山东省威海市文登区人民法院民 事 判 决 书（2020）鲁1003民初3514号原告：王德强，男，1962年8月23日出生，汉族，农民，住威海市文登区。委托诉讼代理人：丛亚萍，山东昆嵛先锋律师事务所律师。被告：农银人寿保险股份有限公司山东分公司。住所地：济南市历下区泉城路**世茂广场**楼。代表人：涂平，该公司经理。委托诉讼代理人：周瑜娟，北京市观韬（济南）律师事务所律师。原告王德强与被告农银人寿保险股份有限公司山东分公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年7月6日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告王德强的委托诉讼代理人丛亚萍、被告农银人寿保险股份有限公司山东分公司的委托诉讼代理人周瑜娟到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告王德强向本院提出诉讼请求：一、判令被告支付原告保险赔偿金680627.91元;二、鉴定费1300元由被告承担。事实与理由：2018年11月22日11时许，原告在工作时滑倒摔伤颈部，在文登整骨医院住院治疗51天，经鉴定构成四级伤残，天津过劳商贸有限公司德州分公司在被告处给原告投保了人身保险，原告在本次事故中所遭受的损失被告一直拖延拒绝给付，故原告诉至法院，望判如所请。被告农银人寿保险股份有限公司山东分公司不认可原告主张的相关事实，提出本案原告的起诉存在并非原告的真实意思表示的可能；本案的投保人在中国保监局侦查名单之内，侦查名单中的四家公司已经被公安机关立案侦查，投保人涉嫌非法经营和保险诈骗罪，原告的起诉应当予以驳回；本案投保人与原告不具有保险利益，涉案保险合同无效；对于原告要求被告理赔的住院时间应为40天，另外自保险事故发生之日起180之外的损失不属于理赔范围。原告为证实自己的主张，向本院提交了天津国劳商贸有限公司德州分公司与被告签订的团体人身保险单一份，欲证实原告系该保险合同的被保险人及保险合同的具体内容，被告对该份证据真实性没有异议，但主张投保人和被保险人之间不存在劳动关系，故该保险合同无效。原告还提交了天津国劳商贸有限公司德州分公司与威海九润生态农业有限公司签订的劳务派遣协议一份、天津国劳商贸有限公司德州分公司与原告签订的劳务派遣合同书复印件一份，欲证实原告系天津国劳商贸有限公司德州分公司派遣到威海九润生态农业有限公司工作的员工，被告对该两份证据真实性均不予认可，表示上述证据完全可能是投保人与原告之间后补的合同，原告欲证明劳务派遣关系，应提交工资、社保等其他证据佐证，仅有上述证据无法证实原告的证明目的。原告还提交了报案证明两份，欲证实原告的受伤时间和受伤事实，被告对该证据真实性不予认可，表示存在保险诈骗的嫌疑。原告还提交了住院病案、门诊病历、费用清单各一份，欲证实原告受伤住院治疗51天的情况，提交了住院收费票据14张，欲证实住院花费111821.91元，提交了威海瑞昇义康医疗器械有限公司出具的发票一张，欲证实原告医疗器械花费646元，被告对上述证据真实性均不予认可，表示理赔范围不包含应由原告自费的情形，自保险事故发生之日起180日之外不予理赔，并且根据入院记录及后期检查记载，原告原就有颈椎方面的疾病，不属于外力所致的医疗方面费用被告不予理赔，对于医疗器械无法证实用于本次事故。原告还提交了威海科真司法鉴定所出具的鉴定意见书一份，欲证实原告在工作中因意外受伤构成四级伤残，被告对该份证据真实性没有异议。原告还提交了鉴定费单据一份，欲证实鉴定费花销，被告对该份证据真实性没有异议，但表示不属于理赔范围。原告还提交了受伤住院现场照片三张，欲证实原告受伤的情况，被告对该证据真实性予以认可，表示照片无法反映事故发生的时间和地点。原告还提交了企业信息一份，欲证实天津国劳商贸有限公司德州分公司仍正常营业，具有劳务派遣资质，被告对该份证据不予认可，表示与本案无关。原告还提交了天津国劳商贸有限公司德州分公司工作人员与被告工作人员的微信聊天记录七张，欲证实原告曾经找过被告报案索赔，被告对该份证据真实性不予认可，表示无法看出聊天双方的个人信息。原告还提交了邮政特快专递一份，欲证实被告拒赔，原告要求将材料退回，被告对该份证据不予认可，表示无法看出邮寄内容。被告为证实自己的主张向本院提交了山东省博兴县人民法院（2018）鲁1625民初3001号民事判决书复印件一份，欲证实类似案件存在提起诉讼并非原告真实意思表示的可能，原告对该份证据真实性不予认可，表示内容亦与本案无关。被告还提交了济南市公安局《受案回执》、《立案告知书》，欲证实山东产联企业管理咨询股份有限公司被济南市公安局认为有犯罪事实，需要追究刑事责任，本案系该公司众多投保案件中的一个，依法应予驳回起诉，原告对该份证据真实性表示无法辨认，提出内容与本案没有关联。被告还提交了济南市公安局经济犯罪侦查支队《对山东产联企业管理咨询股份有限公司等四家劳务公司已立案侦查的函》、《关于山东产联企业管理咨询股份有限公司等四家劳务公司已立案侦查的函》，山东省保险行业协会《关于山东产联等公司向辖区内会员公司投保情况的说明》、多个法院驳回起诉的裁定，欲证实本案涉嫌犯罪，已引起多方重视，前述单位已对山东产联涉嫌犯罪的事实予以函告，各个法院陆续作出驳回起诉的裁定，故本案原告的起诉应予驳回，原告对上述证据均不予认可，表示上述证据均与本案没有关联。被告还提交了自费明细说明一份，欲证实该部分费用应当在理赔金额中扣除，原告对该份证据不予认可，表示被告未尽提示说明义务，原告所有损失被告均应赔偿。被告还提交了投保书附件一，欲证实按照合同约定前述自费部分应予扣除，原告对此不予认可，表示未收到该份附件，对内容也不知道，该附件对原告不产生约束力，被告应当承担原告所有损失的赔偿。经审理查明，本案所涉团体人身保险合同保险单中记载投保人为天津国劳商贸有限公司德州分公司（威海九润生态农业有限公司），保险合同所附名单序号32为原告王德强，2018年11月22日11时许，原告在工作时摔伤颈部，在文登整骨医院住院治疗51天，经鉴定伤情构成四级伤残，原告为索要保险赔偿款诉来本院，庭审中双方对于被告主张的保险合同免责条款的效力争议较大，原告主张被告从未向己方说明其主张的免责条款，庭审后天津国劳商贸有限公司德州分公司与威海九润生态农业有限公司均向本院邮寄了情况说明，说明中明确表示被告并未就保险条款作出特殊告知，没有对任何条款进行特别说明和提醒，并表示如本院不需了解其他案情，要求不追加其为第三人参加诉讼，本院经审查认为确不存在追加二公司为第三人再次组织庭审的必要。同时被告对原告住院期间的用药合理性提出异议，但未提交证据予以证实，并表示对该异议不申请鉴定。以上事实,有原、被告的陈述，保险合同、劳务派遣协议、文登医院住院病历、门诊病历、医疗费单据、住院及门诊发票、鉴定报告、司法鉴定意见书等证据在案为凭。本院认为，本案天津国劳商贸有限公司德州分公司（威海九润生态农业有限公司）为原告在被告处投保团体人身保险，被告主张本案可能存在虚假诉讼情况及投保人涉嫌非法经营和保险诈骗罪，应当提交证据予以证实，但被告提交的证据无法证实被告的上述主张，故本院对被告的上述主张不予采纳，双方应当按照合同约定履行各自合同义务。涉案保险合同受益人为原告，保险单写明了险种名称、保险责任、保险金额等，意外伤害医疗保险责任赔付比例写明为100%，免赔额/天数写明为0元，其他险种的免赔额/天数和赔付比例均为“/”，被告主张双方对于免赔额、天数和赔付比例另有特别约定，应当举证证实对于特别约定履行了特别提示说明义务，现原告和投保人均否认被告向己方作出了特别提示说明义务，被告亦未提交证据证实对于免责和减轻责任的条款向原告或者投保人作出了特别提示说明义务，故本院认为被告主张的免责条款和减轻责任的条款在本案中对原、被告和天津国劳商贸有限公司德州分公司、威海九润生态农业有限公司均不产生合同效力，故对于被告的免责和减轻责任的主张本院均不予采纳，合同应当按照保险单记载的字面意思进行解释，故被告应当对原告因本次事故造成的损失按合同约定承担保险责任。对于原告主张的意外伤害保险金56万元，双方合同对给付比例作出了明确约定，原告伤情构成四级伤残，按照合同约定给付比例应为70%，故对原告的该项主张本院予以支持。对于原告主张的意外伤害医疗保险金111727.41元，有整骨医院出具的各项收费票据予以证实，该数额没有超出保险金额，故本院亦予以支持。对于原告主张的意外伤害住院津贴8160元，双方合同约定住院津贴为160元/天，原告住院51天，原告该主张符合双方合同约定，故对原告该项主张本院亦予以支持。对于原告主张的医疗器具费646元，被告虽有异议，但本院认为该器具与原告的伤情契合度较高，并有发票证实确已实际发生，应当属于意外伤害医疗保险责任范围，故本院亦予以支持，该笔费用归入意外伤害医疗保险金项下。对于原告主张的病历复印费和鉴定费，本院认为该两笔费用并非保险合同约定的赔付范围，故对原告的该两项主张，本院不予支持。据此，依照最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第十一条、《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：一、被告农银人寿保险股份有限公司山东分公司支付原告王德强意外伤害保险金560000元、意外伤害医疗保险金112373.41元、意外伤害住院津贴8160元，以上合计680533.41元，由被告农银人寿保险股份有限公司山东分公司于本判决生效后十五日内付清。二、驳回原告王德强的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5310元，由被告农银人寿保险股份有限公司山东分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提起副本，上诉于山东省威海市中级人民法院。审判员  王君二〇二〇年九月二十三日书记员  杜芳