湖北省武汉市江岸区人民法院民 事 判 决 书（2020）鄂0102民初669号原告：湖北省中医院，住所地武汉市武昌区花园山**。法定代表人：何绍斌，院长。委托诉讼代理人：李晓艳（特别授权代理），女，湖北省中医院医患办主任。委托诉讼代理人：吴**（特别授权代理），湖北维力律师事务所律师。被告：太平财产保险有限公司湖北分公司，住所地武汉市江岸区建设大道**浙商国际大道**。负责人：潘建湘，总经理。委托诉讼代理人：吴宝华、张欣（特别授权代理），湖北思壮律师事务所律师。原告湖北省中医院诉被告太平财产保险有限公司湖北分公司（以下简称太平财险湖北分公司）责任保险合同纠纷一案，本院于2020年6月22日立案后，依法适用简易程序，于2020年7月20日公开开庭进行了审理。原告湖北省中医院的委托诉讼代理人李晓艳、吴**，被告太平财险湖北分公司的委托诉讼代理人张欣到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告湖北省中医院向本院提出诉讼请求：1.判令太平财险湖北分公司按照保险责任赔偿限额支付我院200,000元（人民币，下同），并以200,000元为基数，以全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率为标准，承担自2018年12月5日起至实际支付之日止的资金占用损失；2.判令太平财险湖北分公司支付我院因保险事故而支出的法律费用等合理支出20,000元；3.太平财险湖北分公司承担本案诉讼费。事实与理由：2011年4月11日，我院与太平财险湖北分公司签订《医疗责任保险协议书》，约定保险期间自2011年4月13日0时起至2012年4月12日24时止。2012年4月12日，双方再次签订《医疗责任保险协议书》，约定保险期间自2012年4月13日0时起至2013年4月12日12时止。合同约定了保险责任、理赔限额等。2011年9月21日，患者张小双因右上腹疼痛1月余入住我院外科，于2011年9月28日在全麻下行腹腔镜胆囊切除术，2011年10月4日出院，出院时伤口未拆线。此后张小双手术戳孔处出现腹壁窦道不愈合，一直在我院门诊或住院行伤口换药等治疗。2012年8月31日，张小双在我院行腹壁窦道切除术，局部组织分泌物细菌培养发现抗酸杆菌，2012年9月6日开始给予异烟肼、利福平、乙胺丁醇、阿米卡星等抗结核治疗，2012年9月18日血生化检查发现转氨酶升高等肝功能异常表现，2012年9月19日停用抗结核药物并相继给予护肝等治疗。此后肝功能进行性恶化，张小双前往北京治疗，2013年1月25日在武警部队总医院行原位肝移植术。2014年至2017年，张小双到各大医院住院468天，用去医疗费用403,639.66元。后张小双以医疗损害责任纠纷将我院诉至武汉市武昌区人民法院（以下简称武昌法院）。经武昌法院委托，武汉大学医学院法医司法鉴定所（以下简称武大鉴定所）作出武医法[2017]临床鉴字第347号《司法鉴定意见书》，综合分析推断其肝功能衰竭的原因：1.考虑抗结核药物系肝损害的主要因素；2.不能排除××对肝损害的参与作用。鉴定意见为：湖北省中医院对张小双的诊疗过程存在过失，医疗过失与张小双的损害后果之间存在因果关系，建议医疗过失对损害后果的参与度为40%—60%。武昌法院确认张小双的损失共计1,318,539.66元，酌定我院的医疗过错参与度为50%，据此判决我院赔偿张小双各项费用共计679,269元，我院已支付给患者。武昌法院还判决我院承担案件受理费4,916.50元。我院向太平财险湖北分公司要求理赔，该公司仅同意按照医疗过错的约定向我院支付赔偿金60,000元。为此，我院诉至法院，望判如所请。被告太平财险湖北分公司辩称，1.本案中，湖北省中医院对张小双的诊疗行为属于医疗过错而并非医疗事故，因此，根据《医疗责任保险协议书》的约定，我公司按照医疗过错的赔偿限额承担不超过40,000元的赔偿额度。2.我公司并未拒绝理赔，只是就保险理赔的金额与湖北省中医院存在争议，故资金占用费、诉讼费和其他法律费用不应由我公司承担。经审理查明：2011年4月11日，湖北省中医院与太平财险湖北分公司签订《医疗责任保险协议书》，约定：保险期间自2011年4月13日0时起至2012年4月12日24日止。保险责任，1.医疗事故，凡是发生在保险期间及承保区域范围内的，被保险人的医务人员在诊疗护理过程中，因违反医疗卫生管理法律、法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失直接造成患者死亡、残疾、组织器官损害及功能障碍以及明显人身损害的其他后果的医疗事故，依法应由被保险人承担赔偿责任的，由患者或者其近亲属在保险期间首次向被保险人提出索赔申请的，保险人根据本保险合同的约定负责赔偿；2.医疗过错，凡是发生在保险期间及承保区域范围内的，被保险人的医务人员在诊疗护理过程中，因过失造成的医疗纠纷，给病人造成了一定的痛苦，延长了治疗的时间，增加了医疗费用，但未造成患者明显人身损害的其他后果，且未构成医疗事故的医疗过错，应由被保险人承担赔偿责任的，由患者或其近亲属在保险期间首次向被保险人起诉索赔申请的，保险人根据本保险合同的约定负责赔偿；3.因保险事故支付的法律费用包括事故鉴定费、尸体检验费、法医鉴定费、查勘费、取证费、仲裁或诉讼费、案件受理费、律师费等，但该法律费用不得超过每人每次赔偿限额的10%。赔偿限额及免赔额，1.医疗事故赔偿限额：年度累计赔偿限额为1,800,000元，每人每次事故赔偿限额为200,000元，其中对于依法应由被保险人承担的精神损害责任不超过每人每次赔偿限额的30%；2.医疗过错赔偿限额：年度累计赔偿限额为149,700元（已含附加意外医疗责任保险），每人每次事故赔偿限额为40,000元；3.每次事故免赔额为500元或损失金额的5%，两者以高者为准，每次事故指不论一次事故或一个事件引起的一系列事故。定责，无法确定是否属于保险责任范围内的医疗事故和医疗过错的可委托医疗事故鉴定委员会司法鉴定，经法院依法判决或调解的，按照鉴定书、判决书或调解书确定的被保险人应承担的责任定责，任何机构在未经保险人书面认可的情况下不得作出理赔承诺。理赔，经上述生效文件确定的医疗事故赔偿责任，保险人应在医疗事故每人每次赔付限额内赔付；在接到医疗机构提交的索赔材料后，迅速按照医疗责任保险条款及约定进行核算、理赔、审批，在单证齐全、定损金额无争议的情况下，7个工作日支付赔款。保险人未及时履行协议约定的保险义务或未按约定时间承担保险责任的，除支付保险金外，还应当赔偿被保险人因此受到的损失。2012年6月8日，湖北省中医院与太平财险湖北分公司续签《医疗责任保险协议书》，约定保险期限为2012年4月13日0时至2013年4月12日12时，除总保险费和医疗事故年度累计赔偿限额外，其他内容较上一年度《医疗责任保险协议书》无变化。湖北省中医院依约支付保险费，太平险湖北分公司出具《医疗责任保险单》《承保明细表》。2016年8月16日，张小双将湖北省中医院起诉至武昌法院，该院于2018年6月15日作出（2016）鄂0106民初4725号《民事判决书》。该判决查明：2011年9月21日，患者张小双因右上腹疼痛1月余入住湖北省中医院外科，2011年9月28日在全麻下行腹腔镜胆囊切除术，2011年10月4日出院，出院时伤口未拆线。此后张小双手术戳孔处出现腹壁窦道不愈合，一直在湖北省中医院门诊或住院行伤口换药等治疗。2012年8月31日，张小双在湖北省中医院处行腹壁窦道切除术，局部组织分泌物细菌培养发现抗酸杆菌，2012年9月6日开始给予异烟肼、利福平、乙胺丁醇、阿米卡星等抗结核治疗，2012年9月18日血生化检查发现转氨酶升高等肝功能异常表现，2012年9月19日停用抗结核药物并相继给予护肝等治疗，此后肝功能进行性恶化。张小双于2012年10月9日至2012年10月16日期间在解放军第三〇二医院住院治疗，诊断为药物性肝衰竭、慢性××、胆囊切除术后、腹壁窦道等，于2013年1月25日在武警部队总医院行原位肝移植术。2014年至2017年期间，张小双到武警部队总医院、武汉大学中南医院继续治疗，用去医疗费用403,639.66元。审理中，经武昌法院委托，武大鉴定所于2017年12月4日作出武医法[2017]临床鉴字第347号《司法鉴定意见书》，综合分析推断张小双肝功能衰竭的原因：1.考虑抗结核药物系肝损害的主要因素；2.不能排除××对肝损害的参与作用；3.也不能排除个体差异、体质等因素与严重肝损害的关联性。医方对张小双的下列诊疗过程存在医疗过失：1.胆道术后出现切口感染；2.切口感染后处理欠规范及时导致腹壁窦道形成；3.因腹壁窦道感染行抗结核治疗后出现肝功能衰竭；过失与张小双最终发生肝衰竭、肝移植的损害后果之间存在因果关系。鉴定意见为：1.湖北省中医院对张小双的诊疗过程存在过失，医疗过失与张小双的损害后果之间存在因果关系，建议医疗过失对损害后果的参与度为40%—60%。认定：湖北省中医院应对其医疗过错造成的损失承担赔偿责任，其过错参与度为50%，应赔偿张小双医疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、残疾赔偿金、鉴定费、住宿餐饮费、交通费共计659,269元，精神损害抚慰金20,000元。判决：湖北省中医院一次性赔偿张小双各项损失共计679,269元，并负担案件受理费4,916.50元。双方均不服该判决，上诉至武汉市中级人民法院，该院于2018年10月29日作出（2018）鄂01民终7103号《民事判决书》，判决：驳回上诉，维持原判，湖北省中医院负担二审案件受理费7,546元。2018年11月26日，湖北省中医院向张小双支付赔偿款684,185.50元，该院为上述案件还支付律师费15,000元。随后，湖北省中医院向太平财险湖北分公司申请理赔，太平财险湖北分公司仅同意按照医疗过错承担保险责任，为此，湖北省中医院诉至本院。上述事实，有《医疗责任保险协议书》《医疗责任险保险单》《承保明细表》《保险业专用发票》《湖北省保险业统一网络发票》《转账支票存根》《司法鉴定意见书》《民事判决书》《领款单》《客户回单》《委托代理合同》《湖北增值税普通发票》等证据在案佐证，并经庭审质证，本院予以确认。本院认为，湖北省中医院与太平财险湖北分公司签订的《医疗责任保险协议书》是双方真实意思表示，不违反法律和行政法规的强制性规定，合法有效，双方应按保险合同的约定履行义务。关于太平财险湖北分公司应承担医疗事故还是医疗过错保险责任的认定：经武昌法院委托，武大鉴定所作出的《司法鉴定意见书》认定湖北省中医院的过失与张小双最终发生肝衰竭、肝移植的损害后果之间存在因果关系，即湖北省中医院的过失直接造成了患者张小双肝脏器官损害及功能障碍，故太平财险湖北分公司应按照医疗事故保险责任的约定向湖北省中医院赔付保险金。张小双提起诉讼后，湖北省中医院已向张小双履行生效判决确定的给付义务，并承担案件受理费、鉴定费及律师费等法律费用，依保险合同约定扣除免赔额后已达医疗事故保险金限额及法律费用保险金限额，故太平财险湖北分公司应向湖北省中医院赔付医疗事故保险金200,000元及法律费用保险金20,000元。关于湖北省中医院主张的资金占用损失，保险合同约定太平财险湖北公司在单证齐全、定损金额无争议的情况下在7个工作日支付赔款，而本案双方对太平财险湖北分公司承担医疗事故还是医疗过错保险责任存在争议，太平财险湖北分公司由此未予赔付保险金，不属于合同约定的该公司应赔偿损失的情形，故本院对湖北省中医院的该项诉讼请求不予支持。综上所述，湖北省中医院的诉讼请求，本院予以部分支持。依据《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十四条、第六十五条及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条的规定，判决如下：一、被告太平财产保险有限公司湖北分公司于本判决生效之日起五日内向原告湖北省中医院赔付医疗事故保险金200,000元;二、被告太平财产保险有限公司湖北分公司于本判决生效之日起十日内向原告湖北省中医院赔付法律费用保险金20,000元;三、驳回原告湖北省中医院的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4,600元减半收取2,300元，由被告太平财产保险有限公司湖北分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于湖北省武汉市中级人民法院。审判员  许丽莎二〇二〇年九月十八日书记员  王 露