陕西省西安市中级人民法院 民 事 判 决 书（2020）陕01民终6761号上诉人（原审原告）：王某1，女，汉族,2008年XX月XX日出生，住西安市长安区XX街道XX村XX组。法定代理人：王某2，男，汉族，1977年XX月XX日出生，住西安市长安区XX街道XX村XX组。系王某1之父。委托诉讼代理人：陈立勋，陕西方新律师事务所律师。委托诉讼代理人：曾香英，陕西方新律师事务所律师。上诉人（原审被告）：西安市长安区妇幼保健院（西安市长安区妇幼保健计划生育服务中心），住所地西安市长安区XX街道XX街XX号。法定代表人：李勇毅，该院主任。委托诉讼代理人：王小莉，陕西弘业律师事务所律师。委托诉讼代理人：杨佩，陕西弘业律师事务所实习律师。上诉人王某1与上诉人西安市长安区妇幼保健院（西安市长安区妇幼计划生育服务中心，以下简称长安妇幼保健院）因医疗损害责任纠纷一案，不服西安市长安区人民法院（2015）长安民初字第06018号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年4月20日立案后，依法组成合议庭，对本案进行了审理。本案现已审理终结。王某1上诉请求：1、改判西安市长安区人民法院（2015）长安民初字第06018号民事判决第一项为由长安妇幼保健院向王某1赔偿医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、交通费、精神损害抚慰金、后续治疗费、残疾赔偿金及司法鉴定费共计2318623.57元。2、由长安妇幼保健院承担本案全部案件受理费。3、长安妇幼保健院向王某1公开道歉。4、长安妇幼保健院提供完整病历材料。事实与理由：一、王某1出生时完全健康。王某1是在医疗期间发生严重的损害后果，长安妇幼保健院的医疗过错是导致王某1损害后果的完全过错原因。一审判决由长安妇幼保健院按40%承担赔偿责任有失公允，认为应当由长安妇幼保健院承担全部赔偿责任。二、长安妇幼保健院涉嫌伪造病历，导致鉴定结果不公。首先，本案审理过程中双方对病历资料的真实性、完整性一直存在争议，至今未对病历资料真实性和完整性予以鉴定。其次，病历资料的真实性和完整性存在争议，鉴定的基础不合法，故鉴定意见不具有证据效力，不应采信。三、鉴定意见书未对长安妇幼保健院是否存在延误治疗及治疗方案不当的过错作出明确的鉴定意见，故鉴定意见存在漏项，而该鉴定漏项关乎鉴定意见的完整性和真实性，并应对长安妇幼保健院的责任比例重新认定。四、一审判决王某1的护理费100元/日标准过低，不符合城市护理劳务报酬标准，且王某1现在及以后仍处于生活无法自理状态，故王某1的护理费应是终身的。五、一审判决长安妇幼保健院实际支付王某1的精神损害抚慰金过低。六、一审判决长安妇幼保健院向王某1赔偿后续治疗费实际支付4000元过低。七、一审判决未对20年后的护理费及超出后续治疗费期间的费用如何承担予以阐明。长安妇幼保健院辩称，一、长安妇幼保健院对王某1的诊疗行为是否存在过错应以陕西正义司法鉴定中心出具的正义司鉴（2018）临鉴字第764号《司法鉴定意见书》为准，王某1要求长安妇幼保健院对其损害后果承担全部赔偿责任缺乏事实依据。二、王某1上诉称长安妇幼保健院涉嫌伪造病历，导致鉴定结果不公属主观臆断，无事实依据。三、《司法鉴定意见书》认定长安妇幼保健院在诊疗行为中过错原因力大小为轻微原因，故长安妇幼保健院对王某1应承担10%的赔偿比例。四、王某1的护理依赖程度为部分护理，一审判决每日护理费100元标准符合法律规定，护理期限最长不超过20年。五、一审法院认定王某1精神损害抚慰金30000元，长安妇幼保健院只应承担10%，即3000元。六、一审判决认定王某1的后续治疗费10000元符合法律规定，且长安妇幼保健院应承担10%的赔偿责任。长安妇幼保健院代理意见提出：王某1上诉要求长安妇幼保健院公开道歉并提供完整的病历资料属于增加独立的诉讼请求，长安妇幼保健院不同意调解，故根据《最高人民法院关于适用的解释》第三百二十八条规定，二审法院依法应予驳回；王某1目前的身体状况非长安妇幼保健院造成，与其监护人疏于做康复治疗有直接关系。长安妇幼保健院上诉请求：1、撤销西安市长安区人民法院（2015）长安民初字第06018号民事判决第一项，改判长安妇幼保健院承担王某1的医疗费3830.997元、住院伙食补助费1365元、营养费861元、护理费75870元、交通费600元、精神损害抚慰金3000元、后续治疗费1000元、残疾赔偿金15698.2元、复印费50元，共计102275.20元，扣除长安妇幼保健院已支付的21220元，长安妇幼保健院支付王某181055.2元。2、维持西安市长安区人民法院（2015）长安民初字第06018号民事判决第二项。3、本案一审、二审案件受理费及鉴定费由王某1及长安妇幼保健院依法承担。事实与理由：一、一审判决按照XX镇居民人均可支配收入的标准计算王某1的残疾赔偿金属认定事实错误，王某1系西安市长安区XX街道XX村XX组村民，属于农村居民，故残疾赔偿金应按照2018年度陕西省农村居民人均可支配收入466466元计算。二、一审判决长安妇幼保健院按照40%比例承担赔偿责任，违反过错与责任相适应的原则，属事实认定错误。根据2018年9月3日陕西正义司法鉴定中心做出的正义司鉴（2018）临鉴字第764号《司法鉴定意见书》，长安妇幼保健院对王某1的诊疗行为中存在过错，其原因力大小为轻微原因。根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十二条规定，长安妇幼保健院应承担10%的赔偿责任。王某1辩称，一、一审判决按照XX镇居民人均可支配收入标准计算残疾赔偿金正确，王某1本身系西安市长安区人，居住生活均需在西安市XX镇，且后续上学就医均在XX镇，农村无法满足王某1生活需求。二、一审判决长安妇幼保健院按照40%的比例承担赔偿责任对于王某1来说，分担责任显然偏轻，请求二审法院驳回长安妇幼保健院的上诉理由。王某1向一审法院起诉请求判令：长安妇幼保健院赔偿王某1医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、交通费、精神损失费、后续治疗费、残疾赔偿金、司法鉴定费共计2346575.07元。一审法院认定事实：2008年XX月XX日，王某1之母刘某出现临盆迹象，于当日下午2点30分住入长安妇幼保健院，并于当日下午7点05分自然分娩出王某1。在2008年9月7日上午9点时，王某1之父向医生、护士反映王某1开始出现皮肤黄染，活动减少，反应变差，不哭不闹，喂奶时吮吸减慢，无吐奶，口吐白沫，大便色黑稀糊等症状。2008年9月8日上午8点左右，王某1病情进一步加重，长安妇幼保健院将王某1由妇产科转至儿科，经儿科诊断为：1、新生儿肺炎；2、新生儿高胆红素血症；3、新生儿败血症；4、中枢神经系统感染。王某1在长安妇幼保健院儿科住院14个小时后，经王某1家属要求，王某1转入西安市儿童医院，经儿童医院诊断为：1、败血症；2、新生儿脑病；3、蛛网膜下腔出血（少量）；4、新生儿肺炎（感染）；5、新生儿黄疸； 6、结膜炎；7、脐炎；8、代谢性酸中毒。王某1在该院住院治疗13天，花费8009.9元。后王某1父母于2010年7月12日将王某1送往西安中医脑病医院住院治疗，经该院诊断为：（中医）五迟-行迟、语迟（肾精不足）；（西医）精神发育迟缓。王某1在该院住院88天，花费29157.57元。在诊疗期间长安妇幼保健院曾垫付医疗费1220元。王某1于2009年5月11日向法院提起诉讼，2009年8月14日长安妇幼保健院申请一审法院委托鉴定机构对该纠纷是否构成医疗事故进行鉴定，西安医学会于2009年11月25日作出西医鉴【2009】078号医疗事故技术鉴定书，鉴定意见为：本病例属于四级医疗事故，医方承担次要责任。因王某1不服此鉴定意见，认为原鉴定结论认定事实不清，于2010年1月22日向一审法院提出申请，请求再次进行医疗事故鉴定。故2010年6月28日陕西省医学会作出陕西鉴【2010】33号医疗事故技术鉴定书，鉴定意见为：患儿所表现为生长发育落后，头小畸形，与医方的行为无直接因果关系，本病例不构成医疗事故。2010年12月29日王某1请求法院指定相关司法鉴定机构进行医疗过错鉴定，认定被申请人的行为与申请人的损害有无因果关系及其责任程度，并确定申请人的伤残等级，2011年5月6日，王某1又请求撤回过错鉴定申请。2011年11月24日王某1提出因不服陕西省医学会做出的陕西鉴【2010】33号医疗事故技术鉴定书，故提出对鉴定所依据的文件进行检验。2012年4月16日，因王某1不能提供比对样本，陕西蓝图司法鉴定中心出具终止鉴定函。2012年5月8日，王某1再次申请对陕西省医学会做出的陕西鉴【2010】33号医疗事故技术鉴定书鉴定所依据的文件进行检验并重新进行医疗事故鉴定。2013年1月23日后,中华医学会决定不予受理。2013年4月16日，王某1申请对长安妇幼保健院医疗行为是否存在过错、因果关系等予以司法鉴定。2015年6月23日西安交通大学法医学司法鉴定中心出具终止鉴定说明。王某1遂于2015年11月9日向一审法院提出撤诉申请。2015年11月9日，一审法院作出（2009）长民初字第1799号民事裁定书准许王某1撤回起诉。2015年11月17日王某1向法院起诉，申请法院对长安妇幼保健院诊疗过错中的责任程度、伤残等级、后续治疗费、护理期限、护理依赖委托司法鉴定。陕西正义司法鉴定中心于2018年9月3日出具了陕正义司鉴【2018】临鉴字第764号司法鉴定意见书。鉴定意见为：西安市长安区妇幼保健院对患儿王某1的诊疗行为存在过错，其原因力大小为轻微原因；2、王某1中度（偏重）精神发育迟滞属四级伤残；3、王某1后续治疗费用约需人民币壹万元；4、王某1护理依赖程度为部分护理依赖，护理期限为长期。随后，王某1在诉请中请求判令长安妇幼保健院赔偿王某1医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、交通费、精神损失费、后续治疗费、残疾赔偿金、司法鉴定费共计2346575.07元。审理中王某1提交了以下证据：1、王某1在妇幼保健院的病历，证明王某1与长安妇幼保健院之间存在医疗关系。2、长安妇幼保健院院长手写证明，证明2008年9月7日，王某1仍在长安妇幼保健院处治疗。3、王某1在儿童医院的病历，证明王某1的生病具体情况。4、妇幼保健院医疗票据、儿童医院医疗票据、西安市第一医院医疗票据、西安市中医脑病医院医疗票据、西安市中医脑病医院花费清单、西安市中医脑病医院病案材料、西安市精神卫生康复中心医疗票据、陕西正义司法鉴定中心鉴定票，证明王某1为治疗所花费的医疗费用共计38409.97元。长安妇幼保健院对以上证据的真实性没有异议，证明目的有异议，认为王某1现在的症状和医院没有因果关系，其证明不了与本案的关联性，并对西安市医学会和陕西中金司法鉴定中心出具的医疗事故、医疗过错提出异议。因未参与陕西司法精神鉴定中心作出的鉴定，对此提出异议。长安妇幼保健院向法院提交了以下证据：1、陕西正义鉴定中心进账单一份，证明长安妇幼保健院已交鉴定费10192元。2、收条一份，证明长安妇幼保健院通过法院向王某1已交付20000元。王某1对长安妇幼保健院所提供的证据没有异议。庭审中双方各抒己见，法庭调解未能进行。一审法院认为，王某1母亲在生产时入住长安妇幼保健院，后在诊疗期间王某1受到损害，造成中度（偏重）精神发育迟滞属四级伤残，王某1的病情与长安妇幼保健院诊疗行为存在一定的因果关系，且长安妇幼保健院确实在治疗王某1过程中存在一定的过错，对王某1应承担赔偿责任。王某1主张在长安区妇幼保健院、西安市儿童医院、西安中医脑病医院、西安市第一医院诊疗花费的费用为38309.97元，该主张有医疗票据证明且符合相关法律规定，一审法院予以支持。王某1主张住院伙食补助费13650元，该主张亦符合相关规定，一审法院予以支持。王某1主张营养费13650元，根据王某1提供证据可知王某1在西安市长安区妇幼保健院、西安市儿童医院、西安中医脑病医院住院天数总计为287天。按照《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十四条之规定以及实际情况考虑，王某1所要求营养费每天50元数额过高，一审法院认为以每日30元计算为宜，总金额为8610元。王某1主张护理费1460000元，根据《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条之规定，王某1所要求护理费每天200元数额过高，参考西安市同级别护理劳务报酬，一审法院认为以每日100元起算为宜，总护理天数为住院287天外加20年，总护理费共计758700元。王某1主张交通费10000元，因王某1未提供相关费用单据，故依据当地情况以及实际需要，一审法院认为应实际承担6000元。王某1主张精神损害抚慰金为300000元，参照《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条之规定以及王某1实际情况，以30000元计算为宜。王某1主张后续治疗费10000元，符合鉴定中心的鉴定意见 ，一审法院予以支持。王某1主张残疾赔偿金466466元，因王某1病情仍需继续治疗且王某1虽为农村户口但因身体特殊原因，需上特殊学校，农村无法满足王某1生活需求，酌情考虑应以XX镇居民人均可支配收入每年33319元计算为宜，总期间为20年，故王某1主张符合法律规定，一审法院予以支持。王某1主张鉴定复印病历材料1500元，虽未提供相关证据证明，但考虑实际情况，一审法院认为应以500元计算为宜。以上所有金额共计1332235.97元。在王某1治疗期间，长安妇幼保健院曾垫付医疗费1220元及在审理中先行付给王某120000元应在总数中作出相应计算。经过人民法院审理，一审法院认为长安妇幼保健院在诊断期间确实存在过错，对王某1应承担赔偿责任。根据王某1病情及现有证据对当事人申请鉴定的总体情况全面分析、判断，长安妇幼保健院应按40%的比例承担赔偿责任。为保护公民及法人合法权益，维护社会正常经济秩序，依据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条、二十一条、二十四条之规定，判决：一、被告西安市长安区妇幼保健院于本判决生效后三十日内向原告支付医疗费15323.99元、住院伙食补助费5460元、营养费3444元、护理费303480元、交通费2400元、精神损害抚慰金12000元、后续治疗费4000元、残疾赔偿金186586.4元、复印费200元，共计532894.39元，已付21220元。 二、驳回原告其余诉讼请求。案件受理费25573元，原告承担15343.8元（免缴），另10229.2元由被告承担；鉴定费33192元，原告承担19915.2元，另13276.8元由被告承担（被告已交10192元，另3084.8元连同判决给付款项一并交付原告）。本院二审期间，当事人双方均未提交新的证据。经审理查明，一审判决认定的事实属实，本院予以确认。本院认为，根据已查明的事实及各方的诉辩意见，本案归纳争议焦点为：一、陕西正义司法鉴定中心做出的正义司鉴（2018）临鉴字第764号《司法鉴定意见书》是否合法有效；二、一审法院认定各方承担医疗损害赔偿责任比例是否正确及依据。三、一审判决认定护理费、后续治疗费、精神损害抚慰金是否正确以及计算伤残赔偿金的标准是否正确及依据。关于焦点问题一，陕西正义司法鉴定中心做出的正义司鉴（2018）临鉴字第764号《司法鉴定意见书》是否合法有效。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十九条：“审判人员对鉴定人出具的鉴定书，应当审查是否具有下列内容：（一）委托人姓名或者名称、委托鉴定的内容；（二）委托鉴定的材料；（三）鉴定的依据及使用的科学技术手段；（四）对鉴定过程的说明；（五）明确的鉴定结论；（六）对鉴定人鉴定资格的说明；（七）鉴定人员及鉴定机构签名盖章。”2018年5月11日陕西正义司法鉴定中心接受西安市中级人民法院委托，根据王某1和长安妇幼保健院的申请对王某1的诊疗过错中的责任程度及王某1的伤残等级、后续治疗费、护理期限、护理依赖进行鉴定。该鉴定机构所依据的检材包括：1、2015年度长安民初字第6018号卷宗五册；2、长安妇幼保健院住院病历贰份；3、西安市儿童医院病历复印件一份；4、陕西司法精神医学鉴定中心（编号：V252）鉴定意见书一份；5、CT片共五张。2018年9月3日该鉴定中心做出《司法鉴定意见书》，并就鉴定意见涉及相关问题，鉴定人出庭接受王某1质询，并作出了合理解释，王某1亦明确表示不申请重新鉴定。虽然王某1在前期诉讼中申请对鉴定文件的检材进行检验，但因其未提供鉴定文件检材比对样本，导致鉴定机构终止了鉴定，且就鉴定资料缺少问题，王某1亦曾于2016年7月18日在一审谈话笔录中述称，如果确实缺少病历资料，王某1仍然要求继续鉴定。故本院通过对王某1整体申请鉴定过程审查，认为陕西正义司法鉴定中心作出的正义司鉴（2018）临鉴字第764号《司法鉴定意见书》的鉴定程序合法，鉴定意见经一审法院庭审质证合法有效，依法应予以采纳。王某1上诉提出长安妇幼保健院涉嫌伪造病历，鉴定机构使用的检材病历资料未对真实性和完整性进行鉴定，认为鉴定意见不具有证据效力的理由不能成立，本院依法不予采纳。关于焦点问题二，一审法院认定当事人双方承担医疗损害赔偿责任比例是否正确及依据。最高人民法院《关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律的解释》第十二条：“鉴定意见可以按照导致患者损害的全部原因、主要原因、同等原因、次要原因、轻微原因或者与患者损害无因果关系，表述诊疗行为或者医疗产品等造成患者损害的原因力大小。”本案中，陕西正义司法鉴定中心做出的正义司鉴（2018）临鉴字第764号《司法鉴定意见书》鉴定意见第一项为：西安市长安区妇幼保健院对患儿王某1的诊疗行为存在过错，其原因力大小为轻微原因。一审法院根据该项鉴定意见，认为长安妇幼保健院对王某1的诊疗行为存在过错，且与王某1中度（偏重）精神发育迟滞的损害后果有关，故应对王某1承担相应的赔偿责任，因王某1属四级伤残，且综合考虑王某1多次鉴定的具体情况，一审法院最终认定由长安妇幼保健院承担40%赔偿责任并无不妥，应予维持。王某1上诉提出应由长安妇幼保健院承担全部赔偿责任的理由，缺乏事实依据，本院依法不予采纳。长安妇幼保健院上诉认为其只应承担10%的赔偿责任的理由，本院结合本案的具体情况，依法亦不予支持。关于焦点问题三，一审判决认定护理费、后续治疗费、精神损害抚慰金是否正确以及计算伤残赔偿金的标准是否正确及依据。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条：“受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。......”第十九条:“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。......器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。”第二十一条：“护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。......护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。......护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。”第二十五条：“残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度XX镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。......”陕西正义司法鉴定中心作出的正义司鉴（2018）临鉴字第764号《司法鉴定意见书》鉴定意见第四项：王某1的护理依赖程度为部分护理依赖，护理期限为长期护理。因王某1属部分护理依赖及长期护理，一审法院认定王某1的护理费为100元/日，并依照上述司法解释的规定，认定护理期限，并由长安妇幼保健院承担40%，即护理费303480元；上述鉴定意见确定后续治疗费为10000元，一审法院判决由长安妇幼保健院承担40%，即赔偿后续治疗费4000元，以上护理费和后续治疗费按照责任比例认定赔偿金额符合法律规定，依法应予维持；精神抚慰金是因侵权致人精神损害，造成严重后果，人民法院根据受害人一方的请求判令侵权人赔偿相应的精神损害抚慰金。本案中，一审法院根据王某1的损害后果确定由长安妇幼保健院赔偿精神损害抚慰金12000元并无不当，惟按医疗损害责任比例划分精神损害抚慰金的理由不当，依法应予纠正。关于王某1伤残赔偿金的标准，王某1虽为农村户口，但王某1病情需要继续到XX镇医院治疗，且还在特殊学校上学，故一审法院认为农村不能满足王某1生活需求，并按照XX镇居民人均可支配收入标准计算伤残赔偿金不违反相关法律规定，应予维持。王某1上诉提出一审判决赔偿护理费、后续治疗费及精神损害抚慰金过低的理由不能成立，本院不予采纳。长安妇幼保健院提出伤残赔偿金应按照农村居民人均可支配收入标准计算的理由亦不能成立，本院依法不予支持。另王某1上诉主张长安妇幼保健院向王某1公开道歉，并提供完整病历材料，因该上诉理由超出一审王某1的诉讼请求范围，故本院不予评判。综上，上诉人王某1及上诉人西安市长安区妇幼保健院的上诉理由均不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费33108元【王某1应预交25349元，已免交；西安市长安区妇幼计划生育服务中心（西安市长安区妇幼保健院）已预交7759元】，由西安市长安区妇幼计划生育服务中心（西安市长安区妇幼保健院）负担7759元。本判决为终审判决。 审判长 唐洁审判员  郝卫审判员   刘溪二〇二0年九月七日（院印）书 记 员 吴窕