河南省南阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫13民终3968号上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司南阳中心支公司，住所地河南省南阳市张衡路与明山路交叉口中璟濠庭。负责人：马庆彬，该公司总经理。委托诉讼代理人：李硕，该公司工作人员。被上诉人（原审原告）：杜桂勤，女，1985年6月8日出生，汉族，住河南省唐河县。委托诉讼代理人：杜建设，河南世长律师事务所律师。委托诉讼代理人：杜昱星，河南世长律师事务所实习律师。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司南阳中心支公司（以下简称平安人寿南阳公司）因与被上诉人杜桂勤人身保险合同纠纷一案，不服河南省南阳高新技术产业开发区人民法院（以下简称一审法院）（2020）豫1391民初1246号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年8月4日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。平安人寿南阳公司上诉请求：1.撤销一审判决，改判或发回重审；2.一、二审诉讼费用由杜桂勤承担。事实和理由：1.一审认定事实错误。杜桂勤是保险代理人员，持有保险行业协会发放的从业资格证书，曾进行过多次专业知识培训，掌握专业保险知识，对保险合同的条款、含义、赔付标准、赔付范围、保险责任、免责条款等内容都充分了解。案涉保险是杜桂勤本人作为保险代理人为自己购买。虽然案涉保险合同系格式合同，杜桂勤完全能够理解保险合同的内容和含义。一审认定杜桂勤并非完全明白合同中对于轻度颅脑手术的定义符合其合理期待错误。2.一审适用法律错误。保险合同中对轻度颅脑手术进行了明确约定，该条款并不存在两种以上解释，按照通常理解即可，不适用不利解释原则。杜桂勤辩称，一审认定事实正确，适用法律正确，应驳回上诉，维持原判。1.平安人寿南阳公司称杜桂勤具备专业知识无任何依据。杜桂勤的资格证仅仅说明其具有保险销售资格，并不能据此认定其具有专业的保险知识。平安人寿南阳公司提交的证据是保险销售技巧的培训，并未提交证据证明其对保险合同的条款、含义、赔付标准、赔付范围进行过培训，且平安人寿南阳公司在销险种近50款，仅凭一份销售技能的培训课表就推断杜桂勤掌握专业保险知识明显不正确。2.平安人寿南阳公司应当向杜桂勤承担保险责任。本案中，××种，平安人寿南阳公司将其解释为“因××或意外已实施全麻下的颅骨钻孔手术或经由鼻蝶窦入颅手术”。杜桂勤作为不具备专业医学知识的普通人，按照普通人的通常理解，杜桂勤所做的“全脑血管造影术+主动脉弓造影+3D＊1+肾动脉造影”以及“全脑血管造影术+脑动静脉畸形栓塞术”应属于本案的理赔范围。××种，还要求按规定的治疗方法治疗，对投保人明显不利，应作出有利于投保人的解释。3.平安人寿南阳公司对轻度颅脑手术的定义系格式条款，该条款本质上是免除其应当承担赔偿责任的条款，平安人寿南阳公司也未向投保人进行提示或明确说明，该条款对投保人不发生效力。4.按照银保监会的要求，保险公司在拟定医疗保险产品条款时应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准要求的条件，××诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件的发展趋势。杜桂勤因鼻部有囊肿不适合进行鼻蝶窦入颅手术，颅骨钻孔手术会在头部留下伤疤，根据目前的医疗技术，可以通过大腿部动脉进行手术。杜桂勤向一审法院起诉请求：1.平安人寿南阳公司支付杜桂勤轻症理赔款38000元；2.恢复保险合同P320000024350796的效力并豁免后期保费3.本案诉讼费由平安人寿南阳公司承担。一审法院认定事实：2018年6月20日杜桂勤与平安人寿南阳公司签订人身保险合同，合同号码P320000024350796，被保险人为杜桂勤，业务员为杜桂勤。投保主险为“平安福18”，年保险费2640元，保险期间为终身，交费年限30年，基本保险金额为200000元。并附加长限5项，其中“长期意外13”年保险费760元，基本保险金额为200000元；“平安福重疾18”年保险费2223元，基本保险金额为190000元；“平安福肿瘤”年保险费893元，基本保险金额为190000元；“豁免C16”年保险费84.47元；“轻症豁免C”年保险费555.16元。附加一年期短险三项：“住院费用A”保险费420元、“住院日额07”保险费260元、“意外医疗A”保险费182元。平安寿险南阳支公司在合同第45页，平安福（2018）提前给付重大××保险条款中载明：“…被保险人等待期后经医院确认发生附加险合同约定的特定轻度重疾，××，我们按照本附加险合同基本保险金额的20%给付特定轻度重疾保险金…”。该条款第7项特定轻度重疾释义部分，载明“…17轻度颅脑手术指因××或以外已实施全麻下的颅骨钻孔手术或经鼻蝶窦入颅手术。理赔时必须提供由专科医生出具的诊断书及手术证明…”。在合同第98、99页平安附加轻症豁免保险费（C）××保险条款中，关于保障的特定轻度重疾第4类与神经系统相关的××，第17项载明为轻度颅脑手术。合同第1页载明：“轻症豁免C”，合同约定“以上轻症豁免C所豁免保险费为‘平安福18’200000元基本保险金额对应的年交保险费2640元，加上保险期间超过一年的附加险的年交保险费。”合同签订后，杜桂勤已依约交纳首期保险费合计8017.63元。2019年2月12日，杜桂勤突发××在南阳市中心医院入院治疗，经诊断为短暂性脑缺血发作，并先后在该院进行全脑血管造影术，主动脉弓造影、肾动脉造影、3D＊1、脑动静脉畸形栓塞术。一审法院认为，一、关于保险合同关系。杜桂勤为其在平安寿险南阳支公司投保了平安福终身寿险，并附加投保了长期意外13、平安福重疾18、平安福肿瘤、豁免C16、轻症豁免C、附加一年期短险三项：住院费用A、住院日额07、意外医疗A险种。平安寿险南阳支公司向其签发了保险单，双方的保险合同关系依法成立，该合同不违反法律、法规的规定，合法有效，具有法律约束力，当事人应当按照诚信原则履行保险合同约定的义务。二、关于杜桂勤所患××是否属于保险合同约定的轻度颅脑手术范畴的问题。1．按通常人对轻度颅脑手术的理解来判断涉案××是否属于轻度颅脑手术。平安人寿南阳公司在特定轻度重疾释义第17条对轻度颅脑手术作出解释：“指因××或意外已实施全麻下的颅骨钻孔手术或经鼻蝶窦入颅手术。”但“轻度颅脑手术”是一个外延难以界定的不确定概念，××种，也非医学上的专门术语。涉案的被保险人为普通人，不具备专业的医学知识，其对轻度颅脑手术的理解只能限定在普通人理解限度内。本案中，杜桂勤因“短暂性脑缺血发作、脑动静脉畸形栓塞术后”入住南阳市中心医院，并进行“全脑血管造影术＋主动脉弓造影＋3D＊1＋肾动脉造影”手术，××及其诊疗行为应归为轻度颅脑手术范畴；2．《中华人民共和国保险法》第三十条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”保险合同中对轻度颅脑手术进行释义的条款违背了投保人的合理期待。××时,能够从保险人处获得相应的赔偿以弥补或减轻被保险人因××治疗所产生的损失。但是,在保险人提供的格式化合同文本中,保险人通过“释义”的方式对涉案轻度颅脑手术内涵进行限定,规定被保险人如要得到赔偿,××,还要按规定的方法诊断与治疗,投保人对其合理期待的轻度颅脑手术是否属于保险责任范围并非明确知晓。换言之,投保人投保该保险的真实意思是其基于一般人对轻度颅脑手术的理解以获得合理期待,但投保人即便系保险行业的从业人员，却并非专业的医疗从业人员，并非明白无误的知道其合理期待内容已经为保险人所作的轻度颅脑手术释义所限制。这对缺乏医学专业知识的投保人极易产生误导作用,致使其在内心作出与保险条款提供者本意不同的误解而自愿投保。总之,本案中，保险条款释义中对“轻度颅脑手术”的解释,明显超出常人理解范围,不符合保险法原理和保险目的,也不符合订立保险合同的公平原则,××时依法享有获得保险金的权利,依法不应当产生法律效力。综上,平安寿险南阳支公司拒赔的理由不能成立,不予采信。杜桂勤购买的“平安福重疾18”保险金额为190000元，其中轻度重疾的赔付标准为20%，故对杜桂勤主张的38000元理赔款依法予以支持。三、关于后期保费豁免的问题，杜桂勤已购买“轻症豁免C”，合同约定“以上轻症豁免C所豁免保险费为“平安福18”200000元基本保险金额对应的年交保险费2640元，加上保险期间超过一年的附加险的年交保险费。”合同第98页平安附加轻症豁免保险费（C）××保险条款1.1明确注明，“…被保险人经医院确诊初次发生本附加险合同约定的特定轻度重疾，我们免予收取自本条款约定确诊日起保险期间内剩余的各期保险费。…”该条款保障的特定轻度重疾第4类第17项为轻度颅脑手术，根据以上约定，“平安福18”保险费应当予以豁免，杜桂勤的主张于法有据，一审法院予以支持。因杜桂勤发病时保险期间未超过一年，杜桂勤投保的五项附加长险“长期意外13”、“平安福重疾18”、“平安福肿瘤”、“豁免C16”、“轻症豁免C”的后期保费及三项一年期短险“住院费用A”、“住院日额07”、“意外医疗A”的保费不予豁免。四、关于恢复合同效力问题，因保险事故发生在保险期内，且双方约定有豁免驳费的相应条款，现平安人寿南阳公司以杜桂勤未续交后期保费为由认定合同整体中止处于失效状态，一审法院不予采纳，应当恢复该合同主险“平安福18”的合同效力。因杜桂勤未缴纳五项附加长险“长期意外13”、“平安福重疾18”、“平安福肿瘤”、“豁免C16”、“轻症豁免C”的后期保费，故对杜桂勤主张的恢复该部分保险合同效力的主张不予认可。综上所述，依照《中华人民共和国民法总则》第一百二十二条,《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条,《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十五条、第十六条、第三十条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第八条规定，判决：一、恢复被告中国平安人寿保险股份有限公司南阳中心支公司与原告杜桂勤签订的P320000024350796保险合同主险“平安福18”的效力，并豁免投保主险“平安福18”的后期保费（每期2640元）。二、中国平安人寿保险股份有限公司南阳中心支公司于本判决生效后十日内向原告杜桂勤支付保险金38000元；三、驳回原告杜桂勤的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费375元，由平安人寿南阳公司负担。二审中，双方当事人均未提交新证据。对一审认定的基本事实本院予以确认。本院认为，本案二审的争议焦点是：杜桂勤所患××是否符合保险合同约定的轻症赔付条件，一审判决案涉合同恢复效力、豁免保费，并判令平安人寿南阳公司支付保险金是否适当。本案中，案涉合同系双方真实意思表示，且未违反法律、行政法规的禁止性规定，合法有效。双方均应按照保险合同约定履行相应的义务。虽然合同条款约定轻度颅脑手术需实施全麻的颅骨钻孔手术或经鼻蝶窦入颅手术，才能列入特定轻症的理赔范畴。但随着医学技术的进步，外科手术向微创化发展，采用微创治疗可以降低治疗风险，患者没必要再冒着生命危险接受开颅手术，被保险人有权据自身病情选择最佳的治疗方式。保险人限定被保险人患病的治疗方式，不符合医学发展规律，也违背保险合同签订的目的。《中华人民共和国保险法》第十九条规定:“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。”平安人寿南阳公司以限定治疗方式来限制杜桂勤获得理赔的权利，免除自己的保险责任，该条款无效。杜桂勤是否为保险从业人员、是否具备专业保险知识，并不影响该条款的效力。综上，一审判决恢复案涉保险合同效力、豁免保费，并判令平安人寿南阳公司支付保险金符合合同约定，本院予以维持。综上所述，上诉人平安人寿南阳公司的上诉请求依据不足，本院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十九条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费750元，由中国平安人寿保险股份有限公司南阳中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  牛晓春审判员  卢国伟审判员  周 杰二〇二〇年九月二十四日法官助理周平书记员黄花果