沈阳市辽中区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）辽0115民初3843号 原告：丁翰泽，男，2012年8月23日出生,汉族，住辽宁省沈阳市辽中区，系学生。 法定代理人：陈雪梅，女，1975年6月18日出生，汉族，户籍地辽宁省沈阳市辽中区，现住辽宁省沈阳市辽中区，系丁翰泽母亲。 委托诉讼代理人：邢立新，系沈阳市辽中区蒲西法律服务所法律工作者。 委托诉讼代理人：梁海焦，系沈阳市辽中区创新法律服务所法律工作者。 被告：中国人寿保险股份有限公司沈阳市辽中区支公司，住所地：辽宁省沈阳市辽中区。 负责人：王滨。 委托诉讼代理人：余文青，系辽宁昊星律师事务所律师。 原告丁翰泽诉被告中国人寿保险股份有限公司沈阳市辽中区支公司保险纠纷一案，本院于2020年9月9日受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告丁翰泽委托诉讼代理人邢立新、梁海焦，被告中国人寿保险股份有限公司沈阳市辽中区支公司委托诉讼代理人余文青到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告诉称，2019年9月21日陈雪梅为原告投保一份保险合同号为2019-210122-S13-01502343-3的国寿附加少儿国寿福提前给付重大疾病保险（瑧享版），保险金额为25万元，支付保险费3968.48元。合同生效期为2019年9月2日，考验期为六个月。丁瀚泽于2020年7月初出现右膝关节肿胀，行走跛行，遂至辽中县新华医院就诊，行右膝关节DR检查，结果示:右股骨远端骨质不均，建议其转至上级医院进一步诊治，患者遂至中国医科大学附属盛京医院就诊，门诊以“右股骨远端肿物”为诊断收入医院。丁翰泽于2020年7月24日右侧股骨活检术，术中见髓腔内内容物是黄白色肉芽样肿物。住院期间，影像学报告均显示右股骨下段恶性占位，符合骨肉瘤改变，出院诊断及病理检查报告单均为骨肉瘤。出院后原告依据保险合同向被告申请理赔，被告于2020年9月4目向原告下达了拒绝给付保险金通知书。原告认为双方签订的合同不违反法律规定，为了彰显公平公正原则，现诉至人民法院，要求被告按合同约定给付保险金25万元，诉讼费用由被告承担。 被告保险公司辩称，由于投保人即原告母亲陈雪梅作为被告公司的保险销售人员，在投保时故意未如实告知被保险人投保前因佝偻病及发育迟缓等疾病的治疗病史，因此我公司根据保险法第十六条的规定，针对本次事故做出了拒赔的处理，并且于2020年9月4日通知投保人陈雪梅，案涉保险合同解除，该次事故不予理赔，并且此次事故并不符合案涉保险合同约定的重大疾病或特定疾病的范畴，由于被保险人住院病案的出院诊断意见中载明的是考虑骨肉瘤，并未明确确诊，因此我公司认为不符合保险条款中恶性肿瘤的范畴。 经审理查明，原告丁翰泽母亲陈雪梅系被告中国人寿保险股份有限公司沈阳市辽中区支公司的保险销售人员，其于2019年9月21日为原告丁翰泽投保了一份编号为2019-210122-SI3-01502343-3的《国寿少儿国寿福终身寿险（瑧享版）》附加《国寿附加少儿国寿福提前给付重大疾病保险（瑧享版）》《国寿附加少儿国寿福豁免保险费疾病保险（瑧享版）》，其中《国寿少儿国寿福终身寿险（瑧享版）》与《国寿附加少儿国寿福提前给付重大疾病保险（瑧享版）》，被保险人均为本案原告丁翰泽，保险金额分别为25万元，并支付了上述保险的首年保险费。上述保险合同生效期均为2019年9月22日，《国寿附加少儿国寿福提前给付重大疾病保险（瑧享版）》第五条重大疾病：…一、恶性肿瘤…。原告丁瀚泽于2020年7月20入中国医科大学附属盛京医院就诊并入院治疗，2020年7月27出院。住院期间病志记载：2020年7月20日，初步诊断右下肢肿物，考虑骨肉瘤；DR检测右侧股骨远端包块，考虑恶性；7月22日ECT检测右股骨远端放射性分布异常，考虑恶性可能性大；7月24日MR检测右股骨下端恶性占位，符合骨肉瘤改变；病理检查诊断：考虑骨肉瘤，需结合临床及影像；7月27日诊断：右股骨病变，考虑骨肉瘤；进行右股骨远端病理取出手术；出院诊断：右股骨病变，考虑骨肉瘤；2020年8月3日，该院对陈雪梅所做的病情交代记载：患儿于2020年7月27出院，病理结果回报后联系患儿家属，于2020年8月3在小儿骨科医生办公室由主治医生向患者家属交代病情：患儿术后病理回报：考虑骨肉瘤，结合病理及临床特征、影像学考虑恶性肿瘤可能性非常大（骨肉瘤），目前有两种办法：1、拿我院病理切片前往北京等医院病理科会诊，进一步明确诊断。2、根据我院临床、影像及病理结果，进行恶性肿瘤（骨肉瘤）化疗，截肢，再化疗的标准治疗流程。家属经过慎重考虑表示：相信中国医科大学附属盛京医院诊断，但拒绝化疗截肢化疗的方法，寄希望于中医治疗。患儿一般预后较差，告知家属，家属表示理解并接受，但患儿一旦出现疼痛难忍情况，可以考虑截肢及止痛治疗。出院后，原告向被告保险公司申请理赔，被告保险公司于2020年9月4日向原告下达了拒绝给付保险金通知书。原告现诉至人民法院，要求被告按合同约定给付保险金25万元。 上述事实，有双方当事人陈述，原告提供的住院病例、诊断书、保险合同、出生证明、拒赔通知书，被告提供的电子投保单、保险条款、被保险人的诊疗记录、原告母亲陈雪梅在被告公司从2018年开始担任保险营销员的材料等证据材料经庭审质证并在卷佐证。 本院认为，原告丁翰泽母亲陈雪梅与被告保险公司是在平等自愿的基础上签订的《国寿少儿国寿福终身寿险（瑧享版）》附加《国寿附加少儿国寿福提前给付重大疾病保险（瑧享版）》、《国寿附加少儿国寿福豁免保险费疾病保险（瑧享版）》保险合同，合法有效，本院应予确认。该保险合同约定重大疾病保险金额为25万元，现被保险人即原告丁翰泽在合同期内且在合同生效之日起的180日后首次罹患骨肉瘤，而骨肉瘤为一种恶性骨肿瘤，是《国寿附加少儿国寿福提前给付重大疾病保险（瑧享版）》约定的重大疾病，故被告保险公司应按约定给付原告重大疾病保险金25万元。关于被告保险公司主张由于投保人即原告母亲陈雪梅作为被告公司的保险销售人员，在投保时故意未如实告知被保险人投保前因佝偻病及发育迟缓等疾病的治疗病史，因此根据保险法第十六条的规定，针对本次事故做出了拒赔的处理，并且于2020年9月4日通知投保人陈雪梅，案涉保险合同解除，该次事故不予理赔一节，因本案原告在此次就诊前所做的检查是针对其发育迟缓所进行的检查和治疗，且并未发现其已经罹患骨肉瘤，因本案投保人投保的重大疾病保险，投保人就此检查未如实告知，并不影响被告保险公司是否同意承保或者提高费率，故本院对被告此项主张不予支持；关于被告保险公司主张此次事故并不符合案涉保险合同约定的重大疾病或特定疾病的范畴，由于被保险人住院病案的出院诊断意见中载明的是考虑骨肉瘤，并未明确确诊，因此不符合保险条款中恶性肿瘤的范畴一节，本院认为，通过丁翰泽住院病志记录，尤其是主治医生向患者家属交代病情记载，“根据我院临床、影像及病理结果，进行恶性肿瘤（骨肉瘤）化疗，截肢，再化疗的标准治疗流程”，原告母亲放弃治疗，使中国医科大学附属盛京医院未能作出进一步诊断，可以认定原告所患疾病为骨肉瘤，故本院对被告的此项主张亦不予支持。案经调解未果。依据《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十三条、第十四条、第十六条、第三十一条规定，判决如下： 一、被告中国人寿保险股份有限公司沈阳市辽中区支公司给付原告丁翰泽重大疾病保险金25万元； 二、依法驳回原告丁翰泽的其他诉讼请求。 以上款项限本判决生效后3日内履行。如逾期则依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费2525元（已减半收取），由被告中国人寿保险股份有限公司沈阳市辽中区支公司承担，并随上款一并给付原告。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院提交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于辽宁省沈阳市中级人民法院。 审判员  沈大海 二〇二〇年九月二十七日 书记员  林志安