宁夏回族自治区青铜峡市人民法院民 事 判 决 书（2020）宁0381民初1187号原告：王伏河，男，1974年6月5日出生，回族，初中文化，农民，住青铜峡市。委托诉讼代理人：方华，宁夏古峡律师事务所律师，特别授权代理。被告：中国平安财产保险股份有限公司宁夏分公司青铜峡支公司，营业场所青铜峡市。负责人：邸多恺，系该公司经理。委托诉讼代理人：马蓉，女，系该公司职工，特别授权代理。原告王伏河与被告中国平安财产保险股份有限公司宁夏分公司青铜峡支公司（以下简称平安保险公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年5月11日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告王伏河的委托诉讼代理人方华、被告平安保险公司的委托诉讼代理人马蓉到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。王伏河向本院提出诉讼请求：1.被告赔偿保险金10万元（残疾赔偿金50万元×10%=5万元、医疗保险金5万元）；2.本案诉讼费由被告承担。事实和理由：2018年11月27日，宁夏亚兴达建筑工程有限公司联合广州中环万代环境工程有限公司承包了青铜峡市峡口镇南干沟治理污水处理厂项目，工程造价26614743.04元。2019年3月21日，工程承包方宁夏亚兴达建筑工程有限公司在被告投保（保单号）建筑工程团体意外伤害保险，保险人数50人，保费3万元，保险期限285天。该保险项目下含团体意外伤害保险50万/人，团体意外伤害医疗保险5万元/人。工程开工后，原告受雇在该工地干活。2019年7月21日，原告在工地上打混凝土时不慎从架子上摔下来。经医生诊断：左胫骨远端粉碎性骨折，左外踝开放骨折。经鉴定，原告的伤残等级属十级伤残。事故发生后，原告向被告申请保险理赔，被告于2020年1月6日出具了拒赔通知书。平安保险公司辩称，宁夏亚兴达建筑工程有限公司作为投保人于2019年3月21日在我公司投保平安建筑工程团体意外伤害保险，保险期限自2019年3月21日至2019年12月30日，并非是本案原告王伏河与我公司签订的保险合同，所以我公司认为本案原告王伏河不是本案适格主体。原告系高处作业未系绑安全带，属于保险除外责任，原告的医疗费5万元已经由其老板支付。请求法院驳回原告的诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交证据，本院组织当事人进行了证据质证。原告提交以下证据：1.中国平安财产保险股份有限公司短期健康保险和意外伤害保险保险单及保险条款1份，以证明2019年3月21日原告打工的宁夏亚兴达建筑工程有限公司在被告处投保建筑工程团体意外伤害保险，投保人数50人，保险金额2500万元，人均50万元；2.中标通知书复印件1份，以证明宁夏亚兴达建筑工程有限公司与广州中环万代环境工程有限公司联合中标峡口镇南干沟污水处理厂项目；3.宁夏亚兴达建筑工程有限公司事故证明及峡口镇南干沟污水处理厂项目2019年5月、6月、7月工资表各1份，以证明原告系宁夏亚兴达建筑工程有限公司员工，在峡口镇南干沟污水处理厂项目工地受伤；4.疾病诊断证明及住院病历1份，以证明原告受伤住院治疗情况；5.医疗费发票1张，以证明原告受伤后花费医疗费48430.31元；6.司法鉴定意见书1份，以证明原告的伤残等级为十级；7.拒赔通知书1份，以证明原告申请理赔，被告拒赔；8.调解协议书、收条各复印件1份，以证明原告受伤后其老板就伤残赔偿金、护理费、交通费、误工费等进行了赔偿，未赔偿医疗费。经质证，被告对原告提交的前7组证据三性无异议，但认为原告提交上述证据同时可以印证保险单特别约定对高处作业未系绑安全带属于责任免除，原告确实是在高处作业未系绑安全带而受伤；对证据8的三性无异议，但对其证明目的不予认可，该协议书可证实原告受雇于马亮而非本案的投保人亚兴达公司，另外该协议可以证实就医疗费以外的其他损失达成了一次性赔偿协议，该协议中没有提及到已经产生的医疗费是因为在原告受伤住院时这笔钱就是老板交的，而不是原告本人交的。被告提交以下证据：1.平安建筑工程团体意外伤害保险保单1份、投保单1份，以证明宁夏亚兴达建筑工程有限公司作为投保人于2019年3月20日投保平安建筑工程团体意外伤害保险，且在投保单及保单中都明确载明高处作业未系绑安全带属于除外责任，保险合同的相对人是亚兴达公司，并非本案原告王伏河；2.询问笔录1份，以证明原告自称高处作业没有系安全带摔伤，医疗费5万元全部由其老板支付。经质证，原告对保单的三性无异议，对投保单的真实性及其证明目的有异议，认为投保单中的第二页、第三页电脑喷码显示其形成时间不一致，免责条款打印时间在盖章时间之后，被告并未就其免责条款向投保人进行明确说明及确认；对询问笔录的三性无异议，但对其证明目的有异议，认为原告受伤后和其老板在调员会主持下仅就伤残、误工、交通费、护理费等赔付15.1万元，对医疗费并没有进行赔付。经审查，对原告提交的证据，本院依法予以确认并在卷佐证；被告提交的投保单存在内容粘贴、原件和彩印页混装、且页码日期不一致的情形，因此被告提交的证据不能实现其证明目的，证明效力不予确认。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：，2019年3月21日，投保人宁夏亚兴达建筑工程有限公司在被告处购买中国平安财产保险股份有限公司短期健康保险和意外伤害保险1份，保险合同号为12803011900513803286，保险单载明打印日期和生效日期均为2019年3月21日，保险期限285天，保险金额分别为意外伤害医疗250万元、意外伤害身故和残疾2500万元；工程名称峡口镇南干沟治理污水处理厂项目EPC总承包，工程地址青铜峡市峡口镇谭桥村，工程总造价26614743.04元；保额平安建筑工程团体意外伤害保险50万元/人，平安建筑工程团体意外伤害医疗保险5万元/人；被保险人年龄为16-65周岁。被告提交的投保单一式三页，第一页、第三页（彩印）喷码时间为2019年3月19日；第二页主页无喷码，载有工程名称保额等粘贴部分喷码为2019年3月20日，第三页投保单位签章日期和审核日期为一人书写为2019年3月20日。意外伤害伤残保险责任约定：在保险期间内，被保险人在施工现场或施工期限指定的生活区域内从事建筑施工及与建筑施工相关的工作时遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起一百八十日内因该事故造成伤残评定标准所列伤残之一的，保险人按伤残评定标准所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金。意外伤害医疗保险约定：在保险期间内，被保险人在施工现场或施工期限指定的生活区域内从事建筑施工及与建筑施工相关的工作时遭受意外伤害事故，并因此在符合本保险合同释义的医院进行治疗，保险人就其事故发生之日起一百八十日内实际支出的按照当地社会医疗保险主管部门规定可报销的、必要、合理的医疗费用超过人民币100元的部分按80%的比例给付意外伤害医疗保险金。2019年7月21日，原告在峡口镇南干沟污水处理厂工地施工中不慎摔伤，在吴忠市人民医院住院治疗19天，经诊断：左胫骨远端粉碎性骨折，左外踝开放骨折；支付住院医疗费48430.31元。2020年4月22日经吴忠法庆司法鉴定所鉴定：原告因高坠受伤致左胫骨远端粉碎性骨折、左外踝开放骨折，属于十级伤残。2019年12月2日，原告与马亮，经青铜峡市峡口镇人民调解委员会主持达成人民调解协议书，约定：马亮一次性支付原告误工费、护理费、二次手术费、伤残补助金、交通费等各项费用共计151000元，当日付清。2020年1月6日，中国平安财产保险股份有限公司宁夏分公司给原告出具意外险及健康险拒赔通知书，载明：被保险人从3米多高架子打混凝土盖房子，属于高空作业并其未系安全带，故拒赔。本院认为，意外伤害保险合同纠纷是指以被保险人遭受意外伤害及由此致残或者死亡为保险标的，保险事故发生时，保险人向被保险人或受益人给付保险金的保险合同产生的纠纷。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。本案争议的焦点有以下几项：（一）原告是否适格。2019年3月21日投保人宁夏亚兴达建筑工程有限公司在被告处购买中国平安财产保险股份有限公司短期健康保险和意外伤害保险。投保人在保险合同成立时一次性交清保险费，被告对此予以认可，该保险合同已发生法律效力。结合原告提交的宁夏亚兴达建筑工程有限公司出具的证明、工资表，确定原告系在保险期间内受雇于宁夏亚兴达建筑工程有限公司，在峡口镇南干沟治理污水处理厂项目工地施工中摔伤，其作为被保险人有权申请保险公司给付保险金，因此原告是适格的主体。被告辩称非原告与其签订保险合同，故原告不是本案适格主体的意见不能成立。（二）保险人是否向投保人提示或者明确说明了免责条款。本案中保险人主张适用免责条款，而原告对此提出异议，双方就保险合同条款解释发生分歧。根据《中华人民共和国保险法》规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。在保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，被告提交的投保单显示日期不一致，且对被告主张的免责条款系剪接粘贴部分，亦无其他有效证据证明已在保险合同成立时向被保险人提示或者明确说明了免责条款，故不能认定保险人履行了缔约说明义务，特别是没有将免除保险人责任条款向被保险人明确说明，则保险人与被保险人就保险合同中的免责条款未达成合意，免责条款对被保险人不发生效力。被告以原告高处作业未系绑安全带导致事故主张免责，不能成立。（三）保险人应给付的保险金数额。原告因伤构成十级伤残，依据本案保险合同中意外伤害伤残保险责任约定，被告应按伤残评定标准所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金。则意外伤害致残保险金为5万元。结合原告提交的证据，原告住院医疗费为48430.31元，依据意外伤害医疗保险约定，保险人实际支出的医疗费用超过100元的部分按80%的比例给付，则意外伤害医疗保险金为38664.25元。被告辩称原告的医疗费已经由其老板支付，不应再主张赔偿，无事实和法律依据，不予支持。综上所述，被告应支付原告保险金为88664.25元。依照《中华人民共和国保险法》第十二条第三款、第十三条第一款、第十四条、第十七条规定，判决如下：被告中国平安财产保险股份有限公司宁夏分公司青铜峡支公司支付原告王伏河保险金为88664.25元，于判决生效之日起10日内付清。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2300元，由被告中国平安财产保险股份有限公司宁夏分公司青铜峡支公司负担2039元，由原告王伏河负担261元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提出副本，上诉于宁夏回族自治区吴忠市中级人民法院。审 判 长  李福娟人民陪审员  林晓冬人民陪审员  沈美然二〇二〇年九月二十八日书 记 员  张希斌引用法律条文《中华人民共和国保险法》第十二条人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益。财产保险的被保险人在保险事故发生时，对保险标的应当具有保险利益。人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险。财产保险是以财产及其有关利益为保险标的的保险。被保险人是指其财产或者人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人。投保人可以为被保险人。保险利益是指投保人或者被保险人对保险标的具有的法律上承认的利益。第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《中华人民共和国民事诉讼法》第十四条人民检察院有权对民事诉讼实行法律监督。