山东省临清市人民法院民 事 判 决 书（2020）鲁1581民初1881号原告陶承营，男，1963年2月27日生，汉族，住山东省临清市。委托诉讼代理人董启鹏，临清志同法律服务所法律工作者。被告中国人民人寿保险股份有限公司聊城中心支公司临清市销售服务部，住所地山东省临清市新华办事处果园街**。法定代表人修金松，公司经理。被告中国人民人寿保险股份有限公司，住所地北，住所地北京市朝阳区朝阳门北大街**中国人保寿险大厦****v>法定代表人肖建友，公司经理。被告中国人民人寿保险股份有限公司聊城中心支公司，住所地聊城市柳园南，住所地聊城市柳园南路**913715006722105029。法定代表人卜庆炜，公司经理。委托诉讼代理人任晓娟，山东遐迩律师事务所律师。委托诉讼代理人王伟民，男，1981年8月9日生，汉族，住聊城市。系被告公司员工。原告陶承营诉被告中国人民人寿保险股份有限公司、中国人民人寿保险股份有限公司聊城中心支公司临清市销售服务部人身保险合同纠纷一案，本院于2020年5月30日立案受理，依法适用简易程序，由审判员张晓勇独任审判。被告中国人民人寿保险股份有限公司聊城中心支公司于2020年6月19日申请作为本案被告参加本案诉讼，并承担中国人民人寿保险股份有限公司、中国人民人寿保险股份有限公司聊城中心支公司临清市销售服务部在本案中的权利义务，原告同意被告主体的变更，本院予以认可。本院于2020年06月19日公开开庭进行审理，原告委托诉讼代理人董启鹏与被告中国人民人寿保险股份有限公司聊城中心支公司委托诉讼代理人任晓娟、王伟民到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：一、判令被告赔偿原告医疗费125889.14元；二、诉讼及实际支出费用由被告承担。事实与理由：2018年12月10日，原告在被告处投保“人寿保险关爱百万医疗保险”。合同生效后，原告因病住院治疗，出院后向被告进行理赔。被告以原告患有××”为由拒绝赔偿，而实际原告并没有被确诊该病，经多次与被告协商未果，为维护原告的合法权利依法起诉。被告中国人民人寿保险股份有限公司聊城中心支公司辩称：1、原告陶承营在我公司投保的为医疗保险，保险人询问原告健康状况××，原告隐瞒在投保××已经有××的病史，××投保。依据规定，我公司已于2019年12月10日出具理赔完成通知书解除双方合同，不承担赔偿或给付保险金的责任。2、假设本案为正常理赔案件，根据保险合同约定，应理赔的金额应为98652.81元。本院经庭审归纳原、被告争议焦点为：一、被告拒绝理赔是否有事实及法律依据；二、原告要求的赔偿的标准及计算依据是否有事实和法律依据。原、被告围绕争议焦点进行了举证。原告提交证据如下：1、人寿保险关爱保险合同一份，证明原告和被告于2018年12月10日签定保险合同；2、聊城市人民医院和中日友好医院住院病历等相关住院、检查材料，证明原告在2019年7月25日因病在聊城市人民医院住院二天，后因治疗不佳出院，于2019年8月19日入住中日友好医院，住院26天，××不确定性心绞痛；3、聊城市城镇居民养老保险费用报销单一张和聊城市人民医院住院结算单据一张，证明原告在临清市医疗保险城乡保险科进行报销，报销金额为70716.62元。被告提交证据如下：1、保险单、电子投保单及组成资料、涉案保险合同业务人员董玉英的情况说明及身份证复印件，证明涉案医疗保险合同由陶婷婷为其父亲陶承营投保及投保前向投保人的告知情况；2、理赔申请资料提交确认书及理赔申请书，证明原告于2019年11月11日向被告公司递交资料申请理赔；3、原告在聊城市人民医院2019年7月25日至27日的住院病历一份及大童保险公估有限公司出具的公估报告一份，证明原告住院病情、治疗情况及被告委托该公司对原告的既往病史调查情况；4、保险公司核保系统“住院收入保障”类保险产品核保截图两张，证明作为医疗保险这种产品对2型糖尿病所有案例拒保情况；5、理赔完成通知书、电子发票、顺丰速运运单及收件人签字，证明我公司发现解除合同情形后，在法定期限内行使合同解除权；6、网络截图四张，××与原告患××的关联；7、聊城市中级人民法院（2020）鲁15民终201号民事判决书一份，证明投保人没有履行如实告知义务，足以影响保险人是否承保的判例。在庭审中被告提出如果是正常理赔案件，合同条款第2.4条约定（见原告保险合同第5页，第6页，第14页），医疗保险金的计算方法为：（医疗费用－公费医疗、社会医保取得的费用补偿－年免赔额余额）×给付比例。年免赔额余额为1万元。如果被保险人以有社会医疗保险和公费医疗身份投保，就诊××没使用社会医疗保险和公费医疗，给付比例为60%。原告第一次住院费2328.95元没有报销医保，其按有医保的人员投保，没报销医保的，按60%的比例赔付1397.37元；第二次住院费177972.06元，医保报销54411.87元，××医疗报销16304.75元，剩余部分扣除1万元免赔额后按100%的比例赔付为97255.44元，两项共计98652.81元。所以如果正常理赔，合同约定的医疗保险金应为98652.81元。原告认为对第一次住院比例原告方无异议，对第二次住院总费用总额无异议，对报销数额有异议，该报销单明确记载统筹数额为70716.62元，该数额为统筹报销数额，但原告同××支付了居民××实际支付额16304.75元，该次住院实际支出123560.15元。庭审后经本院询问，原告承认××实际支付额16304.75元已经报销。庭后被告补充提交大童保险公估有限公司的营业执照和保险公估机构备案表各一份，证明大童保险公估有限公司的业务范围，原告对以上两份证据没有异议。本院依被告申请在临清市人民医院调取原告陶承营2018年5月27日的门诊处方笺一份，××”及用药情况，原告质证对该证据真实性无异议，称该处方笺是原告曾在其他保险公司投保类似险种，由其他保险公司排体检××由临清市人民医院出具的。正是由于该次体检没有通过，原告没能在该保险公司投保，之后投保人陶婷婷遇到被告公司的保险业务员董玉英，对其表达想为原告投保的意愿，并将在其他保险公司投保未成功的情况告知了董玉英。董玉英向陶婷婷表示先向被告公司递交陶承营的相关材料，试试被告公司能不能承保，并曾就为原告投保的保险业务事宜在证人黄某开的茶叶店内进行磋商。经本院询问被告，涉案保险合同投保××对被保险人健康状况××，有无行业规范，被告称没有统一的行业规范，各公司都是根据自身情况制定规定。被告公司规定，被保险人年龄>60岁需进行体检或核保员有权根据客户健康状况、财务状况抽检，本案合同签订××被保险人年龄没有达到体检要求，健康状况××，因此被告公司系统自动审核通过，按照正常健康体承保。被保险人的健康状况××，没有异常情况下被告公司不会下发体检件或主动要求客户提供体检报告。本院询问投保人陶婷婷，其称投保前跟保险公司业务员董玉英多次沟通过，并将被保险人在其他保险公司投保类似保险××因体检未过关被拒绝承保的有关情况告知过董玉英，原告方申请证人黄某对此情况予以证实。董玉英对以上情况予以否认，并且称承保前着重询问了被保险人陶承营身体健康状况××，投保人陶婷婷均回答“否”。投保人陶婷婷称签订投保电子合同××由业务员董玉英将微信链接发送至其手机，是由董玉英操作，自己只进行了签名确认，期间也没有对其父亲的健康状况××。董玉英称她只是将链接发至陶婷婷手机上，免责条款、告知事项等都是由陶婷婷自己阅读后签字确认，自己并未代客户操作。本院经过审理，认定的事实如下：原告陶承营作为被保险人由投保人陶婷婷在中国人民人寿保险股份有限公司临清市营销部投保“人保寿险关爱百万医疗保险”，保险业务员为董玉英，合同生效日期为2018年12月10日零××零分，保险期限一年，保障计划为“计划四”。被告承保××仅对原告的健康状况××，并未对原告健康状况××。2019年7月25日9:27原告因经门诊诊断为××入住聊城市人民医院，于2019年7月27日11:17出院。2019年8月19日09××原告经门诊诊断为××入住中日友好医院，2019年9月14日08××出院。原告陶承营于2019年11月11日向被告公司提交人身保险理赔申请并按照被告要求提供相关资料，被告受理备注为“资料齐全同意受理”。其中人身保险理赔申请书中记载“被保险人陶承营因感觉左肩不舒服于2019年7月25号去聊城市人民医院检查入院诊断不稳定型心绞痛，住院两天于2019年8月19日因同病情去中日友好医院治疗诊断为××，随即住院治疗并于9月2日09点45分进行冠状动脉旁路移植术IABP植入术，手术顺利，于19年9月14日出院治疗结束”。2019年11月14日大童保险公估有限公司接受被告公司委托打包调查原告在聊城的既往门诊、住院等记录，并于2019年11月20日出具报告，报告中显示原告于2018年5月27日在临清市人民医院检查心脏功能测定、心脏彩超、心电图等并进行大生化、血常规检查，显示血糖值8.59，××。本院依被告申请在临清市人民医院调取原告陶承营2018年5月27日临清市人民医院门诊就诊处方笺一张。2019年12月10日被告向原告出具《理赔完成通知书》,对保险合同号为370508954898008的人保寿险无忧人生重大疾病保险（至尊版）和保险合同号为370510210732008的人保寿险关爱百万医疗保险均“根据保险法第十六条规定：投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。做出理赔结论：解除合同，不退还保险费。”。经询问原告本案争诉的合同仅为保险合同号为370510210732008的人保寿险关爱百万医疗保险。本院依法确认上述事实的证据有庭审笔录中原被告无异议的事实；原被告提交的保险合同、聊城市人民医院病历及相关检查住院材料、中日友好医院病历及相关检查住院材料；原告提交的聊城市城镇居民养老保险费用报销单、聊城市人民医院住院结算单据；被告提交的公估报告、理赔申请资料提交确认书、人身保险理赔申请书和理赔完成通知书；本院调取的临清市人民医院门诊处方笺。上述证据，业经当庭质证及本院审查，足以确认，可以采信。本院认为，投保人陶婷婷在为原告投保前将被保险人身体状况及曾在其他保险公司因体检不过关而拒绝承保的情况告知了被告公司业务员董玉英，虽然董玉英对此进行否认，但有证人黄某对此予以证实，董玉英没有提供其他证据予以反驳。被告公司业务员明知原告的身体状况，仍然为原告办理保险事宜，责任不在原告。另外，本保险产品为医疗保险，保险人在保险承保××需要对被保险人的健康状况××，被告仅凭“原告隐瞒在投保××已经有××的病史，××投保”为由认为投保人没有履行如实告知义务，本院不予支持。对于被告应当赔偿数额问题，应当按照该保险合同约定的计算方式计算理赔数额，即：原告第一次住院费2328.95元没有报销医保，按60%的比例赔付1397.37元；原告第二次住院费177972.06元，医保报销54411.87元，××医疗报销16304.75元，剩余部分扣除1万元免赔额后按100%的比例赔付为97255.44元，两项共计98652.81元。综上所述，依据《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》的解释第二百五十八条第一款之规定判决如下:被告中国人民人寿保险股份有限公司聊城中心支公司于判决生效之日起五日内赔付原告陶承营保险金98652.81元。被告如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取1409元,由原告陶承营承担305元，由被告中国人民人寿保险股份有限公司聊城中心支公司承担1104元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于聊城市中级人民法院。审判员  张晓勇二〇二〇年九月十四日法官助理王延涛书记员崔红颜