山东省莱州市人民法院 民 事 判 决 书 (2020)鲁0683民初2673号 原告：荣春雷，男，1986年出生，汉族，住曹县。 被告：新华人寿保险股份有限公司，住所地北京市。 法定代表人：刘浩凌，董事长。 原告荣春雷与被告新华人寿保险股份有限公司财产保险合同纠纷一案，本院于2020年5月14日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告荣春雷的委托诉讼代理人王桂玲、王经纬、被告保险公司的委托诉讼代理人王长海到庭参加诉讼，本案现已审理终结。 原告荣春雷向本院提出诉讼请求：1.依法判令被告给付原告保险理赔款179000元。诉讼过程中，原告变更诉讼请求：残疾赔偿金60000元（300000元×20%）、医疗费31688.05元、住院津贴9000元（100元/天×90天）、鉴定费2080元，合计102768.05元。事实和理由：2016年8月26日原告在被告处投保了员工福利保障计划综合型Ⅱ-基本计划A(升级版)保险一份，保险期间自2016年8月26日0时起至2017年8月25日24时止。保险金额329000元，其中意外身故(伤残)保险150000元、意外身故(伤残)保险医疗费为20000元、住院津贴9000元。2017年8月17日原告在为单位进行车间房屋拆除作业时，因房屋突然坍塌不慎摔落致伤。经鉴定原告构成工伤8级伤残，原告花费医疗费30000元。 被告保险公司辩称，根据保险合同约定，原告应向被告申请理赔；原告所主张的伤残评定标准不符保险合同约定，其赔偿范围应以保险合同约定为标准。 对有争议的证据和事实，本院认定如下： 诉讼过程中，原告提交保险单电子凭证1份，载明：“保险合同号：xxx投保人：荣春雷被保险人：荣春雷合同成立日期：2016年8月29日合同生效日期：2016年8月26日保险期间：2016年8月26日0时起至2017年8月25日24时止险种及保险责任名称：员工福利保障计划综合型Ⅱ-基本计划A（升级版）保险金额150000保险费5员工福利保障计划综合型Ⅱ-基本计划A（升级版）保险金额150000保险费140员工福利保障计划综合型Ⅱ-基本计划A（升级版）保险金额9000保险费35员工福利保障计划综合型Ⅱ-基本计划A（升级版）保险金额20000保险费190”，拟证明原告在被告处投保情况。原告主张“员工福利保障计划综合型Ⅱ-基本计划A（升级版）保险金额150000保险费140”为身故或伤残的赔偿限额、“员工福利保障计划综合型Ⅱ-基本计划A（升级版）保险金额150000保险费5”系在原身故或伤残赔偿限额基础上进行的升级，将身故或伤残的保险金额提升至30000元、“员工福利保障计划综合型Ⅱ-基本计划A（升级版）保险金额9000保险费35”为住院津贴的保险金额、“员工福利保障计划综合型Ⅱ-基本计划A（升级版）保险金额20000保险费190”为医疗费的保险限额，原告在该基础上进行将医疗费保险金额升级为40000元。被告的质证意见为：对真实性不认可，但对原告主张的“员工福利保障计划综合型Ⅱ-基本计划A（升级版）保险金额150000保险费140员工福利保障计划综合型Ⅱ-基本计划A（升级版）保险金额9000保险费35员工福利保障计划综合型Ⅱ-基本计划A（升级版）保险金额20000保险费190”的保险项目无异议，并主张“员工福利保障计划综合型Ⅱ-基本计划A（升级版）保险金额150000保险费5”确系在原身故或伤残赔偿限额基础上进行的升级，但该升级仅是针对在法定节假日受伤的情况下身故或伤残的保险限额为300000元；原告应提交保险合同对投保事实予以证明。被告虽对证据真实性不认可，但认可原告在其处投保保险，在本院限定期限内被告未能提交书面材料说明原告在其处的投保保险的具体情况，且被告对原告主张的保险险种的保险项目亦无异议，原、被告虽均未能提供保险合同，但原告提交保险单电子凭证对其投保情况已完成了初步的举证责任，被告对此有异议应提供反驳证据，且被告作为保险公司应清楚了解原告投保的具体情况，故本院对原告提交的证据予以采信，对原告所诉的投保事实予以确认。 原告提交烟台市人力资源和社会保证局认定工伤决定书、烟台市劳动能力鉴定委员会初次鉴定结论书、莱州市劳动人事争议仲裁委员会调解书复印件各1份，拟证明2017年8月4日14时20分许，原告在单位进行车间房屋整修、拆除作业时，因房屋突然坍塌不慎摔落致伤，经烟台市人力资源和社会保障局认定为因公受伤、工伤等级为8级及工伤理赔的事实。被告的质证意见为：对上述证据的真实性合法性无异议，但该证据与本案无关。被告对证据真实性无异议，本院对上述证据予以采信，对原告所诉的受伤事实予以确认。 原告提交莱州福康医院住院病案复印件、莱州市中医医院DR诊断报告、CT诊断报告、莱州市中医医院盖章的医疗费单据复印件1张，拟证明原告伤后先后在莱州市福康医院、莱州市中医医院住院治疗，在莱州市中医医院住院94天，花费医疗费31688.05元的事实。被告的质证意见为：对证据真实性无异议，但原告已获得了工伤赔偿，原告医疗费应以其所能够提供的、未获得赔偿的医疗费单据原件载明的数额为准。被告对证据真实性无异议，本院予以采信，对原告主张花费医疗费31688.05元的事实予以确认。 原告提交烟台富运司法鉴定中心司法鉴定意见书、鉴定费收款收据，拟证明原告因本次事故造成腰部损伤构成9级伤残，支付鉴定费1300元的事实。原告主张根据保险单电子凭证的约定原告的残疾赔偿金应计算为60000元【（150000+150000）×20%（9级伤残）】。被告的质证意见为：对证据真实性及原告的计算方式均无异议，但原告的残疾赔偿金应为30000元（150000×20%）。被告对证据真实性无异议，本院对该证据予以采信，对原告伤情构成9级伤残及花费鉴定费1300元的事实予以确认。 原告主张保险合同中约定的住院津贴不超高90日，保险单电子凭证中载明住院津贴为9000元，可以推算出住院津贴为每天100元。被告辩称，住院津贴标准根据具体保险具体情况确定，原告的住院津贴标准应为每日50元，但累计计算均不得超过90日，上限均为9000元。 被告针对其主张提交了团体保险投保单复印件1份、保险条款3份。原告的质证意见为：对证据真实性无异议，但原告的投保情况应以原告提交的保险单电子凭证为准。原告对上述证据真实性无异议，本院对被告提交的上述证据予以确认。 本院认为，原、被告间保险合同关系成立有效。原告在保险期间内因工受伤，被告应当按照合同约定对保险事故在保险限额内承担保险责任。 原告虽主张投保保险的医疗费保险金额为40000元，但未能提供证据予以证明，故本院对原告该主张不予支持，依法认定原告投保保险的医疗费保险金额为保险单电子凭证中约定的20000元。被告主张原告的医疗费应以其未获得赔偿的数额为准，但未能提供证据证实原告医疗费理赔情况，故原告因本次受伤花费医疗费31688.05元，由被告按照保险单约定赔偿20000元。 原告主张残疾赔偿金60000元，被告辩解“员工福利保障计划综合型Ⅱ-基本计划A（升级版）保险金额150000保险费5”系在法定节日受伤造成身故或伤残时的保险金额，原告残疾赔偿金的计算基数应为“员工福利保障计划综合型Ⅱ-基本计划A（升级版）保险金额150000保险费140”约定的150000元，但未能提供证据予以证明，故对被告该辩解本院不予采信。并认定原告因本次受伤造成的残疾赔偿金数额为60000元【（150000+150000）×20%（9级伤残）】。 评估费1300元系原告因本次事故支出必要、合理的费用，被告不同意赔偿，理由不当，于法无据，不予支持。 原告主张住院津贴为100元/天，被告不认可，原告亦未能提供证据予以证明，被告认可原告住院津贴的计算的标准为每日50元，本院予以确认。原、被告均认可住院津贴的计算天数不得超过90日，本院予以确认。故原告的住院津贴应为4500元（50元/天×90日）。 综上，本院依法确认原告要求被告给付保险理赔款数额为：医疗费20000元、住院津贴4500元、残疾赔偿金60000元、评估费1300元，共计85800元。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第六十四条规定，判决如下： 被告新华人寿保险股份有限公司给付原告荣春雷因保险理赔款85800元，限判决生效后十日内付清。 如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费3880元，减半收取计1940元，由原告负担967.5元（已交纳），由被告新华人寿保险股份有限公司负担972.5元，限本判决生效后七日内交纳本院。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省烟台市中级人民法院。 审判员  李昕 二〇二〇年九月二十八日 书记员  刘霞