广西壮族自治区柳州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）桂02民终3472号 上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司柳州市分公司，住所地广西壮族自治区柳州市中山中路37号，统一社会信用代码：9145020097317999X。 负责人：陈雪斌，该公司总经理。 委托诉讼代理人：粟光荣，广西华震律师事务所律师。 委托诉讼代理人：邹运发，广西华震（鹿寨）律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：李标祥，男，1929年8月8日出生，壮族，住广西壮族自治区合山市。 被上诉人（原审原告）：兰芳，女，1974年6月13日出生，瑶族，住广西壮族自治区融安县。 被上诉人（原审原告）：李旺旭，男，1998年4月16日出生，瑶族，住广西壮族自治区融安县。 以上三被上诉人共同委托诉讼代理人：王建强，广西桔乡律师事务所律师。 上诉人中国人民财产保险股份有限公司柳州市分公司（以下简称人保财险柳州分公司）因与被上诉人李标祥、兰芳、李旺旭意外伤害保险合同纠纷一案，不服广西壮族自治区融安县人民法院（2020）桂0224民初219号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年8月17日立案后，依法组成合议庭，于2020年9月2日组织双方当事人对本案进行了询问。上诉人人保财险柳州分公司的委托诉讼代理人邹运发，被上诉人李标祥、兰芳、李旺旭共同委托诉讼代理人王建强到庭参加询问。本案现已审理终结。 上诉人人保财险柳州分公司上诉请求：1.撤销一审判决，改判驳回李标祥、兰芳、李旺旭诉讼请求；2.本案一、二审诉讼费由李标祥、兰芳、李旺旭负担。 事实和理由： 一、李标祥、兰芳、李旺旭要求人保财险柳州分公司赔偿保险赔偿的证据不足。融安县征地拆迁和房屋征收补偿服务中心与人保财险柳州分公司签订了《团体意外伤害保险》。在签订保险合同时，人保财险柳州分公司己经将保险条款明确告知了投保人。《团体意外伤害保险》保险条款2.1条约定，在保险期内被保险人遭受意外伤害（释义见8.3)，并因该意外伤害导致身故、残疾的，保险人依照约定给付保险金；第8.3条约定，意外伤害指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。李标祥、兰芳、李旺旭要求人保财险柳州分公司按保险合同赔偿保险金，就应当提供充分的证据证实被保险人李某属于以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。本案中，李标祥、兰芳、李旺旭提供的证据为《柳州市“120”出诊记录单》、《居民死亡医学证明（推断）书》、死亡户口注销单，没有提供法医学病理解剖意见书。居民死亡医学证明（推断）书死亡原因显然属于推断，是没有确凿依据的。李标祥、兰芳、李旺旭明知李某是《团体意外伤害保险》的被保险人，完全有条件进行解剖明确死亡原因，但李标祥、兰芳、李旺旭却放弃了解剖，应当承担举证不能的法律后果。 二、人保财险柳州分公司完全有理由怀疑的被保险人死亡原因为心脑血管意外导致的死亡。从被保险人李某2019年4月17日融安县人民医院《健康体检报告》中可以证实，李某动脉硬化检测结论为动脉稍硬。该《健康体检报告》医生建议中也可以证实，动脉粥样硬化导致的冠心病和脑血栓是心脑血管疾病致残致死的主要原因，常在首次发病就有致死、致残的高风险。因此，人保财险柳州分公司有理由怀疑被保险人不符合以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害，因此不属于人保财险柳州分公司保险赔偿的范围。 综上所述，李标祥、兰芳、李旺旭完全有条件弄清楚被保险人死亡原因是外来伤害所致，还是自身疾病所致。但李标祥、兰芳、李旺旭放弃进行病理解剖，所提供的证据不能证实符合保险赔偿范围。一审判决在李标祥、兰芳、李旺旭举证不能的情况下，却将人保财险柳州分公司的合理怀疑变成人保财险柳州分公司的举证责任，是没有任何法律依据的，请求二审法院依法支持人保财险柳州分公司的上诉请求。 被上诉人李标祥、兰芳、李旺旭共同辩称，一审认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。人保财险柳州分公司提出的上诉请求没有事实和法律依据，李某作为涉案团体意外伤害保险合同约定的被保险人，其于2019年9月4日因意外摔倒导致颅脑伤致死的意外事故，依据保险合同的约定，李标祥、兰芳、李旺旭向人保财险柳州分公司报案并要求理赔，人保财险柳州分公司以李某的死亡是因动脉硬化造成而拒赔没有事实依据。李标祥、兰芳、李旺旭在一审提交的出诊记录单及死亡医学证明足以证明李某的死亡属于跌倒所伤致颅脑死亡，属于保险合同约定的意外事故，据此人保财险柳州分公司应当依照合同约定承担理赔责任。 被上诉人李标祥、兰芳、李旺旭向一审法院起诉请求：1.依法判令人保财险柳州分公司按照团体意外伤害保险保单约定履行保险责任限额范围内理赔，支付李标祥、兰芳、李旺旭意外身故保险金100000元；2.本案诉讼费由人保财险柳州分公司承担。 一审法院认定事实：李标祥、兰芳、李旺旭系死者李某的直系亲属，李标祥系李某父亲，兰芳系李某妻子，李旺旭系李某儿子。2019年9月4日，李某在融安县长安镇中心小学打篮球时不慎摔跤，不幸当场去世。家属于当场报120，融安县中医医院出诊。在医生到达事故地点时，李某已无生命迹象。随后，融安县中医医院出具了《居民死亡医学证明（推断）书》，对于李某直接死亡原因推断为：颅脑损伤。死因推断为：意外摔倒摔伤头部致颅脑损伤。死者李某生前在融安县征地拆迁和房屋征收补偿服务中心上班，其所在单位于2019年6月20日向人保财险柳州分公司投保了团体人身意外伤害保险，李某为被保险人。保险单中保障内容为：1.按照《团体意外伤害保险条款》，保障项目：意外身故、残疾给付，每人保险金额￥100000元；。保险期间为自2019年6月22日零时起至2020年6月22日二十四时止。李某出险后，李标祥、兰芳、李旺旭向人保财险柳州分公司报案，但人保财险柳州分公司认为李某的死亡时间属于保险责任免责的范围，故不予赔付。因此李标祥、兰芳、李旺旭诉至该院，提出上述所列诉讼请求。 本案在审理过程中，人保财险柳州分公司申请调取李某生前在融安县人民医院及融安县中医医院2016年1月至2019年9月的体检记录以及既往病例。该院依申请向以上两个医院调取了相关证据，结果显示，李某生前在融安县中医医院无既往病例及体检记录，在融安县人民医院无既往病例，有2019年4月17日在融安县人民医院体检病例一份，经双方质证，李标祥、兰芳、李旺旭对以上证据均无异议，人保财险柳州分公司提出李某2019年4月17日体检记录结果显示李某动脉稍硬，说明其本身疾病动脉稍硬与其死亡有直接因果关系，认为李某的死亡是自身疾病所导致，不属于保险条款约定的保险范围。 一审法院认为，根据《最高人民法院关于适用的解释》第九十条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果”规定，本案中，李标祥、兰芳、李旺旭就李某的死亡提交了融安县中医医院出具的出诊记录单、居民死亡医学证明（推断）书等证据，现有证据并不能排除其跌倒所受颅脑损伤与其死亡结果之间的因果关系。人保财险柳州分公司请求法院调取李某生前病例及体检病例，并未发现李某生前患有其他重大疾病，对于人保财险柳州分公司提出的李某动脉稍硬与其死亡的直接的因果关系的主张，该观点并无证据可证实，故该院不予采纳。人保财险柳州分公司称李某的死亡不属于意外伤害死亡的范围，其未向该院提供证据予以证明，故该院不予采纳其观点。从现有证据来看，李某的死亡符合合同条款中的意外身故，故人保财险柳州分公司应当承担保险责任。综上所述，融安县征地拆迁和房屋征收补偿服务中心与人保财险柳州分公司签订的保险合同系双方真实意思表示，未违反法律及其他禁止性规定，保险合同依法成立并有效。李某作为合同的被保险人，其在打篮球时不幸摔倒死亡，该事故发生在保险合同期间，按照合同约定，意外身故保险金为100000元，人保财险柳州分公司应当按合同约定履行保险金的赔付责任。 综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十三条、第十四条、第四十二条，《中华人民共和国继承法》第十条第一款，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，一审法院判决如下：人保财险柳州分公司应当向李标祥、兰芳、李旺旭支付李某意外身故保险金100000元。 本院二审期间，上诉人人保财险柳州分公司、被上诉人李标祥、兰芳、李旺旭均未向本院提交新的证据，亦均未对一审法院已查明的事实提出异议。 据此，一审法院查明的事实属实，本院依法予以确认。 本院认为，融安县征地拆迁和房屋征收补偿服务中心作为投保人与人保财险柳州分公司作为保险人签订的保险单号为PEAC201945220000000262的《团体意外伤害保险合同》，约定李某等87人为被保险人，系双方的真实意思表示，未违反法律法规的禁止性规定，保险合同关系成立并生效，双方应按照合同约定全面履行各自的义务。综合诉辩双方的意见，本案的争议焦点为：人保财险柳州分公司是否应当向李标祥、兰芳、李旺旭支付保险金100000元？ 关于本案争议焦点，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定：“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。”本案中，如前文所述，涉案保险合同关系成立并有效，人保财险柳州分公司系保险人，李某作为被保险人，其家属李标祥、兰芳、李旺旭依据涉案保险合同的约定，以李某的死亡原因属于意外事故为由，要求人保财险柳州分公司按照合同约定支付保险金100000元。人保财险柳州分公司辩称李标祥、兰芳、李旺旭提交的证据不足以证明李某死于意外事故，需要解剖明确死亡原因，及依据李某在融安县人民医院《健康体检报告》，李某有死于自身心脑血管疾病的可能，从而拒绝向李标祥、兰芳、李旺旭支付保险金100000元。本院认为，首先，依据《中华人民共和国保险法》第二十三条“保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。”的规定，人保财险柳州分公司在收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，有及时核定的义务，人保财险柳州分公司在二审中主张李标祥、兰芳、李旺旭在本案一审诉讼前并未及时向人保财险柳州分公司报案及申请理赔，其是在收到一审起诉状时才知晓李某死亡的事实。但结合全案证据，李标祥、兰芳、李旺旭在一审提交的《保险赔案原始单据粘贴单》两份，人保财险柳州分公司对上述证据的真实性予以认可，但从上述证据的内容来看，该证据应属于人保财险柳州分公司的内部材料，李标祥、兰芳、李旺旭在一审立案时已经拥有《保险赔案原始单据粘贴单》，证明人保财险柳州分公司在一审立案前已经获知被保险人李某死亡及李标祥、兰芳、李旺旭向其主张理赔的事实，其主张在收到一审起诉状时才知晓李某死亡的事实存在不实陈述，违背诚实信用的原则，本院对其上述主张不予采信。依据前述法律规定，保险人人保财险柳州分公司存在未及时核定涉案保险事故理赔事宜的情形，其提出李标祥、兰芳、李旺旭未及时对李某尸体进行解剖，以确定李某死亡原因，应承担举证不能的不利后果的主张缺乏事实与法律依据，本院不予采信。其次，综合全案证据，李标祥、兰芳、李旺旭就李某死亡属于涉案保险合同约定的意外事故提交了《柳州市“120”出诊记录单》、《居民死亡医学证明（推断）书》，已完成了初步的举证责任，且一审法院对出具《居民死亡医学证明（推断）书》的医生亦做了谈话笔录，确认李某的死亡原因为颅脑损伤致死。人保财险柳州分公司虽主张李某死于自身心脑血管疾病，但并未提供有效证据予以佐证，应当承担举证不能的不利后果，人保财险柳州分公司的上述主张缺乏事实依据，本院不予支持。综上，被保险人李某的死亡属涉案保险合同约定的意外身故，依据涉案保险合同的约定，人保财险柳州分公司应向李标祥、兰芳、李旺旭支付保险金100000元。 综上所述，上诉人人保财险柳州分公司上诉请求不成立，应予驳回；一审法院认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费2300元（上诉人中国人民财产保险股份有限公司柳州市分公司已预交），由上诉人中国人民财产保险股份有限公司柳州市分公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 周慧冰 审 判 员 丘洪兵 审 判 员 彭 霞 二〇二〇年九月二十一日 法官助理 童 迪 书 记 员 谭惠之