江苏省淮安市中级人民法院民 事 判 决 书(2020)苏08民终1933号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司湖州市分公司，住所地浙江省湖州市南街368、370号。负责人：吴生强，该公司总经理。委托诉讼代理人：孙欣予，江苏君萃律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：张桂华，女，1956年3月10日出生，汉族，住江苏省盱眙县。委托诉讼代理人：雍国正，江苏益邦律师事务所律师。上诉人中国人民财产保险股份有限公司湖州市分公司（以下除判决主文外简称财保湖州分公司）因与被上诉人张桂华保险合同纠纷一案，不服江苏省盱眙县人民法院（2020）苏0830民初714号民事判决，向本院提出上诉。本院于2020年7月23日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。财保湖州分公司上诉请求：1.撤销一审判决，依法改判上诉人不承担责任；2.诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：1.张桂华与死者是同居关系，非夫妻关系，其不是适格的原告；2.死者死亡时间超过保险合同约定的180日的保险责任期间，已不属于保险责任范围，上诉人不应承担保险责任。被上诉人张桂华辩称：一审认定事实清楚，适用法律正确，请求法院驳回上诉，维持原判。张桂华一审诉讼请求：判令财保湖州分公司赔付张桂华保险金542223.45元;本案诉讼费用由财保湖州分公司承担。一审法院认定事实：2018年12月11日，案外人浙江嘉顺光电材料有限公司作为投保人为其员工谢某等88人向财保湖州分公司投保了团体意外伤害保险，财保湖州分公司向该公司签发了保险单，保险单载明：身故保险金受益人由被保险人或投保人指定，若投保人未填写身故保险金受益人信息的，保险人将依据《中华人民共和国保险法》第四十二条规定给付保险金。除本合同另有约定外，身故保险金以外的其他保险金受益人为被保险人本人。被保险人谢某所在的1组被保险人77人，按照《团体意外伤害保险条款》保障项目：意外身故、残疾给付，每人保险金额500000元；按照《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》保障项目：意外医疗费用补偿，每人保险金额100000元，每次事故门、急诊限额3000元，每次免赔额100元，给付比例90%；按照《附加意外伤害住院津贴保险条款（2009版）》保障项目：意外住院津贴，每人保险金额16200元，每人每日津贴给付标准90元，每次免赔日数3日，每次最高给付津贴日数90日，总给付日数180日。保险期间自2018年12月12日零时起至2019年12月11日止，保险单中投保人未指定收益人。与上述保险单对应的《团体意外伤害保险条款》2.1保险责任:在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害导致身故、致残的，保险人依照下列约定给付保险金，且给付各项保险金之和不超过该被保险人的保险金额。2.1.1身故保险责任：在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害身故的，保险人按照保险金额给付身故保险金，对该被保险人的保险责任终止。2019年3月16日，被保险人谢某骑二轮电动车在G344国道盱眙县山水大道路口处，撞到路边大理石隔离墩，事故致谢某受伤。路人发现后报警，民警到现场后发现系单方身故，后通知谢某家人将其送往医院救治。谢某因事故受伤后，当日被送至盱眙县人民医院救治，经诊断为：创伤性硬膜下出血、脑挫伤、创伤性蛛网膜下腔出血、脑脊液耳漏、颅骨骨折。行开颅血肿清除加去骨瓣减压及颅内压监测术，住院治疗31日好转出院，出院医嘱：继续康复治疗、康复医学科门诊随诊、定期复查血常规、肝肾功能、电解质等。医疗费85142.73元，除医保及大病补助结算外，个人支付31277.86元，另住院治疗期间自费购买医疗用人血白蛋白计5400元。2019年7月26日，谢某因左侧肢体运动障碍、精神反映、记忆力等各方面变差，再次到盱眙县人民医院诊治，入院诊断为：手术后颅骨缺失、脑外伤后遗症。住院行颅骨修补术，住院治疗8日，于2019年8月3日治愈出院。出院医嘱：注意安全、防止意外伤害、门诊随诊、如有癫痫请及时复诊等。医疗费25540.6元，除医保及大病补助结算外，个人支付6216.08元，另住院治疗期间自费购买医疗用药计521元。谢某出院后于2019年11月6日去世，盱眙县马坝镇防保所、马坝派出所出具的居民死亡医学证明(推断)书中死亡原因为脑积水、脑外伤后综合症。依据盱眙县马坝镇高桥村村民委员会出具的证明，谢某生前未婚、无子女，其父母均已去世多年。1997年谢某与同村村民张桂华未办理结婚登记同居生活，无共同子女。谢某有一姐姐谢永兰、哥哥谢永仁、弟弟谢永祥。2019年12月2日，谢永兰、谢永仁、谢永祥作为谢某的继承人共同出具一份保险金请求权转让声明，明确将本案保险金的请求权转让给张桂华，要求将涉案保险金给付受让人张桂华。一审法院认为：本案财保湖州分公司对张桂华诉称的团体意外伤害保险及附加意外伤害医疗保险合同关系，在保险期间内被保险人谢某发生保险事故受伤，虽经医疗但于2019年11月6日去世的事实均无异议，予以认定。本案双方争议的焦点问题是：被保险人谢某发生意外事故后至其死亡日期超过180天，保险公司是否应当承担保险责任，是否应当赔付张桂华保险金。财保湖州分公司辨称，被保险人谢某事故发生日期为2019年3月16日，死亡时间为2019年11月6日，超过保险合同约定的180天保险责任期间，其公司不承担意外身故保险责任。对此，一审法院认为，案涉保险条款2.1.1条规定，在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害身故的，保险人按照保险金额给付身故保险金，对该被保险人的保险责任终止。该条款中180日是约定的保险责任期间，该条款从最大诚信保险基本原则出发，充分发挥了保险保障功能。同时，考虑到保险实践中造成被保险人死亡后果的常常并非单一原因，往往会有其他非意外伤害事故因素的介入，以各因素对被保险人死亡结果是否具有直接的因果关系为标准，将所涉的非意外伤害因素进行必要的区分，对最终保险人保险责任的承担有很大影响。因此，从保险公平性考虑，给保险合同约定一个责任期间，以此为基础确定保险人承担相应的保险责任有其合理性。一般情况下不会对保险合同各方的合法权益造成实质损害，是保险责任范围的体现，而非责任免除条款。在保险合同案件中，近因原则是确定保险责任的一项基本原则。所谓近因是指造成损失的最直接、最有效、起主导性作用的原因，保险公司是否承担保险责任，是由损失的原因决定的，取决于在符合合同约定的后果的前提下，所承保的风险和承保损失之间是否存在因果关系，即已发生的保险事故后果的近因必须是保险责任范围。结合本案，被保险人谢某的死亡原因是脑积水、脑外伤后综合症，造成其死亡原因的前因是谢某在保险期间内发生交通事故受伤。现保险人无证据证明有介入影响其死亡的发生、造成因果关系中断的其他因素。因此，尽管其发生交通事故受伤到死亡超过180日，但其发生交通事故与死亡结果有直接的因果关系，系其死亡结果的近因，将其死亡纳入保险责任范围与上述条款的设立目的并未相抵触，故法院认定被保险人谢某的死亡属于保险责任范围，财保湖州分公司应予赔付保险金。财保湖州分公司忽视近因原则，以被保险人谢某发生意外事故后至其死亡日期超过180天为由拒赔，如其主张成立，则类似情形下，极易导致被保险人在遭受意外伤害后无法获得救治甚至被二次伤害等道德风险，亦有违保险法的立法目的，故财保湖州分公司的辨解，法院不予支持。现被保险人谢某的法定继承人谢永兰、谢永仁、谢永祥出具书面声明，就涉案保险金的请求权转让给张桂华，张桂华依法取得涉案保险金的请求权，财保湖州分公司应当向张桂华赔付保险金。依据财保湖州分公司出具的保险单及保险合同条款约定，应当赔付意外身故保险金500000元；意外伤害医疗费用补偿金38983.45元【（43414.94元-100元）×90%】，意外伤害住院津贴3240元【（31天+8天-3天）×90%】，合计542223.45元。一审法院依照《中华人民共和国保险法》第二条、第四条、第二十三条、第三十条、第四十二条、《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、第一百零七条的规定，判决：中国人民财产保险股份有限公司湖州市分公司于判决生效后十五日内赔付张桂华保险金542223.45元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费9222元，减半收取4611元，由中国人民财产保险股份有限公司湖州市分公司负担。双方对一审认定的事实无异议。本院经审理确认一审认定的事实。本案争议的焦点是：张桂华是否具备诉讼主体资格；被保险人谢某生意外事故后至死亡的时间超过保险合同约定的180天责任期间，保险人是否应当承担保险责任。本院认为，谢某与张桂华未婚同居生活，无共同子女。谢某的法定继承人明确将本案保险金的请求权转让给张桂华，由张桂华受让涉案保险金，符合法律规定。因而张桂华享有案涉保险金请求权，具备诉讼主体资格。被保险人在保险责任期间内发生意外，死亡时间虽然超出意外伤害保险合同设置的时间期限，但应从案情特点、因果关系、保险合同目的，以及可能引发的道德风险等情况出发，判断案涉时间限制条款是否发生保险人承担保险责任的法律效果。首先，本案被保险人谢某系头部受伤致颅骨骨折等症，事发时已65岁，术后曾因肢体运动障碍、精神反映、记忆力等各方面变差而二次住院治疗，也没有证据证明有其他因素的介入致其死亡，故一审认定被保险人谢某受伤与死亡之间存在因果关系，存在合理性；其次，意外伤害保险的目的在于防范和分散风险，而保险人予以时间限制会与投保人的投保目的不相符，同时可能存在导致以后在意外事故发生后，其亲属为获取保险金而令被保险人得不到及时救治、看护，甚至发生伤害行为等此类的道德风险；第三，通常情况下，经过现代医疗的积极救治，被保险人的生命得以延续，如果因救治而延续的生命期超过案涉保险合同限制的时间而不予赔偿，有失公平，也有违公序良俗。综上，谢某因保险事故遭受伤害，死亡与保险事故存在因果关系，故案涉保险合同180天时间限制条款对被保险人谢某不发生法律效力，财保湖州分公司应当依照保险合同承担保险责任。综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，依法应予维持。财保湖州分公司上诉理由没有事实和法律根据，应予驳回。依照《中华人民共和国保险法》第十九条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费9222元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司湖州市分公司负担。本判决为终审判决。审判长  孙宪腾审判员  朱 佩审判员  马作彪二〇二〇年九月二十九日书记员  孙平平