天津市第二中级人民法院民 事 判 决 书（2020）津02民终3099号上诉人（原审被告）：天津市肿瘤医院，住所地天津市河**体院北环湖西路。法定代表人：郝继辉，院长。委托诉讼代理人：张佳庆，男，该院职工。委托诉讼代理人：宋勇春，男，该院职工。被上诉人（原审原告）：方志强，男，1958年2月25日出生，汉族，无职业，住天津市南开区。上诉人天津市肿瘤医院（以下简称肿瘤医院）因与被上诉人方志强医疗损害责任纠纷一案，不服天津市河西区人民法院（2017）津0103民初9561号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年8月13日立案后，依法组成合议庭，经过阅卷、询问当事人，依据法律规定不开庭进行了审理。本案现已审理终结。肿瘤医院上诉请求：1.依法撤销原审判决，请求二审法院在查明事实的基础上改判驳回被上诉人在原审期间的诉讼请求或将本案发回重审。2.一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：本案涉及的患者邓兰英于2016年去世，去世时未进行尸检，死因不明，根据《天津市医学会医疗损害鉴定办法（试行）》第十八条规定，医疗损害鉴定实行合议制，鉴定组鉴定专家人数为三人以上（含三人）单数，涉及伤残等级和死亡原因不明的案件，应当抽取法医参加鉴定。依照该规定，应当抽选法医参加鉴定，上诉人也提出了要求抽选法医参加，但医学会违规组织此次鉴定，组织程序严重违反规定。上诉人提交了患者邓兰英在院治疗期间全部影像资料（光盘），该影像资料对治疗情况及患者当时体内状况的认定具有决定性作用，鉴定专家并未阅片，直接进行了鉴定，鉴定结论依据不足。方志强辩称，不同意上诉人的上诉请求。请求驳回上诉维持原判。方志强向一审法院起诉请求：1.要求肿瘤医院赔偿住院费6474.73元、PET-CT检查费10000元、陪护费5000元、丧葬费11000元、骨灰安置费15000元、交通费1000元（去北京安放骨灰，共三辆车，每辆300多元）、经济损失2000000元（死亡赔偿金，邓兰英如未去世，退休金100000元/年）、精神损失费300000元；2.肿瘤医院承担本案诉讼费、鉴定费及相关费用。一审法院认定事实：邓兰英，1956年5月21日出生，方志强与其系夫妻关系。邓兰英与肿瘤医院系医患关系。2016年8月8日，邓兰英主因“（纵膈）霍奇金淋巴瘤术后20余年，放、化疗后20余年，双下肢疼痛1月余”至肿瘤医院住院治疗。入院后行相关检查，于2016年8月17日15时30分完成ＣＴ引导下肺穿刺活检。16时患者主诉腿部疼痛伴大汗，后行胸ＣＴ，示少量积液，同日ＣＴ报告示左侧胸膜腔见大片状液体密度影，呈中等量，并见少量气体密度影。17时22分患者主诉胸部剧烈疼痛，严重憋喘，大汗，四肢湿冷，颜面口唇苍白，与ＩＣＵ会诊医师综合分析考虑肺栓塞可能性大。17时24分患者意识丧失，心电监护示：Ｐ54次／分，Ｒ10次／分，血压测不出，血氧饱和度56%。经抢救后患者于17时54分大动脉搏动消失，宣布临床死亡。病历记载：死亡原因为呼吸循环衰竭；死亡诊断为1.呼吸循环衰竭肺栓塞？2.（纵膈）霍奇金淋巴瘤术后放、化疗后病理：（纵膈）结节硬化型何杰金氏病。3.转移癌原发灶待查。4.肺穿刺术后。5.高血压病。6.慢性乙型××。邓兰英住院治疗产生住院费16682.08元，其中2016年8月17日之后发生的费用为5061.39元。经方志强申请，一审法院委托天津市医学会进行医疗损害鉴定，天津市医学会于2019年8月29日出具《医疗损害意见书》，分析意见：一、死因分析：患者死后未做尸检，但结合患者原发疾病，胸穿后病情变化过程、胸部CT报告，临床考虑患者死亡原因为肺穿刺活检所致胸腔出血，失血性休克导致死亡。二、诊疗行为分析：1.患者有肺穿刺活检的适应症。患者老年女性，主因双下肢疼痛1月余于2016年8月8日入肿瘤医院诊治。既往（纵膈）霍奇金淋巴瘤病史行放、化疗后20余年，骨髓穿刺检查诊断结果：骨髓转移癌。入院后行PET-CT：双肺弥漫多发结节，不除外恶性；为进一步明确原发病灶，行CT引导下肺穿刺活检指征存在，无禁忌。2.术前未尽到充分告知义务。肺穿刺活检操作过程符合诊疗操作规范，但该患者肿瘤晚期存在多种高风险因素，血液化验检查存在危急值。查阅病历关于肺穿刺活检操作风险告知不充分，缺乏针对性告知，未尽到充分说明义务。3.穿刺术后病情变化观察、分析及处理不完善，救治措施未能做到及时有效。根据病历记录及患者穿刺后病情变化过程：患者15时30分完成CT引导下肺部穿刺，穿刺后复查合并气胸。16时患者主诉腿部疼痛、大汗，心电监护示：P103次/分，R18次/分，BP98/68mmHg，氧气吸入3L/分，血氧饱和度88-94%。前往CT室行胸部CT检查，示少量胸腔积液（病例中CT报告示左侧胸膜腔见大片状液体密度影，呈中等量，并见少量气体密度影，8月17日，未见CT片）。17时10分完成胸部CT检查，返回病房，监护示：P134次/分，R16次/分，BP90/60mmHg，氧气吸入10L/分，血氧饱和度89%。鉴定会现场医方陈述“当时B超示少量胸腔积液”（未见报告）；后患者病情加重出现喘憋症状。17时22分患者主诉胸部剧烈疼痛，严重喘憋，大汗，四肢湿冷，颜面口唇苍白。17时24分患者很快意识丧失，心电监护示：P54次/分，R10次/分，血压测不出，血氧饱和度56%，抢救无效死亡。结合患者穿刺后心率逐步增快，血氧饱和度、血压逐步下降，并出现喘憋等症状，提示患者穿刺后病情迅速变化，应考虑与穿刺有关，胸部CT提示左侧胸膜腔见大片状液体密度影，呈中等量，并见少量气体密度影，应首先考虑血气胸、失血性休克可能性大，考虑肺栓塞依据不足，应及时胸穿检查明确诊断，及时处理血气胸、失血性休克。而医方在患者病情急剧变化时，诊断鉴别不充分，对胸部CT检查的异常未引起重视，未及时明确诊断，处理措施不恰当，使患者失去最佳救治时机，医疗行为存在过错。三、过失行为与损害后果的因果关系及原因力大小分析：根据影像学检查及临床症状和体征，考虑患者死亡原因为肺穿刺活检所致胸腔出血，失血性休克死亡，医方对患者肺穿刺后出现的病情变化重视不够，未能及时明确诊断，对胸部CT提示的异常未能及早发现，导致未能及时作出诊断和处理，医疗行为存在过失行为，与患者损害后果有直接因果关系，其原因力为主要原因。结论为：医方的诊疗行为存在过错，与患者死亡有因果关系，其原因力为主要原因。方志强支付鉴定费3500元。案件审理过程中，肿瘤医院对鉴定意见提出异议，申请鉴定人出庭并支付费用3500元。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，方志强依法申请对案涉医疗损害责任纠纷中的专门性问题进行鉴定。天津市医学会接受一审法院委托就肿瘤医院实施的诊疗行为有无过错、诊疗行为与损害后果之间是否存在因果关系以及原因力大小等专门性问题进行了鉴定，并出具鉴定意见认定医方的诊疗行为存在过错，与患者死亡有因果关系，其原因力为主要原因。肿瘤医院对上述鉴定意见提出异议，鉴定人进行了出庭作证。肿瘤医院认为上述鉴定存在鉴定人的组成中没有法医、未阅读影像学片子等问题，据此申请重新鉴定。关于鉴定人组成问题，一审法院认为，医疗损害鉴定的内容并不都属于法医类鉴定，鉴定中涉及的有关问题如尸检、伤残鉴定等，属于法医类鉴定范围，对此类鉴定事项，在进行医疗损害鉴定时由法医参加鉴定为宜。而案涉鉴定不涉及尸检等属于法医类鉴定范围的鉴定事项，肿瘤医院以此为由提出重新鉴定的依据不足。关于影像学片子问题，就该次影像学检查，肿瘤医院出具了诊断报告书并作为鉴定材料提供，鉴定人依据当事人提供并经质证同意作为鉴定依据的诊断报告书对诊疗行为进行分析判断并无不当。因此，肿瘤医院虽对鉴定意见提出异议，但未提供足以推翻该意见的充分证据，对其提出的重新鉴定申请不予准许。鉴定人出庭费用3500元，应由肿瘤医院自行负担。天津市医学会作出的鉴定意见合法有效，一审法院依法予以确认。根据鉴定意见，一审法院判定肿瘤医院对死者邓兰英在诊疗活动中受到的损害承担70%的赔偿责任。关于方志强的诉讼主张，一审法院作如下认定：1.医疗费，根据鉴定意见对存在过错诊疗行为的认定，一审法院对2016年8月17日之后的费用5061.39元予以支持，由肿瘤医院按照责任比例赔偿3542.97元。2.PET-CT检查费10000元，未提交相关票据，该主张的证据不足，不予支持。3.陪护费，根据鉴定意见，存在过错的诊疗行为发生在2016年8月17日，故对该日的护理费予以支持。因方志强未就该项损失提交证据，故一审法院参照本市上一年度居民服务业在岗职工平均工资45056元/年计算该项损失为123.44元，由肿瘤医院按照责任比例赔偿86.41元。4.丧葬费，方志强主张的丧葬费（殡葬用品服务费）11000元、骨灰安置费15000元，均属于法律规定的丧葬费范畴。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条规定，丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。方志强主张的丧葬费26000元不超过法律规定的赔偿标准，一审法院照准，由肿瘤医院按照责任比例赔偿18200元。5.交通费1000元，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第三款的规定，受害人死亡的，赔偿义务人应当赔偿受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费，但鉴于方志强未提交相关票据，一审法院酌定700元，由肿瘤医院按照责任比例赔偿490元。6.经济损失2000000元，经一审法院询问，方志强表示死亡赔偿金即为该项主张。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十九条规定，死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。邓兰英死亡时年满60周岁，根据上述法律规定，死亡赔偿金应计算为42976元/年×20年=859520元，由肿瘤医院按照责任比例赔偿601664元。7.精神损害抚慰金300000元，根据邓兰英死亡的损害后果及肿瘤医院的过错，一审法院判定肿瘤医院赔偿该项损失42000元。综上，一审法院依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十一条、第二十七条、第二十九条规定，判决：“一、自本判决生效之日起十日内，被告天津市肿瘤医院赔偿原告方志强医疗费3542.97元；二、自本判决生效之日起十日内，被告天津市肿瘤医院赔偿原告方志强护理费86.41元；三、自本判决生效之日起十日内，被告天津市肿瘤医院赔偿原告方志强丧葬费18200元；四、自本判决生效之日起十日内，被告天津市肿瘤医院赔偿原告方志强办理丧葬事宜支出的交通费490元；五、自本判决生效之日起十日内，被告天津市肿瘤医院赔偿原告方志强死亡赔偿金601664元；六、自本判决生效之日起十日内，被告天津市肿瘤医院赔偿原告方志强精神损害抚慰金42000元；七、驳回原告方志强的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费12042元，由原告方志强负担8618元，由被告天津市肿瘤医院负担3424元。鉴定费3500元，由原告方志强负担1050元，由被告天津市肿瘤医院负担2450元”。本院二审经审理查明的事实与一审法院查明的事实一致，对一审法院查明的事实，本院予以确认。本院认为，本案系医疗损害责任纠纷案件。肿瘤医院以一审委托的鉴定机构未抽选法医参加此次鉴定，鉴定中鉴定专家未阅看患者邓兰英在案涉治疗过程的CT片为由主张一审委托鉴定程序违法，鉴定结论依据不足。对此本院认为，一审法院在审期间已经组织鉴定机构鉴定人员出庭对肿瘤医院所主张的上诉理由中的问题接受了质询。鉴定机构作为鉴定结论依据的诊断报告系由肿瘤医院提供，且经质证肿瘤医院同意将诊断报告作为鉴定依据，该诊断报告真实客观，鉴定机构以诊断报告为依据作出的分析判断并无不当。本案诉争鉴定系医疗损害鉴定，不涉及尸检、伤残等法医类鉴定范围的鉴定事项，鉴定机构未抽选法医参加鉴定并不违法程序。一审委托天津市医学会作出的鉴定程序合法，结论正确。肿瘤医院未能提供证据证明其上诉理由和请求，其上诉理由和上诉请求不能成立，本院不予支持。一审法院依据天津市医学会作出的鉴定结论认定肿瘤医院对死者邓兰英在诊疗活动中受到的损害承担70%的赔偿责任并无不当。一审法院认定的肿瘤医院应当赔偿方志强医疗费、护理费、丧葬费、交通费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金各项数额并无不当，本院予以维持。综上所述，肿瘤医院的上诉请求不能成立，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款，第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3629元，由上诉人天津市肿瘤医院负担。本判决为终审判决。审判长 王 欣审判员 李国敏审判员 张津隆二〇二〇年九月二十二日法官助理任士强书记员化杰义