四川省泸州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川05民终1513号 上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司泸州中心支公司，住所地四川省泸州市江阳区康城路一段****楼******楼**。统一社会信用代码91510500749611524U。 负责人：张桂琼，总经理。 委托诉讼代理人：官万敏，男，系该公司员工。 委托诉讼代理人：许梦华，女，系该公司员工。 被上诉人（原审原告）：覃奕，女，1986年7月20日出生，汉族，住四川省泸州市江阳区。 委托诉讼代理人：张永丽，四川蜀泸律师事务所律师。 上诉人中国平安人寿保险股份有限公司泸州中心支公司（以下简称平安人寿泸州支公司）因与被上诉人覃奕人身保险合同纠纷一案，不服江阳区人民法院（2020）川0502民初2223号民事判决，向本院提起上诉。本院立案受理后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。上诉人平安人寿泸州支公司的委托诉讼代理人官万敏、许梦华，被上诉人覃奕的委托诉讼代理人张永丽到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 平安人寿泸州支公司上诉请求：发回重审或改判驳回被上诉人的诉讼请求，一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实及理由：1.被上诉人所患疾病不属于条款约定的重大疾病范畴，上诉人不应支付重疾保险金，被上诉人的疾病属于“原位癌”，根据保险合同约定，不在“恶性肿瘤”保障范围内。《平安附加智胜人生提前给付重大疾病保险合同》8.2条并非免责条款，只是对保险责任进行约定，不属于保险法规定的免责条款。上诉人设置“阅读指引”、特殊符号、加粗字，提示投保人注意，已尽到免责条款说明义务，被上诉人签字确认的“电子投保申请确认书”和录音回访确认被上诉人了解保险条款，上诉人提示说明义务的方式符合保险法的相关规定，免责条款生效。2.一审法院认定投保人不清楚保险人的免责范围与证据不符，争议条款中关于重大疾病的定义，源于中国医师协会、保险行业协会联合制定的《重大疾病保险的疾病定义使用范围》，属于行业标准，争议条款在“恶性肿瘤”对“原位癌”的相关约定与行业标准完全一致，上诉人重大疾病标准使用了符合医学同行标准的名称术语，符合医学标准和客观标准，并无不当。 被上诉人覃奕答辩称：1.案涉条款将原位癌排除在外，在被上诉人不了解的情况下免责，减轻了上诉人的责任，系保险法的免责条款；2.按照通常人的理解原位癌系癌症也是恶性肿瘤；3.保险公司未尽到提示义务。 覃奕向一审法院起诉请求：1.判令被告支付重大疾病保险金10万元及利息损失，利息损失自2018年12月19日起以10万元为基数按照年利率4.5%计算至付清保险金之日止；2.判令被告自2019年起按照《无忧豁免B14》条款豁免保险费，并返还原告2019年至2020年度缴纳的保险费12,000元；3.本案诉讼费由被告承担。 一审法院经审理查明：2012年1月15日，原告覃奕的母亲朱润苹与被告平安人寿泸州支公司签订保险合同号码为P260000004059892《人身保险合同》，投保主险为平安智胜人生终身寿险（万能型），保险项目有：1、投保主险：智胜人身（821）；保险期间：终身；基本保险金额300,000元；保险费6,000元；2、附加长险：智胜重疾（822）；保险期间：终身；基本保险金额100,000元；3、附加一年期短险：无忧意外（523）；无忧医疗B（530）；住院费用B（508）；住院日额07（516）。投保人为朱润苹，被保险人为原告。首期保费缴纳时间为2012年1月15日，合同生效日为2012年1月15日00：00，投保人已交保费至2020年1月15日。 《智胜重疾保险条款》约定了包含“恶性肿瘤”在内的重大疾病范围。其中“8.2重大疾病”项下：恶性肿瘤是指恶性细胞不受控制的进行性增长，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散到身体其他部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。下列疾病不在保障范围：（1）原位癌；……。 原告于2018年4月因体检发现肺部右肺结节，2018年11月20日到成都上锦南府医院（四川大学华西医院上锦院区）住院治疗，于11月27日接受结节切除手术，2018年12月4日出院，出院记录中出院诊断为：右上肺腺癌（最终病检结果未回）；出院医嘱：……3、术后2周携出院证明书于病理科取病理报告，术后1月后当地拍胸片后携带胸片、出院证明书、病理报告于门诊就诊拟定下一步治疗。成都上锦南府医院2018年12月5日的《病理诊断报告》病理诊断结论为：肺泡上皮非典型增生，原位癌形成（结合冰片），周围肺组织呈机化性肺炎改变。12月7日该院《门诊部病情证明书》诊断及处理建议：右上肺原位癌。 原告向被告报案理赔，被告于2019年1月7日出具《理赔决定通知书》告知原告：被保险人本次事故不符合《智胜重疾》、《无忧豁免B14》条款约定的重大疾病的标准，歉难给付保险金、歉难豁免保险费。 一审法院认为：原告的母亲朱润苹与被告平安人寿泸州支公司签订的保险合同，系双方真实意思表示，内容不违反法律、行政法规强制性规定，具有法律效力。 本案争议的焦点在于保险合同签订时，被告是否依法履行了合同免责条款的说明义务。《中华人民共和国保险法》第十七条规定，订立保险合同，采取保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容作出明确的说明，未作提示或者说明的，该条款不产生效力。《智胜重疾》系格式合同，该条款中“8.2重大疾病”项下“恶性肿瘤是指恶性细胞不受控制的进行性增长，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散到身体其他部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。下列疾病不在保障范围：（1）原位癌；……。”属于免责条款。因此，被告作为保险人负有向投保人明确说明的义务。而保险人的说明是否清楚，应当以正常人是否知晓、理解为标准。经诊断，原告所患疾病为右上肺原位癌。原位癌属于癌症的一种，符合人们常识性认知的重大疾病。原位癌系医学专业术语，从字面看非医学专业人员无法理解该术语，若被告在投保人投保时未作详细解释，投保人无从知道原位癌是何种疾病，即投保人并不清楚保险人的免责范围。被告虽然在保险合同中对该免责条款作了特别标示，但未能举证证明已将原位癌的基本概念向投保人作出了明确说明，根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，该条款对投保人不发生法律效力，被告作出拒赔的理由不能成立。原告依据保险合同要求被告支付保险金10万元，符合法律规定，一审法院予以支持。被告作出拒赔决定系因双方对免责条款是否发生法律效力产生分歧所致，并非故意拖延支付，因此对原告要求被告支付利息损失的主张，一审法院不予支持。关于原告要求被告按照《无忧豁免B14》条款豁免保险费并退还已交保费的请求，由于投保人并未向被告投保该险种，其主张缺乏合同依据，一审法院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十一条、第十七条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条第二款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十五条、第一百四十二条的规定，判决：一、被告中国平安人寿保险股份有限公司泸州中心支公司于本判决生效之日起10日内向原告覃奕支付重大疾病保险金100,000元。二、驳回原告覃奕的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费适用简易程序减半收取计1,270元，由被告中国平安人寿保险股份有限公司泸州中心支公司负担。 本院二审中，上诉人提供了中国保险行业协会关于下发《重大疾病保险的疾病定义使用规范》的通知及《重大疾病保险的疾病定义使用规范》拟证明诉争条款对“恶性肿瘤”的约定符合行业标准，对双方均有约束力。被上诉人质证认为对真实性无异议，但不能证明上诉人履行了告知义务。本院认为该证据涉及对重大疾病保险的疾病定义规范，对其真实性本院予以确认，但该证据与上诉人是否履行了明确说明义务无关联。本院查明的其他事实与一审法院查明事实一致，本院依法予以确认。 本院认为，本案的争议焦点为上诉人是否就案涉保险合同免责条款向被上诉人尽到明确说明义务。上诉人的平安附加智胜人生提前给付重大疾病保险合同为格式合同,上诉人保险责任重大疾病列举的恶性肿瘤部分将“原位癌”排除在保障范围外，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险合同法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔率、免赔额、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’……”之规定，一审法院认定该条款为免责条款并无不当。根据《中华人民共和国保险合同法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不发生效力。”之规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时不仅有提示义务，还有“明确说明”义务，这要求上诉人需将免责条款的含义清晰明白、确定无疑地向投保人解释清楚，包括专业术语特定的内涵和外延，保险人是否说明清楚，应当以普通人是否能够知晓、理解为标准。被上诉人系非医学专业的普通人，普通人常识理解“原位癌”就是癌症的一种，这也符合普通人对重大疾病的认知，“原位癌”与恶性肿瘤有何区别，非专业人员解释普通人未可知。本案中的免责条款上诉人虽然通过颜色加深、确认书等方式提醒投保人注意，但上诉人未能提供证据证明就免责条款已向投保人作出书面或口头形式的明确解释说明。故一审法院认定该条款对投保人不发生法律效力，上诉人应支付被上诉人重大疾病保险金10万元符合保险法的规定，本院依法予以支持。 综上所述，上诉人平安人寿泸州支公司的上诉理由不成立。一审法院认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费2540元由中国平安人寿保险股份有限公司泸州中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审判长 胡 艳 审判员 马 黎 审判员 刘 静 二〇二〇年九月二十七日 书记员 王艺樵