广西壮族自治区桂林市象山区人民法院 民 事 判 决 书 (2019)桂0304民初2622号 原告：林昆军，男，汉族，1959年11月24日出生，住广西全州县。 委托诉讼代理人：唐颖明，广西剑化犁律师事务所律师。 被告：中国人民解放军联勤保障部队第九二四医院，住所地广西桂林市象山区新桥园路**。 法定代表人：肖庆，院长。 委托诉讼代理人：付海生，系该医院泌尿外科医师。 委托诉讼代理人：宋弘,广西中远律师事务所律师 原告林昆军与被告中国人民解放军联勤保障部队第九二四医院（以下简称“九二四医院”）医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年9月24日立案后，依法组成合议庭，适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告林昆军及委托诉讼代理人唐颖明、被告九二四医院的委托诉讼代理人付海、宋弘到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告林昆军向本院提出诉讼请求：1.请求判令被告向原告赔偿医疗费用为93485.07元、司法鉴定费用为11100元、残疾赔偿金为12435元×20年×10%=24870元、误工费为56742元（建筑行业）÷365天×80(20+60)天=12436.6元、护理费为48166元（农林牧渔）÷365天×54天=7125.9元、交通费为1000元、住院伙食补助费为100元×54天=5400元、营养费为50元×60天=3 -2- 000元、手术时额外生活护理费为600元、精神损害抚慰金为8000元。以上合计为159017.57×80%=127214元+8000元=135214元。2.判令被告承担本案诉讼费、司法鉴定费等费用。 事实和理由：原告因反复排尿困难20余年，双侧腰部胀痛1月余入九二四医院治疗，经检查诊断为：1.左侧输尿管结石；2.右肾结石；3.尿道结石；4.尿道狭窄；5.泌尿系统感染：气肿性肾盂肾炎；6.肾功能不全（肾衰竭期）；7.中度贫血。2019年8月8日，被告对原告做“尿道镜检（必要时行尿道结石碎石）+右侧经皮肾镜碎石术”，手术成功。2019年8月15日，被告再次对原告做“左侧二期经皮肾镜碎石术”，手术也没有问题。2019年8月22日，被告的泌尿外科主治医师付海生对原告做“膀胱穿刺造瘘引流术”，但是，被告医师在手术前没有进行术前讨论，也没有对原告说明医疗风险、替代医疗方案等手术风险，也没有经在场的原告妻子和儿子同意，就对原告做了“膀胱穿刺造瘘引流术”。手术后第二天，原告出现“腹部疼痛不适，自穿刺后突发疼痛不适，开始为全腹疼痛不适，早上查房疼痛局限于下腹部，并伴有反复低热，最高体温38.1度，等症状”。2019年8月24日，被告检查诊断怀疑“消化道穿孔”，并于当天上午对原告做“腹腔镜探查中转开服+肠粘连松解+穿孔处回肠修补术+腹盆腔冲洗引流+开放式膀胱造瘘引流术”，对原告被肠穿孔后做手术补救。原告认为，8月24日的补救手术与8月22日付海生医师对原告做的“膀胱穿刺造瘘引流术”造成原告肠穿孔的医疗过错有因果关系，是被告的医疗过错造成，并侵害了原告身体健康。原告故诉至法院，请求判如所请。 被告九二四医院辩称，被告为原告做的膀胱穿刺造瘘引流术是符合医疗规范的。患者行膀胱穿刺造瘘术前已将手术必要性、手术风险详细告知患者及其爱人，由患者本人在手术风险同意书上签字，手术风险明确包括“穿刺时损伤其他组织脏器，穿破肠管，腹膜导致腹膜炎需改开放性手术处理”的手术风险，手术操作严格按医疗常规操作进行，术后出现穿破肠管属手术并发症，有患者膀胱回肠炎症粘连的自身疾病因素，出现并发症以后，被告积极给予治疗处理，所以不同意原告的赔偿请求。 -3- 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院根据当事人陈述和全案证据，综合认定事实如下： 2019年8月1日，原告林昆军因反复排尿困难20余年，双侧腰部胀痛1月余入被告九二四医院治疗，经检查诊断为：1.左侧输尿管结石；2.右肾结石；3.尿道结石；4.尿道狭窄；5.泌尿系统感染：气肿性肾盂肾炎；6.肾功能不全（肾衰竭期）；7.中度贫血。2019年8月8日，被告对原告做“尿道镜检（必要时行尿道结石碎石）+右侧经皮肾镜碎石术”，术程顺利，术后予以抗炎、补液治疗。2019年8月15日，被告对原告做“左侧二期经皮肾镜碎石术”，术后给予抗炎对症处理。原告因膀胱穿刺造瘘引流不畅，无法拔除双侧肾造瘘管，于2019年8月22日17时行膀胱穿刺造瘘引流术，术后患者出现腹痛不适。行CT检查提示：1.膈下游离气体（肠穿孔），……。会诊后转普外科诊治。2019年8月24日在全麻下行腹腔镜探查中转开腹+肠粘连松解+回肠穿孔修补术+腹盆腔冲洗引流术+开放式膀胱造瘘引流术。术后予以抗炎等对症支持治疗，腹部伤口愈合可。2019年9月11日下午出现发热、畏寒不适，复查相关指标提示尿路感染。2019年9月12日转回泌尿科后尿培养出铜绿假单细胞菌及白色念珠菌，予以头孢他啶抗炎、氟康唑抗真菌治疗。2019年9月17日经膀胱造瘘双输尿管内双J管拔术+膀胱结石取石术，过程顺利，术后一般情况好，留置膀胱造瘘管固定通畅，原告于2019年9月24日出院。出院诊断：1.左输尿管结石；2.右肾结石；3.尿道结石；4.尿道狭窄；5.泌尿系感染；气肿性肾盂肾炎；6.肾功能不全（肾衰竭期）；7.中度贫血；8.回肠穿孔并弥漫性腹膜炎。原、被告双方对2019年8月22日膀胱穿刺造瘘引流术之前诊疗行为无异议，但原告认为被告在8月22日膀胱穿刺造瘘引流术中违反操作规范造成其回肠穿孔损伤，故诉至法院，提出前之诉请。 案件审理过程中，原告申请对：1.被告在诊疗过程中是否存在医疗过错行为进行鉴定；2.如被告存在过错，其过错与原告损害后果是否存在因果关系及参与度等问题进行评定。经本院委托，桂林 -4- 市华源司法鉴定所2020年6月8日出具桂市华源[2020]法医鉴字第61-1号《法医临床司法鉴定意见书》，鉴定意见为“中国人民解放军联勤保障部队第九二四医院对林昆军的诊疗过程中存在过失行为，2019年8月22日医方过失行为与林昆军回肠穿孔、急性化脓性腹膜炎及小肠修补术后等损害后果存在因果关系，医方过错原因力大小属于主要原因，建议参与度为75%-80%；医疗过失行为与其原有自身疾病无因果关系。”上述鉴定意见书中“五、分析说明（一）中国人民解放军联勤保障部队第九二四医院对林昆军的诊疗行为分析据病历记录，患者术前明确诊断：1.左输尿管结石；2.右肾结石；3.尿道结石；4.尿道狭窄；5.泌尿系统感染：气肿性肾盂肾炎；6.肾功能不全（肾衰竭期）；7.中度贫血。患者尿道狭窄及尿道结石梗阻引起排尿困难及右输尿管返流，入院后予以膀胱造瘘；因膀胱穿刺造瘘引流不畅，无法拔出双侧肾造瘘管。2019年8月22日17时行膀胱穿刺造瘘引流术。膀胱穿刺造瘘引流术后出现回肠穿孔，行膀胱穿刺造瘘术时发生邻近肠组织损伤临床少见，据《临床技术操作规范-泌尿外科分册》耻骨上膀胱穿刺造口术操作要求，在拔出套管针针芯时应有尿液流出，但医方操作记录未见此记载；分析患者出现邻近肠组织穿孔，不排除医方在膀胱充盈不足状态下操作和使用膀胱穿刺造瘘器操作不当造成。因此，认为医方在2019年8月22日行膀胱穿刺造瘘引流术时存在操作不当的过失，未尽到谨慎的注意义务。（二）医疗过失行为行为与损害后果是否存在因果关系及参与度分析……据医方手术记录：2019年8月24日在全麻下行腹腔镜探查中转开腹+肠粘连松解+回肠穿孔修补术+腹盆腔冲洗引流术+开放式膀胱造瘘引流术。手术记录显示：开腹探查手术中见：腹腔内有大量黄色脓液，距回盲部120cm处回肠有一大小约0.5cm×0.5cm的破裂口，距回盲部120cm处回肠被膀胱造瘘管贯穿损伤，拔出膀胱造瘘管见贯穿破裂口大小约0.7cm×0.7cm，可见小肠液及粪水溢出，探查腹腔内其他脏器未见明显异常。遂决定行小肠破裂修补术。综合分析认为：医方在2019年8月22日行膀胱穿刺造瘘引流术时存在操作不当，其损害后果表现为回肠穿孔，致急性化脓性腹膜炎行小肠修补术，医方医疗过失行为与其损害后果存在直接因果关系。……本案患者损害后果主要系医方操作不当所致，患者因手术治 -5- 疗自身原发疾病亦需承担一定手术并发症的风险，综合分析认为，2019年8月22日医方过失行为导致患者回肠穿孔、急性化脓性腹膜炎及小肠修补术后等损害后果的原因力大小属于主要原因，建议参与度为75%-80%；医疗过失行为与其原有自身疾病无因果关系。”就上述鉴定意见，被告不予认可，提出书面异议称：1.鉴定意见认为“耻骨上膀胱穿刺造口术操作要求，在拔出套管针针芯时应有尿液流出，但医方操作记录未见此记载”，而被告手术操作记录中载“撑开皮下及筋膜，经穿刺证实为膀胱后”，此证实为膀胱；2.鉴定意见认为“不排除医方在膀胱充盈不足状态下操作和使用膀胱穿刺造瘘器不当”，而手术操作记录中载“以生理盐水经膀胱造瘘微通道行膀胱灌注，膀胱充盈后消毒术区”，此记录说明膀胱充盈，手术操作记录载“经穿刺证实膀胱后，用F16膀胱穿刺器顺利进入膀胱内”，说明无使用膀胱穿刺造瘘器操作不当。3.患者术后CT检查阅片可证实膀胱造瘘管位于膀胱内，故被告行膀胱穿刺造瘘引流术无不当操作。针对被告提出的书面异议，桂林市华源司法鉴定所进行了书面答复：“根据2019年8月24日手术记录记载，开腹探查手术中见：腹腔内有大量黄色脓液，距回盲部120cm处回肠有一大小约0.5cm×0.5cm的破裂口，距回盲部120cm处回肠被膀胱造瘘管贯穿损伤，拔出膀胱造瘘管见贯穿破裂口大小约0.7cm×0.7cm，可见小肠液及粪水溢出。此证明医方在原告林昆军膀胱穿刺造瘘术中，造瘘器已经穿破膀胱并贯通穿过回肠（造瘘管不能形成这种损伤），放置的造瘘管根本不在膀胱内。因此，医方辩称手术操作记录中‘撑开皮下及筋膜，经穿刺证实为膀胱后’只证明医方看到了膀胱，并不能证明穿刺造瘘器是否在膀胱内，穿刺进入膀胱后拔出套管针针芯时应有尿液流出，时耻骨上膀胱穿刺造口术操作中的医学技术规范，医方在术中没有按规范进行这一步骤，才会导致书中造瘘管不在膀胱内还全然不知。……医方手术“以生理盐水经膀胱造瘘微通道行膀胱灌注，膀胱充盈消毒术区”的记录，但没有记录关注了多少生理盐水，犹如记录造瘘管明明不再膀胱内却认为在膀胱内一样。因此，医方记录并不能证明手术者膀胱已充盈。医方认为其行膀胱穿刺造瘘引流术无操作不当，但回肠修补术中见膀胱造瘘管在林昆军回肠贯通伤内，无操作不当如何会形成这一损伤？综上，鉴定意见中‘邻近肠组织穿孔，不排除医方在膀胱充盈不足状态下操作和使用 -6- 膀胱穿刺造瘘器不当’的分析意见并无不妥。”。被告仍然坚持患者术后CT检查阅片可证实膀胱造瘘器位于膀胱内，且手术记录中无描述“回肠修补术中见膀胱造瘘管在林昆军回肠贯通伤内”，此为鉴定机构自行想象，实情应为患者肠粘连，医方穿刺时是先穿过肠子再进入膀胱，故申请鉴定人出庭。鉴定人出庭作证后，回答了被告的疑问，结合被告提出的肠粘连可能性，再次审查患者术后CT检查片，给出了书面意见及说明：“1.医方提出2019年8月23日对林昆军进行腹部CT检查的影像片证实，医方8月22日所行膀胱造瘘术的造瘘管头部在膀胱内，手术中造瘘器是进入富强后先贯穿回肠才进行膀胱。对此，我所对该CT影像片进行详细阅片后同意医方这一意见。2.医方8月22日术中造瘘器先刺穿回肠后进入膀胱，同时医方承认患者回肠共有3个穿孔。不论是2个还是3个肠穿孔，患者均需进行回肠修补术，其损害后果与我所[2020]法医鉴字第61-2号《法医临床司法鉴定意见书》鉴定的损害后果不变，仍为十级伤残。3.对医方2019年8月22日术中造成原告回肠损伤的分析：根据人体膀胱局部解剖，通常情况下膀胱是一个腹膜间的器官，其顶部有腹膜覆盖，在膀胱充盈时腹膜被推向上方，使膀胱前壁紧贴于腹直肌后方，穿刺时穿刺针直接进入膀胱，如规范操作不会产生并发症。有少部分患者膀胱前壁也被腹膜覆盖，即使膀胱极度充盈也不能将腹膜及其内容物推向上方，腹直肌与膀胱之间始终有腹膜和腹腔内容物，所以解剖变异是引起膀胱造瘘并发症的主要客观原因，但这种变异较少见。据医方2019年8月1日膀胱造瘘器操作记录记载，手术操作顺利，成功置入F10膀胱造瘘器，说明患者不存在局部解剖变异。膀胱造瘘后腹壁至膀胱的瘘管一般在造瘘后10天左右形成，患者8月22日再行造瘘时已有3周时间，此时患者应已有瘘管形成。同时，医方回肠修补手术记录中未见膀胱与回肠粘连记录。因此，医方称膀胱与回肠存在粘连的理由不成立。医方8月22日因F10膀胱造瘘管引流不畅拟更换F16膀胱造瘘管，医方可经原造瘘口进行扩张后更换膀胱造瘘管，与医方2019年9月17日所行手术中换膀胱造瘘管的方法相同。但医方8月22日膀胱造瘘操作过程记录不清，看似重新定位进行穿刺。膀胱充盈不足腹膜未被推向上方，穿刺会进入腹腔；穿刺部位和穿刺方向不正确均可引起相应的并发症。如穿刺部位过低，穿刺针可以刺入前 -7- 列腺前方的静脉丛和前列腺组织，引起难以控制的初雪。如果穿刺部位过高则容易进入腹腔，损伤腹腔内容物，引起腹膜炎。医方庭审质证时称本例患者膀胱较长时间因引流较难耐受膀胱注液充盈；医方还认为患者存在解剖变异（粘连）。综上所述，综合分析，认为患者接受膀胱造瘘发生回肠损伤，不排除患者对膀胱注液难以耐受致充盈不足，而医方在患者膀胱充盈不足时进行操作；鉴于手术过程记录不清，不排除医方在穿刺部位和穿刺方向上存在过失。医方认为患者存在解剖变异，回肠膀胱之间发生粘连，但没有响应证据支持。医方如考虑患者发生解剖变异，应在膀胱造瘘术时将盲穿改为在B超引导下穿刺（在B超下可观察膀胱的充盈程度，前列腺有无突入膀胱，膀胱前方有无肠管或腹膜，确定具体的穿刺位置及穿刺角度）。同时，医方首次造瘘置管偏细，对可能会发生引流不畅的后果预判不足。因此，认为医方在2019年8月22日行膀胱穿刺造瘘引流术时存在操作不当的过错，未尽到谨慎的注意义务，造成患者回肠损伤。原我所鉴定意见认为医方过失原因力大小属于主要原因，主要依据是医方病历记录及2019年8月23日患者腹部CT检查报告单（膀胱充盈可，无膀胱内造瘘管描述）。据医方肠修补手术记录分析膀胱造瘘器是穿破膀胱后再穿破回肠，考虑存在暴力操作的过失，故参与度建议为75%-80%，这与医方病历存在记录不清的过失有关。医方在2019年8月22日行膀胱穿刺造瘘引流术时存在操作不当的过错致患者回肠穿孔，其与患者急性化脓性腹膜炎及小肠修补术后这些损害后果之间存在因果关系。现综合分析认为，患者不存在膀胱局部解剖变异，医方导致患者损害的过错原因力大小仍属于主要原因，在排除暴力操作的情况下，建议参与度为60-70%。医方病历记录书写不规范，违反了原卫生部《病历书写基本规范》‘病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范’的规定，医方存在病历书写不规范的过失与患者损害后果不存在因果关系。”。 原告另申请对：1.人体损伤致残程度（伤病关系）评定；2.对人体损伤误工期、护理期、营养期进行评定。经本院委托，桂林市华源司法鉴定所2020年6月12日出具桂市华源[2020]法医鉴字第61-2号《法医临床司法鉴定意见书》，鉴定意见“1.被鉴定人林昆军小肠破裂修补术后人体损伤致残程度属十级伤残，伤病关系参与度建议按医疗过错行为与损害后果的参与度。2.被鉴 -8- 定人林昆军人身损害误工期60日（2019年8月22日损伤开始计算）；护理期30日；营养期60日；参与度建议按医疗过错行为与损害后果的参与度。” 本案争议焦点：1.被告在2019年8月22日对原告行膀胱穿刺造瘘引流术中是否存在医疗过错行为，对损害后果回肠穿孔、致急性化脓性腹膜炎行小肠修补术等是否存在因果关系及原因力大小？2.被告应赔偿原告损失的数额是多少？ 本院认为，关于焦点一，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条规定，“患者依据 侵权责任法 第五十四条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据。患者无法提交医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应予准许。”，本案原告提出医疗损害鉴定申请，本院经委托鉴定，桂林市华源司法鉴定所出具了桂市华源[2020]法医鉴字第61-1号《法医临床司法鉴定意见书》，被告针对该鉴定意见提出异议并申请鉴定人出庭，结合该司法鉴定所针对被告异议进行的书面答复、派出鉴定人出庭作证的情况以及最终形成的书面意见及说明，本院认为该最终书面意见及说明的形成符合法定程序，出具人具备合法资质，并解答了被告提出的异议，该书面意见及说明可以作为定案依据。该最终书面意见及说明综合分析认为“医方在2019年8月22日行膀胱穿刺造瘘引流术时存在操作不当的过错致患者回肠穿孔，其与患者急性化脓性腹膜炎及小肠修补术后这些损害后果之间存在因果关系。现综合分析认为，患者不存在膀胱局部解剖变异，医方导致患者损害的过错原因力大小仍属于主要原因，在排除暴力操作的情况下，建议参与度为60-70%。医方病历记录书写不规范，违反了原卫生部《病历书写基本规范》‘病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范’的规定，医方存在病历书写不规范的过失与患者损害后果不存在因果关系。”，本院予以采信。被告抗辩原告本身存在肠粘连（解剖变异），故医方手术操作无不当，但未能提供证据予以证明，手术操作记录中没有肠粘连的相关记录，也没有被告对原 -9- 告可能存在肠粘连之情形所做术前预判及手术预案等记录，对被告所称，本院不予采信。综上，本院认为，被告对原告行膀胱穿刺造瘘引流术中存在操作不当之医疗过错，致原告回肠穿孔、急性化脓性腹膜炎行小肠修补术等损害后果，应当对原告承担赔偿责任，被告导致原告损害的过错原因属于主要原因，本院酌情认定被告应当对原告所遭受的损失在65%的比例范围内承担赔偿责任。 关于焦点二，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条规定，“受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因务工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。”。参照《2019年广西壮族自治区道路交通事故人身损害赔偿项目计算标准》的规定，原告得到的赔偿项目及赔偿数额为：1.医疗费，原告住院期间2019年8月1日至2019年9月24日产生的医疗费共计93485.07元（有发票证明），双方均认可2019年8月1日至8月21日阶段性费用为48697.84元，2019年9月12日至2019年9月24日的阶段性费用为8976.13元，本院予以确认。鉴于双方对2019年8月22日前医方的诊疗行为无异议，结合鉴定机构的鉴定意见，被告对原告造成的损害后果为致原告回肠穿孔、急性化脓性腹膜炎行小肠修补术等，9月12日后的医疗行为系由原告自身原发疾病引发，故被告应赔偿的医疗费应限于其医疗过错行为所造成原告损害后果的阶段性费用范围内，即2019年8月22日至2019年9月11日期间所产生的医疗费35811.1元（93485.07元-48697.84元-8976.13元=35811.1元）；2.司法鉴定费用为11100元，有发票证明，本院予以支持；3.残疾赔偿金，参照桂市华源[2020]法医鉴字第61-2号《法医临床司法鉴定意见书》鉴定意见，原告小肠破裂修补术后人体损伤致残程度属十级伤残，伤残赔偿金为24870元（12435元×20年× -10- 10%=24870元）；4.误工费，因原告无固定收入且未能举证证明其最近三年的平均收入情况，结合全州县咸水西岭村委的证明，本院酌情按“建筑业56742元/年”的标准计算误工费，误工期参照鉴定意见为60日，误工费为9327.5元（56742元÷365天×60天=9327.5元），本院不予支持；5.护理费，原告主张按“农林牧渔业48166元/年”的标准计算，本院予以支持，护理期参照鉴定意见为30日，护理费为3958.8元（48166元÷365天×30天=3958.8元）；6.交通费,原告未提供证据证明，本院不予支持；7.住院伙食补助费为100元×20天=2000元；8.营养费，本院酌情支持1000元（50元×20天=1000元）；9.手术时额外生活护理费600元，被告予以认可，本院予以确认；10.精神损害抚慰金，原告主张8000元，本院酌情予以支持。以上各项合计为96667.4元（医疗费35811.1元+司法鉴定费11100元+残疾赔偿金24870元+误工费9327.5元+护理费3958.8元+住院伙食补助费2000元+营养费1000元+额外生活护理费600元+精神损害抚慰金8000元=96667.4元），被告应当赔偿原告62833.8元（96667.4×65%=62833.8元），超出该数额范围的部分，本院不予支持。 综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条第一款、第二款、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下： 一、被告中国人民解放军联勤保障部队第九二四医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告林昆军医疗费、司法鉴定费、残疾赔偿金、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、额外生活护理费、精神损害抚慰金等各项经济损失共计62833.8元； 二、驳回原告林昆军的其他诉讼请求。 -11- 案件受理费3004元（原告已预交）、鉴定人出庭费1200元（被告已预交），由原告林昆军负担1608元，被告中国人民解放军联勤保障部队第九二四医院负担2596元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院或桂林市中级人民法院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，同时预交上诉案件受理费6008元（户名：桂林市中级人民法院，帐号：20×××16，开户行：农行桂林七星支行高新支行），上诉于桂林市中级人民法院。递交上诉状后七天内未预交上诉费的，按自动撤回上诉处理，本判决即发生法律效力。 审 判 长  李 清 人民陪审员  申纪云 人民陪审员  许林萍 二〇二〇年九月二十六日 书 记 员  唐足琦