陕西省汉中市中级人民法院民 事 判 决 书(2020)陕07民终1019号上诉人（原审原告）：王秀荣，女，汉族，生于1936年8月28日，河南封邱人，现住陕西省略阳县，系死者王忠建之母。委托诉讼代理人：王西建，男，汉族，生于1957年8月27日，河南封邱人，现住陕西省略阳县，系原告王秀荣之子。委托诉讼代理人：王贵建，男，汉族，生于1961年12月29日，河南封邱人，现住陕西省略阳县，系原告王秀荣之子。被上诉人（原审被告）：汉中市退役军人康复医院(原用名：汉中市复退军人精神病康复医院)。住所地：汉中市。法定代表人:李彦庆，系该院院长。委托诉讼代理人：张文安，陕西嘉盟律师事务所律师。委托诉讼代理人：张丛波，陕西嘉盟律师事务所律师。上诉人王秀荣因与被上诉人汉中市退役军人康复医院（以下简称“康复医院”）医疗损害责任纠纷一案，不服陕西省汉中市汉台区人民法院（2019）陕0702民初757号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年8月6日立案后，依法组成合议庭，进行了审理。上诉人王秀荣的委托诉讼代理人王西建、王贵建，被上诉人康复医院的委托代理人张文安到庭参加庭询。本案现已审理终结。王秀荣上诉请求：1.撤销重审的一审判决，依法改判被上诉人赔偿各项损失1562449.71元（其中688320元为增加的死者王忠建养老金收入,原丧葬费按2019年标准修改为39180.5元,其他不变）；2.涉案诉讼费用全部由被上诉人承担；3.对被上诉医院及涉案医务人员的资质进行核实。事实和理由：一、重审的一审判决认定基本事实不清，判决错误；被上诉人存在诸多违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规的行为；二、重审的一审判决适用法律错误。重审判决无视客观事实，以一个本身存在严重问题的医疗事故技术鉴定报告作为主要的判定依据，对案件作出了不公正判决；三、以受害人长期住院为由，认定受害人没有能力赡养老人没有判决赡养费是错误的。判决以材料复印打印费不属于法定的赔偿项目为由也是错误的。关于部分交通费以上诉人未就存在疑问做出说明而不予赔偿的做法也欠妥。另外上诉人对被上诉人提供的汉中市中心医院急诊科的抢救记录与被上诉人医院病历关于病情的描述存在巨大反差提出质疑。康复医院辩称：1.上诉人的上诉理由不能成立，请求二审法院驳回上诉，维持原判。2.上诉人在发回重审一审庭审中提出要求赔偿费用的金额为87万元多，本次重审二审又要求赔偿156万元，上诉方在二审增加赔偿数额，这不符合法律规定。3.被上诉方也不存在无证行医的问题，事发后对医院的医生及护士职业资格证都进行了监察，均没有非法行医的情况，原审判决没有认定事实不清和适用法律错误的情形。4.本案的鉴定意见书也是上诉方单方委托所作的鉴定，其鉴定所依据的鉴定材料是上诉方单方面提供的；我方申请重新鉴定，但是上诉人拒绝配合一审法院组织的鉴定，其应当承担相应责任。5.王忠建患有精神病分裂症，其本人没有任何能力，没有抚养过任何人。因此，一审的判决已经是对被上诉人极为不公平，但为了息诉被上诉人才没有上诉。综上，请求驳回上诉，维持原判。王秀荣向一审法院提出以下诉讼请求：1、请求法庭要求被告提交行医资质的相关材料；2、请求法院依法判决被告医院赔偿因医疗损害给原告造成的各项经济、精神损失共计872445.71元；3、诉讼费由被告承担。一审法院认定事实：2002年8月8日，本案被告作为甲方、死者王忠建之兄王西建作为丙方，王忠建生前所在单位国营华航光学仪器厂破产清算组作为乙方，共同签订了一份《监护合同书》，约定原告王秀荣之子王忠建接受被告汉中市复退军人精神病康复医院监护，并自接受该院监护之日起的生活费、管理费、医疗卫生、护理、安全等事项，与该院收养人员同等对待。国营华航光学仪器厂破产清算组一次性向被告缴纳监护费4.5万元。2012年9月21日，王忠建因胆囊疾病被家属接回，在当地医院行胆囊摘除术，2013年2月16日返院。2015年8月1日12时21分医生查房时发现王忠建大汗，自述不愿进食，恶心、腹胀、困倦。查体：T36℃、P106次／分、R18次／分，BP90/60mmHg，考虑天气炎热，可能中暑脱水导致血压偏低，立即对症补液治疗后好转，当天18时40分王忠建大汗淋漓、口唇发绀，查体：T36.1℃，P118次／分，R22次／分，BPl16/76mmHg，立即报告医务科及业务院长，请示转院，同时给予吸氧、建立静脉通道，下病危，通知家属。19时许，王忠建转入市中心医院急诊科，23时23分因呼吸循环衰竭转入重症监护室，后经抢救无效于次日15时43分死亡，其遗体于2015年9月10日火化。2015年8月18日，汉中市卫生局委托汉中市医学会对被告是否构成医疗事故进行了鉴定。同年9月24日，汉中市医学会作出汉市医鉴[2015]16号医疗事故技术鉴定书，讨论合议认为：1、根据分析，感染性休克（急性胆管炎可能性大）、多脏器功能障碍综合症诊断明确，此病病情凶险，进展快，死亡率较高。2、由于患者长期服用抗精神病药，掩盖了疾病的部分症状，使疾病的识别困难，加之专科医院诊疗能力、设备条件所限，对疾病的识别和处理有欠妥当之处。3、该患者死亡是疾病发展的必然结果，非医方主观因素所致。结论为：本案例构成一级甲等医疗事故，医方负次要责任。2015年12月1日，略阳县“148”法律服务所委托汉中汉辉法医司法鉴定所对被告的诊治过程是否存在医疗过错及过错参与度进行评定。同年12月11日，陕西汉中汉辉法医司法鉴定所作出陕汉辉司所(2015)法临鉴字第962号司法鉴定意见：王忠建因“感染性休克”死亡，死亡原因为推断死因，缺少唯一性，另一方面，死者生前长期服用抗精神病药物，掩盖了疾病的部分症状，使疾病识别困难，增加了院方过错的可能性。汉中市复退军人精神病康复医院未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务及对特殊个体的诊疗注意义务，延误了最佳治疗时间，发生医疗损害，诊疗中存在过错，其过错参与度评定为70%-90%。一审法院审理中，2016年8月8日，被告汉中市复退军人精神病康复医院向该院申请重新委托司法鉴定，并对陕西汉中汉辉法医司法鉴定所作出的司法鉴定意见书提出以下异议：1、司法鉴定系原告单方面委托，鉴定资料真实性和客观性没有经过双方确认；2、医疗过错司法鉴定的鉴定机构未邀请医学专家举行听证会；3、陕西汉辉法医司法鉴定所鉴定人为主检法医师，并非医学专家，不具有医学临床经验，但鉴定书引用的却是医疗事故鉴定分析意见。该院原审经审查后认为被告所提异议成立，同意重新鉴定。经原、被告对鉴定机构协商一致后，汉中市中级人民法院委托西安交通大学司法鉴定中心进行重新鉴定。2018年3月16日，该鉴定中心以“现有文证材料无法确定王的死亡原因、用药及相关问题”为由决定不予受理。一审重审期间，被告汉中市复退军人精神病康复医院仍以相同理由再次申请重新委托司法鉴定。2019年9月18日，陕西正义司法鉴定中心以被鉴定人不配合活体检查，致使鉴定工作无法继续进行为由终止了此次鉴定工作。另查明，死者王，1959年XX月XX日出生，殁年56岁，原告王秀荣系死者唯一的第一顺序法定继承人。案件在审理过程中，该院曾主持调解，因原、被告双方意见分歧较大，致调解未果。一审法院认为，本案系医疗损害责任纠纷，医疗损害责任，是指医疗机构及其从业人员在医疗护理活动中发生过错，并因这种过错导致患者在医疗机构就医时受到人身损害，医疗机构依法所应承担的民事责任。处理医疗纠纷民事案件的关键在于医疗鉴定，鉴定结论决定着整个案件的责任认定和赔偿计算。根据我国现行法律法规和司法实践，医疗鉴定包括医疗事故技术鉴定和医疗过错司法鉴定。双方争议的焦点在于是否采用医疗过错司法鉴定？被告方的责任范围有多大？本案审理中存在两份鉴定证据，根据现有法律规定，医疗事故鉴定和医疗过错鉴定存在以下主要区别：医疗事故技术鉴定由各级医学会组织进行，且须由双方当事人协商一致，共同书面委托。鉴定时必须组织听证程序。医疗过错司法鉴定则由有资质的司法鉴定机构完成。可以由当事人自行委托，对听证程序没有强制性规定。在对待自行委托鉴定意见的问题上，最高人民法院的相关司法解释观点认为对于当事人自行委托鉴定的，不宜仅以对方当事人有异议就否认其证明力，但因其权威性和公信力不足，其证明力要低于医疗事故的鉴定结论。在本案审理中，被告再次申请重新鉴定，但原告对此采取不予配合的态度，致使鉴定未能进行。综合两份鉴定意见以及当事人对待纠纷处理的意见和相关法律规定，本案中在不否认医疗过错鉴定意见的情况下，根据最高法院对此司法意见，即应以医疗事故鉴定结论为主（即对其确定的被告的责任权重占比确定为70%较为合理），同时降低对自行委托鉴定意见的采信力度（相应地对其确定的被告的责任权重占比确定为30%）。即确定被告对原告的各项损失承担的赔偿责任比例为52%（医疗事故鉴定为次要责任，确定40%，权重占比70%，即40%×70%；医疗过错鉴定意见确定过错参与度70-90%，确定80%，权重占比30%，即80%×30%，二者综合为：（40%×70%）+（80%×30%）=52%）。对于原告的各项损失，一审法院确认为：1、医疗费，经核实票据应为1781.78元。2、住院伙食补助费30元（30元／天×1天)，因死者于当日晚住院，次日下午即死亡，故可按1天计算。3、护理费，基于同样原因，护理天数应认定仅为1天，同时因死者入住重症监护室，故护理人数按一人为限，护理费标准按120元/天计算，确定为120元。4、营养费30元（30元／天×1天)，因该项目属于法定赔偿项目，原告并未放弃，应予支持。5、死亡赔偿金721960元，被告抗辩认为应以第一次审理的一审法庭辩论终结时上一年度统计数据作为赔偿标准与现行司法解释精神和立法本意不符，该院不予支持。6、丧葬费37496.50元，按74993元÷12个月×6个月＝37496.50元，符合法律规定，该院予以支持。7、被扶养人生活费，这是因为死者生前所扶养的人的生活来源丧失而由侵权人予以赔偿的费用，它必须符合死者生前所实际扶养这一必要条件。本案中因死者王患精神分裂症，长期由被告汉中市复退军人精神病康复医院收治代养，并无抚养他人的能力，故对此项赔偿请求与法律规定不符，不予支持。8、司法鉴定费8000元予以支持。9、交通费，根据质辩意见，对票据核算为1136.10元。10、住宿费根据票据核算为270元，予以支持。11、材料复印费不属于法定赔偿项目，不予支持。12、精神损害抚慰金，考虑到死者生前长期由被告监护，且长期服用抗精神病药物，掩盖了疾病的部分症状，使疾病识别困难，增加了院方过错的可能性，故一审法院酌情认定为2万元，对其过高部分不予支持。以上损失共计790824.38元。即本案被告应承担的赔偿责任应为：790824.38元×52%＝411228.68元。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第十八条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十九条，最高人民法院《关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第一条、第十五条第一款，最高人民法院《关于对经济确有困难的当事人提供司法救助的规定》第二条、第六条之规定，遂判决：一、被告汉中市复退军人精神病康复医院应于本判决生效之日起三十日内赔付原告王秀荣411228.68元。二、驳回原告王秀荣其他诉讼请求。案件受理费12524元（原告预交了3954元，其余部分予以减免），由原告王秀荣负担6000元（实际交纳了3954元,剩余部分予以减免），被告汉中市复退军人精神病康复医院负担6524元。本院二审期间，上诉人与被上诉人均无新证据提交。一审认定的事实有双方当事人的陈述及提交的证据在卷，并经一审庭审举证、质证，依法予以确认。本院认为，本案争议焦点为:一、医疗事故技术鉴定报告是否能作为本案判决的依据；二、王秀荣提出的被抚养人生活费、打印复印费、养老金收入损失等诉请是否应当支持。关于争议焦点一，经查，本案中王发生医疗事故后，由汉中市卫生局委托汉中市医学会鉴定并出具医疗事故技术鉴定书，后由王秀荣自行委托汉中汉辉法医司法鉴定所鉴定并出具医疗过错鉴定意见，康复医院对该鉴定意见提出异议并申请重新鉴定。在重新鉴定中因被鉴定人不予配合的原因而无法进行的情况下，一审法院没有直接否认医疗过错鉴定意见的证明力，而是综合考虑两份鉴定意见确定各自责任比例，公平公正，并无不当。王秀荣上诉主张医疗事故技术鉴定意见存在严重问题不应采用该鉴定意见，但未能提交该鉴定意见存在违反法定鉴定程序、鉴定结论明显不合理、不公正等情形，故该上诉理由不能成立。关于争议焦点二，被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。本案中，王因患精神分裂症长期在康复医院收治代养，不具备扶养他人的能力，一审对被扶养人生活费不予支持，并无不当。关于上诉人提出的养老金收入损失，与死亡赔偿金项目存在重复，且因超出原一审诉讼请求范围，不属于本案审理范围，本院对此不予审理。关于打印复印费,因未提供正式发票,故该上诉理由本院不予支持。关于上诉人认为存在非法行医的问题，上诉提出对康复医院及相关医务人员的资质进行核实，因一审中医院已经提供了相关医务人员资质证书，且在相关行政职能部门未认定存在非法行医并进行处理的情况下，该问题不属于民事审理认定审核范围，故该上诉请求不能成立。关于上诉人提出丧葬费应当按照2019年标准将一审判决的37496.5元改判为39180.5元（年平均工资78361元的一半），因本案“一审辩论终结时”受疫情影响新标准延迟出台，但一审宣判时2019年陕西省“社平工资”已经发布，故应当按照新标准计算，该项请求予以支持，即丧葬费增加1684元。加入后总损失为792508.38（790824.38元+1684元）*52%=412104.36元。综上所述，本案上诉人提出丧葬费赔偿按照新标准予以变更，上诉人的其他上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，其余部分应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、维持汉中市汉台区人民法院（2019）陕0702民初757号民事判决第二项；二、变更汉中市汉台区人民法院（2019）陕0702民初757号民事判决第一项为“汉中市复退军人精神病康复医院应于判决生效之日起三十日内赔付王秀荣各项损失共计412104.36元”。一审案件受理费不变。二审案件受理费12524元，由王秀荣负担。本判决为终审判决。审 判 长 王永吉审 判 员 曹建祥审 判 员 李俊霞二〇二〇年九月二十三日法官助理 肖 晗书 记 员 熊俪雅1