吉林省长春市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）吉01民终4609号上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司吉林省分公司。住所：吉林省长春市绿园区。负责人：贾广涛，总经理。委托诉讼代理人：刘晓龙，吉林信谦律师事务所律师。委托诉讼代理人：王明，吉林信谦律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：李海军，男，1966年9月22日生，汉族，住吉林省农安县。委托诉讼代理人：张浩宇，吉林翰昂律师事务所律师。上诉人中国人寿保险股份有限公司吉林省分公司（以下简称人寿吉林分公司）因与被上诉人李海军保险纠纷一案，不服长春市绿园区人民法院（2020）吉0106民初542号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。李海军原审诉请：一、判令人寿吉林分公司履行保险合同对原告此次意外伤残赔偿医疗费12409.56元、住院伙食补助费15天x100天／元=1500元、护理费15天×161.93天／元=2428.95元、误工费45天x147.11元／元=6619.95元、营养费15天×100天／元=1500元，伤残赔偿金：13748元×20年x20％=54992元，共计：79450.46元。（人寿吉林分公司在保险限额内赔偿）；二、本案诉讼费全部由人寿吉林分公司承担。事实与理由：李海军于2019年3月30日在人寿吉林分公司投保意外伤害保险，保险的保障期限为一年，保障内容为意外伤害身故、伤残、意外伤害费用补偿医疗保险。2019年8月27日李海军在操作机器时意外受伤，受伤后被送至农安县宝华医院就诊，经住院手术治疗15天出院，住院费12500元。经吉林正达司法鉴定中心作出九级伤残鉴定，根据鉴定计算赔偿金为54992元。李海军出院后找到人寿吉林分公司理赔，但是保险公司没有做出合理理赔，李海军现诉至贵院。请求贵院依法审判以维护李海军的合法权益。庭审中，李海军变更诉讼请求，医疗费变更为12270.56元；误工天数变更为104天；增加鉴定费1500元、被抚养人生活费4330.4元。人寿吉林分公司原审辩称，本案系人身意外保险合同纠纷而非侵权责任纠纷，李海军向人寿吉林分公司主张权利的依据是涉案保险合同，投保人投保的是意外伤残险及意外伤害费用补偿医疗保险，其中意外伤残赔偿金被告已经按合同的约定按照人身保险伤残评定行业标准根据伤残等级已经进行赔付完毕，意外医疗费用也按照合同约定赔付完毕，故李海军再向被告主张权利没有任何事实及法律依据，请求法院驳回李海军的全部诉讼请求。原审法院审理查明：2019年3月29日，李海军向人寿吉林分公司投保一份单号为1144220001364412的《吉祥B卡（200元）》的意外伤害保险，并缴纳保险费200元，保险单载明：投保人、被保险人为李海军，保单生效日期自2019年3月30日至2020年3月29日，保险费200元。保障内容：1.意外伤害身故、伤残保，保险金额80000元；2.意外伤害费用补偿医疗保险，保险金额16000元。特别约定：1.本保险采用《国寿综合意外伤害保险（2013版）》条款……2.若被保险人已参加公费医疗、社会医疗保险，对被保险人实际支出的符合当地公费医疗、社会医疗保险支付范围的医疗费用，本保险意外伤害医疗保险金免赔额为0元，给付比例为90%；若被保险人未参加公费医疗、社会医疗保险，对被保险人实际支出的符合当地公费医疗、社会医疗保险支付范围的医疗费用，本保险意外伤害医疗保险金免赔额为100元，给付比例为80%。另外，《国寿综合意外伤害保险（2013版）》项下包含《人身保险伤残评定标准（行业标准）》，该标准对功能和残疾进行了划分，将人身保险伤残程度由轻至重划分为十级，相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度一级对应的保险金给付比例为100%，每级相差10%。2019年8月27日，李海军在农安县高家店镇初万洪扒板厂工作时受伤，去农安宝华骨科医院就诊，诊断为右手严重绞伤，右手示、中指近节中份以远损毁伤伴中、末节指体缺损伤，右手环指末节指体大部分缺损伤，右手小指甲床挫裂伤，右手拇指末节指体表皮剥脱伤，住院15天，花费医疗费12270.56元。2019年9月17日，中国人寿保险股份有限公司向李海军支付伤残保险金16000元、医疗保险金8859.92元，共计24859.92元。其后，李海军单方向吉林正达司法鉴定中心申请伤残鉴定，吉林正达司法鉴定中心于2019年12月10日出具《鉴定意见书》，鉴定意见为：被鉴定人李海军此次外伤致右手指缺如功能丧失评定为九级伤残。李海军以人寿吉林分公司未履行完赔付义务，向原审法院提起诉讼，要求：一、判令人寿吉林分公司履行保险合同对李海军此次意外伤残赔偿医疗费12270.56元、住院伙食补助费15天x100天／元=1500元、护理费15天×161.93天／元=2428.95元、误工费104天x147.11元／元=15299.44元、营养费15天×100天／元=1500元，鉴定费1500元，被抚养人生活费4330.4元，伤残赔偿金：13748元×20年x20％=54992元，共计93821.35元。（被告保险公司在保险限额内赔偿）；二、本案诉讼费全部由人寿吉林分公司承担。原审法院认为，李海军向人寿吉林分公司投保《吉祥B卡（200元）》意外伤害保险并足额缴纳保费，该保险合同已经成立并生效，系当事人真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，人寿保险公司应按照合同约定履行义务。保险事故发生后，人寿吉林分公司已经赔付李海军保险金24859.92元，但李海军主张事前对保险单中载明的理赔计算标准、免赔给付比例及伤残评级标准不知情，人寿吉林分公司也未尽提示说明义务，系免责的格式条款无效，人寿吉林分公司应当继续履行。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”及《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款规定：“保险人提供的格式合同文本中的免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”涉案保险单中的“特别约定”：1.《国寿综合意外伤害保险（2013版）》项下的《人身保险伤残评定标准（行业标准）》；2.免赔额、给付比例相关条款。以上均属于免责的格式条款，人寿吉林分公司未能举证证明其尽到提示说明义务，故“特别约定”的免责事项不产生效力，人寿吉林分公司应履行赔付义务，对于李海军辩称已经按约履行全部合同义务的意见原审法院不予采纳。保险合同义务属于约定义务，不能超出合同约定的范围，虽然涉案保险合同中的“特别约定”条款不发生效力，但其他保险条款依然有效。另《中华人民共和国保险法》第三十条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”保险单中约定了意外伤害身故、伤残保险及意外伤害费用补偿医疗保险两项赔付范围，故对于上述两项赔付保险条款，应理解为李海军就伤残赔偿金及医疗费承担赔付义务，对人寿吉林分公司主张的住院伙食补充费、护理费、误工费、营养费、鉴定费及被抚养人生活费原审法院未予支持。双方当事人对意外伤害伤残保险金的赔付方式和标准存在争议，伤残等级标准，存在保险行业标准、《人体损伤致残程度分级》等多种标准，当涉案合同“特别约定”条款不生效的情况下，应当依据《人体损伤致残程度分级》标准作为评残依据并参照人身损害赔偿司法解释对伤残赔偿金进行赔付。人寿吉林分公司据此单方委托吉林正达司法鉴定中心作出李海军为九级伤残的鉴定意见，李海军虽然对应否适用该标准有异议，但对鉴定意见本身无异议且不申请重新鉴定。李海军系农村户口，年龄54周岁，双方对此无争议，其应当获得的伤残赔偿金数额为13748元×20年×20%=54992元（不超过保险金额80000元），扣除李海军已经赔付的保险金额16000元，人寿吉林分公司应赔付李海军伤残保险金38992元。李海军花费医疗费12270.56元（不超过保险金额16000元），双方当事人对此无争议，扣除李海军已经赔付的保险金额8859.92元，人寿吉林分公司应赔付李海军意外伤害费用补偿医疗保险金12270.56-8859.92=3410.64元。综上所述，依据《中华人民共和国合同法》第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十三条、第十七条、第三十条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，原审法院判决：一、人寿吉林分公司于判决生效后立即给付李海军意外伤害伤残保险38992元；二、人寿吉林分公司于判决生效后立即给付李海军意外伤害费用补偿医疗保险金3410.64元；三、驳回李海军的其他诉讼请求。宣判后，人寿吉林分公司不服，向本院提出上诉。人寿吉林分公司请求：1.请求依法撤销长春市绿园区人民法院做出的（2020）吉0106民初542号民事判决书第一项意外伤害伤残保险金的赔付；2.请求依法撤销长春市绿园区人民法院做出的（2020）吉0106民初542号民事判决书第二项意外伤害费用补偿医疗保险金的赔付；3.本案一审诉讼费及上诉费由李海军承担。事实及理由：原审法院事实认定错误且适用法律错误。1.原审法院认定对意外身故、伤残保险金的理解存在两种解释，应当作出有利于被保险人和受益人的解释，事实认定错误且适用法律错误。《中华人民共和国保险法》第三十条规定，对合同条款有两种以上解释对于意外伤害身故、伤残保险金的理解并不存在两种解释，应按照行业惯例和常识以及正常的思维逻辑理解，也就是按照通常理解予以解释。双方已经在保险单上明示了保险责任范围为：意外身故、伤残保险金80000元，从字面上理解：意外身故、伤残保险金最高为80000元，而非只要伤残，无论轻重皆为80000元。2.原审法院认定意外伤害身故、伤残金条款属于免责条款，事实认定错误且适用法律错误。免除，是以保险人承担责任为前提，故确定保险人责任的条款不属于免除保险人责任条款。《保险法解释二理解与适用》第232页免除保险人责任条款的界定应符合保险原理，免除保险人责任的条款，免除的是保险人承担的责任，免除是以保险人承担责任为前提，故确定保险人责任的条款不属于免除保险人责任条款。实践中，对于免除保险人责任条款的审查，应先审查保险合同约定的保险责任范围以及案涉事故是否属于保险责任范围内。保险责任条款是确定保险人承保范围的条款，只有保险人依据保险责任条款需要承担保险责任，才可能存在免除保险人责任条款的问题。意外身故、伤残保险金条款是保险人承担责任的条款，是确定免除保险人责任条款的前提，而不属于免除保险人责任条款。《人身保险伤残评定标准》（中保协发【2013】88号）是将被保险人伤残程度的重与轻和保险人给付保险金的多与少相对应，是兼顾被保险人利益同时合理分担各方权利义务的约定。该标准是国务院保险监督管理机构将给付保险金的标准与被保险人的伤残程度相对应而设定，并明令要求各保险公司在商业保险中采用的人身伤残保险金给付标准。该标准具体约定了被保险人发生保险事故后，鉴定出的伤残等级对应的赔偿保险金额，是保险合同当事人就赔偿金额的约定，属于保险责任的范畴。根据《保险法》第十七条规定，采用保险人提供的格式条款的情况下若未作出提示说明可认定该条款不产生效力，但该行业标准的制定主体为中国保险行业协会与中国法医学会，制定主体非保险人，因此不违背《保险法》的相关要求。另外，就《保险法司法解释二》中的“比例赔付”，应当是指保险公司不按实际损失的全额承担赔偿责任，而是按照保险金额与保险价值的比例承担赔偿保险金的责任，《人身保险伤残评定标准》（中保协发【2013】88号）并不属于该种情形，若将该标准认定为免责条款，将会导致该类型保险合同的被保险人伤残程度无论轻重均得到等额赔偿，违反了《保险法》第十一条规定的精神。3.原审法院认定意外伤害费用补偿医疗保险金，属于免责条款，人寿吉林分公司未对李海军履行明确说明义务，该事实认定错误。人寿吉林分公司已经对李海军在保险单上已经进行了书面形式的明确说明义务，特别约定中详细说明了，人寿吉林分公司已经按约定履行了保险金的义务。二、原审法院的判决结果对于社会公正秩序造成了不良影响，有悖于公序良俗原则。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第1条明确了因侵权导致的人伤适用本法，第11条明确了劳动关系的工伤不适用本规定。众所周知，商业保险作为一种非强制性的保险，仅起到补充作用，并非替代作用。该起意外事故引起的是保险合同纠纷，并非侵权纠纷，亦非劳动工伤纠纷，人寿吉林分公司对保险合同约定的保险责任已经履行完毕，对于李海军的诉求，法院不应当予以支持，应当予以驳回，请求保护上诉人的合法权益，维护社会的公平正义。李海军辩称：一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请二审法院维持原判，驳回上诉。本院审理查明的事实与原审判决认定的事实一致。本院审理过程中，人寿吉林分公司对于医疗费的给付不再持有异议。本院认为：《中华人民共和国保险法》第十一条规定：“订立保险合同，应当协商一致，遵循公平原则确定各方的权利和义务。除法律、行政法规规定必须保险的外，保险合同自愿订立”；第十三条规定：“投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证”。即李海军与人寿吉林分公司均应当依据双方之间保险合同的内容享有权利。本案保险合同约定依据伤残等级给付保险金，此为本案保险类型的理赔方式，此理赔方式并非免除责任条款。如李海军认为对此合同内容不知情或与保险公司理解不一致，则涉及双方是否真正就保险合同内容达成一致进而保险合同是否成立的问题，或该保险合同是否应因重大误解等事由予以撤销的问题，而并非履行合同的问题。现李海军以此保险合同作为事实依据提起诉讼，即其愿受此合同内容的约束。根据合同内容，李海军要求人寿吉林分公司在8万元保险金范围内按照人身损害赔偿计算方式给付理赔金，无合同依据。综上，原审判决认定事实清楚，但适用法律错误，应予纠正。本院依据《中华人民共和国保险法》第十一条、第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条（二）项之规定，判决如下：一、撤销长春市绿园区人民法院（2020）吉0106民初542号民事判决；二、上诉人中国人寿保险股份有限公司吉林省分公司于判决生效后立即给付被上诉人李海军意外伤害费用补偿医疗保险金3410.64元；三、驳回被上诉人李海军的其他诉讼请求。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费893元，由被上诉人李海军负担800元，上诉人中国人寿保险股份有限公司吉林省分公司负担93元；二审案件受理费1786元，由被上诉人李海军负担1600元，上诉人中国人寿保险股份有限公司吉林省分公司负担186元。本判决为终审判决。审判长 闫 冬审判员 白业春审判员 吕玉玉二〇二〇年九月二十二日书记员 李 贺