山东省日照市中级人民法院民 事 判 决 书(2020)鲁11民终2441号上诉人（原审被告）：阳光财产保险股份有限公司山东省分公司，住所地中国(山东)自由贸易试验区济南片区龙奥北路**龙奥天街广场主办公楼**，-统一社会信用代码913701007797311130。主要负责人：段卫平，总经理。委托诉讼代理人：夏斌，山东博特律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：邵长芳，女，1970年7月26日出生，汉族，农民，住山东省日照市东港区。委托诉讼代理人：丁高峰，山东律苑律师事务所律师。上诉人阳光财产保险股份有限公司山东省分公司（以下简称阳光财险山东公司）因与被上诉人邵长芳健康保险合同纠纷一案，不服日照市东港区人民法院（2020）鲁1102民初4608号民事判决，向本院提起上诉，本院于2020年10月13日立案后，依法组成合议庭，公开进行了审理。本案现已审理终结。阳光财险山东公司上诉请求：1.依法改判，驳回邵长芳的诉讼请求；2.一审、二审案件受理费、送达费由邵长芳承担。事实和理由：一审中，一审法院已认定邵长芳认可阳光财险山东公司在投保时向投保人司志占出示了《阳光爱健康健康告知》，并对相关免赔条款尽到了提示说明义务，该行为应视为阳光财险山东公司对邵长芳(被保险人)的健康状况进行了询问，而投保人司志占并未如实向阳光财险山东公司告知被保险人邵长芳曾患有子宫肌瘤、双肺转移性平滑肌瘤等疾病的事实，一审法院已认定投保人未尽到如实告知义务。如果投保人如实告知，则被保险人邵长芳将不符合爱健康保险的投保条件，投保人司志占未如实告知是故意不如实告知。在得知被保险人邵长芳在投保时存在过往有被诊断良性或恶性肿瘤的情形下，阳光财险山东公司作出拒赔决定并通知了邵长芳，拒赔通知书中体现了所签发的保险单将视为无效、保险公司有权解除合同、若发生保险事故保险公司不承担赔偿或给付保险金的责任并有权不退还保险费的内容，应视为已解除合同。根据《阳光爱健康健康告知》以及《中华人民共和国保险法》第十六条的规定，阳光财险山东公司不应承担赔偿或给付保险金的责任。邵长芳辩称，一审认定事实清楚，适用法律正确。邵长芳向一审法院起诉请求：1.依法判决阳光财险山东公司支付保险金24503.65元；2.诉讼费、邮递费等费用由阳光财险山东公司承担。一审法院认定事实如下：2019年10月25日，投保人司志占为其配偶邵长芳在阳光财险山东公司处投保了“爱健康百万医疗险”，约定受益人为被保险人邵长芳，保险期间自2019年10月26日00:00:00至2020年10月25日23:59:59。阳光财险山东公司承保险种的保障项目及保险金额如下：一般医疗保险责任，保险金额1000000元，免赔额10000元，赔付比例100%，适用的保险条款为《阳光财产保险股份有限公司个人医疗费用保险条款》；重大疾病医疗保险责任保险金额1000000元，免赔额为0，赔付比例100%，适用的保险条款同上；质子重离子医疗保险责任保险金额1000000元，免赔额为0，赔付比例为100%，适用的保险条款为《阳光财产保险股份有限公司附加扩展质子重离子医疗费用保险条款》；阳光健康管理服务。保险费共计848元，投保人已按时足额缴纳。同日，阳光财险山东公司向投保人司志占出具了《投保声明》及《特别约定》，司志占在上述声明及条款中签字确认。《投保声明》第2条载明：“本人已认真阅读并理解《阳光财产保险股份有限公司个人医疗费用保险条款》、《阳光财产保险股份有限公司附加扩展质子重离子医疗费用保险条款》、《投保须知》、《健康告知》，并特别就条款中有关责任免除和投保人、被保险人义务的内容进行阅读。本投保人特此同意接受全部内容”。《特别约定》载明：“1、被保险人：（1）身体健康，能正常工作、生活，且为1-4类职业（具体以《阳光财产保险职业类别表》为准）的自然人……3、免赔额：（1）本合同的年免赔额为1万元。若被保险人罹患本合同约定的重大疾病且在医院接受治疗的，则自确诊之日起，该被保险人治疗重大疾病的相关医疗费用年免赔额为0……4、赔付比例：（1）一般医疗保险责任、重大疾病医疗保险责任：赔付比例100%，若被保险人以参加社会医疗保险身份投保，但未以参加社会医疗保险身份就诊并结算的，则保险人按照应赔付金额的60%进行赔付……”阳光财险山东公司提交的《阳光爱健康健康告知》载明：“本人声明完全知晓被保险人健康/职业状况，针对下列问题的回答属实，并以此作为保险合同的组成部分，如有隐瞒或告知不实，足以影响保险公司承保决定的：（1）所签发的保险单将视为无效，保险公司有权解除合同。（2）若发生保险事故，保险公司不承担赔偿或给付保险金的责任，并有权不退还保险费。1.被保险人目前或过往未患有下列疾病：良、恶性肿瘤，白血病，2级或以上高血压（收缩压大于160mmHg，舒张压大于100mmHg），冠心病/冠状动脉狭窄，心肌梗死，脑梗死，脑出血，风湿性心脏病，心功能不全二级以上，肾功能不全，××（××病毒携带者），肝硬化，重型再障性贫血，系统性红斑狼疮，类风湿性关节炎，帕金森氏病，癫痫，××，先天性疾病，法定××（包含甲类及乙类），慢性阻塞性肺病，瘫痪。2、被保险人过去1年内未发现健康检查异常（如血液、超声、影像检查、内镜、病理检查等）。3、被保险人过去1年内不存在下列症状：反复头痛、晕厥、胸痛、气急、紫绀、持续反复发热、抽搐、不明原因皮下出血点、咳血、反复呕吐、进食哽咽感或吞咽困难、呕血、浮肿、腹痛、黄疸、便血、血尿、蛋白尿、肿块、不明原因的消瘦（体重减轻5公斤以上）、智能障碍、五官/脊柱/胸廓/四肢/手指/足趾缺损/畸形或功能障碍。4、被保险人过去2年内没有过住院或被要求进一步检查、手术或住院治疗……”2020年1月8日，邵长芳经日照市中医医院诊断为直肠恶性肿瘤，于2020年1月8日至2020年1月23日在日照市中医医院住院治疗，花费医疗费48287.3元，于2020年2月9日至2020年2月11日在日照市中医医院住院治疗，医疗费5100.72元，于2020年3月9日至2020年3月11日在日照市中医医院住院治疗，医疗费3748.23元，以上共计医疗费57136.25元，其中由医保支付32632.6元，邵长芳个人负担24503.65元。后邵长芳向阳光财险山东公司申请保险理赔，阳光财险山东公司于2020年4月2日委托大童保险公估有限公司对邵长芳投保前的健康情况进行公估。大童保险公估有限公司于2020年4月8日作出《公估报告》，公估结论为邵长芳于2013年12月28日至2013年12月29日在日照市中心医院住院治疗，出院诊断为肺结节性质待查、胃炎、贫血、子宫肌瘤；邵长芳于2019年6月25日在日照市人民医院进行CT检查，结论为双肺多发结节，左肺散发慢性炎症；邵长芳于2013年12月30日至2014年1月14日在山东省肿瘤医院住院治疗，出院诊断为双肺转移性平滑肌瘤，子宫肌瘤切除术后。故阳光财险山东公司以投保人未履行如实告知义务为由拒绝理赔。一审法院认为，投保人司志占与阳光财险山东公司订立的保险合同系双方真实意思表示，且内容不违法法律、行政法规的强制性规定，保险合同关系成立且合法有效。被保险人邵长芳在保险期间内经诊断为直肠恶性肿瘤，属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）规定的恶性肿瘤范畴，根据被告提交的《阳光财产保险股份有限公司个人医疗费用保险条款》第二十二条的约定，该疾病系保险合同约定的重大疾病保险事故。本案的争议焦点为，对于该保险事故，阳光财险山东公司应否向邵长芳承担保险理赔责任。关于该争议问题，一审法院认为，一审庭审中，邵长芳认可阳光财险山东公司在投保时向投保人出示了《阳光爱健康健康告知》，并对相关免赔条款尽到了提示说明义务，该行为应视为阳光财险山东公司对被保险人健康状况进行了询问，而投保人司志占并未如实向阳光财险山东公司告知被保险人邵长芳曾患有子宫肌瘤、双肺转移性平滑肌瘤等疾病的事实。因《阳光爱健康健康告知》明确载明了“被保险人目前或过往未患有下列疾病：良、恶性肿瘤……”，由此可以看出，被保险人是否患有良、恶性肿瘤是阳光财险山东公司高度重视的事项，本案投保人未如实向阳光财险山东公司告知被保险人曾患有肿瘤相关疾病，足以影响阳光财险山东公司决定是否承保或提高保险费率，故一审法院认定本案投保人未尽到如实告知义务。《中华人民共和国保险法》第十六条规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同;发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任……”一审庭审中，阳光财险山东公司自认其知道邵长芳既往病史是在《公估报告》作出之日即2020年4月8日，也即阳光财险山东公司于2020年4月8日知道了保险合同解除事由，然而阳光财险山东公司并未在30日内通知邵长芳解除合同，关于阳光财险山东公司提出的其作出拒赔决定相当于解除合同的主张一审法院不予采纳，故阳光财险山东公司的合同解除权消灭，阳光财险山东公司应对涉案保险事故向邵长芳承担保险责任。因直肠恶性肿瘤属于重大疾病，故对于阳光财险山东公司关于免赔额10000元的主张一审法院不予采纳。邵长芳要求阳光财险山东公司支付其个人负担的24503.65元医疗费，符合保险合同约定和相关法律规定，故对于邵长芳要求阳光财险山东公司支付保险金24503.65元的诉讼请求，一审法院予以支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十三条、第十六条、第十七条之规定，一审法院判决：阳光财险山东公司于判决生效之日起七日内支付邵长芳保险金24503.65元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费413元，减半收取207元，由阳光财险山东公司负担。本院审理期间，双方当事人均未提交新的证据或事实，根据双方当事人在一审中提交的证据，本院查明事实如下：2020年4月13日，阳光财险山东公司出具《不予赔付通知书》，载明：“调查结论为被保险人在投保时存在过往有被诊断良性或恶性肿瘤的情形，我司根据健康告知声明，给予拒赔。”本院查明的其他案件事实与一审相同。本院认为，本案争议焦点为阳光财险日照公司是否可以投保人故意未如实告知足以影响保险人决定是否同意承保的事实为由拒赔。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第八条规定：“保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔付的，人民法院不予支持。但当事人就拒绝赔偿事宜及保险合同存续另行达成一致的情况除外。”本案中，虽然阳光财险山东公司出具了《不予赔付通知书》，但其调查结论并未涉及合同解除，且未有证据证实其已与邵长芳一方就拒绝赔偿事宜及保险合同存续另行达成一致，故其在不行使合同解除权的情况下直接拒绝赔付，不符合法律规定，本院不予支持。综上所述，阳光财险山东公司的上诉理由不能成立，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费413元,由上诉人阳光财产保险股份有限公司山东省分公司负担。审判长  田玉斌审判员  滕聿江审判员  田仕杰二〇二〇年九月十七日书记员  武德娟