河南省濮阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫09民终1874号上诉人（原审原告）：丁士伟，男，1987年7月21日出生，住河南省濮阳市华龙区。委托诉讼代理人：于振军，河南金谋律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：太平人寿保险有限公司河南分公司，住所地河南自贸试验区郑州片区（郑东）金水东路**楷林商务中心********。负责人：董义堂，该公司总经理。委托诉讼代理人：王庆彪，该公司员工。委托诉讼代理人：张哲，北京大成（郑州）律师事务所律师。上诉人丁士伟因与被上诉人太平人寿保险有限公司河南分公司（以下简称太平人寿河南分公司）人身保险合同纠纷一案，不服濮阳市华龙区人民法院（以下简称一审法院）（2020）豫0902民初2586号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年8月27日立案受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人丁士伟及其委托诉讼代理人于振军，被上诉人太平人寿河南分公司委托诉讼代理人王庆彪、张哲到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。丁士伟上诉请求：撤销一审判决，改判太平人寿河南分公司向丁士伟支付保险金22,600元，并负担本案诉讼费用。事实和理由：1．保险人未尽到提示说明的法定义务，本案投保合同中有多项险种，人身意外险仅是其中一类，在存在多种不同类型保险的情况下，保险人作为专业的服务提供者，应当分类、分项对消费者进行告知说明，特别是免责条款，而保险人直接将各类格式化免责条款强制约束被保险人，对缺乏相应知识背景和专业能力的消费者来说，有失公允，也不利于正确引导保险人规范执业、诚信服务的价值理念。2．涉案事故认定书认定，造成事故发生的原因是未实行分道通行、未按规定佩戴头盔、未按照驾驶证载明的准驾车型驾驶机动车，而涉案免责条款表述为“因以下行为导致事故发生的，保险人免赔”，该条款可以理解为“以下情形导致事故发生的唯一原因＂，还可理解为“只要以下情形是构成事故发生的原因之一”，亦可理解为“以下情形是导致事故发生的主导因素”。据此，当存在两种以上的解读和理解时，应当作出不利于格式文本提供者的认定，即只有当免责情形是导致事故发生的唯一因素时，方才免责。而涉案交通事故是由于多种因素导致，并不属于应当免责的情形。3．根据事故认定书显示，造成人身受损的原因是由碰撞双方共同造成，当事人未佩戴安全头盔实行分道行驶及准驾不符等多重因素，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释三》（以下简称《保险法司法解释三》）第二十五条规定，无法查明免责事由及事故原因比例的由人民法院裁定按照比例进行赔付。综上，应当依法改判。太平人寿河南分公司答辩称，1．丁士伟无合法有效的驾驶证驾驶无号牌的机动二轮摩托车发生交通事故，属于意外伤害保险条款第八条约定责任免除情形；2．依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释二》第十条的规定，丁士伟无有效驾驶证驾驶无号牌机动车摩托车违反了法律法规禁止性规定，保险公司无需履行明确说明义务；3．保险公司将上述违法行为作为免责条款不存在任何争议和两种以上的理解；4．保险公司就免责条款向投保人李小平及被保险人丁士伟交付并履行了提示和明确说明义务，投保人、被保险人在投保确认书、投保提示书及送达通知书上签字予以确认，保险公司回访时，李小平予以认可；5．李小平是丁士伟的爱人，在投保前李小平已经取得了保险销售从业人员执业证书，李小平对案涉的保险险种及条款内容也是明知的；6．本案不适用《保险法司法解释三》第二十五条的规定。一审认定正确，应当维持。丁士伟向一审法院起诉请求：判决太平人寿河南分公司赔偿丁士伟保险金医疗费20,000元、住院费2,600元，共计22,600元，并负担诉讼费用。一审法院认定事实：2018年9月16日，李小平以自己为投保人，丁士伟为被保险人在太平人寿河南分公司处投保太平医无忧医疗保险、太平爱无忧综合意外伤害保险，包括意外医疗保险金（保险金额20,000元）、意外住院津贴保险金（保险金额100元/日）等保险责任。保险期间自2018年9月16日起至2019年9月16日止。意外医疗保险金保险责任为：被保险人遭受意外伤害事故，且自该事故发生之日起180日内因该事故经医院进行必要治疗，我们对被保险人已支出的、必须且合理的实际医药费用按100%给付。我们在同一保单年度内累计给付的意外医疗保险金数额最高以本项责任的基本保险金额为限。本责任适用第九条“补偿原则对保险责任的限制”的规定。责任免除条款第5项约定，因被保险人酒后驾驶，无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车，导致被保险人身故、伤残或发生医疗费用的，太平人寿河南分公司不承担给付相应保险金的责任。注释中将“无合法有效驾驶证”解释为：（1）没有取得驾驶证；（2）驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆；（3）持审验不合格的驾驶证驾驶；（4）持学习驾驶证学习驾车时，无教练员随车指导，或不按指定时间、路线学习驾车。补偿原则对保险责任的限制条款约定，如果被保险人按政府的规定取得补偿，或从任何医疗保险、单位等其他途径取得补偿，我们仅对实际医疗费用扣除被保险人取得的补偿后的剩余部分进行赔付。另查明，2019年7月30日7时左右，濮阳市黄河路河南佳盛电力有限公司门口处，丁士伟驾驶无号牌二轮摩托车沿濮阳市黄河路北侧非机动车道由东向西行驶至与华安路交叉口西侧处时，与沿黄河路由西向北左转弯行驶的韦自峰驾驶的豫Ｊ×××**号小型驾车相撞，造成车辆受损、丁士伟受伤的道路交通事故。经濮阳市公安局交通管理支队作出第410902120190000115号道路交通事故认定书认定，丁士伟未按照驾驶证载明的准驾车型驾驶机动车，未实行分道通行、未按规定戴安全头盔是造成事故的主要原因；韦自峰驾驶机动车未按照操作规范安全驾驶是造成事故的次要原因。事故发生后，丁士伟入住郑州市中心医院住院治疗24天，支出医疗费132,237.83元。又查明，对于无合法有效驾驶证的免责条款，太平人寿河南分公司认为尽到了提示和明确说明义务，提供电子投保单、电子投保确认书、人身保险投保提示书为证。投保人李小平及被保险人丁士伟均在上述需要签字处签字确认，且丁士伟在随访录音中确认为上述签字为其所写。其中电子投保确认书中投保人及被保险人已经确认太平人寿河南分公司的代理人向丁士伟提供了保险条款，明确说明并详细介绍了保险条款中关于保险责任、责任免除条款等。一审法院认为，本案系人身保险合同纠纷。丁士伟作为被保险人在太平人寿河南分公司投保了意外医疗保险、意外住院津贴保险，系双方真实意思表示，内容不违反、法律法规的强制性规定，应为有效合同。本案中，丁士伟因发生交通事故导致损伤而支出医疗费132,237.83元的事实，有交警部门出具的事故认定书、住院费票据予以证明，一审法院予以确认，丁士伟因治疗交通事故造成的损伤支出的医疗费应当认定属于保险合同约定的意外伤害险及意外住院津贴赔偿范围。对于丁士伟驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆发生上述交通事故，是否应当根据保险合同免于赔付的问题，一审法院认为，根据《中华人民共和国保险法》第十七条，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或明确说明的，该条款不产生效力。太平人寿河南分公司提供的电子投保确认书上有关于丁士伟认可太平人寿河南分公司的代理人向丁士伟提供了保险条款，明确说明并详细介绍了保险条款中关于保险责任、责任免除条款等信息，应认定太平人寿河南分公司对免责条款尽到了明确说明义务，丁士伟驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆发生上述交通事故导致的医疗费属于保险免责事由，丁士伟要求太平人寿河南分公司赔付一审法院不予支持。综上，根据《中华人民共和国保险法》第十条、第十一条、第十二条、第十三条、第十四条、第十七条，最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，一审判决：驳回丁士伟的诉讼请求。一审受理费183元，由丁士伟负担。二审期间，围绕上诉请求，丁士伟向法院提交送达通知书复印件一份，证明保险公司未将涉案免费条款向投保人有效送达且提示告知。太平人寿河南分公司对该证据有异议，质证称，该送达通知书复印件只是保险公司对整本保险合同印刷当中的一个模板，一审已经组织丁士伟进行质证，不属于新证据。本院审查认为，太平人寿河南分公司在一审时提交附有李小平签字确认的送达通知书，丁士伟对真实性予以认可，故丁士伟二审提交送达通知书不属于新证据，本院对该份证据的效力不予认可。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，本案系人身保险合同纠纷。丁士伟上诉称涉案免责条款未尽到提示说明义务，且存在两种以上的解读和理解以及应当适用《保险法司法解释三》第二十五条的规定。经查，太平人寿河南分公司在投保单上附着免责条款的具体内容并向被保险人送达了送达通知书，投保人李小平在电子投保单、电子投保确认书、人身保险投保提示书签字确认，保险公司已尽到免责条款的提示说明义务。丁士伟发生交通事故时，驾驶与驾驶证准驾车型不符的无号牌的机动二轮摩托车，符合保险条款约定的“无合法有效的驾驶证，保险公司不承担给付赔偿金”的免责事由，且属于法律法规禁止性规定，不存在两种以上的解读和理解。《保险法司法解释三》第二十五条规定，被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。而本案交通事故中，丁士伟负事故的主要责任，已经事故责任认定书认定，不存在被保险人的损失难以确定的情形，故本案不适用上述条款规定。丁士伟上述上诉请求，不能成立，本院予以驳回。综上所述，丁士伟的上诉请求不能成立，应予以驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费368元，由丁士伟负担。本判决为终审判决。审判长  苏章臣审判员  张慧勇审判员  李光胜二〇二〇年九月十四日书记员  高嘉潞