河北省张家口市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）冀07民终1503号 上诉人（原审原告）：周建京，男，1984年9月29日出生，汉族，住张家口市桥**。 委托诉讼代理人：乔红艳（周建京妻子），1986年11月16日出生，汉族，住张家口市桥**。 上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司张家口市分公司，住所地张家口桥**胜利北路**。 负责人：魏建文，总经理。 委托诉讼代理人：管中华，北京市博儒律师事务所律师。 上诉人周建京因与中国人民财产保险股份有限公司张家口市分公司（以下简称人保财险张家口分公司）保险纠纷一案，不服河北省张家口市桥东区人民法院（2020）冀0702民初203号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年6月17日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人周建京委托诉讼代理人、人保财险张家口分公司委托诉讼代理人到庭参与诉讼。本案现已审理终结。 周建京上诉请求：改判费用5831元，人保财险张家口分公司赔偿误工费3600元。事实和理由：周建京提交的票据中，有北京朝阳急诊抢救中心住院票据复印件，金额1526元，一审法院在判决下达之后质疑票据的真实性，但在庭审中和判决前都未要求周建京提交原件，也没有进行调查取证，直接认定复印件无效，有违司法公正。周建京在被告知复印件无效之后，到有关部门调取了原件，但原件已经在医保部门留存，无法取出，只能开具有关的证明。周建京认为一审法院在审理案件过程中未能对关键证据进行认定和调取，程序存在瑕疵，请二审法院予以纠正。人保财险张家口分公司，作为保险部门，应当及时进行理赔，但却未能履行其义务，对周建京的理赔要求予以拒绝。从2019年5月至今，周建京一直在偏远的山区进行扶贫工作，两次的生病也都是因为环境恶劣造成，但其一直坚守岗位，因人保财险张家口分公司的拒赔，只能通过诉讼方式维护权利，期间消耗大量的精力和财力，所以要求人保财险张家口分公司赔偿误工费3600元。综上，请二审法院查明事实，维护周建京的合法权益。 人保财险张家口分公司上诉请求：撤销桥东区人民法院（2020）冀0702民初203号民事判决，改判驳回周建京的诉讼请求。事实和理由：一审法院认定周建京所治疗的皮肤病并未记载系银屑病引发这是与事实不符的，在北京朝阳急诊抢救中心的住院病历首页记载“主要诊断为皮肤病”，入院记录中既往史表述为“双下肢皮肤病10年”，出院记录中诊断“皮肤病、右小腿软组织感染”，还记载“右小腿外侧见约10㎝×20㎝皮肤银屑样改变”，河北北方学院附属第一医院入院记录及出院记录均为“右小腿皮肤感染”。通过以上病历，能够了解到周建京10年前患皮肤病，本次就医也是因为皮肤银屑样改变，治疗的还是皮肤病。北京朝阳急诊抢救中心在出院记录中记载了诊疗经过，向患者及家属交代了病情和治疗计划。周建京在诉状中也自认2019年5月因皮肤病引起右小腿皮下软组织感染。因治疗皮肤病周建京花费4824.31元，治疗鼻炎花费9632.8元，该险种免赔10000元，所以人保财险张家口分公司不应赔偿周建京医疗费。综上，周建京的本次治疗还是基于其既往的皮肤病进行，不应予以赔付，请二审法院驳回周建京的诉讼请求。 周建京向一审法院起诉请求：人保财险张家口分公司赔偿医疗费8000元。 一审法院认定事实：2019年4月11日，周建京在人保财险张家口分公司处投保“人人安康”百万医疗保险，合同约定：恶性肿瘤医疗费用补偿200万元，一般医疗费用补偿200万元，免赔额1万元。保险期间自2019年4月12日零时起至2020年4月11日24时止。2019年5月28日，周建京因腿部疼痛到河北北方学院附属第一医院（以下简称附属第一医院）急诊治疗，一生建议其到北京就诊，周建京联系了救护车连夜赶往北京市朝阳医院（以下简称朝阳医院），在朝阳医院住院治疗2日后出院，诊断为皮肤病、右小腿软组织感染，医嘱继续住院治疗，公花费医药费2919.93元，出院后，周建京继续到附属第一医院住院治疗，2019年6月1日入院至2019年6月15日出院，住院诊断为右小腿皮肤感染，住院花费医药费3858.11元，其中医保统筹支付1643.9元，公务员医疗补助309.83元，个人负担部分为1904.38元。2019年9月23日，周建京因过敏性鼻炎到北京首大耳鼻喉医院（以下简称首大医院）门诊手术治疗，花费9632.38元。周建京于2019年10月向人保财险张家口分公司申请里欧赔，人保财险张家口分公司于2019年10月15日出具拒赔通知书，理由为：被保险人在私立医院就诊。双方存在争议的事实认定如下：周建京要求人保财险张家口分公司对花费医疗费用超出10000元的部分进行理赔，人保财险张家口分公司辩称不符合理赔条件：一是周建京的腿部疾病是由于皮肤病引发，而其在十年前曾患过银屑病，此次的疾病是由银屑病病发导致；二是治疗鼻炎的医院并非公立医院，而且是门诊治疗。人保财险张家口分公司所依据的是《中国人民财产保险股份有限公司人人安康医疗保险条款》第2.1.1条的规定“在保险期间内……在中华人民共和国境内二级或二级以上公立医院或保险人认可的医疗机构（释义8.8）的普通部接受治疗的”。人保财险张家口分公司辩称在该条中没有明确说明在门诊治疗能够进行理赔。周建京对其证明目的不认可，称该条款8.8条明确规定“本保险合同约定的医院或医疗机构是指符合以下所有条件的机构：(1)拥有合法经营执照；（2）设立的主要目的为向受伤者和患者提供留院治疗和护理服务；（3）有合格的医生和护士提供全日二十四小时的医疗和护理服务；（4）非主要作为康复医院、诊所、护理、疗养、戒酒、戒毒或类似医疗机构”。周建京为此提供了首大医院的营业执照，拟证明北京首大耳鼻喉医院是经工商机关登记注册的合法医疗机构。周建京各项损失为：2919.93元（朝阳医院）+1904.38元（附属第一医院）+9632.38元（首大医院）＝14456.69元。一审法院认为，保险合同是指投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议，保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。周建京与人保财险张家口分公司之间签订的《人人安康医疗保险》系双方真实意思的表示，系合法有效的合同。双方应当按照合同的约定履行权利义务。周建京依约缴纳了保险费用，人保财险张家口分公司应当按照合同约定在周建京出险时进行理赔。周建京主张的医疗费用均发生在保险期间内，费用总合为14456.69元，按照保险条款约定，一般医疗费用补偿的免赔额度为1万元，则人保财险张家口分公司应当按照条款约定赔付医疗费用为4456.69元。人保财险张家口分公司辩称周建京的腿部疾病是十年前银屑病的病发症引起的，属于继往病史，不予理赔。周建京提供治疗腿部疾病的数份诊断证明及住院病历中均记载系右小腿皮肤感染，并无右小腿的皮肤感染是由于银屑病引发的诊断证明，人保财险张家口分公司也未能提供右小腿皮肤感染与银屑病之间具有关联性的相关证据，故对其该项辩解不予采信。人保财险张家口分公司辩称周建京治疗鼻炎所去的医院非公立医院而且是门诊治疗，不予理赔，并提出了依据的是《保险条款》2.1.1的规定，即“被保险人……在中华人民共和国境内二级或二级以上公立医院或保险人认可的医疗机构的普通部接受治疗的”。该条中约定的“保险人认可的医疗机构”在条款中8.8条作了详细解释说明，即医疗机构必须具备以下条件；“1、拥有合法经营执照；2、设立的主要目的为向受伤者和患者提供留院治疗和护理服务；3、有合格的医生和护士提供全日二十四小时的医疗和护理服务；4、非主要作为康复医院、诊所、护理、疗养、戒酒、戒毒或类似医疗机构”。周建京提供的首大医院的营业执照能够证实，该医院完全符合上述条件。故人保财险张家口分公司以治疗鼻炎的医院为非公立医院不符合保险理赔条件的抗辩理由不能成立，不予支持。同时人保财险张家口分公司称条款中2.1.1没有约定门诊治疗能够给予理赔，所以周建京在门诊治疗产生的费用也不属于理赔范围。2.1.1中并未明确指出在门诊治疗的费用不属于理赔的范围，人保财险张家口分公司的该项辩解属于对投保人不利的扩大解释，无法律及事实依据，不予支持。对于人保财险张家口分公司应当理赔的医疗费用为依据周建京提供的医疗机构出具的正规票据，减掉10000元的剩余部分。对于附属第一医院住院的费用中应当减去医保统筹支付和公务员医疗补助部分，对于个人支付的部分予以计算。综上，人保财险张家口分公司应当对周建京主张的医疗费用4456.69元予以理赔。判决：中国人民财产保险股份有限公司张家口市分公司于本判决生效之日起十日内一次性赔偿周建京医疗费用4456.69元。 本院二审期间，周建京围绕上诉请求提交了加盖张家口市医疗保障局职工医疗审核业务专章的医疗保险结算单复印件及该部门出具的情况说明一份，拟证明周建京在朝阳医院治疗所发生的费用，自费部分为1375.98元。本院组织当事人进行了证据交换和质证。人保财险张家口分公司对周建京所提交的两份证据均不持异议，但认为该金额是否应当得到支持请法庭核实。对当事人二审争议的事实，本院认定如下：周建京所提交的证据与其一审所提交的北京市医疗住院收费票据的复印件金额一致，均为1526.11元，能够形成证据链条，具有高度盖然性，且人保财险张家口分公司对于该份证据的真实性、合法性均不持异议，故对于周建京所提交的证据，本院予以确认。二审经审理查明的事实与一审一致，另查，周建京在朝阳医院治疗所支出的1526.11元，经医疗保险报销，自费部分为1375.98元。 本院认为，周建京在人保财险张家口分公司处投保“人人安康医疗保险”，该保险合同系双方真实意思的表示，约定内容不违反法律、行政法规的强制性规定，合同依法成立并生效，双方对于以上事实均不持异议。周建京已经交纳保费，在保险期间内发生符合理赔情形的事实，人保财险张家口分公司应当承担赔偿责任。本案的争议焦点为周建京所治疗发生的费用人保财险张家口分公司应否承担赔偿责任，赔偿金额如何确定。对于周建京治疗过敏性鼻炎所发生的费用，人保财险张家口分公司不持异议，对首大医院的资质亦未提出上诉，对一审法院所认定的该部分事实，本院予以确认。关于周建京因皮肤病所发生的治疗费用，人保财险张家口分公司主张系因既往病即银屑病所致，不属于本案争议保险理赔的范围。人保财险张家口分公司所依据的条款是保险合同2.2.1中第（5）项“在获得被保资格前所患既往症，保险人不承担给付保险金责任”，对“既往症”的释义在合同条款的8.26表述为“指在被保险人获得被保资格之前罹患的被保险人已知或应该知道的有关疾病或症状。包括但不限于以下情况：1.被保险人获得被保资格前，医生已有明确诊断，长期治疗未间断；2.被保险人获得被保资格前，医生已有明确诊断，治疗后症状未完全消失，有间断用药情况；3.被保险人获得被保资格前发生，未经医生诊断和治疗，但症状已经显现足以促使一般普通谨慎人士引起注意并寻求诊断、治疗或护理的病症”，上述合同经一审法院询问，系由周建京爱人代为操作投保，并且对上述合同内容均表示知晓，故人保财险张家口分公司是否承担赔偿责任，应当以合同约定内容作为判断依据。根据以上条款约定，对既往症的表述，并未阻止曾经患病经治愈后又发病的情形，结合周建京的诊断情况，在朝阳医院的出院记录中，虽表述存在银屑样病变，但并不能以此作为认定周建京存在合同约定的既往症的情形，人保财险张家口分公司亦未能提交证据证明周建京符合约定的持续治疗、间断用药或足以引起其诊断的事实，故一审法院认定人保财险张家口分公司应当对周建京所支出的超过免赔额部分的医疗费承担赔偿责任符合法律规定，人保财险张家口分公司的该项上诉主张不具有事实依据，本院不予支持。关于理赔金额的问题，人保财险张家口分公司对一审法院所认定的金额及周建京二审中出示的证据均不持异议，故对一审法院所确定的金额，本院予以确认。关于周建京提交的证据，已经确认为有效证据，在人保财险张家口分公司应当承担赔偿责任的情况下，应当对超出免赔额的部分进行理赔。经计算，一审所确定的金额加上周建京二审出示证据所显示的自费金额共计5832.67元，周建京主张5831元，本院予以支持。周建京认为一审法院未要求其提交原件，亦未进行调取证据，程序存在瑕疵，根据《最高人民法院关于适用的解释》第九十条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实应当提供证据加以证明，未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果”的规定，周建京对于其诉讼请求应当提交证据，其仅提交复印件亦属于行使自己的诉讼权利，且该份证据并不属于法律规定的法院依职权调取的范围，一审法院未进行调取证据并不违反法律规定，周建京的该项上诉理由不具有法律依据，本院不予支持。关于周建京提出的误工费的主张，其在一审中并未提出该项诉讼请求，属于二审新增加诉讼请求，且因诉讼所发生的损失属于诉讼风险的一种，故周建京的该项主张，不属于二审审理范围，本院不予支持。 综上所述，周建京的上诉请求部分成立，中国人民财产保险股份有限公司张家口市分公司的上诉理由不成立。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项的规定，判决如下： 一、撤销河北省张家口市桥东区人民法院（2020）冀0702民初203号民事判决； 二、中国人民财产保险股份有限公司张家口市分公司于本判决生效之日起十五日内赔偿周建京医疗费5831元； 三、驳回周建京的其他诉讼请求。 如未能按本判决确定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费25元，二审案件受理费50元，均由中国人民财产保险股份有限公司张家口市分公司负担。 本判决为终审判决。 审判长 闫 格 审判员 宋凯阳 审判员 马瑞云 二〇二〇年九月八日 书记员 田 佳