认定。关于被告提交的证据1，《刘劲峰意外伤害案件调查情况说明》于2019年5月14日作出，《刘劲峰意外伤害案调查报告》显示调查时间为2019年5月8日，调查情况说明内容与调查报告内容相互矛盾，对存在矛盾的部分内容，以在先作出且送达行政相对人的《刘劲峰意外伤害案调查报告》为准。关于被告提交的证据3，系被告工作人员于2020年6月24日提取，不能作为被告于2019年5月8日作出《刘劲峰意外伤害案调查报告》不予支付决定的依据，也不足以证明原告所诉意外伤害系工伤。本院经审理查明以下事实：2019年1月至2019年8月，原告在天铁公司就职，参加城镇职工基本医疗保险，逐月实际缴费。2019年4月30日，原告意外摔伤，被送往郑州市骨科医院急诊科，当天22时39分，门诊病历“主诉”为外伤致右肘部疼痛、活动受限1小时余，“现病史”一栏写有1小时余前患者外伤，门诊诊断为右桡骨小头骨折，建议住院手术治疗。同日23时21分，原告办理住院。原告于2019年6月18日出院，花费医疗费47822.11元。原告称另有门诊费用847.81元，但未提交相关票据。原告通过微信发送给被告单位工作人员的郑州市骨科医院病历资料显示：入院记录“主诉”为摔伤致右肘关节疼痛、活动受限12小时，“现病史”一栏写有12小时前在工地摔伤。住院医师鲁俊杰电脑上的病历照片显示：“主诉”为摔伤致右肘关节疼痛、活动受限4小时，“现病史”一栏写有4小时前打篮球时摔伤。原告提交的住院病历显示：入院记录“主诉”为摔伤致右肘关节疼痛、活动受限2小时，“现病史”一栏写有2小时前在工地摔伤。前述住院病历其他信息一致。原告在住院期间，向被告申请城镇职工基本医疗保险支付，被告于2019年5月8日作出《刘劲峰意外伤害案调查报告》，决定不予支付。另查明，天铁公司于2019年5月5日填报《工伤事故备案表》，于2019年5月7日向汤阴县人力资源和社会保障局作出《关于刘劲峰工伤事故说明报告》（河南天铁综字［2019］第01号）。汤阴县人力资源和社会保障局未对本案刘劲峰受伤进行工伤认定。原告承诺其受伤没有第三方责任（或第三方不予支付），被告未提供证据证明本案存在第三方责任。本院认为：根据《中华人民共和国社会保险法》第八条的规定，被告作为汤阴县社会保险经办机构，具有汤阴县城镇职工基本医疗保险核算及支付义务。虽然本案住院病历存在“主诉”“现病史”不一致情形，但是原告在参保期间摔伤后接受治疗花费医疗费是客观事实。原告受伤后未进行工伤认定，原告也自认其并非工伤。依据原、被告陈述及双方提供的证据，关于原告摔伤，不存在案外人侵权，即本案医疗费用不存在应当由第三方负担情形。被告作出《刘劲峰意外伤害案调查报告》，以原告受伤经过与病历记录不符为由，决定不予支付原告医疗费，没有法律依据。被告忽视原告受伤未进行工伤认定也不符合工伤认定条件这一客观事实，依据病历和《工伤事故备案表》《关于刘劲峰工伤事故说明报告》，辩称原告系因工作原因受伤，其医疗费不属于城镇职工基本医疗保险应支付范围，应由天铁公司负担相关费用，属认定事实错误。被告以《中华人民共和国社会保险法》第三十条第一款第（一）项、第三十条第一款第（二）项、第三十六条的规定作为不予支付的法律依据，属适用法律错误。对被告的辩解理由，本院不予采纳。对被告作出的《刘劲峰意外伤害案调查报告》不予支付决定，应予以撤销。原告申请城镇职工基本医疗保险支付，被告应依法履行给付义务。综上，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十条第（一）项、第七十条第（二）项、第七十三条的规定，判决如下：一、撤销被告汤阴县社会医疗保险中心2020年5月8日作出的《刘劲峰意外伤害案调查报告》不予支付决定；二、责令被告汤阴县社会医疗保险中心于本判决生效后十五日内依法核算并支付原告刘劲峰因2019年4月30日受伤在郑州市骨科医院花费的医疗费用。案件受理费50元，由被告汤阴县社会医疗保险中心负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本（共七份），上诉于河南省安阳市中级人民法院。审 判 长  杜爱忠人民陪审员  陈秀叶人民陪审员  贺丽萍二〇二〇年九月十一日书 记 员  张惠阳