山东省日照市中级人民法院民 事 裁 定 书（2020）鲁11民终1735号上诉人（原审被告）：农银人寿保险股份有限公司山东分公司，住所地山东省济南市历下区泉城路26号世茂国际广场2号楼3-703至3-717、3-801至3-817，统一社会信代码91370100787176519J。主要负责人：涂平，该公司总经理。委托诉讼代理人：崔媛，北京市观韬（济南）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：郑广全，男，1976年12月18日出生，汉族，居民，住日照市东港区。委托诉讼代理人：曹瑞亮，山东兆利律师事务所律师。原审被告：山东产联企业管理咨询股份有限公司，住所地山东省济南市高新区经十路7000号汉峪金融商务中心A6-4号楼1105房间。法定代表人：纪德峰，该公司总经理。上诉人农银人寿保险股份有限公司山东分公司（以下简称农银寿险山东公司）因与被上诉人郑广全、原审被告山东产联企业管理咨询股份有限公司（以下简称山东产联咨询公司）人身保险合同纠纷一案，不服日照经济技术开发区人民法院（2020）鲁1191民初66号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年7月14日立案后，依法组成合议庭公开进行了审理。本案现已审理终结。农银寿险山东公司上诉请求：1.撤销一审判决，依法改判或发回重审；2.本案诉讼费用由郑广全承担。事实和理由：一审法院认定事实不清，适用法律不当。本案保险合同属于无效合同，一审法院认定投保人对郑广全具有保险利益，属于认定事实不清。本案所涉合同因投保人山东产联企业管理咨询股份有限公司德州分公司违背了诚实信用原则，订立合同时其对被保险人不具有投保利益，根据《中华人民共和国保险法》第三十一条之规定，保险合同属于无效合同。2018年7月，山东产联企业管理咨询股份有限公司德州分公司作为投保人向农银寿险山东公司投保了团体人身保险，在投保时称郑广全系其雇员，双方因此形成劳动关系，但根据郑广全的起诉，郑广全一直与日照市东青机械有限公司存在劳动关系，而投保人与被保险人即郑广全并不具有劳动关系，也不存在劳务派遣关系。一审法院认定“原告郑广全虽是日照市东青机械有限公司的员工，但其同意山东产联企业管理咨询股份有限公司德州分公司作为投保人为其投保团体人身保险，视为山东产联企业管理咨询股份有限公司德州分公司对原告具有保险利益，该保险合同依法成立并有效”属于事实认定错误，郑广全一直在日照市东青机械有限公司工作，并不知晓山东产联咨询公司为其投保的事实，郑广全也没有提供投保人投保时征得郑广全同意的证据。因此，投保时投保人与郑广全不存在投保利益，本案保险合同应认定为无效合同，农银寿险山东公司因此免责。农银寿险山东公司主张的自费明细是根据山东省城镇基本医疗保险诊疗项目目录及山东省城镇基本医疗服务设施项目范围结合郑广全的费用明细核算的，且在保险条款中有明确约定自费部分不属于理赔范围。因此，农银寿险山东公司主张的自费费用证据充分。另外，与本案相类似的其他案件中存在冒名起诉的情形，请求法院向当事人本人核对其起诉的真实意思表示。本案投保人山东产联咨询公司因涉嫌非法经营罪已经被公安机关立案侦查，是否涉嫌保险诈骗罪正在进一步调查，根据《最高人民法院关于在审理经济纠纷案件中涉及经济犯罪嫌疑若干问题的规定》，本案应当驳回起诉。郑广全辩称，一审认定事实清楚，判决正确，请求依法维持原判。本案郑广全不存在冒名起诉的情形，委托诉讼代理人承诺其授权委托书代理合同以及谈话笔录均系与郑广全本人制作，对于原审被告山东产联咨询公司是否涉及非法经营罪与本案没有任何关联性，请求依法维持一审判决。山东产联咨询公司未陈述意见。郑广全向一审法院提出诉讼请求：1.判令农银寿险山东公司、山东产联咨询公司支付医疗保险金、住院津贴保险金共计72984.36元；2.诉讼费由农银寿险山东公司、山东产联咨询公司承担。一审法院认定事实：郑广全系日照市东青机械有限公司的员工，从事电焊工工作。2018年7月，日照市东青机械有限公司通过山东产联企业管理咨询股份有限公司德州分公司为包括郑广全在内的员工在农银寿险山东公司投保团体人身保险，投保人为山东产联企业管理咨询股份有限公司德州分公司，投保书记载投保人行业类别为劳务输出，被保险人为5990人，被保险人名单中包含郑广全。保险期间自2018年7月1日0时至2018年7月31日24时，包含农银团体意外伤害保险，保险金额800000元，保险责任为意外伤害；农银附加团体意外伤害医疗保险，保险金额200000元，保险责任为意外伤害医疗保险责任；农银附加团体意外伤害住院津贴医疗保险，保险金额为160元/天，保险责任为意外伤害住院津贴。其中在《农银附加团体意外伤害医疗保险条款》保险责任中约定：“若被保险人因意外伤害在医疗机构治疗并且导致医疗费用支出，对于其自意外伤害发生之日起180日内（含第180日）支出且在签发保险单的本公司分支机构所在地社会医疗保险规定的赔付范围内的合理的实际医疗费用，本公司将按下列规定给付医疗保险金。其中：医疗保险金=（上述规定的医疗费用-免赔额）×赔付比例”；在《农银附加团体意外伤害住院津贴医疗保险条款》保险责任中约定：“若被保险人遭受意外伤害，并自意外伤害发生之日起180日内（含第180日），在医疗机构住院治疗，本公司按住院津贴日额与住院日数相乘的金额给付住院津贴保险金。住院日数从被保险人每次住院的第一日开始计算，即每次给付住院津贴保险金的日数等于被保险人每次实际住院日数，但每次给付的日数以100日为限。若该次住院治疗延续至本附加合同保险期间届满，本公司仍按照上述规定对本附加险合同保险期间届满之日起30日内（含第30日）发生的住院承担给付住院津贴保险金的责任。若同一被保险人在保险期间内多次住院治疗的，本公司对该被保险人累计给付的住院津贴保险金的日数达到180日时，本公司对该被保险人承担的各项保险责任终止。”该团体人身保险投保单投保人处加盖山东产联企业管理咨询股份有限公司德州分公司公章，时间为2018年7月6日，郑广全提交的保险单打印时间为2018年7月11日。2018年7月1日19时20分左右，郑广全在日照市东青机械有限公司车间维修喷涂时致左手食指受伤。郑广全伤后于2018年7月3日至2018年7月20日在山东大学齐鲁医院住院治疗17天，支出住院医疗费40063.06元，入院记录记载入院时间为2018年7月3日19时02分，载明“患者于48小时前不慎电喷枪刺伤左手示指，即感左手示指肿胀疼痛，左手示指颜色青紫，当时即就诊于当地卫生院，未行特殊处理。受伤约12小时后左手示指肿胀加重，中节、远节颜色发黑，于当地医院行切开治疗，后反复就诊于多家医院，未行任何特殊处理，现患者为求进一步治疗，来我院就诊，以左手示指高压注射伤收入院”，郑广全行清创、带蒂腹股沟皮瓣转移修复术；于2018年8月29日至2018年9月21日在日照市中医医院住院治疗23天，支出住院医疗费8876.08元，伤情经诊断为左手示指腹股沟带蒂皮瓣术；于2019年1月10日至2019年1月18日在山东大学齐鲁医院住院治疗8天，支出住院医疗费16365.22元，伤情经诊断为左手示指皮瓣修复术后。一审法院认为，本案的争议焦点是农银寿险山东公司是否应根据合同约定向郑广全赔偿及赔偿数额的问题。根据《中华人民共和国保险法》第三十一条规定：“投保人对下列人员具有保险利益：（一）本人；（二）配偶、子女、父母；（三）前项以外与投保人有抚养、赡养或者扶养关系的家庭其他成员、近亲属；（四）与投保人有劳动关系的劳动者。除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。订立合同时，投保人对被保险人不具有保险利益的，合同无效。”本案中，郑广全虽是日照市东青机械有限公司的员工，但其同意山东产联企业管理咨询股份有限公司德州分公司作为投保人为其投保团体人身保险，视为山东产联企业管理咨询股份有限公司德州分公司对郑广全具有保险利益，该保险合同依法成立并有效。郑广全作为被保险人，发生保险事故时，其有权要求农银寿险山东公司按照合同约定予以赔偿。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十九条规定“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。”本案中，农银寿险山东公司主张有6556.69元医疗费不属于保险合同约定的被告所在地社会医疗保险规定的赔付范围，但未提供证据证实，一审法院不予支持。根据保险合同的约定，郑广全2018年7月3日至2018年7月20日、2018年8月29日至2018年9月21日住院治疗支出的医疗费48939.14元（40063.06元+8876.08元）、住院津贴6400元（160元/天×40天），农银寿险山东公司应予赔偿。关于郑广全2019年1月10日至2019年1月18日在山东大学齐鲁医院住院治疗支出的医疗费16365.22元，农银寿险山东公司是否赔偿。根据保险合同的约定，被保险人遭受意外伤害，并自意外伤害发生之日起180日内支出的医疗费，保险公司予以赔偿。郑广全2018年7月1日在工作中受伤，其2019年1月10日至2019年1月18日在山东大学齐鲁医院住院治疗，已经超出了180日的约定，上述医疗费，农银寿险山东公司不予赔偿。山东产联咨询公司不是本案保险责任赔偿主体，郑广全也未提供证据证实山东产联咨询公司需承担连带责任或补充赔偿责任的相关约定，故郑广全要求山东产联咨询公司承担赔偿责任无事实和法律依据，一审法院不予支持。综上，郑广全请求部分合理，一审法院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条第一款、第三十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条之规定，一审判决：一、农银寿险山东公司赔偿郑广全医疗费48939.14元，于判决生效之日起十日内付清；二、农银寿险山东公司赔偿郑广全住院津贴6400元，于判决生效之日起十日内付清；三、驳回郑广全的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务,应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费1625元，减半收取813元，由农银寿险山东公司负担600元，由郑广全负担213元。本院审理查明：(一)2020年4月24日，济南市公安局作出济公(经)立字[2020]13号立案决定书，决定对山东产联咨询公司等四家公司涉嫌非法经营进行立案侦查。(二)2020年9月22日，济南市公安局经济犯罪侦查支队向本院发来《关于对山东产联企业管理咨询股份有限公司等四家劳务公司已立案侦查的函》，来函载明：山东劳联和业人力资源管理有限公司、山东产联咨询公司、青岛功成劳务服务有限公司、德州通然人力资源服务有限公司等四家涉案公司以向农银寿险公司分支机构投保团体意外伤害保险业务的方式，在未取得经营保险业务、经营保险代理业务、经营保险经纪业务资质的情况下，采取截留保费、截留保险金额的方式，通过变造农银寿险公司保单、私自设立保险产品开展销售及理赔等商业保险业务。四家涉案公司作为投保人非法为与其无任何劳动派遣关系的人投保，向农银寿险公司称是其劳务派遣的员工，大部分的被投保工人对于投保事宜并不知晓。发生保险事故后，四家涉案公司通过被保险人、受益人的名义进行理赔、诉讼，申请将理赔款转入投保人账户。农银寿险公司最终的理赔款并非全部归属实际受益人。四家涉案公司存在对农银寿险公司谎称为其员工投保，非法获利的犯罪情节，已对上述四家涉案公司以非法经营罪予以立案侦查。对于四家涉案公司是否存在保险诈骗及其他犯罪情节正在进一步调查。本院认为，《最高人民法院关于在审理经济纠纷案件中涉及经济犯罪嫌疑若干问题的规定》第十一条规定：“人民法院作为经济纠纷受理的案件，经审理认为不属于经济纠纷案件而有经济犯罪嫌疑的，应当裁定驳回起诉，将有关材料移送公安机关或检察机关”。公安机关已就山东产联咨询公司等四家公司谎称为其员工投保、非法获利，涉嫌非法经营犯罪活动进行立案侦查，对于四家涉案公司是否存在保险诈骗及其他犯罪情节亦在进步调查中。本案所涉事实与公安机关立案侦查的案件事实属于同一事实，且已涉嫌刑事犯罪。根据上述规定，郑广全的起诉应予驳回。依照《最高人民法院关于适用的解释》第三百三十条、《最高人民法院关于在审理经济纠纷案件中涉及经济犯罪嫌疑若干问题的规定》第十一条规定，裁定如下：一、撤销日照经济技术开发区人民法院（2020）鲁1191民初66号民事判决；二、驳回被上诉人郑广全的起诉。一审案件受理费813元，退还被上诉人郑广全，上诉人农银人寿保险股份有限公司山东分公司预交的二审案件受理费1625元予以退还。本裁定为终审裁定。审判长  田玉斌审判员  滕聿江审判员  田仕杰二〇二〇年九月二十八日书记员  武德娟