广东省东莞市第一人民法院民 事 判 决 书（2020）粤1971民初14835号原告：陆银，女，汉族，1987年11月28日出生，住广西昭平县******佛槽口组2-260号，公民身份号码：452************622。委托诉讼代理人：陈思衡，男，傣族，1986年5月28日出生，住云南省临沧市云县**************，公民身份号码：533************632，系原告丈夫。被告：众安在线财产保险股份有限公司，住所地：上海市黄浦区****************。法定代表人：欧亚平，任董事长。委托诉讼代理人：张瑞捷，万商天勤（深圳）律师事务所律师。委托诉讼代理人：任婉萍，万商天勤（深圳）律师事务所实习律师。原告陆银诉被告众安在线财产保险股份有限公司（以下简称众安财产保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年6月16日立案后，依法适用简易程序，于2020年7月29日公开开庭进行审理。原告陆银及其委托诉讼代理人陈思衡，被告众安财产保险公司的委托诉讼代理人张瑞捷、任婉萍均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告陆银向本院提出诉讼请求：一、被告支付原告医疗保险金41280元；二、本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：投保人陈思衡与原告陆银是夫妻关系。2019年6月29日，陈思衡通过互联网为被保险人陆银投保被告公司众安在线个人综合医疗保险，保单号为IH110**********717，电子保险单约定，保险期间自2019年6月30日0时0分0秒起至2020年6月29日23时59分59秒止；保险责任：一般医疗保险金，免赔额10000元，有无社保赔付比例100%，保险金额3000000元；重大疾病医疗保险金，免赔额10000元，有无社保赔付比例100%，保险金额6000000元；质子重离子医疗保险金，免赔额10000元，有无社保赔付比例60%，保险金额1000000元。特别约定第6条规定，本产品一般医疗保险金责任年度免赔为10000元，若被保险人因罹患合同约定的重大疾病住院，则住院起当前保险年度及续保保险年度均豁免10000元，享受0免赔。同时，《众安在线财产保险股份有限公司个人综合医疗保险条款》第六条规定第（二）（1）同时规定，在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故或者在等待期后经医院初次诊断罹患本合同约定的重大疾病，在医院接受治疗的，保险人对重大疾病住院医疗费中药品费、护理费等承担保险金责任。《保险条款》第七部分释义（十四）药品费，指实际发生的合理且必要的，由医生开具的、具有国家药品监督管理部门核发的药品批准文号或者进口药品注册证书、医药产品注册证书的国产或进口药品的费用。2020年1月13日至16日、2月5日至10日、2月25日至28日、3月17日至20日原告在东莞市人民医院住院治疗，确诊为左乳外下象限浸润性导管癌（CT2N3M0，IIIC期，LuminaLBHer-2阴性型），输液港植入术后，属于恶性肿瘤。住院期间，原告按照医院处方笺，于2020年1月14日、2月6日、2月26日、3月18日，在广东善林大药房有限公司东莞万江分公司购买16盒注射用紫杉醇（白蛋白结合型）药品治疗，共支付药品费41280元，药品经国家药品监督管理局批准，批准文号：国药准字H20193309。出院后，原告向被告提出保险金的理赔申请，被告回复：“经审核，本次医疗费用予以赔付。（账单金额74357-非责41280-医保统筹20003.2）×100%=13073.8元。扣除广东善林大药房有限公司东莞万江分公司为非指定药房购药，不属于保险责任范围，故难歉给付。”原告多次与被告沟通无果，为维护原告自身权益，特向法院起诉。被告众安财产保险公司辩称，一、被告众安财产保险公司已经按照保险合同的约定完成了本次保险事故项下的赔付，原告在本案中诉请的药费不属于保险责任范围，众安财产保险公司无需赔付。就原告因此次疾病住院产生的费用，众安财产保险公司于2020年4月11日做出了理赔通知书，对于原告主张其74357元，扣除41280元非保障责任范围内的费用及20003.2元属于医保统筹范围内的报销费用，最终核对因住院产生的费用，众安财产保险公司需赔付13073.8元，并已经实际完成了赔付。而对于原告在本案中诉请的药费，并非在医院产生的医疗费用，不属于保险责任范围。原、被告双方签署的保险合同第六条保险责任第(二)款第1项重大疾病住院医疗费用中明确规定：“在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故或等待期后经医院初次确诊罹患本合同约定的重大疾病，并在医院接受治疗的，保险人对下述1-4类费用，按照本合同的约定承担给付重大疾病医疗保险金的责任：1、重大疾病住院医疗费用，指被保险人经医院诊断罹患重大疾病必须接受住院治疗时，被保险人需个人支付的、必需且合理的重大疾病住院医疗费用”。保险合同第二十五条保险金的申请第(四)项明确规定：“被保险人应当提供支持索赔的全部账单、证明、信息和证据，包括但不限于医院出具的病历资料、医学诊断书、处方、病理检查报告、化验检查报告、医疗费用原始单据、费用明细单据等”。根据前述条款,众安财产保险公司仅对被保险人住院期间发生在医院的医疗费用负有赔付的合同义务。而本案中，原告提供的发票由广东善林大药房有限公司东莞万江分公司开具，并非医院出具的医疗费用单据，故该部分费用属于院外购药产生的费用，并非住院医疗费用，不属于保险责任范围。原告主张“《保险合同》第七部分释义(十四)药品费指实际发生的合理且必要的、由医生开具的、具备国家药品监督管理部门核发的药品批准文号或者进口药品注册证书……”，该药品费是对“住院医疗费用”的具体明确，因此对药品费定义的前提是该费用发生在医院内。而且，原告提供的东莞市人民医院处方笺明确写明，该处方笺仅限于商业保险报销，说明该处方笺并非正常开具的处方，而是为了向被告索赔才开具的，不具有相应的法律效力。被告在任何情况下，均无需向原告赔付。综上所述，原告的诉讼请求缺乏事实和法律依据，请求法院依法驳回原告诉讼请求以维护被告的合法权益。经审理查明，原告陆银的丈夫陈思衡为原告陆银向被告众安财产保险公司购买一份个人综合医疗保险，被告众安财产保险公司于2019年6月29日出具了一份好医保（月缴版）保险单，保险单中载明：保险单号为IH110**********717，保险责任为一般医疗保险金、重大疾病医疗保险金、质子重离子医疗保险金，保险费为261.96元，保险期间自2019年6月30日0时0分0秒起至2020年6月29日23时59分59秒止。而上述个人综合医疗保险条款第二部分第六条第（二）项“重大疾病医疗保险金”约定：在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故或在等待期后经医院初次确诊罹患本合同约定的重大疾病，并在医院接受治疗的，保险人对下述1-4类费用，按照本合同的约定承担给付重大疾病医疗保险金的责任：1、重大疾病住院医疗费用，指被保险人经医院诊断罹患重大疾病必须接受住院治疗时，被保险人需个人支付的、必需且合理的重大疾病住院医疗费用，包括床位费、加床费、膳食费、护理费、重症监护室床位费、诊疗费、检查检验费、治疗费、药品费、手术费、救护车使用费等；个人综合医疗保险条款第七部分第十四条涉及必需且合理的住院医疗费用约定的药品费是指实际发生的合理且必要的、由医生开具的、具有国家药品监督管理部门核发的药品批准文号或者进口药品注册证书、医药产品注册证书的国产或进口药品的费用，但不包括营养补充类药品、免疫功能调节类药品、美容及减肥类药品、预防类药品。原告主张其于2019年10月8日起陆续在东莞市人民医院住院治疗，2019年12月31日之前的住院医疗费用已由被告按照双方上述保险合同的约定全部进行报销。原告在本案中就其在2019年12月31日至2020年3月20日期间的医疗费向被告申请理赔。被告众安财产保险公司于2020年4月11日出具一份理赔通知书，理赔结果为众安保险将赔付陆银13073.8元，其中备注载明：经审核，本次医疗费用予以赔付；（账单金额74357-非责41280-医保统筹20003.2）×100%＝13073.8元；扣除：广东善林大药房有限公司东莞万江分公司为非指定药房购药，不属于保险责任范围，故难歉给付。原告对上述理赔通知书中载明的账单金额、医保统筹金额均无异议，而原告确认已收到被告对上述理赔通知书赔付的13073.8元，但原告对被告拒赔其所称的非责41280元不予同意。原告对于上述非责41280元的医疗费问题提供了四份住院诊断证明书、及对应的出院记录为据，由此反映原告曾四次入住东莞市人民医院，分别为：于2020年1月13日入院，经化疗于2020年1月16日出院，住院天数3天；于2020年2月5日入院，经化疗于2020年2月10日出院，住院天数5天；于2020年2月25日入院，经化疗于2020年2月29日出院，住院天数4天；于2020年3月17日入院，经化疗于2020年3月20日出院，住院天数3天。东莞市人民医院出具的四份住院诊断证明书均载明，诊断原告为“1、左乳外下象限浸润性导管癌（CT2N3M0，IIIC期，LuminalBHer-2阴性型）；2、输液港植入术后”。东莞市人民医院出具的四份出院记录均载明：予以化疗，T方案化疗（白蛋白结合型紫杉醇400mg），为患者自行药店购买。且东莞市人民医院分别于2020年1月14日、2020年2月6日、2020年2月26日、2020年3月18日向原告出具了处方笺，四份处方笺均载明注射用紫杉醇（白蛋白结合型100mg×4支），部分处方笺还载明仅限商业保险报销。原告对此还提供了八份广东善林大药房有限公司东莞万江分公司、广东善林大药房有限公司的发票予以反映其遵照处方笺购买紫杉醇进行治疗，并支付了医药费共计41280元。被告则认为原告主张的上述药费41280元不属于住院治疗费用，不属于保险责任范围。另，本院向东莞市人民医院发函调查关于案涉四份处方笺的情况。根据东莞市人民医院出具的《关于陆银用药相关问题的调查复函》，内容载明：一、患者陆银，住院号：0000964630，自2019年10月8日起陆续在东莞市人民医院住院治疗多次至今，主要诊断为左乳外下象限浸润性导管癌。二、相关问题的回复。1.案涉四张处方笺为东莞市人民医院相关主管医生开具，让患者到外院购买。2.患者主要诊断为左乳外下象限浸润性导管癌，根据《乳腺癌诊治指南与规范》使用蒽环类与紫杉类序贯的联合化疗方案（AC→P）。P即为紫杉醇，通用名称“注射用紫杉醇（白蛋白结合型）”，是本化疗方案的必要且合理用药，用量为每期化疗400mg。分别于2020年1月15日、2020年2月6日、2020年2月26日、2020年3月18日使用完毕。3.注射用紫杉醇（白蛋白结合型）并非东莞市人民医院常规配备药物，不属于东莞市人民医院药品采购目录内药物，如需使用则需要患者自行购药。以上事实，有原告提供的原告身份证、投保人身份证、结婚证、众安在线财产保险股份有限公司保险单、好医保（月缴版）保险单、个人综合医疗保险条款、住院诊断证明书、出院记录、东莞市人民医院处方笺、广东增值税普通发票、广东增值税电子普通发票、注射用紫杉醇（白蛋白结合型）药品外包装、众安在线财产保险股份有限公司理赔通知书等证据，东莞市人民医院出具的关于陆银用药相关问题的调查复函等材料及本院庭审笔录、问话笔录等附卷为证。本院认为，原告陆银的丈夫陈思衡作为投保人与被告众安财产保险公司签订了编号为IH110**********717的保险合同，双方形成保险合同关系，均应遵守相关的法律法规规定。原告陆银作为被保险人享有保险金请求权。本案的争议焦点在于：原告主张案涉购买紫杉醇的费用是否属于已向被告购买的个人综合医疗保险的赔偿范围，本院对此评析如下：原告经医院诊断为左乳外下象限浸润性导管癌，被告曾出具理赔通知书，被告对于其应在个人综合医疗保险中向原告赔偿重大疾病医疗保险金并没有异议，本院予以认定。再者，根据原告提供的住院诊断证明书、出院记录、处方笺以及药房的发票，应予以证明原告在东莞市人民医院2020年1月14日、2020年2月6日、2020年2月26日、2020年3月18日四次住院期间购买了紫杉醇用于治疗，共支付了41280元。而且，根据东莞市人民医院出具的《关于陆银用药相关问题的调查复函》的内容，原告购买上述紫杉醇是由东莞市人民医院出具处方笺到药店进行购买，已经全部用于其住院期间的治疗，属于治疗方案的必要且合理的用药。根据已查明的原、被告的个人综合医疗保险条款第二部分第六条第（二）项“重大疾病医疗保险金”以及个人综合医疗保险条款第七部分第十四条涉及必需且合理的住院医疗费用中药品费的约定，原告购买紫杉醇的费用应属于重大疾病住院医疗费用范围，被告对此予以拒赔没有相关依据，故原告诉请被告支付上述紫杉醇的医疗保险金41280元依法有据，本院予以支持。综上，依据《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条的规定，判决如下：被告众安在线财产保险股份有限公司应于本判决生效之日起七日内向原告陆银支付医疗保险金41280元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费416元（原告已预交），由被告众安在线财产保险股份有限公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省东莞市中级人民法院。（本页无正文审判员  翟静文二〇二〇年九月八日书记员  陈思苏书记员  黄燕霞附相关法律条文：《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第二十一条投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。第一百四十二条法庭辩论终结，应当依法作出判决。判决前能够调解的，还可以进行调解，调解不成的，应当及时判决。第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。