山东省东明县人民法院 民 事 判 决 书 (2020)鲁1728民初2352号 原告：卞风娥，女，汉族，住东明县。 被告：富德生命人寿保险股份有限公司菏泽中心支公司，住所地：菏泽市开发区长江路山海天泰商务中心。 负责人:孔庆丽，副总经理。 委托诉讼代理人：蔡芹凯，男，该公司员工。 委托诉讼代理人：王玲，女，该公司员工。 原告卞风娥与被告富德生命人寿保险股份有限公司菏泽中心支公司（以下简称富德保险公司菏泽支公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年8月6日立案后，依法适用简易程序，于2020年9月11日公开开庭进行了审理。原告卞风娥和被告富德保险公司菏泽支公司的委托诉讼代理人蔡芹凯、王玲到庭参加了诉讼，被告富德保险公司菏泽支公司负责人孔庆丽经本院合法传唤未到庭。本案现已审理终结。 原告卞风娥向本院提出诉讼请求：一、请求判令被告赔偿原告医疗费16000元；二、涉案费用由被告承担。事实与理由：2017年5月7日，原告与被告在东明县城设立的分公司签订富德生命健康无忧A款重大疾病保险，富德生命附加住院费用补偿医疗保险（D款），富德生命附加意外门急诊医疗保险合同，合同约定：保险金额分别为80000元、2000元、2000元。2019年11月24日原告因患乙型××肝硬化、脾大、腹水、胆囊炎住进东明县人民医院、济南传染病医院治疗，花去医疗费30000余元。按照富德生命无忧A款重大疾病保险合同第二十三条第三款等条款的约定，被告应当赔偿原告医疗费16000元。可被告认为原告因为没有手术治疗，不符合该条款的规定，拒不赔偿，尽管原告出示医院证明，证明原告如果做手术治疗将存在生命危险，不易做手术，被告仍然不予理赔。因此，为维护原告的合法权益，原告具状起诉，请求人民法院查明事实，判决支持原告的诉请。 被告富德保险公司菏泽支公司辩称：1、原告要求答辩人赔付医疗费16000元没有事实及法律依据。投保人韩建伟以原告卞风娥为保险人于2017年5月1日投保答辩人《富德生命康健无忧A款重大疾病保险》保额8万、《富德生命附加住院费用补偿医疗保险（D款）》保额2000元和《富德生命附加意外门急诊医疗保险》保额2000元。投保过程中，答辩人就保险条款的各项内容特别是有关保险责任、责任免除等内容向投保人作了详细说明，投保人对以上内容签字确认，在此基础上，投保人与答辩人签订了上述保险合同。2019年11月24日原告因乙型××肝硬化失代偿期在东明县人民医院住院，2019年12月2日、2020年4月20日因乙型××肝硬化在济南市传染病医院住院治疗，后向答辩人提交材料申请理赔。根据《富德生命康健无忧A款重大疾病保险》条款第二十三条第二十三项约定病毒性××导致的肝硬化为“因××病毒感染的肝脏慢性炎症并发展为肝硬化。理赔时必须满足以下全部条件：1.被保人由感染慢性××病毒的血清学及实验室检查报告等临床证据；2.必须由本公司认可医院的消化科专科医生基于肝脏组织病理学检查报告、临床表现及病史对××病毒感染导致肝硬化作出肯定的诊断；3.病理学检查报告证明肝脏病变按Metavir分级表中属F4阶段或Knodell肝纤维化标准达到4分。由酒精或药物滥用而引起或有关的肝病不受此保障。”根据原告住院病历显示，原告并未对肝脏病变按照Metavir分级或者Knodell肝纤维化标准进行评级，且原告并未有其他证据证明其肝脏病变严重程度达到Metavir分级表中属F4阶段或Knodell肝纤维化标准达到4分，原告并未达成全部的理赔条件，因此根据保险合同约定，答辩人对原告的疾病不予理赔并无不当。2、原告要求答辩人承担诉讼费用无事实及法律依据。在签订的保险合同中并未对该费用进行明确约定，该费用的产生是由于原告的无理诉求产生的，与答辩人无关联性，对该费用答辩人不予承担。综上所述，答辩人无需支付原告保险理赔金，原告要求答辩人支付保险金16000元无事实依据，请求法院依法驳回原告的诉讼请求。 本案当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了举证和质证，对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷作证。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2017年5月1日，原告丈夫韩建伟作为投保人、原告卞风娥作为被保险人向被告投保了《富德生命康健无忧A款重大疾病保险》，基本保险金额为80000元。保险合同条款第二章第五条第四款轻症疾病保险金给付约定“……2.若被保险人于本合同生效日起一百八十日后或效力恢复之日起一百八十日后，非因意外伤害事故被确诊首次患本合同定义的轻症疾病，本公司将按本合同基本保险金额的20%给付轻症疾病保险金，本合同继续有效；……4.本合同定义的轻症疾病指被保险人首次发生符合本合同‘第二十三条轻症疾病的定义’之疾病，或达到本合同‘第二十三条轻症疾病的定义’之疾病状态，或接受符合本合同‘第二十三条轻症疾病的定义’之疾病手术，该疾病、疾病状态或疾病手术应当由本公司认可的医院的专科医生明确诊断”。第五章第二十三条第二十三款病毒性××导致的肝硬化约定“因××病毒感染的肝脏慢性炎症并发展为肝硬化。理赔时须满足下列全部条件：1.被保人有感染慢性××病毒的血清学及实验室检查报告等临床证据；2.必须由本公司认可医院的消化科专科医生基于肝脏组织病理学检查报告、临床表现及病史对××病毒感染导致肝硬化作出的诊断；3.病理学检查报告证明肝脏病变按Metavir分级表中属F4阶段或Knodell肝纤维化标准达到4分。由酒精或药物滥用而引起或有关的肝病不受此保障”。原告卞风娥因乙型××后肝硬化失代偿期、脾大、腹水、胆囊炎于2019年11月24日到东明县人民医院医治，并于2019年12月1日出院。东明县医院出具诊断证明载明：××肝硬化失代偿期。之后原告卞风娥因××肝硬化、腹水、脾功能亢进于2019年12月2日至2019年12月31日；2020年4月20日至2020年5月6日，先后两次在济南市传染病医院医治。济南市传染病医院开具诊断证明：“患者经强化CT明确诊断肝硬化，脾大及侧支循环形成”。2020年9月5日，原告再次提供一份济南市传染病医院的诊断证明载明：“诊断1.××肝硬化.乙型.失代偿；2.腹水；3.脾功能亢进。目前于我院住院治疗，诊断明确，无须进一步病理检查。”原告卞风娥向被告富德生命人寿保险股份有限公司菏泽中心支公司申请按《富德生命康健无忧A款重大疾病保险》的约定给付轻症疾病保险金16000元。被告以不满足合同约定为由拒绝理赔。 本院认为，依法成立的合同，对当事人具有法律约束力，合同各方均应按照约定履行义务，原告之夫作为投保人、原告卞风娥作为被保险人向被告投保了《富德生命康健无忧A款重大疾病保险》，并按照合同约定交纳了保险费，当其身患合同约定的疾病并达到理赔条件时，被告富德保险公司菏泽支公司有义务按合同约定向原告支付保险金。现原告卞风娥所患乙型××肝硬化，根据保险合同条款第二章第五条第四款轻症疾病保险金给付约定“……4.本合同定义的轻症疾病指被保险人首次发生符合本合同‘第二十三条轻症疾病的定义’之疾病，或达到本合同‘第二十三条轻症疾病的定义’之疾病状态，或接受符合本合同‘第二十三条轻症疾病的定义’之疾病手术，该疾病、疾病状态或疾病手术应当由本公司认可的医院的专科医生明确诊断”，属于保险合同约定的轻症疾病，且济南市传染病医院专科医生的诊断证明显示原告卞风娥所患疾病为××肝硬化，无需进一步病理检查。故原告要求被告按合同基本保险金额80000元的20%给付保险金16000元（80000*20%）的诉请，本院依法应予支持。被告以原告无病理检查该病分级为由，拒绝向被告理赔的意见，本院不应采信。综上，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、第三十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百三十四条之规定，判决如下； 被告富德生命人寿保险股份有限公司菏泽中心支公司于本判决生效后十日内支付原告卞风娥保险金16000元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费200元，减半收取为100元，由被告富德生命人寿保险股份有限公司菏泽中心支公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省菏泽市中级人民法院。 审判员  景圣磊 二〇二〇年九月二十七日 法官助理庞莹 书记员孔星星