江苏省江阴市人民法院民 事 判 决 书（2020）苏0281民初6248号原告：夏宇秋，女，2000年10月20日出生，汉族，住江阴市。委托诉讼代理人：王丽芳，江苏申越律师事务所律师。被告：东吴人寿保险股份有限公司江苏分公司，住所地南京市建邺区云锦路**江苏保险综合大厦**。负责人：鲍志林，该公司总经理。委托诉讼代理人：王涛，东吴人寿保险股份有限公司律师事务部律师。原告夏宇秋与被告东吴人寿保险股份有限公司江苏分公司（以下简称东吴人寿公司）人寿保险合同纠纷一案，本院于2020年6月29日立案后，依法适用简易程序，于2020年9月2日公开开庭进行了审理。原告夏宇秋的诉讼代理人王丽芳到庭参加诉讼，被告东吴人寿公司的诉讼代理人王涛到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告夏宇秋向本院提出诉讼请求：1、请求法院依法判决东吴人寿公司支付重大疾病保险金395736元；2、本案诉讼费用由东吴人寿公司承担。事实和理由：2019年9月4日，夏宇秋经东吴人寿公司的销售人员周彩凤与东吴人寿公司签订东吴盛朗康顺重大疾病保险合同并按照合同约定缴纳了保险费。2020年1月18日，夏宇秋右膝关节疼痛至江阴市人民医院，经检查，诊断考虑为：右股骨远段内侧缘肿瘤××变。2020年1月22日，经复旦大学附属中山医院确诊为：股骨恶性肿瘤。夏宇秋在保险期间内患重大疾病符合双方保险条款约定，东吴人寿公司应给付2倍的基本保险金额40万元，而东吴人寿公司仅支付4264元。东吴人寿公司以夏宇秋在2019年10月20日初次发生就诊，合同等待期内发生合同约定的重大疾病为由拒绝赔付。而2019年10月20日夏宇秋的就诊材料并不直接证明夏宇秋在等待期内发生与重大疾病相关的状况。后夏宇秋多次和东吴人寿公司主张权利，东吴人寿公司拒绝按合同约定理赔。夏宇秋为维护自身的合法权益，特向法院提起诉讼，请法院支持诉讼请求。东吴人寿公司辩称：根据双方合同约定，被保险人在等待期出险，保险人退还保险费，双方合同终止。2019年9月4日，投保人孙建英和东吴人寿公司签订保险合同，被保险人系夏宇秋。2019年9月4日至2019年11月2日为合同约定的等待期，在等待期发生重大疾病的前兆及异常的身体状况，保险人应按照合同退还保险费，保险合同终止。2019年10月20日，夏宇秋出现右膝关节疼痛病状，在江阴市人民医院就诊。2020年1月9日以及2020年1月20日，夏宇秋再次出现右膝疼痛病症在江阴市人民医院就诊，并被诊断为右股骨远段内侧缘肿瘤××变。2020年1月22日，夏宇秋在上海复旦大学附属中山医院诊断为股骨恶性肿瘤，出入院病历均显示，“右膝疼痛4个月，加重2个月”。以上事实均证明被保险人夏宇秋在保险合同约定的等待期内出现重大疾病的前兆及异常的身体状况，东吴人寿公司按照保险合同退还保险费，终止合同，并无不当。恳请法院驳回诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。本院经审理查明以下事实：一、2019年9月4日，投保人孙建英与东吴人寿公司签订保险单号为0000429806871888的保险合同，保险险种中包含《东吴盛朗康顺重大疾病保险（2018）》，投保人系孙建英、被保险人系夏宇秋、身故受益人孙建英，该合同约定：基本保险金额为200000元，保险期间为终身，缴费期间20年，保险费每年缴纳4042元。孙建英于2019年9月3日向东吴人寿公司缴纳了第一笔保费4264元，其中东吴盛朗康顺重大疾病保险（2018）的保费为4042元。双方签订的保险合同中第2.4条保险责任下的等待期条款约定：“自本合同生效起90日内（含90日当日），被保险人因意外伤害事故（见9.4）以外的原因发生保险事故的，我们不承担给付保险金的责任，我们向您退还所交保险费，本合同终止。这90日的时间称为等待期。被保险人因意外伤害事故发生保险事故的，无等待期。”合同2.4条保险责任下的重大疾病保险金条款约定：“重大疾病保险金：第一组与恶性肿瘤相关的疾病：1、恶性肿瘤，2、……。若被保险人初次发生并被医院的专科医生确诊为本合同约定的第一组重大疾病，我们按2倍的基本保险金额给付重大疾病保险金。”合同第9.5款约定：初次发生指被保险人首次出现重大疾病、中症疾病或轻症疾病的前兆或异常的身体状况，包括与重大疾病或中症疾病、轻症疾病相关的症状及体征。2019年9月3日孙建英签署了东吴人寿公司的《人身保险投保提示书》。同日，孙建英及夏宇秋签署了东吴人寿公司的《个人人身保险投保单》，其中投保人及被保险人声明与授权部分载明“贵公司的营销员已经向本人提供了投保险种的保险条款，明确说明并详细解释了保险条款中关于保险责任、责任免除条款和其他免除贵公司责任的条款、保险责任等待期、保险期间、保险合同犹豫期、保险合同解除条款、理赔申请资料要求、投保人相关权利义务等内容；本人已阅读保险条款，对上述事项已经充分了解并且同意遵守。”2019年9月8日孙建英签署了《保险合同送达回执》，确认对投保单和保险合同全部内容的理解和认可。二、夏宇秋于2019年10月20日因右膝关节痛前往江阴市人民医院就医，医生开药口服氨基葡萄糖片，医嘱定期复查，不适随诊。后夏宇秋于2020年1月18日和2020年1月21日再次前往江阴市人民医院就诊拍片。2020年1月18日的医学影像诊断保单上诊断“考虑右股骨远段内侧缘骨软骨瘤可能大，建议进一步Ｘ线及ＣＴ检查明确有无恶变”。2020年1月21日的医学影像诊断保单上诊断“考虑右股骨远段内侧缘肿瘤××变，建议股骨下段ＭＲ增强扫描”。夏宇秋于2020年1月22日前往复旦大学附属中山医院住院就诊，2020年1月23日进行ＣＴ引导下右膝关节穿刺活检，2020年2月3日复旦大学附属中山医院病理科病理诊断报告单中巨检：右膝关节灰黑色碎组织，共计直径0.6ｃｍ，脱钙。诊断：（ＣＴ引导下右膝关节穿刺活检）镜下于血凝块及碎骨组织间见显著异型细胞成分，可见核分裂象，提示为恶性。三、夏宇秋确诊后向东吴人寿公司理赔，东吴人寿公司于2020年4月28日出具理赔决定通知书，该通知书载明东吴盛朗康顺重大疾病保险（2018）给付金额为4042元。2020年4月29日孙建英收到东吴人寿打款4264元。以上事实有保险合同、医院病历、医院诊断书、保险费统一收据、理赔决定通知书、打款凭证、当事人陈述等证据在卷予以佐证。本院争议焦点为：夏宇秋的保险事故是否发生在保险合同的等待期内，东吴人寿公司是否应支付重大疾病保险金。本院认为本案系保险合同纠纷，案涉《东吴盛朗康顺重大疾病保险（2018）》系双方真实意思表示，合同合法有效，双方应当按合同约定履行。涉案合同中有关等待期条款约定属于保险法第十七条规定之格式条款，但东吴人寿公司已对该减轻自身责任的条款做了特别标注，并已经向投保人孙建英履行了提示和明确说明义务，该格式条款符合保险法司法解释（二）第十一条之规定应属合法有效。根据夏宇秋在2019年10月20日前往江阴市人民医院就诊的病历卡上记载其右膝关节痛2天，膝盖关节痛属于正常人尤其是青少年生长发育期间常见的身体不适症状，极小概率会发展成恶性肿瘤。且当日夏宇秋去医院就诊时，医生并未对其采取特殊的诊疗手段，仅仅开具了口服氨基葡萄糖片，该药物属于一般治疗关节软骨的药物，和治疗恶性肿瘤无关，可见当时的右膝关节痛并未引起专业医生的特别注意，对于常人而言更加难以与恶性肿瘤的相关病症及体征相联系。且夏宇秋在首次就诊后的三个月后才再次前往医院就诊，可见当时的膝盖痛只是普通的身体不适，并没有像恶性肿瘤那样影响到正常的生活。东吴人寿公司也并未提交证据证明右膝关节痛与后期确诊恶性肿瘤之间存在必然联系，故对于夏宇秋在2019年10月20日前往江阴市人民医院就诊的行为不能认定为在等待期内初次发生重大疾病。2020年2月3日复旦大学附属中山医院病理科病理诊断报告单确诊夏宇秋患恶性肿瘤，该时间已超过保险合同的等待期，故东吴保险公司应按照保险合同2.4条重大疾病保险金条款约定，按2倍的基本保险金额给付夏宇秋重大疾病保险金。庭审中，夏宇秋及东吴人寿公司一致认可重大疾病保险金为人民币40万元整。故对夏宇秋要求扣除东吴人寿公司已支付的4264元，还应向夏宇秋支付重大疾病保险金395736元的诉讼请求，本院依法予以支持。据此依照《中华人民共和国保险保险法》第十条、第十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：被告东吴人寿保险股份有限公司江苏分公司于本判决发生法律效力之日起十日内给付夏宇秋重大疾病保险金395736元。如当事人未按本判决履行金钱给付义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费已减半收取3920元（夏宇秋已预交），由东吴人寿保险股份有限公司江苏分公司负担，于本判决发生法律效力之日起10日内直接给付夏宇秋。如不服本判决，可在本判决送达之日起十五日内向本院提交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，并按照诉讼费缴纳办法的规定预交上诉案件受理费，上诉至江苏省无锡市中级人民法院。审判员  沈洪兴二〇二〇年九月二十五日书记员  王 洁附：相关法律、司法解释条文1、《中华人民共和国保险保险法》第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。2、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。