河南省濮阳县人民法院民 事 判 决 书（2020）豫0928民初3054号原告：周玉霞，女，汉族，1974年8月14日出生，住河南省濮阳县。委托诉讼代理人：高拓，河南濮兴律师事务所律师。被告：中国平安财产保险股份有限公司湖北分公司。统一社会信用代码：91420000877603078G。负责人：张小春，该公司总经理。住所地：武汉市江汉区北湖西路**双玺中心******房及****房。诉讼委托代理人：范相民，河南长庚律师事务所律师。原告周玉霞诉被告中国平安财产保险股份有限公司湖北分公司(以下简称平安财险湖北分公司)人身保险合同纠纷一案,本院于2019年5月11日受理后,依法适用普通程序,组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告周玉霞的委托诉讼代理人高拓,被告平安财险湖北分公司的委托代理人范相民到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告周玉霞向本院提出诉讼请求：1、依法判令被告支付原告保险金139992.68元，其中伤残赔偿金68401.9元，误工费44285.4元，被扶养人生活费21605.38元，精神抚慰金5000元，鉴定费700元；2、本案诉讼费由被告承担。事实与理由：原告在中交第四公路工程局有限公司濮阳县御井片区改造项目部从事建筑工作。2019年8月9日，原告在项目部工地处2米处高砖垛搬砖干活时，因砖断裂，原告从砖垛上摔下，掉落至地面推车上，然后摔至地面，导致左腿受伤。中交第四公路工程局有限公司濮阳县御井片区改造项目经理部在被告中国平安财产保险股份有限公司湖北分公司投保平安建筑工程团体意外伤害保险，事故发生在保险期间，医疗费保险公司已经赔付，但伤残赔偿等损失被告保险公司拒绝赔付。原告为维护自己的合法权益，特诉至贵院，望依法判如所请。被告平安财险湖北分公司辩称，对原告证据均无异议，根据保险合同约定，除了已支付的医疗费，我公司只赔付意外伤残保险金。本案是人身保险合同纠纷，不是人身损害赔偿，应当按照保险合同约定进行赔偿；原告的医疗费，被告保险公司依据保险条款进行赔付；伤残保险金按照比例赔付不是免责条款，是保险责任，是保监会的规定，不是保险公司自行制作的，保险条款即按比例赔付伤残保险金是投保人与保险公司在协议中对条款予以专门的约定；关于误工费免责条款，在条款中加黑予以显示，原告不是投保人，投保人是公司投保的团体险，保险公司没有义务对原告进行提示和告知，原告的主张除了60000元伤残赔偿金其他均无合同依据，不应予以支持。保险单、保险条款、保险协议均说明上述问题。经审理查明:中交第四公路工程局有限公司濮阳县御井片区改造项目经理部于2018年12月20日在被告平安财险湖北分公司投保了短期健康保险和意外伤害保险，保险期限自2018年12月21日零时至2021年12月20日二十四时止。保险金额：平安建筑工程团体意外伤害保险60万元/人，平安建筑工程团体意外伤害医疗保险6万元/人，未尽事宜详见“中交集团北京地区2017-2019年度施工人员意外险预约统保项目预约保险协议”“中交集团北京地区2017-2019年度施工人员意外险预约统保项目投保协议。”2019年8月9日，原告周玉霞在项目部工地处2米处高砖垛搬砖干活时，因砖断裂，原告从砖垛上摔下，掉落至地面推车上，然后摔至地面，导致左腿受伤。事故发生当日原告被送往濮阳市中医医院住院治疗，经诊断为：1、左膝前交叉韧带断2、左膝内、外副韧带损3、左膝外侧半月板损伤4、左下肢多出软组织挫裂5、左腓骨上段骨软骨瘤，于2019年9月11日出院，住院33天。医疗费被，住院33天北分公司已赔偿完毕。审理过程中，原告申请对伤情进行伤残鉴定，经原告申请，原、被告双方协商，本院依法委托濮阳龙乡法医临床司法鉴定所对周玉霞肢体伤残进行鉴定。2020年7月28日，濮阳龙乡法医临床司法鉴定所做出濮龙乡司鉴所【2020】临鉴字第51号司法鉴定意见书：周玉霞左膝外伤构成十级伤残。支付鉴定费用700元。提交濮阳县城关镇南堤村民委员会出具证明一份，证明周玉霞父亲周世昌，出生于1934年2月11日；母亲张爱青，出生于1934年7月9日；周世昌、张爱青现有子女四人长女周月兰、三女周巧玉、五女周玉转、六女周玉霞。周玉霞育有子女四人，长子刘金宝，出生于2004年6月20日；次子刘云泽出生于2012年4月3日；长女刘家如，出生于2001年2月15日；次女刘佳，出生于2003年4月5日。原告提交经济适用住房（合同编号：NO.JS20140521103320）买卖合同一份：出卖人：濮阳市物华房地产开发有限公司，买受人：刘旺峰，身份证号码：。并提交刘旺峰与原告周玉霞结婚证复印件一份，该结婚证显示刘旺峰与周玉霞身份证号码均为15位数身份证号码，根据公安机关文件显示：身份证15位升18位，第十八位是校验码，采用11进制，其中第11个数由固定公式算出，相关记录互联网查询核对。经查询，与刘旺峰、周玉霞身份证均一致。提交居住证明一份：周玉霞，女，身份证号码：，现居住在龙城花园31号楼1单元801户，2018年6月20日至今一直在本辖区入住，与业主刘旺峰属夫妻关系，以上信息属实。出具人：濮阳县龙城社区居民委员会、龙城花园物业服务中心，均加盖公章。上述事实,有当事人陈述、伤残鉴定报告、平安建筑工程团体意外伤害保险保险单及开庭笔录等证据附卷佐证。本院认为,本案属人身意外伤害保险合同纠纷。本案中,中交第四公路工程局有限公司濮阳县御井片区改造项目经理部为原告在被告处投保短期健康保险和意外伤害保险。原告作为被保险人,在保险期间发生意外,受到伤害,属于保险公司合同约定的意外伤害事故,被告作为保险人,应按合同约定承担相应的保险责任,并应当按照约定对原告的各项损失在保险限额范围内予以赔偿。被告平安财险湖北分公司是否应以合同载明的免责条款免去支付保险金的责任是双方争议的焦点。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的该条款不产生效力。最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第九条：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款,可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第十三条规定：保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务，但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。保险人尽到提示义务的基本要件是向投保人提供免责条款，并且保险人对免责条款的内容作出足以引起投保人注意的显著标识。在投保单或者保险单上附着免责条款具体内容，或者保险人单独印制的免责条款上有投保人签字的，应认定保险人已提供免责条款。保险合同免责条款的内容足以引起投保人注意，如字体大于或等于四号并加黑加粗，应认定为显著标识。保险人仅以格式文本载明投保人收到或知悉免责条款，但未附着免责条款或未提交其他证据证明已向投保人提供免责条款，不足以证明保险人对免责条款尽到提示义务。本案被告未尽到法律要求的关于免责条款的提示说明义务，其免责条款依法不产生法律效力。另根据最高人民法院适用《中华人民共和国侵权责任法》若干问题的通知第四条：将被保险人的被扶养人生活费计入意外伤害残疾保险金范围内。综上，原告周红霞请求被告赔偿残疾赔偿金68401.9元；被扶养人生活费，周玉霞父亲周世昌应为2746.45元(21971.57元/年×5年×10%÷4人)；母亲张爱青应为2746.45元(21971.57元/年×5年×10%÷4人)；长子刘金宝应为2197.16元(21971.57元/年×2年×10%÷2人)；次子刘云泽应为10985.79元(21971.57元/年×10年×10%÷2人)；次女刘佳应为1098.58元(21971.57元/年×1年×10%÷2人)。误工费从受伤之日起计算至定残前一日计算为44285.4元（125.1元×354天）；鉴定费700元；以上共计133161.73元，符合法律规定，本院依法予以认定，被告平安财险湖北分公司应予以赔偿。依照《中华人民共和国保险法》第十七条、最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第九条、第十三条、最高人民法院适用《中华人民共和国侵权责任法》若干问题的通知第四条、及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定,判决如下:一、被告中国平安财产保险股份有限公司湖北分公司于本判决生效后十日内向原告周玉霞赔付保险金133161.73元。二、驳回原告周玉霞的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3100元，由被告中国平安财产保险股份有限公司湖北分公司负担2963元，由原告周玉霞负担137元。如不服本判决，可在收到本判决书之日起十五日内，向本院提交上诉状，并按当事人的人数提供副本，上诉于濮阳市中级人民法院。审 判 长  刘怀中人民陪审员  李功玉人民陪审员  罗秀芬二〇二〇年九月二十三日书 记 员  李 阳