四川省宜宾市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川15民终1661号 上诉人（原审被告）：中国人民人寿保险股份有限公司四川省分公司，住所地四川省成都市成华区建设路**华联东环广场**。 负责人刘志辉，总经理。 委托诉讼代理人：杨柳，四川路石律师事务所律师。 委托诉讼代理人：胡序言，四川路石律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：胡波，女，1972年8月16日出生，汉族，住四川省江安县。 委托诉讼代理人：凡云成（系胡波之表兄），1971年2月8日出生，汉族，住四川省长宁县。 上诉人中国人民人寿保险股份有限公司四川省分公司（以下简称人民人寿保险四川分公司）因与被上诉人胡波保险合同纠纷一案，不服四川省江安县人民法院（2020）川1523民初874号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年8月4日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 人民人寿保险四川分公司上诉请求:1.撤销四川省江安县人民法院（2020）川1523号民初874号民事判决；改判驳回胡波的一审诉讼请求；2.本案一、二审案件受理费由胡波承担。事实和理由：一、一审法院认定“禹玉国也说明了其过去几年曾去过四次医院，人民人寿保险四川分公司对投保人的未如实告知的情况系明知”与事实不符。一审诉讼中，胡波陈述其在人民人寿保险四川分公司业务员的询问时，明确告知身体健康，没有住过院。二、投保人胡波及被保险人禹玉国未履行如实告知义务，人民人寿保险四川分公司有权解除保险合同。人民人寿保险四川分公司对禹玉国的健康情况进行了书面询问，胡波及禹玉国对此签字确认。一审法院查明“人民人寿保险四川分公司的业务人员问及禹玉国近几年身体是否健康，是否有住院的情况”，说明除了书面询问，还进行了口头询问。胡波未向人民人寿保险四川分公司如实告知，违反了最大诚信原则，增加了保险风险，剥夺了人民人寿保险四川分公司是否同意承保或者提高保险费率的决定权。三、一审判决金额错误。医疗保险金应根据人保寿险附加安心呵护住院费用医疗保险的保险责任约定，从符合社会基本医疗保险支付范围内的费用减去已经获得的费用补偿，再乘以90%。本案属于基本医疗保险范围的费用为8172.39元，已经报销3636.2元，符合合同约定的保险金为4082.571元。另外，人民人寿保险四川分公司还支付胡波8007元，一审判决对此未进行处理不当。 胡波答辩称，胡波在为禹玉国投保身体健康险时，人民人寿保险四川分公司没有询问禹玉国的身体情况，禹玉国也没有阅读电子保单。人民人寿保险四川分公司应按照禹玉国的实际损失赔偿禹玉国的住院医疗费。一审判决正确，请求维持。 胡波向一审法院提出诉讼请求：判令人民人寿保险四川分公司赔偿胡波重大疾病保险金170000元、住院医疗保险金8724.87元，诉讼费由人民人寿保险四川分公司负担。 一审法院认定事实，胡波与禹玉国原系夫妻关系，禹云鹏系禹玉国之子。2019年1月1日，胡波通过人民人寿保险四川分公司的业务经理任天惠介绍，在人民人寿保险四川分公司为其子禹云鹏投保了一份重大疾病险及住院费用医疗保险，因保单上载明的投保人为禹玉国，被保险人为禹云鹏，任天惠便对投保人及被保险人一并进行了健康状况询问，当问及近几年身体是否健康、是否有住院的情况时，投保人回答“已经去过四次，但希望顺利签回保单”，当任天惠要求投保人胡波阅读相关内容时，因胡波忙，没有对内容进行阅读，由任天惠在网上将相关内容填写好后让禹玉国签名便完成了对被保险人禹云鹏的投保。同年3月2日，胡波在人民人寿保险四川分公司处为禹玉国投保了一份《人寿保险无忧人生重大疾病保险及附加安心呵护住院费用医疗保险》，其中人寿保险无忧人生重大疾病保险金额为170000元、保险期间为终身，附加安心呵护住院费用医疗保险金额为10000元、保险期间为1年，保险生效时间为2019年3月3日零时零分。人民人寿保险四川分公司业务经理任天惠在办理该份保险时，因有前一次为禹云鹏投保时对禹玉国的询问，此次便没有对被保险人进行健康询问，仍然由其在网上填写好相关内容后让投保人及被保险人签名。同年3月13日，胡波签字确认收到人民人寿保险四川分公司微信送达的保险合同、保险条款及投保单。2020年1月31日，禹玉国因腹痛病至西南医科大学附属中医医院治疗并于当日经抢救无效死亡，中医诊断为：腹痛病、气滞血瘀症，西医诊断为：失血性休克、腹腔内出血、消化道出血、凝血功能障碍、急性胆囊炎、肝功能检查的异常结果，该病症符合保险合同约定的重大疾病的范围，胡波共用去医疗费12361.07元，其中医保报销3636.20元，胡波实际承担8724.87元。后胡波向人民人寿保险四川分公司申请理赔，2020年3月31日，人民人寿保险四川分公司以投保人故意不履行如实告知义务为由解除了保险合同并拒绝对胡波赔偿保险金。 原判认为，本案争议的焦点是人民人寿保险四川分公司在本案中是否享有单方解除保险合同的权利。从庭审查明的事实来看，在本案保险合同签订时，人民人寿保险四川分公司并没有对被保险人进行健康询问，而是由人民人寿保险四川分公司的业务经理在网上将相关询问内容自行填写好后直接让投保人及被保险人签名，并没有就填写的相关内容对投保人及被保险人进行说明；即使人民人寿保险四川分公司在为禹玉国之子禹云鹏承保时对禹玉国进行了健康询问，禹玉国也说明了其过去几年曾去过四次医院，而人民人寿保险四川分公司对此未予核实，仍然与胡波签订了保险合同，因此本案投保人在投保时人民人寿保险四川分公司对投保人的未如实告知的情况系明知的。综上，因人民人寿保险四川分公司没有对投保人或被保险人进行健康询问，即使询问属实，其也是对投保人的未如实告知的情况系明知的，故本案事实不符合《中华人民共和国保险法》第十六条规定的保险人单方解除保险合同的法定条件，即人民人寿保险四川分公司无权单方解除本案保险合同。本案保险合同依法成立并生效，在保险期间内，被保险人因合同约定的重大疾病死亡，人民人寿保险四川分公司应当依法履行按保险合同约定向胡波给付保险金的义务。胡波在本案中提出的诉讼请求，有相应的证据予以证实，符合双方保险合同的约定，一审法院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十三条第三款“依法成立的保险合同，自成立时生效。……”、第十六条第四款“投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费”规定，判决：中国人民人寿保险股份有限公司四川省分公司在判决生效后十日内赔偿胡波重大疾病保险金170000元、附加安心呵护住院费用医疗保险金8724.87元，共计人民币178724.87元。案件受理费1929元（已减半收取），由中国人民人寿保险股份有限公司四川省分公司负担。 二审中，当事人均没有提交新证据。 本院另查明，人民人寿保险四川分公司业务经理任天慧陈述：由于有了第一张保单的健康询问，时间也就是间隔2个月，在预录禹玉国这张保单时，就没有再进行健康询问。 二审中，人民人寿保险四川分公司撤回要求扣除胡波8007元费用的请求。 本院查明的其他事实与一审一致，对一审查明事实予以确认。 本院认为，本案争议焦点为：一、人民人寿保险四川分公司主张对胡波不承担保险理赔责任的理由是否成立；二、一审判决胡波主张的住院医疗保险金是否正确。 焦点一，人民人寿保险四川分公司主张对胡波不承担保险理赔责任的理由是否成立 依照《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条规定“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。”胡波作为投保人的告知义务仅限于保险人人民人寿保险四川分公司的询问范围，本案中，根据人民人寿保险四川分公司经办人员任天慧陈述办理案涉保险过程，其并未对胡波、禹玉国进行健康询问，故胡波、禹玉国并不存在故意隐瞒健康状况，人民人寿保险四川分公司主张免赔的理由不成立。 二、一审判决支持胡波主张的住院医疗保险金是否正确 虽然人民人寿保险四川分公司出具的《人保寿险附加安心呵护住院费用医疗保险条款》中载明了住院医疗保险金的计算方式，但该计算方式系按比例赔付医疗费，免除了保险公司应承担的责任，人民人寿保险四川分公司应对该条款尽到提示和明确说明义务。因案涉保险的销售人员证实因禹玉国较忙，其只是让禹玉国签字即完成了整个投保过程，故人民人寿保险四川分公司未对禹玉国尽到明确说明义务。人民人寿保险四川分公司主张扣减保险理赔金额的理由不成立。 综上所述，人民人寿保险四川分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审受理费3875元，由中国人民人寿保险股份有限公司四川省分公司负担。 本判决为终审判决。 审判长 罗 润 审判员 陈志彬 审判员 聂华竟 二〇二〇年九月三十日 书记员 杨雯洁