北京市第三中级人民法院民 事 判 决 书(2020)京03民终7774号上诉人（原审原告）：张彦平，男，1961年8月4日生，住河北省邯郸市峰峰矿区。委托诉讼代理人：任微，北京如信律师事务所律师。上诉人（原审原告）：马运风，女，1960年12月30日生，住河北省邯郸市峰峰矿区。委托诉讼代理人：任微，北京如信律师事务所律师。上诉人（原审原告）：于喆，男，1978年3月24日生，住河北省石家庄市。委托诉讼代理人：任微，北京如信律师事务所律师。委托诉讼代理人：周德明，男，1954年6月12日出生。上诉人（原审被告）：河北省人民医院，住所地石家庄市和平西路**。法定代表人：叶玉泉，院长。委托诉讼代理人：王树恒，河北三河时代律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：首都医科大学附属北京安贞医院，住，住所地北京市朝阳区安贞路**/div>法定代表人：魏永祥，院长。委托诉讼代理人：刘凯，北京市华卫律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：梁卓，男，1984年7月14日出生，首都医科大学附属北京安贞医院医生。委托诉讼代理人：刘凯，北京市华卫律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：北京春雨天下软件有限公司，住，住所地北京市海淀区学院路**大华无线电仪器厂院内**厂房**1-006/div>法定代表人：曾柏毅，董事长。委托诉讼代理人：赵旭，北京春雨天下软件有限公司法务。上诉人张彦平、马运风、于喆、河北省人民医院因与被上诉人首都医科大学附属北京安贞医院（以下简称安贞医院）、梁卓、北京春雨天下软件有限公司（以下简称春雨公司）医疗损害责任纠纷一案，不服北京市朝阳区人民法院（2016）京0105民初34091号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年7月16日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。张彦平、马运风、于喆上诉请求：撤销一审判决，改判支持我方医疗费31697.66元、护理费564元、交通费1028元、住宿费600元、住院伙食补助费100元、营养费60元、死亡赔偿金1359800元、丧葬费63500元、精神抚慰金100000元，合计1557349.66元。事实与理由：一审法院未能查清事实，适用法律错误，认定责任比例明显偏低。1、春雨医生对和平台签约并提供服务的医生未进行资质审核,并且没有提供诊疗服务的经营资质，应当对本案承担赔偿责任。（1）春雨医生无法举证证明已经对梁卓医生的身份进行过有效核实,在北京市卫健委的网站上查看驻平台医生的登记信息,这是最基本的审核把关操作，也是最有公信力的信息查证。上诉人在一审时提交了公证书,经公证机关查询,安贞医院的官网根本没有出现梁卓医生，所有体现梁卓医生是安贞医院医生的网页都是来自春雨医生的链接。不能排除春雨医生为了扩大平台的影响，故意放松对医生资质审核的可能。所谓审核流程也仅限于医生本人提供了安贞医院的铭牌,仅有安贞医院名称，此外无其他信息。春雨医生仅要求梁卓医生提供资格证,而不要求提供执业证，春雨医生严重违反《国务院办公厅关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》的规定：互联网医疗健康服务平台等第三方机构应当确保提供服务人员的资质符合有关规定要求，并对所提供的服务承担责任。2)患者是按春雨医生提示将服务费用支付给平台的,诊费在春雨医生和接诊医生之间如何分配是企业内部经营行为,和春雨尽的责任和义务无关,一审法院未能辨别出春雨医生以收费去向问题来混淆其侵权行为的相对性,因此应当判定春雨医生承担赔偿责任,且责任比例应高于轻微。2、梁卓医生的诊疗行为是个人行为,梁卓医生与安贞医院都应当承担相应的赔偿责任。一审法院认定的梁卓医生的责任比例明显偏低。1)梁卓医生的执业手续不在安贞医院,梁卓医生根本不是安贞医院的医生,如何能构成职务行为？请梁卓举证。患者在平台上支付的100元就诊费用,春雨医生称已经完全给了梁卓医生个人账户,梁卓医生在春雨医生平台上签署的协议也是以梁卓个人名义签署的,诊费已经转到梁卓医生指定的个人账户,经法庭询问这100元确实由梁卓医生收取。如果是职务行为,为什么要由梁卓医生个人来签署协议？诊费为什么要转给梁卓指定的个人账户？这100元就诊费用为什么不交给安贞医院？梁卓医生的行为明显是个人行为。2)梁卓医生给出的诊疗建议是矛盾的和极不专业的。请看证据：作为患者住院时的一线大夫,术后患者在线告知梁卓心率为33次,梁卓指导患者继续观察,并未依药品说明书中的禁忌(45次心率以下不可用药)给出专业意见,理由是患者还有严重早搏要将33次/分的心率换算成66次/分。那么,矛盾的地方就是,住院记录手术既然是成功的,为何还要按入院前有严重早搏时乘以2去处理？这只有两种可能,一种是手术不成功的事实梁卓其实是知情的,另一种则是未考虑用药禁忌。错误的指导危及患者的生命,该诊疗行为与患者死亡存在因果关系,我方也一直坚持认为这样危及患者生命的草率和不专业理应承担高于轻微的责任比例,退一万步讲即便轻微责任的范围是1-20%,一审法院确定5%的责任比例既无依据又明显有违事实。3、安贞医院的赔偿责任明显偏低,诊疗规范所强调的入院前和出院前必须做的检查一个都没有做,极其不负责,极其不专业,性质恶劣。安贞医院始终没有拿出任何客观的证据能证明手术是成功的！这一点关乎当事人重大利益和对安贞医院责任的判定。该不利后果应该由安贞医院承担。患者整个安贞医院治疗过程中,可不是手术检查不完善这样轻描淡写的表述,而是除了门诊和手术当晚心电图,在手术前和出院前规范操作所必要的所有检查一个没做,检查几乎全都遗漏就不是不完善的问题了,一审法院对安贞医院的过错参与度和赔偿责任判定严重偏低。4、河北省人民医院,在若干年间均未对患者按流程进行诊断和给予对症治疗,在其去世前最最危险的11月12日和11月18日,敷衍塞责,两次错过抢救的时机,造成患者死亡,赔偿判定明显偏低。河北省人民医院的责任不仅在于鉴定报告中所述的禁忌用药和查体不仔细,更在于错过了病情首次出现危险征兆的救治时机,患者11月12日在河北省人民医院就诊时就存在一过性黑矇的情况,但是在院方没有任何病历记载,也没有任何检查支持,却开出不对症的神经科药物,延误了最佳的救治时机。11月18日在门诊病例中明确写着出现一过性黑矇的情况下,仍旧未给与有效诊救,随后患者病情当晚恶化,次日凌晨死亡。院方几年内忽视患者病情只多开药而不按流程诊查,且开出了大量禁忌药,去世前一周内两次延误救治,一审判定其承担10%责任与过错参与事实不符,理应承担更大比例的过错责任。5、关于本案各项赔偿的计算,一审法院的判定存在明显漏洞。（1）本案的交通费和住宿费、护理费计算明显存在错误,患者经常居住地在石家庄,2015年10月9日到安贞医院门诊就诊,2015年11月5日至2015年11月6日之间在安贞医院住院治疗,即便是没有票据保留(上诉人开始并没有想到会打官司,票据没有特意保留实属正常),客观上必然发生交通费和住宿费。患者住院进行手术必然需要家人护理。一审法院完全不支持交通费、住宿费、护理费,明显不合理。即便只要1元陪护费,也是患者家属应得的,一审法院完全忽略,明显违背情理。(2)本案的精神损害抚慰金合计三万,明显偏低。患者为张彦平、马运风的独生女儿,二人年老体弱,失去了劳动能力,老来失独晚年的生活将无人照料,这一切皆因被上诉人的过错所致,被上诉人理应在经济上尽力弥补上诉人的损失,结合目前的社会经济发展情况和本案中被上诉人的过错行为,上诉人认为精神损害抚慰金明显偏低。综上,请二审法院综合本案情况,查清事实后,对本案的责任比例和各项赔偿金额重新作出调整。补充上诉意见：本案主要事实未查清，对于死者家属来说，患者做心脏手术没有看到录像光盘，无法确定根除手术定位是否准确，鉴定时安贞医院的医生说过手术20分钟算手术成功是错误的，不符合常理及卫生部相关规定。此外，鉴定是依据司法鉴定领域规则进行，有些模棱两可的意见无法以书面形式出具，在民事审判中不应这样进行考虑，案件应以事实为依据，鉴定和审判所依据的范围是不一样的，医生没有资质，是违法的，一审未予以认定没有依据，且他当时不是安贞医院的医生，春雨医生的审核机制没有效用，未进行资质审核，且韩志红和王云龙都是在出院记录中体现过的大夫，但鉴定中没有体现，医学专业课本中写明了应进行术前术后的一系列检查，例如术前彩超、心电图监控等，但医院并未做这些检查，在1439-1的鉴定报告第10页也可以看出有相应的术前准备和术后处理的规范要求。且现在安贞医院来替医生承担责任我方不认可，我方要求对方举证证明手术过程没有问题，手术是成功的，我方认为该案件也许不是鉴定所述的诊疗不规范，而是涉及重大失误的问题，鉴定意见只是证据之一，最终的责任比例需要法官根据事实进行认定。另外，克拉霉素该药物长时间服用会有一个累积的作用，是消化科开的药，是心律失常患者禁用的。关于医院诊疗问题，我方已向法院提交了全部的指南、规范等，希望二审法院依据事实作出认定。患者死亡给患者家庭造成了极大的悲痛，安贞医院、梁卓针对张彦平、马运风、于喆上诉意见答辩称：同意一审判决，不同意三上诉人的上诉请求与事实和理由。一审认定事实清楚，使用法律正确。具体意见如下：第一，本案基本事实为患者到我院2015年11月5日做心脏电生理检查和射频消融术，11月6日出院后到人民医院看过病，最后患者死亡是在2015年11月19日在河北夷陵医院，不是在安贞医院和人民医院去世。河北夷陵医院在患者死亡后是否向家属告知过尸检问题是争议焦点问题，一审认定应根据夷陵医院出具的死亡诊断证明作出鉴定，当时我方不认可这点，我方认为该情况应由法院考虑并向鉴定机构予以说明。法源鉴定机构把鉴定卷宗退回后才委托现鉴定机构进行的鉴定，该事实很重要。第二，三上诉人在上诉状中的事实和理由从诊疗行为层面认定安贞医院存在过错，1439-1号鉴定报告12页中，中正司法鉴定机构给予了描述，“患者在出院后13日猝死…且未进行尸体解剖，对鉴定造成了一定影响…因果关系”，根据一审法院所采信的1439-1号司法鉴定文书分析意见部分，鉴定人在分析意见部分解答了患方的疑问，不存在一审法院以鉴代审。第三，射频消融术录像问题，目前没有相关法律规定及规范要求射频消融术进行录像，且我方大夫已就此问题向鉴定机构进行回复。第四，梁卓医生问题，一审判决及鉴定人出庭陈述等过程中已对此问题进行了充分分析，不再赘述。春雨公司针对张彦平、马运风、于喆上诉意见答辩称：同意一审判决，不同意三上诉人上诉请求。本案诊疗行为是梁卓医生的回访，是安贞医院诊疗的延续，不是在春雨平台上单独进行的诊疗行为。河北省人民医院对张彦平、马运风、于喆上诉意见答辩称：第一、我方就患者已尽到诊疗义务，在门诊诊疗中没有过错，且诊疗行为与患者死亡之间没有因果关系，详见我方上诉意见。第二，三上诉人认为我方若干年内未对患者进行诊疗不符合事实，这几年患者针对不同病情向不同科室就诊，相应科室都在当时条件下给予了正确处置，而且2015年11月5日患者做射频消融术，其身体症状条件都发生了巨大变化，此前的诊疗行为与患者的死亡不可能有任何直接关系，手术之后在我院的几次诊疗均是门诊医生根据专科知识进行检查和提出诊疗建议，并且事实上患者也去了心内科检查，心内科出具了正确的诊疗建议，让其做心电图，但患者未遵照医嘱即离开医院，因此患者没有及时住院抢救和我方诊疗没有关系，是患者选择的结果。第三，11月12日患者在神内科就诊时存在一过性黑曚问题没有证据，患者没有提交这天的门诊病历，无法确认其存在一过性黑曚，且未向大夫嘱咐该情况。神内科进行诊疗，2015年10月31日患者做过脑部CT，并未发现有病变，因此神内科作出的处置合理。11月18日虽然血液科门诊记载中有一过性黑曚的记叙，但这并不是必须马上予以住院抢救的心源性疾病的充分必要条件，该疾病的成因很多，包括血液疾病，因此需要排查血液疾病，因此口头建议其去心内科进行进一步诊治没有问题，最重要的是患者从血液科出来后又去了心内科做了进一步诊治，没有耽误其诊疗，血液科门诊诊疗与其后续发展不存在因果关系。关于精神损害赔偿问题，我方认为人民医院没有重大过错且诊疗行为与患者死亡不存在因果关系，因此不应承担该赔偿。河北省人民医院上诉请求：撤销一审判决第二项，改判驳回张彦平、马运风、于喆的诉讼请求；改判张彦平、马运风、于喆承担一审鉴定费用和案件受理费；二审案件受理费由张彦平、马运风、于喆承担。事实与理由：一、我院对张丽谦的门诊诊疗遵循了医学诊疗规范,既没有漏诊,也没有误诊,且与张丽谦的死亡并无直接因果关系。一审判决书让我院因一个普通门诊承担巨额赔偿责任不符合比例原则。1.患者来我院进行门诊就诊,我院按照门诊诊疗规范予以接诊,不存在过错。患者来我院是通过门诊就诊,而非住院形式,门诊的特点就是根据患者主诉病情、既往史及初步检查来判定病情,这既有赖于患者将病情及既往史无遗漏的告知医生,又有赖于在医生的指导建议下,配合作进一步检查,但很显然,患者在我院门诊就诊过程中,未遵照我院心内科、神经科检查建议,进行“心电图”检查,因此无法鉴别出是否具有心脏疾患及其具体病情,这不是医院的责任,而是患者本身的责任。另外,考虑张丽谦门诊就诊期间状态平稳,均自行步行进入和离开诊室,也无需要紧急处理的情况,因此接诊医生根本无从判断其具有致命疾患,从而建议采取措施。门诊医生根本就没有对患者进行全面检查的权利与义务,是否接受进一步检查是患者的权利。一审判决离开这个基本的事实,对门诊医生课以客观上根本无法做到的注意义务,从而推导认定其具有造成患者死亡的过错,完全没有依据。2.医院门诊设置的方式以专业科室为标准,各科室门诊大夫只能就专科问题进行诊断,并提出治疗或进一步检查建议,没有对就诊患者进行全面检查和强制诊疗的义务。张丽谦来我院门诊就诊,先后去了血液科、心内科、神经内科三个科室,各个科室医生遵照本科室接诊标准,并依靠该科室的专业技能和专门医学知识对患者进行检查,不存在过错。患者就诊于血液科的目的为复查血常规,明确目前贫血程度。遂给予血液分析检查。考虑其“缺铁性贫血”可能性大。建议：口服铁剂,开具“多糖铁复合物胶囊”150mg口服1/日；3周后复查血常规；不适随诊。因不排除其他病因,故建议其到心内科、神经内科就诊。患者到心内科门诊就诊,主诉间断头晕、心慌、胸闷5天,站立时头晕明显。查体一般情况好,血压100/70mmHg,心率80次/分,心律不齐,各瓣膜区未闻及杂音。结合患者症状和查体,半月前射频消融术病史,开具“心电图”检查,待结果回报后进一步处理。患者在未检查心电图情形下又到神经内科门诊就诊,主诉半月前曾因室早二联律在北京安贞医院做心脏“射频”治疗,查体血压90/60mmHg,此前(2015-10-31)曾因头晕在我院门诊查头颅和颈椎CT,头颅CT平扫均未见异常,排除颅内基础性病变,C3-4、C4-5、C5-6椎间盘轻度突出。考虑到有心律失常、射频消融术病史,建议患者遵心内科医生医嘱,先行心电图检查,首先排查心脏疾患。3.张丽谦并没有按照门诊医生的建议进行心电图检查,是造成我院门诊无法确诊其具有心脏疾患根本原因。这完全是我院诊疗行为无法控制的、患者自主决定的行为,不属于任何诊疗过错。因此,在这里根本就不存在诊疗行为与死亡后果的法律上的因果关系。二、没有客观证据证明患者的死亡与我院的诊疗行为具有因果关系。1.患者死因不明,不能判断其死亡与诊疗行为的因果关系。因果关系判断前提是明确死因,然后再判断是否与医疗行为相关及其相关性比例。本案中除了以岭医院出具了猝死诊断以外,并无其他客观资料证实患者因何致死。虽然后来鉴定机构根据自己的判断认定为是心源性猝死,但并无其他根据,只是猜测性判断。2.即使认定患者系心源性猝死,与我院诊疗行为也无因果关系。首先,我院血液科的诊断有明确依据,且开具的处方用药不可能导致其心源性猝死,事实上患者也无按方服药及其损害的任何情形发生。其次,我院心内科接诊后,开具了心电图检查建议,如果其按照该建议去做检查,很大几率可以查出心源性疾病状况,采取适当措施可以阻断危险后果的发生。但患者不知何因并无按照医生意见进行检查,错失了及早治疗的良机。我院心内科的诊疗建议完全符合医学规范,不存在任何过错。最后,神内对其进行的检查诊断和诊疗建议,也是完全正确的,且并不可能导致其死亡后果。三、一审中,中正司法鉴定所【2018】临鉴字第1439-2号司法鉴定意见书逻辑错误,缺乏起码依据,不能作为本案定案依据。1、鉴定结论认为被鉴定人2015-11-18到省医院血液科就诊,血液科对该患者查体不仔细,询问病史不仔细,并因此与被鉴定人的损害后果之间存在一定因果关系,完全没有依据,该结论严重错误。(1)该患者在血液科就诊时,接诊医师根据其病史及血液分析化验结果,考虑缺铁性贫血可能性大,建议其进一步完善贫血三项和血清铁代谢检查,但因患者未空腹,故上述检查无法进行。因患者曾出现一过性黑蒙,不除外同时存在其他系统疾病,因此建议患者到心内科和神经内科就诊,患者随后就诊于心内科及神经内科（当日挂号时间顺序可以证实）。患者于血液科门诊就诊时未诉胸闷心悸等不适,自行步入及离开诊室。心内科医师为患者进行查体,听诊、量血压等,未发现当时存在心律失常情况,建议患者行心电图检查,但患者未执行检查。血液科接诊医生已经尽到了相应的注意义务,并给出相关专科进一步诊查建议,不存在过错。（2）从上述就诊过程以及与患者损害结果之间的逻辑关系来看,由于其从血液科出来后紧接着就前往心内科就诊,心内科对其做出了正确处置,因此阻断了所谓血液科“询问病史不仔细”对患者可能造成损害的进程,不存在血液科诊疗行为影响其病情的可能性。患者遵血液科医师建议就诊于心内科,但因自身原因未接受心电图检查,由此造成的诊治延误等后果,应由患者本人负责,与血液科诊疗行为不存在因果关系。因此,鉴定意见称血液科诊疗行为与其损害结果之间有一定因果关系,没有起码的事实依据,也不符合基本的医学逻辑。2.鉴定结论认为被鉴定人2015-11-18到省医院心内科就诊,心内科询问病史不全面,并因此与被鉴定人的损害后果之间存在一定因果关系,完全没有依据,该结论严重错误。（1）患者2015年11月18日就诊于心内科门诊：间断头晕,心慌胸闷5天,直立时头晕明显。PE:一般好,BP100/70mHg,心律齐,率80次/分,未闻明显杂音。心电图检查为心律失常等疾病首选检查,我院心内科医生首先为患者开具心电图检查,待心电图结果回报后可根据患者情况进一步诊治,不存在过错。患者未做,失去了进一步检查治疗的机会,患者因自身原因终止了本次诊疗过程,此次诊疗行为由于患者单方原因未完成,我院对此进程完全无从控制。如果患者检查完心电图再次就诊,我院心内科医生可完善相关检查、既往史等,为患者提出进一步诊疗方案。因此,所谓“医方存在未仔细询问病史的过错”不成立,其与损害结果之间有因果关系的说法更是没有依据。试问,除了进行心电图检查,此时的医生还能做出什么更有效力且符合规范的处置？（2）鉴定书称：治疗室性期前收缩和NSVT的目标是减轻相关的症状和降低心脏性猝死。射频消融成为治疗器质性心脏病VPB和NSVT的重要辅助手段。患者2015-11-5在安贞医院行射频消融术的目标是减轻相关的症状和降低心脏性猝死,2015-11-19患者猝死。患者猝死当晚曾与安贞医院相关医务人员进行电话等交流。患者既非在我院手术,也非我院诊治导致其死亡,在我院心内科门诊让其做心电图之后未遵医嘱,其第二天凌晨猝死怎么反而与我院所谓询问病史不仔细产生因果关系？(3)患者死因不明,鉴定结论因果关系没有依据。以岭医院病历记录：患者诊断为猝死。并没有特定为心源性猝死,也就是说不能排除心脏以外的其他疾病,如肺栓塞、低血糖、窒息、神经系统疾病等。鉴定书11页根据现有资料分析患者的死亡原因为心源性猝死的说法证据不足。3、鉴定结论认为省医院关于克拉霉素的应用未尽到高度谨慎的注意义务,违反了禁忌证,并因此认为与被鉴定人的损害后果之间存在一定因果关系,不符合医学常识。（1）患者因幽门螺杆菌阳性,分别于2015-03-19,2019-06-24,2015-08-05就诊消化内科和简易门诊,根除幽门螺旋杆菌治疗方案中含有克拉霉素,3次就诊时间分别相隔3个月和2个月,没有发现口服该药不适的证据。服药后加重病情或者产生其他损害,必须有症状,有客观表现,不能主观臆断。(2)患者死亡时间为2019-11-19,距离最后一次用克拉霉素的时间相差74天,虽然有“某些心脏病患者禁用”的说明,但根据药代动力学原理,药物在体内经五个半衰期将完全代谢,该药物的半衰期为5小时左右,五个半衰期约20余小时,与74天后的猝死,不可能存在因果关系。(见“克拉霉素片”药物说明书、《临床药理学》P20、《新编药物学》P9)由此可见,鉴定意见书认为我院的查体不仔细、询问病史不仔细、询问病史不全面、74天前克拉霉素的应用存在过错,并因此认定医院过错与患者损害后果之间存在一定因果关系的认定明显缺乏医学依据,实属主观臆断,不能作为一审定案依据。综上,我院认为一审判决判定我院承担10%损害赔偿责任没有事实和法律依据,应予撤销。张彦平、马运风、于喆针对河北省人民医院上诉意见答辩称：第一，河北省人民医院强调的其是门诊，但门诊也应有相应义务，也应按照诊疗规范进行，一审河北省人民医院提交了心脏病检查规范和流程，是应逐一排除了各项问题后才能最终确诊，也未将患者收治入院。本案门诊病历记载的不全面，与河北省人民医院后期向法院提交的电脑内部电子记载不符，在后期鉴定人出庭时才将电子病历交给鉴定机构进行重新评价，我方认为其上诉理由不成立，患者12号也去了河北省人民医院，但医院未书写病历，只是开了一些不对症的药物，患者使用门诊病历本有连贯性，医院未如实书写病历，18日就诊的三个科室也未按照规范书写病历，如心内就没有书写。因此造成的不利后果应由医院承担。一过性黑曚词汇很专业，不是老百姓的说法，说明医生已意识到病期的严重性，一审时我方向法院提交了心脏病诊治的专家共识，一旦心脏病患者出现该症状，医院应及时收治入院，医院应对该疾病有职业敏感性。此外，医院说患者没有查心电图，说如果查了会怎样，我方认为应该是讨论如果住院了会怎样，我方认为医院缩小范围是没有依据的。尸检死亡原因问题，河北省人民医院认定是猝死，我方在一审提交的死亡证明中写明了患者是心源性猝死，与心脏病相关，一审鉴定时各方也同意鉴定机构就死亡原因进行推断，现各方以不同意鉴定结果为由不服判决我方不认可。鉴定机构已认定长期使用克拉霉素存在不良后果，医院违反了药物禁忌。患者做了射频消融术是个复杂的手术，需要定位后根除，如果定位准确，后出现黑曚现象，就不是心脏早搏问题，而是安装起搏器的问题了，该问题应马上收治住院，该问题一审法院应予以查清。我方认为患者死亡是否是医院诊疗行为导致没有查清。安贞医院在事故发生后应吸取教训而不是推卸责任。医学专业角度问题无法体现在鉴定结果和审判结论中，院方提供的诊疗规范可看出安贞诊疗和排查存在重大问题，需要确定应否做手术需要进一步细分，患者心跳偏慢，我方去医院就诊时和医生说了，也通过春雨和梁卓说了心跳是33次，院方和梁卓没有顾忌到该事实也没有遵循应有的医学治疗规范，也没有注意到医嘱中用药的禁忌，梁卓诊疗行为的延续让患者再观察一下，造成了后续的危险，这些发生的回避不了的细节无法呈现在鉴定报告中，希望二审予以采纳并作出判决。安贞医院、梁卓针对河北省人民医院上诉意见称：因河北省人民医院未将我方列为被上诉人，因此不对该上诉人意见发表辩论意见。春雨公司针对河北省人民医院上诉意见称：因河北省人民医院未将我方列为被上诉人，因此不对该上诉人意见发表辩论意见。张彦平、马运风、于喆向一审法院起诉请求：判令河北省人民医院、安贞医院、梁卓、春雨公司均按照100％的责任比例连带赔偿张彦平、马运风、于喆：1.医疗费31697.66元；2.护理费564元；3.交通费1028元；4.住宿费600元；5.住院伙食补助费100元；6.营养费60元；7.死亡赔偿金1359800元；8.丧葬费63500元；9.被扶养人生活费1717040元；10.精神损害抚慰金10万元，共计3274389.66元。一审法院认定事实：张彦平系患者张丽谦之父，马运风系患者张丽谦之母，于喆系患者张丽谦之夫，除张彦平、马运风、于喆之外，患者张丽谦无其他法定第一顺序继承人。2013年12月30日，患者张丽谦到河北省人民医院就诊，病历记载：心悸胸闷，有心律失常5-6年，心律不齐。心电图：频发室早。心脏B超：三尖瓣大量反流，右房轻度扩大……1．注意休息；2．有条件住院观察……2015年3月19日，患者到河北省人民医院就诊，病历记载：上腹痛半年，饥饿痛，口异味。E14:2671。Rx:泮托拉唑20mg2／日；克拉霉素0.52／日；阿莫西林1.02/日；孟爽1.02／日。2015年11月5日，患者主因“间断胸闷10个月”入住安贞医院，入院诊断：频发室性早搏。当日，局麻下行心脏电生理检查+射频消融术。2015年11月6日，出院。出院诊断：频发室性早搏。出院医嘱：适当休息，不适随诊。2015年11月9日至2015年11月18日期间，患者张丽谦通过“春雨医生”APP向梁卓医生咨询，咨询记录显示：2015-11-0912：57：56张丽谦：今天上班了，感觉早搏比休息的时候多，我觉得我这个早搏特别敏感，真是愁人，我那天手术的候我那个早搏点是不是特别多？大概祛除了多少，还剩多少啊？梁卓：坚持吃一个月的药，然后复查动态心电图。张丽谦：好吧。2015-11-1121：40：34张丽谦：今天有好几次突然感觉眼前“一黑一黑”的，就好像是蹲着猛地一站起来的那种感觉，是不是药物副作用啊，我要不要量个血压，是不是吃这个药导致低血压了（女，31岁）。梁卓：先量一下血压，看看血压低不低。再把你目前所有正在服用药物列个单子发给我。2015-11-1210：47：52张丽谦：今天早晨5点就老觉得有在地上蹲着猛一站起来的感觉，还心慌的不行，就用欧姆龙测了个血压，119，66，心率显示33，关键是我觉得早搏多了，吃的就是你上周给我开的这个药啊…是不是吃这个药会导致早搏多啊。2015-11-1217：48：48梁卓：不会增多它是减少早搏的2015-11-1218：05：16梁卓：再观察观察。2015-11-1223：13：06张丽谦：嗯，我把那个药减量了，4分之一每天吃……2015-11-1816：29：06张丽谦：这两天什么药都没敢吃，老是一过性的晕，眼前一黑一黑的，还有早搏，我现在在医院，一会做个心电图看看，预约的明天晚上20:30分的电话（女，31岁）。2015-11-1816：53：21张丽谦：看了我们这的医生，说我还是心跳有点儿快，还让我把药吃上，我还是吃上吧。2015-11-1816：54：57梁卓：你好把你以前和现在做的检查检验结果都发给我。2015年11月18日，患者到河北省人民医院就诊，病历记载：血液科：贫血病史6年余，未予规范诊治。平素血红蛋白波动于100g/L左右。近日出现一过性黑曚，无晕厥。WBC8．14xlOg/L,RBC4．49x1012/L,HGB103g/L,MCV74．2fL,MCH22．9pg，PLT279x109/L。考虑缺铁性贫血可能性大。1．建议口服铁剂；2．3周后复查血常规；3．不适随诊。2015年11月18日，患者到河北省人民医院就诊，病历记载：心内科：间断头晕，心慌胸闷五天，直立时头晕明显。PE:一般好，BP100/70mmHg，心律齐，心率80次／分，未闻明显杂音，心电图。2015年11月19日3：59，患者张丽谦由120急救车送入河北以岭医院。河北以岭医院病历记录：患者张丽谦，女，31岁，现住玉城小区，主因意识丧失，心跳呼吸停止约半小时于2015年11月19日3：59由市120急救车送入我院。患者于约半小时前突然出现意识丧失，心跳呼吸停止，家属遂急拨打120电话，120人员抵达后发现患者意识丧失，心跳呼吸停止，遂予人工气囊辅助呼吸，胸外心脏按压等治疗，并转送至我院。既往半月前因频发室早而在北京安贞医院行射频消融术。查：PO次／分，RO次／分，BpOmmHg，无意识，双瞳孔散大固定，对光反射消失，口唇紫绀，未触及颈动脉搏动，未闯及心音及呼之音，心电图示直线。诊断：猝死。当日4:36，经家属同意，停止抢救，宣布患者死亡。张彦平、马运风、于喆称，患者死亡后，河北以岭医院未告知尸检，故未行尸检。对有争议的证据和事实，一审法院认定如下：（一）鉴定意见诉讼过程中，法院委托北京法源司法科学证据鉴定中心就“1、安贞医院针对患者张丽谦的医疗行为有无过错；如有过错，与患者张丽谦死亡的损害后果之间有无因果关系及责任程度；2.河北省人民医院针对患者张丽谦的医疗行为有无过错；如有过错，与患者张丽谦死亡的损害后果之间有无因果关系及责任程度”进行鉴定，北京法源司法科学证据鉴定中心向法院出具《不予受理告知书》，以“患者张丽谦死亡后未经尸体解剖检验，其具体死亡原因无法从法医病理学角度给予明确，且患者出院后相关临床检查资料有限，我中心难以完成鉴定要求”为由，不予受理。后，法院委托北京中正司法鉴定所分别就“1、安贞医院针对患者张丽谦的医疗行为有无过错；如有过错，与患者张丽谦死亡的损害后果之间有无因果关系及责任程度；2.河北省人民医院针对患者张丽谦的医疗行为有无过错；如有过错，与患者张丽谦死亡的损害后果之间有无因果关系及责任程度”进行司法鉴定。经鉴定，北京中正司法鉴定所分别出具中正司法鉴定所[2018]临鉴字第1439-1号、中正司法鉴定所[2018]临鉴字第1439-2号《司法鉴定意见书》。其中，[2018]临鉴字第1439-1号《司法鉴定意见书》，“五、分析说明部分”显示：……（三）关于首都医科大学附属北京安贞医院在对被鉴定人张丽谦诊疗过程中存在的医疗过错行为与其损害后果之间的因果关系、参与度的分析：1．首都医科大学附属北京安贞医院在对被鉴定人张丽谦的诊疗程中存在以下医疗过错行为：（1）病历书写不规范；（2）术前检查不完善，手术指征评估不充分；（3）术后复查不完善，对患者手术治疗效果评估不足。2．医方上述医疗过错行为中的第（1）项与被鉴定人的损害后果之间不存在因果关系；医方上述医疗过错行为中的第（2）项、第（3）项因患者在出院后13日猝死，且未进行尸体解剖，对鉴定造成了一定的影响，目前死亡原因仅为临床推断：心源性猝死，不能排除其他急性疾病的可能，故无法判断第（2）项、第（3）项过错与张丽谦的损害后果之间存在因果关系。最终的责任程度尚需法官结合本案其他证据材料进一步确定。六、鉴定意见（一）首都医科大学附属北京安贞医院在对被鉴定人张丽谦的诊疗过程中存在以下医疗过错行为：1．病历书写不规范；2．术前检查不完善，手术指征评估不充分；3．术后复查不完善，对患者手术治疗效果评估不足；（二）医方上述医疗过错行为与被鉴定人张丽谦的损害后果之间不存在因果关系。最终的责任程度尚需法官结合本案其他证据材料进一步确定。”中正司法鉴定所[2018]临鉴字第1439-2号《司法鉴定意见书》“五、分析说明”部分显示：……（三）关于河北省人民医院在对被鉴定人张丽谦诊疗过程中存在的医疗过错行为与其损害后果之间的因果关系、参与度的分析：1．河北省人民医院在对被鉴定人张丽谦的诊疗过程中存在以下医疗过错行为：（1）2015年11月18日到医方血液科就诊，查体不仔细，询问病史不仔细；（2）2015年11月18日到医方心内科就诊，医方询问病史不全面。（3）克拉霉素的应用未尽高度谨慎的注意义务，违反了禁忌证。2．需说明的是，由于患者在医方门诊就诊，病历常规由患方保存，故就诊过程中缺少的相关病历材料本所无法判断，如2015年11月18日神经内科就诊未见门诊病历，当日心电图无检查结果。因此目前仅能依据现有病历材料进行认定：由于医方未仔细询问病史及查体，有错过及时发现心脏突发疾病的可能，另外，克拉霉素的使用虽然违反了禁忌证，但使用时间距离患者死亡时间较远，考虑可能存在加重病情致后期手术治疗的情况。因此医方上述过错行为的第（1）项、第（2）项、第（3）项与张丽谦的损害后果之间存在一定的因果关系，鉴于患者未进行尸体解剖，根据现有资料分析患者的死亡原因为：心源性猝死，不能排除其他急性疾病的可能，建议医方占轻微原因。最终的责任程度尚需法官结合本案其他证据材料进一步确定。六、鉴定意见（一）河北省人民医院在对被鉴定人张丽谦的诊疗过程中存在以下医疗过错行为：1．2015年11月18日到医方血液科就诊，查体不仔细，询问病史不仔细；2．2015年11月18日到医方心内科就诊，医方询问病史不全面；3．克拉霉素的应用未尽高度谨慎的注意义务，违反了禁忌证。（二）医方上述医疗过错行为中的第1项、第2项、第3项与被鉴定人张丽谦的损害后果之间存在一定的因果关系，建议医方占轻微原因，最终的责任程度尚需法官结合本案其他证据材料进一步确定。”张彦平、马运风、于喆不认可中正司法鉴定所[2018]临鉴字第1439-1号、中正司法鉴定所[2018]临鉴字第1439-2号《司法鉴定意见书》，就以下问题申请鉴定人出庭接受质询：1.是否聘请心血管或相关专业专家参与本案鉴定工作，是否与安贞医院、河北省人民医院有利害关系；2.根据2013年12月30日和2015年7月28日的病历，患者除心律失常外有其他器质性疾患，因果关系如何？是否应检查和治疗除心律失常外的其他心脏疾患？3、关于死因，鉴定书认定不能排除其他疾病的可能，有何依据？4、2015年11月18日门诊病历，心内科病历没有医师签字，是否存在过错？5、鉴定意见认定河北省人民医院存在三项重大医疗过错行为，认定轻微责任的依据是什么？6、安贞医院王云龙医生资质？7、鉴定意见认定安贞医院存在多项过错，其如能做到位，应能避免心源性猝死，认定不存在因果关系的依据是什么？8、安贞医院在患者收入院后做了哪些必要检查，是否完善，出院是否进行检查和评估，是否符合诊疗规范？9、为何不评价2015年11月12日河北省人民医院的治疗行为，是否看到该日病历，是否可以证明患者在此日到河北省人民医院就诊过，医院开具胞磷胆碱钠和二维三七桂利嗪，是否与患者疾病对症？10、张丽谦于2015年11月18日就诊时，河北省人民医院面对多年就诊的心脏病患者，刚进行完手术就感觉不适，是否应当重视？未进行心电图检查是否严重违反临床诊疗常规？心脏病患者出现一过性黑曚应当进行何种治疗？患者18日血压在短时间内有较大幅度变化，是否应当重视？11、2015年7月28日患者检查结果显示肺动脉高压，是否影响疾病诊断和治疗，能否做射频消融术？12、10月31日河北省人民医院门诊记载恶心呕吐，是否违反首诊负责制？中正司法鉴定所派鉴定人出庭就张彦平、马运风、于喆所提质询问题答复如下：1.聘请了专家，遵循了回避制度；2.听证会告知了医患双方，并发函明确鉴定范围，鉴定主要集中在2015年的问题，患方询问2013年问题庭后书面答复；3.关于死因，询问各方当事人意见，河北省人民医院不同意鉴定机构分析，我们围绕死因问题整体分析，鉴定意见书已经进行分析，患者没有解剖，无法获得确定性死亡原因；4.已经认定河北省人民医院在就诊过程中存在问题，没签字是病历书写问题；5.判定责任依据是医方因素、疾病本身及患方因素，患者曾因心脏疾病做过射频消融术，存在疾病；医生开了心电图检查医嘱，未看到心电图检查报告，我们分析患者心源性猝死可能是心脏疾病引发，所以心电图检查非常关键；还要考虑患者所患疾病的严重性，最终认定医方占轻微因素；6.资质问题和鉴定无关；7.首先，期间间隔时间较长；其次，患者出现新的病情，出现一过性黑曚，引发原因不清楚，患者从安贞医院出院后，出现死亡受其他因素影响很大，不能说和安贞医院的不足之处有关；8.已经认定了安贞医院在这方面的过错；9.没有看到11月12日的门诊病历记录，无法评价，表格内容太少，没办法确定是张丽谦看的病，不清楚病人就诊原因、就诊情况和用药原因，只有用药情况，故无法判断；10.已经认定河北省人民医院在2015年11月18日针对心脏病患者的就诊检查情况存在过错，常规听诊给出心律齐的判断，不能依据心律失常的流程检查，一过性黑曚应先查病因，可能由于心脏方面引发，也可能颅脑方面原因引发，只有明确原因后再对症治疗，开具黛力新是否正确，庭后书面答复；11.患者11月15日入住安贞医院，中间间隔时间较长，依据入住安贞医院后的患者病情，认定安贞医院存在的问题；12.首诊负责制主要针对危重病人，资料信息不完整，无法判断是否违反，目前看不违反首诊负责制。河北省人民医院不认可中正司法鉴定所[2018]临鉴字第1439-2号《司法鉴定意见书》，就以下问题申请鉴定人出庭接受质询：1.判定患者死因为心源性猝死的依据？能否排除肺动脉高压引发死亡？2、克拉霉素存在禁忌，加重病情致后期手术治疗的依据？3、鉴定人认定患者术后出现猝死，手术阻断了患者的病程，后又认定与被鉴定人的损害后果之间存在因果关系存在矛盾，如何解释？4、认定患者到血液科就诊时，查体不仔细、询问病史不仔细与损害后果之间存在因果关系的依据？5、认定心内科就诊时，医方询问病史不全面，与损害后果存在因果关系的依据？中正司法鉴定所派鉴定人出庭就河北省人民医院所提质询问题答复如下：1.听证会提出过，也和法院发函确认过，双方同意我们分析，目前无法明确死因，只是分析可能性，不能穷尽所有情形；2.鉴定意见书第10页第1段倒数第4行有分析，没有强调时间，指南强调禁忌时没有强调半衰期，9月份用药，患者11月去世，我们强调的是使用后对病人身体状况的影响，和时间没关系；3.药物违反禁忌症产生的是全身性改变，后期药效虽然没有了，但已经对身体产生了影响；射频治疗针对的是心脏局部情况，是两个问题；医方存在病史询问不详细、症状描述不详细的问题，即使病人有症状，但病史描述有缺失，无法判断；4.鉴定意见第10页第4个问题中已经说明；5.患者主诉心慌胸闷五天，建议病人做心电图检查没有过错，对涉及心脏疾病问题，有心律失常、心梗，心电图检查是为了进一步获取心脏疾病信息，如果病人有心梗表现，应该制动紧急检查，患者是哪一类型的心脏疾病。张彦平、马运风、于喆称如鉴定机构无法出庭答复其新提出的问题，可书面答复，无需再行出庭答复，并向法院提交书面质询申请书，申请由鉴定机构就以下问题进行书面答复：“一过性黑曚与患者死亡是否存在直接因果关系及对本案责任比例是否有影响？”法院向北京中正司法鉴定所发函，要求其书面答复以下问题：1.“梁卓医生”在“春雨医生”APP平台上针对患者张丽谦所实施的行为是否存在过错；如存在过错，与患者张丽谦死亡之间有无因果关系及责任程度；2.请对张彦平、马运风、于喆于2019年5月28日庭审中提交的《对鉴定人询问提纲》关于河北省人民医院的第五个问题予以书面答复；3.请对张彦平、马运风、于喆提交的《鉴定人出庭申请书》中关于河北省人民医院的第1个问题予以书面答复；请明确“二维三七桂利嗪”和“黛力新”两种药物的使用是否存在过错；如果存在过错，与患者张丽谦死亡之间有无因果关系及责任程度；请说明“一过性黑曚”与患者张丽谦死亡之间有无因果关系及是否影响本案责任比例？后张彦平、马运风、于喆向法院提交《申请书》要求鉴定机构就以下问题进行答复：1.张丽谦心源性猝死与射频消融引起的心脏损伤是否有关？依《临床技术操作规范》术前是否对适应症进行了充分分析，禁忌症进了充分排除？2、对河北省人民医院2015年11月12日院方提交电子病历中的诊疗行为进行评价，以及与张丽谦的死亡是否存在因果关系？责任程度如何？3、基于原委托函中关于两家医院须书面答复的问题和上述补充，对安贞医院、河北省人民医院存在的医疗过错因果关系及参与度进行重新评价？过错比例重新进行认定。后张彦平、马运风、于喆再次向法院提交补充鉴定申请书，申请鉴定机构就以下问题进行补充鉴定：1.梁卓医生在“春雨医生”APP上针对患者张丽谦所实施的行为是否存在过错？平台方有无过错？如存在过错与患者张丽谦死亡之间有无因果关系以及是否影响责任比例？2、梁卓作为以安贞医院主治医师名义出现的心内科医生，对于患者出现的“眼前‘一黑一黑’”（专业术语为一过性黑曚），是否应认识到患者已经出现危及生命的症状，是否应当及时建议患者采取紧急救治？如果没有给予正确的建议，与张丽谦的死亡之间有无因果关系以及是否影响责任比例？3、安贞医院在收费未退费的情况下取消术前彩超是否有过错，依据是什么？与张丽谦的死亡之间有无因果关系以及是否影响责任比例？4、安贞医院手术处理是否存在过错？在收费情况下术中未见肝素钠使用是否有过错？除未进行术后复查外，是否还有术后处理未按规范给予阿司匹林抗凝治疗的过错？如果上述存在过错，与张丽谦的死亡之间有无因果关系以及是否影响责任比例？5、安贞医院的手术是否为成功，如果成功，依据是什么？如不成功，与患者心源性猝死之间有无因果关系？术前是否对适应症进行了充分分析，对禁忌症进行了充分排除？上述行为是否存在过错，如存在过错，与患者张丽谦死亡之间有无因果关系及是否影响本案责任比例？6、对心源性猝死的发生原因进行进一步分析，能否完全排除与射频消融引起的心脏损伤（完全性房室阻滞的并发症）是否存在因果关系？与患者张丽谦死亡之间有无因果关系及是否影响本案责任比例？7、对河北省人民医院2015年11月12日院方提交电子病历中的诊疗行为进行评价，以及与张丽谦的死亡是否存在因果关系？责任程度如何？8、河北省人民医院“二维三七桂利嗪”“黛力新”两种药物的使用是否存在过错，依据是什么？如果存在过错，与患者张丽谦死亡之间有无因果关系及是否影响本案责任比例？9、河北省人民医院对于张丽谦2015年11月18日就诊时记录的“一过性黑曚”的处理是否存在过错，与张丽谦的死亡之间有无因果关系以及是否影响本案责任比例？北京中正司法鉴定所向法院出具中正司法鉴定所[2019]鉴字第115号、[2019]鉴字第183号《关于对张丽谦鉴定案件的说明》以及中正司法鉴定所[2019]临鉴字第1846号《司法鉴定意见书》。其中，中正司法鉴定所[2019]鉴字第115号《关于对张丽谦鉴定案件的说明》内容为：“1、于张彦平、马运风、于喆于2019年5月28日庭审提交的《对鉴定人询问提纲》关于河北省人民医院的第五个问题：“患者是否有心律失常外的其他器质性心脏病，他们之间的因果关系，除心律失常外其他心脏疾患是否应检查和治疗”的答复：从超声结果提示患者有三监管关闭不全、主动脉瓣关闭不全的疾病，这类疾病可与心律失常同时存在，也可单独存在，这类病变的治疗，在轻度无症状时可以定期随访观察，常用的手段就是超声、心电图等，医方已经进行了该检查。2．关于张彦平、马运风、于喆提交的《鉴定人出庭申请书》中关于河北省人民医院的第1个问题：“河北省人民医院2015年11月12日治疗行为的评价，医院开具的胞磷胆碱钠和二维三七桂利嗪是否对症”的答复：依据现有病历材料，患者2015年11月12日确实在河北省人民医院就诊过，但是由于缺少门诊病历记载，仅有部分检查报告单，包括呼气试验检查幽门螺杆菌感染、前庭功能检查，就诊记录诊断眩晕，仅依据现有这些材料无法反映患者当时就诊的主要症状体征等，而眩晕的病因很多，故无法进行详细评价。但胞磷胆碱钠和二维三七桂利嗪这两种药物均适用于脑血管病变的治疗，医方当时未作脑血管相关检查即开具药物治疗，用药指征不明确，但这两种药是否适合该患者，由于后期无影像学资料及尸体解剖结果的支持，故无法进行评价患者是否具有脑血管病变。3．关于“二维三七桂利嗪”和“黛力新”两种药物的使用是否存在过错，如存在过错，与患者张丽谦死亡之间有无因果关系及责任程度的答复：在鉴定意见书中已经提到黛力新的应用符合指南，并且该药使用时间距离患者发病死亡时间较远，难以认定其与患者死亡的因果关系。二维三七桂利嗪的应用缺乏指征，用药前检查措施不完善，但由于后期无影像学资料及尸体解剖结果的支持，故无法进行评价患者是否具有脑血管病变，故无法认定其应用与被鉴定人死亡之间因果关系，但由于没有资料支持，故同时也不能排除因果关系。4．关于“一过性黑曚”与患者张丽谦死亡之间有无因果关系及是否影响本案责任比例的答复：一过性黑曚可由多种疾病引起，如低血压、低血糖、心脏疾病、颅脑疾病以及眼疾，但患者出现该症状时均应予以重视，在医方2015年11月18日就诊时，血液科提到过该症状，在心内科由于病史询问不仔细并未提及，神经内科甚至未书写病历，在18日如果该症状引起医方重视，或可及时发现患者疾病，从而挽救生命，但由于患者未进行尸体解剖，故不能完全认定一过性黑曚即是患者死亡疾病出现的前期症状。因此认为一过性黑曚与患者张丽谦的死亡之间存在因果关系的可能性较大，如能及时引起重视或可改变患者结局。”中正司法鉴定所[2019]鉴字第183号《关于对张丽谦鉴定案件的说明》，内容为：l．关于梁卓医生在春雨医生APP上针对患者张丽谦所实施的行为是否存在过错、平台方有无过错、如存在过错与患者张丽谦死亡之间有无因果关系以及是否影响责任比例的问题答复：关于梁卓医生在春雨医生APP上的行为是否存在过错及因果关系等的问题详见北京中正鉴定所[2019]临鉴字第1846号鉴定意见书，因函中未提及平台过错的问题，现在此进行答复，在《国务院办公厅关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》中明确规定了平台是需要为提供的服务承担责任的，但是该平台的监管问题及对医生的资质审核问题等不属于本所鉴定范围，如经调查，该平台确实存在监管不到位的问题，那么该平台应承担相应的责任，具体责任尚需法官进一步判定。2．关于梁卓医生是否应对患者作出正确建议的问题答复：该问题在北京中正鉴定所[2019]临鉴字第1846号鉴定意见书中有明确分析，在此不再赘述。3．关于安贞医院在收费未退费的情况下取消术前彩超是否有过错，依据是什么，与张丽谦的死亡之间有无因果关系以及是否影响责任程度的问题答复：在北京中正鉴定所[2018]临鉴字第1439-1号鉴定意见书中，已经明确医方有术前检查不完善，手术指征评估不充分的过错，其收费未退费的问题不在本所审查范围内，但术前彩超也是属于术前检查的范围，因此，该项过错，亦不影响北京中正鉴定所[2018]临鉴字第1439-1号鉴定意见书的责任认定。4．关于安贞医院手术处理是否存在过错、在收费情况下术中未见肝素钠使用、除未进行术后复查外，是否还有术后处理未按规范给予阿司匹林抗凝治疗的过错，如存在这些过错与张丽谦死亡之间有无因果关系及是否影响责任比例的问题？答复：病历中未见应用肝素钠的医嘱及相关记录，规范中也未见必须应用该药物的规定，是否收费或收费后未应用的问题不在本所审查范围，医方术后确实未按规范应用阿司匹林，存在不足，但由于术后缺少相关检查，故无法判断未应用阿司匹林是否对身体造成了影响，但不能排除与患者死亡之间存在因果关系。5．关于安贞医院的手术是否成功、依据是什么，如不成功与患者心源性猝死是否有因果关系、术前是否对适应证进行充分分析，对禁忌证进行充分排除，如存在上述过错，与患者死亡之间是否存在因果关系，是否影响本案责任比例的问题？答复：依据手术记录，手术后放电消融PVC消失判断手术当时是成功的，至第二天出院前也未见患者出现不适主诉，因此仅依据目前材料判断患者的手术是成功的。在鉴定意见书北京中正鉴定所[2018]临鉴字第1439-1号中已经明确指出了医方存在术前检查不完善、手术指征评估不充分的过错，术前医方进行了心电图等检查，排除手术忌，依据目前的病历材料，未见患者存在手术禁忌的情况，但医方存在术前检查不完善，进而存在对患者术前评估不足的过错，该过错不排除与患者的死亡之间的因果关系。6．关于对心源性猝死的发生原因进行进一步分析，能否完全排除与射频消融引起的心脏损伤是否存在因果关系及责任比例的问题答复：首先心源性猝死本身就是一种推测，因为未进行尸体解剖，患者的死亡原因并不能明确，不排除其他疾病导致死亡的可能。其次，即使是心源性猝死，包含的死亡原因也很多，如心梗、恶性心律失常等，并不能确定是其中的哪一种，因此无法判断患者死亡与射频消融的因果关系。综上，北京安贞医院对被鉴定人张丽谦的医疗过错行为，增加了一下情况：（1）医方术后确实未按规范应用阿司匹林，存在不足；（2）医方存在术前检查不完善，进而存在对患者术前评估不足的过错。上述两项不能排除与患者死亡之间存在因果关系，因此，建议医方占轻微原因。7．关于河北省人民医院2015年11月12日医方提交电子病历中的诊疗行为进行评价及与患者死亡之间的因果关系、责任比例以及二维三七桂利嗪和黛力新的药物应用的问题答复：在本案说明函中对2015年11月12日进行过评价：依据现有病历材料，患者2015年11月12日确实在河北省人民医院就诊过，但是由于缺少门诊病历记载，仅有部分检查报告单，包括呼气试验检查幽门螺杆菌感染、前庭功能检查，就诊记录诊断眩晕，仅依据现有这些材料无法反映患者当时就诊的主要症状体征等，而眩晕的病因很多，故无法进行详细评价。但胞磷胆碱钠和二维三七桂利嗪这两种药物均适用于脑血管病变的治疗，医方当时未作脑血管相关检查即开具药物治疗，用药指征不明确，但这两种药是否适合该患者，由于后期无影像学资料及尸体解剖结果的支持，故无法进行评价患者是否具有脑血管病变。故，无法判断其与患者死亡的因果关系及责任比例。8．关于河北省人民医院对患者2015年11月18日就诊时一过性黑曚的处理是否存在过错，与死亡之间的因果关系及责任比例的问题答复：该问题在鉴定意见书北京中正鉴定所[2018]临鉴字第1439-2号中已经详细阐述，在此不再赘述，患方并未提供新的证据材料，故对该问题无补充鉴定意见。9．贵院最后一次向本所移送的补充鉴定申请中的补充鉴定事项，在上述答复及此前的鉴定意见书及说明中均已包含，目前并无新的证据材料，故在此不再进行赘述。中正司法鉴定所[2019]临鉴字第1846号《司法鉴定意见书》“五、分析说明”部分显示：“……（二）关于梁卓医生在春雨医生APP平台上对被鉴定人张丽谦的行为的评价：《国务院办公厅关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》：一、健康“互联网+医疗健康”服务体系：（一）发展“互联网+”医疗服务。1．鼓励医疗机构应用互联网等信息技术拓展医疗服务空间和内容，构建覆盖诊前、诊中、诊后的线上线下一体化医疗服务模式。…支持医疗卫生机构、符合条件的第三方机构搭建互联网信息平台，开展远程医疗、健康咨询、健康管理服务，促进医院、医务人员、患者之间的有效沟通。2．医疗联合体要积极运用互联网技术，加快实现医资源上下贯通、信息互通共享、业务高效协同，便捷开展预约诊疗、双向转诊、远程医疗等服务，推进“基层检查、上级诊断”，推动构建有序的分级诊疗格局。…（二）创新“互联网+”公共卫生服务：1．推动居民电子健康档案在线查询和规范使用。…2．鼓励医疗卫生机构与互联网企业合作…。（三）优化“互联网+”家庭医生签约服务。1．加快家庭医生签约服务智能化信息平台建设与应用…2．鼓励开展网上签约服务，为签约居民在线提供健康咨询、预约转诊、慢性病随访、健康管理、延伸处方等服务…。（四）完善“互联网+”药品供应保障服务。…（五）推进“互联网+”医疗保障结算服务…（六）加强“互联网+”医学教育和科普服务…（七）推进“互联网+”人工智能应用服务：1．研发基于人工智能的临床诊疗决策支持系统，开展智能医学影像识别、病理分型和多学科会诊以及多种医疗健康场景下的智能语音技术应用，提高医疗服务效率。…2．加强临床、科研数据整合共享和应用…。二、完善“互联网+医疗健康”支撑体系：（八）加快实现医疗健康信息互通共享。1．各地区、各有关部门要协调推进统一权威、互联互通的全民健康信息平台建设，逐步实现与国家数据共享交换平台的对接联通…2．加快建设基础资源信息数据库…3．健全基于互联网、大数据技术的分级诊疗信息系统…（九）健全“互联网+医疗健康”标准体系…（十）提高医院管理和便民服务水平…（十一）提升医疗机构基础设施保障能力…（十二）及时制定完善相关配套政策：1．适应“互联网+医疗健康”发展，进一步完善医保支付政策。…2．完善医师多点执业政策，鼓励执业医师开展“互联网+医疗健康”服务。…三、加强行业监管和安全保障：（十三）强化医疗质量监管。1．出台规范互联网诊疗行为的管理办法…2．互联网医疗健康服务平台等第三方机构应当确保提供服务人员的资质符合有关规定要求，并对所提供的服务承担责任。…。审阅鉴定材料，梁卓医生在春雨医生平台提供的医疗健康咨询服务，患者在首都医科大学附属北京安贞医院出院后出现新的症状、新的病情，在春雨医生平台咨询医生，（1）2015年11月9日患者咨询：上班后感觉早搏比休息增多，此时距离出院仅有两三天，病情尚在恢复期，医生建议吃药后复查动态心电图，符合规范。（2）2015年11月11日咨询医生，出现眼前“一黑一黑”的症状，医生11月12日建议先测量血压并需清楚用药情况，患者及时回复血压119/66mmHg，并发送药盒照片，医生并没有对于患者的血压是否会出现上述症状进行判断及分析，仅告知药物不会影响，让患者观察，视为医生未尽谨慎的注意义务，未分析患者新出现的病情的原因并及时建议患者到医院就诊，存在不足。（3）2015年11月18日患者再次咨询医生，自述出现经常一过性的晕、眼前“一黑一黑”、早搏等多发症状，医生建议患者把检查结果发给他看，但未见后续的处理，此时从患者描述的症状看，患者症状明显增多，病情有加重的可能，因此医生应告知患者要及时到医院规范就医，但未见后续截图，未见医生关于这方面的建议，存在不足。（4）关于医生回复不及时的问题，从上面国务院发布的意见可知，医生在第三方平台的咨询服务是不可以影响本职工作的，本所无法得知几次咨询时医生是否在本职工作的岗位上，故对回复时间无法进行评价，但在患者前几次的咨询时的处理意见明确，在上面已经提到处理措施欠妥，故对于何时回复并没有区别，最后一次的咨询，医方回复及时，但未见后续处理意见及回复时间，后续回复是否及时无法判断。（5）关于患方陈述的网络平台监管、医生资质等问题不属于本所鉴定范围。（三）关于梁卓医生在春雨医生APP平台上针对患者张丽谦所实施的行为存在的过错行为与其损害后果之间的因果关系、参与度的分折：1．梁卓医生在春雨医生APP平台上针对患者张丽谦所实施的行为存在以下过错行为：（1）未尽谨慎的注意义务，未分析患者新出现的病情的原因并及时建议患者到医院就诊，存在不足；（2）2015年11月18日患者再次咨询医生，未见后续的处理，此时从患者描述的症状看，患者症状明显增多，病情有加重的可能，因此医生应告知患者要及时到医院规范就医，但未见后续截图，未见医生关于这方面的建议，存在不足。2．因患者在首都医科大学附属北京安贞医院出院后出现新发病情，多次咨询梁卓医生，均未引起医生重视，未及时建议到医院规范就诊，一定程度上延误的患者的治疗，因此上述过错行为中的第（1）项、第（2）项与被鉴定人张丽谦的损害后果之间存在因果关系，但于患者未进行尸体解剖，对鉴定造成了一定的影响，目前死亡原因为临床推断：心源性猝死，不能排除其他急性疾病的可能，因此综分析建议该过错行为占轻微原因。最终的责任程度尚需法官结合本案其他证据材料进一步确定。六、鉴定意见（一）梁卓医生在春雨医生APP平台上针对患者张丽谦所实施的为存在以下过错行为：1．未尽谨慎的注意义务，未分析患者新出现的病情的原因并及时建议患者到医院规范就诊，存在不足。2．2015年11月18日患者再次咨询医生，未见后续的处理，此时从患者描述的症状看，患者症状明显增多，病情有加重的可能，因此医生应告知患者要及时到医院规范就医，但未见后续截图，未见医生关于这方面的建议，存在不足。（二）上述第1项、第2项的过错行为与被鉴定人张丽谦的损害后果之间存在因果关系，建议占轻微原因。最终的责任程度尚需法官结合本案其他证据材料进一步确定。”张彦平、马运风、于喆不认可中正司法鉴定所[2019]鉴字第183号《关于对张丽谦鉴定案件的说明》，申请就以下问题进行书面质询：1.对于本回复第2点“罗卓医生”请问是否为笔误，应当是“梁卓”医生？2、梁卓医生在还没有取得安贞医院执业资格的情况下，就以安贞医院的名义对外执业，而且不仅是在安贞医院内部进行执业，还在社会上，通过春雨医生平台在全国范围内以安贞医院医生的名义进行有偿接诊，该行为是否正确？如果鉴定机构每次都以无法评价为由不做评价，是否会导致无资质行医的泛滥？张丽谦先后四次在平台上向梁卓医生求救，表述服药后心脏上的不适，但都没有得到梁卓医生的有效回复，梁卓医生仅承担轻微责任是否明显偏低？3、张丽谦先后四次在平台上向梁卓医生求救，表述服药后心脏上的不适，但都没有得到梁卓医生的有效回复，梁卓医生仅承担轻微责任是否明显偏低？4．对于回复第5点请问鉴定机构是否查阅张丽谦术后心电图，该术后心电图显示仍然存在室早，鉴定机构判断安贞医院手术成功的依据是什么？射频消融术后，应当进行复查心电图，超声心动图，X线胸部平片以评估手术效果，但安贞医院一项都没有进行，是否仅凭手术后放电脑消融PVC消失即可判断手术是成功的？术后复查可以一项都不用做？如果加上术后检查未能进行，安贞医院是否仅承担轻微责任？如果安贞医院没有将梁卓医生安排为张丽谦的一线大夫，张丽谦不会相信梁卓医生，张丽谦去世后，家属才知道原来梁卓医生根本还不是安贞医院的医生，安贞医院是否应当对此承担比轻微责任更高的责任？评价安贞医院的手术是否成功，是否应当结合手术中的操作录像进行综合评价？安贞医院有义务将射频消融手术的录像作为鉴定检材提交鉴定机构，由鉴定机构对手术是否成功，手术操作过程是否存在过错，与张丽谦的死亡是否存在因果关系进行评价。5.河北省人民医院对于张丽谦在2015年11月18日就诊时反应的一过性黑曚没有询问病史，没有结合病史给予相关检查和救治明显违反《室性心律失常专家共识》，人民医院首先应该区分心脏病的类型，详细了解病史，进行体格检查中包括心电图，超声心动，动态监测的规定，张丽谦正是当天晚上发病去世，错失了挽救生命的机会，河北省人民医院仅承担轻微责任是否明显偏低？中正司法鉴定所出具[2019]鉴字第292号《关于对张丽谦鉴定案件的说明》，就上述问题进行书面答复，内容为：1．对于本回复第2点“罗卓医生”请问是否为笔误？答复：是笔误，应当为梁卓医生。2．梁卓医生在还没有取得安贞医院执业资格的情况下，就以安贞医院的名义对外执业，而且不仅是在安贞医院内部进行执业，还在社会上，通过春雨医生平台在全国范围内以安贞医院医生的名义进行有偿接诊，该行为是否正确？如果鉴定机构每次都以无法评价为由不做评价，是否会导致无资质行医的泛滥？答复：关于梁卓医生是否取得在安贞医院的执业资格及是否可以通过春雨医生平台进行有偿接诊？此属于卫生行政部门监管的范围，由卫生行政主管部门对医生的资质进行审核及对春雨医生平台进行监管，不属于司法鉴定机构鉴定业务范围，故无法对此进行评价。3．张丽谦先后四次在平台上向梁卓医生求救，表述服药后心脏上的不适，但都没有得到梁卓医生的有效回复，梁卓医生仅承担轻微责任是否明显偏低？答复：首先，在春雨医生平台上进行咨询，是否约定及时回复或24小时随叫随到，这是平台管理问题，不属于鉴定业务范围：其次，关于咨询内容，患者于2015年11月9日网上咨询手术相关情况，因为患者于2015年11月5日行心脏电生理检查十射频消融术，于2015年11月6日出院。出院医嘱已经向患者家属交代过“适当休息，不适时随诊”。梁卓医生告知“坚持吃一个月的药，然后复查动态心电图”，倍他乐克也是出院时科室上级主任医师交代服用的，故该内容符合诊疗规范。患者于11月11日、12日咨询主诉其一过性黑曚心悸，自觉早搏增多，是否与药物相关。医师回答该药物是治疗早搏的，本身不会导致早搏增多。考虑患者存在黑曚，所以建议其测量血压，是否因血压偏低所致。患者回复欧姆龙血压计测量血压119/66mmHg，心率33次／分，自觉早搏增多。根据临床经验，因为早搏状态下，欧姆龙血压计测出的心率是真实心率的一半，所以患者真实心率为66次／分，血压正常。因为患者症状刚刚出现，考虑可能是早搏过多紧张焦虑或者一过性体位性低血压等原因所致，故建议其观察一下，此种情况符合诊疗规范。患者于11月18日下午四点半左右再次咨询，自述“这两天什么药都没敢吃”，症状加重，并就诊当地医院，做了相关检查。医师下午五点左右看到相关信息，回复让其把相关检查资料发过来看看，但未得到患者回复。故医生的答复不存在过错。第三，在咨询回复的网页上，注明“医生回复仅为建议，具体诊疗请前往医院进行”。所以，健康咨询行为与医疗机构内的诊疗行为不完全相同。4．对于回复第5点，请问鉴定机构是否查阅张丽谦术后心电图，该术后心电图显示仍然存在室早，鉴定机构判断安贞医院手术成功的依据是什么？答复：根据《临床技术操作规范—心血管病分册》第十七章记载，射频导管消融术治疗心率失常，手术步骤包括：（1）心内电生理检查；（2）消融靶点的确定及消融的实施，其中对多种类型的心率失常有消融靶点的确定、消融参数的设定、消融有效指标、消融终点及成功标准规定，该项内容都是手术步骤中的要求。患者射频消融术后，行心电图检查，仍然存在室早，但并不能说明射频消融手术不成功。5．射频消融术后，应当进行复查心电图，超声心动图，X线胸部平片以评估手术效果，但安贞医院一项都没有进行，是否仅凭手术后放电脑消融PVC消失即可判断手术是成功的？术后复查可以一项都不用做？如果加上术后检查未能进行，安贞医院是否仅承担轻微责任？答复：在我所出具的北京中正鉴定所[2018]临鉴字第1439-1号鉴定意见书（1438-1号）第11页指出医方存在“术后复查不完善，对患者手术治疗效果评估不足”的问题，该项内容已经进行过评价。在鉴定意见书中第12页亦论述了医方的过错行为与患者的损害后果之间的因果关系，故在此不再赘述。6．如果安贞医院没有将梁卓医生安排为张丽谦的一线大夫张丽谦不会相信梁卓医生，张丽谦去世后，家属才知道原来梁卓医生根本不是安贞医院的医生，安贞医院是否应当对此承担比轻微责任更高的责任？答复：关于安贞医院如何安排梁卓医生具体工作，是医院内部的事务。本案医疗损害鉴定工作，主要是评价医疗机构和医务人员的行为，而且，对患者的诊治情况，包括有梁卓医生在内的多个医务人员。7．评价安贞医院的手术是否成功，是否应当结合手术中的操作录像进行综合评价？安贞医院有义务将射频消融的手术录像作为鉴定检材提交鉴定机构，由鉴定机构对手术是否成功，手术操作过程中是否存在过错，与张丽谦的死亡是否存在因果关系进行评价。答复：如果有射频消融的手术录像，将更加直观了解医方的手术操作情况，将更加准确的评价医疗的诊疗行为。但本次法院仅提供了张彦平、马运风、于喆的质询申请书，未见手术录像，所以无法结合手术录像进行评价。8．河北省人民医院对张丽谦在2015年11月18日就诊时反应的一过性黑曚没有询问病史，没有结合病史给予相关检查和救治，明显违反《室性心律失常专家共识》。人民医院首先应该区分心脏病的类型，详细了解病史，进行体格检查中包括心电图，超声心动，动态监测的规定，张丽谦正是当天晚上患病去世，错失了挽救生命的机会，河北省人民医院仅承担轻微责任是否明显偏低？答复：该问题在鉴定意见书北京中正司法鉴定所[2018]临鉴字第1439-2号中已经详细阐述，在此不再赘述，患方并未提供新的证据材料，故对该问题无补充鉴定意见。梁卓不认可中正司法鉴定所[2019]临鉴字第1846号《司法鉴定意见书》，申请鉴定机构出庭答复以下问题：1.北京中正司法鉴定所对梁卓医生在春雨医生平台提供的健康咨询行为进行鉴定的行为，是否在其法定的业务范围内？如果属于，如何看待健康咨询行为和诊疗行为的区别？如有区别，对鉴定评定有无影响？2、鉴定结论中“谨慎的注意义务”是具体指什么程度的注意义务？3、2015年11月18日进行咨询时，自述自行停掉倍他乐克，症状加重，并就诊当地医院，做了相关检查，自述当地医院建议其不要停药，继续服用倍他乐克治疗早搏。梁卓下午五点左右看到相关信息，回复让其把相关检查资料发过来看看，但未得到患者回复。该患者咨询时已经就诊于医院，能否认为“六、鉴定意见”第2项中认为的存在不足，其依据的客观事实有误，本项“存在不足”不成立。北京中正司法鉴定所派鉴定人出庭接受了质询，就以上问题，答复如下：1.属于法医临床医学范围内，依据《国务院办公厅关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》界定了健康咨询行为，健康咨询时医生通过专业知识提供指导意见，与诊疗行为、诊疗规范的要求有区别，也有交叉；与评定诊疗行为依据不同，评定健康咨询行为依据的是《国务院办公厅关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》，健康咨询行为也要按疾病本身的特性给患者治疗建议，本质上也是指导患者如何就医。2.1846号鉴定意见书第12页第9行已经分析，我们根据法律文件从医学角度评价，而“谨慎注意义务”的概念是从法律角度所提的问题，不是同一个角度。3.平台中的提示和医生咨询不一样，1846号鉴定意见书评价的是医生对患者提供咨询的行为，而292号说明答复引用的是平台上的提示，是两回事，两个方面，平台关于“医生回复仅为建议，具体诊疗请前往医院进行”的告知不代表医生可以不按照医学规范和疾病特点，随意答复，平台的告知内容与医生的告知内容不一样。经询，鉴定人出庭答复称，春雨公司和梁卓在春雨医生APP上针对患者张丽谦的答复系咨询行为，非诊疗行为，中正司法鉴定所[2019]临鉴字第1846号《司法鉴定意见书》中年认定梁卓存在的“不足”是从专业上进行评价，认定该“不足”与张丽谦的损害后果之间有因果关系，是依据患者的治疗、咨询、答复存在事实上的连贯性，认为该不足能轻微的引起患者的损害后果，在引起患者损害后果的原因力中占轻微的比例，但该因果关系是事实上的因果关系还是法律上的因果关系，因该案所涉问题是新鲜事物，属于难点问题。经询，安贞医院称无射频消融术的手术录像，鉴定机构亦称没有查到相关文件规定医疗机构做射频消融术需要有手术录像。张彦平、马运风、于喆不认可鉴定报告的分析意见和责任程度的认定，亦不认可鉴定人的出庭答复意见及书面答复意见，认为：一、关于安贞医院的鉴定报告：1.安贞医院伪造病历，未记录病史，未让患者和家属签字，鉴定机构避重就轻；2.术前检查不是不完善，而是不符合诊疗规范；3.术后复查不是不完善，而是没进行术后复查；4.是安贞医院术前、术后的医疗过错导致鉴定机构无法确定患者是否还有其他疾病；5.梁卓在春雨医生平台上的答复与常规诊疗行为无异，不存在无法评价的问题。二、关于河北省人民医院的鉴定报告：1.未对11月12日诊疗行为进行评价；2.2018年11月18日血液科未将患者收入院，违反了首诊负责制；3.不认可认定河北省人民医院在2015年11月18日查体不仔细，该医院明显没有按照自己认为正确的程序诊疗；4.2015年3月19日未请心内科会诊存在问题，鉴定机构分析错误；5.2015年10月31日，没有病历是医院的过错，应认定医院有责任；6.同一天的就诊，有的科室记录病历，有的科室不记录病历，充分说明是河北省人民医院接诊程序不规范，责任在医院，不在患者，因病历缺失导致无法评价的责任均在河北省人民医院。三、咨询专家是否有鉴定能力及是否违反司法鉴定回避制度需要查清；鉴定人对死因做扩大分析存在错误。安贞医院和梁卓不认可鉴定人出庭答复意见及鉴定报告，认为鉴定人没有证明回答其提出的问题，中正司法鉴定所[2019]临鉴字第1846号《司法鉴定意见书》和中正司法鉴定所[2019]鉴字第292号《关于对张丽谦鉴定案件的说明》存在矛盾，鉴定人的回答没有考虑相关主题的法律关系，逻辑混乱，没有同一性。河北省人民医院称中正司法鉴定所[2019]临鉴字第1846号《司法鉴定意见书》、中正司法鉴定所[2019]鉴字第292号《关于对张丽谦鉴定案件的说明》及鉴定人的出庭答复与其无关，不认可中正司法鉴定所[2018]临鉴字第1439-2号《司法鉴定意见书》，认为鉴定结论明显缺乏依据，不符合逻辑和医学常识。医院诊疗行为符合诊疗常规，患者未执行心电图检查；不存在血液科行为影响其病情的可能性；不存在“医方未仔细询问病史的过错”；患者猝死与医院无关；依据现有资料分析患者死亡原因为心源性猝死的依据不足；根据药代动力学原理，药物在体内经五个半衰期将完全代谢，克拉霉素的半衰期为5个小时左右，五个半衰期约20余小时，与患者74天后猝死无因果关系。亦不认可中正司法鉴定所[2019]鉴字第183号《关于对张丽谦鉴定案件的说明》，认为该说明第7条、第8条均无相应依据；而缺少门诊病历的责任不在医院，应由患者自行承担不利后果；患者未进行尸体解剖，死因不明，鉴定机构根据自己的判断认定为心源性猝死，只是猜测性判断，并无其他依据，不能判断其与诊疗行为的因果关系，综上，该说明涉及河北省人民医院的内容不真实、不客观，明显缺乏医学常识和客观依据，属主观臆断，不能作为定案依据。春雨公司认可中正司法鉴定所[2018]临鉴字第1439-1号和中正司法鉴定所[2018]临鉴字第1439-2号《司法鉴定意见书》，认为鉴定内容与其无关。不认可中正司法鉴定所[2019]临鉴字第1846号《司法鉴定意见书》、中正司法鉴定所[2019]鉴字第292号《关于对张丽谦鉴定案件的说明》及出庭答复意见，称两份文件自相矛盾，鉴定人一方面陈述引用的互联网规范是法律文件，一方面又陈述作出的鉴定是医疗鉴定；认定梁卓医生进行的是健康咨询行为，又认为该健康咨询行为与损害后果之间存在因果关系；最高人民法院关于医疗损害责任纠纷案件的司法解释中明确规定鉴定的是诊疗行为与损害后果之间的因果关系，而不是健康咨询行为。经询，张彦平、马运风、于喆申请就中正司法鉴定所[2018]临鉴字第1439-1号《司法鉴定意见书》和中正司法鉴定所[2018]临鉴字第1439-2号《司法鉴定意见书》进行重新鉴定，不申请就中正司法鉴定所[2019]临鉴字第1846号《司法鉴定意见书》进行重新鉴定或补充鉴定。河北省人民医院申请就中正司法鉴定所[2018]临鉴字第1439-2号《司法鉴定意见书》进行重新鉴定。安贞医院、梁卓、春雨公司均不申请重新鉴定及补充鉴定。经查，张彦平、马运风、于喆及河北省人民医院的重新鉴定申请不符合《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十条之规定，故对其重新鉴定申请，法院不予准许。北京中正司法鉴定所出具的中正司法鉴定所[2018]临鉴字第1439-1号、中正司法鉴定所[2018]临鉴字第1439-2号、中正司法鉴定所[2019]临鉴字第1846号《司法鉴定意见书》以及相关书面答复函，系有资质的鉴定机构依据法律规范作出，鉴定程序合法、鉴定结论明确，各方当事人虽不予认可，但未提供证据予以反驳，故法院采信该鉴定结论。（二）关于春雨公司的过错春雨公司提交营业执照副本及企业信用信息[经营范围显示：健康咨询（不含诊疗活动）；健康管理（不含诊疗活动）……互联网信息服务不含新闻、出版、教育、药品和医疗器械、电子公告服务，含医疗保健（电信与信息服务业务经营许可证有效期至2022年02月15日）……]、用户协议[显示：第2条本客户端服务2．1春雨医生通过互联网依法为用户提供互联网信息等服务，用户在完全同意本协议及本客户端规定的情况下，方有权使用本客户端的相关服务……第9条责任限制及不承诺担保·除非另有明确的书面说明，本客户端及其所包含的或以其它方式通过本客户端提供给您的全部信息、内容、材料、产品（包括软件）和服务，均是在“按现状”和“按现有”的基础上提供的。除非另有明确的书面说明，春雨医生不对本客户端的运营及其包含在本客户端上的信息、内容、材料、产品（包括软件）或服务作任何形式的、明示或默示的声明或担保（根据中华人民共和国法律另有规定的以外）……春雨医生拒绝回复医疗健康之外的咨询问题，包括但不限于如下情况：（1）非医疗健康类问题，如动物疾病问题、社会意识形态问题等；……北京春雨天下软件有限公司致力于提供正确、完整的健康资讯，但不保证信息的正确性和完整性，且不对因信息的不正确或遗漏导致的任何损失或损害承担责任。春雨医生所提供的任何医疗信息，仅供参考，不能替代医生和其他医务人员的建议，如自行使用春雨医生中资料发生偏差，北京春雨天下软件有限公司概不负责，亦不负任何法律责任。《咨询医生》模块中的服务提供者均为拥有中华人民共和国医师资格证书的专业医生。但咨询建议仅为依据提问者描述而提供建议性内容，不能作为诊断及医疗的依据。是否采用春雨医生的医生意见为提问者个人行为，北京春雨天下软件有限公司不承担任何可能产生的责任……第10条服务内容10．1咨询服务条款本条款所称“咨询”特指用户通过本客户端提交的咨询信息和通过预约特定医生的电话咨询，咨询的交互主体为本客户端的用户和春雨医生介绍的医生……咨询均只限于根据用户的主观描述，医生尽可能利用医学知识及临床经验给予一定的解惑及如何就医方面的建议，不保证满足用户要求的诊断、治疗方面的建议一定能获得。不对结果是否符合用户预期做保证。咨询中医生所提供内容均为个人建议，不得作为诊断、治疗的直接医疗处置，用户需知晓并同意诊断及治疗均需前往医院。擅自将医生建议作为处方使用的，后果自负，与医生及春雨医生无关。]、转款记录、梁卓申请注册春雨医生APP提交信息后台截图，用以证明春雨公司的主营业务为互联网健康服务，经营范围中明确不包含诊疗活动，注册程序及开展的经营活动合法合规；用户协议中已经向注册人表明，注册人明确知悉且同意APP仅为咨询平台，内容不是诊断、治疗，仅仅是解惑及如何就医的建议；张丽谦购买医生咨询服务，咨询提供人为梁卓，方式为包月，春雨公司已将款项直接转会给梁卓，春雨公司未收取任何费用；春雨公司在接受梁卓注册时，已经要求梁卓提供医师执业资格证书并对其证件真实性负责，同时在卫生部门对梁卓执业资格证书的真实性进行了核实，并通过电话向安贞医院核实过，春雨公司尽到了必要审查义务，不存在任何过错。张彦平、马运风、于喆认可真实性，但不认可证明目的，称春雨公司的经营范围不包括诊疗活动，但通过张丽谦和梁卓在春雨软件的聊天内容可知，梁卓提供的专业的实质性意见，已经超出了健康咨询和健康管理的范围，处于健康恢复的关键阶段，是和手术有关的关键性问题的沟通，可以证明春雨公司超范围经营。张丽谦和梁卓沟通，只能通过下载春雨医生APP才能获得梁卓医生的专业指导，而用户协议的条款都是单方制作的，应属于无效条款。患者也不是专业的法律人士，在出现了心率过缓和一过性黑矇问题，都是在春雨医生软件上和梁卓进行的沟通，春雨公司也要承担责任。张丽谦把100元交给了春雨公司，无论春雨公司把钱给了谁，如何和梁卓分配，是他们之间的关系，和患者无关，春雨公司肯定不是做慈善的免费平台；医生的执业资质应由国家卫计委官方网站公布的为准，安贞医院的名牌上也没显示梁卓的名字，安贞医院提交的证据显示梁卓医生的资质至今并未变更到安贞医院，卫计委官网上查询的梁卓的资质是2017年查询的，而梁卓给张丽谦实施诊疗行为的时间是2015年，不能证明春雨公司审查了梁卓的资质，也不能证明其打电话核实过。安贞医院认可真实性和证明目的，称用户协议上明确说明了春雨医生平台主要是提供医疗健康类的咨询，患者自己注册春雨医生，从春雨公司代理人介绍的情形看，如果不阅读用户协议就无法在APP注册，作为完全民事行为能力人应知道认可用户协议的意义，本案患者和梁卓在春雨医生平台上的沟通不属于诊疗行为，且无论是否通过第三方平台，都会和医生互加微信，这都是对患者健康的咨询，是一种关心和爱护。如果医生不加患者微信，出现问题，是否都需要医院承担责任。春雨公司提交北京市卫生和计划生育委员会2014年11月25日出具的《互联网医疗保健信息服务复核同意书》[内容显示：北京春雨天下软件有限公司：根据卫生部《互联网医疗保健信息服务管理办法》，你单位申报的网站（频道）已通过审核，同意提供互联网医疗保健信息服务。网站（频道）名称：春雨医生；服务类别：（普通、性知识、性科研）：普通；服务性质：（经营性、非经营性）：经营性；网址：http://chunyutianxia．com,http://chunyuyisheng．cn，http://chunyu．mobi，网站IP地址：59．151．86．44，网站服务器设置地址：……开办网站单位名称：北京春雨天下软件有限公司……通过复核日期：2014年11月25日，有效期：2014年11月25日至2016年11月24日]、《手机诊所协议》[显示：……二、协议内容及生效：……（三）咨询医师签署或在线接受本协议并不导致本协议立即生效，经过春雨审核通过并向咨询医师发出服务开通通知时，咨询医师首次登陆时本协议即在咨询医师和春雨之间发生法律效力……]及情况说明。张彦平、马运风、于喆称情况说明是其自述，不属于证据，显示的“医生回复仅为建议，具体诊疗请前往医院进行”内容，字体小、线条细，不具有显著提示功能，张丽谦就诊期间，梁卓医生不是安贞医院的医生，春雨医生平台给患者造成误导；《互联网医疗保健信息服务复核同意书》显示，春雨公司提供的是有偿服务，而非免费平台；《手机诊所协议》无形成时间，是春雨医生平台与医生之间的协议，无法看出春雨公司对平台上的医生给用户咨询时的内容有任何监管；梁卓的执业证书明确写着非安贞医院医生，春雨公司在身份不明确的情况下允许梁卓以安贞医院名义在春雨医生平台上提供诊疗咨询，造成张丽谦死亡的后果，春雨公司应承担主要责任。春雨公司提供的证据无法看出其对医生与患者在平台上的谈话内容有任何监管，对医生资质未尽到监管义务，春雨公司应对张丽谦死亡的后果承担主要责任。安贞医院认可真实性、合法性及关联性，称咨询医生所提出的咨询内容仅为咨询建议，不是医学上的诊断行为，不作为诊断和治疗的依据。河北省人民医院称本案中有关春雨公司所涉问题与其诊疗行为无关。经询，梁卓认可收取张丽谦支付给春雨公司的100元，安贞医院未就此收费；安贞医院和梁卓均认为梁卓在春雨医生APP平台上针对张丽谦所实施行为系职务健康咨询行为。张彦平、马运风、于喆称，梁卓系患者张丽谦的一线大夫，非手术医生，未面对面直接给张丽谦看过病。安贞医院和梁卓称，梁卓是张丽谦治疗组成员，在张丽谦手术中，非“术者”，参与术中的辅助工作（如标测、铺单），负责患者术后和出院随访。（三）赔偿项目1．医疗费张彦平、马运风、于喆提交医疗费结算清单（金额31697．66元，报销金额：15915．28元，个人支付：15782．38元），证明医疗费金额。安贞医院和梁卓认可真实性，但认为是治疗患者原发疾病的费用，患者最终在院外去世，不同意赔偿。河北省人民医院和春雨公司认可真实性，称与其无关。2．被扶养人生活费张彦平、马运风、于喆提交独生子女证、邯郸市峰峰矿区峰峰镇新新一社区居民委员会出具的证明（内容显示：兹有我社区居民张彦平，男，身份证号为×××，系张丽谦之父，本人下岗，马运风，女，身份证号为×××，系张丽谦之母，无其他子女，无其他生活来源，因年龄身体原因，无法打工，无其他收入，特此证明。负责人：张淑兰，经办人：张淑兰），证明张丽谦为张彦平与马运风的独生女儿，张丽谦对张彦平和马运风有赡养义务，张彦平和马运风需要扶养。安贞医院和梁卓认可独生子女证的真实性，不认可证明的真实性，称从无法得出张彦平和马运风无劳动能力、无生活来源，是否下岗与劳动能力和生活来源无必然联系，不符合证据形式要求。河北省人民医院认可真实性，但不认可内容及证明目的。春雨公司认可独生子女证的真实性，但不认可证明的真实性，认为居委会出具的证明不具备客观性，下岗应当有下岗证，而不是居委会陈述，故不认可证明目的。另，诉讼中，法院在核实当事人身份情况时，张彦平、马运风、于喆表示张彦平系河北省峰峰集团矿务局职工，马运风系河北省峰峰集团矿务局退休职工。3．赔偿标准张彦平、马运风、于喆提交户口本、死亡注销证明，证明张丽谦为城镇户口，应按城镇标准赔偿。安贞医院和梁卓认可真实性和证明目的。河北省人民医院认可真实性和证明目的，但不同意赔偿。春雨公司认可真实性和证明目的，不同意赔偿。关于护理费、护理费、住宿费、营养费，张彦平、马运风、于喆未提供证据证明。一审法院认为，本案的争议焦点有二：一是安贞医院、河北省人民医院、春雨公司及梁卓应否对患者张丽谦的损害后果承担侵权赔偿责任。二是张彦平、马运风、于喆主张的各项赔偿项目及数额有无合理依据。就第一个争议焦点，首先，关于梁卓在“春雨医生”APP平台上针对患者张丽谦咨询问题之答复行为的定性。《医疗机构管理条例实施细则》第八十八条规定，诊疗活动是指通过各种检查，使用药物、器械及手术等方法，对疾病作出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、改善功能、延长生命、帮助患者恢复健康的活动。本案中，春雨公司非医疗机构，通过互联网为用户提供互联网信息服务，经营范围为“健康咨询（不含诊疗活动）、健康管理（不含诊疗活动）、互联网信息服务不含新闻、出版、教育、药品和医疗器械的电子公告服务，含医疗保健”等。因此，一般情况下，“春雨医生”APP上的注册医生为用户提供的系健康咨询服务，即由医生通过患者的主观描述，利用医学知识及临床经验给予一定的解惑及如何就医方面的建议，而非诊疗行为。本案仅从梁卓与张丽谦在“春雨医生”APP上的聊天记录看，不能认定梁卓为张丽谦所实施的系诊疗行为，梁卓的答复即使存在不妥当之处，亦难以认定与患者死亡之间存在法律上的因果关系。但是，具体到本案中，梁卓及安贞医院均自认梁卓是张丽谦治疗组成员，参与张丽谦手术中的辅助工作，负责患者术后及出院随访，且梁卓在“春雨医生”APP上答复张丽谦所提问题得到了科室及安贞医院同意，系职务行为。结合张丽谦的就诊及注册“春雨医生”APP的过程看，张丽谦系在安贞医院就诊，行手术后出院时，通过梁卓的推荐，花费100元注册了“春雨医生”APP，并在该APP上与梁卓沟通病情，而梁卓经科室及安贞医院同意后，在“春雨医生”APP上答复张丽谦提出的问题。故应当认定梁卓为张丽谦所提供的咨询实际系代表安贞医院对张丽谦出院后的咨询答复，为安贞医院诊疗行为的延续，应认定为诊疗行为，而非一般的健康咨询行为。其次，关于春雨公司及梁卓应否对患者张丽谦的损害后果承担侵权赔偿责任。结合中正司法鉴定所[2019]临鉴字第1846号《司法鉴定意见书》，梁卓存在“未尽谨慎注意义务，未分析患者新出现病情的原因并建议患者到医院规范就诊；在2015年11月18日患者再次咨询后，未见后续处理，未见关于及时到医院规范就医的建议”的过错，且该过错与患者张丽谦的损害后果之间存在因果关系，建议占轻微责任。而梁卓及安贞医院均认可梁卓系职务行为，故应由安贞医院承担相应责任，张彦平、马运风、于喆要求梁卓承担侵权责任，于法无据，法院不予支持。关于责任比例，法院酌定为5%。春雨公司取得了《互联网医疗保健信息服务复核同意书》及《电信与信息服务业务经营许可证》，具有提供互联网医疗保健信息服务的经营资质，并对梁卓的医生执业资质进行了审核，梁卓的执业地点虽非安贞医院，但确系安贞医院的医生，故春雨公司在“春雨医生”APP平台上将梁卓标注为安贞医院医生，并无不当。且春雨公司在“用户协议”中指出，“咨询建议仅为依据提问者描述而提供建议性内容，不能作为诊断及医疗的依据”，并明确提示“医生回复仅为建议，具体诊疗请前往医院进行”，故法院难以认定春雨公司存在过错，因此，张彦平、马运风、于喆要求春雨公司承担侵权责任的诉讼请求，无事实及法律依据，法院不予支持。最后，关于安贞医院、河北省人民医院应否对患者张丽谦的损害后果承担侵权赔偿责任。经北京中正司法鉴定所鉴定，安贞医院和河北省人民医院在对患者张彦平的诊疗过程中均存在一定过错，且其过错与患者张丽谦死亡的损害后果之间均存在一定的因果关系，建议占轻微原因。故安贞医院及河北省人民医院的过错医疗行为与患者张丽谦死亡的损害后果之间均存在因果关系，应当对张丽谦的损害后果承担侵权责任。关于责任比例，法院均酌定为10%，即由安贞医院和河北省人民医院分别按照10%的责任比例对张彦平、马运风、于喆主张的合理损失予以赔偿，但安贞医院还应就梁卓所实施的过错诊疗行为承担相应赔偿责任，故安贞医院的责任比例总计为15%。就第二个争议焦点，关于医疗费，张彦平、马运风、于喆主张于法有据，安贞医院应按责任比例赔偿。根据鉴定意见，河北省人民医院的过错医疗行为可能存在加重病情致后期手术治疗的情况，故河北省人民医院亦应按责任比例赔偿。但对医保报销部分，法院不予支持。关于住院伙食补助费，张彦平、马运风、于喆主张于法有据，法院确定由安贞医院和河北省人民医院分别按照每天100元的标准乘以住院天数1天，乘以责任比例予以赔偿。关于死亡赔偿金，患者系城镇户口，故安贞医院和河北省人民医院应分别按照2018年度北京市城镇居民人均可支配性收入67990元乘以20年乘以责任比例予以赔偿。关于丧葬费，安贞医院和河北省人民医院认可张彦平、马运风、于喆的计算方式，故法院对此不持异议，确定由安贞医院和河北省人民医院分别按照责任比例赔偿。关于被扶养人生活费，因张彦平、马运风、于喆在本案中自述张彦平系河北省峰峰集团矿务局职工，马运风系河北省峰峰集团矿务局退休职工，现张彦平、马运风、于喆虽主张张彦平与马运风无劳动能力，亦无生活来源，并提交邯郸市峰峰矿区峰峰镇新新一社区居民委员会出具的证明用以证明，但该证据无经办人及负责人联系方式，且与其庭审陈述互相矛盾，而张彦平、马运风、于喆亦未提供张彦平的下岗证等其他有效凭证予以证明，根据禁止反言的原则，法院对该证明内容不予采信。因张彦平、马运风、于喆未提供有效证据证明张彦平和马运风无劳动能力，亦无其他生活来源，故对该项诉讼请求，法院不予支持。关于精神损害抚慰金，张彦平、马运风、于喆主张于法有据，但主张金额过高，对过高部分，法院不予支持。关于护理费、交通费、住宿费、营养费，张彦平、马运风、于喆未提供证据证明其存在该几项损失，故对该四项诉讼请求，法院不予支持。综上，一审法院判决如下：一、安贞医院于判决生效后十日内赔偿张彦平、马运风、于喆医疗费二千三百六十七元、住院伙食补助费十五元、死亡赔偿金二十万三千九百七十元、丧葬费九千五百二十五元、精神损害抚慰金二万元；二、河北省人民医院于判决生效后十日内赔偿张彦平、马运风、于喆医疗费一千五百七十八元、住院伙食补助费十元、死亡赔偿金十三万五千九百八十元、丧葬费六千三百五十元、精神损害抚慰金一万元；三、驳回张彦平、马运风、于喆的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。司法鉴定费41000元，由张彦平、马运风、于喆负担21000元（已交纳）；由河北省人民医院负担10000元（于本判决生效后七日内交纳）；由安贞医院负担10000元（于判决生效后七日内交纳）。鉴定人出庭费6000元，由张彦平、马运风、于喆负担2000元（已交纳）；由河北省人民医院负担2000元（已交纳）；由安贞医院负担4000元（已交纳）。二审中，当事人没有提交新证据。本院查明的事实与一审查明的一致。本院认为，关于梁卓在“春雨医生”APP平台上针对患者张丽谦咨询问题之答复行为的定性。《医疗机构管理条例实施细则》第八十八条规定，诊疗活动是指通过各种检查，使用药物、器械及手术等方法，对疾病作出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、改善功能、延长生命、帮助患者恢复健康的活动。本案中，春雨公司非医疗机构，通过互联网为用户提供互联网信息服务，经营范围为“健康咨询（不含诊疗活动）、健康管理（不含诊疗活动）、互联网信息服务不含新闻、出版、教育、药品和医疗器械的电子公告服务，含医疗保健”等。因此，一般情况下，“春雨医生”APP上的注册医生为用户提供的系健康咨询服务，即由医生通过患者的主观描述，利用医学知识及临床经验给予一定的解惑及如何就医方面的建议，而非诊疗行为。结合张丽谦的就诊及注册“春雨医生”APP的过程看，张丽谦系在安贞医院就诊，行手术后出院时，通过梁卓的推荐，花费100元注册了“春雨医生”APP，并在该APP上与梁卓沟通病情。梁卓及安贞医院均自认梁卓是张丽谦治疗组成员，参与张丽谦手术中的辅助工作，负责患者术后及出院随访，且梁卓在“春雨医生”APP上答复张丽谦所提问题得到了科室及安贞医院同意，系职务行为。故一审法院认定梁卓为张丽谦所提供的咨询实际系代表安贞医院对张丽谦出院后的咨询答复，为安贞医院诊疗行为的延续，应认定为诊疗行为并无不当。关于春雨公司及梁卓应否对患者张丽谦的损害后果承担侵权赔偿责任。结合中正司法鉴定所[2019]临鉴字第1846号《司法鉴定意见书》，梁卓存在过错，且该过错与患者张丽谦的损害后果之间存在因果关系，建议占轻微责任。而梁卓及安贞医院均认可梁卓系职务行为，故一审法院认定应由安贞医院承担相应责任并无不当，张彦平、马运风、于喆要求梁卓承担侵权责任的上诉意见，于法无据，本院不予支持。关于责任比例，一审法院酌定为5%亦无不妥。春雨公司取得了《互联网医疗保健信息服务复核同意书》及《电信与信息服务业务经营许可证》，具有提供互联网医疗保健信息服务的经营资质，并对梁卓的医生执业资质进行了审核，梁卓的执业地点虽非安贞医院，但确系安贞医院的医生，故春雨公司在“春雨医生”APP平台上将梁卓标注为安贞医院医生，并无不当。且春雨公司在“用户协议”中指出，“咨询建议仅为依据提问者描述而提供建议性内容，不能作为诊断及医疗的依据”，并明确提示“医生回复仅为建议，具体诊疗请前往医院进行”，故本院难以认定春雨公司存在过错，因此，张彦平、马运风、于喆要求春雨公司承担侵权责任的上诉请求，无事实及法律依据，本院不予支持。关于安贞医院、河北省人民医院应否对患者张丽谦的损害后果承担侵权赔偿责任。经北京中正司法鉴定所鉴定，安贞医院和河北省人民医院在对患者张彦平的诊疗过程中均存在一定过错，且其过错与患者张丽谦死亡的损害后果之间均存在一定的因果关系，建议占轻微原因。故一审法院认定安贞医院及河北省人民医院应当对张丽谦的损害后果承担侵权责任并无不当。一审法院酌定河北省人民医院按照10%的责任比例对张彦平、马运风、于喆主张的合理损失予以赔偿，安贞医院本身负10%的责任比例，同时就梁卓所实施的过错诊疗行为承担相应赔偿责任，故安贞医院的责任比例总计为15%，上述酌定比例并无不当。关于护理费、交通费、住宿费、营养费，张彦平、马运风、于喆未提供证据证明其存在该几项损失，故对该四项诉讼请求，一审法院未予支持亦无不妥。综上所述，张彦平、马运风、于喆、河北省人民医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费15308.00元，由张彦平、马运风、于喆负担（已交纳）。本判决为终审判决。审 判 长  付 辉审 判 员  周 易审 判 员  孙 京二〇二〇年九月二十九日法官助理  王玮玮书 记 员  何昕燏