江苏省丹阳市人民法院 民 事 判 决 书 （2020）苏1181民初1612号 原告：束江涛，男，1989年4月27日生，汉族，住丹阳市。 委托诉讼代理人：秦斯文，丹阳市云阳法律服务所法律工作者。 被告：中国人寿保险股份有限公司丹阳支公司，住所地丹阳市新民中路**，统一社会信用代码91321181703959779P。 负责人：夏军，该公司总经理。 委托诉讼代理人：荆网娟，江苏君和力律师事务所律师。 委托诉讼代理人：戴露，该公司职员。 原告束江涛与被告中国人寿保险股份有限公司丹阳支公司保险合同纠纷一案，本院于2020年3月22日立案后，依法适用简易程序公开进行了审理。在审理过程中，因案情复杂转为普通程序公开开庭进行了审理。原告束江涛的委托诉讼代理人秦斯文、被告中国人寿保险股份有限公司丹阳支公司的委托诉讼代理人荆网娟两次到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告束江涛向本院提出诉讼请求：被告赔付保险金245133元（包括一次性伤残赔偿金71500元、一次性医疗补助金120000元、一次性就业补助金45000元、医疗费4718元、鉴定费3915元）并承担诉讼费。事实和理由：2019年3月24日7时28分，束江涛驾驶电动自行车，在丹阳市丹桂路站前路路口向北150米处，沿站前路由东向西横过站前路时，与沿站前路由北向南行驶的黄海云驾驶的苏Ｌ×××××小型客车相撞，造成车辆受损、束江涛受伤的道路交通事故。经丹阳市公安局交通警察大队认定，束江涛与黄海云各承担事故的同等责任。原告受伤后被送至医院治疗，被诊断为双侧颞叶及左侧额叶脑挫裂伤伴脑内血肿、创伤性蛛网膜下腔出血、右侧顶骨骨折、右侧颌面部软组织损伤、继发性癫痫、高血压病。经鉴定，原告因车祸致颅脑损伤遗留人格改变，存在明显社会功能受损构成七级伤残。2018年6月2日，丹阳市开发区鸿茂光学镜片厂向被告投保了团体意外伤害保险，保险期间自2018年6月2日至2019年6月2日，其中医疗费保险金额20000元，意外伤害保险保险金额200000元。被告未对原告进行理赔，故原告诉至法院，请求判如所请。 被告中国人寿保险股份有限公司丹阳支公司辩称，原告依据工伤待遇赔偿标准要求被告给付保险金没有法律及合同依据，根据保险合同约定，医疗费保险金额20000元，意外伤害保险保险金额200000元，原告构成七级伤残按照10%计算赔付的保险金为20000元；对于医疗费，被告在医保范围内承担赔偿责任，每次事故的免赔额为100元，赔偿比例为80%；事故发生后，原告并没有到被告处理赔，因此被告不承担本案诉讼费用及鉴定费。 本院经审理认定事实如下：2018年6月1日，丹阳市开发区鸿茂光学镜片厂为包括原告束江涛在内的12人在被告处投保国寿绿洲团体意外伤害保险（B型）（2013版）及国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险。总保险金额分别为2400000元和240000元，保险金额分配规则为均一保额，各被保险人的对应保险金额分别为200000元和20000元。合同生效日为2018年6月2日，保险期间为1年。团体保险投保单第六项约定被保险人无社保，国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险免赔额100元，赔付比例80%；第十一项投保人及被保险人声明处载明：贵公司已对保险合同的条款内容履行了说明义务，并对责任免除条款履行了明确说明义务，投保单位已仔细阅知、理解投保提示及保险条款尤其是责任免除、解除合同等规定，并同意遵守。该投保单及声明项处有投保人或授权人许建华的签字及投保人丹阳市开发区鸿茂光学镜片厂的盖章确认。 国寿绿洲团体意外伤害保险(B型)（2013版）保险条款第五条第二项载明：被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《劳动能力鉴定-职工工伤与职业病致残等级》确定的伤残程度和《工伤伤残程度与保险金给付比例表》的规定，按该被保险人的保险金额乘以该项伤残所对应的给付比例给付伤残保险金。附表1《工伤伤残程度与保险金给付比例表》载明伤残等级七级对应给付比例为10%。国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险条款第四条载明：在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司每次扣除免赔额后，对其余额按本附加合同约定的给付比例给付保险金。 2019年3月24日7时28分，原告束江涛驾驶电动自行车，在丹阳市丹桂路站前路路口向北150米处，沿站前路由东向西横过站前路时，与沿站前路由北向南行驶的黄海云驾驶的车牌号为苏Ｌ×××××的小型客车相撞，造成车辆受损、束江涛受伤的道路交通事故。该事故经丹阳市公安局交通警察大队认定，束江涛与黄海云各承担事故的同等责任。原告受伤后至丹阳市人民医院治疗，被诊断为双侧颞叶及左侧额叶脑挫裂伤伴脑内血肿、创伤性蛛网膜下腔出血、右侧顶骨骨折、右侧颌面部软组织损伤、继发性癫痫、高血压病。 另查明，束江涛因与黄海云、中国人民财产保险股份有限公司镇江市分公司机动车交通事故责任纠纷诉至本院，本院于2020年2月17日作出（2019）苏1181民初11499号民事判决书，该判决认定束江涛的医疗费20444.53元、住院伙食补助费480元、营养费2700元；中国人民财产保险股份有限公司镇江市分公司在交强险限额内赔偿束江涛120000元，在商业三者险限额内按照60%责任承担77714.72元，共计赔付束江涛197264.72元并返还黄海云垫付款450元。 经原告申请，本院委托苏州同济司法鉴定所对原告的伤情按工伤标准进行鉴定，原告支付鉴定费用3915元，该鉴定机构于2020年8月6日作出苏同济司鉴所[2020]临鉴字第1048号司法鉴定意见书，认定原告束江涛因车祸致颅脑损伤遗留人格改变，存在明显社会功能受损构成七级残疾。 上述事实，有原告提供的民事判决书、道路交通事故认定书、医疗费票据、医疗费清单、入院记录、出院记录、司法鉴定意见书、鉴定费发票、被告提供的团体保险投保单、被保险人清单、保险条款等证据以及双方当庭陈述证实。 本院认为，依法成立的合同，对当事人具有法律拘束力。丹阳市开发区鸿茂光学镜片厂为原告等人在被告处投保的保险合法有效，被告应当按约承担保险责任。原告在保险期间内受到意外伤害，被告应当按照保险条款约定赔付伤残保险金及医疗费。《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第九条第一款规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。第十一条规定，保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。本案中，团体保险投保单上投保人及被保险人声明处，载有“贵公司已对保险合同的条款内容履行了说明义务，并对责任免除条款履行了明确说明义务，投保单位已仔细阅知、理解投保提示及保险条款尤其是责任免除、解除合同等规定，并同意遵守。”等内容，投保人丹阳市开发区鸿茂光学镜片厂及其法定代表人许建华在此处盖章和签名，可以认定被告对投保人已履行了提示说明义务，故国寿绿洲团体意外伤害保险条款中比例赔付条款发生法律效力。原告构成七级伤残，被告应当赔付的保险金为200000元乘以10%即20000元。关于医疗费，根据生效判决确认的医疗费20444.53元、住院伙食补助费480元、营养费2700元，原告未获得赔偿的医疗费为4718元[20444.53-20443.53÷(20443.53+480+2700)×10000]×40%,再扣除每次事故免赔额100元，按照80%给付比例计算为3694.4元，此款也应当由被告赔付给原告。鉴定系确定原告伤情及认定保险公司承担保险责任的重要依据，是原告向被告主张赔偿产生的必要费用，该鉴定费用3915元应当由被告承担。对原告主张的按照工伤待遇赔偿标准赔付保险金及比例赔付条款不生效的诉称意见，本院不予支持。综上，被告应当给付原告保险理赔款共计27609.4元。 依照《中华人民共和国保险法》第十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条之规定，判决如下： 一、被告中国人寿保险股份有限公司丹阳支公司于本判决生效之日起十日内给付原告束江涛保险理赔款27609.4元； 二、驳回原告束江涛的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费4947元，由原告束江涛负担4702元，由被告中国人寿保险股份有限公司丹阳支公司负担245元（被告应于本判决生效之日起七日内向本院交纳）。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省镇江市中级人民法院。 审 判 员  郦 超 人民陪审员  洪国强 人民陪审员  陈明跃 二〇二〇年九月十七日 书 记 员  曹 菊 附本判决书适用法律条文： 《中华人民共和国保险法》 第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第六十四条第一款当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。 第一百四十二条法庭辩论终结，应当依法作出判决。判决前能够调解的，还可以进行调解，调解不成的，应当及时判决。 第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。