内蒙古自治区赤峰市中级人民法院民事判决书（2020）内04民终3081号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司赤峰市分公司，住所地内蒙古自治区赤峰市新城区八家组团临潢大街南、支七路东毅刚房产综合办公楼写字楼第****和第****。主要负责人：斯日古楞，总经理。委托诉讼代理人：韦志强，内蒙古信华律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：王连清，男，1936年3月7日出生，汉族，农民，住内蒙古自治区赤峰市。委托诉讼代理人：李景霞，内蒙古红城律师事务所律师。原审被告：赤峰市医院，住所地内蒙古自治区，住所地内蒙古自治区赤峰市红山区昭乌达路中段**v  style="line-height: 25pt; text-indent: 30pt;">法定代表人：孙义，院长。委托诉讼代理人：付彩萍，内蒙古兴合律师事务所律师。上诉人中国人民财产保险股份有限公司赤峰市分公司因与被上诉人王连清、原审被告赤峰市医院医疗损害责任纠纷一案，不服内蒙古自治区赤峰市红山区人民法院（2018）内0402民初4806号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年7月3日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。上诉人中国人民财产保险股份有限公司赤峰市分公司上诉请求：请求撤销一审判决第二项，依法改判上诉人给付被上诉人王连清赔偿款118460.22元，即不服一审判决金额为11025.76元。2、由各被上诉人承担一审、二审诉讼费用。事实与理由：本案中被上诉人一审中提交的医疗费单据金额虽然是43782.71元，但是被上诉人对所支出的已经报销了19682.32元，则原告实际支付医疗费金额为24100.39元。因此，根据侵权责任法规定的关于侵权损害的实际损失赔偿原则上诉人在本案中的医疗费损失金额为24100.39元，报销部分抵顶了被上诉人自身负担的20%部分，故此侵权人即本案原审被告在本案中应赔偿医疗费金额为24100.39元，所以上诉人对医疗费部分的保险赔偿金额也为24100.39元。而一审法院判决医疗费金额是35026.16元，多判决金额为11025.78元。被上诉人王连清辩称，上诉人所承担的费用与被上诉人在松山区夏家店乡的医疗保险报销的并非一笔款项，因为被上诉人所交纳的保险费用系医疗合作保险，属于意外险的一种，与上诉人所承担的责任范围并非重叠和重复，上诉人不能以被上诉人已获得政府的医疗补贴作为理由拒绝承担其余份额，被上诉人所交纳的医疗保险费用和保险金额均在医疗保险范围内。按照民法通则关于权利义务相一致的原则，该笔保险费用并非上诉人所交纳，受益人理应是被上诉人本人。而上诉人用被上诉人已全部履行了全部保险义务而取得保险款项的事实拒绝承担上诉人应承担的法定义务，这一点与保险法的基本原则及民法通则的原则相违背。上诉人的职责是为原审被告承担医疗过错责任，与被上诉人在事故发生前交纳的医疗保险费用所应获得补偿的事实无任何关系。因此，上诉人承担本案原审判决所判事项既有事实依据，又有法律依据。本案的原审判决书认定事实清楚，适用法律正确，且证据充分，请求维护和维持原判决书的客观公正完整性，进一步维护被上诉人作为弱势群体的合法权益不受侵犯。原审被告赤峰市医院述称，赔偿金额应为医疗费用减去已报销金额再乘以赔偿责任系数。关于诉讼费用承担，认可一审判决结果。王连清向一审法院起诉请求：1、判令被告赔偿医疗费43782.71元、伙食补助费1800元（按照日100元标准计算18天）、营养费1800元（按照日100元标准计算18天）、护理费4668.12元（按照日129.67元标准计算18天乘以2人）、残疾赔偿金76610元（按照年收入38305元标准计算5年乘以系数40%）、交通费2000元、住宿费2000元、精神损害抚慰金12000元、后续治疗费145200元（原告需要长期更换造口袋治疗费）、造口袋造口护理用品等费用6908元、鉴定费16100元，以上合计319776.83元；2、由被告承担本案诉讼费用。一审法院查明，原告王连清于2018年6月21日至2018年7月9日期间在被告赤峰市医院住院治疗18天，出院诊断为直肠穿孔等，支付医疗费47000元，统筹支付19682.32元。诉讼中，原告向法院申请对被告医院的医疗行为是否存在过错、该过错与患者损伤是否存在因果关系、作用力大小及伤残等级进行鉴定，法院依法分别委托北京法源司法科学证据鉴定中心、赤峰学院附属医院司法鉴定中心进行鉴定。北京法源司法科学证据鉴定中心于2019年6月20日作出（京）法源司鉴【2018】医鉴字第836号司法鉴定意见书，评定被告医院在诊疗过程中存在医疗过错：医方在患者的诊疗过程中，对其病情行肠道造影检查符合疾病诊疗的需要。但在实施该侵入性造影检査之前，应向患方告知造影检查意义及肠镜检查存在的风险，在患方理解同意的基础上选择决定;实施过程中谨慎操作避免造成不当肠道损伤。但本案医院检查前缺乏明确的书面知情同意书告知，检查操作时造成直肠穿孔损伤，提示本例直肠穿孔属于医源性负损伤，对此，医院的诊疗行为存在过错。本案鉴定人认为该案件因果关系程度评定需要考虑因素有:(1)患者肠道疾病有结肠造影检查的指征;(2)患者高龄、肠壁结构具有易损性风险;结肠镜检查客观上存在肠壁损伤包括穿孔的风险性.(3)医方存在的医疗过错;(4)医院急诊行手术治疗，符合临床治疗规范要求。基于以上因素的分析，鉴定结论评定为医院医疗过错与原告损害结果的因果关系程度，从技术鉴定立场分析建议为主要因果关系范围，请法庭结合审理情况综合确定医院的民事过错程度和民事赔偿程度。赤峰学院附属医院司法鉴定中心于2019年12月27日作出赤附医司法鉴定中心【2019】临鉴字第999号司法鉴定意见书，评定原告的损伤为七级伤残。原告共计支付鉴定费15990元。赤峰市医院在人保财险投保医疗责任保险，保险限额为300万元，单次事故赔偿限额为50万元，每次事故的免赔额为3000元，事故发生在保险期间。另查明，原告王连清与其子王慧于2014年12月至今共同居住在赤峰市××区。一审法院认为，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”之规定，根据被告医院的过错程度及原告的损伤后果，确定由被告赤峰市医院按照80%责任对原告王连清承担赔偿责任。原告主张的伙食补助费1800元（按照日100元标准计算18天）、营养费1800元（按照日100元标准计算18天）、残疾赔偿金76610元（按照年38305元标准计算5年乘以系数40%）、精神损害抚慰金12000元，数额合理，在法律规定的范围内，法院予以支持。人保财险抗辩残疾赔偿金应按照农村标准进行赔付，因原告经常居住地在城镇，故其按照城镇标准主张，法院予以支持，对人保财险的抗辩不予采信。原告主张的2人护理，法院根据病历长期医嘱中记载的护理等级为一级护理，期限为2018年6月21日至7月8日，结合原告的损伤程度，予以支持。原告主张的护理费每日标准过高，法院按照2018年城镇单位居民服务业人员日平均工资91.65元予以调整保护18天为3299元。原告主张的交通费，虽未提供证据证明，考虑实际支出，法院调整保护为200元。原告主张的住宿费，未提供证据证明，法院不予支持。原告主张的后续治疗费，未实际发生，法院不予支持，等实际发生后另行主张。原告主张的医疗费，根据原告提供的住院医疗费收据47000元予以支持。原告主张的造口袋造口护理用品等费用6908元，与原告伤情具有关联性，法院予以支持。原告主张的鉴定费过高，法院按照鉴定费单据15990元予以支持。以上合计165607元，由被告按照80%责任赔付为132486元。以上款项由被告人保财险在医疗责任保险限额内扣除3000元后赔偿原告王连清129486元，由被告赤峰市医院赔偿原告王连清3000元。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十五条、第十六条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、《最高人民法院关于适用中华人民共和国民事诉讼法的解释》第九十条、九十二条规定，一审法院判决：一、被告赤峰市医院于本判决生效后十日内给付原告王连清赔偿款3000元；二、被告中国人民财产保险股份有限公司赤峰市分公司于本判决生效后十日内给付原告王连清赔偿款129486元；三、驳回原告王连清的其他诉讼请求。二审中，被上诉人提交2017年12月18日缴纳医疗保险的收据，证明被上诉人在事故发生前缴纳了医疗保险意外险，缴纳人有王连清、卢振英、王慧、周艳茹。上诉人质证认为，对真实性没有异议，该保险实质上是农村合作医疗，但并不是人身意外险。该保险在被上诉人出院时已由政府将王连清支出的医疗费43782.71元报销了19682.32元，故王连清实际医疗费损失金额是24100.39元。原审被告称质证意见同上诉人一致。本院经审查认为，对该证据不予采信。二审经审理查明的事实与一审认定的事实一致，本院直接予以确认。本院认为，本案的争议焦点是，就王连清通过农村合作医疗保险获得的基本医疗保险报销部分，赤峰市医院是否应承担赔偿责任，据此中国人民财产保险股份有限公司赤峰市分公司是否应在保险限额内予以赔偿。《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定：“下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的。医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿”。根据上述规定，由于第三人侵权，导致参保人员的人身受到伤害而产生的医疗费用，应由侵权人负担，基本医疗保险基金不予支付。如果基本医疗保险基金先行支付该参保人员的医疗费用的，医疗保险经办机构从受害的参保人员那里取得代位追偿权，有权向侵权人就其应当支付的医疗费用进行追偿。据此，就基本医疗保险已经支付给受害人的医疗费，受害人的该部分损失已经得到填补，代位追偿权转为医保经办机构享有，受害人不再享有部分权利，因此本案中王连清就医保机构已经支付的医疗费要求赤峰市医院再次予以赔偿，与我国损害赔偿的填平原则不符，与社会保险法规定矛盾。一审法院认定事实清楚，但适用法律错误，本院予以纠正。综上所述，中国人民财产保险股份有限公司赤峰市分公司的上诉请求成立，应予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项规定，判决如下：一、撤销内蒙古自治区赤峰市红山区人民法院（2018）内0402民初4806号民事判决；二、赤峰市医院于本判决生效后十日内给付王连清赔偿款3000元；三、中国人民财产保险股份有限公司赤峰市分公司于本判决生效后十日内给付王连清赔偿款118460.22元；四、驳回王连清的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费5159元，由王连清负担2439元，被告赤峰市医院负担50元，中国人民财产保险股份有限公司赤峰市分公司负担2670元。二审案件受理费76元，由王连清承担。本判决为终审判决。审判长 邓宏涛审判员 张伟波审判员 韩尚达 二〇二〇年九月十八日书记员 齐向敏