文书内容江苏省张家港市人民法院民 事 判 决 书（2020）苏0582民初9912号原告：石永安，男，1952年1月24日生，汉族，住江苏省睢宁县。委托诉讼代理人：陈璐璐，江苏格致律师事务所律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司辽阳市分公司，住所地辽宁省辽阳市白塔区青年街**。负责人：李峰，该公司总经理。委托诉讼代理人：柯颉辰，上海小城（苏州）律师事务所律师。原告石永安与被告中国人民财产保险股份有限公司辽阳市分公司中国人民财产保险股份有限公司辽阳市分公司（以下简称人保辽阳公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年9月2日立案后，依法适用简易程序，于2020年9月27日公开开庭进行审理。原告石永安的委托诉讼代理人陈璐璐、被告人保辽阳公司委托诉讼代理人柯颉辰到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告石永安向本院提出诉讼请求：1、判令被告支付原告保险理赔款52800元（医药费2万元，意外住院津贴1600元，残疾赔偿金3万元，鉴定费1200元，总计52800元）；2、本案的诉讼费由被告承担。审理中，原告变更医药费为19900元。事实和理由：2019年8月15日，石永安作为投保人，向中国人民财产保险股份有限公司辽阳市分公司投保了意外伤害保险，2019年9月23日石永安发生交通事故，向人保辽阳公司索赔医药费、残疾赔偿金等，人保辽阳公司不予赔付，石永安起诉至法院。被告人保辽阳公司辨称，对双方之间的保险合同无异议。对于原告的伤残等级不认可，医疗费认可19900元，住院津贴认可1600元，鉴定费1200元不在保险的赔偿范围。经审理查明：2019年8月15日，石永安作为投保人，向人保辽阳公司投保了意外伤害保险，根据保险单显示，保险期间为2019年8月22日0时起至2020年8月21日24时止，保险费为280元，保障项目中包括：意外身故、残疾给付，保额10万元，适用条款为意外伤害保险条款；意外医疗费用补偿（给付比例百分之百，每次事故门急诊限额2万元，每次事故免赔额100元），每人保险金额为2万元，适用条款为附加意外伤害医疗保险条款2009版；意外住院津贴（每次免赔天数0天，每次最高给付津贴日数90日，每份每日津贴给付标准100元，总给付日数180日），每人保险金额18000元，适用的条款为附加意外伤害住院津贴保险条款2009年版。2019年9月23日19:06许，刘松领驾驶苏Ｅ×××**小型轿车沿市区东环路由西向东行驶至市区东环路城南大厦路段时，该车右前部与由北向南横过机动车道石永安驾驶的二轮电动车右侧及其人体相撞，造成石永安跌倒受伤，二车损坏。发生交通事故之后，石永安被送往张家港市中医医院就诊，用去医疗费66121.58元。2019年11月5日石永安就该次交通事故起诉刘松领，经审理，本院作出了2019苏05**民初144376号民事判决书，认定：石永安因本次交通事故花去医疗费66121.58元，其中由刘松领负担54897.26元。因刘松领拒不履行生效判决，石永安申请强制执行，该案经强制执行，执行标的55122.26元及相关利息未能执行到位。2020年5月12日人保辽阳公司作为委托人，委托张家港市中医医院司法鉴定所对石永安2019年9月23日在交通事故当中的受伤情况进行伤残程度评定，参照的标准为人身保险伤残评定标准。2020年6月4日，该所作出了张中医司鉴所【2020】临鉴字2016号司法鉴定意见书，认为：被鉴定人石永安骑车摔伤，伤后病历记载及影像资料证实其存在右股骨颈骨折，多处软组织伤，上述损伤与本次外伤之间存在因果关系，伤后予右侧THR术治疗，现临床体征已基本稳定。目前被鉴定人右髋关节为人工关节，原右髋关节功能完全丧失，参照人身保险伤残评定标准（行业标准）第7.5条之规定，被鉴定人史永安右髋关节功能丧失构成八级伤残。本次鉴定用去1200元的鉴定费，费用由石永安支付。为此，石永安根据保险合同的约定，起诉人保辽阳公司，要求其支付医药费19900元。住意外住院津贴1600元，残疾赔偿金3万元和鉴定费1200元，合计52700元。人保辽阳公司到庭参加诉讼，对于医疗费19900元、意外住院津贴1600元无异议，对残疾赔偿金3万元有异议，认为石永安仅构成10级伤残，要求对石永安的伤残进行重新鉴定，同时认为鉴定费1200元不属于保险赔偿范围。上述事实，有意外伤害保险单、道路交通事故认定书、司法鉴定意见书、鉴定费发票、出院记录，诊断证明，门诊病历，医疗费发票、费用清单、2019苏05**民初14376号民事判决书、中国人民财产保险股份有限公司意外伤害保险条款、人身保险伤残评定标准以及庭审笔录予以证实。本院认为，根据保险单，石永安与人保辽阳公司之间意外伤害保险合同合法有效，双方对于人保辽阳公司应当赔付石永安医疗费19900元、意外住院津贴1600元无异议，本院予以确认。本案争议焦点在于是否应当就石永安的伤残等级重新鉴定？本院认为，根据人保辽阳公司提供的意外伤害保险条款第2.1.2条以及8.3条的约定，在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成该保险合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残程度之一的，保险人按《人身保险伤残评定标准》所对伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。本案中，人保辽阳公司作为委托人，委托张家港市中医医院司法鉴定所对石永安伤残程度评定，参照的标准为保险条款约定的《人身保险伤残评定标准》，该鉴定所根据石永安右髋关节为人工关节，原右髋关节功能完全丧失的实际情况，参照人身保险伤残评定标准（行业标准）第7.5条之规定，认定石永安右髋关节功能丧失构成八级伤残，鉴定程序合法，鉴定意见合理，该鉴定意见书本院予以采信。石永安要求人保辽阳公司按照八级伤残30%的比例乘以保险金额10万元，赔付残疾保险金3万元，符合双方约定，本院予以支持。人保辽阳公司提出右髋关节置换属于第7.5条中的“下肢三大关节中因骨折累及关节面导致一个关节功能部分丧失（十级伤残）”，而非第7.5条中的“一下肢三大关节中，有一个关节完全丧失功能（八级伤残）”，明显与常识不符。且《人身保险伤残评定标准》操作细则中明确，“下肢关节功能丧失”指关节永久完全僵硬或麻痹或关节不能随意识活动，关节活动度丧失50%以上，而“人工关节置换术的残疾程度的评定，一般以关节功能完全丧失或关节功能丧失75%以上评定残疾程度”，即人工关节置换术符合下肢关节功能丧失标准，而非“部分功能丧失”，人保辽阳公司对本院的上述提问，均未能做出合理解释，其重新鉴定的申请无合理根据，本院不予准许。本次鉴定系人保辽阳公司委托，且是为了查明和确定石永安的伤残程度所支出的必要和合理的费用，鉴定费1200元理应由人保辽阳公司负担。综上，依照《中华人民共和国保险法》第二十三条之规定,判决如下：被告中国人民财产保险股份有限公司辽阳市分公司应于本判决发生法律效力之日起十日内支付原告石永安医疗费19900元、意外住院津贴1600元，残疾保险金3万元，鉴定费1200元，合计52700元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务,应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取560元，由中国人民财产保险股份有限公司辽阳市分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省苏州市中级人民法院。同时按照国务院《诉讼费用交纳办法》向江苏省苏州市中级人民法院预交上诉案件受理费（户名：江苏省苏州市中级人民法院；开户行：中国农业银行苏州苏福路支行；账号：10×××76），并将已交上诉费的凭证提交本院。审判员 李 倩二〇二〇年九月二十八日书记员 徐文君本判决附录法律条文：《中华人民共和国保险法》第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。