四川省宜宾市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川15民终1961号 上诉人（原审被告）：利安人寿保险股份有限公司宜宾中心支公司。住所地：四川省宜宾市翠屏区天柏组团A1-4-05地块浩誉.江语城小区******附**。 负责人：陈亮，总经理。 委托诉讼代理人：余洁，女，公司员工。 委托诉讼代理人：李波，男，公司员工。 被上诉人（原审原告）：杨孝艮，男，1964年6月出生，汉族，住四川省宜宾县。 委托诉讼代理人：张显勇，宜宾市翠屏区正大法律服务所法律工作者。 上诉人利安人寿保险股份有限公司宜宾中心支公司（以下简称利安人寿宜宾支公司）因与被上诉人杨孝艮意外伤害保险合同纠纷一案，不服四川省宜宾市翠屏区人民法院（2020）川1502民初4567号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年9月10日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理，现已审理终结。 利安人寿宜宾支公司向本院上诉请求：1.撤销四川省宜宾市翠屏区人民法院（2020）川1502民初4567号民事判决，改判驳回杨孝艮的诉讼请求；2.一、二审案件受理费由杨孝艮负担。事实和理由：1.杨孝艮未提供医疗费用采据，一审判决将其未确定是否发生的续医费纳入保险范围，属于认定事实不清；2.根据保险合同约定，意外伤残保险金应根据伤残鉴定的等级对应的伤残赔付比例确定,该约定不属于免责条款，保险公司无需承担提示或明确说明义务；3.根据杨孝艮提供的病历资料及鉴定意见显示,其左肩关节活动功能丧失程度达25%以上,未达50%，根据《人身保险伤残评定标准》构成十级伤残，按合同约定，保险公司仅需赔偿杨孝艮1000元（10000×10%）。 杨孝艮辩称，1.保单载明的医疗费赔偿项目并没有将续医费排除在外，保险公司也没有就鉴定结论申请重新鉴定，一审认定医疗费保险金1000元符合本案事实；2.根据双方提供的证据，利安人寿宜宾支公司没有将保险条款交付杨孝艮，一审没有采信其残疾赔偿金按照比例赔付的观点符合法律规定及本案的事实。 杨孝艮向一审法院起诉请求：一、判决利安人寿宜宾支公司支付保险金11000元；二、本案诉讼费用由利安人寿宜宾支公司负担。 一审法院认定事实如下：对双方无争议的投保情况（网上投保、投保人、保险险种及限额、保险期间、被保险人）、事故情况（交通意外事故受伤）、鉴定情况（十级伤残、续医费4200元）等诉称事实，依法予以确认。 另查明，保单特别约定：附加个人意外伤害医疗保险约定免赔额和赔付比例为：被保险人因该次意外伤害保险事故治疗发生的属于本合同约定保障范围内的符合本保单签发地政府基本医疗保险管理规定范围内合理且必要的医疗费用，如被保险人未获得社保补偿，次免赔额200元，给付比例90%，如被保险人已参加社保，对于社保补偿后的差额部分，次免赔额100元，给付比例90%。 保险条款约定：若被保险人遭受意外伤害事故，并因本次事故直接导致被保险人在该事故发生之日起180日内发生本合同所附《人身保险伤残评定标准（行业标准）》所列伤残条目，我们按“评定标准”对其伤残进行评定，并根据评定结果对应的给付比例乘以意外伤残保险金额给付意外伤残保险金。 一审法院认为，杨孝艮向利安人寿宜宾支公司投保意外伤害保险（意外身故、意外伤残保险金额10000元，附加个人意外医疗保险金1000元）并缴纳保险费，双方保险合同关系成立，杨孝艮在保险期间发生保险承保范围内的事故，利安人寿宜宾支公司应按合同约定履行理赔义务。本案争议的焦点为：1、杨孝艮是否能直接向法院起诉要求利安人寿宜宾支公司理赔；2、比例赔付条款及免赔额条款是否发生法律效力；3、是否应赔付医疗费。具体分析如下： 针对焦点1，被保险人发生保险承保范围内的事故后，其有权自由选择获得保险赔付的途径，即向保险公司理赔或向人民法院起诉。向保险公司理赔并非是向法院起诉的法定前置程序，且保险合同亦未对此有明确的约定，故杨孝艮作为被保险人未经保险公司理赔的情况下，向一审法院起诉并未违反法律法规的强制性规定或保险合同的约定，对利安人寿宜宾支公司辩称杨孝艮未先向保险公司理赔即起诉，法院应驳回的理由不予采纳。 针对焦点2，一是从比例赔付条款及免赔额条款的性质来看，比例赔付条款及免赔额条款均是指保险人与被保险人按一定比例共同分担损失进行赔付的方式，在性质上属于免除责任条款，在形式上属于保险人单方制作的格式条款。根据《中华人民共和国保险法》第十七条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第九条规定，比例赔付条款及免赔额条款属于免除保险人责任条款，保险人应向投保人作出提示和明确说明。二是从本案的投保过程来看，案涉保险险种系线上投保。网络投保过程中，利安人寿宜宾支公司未提交证据证明同时满足以下五个条件：1.网页主动弹出保险格式条款对话框，完整展示条款内容，并采用特殊字体、符号、醒目颜色对免责条款进行特别提示；2.已设置强制停留阅读程序，保证投保人在合理时间内强制性阅读合同条款；3.通过音频、视频、flash、人工在线服务、人工电话服务等多种形式对保险合同中专业化、技术化、复杂化条款及免除保险人责任条款进行普通人能够理解的解释说明；4.投保流程有专门的“投保人声明”设置，投保人明确确认其已理解合同内容特别是免责条款内容并自愿投保；5.投保流程中有关于客户身份识别的设置，如人脸识别、电子签名、短信验证等。因此，利安人寿宜宾支公司不能证明已在网络投保中就免责条款尽到了明确说明和提示义务，免除保险人责任的部分对投保人不产生效力。三是从举证责任分配来看，依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第十三条第一款“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任”的规定，利安人寿宜宾支公司未提供证据证明在投保人投保时对免责条款尽到明确说明义务，应承担举证不能的法律后果。 综上，案涉比例赔付条款及免赔额条款系减轻保险人责任的保险条款，利安人寿宜宾支公司未尽到提示和明确告知的义务，对投保人不发生法律效力。 针对焦点3，案涉意外补偿医疗保险的保险金赔付范围，应为实际产生的医疗费，关于鉴定的后续医疗费用是否属本案补偿医疗保险金赔付范围，因该费用系杨孝艮后续治疗必然会产生的医疗费用，且利安人寿宜宾支公司对该金额不持异议，为避免诉累，一并将后续医疗费在医疗保险金中理赔。利安人寿宜宾支公司辩称医疗费赔付应扣减社保规定的自费费用及从其他途径获得的赔偿，但法律并未禁止医疗费不能进行双重赔偿，保险合同实行谁购买谁受益，赔付后也未加重保险公司的负担。即使本案的意外医疗适用补偿原则，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十八条的规定：“保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金时，主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的，应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费。”同理，利安人寿宜宾支公司也应提供证据证明已将杨孝艮从别处得到赔付的医疗部分对应的保险费用在投保时已予以扣除，其并未提供相应证据且切实收取了该部分保费，故应承担举证不能的法律后果。 综上，对杨孝艮诉请的意外伤残保险金10000元，因比例赔付条款不发生法律效力，故利安人寿宜宾支公司提出的按保险条款约定的比例赔付的辩称意见，不予采纳，对杨孝艮的该诉请依法予以支持。对杨孝艮诉请的意外医疗保险金1000元，因医疗费可以双赔，免赔额及比例赔付条款不生效，现杨孝艮经鉴定后的续医费4200元已超过医疗保险限额1000元，故对该诉请依法予以支持。利安人寿宜宾支公司应向杨孝艮赔付保险金共11000元。 依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十一条、第十三条第一款，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：利安人寿宜宾支公司于判决生效之日起十日内赔付杨孝艮保险金11000元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费75元，减半收取为37.5元，由利安人寿宜宾支公司负担。 二审中，当事人未提交新证据，本院对一审查明且各方当事人在二审中均无异议的要素事实予以确认。 本院认为，结合双方当事人的二审诉辩主张，对本案的争议要素确定为：1.按照伤残等级系数给付保险金的条款是否属于免责条款；2.续医费是否属于意外伤害医疗保险赔付范畴。经本院审查认为，关于争议要素1，对于免责条款的认定，应从实质上进行把握，免责条款并不仅限于在保险条款中以“责任免除”或“免责条款”名义出现的条款，还包括散落于各章节的部分或全部免除保险责任的条款。案涉保险合同中约定保险人按照伤残等级系数给付保险金的条款，从其文义及作用来看，对保险公司在赔偿限额内的责任进行了限定，属于限制保险公司赔偿责任的责任免除条款。利安人寿宜宾支公司应当对上述条款承担提示和明确说明义务，否则条款不产生法律效力。就本案而言，杨孝艮通过网络投保，利安人寿宜宾支公司未能提供证据证明在网络投保过程中向杨孝艮履行了一审判决阐述的明确说明义务之内容，故前述免责条款没有生效，利安人寿宜宾支公司应全额赔付杨孝艮意外伤残保险金10000元。关于争议要素2，案涉意外伤害医疗保险条款中虽约定只赔付事故发生之日起180日内实际支出的费用，但保险责任时间的限制性约定亦属于减轻保险人责任的免责条款，因保险人未能尽到明确说明义务，故该时间限制对于杨孝艮不具有约束力。一般而言，意外伤害医疗保险的赔付范围应为实际产生的医疗费用，但后续医疗费系因案涉意外事故导致杨孝艮必然支出的费用，且该费用有鉴定意见予以证明，为减少当事人诉累，在本案中一并予以解决，于法不悖。 综上所述，利安人寿宜宾支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费75元，由利安人寿保险股份有限公司宜宾中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 王付兵 审 判 员 陈 曦 审 判 员 张力骁 二〇二〇年九月十五日 法官助理 李利常 书 记 员 李 雪