广东省深圳市龙岗区人民法院民 事 判 决 书（2019）粤0307民初12808号原告：邓好清，男，汉族，1962年12月6日出生，身份证住址：湖南省平江县.原告：敖常娥，女，汉族，1964年7月9日出生，身份证住址：湖南省平江县.原告：邓某，男，汉族，2011年8月19日出生，户籍地址：湖南省平江县.法定代理人：李某，女，汉族，1989年1月1日出生，身份证住址：湖南省平江县，系原告邓某的母亲。三原告共同委托诉讼代理人：张浩亮，广东卓建律师事务所律师。被告：深圳市龙岗区张建伟中西医结合科诊所，住所地：深圳市龙岗区，统一社会信用代码：92440300MA5JKJFW16，系个体工商户。经营者：张建伟，男，汉族，1967年1月1日出生，身份证住址：河南省社旗县.委托诉讼代理人：郑平，广东联睿律师事务所律师。委托诉讼代理人：王海珍，广东联睿律师事务所实习律师。原告邓好清、敖常娥、邓某诉被告深圳市龙岗区张建伟中西医结合科诊所医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年6月19日立案受理后，依法适用普通程序公开开庭进行了审理，三原告的共同委托诉讼代理人张浩亮，被告深圳市龙岗区张建伟中西医结合科诊所的经营者张建伟及其委托诉讼代理人郑平到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原、被告的诉辩主张一、原告的诉讼请求：1、被告向原告支付医疗损害赔偿赔偿金共计人民币2041387.52元（包括丧葬费29648.5元、处理丧葬事宜的住宿费48600元、处理丧葬事宜的误工费118800元、处理丧葬事宜的餐饮费10000元、处理丧葬事宜的交通费10000元、死亡赔偿金1058760元、被抚养人生活费651442.32元、精神损害抚慰金100000元、鉴定费12000元）；2、本案诉讼费由被告承担。二、被告的答辩意见：1、患者系因“呼吸道急性变态反应致呼吸道阻塞、肺水肿合并急性左心衰，呼吸循环衰竭致死亡”，患者的死亡系其自身疾病发展演变的必然结果，与被告的医疗行为无关；2、被告的医疗行为合理没有侵犯患者的知情同意权；3、接诊人章浩在2014年12月31日取得执业助理医师资格，2018年10月19日取得执业医师资格，不存在“未取得执业医师资格证”的问题；4、章浩的行政违法行为应当承担行政责任，且已经接受了相应的行政处罚，其违法行为与患者死亡之间并无因果关系，不具有承担侵权责任的构成要件。综上，被告认为患者死亡系其延误治疗致病情危重及自身疾病发展演变的必然结果，被告履行了病情及医疗措施的告知义务，患者的知情同意权没有受到侵犯，被告的行政违法行为及诊疗行为与患者死亡之间不存在因果关系，本案不构成医疗侵权，请求驳回原告的全部诉讼请求。本案相关情况一、损害发生概况：患者邓云兴患有先天性哮喘，2018年12月6日12时，因“喝酒后一夜未眠现有胸闷，喘不过气”在他人陪同下到被告处就诊。被告处的接诊人员章浩为患者开具了2毫升氨溴索、2毫克地塞米松和1毫升沙丁胺醇进行雾化治疗。雾化开始不到1分钟，患者出现呼吸困难并捶胸口，喉咙出现哮鸣音伴随抽搐，接着失去意识，过程中使用自备的治疗哮喘的喷雾剂。被告接诊人员掐其人中并进行针灸，护士为其测量2次血压，第一次正常，第二次测不到。后拨打120，急救人员赶到现场抢救40分钟左右宣告邓云兴抢救无效死亡。损害发生后，深圳市公安局梧桐派出所对事故发生的相关人员进行了调查。被告的经营者张建伟陈述接诊人章浩于2018年10月18日取得职业医师证，但没有在深圳市龙岗区卫生局登记注册。接诊人章浩陈述，患者前来就诊时呼吸困难、精神状态不佳，要求输液，章浩告知患者诊所不能输液后，建议患者去医院治疗，但陪同人员要求先做雾化治疗再去医院，章浩开具处方由护士给患者雾化；雾化不到一分钟，患者呼吸困难，章浩用针灸其右手内关穴，患者出现昏迷状况，章浩对其施救用针灸其右手合谷穴，并用棉签想把痰弄出来，期间一直用针灸“醒针”，直至120到之后对患者进行抢救；事故发生后，其和张建伟在电脑上将原处方单上的“庆大霉素”删除，对地塞米松的用量从5毫克变为2毫克，之后又重新开了一张处方单。患者邓云兴的亲属敖云海陈述，事发前一日，患者和几个朋友一起喝酒唱歌至凌晨；事发日早上其看到邓云兴身体不舒服，建议其去医院就诊，邓云兴称不用去医院，要求去被告处就诊，就诊的路上使用治疗哮喘的喷雾剂；到被告处后，邓云兴要求“吊水”，但医生说现在哮喘不准吊水，可以作雾化，在雾化过程中，邓云兴感觉难受，并自己拿了自带的药瓶往嘴里喷了两下；之后邓云兴昏迷，他打了120，在等待120期间，医生没有做其他急救措施。因张建伟在调查过程中存在伪造证据、提供虚假证言的行为，深圳市公安局龙岗分局作出深公龙行罚决字[2018]17885号《行政处罚决定书》，对张建伟处以行政拘留五日并处罚款二百元的处罚。二、相关鉴定意见：深圳市谐和医患关系协调中心人民调解委员会委托深圳市第二人民医院法医临床司法鉴定所对邓云兴进行死因鉴定，该中心出具深二医临法司鉴字[2018]第A0005号《司法鉴定检验报告书》，根据尸检分析患者邓云兴的死因为：病理组织学检查可见喉及支气管粘膜弥漫肿胀伴血性分泌物附着填塞，间质大量嗜酸性粒细胞浸润，呼吸道黏膜肌排列紊乱，部分中断，呈气道重塑改变，符合哮喘病史并急性发作改变，在诊所按常规哮喘雾化治疗过程中突发意识丧失，出现急性哮喘发作引起的呼吸道急性变态反应致呼吸道阻塞、肺间质及肺实质水肿并左心衰，抢救无效致呼吸循环系统衰竭而死亡；鉴定意见为“死者患有支气管哮喘，在诊所治疗过程中哮喘急性发作伴呼吸道急性变态反应致呼吸道阻塞、肺间质及肺实质水肿并左心衰，呼吸循环衰竭而死亡”。原、被告共同向本院申请医疗损害司法鉴定，本院委托广东经纬司法鉴定所对本次医疗损害责任进行了鉴定。该鉴定所于2020年4月28日作出粤纬司鉴所[2020]司鉴（医）字第173号《司法鉴定意见书》，认为：一、关于医方的诊疗行为存在的过错与不足包括：1、根据送检材料，医方除了一张处方笺外无其他任何病历记录，处方笺上亦无医师签名，不符合《处方管理办法》的相关规定和要求；2、根据当时医方的诊疗水平，患者就诊后，医方应进行病史询问、体检，对哮喘诊断进一步确认，并作出初步评估，但医方除了一张处方笺外无相关病历资料，并且处方单上仅有哮喘急性期的诊断和用药方案、方法，医方的行为存在过错；同时医方未有根据被鉴定人的实际情况，及时建议其到综合医院就诊的相关建议记录，医方的行为存在不足；3、从医方开具的处方笺可知，医方给予的是雾化治疗+沙丁胺醇喷雾，使用的物化药物包括氨溴索注射液、地塞米松、庆大霉素注射液，2016年雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用专家共识明确说明这三种药物均无雾化剂型，其中地塞米松和庆大霉素不适合雾化，氨溴索不推荐雾化使用，此外共识中也指出庆大霉素雾化可刺激气道上皮，加重上皮炎症反应，且静脉制剂中含有防腐剂，吸入后可诱发哮喘发作，可见医方在行雾化治疗的用药用法，存在过错，可能加重其哮喘急性期的气道炎症反应，医方的行为存在过错；4、在患者病情骤变时，医方未有及时给予心肺复苏等施救，没有及时清理呼吸道，使用“针扎”替代治疗，耽误抢救时机，医方的行为存在过错。二、关于参与度，根据尸检结果，被鉴定人邓云兴符合哮喘急性发作伴呼吸道急性变态反应致呼吸道阻塞、肺水肿合并急性左心衰，呼吸循环衰竭死亡。结合案情和相关询问笔录分析，患者有哮喘病史且存在已久，并有哮喘急性发作和呼吸道急性变态反应的表现，可见其死亡与哮喘的急性发作和呼吸道急性变态反应相关。本次慢性哮喘急性发作在喝酒后，发作时间间隔较长，其自行服用沙丁胺醇喷雾效果欠佳，可见其病程短，病情发展迅速。在医方就诊过程中，病情变化急剧，结合医方的诊疗水平，救治困难，但医方在诊疗过程中由于用药不当可能加重哮喘症状和呼吸道急性变态反应致呼吸道阻塞，且病情骤变时的急救措施不当，延误抢救时机，因此患者的死亡后果主要是由于其自身哮喘急性发作所致，而医方错误使用庆大霉素的物化加重其病情，且突发病情时急救措施不当，应负次要责任。该鉴定中心出具的鉴定意见为“1、医方深圳市龙岗区张建伟中西医结合科诊所对被鉴定人邓云兴实施的诊疗过程中存在过错与不足。2、医方深圳市龙岗区张建伟中西医结合科诊所的诊疗行为与被鉴定人邓云兴的死亡存在因果关系，原因力为次要因素，建议医疗行为的过错参与度为21%-40%”。原、被告双方对该鉴定意见均提出了异议。原告认为鉴定报告遗漏了部分证明被告诊疗行为存在过错与不足的事实，被告存在违规接诊的行为，被告应当对被鉴定人的死亡承担主要责任。被告认为患者到达诊所就诊时已经处于危重的状态，病程已经进入不可逆的状态中，邓云兴的死亡系其自行延误就诊致使疾病发展演变的必然结果，与诊所的诊疗行为无关。鉴定机构针对原、被告的质疑，作出书面复函同时依据被告的申请指派鉴定人员出庭。原告支付了死因鉴定费12000元，原、被告各自支付了医疗损害责任鉴定费9420元。三、受害人的情况：死者邓云兴，农村户籍。原告提供了深圳市云智群实业有限公司的营业执照及受害人邓云兴的社保参保证明，显示邓云兴是深圳市云智群实业有限公司的法定代表人及股东，从2017年4月起在深圳购买社保。原告邓好清、敖常娥系邓云兴的父亲和母亲；原告邓某系死者邓云兴的子女。四、其他情况：死者邓云兴与李某于2015年10月12日协议离婚，《离婚协议书》约定原告邓某由邓云兴抚养并承担抚养费。裁决理由及结果本院认为，本案为医疗损害责任纠纷，当事人应当根据各自的过错程度承担相应的赔偿责任。根据深圳市第二人民医院法医临床司法鉴定所出具的死因鉴定结论，受害人邓云兴系因“患有支气管哮喘，在诊所治疗过程中哮喘急性发作伴呼吸道急性变态反应致呼吸道阻塞、肺间质及肺实质水肿并左心衰，呼吸循环衰竭而死亡”；本院委托广东经纬司法鉴定所进行医疗损害责任鉴定，双方虽然对鉴定结论均有异议，鉴定人员就原、被告提出的异议进行了书面答复并出庭接受当事人的质询，由于原、被告均未提供证据证明鉴定机构作出的鉴定结论依据不足，故本院对广东经纬司法鉴定所出具的鉴定意见予以采纳。鉴定意见认为被告的医疗行为与邓云兴的死亡之间存在因果关系，原因力为次要因素，建议的参与度为21%-40%。患者自身患有先天性哮喘，该疾病不能饮酒，患者在事故发生前一日饮酒并引发哮喘，发作时间间隔较长，病程短、病情发展迅速，而被告以个人名义开办的诊所，诊疗设施、诊疗水平具有一定的局限性，但正如鉴定报告所言，患者因哮喘急性发作伴呼吸道急性变态反应致呼吸道阻塞、肺水肿合并急性左心衰，呼吸循环衰竭至死亡，系其自身疾病急性发作所致，而被告在对患者的诊疗过程中，用药不当，在患者突发病情时未采取合理的救治措施，延误了抢救时机，因此鉴定机构给出的过错参与度并无不当，本院予以采纳。被告作为医疗机构没有严格按照诊疗规对患者进行诊治，未严格按照诊疗规范对医护人员进行管理，在事故发生后，擅自更改处方，虽然事后经公安机关调查已恢复了处方，但被告的上述行为，违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定，且被告在本案的审理过程中仍未意识到该违法行为存在的社会危害性，故本院综合鉴定机构的鉴定意见，酌定过错比例按照40%计算。经核算，原告的各项损失如下：1、丧葬费29648.5元，原告主张按照59297元/年计算六个月，未超过法律规定的标准；2、死亡赔偿金1058760元，原告主张按照52938元/年计算二十年，未超过法律规定的标准；3、精神损害抚慰金100000元；4、被抚养生活费651442元。死者邓云兴的被抚养人为原告邓某、敖常娥、邓好清，事故发生时原告邓某已满7岁，抚养年限为11年，虽然李某与邓云兴离婚时约定由邓云兴抚养并承担抚养费，现邓云兴死亡，李某作为邓某的法定监护人，仍然对邓某具有抚养义务，故抚养义务人为2人；原告邓好清已满56周岁，原告敖常娥已满54周岁，扶养年限均为20年，扶养义务人为3人。因邓云兴的被扶养人有数人，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支付额，原告主张按照38320.12元/年计算，未超过法律规定的标准，故被抚养人生活费为651442元（38320.12元/年×11年+38320.12元/年×9年×2÷3）。5、原告处理丧葬事宜的交通费：1600元，原告没有提供相关的交通费票据，本院按照每天80元计算2人10天。6、原告处理丧葬事宜的住宿费：9000元，原告没有提供相关的交通费票据，本院按照每天450元计算2人10天。7、原告处理事宜的餐饮费，不属于法定赔偿项目，本院不予支持。8、原告处理丧葬事宜的误工费，因原告已主张被扶养人生活费，故不存在误工损失。9、鉴定费21420元，原告支付了死因鉴定费12000元、医疗损害责任鉴定费9420元。10、原告主张原告邓好清因得知邓云兴死亡产生的治疗费用，不属于法定的赔偿项目。上述费用合计1871870.5元，被告深圳市龙岗区张建伟中西医结合科诊所垫付了医疗损害责任鉴定费9420元，该费用应当按照责任比例予以扣减，故被告深圳市龙岗区张建伟中西医结合科诊所还应向原告支付各项损失743096.2元【（1871870.5+9420）×40%-9420元】。综上，根据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十八条、第二十六条、第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十二条、第二十七条、第二十八条、第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条之规定，判决如下：一、被告深圳市龙岗区张建伟中西医结合科诊所应于本判决发生法律效力之日起十日内支付原告邓某、敖常娥、邓好清各项损失共计人民币743096.2元；二、驳回原告邓某、敖常娥、邓好清的其他诉讼请求。被告深圳市龙岗区张建伟中西医结合科诊所如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费23131.1元，由原告邓好清、敖常娥、邓某承担13963.1元，由被告深圳市龙岗区张建伟中西医结合科诊所承担9168元；应由被告深圳市龙岗区张建伟中西医结合科诊所承担的受理费9168元，由被告深圳市龙岗区张建伟中西医结合科诊所支付上述费用时一并支付给原告邓好清、敖常娥、邓某。如不服本判决，可于本判决送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于广东省深圳市中级人民法院。审 判 长  吴 珊人民陪审员  黄艳雯人民陪审员  郭晓峰二〇二〇年九月二十四日书 记 员  伍 眯