河南省安阳市龙安区人民法院民 事 判 决 书（2020）豫0506民初1293号原告：杨春强，男，1989年12月29日出生，汉族。委托诉讼代理人：靳文革，河南兴邺律师事务所律师。委托诉讼代理人：王奎杰，河南兴邺律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司山东省分公司，住所地济南市历下区经十路**。负责人：魏成和，职务：总经理。委托诉讼代理人：王圣刚，山东圣义律师事务所律师。原告杨春强与被告中国人寿保险股份有限公司山东省分公司（以下简称中国人寿山东分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年8月7日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告杨春强的委托诉讼代理人靳文革、王奎杰，被告中国人寿山东分公司的委托诉讼代理人王圣刚出庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告杨春强向本院提出诉讼请求：1、请求法院判决被告赔付原告残疾保险金、后续治疗费、医疗费、鉴定费等共计143059.7元；2、诉讼费由被告承担。事实和理由：原告受聘于山东显通安装有限公司（下称显通公司）担任电焊工，2019年5月18日上午，在江苏省淮安市苏淮高新热电项目汽机及输煤区域安装工程上从事铆工工作时发生意外，从高处跌落昏迷，被送往医院抢救。事故造成原告鼻骨骨折、鼻中隔骨折、桡骨骨折、膝盖韧带撕裂以及全身多处外伤等严重后果。原告因此次意外事故先后住院治疗4次，支出医疗费10万余元（该费用由投保人显通公司及工地负责人垫付，原告自负3439.7元），现在原告治疗终结，但四肢活动受限，经龙安区法院委托安阳珠泉法医临床司法鉴定所依据被告提供的《人身保险伤残评定标准》进行鉴定，原告构成九级伤残。同时鉴定后续治疗费为17000元，支出鉴定费、检查费2620元。显通公司在被告处投保有《国寿建筑工程团体意外伤害保险》及《国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险》，原告属于被保险人，事故发生在保险期间，根据《最高人民法院关于适用的解释》第二十一条第二款的规定，特向贵院提起诉讼，请求法院判决被告向原告支付相关保险理赔金，望判如所请。被告中国人寿山东分公司辩称，原告的请求不符合保险赔偿的条件，不属于保险责任事故，没有按照保险合同约定提交安监部门的事故证明，无法证明事故的真实性,应驳回原告的诉请。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织了当事人进行证据交换和质证，对原告杨春强提供的身份证复印件、被告企业信用信息打印页；保险合同、保险单；投保单位出具的用工受伤证明、工友高帆出具的杨春强工作受伤证明；原告持有的特种作业操作证；保险报案记录、保险查询电话录音；一次门诊治疗病历和四次住院病历、四次住院的出院诊断证明书；安阳珠泉法医临床司法鉴定所出具的豫安珠泉司鉴所【2019】临鉴字第412号司法鉴定意见书；鉴定费发票；住院收费票据及其分类费用清单；被告中国人寿山东分公司提交的短险定价单、投保单等证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人的陈述和本院审查认定的证据，本院认定事实如下：12019年3月27日，山东省显通安装有限公司作为投保人在被告中国人寿山东分公司投保团体意外伤害保险，项目名称苏淮高新热电项目汽机及输煤区域安装工程施工，险种名称国寿建筑工程团体意外伤害保险、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险，保险期间自2019年3月27日起至2020年3月20日止。国寿建筑工程团体意外伤害保险为每人保额600000元，国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险为每人保额60000元。国寿建筑工程团体意外伤害保险第五条保险责任第二项约定：被保险人自该意外伤害发生之日起180日内以该意外伤害导致身体残疾的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按合同约定的该被保险人的保险金额乘以该伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。当同一保险事故导致两处或两处以上伤残，本公司仅按其中一处的伤残等级给付伤残保险金，如果各处的伤残等级完全相同或最重的伤残等级所对应的伤残有两处或两处以上，本公司将该伤残等级在原基础上晋升一级（但最高晋升至第一级），并按晋升后的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。《人身保险伤残评定标准（行业标准）》约定：与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。原告杨春强于2019年5月11日进入苏淮高新热电项目汽机及输煤区域安装工程从事铆工工作，于2019年5月18日上午工作期间因从高处坠落受伤并住院。原告在淮安市第一人民医院住院期间原告支出医疗费3439.7元。2020年1月8日，安阳珠泉法医临床司法鉴定所出具豫安珠泉司鉴所【2019】临鉴字第412号司法鉴定意见书，认定杨春强桡骨小头骨折构成十级伤残，左股骨下段外侧踝撕脱骨折构成十级伤残，依据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》4.4的评定原则之规定，两处十级伤残晋升一级，最终评定为九级伤残。另评定左桡骨小头骨折内固定物取出手术费5000元，左膝关节内固定物取出手术费12000元。本院认为，山东省显通安装有限公司与被告中国人寿山东分公司签订的保险合同合法有效，双方应当按照约定履行合同义务。山东省显通安装有限公司在被告处投保有国寿建筑工程团体意外伤害保险及国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险，保险期间为2019年3月27日至2020年3月20日。原告杨春强于2019年5月18日上午在被告承保的工地工作时从高空坠落，并随即被送往当地医院就医，根据就医地点、就医时间、受伤状况，结合投保人山东省显通安装有限公司出具的证明，以及之后向保险公司报案情况，能够证明事故发生的真实性。被告辩称原告应当提供当地安监部门出具的证明证实原告在被告承包工地受伤，本院认为安监部门的证明只是证明保险事故发生的一种形式，并非认定保险事故的唯一标准，根据现有证据能够证明保险事故发生的客观真实性，故被告此辩称理由本院不予采信。根据国寿建筑工程团体意外伤害保险及国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险的约定，被告应向原告支付医疗费和残疾保险金。其中医疗费，原告提供的医疗费缴费票据显示原告支出医疗费3439.7元，【2019】临鉴字第412号司法鉴定意见书评估结论显示原告共需支出后续治疗费17000元，两项合计20439.7元，该费用不超保险合同约定的60000元，应由被告向原告支付。被告辩称医疗费用按照合同约定应当在扣除100元的免赔额后再按80%的比例进行赔付，因被告未提供证据证明该合同约定，本院不予采信。被告辩称后续治疗费用未实际发生不应支持，由于司法鉴定意见书对后续治疗费作出了明确的评估结论，该费用为必然发生的费用，为减少当事人诉累，节省诉讼资源，对后续治疗费应予以一次性解决，故对被告的该辩解理由，本院不予采纳。关于残疾保险金，根据保险条款的约定和原告的伤残等级，被告中国人寿山东公司应向原告支付的残疾保险金为保额60万元的20%，即12万元（60万元×20%）。对于被告提出的在降低保险费的前提下约定了需要提供安监部门证明后才赔偿的抗辩，本院认为，降低保费承保是顺应市场调节的结果，是保险公司在经营中的普遍做法，但是保险公司不能以降低保费为由而降低服务标准、减轻赔偿义务，或者加大被保险人、投保人的义务，且被告提供的“短险定价单”中也反映不出该降费与提供“安监部门”证明存在关联性，同时该定价单中明确：“此业务为平原一般楼宇建筑施工，风险较小，现申请保费审批”。从中可以看出，被告是在经过认真评估后认为“风险较小”，所以才降费承保。因此，被告以承保时降低了保费、发生保险事故后必须提供安监部门证明才承担赔偿责任的理由不能成立。原告要求被告赔偿其支出的鉴定费、鉴定检查费2620元，没有法律依据，本院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条,《中华人民共和国保险法》第十四条、第十九条、第二十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司山东省分公司应于本判决生效之日起十日内赔付原告杨春强残疾保险金、医疗费等共计140439.7元；二、驳回原告杨春强的其他诉讼请求。如果未按照本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3162元，减半收取即1581元，由被告中国人寿保险股份有限公司山东省分公司负担1531元，原告杨春强负担50元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省安阳市中级人民法院。审判员  曹欢庆二〇二〇年九月二十一日书记员  郭江波