山西省高平市人民法院民事判决书（2020）晋0581民初1751号原告：王庭，男，1988年11月7日生，汉族，住高平市。委托诉讼代理人：许俊娟，山西君宜律师事务所律师。委托诉讼代理人：袁旭亨，山西君宜律师事务所实习律师。被告：中国大地财产保险股份有限公司高平支公司，住所地高平市友谊街**。负责人：焦文仙，任经理。委托诉讼代理人：李欢欢，山西晋然岭律师事务所律师。原告王庭与被告中国大地财产保险股份有限公司高平支公司（以下简称大地财险高平支公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年7月3日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告王庭的委托诉讼代理人许俊娟、袁旭亨，被告大地财险高平支公司的委托诉讼代理人李欢欢到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告王庭向本院提出诉讼请求：1、请求被告支付原告驾驶人员意外医疗保险金20000元，驾驶人员意外住院补贴1560元，驾驶人员意外伤害保险金200000元，共计221560元。2、本案的诉讼费用由被告承担。事实和理由：2018年1月31日，原告在被告处投保大地畅达驾驶人员意外伤害保险，保险期间自2018年2月5日0时起至2019年2月4日24时止。2018年10月5日，原告王庭驾驶小型轿车，沿省道227线（长晋线）由南向北行驶，与沿省道227线（长晋线）由北向南的由张风桂驾驶的小型轿车发生相撞，造成王庭、张风桂及王庭车上人员雷丽蓉受伤，两车损坏的交通事故。事故发生后，原告前往晋煤集团总医院治疗。2018年10月5日至2018年10月30日，原告住院25天，经手术治疗后出院；2019年2月12日至2019年3月1日，原告在晋煤集团总医院进行二次手术，住院17天后出院，总共住院42天。经第140581120180000658号道路事故认定书认定，原告王庭负主要责任，被告张风桂负次要责任。2020年6月2日，经山西金诚司法鉴定中心（编号：晋金【2020】临司鉴字第008号）鉴定，原告王庭构成九级伤残，误工期为90-120日，护理期为30-60日，营养期为90-120日。原告的意外伤害发生在保险期间内，双方签订的保险合同赔偿条件已成就，被告应当按照原告投保的保额予以赔付。其中，意外医疗费为2万元（次免赔额100元，赔付比例80%），原告共花费医疗费77278.82元，远远超出2万元，原告主张按照2万元的保额予以赔付；意外住院补贴每天40元（以100日为限，补贴给付方式=（每次实际住院日数-3）×40元），原告共住院42天，住院补贴=（42-3）×40元=1560元；意外伤害保额为100000元，国家法定节假日发生意外事故的双倍赔付意外伤害责任，原告的交通事故发生在2018年10月5日，属于国家法定节假日，符合双倍赔付意外伤害责任的条件，因此意外伤害为200000元。综上，原告因本次交通事故受伤严重，被告未予赔付保险金，严重侵害了原告的合法权益。被告大地财险高平支公司辩称，被保险人在我公司投保驾行无忧意外险，适用的保险条款是《大地畅达驾驶人员意外伤害保险条款》，保险的期限是2018年2月5日至2019年2月4日。根据事故认定书，原告在本次事故中承担主要责任，其损失应当先由对方车辆三责险的投保公司在交强险及商业三者险责任限额内承担赔偿责任，不足部分我公司在责任限额内对其合理部分进行赔付。对原告诉请的各项损失：医疗费根据医疗费费用补偿原则，先扣除对方保险公司应承担的部分，然后按照剩余医疗费减去100元的免赔额后，乘以80%予以计算；伤残赔偿金应担按照意外伤害的投保总额100000元乘以相应的伤残等级对应的比例进行计算，十级为10%，每级相差10%，伤残评定标准为人身保险伤残评定标准，原告主张按交通事故赔偿标准计算，不符合保险合同的约定；关于住院补贴，按实际的住院天数减去3天，乘以40元每天予以计算。我公司并非实际的侵权人，不承担本案的诉讼费和鉴定费。本案为人身保险合同，原告向我公司诉求保险赔偿金的前提及依据均来自保单及保险条款，保险人在交付给被保险人的保单中对于赔偿项目如何计算，均进行了明确说明，对此，无需再负明确说明的举证义务。涉案的保险合同系双方共同约定，且该合同合法有效，其基本的保险责任条款应当成为认定赔偿项目的依据，关于赔偿项目的计算方式仅是为了保险责任如何确定，并非责任免除。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证。原告王庭向本院提供如下证据：1、2018年1月31日原告王庭在被告处投保机动车交通事故责任强制保险的保单复印件和大地畅达驾驶人员意外伤害保险单（抄件）复印件，其中大地畅达驾驶人员意外伤害保险的保险期间为自2018年2月5日起至2019年2月4日止。并且在原告投保后，被告的工作人员仅通过微信向原告发送了大地畅达驾驶人员意外伤害保险单（抄件）的照片，该保单上所表述的适用条款《大地畅达驾驶人员意外伤害保险条款》原告未知悉。用以证明原告的投保情况，及被告未向原告告知并送达保险条款。被告对第1项证据的真实性无异议，对原告陈述的未送达保险条款、未进行解释说明的事实不认可，被告做过这个工作。本院认为该证据内容真实，形式和来源合法，与待证事实具有关联性，予以确认。高平市公安局交通警察大队第140581120180000658号道路交通事故认定书，用以证明原告于2018年10月5日发生交通事故，原告承担本次事故的主要责任，事故发生在原告购买的意外伤害保险保险期间内，且是在国家的法定节假日国庆节期间。3、原告王庭两次住院医疗费票据两支，金额共计77278.82元。用以证明原告需自行承担的医疗费为47095.174元，按照保单约定的赔付方法，减去100元后再乘以80%为37596.1392元，超过了驾驶人员意外医疗责任限额20000元，被告应当按照20000元予以赔付。4、原告王庭两次住院的病历，用以证明两次住院共42天，按照保单约定，应赔付的住院补贴为（42-3）×40%=1560元。被告对第2、3、4项证据无异议，对意外医疗和意外住院补贴的计算方式无异议，本院对该三项证据予以确认。山西金诚司法鉴定中心晋金【2020】临司鉴字第008号鉴定意见书，用以证明原告王庭小肠部分切除术后，构成九级伤残，九级伤残的伤残赔偿金为133048元，超过了意外伤害10万元责任限额，应在责任限额获得最高额赔付。被告对第5项证据不予认可，质证意见为：根据保险合同的约定，伤残评定参照的标准为《人身保险伤残评定标准及代码》，并非《人体损伤致残程度分级》。原告在经过两次入院治疗后，恢复情况较好，其伤情并不能达到九级伤残。且该鉴定机构也并不具备人身保险伤残评定的资质，故对该份鉴定报告不予认可。对原告主张的意外伤害赔偿金的计算方式也不认可。根据约定，该项赔偿金计算的方式是伤残对应的给付比例和被保险人的意外伤害保险金额的乘积，给付比例分为10档，一级伤残为100%，十级为10%，每级相差10%，原告即便依据人身保险标准构成九级伤残，其意外保险金也应当是20000元，而并非依据道路交通事故的伤残赔偿标准进行计算。以意外伤害的保险金为上限，当达到该金额时，保险关系终止，因此原告主张双倍的保险金不符合保险条款的约定。本院对原告提供的第5项证据的真实性予以认定，是否作为赔偿的依据另行认定。6、中国保险行业协会中保协发【2017】第187号《关于发布的通知》，用以证明根据文件对法定节假日限额翻倍进行的解释，原告应获得意外伤害限额双倍的赔付。被告对第6项证据不予认可，认为该文件针对的是机动车第三者责任保险，系财产保险，而本案是人身保险，故不能适用。本院认为，原告提供的第6项证据与待证事实缺乏关联性，该通知不能类推适用于本案，故不予采信。被告大地财险高平支公司向本院提供如下证据：涉案保险条款《中国大地财产保险股份有限公司大地畅达驾驶人员意外伤害保险条款》一份，用以证明原告的各项主张均应按照保险合同约定的内容来进行计算。原告王庭对被告提供的第1项证据不予认可，质证意见为：在开庭之前，原告从未收到相关的涉案保险条款，因此对该条款的内容不予认可。本院对该证据的真实性予以确认。2、原告王庭报案后，被告派工作人员对原告进行探望的照片及调查笔录，共5页。用以证明事故发生后被告迅速到原告就医的医院进行探视，并了解其基本伤情，同时在沟通过程中，向原告解释并阐述了理赔的流程、保险责任、保险条款等问题，并将携带的保险条款给原告送达了一份，说明被告在前期对原告做过解释说明工作。原告王庭对被告提供的第2项证据的真实性予以认可，但对被告陈述的证明目的不予认可，事故发生后，被告确实派人到医院看望过原告，但是不能证明在沟通过程中向原告阐述了保险条款，更不能证明将保险条款送达给了原告，调查笔录中仅记录了事情发生的经过及是否购买其他保险。本院对该项证据的真实性予以认定，对与被告陈述证明目的的关联性不予认定。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2018年1月31日，原告王庭在被告大地财险高平支公司处投保一份《大地畅达驾驶人员意外伤害保险》，原告缴纳保险费150元，被告工作人员通过手机微信向原告发送保单的《大地畅达驾驶人员意外伤害保险单（抄件）》照片一张，该保险单载明：“投保人为王庭，被保险人为王庭；条款及保险责任为：大地畅达驾驶人员意外伤害保险条款，驾驶人员意外医疗，每人保额20000元；大地畅达驾驶人员意外伤害保险条款，驾驶人员意外住院补贴，每人保额40元/日*100天；大地畅达驾驶人员意外伤害保险条款，驾驶人员意外伤害，每人保额100000元；本保险适用条款为大地畅达驾驶人员意外伤害保险条款；特别约定：投保人自愿投保“驾行无忧B款”。每份：保险人承担本保单载明的被保险人驾驶或乘坐机动车过程中因道路交通事故所致意外伤害：意外伤害10万元、意外医疗2万元（次免赔额100元，赔付比例80%）、意外住院补贴40元/日，以100日为限，补贴给付公式=（每次实际住院天数-3）×40元、国家法定节假日（不包含双休日）发生意外事故双倍赔付意外伤害责任；保险费150元。适用条款《大地畅达驾驶人员意外伤害保险条款》。保险期间：自2018年2月5日0时起至2019年2月4日24时止。责任免除：详见保险条款“责任免除”部分。”2018年10月5日8时20分，原告王庭驾驶小型轿车，沿省道227线（长晋线）由南向北行驶至37km+300m路段超车时，与沿省道227线（长晋线）由北向南行驶的由张风桂驾驶的小型轿车（乘雷丽蓉）发生相撞，造成张风桂、王庭、雷丽蓉受伤，两车损坏的交通事故。2018年12月19日，高平市公安局交通警察大队作出第140581120180000658号道路交通事故认定书，认定当事人王庭承担事故的主要责任，当事人张风桂承担事故的次要责任，当事人雷丽蓉不承担事故责任。事故发生当日原告王庭被送往晋煤集团总医院住院治疗，诊断：小肠破裂、腹膜后血肿、急性弥漫性腹膜炎、头皮裂伤、下颌挫伤（皮肤挫伤）、腹部软组织损伤、手术后切口感染。住院25天后，于2018年10月30日出院，花费住院医疗费42033.5元，出院医嘱：注意休息，合理饮食，保持造瘘口通畅，术后3月后可择期行造瘘口还纳手术治疗，不适来诊。2019年2月12日至2019年3月1日，原告王庭在晋煤集团总医院住院进行关闭结肠造口手术治疗，住院17天，花费住院医疗费35245.31元。2020年5月18日，经晋城市中级人民法院委托，山西金诚司法鉴定中心对原告王庭的伤残等级及三期进行司法鉴定，于2020年6月4日出具晋金【2020】临司鉴字第008号鉴定意见书，鉴定意见为：参照《人体损伤致残程度分级》标准之规定，被鉴定人王庭小肠部分切除术后，构成九级伤残。被告大地财险高平支公司未向本院提交书面申请对原告王庭的伤残等级进行重新鉴定。庭审中被告大地财险高平支公司提供的《大地畅达驾驶人员意外伤害保险条款》保险责任部分第六条意外伤残保险责任约定：“被保险人自遭受该意外之日起一百八十日内以该意外为直接、完全原因而导致《人身保险伤残评定标准及代码》所列伤残的，保险人按《人身保险伤残评定标准及代码》中与该项伤残对应的给付比例和该保险人的意外伤害保险金额的乘积给付意外伤残保险金。……人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。”被告大地财险高平支公司未向本院提交已向原告王庭送达《大地畅达驾驶人员意外伤害保险条款》及对免责条款尽到提示或明确说明义务的证据。本院认为，原告王庭在被告大地财险高平支公司投保大地畅达人身伤害保险并缴纳保险费，双方人身保险合同关系成立并生效，原告王庭在保险责任期间内发生交通事故，被告大地财险高平支公司应当按照合同约定向原告履行赔偿义务。原告请求意外医疗赔付20000元、意外住院补贴赔付1560元，被告予以认可，本院予以支持。原告王庭的伤情经鉴定，参照《人体损伤致残程度分级》标准构成九级伤残，被告对伤残等级鉴定参照的标准有异议，但未向本院申请重新鉴定，故本院确定原告提供的鉴定意见九级伤残作为本案赔偿参照的依据。对于原告的驾驶人员意外伤害如何赔付，保险单载明的适用条款《大地畅达驾驶人员意外伤害保险条款》中约定：“保险人按《人身保险伤残评定标准及代码》中与该项伤残对应的给付比例和该被保险人的意外伤害保险金额的乘积给付意外伤残保险金。人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。”被告认为应按照《大地畅达驾驶人员意外伤害保险条款》中约定的方法予以计算。原告认为应按意外伤害保险责任限额最高额赔付，并且事故发生在国庆节期间，应获得双倍赔付，即200000元，因为被告没有向原告送达《大地畅达驾驶人员意外伤害保险条款》，原告对保险条款内容不知悉，故该保险条款对原告不发生效力。原、被告双方争议的焦点在于《大地畅达驾驶人员意外伤害保险条款》中关于意外伤残保险责任的约定对原告王庭是否产生效力。对此本院认为，《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的'免除保险人责任的条款’。”根据前述规定，《大地畅达驾驶人员意外伤害保险条款》为原、被告在保险单中约定适用的格式条款，在订立保险合同时，被告应当向原告提供该条款。对于该条款中的免除保险人责任的部分，被告未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。对于《大地畅达驾驶人员意外伤害保险条款》中关于意外伤残保险责任的约定保险条款中保险人按《人身保险伤残评定标准及代码》中与该项伤残对应的给付比例和该被保险人的意外伤害保险金额的乘积给付意外伤残保险金的约定是否属于免除保险人责任条款的问题，本院认为，该约定并未在保险人的责任范围内减轻或者排除应当承担的风险与损失。不同的伤残等级对应不同数额的保险金，是保险合同当事人就赔偿金额的约定，属于保险责任的范围，不应认定为免责条款。故该条款在保险人未尽到提示说明义务时依然对被保险人产生效力，原告王庭的意外伤害保险应按照《大地畅达驾驶人员意外伤害保险条款》约定的方式予以计算，原告主张按照意外伤害责任限额双倍200000元予以赔付，本院不予支持。原告王庭构成九级伤残，对应的给付比例为20%，乘以意外伤害保险金额100000元为20000元。事故发生在国庆节期间，根据大地畅达驾驶人员意外伤害保险单中约定：“国家法定节假日（不包含双休日）发生意外事故双倍赔付意外伤害责任”，故原告的损失应获得双倍赔付，即40000元。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十四条、第十七条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款之规定，判决如下：在本判决生效之日起十日内，被告中国大地财产保险股份有限公司高平支公司赔偿原告王庭驾驶人员意外医疗保险金20000元、驾驶人员意外住院补贴1560元、驾驶人员意外伤害保险金40000元，共计61560元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取2311.5元，由被告中国大地财产保险股份有限公司高平支公司负担669.5元，由原告王庭自行负担1642元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于山西省晋城市中级人民法院。审 判 员 程建义 二〇二〇年九月九日法官助理 崔佩洁书 记 员 赵 静