河南省辉县市人民法院民 事 判 决 书(2019)豫0782民初6982号原告：张东山，男，汉族，1988年10月17日出生，住河南省辉县。委托诉讼代理人：姚广洲，河南百泉律师事务所律师。被告：合众人寿保险股份有限公司新乡中心支公司，住所地河南省新乡市人民路与劳动路交汇口金桂大厦**，统一社会信用代码914107007794010428。负责人：李惠霞，总经理。委托诉讼代理人：秦俊才，河南科技通律师事务所律师。原告张东山与被告合众人寿保险股份有限公司新乡中心支公司人身保险合同纠纷一案，原告于2019年2月19日诉至本院，本院于2019年5月28日作出（2019）豫0782民初1248号民事判决。原告不服提起上诉，新乡市中级人民法院于2019年10月16日作出（2019）豫07民终3099号民事裁定书，裁定撤销本院上述判决，本案发回重审。本院于2019年10月24日重新立案，依法另行组成合议庭，于2019年11月26日、2020年8月31日对该案公开开庭进行了审理。第一次开庭原告委托诉讼代理人姚广洲、被告委托诉讼代理人秦俊才到庭参加诉讼。第二次开庭原告张东山及其委托诉讼代理人姚广洲、被告委托诉讼代理人秦俊才到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1、要求被告履行保险义务，给付原告保险金共计255911.4元；2、本案诉讼费由被告承担。事实和理由：2018年3月19日，原告在被告保险公司处投保一份保险金额为3000000元，保险期间为1年的合众众康医疗保险，合同约定，被保险人因意外或疾病经医院诊断必须住院治疗的，对于住院期间发生的医疗必需且合理的住院医疗费用，被告将根据合同约定的保险金计算方法给付一般医疗保险金。2018年9月1日，原告发生交通事故受伤住院，花费巨额医疗费用，但被告以责任免除条款为由，不予给付保险金。被告辩称：按照保险合同约定，被告不应承担保险责任。原告从其他赔偿责任人已经获得的赔偿或者将要获得的赔偿应当从保险金中扣除。原告的行为属于法律禁止的行为即无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车，被告不应承担保险责任。原告诉请没有事实和法律依据，应依法驳回。根据原、被告的诉辩意见，本院归纳本案当事人争议焦点为：原告的诉讼请求有无依据，应否予以支持。原告提供的证据有：一、案涉人身保险合同，证明2018年3月19日原告妻子王平在被告处为原告投保一份保险金额为3000000元，保险期间为1年的合众众康医疗保险。二、辉县市公安局交通警察大队作出的道路交通事故认定书；原告住院治疗的住院证、出院证、病历、诊断证明书、医疗费票据、外购药诊断证明书等，证明原告因案涉交通事故受伤治疗支出医疗费用共计255911.4元。三、本院（2019）豫0782民初5424号、新乡市中级人民法院（2020）豫07民终46号民事判决书各一份，证明原告因案涉交通事故受伤治疗首次花费医疗费用234762.08元。四、鉴定意见书及鉴定费发票，证明案涉人身保险合同中《个人人身险电子投保申请确认书》、《人身保险投保提示书》中投保人签名处“王平”的签名笔迹不是王平所写。原告支出鉴定费用2000元。被告提供的证据有：一、个人人身险投保单、人身保险投保提示书、个人人身险电子投保申请确认书、合众众康医疗保险条款、《准驾车型及代号》、《道路交通安全违法行为记分分值》、《机动车驾驶证申领和使用规定》等，证明按照保险合同免责条款约定，原告驾驶的普通二轮摩托车属于机动车，其持有C驾照但是驾驶普通二轮摩托车属于法律禁止的违法行为，保险条款中已经用加粗的黑体字对该免责条款进行了提示，被告不应承担保险责任。退一步讲，如果承担保险责任，保险金应按照保险合同中约定的计算方法计算。二、《保单回执》一份，证明王平已经审核确认保单内容准确无误，保险合同合法有效。三、湖州市吴兴区人民法院等法院作出的民事判决书，证明无论投保人是否真实签名，只要是缴纳保险费就是对保险内容的确认，以及保险人以法律禁止性规定情形主张免责的应予以支持。四、河南省高级人民法院等法院作出的判决书，证明医疗费保险适用补偿原则。五、新乡市中级人民法院作出的（2020）豫07民终46号民事判决书，证明原告已经获得医疗费赔偿234762.08元，原告诉讼请求不应获得支持。经庭审质证，被告对原告提供证据的质证意见为：对证据一真实性无异议，但称该证据中的投保单、投保提示书、投保申请确认书、保险条款均能证明被告不应承担保险责任。证据二中的事故认定书证明原告持C1驾照驾驶无牌照的二轮摩托车，这是法律明确禁止的行为。证据二中住院证等证据的真实性无法确定，部分费用不属于理赔范围，应当扣减原告从其他责任主体获得赔偿的部分，并应按照保险合同约定的给付标准和比例计算赔偿数额。对证据三的真实性无异议，但称原告已经获得医疗费赔偿款234762.08元，原告不应再次向被告主张支付保险金，且被告存在免责事由，应不予理赔。对证据四有异议，称鉴定程序不合法，且无鉴定的必要，另王平在《保单回执》中明确确认经其本人审核，案涉保险合同所列内容准确无误，其本人予以签收，说明案涉保险合同内容对王平是有效的。原告对被告提供证据的质证意见为：证据一不能证明被告对案涉免责条款向投保人王平尽到了提示或明确说明义务。对证据二有异议，称王平未在该《保单回执》上签名，即使王平签名了，也只能证明王平收到了案涉保险合同，不能证明被告主张的免责条款生效。对证据三、四有异议，称这些判决书均为复印件，无法证明其真实性，判决书中所涉案件事实与本案不同，与本案无关联性。对证据五未发表质证意见。根据原、被告的诉辩意见，庭审中举证、质证意见，本院综合认证如下：被告对原告提供证据一的真实性无异议，对该证据的真实性本院予以采信。原告提供的证据二、三形式合法，内容客观，与本案相关联，且相互印证，故本院予以采信。被告对原告提供的证据四的真实性无异议，该证据中的鉴定意见书所涉鉴定程序合法，鉴定机构及人员具备相应资质，被告的相关异议缺乏依据，故对该证据本院予以采信。案涉人身保险合同中《个人人身险电子投保申请确认书》、《人身保险投保提示书》中投保人签名处“王平”的签名笔迹经鉴定不是王平所写，被告提供的证据一、二不足以证明被告对其主张的免责条款向投保人王平尽到了提示或明确说明义务，故对被告提供证据一、二的证明目的本院不予采信。被告提供的证据三、四与本案无关联，本院不予采信。被告提供的证据五结合原告庭审中的自认，能够证明原告已经从平安保险公司获得医疗费赔偿234762.08元，但不能证明本案中原告的诉讼请求不应得到支持的证明目的，对被告该证明目的本院不予采信。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院确认以下案件事实：2018年3月19日，投保人王平以原告为被保险人，在被告处投保一份保险金额为3000000元，保险期间为一年的合众众康医疗保险合同，合同生效日期为2018年3月20日零时。合同约定，被保险人因意外伤害或疾病经医院诊断必须住院治疗的，对住院期间发生的医疗必需且合理的住院医疗费用，被告将根据合同约定的保险金计算方法给付一般医疗保险金。保险金计算方法，每一保险期间，被保险人因意外伤害或疾病经医院诊断必须住院治疗、接受特殊门诊治疗或住院前后门急诊治疗的，对于治疗期间发生的医疗必需且合理的医疗费用，被告将按照下列公式计算每次就诊应给付的医疗保险金：当次就诊应给付的医疗保险金=（保险责任范围内医疗必需且合理的医疗费用-任何已从基本医疗保险或公费医疗获得的补偿费用-年剩余免赔额）×对应给付条件的给付比例。年免赔额指被保险人自行承担，案涉保险主合同不予给付的部分，每一保险期间的年免赔额为1万元。对应给付条件的给付比例：被保险人投保时已参加基本医疗保险或公费医疗，但被保险人未从基本医疗保险或公费医疗获得费用补偿的，给付比例为60%；其他条件的，给付比例为100%。补偿原则，对于上述各项保险金，若被保险人已从其它途径（包括基本医疗保险、公费医疗、包含被告在内的任何商业保险机构等）取得补偿，被告将按上述约定的赔偿范围、给付比例及基本保险金额计算并给付保险金，且最高给付金额不超过被保险人实际发生的医疗费用扣除其所获得的任何补偿后的余额。保险责任的免除部分约定，被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车导致的医疗费用支出，被告不承担给付保险金的责任。2018年9月1日13时许，在辉县市××路与水竹大道交叉口，朱会香持C1证驾驶豫Ｇ×××**号车由西向东左转弯行驶过程中，与原告持C1证驾驶无牌二轮摩托车由东向西行驶时发生交通事故，造成两车损坏、原告受伤。辉县市公安局交通警察大队认定朱会香承担事故全部责任，原告无责任。豫Ｇ×××**号车登记所有人为冯文祥,冯文祥与朱会香系夫妻关系,该车在中国平安财产保险股份有限公司新乡中心支公司（以下简称平安保险公司）投保有交强险和商业三者险（保险金额为500000元，且不计免赔）。原告受伤后,先到辉县市中医院住院治疗，入院诊断为颅脑损伤等，住院2天，住院期间支出医疗费28546元，门诊支出1834元。2018年9月3日原告到新乡市中心医院住院治疗，入院诊断为重度颅脑损伤等，住院22天，住院期间支出医疗费83140.61元。2018年9月25日原告到新乡市中心医院住院治疗，入院诊断为左侧胫骨骨折等，住院9天，住院期间支出医疗费92276.55元。2018年10月27日原告到辉县市中医院住院治疗，××等，住院2天，住院期间支出医疗费194元。2018年12月2日原告到新乡市中心医院住院治疗，入院诊断为头外伤颅骨缺损等，住院9天，住院期间支出医疗费26137.92元，门诊支出1139元。后续治疗到河南德元医药有限公司购药支出1494元。原告以上住院共计64天,支出医疗费用共计234762.08元。原告于2019年8月14日诉至本院，要求朱会香、冯文祥、平安保险公司赔偿其损失共计453989.8元。本院于2019年10月25日作出（2019）豫0782民初5424号民事判决，认定事故发生后，平安保险公司已支付原告70000元，朱会香已支付原告37950元，原告包括医疗费用在内的损失共计394829.58元。扣除平安保险公司已支付原告的70000元,平安保险公司应再付原告324829.58元。朱会香已付原告的37950元,由平安保险公司在支付原告的赔偿款中扣除直接返还给朱会香。本院判决平安保险公司再支付原告赔偿款共计286879.58元。后原告不服上述判决，提起上诉，新乡市中级人民法院于2020年2月20日作出（2020）豫07民终46号民事判决，判决驳回上诉，维持原判。上诉判决生效后，平安保险公司已向原告支付了上述赔偿款。2020年8月5日至2020年8月14日，原告因案涉事故受伤再次在新乡市中心医院住院治疗，诊断为左胫骨骨折内固定术后骨性愈合等，此期间原告支出医疗费21149.32元。原告因案涉事故受伤后至今未从基本医疗保险和公费医疗获得费用补偿。本案审理过程中，经原告申请，本院委托河南公专司法鉴定中心对案涉人身保险合同中《个人人身险电子投保申请确认书》、《人身保险投保提示书》中投保人签名处“王平”的签名笔迹是否为王平所写进行鉴定。该中心于2020年8月12日出具司法鉴定意见书，鉴定意见为上述签名笔迹不是王平所写。原告支出鉴定费2000元。本院认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。本案中，投保人王平以原告为被保险人，在被告处投保了一份合众众康医疗保险。原告在保险期间内，因案涉事故受伤住院治疗，被告应当按照约定承担保险责任。《中华人民共和国保险法》第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款。保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》第九条规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。第十三条规定，保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。被告辩称原告的行为属于法律禁止的行为，即无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车，该情形是案涉保险条款所约定的免除被告保险责任的情形，被告不应承担保险责任。原告从其他赔偿责任人已经获得的赔偿或者将要获得的赔偿应当从保险理赔中扣除。首先，被告的上述辩解意见依据的是保险条款中免除保险人责任的条款，依照上述法律规定，被告应对相关条款向投保人尽到提示或者明确说明的义务。本案审理过程中，经鉴定，案涉人身保险合同中《个人人身险电子投保申请确认书》、《人身保险投保提示书》中投保人签名处“王平”的签名笔迹不是投保人王平所写，被告亦未能提供其他能够证明其对投保人王平就其主张的免除其责任的条款尽到提示或者明确说明义务的证据，被告应承担举证不能的法律后果，被告所主张的免除其责任的条款不产生效力。其次，案涉保险合同保险责任的免除部分约定的是被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车导致的医疗费用支出，被告不承担给付保险金的责任。本案中原告虽存在无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车的情形，但原告在案涉事故中并无责任，即原告因案涉事故受伤产生的医疗费用并非因原告存在上述情形所导致。再次，原告已从或将从朱会香或平安保险公司获得的是朱会香承担侵权责任的赔偿款，而被告主张的保险条款约定的补偿原则指的是被告在向被保险人理赔时要扣除被保险人从基本医疗保险、公费医疗、任何商业保险机构等取得的补偿款，二者并非同一性质。综上所述，对被告的上述辩解意见本院不予采纳。被告在本案审理过程中虽对原告主张的医疗费用有异议，但无正当理由未在本院指定期间内提出对原告主张的医疗费用中哪些属于保险合同约定的医疗必需且合理的费用进行鉴定的申请，故被告应承担举证不能的法律后果。本案中原告因案涉事故受伤的医疗费用共计255911.4元（即234762.08元+21149.32元），原告要求被告支付该部分保险金，具有事实及法律依据，故本院予以支持。当事人申请鉴定，申请鉴定的事项与待证事实无关联，或者对证明待证事实无意义的，人民法院不予准许。被告申请对其提交的《保单回执》中投保人签名处“王平”是否为投保人王平所签进行司法鉴定，因被告需要证明的事实是被告就其主张的免除其保险责任的条款对投保人尽到了提示或明确说明义务，而被告申请鉴定的事项对证明该待证事实无意义，故本院不予准许。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条、第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用的解释》第一百二十一条之规定，经本院审判委员会讨论决定，判决如下：被告合众人寿保险股份有限公司新乡中心支公司于本判决生效后十日内支付原告张东山保险金255911.4元。如果未按本判决指定的期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5139元，鉴定费2000元，由被告合众人寿保险股份有限公司新乡中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省新乡市中级人民法院。审 判 长  曹海圆人民陪审员  李五海人民陪审员  乔江花二〇二〇年九月二十日书 记 员  张 林书 记 员  张 韬