江西省抚州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）赣10民终925号上诉人（原审原告）：都昌县顺达实业有限公司，住所地：江西省九江市都昌县都昌镇迎宾大道中段。法定代表人：朱华，公司总经理。委托诉讼代理人：利常富，男，汉族，1946年11月18日出生，住江西省九江市星子县。系公司员工，代理权限：特别授权。被上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司抚州市分公司，住所地：江西省抚州市老抚临路**。负责人：吴志华，公司总经理。委托诉讼代理人：刘文龙，江西赣硕律师事务所律师，代理权限：一般代理。委托诉讼代理人：李廷，中国人民财产保险股份有限公司抚州市分公司员工，代理权限：特别授权。上诉人都昌县顺达实业有限公司（下称顺达公司）因与被上诉人中国人民财产保险股份有限公司抚州市分公司（下称抚州保险公司）保险纠纷一案，不服江西省抚州市东乡区人民法院（2020）赣1029民初706号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年8月13日立案受理后，依法组成合议庭，经阅卷、询问当事人，不开庭进行了审理。上诉人顺达公司委托诉讼代理人利常富，被上诉人抚州保险公司委托诉讼代理人刘文龙到庭参加庭询。本案现已审理终结。上诉人顺达公司上诉请求：1、依法撤销东乡区人民法院（2020）赣1029民初706号民事判决；2、判令被上诉人赔偿上诉人雇员姜国文医疗补偿金3万元，伤残赔偿金3万元；3、一审二审诉讼费由被上诉人按法律费用责任承担。事实和理由：一、一审法院对“上诉人两次书面申请被上诉人赔偿函”这一重要事实只字不提，盲目采信被上诉人口头陈述，驳回上诉人诉求。一审法院违背《中华人民共和国保险法》第二十三条规定，判决显失公正。二、一审法院隐瞒保险人已知被保险人姜国文受伤还在医院住院治疗，保险人愿意不限于雇主责任保险条款，仍然同意签订雇主责任保险单这一事实，故依法成立的保险合同，保险人应遵循诚实信用原则，被上诉人应赔偿姜国文医疗及伤残保险金6万元，一审法院隐瞒这一重要诉求依据，驳回上诉人诉求，违反《中华人民共和国保险法》第五、十四、十六、二十三条相关规定，判决显失公正。三、一审法院盲目采信被上诉人口头陈述，以姜国文第二次受伤原因和地点，均不符保险合同条款赔偿要件为由驳回上诉人诉求，违背《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第九十条第一款规定，判决显失公正，盼二审法院依法改判。被上诉人抚州保险公司答辩称：1、上诉人的诉讼逻辑之间存在自相矛盾，一方面上诉人将劳动者姜国文在康复治疗阶段2019年1月10日“在床上用力起身时突感左下肢疼痛”这一治疗过程中的情形认定为侵权事件，从而主张雇主责任险的赔偿。另一方面上诉人主张的损失金额的项目及范围却又是基于2018年10月6日的交通事故所发生的，我们认为这是自相矛盾的观点；2、上诉人主张雇主责任险缺乏事实依据，2019年1月10日“在床上用力起身时突感左下肢疼痛”这一情形目前既未被认定为工伤事故也不是在工作时间、工作地点因工作原因造成的意外伤害事故，因此不属于雇主责任险的保险责任事故。综上，请求驳回上诉、维持原判。顺达公司向一审法院提出诉讼请求：1.判令抚州保险公司赔偿顺达公司投保的雇主责任险雇员姜国文伤残赔偿金30000元，医疗补偿金28352元（后变更诉请金额为60000元）；2.本案诉讼费由抚州保险公司承担。一审法院认定事实：顺达公司的经营范围为道路清障、车辆救援、事故施救、公路养护等。2018年9月11日，姜国文与顺达公司签订劳动合同，从事高速清障施救岗位工作。2018年10月6日22时07分，徐勇杰驾驶浙Ｃ×××**号小型轿车由东往西行至沪昆高速公路657KM+325M处时，追尾撞上由俞寿兵驾驶的赣Ａ×××**号小型轿车，随后又撞上因发生事故停于慢车道内等待施救的由余忠驾驶的赣Ａ×××**号小型轿车，导致赣Ａ×××**号小型轿车撞上正在进行施救作业的姜国文及由姜国文驾驶的赣Ｇ×××**号中型专项作业车，造成姜国文受伤、四车受损的道路交通事故。经江西省公安厅交通管理局高速公路交通警察总队直属一大队第363501120180000016号道路交通事故认定书认定：徐勇杰过度疲劳驾驶机动车，是造成本次道路交通事故的直接原因，应承担本次道路交通事故的全部责任；俞寿兵、余忠、姜国文无与本次道路交通事故有因果关系的过错行为，不承担本次道路交通事故责任。姜国文于2018年10月7日被送入东乡区人民医院治疗，住院1天。后于2018年10月8日转至武警江西省总队医院治疗，住院81天，于2018年12月28日出院。出院诊断：1.右股骨下段开放性骨折；2.右足第3、4、5跖骨开放性骨折；3.右足第3、4、5跖跗关节开放性脱位；4.左股骨上段骨折；5.右侧股四头肌部分断裂；6.右大腿及右足皮肤软组织重度挫裂伤；7.右腓总神经损伤；8.右足背动脉损伤；9.全身多处软组织挫伤。2019年1月10日，姜国文因在家中起床上卫生间时突感左下肢疼痛、畸形，再次入武警江西省总队医院住院治疗18天，于2019年1月28日出院。2018年12月6日，顺达公司向抚州保险公司投保雇主责任险。抚州保险公司同意按《中国人民财产保险股份有限公司雇主责任保险（2015版）》的约定承担保险责任。保险合同约定：顺达公司作为投保人和被保险人，在保险期内，被保险人的雇员因从事保险单载明的业务工作而遭受意外，导致负伤、残疾或死亡，依法应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人依照本保险合同的约定负责赔偿。投保雇员姜国文等15人。保险期限自2018年12月7日零时起至2019年12月6日二十四时止，保单号：PIBV201836250000000221，保单载明：1.每人伤亡责任限额为300000元；2.每人医疗费用责任限额为30000元；3.法律费用责任限额为60000元。2019年9月1日，南昌市进贤县人力资源社会保障局作出洪人社工伤认定字（2019）进贤县第（092）号工伤认定决定书，对姜国文因2018年10月6日晚10：07左右被车辆追尾事故中造成的伤害认定为因工受伤。2019年11月29日，经南昌市劳动鉴定委员会作出江西省南昌市劳鉴（2019）字1367号《初次鉴定结论书》鉴定：姜国文为伤残八级，护理等级为无，辅助器具配置为无。2020年5月13日，进贤县劳动人事争议仲裁委员会作出进劳人仲字【2020】第9号仲裁调解书，依法解除申请人姜国文与被申请人顺达公司之间的劳动关系。被申请人顺达公司向申请人姜国文支付医疗、工伤待遇等赔偿金合计人民币203931元。姜国文于2020年5月13日向顺达公司出具权益转让书一份。后顺达公司因向抚州保险公司申请赔偿未果，遂诉至一审法院。一审法院认为，顺达公司向抚州保险公司投保雇主责任保险，双方形成了责任保险合同法律关系。顺达公司依约支付保险费，抚州保险公司同意承保，双方签订的雇主责任保险合同是当事人的真实意思表示，未违反法律法规的强制性规定，该保险合同合法有效。本案的争议焦点是顺达公司的雇员姜国文2019年1月10日的二次受伤事件是否属于雇主责任保险的理赔范围。保险合同第三条约定：“在保险期间内，被保险人的雇员因从事保险单载明的业务工作而遭受意外，导致负伤、残疾或死亡，依法应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿：（一）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害；……”。本案中，从姜国文2019年1月10日在武警江西省总队医院入院记录显示：“出院时患者一般情况良好，双侧大腿切口愈合良好，右足背皮瓣及右下肢伤口无红肿，无渗出……今患者出院后13天，患者诉在家中常下地上卫生间，今在床上用力起身时突感左下肢疼痛、畸形，未经特殊处理，再次来我院就诊”。该记载系姜国文入院时的自述，其再次受伤的时间虽发生在保险期内，但其再次受伤的原因和地点均不符合保险合同条款约定的赔付要件，故抚州保险公司的抗辩理由成立，一审法院依法予以采信。顺达公司请求抚州保险公司根据雇主责任险保险合同约定赔付缺乏法律依据，一审法院依法不予支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第五条、第十条、第十三条、第十四条、第六十五条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，一审判决如下：驳回都昌县顺达实业有限公司的诉讼请求。本案受理费1300元，减半收取650元，由都昌县顺达实业有限公司承担。二审中，双方均对一审认定的事实没有异议。但上诉人认为一审判决遗漏了如下事实：1、被上诉人收到了我们赔偿申请函没有依照《中华人民共和国保险法》第二十三、二十四条规定下达拒赔通知书也没有履行告知义务；2、上诉人与被上诉人签订雇主责任保险合同时，雇员姜国文已经在医院住院，上诉人将这一情况已经告知了被上诉人。被上诉人没有说姜国文受伤不在本次保险范围，被上诉人只说了伤残赔偿金和医疗补偿可以赔偿。对此，被上诉人回应如下：1、上诉人提交两份赔偿函是在2019年2月26日和3月31日向我们邮寄送达，我们已经收到。这两个函是针对团体意外险进行索赔，上诉人就团体意外险的索赔在一审法院另外提起了诉讼，该诉讼上诉人已经撤诉。本案涉及的雇主责任险是上诉人在团体意外险纠纷撤诉之后才提出的诉讼。这两个函跟雇主责任险没有关联。2、上诉人从来没有告诉过我们其在2018年10月6日发生过交通事故，无论是2018年12月22日投保的团体意外险还是12月6日投保的雇主责任险均未如实告知姜国文已经受伤住院；3、上诉人提出意外伤害索赔函中指明了投保时间、投保险种、保单号。上诉人第一次在东乡区人民法院起诉时也是基于这两份索赔函主张团体意外险，故上诉人主张向我们提出过雇主责任险索赔违背了诚实信用原则。上诉人二审提交保险金给付申请书及通话录音作为新证据。证明目的：1、证明上诉人在2020年1月12日已申请被上诉人保险赔偿；2、证明被上诉人未履行保险法义务，应依法赔偿上诉人员工伤残等费。被上诉人质证意见：从未收到该份保险金给付申请书，在东乡区人民法院先后多次的开庭诉讼过程中上诉人也从未提出过该事实及该份证据。对其真实性、合法性、关联性均不认可。录音没有原始载体，不具备证据的真实性、合法性。通话录音中接电话人的身份不明。该通话内容只能证明受话人告知对方提交材料，但是双方并未约定送交材料的时间、地点，更不能作为后续上诉人已经实际提交材料的定案依据。结合上诉人有录音习惯其应当提供提交材料当天与被上诉人交谈时的情景录音作为佐证，或者提供邮寄回执。本院认证意见：上诉人二审提交的录音不是原始载体，真实性存疑。且该通话内容只能证明上诉人想提交申请询问对方什么时候提交，对方告知尽快提交。因此，在上诉人没有提交保险金给付申请书签收凭证进行佐证的情形下，仅仅凭通话内容达不到证明其提交了该申请书的目的。据此，对一审法院认定的事实本院予以确认。上诉人主张一审判决遗漏的事实并无证据证明，本院不予采信。本院认为，本案上诉人在一审起诉主张的是雇主责任险的索赔，对此，双方当事人均认可本案适用《中国人民财产保险股份有限公司雇主责任保险条款（2015版）》。该保险条款第三条约定“在保险期间内，被保险人的雇员因从事保险单载明的业务工作而遭受意外，包括但不限于下列情形，导致负伤、残疾或死亡，依法应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿：（一）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害；（二）工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害；（三）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害；（四）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明；（五）在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害；（六）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡；（七）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害；（八）原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发；（九）法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。”根据此条款约定，被保险人获得保险理赔的前提必须是事故发生在保险期间内且被保险人的雇员因从事保险单载明的业务工作而遭受意外。而本案上诉人主张的理赔费用并非在保险期间内因从事保险单载明的业务工作遭受意外所引起，一审认为其不符合保险合同条款约定的赔付要件并驳回其诉讼请求并无不当。上诉人上诉理由不成立，本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1300元，由上诉人都昌县顺达实业有限公司负担。本判决为终审判决。审判长  王一敏审判员  万燕飞审判员  黎 璆二〇二〇年九月一日书记员  鄢 朦