湖南省永州市冷水滩区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）湘1103民初3665号 原告：陈春阳，女，1956年2月2日出生，汉族，住湖南省永州市冷水滩区。 原告：汤爱民，男，1979年9月11日出生，汉族，住址同上。 原告：汤爱文，男，1985年7月17日出生，汉族，住址同上。 三原告的共同委托诉讼代理人：罗恩军，湖南正赢律师事务所律师，代理权限为一般授权。 三原告的共同委托诉讼代理人：黄勇，湖南正赢律师事务所律师，代理权限为一般授权。 被告：中华联合财产保险股份有限公司永州中心支公司，住所地湖南省永州市冷水滩区育才路**龙兴凯旋城****。 法定代表人：罗仁坤，系公司经理。 委托诉讼代理人：周祥发，男，1967年3月11日出生，汉族，户籍地湖南省祁阳县，系公司理赔部法务，代理权限为一般授权。 委托诉讼代理人：田群勇，男，1987年1月24日出生，汉族，户籍地湖南省宁远县，系公司员工，代理权限为一般授权。 原告陈春阳、汤爱民、汤爱文诉被告中华联合财产保险股份有限公司永州中心支公司（以下简称永州中华联合保险公司）保险合同纠纷一案，本院于2020年8月12日受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告汤爱民及三原告的委托诉讼代理人黄勇、被告永州中华联合保险公司的委托诉讼代理人周祥发、田群勇到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告陈春阳、汤爱民、汤爱文向本院提出诉讼请求：1.判令被告承担保险责任赔偿原告11万元；2.本案诉讼费由被告负担。事实和理由：2020年3月13日，汤兴林在被告处购买了个人综合意外伤害保险，经被告承保后开始生效，保险期间为2020年3月14日0时起至2021年3月13日24时止。2020年3月25日，汤兴林驾驶自家三轮载货摩托车发生交通事故而死亡，原告方作为汤兴林的法定继承人，多次要求被告按合同约定承担保险赔偿责任，但被告以各种理由拒不赔付。为维护原告的合法权益，请求判如所请。 被告永州中华联合保险公司辩称，一、答辩人需要核实汤兴林驾驶证、车辆行驶证的合法性；二、汤兴林是驾驶三轮摩托车发生交通事故死亡，根据职业类别为4类，死亡赔偿金应按40%的比例进行赔偿；三、医药费按正式发票减去100元后按照80%的比例赔付。 经审理查明，原告陈春阳与汤兴林系夫妻，原告汤爱民、汤爱文系汤兴林、陈春阳之子。2020年3月13日，汤兴林在被告处投保《个人综合意外伤害保险（2014版）》，签署《个人人身保险通用投保单》，载明：1.被投保人汤兴林为种植业者，职业类别为1类；2.投保事项：意外身故保险金额10万元、意外医疗保险金额1万元、意外伤害住院补贴保险金额5400元；3.保险期间从2020年3月14日0时起至2021年3月13日24时止；4.特别约定：①医疗责任免赔额100元，赔付比例80%，在符合条款规定的范围内，按上述比例赔付，并以每人保险金额为限；②附加意外伤害住院补贴医疗保险对每名被保险人每天补贴金额为30元，免赔天数为0天，在符合条款规定的范围内，按上述规定进行赔付，并以每人保险金额为限；③本单按吉祥如意无忧卡方案出单；5.客户声明：①保险公司已提供了保险条款，本人已认真阅读条款及投保单上“客户投保须知”的各项内容，对保险条款（特别是保险责任和责任免除部分内容）、保险公司业务人员的相关说明已经了解并完全接受；②本投保单填写内容全部属实，特别约定内容系与保险公司共同协商确定，同意以本投保单作为汤兴林订立保险合同的依据。汤兴林在保险单上的投保人处签名。 另被告公司的《中华吉祥如意无忧激活卡说明书》第二条特别提示中的第3项载明，本激活卡“意外身故、意外残疾、意外医疗”保险金额的确定，将按照《2011版职业分类表》所列明的职业类别设定“意外身故、意外残疾、意外医疗”的保险金额系数：1-2类职业类别系数为1；3类职业类别系数为0.8；4类职业类别系数为0.4；5类职业类别系数为0.2；6类以上职业类别保额为0（不承保、不赔付）。实际保险金额按照被保险人出险时实际从事工作的职业类别系数与本激活卡约定的保险金额的乘积来确定。其中被保险人如驾驶摩托车时发生意外伤害保险事故，均按4类职业承保。 《个人综合意外伤害保险条款（2014版）》第五条第（三）项规定：被保险人因意外伤害在二级（含二级）以上或保险人认可的医疗机构治疗，对被保险人每次意外伤害事故所支出的医疗费用，保险人在扣除被保险人已从其他途径（包括农村合作医疗保险、社会基本医疗保险、工作单位、其他任何商业保险机构等）等获得的医疗费用补偿以及本合同约定的免赔额后，对其余额按本保险合同约定的给付比例给付意外医疗保险金；第七条第（六）项约定，被保险人的医药费用中依法应由第三者承担的部分保险人不承担给付保险金责任。 2020年3月25日8时，汤兴林驾驶湘Ｍ×××××号正三轮载货摩托车搭乘汤拥军沿国道322线由南往北行驶，至冷水滩区路段时，与于秋元驾驶的同方向行驶的湘Ｍ×××××号小型普通客车追尾相撞，后又与邓家腾驾驶的由北往南正在超车行驶的湘Ｍ×××××号重型半挂牵引车牵引湘Ｍ×××××号重型普通半挂车相撞，造成三车受损，汤拥军受伤，汤兴林经抢救无效于当日21时36分左右死亡的交通事故。2020年4月30日，永州市公安局交警支队冷水滩大队作出《道路交通事故认定书》认定，邓家腾负事故主要责任，汤兴林负事故次要责任，于秋元、汤拥军不承担此次事故责任。汤兴林在湖南省永州市中心医院抢救期间，共花费医疗费71656.51元，后原告方向被告要求保险理赔，双方就理赔金额未能达成一致意见，遂酿成本纠纷。 以上事实，有原、被告提交的个人综合意外伤害保险（2014版）保险单（抄单）、道路交通事故认定书、湖南省医疗门诊收费票据、住院病员交款通知单、永州市冷水滩区伊塘镇荷叶铺村委会的证明、死亡证明、户口注销证明、个人人身保险通用投保单、中华吉祥如意无忧激活卡说明书、个人综合意外伤害保险条款等证据在卷予以佐证，结合原、被告的庭审陈述，足以认定。 本院认为，投保人汤兴林与被告之间达成的人身保险合同系双方当事人真实意思表示，且该合同不违反法律法规的强制性规定，应受法律保护，双方均应如约履行各自的义务。投保人投保后因个人人身意外伤害事故死亡，交警部门对事故作出责任认定，属于合同约定的保险事故，被告应当如约履行相应给付保险金的义务。驾驶人是否具有驾驶证和车辆行驶证是认定交通事故责任的重要依据，对此交警部门在事故责任认定时均必须审查，现《道路交通事故认定书》中并未认定汤兴林存在无驾驶证及车辆行驶证的情形，被告亦未提交证据证实，故对被告抗辩须审核汤兴林的驾驶证及车辆行驶证的合法性的观点，依法不予采信。 虽然被告公司的《中华吉祥如意无忧激活卡说明书》第二条特别提示中的第3项载明被保险人如驾驶摩托车时发生意外伤害保险事故，均按4类职业承保；《个人综合意外伤害保险条款（2014版）》第五条第（三）项、第七条第（六）项约定在扣除被保险人已从其他途径（包括农村合作医疗保险、社会基本医疗保险、工作单位、其他任何商业保险机构等）等获得的医疗费用补偿以及本合同约定的免赔额后，对其余额按本保险合同约定的给付比例给付意外医疗保险金；被保险人的医药费用中依法应由第三者承担的部分保险人不承担给付保险金责任，但以上内容均系对保险人责任免除的约定，根据《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，应当在订立合同时在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作出提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”之规定，本案投保人仅在投保单签名，该投保单虽然载明该投保单按吉祥如意无忧卡方案出单，及在客户声明栏载有投保人对保险条款已经保险公司业务人员说明，投保人已了解并完全接受的内容，但被告提交的《中华吉祥如意无忧激活卡说明书》、《个人综合意外伤害保险条款（2014版）》上均无投保人汤兴林的签名，亦无证据证明上述条款性文件已向原告发放并予以说明，故仅凭投保单上的条款，不能证实被告已经履行了对免责条款的概念、内容及法律后果等以书面或者口头形式向投保人作出解释的义务，也不能证实投保人已明了上述条款的真实含义和法律后果，故上述免责条款应归于无效。对被告方提出的本案应按4类职业类别予以40%赔偿的抗辩观点，本院依法不予采纳。案涉投保单的被保险人信息栏中已确认投保人汤兴林的职业类别为1类，依据该约定，被告应向原告支付投保人汤兴林意外身故的保险理赔10万元。 投保人汤兴林签名的投保单的特别约定栏中的第一条已明确约定医疗责任免赔额100元，赔付比例80%，并以每人保险金额为限，该条款虽然也系对被告保险责任的减轻，但条款内容已明确告知投保人，投保人作为完全民事行为能力人应明知其含义及法律后果，故对被告提出的本案的医疗费应扣减100元后按80%赔付的抗辩观点，依法予以支持。经庭审查实，投保人汤兴林花费的医疗费为71656.51元，减去100元的80%为57245.21元，已超过1万元的意外医疗保险金额，故应由被告按1万元保险限额予以理赔。 综上，依据《中华人民共和国合同法》第三十九条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第二十三条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下： 一、被告中华联合财产保险股份有限公司永州中心支公司在本判决生效之日起十日内支付原告陈春阳、汤爱民、汤爱文投保人汤兴林的意外身故保险金100000元； 二、被告中华联合财产保险股份有限公司永州中心支公司在本判决生效之日起十日内支付原告陈春阳、汤爱民、汤爱文投保人汤兴林的意外医疗保险金10000元。 如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本案受理费2500元，减半收取1250元，由被告中华联合财产保险股份有限公司永州中心支公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖南省永州市中级人民法院。 本判决生效后，当事人申请执行的期限为二年。 审 判 员  王枫 二〇二〇年九月二十一日 法官助理李恒平 代理书记员  李雯