文书内容重庆市第四中级人民法院行 政 判 决 书（2020）渝04行终144号上诉人（原审原告）冉兴伟，男，土家族，1989年10月13日出生，住重庆市酉阳土家族苗族自治县。委托代理人周光林，重庆渝东律师事务所律师。被上诉人（原审被告）彭水苗族土家族自治县社会保险局，住所地彭水苗族土家族自治县绍庆街道滨江社区两江行政大楼一楼，统一社会信用代码12500243787492247W。法定代表人侯静莲，局长。委托代理人郭待兰，该局工伤待遇科科长。委托代理人周华美，重庆市彭水县黄家法律服务所法律工作者。原审第三人重庆鸿坤建筑工程有限公司，住所地重庆市彭水工业园区7区4号楼A3-407。法定代表人何俊杰，该公司董事长。上诉人冉兴伟因诉被上诉人彭水苗族土家族自治县社会保险局（简称彭水县社保局）及原审第三人重庆鸿坤建筑工程有限公司（简称鸿坤公司）工伤保险待遇行政给付一案，不服重庆市彭水苗族土家族自治县人民法院（简称彭水县法院）作出的（2019）渝0243行初119号行政判决，向本院提起上诉。本院受理后依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。原审法院查明，2015年7月19日，冉兴伟在鸿坤公司承建的彭水苗族土家族自治县（简称彭水县）靛水街道朝阳社区高山移民新村项目2号楼房屋修建过程中受伤，于当年7—8月间前后两次在重庆红楼医院住院治疗。冉兴伟医治出院后，经鸿坤公司2015年8月18日申请，彭水县人力资源和社会保障局于2015年9月23日认定冉兴伟的伤为工伤。2015年11月27日，彭水县劳动能力鉴定委员会鉴定冉兴伟伤残等级为八级，无护理依赖。2016年4月11日，冉兴伟向彭水县劳动争议仲裁委员会申请仲裁，请求鸿坤公司支付工伤待遇208764.41元，该委于2016年5月30日给冉兴伟出具《超时未审结案件证明书》。2016年7月4日，冉兴伟以鸿坤公司为被告，向彭水县法院提起请求解除与其建立的劳动关系、支付工伤保险待遇208764.41元的民事诉讼。彭水县法院于2016年12月26日作出（2016）渝0243民初2501号民事判决。该民事判决认定冉兴伟与社保机构建立了工伤保险关系，冉兴伟发生工伤后应当享受的一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、住院伙食补助费、医疗费、鉴定费应当由社会保险机构审核后由工伤保险基金支付，遂判决冉兴伟请求的其余一次性伤残就业补助金、停工留薪期待遇、生活津贴共90374.4元由鸿坤公司支付。该判决生效后，冉兴伟于2017年4月12日向彭水县社保局提出书面申请，要求彭水县社保局支付一次性伤残补助金52118元、一次性工伤医疗补助金28428元、住院伙食补助费650元、鉴定费200元，共计81396元。彭水县社保局于2017年12月6日作出彭水社险〔2017〕87号《彭水苗族土家族自治县社会保险局关于对冉兴伟申请给付工伤待遇的批复》，该批复认为除住院伙食补助费应由工伤保险基金支付外，冉兴伟的一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金应由鸿坤公司补缴工伤保险费用后再由工伤基金支付。冉兴伟不服该批复，向彭水县法院提起行政诉讼。彭水县法院于2018年7月30日作出（2018）渝0243行初12号行政判决，判决驳回了冉兴伟的诉讼请求。冉兴伟不服，上诉至重庆市第四中级人民法院，彭水县社保局在二审审理期间以彭水社险〔2017〕87号批复存在瑕疵为由，决定撤销了该行政行为，经重庆市第四中级人民法院释明，冉兴伟仍坚持诉讼，重庆市第四中级人民法院于2019年5月29日作出（2019）渝04行终81号行政判决，判决：一、撤销彭水县法院（2018）渝0243行初12号行政判决；二、确认彭水县社保局2017年12月6日作出的彭水社险〔2017〕87号《彭水苗族土家族自治县社会保险局关于对冉兴伟申请给付工伤待遇的批复》违法。彭水县社保局于2019年7月7日重新作出彭水社险发〔2019〕31号《关于不予支付冉兴伟工伤保险待遇的决定》（简称《不予支付决定》），认为冉兴伟所在用人单位从2015年9月起未依法缴纳工伤保险费，至今也未补缴，故决定不予支付冉兴伟申请的一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、住院伙食补助费和鉴定费用。冉兴伟不服，遂提起本案诉讼，请求撤销彭水县社保局作出的彭水社险发〔2019〕31号《不予支付决定》，判决彭水县社保局支付冉兴伟一次性伤残补助金52118元、一次性工伤医疗补助金28428元、住院伙食补助费650元、鉴定费200元，共计81396元。冉兴伟于2015年6月8日在鸿坤公司参加工伤保险，于2016年2月19日办理停保。鸿坤公司于2015年6月至2015年8月为冉兴伟缴纳了工伤保险费，但从2015年9月起未缴纳工伤保险费，至今也未补缴。且鸿坤公司自2015年9月起未缴纳单位其余参保职工的工伤保险费。冉兴伟与鸿坤公司之间因彭水县法院2016年12月26日作出的（2016）渝0243民初2501号民事判决而解除了劳动关系。原审法院认为，工伤职工申请由工伤保险基金支付工伤保险待遇，应当符合相关法律、法规的规定。《工伤保险条例》第六十二条规定：“依照本条例规定应当参加工伤保险而未参加工伤保险的用人单位职工发生工伤的，由该用人单位按照本条例规定的工伤保险待遇项目和标准支付费用。用人单位参加工伤保险并补缴应当缴纳的工伤保险费、滞纳金后，由工伤保险基金和用人单位依照本条例的规定支付新发生的费用。”《重庆市工伤保险实施办法》第二十四条第一款规定：“按本办法第十九条规定的范围所产生的劳动能力鉴定（确认）费及鉴定检查费用，参加工伤保险并足额缴纳工伤保险费的，由工伤保险基金支付；未参加工伤保险的或未足额缴纳工伤保险费期间发生的劳动能力鉴定（确认）费及鉴定检查费用，由用人单位承担。”第二十六条规定：“用人单位按本办法规定参加工伤保险，并按时足额缴纳工伤保险费，参保职工受到事故伤害或者患职业病并认定为工伤的，按《条例》和本办法规定享受工伤保险待遇。”该办法第五十一条第二项规定：“用人单位应当参加工伤保险而未参加，或少报、漏报参保职工以及未按时足额缴纳工伤保险费的，按以下办法办理：（二）2011年1月1日后受伤的工伤人员及工亡职工的供养亲属，按《条例》第六十二条规定，用人单位补缴工伤保险费和滞纳金后的次月起，新发生的除一次性工亡补助金、一次性丧葬补助金和一次性伤残补助金外的应由工伤保险基金支付的工伤保险待遇由工伤保险基金支付。”本案中，鸿坤公司于2015年6月起为冉兴伟向彭水县社保局申请建立工伤保险关系并正常缴纳工伤保险费至2015年8月止，2015年9月起未再缴纳工伤保险费。冉兴伟于2015年7月19日受伤，于2015年9月23日被认定为工伤，但鸿坤公司从2015年9月起至今处于欠费状态，更未补缴依法应当缴纳的工伤保险费。因此，因鸿坤公司未按时足额缴纳工伤保险费，导致冉兴伟的情形，并不符合上述法律法规规定的应由工伤保险基金支付工伤保险待遇的情形。综上，冉兴伟诉请要求撤销彭水县社保局作出的彭水社险发〔2019〕31号《不予支付决定》以及诉请要求彭水县社保局支付一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、住院伙食补助费、鉴定费的理由不能成立。彭水县社保局作出的彭水社险发〔2019〕31号《不予支付决定》认定事实清楚，适用法律法规依据正确。根据《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国行政诉讼法〉的解释》第七十九条第二款的规定，判决：驳回冉兴伟的诉讼请求；本案案件受理费50元，由冉兴伟负担。上诉人冉兴伟上诉称，原审法院判决驳回冉兴伟的诉讼请求是错误的，彭水县社保局2019年7月7日作出的彭水社险发〔2019〕31号《不予支付决定》适用法律法规错误，对法律的理解错误，应当予以纠正。首先，冉兴伟向原审法院起诉请求判决由用人单位支付包括一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、住院伙食补助费、医疗费、鉴定费等项目在内的工伤保险待遇，原审法院作出（2016）渝0243民初2501号民事判决，因鸿坤公司2015年6月起给冉兴伟缴纳了工伤保险，故该判决认定一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、住院伙食补助费、医疗费、鉴定费应由工伤保险基金支付。现冉兴伟依法不能重复起诉到法院请求由用人单位支付该部分工伤保险待遇。同一法院对同一事实作出的民事判决和行政判决相互矛盾，让冉兴伟无法采取正当的司法救济途径维护自己的权益。如果原审法院认为民事判决错误，就应当启动再审。其次，虽然鸿坤公司只为冉兴伟缴纳了几个月的工伤保险费，但冉兴伟受伤的事实发生在用人单位缴纳工伤保险费期间，且工伤认定和劳动能力鉴定的作出时间在用人单位停保之前。根据渝人社（2013）286号《关于停保后工伤保险待遇支付问题的批复》，对该批复的正确理解应为：用人单位停止缴纳工伤保险费后，如果职工发生工伤事故，其应享受的工伤保险待遇由用人单位支付，而职工在工伤保险期内发生工伤事故，即使之后用人单位停缴工伤保险费，其工伤保险待遇应按《工伤保险条例》相关规定支付。实践中，重庆市巴南区人民法院的司法建议书，对该批复的正确理解也是保险期内发生工伤事故，应该按照《工伤保险条例》的规定由工伤保险基金支付。其次，彭水县社保局在决定中适用的法律依据并非是在原审提交的法律依据，也并非是原审判决所适用的法律依据，故彭水县社保局的被诉《不予支付决定》适用法律错误。至少说，住院伙食补助费发生在用人单位缴纳工伤保险费期间，而彭水县社保局在被诉《不予支付决定》对该费用都不予支付，和之前的第一次批复自相矛盾。原审法院适用《工伤保险条例》第六十二条的规定驳回冉兴伟的诉讼请求是错误的，该条是针对应当参加工伤保险而未参加发生工伤的由用人单位支付的规定，而本案的用人单位鸿坤公司已为冉兴伟参加了工伤保险，且工伤发生的时间在缴纳工伤保险费期间，工伤认定决定和劳动能力鉴定作出的时间均在停保之前。最后，根据《中华人民共和国社会保险法》第三十八条及《工伤保险条例》第十条、第三十条、第三十七条、第六十二条的规定，工伤保险费的缴纳义务主体是用人单位，监督主体为社会保险经办机构，职工个人不缴纳。本案中，鸿坤公司向彭水县社保局缴纳了工伤保险，冉兴伟与彭水县社保局形成了工伤保险合同关系。综上所述，彭水县社保局作出的被诉《不予支付决定》违法，适用法律错误，且非原审法院适用的法律依据，原审法院驳回冉兴伟的诉讼请求，是对法律理解错误，请求：撤销原审判决，撤销彭水县社保局2019年7月7日作出的彭水社险发〔2019〕31号《不予支付决定》，改判彭水县社保局支付冉兴伟一次性伤残补助金52118元、一次性工伤医疗补助金28428元、住院伙食补助费650元、鉴定费200元，共计81396元。被上诉人彭水县社保局辩称，因鸿坤公司在冉兴伟受伤后于2015年9月停保，一直处于欠保状态，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。原审第三人鸿坤公司未到庭参加诉讼，未发表述称意见。原审时，冉兴伟举示了如下证据：1.冉兴伟的身份证复印件。2.申请书、材料清单、中国邮政快递单3页。3.（2018）渝04行终81号行政判决书、（2018）渝0243行初12号行政判决书。4.彭水社险发〔2019〕31号《关于不予支付冉兴伟工伤保险待遇的决定》。5.重庆市社会保险参保证明（个人）。6.冉兴伟住院病历两份。7.彭水人社伤险认决字〔2015〕213号《认定工伤决定书》。8.彭水劳鉴（初）字〔2015〕227号《劳动能力鉴定（确认）结论通知书》。9.（2016）渝0243民初2501号《民事判决书》。10.赔偿清单。11.重庆市巴南区人民法院的司法建议一份。经原审质证，彭水县社保局对冉兴伟举示的证据发表了如下质证意见：证据1-8无异议，但证据3不能达到冉兴伟的证明目的，重庆市第四中级人民法院并没有对是否应当支付工伤保险待遇作出评判，证据8不能达到冉兴伟的证明目的；证据9与本案不具有关联性，民事判决并未直接判决社会保险局支付职工工伤保险待遇，不能达到冉兴伟的证明目的；证据10不符合证据要求，不应以冉兴伟自己计算的金额为准；证据11仅是重庆市巴南区人民法院的司法建议，不具有指导意义。原审时，彭水县社保局举示了如下证据及规范性文件：1.彭水社险发〔2019〕31号《关于不予支付冉兴伟工伤保险待遇的决定》、送达回证、《行政给付陈述申辩告知书》。2.重庆市社会保险参保证明（个人历年）。规范性文件：《工伤保险条例》第十条第一款、第六十二条第三款，《重庆市工伤保险实施办法》第二十四条第一款、第二十六条、第三十四条第一款、第五十一条第二项。经原审质证，冉兴伟对彭水县社保局举示的证据发表了如下质证意见：证据1的真实性无异议，对其合法性有异议，彭水县社保局作出的《不予支付决定》没有事实依据和法律依据。且对住院伙食补助费不予支付，与彭水县社保局原作出的彭水社险〔2017〕87号《彭水苗族土家族自治县社会保险局关于对冉兴伟申请给付工伤待遇的批复》相矛盾，在工伤保险期内发生工伤事故的职工，其工伤保险待遇应按《工伤保险条例》相关规定支付；证据2的真实性无异议，正好证明冉兴伟发生工伤时处于参保期内，对鸿坤公司为冉兴伟缴纳工伤保险费期间存在异议，缴费期间应当是2015年6月至2016年2月。原审时，鸿坤公司未到庭参加诉讼，也未提出证据和发表质证意见。经原审举示质证，原审法院对彭水县社保局、冉兴伟举示的证据作如下认证：冉兴伟举示的证据10系冉兴伟自书的赔偿项目明细，系其主张不属证据，不宜作为证据采信。冉兴伟举示的证据11与本案不具有关联性，不予采信。对冉兴伟提交的其余证据以及彭水县社保局提交的证据的关联性、客观性、合法性均予确认。以上罗列的彭水县社保局、冉兴伟向原审法院举示的证据，原审法院已随案移送至本院。经审查，原审法院对证据的认证正确，符合证据规则，本院予以支持。二审中，彭水县社保局向本院举示了如下证据：1.重庆市工伤保险医疗待遇申领表，旨在证明：对冉兴伟的住院伙食补助费的申请表。2.彭水社险告〔2020〕53号《彭水苗族土家族自治县社会保险事务中心告知书》，旨在证明：冉兴伟已经收到该告知书，告知彭水县社保局已向冉兴伟支付住院伙食补助费。3.告知书的送达回证，旨在证明：彭水县社保局已经将告知书送达给冉兴伟的代理人周光林。4.中国工商银行网上银行电子回单，旨在证明:彭水县社保局已将住院伙食补助费打到冉兴伟的邮政银行卡上。冉兴伟对彭水县人社局二审提交的证据发表了如下质证意见：真实性无异议，原审时确定的行政行为是彭水县社保局不向冉兴伟支付包括住院伙食补助费在内的全部待遇，上述证据部分否定了原审确定的行政行为，能够看出彭水县社保局作出的行政行为是存在瑕疵的。鸿坤公司未到庭参加诉讼，未发表质证意见。彭水县社保局在二审举示的证据来源合法，内容真实，与本案有关联，且系原审庭审之后形成的证据，依法予以采信。二审另查明，彭水县社会保险事务中心于2020年9月18日作出《彭水苗族土家族自治县社会保险事务中心告知书》，告知冉兴伟对其两次到重庆红楼医院住院13天期间产生的伙食补助费经审核应由工伤保险基金支付104元。2020年9月21日，彭水县社保局向冉兴伟支付住院伙食补助费104元。本院二审查明的其余事实和原审法院查明的事实一致，本院予以确认。本院认为，根据《工伤保险条例》第四十六条第五项“经办机构具体承办工伤保险事务，履行下列职责：（五）按照规定核定工伤保险待遇”之规定，彭水县社保局具有作出被诉彭水社险发〔2019〕31号《不予支付决定》的法定职权，本案争议的焦点是彭水县社保局作出的被诉彭水社险发〔2019〕31号《不予支付决定》，决定对冉兴伟不予支付一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、住院伙食补助和鉴定费是否合法。《工伤保险条例》第二条第一款规定：“中华人民共和国境内的企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织和有雇工的个体工商户（以下称用人单位）应当依照本条例规定参加工伤保险，为本单位全部职工或者雇工（以下称职工）缴纳工伤保险费。”第十条第一款规定：“用人单位应当按时缴纳工伤保险费。职工个人不缴纳工伤保险费。”第三十条第四款规定：“职工住院治疗工伤的伙食补助费，以及经医疗机构出具证明，报经办机构同意，工伤职工到统筹地区以外就医所需的交通、食宿费用从工伤保险基金支付，基金支付的具体标准由统筹地区人民政府规定。”第三十七条规定：“职工因工致残被鉴定为七级至十级伤残的，享受以下待遇：（一）从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：七级伤残为13个月的本人工资，八级伤残为11个月的本人工资，九级伤残为9个月的本人工资，十级伤残为7个月的本人工资；（二）劳动、聘用合同期满终止，或者职工本人提出解除劳动、聘用合同的，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金，由用人单位支付一次性伤残就业补助金。一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金的具体标准由省、自治区、直辖市人民政府规定。”第六十二条第二款、第三款规定：“依照本条例规定应当参加工伤保险而未参加工伤保险的用人单位职工发生工伤的，由该用人单位按照本条例规定的工伤保险待遇项目和标准支付费用。用人单位参加工伤保险并补缴应当缴纳的工伤保险费、滞纳金后，由工伤保险基金和用人单位依照本条例的规定支付新发生的费用。”《重庆市工伤保险实施办法》第五十一条第二项规定：“用人单位应当参加工伤保险而未参加，或少报、漏报参保职工以及未按时足额缴纳工伤保险费的，按以下办法办理：（二）2011年1月1日后受伤的工伤人员及工亡职工的供养亲属，按《条例》第六十二条规定，用人单位补缴工伤保险费和滞纳金后的次月起，新发生的除一次性工亡补助金、一次性丧葬补助金和一次性伤残补助金外的应由工伤保险基金支付的工伤保险待遇由工伤保险基金支付。”根据上述规定的精神，在本市范围内，由工伤保险基金支付工伤保险待遇的条件是：在相关工伤保险待遇费用发生时，用人单位不存在未依法参加工伤保险或少报、漏报及未按时足额缴纳工伤保险费的情形的；如果用人单位存在上述情形，则在补缴相应工伤保险费和滞纳金后，新发生的除一次性工亡补助金、一次性丧葬补助金和一次性伤残补助金外的应由工伤保险基金支付的工伤保险待遇由工伤保险基金支付。同时，根据前述规定，住院伙食补助费发生的时间是在工伤职工住院治疗工伤期间，劳动能力鉴定费发生的时间是在申请劳动能力鉴定时，一次性伤残补助金发生的时间是在劳动能力鉴定结论作出时，一次性工伤医疗补助金发生的时间是在劳动关系解除时。从本案查明的事实看，冉兴伟住院治疗工伤的时间是在2015年7、8月，其申请劳动能力鉴定的时间是2015年9月25日，彭水县劳动能力鉴定委员会对冉兴伟作出劳动能力鉴定结论的时间是2015年11月27日，冉兴伟与鸿坤公司之间解除劳动关系的时间是2016年12月26日，鸿坤公司于2015年6月至2015年8月为冉兴伟缴纳了工伤保险费，从2015年9月起至今，未再给冉兴伟缴纳工伤保险费。上述事实表明，在冉兴伟此次主张的鉴定费、一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金发生时，冉兴伟的工伤保险处于欠费状态，而住院伙食补助费发生时，冉兴伟的工伤保险处于正常缴费状态。根据前述规定，冉兴伟此次主张的鉴定费、一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金应由用人单位支付，而非由工伤保险基金支付；而冉兴伟主张的住院伙食补助费，因其2015年7、8月住院治疗工伤时处于正常缴费状态，故其住院伙食补助费应由工伤保险基金支付。因此，彭水县社保局作出的被诉《不予支付决定》，决定对冉兴伟此次工伤的鉴定费、一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金不予支付并无不当。但被诉《不予支付决定》中对冉兴伟的住院伙食补助费不予支持，系适用法律错误，该部分应予撤销。关于冉兴伟提出的其受伤的事实发生在用人单位缴纳工伤保险费期间，且工伤认定和劳动能力鉴定的作出时间在用人单位停保之前，故其工伤保险待遇应按《工伤保险条例》相关规定由工伤保险基金支付的主张。经查，工伤保险属于社会保险，社会保险不同于商业保险。商业保险中，是否投保，由保险公司和投保人自主决定；若受伤后才购买保险，保险公司一般不会接受投保，即使接受投保，也不会对之前发生的保险事故承担责任；若投保人未购买商业保险，则保险公司当然无从承担保险责任。而工伤保险中，缴纳工伤保险费是用人单位的法定义务，用人单位拒不缴纳的，要承担相应法律责任；工伤保险有事后补缴制度，《工伤保险条例》规定了用人单位依法补缴后新发生的费用由工伤保险基金承担；同时，对未依法参加工伤保险或者少报、漏报及未按时足额缴纳工伤保险费的，《工伤保险条例》规定由用人单位支付工伤保险待遇，而非规定受伤职工不能享受工伤保险待遇。由此可见，工伤保险与商业保险有本质的区别，工伤保险待遇能否由工伤保险基金支付，应按照工伤保险法律、法规、规章及政策执行，而不能简单的借鉴商业保险的赔偿原理，故对冉兴伟提出的上述主张不予支持。综上所述，因本案出现了新的证据，导致原审法院适用法律错误，判决结果错误，本院依法改判。冉兴伟的上诉理由部分成立，本院对其上诉请求部分支持。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条、第七十条第二项、第八十九条第一款第二项、第八十九条第三款之规定，判决如下：一、撤销重庆市彭水苗族土家族自治县人民法院2019年12月23日作出的（2019）渝0243行初119号行政判决；二、撤销彭水苗族土家族自治县社会保险局2019年7月7日作出的彭水社险发〔2019〕31号《关于不予支付冉兴伟工伤保险待遇的决定》中的不予支付冉兴伟住院伙食补助费的决定；三、驳回冉兴伟的其他诉讼请求。一、二审案件受理费各50元，由被上诉人彭水苗族土家族自治县社会保险局负担。本判决为终审判决。审 判 长 张红梅审 判 员 蒲开明审 判 员 黄 瑶二〇二〇年九月二十八日法官助理 刘津坤书 记 员 向芯颖