云南省宣威市人民法院 民 事 判 决 书 （2020）云0381民初2940号 原告：崔庆略，男，1975年9月10日生，汉族，农民，初中文化，宣威市人。 委托代理人：徐永帅，云南龙腾律师事务所律师，特别授权代理。 原告：崔某，男，2003年10月30日生，汉族，农民，初中文化，宣威市人。 法定代理人：崔庆略，系崔某之父。 被告：中国人民人寿保险股份有限公司宣威市支公司。 法定代表人：叶远维，职务：公司经理。 统一社会信用代码：91530300683675057W。 住址：云南省曲靖市宣威市。 委托代理人：黄启峰，男，汉族，特别授权代理。 委托代理人：王蔚，女，汉族，特别授权代理。 原告崔庆略、崔某与被告中国人民人寿保险股份有限公司宣威市支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2020年6月24日受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告崔庆略暨崔某1的法定代理人及其委托诉讼代理人徐传相、原告崔某1，被告中国人民人寿保险股份有限公司宣威市支公司之委托诉讼代理人黄启峰、王蔚到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告崔庆略、崔某向本院提出诉讼请求：一、依法判决被告给付原告保险金200000元；二、依法判决本案全部诉讼费用由被告承担。事实与理由：2016年9月27日，原告崔庆略与被告签订保险合同号为53000115586088的人寿保险合同，投保险种名称为：“人保寿险团体长期重大疾病保险（Ａ款）”，合同约定“被保险人因意外伤害或自本公司对其开始承担保险责任之日起90日后因疾病，初次被确诊患有本合同约定的重大疾病，一种或多种，本公司按该被保险人的基本保险金额给付重大疾病保险金”，同时约定被保险人保险金总额为1000000元，团体保险被保险人包括崔庆略、刘化苏、崔栩瑞、崔某、崔媛。其中，崔某保险金额200000元，保险合同生效时间为2016年9月28日0时0分。合同签订后，投保人按约定支付了保险费。2020年1月3日至2月5日，原告崔某因患高同型半胱氨酸血症在浙江大学医学院附属第一医院做肝移植手术。事故发生后，原告按保险公司要求提交了相应的理赔文件，提出理赔申请，保险公司予以受理。2020年6月4日，保险公司以被保险人以“先天性疾病，先天性畸形或缺陷，精神疾病，或在本附加合同的生效之日前被保险人已存在但未如实告知的疾病、症状或其复发；我们不承担给付保险金的责任”为由，拒绝了原告的理赔请求。综上所述，原告认为，原告与被告签订了保险合同，根据合同的约定，被告应当履行支付保险金的义务，但被告单方面做出拒绝理赔的决定，其行为实属违约，侵犯了原告合法保险利益，为维护原告的合法权益，故起诉至法院。 被告中国人民人寿保险股份有限公司宣威市支公司辩称，本案中保险金我们是拒赔的，我们拒付的理由是根据合同条款中约定2.4责任免除（二）项中第8项遗传性疾病、先天性疾病，先天性畸形或缺陷、染色体异常等情况是属于不理赔的范围，原告是属于该项中包含的染色体异常引起的疾病。我们该条款是依据世界卫生组织疾病和有关健康问题的各级统计分类{ICD-10}的规定，结合被保险人的实际身体情况，及被保险人提供的病例综合判断，被保险人所患的疾病属于我们责任免除范围。所以我们不予理赔。世界卫生组织的该规定没有具体写在保险合同中，但是网上都能下载，被保险人所患的该疾病是属于世界卫生组织的该规定中的一种先天性疾病。请求驳回原告的诉讼请求。 本庭归纳本案庭审争议焦点如下：1、本案被保险人崔某所患的疾病是否属于被告免责赔偿的疾病？2、原告诉请能否成立，能否得到法庭的支持？ 原告为证明其主张，向本院提交了如下证据材料： 1、原告身份证、户口证明复印件各一份，用以证明二原告主体适格以及二原告的身份关系。 2、保险合同一份，用于证明原告崔庆略向被告购买人寿保险团体长期重大疾病险（Ａ款）崔某为被投保人之一，保险金额为20万元的事实，以及合同的相关约定。 3、浙江大学医学院附属第一人民医院收费票据、入院记录、医疗诊断说明书、出院记录一份，用以证明原告崔某进行肝移植手术的事实。根据保险合同7条5-4项的，属于重大疾病是可以理赔的范围。 4、理赔审批单、理赔拒付通知书各一份，用以证明被告拒绝支付原告保险金的事实。 被告方经质证对所有证据的三性均无异议，本院认为，被告对原告提交的证据无异议，经本院审查，上述证据具有真实性、合法性，与本案具有关联性，本院予以确认，并作为认定事实的依据。 被告为证明其抗辩主张，向本院提交了如下证据材料： 第一组：二维码编码尾号7050的投保资料(包含：投保单1份、被保险人确认函5份、客户告知书5份、被保险人告知书5份、团体健康保险投保提示1份、团体客户信息登记表1份、保险款项自动转账授权书1份、投保人身份证复印件以及银行卡复印件1份、保险人投保名单1份、保险合同送达回执1份)，用以证明投保时投保人、被保险人对我们的健康告知、健康投保提示、保险转账授权书、报保险人告知书所有的内容认可并亲笔签名的事实。 第二组：理赔拒付通知书、保险条款1份，用以证明原告崔某所患疾病是属于责任免除条款中规定的疾病。 第三组：人身保险理赔资料一套（包含：理赔申请书1份、保险合同复印件1份、授权委托书1份、原告崔某的身份证复印件及户口证明各1份、原告崔庆略的身份证复印件银行卡复印件1份、崔某浙江住院病历一套、理赔申请资料复印件1份、个人税收声明文件1份、面访笔录1份、昆明市儿童医院诊断证明1份、出院记录1份、出院证1份、）用以证明我们的理赔流程真实有效，我们已经病例提供上级公司审核的事实。 第四组：国家卫健委权威医学科普项目传播网络平台提供“高同型半胱氨酸血症”的医学解释一份，用以证明“高同型半胱氨酸血症”属于罕见的常染色体隐形遗传病。 经质证，对第一组真实性、合法性没有意见，但是被告虽然进行了健康告知，但是并没有告知原告崔某所患的“高同型半胱氨酸血症”是不能投保的，也没有告知该病属于遗传性疾病，所以不能证明被告的目的。对第二组真实性、合法性没有意见，但是原告理赔的项目是重大疾病进行了肝移植手术，是针对肝移植手术进行理赔，并不是对“高同型半胱氨酸血症”的理赔，故不能证明被告主张。对第三组证据三性无异议。对第四组：三性均不予认可，1、该条款是学理性东西，2、来源也不合法，3、也不能证明“高同型半胱氨酸血症”就是原告崔某进行肝移植手术直接必然的原因。 本院认为，被告提供的证据具有真实性，但能否证实被告的主张待综合全案事实和证据在说理部分予以阐述。 经庭审举证、质证和认证，本院确认如下法律事实：2016年9月27日，原告崔某的法定代理人崔庆略与被告签订合同号为53000115586088的保险合同，投保险种名称为：“人保寿险团体长期重大疾病保险（Ａ款）”，合同约定“被保险人因意外伤害或自本公司对其开始承担保险责任之日起90日后因疾病，初次被确诊患有本全同约定的重大疾病，一种或多种，本公司按该被保险人的基本保险金额给付重大疾病保险金”，同时约定团体被保险人保险金总额为1000000元，团体保险被保险人包括崔庆略、刘化苏、崔栩瑞、崔某、崔媛。其中，崔某保险金额200000元，保险合同生效时间为2016年9月28日0时0分。合同签订后，投保人按约定支付了保险费。2020年1月3日至2月5日，原告崔某因患高同型半胱氨酸血症在浙江大学医学院附属第一医院做肝移植手术。事故发生后，原告崔某申请理赔，2020年6月4日，保险公司以被保险人崔某患有“先天性疾病，先天性畸形或缺陷，精神疾病，或在本附加合同的生效之日前被保险人已存在但未如实告知的疾病、症状或其复发；我们不承担给付保险金的责任”为由，拒绝了原告的理赔请求。2020年6月24日，原告崔庆略、崔某向本院提起前述诉讼请求。庭审中，被告认为原告崔某所患高同型半胱氨酸血症属于合同条款中2.4责任免除（二）项中的第8项遗传性疾病、先天性疾病，先天性畸形或缺陷、染色体异常等情况的疾病，是属于不理赔的范围，故不同意赔偿。双方分歧较大，未能组织调解。 本院认为，《中华人民共和国保险法》第二条规定：“本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。”第五条规定：“保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。”第十四条规定：“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。”本案崔庆略作为投保人，为其子崔某作为被保险人与被告签订的保险合同是双方的真实意思表示，该合同合法有效，依法应受法律保护。但根据相关法律规定和双方所签保险合同的约定，崔某在本案中不具有原告的主体资格，故应驳回其作为原告主体的起诉。而原告崔某作为被保险人，因其患高同型半胱氨酸血症后进行肝移植，要求被告按合同约定给付其重大疾病保险金20万元，被告则辩称崔某所患疾病高同型半胱氨酸血症属于合同条款中约定2.4责任免除（二）项中的第8项遗传性疾病、先天性疾病，先天性畸形或缺陷、染色体异常等情况的疾病，属于保险责任免除范围，故拒绝赔付。对此，本院认为，双方签订合同条款中约定了因“……遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常”免除责任，同时合同中7.16中约定“……先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ＩＣＤ-10）确定”，但本案中，崔某所患的高同型半胱氨酸血症，没有依据证实在世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ＩＣＤ-10）确定的范围内，也没有依据证实崔某确因遗传而患高同型半胱氨酸血症，且合同中7.5中第4项约定，重大器官移植术属于理赔中的重大疾病，但合同中并未约定因遗传性疾病、先天性疾病所致的重大器官移植属于保险责任免除范围。因此，被告在本案中不予赔偿的抗辩主张没有事实依据和法律依据，本院不予支持，原告的诉讼请求依法成立，本院予以支持。据此，依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条之规定，判决如下： 由被告中国人民人寿保险股份有限公司宣威市支公司于本判决生效后十五日内向原告崔某支付重大疾病保险金200000元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费4300元，减半收取2150元，由被告中国人民人寿保险股份有限公司宣威市支公司负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于云南省曲靖市中级人民法院。 本判决发生法律效力后，申请执行的期限为二年。 审判员  周丽萍 二〇二〇年九月十日 书记员  晏 璐