北京市第一中级人民法院民 事 判 决 书（2020）京01民终5914号上诉人（原审原告）：关山，男，1994年4月9日出生，住北京市海淀区。委托诉讼代理人：王长江，北京市朝阳区孙河乡法律服务所法律服务工作者。上诉人（原审被告）：北京三博脑科医院有限公司【原首医大三博脑科医院（北京）有限公司】，住所地北京市海淀区。法定代表人：**，董事长。委托诉讼代理人：李亚玲，女，该单位医患办主任。委托诉讼代理人：李利超，北京市律理律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：首都医科大学附属复兴医院，住所地北京市西城区。法定代表人：刘云军，院长。委托诉讼代理人：张潇，男，该单位医患办职员。上诉人关山、上诉人北京三博脑科医院有限公司（以下简称三博脑科医院）因与被上诉人首都医科大学附属复兴医院（以下简称复兴医院）医疗损害责任纠纷一案，均不服北京市海淀区人民法院（2019）京0108民初44027号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年8月6日立案后，依法组成合议庭，因符合《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条之规定，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。关山上诉请求：撤销一审法院判决，依法改判支持关山的一审诉讼请求，并判令复兴医院对一审诉请承担连带赔偿责任。事实和理由：1.因三博脑科医院的治疗过错责任致患者关某成死亡，该医院应承担30%的赔偿责任。2018年12月22日，关某成入住三博脑科医院治疗期间，医护工作人员态度消极，怠于实施相应医疗措施。2018年12月28日一天，未给关某成进行积极的治疗，导致患者病情加重，2019年1月10日，患者因上述原因抢救无效死亡。2.医疗行为是否存在过错，在过错与损害结果中的参与度（原因力大小）确定过错责任和赔偿责任。关某成的死亡与三博脑科医院怠于治疗有直接关联，其过错责任不属于“轻微原因”和“轻微责任”。事实证明28日一天未对患者进行治疗，足见问题之严重，8%的比例显失公平。复兴医院的诊疗行为亦存在过错。三博脑科医院针对关山的上诉请求和理由辩称，不同意一审法院判决，不同意关山的上诉请求和理由。复兴医院针对关山的上诉请求和理由辩称，同意一审法院判决，不同意关山的上诉请求和理由。三博脑科医院上诉请求：撤销一审法院判决，依法改判驳回关山的一审全部诉讼请求。事实与理由：一审法院判决三博脑科医院承担8%的赔偿责任比例，认定事实不清。本案鉴定意见认为三博脑科医院不足之处在于药物调整过程中，对患者观察和处置不够周密，未尽到必要的注意义务之医疗过错，然而患者所患疾病不典型，病情变化突然且难以得到有效控制，患者疾病的隐蔽性、无法预测性、发展迅速是患者死亡根本原因，对此鉴定意见也予以确认。患者死亡是因2018年12月29日中午突发危象的自然转归，鉴定意见所认为的过错是在药物调整过程中观察处置不够周密，该不足与“突发危象”之间因果关系无法确定。鉴定意见却认为不足与患者死亡之间有因果关系，前后矛盾，毫无科学依据。一审法院未对过错与因果关系进行判断，完全依据鉴定意见进行审判，认定事实不清。后三博脑科医院在二审审理期间放弃部分上诉请求，仅要求改判减少赔偿1万元。关山针对三博脑科医院的上诉请求和理由辩称，不同意一审法院判决，不同意三博脑科医院的上诉请求和理由。三博脑科医院于2018年12月28日一天未给关某成进行积极的治疗，关某成的死亡与该日诊疗行为的欠缺具有关联性。复兴医院针对三博脑科医院的上诉请求和理由述称，同意一审法院判决，同意三博脑科医院的上诉请求和理由。关山向一审法院起诉请求：1.判令三博脑科医院赔偿关山医疗费55439.19元、住院伙食补助费1900元、营养费450元、护理费2850元、误工费2850元、死亡赔偿金1476980元、丧葬费55572元、精神抚慰金10万元、鉴定费2万元、家属处理丧葬事宜产生的误工费1050元、交通费1000元、尸检费用2万元，共计1738091.2元；轻微原因力，要求对方承担30%的赔偿责任，分责后主张：521427.36元；2.诉讼费由三博脑科医院承担。一审法院认定事实:关山与关某成系父子关系。2018年12月22日，关某成因病入住三博脑科医院治疗。2018年12月31日，经关某成家属要求，关某成被转至复兴医院ICU进一步诊治。2019年1月10日，关某成经复兴医院抢救无效死亡。关某成在三博脑科医院住院治疗期间，花费医疗费13488.5元，在复兴医院住院治疗期间个人花费医疗费41950.69元。2019年1月15日，复兴医院委托北京市尸检中心对关某成进行尸检。2019年3月11日，北京市尸检中心出具《尸体解剖报告书》，结论为：患者因休克、DIC及多器官功能衰竭而死亡。尸检期间，关山支付尸检费用2万元。本案诉讼中，经关山申请，法院委托北京民生物证科学司法鉴定所对三博脑科医院、复兴医院在对关某成的诊疗行为是否存在过错，如有过错，过错与损害结果是否有因果关系，在过错与损害结果中的参与度（原因力大小）是多少进行鉴定。2019年12月4日，北京民生物证科学司法鉴定所出具京民司鉴[2019]临鉴字第××号《司法鉴定意见书》，其中第五项“分析说明”注明：“……（二）2、医疗过错和因果关系分析，1）患者2018年12月22日入院前反复就诊于外院，并被诊断为,‘帕金森病’，并服用美多巴、金刚烷等药物控制病情。尸检报告显示检出α–Synuclein阳性包涵体，形态符合帕金森病。据此可认为患者患有帕金森病。但由于帕金森病临床表现的复杂性和多样性，本案患者临床症状，特别是肌张力不高，确与常见帕金森病不完全相符，且服用多种抗帕金森药物治疗疗效不佳。针对患者临床表现实际情况，医方通过调整药物进行鉴别诊断和相应治疗并无不当。2)患者病理学尸检报告所诊断的死亡原因为‘因休克、DIC及多器官功能衰竭而死亡’。其中‘多器官功能衰竭’是对患者生物学死亡原因的最终描述。由此为终点逆向分析推导，可形成如下关联：多器官功能衰竭←休克和DIC←持续昏迷、卧床、肺部感染←缺血缺氧性脑病←呼吸、心跳停止（经抢救复苏）←2018年12月29日中午突发危象。患者12月29日中午突发危象的原因，依据鉴定材料中患者的医疗资料和病理学尸检资料，目前尚难以作出确切地解释。依据患者的体温变化态势图，可排除急性感染所致高热。依据尸检报告，也可排除横纹肌溶解所致。对已有的鉴定材料并结合患者的医疗过程进行综合分析，可认为与5-羟色胺综合征（5-HT综合征／恶性综合征）有关。①患者住院期间使用了多种抗精神病药物，且在2018年12月26日-28日期间进行了多种药物的停用或减量调整，具有诱发5-HT综合征的可能。②患者2018年12月29日上午因吐出未消化药末后，予以补服枸橼酸坦度螺酮片(5mg)。因无法准确判定患者吐出的药量，致使补服的药物和已服用吸收或吐后残存药物的叠加，也具有诱发5-HT综合征的可能。③患者2018年12月29日中午突发高热、神志朦胧、瞳孔散大、尿少、末梢循环不佳等危象，其临床症状表现与5-HT综合征相似。综上分析，医方在对患者药物调整的过程中，对患者的病情变化观察和处置不够周密，存在未尽到必要的注意义务之医疗过错。综上所述，考虑到①患者原发疾病疑难复杂，症状不典型，难以在短期内做出准确诊断，其自身疾病的恶化转归是导致其死亡的主要原因；②患者病情变化突然，突发高热，短时间内难以得到有效控制；③患者突发急症后，医方进行了积极救治等因素。综合分析认为，医方诊疗活动中存在未尽到必要注意义务之过错，在患者死亡损害后果中的原因力大小，可鉴定为‘轻微原因’。3、关于复兴医院，患者于2018年12月31日以‘高热3天，持续无尿12小时’转入复兴医院，入院时已呈昏迷状。复兴医院予以机械通气，广谱、联合抗生素方案控制感染，持续CVVH（持续静脉—静脉血液滤过），保肝等对症治疗。2019年1月10日0:44患者心电监护示直线、双侧瞳孔散大固定，紧急给予心肺复苏后患者心电活动未恢复，宣告临床死亡。在对患者关某成的诊疗过程中，复兴医院履行了相应医疗义务，诊疗行为基本符合诊疗规范，未查见存在过错”;第六项“鉴定意见”为：1、三博脑科医院在对患者关某成的诊疗过程中存在未尽到必要的注意义务之医疗过错。该过错在患者死亡损害后果中的原因力大小，鉴定为“轻微原因”。2、未查见复兴医院的诊疗行为存在过错。关山对鉴定机构出具的鉴定报告提出异议，坚持主张三博脑科医院应当承担30%的过错责任。三博脑科医院认为患者病情变化的无法预测性、隐蔽性、极快的多器官衰竭是患者最终死亡的决定性原因，医生的专业能力和积极抢救只能发挥较小的作用，鉴定机构据此认定其未尽到必要注意义务之医疗过错，并承担轻微责任，过于责备。复兴医院认可鉴定报告，未提出异议。本案审理中，关山就诉讼请求提交死亡证明、独生子女证、尸检报告及发票、医院病历、医疗费发票、户口本等材料予以证明。三博脑科医院对关山提交证据的真实性未提出异议，但对关山主张赔偿的比例及范围提出异议，不同意赔偿。复兴医院对关山提交证据的真实性没有异议，但以其院并无过错为由，不同意承担赔偿责任。经释明，三博脑科医院就答辩及质证意见，未提供相关证据。关山就其诉讼请求，未提供其他相关证据。一审法院认为，公民的合法权益受法律保护。当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。根据鉴定机构出具的鉴定意见书及相关分析说明，三博脑科医院在对关某成的诊疗过程中存在未尽到必要的注意义务之医疗过错，该过错在关某成的死亡损害后果中的原因力大小为轻微责任，复兴医院的诊疗行为未见存在过错。鉴定机构出具的鉴定意见及分析说明符合鉴定规范要求，鉴定结论合法有效，法院予以采信。三博脑科医院对鉴定机构出具的鉴定意见提出异议，不同意承担相应过错赔偿责任，未提供确实、充分的证据，法院不予采信。关山主张三博脑科医院应承担30%的赔偿责任，与查明事实不符，法院亦不予采信。根据本案查明事实，法院确定三博脑科医院应承担的赔偿责任比例为8%，复兴医院不承担赔偿责任。现关山作为关某成的合法继承人起诉主张三博脑科医院赔偿医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、误工费、死亡赔偿金、丧葬费、精神抚慰金、家属处理丧葬事宜产生的误工费、交通费、尸检费，请求合理，法院不持异议，但因关山主张赔偿的金额明显过高，且关山并未就其主张赔偿的部分项目提供充分证据予以证明，故法院将酌情判处三博脑科医院应当赔偿的具体金额。关于关山起诉主张三博脑科医院赔偿鉴定费之请求，因该项费用属于本案诉讼费的范围，故法院不在判决主文中予以处理。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决：一、首医大三博脑科医院（北京）有限公司于本判决生效后七日内赔偿关山医疗费四千四百三十五元一角三分、住院伙食补助费七十六元、死亡赔偿金十一万八千一百五十八元四角、营养费三十六元、护理费一百零八元、误工费二百二十八元、丧葬费四千四百四十六元、交通费四十元、精神抚慰金四千元、尸检费一千六百元，家属处理丧葬事宜的误工费八十四元;上述费用共计十三万三千二百一十一元五角三分。二、驳回关山其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行上述给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。二审中，当事人没有提交新证据。本院经审理查明，本案各方当事人对一审法院核定的关山的各项损失项目及金额均无异议，关山及三博脑科医院仅对是否应承担责任以及责任比例上诉异议。本院另查，首医大三博脑科医院（北京）有限公司于2020年8月7日经北京市海淀区市场监督管理局核准，名称变更为北京三博脑科医院有限公司。一审法院查明的事实属实，本院予以确认。本院认为，本案二审争议的焦点问题主要在于三博脑科医院是否应当承担赔偿责任以及责任比例的核定。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。三博脑科医院虽然主张不应当承担责任，但根据鉴定意见，三博脑科医院在对患者关某成的诊疗过程中存在未尽到必要的注意义务之医疗过错。该过错在患者死亡损害后果中的原因力大小，鉴定为“轻微原因”。三博脑科医院并未提交有效证据足以推翻鉴定意见，故应承担相应赔偿责任。对于责任比例，关山主张三博脑科医院应承担30%责任，亦未提供有效证据予以证明。根据三博脑科医院提供的病历资料，其在长期医嘱单上载明的部分用药处方在2018年12月28日并未停止，当日亦有体温和脉搏的观察和记录。因此，关山主张三博脑科医院于2018年12月28日无任何诊疗措施欠缺充分的事实依据，本院不予采信。本案中，关某成的病症疑难复杂且不典型，其死亡原因主要系因自身疾病的恶化转归，三博脑科医院的诊疗过失仅构成轻微责任，故一审法院在鉴定给出的专业原因力评价范围内，结合本案实际案情酌定三博脑科医院承担8%的赔偿责任比例并无明显不当，本院对此责任比例予以维持。三博脑科医院上诉要求减轻赔偿1万元欠缺相应的事实及法律依据，本院不予采信。综上所述，关山、三博脑科医院的上诉请求均不能成立，依法均应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确。但因三博脑科医院于一审审理结束后名称发生变更，故本院依法对一审判决主文予以变更。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、维持北京市海淀区人民法院（2019）京0108民初44027号民事判决第二项；二、变更北京市海淀区人民法院（2019）京0108民初44027号民事判决第一项为：北京三博脑科医院有限公司于本判决生效后七日内赔偿关山医疗费四千四百三十五元一角三分、住院伙食补助费七十六元、死亡赔偿金十一万八千一百五十八元四角、营养费三十六元、护理费一百零八元、误工费二百二十八元、丧葬费四千四百四十六元、交通费四十元、精神抚慰金四千元、尸检费一千六百元，家属处理丧葬事宜的误工费八十四元;上述费用共计十三万三千二百一十一元五角三分；三、驳回关山的上诉请求。四、驳回北京三博脑科医院有限公司的上诉请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件鉴定费20000元，由关山负担18400百元（已交纳）；由北京三博脑科医院有限公司负担1600元（于本判决生效后七日内交纳）。一审案件受理费9014元，由关山负担6050元（已交纳593元，余款5457元于本判决生效后七日内交纳）;由北京三博脑科医院有限公司负担2964元（于本判决生效后七日内交纳）。二审案件受理费7148元，由关山负担7123元（已交纳）；由北京三博脑科医院有限公司负担25元（已交纳）。本判决为终审判决。审 判 长 张永钢审 判 员 陈 伟审 判 员 丁少芃二〇二〇年九月二十四日法官助理 鞠 伟书 记 员 谢冰伦书 记 员 姜雨蕾