上海市浦东新区人民法院民 事 判 决 书（2020）沪0115民初39863号原告：上海谨侑建筑工程有限公司，住所地上海市崇明区横沙乡富民支路****(上海横泰经济开发区)。法定代表人：武永祥，执行董事。委托诉讼代理人：郭俊，万商天勤(上海)律师事务所律师。被告：国元农业保险股份有限公司上海分公司，住所地中国(上，住所地中国(上海)自由贸易试验区崮山路****01、02及**div style='LINE-HEIGHT: 25pt; TEXT-INDENT: 30pt; MARGIN: 0.5pt 0cm;FONT-FAMILY: 宋体; FONT-SIZE: 15pt;'>负责人：甘华，总经理。委托诉讼代理人：吴珏，女，国元农业保险股份有限公司上海分公司工作。原告上海谨侑建筑工程有限公司与被告国元农业保险股份有限公司上海分公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年6月9日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告的法定代表人武永祥及原告的委托诉讼代理人郭俊律师、被告的委托诉讼代理人吴珏均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告上海谨侑建筑工程有限公司向本院提出诉讼请求：1.请求判令被告支付涉案团体人身意外伤害保险合同项下保险金6万元；2.本案诉讼费由被告承担。事实和理由：原告通过案外人金某(上海)保险经纪有限公司(以下简称金某保险经纪公司)与被告签订《团体人身意外伤害保险保险单》(保险单号：XXXXXXXXXXXXXXXXXXX26)，保险期间为2018年4月13日零时起至2019年4月12日二十四时止。该保险合同约定，意外伤害保险金限额为60万元；其中特别约定，根据双方协商，工伤鉴定按国家劳动局标准进行伤残鉴定，每级按10%递增，保全加减换人无限制，无限高。原告的员工案外人杨某某于2018年4月28日在工作中发生了工伤，2019年3月8日经上海市崇明区人力资源和社会保障局认定工伤，2019年5月6日上海市崇明区劳动能力鉴定委员会评定为工伤十级。原告与杨某某签署工伤赔偿协议，共计补偿杨某某120,000元。此后，原告向被告申请理赔，但被告未予赔付。为此，原告起诉至法院，要求判如所请。被告国元农业保险股份有限公司上海分公司辩称，对于事故发生经过真实性无异议。本案中，投保人是原告，被保险人是杨某某，故原告主体不适格，要求法院裁定驳回原告的起诉；若法院认定杨某某向原告转让保险金请求权有效，则其认为本案的诉讼时效已超过两年，要求法院判决驳回原告的全部诉讼请求；若法院认为，本案未超过诉讼时效，则其对原告主张的保险金计算方式有异议，根据涉案《团体人身意外伤害保险合同》约定，本案保险金赔付的标准是按照人身保险伤残评定标准来评定杨某某的伤残等级，现原告以杨某某的工伤等级来主张保险金，不符合约定，对于保险金的其他计算方式无异议。本院经审理认定事实如下：2018年4月12日，被告向原告签发保单号为XXXXXXXXXXXXXXXXXXX26的《团体人身意外伤害保险保险单》，约定原告作为投保单位，投保人数为39人(被保险人详见被保险人清单，杨某某为其中之一)；保险期间自2018年4月13日零时起至2019年4月12日二十四时止；每人意外伤害保险金限额60万元。该保险单保险公司盖章处落有被告的承保专用章。原告提供的《团体人身意外伤害保险条款》第五条第(二)款约定，被保险人因遭受意外伤害，造成本合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残项目，保险人依照该标准规定的评定原则对伤残项目进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以该被保险人对应的保险金额给付伤残保险金；如自意外伤害发生之日起180日内治疗仍未结束的，则按该意外伤害发生之日起第180日的身体情况进行伤残评定，并据此给付伤残保险金。在上述条款第7页，特别约定：根据双方协商，工伤鉴定按国家劳动局标准进行伤残鉴定，每级按10%递增，保全加减人换人无限制，无限高！该条款第8页至23页附录部分，附录了中国保险行业协会、中国法医学会于2013年6月8日联合发布的《人身保险伤残评定标准》，该标准7.7规定，脊柱结构损伤和关节活动功能障碍，本标准中的脊柱结构损伤是指颈椎或腰椎的骨折脱位，本标准中的关节活动功能障碍是指颈部或腰部活动度丧失；脊柱骨折脱位导致颈椎或腰椎畸形愈合，且颈部或腰部活动度丧失大于等于75%，为7级；脊柱骨折脱位导致颈椎或腰椎畸形愈合，且颈部或腰部活动度丧失大于等于50%，为8级；脊柱骨折脱位导致颈椎或腰椎畸形愈合，且颈部或腰部活动度丧失大于等于25%，为9级。该条款第23页处落有被告的承保专用章。上述《团体人身意外伤害保险保险单》《团体人身意外伤害保险条款》的侧页落有被告的骑缝章。2019年3月8日，上海市崇明区人力资源和社会保障局出具崇明人社认(2019)字第210号《认定工伤决定书》，经该局调查核实情况如下：2018年4月28日11时00分左右，杨某某在案外人上海长航吴淞船厂有限责任公司“万香”轮一舱甲板的斜坡上焊接舷墙时，因重心不稳从斜坡上跳下，之后不慎摔倒致使臂部撞到甲板上的废钢后受伤。2018年4月28日，经上海市第七人民医院诊断为“骶尾骨骨折”。杨某某受到的事故伤害，符合《工伤保险条例》第十四条第(一)项之规定、《上海市工伤保险实施办法》第十四条第(一)项之规定，属于工伤认定范围，现予以认定为工伤。2019年5月6日，上海市崇明区劳动能力鉴定委员会出具劳鉴(崇)字1903-0051号《初次(复查)鉴定结论书》，根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》国家标准，经鉴定杨某某的涉案伤情系因工致残程度十级。2019年12月4日，原告与杨某某签订《转让协议》，约定原告已向被告购买团体人身意外伤害保险，保单号为XXXXXXXXXXXXXXXXXXX26，杨某某为原告员工；杨某某于2018年4月28日在工作中发生了工伤，2019年3月8日经上海市崇明区人力资源和社会保障局认定工伤，2019年5月6日上海市崇明区劳动能力鉴定委员会评定为工伤十级。(工伤赔偿约七个月工资)。之后原告通过银行转账的方式，向杨某某支付补偿款项共计12万元。杨某某承认收到上述原告支付的赔偿金12万元。杨某某同意将意外险项下获取意外赔偿金的权利转让给原告。2019年12月4日、12月5日、12月6日，原告分别向杨某某通过银行转账方式支付4万元、6万元、2万元，上述款项用途均为工伤赔款。庭审中，经本院准许，杨某某到庭作证。杨某某陈述，其在涉案工伤事故发生后，确实与原告签订了涉案《转让协议》，原告也向其赔付了12万元，但是这12万元具体包含哪些赔偿项目、对应哪些保险合同，其不清楚，其同意将12万元所对应的保险金请求权转让给原告；另外，其也以现金方式收到了原告向其支付的400元误工费。以上事实，有原告提供的《团体人身意外伤害保险保险单》、金某(上海)保险经济有限公司证明书、被告的理赔卷宗、转让协议、银行支付电子回执、杨某某的证人证言，被告提供的保单条款，及原告、被告的当庭陈述在案佐证。本案的主要争议焦点为：1.原告是否为本案适格诉讼主体；2.本案是否超过诉讼时效；3.按照保险伤残评定标准还是按照工伤等级标准评定杨某某的伤残等级进而计算保险金。关于争议焦点一，原告是否为本案适格诉讼主体。本院认为，原告与杨某某签订涉案《转让协议》，约定杨某某同意将涉案保险金请求权转让给原告，且杨某某当庭亦作出如上表示，此外，原告已向杨某某赔付了相应款项。故涉案《转让协议》合法有效，原告取得了杨某某在涉案团体人身意外伤害险项下的保险金请求权。被告认为，原告诉讼主体不适格，且涉案《转让协议》无效的主张，缺乏事实依据，本院不予支持。关于争议焦点二，本案是否超过诉讼时效。本院认为，根据《中华人民共和国民法总则》相关规定，向人民法院请求保护民事权利的诉讼时效期间为三年。法律另有规定的，依照其规定。本案中，杨某某于2018年4月28日发生工伤事故，于2019年5月6日被上海市崇明区劳动能力鉴定委员会确定因工致残程度十级。因此，原告主张涉案团体人身意外伤害险项下的保险金并未超过诉讼时效。被告认为，原告从未向其申请理赔涉案团体人身意外伤害险项下的保险金，故已经超过诉讼时效的主张，缺乏事实和法律依据，本院不予支持。关于争议焦点三，按照保险伤残评定标准还是按照工伤等级标准评定杨某某的伤残等级进而计算保险金。本院认为，首先，根据原告提供的《团体人身意外伤害保险保险单》《团体人身意外伤害保险条款》，上述保险单及保险条款的侧面落有被告的骑缝章，对此，被告仅表示该骑缝章早已被回收，而并未向本院提供相关证据证明该骑缝章存在不真实之处，故应当承担举证不利后果，为此可以推定上述保险单及保险条款具有关联性。其次，涉案《团体人身意外伤害保险条款》第五条第(二)款约定被保险人因遭受意外伤害，造成本合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残项目，保险人依照该标准规定的评定原则对伤残项目进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以该被保险人对应的保险金额给付伤残保险金。本案中，杨某某系骶尾骨骨折，杨某某所遭受的意外伤害，并未在涉案合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残项目之中，故可认为涉案合同并未约定杨某某骶尾骨骨折的意外伤害应适用《人身保险伤残评定标准》进行伤残评定。最后，涉案条款第7页，特别约定：根据双方协商，工伤鉴定按国家劳动局标准进行伤残鉴定，每级按10%递增，保全加减人换人无限制，无限高！从该特别约定的文义理解，该特别约定并非确认涉案团体人身意外伤害保险项下的伤残评定按照工伤标准进行。但是，涉案保险条款以及特别约定均系被告单方制作的格式条款，尤其上述特别约定，足以使作为投保人的原告相信涉案团体人身意外伤害保险的伤残评定标准系工伤标准，且每级按10%递增进行保险金赔付，故对本案中杨某某骶尾骨骨折的意外伤害适用工伤标准进行伤残评定，并无不妥。被告主张根据原告提供的《团体人身意外伤害保险保险单》《团体人身意外伤害保险条款》缺乏关联性，应以其在银保监会备案的条款，即按照《人身保险伤残评定标准》评定杨某某伤残等级，进而计算保险金的主张，缺乏合同依据，本院不予支持。综上所述，原告在保险期间内发生保险事故，被告应当按约赔付原告保险金6万元(每人意外伤害保险金限额60万元*10%对应工伤XXX伤残)。依照《中华人民共和国民法总则》第一百八十八条、《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、第七十七条第一款、《中华人民共和国保险法》第二条、第五条、第二十条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，判决如下：被告国元农业保险股份有限公司上海分公司应于本判决生效之日起十日内赔付原告上海谨侑建筑工程有限公司保险金60,000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1,300元，减半收取计650元，由被告国元农业保险股份有限公司上海分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海金融法院。审判员  余甬帆二〇二〇年九月一日书记员  吴曼丽附：相关法律条文一、《中华人民共和国民法总则》第一百八十八条向人民法院请求保护民事权利的诉讼时效期间为三年。法律另有规定的，依照其规定。诉讼时效期间自权利人知道或者应当知道权利受到损害以及义务人之日起计算。法律另有规定的，依照其规定。但是自权利受到损害之日起超过二十年的，人民法院不予保护；有特殊情况的，人民法院可以根据权利人的申请决定延长。二、《中华人民共和国合同法》第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。……第七十七条当事人协商一致，可以变更合同。……三、《中华人民共和国保险法》第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。第五条保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。第二十条投保人和保险人可以协商变更合同内容。变更保险合同的，应当由保险人在保险单或者其他保险凭证上批注或者附贴批单，或者由投保人和保险人订立变更的书面协议。四、《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。五、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。