山东省潍坊市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）鲁07民终5055号 上诉人（原审被告）：新华人寿保险股份有限公司青岛分公司，住所地青岛市崂山区海尔路180号。 负责人：董昭阳，总经理。 委托诉讼代理人：景尚鸿，山东琴岛律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：杜天华，男，1973年9月13日生，汉族，住山东省昌邑市。 委托诉讼代理人：张通涛，山东文宇律师事务所律师。 委托诉讼代理人：王佳，山东文宇律师事务所实习律师。 上诉人新华人寿保险股份有限公司青岛分公司（以下简称新华保险公司）因与被上诉人杜天华意外伤害保险合同纠纷一案，不服山东省昌邑市人民法院作出的（2019）鲁0786民初2334号民事判决书，向本院提起上诉。本院于2020年8月10日立案后，依法组成合议庭进行了审理。双方当事人的委托诉讼代理人到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 新华保险公司上诉请求：撤销原判，改判驳回被上诉人杜天华的诉讼请求，本案的所有诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：1、原审法院存在程序错误，原审判决应予撤销。本案的投保过程涉嫌刑事犯罪，应当按照“先刑后民”的原则中止审理，原审判决应予撤销。在本案中，涉案的保险合同在投保过程中，由于投保人青岛恒晟人力资源服务有限公司（以下简称恒晟公司）存在恶意欺诈投保、非法经营的犯罪嫌疑，其法定代表人翟宝全已经被青岛市警方依法采取刑事强制措施，公安机关已经对此立案侦查。一审中，上诉人也向法院提交了《中止审理申请书》及相关证据。鉴于此，按照“先刑后民”的原则，本案应当中止审理，等待刑事审判结果，才能对本案继续民事审理。原审法院认为上诉人的主张不能成立，继续审理并判决，忽视了涉案保险合同是否成立的重要问题，这涉及到涉案保险合同的效力问题，是本案审理的关键，案涉保险合同并不是判决所称“双方的真实意思表示”，而是投保人以犯罪牟利为目的，欺骗上诉人而订立的，因此，上诉人才提出撤销涉案保险合同。原审法院不予中止审理的理由不能成立，继续审理程序违法，故原审判决应予以撤销。2、原审法院认定事实错误，判决错误，原审判决应予撤销。对于被上诉人是否具有劳动合同？其受伤是否属于工伤？是否应当按照工伤的保险理赔标准进行保险理赔？是本案的关键和焦点问题。对此，原审法院无视庭审中已经查明的基本事实，在被上诉人根本没有《劳动合同》、《工伤认定书》的情况下，仍然错误的认为属于工伤，进而导致判决错误。被上诉人在一审庭审中答复称没有劳动合同，没有《工伤认定书》，可见其在昌邑市盛隆纺织厂干活，应当属于临时雇工，应当按照临时雇工的雇佣劳动的法律关系处理。涉及到保险赔付，必须按照涉案保险合同的约定，依照非工伤意外伤害的标准进行保险赔付，即最高的保险赔付金额是20万元，暂且认定杜天华是九级伤残，保险赔付应当是20万元Ｘ20%＝4万元。综上，原审判决无事实和法律依据，应予撤销。 杜天华辩称，1、本案并不适用于“先刑后民”的原则，根据被上诉人开庭前的了解，公安机关对于投保公司的刑事立案早已撤销，并且其刑事立案的罪名是非法经营，上诉人一审陈述是因为投保公司没有保险代理资质非法销售保险，这与本案保险理赔并没有直接关系。上诉人主张先刑后民，不适用本案情形。2、根据我国现行劳动法规，早已经取消了对于临时工的称谓，只要劳动者和用人单位之间存在用工关系即属于事实劳动关系；上诉人与投保人之间的保险合同也没有约定必须先经工伤认定以后才进行理赔，根据保险条款在工作时间、工作地点、工作原因发生事故即可按照工伤进行理赔，事实上在一审起诉前上诉人已就被上诉人的部分损失赔付了费用，也进一步证实了上诉人认可被上诉人事故属于保险事故。综上，请求二审法院依法驳回上诉，维持原判。 杜天华向一审法院起诉请求：判令新华保险公司支付杜天华保险理赔款183172.69元并承担本案诉讼费用。 一审法院认定事实：恒晟公司在新华保险公司投保华平团体意外伤害保险，保额为800000元，投保附加华丰B款意外伤害团体医疗保险，保额为200000元，保险合同号887693690249；合同成立日期为2018年3月8日，合同生效日期为2018年3月1日；被保险人人数为9941人，第10031号被保险人为杜天华；保险期间均为2018年3月1日0时至2018年3月31日24时。杜天华受伤后，新华保险公司已支付意外伤害团体医疗保险金31878.77元。 为使投保人员在工作工程中能够得到完善的意外保障，本着“公平、公正、互惠互利”的原则，根据《保险法》等相关法律法规，新华保险公司与恒晟公司签订《〈恒晟人力〉保险合作协议》，新华保险公司作为保险服务的供应商，为恒晟公司在协议有效期内所投保人员的意外风险提供保险保障，适用保险条款有《华平团体意外伤害保险条款》、《附加华丰A款意外伤害团体医疗保险》。工伤意外保障项目：意外伤害身故保险金及意外伤害残疾保险金，保险金额80万，意外医疗保险金，保险金额为20万。工伤意外残疾保险责任为：被保险人自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害导致的残疾，残疾比例根据GB/T16180-2014《劳动能力鉴定结论》按照《工伤保险条例》的相关规定，保险人按该被保险人的保险金额×伤残程度等级相对应的给付比例计算并给付残疾赔偿金（残疾按比例给付，十级伤残保险金额为8万，九级伤残保险金额为16万）。工伤意外伤害医疗保险责任为：被保险人在合同有效期内发生工伤意外伤害，并因该工伤意外伤害在本公司认可医院治疗，对其遭受工伤意外伤害之日起180日内所发生的合理医疗费用，在扣除其他任何途径获得补偿或赔偿金额及每次工伤意外伤害免赔额后，对其余额按本合同约定的赔付比例给付工伤意外伤害医疗保险金。工伤意外伤害残疾、工伤意外伤害医疗等保险事故，属于工伤意外保障项目的只有认定属于以下范围内的保险事故方可进行理赔：1、在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的。2、工作时间前后在工作场所内，从事于工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的。……5、在上下班途中，发生的交通事故，认定为工伤事故的。投保范围：1、投保年龄为16-70周岁。2、恒晟公司投保的身体健康、能正常工作或正常劳动的团体成员。3、具体职业类别划分以《新华人寿保险股份有限公司六类职业分别表》为准，除第五条中（三）拒保职业以外职业均可投保。投保要求：所有被保险人必须记名投保，投保人可随时增加，增加费用按照剩余天数进行计算……。员工伤残的理赔材料：有鉴定资格的权威机构鉴定的伤残鉴定书，用工单位出具的详细的、经恒晟公司确认的事故经过报告（必须加盖公章），员工在医院时的病历、诊断证明、就诊记录等。员工住院就医的理赔材料：员工在住院时的住院病历、诊断证明、就诊记录、发票原件、用药清单等，出险员工的身份证复印件。本协议一式四份，新华保险公司与恒晟公司各持两份，经双方授权代表签字、加盖公章后次日零时生效，有效期为一年。本协议所述适用保险条款为本协议不可分割的一部分，但本协议约定的条款为双方约定的特别条款，发生争议时，与本协议不一致的，以本协议为准。 一审法院对当事人有争议的证据和事实认定如下： 一、保险合同效力问题。 新华保险公司提交恒晟公司出具的投保声明一份，主张该声明系恒晟公司在投保时向新华保险公司承诺全部被保险人均与其存在劳动关系，故意隐瞒被保险人不是其公司员工的事实，在此承诺下，新华保险公司才按照保险法的相关规定承保了本涉案保险合同，新华保险公司受欺骗而签署保险合同，该保险合同应予撤销；另，恒晟公司与杜天华没有保险利益，保险合同无效，且涉案保险合同只针对恒晟公司员工发生效力，对杜天华不产生保险合同效力。杜天华质证称，恒晟公司出具的投保声明时间是在2018年1月1日，其中“我公司为劳务派遣人员投保团体意外伤害保险，全部被保险人均与我公司存在劳动关系”，可以看出与其存在劳动关系的人员，必须满足是劳务派遣人员，时间是在2018年1月1日前，而杜天华是在2018年3月15日才投保上述保险，且没有证据证实杜天华是该公司的劳务派遣人员，该投保声明对杜天华及本案涉及的保险合同纠纷没有约束力；通过投保声明的用词来看，是对2018年1月1日以前投保的被保险人作出的声明。 一审法院认为，恒晟公司与新华保险公司签订的《〈恒晟人力〉保险合作协议》，系双方真实意思表示，亦不违反法律和行政法规的强制性规定，具有法律效力，各方当事人应受该协议的约束，该协议中被保险人范围为“青岛恒晟人力资源服务有限公司投保的身体健康、能正常工作或正常劳动的团体成员”，并未约定被保险人与投保人之间必须存在劳动合同关系或劳务派遣法律关系，且上述合作协议中关于理赔材料的约定有“用工单位出具的详细、经青岛恒晟人力资源服务有限公司确认的事故经过报告（必须加盖公章）”，足以证明新华保险公司提供的保险服务不限于恒晟公司的员工，根据《中华人民共和国保险法》第三十一条第二款的规定“除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益”的规定，杜天华作为本案保险合同被保险人并无不当，对新华保险公司以恒晟公司存在欺诈行为诱骗新华保险公司签订合同应予撤销及恒晟公司对杜天华无保险利益而保险合同无效的抗辩意见，不予采信，各方当事人应秉承上述协议中“公平、公正、互惠互利”的原则及诚实信用原则，全面履行合同义务。 二、关于杜天华主张的保险金额问题。 1、杜天华提交中国人民解放军第八十九医院住院病历1份、诊断证明1份、住院票据（复印件）1份、门诊票据（复印件）3份、费用清单1份、昌邑市盛隆纺织厂出具的“受伤经过证明”1份，据此主张，杜天华在工作时间、工作地点，因工作原因受伤，符合保险合同关于“工伤意外伤害”的约定，新华保险公司应予理赔；杜天华陈述发生事故后向新华保险公司主张权利，并将上述医疗费票据原件留存在新华保险公司，但新华保险公司仅赔付医疗费31878.77元。新华保险公司质证称，对杜天华的受伤经过证明真实性有异议，该证明载明杜天华受伤在2018年3月19日凌晨左右，也就是说应当在3月19日4-7点，但杜天华的住院病历载明杜天华入院在2018年3月18日午夜，可见杜天华受伤并不是发生在昌邑市盛隆纺织厂内，杜天华亦未提交证据证明其为昌邑市盛隆纺织厂的员工，与该厂存在劳动关系；因杜天华无法提供工伤认定书及劳动合同关系证明，新华保险公司无法为其办理理赔，超额支付的医疗费保险金，新华保险公司保留追回的权利。对此，杜天华进行了补充说明，主张其受伤时间为2018年3月19日凌晨左右，该时间段与住院病历等记载一致；杜天华与昌邑市盛隆纺织厂虽未签订劳动合同，但已形成事实上的劳动关系，根据新华保险公司与恒晟公司签订的合作协议，保险理赔不需要工伤认定书，且新华保险公司已根据昌邑市盛隆纺织厂出具的“受伤经过证明”进行过理赔，因此对新华保险公司的质证意见不予认可。一审法院认为，虽昌邑市盛隆纺织厂出具的“受伤经过证明”，载明杜天华受伤时间为“2018年3月19日凌晨左右”易产生歧义，但该证明与杜天华的入院诊断等能够相互印证，对该证据的真实性及证明力，予以确认。杜天华在工作时间、工作地点，因工作原因致伤，符合保险责任理赔范围；对新华保险公司将“凌晨左右”解释为“2018年3月19日4-7点”，认为与杜天华住院病历载明的入院时间为“2018年3月18日午夜”相矛盾，以此作出杜天华受伤经过造假的抗辩，不予采信。 2、杜天华提交潍坊昌邑法医司法鉴定所出具的司法鉴定意见书，证明杜天华伤情按照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2014）标准构成九级伤残，对应保险合同，主张工伤意外伤害残疾保险金160000元。新华保险公司质证称，杜天华提交的司法鉴定意见书系杜天华自行委托，与保险合同的约定不符，该鉴定书依据的鉴定标准与保险合同的约定不一致，不能作为本案伤残等级标准的认定依据。一审法院认为，根据新华保险公司与恒晟公司签订的合作协议约定，保险条款与协议条款不一致时，以协议条款为准。杜天华委托有鉴定资质的鉴定机构按照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2014）标准对伤情作出的鉴定，符合协议要求，对该九级伤残对应的残疾保险金160000元的请求，予以支持。 三、新华保险公司提交青岛市公安局李沧分局及李村派出所出具的受案回执、立案通知书、007号函和调取证据通知书，证明恒晟公司作为投保人存在欺诈型投保及非法经营等犯罪嫌疑，已被公安机关立案调查，该公司法定代表人已被采取刑事强制措施，申请本案中止审理及主张撤销保险合同；另，新华保险公司以恒晟公司与本案有重大利害关系为由，申请追加该公司为第三人参与诉讼。杜天华质证称，新华保险公司提交的上述证据真实性无法确认，且上述证据仅显示控告恒晟公司涉嫌非法经营而非新华保险公司主张的欺诈投保，通过以上证据得不出新华保险公司的待证事实；杜天华并非保险合同的订立方，新华保险公司要求撤销合同与提起反诉，均无法律依据。一审法院认为，恒晟公司因涉嫌非法经营被立案调查并不必然影响本案保险合同纠纷的审理，且法院对涉案保险合同效力已作出认定，故对新华保险公司申请中止审理，不予准许；因杜天华、新华保险公司对恒晟公司在本保险合同签订过程中发挥的作用及地位均已明确并作了充分阐述，经双方举证、质证，本案权利义务关系已经明晰，故对新华保险公司申请恒晟公司作为第三人或被告参加诉讼的请求，不予准许。 综上，杜天华用人单位委托恒晟公司为杜天华投保意外伤害保险，新华保险公司自愿为其承保，双方的意外伤害保险合同法律关系，合法有效，应予保护，杜天华在工作时间、工作地点因工作原因致伤，符合保险责任理赔范围，因杜天华的医疗费花费已由新华保险公司进行部分理赔，现新华保险公司未就医疗费用中超出保险约定的花费进行剔除，故杜天华医疗费花费中剩余部分23172.69元，应由新华保险公司在工伤意外伤害医疗保险金范围内予以赔付；杜天华的伤情根据合同要求经有资质的鉴定机构鉴定为九级伤残，对应残疾保险金160000元，应由新华保险公司在工伤意外伤害残疾保险金范围内予以赔付。新华保险公司提出的确认合同无效要求及撤销保险合同要求，因杜天华并非合同订立方，本案不宜一并审理，如有纠纷，相关当事人可另行主张。依照《中华人民共和国合同法》第四条、第六条、第六十一条，《中华人民共和国保险法》第十条、第三十二条第二款的规定，判决：新华人寿保险股份有限公司青岛分公司赔付杜天华工伤意外医疗保险金23172.69元、工伤意外伤害残疾保险金160000元，合计183172.69元，于判决生效后五日内付清。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3963元，由新华人寿保险股份有限公司青岛分公司负担。 二审中，当事人没有提交新证据。 本院查明的案件事实与一审查明事实基本一致，对一审认定事实予以确认。另查明，至本案二审判决前，双方当事人就恒晟公司非法经营案均未提供侦查及其后处理相关结果的对应证据；新华保险公司未能提供上述恒晟公司刑事案件与本案保险合同纠纷案件的处理具有直接关联、本案须以该刑事案件的审理结果为依据的有效证据。 本院认为，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第三百二十三条的规定，第二审人民法院应当对上诉请求的有关事实和适用法律进行审查，当事人没有提出请求的，不予审理。双方当事人在二审中的讼争焦点为：1.新华保险公司有关“先刑后民”、本案应中止审理的主张是否成立；2.一审法院依据工伤意外伤害标准认定本案保险赔偿责任是否正确适当。其一，新华保险公司主张恒晟公司存在恶意欺诈投保行为，导致保险合同效力瑕疵而应予撤销，并主张对本案应按照先刑后民原则中止审理，但从本案的现有证据来看，不足以证实本案系诈保的主张成立，也不足以证实本案的处理须以恒晟公司涉嫌的非法经营刑事案件的审理结果为依据，新华保险公司应对此承担不利法律后果，其应就签订保险合同的行为承担对应合同义务，其以恒晟公司涉嫌刑事案件为由否定案涉保险合同效力及要求中止审理，事实依据不足，本院不予支持。一审法院继续审理本案、认定保险合同有效并判令新华保险公司承担保险赔偿责任，具有事实依据，符合法律规定，其认定与处理并无不当。其二，杜天华作为被保险人在工作中受伤符合保险合同关于工伤意外伤害的约定，也与日常生活经验法则中的通常理解相符，劳动合同与工伤认定书的缺失并非保险人承担工伤赔偿保险责任的有效排除事由，新华保险公司主张杜天华系临时工而否认工伤成立，无法律依据，也无对应的合同依据，故对其主张不予采纳。一审法院认定杜天华属工伤意外伤害并据此判令新华保险公司负对应保险赔偿责任，正确适当。综上所述，根据本案的现有证据，新华保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项、第一百七十五条之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费3963元，由上诉人新华人寿保险股份有限公司青岛分公司负担。 本判决为终审判决。 审判长  马海兰 审判员  孙 涛 审判员  李 玲 二〇二〇年九月三十日 书记员  吕晓帅