内蒙古自治区巴彦淖尔市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）内08民终1203号上诉人（原审原告）：方某，现住内蒙古自治区巴彦淖尔市。委托诉讼代理人：张某，内蒙古金川律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：华夏人寿保险股份有限公司巴彦淖尔中心支公司。负责人：白某。委托诉讼代理人：左某。委托诉讼代理人：闫某。上诉人方某因与被上诉人华夏人寿保险股份有限公司巴彦淖尔中心支公司（以下简称华夏人寿巴彦淖尔支公司）保险合同纠纷一案，不服内蒙古自治区巴彦淖尔市临河区人民法院（2020）内0802民初384号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年7月7日立案后，依法组成合议庭，于2020年8月13日公开开庭进行了审理。上诉人方某及其委托诉讼代理人张某、被上诉人华夏人寿巴彦淖尔支公司的委托诉讼代理人闫某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。方某向一审法院起诉请求：判令华夏人寿巴彦淖尔支公司给付方某意外伤害保险金5万元，医疗保险金2000元，共计5.2万元。一审法院认定事实：方某从华夏人寿巴彦淖尔支公司处购买康平意外伤害保险（保险金额5万元）、附加意外伤害医疗保险（保险金额2000元，免赔额100元，赔付比例80%），保险期间：自2018年3月13日0时至2019年3月13日0时止。康平意外保险第2.1条约定：“若被保险人发生意外伤害，且自该意外伤害发生之日起180日内（含第180日）因该意外伤害导致本合同所附《人身保险伤残评定标准》（见附件）所列伤残项目，我们依照该标准规定的评定原则对伤残项目进行评定，并按评定结果所对应该标准的给付比例乘以本合同载明的意外伤害保险金额给付意外伤残保险金。…”《人身保险伤残评定标准（行业标准）》规定了人身保险伤残程度划分为一至十级，与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。附加意外伤害医疗保险第2.1条约定：“若被保险人发生意外伤害，且自该意外伤害发生之日起180日内（含第180日）因该意外伤害在医疗机构进行治疗，我们对被保险人在治疗期间实际支出的医疗费用超过免赔额的部分按约定的给付比例给付意外伤害医疗保险金。…若被保险人因意外伤害所致医疗费用按政府或法律法规的有关规定取得补偿、或从其他社会福利机构、任何医疗保险机构处取得了补偿，我们仅承担剩余部分医疗费用的保险责任。…”2018年10月6日12时10分许，袁海娇驾驶×××号小型轿车，从临河区新华街广宇小区门前由北向南行驶至新华街路口右转弯时，与方某驾驶的新日牌电动车发生碰撞，致方某受伤、两车受损的道路交通事故。经巴彦淖尔市公安局交通管理支队临河大队出具的道路交通事故认定书认定：袁海娇负全部责任，方某无责任。事故发生后方某先后到巴彦淖尔市临河区人民医院、巴彦淖尔市中医医院、五原县李四骨科医院、临河区永康医院就诊，共支出医疗费27163.04元。经巴彦淖尔市金桥司法鉴定所鉴定方某的损伤为十级伤残。方某将袁海娇、中国人民财产保险股份有限公司巴彦淖尔市分公司诉至该院，要求其赔偿医疗费等费用。该院于2019年6月14日作出（2019）内0802民初2110号民事判决，判令：“一、中国人民财产保险股份有限公司巴彦淖尔市分公司在保险责任限额内赔偿方某损失125383元，核减已给付的3434元，再赔偿121949元；二、驳回方某的其它诉讼请求；三、中国人民财产保险股份有限公司巴彦淖尔市分公司返还袁海娇的垫付款3434元…”。一审法院认为，当事人双方对保险合同关系、保险事故发生在保险期内、被保险人方某的损伤构成十级伤残的事实没有争议。针对方某的诉讼请求：1.意外伤残保险金，根据康平意外保险合同约定的计算方式，意外伤残保险金=十级伤残所对应的给付比例10%*保险金额5万元=5000元。方某主张按保险金额支付意外伤残保险金的诉讼请求没有事实依据，不予支持。2.意外伤害医疗保险金，被保险人方某因意外伤害支出的医疗费用超出意外伤害医疗保险的保险金额，被保险人方某按保险金额2000元主张意外伤害医疗保险金的诉讼请求，予以支持。华夏人寿巴彦淖尔支公司辩称附加意外伤害医疗保险系费用补偿型医疗保险，根据保险条款第2.1条的约定，华夏人寿巴彦淖尔支公司对医疗费用仅承担补充赔偿责任，方某支出的医疗费用已从事故相对方全额获得赔偿，故华夏人寿巴彦淖尔支公司对医疗费用不承担赔偿责任。医疗保险按照保险金的给付性质分为费用补偿型医疗保险和定额给付型医疗保险；费用补偿型医疗保险是指根据被保险人实际发生的医疗、康复费用支出，按照约定的标准来确定保险金数额的医疗保险；保险公司设计费用补偿型医疗保险产品，必须区分被保险人是否拥有公费医疗、基本医疗保险、其他费用补偿型医疗保险等不同情况，在保险条款、费率或者赔付金额等方面予以区别对待。案涉保险系综合型保险，包括交通综合意外伤害保险、康平意外伤害保险、附加意外伤害医疗保险，保险费合计100元，并没有就医疗保险的保险费用进行单独核定，在保险条款、费率或者赔付金额方面也没有根据被保险人是否拥有公费医疗、基本医疗保险、其他费用补偿型医疗保险等不同情况进行区分，故案涉意外伤害医疗保险并非费用补偿型医疗保险，保险条款第2.1条约定仅对补偿后剩余医疗费用承担保险责任的条款属于免责条款。根据《中华人民共和国保险法》第十七条：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”的规定，华夏人寿保险巴彦淖尔支公司应对该免责条款履行明确说明义务，保险条款中并没有对该免责条款有区别于其他条款进行提示，也没有证据证实保险人对该条款履行明确说明义务，故该免责条款对方某不产生法律效力，华夏人寿保险巴彦淖尔支公司的该项抗辩意见不能成立，本院不予采信。另，保险卡中关于免赔额、赔付比例的约定也属于免除保险人赔偿责任的条款，保险卡面上在意外伤害医疗保险处明确标示“100元免赔，80%赔付”但关于免赔和比例赔付属于保险专业术语，投保人无法准确掌握其含义，保险人应对免赔和比例赔付的含义进一步解释说明。本案中，华夏人寿保险巴彦淖尔支公司未提供证据证明对该免责条款履行明确说明义务，故该条款对方某不产生效力。综上，华夏人寿保险巴彦淖尔支公司应赔偿方某意外伤残保险金5000元、意外伤害医疗保险金2000元。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十七条的规定，判决：华夏人寿保险股份有限公司巴彦淖尔中心支公司于判决生效后十日内给付方某意外伤残保险金5000元，意外伤害医疗保险金2000元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1100元，减半收取计550元，由华夏人寿保险股份有限公司巴彦淖尔中心支公司负担25元，方某负担525元。方某上诉请求：撤销一审判决，改判由华夏人寿巴彦淖尔支公司给付方某意外伤害保险金5万元、意外伤害医疗保险金2000元，共计5.2万元。事实和理由：方某对一审判决意外伤害医疗保险金2000元没有异议，但对于给付方某意外伤残保险金5000元持有异议。方某购买保险后，一直未能领到保险卡，直到发生事故后，才从华夏人寿巴彦淖尔支公司销售人员谢婷处拿到保险卡，方某对投保过程及相关事项一无所知，保险公司从未尽过解释说明义务，且从未向方某提供过任何保险条款。案涉意外伤害保险金额伤残限额5万元，华夏人寿巴彦淖尔支公司应当赔偿方某伤残赔偿金5万元。华夏人寿巴彦淖尔支公司辩称，案涉《神行泰保》产品说明手册第五页“康平意外伤害保险条款”的保险责任规定：“针对意外伤害保险金，若被保险人发生意外伤害，且自该意外伤害发生之日起180日内（含第180日），因该意外伤害导致的伤残，我们将根据条款所附中国保险行业协会发布的《人身保险伤残评定标准》所列伤残项目评定原则对伤残项目进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以本合同载明的意外伤害保险金额给付意外伤残保险金……”。该部分内容作为免除保险人责任的条款，华夏人寿巴彦淖尔支公司已通过字体标红的方式，对投保人进行了明确说明，这样的提示方式符合《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第十一条关于对免除责任条款以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出的提示。因此，人民法院应当认定华夏人寿巴彦淖尔支公司履行了《保险法》第十七条第二款规定的提示义务。综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。二审中，华夏人寿巴彦淖尔支公司提供如下证据：1.神行泰保产品说明手册一份，举证意图：对意外伤残保险金的责任通过字体标红的方式进行明确说明，对比例给付保险金责任的内容说明符合《保险法》的规定；2.方某电子保单及意外伤害保险条款一份，举证意图：方某电子保单特别约定伤残评定标准为人身保险伤残保险评定标准，伤残程度第十级对应保险金的给付比例为10%；3.方某投保情况系统查询单一份，举证意图：该查询记录为华夏人寿巴彦淖尔支公司内部查询记录，该记录包含方某的保费缴纳情况，保险期限、保证内容等，记录该保单的保险代理人为席娜，非方某所称谢婷；4.神行泰保投保流程展示一份，举证意图：该流程是依据自助保险卡产品说明手册中的投保流程指引进行，须进入华夏人寿保险官方网站进行操作，操作过程中需输入投保人的个人信息，由投保人本人操作或委托他人代理操作，该流程为通用流程，所有自助保险卡的客户均适用本投保流程，方某涉及保单的投保流程与此相同且该流程结尾提示投保人的电子保单需自行下载。方某质证认为，华夏人寿巴彦淖尔支公司提供的证据均形成于一审之前，并非新证据，方某除了收到神行泰保自助保险卡外其余均没有见到过，方某对其余证据的三性均不予认可。神行泰保自助保险卡上标明“一般意外伤害保险金额5万元，意外伤害医疗保险金额2000元”，保险公司从未尽到过解释说明义务。方某从谢婷处购买保险是通过微信转账发红包形式购买的，直至方某发生交通事故后住院期间方某妻子才从谢婷处取得神行泰保自助保险卡，至于保险公司如何将业务员谢婷变更为席娜方某不得而知，保险公司未能提供证据证明其尽到过解释说明义务。对上述证据，本院认定如下：1.神行泰保产品说明手册。在该手册中有关保险责任的“意外伤残保险金”部分以红色字体标明，符合《保险法》规定的保险人应尽的提示义务，但不能以此证明其尽到明确说明义务。同时，案涉保险合同的签约方式为投保人购买的“自助保险卡”，需登录华夏人寿保险股份有限公司官网进行点击激活。在投保人购买自助保险卡时是否随附该手册亦无证据印证。故，该证据不能证明其举证意图。2.方某电子保单及意外伤害保险条款。根据保险条款的约定，能够证明案涉保险有比例赔付的约定，但不能证明华夏人寿巴彦淖尔支公司是否尽到明确说明义务以及该条款对方某是否发生法律效力的事实。同时，案涉电子保险单的接收方式为网络自助下载，不能证明华夏人寿巴彦淖尔支公司在方某取得电子保险单时是否向方某提供了相关保险条款的事实。故，该证据不能证明其举证意图。3.方某投保情况系统查询单。该查询记录可印证方某的保费缴纳情况，保险期限、保证内容等，记录该保单的保险代理人为席娜，非方某所称谢婷的举证意图，本院予以认定。4.神行泰保投保流程展示。该证据可印证案涉自助保险卡的投保流程的举证意图，本院予以认定。本院对一审查明的其他事实予以确认。本院认为，根据双方当事人的诉辩意见，本案的争议焦点是康平意外伤害保险条款中保险责任部分关于保险人依照条款所附《人身保险伤残评定标准》所对应标准规定的给付比例乘以意外伤害保险金给付意外伤残保险金的约定对方某是否生效。对此，本院根据已查明的事实及现有证据具体分析如下：方某主张，保险公司从未尽过解释说明义务，且从未向方某提供过任何保险条款。华夏人寿巴彦淖尔支公司应当以意外伤害保险金额伤残限额5万元给予赔偿伤残赔偿金。华夏人寿巴彦淖尔支公司则主张，康平意外伤害保险条款中“保险责任”有关意外伤残保险金内容，作为免除保险人责任的条款，华夏人寿巴彦淖尔支公司已通过字体标红的方式，对投保人进行了明确说明，华夏人寿巴彦淖尔支公司履行了《保险法》第十七条第二款规定的提示义务。经查，案涉保险条款中约定有比例赔付的内容，其中载明的残疾程度与给付比例对投保人而言,权益减少、风险加大,足以影响投保人决定投保与否,涉及投保人的重大利益以及保险人是否免除或者减少保险责任问题,将产生部分、全部免除保险人赔偿责任的效果,根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第九条的规定,该比例赔付的内容属于免除保险人责任条款。比例赔付条款虽然置于保险责任部分,但根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定,华夏人寿巴彦淖尔支公司仍应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明,否则该条款不产生效力。虽然提示义务是明确说明义务的前置义务,其具有独立地位。但并不当然得出华夏人寿巴彦淖尔支公司已经履行明确说明义务的结论。比例赔付条款属于免除保险人责任的条款，现有证据不足以证明华夏人寿巴彦淖尔支公司已对方某就该条款尽到了明确说明义务，故该比例赔付条款对方某不产生效力,华夏人寿巴彦淖尔支公司应按《华夏人寿电子保险单》载明的康平意外伤害保险金额承担给付保险金的责任。一审判决以不产生效力的保险条款约定的比例赔付标准计算意外伤残保险金显属不当，本院予以纠正。综上所述，方某的上诉请求成立，予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十七条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销内蒙古自治区巴彦淖尔市临河区人民法院（2020）内0802民初384号民事判决；二、华夏人寿保险股份有限公司巴彦淖尔中心支公司于本判决生效后十日内给付方某意外伤残保险金5万元，意外伤害医疗保险金2000元，合计5.2万元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付延期履行期间的债务利息。一审案件受理费1100元，减半收取计550元，二审案件受理费925元，共计1475元，由华夏人寿保险股份有限公司巴彦淖尔中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  任明强审判员  单久芬审判员  邬忠良二〇二〇年九月十七日书记员  陈 元附：相关法律条文《中华人民共和国保险法》第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：……（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；……