山东省青岛市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）鲁02民终8208号 上诉人（原审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司青岛分公司，住所地山东省青岛市市**香港西路**。 主要负责人：于璇，总经理。 委托诉讼代理人：李尚远，山东康桥（青岛）律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：青岛吉明美机械制造有限公司，，住所地山东省莱西市望城街道办事处长沙路** 法定代表人：宋炳永，董事长。 委托诉讼代理人：王秀娜，山东恒日律师事务所律师。 委托诉讼代理人：李尧霞，男，1975年7月1日出生，汉族，系该公司员工。 上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司青岛分公司（以下简称太平洋财险青岛公司）因与被上诉人青岛吉明美机械制造有限公司（以下简称吉明美公司）责任保险合同纠纷一案，不服青岛市市南区人民法院（2019）鲁0202民初6901号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年7月6日受理后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。 上诉人太平洋财险青岛公司上诉请求：撤销原判，改判太平洋财险青岛公司不向吉明美公司支付保险金，一、二审诉讼费由吉明美公司承担。事实与理由：一、吉明美公司的工伤员工在2017年集中大面积离职，涉及20余位职工，兹事重大，有集中骗取国家社会保险及骗取太平洋财险青岛公司保险金的嫌疑。太平洋财险青岛公司就此事进行初步调查核实后发现，吉明美公司涉案的22名员工并未真正离职，甚至对保险金一事并不知情，故该公司对吉明美公司的理赔申请予以暂停。为查清案件事实，也为真正维护劳动者的权益，让劳动者在真正离职时获得依法应得的补偿金，太平洋财险青岛公司请求法院追加涉案劳动者为第三人；二、吉明美公司员工杨某因无证驾驶无牌摩托车发生交通事故，根据保险条款第六条第(五)项的约定，太平洋财险青岛公司就该案不应支付保险金。另外，对保险条款太平洋财险青岛公司进行了加黑加粗处理，吉明美公司作为投保人在投保单“投保人声明”处加盖了公章，声明保险公司业务人员已就合同涉及的所有免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果向投保人作出了通俗、投保人能够理解的解释和明确说明，故以上证据能够证明太平洋财险青岛公司履行了法律规定的提示和明确说明义务。 被上诉人吉明美公司辩称，1.工伤职工辞职并领取一次性伤残就业补助等工伤待遇系劳动者根据社会保险法、工伤保险条例及相关实施办法等规定所享有的法定权利，职工有权选择何时离职、何时再就业及到什么单位再就业，该项权利的行使时间仅与工伤职工从用人单位等获取就业补助等工伤待遇标准有关，而并不决定职工是否享有该待遇，不存在太平洋财险青岛公司所说的骗取国家社会保险金的问题；2.吉明美公司根据涉案工伤职工离职时的法定待遇标准与职工签署了协议书，并将就业补助金全额转账支付至职工的银行账户，对于该公司已实际支付并由职工实际领取的就业补助金，根据保险合同的约定，太平洋财险青岛公司有义务赔付该公司。况且太平洋财险青岛公司赔付保险金的标准系以双方签订合同约定的固定基数为标准，不因工伤职工离职早晚而有变化，故在职工伤残等级确定后，对于吉明美公司基于工伤保险条例支付给职工的伤残就业补助金，太平洋财险青岛公司的责任赔付数额是固定不变的。吉明美公司对职工承担赔付义务后，要求太平洋财险青岛公司给付保险金于法有据；3.工伤职工无证驾驶不能免除吉明美公司对职工的工伤保险责任，同样也不能免除太平洋财险青岛公司基于职工被认定为工伤而对该公司承担的保险金赔付责任。涉案保险合同系格式条款，不可更改，太平洋财险青岛公司并未就无证驾驶免责的具体条款作出明确合理的解释。另合同中关于吉明美公司的雇员无证驾驶的免责条款与赔付责任条款的约定有歧义。首先，保险条款第三条第1至10项均系太平洋财险青岛公司应承担赔付责任的情形，吉明美公司投交保险的标的是对职工的工伤保险赔偿责任（即雇主责任），其目的系转嫁赔偿责任，而该公司雇员是否违章操作及是否无证驾驶、是否被认定为工伤均不是用人单位所能决定的，且工伤保险条例规定不能认定工伤的情形仅限于自残、自杀、故意犯罪等非工作原因等情形，故从保险标的、投保目的及该保险条款看，太平洋财险青岛公司承担赔付责任的情形系以工伤认定结论为依据。本案中杨某无证驾驶并未影响其被认定为工伤，当然不能排除在太平洋财险青岛公司保险赔付责任之外；其次，雇员无证驾驶发生机动车事故，既包含被认定为工伤的情形，也包含不被认定为工伤的情形，而保险条款第六条第5项的免责条款并不能当然排除雇员无证驾驶但被认定为工伤的情形。根据有利于被保险人解释的原则及工伤保险条例等规定，应认定太平洋财险青岛公司在保险合同中约定的免责条款无效。综上，太平洋财险青岛公司的上诉理由不成立，吉明美公司请求二审法院维持原判。 吉明美公司向一审法院起诉请求：1.判令太平洋财险青岛公司向吉明美公司支付保险赔偿金991768元并承担按照同期银行贷款利率逾期支付利息（其中687400元自2017年12月1日起计息，304368元自2018年11月22日起计息）；2.诉讼费用由太平洋财险青岛公司承担。 一审法院查明并认定事实：2015年9月1日、2016年9月8日，吉明美公司分别向太平洋财险青岛分公司为员工投保雇主责任保险并交纳保险费，保险期间分别为2015年9月9日至2016年9月8日、2016年9月9日至2017年9月8日，赔偿限额死亡、伤残分别最高为20万元，保单号分别为AQID56037115Q000012U、AQID56037116Q000005K，雇主责任保险保险单均载明：本保险合同由保险条款、投保单、保险单或其他保险凭证以及批单组成。 雇主责任保险条款第三条规定：在保险期内，被保险人的工作人员在中华人民共和国境内因下列情形导致伤残或死亡，依照中华人民共和国法律（不含香港、澳门特别行政区和台湾地区法律，下同）应由保险人承担经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿：一、在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；二、工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的；三、在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的；四、被诊断、鉴定为职业病；五、因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的；六、在上下班途中，受到机动车事故伤害的；七、在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的；八、在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的；九、被保险职员原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到被保险人处工作后旧伤复发的；十、法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。第四条约定：保险事故发生后，被保险人因保险事故而提起仲裁或诉讼的，对应由被保险人支付的仲裁或诉讼费用以及事先经保险人书面同意支付的其他必要的、合理的费用（以下简称法律费用），保险人按照本保险合同约定也负责赔偿。第六条第（五）项规定：被保险人雇员无驾驶证，驾驶证失效或者被依法扣留、暂扣、吊销期间驾驶机动车，驾驶与驾驶证载明的准驾车型不相符合的机动车，导致自身遭受人身损害的，保险人不负赔偿责任。第十五条规定：保险人自收到索赔请求和有关证明、资料之日起六十日内，对其赔偿保险金的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付，待最终确定赔偿数额后支付相应差额。 保险期内吉明美公司共发生22起工伤致残事故，相应的保险费用吉明美公司已全额赔付伤者，详单如下： AQID56037115Q000012U保单号项下：                            姓名                       出险日                       工伤认定日                       解除合同日                       已赔额                       付款日                       被告签收日                               李建荣                       2015.11.6                       2016.2.1                       2017.4.27                       35 808元                       2017.4.20                       2018.12.19                               孙强                       2015.11.20                       2016.2.1                       2017.4.18                       35 808元                       2017.4.18                       2018.12.19                               吕玉鹏                       2015.11.24                       2016.2.1                       2017.4.17                       35 808元                       2017.4.17                       2018.12.19                               李玉斐                       2015.11.30                       2016.5.9                       2017.10.17                       35 808元                       2017.11.16                       2018.12.19                               田瑞俊                       2016.3.3                       2016.5.9                       2017.10.17                       35 808元                       2017.11.16                       2018.12.19                               杨晓东                       2016.3.25                       2016.7.14                       2017.10.17                       53 712元                       2017.11.13                       2018.12.19                               孙言波                       2016.4.11                       2016.7.14                       2017.10.17                       35 808元                       2017.11.20                       2018.12.19                               曲崇良                       2016.7.9                       2016.11.10                       2017.10.17                       35808元                       2017.11.15                       2018.12.19                               合计                       ——                       ——                       ——                       304 368元                       ——                       ——                AQID56037116Q000005K保单号项下：                            姓名                       出险日                       工伤认定日                       解除合同日                       已赔额                       付款日                       被告签收日                               高建阳                       2016.10.28                       2017.1.25                       2017.10.17                       39 280元                       2017.11.21                       2017.10月之前                               倪志富                       2016.11.13                       2017.5.2                       2018.9.5                       78 560元                       2018.9.18                       2018.9.21                               耿守武                       2016.11.25                       2017.3.20                       2017.10.15                       39 280元                       2017.11.17                       2017.10月之前                               张学明                       2016.12.3                       2017.5.2                       2017.10.17                       39 280元                       2017.11.17                       2017.10月之前                               张鸣远                       2016.12.20                       2017.5.2                       2017.10.17                       39 280元                       2017.11.15                       2017.10月之前                               于洪波                       2016.12.23                       2017.5.2                       2018.9.5                       78 560元                       2018.9.19                       2018.9.21                               李凯                       2017.1.2                       2017.5.2                       2017.10.17                       39 280元                       2017.11.13                       2017.10月之前                               于昌龙                       2017.1.21                       2017.5.2                       2017.10.17                       39 280元                       2017.11.15                       2017.10月之前                               林云                       2017.2.22                       2017.6.13                       2017.10.17                       39 280元                       2017.11.21                       2017.10月之前                               李福                       2017.3.1                       2017.6.13                       2017.10.17                       39 280元                       2017.11.17                       2017.10月之前                               邴新艳                       2017.5.24                       2017.9.25                       2018.9.5                       39 280元                       2018.9.18                       2018.9.21                               万升太                       2017.6.28                       2017.10.23                       2018.9.6                       58 920元                       2018.9.19                       2018.9.21                               李祝                       2017.7.27                       2017.10.23                       2018.7.13                       39 280元                       2018.8.20                       2018.9.21                               高春云                       2017.8.18                       2017.12.27                       2018.9.11                       78 560元                       2018.9.18                       2018.9.21                               合计                       ——                       ——                       ——                       687 400元                       ——                       ——                2018年12月19日，吉明美公司向太平洋财险青岛公司出具工作联系函说明：在AQID56037115Q000012U、AQID56037116Q000005K保单号保险期限内，发生了22起伤残等级事故，赔付完结一例、拒赔一例，剩余20例未予赔付等。上述工伤人员名单、工伤员工的身份证、工伤认定决定书、劳动能力鉴定结论通知书及再次鉴定结论书、一次性伤残就业补助金赔款协议、中国银行业务付款汇单、转账支票存根等连同函件由太平洋财险青岛分公司的工作人员分别予以签收。 2016年3月25日19时20分许，杨某驾驶无牌二轮摩托车在莱西市农贸市场前与他人发生碰撞，导致杨某受伤，经青莱人社伤认决字【2016】第LX000198号《认定工伤决定书》认定为工伤，吉明美公司为此向其支付了一次性伤残就业补助金。 2017年12月19日，太平洋财险青岛公司通过银行向吉明美公司支付其员工孙强的保险赔偿35808元。 吉明美公司于2017年10月之前向太平洋财险青岛公司工作人员提交的理赔材料数额为618608元，2018年9月21日提交的理赔材料数额为373160元。 一审法院认为：吉明美公司与太平洋财险青岛公司的保险合同合法有效。保险事故发生后，太平洋财险青岛公司应按约承担相应的保险责任。太平洋财险青岛公司关于吉明美公司有集中骗取国家社会保险及骗取保险金的嫌疑，对其理赔申请予以暂停的辩解意见，因无相关证据证明，一审法院不予支持。关于吉明美公司主张杨某的保险金理赔，因杨某在事故中负次要责任，且经认定为工伤，故应予赔付。因太平洋财险青岛公司已支付孙强的理赔款35808元，对该理赔数额应予扣除，故对吉明美公司要求赔付AQID56037115Q000012U号保单项下保险金268560（304368元-35808元）及赔付AQID56037116Q000005K号保单项下保险金687400元，上述两份保单项下共计955960元的诉讼请求，一审法院对此予以确认。吉明美公司与太平洋财险青岛公司未曾就本案所涉的保险事故达成赔偿或给付保险金协议，本案的诉讼过程是确定保险公司是否应当赔偿及赔偿金额的必要程序，故吉明美公司要求太平洋财险青岛公司给付保险利息损失的诉请，缺乏事实和法律依据，一审法院不予支持。据此，判决：一、太平洋财险青岛公司于判决生效之日起10日内支付吉明美公司保险理赔金955960元；二、驳回吉明美公司的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费13718元，减半收取6895元，由太平洋财险青岛公司负担。 二审中，就太平洋财险青岛公司主张吉明美公司存在骗保嫌疑的问题，经本院要求，吉明美公司提交该公司与除孙强之外的涉案21名工伤职工曾签订的《劳动合同》及社保缴费明细各一宗（因孙强的保险理赔款，太平洋财险青岛公司已赔付，一审判决时已对该数额予以扣除），欲证明该公司与此21名职工存在劳动关系，及这些职工在公司工作的起止时间。太平洋财险青岛公司对《劳动合同》及社保缴费明细的真实性均无异议。 本院询问吉明美公司，自2015年11月至2017年8月不到两年的时间，除杨某因无证驾驶发生事故外，该公司为何共发生21起工伤致残事故？吉明美公司称其系汽车零部件的机械生产企业，风险比较高，以前在其他保险公司投保，也多次发生工伤事故。 本院另询问吉明美公司，涉案的22名职工，有几人在离职时领取一次性伤残就业补助金后，又回到该公司工作？吉明美公司称共有13人，分别是李建荣、孙强、李玉斐、田瑞俊、孙言波、曲崇良、高建阳、倪志富、于洪波、于昌龙、李福、邴新艳、万升太。吉明美公司申请曲崇良、倪志富、于洪波、万升太出庭作证。证人均作证称，其工作期间发生事故，在离职时吉明美公司向其账户转账支付了一次性伤残就业补助金，后因工作不好找，又回到该公司工作。吉明美公司发表意见称，根据证人证言，可证实涉案职工发生工伤，并实际领取了伤残就业补助金的事实，且部分职工在领取补助金后重新到该公司就业，意味着劳动关系重新开始；吉明美公司已履行工伤赔偿责任，根据保险合同的约定，太平洋财险青岛公司应基于雇主责任险向该公司支付保险金。对证人证言，太平洋财险青岛公司没有意见。 另，吉明美公司称在2017年9月份保险合同期限届满后，未继续在太平洋财险青岛公司续保雇主责任险，并明确表示今后不再向太平洋财险青岛公司另行主张一次性伤残就业补助金。 二审查明的其他事实与一审查明事实一致，本院依法予以确认。 本院认为：综合各方的诉辩主张，本案争议的焦点问题在于，上诉人太平洋财险青岛公司应否向被上诉人吉明美公司支付保险金。 吉明美公司就其可能对员工承担的经济赔偿责任，向太平洋财险青岛公司投保雇主责任保险并缴纳保费，作为保险人的太平洋财险青岛公司对保险事故负有理赔责任。吉明美公司的22名职工在保险期限内发生工伤，有劳动合同、社保缴费明细及《认定工伤决定书》等予以综合证明。在职工离职时，吉明美公司按照有关规定向职工支付了一次性伤残就业补助金，此有中国银行转账付款回单为凭。就吉明美公司已支付的补助金，根据保险合同的约定，太平洋财险青岛公司应向该公司赔付保险金。因孙强的保险理赔款太平洋财险青岛公司业已支付，就剩余21名职工的伤残赔偿事宜，一审法院判令该公司给付吉明美公司保险理赔金955960元并无不当。 关于太平洋财险青岛公司主张吉明美公司可能涉嫌骗保的问题，太平洋财险青岛公司并未向公安机关报案，其现有证据不足以证明，故本院对其主张不予支持。 综上，太平洋财险青岛公司的上诉理由不成立，本院对其上诉请求不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项、第一百七十五条之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费13718元，由上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司青岛分公司负担。 本判决为终审判决。 审判长 姜 涛 审判员 汪青松 审判员 张馨月 二〇二〇年九月二十二日   书记员 邱若璇 书记员 王 越