河南省潢川县人民法院民 事 判 决 书（2020）豫1526民初4392号原告：张树雯，女，1965年8月9日出生，汉族，住潢川县。原告：孙志强（系张树雯丈夫），男，1967年5月8日出生，汉族，住潢川县。委托诉讼代理人：张树雯，女，1965年8月9日出生，汉族，住潢川县。上列二原告共同委托诉讼代理人：张晓明，河南豫申律师事务所律师。被告：安心财产保险有限责任公司。住所地：北京市延庆区东外大街****。统一社会信用代码：91110229MA002UYU1Q。法定代表人：韩刚，系该公司总经理。委托诉讼代理人：侯晨阳，河南千益律师事务所律师。原告张树雯、孙志强与被告安心财产保险有限责任公司（以下简称安心财险公司）健康保险合同纠纷一案，本院于2020年9月7日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告张树雯及原告孙志强、张树雯共同委托诉讼代理人张晓明，被告安心财险公司委托诉讼代理人侯晨阳到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告张树雯、孙志强向本院提出诉讼请求：1.判决被告继续履行合同，并在保险责任范围内赔偿原告保险金额70043.59元。2.本案诉讼费由被告承担。事实与理由:2020年1月14日，原告在水滴筹的微信公众号购买该平台的医疗险并分12期缴纳保险费用。当日，原告通过微信账户缴纳了首期投保费用，并填写了相关信息与被告签订了一份保险合同。原告张树雯为投保人，其丈夫孙志强为被保险人及受益人，保险期间为2020年1月15日起至2021年1月14日止。双方订立保险合同后，原告一直按期缴纳投保费用，到第5期时，原告将剩余的全部保费一次性缴纳给了被告，12期保费合计为1015元。2020年5月26日，原告孙志强前往潢川县人民医院就诊，初步诊断为内消化道出血，原告随即住院治疗并做进一步检查。2020年5月28日，原告孙志强经诊断为肝硬化引起的脾亢、食管门镜高压。2020年5月29日，孙志强转往河南省人民医院进行手术治疗，住，住院21天费144347.64元，其中个人支付金额为78332.27元。手术后原告转入潢川县人民医院进行康复治疗，共住院28天，花费6428.82元，其中个人支付金额为3501.86元。根据保险合同约定，原告所患的肝硬化属于被告的理赔范围，被告应当赔付原告住院治疗的个人支出医疗费部分。但被告以原告孙志强投保前患有××，未履行如实告知义务为由拒绝理赔。之后被告单方面要求解除合同，在原告不同意解除合同的情况下坚持将原告缴纳的保险费返还至原告账户。原告孙志强实际并未患有××，被告在订立保险合同时未要求原告提供健康状况证明，也未向原告明示不在其承保范围内的疾病。根据保险法规定，免除保险人依法应当承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的格式条款无效，故被告要求单方面解除合同并拒绝理赔没有法律依据，特向法院提起诉讼，请求依法维护原告的合法权益。被告安心财险公司辩称，原告张树雯在我公司投保的水滴百万医疗险一份，被保险人为孙志强，保险期间2020年1月15日至2021年1月14日，其中约定一般医疗保险金为300万元，免赔额1万元，××医疗保险金300万元，在本案当中我公司经过调查发现原告在投保时被保险人本身已经患有××，但是却在投保时的健康告知当中未如实告知我公司，原告的行为已经使我公司对同意承保和保费的收取产生了重大误解，故我公司在2020年8月18日根据保险法第16条规定依法告知原告我公司不予理赔本案医疗费用并向其送达了理赔决定通知书。本案诉讼费我公司不予承担。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对当事人有争议的证据和事实，本院认定如下：1.原告提交潢川县人民医院住院收费票据2张及河南省人民医院住院收费票据1张，其中2020年5月29日的票据医保统筹支付1884.8元、自费金额672.24元，合计2957.04元；2020年7月18日的票据职工医保报销3501.86元，自费金额2926.96元，合计6428.82元；2020年6月19日的票据医保统筹支付58115.2元、其他医保支付7900.17元、个人支付金额78332.27元，合计144347.64元，以证明孙志强住院治疗个人支出的医疗费，对于该证据本院予以认可。经核算，原告孙志强共支出医疗费153735.5元，其中个人自费部分为81931.47元。另查，中国平安人寿保险股份有限公司已向原告孙志强给付医疗费12471.78元。扣除该医保报销费用后，原告孙志强自费医疗费金额为69459.69元。被告认为河南省人民医院住院发票为复印件，且无法证实原告是否已经通过社保或者其他保险公司获得赔偿的辩论意见本院不予认可。2.原告提交河南省人民医院出具的诊断证明书，以证明原告孙志强未患××，对于该证据的真实性本院予以认可，但该诊断证明书仅陈述孙志强血糖正常，××表现，不足以证明孙志强无患××记录。3.被告提交众保健康科技服务（山东）有限公司于2020年8月10日出具的调查员朱丹作出的调查报告复印件一份，以证明经第三方机构调查证实原告孙志强在投保前患有××，存在不符合健康告知病史。该调查报告系被告自行委托调查，本院无法确认其真实性，对于该证据本院不予认可。4.被告提交理赔决定通知书一份，以证明原告未如实告知被告其患有××，保险公司据此决定解除保险合同，对孙志强医疗费用不予承担。对于该理赔决定通知书的真实性本院予以认可，但根据安心财险公司的举证，无证据证明原告未履行如实告知义务。5.被告提交投保流程视频，以证明投保人在投保时已阅读保险条款、投保须知、服务协议和健康与职业告知。原告张树雯在投保时明知孙志强患有××未告知被告，根据健康与职业告知第一部分告知内容，被告有权不同意承保，发生保险被告有权拒绝理赔。对于投保流程的真实性本院予以认可，但原告张树雯在网上点选投保人已阅读和同意上述条款和内容，只是安心财险公司在网上设定投保人投保时的投保流程，仅仅是对免责条款有提示，不足以证明安心财险公司尽到保险法规定的要求对免责条款明确告知说明义务。对于安心财险以张树雯在投保时隐瞒孙志强患××情况，足以影响保险人是否同意承保，保险人有权拒绝理赔的抗辩理由不能成立，本院不予采纳。本院经审理认定事实如下:2020年1月14日,张树雯通过微信公众号平台在安心财险公司处购买并支付了水滴百万医疗险,安心财险公司核保通过后,生成了保单号6000012070010200000200915的医疗保险电子保险单,保险单载明:投保人为张树雯、被保险人为孙志强,保险期间自2020年1月15日00时00分00秒起至2021年1月14日23时59分59秒止,一般医疗保险额度为30万元,××医疗保险额度为30万元，免赔额为1万元，保险费92元。2020年5月26日,原告孙志强因消化道出血入住潢川县人民医院治疗，后转入河南省人民医院治疗，经诊断孙志强患有消化道出血、肝硬化、门脉高压症、脾亢、食管胃底静脉曲张，并于河南省人民医院实行了脾切断流、腹腔粘连松解术，术后入住潢川县人民医院进行康复治疗。此后,张树雯、孙志强向安心财险公司提出理赔申请。2020年8月18日,安心财险公司向张树雯、孙志强出具理赔决定通知书,表示因被保险人投保前已患××病，投保人未履行如实告知义务，保险公司解除保险合同并终止效力，对于本次索赔申请不承担给付保险金的责任。本院认为，本案的争议焦点是：保险人安心财险公司能否以投保人张树雯和被保险人孙志强违反了如实告知义务为由解除保险合同并拒付理赔款。2020年5月29日，潢川县人民医院出院证未显示孙志强患××病。2020年6月19日河南省人民医院出院证及2020年6月19日潢川县人民医院出院证虽显示孙志强患××病，但无法确认孙志强在投保前患××病，也无法确认孙志强在投保前知晓自己患××病。被告虽提交众保健康科技服务（山东）有限公司调查报告复印件证明孙志强四年前口服降血糖药××病病史，但该调查报告系被告单方委托调查，原告对该调查报告真实性不予认可，且调查员朱丹亦未能出庭作证，故对被告认为孙志强投保前患××病的辩论意见本院不予采纳。根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”安心财险公司在网上设定投保人投保时的投保流程，仅仅是对免责条款有提示，不足以证明安心财险公司尽到保险法规定的要求对免责条款明确告知说明义务。根据安心财险公司的举证，亦无证据证明原告未履行如实告知义务。综上所述，原告要求被告安心财险公司继续履行保险合同，并在保险责任范围内赔偿原告保险理赔款69459.69元的诉讼请求，本院予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十七条规定，判决如下：限被告安心财产保险有限责任公司于本判决生效之日起十日内给付原告孙志强保险理赔款69459.69元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费776元，由原告张树雯、孙志强负担8元，由被告安心财产保险有限责任公司负担768元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于信阳市中级人民法院。审判员  陈志勇二〇二〇年九月二十五日法官助理盛意书记员曹阳