浙江省温州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）浙03民终3750号上诉人（原审原告）：吴美英，女，1946年4月5日出生，汉族，住瑞安市。上诉人（原审原告）：陈金凤，女，1964年8月31日出生，汉族，住瑞安市。上诉人（原审原告）：陈银凤，女，1970年4月8日出生，汉族，住瑞安市。上诉人（原审原告）：陈美凤，女，1972年11月23日出生，汉族，住瑞安市。上述四位上诉人共同委托诉讼代理人：陈茂杰，系本案另一上诉人。上诉人（原审原告）：陈茂杰，男，1971年11月30日出生，汉族，住瑞安市。委托诉讼代理人：尤戈镭，浙江司策律师事务所律师。上诉人（原审被告）：瑞安市中医院。住所地：浙江省瑞安市安阳路**。法定代表人：林春，院长。委托诉讼代理人：程翔龙，浙江玉海律师事务所律师。委托诉讼代理人：林榆煊，浙江玉海律师事务所律师。上诉人吴美英、陈金凤、陈银凤、陈美凤、陈茂杰与上诉人瑞安市中医院因医疗损害责任纠纷一案，不服浙江省瑞安市人民法院（2020）浙0381民初1497号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年7月14日受理后依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。吴美英、陈金凤、陈银、陈美凤、陈茂杰上诉请求：撤销原判，依法改判支持吴美英等人一审的诉讼请求。事实和理由：一、原判认定事实不清。1.瑞安市中医院存在故意隐匿与纠纷有关的重要病历资料—“血糖记录表”的情形。原判虽认可2019年7月17日晚上医院未对陈显光进行睡前血糖监测，但却认可7月18日护理记录单病情观察、护理措施一栏中“测空腹血糖12.2mmol/L”的虚假记载，明显错误。实际上，原始血糖记录表中并无7月18日早晨的血糖监测数据，若护士在7月18日早晨抢救过程中抽血化验血糖，在封存病历中也未见血糖化验检测报告单。可见，7月18日早晨“空腹血糖12.2mmol/L”的数值是虚假记载。2.根据现有证据显示，受害人陈显光于2019年7月13日、7月14日早餐前空腹血糖监测值分别为3.7mmol/L、3.8mmol/L，明显血糖偏低，但未引起医院重视，以致发展到7月16日出现严重低血糖不良反应，检测值仅为2.7mmol/L，而且2019年7月17日睡前及7月18日早晨，医护人员都未按照医嘱对陈显光进行血糖监测，存在明显过错。二、原判适用法律错误。1.瑞安市中医院在对受害人陈显光的诊疗中未尽到谨慎的注意义务，存在明显过错，而且故意隐匿与纠纷有关的重要病历资料--“血糖记录表”，依照《侵权责任法》第五十八条第（二）项之规定，应直接推定医疗机构存在过错，由瑞安市中医院对陈显光死亡承担全部责任。其次，吴美英等人在一审中曾申请医疗损害过错鉴定，但由于没有尸检，鉴定机构不予受理。《医疗纠纷预防和处理条例》第二十三条第二款明确规定：患者死亡的，医疗机构应当告知近亲属有关尸检的规定。而瑞安市中医院在患者死因存疑的情况下却不履行告知尸检义务，由此导致的不利后果依法应由医院全部承担，不应该是医患双方各负50%的责任。综上，请求二审法院撤销原判，依法改判。瑞安市中医院辩称，一、吴美英等人起诉时已经掌握了血糖记录表，证明院方没有隐匿血糖记录表的故意。医院一审提供的完整病历中，血糖记录表与吴美英等人所述的血糖监测结果一致，说明该记录表并非事后伪造，医院也无故意隐匿。二、医院已对家属尽到了告知尸检的义务。在双方协商过程中，医院领导已履行了相关尸检的告知义务。在死者火葬的前一晚医院也电话联系了死者女婿，告知如果对死者的死亡有异议的话，可以进行尸检，但是家属并不同意尸检。虽然，医院的告知均以口头方式进行，但法律并未规定必须书面告知。综上，吴美英等人的上诉理由均不能成立。瑞安市中医院上诉请求：撤销原判，依法改判驳回吴美英等人的诉讼请求。事实和理由：原认定事实不清、判决有误。首先，吴美英等人无证据证明瑞安市中医院的医疗和护理工作存在过错或重大过失。其次，吴美英等人也未提交任何证据证明陈显光的死亡系低血糖造成，况且根据抢救时患者的症状表明其当时并无低血糖，而是存在心梗等其他致死的可能性。再次，医疗机构负有通知尸检的义务，但相关法律法规及规章均未明文规定告知方式。瑞安市中医院依据常规做法，由负责处理善后事宜负责人即证人陈琦斌和其他医务科人员向家属进行口头告知，并再三强调如对医疗责任存在争议，必须在48小时内进行尸检。如此告知义务履行直至死者准备火化之前。原审法院仅以证人系医院的工作人员而不予采信，有违常理。该告知义务只能由医院派人进行而不可能让无关人员前往告知，证人证言采信与否，应该从事实和证据上来分析，而不能简单以存在利害关系予以否定。另外，在双方进入协商补偿金额的过程中，医院还是再次提醒和告知家属可以尸检，最终没有尸检的原因不应归责于院方。吴美英等人辩称，一、本案进行过两次病历封存。第一次是家属发现医院有大量病历没有封存，要求再次封存。第二次时医院也没有将血糖记录表封存。虽然封存病历是在双方见证下进行，但实际操作由医院工作人员负责，所以不存在家属方隐秘相关资料的情况。二、家属方至始至终未对血糖记录表的真实性进行认可，医院称诉状中的相关数值可以证明家属持有血糖记录表，没有依据。家属起诉所称来源于吴美英的自行记录，每次在医院记录的时候，其自己也有另行记录。本案中的血糖记录表系在家属方多次向法庭提出要求的情况下，医院才提供，足以说明医院存在隐匿相关资料的情况。三、家属方从未收到过医院要求尸检的通知，双方仅是对赔偿事宜进行沟通。医院未履行通知义务又隐匿相关病例资料，应当对死因无法鉴定的不利后果承担责任。四、本案中的证人系医院的工作人员，在没有其他证据与其证言相印证的情况下，不能证明医院已履行通知义务。吴美英等人向一审法院起诉请求：判令瑞安市中医院赔偿吴美英等人经济损失（包括医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、交通费、丧葬费、死亡赔偿金、亲属办理丧葬事宜的交通费误工费住宿费、精神损害抚慰金等）356401元。一审法院认定事实：2019年7月8日，陈显光以“反复腰痛伴双下肢放射痛2年”为主诉入住瑞安市中医院治疗，入院中医诊断：腰痹病；西医诊断：1、腰椎骨性关节炎；2、Ⅱ型糖尿病。住院期间，陈显光曾于2019年7月16日早晨出现空腹血糖仅为2.7mmolL的状况。瑞安市中医院医护人员在2019年7月17日晚餐后和睡前均未对陈显光作血糖测量。2019年7月18日5：53陈显光家属发现陈显光深昏迷，通知医生抢救，至当日9时22分，医生宣布临床死亡。当日，瑞安市中医院出具居民死亡医学证明（推断）书，对死亡原因表述为：“不明（心梗？肺栓塞？）”。陈显光家属对死亡原因提出质疑，医院工作人员与陈显光家属协商，由陈显光家属将尸体运回家中，并于2019年7月22日将尸体化火。在陈显光尸体火化前，医院工作人员未就有关尸体解剖规定向陈显光家属告知。一审法院在案件审理期间委托温州医科大学鉴定中心对以下事项作鉴定：1、瑞安市中医院对陈显光的诊疗行为是否存在过错；2、如存在过错，过错行为与死亡结果有无因果关系，以及原因力大小。该中心于2020年5月18日向本院复函称：由于无法医病理死亡原因鉴定资料，被鉴定人陈显光确切的死亡原因未知或未经证实，无法准确客观回答贵院委托要求，鉴于此，根据《司法鉴定程序通则》第十五、二十九条之规定，决定终止本次鉴定。另查明，陈显光，男，1942年3月14日出生，法定第一顺位继承人有吴美英（陈显光妻子）、陈金凤（陈显光长女）、陈银凤（陈显光次女）、陈美凤（陈显光小女）、陈茂杰（陈显光儿子）。一审法院认为，该案现有证据不能证明瑞安市中医院对陈显光的治疗行为存在过错，以及过错与死亡结果之间的因果关系、参与度，导致证明不能的主要原因是陈显光死亡后未进行法医病理死亡原因鉴定（尸体解剖）。《医疗纠纷预防和处理条例》第二十三条第二款已明确规定：患者死亡的，医疗机构应当告知其近亲属有关尸检的规定。瑞安市中医院作为医疗机构，在患者死亡原因不明，且死者家属对死因提出质疑的情况下，明知负有尸检规定告知义务而不履行，根据生活经验，一审法院有理由相信，医院不履行告知义务是由于已经认识到尸检结果将在相关事实认定中对其产生不利影响，因此推定瑞安市中医院在对陈显光的治疗中存在过错，且与陈显光的死亡存在因果关系。同时，《医疗事故处理条例》第十八条规定：“患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至７日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。”由此可见，死者家属也可主动申请尸检，且是否尸检的最终决定权在死者家属。本案家属等人在对陈显光死因存疑的情况下，却不申请尸检，同样有悖常理，对此仅以相关知识的欠缺作为理由难以解释，推定为死者家属已经认识到尸检结果将对其不完全有利更符合生活经验。综合双方的上述行为，一审法院酌定瑞安市中医院的过错行为对陈显光死亡的参与度为50%。对吴美英等人的损失，认定如下：1、医院对吴美英等主张的死亡赔偿金249495元、丧葬费33216元、近亲属办理丧葬事宜交通费、住宿费、误工费15000元，精神损害抚慰金50000元无异议，予以认定。2、吴美英等主张的医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费与医院的医疗过错行为无关联，相关赔偿请求不予支持。《中华人民共和国侵权责任法》规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。根据上述过错行为对损害结果参与度的认定，瑞安市中医院应对吴美英等的损失承担50%的赔偿责任，即173855.5元［（249495＋33216＋15000＋50000）×50%］。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十二条、第十六条、第五十四条之规定，判决：一、瑞安市中医院于判决生效后十日内赔偿吴美英、陈茂杰、陈金凤、陈银凤、陈美凤经济损失173855.5元；二、驳回吴美英、陈茂杰、陈金凤、陈银凤、陈美凤的其他诉讼请求。案件受理费6646元，减半收取3323元，由吴美英、陈茂杰、陈金凤、陈银凤、陈美凤负担1435元，由瑞安市中医院负担1888元。二审中，双方当事人均未提供新的证据。本院经审核双方当事人向原审法院提供的证据后，依法对原判认定的事实予以确认。本院认为，根据侵权责任法第六十一条规定，医疗机构有保管病历资料的义务，患者有查阅、复制病历资料的权利。病历资料是认定案件事实、明确责任的重要证据，如果医疗机构隐匿或拒绝提供与纠纷有关的病历资料，可以依据侵权责任法第五十八条的规定，推定医疗机构有过错。本案双方当事人均确认《血糖记录表》的存在及该表不在封存的病历中，但依据陈茂杰二审庭审的陈述，在双方第二次封存病历后，其向医院询问《血糖记录表》，护士长从电脑里打印了出来让其复制，该事实表明医院并不存在隐匿病历拒不提供的行为。吴美英等主张瑞安市中医院存在隐匿病历的行为故应推定医院有过错，本院不予采纳。因吴美英等人现无证据证明陈显光的死亡系低血糖引起或导致，故瑞安市中医院2019年7月17日餐后和睡前未对陈显光作血糖测量不足以证明医院的诊疗行为存在过错，吴美英等人主张瑞安市中医院应对陈显光死亡的后果承担全部责任，缺乏依据，本院不予支持。由于陈显光未进行法医病理死亡原因鉴定（尸体解剖），导致本案无法通过鉴定来评判医院的诊疗行为及其与患者死亡的因果关系。瑞安市中医院仅凭医院工作人员的证言不足以证明其已向家属履行告知尸检的义务，吴美英等家属方以相关知识欠缺等有违日常经验的解释也不能免除其未申请尸检的责任，可以认定双方对死者未进行尸检的问题过错相当，原判据此酌定吴美英等人和瑞安市中医院对陈显光的死亡各承担50%的责任，并无不当，本院予以维持。综上，吴美英等人和瑞安市中医院的上诉请求均不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2300元，由吴美英、陈金凤、陈银凤、陈美凤、陈茂杰和瑞安市中医院各半负担。本判决为终审判决。审 判 长 郑明岳审 判 员 吴跃玲审 判 员 张元华二〇二〇年九月二十八日法官助理 钟志亮书 记 员 董丽雅附文：一、不履行裁判惩戒后果警示1.【追究刑事责任告知】义务人拒不报告财产、虚假报告财产、违反限制消费令，义务人或其他相关人员拒不腾退涉案房屋、土地，或具有非法处置查封、扣押、冻结的财产、虚假诉讼、拒不交出执行标的或财产等抗拒执行行为的，法院将视情予以罚款、拘留；情节严重的，移送公安机关追究刑事责任。权利人在一定条件下，可以自诉追究行为人的刑事责任。2．【报告财产义务、拒不履行后果告知】执行期间，义务人必须向执行法院如实报告财产，拒不报告又不履行的，法院将视情节轻重采取纳入失信名单、限制出入境、罚款、拘留等措施；义务人报告财产不实的，法院将予以罚款、拘留；单位为被执行人，可视情同时对该单位的法定代表人、主要负责人、影响债务履行的直接责任人员、实际控制人予以罚款、拘留。3.【交付车辆义务告知】义务人应当将名下的车辆等动产移交执行法院。拒不移交的，法院将予以罚款、拘留；确有正当理由无法移交的，义务人应当向执行法院书面报告车辆等动产的权属和占有、使用等情况。4．【限制消费、强制执行措施告知】案件立案执行后，人民法院将对义务人采取限制高消费及非生活或者经营必需的有关消费措施（含禁止乘坐飞机、G字头高铁、在星级以上酒店消费、旅游度假、子女就读高收费私立学校等），并有权对义务人的财产采取查封、扣押、冻结、拍卖、变卖等强制性措施。5．【特殊身份执行措施告知】义务人具有中共党员、人大代表、政协委员、公职人员等特殊身份，执行立案后拒不履行义务的，人民法院将向其所在单位及纪律监察部门、组织人事部门通报失信行为，并严格采取惩戒、制裁措施。6．【迟延履行债务利息、执行费用告知】案件立案执行后，义务人除应当履行生效法律文书确定的债务外，还需加倍支付迟延履行期间的债务利息或迟延履行金，直至债务清偿完毕之日止，并应承担执行费和因执行程序产生的申请执行费、评估费、保管费等。7．【强制执行信用污点告知】义务人未在法律文书确定的期限内自动履行，一旦案件立案执行，义务人的被执行信息将成为信用污点，并被人民银行征信系统、各级信用信息平台记录在案。二、执行风险告知1．【申请保全、提供线索告知】权利人在诉讼过程中可以申请对义务人的财产采取保全措施，并尽可能地调查了解义务人的财产状况以及下落情况，积极向法院提供义务人的财产、下落线索，以提高财产保全和送达效率，提升生效法律文书的实际执行效果。2．【申请破产权利告知】权利人发现企业法人不能清偿到期债务，且资产不足以清偿全部债务或者明显缺乏清偿能力的，可以直接向企业住所地法院提出破产重整或者破产清算的申请。3．【权利人申请执行期限告知】义务人未按期履行生效法律文书确定内容的，权利人应在法律文书生效之日或法律文书确定的履行期限届满之日起两年内向人民法院申请执行。4．【执行不能风险告知】申请执行具有执行风险，权利人应当有执行风险意识。人民法院依照法定程序执行，如义务人已丧失履行法律文书确定义务的能力，且权利人又无法对义务人进行财产举证，将可能导致案件无法执行到位。这种后果是法院与权利人都不愿意发生的，但这是当事人商业风险、交易风险在执行阶段的继续，权利人应知悉并理解此类执行不能的风险。注：义务人是指应当履行生效法律文书内容的债务人、被执行人；权利人是指享有生效法律文书赋予权利的债权人、申请执行人。