广西壮族自治区桂林市象山区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）桂0304民初第2913号 原告：林琳，男，汉族，1992年2月22日生，住广西永福县。 原告：林某，男，汉族，2014年12月23日生，住广西永福县。 原告：吕继云，男，汉族，1964年9月6日生，住永福县。 原告：赖明英，女，汉族，1964年3月15日生，住永福县。 四原告委托诉讼代理人：段俊锋，广东宝源律师事务所律师，特别授权。 被告：桂林银海医院，住所地：桂林市象山区瓦窑路一巷**。 法定代表人：尉达飞。 委托诉讼代理人：阳子兑娣，系桂林银海医院副院长、大产科主任，一般代理。 委托诉讼代理人：汤建华，广西古方律师事务所律师，一般代理。 -2- 原告林琳、林某、吕继云、赖明英与被告桂林银海医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年11月8日受理后，原告申请对被告在吕某的诊疗行为是否存在医疗过错，该过错与吕某的死亡是否存在因果关系及参与度及被告在救治胎儿过程中是否存在医疗过错，该过错与其死亡是否存在因果关系及参与度进行司法鉴定。原告同时申请对吕某与胎儿死亡进行医疗事故技术鉴定。2020年5月25日，广西科桂司法鉴定中心作出《司法鉴定意见书》；2020年6月8日，桂林市医疗事故技术鉴定中心出具《关于终止医疗事故技术鉴定的通知》，该鉴定中心以“原告林琳表示不同意进行医疗事故技术鉴定，导致本例医疗事故技术鉴定无法进行”为由，决定终止本例医疗事故技术鉴定。本院即组成合议庭，于2020年6月30日公开开庭审理本案，原告林琳、吕继云及4位原告的委托诉讼代理人与被告的委托诉讼代理人到庭参加诉讼，本案现已审理终结。 原告林琳、林某、吕继云、赖明英向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔偿原告死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金、小孩抚养费以及住宿费、交通费等各项经济损失共计人民币1607021.5元；2、判令被告承担本案的全部诉讼费用。 事实与理由：原告林琳、林某、吕继云和赖明英等人系亲属关系，其中原告林某系原告林琳儿子，原告吕继云系原告林琳岳父，原告赖明英系原告林琳岳母。2019年7月6日3:50分左右，孕妇吕某因“停经40+4周，腹痛伴见红”由丈夫陪伴到被告医院分娩，被告对产妇已确诊患有妊娠糖尿病、脐带绕颈绕颈一周，羊水多、胎儿偏大等指针，必须行剖宫产的情况，未向产妇及家属说明，对如何选择分娩方式更没有征求过产妇及家属意见，尤其是在产妇发生羊水栓塞生命体征几乎全部丧失对其行剖官产也没有征求过产妇任何家属的意见，更没有取得产妇及任何家属的书面同意。没有 -3- 及时按医疗常规使用碳酸氢钠纠正酸中毒和心衰。根据《侵权责任法》第55条、第58条之规定，不管被告的诊疗行为是否有过错，都应对产妇及毛某的死亡承担全部责任。 尤为严重的是被告违反诊疗常规没有对产妇进行产前检查，对产妇妊期娠糖尿病未做风险评估、未行任何救治措施，且对2019年7月4日解放军联勤部队924医院的超声医学影像报告单诊断意见已提示胎儿体重3835g，考虑脐带绕颈一周，羊水多等，未尽到高度的谨慎注意义务，剖官产手术时机选择滞后，导致产妇发生羊水栓塞。羊水栓塞治疗抢救措施不及时不到位，没有给产妇补充血容量，肾上腺素使用不及时、不到位，没有及时按医疗常规使用碳酸氢钠纠正酸中毒和心衰，防治DIC关键抢救措施缺失，预防感染缺失。在产妇心肺未复苏、呼吸循环功能未得到改善以及凝血功能障碍未纠正的危险情况下违法常规行剖宫产，加重了产妇的病情。由此导致胎儿宫内缺氧，肺吸入羊水，最后导致母子双亡。被告的诊疗行为存在重大过错，且与产妇及毛某的死亡存在直接的因果关系，根据《侵权责任法》第54条之规定，对产妇及毛某的死亡也应承担全部责任。 根据最高法《关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第24条、《广西道路交通安全条例》第50条:“因交通事故伤亡的经常居住地在城镇的农村居民，其残疾赔偿金、死亡赔偿金按城镇居民人均可支配收入标准计算，其被扶养人生活费按城镇居民人均消费性支出标准计算。”的规定，参照2019年广西交通事故损害赔偿标准，原告的损失为:1、死亡赔偿金32436元×20年×2=1297440元，2、丧葬费6129元×6个月×2=73548元，3、精神损害赔偿金50000元×2=100000元，4、小孩扶养费1人×13年×20159÷2元=131033.5元，5、办理丧事交通、住宿等费用按3人15天结算一共5000元;合计人民币1607021.5元。 -4- 综上所述，被告剥夺了产妇及近亲属的知情权和选择权，且在对产妇的分娩方式选择、产妇的救治过程中，存在严重的诊疗过错行为，导致产妇及毛某死亡，二者的死亡与被告的医疗过失行为存在直接的因果关系，被告应负全部责任。为维护原告的合法权益，现诉诸人民法院，恳请依法判决支持原告的诉请。 被告银海医院辩称，一、我院在吕某分娩及新生儿处理中诊疗行为符合规范，医疗行为不存在过错，要求我院承担吕某及毛某死亡个赔偿责任缺乏依据。 产妇吕某，27岁，因“停经40周+4天，腹痛伴见红30分钟”于2019年7月6日03:52来院挂号，后直接上三楼产科住院部护士站，当班护士接待，测量生命体征，送入待产室进行初步检查，予以吸氧、阴道内检及胎心音检测，检查宫高36cm，服围107cm，头先露，已入盆。胎心音153次/分，规律宫缩。宫口开大1cm，先露-2.5未破膜，达到住院指征，于04:30拟收治住院。经评估产妇符合阴道试产的条件，子以试产，产妇于04:40自然破膜，见羊水I度混浊，PH>7,胎心音正常。05:00孕妇要求行分娩镇痛，阴查宫口开2cm，已破膜，羊水1度混浊，胎心音正常，05:10送入产房建立静脉通道及心电监护，准备行分娩镇痛，通知麻醉师到场。05:25时孕妇突然出现恶心、呕吐及呼吸困难，随之出现呼之不应，全身紫绀，出现呼吸、心跳骤停，心电监护血压测不出，血氧饱和度60%，考虑羊水栓塞，立即气管插管正压给氧及胸外按压，同时予异丙肾上腺素1mg静脉推注，罌粟碱60mg+5%葡萄糖注射液20ml静脉推注，建立另一管静脉通道，予地塞米松20mg静脉推注，继续地塞米松注射液20mg加5%葡萄糖注射液500ml静脉滴注。孕妇血氧持续下降，心率无法测出，听胎心音弱，50-60次/分，予肾上腺素lmg静脉推注。立即报告产科主任及医院总值班，启动孕产妇羊水栓塞应急抢救预案。 -5- 通知各相关科室专家并立即向桂林市危重症孕产妇抢救总指挥卫建委妇幼科韦科长启动市危重孕产妇抢救应急程序。行各项检查，就地在产房行紧急剖宫产术，术前将病情告知家属，并口头下病危，同时行各项抢救措施，于05:35剖宫产娩出一男婴，羊水11I度混浊，出生时四肢松弛，无呼吸，全身苍白，未及脐动脉搏动，未闻及心音，即在复苏保暖台下清理呼吸道后正压给氧及胸外心脏按压，无明显好转，1分钟Apgar评分评0分，新生儿交台下新生儿科医生抢救(详见新生儿科抢救记录)。10分钟评1分(心率约70次/分)，心脏按压并继续正压通气，15分钟评1分(心率1分)，20分钟评2分(心率1分，肤色1分)，心率127次/分，血氧度68%，检查患儿无反应，无对光反射，病情仍危重，建议转上级医院继续抢救。诊断:1.新生儿重度窒息2.缺氧缺血性脑病3.胎粪吸入综合征4.多器官功能障碍(衰竭)。家属未决定是否转院，继续进行抢救。在持续正压人工呼吸下，09:17心电监测提示心率124次/分，经皮血氧饱和度64%，家属不同意转上级医院继续抢救，签字放弃治疗。 产妇在胎儿娩出同时立即给予除颤，仍监测不到自主呼吸、心跳，持续心肺复苏抢救，产妇仍未恢复自主呼吸及心跳，并于06点00分瞳孔散大，对光反射消失，桂林市妇幼保健院唐锦清副主任医师到场会诊指导抢救并将病情及处理意见再次告知家属，产妇经抢救无效于07:23宣布临床死亡。诊断:1、多器官功能衰竭2、羊水栓塞3、胎儿宫内窘迫4、孕4产2妊娠40周+4天头位剖宫产5、新生儿重度室息(详见吕某抢救记录)。 上述诊疗情况说明，我院在对产妇吕某及毛某的处置过程中按医疗规范操作，诊断明确，采取的医疗措施符合规范。 二、尸检司法鉴定意见书清楚的说明产妇及毛某死亡是因自身疾病所致，与诊疗行为无因果关系。 -6- 《桂林市正华司法鉴定中心司法鉴定意见书》对吕某尸检鉴定分析:“羊水栓塞(amnioticfluidembolism)是指在分娩过程中羊水突然进入母体血液循环引起急性肺栓塞、过敏性休克、弥散性血管内凝血、肾功能衰竭或猝死的严重的分娩期并发症”。鉴定意见:吕某因羊水栓塞而猝死。 《桂林市正华司法鉴定中心司法鉴定意见书》对吕某毛某尸检鉴定分析:羊水栓塞一旦出现，在短短数分钟内就可以造成孕产妇死亡，孕妇出现羊水栓塞后，因脐血管通道供氧受阻，胎儿发生缺氧，出现肛门扩约肌松弛，胎粪排出增多，从而出现羊水浑浊。羊水污染、宫腔感染等，均可以促进胎粪吸入综合征的发生、发展，特别是在羊水III度污染的孕产妇中，胎粪吸入综合征的发病率更高。鉴定意见:吕某毛某因肺羊水吸入、宫内缺氧而死亡。 司法鉴定意见清楚说明:产妇吕某是因羊水栓塞而猝死，吕某毛某系因肺羊水吸入、宫内缺氧而死亡。羊水栓塞因以起病急骤、病情凶险、难以预测、病死率高为临床特点，是极其严重的分娩并发症。发病率(1.9-7.7)/10万，死亡率高达86%。而产妇吕某正是并发了羊水栓塞而死亡，与医院诊疗行为无因果关系。 三、原告认为我院诊疗存在过错，必须提供证据加以证实责任过错，未有鉴定证据其诉请缺乏法律依据。 根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》(2017年12月14日起施行，法释(2017)20号)的规定，原告认为我院诊疗行为存在过错，是造成产妇吕某及毛某死亡的原因，应当提供相应的举证责任加以证实，未有证据诉请缺乏依据。未有鉴定证据前，我院暂不对原告诉请赔偿金额做出答辩。 -7- 四、原告起诉状中所述医疗问题与事实不符，说明答辩如下: (1)原告提出“妊娠糖尿病”未向家属说明的问题。 孕妇吕某为经产妇，在妇女儿童医院建卡，并在该院产检6次，余下6次产检在924医院(原181医院)检查。2019年3月24日孕25周+4天发现妊娠期糖尿病，妊娠风验评估为黄色。4月24日孕31周在妇女儿童医院B超提示羊水偏多，6月4日第9次、6月15日第10次产检在924医院B起均提示羊水过多。7月4日孕40周+2天在924医院产检，胎监不典型，医生建议孕妇检查血糖及住院，孕妇拒绝检查血糖及住院。产妇急诊入院前未在我院产科进行任何一次产检。 (2)关于B超检查问题:7月4日孕妇在181医院(三级甲等医院)已经做过一次B起，因此7月6日凌晨孕妇入院后并不需要再次做B超。银海医院B超室是在二楼门诊部，白天正常上班，夜间有急诊立即安排急诊B超医生到位，而且产房也配有一台B超，不存在无人员做B超的情况。 (3)原告提出“未向产妇及家属说明分娩方式和剖宫产家属未签字”的问题。 产妇吕某是2019年7月6日凌晨03:52门诊挂号，然后上三楼住院部护士站，当班护士接待，测量生命体征，送入待产室进行初步的检查。当班医生于04:30检查完毕后，评估产妇已达住院指征，并详细了解孕期产检及相应的其他病史后，04:53开出住院证，交孕妇丈夫下楼缴费，一线医师返回待产室跟孕妇交代病情及治疗常规。05:00孕妇要求无痛分娩，05:18孕妇丈夫缴费后，上楼产二护士站办理入院。05:25孕妇突然出现病情变化，医务人员进行抢教，05:30分向孕妇丈夫告知病情危重，05.35在产房紧急剖宫产娩出胎儿。孕妇整个住院过程及 -8- 抢救是按医疗规范来进行的，因抢救危重病人，没有签剖宫产知情同意书，但口头进行了告知，不存在不负责任的情况。入院分娩方式选择及知情告知书需孕妇办理入院后，才能打印出来给孕妇及家属签字。 (4)原告提出“未及时剖宫产是导致羊水栓塞的原因”问题。 孕妇吕某为经产妇，入院时已经有在三级医院的相关检查，初步评估可以选择阴道分娩方式。阴道分娩是孕产妇分娩的最佳方式。即便孕妇有妊娠合并糖尿病，羊水多，胎儿偏大等，但并不是剖宫产指征。而且孕妇入院即有规律宫缩，5:00宫口开了2cm,暂无剖宫产指征，因此没有跟孕妇及家属谈及剖宫产事项。 综上所述，孕妇羊水栓塞虽然起病急骤，但当班医生均是按流程进行了抢救，是按医疗规范来进行的，并没有耽误孕妇及新生儿的病情。羊水栓塞作为孕产妇在分娩过程中突发的一项极其严重并发症，即便以目前世界上最先进的科学技术，也无法预料或者能保障抢救成功。原告将孕妇及毛某死亡的后果责任怪罪于医院，我们认为太牵强和不客观，请法院查明事实，做出公正判决。 综合全案证据及庭审查明的情况，本院确认本案事实如下： 吕某与原告林琳为夫妻，原告林某为二人儿子，三人自2017年8月起至2019年7月间，租住在桂林市七星区。原告吕继云、赖明英为吕某的父母，原告林琳的岳父母。 2019年7月6日约3：50分，吕某因“孕40周+4天，腹痛伴见红，由原告林琳陪同急诊入住被告处待产。经被告查体：吕某生命体征正常。产科检查；胎儿体重估计3850g，阴道检查骨盆无明显异常，宫缩规律，宫颈管消失，胎心率153次/分。入院诊断：1、孕4产1孕40周+4天头位临产；2、妊娠糖尿病。4时40分宫口开2cm，自然破膜，羊水I度浑 -9- 浊。5时吕某宫缩疼痛难忍，要求无痛分娩，被告拟行分娩镇痛。5时25分，吕某出现呼吸困难、恶心，随之呼之不应，呼吸、心跳骤停，血压测不出，血氧饱和度60%，被告考虑羊水栓塞，经抢救病情持续恶化，被告即启动院内、市内羊水栓塞应急抢救预案。5时30分就地产房行剖宫产术，5时35分娩出一男婴，体重3950g，羊水III浑浊，1分钟Apgar评分0分，即心肺复苏等一系列抢救，5、10、15分钟Apgar评分1分，20分钟Apgar评分2分，血氧饱和度从68%下降至64%。9时20分新生儿心电检测心率124次/分，家属放弃治疗后，血氧饱和度为0%，9时40分宣布新生儿死亡。最后诊断：新生儿重度窒息，缺氧缺血性脑病，胎粪吸入综合症、多器官功能衰竭。被告同时对吕某进行抢救，一直无生命体征，于2019年7月6日7时23份宣布临床死亡。死亡诊断：1、多器官功能衰竭；2、羊水栓塞；3、胎儿宫内窘迫；4、孕4产2妊娠40周4天头位剖宫产；5、新生儿重度窒息。桂林市正华司法鉴定中心出具的两份法医病理司法鉴定意见书分别记载的尸体解剖鉴定意见：1、吕某因羊水栓塞而猝死。2、吕某毛某因肺羊水吸入、宫内缺氧而死亡。该鉴定中心为此向被告收取吕某死因鉴定费8800元，吕某尸检加班费2500元；吕某毛某死因鉴定费8800元、吕某毛某尸检加班费2500元。而原告林琳亦为此向被告借支3000元用于支付吕某及毛某的尸检移尸费。 2020年5月25日，广西科桂司法鉴定中心出具《司法鉴定意见书》，该鉴定意见书的死亡鉴定意见为吕某因羊水栓塞而猝死；吕某毛某因羊水吸入、宫内缺氧而死亡。其分析说明记载了医方有相应的医疗机构执业许可，主持及参与救治的医务人员均有相关专业的执业资格证、执业证书、职称证，符合医疗执业机构所要求的相关法律法规；医方对被鉴定人入院后的各项检查未见明显异常，7月4日外院B超检查羊水指数及脐血指数均在正常值范围；吕某入院后55分钟时突现恶心、呕吐、呼 -10- 吸血氧饱和度迅速下降，医方考虑为羊水栓塞可能而采取的一系列抢救措施符合羊水栓塞抢救原则和规范。医方在抢救孕妇同时，就地在产房行剖宫产手术符合羊水栓塞产科处理原则，抢救措施符合新生儿重度窒息抢救原则及诊疗规范，但医方在孕妇宫缩过强过密时未急诊B超检查，亦未能给予孕妇宫缩拟制剂，拟制过强过密的宫缩，以降低宫腔压力，减少羊水栓塞等并发症的高发因素。故医方存在过错，其过错不是导致吕某发生羊水栓塞死亡的直接原因，但未能及早预判并采取相应的预防羊水栓塞措施，这与吕某羊水栓塞猝死有间接因果关系。医方在吕某毛某的诊疗中未尽到持续监护胎儿宫内安危方面存在不足。这些不足虽不是导致新生儿重度窒息死亡的原因，但与新生儿重度窒息死亡存在间接因果关系。医方未与患者签署阴道分娩知情同意书，医方在评估阴道分娩风险及行使书面告知义务时存在不足。而医方在当时孕妇病情危重紧急时口头告知患者家属，未签署手术同意书，属特殊情况，符合危重症病人优先挽救生命的抢救原则。目前羊水栓塞的发病率为1.9~7/10万，死亡率19%~86%，具有起病急、病情凶险，难以预测的特点等内容。该鉴定意见书最后的鉴定意见为：“1、桂林银海医院在为被鉴定人吕某的诊疗过程中存在小部分过错；其过错不是导致吕某羊水栓塞猝死的直接原因，但诊疗中的小部分过错与吕某死亡有间接因果关系，建议过错参与度为20%。2、桂林银海医院在为被鉴定人吕某的毛某的诊疗过程中存在小部分过错，其过错不是导致吕某毛某死亡的直接原因，但诊疗中小部分过错与吕某毛某死亡有间接因果关系，建议过错参与度为20%”。为此鉴定，原告支付鉴定费8830元。 2020年6月10日,原告提交“关于对广西科桂司法鉴定中心司法鉴定意见书的几点异议”称：1、该意见书分析说明忽视了吕某发生羊水栓塞之前，妇产科人员的医师资质审查，只注意到发生羊水栓塞后的医师资质审查，其鉴定意见书不能采信。2、该意见书混淆了医方在孕妇产程监护和早期 -11- 干预治疗宫缩力异常方面存在不足，与吕某羊水栓塞猝死之间的因果关系，前后矛盾，不能自圆其说。3、该意见书分析说明中关于医方在对吕某毛某的诊疗中未尽到持续监护胎儿宫内安全责任，但不是导致毛某死亡的直接原因，同样前后矛盾。4、该意见书分析说明第7点明显违反法律规定，且与当时的客观事实不符。羊水栓塞系分娩过程中产生的疾病，发病率仅为1.9~7.7/10万，如医方对吕某的产前检查规范、风险评估及时、分娩方式选择得当，是不会发生的，不应以羊水栓塞发病率低、死亡率高去忽视医方的过错，降低医方的过错参与度，加重患者不应承担的责任。请鉴定机构依法书面回复异议。 2020年6月11日、12日，被告提交“关于对《司法鉴定意见书》的质疑意见”与“申请法院委托对吕某及毛某死亡争议案重新进行司法过错鉴定”函，其质疑意见记载了意见书关于“医方在孕妇产程监护和早期干预治疗宫缩力异常方面存在不足”的意见感到不解？吕某为经产妇，来院时已进入正常产程，且是正常的宫缩持续时间，为协调性子宫缩，是经阴道试产的必备条件，无使用宫缩拟制剂拟制宫缩的特征。意见书关于“医方在吕某毛某的诊疗中未尽到持续监护胎儿宫内安危方面存在不足”的分析意见不客观，吕某到院后，未办手续直接入产房，立即进行规范监测处理。孕妇发生羊水栓塞后，医方及时采取剖宫取出婴儿抢救，并建议转院治疗，但原告放弃对婴儿的抢救导致婴儿死亡，医方抢救行为符合羊水栓塞产科处理原则，不存在监护胎儿宫内安危方面不足。吕某在发病后短期内尚未出现DIC时立即生命体征消失，足以说明吕某起病突然，我院虽尽全力抢救但未能挽回她的生命。羊水栓塞是目前医学难以预测的孕产妇高危疾病，无任何医学设备能提前检测出来，一旦晚孕发生羊水栓塞，医学也是无能为力的。意见书关于“医方在风险告知方面存在不足”的分析意见不符合客观情况。吕某是经产妇，来院时已进入正常产程，且医方已开通绿色通道直接进入产房，并予产前准备及常规监测。 -12- 确定其必须住院后即叫原告办理住院手续。医方在孕妇产前准备和母、胎监测的同时与孕妇沟通，因其是经产妇，已进入正常产程，符合经阴道产的条件，孕妇选择无痛分娩。当医方做无痛分娩准备时，孕妇出现羊水栓塞，医方立即组织全院多学科抢救，并报告市卫健委妇幼科组织专家来院抢救。整个过程，无时间与孕妇家属沟通签字（况且期间也口头与家属沟通），以此导致书面告知无法进行，不能以此推定属医方过错等内容，其重新进行司法过错鉴定函记载了被告要求对吕某及毛某死亡争议案进行司法过错鉴定等内容。 2020年6月19日，广西科桂司法鉴定中心出具《回复函》，记载了： 一、原告提出的异议回复：1、对于妇产科人员医师资质审查，本中心鉴定的依据是根据委托方提供的书面材料进行，参与吕某接诊、治疗、检查的相关医护人员均具备相关专业的执业资质。2、鉴定意见书已阐述了医方存在的过错，该过错不是导致吕某发生羊水栓塞死亡的直接原因，但与吕某羊水栓塞猝死有间接因果关系。目前医学界对羊水栓塞发生具体原因不明，亦无任何文献和专著将诱发因素定为必发因素，故无法判断吕某发生羊水栓塞的直接原因。羊水栓塞可发生在妊娠和分娩的任何时段，发病时间与患者入院时间无必然联系，不能判定孕妇入院后发病就是医方的责任。3、本鉴定书并无“本案胎儿在其母羊水栓塞发生前即存在宫内窘迫的情况”，本鉴定书的原文是“胎儿在其母羊水栓塞发生前即存在宫内窘迫的因素”，异议与鉴定书原文的表述是完全不同的事实概念。4、对于分娩方式的选择，医方是根据孕妇及胎儿情况综合评估后作出的；任何分娩方式都存在风险，剖宫产术是在有手术指征才能实施，羊水栓塞也是剖宫产术的并发症之一。鉴定书分析说明中已说明吕某入院时并无剖宫产指征。5、羊水栓塞难以预判，具体发生原因不明，死亡率为19%~86%，说明该病的特殊性、高危性。医疗干预可能降低或减少发病相关因素，但并不是完全可预防。本鉴定书运用医学科学的逻辑对提 -13- 供的书面材料进行严谨分析，综合评估各方面客观事实后得出的专家意见，亦阐述了医方在救治过程中的诊疗行为符合羊水栓塞和重度新生儿窒息的抢救原则和规范。6、虽然吕某起病急骤，病情紧急，羊水栓塞发生在凌晨5:25分，医务人员虽少，但医方的诊断及时，在极短时间内进行了一系列抢救、检查等诊疗，且就地在产房行紧急剖宫术，将病情告知家属，口头下病危，争分夺秒抢救，手术前患者家属未签手术同意书，口头告知，这符合医疗活动中优先抢救危重病人生命的原则。 二、关于被告提出质疑意见的回复：1、吕某的产科候产记录单及第一产程时所做的胎心监护图显示的宫缩压力、宫缩持续时间和间隙时间已超出第一产程宫缩正常值范围，符合协调性子宫收缩过强特征。宫缩过强过密易引起胎儿窘迫，新生窒息甚至死亡，在产程观察中需加强监护；根据当时宫缩异常情况，已具备应用宫缩拟制的指征。被告认为吕某在第一产程时的“宫缩是正常的宫缩持续时间”，与相关专著正常宫缩标准不符。2、孕妇入院后进行了一次胎心监护，对于宫缩过密过强的孕妇，应加强监护。但提供的材料中无持续胎监图纸及后续胎监评估记录，故认为医方监护方面不足。3、据提供的鉴定材料，从吕某4时30分入院至5时25分突然发生呼吸困难，呼之不应时共55分钟，期间被告未能提供任何合理原因和理由说明孕妇入院后不能按规定及时签署书面知情同意书。按医疗规定及医方提供的产科一般孕妇和急诊孕妇入院诊疗流程中规定，“在采集病史查体并记录后需与孕妇及家属沟通交代分娩方式，签知情同意书”。医方在实施紧急剖宫产前也未签署“手术同意书”，违反了医疗规范。因此，本鉴定认为医方在书面告知方面存在过错。 2020年7月13日，原告向本院提交《医疗过错重新鉴定申请书》，并以鉴定书以产妇发生羊水栓塞后先赶来抢救的医师均有医师资质的事实，掩盖发生羊水栓塞前无医师在现场对产妇进行诊疗，只有护士行使检查。吕某凌晨3点52分入医方待产，但医方病历记录4点30分才量体温。 -14- 说明从3点52分到4点30分医方无任何医务人员对吕某诊疗。吕某3点52分入医方待产，4点30分自然破膜，而医方的视频监控显示，第一名医生在4点52分才入产房，第二名医生5点12分进入，第三名医生5点21分进入。说明在长达1个小时无具备妇产资质的医师对产妇进行产前检查，并进行风险分析。在4点26分至4点45分孕妇宫缩压力超过100mmHg上限值，且极易发生羊水栓塞之前，医方无具备资质的医生对产妇进行诊疗未对家属说明产妇的实际情况，建议医方过错参与度仅20%，与医方的过错程度严重不符。医方视频监控显示，第一名医生4点52分进产房，但此时点前对产妇的检查治疗均有其签名，是明显的伪造病历。吕某在凌晨3点53分入医方待产，但医方的病历记录却是吕某4点30分入院，说明从3点52分到4点30分医方无医务人员对吕某诊疗，或医方伪造、篡改病历，掩盖事实推卸责任。鉴定书对此视而不见，其鉴定意见缺乏客观性。鉴定书混淆了医方在孕妇产程监护和早期干预治疗宫缩力异常方面存在不足，与吕某羊水栓塞猝死之间的因果关系，前后矛盾，不能自圆其说。医方在对吕某毛某的诊疗中未尽到持续监护胎儿宫内的安全责任，但不是导致毛某死亡的直接原因，同样前后矛盾。吕某自身发病因素分析，不能作为医方参与度20%的理由和依据。原告据此提出重新鉴定医疗过错的请求。 2020年8月4日，广西科桂司法鉴定中心出具《回复函》，记载了我中心的鉴定是依据委托方提供的书面材料进行的，材料中提供的医疗文件符合规范，签名者附有合法的相关资质证明；入院记录是患者进入医院诊疗的初次记录（时间为2019年7月6日4时30分），其后的医疗记录具有连续性，记录有关病情及间隔时间等符合医疗规范。委托方送检的病历、其他医疗记录等相关诊疗材料符合并满足法医临床鉴定要求，已作为鉴定意见的依据；鉴定书对医方过错参与度20%的理由已做分析说明，是专家意见。委托方对提供鉴定材料的真实性负责，且鉴定材料已经过原、被告质证，我 -15- 中心的鉴定意见是客观的，鉴定书所区分的医方责任，患者自身因素在羊水栓塞猝死中的因果关系及参与度，是参考了目前医学界对羊水栓塞的发生病因不明，考虑为多种因素共同作用所致而做出的专家意见。鉴定书的分析说明中，已对吕某毛某死亡的直接原因进行了阐述，是孕妇突发羊水栓塞，呼吸循环功能衰竭，使胎儿宫内供血障碍，导致胎儿宫内窒息死亡。医方监护只能早期发现某些疾病的发生和发展。判断医方过错参与度不是以患者因素为依据，而是根据医方诊疗行为是否符合医疗规范，是否尽到注意和告知义务，采取的诊疗方法是否符合当时的病情和客观条件；医方诊疗过错对患者疾病的发生及其转归所起到的影响因素大小来判定的等内容。 另查明，被告提交的“银海医院《产科孕妇入院诊疗流程》中急诊孕妇入院诊疗流程”中有值班护士将患者信息录入系统，通知并将入院资料整理夹入病历夹一起交值班医生，值班医生打印出知情同意书，与孕妇及家属沟通谈话告知分娩方式及各项风险，并签字的规定。 本案在审理过程中，被告对原告提出的赔偿项目中的精神损害抚慰金，住宿费、交通费不予认可；同时，被告认为，吕某毛某的死亡赔偿金应按吕某户籍所在地的“农村居民人均可支配收入”计算。 以上事实，有原、被告提交的上述相关证据与广西科桂司法鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》、《回复函》和本院的开庭、质证笔录所证实。 综合原、被告的诉、辩主张，本案的争议焦点如下： 一、原、被告重新进行司法鉴定的主张能否成立。 最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第四十条规定，“当事人申请重新鉴定，存在下列情形之一的，人民法院应当准许：鉴定人不具备相应资格的；鉴定程序严重违法的；鉴定意见明显依据不足的；鉴定意见不能作为证据适用的其他情形。存在前款第一项至第三项 -16- 情形的，鉴定人已经收取的鉴定费用应当退还。拒不退还的，依照本规定第八十一条第二款的规定处理。对鉴定意见的瑕疵，可以通过补正、补充鉴定或者补充质证、重新质证等方法解决的，人民法院不予准许重新鉴定的申请。重新鉴定的，原鉴定意见不得作为认定案件事实的根据”。现广西科桂司法鉴定中心是经双方当事人同意，并由本院委托对本案进行司法鉴定的机构，该机构及其鉴定人员的鉴定资质、鉴定程序均符合法律规定，该机构接受委托鉴定的事项亦在其司法鉴定业务的登记范围，其鉴定材料亦经过双方当事人的质证和本院的认证，其鉴定分析说明、鉴定意见及相关回复依据客观充分，符合最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》中有关鉴定结论审核认定的规定，故本院对该鉴定意见予以采信，而原、被告并未提交其重新进行司法鉴定的主张，符合最高人民法院上述规定的证据。为此，本院确认，原、被告重新进行司法鉴定的主张不能成立，原、被告要求重新进行司法鉴定的请求本院不予准许。 二、被告银海医院在本案中承担民事责任的比例。 虽然广西科桂司法鉴定中心出具的鉴定意见认为，被告银海医院对患者吕某及其毛某的诊疗过程中存在小部分过错，其过错不是导致吕某及毛某死亡的直接原因，其诊疗中小部分过错与吕某及毛某死亡有间接因果关系，建议过错参与度均为20%。但是，鉴定机构的鉴定意见仅是法院确认被告承担多少责任的参考，而不是法院判定被告承担民事责任的唯一依据。被告承担责任的多少要根据其过错程度予以确认。从已查明的事实看，从吕某4点30分入院至5时25分突发呼吸困难，呼之不应时间共55分钟，期间被告未能提供其向吕某或家属说明病情或应采取的医疗措施，需要实施的手术及说明分娩方式和医疗风险，并取得吕某及其家属书面同意的任何证据。我国《侵权责任法》第五十五条规定，“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施，需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医 -17- 务人员应当及时向患者说明医疗风险，替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任”。可见被告银海医院在此次诊疗过程中存在相应的过错。综合本案的实际情况和被告银海医院的过错程度，本院酌情由被告承担30%的民事责任。 三、被告银海医院应承担的赔偿项目与赔偿金额。 本院认为，原告提出的死亡赔偿金1297440元（32436元×20年×2）、丧葬费73548元（6129元×6个月×2）、小孩抚养费131033.5元（1人×13年×20159元÷2人）符合法律规定，本院予以支持。但是，原告要求的“办理丧事交通、住宿等费用按3人15天结算一共5000元”的诉请并无相应的证据证实，故本院酌情支持3000元。原告诉请的精神损害赔偿金100000元（50000元×2人），在本院已支持原告诉请的死亡赔偿金的前提下，原告的该项诉请与最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第九条的相关规定相悖，故原告的此项诉请本院不予支持。上述应予支持的赔偿项目及金额合计1505021.5，按被告承担30%责任即451506.45元。同时，原告给付广西科桂司法鉴定中心的鉴定费8830元、被告垫付桂林市正华司法鉴定中心的吕某及毛某的鉴定费、加班合计22600元与原告林琳向被告借支的尸检移尸费3000元，亦应按30%的责任分担。如此，原告支付的鉴定费，被告应承担2649元（即8830元×30%）；而被告垫付的鉴定费、加班费与原告林琳向被告借支的移尸费原告应承担17920元（即25600元×70%），原告可得的赔偿费为436235.45元（即451506.45元+2649元-17920元）。 -18- 综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条、第五十五条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第二十二条、第二十七条、第二十八条、第二十九条、第三十五条，最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第九条，最高人民法院《关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条、第五条、第八条、第九条、第十条、第十六条、第二十五条，最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第四十条的规定，判决如下： 一、被告桂林银海医院赔偿原告林琳、林某、吕继云、赖明英各项损失人民币436235.45元整。 二、驳回原告林琳、林某、吕继云、赖明英其他诉讼请求。 本案受理费19264元（原告已预交），原告林琳、林某、吕继云、赖明英负担13484元；被告桂林银海医院负担5780元。 以上判决，义务人应于本案判决生效之日起十日内履行完毕，逾期则应依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息,权利人可于本案生效判决规定的履行期限最后一日起两年内，向本院申请执行。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院或桂林市中级人民法院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，同时预交上诉案件受理费19264元[户名：桂林市中级人民法院，帐号：20×××16，开户行：农行桂林七星支行高新支行]，上诉于桂林市中级人民法院。递交上诉状后七日内未预交上诉费的，按自动撤回上诉处理，本判决即发生法律效力。 -19- 审 判 长  刘海鹏 人民陪审员  王春芽 人民陪审员  黄桂莲 二〇二〇年九月十七日 书 记 员  唐戈平