贵州省黔西南布依族苗族自治州中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）黔23民终1495号 上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司黔西南中心支公司，住所地：贵州省黔西南布依族苗族自治州兴义市桔山区瑞金大道**。 负责人：覃太祥，该支公司总经理。 委托诉讼代理人：陈兰，贵州天生律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：廖某1，女，2012年11月4日生，汉族，住贵州省兴义市。 法定代理人：廖某2，男，1982年1月26日生，汉族，住贵州省兴义市。系廖某1之父。 法定代理人：刘某，女，1985年3月6日生，汉族，住贵州省兴义市。系廖某1之母。 委托诉讼代理人：罗江琳，贵州年成律师事务所律师。 上诉人中国平安财产保险股份有限公司黔西南中心支公司（以下简称“平安财险黔西南支公司”）因与被上诉人廖某1人身保险合同纠纷一案，不服贵州省兴义市人民法院（2019）黔2301民初8352号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 上诉人平安财险黔西南支公司上诉请求：撤销原判，依法改判或发回重审；本案一、二审诉讼费用由廖某1负担。事实和理由：一、一审认定平安财险黔西南支公司赔偿廖某1意外残疾保险金50000元、意外住院医疗保险金10000元错误。首先，根据中国银行保险监督管理委员会发布的《人身保险伤残评定标准及代码》（保监发（2014）6号）的规定，明确保险行业人身保险伤残评定和保险金给付比例，各保险公司应根据自身的业务特点，根据该标准的方法、内容和结构，开发保险产品、提供保险服务。即所有意外险赔付的标准、金额以及依据，均应按照此标准进行计算赔付。故廖某1提供的伤残鉴定标准不符合规定，应按照保监会的标准进行赔付。其次，关于医疗保险金，廖某1已经在已生效的另案判决中全额主张，平安财险黔西南支公司也进行了全额赔付，因医疗费损失属于支出型损失，故廖某1主张的10000元意外住院医疗保险金不应得到重复赔偿。二、平安财险黔西南支公司已经在《中国平安保险财产保险股份有限公司平安学生综合保险告知书》第七条中采用加黑加粗的字体明确告知了廖某1的法定代理人“未尽事宜以中国财产保险股份有限公司《平安学生意外伤害保险条款》《平安附加学生意外伤害医疗保险条款》《平安附加疾病身故保险条款》《平安学生幼儿住院医疗保险条款》总则为准”，证明平安财险黔西南支公司已按照《中华人民共和国保险法》第十七条的规定尽到了告知义务，故廖某1发生意外事故后，应按照相应的条款进行认定。综上，望二审法院查明后予以改判。 被上诉人廖某1二审辩称，一审认定事实清楚，请二审法院予以维持。首先，一审已查明双方在签订保险合同时，平安财险黔西南支公司仅向廖某1父母出具了《平安学生综合保险告知书》，该告知书仅有一张纸的篇幅，平安财险黔西南支公司提出本案应依据保监会下发的各项条款进行认定赔偿，但根据《中华人民共和国保险法解释二》第九条的规定，该条款属于免除保险责任的条款，又根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的规定，这些条款应纳入到保险凭证中，但从平安财险黔西南支公司出具的告知书上没有上述内容，平安财险黔西南支公司亦不能举证证明对这些免责条款在签订合同时以书面或口头的形式作说明，因此，平安财险黔西南支公司该项上诉主张不能成立。其次，廖某1在另案中是以侵权责任纠纷主张权利，而本案中廖某1是以保险合同关系提起诉讼，两个案件是不同的法律关系，所以不存在重复赔偿的情形。 廖某1向一审法院起诉请求：1．判令平安财险黔西南支公司赔偿廖某1意外残疾保险金50000元；2．判令平安财险黔西南支公司赔偿廖某1意外住院治疗10000元；3．案件受理费由平安财险黔西南支公司承担。 一审法院认定事实：廖某1就读于兴义市鲁布格镇中心幼儿园。2017年9月1日，廖某1的法定代理人廖某2、刘某为廖某1向平安财险黔西南支公司购买平安学生综合保险，平安财险黔西南支公司向廖某1法定代理人出具《中国平安财产保险股份有限公司平安学生综合保险告知书》载明，适用对象：本保险合同的被保险人应为身体健康、能正常参加学习的各类大、中、小学、幼儿园及中等专业学校全日制在册学生。保险责任及保费：意外身故保险金额50000元，意外残疾保险金额50000元，疾病身故保险金额50000元，意外住院医疗保险金额10000元，疾病住院医疗保险金额20000元，保险期限2017年9月1日零时起至2018年8月31日24时止。责任免除：意外伤害身故／残疾保险责任免除（一）投保人、受益人故意伤害、伤害被保险人；（二）被保险人故意犯罪或拒捕、自杀或故意自伤；（三）被保险人殴斗、醉酒、服用、吸食或注射毒品；（四）被保险人酒后驾驶、无有效驾驶证照驾驶、或驾驶无有效行驶证的机动交通工具；（五）被保险人流产、分娩、疾病、药物过敏、中暑、猝死；（六）被保险人因整容手术及其他内、外科手术导致医疗事故；（七）被保险人未遵医嘱、私自服用、涂用、注射药物；（八）被保险人从事潜水、跳伞、攀岩、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛车等高风险运动；（九）被保险人患××（ＡＩＤＳ）或感染××毒（ＨＩＶ呈阳性）期间；（十）战争、军事行动、暴乱或武装叛乱；（十一）核爆炸、核辐射或核污染。意外伤害医疗保险责任免除：（一）当地社会医疗保险或其它公费医疗管理部门规定的自费项目和药品；（二）其余责任免除事项同意外伤害／残疾保险。疾病医疗保险责任免除详见平安学生幼儿住院医疗保险条款。释义：意外伤害：指外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。医疗费用：指自事故发生之日起180日内实际支出的按照当地社会医疗保险主管部门规定可报销的、必要的、合理的医疗费用。未尽事宜以中国平安财产保险股份有限公司《平安学生意外伤害保险条款》《平安附加学生意外伤害医疗保险条款》《平安附加疾病身故保险条款》《平安学生幼儿住院医疗保险条款》总则为准。2018年2月19日，案外人张思忠驾驶贵Ｅ×××××号小型普通客车由鲁布格镇烟叶站方向往鲁布格政府方向行驶，10时30分左右，行驶至鸡发线××鲁布格镇××处，因操作不当致车辆冲上人行道撞着行人廖某1，廖恒锦及电杆后停下，造成廖某1、廖恒锦2人受伤及车辆、电杆损坏的道路交通事故。同日，廖某1被送至兴义市人民医院住院治疗，入院诊断为多发伤：1.开放性颅脑损伤：①双额叶脑挫裂伤；②前中颅窝底骨折；③额骨骨折；④外伤性颅内积气；⑤额部左侧头皮血肿；2.腹腔脏器损伤；3.左股骨中下段骨折；4.右肱骨远端骨折；5.全身多处软组织损伤。廖某1经治疗于2018年4月27日出院，共计住院67天，出院诊断为：1.多发伤：1）左股骨中下段骨折；2）右肱骨远端骨折；3）开放性颅脑损伤：①双额叶脑挫裂伤②前中颅颅窝底骨折③额骨骨折④外伤性颅内积气⑤额部左侧头皮血肿；4）腹壁皮肤擦挫伤；5）全身多处软组织损伤；2.失血性贫血（中度）；3.凝血功能障碍；4.低蛋白血症；5.继发性癫痫。产生医疗费共计64028.98元；2018年3月5日，兴义市公安局交通警察大队作出兴公交认字［2018］第00051号《道路交通事故认定书》认定张思忠承担事故的全部责任；廖某1、廖恒锦（监护人廖某2）无责任。本次交通事故发生在保险责任期间内。2018年8月6日，贵州年成律师事务所委托兴义市人民医院法医司法鉴定所对廖某1进行伤残等级鉴定及后期医疗费用评估，为此支付鉴定费共计1300元。2018年8月13日，廖某1因右肱骨髁上骨折术后骨愈合及左股骨干骨折术后骨愈合到兴义市人民医院住院治疗，2018年8月20日出院，共计住院7天。2018年8月17日兴义市人民医院法医司法鉴定所分别作出兴医司法鉴定所［2018］临鉴字第496号《法医临床鉴定意见书》及兴医司法鉴定所［2018］临鉴字第497号《法医临床鉴定意见书》意见为：伤者廖某1，右肘关节活动功能丧失，程度为35%，右肘关节功能丧失25%以上，评定为十级伤残。右股骨损伤不构成伤残，继发性癫痫诊断依据不足，不予认定。后续取出内固定物手术治疗费大约需人民币16000元左右。后廖某1的法定代理人根据平安财险黔西南支公司出具的《中国平安财产保险有限公司平安学生综合保险告知书》上的险种要求平安财险黔西南支公司赔偿廖某1意外残疾保险金50000元，意外住院医疗保险金10000元，但平安财险黔西南支公司未予以赔偿，故廖某1诉至人民法院要求判决支持前述诉讼请求。另查明，廖某1于2018年10月12日以张思忠、平安财险黔西南支公司为被告，以机动车交通事故责任纠纷诉至兴义市人民法院，兴义市人民法院于2018年11月20日作出（2018）黔2301民初9031号民事判决，一、由中国平安财产保险股份有限公司黔西南中心支公司在交强险责任限额范围内赔偿廖某1因交通事故产生的护理费、住院伙食补助费、残疾赔偿金、后续治疗费等122000元，在商业第三者责任险限额范围内赔偿34577.98元。上述费用156577.98元，扣减平安财险黔西南中心支公司已支付的43000元，张思忠已支付的25187.01元后，由中国平安财产保险股份有限公司黔西南中心支公司于本判决生效之日起十日内向廖某1支付88390.97元，向张思忠支付25187.01元；二、驳回廖某1的其余诉讼请求。 一审法院认为，依法成立的合同，对当事人具有法律约束力，当事人应当按照约定履行自己的义务。本案中，廖某1的法定代理人向平安财险黔西南支公司为廖某1投保了平安学生综合保险，平安财险黔西南支公司同意承保并向廖某1的法定代理人出具了保险单，根据《中华人民共和国保险法》第十三条第一款：“投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。”的规定，廖某1法定代理人与平安财险黔西南支公司签订的保险合同系双方的真实意思表示，且不违反法律、法规的规定，保险合同合法有效，合同双方应按约定履行合同义务。依照《中华人民共和国保险法》第十四条：“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。”的规定，投保人廖某1的法定代理人依约向平安财险黔西南支公司缴纳了保险费，平安财险黔西南支公司应当在保险范围内承担保险责任。关于廖某1诉请的意外残疾保险金50000元是否支持的问题。平安财险黔西南支公司认为廖某1依据道路交通事故所评定的伤残等级要求赔偿不符合人身保险赔偿的标准，应根据保监会下发的人身保险伤残评定标准及代码计算赔付。对此，平安财险黔西南支公司提交了《平安学生意外伤害保险条款》予以证明。根据《中华人民共和国保险法》第十七条：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”的规定，廖某1的法定代理人在为廖某1购买平安学生综合保险时只收到了平安财险黔西南支公司出具的《中国平安财产保险股份有限公司平安学生综合保险告知书》，且该告知书上并未载明意外残疾的评定标准应以保监会下发的为准，告知书上虽载明未尽事宜以中国平安财产保险股份有限公司《平安学生意外伤害保险条款》《平安附加学生意外伤害医疗保险条款》《平安附加疾病身故保险条款》《平安学生幼儿住院医疗保险条款》总则为准，但经审查平安财险黔西南支公司提交的三个条款的总则均未对该评定标准进行约定，且平安财险黔西南支公司亦未提供证据证明其在向廖某1法定代理人出具告知书的同时附得有上述保险条款，应承担对其不利的法律后果，故平安财险黔西南支公司的上述辩解理由不能成立，对其辩解及提交的上述证据不予采信。廖某1在保险责任期间内因交通事故造成十级伤残，符合保险合同约定的意外伤残，平安财险黔西南支公司应按双方合同的约定赔偿廖某1意外残疾保险金50000元。关于廖某1诉请的意外住院医疗保险金10000元是否支持的问题。平安财险黔西南支公司认为，廖某1在一审法院另案起诉的机动车交通事故责任纠纷案件中已得到其公司的全额赔付，在未产生新的医疗费的情况下不再对医疗费重复赔偿。对此，平安财险黔西南支公司提交了《平安学生幼儿住院医疗保险条款》及《平安附学生意外伤害医疗保险条款》予以证明。经查，廖某1在一审法院另案起诉的机动车交通事故责任纠纷案件系基于侵权责任法律关系向具体侵权人提起的诉讼，平安财险黔西南支公司恰好作为具体侵权人车辆的保险人参与该案诉讼，平安财险黔西南支公司在该案中是代替具体侵权人在交强险及商业三责险范围内对廖某1因侵权人对其造成的损失进行赔偿，而本案系廖某1基于与平安财险黔西南支公司之间的保险合同法律关系提起的诉讼，两个案件系不同的法律关系，廖某1在侵权法律关系中得到的赔偿不影响其在保险合同法律关系中的应享有合同权利。故平安财险黔西南支公司的上述辩解理由不能成立，对其辩解及提交的上述证据不予采信。廖某1在保险责任期间内因意外住院治疗，平安财险黔西南支公司应按双方合同的约定赔偿廖某1意外住院医疗保险金10000元。综上所述，廖某1所举证据已证明其与平安财险黔西南支公司存在保险合同关系，且出现了合同约定的情形，平安财险黔西南支公司应当按照保险合同载明的保险金额赔付廖某1。据此，一审判决：一、中国平安财产保险股份有限公司黔西南中心支公司于判决生效后十日内赔偿廖某1意外残疾保险金50000元；二、中国平安财产保险股份有限公司黔西南中心支公司于判决生效后十日内赔偿廖某1意外住院医疗保险金10000元。 二审中，双方当事人无新证据提交。 一审查明的案件事实与本院二审查明事实一致，本院予以确认。 本院认为，综合当事人的诉辩请求，归纳本案二审的争议焦点为：一、廖某1诉请的意外残疾保险金50000元是否应当支持；二、本案廖某1意外住院医疗保险费是否属于重复主张。 关于争议焦点一。依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”、第十三条第一款“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任”，《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”的规定，保险合同在订立时，格式文本中免除或者减轻保险人责任的条款，保险人未向投保人进行明确说明的，该部分条款对投保人不发生法律效力。具体到本案中，双方均认可廖某1的法定代理人向平安财险黔西南支公司购买保险时，平安财险黔西南支公司仅提供了《中国平安财产保险股份有限公司平安学生综合保险告知书》，该告知书上载明未尽事宜以中国平安财产保险股份有限公司《平安学生意外伤害保险条款》《平安附加学生意外伤害医疗保险条款》《平安附加疾病身故保险条款》《平安学生幼儿住院医疗保险条款》总则为准，属于减轻平安财险黔西南支公司保险责任的条款，但平安财险黔西南支公司并未附有上述条款，亦未提供证据证明其已对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，因此，该条款对廖某1不发生法律效力。故一审认定平安财险黔西南支公司应按双方合同约定赔偿廖某1意外残疾保险金50000元并无不当，本院予以确认。 关于争议焦点二。在兴义市人民法院（2018）黔2301民初9031号民事判决中，平安财险黔西南支公司向廖某1赔偿的医疗费是廖某1基于侵权人张思忠的侵权行为所产生的赔偿请求权，而本案中廖某1所主张的医疗费系基于保险合同关系，侵权之债与合同之债属不同法律关系。同时，根据《中华人民共和国保险法》第四十六条：“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。”的规定，被保险人向第三者请求赔偿后，并不影响被保险人从保险人除获得保险金。因此，一审判决平安财险黔西南支公司赔偿廖某1医疗保险金10000元亦无不当，平安财险黔西南支公司的该项上诉请求不能成立，本院不予支持。 综上，中国平安财产保险股份有限公司黔西南中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。据此，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费1300元，由中国平安财产保险股份有限公司黔西南中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长  简 坤 审 判 员  石 鑫 审 判 员  付 君 二〇二〇年九月七日 法官助理  吕 娜 书 记 员  罗金义