广西壮族自治区苍梧县人民法院 民 事 判 决 书 （2020）桂0421民初720号 原告：莫洁群，女，1965年7月12日出生，汉族，住广西梧州市万秀区。 委托诉讼代理人：李传超，广西益远律师事务所律师。 被告：秦建辉，男，1987年7月10日出生，汉族，住广西梧州市万秀区。 委托诉讼代理人：秦键滨，男，1989年10月14日出生，汉族，住广西梧州市万秀区。 被告：中国人民财产保险股份有限公司南宁分公司，住所地广西南宁市青秀区金湖南路**中国人保大厦**************。（简称保险公司） 法定代表人：亢建华，该公司总经理。 委托诉讼代理人：韦成泷，北京市盈科（南宁）律师事务所律师。 委托诉讼代理人：杨中洁，北京市盈科（南宁）律师事务所律师。 案由：机动车交通事故责任纠纷 适用程序：简易程序 立案日期：2020年7月14日 开庭日期：2020年8月19日 原告莫洁群诉讼请求：二被告共同赔偿原告经济损失962715.54元。 被告秦建辉答辩意见：1.原告驾驶的电动车不符合标准，应当承担部分责任；2.事故车辆投保了交强险和商业第三者责任险，应当先由保险公司理赔；3.对部分赔偿项目及金额有异议，应当按实际发生计算及理赔；4.答辩人垫付了医疗费111445.38元，请求一并处理并由保险公司返还给答辩人。 被告保险公司答辩意见：1.被告秦建辉投保了交强险和保险限额为100万元的不计免赔率的商业第三者责任险，合理合法损失可以按合同约定理赔；2.若秦建辉无法提供有效证件证实其合法驾驶及经营车辆，则保险公司免赔；3.部分赔偿项目及金额有异议，应当按实际发生计算及理赔；4.不同意在本案一并处理垫付的医疗费，如要处理应当按照保险合同约定，扣减非医保用药的金额。 查明事实： 交通事故情况：2019年11月4日，秦建辉驾驶的桂Ｄ×××××号重型自卸货车沿国道207线由贺州往梧州方向行驶至3698KM+50M处，与前方同向由莫洁群行驶的梧州69036二轮电动车发生碰撞，造成莫洁群受伤及二轮电动车损坏的交通事故。 责任认定：秦建辉承担全部责任，莫洁群不承担责任。 治疗情况：莫洁群当天到梧州市工人医院住院治疗，诊断为左上肢碾压伤、骨折、上臂皮肤裂伤等，至2020年2月26日出院，住院114天，出院医嘱为：加强营养，全休1个月；每三个月复查DR至骨折愈合，骨折愈合后入院拆除钢板内固定物，费用约10000元；住院期间需人陪护；一个月后可到义肢中心咨询安装假肢事宜。医疗费为111445.38元，该款由秦建辉代为支付。 伤残及辅助器具情况：广西盛邦司法鉴定中心于2020年6月3日出具《司法鉴定意见书》，认为：莫洁群的损伤与本次交通事故存在直接因果关系；构成一项六级伤残，一项十级伤残。德林义肢矫型康复器械（深圳）有限公司于2020年5月29日出具《伤残辅助器具配置证明书》，认为：原告适合安装国产普及型电子手，单价37800元。产品每五年更换一次，每三年维修一次，每次维修费用4500元；安装爱思诺上肢硅胶锁具一套，价格12750元，每三年更换一次；假肢赔偿年限参照人均寿命；初次安装，需在其公司进行为期30天康复训练，更换需7天康复训练，期间需陪护一人，食宿自理。之后，原告在该公司安装了电子手一具，支付了37800元，安装爱思诺上肢硅胶锁具一套，支付了12750元，并在深圳康复训练了30天。 保险情况：桂Ｄ×××××号车在保险公司投保了交强险及赔偿限额为100万元的不计免赔率的商业第三者责任险，事故发生在保险期限内。机动车综合商业保险条款中第三者责任险第二十六条第（六）项约定，超出道路交通事故受伤人员临床诊疗指南和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分，保险公司不负责赔偿。该条款使用了加黑加粗字体。 其他：梧州市万秀区众美手机壳加工厂出具证明，证实原告的月收入为2600元。 本院意见： 交通事故责任人应当按照其在交通事故中的过错程度承担损害赔偿责任。本案交通事故认定秦建辉承担全部责任，莫洁群不承担责任，本院予以确认。莫洁群作为受害人，主张侵权人承担赔偿责任，符合法律规定，本院予以支持。 本案中，原告的损失应按照《2020广西道路交通事故损害赔偿标准》计算。原告合理合法的经济损失有：1.后续治疗费10000元，该费用有医嘱予以证实，没有超出合理范围，本院予以支持；2.住院伙食补助费应为11400元（100元/天×114天）；3.护理费应为18134元（58061元/年÷365天×114天）；4.误工费应为12480元（2600元/月÷30日×144天），因原告未满60周岁，其主张的金额低于农林牧渔业标准，原告的主张系其真实意思表示，本院予以准许；5.营养费4320元过高，应为3420元（30元/天×114天）；6.交通费酌情确定为500元；7.残疾赔偿金应为403042元（34745元/年×20年×58%），原告的伤残分别属于肢体残疾和皮肤瘢痕残疾，秦建辉对鉴定意见的异议不成立；8.精神抚慰金25000元过高，应为17400元；9.残疾器具辅助费计算有误，参考平均寿命，五年更换一次电子手，期间维护一次，三年换上肢硅胶锁具一套，本院酌情确定为初次安装1次加上更换3次电子手为151200元（37800元×4次），期间维护4次为18000元（4500元×4次），初次安装上肢硅胶锁具加上更换5次为76500元（12750元×6次），共245700元（151200元+18000元+76500元）；10.安装义肢的误工费、护理费、住宿费、交通费计算有误，对于初次安装时已经产生的误工费为2600元（2600元/月÷30日×30天）、护理费4772元（58061元/年÷365天×30天）、住宿费9900元（330元×30天）、交通费800元（患者与陪护人来回）；对于3次更换假肢的各项费用，误工费因更换时已经年满60周岁且已经获得残疾赔偿金的补偿，该项目不予支持，护理费支持3340元（58061元/年÷365天×3次×7天）、住宿费支持6930元（330元×3次×7天）、3次交通费支持1000元，共29342元，本院予以支持；11.医疗费111445.38元，有医疗费发票予以证实，本院予以支持。上述费用合计862863.38元。 肇事车辆在保险公司投保了交强险和商业第三者责任险，事故发生在保险期内，保险公司应当在交强险的医疗赔偿限额内支付医疗费10000元、在死亡伤残赔偿限额中支付110000元；尚有经济损失742863.38元（862863.38元-110000元-10000元），保险公司应当在商业第三者责任险中支付。又因为被告秦建辉向原告垫付了医疗费111445.38元，该款应当在保险公司的赔偿款中直接扣减并返还给秦建辉，因此，故被告保险公司应当支付给原告751418元（862863.38元-111445.38元），支付给秦建辉111445.38元。 二被告主张按实际发生的费用赔偿相关损失，其他费用待实际产生再处理，为正确贯彻一次性解决纠纷的司法理念及要求，减少双方当事人讼累，本院在本案中一并处理双方当事人的各项损失。被告保险公司主张，根据商业三者险的条款约定应当对非医疗保险用药和治疗项目进行扣减。首先，被告保险公司提供的《机动车综合商业保险条款》是独立于保险单及投保单之外的条款，约定“超出道路交通事故受伤人员临床诊疗指南和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分不予理赔”是由保险公司事先制定的条款，依法属于格式条款，该格式条款仅有笼统概括描述，并未明确解释及告知非医保用药的范围及种类；其次，对患者采取何种治疗方式一般由医疗机构决定，受害人或者侵权人并无选择权，而“分类自负”的费用系国家基本医疗保险制度在实施过程中对医药费负担比例的具体规定，并未超出国家基本医疗保险范围，不应排除在理赔范围外。再次，该条款的主要作用是避免投保人过度治疗的道德风险，即受害人在有其他可替代的医保范围内药品的情况下自行选择进口高级材料所或者不必要治疗项目产生的不合理费用。因此，保险人应当举证证明的是受害人存在上述情形，但相关用药清单中没有反映受害人存在上述情形，保险公司该主张证据不足，于法无据，本院不予采信。被告保险公司主张不应承担诉讼费及鉴定费用，不符合法律规定，本院不予支持。 判决主文： 一、被告中国人民财产保险股份有限公司南宁分公司应当支付给原告莫洁群经济损失款751418元； 二、被告中国人民财产保险股份有限公司南宁分公司应当支付给被告秦建辉垫付款111445.38元。 上述债务，义务人应于本案判决生效之日起十日内履行完毕，逾期则应加倍支付迟延履行期间的债务利息。 判决依据：《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第四十八条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条第一款第（二）项，《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条。 诉讼费：案件受理费6580元（已减半收取）、鉴定费1700元，共8280元（原告已预交），由原告莫洁群负担1062元，被告中国人民财产保险股份有限公司南宁分公司负担7218元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广西壮族自治区梧州市中级人民法院。 审判员  陈国新 二〇二〇年九月二日 书记员  岑锦宁 附：相关法律条文 《中华人民共和国侵权责任法》 第六条行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。 第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。 第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。 第四十八条机动车发生交通事故造成损害的，依照道路交通安全法的有关规定承担赔偿责任。 《中华人民共和国道路交通安全法》 第七十六条机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的，由保险公司在机动车第三者责任强制保险责任限额范围内予以赔偿；不足的部分，按照下列规定承担赔偿责任： （二）机动车与非机动车驾驶人、行人之间发生交通事故，非机动车驾驶人、行人没有过错的，由机动车一方承担赔偿责任；有证据证明非机动车驾驶人、行人有过错的，根据过错程度适当减轻机动车一方的赔偿责任；机动车一方没有过错的，承担不超过百分之十的赔偿责任。 《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》 第十六条同时投保机动车第三者责任强制保险（以下简称“交强险”）和第三者责任商业保险（以下简称“商业三者险”）的机动车发生交通事故造成损害，当事人同时起诉侵权人和保险公司的，人民法院应当按照下列规则确定赔偿责任： （一）先由承保交强险的保险公司在责任限额范围内予以赔偿； （二）不足部分，由承保商业三者险的保险公司根据保险合同予以赔偿； （三）仍有不足的，依照道路交通安全法和侵权责任法的相关规定由侵权人予以赔偿。 被侵权人或者其近亲属请求承保交强险的保险公司优先赔偿精神损害的，人民法院应予支持。