内蒙古自治区通辽市中级人民法院民事判决书（2020）内05民终1701号上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司通辽中心支公司，住所地内蒙古自治区通辽市经济技术开发区青龙山大街中段路北。负责人：李庆柱，该公司经理。委托诉讼代理人：封文超，内蒙古大树律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：田作军，男，1967年5月10日出生，住内蒙古自治区通辽市。委托诉讼代理人：陈浩宇，内蒙古兴君律师事务所律师。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司通辽中心支公司（以下简称平安人寿通辽支公司）因与被上诉人田作军保险纠纷一案，不服内蒙古自治区扎鲁特旗人民法院（2020）内0526民初189号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年9月8日受理后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。上诉人平安人寿通辽支公司的上诉请求：1.依法撤销一审判决并改判；2.一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：1.一审判决适用法律错误。保险合同中双方明确约定，发生意外事故适用人身保险伤残评定标准，并按保险合同的约定按照伤残等级进行赔付。一审中，上诉人已经提交证据证明对保险合同相关条款尽到了提示和说明义务，因此上述条款合法有效，对双方均具有约束力。而被上诉人提供的《吉林瑞光司法鉴定中心司法鉴定意见书》，并非适用人身保险伤残评定标准得出的结论，一审法院不应适用人身损害赔偿标准计算赔付金额；2.一审判决上诉人给付被上诉人意外伤害医疗费43625.86元，赔偿费用超出了保险限额，且未扣除保险合同中约定免赔额10000元，请求二审法院依据保险合同计算医疗费用的赔付金额。被上诉人田作军辩称，案涉保险合同是投保员曹某某到被上诉人家里代为投保，保险单之后才收到，保险条款是发生事故后才向保险公司索要的。原审法院认定事实清楚、适用法律正确，请求二审法院维持原判。原审原告田作军向一审法院起诉请求：1.要求被告赔偿医疗费44925元、伙食补助费7500元（100元×75天）、残疾赔偿金100000元、鉴定费、交通费合计1737元，合计154162元；2.诉讼费由被告承担。一审法院认定的事实：2018年4月2日，原告田作军在被告中国平安人寿通辽公司投保了合同号为×××的《平安e生保医保保险》，并签订了人身保险合同，合同生效日为2018年4月3日，保险期间1年，已交纳保险费979元，合同约定：一般医疗保险金为住院医疗费用、指定门诊医疗费用、住院前后门诊急诊费用，三项医疗保险金额为200万元，并因疾病或意外住院的最高给付日数为180日等。同日原告田作军在该被告中国平安人寿通辽公司投保了合同号为×××的《平安安鑫保两全保险》，并签订了人身保险合同，合同生效日为2018年4月2日，保险项目：1.投保主险安鑫保（1229），保险期间30年，交费年限15年，基本保险金额60000元，保费1578元；2.附加长险安鑫保重疾（1230），保险期间30年，交费年限15年，基本保险金额60000元，保费2166元；3.附加一年期短险：住院费用A（507），保险费829.50元；住院日额07（516），保险费530元；意外医疗A（527），基本保险金额20000元，保险费182元；附加意外3（551），基本保险额100000元，保险费250元，已交纳保险费5535.50元，并平安附加意外伤害险（2013）条款中意外伤残保险金约定为被保险人因遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内造成本附加险合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残项目，保险公司依照该标准规定的评定原则对伤残项目进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以基本保险金额给付“意外伤残保险金”。如自意外伤害发生之日起180日内治疗仍未结束的，则按该意外伤害发生之日起第180日的身体情况进行伤残评定，并据此给付意外伤残保险金。该次意外伤害导致的伤残合并前次伤残可领较严重等级伤残保险金者，按较严重等级标准给付，但前次已给付伤残保险金，应予以扣除。意外伤残保险金以基本保险金额为限，累计给付的意外伤残保险金的总额达到基本保险金额时，本附加险合同终止。2019年2月6日，原告在家中突然倒在锅炉上，造成身体多处受伤，并在吉林大学第二医院住院治疗36天，诊断为上肢损伤、左上肢、左腋窝、左腹臂烫伤等，支付医疗费33289.09元。2019年3月15日，在扎鲁特旗人民医院住院治疗39天，诊断为左上肢、左腋窝、左腹部、左臂部烫伤、左上肢瘢痕挛缩等，支付医疗费10149.11元。2019年2月6日，原告受伤时在扎鲁特旗人民医院检查支付医疗费114.66元，2019年5月15日，原告在扎鲁特旗人民医院复查支付医疗费73元。2019年8月28日，经吉林瑞光司法鉴定中心原告对其损伤进行司法鉴定为左上肢肘、腕功能丧失为七级伤残；左手功能丧失为七级伤残，支付鉴定费1500元，支付交通费237元。另，原告系农业户口，其意外伤害发生在保险期内，故对此原告伤残赔偿金为124227元（13803元×20年×45%，伤残赔偿附加指数按5%计算即45%，2019年度农牧民人均可支配收入13803元）。在庭审中，原告放弃了对被告中国平安人寿保险公司通辽公司扎鲁特旗支公司的诉请。又查明，2019年7月25日，原告起诉被告中国平安人寿保险公司通辽公司扎鲁特旗支公司，2019年12月16日，法院判决驳回原告的诉讼请求。一审法院认为，原告田作军在被告中国平安人寿通辽公司投保了《平安e生保医保保险》及《平安安鑫保两全保险》并交纳保险费的事实清楚，系双方形成了保险合同关系，且合同内容不违反法律规定，合法有效，双方应按照合同约定全面履行自己的义务。在保险期间，原告作为被保险人因意外受伤，被告作为保险人应按照合同约定向被保险人给付保险金，故对原告要求被告保险公司赔付医疗费、残疾赔偿金的合理部分，予以支持。关于原告主张于2019年3月9日在国大益和大药房吉林有限公司长春平治街连锁店购买药品费58.7元、2019年2月10日在长春新安医院药品费1160元、2019年3月6日吉林省显通大药房连锁有限公司购买的中成药药品费80.44元，因该笔费用并非住院费，也不是门诊费，且在庭审中原告未提供医疗机构建议购买该药品的相关证据，故不予支持。关于原告主张伙食补助费、鉴定费、交通费，因保险合同未约定赔付伙食补助费；鉴定费、交通费虽系受害人由于伤残而必然产生的合理费用，但该两笔费用已超出基本保险金额，亦不予支持。关于被告保险公司提出“一事不再理”的意见，因涉案诉讼主体与前案诉讼主体不一致，且在庭审中原告已放弃了对前案被告中国平安人寿保险公司通辽中心支公司扎鲁特旗支公司的诉讼请求，故对此不予采纳。关于被告保险公司提出“按照双方约定的《人身保险伤残评定标准》进行鉴定”的意见，因原告伤残经有资质的鉴定部门、有鉴定资格的鉴定人员按法定程序进行了司法鉴定，并该鉴定结论不违背法律规定，故对此意见不予采纳。关于被告保险公司提出“已向投保人就免责条款进行了说明和告知义务”的意见，因保险合同约定一般医疗保险金为住院医疗费用、指定门诊医疗费用、住院前后门诊急诊费用，三项医疗保险金额为200万元、附加意外13（551）基本保险金额为100000元，根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。本案中，被告保险公司未提供有效证据证明其进行了提示或明确说明义务，故对其辩解意见不予采纳。因原告系农业户口，故伤残赔偿金应按农村居民人均纯收入标准计算赔付。综上，依据相关法律规定一审法院判决如下：一、被告中国平安人寿保险股份有限公司通辽中心支公司于本判决生效后立即给付原告田作军意外伤害医疗费43625.86元及附加意外保险金100000元（部分残疾赔偿金），计143625.86元；二、驳回原告田作军的其他诉讼请求。本院二审期间，当事人没有提交新证据。经二审审理查明的事实和采信的证据与一审一致，本院予以确认。本院认为，关于伤残等级评定标准的问题，案涉保险合同中约定的《人身保险伤残评定标准》属于格式条款，其对于残疾的评定条件明显高于最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部联合发布的《人体损伤致残程度分级》，上诉人平安人寿通辽支公司提交的证据不足以证明其已就该评定标准以合理、适当的方式提醒投保人注意，故一审法院依照有利于保险相对人利益的原则，采信鉴定机构依照《人体损伤致残程度分级》做出的伤残鉴定意见并无不当。关于按照伤残等级赔付保险金的问题，案涉《平安附加意外伤害保险（2013）条款》明确约定“与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%”，该条款是关于保险范围和保险金赔付标准的约定，并未在保险人承担保险责任的范围内减轻或排除其应当承担的风险与损失，不属于保险法及其司法解释规定的免责条款，保险人不需要特别的提示、说明，条款即生效。结合上诉人平安人寿通辽支公司提交的投保提示书和回访录音、被上诉人田作军提交的两本人身保险合同书能够证明被上诉人田作军已收到该保险合同条款，该条款发生法律效力。上诉人平安人寿通辽支公司主张按照该保险条款计算意外伤残保险金数额，本院予以支持。经鉴定，被上诉人田作军构成两处七级伤残，其伤残指数应上浮10%，即伤残程度为50%。按照前述条款，被上诉人田作军意外伤残保险金为50000元（100000元×50%）。关于免赔额，案涉《平安e生保医疗保险条款》约定的年免赔额，属于《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条所规定的免责条款。上诉人平安人寿通辽支公司提交的证据不足以证明其在订立合同时就该条款向投保人履行了提示及明确说明义务，因此该条款不产生法律效力，上诉人平安人寿通辽支公司要求扣除10000元免赔额的主张，本院不予支持。关于医疗保险金，被上诉人田作军因本次事故住院治疗产生医疗费43625.86元，该数额未超出保险合同约定的医疗保险金赔付限额，一审法院据此判决并无不当。综上，上诉人平安人寿通辽支公司的上诉请求部分成立，予以支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销内蒙古自治区扎鲁特旗人民法院作出的（2020）内0526民初189号民事判决；二、上诉人中国平安人寿保险股份有限公司通辽中心支公司于本判决生效后立即给付被上诉人田作军保险金93625.86元（意外伤残保险金50000元+医疗保险金43625.86元）。三、驳回上诉人被上诉人田作军的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一、二审的案件受理费合计5025.00元，由上诉人中国平安人寿保险股份有限公司通辽中心支公司负担3015.00元，由被上诉人田作军负担2010.00元。鉴定费1500.00元，由上诉人中国平安人寿保险股份有限公司通辽中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 师国亮审判员 董明华审判员 白 丽二〇二〇年九月十八日法官助理 朝鲁门书记员 张 琼