四川省南充市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川13民终2736号 上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司南充分公司，住所地：四川省南充市顺庆区西河北路**。 负责人：李双，总经理。 委托诉讼代理人：陈耀，男，系中国人民财产保险股份有限公司南充分公司员工。 被上诉人（原审原告）：杨彩苹，女，汉族，1969年11月14日出生，住四川省南充市西充县。 委托诉讼代理人：何**军，四川泰宇律师事务所律师。 委托诉讼代理人：冯志强，四川泰宇律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：李攀，男，汉族，2000年10月26日出生，住四川省南充市西充县。 法定代理人：杨彩苹，女，汉族，1969年11月14日出生，住四川省南充市西充县，系李攀之母。 上诉人中国人民财产保险股份有限公司南充市分公司（以下简称人民财保南充公司）因与被上诉人杨彩苹、李攀人身保险合同纠纷一案，不服四川省南充市顺庆区人民法院（2020）川1302民初3153号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。 人民财保南充公司上诉请求：1.撤销四川省南充市顺庆区人民法院（2020）川1302民初3153号民事判决，依法发回重审或者驳回杨彩苹、李攀的全部诉讼请求；2.本案上诉费由杨彩苹、李攀负担。事实与理由：1.涉案保险合同无效。（1）本案中，涉案保险合同投保人为案外人徐浩，徐浩并非涉案工地建筑单位四川隆嘉建设项目管理有限责任公司（以下简称隆嘉公司)的工作人员，其以个人名义为该单位的工作人员投保《团体建筑施工人员意外伤害保险》的行为并未得到相关单位的追认。本案受害人李开林系隆嘉公司的工作人员，与投保人徐浩并不具有人身关系，在涉案保险合同订立时，徐浩对李开林不具有保险利益，故李开林不是涉案保险合同的被保险人，涉案保险合同无效。杨彩苹、李攀诉请人民财保南充公司承担保险赔偿责任不具有事实依据。（2）一审判决认定涉案保险合同投保人虽系徐浩，但并不是徐浩个人投保，而是徐浩作为施工方或者承包方的负责人为该工程投保，但该认定没有事实依据。2.即使涉案保险合同认定为有效，李开林亦不属于涉案保险合同的被保险人。涉案保险合同对被保险人作出了明确约定，被保险人是与投保人建立劳动关系的人员，一审中的证据并不能证实李开林与徐浩或者隆嘉公司建立了劳动关系。故李开林不属于保险合同约定的被保险人。3.一审应当依法追加徐浩和隆嘉公司为案件第三人。本案中，李开林与隆嘉公司是否建立了劳动关系在没有证据证实的情况下，应当追加隆嘉公司为第三人以便查清案件基本事实。徐浩是否代表隆嘉公司购买保险等事实亦应当通过追加徐浩为第三人的方式予以查清。但一审法院并未追加，导致案件事实不能查清。4.即使法院认定保险合同有效，且李开林就是案涉保险合同的被保险人，人民财保南充公司应当承担案件的赔偿责任，但人民财保南充公司亦不应当对李开林的死亡承担保险赔偿责任。一审中，杨彩苹、李攀并未对李开林的死亡原因举示证据，一审并未查清李开林的死亡原因系本次意外事故导致。李开林于2018年11月23日受伤，当即住院接受治疗，于2019年1月31日出院。后又于2019年3月19日住院治疗，于2019年3月20日医治无效死亡。没有证据显示李开林的死亡系本次事故导致。案涉保险合同约定“在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害身故的，保险人按照保险金额给付身故保险金”，一审法院简单地认定180日内即属于保险责任，不论是否因该意外事故导致的，不符合保险合同的约定，亦不符合法律法规的规定。5.本案一审应当中止审理。一审已查明，案涉事故可能涉及工亡赔偿，案外人隆嘉公司已就工亡事宜向南充市高坪区人民法院提起行政诉讼，案件正在对李开林的死亡原因进行司法鉴定。该行政诉讼涉及劳动关系的认定以及李开林死亡原因的认定。两案系同一事故引发的诉讼，两案的处理对案件基本事实的认定具有直接利害关系。根据《中华人民共和国民事诉讼法》的规定，本案一审应当中止审理，但一审未中止审理，而是直接判决，不符合法律规定。6.庭审中补充：如认定人民财保南充公司应赔偿李开林的保险赔偿款，应扣除医疗保险金20%。一审对此已查明，但未有扣除。综上，请求二审法院支持人民财保南充公司的上诉请求。 杨彩苹、李攀答辩称：1.徐浩是隆嘉公司的代理人，是代隆嘉公司进行的投保。2.保险合同投保的工程范围为案涉工程项目。李开林在案涉工程项目施工过程中受伤，属于保险投保的范围。人民财保南充公司认为李开林不属于案涉保险投保的对象的理由不成立，李开林与隆嘉公司之间的劳动关系明确。3.李开林在案涉房屋建设工程中受伤死亡证据充分，有医院的病历、西充县应急管理局的调查及证明为证。4.人民财保南充公司认为本案应中止审理不应支持。隆嘉公司认为李开林死亡不应作为工伤，应由实际施工人徐浩赔偿，属于另一法律关系，与本案无关。5.本案扣减20%的医疗保险金的理由不成立。虽然保险合同进行了约定，但免除保险人责任的条款，没有明确告知，应当无效。综上，请求二审法院驳回人民财保南充公司的上诉请求。 杨彩苹、李攀向一审法院提出诉请：1.判决人民财保南充公司支付杨彩苹、李攀门诊急诊费3,500元，意外医疗费用补偿费2万元，意外身故赔偿费60万元，共计623,500元，2.人民财保南充公司承担本案诉讼费。 一审法院审理查明的事实：2018年4月11日，隆嘉公司与西充县金源乡骑龙庵村村民委会（以下简称骑龙庵村村民委会）签订了《金源乡骑龙庵村移民避险解困集中安置点项目工程主体承建工程合同》（以下简称《承建工程合同》），该项目合同工程地址为西充县金源乡××社、××社（Ａ区）、4社（Ｂ区），合同落款处由骑龙庵村村民委会主任签字，隆嘉公司法人代表处由徐浩签字，并盖有隆嘉公司公章。2018年5月2日，徐浩作为投保人为该项目工程向人民财保南充公司投保了《团体建筑施工人员意外伤害保险》。徐浩在人民财保南充公司的特别告知书（附单证签收表）的投保人处签字。该意外保险约定，意外身故、残疾给付，每人保险金额为60万元；意外医疗补偿每人保险金额2万元、每次事故门诊、急诊500元、每次事故免赔额100元，给付比例80%，保险期间为2018年5月3日至2019年5月2日。保单同时载明工程名称为：西充县金源乡骑龙庵村村民委会移民房屋建，施工地址：金源乡××社、××社（Ａ区）、4社（Ｂ区），按建筑施工总面积计费。身故保险金受益人由被保险人或者投保人指定，若投保人未填写身故保险金受益人信息的，保险人将依据《中华人民共和国保险法》第四十二条规定给付保险金。 2018年11月23日，李开林在隆嘉公司承建的金源乡骑龙庵村移民避险解困集中安置点房屋修建项目工程做粉水施工中受伤。李开林当日被送至西充县中医医院、南充市中心医院治疗，2018年11月25日转入四川大学华西医院治疗、2018年12月4日转入四川省林业医院中心医院治疗34天，于2019年1月7日出院，2019年1月11日进入西充县中医医院治疗20天，于2019年1月31日出院。2019年3月19日，李开林入院川北医院附属医院治疗，主要诊断为右侧小脑半球出血，2019年3月20日医治无效死亡，产生医疗费13.76万元。 2019年3月27日，人民财保南充公司书面告知投保人徐浩，要求妥善保管被保险人遗体，完成尸检工作，并将尸检报告向保险公司提交，导致其死亡原因无法确定的，人民财保南充公司将不承担赔偿或者给付保险金的责任。 2019年7月18日，西充县应急管理局出具证明，证明李开林在隆嘉公司承建的金源乡骑龙庵村移民避险解困集中安置点房屋修建项目工程做粉水施工工程中受伤，并于2019年3月20日医治无效死亡。后杨彩苹、李攀申请理赔，人民财保南充公司未给予赔偿。 一审同时查明，李开林生于1969年7月，系杨彩苹之夫、李攀系之父；李开林的父母已死亡。 一审法院认为，2018年4月11日，隆嘉公司与骑龙庵村村民委会签订《承建工程合同》，该项目合同工程地址为西充县金源乡××社、××社（Ａ区）、4社（Ｂ区），合同落款处由骑龙庵村村民委会主任签字，隆嘉公司法人代表处由徐浩签字，并盖有隆嘉公司公章。2018年5月2日，徐浩作为投保人，为骑龙庵村村民委会移民房屋建工程，向人民财保南充公司投保《团体建筑施工人员意外伤害保险》，有投保单抄件、人民财保南充公司向徐浩送达的特别告知书（附单证签收表）在案佐证，审理中，人民财保南充公司均认可该事实，予以认定。人民财保南充公司作为专业的保险机构，明知该保险是团体建筑施工人员意外伤害保险，应由建筑单位或施工单位购买，在徐浩投保时，人民财保南充公司不要求徐浩以建筑单位或施工单位名义购买，反而为徐浩办理了投保人为“徐浩”、工程名称为“西充县金源乡骑龙庵村村民委会移民房屋建”、施工地址为“金源乡××社、××社（Ａ区）、4社（Ｂ区）”的团体意外伤害保险。该事实表明人民财保南充公司已认可徐浩是骑龙庵村村民委会移民房屋建工程承包方或施工的负责人。故案涉团体建筑施工人员意外伤害保险，投保人虽系徐浩，但并不是徐浩个人投保，而是徐浩作为施工方或承包方的负责人为该工程投保。人民财保南充公司辩称李开林与投保人徐浩不具有劳动关系的理由不成立。李开林在该工程作业时受伤，其为该工程提供劳动，与徐浩作为施工方或承包方的负责人所投保的该工程间具有劳动关系，李开林属于合法有效的被保险人，应获得理赔。2018年11月23日，李开林在隆嘉公司承建的金源乡骑龙庵村移民避险解困集中安置点房屋修建项目工程做粉水施工中受伤，当日被送至西充县中医医院、南充市中心医院治疗，2018年11月25日转入四川大学华西医院治疗，2018年12月4日转入四川省林业医院中心医院治疗34天于2019年1月7日出院，2019年1月11日进入西充县中医医院治疗20天于2019年1月31日出院。2019年3月19日，李开林入院川北医院附属医院治疗，主要诊断为右侧小脑半球出血，2019年3月20日医治无效死亡，产生医疗费13.76万元。李开林受伤当日即被送入医院治疗至2019年1月31日出院，虽出院46天后又入院治疗，并于2019年3月2日医治无效死亡，但其死亡原因为“右侧小脑半球出血、蛛网膜下出血、血小板减少、右侧额叶腔隙性脑梗塞、脑疝、中枢性呼吸循环衰竭。西充县应急管理局也出具证明，证明李开林系在隆嘉公司承建的金源乡骑龙庵村移民避险解困集中安置点房屋修建项目工程做粉水施工工程中受伤，并于2019年3月20日医治无效死亡，其死亡原因明确，人民财保南充公司应承担保险赔付责任。人民财保南充公司认为李开林的死亡原因不明，杨彩苹、李攀不能获得理赔的辩称意见不予采信。首先，《团体建筑施工人员意外伤害保险》条款第2.1.1身故保险责任：在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害身故的，保险人按保险金额给付身故保险金。李开林系在隆嘉公司承建的金源乡骑龙庵村移民避险解困集中安置点房屋修建项目工程做粉水施工过程中受伤，并于2019年3月20日医治无效死亡，系在意外伤害发生之日起180日内，属保险责任；其次，该《团体建筑施工人员意外伤害保险条款》2.2.责任免除中，并未规定“死亡原因不明”属责任免除情形，人民财保南充公司未将“保险人对事故原因等无法确定”约定为免责任情形；再次，人民财保南充公司对其“意外伤害”的释义为“指以外来的、突发的、非本意、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害”，庭审中，人民财保南充公司没有提供证据证明李开林死亡系自身疾病所致，故人民财保南充公司认为李开林死亡后未作尸检，其死亡原因不明，杨彩苹、李攀不能获得理赔的辩称意见不予采信。《团体建筑施工人员意外伤害保险》保单受益人信息约定，身故保险金受益人由被保险人或者投保人指定，若投保人未填写身故保险金受益人信息的，保险人将依据《中华人民共和国保险法》第四十二条规定给付保险金。审理中，人民财保南充公司均没有提供被保险人或者投保人指定了受益人的依据，属投保人未填写身故保险金受益人信息的情形，人民财保南充公司应依据《中华人民共和国保险法》第四十二条的规定，向李开林的继承人给付保险金。杨彩苹、李攀系李开林的法定第一顺序继承人，其主体适格，杨彩苹、李攀有权获得保险金。综上，李开林因意外伤突发死亡，人民财保南充公司应向杨彩苹、李攀支付意外身故保险金60万元；支付意外伤害医疗保险金1.6万元（2万元×80%）。据此，依据《中华人民共和国保险法》第五条、第十条、第十四条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条、第十三条、最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条第二款的规定，判决：一、人民财保南充公司在判决生效后十五日内向杨彩苹、李攀支付保险金62万元；二、驳回杨彩苹、李攀的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。本案减半收取案件受理费5000元，由人民财保南充公司负担。 二审审理期间，当事人未提供新的证据。 二审审理查明：李开林受伤后，先后在西充县中医医院、南充市中心医院、四川大学华西医院、四川省林业中心医院、川北医学院附属医院等医院治疗。西充县中医医院诊断为脑挫裂伤并脑出血、右侧颞部硬膜下、硬膜外血肿、头部挫裂伤、血小板减少；南充市中心医院诊断为右颞膜下血肿、右侧颞叶脑内血肿、血小板减少、头皮裂伤等；四川大学华西医院诊断为头部外伤、右颞叶脑内血肿、低血小板血症、贫血；四川省林业中心医院诊断为创伤性脑血肿、中度贫血、血小板减少；2019年1月11日，李开林以右侧颞叶脑血肿等到西充县中医医院治疗，2019年1月31日以“病情好转”出院；2019年3月19日，李开林因头昏、头痛到川北医学院附属医院治疗，该院临床诊断为右侧小脑半球出血、蛛网膜下出血、血小板减少、右侧额叶腔隙性脑梗塞、脑疝、中枢性呼吸循环衰竭，2019年3月20日经挽救无效死亡。 二审同时查明，案涉《团体建筑施工人员意外伤害保险》载明的投保人为徐浩。 《团体建筑施工人员意外伤害保险条款》载明：第二条被保险人年龄在16周岁至65周岁、身体健康、能正常工作或正常劳动的、在建筑工程施工现场从事管理和作业、并与施工企业建立劳动关系的人员，以及经保险人同意在保险单中载明的其他人员可作为本保险合同的被保险人。第二条第2.1.1身故保险责任在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害身故的，保险人按保险金额给付身故保险金。第二条第2.2责任免除中无“死亡原因不明”的约定；第八条8.2意外伤害指以外来的、突发的、非本意、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。 一审中，人民财保南充公司陈述称：案涉保险是不记名投保。 2019年9白4日，南充市人力资源和社会保障局作出南人社工决[2019]7-50号《认定工亡决定书》，载明李开林死亡符合《工伤保险条例》第14条第1项之规定，属于工伤认定范围，现予以认定为工亡。关于李开林工亡赔偿问题，南充市高坪区人民法院行政诉讼案至今未作出判决。 二审审理查明的其他事实与一审审理查明的事实一致。 本院认为：根据当事人的上诉及答辩，本案争议焦点为案涉保险合同的效力，死者李开林是否属于案涉保险合同的被保险人，人民财保南充公司是否应承担保险赔偿责任；医疗保险金是否应扣除20%免赔；本案应否追加徐浩与隆嘉公司为本案当事人，本案应否中止审理。 关于案涉保险合同的效力，死者李开林是否属于案涉保险合同的被保险人，人民财保南充公司是否应承担保险赔偿责任的认定。团体人身意外保险一般是企业以团体的名义，为员工统一购买的人身意外保险。投保团体险的是企业，一般情况下，个人名义不能投保团体意外险。涉案《团体建筑施工人员意外伤害保险》虽投保人为案外人徐浩，但从隆嘉公司与骑龙庵村村民委会签订的《承建工程合同》内容看，徐浩在隆嘉公司法人代表处签字，说明徐浩是代表隆嘉公司与人民财保南充公司签订的《团体建筑施工人员意外伤害保险》；且该保险合同载明的工地为案涉工地，人民财保南充公司作为专业保险公司，明知《团体建筑施工人员意外伤害保险》应由建筑公司或施工单位购买，但在签订本案保险合同时，没有要求徐浩以建筑公司或施工单位购买，并为徐浩办理了投保人为“徐浩”、工程名称为《承建工程合同》所载明的案涉工程团体意外伤害保险，说明人民财保南充公司认可徐浩是作为案涉工程的施工方或承包方的负责人进行的投保，《团体建筑施工人员意外伤害保险》应属有效合同，对双方当事人均具有法律约束力。本案死者李开林在案涉工地作业时受伤，其为该工程提供了劳务，属于案涉《团体建筑施工人员意外伤害保险》的被保险人，应该获得赔偿。至于人民财保南充公司上诉称李开林死亡原因不明的问题，从李开林受伤到死亡，一直是以李开林脑部受挫裂伤、右颞叶脑内血肿、右侧小脑半球脑出血等治疗；且人民财保南充公司未提供其他证据证明李开林死亡是其他原因。故人民财保南充公司的该上诉理由不成立。 关于医疗保险金是否应扣除20%。在保险单中约定了意外医疗费补偿、每人保险金额2万元，每次事故门诊、急诊限额500元，每次事故免赔额100元，给付比例80%，该约定没有任何作提示，有减轻人民财保南充公司的责任，加重被保险人的责任，且人民财保南充公司也没有提供证据证明对该免责部分已告诉了被保险人，被保险人已知道，故对人民财保南充公司的该上诉理由不予支持。 关于本案应否追加徐浩与隆嘉公司为本案当事人，本案应否中止审理。本案是保险合同纠纷，前已认定李开林是本案的被保险人，且杨彩苹、李攀已提供了相关有效证据证明徐浩与隆嘉公司、徐浩与人民财保南充公司的相关法律关系，故本案没有必要追加徐浩与隆嘉公司为本案当事人。本案《团体建筑施工人员意外伤害保险》是商业保险，与工伤保险属于不同的法律关系，故人民财保南充公司要求中止本案诉讼的理由不成立。 综上，人民财保南充公司的上诉请求，本院不予支持；一审判决认定事实清楚，适用法律正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项“原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定”之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二案案件受理费10,000元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司南充分公司负担。 本判决为终审判决。 审判长  周朝阳 审判员  何顺红 审判员  刘 苗 二〇二〇年九月二十八日 书记员  黄嘉欣