云南省芒市人民法院民 事 判 决 书(2018)云3103民初1364号原告：陈路转，女，汉族，1988年1月20日出生，云南省芒市人，初中文化，个体户，住芒市。委托诉讼代理人：番永川，云南君坤律师事务所律师。代理权限为特别授权代理。被告：德宏州人民医院，统一社会信用代码1253310043278550XB，住所地芒市芒市镇勇罕街**。法定代表人：李宗禹，男，傣族，1963年12月1日出生，系德宏州人民医院院长。委托诉讼代理人：段虹羽，女，白族，1984年2月20日出生，云南省大理剑川县人，本科文化，住芒市。代理权限为特别授权代理。委托诉讼代理人：陆平，云南杰云律师事务所律师。代理权限为特别授权代理。原告陈路转诉被告德宏州人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年8月15日立案后，依法适用普通程序，于2020年6月17日公开开庭进行了审理。原告陈路转及其委托诉讼代理人番永川、被告德宏州人民医院委托诉讼代理人陆平到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告陈路转向本院提出诉讼请求：1.判令被告立即赔偿因其医疗过错给原告造成的各项经济损失共计899004.79元；2.本案诉讼费、鉴定费、评估费由被告承担。事实与理由：原告因右上腹疼痛，于2017年12月4日到被告德宏州人民医院接受治疗。在完善各项检查后，于2017年12月7日进行胆囊切除、胆总管胰腺段结石并轻度低位胆道梗阻,胆囊炎,胆切开取石、Ｔ管引流腹腔引流术。因此次手术原因，导致原告腹腔出血，多次被推入手术室进行抢救，且被迫于2017年12月23日进行剖腹探查、肝右叶切除术，原告先后在被告处住院治疗74天。德宏求实司法鉴定所作出【2018】临鉴字71号《司法鉴定意见书》，原告的伤残程度为四级伤残，误工时限150日、护理时限60日、营养时限70日。被告的医疗过错给原告造成的各项经济损失共计899004.79元，其中：1.医疗费（3次住院2次复查）204738.31元，其中医保报销148738.52元、自费55999.79元（其中原告已付7709.64元、48290.15元医院自行垫付）；2.住院伙食补助费（3次住院天数及2018年8月28日至2018年8月30日到昆明医科大住院复查2天）76天×100元／天＝7600元；3.误工费150天×85元／天（按城镇消费支出）＝12750元；4.护理费60天×150元／天（其丈夫从事建筑行业，估算150元／天）＝9000元；5.营养费70天×30元／天＝2100元；6.伤残赔偿金36238元／年×20年×70%＝507332元；7.被扶养人生活费合计252423元（按2020年标准23455元／年计算），其中长女李思怡（2008年10月27日出生）23455元／年×8年×70%÷2人＝65674元，长子李广豪（2014年6月8日出生）23455元／年×14年×70%÷2人＝114929元，父亲陈昌福（1964年10月8日出生，务农，属于原发性甲减，按农村标准计算）10260元／年×20年×70%÷4人＝35910元；母亲袁菊美（1967年6月13日出生，务农，现在勐嘎，今年才办理城乡居民慢××特殊病即支气管哮喘医疗保险就医证，按农村标准计算）10260元／年×20年×70%÷4人＝35910元；8.伤残及三期鉴定费1800元；9.精神抚慰金50000元。因被告的医疗过错，给原告造成了终身残疾的严重后果，导致原告的肝右叶被切除三分之二以上，故原告诉至法院，要求公正判决。被告德宏州人民医院辩称：一、本案的诊治过程。2017年12月4日17时45分,患者陈路转因“反复右上腹疼痛1年余,再发加重4天”到我院肝胆外科住院治疗。现病史:患者1年余前因脂餐后出院右上腹疼痛,向同侧肩背部放射痛,程度不重,无恶心、呕吐、发热、畏寒、黄疸、腹泻、便秘等不适,随后至我院就诊并行腹部Ｂ超提示“胆囊结石伴胆囊炎”,给予抗炎、利胆对症治疗后好转（具体不详）。之后上述症状反复发作,诱因及症状相似,多次至我院就诊,经抗炎、利胆等对症治疗及口服消炎利胆片后好转,曾建议手术治疗。4日前腹痛再发作,程度较重,伴恶心、小便黄,无呕吐、发热、黄疸等不适,至我院急诊科就诊,予复查腹部Ｂ超示“胆囊壁毛糙,胆囊泥沙样结石;胆囊壁胆固醇结晶”,经抗炎、止痛、利胆对症治疗后无明显好转,遂收住肝胆外科进一步治疗。既往史:曾于我院及外院行“剖宫产术”2次（具体不详）;否认高血压、糖尿病、心脏病、肾病等慢性疾病史;否认××、结核、××、××等传染病史;否认外伤及输血史。入院体格检查:Ｔ:36.7℃,Ｐ：80次／分,Ｒ：20次／分,Ｂｐ:128／80ｍｍＨｇ,Ｗ:62ｋｇ。发育正常,营养中等,体位自动,步入病房,神志清楚,查体合作。浅表淋巴结未触及肿大,颈软无抵抗。双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音。心前区无隆起,心界不大,心率:80次／分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。脊柱四肢活动好,未见明显异常。生理反射存在,病理反射未引出。专科检查:巩膜轻度黄染,腹部丰满,左右对称,未见胃肠型、蠕动波及疝,下腹部可见陈旧性手术疤痕。全腹软,右上腹压痛,无反跳痛及肌紧张,墨菲氏阴性。肝、脾未触及,肝肾区无叩痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。结合Ｂ超检查,入院初步诊断:1.胆总管胰腺段结石并轻度低位胆道梗阻,胆囊炎,胆扩张原因待查;2.慢性胆囊炎;3.胆囊息肉。入院后给ＩＩ级护理、低脂饮食,积极完善相关检查并予抗感染、保肝、制酸、解痉、止痛、利胆等对症支持治疗。12月5日,患者复查腹部Ｂ超示:1.胆总管胰腺段结石并轻度低位胆道梗阻,胆囊炎,胆上段结石并扩张,结石大小为0.8×0.5ｃｍ;2.胆囊泥沙样结石,范围1.7×0.9ｃｍ;3.胆囊多发息肉,大者0.4×0.3ｃｍ;胆囊大小7.7×2.7ｃｍ,壁厚0.4ｃｍ,胆总管胰腺段结石并轻度低位胆道梗阻,胆囊炎,胆内径0.8ｃｍ,腹腔未探及明显游离液体。腹部ＭＲＩ及ＭＲＣＰ示:胆总管胰腺段结石并轻度低位胆道梗阻,胆囊炎,胆囊结石,胆总管胰腺段结石并轻度低位胆道梗阻,胆囊炎,胆内径约0.8ｃｍ。结合患者肝功能转氨酶、胆红素升高,明确诊断为:1.胆总管胰腺段结石并轻度低位胆道梗阻,胆囊炎,胆结石并梗阻性黄疸;2.胆囊结石伴慢性胆囊炎;3.胆囊息肉;4.肝损害。因患者症状反复发作,胆道存在梗阻,保守治疗效果不佳,建议患者及家属行手术治疗解除梗阻、缓解症状,详细告知手术风险及并发症,患者及家属表示理解并同意手术方案,签署书面意见（详见Ｐ17-18《手术知情同意书》）。经排除手术禁忌后,于2017年12月7日11时20分在全麻下行“胆总管胰腺段结石并轻度低位胆道梗阻,胆囊炎,胆切开取石＋胆道镜检查、取石篮取石＋胆道灌洗＋胆囊切除＋Ｔ管引流、腹腔引流术”,术中见胆囊大小7×2.5ｃｍ,胆囊壁厚,稍水肿;胆总管胰腺段结石并轻度低位胆道梗阻,胆囊炎,胆外径1.2ｃｍ,胆总管胰腺段结石并轻度低位胆道梗阻,胆囊炎,胆颞有1枚结石。切除胆囊,切开总胆管取石,手术顺利,手术过程失血约50ｍ1,术后患者安放病房,胆囊送病检（详见Ｐ28《手术记录）。12月7日18时33分查看患者,自诉全身疼痛,出汗,稍有头晕,无心悸、胸闷、呼吸困难。查体:ＨＲ:96次／分,Ｒ:21次／分,Ｂｐ:88／53ｍｍＨｇ,微量仪测血糖14.3ｍｍｏ1／Ｌ,引流管通畅,腹腔引流液约40ｍｌ,呈血性。腹软,上腹部及右侧腹压痛,程度不重。考虑患者存在休克,不能排外失血可能,立即给予快速补液,严密监测患者生命体征。19时20分,患者Ｂｐ:107／72ｍｍＨｇ,ＨＲ:114次／分,出汗减少,目前诊断术后腹腔出血,给静推白眉蛇毒血凝酶、泵入氨甲环酸止血,更换引流袋并完善相关检查。20时25分,患者近1小时腹腔引流液约100ｍｌ,呈血液,考虑存在活动性出血,予术前准备,于22时10分在全麻下为患者行“剖腹探查＋肝右叶出血填压止血＋Ｔ管引流、腹腔引流、切口引流术”。术中见手术区未见明显异常,肝右叶被膜下病变,淤血血肿形成,肝右叶脏面被膜破裂出血,不易寻找出血点和出血原因,予明胶海绵和无菌绷带（1卷）填压止血。术中失血约1200ｍ1,输注去白红细胞600ｍ1、血浆380ｍ1,术毕患者安返病房。12月8日联系昆明医科大学第二附属医院肝胆外科主任远程会诊,再次与患方沟通患者病情,建议介入止血,并告知治疗风险,患方理解并同意治疗方案。于12月8日20时30分为患者在局麻下行“肝右叶血肿破裂并失血性休克经肝动脉造影＋栓塞术”（详见Ｐ57《手术记录》）,术后给护肝、抑酸、水化、止痛、止血、输血对症支持治疗。12月9日晚,请昆明医科大学附属第二人民医院段永庆主任前来协助诊治。12月10日01时10分,由昆明医科大学附属第二人民医院段永庆主任为患者在全麻下行“剖腹探查＋肝破裂缝合修补、填压止血＋腹腔引流、Ｔ管引流术”。术中见肝右叶巨大血肿形成,约占肝脏体积3／5—2／3,膈顶部被膜破裂约4㎝。考虑切开血肿较大,切开探查致难以控制出血的可能性大,准备行肝膈间隙纱布压迫止血处理,如患者出血控制病情好转,则需择期再次手术取出填压的纱布。向患方告知术中所见及治疗方案,患方理解同意后给予纱布填压止血。手术顺利,术后予转ＩＣＵ进一步监护治疗。经积极对症治疗,患者病情好转,于12月17日转肝胆外科继续治疗。与患方沟通病情,将12月18日院内多学科会诊意见告知患方,建议转上级医院进一步治疗或请专家到院手术。患方拒绝转院,要求请专家前来手术。12月23日,由昆明医科大学附属第二人民医院付必莽主任为患者在全麻下行“剖腹探查＋肝右叶填压止血纱布取出＋肝右叶切除＋腹腔引流、Ｔ管引流术”。术中取出3块填压止血纱布,见肝右叶被膜下广泛血肿、积血,部分组织呈坏死样改变,经患方同意后行肝右叶切除术。手术顺利,患者安返病房。术后积极给予输血、抗感染、止咳化痰、纠正低蛋白血症、营养支持等对症支持治疗,并定期复查肝功能、Ｂ超、ＣＴ等客观检查,患者生命体征平稳,于1月8日、1月18两次夹闭Ｔ管,患者皮肤巩膜无黄染,眼睑红润,心肺未见异常;全腹软,无压痛、反跳痛及肌紧张,肠鸣音正常,双下肢无水肿。患者行肝右叶切除术后48天,动态复查无肝功能不全情况,夹闭Ｔ管无腹痛等不适,于2018年2月10日给予出院；二、答辩人德宏州人民医院不存在过失过错,不应承担赔偿责任。答辩人在为患者诊治过程中严格按照医疗原则、医学常规为其提供医疗服务,尽到了注意义务,未违反医疗原则及诊疗常规。患者的病情系难以预知的并发症,答辩人已尽到与当地医疗水平相应的诊疗义务,故答辩人未违反诊疗义务,请求人民法院驳回被答辩人的诉讼请求,并承担本案的全部诉讼费用。综合各方当事人的诉辩主张，本案的争议焦点为：被告是否应赔偿因其医疗过错给原告造成的经济损失共计899004.79元。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据（原告提交第1、2、3、4、5、7、8组证据及被告提交第1、2、4、5、6、7组证据）本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：原告提交证据：第6组：营业执照、土地证、房产证复印件，欲证明原告一家2014年已经在芒市买房居住多年，相应的赔偿标准均应适用城镇居民的赔偿标准予以计算；第9组：户口簿复印件及特殊病医疗保险就医证明，欲证明原告被抚养人（父母亲）的基本情况，无固定生活来源，且常年带病，缺乏劳动能力。本院认为，原告向本院提交的第6组证据符合证据的真实性，合法性和关联性，本院予以采信，对其欲证明内容本院予以采信；第9组证据真实性、合法性和关联性本院予以采信，对其证明内容本院不予采信。被告提交证据：第3组：患者陈路转住院病历资料（住院号：000193122、000197008），欲证明被告为陈路转提供的诊疗服务过程中没有违反医疗原则，不存在任何过失、过错。本院认为，对被告向本院提交的第3组证据的真实性、合法性和关联性予以采信，对其证明内容本院不予采信。原告陈路转于2018年8月27日向本院提交了医疗过错司法鉴定申请书，申请对被告德宏州人民医院医疗行为是否存在过错及过错责任大小进行鉴定。经原、被告双方协商同意，本院委托云南鼎丰司法鉴定中心对上述鉴定事项进行鉴定。2020年5月20日云南鼎丰司法鉴定中心作出云鼎[2020]临鉴字第137号司法鉴定意见书，鉴定意见为：1.德宏州人民医院在为陈路转提供医疗服务过程中存在过错；2.德宏州人民医院在为陈路转提供医疗服务过程中存在过错，过错与陈路转行“胆总管胰腺段结石并轻度低位胆道梗阻,胆囊炎,胆切开取石；术中胆道镜检查、取石篮取石术，胆道灌洗术；胆囊切除术；T管引流；腹腔引流术”治疗术后发生肝右叶出血手术副损伤、腹腔出血、失血性休克存在因果关系；与陈路转后因肝右叶出血须行多次手术治疗存在因果关系；也与陈路转最终因肝右叶出血、肝右叶毁损伤致肝右叶切除术存在因果关系；3.建议德宏州人民医院存在的过错在陈路转行肝右叶切除术的后果中承担主要责任。经质证，原告陈路转对上述鉴定意见书真实性、合法性和关联性认可，认为鉴定结论证明被告在提供医疗服务过程中存在过错，过错行为与原告损害具有因果关系，整个损害后果中被告承担主要责任，原告要求被告承担80%的主要责任。经质证，被告德宏州人民医院对上述鉴定意见书真实性、合法性和关联性认可，认为：1.该鉴定书第四大点意见书分析意见患者自身基础疾病致使入院就诊，该鉴定书分析认为存在手术切口过小，手术暴露不充分，在手术知情告知书医护人员已向患者充分说明，包括替代方案，该手术采取内镜来做，手术利弊关系本身会存在手术切口较小，故导致医生视野小，相比开腹手术对患者损伤较小，采取该手术方式也是经患者签字同意，手术切口过小系鉴定人员主观分析较大，对该鉴定书分析观点不认可。对于患者的出血处理措施上，被告认为在当时情况只能采取该种方式，肝背膜出血情况只能用纱布填充止血。同时该鉴定书又提到被告在医疗过程中无违反医疗原则。故被告认为该鉴定书描述前后矛盾；2.对于责任比例，被告建议合议庭考虑医学特殊实际情况，承担责任比例在60%至70%比较合适。本院认为，云鼎[2020]临鉴字第137号司法鉴定意见书，鉴定人具有鉴定资质，鉴定依据法医学知识、相关医疗管理规定和技术操作规范等对委托事项进行客观分析，得出的结论客观真实，故本院予以采信。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2017年12月4日，原告陈路转因右上腹疼痛，到被告德宏州人民医院住院治疗。入院完善相关术前检查后，于2017年12月7日进行胆囊切除、胆总管胰腺段结石并轻度低位胆道梗阻,胆囊炎,胆切开取石、T管引流腹腔引流术。手术后当天原告出现腹腔出血，经腹腔探查发现肝右叶血肿破裂出血并给予止血；2017年12月8日进行肝右叶血肿破裂并失血性休克经肝动脉造影及栓塞手术；2017年12月23日再次进行剖腹探查，肝右叶切除手术。原告于2017年12月4日至2017年12月27日、2017年12月27日至2018年2月10日、2018年4月2日至2018年4月8日先后在被告德宏州人民医院住院治疗共计74天。2018年7月4日，原告向德宏求实司法鉴定所申请对其伤残程度及误工、护理、营养时限进行评定，该所于2018年7月16日作出【2018】临鉴字71号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：1.原告的伤残程度为四级伤残；2.原告误工时限150日、护理时限60日、营养时限70日。原告认为，被告的医疗过错给原告造成的各项经济损失共计747280.65元。其中：1.医疗费161298.56元，其中医保报销109718.41元、自费51580.15元（其中原告垫付2000元、另49580.15元未付）；2.住院伙食补助费74天×100元/天=7400元；3.误工费150天×85元/天=12750元；4.护理费60天×150元/天=9000元；5.营养费70天×30元/天=2100元；6.伤残赔偿金30996元/年×20年×70%=507332元；7.被扶养人生活费合计178706.50元，其中长女李思怡19560元/年×8年×70%÷2人=54768元，长子李广豪19560元/年×14年×70%÷2人=95844元，父亲陈昌福8027元/年×20年×70%÷4人=28094.50元；8.鉴定费1800元；9.精神抚慰金50000元。原告于2018年8月15日诉至本院，要求：1.判令被告立即赔偿因其医疗过错给原告造成的各项经济损失共计747280.65元；2.本案诉讼费、鉴定费、评估费由被告承担。审理过程中，原告陈路转于2018年8月27日向本院提交了医疗过错司法鉴定申请书，申请对被告德宏州人民医院医疗行为是否存在过错及过错责任大小进行鉴定。经原、被告双方协商同意，本院委托云南鼎丰司法鉴定中心对上述鉴定事项进行鉴定。2020年5月20日云南鼎丰司法鉴定中心作出云鼎[2020]临鉴字第137号司法鉴定意见书，鉴定意见为：1.德宏州人民医院在为陈路转提供医疗服务过程中存在过错。2.德宏州人民医院在为陈路转提供医疗服务过程中存在过错，过错与陈路转行“胆总管胰腺段结石并轻度低位胆道梗阻,胆囊炎,胆切开取石；术中胆道镜检查、取石篮取石术，胆道灌洗术；胆囊切除术；T管引流；腹腔引流术”治疗术后发生肝右叶出血手术副损伤、腹腔出血、失血性休克存在因果关系；与陈路转后因肝右叶出血须行多次手术治疗存在因果关系；也与陈路转最终因肝右叶出血、肝右叶毁损伤致肝右叶切除术存在因果关系。3.建议德宏州人民医院存在的过错在陈路转行肝右叶切除术的后果中承担主要责任。本院于2020年6月17日依法组成合议庭公开开庭进行审理，原告当庭变更诉讼请求为：1.判令被告立即赔偿因其医疗过错给原告造成的各项经济损失共计899004.79元；2.本案诉讼费、鉴定费、评估费由被告承担。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。原告陈路转自身患胆囊结石伴慢性胆囊炎、胆总管胰腺段结石并轻度低位胆道梗阻,胆囊炎,胆结石，德宏州人民医院在为陈路转提供医疗服务过程中存在过错，过错与陈路转行“胆总管胰腺段结石并轻度低位胆道梗阻,胆囊炎,胆切开取石；术中胆道镜检查、取石篮取石术，胆道灌洗术；胆囊切除术；T管引流；腹腔引流术”治疗术后发生肝右叶出血手术副损伤、腹腔出血、失血性休克存在因果关系；与陈路转后因肝右叶出血须行多次手术治疗存在因果关系；也与陈路转最终因肝右叶出血、肝右叶毁损伤致肝右叶切除术存在因果关系。结合该病案手术的特殊性以及就诊医院诊疗水平和医疗风险等，应由被告德宏州人民医院在陈路转的损害后果中承担主要责任。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条“受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及误工减少的收入，包括医疗费、护理费、交通费、住院费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。受害人因伤致残的，其因增加生活上需要支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被抚养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费、赔偿义务人也应当予以赔偿。”的规定，被告德宏州人民医院应当承担与其过错程度相应的赔偿责任。关于原告主张的赔偿项目、金额和计算标准，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定，参照2020年云南省道路交通事故人身损害赔偿有关费用的计算标准，本院认定如下：1.医疗费204738.31元（其中住院费201391.52元【医保报销148738.52元、自费52653元，其中被告垫付48290.15元、原告自付4362.85元】、门诊费3346.79元【被告垫付1260元、原告自付2086.79元】）；2.住院伙食补助费76天×100元/天=7600元；3.误工费150天×85元/天=12750元；4.护理费60天×150元/天=9000元；5.营养费70天×30元/天=2100元；6.伤残赔偿金36238元/年×20年×70%=507332元；7.被扶养人生活费合计148587元（其中长女李思怡23455元/年×6.1年×70%÷2人=50076元，长子李广豪23455元/年×12年×70%÷2人=98511元）；8.伤残及三期鉴定费1800元；上述损失合计893907.31元（扣除医保报销148738.52元，实际损失为745168.79元）；被告德宏州人民医院对原告损失应承担70%的赔偿责任，即745168.79元×70%=521618.15元。因原告提交证据不能证明其父亲陈昌福、母亲袁菊美丧失劳动能力且无其他生活来源，故对原告要求被告赔偿其父母生活费的诉讼请求本院不予支持。结合本案的实际情况和被告的过错程度，本院支持原告精神损害抚慰金20000元。综上，对原告的诉讼请求本院予以部分支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下：一、由被告德宏州人民医院赔偿原告陈路转各项损失521618.15元及精神损害抚慰金20000元，合计541618.15元，扣除被告已垫付费用49550.15元，实际应付492068元，限于本判决书生效之日一次性付清；二、驳回原告陈路转其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4995元，由原告陈路转负担2261元（已付），被告德宏州人民医院负担2734元（未付），限于判决书生效之日一次性缴纳；鉴定费12000元，由被告德宏州人民医院负担（已付）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于德宏傣族景颇族自治州中级人民法院。审 判 长  罗乔文人民陪审员  杨 丽人民陪审员  段生刚二〇二〇年九月二十一日书 记 员  孔亿蓉