安徽省合肥市庐阳区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）皖0103民初3847号 原告：潘万华，男，1976年12月18日出生，汉族，住安徽省合肥市庐阳区。 委托诉讼代理人：邓浩，上海建纬（合肥）律师事务所律师。 被告：中荷人寿保险有限公司安徽省分公司，住所地安徽省合肥市濉溪路**财富广场******，统一社会信用代码91340100677562822T。 主要负责人：纪海峰，总经理。 委托诉讼代理人：李莹莹，该公司法务部经理。 委托诉讼代理人：何娟娟，该公司客服部主任。 原告潘万华与被告中荷人寿保险有限公司安徽省分公司（以下简称中荷人寿安徽分公司）人身保险合同纠纷一案，本院立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理，原告潘万华委托诉讼代理人邓浩，被告中荷人寿安徽分公司委托诉讼代理人李莹莹、何娟娟到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告潘万华向本院提出诉讼请求：1.被告向原告支付重大疾病保险赔偿金20万元、医疗费1万元、住院病房费用保险金756元；2.本案的诉讼费用由被告承担。 事实与理由：2018年3月23日，原告潘万华向被告中荷人寿安徽分公司投保了中荷一生呵护C款终身重大疾病保险（缴费20年），保额20万元，以及中荷附加住院费用医疗保险D款计划3，其中住院病房费用保险金每日限额120元，住院手术费用保险金每次限额4000元，住院医疗费用保险金每次限额6000元。2019年9月23号，原告因身体不适去医院检查，诊断为左上肺结节，并当天入院治疗，住院期间进一步确诊为左上肺原位腺癌，手术治疗，于2019年9月30日出院。共计花费医药费43083.24元，其中合肥市医保保障基金管理中心报销26437.93元，个人支付16645.31元。出院后，原告向被告申请理赔，但被告向原告下达理赔通知书，通知原告拒赔并解除合同。原告认为其作为被保险人在保险合同履行期限内患有重大疾病，本身并无过错，且保险合同并没有解除，被告应当按照本保险合同约定的情形承担保险责任、给付保险金。现原告为维护自身权益，诉至法院，望判如所请。 被告中荷人寿安徽分公司辩称：原告在投保时未履行如实告知义务，其于2018年3月18日在105医院检查出两肺结节，在2018年3月24日投保时提供虚假资料进行投保。保险人在投保单上采用加粗字体进行了提示，原告购买时保险人也进行了询问，并进行了电话回访，但原告均未如实告知，保险人可以行使合同解除权且不退还保费。 原告围绕其诉讼请求依法提交证据包括：证据1.原告被告身份证、被告企业信息查询，证明原被告主体适格；证据2.出院小结、医药费发票及清单，证明原告患有重大疾病及治疗花费情况；证据3.保险单及条款，证明原告生在被告投保情况且事故属于保险责任。 被告中荷人寿安徽分公司质证意见如下：对证据2中的出院小结真实性有异议，原告对出院小结进行了更改，对其他证据三性均无异议。 被告中荷人寿安徽分公司为证明其辩称意见，向法庭举证如下：证据1.投保单，证明保险公司对被保险人健康状况进行了问询，原告未履行如实告知义务；证据2.电话回访录音，证明保险公司对原告进行电话回访，客服人员在回访电话中进行了告知询问，并说明健康告知如果有遗漏的话可能会影响合同效力，原告表示投保单上填写的健康状况都是本人提供并确认过的；证据3.中荷一生呵护C款终身重大疾病保险条款、中荷附加住院医疗保险D款合同条款，证明保险公司对于如实告知条款加黑加粗，并进行了常人能够理解的书面解释；证据4.原告2018年3月就诊信息及CT诊断检查报告，证明原告投保前病史；证据5.原告提供的出院小结、保险公司从医院调取出院小结，证明原告对出院小结进行了修改，提供虚假的出院小结。 原告潘万华质证意见如下：对证据1、3、4、5三性无异议，但证据1、3、5不能达到被告的证明目的；对证据2真实性不予认可，内容上，投保人只回答是的好的，对内容不熟悉，也没时间思考，仅凭此录音不能证明原告投保时对健康状况有遗漏，原告填写投保单时都是在代理人的指示下填写的，主观上没有故意隐瞒，因医生没有建议对肺部结节进行进一步治疗，医嘱只是“随访”，投保时根本没有认识到肺部结节会影响到买保险。 因双方对除出院小结与通话录音之外的证据三性均予以认可，本院经审查对上诉证据予以认定；关于出院小结，因潘万华自认其将“2年余”修改为“半年余”，故本院对标注病史为“2年余”的出院小结真实性予以认定，对另一份真实性不予认定；关于通话录音，因原告认可通话人系潘万华本人，故本院对该份证据三性均予以认定。结合上述证据与双方当事人双方陈述，本院认定事实如下： 涉案保险的销售人员胡飞亚系潘万华之妻妹，于2018年3月13日作为保险代理人入职中荷人寿安徽分公司至今。2018年3月23日，潘万华在胡飞亚的推销下，以自己为被保险人向中荷人寿安徽分公司投保了中荷一生呵护C款终身重大疾病保险（缴费20年），保额20万元，以及中荷附加住院费用医疗保险D款计划3，其中重大疾病保险的保险责任包括被保险人于合同持续有效180日内首次发病并经保险人指定的医院确诊初次患保险合同约定的重大疾病，则按合同基本保险金额给付重大疾病保险金，本合同效力终止。其中，合同约定的重大疾病包括恶性肿瘤。附加住院费用医疗保险的保险责任包括被保险人与本附加合同持续生效90日以后发生疾病，到保险人指定的医院治疗期间，保险人承担住院病房费用保险金每日限额120元，住院手术费用保险金每次限额4000元，住院医疗费用保险金每次限额6000元，并约定住院不足24小时不按一天计算，还约定被保险人若能得到医保赔付，则保险人仅对剩余部分按90%比例给付保险金。 2019年9月23号，潘万华因身体不适去医院检查，诊断为左上肺结节，并于当天在上海交通大学医学院附属新华医院入院治疗，住院期间进一步确诊为左上肺原位腺癌，经手术治疗后于2019年9月30日出院，合计住院7.5天。住院治疗过程共计产生医药费43083.24元，其中合肥市医保保障基金管理中心报销26437.93元，潘万华个人支付16645.31元，其中，医疗费结算单与医疗费发票中均未将手术费单独列项。潘万华持出院小结、医疗费票据等材料向中荷人寿安徽分公司申请理赔，为便于理赔，其在胡飞亚的建议下，将出院小结主诉部分“体检发现左上肺结节2年余”自行修改为“体检发现左上肺结节半年余”。 中荷人寿安徽分公司收到理赔申请材料后，对潘万华病史进行了调查，发现潘万华曾于2018年3月18日在体检中检出“两肺上叶多发结节灶，建议必要时胸腔镜检查”，并发现潘万华在申请理赔时提交的出院小结经过修改的事实。据此，中荷人寿安徽分公司于2020年1月2日在电话中向潘万华告知，因其带病投保，足以影响保险人承保，故解除合同、不退保费。 另查明，潘万华首次在体检中查出肺部结节时间为2017年10月15日，在投保前，潘万华未就该结节进行进一步检查或治疗。 另据胡飞亚陈述，因胡飞亚与潘万华比较熟悉，自认为了解潘万华身体状况，并认为其非常健康、没有疾病，故在其投保时，未对其进行健康询问，投保时在平板电脑上的健康询问问题，系由胡飞亚自行勾选。 本院认为，本案争议焦点是保险人是否有权解除合同。依据《中华人民共和国保险法》第十六条第二款规定，投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。在本案中，涉案保险系通过平板电脑进行网上投保，保险代理人胡飞亚在销售保险时，未向投保人潘万华出示纸质的投保书、保险条款、保险合同回执等材料，其未对被保险人身体状况进行询问，本应由潘万华勾选的询问内容，实际上均由胡飞亚自行完成。中荷人寿安徽分公司虽对潘万华进行了回访，但并未对潘万华的身体健康状况进行详细询问。潘万华在体检检出肺部结节近半年后，恰逢其妻妹胡飞亚初入职中荷人寿安徽分公司，遂在胡飞亚的推荐下购买涉案保险，潘万华自述其购买保险的目的系为支持胡飞亚工作，该理由合乎情理。中荷人寿安徽分公司未提交证据证明潘万华在检出肺部结节后至投保期间有医嘱建议进一步治疗或自行就医治疗，且肺部结节并不必然会发展成肺癌，潘万华作为非医学或保险专业人士，其认为结节问题不大，在投保时不慎遗漏，系情有可原。潘万华修改病历的行为发生在投保近两年之后，不能说明其在投保时即有故意隐瞒病史的情形。综上，中荷人寿安徽分公司在承保时未对潘万华进行健康询问，其提交的证据也不足以证明潘万华对其未如实告知健康状况有故意或重大过失，故中荷人寿安徽分公司无权解除保险合同，应按合同约定向潘万华支付重大疾病保险金20万元。关于医疗费与手术费保险金，保险合同将手术费、治疗费、住院病房费分开计算保险金，因医保结算单中也未将上述三项费用分别计算报销额，故将三项费用剥离开已无可能，现潘万华主张将两项费用一并计算保险金，本院予以支持。因住院治疗费用个人支付数额为16645.31元，依据保险合同约定按90%比例支付已届各项额度上限，故中荷人寿安徽分公司应向潘万华支付医疗费保险金与手术费保险金合计1万元。关于住院病房保险金，潘万华主张的数额为120元/天*7天*90%=756元，符合合同约定，本院予以支持。 综上，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条、第十八条之规定，判决如下: 被告中荷人寿保险有限公司安徽省分公司于本判决生效之日起十日内向原告潘万华赔付重大疾病保险金20万元、医疗费（含手术费）保险金1万元、住院病房保险金756元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费减半收取为2231元，由被告中荷人寿保险有限公司安徽省分公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于安徽省合肥市中级人民法院。 审 判 员 李一军 二〇二〇年九月二十八日 法官助理 廖 婕 书 记 员 魏 媛 附本案适用的法律条文： 《中华人民共和国保险法》第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。 投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。 保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。 第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。 投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。 前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。 投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。 投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。 保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。 保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。 第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。 对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 第十八条保险合同应当包括下列事项： （一）保险人的名称和住所； （二）投保人、被保险人的姓名或者名称、住所，以及人身保险的受益人的姓名或者名称、住所； （三）保险标的； （四）保险责任和责任免除； （五）保险期间和保险责任开始时间； （六）保险金额； （七）保险费以及支付办法； （八）保险金赔偿或者给付办法； （九）违约责任和争议处理； （十）订立合同的年、月、日。 投保人和保险人可以约定与保险有关的其他事项。 受益人是指人身保险合同中由被保险人或者投保人指定的享有保险金请求权的人。投保人、被保险人可以为受益人。 保险金额是指保险人承担赔偿或者给付保险金责任的最高限额。