河北省石家庄市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）冀01民终5898号 上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司石家庄分公司，住所地石家庄市桥**自强路**。 负责人：李庆元，该公司总经理。 委托诉讼代理人：隋扬眉，河北天宏律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：张亚崇，男，1995年10月20日出生，汉族，住河北省晋州市。 被上诉人（原审原告）：张振豹，男，1948年9月4日出生，汉族，住河北省晋州市。 被上诉人（原审原告）：张益英，女，1949年3月18日出生，汉族，住河北省晋州市。 被上诉人（原审原告）：张会景，女，1972年12月24日出生，汉族，住河北省晋州市。 被上诉人（原审原告）：张钊铭，男，2002年8月17日出生，汉族，住河北省晋州市。 五被上诉人委托诉讼代理人：牛聚强，河北牛聚强律师事务所律师。 原审被告：中国人民财产保险股份有限公司石家庄分公司，住所地石家庄市桥**自强路。 负责人：王翔，该公司总经理。 委托诉讼代理人：张润发，男，1994年7月25日出生，汉族，住石家庄市新华区，该公司职工。 上诉人中国人寿保险股份有限公司石家庄分公司（以下简称人寿石家庄公司）因与被上诉人张亚崇、张振豹、张益英、张会景、张钊铭、中国人民财产保险股份有限公司石家庄分公司（以下简称人财石家庄公司）医疗保险待遇纠纷一案，不服河北省晋州市人民法院（2020）冀0183民初314号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年7月1日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人的委托诉讼代理人隋扬眉、被上诉人张振豹、张会景及其五被上诉人委托诉讼代理人牛聚强、原审被告人财石家庄公司的委托诉讼代理人张润发到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 人寿石家庄分公司上诉请求：1、请求依法撤销河北省晋州市人民法院（2020）冀0183民初字第314号民事判决；2、依法发还重申或改判驳回被上诉人的诉讼请求；3、一、二审的诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：被保险人张春良身故原因系因工伤导致，应当由第三方晋州市康胜龙骨厂赔付医疗费，不属于城乡居民意外保险赔偿范围，上诉人不承担责任。1、事故发生地点并非被保险人家庭生活居住房屋，经过现场勘查，该简易房屋四面透风，显然是被保险人揽活工作地点。被上诉人诉称的所谓“事故发生现场”并无任何发生火灾的痕迹，仅仅看出破旧的临时搭建的灶台、煤气单灶、破旧煤气罐、简单的佐料品，不符合家庭成员共同居住生活环境。通过被上诉人提供的视频资料及上诉人现场勘查照片均可以证明事故第一现场并非是该简易房。2、庭审中张会景陈述张春良生前一直在晋州市康胜龙骨厂上班已达4、5年之久，工种电焊工，计件工资，老板为本案证人张某。康胜龙骨厂厂址位于被上诉人诉称的事故发生地点后方大约50米（张某本人陈述），能够证明事故发生地点系工厂而非是家中。3、事故发生时间为6月24日早6点，据上诉人侧面调查，被保险人所谓的“家中”有某种气体接口与大型气罐，因被上诉人阻拦未进行拍照，结合张会景陈述被保险人工种为电焊工，与工厂距离仅50米，按揽件计件方式获取报酬，该地点应当属于工厂范围。被保险人是在工作中被电焊气体烧伤，属于工伤应当由第三方承担赔偿责任。上诉人拒付理由及依据为《晋州市城乡居民意外伤害保险协议书》第六章责任免除第十三条第6、7项“因工伤所发生的医疗费用，依法应当由第三方赔偿的意外伤害费用”，上诉人免责。 张亚崇、张振豹、张益英、张会景、张钊铭答辩称，上诉人主张纯属主观臆断，没有任何事实和法律依据，法律上判断因工死亡应当同时具备在工作时间、工作地点、因工作原因所导致的伤亡。本案中，三个条件均不具备。一、关于事故发生地点。事故发生地点位于被上诉人家庭居住的院落内的东棚子，该简易房屋正是答辩人张会景一家生火做饭的简易厨房，答辩人当庭提供的视频资料已经证实了事故发生的地点就位于此。二、事故发生时间、原因。事故发生于早上六点，正是早上做饭的时间。结合张春良住院第一时间形成的病例“在家干活时烧伤”，并非工作时间和因为工作原因。三、上诉人主张张春良系康胜龙骨电焊工，根本没有任何证据证实，一审中，证人出庭作证证实张春良“管管设备，发货”而不是什么电焊工，张会景更没有说过电焊工。 人财石家庄分公司答辩称，我公司与石家庄市医疗保障局签订的《石家庄市城乡居民大病保险服务协议》规定，我公司承保A区域城乡居民大病保险业务。A参保区域为：各县（市、不含正定县）、藁城区、鹿泉区、栾城区和循环化工园区。保险期限为：2018年12月26日至2021年12月25日。《石家庄市人民政府关于印发石家庄市城乡居民基本医疗保险实施办法的通知》（石政发【2016】59号）文件中《石家庄市城乡居民大病保险试行办法》规定：“第四条基本医保支付参保城乡居民住院、门诊诊疗（危重抢救病种、特殊规定病种）费用后，自付医疗费用数额超过大病保险起付标准的合规医疗费纳入大病保险保障范围。”我公司承保的为晋州市城乡居民大病保险，根据规定，城乡居民大病保险的赔付应在基本医保赔付后，自负医疗费用数额超过大病保险起付标准后的合规医疗费用。张钊铭、张振豹案件基本医保尚未赔付，按规定我公司承保的城乡居民大病保险业务无需赔付。该案件如城乡居民基本医保按规定赔付后，我公司可承担基本医保赔付后自负医疗费用数额超过大病保险起付标准后的合规医疗费用。 张亚崇、张振豹、张益英、张会景、张钊铭向一审法院起诉请求：1、依法判令二被告支付张春良的医疗保险待遇305553.22元（其中人寿20万元，人财105553.22元)。2、诉讼费用由被告承担。 一审法院认定事实：2019年6月24日早6点，张春良在住处做饭时不慎引起火灾，导致自己头面部、躯干、四肢烧伤，随即被送到河北友爱医院住院治疗，住院治疗21天，花费医疗费597562.11元。于2019年7月15日出院，随即去世。原告张振酌、张益英系张春良的父母，原告张会景系张春良的妻子，原告张亚崇、张钊铭系张春良的儿子，五原告均系张春良第顺序继承人。2019年度张春良参加了城乡居民意外保险，有效期为2018年12月26日零时起至2019年12月25日二十四时止，基本医保2019年度支付金额为每人每年20万元，所指的意外伤害为遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接导致身体受到的伤害。晋州市医疗保险管理中心作为投保人，人寿石家庄公司作为保险人，张春良作为被保险人签有晋州市城乡居民意外伤害保险协议书。石家庄市医疗保障局与人财石家庄公司签订有石家庄市城乡居民大病保险服务协议，大病保险的保险期限与基本医疗保险一致，被保险人在当地城乡居民定点医疗机构或者经当地医保经办机构转诊备案后到其他符合规定的医疗机构住院和门诊治疗的，人财石家庄公司在被保险人年度个人负担的合规医疗费达到起付线以上时，按累进递增方式予以补偿。张春良为被保险人。原告于2019年6月25日到晋州市医疗保障管理中心就城乡居民医疗保险进行了备案，人寿石家庄公司实地勘察后以被保险人张春良在工厂出险，人寿石家庄公司不承担本次事故的保险责任，保险合同继续有效的意见，并于2019年10月30日向原告送达了拒绝给付保险金通知书。2019年11月21日晋州市医疗保险管理中心出具张春良住院费用核算的回复载明医保参保人张春良于2019年6月24日至7月15日在河北友爱医院住院费用总额为597562.11元。按医保政策核算后，基本医保支付200000元，大病统筹支付105553.22元，以上报销数据只在应由意外及大病保险承保公司支付待遇的前提下有效。 一审法院认为，依法成立的合同对当事人具有约束力。本案原被告之间城乡居民意外伤害保险合同合法成立，各方当事人均应按照合同约定履行各自义务，被告人寿石家庄公司未提供证据证实张春良死亡属于保险免赔事由，依法应当按照保险合同约定履行赔付义务。张春良被烧伤的地点和时间有原告提交的本村村委出具的书面证明和张春良在河北友爱医院住院病历证实。并有两个证人的当庭证言及律师调查笔录予以佐证。能够证明张春良是在自己居住的家中干活时烧伤。系属意外烧伤，符合城乡居民意外保险赔偿范围，人寿石家庄公司应按照保险协议书履行赔偿义务。人财石家庄公司亦应在人寿石家庄公司赔付后按服务协议予以补偿。五原告作为死者张春良的第一顺序继承人有权要求二被告予以赔偿或补偿，对此本院予以支持。被告人寿石家庄公司提交的证据仅系听某位村民说其家排放可燃气体，没有证据证明张春良在自己家干的活与工厂有关。不足以证实张春良是在工厂干活或为工厂干活时发生事故烧伤，故对其拒赔的主张不予支持。二被告对原告提交的晋州市医疗保险管理中心核算的张春良住院费用基本医保支出及大病统筹支付数据均无异议，本院予以认定。综上所述。依照《中华人民共和国合同法》第八条、第百零七条、第一百二十三条，《中华人民共和国保险法》第十八条、第四十二条的规定、判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司石家庄分公司于本判决生效后五日内给付原告张振酌、张益英、张会景、张亚崇、张钊铭保险金200000元。二、被告中国人民财产保险股份有限公司石家庄市分公司于本判决生效后十日内给付原告张振酌、张益英、张会景、张亚崇、张钊铭保险金105553.22元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5883元。由被告中国人寿保险股份有限公司石家庄分公司负担4300元，被告中国人民财产保险股份有限公司石家庄市分公司负担1583元。 本院二审期间，当事人没有提交新证据，二审查明事实同一审。 本院认为，被上诉人称2019年6月24日早6点，张春良在住处做饭时不慎引起火灾，导致多处被烧伤，随即被送到河北友爱医院住院治疗，于2019年7月15日出院后，随即去世。张春良被烧伤的地点和时间有一审原告提交的本村村委出具的书面证明和张春良在河北友爱医院住院病历和现场视频予以证实；上诉人称张春良系在工作过程中受伤死亡的，但没有提交充分证据予以证实，因此，对上诉人的辩称理由，本院不予采信。综上所述，中国人寿保险股份有限公司石家庄分公司的上诉请求不能成立，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费4300元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司石家庄分公司负担。 本判决为终审判决。 审判长  李秀云 审判员  高瑞江 审判员  寻 亚 二〇二〇年九月十八日 书记员  张童童 ——