河北雄安新区中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）冀96民终287号 上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司保定市分公司，住所地河北省保定市百花西路**。 法定代表人：邢运江，职务：总经理。 委托诉讼代理人：赵志刚，男，1978年1月19日生，汉族，住河北省容城县。 委托诉讼代理人：秦香然，女，1966年6月21日生，汉族，住河北省容城县。 被上诉人（原审原告）：孙书舫，女，1964年3月24日出生，汉族，住雄县。 委托代诉讼理人：李双寅，河北惠通律师事务所律师。 上诉人中国人民财产保险股份有限公司保定市分公司（以下简称人保财险保定分公司）因与被上诉人孙书舫人身保险合同纠纷一案，不服河北省雄县人民法院（2020）冀0638民初1110号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年8月12日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。 人保财险保定分公司上诉请求：1．请求依法撤销雄县人民法院作出的（2020）冀0638民初1110号民事判决，依法进行改判。2．一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：原审判决认定事实错误，适用法律错误，二审依法应予以纠正。一、原审判决判令我公司在保险限额内赔偿被上诉人保险金62,475.24元是错误的。孙书舫与我公司签订人人安康健康保险合同，是双方真实意思的表示，合同合法有效，保险公司的赔偿应该基于保险合同的约定。保单中约定每人保险金额1,000,000元，等待期30天，给付比例100%，免赔额10,000元，被上诉人一二次两次住院共计花费62,475.24元，法院判决中未扣免赔额，也未扣除合作医疗已经报销的28,685.92元，违反了保险合同的约定，属于在保险中的重复赔偿不当获利，违反了保险法，请二审法院依据保险合同的约定改判。二、据被上诉人提供的病例所述患者两年前已经出现“体力活动后胸闷气短，咽部紧缩感心悸出汗”“活动后胸痛”等本次疾病的先兆症状，被保险人属于带病投保，符合健康问卷里的第五项的反复胸痛不予投保条件，本病属于既往症，属于拒赔项目。投保人投保前未向保险人履行如实告知义务，保险公司不应承担赔偿责任。该保单属于电子投保，投保过程全称由保户自行操作，在签字确认投保之前系统会提示健康问卷的内容，强制购买者阅读问卷、条款、责任免除后方能进入签字支付页面，此行为可证明我公司进行了告知。有健康问卷所列明的病症不允许投保本险种，出险后亦不属于保险责任，我公司不应承担赔偿责任。原审判决侵害了保险公司的权益，综上，请二审法院根据保险合同的规定依法改判。 孙书舫辩称，一、上诉人上诉称一审法院判决中未扣免赔额，也未扣除合作医疗报销的药物，违反了保险合同的约定，要求二审改判被上诉人认为该理由不能成立。免赔额以及扣除合作医疗报销的条款属于《保险法解释二》第九条规定的“免除保险人责任的条款”，根据《保险法》第十七条和《保险法解释二》第十一条规定，上诉人应当给付被上诉人保险条款，并应当对免除保险人责任的条款进行提示和明确解释说明，否则，该免责条款不生效，对此上诉人应负举证责任。本案中，被上诉人投保时根本就没有去上诉人处，是由其儿子高庆办理的，高庆并没有收到上诉人的保险条款，上诉人对免责条款并没有对孙书舫及高庆进行过提示和解释说明，因此，上诉人提到的免赔额及扣除合作医疗报销的免责条款不能产生法律效力，一审法院对此认定是正确的，上诉人的该上诉理由不能成立。二、上诉人上诉称被上诉人属于“带病投保”，上诉人不承担保险赔偿责任，其认为电子保单有孙书舫的签名，上诉人履行了告知义务，被上诉人的疾病不属于保险责任。被上诉人认为上诉人的陈述不属实，其辩解违反法律规定，不能成立。首先，孙书舫根本没有收到保险单，电子保单中的签名根据其儿子高庆证实是上诉人的工作人员直接操作完成的，操作完毕后，就给高庆发了条微信截图，但是没有具体内容，之前高庆发给业务员投保人证件，给上诉人业务员转了保费，当时没有给纸质版的保险单，纸质版的保险单是理赔遭拒后，高庆找上诉人业务员打了份（抄件）保险单，因此孙书舫没有在电子保单及其他凭证签过名。其次，上诉人及业务员从始至终也没有对孙书舫及高庆提出诸如孙书舫是否存在“心脏病、心绞痛”的病史等询问，因此被上诉人不存在未履行如实告知义务的问题，因孙书舫及其儿子高庆没有签收过电子保单，对电子保单的具体内容并不知情，因此上诉人所谓提示和说明义务并没有实际履行，不能免责。综上，上诉人的诉讼请求不能成立，请二审法院驳回上诉，维持原判。 孙书舫向一审法院起诉请求：请求判令人保财险保定分公司给付孙书舫保险赔偿金62,475.24元。 一审法院认定事实：2018年6月19日，孙书舫由儿子代为投保了“人人安康”百万医疗，保障内容为一般医疗费补偿，每人保险金额1000000元，等待期30日，给付比例100%，免赔额为10000元。保险期间自2018年6月20日零时起至2019年6月19日二十四时止，并交纳保费1060元。投保时业务员未发放保险宣传单，也未要求填写健康问卷。2018年10月19日，孙书舫因恶化劳力型心绞痛到中国医学科学院阜外医院住院治疗4天，支出医疗费13532.96元。2018年10月27日因不稳定型心绞痛到首都医科大学附属北京安贞医院住院治疗3天，支出医疗费48942.28元。2019年8月13日，人保财险保定分公司出具了拒赔通知书，认定孙书舫就2018年10月27日发生的冠状动脉造影术、经皮冠状动脉球囊扩张成形术、经皮冠状动脉洗脱支架置入术提出的保险金给付申请不在合同约定的保险责任范围之内，决定对该次给付申请做拒赔处理。一审法院认为，孙书舫与人保财险保定分公司之间签订的“人人安康”百万医疗保险系双方当事人的真实意思表示，且不违反有关法律和行政法规的规定，合法有效，双方应按照合同约定享有权利、承担义务。孙书舫与人保财险保定分公司形成保险合同，在人保财险保定分公司处投保“人人安康”百万医疗保险，约定保障内容为一般医疗费补偿，每人保险金额1000000元，等待期30日，给付比例100%，免赔额为10000元，保险期间自2018年6月20日零时起至2019年6月19日二十四时止。孙书舫已经缴纳了保费，人保财险保定分公司应当按照合同约定履行相应义务。孙书舫因恶化劳力型心绞痛及不稳定型心绞痛两次住院治疗，共花费医疗费62475.24元，人保财险保定分公司应当按照合同约定支付保险理赔金62475.24元。人保财险保定分公司辩称孙书舫在投保时曾向其发放保险宣传单并要求填写健康问卷，主张投保人系带病投保不予理赔，但孙书舫投保时是儿子高庆代为购买投保，业务员未要求其填写健康问卷，人保财险保定分公司对此应负举证责任，因此不能认定人保财险保定分公司向孙书舫就健康问题提出了询问，孙书舫不存在未履行如实告知义务，关于免赔责任，因人报保定公司在签订保险合同时，未向孙书舫提供保险条款，故关于保险条款中的免赔额10000元及先报销合作医疗后再进行赔偿的条款，孙书舫无法获知，人保财险保定分公司对此应进行提示，并就此条款对孙书舫予以明确解释和说明，否则该条款不能生效。根据本案现有证据，人保财险保定分公司并未提供证据证实对该免责条款进行了提示和明确说明，故其辩解意见一审法院不予采纳。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条、第十七条、第二十三条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第三条、第六条、第九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百三十四条之规定，判决：“被告中国人民财产保险股份有限公司保定市分公司赔偿原告孙书舫保险赔偿款62475.24元。限本判决生效后十日内履行。上述款项汇入河北省雄县人民法院，户名：雄县人民法院，开户行：中国农业银行雄县支行，账号：50×××77。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取681元，由被告中国人民财产保险股份有限公司保定市分公司负担。” 本院二审期间，当事人围绕上诉请求提交了证据，本院组织当事人进行了质证。上诉人提交签有“孙书舫”字样的保险手续，认为被上诉人在签字确认投保之前系统会提示健康问卷的内容，被上诉人签字的行为能够证明人保财险保定分公司对孙书舫关于免责事项进行了告知。因该证据不属于上诉人一审结束后新发现的证据，被上诉人对此也不予认可，人保财险保定分公司亦不能证明该签字行为系孙书舫本人书写，且只依据该单页证据不能证明被上诉人进行了提示和明确说明，故本院对上诉人的该主张不予采信。本院所查明的事实、采信的证据与一审无异。 本院认为，关于上诉人人保财险保定分公司主张一审法院判决中未扣免赔额，也未扣除合作医疗已经报销的部分，违反了保险合同约定及保险法规定的问题。由于人保财险保定分公司所主张的属于免赔责任的部分，依据保险法的规定，人保财险保定分公司应当对该免责情形作出提示。庭审中人保财险保定分公司称已经对免责事由进行了提示，孙书舫在投保手续上签字认可，但被上诉人孙书舫否认人保财险保定分公司关于免责事由对其进行过提示，也没有在保险单上签过字；且人保财险保定分公司对此未能提供证据予以证实，因此，不能认定人保财险保定分公司已对该免责事项向投保人尽到了提示义务，关于保险条款中的免赔额10,000元及先报销合作医疗后再进行赔偿的条款对孙书舫不发生法律效力。孙书舫与被上诉人签订“人人安康”百万医疗保险合同属于商业保险，当发生约定的健康风险住院治疗时，孙书舫有权依据保险合同获得相应的赔付，上诉人应当依照合同的有关规定，在保险限额内支付被上诉人因治疗疾病发生的各项费用。对于孙书舫已从基本医疗报销机构报销的部分医疗费用，系其与有关社会保险机构之间的关系，上诉人不能据此减轻自己的保险责任，如有关社会保险机构认为被上诉人构成重复获利，可另行主张相关权利，本案不应予以处理，故本院对上诉人的该主张不予支持。 关于上诉人人保财险保定分公司主张投保人投保前未向保险人履行如实告知义务，属于带病投保，人保财险保定分公司对被上诉人孙书舫的损失不应承担赔偿责任的问题。根据查明的事实，孙书舫购买“人人安康”百万医疗保险，是其儿子高庆经被上诉人的业务员谢辉通过微信聊天的方式代为购买投保，其业务员未要求孙书舫或高庆填写健康问卷，亦没有向孙书舫或高庆提供健康问卷及纸质保险合同书，人保财险保定分公司不能证明向孙书舫就健康问题提出了询问，故不能认定孙书舫未履行如实告知义务，故本院对上诉人的该主张亦不予支持。 综上所述，人保财险保定分公司的上诉请求不能成立，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费1,362元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司保定市分公司负担。 本判决为终审判决。 审判长 李 健 审判员 焦志华 审判员 崔海生 二〇二〇年九月十日 书记员 刘泽欣