1杭州市拱墅区人民法院民 事 判 决 书（2020）浙0105民初4581号原告：王佳茗，女，1996年11月13日出生，汉族，住杭州市下城区艮园2号2幢1单元602室，身份证号330103199611131328。委托诉讼代理人：陈荣、陈逸帆，均系浙江君安世纪律师事务所律师。被告：中华联合财产保险股份有限公司杭州中心支公司，住所地杭州市拱墅区湖墅南路505号迪尚商务大厦C座1.层、8-9层。法定代表人：蒋伶俐，总经理。委托诉讼代理人：蒋莹莹，浙江临碣律师事务所律师。原告王佳茗诉被告中华联合财产保险股份有限公司杭州中心支公司（以下简称中华联合财保杭州公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年7月21日立案后依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告王佳茗的委托诉讼代理人陈荣、陈逸帆，被告中华联合财保杭州公司的委托诉讼代理人蒋莹莹到庭参加诉讼。本案现已审理终结。王佳茗向本院提出诉讼请求：1、判令中华联合财保杭州公司向王佳茗支付重大疾病保险理赔款15万元；2、本案诉讼费由中华联合财保杭州公司承担。事实和理由：2019年7月2日，王佳茗的父亲史沪民为王佳茗购买了其所就职的浙江英特药业有限责任公司（以下简称英特药业）作为员工2福利保障计划的团体保险，承保公司为中华联合财保杭州公司，保单号为01201933971904300300000061，保险费352.03元。自2019年7月3日零时生效，至2020年6月19日24时保险期满，重大疾病保险（B型30种疾病）的保额为人民币150000元。2019年8月10日，王佳茗在杭州名流健康体检中心进行体检，体检报告显示甲状腺存在超低回声区（建议进一步检查，TI-RADS4A级）。后王佳茗于2019年9月10日在浙江大学医学院附属第一医院（以下简称浙一医院）进行进一步检查，细胞学结果为找到异性增生的滤泡上皮，考虑甲状腺乳头状癌，同时注明：仅供临床参考，不作确诊、手术和治疗的最终依据。2019年11月15日，王佳茗在浙一医院住院检查诊断为甲状腺结节，2019年11月18日经手术治疗后确诊为甲状腺乳头状癌，并于2019年11月20日康复出院。2019年12月6日，王佳茗向中华联合财保杭州公司提交了人身保险给付申请书以及相关证明材料，要求中华联合财保杭州公司依据保单合同约定进行理赔。中华联合财保杭州公司收到理赔申请后未在保单所附《中华联合财产保险股份有限公司团体重大疾病保险条款》（以下简称《团体重大疾病保险条款》）第十二条约定的30日内进行书面回复，直至2020年4月3日才向王佳茗出具了不予受理通知书，以“在等待期90天，被保险人首次出现本保险合同约定的重大疾病前兆或者异常的身体状况”为由，认为尚未构成保险条款约定的保险责任，拒绝了王佳茗的理赔申请。王佳茗认为，在购买保险的过程中，中华联合财保杭州公司对免除其责任的条款并未尽到告知义务，王佳茗对中华联合财保杭州公司提出的拒赔理由完全不知情，而且中华联合财保杭州3公司提出的拒赔理由本身也是违反了保险法第十九条的规定。因此中华联合财保杭州公司的拒赔理由显然不能成立，望法院查明事实，判如所请。被告中华联合财保杭州公司辩称：本案中投保人英特药业为被保险人王佳茗在中华联合财保杭州公司处投保了作为员工福利保障计划的团体保险，保单号为01201933971904300300000061，其中团体重大疾病保险保额是150000元，保险期间从2019年7月3日零时起至2020年6月19日24时止，本次事故发生在保险期间内。根据浙一医院于2019年9月12日出具的细胞学检测报告单“C20190404”等相关资料诊断为（右侧甲状腺结节穿刺涂片）找到异型增生的滤泡上皮，考虑甲状腺乳头状癌。说明在此时被保险人王佳茗已经出现了保险合同约定的重大疾病前兆或异常的身体状况。而这个时间点恰恰是在保险责任生效日起90日内。根据《团体重大疾病保险条款》第五条规定：“被保险人在保险责任生效日起90日内，初次发生本保险合同所附《重大疾病要求生存权的疾病列表》中所列明的重大疾病的，保险人对投保人无息返还该被保险人所交的保险费，对该被保险人保险责任终止。”同时依据《团体重大疾病保险条款》释义第3条：“初次发生，指被保险人首次出现本保险合同约定的重大疾病前兆或异常的身体状况，包括与重大疾病相关的症状与体征。”从该条款可知，“初次发生”包括出现与重大疾病相关的症状与体征，并非要求确诊。2019年9月12日浙一医院出具的报告已经明确显示王佳茗出现了与重大疾病相关的症状与体征。因此本起事故不属于中华联合财保杭州公司理赔范围。此外对于免除保险人4责任的条款，中华联合财保杭州公司的业务员已经尽到相应的免责告知义务，能够提供投保人浙江英特药业有限责任公司盖章确认收到保险条款以及中华联合财保杭州公司已经对其尽到明确告知义务的材料。综上中华联合财保杭州公司对本起事故不予承担赔付责任。请求法院依法驳回王佳茗的诉讼请求。王佳茗为支持其诉请，向本院提交以下证件材料：1、《中华联合财产保险股份有限公司团体员工福利保障计划》保单以及所附的《团体重大疾病保险条款》，拟证明王佳茗与中华联合财保杭州公司之间存在保险合同关系，且重大疾病保险（B型30种疾病）的保额为人民币15万元，保费352.03元，自2019年7月3日零时生效至2020年6月19日24时保险期满的事实；2、杭州名流健康体检中心体检报告、浙一医院细胞学检测报告单，拟证明王佳茗于2019年8月10日在杭州名流体检中心进行体检出现甲状腺稍低回升区，并于2019年9月10日在浙一医院进行进一步检查但未确诊的事实；3、浙一医院入院记录、检测报告单、手术记录、住院病案、出院记录，拟证明王佳茗于2019年11月15日入院检查，于2019年11月18日手术后确诊为右侧甲状腺乳头癌的事实；4、索赔材料清单、人身保险给付申请书、转账支付授权确认书、客户身份基本信息采集表，拟证明王佳茗于2019年12月6日向中华联合财保杭州公司提出理赔申请的事实；5、不予受理通知书，拟证明中华联合财保杭州公司于2020年4月3日向王佳茗发出不予受理通知书，以在等待期590天，王佳茗首先出现重大疾病前兆或异常的身体状况为由拒绝赔付的事实；6、英特药业出具的说明函，拟证明王佳茗的父亲史沪民在英特药业工作，并于2019年7月3日自费为王佳茗购买案涉团体重大疾病保险的事实；7、中国银保监会人身险部关于近期人身保险产品问题的通报（人身险部函【2020】9号），拟证明中国银保监会认定：约定将等待期出现的症状或体征作为在等待期后发生保险事故的免责依据，侵害消费者利益的事实。上述证据经质证，中华联合财保杭州公司对证据1、2、3、4、5的真实性、关联性及合法性均无异议。但其对证据2.的证明对象有异议，认为从2019年9月12日浙一医院出具的细胞学检测报告单可以看出，当时王佳茗已经出现与重大疾病（甲状腺乳头癌）相关的症状与体征。中华联合财保杭州公司对证据6形式上的真实性及合法性均无异议，但对内容的真实性存疑，认为该份说明函无法证明王佳茗自费购买案涉团体重大疾病保险。中华联合财保杭州公司对证据7的真实性、关联性及合法性均不予认可。本院对王佳茗提交的证据1-6的证据效力予以认定，证据7系王佳茗从中国银行保险监督管理委员会的官网上下载，目前从该网站仍可以查询到人身险部函【2020】9号通报，故本院对其真实性予以认定。中华联合财保杭州公司为支持其抗辩，向本院提交以下证据材料：团体人身保险通用投保单、投保人英特药业的营业执照，拟证明对于免除保险人责任的条款，中华联合财保杭州6公司已经对投保人英特药业尽到免责告知义务，英特药业在投保人声明处盖章，确认已经收到保险条款且中华联合财保杭州公司已经对保险责任和责任免除部分予以说明。上述证据经质证，王佳茗认为，投保单上英特药业的公章是否真实无法判断，即便公章是真实的，在投保单中投保人声明一栏没有记载中华联合财保杭州公司业务员对责任免除条款给予特别提示，并进行了具体详尽的说明告知；投保人声明一栏没有英特药业具体经办人员的签名，无法证明告知的对象是谁。故该证据不能证明中华联合财保杭州公司已经对免除其责任的条款向投保人及被保险人尽到提示和解释说明的义务。本院对中华联合财保杭州公司提交的该组证据的真实性予以认定，对于其证明力将在本院认为说理部分结合其他证据一并进行分析阐述。根据有效证据本院认定以下事实：王佳茗的父亲史沪民系英特药业的员工。2019年7月2日史沪民出资以王佳茗为被保险人购买了英特药业在中华联合财保杭州公司处投保的名为团体员工福利保障计划的团体保险，保单号为01201933971904300300000061，其中团体重大疾病保险保额为150000元，保险期间从2019年7月3日零时起至2020年6月19日24时止。2019年8月10日，王佳茗在杭州名流健康体检中心进行体检，体检报告显示王佳茗甲状腺存在稍低回声区，建议进一步检查。2019年9月12日浙一医院出具的王佳茗细胞学检测报告单记载细胞学结果：找到异性增生的滤泡上皮，考虑甲状腺乳头状癌。2019年11月15日王佳茗在浙一医院的超声报告诊断为：右侧甲状腺结节TI-RADS6类，并于当天以甲状腺结节收住入院。2019年117月18日王佳茗术后被诊断为右侧甲状腺乳头状癌，于2019年11月20日康复出院。2019年12月6日王佳茗向中华联合财保杭州公司提交了人身保险给付申请书以及相关证明材料，要求中华联合财保杭州公司依据保险合同的约定进行理赔。2020年4月3日中华联合财保杭州公司向王佳茗出具了不予受理通知书，以“在等待期90天，被保险人首次出现本保险合同约定的重大疾病前兆或者异常的身体状况”为由，拒绝了王佳茗的理赔申请。案涉保单所附的《团体重大疾病保险条款》保险责任第五条第二款载明：被保险人在保险责任生效日起90日内（续保除外），初次发生本保险合同所附《重大疾病与要求生存期的疾病列表》中列明的重大疾病的，保险人对投保人无息返还该被保险人对应的所交保险费，对该被保险人保险责任终止。《团体重大疾病保险条款》释义第3条对“初次发生”的解释为：指被保险人首次出现本保险合同约定的重大疾病前兆或异常的身体状况，包括与重大疾病相关的症状与体征。《重大疾病与要求生存期的疾病列表》中列明的重大疾病包括恶性肿瘤。中华联合财保杭州公司提交的《团体人身保险通用投保单》投保人声明一栏中的打印文字第二条的内容为：贵公司已提供了保险条款，本人已认真阅读条款及投保单上“客户投保须知”的各项内容，对保险条款（特别是保险责任和责任免除部分内）贵公司业务人员的相关说明已经了解并完全接受，尤其明白签章确认的意义，贵公司承担保险责任以保险合同进入保险期限和投保人交纳保险费为前提，没有异议，自愿投保。英特药业在投保人声明一栏上加盖了公章，8但没有投保经办人的签名。本院认为，根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，对保险合同免除保险人责任的条款，保险人在订立保险合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或明确说明的，该条款不产生效力。本案所涉《团体重大疾病保险条款》第五条关于“被保险人在保险责任生效日起90日内，初次发生本保险合同所附《重大疾病要求生存权的疾病列表》中所列明的重大疾病的，保险人对投保人无息返还该被保险人所交的保险费，对该被保险人保险责任终止”的内容，虽然未约定在免责条款范围内，但该条款实际上属于免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险合同中的免责条款。中华联合财保杭州公司不仅要对该条款中的专业术语向投保人作出提示，而且要向投保人作出明确的、常人可以理解的说明。但是中华联合财保杭州公司在《团体重大疾病保险条款》中不仅未将90日条款定义为免除保险责任条款，而且也未采用足以引起投保人注意的文字、符号、字体或者其他明显标志进行提示。虽然投保人英特药业在投保单的投保人声明栏加盖了公章，但投保单上没有具体的投保经办人的签字，且声明内容均为格式条款的打印体，未涉及任何具体保险条款，仅凭投保人声明无法确定中华联合财保杭州公司的业务人员就保险责任和责任免除的内容向谁进行了告知说明、具体说明解释了什么内容。其次，在普通的人身保险中，投保人与被保险人之间一般都存在亲属关系或其他紧密关系。王佳茗是以团体保险中特定团体成员的子女作为被保险人购9买了团体员工福利保障计划这个保险，投保人是英特药业，被保险人是王佳茗，投保人与被保险人之间不存在直接紧密的关系。正是基于团体保险的这一特殊性，保监发【2015】14号《中国保监会关于促进团体保险健康发展有关问题的通知》要求，保险公司应当及时向被保险人签发保险凭证，保险凭证应当记载保险期间、保险责任范围和被保险人在该团体保险合同项下享有的各项权利。本案中中华联合财保杭州公司没有向王佳茗签发保险凭证，客观上有可能导致王佳茗对自己在该团体保险合同项下的权利义务及保险人的保险责任及责任免除等内容并不知晓。综上，本院认为中华联合财保杭州公司仅以其提交的加盖了英特药业公章的投保单不足以证明其已经就免除自己责任的90日条款向投保人进行了充分的解释和说明，故该条款不产生效力，本院对中华联合财保杭州公司的抗辩理由不予采纳。王佳茗发生的保险事故属于中华联合财保杭州公司理赔的范围，中华联合财保杭州公司应当根据约定支付王佳茗重大疾病保险理赔款150000元。依照《中华人民共和国保险法》第十七条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第九条第一款、第十一条的规定，判决如下：中华联合财产保险股份有限公司杭州中心支公司于本判决生效之日起十日内支付王佳茗重大疾病保险理赔款150000元。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3300元，减半收取1650元，由中华联合财10产保险股份有限公司杭州中心支公司负担。王佳茗于本判决生效之日起十五日内来本院申请退诉讼费；中华联合财产保险股份有限公司杭州中心支公司于本判决生效之日起七日内向本院交纳应负担的诉讼费。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省杭州市中级人民法院。审 判 员  周 蓓二〇二〇年九月二十八日代书记员  林珊珊