四川省宜宾市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川15民终2060号 上诉人（原审被告）：中华联合财产保险股份有限公司四川分公司。住所地：四川省成都市武侯区科华南路2号。 负责人：唐祯林，经理。 委托诉讼代理人：刘涛，广东德纳（成都）律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：梁琴，女，1973年2月出生，汉族，住四川省高县。 委托诉讼代理人：廖云华，宜宾市翠屏区李端法律服务所法律工作者。 上诉人中华联合财产保险股份有限公司四川分公司（以下简称联合财保四川分公司）因与被上诉人梁琴意外伤害保险合同纠纷一案，不服四川省宜宾市翠屏区人民法院（2020）川1502民初1061号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年9月21日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理，现已审理终结。 联合财保四川分公司上诉请求：1.撤销四川省宜宾市翠屏区人民法院（2020）川1502民初1061号民事判决或依法改判；2.二审案件受理费由梁琴负担。事实和理由：1.李焕宣投保《建筑工程施工人员团体意外伤害保险B型（2014版）》，投保单中特别约定，被保险人在建筑工地发生意外事故导致死亡或残疾，申请赔付金额在10000以上的，理赔时应提供建筑安全监管部门出具的事故证明，也明确了评残标准和赔付标准，李焕宣订立保险合同时没有亲自签字或盖章，但其已经交纳保险费，视为对代签字或者盖章行为的追认，保险合同对李焕宣生效；2.特别约定中明确说明足以引起投保人注意，对保险合同中免除保险人责任的条款，已经以足以引起投保人注意的文字、字体或者其他明显标志作出提示，应当认定保险公司履行了提示义务；3.一审判决混淆了保险责任条款与责任免除条款，将本案保险合同之保险责任条款套用关于责任免除条款的相关法律规定，属适用法律错误；4.在被保险人仅为九级伤残的情况下，判决保险人按照意外伤害保险金额（最高限额）向被保险人支付残疾保险金，无事实和法律依据，且严重违背合同法的公平原则和保险法的损失补偿原则。 梁琴辩称，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条、第十三条的规定，提供的格式合同没有履行告知义务的，对减轻或者免除责任条款的内容部分无效，本案争议焦点即联合财保四川分公司没有履行如实告知义务。保险合同中明确保险限额30万元，并没有提到是针对一级伤残还是十级伤残的赔付。请求驳回上诉，维持原判。 梁琴向一审法院起诉请求：1.判令联合财保四川分公司支付梁琴保险金300000元；2.本案诉讼费由联合财保四川分公司负担。 一审法院认定事实如下：2018年6月5日，案外人（投保人）李焕宣在联合财保四川分公司投保了《建筑工程施工人员团体意外伤害保险Ｂ型（2014版）》，保险单载明：投保人李焕宣；工程名称郑玉兰私人建房；地址四川省宜宾市翠屏区；面积390平方米；被保险人共50人；保险责任意外伤害，每人保额300000元；意外医疗每人保额30000元；保险费2000元；保险期间2018年6月7日0时起至2018年12月5日24时止。特别约定：1.本保单适用条款为《建筑工程施工人员团体意外伤害保险Ｂ型（2014年版）》;……4.被保险人在建筑工地发生意外事故导致死亡或残疾，申请赔付金额在10000元以上的，理赔时应提供建筑安全监管部门出具的事故证明。《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险投保单》背面保险人声明处载明：“投保人兹声明如下：贵公司已提供了保险条款，本人已认真阅读条款及投保单上‘客户投保须知’的各项内容，对保险条款（特别是保险责任和责任免除部分内容）、贵公司业务人员的相关说明已经了解并完全接受，尤其明白签章确认的意义、贵公司承担保险责任以保险合同进入保险期限和投保人缴纳保险费为前提等，没有异议，自愿投保。”投保人签名（章）处有“李焕宣”的签名。 2018年10月20日下午，梁琴在修建李焕宣承建的郑玉兰位于宜宾市翠屏区私人房屋时摔伤，当日被送往宜宾市长宁县人民医院治疗，主要诊断为右侧第7、8肋骨骨折、Ｌ1-4椎体横突多发骨折。梁琴住院25天后于2018年11月14日出院。出院后，梁琴于2019年1月15日自行委托宜宾新兴司法鉴定中心对其伤残等级进行鉴定，鉴定中心出具宜新司鉴中心［2019］临鉴字第62号《鉴定意见书》，鉴定意见为：被鉴定人梁琴右胸部7-10肋骨折，评定为10级伤残；Ｌ1-Ｌ4横突骨折，评定为9级伤残。审理过程中，联合财保四川分公司对鉴定结论不服，申请重新鉴定。一审法院委托四川金沙司法鉴定所对梁琴的伤残等级进行重新鉴定，四川金沙司法鉴定所出具川金司鉴所［2019］临鉴字第786号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：被鉴定人梁琴Ｌ1-4椎体横突多发骨折及右侧胸部7-10肋骨骨折评定为九级伤残。 审理过程中，梁琴于2020年3月9日申请对案涉《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险投保单》中投保人签名“李焕宣”签名进行鉴定。一审法院委托四川鼎城司法鉴定中心对上述事项进行鉴定。四川鼎城司法鉴定中心出具鼎城司鉴[2020]文鉴字第0033号《司法鉴定意见书》。鉴定意见为：载明“投保单号05201851979710191100001119”的《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险投保单》上“李焕宣”签名不是李焕宣本人所写。 联合财保四川分公司主张已经向投保人交付了保险单、保险条款，并告知及说明了减轻、免除保险人责任的事由，但认可无证据证明其上述主张。 另查明，联合财保四川分公司提交的《建筑工程施工人员团体意外伤害保险B型（2014年版）》保险条款第五条载明：被保险人因遭受意外伤害导致残疾的，残疾程度鉴定标准以《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2006）为准，各残疾程度对应的给付比例以本保险合同所附《十级残疾程度与保险金给付比例表》或约定的给付比例为准。上述条款未作加黑加粗提示。 一审法院认为，本案的争议焦点：1.联合财保四川分公司是否就人身保险伤残保险金给付比例条款向投保人尽到了明确说明义务；2.联合财保四川分公司是否对梁琴的事故承担保险赔付责任。 针对争议焦点1，依照《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”规定，人身保险伤残保险金给付比例条款属于免责条款。 对于免责条款，保险人应当按照法律规定尽到提示和明确说明义务。而本案中保险单及投保单上均无联合财保四川分公司所主张的伤残等级所对应的具体给付比例。结合庭审查明事实，案涉投保单中投保人声明处“李焕宣”签名并非其本人所签，联合财保四川分公司提交的《建筑工程施工人员团体意外伤害保险B型（2014年版）》保险条款中关于按照给付比例计算伤残保险金条款亦未作加黑加粗提示，且联合财保四川分公司未提交其他证据证明已向投保人交付保险条款。依照《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利的后果。”联合财保四川分公司不能证明其就该内容尽到了明确说明义务，应承担举证不能后果，故对联合财保四川分公司提出的按照给付比例计算伤残保险金的辩称不予采信。 针对争议焦点2，梁琴的事故发生在投保人的工地且在施工过程中受伤，上述事实有证人证言及病历予以佐证。联合财保四川分公司认为梁琴没有与投保人签订用工合同，不符合被保险人条件，且根据条款约定梁琴应提交建筑安全监管部门出具的事故证明。经查，保险单中并未约定被保险人必须要与用工单位签订劳动合同，且案涉合同为无记名保险。本案中，证人证言及病历能够佐证事故发生，且发生时间在保险期间内，梁琴符合保险单约定的被保险人条件，联合财保四川分公司在梁琴已举证证明属于保险事故的情况下要求梁琴提供安全监管部门的事故证明的理由不成立，故对联合财保四川分公司的上述辩称意见不予采信，联合财保四川分公司应对梁琴的事故承担保险赔付责任。 梁琴主张联合财保四川分公司支付其保险赔偿金300000元，符合合同约定，予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第九条、第十三条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，经审判委员会研究决定，判决：联合财保四川分公司于判决生效之日起10日内支付梁琴保险金300000元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费5800元，由联合财保四川分公司负担。 二审中，当事人未提交新证据。本院经审理查明的事实与一审判决认定的事实一致，本院予以确认。 本院认为，一、关于保险人能否以被保险人未提供安全监管部门出具的事故证明为由拒绝理赔的问题。 首先，根据《中华人民共和国保险法》第二十二条第一款的规定，保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料，并没有规定被保险人必须提供行政部门关于事故性质的认定意见文书；其次，保险条款中约定保险理赔需要提交建筑安全监管部门出具的事故证明,目的是便于保险人核实保险事故,而本案中,通过庭审以及当事人举示的证据,已经足以确认保险事故发生的真实性。既然案涉保险事故事实清楚、性质明确,且发生在保险期间内，故联合财保四川分公司以梁琴未提供安全监管部门出具的事故证明而拒绝赔付保险金的抗辩事由，本院不予支持。 二、关于按照伤残等级系数给付保险金的条款是否生效的问题。 对于免责条款的认定，应从实质上进行把握，免责条款并不仅限于在保险条款中以“责任免除”或“免责条款”名义出现的条款，还包括散落于各章节的部分或全部免除保险责任的条款。案涉保险合同中约定保险人按照伤残等级系数给付保险金的比例赔付条款，从其文义及作用来看，对保险公司在赔偿限额内的责任进行了限定，属于限制保险公司赔偿责任的责任免除条款。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”之规定，联合财保四川分公司应当对争议免责条款承担提示和明确说明义务，否则条款不产生法律效力。 关于提示义务如何履行，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条第一款规定：“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。”本案中，前述免责条款未采用足以引起投保人注意的明显标志予以提示，且联合财保四川分公司亦未提供证据证明已向投保人李焕宣交付保险条款，故其法定提示义务未能履行。关于明确说明义务如何履行，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条第二款规定：“保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。”第十三条规定：“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。”经司法鉴定，联合财保四川分公司提供的投保单上投保人声明处的签名非李焕宣本人书写，故联合财保四川分公司提供的证据不足以证明其已履行明确说明义务。另，投保人交纳保险费的，仅表明其愿意订立该保险合同，是对代签保险合同行为的追认，保险合同对其生效。但不能因此认为投保人认可保险人已经向其履行了保险免责条款的明确说明义务，因为保险人是否已经履行明确说明义务是个事实问题，如果保险人事实上并未履行该项义务，不能仅因为投保人交纳了保险费而推定保险人向其履行了该项义务。因此，联合财保四川分公司对上述免责条款未向投保人李焕宣履行提示和明确说明义务，该条款尚未生效，联合财保四川分公司应全额赔付梁琴意外伤害保险金300000元。 综上所述，联合财保四川分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费5800元，由中华联合财产保险股份有限公司四川分公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长  李 荷 审 判 员  陈 曦 审 判 员  翟旭玫 二〇二〇年九月二十七日 法官助理  李利常 书 记 员  李 雪