湖北省武汉市江岸区人民法院民 事 判 决 书（2020）鄂0102民初841号原告：湖北省中医院，住所地武汉市武昌区花园山**。法定代表人：何绍斌，院长。委托诉讼代理人：李晓艳（特别授权代理），女，湖北省中医院医患办主任。委托诉讼代理人：吴**（特别授权代理），湖北维力律师事务所律师。被告：太平财产保险有限公司湖北分公司，住所地武汉市江岸区建设大道**浙商国际大道**。负责人：潘建湘，总经理。委托诉讼代理人：吴宝华、张欣（特别授权代理），湖北思壮律师事务所律师。原告湖北省中医院诉被告太平财产保险有限公司湖北分公司（以下简称太平财险湖北分公司）责任保险合同纠纷一案，本院于2020年7月9日立案后，依法适用简易程序，于2020年7月20日公开开庭进行了审理。原告湖北省中医院的委托诉讼代理人李晓艳、吴**，被告太平财险湖北分公司的委托诉讼代理人张欣到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告湖北省中医院向本院提出诉讼请求：1.判令太平财险湖北分公司按照保险责任赔偿限额支付我院156,579.54元（人民币，下同），并承担资金占用损失（以156,579.54元为基数，从2017年7月3日起至2019年8月19日止按银行同期贷款利率计算，从2019年8月20日起至实际支付之日止以全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率标准计算）；2.判令太平财险湖北分公司支付我院因保险事故而支出的法律费用等合理支出20,000元；3.太平财险湖北分公司承担本案诉讼费。事实与理由：2011年4月11日，我院与太平财险湖北分公司签订《医疗责任保险协议书》，约定保险期间自2011年4月13日0时起至2012年4月12日24时止。2012年4月12日，双方再次签订《医疗责任保险协议书》，约定保险期间自2012年4月13日0时起至2013年4月12日12时止。合同约定了保险责任、理赔限额等。2012年4月7日，丁妮因全身散在结节样红斑一周、加重两天入住我院治疗17天。2012年5月18日、2012年8月27日、2012年10月22日，丁妮因全身散在结节样红斑分别入住我院治疗19天、8天、17天。丁妮在我院治疗支付住院费及门诊费共计14,500.88元，在湖北省××中医医院（以下××仙桃市中医院）治疗支付门诊费3,629元，以上共计18,129.88元。后丁妮以医疗损害责任纠纷将我院诉至武汉市武昌区人民法院（以下简称武昌法院），经该院委托，湖北明鉴法医司法鉴定所（以下简称明鉴鉴定所）于2015年12月31日对丁妮伤情作出鉴定，鉴定意见为：我院对丁妮的医疗过程中使用糖皮质激素不违反医疗原则，但在使用前评估不到位，使用中告知不全，违反《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条、五十七条之规定，有一定过错，与丁妮双侧股骨头坏死有一定因果关系，考虑到丁妮对糖皮质激素敏感度较高（使用激素时间7个月，计量也不算大），且股骨头坏死系糖皮质激素使用后的主要并发症之一，故评定我院责任程度为次要责任（参与度30%-40%）。参照明鉴鉴定所的鉴定意见，武昌法院酌定我院承担35%的赔偿责任，据此判决我院赔偿丁妮的各项损失287,837.16元及精神损害抚慰金10,000元，共计297,837.16元。我院对判决不服，上诉至武汉市中级人民法院，该院判决我院一次性赔偿丁妮各项损失共计156,579.54元，负担一、二审案件受理费各1,516.90元。我院已将赔偿款项支付给丁妮。我院向太平财险湖北分公司要求理赔，该公司仅同意按照医疗过错的约定向我院支付赔偿金60,000元。为此，我院诉至法院，望判如所请。被告太平财险湖北分公司辩称，1.本案中，湖北省中医院对丁妮的诊疗行为属于医疗过错而并非医疗事故，因此，根据《医疗责任保险协议书》的约定，我公司按照医疗过错的赔偿限额承担不超过40,000元的赔偿额度。2.我公司并未拒绝理赔，只是就保险理赔的金额与湖北省中医院存在争议，故资金占用费、诉讼费和其他法律费用不应由我公司承担。经审理查明：2011年4月11日，湖北省中医院与太平财险湖北分公司签订《医疗责任保险协议书》，约定：保险期间自2011年4月13日0时起至2012年4月12日24日止。保险责任，1.医疗事故，凡是发生在保险期间及承保区域范围内的，被保险人的医务人员在诊疗护理过程中，因违反医疗卫生管理法律、法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失直接造成患者死亡、残疾、组织器官损害及功能障碍以及明显人身损害的其他后果的医疗事故，依法应由被保险人承担赔偿责任的，由患者或者其近亲属在保险期间首次向被保险人提出索赔申请的，保险人根据本保险合同的约定负责赔偿；2.医疗过错，凡是发生在保险期间及承保区域范围内的，被保险人的医务人员在诊疗护理过程中，因过失造成的医疗纠纷，给病人造成了一定的痛苦，延长了治疗的时间，增加了医疗费用，但未造成患者明显人身损害的其他后果，且未构成医疗事故的医疗过错，应由被保险人承担赔偿责任的，由患者或其近亲属在保险期间首次向被保险人起诉索赔申请的，保险人根据本保险合同的约定负责赔偿；3.因保险事故支付的法律费用包括事故鉴定费、尸体检验费、法医鉴定费、查勘费、取证费、仲裁或诉讼费、案件受理费、律师费等，但该法律费用不得超过每人每次赔偿限额的10%。赔偿限额及免赔额，1.医疗事故赔偿限额：年度累计赔偿限额为1,800,000元，每人每次事故赔偿限额为200,000元，其中对于依法应由被保险人承担的精神损害责任不超过每人每次赔偿限额的30%；2.医疗过错赔偿限额：年度累计赔偿限额为149,700元（已含附加意外医疗责任保险），每人每次事故赔偿限额为40,000元；3.医疗事故、医疗过错每次事故免赔额为500元或损失金额的5%，两者以高者为准，每次事故指不论一次事故或一个事件引起的一系列事故。定责，无法确定是否属于保险责任范围内的医疗事故和医疗过错的可委托医疗事故鉴定委员会司法鉴定，经法院依法判决或调解的按照鉴定书、判决书或调解书确定的被保险人应承担的责任定责，任何机构在未经保险人书面认可的情况下不得作出理赔承诺。理赔，经上述生效文件确定的医疗事故赔偿责任，保险人应在医疗事故每人每次赔付限额内赔付；在接到医疗机构提交的索赔材料后，迅速按照医疗责任保险条款及约定进行核算、理赔、审批，在单证齐全、定损金额无争议的情况下，7个工作日支付赔款。保险人未及时履行协议约定的保险义务或未按约定时间承担保险责任的，除支付保险金外，还应当赔偿被保险人因此受到的损失。2012年6月8日，湖北省中医院与太平财险湖北分公司续签《医疗责任保险协议书》，约定保险期限为2012年4月13日0时至2013年4月12日12时，除总保险费和医疗事故年度累计赔偿限额外，其他内容较上一年度《医疗责任保险协议书》无变化。湖北省中医院依约支付保险费，太平险湖北分公司出具《医疗责任保险单》《承保明细表》。2016年5月4日，丁妮将湖北省中医院起诉至武昌法院，该院于2018年6月15日作出（2016）鄂0106民初2441号《民事判决书》。该判决查明：2012年4月7日，丁妮因全身散在结节××、××天××湖北省中医院治疗17天，2012年5月18日、2012年8月27日、2012年10月22日，丁妮因全身散在结节××斑××别××湖北省中医院治疗19天、8天、17天，期间使用地塞米松、强的松等激素治疗。2013年11月2日，丁妮在仙桃市中医院行DR检查，骨盆正位片：双侧股骨头变扁，不完整，密度不均匀，关节面下见不规则低密度区，考虑为双侧股骨头无菌性坏死（右侧为显著）。2013年12月11日，丁妮在武汉同济医院门诊治疗，病历示其于2012年4月在当地医院诊断为“结节性血管炎”，开始服用强的松治疗，持续服用至今。2014年4月21日，丁妮在仙桃市第一人民医院进行治疗，MR检查意见为：双侧股骨头缺血性坏死，关节囊积液。丁妮在湖北省中医院治疗支出住院费及门诊费共计14,500.88元，在仙桃市中医院治疗支出门诊费3,629元，以上共计18,129.88元。审理中，经武昌法院委托，明鉴鉴定所于2015年12月31日作出鄂明医鉴字[2015]第2599号《司法鉴定意见书》，综合分析丁妮股骨头缺血性坏死符合医（药）源性所致，湖北省中医院对丁妮的医疗过程中使用糖皮质激素不违反医疗原则，但在使用前评估不到位，使用中告知不全，违反《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条、五十七条之规定，有一定过错，与丁妮双侧股骨头坏死有一定因果关系，考虑到丁妮对糖皮质激素敏感度较高（使用激素时间7个月，计量也不算大），且股骨头坏死系糖皮质激素使用后的主要并发症之一，故评定其责任程度为次要责任。鉴定意见：1.湖北省中医院对丁妮的医疗行为存在过错，与丁妮的损害后果存在因果关系，负次要责任，过错参与度30-40%；2.丁妮伤残等级为7级。判决认定：湖北省中医院应对其医疗过错造成的损失承担赔偿责任，其过错参与度为35%，应赔偿丁妮医疗费、护理费、护理依赖、交通费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、后期治疗费、鉴定费、住宿餐饮费、交通费共计287,837.16元（其中鉴定费12,000元×35%=4,200元），精神损害抚慰金10,000元。判决：湖北省中医院一次性赔偿丁妮各项损失共计297,837.16元，并负担案件受理费1,516.90元。湖北省中医院不服该判决，上诉至武汉市中级人民法院，该院于2017年4月11日作出（2017）鄂01民终906号《民事判决书》，认定一审判决认定事实清楚，实体处理部分不当（后期治疗费金额降低，护理费及护理依赖合计金额降低），判决：撤销武昌法院（2016）鄂0106民初2441号民事判决，湖北省中医院一次性赔偿丁妮各项损失共计156,579.54元，湖北省中医院负担一、二审案件受理费各1,516.90元。2017年7月3日，湖北省中医院向丁妮履行了上述生效判决确定的给付义务，该院为上述案件还支付律师费15,000元。随后，湖北省中医院向太平财险湖北分公司申请理赔，太平财险湖北分公司仅同意按照医疗过错承担保险责任，为此，湖北省中医院诉至本院。上述事实，有《医疗责任保险协议书》《医疗责任险保险单》《承保明细表》《保险业专用发票》《湖北省保险业统一网络发票》《转账支票存根》《司法鉴定意见书》《民事判决书》《领款单》《现金支票存根》《湖北省人民法院诉讼费专用票据》《委托代理合同》《湖北增值税普通发票》等证据在案佐证，并经庭审质证，本院予以确认。本院认为，湖北省中医院与太平财险湖北分公司签订的《医疗责任保险协议书》是双方真实意思表示，不违反法律和行政法规的强制性规定，合法有效，双方应按保险合同的约定履行义务。关于太平财险湖北分公司应承担医疗事故还是医疗过错保险责任的认定：经武昌法院委托，明鉴鉴定所作出的《司法鉴定意见书》认定湖北省中医院的过失与丁妮最终发生双股骨头完全坏死的损害后果之间存在因果关系，即湖北省中医院的过失直接造成了患者丁妮身体残疾，故太平财险湖北分公司应按照医疗事故保险责任的约定向湖北省中医院赔付保险金。丁妮提起诉讼后，湖北省中医院共计支付款项174,613.34元（丁妮损失152,379.54元+案件受理费3,033.80元+律师费15,000元+鉴定费4,200元），依保险合同约定扣除免赔额后，太平财险湖北分公司应向湖北省中医院赔付医疗事故保险金144,760.56元（152,379.54元×95%），还应按限额赔付法律费用保险金20,000元。关于湖北省中医院主张的资金占用损失，保险合同约定太平财险湖北公司在单证齐全、定损金额无争议的情况下在7个工作日支付赔款，而本案双方对太平财险湖北分公司承担医疗事故还是医疗过错保险责任存在争议，太平财险湖北分公司由此未予赔付保险金，不属于合同约定的该公司应赔偿损失的情形，故本院对湖北省中医院的该项诉讼请求不予支持。综上所述，湖北省中医院的诉讼请求，本院予以部分支持。依据《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十四条、第六十五条及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条的规定，判决如下：一、被告太平财产保险有限公司湖北分公司于本判决生效之日起五日内向原告湖北省中医院赔付医疗事故保险金144,760.56元；二、被告太平财产保险有限公司湖北分公司于本判决生效之日起十日内向原告湖北省中医院赔付法律费用保险金20,000元；三、驳回原告湖北省中医院的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3,832元减半收取1,916元，由原告湖北省中医院负担128元，由被告太平财产保险有限公司湖北分公司负担1,788元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于湖北省武汉市中级人民法院。审判员  许丽莎二〇二〇年九月十八日书记员  王 露