河北省昌黎县人民法院 民 事 判 决 书 （2020）冀0322民初1246号 原告：王翠兰，女，1947年2月15日生，汉族，农民，住昌黎县。 原告：冯东宁，男，1980年11月13日生，汉族，农民，住昌黎县。 原告：冯淑艳，女，1969年4月2日生，汉族，农民，住昌黎县。 原告：冯新艳，女，1978年1月1日生，汉族，农民，住昌黎县。 共同委托诉讼代理人：李正生，昌黎县正声法律服务所法律工作者。 被告：中国人寿财产保险股份有限公司郑州市中心支公司，住所地河南省郑州市金水区黄河路**豫粮大厦****及东配楼**，统一社会信用代码91410100667243879X。 负责人：贾国军，该公司总经理。 委托诉讼代理人：龚彦辰，河南中锦律师事务所律师。 原告王翠兰、冯东宁、冯淑艳、冯新艳与被告中国人寿保险股份有限公司郑州市中心支公司（以下简称人寿保险郑州公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年7月10日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告冯东宁及原告共同委托诉讼代理人李正生、被告人寿保险郑州市公司委托诉讼代理人龚彦辰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 王翠兰、冯东宁、冯淑艳、冯新艳向本院提出诉讼请求：1、由被告给付原告理赔款共计79000元；2、由被告承担诉讼费用。事实和理由：2017年4月11日，原告近亲属冯桂芳通过优易多商贸有限公司激活团体意外伤害保险单一份，约定原告作为优易多贸易有限公司的一员，在被告处投有团体意外伤害保险一份，其中意外身故、残疾项目保障5万元，意外医疗项目保障2万元，意外伤害住院津贴项目保障9000元。2017年12月5日，被保险人冯桂芳由东向西步行横过马路时被一面包车相撞，倒地后的冯桂芳又被另一轻型普通货车碾压，造成冯桂芳重伤，后在秦皇岛第二人民医院住院344天，治疗无效死亡。该案经昌黎县人民法院（2019）冀0322刑初63号刑事附带判决书进行了判决，该判决确定医疗费459116.29元，住院344天。并由第三方赔偿医疗费部分371293.03元【（459116.29元-10000元-10000元）×80%+10000元+10000元】，自行负担部分为87823.26元。上述损失应由被告理赔部分为死亡项下赔偿50000元，医疗费项下赔偿20000元，住院津贴项下赔偿9000元，以上共计79000元。因被告不能理赔，故诉至法院，望依法判决。 人寿保险郑州公司辩称，1、原告需证明受害人冯桂芳符合被保险人主体资格，在核实无免赔情形的前提下，我公司根据保险合同的约定给付保险金。2、根据保险合同特别约定的第四条，被保险人年龄为66周岁至99周岁时，保额调至总保额的30%。因受害人年龄超过了66周岁，所以受害人意外伤害险的限额为15000元，意外医疗险的限额为6000元。另保险合同特别约定第二条约定，住院津贴单次最多90天，全年180天，每天的标准为50元，所以受害人住院津贴险单次的限额为1350元，全年的限额为2700元。3、意外伤害保险条款第五条关于身故保险责任的约定为，在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内因该事故身故的，保险人按本保险合同载明的保险金额给付身故保险金，受害人是住院三百多天后身故，不符合给付身故保险金的条件，原告在意外伤害险限额内要求的身故保险金不属于该保险的承保责任，不应予以支持。并且意外伤害险的只有在被保险人伤残或身故时对伤残赔偿金或死亡赔偿金进行给付，意外医疗险是意外伤害险的附加险，原告把自行承担的医疗费算入意外险主险限额内没有依据，本案被保险人的医疗费限额只有6000元。4、原告诉讼请求过高，没有事实依据的部分不应予以支持，不在保险责任范围内的损失不应予以给付。5、诉讼费不在意外险及附加险给付范围内，不应由我公司承担。 原告为支持其诉讼请求，向本院提交如下证据： 1、团体人身意外伤害保险单（抄件）并附冯桂芳相关内容的保险单一份（复印件）； 2、团体人身意外伤害保险拒赔案件通知书一份； 证据1、2证明本案原告近亲属冯桂芳在被告公司投保有团体人身意外伤害保险一份，理赔时遭到被告拒赔的事实。 3、泥井镇泥井二村出具的证明一份，证明被保险人冯桂芳的亲属情况及本案四原告主体适格的事实； 4、（2019）冀0322刑初63号刑事附带民事判决书一份，证明该被保险人于2017年12月5日发生意外交通事故并进行治疗，最终治疗无效死亡以及确认冯桂芳发生的医疗费数额、住院天数等事实。 被告对上述证据质证后，发表如下意见： 对证据1的真实性没有异议，保单特别约定的第二条、四条与我公司答辩意见一致，附加表格的来源真实性不予认可；对证据2无异议，上面显示我公司拒赔的理由；证据3、4无异议。 被告为支持自己的抗辩，向本院提交以下证据： 1、团体人身意外伤害保险条款一份，其中第二条证明年满16周岁至65周岁的自然人可以作为被保险人，超过66周岁不是正常的被保险人；第五条证明事故发生之日起一百八十天内身故的才符合理赔条件，原告系三百三十四天后身故；第八条证明保险金额由双方约定并在保险合同中载明； 2、附加意外伤害生活津贴保险条款一份，其中的第二条第一款第一、四项； 3、附加意外伤害医疗费用保险条款一份，其中的第三条、第五条。 证据1-3印证原告证据1中特别约定第4条，本案受害人应是总保额的30%，特别约定第2条全年理赔最多180天，每天50元，与第四条相印证，是团体意外险的附加险，团体意外险是承保伤残与死亡，与医疗费没有关系。 原告对上述证据质证后，发表如下意见： 三份保险条款没有在我方投保时进行提示或书面的解释与告知，直到今天才看到保险条款，因此证据1-3列明的责任免除或者减轻责任我方均不予认可。 经本院审核，被告除对原告提供的证据1中的附件名单有异议外，其他均无异议，故对被告无异议的证据本院予以采信；原告提供的名单，无证据出处，无法核实证据来源及真实性，故本院不予采信。被告三份保险条款中减轻和免除保险责任的部分本院不予采信。 综合以上诉讼证据的认证情况和当事人在庭审中的陈述，本院对本案的事实认定如下： 原告王翠兰系冯桂芳妻子，原告冯东宁系冯桂芳长子，原告冯淑艳、冯新艳系冯桂芳长女、次女。 2017年4月11日，北京优易多商贸有限公司向被告人寿保险郑州公司投保团体人身意外伤害保险一份，包含主险：团体人身意外伤害保险（每人保险金额为50000元），附加险：意外伤害生活津贴保险（每人保险金额为9000元）、意外伤害医疗费用保险（每人保险金额为20000元）。保险单中特别约定：住院津贴免赔3天，单次最多90天，全年180天；被保险人年龄为66周岁-99周岁时，保额调至总保额的30%。另，住院津贴标准为每天50元。冯桂芳系该份团体险的被保险人之一，其出生时间为1947年3月27日，投保时年龄为70周岁。 2017年12月5日，被保险人冯桂芳因交通事故被两辆车撞至重伤，在秦皇岛第二人民医院住院治疗344天，救治无效死亡。昌黎县人民法院就冯桂芳被撞一案作出（2019）冀0322刑初63号刑事附带判决书，确定冯桂芳的医疗费为459116.29元，冯桂芳承担事故20%的责任，故冯桂芳自行负担的医疗费数额为87823.26元[（459116.29元-10000元-10000元）×20%]。 本院认为，原告提供的案外人北京优易多商贸有限公司与被告签订的团体人身意外伤害保险合同，被告无异议，该合同不违反法律法规的强制性规定，合法有效。原告亲属冯桂芳作为该团体险的被保险人之一，在保险期间发生交通事故医治无效死亡，故被告应按保险合同的约定承担相应的保险责任。被告抗辩“支付身故保险金的条件为自事故发生之日起一百八十日内因该事故身故的，而冯桂芳系事故发生后三百多天死亡，不属于保险责任”，本院认为，被告无证据证明已将保险条款交付或告知投保人，且被保险人在事故发生后三百多天死亡并未加重保险人的保险责任，故对被告该抗辩主张本院不予支持。被告抗辩“根据保险合同特别约定，被保险人年龄为66周岁至99周岁时，保额调至总保额的30%，因本案被保险人年龄超过了66周岁，所以受害人意外伤害险的限额为15000元，意外医疗险的限额为6000元。保险合同还特别约定，住院津贴单次最多90天，全年180天，每天的标准为50元，所以受害人住院津贴险单次的限额为1350元，全年的限额为2700元”，本院认为，特别约定条款在保险单中已特别列明，故对被告该项抗辩主张本院予以支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第二十三条的规定，判决如下： 一、被告中国人寿财产保险股份有限公司郑州市中心支公司于本判决生效之日起五日内给付原告王翠兰、冯东宁、冯淑艳、冯新艳团体人身意外伤害保险金15000元（50000元×30%）、意外伤害生活津贴1350元（50元×90天×30%）、意外伤害医疗费用6000元（20000元×30%），共计22350元（汇至冯东宁的中国工商银行62×××58账号内）； 二、驳回原告王翠兰、冯东宁、冯淑艳、冯新艳的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费减半收取888元，由原告负担636元、被告负担252元，被告负担部分于本判决生效后七日内向本院交纳，逾期不交本院将依法执行。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于河北省秦皇岛市中级人民法院。 审判员  黄晓丹 二〇二〇年九月七日 书记员  郑 浩