四川省宜宾市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川15民终1976号 上诉人（原审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司宜宾中心支公司。住所地：四川省宜宾市叙州区城北新区金山路**。 负责人：张鹏，总经理。 委托诉讼代理人：秦海英，女，公司员工。 委托诉讼代理人：陈德建，四川契合律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：王强，男，1985年8月出生，汉族，住四川省珙县。 被上诉人（原审被告）：孙平，男，1969年12月出生，汉族，住四川省珙县。 被上诉人（原审被告）：宜宾珙桐运业有限公司。住所地：四川省珙县巡场镇新林村二社**。 法定代表人：旷季，总经理。 上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司宜宾中心支公司（以下简称太平洋财保宜宾支公司）因与被上诉人王强、孙平、宜宾珙桐运业有限公司机动车交通事故责任纠纷一案，不服四川省珙县人民法院（2020）川1526民初703号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年9月10日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理，现已审理终结。 太平洋财保宜宾支公司向本院上诉请求：1.撤销四川省珙县人民法院（2020）川1526民初703号民事判决，并予改判；2.二审案件受理费由王强、孙平、宜宾珙桐运业有限公司负担。事实和理由：1.四川省高级人民法院文件明确应当扣减非基本医疗保险用药，请求扣除自费药3402元；2.王强伤残鉴定不合理，在鉴定时王强医疗终结并未满3个月，四川临港司法鉴定所出具的鉴定意见书存在严重程序违法问题，其鉴定结论不合法，不应当作为本案定案依据；3.因鉴定意见存在严重程序违法问题，可以申请重新鉴定，而一审法院不同意重新鉴定存在明显程序错误。 王强辩称，1.在交通事故中无责，事故前也无任何疾病，住院期间治疗及用药是医生根据伤情决定，自费药部分不应由本人承担；2.太平洋财保宜宾支公司不认可鉴定意见，未在法院指定时限内申请重新鉴定，也未申请鉴定人出庭作证，应视为对自身权益的放弃，四川临港司法鉴定所具有司法部门办法的鉴定许可，鉴定人员具有鉴定资质，一审判决采信鉴定意见合理合法。 孙平、宜宾珙桐运业有限公司未作答辩。 王强向一审法院起诉请求：一、要求孙平、宜宾珙桐运业有限公司、太平洋财保宜宾支公司支付各项损失151926.85元，（其中残疾赔偿金111626.85元、精神损害抚慰金5000元、误工费12000元、护理费9750元、住院伙食补助费1950元、鉴定费1800元、后续医疗费9000元、交通费800元）；二、精神损害抚慰金在交强险中优先赔付；三、诉讼费由孙平、宜宾珙桐运业有限公司、太平洋财保宜宾支公司负担。 当事人对下列要素事实没有争议：1.交通事故的基本事实和责任认定；2.川Ｑ××号小型客车投保情况；3.住院伙食补助费标准。 当事人双方争议的要素：1.是否采信王强的伤残等级和后续医疗费鉴定意见；2.残疾赔偿金是否适用2019年标准；3.医疗费是否扣除非基本医疗保险用药；4.误工费标准；5.护理费标准；6.鉴定费的承担责任；7.交通费金额。 结合庭审的答辩、举证、质证、辩论、询问、调查，一审法院对争议的要素审理查明后认为：1.太平洋财保宜宾支公司虽不认可王强的鉴定意见，但未在指定的时限内申请重新鉴定，应视为其对该鉴定意见的默认，故采信四川临港司法鉴定所出具的鉴定意见作为本案的定案依据；2.根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三十五条规定，相关统计数据应按照政府统计部门公布的各省、自治区、直辖市以及经济特区和计划单列市上一年度相关统计数据确定。四川省统计局已于2020年3月发布2019年统计数据，故王强要求按2019年的统计数据计算残疾赔偿金应予支持；3.太平洋财保宜宾支公司提供的商业保险条款虽对扣除自费用药进行了约定，但并未约定计算方式和计算的比例，属于约定不明，故不予扣除医疗费中的非基本医疗保险用药；4.误工费标准确定为120元/天计算；5.护理费标准确定为120元/天计算；6.鉴定费是为查清保险标的必然产生的费用，应由太平洋财保宜宾支公司承担；7.交通费金额确定为600元。综上，本案的损失有：1.残疾赔偿金111626.85元【残疾赔偿金72308元（20年×36154元/年×10%）＋王少廷的被扶养人生活费22830.3元（18年×25367元/年×10%÷2）＋王宗燚的被扶养人生活费3805.05元（3年×25367元/年×10%÷2）＋王子豪的被扶养人生活费12683.5元（10年×25367元/年×10%÷2）】；2.精神损害抚慰金5000元；3.误工费9600元（80天×120元/年）；4.护理费7800元（65天×120元/天）；5.住院伙食补助费1950元（65天×30元/天）；6.鉴定费1800元；7.后续医疗费9000元；8.交通费600元；9.医疗费22682.14元，合计170058.99元。由于太平洋财保宜宾支公司垫付医疗费10000元，孙平垫付费用11101.14元（垫付医疗费12682.14元－案件受理费1581元），故王强实际应得到148957.85元的赔偿（含案件受理费）。 综上，依照《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条，《中华人民共和国保险法》第六十五条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《中华人民共和国侵权责任法》第四十八条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条之规定，判决：一、由太平洋财保宜宾支公司于判决生效之日起十日内赔偿王强148957.85元，支付孙平垫付款11101.14元；二、驳回王强的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付义务，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费1581元，由王强负担。 二审中，当事人没有提交新证据，本院对一审查明且各方当事人在二审中均无异议的要素事实予以确认。 本院另查明：一审法院于2020年5月14日向太平洋财保宜宾支公司送达了《先行调解告知书》《民事起诉状》以及包括《司法鉴定意见书》在内的证据材料，《先行调解告知书》载明：“如对原告主张的赔偿项目有异议，需要申请重新鉴定的，在收到告知书之日起十五日内向本院提交重新鉴定申请书，本院另行确定时间组织双方选定或依法指定鉴定机构。如对原告提交的鉴定意见有异议，未在指定期限内提出，且调解未成，案件在转入诉讼程序后，没有充足的证据证明鉴定程序严重违法或鉴定结论明显依据不足的，不予准许重新鉴定。”太平洋财保宜宾支公司于2020年6月16日通过邮寄的方式向一审法院提交重新鉴定申请。王强于2020年3月30日治疗出院，于2020年4月13日向四川临港司法鉴定所申请对其伤残等级和后续医疗费进行鉴定，2020年4月14日，鉴定机构出具鉴定意见。 本院认为，结合各方当事人的二审诉辩主张，对本案的争议要素确定为：1.医疗费中是否扣除非医保费用；2.是否需要重新鉴定。经本院审查认为，关于争议要素1，保险公司赔偿的医疗费可以根据保险合同之约定扣除非医保费用部分，该约定亦称为医保标准条款。保险合同中的医保标准条款虽非无效条款，但符合免责条款的特征，从其文义及作用来看，对保险公司在赔偿限额内的责任进行了限定，即保险公司对超出国家基本医疗保险同类医疗费用标准以外的费用部分不予赔付，该条款应当属于限制保险公司赔偿责任的责任免除条款。既然属于责任免除条款，则根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款关于“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”的规定，保险人未对医保标准条款履行提示或者明确说明义务的，该条款不产生法律效力。太平洋财保宜宾支公司未能提供证据证明对案涉保险合同中的医保标准条款已向投保人履行提示和明确说明义务，其应当承担举证不能的不利后果，该医保标准条款不具有法律效力，本院对其扣除非医保费用的上诉主张，不予支持。关于争议要素2，太平洋财保宜宾支公司提起上诉并申请重新鉴定的主要理由是认为鉴定时机不符合《法医临床检验规范》之规定。《法医临床检验规范》对检验时机的表述为：“鉴定以损伤后果为依据的应在临床医疗终结后检验，原则上在损伤后3-6个月进行。”王强是在临床诊疗终结后申请的鉴定，上述规范对于检验时机的限制仅为原则性规定，且鉴定当日距事故发生之日已近3个月，太平洋财保宜宾支公司未在一审法院指定期间内提出重新鉴定申请，亦没有充足的证据证明鉴定程序严重违法或鉴定结论明显依据不足，故本院不同意其重新鉴定申请。 综上所述，太平洋财保宜宾支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费3500元，由中国太平洋财产保险股份有限公司宜宾中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 王付兵 审 判 员 陈 曦 审 判 员 张力骁 二〇二〇年九月十五日 法官助理 李利常 书 记 员 李 雪