河北省望都县人民法院 民 事 判 决 书 （2020）冀0631民初743号 原告：崔建英，女，1973年4月14日出生，汉族，望都县人。 委托诉讼代理人：肖文建，河北庆都律师事务所律师。 委托诉讼代理人：王桂霞，河北庆都律师事务所律师。 被告：新华人寿保险股份有限公司河北分公司，住所地：石家庄市长安区东大街**开元金融中心写字楼****。 负责人：郑晓涛，该公司总经理。 委托诉讼代理人：毕贺成，男，该公司员工。 委托诉讼代理人：樊寒晖，河北陈丽萍律师事务所律师。 原告崔建英与被告新华人寿保险股份有限公司河北分公司（以下简称新华寿险河北分公司）健康保险合同纠纷一案，本院于2020年7月28日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人肖文建、王桂霞、被告委托诉讼代理人毕贺成、樊寒晖到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告向本院提出诉讼请求：1.被告赔偿原告健康无忧重大疾病保险金50000元、康健华贵B款医疗保险及附加住院无忧医疗保险保险金40125元，共计90125元；2.诉讼费由被告承担。事实与理由：2018年9月15日经被告方业务人员联系，原告在被告处投保健康无忧重大疾病保险（C1款）、康健华贵B款医疗保险及附加住院无忧医疗保险，并于当日交纳了保险费，合同当日生效。2019年10月25日，原告突发重大疾病高血压脑出血、高血压三级、急性胃黏膜病变伴出血、肺部感染，在望都县医院急救住院治疗。2019年11月23日转入康复病区，12月28日出院。原告至今右侧偏瘫，右手失去知觉。原告出院后，其家人找被告理赔，但其工作人员以原告住院时主诉有高血压病史为由不承担保险责任，被告的拒赔理由不能成立，原告在住院时已经昏迷，不可能主诉既往高血压病史，且原告在投保时身体健康，无高血压及其它疾病，也没有住院病史，因此被告应当按照合同约定给付原告保险金，为维护原告合法权益，故向法院起诉，请依法支持原告的诉讼请求。 原告崔建英围绕诉讼请求依法提交了如下证据： 1、望都县医院诊断证明书6份、望都县医院住院病案6份，证明原告于2019年10月25日突发高血压脑出血、高血压三级、急性胃黏膜病变伴出血、肺部感染及脑出血后遗症先后六次在望都县医院住院治疗。 2、河北省城乡居民医疗保障费用结算单6张、望都县医院收费票据6张，证明原告在望都县医院住院治疗花费164238.4元，其中医疗保险报销124113.12元，个人自费40125元。 3、原、被告签订的保险合同，证明原、被告于2018年9月15日签订健康无忧重大疾病保险（C1款），约定基本保险金额50000元，保险期间终身；每年保险费2330元。康健华贵B款医疗保险，保险金额2000000元，保险费每年557元；附加住院无忧医疗保险，保险金额10000元，每年缴费674元，首期保险费合计3561元，合同签订之日起生效，被保险人为崔建英。原告于2019年10月25日患有保险合同规定的重大疾病第16页第3项规定的脑中风后遗证并导致言语功能障碍、日常生活能力减退、社会参与能力减退。根据健康无忧重大疾病保险（C1款）第五条第2项（即保险合同第10页）规定，被保险人于本合同生效之日180日后，初次发生本合同所指的重大疾病，本公司按基本保险金额给付重大疾病保险，本合同终止。被告应按规定给付原告基本保险金额50000元。根据新华人寿保险股份有限公司康健华贵B款医疗保险第七条补偿原则，被告应赔付原告通过医疗保险报销后的余额。根据附加住院无忧医疗保险第六条第2款及第七条规定，被告应赔付原告医疗保险报销后的余额。被告应在康健华贵B款医疗保险及附加住院无忧医疗保险范围内赔偿原告保险金40125元。 4、2019年原告建设银行个人活期账户交易明细1张。证明原告2019年10月29日交纳当年保险费3919元。 被告新华寿险河北分公司辩称，被告认可与原告成立的保险合同关系，但原告在理赔时向被告提供的住院病例显示其自认存在高血压疾病史，但原告在投保时并未告知被告上述病史，影响被告是否决定承保或提高费率。原告未能履行告知义务，依据保险法规定及保险合同约定，被告已行使保险合同解除权，被告不应再承担保险赔偿责任，应依法驳回原告诉讼请求。 被告新华寿险河北分公司围绕诉讼请求依法提交了如下证据： 新华保险电子投保申请确认书、身份保险投保提示书、个人税收居民身份声明文件、保定中支业务员自保承诺书、崔建英的身份证复印件、建设银行卡复印件、黄刚跃的身份证复印件、农业银行银行卡复印件、回访录音光盘，证明原告在投保时系由本人投保，被告已履行法律规定的提示及说明义务，原告已收到保险条款且已经清楚保险条款的含义，但原告未能履行如实告知义务，被告拒赔以及解除合同的主张，应予以支持。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证，本院认定事实如下： 原告崔建英于2018年9月15日在被告处投保健康无忧重大疾病保险（Ｃ1款）、康健华贵Ｂ款医疗保险（保险金额2000000元）、附加住院无忧医疗保险（保险金额10000元）。合同生效日期为2018年9月16日，其中健康无忧重大疾病保险（Ｃ1款）保险期间为终身，续期保险费为每年9月16日，交费期满日为2037年9月16日。原告崔建英于2019年10月29日向被告交费3919元。原告于2019年10月25日至2020年6月12日在望都县次住院治疗，花费医疗费164238.4元，其中河北省城乡居民医疗保险报销结算124113.12元，个人负担40125元。2020年6月12日出院诊断为脑出血后遗症、右侧偏瘫、日常生活活动能力障碍、社会参与能力减退、高血压3级等。以上事实，有原告提交的望都县医院诊断证明书、望都县医院住院病案、河北省城乡居民医疗保障费用结算单、望都县医院收费票据、保险合同、个人活期账户交易明细及庭审笔录在卷证实。 本院认为，原、被告签订的保险合同系双方当事人的真实意思表示，对双方当事人具有约束力。《中华人民共和国保险法》第十六条第一款规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。被告新华寿险河北分公司提交的证据不足以证实其就投保告知中的内容已对原告进行询问，故对被告主张原告未如实告知高血压病史的意见，本院不予采信。《中华人民共和国保险法》第十六条第三款规定，前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。本案于2020年7月28日立案审理，被告在2020年9月11日庭审中主张其已行使保险合同解除权，且被告未提交其行使保险合同解除权的相关证据，故对被告的该答辩意见，本院不予支持。《中华人民共和国保险法》第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的保险单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人应当在投保单、保险单或者口头形式向投保人作出说明，未作说明的，该条款不发生效力。《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》第十三条规定，保险人对其履行了明确说明义务负有举证责任。被告提供的证据不足以证明其已履行了明确告知说明义务，因此该免责条款事由对原告不具有约束力，故对于被告的主张，本院不予支持。原告提供的新华人寿保险股份有限公司健康无忧重大疾病保险（C1款）利益条款中本合同所指的重大疾病：3.脑中风后遗症：指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性的功能障碍。第五条2.规定：“被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起180日（不含）后，由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病（无论一种或多种），本公司按基本保险金额给付重大疾病保险金，本合同终止。”康健华贵B款医疗保险利益条款第七条规定补偿原则，本公司在向受益人给付医疗保险金时，若被保险人所发生的属于本合同保险责任范围的已通过公费医疗、基本医疗保险、其他商业医疗保险保障计划等其他任何途径获得了补偿或赔偿，且该补偿或赔偿金额与本公司按本合同约定给付的医疗保险金之和超过了被保险人实际发生的医疗费用，本公司将按被保险人实际发生的医疗费用扣除被保险人从其他任何途径获得的补偿或赔偿金额后的余额向受益人给付保险金。原告在保险期间被确诊为脑出血后遗症、右侧偏瘫、日常生活活动能力障碍、社会参与能力减退，被告应在其保险范围内承担保险责任,向原告支付保险金。关于保险金数额，原告在望都县医院住院治疗花费医疗费164238.4元，其中河北省城乡居民医疗保险报销结算124113.12元，个人负担40125元。原告主张的以上费用均为住院期间的实际支出，并提供了相应证据证实。综上，原告主张被告给付健康无忧重大疾病保险金50000元、康健华贵B款医疗保险及附加住院无忧医疗保险保险金40125元，共计90125元，本院予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十七条、《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》第十三条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条第二款之规定，判决如下： 被告新华人寿保险股份有限公司河北分公司给付原告崔建英健康无忧重大疾病保险金50000元、康健华贵B款医疗保险及附加住院无忧医疗保险保险金40125元，共计90125元，于本判决生效后七日内履行完毕。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费1027元，由被告新华人寿保险股份有限公司河北分公司负担，于本判决生效后五日内交纳。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河北省保定市中级人民法院。 审判员  赵学骞 二〇二〇年九月二十一日 书记员  刘怡龙