河北省石家庄市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）冀01民终7967号 上诉人（原审被告）：泰康人寿保险有限责任公司河北分公司，住所地河北省石家庄市桥**中山西路**中电信息大厦。 负责人：韩凤旭，该公司总经理。 委托诉讼代理人：史欣，该公司员工。 委托诉讼代理人：周敏，河北邦友律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：路红燕，女，1977年4月2日出生，汉族，住河北省石家庄市藁城区。 委托诉讼代理人：梁丽英，河北四明律师事务所律师。 上诉人泰康人寿保险有限责任公司河北分公司（以下简称泰康人寿河北分公司）因与被上诉人路红燕人身保险合同纠纷一案，不服河北省石家庄市藁城区人民法院（2019）冀0109民初4899号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年8月17日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 泰康人寿河北分公司上诉请求：依法撤销原审判决第一项，改判驳回路红燕全部诉讼请求。事实和理由：一、一审判决认定事实存在遗漏，判决缺乏事实和证据支持。1、一审判决在事实认定时遗漏和忽略了本案涉及的保险合同条款第3.2条、第4.3条约定以及上诉人依据该约定重审审核，并决定解除续保合同的事实。一审判决在本院认为部分认定“泰康人寿河北分公司与路红燕签订的泰康健康尊享B款医疗保险合同是双方真实意思表示，内容合法有效”。但在认定事实时刻意忽略了保险合同条款第3.2条“保险事故发生后应当在10日内通知”保险公司、第4.3条续保条款“若您选择了自动申请续保，每一保险期间届满之前，若我们未收到您停止继续投保本合同的书面申请，经我们审核同意并按续保时对应的费率收取保险费后本合同将延续有效。首两次续保，均按前述规则类推”、“保险事故发生后，您或者被保险人未按本合同的要求及时通知我们，导致我们在不知情的状况下承保该续保合同的，我们有权对该续保合同重新审核，并根据审核结果决定是否变更继续投保条件或者解除该续保合同”的合同约定。2019年9月2日上诉人根据上述保险合同条款约定，进行重新审核后做出解除保险合同，不同意承担保险责任的决定。2、2019年9月2日上诉人依据保险合同约定作出解除2934005号保险合同的决定，并通知了被上诉人，本案保险合同已经解除。根据《中华人民共和国合同法》第九十三条规定，当事人可以约定一方解除合同的条件。解除合同条件成就时，解除权人可以解除合同。第九十六条规定，合同自通知到达对方时解除。3、被上诉人路红燕2018年9月4日至22日住院18天，对该保险事故被上诉人没有通知上诉人，也未申请理赔，对这一事实，一审判决在事实认定部分没有做出认定。依据保险合同条款，被上诉人应于保险事故发生即住院后10日内通知上诉人，并对2018年9月4日至22日住院18天医疗费进行理赔。本案被上诉人对应当理赔的2018年9月4日至22日住院期间的医疗费刻意不申请理赔，隐瞒2018年9月4日至22日住院事实，造成在自动续保时上诉人在不知情的情况下承保。4、一审庭审时已经查明，被上诉人路红燕为上诉人单位保险代理人。被上诉人一审时提交的保险合同上显示被上诉人代理人编号为78007853，其作为专业人员为自己投保，其对保险合同条款及核保政策知悉。一审判决对被上诉人系上诉人保险代理人的事实未在查明事实中阐明。5、一审判决关于“续保时泰康人寿河北分公司并未履行审慎审查的义务”缺乏事实和法律依据。本案被上诉人投保时选择的是“自动申请续保”，保险合同4.3条对续保的情况进行了明确约定，该约定对双方均有约束力，该条款约定了保险事故发生后，投保人或被保险人未按合同的要求及时通知保险人公司的，保险公司有权重审审核，并根据重新审核结果决定解除续保合同。二、一审判决适用法律错误。一审判决援引的《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条第三款不适用于本案的案情。1、本案上诉人解除保险合同的理由不是依据法定解除事由，即订立合同时被上诉人对询问情况未如实告知。上诉人解除保险合同的事实和依据是保险合同条款第4.3条自动续保情况下，依据“保险事故发生后，您或者被保险人未按本合同的要求及时通知我们，导致我们在不知情的状况下承保该续保合同的，我们有权对该续保合同重新审核，并根据审核结果决定是否变更继续投保条件或者解除该续保合同”约定，重新审核后决定解除该续保合同。在理赔决定通知书中，已经写明做出解除决定的理由是，二核拒保即重新审核拒绝承保，拒绝承担该续保解除，则被上诉人要求理赔的2019年医药费为非保单有效期间出险。2、保险法第十六条第三款规定和适用的是“订立合同、保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知”的情形。本案保险期间1年，根据被上诉人选择，本案保险合同适用自动续保，自动续保不涉及合同订立、不涉及对保险标的或被保险人有关情况的询问，故本案不属于保险法第十六条规定的订立保险合同时的未如实告知情形。综上，一审判决认定事实存在遗漏，判决缺乏事实和证据支持，适用法律明显错误，请二审法院依法查明情况，应予纠正。 路红燕答辩称，泰康人寿河北分公司的上诉请求缺乏事实与法律依据，原审判决认定事实清楚、适用法律正确，请求驳回上诉、维持原判。 路红燕向一审法院起诉请求：一、判决泰康人寿河北分公司履行保险合同，给付路红燕保险金51764.74元。二、本案诉讼费由泰康人寿河北分公司承担。 一审法院认定事实：2017年2月6日路红燕在泰康人寿河北分公司处投保泰康健康尊享B款医疗保险，保险单号29340005。被保险人为路红燕，年度给付限额50万元、年度基础免赔额10000元，缴费日期每年2月7日，保险期间为一年，并自动续保，保险合同条款约定：本合同的医疗保险受益人为被保险人本人，关于首两次续保，投保人选择了自动申请续保，每一保险期间届满之前保险人未收到停止继续投保本合同的书面申请，经保险人审核同意并按续保时对应的费率收取保险费后本合同将延续有效，如经审核后，保险人做出不同意继续投保本合同决定的，保险人以书面形式通知投保人、合同自期满日的24小时起效力终止。2018年9月4日至9月22日路红燕因腰骶神经性病变在河北医科大学第三医院住院治疗18天，花去医疗费用16592.78元，其并未向保险人申请理赔；2019年5月31日，路红燕因腰椎管狭窄症、腰椎间盘突出症在河北医科大学第三医院住院治疗19天，花去医疗费用79912.80元，已获医保补偿金额28406.06元。2019年7月22日路红燕向泰康人寿河北分公司申请理赔，2019年9月2日泰康人寿河北分公司做出理赔决定书，认为不符合保险合同中保险责任约定，不同意承担保险责任，解除29340005号保险合同。 一审法院认为，路红燕与泰康人寿河北分公司签订的泰康健康尊享B款医疗保险合同是双方真实意思表示，内容合法有效，双方均应按约履行各自的合同义务，路红燕在泰康人寿河北分公司处投保并缴纳保险费，在发生保险事故后即享有向泰康人寿河北分公司请求支付保险金的权利，路红燕因生病住院治疗花去医疗费用，符合保险合同约定的赔付条件，泰康人寿河北分公司应当按约赔付路红燕，故泰康人寿河北分公司应当赔付的金额为79912.80-28406.06=51506.74元；泰康人寿河北分公司辩称的路红燕对2018年9月期间因病住院的情况未如实陈述，该保险事故发生后也未及时通知保险公司，保险公司依据保险合同约定的解除条件行使解除权，符合保险合同及法律规定，故应驳回路红燕的全部诉求，对于泰康人寿河北分公司的上述辩称因保险法规定合同解除权自保险人知道有解除事由之日起超过三十日不行使而消灭，自合同成立之日起超过两年的保险人不得解除合同，2019年9月2日泰康人寿河北分公司做出理赔决定时合同成立已满两年，泰康人寿河北分公司作为保险人不得解除合同，且保险合同约定经保险人审核同意并按续保时对应的费率收取保险费后本合同将延续有效，该约定赋予了保险人审核被保险人是否继续具备投保条件的权利和义务，续保时泰康人寿河北分公司并未履行审慎审查的义务，并为路红燕办理了续保并收取保险费用，综上泰康人寿河北分公司不享有本保险合同的解除权。泰康人寿河北分公司应当按照保险合同的约定赔偿路红燕保险金。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条第三款的规定，判决：一、泰康人寿保险有限责任公司河北分公司于本判决生效之日起五日内给付路红燕保险赔偿金51506.74元。二、驳回路红燕的其他诉讼请求。案件受理费1094元，适用简易程序减半收取547元由路红燕负担104元，泰康人寿河北分公司负担443元。 本院二审期间，当事人没有提交新证据。二审查明事实与一审查明事实一致。 本院认为，《中华人民共和国保险法》第十六条规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自保险合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”本案中，双方签订的保险合同自2017年2月6日起生效，至泰康人寿河北分公司作出解除合同通知，合同履行已超过两年时间，依据上述规定，一审法院判决保险人不得解除合同并无不当，本院予以确认。另外，双方均认可案涉人身保险合同为自动续保的情形，保险公司在决定是否续保时应当履行审慎审查的义务,其未履行该义务，亦不能依此免除赔偿责任。以上，泰康人寿河北分公司与路红燕的保险合同关系合法成立并生效，双方应按照合同的约定履行各自义务。 综上所述，泰康人寿保险有限责任公司河北分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费1,094.0元，由泰康人寿保险有限责任公司河北分公司负担。 本判决为终审判决。 审判长  刘明军 审判员  李 超 审判员  杨义秀 二〇二〇年九月十四日 书记员  赵亚坤