福建省龙岩市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）闽08民终1102号 上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司龙岩市分公司，住所地福建省龙岩市新罗区九一南路**保险大厦，统一社会信用代码91350800857830281Q。 负责人：邓斌，总经理。 委托诉讼代理人：连滨艳，女，该公司员工。 被上诉人（原审原告）：杨仕均，男，1962年11月4日出生，汉族，建筑工，住福建省龙岩市新罗区。 委托诉讼代理人：颜琳静，福建法元素律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：丘建军，男，1972年10月23日出生，汉族，驾驶员，住福建省长汀县。 上诉人中国人民财产保险股份有限公司龙岩市分公司（以下简称人保公司）因与被上诉人杨仕均、丘建军机动车交通事故责任纠纷一案，不服福建省龙岩市新罗区人民法院（2020）闽0802民初1359号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年7月28日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人人保公司、被上诉人杨仕均的委托诉讼代理人以及被上诉人丘建军到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 人保公司上诉请求：撤销新罗区人民法院（2020）闽0802民初1359号《民事判决书》中有关医疗费中非医保部份、残疾赔偿金、精神损失费、鉴定费的判决，并依法予以改判。 事实和理由如下： 一、非医保部份：上诉人对于一审法院不支持上诉人不承担非医保费用11020.76元的判决不服，请求二审法院依法支持上诉人无需赔偿被上诉人杨仕均非医保部分的费用请求。理由是：从上诉人与丘星开之间的机动车交强险及商业险保险合同条款（《机动车交通事故责任强制保险条款》第19条及《机动车第三者责任保险条款》第36条的约定）中均已明确约定上诉人只在国家基本医疗保险标准范围内承担伤者医疗费用，而目前医疗系统用药清单对伤者用药采用医疗保险标准及自费标准两部分，既然上诉人只在国家基本医疗保险标准范围内承担伤者医疗费用，那么自付部分的医疗费即为超出国家基本医疗保险标准部分的非医保部分，与保险条款的约定内容不相冲突，并非一审法院所述“并未约定保险人不予赔偿非医保费用”，因此该非医保应当属于上诉人不理赔的费用。 二、残疾赔偿金部分：福建闽西司法鉴定所以被上诉人杨仕均“前臂压痛、叩击痛，腕关节活动明显受限，功能部份丧失25%以上”为由，认定被上诉人杨仕均的伤残等级为十级，上诉人认为司法鉴定所的鉴定结论没有事实依据。 福建闽西司法鉴定所根据被上诉人杨仕均右腕部位的伤情，认定其腕关节功能部分丧失已达25%，但鉴定书内容并没有就如何得出其腕关节功能部分丧失已达25%进行详细的分析说明，而根据被上诉人杨仕均腕关节部位的伤情，并不会达到功能丧失25%的程度，且鉴定人员对关节活动度的认定存在主观臆断，上诉人认为司法鉴定所的认定结论与客观事实不符。 基于上述理由，一审诉讼期间，上诉人书面申请人民法院对被上诉人杨仕均的伤残等级进行重新鉴定，但一审法院未予准许，上诉人认为一审法院不予准许上诉人重新鉴定的申请不符合法律规定，认定被上诉人杨仕均构成十级伤残与客观事实不符。 三、精神损害抚慰金部分：一审法院判决支持精神损害抚慰金5000元是以被上诉人杨仕均构成十级伤残作为前提条件的，上诉人认为被上诉人杨仕均并不构成十级伤残，因此一审法院判决的精神损害抚慰金有误。 四、鉴定费部分：如前所述，若被上诉人杨仕均不构成十级伤残，则因此产生的鉴定费用应由其自行承担。 综上所述，恳请二审支持上诉人对被上诉人杨仕均的伤残等级进行重新鉴定的申请，并依法对相关赔偿项目和金额进行改判。 杨仕均辩称，上诉人提出的上诉理由不充分，一审法院判决事实清楚、证据充分、适用法律正确，理由如下： 一、上诉人人保公司应当赔偿非医保部分。 保险条款约定：保险人不负责赔偿超出《道路交通事故受伤人员临床指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分。 1.上诉人未提供投保单证明已就上述约定向投保人尽到提示或明确说明义务，且该条款仅约定保险人不负责赔偿超出《道路交通事故受伤人员临床指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分，并未约定保险人不予赔偿非医保费用，也就是说被上诉人使用了医保范围外的药品，而在医保范围中有同种类或者同功能可使用的药品，则保险公司应按医保范围内同种类或者同功能药品予以赔付。 2.上诉人人保公司未提供证据证明该非医保费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准。上诉人人保公司也未提供证据证明原告的医疗费中的非医保费用为11020.76元以及该非医保费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准。 所以，被告人保财险公司仍应赔偿该非医保费用。 二、被上诉人经鉴定伤残等级为十级，伤残严重。有疾病证明书及住院治疗记录以及福建闽西司法鉴定所司法鉴定意见书证明。 被上诉人经龙岩人民医院诊断：右尺桡骨闭合性粉碎性骨折，右手大多角骨骨折，右尺骨茎突撕脱骨质，右手挫裂伤，右手第1掌骨基底部撕脱骨质。且进行了：1、右尺桡骨骨折切开复位钢板手术内固定术+2、右尺桡骨中段骨折切开复位钢板内固定术+3、右大多角骨骨折切开复位螺钉内固定术+4、掌骨骨折闭合复位钢针内固定术+5、左髂骨取骨术+6、右手背扩创血肿清除术。特别强调一下左髂骨取骨术，是从患者下肢取一根骨头来固定上肢，对被上诉人的下肢也造成损害，对被上诉人的肢体功能造成损害，活动能力受到限制，严重影响了被上诉人的工作和日常生活。 鉴定机构福建闽西司法鉴定所是依法设立的鉴定机构，具有相应的鉴定资质，其作出的伤残等级鉴定具有权威性，鉴定意见依法应当采纳。 三、被上诉人经鉴定伤残等级为十级，伤残严重。一审判决赔偿5000元精神抚慰金合法、合情、合理。 四、上诉人主张鉴定费不属于保险赔偿范围，没有依据，由上诉人人保公司赔偿是正确的。 丘建军辩称，同意一审判决，非医保费用不应由其承担。 杨仕均向一审法院提出诉讼请求：判令二被告共同赔偿原告医疗费52580.56元、后续治疗费10000元、住院伙食补助费3800元（50元/天×76天）、营养费7887元、护理费22148.7元（208.95元/天×76天+208.95元/天×60天×50%）、误工费53491.2元（208.95元/天×256天）、交通费100元、残疾赔偿金91240元（45620元/年×20年×10％）、精神损害抚慰金10000元、鉴定费2600元、车辆施救费140元、车辆维修费1000元，共计254987.46元，扣除已支付的33200元,二被告尚需赔偿221787.46元，其中被告人保公司应在机动车第三者责任强制保险（以下简称“交强险”）和机动车第三者责任商业保险（以下简称“商业三者险”）限额内予以赔偿（精神损害抚慰金在交强险限额内优先赔偿），不足部分由被告丘建军予以赔偿。 一审查明， 一、事故发生概况：2019年10月19日06时32分许，被告丘建军驾驶闽Ｆ×××××号轻型自卸货车沿龙岩市新罗区东环路从南环路往莲南路方向行驶，行驶至东环路莲东消防大队路口变更车道，与同向行驶由原告杨仕均驾驶的新罗23605号燃油助力车发生碰撞，造成原告杨仕均受伤及两车不同程度损坏的交通事故。事故发生后，原告即被送往龙岩人民医院治疗，共住院76天（2019年10月19日至2020年1月3日），于2019年10月30日行“右尺骨中段骨折切开复位钢板内固定术＋右桡骨中段骨折切开复位钢板内固定术＋右大多角骨骨折切开复位螺钉内固定术＋掌骨骨折闭合复位钢针内固定术＋左髂骨取骨术＋右手背扩创血肿清除术”，于2019年12月23日行“右手克氏针拔除术”，花去医疗费52580.56元，经该院诊断，原告的主要伤情为：右尺桡骨闭合性粉碎性骨折、右手大多角骨骨折、右尺骨茎突撕脱骨折、右手挫裂伤、右手第1掌骨基底部撕脱骨折。出院医嘱为：门诊继续休息、观察、治疗；骨折愈合前禁止负重活动等，何时活动，时间待定；按指导功能锻炼，以免关节僵硬；出院一周后门诊复诊、复查，定期每周复诊、复查；骨折愈合后可返院取内固定物；门诊随诊。另，原告因助力车损坏花去施救费140元、维修费1000元。 2020年1月22日，经福建闽西司法鉴定所鉴定，原告杨仕均右腕关节活动明显受限，功能部分丧失达25%以上，伤残等级为十级；误工期为180日、护理期为60日、营养期为90日；内固定物拆除的后续治疗费约10000元。原告为此花去伤残等级鉴定费1000元，误工期、护理期、营养期鉴定费800元、后续医疗费评定鉴定费800元。 二、龙岩市公安局交通警察支队新罗大队的责任认定结果：被告丘建军负全部责任；原告杨仕均无责任。 三、受害人概况：原告提供的结婚证、原告配偶李桥妹的身份证、微信实名认证信息、微信记录、微信房租缴交记录、微信语音、房东马廷秀的手机信息截图、助力车登记证、保险单、兴业银行借记卡交易明细、中国建设银行历史流水、中国建设银行个人活期账户交易明细能够形成证据锁琏，证明原告的经常居住地属城镇（居住地址为龙岩市新罗区南城翠屏山纺织厂宿舍103号），原告的职业为建筑工人的事实。 四、车主、车辆投保及其他情况：闽Ｆ×××××号轻型自卸货车的登记车主为丘星开，该车在被告人保公司投保交强险，以及含不计免赔率、限额为1000000元的商业三者险，事故发生在保险期限内。被告丘建军持有Ｃ1驾驶证，事故发生时闽Ｆ×××××号轻型自卸货车的年检在有效期内。 保险条款约定：保险人不负责赔偿超出《道路交通事故受伤人员临床指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分。诉讼过程中，被告人保公司未向一审法院提供投保单证明已就上述约定向投保人尽到提示或明确说明义务。被告人保公司未提供证据证明原告的医疗费中的非医保费用为11033.36元以及该非医保费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准。 五、受害人获赔情况：事故发生后，被告丘建军已支付原告3200元，被告人保公司已支付原告30000元。 六、其他情况：诉讼中，被告人保公司认为原告住院治疗76天，超过了必要及合理限度，申请对原告的合理住院天数进行鉴定；对原告的伤残等级有异议，申请对原告的伤残等级进行重新鉴定。经审查，一审法院认为，原告因本事故致多处骨折，伤情严重，住院期间多次进行手术，住院治疗76天是合理的、必要的，被告人保公司认为原告住院76天超过了必要及合理限度没有依据，因此，对被告人保公司关于原告的合理住院天数鉴定申请，不予支持；福建闽西司法鉴定所的十级伤残鉴定结论客观、真实，被告人保公司未提供证据证明该所的伤残鉴定结论存在鉴定程序违法、鉴定结论依据不足等情形，故对于被告人保公司的伤残等级重新鉴定申请，亦不予支持。 诉讼中，原告要求本案的赔偿款汇入原告指定的账户中，即户名为：杨仕均，开户行为：中国建设银行股份有限公司龙岩北城支行，账号为：62×××87。 根据上述事实，结合《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》、福建省人身损害赔偿有关数据，以及原告的诉讼请求等具体情况，一审法院对原告的损失核定如下： 一、医疗费：原告因本事故治疗共花去医疗费52580.56元，该费用合理、有据，予以确认。 二、住院伙食补助费：原告共住院76天，主张住院伙食补助费3800元（50元/天×76天）符合规定，予以确认。 三、营养费：结合福建闽西司法鉴定所的鉴定意见、原告的伤情及所花去的医疗费情况，酌情确定原告的营养费为5000元。 四、后续治疗费：原告主张内固定物拆除的后续治疗费10000元，有福建闽西司法鉴定所的鉴定结论为依据，予以确认。 五、护理费：原告共住院76天，结合原告的伤情、治疗情况，本院酌情确定原告的护理期按76天计算，原告主张按208.95元/天的标准计算护理费没有依据，参照当地护工从事同级别护理的劳务报酬情况按150元/天计算其护理费，即原告的护理费为11400元（150元/天×76天）。 六、误工费：受害人因伤致残持续误工的，误工时间最长可以计算至定残日前一天。原告的误工期计算至定残日前一天为95天，误工期应按95天计算。福建闽西司法鉴定所关于原告的误工期为180天的鉴定结论，不予采纳。原告的职业为建筑工人，参照上一年度建筑业在岗职工平均工资168.05元/天计算其误工费，即原告的误工费为15964.75元（168.05元/天×95天）。原告主张误工费按208.95元/天的标准计算没有依据，不予支持。 七、交通费：交通费属于必然发生的费用，现原告主张交通费100元合理，予以确认。 八、残疾赔偿金：原告因本事故致十级伤残。原告的经常居住地属城镇，职业为建筑工人，残疾赔偿金应按城镇居民人均可支配收入标准45620元/年计算，原告主张残疾赔偿金91240元（45620元/年×20年×10％），予以确认。 九、精神损害抚慰金：原告因本起交通事故致十级伤残，给原告造成严重的精神损害，原告要求赔偿精神损害抚慰金，符合法律规定。结合侵权人的过错程度、侵权行为所造成的后果、侵权人承担责任的经济能力、受诉法院所在地的平均生活水平等情况，酌情确定原告的精神损害抚慰金为5000元。 十、鉴定费：原告主张鉴定费2600元，有原告提供的鉴定费发票为证，其中关于误工期、护理期的鉴定意见，未予采纳，相应鉴定费533.33元（800元×2/3）应由原告自行负担，故原告的合理鉴定费为2066.67元（2600元－533.33元）。 十一、施救费：原告主张施救费140元，有原告提供的施救费发票证明，予以确认。 十二、维修费：原告主张维修费1000元，有原告提供的维修费发票证明，予以确认。 一审法院认为：本案为机动车交通事故责任纠纷案件，龙岩市公安局交通警察支队新罗大队认定被告丘建军负事故全部责任，原告杨仕均不负事故责任，该认定可作为本案当事人划分责任的依据。同时投保交强险及商业三者险的机动车发生交通事故造成损害，先由承保交强险的保险公司在责任限额范围内予以赔偿，不足部分由承保商业三者险的保险公司根据保险合同的约定予以赔偿，仍有不足的，依照相关规定由侵权人予以赔偿。本案肇事车闽Ｆ×××××号轻型自卸货车在被告人保公司投保交强险及商业三者险，故原告的损失，先由被告人保公司在交强险限额内予以赔偿，不足部分由被告人保公司根据商业三者险合同的约定予以赔偿，仍有不足的，由被告丘建军承担赔偿责任。 原告的损失有：医疗费52580.56元、住院伙食补助费3800元、营养费5000元、后续治疗费10000元、护理费11400元、误工费15964.75元、交通费100元、残疾赔偿金91240元、精神损害抚慰金5000元、鉴定费2066.67元、施救费140元、维修费1000元，共计198291.98元。原告要求精神损害抚慰金在交强险限额内优先赔偿，该要求合理，予以支持。据此，被告人保公司应在交强险限额内赔偿原告医疗费、护理费、误工费、交通费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、施救费、维修费共计121140元，扣除已支付的30000元，还应赔偿91140元；在商业三者险范围内赔偿原告医疗费、住院伙食补助费、营养费、后续治疗费、鉴定费共计77151.98元。保险条款约定：保险人不负责赔偿超出《道路交通事故受伤人员临床指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分。诉讼过程中，被告人保公司未向一审法院提供投保单证明已就上述约定向投保人尽到提示或明确说明义务，且该条款仅约定保险人不负责赔偿超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分，并未约定保险人不予赔偿非医保费用，被告人保公司也未提供证据证明原告的医疗费中的非医保费用为11033.36元以及该非医保费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，故被告人保公司提出不予赔偿非医保费用，理由不能成立，不予采纳。被告人保公司主张鉴定费不属保险赔偿范围，没有依据，不予采纳。诉讼费根据“谁败诉谁负担”原则予以确定，与保险赔偿范围无关，被告人保公司以诉讼费不在保险赔偿范围以及没有过错为由拒绝承担诉讼费，理由不能成立，不予采纳。由于原告的损失均在保险赔偿范围，故被告丘建军在本案中无需承担赔偿款。事故发生后，被告丘建军已支付原告3200元，该款视其为被告人保公司垫付，被告丘建军可另行向被告人保公司主张。 综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第四十八条；《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条；《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》，第十七条第一、二款，第十八条第一款，第十九条，第二十条、第二十一条，第二十二条，第二十三条第一款，第二十四条，第二十五条第一款；《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第十条；《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条之规定，判决：一、被告中国人民财产保险股份有限公司龙岩市分公司应在机动车第三者责任强制保险范围内赔偿原告杨仕均121140元，扣除已支付的30000元及被告丘建军为其垫付的3200元，还应赔偿原告杨仕均87940元（履行办法：被告中国人民财产保险股份有限公司龙岩市分公司应于本判决生效之日起十五日内将该款汇入原告杨仕均在中国建设银行股份有限公司龙岩北城支行的账户中，账号为62×××87）；二、被告中国人民财产保险股份有限公司龙岩市分公司应在机动车第三者责任商业保险限额内赔偿原告杨仕均77151.98元（履行办法：被告中国人民财产保险股份有限公司龙岩市分公司应于本判决生效之日起十五日内将该款汇入原告杨仕均在中国建设银行股份有限公司龙岩北城支行的账户中，账号为62×××87）；三、驳回原告杨仕均的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费4627元，减半收取为2313.5元，由原告杨仕均负担591.5元，被告中国人民财产保险股份有限公司龙岩市分公司负担1722元。 二审中，人保公司围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。人保公司提交的证据如下： 1.机动车交通事故责任强制保险条款、机动车第三者责任保险条款，证明人保公司已履行了明确告知提示义务，投保人已亲笔签字确认。杨仕均、丘建军经质证认为，对该证据的真实性无异议，但人保公司对相关条款并没有明显的提示。 2.福建益科司法鉴定所出具的闽益科（2020）临鉴字第58号《司法鉴定意见书》，证明杨仕均的医疗费用中有不符合医保支付部分金额为11020.76元。杨仕均、丘建军经质证认为，对该证据的真实性无异议，但杨仕均使用了医保范围外的药品，在医保范围中有同种类或同功能可使用的药品，则保险公司仍应按医保范围内同种类或同功能药品予以赔偿。而且上诉人未提供证据证明，非医保费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，故人保公司仍然应赔偿非医保部分。 本院经审核认为，对上述证据的真实性予以认可,但能否实现证明目的,本院将在本院认为的部分予以综合认证。 人保公司除对一审认定的“经福建闽西司法鉴定所鉴定，原告杨仕均右腕关节活动明显受限，功能部分丧失达25%以上，伤残等级为十级”事实有异议外,认为杨仕均的伤残等级未达到十级，其余无异议。杨仕均、丘建军对一审认定的事实不持异议。对三方当事人无异议的事实,本院予以确认。 本案的争议焦点为：1.一审对关于非医保费用的判决是否正确；2.有关鉴定机构对杨仕均的伤残等级鉴定是否正确，一审法院根据该鉴定做出的相应判决是否正确；3.是否需要对杨仕均的伤残等级进行重新鉴定。 本院认为，二审中，人保公司虽提供了有关鉴定机构的鉴定意见，证明杨仕均的医疗费用中含有非医保费用11020.76元，但未提供证据证明杨仕均非医保医疗费用属于不合理、不必要的治疗开支，故一审判决认定人保公司应赔付非医保医疗费用是正确的。 人保公司虽然在一审中对福建闽西司法鉴定所的鉴定结论提出异议并提出重新鉴定的申请,但并没有提供证据证实该鉴定结论存在鉴定机构或者鉴定人员不具备相应的鉴定资格、鉴定程序违法等情形，故一审法院对上述鉴定意见予以确认并对人保公司提出重新鉴定的申请不予准许符合法律规定,本院予以维持。一审法院根据该鉴定结论并据以认定和计算相关赔偿项目以及赔偿精神损害抚慰金、鉴定费的负担等的判决是正确的,亦不存在审判程序不当的情形。 综上所述，人保公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费2140元，由中国人民财产保险股份有限公司龙岩市分公司负担。 本判决为终审判决。 本案生效后，负有履行义务的当事人须依法按期履行判决，逾期未履行的，应向执行法院报告财产状况，并不得有高消费及非生活和工作必需的消费行为。本条款即为执行通知，违反本条规定的，本案申请执行后，人民法院可依法对相关当事人采取列入失信名单、罚款、拘留等措施，构成犯罪的，依法追究刑事责任。 审 判 长 杨志炜 审 判 员 詹跃忠 审 判 员 许培清 二〇二〇年九月二十一日 法官助理 卢丰华 书 记 员 庄 鹂 附：主要法律条文 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百七十条第一款第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；