陕西省石泉县人民法院民 事 判 决 书(2020)陕0922民初939号原告：石泉县泉友房地产有限责任公司，统一社会信用代码916109227304149507。法定代表人：王全友。特别授权委托代理人：贺先富，石泉县“148”法律服务所法律工作者。特别授权委托代理人：吕青山，男，系公司经理。原告：谭宗刚，男，1963年2月8日出生，汉族，陕西省石泉县人。委托诉讼代理人：廖应忠，石泉县“148”法律服务所法律工作者。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司安康中心支公司，统一社会信用代码9161090067793493XP。负责人：张保江委托诉讼代理人：沈民，系该公司员工。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司石泉支公司，统一社会信用代码：916109223057316993。负责人：陈涛。被告：李水琴，女，1972年11月20日出生，汉族，陕西省石泉县人，石泉支公司保险代理。原告石泉县泉友房地产有限责任公司（以下简称“泉友公司”）、谭宗刚与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司安康中心支公司（以下简称“安康支公司”）、中国太平洋人寿保险股份有限公司石泉支公司（以下简称“石泉支公司”）、李水琴保险合同纠纷一案，本院于2019年10月14日立案后，依法适用简易程序，分别于2020年7月16日、2020年9月11日公开开庭进行了审理。原告泉友公司委托诉讼代理人贺先富、吕青山，原告谭宗刚诉讼委托代理人廖应忠，被告安康支公司委托诉讼代理人沈民、被告李水琴到庭参加了诉讼，被告石泉支公司经本院传票依法传唤未到庭参加诉讼，本院依法缺席审理。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：一、请求人民法院依法判令被告立即给付原告所垫付的谭宗刚受伤的医疗费等各项费用医疗费26570.61元、误工费（200元/天X180天）36000元、护理费（200元/天X90天）18000元、营养费（50元/天X90天）4500元、住院伙食补助费（65天X50元/天）3250元、住院交通费100元、伤残赔偿金（36098天X20年X20%）144392.00元、鉴定费2400元、鉴定交通费441元、精神抚慰金10000元、后期治疗费12000元、打字复印费350元、合计258003.61元；二、判令因被告不履行保险单的义务给原告造成的实际经济损失(代理费)2000.00元；三、本案的诉讼费用由被告承担。事实与理由:2018年8月25日，谭宗刚在原告所承建的世纪红花小区6#楼一层从事改排水管工作时不慎从2米高左右的钢管架子上摔下受伤，2020年4月9日经石泉县劳动人事争议仲裁委员会主持调解，原告与谭宗刚达成调解，由原告给付谭宗刚医疗费等各项费用221457.61元。2017年11月26日原告在被告石泉支公司购买建筑工程团体意外伤害保险及附加建筑工程意外伤害团体医疗保险，经办人被告李水琴。事故发生后，原告找到被告石泉支公司及被告李水琴要求按照保险履行其义务，但被告石泉支公司及被告李水琴总是以种种理由推诿不履行。综上，原告在被告投有保险，被告应按照保险履行自己的义务，根据相关法律规定，特向法院提起诉讼，请求人民法院依法判决。被告安康中心支公司辩称，一、2017年11月26日，本公司对泉友公司建设工地施工人员承保团体意外险和团体意外医疗保险，保险期两年至2019年11月26日。意外伤害与残疾按每人400000元承保，即若原告方在施工工地，发生了施工工人造成意外死亡的，按400000元赔付。若原告方施工工地工人发生意外伤残的，按照合同特别约定伤残内容评级标准，进行伤残评级鉴定，本公司依残疾评级标准，按比例支付伤残保险金。若原告方施工工地工人因意外造成伤害产生医药费用的，赔付金额以医药费发票进行核算，医疗费最高赔付不能超过合同约定的保险金额40000元。二、此案原告主体不合法，本案中受到意外伤害的主体是被保险人谭宗刚。双方的保险为建筑工人人身意外保险，合同条款保护的是被保险人即受原告方雇佣在合同约定的工地受伤的工人，也是保险利益受益人。本案涉及到的当事人应为受伤工人谭宗刚，而并非被答辩人泉友公司。工地可能与被保险人谭宗刚达成某种赔偿协议，但人身保险合同不适用代位求偿权，泉友公司为本案原告主体不合法。三、诉讼请求不合法。保险合同约定了保险范围，人身保险合同赔付的是涉及到意外伤害对被保险人造成的医药费损失、残疾及身故责任，被答辩方所列举涉及到所谓误工费、被抚养人生活费、营养费、住院伙食补助费、护理费、鉴定费等不属本保险合同承保约定内容，且不符合《中华人民共和国保险法》规定第十八条保险金赔偿或者给付办法的规定，上述各项费用与双方签订保险合同约定内容无关。同时，当事人提到谭宗刚申请残疾鉴定是，依据工伤鉴定标准进行人身损伤残疾鉴定。本案中，被保险人谭宗刚在工地意外受伤，在与工地的用工劳务纠纷中，使用了工伤鉴定标准是正确的，但是在向保险公司申请残疾理赔金时，应该按照保险行业人身保险伤残评定标准进行残疾鉴定。双方签订保险合同时，建筑工程(B)团体意外伤害保险特别约定:本合同适用由中国保险监督管理委员会发布(保监发[2014]6号)的《人身保险伤残评定标准及代码》。因此不能以工伤鉴定标准，作为理赔申请依据，应按行业标准进行鉴定。综上所述，请求依法驳回原告的诉讼请求。被告中国太平洋人寿保险股份有限公司石泉支公司未答辩。被告李水琴辩称，在办理保险业务时已明确就保险约定的内容和伤残赔偿计算方式告知了投保经办人。原告泉友公司为证明诉讼主张，向本院提供了以下证据：证据一、营业执照、公司法人证明、法人身份证复印件各一份，证明原告泉友公司的身份信息。证据二、石泉县劳动人事争议仲裁委员会调解书、收条，证明2018年8月25日工人谭宗刚在泉友公司投保的6号楼工作时摔伤，经安康市劳动能力鉴定委员会鉴定为劳动功能障碍八级。2020年4月9日经石泉县劳动人事争议仲裁委员会主持调解，原告泉友公司给付投保受益人除护理费、生活费外共计221457.61元，并已支付100000元、医疗费26570.61元、伙食补助费1950元，下欠工伤职工92937元应支付的事实。证据三、团体人身保险单复印件2份，证明原告泉友公司向被告公司投保团体意外伤害保险，附加建筑工程（B）意外伤害团体医疗保险，被保险工伤职工谭宗刚受伤时间在保险有效期间的事实，被告应依法给付泉友公司垫付的各种费用。证据四、石泉县医院医学证明书、住院病案资料、医院费用清单，证明谭宗刚个人因工伤住院情况。证据五、陕西省医疗住院收费票据1张、住院、出院交通费发票5张，证明谭宗刚住院医疗费26570元，住院、出院交通费用254.30元。证据六、陕西公证司法鉴定中心司法鉴定意见书，鉴定费票据1张，证明谭宗刚受伤后经鉴定伤残等级、营养期、护理期、误工期和后续医疗费情况，鉴定费用2400元。证据七、鉴定交通费票据3张、打字复印费票据1张，证明鉴定交通费441元，打字复印费350元。原告谭宗刚对原告提供证据均无异议。被告安康中心支公司对原告泉友公司提供证据一真实性无异议，但与本案没有关联性，受伤人是谭宗刚，没有谭宗刚委托；对证据二真实性无异议，但与本案无关；对证据三、证据四真实性无异议。对原告提供证据五、六、七组，除医疗费发票26570元无异议外，认为其他证据均与本案无关。被告李水琴对原告提供质证意见与被告安康中心支公司一致。被告石泉分公司未到庭质证。被告安康中心支公司为证明其辩称事由，向本院提供了以下证据：证据一、团体人身保险保险单复印件2份、建筑工程施工人员人身意外伤害保险投保单、增值税信息收集表、原告泉友公司营业执照复印件、资质证书复印件、法定代表人身份证复印件，证明泉友公司在被告处投保办理了建筑工程（B）团体意外伤害险及建筑工程（B）团体意外伤害团体医疗保险，在投保办理保单时被告明确告知了保单关于特别约定内容。证据二、建筑工程（B）团体意外伤害保险条款、附加建筑工程（B）意外伤害团体医疗保险条款、人身保险伤残评定标准，证明保险条款内容，理赔范围、标准。原告对被告安康支公司提供证据一真实性无异议，对其证明目的提出异议认为，保险单中的特别约定是损害被保险人的利益，免除了保险人的责任是不合理的，是违反了保险法第十七条第二款的规定，该条款是无效的。对被告提供证据二真实性、合法性、关联性均有异议，建筑工程（B）团体意外伤害保险条款是格式合同，且违反了法律规定，在购买保险时，被告未向原告提交也未履行告知义务，也未向被保险人特别说明，在被保险人不知情的情况下签的保险不利于被保险人的条款是无效的。对被告提供人身保险伤残评定标准只是一种行业性的规定，与本案无关，不能按照保监会的条款对工伤职工伤残认定。被告李水琴对被告安康中心支公司证据无异议。被告石泉分公司未到庭质证。被告中国太平洋人寿保险股份有限公司石泉支公司、李水琴就本案未向本院提供证据材料。对上述双方当事人无异议的事实及证据，本院予以确认并在卷佐证。结合双方提供的证据及当庭陈述，本院经审理认定事实如下：2017年11月26日，原告泉友公司与被告安康中心支公司签订建筑工程（B）团体意外伤害保险单和附加建筑工程（B）团体意外伤害团体医疗保险保险单，保单业务员系被告石泉支公司李水琴。建筑工程（B）团体意外伤害保险约定：项目名称为红花南片区综合开发项目4号楼6号楼；保险金额/人为400000.00元；保险责任与责任免除见条款，特别约定“建筑工程(B)团体意外伤害保险:本合同适用由中国保险监督管理委员会发布(保监发[2014]6号)的《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013），除本特别约定外，本保险无其他特别约定及附加协议”。附加建筑工程（B）团体意外伤害团体医疗保险约定：保险金额/人为400000.00元，特别约定：“本保险在中华人民共和国境内有效，港、澳、台地区除外。附加建筑工程施工人员团体医疗保险（B）：被保险人因意外伤害而支出符合保险签发地政府基本医疗保险管理规定，直接用于治疗的治疗费、检查费、手术费、药费，本公司按其支出的医疗费用的85%比给付医疗保险金，除本特别约定外，本保险无其他特别约定及附加协议”。保险期间均自2017年11月26日零时起至2019年11月20日24时或本合同列明的终止性保险事故发生时止。2018年8月25日，谭宗刚在泉友公司所承建的世纪红花小区6#楼一层从事改排水管工作时，不慎从2米高左右的钢管架子上摔下受伤，住院65天，产生医疗费26570.61元。2019年7月3日经石泉县人力资源和社会保障局认定为工伤，2019年10月22日经安康劳动能力鉴定委员会鉴定为劳动功能障碍八级，2020年4月9日经石泉县劳动人事争议仲裁委员会主持调解，泉友公司与谭宗刚达成调解，由泉友公司给付谭宗刚医疗费等各项费用221457.61元。此后，原告泉友公司要求被告石泉分公司按照所投保办理的建筑工程（B）团体意外伤害保险和附加建筑工程（B）团体意外伤害团体医疗保险进行赔偿未果，遂于2020年7月10日诉至本院。2020年8月11日，陕西公正司法鉴定中心作出（2020）临鉴字第3677号《司法鉴定意见书》鉴定意见：1、谭宗刚腰椎压缩性骨折、椎管内骨性占位术后属九级伤残；2、谭宗刚后续治疗费预计为12000.00元；3、谭宗刚误工期为180日，护理期为90日，营养期为90日（包括住院期间已发生的务工、护理及营养期）。2020年9月1日，谭宗刚向本院申请参加诉讼要求被告赔偿损失258003.61元，本院依法通知谭宗刚为本案原告参加诉讼。本院认为，原告石泉泉友公司作为投保人在被告安康支公司为其建筑工程施工人员购买建筑工程（B）团体意外伤害保险和附加建筑工程（B）团体意外伤害团体医疗保险系双方真实意思表示，该保险合同合法有效，本院予以确认，合同双方均应在合同约定的范围内主张权利并承担义务。保险单明确约定泉友公司建设工地施工人员为被保险人，从石泉县人力资源和社会保障局认定工伤决定书内容表明，谭宗刚系泉友公司建设的世纪花园小区6号楼施工人员，其应为本起保险事故的被保险人和受益人，属本案的适格原告。泉友公司作为投保人在无被保险人委托授权情况下无权向被告主张保险金。该保单虽在石泉支公司由李水琴经手办理，但保险单保险人为被告安康支公司，原告起诉要求石泉支公司、李水琴承担赔偿责任于法无据。从被告提供的2017年11月22日泉友公司所填写的“建筑工程施工人员人身意外伤害保险投保单”及李水琴、吕青山庭审陈述可以表明，泉友公司在投保时，被告保险承办人员履行了保单特别约定内容的提示说明义务。《保险法》规定，保险人就保险条款仅对投保人履行提示及明确说明义务，对被保险人无提示及明确说明义务，因此原告认为被告就保险格式条款未尽履行提示义务要求确认特别约定条款无效的理由，本院不予采信。按照双方签订的建筑工程（B）团体意外伤害保险合同特别约定“本合同适用由中国保险监督管理委员会发布(保监发[2014]6号)的《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013），除本特别约定外，本保险无其他特别约定及附加协议”，该约定明确了被保险人因保险事故造成伤残的残疾评定和赔偿标准为《人身保险伤残评定标准》，原告主张谭宗刚的伤残等级应按照《人身伤残评定标准》进行评定，并按人身损害残疾标准计算赔付的请求与约定不符，本院不予支持。通过对比，原告谭宗刚提供的陕西公正司法鉴定中心《司法鉴定意见书》关于谭宗刚伤残等级适用的鉴定标准与被告主张的《人身保险伤残评定标准》基本一致，被告对谭宗刚伤残九级的意见无异议，本院予以确认。按照建筑工程（B）团体意外伤害保险合同约定，被告安康中心支公司应赔付谭宗刚残疾保险金为（400000X20%）80000元。关于医疗保险金，根据附加建筑工程（B）意外伤害团体医疗保险合同约定“被保险人因意外伤害而支出符合保险签发地政府基本医疗保险管理规定，直接用于治疗的治疗费、检查费、手术费、药费，本公司按其支出的医疗费用的85%比给付医疗保险金”同时在保险条款医疗保险金第三款约定“在保险期限内，无论被保险人一次或多次发生意外伤害而进行治疗，本公司均按规定给付保险金，但累计给付金额达到被保险人对应的保险金额时，本公司对该被保险人的保险责任终止”因此对“直接用于治疗的治疗费、检查费、手术费、药费”应理解为被保险人在发生保险事故后因治疗实际已经发生的费用和确实应当用于治疗的医疗费用，而不能理解为仅仅只是已实际发生用于治疗的医疗费用。原告谭宗刚因治疗已实际花费医疗费26570.61元，由于谭宗刚伤势并未完全治愈，确需二次手术治疗，被告虽对陕西公正司法鉴定中心《司法鉴定意见书》关于谭宗刚后期治疗费12000元鉴定意见提出异议，但并未提供相反证据否定该鉴定意见，原告谭宗刚主张的后续治疗费用确为必然发生的费用，且并未超出双方约定的医疗保险金额，按照法律规定，本院应予支持。被告安康中心支公司应赔付谭宗刚医疗保险金为（26570.61元+12000元）X85%为32785.02元。原告主张被告赔付误工费、护理费、营养费、住院伙食补助费、住院交通费、鉴定费、鉴定交通费、精神抚慰金、打字复印费非保险责任范围，本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十七条、第十八条、第三十条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条第二款之规定，判决如下：一、限被告中国太平洋人寿保险股份有限公司安康中心支公司于本判决生效后十五日内一次性赔付原告谭宗刚残疾保险金80000元、医疗保险金32785.02元，合计人民币112785.02元。二、驳回原告谭宗刚的其他诉讼请求。三、驳回石泉县泉友房地产有限责任公司诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行的债务利息。案件受理费4652元（原告已预交），减半收取2326元，由原告负担1048元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司安康中心支公司负担1278元在给付保险金一并支付给原告。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于陕西省安康市中级人民法院。审 判 员 罗金忠二〇二〇年九月十七日法官助理 梁 磊书 记 员 周和巧