河南省安阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫05民终4258号上诉人（原审被告）:中国人寿保险股份有限公司河南省分公司，住所地郑州市花园路**。负责人:朱海涛，职务总经理。委托诉讼代理人:石震，河南帮帮律师事务所律师。委托诉讼代理人:王波蛟，河南帮帮律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：王红军，男，1972年1月7日出生，汉族，住安阳县。委托诉讼代理人：李现林，安阳市殷都区力法律服务所法律工作者。被上诉人（原审被告）：许玉和，男，1967年4月24日出生，汉族，住安阳县。上诉人中国人寿保险股份有限公司河南省分公司（以下简称人寿保险河南分公司）因与被上诉人王红军、许玉和人身保险合同纠纷一案，不服河南省安阳县人民法院（2020）豫0522民初2591号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年9月3日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。人寿保险河南分公司上诉请求：请求二审法院依法撤销原判，改判为“中国人寿保险股份有限公司河南省分公司向王红军支付意外伤残保险金50000元，住院定额给付保险金2700元,共计52700元整”，不服金额42237.41元。事实与理由：1、医疗保险是附加险,是补偿性保险。本案中的上诉人与被上诉人之间的主险是《国寿通泰交通团体意外伤害保险(A款)2017版》,医疗保险本身就是一种附加险，是一种补偿性保险。根据《国寿附加通泰交通意外费用补偿医疗保险利益条款》第4条约定及一审查明的事实,被上诉人的医疗费完全由许玉和赔付,已经全额获赔,上诉人依据保险合同约定不再承担医疗费保险责任。2、一审判决我公司赔付医疗费违反民法公平原则,违背保险法初衷。本案中被保险人的医疗费已经全部由许玉和赔付,其不存在医疗费用损失，一审法院在此种情况下,判决支付医疗费保险金,违反保险法初衷,也违背基本的民法公平原则。3、附加医疗保险的赔付范围是基本医疗保险范围内的医疗费用。根据《国寿附加通泰交通意外费用补偿医疗保险利益条款》第4条约定,对被保险人实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用,本公司每次扣除免赔额后,对其余额按约定比例给付保险金。因此除第1、2点理由外,上诉人对医疗费部分的保险责任范围也是限于符合当地基本医疗保险范围内的医疗费用。根据被保险人提供的医疗费用清单,医疗费总额47415元,基本医疗保险范围外的费用10630元,扣除免赔额100元,按赔付比例80%计算,应赔付29348元,而非一审判决认定的41537.2元。王红军辩称，许玉和先行垫付王红军医疗费的行为不能等同于许玉和已经赔偿。一审诉讼过程中,被上诉人许玉和已明确确定王红军受伤后的医疗费其进行了垫付,但其并没有任何意思表示其垫付的医疗费无需王红军归还,且其也主张该医疗费应当由上诉人赔偿。由此,在上诉人无证据证明许玉和已不再向王红军追要的前提下,以王红军的医疗费已从许玉和处全额获赔的上诉理由不成立。二、上诉人主张应赔付医疗费数额是29348元而非41537.2元。上诉人一边主张全部免责、一边主张应赔付医疗费数额是29348元。本案显然出现了二种不同请求事由异议。根据保险法第30条规定,采用保险人提供的格式条款订立的保险合同,保险人与被保险人、被保险人或受益人对合同条款有争议的,应当按照通常理解予以解释。对合同条款有二种以上解释的,人民法院应当作出有利于被保险人和受益人的解释。又因为上诉人医疗费数额计算错误的原因,把总额本应当是52021.77元医疗费错误计算为了47415元，又故意添加了“基本保险范围外费用10630元”，从而得到减轻赔付责任。三、上诉人主张扣减基本医疗保险范围外费用10630元无合同约定也无法律依据，该费用不应扣减。许玉和辩称，一审判决正确，应驳回上诉，上诉人上诉理由无事实依据。王红军向一审法院提出诉讼请求：1、判令被告保险公司支付原告明确诉讼请求为判令被告保险公司支付原告医疗保险金、住院定额保险金、意外伤残保险金等共计94937.41元。2、本案的诉讼费由被告承担。一审法院认定事实，对于当事人双方没有争议的事实，法院予以确认。许玉和是豫Ｅ×××**号重型自卸货车的实际车主，该车辆在安阳市正大汽车运输有限公司挂靠。王红军是许玉和雇佣司机，2019年8月31日，王红军驾驶该车辆行驶到安阳市文明大道与××国道交叉口北侧路西内料场旁时为躲避前方车辆发生事故，造成原告受伤。安阳市公安局交通管理支队事故处理二大队处理后出具事故认定书，王红军负事故的全部责任。王红军受伤后先入住安阳县第三人民医院治疗，后转入安钢集团公司职工总医院治疗，共住院18天，共花费医疗费52021.77元。在诉讼过程中，经王红军申请，安阳县人民法院委托安阳珠泉法医临床司法鉴定所对王红军伤残进行鉴定，安阳珠泉法医临床司法鉴定所出具司法鉴定意见书，鉴定意见为：王红军右膝关节损伤经手术治疗后，遗留右关节障碍，构成十级伤残。王红军支付鉴定费700元。豫Ｅ×××**号重型自卸货车在人寿保险投保有《国寿通泰交通团体意外伤害保险》，保险限额为意外伤残50万，意外伤害医疗5万，意外住院定额给付每天150元，最多180天。保险期间2019年3月16日到2020年3月15日，保险中约定本公司承担车辆行驶过程中或为维护车辆继续运行的临时停放过程中或装卸货物时临时停放过程中发生的意外伤害死亡、伤残、烧伤、意外医疗费用补偿、意外住院定额给付责任。本保单获得基本医疗等补偿赔付的，免赔额0元，赔付比例90%，未获得基本医疗等补偿赔付的，免赔额100元，赔付比例80%。伤残保险金按约定的该被保险人的相应交通工具保险金额乘以该项伤残所对应的给付比例给付伤残保险金。另查明，许玉和垫付了王红军各项费用52021.77元。一审法院认为，本案中，豫Ｅ×××**号重型自卸货车在中国人寿保险股份有限公司河南省分公司投保了国寿通泰交通团体意外伤害保险，本次事故发生在保险期间内。王红军在驾驶车辆过程中遭受意外伤害，中国人寿保险股份有限公司河南省分公司依法应当按照保险合同约定承担给付保险金的责任。王红军受伤后住院治疗所支付费用52021.77元，未获得基本医疗等补偿赔付的，免赔额100元，赔付比例80%，共计41537.2元；住院定额保险金住院18天，每天150元，共计2700元；意外伤残保险金50000元，以上合计93757.42元。王红军支付鉴定费用700元，系为了查明案件事实原告支付的必要费用，故原告主张的合理诉讼请求，法院予以支持。中国人寿保险股份有限公司河南省分公司称被保险人的王红军的医疗费已获得全部补偿，对医疗费不再承担保险责任，由于王红军与许玉和之间是雇主责任，而与中国人寿保险股份有限公司河南省分公司是保险责任，故对该主张法院不予采信。依照《中华人民共和国保险法》第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：中国人寿保险股份有限公司河南省分公司于本判决生效后十日内给付王红军医疗保险金、住院定额保险金、意外伤残保险金、鉴定费共计94937.41元；如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2173.00元，减半收取1086.5元，由中国人寿保险股份有限公司河南省分公司负担。二审中，当事人没有提交新证据。本院查明的事实与原审判决认定的事实相同。本院认为，上诉人人寿保险河南分公司主张王红军的医疗费已经许玉和全额赔付，其不应再承担医疗费用。本案中，涉案车辆在上诉人处投保有国寿通泰交通团体意外伤害保险，王红军在保险期间内，在驾驶车辆过程中遭受意外伤害，上诉人人寿保险河南分公司依法应当按照保险合同约定承担给付保险金的责任。被上诉人许玉和在王红军受伤后先行垫付医疗费用不能免除上诉人人寿保险河南分公司的赔付义务，上诉人人寿保险河南分公司据此主张免除医疗费用赔付，于法无据，本院不予支持。上诉人人寿保险河南分公司主张应扣减基本医疗保险范围外的医疗费用,无依据，本院不予支持。一审法院判决人寿保险河南分公司给付王红军医疗保险金、住院定额保险金、意外伤残保险金、鉴定费共计94937.41元，并无不当，应予维持。综上所述，人寿保险河南分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费856元，由中国人寿保险股份有限公司河南省分公司负担。本判决为终审判决。审判长  李亚锟审判员  徐宏阁审判员  王 冰二〇二〇年九月二十三日书记员  赵 洋