上海市第一中级人民法院民 事 判 决 书（2020）沪01民终7549号上诉人（原审原告）：徐梦月，女，1953年1月23日出生，汉族，户籍地上海市黄浦区。上诉人（原审原告）：徐梦华，女，1957年9月11日出生，汉族，住上海市浦东新区。两上诉人共同委托诉讼代理人：唐建立，上海市海达律师事务所律师。两上诉人共同委托诉讼代理人：刘醒，上海市海达律师事务所律师。上诉人（原审原告）：汪梦鹃，女，1955年6月6日出生，汉族，住上海市黄浦区。委托诉讼代理人：史少铭（系汪梦鹃配偶），住同汪梦鹃。被上诉人（原审被告）：复旦大学附属中山医院，住所地上海市徐汇区医学院路**。法定代表人：樊嘉，院长。委托诉讼代理人：杨捷，该医院工作人员。委托诉讼代理人：郑俊，上海市远东律师事务所律师。上诉人徐梦月、徐梦华、汪梦鹃（以下简称徐梦月等三人）因与被上诉人复旦大学附属中山医院（以下简称中山医院）医疗损害责任纠纷一案，不服上海市徐汇区人民法院（2019）沪0104民初23085号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年7月16日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。徐梦月等三人上诉请求：撤销原判，改判支持其一审时提出的全部诉讼请求。事实与理由：2016年8月19日病史记录中载明的“建议行胸腔穿刺引流术缓解症状，家属表示不考虑胸穿”的内容不真实，家属并未拒绝做胸穿，患者徐某在住进病房后出现胸腔积液并发症，但医方拒绝给徐某进行胸液穿刺引流，放任徐某因呼吸窒息死亡，医院应当承担相应的赔偿责任。此外申请重新鉴定，并根据重新鉴定的结果确定医院的赔偿责任。中山医院辩称，徐梦月等三人所主张医院是否存在诊疗过错的问题，鉴定意见已经作了分析说明，具有证明效力，不同意进行重新鉴定。此外，是否进行胸腔穿刺引流术缓解患者的症状需要根据患者临床状况决定，病史记载在徐某入院时可以进行胸液穿刺时家属予以拒绝，由于病患已属XX状态，胸腔积液的引流可以暂时改善患者的呼吸困难，但不能改变疾病的进程，患者的死亡是疾病发展的转归所致，与医院的诊疗行为不具有因果关系，不同意徐梦月等三人的意见，要求维持原判。徐梦月等三人向一审法院起诉请求：判令中山医院按30%的比例赔偿医疗费19,520.19元、住院伙食补助费400元、死亡赔偿金340,170元、精神损害抚慰金270,000元、丧葬费39,022.50元、交通费640元、律师代理费35,000元，合计211,425.80元。一审法院查明事实：汪某（1968年7月14日报死亡）系徐某的配偶，徐梦月、汪梦鹃、徐梦华为两人子女。夏某系徐某的母亲（1979年6月6日报死亡），户籍信息登记为丧偶。徐某因咳嗽胸闷3月加重10天，于2015年5月13日入住上海市肺科医院，诊断：左侧胸腔积液性质待查、肺部感染，有高血压病史。入院后予胸腔闭式引流、抗感染、止咳、化痰对症支持等治疗，症状较前好转，于2015年5月19日出院，出院诊断左肺阴影：MT（XX）可能、肺部感染。徐某因反复胸水10月，于2015年7月3日入住上海市胸科医院（以下简称胸科医院）。胸水病理及酶标检查结论：符合XX、肺源性。同月7日出院，诊断XX。2016年8月18日，徐某因气急4天，伴胸闷、大汗入住中山医院（内科急诊）。CT（胸部平扫）放射学诊断：两侧大量胸水伴两肺不张，两肺多发渗出，左肺上叶肿块；心包稍增厚，冠脉钙化；少量腹水。8月19日10:59病史记录，目前鼻导管吸氧，诉气急胸闷有所好转。予以化痰治疗，建议行胸腔穿刺引流术缓解症状，家属表示不考虑胸穿。11:47（呼吸科会诊记录），昨入院时不吸氧SP0279%；白蛋白28g/L（参考范围35-55g/L）。血浆PH值7.42（参考范围7.35-7.45）；血二氧化碳分压53.30mmHg（参考范围35-45mmHg）；血氧分压101.0mmHg（参考范围：80-100mmHg）；血氧饱和度98.3%（吸氧中）。诊断XX、呼吸衰竭、低蛋白血症。治疗方案：吸氧维持SP02≧90%，纠正低蛋白血症、利尿、随访胸水彩超、必要时胸腔穿刺引流；随访D-二聚体，必要时CTPA除外肺栓塞。8月22日徐某转入该院呼吸内科病区，予吸氧、心电监护、抗感染、平喘、利尿脱水、营养支持等。8月25日10:39记录，今上午感气急、咳嗽、头晕，复查ECG示窦性心律，频发房早，短阵房速，完全性右束支传导阻滞，QRS电轴右偏。8月29日10:57化验氨基末端利钠肽前体：3467.0pg/ml（参考范围0-300pg/ml）；血红蛋白81g/L（参考范围115-150g/L）；中性粒细胞百分比78.9%（参考范围：40-75%）；总蛋白55g/L（参考范围65-85g/L）；白蛋白31g/L；高敏C反应蛋白42.4mg/L（参考范围0.0-3.0mg/L）。8月31日16:24床旁超声示心包腔内少量积液，有大量胸水、有心包积液、血白蛋白低、进食少，和家属沟通后决定输白蛋白支持治疗。9月2日4:59记录，昨应用白蛋白后尿量减少，予以利尿并观察。10:54记录，目前胸闷与XX胸腔积液及心功能不全有关，嘱麝香救心丸含化，利尿治疗可减轻心负荷。9月3日急查电解质示钠142mmo1/L（参考范围137-147mmol/L）；钾3.5mmo/L（参考范围3.5-5.3mmo1/L）；氯96mmol/L（参考范围99-110mmol/L）；二氧化碳＞40mmol/L（参考范围23-29mmol/L）。继续给予氯化钾口服。9月7日16:08徐某病情危重，精神萎靡，反复出现胸闷、憋气加重，大流量吸氧下仍时有血氧饱和度降至90%以下，进食少。病情危重，随时可能病情恶化，以加强支持治疗为主，胸腔穿刺风险极大，但家属强烈要求胸腔穿刺置管引流，预约明日介入B超下胸腔穿刺。9月8日22:01抢救记录，家属于7:45左右给徐某喂食后其突然出现憋喘，血氧饱和度降至80%左右。予徐某坐位，观察口内无食物残渣，给予加大氧流量并更换面罩吸氧，血氧饱和度持续不升，予多巴胺、无创呼吸机辅助通气并两路加压吸氧，尼可刹米、碳酸氢钠。后续抢救予肾上腺素、异丙肾上腺素、阿托品、呼二联、心三联、胸外按压等治疗。21:56心电图呈一直线，宣告徐某临床死亡。死亡原因：原发性XX（XX伴恶性胸腔积液）、心功能不全，Ⅱ型呼吸衰竭、呼吸心跳骤停。徐某治疗期间产生医疗费合计19,520.23元（含遵医嘱外购药品费485元），其中急诊医疗费由医疗保险基金附加支付2,368.72元，住院医疗费由医疗保险基金统筹支付13,016.57元，实际支出4,134.94元。上海市黄浦区医学会经鉴定，出具鉴定意见分析认为：（1）患者入住中山医院已属XX状态，胸腔积液的引流可以暂时改善患者的呼吸困难，但不能改变疾病的进程，患者死亡系XX的自然病程，医方在诊疗原则上符合医疗常规。但是在减轻患者病痛和考虑家属意愿上尚可改进。（2）医方针对患者有心功能不全，低蛋白血症的病情，给予白蛋白、利尿等处理，并无不妥。（3）医方在与家属沟通方面存在不足，病程记录不够完善，但患者的死亡是疾病发展的转归所致。据此认定：本例不属于对患者人身的医疗损害。徐梦月等三人支付鉴定费3,500元。徐梦月等三人不服申请再次鉴定。上海市医学会经鉴定，出具鉴定意见分析认为：（1）患者高龄，入院时为XX，恶性胸腔积液，低蛋白血症、恶液质，且有高血压、冠心病史多年，病情危重，有胸腔穿刺相对禁忌，且胸腔穿刺引流无法改变其病程转归，并有可能导致低蛋白血症加重、血电解质紊乱等严重并发症。（2）患者存在低白蛋白血症、多浆膜腔积液，有应用人血白蛋白和利尿剂的指证。但医方在诊疗活动中与患方有效沟通不够，病历书写不够严谨。据此认定：（1）本例不属于对患者人身的医疗损害。（2）中山医院在医疗活动中存在与患方有效沟通不够、病历书写不够严谨的不足，但与患者徐某的死亡不存在因果关系。徐梦月等三人支付鉴定费3,500元。徐梦月等三人为诉讼支付律师代理费35,000元。一审中，徐梦月等三人认为两级医学会仍有少于半数的鉴定专家依据病历事实，表决认为构成医疗损害，并在鉴定会上当场指出中山医院医生在有指征和医嘱应抽取胸水的情形下却因疏忽仍未予执行的过错，故申请调取鉴定录音及专家名单、签名并要求鉴定人出庭。因新冠肺炎疫情，相关诉讼活动不能正常进行，一审法院于2020年5月11日至上海市医学会查阅了五位专家的重新鉴定合议意见，其中四位专家认为本例不属于对患者人身的医疗损害，但中山医院在医疗活动中存在沟通告知及文字记录的不足；另一位专家仅认为本例不属于对患者人身的医疗损害。鉴于上海市医学会关于本案不构成医疗损害的鉴定意见系专家一致达成，且两级医学会已就鉴定意见作出明确的分析说明，故徐梦月等三人的上述申请事项缺乏事实基础，不予准许。一审法院认为，医疗机构在对患者实施诊疗过程中存在过错，且其过错与患者的损害后果之间存在因果关系的，方须承担医疗损害侵权赔偿责任。鉴于医疗技术的复杂性、医疗活动的专业性，医疗纠纷中医疗机构有无过错需借助专业、权威的机构进行鉴定。两级医学会经鉴定，均确定中山医院在诊疗活动中对徐某不构成医疗损害，虽有一定不足但与徐某的死亡后果并无因果关系；该结论已充分考虑到医疗过程中的具体情况，予以采纳。徐梦月等三人虽仍持有异议，但所主张理由仅是个人见解，并无科学、客观、中立的证据加以证明；由此所提出的诉讼请求，缺乏事实和法律依据，均难以支持。鉴定费7,000元，因属诉讼费用范畴，依法由法院决定。判决：驳回徐梦月等三人的全部诉讼请求。案件受理费减半收取计2,235.70元，由徐梦月等三人共同负担；鉴定费7,000元，由徐梦月等三人共同负担3,500元，中山医院负担3,500元。经审理查明，一审法院认定事实无误，本院予以确认。二审中，双方当事人未提供新的证据。本院认为：本案系医疗损害责任纠纷，医疗损害侵权责任的构成要件有四个：一是医疗机构和医务人员的诊疗行为，二是患者的损害，三是诊疗行为与损害后果之间的因果关系，四是医疗机构及其医务人员的过错。鉴于医疗活动的专业性和特殊性，涉及医学领域的专门知识和科学技术，法院通常无法自行直接作出判断，而需要委托专业机构对医疗行为有无过错、损害后果及因果关系、医疗过错行为在医疗损害后果中的原因力大小等进行鉴定，并以鉴定机构出具的鉴定意见为重要参考。本案中，上海市黄浦区医学会、上海市医学会对涉案纠纷进行了医疗损害鉴定，均认为不属于对患者人身的医疗损害。上海市医学会在分析意见中认为患者高龄，入院时为XX，恶性胸腔积液，低蛋白血症、恶液质，且有高血压、冠心病史多年，病情危重，有胸腔穿刺相对禁忌，且胸腔穿刺引流无法改变其病程转归，并有可能导致低蛋白血症加重、血电解质紊乱等严重并发症。上述鉴定意见系由专业机构依法作出，具有较强的证明力，徐梦月等三人提出的上诉理由缺乏充分的证据证明，且不足以反驳上述鉴定意见的客观性和权威性，徐梦月等三人提出重新鉴定的意见，本院不予采纳。一审法院考虑到医院存在病史记录不规范的行为，判令医院承担相应鉴定费用，中山医院对此未提出异议，本院予以确认。综上所述，徐梦月等三人的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4,471.40元，由上诉人徐梦月、徐梦华、汪梦鹃负担。本判决为终审判决。审判长  任明艳审判员  沙茹萍审判员  刘 江二〇二〇年九月二十一日书记员  庄人杰附：相关法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；……