黑龙江省五常市人民法院民 事 判 决 书（2020）黑0184民初2271号原告：五常市五常镇卫生院，住所地：五常市五常镇开发大街**。法定代表人：唐龙华，职务：院长委托诉讼代理人：周宝峰，黑龙江善举律师事务所律师。被告：中国平安财产保险股份有限公司黑龙江分公司，住所地：哈尔滨市南岗区赣水路**。负责人：黎明，职务：总经理。委托诉讼代理人：李涛，黑龙江金马律师事务所律师。委托诉讼代理人：杨百慧，黑龙江金马律师事务所律师。原告五常市五常镇卫生院（以下简称五常卫生院）与被告中国平安财产保险股份有限公司黑龙江分公司（以下简称平安保险公司）财产保险合同纠纷一案，本院于2020年7月22日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理，原告五常卫生院的委托诉讼代理人周宝峰、被告平安保险公司的委托诉讼代理人李涛、杨百惠到庭参加诉讼。本案现已审理终结。五常卫生院向本院提出诉讼请求：判令平安保险公司承担保险责任，赔偿五常卫生院医疗纠纷损失450,000元及本案诉讼费。事实与理由：2019年10月25日五常卫生院在平安保险公司投保平安医疗责任保险，期限为一年，从2019年10月26日起至2020年10月25日止，五常卫生院支付了保险费。2020年1月，五常卫生院发生医疗纠纷并要求平安保险公司承担保险责任，平安保险公司拒赔后，五常卫生院与患者家属达成调解，赔偿450,000元。平安保险公司辩称：五常卫生院在平安保险公司投保了平安医疗责任保险，涉案事故在保险期间内，但平安保险公司不应承担赔偿责任。原因：1.本案的医疗纠纷经五常卫生院与患者家属一致认可不属于医疗事故，不在承保范围；2.本案五常卫生院与患者家属在达成调解协议时平安保险公司不知情，平安保险公司不受该协议的约束；3.本案涉案患者已经去世，无法进行尸检，五常卫生院的病案中记载：“出院时状态良好，生命体征平稳”，后患者因急性消化道出血在五常市人民医院入院治疗，患者家属要求停止一切治疗自行承担后果，故不能确定患者死亡原因与五常卫生院有关。五常卫生院为证明其诉讼请求向本院举示证据如下：证据一、平安医疗责任保险保单，拟证明五常卫生院在平安保险公司投保了平安医疗责任保险，保费50,000元，每次事故赔偿限额500,000元。经质证，平安保险公司对真实性、合法性无异议，但称保单约定每次、每人赔偿限额为400,000元。本院对该证据的真实性予以确认。证据二、调解协议书、收条、电子回单，拟证明患者在五常卫生院出院第二日死于五常市人民医院，患者家属与五常卫生院达成调解协议，五常卫生院进行赔付。经质证，平安保险公司对调解协议书真实性、合法性无异议，对关联性有异议：1.协议书证明该医疗行为不属于医疗事故；2.五常卫生院基于人道主义对患者家属给予援助；3.签订协议时平安保险公司不在场，也未收到通知，对此不知情；4.患者2020年2月23日在五常卫生院出院，3月5日死于五常市人民医院，并非出院次日死亡。对电子回单无异议，收据是复印件，无法确定是否向患者家属支付。本组证据相互能够印证，故本院对该组证据的真实性予以确认，能够证明五常卫生院与患者家属达成和解协议并支付450,000元援助费的事实，但不能证明患者死亡与五常卫生院的诊疗行为有因果关系。证据三、患者病案，拟证明患者2020年1月6日至2020年2月23日在五常卫生院进行手术治疗。经质证，平安保险公司对真实性、合法性无异议，对关联性有异议。出院记录记载：患者一般状态良好、生命体征平稳、心肺功能正常、腹平软、无压痛，植皮区皮片完全成活无感染，治疗效果好转。病案与患者死亡没有直接因果关系，不构成医疗事故，没有赔偿的义务。本院对该证据的真实性予以确认，该证据能够证明患者在五常卫生院入院治疗、出院状态良好，不能证明患者死亡与五常卫生院诊疗之间有因果关系。证据四、山东省高级人民法院（2020）鲁民申892号民事裁定书，拟证明根据举重以明轻的原则，该案中被申请人是在酒驾情况驾驶，法院仍判决保险公司给与赔偿，结合本案希望法院参考。经质证，平安保险公司对真实性、合法性无异议，对关联性有异议：我国适用成文法，该裁定书不能作为依据。本院对该证据的真实性予以确认，但因我国并非判例法国家，该判例亦不是最高人民法院公布的指导性案例，故本院对该判例的结论不予参考。平安保险公司为证明其答辩意见向本院举示证据如下：证据一、投保单及保险条款，拟证明五常卫生院在平安保险公司投保平安医疗责任保险，保险期间自2019年10月26日至2020年10月25日，对保险责任范围、投保人义务等进行了约定，平安保险公司向五常卫生院履行了告知义务，明确了保险责任范围及免责条款，五常卫生院进行盖章确认。经质证，五常卫生院对真实性、合法性无异议，对证明问题有异议：投保后未收到保险公司的保单及条款，平安保险公司举示的该条款不能证明其向五常卫生院履行了释明义务。本院对该证据的真实性予以确认；保险合同免责条款是平安保险公司应当重点明示的内容，不能以五常卫生院在投保单上盖章即视为已经履行了免责条款的告知义务；五常卫生院在投保单上盖章并交纳了保费，就应当知道保险合同即已经成立，有权利随时向平安保险公司索要保险合同，未索要是对自身权益的放弃行使，产生的不利后果应自行承担；故本院对五常卫生院的的质证意见部分采纳。证据二、调解协议书，拟证明：1.医患双方一致认为该纠纷不属于医疗事故；2.五常卫生院是基于人道主义对患者家属给予了援助；3.医患双方签订协议时，平安保险公司未在场，也未接到通知，对此不知情。经质证，五常卫生院对真实性、合法性无异议，对证明问题有异议：五常卫生院与患者家属达成协议是为了证明已经赔偿，回避医疗事故是双方妥协后的共识，不能否认五常卫生院治疗中存在的过错，如有必要五常卫生院可以申请司法鉴定。本院对该证据的真实性及拟证明问题予以确认；诊疗行为是否存在过错应当由五常卫生院正面举证证明，不能反向推论，调解协议书不能证明诊疗过程中存在过错；调解协议书由五常市信访局、五常市卫生健康局参与签订并加盖公章，真实性、合法性、客观性不容置疑；本院对五常卫生院的质证意见不予采纳。证据三、五常卫生院病案及情况说明，拟证明患者在五常卫生院出院时生命体征平稳，心肺功能正常，家属要求出院，此后入住五常市人民医院是因急性上消化道出血，与五常卫生院的诊疗行为无关。经质证，五常卫生院认为该证据不能证明平安保险公司拟证明的事实，情况说明是在事故发生后，五常卫生院向五常市医疗调解委员会报案要求理赔时，医调委口头答复不予理赔，因要面临经济赔偿，五常卫生院出于排除自身责任的角度出具了该情况说明，而对于患者是否是由五常卫生院医疗事故导致的死亡，五常卫生院无法准确回答，该情况说明可以证明五常卫生院曾经报案。证据中的病案与五常卫生院举示的病案相同，五常卫生院在质证意见中对情况说明的形成过程及原因做出了阐述，故本院对该组证据的真实性及拟证明问题予以确认。从质证意见中可以看出，五常卫生院对患者的死亡原因及责任人直至庭审时亦不自知，故本院对其质证意见不予采纳。证据四、五常市人民医院病案，拟证明患者入院原因是急性上消化道出血，患者家属要求停止治疗，无法证明五常卫生院存在过错，也无法证明属于医疗事故。经质证，五常卫生院认为该证据不能排除患者死于医疗事故，根据五常市人民医院病案载明，患者因后背烫伤入院治疗，治疗过程中严重贫血，给予输血，饮食不加，周身浮肿，无发热，该证据与平安保险公司举示的“情况说明”有出入，对于患者是否死于医疗事故也恳请法院予以查明。本院对该证据的真实性及拟证明问题予以确认；病案中的记载是五常市人民医院对患者的诊断，不能推翻五常卫生院的病案及情况说明，也不能因此反向推断患者死于医疗事故及事故责任人，故本院对五常卫生院质证意见不予采纳。经本院释明，五常卫生院通过微信提出司法鉴定申请，要求对患者死亡与其诊疗行为之间是否有因果关系进行司法鉴定，鉴定依据是五常卫生院的病案（已被五常市卫生健康局封存）。因患者历经两家医院的诊治，且遗体已经火化，该司法鉴定得以启动的前提条件是诉争双方对患者直接死亡原因达成共识，针对该死亡原因结合五常卫生院病案委托鉴定机构进行鉴定，判断患者的死亡是否是由五常卫生院的诊疗行为造成。平安保险公司称其未参与该医疗纠纷的解决过程，对患者的直接死亡原因不知情。五常卫生院自提出司法鉴定申请后，经本院多次释明，均未告知本院其所认为的患者直接死亡原因，结合五常卫生院庭审中对平安保险公司举示的情况说明的质证意见（患者是否由五常卫生院的医疗事故致死其不能准确回答），本院视为五常卫生院对患者直接死亡原因不知情。因本案诉争双方不能对患者直接死亡原因达成共识，故五常卫生院的司法鉴定申请无法进行。另，投保单中特别约定：本项目平安保险公司承保90%，太平财产保险有限公司黑龙将分公司承保10%。诉争双方对该条款达成一致共识：该条款是两家保险公司的内部条款，由平安保险公司对外承担法律责任后再与太平财产保险有限公司黑龙江分公司进行结算。五常卫生院亦不主张追加被告。本院经审理认定事实如下：2019年10月25日，五常卫生院在平安保险公司投保平安医疗责任保险，期限为一年，并交纳了保费。保险合同约定：在保险期间或保险合同载明的追诉期内，被保险人从事与其资格相符的诊疗活动时，因过错或未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务或未依法向患者说明（不宜向患者说明情况下向近亲属说明）病情和医疗措施等情况，对患者造成损害，患者或其代理人在保险期间内首次向被保险人提出请求，依据法律规定应由被保险人承担的经济责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿。保险人的赔偿以下列方式之一确定的被保险人的赔偿责任为基础：（一）被保险人和向其提出损害赔偿请求的受害人协商并经保险人确认；（二）仲裁机构裁决；（三）人民法院判决；（四）保险人认可的其他方式。赔偿限额：累计赔偿限额1,000,000元，每次事故赔偿限额500,000元，每次事故每人赔偿限额400,000元。2020年1月6日，涉案患者因后背三度烫伤14%在五常卫生院入院治疗，2020年2月23日出院，五常卫生院的病案中显示患者一般状态良好、生命体征平稳、心肺功能正常、腹平软、无压痛，植皮区皮片完全成活无感染，治疗效果好转。2020年2月24日，患者因急性上消化道出血在五常市人民医院入院治疗。2020年2月29日，患者家属要求停止一切治疗，并自行承担带来的后果。2020年3月5日，患者死亡。2020年3月6日，五常卫生院向五常市医疗调解委员会出具情况说明：患者出院时状态良好，生命体征平稳，植皮区皮片完全成活，无感染，2020年2月24日在五常市人民医院以急性上消化道出血收治入院。2020年5月16日，五常卫生院与患者家属在五常市信访局、五常市卫生健康局的参与下签订调解协议书，双方确认该医疗争议不属于医疗事故，五常卫生院基于人道主义精神支付援助费365,000元，并退还患者在五常卫生院治疗花费的医疗费85,000元，该协议书一式四份，医患双方各执一份，五常市信访局、五常市卫生健康局各执一份。2020年5月16日，五常卫生院通过银行转账支付患者家属365,000元援助费，通过现金退还医疗费85,000元。患者遗体已经火化，本案诉争双方对患者的死因及是否存在医疗事故均不知情。本院认为，五常卫生院与平安保险公司之间的保险合同成立并生效。五常卫生院依据约定交纳了保费，平安保险公司对保险期间内五常卫生院发生的保险合同约定情形应当进行理赔。五常卫生院在投保后未得到保险合同和条款是其怠于行使自身权益造成的，该合同及条款应当作为本案判定双方权利义务关系的依据。本案的焦点问题，首先是五常卫生院与患者间是否存在保险合同中的约定情形并导致患者死亡；其次是五常卫生院支付患者家属的援助费及返还的医药费合计450,000元是否应当由平安保险公司在保险限额内进行理赔。关于是否存在保险合同约定的理赔情形：1.五常卫生院举示的证据无法证明其对涉案患者的诊疗行为存在保险合同约定的应当由保险人进行理赔的情况。2.庭审中，五常卫生院自认其不能确定自己的诊疗行为是否对涉案患者造成的损害并导致死亡。3.患者遗体已经火化，本案诉争双方均对患者死亡原因不知情，单纯凭借五常卫生院的病案，无法对诊疗行为与患者死亡之间的因果关系进行司法鉴定。4.五常卫生院的病案载明患者出院生命体征平稳，患者经五常市人民医院诊疗后，患者家属自愿放弃一切医疗行为并承担后果，患者于6日后死亡。5.调解协议书中五常卫生院与患者家属明确约定：双方的医疗纠纷不属于医疗事故，五常卫生院基于人道主义支付援助费，财会的转账名目也是援助费，因该调解协议书是在五常市信访局、五常市卫生健康局的参与下医患双方自愿签订的，五常市信访局、五常市卫生健康局在调解协议书上加盖公章，其真实性、客观性、合法性不容置疑。6.截止至庭审时，五常卫生院未对该调解协议书主张撤销权，将之作为证据举示，是对调解内容的明确承认，所产生的对其不利的诉讼效果，亦属于五常卫生院的自认，况且平安保险公司也认可该调解协议书的效力，本院应当将之作为定案依据，不能予以推翻。通过双方举示的证据及庭审查明的事实，本院认为五常卫生院与涉案患者间不存在保险合同约定的应当由平安保险公司理赔的情形。其次，关于五常卫生院支付患者家属的450,000元是否应当由平安保险公司在责任限额内进行理赔：1.五常卫生院的起诉书中，事实与理由部分载明：“原告要求被告承担保险责任，而被告却拒绝支付，原告与第三人达成《调解协议书》向第三人赔偿450,000元”。由此可见，五常卫生院是在明知平安保险公司拒绝理赔的情况下与患者家属达成的调解，应当预料到形成的调解协议书平安保险公司不会予以确认，该种支付方式不符合合同约定的确定被保险人赔偿责任的基础。2.五常卫生院支付患者家属的450,000元中，包含返还的医疗费85,000元及援助费365,000元，该两项费用并非医疗事故责任纠纷中医院方应当支付患者方的费用。故五常卫生院支付患者家属的450,000元不应当由平安保险公司在责任限额内进行理赔。因此，五常卫生院要求平安保险公司赔偿损失450,000元及案件受理费的诉讼请求本院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条、第九十二条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：驳回原告五常市五常镇卫生院的诉讼请求。案件受理费8,050元，减半收取4,025元，由五常市五常镇卫生院负担。如不服本判决，可以在本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于黑龙江省哈尔滨市中级人民法院。审判员  张丛杨二〇二〇年九月二十四日书记员  李婉姝