新疆维吾尔自治区焉耆回族自治县人民法院 民 事 判 决 书 （2020）新2826民初856号 原告：吐尼萨汗·热合木，女，1966年7月5日出生，维吾尔族，无固定职业，现住新疆维吾尔自治区巴音郭楞蒙古自治州焉耆回族自治县。 原告：努尔比耶·吐尔迪，女，1992年1月1日出生，维吾尔族，第二师焉耆医院医师，现住新疆维吾尔自治区巴音郭楞蒙古自治州焉耆回族自治县。 原告：艾力江·吐尔迪，男，1989年8月19日出生，维吾尔族，焉耆县公安局干警，现住新疆维吾尔自治区巴音郭楞蒙古自治州焉耆回族自治县。 共同委托诉讼代理人：张鹏，新疆联卓律师事务所律师。 被告：中国人民财产保险股份有限公司焉耆支公司，住所地新疆维吾尔自治区巴音郭楞蒙古自治州焉耆回族自治县新城西路。 负责人：王新刚，中国人民财产保险股份有限公司焉耆支公司经理。 委托诉讼代理人：张春花，女，汉族，1972年3月5日出生，中国人民财产保险股份有限公司焉耆支公司法律顾问，现住新疆维吾尔自治区巴音郭楞蒙古自治州。 原告吐尼萨汗·热合木、努尔比耶·吐尔迪、艾力江·吐尔迪与被告中国人民财产保险股份有限公司焉耆支公司保险纠纷一案（以下简称人保焉耆支公司），本院于2020年7月17日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告吐尼萨汗·热合木、努尔比耶·吐尔迪、艾力江·吐尔迪的共同委托诉讼代理人张鹏，被告人保焉耆支公司的委托诉讼代理人张春花到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告吐尼萨汗·热合木、努尔比耶·吐尔迪、艾力江·吐尔迪向本院提出诉讼请求：1、请求判决被告支付保险金197，699.55元。事实和理由：2018年7月3日被保险人吐迪·热合木在被告处投报了“人人安康”百万医疗保险，保险金额为200万元，保险期间为2018年7月4日起至2019年7月3日止。2019年6月21日吐迪·热合木因病在新疆医科大学第一附属医院住院接受治疗，花费医疗费927，199.53元，扣除医疗保险基金保险的729，499.98元后，自费负担197，699.55元，原告方就未能报销的医疗费用向被告申请理赔时，被告拒绝赔付，原告依法提起诉讼，请求依法支持原告诉讼请求。 被告人保焉耆支公司辩称，被保险人吐迪·热合木以电子保单方式在被告公司投保“人人安康”百万医疗保险，事故发生在保险期间内，但投保人吐迪·热合木在投保时隐瞒了自己的病情，投保人吐迪·热合木的病情属于既往病史，根据保险免责条款规定，被告公司不应当承担保险赔付责任，请求依法驳回原告的诉讼请求。 经审理查明，被保险人吐迪·热合木于2018年7月3日在被告中国人民财产保险股份有限公司焉耆支公司购买“人人安康”百万医疗保险，保单号：PWBK***。保障内容：1、《中高端医疗保险条款》一般医疗费用补偿，每人保险金额100万元，等待期：30日，给付比例：100%，免赔额：10，000元。保险期间：自2018年7月4日至2019年7月3日止。保险费1，420元。特别约定：被保险人已参加社会医疗保险身份投保，但未以参加社会医疗保险身份就诊并结算的，保险金给付比例为60%。另，庭审中原告陈述投保人单位焉耆县公安局为吐迪·热合木购买“人人安康”百万医疗保险单一份，保单号：PWBK2019***。保障内容：1、《中高端医疗保险条款》一般医疗费用补偿，每人保险金额200万元，等待期：30日，给付比例：100%，免赔额：10，000元。保险期间：自2019年1月22日至2020年1月21日止。保险费1，490元。特别约定：1、被保险人已参加社会医疗保险身份投保，但未以参加社会医疗保险身份就诊并结算的，保险金给付比例为60%。2、兹经双方协商一致，使用《附加续保缴费宽限期保险条款》，约定续保缴费宽限期限为15日。以上两份“人人安康”百万医疗保险单的真实性被告中国人民财产保险股份有限公司焉耆支公司均予以认可。 庭审中，被告提供中国人民财产保险股份有限公司“人人安康”医疗保险条款，其中，2.2责任免除条款当中2.2.1款第五项约定：在获得被保资格前所患既往症（释义见8.26）及保险单中特别约定的除外疾病；保险条款中8.26款既往症内容为：指在被保险人获得被保资格之前患的被保险人已知或应该知道的有关疾病或症状。包括但不限于以下情况：1、被保险人获得被保资格前，医生已有明确诊断，长期治疗未间断；2、被保险人获得被保资格前，医生已有明确诊断，治疗后症状未完全消失，有间断用药情况；3、被保险人获得被保资格前发生，未经医生诊断或治疗，但症状已经显现足以促使一般普通谨慎人士引起注意并寻求诊断、治疗或护理的病症。被告中国人民财产保险股份有限公司焉耆支公司提供了投保人签字的打印件用以证实，就投保险种所适用的条款及免责条款内容投保人签字确认，已向投保人进行了说明，原告对该打印件的关联性及所要证明的问题均不认可，且该签名无签字时间。 另，依据原告提供的保险条款保险合同第3条投保人、被保险人义务约定：投保人应当如实填写投保单并回答保险人提出的询问，履行如实告知义务。但在庭审过程中被告人保焉耆支公司未能提供相关证据证实，投保人未履行如实告知义务及对投保人进行相关询问。 另查明，投保人吐迪·热合木于2019年6月21日因胸闷、气短1年、加重10余天入住新疆医科大学第一附属医院，住院治疗60天，入院诊断：心脏瓣膜病、二尖瓣关闭不全，高血压3级，心律失常，心房扑动，肾积水，冠状动脉粥样硬化性心脏病，稳定性心绞痛。出院诊断：心脏瓣膜病；二尖瓣关闭不全；冠状动脉粥样硬化性心脏病，稳定性心绞痛，心功能Ⅲ级；呼吸衰竭；肺部感染；肾功能不全；急性脑血管病；脑梗死急性期；癫痫；心率失常；心房扑动；胆囊结石伴慢性胆囊炎；单纯性肾囊肿；腔隙性脑梗死；高血压三级。投保人吐迪·热合木于2019年8月20日出院，并于同日去世。投保人吐迪·热合木住院期间产生的医疗费用927199.53元，医保报销629500.45元，个人自费负担197699.55元。 还查明，投保人吐迪·热合木与原告吐尼萨汗·热合木于1987年10月29日登记结婚，婚后育有一子艾力江·吐尔迪、一女努尔比耶·吐尔迪；吐迪·热合木父母已去世。 本院所确认的上述事实，由庭审中原告陈述、被告答辩，原告提供的“人人安康”百万医疗保险单抄件2份，疾病诊断证明、出院证明各一份、住院票据一份、焉耆县焉耆镇团结社区证明一份、焉耆县公安局西城派出所户口注销证明一份。被告提供“人人安康”百万医疗保险条款一份，在案佐证。 本院认为，当事人的合法权益应受法律保护，投保人吐迪·热合木以网络保单投保方式与被告中国人民财产保险股份有限公司焉耆支公司签订的两份保险合同系双方当事人真实意思表示，且未违反法律的强制性规定，系合法、有效的保险合同，应受法律保护，本院对该保险合同的效力予以认定。在合同履行中，投保人按约向被告交纳了保险费。投保人在保险期间内生病并住院治疗，根据双方保险合同约定，被告应当按照保险合同约定承担相应的保险责任。投保人吐迪·热合木系参加社会医疗保险人员，其住院及医疗费用先由社保给予报销，对其自付部分可依据保险合同之约定向保险公司申请保险金。 本案中，被告人保焉耆支公司提供了投保人签字的打印件用以证实，就投保险种所适用的条款及免责条款内容投保人签字确认，已向投保人进行了说明。对于提示和说明义务的认定，结合案件事实投保人吐迪·热合木与被告人保焉耆支公司以网络投保方式签订2份“人人安康”百万医疗保险，被告人保焉耆支公司仅提供了1份保险条款具有免责内容的提示，但免责内容提示无投保人签字时间，且被告人保焉耆支公司在庭审中无法证实向投保人就免责条款具体内容及既往症的范围、定义向投保人进行明确说明及释义，根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。被告人保焉耆支公司对免责条款向投保人进行解释说明，应当承担举证不能的法律后果。本案中投保人吐迪·热合木以网络投保方式投保的2份“人人安康”百万医疗保险单抄件对投保人信息、保障内容、保费、保险期间均进行明显提示，但2份保险单抄件对免责条款内容及既往症的释义未进行引起投保人注意的提示，同时，被告人保焉耆支公司亦未能提供证据证实保险条款第三条即投保人与被保险人约定的投保人应当如实填写投保单并回答保险人提出的询问，履行如实告知义务相关证据。被告人保焉耆支公司作为保险人未能提供相关证据证实对投保人的身体状况进行审查，履行资格审查义务，投保人吐迪·热合木与被告人保焉耆支公司签订的保险合同合法有效，事故发生在保险期间内，被告人保焉耆支公司应当承担给付保险金的责任。对被告辩称，投保人吐迪·热合木在投保时隐瞒了自己的病情，投保人吐迪·热合木的病情属于既往病史，根据保险免责条款规定，被告公司不应当承担保险赔付责任的辩解意见，本院不予采纳。对原告请求被告支付保险金197，699.55元的诉讼请求，依据原、被告签订的“人人安康”百万医疗保险单抄件保障内容的约定，医疗费用补偿，每人保险金额为100万元、免赔额为10，000元及投保人吐迪·热合木住院期间产生的医疗费用927，199.53元，医保报销629，500.45元，扣除免赔额10，000元，剩余医疗费即保险金187，699.55元（927，199.53-629，500.45-10，000=187，699.55），本院予以支持。综上所述，依据《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、第十七条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下： 一、被告中国人民财产保险股份有限公司焉耆支公司于本判决生效之日起十日内向原告吐尼萨汗·热合木、努尔比耶·吐尔迪、艾力江·吐尔迪支付保险金187，699.55元。 二、判决驳回原告吐尼萨汗·热合木、努尔比耶·吐尔迪、艾力江·吐尔迪的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费4，253.99元，减半收取2，127元，由原告吐尼萨汗·热合木、努尔比耶·吐尔迪、艾力江·吐尔迪负担100元，被告中国人民财产保险股份有限公司焉耆支公司负担2027元。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于新疆维吾尔自治区巴音郭楞蒙古自治州中级人民法院。 审判员  张自国 二〇二〇年九月二十六日 书记员  秦慧娟