山东省潍坊市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）鲁07民终3893号 上诉人（原审被告）：安华农业保险股份有限公司潍坊中心支公司,住所地潍坊市高新区健康东街**。 负责人：潘保华，总经理。 委托诉讼代理人：张天夫，男，该公司职工。 被上诉人（原审原告）：临朐久昇机电设备有限公司，住所地，住所地临朐县东城街道夏石庙社区北山南侧iv> 法定代表人：陈世苓，经理。 委托诉讼代理人：王爱东，临朐冶源法律服务所法律工作者。 上诉人安华农业保险股份有限公司潍坊中心支公司(以下简称安华保险)因与被上诉人临朐久昇机电设备有限公司（以下简称久昇公司）保险合同纠纷一案，不服山东省临朐县人民法院(2019)鲁0724民初1021号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年6月17日立案后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。 安华保险上诉请求：1.撤销山东省临朐县人民法院(2019)鲁0724民初1021号判决书或者依法改判上诉人不承担任何赔偿责任；2.案件受理费及邮寄费由被上诉人承担。事实与理由:1.保险单及特别约定均加盖了久昇公司公章，证明免责条款已对久昇公司尽到了提示告知义务。特别约定第4条已说明本保单承保区域为山东省范围内，本次事故发生地为广西壮族自治区，非我司承保区域，故不应我司承担赔偿责任。2.一审法院判决上诉人承担十级伤残金55846元，医疗费28190.1元，误工费13002元，护理费6501元，住院伙食补助费700元，营养费1800元，二次手术费8000元，交通费500元，鉴定费2400元，共计116939.1元。根据雇主责任保险条款B款规定，医疗费、二次手术费、护理费、伙食费营养费、交通费均在医疗费项下。特别约定第七条：“意外医疗险每人赔偿限额为人民币50000元”，故医疗费、二次手术费、护理费、伙食费营养费、交通费合计赔付金额应为50000元。伤残赔偿金及误工费赔偿金额之和，不应超出没人伤亡限额之和。十级伤残赔偿限额为死亡伤残每人赔偿限额的1%，本保单承保死亡伤残每人赔偿限额为人民币50万元，即十级伤残限额为5000元，因此上诉人伤残赔偿金及误工费应合计赔偿5000元。故一审判决中，即使认定上诉人承担赔偿责任，按照合同约定判决赔偿金额应为55000元，一审判决上诉人赔付116939.1元不合理合法。 久昇公司答辩称，一审认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。 久昇公司向一审法院起诉请求：请求判令安华保险赔偿久昇公司雇主责任保险金140000元，诉讼费由安华保险承担。 一审法院认定事实：2018年3月19日，久昇公司、安华保险签订雇主责任保险合同一份，约定久昇公司在安华保险处投保雇主责任保险一份，并具体约定保险期限自2018年3月20日至2019年3月19日，保险限额为每人伤亡每人赔偿限额500000元，累计赔偿限额6500000元；每人医疗费每人赔偿限额50000元，累计赔偿限额650000元；并约定了保险费数额及缴纳方式和免责事由和雇员清单表等。久昇公司雇员赵川在雇员清单表内。同时查明，2018年5月26日，久昇公司雇员赵川在久昇公司承揽的永福县顺达水泥有限公司工地上安装设备工作时，不慎受伤，入住桂林医学院第二附属医院治疗14天，久昇公司已经为该雇工支出医疗费等各项费用，久昇公司与雇员赵川达成补偿协议，由久昇公司补偿雇员赵川除已经支付的医疗费等30000元以外，再一次性支付伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、停工留薪期待遇、护理费、住院伙食补助费等各项费用130000元。在本案诉讼过程中，久昇公司申请对赵川的伤情进行鉴定，鉴定结论为：1、赵川肋骨骨折属十级伤残；2、赵川休治期为自伤后120日，休治期治疗费案医院实际合理支付处理；3、赵川需护理60日（住院期间2人护理，出院后1人护理）；4、赵川取内固定物费用约需8000元；其余后续治疗费按相关医疗机构实际合理支付处理；5、赵川营养期限为60日，建议营养费为1800元。久昇公司支出鉴定费2400元。安华保险对鉴定结论提出异议，但未在规定时间内书面申请鉴定人出庭接受质询，亦未提供反驳证据。安华保险对诊断证明中记载右侧液气胸与本次事故的关联性有异议，提出关联性鉴定，但未在规定时间内提交书面申请。综合久昇公司主张赵川在受伤事故中损失为：医疗费28190.10元，伤残赔偿金79098元（39549元/年X20年X10%），误工费13002元（108.35元/天X120天），护理费6501元（108.35元/天X60天），住院伙食补助费700元（50元/天X14天），营养费1800元，二次手术费8000元，交通费1000元。安华保险主张赵川户籍为农村，伤残赔偿金应按农村标准计算，久昇公司应提供赵川的劳动合同等证据证明其收入，住院伙食补助费应按30元/天计算，营养费过高，二次手术费及交通费不予认可。安华保险主张久昇公司在安华保险处投保时，安华保险与久昇公司除签订保险合同以外，已明确告知雇主责任保险赔偿的范围及限额情况，约定中记载：死亡伤残每人限额为50万元，其他意外医疗险为5万元，本保单承保区域为山东省范围内，但久昇公司派遣伤者赵川工作区域为广西省桂林，本次事故发生在广西，且依据久昇公司提供伤者病历记载，伤者在工地安装设备时从2米高处摔下，系久昇公司与伤者增加工作危险情况，且未告知保险人同意，故主张对本次事故免予赔偿。提交久昇公司盖章的保单、投保单及特别约定清单。因系久昇公司方违反合同约定在先，增加伤者危险工作情况在后，所造成的事故属保险免赔情况。久昇公司认为其在安华保险处投保时，只是交给了安华保险保险费13650元，2018年5月份,久昇公司处的工作人员赵川在工作过程中受伤，久昇公司及时通知了安华保险，安华保险临朐公司的工作人员让久昇公司提供了相应的手续，说到上级公司申请赔付，但后称不予赔偿，称超出了赔偿范围，这时安华保险临朐公司的人员才向久昇公司出具了保单、雇员名单，称上面载明承保区域在山东省，但是安华保险临朐公司的工作人员向久昇公司讲，该公司的工作人员一直没有注意有承保区域，未向久昇公司人讲明，同时解释该保单承保区域山东省其理解是山东省内的该公司营业部都可以营销该份保险、山东省内的企业都可以参加该份保险，同时讲明省内及国内的保险费是一样的，并没有谈及安华保险的主张。对安华保险提供的证据，久昇公司均没有收到。对于免责条款等，安华保险未向久昇公司详细说明。公章是安华保险的工作人员单方加盖的，久昇公司的法定代表人及其工作人员皆不知情。所以，安华保险主张的免责不能约束久昇公司的主张。同时针对安华保险主张系统内报案记录时间不及时的主张，久昇公司提供安华保险临朐公司的工作人员证明了当时发生保险事故时，久昇公司及时报告业务员的情况。 一审法院认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利和保险义务关系的协议，久昇公司与安华保险签订的保险合同系双方当事人真实意思表示，合法有效，对双方当事人都具有约束力，合同签订后投保人久昇公司按期缴纳了保费，履行了合同约定的义务，发生保险事故后，雇主已经向雇员支付赔偿款及医疗费16万元，保险人应当按照保险合同约定在每人伤亡限额内、每人医疗费限额内向受益人支付相应的保险金。久昇公司主张的损失中伤残赔偿金按城镇主张提供证据不足，应按照城乡结合部标准计算为55846元【（39549元+16297元）/年X20年X10%】；对久昇公司主张的住院伙食补助费、营养费，安华保险虽然主张过高，但未提供反驳证据，一审法院予以确认；二次手术费安华保险不予认可，但该损失系将来必然发生且有鉴定结论予以支持，对久昇公司该项损失予以支持；交通费酌情认定500元；综上，赵川在本次保险事故中造成的损失为116939.10元。安华保险主张久昇公司与伤者增加工作危险情况，未提供证据予以证明。安华保险主张按照保险合同承保区域为山东省，而该事故发生在广西自治区而主张免除赔偿责任的主张，而久昇公司主张对该条款的理解是山东省内的该公司营业部都可以营销该份保险、山东省内的企业都可以参加该份保险，一审法院认为在该保单中的承保区域为山东省的条款，存在不同的理解，在安华保险未提供证据证明其已经就其对该条款的理解向投保人作出了明确说明的情况下，应当作出对安华保险不利的解释，故一审法院对安华保险免除赔偿责任的主张不予支持。一审法院判决：一、安华农业保险股份有限公司潍坊中心支公司于本判决生效后十日内支付临朐久昇机电设备有限公司保险金116939.10元；二、驳回临朐久昇机电设备有限公司的其他诉讼请求。案件受理费1550元，由安华农业保险股份有限公司潍坊中心支公司负担。 本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证。上诉人安华保险提交安华保险条款雇主责任险B款电子打印件、投保单、特别约定、保险凭证送达回执各一份，证明本合同纠纷应该按照本条款约定内容对于赔偿金额进行计算，安华保险已将保险条款给付久昇公司，且久昇公司已经盖章确认，并履行了提示及明确说明义务。被上诉人久昇公司质证称，对保险条款真实性有异议，系复印件，久昇公司第一次见到该合同条款，上诉人一直没有将保险条款交付久昇公司，更未将保险条款内容向久昇公司解释，上诉人主张的以该条款计算赔偿方式不能约束久昇公司。上诉人一审未提供该证据，并对久昇公司主张的赔偿方式计算方式无异议，该证据不属于新证据，二审不应采信；久昇公司对投保单及特别约定中加盖的久昇公司印章真实性无异议，但称印章由安华保险工作人员白星元加盖，久昇公司未见到安华保险提供的该两份证据，对证明目的不予认可。对此，本院认为，久昇公司对安华保险提交的投保单及特别约定中加盖的久昇公司印章真实性无异议，本院对其真实性予以确认。保险凭证送达回执单及投保单中亦加盖了久昇公司印章，久昇公司对其印章真实性未提出异议，本院予以确认。 对于二审双方争议的事实，本院认定如下： 安华保险提交的投保单投保人声明栏载明：“投保人已收到保险公司提供的格式条款，并仔细阅读保险条款……”，投保人声明处加盖了久昇公司印章，且久昇公司盖章的保险凭证送达回执单中亦载明久昇公司收到的保险凭证包括保险条款，据此可以认定安华保险在投保时已将保险条款交付久昇公司。加盖被保险人久昇公司印章的特别约定中明确载明本单适用于2015雇主责任保险Ｂ款条款（2015版），该保险条款第二十六条第二款约定:雇员残疾的，由保险人认可的伤残鉴定机构依据职工工伤与职业病致残等级的现行国家标准鉴定残疾程度，保险人按照保险合同所附伤残赔偿比例表规定的百份比，乘以每人伤亡责任限额赔偿。第二十六条第四款规定医疗费用具体项目包括：1.挂号费、治疗费、手术费、检查费、医药费；2.住院期间的床位费、陪护费、伙食费、取暖费、空调费；3.就（转）诊交通费、急救车费；4.安装假肢、假牙、假眼和残疾用具费用。第二十七条规定发生一次保险事故造成一名及雇员伤害的，保险人针对雇员伤亡赔偿金、误工费用、医疗费用以及法律费用的赔偿金额之和不超过每次事故责任限额。保险条款所附伤残赔偿比例表中十级伤残对应的百分比为1%，故伤残赔偿金应为5000元（500000元*1%）。依据保险条款第二十六条规定，一审认定的久昇公司雇员赵川损失中医疗费28190.10元、护理费6501元、住院伙食补助费700元、营养费1800元、二次手术费8000元、交通费500元属于保险合同约定的医疗费用范围，以上共计45691.1元，并未超出责任限额。 本院认为，安华保险与久昇公司之间的保险合同关系合法有效，双方均应依约履行各自的义务。保险事故发生后，安华保险理应承担理赔责任。二审双方争议的焦点问题有两个，一是案涉保险事故是否属于保险范围，二是安华保险应当赔偿的保险金的金额。 关于双方争议的第一个焦点问题，保险合同约定的案涉保单的承保区域为山东省范围内，双方对此条款的理解产生争议，安华保险作为格式合同提供方，一审法院认为在安华保险未提供证据证明其已经就其对该条款的理解向投保人作出了明确说明的情况下，应当作出对安华保险不利的解释并不违反法律规定，一审据此认定安华保险承担赔偿责任并无不当，应予维持。 关于双方争议的第二个焦点问题，久昇公司雇员赵川之伤构成十级伤残，根据案涉保险条款所附伤亡赔偿比例表的约定，十级伤残按1%进行赔偿，久昇公司作为投保人在投保单中盖章认可保险人已经将保险条款向其进行了明确说明，且该按照伤残等级比例赔付保险金的约定系关于保险人保险范围和赔付标准的约定，兼顾被保险人利益的同时合理分担了各方权利义务，并未在保险人承担保险责任的范围内减轻或者排除其应当承担的风险和赔偿责任，不应当认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”，因此该按比例赔付条款对久昇公司具有约束力，本案中伤残保险金的数额应为5000元。本案中安华保险应当赔偿久昇公司的保险金额共计63693.1元（医疗保险金45691.1元、伤残保险金5000元、误工补助保险金13002元）。鉴定费系为确定案涉保险事故造成的损失情况而必然需支出的费用，应由安华保险负担。 综上，安华保险的上诉请求部分成立，在合理的范围予以支持。一审认定事实清楚，但对于保险金的数额认定不当，二审予以纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项规定，判决如下： 一、撤销山东省临朐县人民法院（2019）鲁0724民初1021号民事判决； 二、安华农业保险股份有限公司潍坊中心支公司赔付临朐久昇机电设备有限公司医疗保险金45691.1元、伤残保险金5000元、误工补助保险金13002元，合计63693.1元，于本判决生效后十日内付清； 三、驳回临朐久昇机电设备有限公司的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费1550元，鉴定费2400元，均由安华农业保险股份有限公司潍坊中心支公司负担；二审案件受理费3100元，由临朐久昇机电设备有限公司负担1071元，由安华农业保险股份有限公司潍坊中心支公司负担2029元。 本判决为终审判决。 审判长 李 霞 审判员 尹臣正 审判员 李金桦 二〇二〇年九月十日 书记员 杨宇婷