宁夏回族自治区石嘴山市中级人民法院民事判决书（2020）宁02民终628号上诉人（原审被告）：安心财产保险有限责任公司。法定代表人：韩某，安心财产保险有限责任公司董事长。委托诉讼代理人：安某，宁夏国禾律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：郑某1，住宁夏平罗县。被上诉人（原审原告）：郑某2，宁夏回族自治区××县。委托诉讼代理人：郑某1，宁夏回族自治区××县。被上诉人（原审原告）：文某，现住址宁夏回族自治区。委托诉讼代理人：郑某1，宁夏回族自治区××县惠景苑小区6-4-301室。被上诉人（原审原告）：郑某3，宁夏回族自治区××县。法定代理人：郑某1（系郑某3母亲），住宁夏平罗县。被上诉人（原审原告）：郑某4，住宁夏回族自治区石嘴山市。委托诉讼代理人：郑某1，宁夏回族自治区××县。上诉人安心财产保险有限责任公司（以下简称安心保险公司）因与被上诉人郑某1、郑某2、文某、郑某3、郑某4人身保险合同纠纷一案，不服宁夏回族自治区平罗县人民法院（2020）宁0221民初502号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年8月18日受理后，依法组成合议庭，适用普通程序进行了审理。本案现已审理终结。安心保险公司上诉请求：一、依法撤销宁夏回族自治区石嘴山市平罗县人民法院作出的（2020）宁0221民初502号判决，改判上诉人不承担保险责任（争议金额41604元）。二、一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一审法院判令上诉人承担保险责任属于认定事实错误。本案属于保险合同纠纷，使用条款为《安心财产保险有限责任公司个人住院综合医疗保险条款》。依据《安心百万医疗保险条款》第九条因下列情形之一，造成保险人支出保险的责任；（九）被保险人在初次投保或非连续投保前所患既往症、等待期内出现的疾病、等待期内出现症状或接受检查但在等待期后确诊的疾病。保险公司设置等待期主要原因是为防止道德风险，避免客户带病投保，依据郑宁2019年9月23日平罗县中医院门诊检测显示：肿瘤标志物5项结果其中2项高于参考值，被上诉人在等待期内已出现重大疾病的前兆，已经显现促使其引起关注并寻求诊断的疾病，其在2019年12月13日在平罗中健骨科医院确诊脊柱肿瘤，入院记录中患者主诉间断胸背部胀痛3个月，并由郑宁亲笔签字。2019年12月24日在宁夏回族自治区人民医院确诊胸椎恶性肿瘤、肺下叶恶性肿瘤，且在入院记录记载，个人史“吸烟30年，平均20支/天”。综上所述，本案保险等待期为2019年9月6日至2019年10月5日，郑宁在等待期内便已出现患病症状，虽然最终确诊肿瘤已过等待期，但被上诉人在等待期内检查肿瘤标志物5项结果其中2项高于参考值的时间及肿瘤前兆时间均在等待期内，被上诉人在等待期内确已发生足以导致“重大疾病”的情形，符合保险条款约定不承担保险责任的情形。综上所述，一审判决认定事实错误，判决结果损害了上诉人的合法权利。请求二审法院查明事实，依法改判。被上诉人郑某1、郑某2、文某、郑某3、郑某4辩称，一审法院认定事实清楚，驳回上诉维持原判。2019年9月23日平罗中医院的检验报告肿瘤五项两项数值偏高与事后检查的肺癌无关，不能证实等待期内患病。保险公司理应承担理赔责任。且癌症发生后2020年2月18日在宁夏医科大学检查甲胎蛋白又正常，所以不能以2019年9月23日平罗中医院的检验报告肿瘤五项两项数值偏高就认定在等待期患病。郑宁向一审法院提出的诉讼请求：1.依法判令被告支付保险金48404元；2.依法判令被告按照保险合同的约定履行垫付原告后续治疗费30万元的合同义务；3.由被告承担本案诉讼费用。一审法院查明，2019年9月6日，原告郑宁作为投保人通过网络投保方式向被告安心保险公司投保《安心百万医疗险2019电子保险》一份，受益人和被保险人均为郑宁。双方约定保险期间为2019年9月6日至2020年9月5日；保障内容为：一般医疗保险金300万元、重大疾病医疗保险金300万元、院外靶向药费用保险金30万元；免赔额：100种重大疾病0免赔，其他病种及意外年度累计免赔额1万元；保险费为每月49元，按月缴费；等待期为30天；适用条款为《安心财产保险有限责任公司个人住院综合医疗保险条款》。原告郑宁因右侧胸廓疼痛伴胸背部疼痛于2019年9月23日就诊于平罗县中医院，经检查为：脂肪肝、肝内低回声结节、胆囊附壁结石。2020年1月9日郑宁以“胸背部疼痛3月余，加重10余天”之主诉在宁夏医科大学总医院住院治疗14天，经诊断为：肺腺癌cT1N2M1（肝、胸膜、肾上腺、骨）。原告先后在平罗县人民医院治疗中个人支付医疗费3750.6元、在宁夏回族自治区人民医院治疗中个人支付医疗费7320.02元、在宁夏医科大学总医院治疗中个人支付医疗费30533.38元。原告就上述费用要求被告理赔时，被告以原告在等待期内出现症状或接受检查但在等待期后确诊为肺腺癌为由拒绝理赔，引起本案诉讼。一审法院另查明，《安心财产保险有限责任公司个人住院综合医疗保险条款》第九条约定：因下列情形之一，造成被保险人支出本保险合同约定的医疗费用的，保险人不承担给付保险金的责任：……（九）被保险人在初次投保或非连续投保前所患既往症、等待期内出现的疾病、等待期内出现症状或接受检查但在等待期后确诊的疾病；……一审法院认为，原告向被告投保《安心百万医疗险2019电子保险》，被告签发保险单，双方之间的保险合同关系依法成立，该保险合同是双方当事人的真实意思表示，且不违反效力性、强制性规定，应当认定为合法有效，双方当事人均应恪守履行。案涉保险合同系网签合同，双方均认可投保时需要在投保确认页面中勾选“我已阅读并同意《保险条款》投保须知、健康告知、保障详情、投保声明”等，但就本案被告拒赔的理由“等待期内出现症状或接受检查但在等待期后确诊的疾病”的理解，“等待期内检查”是否必须与“确诊结果”有必然联系？“等待期内出现症状”是否是“等待期后确诊的疾病”的症状？对此，保险合同及保险条款中均未作明确说明，被告亦未举证证明对上述内容进行了书面或者口头解释说明，对此被告应承担举证不能的不利法律后果。同时，疾病的发生是一个复杂的过程，一个在等待期内所做的检查并不能认定与最终确诊的“肺腺癌”直接相关，故上述免责条款无效，被告应当按照保险合同约定向原告支付其个人已经支付的医疗费41604元。对于原告要求被告按照保险合同的约定履行垫付原告后续治疗费30万元的诉讼请求，因双方在保险合同中未明确约定，故一审法院不予支持。综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十七条之规定，判决：一、被告安心财产保险有限责任公司于本判决生效后十日内向原告郑宁支付保险金41604元；二、驳回原告郑宁的其他诉讼请求。案件受理费505元，由被告安心财产保险有限责任公司负担。在二审期间，双方当事人均未提交新证据。本院经审理查明的事实与一审一致，本院对一审查明的事实予以确认。同时查明，郑宁因病于2020年8月20日去世。郑宁的继承人有配偶郑某1、父亲郑某2、母亲文某、长女郑某4、长子郑某3，共五名继承人，郑某3系未成年人，其母亲郑某1为其监护人，为其法定代理人。其他的三名继承人均委托郑某1作为诉讼代理人，参加本案诉讼。本院认为，郑宁向上诉人投保《安心百万医疗险2019电子保险》，上诉人签发保险单，双方之间的保险合同关系依法成立，该保险合同是双方当事人的真实意思表示，且不违反效力性、强制性规定，合法有效，双方当事人均应严格履行。案涉保险合同系网签合同，双方当事人均认可投保时需要在投保确认页面中勾选“我已阅读并同意《保险条款》投保须知、健康告知、保障详情、投保声明”，而在保险条款第九条中明确规定：被保险人在初次投保或非连续投保前所患既往症、等待期内出现的疾病、等待期内出现症状或接受检查但在等待期后确诊的疾病，造成被保险人支出本保险合同约定的医疗费用的，保险人不承担给付保险金的责任。依据郑宁2019年9月23日平罗县中医院门诊检测显示：肿瘤标志物5项结果其中2项高于参考值，经检查为：脂肪肝、肝内低回声结节、胆囊附壁结石。因疾病的发生是一个复杂的过程，一个在等待期内所做的检查并不能认定与最终确诊的“肺腺癌”直接相关，且郑宁在2020年2月18日在宁夏医科大学检查甲胎蛋白又显示正常，故上诉人主张郑宁2019年9月23日平罗县中医院门诊检测显示肿瘤标志物5项结果其中2项高于参考值就认定郑宁符合“在初次投保或非连续投保前所患既往症、等待期内出现的疾病、等待期内出现症状或接受检查但在等待期后确诊的疾病”约定的上诉理由不能成立，本院不予支持。综上，一审法院对本案的处理并无不当，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项、第一百七十五条的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费840元，由上诉人安心财产保险有限责任公司负担。本判决为终审判决。审判长 刘 敏审判员 辛爱丽审判员 张建兴 二〇二〇年九月二十四日（法官助理 李 斌书记员 韩晓琴附：本案适用法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第十四条人民检察院有权对民事诉讼实行法律监督。第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：(一)原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；(二)原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；(三)原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；(四)原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。第二百零五条当事人申请再审，应当在判决、裁定发生法律效力后六个月内提出；有本法第二百条第一项、第三项、第十二项、第十三项规定情形的，自知道或者应当知道之日起六个月内提出。