内蒙古自治区呼伦贝尔市中级人民法院民事判决书（2020）内07民终1278号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司呼伦贝尔市分公司，住所地内蒙古自治区呼伦贝尔市海拉尔区阿里河路**。负责人：闫继业，经理。委托诉讼代理人：刘璐，中国人民财产保险股份有限公司呼伦贝尔市分公司法律部职员。被上诉人（原审原告）：莫力达瓦达斡尔族自治旗兴达米业有限责任公司，，住所地内蒙古自治区莫力达瓦达斡尔族自治旗尼尔基镇诺敏北路法定代表人：沃小枫，董事长。委托诉讼代理人：邢立国，内蒙古通宝律师事务所律师。上诉人中国人民财产保险股份有限公司呼伦贝尔市分公司（以下简称保险公司）因与被上诉人莫力达瓦达斡尔族自治旗兴达米业有限责任公司（以下简称莫旗兴达米业）保险纠纷一案，不服内蒙古自治区莫力达瓦达斡尔族自治旗人民法院（2020）内0722民初419号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年9月9日立案后，依法组成合议庭，于2020年9月16日公开开庭进行了审理。上诉人保险公司的委托诉讼代理人刘璐，被上诉人莫旗兴达米业的委托诉讼代理人邢立国到庭参加诉讼。本案现已审理终结。上诉人保险公司上诉请求：1.撤销一审判决，改判保险公司不承担停工留薪期工资3000元、一次性伤残就业补助金57 440元、一次性工伤医疗补助金57 440元的保险理赔责任。并改判伤残赔偿金理赔24 000元，法律服务费用按照最终确认赔偿额乘以收费系数确认，或将本案发回重审（二审庭审过程中，保险公司认可应赔付莫旗兴达米业伤残赔偿金 24 000元、医疗费用30 700元）；2.本案上诉费用由莫旗兴达米业承担。事实和理由：一、一审法院判令保险公司赔偿莫旗兴达米业停工留薪期工资3000元、一次性伤残就业补助金57 440元、一次性工伤医疗补助金57 440元、伤残赔偿金 27 000元的保险理赔责任，没有法律依据。理由如下：保险公司与莫旗兴达米业于2018年8月13日签订的雇主责任保险合同中约定：关于伤亡每人责任限额60万元；医疗费用责任限额每人6万元；法律服务费用责任限额3万元；医疗费免赔额200元；并约定了伤残按照本保险合同所附伤残赔偿比例表规定的百分比乘以每人伤亡责任限额赔偿。根据上述保险合同约定，保险公司仅在以上责任限额内赔偿，但一审法院按照莫旗劳动人事争议仲裁委员会作出的两份仲裁裁决书裁决的各项赔偿额，判令保险公司赔偿没有法律依据。因停工留薪期工资、一次性伤残就业补助金、一次性工伤医疗补助金，是企业应为在职全体职工交纳工伤保险中给予赔偿的款项，根据《工伤保险条例》第二条规定，中华人民共和国境内的各类企业、有雇工的个体工商户应当依照本条例规定参加工伤保险，为本单位全部职工或者雇工缴纳工伤保险费。故以上的赔偿项目应在工伤保险赔偿范围内进行赔偿，莫旗兴达米业并未给全体在职职工缴纳工伤保险，系因企业违反上述条例导致受伤职工得不到工伤保险赔偿，该责任应由企业自行承担，且在保险合同中也没有保险公司承担该责任的约定。故一审法院依据仲裁裁决赔偿的内容，判令保险公司全额赔偿没有法律依据。二、一审过程中，保险公司提交的雇主责任保险（2004）投保单，证明保险人已详细的介绍了《中国人民财产保险股份有限公司雇主责任保险（2015）条款》。因在双方签订保险合同时，保险单中已经明确约定按照《雇主责任保险条款（2015）版》执行，该保险单中确认了保险公司已经详细的介绍了《雇主责任保险条款（2015）版》的条款内容。一审法院认定保险公司没有证据证明其尽到说明义务，但一审法院认定张某因工伤所产生的合理赔偿费用，均符合雇主责任保险条款（2015版）第三条约定的赔偿标准，以及第二十四条中以仲裁机构裁决确定被保险人赔偿责任为基础的约定适用（2015版）条款，一审法院关于（2015版）条款是否适用于本案纠纷相互矛盾，导致判决结果错误。三、关于《雇主责任保险条款（2015版）》第二十四条2款的适用问题。根据该条款，赔偿纠纷按照仲裁裁决或诉讼结果确定的赔偿金额，保险公司向莫旗兴达米业赔偿，莫旗兴达米业只能选择其一。在双方签订的涉案保险合同中明确约定了发生争议以诉讼方式解决，故莫旗兴达米业以劳动人事争议仲裁裁决结果，要求保险公司承担全部赔偿责任不符合合同约定，一审法院以该条款为依据判决保险公司承担赔偿责任错误。综上，一审法院将不应由保险公司赔偿的损失判令其赔偿错误。请求二审法院查明案件事实，予以改判，维护保险公司的合法权益。莫旗兴达米业辩称，涉案保险合同依法成立，张某因工负伤发生时在保险期间内，依据涉案雇主责任保险合同条款第三条的约定，依法应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人负赔偿责任。故一审法院根据该条款约定判决保险公司承担赔偿责任正确，同时判决保险公司承担法律服务费用7000元，也是依据保险合同约定内容。保险公司不能证明其履行了说明告知义务，其主张按4%比例赔偿无法律依据。关于保险公司主张一审法院依据仲裁裁决赔偿项目，判令其承担赔偿数额错误的上诉理由，该上诉理由不能成立，因一审判决是依据仲裁裁决的数额认定相关案件事实，莫旗兴达米业已经向张某支付了张某全部的赔偿金额。综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。请求二审法院驳回上诉，维持原判。莫旗兴达米业向一审法院起诉请求：1.判令保险公司在保险责任内直接赔偿莫旗兴达米业176 720元；2.判令保险公司在保险责任内给付莫旗兴达米业已付张某的赔偿款医疗费 30 900元、陪护费500元及其他赔偿款1600元，共计33 000元；3.判令保险公司承担本案全部诉讼费用及法律费用（代理费7000元）。一审法院认定事实：张某曾系莫旗兴达米业的工人，2019年7月9日，莫旗人社局作出工伤认定决定书，确认张某系因工负伤；2019年9月30日，呼伦贝尔市劳动能力鉴定委员会作出劳动能力初次鉴定结论通知书，鉴定结论为张某劳动功能障碍伤残等级九级。后张某向莫旗劳动人事争议仲裁委员会申请仲裁，莫旗劳动人事争议仲裁委员会分别作出莫劳人仲字（2019）3号和（2019）19号仲裁裁决书，确认双方存在劳动关系，并于2019年1月13日裁决解除双方的劳动关系，由莫旗兴达米业支付张某未签订劳动合同的双倍工资33 000元、住院伙食补助费240元、劳动能力鉴定费200元、停工留薪期工资3000元、一次性伤残补助金27 000元、一次性工伤医疗补助金57 440元、一次性伤残就业补助金57 440元，合计178 320元，扣除已支付的1600元后，赔偿总额为176 720元。另查明，莫旗兴达米业在张某住院期间支付了33 000元，其中30 900元为张某的医疗费，500元是莫旗兴达米业职工李某陪护期间产生的费用，剩余部分1600元已经支付给张某。又查明，莫旗兴达米业于2018年8月13日与保险公司签订雇主责任保险（2015版）保险单，投保清单中包括工人张某的名字。保险期间自2018年8月14日至2019年8月13日，张某因工负伤发生在保险期间内。保险单中保障内容为：按照《雇主责任保险条款（2015版）》，人身伤亡责任，每人伤亡责任限额60万元，保险费5250元；医疗费用责任，每人医疗费用责任限额6万元，每次事故每人医疗费用免赔额200元，保险费750元；法律费用责任，法律费用责任限额3万元，保险费45元。保险费合计6045元。再查明，2020年4月16日，本案诉讼期间，内蒙古自治区莫力达瓦达斡尔族自治旗人民法院执行张某的仲裁赔偿款，由莫旗兴达米业向内蒙古自治区莫力达瓦达斡尔族自治旗人民法院共计支付179 271元，其中包含莫旗劳动人事争议仲裁委员会作出的仲裁裁决项下的176 720元，其余为法院的案件执行费。一审法院认为：莫旗兴达米业对张某在内的共计6名工人在保险公司投保了雇主责任保险（2015版），并足额向保险公司交纳了保险费，双方签订的雇主责任保险合同依法成立并生效，合同双方应按照约定全面履行合同义务。在保险期间内，莫旗兴达米业的工人张某因工负伤，后经莫旗劳动人事争议仲裁委员会作出仲裁裁决，由莫旗兴达米业赔偿张某因此产生的各项经济损失。根据莫旗兴达米业与保险公司签订的雇主责任保险条款第三条的约定，保险公司应赔偿莫旗兴达米业因张某工伤所支付的经济赔偿费用，该费用应包含张某住院产生的医疗费30 900元，但根据保险单中每次事故每人医疗费用免赔额200元的约定，医疗费扣除200元免赔额后，保险公司应再支付给莫旗兴达米业医疗费30 700元。住院伙食补助费240元、劳动能力鉴定费200元、停工留薪期工资3000元、一次性伤残补助金27 000元、一次性工伤医疗补助金57 440元、一次性伤残就业补助金57 440元，上述该费用均是张某因工伤所产生的合理的赔偿费用，均符合雇主责任保险条款（2015版）第三条约定的赔偿标准，亦符合雇主责任保险条款（2015版）第二十四条中以仲裁机构裁决确定的被保险人的赔偿责任为基础的约定，且莫旗兴达米业已向张某赔偿完毕，亦在每人人身伤亡责任的限额范围内，故应由保险公司根据保险条款理赔给莫旗兴达米业。根据雇主责任保险条款（2015版）关于法律责任费用的约定，保险合同约定争议解决方式为诉讼，本案莫旗兴达米业因本案诉讼产生了7000元代理费，亦在法律费用责任限额范围内，故保险公司应当予以理赔。莫旗兴达米业向张某支付的未签订劳动合同的双倍工资33 000元和莫旗兴达米业职工李某陪护期间产生的费用500元不属于本案所涉的雇主责任保险的理赔范围，该院对此不予支持。保险公司抗辩伤残赔偿金按照伤残等级对应的伤残比例系数4%给付的主张，保险公司提交了雇主责任保险（2004）投保单，以证明莫旗兴达米业在“投保人声明”处盖章确认保险人已提供并详细介绍了《中国人民财产保险股份有限公司雇主责任保险（2004）条款》，并对其中免除保险人责任的条款做了明确说明，从雇主责任保险（2004）投保单中投保人的声明可知，莫旗兴达米业理解并知悉的是《雇主责任保险（2004）条款》，而并非保险公司抗辩的《雇主责任保险条款（2015版）》，且保险公司亦未提供证据证明其向莫旗兴达米业送达了《雇主责任保险条款（2015版）》并尽到了充分明确说明义务，因此，《雇主责任保险条款（2015版）》约定的伤残赔偿系数对莫旗兴达米业不发生法律效力，对保险公司抗辩伤残赔偿金按照伤残等级对应的伤残比例系数4%给付的主张不予支持。综上所述，该院对莫旗兴达米业的诉讼请求予以部分支持。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十四条、第十七条，《中华人民共和国合同法》第六十条和《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十二条的规定，判决：被告中国人民财产保险股份有限公司呼伦贝尔市分公司于本判决生效后十日内给付原告莫力达瓦达斡尔族自治旗兴达米业有限责任公司183 020元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取计2301.55元，由被告中国人民财产保险股份有限公司呼伦贝尔市分公司负担2002.35元，由原告莫力达瓦达斡尔族自治旗兴达米业有限责任公司负担299.2元。二审期间，双方当事人未提交新证据。二审经审理查明的事实与一审法院认定的事实一致，本院予以确认。本院认为，莫旗兴达米业与保险公司签订的涉案保险合同依法成立，合法有效。本案争议的焦点为保险公司赔偿莫旗兴达米业涉案款项的金额应如何认定。二审庭审过程中，保险公司表示不再主张按比例赔偿，认可其应赔付莫旗兴达米业伤残赔偿金24 000元、医疗费用30 700元，但认为其不应赔付停工留薪期工资等其余部分。其理由为其余部分的赔偿项目应在工伤保险赔偿范围内进行赔偿，莫旗兴达米业并未给全体在职职工缴纳工伤保险，该责任应由企业自行承担。本院认为，涉案雇主责任保险条款（2015版）第三条约定：“在保险期间内，被保险人的雇员因从事保险单载明的业务工作而遭受意外，包括但不限于下列情形，导致负伤、残疾或死亡，依法应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿：（一）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害；……（九）法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形”。上述保险条款约定的保险责任部分，均为雇员被认定工伤后应由被保险人承担经济赔偿责任，保险人按照保险合同约定负责赔偿的情形。现保险公司主张停工留薪期工资、一次性伤残就业补助金、一次性工伤医疗补助金等系企业应当依照规定参加工伤保险，属于工伤保险的赔付范围。但根据涉案雇主责任保险（2004）投保单内容可知，在莫旗兴达米业投保时明确向保险公司告知其未按照《工伤保险条例》参加工伤保险的情况下，保险公司仍旧选择了同意承保，因此是否参加工伤保险不是投保本案所涉的雇主责任保险的必要前提，且保险条款的责任免除部分并未明确约定上述项目不属于保险公司的理赔范围。在莫旗兴达米业雇员张某被认定工伤后，保险公司应当按照合同约定，对应由被保险人莫旗兴达米业承担的经济赔偿责任负责赔偿，故保险公司的该上述理由不能成立，一审法院判决保险公司赔偿莫旗兴达米业支付的医疗费等各项合理损失183 020元，对莫旗兴达米业的其他诉讼请求未予支持并无不当。另外，关于保险公司主张雇主责任保险条款（2015版）第二十四条的适用问题。本院认为，涉案雇主责任保险条款（2015版）第二十四条约定：“保险人的赔偿以下列方式之一确定的被保险人的赔偿责任为基础：……（二）仲裁机构裁决；……”。其中第二项的仲裁机构裁决，系张某与莫旗兴达米业之间关于劳动争议纠纷的仲裁裁决，所涉的被保险人莫旗兴达米业的赔偿责任已经经过莫旗劳动人事争议仲裁委员会作出的仲裁裁决书确认，莫旗兴达米业亦已按照该仲裁裁决书确定的赔偿责任赔偿完毕。因此，保险公司应当按照该条款约定对被保险人莫旗兴达米业进行赔偿。而保险公司关于“根据该条款，因赔偿纠纷按照仲裁裁决或诉讼结果为确定的赔偿金额，保险公司向莫旗兴达米业赔偿，莫旗兴达米业只能选择其一”的上诉理由，是保险公司混淆了第二十四条保险条款与第三十条第（二）项保险条款关于“因履行本保险合同发生争议，由当事人协商解决，协商不成的，依法向人民法院起诉”的关联，故保险公司的该上诉理由不能成立。综上，保险公司的上诉理由不能成立，本院不予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2866.4元（上诉人中国人民财产保险股份有限公司呼伦贝尔市分公司预交4603.1元），由上诉人中国人民财产保险股份有限公司呼伦贝尔市分公司负担，退回上诉人中国人民财产保险股份有限公司呼伦贝尔市分公司1736.7元。本判决为终审判决。审 判 长 李洪波审 判 员 王丽英审 判 员 印 帅 二○二○年九月十七日法官助理 包珊珊书 记 员 汪 洋附本案所依据的相关法律：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条：第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；