吉林省吉林市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）吉02民终1428号上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司吉林中心支公司。主要负责人：周某。委托诉讼代理人：白某，男。被上诉人（原审原告）：刘立伟，男，1977年3月10日出生，住吉林市。委托诉讼代理人：刘某2，吉林江城律师事务所律师。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司吉林中心支公司（以下简称平安保险公司）因与被上诉人刘某1保险合同纠纷一案，不服吉林省吉林市船营区人民法院（2020）吉0204民初729号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年7月8日立案后，依法组成合议庭开庭进行了审理。本案现已审理终结。平安保险公司上诉请求：1.撤销吉林市船营区人民法院作出的（2019）吉0204民初4412号判决中关于赔付重疾险39万元、住院费用险14,917.37元的部分，并依法改判。2.本案一审、二审诉讼费用由刘某1承担。事实和理由：吉林市船营区人民法院认定法律事实不清。1.一审判决中，船营区人民法院认定刘某1所患疾病在重疾险赔付范围内，应当给付重疾险保险金39万元。针对该观点，平安保险公司反驳如下：平安保险公司在保险合同条款中约定的“尿毒症”赔付标准是进行了至少90日的规律性透析治疗或实施肾脏移植手术，然而刘某1申请理赔时提交的血液透析治疗记录是从2015年的7月11日至9月17日，为期68天，尚未达到90天，刘某1在一审时也并未提交其规律性透析治疗满90天的证据。一审法院在呈堂证据尚不足以认定刘某1达到赔付标准的情况下，直接认定刘某1所患疾病符合赔付标准，属于明显的事实认定不清。2.一审判决中，船营区人民法院对刘某1住院及门诊诊疗费用的计算有误。平安保险公司针对“住院费用507”的保险范围设定，是以两条赔付线作为参照进行确定的，一条赔付线是被保险人所花费的“床位费、手术费、医药费、治疗费”四个子项实际医疗费用（扣除医保报销部分后的实际支付金额）的80％，另一条赔付线是“床位费、手术费、医药费、治疗费”四个子项的各单项封顶限额，两条赔付线取低者作为最终的赔付金额，并不是简单地以扣除医保报销部分后的实际花费总金额作为依据进行理赔核算的。平安保险公司关于保险范围的设定是平安保险公司的自主权限，一审法院不能将保险范围的约定作为免责条款看待。一审法院忽略平安保险公司设定的保险范围，通过免责条款的认定修改赔付金额计算方法，造成最终核算金额畸高，平安保险公司主张应按照一审答辩中计算的9477.92元作为住院费用险的赔付金额。刘某1辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，依法应予以维持。对于平安保险公司上诉请求扣除14,917.37元是属于上诉人的免责条款，平安保险公司认为不应扣除上述款项，在刘某1订立保险合同时平安保险公司并未向刘某1说明该情况，应按照一审判决支付刘某1。刘某1向一审法院起诉请求：1．判令平安保险公司按保险合同赔付保险金533,035.35元；2．本案诉讼费由平安保险公司承担。一审法院认定事实：2014年11月27日，张玉梅（投保人，刘某1前妻，投保时为夫妻关系）为刘某1（被保险人）在平安保险公司投保人身保险，保单号为P080000007934825，生存保险金受益人：刘某1，100％，身故保险金受益人：张玉梅，100％。投保主险：平安福（1118），保险期间终身，保险金额40万元。附加长险：平安福重疾14（1131），保险期间终身，保险金额39万元；长期意外13（1120），保险期间33年，保险金额40万元；豁免重疾C12（1103）。附加一年期短险：住院费用A（507），基本保险金额／份数／档次：3份含可选；住院日额07（516），20份；意外医疗A（527），保险金额3万元。2015年6月18日至7月8日，刘某1在吉林大学中日联谊医院被确诊患有“慢性肾脏病期5期、慢性肾衰竭（尿毒症期）”，发生医疗费用24,503.79元，扣除统筹基金支付11,844.98元后，自费费用为12,658.81元。2015年6月18日在该院发生门诊费用116.70元。同年7月10日至19日，刘某1转至北华大学附属医院肾病风湿病科治疗，发生医疗费用扣除统筹基金支付4,379.07元，自费费用为2,141.86元。1.附加平安福重疾14（1131）保险条款关于重大疾病条款载明的重大疾病包括刘某1所患疾病。2.住院费用A（507）保险条款关于基本部分住院费用保险金载明：被保险人因疾病经医院诊断必须住院治疗，对于每次住院在约定范围内的床位费和医疗费以及住院期间前后各30日内因与该次住院相同原因而产生的门诊费，按照被保险人实际支出的合理且必要的上述各项费用的80％分项给付保险金。各保险金的限额为：基本部分，医疗费2600元；床位费300元；门诊费100元。可选部分，非器官移植手术费用1500元；器官移植手术费用1万元。关于可选部分非器官移植手术费用的保险金载明：被保险人因疾病而住院进行非器官移植手术治疗，按照被保险人每次手术在约定范围内实际支出的合理且必要的手术费用的80％给付保险金，每次手术给付保险金的限额为1500元。3.平安附加住院日额07（516）保险条款关于保险金额载明：本附加险合同的日额保险金为每份10元。住院日额保险金载明：被保险人因疾病经医院诊断必须住院治疗，从被保险人每次住院的第4日开始每日按日额保险金给付“住院日额保险金”。每次疾病住院日额保险金给付天数﹦实际住院天数﹣3日。重大疾病住院日额保险金载明：被保险人因疾病经医院诊断初次发生“重大疾病”且必须住院治疗，除给付“住院日额保险金”外，还按日额保险金给付“重大疾病住院日额保险金”。每次重大疾病住院日额保险金给付天数﹦因重大疾病实际住院天数。刘某1向平安保险公司申请理赔未果，向原审法院提起诉讼。张玉梅出庭证实，人身保险投保书中健康告知栏所列的询问内容系其按平安保险公司业务员要求填写，平安保险公司业务员并未对其询问。一审法院认为，张玉梅与平安保险公司签订的保险合同系双方当事人的真实意思表示，并已于2014年11月27日生效，合同对双方均具有约束力。刘某1作为生存保险金受益人，有保险金给付请求权。本案刘某1诉请依据的险种为附加平安福重疾14（1131）保险、住院费用A（507）保险及平安附加住院日额07（516）保险。一、根据附加平安福重疾14（1131）保险条款规定，刘某1所患疾病属于该保险条款列举的重大疾病，平安保险公司应按约定赔付刘某1重大疾病保险金39万元。二、根据住院费用A（507）保险条款，平安保险公司应赔付刘某1各项医疗费用。关于赔付数额，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条关于保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”之规定，平安保险公司关于住院费用保险金系按比例赔付，该条款应认定为免除保险人责任的条款，根据上述司法解释第十一条第一款关于“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务”以及第十三条第一款关于“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任”之规定，平安保险公司未提供证据证明其就免责条款的内容尽到了明确说明义务，故该条款不产生效力，平安保险公司应对刘某1所发生的医疗费用足额赔付。庭审中，刘某1主张住院天数共计29日，对其中在吉林大学中日联谊医院发生的住院费用24,503.79元，同意扣除统筹基金支付的11,844.98元，要求平安保险公司赔付其自费费用12,658.81元，原审法院予以支持。对在该院发生的门诊费用116.70元及在北华大学附属医院住院发生的医疗费用2,141.86元，原审法院亦应支持，综上，平安保险公司应赔付刘某1医疗费用合计14,917.37元。三、根据附加住院日额07（516）保险条款规定，日额保险金为每份10元，刘某1投保20份为每日200元，根据住院日额保险金条款及刘某1主张的住院天数，平安保险公司应赔付刘某15200元［200元×（住院天数29日﹣3日）］；根据重大疾病住院日额保险金条款，平安保险公司应赔付刘某15,800元（200元×住院天数29日），两项合计11,000元。刘某1要求支付日额险保险金116,000元，原审法院不予全部支持。综上三点，平安保险公司应赔付刘某1保险金415,917.37元。关于平安保险公司提出张玉梅未履行如实告知义务的抗辩主张。原审法院认为，投保人张玉梅出庭证实平安保险公司就人身保险投保书中健康告知栏所列内容未对其进行过询问，平安保险公司也未提供证据证明其进行了询问，根据《中华人民共和国保险法》第十六条第一款“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知”以及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条第一款“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任”的规定，平安保险公司此抗辩主张原审法院不予采纳。基于此评判，平安保险公司申请调取的证据已无意义，故对平安保险公司调取证据申请原审法院不予准许。关于平安保险公司提出已于2015年11月19日作出理赔决定通知书，且将理赔决定通知书进行邮寄送达，双方保险合同已经解除的抗辩主张，原审法院认为，邮寄理赔决定通知书的快件既无送件人签名，也无收件人签名；吉林市天地快件有限责任公司出具的证明无其他证据佐证，故平安保险公司提供的证据不能证明其主张，其该抗辩主张原审法院亦不予采纳。综上，刘某1诉讼请求合理部分原审法院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十六条第一款、第二十三条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条第一款、第九条、第十一条第一款、第十三条第一款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条、第九十五条之规定，判决：一、平安保险公司于判决生效之日起三日内支付刘某1保险金415,917.37元；二、驳回刘某1其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4565元，由刘某1负担795元，由平安保险公司负担3770元，由平安保险公司负担部分，于判决生效之日起三日内向原审法院交纳。本院二审期间，被上诉人提供了30张血液净化记录，证明被上诉人已经进行了90天以上的规律性透析治疗。上诉人当庭表示认为被上诉人提供的证据证明原审判决中体现的重疾险39万元应该属于合理的，对该项上诉请求不再主张。本院对一审查明的相关事实予以确认。本院认为，关于上诉人认为住院费用中有14,917.37元不合理，应该扣除问题，本院查明，上诉人的住院费用的计算方式减轻了平安保险公司的赔偿责任，应属于上诉人的免责条款，对此，按法律规定平安保险公司应向被上诉人即被保险人说明该条款，否则，对被保险人不发生效力。本案中，无证据证明平安保险公司履行了说明义务，故上诉人的该项请求不成立，本院不予支持。综上所述，中国平安人寿保险股份有限公司吉林中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费7374元，由中国平安人寿保险股份有限公司吉林中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  刘凤昌审判员  潘军宁审判员  张 铁二〇二〇年九月二十九日书记员  姜 超