河北省邯郸市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）冀04民终3040号 上诉人（原审被告）：中国人寿财产保险股份有限公司邯郸市中心支公司。住所地：邯郸市市辖区开发区英才路**。 主要负责人：杨东利，该公司总经理。 委托诉讼代理人：王宁，该公司员工。 委托诉讼代理人：董一菲，北京德和衡（邯郸）律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：任凤霞，女，1958年10月25日出生，汉族，住邱县。 委托诉讼代理人：郭振峰，邱县新城为民法律服务所法律工作者。 上诉人中国人寿财产保险股份有限公司邯郸市中心支公司（以下简称人寿财险邯郸市中心支公司）因与被上诉人任凤霞保险合同纠纷一案，不服河北省邱县人民法院（2020）冀0430民初第82号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年7月15日立案后，依法组成合议庭，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。 人寿财险邯郸市中心支公司上诉请求：1、请求撤销河北省邱县人民法院（2020）冀0430民初第82号民事判决书；2、依法改判为：驳回任凤霞对人寿财险邯郸市中心支公司的诉讼请求，人寿财险邯郸市中心支公司无需给付任凤霞保险金人民币45041.25元；3、本案二审的诉讼费用由任凤霞承担。事实与理由：一、任凤霞在投保时恶意隐瞒其患有高血糖、先天性疾病的事实，未履行如实告知义务，足以影响人寿财险邯郸市中心支公司决定是否承保，依据相关规定，一审判决人寿财险邯郸市中心支公司承担保险责任不当。人寿财险邯郸市中心支公司在投保时针对任凤霞的健康状况向其提出了询问，任凤霞未如实告知。任凤霞的行为存在主观恶意，严重违反了最大诚信原则。人寿财险邯郸市中心支公司基于对任凤霞的信任，误以为其身体健康，从而违背真实意思作出承保决定。如让人寿财险邯郸市中心支公司为此承担保险责任，则明显有失公平。二、一审法院适用《保险法》第十六条第三款错误。理由如下：因为本条款第一句“前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。”此处是用句号结尾表示已经完整表述，该句解决的是合同解除权行使时限的问题；而第二句“自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；”该句解决的是有无合同解除权的问题，第一句与第二句所解决的问题不同。并且第二句是用分号结尾表示仍未完整表述，与后面的语句存在前后承接关系。因此，本款最后一句“发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”只与第二句存在关联性，而与第一句内容无关联性。“保险人承担赔偿责任”只适用于自合同成立之日起超过两年的情形，而不适用于因保险人知道有解除事由而不在三十日内行使导致解除权消灭的情形。即此款第一句只是规定保险公司不在三十日内及时行使合同解除权，将会导致权利灭失。但并未规定权利灭失之后就必须承担赔偿责任。因此本案中，保险公司仍可以依据《保险法》第十六条第四款的规定，不承担赔偿或者给付保险金的责任。综上所述，人寿财险邯郸市中心支公司认为原审法院判决显失公允，恳请二审法院依法撤销原判，支持人寿财险邯郸市中心支公司的上诉请求。 任凤霞答辩称，人寿财险邯郸市中心支公司未在解除合同事由三十日内行使解除权，人寿财险邯郸市中心支公司应履行合同约定的合同和义务，保险法解释二第八条规定，保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，法院不予支持，据此，一审判决认定事实清楚，判决人寿财险邯郸市中心支公司承担责任正确，有法律依据。 任凤霞向一审法院起诉请求：1、判令人寿财险邯郸市中心支公司承担保险责任，向任凤霞支付赔偿金83705.66元；2、案件诉讼费由人寿财险邯郸市中心支公司承担。 一审法院认定事实：2018年12月24日任凤霞与人寿财险邯郸市中心支公司处投保了“百万安心疗-基础版”险种，约定被保险人为任凤霞，保险内容为，主险：一般医疗费用保险责任、扩展六种重大疾病医疗费用保险责任（达到一般医疗费用保险责任赔偿限额后启用），保险期间为：2018年12月25日零时起，至2019年12月24日二十四时止；总保费为：壹仟陆佰叁拾叁元整；在特别约定中第7条约定：本保单投保年度内被保险人每人年度免赔额为人民币1万元（医疗费用部分），超出免赔额部分的赔偿比例为100％，若本方案具有社保的被保险人，发生保险责任范围内事故的医疗费未进行社保报销，超出免赔额部分医疗费用给付比例调整为60％；适用条款：主险适用中国人寿财产保险股份有限公司医疗保险A条款。2019年7月7日，任凤霞在邯郸市第一医院被诊断为右侧股骨头无菌性坏死，住院治疗13天，共花费83705.66元，通过社保报销方式报销了28664.41元。2019年7月11日任凤霞向人寿财险邯郸市中心支公司进行了理赔，人寿财险邯郸市中心支公司于2019年8月20日以此次事故不属保险责任为由作出拒赔通知书。 一审法院认为，保险是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金的责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时，承担给付保险金责任的商业保险行为。任凤霞在人寿财险邯郸市中心支公司投保的“百万安心疗-基础版”，符合《中华人民共和国保险法》的规定，该合同合法有效，双方应当按照合同约定享有权利、承担义务。根据《中华人民共和国保险法》第十六条“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭，自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任；投保人故意不履行如实告知义务，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保费。”之规定，人寿财险邯郸市中心支公司于2019年8月20日以此次事故不属保险责任为由向任凤霞发出拒赔通知，并委托邯郸鼎信保险理赔咨询有限公司进行调查，2019年9月1日邯郸鼎信保险理赔咨询有限公司出具了调查报告，该报告中显示：“通过排查医院，被保险人在投保前（2018年12月24日投保）曾住院治疗，且于2018年12月14日已经确诊双髋骨关节炎、右侧股骨头坏死、右侧股骨远端骨软骨瘤、2型糖尿病，但是被保险人未如实告知，建议整案拒赔处理”。在认定任凤霞在投保时未履行如实告知义务，保险公司未采取解除合同或提高保险费率等措施，且已超过了保险人知道有解除事由行使解除权期限，故任凤霞提出的人寿财险邯郸市中心支公司承担保险责任，向被保险人支付赔偿金的请求予以支持，但应扣除社保已报销部分，执行双方约定的免赔额条款。依照《中华人民共和国合同法》第六条、第八条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第二条、第十六条之规定，判决：一、被告中国人寿财产保险股份有限公司邯郸市中心支公司给付原告任凤霞保险金人民币45041.25元，于判决书生效后十日内履行。二、驳回原告任凤霞的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1892.64元，减半收取946.32元，原告任凤霞负担437.11元，被告中国人寿财产保险股份有限公司邯郸市中心支公司负担509.21元。 本院二审期间，当事人均没有提交新证据。 二审审理查明事实与一审查明事实一致。 本院认为，任凤霞在人寿财险邯郸市中心支公司投保的“百万安心疗-基础版”险种，该合同不违反法律、行政法规的强制性规定，为合法有效合同，双方均应当按照合同约定履行。2019年7月7日任凤霞在邯郸市第一医院被诊断为右侧股骨头无菌性坏死，2019年7月11日任凤霞要求人寿财险邯郸市中心支公司进行理赔。2019年8月20日人寿财险邯郸市中心支公司以此次事故不属保险责任为由向任凤霞发出拒赔通知，并委托邯郸鼎信保险理赔咨询有限公司进行调查。2019年9月1日邯郸鼎信保险理赔咨询有限公司出具了调查报告，该报告中显示：“通过排查医院，被保险人在投保前（2018年12月24日投保）曾住院治疗，且于2018年12月14日已经确诊双髋骨关节炎、右侧股骨头坏死、右侧股骨远端骨软骨瘤、2型糖尿病，但是被保险人未如实告知，建议整案拒赔处理”。 《中华人民共和国保险法》第十六条规定：“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭，自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任；投保人故意不履行如实告知义务，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保费。”人寿财险邯郸市中心支公司在调查后知道任凤霞在投保时未履行如实告知义务，但未采取解除合同或提高保险费率等措施，且已超过了保险人知道有解除事由行使解除权期限。故任凤霞提出的要求人寿财险邯郸市中心支公司承担保险责任并支付赔偿金的请求应予以支持，但应扣除社保已报销部分，执行双方约定的免赔额条款。 综上所述，人寿财险邯郸市中心支公司的上诉请求不能成立，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费925元，上诉人中国人寿财产保险股份有限公司邯郸市中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审判长  王志敏 审判员  聂亚磊 审判员  郭 晶 二〇二〇年九月十五日 书记员  吴 婷