山东省泰安市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）鲁09民终2642号 上诉人（原审原告）：程学美，女，1975年7月1日出生，汉族，住济南市历下区。 委托诉讼代理人：张静，山东易焕之邦律师事务所律师。 委托诉讼代理人：梁艳艳，山东易焕之邦律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：程化录，男，1952年11月26日出生，汉族，住新泰市。 被上诉人（原审原告）：程学明，男，1973年11月2日出生，汉族，住新泰市。 被上诉人（原审原告）：程学英，女，1972年6月14日出生，汉族，住新泰市。 上述三上诉人委托诉讼代理人：程学美，女，1975年7月1日出生，汉族，住济南市历下区。 上述三上诉人委托诉讼代理人：张静，山东易焕之邦律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：新泰市青云街道新后村卫生室，住所地新泰市青云街道新后村。 负责人：刘付波。 被上诉人（原审被告）：刘付波，女，1968年4月1日出生，汉族，住新泰市。 上述两被上诉人委托诉讼代理人：陈庆华，山东东岳律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：新泰市人民医院，住所地新泰市新甫路**。 法定代表人：张传军，院长。 委托诉讼代理人：王相坤，男，该院工作人员。 委托诉讼代理人：张晶，山东森昌律师事务所律师。 上诉人程学美、程化录、程学明、程学英因与被上诉人新泰市青云街道新后村卫生室、刘付波、新泰市人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服新泰市人民法院（2019）鲁0982民初3548号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年7月10日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 程学美、程化录、程学明、程学英上诉请求：撤销一审判决，依法改判三被上诉人连带赔偿上诉人696065.03元。或发回重审。一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：一、一审法院认定事实不清，适用法律法规规章错误。1、一审法院称“《病历书写基本规范》没有规定医院有告知进行尸体解剖的义务”，但国家卫生部医政司编写的2010年版《病历书写基本规范》第249页明确写明“参与抢救的医师，应对死者家属进行耐心的解释说服工作，力争对尸体进行解剖，亲属同意与否应予记录”第279页“所有死亡患者均应由医务人员向患方提出尸体解剖建议，说明尸体解剖的目的、有关尸体解剖的的规定等，由死者亲属签字，拒绝尸解亦由死者亲属签字。拒绝签字者由经办医师将谈话内容、时间、地点、地点及参加人员等情况记录在病历中dquo;被上诉人未对上诉人进行尸检告知，致使上诉人不知尸检在司法鉴定中的重要性及未行尸检的后果，因本案未行尸检，导致司法鉴定机构无法査明病理学死因而退鉴。《医疗事故处理条例》第十八条规定，鉴定的前提是尸体要按规定正确保存，而新泰市人民医院却让家属把尸体拉回去，具有过错。被上诉人作为医学知识和医学技术的优势方，更应熟知尸检的重要性，被上诉人违反此规定未告知上诉人尸检，具有过错。2、《医疗机构管理条例实施细则)(中华人民共和国卫生部令第35号)第六十条“医疗机构为死因不明者出具的《死亡医学证明书》，只作是否死亡的诊断，不作死亡原因的诊断。如有关方面要求进行死亡原因诊断的，医疗机构必须指派医生对尸体进行解剖和有关死因检查后方能作出死因诊断。”被上诉人新泰市青云街道新后村卫生室签发的死亡医学证明上的死因为“死后推断”，在一审诉讼过程中，司法鉴定科学研究院认为缺少尸体解剖报告，确切的死亡原因不明，无法依据现有材料进行鉴定，故不予受理，由此可见，查明病理学死因是司法鉴定的基础，司法鉴定科学研究院曾因患者死亡原因不明退鉴，正是因被上诉人未履行尸检告知义务，导致上诉人丧失同意尸检与否的权利，无法通过尸检明确死亡原因，致使鉴定不能。3、在一审庭审中，上诉人已经举证证明被上诉人的诊疗行为存在过错，其过错与死亡后果间具有因果关系。鉴定机构没有做出认定的原因是因被上诉人未告知上诉人尸检，死因无法查明导致鉴定不能，其不利后果应由被上诉人承担，且鉴定意见虽作为民事诉讼法规定的证据之一，但并非认定医疗机构是否存在过错的唯一证据，《侵权责任法》第五十八条“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：(一)违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定。”120接诊时没有对患者进行就地抢救，未按照相关诊疗规范及时采取气管插管等方式保持气道通畅，没有第一时间在现场就地进行心肺复苏，及早进行电除颤，延误最佳抢救时机，而是把患者拉到医院再行抢救，导致患者死亡，存在过错。且交接现场，刘付波称患者有生命体征，医院称无生命体征，二者说法矛盾，一审法院并未审查。并且从院前急救记录表及出诊记录表中也能看出医院急救处理是转运和返院救治，第一次庭审笔录中，医院确认患者在接诊时已无呼吸、心跳等。但《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十八条：“医疗机构及其医务人员怠于实施相应医疗措施造成损害，患者请求医疗机构承担赔偿责任的，应予支持。”另外，（1）《临床诊疗指南急救医学分册》第160页-161页“心脏骤停的总的基本原则是：采取及时有效的急救措施和技术，在事发现场对心搏骤停患者进行心肺复苏，要求CPR操作方法正确，并连续抢救不停顿，即使在运送途中也不中断，”；第162页电击除颤：当院外心搏骤停事件或被目击或者发生院内心搏骤停事件，急救人员应当立即进行心肺复苏和尽早使用体外除颤仪。（2）《临床诊疗指南心血管分册》第45页：在猝死后4分钟内开始进行复苏术成活的可能性是很大的。8分钟内若缺乏生命支持治疗措施，即可复苏和长时间存活几乎不可能。从120接诊至到达医院经过8分钟，期间没有进行最关键的急救措施心肺复苏、吸氧、电除颤，导致患者错过黄金4分钟的抢救时间而死亡，具有因果关系。根据在一审中，上诉人曾举证证明被上诉人违反肾上腺素使用规范以及急救措施不当(心脏骤停，未立即实施心肺复苏和电除颤)等与死亡后果有因果关系的过错，已经完成举证责任，被上诉人应承担不存在过错，其过错与死亡后果不具有因果关系的举证责任，但一审法院仅凭未作出鉴定便认定上诉人举证不能，并驳回上诉人诉讼请求实属错误。 4、在庭审中，上诉人曾主张被上诉人涂改病历，一审法院称被上诉人已作出合理解释，但被上诉人并未作出合理解释，以及针对上诉人主张的被上诉人违反肾上腺素使用规定、急救措施不当、病历前后矛盾等问题，被上诉人均未作出合理解释，也未举证证明诊疗行为不存在过错。一审中上诉人提出医院伪造病历，返回时间15：38分存在更改，返还时间是指救护车离开现场往医院走的时间，却与到达医院接诊时间15：38分一致，没有体现出路程行驶时间差，时间变量被涂改，庭上以及医院向一审法院提交的代理意见中医院解释均不合理。《病历书写基本规范》第二十二条，关于抢救记录的规定，因抢救危及患者，未能及时书写病历的，应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明，医院抢救记录是何时书写，未注明。医院称院前出诊记录不是病历，是不对的。依据卫生部颁发布的《院前医疗急救管理办法》第二十四条，急救中心（站）和急救网络医院应当做好120院前医疗急救呼叫受理、指挥调度等记录及保管工作，并按照医疗机构病历管理相关规定，做好现场抢救、监护运送、途中救治和医院接收等记录及保管工作。5、在一审诉讼过程中，上诉人曾向法院申请提取患者抢救时的心电图，但被上诉人并未提供，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第六条：“患者依法向人民法院申请医疗机构提交由其保管的与纠纷有关的病历资料等，医疗机构未在人民法院指定期限内提交的，人民法院可以依照侵权责任法第五十八条第二项规定推定医疗机构有过错”但一审法院并未追究被上诉人的责任。医院称心电图交由患者留存，但实际并未给患者，医院需举证证明心电图已经交由患者，否则依据《侵权责任法》第五十八条第二项，隐匿病例，推定医疗机构具有过错。6、医院未遵照《医疗质量安全核心制度》要求进行死亡病例讨论。二、卫生室过错。1、卫生室及刘付波向一审法院提交的陈述内容称“两瓶液体输完后，时间大约是15点左右，患者说难受”，120是15：30分到达现场，长达30分钟的时间卫生室没有高度注意患者状况，及时监测生命体征，没有实施急救医疗措施（药物抢救、吸氧），属于严重处置不当。《乡村医生从业管理条例》第二十七条：“乡村医生情况紧急不能转诊的，应当先行抢救并及时向有抢救条件的医疗卫生机构求助。”《村卫生室管理办法》第三十四条（四）：开展静脉给药服务的村卫生室人员应当具备预防和处理输液反映的救护措施和急救能力。2、从抢救记录可以看出，患者因大量胃内容物误入气管，导致患者窒息，第一次庭审笔录中，医院也证明发生过呕吐，卫生室在患者发生呕吐后未引起重视，具有过错。3、输液速度未记录，输液速度过快。输液速度未记录，根据输液时间（12：43-15：03，140分钟），输液总量520毫升，点滴系数20滴/毫升，计算出输液速度74滴/分钟。输液速度过快，国家卫生和计划生育委员会“十二五”规划教材基础护理第3版计算每分钟滴数：每分钟滴数＝液体总量（毫升）×滴系数/输液时间；一般成人每分钟40-60滴，儿童每分钟20-40滴；婴幼儿、年老体弱、心肺肾功能不良的患者滴速应慢调节好滴速后记录在输液卡上。4、卫生室在诊断不明的情况下就对患者用药，患者没有感染症状，就输用抗菌药物，具有过错。5、对患者病情评估不足（对患者病情观察不到位，对病情的严重程度认识不足），延误了治疗时机。对病情未履行全面告知义务。患者全身无力，却只诊断为肩周炎，存在漏诊。对患者输液过程观察不到位。6、错误的用私家车运送，将患者置于没有抢救条件的危险环境中。运送期间，没有密切关注病人的基本生命状态。综上所述，三被上诉人在张守兰的诊疗过程中存在对病情危重性认识不足、重视程度不够、观察不仔细、诊断不全面、用药不合理、治疗不到位、急救措施不力、未履行尸检的告知义务等过错。 新泰市青云街道新后村卫生室、刘付波辩称，患者在卫生室治疗期间并没有明显的危重状态，在此期间医务人员刘付波一直认真检测，且征求本人意见后及时安排汽车将患者送往医院，同时拨打了120，争取了较多的抢救时间，因此用私家车不是错误，是情急之下的选择，在卫生室期间刘付波并未发现患者明显呕吐现象，患者的病情根据患者当时陈述就是肩部不舒服，很明确当时患者没有其他症状，根据当时情况对症下药也无过错。关于输液速度，因为患者经常在该卫生室进行治疗输液，因此输液速度也是在多次输液经验之下进行的调节，综上，新泰市青云街道新后村卫生室、刘付波已经尽到了合理的诊疗义务，在治疗过程中不存在错误，采取的诊疗手段及上诉人近亲属死亡没有因果关系，一审认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，请求驳回上诉，维持原判。 新泰市人民医院辩称，一、关于上诉人提出被上诉人新泰市人民医院未履行告知尸检义务的问题。首先，根据2018国务院令701号《医疗纠纷处理条例》第23条，规定“发生医疗纠纷，医疗机构应当告知患者或者其近亲属下列事项：……患者死亡的,应当告知其近亲属有关尸检的规定。”上述条例第2条规定：“本条例所称医疗纠纷，是指医患双方因诊疗活动引发的争议”。依据上述两条规定，新泰市人民医院告知尸检的义务是在医疗纠纷发生后，在本案中，直到上诉人提起一审诉讼，新泰市人民医院收到开庭传票之日，上诉人从未向新泰市人民医院对患者张守兰死亡提出过任何异议，上诉人在整个一审庭审过程中也未能举证证明其向被上诉人民医院提出过异议，并未产生本条例规定的“纠纷”，因此新泰市人民医院没有向上诉人告知尸检的义务，上诉人的此项主张不能成立，新泰市人民医院不应当对此承担法律责任。其次，上诉人提到卫生部2010年版《病历书写基本规范》第249页，279页中相关陈述的问题，第一，这并不是法律规定，而是一部医学理论文件，不能作为判决的依据，2018国务院令701号《医疗纠纷处理条例》中明确规定告知义务是在纠纷发生后，本案上诉人并未向新泰市人民医院提出过异议。二、关于上诉人称一审中曾举证证明新泰市人民医院违反肾上腺素使用规范，及急救措施不当的问题。首先，应用肾上腺素不是上诉人在一审中称超剂量应用，病人抢救40分钟，每5分钟应用1MG,共应用8MG，8MG是分次应用，并不是上诉人所说的一次应用8MG，应用肾上腺素符合应用规范。其次，上诉人称新泰市人民医院急救措施不当，并不是非专业人士可以作出判断，应由相关鉴定部门予以鉴定，出具鉴定报告，以鉴定急救措施是否适当，与张守兰的死亡是否存在因果关系。三、关于上诉人称新泰市人民医院涂改病历的问题。首先，死者张守兰并未住院，未形成住院病历，上诉人称的“病历”只是一个院前急救出诊记录，其次，其中的修改并不是法律意义上为了逃避法律责任而作的病历篡改，而只是当时笔误而后所作的改正。四、关于上诉人提到一审曾要求提供心电图的问题。患者张守兰并未入住院，是门诊急救，并未形成住院病历，因此，并不符合上诉人称的《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第六条规定的应当由新泰市人民医院管理的病历资料的范围，而根据《医疗机病历管理规定》【国卫医发（2013）31号】第十条规定，门诊病历当由患者保管，因此，新泰市人民医院不负有保管心电图的义务。综上所述，新泰市人民医院对张守兰的诊疗符合法律法规，诊疗规范，不存在过错，请求依法判决驳回上诉，维持原判。 程学美、程化录、程学明、程学英向一审法院起诉请求：一、请依法判令三被告赔偿原告医疗费916.53元、误工费6309元、交通费1000元、死亡赔偿金550277元、精神抚慰金100000元、丧葬费37562.5元，共计696065.03元；2、本案诉讼费由被告负担。 一审法院认定事实：原告亲属张守兰，2018年8月24日因病到被告新泰市青云街道新后村卫生室处就医，临床诊断为肩周炎，被告刘付波给张守兰输液治疗，医疗费共计21.42元，经医疗保险报销后，实际支付的金额为10元。约15时许，张守兰突发异常，被告刘付波拨打了120并安排车辆将张守兰送往被告新泰市人民医院，中途被告新泰市人民医院急诊科工作人员将张守兰接到急救车中，完成患者交接，张守兰于2018年8月24日16时22分临床死亡。在被告新泰市人民医院支出的医疗费为895.11元。院前急救记录表记载：出车时间为8月24日15时26分；现场地址为同创门口接车；到达时间为8月24日15时30分；拟诊断院外死亡。院前急救出诊记录记载返回时间为15:38，但是有涂改的痕迹。急诊科危重病人抢救记录记载：接诊时间为8月24日15时38分；抢救时间为8月24日15时38分；临床表现，心电图提示窦性心律……；诊断，猝死；抢救经过，共予肾上腺素，8毫克，分次，从气管中吸出胃内物……。张守兰死亡后未进行尸检，原告申请对被告的诊疗行为有无过错、过错与死亡后果有无因果关系及原因力大小进行鉴定，2019年6月19日，北京法源司法科学证据鉴定中心对委托事项无法完成，出具不予受理告知书。原告就上述事项继续申请司法鉴定，2019年7月29日，司法鉴定科学研究院认为缺少尸体解剖报告，确切的死亡原因不明，无法依据现有材料进行鉴定，不予受理。2018年7月6日新泰市卫生和计划生育局核准被告新泰市青云街道新后村卫生室执业，诊疗科目为全科医疗，主要负责人为被告刘付波。被告新泰市青云街道新后村卫生室具有用药许可证、大输液许可证，被告刘付波具有相应的执业资质。原告主张程学英办理丧葬事宜误工费为4176元、程学明办理丧葬事宜误工费为2133元。 一审法院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”原告应当证明被告的诊疗行为存在过错、过错与死亡后果有因果关系。经原告申请，本院两次委托鉴定机构对被告的诊疗行为有无过错、过错与死亡后果有无因果关系及原因力大小进行鉴定，因张守兰死亡后未进行尸检，导致无法鉴定，原告认为根据国家卫生部医政司编著的《病例书写基本规范》中死亡记录的书写要求及格式，被告新泰市人民医院有告知进行尸体解剖的义务，由于被告新泰市人民医院没有告知原告进行尸检，导致原告举证不能，被告应当承担赔偿责任。首先，卫生部制定的《病历书写基本规范》第二十一条规定：“死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。”该规范性文件并没有规定医院有告知进行尸体解剖的义务；其次，《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条规定：“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”根据该条文的规定，尸检的告知义务没有被纳入我国法律规定的医疗机构告知义务的范围；再次，原告应当证明被告的诊疗行为存在过错、过错与死亡后果有因果关系，原告未申请进行尸检，导致无法确定被告的过错及因果关系，应承担举证不能的法律后果。关于原告主张病例涂改的问题，结合院前急救记录表、院前急救出诊记录、急诊科危重病人抢救记录，能够认定被告新泰市人民医院出车时间为8月24日15时26分，见到张守兰的时间是8月24日15时30分，返回到新泰市人民医院急诊科并实施抢救措施的时间是8月24日15时38分，虽然有涂改的痕迹，但被告新泰市人民医院已经做出合理解释，该瑕疵不影响病例的真实性，所以关于被告的因伪造、涂改病例而要求被告新泰市人民医院承担赔偿责任的主张，本院不予支持。关于原告主张的患者的生命体征、肾上腺素注射违反使用极量、抢救措施不规范等问题，虽然由于未进行尸检导致无法鉴定诊疗行为与死亡结果的因果关系，但被告的主张上述诊疗行为有无过错是可以进行鉴定的，经本院两次委托，鉴定机构均没有对被告的诊疗行为存在过错做出认定，所以对原告的上述主张，本院不予支持。关于原告要求被告新泰市青云街道新后村卫生室、刘付波承担赔偿责任的问题，由于原告未能证实被告新泰市青云街道新后村卫生室、刘付波的诊疗行为存在过错、过错与死亡后果有因果关系，所以本院不予支持。综上根据《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决：驳回原告程学美、程化录、程学明、程学英的诉讼请求。案件受理费10760.65元，由原告程学美、程化录、程学明、程学英负担。 本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。上诉人提交证据一、司法判例，证实患者死亡后两个法院判决都是医疗机构承担告知义务。证据二、2015年版中华人民共和国药典临床用药须知以及基础护理学第三版及急危重症护理学、临床诊疗指南心血管分册、急诊医学分册、临床技术操作规范急诊，证明被上诉人肾上腺素使用超量及在120接诊时未按照相关诊疗规范进行抢救，证明卫生室对患者输液滴速过快。证据三、卫生室给上诉人的一次性使用输液器一支，证明卫生室对患者的输液滴速。 新泰市青云街道新后村卫生室（以下简称卫生室）、刘付波对证据一真实性无法确认。证据二仅是计算方式，无法证实当时点滴的速度，不能依据时间与总重量计算滴速。证据三并非是患者当天使用的输液器，不能证实滴速。新泰市人民医院（以下简称新泰医院）质证称，同卫生室代理人意见，告知义务是在纠纷发生后，本案上诉人并未对被上诉人新泰市人民医院诊疗行为提出过任何异议，并未发生纠纷，因此无告知义务。证据二、三并不是法律规定，不应作为裁判依据。门诊病历上诉人带走了，心电图是门诊病历的一部分，病历复印件对肾上腺素使用也有明确记载，所以举证责任不在医院。上诉人申请具有专业知识的人出庭，就涉案专业问题提出意见为：新泰医院及卫生室均未尽到密切监护的义务和责任，未密切观察呼吸、心跳等基本生命体征，致使呕吐物误入气管窒息，均与死亡具有密切因果关系。与输液有关的死亡，死亡原因非常复杂，不排除输液反应、药品质量问题，也不排除基础性疾病问题。没有尸检报告，不能明确病理学死因。卫生室、刘付波对上述意见不认可，卫生室医疗行为不存在过错，与患者死亡不存在任何因果关系，因没有尸检报告，不能明确死因，基于这一点专家辅助人的意见均是揣测、估计。关于肩周炎的诊断，并非是卫生室自己做出的简单诊断，是基于患者肩膀疼痛多日，使用止痛膏，就可以缓解疼痛，综合考虑作出的诊断，而使用头孢消炎和舒筋活血的药物；卫生室人员在现场并未发现患者有呕吐的迹象，无法确定呕吐物何时呕吐；卫生室提供基本的医疗服务，不存在任何的瑕疵。新泰医院质证称，由于我国没有建立相应的医疗纠纷专家辅助人的专家库，所以对专家辅助人只能理解为是具有医学专门知识的人，所作的意见视为上诉人一方的单方陈述。对于患者张守兰死亡原因，意见书分析多种原因，死亡原因不确切、不确定，对于医方的过错及相应的因果关系就无从确定，对该意见不予认可。由于患者是院前死亡，而且患者家属当时也没有提出相应的尸体解剖报告，因此患者没有做尸体解剖报告的原因，不在于新泰医院。专家辅助人仅是依据上诉人一方提供了一些书面材料所做的分析意见，没有从人民法院调取全面的证据材料缺乏客观依据。新泰医院提交急诊医学科口头医嘱执行登记本，证明口头医嘱执行情况。并申请具有专业知识的人出庭，就涉案专业问题提出意见为：在医院接诊前，根据症状患者是呼吸骤停的病人，医院已经进行了必要急救措施，并使用了药物，病历记载不规范，从护理记录看，用药剂量和途径符合规范；救护指导是针对非医护人员，120急救人员是有资质的医护人员，知道基本心肺复苏的抢救流程；关于时间修改，从派车单、交接单、抢救记录等时间节点符合修改时间；院外发生死亡，应积极抢救，可不进行病例讨论；患者病因可能是心源性猝死；对医疗存在异议的，或院内死亡，有告知患者家属尸检的义务。新泰医院从接触患者以后，整个的医疗行为是符合规范的，在救治的措施尽到了注意义务和抢救义务。 上诉人对新泰医院提交的证据认为已过举证期限，事后提交，有涂改，不予认可。对专家辅助人的意见有异议。对于患者气管内的呕吐物产生于何时存在互相推脱，用药使用符合规范无依据，病历修改违反病历书写基本规范，没有交付心电图的证据，死因不明应告知尸检。两被上诉人均存在过错。 卫生室质证称，对登记本无异议，对专家辅助人院外死亡意见有异议，医院接诊时患者有生命体征，并持续用药。认可患者死亡原因并非是窒息而死，也就排除了在呕吐时，卫生院存在过错的可能，更不存在与死亡有因果关系。对于当事人提交的证据本院对其真实性予以确认。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：卫生室对张守兰使用了头孢呋辛和丹参静滴。院前急救记录表体检载明：意识：昏迷；皮肤：苍白；瞳孔：散大；对光反射：迟钝、消失。急救处理：阿托品1毫克及吸氧。自15时45分至16时15分，每5分钟使用一次肾上腺素。急诊科危重病人抢救记录：接诊后，查体：双侧瞳孔直径4㎜，对光反射消失，听诊未闻及心音，触大动脉搏动消失，心电图提示窦率，随之出现心电图直线。诊断：猝死。抢救经过：立即胸外心脏按压，建立静脉通道，予肾上腺素1毫克，予吸痰器吸出口腔分泌物，行气管插管，从气管插管内吸出大量胃内容物，持续心肺复苏，共予肾上腺素8毫克，分次，小苏打250毫升，抢救约40分钟，患者瞳孔仍散大固定，心电图示直线，于2018年8月24日16：22分临床死亡。2019年山东省城镇居民人均可支配收入42329元，丧葬费42044.5元。本院对一审查明的其他事实予以确认。 本院认为，本案争议的焦点问题是：被上诉人是否应赔偿上诉人经济损失696065.03元。 《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案患者未作尸检，导致鉴定结构无法做出死亡原因和因果关系的鉴定意见，本院只能从患者病症本身和卫生室、医疗机构诊疗过程中是否存在过错，其过错对造成患者死亡的原因力大小作出基本判断后予以认定，不能因为未作尸检就不能判断患者的死亡与医疗行为没有因果关系。关于卫生室在诊疗过程中的过错，受害人张守兰因“颈肩疼痛”到卫生室就诊，卫生室应对其病情进行初步诊查，在未经诊查的情况下，确诊为“肩周炎”缺乏依据；按照卫生室的诊断为“肩周炎”，属于非细菌性炎症，不能使用抗菌药物，而头孢呋辛是全身用抗菌药，用于敏感细菌引起的感染，不良反应包括消化系统反应，如恶心、呕吐等，罕见的不良反应过敏反应，从受害人气管内吸出大量胃内容物分析，呕吐物堵塞呼吸道窒息，可能导致患者死亡。此外，根据《村卫生室管理办法（试行）》第九条第二款规定，村卫生室应对危急重症病人的初步现场急救和转诊服务。从院前急救记录可以看出，接诊时患者处于昏迷、皮肤苍白、瞳孔散大，对光反射迟钝、消失，证明患者病情危重，在患者出现不适症状后，卫生室未采取合理的治疗措施，违背诊疗规范。因此卫生室在对患者确诊、用药及治疗措施等方面均存在一定过错。关于新泰医院在诊疗过程中的过错，新泰医院在接诊后，患者处于危重状况下，未采取开放气道、心肺复苏、电除颤等急救措施，而是返院后采取抢救，错过最佳抢救时间，且未对患者进行持续监测生命体征等措施。《医疗事故处理条例》第十八条规定，患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检。《医疗纠纷处理条例》第二十三条规定，发生医疗纠纷，患者死亡的，医疗机构应当告知其近亲属有关尸检的规定。新泰医院主张患者属于院外死亡，并无告知尸检的义务，但从新泰医院院前急救记录和返院抢救的事实，证明患者属于院外死亡证据不足，其主张本院不予采信。新泰医院亦无证据证明已履行向患者家属告知患者病情及尸检义务。此外，按照《病历书写基本规范》规定，院前急救出诊记录返还时间存在明显涂改，新泰医院存在病历书写不规范的地方。综上所述，卫生室与新泰医院均在诊疗过程中存在过错，致使患者未得到准确、及时、有效的治疗，其过错与患者的死亡后果存在因果关系，应承担相应的赔偿责任。患者是在其感到身体不适时进行的治疗，患者从发病到死亡时间较短，且其死亡不同于因完全是诊疗过错造成的损害，其自身疾病因素与死亡后果存在一定的因果关系，针对本案事实本院酌定患者承担40%责任。根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十九条规定，两个以上医疗机构的诊疗行为造成患者同一损害，患者请求医疗机构承担赔偿责任的，应当区分不同情况，依照侵权责任法第八条、第十一条或者第十二条的规定，确定各医疗机构承担的赔偿责任。《中华人民共和国侵权责任法》第十二条规定，二人以上分别实施侵权行为造成同一损害，能够确定责任大小的，各自承担相应的责任；难以确定责任大小的，平均承担赔偿责任。根据本案卫生室和新泰医院的过错大小，本院酌定对患者的损害卫生室承担45%责任，新泰医院承担15%责任。一审判决驳回被上诉人诉讼请求不当应予纠正。卫生室是非营利性医疗机构，刘付波是负责人，医务人员给患者造成的损害应由卫生室承担赔偿责任。被上诉人请求刘付波承担责任的主张，无法律依据，本院不予支持。 对于被上诉人主张的损失，《中华人民共和国侵权责任法》第十六条规定，侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。第二十二条规定，侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。根据上述法律规定，关于医疗费916.53元，有医疗单据予以证实，本院予以确认；死亡赔偿金，张守兰是1950年10月11日出生，其死亡赔偿金为：42329元×13＝550277元，被上诉人该诉讼请求应予支持；丧葬费37562.5元，未超出法律规定，本院予以支持；精神抚慰金酌定5万元，交通费本院酌定500元，对于超出部分本院不予支持；对于被上诉人主张的误工费无法律依据，本院不予支持。综上，被上诉人的损失是639256.03元，卫生室承担287665.21元，新泰医院承担95888.4元。 综上所述，程学美、程化录、程学明、程学英的上诉请求部分成立。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第三项规定，判决如下： 一、撤销新泰市人民法院（2019）鲁0982民初3548号民事判决； 二、新泰市青云街道新后村卫生室于本判决生效后十日内赔偿程学美、程化录、程学明、程学英损失287665.21元；三、新泰市人民医院于本判决生效后十日内赔偿程学美、程化录、程学明、程学英损失95888.4元； 四、驳回程学美、程化录、程学明、程学英其他诉讼请求。 一审案件受理费10760.65元，由程学美、程化录、程学明、程学英负担4831.65元，新泰市青云街道新后村卫生室负担4447元，新泰市人民医院负担1482元；二审案件受理费10760.65元，由程学美、程化录、程学明、程学英负担4304.65元，新泰市青云街道新后村卫生室负担4842元，新泰市人民医院负担1614元。 本判决为终审判决。 审判长  徐献武 审判员  屈玉涛 审判员  王 玥 二〇二〇年九月二十五日 书记员  赵思敏