山西省高平市人民法院民事判决书（2020）晋0581民初2261号原告：牛小玲，女，1972年生，汉族，住高平市。委托诉讼代理人：崔春彦，山西荣生律师事务所律师。被告：新华人寿保险股份有限公司山西分公司，住所地：太原市小店区南中环街************。负责人：韩伟娜，任总经理。委托诉讼代理人：董航，男，1988年生，汉族，系新华人寿保险股份有限公司山西分公司职工。委托诉讼代理人：杨素娟，山西高斯通律师事务所律师。原告牛小玲与被告新华人寿保险股份有限公司山西分公司（下称新华人寿保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年8月5日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告牛小玲及其委托诉讼代理人崔春彦，新华人寿保险公司的委托诉讼代理人董航、杨素娟到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告牛小玲向本院提出诉讼请求：1、依法判令被告支付原告重大疾病保险金20万元；2、诉讼费用由被告承担。事实与理由：原告丈夫申光明于2009年9月7日在被告公司投保《福如东海终身寿险（A款）（分红型）》保险时，附加投保有被告公司《附加09终身重大疾病保险》，保单号为882963858717，保险费每年交纳7120元，交20年，指定受益人为原告牛小玲。申光明于2020年5月13日因自感身体胸背部疼痛，5月16日到和美体检中心做胸部检查，医生说主动脉夹层瘤已经非常严重，第二天再次到晋城大医院进行胸部CT检查，医生说主动脉已经裂开，赶紧去北京做手术。2020年5月22日到中国医学科学院阜外医院急诊检查，诊断为主动脉壁内血肿，当日办理了住院手续，5月26日进行了主动脉覆膜支架腔内隔绝术，住院10天后办理出院手续。原告于6月初向被告公司请求进行理赔，被告公司于2020年6月22日出具不予立案通知书，后原告打客服电话申诉，客服于2020年7月25日出具不予立案通知书。原告认为，其丈夫申光明在被告公司投保有重大疾病保险，且保险合同范围也符合合同约定，被告理应按照合同确定的保险金额20万元予以理赔，被告不予立案行为违反了法律规定，请求人民法院依法判决。被告新华人寿保险公司辩称，1、申光明于2009年9月21日在我公司为自己购买了保险产品，其中附加09终身重大疾病保险，金额为20万元；2、附加09终身重大疾病保险保险责任中，关于重大疾病保险金的保险责任为：被保险人于本合同生效之日起一年后，由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病，本公司按本合同保险金额给付重大疾病保险金，本合同效力即行终止；3、被保险人申光明在中国医学科学院阜外医院被诊断为主动脉壁内血肿及高血压病3级，于2020年5月26日进行手术，其所患疾病并非保险合同约定的保险责任范围，被告公司无须支付保险金，故请求驳回原告的诉讼请求，诉讼费用由原告承担。原告围绕诉讼请求依法向本院提交了如下证据：1保险合同一份，其中第14页载明了保险责任中关于重大疾病保险金的条款、第22页第25项主动脉手术的条款；2住院病历一套；3理赔决定书二份。上述证据证明被保险人申光明所患疾病符合合同约定，属于保险合同理赔的范围，但被告拒绝理赔。被告对证据1的真实性无异议，但认为被告公司不应当理赔；对证据2、3予以认可。本院认为，被告对证据1的真实性无异议，对证据2、3予以认可，本院对上述证据予以确认并在卷佐证。被告围绕诉讼请求依法向本院提交了如下证据：4、个人寿险投保书、委托银行代扣保险费协议书、业务员告知书、中国工商银行高平市支行存单、投保前特别提示书、福如东海终身寿险（A款）（分红型）产品说明书；5客户回访问卷暨保险单签收回执一份，6、电话回访录音文件。上述证据用于证明被保险人申光明收到保险合同，并告知了其保险责任范围和责任免除，保险合同已生效。原告对证据5无异议，对证据6的真实性无异议，本院予以确认并在卷佐证。原告对证据4中的业务员告知书有异议，认为该告知书中申光明的签字与前面不吻合，本院认为，原告虽对申光明的签字提出异议，但其并未否认非申光明所签，且申光明作为公司业务员为自己投保，投保材料均由其本人填写，真实性可以确认，故本院确认为有效证据。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2009年9月1日，原告牛小玲的丈夫申光明在被告新华人寿保险公司投保《福如东海终身寿险（A款）（分红型）》保险，附加险《附加09终身重大疾病保险》，保单合同号为882963858717，福如东海终身寿险（A款）（分红型）保险费为8000元，附加09终身重大疾病保险保险费为7120元，保险费合计15120元，交费期间：二十年，交费方式：年交，保险期间为2009年9月22日至终身，附加09终身重大疾病保险的保险金额为200000元，投保人、被保险人均为申光明，受益人为原告牛小玲。该保险合同于2009年9月21日生效。附加09终身重大疾病保险的保险条款2.4保险责任中第1条关于重大疾病保险金的约定：被保险人于本合同生效或复效（以较迟者为准）之日起一年后，由本公司认可医院的专科医生确诊发生本合同所指的重大疾病，本公司按本合同保险金额给付重大疾病保险金，本合同效力即行终止。保险条款释义中6.5本合同所指的重大疾病项下第25条关于主动脉手术的解释为：指为治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。主动脉指胸主动脉和腹主动脉，不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。动脉内血管成形术不在保障范围内。2020年5月22日，被保险人申光明因病到中国医学科学院阜外医院急诊进行检查，主要诊断为：主动脉壁内血肿，当日办理了住院手续，5月26日进行了胸主动脉覆膜支架腔内隔绝术（主动脉介入手术）。出院后，原告根据与被告签订的保险合同的约定，要求被告进行理赔，被告认为不构成赔偿条件，拒绝理赔。原告诉讼在案。本院认为，原、被告签订的福如东海终身寿险，附加09终身重大疾病保险合同系双方当事人的真实意思表示，且不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，双方当事人应按照合同的约定行使权利并履行义务。现原、被告双方对原告所患主动脉疾病均无异议，只是对原告实施的主动脉介入手术是否符合保险责任范围产生争议。本院认为，保险条款释义中6.5第25条对“主动脉手术”作出“实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管”的释义，是对被保险人疾病治疗方式的限制，排除了被保险人享有的对疾病治疗方式的选择权。是否需要开胸，应当由医生根据病人的病况及医疗技术水平确定。且对于被保险人来说，其在患有重大疾病时，往往会结合自身身体状况，选择具有创伤小、死亡率低、并发症发生率低的治疗方式而使自己所患疾病得到有效治疗。若仅以治疗方式不同来鉴别疾病的重大程度，有违双方订立合同的目的，尤其是违背被保险人对于保险合同的合理期待，亦不能适应先进医疗技术的发展水平。?故被告以手术具体方式与合同约定不符为由拒绝赔偿原告不妥，原、被告双方应按照保险合同的约定履行义务、享受权利。原告的诉讼请求，符合法律的相关规定，本院予以支持。被告按合同约定的保险金额给付重大疾病保险金后，双方签订的合同效力即行终止。依照《中华人民共和国合同法》第五条、第八条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第五条、第十九条之规定，判决如下：被告新华人寿保险股份有限公司山西分公司在本判决生效后十五日内支付原告牛小玲保险金200000元。如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取2150元，由被告新华人寿保险股份有限公司山西分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于山西省晋城市中级人民法院。审 判 员 王卫山 二〇二〇年九月八日法官助理 陈玲霖书 记 员 李 丹书记员李丹