河南省许昌市魏都区人民法院民 事 判 决 书(2020)豫1002民初4498号原告：柳发旺，男，汉族，1959年8月6日生，住河南省襄城县。委托代理人：王富春，河南金泰律师事务所律师。被告：新华人寿保险股份有限公司许昌中心支公司。住所地：河南省许昌市东城区建安大道以南、三里桥路以西金石假日广场****107，东起****701。负责人：姜浩亮。委托代理人：张建锋，男，汉族，1970年10月28日生，住河南省许昌市魏都区。系该公司员工。委托代理人：张彦涛，河南永博律师事务所律师。原告柳发旺诉被告新华人寿保险股份有限公司许昌中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2020年8月17日立案受理后，依法适用小额诉讼程序，公开开庭进行了审理。原告柳发旺的委托代理人王富春、被告新华人寿保险股份有限公司许昌中心支公司的委托代理人张建锋、张彦涛到庭参加诉讼。现已审理终结。原告柳发旺向本院提出诉讼请求：1、被告新华人寿保险股份有限公司许昌中心支公司支付原告柳发旺重大××保险金30000元。2、本案诉讼费用由被告承担。事实与理由:2011年7月28日，原告在被告处购买了一份吉祥如意A款两全保险（分红型），并附加08定期重大××保险，保险金额30000元，后原告按时交纳保险费用。2012年3月17日，原告突发脑梗塞在襄城县中医院住院接受治疗，治疗好转后出院。2019年6月7日，原告再次在襄城县中医院住院接受治疗，主要诊断为中风后遗症，出院时遗留言语欠流利等症状，××保险的约定情形。为维护自身的合法权益，现诉至法院。被告新华人寿保险股份有限公司许昌中心支公司答辩称：1、原告的诉讼请求没有依据，××，不满足所投险种的保险金给付条件。2、××的约定不属于免除被告责任的条款。3、被告已尽到了提示义务和明确说明义务。综上，本案原告即涉案保险合同被保险人柳发旺所患××状态，被告没有给付保险金的义务，并且被告在投保人投保时已尽到了提示义务和明确说明义务，被告提供的条款合同也不存在减轻、免除保险人责任的无效条款，被告不应当对原告承担给付责任，应依法驳回原告的诉讼请求。经审理查明：2011年7月18日，原告柳发旺作为投保人、被保险人在被告处投保吉祥如意A款两全保险（分红型），并附加08定期重大××保险。保险单号为885732439503。保险合同生效日为2011年7月29日。交费方式为年交；保险费分别为：2223元、513元；基本保险金额均为30000元。原告柳发旺在个人业务投保书填写的职业为农民。附加08定期重大××保险条款2.3保险责任重大××保险金被保险人于本合同生效之日起一年内，××，××保险金，本合同终止。1.保险金额的10%；2、本保险实际缴纳的保险费。被保险人于合同生效之日起一年后，××，××保险金，本合同终止。条款5.4约定：××，××、××状态或手术：脑中风后遗症，脑中风后遗症是指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，××确诊180天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：(1)一肢或一肢以上肢体机能完全丧失；(2)语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；(3)自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。语言能力完全丧失，指无法发出四种语音(包括口唇音、齿舌音、口盖音和喉头音)中的任何三种、或声带全部切除，或因大脑语言中枢受伤害而患失语症。原告柳发旺于2012年3月17日至2012年4月16日在襄城县中医院中风科就诊治疗。入院情况：患者以“失语伴反应迟钝3天”为主诉入院。神经系统检查言语不能，步态合作，四肢无肌肉萎缩。入院及出院诊断均为：1、脑梗塞2、高血压2级。原告柳发旺于2013年8月16日至2013年9月6日在襄城县中医院中风科就诊治疗。入院情况：患者以“舌强、左半身偏瘫3天”为主诉入院。入院及出院诊断均为：中医诊断：中风（中经络）痰瘀阻络西医诊断：1、脑梗塞2、高血压2级3、脑萎缩。出院时情况：神志清，精神差，失语，左半身偏瘫症状未见明显改善，仍遗留有左侧肢体活动元力症状，无法继续治疗，左侧肢体肌力4级弱，肌张力偏高。原告柳发旺于2019年6月7日至2019年6月13日在襄城县中医院就诊治疗。××重。入院情况：患者以“右半身偏瘫、言语不利10年，加重伴头晕3小时。”为主诉入院。神志清，精神一般，纳眠可，二便正常。右半身偏瘫、言语不利伴头晕。查体：右侧中枢性面舌瘫，右侧肢体肌力3级，肌张力偏低，右侧巴宾斯基征阳性。出院诊断结果为：中医诊断：1、中风(中经络)证型：痰瘀阻络2、中风后遗症西医诊断：1、脑血栓形成2、××3级3、××4、中风后遗症。出院情况：患者神志清，精神可，睡眠可，二便正常。言语欠流利，右侧肢体活动较前灵活。查体：右侧中枢性面舌瘫，右上肢肌力3级，右下肢肌力4级，肌张力偏低，右侧巴宾斯基征阳性。另查明，2017年3月7日，中国××人联合会给原告柳发旺办理了言语××人证。原告柳发旺正常缴纳保险费，其所依据的保险事故发生在保险期间。本院认为,原告与被告签订的人身保险合同系双方当事人真实意思表示，不违反法律、行政法规强制性规定，属有效合同。合同成立后，双方当事人均应按合同约定全面履行各自的义务。合同签订后，原告按约交纳了保险费，被告即应开始承担保险责任。本案争议的焦点为原告所患××标准，该约定是否有效。对此评判如下：首先，原告第一次于2012年3月17日入住襄城县中医院中风科住院治疗，虽当时治疗有好转，但其后又于2013年、2019再次入住襄城县中医院中风科。经检查，右侧中枢性面舌瘫，右侧肢体肌力3级，肌张力偏低，右侧巴宾斯基征阳性。根据临床医学肌力的分级标准，肌力3级为肢体可以克服地心引力，可抬起肢体，但不能抵抗外力。原告在第一次治疗后病情并未好转，而一直在恶化。且2017年3月7日，中国××人联合会给原告办理了言语××人证。其次，关于合同中约定的脑中风后遗症及“六项基本日常生活活动”相关标准。该约定属被告对其自身赔付义务的限制，其实质是对于“保险责任”范围的缩小，对“责任免除”范围的扩大。法律规定，对于免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。所谓“明确说明”，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或者口头形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果的规定。本案中，双方所签订的保险条款中关于脑中风后遗症部分，保险人并未作出足以引起投保人注意的提示，虽然原告在投保单上签字，但不能证明被告已经履行明确告知义务，并对该条款的内容作出明确说明，故该条款对原告不产生效力。同时，该条款对于该保险合同中关于脑中风后遗症的表述采用的是被告提供的格式条款，这些名词均属于专业性很强的名词，且对于这些名词的定义和范围不清楚不明确。《中华人民共和国保险法》第三十条明确规定了采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。因此依照法律规定，根据原告的就诊记录，原告的病情多处记载“中风”、“脑梗塞”、“言语不能”“脑梗塞后遗症”，上述诊断记录，足以认定原告在此期间的病情符合临床医学上关于脑中风后遗症这一专业术语的定义，故被告辩称原告达不到保险合同约定的重大××标准的理由，本院不予采信。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：被告新华人寿保险股份有限公司许昌中心支公司于本判决生效之日起十日内支付原告柳发旺保险金30000元。案件受理费550元，适用简易程序减半收取275元，由被告新华人寿保险股份有限公司许昌中心支公司负担。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。本判决为终审判决。审判员  李会娟二〇二〇年九月四日书记员  丁 浩