云南省会泽县人民法院行 政 判 决 书（2020）会行初第1号原告：蒋先建，男，汉族，1971年10月23日生，云南省会泽县人，农民，住云南省曲靖市会泽县。被告：会泽县医疗保障局。住所地：云南省曲靖市瑞丰路**，组织机构代码：11530326MB1716297R。法定代表人：杨文全，会泽县医疗保障局局长。行政机关出庭人员：欧阳冰，男，汉族，云南省会泽县人，系会泽县医疗保障局职工，特别授权代理。委托诉讼代理人：陆锦潼，云南在线律师事务所律师，特别授权代理。原告蒋先建与被告会泽县卫生局履行给付义务一案，原告于2015年6月29日向会泽县人民法院起诉，经审理后，会泽县人民法院以被告不适格为由，驳回原告蒋先建起诉，原告蒋先建上诉至曲靖市中级人民法院。曲靖市中级人民法院驳回上诉，维持原裁定。原告蒋先建向云南省高级人民法院申请再审，后云南省高级人民法院裁定指令曲靖市中级人民法院再审。曲靖市中级人民法院再审后撤销原曲靖市中级人民法院及会泽县人民法院行政裁定，指令会泽县人民法院审理。本院于2020年4月28日立案，因2015年原告蒋先建起诉的被告是会泽县卫生局，要求被告会泽县卫生局履行会泽县新型农村医疗合作的管理和经办职能，现该项职能经过机构改革后变动到现在的会泽县医疗保障局。经向原告释明后，原告于2020年6月12日向本院递交变更被告申请书，将原诉请的被告会泽县卫生局，变更为现在的被告会泽县医疗保障局。2020年6月16日，本院向被告送达了变更申请副本及应诉通知书。本院依法另行组成合议庭，于2020年7月15日公开开庭审理了本案。原告蒋先建，被告会泽县医疗保障局的诉讼代理人欧阳冰、陆锦潼到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告蒋先建诉称，原告依法参加新农合，2014年走夜路摔伤右手掌骨后，到军区四十三医院看病，由于伤员比较多，后经专家推荐到昆明市西山区昆明广福路老年病医院（解放军昆明总医院技术帮扶医院）住院治疗，该医院是昆明市城乡居民基本医疗保险定点医疗机构，结算级别为二级。出院后，原告带住院手续到古城街道办事处等单位报保险遭到拒绝。请求法院支持原告的诉讼请求：判令会泽县医疗保障局按照2020年度的报销比例报销原告在2014年右手掌骨损伤住院治疗费用和误工费用共计12,000元。原告蒋先建向本院提交了以下证据：1.身份证复印件，证实原告身份信息及主体资格；2.（2015）会行初第9号行政裁定书复印件，证实原告蒋先建2015年向会泽县人民法院起诉曲靖市会泽县人力资源和社会保障局医疗报销纠纷一案，后依法驳回的事实；3.解放军昆明总医院医学影像科复印件一页，证实原告到解放军医院就医的事实，但是没有住院治疗只是拍了片子；4.昆明市基本医疗保险定点医疗机构资格证（正本）及西山区医疗保险中心审核科证明复印件，证实昆明广福老年病医院属于昆明市城乡居民基本医疗保险定点医疗机构，结算级别为二级；5.蒋先建统筹资金缴费记录及昆明广福医院老年病医院住院病人费用清单及收据复印件，证实原告蒋先建在该院住院治疗花费8582.87元的事实；6.昆明广福医院照片两张，证实昆明广福医院（解放军昆明总医院技术帮扶医院），是昆明市定点的医疗机构。被告会泽县医疗保障局辩称，1.被告在本案中主体不适格，医保的相关报销和计算及手续都是在会泽县医疗保险服务中心办理，该中心是具备独立的法人资格的事业单位；2.原告的伤情是工作受伤，有赔偿的责任主体，不符合医保报销范围；3.原告就医的医院不在定点医院的范围名列，不符合会泽县新农合实施方案规定；4.报销应当根据住院时当年相应报销标准来核定，不能根据现行标准来核定。综上，诉请法院依法驳回原告的起诉。被告会泽县医疗保障局向本院提交了以下证据：1.统一社会信用代码复印件、法人代表证明书、法人身份证复印件一份；证实被告的基本身份信息情况；2.云南省卫生厅、财政厅、农业厅联合发文，云卫发[2003]287号关于印发《云南省新型农村合作医疗管理办法》的通知复印件，证实2003年6月9日云南省卫生厅、财政厅、农业厅联合发文，会泽县的新农合医疗实施方案，根据当地的实际制定，并由县级新农合管委会承担相应责任；曲靖市人民政府公告第41号公布《曲靖市新型农村合作医疗管理办法（试行）》复印件，证实：原告的情况应由他方承担责任（雇佣受损以及工伤），不予报销；若要在户口所在地的县内办理减免补偿，应当办理相关的转诊手续，原告在治疗过程中未转诊；会政发办[2014]10号会泽县人民政府办公室文件《会泽县人民政府关于印发的通知》复印件，证实：（1）若参保人员申请补偿，应当先到相应的定点医疗机构或合管办办理补偿手续，再到保险机构办理理赔给付，其没有完成相应的手续；（2）其受伤的情形不属于新农合的补偿范围；3.证明复印件两份，证实：原告就医的昆明广福医院老年病医院不是省级新农合的定点医院；该医院属于民营医疗机构；4.云南省新农合省级定点医疗机构名单一份及昆明老年病医院单位性质查询复印件，证实该医院不是新农合定点的医院以及该医院的性质；5.庭审笔录复印件一份，证实原告受伤的事实，是在上班期间巡逻时发生的，不应当是新农合报销的范围；6.会泽县人民政府办公室会政发文件[2016]108号《关于印发的通知》复印件，中共会泽县委文件会发[2019]9号《关于印发的通知》复印件，证实：承担医保核算、报销的机关为县医疗保险管理服务中心，其为独立法人的事业单位。会泽县医疗保障局仅为其主管部门；医疗保障局不是本案的适格主体。经庭审质证，原告蒋先建对被告会泽县医疗保障局所举的证据材料真实性没有意见，但认为会泽县医疗保障局是适格的被告，因为自己是摔伤，会泽县新农合办公室应该按照规定予以报销，且因此导致的误工费也要赔偿。被告会泽县医疗保障局对原告蒋先建治疗过程没有意见，认可原告在昆明广福老年病医院就医，但对原告当庭陈述是摔伤，上次庭审说是工作受伤，有异议。同时认为昆明广福老年病医院不属于云南省新农合省级定点医疗机构，蒋先建的医疗费不属于新农合的补偿范围。本院对上述证据认证如下：对原告蒋先建提供的证据材料的真实性予以认证，可以证实原告蒋先建确实在昆明广福老年医院就医的事实。对被告会泽县医疗保障局提供的证据材料的真实性予以认证，可以证实根据省、市文件规定，2014年会泽县人民政府制定并印发会泽县2014年新型农村合作医疗实施方案，该方案中对新农合补偿标准及不予补偿的情形等方面进行了详细规定，对定点医疗机构进行了列举。云南省新农合省级定点医疗机构名单中没有昆明广福老年病医院，原告蒋先建就医的医院不是省级定点医疗机构，故未对原告给予报销医疗费。其余文件可以证实在深化机构改革中职能的变更组建了会泽县医疗保障局，明确了职责，其中有统筹拟定全县医疗保险、生育保险等医疗保障制度的政策制度并组织实施的职责。经审理查明，原告蒋先建自述2014年在昆明当保安时下班后摔伤右手，经草药治疗无效，于2014年8月28日至9月2日，到昆明市西山区广福路老年病医院就医，用去住院费8582.87元。原告蒋先建回到会泽找有关机构进行医药费报销时，被告知因其住院的医疗机构不是当年会泽县新农合确定的定点医疗机构，对原告的医疗费用不予报销。原告蒋先建于2015年6月29日向会泽县人民法院起诉被告会泽县卫生局履行给付义务，经审理后，会泽县人民法院以被告不适格为由，于2015年10月16日作出“驳回蒋先建的起诉”的（2015）会行初字第11号行政裁定，蒋先建不服上诉到曲靖市中级人民法院。2016年3月29日云南省曲靖市中级人民法院作出“驳回上诉，维持原裁定”的（2016）云03行终4号行政裁定。蒋先建向云南省高级人民法院申请再审。2018年9月4日云南省高级人民法院作出（2018）云行申7号行政裁定，指令曲靖市中级人民法院再审，曲靖市中级人民法院再审后认为“原告起诉的被告不适格，人民法院应当告知原告变更被告，原告不同意变更的，裁定驳回起诉。本案在案证据不能证实本案一审法院履行了法定告知义务，一审法院的处理违反了法律规定的诉讼程序，二审法院维持一审法院裁定不当”，于2019年8月26日作出（2019）云03行再1号行政裁定书：撤销云南省曲靖市中级人民法院（2016）云03行终4号行政裁定及会泽县人民法院（2015）会行初字第11号行政裁定，本案指令会泽县人民法院审理。经本院向原告蒋先建释明后，原告蒋先建变更被告为会泽县医疗保障局，诉请要求会泽县医疗保障局按照2020年度的报销比例报销原告在2014年右手掌骨损伤住院治疗费用和误工费用共计12,000元。庭审中被告会泽县医疗保障局认为自己不是适格被告，对原告蒋先建住院治疗没有意见，认可原告在昆明广福老年病医院就医，对原告当庭陈述是摔伤，上次庭审说是工作受伤，有异议。同时提出原告就医的昆明广福老年病医院不是省卫生计生委认定的新农合省级定点医院，因此蒋先建的医疗费不属于新农合的补偿范围。本院认为，本案争议焦点是被告会泽县医疗保障局是否是适格的诉讼主体；原告主张的2014年右手掌骨损伤住院治疗费用和误工费用共计12,000元是否符合报销条件，若符合报销条件能否按2020年度的规定予以报销。关于诉讼主体问题，被告会泽县医疗保障局主张主体不适格，提供了中共会泽县委文件会发[2019]9号《关于印发的通知》，认为本案被告应为医疗保障局下属的医疗保险管理服务中心，该中心是独立的法人机构从事具体事务，但被告会泽县医疗保障局未能提供医疗保险管理服务中心的事业单位法人证书，本院结合会泽县深化机构改革实施方案中新组建会泽县医疗保障局，是将会泽县人力资源和社会保障局管理的会泽县医疗保险管理局更名为会泽县医疗保险管理服务中心，其承担的行政职能划入会泽县医疗保障局，会泽县医疗保险管理服务中心调整为会泽县医疗保障局管理的副科级事业单位，再根据会泽县医疗保障局具有统筹拟定全县医疗保险、生育保险等医疗保障制度的政策制度并组织实施的行政职责，故会泽县医疗保障局是本案适格的被告。原告主张的2014年右手掌骨损伤住院治疗费用和误工费用共计12,000元是否符合报销条件，若符合报销条件能否按2020年度的规定予以报销问题。原告所举证据可以证实2014年所就诊的昆明广福医院属于昆明市城乡居民基本医疗保险定点医疗机构，但其认为在该院的住院费用，应在会泽县新农合应予以报销的主张不能成立。原告蒋先建是曲靖市会泽县人，其要在县外医院住院必须按照会泽县2014年新型农村合作医疗实施方案的要求办理转诊手续，并且要在省级定点医疗机构住院方可报销。被告提供的2003年6月9日云南省卫生厅、财政厅、农业厅联合发文，云卫发[2003]287号关于印发《云南省新型农村合作医疗管理办法》的通知规定：各县（市、区）结合当地实际制定新型农村合作医疗实施方案，经地（州、市）新型农村合作医疗管理办公室批准，报省新型农村合作医疗管理办公室备案后由各县（市、区）具体组织实施。2009年8月7日曲靖市人民政府公告第41号公布《曲靖市新型农村合作医疗管理办法（试行）》明确了统筹基金不予支付的情形以及参合人员办理补偿时应有的手续规定。2014年2月8日会泽县人民政府办公室文件会政发办[2014]10号《会泽县人民政府关于印发会泽县2014年新型农村合作医疗实施方案的通知》详细规定了外出务工人员在务工地的县级以上政府举办的公立医疗机构住院的，可凭外出务工证明到户口所在地的乡（镇）合管办申请补偿；以及新农合不予补偿的情形包括到市域内非定点医疗机构住院产生的费用，到市域外非政府办的医疗机构（省级定点医疗机构除外）住院产生的费用，同时在附则中对定点医疗机构作了列举，即省、市定点医疗机构，县外县级以上政府举办的公立医疗机构。被告所举证据能够证实按照2014年会泽县新型农村合作医疗实施方案，原告就医的昆明广福老年病医院不是省级新农合的定点医院，该医院属于民营医疗机构。原告在昆明摔伤产生的医疗费用不符合会泽县2014年实施新型农村合作医疗报销或补偿的范围，故原会泽县新农合办公室不给予报销以及被告会泽县医疗保障局认为该费用不予报销是符合政策规定的，原告主张按照2020年度的报销比例报销原告在2014年右手掌骨损伤住院治疗费用和误工费用共计12,000元没有法律依据，本院不予支持。被告主张原告的伤是工伤，但在庭审中被告未能举证证实。综上，原告蒋先建要求被告会泽县医疗保障局履行法定给付义务理由不成立。据此，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条之规定，判决如下：驳回原告蒋先建的诉讼请求。案件受理费免缴。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于云南省曲靖市中级人民法院。审 判 长  徐承姝审 判 员  王德惠人民陪审员  丁科能二〇二〇年九月二十四日书 记 员  邹玉波