江西省兴国县人民法院民 事 判 决 书（2020）赣0732民初2110号原告：朱团英，女，1988年8月6日生，汉族，江西省兴国县人，住兴国县。委托诉讼代理人：李小云，兴国县光大法律服务所法律工作者，特别授权。委托诉讼代理人：邓伟锋，兴国县光大法律服务所法律工作者。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司赣州中心支公司，住所地：赣州市章贡区赣江源大道**云星中央星城。负责人：谢永泉，该公司经理。委托诉讼代理人：刘澜，该公司员工，特别授权。委托诉讼代理人：阙耀红，该公司员工。原告朱团英与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司赣州中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2020年6月22日立案受理后，依法由审判员钟先银适用简易程序，于2020年7月15日、9月11日公开开庭进行审理。原告朱团英的委托诉讼代理人李小云、邓伟锋，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司赣州中心支公司的委托诉讼代理人刘澜、阙耀红到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告朱团英诉称：2019年9月7日，案外人陈德保驾驶赣Ｄ×××**牌号小型轿车由兴国县城沿苏区大道往兴国南高速引路红绿灯方向行驶。13时许，行驶至苏区大道“东城石材”门口路段时，遇朱团英驾驶赣Ｂ×××**普通二轮摩托车（搭载张馨、张娜菲二人）在其前方右侧一路口进入苏区大道欲越过道路中心双黄实线左转弯往兴国县城方向行驶，因陈德保驾车超过限速标志标明的最高时速行驶，朱团英驾车未按照交通信号通行，且双方对路面动态注意不够，遇情况采取措施不力，致使两车相接触，造成两车受损、原告受伤的交通事故。后经兴国县公安局交通警察大队认定陈德保承担事故的同等责任。原告受伤后在兴国县人民医院住院治疗，花费96786.97元。另查明，原告所受雇企业为其购买团体意外伤害保险、意外伤害团体医疗保险、意外伤害住院补贴团体保险等险种，该事故发生在保险期间内。特诉请法院：1.判令被告立即赔付保险金暂计10000元；2.本案诉讼费用由被告承担。评残后，原告将其诉讼请求增加至147748.40元。原告朱团英对其诉讼请求和主张的事实向法庭提供的证据有：1.身份证1份，证明原告身份信息和诉讼主体资格；2.交通事故认定书1份，证明事故经过和责任划分；3.医疗资料1套，证明原告受伤治疗情况；4.被征地农民证书1份，证明原告的赔偿标准；5.保单1份，证明原告的保险情况；6.判决书1份，证明原告的残疾赔偿金、被扶养人生活费应当按照城镇标准计算。被告中国太平洋人寿保险股份有限公司赣州中心支公司辩称：一、原告未按保险合同约定向我司提供理赔申请材料。根据我司与原告签订的《附加意外伤害团体医疗保险》保险合同条款第3.2条规定：申请保险金时，申请人需填写保险金给付申请书，并提供下列证明和资料：（1）主险、本附加险的保险合同或保险凭证；（2）申请人的有效身份证件；（3）卫生行政部门认定的二级以上医院出具的附有病理检查、化验检查及其他医疗仪器检查报告的医疗诊断证明、病历及医疗医药费原始单据、结算明细表和处方；（4）所能够提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料。本案原告方未能依照合同约定向我司提供理赔申请材料，我司无法判断本案是否属于保险合同约定的保险责任范围，故无法做出给付保险金的决定。二、原告与我司签订的《附加意外伤害团体医疗保险》属于费用补偿性医疗保险，我司仅在原告实际发生的医疗费金额扣除从其他渠道获得的赔偿或补偿范围内承担保险责任。根据原告与我司签订的《附加意外伤害团体医疗保险》条款第2.4条规定：本附加险合同属于该费用补偿性医疗保险合同，若被保险人从其他途径取得医疗费用补偿或赔偿，我们给付保险金以扣除上述所得医疗费用补偿或赔偿后的剩余医疗费用中符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定的医疗费用金额为限。我司仅需在原告实际发生的医疗费金额扣除从其他渠道获得的赔偿或补偿范围内承担保险责任。综上所述，原告的诉讼请求缺乏事实和法律依据，为此请求贵院驳回原告诉讼请求，以维护我司的合法权益。被告中国太平洋人寿保险股份有限公司赣州中心支公司向法庭提供的相关证据是：保险条款1份，证明原告投保情况及被告的赔偿责任应按合同约定。经本院审理查明的事实及认定依据：一、2019年9月7日，案外人陈德保驾驶赣Ｄ×××**小型轿车由兴国县城沿苏区大道往兴国南高速引路红绿灯方向行驶。13时许，行驶至苏区大道“东城石材”门口路段时，遇朱团英驾驶赣Ｂ×××**普通二轮摩托车（搭载张馨、张娜菲二人）在其前方右侧路口进入苏区大道欲越过道路中心双黄实线左转弯往兴国县城方向行驶，因陈德保驾车超过限速标志标明的最高时速行驶，朱团英驾车未按照交通信号通行，且双方对路面动态注意不够，遇情况采取措施不力，致使两车相接触，造成两车受损、原告受伤的交通事故。兴国县公安局交通管理大队出具《兴公交认字2019第536号道路交通事故认定书》，认定朱团英、陈德保承担事故的同等责任。事故发生后，原告当即被送至兴国县人民医院住院治疗，经医生诊断，其伤情为：1.左侧额颞部硬膜下血肿；2.双侧颞骨骨折；3.冠状缝分离；4.头皮血肿；5.左侧锁骨骨折；6.四肢多处擦伤,共住院56天，花费住院医疗费96786.97元、门诊费用3219.91元。上述费用由被告陈德保支付39000元，被告保险公司支付20000元，原告自行支付41006.88元。另查明，陈德保驾驶的赣Ｄ×××**小型轿车在被告中国大地财产保险股份有限公司吉水支公司投保交强险及商业险（限额为50万元含不计免赔），事故发生在保险期限内。2020年3月4日，原告向本院起诉要求陈德保和事故车辆的承保公司赔偿其各项损失233102.04元。根据原告申请，本院依法委托兴国兴业司法鉴定中心对原告的伤残等级、后续治疗费、护理依赖程度进行鉴定。该中心于2020年4月25日向本院出具鉴定意见书，将原告朱团英的伤残等级评定为九级伤残，后续治疗费评定为35000元。2020年7月13日，本院作出判决，判决内容为：一、由被告中国大地财产保险股份有限公司吉水支公司在交强险限额内赔偿原告朱团英医疗费10000元、残疾赔偿金146184元、精神损害抚慰金5000元、交通费560元，合计161744元中的120000元；（被告保险公司垫付的20000元可从中抵扣10000元）；二、由被告中国大地财产保险股份有限公司吉水支公司在商业险限额内赔偿原告剩余医疗费89895.88元、后续治疗费35000元、营养费2800元、住院伙食补助费2800元、误工费23400元、护理费6720元、剩余残疾赔偿金41744元、被扶养人生活费118112.8元，合计320472.68元中的50%即160236元（四舍五入），由原告自行承担160236；（被告保险公司垫付的20000元可从中抵扣10000元）；三、由原告朱团英返还被告陈德保垫付医疗费39000元；四、被告陈德保自愿支付被告保险公司应赔付的医疗费89895.88元的10%即8990元（四舍五入）。该案正在二审过程中。二、因事发前原告雇主的妻子张小云为其投保过《团体人身保险》，与本案有关的有：意外残疾保险金保额150000元、附加（2008）意外伤害团体医疗保险保额10000元、附加（2008）意外伤害住院补贴团体医疗保险保额18000元（100元/天，津贴天数限制180天），事故发生在保险期限内。保险条款“意外残疾保险金部分”以加黑字体提示：若被保险人遭受意外伤害事故，“并因本次意外伤害直接导致被保险人在该意外伤害事故发生之日起180日内发生《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（中保协发【2013】88号，详见附录）中所列的伤残条目，本公司依照该标准规定的评定原则进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以该被保险人对应的保险金额给付残疾赔偿金。”“保险条款标准的内容和结构部分”载明：“本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级”、“与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%”。张小云在“投保团体声明与授权”一栏中签名。该栏的第1条载明“本团体向你公司申请投保上述保险，你公司业务人员已提供投保险种的格式条款，并按‘投保须知’中的要求对投保事项和保险条款的所有内容（特别是免除和限制你公司保险责任的条款）作详细解释和明确说明。本团体对上述内容均已了解并同意遵守。”因双方对团体意外险的赔付问题不能协商一致，原告遂诉请本院处理，并在起诉的同时申请鉴定。经本院委托，赣南医学院司法鉴定中心于2020年8月18日作出鉴定意见，鉴定标准为《人身保险伤残评定标准（行业标准）》，鉴定意见为：1.朱团英损伤评定为10级伤残；2.朱团英后续治疗费为40000元。为此，原告花费鉴定费1300元。本院认为，原告要求被告赔偿治疗费10000元、住院补贴5600元，被告不持异议，符合合同约定，不违反法律规定，本院予以准许。本案争议焦点在于：意外伤残保险金是按照原告的实际损失数额乘以赔付比例还是按照保险金额乘以赔付比例的问题。保险条款载明“按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以该被保险人对应的保险金额给付残疾赔偿金”，并加黑提示，投保人张小云已签名确认“本团体向你公司申请投保上述保险，你公司业务人员已提供投保险种的格式条款，并按‘投保须知’中的要求对投保事项和保险条款的所有内容（特别是免除和限制你公司保险责任的条款）作详细解释和明确说明。本团体对上述内容均已了解并同意遵守。”原告以被告未尽提示、说明、解释义务而主张该约定无效，与事实不符，于法律不合，本院不予支持。鉴定费是为确定原告残情、损失而实际支付的费用，应该由被告负担。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十三条、第十四条之规定，判决如下：一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司赣州中心支公司赔付原告朱团英意外残疾保险金15000元（150000元×10%）；二、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司赣州中心支公司赔付原告朱团英意外医疗费用10000元；三、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司赣州中心支公司赔付原告朱团英意外住院日额津贴5600元。四、驳回原告朱团英的其他诉讼请求。本案受理费1627元（已按简易程序减半收取），原告朱团英已预交，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司赣州中心支公司负担350元，其余部分由原告自负；鉴定费1300元，原告朱团英已预交，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司赣州中心支公司负担。本案所涉执行内容，限在本判决书生效后五日内履行完毕。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息或迟延履行金。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江西省赣州市中级人民法院。本判决生效后，当事人必须履行。一方拒绝履行的，对方当事人可以向本院申请执行。申请执行的期限为二年逾期视为放弃权利。审判员  钟先银二〇二〇年九月二十四日书记员  张荣琳