江苏省常熟市人民法院 民 事 判 决 书 （2020）苏0581民初585号 原告：吴新，男，1988年1月28日出生，汉族，住江苏省常熟市。 原告：陶三妹，女，1964年5月20日出生，汉族，住江苏省常熟市。 原告：吴根和，男，1931年11月5日出生，汉族，住江苏省常熟市。 原告：吴秀根，女，1930年10月8日出生，汉族，住江苏省常熟市。 委托诉讼代理人：蒋冰（代理上列四原告），江苏世纪天合律师事务所律师。 被告：常熟市中医院（常熟市新区医院），住所地江苏省常熟市黄河路东端，统一社会信用代码12320581467140787M。 法定代表人：唐键，该院院长。 委托诉讼代理人：戚威，江苏俞晓华律师事务所律师。 委托诉讼代理人：施菲儿，江苏俞晓华律师事务所律师。 原告吴新、陶三妹、吴根和、吴秀根与被告常熟市中医院（常熟市新区医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年1月9日立案，依法适用简易程序于2020年2月21日公开开庭进行审理，原告委托诉讼代理人蒋冰、被告委托诉讼代理人施菲儿到庭参加诉讼。后本案裁定转为普通程序，依法适用独任制公开开庭进行了审理，原告委托诉讼代理人蒋冰、被告委托诉讼代理人施菲儿到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告吴新、陶三妹、吴根和、吴秀根向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿原告各项损失合计1134032.8元；2.本案诉讼费由被告承担。审理中，原告变更第一项诉请为判令被告补偿原告5万元。事实和理由：2019年11月15日，吴永祥因脑胶质瘤术后23年，反复癫痫发作入常熟市新区医院。2019年11月18日被告为患者吴永祥做了全麻下颅内肿瘤切除术。因被告对患者未做好术前评估，导致手术失败，流血不断。在推出手术室短短五分钟又推入手术室再次在全麻下行颅内血肿清除术。在此过程中院方一直告知原告方，称手术顺利，术后出点血是正常现象。2019年11月21日，吴永祥因术后再次出血转入重症监护室，但未有好转迹象。2019年11月24日被告告知原告患者已经无法救治，吴永祥于当天办理了出院手续，2016年11月25日凌晨四点多去世。原告认为被告在对吴永祥治疗中未充分告知手术风险，对吴永祥术前评估不谨慎存在过错，且因被告在手术过程中发现问题未能及时处理，导致手术失败，在手术失败后也未能告知原告方，错过了有效治疗时间，导致吴永祥病情恶化，最终死亡。造成原告身心痛苦。故原告诉至法院，请求判如所请。 被告常熟市中医院（常熟市新区医院）辩称：一、患者吴永祥因反复癫痫发作于2019年10月31日至被告医院就诊，被告在完善各项检查后对患者继发性癫痫进行治疗，因考虑患者胶质瘤复发可能，家属要求出院并择期来院手术。2019年11月15日，患者再次来院治疗，因考虑到患者系胶质瘤23年后复发，手术风险大，被告明确告知至上级医院就诊，但患者家属坚持在本院治疗，故根据患者要求，被告邀请了苏大附一院专家医生来院会诊手术。2019年11月18日，苏大附一院教授会诊手术中，发现肿瘤情况复杂，告知家属可能术后并发症较多，切除胶质瘤术后又反复告知家属存在出血等并发症。后告知家属并征得同意后再次手术清除血肿，手术顺利。术后第三天肿瘤区再出血，病情告知家属建议转至苏州进一步治疗，患者儿子明确拒绝转院，后患者转入ICU，连续两天患者瞳孔反射及呼吸、心率、血压等各项生命体征尚稳定。2019年11月24日，家属突然坚决要求自动出院，强行断开呼吸机，患者于出院后死亡。二、本案经苏州医学会鉴定，医疗损害鉴定报告书明确医方对患者的入院诊断正确，术前尽到了明确的告知义务，医方选择的手术方式正确，手术过程操作符合诊疗常规，术后出现难以避免的并发症，医方予密切观察，加强抗感染、止血支持治疗符合诊疗规范，故就涉案医疗行为医方不存在过错，与患者的死亡之间不存在因果关系。三、该鉴定书中明确患者死亡的根本原因是未得到进一步医疗救治，而2019年11月24日患者家属坚决要求出院，放弃治疗，医方在出院前就相应的出院后的不利后果均予以明确告知。因此，患者未得到进一步医疗救治死亡的过错在于原告方。患者次日在家中死亡，且未行尸检，不排除家属护理不当或不满足患者疾病要求的医疗条件，该因素导致患者死亡的可能因素之一。根据侵权责任法相关规定，医疗损害案件适用过错责任原则，结合现有的证据及鉴定意见书，原告未能举证被告存在过错，以及与患者死亡结果之间存在因果关系，因此，请求法院驳回原告的全部诉讼请求。 本院经审理认定事实如下： 2019年10月31日，患者吴永祥因“脑胶质瘤术后23年，反复癫痫发作加重3天”入住常熟市中医院（常熟市新区医院）。入院后完善检查，予以药物治疗，11月5日复查头颅CT，显示右侧额叶胶质瘤术后，术区旁异常信号灶；11月11日，病情好转出院。2019年11月15日，吴永祥因“脑胶质瘤术后23年，反复癫痫发作加重17天”又入住常熟市中医院（常熟市新区医院）治疗，入院诊断为右侧额叶脑胶质瘤术后，复发？继发性癫痫。入院完善检查及术前准备，于11月18日在全身麻醉下行“胶质瘤切除术”，术中见颅脑膜破坏严重，与脑组织、骨瓣黏连紧密，张力不高，见原额部组织局部缺失，可见侧脑室，肿瘤大多位于额叶中上部，见肿瘤组织暗褐色，部分鱼肉样，与周围界限不清，质软，血供一般，沿肿瘤边缘镜下全切肿瘤，彻底止血。13:20手术结束，手术全程2时55分。14:１0返室，14:４0复查头颅CT：右侧额叶胶质瘤复发术后，术区积血破入脑室系统，气颅。即刻在全麻下行“颅内血肿清除术”，18:２0手术结束，全程2时20分。2019年11月19日，患者生命体征平稳，一般情况可，有发热，最高达39℃。11月20日，复查头颅CT：右侧额叶胶质瘤复发术后，术区积血较前增多，气颅，侧脑室受压，中线结构左偏。头部引流管堵塞，予拨除。当日护理记录显示，患者有胡言乱语，口齿不清。11月21日，患者意识下降，仍发热，护理记录显示，患者GCS评分７分。建议转上级医院，患方同意，拟次日上午六点转苏州大学附属第一医院。11月22日，患者仍发热，GCS评分5分，复查头颅CT：术区积血积气较前相仿。胸部CT：两肺下叶胸膜下炎症，两侧胸腔积液，心包积液。患方拒绝转苏州大学附属第一医院。转入ICU，查体：患者神志不清，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，光反射均灵敏，心率66次/分，血压151/66mm/Hg，予气管插管及股静脉置管。转科诊断：1.右额叶脑出血破入脑室；2.右侧额叶脑胶质瘤复发术后；3.继发性癫痫；4.血小板减少症；5.肺部感染；6.颅内感染?7.水电酸碱平衡紊乱。11月24日(入ICU第三天)患方要求自动出院。患者于次日凌晨四点多在家中去世。 另查明：2019年11月24日出院记录载明，患者家属要求自动出院，告知出院后可能出现的各种危险乃至死亡后果，家属表示理解，仍坚持出院，医嘱建议继续治疗。吴新作为患者家属在该处签字。2019年11月22日，院方出具病危通知单，载明患者吴永祥病危，随时可能出现功能衰竭而危及生命，吴新签字确认。2019年11月22日，院方出具特殊治疗同意书，告知医疗风险等事项，吴新签字确认。 住院期间，吴永祥产生医疗费共计97498.78元，其中医保费用74060.82元，特殊费用23437.96元，现金支付22941.80元。 吴永祥出生于1963年9月6日，于2019年11月25日死亡。与陶三妹生育一子吴新。吴根和、吴秀根系吴永祥父母。 审理中，原告吴新、陶三妹、吴根和、吴秀根申请对被告常熟市中医院（常熟市新区医院）诊疗行为有无过错、诊疗行为与死亡后果之间有无因果关系及原因力大小进行司法鉴定，本院依法予以准许。经本院依法委托鉴定，苏州医学会于2020年6月10日出具苏州医损鉴[2020]017号司法鉴定意见书。该鉴定意见书分析说明认为：患者吴永祥，因“脑胶质瘤术后23年，反复癫痫发作加重17天”于2019年11月15日入住医方。入院诊断：右侧额叶脑胶质瘤术后：复发？继发性癫痫。于11月18日在全身麻醉下行“胶质瘤切除术”，手术结束返室发现患者头部引流管量较多，复查头颅CT提示：右侧额叶胶质瘤复发术后，术区积血破入脑室系统，气颅。即刻在全麻下行“颅内血肿清除术”，术后予头孢美唑钠、蛇毒血凝酶、氨溴索、雷尼替丁、德巴**等药物治疗。术后第二天患者有胡言乱语，口齿不清。术后第三天患者意识下降。术后第四天转入ICU，转科诊断：1.右额叶脑出血破入脑室；2.右侧额叶脑胶质瘤复发术后；3.继发性癫痫；4.血小板减少症；5.肺部感染；6.颅内感染？7.水电酸碱平衡紊乱。予卡络磺钠、哌拉西林舒巴坦钠、万古霉素、氨溴索、丙戊酸钠等药物治疗。11月24日患方要求自动出院。患者于次日凌晨四点多在家中去世。周良辅主编的《现代神经外科学》，第615页，少突胶质细胞瘤癫痫为首发症状(85%患者首发癫痫)，以癫痫起病的患者，一般病程均较长。病程多为渐进性发展，可有突然加重。行手术进行肿瘤全切是首选的治疗方案。预后较星形细胞瘤患者佳。手术前期能获得长期生存，然而尽管采取手术、放疗、化疗等综合性治疗措施，几乎每一例皆有复发可能，复发肿瘤可发生恶性变……复发肿瘤的预后常较差。《中国中枢神经系统胶质瘤诊断与治疗指南》(2015版)，胶质瘤的治疗以手术为主要手段，结合放疗化疗等综合手段。赵继宗主编《神经外科学》，第317页，开颅后血肿发生原因：1.术中止血不彻底是发生术后颅内血肿最常见的原因。神经外科手术止血比较困难，完全切除肿瘤后，脑表面的止血不彻底；部分切除肿瘤，肿瘤残留面出血都会造成硬脑膜下或脑内血肿。2.脑静脉回流受阻：术中过度牵拉脑组织，损伤主要静脉，如颞下入路损伤labbe静脉后，术后脑组织发生淤血性坏死。3.头皮颞肌止血不彻底或板障渗血：关颅过程中血流流入骨瓣下、硬脑膜悬吊不确实、硬脑膜剥离等都可能造成术后硬脑膜外血肿。4.皮质引流静脉断裂：多发生于术前伴有颅内压增高的病人，如切除颅后窝肿瘤后，脑积液梗阻解除、颅压下降，幕上脑组织塌陷，皮质引流静脉断裂，出现远隔手术区部位血肿。5.凝血功能异常、脑动脉硬化糖尿病：均可使术中止血困难，易发生术后血肿。6.手术中止血方法不当：如过分依赖止血药、生物胶；关颅时病人血压过低；手术结束不久，病人突然癫痫大发作。这些情况都可能是造成手术后血肿的原因。根据患者病史、症状、体征结合辅助检查，专家组分析，医方入院诊断“右侧额叶脑胶质瘤术后复发，继发性癫痫”正确，患者癫痫发作频繁，近期加重(家属诉每日发作3次左右)，存在手术指征，无手术禁忌症，根据手术同意书的记录，医方术前已经尽到告知义务，医方选择“胶质瘤切除术”手术方式正确，根据手术记录的记载，手术过程操作符合诊疗常规。术后发现患者头部引流管较多，医方及时复查头颅CT提示术区积血破入脑室系统，存在占位效应，立即行“颅内血肿清除术”，符合诊疗常规。依据手术记录“未见明显活动性出血”，患者凝血功能基本正常，专家组考虑术后为渗血，为术后难以避免的并发症，术后渗血，应保守治疗，故医方予密切观察、加强抗感染、止血支持治疗符合诊疗规范。病历中未见11月22日之前的所有化验室检查报告单，根据《医疗核心制度》，医方诊疗行为违反核心制度，存在过错。结合患者11月15日及11月22日之后的血常规、血凝系列、肝肾功能等实验室检查结果，专家组认为患者凝血功能基本正常，没有确切的依据表明患者术后出血与凝血功能有关。专家组分析患者术后出血原因为手术后创面渗血(第二次手术记录记载“未见明显活动性出血”，故考虑为静脉性渗血)，属于不可完全避免的并发症。本例未行尸体解剖，确切死亡原因不能明确。根据本例病情资料(出院前CT提示颅内出血未进一步恶化，颅内代偿间隙存在，心率、血压等生命体征基本平稳，瞳孔等大等圆光反应敏感)，专家组认为，该患者如果得到进一步的医疗干预，存在救治的机会，因此虽然术后出血是导致患者病情进展的诱因，但不是造成患者死亡的根本原因，未得到进一步的医疗救治是患者死亡的根本原因。综上，医方病历中未见11月22日之前的所有化验室检查报告单，违反核心制度，存在过错，该过错与患者死亡后果之间不存在因果关系。据上，苏州医学会鉴定意见为：常熟市中医院（常熟市新区医院）的诊疗行为存在过错，与患者吴永祥死亡之间不存在因果关系。原告为本次鉴定支出鉴定费11000元。 经组织双方质证，常熟市中医院（常熟市新区医院）无异议，原告认为鉴定意见对死亡原因是推测，实际上不能明确，出院记录没有完全真实的反映患者当时的情况，如果出院的话必须在出院记录上签字；另外，根据当地风俗，不宜死在外面，家属也不愿意进行尸检，原告也是基于院方的告知模式等等才作出了最后出院的判断，因此对死亡院方仍然具有过错。 本院认为：公民的生命健康权受法律保护。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。基于医疗行为的高度专业性，医疗机构及其医务人员的诊断治疗行为是否存在过错，是否构成医疗损害，应当以专业医疗损害鉴定机构的鉴定意见作为主要依据。本案审理中，根据原告申请，本院依法委托苏州医学会进行医疗损害鉴定，鉴定意见为常熟市中医院（常熟市新区医院）的诊断行为存在过错，但与患者吴永祥死亡之间不存在因果关系。该鉴定程序合法，分析详尽，鉴定意见明确，被告无异议，原告作为异议方无足以反驳该鉴定结论的证据，具有证明力，故本院予以采信。被告的过错行为为缺少2019年11月22日之前的化验室检查报告单，鉴定意见否定该过错与患者死亡之间存在因果关系，原告也未提供其他证据证明该过错对患者死亡具有原因力。根据相关法律规定，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。原告主张被告医疗行为构成侵权，应承担侵权责任，但依据不足，本院不予认定。综上，原告方诉请请求，缺乏依据，本院碍难支持。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，判决如下： 驳回原告吴新、陶三妹、吴根和、吴秀根的诉讼请求。 案件受理费400元、鉴定费11000元，合计11400元,由原告吴新、陶三妹、吴根和、吴秀根负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省苏州市中级人民法院。 审判员  高少波 二〇二〇年九月三十日 书记员  张春亚