重庆市第四中级人民法院民 事 判 决 书(2020)渝04民终1138号上诉人（原审被告）：黔江武黔医院，住所地重庆市黔江区城西街道行署街**。统一社会信用代码5250011455202318X1。法定代表人：付明红，该院院长。委托诉讼代理人：梁利军，重庆光界律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：陈文琴，女，1972年7月20日出生，汉族，住重庆市黔江区。委托诉讼代理人：杨文治，重庆川东南律师事务所律师。原审被告：重庆黔江民族医院有限公司，住，住所地重庆市黔江区正阳街道桐坪居委**一社会信用代码91500114MA5U8WGF9R。法定代表人：李文，该院副院长。委托诉讼代理人：王世国，重庆光界律师事务所律师。委托诉讼代理人：罗荣华，重庆光界律师事务所实习律师。原审被告：重庆市黔江中心医院，住，住所地重庆市黔江区城西九路**一社会信用代码12500114452947780M。法定代表人：刘忠和，该院院长。委托诉讼代理人：彭先斌，重庆纵深律师事务所律师。原审被告：重庆市红岭医院有限责任公司，住所，住所地重庆市渝中区经纬大道**2-1社会信用代码915001030788079982。法定代表人：张永年，该院院长。上诉人黔江武黔医院（简称武黔医院）因与被上诉人陈文琴，原审被告重庆黔江民族医院有限公司（简称民族医院）、重庆市黔江中心医院（简称中心医院）、重庆市红岭医院有限责任公司（简称红岭医院）医疗损害责任纠纷一案，不服重庆市黔江区人民法院（2019）渝0114民初173号民事判决，向本院提出上诉。本院受理后，于2020年9月22日对上诉人武黔医院的委托诉讼代理人梁利军，被上诉人陈文琴及其委托诉讼代理人杨文治，原审被告中心医院的委托诉讼代理人彭先斌，原审被告民族医院的委托诉讼代理人王世国进行了询问，并依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。武黔医院上诉请求：请求查明事实后，撤销原审判决，对陈文琴的损失重新审查后作出公正判决。事实和理由：一、重庆市法医学会司法鉴定所的渝法医【2019】临床G鉴字第93号鉴定意见中，对陈文琴方面仅考虑了陈文琴的左足踝关节曲曲折折由外伤导致，故外伤有一定参与度，而没有考虑陈文琴身体胖，体重超标，在足踝关节受伤的情况下，因负重超过限度对陈文琴最终的损害后果同样存在因果关系，具有一定的参与度，该鉴定意见忽视了这一事实，原审人民法院没有对此事实予以考虑，从而导致原审判决武黔医院承担的责任过重。二、陈文琴于2017年9月3日在民族医院住院治疗至2018年3月7日出院，前后达185天。后期较长时间并没有用药，存在挂床住院的情况，对超过三天以后没有诊疗费后的护理费、住院期间生活补助费等因住院而判决的费用，原审判决按病历记载住院天数计算相关住院费用，损害了武黔医院的合法权益。三、陈文琴最后一次在黔江中心医院治疗的出院日期为2018年5月17日，而作出伤残鉴定的日期为2019年8月19日，前后长达410余天。期间，陈文琴对患肢安装了假肢。原审判决应针对陈文琴从出院后至鉴定时间过长及陈文琴安装假肢后，除了便于行走外，客观上恢复了一定劳动能力。应对陈文琴主张这一期间误工费时间及标准酌情减少，从而增加了武黔医院的赔偿数额。四、原审判决依据重庆市法医学会司法鉴定所渝法医所【2019】临床B鉴字第1015号鉴定意见书对陈文琴安装小腿假肢、硅胶套价格、更换次数及维修费用的标准不当。首先，陈文琴此前已经安装的假肢为28000元，【2019】临床B鉴字第1015号鉴定意见书中并无陈文琴安装后在使用过程中有缺陷的记载，在一审几次开庭过程中，也没有陈述其安装的28000元的假肢不能正常行走或有其他不适，但原审判决却仅凭天津长亭假肢公司分公司的诊断证明书载明建议安装普及型且稳定性能高、适合丘陵地带行走的假肢，价格为34600元/具，就小腿假肢价格由原来已经安装的28000元/具提高至34600元/具。其次，作为一份司法鉴定意见，应当是科学、合理、公正、严谨的，对某一产品的市场价格和维护成本，应当对其至少收集三个不同厂家(除非该产品仅为一家企业独家垄断生产)，进行充分的社会调查后，对不同的厂家提供的不同数据，进行科学的论证后，得出公正、合理的意见，但在【2019】临床B鉴字第1015号鉴定意见书中，鉴定意见的关于硅胶套的价格和更换时间、小腿假肢更换的时间、维修费用这些所有数据均只有天津长亭假肢公司重庆分公司一家，无其他材料证明该公司提供的数据是最科学、最公正的。如果是这样，武黔医院认为根本不需要进行司法鉴定，直接按某一企业的说明就作出判决。综上所述，原审判决存在认定事实不清，裁判所依据的证据不足，恳请二审人民法院查明事实后，作出公正裁判。陈文琴辩称，1.陈文琴认为，体重超标与损害后果之间是否存在因果关系有专业医学证明，不能仅凭武黔医院的主观臆断判定。如果武黔医院对鉴定意见有异议，应该在法定期限内申请重新鉴定。武黔医院没有申请重新鉴定，就认为武黔医院是对鉴定意见认可的；2.武黔医院认为陈文琴于2017年9月3日在民族医院住院治疗至2018年3月7日，长达185天，认为法院对护理费、住院期间生活补助费的判决不合理，陈文琴认为武黔医院这一观点是错误的。理由是：在一审期间，武黔医院曾对陈文琴住院期间的用药合理性进行了司法鉴定，并没有提出陈文琴在2017年9月13日至2018年3月17日这段时间用药不合理的意见，因此，一审法院计算了该段时间的护理费、住院生活补助费是合理合法的；3.武黔医院认为陈文琴在中心医院住院治疗从2018年5月17日至2019年8月19日这段时间的误工费不合理，应该相应减少误工费的观点不能成立。这段时间内陈文琴有一段时间未安装假肢，行走不便，即使客观上安装了假肢，也没有恢复劳动能力，所以误工时间是持续的。其次，误工费计算到定残前一日于法有据。所以，该段时间的误工费计算合理合法；4.武黔医院认为安装的假肢硅胶套价格、更换次数及维修费用的标准不当的问题，陈文琴认为其观点不能成立。武黔医院认为至少要收集三个以上的厂家进行调查、认证后才能作出的鉴定意见。理由是：如果武黔医院认为该鉴定结论、鉴定的程序不合法，应当在一审的法定期间申请重新鉴定，是赋予了武黔医院该权利的，但是武黔医院没有申请相应的重新鉴定。应视为对鉴定意见的认可。其次，假肢标准的问题，2.8万元的假肢是陈文琴自己贷款来安装的，这是最便宜的一款。鉴定时司法鉴定机构采用了一个34600元的假肢标准是一个中间标准，是科学合理的。请求驳回上诉请求。民族医院辩称，1.原判对陈文琴与民族医院涉及损失的认定是正确的；2.从武黔医院罗列的诉讼当事人的地位来看，也是将民族医院列的原审被告。民族医院与陈文琴在本案中均未提起上诉，双方对原判认定的事实和涉及的损失均认可；3.武黔医院的第二点上诉理由不成立，陈文琴是实际住院治疗了的。综上，民族医院认为，一审认定事实清楚，证据充分，应予维持。中心医院辩称，原判基于司法鉴定意见明确认定中心医院对陈文琴的医疗行为无过错，且与其损害后果没有因果关系。判决驳回陈文琴要求中心医院承担本案连带责任的诉讼请求是完全正确的。加之武黔医院提起本案上诉，只是对一审判决认定的赔偿标准和金额有异议，对一审判决认定的责任主体没有提出上诉请求，也没有提出异议。因此，中心医院请求二审法院维持一审对中心医院的判决结果，至于武黔医院与陈文琴之间在二审的争议，与中心医院无关。建议二审法院公正判决。陈文琴向一审法院起诉请求：1.请求依法判令四被告连带赔偿陈文琴的医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、住宿费、生活费（住宿费和生活费是因鉴定产生的费用）、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、精神损害抚慰金、鉴定费等共计500000元（具体请求赔偿金额以司法鉴定后计算的数额为准）；2.本案的诉讼费由四被告全部承担。庭审中，陈文琴将其诉讼请求第一项中的赔偿金额明确为1213851.34元。一审法院经审理查明：2014年8月21日，陈文琴在家干活时不慎摔伤，于当日被送至中心医院住院治疗，入院诊断为：1.左三踝骨折（内、外、后）；2.左踝关节半脱位；3.多处皮肤擦伤。经住院治疗3天后，因陈文琴主动要求出院，中心医院遂于2014年8月24日办理出院，出院医嘱载明：正规医院进一步治疗。此次住院产生的医药费陈文琴未主张。2014年8月24日，陈文琴至武黔医院住院治疗，入院诊断为：1.左三踝骨折；2.左腓骨下段骨折；3.全身多处软组织伤；住院期间行左腓骨下段骨折切开复位内固定术以及外固定支架固定术。经住院治疗16天后，陈文琴于2014年9月9日出院，出院医嘱为：1.注意休息、适当运动；2.院外继续治疗，术后12-14天拆线；3.不适随诊。除医保报销以外，此次住院产生医药费15874.15元，由陈文琴支付。2015年4月12日，陈文琴至武黔医院住院治疗，入院诊断为：左内踝骨折内固定术后骨性愈合；住院期间行左三踝骨折内固定取出术。经住院治疗4天后，于2015年4月16日出院，出院医嘱为：1.伤口换药致痊愈；2.不适随诊。除医保报销以外，此次住院产生医药费1202.46元，由陈文琴支付。2016年5月9日，陈文琴至武黔医院住院治疗，入院诊断为：1.左腓骨骨折内固定术后骨愈合；住院期间行左腓骨骨折内固定取出术。经住院治疗18天后，于2016年5月27日出院，出院医嘱为：1.注意休息；2.避免患肢负重；3.不适随诊。除医保报销以外，此次住院产生医药费3154.78元，由陈文琴支付1500元、武黔医院支付1654.78元。2016年9月4日，陈文琴至武黔医院住院治疗，入院诊断为：1.混合型颈椎病；2.左侧腱鞘炎；住院期间主要治疗颈椎。经住院治疗25天后，于2016年9月29日出院，出院医嘱为：1.院外注意休息；2.避免长时间伏案，忌负重，适当活动腕关节；3.不适随诊。除医保报销以外，此次住院产生医药费1835.83元，由陈文琴支付500元、武黔医院支付1335.83元。2017年5月6日，陈文琴至武黔医院住院治疗，入院诊断为：1.左胫距关节创伤性关节炎；2.左踝部开放性骨折术后，踝关节强直；住院期间行左胫距关节融合术。经住院治疗22天后，于2017年5月28日出院，出院医嘱为：1.注意休息、避免摔倒；2.患肢半年内禁负重；3.隔天返院换药一次；4.不适随诊。除医保报销以外，此次住院产生医药费6059.22元，由武黔医院支付。2017年7月26日，陈文琴至武黔医院住院治疗，入院诊断为：1.左胫距关节创伤性关节炎；2.左踝部开放性骨折术后，左侧内踝软组织损伤；3.左胫距关节融合术后，左踝关节骨髓炎；住院期间主要抗感染。经住院治疗5天后，于2017年7月31日出院，出院医嘱为：1.院外继续治疗。除医保报销以外，此次住院产生医药费1165.79元，由武黔医院支付。2017年8月1日，陈文琴至红岭医院住院治疗，入院诊断为：1.左胫距关节创伤性关节炎；2.左踝部开放性骨折术后；3.左踝关节软组织缺损；4.左胫距关节融合术后；5.左踝关节骨髓炎；住院期间主要抗感染，并行左踝关节切口感染病灶清除、内固定取出以及VSD覆盖引流术。经住院治疗22天后，于2017年8月23日出院，出院医嘱为：1.院外继续治疗；2.注意天气变化，避免受凉；3.不适门诊随访。除医保报销以外，此次住院产生医药费12575.81元，此外陈文琴在红岭医院门诊治疗产生门诊费3956元，以上住院医药费及门诊费共计16531.81元，由武黔医院支付。2017年8月24日，陈文琴至武黔医院住院治疗，入院诊断为：1.踝慢性化脓性骨髓炎；2.足皮肤感染；住院期间主要抗感染。经住院治疗10天后，于2017年9月3日出院，出院医嘱为：建议正规医院继续治疗。除医保报销以外，此次住院产生医药费1823.33元，由武黔医院支付。2017年9月3日，陈文琴至民族医院住院治疗，入院诊断为：1.左踝关节慢性骨髓炎；2.左踝部软组织感染伴窦道形成；住院期间主要行左踝关节慢性骨髓炎共计**清创以及VSD负压吸引术。经住院治疗185天后，于2018年3月7日出院，出院医嘱为：1.注意休息，避免患肢负重；2.继续加强创面换药，直至创面愈合；3.不适门诊随访。此次住院产生医药费86568.34元，由武黔医院支付5000元，欠付民族医院81568.34元。2018年3月27日，陈文琴至民族医院住院治疗，入院诊断为：1.左踝关节慢性骨髓炎；2.左踝部软组织感染伴窦道形成；住院期间主要抗感染、换药。经住院治疗2天后，于2018年3月29日出院，出院医嘱为：1.建议患者继续行换药、抗感染等处理；2.我科门诊随访。此次住院产生医药费768.65元，由武黔医院支付。2018年4月10日，陈文琴至中心医院住院治疗，入院诊断为：1.左胫腓远端、左踝关节慢性骨髓炎伴窦道形成；2.糖尿病；；住院期间行截肢术经住院治疗37天后，于2018年5月17日出院，出院医嘱为：1.注意休息，糖尿病饮食，禁止外伤；2.骨科门诊随访（每周二），每月1次，扶双拐行走，在医师指导下进行功能锻炼；3.内分泌科随访治疗糖尿病；4.不适随诊。此次住院产生医药费14300.74元，由武黔医院支付。以上住院期间除医保报销以及2016年9月4日至2016年9月29日住院期间的医药费外，其余住院期间共计产生医药费147449.27元，由陈文琴自付18576.61元、武黔医院支付47304.32元、欠付民族医院81568.34元。此外，陈文琴于2017年9月12日在重庆医科大学附属第二医院花费门诊医药费2226.50元、于2018年3月14日在陆军军医大学西南医院花费门诊医药费1385.60元、于2018年3月20日在民族医院花费门诊医药费74元、于2018年4月1日花费门诊医药费517元。以上门诊费共计4203.10元，均为武黔医院垫付。故上述住院期间及门诊产生的医药费共计151652.37元，由陈文琴自付18576.61元，武黔医院支付51507.42元、欠付民族医院81568.34元。双方对陈文琴在住院期间产生的医疗费医保报销部分均同意扣除，不纳入损失中计算。本案审理过程中，陈文琴申请对医疗过错、伤残等级、残疾辅助器具费等进行鉴定，经双方摇号选择，重庆市黔江区人民法院法院委托了重庆市法医学会司法鉴定所为本案的鉴定机构，重庆市法医学会司法鉴定所于2019年7月2日出具渝法医所[2019]临床G鉴字第93号司法鉴定意见书，在“分析说明”中记载：武黔医院对陈文琴的医疗行为中手术不规范，未达治疗目标，存在过错……内固定手术内踝处螺钉未置入骨内、外踝骨折处未复位、后踝胫距关节仍脱位，内、外固定同时进行违反医疗原则……存在感染仍行关节融合术，最终导致骨髓炎形成，长期感染，致左小腿被截肢……陈文琴的左足踝关节骨折由外伤导致，故外伤有一定的参与度。做出鉴定意见为：武黔医院在对陈文琴的医疗行为中存在过错、其过错行为是导致患者损害后果的主要原因。重庆市法医学会司法鉴定所于2019年7月2日出具渝法医所[2019]临床G鉴字第94号司法鉴定意见书，在“分析说明”中记载：陈文琴的左足三踝骨折由外伤造成，故外伤有一定的参与度。民族医院未尽慢性骨髓炎的注意义务，使病程延长，经久不愈，与陈文琴最终的损害后果有因果关系存在，是轻微原因致陈文琴的损害后果。做出鉴定意见为：民族医院在对陈文琴的医疗行为中存在过错、其过错行为是导致患者损害后果的轻微原因。此外，重庆市法医学会司法鉴定所于2019年7月2日出具渝法医所[2019]临床G鉴字第95号司法鉴定意见书、渝法医所[2019]临床G鉴字第43号司法鉴定意见书，红岭医院在对陈文琴的医疗行为中无过错；中心医院在对陈文琴的医疗行为中无过错。陈文琴为此支付鉴定费34000元。因涉及四家医院的过错鉴定，经重庆市黔江区人民法院向鉴定机构咨询，鉴定机构对四家医院的过错鉴定收费为8500元/家。后重庆市法医学会司法鉴定所于2019年8月19日出具1份司法鉴定意见书（渝法医所[2019]临床B鉴字第1015号），该鉴定意见书第五项“分析说明”中载明：小腿假肢价格人民币34600元/具，硅胶套价格人民币8000元/只，假肢每5年更换一次，硅胶套每2年更换1次，假肢每年维修费为假肢价格5%；在第六项“鉴定意见”中载明：1.陈文琴左小腿缺失属七级伤残；2.陈文琴无后续治疗费；3.陈文琴需假肢费叁万肆仟陆佰圆人民币，五年更换一次；硅胶套捌仟圆人民币，每五年更换一次；假肢每年维修费为断肢价格的5%。陈文琴为此支付鉴定费2090元（伤残评定770元、后期医疗费评定660元、残疾器具评定660元）。重庆市法医学会司法鉴定所于2020年4月23日向重庆市黔江区人民法院出具《情况说明》，载明将其司法鉴定意见书中的鉴定意见更正为分析说明中的“硅胶套捌仟圆人民币，每两年更换一次；假肢每年维修费为假肢价格5%”。因被告对该鉴定意见有异议，经重庆市黔江区人民法院向鉴定机构咨询，其变更鉴定结论、以及确定假肢价格的依据和理由是什么，重庆市法医学会司法鉴定所于2020年5月8日向本院出具《回函》，载明：硅胶套2年更换一次的评定依据以及假肢价格的评定依据均来源于天津市长亭假肢公司重庆分公司辅助器具装配诊断证明书。庭审中，武黔医院对医疗过错的鉴定意见有异议，经重庆市黔江区人民法院释明，其表示要申请鉴定人出庭作证，后被告武黔医院又放弃了该申请。庭审中，武黔医院对原告陈文琴在2015年4月12日至2015年4月16日、2016年9月4日至2016年9月29日、2017年9月3日至2018年3月7日期间的用药合理性（即是否本次外伤用药）申请鉴定，经双方当事人摇号选择，重庆市黔江区人民法院委托了重庆法医验伤所进行鉴定，该所于2019年12月15日向重庆市黔江区人民法院出具了司法鉴定意见书，鉴定：1.陈文琴伤后2015年4月12日至2015年4月16日在武黔医院治疗符合骨折治疗原则，与本次外伤有关。2.陈文琴伤后2016年9月4日至2016年9月29日在武黔医院属非左三踝骨折的治疗（在“分析说明”中详细记载系因左上肢麻木、左腕关节肿痛1月余，诊断混合型颈椎病，左侧腱鞘炎，给予针灸、中频电、中药塌渍及间断刀针等对症治疗，上述治疗非左三踝骨折的治疗），与本次外伤无关。3.陈文琴2017年9月3日至2018年3月7日在民族医院治疗均为针对左三踝骨折合并左踝关节创伤性关节炎融合术后感染的治疗，与本次外伤有关。武黔医院为此支付鉴定费1500元。陈文琴住院治疗期间，武黔医院垫付有陈文琴五次到重庆治疗（红岭医院住院加门诊计两次、重庆医科大学附属第二医院一次、陆军军医大学西南医院两次）期间的交通费、住宿费、生活费，庭审中经陈文琴、武黔医院、民族医院三方认可武黔医院垫付的该五次的交通费、住宿费、生活费共计4000元，五次费用分摊800元/次。因在红岭医院两次治疗的时间发生在陈文琴在民族医院治疗之前，故在红岭医院两次治疗的交通费、住宿费、生活费为1600元，在重庆医科大学附属第二医院一次及陆军军医大学西南医院两次门诊治疗的时间发生在原告陈文琴在民族医院住院治疗之后，故该三次的交通费、住宿费、生活费为2400元。一审法院认为，结合各方的诉辩主张，本案的争议焦点是：一、本案赔偿义务主体及各方当事人的过错责任问题；二、陈文琴的损失计算标准问题。对此，评述如下：一、本案赔偿义务主体及各方当事人的过错责任问题。其一，经重庆市黔江区人民法院委托，重庆市法医学会司法鉴定所于2019年7月2日出具4份司法鉴定意见书，对本案四被告的医疗行为是否存在医疗过错、因果关系及原因力大小进行了鉴定并出具了鉴定意见书，鉴定结论为：武黔医院在对陈文琴的医疗行为中存在过错、其过错行为是导致患者损害后果的主要原因；民族医院在对陈文琴的医疗行为中存在过错、其过错行为是导致患者损害后果的轻微原因；红岭医院在对陈文琴的医疗行为中无过错；中心医院在对陈文琴的医疗行为中无过错。该鉴定程序合法、鉴定结论客观真实，予以采信。武黔医院对该司法鉴定意见书有异议，但在庭审中对鉴定结论予以认可，且经重庆市黔江区人民法院释明后其也未申请鉴定人出庭，本案中无其他证据证明武黔医院不具备过错，对其辩称不予采信。陈文琴主张由四被告承担连带赔偿责任，但其未举示证据证明中心医院、红岭医院具备医疗过错，且其主张与鉴定结论不相符，对其主张不予支持。因此，依据司法鉴定意见书，本案的承担责任主体为武黔医院及民族医院。其二，根据司法鉴定意见书的鉴定结论，陈文琴的损害后果，武黔医院为主要原因、民族医院为轻微原因、陈文琴自身的骨折外伤有一定参与度。武黔医院、民族医院抗辩需扣除治疗陈文琴本身骨折的费用，其未提供证据证明，且从鉴定意见来看，在武黔医院第一次治疗时武黔医院对陈文琴行内固定以及外固定支架固定术时就已存在过错，陈文琴在民族医院第一次住院治疗时，民族医院主要对陈文琴左踝关节慢性骨髓炎进行了11期的清创以及VSD负压吸引术，鉴定意见也说明了民族医院的治疗没有尽到相关注意义务，因此武黔医院和民族医院均在第一次对陈文琴进行治疗时均已存在过错，此外鉴定意见也已对陈文琴自身外伤与损害后果有关并参与进行了评判，故对武黔医院、民族医院的抗辩意见，不予采信。因陈文琴系2017年9月3日才开始到民族医院住院治疗，故对2017年9月3日以前的费用，民族医院辩称其不应承担赔偿责任的意见，符合常理及法律规定，予以采信。陈文琴于2014年8月21日受伤至中心医院住院治疗，并于2014年8月24日从中心医院出院又于出院当日至武黔医院住院治疗，对于2014年8月21日至2014年8月24日期间产生的费用，陈文琴未在本案中主张，且经查也系其第一次在武黔医院住院之前产生的费用，对此予以确认。因此，结合司法鉴定意见书及本案实际，酌情认定对于2014年8月24日至2017年9月3日期间的损失由武黔医院承担70%的赔偿责任，其余损失由陈文琴自行承担；对于从2017年9月3日起的损失由武黔医院承担65%的赔偿责任、民族医院承担10%的赔偿责任，其余损失由陈文琴自行承担。二、关于陈文琴的损失计算问题。（一）2014年8月24日至2017年9月3日期间（即民族医院参与治疗以前）的损失计算问题。2014年8月24日至2017年9月3日期间，陈文琴共计住院了8次，其中，陈文琴在2016年9月4日至2016年9月29日期间在武黔医院住院治疗，经重庆法医验伤所鉴定属非左三踝骨折的治疗（在“分析说明”中详细记载系因左上肢麻木、左腕关节肿痛1月余，诊断混合型颈椎病，左侧腱鞘炎，给予针灸、中频电、中药塌渍及间断刀针等对症治疗，上述治疗非左三踝骨折的治疗），与本次外伤无关。因此对于此次住院期间产生的医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、交通费与本案的医疗损害责任无关，不应纳入本案的损失中计算。1.医疗费，陈文琴2014年8月24日至2017年9月3日期间治疗与外伤有关的住院次数共计7次，医疗费陈文琴已与武黔医院核对无误，该期间产生医疗费45811.54元（其中武黔医院垫付27234.93元，陈文琴自付18576.61元），予以支持。2.误工费，陈文琴主张误工费从2014年8月29日开始计算，系其对自身权利的处分，予以确认。其主张从2014年8月29日至2017年9月3日期间的误工费连续计算。其一，2014年8月29日至2014年9月9日住院的出院医嘱中载明“院外继续治疗，术后12—14天拆线”；后陈文琴于2015年4月12日再次住院并于2015年4月16日出院，此次住院的出院医嘱中载明“伤口换药至痊愈”；之后陈文琴于2016年5月9日至2016年5月27日住院。因此从2014年8月29日至2016年5月27日期间（共计638天），陈文琴住院的出院医嘱中均载明继续治疗、换药至痊愈等，能证明陈文琴出院后仍需治疗、换药，该期间应视为持续治疗期间不能从事劳动，对该期间的误工费应当予以支持。其二，陈文琴于2016年5月9日至2016年5月27日住院，此次住院的出院医嘱中载明“注意休息、避免患肢负重，不适随诊。”，并未载明陈文琴需继续治疗，而在此次住院后陈文琴于2016年9月4日至2016年9月29日住院治疗混合型颈椎病、左侧腱鞘炎，与此次外伤无关；之后陈文琴再次住院时间为2017年5月6日治疗左胫距关节创伤性关节炎等，因此从2016年5月28日至2017年5月5日期间（共计343天），陈文琴并无证据证明该段时间因外伤需要继续治疗，且中途陈文琴住院也是治疗颈椎病等疾病与外伤无关，故陈文琴并无证据证明该期间系因为本案外伤而误工，对该期间的误工费不予支持；其三，陈文琴在2017年5月6日至2017年9月3日期间（共计121天））住院四次出院医嘱中有“隔天返院换药一次、院外继续治疗”等医嘱，因此该期间均应视为持续治疗期间不能从事劳动，对该期间的误工费应予支持。综上，陈文琴2014年8月29日至2017年9月3日期间的误工费天数应予支持的为759天（638天＋121天）；陈文琴主张按照100元/天计算符合法律规定，故误工费共计75900元（759天×100元/天）。3.护理费，陈文琴主张护理费从2014年8月29日开始计算，系其对自身权利的处分，予以确认；其主张从2014年8月29日至2017年9月2日期间的护理费连续计算，但本案中陈文琴并未举示证据证明其出院后需继续护理、护理期限及护理依赖程度，因此对于其主张的院外护理费不予支持，仅支持其住院期间的护理费，原告陈文琴2014年8月29日至2017年9月2日期间治疗与外伤有关的住院次数共计7次，，住院天数为92天故该期间的护理费为11040元（92天×120元/天）。4.住院伙食补助费，主张按照60元/天计算其实际住院期间的住院伙食补助费符合法律规定，予以支持，陈文琴2014年8月29日至2017年9月2日期间治疗与外伤有关的住院次数共计7次，，住院天数为92天该期间的住院伙食补助费为5520元（92天×60元/天）。5.营养费，依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十四条之规定：“营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。”原告出院医嘱中并无加强营养的医嘱，原告主张营养费无依据，不予支持。6.交通费，陈文琴多次住院并治疗，其往返确需一定交通费，故酌情支持交通费1000元；另武黔医院垫付了陈文琴到红岭医院住院及门诊治疗两次期间的交通费、住宿费、生活费等共计1600元，一并纳入损失中计算，故交通费共计2600元。从2014年8月29日至2017年9月2日期间的以上1—6项损失合计140871.54元，因武黔医院已垫付28834.93元（医药费27234.93元＋交通费1600元），经抵扣，武黔医院还应赔偿陈文琴69775.15元（140871.54元×70%－28834.93元），其余损失由陈文琴自行承担。（二）从2017年9月3日起的损失计算问题。1.医疗费，2017年9月3日至2018年5月17日（最后一次住院）期间，陈文琴共计住院治疗3次，，住院医药费10163773元；另产生了部分门诊费用4203.10元，医疗费陈文琴已与武黔医院、民族医院核对无误，其产生的住院医疗费及门诊费共计105840.83元，其中武黔医院垫付24272.49元、尚欠民族医院81568.34元，对此予以支持；2.误工费，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条之规定：“误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。”本案中，陈文琴主张从2017年9月3日至定残前一天的误工费。其一，陈文琴从2017年9月3日到民族医院治疗至2018年5月17日（最后一次住院））住院治疗3次期间虽然有出院，但其出院医嘱均有“继续加强创面换药直至创面愈合、继续换药、抗感染等处理”医嘱，可视为出院后陈文琴仍在持续治疗，对该期间的误工费应予支持。其二，2018年5月17日最后一次治疗结束后，出院医嘱为“骨科门诊随访（每周二），每月1次，扶双拐行走，在医师指导下进行功能锻炼；”能佐证陈文琴出院后需用拐杖行走并进行功能锻炼，且结合陈文琴最后一次住院行截肢术，因此可以视为陈文琴最后一次住院治疗出院之后无法从事劳动、一直持续误工，且陈文琴也于2019年1月7日提起了本案损害赔偿诉讼，在诉讼中申请了伤残等级鉴定，其定残日前一天为2019年8月18日，因此陈文琴从2017年9月3日至定残前一天2019年8月18日（共计715天）均系因伤持续误工，其主张该期间的误工费持续计算符合法律规定，予以支持，误工费为71500元（100元/天×715天）；3.护理费，陈文琴主张从2017年9月3日至2018年11月12日（配假肢之日）再加3个月适应期的护理费连续计算，但本案中陈文琴并未举示证据证明其出院后需继续护理、护理期限及护理依赖程度，因此对于其主张的院外护理费不予支持，仅支持其住院期间的护理费，陈文琴2017年9月3日至2018年5月17日（最后一次住院）共计住院治疗3次，，住院天数为224天故该期间的护理费为26880元（224天×120元/天）。4.住院伙食补助费，陈文琴主张按照60元/天计算其实际住院期间的住院伙食补助费符合法律规定，予以支持，故从2017年9月3日至2018年11月12日期间的住院伙食补助费为13440元（224天×60元/天）。5.营养费，陈文琴出院医嘱中并无加强营养的医嘱，陈文琴主张营养费无依据，不予支持。6.交通费，陈文琴多次住院并治疗、其往返确需一定交通费，且本案在审理过程中原告到重庆鉴定均需产生一定交通费，故酌情支持交通费800元；另武黔医院垫付了陈文琴到重庆医科大学附属第二医院一次及陆军军医大学西南医院两次门诊治疗的交通费、生活费、、住宿费2400元一并纳入损失中计算。故交通费为3200元。7.鉴定产生的住宿费、生活费，陈文琴主张471元，因其上重庆鉴定确需产生相应的住宿费、生活费，系合理开支，其提供了相应票据予以佐证，酌情予以支持。8.残疾赔偿金，陈文琴系非农业户口，故本案中残疾赔偿金应按照城镇标准计算，结合原告陈文琴的伤残等级为七级，陈文琴主张残疾赔偿金279112元（34889元×20年×40%）符合法律规定，予以支持。9.残疾辅助器具费，其一，陈文琴主张按照2018年中国人均寿命77周岁计算安装和更换假肢、硅胶套以及假肢维修费的次数。依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三十二条之规定：“超过确定的护理期限、辅助器具费给付年限或者残疾赔偿金给付年限，赔偿权利人向人民法院起诉请求继续给付护理费、辅助器具费或者残疾赔偿金的，人民法院应予受理。赔偿权利人确需继续护理、配置辅助器具，或者没有劳动能力和生活来源的，人民法院应当判令赔偿义务人继续给付相关费用五至十年。”以及参照《重庆市高级人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的指导意见》第三十条之规定：“残疾辅助器具费一般参照当地民政企业关于国产普及型的配置费用标准确定。受害人要求一次性支付的，可以支持，但最长不超过二十年。”故本案中结合实际情况，酌情支持计算20年的残疾辅助器具费，具体计算为：⑴假肢费：虽然鉴定意见鉴定假肢费需34600元，但陈文琴首次安装费为28000元，故首次安装费应当按照原告实际支出的金额计算；另武黔医院主张假肢费均应按照28000元计算的意见。陈文琴在庭审中也说明了价格差距的原因是因为受经济条件所限安装的最低价格的假肢，其陈述符合常理，且根据天津市长亭假肢公司重庆分公司的辅助器具装配诊断证明书载明建议安装普及型且稳定性能高、适合丘陵地带行走的假肢，并载明假肢价格为34600元/具，故鉴定机构鉴定假肢费需34600元符合常理并无不当，予以支持。假肢需五年更换一次，予以支持的为4次（20年÷5年），首次安装后需5年后再更换，故首次安装应计算一次，另支持3次更换的费用，因此假肢费为131800元（首次安装费28000元＋3次更换费103800元（34600元/具×3次））。⑵大腿硅胶套，鉴定结论虽载明硅胶套价格为8000元/只，五年更换一次，但鉴定机构向本院出具了予以更正的《情况说明》，鉴定意见的“分析说明”中也详细记载了硅胶套需二年更换一次，且天津市长亭假肢公司重庆分公司辅助器具装配诊断证明书也载明硅胶套每二年更换一次，故可以佐证原鉴定意见中的“五年更换一次”有误，因此对于硅胶套支持二年更换一次，硅胶套的费用为80000元（8000元/具×20年÷2年），⑶假肢维修费，鉴定意见书载明假肢每年的维修费为假肢价格的5%，故予以支持的为34600元（34600元/具×5%×20年）。以上残疾辅助器具费共计246400元，该笔费用如果超过确定的上述年限后，陈文琴可另行主张。武黔医院、民族医院对上述残疾辅助器具费有异议，但未提供相应证据予以推翻该鉴定结论，故对其辩称不予采信。另陈文琴主张每次更换残疾辅助器具费的交通费、住宿费、生活费、误工费，因其未提供证据证明在黔江无法更换及维修，且定残之后也不再支持误工费，该笔费用缺乏依据，不予支持。10.鉴定费。⑴医疗过错鉴定费，陈文琴主张34000元，重庆市法医学会司法鉴定所已向重庆市黔江区人民法院出具回函明确过错鉴定的费用为每家医院8500元。因经司法鉴定，中心医院以及红岭医院无过错，故对该两家医院进行医疗过错的鉴定费应当由陈文琴自行承担；因鉴定结论鉴定武黔医院存在主要过错、民族医院存在轻微责任、陈文琴自身外伤存在一定参与度，故对鉴定武黔医院、民族医院的医疗过错的鉴定费予以支持，并按照双方应承担的责任比例负担。即武黔医院应承担医疗过错鉴定费5950元（8500元×70%），民族医院承担医疗过错鉴定费850元（8500元×10%），其余费用由陈文琴自行承担；⑵伤残鉴定费770元、残疾辅助器具费660元，根据司法鉴定意见书陈文琴为七级伤残并需相应的残疾辅助器具费，该费用系与侵权行为有关而产生的相关费用，故对该两笔鉴定费本院予以支持，共计1430元，该笔费用应由陈文琴、武黔医院、民族医院根据各自的过错比例计算，即由武黔医院赔偿930元（1430元×65%），民族医院赔偿143元（1430元×10%），其余费用由陈文琴自行承担；⑶后续治疗费660元，因司法鉴定意见书评定陈文琴无须后续治疗费，故对该笔鉴定费不应纳入损失中计算，应当由陈文琴自行承担。⑷2015年4月12日至2015年4月16日、2016年9月4日至2016年9月29日、2017年9月3日至2018年3月7日期间的用药合理性（即是否本次外伤用药）鉴定费1500元，因鉴定结果鉴定其中2016年9月4日至2016年9月29日的住院治疗与本次外伤无关，另外两次住院治疗均是与本次外伤有关，故酌情认定该笔鉴定费由武黔医院负担1000元，由陈文琴负担500元。因该笔鉴定费系被告武黔医院垫付，故陈文琴应补被告武黔医院500元。11.精神损害抚慰金，考虑到本案的实际情况，酌情支持8000元，因精神损害抚慰金已考虑陈文琴自身的过错程度，不再按比例负担，由武黔医院赔偿6200元，民族医院赔偿1800元。关于2017年9月3日之后的以上1—9项损失共计746843.83元（105840.83元＋71500元＋26880元＋13440元＋3200元＋471元＋279112元＋246400元），再加上第10—11项的损失，原应由武黔医院赔偿471356元（746843.83元×65%＋鉴定费5950元＋鉴定费930元＋精神损害抚慰金6200元－垫付的医药费24272.49元－垫付的交通费2400元－垫付的陈文琴应补的鉴定费500元），原应由民族医院赔偿77477.38元（746843.83元×10%＋鉴定费850元＋鉴定费143元＋精神损害抚慰金1800元），其余损失由陈文琴自行承担。综上，结合民族医院参与治疗前后的第（一）项和第（二）项的损失，武黔医院应赔偿原告的最终金额应为541131.15元（69775.15元＋471356元）；因陈文琴尚欠民族医院医疗费81568.34元，已超出民族医院应赔偿给原告陈文琴的77477.38元，对于欠付的民族医院的医疗费双方均同意在本案中予以抵扣，故经抵扣后民族医院在本案中已无须再承担赔偿费用。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十五条、第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十六条、第三十二条、第三十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十四条之规定，判决：一、黔江武黔医院于本判决生效之日起十日内赔偿陈文琴各项损失共计541131.15元；二、驳回陈文琴的其他诉讼请求。二审中，各方当事人均未举示新的证据。本院二审查明的事实与一审一致。本院认为，本案的争议焦点为：一、重庆市法医学会司法鉴定所的渝法医【2019】临床G鉴字第93号鉴定意见能否作为认定武黔医院的责任的证据采信；二、陈文琴在民族医院的治疗是否存在挂床治疗以扩大损失的情形；三、一审法院支持的陈文琴的误工费是否得当；四、重庆市法医学会司法鉴定所渝法医所【2019】临床B鉴字第1015号鉴定意见书能否作为认定陈文琴的残疾辅助器具费的证据采信。现逐一分析评述如下：关于焦点一。对于武黔医院上诉认为重庆市法医学会司法鉴定所的渝法医【2019】临床G鉴字第93号鉴定意见未考虑陈文琴自身体重偏重的因素，加重其责任承担的问题。因陈文琴本身体重偏重是否与损害后果有因果关系问题，属于专业性问题，需要专业机构作出判断。既然武黔医院对陈文琴自身体重偏重与损害后果的因果关系提出疑问，理应申请鉴定人出庭接受质询，要求鉴定人作出解释。但武黔医院并未在一审中申请鉴定人出庭接受质询，也未在二审中提出充分证据证明陈文琴本身体重偏重与损害后果确有因果关系。因此，一审法院采信该鉴定意见并据此认定武黔医院的责任并无不当。关于焦点二。对于陈文琴在民族医院的治疗是否存在挂床治疗以扩大损失的问题。一是民族医院作为接受治疗的单位在本案中明确表示其不存在挂床治疗的问题；二是武黔医院在一审中并未申请对民族医院的所有诊疗行为而不仅仅是用药申请合理性鉴定。故，其主张陈文琴存在挂床治疗扩大损失无充分的证据支撑，其上诉理由依法不能成立。关于焦点三。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条第二款规定，误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤残持续误工的，误工时间可以计算至定残前一日。本案中，受害人陈文琴因伤致残，可以计算其误工费至定残前一日。武黔医院主张陈文琴不存在持续误工的事实，应当由武黔医院举示证据证明其在出院后至定残期间存在通过劳动获得收入的事实。但武黔医院未举示相应的证据。即使陈文琴安装了假肢，仅能证明其行走更为方便，但并不必然恢复劳动能力，也不意味着其安装了假肢就一定在从事获得收入的劳动，故，武黔医院主张一审法院应酌情减少误工费的上诉理由不能成立。关于焦点四。对于武黔医院提出的残疾辅助器具费的价格问题。因该问题同样属于专业问题，也需要专业的鉴定结构作出鉴定结论。既然武黔医院对重庆市法医学会司法鉴定所渝法医所【2019】临床B鉴字第1015号鉴定意见书有疑问，就应该申请鉴定人出庭接受质询。但武黔医院并未在一审中提出该申请，也未申请重新鉴定。一审法院采信该鉴定结论认定陈文琴的残疾辅助器具费并无不当。综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，审判程序合法，应当予以维持。上诉人武黔医院的上诉请求及理由依法不能成立，本院予以驳回。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审受理费6469元，由黔江武黔医院负担。本判决为终审判决。审 判 长 张泽端审 判 员 王勐视审 判 员 谢长江二〇二〇年九月二十五日法官助理 陶善春书 记 员 石 莹