吉林省白城市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）吉08民终1063号 上诉人（原审原告）：曹某1（张艳红丈夫），男，1979年11月29日生，汉族，现住吉林省吉林市。 委托诉讼代理人：赵海军，吉林市昌邑区法衡法律服务所法律工作者。 上诉人（原审原告）：曹某2（张艳红之子），男，2018年5月4日生，汉族，现住吉林省永吉县。 委托诉讼代理人：赵海军，吉林市昌邑区法衡法律服务所法律工作者。 法定代理人：曹某1，男，1979年11月29日生，汉族，现住吉林省吉林市。 委托诉讼代理人：赵海军，吉林市昌邑区法衡法律服务所法律工作者。 上诉人（原审原告）：张凤生（张艳红父亲），男，1955年8月17日生，汉族，现住吉林省大安市。 委托诉讼代理人：曹某1，男，1979年11月29日生，汉族，现住吉林省吉林市。 委托诉讼代理人：赵海军，吉林市昌邑区法衡法律服务所法律工作者。 上诉人（原审原告）：郭桂琴（张艳红母亲），女，1955年11月27日生，汉族，现住吉林省大安市。 委托诉讼代理人：曹某1，男，1979年11月29日生，汉族，现住吉林省吉林市。 委托诉讼代理人：赵海军，吉林市昌邑区法衡法律服务所法律工作者。 被上诉人（原审被告）：大安市第一人民医院，住所地：吉林省大安市长白街。 法定代表人：吕方禄，该医院院长。 委托诉讼代理人：陈井秋，吉林陈井秋律师事务所律师。 委托诉讼代理人：杨明达，吉林陈井秋律师事务所实习律师。 上诉人曹某1、郭桂琴、张凤生、曹某2因与被上诉人大安市第一人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服吉林省大安市人民法院（2020）吉0882民初1049号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年9月2日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人曹某1及其委托诉讼代理人赵海军，上诉人郭桂琴的委托诉讼代理人曹某1、赵海军，上诉人张凤生的委托诉讼代理人曹某1、赵海军，上诉人曹某2的法定代理人曹某1及其委托诉讼代理人赵海军，被上诉人大安市第一人民医院的委托诉讼代理人陈井秋到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 曹某1、郭桂琴、张凤生、曹某2上诉请求：1.依法撤销（2020）吉0882民初1049号民事判决书第一项，依法作出惩罚性判决，改判大安市第一人民医院承担100％的责任；2.两审费用由大安市第一人民医院承担。事实和理由：一、从医学层面上来讲：本案是一起上诉人家人张艳红生产死亡而产生权利和义务关系的案件，首先，张艳红在产前到被告处进行多次妊娠检查，已经检查出心率过速和高血压（检查医生和接生医生均为同一人），但在生产过程中违反操作规程给予注射大剂量的“缩宫素”（详见证据7和证据8）这是造成患者张艳红心脏衰竭死亡的根本原因，其次，在张艳红出现昏迷后在送往吉林大学第一医院的长达4个多小时的车程中没有对患者张艳红采取任何的救助措施，连最起码的氧气都没有随车携带。致使张艳红在没有送到吉林大学第一医院时出现重度昏迷，不得不临时改道送往吉林大学第二医院ICU进行紧急抢救。这是造成张艳红死亡的又一重要原因（详见证人证言和吉林大学第二医院的病历）。对此大安市第一人民医院应该承担患者张艳红死亡的80％责任。二、从医德的层面上来说：事件发生后，大安市第一人民医院不是认真的反思和在自身上吸取教训，而是采取了改动病历的方式来掩盖自己的过错，由于大安市第一人民医院改动病历达8处之多，这就造成了不能进行医疗事故鉴定及司法鉴定的鉴定材料的真实性和客观性无法认定导致医疗事故鉴定和司法鉴定无法进行的局面，对于此种情况，早在2005年卫生部在答复黑龙江省卫生厅的答复意见中和《中华人民共和国侵权责任法》第58条中具有明确的法律规定，即发生此种情况人民法院直接推定医疗单位具有完全过错。故原审法院只判令大安市第一人民医院承担50％的过错是错误的，大安市第一人民医院应承担完全赔偿责任。请二审法院给予纠正，保护老百姓的合法权益。 大安市第一人民医院辩称，患者张艳红在被上诉人单位救治过程中，被上诉人的诊疗行为有一定的过错，应承担相应的过错责任，对于过错程度鉴定报告已载明患者张艳红患有先天性心脏病、动脉导管未闭、综合征，这是其自身疾病，其自身疾病和医方的过错共同导致了张艳红的死亡，鉴定意见亦确认被上诉人承担50%的过错。同时被上诉人不存在篡改病历的行为，虽上诉人持有的病历与最终归档到大安市第一人民医院病案室的病历内容有所不同，是因为上诉人持有病历系在病历的制作没有完成的时候，其中举例说明有出入的地方，不同之处一审判决已一一列明，最终到病案室的病历有一个质控日期是2018年5月16日，还有质控护士，这个是最终归档的病例里面有记载。为什么上诉人一方持有的病历没有这样的内容，是因为上诉人取得病例时还没有到质控的时间，是不是病历归到当时的时候是有质控护士等进行检查，检查的时候才需要在质控日期由质控护士进行完善。另外在一审诉讼过程中，上诉人对病历是否存在篡改的申请过鉴定，鉴定机构已退回其鉴定请求，因为这种情况不属于篡改病历的情形，所以没有进行鉴定，直接退回了。综上所述，请依法维持一审判决。驳回上诉人的上诉请求。 曹某1、曹某2、张凤生、郭桂琴向一审法院起诉请求：1.判令大安市第一人民医院对张艳红的死亡向我们赔偿吉林大学第二医院的医疗费17,354.00元、大安市第一人民医院医疗费2676元、死亡赔偿金603,440.00元、子女抚养费201,141.00元、救护车交通费1800元、其他交通费5000元、丧葬费34,266.50元、被抚养人营养费20,000.00元、被抚养人看护费60,000.00元、精神抚慰金181,032.00元、鉴定费3600元，合计1,130,309.50元；2.判令大安市第一人民医院负担诉讼费。 一审法院认定事实：张艳红系曹某1之妻、曹某2之母、张凤生和郭桂琴之女。张艳红于2018年5月4日到大安市第一人民医院生产，并经该医院使用缩宫素等助产方法，于同日23时产出一名男婴，即本案原告曹某2。此后，大安市第一人民医院以新生儿四肢张力欠佳等，以及张艳红心衰及HELLP综合征为由，而提出转上级医院治疗。大安市第一人民医院对张艳红的诊断为：“孕1产1孕38周、侧切吸引器助产，子病前期，HELLP综合征及心衰”。张艳红于2018年5月5日3时10分出院，并由大安市第一人民医院用救护车送往吉林大学第一医院治疗。张艳红于2018年5月5日被送到吉林大学第二医院住院治疗，经抢救病情仍不稳定，于当日12时48分出现心脏骤停，经继续抢救无效，于当日13时57分死亡。该医院确定其死亡原因为：多器官功能障碍综合征、先天性心脏病、动脉导管未闭、HELLP综合征。死亡诊断为：“先天性心脏病、动脉导管未闭、三尖瓣关闭不全（轻度）、主动脉瓣关闭不全（轻中度）、心功能IV级、肺动脉高压、呼吸衰竭、多器官功能障碍综合征、急性肾损伤、急性肝损伤、凝血功能障碍、妊娠期高血压疾病、重度子痫前期、HFLLP综合征、乳酸酸中毒、酸碱平衡紊乱-代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒、低蛋白血症、电解质紊乱-低钙血症”。在一审原告方提供的大安市第一人民医院出具的两份张艳红的病案中和两份出院诊断书中，文字内容有所不同：第一份病案的首页“质控护士”一栏、“质控日期”一栏均为空白，第二份病案在相应位置加盖了质控护士名章、标注了质控日其为2018年5月16日；第一份病案的《产科出院小结》未标注住院中采取了会阴侧切的医疗方法且未标注主治医师，而第二份病案的《产科出院小结》则对此均进行了标注；第一份出院诊断书在“出院病情摘要”一栏对转院情况记载为“新生儿转院治疗，于今日转上级医院治疗”，且此栏主治医师签名处为空白，而第二份出院诊断书在此栏对转院情况记载为“新生儿转吉大一院治疗、考虑子痫前期，HELLP综合征及心衰，本院无治疗条件，于今日转吉大二院治疗”，且此栏有在主治医师签名。第一份诊断书在“出院后要求和注意事项”一栏载明了出院后在生活和护理上应注意的事项、无主治医师签字，而第二份出院诊断书在此栏只有标注“转上级医院治疗”增加了主治医师签名。2019年3月25日，曹某1、曹某2、张凤生、郭桂琴以其与大安市第一人民医院之间存在医疗服务纠纷而向原审法院起诉，并在诉讼中申请对大安市第一人民医院先后为其复制的两份病例内容是否一致进行鉴定，原审法院按司法鉴定程序委托吉林正达司法鉴定中心对此进行鉴定，该司法鉴定中心于2019年7月18日退回了原审法院的委托，并说明根据国家标准GB/T37238-2018《篡改（污损）文件鉴定技术规范》，此鉴定不属于文件鉴定受理范围，故不予受理此鉴定的委托事宜。此后，原审法院又按司法鉴定程序，委托吉林公正司法鉴定中心对大安市第一人民医院在对张艳红的诊疗过程中是否存在医疗过错、医疗过错与医疗损害是否存在因果关系、医疗过错在医疗损害中的责任程度进行鉴定，该司法鉴定中心认为：大安市第一人民医院对张艳红的血小板减少重视不够，未输注浓缩血小板、新鲜冻干血浆，致其血小板计数低、凝血功能障碍，加之未进行心电图、心脏彩超检查，以致对其先天性心脏病延迟诊断、未能采取有效措施预防心衰，对其最终发生心衰及多器官功能衰竭，大安市第一人民医院均存在医疗过错；张艳红的死亡系其自身的先天性心脏病、动脉导管未闭、HELLP综合征与大安市第一人民医院的共同过错所致，且二者作用相当。该司法鉴定中心作出鉴定意见：大安市第一人民医院对张艳红的诊疗行为存在过错，此过错与张艳红的损害后果存在因果关系，参与度为同等责任。曹某1、曹某2、张凤生、郭桂琴于同年9月2日向原审法院申请撤诉，原审法院裁定准予撤诉。此后，吉林松花江律师事务所代理曹某1等，对大安市第一人民医院先后给曹某1等出具的对张艳红的诊断书内容是否一致、大安市第一人民医院先后两次为曹某1等复制的张艳红病案的首页和出院小结内容是否一致，委托吉林博信司法鉴定中心进行了鉴定，该司法鉴定中心作出的鉴定意见为：大安市第一人民医院于2018年5月15日出具的张艳红住院病案，与其于2019年3月12日出具的张艳红住院病案对比，住院病案首页、产科出院小结、产科出院诊断书内容均有不同、不是出自同一份文件材料。张艳红在大安市第一人民医院花住院费4,476.99元、救护车费1800元，在吉林大学第二医院花住院费17,354.61元。张艳红生于1981年1月19日，生前户籍地为吉林省××县十三社，但是自2012年3月以来一直居住在吉林省××区内。 一审法院认为，张艳红在去大安市第一人民医院生产过程中，因其本人自身的疾病和大安市第一人民医院的医疗过错的共同作用，致使其最终出现心衰、HELLP综合征、多器官功能衰竭，经转院治疗无效而死亡。吉林公正司法鉴定中心作出的司法鉴定意见，是在本案诉前由一审原告方曾提起的诉讼中，经原审法院按司法鉴定程序委托进行鉴定而由具有相关资质的司法鉴定机构作出的，且现在无证据能否认其合理性，故应按该鉴定意见确定大安市第一人民医院对张艳红的应承担部分赔偿责任，且以承担50％的赔偿责任为宜。至于一审原告方主张大安市第一人民医院对张艳红的死亡承担全部责任，并以吉林博信司法鉴定中心的鉴定意见请求认定大安市第一人民医院对病案有篡改行为，因为经过对一审原告方提供的大安市第一人民医院先后出具的两份病案进行对比可见：病案首页的不同只是第一份未标注护士和质控日期、第二份进行了标注，二者虽有不同，但符合病案由医院的相关业务科室移交到医院病案管理机构的通常情况，亦未对记载的患者病情以及诊治情况做出改动；第一份病案的《产科出院小结》未标注采取了会阴侧切的医疗方法和主治医师，而第二份进行了标注，但是第二份的标注并不是对第一份进行实质性的改变；大安市第一人民医院为一审原告方先后两次出具的对张艳红的诊断书，第一份未标注主治医师，而第二份进行了标注，第二份诊断书的“出院后要求和注意事项”中将第一份中的此项内容略去，而添加了“转上级医院治疗”，但由于张艳红在大安市第一人民医院出院后立即转院去了上级医院治疗，在上级医院治疗中死亡，故大安市第一人民医院诊断书中对其出院后的要求和注意事项省略与否，未造成实际影响。在本案之前诉讼中，原审法院已经按司法鉴定程序，对大安市第一人民医院先后出具的两份病案是否一致，委托了吉林正达司法鉴定中心进行鉴定，被该司法鉴定中心退回，并被其告知此鉴定不属于文件鉴定受理范围、不予受理此鉴定委托事项。一审原告方举出的吉林博信司法鉴定中心的鉴定意见，是由一审原告方单方通过吉林松花江律师事务所委托进行的鉴定、不是按司法鉴定程序进行的；该鉴定意见也只是确定了两份病案材料内容有所不同、不是出自同一份文件材料，但未确定两份病案的不同属于篡改。故一审原告方所称的大安市第一人民医院篡改病案，证据不足、不能认定。一审原告方称大安市第一人民医院用救护车运送张艳红转院途中，因未采取任何医疗措施、未携带氧气而致使张艳红出现重度昏迷，因无证据，亦不能认定。关于一审原告方请求的各项赔偿金额：一审原告方请求的张艳红在大安市第一人民医院的住院费2676元，低于实际花销的4476元，应按其请求确认；一审原告方请求的张艳红在吉林大学第二医院的住院费17，354.00元，低于实际金额17,354.61元，应予确认；一审原告方请求的救护车费用1800元与实际花销相符，应予确认；一审原告方请求的死亡赔偿金603,440.00元，因张艳红生于1981年1月19日，生前虽然为农村户籍，但是长期居住在大安市市区，其死亡赔偿金，应按本省2018年度城镇居民人均可支配收入30,172.00元，按二十年计算，为603,440.00元，一审原告方的请求与之相符，应予确认；一审原告方请求的被扶养人生活费，根据因张艳红生前被抚养人即本案原告曹某2，其出生到张艳红死亡不足一日，以及曹某2的扶养人有曹某1和张艳红两人，故应按2018年本省城镇居民人均消费性支出22,394.00元计算到曹某2十八周岁的半额计算，为201,546.00元，一审原告方请求的201,141.00元低于此金额，应予确认；一审原告方请求的丧葬费34,266.50元，与2019年9月1日至2020年8月31日期间的本省丧葬费赔偿标准相符，应予确认；以上各项金额能够确定的，以由大安市第一人民医院赔偿50％为宜。一审原告方请求的精神抚慰金，可酌情根据张艳红死亡这一后果、大安市第一人民医院的过错以及其过错对张艳红死亡的参与度等酌情确定。一审原告方对其请求的其他交通费5,000.00元，虽然举出了吉林亨通调查有限公司康达出院服务分公司派车单一份，但是此派车单不是正式票据，不符合《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十二条的规定，故原审法院不能确认；一审原告方请求的被抚养人营养费和看护费，在相关法律和司法解释中无规定，故此两项赔偿请求缺乏法律依据，原审法院不能支持；一审原告方请求的鉴定费，因其未举出相应的票据，原审法院不能确认。 一审法院判决：一、张艳红在大安市第一人民医院的住院费2676元、在吉林大学第二医院的住院费17,354.00元、救护车费1800元、丧葬费34,266.50元、被抚养人生活费201,141.00元、死亡赔偿金603,440.00元，合计860,677.50元，由大安市第一人民医院向曹某1、曹某2、张凤生、郭桂琴赔偿50％，计430,338.75元；二、大安市第一人民医院向曹某1、曹某2、张凤生、郭桂琴赔偿张艳红死亡的精神抚慰金75,000.00元；三、驳回曹某1、曹某2、张凤生、郭桂琴的其他诉讼请求。以上第一、二项合计505,338.75元，于判决生效之日起五日内付清。案件受理费7486元，由曹某1、曹某2、张凤生、郭桂琴负担1519元，大安市第一人民医院负担5967元。 二审中，当事人没有提交新证据。本院对一审查明的相关事实予以确认。 本院认为，曹某1、郭桂琴、张凤生、曹某2认为大安市第一人民医院存在篡改病历且在治疗中过错较大，应承担100%的赔偿责任，因其一审所举的吉林博信司法鉴定中心的鉴定意见系单方委托，同时其主张的住院病历的更改并无实质上的变更，且其在一审请求对病历是否存在篡改申请鉴定后，一审法院委托了吉林正达司法鉴定中心进行鉴定，后被该司法鉴定中心退回，并告知其此鉴定不属于文件鉴定受理范围，故不予受理此鉴定委托事项，可见上诉人并未有证据予以证明大安市第一人民医院存在篡改病历的行为。另，一审法院在另一案中按司法鉴定程序，委托吉林公正司法鉴定中心对大安市第一人民医院在对张艳红的诊疗过程中是否存在医疗过错、医疗过错与医疗损害是否存在因果关系、医疗过错在医疗损害中的责任程度进行了鉴定，该司法鉴定中心作出鉴定意见：大安市第一人民医院对张艳红的诊疗行为存在过错，此过错与张艳红的损害后果存在因果关系，参与度为同等责任。此鉴定意见程序合法，且上诉人未有其他相反证据予以反驳，故一审法院根据以上鉴定意见判决第一人民医院承担50%责任并无错误，上诉人要求大安市第一人民医院承担100%责任的上诉请求无事实和法律依据，故本院不予支持。 综上所述，曹某1、郭桂琴、张凤生、曹某2的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费14972.00元，由曹某1、郭桂琴、张凤生、曹某2负担（已交纳）。 本判决为终审判决。 审判长  裴小明 审判员  戴红娟 审判员  张化磊 二〇二〇年九月二十四日 书记员  周 丽