江苏省盐城市亭湖区人民法院民 事 判 决 书（2020）苏0902民初863号原告：杨汉成，男，1960年5月4日生，住盐城市亭湖区。委托诉讼代理人：严立峰，盐城市建军法律服务所法律工作者。被告：平安健康保险股份有限公司江苏分公司，住所地在南京市玄武区长江路**德基大厦********。负责人：吕艳，该公司副总经理。委托诉讼代理人：刘炎，该公司员工。委托诉讼代理人：肖晗，上海君澜律师事务所律师。原告杨汉成与被告平安健康保险股份有限公司、平安健康保险股份有限公司江苏分公司(以下简称平安健康保险江苏分公司)人身保险合同纠纷一案，本院于2020年1月20日立案后，依法适用普通程序，于同年6月4日、9月11日公开开庭进行了审理。原告杨汉成的委托诉讼代理人严立峰，被告平安健康保险江苏分公司的委托诉讼代理人刘炎到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告杨汉成向本院提出诉讼请求：1、被告赔偿原告医疗保险赔偿金296051.87元；住院津贴124天*100元/天=12400元，合计308451.87元。2、诉讼费用由被告负担。事实与理由:2018年8月27日，原告在被告公司投保了团体人身保险一份，险种为：e家保2018,被保险人数3人;保险责任：（一）住院医疗保险金、（二）健康管理服务；限额为：300万元。2018年9月2日11时35分，信学峰驾驶鲁Ｑ×××**重型半挂牵引车（后挂鲁Ｑ×××**重型普通半挂车）沿G228线由南向北行驶至228国道3116km+200m交叉路口时，与原告驾驶的由东向南左转弯的电动自行车发生碰撞，致原告受伤。后原告至盐城市第一人民医院和上海长征医院住院治疗，经诊断为：1、脑外伤后综合症（1.左侧偏瘫）（2.吞咽障碍）（3.由于活动能力降低而需要帮助），2、锁骨骨折，3、多发性肋骨骨折，4、肺挫伤，5、气胸，6、纵膈气肿，7，蛛网膜下腔出血，8、肺部感染等。经抢救治疗产生医疗费296051.87元。2018年11月5日，盐城市公安局交通警察支队四大队作出第320902120180000304号道路交通事故认定书，认定信学峰、杨汉成承担本起交通事故的同等责任。嗣后，原告找到被告理赔无果，现原告根据相关法律规定，特具状诉至贵院，恳请法院依法判如所请。被告平安健康保险江苏分公司辩称：1、原告已知悉并认可包括第四条在内的保险合同及条款内容，该条款不属免责条款。案涉保险的产品类型为费用补偿型医疗保险，费用补偿型医疗保险不能重复理赔的规定属于法定要求，不属于某个保险公司和投保人之间的约定条款，按照产品类别的划分，我司案涉保险属于费用补偿型医疗保险，则无论我司有无约定或有无将其作为免责条款，重复理赔都不属于保险责任范围，更何况我司已在投保环节第四条保险责任中明确规定对其他保险公司的理赔予以扣除，被告提供的投保流程演示也足以证明原告在投保过程中已对条款进行阅读和知悉，在支付保费前必须要将前面的步骤全部操作到位，不勾选是不能够进行下一步的。所以被告主张扣除原告在其他保险公司就医疗费的扣除是合理的。2、原告就本次理赔所涉保险事故产生的医疗费用，已从安盛天平财产保险股份有限公司临沂中心支公司、平安养老保险股份有限公司江苏分公司获得共计284921.54元赔付款项，本次理赔所涉保险事故产生的医疗费用应予扣除，还应赔偿11130.33元，答辩人已赔付1130.33元。3、该保险医疗费用保险费率已将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费。案涉保险合同号为9211000000428329的保险合同第1页显示，投保人杨某于2018年8月27日为其本人、父亲杨汉成、母亲施某平投保报告e家保2018产品，保险金额为3000000元，实缴保费2310元。保险合同第2页“被保人员信息”显示杨某年龄为28岁、实缴保费为254元；杨汉成年龄为58岁，实缴保费为1028元；施某平年龄为58岁，实缴保费为1028元。“是否有社保”项，三人均显示“Y”，即为肯定选项。保险合同第6页“平安e家保2018版保障计划”显示，保险金3000000元对应的保障计划为“计划四”。保险合同第7页“平安e家保（2018）医疗保险费率表”中“有社会医疗保险或公费医疗”对应表格中，“计划四”中年龄段为“26-30”岁对应的保费为254元，年龄段为“56-60”岁对应的保费为1028元。而“无社会医疗保险或公费医疗”表中，“计划四”年龄段为“26-30”岁对应的保费为548元，年龄段“56-60”岁对应的保费为2483元。案涉保险合同被保人员杨某、杨汉成、施某平属于“有社会医疗保险或公费医疗”的情形，按照该表格年龄段计算，能够得出保费共计2310元。而在其他条件相同的情况下，如果原告方无社会医疗保险或公费医疗，则需要缴纳的保费为5514元，有3204元的差额。综上，请求驳回原告的诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证。本院经审理认定事实如下:2018年8月27日，杨某为杨汉成、施某平在被告平安健康保险江苏分公司投保了团体人身保险一份，险种为：e家保2018,被保险人数3人;保险责任：（一）住院医疗保险金、（二）健康管理服务；限额为：300万元。保险期间自2018年8月28日起至2019年8月27日止。案涉保险条款保险责任第四条约定“本公司在本合同保险责任范围内给付保险金，但若被保险人已从其他途径（包括社会医疗保险、公费医疗、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）取得补偿，本公司给付的金额以不超过该被保险人发生的合理且必要的住院医疗费用或特殊门诊医疗费用扣除其所获补偿后的余额为限”。2018年9月2日11时35分，信学峰驾驶鲁Ｑ×××**重型半挂牵引车与原告驾驶的电动自行车发生碰撞，致原告杨汉成受伤。后原告至盐城市第一人民医院和上海长征医院住院治疗，于2019年1月3日出院，治疗产生医疗费296051.87元。2018年11月5日，盐城市公安局交通警察支队四大队作出道路交通事故认定书，认定信学峰、杨汉成承担本起交通事故的同等责任。后杨汉成要求平安健康保险江苏分公司赔偿未果，遂诉至本院。另查明，平安养老保险股份有限公司江苏分公司已赔付原告84685.24元，安盛天平财产保险股份有限公司临沂中心支公司已赔付杨汉成医疗费200236.3元。庭审中，杨汉成当庭申请撤回对平安健康保险股份有限公司的起诉，同时放弃要求平安健康保险江苏分公司承担住院津贴12400元的主张。平安健康保险江苏分公司对案涉保险合同中，对有无社会医疗保险或公费医疗分别定价，保险医疗费用的保险费率已将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费的情况作了说明。平安健康保险江苏分公司另对案涉保险合同的签订进行了说明:保险合同签订时是通过网上签订，案涉合同属于网销产品，案涉合同第四条不属于免责条款，不需要进行特别提示，且第四条后半句已经进行加黑加粗。投保人在投保过程中已对条款进行阅读和知悉，在支付保费前必须要将前面的步骤全部操作到位，否则是不能够进行下一步的。根据签订合同的步骤，保险人履行了提示和说明义务。本院认为，根据庭审查明的事实和相关证据，本案争议的焦点:一是平安健康保险江苏分公司理赔应否扣除杨汉成从平安养老保险江苏分公司、安盛天平财产保险临沂中心支公司取得的赔偿金额；二是案涉保险合同第四条是否是免责条款，如果是免责条款，保险人是否作了提示和明确说明义务。一、关于争议焦点一。《中华人民共和国保险法》第十四条规定：保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。《最高人民法院关于适用若干问题的解释(三)》第十八条规定:保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金时主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的，应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费。本案中，原、被告签订的保险合同不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，双方应按约履行各自义务。案涉e家保2018医疗保险对有无社会医疗保险或公费医疗分别定价，在厘定医疗费用保险费率时已将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费，该保险属费用补偿型医疗保险，非定额给付型保险，应适用损失补偿原则。案涉保险条款保险责任第四条约定“本公司在本合同保险责任范围内给付保险金，但若被保险人已从其他途径（包括社会医疗保险、公费医疗、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）取得补偿，本公司给付的金额以不超过该被保险人发生的合理且必要的住院医疗费用或特殊门诊医疗费用扣除其所获补偿后的余额为限”，该约定对当事人具有约束力。因此，被告应支付原告保险金296051.87-40000-29617.1-15068.14-200236.3=11130.33元。被告已支付1130.33元，还应支付1万元。关于争议焦点二。案涉保险条款第四条约定“本公司在本合同保险责任范围内给付保险金，但若被保险人已从其他途径（包括社会医疗保险、公费医疗、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）取得补偿，本公司给付的金额以不超过该被保险人发生的合理且必要的住院医疗费用或特殊门诊医疗费用扣除其所获补偿后的余额为限”，载明于“保险责任”项下,确定了在被保险人已从已从其他途径（包括社会医疗保险、公费医疗、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）取得补偿情况下，保险人给付医疗费用保险金范围，该约定内容不属于免除保险人责任的条款，也不属于免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的情形。该条款不违反法律、行政法规的强制性规定，应属有效。另，被告当庭对案涉保险合同属性、签订步骤过程作了解释，说明保险人尽了提示和明确说明义务。因此，对原告主张该条款是免责条款，保险人未作提示和明确说明义务，不产生效力的意见，本院不予支持。综上，原告的诉讼请求，本院予以部分支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第十二条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释(三)》第十八条之规定，判决如下：被告平安健康保险股份有限公司江苏分公司应于本判决生效之日起十日内给付原告杨汉成保险金1万元。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5741元，由原告杨汉成负担5561元，被告平安健康保险股份有限公司江苏分公司负担180元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状及副本一式三份，上诉于江苏省盐城市中级人民法院。同时根据《诉讼费用交纳办法》的有关规定，向该院预交上诉案件受理费。审 判 长  蔡福庆人民陪审员  张 瑜人民陪审员  蔡林冲二〇二〇年九月十七日书 记 员  马文静附录法律条文1、《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。2、《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第十二条通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视屏等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务。3、《最高人民法院关于适用若干问题的解释(三)》第十八条保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金时，主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的，应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费。