河南省许昌市中级人民法院民 事 判 决 书河南省许昌市中级人民法院民事判决书（2020）豫10民终2158号上诉人（原审原告）：王龚氏，女，汉族，1953年10月19日出生，住河南省许昌市魏都区。委托诉讼代理人：王富春，男，汉族，1989年10月20日出生，住河南省许昌市，系原告王龚氏之子。上诉人（原审被告）：平安养老保险股份有限公司广东分公司，住所地广东省广州市天河区体育东路**平安大厦**。负责人：曹敬之，该公司总经理。委托诉讼代理人：刘现春，公司员工。上诉人王龚氏与上诉人平安养老保险股份有限公司广东分公司人身保险合同纠纷一案，不服河南省许昌市魏都区人民法院（2019）豫1002民初5773号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年9月1日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人王龚氏的委托诉讼代理人王富春，上诉人平安养老保险股份有限公司广东分公司的委托诉讼代理人刘现春到庭参加诉讼。本案现已审理终结。上诉人王龚氏诉请求：1、依法改判被上诉人支付上诉人意外伤害保险金50000元（不服金额为45000元）或将本案发回重审。2、本案一审、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一审法院法律适用错误，意外伤害保险金计算方式不正确。本案所涉的保险合同约定意外伤害保险的保险金额为50000元，上诉人因意外摔倒构成十级伤残，一审法院按照5000元计算意外伤害保险金明显错误。首先，众所周知，人的身体健康权是无法用金钱来衡量的，意外伤害保险的保险目的即是在被保险人遭受意外对其身体受到侵害的一种金钱化的弥补，至于因意外遭受的严重程度并不是保险责任大小区分的依据。其次，根据保单约定意外伤害保险金50000元，这是一种明确具体的保险责任，也即只要被保险人遭受意外伤害，保险人就应当支付50000元的保险金。该约定也并未对被保险人因遭受意外伤害的严重程度进行区分，明显有别于该保单中意外伤害医疗保险金的约定。最后，根据《最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）》第九条之规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。被上诉人辩称保险合同条款约定有所需给付的残疾赔偿金为该项伤残程度所对应的相应给付比例，但该约定属于保险法及相关司法解释所明确规定的免责条款，结合一审法院认定的事实，被上诉人对该免责条款并未尽到相应的提示说明义务，因此该免责条款在本案中不予适用。综上，上诉人提起上诉，恳请贵院查明事实，支持上诉人的上诉请求上诉人平安养老保险股份有限公司广东分公司上诉请求1、撤销第一项判决，改判驳回原审原告全部诉讼请求，判决二被上诉人承担一、二审诉讼费。事实与理由，一、被上诉人本次事故是因为疾病引起，不符合意外事故的特征，涉案保险合同有关条款《平安短期意外伤害医疗保险（2013版）条款》，《平安短期意外伤害医疗保险（2013版）条款、《平安意外住院津贴医疗保险条款》、《平安意外住院津贴医疗保险条款》均解释“意外事故”含义：指外来的、突发的、非本意的、××的使身体受到伤害的客观事件。一审原告《入院记录》记载：9小时前患者因上楼头晕摔倒，××12年、脑梗死12年，口服药物治疗，因脑梗死现遗留语言不清，因此被上诉人摔倒并非意外，××，××，脑梗死引起头晕，继而摔倒，不属于保险合同约定的意外事故。二、本案伤残鉴定意见并非依据《人身保险伤残评定标准》作出，不得作为被上诉人伤残等级的依据。一审时，被上诉人申请伤残鉴定，上诉人对此同意并主张使用《人身保险伤残评定标准》对原告进行残疾评定。因为保险合同意外伤害保险责任使用《平安短期意外伤害保险（2013版）条款》，条款第四条，“保险责任”之“意外伤残保险金”约定：被保险人因遭受意外事故，并自事故发生之日起180日内，因该事故造成《人身保险伤残评定标准》所列伤残项目的，本公司依照该标准规定的评定原则对伤残项目进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以其意外伤害保险金额给付意外伤残保险金。但是鉴定机构适用《人体损伤致残程度分级》而非《人身保险伤残级评定标准》对被上诉人伤情进行鉴定，因此该司法鉴定意见不能作为被上诉人伤残等级的依据。三、被上诉人医疗费中的自费20266.31元，应予扣除，医疗费扣除自费项目、部分自费项目，并非减轻、免除保险责任的条款，而是界定保险责任范围的条款。保险合同，意外医疗保险责任适用《平安附加意外伤害团体医疗保险》第四条“保险责任”第二款约定：被保险人每次因遭受意外事故并在医院进行治疗的，本公司就该次意外事故发生之日起180日内发生的、符合当地社会基本医疗保险规定的合理医疗费用，在扣除约定的免赔额后，按约定的给付比例给付意外医疗保险金。第四条第四款约定：若被保险人已从其他途径（包括但不限于社会医疗保险、公费医疗，工作单位、侵权人或侵权责任承担方、本公司在内的任何保险机构）获得补偿，对于与当地社会医疗保险支付范围相符的合理医疗费用，本公司在扣除其他途径获得的补偿后，对于剩余部分费用根据本附加合同约定在该被保险人的保险金额的限额内，按照约定的免赔额和给付比例给付意外医疗保险金。第二十二条“释义”，解释“医疗费用”：指符合当地社会基本医疗保险支付范围（不包括自费和部分自费项目及药品）规定的医疗费用。自费和部分自费项目与免赔额等，构成对保险人补偿被保险人医疗费损失的限制，都是确定保险责任范围。通过上述条款，保险公司严密的界定了意外医疗保险的保险责任范围。经济补偿是保险的基本职能，保险作为一种商品也要求等价交换，从整体看，是全部投保人所交纳的保险费与保险人所给付的保险金额相等，从个体看是每一个被保险人所付出的保险代价与所取得的保障程度相符，意外医疗保险金保费仅为160元，而保险金额高达10万元，这样低廉的保费，这样高的保险金额，如果还要保障自费项目，不符合公平原则。一审判决将扣除自费和部分自费项目认定为免责条款，以上诉人未对免责条款作出提示说明义务为由，认为免责条款不产生效力是不正确的。综上，请求二审予以撤销改判。上诉人王龚氏向一审法院起诉请求：1、依法判令被告赔偿原告意外伤害医疗保险金(54555.51+580-100)×80%=44028.41元、住院津贴50元/天×21天=1050元、护理津贴50元/天×21天=1050元、意外伤害保险金50000元、鉴定检查费140元+1200元=1340元,共计97468.41元;2、本案诉讼费用由被告承担。一审法院认定事实：2018年12月1日,原告在被告处投保平安孝心卡(豪华版),保险合同约定意外伤害保险金50000元,意外伤害医疗保险金100000元(100元免赔,80%比例赔付),意外住院津贴保险金50元/天,最多给付180天,意外护理津贴保险金50元/天,最多给付180天。2019年2月26日,原告因摔倒受伤,住院21天,治疗费用54555.51元及出院医嘱中应用利伐沙班至术后5周用药580元,经河南省城乡居民医疗保险住院补偿,住院补偿金额为23293元,后双方因赔偿金额未协商一致,原告诉至该院。在一审法院主持下,双方就原告受伤等级程度进行伤残鉴定,许昌莲城司法鉴定所作出编号:许莲司鉴所[2020]临鉴字第220号司法鉴定意见书,鉴定意见为被鉴定人王龚氏的损伤已构成十级伤残。上述事实,有电子保单截图一张、许昌市中心医院住院票据一张、医嘱用药发票一张、许昌市中心医院病历一套、河南省城乡居民医疗保险住院补偿票据一张、平安孝心卡(豪华版)卡册一套、平安短期意外伤害保险(2013版)条款一套、平安短期意外伤害医疗保险(2013版)条款一套、平安意外住院津贴医疗保险一套、产品介绍页面、保单激活页面、保单查询页面及庭审笔录在卷为证。一审法院认为，本案系因网上电子投保引起的人身保险合同纠纷。根据《中华人民共和国保险法》第十七条:“订立保险合同,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应附格式条款,保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。”虽然本案被告平安养老保险股份有限公司广东分公司提供的平安孝心卡(豪华版)卡侧内容第八条“释义”第四点约定医疗费用是指符合当地社会医疗保险支付范围(不包括自费和部分自费项目及药品)规定的医疗费用,但该约定属于保险公司一方提供的格式条款,被告并未提供证据证实其采用了合理方式提示投保人和被保险人注意约定的条款,且原告不认可该条款,故该条款无效。故该案的自费金额不应在意外伤害医疗保险金中扣除,意外伤害医疗保险金(54555.51元+580元-23293元-100元)×80%=25394元。经许昌莲城司法鉴定所对原告伤残等级鉴定,结果为十级伤残,意外残疾保险金为5万元×10%=5000元。意外住院津贴保险金50元/天×21天=1050元。意外住院护理津贴保险金50元/天×21天=1050元。鉴定费、检查费共计1340元由被告平安养老保险股份有限公司广东分公司承担。综上,依照《中华人民共和国合同法》第三十九条,《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第六十四条,最高人民法院《关于适用(中华人民共和国保险法)若干问题的解释(二)》第十三条、第十四条第(一)项，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定,判决如下:一、被告平安养老保险股份有限公司广东分公司于判决生效十日内支付原告意外伤害保险金等共计33834元;二、驳回原告王龚氏的诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2203元,由原告王龚氏负担1427元,由被告平安养老保险股份有限公司广东分公司负担776元。本院二审期间，上诉人平安养老保险股份有限公司广东分公司向本院提供产品说明一份。主要证明本案意外医疗保险责任是要扣除非社保用药的。上诉人王龚氏对上诉人平安养老保险股份有限公司广东分公司提供的证据有异议，认为上诉人平安养老保险股份有限公司广东分公司提供的材料与本案所涉的保险合同并非同一险种，二者之间不具有可比较性，且具体保险费用也是由上诉人平安养老保险股份有限公司广东分公司予以核定，保障金额投保人和被保险人没有协商权。本院认为，上诉人提供的证据并非新证据，且该案例与本案不具有关联性，故本院对该证据不予采信。本院认为，本案各方当事人的争议焦点是：1、上诉人王龚氏所涉本案事故是否属于意外事故。2、本案所涉伤残鉴定意见能否作为上诉人王龚氏伤残等级的依据。3、一审判决认定上诉人王龚氏的各项保险金是否正确。对于各方当事人争议的第一个焦点，本院认为，涉案保险合同对“意外事故的”解释是：指外来的、突发的、非本意的、××的使身体受到伤害的客观事件。本案上诉人王龚氏因上楼梯摔伤，其摔伤并非其主观因素所致，符合意外伤害事故的特征，故，上诉人王龚氏的摔伤应属于意外伤害事故。对于各方当事人争议的第二个焦点，本院认为，上诉人王龚氏意外摔伤后，在一审法院主持下，双方就上诉人王龚氏受伤等级程度进行了司法鉴定，经鉴定上诉人王龚氏的损伤已构成十级伤残，上诉人平安养老保险股份有限公司广东分公司虽然对上诉人王龚氏的伤残等级有异议，但其在一审中并未提出重新鉴定申请，故，一审判决将上诉人王龚氏的司法鉴定意见作为其伤残等级的依据并无不当，因一审中上诉人平安养老保险股份有限公司广东分公司并未提出重新鉴定申请，故本院对二审中上诉人平安养老保险股份有限公司广东分公司提出的伤残鉴定申请不予准许。对于各方当事人争议的第三个焦点，本院认为，根据保险合同的约定，意外残疾保险金按照残疾等级所对应的给付比例乘以意外伤害保险金额5万元计算实际得到的意外保险金，本案中上诉人王龚氏的伤残等级为十级，对应的给付比例为10%，一审判决按保险合同的约定所计算的上诉人王龚氏的意外残疾保险金并无不当。综上所述，上诉人王龚氏、平安养老保险股份有限公司广东分公司的上诉请求均不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费924元、776.0元，分别由上诉人王龚氏、平安养老保险股份有限公司广东分公司负担。本判决为终审判决。审判长  孙根义审判员  朱雅乐审判员  李艳伟二〇二〇年九月二十五日书记员  张 标执行催告通知书履行义务人：根据2016年9月25日中共中央办公厅、国务院办公厅印发的《关于加快推进失信被执行人信用监督、警示和惩戒机制建设的意见》，你方应在生效判决指定的期限内主动履行判决确定的义务。如果有财产拒不履行，你将承担如下法律责任：1、增加执行成本。未在指定期间履行的，支付迟延履行金或加倍支付迟延履行期间的债务利息，承担执行费用。如实报告财产，否则罚款，拘留。2、消费行为限制。限制乘坐一等以上动车、高铁、飞机、入住星级宾馆、酒店、旅游度假、上夜总会、高尔夫球场、新建、扩建、装修房屋、出境。3、经商立项限制。限制设立金融类公司、社会组织、发行债券、股票、终止股权行权、从事不动产、国有资产交易、使用国有自然资源、获得政府补贴、政策支持、海关认证、从事药品、食品等行业及房地产、建筑企业资质、授信。4、就业就学限制。限制招录（聘）为公务员或事业单位工作人员、担任国企高管、金融机构高管、事业单位法定代表人、社会组织负责人、党代表、人大代表、政协委员、子女就读高收费私立学校。5、评先受奖限制。不得评为道德模范、获得慈善类奖项，已获得的予以撤销。单位或其领导成员成为失信被执行人的，不得参评文明单位，已取得文明单位的撤销。6、控制资金财产。查封、扣押、冻结、划拨、变价、扣留、提取、拍卖、变卖可供执行的存款、债券、股票、基金、收入及财产。7、追回债权抵债。对你享有到期债权的第三人发履行到期债务通知，追讨你担保、与他人共有、第三人占有的财产。8、拘传拘留罚款。对无正当理由拒不到场的拘传，拒不履行的处十五日以下拘留，个人罚款十万以下，单位罚款五万以上一百万以下。9、刑事自诉追究。申请执行人对拒不执行判决、裁定的被执行人，在公安、检察机关不予追究刑事责任的情况下，可以提起刑事自诉。10、刑事责任承担。有能力而拒不执行法院判决、裁定，情节特别严重的，处三年以上，七年以下有期徒刑，并处罚金。邮编：461000地址：许昌市魏都区前进路与魏文路交叉口