甘肃省酒泉市中级人民法院民事判决书（2020）甘09民终875号上诉人（原审被告）:肃北蒙古族自治县人民医院，统一社会信用代码126221244385102409。法定代表人：田某。委托诉讼代理人：景某，甘肃殷剑宏律师事务所律师。被上诉人（原审原告）:韩某1，住甘肃省肃北蒙古族自治县。法定代理人：韩某2（系韩某1父亲），住甘肃省肃北蒙古族自治县。法定代理人：韩某3（系韩某1母亲），住甘肃省肃北蒙古族自治县。委托诉讼代理人：王某，上海市汇业（兰州）律师事务所律师。上诉人肃北蒙古族自治县人民医院（以下简称肃北县医院）因与被上诉人韩某1医疗损害责任纠纷一案，不服甘肃省肃北蒙古族自治县人民法院（2018）甘0923民初71号民事判决，向本院提出上诉。本院于2020年7月6日受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。肃北县医院上诉请求：请求撤销一审判决，依法改判肃北县医院对韩某1的损失承担25%的赔偿责任。事实和理由：一审法院认定事实不清，适用法律错误，判令肃北县医院对韩某1的损失承担70%的赔偿责任缺乏依据，采信证据及损失数额计算错误，应依法改判。一、一审法院遗漏重要事实。1.韩某3在妊娠过程中体型肥胖，并且是过期妊娠，B超显示胎儿双顶径9.5cm，医生在产检时和住院后均告知韩某3可能分娩巨大儿，对此，韩某3在第一次开庭时并不否认，巨大儿自然分娩发生产伤的几率本身就比较高。2.分娩前，医生跟韩某2谈话，已告知巨大儿发生产伤的可能，《家属谈话记录》可证实。因谈话记录中列举的项目不足以涵盖可能发生的风险，故医生在“其他”一项中手写备注了重点提示内容，韩某2及韩某3本人均拒绝采纳医生剖宫产的建议，强烈要求自然分娩，无疑是自行选择了高风险的分娩方式。3.韩某3入院后已经出现规律宫缩，且无明显阴道试产禁忌，医生决定阴道分娩并无不当。且后续产程顺利，未发生难产、阴道撕裂等情况。4.医学研究表明，造成臂丛神经损伤的因素并不主要在于分娩过程中的牵拉，肩难产、巨大儿、孕妇肥胖、骨盆及产力异常均可造成臂丛神经损伤，甚至还有报道大约50%臂丛神经损伤存在产前、产时难以预测的宫内原因。韩某3本次系二胎分娩，胎儿娩出过程仅15分钟，不存在医生暴力牵拉的情况。5.肃北县医院系基层医院，医院规模和技术力量配备有限，而医疗条件和医疗技术水平是影响患者治疗效果的重要因素之一，韩某3、韩某2在鉴定陈述会时均认可医生建议转院，但二人未听从医生建议。以上事实均表明肃北县医院在诊疗过程中，不存在明显的过错，而是胎儿自身情况、韩某3、韩某2拒绝剖宫产和转院以及医学上尚无法明确的原因，增加了产伤的风险。二、一审法院认定责任比例缺乏依据。1.根据《中华人民共和国侵权责任法》医疗损害责任适用过错责任的归责原则，即韩某1应当提交到该医疗机构就诊、受到损害、医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据。但根据韩某1申请的司法鉴定，肃北县医院与韩某1臂丛神经损伤之间为次要因果关系。鉴定意见已经综合考虑巨大儿分娩预防臂丛神经损伤存在困难、医方建议上级医院接生符合一般处理原则、患方自行选择阴道分娩对分娩结果有不利影响、医方助娩操作存在不足、基层医院的诊疗水平有限等多方面的情况，其结论是对本案原因力大小的专业意见，韩某1如无其他证据，应当在20%-40%的次要因果关系范围内确定合适的比例。一审法院未说明原因，仅因医院的专业性和医疗行为的特殊性，就武断地认定肃北县医院承担70%的赔偿责任，缺乏依据。2.根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十七条和《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十六条规定，认定医疗机构是否存在医疗过错，应综合考虑患者的病情和个体差异以及当时、当地的医疗水平。不同地区、不同等级的医院，医疗水平必然发展不平衡。本案中，同样的处理方式发生在高等级、发达地区的医院中，可能会被认为不应当出现，而在肃北县医院应当是可以被理解的。虽然肃北县医院存在操作不足，但该不足以其自身诊疗水平和技术力量配备而言，按照70%的比例承担赔偿责任显然过高。三、一审法院认定的赔偿数额不当。1.一审法院认定治疗天数为237天，但并没有明确的证据。韩某1出具的病历、医疗费票据等无法证实237天内连续治疗的事实，故按照237天计算护理费、伙食费不当。2.医疗费票据中部分项目与臂丛神经损伤治疗无关，无法确定其因果关系。3.护理费用计算不符合法律规定。护理天数237天没有相应的医嘱、鉴定意见予以支持，其必要性存疑。况且“韩某1年幼本身就需要护理”，臂丛神经损伤仅是“加重了监护人的护理义务”，按照146元/天全额计算护理费对肃北县医院不公。4.一审判处的精神抚慰金过高。5.一审判处的餐费没有依据。综上，请求二审法院查明事实，依法改判。韩某1辩称，肃北县医院的上诉请求及理由无事实和法律依据。一、一审程序合法，案件审理所认定的事实确实充分，适用法律完全正确。肃北县医院认为“一审法院遗漏重要事实”的5个问题，一审法院在审理本案时为查明事实与真相，依韩某1的申请，已委托鉴定机构进行科学鉴定，在鉴定意见书第4页“五、充分说明”中予以逐项分析论证，不存在肃北县医院所称的“一审法院遗漏重要事实”的问题。相反，一审法院严格按照民事案件审理程序，在开庭审理前充分听取了双方的意见和主张，在开庭审理时双方也充分发表了各自的辩论意见。对于该鉴定意见书，肃北县医院收到后未在规定的时间内提出书面质询。故韩某1认为一审程序合法，案件审理所认定的事实确实充分，适用法律完全正确，不存在“一审法院遗漏重要事实”的问题。二、一审法院认定的责任比例事实依据充分，法理依据正当。一审法院审理认定“由肃北县医院承担70%的赔偿责任”是综合全案分析得出，既有事实依据，又有法律依据。一审期间，韩某1就鉴定意见书书面申请质询意见。2019年12月24日，北京法源司法科学证据鉴定中心（京）法源司鉴【2018】医鉴字第511号“关于韩某1案件质询意见的回函”，该回函就关于原因力大小评价需考虑影响因素，认定原意见书的意见：请法庭结合审理情况综合确定民事赔偿程度。据此，一审法院经审理认为鉴定意见为因果关系原因力大小，并不必然代表民事赔偿比例，鉴定意见仅是确定其赔偿责任比例的判断依据之一，并非实际赔偿责任比例分配的唯一依据。故一审认定由肃北县医院承担70%的赔偿责任是充分考虑了《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件若干问题的解释》第十六条的规定。三、一审法院认定的赔偿数额完全公平正当。1.关于治疗天数237天，韩某1在一审开庭审理期间当庭举证：2017年8月16日至17日在酒泉市人民医院治疗2天；2017年10月16日至10月20日在北京积水潭医院、北京首都医科大学附属北京儿童医院、北京德尔康尼骨科医院检查治疗4天；2017年12月4日至2018年3月21日在北京儿童医院康复科、北京按摩医院、北京天坛普华医院、北京神州儿女儿童康复中心检查治疗107天；2018年4月12日至8月1日在北京神州儿女儿童康复中心、北京首都医科大学附属北京儿童医院检查治疗111天；2018年10月26日至11月22日在北京按摩医院、北京神州儿女儿童康复中心、北京首都医科大学附属北京儿童医院检查治疗13天，以上共计237天。上述证据肃北县医院也予以当庭质证，故不存在肃北县医院所称一审“按照237天计算护理费、伙食费不当”的问题。2.关于肃北县医院提出“部分项目与臂丛神经损伤治疗无关”的问题，韩某1已在一审庭审期间举证并充分说明事实和理由，并且当庭陈述“按照证据规则规定，其关联性应当由异议人即肃北县医院证明”。3.一审法院在审理期间，本着公平公正原则，考虑到韩某1年幼，本身就需要护理，且在北京治疗237天，按照146元/天计算护理费完全是公平公正的认定。综上，一审判决程序合法，事实清楚，证据确实充分，适用法律适当、正确，肃北县医院的上诉无事实依据和法律依据，请求二审驳回上诉，维持原判。韩某1向一审法院起诉请求：1.请求判令肃北县医院承担因医疗过错行为致韩某1损害的各项费用：包括医疗费137702.09元、护理费37446元、营养费23700元、住院伙食补助费23700元、交通费17425.40元、住宿费22150元、精神损害抚慰金50000元、伤残赔偿金59914元、法定代理人餐费4861.72元、后续治疗费50000元、鉴定费17600元，合计444499.21元；2.肃北县医院承担本案的全部诉讼费用。一审法院查明，2017年7月15日4时55分，产妇韩某3因“停经41+1周，间断性下腹疼痛伴阴道流液半小时”入肃北县医院待产，同年7月15日7时45分韩某1出生，体重4200g,阿氏评分8分。韩某1分别于2017年8月16日至17日在酒泉市人民医院检查，2017年10月16日至10月20日在北京积水潭医院、北京首都医科大学附属北京儿童医院、北京德尔康尼骨科医院检查，检查结果为“C4-6右侧臂丛神经干损伤”，2017年12月4日至2018年3月21日在北京积水潭医院、北京首都医科大学附属北京儿童医院康复科、北京按摩医院、北京天坛普华医院、北京神州儿女儿童康复中心检查治疗，2018年4月12日至8月1日在北京按摩医院、北京神州儿女儿童康复中心、北京首都医科大学附属北京儿童医院检查治疗，2018年10月26日至11月22日在北京按摩医院、北京神州儿女儿童康复中心、北京首都医科大学附属北京儿童医院检查治疗，以上共计237天。审理期间,经韩某1申请,一审法院依法委托北京法源司法科学证据鉴定中心对肃北县医院在对韩某3的诊疗过程中医疗行为是否存在过错，过错与损害后果之间是否存在因果关系及责任程度进行鉴定，鉴定意见为“肃北县人民医院在对被鉴定人韩某3的诊疗过程中，未给予行会阴保护性侧切及相应助娩操作存在不足，该不足与被鉴定人韩某1右侧臂丛神经损伤的因果关系原因力大小，从技术鉴定立场分析建议为次要因果关系”。另韩某1对该鉴定结果提出质询意见，一审法院依据其异议发函于北京法源司法科学证据鉴定中心，该中心进行复函答复。同时经韩某1申请，一审法院依法委托甘肃天平司法医学鉴定所对韩某1伤残等级进行鉴定，鉴定意见为“被鉴定人韩某1右上肢损伤评定为十级伤残”。肃北县医院已向韩某1支付100000元。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，韩某1经北京法源司法科学证据鉴定中心作出医疗损害鉴定，该鉴定结论认为医方在诊疗过程中，未给予行会阴保护性侧切及相应助娩操作存在不足，该不足与韩某1右侧臂丛神经损伤的因果关系原因力大小为次要因果关系，双方均认可该鉴定意见，对该鉴定意见予以采信，肃北县医院作为医方应对韩某1的损失承担赔偿责任。对医疗损害案件中医疗机构承担责任比例多少的认定，要依据案件的具体情况、医疗行为造成损害的原因力大小和医疗机构的过错程度来综合考虑，结合本案情况，产妇韩某3自怀孕开始即在肃北县医院建卡检查，在提示巨大儿高度可能性的情况下，在生产时医院未给予保护性会阴侧切及胎儿娩出时未给予相应助娩操作，肃北县医院虽然在《肃北县人民医院妇产科向家属谈话记录》中写明“巨大儿经阴道分娩时难产、肩难产、臂丛神经损伤、产伤机会增加”，但一审法院认为医院作为具有医疗资质的专业性医疗单位不能因此免除肃北县医院在诊疗过程中的过错责任,同时一审法院认为鉴定意见为因果关系原因力大小，并不必然代表民事赔偿比例，鉴定意见仅是确定其赔偿责任比例的判断依据之一，并非实际赔偿责任比例分配的唯一依据，同时考虑到医疗行为的特殊性，故认定肃北县医院因本次医疗行为所致损失由肃北县医院承担70%的赔偿责任。对韩某1的各项损失，逐一分析认定如下:一、医疗费有票据为证，韩某1的治疗发票中有三张由韩某1在鉴定质证时提交，应算做韩某1的治疗发票，故韩某1的治疗发票经核算为110张，合计141176.29元；二、护理费，韩某1主张37446元，考虑到韩某1年幼本身就需护理，因其所患右侧臂丛神经损伤加重了监护人的护理义务，结合韩某1的治疗天数和相关标准，经核算为34602元（146元/日×237日）；三、营养费韩某1主张23700元，依据本案案情及韩某1的实际情况营养费酌定为30元/日，结合治疗天数，应为7110元（30元/日×237日）；四、住院伙食补助费韩某1主张23700元，参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定，结合韩某1的治疗天数，应为23700元（100元/日×237日）；五、伤残赔偿金韩某1主张59914元，符合韩某1的伤残级别和相关标准，予以支持。六、交通费韩某1主张17425元，肃北县医院对交通费中2018年1月21日前的均予以认可，结合韩某1就医的地点、时间、次数经核算酌情认定为12000元；七、住宿费韩某1主张22150元，肃北县医院对住宿发票无异议，对租赁房屋费用不认可，结合韩某1就医的地点、时间、次数认为该笔租赁房屋费用为韩某1父母为其治疗过程中所支出的必要合理费用，故对住宿费22150元予以支持；八、后续治疗费及护理费韩某1主张50000元，韩某1可在实际发生后依法另行主张，故不予支持；九、法定代理人餐费韩某1主张4861.72元，予以支持；十、鉴定费17600元予以认可；十一、精神损害抚慰金韩某1主张50000元，该损伤治疗过程持续时间长，致使韩某1遭受身体及精神痛苦，一审法院依照韩某1的伤残级别和过错程度，以及当地平均生活水平酌情认定为20000元为宜。综上韩某1的各项损失合计为343114.01元。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决：一、肃北蒙古族自治县人民医院自判决生效之日起十五日内向韩某1赔偿各项损失140179.80元（343114.01元×70%－100000元）；二、驳回韩某1的其他诉讼请求。案件受理费7967.49元，由韩某1负担5417.89元，肃北蒙古族自治县人民医院负担2549.60元。本院二审期间，双方当事人均未提交新证据。经二审查明的事实与一审查明的一致，本院予以确认。本院认为，本案争议的焦点是：1.肃北县医院承担的赔偿责任应如何确定；2.一审对治疗费、护理费、伙食补助费等各项费用的认定是否正确。关于肃北县医院应承担的赔偿责任如何确定的问题。经查，首先，北京法源司法科学证据鉴定中心（京）法源司鉴[2018]医鉴字第511号司法鉴定意见书“五、分析说明：2.关于产程观察及处理”载明：“本案产妇分娩前检查提示巨大儿高度可能性，病历记载显示医院未给予保护性会阴侧切扩大产道出口，胎儿娩出时未给予相应助娩损伤，由于宫缩强、胎儿巨大，同时合并脐带绕颈1周，胎儿通过产道时容易受挤压强度过大，形成产伤，提示医院第二产程处理欠果断。”“六、鉴定意见：肃北县医院在对韩某3的诊疗过程中，未给予行会阴保护性侧切及相应助娩操作存在不足，该不足与韩某1右侧臂丛神经损伤的因果关系原因力大小，从技术鉴定立场分析建议为次要因果关系”，同时该鉴定意见载明：该因果关系原因力大小评定本质是建立在鉴定人学理性判断基础上的一种专业观点，不能与审判确定民事赔偿完全相同，是确定民事赔偿的参考依据之一。其次，关于医院告知情况和病历记录情况。肃北县医院陈述分娩前《肃北县人民医院妇产科向家属谈话记录》向韩某2告知“巨大儿经阴道分娩时难产，肩难产，臂丛神经损伤，产伤机会增加”（手写内容），并在新生儿出生后查房过程中，对右上肢上举受限症状建议前往上级医院进一步明确诊断。韩某2、韩某3否认肃北县医院的上述陈述，称肃北县医院在分娩前《肃北县人民医院妇产科向家属谈话记录》中韩某2签字时并未有手写的上述告知内容，且在韩某1出生后，医院从未提及可能患有“臂丛神经损伤”。根据本案一、二审查明的事实，韩某2、韩某3在韩某1出院后，通过到敦煌、酒泉等医院检查，认为韩某1的症状可能为“臂丛神经损伤”时，2017年8月19日即前往肃北县医院要求复印病历，肃北县医院在半年后即2018年2月份才向其复印病历，审理中，韩某2、韩某3提供2017年8月与肃北县医院院长田某的通话录音，以证实肃北县医院未及时向其提供病历的事实，进而证实肃北县医院提供的病历中记载的部分内容与事实不符，肃北县医院存在涂改病历的行为。经一、二审询问，肃北县医院院长田某对该录音的真实性及相关内容均予以认可，并在二审中陈述“是11月份对方复印的病历。”“我们当时把病历提交给医调委了。我给副院长安排了，之后我也不知道什么时间复印的，我不清楚”“记不得了”。《中华人民共和国侵权责任法》第六十一条二款规定：“患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。”根据以上查明的事实和双方陈述，可以认定肃北县医院在与韩某2、韩某3发生纠纷后，未及时向韩某2、韩某3提供病历的事实，所以，不能排除肃北县医院存在未履行告知义务和涂改病历内容的可能性，故肃北县医院存在一定过错，应承担相应的责任。第三，肃北县医院所称自身诊疗水平和技术力量配备不是免除其承担赔偿责任义务的法定理由。综上，一审根据鉴定意见和本案的实际情况，综合认定肃北县医院承担70%的赔偿责任并无不当，肃北县医院主张承担25%的赔偿责任的上诉请求不能成立。关于各项费用的确定。1.关于治疗天数。肃北县医院上诉主张韩某1提供的病历、医疗费票据无法证实237天内连续治疗的事实，按照237天计算护理费、伙食补助费不当。经查，韩某1提供的酒泉市人民医院、北京积水潭医院、北京首都医科大学附属北京儿童医院、北京德尔康尼骨科医院、北京按摩医院、北京天坛普华医院、北京神州儿女儿童康复中心等医院的影像报告、磁共振成像（MRI）诊断报告单、诊断证明书、上肢功能评定报告以及上述医院的门诊收费票据、发票等证据，可以证实韩某1前后共治疗237天的事实，一审按照237天计算护理费和伙食补助费正确。2.关于治疗费，肃北县医院提出医疗费票据中部分项目与臂丛神经损伤治疗无关，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。”，审理中，肃北县医院未提供任何证据证实其主张，一审依据韩某1提供的治疗票据，确定医药费用为141176.29元具有事实和法律依据。3.关于护理费。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条规定，“护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。”本案中，韩某2、韩某3职业均为农民，一审参照2019年度甘肃省农、林、牧、渔业行业标准即146元/天标准计算，护理天数按实际治疗天数237天计算，确定护理费为34602元（146元/天×237天）正确。4.关于精神损害抚慰金，因韩某1年龄较小，出生即患“右侧臂丛神经损伤”，对其父母精神上造成了沉重的打击与伤害，并经鉴定构成实际伤残，必将对其今后成长产生巨大影响，一审根据客观情况，酌情确定为20000元适当。5.关于就餐费，因韩某1患“右侧臂丛神经损伤”，长期前往北京等医院治疗，加重了韩某1父母韩某2、韩某3的经济负担，其主张的该费用确系其受伤后造成的实际损失，且其主张的数额并未超过正常标准，一审支持该项请求符合本案的实际情况。综上，一审法院依法确定及酌定的赔偿范围及数额并无不当，肃北县医院对赔偿项目及数额提出的上诉请求无事实及法律依据，不能成立。综上，肃北县医院的上诉请求不能成立，应予驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项、第一百七十五条规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费11158元，由肃北蒙古族自治县人民医院负担。本判决为终审判决。审判长 刘 倩审判员 崔莉娟审判员 赵建兵二〇二〇年九月十八日书记员 王 童