苏州市姑苏区人民法院 民 事 判 决 书 (2020)苏0508民初4199号 原告：胡胜，男，1965年2月13日出生，汉族，住江苏省阜宁县。 原告：胡婷婷，女，1988年10月20日出生，汉族，住江苏省阜宁县。 原告：胡志文，男，1991年7月29日出生，汉族，住江苏省阜宁县。 原告：胡直南，男，1991年7月29日出生，汉族，住江苏省苏州市虎丘区。 委托诉讼代理人：吴晓（系上述四原告共同委托），江苏博晓律师事务所律师。 委托诉讼代理人：卢文婷（系上述四原告共同委托），江苏博晓律师事务所律师。 被告：苏州大学附属第一医院，住所地江苏省苏州市姑苏区十梓街**。 法定代表人：侯建全。 委托诉讼代理人：鲍荣芹，江苏和合合律师事务所律师。 原告胡胜、胡婷婷、胡志文、胡直南与被告苏州大学附属第一医院（以下简称苏大附一院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年8月3日立案受理后，依法适用简易程序，于2020年8月27日公开开庭进行了审理。原告胡志文、胡直南及原告胡胜、胡婷婷、胡志文、胡直南的共同委托诉讼代理人吴晓、卢文婷、被告苏大附一院的委托诉讼代理人鲍荣芹到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告胡胜、胡婷婷、胡志文、胡直南向本院提出诉讼请求：1、判令被告向四原告赔偿人民币1356534元；2、判令本案诉讼费用全部由被告承担。审理中，原告变更诉讼请求为：医疗费169892元、丧葬费42344元、死亡赔偿金1049203元、精神损害抚慰金176772元（我们按照医疗事故处理条例第50条第11项）、交通费6000元、亲属处理丧葬事宜的误工费和食宿费2万元、鉴定费11000元，以上共计1475211元。医疗费要求全部赔偿，其他项目我们要求按照40%赔偿，合计692020元。现在我们就主张692020元这个金额。事实和理由：一、治疗过程：2019年9月17日，原告的亲属徐某(53周岁)被相城区第三人民医院诊断为“蛛网膜下腔出血”，并被转至被告处诊治，当天下午13：00进行CTA(增强CT)检查，检查显示“头颅CAT示双侧颈内动脉C7段可见瘤样凸起，……余大脑前中后动脉、基底动脉主要分支显影良好，血管走行、粗细及分布均无明显异常”。被诊断为“双侧颈内动脉C7段动脉瘤；左侧坯胎型大脑后动脉，双侧大脑后动脉P1段狭窄，右侧椎动脉较对侧纤细，考虑先天变异可能”，因此被告修正诊断徐某为“双侧后交通动脉瘤伴蛛网膜下腔出血”。当天下午18时许，被告的尤某医生找到原告，说徐某检查显示为脑内动脉瘤破裂少量出血，左侧动脉瘤直径3~4mm，右侧动脉瘤直径5mm左右，怀疑右侧动脉瘤破裂出血的概率更大。9月18日，被告的朱某医生一再跟原告强调其所做的介入手术成功率高达90%，复发概率只有2-3%，原告因此采纳以介入治疗法对其亲属徐某实施“动脉瘤栓塞术”。根据被告提供的《术前小结》及《神经外科(脑血管病)入院记录》，徐某因“间断头晕1年余，头痛伴恶心半天”，其虽有高血压病史5年余以及糖尿病史1年，但术前检查显示术前徐某的凝血酶原时间，以及肝、肾、肺功能，血糖等均正常，辅助检查确认“大脑前中后动脉、颈内动脉、基地动脉主要分支显影良好，血管走行、粗细及分布均无明显异常”，故定于9月19日进行手术。然而，被告术前并未对徐某做风险评估(被告提交的《手术风险评估用表》显示为9月19日术后的19：12填写)。根据被告提交的《病程记录》，术前被告确诊徐某为“双侧后交通动脉瘤”，但术前并未确定是先对哪一侧动脉瘤施行手术，也没有讨论在特殊情况下，是否可以只做一侧动脉瘤的栓塞术。本来被告应该在术前对徐某进行一系列检查，但9月19日上午被告并没有对徐某做任何检查；直到下午13：00，被告才让徐某服用防血栓的阿司匹林肠溶片(而被告提交的《临时医嘱单》显示徐某应该于9月19日上午8点口服该药)。9月19日下午13：15徐某被推进手术室。被告提交的《介入治疗护理记录单》显示，实际手术入室时间为14：10，14：50一17：50四次注射了肝素，16：20注射了盐酸替罗非班氯化钠(欣维宁)[实际注射时间需要调取影像资料予以确定]。下午17：30，主刀医生告知右边的动脉瘤已做完，接下来做左侧动脉瘤手术。而根据被告《手术记录》，手术过程中通过造影并行3D旋转重建，发现徐某右侧颈内动脉有5.12*5.06mm囊性突起，左侧颈内动脉有4.6*3.4mm囊性突起，并推测右侧动脉瘤出血可能性更大，遂对右边动脉瘤进行手术。在明确左侧“支架术后抗凝治疗有破裂出血风险”的情况下，仍然继续进行“左侧颈内后交通动脉瘤栓塞”，然而在对该左侧手术过程中出现造影剂外滲，徐某左侧瞳孔放大，出现“血管分支破裂出血可能”，而“动脉瘤处未见明显造影剂外溢”，下午18：40许，被告医生告知左侧动脉瘤破裂，颅内出血，已经没有自主呼吸，让原告准备后事。在原告的极力要求下，被告才答应将徐某送入ICU，在增压药、呼吸机等措施下维持生命体征，9月21日23：01徐某临床死亡。9月19日手术失败后，原告要求封存病历，被告迟迟不肯配合，最终在报警后才打印一些资料让原告签名，然后才进行封存，但被告并未提供封存清单；封存时确认封存病历为为49张纸(而后续原告复印时只有43页)，而检查类、手术过程中的监控、造影等影像资料，被告一方面确认确实有这些影像资料，但另一方面至今仍拒绝提交给原告，也没有封存。事后，原告与被告主刀医生朱某沟通，朱某确认：(1)手术当天下午13：00给徐某服用了阿司匹林，并确认该药物应该术前2-3个小时服用；(2)实际手术的时间是当天下午14：00-14：30；(3)术前被告告诉原告说徐某可能是右侧动脉瘤出血，但术后确认是左侧颈椎动脉瘤下面的一个小血管破裂出血而导致徐某出现病症；(4)徐某死亡前后两侧动脉瘤均未破裂，导致徐某死亡的原因并非左侧责任动脉瘤破裂出血，而是左侧颈椎动脉上的一个分支出血，很可能是导丝转动的时候不小心将该处的毛细血管弄破了。二、徐某的死亡与被告的过错存在重大关联关系，体现在：1.被告操作失误是导致徐某死亡的直接原因，因为：(1)被告在其提供的《术前小结》及《神经外科(脑血管病)入院记录》中确认徐某术前“大脑前中后动脉、颈内动脉、基地动脉主要分支显影良好，血管走行、粗细及分布均无明显异常”，可见徐某除“双侧后交通动脉瘤伴蛛网膜下腔出血”外，其他血管(含分支血管)均没有任何病变，也就是说，如果被告操作不出现失误，不人为地破坏徐某的颈椎动脉的分支血管，徐某的颈椎动脉分支血管是不会自行破裂的。(2)被告的医生朱某(徐某的主刀医生)承认徐某死亡前后两侧动脉瘤均未破裂，导致徐某死亡的原因并非左侧责任动脉瘤破裂出血，而是左侧颈椎动脉上的一个分支出血，并认为很可能是导丝转动的时候不小心将该处的分支血管弄破了。进一步证明被告医生操作失误而导致徐某死亡。(3)经原告请教北京、上海、四川等地医学院心脑血管专家，他们均认为导致徐某死亡的最大可能应该是医生操作不当弄破了徐某原本完好的颈椎动脉分支血管。2.被告术前会诊未对徐某病情及其手术过程中可能出现的问题进行充分讨论和研判，术前术中出现诊断错误，术中面对特殊情况没有采取适当处置措施，也是导致徐某死亡的重要原因，因为：(1)被告术前已确认“双侧后交通动脉瘤伴蛛网膜下腔出血”，但术前会诊记录中并没有就哪一侧的动脉瘤先做手术进行讨论，也没有就如何判断哪一侧为责任出血动脉瘤进行讨论，也没有就手术过程中弄破分支血管如何应对进行讨论，导致术中出现突发情况时无法及时有效处置。(2)术前和术中被告均确认徐某可能是右侧动脉瘤出血，并对右侧动脉瘤实施手术，结果术后被告却承认是左侧颈椎动脉瘤下面的一个小血管破裂出血而导致徐某出现病症。这属于诊断错误。(3)在对徐某右侧动脉瘤手术过程中出现栓塞曾一度危及徐某生命的情况下，被告没有选择终止手术，而是采取继续实施左侧动脉瘤手术。这说明被告不仅无视患者生命，也明显过度医疗。3.被告术前未对徐某进行系统检查，且用药错误，大大增加了患者徐某死亡的风险，因为：(1)根据被告提交的《临时医嘱单上》，其应于9月19日上午8：00对徐某进行心电图(12导)、全胸片和CTA以及患者对抗血凝药物敏感情况等一系列检查，但9月19日上午被告并没有对徐某做任何检查，导致被告无法在手术中正确排除风险。(2)阿司匹林肠溶片的服用时间不当，导致药效未能正常发挥，造成更大的出血可能。从被告提交的《临时医嘱单》和《介入治疗护理记录单》来看，被告应该于9月19日上午8点给徐某服用阿司匹林肠溶片，但直到该日下午13：00被告才让徐某服用。随后(13：15)就将徐某推进手术室，14：10开始做手术，这个服药时间明显不当。交涉过程中，被告医生朱某也确认阿司匹林肠溶片应该术前2-3个小时服用。(3)盐酸替罗非班氯化钠(欣维宁)使用不当。根据被告提交的《临时医嘱单》和《介入治疗护理记录单》，手术过程中被告对徐某同时注射了肝素和盐酸替罗非班氯化钠(欣维宁)，而盐酸替罗非班氯化钠药物禁忌说明中是明确该药物禁用于动静脉畸形及动脉瘤的患者的，肝素与盐酸替罗非班氯化钠(欣维宁)使用将加大出血的可能。7.手术失败后被告没有及时采取抢救措施，而是让原告将患者直接带回家或者送入太平间，这是对患者极不负责的态度。8.被告术前未进行风险评估，却诱导手术方案，没有推荐最有利的手术方案。徐某入院时动脉瘤较小，出血量也很少，本可以保守治疗，但被告并未提及保守治疗，朱某医生只是一再宣称介入手术的优点及其手术的成功率高达90%，从而误导原告选择介入手术的方案。8.病历记录不规范，存在伪造病历、隐匿病历的重大嫌疑：(1)病历中有多处对徐某的年龄、性别、病史记录错误。(2)9月17日朱某医生并不是徐某的主治医生，而《病程记录》显示该日18：55朱某医生居然进行了查房。(3)9月19日晚上封存病历的时候确认有49张病历，而9月20日下午原告复印病历的时候却只有43张。(4)被告一方面确认有手术过程影像资料，但始终拒绝提供。综上所述，被告对徐某的治疗不负责任且存在一系列过错，并因此导致徐某死亡，被告应予赔偿。现经与被告多次协商无果，不得已诉至贵院，请依法判决。 被告苏大附一院辩称，根据2020年7月6日南京医学会出具的医疗损害鉴定意见书的鉴定意见，医方存在医疗过错行为，与患者死亡存在一定因果关系，原因力为次要因素。至此我方认为医方应当对所有项目承担25%的责任。医疗费金额认可，丧葬费和死亡赔偿金、精神损害抚慰金请法院依法认定，交通费、误工费、食宿费请原告拿出单据和银行流水来证明损失的存在，如果没有，请法院酌情认定。鉴定费认可。 经审理查明：患者徐某，女，53岁，因“间断头晕1年余，头痛伴恶心半天”于2019年9月17日入住苏州大学附属第一医院神经外科。患者入院前一日晚12点无明显诱因出现头痛、恶心呕吐，头痛持续时间约15分钟后自行缓解，呕吐物为胃内容物，非喷射性呕吐；入院当日在当地医院就诊，查头颅CT提示蛛网膜下腔出血。患者既往有高血压病史5年余，规律服药，血压控制在140/90mmHg；糖尿病史1年，未服药，饮食控制。入院查体：血压130/80mmHg，神志清，言语正常，对答切题，双瞳等，直径2.0mm，对光反应灵敏，眼球活动可，伸舌居中，颈软无抵抗，心律齐，未及杂音，双肺呼吸音清，未及啰音，四肢肌力正常，肌张力不高，双侧生理反射存在，病理征未引出；初步诊断：蛛网膜下腔出血，予脱水降颅压等治疗。入院后头颅CT平扫+CTA示：蛛网膜下腔出血，双侧颈内动脉C7段动脉瘤，左侧胚胎型大脑后动脉，双侧大脑后动脉P1段狭窄，右侧椎动脉较对侧纤细。9月19日14：20时在全麻下行“动脉瘤栓塞术”；术中造影示：右侧颈内动脉后交通段有一囊性突起，大小约5.12×5.06mm，并可见瘤体上有不规则子囊发出，左侧颈内动脉亦可见后交通段有一囊性突起，大小约4.6×3.4mm，形态不规则；考虑右侧颈内后交通动脉瘤为责任出血动脉瘤可能性更大，遂将7FGuiding导管超选至右侧颈内动脉岩骨段，路图下将支架导管超选至右侧大脑中动脉远端，然后S1-10动脉瘤微导管超选至动脉瘤深部2/3处，先用3DAxium5/15瘤内成篮满意，造影提示有部分弹簧圈袢突入颈内动脉，将LVIS3.5/20支架输送到位后安全释放，覆盖动脉瘤颈满意，继续填入3/10弹簧圈，造影提示颈内动脉、大脑中动脉、前动脉血流通畅，继续填入2/8×2、2/6×2共6枚弹簧圈，造影发现支架内急性血栓形成，大脑中动脉及前动脉显影延迟，紧急动脉导管内推注欣隹宁4ml后再次造影提示支架内血栓较前好转，但仍有大脑中动脉及前动脉显影延迟，继续滴注生理盐水观察10分钟、20分钟再次造影确认血栓明显好转，造影提示颈内动脉，大脑中动脉、前动脉血流通畅；与家属沟通术中情况后考虑到左侧颈内后交通动脉瘤形态不规则，支架术后抗凝治疗有破裂出血风险，可能危及生命，拟继续行左侧颈内后交通动脉瘤栓塞；7FGuiding导管超选至左侧颈内动脉岩骨段，路图下将支架导管超选颈内动脉远端时患者血压升高、心率加快，导管内手推造影剂未见明显造影剂外渗，但观察到患者左侧瞳孔较右侧大，直径3mm，造影提示左侧颈内动脉眼动脉段有造影剂外渗，考虑血管分支破裂出血可能，动脉瘤处未见明显造影剂外溢，同时患者右侧瞳孔也较前增大，立即予鱼精蛋白中和肝素处理，DynaCT证实有颅内出血，由于血压不稳定，降至65/30mmHg，18：45时终止手术，动脉鞘拔出后压迫止血。术后患者带气管插管返回病房入监护室，危重，生命体征不稳。9月21日00：20时患者心脏骤停，心率、血压测不出，予心脏按压等抢救，后心跳、血压恢复；09：28时再次心脏骤停，心率、血压测不出，予心脏按压等抢救，后心跳、血压恢复。患者血压、血氧进一步下降，予加强升压药物等治疗，血压仍难以维持。9月21日22：31时患者血压、心率测不出，予心脏按压等抢救30分钟，床旁心电图示直线，23：01时宣布临床死亡。 经原告申请，本院委托南京市医学会对被告苏大附一院对原告徐某的医疗行为是否存在过错、是否存在因果关系及原因力大小进行了鉴定。专家鉴定组认为：(一)医疗过错分析患者因“间断头晕1年余，头痛伴恶心半天”于2019年9月17日入院，外院头颅CT提示“蛛网膜下腔出血”，进一步查头颅CTA提示“双侧颈内动脉C7段动脉瘤”；患者双侧颅内动脉瘤诊断成立，已发生破裂出血，手术治疗指征明确。开颅夹闭手术和介入栓塞手术均为可选择的治疗方案，根据现场调查，医方术前关于手术方案选择与患方进行了沟通，患方签署了《手术知情同意书》；术前难以判断破裂致蛛网膜下腔出血的责任动脉瘤。医方于9月19日在全麻下行“动脉瘤栓塞术”，手术指征明确，无禁忌证，术前按常规进行了术前讨论，手术者具备资质。对于破裂动脉瘤的抗血小板药物准备，在药物应用与否、用药种类、方式及时机方面存在较大争议；本例医方于手术前1小时余前予口服抗血小板药物并非医疗过错行为。根据术中造影，患者双侧颈内动脉后交通动脉瘤诊断明确，考虑右侧为责任出血动脉瘤可能性更大，先行该侧栓塞手术未违反常规。根据手术记录及所提供的视频资料，医方手术操作未见违规之处；术中发生支架内急性血栓形成，属于该类手术难以防范的并发症，予欣维宁抗血小板治疗符合临床实践操作常规，且达到治疗效果。鉴于患者右侧动脉瘤栓塞过程中出现并发症，继续行左侧动脉瘤栓塞不违反医疗原则，但相关手术风险增加，医方对此未与患方进行充分沟通。患者在左侧动脉瘤栓塞过程中发生颅内出血；根据所提供的视频资料，考虑为左侧动脉瘤破裂的可能性大；根据手术记录，不排除左侧颈内动脉眼动脉段破裂。患者术中发生动脉瘤或动脉破裂考虑与介入手术操作有关，属于该类手术并发症范畴；根据现有资料，尚难证实医方在并发症的认识及处理方面的规范性。医方病历记录存在欠规范之处，但对主要事实认定无影响。(二)损害后果及因果关系分析患者术后病情危重，生命体征不稳，经抢救无效，于9月21日23：01时宣布临床死亡。根据现有资料分析，临床考虑患者死亡原因为栓塞术中颅内出血、脑疝所致多器官功能衰竭。患者系双侧颈内动脉后交通动脉瘤，治疗难度大，相关并发症风险高，自身疾病是其死亡的主要因素。医方在手术风险评估、术中并发症的处理方面存在过错，与患者死亡存在一定因果关系；综合考虑医方的过错程度及与患者死亡后果的关联程度，建议原因力为次要因素。鉴定意见医方存在医疗过错行为，与患者死亡存在一定因果关系，原因力为次要因素。为此，原告支付鉴定费11000元。 以上事实，有住院病案、入院记录、死亡记录、手术记录等病历材料、录音3光盘、医疗损害鉴定书、发票、家庭成员关系证明、居民死亡医学证明（推断）书等证据及当事人庭审陈述所证实。 本院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中所涉患者徐某，经南京市医学会作出医疗损害鉴定，该鉴定结论认为患者自身疾病是其死亡的主要因素。医方在手术风险评估、术中并发症的处理方面存在过错，与患者死亡存在一定因果关系；综合考虑医方的过错程度及与患者死亡后果的关联程度，建议原因力为次要因素。鉴定意见医方存在医疗过错行为，与患者死亡存在一定因果关系，原因力为次要因素。本院对该鉴定意见予以采信，并据此认定原告因本次医疗行为所致损失由被告苏大附一院承担30%的赔偿责任。对原告的各项损失，本院逐一分析认定如下： 1、关于医疗费。原告主张医疗费用金额共计169892元。苏大附一院对此无异议。 2、关于丧葬费。原告主张42344元，符合法律规定，本院予以认定。 3、关于死亡赔偿金。原告主张1049203元，符合法律规定，本院予以认定。 4、关于精神损害抚慰金。由于徐某的死亡给原告方精神上造成了极大的痛苦，根据各方事故当事人的过错程度，本院酌情认定15000元。 5、关于交通费、亲属处理丧葬事宜的误工费和食宿费。本院考虑到受害人亲属处理善后事宜产生交通损失、误工损失、住宿损失，应属客观发生，本院酌情确定亲属办理丧葬事宜等产生的交通费、误工费、食宿费共计5000元。 6、关于鉴定费。原告主张11000元，苏大附一院对此无异议。 综上，原告方的损失共计1327439元，被告苏大附一院承担30%的赔偿责任，即398231.7元。原告方超出部分的主张，本院不予支持。 据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十二条、第二十七条、第二十九条、最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条之规定，判决如下： 一、被告苏州大学附属第一医院于本判决生效之日起10日内赔偿原告胡胜、胡婷婷、胡志文、胡直南398231.7元。 二、驳回原告胡胜、胡婷婷、胡志文、胡直南的其他诉讼请求。 （如采用转账方式支付，请汇入当事人指定账号；或汇入苏州市姑苏区人民法院，开户行：中国银行苏州大观名园支行，账号：49×××84；汇款时请注明案号）。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费3760元，减半收取1880元，由原告胡胜、胡婷婷、胡志文、胡直南负担798元，被告苏大附一院负担1082元，于本判决生效之日起10日内直接给原告。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省苏州市中级人民法院。同时按照国务院《诉讼费用交纳办法》规定向江苏省苏州市中级人民法院预交上诉案件受理费。（户名：江苏省苏州市中级人民法院；开户行：中国农业银行苏州苏福路支行；帐号：10×××76）。 审判员 肖 明 二〇二〇年九月三日 书记员 廖媛媛