山东省济南市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）鲁01民终10449号上诉人(原审被告)：平安养老保险股份有限公司山东分公司，住所地山东省济南市。主要负责人：陈畅，总经理。委托诉讼代理人：张守明，男，该公司员工。被上诉人(原审原告)：贾某某，男，1967年11月27日出生，汉族，住山东省淄博市。委托诉讼代理人：王继荣，山东明镜律师事务所律师。委托诉讼代理人：王长春，山东明镜律师事务所律师。上诉人平安养老保险股份有限公司山东分公司（以下简称平安保险山东分公司）因与被上诉人贾某某意外伤害保险合同纠纷一案，不服济南市历下区人民法院(2020)鲁0102民初6235号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年9月1日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。平安保险山东分公司上诉请求：1.撤销一审判决第二项、第四项，并依法改判；2.一、二审诉讼费由贾某某承担。事实和理由：（一）一审判决认定贾某某未获报销或赔偿的医疗费数额是97249.8元系认定事实错误。在贾某某未提交住院医疗费发票原件的情况下，对贾某某医疗保险金的诉讼请求不应支持。1.一审中，贾某某并未提交其住院医疗费发票的原件，不能证明其详细的医疗费数额，不能排除贾某某已从工伤保险基金、工作单位等第三方处进行了报销或赔偿。另，在一审庭审中，贾某某提交的《诊断证明书》是粘贴在淄川区人力资源和社会保障局的纸张上，平安保险山东分公司有理由认为贾某某已将住院发票原件用于工伤保险的报销。2.根据涉案《平安附加意外伤害团体医疗保险条款》第四条的约定，“………本公司在本附加合同保险责任范围内给付保险金，但若被保险人已从其它途径(包括但下限于社会医疗保险、公费医疗、工作单位、侵权人或侵权责任承担方、本公司在内的任何保险机构)获得补偿，对于与当地社会医疗保险支付范围相符的合理医疗费用，本公司在扣除其他途径已获得的补偿后，对于剩余部分费用根据本附加合同约定在该被保险人的保险金额的限额内按照约的免赔额和给付比例给付意外医疗保险金。………”，对于该约定，投保人淄博梁家陶瓷艺术产业园在投保单、投保须知等保险凭证上盖章确认，平安保险山东分公司已将保险合同、保险条款等保险材料交付投保人，并对免除保险人责任的条款、合同解除条款等进行了提示和明确的说明义务，该条款对投保人、被保险人均具效力。（二）鉴定费属于贾某某的间接损失，平安保险山东分公司不应承担。贾某某辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。（一）贾某某提供的用药明细及医疗机构盖章确认的医疗费发票复印件与医疗费的记载一致，且贾某某未曾缴纳社保，不存在工伤保险报销情形，亦未曾将医疗费从第三方报销。平安保险山东分公司主张贾某某已从第三方获得赔偿，应当由其提供证据证实其主张，否则，应当承担举证不能的法律后果。（二）鉴定费、诉讼费属于贾某某行使权利必要的支出，应当由平安保险山东分公司承担。诉讼前，贾某某已与平安保险山东分公司就理赔事宜协商多次，但平安保险山东分公司以各种理由拒绝赔付，贾某某才诉诸法律，该费用的产生系平安保险山东分公司怠于理赔金所致。（三）贾某某未提交发票原件的原因为投保人淄博梁家陶瓷艺术产业园为贾某某垫付医疗费后将医疗费发票原件扣留。贾某某在2020年7月15日起诉淄川区人力资源与社会保障局行政诉讼案件（案号为2020鲁03**行初44号）中，淄博梁家陶瓷艺术产业园为该案第三人，在行政诉讼案件和解过程中，淄博梁家陶瓷艺术产业园承诺给付赔偿的同时将垫付的97249.8元予以扣除，该部分费用系其为贾某某垫付，其认为该费用应当由平安保险山东分公司承担。贾某某向一审法院起诉请求：1.平安保险山东分公司支付贾某某100000元意外伤残保险金，50000元意外伤害团体医疗保险金，3800元意外伤害住院现金补贴团体医疗保险金，共计153800元理赔款；2.本案诉讼费、鉴定费由平安保险山东分公司承担。一审法院认定事实：2019年4月30日，淄博梁家陶瓷艺术产业园作为投保人向平安保险山东分公司投保了团体人身保险，保险期间自2019年4月29日0时起至2020年4月28日24时止；被保险人数为55人，贾某某系55人中的一员；险种名称：平安团体意外伤害保险(2013版)(P1445)(保险金额为50万元)、平安附加意外伤害团体医疗保险(P0512)(保险金额为5万元)、平安附加意外伤害住院现金补贴团体医疗保险(P0610)(保险金额为100元)；特别约定：4、P0512险种承担被保险人每次意外事故发生后180日内，符合当地社会基本医疗保险规定的合理医疗费用，在扣除100元免赔额后，按90%比例给付意外医疗保险金。2019年8月9日下午1点30分左右，贾某某在工作期间负责打料机器进行排除故障时导致右臂受伤，后被送往淄博市中心医院住院治疗，住院期间自2019年8月9日至2019年9月6日，共住院38天。因该次住院治疗，贾某某支出住院医疗费97249.80元。本案在审理过程中，根据贾某某的申请，一审法院委托山东交通学院司法鉴定中心对贾某某的伤残等级、后续治疗费进行了鉴定，该鉴定中心出具了山东交通学院司法鉴定中心[2020]临鉴字第0212号司法鉴定意见书，鉴定意见为：1.贾某某之损伤构成九级伤残；2.贾某某后续治疗费为10000元。因该鉴定，贾某某支出鉴定费2080元。一审法院认为，淄博梁家陶瓷艺术产业园与平安保险山东分公司签订的团体人身保险合同系双方当事人真实意思表示，内容不违反法律、行政法规的强制性规定，双方均应依约履行。贾某某属于该团体保险单中的一员，其受伤后平安保险山东分公司应按约予以赔偿；对一审法院委托的山东交通学院司法鉴定中心出具的鉴定意见书，因贾某某、平安保险山东分公司双方均无异议，一审法院予以认定，故平安保险山东分公司应向贾某某给付意外伤残保险金50万元×20%=10万元；对贾某某主张的医疗费，一审法院认为，虽然贾某某在一审法院规定的时间内未提交住院医疗费发票原件，但根据贾某某提交的用药明细，可以证实贾某某在淄博市中心医院住院期间共花费医疗费97249.80元，虽然平安保险山东分公司主张贾某某未提交住院医疗费发票原件的原因可能是存在第三方报销，但平安保险山东分公司对其主张未提交证据证明，故对平安保险山东分公司的该主张，一审法院不予采信。根据保险合同特别约定，平安保险山东分公司应向贾某某给付意外医疗保险金(97249.80元-100元)x90%=87434.82元，因平安附加意外伤害团体医疗保险(P0512)的保险金额为5万元，故对贾某某主张的5万元意外医疗保险金，一审法院予以支持；对贾某某主张的3800元意外伤害住院现金补贴保险金，因平安保险山东分公司对此无异议，一审法院予以支持；贾某某支出的2080元鉴定费，属于被保险人为确定其损伤程度所支出的必要的、合理的费用，应由平安保险山东分公司承担。综上，一审法院依照《中华人民共和国保险法》第十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定判决如下：一、平安保险山东分公司给付贾某某意外伤残保险金100000元，于判决生效后十日内履行完毕；二、平安保险山东分公司给付贾某某意外医疗保险金50000元，于判决生效后十日内履行完毕；三、平安保险山东分公司给付贾某某意外伤害住院现金补贴保险金3800元，于判决生效后十日内履行完毕；四、平安保险山东分公司给付贾某某鉴定费2080元，于判决生效后十日内履行完毕。如果未按判决指定的期限履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1650元，由平安保险山东分公司负担。二审中，双方当事人均未提交新的证据。经审理本院认定，一审判决认定的事实属实，本院予以确认。本院认为，（一）关于贾某某未能提交医疗费发票原件的问题。首先，双方保险合同中并未明确约定被保险人必须提供医疗费发票原件。其次，贾某某提交的医院用药明细，能够证实贾某某住院期间共花费医疗费97249.8元，且贾某某对未能提供医疗费发票原件已作出说明。再次，平安保险山东分公司对其关于贾某某已从第三方获得赔偿的主张，应当提供证据加以证明，因其未有证据证实，故应承担举证不能的责任。一审判决根据本案现有证据及当事人陈述认定贾某某未获报销或赔偿的医疗费数额是97249.8元，并无不当。（二）关于鉴定费。该费用系贾某某为确定损失程度所支付的必要的、合理的费用，依照《中华人民共和国保险法》第六十四条规定，应由平安保险山东分公司承担。综上，平安保险山东分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3300元，由上诉人平安养老保险股份有限公司山东分公司负担。本判决为终审判决。审判长  王农泽审判员  宋海东审判员  杨晓辉二〇二〇年九月十一日书记员  魏洪婧