甘肃省天水市秦州区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）甘0502民初3497号 原告：陕西耀杰建设集团有限公司甘肃分公司，住所地天水市麦积区。 负责人：刘金伟，该公司总经理。 委托诉讼代理人：赵芳，甘肃普宁律师事务所律师。 被告：中国人民财产保险股份有限公司天水市分公司，住所地天水市秦州区。 负责人：周继明，该公司总经理。 委托诉讼代理人：贾彩霞，女，该公司工作人员。 原告陕西耀杰建设集团有限公司甘肃分公司(以下简称耀杰建设甘肃分公司)与被告中国人民财产保险股份有限公司天水市分公司（以下简称人民财产保险天水分公司）责任保险合同纠纷一案，本院于2020年8月18日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告耀杰建设甘肃分公司的委托诉讼代理人赵芳、被告人民财产保险天水分公司的委托诉讼代理人贾彩霞到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 耀杰建设甘肃分公司向本院提出诉讼请求：判令被告向原告支付保险理赔款共计191473.64元（医疗费20894.64元、伤残赔偿金11万元、误工费38319元、护理费13860元、伙食补助费2400元、后续治疗费6000元）。诉讼过程中，原告变更诉讼请求为：判令被告向原告支付保险理赔款共计186000元。事实与理由：2019年11月14日，原告作为投保人，为公司李勇量等6名雇员在被告处投保了雇主责任保险，保险单约定人身伤亡责任限额55万元；医疗费用责任限额5万元，每次事故每人医疗费用免赔率10%，每次事故每人医疗费用免赔额500元；保险期间为2019年11月15日起至2020年2月14日。2019年12月2日，李勇量在矿山干活时被石头砸伤右髋部，经诊断为右股骨粗隆间骨折，右肩胛骨骨折，头颅外伤，后在天水市第一人民医院住院24天。2020年5月9日，甘肃忠正司法医学鉴定所出具甘忠正司所（2020）临鉴字第0426号司法鉴定意见书，鉴定李勇量本次损伤评定为九级伤残。2019年12月28日，原告与李勇量签订《工伤和解协议》，由原告赔偿李勇量医疗费、残疾赔偿金等各项费用186000元。原告支付赔偿款后，先后多次要求被告进行赔偿，然双方对保险理赔款争议较大，故状诉到院，请求依法处理。 人民财产保险天水分公司辩称，对于该事故属于保险事故及李勇量的伤残等级予以认可，但认为，根据《中国人民财产保险股份有限公司雇主责任保险条款（2015版）》第二十六条约定，李勇量伤残等级为九级，对应的伤残理赔金额为保险限额55万元的4%，即22000元，且误工费用包含在伤残理赔金额中，不应再单独计算。医疗费用有10%的免赔率，护理费、伙食补助费、后续治疗费保险条款没有约定，不属于保险理赔范围。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，即原告提供的保险单及雇主责任保险雇员清单、保险报案记录、事故证明、天水市第一人民医院诊断证明、出院证明、住院病例、住院费用清单、复查检查报告单、医疗费用票据、甘忠正司鉴所（2020）临鉴字第0426号司法鉴定意见书、工伤和解协议、收条、李勇量身份证复印件、证人李勇量证言，本院予以确认并在卷佐证。 对有争议的证据和事实，即被告提供的《中国人民财产保险股份有限公司雇主责任保险条款（2015版）》一份，原告质证认为该证据系格式条款，被告在投保时并未出具，对赔付比例亦未进行告知，该保险免责条款无效。经审查，对该证据的真实性、关联性、合法性本院予以认定，对双方争议的该条款中免责条款是否有效在论理部分予以论述。 根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定的事实如下： 2019年11月14日，原告在被告处为其雇员李勇量等6人投保了雇主责任保险，被保险人为原告，保险单约定人身伤亡责任每人限额55万元；医疗费用责任限额5万元，每次事故每人医疗费用免赔率10%，每次事故每人医疗费用免赔额500元；保险期间为2019年11月15日起至2020年2月14日。 2019年12月2日，李勇量在矿山干活时被石头砸伤右髋部，经天水市第一人民医院诊断为右股骨粗隆间骨折，右肩胛骨骨折，头颅外伤。李勇量于2019年12月2日至2019年12月26日住院治疗24天后出院，出院医嘱：1.继续治疗，适度进行功能锻炼，积极给予改善微循环治疗、防止压疮发生；2.术后1月复查X线片，定期复查拍片（3、6、12个月），根据复查情况3月后酌情下地、不适随诊。 2020年5月9日，甘肃忠正司法医学鉴定所出具甘忠正司所（2020）临鉴字第0426号司法鉴定意见书，鉴定李勇量本次损伤评定为九级伤残。 2019年12月28日，原告与李勇量签订《工伤和解协议》，由原告赔偿了李勇量医疗费、残疾赔偿金等各项费用186000元。 另查明，被告提供的《中国人民财产保险股份有限公司雇主责任保险条款（2015款）》第二十六条约定，在保险责任范围内，保险人按照以下方式计算赔偿:（一）雇员死亡的，保险人按照保险单载明的每人伤亡责任限额赔偿；（二）雇员残疾的，由保险人认可的伤残鉴定机构依据职工工伤与职业病致残登记的现行国家标准鉴定残疾程度，保险人按照本保险合同所附伤残赔偿比例表规定的百分比，乘以每人伤亡责任限额赔偿；（三）雇员暂时丧失工作能力超过五天的，经二级以上（含）或保险人认可的医疗机构证明，保险人依据所在地的最低工资标准，按照每人/天补助务工费用，医疗期满或确定残疾程度后停发，最长不超过365天；如最终鉴定为残疾的，保险人对残疾赔偿金与务工费用的赔偿金额之和，以本条第（二）款计算的责任限额为限；（四）被保险人承担的医疗项目……，医疗费用具体项目包括：1.挂号费、治疗费、手术费、检查费、医药费；2.住院期间的床位费、陪护费、伙食费、取暖费、空调费；……。伤残赔偿比例表九级伤残对应赔付比例为4%。 本院认为，本案系责任保险合同纠纷，本案的争议焦点系伤残赔偿比例如何确定。庭审中，被告对李勇量九级伤残等级予以认可，但其认为残疾赔偿金比例应当按照《中国人民财产保险股份有限公司雇主责任保险条款（2015款）》第二十六条第二款约定，按照伤残赔偿限额55万，乘以赔偿比例表对应的4%予以赔偿。对此，《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”本案中，被告并为提供任何证据证明其向原告在投保时出具了上述保险条款，亦未提供证据证明对上述条款中的伤残赔偿比例表作出了足以引起投保人注意的提示或者说明，故该伤残赔偿比例表不产生效力。原告诉请按照55万元的责任限额乘以20%计算伤残赔偿金即11万元符合法律规定，本院予以支持。关于误工费，被告辩称误工费用已经包含在伤残赔偿金范围内，对此，上述保险条款第二十六条第三款对误工费用单列赔偿，故在不超过赔偿限额的情况下，误工费应予理赔。按照2019年甘肃省天水市秦州区最低工资1520元/月，自2019年12月2日起计算至2019年5月8日计算159天，误工费为8056元。关于原告诉请的医疗费票据金额20894.64元，被告予以认可，本院不持异议。关于护理费、伙食补助费、后续治疗费，上述保险条款第二十六条第四款注明：“被保险人承担的医疗项目……，医疗费用具体项目包括：1.挂号费、治疗费、手术费、检查费、医药费；2.住院期间的床位费、陪护费、伙食费、取暖费、空调费；……”，从上述款项来看，伙食费包含在医疗费范围，故对伙食费2400元（100元/天×住院24天）予以支持。陪护费是否为护理费，依据保险条款理解不一致适用有利于被保险人解释的原则，按照护理费计入医疗项目，护理费为3696元（2019年甘肃省农林牧渔业人均年收入56208元/年÷365天×住院24天）。综上，医疗项目费用包括医疗费20894.64元、护理费3696元、伙食费2400元，合计26990.64元，依据保险单约定，在扣除10%的免赔金额外，医疗费保险理赔金额合计24291.58元。原告诉请的后续治疗费并未在保险范围之内，本院不予支持。 依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第三十条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款规定，判决如下： 一、被告中国人民财产保险股份有限公司天水市分公司于本判决生效之日起十日内向原告陕西耀杰建设集团有限公司甘肃分公司给付医疗费24291.58元（含护理费、伙食费）、伤残赔偿金11万元、误工费8056元，合计给付理赔金额142347.58元； 二、驳回原告陕西耀杰建设集团有限公司甘肃分公司的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费2060元，由原告陕西耀杰建设集团有限公司甘肃分公司负担560元，被告中国人民财产保险股份有限公司天水市分公司负担1500元。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于甘肃省天水市中级人民法院。 审判员  张涛 二〇二〇年九月十八日 书记员  孙婷