开远铁路运输法院 民 事 判 决 书 （2020）云7102民初20号 原告：王东，男，1987年5月19日生，回族，住云南省开远市。 原告：马鸿丹，女，1988年4月5日生，回族，住云南省广南县珠琳镇。 共同委托诉讼代理人：刘雯雯，云南云誉（开远）律师事务所律师。代理权限为特别授权代理。 被告：华夏人寿保险股份有限公司云南分公司，住所地云南省昆明市滇池时代广场****部分**整层。统一社会信用代码91530102584814971C。 负责人：王一，该公司总经理。 委托诉讼代理人：凤美艳，云南天外天律师事务所律师。代理权限为特别授权代理。 委托诉讼代理人：程牧曦，云南天外天律师事务所实习律师。代理权限为特别授权代理。 原告王东、马鸿丹诉被告华夏人寿保险股份有限公司云南分公司（以下简称华夏人寿）人身保险合同纠纷一案。本院于2020年3月31日登记立案后，依法决定适用普通程序，于2020年4月28日公开开庭进行了审理。原告王东、马鸿丹及共同委托诉讼代理人刘雯雯，被告华夏人寿的委托诉讼代理人凤美艳、程牧曦到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告向本院提出诉讼请求：1.请求判令被告支付原告重大疾病保险金20万元、补偿医疗保险金123188.27元，合计323188.27元；2.本案诉讼费由被告承担。事实和理由：2018年4月30日，马鸿丹在大童保险销售服务有限公司云南分公司（以下简称大童公司）业务员李存喜的介绍下，以王东为被保险人与被告华夏人寿签订了个人保险合同，险种为华夏健康人生重大疾病保险、华夏医保通费用补偿医疗保险及华夏附加投保人豁免保费重大疾病保险。原告投保时已第一时间告知业务员李存喜曾因中耳炎住院的情况，业务员对个人情况告知书的各项内容没有逐一解释说明并告知后果，原告并没有故意隐瞒任何事实，被告承保时没有尽到必要的审查义务。2019年8月28日，王东因背痛胸闷到开远市人民医院入院检查，经CT检查为主动脉夹层，并当晚被转至昆明市延安医院就诊。经医院诊断为主动脉夹层A型、高血压2级（极高危），并于2019年9月9日进行了手术。原告为此支出医疗费自付部分共计123188.27元。出院后原告向被告申请理赔，被告以原告投保时未履行如实告知义务为由拒绝理赔。原告认为其在投保前，主动告知了业务员王东曾因中耳炎住院的情况，在业务员告知不影响后，原告才进行投保，被告以此为由拒绝理赔的行为违背了保险合同的约定，损害了原告的合法权益，原告遂诉至法院。 被告华夏人寿辩称：1.对原告在公司投保个人保险的事实没有异议，但其在签署个人保险合同时，未履行如实告知义务，隐瞒了其在投保前两个月因“外耳道炎”住院治疗及高血压疾病，违反保险法及双方合同约定带病投保。2.原告所隐瞒事实已经严重影响保险公司是否承保的根本性判断，本案所涉保险合同为健康保险，保险标的为原告的身体，因此原告投保时的健康状况直接决定着保险公司的承保决定。3.原告提出理赔申请后，保险公司通过调查核实，发现了投保时未如实告知的情况，被告基于事实及相关法律规定，已经在2019年12月27日以“重大过失未履行如实告知义务”作出了书面解除合同的决定，并送达给了原告。因此，被告依法不应当承担退还保费、给付保险金责任，也不应当对其剩余保费进行豁免。综上，请求法院驳回原告的全部诉讼请求。 两原告向本院提交并当庭出示了以下证据： 1.两原告身份证复印件、被告企业信用报告各1份，欲证明原、被告自然情况。 2.大童保险服务的客户告知书（落款无时间）、华夏人寿的个人保险合同（含保险单、保险条款、首期保险费收据等）、手机银行扣款凭证（2019年5月1日），欲证明2018年4月30日，马鸿丹作为投保人，在大童保险业务员李喜存的指导下，为被保险人王东投保了华夏健康人生重大疾病保险、华夏医保通费用补偿医疗保险、华夏附加投保人豁免保费重大疾病保险；已连续交纳两年保险费。 3.开远市人民医院的住院收费票据、红河州城镇居民医疗保险普通住院费用拨付单、入院记录、出院记录、出院证及诊断证明等，欲证明王东于2018年8月28日在开远市人民医院诊断为胸腹主动脉夹层，入院当天医院建议转上级医院进一步治疗，马东为此自付医疗费1497.89元(总额3467.69元)。 4.昆明市延安医院的医疗门诊收费票据、医疗住院收费票据、病情诊断证明书、省/市医保普通住院病员医疗费用结算单、住院病案首页、入院记录、住院证、有创诊疗操作记录、手术记录、出院记录、门诊收费票据等，欲证明王东自2019年8月29日至10月14日在昆明延安医院住院治疗46天，病情诊断为主动脉夹层A型，手术治疗住院自付医疗费94925.80元，以及自付的门诊费用情况。 5.马鸿丹与业务员微信聊天记录截图，欲证明马鸿丹向被告购买保险是因被告业务员李喜存的极力推荐。 6.华夏人寿的理赔决定通知书，欲证明被告于2019年12月27日以重大过失未履行如实告知义务解除合同，不给付保险金的情况，原告不服故此诉讼。 7.事后与大童公司业务人员协商的视频光盘1份（附带文字整理稿），欲证明原告在投保前向销售业务员李喜存第一时间已告知投保前曾因中耳炎住院的情况。 经当庭质证，被告对原告所举证据的质证意见：对证据1无异议；对证据2中的告知书、保险合同、手机扣款凭证三性予以认可，但是对保险合同的证明目的不予认可，因为原告存在不如实告知情况，被告不应承担理赔责任；对证据3的三性无异议，但对证明目的需要结合后面的材料予以综合质证，既往史记载有血压升高病史；对证据4的三性予以认可，但不认可证明目的，假如被告需要承担责任，被告只承担原告自付医疗费扣除免赔额之后的部分，且原告主张的医疗费与我方计算的有出入请法庭查明。急诊病历中，既往史记载有高血压，但原告在投保时并未告知；对证据5的三性予以认可，但是证明目的不予认可，保险代理人在投保前多次向原告讲解保险内容；对证据6理赔决定书三性无异议；对证据7视频真实性认可，合法性、关联性不认可，原告并未告知肝功能异常及高血压的病史。 被告向本院提交并当庭出示了以下证据： 1.个人保险合同1份（含保险单、保险条款、人身保险投保单、个人情况告知书等），欲证明原告马鸿丹于2018年4月30日在被告处为原告王东投保了华夏健康人生重大疾病保险、华夏医保通费用补偿医疗保险、华夏附加投保人豁免保费重大疾病保险。保险合同约定了明确说明与如实告知义务，但原告在投保时隐瞒了王东因“外耳道炎”住院治疗的情况，及被诊断患有“肝功能异常、高血压”的既往住院治疗及身体检查异常病史。 2.保险合同回执、电话回访通话录音各1份，欲证明保险合同及相应条款于2018年5月14日送达给原告，在被告的电话回访中，原告确认已收到纸质合同，确认阅读了合同内容，知晓保险责任、责任免除等内容，明确回答健康状况事项是本人及投保人提供并确认过的。保险公司再次告知了不如实告知会产生的后果。 3.解放军第五十九医院住院病案资料，欲证明王东在投保前于2018年3月30日因外耳道炎在解放军第五十九医院住院治疗，同时还被诊断患有肝功能异常、高血压病史，但投保时原告并未告知上述情况。 4.理赔决定通知书1份，欲证明经被告多方调查核实发现原告系带病投保，投保时重大过失未履行如实告知义务，严重影响了保险公司的承保决定，被告遂作出拒赔决定，解除双方订立的合同，并于2019年12月27日向原告送达了书面理赔决定书。 5.大童保险销售服务有限公司保险委托销售合同、销售人员销售服务诚信承诺书（承诺人李喜存）各1份，欲证明业务员李喜存属于大童保险销售公司的保险代理人员，与大童公司签订了销售合同及承诺书，业务员不可能违规开展业务。 6.保险行业通用的承保手册有关高血压的部分，欲证明在保险行业中只要涉及高血压，保险公司都会拒绝承保。 经质证，原告对被告所举证据的质证意见：对证据1中的保险单、保险条款三性予以认可，对证明目的不予认可；对证据2的真实性予以认可，但认为被告的回访只是形式上的回访，并没有实质告知原告投保时需要注意的问题，也没有进行释明；对证据3的三性认可，对证明目的不予认可，王东从未确诊患高血压病，也未进行过高血压治疗；对证据4的三性认可，对证明目的不予认可，投保时原告方已告知业务员有中耳炎住院情况，但被告未进行调查；对证据5三性认可，不认可证明目的；对证据6三性均不予认可，保险公司内部手册，也没有告知过原告。 本院认为，原告提交的证据1、2、3、4、5、6，被告提交的证据1、2、3、4、5，对方对证据的真实性、合法性、关联性均无异议，仅对部分证明目的不予认可，上述证据取证程序合法，证据客观真实、与本案具有关联性，本院决定作为认定本案法律事实的证据予以采用。原告提交的证据7，被告对真实性无异议，能证实原告曾与大童公司业务员李喜存进行了通话，投保时告知了自己曾住院的事实，本院予以采用；被告提交的证据6，与本案无关，本院不予采用。 综合双方当事人的诉辩主张，本案的争议焦点为：1.原告投保时是否履行了如实告知义务；2.被告解除合同是否合法；3.保险公司是否应当承担保险赔偿责任及赔偿金额如何确定。 本院经审理认定事实如下：2018年4月30日，原告马鸿丹作为投保人，在大童公司的保险销售人员李喜存推荐与协助下，通过网络以其丈夫王东为被保险人与华夏人寿保险股份有限公司签订了《华夏人寿保险股份有限公司个人保险合同》（以下简称保险合同）。具体险种为：华夏健康人生重大疾病保险、华夏医保通费用补偿医疗保险及华夏附加投保人豁免保费重大疾病保险。保险合同约定的身故保险受益人为马鸿丹，保险合同于2018年5月11日生效，原告按约定每年均缴纳了保险费（已缴2年）。其中，华夏健康人生重大疾病保险的保险金为200000元。在保险合同的个人情况告知书告知事项中除了第2项，其余选项均勾选了“否”，告知书的最下方投保人签名及被保险人或法定监护人签名处分别有马鸿丹及王东的电子签名。 健康人生重大疾病保险条款：第2.1保险责任的重大疾病保险金：“一、若被保险人于本合同生效或最后一次复效之日起90日内（含90日）因意外伤害以外的原因导致初次患本合同所列的重大疾病的一种或多种，我们将按已交保险费给付重大疾病保险金，同时本合同终止。”第8明确说明与如实告知部分8.2如实告知约定：“三、若您故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。四、若您因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费。”第10释义部分第10.9对“重大疾病”作了约定：“重大疾病，指被保险人发生符合以下疾病定义所述条件的疾病（共77种），应当由专科医生明确诊断......第25项主动脉手术：指为治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。主动脉是指胸主动脉和腹主动脉，不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。动脉内血管成形术不在保障范围内。” 医保通费用补偿医疗保险条款：2.2保险责任部分约定：“重大疾病医疗保险金，若被保险人因意外伤害或于等待期后因意外伤害以外的原因导致初次患本合同所列的重大疾病，并经本合同约定的医疗机构诊断必须住院治疗或接受特殊门诊治疗的，我们首先按照一般医疗保险金的约定给付一般医疗保险金，当累计给付金额达到一般医疗保险金年度给付限额的，我们将按以下约定给付重大疾病医疗保险金：一、重大疾病住院医疗保险金，若被保险人因意外伤害或于等待期后因意外伤害以外的原因导致初次患本合同所列的重大疾病，并经本合同约定的医疗机构诊断必须住院治疗的，我们对于被保险人实际支出的合理且必要的住院医疗费用以及住院前后门诊急诊费用超过免赔额的部分按约定的比例给付重大疾病医疗保险金。”2.3补偿原则及给付标准约定，若被保险人已通过社会医疗保险或公费医疗获得医疗费用补偿的，则免赔额为1万元。2.5年度给付限额及终身给付限额约定，重大疾病医疗保险金年度给付限额每份为人民币100万元。 2019年8月28日，原告王东因突发背痛、胸闷到开远市人民医院就诊治疗，经医院诊断为胸腹主动脉夹层，医嘱建议转上级医院进一步治疗。在开远市人民医院住院1天产生医疗费3467.69元，个人自付1497.89元。当天，原告即转院至昆明市延安医院住院治疗，经医院诊断：1.主动脉夹层Stanford型；2.主动脉瓣关闭不全；3.高血压2级极高危；4.右前臂脓肿形成。2019年8月29日至2019年10月14日共住院治疗46天，期间于2019年9月9日、2019年9月18日及2019年10月8日三次手术。住院期间产生医疗费214703.40元，个人自付医疗费总额为94925.80元。另，入院前2019年8月28日、29日两天共产生门诊费用8891.07元；住院期间产生自费门诊费用16510.37元。出院后2019年10月30日产生自费门诊费用39元。 原告王东出院后，以其进行了主动脉手术为由向被告申请理赔。被告收到原告的理赔申请后，认为王东虽然是为了治疗主动脉疾病进行手术，但因其在投保时存在重大过失未履行如实告知义务，遂向原告做出了解除合同并不给付保险金的通知书。原告与被告协商未果后，向本院提起民事诉讼。 另查明，2018年3月30日至4月3日，王东因双耳化脓性中耳炎到解放军第五十九医院住院治疗，经诊断为双耳外耳道炎、肝功能异常及高血压病可能。原告在投保前向保险销售人员陈述过自己住院治疗中耳炎的事实。 本院认为，保险合同是投保人、被保险人与保险人约定保险权利义务关系的协议，依法成立的保险合同，自成立时起合法有效。投保人马鸿丹在保险销售人员推荐与协助下，与被告签订个人保险合同，为被保险人王东投保华夏健康人生重大疾病保险、华夏医保通费用补偿医疗保险及华夏附加投保人豁免保费重大疾病保险，该保险合同不违反法律法规的强制性规定，为合法有效的保险合同，投保人、保险人、被保险人均应按约履行。 关于原告投保时是否履行了如实告知义务。根据《中华人民共和国保险法》第十六条的规定，“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。...投保人因重大过失不履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”本案中，通过庭审查明的事实，原告在投保前已经明确告知大童保险销售人员，王东曾住院治疗中耳炎的情况，保险销售人员明知被保险人有住院病史，却没有进一步调查核实，网络投保时也没有认真核查；保险公司审核由保险销售代理公司代销的保险时，未尽到必要的审查义务。对于被告主张被保险人隐瞒高血压病史的抗辩观点，本院认为，王东仅是被发现“肝功能异常、有高血压病可能”，并没有确诊患有高血压病，也没有相应的高血压病治疗史，并不足以认定这将影响保险人决定是否同意承保，被告应承担举证不能的后果。故，被告以此认定原告投保时存在重大过失未履行如实告知义务，并解除合同不给付保险金的行为不符合合同约定及法律规定，本院不予支持。 关于被告是否应该承担保险理赔责任的问题。本案中，原告王东在保险期间内，经昆明市延安医院确诊胸腹主动脉夹层，并进行了相应的主动脉手术治疗。被告亦认可原告所患疾病属于保险合同中重大疾病下的主动脉手术，根据保险合同约定，华夏健康人生重大疾病保险的保险金为200000元，被保险人王东于合同生效之日起90日后，首次发生并经确诊为该合同所指的重大疾病。因此，原告要求被告向其支付重大疾病保险金200000元的诉讼请求成立，本院予以支持。 原告王东因治疗重大疾病的费用。两次住院个人自付的住院医疗费用计96423.69元，昆明市延安医院入院前后的门诊费用计8930.07元，全计105353.76元，未超过一般医疗保险金年度给付限额；根据医保通费用补偿医疗保险条款的约定，重大疾病医疗保险金首先按照一般医疗保险金的约定给付医疗保险金，补偿标准为若被保险人已通过社会医疗保险或公费医疗获得医疗费用补偿的则免赔额为10000元，扣减免赔额10000元后，被告应向原告支付重大疾病补偿医疗保险金95353.76元。对于昆明市延安医院住院期间产生的自付门诊费用计16510.37元，因无治疗单或处方笺相佐证，且无法查明住院还产生门诊费用的必要性及合理性，本院不予支持。 马鸿丹虽为保险合同的投保人及身故保险受益人，但本案保险公司承担的并非因被保险人身故的保险责任，应由被保险人马东本人主张为宜，故马鸿丹的诉讼请求不应支持。 综上，根据《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下： 一、被告华夏人寿保险股份有限公司云南分公司于判决生效之日起十日内，一次性向原告王东理赔295353.76元。 二、驳回原告王东的其他诉讼请求。 三、驳回原告马鸿丹的诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本案案件受理费6148元，由被告华夏人寿保险股份有限公司云南分公司负担5618元，由原告马鸿丹、王东负担530元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于云南省红河哈尼族彝族自治州中级人民法院。 审 判 长 马劲森 审 判 员 胡会东 审 判 员 李天程 二〇二〇年九月二十五日 法官助理 黄 瑶 书 记 员 白皓宇