茂名市茂南区人民法院发文稿纸签发：核稿：核稿：事由：拟稿：主送机关：抄送机关:机密程度：字第号印发数量：年月日封发广东省茂名市茂南区人民法院民 事 判 决 书（2020）粤0902民初2895号原告：杨杰松，男，汉族，1984年7月10日出生，住茂名市茂南区********，身份证号码：440************312。诉讼代理人：刘德新，广东海法律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司广东省分公司。住所地：广州市荔湾区********广东荔湾大厦2、7、8、13-15层及首层。法定代表人：陈某1。委托诉讼代理人：余舒舒，该公司员工。诉讼代理人：刘瑞玉，广东海日律师事务所律师。原告杨杰松与被告中国人寿保险股份有限公司广东省分公司（以下简称人寿保险广东公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年5月15日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告诉讼代理人刘德新、被告诉讼代理人刘瑞玉、余舒舒到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1、请求依法判令被告支付重大疾病保险金150000元给原告；2、判令被告在国寿如E康悦百万医疗保险中支付保险金34620.54元；3、本案全部受理费用由被告承担。事实与理由：2016年12月27日，原告在被告处投保了国寿瑞祥终身寿险/国寿附加瑞祥提前给付重大疾病保险等。2017年11月28日，原告在被告处投保了涉案的国寿福终身寿险(至尊版)：保险金额150000元、国寿附加国寿福提前给付重大疾病保险(至尊版)：保险金额150000元、国寿附加国寿福豁免保险费重大疾病保险(至尊版)，合同号为：201********59015076164，每年保费4930元，交费年限20年。同日，原告在被告处投保了国寿如E康悦百万医疗保险(A款)，保险金额为2050000元，一年保险费为388元。保险期限1年，自2017年11月29日至2018年11月28日。期满原告继续两次续保，自2018年11月29日至2020年11月28日。2019年5月17日，原告因头晕不适前往茂名市人民医院门诊治疗，经诊断为：1.高血压肾脏病伴有肾衰竭，2.慢性肾衰竭，3.高血压3级(很高危组)。住院8天，用去医疗费7833.6元。后2019年10月8日至2019年10月15日在茂名市茂南区人民医院住院治疗7天，诊断为1.肾终末期疾病(尿毒症期)；2.高血压肾脏病伴有肾衰竭；3.高血压2级极高危组；4.慢性肾脏病性贫血；5.消化道出血。用去医疗费5621.72元。2019年10月31日至2019年11月14日继续在茂名市茂南区人民医院住院14天，并进行深静脉穿刺置管术，用去医疗费6312.53元。2019年11月26日至2019年11月29日继续在茂名市茂南区人民医院住院治疗3天，用去医疗费1679.25元，医保报销785.96元，个人支付893.29元。2019年12月2日至2019年12月6日转广州医科大学附属第二医院治疗，用去医疗费16755.11元，社保支付9289元，个人自付7466.11元。2019年12月10日至2019年12月31日在茂名市茂南区人民医院治疗，用去医疗费5540.20元，社保支付3418.89元，个人支付2121.89元。2019年12月31日至2020年1月30日在茂名市茂南区人民医院住院治疗，用去医疗费8075.05元，社保支付5712.99元，个人支付2362.06元。2020年1月31日至2020年2月27日在茂名市茂南区人民医院治疗，用去医疗费7043.98元，社保支付5034.06元，个人支付2009.92元。原告向被告申请对上述三险种进行理赔，被告仅赔付了其他国寿附加瑞祥提前给付重大疾病保险，保险金额114347.83元。对涉案国寿附加国寿福提前给付重大疾病保险(至尊版)保险金额150000元及国寿如E康悦百万医疗保险(A款)保险金拒不赔偿，且发出拒赔通知书，退还所交保费9860元及1204元。原告认为被告的拒赔依法不能成立，特向贵院提起诉讼。请求法院判如所请。被告人寿保险广东公司辩称：一、投保人刘娴投保国寿福终身寿险（至尊版）项下的险种以及国寿如E康悦百万医疗保险（A款）时未尽如实告知义务。投保人刘娴是原告配偶，亦是答辩人的保险营销员，其在清楚熟悉国寿福终身寿险(至尊版)项下的险种以及国寿如E康悦百万医疗保险(A款)均对患有高血压人群不予承保等产品特性。但是，投保人在回答是否患高血压一项时，选择“否”。投保人最后在《电子投保确认书》落款处手写“本人已阅读保险条款，产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益和不确定性”，并签名予以确认。二、原告存在故意带病投保的欺诈行为。三、答辩人已与原告解除国寿福终身寿险（至尊版）项下的合同以及国寿如E康悦百万医疗保险（A款）合同，终止合同效力，且已向原告退还相应的保险费，故原告提起本次诉讼没有事实和法律依据。本院经审理认定事实如下：原告先于2016年12月27日在被告处投保有国寿瑞祥终身寿险、国寿附加瑞祥提前给付重大疾病保险等（已另案理赔）。2017年9月19日，原告到茂名市人民医院门诊就诊，经诊断为高血压病，并领取药物进行服用治疗。2017年11月28日，原告配偶刘娴在被告处为原告投保涉案的国寿福终身寿险(至尊版)：保险金额150000元、国寿附加国寿福提前给付重大疾病保险(至尊版)：保险金额150000元，合同号为：201********59015076164，每年保费4930元，交费年限20年。以及投保有国寿如E康悦百万医疗保险(A款)，保险金额为2050000元，一年保险费为388元。保险期限1年，期满原告继续两次续保，自2018年11月29日至2020年11月28日。以上涉案保险合同中，投保人刘娴在保险单告知事项中病史询问：是否患有高血压一项时，选择了“否”。投保人刘娴最后在《电子投保确认书》落款处手写“本人已阅读保险条款，产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益和不确定性”，并签名予以确认。2019年5月17日，原告经茂名市人民医院门诊治疗，经诊断为：1.高血压肾脏病伴有肾衰竭，2.慢性肾衰竭，3.高血压3级(很高危组)。2019年5月20日至2019年5月28日住院8天，用去医疗费7833.6元。2019年10月8日至2019年10月15日间，原告在茂名市茂南区人民医院住院治疗7天，诊断为1.肾终末期疾病(尿毒症期)；2.高血压肾脏病伴有肾衰竭；3.高血压2级极高危组；4.慢性肾脏病性贫血；5.消化道出血。用去医疗费5621.72元。2019年10月31日至2019年11月14日间，原告继续在茂名市茂南区人民医院住院14天，并进行深静脉穿刺置管术，用去医疗费6312.53元。2019年11月26日至2019年11月29日间，原告继续在茂名市茂南区人民医院住院治疗3天，用去医疗费1679.25元，医保报销785.96元，个人自费893.29元。2019年12月2日至2019年12月6日间，原告转广州医科大学附属第二医院治疗，用去医疗费16755.11元，社保报销9289元，个人自费7466.11元。2019年12月10日至2019年12月31日间，原告继续在茂名市茂南区人民医院治疗，用去医疗费5540.20元，社保报销3418.89元，个人自费2121.89元。2019年12月31日至2020年1月30日间，原告继续在茂名市茂南区人民医院住院治疗，用去医疗费8075.05元，社保报销5712.99元，个人自费2362.06元。2020年1月31日至2020年2月27日间，原告继续在茂名市茂南区人民医院住院治疗，用去医疗费7043.98元，社保报销5034.06元，个人自费2009.92元。以上治疗期间：原告自2019年5月20日至2020年2月27日共8次住院，合计用去医疗费58861.44元，扣减医保结算支付的24240.9元，原告自费部分34620.54元(58861.44元-24240.9元)。该损失符合涉案保险合同国寿如E康悦百万医疗保险(A款)赔付条件，故原告请求被告应予赔付保险赔偿金34620.54元。另查明：原告于2019年10月8日确诊为肾终末期疾病(尿毒症期)，该疾病符合涉案保险合同：国寿附加国寿福提前给付重大疾病保险(至尊版)的重大疾病类型。故原告据此请求被告支付重大疾病保险金150000元。本院认为：结合双方当事人的诉辩主张，如何理解《保险法》第十六条第二款规定：投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。是解决本案纠纷的前提和基础。一、对于投保人负有如实告知义务的理解。保险合同是射幸合同，保险人是否承保及其如何确定保险费，取决于保险人对承保危险的正确估计和判断，而投保人对相关事项的如实告知，是保险人正确确定保险危险并采取控制措施的重要基础。根据诚实信用原则，投保人对保险人在投保单或风险询问表上列出的询问事项，均应根据自己知道或应当知道的情况进行如实告知。投保人未履行如实告知义务，保险人能否据此解除保险合同并拒绝承担保险责任，应当以投保人未如实告知的事项是否足以影响保险人对是否承保或提高保险费率作出正确决定为判断标准。而作出上述判断，不能依据投保人、被保险人或保险人的主观认识，必须根据投保人未如实告知事项的具体内容和性质，综合各种情况进行客观、全面考量。诚然，投保人告知的事项是保险人据此决定是否同意承保或者提高保险费率的事项，并非保险人所有问询的事项即是重要的事项，即此类事项虽经问询，投保人未如实告知，必须变更或减少保险人对危险的估计，方能视为重要事项。二、对于《保险法》第十六条第二款“足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率”的理解。应注意以下两个方面：1.应将保险人理解为理性保险人。理性保险人说认为，应以保险行业中经营同等保险产品的谨慎保险人为判断标准，只有一个谨慎的保险人在订立该保险合同时认为该内容重要时，该事项才属于重要事实。理性保险人标准是拟制的客观标准，这一标准以正常的大多数保险人的立场来衡量重大事实的影响程度，具有较强的客观性，防止给保险人借用各种主观理由认为投保人违反告知义务创造条件，不利于保护投保人的利益。故采取理性保险人标准更符合公平的法治理念。对于某事项是否属于重要事实存在争议，保险人负有举证责任。2.应将足以影响理解为决定性影响。决定性影响包括以下两种情形：(1)如果保险人知道这个事实，妥善考虑后会拒绝订立合同；(2)如果保险人知道这个事实，他将会依不同条款订立合同，尤其是不同的保险费。决定性影响标准能较为合理地分配保险合同双方当事人的权利义务，更符合最大诚信原则与对价平衡原则。这亦是保险法规定的应有之义。对于决定性影响，保险人应举证证明属于其重点监控范围，并采取了相应的措施。可参考《广东省高级人民法院关于审理保险合同纠纷案件若干问题的指导意见》第二条“保险法第十六条第二款规定的投保人违反如实告知义务而未告知保险人的事项，应当是足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的重要事项，保险人对此应负举证责任”的规定。结合本案具体而言，诚然，原告于投保前患有“高血压”其在投保时未如实告知保险人是不争的客观事实，但是，“高血压”病史，与投保近二年后才发生保险事故重大疾病“尿毒症”表面看似没有因果关系或直接关联。故该事项是否属于重要事项、并“足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的”。诚如前述，是否属于“重要事项”，应予执行理性保险人的判断标准，以及“足以影响”应理解为决定性影响。当事人对此有争议的，由保险人承担举证责任。鉴于保险人即被告未能如期举证予以证实，故被告以原告投保时未尽如实告知“高血压”病史足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率而主张解除保险合同退回保费等抗辩意见，理据不足，本院不予采纳。反之，原告之诉求，于法有据，本院予以支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十六条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决如下：一、限被告中国人寿保险股份有限公司广东省分公司于本判决生效之日起十日内支付重大疾病保险金150000元给原告杨杰松；二、限被告中国人寿保险股份有限公司广东省分公司于本判决生效之日起十日内支付医疗保险金34620.54元给原告杨杰松。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3992元（原告已预交），由被告负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院提交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于广东省茂名市中级人民法院。审 判 长  梁 准人民陪审员  朱毅然人民陪审员  谢贤春二〇二〇年九月二十八日书 记 员  方远雁