湖南省株洲市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）湘02民终1662号上诉人（原审原告）：刘丽华，女，1961年12月18日出生，汉族，住湖南省株洲市天元区。委托诉讼代理人：袁芳，湖南德信律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：湖南中医药高等专科学校附属第一医院（株洲市中医院），住所地株洲市芦淞区人民中路**。法定代表人：徐伟辉。委托诉讼代理人：张云霞，湖南弘一（株洲）律师事务所律师。委托诉讼代理人：胡晓飞，湖南弘一（株洲）律师事务所律师。上诉人刘丽华因与被上诉人湖南中医药高等专科学校附属第一医院（以下简称“中医院”）医疗事故损害赔偿责任纠纷一案，不服湖南省株洲市芦淞区人民法院（2020）湘0203民初1343号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年8月27日立案后，依法组成合议庭进行了审理，并于2020年9月11日询问了上诉人刘丽华及其委托诉讼代理人袁芳、被上诉人中医院的委托诉讼代理人张云霞。本案现已审理终结。刘丽华上诉请求：1.撤销原审判决，依法改判：（1）确认中医院对刘丽华的病历造假；（2）中医院在对刘丽华的诊疗中存在医疗过错，构成医疗事故；（3）中医院向刘丽华赔偿医疗事故造成的医疗费40000元、后续治疗费40000元、交通费1000元、住院伙食补助费2000元、医药费2000元、精神损害赔偿金30000元、鉴定费1300元，合计116300元。2.中医院承担本案所有诉讼费用。事实和理由：1.中医院存在病历造假，一方面体现在刘丽华的自我病情陈述上，中医院是诊断刘丽华患有“类风湿关节炎”的首诊医院，在2010年在中医院就诊前，刘丽华从未知道自己患有“类风湿关节炎”。中医院对该情节的记载，与实际情况完全不符，属于造假。另一方面主体体现为中医院实际进行的诊疗措施与病理及清单上所载事项不符。2017年6月2日，中医院与刘丽华就2016年11月诊疗事项达成《调解协议》，并向刘丽华支付的1300元费用中，既包含了医疗费用的差价，也包含了部分赔偿款项。从《调解协议》可以看出，中医院确认其在病历记载中的用药情况有错误、诊疗行为也存在过错。对于病历上记载的治疗手段与刘丽华实际接受的诊疗措施不符，应认定为病历造假。2.中医院对其在2010年将刘丽华诊断为“类风湿关节炎”的事实没有异议，其在2016年11月采取的熏蒸治疗手段及2017年2月门诊中开具寒湿性药物的行为，存在医疗过错，构成医疗事故。首先，自2010年起，中医院诊断刘丽华为“类风湿关节炎”并据此对刘丽华进行治疗，此即为医疗过错，属医疗事故。刘丽华长期接受中医院针对“类风湿关节炎”的治疗，中药的内服外敷，对刘丽华的身体产生了重大影响，且该影响是渐变的过程。同时基于中医院的误诊，刘丽华未能及时找到自身疾病，未能对症治疗，造成病情加重。其次，2017年2月，中医院门诊中开具的杏仁、防风等药物从药理上属于“凉性”，明显加重了刘丽华的“寒湿”体质，致使其寒湿入膏，也应认定为医疗事故。3.一审过程中，双方均向法院提交了病历、处方等资料，刘丽华用《皇帝内经》以及相关药理知识，证明了中医院的诊疗、用药给自身造成的泪腺阻塞、干眼症、肩周炎、透骨寒心、全身各处增生、各个关节冷痛等严重后果，应认定为刘丽华已完成损害后果与中医院医疗过错间的因果关系的举证，应由中医院承担医疗损失赔偿责任。中医院辩称，一审判决认定事实清楚，使用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。刘丽华向一审法院起诉请求：一、依法确认中医院对刘丽华的病历造假（1、2010年和2016年的住院病历上都记载了刘丽华在其他医院曾被诊断为类风湿性关节炎，这是不属实的；2、2010年和2016年错误诊断刘丽华所患疾病为类风湿性关节炎；3、2010年和2016年住院时都做了熏蒸治疗，但病历上没有记载，还收了熏蒸费用；4、2016年住院病历记载治疗情况与实际不符：费用清单上记载对刘丽华采取了穴位贴敷、中药热奄包、穴位注射、灸法等治疗手段，但是实际上没有做，相应费用也没有退；扎银针扎1次按2次或者3次收费；住院费用清单记载2016年12月3日、12日、18日、20日、24日、26日没有做任何治疗，但实际上刘丽华在上述日期做了扎银针治疗；收费清单上记载了穿山甲费用，中医院说是用在熏蒸里，但是实际没有使用。）；二、依法判令中医院在对刘丽华的诊疗中存在医疗过错，构成医疗事故（1、2010年和2016年错误诊断刘丽华所患疾病为类风湿性关节炎，耽误了刘丽华真正疾病的治疗，2016年冬天还对刘丽华的进行不恰当的熏蒸治疗，损害了刘丽华的阳气，上述诊疗不当行为造成了刘丽华泪腺堵塞、干眼症、肩周炎、双髋臼关节增生、宫寒、透骨寒心、骨膜炎、手足骨质疏松和增生、趾跖关节增生和畸形；2、2017年2月25日刘丽华因感冒就诊，中医院给刘丽华开的7副中药包含的药材都是清热解毒的，这些药加重了刘丽华的寒病，致使寒气入骨，加重了前项所述疾病和症状）；三、依法判令中医院向刘丽华赔偿医疗事故造成的损失（医疗费40000元、后续治疗费40000元、交通费1000元、住院伙食补助费2000元、营养费2000元、精神损害赔偿金30000元、鉴定费1300元，以上费用共计116300元。）一审法院认定事实：2010年7月7日，刘丽华因身体不适到中医院住院。根据住院病案单记载，刘丽华主诉：四肢关节疼痛间发12年，复发加重5天；现病史：患者自诉12年前开始受凉后出现四肢关节冷痛，当时未引起重视，尚可忍受，也未作特殊处理，经自行在家经卧床休息，症状未见缓解并加重，遂到中医风湿病医院，诊断为“类风湿性关节炎”……；入院中医诊断：痹证、寒湿型；西医诊断：1.类风湿关节炎、2.慢性支气管炎；中医院采取的主要治疗措施为：中医则薏苡仁汤加减以散寒祛湿，通络止痛为治则：予针刺、拔罐、穴位贴敷、灸法、耳针、按摩治疗以散寒祛湿，通络止痛。予维生素B12营养神经。予口服胀痛安胶囊通络止痛。刘丽华在中医院处住院治疗21天，于2010年7月28日出院。出院情况：患者诉四肢关节稍疼痛，晨起时关节无僵硬，活动可，无恶寒发热，纳可，二便调，夜寐尚可。查：BP:120/70mmHg,查：四肢关节无压痛，局部无红肿发热，未见明显畸形，舌质淡红，苔薄白，脉弦细；出院中医诊断：痹证寒湿型；西医诊断：1.类风湿关节炎、2.慢性支气管炎。2016年11月22日，刘丽华因身体不适再次到中医院住院。根据住院病案单记载，刘丽华主诉：四肢关节疼痛间发18年，复发加重5月余；现病史：患者自诉18年前无明显诱因四肢关节疼痛，呈间发性冷痛，疼痛可耐受，遇寒加重，得热痛减。曾至当地医院就诊，行检查后诊断为“类风湿性关节炎”……；入院中医诊断：尪痹、寒湿阻络证；西医诊断：1.类风湿性关节炎、2.乳腺癌术后、3.慢性支气管炎；诊疗经过：……中医治以散寒祛湿，通络止痛为治则，方以薏苡仁汤加减；配合针刺、穴位贴敷、中药热奄包、穴位注射、灸法等治疗散寒祛湿、通络止痛。西医治疗上予甲钴胺分散片营养神经，复方斑蟊胶囊＋来曲唑片以抗肿瘤及其他对症治疗。刘丽华在中医院处住院治疗38天，于2016年12月30日出院。出院情况：患者诉四肢关节冷痛缓解，以双足趾关节、踝膝关节冷痛稍明显，活动较前可，遇寒加重，无恶寒发热，食纳可，夜寐尚可，二便尚调。体查：血压：125/80mmHg.心肺腹（一），四肢关节散在压痛，以双足趾关节、踝关节、膝关节明显，关节畸形，局部屈伸受限。舌质淡红，苔薄白，脉弦滑；出院中医诊断：尪痹、寒湿阻络证；西医诊断：1.类风湿关节炎、2.乳腺癌术后、3.慢性支气管炎、4.高脂血症。根据住院费用清单记载，中医院对刘丽华采取了穴位贴敷治疗、普通针刺、中药热奄包治疗、灸法等治疗手段，并使用了穿山甲等中药材。2017年4月18日，刘丽华因认为“2016年11月22日至2016年12月30日住院期间，未作中药热奄包治疗，收费清单上收了中药热奄包费用，实际做的是药物熏蒸，熏蒸的中药里没有穿山甲药物，但收费清单收有穿山甲费用，有时候熏蒸没放任何药物。”而向株洲市医保处医疗监管科投诉（举报）中医院。2017年5月4日，中医院向医保局提交书面解释说明称：“……因科室在住院期间未要求患者对所作治疗确认签字，科室存在一定的管理失误……。”经株洲市医保局调解，原、中医院达成调解事宜，签订了调解书：“一、刘丽华于2016年11月22日在省直中医院针灸科住院治疗类风湿。于2016年12月30日出院，在省直中医院为刘丽华的治病中，刘丽华提出异议：为了社会和谐，刘丽华不同意走司法程序，不同意做司法鉴定。二、经双方协商，省直中医院一次性给刘丽华1300元。三、该协议签字后，双方权利义务终止，刘丽华不得另行向省直中医院提出任何要求，不发布有损省直中医院的言论。”此后，刘丽华因认为“2010年入住中医院，医生开出的进院和出院都是类风湿性关节炎的诊断书；2016年在中医院住院治疗，病案首页诊断是类风湿性关节炎，但化验结果都是正常，医方的诊断和治疗方面都有问题，导致原来湿气和寒气在脚上，治疗后不久独自、脚、背、印堂、脸上、鼻子眼睛和头顶这些地方全是湿湿的凉凉的，感觉脸上的经络也堵了，两个眼睛的泪腺都堵了”而向株洲市卫生和计划生育委员会申请进行医疗事故技术鉴定。2018年5月4日，株洲市医学会应株洲市卫生和计划生育委员会作出株医鉴[2018]13号医疗事故技术鉴定书：“1、医方对患者的中医诊断“痹症”及中药、针灸治疗符合诊疗常规。医方诊断“类风湿关节炎”依据不足，未导致患者人身损害；2、患者所述乏力、酸软、湿气重等主观症状与患者老龄化及乳腺癌术后放、化疗及长期服用来曲唑片导致骨钙流失有关；3、患者左侧泪道狭窄与医方治疗无关，泪道狭窄的病因与炎症、年龄、生活环境等多种因素相关，医方用药没有造成泪道狭窄。综上所述，中医院对刘丽华的医疗行为未造成人身损害，亦与刘丽华目前泪道狭窄及所述不适症无因果关系，不构成医疗事故。”刘丽华对此鉴定意见不服，认为鉴定依据的病历存在造假，并认为中医院诊断错误耽误了其真正病症的治疗，对其进行的熏蒸治疗手段损害其阳气，造成了其泪腺堵塞、干眼症、肩周炎、双髋臼关节增生、宫寒、透骨寒心、骨膜炎、手足骨质疏松和增生、趾跖关节增生和畸形。2017年2月25日，刘丽华又因咳嗽到中医院门诊看诊，中医院开具了中药处方，包含杏仁、桔梗、防风、桑叶、菊花、三七花等药材，刘丽华认为这些药材是清热解毒的，加重了其寒病，致使寒气入骨，加重了前述疾病和症状。本案一审过程中，刘丽华于2020年6月15日申请对刘丽华2010年7月、2016年11月-12月住院期间及2017年2月25日门诊时，中医院进行的诊断及治疗行为进行司法过错鉴定，并对诊疗行为与刘丽华的泪腺堵塞、干眼症、肩周炎、双髋臼关节增生、宫寒、透骨寒心、骨膜炎等现有疾病之间是否存在因果关系、过错参与度等进行鉴定。一审法院依法委托湘雅二医院司法鉴定中心进行鉴定，该鉴定中心于2020年6月30日出具不予受理通知书，认为刘丽华病情复杂，鉴定中心无法对委托事项作出明确鉴定意见，根据《司法鉴定程序通则》第十五条第五种不得受理之情形（鉴定要求超出本机构技术条件或鉴定能力的），鉴定中心决定不予受理。一审法院认为，本案案由系医疗损害责任纠纷，本案的争议焦点为：一、中医院是否存在病历造假行为；二、中医院的诊疗行为是否存在医疗过错及是否对刘丽华造成了损害。一、中医院是否存在病历造假行为。根据刘丽华明确的诉请，其主张中医院的病历造假行为有几类：1、在2010和2016年住院病历“现病史：患者自述……”部分错误记载刘丽华曾在其他医院被诊断为类风湿性关节炎。一审法院认为该部分记录从文字内容即可判断系患者自述就诊前发生的情况，案涉记录分别产生于2010年和2016年，刘丽华在多年后提出记录有误，但没有提交任何有效证据予以证明，应自行承担举证不利的后果。且该记录不属于中医院的诊断，无论刘丽华此前是否在其他医院进行过诊断，都不致影响中医院自行进行检查和诊断，根据现有证据，一审法院无法认定此情形属于病历造假；2、2010年和2016年错误诊断刘丽华所患疾病为类风湿性关节炎。此主张与第二个争议焦点重合，一审法院在其后一并论述；3、2016年的住院费用清单存在做了的治疗手段没有记载、没有做的治疗手段进行了记载、没有使用的中药进行了记载、只做一次的治疗手段记载为多次等情况，并收取了相应费用。一审法院认为，这实际是刘丽华对于中医院收费方面的异议，株洲市医保局也对其中部分情况进行了处理，该情况应由中医院的上级行政主管部门或物价部门依职权处理，不属于民事诉讼案件处理范围。二、中医院的诊疗行为是否存在医疗过错及是否对刘丽华造成了损害。根据刘丽华明确的诉请，其主张中医院在其2010年住院和2016年住院期间对其进行“类风湿关节炎”的诊断、2016年使用“熏蒸”治疗手段及2017年2月25日门诊中的用药存在医疗过错，构成医疗事故。对此一审法院认为：1、经株洲市医学会应株洲市卫生和计划生育委员会鉴定，中医院2010年、2016年诊断刘丽华患有“类风湿关节炎”依据不足，未导致患者人身损害，即已经对中医院的诊断行为作出认定，同时明确诊断行为没有给刘丽华造成损害，即刘丽华主张的病症与中医院2010年、2016年医疗行为无关；2、2016年的住院病历和费用清单中均没有记载对刘丽华使用过“熏蒸”治疗手段，刘丽华也没有提交有效证据证明中医院曾予使用；3、2017年2月25日，中医院在为刘丽华看诊时确实开具了包含杏仁、桔梗、防风、桑叶、菊花、三七花等药材的药方，刘丽华主张这些药材是“清热解毒”的，加重了刘丽华的“寒病”，但对其主张没有提交任何证据；4、刘丽华提出相应鉴定申请后，一审法院委托湖南省湘雅二医院司法鉴定中心进行鉴定，该机构作为本省最具权威性的医疗机构下设鉴定机构，尚认为刘丽华的鉴定要求超出其技术条件或鉴定能力，一审法院更无法对刘丽华主张的涉及传统医学的侵权行为、损害后果和因果关系作出判断。综上，刘丽华提交的证据不足以证明中医院对其造成了医疗损害，其应自行承担举证不利的后果，故一审法院对其诉请不予支持。据此，依照《最高人民法院关于适用的解释》第九十条、第九十一条第（一）项之规定，判决如下：驳回刘丽华的全部诉讼请求。一审案件受理费人民币2906元，减半收取1453元，由刘丽华负担。二审中，刘丽华提交了证据《会议内容》一份，拟证明刘丽华在2016年11月22日入院治疗期间，中医院未对其进行中药热奄包治疗、穴位注射、灸法、穴位敷贴等，仅做了未放药物的熏蒸和银针治疗。中医院经核对原件后质证认为，该证据不属于新证据，应承担超过举证期的不利后果。对该证据的形式上没有异议，但对载明的事实有异议，没有做的治疗是刘丽华自述，中医院方并不予以认可，且刘丽华提交的会议内容与其在一审时提交的医保处投诉举报登记表载明的内容一致，双方当时为化解矛盾已经做了相应的处理。本院经审查认为，该《会议纪要》是刘丽华与中医院在株洲市卫健委主持召开的医疗纠纷案协谈记录，对其真实性予以认可。在该记录中，刘丽华作为患者自述在中医院住院期间未做药热奄包治疗、穴位注射、灸法、穴位敷贴，只做了未放药物的熏蒸和银针治疗，而作为治疗方的中医院对刘丽华上述自述并未认可，故刘丽华所提交的会议纪要无法达到其证明目的，对此本院不予采信。中医院没有提交新的证据。对一审判决认定的事实和采信的证据予以认可。本院认为，本案系医疗损害责任纠纷，二审争议的焦点为：1.中医院在对刘丽华治疗过程中是否存在病历造假的行为；2.中医院对刘丽华的诊疗行为是否存在过错，是否给刘丽华造成了损害。对此本院评述如下：一、关于中医院在对刘丽华治疗过程中是否存在病历造假的行为的问题本案中，刘丽华以其未曾自诉“其因四肢关节疼痛到中医风湿病医院（当地医院）就诊并被诊断为‘类风湿性关节炎’”而中医院却在刘丽华的病历中记载了该一事实为由主张中医院存在病历造假的行为。病历造假应是指医院在治疗过程中，通过伪造、篡改、涂改或其他不当方式改变病历资料内容的行为。现双方提供的证据无法证明中医院存在上述伪造、篡改、涂改等对病历造假的行为。刘丽华虽主张在中医院诊疗过程中其未自诉被其他医院诊断为“类风湿性关节炎”，但其在2010年和2016年分别两次在中医院就诊，而中医院两位不同的医生所出具的病案单中均记载了“患者自诉到中医风湿病医院（当地医院）就诊，诊断为类风湿性关节炎”的内容，故本院有理由相信中医院在给刘丽华的诊疗过程中的病历并不存在虚假记载的情形。刘丽华还以病历及清单上所载的治疗措施与其实际进行的诊疗措施不符为由主张病历造假，刘丽华该主张所指的是中医院是在实际治疗过程中的行为，而并非是中医院在诊断过程中对病历进行造假。二、关于中医院对刘丽华的诊疗行为是否存在过错，是否给刘丽华造成了损害的问题《最高人民法院关于审理医疗损害赔偿责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条规定：患者依据侵权责任法第五十四条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应道提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据。本案中，刘丽华以中医院将其误诊为“类风湿关节炎”、2016年使用“熏蒸”治疗手段及2017年2月25日门诊开具寒湿性药物为由主张中医院存在医疗过错，构成医疗事故。刘丽华提交的证据能证实其于2010年和2016年在中医院就诊的事实，但刘丽华就是否受到损害并未提供足够的证据证实。刘丽华主张中医院的诊疗、用药给自身造成了泪腺阻塞、干眼症、肩周炎、透骨寒心、全身各处增生、各个关节冷痛等严重后果，但刘丽华所述的该些疾病均是基于其自身的病理知识来推断，并无证据可以证实。中医院提供的证据也证实其在对刘丽华的诊疗过程中并不存在过错，也未给刘丽华造成了损害后果。虽中医院将刘丽华诊断为“类风湿关节炎”的行为被株洲市医学会所做的株医鉴[2018]13号医疗事故技术鉴定书认定为依据不足，但该鉴定书亦认定中医院的该诊断行为并未导致刘丽华的人身损害。至于刘丽华所主张的中医院的熏蒸及所开的“杏仁”“防风”等凉性药物加重了刘丽华的病情，给刘丽华造成了损害，因现有证据无法证实中医院对刘丽华实施了熏蒸的诊疗行为，也无法证实中医院所开具的药物给刘丽华造成了损害。刘丽华关于中医院对其的诊疗行为构成医疗过错，给其造成损害并应当赔偿的主张不能成立，本院不予支持。综上，刘丽华的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律准确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2626元，由刘丽华负担。本判决为终审判决。审判长  石安旭审判员  陈 蓉审判员  梁雄文二〇二〇年九月二十九日法官助理黄洪波书记员文宇