大连市西岗区人民法院民 事 判 决 书（2020）辽0203民初3857号原告：单永跃，男，1959年7月6日生，汉族，户籍地黑龙江省同江市，现住辽宁省大连市西岗区。委托诉讼代理人：单丹萍，系原告女儿，女，1982年10月11日生，汉族，住辽宁省大连市西岗区。被告：中国人民健康保险股份有限公司深圳分公司，营业场所深圳市南山区粤海街道科技南八路12号超多维科技大厦13楼A单元。法定代表人：王彤，该单位总经理。委托诉讼代理人：韩昱汀，该公司员工，女，1988年10月20日生，汉族，住广东省深圳市南山区。委托诉讼代理人：陈淑婷，该公司员工，女，1988年5月19日生，汉族，住广东省惠东县。原告单永跃与被告中国人民健康保险股份有限公司深圳分公司健康保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告单永跃的委托诉讼代理人单丹萍，被告中国人民健康保险股份有限公司深圳分公司的委托诉讼代理人韩昱汀到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：判令被告向原告支付自重大疾病确诊日起截至2020年3月12日已发生的医疗费用保险金人民币102249.22元。事实和理由，原告女儿于2018年8月17日为其购买了中国人民健康保险股份有限公司深圳分公司在支付宝渠道销售的好医保长期医疗保险，等待期30天，2018年9月11因腹痛待查入住大连中山医院急腹症外科，病因不明。入院后通过CT、肠镜检查，于2018年9月17日(已过30天等待期)肠镜病理学报告确诊为结肠癌，属于重大疾病中的恶性肿瘤。根据《中国人民健康保险股份有限公司健康金福悠享保个人医疗保险(2018款)条款》保险条款第2.5.4条，“被保险人因意外伤害或等待期满后因意外伤害之外的其它原因，经本公司认可的医院专科医生确诊初次发生本合同约定的重大疾病且必须住院治疗的，住院期间所发生的合理且必须的重大疾病住院医疗费用，本公司根据与投保人的约定比例给付重大疾病住院医疗费用保险金”；第2.5.5条，“若被保险人因意外伤害或等待期满后因意外伤害之外的其它原因，经本公司认可的医院专科医生确诊发生本合同约定的重大疾病且在医院接受治疗的，对于自确诊重大疾病之日起所发生的符合本合同约定的全部医疗费用，本公司在给付保险金时，不再扣除免赔额”之规定，本次重疾符合在等待期后初次确诊条款。但在原告具体理赔时，被告保险公司以等待期内出险为由拒绝理赔。原告认为被告保险公司关于等待期说明的条款2.5.1条，“等待期设置自保险合同生效之日起，本公司将对一段时间内发生的保险事故不承担给付保险金的责任，这段时间称为等待期。如果被保险人在等待期内发生本合同约定的保险事故，无论是否延续至等待期后，本公司均不承担给付保险金的责任”中，未明确说明等待期内发病延续至等待期后确诊的状况不予理赔，并且根据合同条款第7.13条，重大疾病被保险人发生符合以下疾病定义所述条件的疾病，应当由本公司认可的医院专科医生明确诊断。(1)恶性肿瘤指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)的恶性肿瘤范畴。该条明确说明了恶性肿瘤的诊断依据为病理学检查结果，本次在等待期后确诊的重大疾病的保险事故不满足条款2.5.1中关于“等待期内发生本合同约定的保险事故”的条件约束，拒赔行为侵犯了原告的合法权益。据此原告依据《民事诉讼法》、《保险法》等相关法律规定向贵院提起诉讼。被告辩称，不同意原告的诉讼请求。一、原告在被告处投保情况。原告单永跃系被保险人本人，其女儿于2018年8月17日在支付宝上为原告投保了被告的好医保长期医疗健康金福悠享保个人医疗保险（2018款）保险产品，电子保单号：20×××1E，保险期间为2018年8月18日至2019年8月17日，保险责任为一般医疗保险金、重大疾病医疗保险金和质子重离子医疗保险金。保险合同到期后，投保人进行续保，续保期间为2019年8月18日至2020年8月17日，保险责任同上述一致。二、原告属于等待期内出险，不在保险责任范围内。本案原告购买的产品性质为费用补偿型医疗保险，合同约定的保险事故是指因意外或疾病住院治疗行为的发生。因意外导致的保险事故没有等待期，因疾病出险有30天等待期。1、保险条款2.5.1条等待期设置约定：自保险合同生效之日起，本公司将对一段时间内发生的保险事故不承担给付保险金的责任，这段时间称为等待期。如果被保险人在等待期内发生本合同约定的保险事故，无论是否延续至等待期后，本公司均不承担给付保险金的责任。首次投保本保险或非连续投保本保险时，自本合同生效之日起30天为等待期。2、原告于2018年9月11日（投保后第25天，等待期内）已经因发生疾病在大连大学附属中山医院住院治疗，2018年9月13日（投保后第27天，等待期内）的肠镜检查报告单诊断为：升结肠Ca，经对9月13日的粘膜组织样本进行病理检查，病理诊断为：结肠近肝曲腺癌。原告因该疾病住院治疗一直延续至9月29日，并最终被确诊为相同的重大疾病。3、如上所述，案涉医疗保险对于保险事故的定义为因发生疾病而进行住院治疗，无论本案原告确诊的是一般疾病还是重大疾病、确诊的时间是否超出等待期，只要在等待期内发生了因病住院治疗的行为，均属于在等待期内出险，被告均不应当承担保险责任。这和重疾险能否赔付的判断依据为疾病的确诊时间是否已过等待期有着本质的区别，不能机械的将两者进行对比。4、目前健康保险设置等待期条款是保险行业的通用做法，设置该条款的目的是基于保险法的最大诚信原则，为了有效预防道德风险、骗保等行为的发生，为了有效维护保险市场的稳定。被告作为一家国有企业，每一笔理赔都是国家财产，每一笔理赔款的支付都应当合法合规。三、被告已对“等待期”在销售页面进行明确的提示说明。在投保页面，被告一直以区别于其他颜色的字体展示《投保须知》、《保险条款》等内容。《保险条款》以加黑加粗的字体明确等待期进行解释说明。《保险法司法解释二》第十二条规定：通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务。综上，原告要求被告承担保险赔付责任于法无据，请求法院将原告的诉讼请求全部驳回。经审理查明，2018年8月17日，原告女儿单丹萍在支付宝上为原告投保了被告公司的好医保长期住院医疗保险，电子保单号：20×××1E，保险期间为2018年8月18日至2019年8月17日，保险费116.58元，被保险人为单永跃，保险责任为一般医疗保险金、重大疾病医疗保险责任，保险金额4000000元，保险期间一年，缴费方式为月缴，质子重离子医疗保险金责任，保险金额为1000000元，保险期间一年，缴费方式为年缴，适用条款为《健康金福悠享保个人医疗保险（2018款）》及《质子重离子医疗保险》，保险合同到期后，投保人进行续保，续保期间为2019年8月18日至2020年8月17日。《健康金福悠享保个人医疗保险（2018款）》约定：2.5保险责任。2.5.1等待期设置，自保险合同生效之日起，本公司将对一段时间内发生的保险事故不承担给付保险金的责任，这段时间称为等待期。如果被保险人在等待期内发生本合同约定的保险事故，无论是否延续至等待期后，本公司均不承担给付保险金的责任。首次投保本保险或非连续投保本保险时，自本合同生效之日起30天为等待期等；2.5.3一般医疗保险责任，在本合同保险期间内，被保险人因意外伤害或等待期满后因意外伤害之外的其他原因，在本公司认可的医院接受治疗的，本公司承担住院医疗费用保险金等。2.5.4重大疾病医疗保险责任，在本合同保险期间内，被保险人因意外伤害或等待期满后因意外伤害之外的其它原因，经本公司认可的医院专科医生确诊初次发生本合同约定的重大疾病，在本公司认可的医院接受治疗的，本公司先按一般医疗保险责任的约定给付一般医疗费用保险责任保险金，当本公司累计给付医疗费用保险金达到本合同约定的一般医疗保险责任年度累计给付限额后，本公司承担下列保险责任：重大疾病住院医疗费用保险金，被保险人因意外伤害或等待期满后因意外伤害之外的其它原因，经本公司认可的医院专科医生确诊初次发生本合同约定的重大疾病且必须住院治疗的，住院期间所发生的合理且必须的重大疾病住院医疗费用，本公司根据与投保人的约定比例给付重大疾病住院医疗费用保险金、必须接受特殊门诊治疗的，特殊门诊治疗期间所发生的合理且必须的重大疾病特殊门诊医疗费用，本公司根据与投保人的约定比例给付重大疾病特殊门诊医疗费用保险金等。2.5.5补偿原则和赔付标准，若被保险人因意外伤害或等待期满后因意外伤害之外的其它原因，经本公司认可的医院专科医生确诊发生本合同约定的重大疾病且在医院接受治疗的，对于自确诊重大疾病之日起所发生的符合本合同约定的全部医疗费用，本公司在给付保险金时，不再扣除免赔额；若被保险人发生的属于保险责任范围内的医疗费用已通过社会医疗保险、公费医疗或其他商业保险等途径得到了部分补偿，本公司仅对剩余部分按照本合同的约定进行给付。若被保险人以参加社会医疗保险身份投保，但未以参加社会医疗保险身份就诊并结算的，本公司仅按照应赔付金额的60%进行给付。另查，原告患病治疗过程如下：（1）2018年9月11日，原告因腹痛前往大连大学附属中山医院住院治疗，9月13日，肠镜检查报告单诊断为升结肠Ca，结肠息肉，择期内镜下切除治疗。9月17日，病理检查报告单诊断为结肠近肝曲（进镜70cm）腺癌，原告于2018年9月29日出院，其中9月11日至16日期间自费金额为408.17元（包含四次空调费15.12元），9月17日至29日住院及门诊的自费金额扣除空调费为26390.77元；（2）2018年10月10日至10月24日，原告在大连医科大学附属第二医院进行治疗，住院及门诊自费金额为5389.94元；（3）2018年10月29日至11月9日，原告在大连医科大学附属第二医院进行第二次治疗，住院及门诊自费金额为2101.21元；（4）2018年11月13日至11月23日，原告在大连医科大学附属第二医院进行第三次治疗，住院及门诊自费金额为1831.51元；（5）2018年11月27日至12月7日，原告在大连医科大学附属第二医院进行第四次治疗，住院及门诊自费金额为3312.22元；（6）2018年12月10日至12月21日，原告在大连医科大学附属第二医院进行第五次治疗，住院及门诊自费金额为2608.42元；（7）2018年12月25日至2019年1月4日，原告在大连医科大学附属第二医院进行第六次治疗，住院及门诊自费金额为2019.56元；（8）2019年1月9日至1月18日，原告在大连医科大学附属第二医院进行第七次治疗，住院及门诊自费金额为1903.39元；（9）2019年1月23日至2月1日，原告在大连医科大学附属第二医院进行第八次治疗，住院及门诊自费金额为1881.49元；（10）2019年2月11日至2月22日，原告在大连医科大学附属第二医院进行第九次治疗，住院及门诊自费金额为2555.37元；（11）2019年2月26日至3月2日，原告在大连医科大学附属第二医院进行第十次治疗，住院及门诊自费金额为1402.18元；（12）2019年3月12日至3月22日，原告在大连医科大学附属第二医院进行第十一次治疗，住院及门诊自费金额为1417.73元；（13）2019年3月26日至4月1日，原告在大连医科大学附属第二医院进行第十二次治疗，住院及门诊自费金额为1127.45元；（14）2019年5月5日至5月10日，原告在大连医科大学附属第二医院进行第十三次治疗，住院及门诊自费金额为2775.06元；（15）2019年8月19日至8月22日，原告在大连医科大学附属第二医院进行第十四次治疗，住院自费金额为989.33元；（16）2019年11月25日至12月2日，原告在大连医科大学附属第二医院进行第十五次治疗，住院自费金额为1612.65元；（17）2019年12月4日，原告在北京肿瘤医院进行门诊检查，自费金额7530元；（18）2019年12月13日至12月25日，原告在大连医科大学附属第二医院进行第一次联合靶向化疗，住院及门诊自费金额为6843.51元；（19）2019年12月31日至2020年1月9日，原告在大连医科大学附属第二医院进行第二次联合靶向化疗，住院及门诊自费金额为5593.82元；（20）2020年1月14日至1月22日，原告在大连医科大学附属第二医院进行第三次联合靶向化疗，住院及门诊自费金额为5784.7元；（21）2020年1月31日至2月10日，原告在大连医科大学附属第二医院进行第四次联合靶向化疗，住院及门诊自费金额为6493.31元；（22）2020年2月17日至2月19日，原告在大连医科大学附属第二医院进行第五次联合靶向化疗，住院及门诊自费金额为4880.88元；（23）2020年3月2日至3月11日，原告在大连医科大学附属第二医院进行第六次联合靶向化疗，住院及门诊自费金额为5384.35元。上述共计23次诊疗，原告自费支出诊疗费合计101785.13元。另外，其中2018年10月24日门诊诊疗费110.55元、11月9日门诊102.5元、11月23日门诊102.5元、12月7日门诊102.2元、12月21日门诊102.5元、12月25日及2019年1月4日门诊162.2元、1月18日门诊102.2元、2月1日门诊102.2元、2月22日门诊102.2元、3月8日门诊102.2元、3月22日门诊102.2元、12月31日33.35元、2月17日门诊290元、3月2日门诊290元，上述门诊诊疗费合计1806.8元，未经社保结算。又查，2018年12月4日，原告就上述医疗费用向被告申请理赔，被告于同日向原告出具理赔决定通知书，因原告于“2018年9月11日-2018年9月29日”就诊属于等待期30天内发生本合同约定的保险事故，故歉难给付。本院所确认的上述事实，有原告提交的电子保险单、住院病历、住院及门诊票据、拒绝理赔通知书等证据材料及当事人当庭陈述笔录在案为凭，上述证据已经本院审查，可以采信。本院认为，原告女儿作为投保人，为原告的身体健康在被告处投保好医保长期住院医疗保险，双方签订电子保险合同，该合同依法成立，合法有效。投保人已经按照合同约定履行了支付保险费的义务，保险人亦应按照合同约定对被保险人在保险期间内发生的保险事故承担理赔责任。双方争议的焦点在于，原告的疾病是否属于等待期内发生的保险事故。首先，关于等待期计算及原告发生疾病住院治疗的时间梳理。保险合同自2018年8月18日起生效，至9月16日止为30日等待期结束，9月17日起超过了等待期的范围。原告2018年9月11日因腹痛入院治疗，9月17日经病理检查确诊患有肠癌。其次，关于保险事故的认定问题。根据保险合同约定，等待期内发生保险事故，被告不赔付保险金，但是该条款并未对保险事故进行进一步的解释，关键在于何为保险事故。从保险单及《健康金福悠享保个人医疗保险（2018款）》的表述来看，一般医疗保险金和重大疾病医疗保险责任属于两项并列的保险责任，应当属于两种不同的保险事故。按照保险条款中上述两种保险责任的定义，重大疾病医疗保险责任的保险事故应为经被告公司认可的医院专科医生确诊初次发生本合同约定的重大疾病，重大疾病的范畴包含经病理学检查确诊的恶性肿瘤。故恶性肿瘤的确诊应属于重大疾病医疗保险责任的保险事故的发生。最后，结合原告发生疾病的情况及保险合同关于保险事故的约定，原告于9月17日经病理学检查确诊肠癌，属于保险合同约定的重大疾病，这一事件应属重大疾病医疗保险责任的保险事故。被告辩称只要原告住院治疗即属于保险事故的发生，但未有明确的约定，根据保险条款的内容，被告辩称的情形属于一般医疗保险责任的保险事故认定标准，而本案原告主张的是重大疾病医疗保险责任，被告辩称缺乏合同依据，本院不予采信。综合上述分析，本院认为被告主张原告在等待期内发生保险事故而不予理赔不具有事实依据，被告应自2018年9月17日原告确诊肠癌起，按照合同约定向其承担相应的重大疾病医疗保险责任。关于被告应当赔付原告保险金的认定问题。根据保险合同的约定，被告应对社会医疗保险负担以外的剩余医疗费用承担理赔责任，且不再扣除免赔额。原告提交住院病历、医疗费用票据，经核算2018年9月17日确诊之日至2020年3月11日，原告扣除空调费之外的自费金额为101785.13元。被告根据原告提交的票据进行核对计算，并向本院提交计算明细一份，被告认可其需赔付原告的保险金额为101519.83元。被告对于赔付金额的计算与本院查明原告实际花费的金额不一致的分歧在于：其一，根据保险合同约定，有社会医疗保险的被保险人未经社保报销的部分，保险公司的赔付比例为60%，原告上述治疗费用中，共有1806.8元门诊诊疗费未经社保报销，被告扣减该部分金额的40%，即扣减722.72元（1806.8元×40%），对于被告该项扣减本院予以认定。本院查明的原告自费金额扣减722.72元后应为101062.41元（101785.13元-722.72元）。其二，被告核算理赔金额高于本院查明并扣减后的101062.41元，系因被告自2018年9月11日起计算的，而原告主张的是重大疾病医疗保险责任，于2018年9月17日确诊，9月11日至16日期间的金额并非原告诉请范围，不应认定。故本院认定101062.41元为被告最终应向原告赔付的金额。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条之规定，判决如下：一、被告中国人民健康保险股份有限公司深圳分公司于本判决生效之日起十日内支付原告单永跃2018年9月17日至2020年3月11日保险金101062.41元；二、驳回原告单永跃的其他诉讼请求。如被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定加倍支付迟延履行的债务利息。案件受理费1128元（原告已预交），由被告中国人民健康保险股份有限公司深圳分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或代表人的人数提供副本，上诉于辽宁省大连市中级人民法院。申请执行的期限为二年。审判员 徐 立二〇二〇年九月二十三日书记员 刘頔一