山东省日照市东港区人民法院 民 事 判 决 书 (2019)鲁1102民初7972号 原告：徐腾，男，1986年10月22日出生，汉族，居民，住山东省泗水县。 委托诉讼代理人：乔世鹏，山东振鲁律师事务所律师。 被告：中国人民财产保险股份有限公司日照市分公司，住所地山东省日照市黄海二路**，统一社会信用代码91371102X13592156F。 负责人：郭和平，经理。 委托诉讼代理人：胡涛，山东德衡（日照）律师事务所律师。 委托诉讼代理人：刘鹏，山东德衡（日照）律师事务所律师。 原告徐腾与被告中国人民财产保险股份有限公司日照市分公司（以下简称中保日照市分公司）责任保险合同纠纷一案，本院于2019年10月17日受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告徐腾的委托诉讼代理人乔世鹏，被告中保日照市分公司的委托诉讼代理人刘鹏到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告徐腾向本院提出如下诉讼请求：1.判令被告立即支付原告保险金暂定1万元；2.本案的诉讼费、鉴定费由被告承担。案件审理过程中，原告增加第一项诉讼请求至被告立即支付原告保险金533511.61元；后原告再次请求将第一项诉讼请求变更为11万元。事实和理由：原告系日照迅捷电梯有限公司员工。2019年1月9日，日照迅捷电梯有限公司作为投保人，向被告中保日照市分公司处投保《团体意外伤害保险》和《雇主责任保险（2015版）》。原告系《团体意外伤害保险》约定的被保险人之一及《雇主责任保险（2015版）》的第三者。2019年3月6日，原告在履行职务过程中发生意外事故，导致原告受伤并住院，该事故发生在保险期间。日照迅捷电梯有限公司拒不赔偿原告且怠于向被告履行保险赔偿请求。为了维护原告的合法权益，特诉至本院，望依法判如所请。 被告中保日照市分公司辩称，被告公司对事故不知情，需要提供提交证据证实事故发生时间、地点、具体原因、损失程度等，用于确认是否属于保险合同约定保险事故，即便属于保险事故，被保险人迅捷电梯公司因故意或重大过失未及时通知保险公司，造成保险事故性质、原因、损失程度等难以确认的，被告保险公司对无法确认的部分不承担保险责任，申请追加被保险人迅捷电梯公司作为第三人参加本案诉讼，以查明迅捷电梯公司是否履行了雇主责任，确认雇主责任范围，避免重复理赔。日照迅捷电梯有限公司于2019年1月9日在我司投保雇主责任保险（2015版）,保障责任为人身伤亡责任，每人伤亡责任限额40万元，保险期间自2019年1月10日0时起至2020年1月9日24时止，并特别约定每人伤亡责任的限额的百分比，八级伤残为10%，日照迅捷电梯于2019年1月9日在我司投保团体意外保险，保障内容为意外身故，残疾给付，每人保险金额60万元，意外医疗费用补偿特别约定每人保险金额5万元，每次事故门急诊限额500元，每次事故免赔额100元，给付比例80%，保险期间自2019年1月10日0时起至2020年1月9日24时止，因本案原告选择以责任保险合同纠纷起诉，对于团体意外伤害保险不应在本案中解决，在原告提交被保险人对第三者应付的赔偿责任确定以及被保险人怠于请求的证据，排除免责事由（有无有效资格证书而使用各种专用机械，特种设备）后，我司根据保险合同的约定予以赔付，对于诉讼费、鉴定费等间接损失，我司不予赔付。另补充如下：原告在庭审中提交工伤赔偿协议书，在该份文书2.1项中双方明确协商，乙方不能从保险公司直接理赔的医疗费11991元，由甲方负责赔偿，通过该约定可以推断出，原告对团体意外伤害保险约定的医疗费用的保险责任明知，且原告未依据保险法司法解释2第13条的规定，举证证明保险公司未履行提示和明确说明义务，可以认定为我司已经履行了该项义务，因此关于残疾赔偿金以及医疗费用的赔付限额均应当按照保险条款的约定给付。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。 原告徐腾提交如下证据：证据一、团体意外伤害保险保险单及团体意外伤害保险被保险人及受益人名单原件及复印件各一份，证实原告系涉案团体意外伤害保险的被保险人，事故保险期间；证据二、雇主责任保险单原件及复印件各一份，证实原告用人单位日照迅捷电梯有限公司在被告保险公司作为投保人和被保险人在被告公司投保雇主责任险，原告工伤事故发生在保险期间内；证据三、山东省医疗住院收费票据原件一张、门诊收费票据原件一张，证实原告医疗费支出；证据四、日照市中医人民医院住院出院记录（诊断证明）原件一份、日照市中医医院住院病案原件一份、病人一日清单原件一份，证实1.原告的受伤情况，原告受伤事故发生在保险期间内；2.原告的住院天数，原告住院伙食费和交通费的计算依据；证据五、日照光明司法鉴定所司法鉴定意见书，证明原告的伤情构成八级伤残；证据六、山东增值普通发票原件一张，证实原告鉴定费支出；证据七、工伤赔偿协议书原件、日照迅捷电梯有限公司营业执照复印件、法定代表人身份证明书、法定代表人身份证复印件，证实原告与用人单位日照迅捷电梯有限公司就工伤保险事故达成赔偿协议，日照迅捷电梯有限公司现怠于履行赔偿义务，被告保险公司保险责任已经确定，原告具有保险金直接赔付请求权；证据八、山东省企业信息公示系统被告公司公示信息打印件，证实被告公司的诉讼主体资格和企业信息。 对于原告提交的上述证据，被告中保日照市分公司质证意见如下：对证据一、二真实性无异议；对证据三、四、五、六真实性无异议，其中对于证据三、四原告医疗费的损失我司认为医疗费属于财产损失，且根据法律规定及合同约定，适用补偿原则不能重复理赔，超出非医保用药范围的医疗费用我司不予承担，根据雇主责任险，对于超出雇员所在地工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险服务标准的医疗费用，我司不予承担；证据五虽真实性无异议，但是原告伤残程度的鉴定依据是劳动能力鉴定-职工工伤与职业病致残等级，但根据团体意外伤害保险合同的约定，对原告伤残程度的鉴定标准应当依据人身保险伤残评定标准（行业标准）进行鉴定，保险合同对伤残评定标准的约定系双方当事人对合同约定的基本内容，评定标准不属于免除或减轻保险人责任的免责条款，因此申请对原告伤残程度重新进行伤残鉴定，并当庭提交鉴定申请书；对证据七工伤赔偿协议书请求依法核实，其他无异议，认为在证据七工伤赔偿协议书中载明的住院伙食补助费、护理费、停工留薪工资，一次性伤残补助费、一次性医疗补助费、一次性伤残就业补助金及交通费数额均过高，被告不予认可；对证据八无异议。 针对被告的质证意见，原告补充如下：1.对司法鉴定意见书伤残等级的依据问题，原告并不掌握评残的依据，被告保险公司也未将相应的保险条款交付投保人，被告保险公司辩称适用行业标准与劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级均属于针对伤残的评定标准，就普通常人来言，不能苛求其知晓两种评残标准存在的差异性，就被告保险公司将行业标准作为评残的依据，从效力层面来看国家标准高于行业标准，其标准比国家标准苛刻，其实质上隐含了免除或者限缩保险人责任的意思，属于免责条款；2.在委托法院评定伤残等级时，原告已经将起诉的内容及评残的依据委托给法院技术室，法院也依法通知了保险公司，被告保险公司未对评定的标准依据提出过异议，现在当庭对此提出异议，有违保险法诚信原则，原告认为原告鉴定程序的启动，评残标准的依据，以及鉴定机构及鉴定工作人员均具有合法的资质，被告要求重新鉴定的主张没有依据；3.医疗费的问题，原告提交的证据已经充分证明了原告医疗费的损失情况，原告据此主张的医疗费也并不违反损失填补的原则，对于被告保险公司辩称应当适用工伤保险诊疗目录的问题，工伤保险诊疗目录的范围仅限于社会保险，社会保险中的工伤保险的核定，被告保险公司也没有提交非医保医疗费的具体数额，更未提交在收取保费时，扣除相应的保费，其辩解没有事实及法律规定。 被告中保日照市分公司提交如下证据：证据一：团体意外伤害保险保险单、受益人名单、投保单原件及复印件各一份，保险条款及附加意外伤害医疗保险条款打印件各一份，证实日照迅捷电梯有限公司在我司的投保信息及我司的免责事项，我司已尽到提示说明义务；证据二、鉴定费发票原件一份，证实支出鉴定费1300元，该费用为被告支出。 对于被告提交的上述证据，原告徐腾质证认为，对证据一中团体意外伤害保险保险单、受益人名单真实性无异议，与原告提交的证据一相互印证，对于团体意外伤害保险投保单仅有迅捷公司在复核人处盖章，并没有在投保人签字处盖章，也没有具体经办人签字，经原告核实，日照迅捷电梯有限公司并没有收到相应的保险条款，被告应当进一步举证涉案保险条款已交付，且已经就免责条款尽到提示和明确说明义务，对于盖章行为的法律效力问题，最高人民法院九民会议纪要第41条做了明确规定，被告作为专业的保险公司，没有提交具体的经办人或者代理人对盖章行为的效力，原告不予认可，民事诉讼法解释对于单位证据的效力应当由经办人的签字，同原告提交证据一相关证据中并没有经办人签字，也没有相应的保险条款。对于被告提交的团体意外伤害条款投保人和原告均不知情，从2.1条款来看，原告主张的保险金总和不超过保险金限额60万，对于附加伤害医疗保险条款2.1及2.2也没有加粗加黑，并不能表明被告保险公司已经将涉案保险条款已经尽到提示和明确说明义务，该份证据均为打印件，真实性原告不予认可；对于伤残评定标准同庭审意见。对证据二中的鉴定费数额无异议，但是认为该鉴定费为确认保险事故的性质，赔偿的数额支出的合理的费用，根据保险法第64条，应当由保险人即被告自行承担。 针对原告的质证意见，被告补充如下：日照迅捷电梯有限公司公司作为法人具有完全的民事行为能力，其在投保单上盖章说明其对投保单上载明的相关事项已经明晰，我司已经尽到保险法规定的提示和明确说明义务；对于两份保险条款均系打印件，但该条款在网上均能查到，庭后不再提交原件。 被告对原告参照《劳动能力鉴定—职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2014）标准鉴定的司法鉴定意见书有异议，并申请重新鉴定，被告并支出鉴定费1300元。本院依法委托日照人民法医司法鉴定所重新鉴定，该所出具日人法司鉴所[2020]临检字第185号司法鉴定意见书，本院将该鉴定意见书交双方质证。原告对该意见书真实性无异议，对鉴定内容也无异议。被告对该意见书真实性无异议，对鉴定内容也无异议，因此应当按照保险合同的约定对原告的意外伤害进行赔付。 案件审理过程中，原告明确仅根据团体意外伤害保险关系向被告主张保险金11万元，其中包含原告因意外伤害造成的十级伤残，按照保险单中保险金60万元*10%=6万元，6万元是残疾赔偿金，另外5万元为附加医疗保险，医疗保险金限额5万元。原告因本次事故支出有证据证实的医疗费为60039.61元，实际支出的医疗费更多。被告对原告主张的6万元残疾赔偿金无异议，但是对于附加意外伤害医疗费用有异议，认可意外医疗费用补偿每人保险金额5万元，但对原告主张的计算标准并不符合保险责任的约定，认为医疗费用补偿的计算标准应为5万元减去100元后，再乘以80%予以赔付。 经审查，因原告最终明确仅根据团体意外伤害保险关系向被告主张保险金11万元，故本院仅对原、被告提交的关于团体意外伤害保险关系的证据进行认定，对双方提交的关于雇主责任保险关系的证据不再认定。被告对原告提交的证据一、三、四、八真实性无异议，以上证据来源合法、内容真实，且与本案具有关联性，故本院对原告提交以上证据的证据效力及证明力予以确认。原告提交的证据二、七与本案无关，本院不予认定。原告提交的证据五、六因原告不再主张，故本院不予认定。原告对被告提交证据一中的团体意外伤害保险保险单及受益人名单无异议，但对投保单有异议，认为日照迅捷电梯有限公司仅在复核人处签名，对保险条款两份均有异议，认为均系打印件。对此，本院认为，被告提交的证据一来源合法、内容真实，且与本案具有关联性，故本院对被告提交证据一的证据效力及证明力予以确认。原告对被告提交的证据二真实性无异议，该证据来源合法、内容真实，且与本案具有关联性，故本院对被告提交的证据二的证据效力及证明力予以确认。 根据当事人陈述及经审查确认的证据，本院认定事实如下： 2019年1月9日，日照迅捷电梯有限公司为包括徐腾在内的3人在被告处购买团体意外伤害保险，保单号为PEAC201937110000000010的团体意外伤害保险保险单约定：投保单位名称日照迅捷电梯有限公司，被保险人信息共三人,详见《被保险人及受益人名单》,投保内容为《团体意外伤害保险条款》，项目：意外身故、残疾给付，每人保险金额60万元，《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》，项目：意外医疗费用补偿，每人保险金额5万元，每次事故门、急诊限额500元，每次事故免赔100元，给付比例80%，保险期间自2019年1月10日零时起至2020年1月9日二十四时止；保费2493元，银行转账，一次交清，交费日期2019年1月9日；特别约定：医疗费用免赔100元后，再按80%比例给付保险金，门急诊限额500元。后附的团体意外伤害保险被保险人及受益人名单中载明原告姓名及公民身份号码。 同日，投保单号为TEAC201937110000000011的投保单约定投保人信息为日照迅捷电梯有限公司，被保险人信息为3人，详见《被保险人及受益人名单》，投保内容为《团体意外伤害保险条款》，项目：意外身故、残疾给付，每人保险金额60万元，《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》，项目：意外医疗费用补偿，每人保险金额5万元，每次事故门、急诊限额500元，每次事故免赔100元，给付比例80%，保险期间自2019年1月10日零时起至2020年1月9日二十四时止；保费2493元，银行转账，一次交清，交费日期2019年1月9日；特别约定：医疗费用免赔100元后，再按80%比例给付保险金，门急诊限额500元。以上特别约定处加黑加粗处理。投保人声明处载明“保险人所提供的投保单已附投保险种所适用的条款，保险人已向本人详细介绍了条款，尤其是对保险人责任的条款（包括但不限于责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款），以及本保险合同中付费约定和特别约定的内容向本人作了明确说明，本人已充分理解并接受上述条款以此作为订立保险合同的依据。本人填写的内容及其他所填投保资料为保险合同的重要组成部分，均属事实”，以上投保人声明处均加黑加粗。日照迅捷电梯有限公司未在投保人签字处加盖公章，而系在该投保单底部复核人处加盖公章，亦未载明日期。 原告主张因日照迅捷电梯有限公司未在投保人处加盖公章，仅在复核人处加盖公章，且亦未载明日期也没有经办人签名，故被告未向日照迅捷电梯有限公司尽到提示告知和明确说明义务，认为该义务应当在投保时尽到，但因未载明日期，故无法证实何时由日照迅捷电梯有限公司加盖公章，另主张被告也未向日照迅捷电梯有限公司交付相应的保险条款。 被告主张已经在同日向投保人日照迅捷电梯有限公司尽到提示和告知义务，并交付团体意外伤害保险条款及附加意外伤害医疗保险条款（2009版），认为日照迅捷电梯有限公司在缔结合同时加盖公章也应当尽到审慎的注意义务，认为复核人与投保人处相隔较近，认为加盖公章就已经视为对所缔结合同的认可，对于未载明日期，可以从被告提交的投保单上已经明确载明日期，认为已经尽到提示和明确说明的义务。 2019年3月6日，徐腾在履行职务过程中受伤，入日照市中医医院治疗，入院诊断中医诊断为骨折病、气滞血虚，西医诊断为右跟骨粉碎性骨折、左髌骨骨折、右外踝骨折、右骰骨骨折、多次皮擦伤。原告在日照市中医医院支出医疗费60039.61元。 被告对原告参照《劳动能力鉴定—职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2014）标准鉴定的司法鉴定意见书有异议，并申请重新鉴定，并支出鉴定费1300元。本院依法委托日照人民法医司法鉴定所重新鉴定，该所出具日人法司鉴所[2020]临检字第185号司法鉴定意见书，鉴定意见为徐腾右足足弓结构破坏鉴定为十级伤残。原告对该意见书真实性无异议，对鉴定内容也无异议。被告对该意见书真实性无异议，对鉴定内容也无异议，因此应当按照保险合同的约定对原告的意外伤害进行赔付。 案件审理过程中，原告明确仅根据团体意外伤害保险关系向被告主张保险金11万元，其中包含原告因意外伤害造成的十级伤残，按照保险单中保险金60万元*10%=6万元，6万元是残疾赔偿金，另外5万元为附加医疗保险，医疗保险金限额5万元。原告因本次事故支出有证据证实的医疗费为60039.61元，实际支出的医疗费更多。 被告对原告主张的6万元残疾赔偿金无异议，但是对于附加意外伤害医疗费用有异议，认可意外医疗费用补偿每人保险金额5万元，但对原告主张的计算标准并不符合保险责任的约定，认为医疗费用补偿的计算标准应为5万元减去100元后，再乘以80%予以赔付。 本院认为，保险合同属于“最大诚信”的射幸合同，保险人与投保人均应按照最大诚信原则履行合同义务。被告与日照迅捷电梯有限公司之间的保险单、投保单确认了被保险人、保险期间等基本信息，双方之间保险合同关系成立且合法有效，本院予以确认。徐腾在保险期内意外受伤，遭受意外伤害，符合双方保险合同约定，中保日照市分公司应当承担赔偿责任。原告向被告主张保险金11万元，包括残疾赔偿金6万元及意外医疗费用补偿5万元。被告对原告主张的残疾赔偿金6万元无异议，系其在法律规定范围内对其权利的自由处分，本院予以确认。 本案的争议焦点为：被告赔付原告医疗费用补偿的数额。原告主张被告应当按照附加意外伤害医疗保险约定赔付意外医疗费用补偿5万元；被告认可意外医疗费用补偿每人保险金额5万元，但认为原告主张的计算标准并不符合保险责任的约定，认为医疗费用补偿的计算标准应为5万元减去100元后，再乘以80%予以赔付。被告主张以上计算方式为特别约定中载明“医疗费用免赔100元后，再按80%比例给付保险金”且已经加黑加粗，认为其已经对投保人日照迅捷电梯有限公司尽到了提示和明确说明义务。原告对此有异议，认为日照迅捷电梯有限公司未在被告提交的投保单中投保人声明后的投保人处加盖公章，仅在复核人处加盖公章，且亦未载明日期也没有经办人签名，认为该义务应当在投保时尽到，但因未载明日期，故无法证实何时由日照迅捷电梯有限公司加盖公章，故认为被告未向日照迅捷电梯有限公司尽到提示告知和明确说明义务，辩解成立。被告未再提交其他补强证据证实其在投保人投保当天向投保人尽到提示和明确说明义务，应当承担不利后果，故被告应当按照意外医疗费用补偿每人保险金额5万元赔付原告。原告主张被告赔付其意外医疗费用补偿5万元，符合合同约定，本院予以支持。原告在本案审理过程中增加诉讼请求后减少部分诉讼请求，系其在法律规定范围内对其权利的自由处分，本院予以准许。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十一条、第十二条、第十三条、第十四条、第十七条、第三十一条、第六十四条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十条之规定，判决如下： 一、被告中国人民财产保险股份有限公司日照市分公司于本判决生效之日起七日内给付原告徐腾残疾赔偿金6万元； 二、被告中国人民财产保险股份有限公司日照市分公司于本判决生效之日起七日内给付原告徐腾意外医疗费用补偿5万元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费2500元，重新鉴定费1300元，均由被告中国人民财产保险股份有限公司日照市分公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省日照市中级人民法院。 审 判 长  张红艳 人民陪审员  张守华 人民陪审员  崔 斌 二〇二〇年九月十八日 书 记 员  黄秋扬