江苏省徐州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）苏03民终5364号上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司邳州支公司，住所地在邳州市建设南路12号。负责人：王兴旺，该公司经理。委托诉讼代理人：庄思武，江苏景来律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：李政泽（曾用名李睿），男，2008年8月22日出生，汉族，住邳州市。法定代理人：孔某，李政泽之母，1984年9月10日出生，汉族，住邳州市。上诉人中国人寿保险股份有限公司邳州支公司（以下简称人寿保险邳州公司）因与被上诉人李政泽人身保险合同纠纷一案，不服江苏省邳州市人民法院(2020)苏0382民初3011号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年9月1日受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。人寿保险邳州公司上诉请求：请求二审法院撤销原判，依法改判或发回重审。事实与理由：一、保险合同所涉疾病判定所依据的分类标准，本身不涉及双方的合同权利义务。《疾病和有关健康问题的国际统计分类》是一种分类标准的规范性文件，该文件不是免责条款的内容，不对合同当事人的权利义务产生影响。二、上述文件是在出现保险事故时对事故进行判评价的标准，只对已发生的事实进行归类。三、上述文件不是人寿保险邳州公司制定，是医学界共同认可的成果和标准。本案中，李政泽的症状为“双肾发育不良”，在医学上就属于“泌尿系统的先天性畸形”之一种，保险合同即使没有使用上述文件，如通过医学界定，也会依据该标准。四、保险合同是射幸合同，不可能对未发生的潜在事故全部进行说明。李政泽辩称：李政泽2011年的时候患××，当时抽血检查，肾脏血液没有问题，肝肾功能没有问题，后续又有上呼吸道感染的情况，最后在儿童医院确诊为哮喘，经过几个月的抗生素过度治疗，对肾脏产生了不可逆转的损害。儿童肾脏发育略小，并不是先天性发育不良，内脏会根据病灶进入产生变化，医生根据肾脏尺寸大小判断发育变化，医生并未明确诊断为是先天性的发育不良。2013年7月22日，在上海市儿童医院检查为慢性肾炎等疾病，并未诊断为先天性畸形，肾脏是因为受损萎缩。人寿保险邳州公司也没有在投保人孔某购买保险的时候对其作出详细的解释，作为一个普通消费者，并不明白相关条文和内容。李政泽向一审法院起诉请求：1、人寿保险邳州公司支付保险理赔款180809.95元；2、人寿保险邳州公司承担本案诉讼费用。事实和理由：2010年起李政泽在人寿保险邳州公司投保一份国寿康恒重大疾病保险，2011年投保两份国寿康宁重大疾病。李政泽2013年3月发烧，在人民医院门诊挂水治疗15日，后检查是呼吸道感染，因为误诊导致孩子肺部肾脏受到很大影响。2013年7月22日，上海医院检查肾功能不全，此后李政泽住院治疗多年，又发展到慢性肾功能衰竭、尿毒症，花费医疗费几十万元。2019年4月，李政泽申请理赔遭拒，故诉至法院。一审法院审理查明：2010年11月16日，李政泽的母亲孔某为李政泽在人寿保险邳州公司投保了国寿康恒重大疾病保险一份，保险期间为终身，保险金额为25000元，每年保费为500元，交费期间20年，交费期限自2010年11月25日至2030年11月24日。2011年11月8日，孔某为李政泽人寿保险邳州公司投保了国寿康宁终身重大疾病保险，保险期间为终身，保险金额为21739.13元，每年保费为1000元，交费期间20年，交费期限自2011年11月13日至2030年11月12日。2013年5月27日，孔某为李政泽在人寿保险邳州公司投保了国寿康宁终身重大疾病保险，保险期间为终身，保险金额为10万元，每年保费为1740元，交费期间20年，交费期限自2013年5月29日至2033年5月28日。上述三份保险合同中，均约定终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症）：指双肾功能慢性不可逆转性衰竭，达到尿毒症期，经诊断后已经尽行了至少90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。属于合同约定的重大疾病。在责任免除条款均约定，因遗传性疾病，先天性急性、变形或者染色体异常导致被保险人发生本合同所指重大疾病的，本公司不承担给付保险金的责任，本公司有权解除本合同。本公司向投保人退还本合同的现金价值。同时还约定先天性畸形、变形或染色体异常：指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先行畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定。其中，国寿康恒重大疾病保险、国寿康宁终身重大疾病保险（2013年投保的）在保险责任部分约定，在本合同保险期间内，本公司承担以下保险责任：一、……被保险人于本合同生效之日起一年后，初次发生并经专科医生明确诊断患本合同所指重大疾病，本公司按保险单载明的保险金额给付重大疾病保险金，本合同终止。国寿康宁终身重大疾病保险（2011年投保）保险合同的第五条保险责任在本合同保险期间内，本公司承担以下保险责任：一、重大疾病保险金，被保险人于本合同生效（或最后复效）之日起一百八十日后，初次发生并经专科医生明确诊断患本合同所指的重大疾病（无论一种或者多种），本公司按基本保险金额的300%给付重大疾病保险金，本合同终止。从病案材料来看，李政泽2013年3月18日因支气管哮喘、急性上呼吸道感染在徐州市儿童医院住院治疗，诊断为：肾功能不全（失代偿），急性上呼吸道感染、右肾发育不良、粒细胞减少症、重度贫血、支气管哮喘。2014年月14日，李政泽因肾功能异常在上海市儿童医院住院治疗，诊断为双肾发育不良，慢性肾脏病4期。后李政泽于2019年1月14日在上海长海医院治疗，被诊断为慢性肾功能衰竭、尿毒症期并在该院实施了肾脏移植手术。2020年1月7日，李政泽向人寿保险邳州公司申请理赔，人寿保险邳州公司于2020年1月9日作出拒绝给付保险金通知书，认为，李政泽患尿毒症、肾移植，2015年8月18日复旦大学附属儿科医院诊断为CKD5期，2014年7月19日上海儿童医院诊断为双肾发育不良。先天性急性，责任免除，拒付，合同终止。退现价。其中国寿康恒重大疾病保险退还保单现金价值3531.25元，国寿康宁终身重大疾病保险退还保单现金价值2978.51元。国寿康宁终身重大疾病保险退还保单现金价值金额2897.68元。一审法院认为：涉案争议焦点是人寿保险邳州公司在合同成立时是否就保险条款约定的先天性畸形、变形和染色体异常的责任免除条款向投保人尽到明确说明义务及李政泽所患疾病是否属于双方合同约定的责任免除情形。保险人应就保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果用书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明。同时，保险人应对其履行了明确说明义务负举证责任。该案中，三份保险合同均约定了先天性畸形、变形或染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定。《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的内容不属于投保人当然应知的范围，人寿保险邳州公司未将《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定的先天性畸形、变形或染色体异常的分类和定义在保险合同中列明，人寿保险邳州公司也认可其并未将《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定的先天性畸形、变形或染色体异常的分类和定义向投保人明确说明，因此，该责任免除条款不产生效力，李政泽所患的重大疾病不属于责任免除情形，人寿保险邳州公司应依约承担保险责任。根据三份保险合同的约定，人寿保险邳州公司应支付李政泽保险金190217.39元（25000元+10万元+21739.13×3），扣除已付9407.44元，还应支付保险理赔款180809.95元。综上，该院依据《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决：人寿保险邳州公司于判决生效之日起十日内支付李政泽保险金180809.95元。义务人如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3900元，减半收取1950元，由人寿保险邳州公司负担。二审期间人寿保险邳州公司为证明其上诉主张，向本院提交《疾病和有关健康问题的国际统计分类》编码打印件两页，拟证明李政泽肾脏发育不良属于泌尿系统先天性畸形。李政泽认为医生并没有说疾病是先天性的问题。本院二审查明的事实除与一审法院查明的事实一致外，另查明：人寿保险邳州公司就涉案三份保险合同，均认为涉案保险事故符合免责条款所约定的免责事由，故该公司不应承担赔偿责任。再查明，涉案三份保险合同所涉免责条款内容的文字、字体、符号与其他条款并无差异。二审中，人寿保险邳州公司陈述该公司虽未将免责条款与其他条款进行区分，但在保险合同的“声明与授权”处用黑体字向投保人进行了提示和说明，并由投保人签字确认。本院认为：第一，根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”的规定可知，人寿保险邳州公司只有在对投保人履行明确说明及提示义务后，涉案免责条款约定的内容才对投保人依法产生法律效力。第二，涉案三份保险的投保单相关声明处虽载明保险人已经对免责条款进行解释和明确说明并由投保人孔某签字认可，但因提示和明确说明义务系两项独立的法定义务，故仅凭投保单不能当然得出保险人已经履行提示义务的结论。对于提示义务的履行，仍需结合投保单和相关保险凭证上是否有明显标识进行判断。第三，《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第十一条第一款规定：“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务”本案中，涉案三份保险条款中的免责条款表现形式与其他条款并无区别，人寿保险邳州公司并未将免责条款以足以引起投保人孔某注意的文字、字体、符号或其他明显标志进行提示，不能认定人寿保险邳州公司已经向投保人履行了免责条款的提示义务。基于上述分析，在人寿保险邳州公司未提供有效证据证明其已向投保人履行了法律规定的提示义务的情况下，涉案免责条款对投保人不产生法律效力，本案中亦无需分析涉案保险事故是否属于免责条款约定的免责事由，人寿保险邳州公司的拒赔理由不能成立，该公司仍应就涉案保险事故承担保险责任。综上，上诉人上诉请求无事实及法律依据，本院依法不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，依法应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款、第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3900元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司邳州支公司负担。本判决为终审判决。审判长 徐 峰审判员 谢立华审判员 孟文儒二〇二〇年九月二十八日书记员 刘思蒙