重庆市第三中级人民法院 民 事 判 决 书 (2020)渝03民终860号 上诉人（原审原告）：李**飞，男，1970年8月18日出生，汉族，居民，住重庆市垫江县。 上诉人（原审被告）：重庆市汽车运输集团垫江运输有限责任公司，住所地重庆市垫江县贵溪街道人民东路**，统一社会信用代码91500231709417364U。 法定代表人：任飞，该公司执行董事、经理。 委托诉讼代理人：杨洪，男，该公司职工。 上诉人李**飞因与上诉人重庆市汽车运输集团垫江运输有限责任公司（以下简称垫江运输公司）劳动争议一案，不服垫江县人民法院(2019)渝0231民初5075号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年7月10日立案后，公开开庭进行了审理。本案现已审理终结。 李**飞上诉请求：依法撤销原审判决第二项，改判垫江运输公司立即支付其垫付的医疗费43100.92元。事实和理由：1.其医疗所产生费用全部为正常诊疗行为所必然产生的。其仅为一般的、非医疗行业的从业人员，在医疗时做到了普通人的注意义务。2.垫江运输公司对于医疗行为本身是认可的，并支付了相应停工留薪期待遇。其在就医前口头向垫江运输公司办理了请假手续，垫江运输公司建议其到重庆市医疗机构进行治疗，但垫江运输公司未告知其整个医疗过程必须要符合《工伤保险条例》第三十条的相关规定。3.根据《工伤保险条例》第三十条和第六十二条可知劳动者或职工受伤被认定为工伤的情况下，劳动者和职工不负担医药费。承担劳动者工伤赔偿费用是用人单位法定的义务，工伤保险基金只是通过互助性保险方式帮助企业分散风险，而不是企业风险的替代形式。故余下未报销的43100.92元应由用人单位承担。 垫江运输公司辩称，公司已按规定缴纳了工伤保险，李**飞在受伤后及时得到了医治。住院期间工伤保险报销金额已支付，李**飞在住院期间医药费价格由其自行决定，与公司无关，因此形成的未能报销的医药费应由其自行承担。 垫江运输公司上诉请求：撤销原审判决第一项。事实和理由：1.根据工伤保险的相关规定，李**飞在2017年已确认了停工留薪期，故本次治疗未在停工留薪期内。2.医疗机构只写明三个月内小心走动，并未明确需要护理，因此原审判决李**飞在三个月内需要护理属于认定事实错误。诉讼中，垫江运输公司明确表示只对护理费的承担有异议。 李**飞辩称，1.其属于因工负伤，其应当享受工伤保险待遇。2.根据其举示的重庆医科大学附属第二医院诊疗证明书（医嘱载明，建议3个月内只能轻微小心走动，睡觉期间须两腿夹着枕头睡，须人看管护理。）可知其在该期间无法做到生活自理，客观上需要人护理。3.缴纳社保的费用是其自身开出租车所获利润，其因公司利益受伤，公司应承担责任。4.原审法院在其遗失部分交通票据情况下酌定交通费为204元符合客观事实。 李**飞向一审法院起诉请求：由垫江运输公司向其支付未报销的医疗费43100.92元、护理费11640元（含住院护理费840元、出院后护理费10800元）、交通费204元、挂号费30元、检查费239元、药费706元。 一审法院认定事实：李**飞系垫江运输公司员工，担任出租车驾驶员，垫江运输公司为李**飞参加了工伤保险。2016年8月8日22时20分许，李**飞驾驶渝GT05**号出租车送一名乘客前往重庆市丰都县，次日凌晨1时30分许，车辆到达丰都县丰圣加气站，李**飞在加气时，该名乘客拒付车费下车逃跑，李**飞立即追赶，在追赶途中不慎摔倒，导致右髋部受伤。李**飞受伤后先后在丰都县中医院和垫江县中医院住院治疗，诊断李**飞受伤为右侧股骨颈骨折。 2016年9月23日，垫江县人力资源和社会保障局作出垫人社伤险认决字〔2016〕148号认定工伤决定书，认定李**飞受伤属因工受伤。2017年5月24日、2017年8月24日，垫江县劳动能力鉴定委员会两次鉴定共计延长停工留薪期6个月。2018年1月30日，垫江县劳动能力鉴定委员会作出渝垫江劳初鉴字〔2018〕26号初次鉴定结论书，认定李**飞伤残七级、无生活自理障碍。 2019年2月26日，李**飞在重庆市垫江县中医院进行门诊检查治疗，用去医疗费239元（119元＋111元＋9元）。 2019年2月28日，李**飞在重庆医科大学附属第二医院进行门诊检查，用去挂号费30元，该院检查诊断后李**飞：1.右侧股骨头缺血性坏死，疾病编码为M87.800x051；2.右侧股骨胫骨折切开复位内固定术后，疾病编码为S72.000。李**飞于当日入住该院进行住院治疗。李**飞住院治疗7天后于2019年3月7日出院，用去医疗费72705.81元。出院医嘱载明：“建议3个月内只能轻微小心走动，睡觉期间须两腿夹着枕头睡，须要人看管护理。……”另外，2019年3月7日，李**飞购买药品，用去药费705.80元。李**飞在出院之日和其妻子从重庆乘车回垫江，产生交通费102元。 2019年4月，上述医疗费72705.81元中的医疗费29604.89元经垫江县社会保险局从工伤保险基金中予以报销，余下的医疗费43100.92元因不符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准而不予报销。 2019年10月30日，垫江县劳动人事争议仲裁委员会受理了李**飞的仲裁申请，李**飞请求裁决：由垫江运输公司向李**飞支付未报销的医疗费43100.92元、住院护理费840元、出院后的护理费10800元、交通费102元、挂号费30元、检查费239元、药费706元。2019年11月26日，垫江县劳动人事争议仲裁委员会作出垫劳人仲案字〔2019〕第178号仲裁裁决书，裁决：一、由垫江运输公司向李**飞支付工伤保险待遇802元（护理费700元和交通费102元）；二、驳回了李**飞的其他仲裁请求。李**飞不服该裁决，遂诉至该院。 一审法院认为，李**飞在工作过程中受伤，造成其右侧股骨颈骨折，其受伤经垫江县人力资源和社会保障局认定为工伤，垫江县劳动能力鉴定委员会鉴定其伤残七级，垫江运输公司作为用人单位应当依照《工伤保险条例》等有关规定承担赔偿责任。 《工伤保险条例》第三十条第一款规定：“职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗，享受工伤医疗待遇。”第三款规定：“治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准，由国务院社会保险行政部门会同国务院卫生行政部门、食品药品监督管理部门等部门规定。”李**飞在重庆医科大学附属第二医院进行住院治疗，用去医疗费72705.81元，其中医疗费29604.89元经垫江县社会保险局从工伤保险基金中予以报销，余下的医疗费43100.92元因不符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准而不予报销。参照《重庆市工伤职工就医管理办法》第九条第三款规定，李**飞未举证证明垫江运输公司同意其使用目录外的医疗、药品以及超标的服务，故垫江县社会保险局不予报销的医疗费43100.92元应由李**飞自行承担，李**飞要求垫江运输公司支付该医疗费，于法无据，不予支持。对于李**飞的其他医疗费974.80元（医疗费239元＋挂号费30元＋药费705.80元），李**飞应向垫江县社会保险局申请，由垫江县社会保险局按照规定核定后从工伤保险基金支付，李**飞要求垫江运输公司支付该医疗费974.80元，于法无据，亦不予支持。 《工伤保险条例》第三十三条第二款规定：“停工留薪期一般不超过12个月。伤情严重或者情况特殊，经设区的市级劳动能力鉴定委员会确认，可以适当延长，但延长不得超过12个月。工伤职工评定伤残等级后，停发原待遇，按照本章的有关规定享受伤残待遇。工伤职工在停工留薪期满后仍需治疗的，继续享受工伤医疗待遇。”第三款规定：“生活不能自理的工伤职工在停工留薪期需要护理的，由所在单位负责。”本案中，李**飞进行二次手术，住院7天，继续享受工伤医疗待遇，故垫江运输公司应向李**飞支付住院护理费840元(120元／天×7天)。根据李**飞伤情，参照《重庆市工伤职工停工留薪期分类目录(试行)》的规定，李**飞二次手术的停工留薪期为6个月。出院医嘱载明，建议李**飞3个月内只能轻微小心走动，须要人看管护理。由此可知，李**飞在出院后的3个月内确需护理，且该3个月的护理期限在停工留薪期内，故垫江运输公司应向李**飞支付出院后护理费10800元(120元／天×90天)，护理费合计11640元（住院护理费840元＋出院后护理费10800元）。 渝劳社办发〔2007〕273号文第四条规定：“工伤职工在统筹地区内因治疗、工伤性质认定、申请伤残等级鉴定、申请仲裁等过程中发生的交通费合理部分应由用人单位支付。”李**飞要求垫江运输公司支付交通费204元，虽仅提供交通费102元票据，但确属还会产生一定的交通费，酌定交通费204元。 综上所述，依照《工伤保险条例》第三十条第一款、第三款、第三十三条第二款、第三款规定，判决:一、由重庆市汽车运输集团垫江运输有限责任公司于本判决生效后五日内向李**飞支付护理费11640元、交通费204元；二、驳回李**飞的其他诉讼请求。案件受理费，该院免收。 本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。本院对一审查明的事实予以确认。 本院认为，根据当事人的诉辩意见，本案二审的争议焦点为：一、垫江运输公司是否应向李**飞支付护理费11640元。二、垫江运输公司是否应支付李**飞未能由工伤保险基金报销的医疗费用43100.92元。 关于争议焦点一，垫江运输公司是否应向李**飞支付护理费11640元。关于李**飞因工负伤，其第二次手术住院治疗应当享受工伤医疗待遇，重庆医科大学附属第二医院医生出具的诊疗证明书中载明，建议李**飞三个月内只能轻微走动，须人看管护理。故李**飞有护理需求，应享受护理待遇。一审法院认定垫江运输公司应支付李**飞护理费11640元，并无不当。垫江运输公司辩称不应支付护理费用，本院不予采纳。 关于争议焦点二，垫江运输公司是否应支付李**飞未能由工伤保险基金报销的医疗费用43100.92元。李**飞在第二次治疗期间使用了工伤医疗目录之外的医疗、药品及服务，根据《重庆市工伤职工就医管理办法》第九条规定，超过目录范围的药品和诊疗费用，工伤保险基金不予支付。垫江运输公司已为李**飞参加了工伤保险，因李**飞未能严格按照工伤医疗目录中的相关标准进行治疗而产生了未能报销的费用。一审法院认定该未报销费用由李**飞自行承担，并无不当，本院予以确认。李**飞主张余下费用应由垫江运输公司承担，于法无据，本院不予采纳。 综上所述，李**飞、垫江运输公司的上诉请求均不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费10元，由重庆市汽车运输集团垫江运输有限责任公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 刘继雁 审 判 员 王 利 审 判 员 蔡 伟 二〇二〇年九月二十五日 法官助理 南洪会 书 记 员 梅 玮