浙江省杭州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）浙01民终1820号 上诉人（原审原告）盛某1，男，1953年8月26日出生，汉族，住浙江省杭州市下城区。 上诉人（原审原告）盛某2，女，1978年7月21日出生，汉族，住浙江省舟山市普陀区。 上诉人（原审原告）盛某3，男，1981年3月22日出生，汉族，住浙江省临安市。 三上诉人共同委托诉讼代理人刘燕平、叶青松，浙江天卫律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）浙江大学医学院附属第二医院，住所地浙江省杭州市上城区解放路**。 法定代表人王建安，院长。 委托诉讼代理人潘小宏，该院医生。 委托诉讼代理人徐江陵，国浩律师（杭州）事务所律师。 上诉人盛某1、盛某2、盛某3、盛某4因与被上诉人浙江大学医学院附属第二医院（以下简称浙二医院）医疗损害责任纠纷一案，不服杭州市上城区人民法院（2019）浙0102民初4148号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年3月6日立案受理后，根据《全国人民代表大会常务委员会关于授权最高人民法院在部分地区开展民事诉讼程序繁简分流改革试点工作的决定》，由法官一人适用普通程序独任审理，后因案情疑难复杂，转为合议庭审理。在本案审理过程中，上诉人盛某4于2020年5月5日死亡，盛某4的法定继承人盛七一、盛八一、盛满怀、盛杏仙向本院出具书面声明，表示放弃参加本案诉讼。本案现已审理终结。 原审法院认定：2018年3月24日，患者盛某5因“胸痛3天，加重8小时”至浙二医院急诊，急诊行冠脉造影术，术中见：左前降支30%狭窄，余见少量斑块形成，未予支架植入。患者于同日入该院心内监护室住院治疗，初步诊断：1.急性心肌梗死；2.高血压；3.胆囊术后。浙二医院予患者阿司匹林、波立维、立普妥、培哚普利、美托洛尔治疗，后多次复查心电图、肌钙蛋白、心肌酶等。其中3月24日4：05肌钙蛋白2.68ch，同日11：56肌钙蛋白3.32ch，3月26日肌钙蛋白2.04ch。3月28日5：29，患者被发现出现类似“打鼾”样声音，随后出现心跳减慢、意识不清、脉搏消失，6：43检验报告显示，肌钙蛋白2.44ch，紧急予以呼吸皮囊辅助通气、胸外按压、气管插管、肾上腺素等抢救治疗无效，自动出院死亡。一审审理中，原审法院委托杭州市医学会对浙二医院的诊疗行为是否存在过错，诊疗行为与患者的损害后果之间是否具有因果关系以及该过错行为在医疗损害后果中的责任程度进行医疗损害鉴定。杭州市医学会于2019年5月24日出具的杭州医鉴【2019】0061号医疗损害鉴定书认为：浙二医院存在过错，但该过错与患者的死亡无因果关系。经查，患者与盛某1系夫妻关系，二人共同生育了盛某2、盛某3，盛某4系患者之母。盛某1、盛某2、盛某3、盛某4变更后的诉讼请求为：1.浙二医院赔偿盛某1、盛某2、盛某3、盛某4医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、死亡赔偿金、误工费、丧葬费、精神损害抚慰金、交通费等各项损失650606.96元；2.本案诉讼费、鉴定费由浙二医院承担。 原审法院认为：《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”杭州医鉴【2019】0061号医疗损害鉴定书认为，浙二医院对患者心肌梗死发病原因鉴别诊断不够充分，未按常规在抗血小板基础上联合抗凝治疗，存在过错，但根据相关资料及患者猝死前后的临床表现，考虑心脏破裂可能性大，而心脏破裂的发生与是否抗凝治疗无明确因果关系。因此，盛某1、盛某2、盛某3、盛某4要求浙二医院承担责任缺乏法律依据，原审法院不予支持。盛某1、盛某2、盛某3、盛某4对鉴定意见有异议，但医疗技术属于自然科学，诊疗行为是否符合规定不能凭常人的主观判断来看待，必须借助于医学专家结合专业知识做出综合评判。杭州市医学会具有临床鉴定资质，其在对本案接受委托后，召开医疗听证会，听取双方陈述后进行了充分的讨论形成涉案鉴定意见，故原审法院对该鉴定意见予以确认。盛某1、盛某2、盛某3、盛某4认为，涉案鉴定意见推定患者死亡原因为心脏破裂依据不足，浙二医院系误诊，其未进行抗凝治疗导致患者心梗再发进而死亡。对此原审法院逐一分析如下：首先，患者3月24日至3月28日期间肌钙蛋白未见明显升高，心电图图形亦未见明显改变，不符合心梗再发的表现，患者3月28日发病前发出大叫，抢救时出现心包积液，符合心脏破裂的特征，鉴定意见考虑患者心脏破裂可能性大并无不妥；其次，浙二医院对于患者心肌梗死发病原因鉴别诊断不够充分，未能进一步甄别出患者系冠状动脉自发夹层血管壁血肿压迫血管导致回旋支远端变细引起的下壁、前侧壁心肌梗死，确系存在过错，但浙二医院予患者阿司匹林、波立维抗血小板，立普妥调脂稳定斑块，培哚普利、美托洛尔预防心室重构，并多次复查心电图、肌钙蛋白、心肌酶等，符合医疗常规；再次，根据鉴定专家的庭审陈述意见，该鉴定意见中对于未进行抗凝治疗系浙二医院过错的陈述系基于医疗教材，而目前国内、外的诊治指南中并不要求必须进行抗凝治疗，本案患者系血管壁内血肿压迫导致的心肌梗死，抗凝治疗实为禁忌，另外，心脏破裂的发生与是否抗凝治疗之间亦不存在明确因果关系。因此，盛某1、盛某2、盛某3、盛某4的上述主张缺乏事实依据，原审法院不予采信。综上，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：驳回盛某1、盛某2、盛某3、盛某4的全部诉讼请求。预收案件受理费10264元，因盛某1、盛某2、盛某3、盛某4增加部分诉讼请求，实际应收10306元，减半收取计5153元，由盛某1、盛某2、盛某3、盛某4负担。 宣判后，盛某1、盛某2、盛某3不服，向本院提起上诉称：一、鉴定意见中认定“未抗凝治疗，存在过错”，鉴定人出庭时认为“不应进行抗凝治疗，抗凝治疗实际为禁忌”，鉴定意见与鉴定人出庭的陈述完全自相矛盾，一审法院将其归结为“该鉴定意见中对未行抗凝治疗系被告过错的陈述基于医疗教材，而目前国内、外的诊治指南中并不要求必须进行抗凝治疗……”，一审法院认定与事实和医学科学不符，适用法律（规范、技术标准）错误。判断医疗行为合法性的效力顺序为除法律、法规有规定的外，在行业技术规范范畴内，教科书效力应当优先其他规范，治疗指南仅为推荐性意见，并非强制性技术规范，国外的指南更是仅参考价值。同时，本案中，教材与指南并不矛盾，只是对抗凝的情况进行了细分，本案中没有任何依据能证明不进行抗凝系符合规范的行为。（一）鉴定意见与鉴定人出庭陈述自相矛盾.鉴定意见中认定“未按常规在血小板基础上联合抗凝治疗，存在过错”，鉴定人出庭时认为“不应进行抗凝治疗，抗凝治疗实际为禁忌”，得出截然相反的结论，并且当庭告知其理论依据是依据《2015急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》（以下简称《ST段抬高型心梗诊疗指南》），若实际是因为医学教材滞后，与临床治疗指南之间存在不同，鉴定意见书完全可以按照实际情况进行说明和认定，不用认定被上诉人存在过错，其一方面认为教材滞后应当按照ST段抬高型心梗诊疗指南进行认定，一方面又将其认定为过错并在鉴定意见书中载明，完全自相矛盾。（二）鉴定人提交的《ST段抬高型心梗诊疗指南》与被上诉人做出的诊断不符。被上诉人提交的病历住院病案首页显示主要诊断：急性心肌梗死（非ST段抬高），鉴定人适用《ST段抬高型心梗诊疗指南》，其医学依据与本案患者病情明显不符。若被上诉人诊断错误，患者实际诊断应为急性ST段抬高型心肌梗死，则在鉴定意见中也应进行明确，被上诉人就存在误诊误治，但鉴定意见书中并未提及。反之，若鉴定时鉴定人并未认定被上诉人诊断急性心肌梗死（非ST段抬高）诊断错误，则鉴定人出庭时运用错误的鉴定依据作出错误的说明，同样存在自相矛盾。（三）“目前国内、外的诊治指南中并不要求必须进行抗凝治疗”与事实不符，一审判决无任何依据。1.《ST段抬高型心梗诊疗指南》中并无不要求进行抗凝治疗的描述，且在第（二）项抗凝治疗第4项中描述：“发病12h内未行再灌注治疗或发病12h的患者须尽快给予抗凝治疗，磺达肝癸钠有利于降低死亡和再梗死，而不增加出血并发症（Ⅰ，B）”[Ⅰ类推荐指已证实（或）一致公认某治疗措施或操作有益、有效，应该采用；B级指资料来源于单项随即临床试验或多项大规模非随机对照研究]。患者发病后即未进行溶栓也未进行PCI等再灌注治疗，符合上述规范内容，应当进行抗凝治疗。2.《（2016）非ST段抬高型急性冠状动脉综合征诊断与治疗指南》中描述：非ST段抬高型急性冠状动脉综合征根据心肌损伤生物标志物测定结果分为非ST段拾高型心肌梗死和不稳定性心绞痛。其在第四、抗凝治疗（一）急性期的抗凝治疗中描述：“抗凝治疗是为了抑制凝血酶的生成和（或）活化，减少血栓相关的事件发生。研究表明，抗凝联合抗血小板治疗比任何单一治疗更有效。”由此可见，一审判决认定“目前国内、外的诊治指南中并不要求必须进行抗凝治疗”与事实不符，一审判决无任何依据。二、鉴定程序严重违法。（一）被上诉人未按规范封存病历，也未按规定提交证据，将封存病历以外的材料在鉴定听证会当天提交且未作出合理解释，上诉人明确表示不同意作为鉴材，一审法院未作进一步调查核实，将真实性存疑的证据作为鉴定的依据，并将其鉴定结论作为判定依据，鉴定程序严重违法。被上诉人在鉴定听证会当天向法院提交封存病历以外的心脏多普勒、双侧胸腔彩超检查报告单，且未作出合理解释为何该份材料未进行封存，上诉人明确表示不同意作为鉴材，一审法院未对该材料做进一步的调查核实，无视上诉人的意见将其提交给鉴定机构。一审法院的行为严重损害上诉人的权益，封存病历形同虚设。鉴定意见书中对上述检查报告内容也只字未提，在鉴定人出庭时方才得知该份检查报告作为认定患者心脏破裂的依据。上诉人在一审庭审过程中再次强调真实性存疑的检材做出的鉴定结论不应作为定案依据，要求重新鉴定，一审法院不予理会。一审判决对该部分内容未进行审查，认可证据真实性存疑的材料所作出鉴定结论，事实认定不清，程序严重违法。（二）无鉴定人签名，程序违法。司法鉴定意见书应当由司法鉴定人签名，鉴定意见书中无鉴定人签名，导致上诉人直至鉴定完结都无法知晓鉴定人具体人员，更加无法知晓是否按照抽签时所选定范围内进行邀请，也无法进一步了解是否存在回避的情形，严重损害上诉人的鉴定程序性权利，鉴定程序违法，一审庭审时已经提出，但法院未进行审查，长此以往，必将损害司法鉴定的公正性，上诉人鉴定中程序性权利实际上被剥夺。（三）鉴定意见书存在明显错误，鉴定意见书诊治概要中关键异常指标未记录，得出“3月24日至3月28日心电图图形未见明显变化”的错误结论，一审法院未进行审查鉴定意见书中第3页最后两行中显示：“3月26日9：59心电图报告示……”而该份报告单左下角显示采集时间为“2018-3-248：28：14”，也就是说心电图实际反映的是3月24日的心电图情况并非26日，“2018-03-2609：59：11”体现的是报告单打印时间，鉴定机构错误将24日的心电图认定为26日的心电图。同时，诊治概要描述中缺少异常心电图检查两次描述，鉴定人在鉴定时存在心电图检查指标查看不完整并且查看错误的可能性，得出“3月24日至3月28日心电图图形未见明显变化”的错误结论。即便是出现文字表达瑕疵或者错别字尚且需要通过补正程序进行补正，在明显出现事实认定错误的情况下反倒无需进行任何处理。一审法院无视该情况，在审判意见中未提及，事实审理不清，放任程序违法行为。三、一审判决事实认定错误，判决书中“患者3月28日发病前发出大叫”认定错误。纵观本案病历资料，2018-3-28被发现出现类似“打鼾”样声音，随后出现心跳减慢，意识不清，脉搏消失，从未有“发病前发出大叫”的描述，一审法院事实认定错误。四、鉴定意见书中未出现“冠状动脉自发夹层”等相应内容的描述，一审法院仅凭鉴定人当庭的口头陈述，将其作为事实进行认定依据，且在鉴定人的陈述与鉴定意见书结论截然相反的情况下，即认可鉴定意见书作为定案依据同时又认可鉴定人在出庭时的陈述，一审判决认定事实是相互矛盾的。鉴定人在出庭接受质询时陈述患者存在“冠状动脉自发夹层”等，并进一步表示该疾病不能进行抗凝治疗，但鉴定意见书中未出现“冠状动脉自发夹层”等相应内容的描述，若鉴定人陈述属实，则说明鉴定意见书本身是不完整，并且是否认了其鉴定意见中未行抗凝治疗存在过错的结论，鉴定人陈述与鉴定意见书中表述自相矛盾，杭州市医学会出具的鉴定意见书连完整性尚无法做到，谈何鉴定意见的科学性。一审法院在审理过程中明知上述情况，在判决意见中既认可鉴定意见书又认可鉴定人出庭陈述，将鉴定书中未提及的内容作为定案依据，其判决认定本身就是相互矛盾的。五、鉴定结论明显依据不足，通过杭州市医学会出具的鉴定意见书和鉴定人出庭所述可见，杭州市医学会与被上诉人在患者盛某5的检查结论和诊断存在如下不同，其鉴定认为医院过错与患者死亡之间不存在因果关系的结论不科学。（一）心电图检查结论不同浙二医院：2018年3月24日3：39：27（采集时间）3：51：18（报告时间）心电图提示：“窦性心律；前壁、前侧壁st段轻度抬高，请结合临床”。鉴定人当庭表述认为：该份心电图已经有提示下后壁梗死。（二）冠脉造影结论不同浙二医院：2018年3月24日冠脉造影报告：“病变部位前降支中段，狭窄程度30%，可见心肌桥，TIMI血流3级”。鉴定意见书中认为：“冠脉造影未见阻塞性病变及明显血栓性病变，但见回旋支远段血管纤细，结合心电图表现，考虑罪犯血管为回旋支，冠脉造影所见回旋支血流已再通”。在鉴定人出庭进行质证时又表示，血管纤细实际为左冠状动脉回旋支夹层。（三）诊断不同浙二医院：住院病案首页出院诊断主要诊断为：“急性心肌梗死（非ST段抬高）”。鉴定人：其当庭出示《急性心肌梗死ST段抬高型临床诊疗指南》，认为本案患者系急性心肌梗死ST段抬高型。又表示血管纤细实际为左冠状动脉回旋支夹层。（四）鉴定认为被上诉人心电图检查报告、冠脉造影报告、诊断均存在错误，说明被上诉人存在误诊误治，又得出过错与患者死亡之间不存在因果关系结论，其结论明显不科学。六、左冠状动脉回旋支夹层诊断依据不足，即便诊断正确，冠脉夹层可以通过介入治疗、冠脉搭桥等多种治疗手段，药物治疗并非其唯一手段，而被上诉人因为误诊导致患者丧失上述治疗手段，存在明显过错。（一）左冠状动脉回旋支夹层诊断依据不足。冠脉造影中并未见回旋支明显血管纤细。即便是血管纤细也并不表示就一定是夹层，不排除系血管阻塞，冠脉造影中未见造影剂滞留以及其他提示夹层的明显情形，鉴定人认定回旋支夹层依据不足。（二）冠脉夹层可以进行支架介入和手术治疗除介入治疗外还可以进行手术治疗。支架介入系动脉夹层的有效措施，并非鉴定人所说不能进行介入治疗。动脉夹层除介入治疗外还可以进行手术治疗。七、由心超提示存在心包积液推断心脏破裂无科学依据。（一）心包积液与心脏破裂之间并非唯一对应关系。心包积液在感染性疾病、急性心肌梗死、胸膜炎……等数十种疾病中均可发生（详见心包积液360百科）。心包积液与心脏破裂之间并非唯一对应关系。（二）不能排除系胸外按压的并发症。根据全国高等学校教材《内科学》第9版中第三篇循环系统疾病第十一章心脏骤停与心脏性猝死第318页描述可见：“胸外按压的并发症主要包括：肋骨骨折、心包积液或心包压塞、气胸、血胸、肺挫伤……”。根据护理记录显示患者自2018年3月28日5：29开始胸外按压至6：03，心脏多普勒超声开具时间系6：29报告时间6：57，在患者持续胸外按压之后，不排除胸外按压的并发症。（三）无心脏破裂的相关症状。心脏破裂前患者常反复发生程度剧烈的心绞痛，药物治疗效果不佳，患者并无相应的症状出现。退一步说即便该心超属实，心超系患者死亡之后所作，其本身就不准确，再者其仅提示存在少量积液，未明确是否为血性，与心脏破裂时大量血性积液导致心脏压塞的情形不符。因此，由心超中存在心包积液判断为心脏破裂并无科学依据。八、鉴定意见书中“3月24日至3月28日的肌钙蛋白动态变化，未见明显升高”的说法不具有科学性。（一）未及时按照医嘱进行检查。临时医嘱单显示2018年3月28日5：00开具（急诊）心肌酶谱、（急诊）血生化常规，按照规定应当立即执行，但被上诉人执行时间为当日6：46，间隔1小时46分。事实上6：35时患者已经瞳孔散大固定，无脉性电活动，大动脉波动消失，血压测不出，实际已经死亡，其检查结果已受抢救影响，并不能准确的反映患者的实际情况。（二）检查间隔40多小时，其系患者死亡之后检查，其动态变化无科学依据。患者3月24日三次检查肌钙蛋白，3月26日10：49检查肌钙蛋白一次，3月28日患者抢救无效死亡后才进行检查，而此时患者的该项指标已受抢救影响。换句话说，自3月26日10：49至3月28日6点多患者死亡期间，间隔40多小时并无肌钙蛋白指标，其3月24日至3月28日的肌钙蛋白动态变化，未见明显升高的说法不具有科学性。杭州市医学会鉴定意见书对是否进行抗凝治疗的问题，鉴定意见与当庭陈述完全自相矛盾，甚至得出系上诉人代理律师在鉴定时反复强调未行抗凝治疗存在过错，故在鉴定意见书中写出未行抗凝治疗存在过错的结论，被上诉人因为误诊误治反而歪打正着变成正确治疗的荒谬结论。鉴定意见书鉴定检材真实性存疑，鉴定人在鉴材真实性存疑且未查看完整和错误的情况下，作出错误的鉴定结论。且左冠状动脉回旋支夹层的诊断和死亡原因系心脏破裂完全是鉴定人个人主观推断且不能排除其他可能性，其鉴定结论的得出不具有科学性。该鉴定意见经过质证后，存在鉴定程序违法、形式违法（无法核实鉴定人身份和鉴定资格）、鉴定结论依据明显不足，不能作为本案的证据使用，符合《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定，应依法重新鉴定。鉴定意见书与鉴定人表达相互矛盾，出现很多鉴定意见书中未提及的内容，涉及的均是医学专业问题，上诉人无法在短时间内充分发表质证意见，在第二次开庭前提交了针对鉴定意见的书面质证意见，一审法院在第二次开庭质证阶段就当庭表示不同意重新鉴定，未仔细、充分听取上诉人的意见，是否重新鉴定的判定流于形式。九、一审法院法律适用错误鉴定意见书中认定“医方对心肌梗死发病原因鉴别诊断不够充分，未按常规在抗血小板基础上联合抗凝治疗，存在过错。”。一审法院认可杭州市医学会出具的鉴定意见，说明认可其鉴定结论，认定被上诉人存在过错。一审法院依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条之规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。同时判定驳回全部诉讼请求，存在相互矛盾，一审法院法律适用错误。综上，一审法院事实认定不清，法律适用错误，请求二审法院：1.撤销（2019）浙0102民初4148号民事判决书；2.依法发回重审或者改判被上诉人赔偿上诉人医疗费、死亡赔偿金等共计650606.96元；3.依法判令被上诉人担本案一、二审诉讼费用等相关费用。 被上诉人浙二医院答辩称：一、一审判决对于鉴定意见的认证能够解决专业性的法律问题，从而解决法律上的判断问题。案涉鉴定意见无论从程序还是实体都符合要求，同时一审中鉴定人出庭接受了质询，鉴定意见的相关结论并无矛盾存在，可以作为定案证据。二、上诉人提出教科书的效力应当优先其他规范缺乏法律依据，且其可能片面理解鉴定人的一些回答。至于是否大叫的问题，应该是当时上诉人自述的事实。三、侵权责任法第五十四条规定的是请求，而判断是否构成侵权以及是否要承担责任，仍需要符合侵权责任的构成要件，一审判决不存在法律适用的错误。综上，一审判决认定事实清楚，法律适用正确，应当予以维持。 二审中，双方当事人均未提交新证据。 本院经审理查明的事实与原审判决认定的事实一致。 本院认为：医学是一门探索性、经验性科学，诊疗活动具有未知性、特异性、专业性特点。司法实践中，确定医方诊疗行为是否有过错及是否与损害后果具有因果关系，一般应借助专业性鉴定机构的专业知识和判断。本案中，原审法院根据上诉人的申请，委托杭州市医学会就被上诉人是否存在医疗过错、医疗过失行为与患者损害后果之间是否存在因果关系以及医疗过失行为在损害后果中的责任程度进行医疗损害鉴定，且该医学会在一审阶段亦已根据上诉人的申请派鉴定人出庭接受质询。现上诉人对鉴定意见和鉴定人出庭陈述的意见均提出异议，对此，本院认为：杭州市医学会组织医疗技术专家组，查阅相关病历资料，召开鉴定会听取当事人意见，进而对案涉医疗行为进行专业判断，鉴定程序符合规范要求，且杭州市医学会系在上诉人方代表在场见证之下，组织各方抽取鉴定专家名单，鉴定意见中无专家签字并不影响鉴定意见的有效性。经查，被上诉人在封存病历之后补充提交的冠脉造影光盘、患者3月28日的相关报告单业经上诉人质证，虽然上诉人对相关报告单的真实性不予认可，但该证据并非医疗损害鉴定的唯一依据，鉴定机构对被上诉人诊疗行为的过错认定及因果关系评判是建立对病历、影像学资料等进行综合分析判断的基础之上。具体而言，关于过错一节，鉴定意见认为“医方对患者心肌梗死发病原因鉴别诊断不够充分，未按常规在抗血小板基础上联合抗凝治疗存在过错”，鉴定人对此作进一步解释，指出：根据冠状造影图并结合心电图，患者应系冠状动脉自发夹层导致的急性心肌梗死，医方虽对急性心肌梗死诊断正确，但未准确诊断出患者系冠状动脉自发夹层血管壁血肿压迫血管导致回旋支远端变细引起的下壁、前侧壁心肌梗死，鉴定意见中对此已认定医方对患者心肌梗死发病原因鉴别诊断不够充分，针对患者的真实病因，不应进行抗凝治疗，抗凝治疗实际为禁忌，然而，考虑到被上诉人当时将患者诊断为急性心肌梗死（非ST段抬高），相关内科学教材又记载针对该类病症一般应在抗血小板治疗基础上常规接受抗凝治疗，故认定医方未按常规在抗血小板基础上联合抗凝治疗存在过错。关于因果关系一节，鉴定意见认为：患者3月24日至3月28日期间肌钙蛋白未见明显升高，心电图图形亦未见明显改变，目前无依据证实患者存在再发心肌梗死的情况，由于未做尸体解剖，不能明确患者的具体死亡原因，根据相关资料及患者猝死前后的临床表现，考虑心脏破裂可能性大，心脏破裂为心肌梗死急性期的并发症之一，发病突然，死亡率极高，难以完全避免，且心脏破裂的发生与是否抗凝治疗无明确因果关系，故医方的过错与患者的死亡无因果关系。鉴定人在出庭时进一步解释称：从几份心电图看不能体现心梗范围发生变化，若患者系再发心肌梗死，则肌钙蛋白会显著升高，另在病情相对稳定后，并未要求每天或间隔固定时间进行检查化验，现病历中未体现患者3月27日出现病情变化；鉴定专家组所参考的患者猝死前后的临床表现包括了患者家属在听证会上陈述患者发病前发出大叫；即使不考虑上诉人持有异议的3月28日的检查报告，也不能排除心脏破裂的可能性。据此，鉴定人对上诉人所提的相关异议已作出相应解释并具有合理性，上诉人也未提供充分有效的反驳证据用以佐证自己的主张，故案涉医疗损害鉴定书应属合法有效，原审法院对该鉴定意见予以采信并依此做出裁判并无不当。上诉人主张鉴定意见无证据效力、需重新鉴定等意见依据不足，本院不予采纳。医疗损害赔偿责任的承担，是以医疗过错以及过错与损害后果之间存在因果关系为基本条件。案涉鉴定意见书虽指出了医方在治疗过程中存在过错，但该过错与患者的死亡后果没有因果关系，故上诉人要求被上诉人承担医疗损害责任缺乏事实与法律依据，原审法院对上诉人的一审诉讼请求未予支持并无不当。综上，上诉人的上诉理由与上诉请求不能成立，原审判决认定事实清楚，适用法律正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费10306元，由盛某1、盛某2、盛某3负担。 本判决为终审判决。 审判长  韩圣超 审判员  李国标 审判员  韦 薇 二〇二〇年九月四日 书记员  姚亦驰