山东省日照市中级人民法院民 事 判 决 书(2020)鲁11民终1534号上诉人（原审原告）：路通，男，1986年9月24日出生，汉族，住日照市，系路肖**之子。上诉人（原审原告）：路佩，女，1984年3月24日出生，汉族，住址同上，系路肖**之女。上诉人（原审原告）：杜金凤，女，1962年12月4日出生，汉族，住址同上，系路肖**之妻。路佩、杜金凤委托诉讼代理人：刘泽生，1977年10月18日出生，汉族，住日照市东港区，系杜金凤外甥。上列三上诉人委托诉讼代理人：李兆义，山东世纪星（岚山）律师事务所律师。上诉人（原审被告）：山东省日照市人民医院，住所地日照市东港区泰安路**，统一社会信用代码12371100494550255P.法定代表人：时锋，院长。委托诉讼代理人：徐连臣，山东律苑律师事务所律师。委托诉讼代理人：秦四锋，山东律苑律师事务所律师。上诉人路通、路佩、杜金凤、山东省日照市人民医院（以下简称市医院）因医疗损害责任纠纷一案，不服山东省日照市东港区人民法院（2019）鲁1102民初4991号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年6月22日立案后，依法组成合议庭不开庭进行了审理。本案现已审理终结。路通、路佩、杜金凤上诉请求：改判市医院赔偿上诉人医疗费65000元；改判市医院赔偿精神损害抚慰金30000元；上诉费由市医院承担。事实和理由：一审法院认定事实不清。一、患方提出的异议意见院方没有给出答复，法院未予查明核实。（1）市医院应提交其是否有做心脏搭桥手术的资质，是否有卫计委签发的证书，漆志涛、李军及助手应提交其从业的相应资格、资质证书，以证明其为已逝患者路肖**实施的医疗行为符合法律规定。（2）关于医疗费用明细收费存在疑问。路通、路佩、杜金凤在市医院微信公众号上分别查询了几次费用，几次查询费用金额不一致，市医院有多次修改篡改的痕迹。1.通过微信公众号查询到的用药明细与市医院提供的患者用药明细不一致，说明费用不属实。二、关于主刀漆志涛医师问题。漆志涛是患者的主刀医师，未参加术前讨论会；其在术后查看患者（及手术治疗后未向患者家属告知其状况），根据卫生部医疗服务监管司2010年9月出版的《医院工作制度与人员岗位职责》五十围术期管理制度（三）手术后管理制度3.凡实施中等以上手术或接受手术病情复杂的高危患者时，手术者应当在患者术后24小时内查看患者。如有特殊情况，必须做好书面交接工作。术后3天之内必须至少有一次查房记录（作为一名医护人员手术后直接离开，未向患者家属告知手术状况，未尽到一名医护人员应尽的职责；医疗鉴定只鉴定医院病历的过错承担20%左右责任，漆志涛作为主刀医师从未与患者及家属谈话交流、告知病情等事宜，其他医生也未告知家属病情等事宜，所以漆志涛及主治医师李军应承担此次医疗事故的全部责任）。三、医疗费的问题。手术前李军医生告诉患者家属请专家16000元，无发票，总共医疗费65000元足够。我们要求市医院赔偿医疗费65000元是合理、合法的，其未在判决医疗损害赔偿中给予赔偿是不合理、不合规、不合法的。四、精神损害抚慰金问题。患者死亡后，给上诉人经济上造成严重损失，精神上造成巨大打击，导致患者儿子当场休克，妻子长期住院，精神上十分痛苦，一审判决给付3000元精神损害抚慰金过低，应给予30000元以上精神损害抚慰金。市医院辩称，一审判决认定事实正确，程序合法，适用法律正确，请求驳回路通、路佩、杜金凤的上诉请求。市医院上诉请求：一、按照20%的参与度改判一审判决第一项；二、撤销一审判决第二项、第三项；三、本案二审的诉讼费由对方承担。事实和理由：原审判决认定市医院承担的赔偿比例过高，认定交通费数额过高，支持精神损害抚慰金无依据，判决事项超出路通、路佩、杜金凤诉讼请求等显失公平，没有法律依据，依法应当撤销或改判。1.关于市医院承担赔偿比例问题。涉案医疗损害责任纠纷经法院依法委托复旦大学上海医学院司法鉴定中心进行了医疗损害责任过错鉴定，鉴定意见认为市医院的医疗行为过错对路通、路佩、杜金凤亲属路肖**的死亡参与度为20%左右。在无任何证据证明该鉴定意见认定的参与度偏低的情况下，鉴于医学发展的局限性、医务工作者的主观善意等医务工作的特殊性，按照不高于20%的比例计算赔偿额是客观公正的。原审判决明显照顾路通、路佩、杜金凤，显失公平，理应改判。2.关于精神损害抚慰金赔偿问题。根据涉案鉴定意见，市医院的过错参与度为“20%左右”，属于轻微责任，司法实践中该类案件不支持精神抚慰金。另外参照《日照市机动车交通事故责任纠纷赔偿标准参考意见》第二十三条之规定在交通事故责任纠纷中负主要责任或全部责任的受害方不应该得到精神损害赔偿。交通事故纠纷是纯损害纠纷，而医疗损害责任纠纷是基于医学发展的局限性以及疾病的不确定性等复杂原因产生的，作为责任方的医院和医务工作者往往无主观恶意，相比于交通事故纠纷而言应该给予医疗损害责任纠纷的过错方既医院更多的包容。因此，医疗损害责任纠纷中只有过错方负主要责任或全部责任才应该赔偿精神损害抚慰金。故原审判决第二项缺乏法律依据和法理支撑，应该依法撤销。3.关于专家费问题。涉案专家费是在路肖**治疗过程中外聘手术专家会诊、差旅等费用。外聘专家是家属要求，医院协助邀请的。费用由专家收取，并不入市医院财务账户，没有发票，对此患方是知情并认可的，庭审中业已查清。无“收入”何来“返还”?原审判令市医院“返还”该笔费用明显缺乏事实依据，是强人所难。况且原判审理过程中，路通、路佩、杜金凤是明确将该笔费用列为其损失的一部分要求市医院赔偿的，并未要求市医院“返还”，判决超出了路通、路佩、杜金凤的诉讼请求。故，原审判决缺乏事实依据，超出路通、路佩、杜金凤的诉讼请求，违反法律规定，依法应当被撤销。路通、路佩、杜金凤辩称，市医院的上诉理由不成立，请求驳回市医院的上诉请求。一、关于市医院承担涉案赔偿比例问题。过错参与度不是赔偿责任比例。首先，医学层面上的过错参与度的立足点是医学领域，司法鉴定部门的鉴定结论对于医院的责任认定系从医学角度出发，主要依据是医学文献。而民事赔偿责任比例的立足点是法律领域，法院对医院的赔偿责任比例的认定应从法律角度出发，考虑双方的地位、注意义务、证据规则、公平正义、司法平衡等方面，予以综合确定双方过错程度及原因力比例，最终确定赔偿责任比例。其次，鉴定结论的性质仍是民事诉讼证据的一种，不能将该证据作为认定医院在本案中责任大小的唯一依据；并且，鉴定机构出具的鉴定结论没有从法律的角度考虑双方当事人所处的地位并因此所负有的注意义务，因此具有自身不可避免的局限性和片面性。将医学层面上的责任简单等同于法律层面上的责任，仅从医学的角度来认定医院所应承担的民事责任是不妥当的，有失公平。再其次，医院系具备医学知识的单位，参与诊治的医务人员均接受过专业学习、培训，具备专业的知识和技术，地，地位较高根据患者病情进行相应的诊疗；而本案中，作为患者的路肖**，则没有医学的专业知识和技术，无法知晓自己病情的严重性等情况，地，地位相对较弱后，从注意义务看，当事人地位的不平等决定了本案中市医院应当向患者路肖**履行相应的诊疗义务，而这种义务是较高的注意义务。经治医院在术前未停用抗血小板药物存在过错，该过错与其手术期间发生止血困难，大量失血之间存在关联，并在一定程度加重了患者的病情，与其死亡后果之间存在一定的因果关系。市医院对上述注意义务的违反，构成较大过失。虽然从鉴定机构认定因果关系上看，市医院的过错参与度为20%左右，但是市医院在诊疗过程中存在过失较大，应当承担次要30%的民事赔偿责任，而不是鉴定结论中20%的参与度责任比例。二、精神损害抚慰金的问题。鉴于精神损害抚慰金是受害人因人格利益或身份利益受到损害或者遭受精神痛苦而获得的金钱赔偿，而精神损害抚慰金一般具有损害填补、制裁不法行为及抚慰满足的功能。法庭在裁判本案医疗损害案件时，对于精神损害抚慰金部分的认定，应当将医疗过错参与度系数排除适用。首先，精神损害本身即为一种很难予以量化的损害，《侵权责任法》第二十二条对精神损害赔偿请求权的规定，是一种突出公平要素的做法。当被侵权人遭受人身损害并且由此带来严重精神损害时，单独对其人身损害进行赔偿很难达到公平的效果，由此才赋予了被侵权人精神损害赔偿的请求权，故本案不存在不支付精神损害抚慰金的情形，路通等请求给付精神损害抚慰金30000元符合法律规定。三、关于专家费问题。市医院收到患方的专家费16000元属实，但市医院只有陈述，没有证据证明依法支付了专家费，一审法院判决返还专家费符合法律规定。路通、路佩、杜金凤向一审法院起诉请求：1.依法判令市医院赔偿路通、路佩、杜金凤医药费等损失349641.94元；2.案件受理费由市医院承担。一审时路通、路佩、杜金凤曾将中国医学院阜外医院、漆志涛列为共同被告，在诉讼过程中，路通、路佩、杜金凤撤回对中国医学院阜外医院、漆志涛的起诉，一审法院予以准许。一审过程中当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，一审法院组织当事人进行了证据交换和质证。路通、路佩、杜金凤提交如下证据：证据一，住院押金单据65000元，证明医疗费的支出情况，到目前为止尚未结算；证据二，鉴定费单据12900元，证明鉴定费支出情况；证据三，部分交通费单据，是去上海鉴定等费用，具体以单据为准，有部分单据丢失，要求赔偿10000元。市医院对于路通、路佩、杜金凤提交的证据质证认为：对证据一医疗费有异议，实际发生的医疗费是151694.94元，路通、路佩、杜金凤方确实交纳了押金65000元，剩余费用医院垫付；对证据二鉴定费无异议；对证据三交通费有异议，有两部分组成，住院期间护理人员的交通费可以适当考虑，但护理人员居住较近，费用应该不高；第二方面鉴定发生的交通费，可以考虑两人到上海的来回交通费用和必要的住宿费用，请法庭酌情认定。市医院提供如下证据：封存病历一份及封存病历之外部分病历，当时病人不幸去世之后，2017年12月23日凌晨大约02:40分双方共同封存了病历，但因为抢救病人，有部分病历需要事后完善，因此也就形成了有一部分病历未封存进去的情况，证明市医院的医疗行为符合医疗操作规范。路通、路佩、杜金凤对于市医院提交的证据质证意见如下：当时封存的病历已经都进行了拍照，对封存的病历真实性没有异议，同意使用该部分资料进行司法过错鉴定。对未封存的市医院提供的部分病历不予认可，不同意使用该部分资料进行司法鉴定，对封存病历资料的质证意见如下：一、市医院应提交其是否有做心脏搭桥手术的资质，是否有卫计委签发的证书，漆志涛、李军及助手应提交其从业的相应资格、资质证书，以证明其为路肖**实施的医疗行为符合法律规定；二、患方的异议意见：(一)、从病理形式看，病历不完整、不规范、其诊疗行为有过错。1.住院病历中无疑难病例讨论记录，其诊疗行为有过错。2.住院病历中虽有多学科病例讨论记录、术前讨论记录，但涉案主刀医生漆志涛均未参加讨论，故涉案手术医生漆志涛在术前未进行疑难病例讨论及术前讨论的情况下，就为患者实施乳内动脉-冠状动脉搭桥术+主动脉-冠状动脉搭桥术二尖瓣成形术诊疗，其医疗行为不符合诊疗规范，其诊疗行为有过错。3.住院病历中手术记录不详细，其书写不规范，尤其记录“手术困难，术中出血共计6000m1”过于简单，未记录手术困难的原因、具体情况及对策和处理方法，术中出血的原因及部位等，以便后续的诊疗处理和急救，但医方未尽其责，诊疗行为有过错。4.涉案手术缺少手术知情同意书，侵犯了患方的知情权和治疗选择权。5.医方未尽到充分告知义务。1)肾内科会诊单会诊意见，现CT见：双肾动脉钙化，左肾动脉起始段狭窄…也有造影剂损害可能……病人拟行冠脉搭桥手术，术中可能影响肾灌注术后有肾功进展可能，可权衡利弊，决定手术。但医方未将该会诊意见告知患方，严重影响了患方的知情权和治疗选择同意权。2)医方在为患者行冠脉造影时，未向患方如实告知，病人有多次血管造影病人，也有造影剂肾损害可能，侵犯了患方的知情权和治疗选择同意权。3)医方术前告知为患者实施冠状动脉搭桥术，但术中医方在既未向患方告知又未经患方同意的情况下，又给患者行二尖瓣成形术、心室壁瘤术，根据卫生部医疗服务监管司2010年9月出版的《医院工作制度与人员岗位职责》五十、围术期管理制度(二)手术中管理制度5.手术中如确需更改原定手术方案、术者或决定术前未确定的脏器切除，使用贵重耗材等情况时，要及时请示上级医师，必要时向医务科或主管院长报告，并须再次征得患者或家属同意并签字后实施(详见第55页)，但医方未尽其责，其诊疗行为有过错，侵犯了患者的知情权和治疗选择权。4)市医院对患者使用了2次主动脉内球囊反博治疗，但未向患方告知，其行为侵犯了患方的知情权、同意权和治疗选择权，其诊疗行为有过错。6.市医院病历中缺少邀请其他医疗机构的医师会诊报本单位医务科管理部门的批准手续及邀请会诊手续，其诊疗行为不符合《医师外出会诊管理暂行规定》，其诊疗行为有过错。7.市医院缺少体外循环技术操作记录，其诊疗行为有过错。1)涉案体外循环技术未进行术前讨论，术前讨论可对术前诊断、麻醉、手术计划、术者对灌注方面的特出要求以及灌注中应注意的问题有详细了解。对一些病情重、手术较复杂的患者的准备及处理有较大的帮助，但市医院未尽其责。2)市医院在“灌注计划和选择灌注方法”方面的诊疗行为存在不足。市医院应根据所选择的氧合器、循环回路的容量、患者血红蛋白以及灌注要求决定预充液种类、数量以及所用药品和剂量、血液稀释度等，但市医院未尽到“制定预充及用药计划”之责，其诊疗行为有过错。市医院应根据手术难易程度、时间长短以及患者病情，选择不同温度及灌注方式，但市医院未尽到其责。3)市医院缺少围体外循环期监测记录，其围体外循环期监测的诊疗行为不足有过错。a.物理观测，包括皮肤在体外循环时的特点及变化等。b.血流动力学监测，包括动脉血压监测、中心静脉压监测、肺动脉压监测等。C.心电图监测。d.体外循环系统的监测，包括动脉灌注流量的监测、泵压力监测、氧合器性能检测、心脏停搏液方面监测、外循环中气栓的监测等。e.出凝血监测，包括肝素浓度监测、肝素化效果监测等。f.中枢神经监测，包括脑电图监测、经颅多普勒、颈内静脉血氧饱和度监测等。g.组织灌注/氧合监测，包括脉搏血氧饱和度、混合静脉血氧饱和度等监测。(二)、医方心脏瓣膜手术围术期处理不到位。1)医方为患者实施涉案手术，过于仓促、过于积极，对心脏瓣膜手术前准备和处理不足，未按照卫生部心外科临床技术操作规范及《心脏瓣膜外科学》等规范对瓣膜常规手术准备规范对患者进行周围静脉压测定、每日记录尿量、营养疗法、抗生素的应用等，进行仔细地术前检查与准备，使患者心、肾等功能改善至最佳状态，进行手术，但医方未尽其责，其诊疗行为有过错。2)医方对患者实行心外科手术前未进行严格术前准备。患者路肖**于2017年12月12日入院心内科，于2017年12月17日12：04由心内科二转胸心血管外科，按照卫生部心外科临床技术操作规范及《心脏瓣膜外科学》，针对耐受不良的病人，除了要做好一般术前准备外，还需要根据病人的具体情况，做好特殊准备，凡有水、电解质及酸碱平衡失调和贫血的，均应在术前予以纠正，营养不良的病人伴有低蛋白血症，往往与贫血、血容量减少同时存在，营养不良的病人抵抗力低下，容易并发感染。肝功能损害较严重或濒于失代偿者，手术耐受力显著减弱，多不易实行手术，必须经过较长时间严格准备，方可实行择期手术。本案患者被诊断为：1.急性ST段抬高型心肌梗塞、陈旧性心肌梗死、心功能III级2.高血压病3级3.脑动脉供血不足；肾功能硬化等疾病，但医方未根据病人的具体情况，做好特殊准备，未尽其责，就于转胸心血管外科第四天做了心脏手术，其诊疗行为有过错。3)医方术中手术操作有失误。a.从手术记录的内容看，手术步骤不全，记录不详细，尤其是术中出现不能脱离体外循环时，未作出迅速、及时、合理和全面的处理，造成体外转流时间过长使心肌损害加重等行为，医方虽再次转机辅助循环，但没有迅速查明原因，及时、正确纠正心肌因素，判断心脏功能，合理使用机械辅助循环，故其医疗行为有过错。b、手术记录显示“手术困难，术中出血共计6000m1，凝血功能差”，这表明医方对围手术期的准备、处理及手术风险评估不到位，其诊疗行为不足，存在缺陷。d、手术风险医方对该疾病诊疗技术水平差，虽聘请了专家漆志涛教授，但未尽到执行三级查房制度及危重患者的讨论制度和向上一级医师报告制度及转诊制度和聘请上一级医院专家会诊制度。e、医方为患方实施手术时间13个多小时，术中出血6000m1，根据卫生部医疗服务监管司2010年9月出版的《医院工作制度与人员岗位职责》五十、围术期管理制度(二)手术中管理制度9.手术时间超过3小时以及术中出血量大于1500ml时，预防性的抗菌药物应当加用一次，但医方未尽其责，其诊疗行为有过错。4)医方未严格按照心脏瓣膜手术后常规监护和处理对患方进行诊疗，其行为有过错。5)医方在未确定患者血型的情况下，就给患者输入A型血，其诊疗行为有过错。6)手术时间13个多小时过长，尤其是建立体外循环时间403min时间过长，这充分说明医方手术操作不熟练，术中操作失误，其诊疗行为有过错。7)从病历记录看，漆志涛是患者的手术者，其在术后未查看患者，根据卫生部医疗服务监管司2010年9月出版的《医院工作制度与人员岗位职责》五十、围术期管理制度(三)手术后管理制度3.凡实施中等以上手术或接受手术病情复杂的高危患者时，手术者应当在患者术后24小时内查看患者。如有特殊情况，必须做好书面交接工作。术后3天之内必须至少有一次查房记录。综上，医方无论在术前、术中、术后、均未尽到不良结果的预见义务和对不良结果的回避义务及谨慎的注意义务，其治疗行为有过错。(三)医方围术期，对患者的心肌保护及其他重要脏器的保护不到位。如心肌的保护、大脑的保护、肺脏的保护、血液的保护、肾脏的保护、肝脏的保护及消化道的保护等均不到位，其诊疗行为有过错。综上所述，路通、路佩、杜金凤的近亲属路肖**在市医院诊疗时，市医院未尽到说明、告知义务、诊疗义务和及时转诊义务，未尽到谨慎的注意义务、未尽到不良结果的预见义务和不良结果的回避义务等，其诊疗行为有过错，应承担全部责任，因封存病历资料较多，路通、路佩、杜金凤难以当庭详细阅读发表完整意见，故在庭后复印完毕在鉴定会上进一步陈述相关意见。市医院对路通、路佩、杜金凤的质证意见作出如下解释：1.路通、路佩、杜金凤主张对封存病历之外的病历不予认可，市医院发表以下意见：这部分病历中住院病历首页、死亡记录、死亡病例讨论以及特护记录都是需要事后进一步完善的，因当时时间紧，不可能当时将这部分病历完全形成，因而事后形成，这是符合病历书写规范的，因此不认可这部分病历缺乏依据；2.这部分病历的后半部分有关化验单，在每次化验报告结果时都通过网络程序发到患者所在的科室，有一部分没有及时打印成纸质报告单，但不影响诊疗行为，事后这部分病历治疗时才打印成纸质作为病历的组成部分，以上所说“事后”指病人去世后至封存病历前，关于这部分病历中，有两处患者或代理人的签字的地方签名的人是“杜金凤”。根据当事人陈述和经审查确认的证据，一审法院认定事实：路肖**，（男，1958年11月28日出生，汉族，生前系山东省聊城市东阿县大桥镇小太平村人），于2017年12月23日死亡。路通系路肖**之子，路佩系路肖**之女，杜金凤系路肖**之妻。2017年12月12日，路肖**因身体不适到市医院诊疗并住院治疗，入院诊断为：1.急性ST段抬高型心肌梗塞、陈旧性心肌梗死、心功能III级；2.高血压病3级；3.脑动脉供血不足。2017年12月21日13:51为患者路肖**行乳内动脉-冠状动脉搭桥术+主动脉-冠状动脉搭桥术二尖瓣成形术诊疗，于2017年12月22日05:20术毕。后市医院于2017年12月23日00:10宣布路肖**临床死亡并告知患方。市医院对路肖**的诊疗行为是否存在过错，该过错与路肖**的死亡之间是否存在因果关系，经路通、路佩、杜金凤申请，一审法院依法委托，复旦大学上海医学院司法鉴定中心于2019年6月5日作出复医［2019］医鉴字第30号司法鉴定意见书，分析说明：关于医疗过错司法鉴定中因果关系、参与度(原因力)评定，属于法医临床领域中最具争议的一项工作，不能与审判确定民事赔偿程度完全相同；鉴定意见也仅供法庭审判和确定赔偿时的参考依据。参照司法鉴定教育培训系列教材《法医临床司法鉴定实务》中医疗过错行为及其与损害后果关系的判定原则、医疗行为与损害后果相关度(或参与度)的判定原则，鉴定人结合案情、病史资料、医患双方的陈述意见及询问情况，综合临床专家意见，经过查阅相关的资料，讨论意见如下：(一)诊疗经过及死因分析：被鉴定人路肖**于2017年12月12日因“反复胸闷、胸痛10余年，加重伴头晕半个月”入住山东省日照市人民医院心内科，诊断为“急性ST段抬高型心肌梗塞，陈旧性心肌梗死，心功能Ⅲ级”等。2017年12月14日行冠状动脉造影示LM斑块，LAD开口处完全闭塞；LC×近段完全闭塞；RCA近中段完全闭塞；三支血管远段均可见侧枝显影。后转入心血管外科，12月21日经行乳内动脉-冠状动脉搭桥术+主动脉-冠状动脉搭桥术二尖瓣成形术，体外循环停机后出现血压、心率下降，血氧饱和度下降，止血困难等，院方立即重建体外循环予以对症处理，术中出血共计6000mL(手术时间：12月21日13时51分－12月22日5时05分)。术后呈深昏迷状态、凝血系列延长等，术后当晚发生室颤，最终经抢救无效后于12月23日凌晨死亡。根据临床病史材料，院方在诊疗期间所做出的相关临床诊断可以成立，而路肖**死亡后未进行法医病理学尸体检验，仅据现有送鉴材料分析，路肖**的死亡原因可符合冠脉搭桥术中发生再灌注损伤，后致低心排血量综合征，最终演变为内环境紊乱、心律失常、呼吸衰竭、肾功能衰竭及多器官功能衰竭等病情加重死亡的发展过程。(二)关于医院是否存在医疗过错：冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称冠心病)其主要病理生理机制是冠状动脉粥样硬化狭窄或阻塞所致的心肌缺血坏死。心肌血运重建治疗是指以冠状动脉介入或外科手术方法解除冠状动脉狭窄、重建血管，恢复心肌灌注，目前最主要的方法包括经皮冠状动脉介入治疗(PCI)、冠状动脉旁路移植术(CABG)和二者结合的杂交手术治疗。本案中冠状动脉造影证实路肖**存在严重三支病变，若不及时手术确有发生猝死可能，院方依据临床诊断选择冠状动脉搭桥及二尖瓣成形术，有手术指征，术式得当。另根据患者近期心梗发生时间及复查心肌酶检验结果，其手术时机的选择无明显不妥。术中院方首次体外循环阻断时间为132min，期间行灌注液4次，其心肌保护措施合适。患者在术中首次体外循环停止后出现血压、心率下降，血氧饱和度下降等，考虑其主要原因系术前病情程度重、心功能差，并结合手术自身创伤，产生心肌再灌注损伤。根据本案临床记录，院方于入院后给予阿司匹林、氯吡格雷抗血小板聚集，低分子肝素抗凝符合诊疗原则，但在医嘱单中其2017年12月14日10时45分启用，而未见其于术前停用记录，存在过错，结合在较长时间体外循环转流中凝血因子被大量激活和消耗的基础上，分析对凝血功能造成了不良影响，与手术期间出现的止血困难以及较大的失血量(6000mL)存在因果关系，在一定程度上加重了病情。低心排血量综合征(简称低心排)是一组以心排血量下降、外周脏器灌注不足为特点的临床综合征，心脏外科术后多见。在低心排发生后，院方的相关处理措施如重建体外循环、给予IABP等并无不妥；返回监护室后根据患者病情就心功能、凝血功能、循环系统等对症处理，符合诊疗常规。(三)关于因果关系及过错参与度：综上所述，被鉴定人路肖**其冠心病(三支病变)病情严重，具有手术治疗的指征。但其自身存在多种高危因素，手术后发生不良后果的危险性较大，尤如冠心病合并二尖瓣关闭不全其手术结果不仅受瓣膜的影响，更受心肌功能的影响。路肖**术后发生低血压、低心排亦系自身罹患重症较难避免的并发症，结合病程发展分析其术后发生不可逆转的并发症为其死亡的主要原因。经治医院在术前未停用抗血小板药物，存在过错，该过错与其手术期间发生止血困难、大量失血(6000mL)之间存在关联，并在一定程度上加重了患者的病情，与其死亡后果之间存在一定的因果关系，建议过错参与度拟为20%左右。本中心仅就被鉴定人路肖**在山东省日照市人民医院住院接受的诊疗行为作出整体评价，关于本案中涉及山东省日照市人民医院、中国医学科学院阜外医院及漆志涛个人之间的法律关系问题，不属于鉴定范畴，建议由委托法院依法确认。同时对山东省日照市人民医院、中国医学科学院阜外医院及漆志涛个人之间的过错责任分担，本次鉴定不予以划分，建议委托法院依法裁判。六、鉴定意见：1.山东省日照市人民医院在对被鉴定人路肖**的诊疗过程中存在过错，该过错与其死亡后果之间存在因果关系，建议过错参与度拟为20%左右。路通、路佩、杜金凤对该司法鉴定意见书质证意见如下：一、(IABP)主动脉内球囊反搏术。在未经患方同意的情况下，医方连续为患者行两次主动脉内球囊反搏术使用，其诊疗行为不当存在过错，侵犯了患者知情权和治疗选择权。二、心脏搭桥。1.医方三支血管探查凭经验、手感排除，其诊疗行为不符合医生诊断治疗规范，应使用科学技术手段，针对不同病情的病人、采取不同的技术措施探查。2.患者手术后于2017年12月22日05:50进入ICU重症监护室，至2017年12月22日11:30左右无任何医护人员向患者家属告知患者病情及进入重症监护，其诊疗行为严重侵犯了患者的知情权和治疗选择权，其诊疗行为存在过错。三、涉案手术时间13个多小时，建立体外循环时间403min，对医师技术水平存在质疑，手术操作不熟练，术中操作失误。综上所述，路通、路佩、杜金凤认为鉴定机构鉴定认定医方承担过错（责任比例）参与度过低；路通、路佩、杜金凤认为应该至少为30%。因市医院除了鉴定意见中认定的过错之外还存在上述过错，故请求法庭在鉴定责任参与度20%的基础上提高为30%处理本案。另外，路通、路佩、杜金凤经济困难，涉案鉴定、诉讼周期长，诉讼成本高，加之路通、路佩、杜金凤因治病造成经济非常困难，同时为减少诉累，不再申请重新鉴定。市医院尊重该鉴定意见。路通、路佩、杜金凤主张其各项经济损失并提交证据及计算标准如下：1.医疗费:住院11天（2017年12月12日-2017年12月23日）65000元；2.护理费：11天×120元/天×2人=2640元；3.误工费：11天×108.35元/天（2018年城镇居民可支配收入39549元/年）=1191.85元；4.住院伙食补助费16天×100元/天=1600元；5.营养费16天×20元/天=320元；6.死亡赔偿金：20年×39549元/年=790980元；7.丧葬费75125元（2018年山东在岗职工年平均工资75125元）÷2=37562.50元；8、交通费10000元；9.处理事故误工费：10天×3人×108.35元（2018年城镇居民可支配收入39549元/年）=3250.5元；10.鉴定费12900元；以上合计925444.85元×30%=277633.46元；11.精神损害抚慰金30000元；12.专家费16000元。现在要求市医院赔偿各项损失共计323633.46元（按鉴定责任参与度30%）。对路通、路佩、杜金凤主张的损失和提供的证据，市医院发表如下质证意见:1.对医疗费有异议，实际发生的医疗费是151694.94元，路通、路佩、杜金凤确实交纳了押金65000元，剩余费用医院垫付；2.护理费有异议，对时间没有异议，对两个人护理也没有异议，对每日120元有异议，我们认为在没有明确损失的情况下又是亲属护理，可以考虑参照城镇居民收入来进行计算，为每日108元；3.误工费无异议；4.住院伙食补助费标准有异议，应该为每日50元，应以实际住院天数为准；5.营养费有异议，应有证据支持如医生医嘱等；6.死亡赔偿金没有异议；7.丧葬费没有异议；8.交通费有异议，有两部分组成，住院期间护理人员的交通费可以适当考虑，但护理人员居住较近，费用应该不高；第二方面鉴定发生的交通费，可以考虑两人到上海的来回交通费用和必要的住宿费用，请法庭酌情认定；9.处理事故误工费有异议，主张10天过多，市医院认为以两人按照5天每日108.35元计算合适；10.鉴定费无异议；11.精神损害抚慰金有异议，参照鉴定意见市医院认为该项损失不应得到支持，应该充分考虑医疗行为的特殊性；12.专家费16000元属实。对路通、路佩、杜金凤主张要求市医院赔偿各项损失共计323633.46元有异议，愿意参照鉴定意见承担20%的民事责任。市医院提出路肖**在住院期间，自2017年12月12日至2017年12月23日住院费共计151694.90元，路通、路佩、杜金凤已经缴纳住院费65000元，市医院垫付86694.94元，要求路通、路佩、杜金凤缴纳。市医院提供上述的费用清单。路通、路佩、杜金凤对市医院提出医疗费用提出主要的质证意见：关于本案医疗费问题：1.手术前医生告诉或者家属请专家费用16000元，无发票，总共医疗费65000元足够。现市医院提出医疗费151694.94元，路通、路佩、杜金凤不认可，路通、路佩、杜金凤认为多余的86694.94元费用未实际发生。对患者有异议部分，医方应提供证据证实给患者用药、输血、材料等情况，否则医方承担举证不能的法律责任，同时医方提供费用清单有高值耗材、贵重药品等，根据医疗机构管理条例、侵权责任法等规定，医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意。不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。但院方未向患方告知，在患者死亡后，医方向患者主张医疗费，应对自己主张提供证据，证明其所主张的医疗费有所对应的药品和耗材确实对患者医疗所使用，建议医方提供手术现场、抢救等诊疗影音视频资料，查明对患者的手术、抢救等诊疗情况及医疗费有的真实性；关于专家费16000元，专家未参加术前讨论、术前未查看患者，术前、术中、术后均未见任何专家，医生向患方收取专家费16000元，不符合法律规定；路通、路佩、杜金凤认为本案系医疗损害责任纠纷，市医院要求主张医疗费，与本案不属于同一法律关系等。上述事实，有住院病历、鉴定意见书、医疗费单据、鉴定费票据等证据在卷佐证。对于当事人双方没有争议的事实，一审法院予以确认。一审法院认为，公民享有生命健康权。《中华人民共和国侵权责任法》规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。路肖**因身体不适先后到市医院进行诊疗，虽然医院给予患者一定的检查、诊断和治疗，但其医疗行为仍然存在未尽相关义务之过错，过错与患者死亡后果存在因果关系。经鉴定机构鉴定认为，市医院在对被鉴定人路肖**的诊疗过程中存在过错，该过错与其死亡后果之间存在因果关系，作出了市医院的医疗行为过错参与度为20%左右的鉴定意见建议等。对该鉴定意见，市医院不提异议，同意按照复旦大学上海医学院司法鉴定中心的鉴定意见承担相应的民事责任，虽然路通、路佩、杜金凤对上述鉴定意见认为医方承担过错参与度过低路通、路佩、杜金凤认为至少应该为30%，但路通、路佩、杜金凤未提交证据证实该鉴定意见存在程序违法、鉴定机构及鉴定人员无资质，或者鉴定意见明显依据不足等情形，故对复旦大学上海医学院司法鉴定中心的鉴定意见书一审法院予以确认。结合路肖**的疾病、市医院的医疗行为及鉴定意见书一审法院酌定市医院对路通、路佩、杜金凤的损失承担22%的赔偿责任，路通、路佩、杜金凤自负78%的损失。一、关于路通、路佩、杜金凤主张的各项费用，一审法院分析如下：1.关于医疗费。路通、路佩、杜金凤主张其预交医疗费65000元足以支付患者的各项医疗费，对于市医院提出的尚欠医疗费86694.94元不予认可，市医院提出患者共计应支付医疗费151694.94元，要求给付尚欠的医疗费86694.94元。路通、路佩、杜金凤对于市医院主张的医疗费151694.94元均有异议，因医疗费系医疗服务合同纠纷，本案系医疗损害责任纠纷，与本案不属于同一法律关系，市医院可另行主张权利。故对于路通、路佩、杜金凤主张的医疗费均有异议的抗辩意见，本院予以采信；2.关于护理费。路通、路佩、杜金凤主张患者住院11天×120元/天×2人=2640元。市医院对住院时间及两个护理人员均没有异议，但认为每日护理费应为108元；一审法院认为，路通、路佩、杜金凤要求每日按120元计算护理费，符合法律规定，一审法院予以支持；3、关于误工费。路通、路佩、杜金凤主张患者住院11天×108.35元/天（2018年城镇居民可支配收入39549元/年）=1191.85元，市医院没有异议，一审法院予以支持；4、关于住院伙食补助费。路通、路佩、杜金凤主张伙食补助费16天×100元/天=1600元。市医院有异议。患者实际住院11天，路通、路佩、杜金凤没有证据证实住院时间为16天，一审法院认定住院伙食补助费应以11天，应按照每天50元的标准计算11天，共计550元；5、关于营养费。路通、路佩、杜金凤主张营养费16天×20元/天=320元。市医院有异议。患者实际住院11天，路通、路佩、杜金凤没有证据证实住院时间为16天，一审法院认定营养费应以11天，应按照每天20元的标准计算11天，共计220元；6、关于死亡赔偿金。路通、路佩、杜金凤主张的死亡赔偿金20年×39549元/年=790980元，市医院没有异议，一审法院予以支持；7、对于丧葬费。路通、路佩、杜金凤主张的丧葬费75125元（2018年山东在岗职工年平均工资75125元）÷2=37562.50元，市医院无异议，一审法院予以支持；8、关于交通费。路通、路佩、杜金凤主张的交通费损失10000元，市医院有异议。路通、路佩、杜金凤对于该主张没有提供相应的证据，鉴于路通、路佩、杜金凤在路肖**住院期间支出交通费事实存在，路通、路佩、杜金凤因处理本次事故到复旦大学上海医学院司法鉴定中心进行鉴定，必然产生交通费用、住宿费等，及善后处理事故时均存在交通费损失，一审法院酌定所产生的交通费为4000元；9、关于处理事故误工费。患者路肖**去世后，路通、路佩、杜金凤主张处理事故10天×3人×108.35元（2018年城镇居民可支配收入39549元/年）=3250.5元。市医院对于每日按108.35元没有异议，对于天数及人数有异议。一审法院认定该处理事故天数为5天，人数为三人，即5天×3人×108.35元=1625.25元；10、关于鉴定费12900元。路通、路佩、杜金凤主张其支出鉴定费12900元，市医院没有异议，一审法院予以支持；以上各项损失，路通、路佩、杜金凤主张按照责任参与度的30%的损失，要求市医院予以赔偿的诉讼请求，一审法院不予支持。一审法院认定市医院应赔偿路通、路佩、杜金凤上述各项损失187367.53元即（护理费2640元+误工费1191.85元+伙食补助费550元+营养费220元+死亡赔偿金790980元+丧葬费37562.5元+交通费4000元+处理事故误工费1626.25元+鉴定费12900元）×22%。二、关于精神损害抚慰金的问题分析路通、路佩、杜金凤主张市医院应支付精神抚慰金30000元，市医院有异议。《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条规定：因侵权致人精神损害，但未造成严重后果，受害人请求赔偿精神损害的一般不予支持，人民法院可以根据情形判令侵权人停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉。市医院在对路肖**的治疗过程中虽存在一定过错，但过错程度较少，结合其过错程度，及路肖**已经死亡的事实，由市医院赔偿路通、路佩、杜金凤一定的精神抚慰金，对路通、路佩、杜金凤在精神上、感情上起到抚慰的作用，一审法院酌定市医院赔偿路通、路佩、杜金凤精神抚慰金3000元。关于专家费。市医院因聘请专家为患者会诊，在路通、路佩、杜金凤同意的情况下，由路通、路佩、杜金凤缴纳16000元的专家会诊费。市医院对于收到专家会诊费16000元没有异议，市医院认为该项支出属实，包括外聘专家会诊费和交通住宿费。经查，市医院聘请专家为患者行手术属实，聘请专家亦应存在一定的费用支出，但市医院没有提供证据证实其实际支付的相关费用，亦没有为路通、路佩、杜金凤出具相应的单据，故路通、路佩、杜金凤要求市医院返还专家费16000元，一审法院予以支持。综上所述，市医院在对路肖**的诊治过程中，存在过错，且与路肖**的死亡之间存在因果关系，市医院应赔偿路通、路佩、杜金凤等相关经济损失共计187367.53元，市医院应赔偿路通、路佩、杜金凤精神抚慰金3000元，市医院应返还路通、路佩、杜金凤专家费16000元。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十五条、第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第七条、第八条、第九条、第十条之规定，一审法院判决：一、市医院于判决书生效后五日内赔偿路通、路佩、杜金凤护理费、误工费、住院伙食补助费、营养费、交通费、鉴定费、及因路肖**死亡而造成的死亡赔偿金、丧葬费、处理事故误工费等各项经济损失共187367.53元；二、市医院于判决书生效后五日内赔偿路通、路佩、杜金凤精神抚慰金3000元；三、市医院于判决书生效后五日内返还路通、路佩、杜金凤专家费会诊费16000元；四、驳回路通、路佩、杜金凤的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费6545元，路通、路佩、杜金凤承担2150元，市医院承担4395元。二审中，当事人未提供新证据。本院对一审查明的事实予以确认。二审过程中，路通、路佩、杜金凤向本院递交了《关于再次申请追加漆志涛为被告的问题反馈》，要求追加漆志涛为被告，并要求漆志涛及主治医师李军承担此次医疗事故的全部责任。本院认为，复旦大学上海医学院司法鉴定中心出具的鉴定意见为：市医院在对被鉴定人路肖**的诊疗过程中存在过错，该过错与其死亡后果之间存在因果关系，建议过错参与度拟为20%左右。一审法院综合路肖**自身疾病情况、市医院的医疗行为及复旦大学上海医学院司法鉴定中心的鉴定意见，酌定市医院对路通、路佩、杜金凤的损失承担22%的赔偿责任，该比例在鉴定意见确定的过错参与度范围内，并无不妥，市医院关于应当按照不高于20%的比例计算赔偿额的上诉理由不能成立，本院不予采信。关于医疗费问题。本案系医疗损害责任纠纷，市医院要求路通、路佩、杜金凤给付尚欠医疗费，该要求系医疗服务合同纠纷范围，与本案不属于同一法律关系，一审法院告知另行主张权利并无不当。路通、路佩、杜金凤已预交医疗费65000元，该部分为其实际支出的费用，对该部分损失应予确认，一审法院未予确认不当。关于专家费问题。在路通、路佩、杜金凤同意的情况下，市医院聘请专家为患者手术，由路通、路佩、杜金凤缴纳16000元的专家费。聘请专家存在一定的费用支出，16000元专家费符合惯例，一审判决市医院予以返还没有依据，该部分支出应作为路通、路佩、杜金凤的损失予以确认。关于精神损害抚慰金问题。本案路通、路佩、杜金凤亲属的去世给路通、路佩、杜金凤造成了巨大的精神痛苦，考虑到市医院对于路通、路佩、杜金凤亲属去世的过错参与度较低及医疗行为的专业性与复杂性等因素，一审法院酌定市医院赔偿3000元的精神损害抚慰金符合本案实际，本院予以维持。路通、路佩、杜金凤关于精神损害抚慰金过低、市医院关于不应承担精神损害抚慰金的上诉理由，本院均不予采纳。关于路通、路佩、杜金凤申请追加漆志涛为被告并要求承担责任的问题。一审过程中，路通、路佩、杜金凤申请撤回对漆志涛的起诉，是对自己权利的处分，一审法院予以准许程序并无不当，二审过程中路通、路佩、杜金凤要求追加漆志涛为被告不符合法定程序，本院不予准许。综上，路通、路佩、杜金凤、市医院的上诉请求部分成立，本院部分支持；一审判决部分不当，本院予以纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、维持山东省日照市东港区人民法院（2019）鲁1102民初4991号民事判决第一、二项；二、撤销山东省日照市东港区人民法院（2019）鲁1102民初4991号民事判决第三项；三、上诉人山东省日照市人民医院于本判决书生效后五日内赔偿上诉人路通、路佩、杜金凤医疗费、专家费17820元。二审案件受理费2875元，由上诉人路通、路佩、杜金凤负担2159元，由上诉人山东省日照市人民医院负担716元。本判决为终审判决。审判长 李 红审判员 王春燕审判员 刘丽艳二〇二〇年九月十六日法官助理王莹莹书记员辛娜