福建省泉州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）闽05民终3272号 上诉人（原审被告）：漳州市同协物流有限公司，住所地福建省漳浦县绥安工业开发区绥安工业园。 法定代表人：张碧玉。 被上诉人（原审被告）：中国人寿财产保险股份有限公司深圳市分公司，住所地广东省深圳市罗湖区嘉宾路城市天地广场Ⅰ、Ⅲ区**。 代表人：陈令伟。 委托诉讼代理人：李兵，福建建达（泉州）律师事务所律师。 原审原告：徐振建，男，1952年4月5日出生，汉族，住福建省南安市。 原审原告：徐金榜，男，1986年12月29日出生，汉族，住福建省南安市。 原审被告：林春全，男，1980年8月20日出生，汉族，住福建省漳浦县。 上诉人漳州市同协物流有限公司（以下简称同协物流公司）因与被上诉人中国人寿财产保险股份有限公司深圳市分公司（以下简称人寿财险深圳分公司）、原审原告徐振建、徐金榜、原审被告林春全机动车交通事故责任纠纷一案，不服福建省泉州市丰泽区人民法院（2019）闽0503民初1292号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年6月23日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 同协物流公司上诉请求：1.依法撤销原判第一、二项，改判人寿财险深圳分公司在保险责任范围内再赔偿徐振建、徐金榜因许春治死亡造成的经济损失1334171.9元（其中75500元系同协物流公司的垫付款，不服金额为325292.8元）；2.一、二审案件受理费由人寿财险深圳分公司负担。事实和理由：一审判决将《中国保险行业协会机动车综合商业保险示范条款》第二十六条第一款第（六）项下“超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用”简单等同为“非医保费用”（即超出基本医疗保险范围的费用），与《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释三》（以下简称《保险法司法解释三》）第十九条规定不符。同协物流公司一审已对“非医保费用”鉴定项目提出质疑，人寿财险深圳分公司仍坚持以“非医保费用”为鉴定项目，最终导致一审法院作出错误认定。本案保险合同订立于广东省，一审法院审理期间所出示的二份“非医保费用”《司法鉴定意见书》均以“泉州市医保目录”进行审核，未按照保险条款约定的“《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险的同类医疗费用标准”规范审核核定医疗费用，故该二份《司法鉴定意见书》所引用的鉴定规范依据与保险条款约定不一致，由此所得出的鉴定结论依法不应予以采信。另从同协物流公司一审期间依法申请鉴定的医疗费合理性、关联性鉴定结论中，可见即便医疗费中含有约30%的“非医保费用”，也均属于合理性用药，与损伤之间存在直接关联性，不存在保险免责条款约定的“超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用”，也不存在《保险法司法解释三》第十九条中规定的“超过基本医疗保险同类医疗费用标准的费用”情形，人寿财险深圳分公司无法举证证实被保险人支出的费用“超出”或“超过”基本医疗保险同类医疗费用标准，应当依法承担举证不能的不利后果。请二审法院从不利于格式条款制作、提供一方出发，进一步审查保险免责条款中的格式条款约定，以维护相对弱势被保险人的合法权益。二、人寿财险深圳分公司制作的“超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用”属于专业性较强的保险行业术语。根据中国保监会保监发（2012）16号文件《关于加强机动车辆商业保险条款费率管理的通知》在关于商业车险条款拟定及执行的要求中规定，保险公司应当在投保单首页最显著的位置，用红色四号以上字体增加责任免除特别提示，作出足以引起投保人注意的提示，并用通俗易懂的方式，对该条款的内容以书面或者口头的形式向投保人作出明确说明；保险公司应当提示投保人在投保单“责任免除特别提示”下手书：“经保险人明确说明，本人已了解责任免除条款的内容”并签名，应履行特别告知义务。然在本案一审庭审期间，人寿财险深圳分公司所出示的带有手书的《投保人声明》落款时间“2016年7月23日”，明显与本案商业险投保时间“2017年5月31日”不相关联，且该《投保人声明》上也没有与本案相关联的车辆等投保信息，无法证实与本案被保险车辆存在关联性，但一审判决错误认定该《投保人声明》为《投保单》附件。三、一审判决将本案死亡赔偿金错误地理解为许春治的遗产，并以“徐碧兰、徐惠瑜已明确表示放弃对许春治遗产的继承权”为由裁定准予徐碧兰、徐惠瑜撤回起诉，违反法定程序。综上，一审判决使投保人在保额范围内承受高额损失，背离第三者责任险的设立宗旨，不利于化解矛盾，有违公平正义。 人寿财险深圳分公司书面答辩称：根据保险合同约定，事故受害人的医疗费超过国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分，保险公司不予承担，本案经法院委托的鉴定机构鉴定许春治医疗费的非医保费用为335292.8元，保险公司进行承保时已就相应的免责条款通过加黑字体和免责事项说明书的形式向投保人进行了明确的提示和说明，投保人在投保单及投保人声明中加盖了印章，说明投保人已收到了相关的免责条款及免责事项说明书，并对相关的免责条款没有异议，且该条款并不违反法律的规定，因此保险公司不应当承担超出医疗保险标准的费用。故一审判决认定事实清楚、适用法律正确，同协物流公司的上诉理由不成立，应驳回上诉，维持原判。 徐振建、徐金榜向一审法院起诉请求：1.人寿财险深圳分公司在交强险范围内先行赔偿徐振建、徐金榜的损失共计120000元；2.林春全、同协物流公司按林春全应当承担的全部责任共同承担赔偿徐振建、徐金榜交强险限额赔偿以外的其余损失共计1525134.51元，并由人寿财险深圳分公司在商业第三者责任险范围内承担保险赔偿责任；3.上述一、二项赔偿数额共计1645134.51元。 一审法院认定的事实：2017年12月15日11时许，在泉州市丰泽区沉洲公园内无名道路听风台路段，林春全驾驶闽Ｅ×××××号重型仓栅式货车在沉洲公园内无名道路由南往北方向倒车时，没有注意观察车后情况，没有在确保安全的情况下倒车，致碰撞车后方人行横道上的行人许春治，造成许春治受伤的交通事故，事故经泉州市公安局交通警察支队丰泽大队作出《道路交通事故认定书》认定：林春全应承担事故的全部责任，许春治无责任。 许春治受伤后被送往中国人民解放军联勤保障部队第九一〇医院（原中国人民解放军第一八〇医院）治疗，被诊断为：1.重型颅脑损伤；2.缺血缺氧性脑病；3.肺挫伤；4.吸入性肺炎；5.肋骨骨折；6.食管壁增厚；7.右肾结石伴积水等，支出急救费193元，许春治于2019年9月14日出院，期间一直在重症监护室看护治疗，后于2019年9月19日死亡。许春治于2018年12月19日自行委托福建天行司法鉴定所对其伤残等级、护理依赖程度、护理期限、颅骨修补费用等进行鉴定，福建天行司法鉴定所于2018年12月27日出具鉴定意见：1.许春治的损伤评定为一级伤残；2.许春治的护理依赖程度评定为完全护理依赖；3.许春治的损伤护理期限评定为终身护理；4.许春治的颅骨修补费用评定为40000元左右。许春治为此支出鉴定费3400元。 2019年9月9日，因许春治欠缴医疗费，中国人民解放军联勤保障部队第九一〇医院向泉州市丰泽区人民法院提起医疗服务合同纠纷诉讼，法院经审理查明，截至2019年9月14日，许春治医疗总费用为1118191.1元，其中已缴交164409.8元，尚欠953781.3元，许春治父母许志北、郑力均已故，徐金榜、徐碧兰、徐惠瑜三人系徐振建与许春治的子女，其中徐碧兰、徐惠瑜已明确表示放弃对许春治遗产的继承权。法院于2019年10月31日作出（2019）闽0503民初9493号民事判决：徐振建应向中国人民解放军联勤保障部队第九一〇医院支付医疗费953781.3元及相应的利息，徐金榜应在继承许春治的遗产范围内对上述债务承担清偿责任。该判决于2019年11月26日发生法律效力。 2018年8月13日，徐振建向南安市人民法院申请认定许春治为无民事行为能力人，南安市人民法院委托厦门市仙岳医院司法鉴定所对许春治的精神状态及有无民事行为能力进行鉴定，厦门市仙岳医院司法鉴定所于2018年10月24日出具鉴定意见：许春治目前呈植物状态，评定为无民事行为能力，许春治为此支出鉴定费2100元。南安市人民法院于2018年10月30日作出（2018）闽0583民特11号民事判决：许春治为无民事行为能力人，指定徐振建作为许春治的监护人。2019年1月21日，许春治向法院提起本案诉讼，徐振建作为其法定代理人参加诉讼，在本案审理过程中，许春治仍在中国人民解放军联勤保障部队第九一〇医院住院治疗，后于2019年9月14日出院，于2019年9月19日死亡，2019年10月25日，许春治之夫徐振建、其女徐碧兰、徐惠瑜、其子徐金榜作为许春治的第一顺序继承人申请参加诉讼，并变更相应诉求。本案辩论终结后，因徐碧兰、徐惠瑜已明确表示放弃对许春治遗产的继承权，故其二人向法院提起撤回起诉申请。 另查明，事故发生时，林春全持有有效的驾驶证，准驾车型Ｂ2，肇事车辆闽Ｅ×××××号重型仓栅式货车系同协物流公司所有，林春全与同协物流公司之间系劳动关系，事故发生在林春全执行工作任务期间。肇事车辆闽Ｅ×××××号重型仓栅式货车向人寿财险深圳分公司处投保了交通事故责任强制险、商业第三者责任保险以及附加精神损害抚慰金责任险、不计免赔率险，商业第三者责任保险的赔偿限额为1500000元，精神损害抚慰金责任险每次事故赔偿限额为50000元，案涉交通事故发生在保险期间内。其中保险条款第二章机动车第三者责任保险第二十六条第一款第六项约定：超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分，保险人不负责赔偿。保险条款关于精神损害抚慰金责任险第二条第四项约定：本附加险每次赔偿实行20%的绝对免赔率，不适用主险中的各项免赔率、免赔额约定。前述条款字体均加粗加黑。车辆保险投保单中附有投保人声明，内容包括保险公司已就免责条款等事项的内容及法律后果向投保人做了明确说明，投保人已充分理解并接受，同协物流公司在投保人声明处加盖印章确认。庭审中，经双方当事人确认，事故发生后，林春全、同协物流公司已预付赔偿款75500元，人寿财险深圳分公司已预付赔偿款285000元。 本案在审理过程中，一审法院根据当事人申请，依法委托福建明鉴司法鉴定所对许春治的医疗费900880.81元中非医保费用、用药的合理性及所用药的剂量的合理性、关联性进行鉴定，鉴定结论：1.许春治的非医保费用为315370.53元；2.许春治全部医疗费中所用药均属于合理性用药，所用药物的剂量均在常用剂量范围内（属合理剂量），与损伤之间存在直接关联性。同协物流公司对福建明鉴司法鉴定所关于非医保鉴定的标准提出异议，法院根据当事人申请，又依法委托福建侨乡司法鉴定所对许春治全部医疗费1118191.1元中的非医保费用进行鉴定，鉴定意见：许春治花费医疗费1118191.1元中非医保费用共计335292.8元，医保部分的费用金额共计782898.3元。 再查明，2018年5月29日，泉州市人力资源和社会保障局作出泉人社工认［2018］79号《关于对许春治的工伤认定决定》，认定许春治在案涉交通事故中所遭受的伤害属于工伤。泉州市绿园喷泉工程有限公司不服该认定结论，向泉州市丰泽区人民法院提起行政诉讼，法院经审理作出（2019）闽0503行初2号行政判决：驳回泉州市绿园喷泉工程有限公司的诉讼请求。泉州市绿园喷泉工程有限公司不服该判决，上诉至泉州市中级人民法院，泉州市中级人民法院于2019年10月29日作出（2019）闽05行终264号行政判决：撤销泉州市丰泽区人民法院（2019）闽0503行初2号行政判决；撤销泉州市《关于对许春治的工伤认定决定》；责令泉州市人力资源和社会保障局重新作出处理。故，截止本案辩论终结前，关于许春治的工伤认定尚无定论，亦无证据证明徐振建、徐金榜获得相关工伤赔偿款。 一审法院认为，公民的生命健康权受法律保护，公民由于过错侵害他人人身、财产的，应当承担民事责任。林春全驾驶的车辆碰撞行人许春治，致使许春治受伤后治疗无效死亡的交通事故，事实清楚、证据充分，予以认定。事故经交警部门对事故事实的认定及形成原因的分析作出了事故责任认定书，认定林春全承担事故的全部责任，许春治无责任，该事故认定书叙述事实清楚、认定责任准确，予以采信，可以作为本案的定案依据。根据《中华人民共和国侵权责任法》第三十四条“用人单位的工作人员因执行工作任务造成他人损害的，由用人单位承担侵权责任”的规定，林春全在执行工作任务期间致人损害的，应由其用人单位同协物流公司承担赔偿责任。关于徐振建、徐金榜因案涉交通事故造成许春治死亡的损失的赔偿标准。根据许春治的户籍信息，其属于农村居民，故其损失应参照农村居民标准计算。徐振建、徐金榜在本案中各项损失共计为1619171.9元，其中医疗费、营养费、住院伙食补助费合计1129884.1元，护理费、误工费、交通费、丧葬费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金及其他合理费用合计485887.8元。肇事车辆闽Ｅ×××××号重型仓栅式货车已在人寿财险深圳分公司投保了交强险、商业第三者责任险及精神损害抚慰金责任险，本案事故发生在保险期间，根据《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条及《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条的规定，徐振建、徐金榜的损失应先由人寿财险深圳分公司在机动车交通事故责任强制保险责任限额范围内予以赔偿，不足部分再由同协物流公司与人寿财险深圳分公司根据保险合同的约定进行赔偿。人寿财险深圳分公司应在交强险责任限额内赔偿许春治120000元，包括医疗费用赔偿限额内赔偿的10000元，死亡伤残赔偿限额内赔偿的110000元。徐振建、徐金榜超出交强险责任限额赔偿范围的各项损失为1495771.9元（不包含鉴定费），因林春全承担事故的全部责任，该超出交强险责任限额的损失应由同协物流公司承担赔偿责任，根据保险合同的约定，该部分损失应由人寿财险深圳分公司在商业险限额内承担，但非医保费用属于保险免责事由，经鉴定机构评定非医保费用为335292.8元，而徐振建、徐金榜请求非医保费用、精神损害抚慰金在交强险内优先赔付，故对于许春治超出交强险限额的损失应由同协物流公司承担非医保费用325292.8元（335292.8元-10000元），人寿财险深圳分公司承担1170479.1元（1495771.9元-325292.8元），鉴于事故发生后，徐振建、徐金榜已确认收到林春全、同协物流公司赔偿款75500元、人寿财险深圳分公司的赔偿款285000元，合计360500元，该款项应从同协物流公司、人寿财险深圳分公司应付赔偿款中扣除。本案的鉴定费3400元系用于对本案交通事故造成许春治的损伤进行鉴定，故相应的鉴定费应由人寿财险深圳分公司承担，鉴于许春治生前已经向鉴定机构交纳了该项费用，人寿财险深圳分公司应将所应承担的鉴定费直接支付给徐振建、徐金榜。综上，前述认定的人寿财险深圳分公司应付赔偿款并未超出其承保责任范围，扣除其已付款项，其尚应赔偿徐振建、徐金榜因交通事故造成许春治死亡的各项损失合计1008879.1元；扣除同协物流公司已付赔偿款，其尚应赔偿徐振建、徐金榜因交通事故造成许春治死亡的各项损失合计249792.8元。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第三十四条、第四十八条、《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条、《中华人民共和国保险法》第六十五条、《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决：一、人寿财险深圳分公司应在判决生效之日起十日内在保险责任限额内赔偿徐振建、徐金榜因交通事故造成许春治死亡的各项损失合计1008879.1元；二、同协物流公司应在判决生效之日起十日内赔偿徐振建、徐金榜因交通事故造成许春治死亡的各项损失合计249792.8元；三、驳回徐振建、徐金榜的其他诉讼请求。案件受理费19606元，减半收取计9803元，由徐振建、徐金榜负担2303元，同协物流公司负担1488元，人寿财险深圳分公司负担6012元。 二审中，当事人没有提交新证据。徐金榜未依法提起上诉，且其提供的泉州市伊专护理服务有限公司证明、福建增值税普通发票不属于二审新证据，本院对此不予审查。对一审判决认定的事实，本院予以确认。 本院认为：案涉《中国保险行业协会机动车综合商业保险示范条款》第二十六条第一款：“下列人身伤亡、财产损失和费用，保险人不负责赔偿：……（六）超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分”是保险公司制作的格式条款，在同协物流公司与人寿财险深圳分公司对此存在不同解释的情况下，应当作出不利于格式条款制作方的解释。且根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十九条规定，“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。”人寿财险深圳分公司未能举证证明诉争非医保支出的费用超出国家基本医疗保险同类医疗费用标准，应当对该部分费用在保险责任限额内承担赔偿责任，一审判决由同协物流公司对非医保治疗费用承担赔付责任错误，应予纠正。林春全、同协物流公司已先行支付的赔偿款75500元，由其与人寿财险深圳分公司另行处理。 综上所述，同协物流公司的上诉请求部分成立，予以相应支持。一审判决适用法律有误，本院予以纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下： 一、撤销福建省泉州市丰泽区人民法院（2019）闽0503民初1292号民事判决； 二、中国人寿财产保险股份有限公司深圳市分公司应于本判决生效之日起十日内在保险责任限额内赔偿徐振建、徐金榜1258671.9元； 三、驳回徐振建、徐金榜一审的其他诉讼请求。 如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本案一审受理费19606元，减半收取计9803元，由徐振建、徐金榜负担2303元，中国人寿财产保险股份有限公司深圳市分公司负担7500元。二审受理费6179元，由漳州市同协物流有限公司负担1434元，中国人寿财产保险股份有限公司深圳市分公司负担4745元。 本判决为终审判决。 审判长  贺张翡 审判员  陈志杰 审判员  郑昭文 二〇二〇年九月十一日 书记员  赖少花 附：本案适用的主要法律规定 《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项：第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；