重庆市第五中级人民法院民 事 判 决 书(2020)渝05民终4517号上诉人（原审原告）：黄某举，男，汉族，1973年4月27日出生，住重庆市长寿区。上诉人（原审原告）：黄某珠，女，汉族，1998年2月4日出生，住重庆市长寿区。委托诉讼代理人：黄某举，男，汉族，1973年4月27日出生，住重庆市长寿区，系黄某珠之父。上诉人（原审原告）：黄某心，女，汉族，2007年11月3日出生，住重庆市长寿区。法定代理人：黄某举，男，汉族，1973年4月27日出生，住重庆市长寿区，系黄某心之父。上诉人（原审原告）：张某忠，男，汉族，1946年7月9日出生，住重庆市长寿区。上诉人（原审原告）：袁某凤，女，汉族，1949年11月18日出生，住重庆市长寿区。委托诉讼代理人：张某忠，男，汉族，1946年7月9日出生，住重庆市长寿区。被上诉人（原审被告）：重庆市第四人民医院，住所地重庆市渝中区健康路**，登记号561102500103210111。法定代表人:马渝，院长。委托诉讼代理人：冯渝，系该医院员工。委托诉讼代理人：胡杰，系该医院员工。上诉人黄某举、黄某珠、黄某心、张某忠、袁某凤因与被上诉人重庆市第四人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服重庆市渝中区人民法院（2019）渝0103民初19937号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年7月8日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人黄某举、张某忠；被上诉人重庆市第四人民医院的委托诉讼代理人冯渝、胡杰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。黄某举、黄某珠、黄某心、张某忠、袁某凤上诉请求：依法撤销一审判决，支持上诉人的一审诉讼请求；本案的诉讼费及其他费用由被上诉人负担。主要事实和理由：一审法院认定事实严重错误，适用法律不正确。本案的事实情况是死者因患血动脉瘤到长寿区人民医院治疗，2016年8月17日长寿区人民医院建议死者张某转院且只能被转到被上诉医院复查治疗，被上诉人复查后要求手术治疗，8月21日上午8时，被上诉人对张某进行手术。手术之前，被上诉人曾说这是一场小手术，手术过程中，张某出现生命危险，后一度进行着手术。在未告知家属的情况下，将张某转到重症监护室，21日下午4时左右，张某死亡。上诉人认为张某的死亡是被上诉人的医疗行为所导致。重庆市第四人民医院答辩称：一审判决事实清楚，适用法律正确，程序合法，请求依法驳回上诉请求。黄某举、黄某珠、黄某心、张某忠、袁某凤向一审法院起诉请求：1、请求人民法院判决原审被告赔偿医疗费36000元，护理费3天*100=300元，误工费3天*150元=450元，住院期间生活补助费3天*50=150元，营养费3天*50=150元，合计37050元。2、赔偿死亡赔偿金27239元*20年=544780元，被扶养人生活费196847元(张某忠10年*8938=89380/3=29793元，袁某凤13年*8938=1161943=38731元，黄某珠4年*19742=78968/2=3948元，黄某心9年*19742=177678/2=88839元)，丧葬费5175*6=31050元，精神损害抚慰金50000元。合计822677元。3、赔偿交通费10000元，尸体冰冻费3600元，丧葬事宜误工费3人*3天*300=2700元，生活补助3人*3天*50=450元，合计6750元。前述费用以上合计866477元。一审法院经审理查明：黄某举系张某丈夫，张某忠、袁某凤系张某的父母，黄某珠、黄某心系张某的女儿。2016年8月17日张某因“反复头晕痛5+天”入住重庆市第四人民医院，初步诊断:1、自发性蛛网膜下腔出血;2、右侧颈内动脉后交通动脉瘤;3、左侧颈内动脉后交通动脉起始处膨大。2016年8月19日，原审被告对张某在全麻下行“开颅动脉瘤颈夹闭术及去骨瓣减压术称”，手术经过记载术中出现的情况及处理:全麻成功后，双瞳0.2cm，头稍左侧，以右侧改良翼点入路，逐层切开头皮达颅骨外板，翻起皮瓣后，关建孔及颞底钻孔，铣刀成型骨窗约3×4cm大小，起出骨瓣。咬除部分颞骨，磨平蝶骨脊，弧形剪开硬膜暴露侧裂血管，悬吊硬膜于骨窗沿移入显微镜，镜下分离侧裂，在分离侧裂外侧段时，颅底突然涌出鲜红色血液，同时脑组织迅速膨出并爆裂。立即行侧裂区脑组织清除拟暴露颅底颈内动脉，但术中脑组织进行性膨出，脑压高，完全无显露空间。同家属反复沟通后，家属签字决定终止手术。延长头皮切口后，扩大骨瓣，星状剪开硬膜减压后，置引流管于硬膜下，分层缝合头皮。术毕、术后左瞳0.2cm，右瞳0.25cm，光反应消失。术后于13:50返回病房，术后麻醉未醒，无自主呼吸，给予呼吸机辅助呼吸、对症补液等处理。后张某于2016年8月21日死亡。2016年8月23日，原审被告与黄某举、张某忠签订协议书一份，主要内容为：张某死亡后，死者家属对医疗行为存在异议，双方产生医疗纠纷。现医患双方协商后，达成如下协议：1、医患双方均同意并签署尸解申请书，同意进行尸体解剖明确死因。双方确定在重庆市法医学会司法鉴定所进行尸体解剖。2、关于尸检费用16000元，因患方家庭困难，提出申请，由医院先行垫付，待通过合法途径责任明确后，双方按比例承担。3、患方承诺在医方垫付尸检费用对张某进行尸体解剖后，保障医院的正常医疗秩序。因张某死亡产生的医疗争议通过合法途径解决。2016年8月22日，黄某举与原审被告委托重庆市法医学会司法鉴定所对张某的死亡原因进行鉴定，2016年11月24日，该鉴定机构出具渝法医所〔2016〕病理A鉴字第**号鉴定意见书，其中载明，六、病理解剖学诊断(一)右侧颈内后交通动脉瘤破裂;蛛网膜下腔出血;脑水肿;脑实质出血。(二)右心房、右心室附壁血栓;高血压病。(三)肺栓塞;肺水肿;支气管炎。(四)多器官淤血。七、分析说明根据委托方提供的案情介绍、病史材料，结合目前法医尸体检验，分析如下：1、死者颜面部无青紫肿胀，唇粘膜无破损，牙齿未见松动、脱落、折断，颈部皮下、肌肉无出血，舌骨、甲状软骨未见骨折，胸骨、肋骨及四肢长骨无骨折，胸腹腔脏器未见挫伤、破裂，排除机械性窒息及外伤性暴力导致胸腹腔脏器损伤死亡、尸体解剖见死者张某右额顶部至右颞部耳前“L”形缝合创右侧额颞顶部皮下及帽状腱膜淤血、右颞顶部部分颅骨缺失、右侧额叶及颞叶部分缺损;结合手术记录，以上改变符合开颅手术所致医源性损伤。3、死者蛛网膜下腔广泛出血，颅底有大量血凝块，右侧颈内后交通动脉处可见一破口;病理检验证实右侧颈内后交通动脉破口系动脉瘤破裂形成。死者大脑动脉环结构完整，邻近脑组织未见损伤痕迹:故可以判定其右侧颈内后交通动脉瘤系自发性破裂。4、镜下见死者右心少量附壁血栓、左肺门附近小动脉内有一栓子，故可以判定其存在右心附壁血栓脱落栓塞左肺小动脉的病理过程。但尸检时肉眼未见右心附壁血栓，双侧肺动脉亦未见栓子，镜下仅见一处小动脉栓塞，故其肺栓塞程度轻、范围小，不足以构成死因。综上所述，死者张某符合右侧颈内后交通动脉瘤自发性破裂引起颅内血肿形成、急性颅内压升高导致呼吸、循环衰竭死亡。八、鉴定意见：张某系右侧颈内后交通动脉瘤自发性破裂导致死亡。尸检鉴定费16000元，已由原审被告垫付。后原审原告起诉来院，并申请就“原审被告在诊疗过程中是否均有过错、若有过错，与张某死亡之间是否有因果关系，以及过错参与度”进行司法鉴定，该院依法进行了委托。2017年4月17日重庆市法庭科学司法鉴定所出具《关于张某案的退案函》，其中载明：我所收到该案所有材料后，经审阅材料，该案损害证据不足，因此我所无法准确客观的完成此鉴定。根据中华人民共和国司法部令第1**号《司法鉴定程序通则》第二章第十五条第（二）款之规定，故将相关材料一并退回。2017年6月30日，重庆市科证司法鉴定所出具《不予受理通知书》，其中载明：经审阅贵院目前提供鉴定材料，并电话约请鉴定申请人代表黄某举于2017年6月29日17时在我所就鉴定风险进行了沟通。鉴于黄某举对原鉴定机构做出的“张某系右侧颈内后交通动脉瘤自发性破裂导致死亡”的鉴定意见中的“后交通动脉瘤自发性破裂”不认可，认为不是“自发性破裂”的，故根据《司法鉴定程序通则》第十五条“（二）发现鉴定材料不真实、不完整、不充分或者取得方式不合法的；”之规定，我所决定不予受理本次委托鉴定事项，并退回鉴定材料。2018年1月4日，重庆法正司法鉴定所出具《退案函》，其中载明：2018年1月2日当事人来我所，与原审原告交谈后得知其主要是对死因不理解，对死因存在诸多疑问，我所行医疗过错鉴定无法对其疑问进行解释，超出我所鉴定能力。本案符合《重庆市司法鉴定管理条例》第三十三条第三款、《司法鉴定程序通则》第十五条第五款的规定，不予受理，现作退案处理，…。2018年3月27日，重庆市正鼎司法鉴定所出具《退案函》，认为委托鉴定事项是在医疗损害责任明确基础上才能进行医疗行为有无过错、因果关系及参与度鉴定。需具备一定基础的医疗损害鉴定能力。限于我所目前的技术条件及鉴定能力，我所目前尚未开展医疗损害责任鉴定或与之有关联的鉴定。因此本次鉴定超出本机构技术条件和鉴定能力。…决定对本委托不予受理。一审法院认为，医疗侵权行为是指医疗机构在诊疗护理过程中，因医疗过失对患者产生的不利益的行为，或指在医疗活动中发生的医疗机构未尽注意义务而使患者的生命、健康等人身权受到损害而应承担相应的民事责任的行为。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。第五十七条规定，医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。根据上述法律规定，原审被告对患者张某实施的诊疗行为是否存在医疗过错、患者自身疾病参与度以及医疗行为与损害后果之间是否存在因果关系，系原审被告是否承担侵权损害赔偿责任的构成要件。本案中，经原审原告申请，该院先后委托数家鉴定机构对原审原告申请鉴定的事项进行司法鉴定，但因种种原因均未能获得鉴定意见。该院认为，原审原告在本案审理过程中举示的现有证据不能证明原审被告在对张某从事诊断、治疗等过程中，因诊疗过失、过错造成了张某死亡的后果。原审原告也未向法庭举示确实充分的证据证明原审被告在对张某的诊疗过程中未尽到与其医院当时的医疗水平相应的诊疗义务、并造成了患者的损害，因此，该院对原审原告主张的诉讼请求，不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十七条，最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决：驳回黄某举、黄某珠、黄某心、张某忠、袁某凤的全部诉讼请求。本案受理费减半收取6232元，由黄某举、黄某珠、黄某心、张某忠、袁某凤负担。二审中，双方当事人没有举示新证据。二审查明的事实与一审一致。本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第六条规定，行为人因过错侵害他人民事权益，应当承侵权责任；第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。本案上诉人主张认为张某的死亡是被上诉人的医疗行为所导致，要求被上诉人予以赔偿，依据法律的规定，其有责任提供证据证明被上诉人存在医疗过错等。从本案上诉人的举证情况看，其未举示充分证据证明张某的死亡是被上诉人的医疗过错行为所导致，也未举示充分证据证明被上诉人存在其他医疗过错。因此，上诉人目前请求被上诉人承担赔偿责任的事实依据不足。综上，上诉人的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费12464元，鉴于上诉人家庭经济困难，本院予以免收。本判决为终审判决。审 判 长  胡 蓉审 判 员  胡 军审 判 员  刘健红二〇二〇年九月二十五日（院印）法官助理  闫帅锋书 记 员  谭虹滟