山东省济南市中级人民法院民 事 判 决 书(2020)鲁01民终7840号上诉人（原审原告）：孙登礼，男，1940年1月14日出生，汉族，住济南市。上诉人（原审原告）：孙在峰，男，1968年8月30日出生，汉族，住济南市。上诉人（原审原告）：孙在利，男，1968年10月21日出生，汉族，住济南市。上诉人（原审原告）：孙在生，男，1962年8月19日出生，汉族，住济南市。上诉人（原审原告）：孙在忠，男，1965年10月25日出生，汉族，住济南市。上诉人（原审被告）：济南市历下区第三人民医院，住所地济南市。主要负责人：王振东，院长。委托诉讼代理人：侯梦溪，国浩律师（济南）事务所律师。委托诉讼代理人：郁树岭，国浩律师（济南）事务所律师。上诉人孙登礼、孙在峰、孙在利、孙在生、孙在忠因与上诉人济南市历下区第三人民医院（以下简称历下三院）医疗损害责任纠纷一案，不服济南高新技术产业开发区人民法院（2020）鲁0191民初814号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年7月14日立案后，依法进行了审理。本案现已审理终结。孙登礼等五人上诉请求：1.对(2020)鲁0191民初814号民事判决不服；2.第一次开庭过程中，双方都同意先行调解，而法院未经调解就自行判决；3.法院让孙在利提供录音证据，刻盘两张，内容清晰确凿，而法院未经查证，不予采纳支持；4.关于400元/针×9针=3600元治疗费用问题，事实清楚确凿，可多方查证，不知为何法院未经查证就轻信被告一面之词就盲目论断；5.再次申请就历下三院老年公寓对张福平老人的人身损害后果程度，是否构成医疗事故以及与死亡关系做司法鉴定，澄清事实，公正判决。事实和理由：一、济南高新技术产业开发区人民法院(2019)鲁0191民初639号案件判决前，只开过一次庭，在开庭时，当时孙登礼方在诉讼材料中写的都是千真万确的事实，为此，当时没有申请司法鉴定。二、孙登礼方接到济南高新技术产业开发区人民法院(2019)鲁0191民初639号民事判决书后不服，急得头疼住了院，至今绝大多数时间都是在医院里度过的。2019年12月25日，孙登礼方又起诉了历下三院，偶遇疫情，推迟至今。三、5月27日，孙登礼方接到济南高新技术产业开发区人民法院(2020)鲁0191民初814号民事判决书后不服，现依法提起上诉。历下三院辩称，答辩意见同上诉状一致。关于本案相关的诉讼请求孙登礼等人在（2017）鲁0191民初2549号案件和（2019）鲁0191民初639号案件中均已提出。在639号案件中，经法官向其释明，孙登礼等人明确表示不申请司法鉴定，随经该案判决驳回其诉讼请求，并已生效。上述两起案件以及在本案中孙登礼等人均引用了济南市医学会作出的医疗事故鉴定意见书，说明孙登礼等人认可该鉴定意见并且已作为其证据进行使用。另外，在本案一审中，法院也多次向孙登礼等人释明，其在一审中也明确拒绝进行司法鉴定。基于一事不再理原则，孙登礼等人的诉求包括死亡赔偿金、丧葬费均已被生效法律文书驳回，不应作为本案的审理范围。其所主张的精神损害抚慰金和护理费均在上述两个案件中予以处理，也不应作为本案的审理范围。历下三院上诉请求：1.撤销一审判决；2.二审法院在查明案件事实的基础上，依法改判驳回孙登礼等人对历下三院的全部诉求；3.一、二审案件受理费由孙登礼等人承担。事实与理由：历下三院认为原审判决认定孙登礼等人再起诉行为属重复起诉合理，但原审判决仍有部分事实认定不清，证据不足。一、孙登礼等人作为医疗损害责任纠纷案件的原审原告，未就其主张尽到举证责任。原审法院在孙登礼等人未尽到举证责任的情况下，仍判决历下三院承担一定的赔偿责任，属基本事实认定不清。根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》(下称《医疗损害责任纠纷的解释》)第四条、第五条之规定，医疗损害责任纠纷案件应由孙登礼等人承担举证责任，证明历下三院的诊疗行为存在过错，以及过错行为与患者的死亡后果之间存在因果关系。首先，历下三院对孙登礼等人的病情诊断仔细、明确，诊疗依据充分，诊疗时机恰当，尽到诊疗义务。历下三院在采取诊疗行为前己履行充分的告知义务，保障了孙登礼等人及其家属的知情权和同意权。历下三院病历书写规范，不存在任何过失行为，符合《病历书写规范》第3条“病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整”的规定。因此，历下三院的诊疗行为符合临床诊疗规范，不存在任何过错。其次，根据医疗损害责任纠纷司法实践，应由孙登礼等人对历下三院的诊疗行为申请司法鉴定，由鉴定机构对历下三院的诊疗行为作出评判。(2019)鲁0191民初639号案中，历下三院提交了由孙登礼等人申请的《医疗事故鉴定书》(济南医鉴[2017]4号)第三页分析意见明确载明，患者症状与其自身基础性疾病有关，而与历下三院的诊疗行为无关。且该案查明和认定的事实，患者并非死于院中，而是在出院8个月后死于家中。现有证据无法证明历下三院的诊疗行为存在过错，更是无法证明历下三院的诊疗行为与患者的死亡后果之间存在因果关系，孙登礼等人显然未尽到举证责任，应承担举证不能的法律后果，法院应驳回其全部诉讼请求。所以，原审判决在孙登礼等人未尽到举证责任的情况下，依然认定历下三院承担责任属部分事实认定不清。二、原审法院认定历下三院承担5553．47元医疗费证据不足。关于济南市中心医院医疗费发票以及药店发票3张。历下三院认为济南市中心医院发票系患者于济南市中心医院的诊治交费情况，与历下三院无任何关联，不应列入历下三院应承担的医疗费用范围。况且历下三院是否存在过错，以及过错程度为多少本案尚不明确，该笔费用不应由历下三院承担。关于药店发票3张，历下三院认为该笔费用是否实际支出，以及是否针对患者于我院诊治的疾病购买，均属本案未查明的事实，该笔费用同样不应由历下三院承担，原审法院关于该两笔费用的认定证据不足。关于历下三院医疗费发票3张。虽该3张发票系由历下三院开具，但本案作为医疗损害责任纠纷案件，在历下三院的诊疗行为不存在任何过错的情况下，该笔费用应由患者自行承担；其次，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百条规定：“当事人的申请符合下列情形之一的，人民法院应当再审：(一)有新的证据，足以推翻原判决、裁定的；……”。(2019)鲁0191民初639号民事判决书现已生效，且原审法院亦认为孙登礼等人再起诉行为属重复起诉行为，如孙登礼等人认为该份证据足以推翻原判决，孙登礼等人应以再审的方式进行维护其合法权益，而非再次起诉，本案中原审法院不应对该三张发票所涉费用进行处理。所以，原审法院仅凭一张发票即认定历下三院承担医疗费3465．47元，且在本案中一并审理，属证据不足。三、近年孙登礼等人多次以诉讼方式起诉历下三院要求赔偿相关费用，孙登礼等人每次起诉非但不能提交有力证据证明其主张，更是借诉讼机会扰乱司法秩序给法官施加裁判压力。孙登礼等人的无理行为不但对法官的工作和生活造成严重影响，更是严重扰乱历下三院的诊疗秩序，给历下三院的声誉带来恶劣影响。如任由孙登礼等人一次次滥用司法权力，后果将不堪设想。综上所述，历下三院认为既然原审判决认定孙登礼等人属重复起诉，应驳回孙登礼等人全部诉讼请求。即便孙登礼等人在本案有新证据，也应是以再审方式进行。故，原审判决本案部分基本事实认定不清，证据不足，请求二审法院依法驳回孙登礼等人对历下三院的全部诉求。孙登礼等人辩称，医院的上诉理由不对，第一，对其上诉理由意见很大。放冰块应放多少、谁放的、放了多久，孙登礼方咨询的正常的是放10分钟，但其放了8个小时。第二，死者到住院后期的时候，医院没有给死者任何输水，也未采取任何措施，任由死者的病情发展，家属强烈要求，医院才用120将死者拉到市中心医院进行抢救，中心医院治疗不了，院方又和孙在利组织协商120拉到省中医进行治疗的。治疗接近4个月，根据省中医根据病人的情况建议病人回家治疗，已经到了在医院治疗没有什么实际意义的情况了。院方组织人员组织120拉去抢救，花的钱就应该医院承担。其上诉状中提到死者是出院后8个月于家中逝世，跟其没有关系的说法，这种说法表明院方没有良心。第三，关于对方诉状中的第三条，作为患者的家属，孙登礼方在第一次开庭完全按照法院法官的要求来配合审理案件，孙登礼方只是主其合法权利，当时的法官给孙登礼方做了一个调解，孙登礼方起诉是给家属一个交代，不是以要钱为主。孙登礼方未扰乱秩序。上次审判时孙在利在外地，当时也未征求孙在利的意见，孙在利的意见就是申请司法鉴定。当时孙登礼方把所有的事实都摆出来了，所以当法官问是否需要鉴定的时候，孙登礼方说不需要进行司法鉴定，后来结果一出来，孙登礼方一看不鉴定事实出不来，再三要求进行司法鉴定。当时冰的时候很长，也有监控，事实很清楚，当时主任医师看到之后，应当立即进行抢救，但是主任医师外出一天没出来，打电话催也没回来。当时应该用凉水来敷，但是医院用的温水，造成低温烫伤。住院的时候老是催死者出院，是历下三院院长给死者送去的市中心医院，但是其不承认事实、不出钱。至于孙登礼方为什么要回家，是因为死者在住院的时候一直催其出院，也不出钱，孙登礼方没钱没法治，当时去中心医院也没法回去了，后来又送去省中医，省中医也说没法治，孙登礼方也无法回去，所以无奈回家。孙登礼等人向一审法院起诉请求：1.请求依法判令历下三院赔偿死亡赔偿金197745元，丧葬费34652元，住院医疗费6077元，精神损害抚慰金50000元，以上共计：288474元；2.本案诉讼费由历下三院承担；3.请求历下三院支付护理费29400元、医疗费3600元，上述共计33000元。一审法院认定事实：张福平与孙登礼系夫妻关系，孙在利、孙在峰、孙在忠、孙在生系两人之子。2016年8月20日，张福平入住历下三院老年公寓，同年9月7日，张福平感冒发烧，该日16时至20时30分，历下三院当班医生对张福平采取冰敷的方式进行物理降温，在其左大腿下面放置一冰块。9月11日至9月30日，张福平因左下肢动脉栓塞在历下三院入院治疗。10月12日，张福平再次入院，经历下三院诊断：肺部感染、左下肢动脉闭塞、左下肢皮肤烫伤等，10月24日从历下三院出院。先后就诊于济南市中心医院、山东省中医药大学附属医院治疗，后于2017年6月8日死亡。2016年11月15日，经孙登礼等人申请，济南医学会作出《医疗事故技术鉴定书》鉴定意见为：患者出现左侧下肢动脉栓塞与其自身的基础疾病（脑梗塞后遗症长期卧床、心房纤颤、高血压病、动脉硬化等）有关，与因发热应用冰块冷敷无因果关系。医方在对患者住院诊疗过程中无导致患者病情恶化的违规医疗行为，该病例不属于医疗事故。另外，鉴定书还明确：患者在历下三院老年公寓入住期间，医方无明确的病情记录，管理不到位，诊疗不够规范（值班制度、交接班制度、会诊制度等存在缺陷）。另查明，2017年9月12日，孙登礼、孙在利将历下三院诉至一审法院，要求历下三院赔偿其住院费80300元、治疗费3726元、陪护费24000元，共计108026元。一审法院于2018年2月9日依法作出（2017）鲁0191民初2549号民事判决，判决历下三院赔偿孙登礼、孙在利医疗费等费用34780.93元、护理费24000元。孙登礼、孙在利不服该判决上诉至济南市中级人民法院，2018年7月17日，济南市中级人民法院作出（2018）鲁01民终4356号民事判决，驳回上诉，维持原判。2019年2月11日，孙登礼、孙在利将历下三院诉至一审法院，要求历下三院赔偿其死亡赔偿金183945元、丧葬费26230元、住院医疗费用6077元、伙食补助费26700元、营养费8010元、交通费2000元、精神损害抚慰金50000元，以上共计302962元。诉讼中，孙登礼、孙在利将其第一项诉讼请求中的死亡赔偿金变更为197745元，丧葬费变更为34652元，撤回对住院医疗费6077元的主张。2019年5月6日，一审法院依法作出（2019）鲁0191民初639号民事判决，判决历下三院赔偿孙登礼、孙在利伙食补助费26700元、营养费8010元、交通费1000元；驳回孙登礼、孙在利的其他诉讼请求，现该判决已经生效。孙在峰、孙在忠、孙在利、孙在生于2020年4月10日向一审法院作出说明，要求作为原告参加本案诉讼，并认可其父亲孙登礼在本案中的意见。关于本案争议焦点问题，一审法院分析并认定如下：一、本案是否构成重复起诉。根据《最高人民法院关于适用的解释》第二百四十七条规定：“当事人就已经提起诉讼的事项在诉讼过程中或者裁判生效后再次起诉，同时符合下列条件的，构成重复起诉：（一）后诉与前诉的当事人相同；（二）后诉与前诉的诉讼标的相同；（三）后诉与前诉的诉讼请求相同，或者后诉的诉讼请求实质上否定前诉裁判结果。当事人重复起诉的，裁定不予受理；已经受理的，裁定驳回起诉，但法律、司法解释另有规定的除外”，孙登礼、孙在利、孙在峰、孙在忠、孙在生要求历下三院赔偿死亡赔偿金197745元、丧葬费34652元、精神损害抚慰金50000元的诉讼请求，与一审法院（2019）鲁0191民初639号案件诉讼请求一致。一审法院经审理后作出（2019）鲁0191民初639号民事判决，驳回了孙登礼的该部分诉讼请求，且该判决现已经生效。本案中孙登礼等人起诉的请求权基础仍为侵权，所依据的事实亦未发生变化，前后两诉的诉讼标的相同，在（2019）鲁0191民初639号案件中一审法院驳回该部分诉请的情况下，孙登礼等人对历下三院再次起诉违背了“一事不再理”的原则，该部分诉讼请求应予驳回。尽管孙登礼等人在本案中提交了照片、录音作为新证据，但原审判决已就历下三院的责任问题作出认定，历下三院对孙登礼等人在本案中提交的新证据不予认可，且即使有新证据，孙登礼等人也应当依据审判监督程序提起再审，而非重复起诉。另，孙登礼在本案中要求对张福平损害后果与历下三院之间是否存在因果关系申请司法鉴定，其该项司法鉴定申请在（2019）鲁0191民初639号案件中已由主审法官向其释明，孙登礼明确表示不申请司法鉴定，且经生效判决予以确认，在本案中孙登礼另行提出该项司法鉴定申请，亦违背了“一事不再理”的原则，故对孙登礼的该项司法鉴定申请，一审法院不予采纳。二、孙登礼等人主张的医疗费6077元是否应当支持。本案中，孙登礼等人提交济南市中心医院的医疗费发票6张、历下三院的医疗费发票3张、药店发票3张、济南市中心医院120车费发票1张，证明医疗费支出为6077元。经历下三院质证，对济南市中心医院的医疗费发票的真实性及关联性均不予认可；对历下三院的医疗费发票真实性认可，但对证明目的不认可；对药店发票的真实性无异议，但对证明目的和关联性均有异议；对120车票发票的真实性、关联性、证明目的均不认可。一审法院认为，济南市中心医院的医疗费发票显示患者姓名为“张福萍”，虽与孙登礼之妻张福平的姓名并非全部一致，但结合张福平的病例、诊疗记录及治疗期间，能够与发票开具时间相吻合，故对济南中心医院的医疗费1791.6元，一审法院予以认定。药店发票3张，历下三院虽不认可，但该发票开具时间为2016年10月14日及2016年11月21日，均在张福平治疗期间，且费用支出亦未超出常理，故对药店费用296.4元，一审法院予以认定。历下三院医疗费发票3张，历下三院虽主张该费用已经在（2017）鲁0191民初2549号一案中进行了处理，但经一审法院查阅卷宗，该费用并未在该案中主张，故对该费用3465.47元，一审法院予以认定。关于120车票发票，一审法院认为属于合理支出，对该部分费用120元，一审法院予以支持。上述费用合计5673.47元，超出部分，一审法院不予支持。三、孙登礼等人要求支付护理费29400元、医疗费3600元的诉讼请求是否应当支持。关于护理费29400元，孙登礼等人认为在（2017）鲁0191民初2549号案件中主张的24000元过少，现要求另行增加护理费数额为29400元。历下三院辩称，该护理费已在生效判决中进行了认定，且未提交新证据予以支持，属于重复起诉，应予以驳回。一审法院认为，在（2017）鲁0191民初2549号一案中，孙登礼等人主张的护理费经生效判决进行了认定，在本案中再次进行主张增加护理费数额，前后两诉基于的事实及标的均未发生变化，孙登礼等人再次主张护理费违反了“一事不再理”原则，应予以驳回。关于医疗费3600元，孙登礼等人主张该费用系历下三院为张福平注射尿激酶产生的费用，400元/针，共注射9针，因历下三院不给开具发票和收据，孙登礼等人现金支付，仅提交录音证据予以证明。历下三院辩称，对孙登礼等人的陈述不予认可，历下三院所有的诊疗行为均在病历中予以记载，出院时住院费用统一开具发票，且对录音的真实性、合法性、关联性均不认可。一审法院认为，孙登礼等人的该项诉讼请求，未提交有效证据证明该费用已经实际支出，且未包含在其已经主张的医疗费中，证据不足，一审法院不予支持。一审法院认为，孙登礼等人至亲猝然离世，实值心痛。孙登礼等人欲追究历下三院疏于管理之责，告慰亲人在天之灵，于感情角度，不难理解。但是，人民法院裁判纠纷，应以事实为依据，以法律为准绳，方能实现公平与正义。纵观全案，即便悲剧已经发生，孙登礼等人追责之路三年有余，一审法院亦不能作出违背客观事实及法律规定的认定。孙登礼等人要求历下三院赔偿死亡赔偿金197745元、丧葬费34652元、精神损害抚慰金50000元、护理费29400元的诉讼请求，均违背了“一事不再理”的法律原则，对于该部分起诉，应予驳回；孙登礼等人要求历下三院支付医疗费3600元的诉讼请求，证据不足，一审法院不予支持。关于医疗费6077元，其中5673.47元，于法有据，一审法院予以支持，超出部分，一审法院不予支持。本案审理中，一审法院主持调解，历下三院因历经两次诉讼，且已经作出赔偿，并未接受。悲剧固值痛惜扼腕，判决实难罔顾事实和法律，但愿死者安息，家属尽快走出悲痛，重拾生活。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条，《最高人民法院关于适用的解释》第二百四十七条规定，判决：一、历下三院于判决生效之日起十日内支付孙登礼、孙在利、孙在峰、孙在忠、孙在生医疗费5673.47元；二、驳回孙登礼、孙在利、孙在峰、孙在忠、孙在生的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取25元，由历下三院负担。二审期间，双方均未提交新的证据。经本院审理认定，一审认定事实属实，本院予以确认。本院认为，孙登礼等对其主张的注射尿激酶产生的费用3600元，未提交发票凭证证实其已经实际支出该部分费用，故一审法院未予支持，未超出其自由裁量范围。孙登礼等关于死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金、护理费的诉讼请求曾在（2017）鲁0191民初2549号案件和（2019）鲁0191民初639号案件中主张过，法院已经对其作出审理，故一审认为其违背一事不再理原则，对其该诉讼请求予以驳回，不违反法律规定。关于鉴定的问题，在（2019）鲁0191民初639号案件中孙登礼明确表示不申请司法鉴定，基于此，审理法院对历下三院的诊疗行为与张福平死亡之间的因果关系作出了认定，且该判决已经生效，现孙登礼在本案中另行提出相同的司法鉴定申请，系对该生效判决认定的事实和和责任承担问题存有异议，一审法院认为该异议不属于本案的审理范围，对其鉴定申请不予采纳，未超出自由裁量范围。孙登礼陈述，在（2019）鲁0191民初639号案件中因其认为事实清楚所以没有申请鉴定，当时是否该原因没有证据证明。同时，根据《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。孙登礼以其认为案情清楚即不申请鉴定，并主张医院诊疗行为对死者死亡具有过错，与上述规定不符。根据上述规定，孙登礼应自行承担举证不能的法律后果。关于孙登礼等上诉主张的一审法院对其提交的录音证据未经查证不予采纳的问题，经查，一审法院已就上述证据组织了质证并就孙登礼等主张的相关证明问题在一审文书中予以了回应，本院对其该上诉理由不予采信。生效的（2019）鲁0191民初639号民事判决已经认定历下三院在张福平入住历下三院老年公寓期间的护理及诊疗存在过错，本案基本事实、法律关系与639号案件相同，历下三院在本案中上诉主张其不存在诊疗过错不应承担赔偿责任，与上述生效判决认定不符，本院不予采信。孙登礼等在（2019）鲁0191民初639号案件中撤回了对住院医疗费6077元的主张，故其在本案中就该部分费用提起诉讼，不构成重复起诉，同时，孙登礼等提交的药店发票开票时间均在张福平治疗期间，费用支持符合常理，故一审采该证据并支持孙登礼等人医疗费，并无不当，本院予以维持。综上，历下三院、孙登礼等人的上诉请求不能成立，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费100元，由济南市历下区第三人民医院负担50元，孙登礼、孙在峰、孙在利、孙在生、孙在忠负担50元。本判决为终审判决。审判员  赵雯二〇二〇年九月二十二日书记员  韩笑