广东省高级人民法院民 事 裁 定 书（2020）粤民申8724号再审申请人（一审原告、二审上诉人）：刘拾妹，女，1947年3月7日出生，汉族，住广东省阳山县。再审申请人（一审原告、二审上诉人）：张新妹，女，1974年7月19日出生，汉族，住广东省佛山市南海区。再审申请人（一审原告、二审上诉人）：张海彤，女，2000年6月4日出生，汉族，住广东省佛山市南海区。再审申请人（一审原告、二审上诉人）：张某，男，2005年2月19日出生，汉族，住广东省佛山市南海区。以上再审申请人的共同委托诉讼代理人：张慧，广东文迪律师事务所律师。以上再审申请人的共同委托诉讼代理人：温穗斌，广东文迪律师事务所实习律师。被申请人（一审被告、二审被上诉人）：佛山市第一人民医院。住所地：广东省佛山市岭南大道北81号。法定代表人：陈国强，院长。委托诉讼代理人：张春，广东连通律师事务所律师。委托诉讼代理人：李鑫鑫，广东连通律师事务所律师。再审申请人刘拾妹、张新妹、张海彤、张某因与被申请人佛山市第一人民医院（以下简称佛山市一医院）医疗损害责任纠纷一案，不服广东省佛山市中级人民法院（2020）粤06民终749号民事判决，向本院申请再审。本院依法组成合议庭进行了审查，现已审查终结。刘拾妹、张新妹、张海彤、张某申请再审称，患者术前基本情况良好，却因一次手术死亡，佛山市一医院的手术操作明显存在问题。鉴定意见违法且违背常理，对于关键性的术中违规操作导致患者术后肝功能衰竭等问题，在患者家属已提供明确的医学教材、权威专著依据的情况下，却引用个人报道作为鉴定依据，而一、二审法院片面采纳该鉴定意见，属认定事实不清、适用法律不当。（一）案涉鉴定意见缺乏依据。1.根据《司法鉴定程序通则》《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》等规定，司法鉴定应适用医疗行业的技术标准、技术规范和技术方法，医疗鉴定的依据必须是法律、行政法规、规章以及诊疗规范等。个人学术期刊文章属于个人观点，不应作为鉴定依据。2.佛山市一医院在术中一次肝门阻断时间过长，最终导致患者术后肝功能衰竭而死。在肝门阻断时间和次数的问题上，佛山市一医院手术记录记载不客观，而麻醉记录单的记载可知，时间远超规定的安全时限。案涉鉴定意见无视医学教材、权威专著，反而引用个人未经临床研究论证的观点或是报道并以多次间断阻断肝门时间的总和作出认定，违反鉴定程序，违背医学科学。（二）关于案涉鉴定意见所谓的原发性肝癌的平均生存期问题。1.本案为医疗损害鉴定，生存期不属于本案鉴定范围。2.鉴定意见所引用的《手术切除联合阿德福韦酯应用对原发性肝癌复发和生存期的影响》仅为少数医生个人意见和经验总结，不能作为鉴定依据。3.在权威性外科学书中关于生存期的记载明显长于鉴定机构所谓的中位生存期，且生存率随着医学技术的发展不断提高。4.鉴定机构引用2010年的统计数据作为2018年的鉴定标准，对于患者来说2010年的治疗方案并非最佳治疗方案，鉴定结论不合法。5.无论中位生存期还是生存率，都仅仅是统计数字，个案中的患者都有可能成为56.1%中的一员，鉴定机构明显违反科学、违背伦理人情。（三）佛山市一医院未充分履行告知义务。1.关于术前病情告知。佛山市一医院在术前告知的是肝××，并非原发性肝癌，二审法院采纳了佛山市一医院以尚未明确病理为由所作的解释，该认定与病历资料相矛盾。患者的病历资料显示，术前各项告知书均未记载原发性肝癌的诊断，但在佛山市一医院未出示的入院记录、病程记录等病历中则已明确上述诊断，说明佛山市一医院并未向患者家属充分告知和沟通有关患者病情和预后。2.佛山市一医院虽提供格式化的手术知情同意书，但并未逐项解释告知手术风险、并发症、术后风险危害性等事项，更未告知替代性治疗方案等。3.佛山市一医院未向患者家属告知胆囊切除手术，且并非术中决定的手术方案，不能推定患者家属授权其根据术中病情调整手术方案。（四）佛山市一医院病历记录不符合规范。1.手术记录与麻醉记录关于阻断时间和阻断次数明显不一致，手术记录不真实、不客观。2.病程记录有关告知的内容及签订时间点与手术知情同意书相矛盾。病程记录显示，2018年5月10日14时49分之前，佛山市一医院已向患者家属告知手术风险、并发症相关情况，但患者家属实际签署手术知情同意书的时间是2018年5月10日18时38分，且告知内容与病程记录的告知内容不一致。3.病程记录与检验报告单记载时间不符。2018年5月12日上午的病程记录记载了凝血功能四项检验结果，但实际采样时间是当天下午，报告出具时间是当天傍晚。（五）佛山市一医院未尽到高度注意义务。1.佛山市一医院未将患者收入肝脏外科进行专科治疗和处理，入院后将患者收入胃肠外科，两者的诊疗、设备条件、护理并不相同，不能相互替代。2.患者术后病情异常时未能得到有效监测和及时治疗，延误治疗时机。3.患者出现肝××症状时，佛山市一医院未及时请感染科会诊，反而以未确诊为由擅自使用禁用药物地西泮，进一步加重病情。4.手术切除范围过大，患者左肝偏小，本应更谨慎手术，但没有证据显示佛山市一医院在术前对余肝体积进行测算，其术中切除范围过大，导致患者术后肝功能代偿不全等。综上，司法鉴定意见不能完全等同于侵权责任关系要件中的相当性的判断或者侵权责任比例的判断，一、二审法院直接按照明显缺乏依据的司法鉴定结论认定佛山市一医院的侵权责任比例没有事实和法律依据。请求再审本案，撤销二审判决，改判支持其二审诉讼请求，本案全部诉讼费用由佛山市一医院承担。佛山市一医院提交意见称，（一）关于术中肝门阻断时间过长的问题。肝切除术中肝脏血流阻断方法种类较多，最常见的是间接全肝入肝血流阻断法和半肝入肝血流阻断法，前者在肝脏外科手术中应用最为广泛，为避免残肝明显缺血再灌注损伤，一般阻断15分钟至20分钟，复流5分钟后再重复进行阻断手术，后者适用于半肝内的肿瘤，避免了残肝缺血再灌注损伤，且肝门阻断时间无严格限制。佛山市一医院对本案患者采用的是下降肝门板，阻断右肝蒂进行右半肝入肝血流阻断方法，因此阻断时间较传统的全肝入肝血流阻断时间长。（二）关于生存期的问题。鉴定机构的鉴定范围是佛山市一医院对患者的治疗是否存在过错，若存在过错，医疗行为与患者死亡的因果关系参与度。患者的病情在通常情况下的临床治疗效果如何是要考虑的，因此，鉴定机构对原发性肝癌的平均生存期作出认定亦无不妥。（三）关于告知义务的问题。1.关于术前病情告知。患者术前尚未有病理诊断，只有明确病理，才能作出原发性肝癌的诊断意见。2.关于术前告知事项是否充分的问题。手术知情同意书载明手术是一种有创性的治疗手段，并列举了风险和并发症，其中包括术后肝功能衰竭，患者家属也签名确认医师向其说明各种治疗方案的优、缺点以及相关的副反应、并发症等，并充分告知可能发生的医疗风险和不良后果，其经考虑同意医师实施上述手术方案，同时授权医师根据术中病情判断和患者利益调整手术方案，可见佛山市一医院已经告知了手术风险。3.关于胆囊切除术，在常规情况下，因恶性肿瘤行肝脏切除术，常需行胆囊切除术，以利于后续治疗，故胆囊切除术也是本案手术所包含的一部分。（四）关于病历记录不规范的问题。1.关于手术记录和麻醉记录关于血流阻断次数记录不一致、病程记录与检验报告单记载时间不符、记录的患者家属签署手术知情同意书的时间比实际时间提前四个小时的问题，患者病情变化极快，治疗措施复杂，检查检验频繁，要随时与患者家属沟通，管床医生很难在治疗医嘱刚刚开具、检验报告刚刚出来、与家属刚刚沟通的同时就立即书写病程记录，大多是在之后的几个小时补充记录。2.关于2018年5月12日10时26分危急值报告处理记录报告相关危急值引用下午报告单结果的问题，该病程记录是主管医师于2018年5月13日书写的，看错报告单时间。（五）关于未尽高度注意义务的问题。1.关于治疗科室。患者对于医院和医生有选择权和决定权，不存在只能被动由医方安排的情形，佛山市一医院收治患者在胃肠外科治疗时，患者及其家属对此是无异议的，而且肝胆外科和胃肠外科均为普通外科的一部分，可以共享医疗设备、器械，患者家属亦无证据证明患者病情恶化与其接受胃肠外科护理不当有关。2.患者术后凝血功能异常，由于发生在术后第一天，考虑为术后打击所致，其后患者出现烦躁、意识障碍时，考虑到出现肝功能衰竭、肝××，于2018年5月14日将患者转入感染科，当日再转入ICU抢救并组织会诊，不存在过分延误情形。3.关于手术切除范围，手术记录上标本解剖项描述的只是肿瘤大小6×5×5cm，而病理报告描述的部分肝组织大小17×10×9cm是指包括肝肿瘤及周围肝组织整块切除标本的大小5×5×4.5cm，同时描述了毗邻肝切缘可见一肿物大小，才是指肿瘤大小，因此手术记录及病理报告对肿瘤大小的描述基本一致。4.关于用药问题，患者在2018年5月13日出现烦躁的原因多样，当时并未确诊肝××，故使用了少量地西泮缓解其烦躁症状。综上，请求驳回刘拾妹、张新妹、张海彤、张某的再审申请。本院经审查认为，本案系民事再审申请审查案件。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第三百八十六条的规定，本院对再审申请人刘拾妹、张新妹、张海彤、张某主张的再审事由进行审查。（一）关于术中血管阻断时间的问题。案涉鉴定意见载明，鉴于手术区域主要位于肝右叶，且时间较长，医方采用半肝入肝血流阻断技术切除肿瘤，符合病情实际，相关血流阻断时间无显著延迟过错。鉴定机构虽采用论文作为部分鉴定理论依据,但其综合了实践及相关医学理论根据,对佛山市一医院的诊疗行为是否存在过错进行认定，一、二审法院采信上述鉴定意见作为定案依据,并无不当。刘拾妹等人以全肝入肝血流阻断法对血管阻断时间较短为由主张鉴定机构的认定不当，缺乏充分的事实依据。（二）关于原发性肝癌平均生存期的问题。一审法院委托鉴定机构鉴定的事项是：佛山市一医院对患者的治疗是否存在过错，若存在过错，医疗行为与患者死亡的因果关系参与度。医疗损害的因果关系具有复杂性，常为多种因素共同参与所致，因此，在认定因果关系参与度时，需结合原发性肝癌在通常情况下的诊治难度和预后情况，二审法院据此认为鉴定机构对原发性肝癌的平均生存期作出认定并无不妥，符合本案实际。刘拾妹等人申请再审主张鉴定机构关于原发性肝癌平均生存期的论证超出鉴定范畴，亦缺乏充分的事实依据。（三）关于佛山市一医院是否尽到告知义务的问题。首先，关于刘拾妹等人主张的佛山市一医院在术前向其告知的是肝占位××变，而非原发性肝癌的问题。佛山市一医院陈述称是因为术前尚未有病理诊断，尚未作出原发性肝癌的诊断意见，该解释符合临床常识，二审法院予以采纳，并无不当。刘拾妹等人申请再审提出佛山市一医院未向其出示的病程记录等病历中记载有原发性肝癌的诊断，但上述主观××历系术前医师对患者病情进行分析、诊断的思维过程的记录，尚未经病理诊断，故刘拾妹等人的主张不能成立。其次，关于术前告知事项是否充分的问题。手术知情同意书已经载明手术的风险和并发症，患者家属亦签字确认，二审法院据此认为佛山市一医院在术前已经向刘拾妹等人充分告知相关事项，亦无不当。再次，关于未告知胆囊切除术的问题。佛山市一医院陈述称常规情况下因恶性肿瘤行肝脏切除术，常需行胆囊切除术，案涉鉴定意见亦认为佛山市一医院行“扩大右肝后叶切除＋胆囊切除术”的处理未发现违反原发性肝癌的治疗规范，结合患者家属已授权医师根据术中病情判断和患者利益调整手术方案的事实，二审法院对于刘拾妹等人以此主张佛山市一医院承担责任的主张不予支持，具有事实和法律依据。（四）关于病历记录的问题。刘拾妹等人主张佛山市一医院的病历存在手术记录和麻醉记录关于血流阻断次数的记录不一致、病程记录与检验报告单记载时间不符、记录的患者家属签署手术知情同意书的时间比实际时间提前四小时的情形，佛山市一医院陈述称由于患者病情变化极快、治疗措施复杂、检查检验频繁，难以实时记录，多是补充记录，该解释符合临床常识，且上述情形亦区别于隐匿、拒绝提供病历资料或者伪造、篡改、销毁病历资料，二审法院据此未支持刘拾妹等人的主张，并无不当。（五）关于佛山市一医院是否尽到注意义务的问题。首先，关于治疗科室的问题。胃肠外科和肝胆外科同属普通外科，根据佛山市一医院的陈述，两个科室可以共享使用医疗设备、器械，刘拾妹等人亦未提供证据证明患者病情恶化与其接受胃肠外科护理不当有关，故二审法院未采纳其主张，并无不当。其次，关于未及时采用人工肝治疗和未及时转ICU的问题。案涉鉴定意见已经认定佛山市一医院在术后第四天实施人工肝治疗有所延迟，存在过错，二审予以确认，并无不当；至于未及时转ICU的问题，术后第三天患者出现烦躁、意识障碍时，佛山市一医院将其转入ICU并组织会诊，并不存在过分延误情形。再次，关于用药问题。由于患者出现烦躁的原因不明，在未确诊前要求医方正确使用药物未免严苛，二审法院采纳佛山市一医院的解释，亦无不当。最后，关于手术切除范围的问题。案涉鉴定意见载明佛山市一医院最终采用的切除方案符合治疗规范，手术切除范围与术前预案基本一致，刘拾妹等人的主张缺乏依据。综上所述，刘拾妹、张新妹、张海彤、张某的再审申请不符合《中华人民共和国民事诉讼法》第二百条规定的情形。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百零四条第一款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第三百九十五条第二款规定，裁定如下：驳回刘拾妹、张新妹、张海彤、张某的再审申请。审判长 赵 虹审判员 钟向芬审判员 王 凯二〇二〇年九月二十四日书记员 苏惠如