文书内容江苏省张家港市人民法院民 事 判 决 书（2020）苏0582民初9504号原告：张建平，男，1957年6月6日生，汉族，住张家港市。被告：都邦财产保险股份有限公司张家港支公司,住所地张家港市杨舍镇港城大道西桥南堍盐业公司综合楼**。负责人：吴卫龙，该公司总经理。委托诉讼代理人：范欣荣，该公司员工。原告张建平与被告都邦财产保险股份有限公司张家港支公司（以下简称都邦张家港公司）责任保险合同纠纷一案，本院于2020年8月24日立案后，依法适用简易程序，于2020年9月24日公开开庭进行审理。原告张建平、被告都邦张家港公司委托诉讼代理人范欣荣到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告张建平向本院提出诉讼请求：1、按雇主责任险合同约定依据赔偿医疗费5万元人民币和伤残赔偿金10万元；2、要求被告承担诉讼费。事实和理由：张建平系盛丰公司的雇员，盛丰公司向都邦张家港公司购买了雇主责任险，张建平在工作中受伤，都邦张家港公司拒绝按照保险合同约定，赔付张建平的赔偿金，张建平故诉来法院。被告都邦张家港公司辨称：1、本案所涉的是保险合同纠纷，被保险人是盛丰公司，原告主体不适格；2、原告张建平本案所涉的意外事故无法确定是否符合雇主责任险保险责任之内的工作时间、工作场所、因工作原因受到意外伤害，或者其他的约定的负责赔偿的责任；3、原告所发生的意外伤害其发生的时间、地点、性质均系原告和张家港市盛丰电子科技有限公司的描述，没有其他第三方或者是公安机关的证明，对于本案事故发生的真实性不予认可。经审理查明：2018年5月11日，张家港市盛丰电子科技有限公司（以下简称盛丰公司）作为投保人和被保险人，向都邦张家港公司投保有雇主责任险，根据保单显示，保险期限自2018年5月14日零时起至2019年5月13日24时止，雇员人数为40人（该保单附雇员清单，包括本案原告张建平），每人死亡伤残赔偿限额50万元，每人医疗费用赔偿限额5万元，每次事故绝对免赔额为0%，总保费为32000元。在特别约定部分双方约定：医疗费为每人每次事故免赔200元或医疗费的5%，二者以高者为准。本保单以保监会备案编号都邦（备-责任）【2013】（主）7号雇主责任保险条款B款为准，该条款第四条约定：在保险期间内，被保险人的工作人员在中华人民共和国境内因下列情形导致伤残或死亡，依照中华人民共和国法律应由被保险人承担的经济赔偿责任。保险人按照保险合同约定负责赔偿：一、在工作时间和工作场所内因工作原因受到意外伤害……。根据张家港市第一人民医院急诊病历显示，2018年8月30日9点10分，张建平因一小时前在车间脚手架坠落致右侧肘部及下肢疼痛流血，至该院急诊。2018年8月30日至2018年9月22日在该院住院治疗，并进行了手术，用去医药费71444.48元，之后在2018年9月22日至2018年10月14日第二次住院治疗，用去医药费45105.21元。另外，张建平还多次前往医院进行门诊治疗，用去医疗费若干。2020年1月3日，盛丰公司委托张家港市中医医院司法鉴定所对2018年8月30日张建平在公司工作期间内从高处坠下摔伤的情况进行伤残等级评定，参照的标准为人身保险伤残评定标准，经鉴定该所认为张建平的损伤综合评定为九级伤残，原、被告对该鉴定报告均无异议。之后，盛丰公司与张建平签订了一次性解除劳动关系终止工伤事故赔偿协议书，主要内容为：因张建平在2018年8月30日在工作中受伤，后被评定为九级伤残，双方协议于2020年3月起解除劳动关系，除相关医疗费用外，盛丰公司同意工伤范围内赔偿15万元，盛丰公司在都邦张家港公司投保的雇主责任险的保险理赔款由张建平享有。审理中，张建平申请盛丰公司的法定代表人陆正德出庭作证，证人证言的主要内容为:张建平是我厂里的老员工。在我工厂里工作十多年了,在他退休之前我们是一直给他交社保的，也是在我公司退休的，事故当天我让他去帮忙拉电缆，大概九点钟左右让他去拉的，十来分钟就出事了，我就赶快去看，发现他从上面摔下来摔坏了，第一时间我就向保险公司报警了，同时打了120急救，120的车过来把他拉到人民医院。很快他们保险公司就来人了，负责投保的人也到我厂里来了，这个事情经过是很清楚的。一次性解除劳动关系终止工伤事故赔偿协议书我们还没有履行完毕，厂里现在没有钱，只垫付了12万元多的医药费和工资。事故至今，盛丰公司仅垫付了医疗费和部分工资，剩余款项未能支付。为此，张建平起诉至本院，要求都邦张家港公司在雇主责任险范围内赔偿医疗费用5万元，死亡伤残赔偿金10万元，合计15万元。都邦张家港公司到庭参加应诉，提出了以下几点抗辩：1、原告主体不适格；2、盛丰公司对张建平没有赔付责任；3、张建平与张家港市盛丰电子科技有限公司不是雇员雇主关系；4、张建平不是在工作当中受伤；5、根据保单约定，医疗费用约定了5%的免赔，故最高赔偿的医疗费用应当为47500元。上述事实，有保险单、雇主责任保险条款B款、张家港市中医医院司法鉴定所司法鉴定意见书、鉴定费票据、一次性解除劳动关系终止工伤事故赔偿协议书、张家港市第一人民医院急诊病历、出院记录、费用清单、收费发票、门诊费票据、诊断证明书、诊疗记账单、事故报告证明以及庭审笔录予以证实。本院认为，根据保险单，盛丰公司与都邦张家港公司之间雇主责任保险合同合法有效，争议焦点在于都邦张家港公司的抗辩是否成立？一、原告主体是否适格？本院认为，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（四）》第十九条规定，责任保险的被保险人与第三者就被保险人的赔偿责任达成和解协议且经保险人认可，被保险人主张保险人在保险合同范围内依据和解协议承担保险责任的，人民法院应予支持。被保险人与第三者就被保险人的赔偿责任达成和解协议，未经保险人认可，保险人主张对保险责任范围以及赔偿数额重新予以核定的，人民法院应予支持。根据该条规定，第三者有权直接要求保险人承担保险责任，本案中，都邦张家港公司不认可盛丰公司与张建平的和解协议，仅能要求本院对保险责任范围以及赔偿数额重新予以核定，其对张建平主体资格提出的异议不成立，本院不予采信，本案原告主体适格。二、盛丰公司对张建平没有赔付责任？张建平与张家港市盛丰电子科技有限公司不是雇员雇主关系？张建平不是在工作当中受伤？本院认为，双方对于张建平医疗的相关证据均无异议，证人证言能与医疗相关证据相呼应，具有较高可信度，本院予以采信。上述证据均能证实张建平系在工作中受伤，都邦张家港公司主张张建平并非在工作中受伤，未提供任何依据，本院不予采信。张建平与盛丰公司是否为雇佣关系，本院认为，在投保时盛丰公司即将张建平作为雇员列入清单，二者之间的雇佣关系是都邦张家港公司认可的，现都邦张家港公司认为二者关系虚假，应当提供证据予以证实，在未提供证据的情况下，该抗辩不能成立，本院不予采信。至于盛丰公司对张建平有无赔付责任，本院认为，张建平在工作中受伤，盛丰公司作为雇主理应承担赔偿责任，都邦张家港公司的该项抗辩不能成立，本院不予认可。三、赔偿的具体金额？关于医疗费5万元，本案中张建平的医疗费远超医疗费保额5万元，根据合同约定，医疗费免赔额为200元或者医疗费的5%，二者以高者为准，扣除5%的免赔额，都邦张家港公司应当赔偿张建平医疗费47500元。关于伤残赔偿金，张建平构成九级伤残，按照保险条款以及所附的比例表，保险公司应当赔偿伤亡责任限额的20%，本案保单的伤亡责任限额为50万元，故都邦张家港公司应当赔偿张建平伤残赔偿金10万元。以上合计147500元。综上，依照《中华人民共和国保险法》第二十三条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（四）》第十九条之规定,判决如下：一、被告都邦财产保险股份有限公司张家港支公司应于本判决发生法律效力之日起十日内支付原告张建平保险理赔款147500元。二、驳回原告张建平的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务,应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取1625元，由都邦财产保险股份有限公司张家港支公司负担1600元，由张建平负担25元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省苏州市中级人民法院。同时按照国务院《诉讼费用交纳办法》向江苏省苏州市中级人民法院预交上诉案件受理费（户名：江苏省苏州市中级人民法院；开户行：中国农业银行苏州苏福路支行；账号：10×××76），并将已交上诉费的凭证提交本院。审判员 李 倩二〇二〇年九月二十七日书记员 徐文君本判决附录法律条文：《中华人民共和国保险法》第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（四）》第十九条责任保险的被保险人与第三者就被保险人的赔偿责任达成和解协议且经保险人认可，被保险人主张保险人在保险合同范围内依据和解协议承担保险责任的，人民法院应予支持。被保险人与第三者就被保险人的赔偿责任达成和解协议，未经保险人认可，保险人主张对保险责任范围以及赔偿数额重新予以核定的，人民法院应予支持。