文书内容重庆市沙坪坝区人民法院民 事 判 决 书(2020)渝0106民初1361号原告:周小军，男，1989年10月15日出生，汉族，无固定职业，住重庆市忠县，现住重庆市渝**。委托诉讼代理人：张倩，重庆天宸律师事务所律师。被告：天安财产保险股份有限公司重庆市自贸区支公司，住所地重庆市沙坪坝区西园北街**（软件园**自贸大厦塔楼****），统一社会信用代码91500000666437823P。负责人：胡洪伟，天安财产保险股份有限公司重庆市自贸区支公司经理。委托诉讼代理人：杨洲，重庆欧林律师事务所律师。原告周小军与被告天安财产保险股份有限公司重庆市自贸区支公司保险合同纠纷一案，本院于2020年1月14日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理，原告周小军及其委托诉讼代理人张倩，被告的委托诉讼代理人杨洲到庭参加了诉讼。因受新型冠状病毒影响，扣除审限60天。审理中，原告申请对其伤残等级、后续治疗费、护理期限进行司法鉴定，本院依法委托重庆市法庭科学司法鉴定所进行鉴定，重庆市法庭科学司法鉴定所接受委托后，进行了鉴定并出具了《司法鉴定意见书》。另外，双方申请和解期3天，但未能达成调解协议。本案现已审理终结。原告周小军向本院提出诉讼请求：1、请求依法判令被告支付给原告住院伙食补助费1800元，营养费2000元，后续医疗费7000元，护理费9000元，误工费30514.56元，鉴定费2250元，残疾赔偿金75878元，精神抚慰金5000元，交通费1000元，上述费用共计134442.56元；2、本案的诉讼费由被告承担。事实及理由：2019年10月2日，原告周小军驾驶脚踏电动自行车在上班期间不慎摔倒，导致左髌骨粉碎性骨折的单车事故。事故发生后于2019年10月2日至2019年11月1日在重庆市第四人民医院住院治疗30天。原告周小军在被告天安财产保险股份有限公司重庆市自贸区支公司处投保了众包骑手意外险天安财险3元版。投保期间为2019年10月2日至2019年10月3日，其中天安财险—众包骑手意外说明：为保障众包骑手提供劳务服务过程中的安全，在众包骑手每日首次成功接单时，众包骑手所属劳务公司为众包骑手购买相关保险，收取费用人民币3元，保费在当日劳务报酬中扣除。2020年5月27日，重庆市法庭科学司法鉴定所鉴定周小军伤残等级为10级伤残，后续医疗费7000元，护理时限为75日。综上所述，该事故使周小军自身受到了伤害，财产上造成了损失，精神上带来了痛苦，被告理应承担上述赔偿责任。为维护原告的合法权益，现具状起诉，请依法公正审判。被告天安财产保险股份有限公司重庆市自贸区支公司（以下简称天安财保自贸公司）辩称：1、原告仅仅在本司购买了愉快人身意外伤害医疗保险、愉快人身意外伤害保险及个人责任保险，其中本案只涉及前两种，根据前两种保险条例，本司只承担按照合同约定的医疗费用及伤残赔偿金，本案不是机动车交通事故，原告也未投保交通事故的相关险种，所以原告按照交通事故项下的赔偿项目向被告主张权利不符合法律规定。被告认为自己只承担医疗费和残疾赔偿金，医疗费是指按照社保规定可以报销的部分减去50元的绝对免赔额后按照90%的比例给付医疗保险金；残疾赔偿金，是按照评定的级别的赔偿金额乘以给付的比例10%进行赔偿。其他费用被告不予承担。2、本案原告在驾驶摩托车期间遭受损失，由于原告没有驾驶证，增大了被告的风险，根据保险条例的相关规定被告有拒绝赔偿的权利。原告围绕诉讼请求举证如下：证据一、保单信息（7页），拟证明原告投保了众包骑手意外险。证据二、住院病案（41页），拟证明原告的受伤情况及因本次事故住院治疗30天，出院后休息一个月，门诊伤口换药2-3天一次。证据三、鉴定费票据(1页)，拟证明在本案中原告支付鉴定费2250元。证据四、司法鉴定意见书（7页），拟证明在本案中司法鉴定机构鉴定结论为原告伤残等级为10级伤残，后续医疗费7000元，伤后护理时限为75日。证据五、户口本及居住证明，拟证明原告的户口本来是农村户口，但事故前一年已在城镇生活，住址为渝**XXXX，该套房屋系原告父亲周国奉于2016年购买的，因此残疾赔偿金应该按城镇标准计算。证据六、事故发生当日外卖订单，拟证明原告系在2019年10月2日配送外卖过程中受伤。被告对原告证据的质证意见如下：被代：对证据一的真实性予以认可，该证据第六页下方第六条的保险条款表明被告发给了原告保险条例，履行了告知义务；第二页1.2条意外医疗明确写明：2级以上公立医院就诊，且医保范围内的可以赔付，除此不予赔付；第六页第（13）号显示精神损害赔偿责任（14）号显示保险事故发生后引起的各种间接损失和责任，保险公司免除赔偿责任。对证据二的真实性、合法性、关联性均无异议。对证据三的真实性、合法性、关联性均无异议。但是被告认为该费用是间接费用，不属于保险公司的赔偿范围。对证据四的真实性、合法性、关联性均无异议。对证据五的真实性认可，但居住证明不是公安机关及居委会等政府部分出具的证明，对证明效力不予认，赔偿标准仍然应按照农村户口计算。对证据六的真实性、合法性、关联性均不予认可，因为不是公安机关出具的事故认定书，不能证明原告是在配送外卖过程中受伤。被告围绕抗辩意见举示证据如下：证据一、电子保险单，拟证明原告投保了被告司的愉快人身意外医疗保险，保险金额为50000元，个人责任保险，保险金额为250000元；愉快人身意外伤害保险，保险金额为600000元。特别约定中明确了只有二级以上公立医院保险范围内的医疗费可以报销。明示告知了“请详细阅读保险责任、责任免除、特别约定等条款”，被告履行了告知义务。证据二、《愉快人身意外伤害医疗保险条款》及《愉快人身意外伤害保险条款》，拟证明：《愉快人身意外伤害医疗条款》第五条第一款明确了被保险人在医保范围内扣除人民币50元绝对免赔额后按90%的比例给付医疗保险金；第四款明确了如果有其他赔偿，要扣除其他赔偿后保险公司承担补充赔偿责任。第六条第十一款明确了被保险人用于购买残疾用具的费用，第十二款明确了被保险人就医支付的交通、伙食费、食宿费，第十四款明确了被保险人在境外医院、中外合资医院、康复中心、联合诊所、营利性医院、家庭病床等医疗机构的诊疗费用，保险公司有免赔的权利。第七条明确了被保险人酒后驾车、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车期间，保险公司有免赔的权利。《愉快人身意外伤害保险条款》第五条第二款规定保险期间该事故造成本保险合同所附人身损害伤残评定标准（中保协发201388号）所列残疾之一的保险人根据该标准所列的给付比例乘以该被保险人的保险金额给付残疾赔偿金，故本案应当按照《人身损害伤残评定标准（中保协发201388号）》的标准进行司法鉴定。第五款明确规定了本保险合同以保险金额为限进行赔偿，赔付完后本保险合同终止。第七条规定被保险人酒后驾车无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车期间发生事故，保险公司有免赔权利。证据三、付款回单，拟证明保险公司于2019年10月22日支付给原告医疗费13000元，2020年1月8日支付给原告医疗费10217.38元，共计支付给原告23217.38元。原告对被告证据的质证意见如下：对证据一的真实性、合法性无异议，虽然有“明示告知”，但不能证明被告对原告关于责任免除的内容进行了明确的说明义务，该条款对原告不产生效力。对证据二《愉快人身意外伤害医疗条款》及《愉快人身意外伤害保险条款》的真实性、合法性予以认可，但《愉快人身意外伤害医疗条款》及《愉快人身意外伤害保险条》实际上是免除或者减轻保险人的责任条款，属于免责条款，保险人在订立保险合同时应当在投保单上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未做提示和明确说明的该条款不产生效力，根据保单信息显示保险人并未对上述两个条款作出提示和说明，因此，该条款对原告不产生效力。对证据三的真实性、合法性、关联性予以认可，因为被告已支付了前期的23217.38元医疗费，所以原告在本案中只主张了后续医疗费7000元。本院对原、被告举示证据认证如下：对原告举示证据一、二、三、四、五的真实性、合法性、关联性，被告无异议，本院予以确认；对原告举示的证据六，虽然被告以该证据不是公安机关出具的事故认定书为由对其真实性、合法性、关联性有异议，但结合原告受伤后被告曾派人到原告住院的医院核实，根据核实结果对原告已产生的医疗费进行赔付的事实，可以证明原告是在配送外卖过程中受伤，且符合双方保险合同约定的赔偿条件，故本院对其真实性、合法性、关联性亦予以确认。对被告举示的证据一、二、三，根据原告的质证意见，本院对这些证据的真实性、合法性、关联性予以确认。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：原告周小军在被告天安财保自贸区公司投保了“众包骑手意外险天安财险3元版”，保单号651493011330619280XXXX，该保险单载明了如下内容：鉴于投保人已向保险人递交投保申请及附件，并同意按约定交纳保险费，本公司依照承保险别及其对应条款和特别约定，承担给付责任。投保人：慈溪裕米诺德企业服务有限公司，被保险人：周小军，居民身份证号码XXXX。保险期间：自2019年10月2日00：25：43起至2019年10月3日24时止。保险条款“愉快人身意外伤害医疗条款个人责任保险条款”，保险责任“愉快人身意外医疗保险个人责任保险愉快人身意外伤害保险”，保险金额“50000元250000元600000元”。特别约定：1、意外身故、残疾保额60万元/人，医疗保额5万元/人，医疗费用在二级以上公立医院、医保范围内100%报销。2、个人责任保险保障责任包括第三者人向伤害以及第三者财产损失。其累计赔偿限额25万元，每次事故赔偿限额25万元；第三者医疗费用在二级以上公立医院、医保范围内100%报销。3、第三者财产损失每次事故绝对免赔300元。总保额：900000元。保险费合计：3元。明示告知：1、请详细审阅投保须知、内容、相关条款，特别是保险责任、责任免除、特别约定和合同解除事宜。原告从手机上截屏其投保险别的“天安财险——众包骑手意外保险说明”载明了如下内容：为了保障众包骑手提供劳务服务过程中的安全，在众包骑手每日首次成功接单时，众包骑手所属劳务公司为众包骑手购买相关保险，收取费用人民币3元，保费在当日劳务报酬中扣除。1、保险保障范围1.1意外伤害身故/伤残：最高赔偿限额60万元人民币。伤残将按照伤残等级对应的给付比例给付保险金。1.2意外医疗：最高赔偿限额5万元人民币，无免赔。出险后请前往二级及以上公立医院就诊，否则将不予理赔。医保范围内的用药、检查和治疗费用100%赔付。2、保险保障期间：本保单约定保险期间为被保险人当日第一次接单开始至当日24时，如在当日24时送单尚未结束的，保险期间最长可延续至次日凌晨1：30分，最长为25.5h。4、保险除外责任（13）精神损害赔偿责任；（14）保险事故发生后引起的各种间接损失或责任。6、保险条款：1、《天安财产保险股份有限公司愉快人身意外伤害保险条款天安备－意外[2013]主18号》2、《天安财产保险股份有限公司愉快人身意外伤害医疗保险条款天安备－健康[2016]主10号》。《天安财产保险股份有限公司愉快人身意外伤害医疗保险条款》载明了如下内容：第二条被保险人凡年满十六周岁至六十五周岁、身体健康、能正常工作或正常生活的与投保人具有劳动关系的劳动者均可作为本保险合同的被保险人。（保险责任）第五条保险人依据医疗费用保险补偿原则承担下列保险金给付责任：一、被保险人所支出的必要且合理的、符合保单签发地社会医疗保险言管部门规定可报销的由被保险人实际承担的医疗费用，保险人扣除人民币50元绝对免赔额后，按90%的比例给付医疗保险金。四、医疗费用保险补偿原则1、本保险合同中的意外伤害医疗保险为医疗费用保险，适用补偿原则，即被保险人通过任何途径（包括本保险）所获得的医疗费用补偿金额总和不得超过被保险人实际支出的符合本保险单签发地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用金额。2、保险人在扣除被保险人通过其他途径获得的医疗费用补偿之后，剩余的医疗费用按本保险合同第五条规定给付医疗费用。（责任免除）第六条原因除外十二、被保险人的就医支付的交通费（含救护车费及转院费）、食宿费、伙食费等费用；第七条期间除外三、被保险人酒后驾车、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车期间；（保险金额和保险费）第八条保险金额保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额，保险金额由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明。（一）投保时可以确定被保险人职业类别的，按实际职业类别投保，保险金额同合同约定的保险金额。（保险人义务）第十二条明确说明义务订立保险合同时，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明保险合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《天安财产保险股份有限公司愉快人身意外伤害保险条款》载明了如下内容：第二条被保险人凡年满十六周岁至六十五周岁、身体健康、能正常工作或正常生活的与投保人具有劳动关系的劳动者均可作为本保险合同的被保险人。（保险责任）第五条在保险期间内，被保险人在中华人民共和国境内遭受意外伤害事故，并因该事故的直接原因导致身故、残疾、烧烫伤的，保险人依照下列约定给付保险金。二、残疾保险责任在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准（中保协发[2013]88号）》所列残疾之一的，保险人根据按该标准所列给付比例乘以该被保险人的保险金额给付残疾保险金。如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金。五、本保险合同对每一被保险人所负给付保险金的责任以保险合同约定的保险金额为限，一次或累计给付的保险金达到合同约定的保险金额时，本保险合同对该被保险人的保险责任终止。（责任免除）第七条期间除外三、被保险人酒后驾车、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车期间；第八条保险金额保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额，保险金额由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明。（一）投保时可以确定被保险人职业类别的，按实际职业类别投保，保险金额同合同约定的保险金额。（保险人义务）第十二条明确说明义务订立保险合同时，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明保险合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。2019年10月2日，原告周小军驾驶脚踏电动自行车配送外卖，在配送过程中不慎摔倒，导致左髌骨粉碎性骨折的单车事故。事故发生后于2019年10月2日至2019年11月1日在重庆市第四人民医院住院治疗30天。出院证上的诊断结论为“左髌骨粉碎性骨折切开复位内固定术后愈合”，出院后注意事项“1、休息壹月，门诊复片及续假。2、院外注意事项：3月内伤肢不能完全负重，门诊伤口换药2-3天一次，择期折线。若伤口红肿、发热，及时就医。3、不适随诊。”原告受伤住院后，被告派人到医院对原告发生的事故进行了核实，并支付了原告住院期间的医疗费23217.38元（其中13000元支付时间是2019年10月22日，另外10218.38元支付时间是2020年1月8日），付款时注明了“651493011330619280XXXX－天安财险重庆分公司－理赔款”。原告向被告申请保险理赔余款未果，遂于2020年1月14日向本院提起本案诉讼，并申请对其伤残等级、后续治疗费、护理期限进行司法鉴定，本院依法委托重庆市法庭科学司法鉴定所进行鉴定，重庆市法庭科学司法鉴定所接受委托后，进行了鉴定，其出具的《司法鉴定意见书》的鉴定意见为：1、周小军左膝关节活动障碍属十级残疾。2、周小军需后续医疗费人民币柒仟元左右。3、周小军伤后护理时限评定为75日。根据司法鉴定意见，原告明确自己诉求金额的计算依据和方法如下：1、住院伙食补助费，没有法律规定，参考重庆市公务员出差伙食补助标准为60元/天，计算住院30天为1800元；2、营养费2000元，根据《重庆市高级人民法院关于道路交通事故人身损害赔偿项目及标准的通知》估算；3、后续医疗费7000元，根据重庆市法庭科学司法鉴定所鉴定意见书结论主张；4、护理费9000元，根据重庆市法庭科学司法鉴定所鉴定护理时限为75日，护理费按照护理服务行业标准120元/天计算；5、误工费30514.56元，误工期计算至定残前一天，即237天，误工标准根据2019年居民服务、修理和其他服务业标准46995元/年；6、鉴定费2250元，根据票据金额；7、精神损害抚慰金5000元，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律问题的解释》、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》及《重庆市高级人民法院关于道路交通事故人身损害赔偿项目及标准的通知》估算为5000元；8、交通费1000元，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律问题的解释》、《重庆市高级人民法院关于道路交通事故人身损害赔偿项目及标准的通知》进行估算；9、残疾赔偿金75878元，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律问题的解释》、《重庆市高级人民法院关于道路交通事故人身损害赔偿项目及标准的通知》进行计算，计算方法为：37939元（重庆市2019年度城镇居民人均可支配收入）*20年（1989年10月15日出生，鉴定时30岁）*10%（伤残等级）。原告周小军的户籍地系重庆市忠县XXXX，2016年9月，其父亲周国奉购买了重庆市渝北区XXXX，原告遂与其父母在重庆市渝北区XXXX居住至今。本院认为,依法成立的合同受法律保护。且当事人对自己提出诉讼请求所依据的事实，或者反驳对方诉讼请求所依据的事实应当提供证据加以证明；在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。本案原、被告双方建立的是保险合同关系，原告也是以保险合同纠纷提起的诉讼，因此，原告理应以双方所签订的保险合同主张权利，而不能以人身损害赔偿相关法律规定主张权利。从原、被告的陈述和原告举示的保单信息、被告举示的“电子保险单”看，原告在被告处投保的“众包骑手意外保险”意外医疗保险金额最高为50000元，无免赔，医保范围内的用药、检查和治疗等费用100%赔付；意外伤害保险保险金额最高为600000元，伤残将按照伤残等级对应的给付比例给付保险金。因原告系意外伤害，被告理应按保险合同的约定向原告支付意外医疗保险金额和意外伤害保险保险金额。关于原告诉讼请求中的后续医疗费，实为双方合同中约定的意外医疗保险金，原告前期住院治疗的医疗费用23217.38元被告已全额支付，现在原告的伤残等级经司法鉴定为十级伤残，后续还需医疗费用7000元，加上前期的23217.38元医疗费共计30217.38元，未超出双方约定的最高保险金额，故对原告要求被告支付后续医疗费（医疗保险金）7000元的诉讼请求，本院予以支持。关于原告诉讼请求中的残疾赔偿金，实为双方合同中约定的意外伤害保险金，《天安财产保险股份有限公司愉快人身意外伤害保险条款》第五条对保险责任明确约定为“在保险期间内，被保险人在中华人民共和国境内遭受意外伤害事故，并因该事故的直接原因导致身故、残疾、烧烫伤的，保险人依照下列约定给付保险金”，该条第二款第二项明确约定“残疾保险责任在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准（中保协发[2013]88号）》所列残疾之一的，保险人根据按该标准所列给付比例乘以该被保险人的保险金额给付残疾保险金。如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金”，《人身保险伤残评定标准（中保协发[2013]88号）》载明“本标准规定了人身保险伤残程度的评定等级以及保险金给付比例的原则和方法；人身保险伤残程度分为一至十级，保险金给付比例分为100%至10%；伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%”，现在原告为十级伤残，投保的保险金额为600000元，据此计算残疾保险金为600000×10%＝60000元，故对原告要求被告支付残疾赔偿金75878元的诉讼请求，本院依法确定由被告支付原告残疾保险金60000元。因双方建立的是保险合同关系，且《天安财产保险股份有限公司愉快人身意外伤害医疗保险条款》第六条第一款第十二项明确约定“被保险人的就医支付的交通费（含救护车费及转院费）、食宿费、伙食费等费用”保险人不承担给付责任，故对原告要求“被告支付住院伙食补助费1800元，营养费2000元，护理费9000元，交通费1000元”的诉讼请求，因既不符合法律规定也不符合双方合同的约定，本院不予支持。根据《中华人民共和国保险法》第六十四条规定：“保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担”，本案原告为了确定伤残程度进行鉴定，所支付的2250元鉴定费是必要的合理的费用，依法应由被告保险公司全部承担。据此，依照《中华人民共和国合同法》第八条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第六十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下：一、被告天安财产保险股份有限公司重庆市自贸区支公司支付原告周小军医疗保险金7000元、残疾保险金60000元，共计67000元，此款限于本判决发生法律效力后十日内付清；二、被告天安财产保险股份有限公司重庆市自贸区支公司支付原告周小军鉴定费2250元，此款限于本判决发生法律效力后十日内付清；如果未按本判决指定的期限履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。三、驳回原告周小军的其他诉讼请求。案件受理费2988.86元，减半收取1494.43元，原告负担728.8元，由被告负担765.63元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提交副本，上诉于重庆市第一中级人民法院。审判员 徐 敏二〇二〇年九月二日书记员 王晓琴