山东省威海市中级人民法院民 事 判 决 书(2020)鲁10民终1997号上诉人（原审原告）：王菲，女，1988年9月15日出生，汉族，住山东省威海市。被上诉人(原审被告)：中国人民人寿保险股份有限公司威海中心支公司，住所地山东省威海市环翠区青岛北路**。负责人：王娜，总经理。委托诉讼代理人：卢海斌，男，系该公司员工。上诉人王菲因与被上诉人中国人民人寿保险股份有限公司威海中心支公司（以下简称寿险威海支公司）人身保险合同纠纷一案，不服山东省威海市环翠区人民法院（2020）鲁1002民初323号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年7月1日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。王菲上诉请求：1.依法撤销一审判决；2.判令寿险威海支公司返还2019年8月21日支付的保险费2202元；3.判令寿险威海支公司豁免保险合同号370475144259008剩余19年保费，合同继续生效；4.判令寿险威海支公司承担本案的全部诉讼费用。事实和理由：上诉人于2018年7月26日在被上诉人处购买人保寿险人保福终身寿险附加人保福重大疾病保险，保险金额为20万元，保费为2266元/年（其中人保福终身寿险1360元、人保福重大疾病保险840元、附一加豁免保险费疾病保险2元、附加投保人豁免保险费重大疾病保险64元），保险期间为终身。合同签订后，上诉人按照合同约定缴纳了1期保费。2019年6月25日，上诉人在威海市立医院单位团体体检时发现甲状腺左叶结节考虑TI-RADS4a类，市立医院体检科电话要求上诉人到院复查。2019年7月2日，上诉人到威海市妇幼保健院耳鼻喉科入院复查，经检查确诊为甲状腺乳头状癌（左），该重大疾病符合保险合同约定的投保人豁免保险费重大疾病范围，但被上诉人拒绝赔付，只退还了部分保费。上诉人认为，被上诉人的拒赔行为违反了合同约定，上诉人为维护自身合法权益，特诉至一审法院，但一审法院在法庭调查中仅凭保险人口述就认定投保时保险人就健康问题向上诉人进行了详细询问，而做出驳回上诉人诉讼请求的判决。上诉人对一审判决关键法律事实认定中证据使用规则和审判结论的得出过程有异议，希望二审就案件事实和法律规范进一步说明。寿险威海支公司辩称，请求驳回上诉人的上诉请求，维持一审判决。王菲向一审法院起诉请求：判令寿险威海支公司退还2019年8月21日支付的保费2202元；判令豁免投保人为王菲、被保险人为冷厚堃的后续19年的保险费。一审法院认定事实：2018年7月26日，王菲在寿险威海支公司处投保主险1、“人保寿险人保福终身”寿险（保险费1360元/年）、2、人保寿险附加人保福重大疾病保险（保险费840元/年）、3、人保寿险附加豁免保险费疾病保险（保险费2元/年）、4、人保寿险附加投保人豁免保险费重大疾病保险（保险费64元/年），缴费期间均为20年。保险3豁免保险1、2的保费，保险4豁免保险1、2的保费。该人身保险投保单载明：投保人王菲，被保险人冷厚堃，交费方式年缴，年保费共计2266元。合同生效日：2018年7月27日零时。人保寿险人保福终身寿险保险条款约定：主险合同条款对明确说明与如实告知条款（3.1）的约定为：订立主险合同时，我们（中国人民人寿保险股份有限公司）会向您（投保人）说明主险合同的内容。对本主险合同中免除我们责任的条款，我们在订立合同时会在投保书、保险单或其他保险凭证上作出足以引起您注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向您作出明确说明，未做提示或者明确说明的，该条款不产生效力。我们就您和被保险人的有关情况提出询问的，您应当如实告知。若您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除本主险合同。若您故意不履行如实告知义务，对本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。如果您因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对本主险合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，但会退还保费。基本条款第1.1条“保险责任”中重大疾病保险责任约定：若被保险人于合同生效或复效后180天后经医院确诊初次发生本附加险合同约定的“重大疾病”（一种或多种），我们豁免被保险人重大疾病初次确诊之日以后主合同、本附加合同以及保险单或批注单上列明豁免的附加合同的各期保险费。主合同投保人和被保险人不为同一人时，若投保人符合我们规定，则该投保人可以投保本附加合同且作为本附加合同的被保险人。涉案保险合同关于重大疾病列举的第1类即为“恶性肿瘤”。涉案保险合同告知事项及告知内容部分，王菲对寿险威海支公司询问的健康告知部分记载如下：…5、病史告知：是否曾患有或接受治疗过下列疾病：a.高血压、先天性心脏病、风湿性心脏病、心内膜炎、冠心病、心肌梗塞、心率失常、心肌炎、脑血管疾病；…f.肿瘤（包括恶性肿瘤、原位癌、类癌、肉瘤、尚未被证实为良性或恶性的肿瘤、息肉、囊肿、结节、赘生物、包块、肿块等）；6、诊疗、检查经历：a.过去六个月内是否接受过医生的诊断、检查和治疗；b.过去一年内的健康体检是否有异常；c.过去5年内是否因疾病或受伤住院或手术？10、妇女专项告知a.是否正在怀孕？b.是否患有子宫肌瘤、子宫颈癌、宫颈不典型增生、卵巢囊肿、卵巢癌、异位妊娠、乳腺增生（包括结节）、乳腺癌、阴道不规律出血等疾病？…电子投保单中，所有关于身体是否健康或是否作过检查的询问回答结果，王菲均在“否”选项中勾选。投保人声明栏中记载：销售人员已就本人拟投保产品的保险合同内容进行了详细说明，向本人提供了保险条款并单独就责任险条款作出了明确说明，本人已认真阅读并理解上述投保提示内容。签名处有王菲的签字。销售人员声明栏中：本人已面见投保人及被保险人，已向投保人提供所投保险种的保险条款，并向投保人详细说明条款内容，尤其是保险责任，责任免除及合同解除等条款内容，本人将就投保单列明的所有告知事项逐一向投保人及被保险人当面询问，并见证投保人本人、被保险人本人亲笔签字，且保证不存在代替签字的行为，如因客户告知事项未如实向公司专属或书面告知，或因本人的其他违法违规行为而给保险合同一方或双方造成损失的，本人愿承担相应的法律责任。签名处有销售人员王美丽的签字。2019年7月2日，王菲以“发现甲状腺肿物1周”入住威海市妇女儿童医院。入院情况记载：因查体发现甲状腺肿物1周入院。患者于1周前查体时行B超检查发现甲状腺多发肿物（具体不详），无局部疼痛不适，无咽异物感，无声嘶，无呼吸及吞咽困难，无饮食呛咳，无憋气，无多饮多食、消瘦乏力、畏寒发热，查体示双侧甲状腺腺叶未触及明显肿大，左侧叶可触及结节感，边界清，质韧，无压痛，左侧颈部触及3×2㎝质韧淋巴结，轻压痛。甲状腺彩超显示左侧叶肿物9.2×5.7㎜，低回声，形态欠规则，回声不均匀，可见多发点状强回声。以“甲状腺肿物”收入院，经诊断为“甲状腺乳头状癌（左）”。2019年7月10日，王菲经左侧甲状腺腺切除术，住院12天后治愈出院。2019年7月26日，王菲投保的涉案保险届至第二期缴费期，根据保险合同约定，缴费有60天的宽限期。2019年7月30日王菲向寿险威海支公司申请理赔，寿险威海支公司于2019年8月20日送达拒赔通知书，以王菲投保前已发现身体患有甲状腺弥漫××变等疾病，但未如实告知，足以影响寿险威海支公司决定是否承保或提高保险费率为由，解除人保寿险附加投保人豁免保险费重大疾病保险并退还保险费（64元）。后经双方沟通，系统自动扣缴第二期保费2202元。2020年1月15日，王菲诉至一审法院，请求寿险威海支公司按照合同约定豁免以后发生的保险费，并退还第二期保费2202元。王菲为证明发生保险事故，提供威海市妇女儿童医院住院病历，证明2019年7月，王菲以甲状腺癌（左）入院治疗。质证后，寿险威海支公司对真实性无异议。寿险威海支公司提供王菲三年体检报告显示：1、2015年4月11日体检报告：甲状腺弥漫××变，建议结合甲功检查；甲状腺右叶下极异常低回声团，考虑增大的甲状旁腺；双侧乳腺增生并左侧乳腺多发结节。2、2016年4月30日体检报告：甲状腺弥漫××变，建议定期甲功检查；甲状腺右叶下极异常低回声团，考虑增大的甲状旁腺；双侧乳腺增生并左侧乳腺多发结节。3、2017年5月7日体检报告：甲状腺弥漫××变，建议定期甲功检查；甲状腺右叶外侧结节，甲状旁腺？双侧乳腺增生并左侧乳腺多发结节。寿险威海支公司认为，王菲在投保前三年的体检中均检查出甲状腺异常及乳腺增生结节，但在投保时未能如实告知。王菲对上述体检报告的真实性认可，但认为，在拿体检纸质报告的时候，市立医院有专家门诊可以咨询，咨询体检异常的结论是要保持好的心情，多吃蔬菜和水果，与每一年体检报告的健康建议是一致的，经咨询过医生“是否用吃药？”，医生的回答是“不用”。2015年第一次查出甲状腺的问题的时候，超声的医生说如果不放心，可以自费多加甲状腺血液检查一项，甲状腺四项报告显示全部在正常范围之内。2016年市立医院的医生调取了2015年的报告，医生说不用抽血，也没有抽血。因此寿险威海支公司主张的“异常”不属于疾病范围。王菲同时主张，投保时是在手机上进行操作的，保险代理人员询问我是否有什么病，是否住过院。我的回答是没有什么病，只有生孩子的时候第一次住院，我当时并不知道手机上都有什么询问项目。寿险威海支公司提供自行制作的涉案保险合同的销售人员王美丽的公司内部调查表，在投保时您有无按投保单健康告知事项内容详细询问投/被保险人健康情况一栏，王美丽回答是：询问投保人以前是否患有与投保相关的既往病史、住院史，没有逐条阅读询问，明确说明保险责任条款，责任免除条款。质证后，王菲认为，涉案保险系手机出单，其也有责任，没有查看签字页面之前的内容。在寿险威海支公司退保的时候，给其一份综合查询保单总表，显示核保状态是完成，保单进入正常有效状态，其认为，保险公司经过核保，同意其所说的所有内容，才给出的保单。现在不能再以其当时没有如实告知来拒绝履行保险合同义务。因王美丽回答不明确，一审法院对其进行了进一步调查：王美丽从事寿险行业多年，系保险公司正式员工。王美丽称，并非简单地询问“是否住过院”，对于投保的过程，其陈述如下：“因为从业20多年，我们有一整套的流程，牵扯到如实告知的这一块，比如说半年内有无检查、治疗？一年左右是否有体检异常，五年内是否有疾病或住院的情况，这一些常识我都非常了解，对于女性来说，妇科、甲状腺、乳腺都会问到，可能做不到按照列表逐一问到那么严谨，但是和投保相关的疾病都会问到。我对于每个客户都是按照销售流程来的。因为王菲刚生孩子，各项都比较正常，对于投保相关的疾病都问了。对于女性投保注重的乳腺、甲状腺这两大方面，都问过。应该王菲说没有问题，如果说有问题，在系统是过不了的。在投保的时候王菲没有和我说过有弥漫××变。如果说了，我们就会换她老公做投保人了，换个投保人就可以了。这个职业道德要求我们这样做”。一审法院认为，保险合同成立后，投保人缴纳保费，保险人按照约定承担保险责任。订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知；投保人故意或因重大过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同；投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人因重大过失未履行告知义务的，保险人对合同解除前发生的保险事故不承担赔偿或给付责任，但应当退还保险费。保险合同作为一种射幸合同，保险事故的发生具有偶然性，不可预料的特点，故需要保险人对投保人的身体状况进行了解。根据法律规定，投保人的如实告知义务仅限于保险人询问的范围，故探究投保人未如实告知是否能引发寿险威海支公司免责的法律后果，重点问题在于保险人是否对投保人的健康情况进行了询问。该种询问义务是否履行，不应仅仅根据投保人、保险人的陈述，而应根据证据、逻辑经验综合判断。对于投保人是否故意或重大过失未告知保险人有关情况，应当综合案情进行评判。双方争议的焦点问题是王菲未告知的行为是否构成保险法意义上的“重大过失”。认定王菲是否构成保险法意义上的重大过失，需要从二方面考量。第一，是否具有专业的知识，即专业人员犯了普通人都难以发生的失误。第二，是否对该事件保持了持续关注或长期跟进解决，或将该事情作为涉及自身切身利益的问题去对待。王菲以一审法院判决的另一起案件即某投保人2011年发现腮部肿物，期间未体检、治疗，2015年投保，2016年罹患“腮腺腺泡细胞癌”，最终判令保险人赔付的判决为例，认为其自身状况与该案件相似，寿险威海支公司应当赔偿。王菲作为一名不具备专业医学素养的普通人，虽然自身病症不痛不痒，自己不认为是“一种疾病”，但不痛不痒是王菲的主观感受，并非医学客观描述，通过王菲的体检报告及陈述，其对于甲状腺、乳腺的疾病并非完全无视，曾就专门问题咨询过医生，每年的体检报告中都有“弥漫××变”，且医生每年建议“定期检查”，故通过王菲三年体检病历，其对于甲状腺、乳腺有增生、弥漫××变的情况是明知的。通过王美丽的陈述，其询问过之前的健康状况，参考之后王美丽对于投保细节的陈述，一审法院认为，保险人询问投保人健康状况，是要求投保人对自身健康状况如实陈述，属于事实判断，而是否属于疾病，是否影响健康及疾病未来的发展趋势，属于医学知识领域，属于价值判断，本案投保时不要求王菲做价值判断，只要求其如实陈述即可。明知而自认为不是疾病，王菲对于自身既往病史可以认定为重大过失，寿险威海支公司解除涉案险种，王菲继续按照条款履行缴费义务，并无不当。综上，王菲要求返还保险金2202元并豁免之后保险费，于法无据，不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十六条、第十七条，判决：驳回王菲要求中国人民人寿保险股份有限公司威海中心支公司退还保险费2202元及豁免保险合同号370475144259008剩余19年保险费之诉讼请求。案件受理费25元，由王菲负担。本院二审期间，王菲围绕上诉请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证。王菲提交了其与王美丽2019年5月3日至7月25日的微信聊天记录，证明：1.涉案保险系王菲第一次投保人身保险，其对于健康告知的细节一概不知，且涉案保险的被保险人是其儿子，其不论得病或者死亡，都无法得到该保单的保额，其没有必要在保险人询问病史时故意隐瞒；2.王菲原本并不知道涉案保险中含投保人豁免保险，且之后办理理赔时也积极提供所有的体检报告，遵守了最大诚信原则，而保险公司应该在投保时提示其出示体检报告或询问体检报告的异常项，而不是在理赔时才要求出示；3.保险法司法解释中规定投保人的告知义务仅限保险人询问的范围，保险人对询问范围的内容负有举证责任，该规定目的就是在保险人处于强势地位的情况下保护投保人或被保险人的利益，但一审在仅有言词证据的情况下，并没有从有利于投保人及被保险人利益的角度，而是采信了保险人的言词证据；4.2019年的5月7日，王菲同时在寿险威海支公司购买了三份关爱百万医疗保险，投保人均是王菲，被保险人分别是其父亲和母亲，同一个保险代理人并没有就被保险人的健康情况进行询问。寿险威海支公司质证称，上诉人提供的微信聊天记录，不能证明上诉人对于投保的全过程不知情，涉案保单及签名回访都有明确的记录，表明上诉人知道自己所投保的险种。王菲家属的那三份保单和本案无关。本院经审查认为，王菲提交的微信聊天记录内容系其为父母投保医疗保险的磋商过程，虽然之后其曾询问王美丽自己是否投保涉案投保人豁免险，但该证据不足以证实其投保时对投保的险种不知情的主张。本院二审查明的事实与一审法院查明的事实一致，本院对一审法院查明的事实予以确认。本院认为，本案争议焦点为王菲是否履行了如实告知义务，寿险威海支公司应否承担保险责任豁免相应保险费。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第五条规定“保险合同订立时，投保人明知的与保险标的或者被保险人有关的情况，属于保险法第十六条第一款规定的投保人‘应当如实告知’的内容”；第六条规定“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外”。本案中，王菲应对寿险威海支公司询问的范围和内容履行如实告知义务，寿险威海支公司对其询问的范围和内容承担举证责任。寿险威海支公司提交的告知事项询问表记载了询问及告知的情况，但根据寿险威海支公司对王美丽所做内部调查表，王美丽就是否按投保单健康告知事项内容详细询问投/被保险人健康情况，其回答没有逐条阅读询问，而王菲亦主张王美丽并未向其询问相关事项，结合该内部调查表中王美丽关于投保单中内容由其负责录入的表述，难以认定寿险威海支公司已就询问表中相应事项逐条向王菲进行了询问。虽然一审法院对王美丽进行调查时，王美丽称“对投保相关的疾病都问了，对女性投保注重的乳腺、甲状腺这两大方面都问过”，王菲对此不予认可，王美丽的陈述属证人证言，在其未按询问表逐条询问的情况下，是否进行了询问、如何询问、询问了哪些内容均缺乏有效证据佐证，寿险威海支公司未能举证证实其询问的范围和内容。一审法院根据王美丽的陈述，认定寿险威海支公司询问了王菲的健康状况，从而认定王菲未如实告知，缺乏事实依据。另一方面，即使王美丽询问了询问表中的有关事项，寿险威海支公司的主张亦不成立。寿险威海支公司主张王菲未履行如实告知义务的询问事项为第5项病史告知中关于肿瘤、是否还有未列明疾病的事项，第6项诊疗、检查经历事项，及第10项妇女专项告知中乳腺增生（包括结节）事项。对此，本院认为，关于第5项病史告知中的询问事项，王菲投保前的体检报告显示其甲状腺存在弥漫××变等问题，其是否属于肿瘤或其他疾病，王菲作为非医学专业人员，通常难以区分，而其在得知该检查结果后即咨询医生，并进一步检查了甲状腺功能，最后得到不用吃药的答复，且在之后的三年里定期体检，该项检查结果均无变化，王菲自身也无异常感觉，其不认为甲状腺弥漫××变等问题属于应告知的疾病，符合常理，并非王菲应明知的事项，不属于因重大过失未如实告知。询问表第五项中“是否还有未列明疾病的事项”属概括性条款，不能以此认定王菲未如实告知。根据查明的事实，在第6项诊疗经历询问事项的时间范围内，王菲并不存在列明的情况，其回答“否”符合事实；关于第10项乳腺增生的询问事项，寿险威海支公司未提供充分证据证明已就该部分事项向王菲进行了询问，且该事项与本案保险事故的发生无因果关系，不能以此认定王菲未如实告知从而解除保险合同。综上，一审法院认定王菲因重大过失未履行如实告知义务不当，应予纠正。寿险威海支公司应依照涉案保险条款的约定承担保险责任，豁免相应保险费。综上所述，上诉人王菲的上诉请求成立，予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十六条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第五条、第六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销山东省威海市环翠区人民法院（2020）鲁1002民初323号民事判决；二、中国人民人寿保险股份有限公司威海中心支公司于本判决生效后10日内退还王菲2019年8月21日支付的保险费2202元；三、豁免王菲在中国人民人寿保险股份有限公司威海中心支公司投保的370475144259008号保险合同项下人保寿险人保福终身寿险、人保寿险附加人保福重大疾病保险自2019年7月2日以后的各期保险费。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。一审案件受理费25元，二审案件受理费50元，由中国人民人寿保险股份有限公司威海中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  苏丽杰审判员  马树芳审判员  于 晶二〇二〇年九月十八日法官助理李斐书记员陈俣彤