江苏省泰兴市人民法院民 事 判 决 书（2020）苏1283民初3834号原告：戴露，女，2001年8月27日出生，汉族，住泰兴市。委托诉讼代理人：于菲、杨兴华（实习），江苏锐文律师事务所律师。被告：中国人寿财产保险股份有限公司泰兴支公司，住所地泰兴市鼓楼南路**。负责人：成联华，经理。委托诉讼代理人：曹龙美，江苏福坤律师事务所律师。原告戴露与被告中国人寿财产保险股份有限公司泰兴支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2020年6月16日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理，原告戴露的委托诉讼代理人于菲、杨兴华，被告中国人寿财产保险股份有限公司泰兴支公司的委托诉讼代理人曹龙美到庭参加诉讼。本案现已审理终结。戴露向本院提出下列诉讼请求：1.被告赔偿原告医药费7407.2元（18518元-保险公司已经实际赔付的11110.8元）、专家诊疗费5000元、国寿福提前给付特定疾病保险金24000元，合计36407.2元;2.被告承担本案诉讼费用。事实和理由：2019年7月30日，原告父亲戴春志（已故）在被告处投保了国寿福终身寿险、国寿福提前给付重大疾病保险、国寿福豁免保险费疾病保险、国寿如E康悦百万医疗保险（C款）4种保险，保险期限自2019年7月30日开始，原告向被告缴纳了保险费6282.02元。2020年3月15日，原告父亲戴春志因发生意外送泰兴市第二人民医院住院抢救，原告向被告报告了保险事故，当天晚上被告工作人员徐桂生到场进行了现场勘查。意外发生后，住院期间原告支付了83003.74元医药费、专家诊疗费5000元，合计88003.74元。2020年3月18日，原告向被告提出了提前给付特定疾病保险金索赔申请，并按被告公司要求提交相关资料。2020年3月24日，原告父亲去世。虽然原告按照被告的要求提交了其他相关保险的理赔申请，2020年6月4日被告向原告提供的账户仅支付了身故赔偿金120000元、医疗费23104.48元。原告认为，原告父亲在被告处投保了国寿福提前给付特定疾病保险金，在保险期限内发生的意外身故，被告保险公司应当按照国寿福提前给付重大疾病保险条款第六条特定疾病21小条昏迷48小时，在保险额度内承担赔偿责任，原告父亲在被告处投保了国寿如E康悦百万医疗保险（C条款）保险，医疗费应当按照合同约定各自，在扣减10000元免赔额后全额赔付，而不是仅赔付60%（23104.48元）。综上所述，被告的行为侵害了原告的合法权益，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百零八条、《中华人民共和国保险法》相关规定，请求法院依法判决。中国人寿财产保险股份有限公司泰兴支公司辩称，1、原告诉称戴春志在被告处投保相关保险及因发生意外治疗无效身故的真实性无异议，但被告在事发后已经依约履行了保险理赔责任，其中包括身故赔偿金12万元、医疗费23104.48元。2、原告诉请被告支付医疗费7407.2元、专家诊疗费5000元、国寿福提前给付特定疾病保险金24000元无事实依据。根据国寿如E康悦百万医疗保险C款第五条第二、三项约定，戴春志未以社会基本医疗保险身份就诊，或者结算情形下，保险人扣除免赔额后按照60%给付比例，向原告理赔门诊医疗费，符合合同约定。另外，原告要求被告承担5000元专家诊疗费无事实和法律依据。国寿福附加提前给付重大疾病保险（臻享版）是国寿福终身寿险臻享版的附加险，该合同保险条款第七条第二项，特别疾病保险中明确约定，本附加合同按照基本保险金额给付的重大疾病保险金，与主合同的身故保险金，本公司仅给付一项，并以此为限，即身故保险金与特别疾病保险金仅给付一项，保险人在全额给付身故保险金后，原告不再享有特别疾病保险金。综上，请求法院驳回原告的诉讼请求。本院经审理认定事实如下：2019年7月30日，由戴志春作为投保人及被保险人，向中国人寿财产保险股份有限公司泰兴支公司投保了国寿福终身寿险（臻享版）（主险保单号：2019-321325-S12-01515168-7），合同生效日期为2019年7月31日，保险金额为120000元，保险责任期间为终身，未指定受益人；保险合同约定保险责任为：被保险人在保险期间内身故，本合同终止，本公司按下列约定给付身故保险金：被保险人于本合同生效之日起一百八十日内因疾病身故，本公司按本合同所交保险费（不计利息）给付身故保险金；被保险人因前述以外情形身故，本公司按基本保险金额给付身故保险金。该条款亦约定的了其他事项。2019年7月30日，由戴志春作为投保人及被保险人，向中国人寿财产保险股份有限公司泰兴支公司投保了国寿附加国寿福提前给付重大疾病保险（臻享版）（附加险标识：2019-321325-R32-30017049-5），合同生效日期为2019年7月31日，保险金额为120000元，保险责任期间为终身，未指定受益人；保险合同约定：“第五条重大疾病本附加合同所指中疾病，是指被保险人发生符合以下定义所述条件的疾病、疾病状态或手术，共计一百种……十二、深度昏迷：指因疾病或意外伤害导致意识丧失，对外及刺激和体内需求均无反映，昏迷程度按照格拉斯哥昏迷等级（Glasgowcomascale）结果为5分或5分以下，且已经持续使用呼吸机及其他生命维持系统96小时以上……第六条特定疾病本附加合同所指特定疾病，是被保险人发生符合以下定义所述条件的疾病、疾病状态或手术，共计三十种。特定疾病的名称及定义如下：……二十一、昏迷48小时：指因疾病或意外伤害导致意识丧失，对外及刺激和体内需求均无反映，昏迷程度按照格拉斯哥昏迷等级（Glasgowcomascale）结果为5分或5分以下，且已经持续使用呼吸机及其他生命维持系统48小时。……第七条保险责任在本附加险合同保险期间内，本公司承担以下保险责任：一、重大疾病保险金被保险人于本附加合同生效（或最后复效）之日起一百八十日内，因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本附加合同所指的重大疾病（无论一种或多种），本附加合同终止，本公司按照本附加合同所交保险费（不计利息）给付重大疾病保险金。被保险人于本附加合同生效（或最后复效）之日起一百八十日后，因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本附加合同所指的重大疾病（无论一种或多种），本附加合同终止，本公司按本附加合同基本保险金额给付重大疾病保险金。若因意外伤害导致上述情形，不受一百八十日的限制。二、特定疾病保险金……被保险人于本附加合同生效（最后复效）之日起一百八十日后，因发生并经确诊的疾病导致被保险人发生并经专科医生明确诊断患本附加合同所指的特定疾病（无论一种或多种），本附加合同终止，本公司按本附加合同基本保险金额的20%给付特定疾病保险金。若因意外伤害导致上述情形，不受一百八十日的限制。……本附加合同按基本保险金额给付的重大疾病保险金与主合同的身故保险金本公司仅给付一项，并以一次为限。……”2019年7月30日，由戴志春作为投保人及被保险人，向中国人寿财产保险股份有限公司泰兴支公司投保了国寿附加国寿福豁免保险费疾病保险（优享版）（附加险标识：2019-321325-342-30017050-3），合同生效日期为2019年7月31日，保险责任期间为终身，未指定受益人；保险合同约定：“……被保险人于本附加合同生效之日起一百八十日后，因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本附加合同所指的特定疾病（无论一种或多种），本附加合同终止，本公司自被保险人特定疾病诊断日起，于主合同及本公司所认可的其他人身保险额合同每个保单年度的各保险费缴付日期免予收取主合同及本公司所认可的其他人身保险额合同的当期应交保险费。若因意外伤害导致上述清醒的，不受一百八十日的限制。……”2019年7月30日，由戴志春作为投保人及被保险人，向中国人寿财产保险股份有限公司泰兴支公司投保了国寿如E康悦百万医疗保险（C款），合同生效日期为2019年7月31日，保险金额为6050000元，保险期间：1年，未指定受益人；保险合同约定：“……第四条保险责任在本合同保险期间内，本公司承担以下保险责任：一、一般医疗费用保险金（一）住院医疗费用保险金被保险人遭受意外伤害或在本合同生效三十日（按本合同约定续保的，不受三十日的限制）后因疾病在二级以上（含二级）公立医院的普通部（不含特需、国际医疗部、外宾病房、干部病房、VIP病房）或本公司认可的其他医疗机构住院治疗的，对于被保险人每次住院自住院之日起实际发生并支付的医疗必须且合理的本合同约定的住院费用，本公司按照本合同医疗费用保险金计算方法的约定给付住院医疗费用保险金。本合同约定的住院费用，指被保险人在住院期间实际发生的药品费、住院手术费、床位费、膳食费和其他费用之和。（二）特殊门诊医疗费用保险金……（三）住院前后门（急）诊医疗费用保险金被保险人遭受意外伤害或在本合同生效三十日内（按本合同约定续保的，不受三十日的限制）后因疾病在二级以上（含二级）公立医院的普通部（不含特需和国际医疗部）或本公司认可的其他医疗机构住院治疗的，对于被保险人在与住院相同的医院因与该次住院相同的原因在该次住院前七日内（含住院当日）以及出院后七日内（含出院当日）所实际发生并支付的医疗必须且合理的门（急）诊治疗费用，本公司按照本合同医疗费用保险金计算方法的约定给付住院前后门（急）诊医疗费用保险金。（四）门诊手术医疗费用保险金……二、给付比例本合同约定的医疗费用给付比例为100%；如果被保险人以由社会基本医疗保险身份投保，但未以社会基本医疗保险身份就诊或结算的，给付比例为60%。三、年免赔额年免赔额是指一个保单年度内对应的免赔额，由被保险人自行承担，本公司不予赔偿的部分。被保险人通过公费医疗或社会基本医疗保险获得补偿的医疗费用，不能抵扣年免赔额。被保险人通过其他商业医疗保险获得补偿，且符合本合同保险责任范围的医疗费用，可抵扣年免赔额。本合同约定的年免赔额为10000元。四、医疗费保险金计算方法在本保险保险期间内，本公司对被保险人每次发生的属于本合同保险责任范围的医疗必需且合理的一般医疗费用和恶性肿瘤医疗费用给付医疗费用保险金的计算方法如下：医疗费用保险金=（每次发生的属于本合同保险责任范围的医疗必需且合理的医疗费用-从当地公费医疗、社会基本医疗保险及其他途径已获得的医疗费用补偿-年免赔额扣除保险期间内本公司累计已免赔金额后的余额）*给付比例……第十四条释义……住院：指被保险人确因临床需要，正式办理入院及出院手续，并确实入住医院正式病房接受治疗的行为过程，但不包括入住门诊观察室、家庭病床、挂床住院，以及休养、疗养、身体检查和健康护理等非治疗性行为……门诊：指被保险人确因临床需要，正式办理挂号手续，并确实在医院的门诊部接受治疗的行为过程，但不包括休养、疗养、身体检查和健康护理等非治疗性行为……”。2020年3月15日凌晨，戴春志因在家中楼梯上摔倒，被送至泰兴市第二人民医院住院抢救治疗（住院病案首页载明入院时间为：2020年3月15日1时）。2020年3月23日戴春志出院，出院记录载明：戴春志于2020年3月15日入院时神志昏睡，入院后在全麻下行开颅血肿清除+去骨瓣减压术，术后右侧瞳孔直径约5.0mm,对光反射消失，左侧瞳孔直径约4.0mm，对光反射消失，循环不稳定，血压偏低，依赖血管活性药物维持，安全返重症监护室，予以重症监护，持续心电监护及呼吸机辅助呼吸，仍然处于昏迷状态，目前机械辅助呼吸支持中；2020年3月18日17时24分突发心跳骤停，抢救4分钟，恢复心律；3月19日，患者脑疝晚期，GCS评分3分，预后极差，随时可能多脏器功能衰竭，呼吸骤停而死亡；3月23日出院情况患者深昏迷，GCS评分3分，接呼吸机辅助呼吸，无自主呼吸……。2020年3月24日，戴春志在家中身故。戴春志治疗期间产生以下医疗费用：挂号费10元（缴费时间：2020年3月15日00:37）、门诊检查费493元（缴费时间：2020年3月15日00:47）、悬浮少白细胞红细胞等1775元（缴费时间：2020年3月15日02:32）、生物膜9600元（缴费时间：2020年3月15日05:03）、病毒性灭活血浆450元（缴费时间2020年3月15日08:31）、人血白蛋白3900元（缴费时间：2020年3月17日）、病毒灭活血浆2290元（缴费时间：2020年3月19日），以上费用均系以门诊发票形式体现，合计18518元；住院医疗费64485.74元（大票，其中个人支付费用金额为21993.68元，其余部分支付时已通过缴费系统由社会基本医疗保险直接报销减免）。戴春志身故后，戴春志之女戴露持相应的保险合同向被告中国人寿财产保险股份有限公司泰兴支公司申请理赔，后被告向原告赔付143104.48元（其中：住院医疗费用个人垫付21993.68元，扣除10000元免赔金额，赔付11993.68元；门诊发票部分18518元，以其未先行至社保部门报销为由仅赔付60%，即11110.8元；身故保险金120000元）。后就保险理赔事宜经协商无果，戴露遂向本院起诉，要求判如所请。另查明，戴春志的第一顺序继承人有戴戈（戴春志父亲）、谢美兰（戴春志母亲）、戴露（戴春志之女）。案涉保险合同均未指定保险受益人，戴戈及谢美兰于2020年7月22日出具《放弃声明书》一份，声明其二人自愿放弃相关理赔款中应继承的份额。以上事实，有戴露、中国人寿财产保险股份有限公司泰兴支公司提供的案涉保险合同及相应的条款、病历、医疗费发票、出入院记录等医疗文证、居民死亡医学证明书、户口注销证明、户籍底册、放弃声明书、等证据予以证实。本院认为，戴春志作为投保人与被保险人，在被告处投保的案涉保险合同合法有效，具有法律约束力。双方当事人应按照合同约定全面履行合同义务。本案所涉的保险合同，均未指定受益人，被保险人戴春志的其他第一顺序继承人已签署了放弃申明书，明确放弃其应继承的份额，故按照保险法的规定及保险条款，相应的保险金应给付给本案原告戴露，原告主体适格。关于医疗费用。原告所提供的以门诊票据体现的费用金额为18518元，原、被告对此不持异议，本院依法予以确认。被告辩称以上均为门诊费用，根据保险条款约定，戴春志以社会基本医疗保险身份投保，但在支付医疗费时上述费用未能以社会基本医疗保险身份就诊或结算，故应当按照总额的60%予以给付，并提供《泰州市人力资源和社会保障局关于明确基本医疗保险门诊抢救费和住院前门诊费报销办法的通知》【泰人社发（20184）87号】，拟证明上述费用应当由社会基本医疗保险优先赔付。相关医疗文证显示，戴春志住院起始时间为2020年3月15日1时间，根据《国寿如E康悦百万医疗保险（C款）》条款的释义及人社局文件中关于住院前门诊费的表述（住院前门诊费：基本医疗保险参保人员因病在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险政策范围内住院前24小时门诊医疗费用参照住院标准报销）可以认定，仅有住院时间点前所产生的挂号费10元及门诊检查费用493元，合计503元，为门诊费用且应由社会保险基金报销赔付，按照保险合同约定的给付比例，被告应赔付原告301.8元（503元×60%）；其余18015元（18518元-503元）应认定为住院期间产生的住院医疗费用，且不在社会基本医疗保险范围内，根据保险条款给付比例的相关约定，应由被告全额赔付，故对被告前述抗辩理由，本院依法予以部分采纳。就上述医疗费部分被告应给付原告保险金18316.8元，被告已赔付原告11110.8元（18518元×60%），尚应赔付原告7206元，超出部分，本院不予支持。关于专家诊疗费。因原告未能提供相应票据或其他有效证据，应承担举证不利的法律后果，故对原告5000元专家诊疗费用的主张，本院依法不予支持。关于特定疾病保险金。原告主张戴春志入院后一直处于昏迷状态，且已经持续使用呼吸机及其他生命维持系统48小时，GCS评分3分，符合《国寿附加国寿福豁免保险费疾病保险（优享版）》中关于特定疾病的相关情形，应当按照基本保险金额的20%支付特定疾病保险金。相关医疗文证显示，戴春志于2020年3月15日凌晨入院，至3月23日出院，期间一直持续使用呼吸机辅助呼吸，已超过96小时，符合上述保险条款中关于重大疾病的定义，而非特定疾病中所约定的48小时情形，因保险合同已约定该附加合同的重大疾病保险金与主合同的身故保险金保险公司仅给付一项，并以一次为限，被告亦已实际向原告给付了身故保险金120000元，故对原告上述主张本院依法不予支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十二条第一款、第十四条、第二十三条第一款、第三十一条第一款、第四十二条之规定，判决如下：被告中国人寿财产保险股份有限公司泰兴支公司于本判决生效后十日内给付原告戴露保险金7206元。驳回原告戴露的其他诉讼请求。如果未按照本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费710元，减半收取355元，由原告负担285元，被告负担70元（此款原告已垫付，被告于本判决生效后十日内给付原告70元）。如不服判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省泰州市中级人民法院。审判员  鞠绮二〇二〇年九月十五日书记员  张楠