福建省三明市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）闽04民终1399号 上诉人（一审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司三明中心支公司，住所地福建省三明市梅列区乾龙新村**（泉州商会大厦）一层南门西南侧大厅、十五层。统一社会信用代码：91350400855598669M。 负责人：伊小河，该公司总经理。 委托诉讼代理人：陈晓清，女。 委托诉讼代理人：殷红芳，福建君来律师事务所律师。 被上诉人（一审原告）：张东泽，男，1995年7月30日出生，汉族，住江西省上饶市鄱阳县。 委托诉讼代理人：陈诒团，福建律慧律师事务所律师。 委托诉讼代理人：张保华，福建律慧律师事务所律师。 一审第三人：江苏华伟建设集团有限公司三明分公司（原名江苏华伟建设工程有限公司三明分公司），，住所地福建省三明市三元区建安路******统一社会信用代码：91350403589562443B。 负责人：高永兴，该公司经理。 上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司三明中心支公司（以下称太平洋保险公司）因与被上诉人张东泽、一审第三人江苏华伟建设集团有限公司三明分公司（以下称华伟建设公司）人身保险合同纠纷一案，不服福建省三明市梅列区人民法院（2020）闽0402民初328号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年7月13日立案后，依法组成合议庭进行了审理。经阅卷、调查和询问，各方当事人没有提出新的事实和理由，合议庭认为不需要开庭审理。本案现已审理终结。 太平洋保险公司上诉请求：1.撤销一审判决，并依法改判。2.张东泽承担本案一审、二审的诉讼费。事实与理由：一审法院认定事实不清，证据不足，适用法律错误，判决于法无据。一、张东泽并非太平洋保险公司承保工程项目的施工人员。华伟建设公司是以其与三明市巨立设备安装有限公司（以下称巨立公司）签订的《检修工程合同》（合同号为JL21105102）进行投保的。承保合同也仅限于该《检修工程合同》下的工程施工人员。张东泽并不是该《检修工程合同》下的工程施工人员。华伟建设公司工程地点不仅承包了巨立公司的工程，还承包了三钢冶金建设有限公司等多个公司的工程项目。张东泽一审并未提供任何直接证据证明其系承保合同下的被保险人。在华伟建设公司没有参加庭审的情况下，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，张东泽应对其是华伟建设公司承保的保单号AFUZ804E0815B000018G的《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（2013版）条款》所约定的被保险人或受益人提供证据证明，但张东泽并未提供任何直接证据，应该承担举证不力的后果。一审法院将举证责任转嫁给太平洋保险公司是错误的。一审法院在没有任何直接证据或者证据相互印证，形成完整证据链的情况下，单凭张东泽的受伤地及受伤时间就推定其系太平洋保险公司承保工程项目的施工人员，没有事实和法律依据。二、张东泽在工伤保险中已获赔全部医疗费用情况下再向太平洋保险公司主张保险赔偿金不应得到支持。《中华人民共和国建筑法》第四十八条规定明确的是建筑施工企业在为职工缴纳工伤保险的同时也可以为职工办理意外伤害保险，但并没有规定职工发生事故的医疗费用在工伤保险待遇和意外伤害保险中双倍获得赔偿。根据保险法补偿性原则，人身保险中的人身意外伤害保险中的医疗支出部分，其目的在于填补被保险人为治疗伤病所产生的费用，恢复被保险人在保险事故发生之前的经济水平，具有明显的补偿性质，而且医疗费用是可以客观计算出来的。同时中国保监会出台的《健康保险管理办法》第五条规定：“医疗保险按照保险金的给付性质分为费用补偿型医疗保险和定额给付型医疗保险。费用补偿型医疗保险是指，根据被保险人实际发生的医疗费用支出，按照约定的标准确定保险金数额的医疗保险。费用补偿型医疗保险的给付金额不得超过被保险人实际发生的医疗费用金额”。案涉保单《附加意外伤害医疗保险（2013版）条款》第五条第三款明确约定：“本保险合同为费用补偿型保险合同，适用医疗费用补偿原则。若被保险人除本保险合同外还可以从其他保险计划（包括农村合作医疗保险、社会基本医疗保险、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）获得医疗费用补偿，保险人以意外伤害医疗保险金额为限，对被保险人获得补偿后的医疗费用的余额按照合同约定给付保险金”。即太平洋保险公司在扣除当地社会基本医疗保险和张东泽在工伤保险已经获得赔偿的部分以及约定的免赔额后，对其余额按约定给付比例给付医疗保险金。该约定未损害第三方或国家、社会利益，亦未违反法律法规的强行性规定，应认定有效。同时依据《三明市人民政府关于贯彻实施〈工伤保险条例〉等有关事项的通知（明政文[2012]71号》第五条第三项规定：“因第三人侵权认定为工伤的待遇处理办法。在遭遇交通事故或其他事故伤害的情形下，职工因劳动关系以外的第三人侵权造成人身损害，同时构成工伤的，依法享受工伤保险待遇。如职工获得侵权赔偿，其享受待遇的相对应项目中应当扣除第三人支付的下列费用：1.医疗费；2.残疾辅助器具费；3.工伤职工在医疗期间发生的交通费；4.住院伙食补助费。所以一审法院对于张东泽在工伤保险中已获赔全部医疗费用重复判决是错误的。三、一审法院认定本案建工团体险中医疗保险金金额错误。根据三元区劳动人事争议仲裁委员会的元劳仲案（2016）71号仲裁裁决书、三元区人民法院的（2016）闽0403民初1571号民事调解书以及三元区社保中心的工伤保险待遇相关材料证明关于2015年3月16日事故受伤的两次医疗费，张东泽已经获取工伤医疗费赔付61754.29元。同时张东泽在江西中医药大学附属医院住院治疗是在2016年1月27日到2016年2月5日，根据三元区人民法院的（2016）闽0403民初1571号民事调解书认定的事实可确定，张东泽在2016年8月16日向华伟建设公司提起工伤赔偿诉讼，张东泽事故受伤治疗的两次医疗费全部主张，却没有主张2016年1月27日在江西中医药大学附属医院的医疗费，如果是2015年3月16日事故受伤的医疗费，张东泽是不可能不主张赔偿的，显然2016年1月27日在江西中医药大学附属医院的医疗费并不是2015年3月16日事故受伤产生的医疗费。同时在调解书中也明确到华伟建设公司配合张东泽办理工伤保险待遇中关于医疗费等事项申请手续，所领取的款项打入张东泽银行账户。这充分说明张东泽因2015年3月16日事故发生的医疗已结束，没有其他医疗情况，医疗费全部获得赔偿。 张东泽辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确。一、张东泽系涉案建工团体意外险的被保险人及受益人，太平洋保险公司应当按照合同约定承担理赔责任。根据已生效的元劳仲案（2016）71号仲裁裁决书认定的事实可知，张东泽于2015年3月2日与华伟建设公司签订劳动合同，双方建立劳动关系。2015年3月16日，张东泽在华伟建设公司承接的福建三安钢铁厂烧结车间工作时受伤，后被认定为工伤。根据太平洋保险公司一审提交的保单及保险合同条款可知，华伟建设公司以其与巨立公司于2015年1月27日签订的《检修工程合同》约定的2015年度三钢厂内、三安钢铁等设备技改检修安装工程项目向太平洋保险公司投保了建工团体意外险，保险期限为2015年2月17日至2016年2月17日止。根据保单特别约定，被保险人承包工程地址为福建三钢、三安钢铁有限公司等，本保单投保人数为50人，实际承包人员数以该项目雇佣人数为准。根据建工团体意外险条款第二条第一项约定了被保险人为年龄在16周岁至65周岁身体健康的能正常工作或劳动，与投保人存在雇佣关系，并在投保人的施工现场从事管理和施工的人员。第三条第二项约定了残疾保险金的受益人为被保险人本人。张东泽系与华伟建设公司存在劳动关系（雇佣关系），受伤系发生在保险期间内，受伤地点是保险合同约定的三安钢铁厂烧结车间，受伤人员、时间、地点、地点均与保单约定一致张东泽系建工团意外险的被保险人及受益人，太平洋保险公司应当按照合同约定进行理赔。由于建筑工程意外险人员变动频繁，根据中国保监会发布的《中国保监会关于促进团体保险健康发展有关问题的通知》第三条规定，保险公司承保团体保险合同，应要求投保人提供被保险人同意为其投保团体合同的有效证明和被保险人名单，但下列特殊情形除外：（二）投保时因客观原因无法确定被保险人，或承保后被保险人变动频繁，但是可以通过客观条件明确区分被保险人的团体保险，如建筑工程意外险……。根据该通知可知，在订立建工团体意外险时可不要求提交被保险人名单，仅要求在保险事故发生时，能够明确通过客观条件区分被保险人，投保人对其未记名的被保险人就具有保险利益，保险人就应当承担保险理赔责任。太平洋保险公司一审提交的《出险人员信息表》可知，在事故发生的当日即报保险了，而2017年9月6日的《案件询问笔录》的被询问人是高永兴（华伟建设公司法定代表人），被保险人是张东泽，其认为公司已对张东泽承担了工伤保险赔偿责任，所以商业险的赔偿款应当由公司领取。从该询问笔录可知，华伟建设公司及太平洋保险公司是认可张东泽是涉案建工团意外险的被保险人及受益人的，否则如何能够领取赔偿款？太平洋保险公司的理赔材料催收函也从侧面证明其认可张东泽系涉案保险的受益人。因保险受益人是被保险人，即在现场从事施工的张东泽。华伟建设公司承担工伤保险赔偿责任是其法定义务，却以赔偿了工伤赔偿责任后商业险赔偿款应由其领取，否则拒不配合办理商业险的理赔事项，甚至歪曲事实，否认张东泽是建工团意外险的被保险人，对其妨碍诉讼的行为依法应当进行处罚。二、一审法院判决的数额有事实和法律依据。根据保单可知，建工团人身意外险为综合保障，意外伤害赔偿最高限额为50万元/人，保险条款第十条第二款第（一）项关于残疾保险责任的约定，保险人按照本保险合同所载的该被保险人意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。本案中，张东泽的伤残程度等级经鉴定为玖级，对应的保险金给付比例为20%，因此太平洋保险公司应支付的残疾保险金为50万元乘以20%为10万元。同时，建工团人身意外险附加意外伤害医疗保险（2013版）的最高赔偿限额为5万元，本案中张东泽三次住院治疗己花费合计78409.2元，按照意外险约定的计算，也已经超出了附加意外伤害医疗保险的最高赔偿限额，太平洋保险公司应支付的意外医疗保险金为5万元。意外伤害医疗保险条款中第五条关于保险合同为费用补偿型合同条款，因系免除保险人依法应承担义务而无效。 张东泽向一审法院起诉请求：太平洋保险公司支付张东泽保险赔偿金15万元。 一审法院认定以下事实： 1.华伟建设公司是以其与巨立公司于2015年1月27日签订的《检修工程合同》约定的2015年度三钢厂内、三安钢铁、小蕉实业、罗源闽光设备技改检修安装工程项目及工程造价170万元的工程量，向太平洋保险公司投保了建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险，保单号AFUZ804E0815B000018G。工程造价为170万元；承保险种：建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（2013版）保额50万（元）/人。附加意外伤害医疗（2013版）保额5万（元）/人，每人每次事故扣除100（元）免赔额后按80%比例给付；保险期间自2015年2月17日0时至2016年2月17日0时止；特别约定：发生保险事故时，本保单按以下公式为赔偿损失标准，意外伤害保险赔偿限额＝50万元×保单列明工程造价/全部工程完工时实际总造价，以50万元为最高限额。 2.2015年2月27日，江苏华伟建设工程有限公司名称变更为江苏华伟建设集团有限公司。 3.2015年3月2日，张东泽（乙方）与华伟建设公司（甲方）签订了《劳动合同书》，约定：合同期限半年，自2015年3月3日起至2015年9月3日止；乙方同意由甲方根据生产经营需要安排担任工作岗位。具体工作内容和要求按照甲方制定的岗位说明书或有关规定执行。 4.三明市三元区劳动人事争议仲裁委员会于2016年7月27日作出元劳仲案（2016）71号仲裁裁决书。认定事实：张东泽与华伟建设公司建立劳动关系。张东泽于2015年3月16日在华伟建设公司承接的福建三安钢铁厂烧结车间工作时受伤，造成L3椎体压缩骨折、双肺炎症并胸腔积液，在福建医科大学附属第二医院治疗81天，住院医疗费为48509.63元。2015年4月30日，经三明市人力资源和社会保障局明人社伤认（三元）[2015]44号认定张东泽所受伤害为工伤。张东泽于2016年1月5日至1月14日在福建医科大学附属第二医院住院治疗（椎骨内固定物取出术）8天，住院医疗费15908.04元。2016年3月28日三明市劳动能力鉴定委员会作出明劳能[2016]332号鉴定申请人劳动能力功能障碍玖级。裁决：扣除已经支付的生活费5000元、工伤暂付款项15520元，华伟建设公司实际应当支付76718.4元；华伟建设公司返还张东泽已经为张东泽支付的2015年3月16日至2015年6月4日在福建医科大学附属第二医院住院的医疗费48509.63元。三明市三元区人民法院2016年9月25日作出（2016）闽0403民初1571号民事调解书，张东泽与华伟建设公司已就本案事故纠纷已经协商解决完毕，张东泽的2015年3月16日至2015年6月4日期间的医疗费已在工伤保险中获得赔偿。 5.因手术伤口愈合不良，张东泽于2016年1月27日至2016年2月5日在江西中医药大学附属医院住院治疗9天，支出医疗费14846.41元。2016年10月25日，经福建新时代司法鉴定所鉴定张东泽的伤情为一处伤残玖级。 6.2015年3月16日，太平洋保险公司接到张东泽受伤的报案后，向张东泽、华伟建设公司催收理赔材料，至今未果。 对于当事人双方有争议的证据和事实，一审法院认定如下： 1.本案案由问题 一审法院认为，建筑施工人员团体意外伤害保险是以人的身体为保险标的的保险，属于人身保险的范畴，本案案由应是人身保险合同纠纷而非立案案由财产保险合同纠纷。 2.张东泽是否为本案建工团体险的受益人 一审法院认为，元劳仲案（2016）71号仲裁裁决书认定的事实，应予确认。张东泽与华伟建设公司建立劳动关系，后在施工过程中受伤满足建工团体险理赔的前提。保险事故发生在保险期内，发生地点在华伟建设公司承接的福建三安钢铁厂烧结车间，发生时间在2015年3月16日，与本案建工团体险所约定的工程项目及施工时间相吻合，能够证明张东泽是投保单位投保工程项目的施工现场从事施工作业的人员。故张东泽主张其为本案建工团体险的受益人，予以支持。太平洋保险公司关于“其调查到在保单约定的工程地址，华伟建设公司不仅承包了巨立公司的检修工程，还有三钢冶金建设有限公司的检修工程，以及未调查到的其他公司的检修工程”的辩解，以及“华伟建设公司向多家保险公司投保建工团体险”的辩解，未提供证据证明，应承担举证不能的法律后果，同时也不足以推翻仲裁裁决书认定的事实，不予支持。太平洋保险公司以华伟建设公司怠于提供保险理赔材料为由拒付保险金，于法无据，不予支持。 3.关于享受工伤保险待遇同时能否获得相应的意外伤害保险金的问题 一审法院认为，2011年修正的《中华人民共和国建筑法》第四十八条规定：“建筑施工企业应当依法为职工参加工伤保险缴纳工伤保险费。鼓励企业为从事危险作职工办理意外伤害保险，支付保险费。”该规定正式明确在我国施行工伤制度的情况下，建筑工程意外伤害保险已不再是强制性保险。也就是说职工遭受工伤，除享受工伤保险待遇外，依法可以从保险公司获得相应的意外伤害保险金。太平洋保险公司关于“在工伤保险待遇中已理赔医疗费，张东泽不可重复主张医疗费赔偿”的辩解，与法相悖，不予支持。 4.本案建工团体险中残疾保险金金额的认定问题。 一审法院认为，本案投保人和保险人约定“意外伤害保险赔偿限额＝50万元×保单列明工程造价/全部工程完工时实际总造价，以50万元为最高限额”。太平洋保险公司未提供证据证明全部工程完工时实际总造价，应承担举证不利的法律后果，一审法院确认全部工程完工时实际总造价与保单列明工程造价相同为170万元的事实。经计算，意外伤害保险赔偿限额为50万元×保单列明工程造价170万元/全部工程完工时实际总造价170万元＝50万元。保险条款中关于保险责任的约定“保险人按本保险合同所载的该被保险人意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金”，张东泽的伤残程度等级鉴定为九级，对应的保险金给付比例为20%，因此本案建工团体险中残疾保险金确定为50万元×20%＝10万元。 5.本案建工团体险中医疗保险金金额的认定问题 一审法院认为，张东泽第三次住院医疗费，即于2016年1月27日至2016年2月5日在江西中医药大学附属医院的医疗费14846.41元，因是手术伤口愈合不良造成的合理支出，也应计入意外医疗费。太平洋保险公司以仲裁裁决书已明确张东泽在2016年1月18日医疗终结为由拒付保险金，于法无据，不予支持。前两次住院医疗费分别为48509.63元、15908.04元，加上第三次住院医疗费14846.41元，共计79264.08元。本案中，投保人和保险人约定“附加意外伤害医疗（2013版）保额5万（元）/人，每人每次事故扣除100（元）免赔额后按80%比例给付”。经计算，（79264.08元－100元）×80%＝63331.26元，已超过保额5万元，因此本案建工团体险中医疗保险金确定为5万元。 综上所述，一审法院认为，本案属人身保险合同纠纷。华伟建设公司为张东泽等人在太平洋保险公司处投保建筑施工人员团体意外伤害保险，保险合同合法有效。张东泽在保险期间发生保险事故，保险公司应按合同的约定支付保险金。根据本案投保人和保险人约定“意外伤害保险赔偿限额＝50万元×保单列明工程造价/全部工程完工时实际总造价，以50万元为最高限额”，以及保险条款中关于保险责任的约定“保险人按本保险合同所载的该被保险人意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金”，张东泽的伤残程度等级鉴定为九级，对应的保险金给付比例为20%，故太平洋保险公司应赔偿张东泽残疾保险金10万元。根据本案投保人和保险人约定“附加意外伤害医疗（2013版）保额5万（元）/人，每人每次事故扣除100（元）免赔额后按80%比例给付”。经计算，该金额已超过保额5万元，故太平洋保险公司应赔偿张东泽医疗保险金5万元。第三人华伟建设公司经传票传唤，无正当理由拒不到庭，不影响案件的审理。依照《中华人民共和国保险法》第三十一条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、《最高人民法院关于适用的解释》第二百四十条规定，判决：一、太平洋保险公司应于判决生效之日起十日内支付给张东泽建工团体险项下的残疾保险金10万元；二、太平洋保险公司应于判决生效之日起十日内支付给张东泽建工团体险项下的医疗保险金5万元。案件受理费3300元，减半收取计1650元，由太平洋保险公司负担。 二审中，太平洋保险公司对一审认定以下事实有异议：张东泽出险时从事工作为太平洋保险公司承保的项目范围；张东泽在江西中医药大学附属医院住院医疗费用14846.41元。太平洋保险公司对一审认定的其他事实没有异议。张东泽对一审认定事实无异议。对双方当事人一审认定事实均无异议部分，本院予以确认。 太平洋保险公司二审中向本院提交4组证据材料。证据1，华伟建设公司出具的证明，拟证明张东泽在福建三安钢铁有限公司厂区烧结车间检修的工程项目不是华伟建设公司从巨力公司承保的检修项目，张东泽也不在巨力公司检修项目部。证据2，检修工程施工合同书，拟证明华伟建设公司2015年度在福建三安钢铁有限公司工程地点不仅承包了巨力公司的设备检修工程项目，还承包了福建三钢冶金建设有限公司和福建省三明市钢城机械制造有限公司的检修工程项目的事实。证据3，检修工程施工合同，拟证明2015年2月16日华伟建设公司以合同编号为JL21105102检修工程合同内的工程项目及工程造价向太平洋保险公司投保。在太平洋保险公司与华伟建设公司保单号AFU804E0815B000018G《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（2013版）条款》生效后，在2015年2月28日，华伟建设公司与巨力公司重新签订了一份合同编号为JL21105108检修工程合同，合同重新约定了工程项目和工程地点，并将合同编号为JL201105102检修工程合同作废事实。证据4，三明钢城公司三安项目部15年预算台账，拟证明2015年华伟建设公司在福建三安钢铁有限公司烧结厂做的包括每月检修以及年度检修工程的协助队伍是三明钢城制造公司的事实。 张东泽经质证，对证据1的真实性、合法性和关联性均有异议，不能证明张东泽不是从事巨立公司的检修项目，且与案件询问笔录里华伟建设公司法定代表人陈述相悖。对证据2真实性无法确认，合同检修单位是江苏华伟建设集团有限公司而不是江苏华伟建设集团有限公司三明分公司，与本案无关，且无合同签订时间。证据3真实性无确认实，且JL21105102的合同明确写明“此份合同已变更”。两份JL21105018的合同，其中一份也写了“此份合同已变更”，也无合同签订时间。证据4的真实性无法确认，无华伟建设公司盖章，且与本案无关。 本院认证认为，证据1确系由华伟建设公司出具，但能否证明太平洋保险公司主张，应当结合本案其他证据和当事人陈述予以认定。证据2的承包单位为江苏华伟建设集团有限公司，与本案江苏华伟建设集团有限公司三明分公司名称不一致，故与本案不具关联性，本院不予采信。证据3，因检修工程合同是否作废事实早在本案诉讼前就已发生，太平洋保险公司二审时提交JL21105018检修工程合同，不足以证明合同编号为JL21105012检修合同已被作废事实，且两份的JL21105018检修工程合同，其中一份在合同标题处注明“合同已变更”，故对该证据本院不予采信。证据4，因无华伟建设公司签字盖章确认，真实性不予认可，本院不作为证据采信。 二审中，双方当事人争议的焦点为：1.张东泽是否为本案建工团体险的受益人；2.意外伤害保险与工伤保险能否同时受偿。 一、关于张东泽是否为本案建工团体险的受益人的问题 本院认为，案涉《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（2013版）条款》载明：除另有约定外，主被保险人为年龄在16周岁（含）至65周岁（含），身体健康的能正常工作或劳动，与投保人存在雇佣关系，并在投保人的施工现场从事管理和施工的人员；除另有约定外，本保险合同的残疾保险金的受益人为被保险人本人。张东泽与华伟建设公司建立劳动关系有双方签订的《劳动合同书》为凭，其在华伟建设公司承接的福建三安钢铁厂烧结车间内施工过程中踏空摔倒腰部受伤，满足建工团体险理赔的前提。《劳动合同书》约定“乙方同意由甲方根据生产经营需要安排担任工作岗位。具体工作内容和要求按照甲方制定的岗位说明书或有关规定执行”，并未明确张东泽作业的具体检修工程项目名称。太平洋保险公司虽在二审提交的由华伟建设公司出具的证明“2015年，张东泽在我公司负责检修工作，张东泽在福建三安钢铁有限公司厂区的烧结车间负责检修的项目工程不是我公司从巨立公司承保的检修项目”，否定了张东泽是在巨立公司承保的检修项目施工时受到工伤，但并未指出张东泽是从事何种检修项目时受到工伤，也未提交张东泽检修工程项目工伤时的资料和信息，且该证明与一审时提交的案件询问笔录内容不符，即华伟建设公司法定代表人高永兴陈述“我认为我已经按工伤标准把钱赔给张东泽了，工伤赔的钱张东泽也领足了，商业保险这部分钱应该是由我们公司来领取，来冲减之前我们公司前期垫付的费用”不符，华伟建设公司作为本案第三人在一审及二审均未到庭应诉，其二审出具的证明，不足以证明张东泽非投保工程项目巨立公司检修工程的施工现场从事施工作业的人员。故本院确认张东泽为本案建工团体险的受益人。 二、关于意外伤害保险与工伤保险能否同时受偿的问题 本院认为，意外伤害保险是指以被保险人因意外事故而导致身故、残疾或者发生保险合同约定的其他事故为给付保险金条件的人身保险。《中华人民共和国保险法》第四十六条规定，被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。根据该法律规定，无论被保险人是否已经获得赔偿，保险人均应按约向被保险人给付合同约定的保险金。《中华人民共和国建筑法》第四十八条规定：建筑施工企业应当依法为职工参加工伤保险缴纳工伤保险费。鼓励企业为从事危险作职工办理意外伤害保险，支付保险费。该规定明确工伤保险是社会保险范畴，属强制保险，而人身意外伤害保险则为商业保险，自愿投保。可见社会保险与商业保险，二者之间存在根本区别，分属不同的法律部门，由不同的法律调整，体现不同目的，二者不存在替代和包容关系。因此，本案中张东泽虽已从社保部门领取了工伤医疗费用，但太平洋保险公司仍应按照保险合同的约定支付意外伤害残疾保险金和医疗保险金。 太平洋保险公司主张案涉保单《附加意外伤害医疗保险（2013版）条款》的第五条第三款明确约定：“本保险合同为费用补偿型保险合同，适用医疗费用补偿原则。若被保险人除本保险合同外还可以从其他保险计划（包括农村合作医疗保险、社会基本医疗保险、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）获得医疗费用补偿，保险人以意外伤害医疗保险金额为限，对被保险人获得补偿后的医疗费用的余额按照合同约定给付保险金”，故张东泽在工伤保险中已获赔全部医疗费用情况无权再向太平洋保险公司的主张，因该条款约定的其他保险计划并未明确包含工伤保险，故其主张不能成立，不予支持。 张东泽第三次住院医疗费，即于2016年1月27日至2016年2月5日在江西中医药大学附属医院的医疗费14846.41元，因是手术伤口愈合不良造成的合理支出，也应计入意外医疗费。太平洋保险公司以仲裁裁决书已明确张东泽在2016年1月18日医疗终结为由拒付保险金，与事实不符，不能成立，亦不予支持。 综上所述，太平洋保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费3300元，由中国太平洋财产保险股份有限公司三明中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 修晓贞 审 判 员 吴朝生 审 判 员 吴振泉 二〇二〇年九月二十九日 法官助理 胡彩凤 书 记 员 舒乔弘 附相关法律条文： 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更； （三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回一审人民法院重审，或者查清事实后改判； （四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回一审人民法院重审。 一审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。