广东省恩平市人民法院民 事 判 决 书(2020)粤0785民初1597号原告：蒋月娥,女,汉族,1966年2月3日出生,住江西省樟村市洲上乡铜江村福禄园组**,身份证号码:362************326。委托诉讼代理人：李德志，系广东金泽律师事务所律师。委托诉讼代理人：李君豪，系广东金泽律师事务所实习律师。被告：中国平安财产保险股份有限公司广州市第一支公司，住所地：广东省广州市天河区体育东路**平安大厦********，统一社会信用代码：91440********44679。负责人：肖鲲。委托诉讼代理人:李坚强,系广东铨宇律师事务所律师。原告蒋月娥与被告中国平安财产保险股份有限公司广州市第一支公司（以下简称平安财产保险公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年7月23日立案受理后，依法适用简易程序，于2020年8月20日公开开庭进行了审理。原告的委托诉讼代理人李德志、被告平安财产保险公司的委托诉讼代理人李坚强到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告蒋月娥向本院提出诉讼请求：1、请求法院判令被告向原告给付医疗保险金50000元、伤残保险金200000元；合计250000元；2、本案诉讼费用由被告承担。事实与理由：2018年8月18日，谢中有驾驶粤A*****号重型仓栅式货车搭载周建华、蒋月娥、周垚沿G15线（沈海高速）从广州往阳江方向行驶，当日14时3分许，行至3227km路段时，尾随碰撞前方同车道由简光寿驾驶的粤G*****号大型普通客车，造成周建华当场死亡，蒋月娥、周垚受伤和两车不同程度损坏的道路交通事故。经交警部门勘查认定，谢中有承担此事故的全部责任，简光寿、周建华、蒋月娥、周垚均无责任。事故发生后，原告被送到恩平市人民医院、广东药科大学附属第三医院、南方医科大珠江医院住院手术治疗，共住院124天，共花费医疗费282978.6元，住院期间留陪人一名。经原、被告共同选定机构进行司法鉴定，原告被评定为七级伤残。经查，广州市志福运输有限公司（已改名为：广州市佳福运输有限公司）在被告处为事故车辆粤A*****号重型仓栅式货车的驾乘人员购买了短期健康保险和意外伤害保险，现根据该保险合同以及《中华人民共和国保险法》等相关规定，被告应向原告给付医疗保险金50000元、给付伤残保险金500000×40%=200000元，合计250000元。现提起诉讼，请法院依法判决。被告平安财产保险公司辩称：1、投保人是广州市志福运输有限公司，涉案保险单的投保人为5人，保险金额为2500000元。保险单正文中有特别约定：因超载造成的意外身故和残疾，保额为500000元。涉案车辆有超载行为，保险合同中的投保人为5人，每个人的保险金额应为100000元，故平安财产保险公司应赔偿40000元给原告，原告主张500000元过高；2、本案为人身保险合同纠纷，投保人与被保险人并非同一人，属于必要共同诉讼，法院应依职权追加投保人广州市志福运输有限公司参加本案诉讼；3、医疗费依据保单的特别约定：因超载造成意外医疗并定点医院进行治疗的，扣减100元免赔后按90%的比例计算意外伤害医疗保险金；4、原告提供的保单有客户回执表，投保人确认收到保险单、保费发票、保险方案及涉案条款各一份；5、本案涉案车辆行驶证核定载客人数3人，实际事故发生时载客人数为4人，已属于超载，应按照保单的特别约定内容处理。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2017年10月11日，广州市志福运输有限公司为粤A*****号牌重型仓栅式货车在被告平安财产保险公司处购买平安驾乘人员意外伤害保险，其中意外伤害身故和残疾，保险金额为2500000元，伤残保险责任：“在保险期间，被保险人因乘坐或驾驶保险单中载明的机动车辆，在行驶过程中或为维护车辆继续运行的临时停放过程中遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成本保险合同所附《伤残评定标准》所列伤残之一的，保险人按该表所列给付比例乘以意外伤害赔偿金额给付伤残赔偿金”;意外伤害医疗，保险金额250000元，医疗保险责任“在保险期间，被保险人因乘坐或驾驶保险单中载明的机动车辆，在行驶过程中或为维护车辆继续运行的临时停放过程中遭受意外伤害事故，保险人就被保险人自事故发生之日起180日内实际支出的按照当地社会医疗保险主管部门规定可报销的、必要的、合理的医疗费用超过人民币100元的部分，给付医疗保险金”，两保险的保险期限为12个月，被保险人数为5人，保险的生效日期为2017年10月12日零时起。2018年8月18日，谢中有驾驶粤A*****号重型仓栅式货车搭载周建华、蒋月娥、周垚沿G15线从广州往阳江方向行驶，当日14时03分许，行至3227KM路段时，尾随碰撞前方同车道由简光寿驾驶的粤G*****号大型普通客车，造成周建华死亡，蒋月娥、周垚受伤和两车不同程度损坏的道路交通事故。江门市公安交通管理局高速公路交通警察三大队于2018年8月24日出具第440************012号《道路交通事故认定书》，认定谢中有承担此事故的全部责任，简光寿、周建华、蒋月娥、周垚均无责任。另查明，原告蒋月娥因事故花费的医疗费用共计282978.6元，2020年4月20日原告委托广东天地方正司法鉴定中心进行伤残程度鉴定，2020年5月30日该鉴定中心出具广天司鉴中心[2020]临鉴字第222号鉴定意见书，鉴定意见为“被鉴定人蒋月娥颈髓损伤构成七级伤残。”本院认为，本案属意外伤害保险合同纠纷。广州市志福运输有限公司与被告平安财产保险公司签订的短期健康保险和意外伤害保险合同系双方当事人的真实意思表示，未违反法律的强制性规定，系合法、有效的保险合同，应受法律的保护，该合同对双方均具有约束力。结合原告提交到庭的病历及医疗费发票，本院可知原告的医疗费共计282978.6元；结合原告提交到庭的鉴定报告，本院可知原告因事故造成七级伤残。被告平安财产保险公司抗辩因谢中有驾驶的粤A*****号重型仓栅式货车存在超载行为，其公司应赔偿的意外伤害身故保险金应为40000元（500000元÷5人×40%）；意外伤害医疗应该扣除100元以外按90%计算。对此，本院认为，根据《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容”之规定，《中国平安财产保险股份有限公司短期健康保险和意外伤害保险单》中关于超载行为导致的意外身故和残疾的保额为500000元的条款、超载造成的意外伤害医疗金应为医疗费扣除免赔额后按90%的比例给付为格式条款，被告平安财产保险公司应当向广州市志福运输有限公司进行提示说明义务，根据《最高人民法院关于使用的解释》第九十条：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果”之规定，被告未能提供证据证明投保时其已向广州市志福运输有限公司履行明确说明义务，应承担举证不能的法律后果。根据《中华人民共和国合同法》第一百零七“当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任”之规定，现被告平安财产保险公司承保的粤A*****号重型仓栅式货车的车上人员蒋月娥出现了意外伤害保险合同中的理赔事项，被告平安财产保险公司按照驾乘人员意外伤害身故和残疾险伤残保险责任限额内赔偿蒋月娥200000元（500000元×40%）；意外伤害医疗险医疗保险责任限额内赔偿蒋月娥50000元。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条第二款、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：被告中国平安财产保险股份有限公司广州市第一支公司应在本判决生效之日起十日内赔偿250000元给原告蒋月娥。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费2525元（原告已预交），由被告中国平安财产保险股份有限公司广州市第一支公司负担。原告预交的受理费2525元，本院不予退回，由被告中国平安财产保险股份有限公司广州市第一支公司迳付原告蒋月娥。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于广东省江门市中级人民法院。审 判 员 马文娟二〇二〇年九月十日法官助理 宋洁钰书 记 员 吴叠云