吉林省通化市中级人民法院民 事 判 决 书 （2020）吉05民终857号   上诉人（原审原告）：齐永兴，男，1997年1月2日生，汉族，住吉林省通化县。委托诉讼代理人： 金鹏，吉林邦安律师事务所律师。上诉人（原审被告）：太平养老保险股份有限公司吉林分公司，住所地吉林省长春市净月开发区伟峰东樾**楼**。负责人：曲震霆，总经理。委托诉讼代理人：潘登，男，1976年12月27日生，汉族，该公司职员，住吉林省通化市。上诉人齐永兴、上诉人太平养老保险股份有限公司吉林分公司（以下简称太平保险吉林分公司）因人身保险合同纠纷一案，不服吉林省通化县人民法院（2020）吉0521民初765号民事判决，向本院提出上诉。本院于2020年8月3月立案后，依法组成合议庭审理了本案。上诉人齐永兴的委托诉讼代理人金鹏、上诉人太平保险吉林分公司的委托诉讼代理人潘登到庭参加诉讼。本案现已审理终结。齐永兴上诉请求：1.撤销吉林省通化县人民法院（2020）吉0521民初765号民事判决第一项，依法改判太平保险吉林分公司按照保险合同中意外伤害保险（B款）20万元的20%即4万元履行赔付责任；2.改判太平保险吉林分公司在保险合同意外医疗保险范围内赔付齐永兴的残疾辅助器具费，具体数额待鉴定结论后核定；3.本案一、二审诉讼费由太平保险吉林分公司承担。事实与理由：一、一审中将保险合同“特别约定”中体现的意外残疾保额 10万元作为齐永兴保险利益理赔基数，属于认定事实不清、适用法律错误。齐永兴作为团体险62人中的一员，其保险合同首页中“本保险单保险利益摘要表”明确的保险利益为：太平盛世团体意外伤害保险（B款）（201308）金额1240000万中的六十二份之一，即20万元；……”，具体在本案中体现的即是齐永兴意外伤害保险为 20万元，而不是一审判决中的意外伤残保险金10万元。首先，关于本案保险合同第四页的“特别约定”，其实际上是散落于保险合同的免责条款：具体阐述如下：1、特别约定中“意外身故保额20万元，意外残疾保额10万元”的表述，与首页“保险利益摘要表”确定的意外伤害保险利益每人20万元相比较，实际上是对投保人意外伤害保险的限制性规定，属于减轻保险人责任的免责条款；2、该特别约定使用了大量的、直接的免责性陈述，如：“限定投保职业类别为1-5类”“不接受……人员投保”“……不予赔付”“……不承担相应保险责任”，从各种描述可以认定该特别约定属于免责条款无疑，而意外残疾保额10万元的规定陈列于该免责条款当中。其次，上述特别约定对齐永兴不发生法律效力。保险人对上述免责条款并没有采用加黑、加粗、加大等能够让一般人注意的方式印制，作出足以引起投保人注意的提示，甚至没有将其列为免责条款，更没有对投保人尽到明确提示和说明义务。因此，该特别约定条款对投保人不发生法律效力，对齐永兴亦如此。最后，对于保险合同“意外伤害”格式条款的理解。按照《合同法》第41条的规定，对格式条款进行解释应当遵循以下原则：第一、按照通常理解予以解释。第二、对条款制作人作不利的解释。而对“意外伤害”的通常理解应为包括意外身故或意外受伤，而不是单指意外身故。因此，在本案中，保险合同“保险利益摘要表”显示的“意外伤害”，应该包含意外身故或者意外伤残，即意外身故或者意外伤残均应以保险利益20万元作为理赔基数。本案齐永兴的意外伤害保险理赔基数应是20万元，一审法院以“特别约定”的内容“意外残疾10万元”作为理赔基数的判决是于法无据的。二、一审法院将齐永兴所需残疾辅助器具费认定为伤残赔偿项目，缺乏事实和法律依据。根据《医疗事故处理条例》第50条第6项残疾用具费：因残疾需要配置补偿功能器具的，凭医疗机构证明，按照普及型器具的费用计算。另《最高人民法院关于审理触电人身损害赔偿案件若干问题的解释》第4条第6项残疾用具费：受害残疾人因日常生活或辅助生产劳动需要必须配制假肢、代步车等辅助器具的，凭医院证明按照国产普通型器具的费用计算。可以看出该项残疾辅助器具费应计入医疗费赔偿项下，故太平保险吉林分公司应该在本保险合同中意外医疗保险的保险范围内对齐永兴进行理赔。综上，请求依法改判。太平保险吉林分公司辩称，依照保险合同列明的10万元伤残，依据伤残等级进行赔付，应赔付五千元，已经赔付。残疾辅助器具费不在理赔范围内。太平保险吉林分公司上诉请求：撤销一审判决，改判驳回齐永兴各项诉讼请求。事实与理由：一、一审法院认定齐永兴按“中国保险行业协会、中国法医学会联合发布的人身伤残评定标准”进行赔付，不符合合同约定内容。齐永兴单位在太平保险吉林分公司投保的保险条款“太平盛世团体意外伤害保险（B款）（201308）”中已明确说明齐永兴因意外事故导致残疾，按《工伤残疾程度与保险金给付比例表》的规定给付意外残疾保险金，公司收取了相对应的保费。如使用“中国保险行业协会、中国法医学会联合发布的人身伤残评定标准”则收取保费不同。齐永兴因意外事故评残后保险公司已按条款约定标准支付了对应比例的残疾保险金，不应按“中国保险行业协会、中国法医学会联合发布的人身伤残评定标准”支付。二、一审法院认定《工伤残疾程度与保险金给付比例表》为责任免除条款，属事实认定错误。《中华人民共和国保险法》第十一条规定：“订立保险合同，应当协商一致，遵循公平原则确定各方的权利和义务。”根据该条规定，保险合同的订立应兼顾投保人与保险人的利益，合理分担各方的权利义务。人身意外伤害保险合同中，关于齐永兴因意外伤害造成不同程度的伤残，由保险人进行不同额度赔付的约定，即为保险合同公平原则的体现。对免除保险人责任的条款的判定，应遵守保险合同的公平原则。综上，请求改判驳回齐永兴的诉讼请求。齐永兴辩称，双方签订的合同是在2019年，根据相关规定在2013年以后其赔付比例是按照人身损害赔偿的比例，齐永兴九级伤残，应该按照百分之二十的比例及合同约定团体意外伤害金20万元的标准进行赔付，即四万元。因为在保险合同中就有意外伤害保险，并没有划分意外身故和意外伤残，其特别约定并未尽到提醒和声明的作用。该特别规定是单独一页，只有几十个字，并没有在等级保益清单中尽到提示义务，结合一审判决第四页中的阐述，单独成页没有足以引起投保人注意的提示，所以该条款不应产生法律效力。齐永兴向一审法院起诉请求：判令赔付意外伤害保险金4万元和辅助性器具的费用。一审法院认定事实：2019年5月22日，齐永兴所在单位通化市百利克朗思包装有限公司在吉林太平养老为包括齐永兴在内的62人投保了“太平盛世团体意外伤害保险（B款）（201308）”，保险期间自2019年5月22日零时起至2020年5月21日二十四时止。太平养老股份有限公司“等级保益清单”中载明，附加团体意外医疗：每份保额60000元；附加团体意外住院津贴：每份保额9000元；团体意外伤害B（201308）：每份保额200000元。在“特别约定”中体现“每份保障意外身故保额20万元，意外残疾保额10万元；每份保障意外医疗保额3万元，烧烫伤意外医疗保额3万元”。2019年9月28日，齐永兴在工作时意外受伤，当日入中国人民解放军第二〇六医院治疗，2019年10月4日出院，花费医疗费2950.69元。2020年4月29日，齐永兴所受损伤被吉林中维司法鉴定所鉴定为九级伤残。吉林太平养老已赔付齐永兴医疗费2460.95元、住院津贴300元、意外伤残保险金5000元。一审法院认为：本案的争议焦点一、齐永兴的意外伤残保险金应如何计算和赔付，即如何确定保额和赔偿比例；二、辅助器具费用是否属于本次保险赔偿范围。就第一个争议焦点，该院认为，保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确声明；未提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释》（二）第九条规定，“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任条款’”。本案中，太平保险吉林分公司依据保险合同所附“工伤残疾程度与保险金给付比例表”所确定的给付比例（九级伤残5%）计算伤残赔偿金的数额为5000元。比较现行中国保险行业协会、中国法医学会联合发布的人身伤残评定标准（行业标准）-2014规定的赔偿比例（九级伤残对应20%），太平保险吉林分公司在理赔过程中所依据的“工伤残疾程度与保险金给付比例表”属免除保险人责任的条款。对此，太平保险吉林分公司有义务对该条款作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确声明。但该“工伤残疾程度与保险金给付比例表”位于“太平盛世团体意外伤害保险（B款）（201308）”条款最后，单独成页，没有足以引起投保人注意的提示。且太平保险吉林分公司现有证据亦不能证明对上述条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确声明，故保险合同所附“工伤残疾程度与保险金给付比例表”条款对齐永兴不产生效力。意外伤害包括意外身故、意外残疾、意外医疗等多种情形，“等级保益清单”中所载团体意外伤害B（201308）：每份保额200000元系意外身故保额，而非意外残疾保额。太平保险吉林分公司应按约定意外残疾每份保额100000元和中国保险行业协会、中国法医学会联合发布的人身伤残评定标准（行业标准）-2014规定的赔偿比例（九级伤残对应20%）予以理赔。就第二个争议焦点，该院认为，当事人应当按照合同约定和法律规定行使权利、履行义务。辅助器具费系伤残赔偿项目，诉争保险合同中对伤残只约定了伤残保险金，没有对辅助器具的约定，辅助器具费用不属于诉争保险合同的理赔范围。齐永兴关于赔付辅助器具费用的诉讼请求因没有法律和事实依据而不予支持，对其辅助器具费用的鉴定申请不予准许。综上所述，双方存在保险合同关系，齐永兴在保险期间内发生保险事故，太平保险吉林分公司应当依照法律规定和合同约定予以理赔，齐永兴的诉讼请求依法应予部分支持。依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第五条、第十七条，最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释》（二）第九条和最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，遂判决：一、太平保险吉林分公司于判决生效之日起三日内赔付齐永兴伤残保险金20000元（扣除已理赔5000元，实际赔付15000元）；二、驳回齐永兴其他诉讼请求。案件受理费400元（已减半），由太平保险吉林分公司负担200元，由齐永兴负担200元。本院经审理查明的事实与一审认定事实一致。本院认为，关于齐永兴的上诉理由。首先，案涉保险合同投保人系通化市百利克朗思包装有限公司，保险人为太平保险吉林分公司，本案争议的太平盛世团体意外伤害保险（B款）（201308）条款第四条“保险责任：投保人在投保时可选择单一的意外身故保险金或同时选择意外身故保险金和意外残疾保险金（即意外伤害保险责任）。”双方保险合同特别约定意外身故保险金额20万元，意外残疾保额为10万元。依据上述约定，本案为同时选择意外身故保险金和意外残疾保险金，该特别约定是对保险责任的进一步解释。齐永兴为案涉保险合同的被保险人，并非投保人，其上诉主张该特别约定为免责条款，且未告知投保人，缺乏依据，主张对其不发生法律效力，本院不予支持。一审法院根据本案实际情况，以意外残疾保额10万元为理赔基数，符合保险合同的约定，并无不当。其次，保险合同对残疾辅助器具费未约定，该费用不属于医疗费的范畴，且该费用未实际发生，齐永兴上诉主张理赔，无相关事实及法律依据，本院不予支持。关于太平保险吉林分公司的上诉理由。2013年6月8日,中国保险行业协会、中国法医学会联合发布了《人身保险伤残评定标准》,该标准对功能和残疾进行了分类和分级,将人身保险伤残程度划分为一至十级,最重为第一级,最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档,伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%,伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%,每级相差10%。案涉保险合同签订于2019年5月，该保险合同所附《工伤残疾程度与保险金给付比例表》所确认的保险金给付比例低于上述标准，导致太平保险吉林分公司实际给付保险金的数额降低，因该约定属减轻太平保险吉林分公司责任条款，太平保险吉林分公司依法应当向投保人履行明确告知和说明义务，现太平保险吉林分公司提供的证据不能证明其已向投保人履行了该义务，故一审法院以《人身保险伤残评定标准》中九级伤残对应的赔付率20%来计算齐永兴相应的伤残保险金,并无不当。综上所述，齐永兴与太平保险吉林分公司的上诉理由均不能成立，其请求应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费475元，由齐永兴负担300元，由太平养老保险股份有限公司吉林分公司负担175元。本判决为终审判决。        审 判 长   刘   敏审判员   范 立 华审判员       李 尧 川  二〇二〇年九月七日  书 记 员    王 琳