河南省漯河市郾城区人民法院民 事 判 决 书（2020）豫1103民初2412号原告：张淑娜，女，汉族，1972年1月12日出生，户籍地，河南省漯河市郾城区，现住河南省漯河市郾城区。委托诉讼代理人：吕彦军，河南汇恒律师事务所律师。委托诉讼代理人：张明利，河南汇恒律师事务所实习律师。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司，住所地，河南省南阳市宛城区汉冶街道办事处净土庵社区居委会张衡路与工农路交叉口办公楼1—9楼，统一社会信用代码91411300735520314X。负责人：马继伟，该公司总经理。委托诉讼代理人：晁颖浩，河南许慎律师事务所律师。原告张淑娜与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司（以下简称太平洋人寿豫南分公司）人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告张淑娜及其委托诉讼代理人吕彦军和张明利、被告太平洋人寿豫南分公司的委托诉讼代理人晁颖浩均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告张淑娜向本院提出诉讼请求：1、被告给付保险金52764.94元；2、本案的诉讼费用由被告承担。事实与理由:原告张淑娜于2018年6月8日在被告处购买了金佑人生终身寿险（分红型）B款，××保险B款（2017版），乐享百万医疗保险（H2017A）保险险种，保险合同编号为41001184300827，该合同乐享百万医疗保险（H2017A）中约定基本保险金额为1000000元。自合同签订后原告均按合同约定缴纳保险费。后原告在2019年6月8日将该保险升级为乐享百万医疗保险（H2018）。原告于2020年4月5日摔伤后昏迷入住漯河医学高等专科学校第二附属医院进行治疗，后被诊断出脑转移瘤，原告于2020年4月9日转院到郑州大学第一附属医院进行治疗，共计花费135105.99元，自费52764.94元。原告在郑州大学第一附属医院经开颅手术住院治疗，××，被告应当按照乐享百万医疗保险（H2018）条款合同第2.4条中的重大××医疗保险金的约定向原告支付重大××医疗保险金52764.94元。原告于保险事故发生后向被告申请理赔，被告以原告未如实告知为由拒绝理赔并与原告解除合同。现为了维护原告合法权益，原告依法诉至法院。被告太平洋人寿豫南分公司辩称：我公司与原告签订的保险合同，系双方真实意思表示，保险合同是射幸合同，商业性合同，保险人是否承保及如何确定保费，取决于保险人对承保危险的正确评估和判断，而投保人对相关事项的如实告知，是保险人正确确定保险危险并采取控制措施的重要基础。根据保险法规定，如实告知义务是投保人应当履行的一项法定义务，投保人对保险人在投保书上列出的询问事项，均应当根据自己知道或者应当知道的情况进行如实告知。经我公司核实，原告投保时故意隐瞒所患××，在填写人身保险投保书健康告知询问事项的相关选项时，××，因此原告的行为已经构成对保险公司的不实告知。本案原告未尽到如实告知义务，足以影响保险人是否同意承保或据以确定保险费费率，违反了法律及双方保险合同的约定，故我公司作为保险人，有权根据双方保险合同的约定及保险法第十六条的规定，解除我公司与投保人签订的保险合同，并对保险合同解除前发生的保险事故不承担赔偿或给付保险金的责任。我公司已解除了与投保人签订的保险合同，并将理赔决定书送达给原告，本案保险合同已经解除。综上所述，原告带病投保的行为违反了如实告知的合同义务，也违背了诚实信用原则，原告起诉我公司支付保险赔偿金的请求，没有任何合同和法律依据，请求人民法院依法驳回原告的诉讼请求。当事人围绕事实及诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。根据双方当事人举证质证及当庭陈述，本院确认如下事实：2018年6月8日，原告张淑娜在被告太平洋人寿豫南分公司投保金佑人生终身寿险（分红型）B款（2017版），××保险B款（2017版），乐享百万医疗保险（H2017A）保险险种，双方签订编号为41001184300827的保险合同一份。其中，金佑人生终身寿险的基本保额为40000元，保险期间自2018年6月8日起至终身；××险的基本保额为主险合同的有效保险金额，保险期间同主险合同；乐享百万医疗保险（H2018）的基本保险额为每份100万元，保险期间为1年，保险公司收到保险费并同意承保后，合同进行续保。自合同签订后原告均按合同约定缴纳以上三个险种的保险费，2019年6月8日，原告最初投保的乐享百万医疗保险（H2917A）升级为乐享百万医疗保险（H2018）。该险种保险条款约定：2.4“一般医疗保险金”若被保险人遭受意外伤害或自本合同生效之日起30日(30日为××观察期，××观察期,下同)后因意外伤害以外的原因患××,在保险公司指定医疗机构普通病房(不包括特需病房、国际部病房、外宾病房、ⅥP病房、干部病房,下同)接受治疗的,对于被保险人发生的合理且必要的下列医疗费用，保险公司以本合同基本保险金额为限,按下述“保险金计算方法”计算并给付一般医疗保险金：(1)住院医疗费用指被保险人因意外伤害或在××观察期后患××经诊断必须住院治疗的,在保险公司指定医疗机构普通病房住院期间发生的合理且必要的住院医疗费用(指本合同约定的药品费及其他住院医疗费用)。“特种××医疗保险金”若被保险人因遭受意外伤害或在××观察期后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生××(无论一种或多种,下同),在保险公司指定医疗机构普通病房接受治疗的,对于被保险人发生的合理且必要的下列医疗费用,保险公司以本合同基本保险金额的2倍为限,××医疗保险金:(1)住院医疗费用指被保险人因意外伤害或在××观察期后被确诊初次患××经诊断必须住院治疗的,在我们指定医疗机构普通病房住院期间发生的合理且必要的住院医疗费用(指本合同约定的药品费及其他住院医疗费用)。××医疗保险金（计划一）”若被保险人因遭受意外伤害或在××观察期后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生××(无论一种或多种,下同),在保险公司指定医疗机构普通病房接受治疗的,对于被保险人发生的合理且必要的下列医疗费用,我们以本合同基本保险金额的3倍为限,××医疗保险金：(1)住院医疗费用指被保险人因意外伤害或在××观察期后被确诊初次患××经诊断必须住院治疗的,在我们指定医疗机构普通病房住院期间发生的合理且必要的住院医疗费用(指本合同约定的药品费及其他住院医疗费用)。××医疗保险金（计划二）”若被保险人因遭受意外伤害或在××观察期后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生××(无论一种或多种,下同),在保险公司指定医疗机构接受治疗的,对于被保险人发生的合理且必要的下列医疗费用,保险公司以本合同基本保险金额的3倍为限,××医疗保险金：(1)住院医疗费用指被保险人因意外伤害或在××观察期后被确诊初次患××经诊断必须住院治疗的,在我们指定医疗机构住院期间发生的合理且必要的住院医疗费用(指本合同约定的药品费及其他住院医疗费用)。同时约定，在任何情况下,对于同一保险事故,一般医疗保险金、××医疗保险金任意两项或数项不可兼得,即若保险公司给付其中任何一项保险金,则其他两项保险金均不再给付。原告于2020年4月5日摔伤后入住漯河医学高等专科学校第二附属医院进行治疗，后因诊断出脑转移瘤，原告于2020年4月9日转院到郑州大学第一附属医院进行治疗，共花费医疗费135105.99元，其中自费支出医疗费52764.94元。出院后，原告向被告申请理赔，被告将××保险的保险金理赔后支付给原告，但以“客户未如实告知”为由拒绝理赔乐享百万医疗保险的保险金，并与原告解除了该险种的保险合同。原告主张被告应当按照乐享百万医疗保险的约定向原告支付保险金，即原告自费支出的医疗费52764.94元。被告在庭审中认可原告本次理赔所患××范围，但辩称拒赔的原因为原告在投保时未如实告知其在2016年3月9日至2016年3月15日期间因腰椎间盘突出症在郾城区妇幼保健院住院治疗的情况，违反了保险合同约定的如实告知义务。原告对此不认可，并称2016年3月确因腰部不适在郾城区妇幼保健院进行门诊针灸及按摩治疗，但并未办理住院手续，且未被诊断过腰椎间盘突出，被告提供的病例为复印件，无法证明原告曾经患有腰椎间盘突出。本院认为，原告张淑娜向被告太平洋人寿豫南分公司投保金佑人生终身寿险（分红型）B款（2017版），××保险B款（2017版），乐享百万医疗保险（H2017A）保险险种，三份保险共用一份保险合同，对应一份投保书，在原、被告签订合同时，被告只要求投保人对被保险人的身体健康情况进行“选项型”的填写，但并未提交证据证明保险公司已就身体健康情况进行逐项询问并核实，在原告缴纳保险费时，被告同意承保并签发了保险单，该保险合同合法有效，双方均应按照合同约定履行义务，承担责任。在原告就保险事故进行理赔时，针对同一保险事故，被告将金佑人生附加给付重大××险的保险金支付给原告，但却以未如实告知为由拒付乐享百万医疗险的保险金相互矛盾。即便原告张淑娜曾患有腰椎间盘突出，××与原告本次所患××在医学上是否存在必然的因果关系也无证据予以证实，不能仅凭此即认定足以影响保险人是否同意承保或据以确定保险费费率。另，被告虽向原告送达了解除合同通知书，但该解除程序是否合法并未在被告提交的证据中予以证实，本院不予采信。对于原告在被告处投保的乐享百万医疗保险（H2018），仍应当属于有效合同，双方均应当按照合同约定履行权利和义务。被告既然认可原告本次所患××，在出现保险理赔事由时，就应当按照合同约定向原告支付相应的保险金，故原告主张被告支付乐享百万医疗保险（H2018）的保险金52764.94元的诉请，本院予以支持。综上所述，依据《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十六条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司于本判决生效后十日内向原告张淑娜支付保险金52764.94元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案诉讼费减半收取560元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人或诉讼代表人的人数提交副本，上诉于河南省漯河市中级人民法院。审判员  陈质彬二〇二〇年九月二十七日书记员  张 敏