北京市第三中级人民法院民 事 判 决 书（2020）京03民终8528号上诉人（原审被告）：陆玟，女，1993年4月29日出生，汉族，户籍地江苏省宜兴市。委托诉讼代理人：徐安封，北京市义博律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：齐玉明，女，1956年2月12日出生，汉族，户籍地辽宁省沈阳市。委托诉讼代理人：李岩，北京金钲律师事务所律师。委托诉讼代理人：王珊，北京金钲律师事务所实习律师。上诉人陆玟因与被上诉人齐玉明机动车交通事故责任纠纷一案，不服北京市朝阳区人民法院（2018）京0105民初24181号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年7月23日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。陆玟上诉请求：1.依法撤销一审判决，发回重审或依法改判驳回齐玉明的诉讼请求；2.诉讼费由齐玉明承担。事实和理由：一、一审法院认定事实不清。齐玉明的诉讼请求主要是治疗腰椎间盘突出症的费用。正如鉴定结论所言，腰椎间盘突出症（L4/5）、腰5椎体I°滑脱、腰5椎体峡部裂与本案交通事故无关。作为一种中老年人常见的多发疾病，齐玉明八年来腰部反复不适，病情已经发展到腰5椎体滑脱并出现峡部裂，达到了急需手术治疗的程度，与交通事故没有任何关系。其次，人的身体具有自愈能力，在撞击当时齐玉明不需要住院，却在接近一个半月后住院，如果认定是交通事故造成的住院显然违背常理。二、适用法律错误。1.一审法院认定“陆玟应对本案交通事故引发的齐玉明挠骨远端骨折、腰椎间盘突出症（L4/5）、腰5椎体I°滑脱、腰5椎体峡部裂的相关损失承担全部赔偿责任”，没有法律依据。交通事故责任采用的是过错归责方式，有过错才承担责任，没过错无需承担责任，对于齐玉明的挠骨远端骨折，陆玟应当承担责任，而对于齐玉明的腰椎间盘突出症（L4/5）、腰5椎体I°滑脱、腰5椎体峡部裂，是其自身产生的疾病，无论是否发生交通事故，其均需治疗，应由陆玟承担其全部治疗费用没有法律依据。2.自身疾病不等同于特殊体质，本案中，齐玉明是自身有腰椎盘突出疾病而非特殊体质，是其自身疾病影响了身体功能，其身体健康受损与其自身疾病存在法律上的因果关系。3.根据《最高人民法院关于审理人身损害案件若干问题的规定》，营养费根据伤残等级参照医嘱决定，齐玉明没有构成伤残，一审支持营养费无法律依据。齐玉明辩称，同意一审判决，不同意陆玟的上诉请求和理由。在案涉事故发生前，齐玉明有腰椎间盘突出但可以正常生活，事故加重了病情导致其必须治疗，应获赔偿。齐玉明向一审法院起诉请求：判令陆玟赔偿医疗费77512.37元、住院伙食补助费1200元、营养费4500元、护理费16180元、残疾辅助器具费4119元、交通费1000元、精神损害抚慰金5000元，以上共计109511.37元。一审法院认定事实：2017年11月27日10时20分，在朝阳区G1辅路豆各庄桥边，陆玟驾驶的电动自行车与行人齐玉明发生交通事故，造成齐玉明受伤。交管部门出具了事故认定书，认定陆玟存在驾驶电动自行车逆行的交通违法行为，负事故全部责任。事发当天上午，齐玉明被救护车送往北京朝阳急诊抢救中心急诊，急诊初步诊断右桡骨远端骨折、多处软组织损伤、皮擦伤，医疗机构建议住院治疗。事发当天下午，齐玉明又赴北京朝阳医院急诊，急诊查体体征为右腕疼痛、活动受限，腰部疼痛，右侧腰肌压痛、向右下肢放射麻木、活动受限，初步诊断为桡骨远端骨折、软组织损伤，医疗机构给予石膏外固定制动处置，并开具了MRI及X线检查单。2017年11月28日，齐玉明赴北京朝阳医院进行MRI及X线检查，MRI诊断：1.腰椎退行性改变；2.L5椎体I度前滑脱，双侧峡部裂不除外；3.L4/5椎间盘膨出并向后脱出，硬膜囊明显受压，双侧椎间孔及椎管狭窄，双侧神经根受压，马尾神经明显受压；4.L2/3、L3/4椎间盘左后膨出，硬膜囊略受压，左侧椎间孔轻微狭窄；5.L5/S1椎间盘膨出，硬膜囊略受压，双侧椎间孔狭窄，左侧神经根轻度受压，椎管轻度狭窄。X线检查诊断：右腕关节桡骨远端骨折外固定术后改变。2017年11月30日、12月1日、12月4日、12月6日、12月20日，齐玉明均赴北京朝阳医院骨科门诊就诊，各次诊断均为桡骨骨折、腰背痛、腰椎间盘突出、腰椎峡部裂、行动不便，门诊给予口服药物对症治疗，并建议复查腰椎，可行手术治疗。2017年12月29日、2018年1月2日，齐玉明两次赴北京积水潭医院就诊，门诊诊断腰、腕外伤，腰椎间盘突出、桡骨远端骨折，门诊建议手术治疗。2018年1月8日，齐玉明主诉反复腰部不适8年，左下肢疼痛麻木6周，加重2小时，急诊赴北京朝阳急诊抢救中心，当日急诊收住院，入院确定诊断：1.腰椎间盘突出症（L4/5）；2.腰5椎体I°滑脱；3.腰5椎体峡部裂。齐玉明在住院期间行腰椎后路切开，椎弓根钉棒系统内固定，椎板减压，椎间盘摘除，椎间融合器植入，植骨融合，置管引流术。2018年1月20日，齐玉明出院，共计住院12天，出院诊断同前，出院医嘱：1.手术切口隔日换药，术后两周根据切口愈合情况拆线，全休一个月后骨科门诊复诊，指导后期治疗；2.佩戴胸腰矫形支具可下床适当活动，支具保护3个月，需一人护理，避免劳累，定时翻身叩背，避免剧烈活动，防止内固定物松动、折断；3.卧床期间鼓励患者行股四头肌等长收缩功能锻炼，继续口服利伐沙班两周，积极预防下肢深静脉血栓形成、褥疮、泌尿系统感染、坠积性肺炎等卧床并发症发生；4.加强护理，检测体温，定期复查血常规、血沉、CRP，加强饮食营养，骨质疏松或内分泌门诊复查，对症治疗骨质疏松；5.每月定期骨科门诊复查，病情变化随诊。齐玉明出院后还赴北京朝阳急诊抢救中心进行了门诊复查。一审诉讼中，齐玉明申请就其前述损伤的伤残等级、营养期、护理期和误工期进行司法鉴定，一审法院委托北京民生物证科学司法鉴定所进行了鉴定工作，2018年6月15日，北京民生物证科学司法鉴定所出具《终止鉴定告知书》，表示因齐玉明未交纳鉴定费用，故终止此次鉴定工作。本案一审审理中，陆玟对齐玉明上述腰椎间盘突出症（L4/5）、腰5椎体I°滑脱和腰5椎体峡部裂与交通事故的因果关系及其参与度进行司法鉴定。一审法院委托北京天平司法鉴定中心进行了鉴定工作。2019年1月4日，北京天平司法鉴定中心出具《终止鉴定告知书》，表示因齐玉明未按时到场查体，故终止此次鉴定工作。此后，陆玟坚持继续对齐玉明上述损伤与交通事故的因果关系进行司法鉴定，并同时申请就齐玉明医疗费用与交通事故的因果关系一并进行司法鉴定。一审法院委托北京通达法正司法鉴定中心进行了鉴定工作。2019年10月12日，陆玟申请撤回了医疗费用关联性的鉴定申请，保留了前述损伤的因果关系鉴定申请。2019年11月14日，北京通达法正司法鉴定中心就齐玉明腰椎间盘突出症（L4/5）、腰5椎体I°滑脱和腰5椎体峡部裂与交通事故的因果关系及其参与度出具了《司法鉴定意见书》，其分析说明部分如下：1.腰椎间盘突出症系指引椎间盘变性、纤维环破裂、髓核突出而刺激或压迫神经根、马尾神经所表现出的一种综合病症。导致腰椎间盘突出症的原因有：间盘退行性变、过度负荷、急性损伤。基于完全由急性损伤导致的单纯性椎间盘突出的伤情相对罕见，而多数急性椎间盘突出多合并脊柱骨折。脊柱滑脱指椎体在另一个椎体向上前或向后滑移，其中以腰椎滑脱多见。腰椎滑脱的原因有：发育不良、椎板部断裂、退行性变及外伤。发生于下位腰椎或腰/骶椎的单纯椎体滑脱主要是由于椎弓崩裂等先天性解剖因素和/慢性疲劳性、应力性损伤所致，主要因急性暴力性外伤引起者罕见。峡部裂是脊柱发育异常的一种，发生于脊椎上下关节突之间的椎弓峡部，是常见的椎弓缺损，是导致真性椎体滑脱的原因。好发于下腰段（腰4-腰5），双侧多见，单侧少见。2.交通事故所致的损伤为新发外伤。新鲜脊柱骨折、腰椎滑脱、外伤性椎间盘突出属于急性改变，椎体及椎间盘内有出血水肿，出血在MRI中的T2WI及抑脂序列上呈高信号，同时相邻的椎体、韧带或周围软组织常伴有损伤征象。送检的2017年11月28日被鉴定人的腰椎MRI影像学片示：其腰5椎体向前移位、双侧峡部连续性欠佳，腰2/腰3、腰3/腰4、腰4/腰5、腰5/骶1椎间盘不同程度向后膨出或脱出，T2WI及抑脂序列椎旁软组织及相应椎体未见明显异常信号，各椎体边缘可见骨质增生。其伤后MRI影像学表现无明显急性外伤性征象，不符合腰椎及椎间盘急性损伤的特点。结合其病理记载“患者8年前无明显诱因出现腰背部疼痛，活动后加重，卧床休息后好转”的病史以及被鉴定人在本次交通事故后即出现“腰部疼痛、左侧腰背肌压痛，向左下肢放射麻木、活动受限”等脊髓受压症状，不排除本案交通事故诱发或加重了其原有自身伤病的症状和体征。3.综上所述，被鉴定人齐玉明的腰椎间盘突出症（L4/5）、腰5椎体I°滑脱、腰5椎体峡部裂非本案交通事故导致；但不排除本案交通事故诱发或加重了其自身原有伤病的症状和体征，本案交通事故为轻微作用。基于上述分析，北京通达法正司法鉴定所出具以下鉴定意见：被鉴定人齐玉明的腰椎间盘突出症（L4/5）、腰5椎体I°滑脱、腰5椎体峡部裂非本案交通事故导致；但不排除本案交通事故诱发或加重了其自身原有伤病的症状和体征，本案交通事故为轻微作用。就《司法鉴定意见书》的上述结论，齐玉明认可自身患有腰间盘方面的基础疾病，鉴定结论相对客观，但其主张事故发生前齐玉明可以自理，不需要治疗，但由于本案交通事故的发生，导致齐玉明病情加重，交通事故撞击过程中必然加重齐玉明自身基础疾病的症状，齐玉明在无法继续正常生活的情况下才去医院手术治疗；陆玟坚持主张齐玉明腰椎间盘突出症（L4/5）、腰5椎体I°滑脱、腰5椎体峡部裂与事故没有因果关系。陆玟预交了司法鉴定费2700元。齐玉明就其主张的医疗费提交了前述医疗机构的门诊收费票据、住院收费票据以及外购药发票佐证。住院伙食补助费，齐玉明主张按每天100元标准计算12天。就营养费，齐玉明主张按每天50元标准计算90天。就护理费，齐玉明主张其护理期为134天，其中2天聘请护工支出340元，剩余132天按每天120元标准计算护理费。就残疾辅助器具费，齐玉明提交腰部气压牵引带、矫形器、按摩器发票和护腰收据佐证。就交通费和精神损害抚慰金，齐玉明表示均为估算。陆玟向一审法院提交救护车收费收据、门诊收费票据、挂号条、轮椅收据等证据，证明事发当天其为齐玉明支付了医疗费、辅助器具费和交通费，齐玉明表示陆玟支付的部分其未在诉讼请求中主张。一审法院认为：交管部门依法在其职权范围内就本案交通事故出具了事故认定书，该事故认定书的记载内容推定为真实，但有相反证据足以推翻的除外。陆玟虽否认事故认定书作出的责任划分，但未就此提出足以推翻事故认定书的证据，故一审法院仍采信交管部门作出的责任认定，并据此确定本案的民事赔偿责任。就齐玉明的腰椎间盘突出症（L4/5）、腰5椎体I°滑脱、腰5椎体峡部裂与此次事故的因果关系问题，陆玟虽主张前述损伤系齐玉明自身基础疾病所致，但结合《司法鉴定意见书》的结论，本案不能排除因交通事故诱发或加重了其自身原有伤病的症状和体征，并导致其需要通过手术治疗腰椎间盘突出症（L4/5）、腰5椎体I°滑脱、腰5椎体峡部裂。从侵权责任法上的因果关系角度来看，齐玉明住院手术治疗腰椎间盘突出症（L4/5）、腰5椎体I°滑脱、腰5椎体峡部裂系因陆玟驾驶电动自行车逆行过程中与齐玉明发生接触所致，齐玉明的自身基础疾病只是造成齐玉明前述损害后果的客观因素，尽管该客观因素所占比例可能较大，但该因素并不属于法律上的因果关系。基于上述原因，一审法院认定陆玟应对本案交通事故引发的齐玉明桡骨远端骨折、腰椎间盘突出症（L4/5）、腰5椎体I°滑脱、腰5椎体峡部裂的相关损失承担全部赔偿责任。就齐玉明的各项诉讼请求，一审法院认定如下：医疗费，陆玟虽主张其部分垫付票据在齐玉明处，但在齐玉明已经向一审法院提交医疗费票据的情况下，陆玟并未指明齐玉明所提交票据中是否存在其垫付的部分，故一审法院采信齐玉明的主张，认定齐玉明提交的医疗费票据中未包括陆玟垫付的部分；齐玉明提交的门诊收费票据中有640.68元系内分泌科就诊费用，一审法院对此不予支持；就齐玉明提交的外购药发票，结合本案现有证据，一审法院认为齐玉明主张的外购药与本案交通事故的关联性不足，故相应部分一审法院不予支持；其余门诊收费票据和住院收费票据中的个人支付部分于法有据，一审法院按票据金额支持39791.79元。住院伙食补助费，齐玉明的主张于法有据，一审法院支持。营养费，一审法院结合齐玉明伤情、治疗方式和营养期评定规范审查后认为其主张的计算标准和营养期限属于合理范围，故一审法院支持齐玉明营养费4500元。护理费，一审法院结合齐玉明伤情、治疗方式、相关医嘱和护理期评定规范审查后认为其主张的护理期限属于合理范围，其中2天的护理费有发票为证，一审法院支持；其余132天，一审法院按每天120元标准予以支持，故一审法院共计支持齐玉明护理费16180元。残疾辅助器具费有相应票据佐证，一审法院支持。交通费，一审法院结合齐玉明就医复查情况酌定支持800元。精神损害抚慰金，现有证据不足以证明齐玉明遭受严重精神损害，故一审法院对此不予支持。综上所述，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第一百零八条规定，判决：一、陆玟于判决生效后7日内赔偿齐玉明医疗费39791.79元、住院伙食补助费1200元、营养费4500元、护理费16180元、残疾辅助器具费4119元、交通费800元，以上共计66590.79元；二、驳回齐玉明的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。二审中，双方当事人均未提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，本案二审争议焦点在于齐玉明相关伤情与案涉交通事故的因果关系问题。陆玟主张，腰椎间盘突出症（L4/5）、腰5椎体I°滑脱、腰5椎体峡部裂系齐玉明自身基础疾病所致，非案涉交通事故导致，不应由陆玟承担全部费用。齐玉明主张，系因事故发生加重了病情导致其必须手术治疗。对此，本案中，齐玉明的自身疾病状况对损害后果的发生具有一定的影响，但从交通事故受害人发生损伤及造成损害后果的因果关系看，本次交通事故的引发系陆玟驾驶的电动自行车与齐玉明相撞所致；本次交通事故造成的损害后果系齐玉明受伤。虽然齐玉明自身有腰椎病变，但并无直接证据证明损害后果是其自身原有腰椎疾病必然导致的，而现损害后果与此次事故有较为明显直接的因果关系。因此，一审法院根据事故责任比例及因果关系等，认定陆玟应当对齐玉明的相关损失承担全部赔偿责任，并无不当，本院予以维持。另，关于营养费，一审法院结合伤情及《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》等核算营养费，并无明显不当。综上所述，陆玟的上诉请求没有事实及法律依据，本院不予采信。一审法院判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1514元，由陆玟负担（已交纳）。本判决为终审判决。审 判 长  蒙 瑞审 判 员  龚勇超审 判 员  金妍熙二〇二〇年九月二十九日法官助理  刘茜倩法官助理  唐大利法官助理  张倩倩书 记 员  张 朋