内蒙古自治区赤峰市中级人民法院民事判决书（2020）内04民终3125号上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司，住所地内蒙古自治区赤峰市新城区。统一社会信用代码91150400670659082U。法定代表人：赵伟，经理。委托诉讼代理人：孙建新，女，1987年1月5日出生，汉族，系上诉人公司职工，住内蒙古自治区锡林郭勒盟锡林浩特市。委托诉讼代理人：乔光远，内蒙古源生律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：郑宝生，男，1968年05月01日出生，汉族，牧民，住内蒙古自治区赤峰市巴林左旗碧流台镇二道营子村。身份证号码：1504221***********。委托诉讼代理人:祁玲华，女，1969年6月2日出生，蒙古族，农民，住内蒙古自治区赤峰市巴林左旗碧流台镇二道营子村，系郑宝生妻子。身份证号码：1504221***********。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司因与被上诉人郑宝生人身保险合同一案，不服内蒙古自治区巴林左旗人民法院（2020）内0422民初6072号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年7月6日立案后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司上诉请求：1、撤销一审判决，依法改判驳回被上诉人的全部诉讼请求或发回重审；2、由被上诉人承担本案诉讼费用。事实和理由:1、被上诉人所患疾病不属于神啊保险合同约定的重大疾病。涉案合同在附加重大疾病条款中加黑阴影区别于其他条款，明确约定对于良性肿瘤的治疗必须进行了切除手术或者发射性治疗的才属于承包范围，并且脑血管疾病不在承包范围内。根据被上诉人提供的证据，被上诉人所患疾病不在承包范围内。2、上诉人提供的证据足以证明上诉人已经履行了明确告知及说明义务，且被上诉人亦认可。3、上诉人在一审中申请鉴定，但一审未予准许，程序违法，剥夺了上诉人的诉讼权利。被上诉人郑宝生二审表示服判。郑宝生向一审法院起诉请求：1、中国平安人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司立即赔付郑宝生疾病保险理赔100000元；2、诉讼费用由中国平安人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司承担。一审法院认定事实：2016年11月22日郑宝生在中国平安人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司投保主险“智悦人生”和附加长险“智悦重疾保险”一份，其中附加长险“智悦重疾保险”保险金额为100000元，所保障的重大疾病包括“良性脑肿瘤：指脑的良性肿瘤，已经引起颅内压增高，临床表现为视神经乳头水肿、精神症状、癫痫及运动感觉障碍等，并危及生命。须由头颅断层扫描、核磁共振检查或正电子发射断层扫描等影像学检查证实，并须满足下列至少一项条件：（1）实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术；（2）实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗。脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管疾病不在保障范围内”，其中“脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管疾病不在保障范围内”进行了阴影处理。在投保书尾页，有郑宝生书写的“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性。”。郑宝生、中国平安人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司签订保险合同后，郑宝生按保险合同约定按年缴纳保险费。2018年12月31日郑宝生因颅内动脉瘤破裂、脑内血肿、蛛网膜下腔出血入住赤峰附属医院住院治疗。经医院进行头颈CTA检查，其左侧大脑中动脉M1、M2段分叉处见梭形突起......附见左侧额颞叶区见不规则高密度出血影，左侧侧脑室受压，中线结构移位，左侧外侧裂池内密度似见增高，行“左扩大翼点入路大脑中动脉动脉瘤夹闭脑内血肿清除去骨瓣减压术”及术后相关治疗，2019年1月24日出院。郑宝生出院后要求中国平安人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司按保险合同约定支付保险金100000元，中国平安人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司以郑宝生所患疾病不属于保险合同约定的保障范围为由拒绝给付保险金。郑宝生诉至该院，请求判令中国平安人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司支公司付保险理赔款100000元。诉讼中，中国平安人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司要求对郑宝生所患疾病是否属于脑血管疾病以及是否满足“（1）实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术；（2）实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗”两项或其中一项进行鉴定。一审法院认为，本案中，双方对涉案保险合同的险种、保险费、保险金额等内容没有异议，争议的焦点为郑宝生患有颅内动脉瘤、并进行开颅手术是否是中国平安人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司承保范围。首先，从郑宝生提交的病历、CT诊断报告、疾病诊断书上看，郑宝生患有的颅内动脉瘤，引起颅内压增高，并进行开颅手术，符合保险合同约定的承保条款内容。其次，该保险条款虽标有免责条款即“脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管性疾病不在承保范围”，但该条款既是保险合同的格式条款也是免责条款。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中的免除保险人责任的条款，保险人应在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确的说明，未作提示和明确说明的，该条款不发生效力。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条第二款规定：“保险人对保险合同中有关免除保险人责任的条款的概念、内容及其法律后果以书面或口头形式向投保人作出常人能够理解的说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务”，同时该司法解释第十三条规定：“保险人对其履行明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或其他形式予以说明的，应当认定保险人履行了该项义务，但另有证据证明保险人未履行说明义务的除外”。《中华人民共和国保险法》对保险人的免责条款作出强制性、限缩性规定，即保险人在与投保人签订保险合同时必须对其免责条款向投保人履行提示和明确的说明两项义务，否则该条款不发生效力；投保人郑宝生与中国平安人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司在签订保险合同时，保险合同中的免责条款字体略有阴影，不足以认定保险公司尽到明确的提示和说明的义务，故应认定中国平安人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司对保险合同的免责条款并没有尽到明确的提示和说明的义务，即该免责条款不产生效力，中国人民财产保险股份有限公司赤峰中心支公司应按保险合同约定赔付郑宝生的保险金。对于中国平安人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司主张郑宝生所患疾病不属于保险合同约定的保障范围的抗辩意见不予支持。对于中国平安人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司主张进行鉴定的意见，因无意义故不予准许。综上，经该院审判委员会讨论决定，依据《中华人民共和国保险法》第五条、第十七条、第二十三条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条第二款、第十三条之规定，判决：中国平安人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司于本判决生效后立即给付郑宝生保险金100000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，依照《中华人民共和国民事诉讼》第二百五十三条之规定，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。四、二审审理查明的事实和证据二审期间，双方之间均未向本院提交证据。二审经审理查明的事实与一审判决认定的事实一致，本院直接予以确认。本院认为，《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中的免除保险人责任的条款，保险人应在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确的说明，未作提示和明确说明的，该条款不发生效力。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条第二款规定：“保险人对保险合同中有关免除保险人责任的条款的概念、内容及其法律后果以书面或口头形式向投保人作出常人能够理解的说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务”，同时该司法解释第十三条规定：“保险人对其履行明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或其他形式予以说明的，应当认定保险人履行了该项义务，但另有证据证明保险人未履行说明义务的除外”。《中华人民共和国保险法》对保险人的免责条款作出强制性、限缩性规定，即保险人在与投保人签订保险合同时必须对其免责条款向投保人履行提示和明确的说明两项义务，否则该条款不发生效力。其中说明义务是指保险人对保险合同中有关免除保险人责任的条款的概念、内容及其法律后果以书面或口头形式向投保人作出常人能够理解的说明。具体到本案中，上诉人提供的证据不足以证明上诉人就不在承包范围内的疾病向被上诉人作出了常人能够理解的说明，故应认定上诉人未尽到说明义务，上诉人依据免责条款拒绝赔付被上诉人不能成立，上诉人的上诉主张本院不予支持。综上所述，上诉人的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2300元，由上诉人负担。本判决为终审判决。审判长 苏力德审判员 武学良审判员 郭 宇 二○二○年九月二十七日书记员 沈志华