广东省梅州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）粤14民终899号上诉人（原审被告）:亚太财产保险有限公司湖北分公司营业部。负责人：王仁海，该公司经理。委托诉讼代理人：廖伟雄，广东粤梅律师事务所律师。被上诉人（原审原告）:蓝志光。委托诉讼代理人：巫集德，广东从信律师事务所律师。上诉人亚太财产保险有限公司湖北分公司营业部因与被上诉人蓝志光保险合同纠纷一案，不服广东省蕉岭县人民法院（2020）粤1427民初323号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年7月28日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。亚太财产保险有限公司湖北分公司营业部上诉请求：1.依法撤销(2020)粤1427民初323号民事判决；2.本案一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实及理由：一、陈永红的死亡不属于意外。意外指的是意料之外、料想不到的事件，也指突如其来的不好的事件。保险法中的意外是指受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。本案被保险人陈永红被鉴定为“排除机械性暴力致死”，即非受到外力的迫害而死亡，其死亡不具备外来性特征，不属于意外。二、陈永红的死亡不属于保险合同的赔偿范围。根据双方签订的保险合同，并结合五华县********出具的死亡证明、公安的报警记录、情况说明及上诉人委托广州天信保险公估有限公司作出的调查报告书，可查明被上诉人雇请的司机陈永红在事故现场未遭受外力迫害，或者陈永红因驾驶机动车发生意外事故，上诉人合理推定陈永红系自身疾病发作造成的死亡。因此，陈永红非意外造成的死亡不属于上诉人的保险责任，被上诉人请求上诉人承担赔偿责任依法无据。三、因被上诉人不配合尸检，致使保险事故的原因、性质无法确定，上诉人依法不承担保险赔偿责任。事发后，上诉人委托天信公估对事故进行调查了解，据受害人儿子描述，在事发前受害人陈永红曾在家里吃了安宫药丸。此外，公安机关在死亡证明书中写明了死亡原因“排除机械性暴力致死”，即事发时陈永红未遭受外力迫害，不存在意外致死的事实。为进一步查明事故原因、性质，上诉人委托天信公估多次走访死者家中，劝说死者家属对死亡原因进行尸检，但遭到了其家属的拒绝。据此，上诉人积极地履行了查勘定损的责任，但因死者家属不配合导致事故原因、性质无法查明，依据《保险法》第二十一条的规定，对该事故造成的损失不承担赔偿责任。综上，一审判决事实不清，证据不足，计算有误，损害了上诉人的合法权益。因此，特向上级法院提出上诉，请求上级法院支持上诉人的上诉请求，以维护上诉人的合法权益。蓝志光辩称，一审认定事实清楚，适用法律准确，审理程序合法，应予维持。上诉人的请求缺乏事实和法律依据，依法应予驳回，请二审维持原判。一、原审法院审理查明车辆驾驶人陈永红的死亡属于意外身亡，认定符合保险公司制定的格式合同《亚太司乘人员意外保险》的约定，保险公司应履行赔付责任，一审法院的认定是正确的。1、驾驶人陈永红的死亡确实属于意外。2、依据上诉人制定的《亚太司乘人员意外保险（亚太司乘无忧方案二）》，按字面理解“意外保险”，说明只要驾驶人出现意外，就应该属于需要承担保险责任的意思。同时，“无忧”的含义亦是告知投保人买了这种意外保险，就可以放心无忧地驾驶车辆，无后顾之忧。3、被上诉人作为投保人，也正是因为看到购买该种意外保险可以无后顾之忧，才购买该意外保险的，想通过购买意外保险降低自身经营风险。二、依据上诉人制定的《亚太司乘人员意外保险（亚太司乘无忧方案二）》，该合同中的第3项属于免责条款，但保险公司并没有就该免责条款对投保人依法进行特别的提示，也没有向投保人明确说明。依据保险法第十七条规定，该免责条款不产生效力。因此，上诉人主张以该免责条款免除保险责任不符合法律规定。三、被上诉人自始至终不存在不配合尸检的问题。四、被上诉人与死者家属签订了《赔偿协议》，约定被上诉人就陈永红死亡支付给死者家属赔偿补偿款45万元，在此期间，保险公司亦未承担任何保险责任。《赔偿协议》签订后，被上诉人先后已经累计支付了30万元赔偿补偿款。因为上诉人未及时履行保险赔付义务，导致被上诉人无法及时按《赔偿协议》约定期限支付赔偿款给陈永红的家属，于是被上诉人在2020年6月15日支付15万元的同时，由被上诉人与陈永红的家属代表李凤玲补签了《附加协议》，将剩余的15万元赔偿补偿款延期至2020年12月15日前付清。上诉人应及时承担保险责任，支付50万元保险金。蓝志光向一审法院起诉请求:1、判决被告承担保险责任向原告支付保险金50万元；2、本案诉讼费用由被告承担。一审法院认定事实：车牌号码粤M*****，车辆类型为重型半挂牵引车，核定载人数3人，该车辆所有人为原告。2019年05月14日，原告向被告投保《亚太司乘人员意外保险（亚太司乘无忧方案二）》，车辆号码粤M*****，核准座位总数3人，车驾号LF***1，保费1200元，保险起期2019-05-14零时起，保险止期2020-05-13二十四时止，保险项目：1、意外身故及残疾（每人），保险金额50万元；2、意外医疗（每人），保险金额5万元；3、住院津贴150元/天（每人），保险金额2.7万元。特别约定：1、本保险适用于货车、专用车、特种车辆及罐装车，每车限投1份；专用车是指装载有专用的设备、仪器和器具，具有专项用途的车辆。包括净水车、洒水车、检测检测车、消防车、电源车、通信车、运钞车、医疗车、电视转播车以及用于清障、清扫、清洁、起重、装卸、升降、挖掘、推土和保温用途的专用车辆，罐装车是指油罐车、汽罐车、液罐车和冷藏车（由罐装车载运物本身所导致的意外事故或爆炸事故属于保险除外责任）；2、本保险的被保险人数与投保人指定车辆行驶证上核载人数要保持一致，超过不予承保；3、本保险承担被保险人在驾驶或乘坐保险单中所列车牌号/车驾号的机动车辆过程中遭受的意外伤害死亡、伤残、烧伤及意外医疗责任（包括加油、加水、故障修理、换胎等临时停放过程中，遭受意外伤害也在理赔范围内），以上事故必须出具交通事故责任认定书，对未出具交通事故责任认定书的事故不予承担保险责任；4、若被保险人为未成年人，未成年人的身故给付保险金额总和不得超过中国保险监督管理委员会《关于父母为其未成年子女投保以死亡为给付保险金条件人身保险有关问题的通知》（保监发[2015]90号）文件规定的限额，即被保险人不满10周岁的，不得超过人民币20万元；被保险人已满10周岁但未满18周岁的，不得超过人民币50万元；5、本保险医疗部分，如已获其它基本医疗机构或保险主体赔付的被保险人免赔额为200元，赔付比例为95%，未获其它基本医疗机构或保险主体赔付的被保险人免赔额为500元，赔付比例为90%；在保单有效期限内，住院津贴免赔3天，累计给付以180日为限；6、在保险合同期内，每车赔付人数以保单承保人数为限，其中司机一人，随车人员两人；7、本保险合同为指定车辆驾乘人员意外伤害保险，指定车辆认定以车牌号、车辆识别代码为准，如果保险期间内发生车牌号变更，出险时以车辆识别代码为准。2019年11月18日晚上18至19时左右，原告雇请的司机陈永红驾驶粤M*****号牌车运载水泥，从蕉岭出发到潮汕地区，途经五华县境内，陈永红打报警电话110求救。五华县公安局安流派出所出具《情况说明》称：“该所民警于2019年11月18日23时18分许接110指挥中心报警电话，称安流到棉洋路线有人报警求救，该所民警迅速联系报警人并出警，报警人称其在安流到棉洋，请求救，语气软弱无力，该所民警从安流惠天地加油站沿G238省道往棉洋方向开始寻找，寻找过程中多次与报警人联系，均无法接通，23时50分许在鹿坑水库附近路段发现路边停放一辆马顶车，安流交警中队的民警也在现场，通过仔细检查，发现车上驾驶室后面有一名男子躺着，经过呼叫及拍打车门窗，该男子未见回应，交警中队民警及时联系开锁公司的人前来开锁，并联系了120救护车，经查，该男子名叫陈永红，身份证号码441************737，居住地****，后120救护车到达现场，对陈永红进行了检查，并宣告陈永红已死亡”。2019年12月02日，原告与死者陈永红的家属签订《赔偿协议》，原告赔偿补偿陈永红家属金额45万元，已经支付15万元，余额30万元在2020年05月02日前付清。2020年12月05日，陈永红遗体在五华县殡仪馆火化。2019年11月22日，被告委托广州天信保险公估有限公司对原告提出的理赔事宜进行公估，2020年01月10日，广州天信保险公估有限公司出具《调查报告》，案件分析：经向家属了解死者陈永红出门前有吃安宫药丸，陈永红死于粤M*****号车驾驶室内，通过案发现场相片可见粤M*****号车平静地停放在事发路段上车辆驾驶室并未见任何外力碰撞痕迹，五华县********出具的死亡证明中的死亡原因“排除机械性暴力致死”；法医部门未出具相关尸检报告，且家属不同意对死者进一步尸检。案件结论：综合以上情况，粤M*****号车投保“司乘人员意外伤害保险”，而死者陈永红不符合意外事故原因死亡，此事故建议按不属保险责任处理。2020年04月13日，原告向一审法院提起诉讼并主张上述诉讼请求。一审法院认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。原告向被告投保《亚太司乘人员意外保险（亚太司乘无忧方案二）》，支付了保费1200元，被告亦向原告出具了《保险单》，原、被告之间订立的《亚太司乘人员意外保险（亚太司乘无忧方案二）》保险合同合法有效，应受法律保护。根据本案查明的案件事实，被告出具的保险单《亚太司乘人员意外保险（亚太司乘无忧方案二）》，注明有特别约定1-7条，该特别约定应是主合同的补充内容，但是，双方并未提交签订的主合同，主合同具体内容无从了解。从被告出具的保险单《亚太司乘人员意外保险（亚太司乘无忧方案二）》字面上分析，题目为《意外保险》，但是，在特别约定3修改为遭受意外伤害死亡、伤残、烧伤及意外医疗责任……等，“意外”和“意外伤害”，在文义上是有所区别的,“意外”比“意外伤害”范畴更加广泛。司机陈永红在驾驶粤M*****车辆过程中死亡，属于意外身故，符合《亚太司乘人员意外保险（亚太司乘无忧方案二）》确定的理赔条件。原告认为，司机陈永红在驾驶粤M*****汽车过程中意外死亡，亚太财产保险有限公司湖北分公司营业部依据保险合同约定应承担保险责任，支付保险金50万元的诉讼请求，证据充分、理由正当，予以支持。被告抗辩认为，司机陈永红属于自身疾病造成死亡，未受到意外伤害暴力致死情况，不属于本案的保险事故，被告无须承担保险责任。被告的抗辩意见主要依据是特别约定3，该约定属于保险人免责条款。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险单凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。本案被告未提供证据证实其向投保人作出了明确说明，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果，该免责条款不产生效力。被告认为，司机陈永红未受到意外伤害暴力致死情况，不属于本案的保险事故，被告无须承担保险责任的抗辩理由不成立，不予采纳。综上所述，一审法院依照《中华人民共和国合同法》第六条、第八条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第五条、第十条、第十七条第二款的规定，判决：被告亚太财产保险有限公司湖北分公司营业部应向原告蓝志光支付保险金人民币50万元。上述款项应在判决生效后10日内偿清。如果未按判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取计人民币4400元，由被告负担。原告已预交的受理费4400元，予以退回，被告应在判决生效之日起10日内向一审法院缴纳案件受理费4400元，拒不缴纳的，一审法院依法强制执行。二审中，亚太财产保险有限公司湖北分公司营业部提交《亚太财产保险有限公司司乘人员人身意外伤害保险条款》，拟证明根据该保险条款第五条的约定，只有遭受意外伤害，保险公司才承担保险责任。而本案事故车辆的司机是因为自身疾病的原因死亡，在死亡前没有遭受任何的意外伤害，死者不属于遭受意外造成其死亡，不属于双方保险合同约定的保险责任范围。蓝志光对保险条款的关联性有异议，因为该保险条款是2016版，双方并未明确说明是以该2016年的版本作为意外保险合同的内容。上诉人提交的该保险条款，并没有投保人的签名确认，也没有证据显示保险公司已经履行了说明或告知义务，特别是对于其中的责任免除条款，也没有投保人的签名和确认，依法不产生效力。即使本合同条款是涉案亚太司乘人员意外保险确认的保险合同条款，也能明确因意外造成的死亡属于承保范围，该合同条款并没有排除何种情况下出现的意外死亡不属于保险公司承担保险责任的范围，依据文意理解和通常理解，死者的意外死亡属于保险公司需要承担保险责任的情况。蓝志光提交如下新证据：广东农村信用社15万元转账记录单和《附加协议》，拟证明由于上诉人至今拒绝承担保险责任，导致被上诉人无法按约定期限支付赔偿补偿款给死者家属，不得不将尚未支付的款项延期。亚太财产保险有限公司湖北分公司营业部认为由法院认定该证据的真实性、合法性。根据被上诉人向二审法院提交的《附加协议》上李凤玲的签名与其一审向法院提交的《赔偿协议》中李凤玲的签名不一致，因此不能认定被上诉人与死者家属达成了附加协议。本院依职权在2020年9月7日向死者陈永红的家属陈荣玉、李凤玲、陈雪慧、陈礼源进行询问，并制作了《询问笔录》。其四人对蓝志光向一审法院提交的《赔偿协议书》无异议，李凤玲对蓝志光向二审法院提交的《附加协议书》无异议，其确认至今为止蓝志光已经向陈永红的家属支付了赔偿款30万元，还有15万元尚未支付。陈荣玉、李凤玲、陈雪慧、陈礼源均确认根据《赔偿协议书》第三条的约定，其四人同意由蓝志光向亚太财产保险有限公司湖北分公司营业部主张保险理赔，保险赔偿的金额不论多少均归蓝志光所有，蓝志光只需根据双方签订的《赔偿协议书》的约定支付45万元给其四人。陈荣玉、李凤玲、陈雪慧、陈礼源表示不清楚陈永红的具体死因。经出示上述《询问笔录》给本案双方当事人质证，亚太财产保险有限公司湖北分公司营业部对该《询问笔录》认为由法院认定；蓝志光对该《询问笔录》无异议。二审另查明：上诉人陈述其将《尸检报告告知书》送达给死者陈永红家属的时间是2019年12月18日，而陈永红的遗体已经在2019年12月5日火化。一审查明的其余事实清楚，本院予以确认。本院认为，本案是保险纠纷。根据诉辩双方的意见，本案二审争议焦点是：上诉人应否承担保险赔偿责任。经本院向陈永红的家属陈荣玉、李凤玲、陈雪慧、陈礼源进行询问，其四人表示同意由蓝志光向亚太财产保险有限公司湖北分公司营业部主张保险理赔。亚太财产保险有限公司湖北分公司营业部也未对此提出异议。关于上诉人应否承担保险赔偿责任的问题。本案中，五华县********出具的死亡证明中写明陈永红的死亡原因是“排除机械性暴力致死”，但并未明确陈永红具体的死亡原因。“排除机械性暴力致死”并不等于就是死于自身疾病。陈永红的尸体已经在上诉人向其家属送达《尸检报告告知书》之前火化，不存在陈永红的家属经上诉人告知后拒不配合尸检导致死因无法查明的情形。陈永红的死因无法查明，也就是说陈永红的死亡究竟是由承保事故造成，还是非承保事故造成难以确定。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第二十五条规定：“被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。”因此，根据本案的实际情况，确认由亚太财产保险有限公司湖北分公司营业部承担约定保险金的50%为宜，即25万元。一审判令亚太财产保险有限公司湖北分公司营业部向蓝志光支付保险金50万元不当，二审予以纠正。综上，上诉人的上诉理由部分有理，有理部分予以支持。一审判决适用法律错误，处理不当，二审予以纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项的规定，判决如下：一、撤销广东省蕉岭县人民法院（2020）粤1427民初323号民事判决；二、亚太财产保险有限公司湖北分公司营业部应在本判决生效后十日内向蓝志光支付保险金人民币25万元；三、驳回蓝志光的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费减半收取为4400元，由蓝志光负担2200元，由亚太财产保险有限公司湖北分公司营业部负担2200元。二审案件受理费8800元，由蓝志光负担4400元，由亚太财产保险有限公司湖北分公司营业部负担4400元。亚太财产保险有限公司湖北分公司营业部预交二审案件受理费8800元，由本院退回4400元给亚太财产保险有限公司湖北分公司营业部。亚太财产保险有限公司湖北分公司营业部应负担的一审案件受理费2200元，应在收到本判决书之日起七日内向一审法院缴交。蓝志光应负担的二审案件受理费4400元，应在收到本判决书之日起七日内向本院缴交。本判决为终审判决。审 判 长 叶自辉审 判 员 黄伟玲审 判 员 张孟棋二〇二〇年九月十六日法官助理 苏建东书 记 员 钟利花