重庆市第五中级人民法院民 事 判 决 书(2020)渝05民终6637号上诉人（原审被告）：安盛天平财产保险股份有限公司重庆分公司，住所地重庆市渝中区和平路****，社会统一信用代码915001036710426907。负责人：张勇，总经理。委托诉讼代理人：刘其兵，男，该公司员工。被上诉人（原审原告）：李正银，男，1940年3月22日出生,汉族，住重庆市江津区。委托诉讼代理人：谢佳骏，重庆雾都律师事务所律师。原审被告:陈晓丹，女，1968年4月24日出生，汉族，住重庆市九龙坡区。原审被告：张永合，男，1967年3月14日出生，汉族，住重庆市九龙坡区。上诉人安盛天平财产保险股份有限公司重庆分公司（以下简称安盛保险公司）因与被上诉人李正银，原审被告张永合、陈晓丹机动车交通事故责任纠纷一案，不服重庆市江津区人民法院(2019)渝0116民初11524号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年9月10日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人安盛保险公司的委托诉讼代理人刘其兵，被上诉人李正银的委托诉讼代理人谢佳骏到庭参加诉讼，原审被告陈晓丹、张永合经本院依法传唤无正当理由未到庭，本院依法缺席审理。本案现已审理终结。安盛保险公司上诉请求：撤销一审判决，依法改判；本案二审诉讼费由被上诉人承担。主要事实及理由：一审认定事实不清，判决错误。被上诉人因交通事故导致左下肢胫腓骨骨折，医生告知被上诉人有明显的手术指针，可以手术治疗，但被上诉人要求保守治疗才导致左下肢坏疽并被截肢，最终被评定为六级伤残，一审法院委托重庆法正司法鉴定所出具的鉴定意见书载明：本次交通事故与自身因素导致李正银目前伤残等级认定为同等原因。被上诉人因自身原因拒绝手术导致损失扩大，应该承担自身损失50%的责任。李正银辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判，一审法院根据鉴定结论作出的判决，并无不当。李正银向一审法院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿原告营养费、住院伙食补助费、护理费、残疾赔偿金、交通费、精神损害抚慰金、鉴定费，共计254524.45元；2.判令被告安盛保险公司在保险责任范围内承担责任，精神损害抚慰金在交强险限额内优先赔付；3.本案全部诉讼费用由被告承担。一审法院认定事实：2019年4月5日，陈晓丹驾驶车牌号为渝Ａ×××**的小型轿车从江津区四面山镇往重庆市主城区方向行驶，当车行驶至重庆市江津区公里路段时，因陈晓丹驾车操作不当，致使渝Ａ×××**车辆将其行驶方向由右往左横过道路的行人李正银刮撞，造成李正银受伤的交通事故。本次事故经交警部门认定陈晓丹负事故全部责任；李正银无责任。原告受伤后于当日入江津区中心医院住院治疗39天后，于2019年5月14日出院。该院诊断为：1、左侧胫腓骨骨折，2、左足第5跖骨基底部骨折；3、脑挫裂伤，4、创伤性左侧硬膜下血肿，5、创伤性蛛网膜下腔出血，6、左侧颞顶骨骨折，7、颅底骨折，8、慢性阻塞性肺部疾病急性加重，9、高血压病，10、胸腔积液，11、足跟内侧皮肤压伤，12、老年痴呆症。出院医嘱有：需要完全护理、加强营养，休息3月等内容。又于2019年5月27日入江津区中心医院住院治疗32天，于2019年6月28日出院。该院诊断为：1、左下肢坏疽；2、陈旧性胫腓骨骨折；3、高血压病；4、慢性阻塞型肺部疾病；5、脑梗死后遗症期；6、脑挫裂伤。原告的伤情2019年12月4日经重庆市法庭科学司法鉴定所鉴定为：1、左大腿截肢术后属六级伤残；其左颞叶脑挫裂伤后软化灶形成属十级伤残。2、目前无后续医疗费。3、需要部分护理依赖；如安装假肢后无护理依赖。经一审法院委托，重庆法正司法鉴定所对以下事项进行了鉴定：1、第一次住院时是否必须进行手术治疗，原告因身体年龄情况而选择保守治疗是否扩大本案的损失，如果有原告自身原因参与度多少，原告第一次住院时如果进行手术，是否会有血栓等严重后遗症，或是否可能导致原告死亡等严重后果；2、原告左下肢胫腓骨骨折有明显手术指针，如按医生建议手术治疗，治疗结束后伤残等级评定应为多少级。现李正银拒绝手术伤残评定为六级，因李正银拒绝手术导致左下肢截肢损失扩大，李正银拒绝手术截肢评定伤残六级中应承担多少责任比例？2020年5月15日重庆法正司法鉴定所作出鉴定意见书，对鉴定事项作了以下分析说明：第一次住院时是否必须进行手术治疗，原告因身体年龄情况而选择保守治疗是否扩大本案的损失，如果有原告自身原因参与度多少，原告第一次住院时如果进行手术，是否会有血栓等严重后遗症，或是否可能导致原告死亡等严重后果:原告左下肢胫腓骨骨折有明显手术指针，如按医生建议手术治疗，治疗结束后伤残等级评定应为多少级？现李正银拒绝手术伤残评定为六级，因李正银拒绝手术导致左下肢截肢损失扩大，李正银拒绝手术截肢评定伤残六级中应承担多少责任比例？（三）1.伤后X/CT片提示左侧胫腓骨下段粉碎性骨折伴断端分离错位成角明显；资料显示“针对患者左下肢胫腓骨骨折，有明显手术指针”。临床上，胫腓骨骨折治疗方式可以有手术和非手术，本例为闭合骨折，治疗方式可以包括:①闭合复位以石膏、支具等制动；②外固定架固定；③切开复位内固定；④闭合复位髓内针内固定。不同的治疗方式均有其优缺点，均可能出现相应严重的并发症，如在创伤、麻醉、手术打击下亦可出现血栓、甚至死亡等并发症，这是目前医疗条件下可以预见的不良结局。2.不论选择哪种治疗方法，均是临床根据实际情况及病人选择的结果，目的都是为了使病人获得最大限度的功能恢复，恢复其对线、对位，消除旋转、短缩、成角畸形;入院后给予“左跟骨骨牵引”，期间“发现患者配合度差，左下肢骨牵引针松动，左牵引针内踝皮肤局部坏死，遂拆除牵引针，更换为石膏”；临床根据实际沟通及家属选择情况进行上述非手术治疗符合医疗程序。3.《人体损伤致残程度分级》适用指南4.3条规定:当损伤与原有伤、病共存时应分析损伤与残疾后果之间的因果关系。本次左下肢截肢后果发生于交通事故、双下肢动脉硬化闭塞症、高血压病、脑梗死后遗症期等条件下，鉴定方不预测和事后推断其实施的医疗方式是否为最佳医疗方式，同时预测、推断“选择保守治疗是否扩大本案的损失，如按医生建议手术治疗，治疗结束后伤残等级评定应为多少级”等，按司法鉴定相关规定，分析损伤与残疾后果之间的因果关系。4.伤后6天(2019年4月11日)血管彩超检查报告提示双下肢静脉未见异常回声充填，双侧股总动脉、股深动脉、股浅动脉、胫前动脉、足背动脉及右侧腘动脉、胫后动脉内-中膜增厚，表面不光滑，管壁上可见大小不等的强回声斑块附着，提示双下肢动脉可见硬化伴斑块形成。2019年5月28日血管彩超检查报告提示双侧颈动脉硬化伴斑块形成，头臂干分叉处及右侧锁骨下动脉起始部斑块形成，双下肢动脉可见硬化伴斑块形成。临床诊断双下肢动脉硬化闭塞症有依据。5.动脉硬化××变一般是全身性疾患，是大、中动脉的基本病理过程，主要是细胞纤维基质、脂质和组织碎片的异常沉积，在动脉内膜或中层发生增生过程中复杂的病理变化；好发于某些大、中型动脉，如腹主动脉下段、髂动脉、股动脉等处，上肢动脉很少累及；下肢动脉硬化闭塞症（ＡＳＯ）是动脉粥样化的重要肢体表现。高龄是下肢缺血的危险因素。从发生时间、发生机制上分析，其双下肢动脉硬化闭塞症与本次外伤的直接因果关系依据明显不足。6.病史提供2019年4月11日血管彩超未见明确诊断左下肢动脉完全栓塞，血流改变，提示骨折后1周内无明确左下肢动脉损伤，左下肢截肢难以用本次交通事故血管直接损伤所致解释。7.左下肢截肢系在高龄、年龄相关性疾病、双下肢动脉硬化体质条件下，交通事故创伤和治疗共同作用下发生，难以具体量化本次交通事故与自身因素的作用参与程度，以同等原因认定为宜。鉴定意见为：1、无论保守或手术治疗，均可能出现相应严重的并发症。2、当损伤与原有伤、病共存时应分析损伤与残疾后果之间的因果关系；以本次交通事故与自身因素系导致李正银目前伤残等级的同等原因认定为宜。渝Ａ×××**的小型轿车登记车主为张永合，陈晓丹与张永合系夫妻关系。该车在被告安盛保险公司投保有交强险以及商业三者险100万元，有不计免赔。原告因本次事故在本案中产生了如下损失：营养费2000元、护理费22920元、残疾赔偿金96744.45元、交通费1000元、精神抚慰15000元、鉴定费2250元。共计：139914.45元。一审法院认为，行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。同时投保机动车第三者责任强制保险和第三者责任商业保险的机动车发生交通事故造成损害，首先由保险公司在交强险限额范围内予以赔偿；不足部分，由承保商业三者险的保险公司根据保险合同约定予以赔偿；仍有不足的，依照道路交通安全法和侵权责任法的相关规定由侵权人予以赔偿。根据交警部门的事故认定，确定被告陈晓丹承担本次事故的全部责任。另外，虽然江津区中心医院出院证明记载“针对患者左下肢胫腓骨骨折，有明显手术指针，告知患者家属以上情况后患者家属拒绝手术，自愿承担保守治疗带来不良后果，要求保守治疗，继续予以石膏固定制动”。但考虑到原告的年龄以及身体状况等综合因素，选择保守治疗，具有合理性，且鉴定意见显示无论保守或手术治疗，均可能出现相应严重的并发症，因此是否选择保守治疗，并不能减轻被告的赔偿责任。对于被告安盛保险公司依据鉴定意见所述，认为原告自身原因与交通事故是同等原因，故应该按照50%的赔偿比例划分责任的理由，因导致原告受伤，是基于被告陈晓丹的侵权行为所致，不能因原告自身身体差异，而产生了与通常情况不同的损害后果，则减轻赔偿责任，此理由明显缺乏法律依据，不予支持。关于费用的计算，原告主张的营养费2000元，有医嘱加强营养，予以支持。住院伙食补助费4260元（71天×60元/天），符合法律规定予以支持。护理费109500元（60元/天×1825天），因鉴定意见为需要部分护理依赖；如安装假肢后无护理依赖，而对于原告是否今后安装假肢无法确定，故将护理期限暂定为从原告受伤之日计算至法庭辩论终结之日2020年6月30日（453天），扣除住院期间71天，其余时间以60元/天计算，护理费确定为22920元（60元/天×382天），对于2020年6月30日之后的护理费，由原告另行主张，在本案中不作处理。残疾赔偿金96744.45元（37939元×5×51%），计算符合法律规定，予以支持。交通费1000元，根据原告就医等情况，酌情予以支持。精神抚慰金30000元，根据被告的伤残等级以及过错程度等因素，酌情确定为15000元。鉴定费2250元，有票据为证予以支持。以上支持的费用共计139914.45元，应由被告安盛保险公司在交强险限额内赔偿残疾赔偿金、精神抚慰金，共计110000元。由被告安盛保险公司在商业三者险限额内赔偿营养费、护理费、残疾赔偿金、交通费，共计27664.45元。对于鉴定费2250元，由被告陈晓丹承担。综上，为维护当事人的合法权益，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条第一款第（二）项，《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第二款、第二十四条、第二十五条第一款之规定，判决：“一、被告安盛天平财产保险股份有限公司重庆分公司于本判决生效后十五日内在交强险限额内赔偿原告李正银残疾赔偿金、精神抚慰金，共计110000元。二、被告安盛天平财产保险股份有限公司重庆分公司于本判决生效后十五日内在商业三者险限额内赔偿原告李正银营养费、护理费、残疾赔偿金、交通费，共计27664.45元。三、被告陈晓丹于本判决生效后十五日内赔偿原告李正银鉴定费2250元。四、驳回原告李正银的其他诉讼请求。案件受理费5117元，减半收取2558元，由被告陈晓丹承担。案件受理费原告李正银已预交，该费用由被告陈晓丹转付原告李正银。”二审中，双方当事人均未举示新证据，本院对一审认定的事实予以确认。本院认为，自然人享有健康权。任何组织和个人不得侵犯他人的健康权。行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。本案中，李正银行走时，因陈晓丹操作不当，车辆刮撞李正银致李正银受伤，根据交警部门的事故认定，陈晓丹承担本次事故的全部责任，据此，赔偿义务主体应对受害人的全部损失进行赔偿。安盛保险公司上诉主张李正银拒绝手术治疗导致损失扩大，依据重庆法正司法鉴定所出具的司法鉴定意见，李正银应对目前的伤残损害自担50%的责任。对此，本院认为，重庆法正司法鉴定所的司法鉴定意见虽载明“无论被上诉人选择保守治疗还是手术治疗均可能出现相应的并发症”“本次交通事故与自身因素系导致李正银目前伤残等级的同等原因认定为宜”，该司法鉴定意见系对目前伤残等级成因的分析，该分析意见并非对侵权赔偿责任的认定。从案情看，李正银此前能自然行走，无证据证明其在事故发生前即存在伤残。李正银目前的损害后果系本次交通事故引发和直接造成。李正银的自身体质因素参与超过常人的损害加重虽为客观，但李正银对此并无过错。综上，李正银在本次交通事故中无责任，其特殊体质状况对损害后果的影响不属于法定可以减轻侵权人责任的情形。故安盛保险公司要求李正银自担50%责任的上诉理由，本院不予支持。综上所述，安盛保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5117元，由上诉人安盛天平财产保险股份有限公司重庆分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 倪洪杰审 判 员 芦明玉审 判 员 夏兴芸二〇二〇年九月三十日法官助理 万前程书 记 员 黄献丽