辽宁省凤城市人民法院 民 事 判 决 书 （2020）辽0682民初556号 原告：姜国发，男，1955年6月26日出生，满族，农民，住凤城市。 原告：姜波，男，1976年5月24日出生，满族，无业，住凤城市。 原告：姜洋，男，1989年5月2日出生，满族，无业，住凤城市。 三原告共同委托诉讼代理人：刘敏，辽宁科贤律师事务所律师。 三原告共同委托诉讼代理人：刘政言，辽宁圣权律师事务所律师。 被告：凤城市凤山经济管理区头台村卫生所住所地：凤城市凤山经济管理区头台村３组。 法定代表人：赵志强，该所所长。 委托诉讼代理人：白金柱，男，1986年6月2日出生，蒙古族，医生，住丹东市振安区。 被告：中华联合财产保险股份有限公司丹东中心支公司，住所地：丹东市元宝区县前街德馨园小区**楼**。 负责人：王瑶福，该公司总经理。 委托诉讼代理人：李璐，辽宁中天律师事务所律师。 原告姜国发、姜波、姜洋诉被告凤城市凤山经济管理区头台村卫生所（以下简称：头台村卫生所）、中华联合财产保险股份有限公司丹东中心支公司（以下简称：中华联合保险丹东公司）医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年4月3日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告姜国发、姜波、姜洋及三原告共同委托诉讼代理人刘敏、刘政言，被告头台村卫生所的委托诉讼代理人白金柱，被告中华联合保险丹东公司的委托诉讼代理人李璐到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告姜国发、姜波、姜洋向本院提出诉讼请求：一、请求被告保险公司在保险责任范围内赔偿对共同原告的下列损失承担赔偿责任。不足部分由被告卫生所负责赔偿。1、丧葬费：1、34546.50元（69093元÷12个月×6个月）；2、死亡赔偿金：504917元（29701元×17年）；3、精神损害抚慰金100000元；4、办理丧葬事宜误工费866元（144.4元×2人×3天）；1至4项合计640329.5元，原告要求被告按40%承担即赔偿额为256131.8元。5、司法鉴定费11750元；6、尸检费10000元；7、司法鉴定差旅费2400元（机票1260元、住宿540元、餐费600元）；5至7项合计24150元要求被告承担全部责任。以上合计280281.8元。二、本案诉讼费、保全费、担保费由被告承担。事实与理由：原告一系受害人马凤艳配偶，原告二系受害人马凤艳长子，原告三系受害人马凤艳次子。2019年11月26日，受害人马凤艳因咳嗽、咳痰、胸闷气短，胸痛，偶尔心慌到被告一凤城市凤山经济管理区头台村卫生所处就诊，被接诊医生诊断为××，治疗过程中马凤艳发生剧烈症状，经抢救无效死亡。马凤艳的死亡给三原告造成巨大心理创伤，一家人本来其乐融融，马凤艳身患小疾，自己骑自行车去诊所打针，在马凤艳出现危险时诊所并未通知家属，等家属到医院时见到的是一具冰冷的尸体，这样的打击谁能受得了，现在三原告还处在精神痛苦状态，不能走出阴影。经丹东中心医院进行尸检后认定，马凤艳的死因为心脏疾病，而非呼吸系统疾病。三原告认为，马凤艳在就诊时已经详实陈述病情，被告卫生所在诊疗过程中未能根据病情做出正确的诊断，也没有在马凤艳病情较轻时建议马凤艳转到有诊疗条件的医院确诊，导致马凤艳错过了最佳治疗时间，病情恶化，最终不治身亡，被告一存在重大过失。凤城市卫生健康局于2020年1月13日作出关于马凤艳医疗责任认定意见，该意见认为：头台村卫生所在诊疗过程中存在对马凤艳疾病风险估计不足、未及时建议患者进一步明确诊断、医疗文件书写不规范、医患沟通不到位等瑕疵。故马凤艳死亡与头台村卫生所医疗参与度为25%。被告头台村卫生所在被告保险公司处投保了医疗责任险，保险期间自2019年8月13日至2020年8月12日，受害人死亡时间在保险期限内，医疗事故赔偿限额为100000元，附加精神损害赔偿数额为100000元。 被告头台村卫生所辩称：马凤艳因咳嗽等症状到我所就诊，我所医生按照医师法和药品管理规定进行治疗。马凤艳没有告知医生其有心脏病或心脏病家族史，而且马凤艳之前多次到卫生所治疗过肺心病，我们能做的量血压、听诊都做过。她在诊所是老病号，每次医生李娟都是给她听听，这次给挂上吊瓶两分钟左右，就出现症状，李娟发现不对，就把吊瓶停了，打了120，给服用速效救心丸进行了心肺复苏。原告指出医生耽误患者病情，有重大过失，不属实。因为患者有严重的心脏疾病的家族史，我们不同意原告的诉讼请求。患者的尸检报告中也显示患者心脏有疾病，随时可能发病，而且120到卫生所时，患者还活着，到医院抢救了30多分钟，心梗是突发性的，不可预料的，我们只能用听诊器听察双肺，心梗的突发是无效预料的，我们不存在误诊。对于鉴定机构的鉴定意见我们提出了异议，后鉴定部门给复我的答复是病史不详细，门诊处方书写不规范，但没有明确指出哪处不规范。说是询问病史不详细，我们的病历上写的糖尿病多年，接诊医生当时问她还有什么地方不舒服，她说没有，只是自述有咳嗽，有痰，而且是从亿林到头台卫生村自行骑车上我们诊所，可以看出其没有明显不舒服的症状。而且鉴定书上出现可能的字样，法律上不应有可能的字样，患者和原告也承认受害者是骑自行车到诊所的，经过询问我们诊断为××，尸检报告上也有显示患者有××症状，说明我们的诊断是正确的，尸检报告和鉴定报告上已明确我们对受害人的抢救和用药是无过错的，受害人是突发的心源性疾病，我们无法预料的。如果原告想起诉的话，也应该起诉医院，因为他们抢救30多分钟没有抢救过来，而在我对鉴定意见书提出异议的时候，鉴定部门回复的是存在因素，而不是因果，我们不存在过错。 被告中华联合保险丹东公司辩称：被告诊所在我公司投保医疗保险，限额为10万元，事故限额为20万元，免赔为1000元。凤城市卫生健康局是行政机关，其职责是对凤城区域内医疗单位的工作进行行政管理和监督，不是鉴定机构，没有鉴定人员，无权进行医疗损害鉴定，对其出具的医疗责任意见，不属于鉴定机构出具的鉴定机构认定书，不应认定为1被告存在医疗过错及承担的比例。1被告是否存在过错及过错比例应由司法鉴定机构进行鉴定。关于原告主张的第四项办理丧葬事宜的误工费，不应全部主张该项损失。关于本案的诉讼费、保全费、担保费不属于保险公司的赔偿范围，本案是医疗责任纠纷，保险公司基于保险合同参加诉讼，不是医疗责任的侵权主体，不应担诉讼费等费用。鉴定报告真实性无异议，该报告也认定头台村卫生所在对受害人马凤艳初期诊断的体征及时抢救无过错，认为是病史询问不详细，病历书写不规范，鉴定机构在答复中没有详细解答出病历不规范的地方等，对其鉴定存在过错是不认可的。被告承担40％有异议，头台村卫生所即使病历书写不规范也不能导致受害人死亡，受害人的死亡是因其自身疾病所致，承担40％过高。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：原告姜国发系死者马凤艳（1956年3月22日出生）丈夫，原告姜波系马凤艳长子、原告姜洋系马凤艳次子。2019年11月26日9时30分许，马凤艳到被告头台村卫生所诊治，由该卫生所执业的乡村医生李娟接诊。李娟在凤城市健康卫生局当日调查时陈述：患者自述，咳嗽、咳痰、胸闷、气短、胸痛、偶尔心慌。在门诊病志记载：主诉，咳嗽、咳痰半月。查体：T36.8°C、P96次/分、BP140/100mmHg，双肺呼吸音粗，双肺底可闻及散在湿罗音。初步诊断：××。青霉素皮试阴性后静滴青霉素800万U，左氧氟沙星注射液100ml。马凤艳静点青霉素大约两分钟左右，突然感胸痛、胸闷、呼吸急促，立即给予含服速效救心丸十粒，肌肉注射扑尔敏10mg，地，地塞米松注射液10mg注肾上腺素0.2ml，同时拨打120。10时12分120到场。查体T36.0°C、P78次/分、BP120/90mmHg，被动体位，昏睡状态，皮肤粘膜苍白，双瞳孔3.0mm，光反应正常，颈软，双肺呼吸音粗，心音低钝，心率规整，查心电图、血压、血氧监护。10:24突然出现心脏骤停、呼吸停止，立即给予胸外按压、人工辅助呼吸，急诊室继续抢救至10:54分，抢救无效死亡。诊断：心脏骤停、急性心梗？主动脉夹层？2019年12月31日，丹东市中心医院尸检报告，分析患者死因为：在冠状动脉粥样硬化性心脏病和心功能不全基础上，发生心肌急性缺血，冠脉血流突然中断或严重的心律失常，导致急性呼吸循环功能衰竭而死亡。未检出其他可以导致猝死的直接原因和原发性疾病，符合心源性猝死。 2020年1月13日，凤城市卫生健康局作出《关于马凤艳医疗责任认定意见》：死者马凤艳因××合并基础疾病心源性疾病急性发作导致猝死。马凤艳死亡与头台子村卫生所的诊疗行为无法定意义上的因果关系。但是头台子村卫生所在诊疗过程中存在对马凤艳疾病风险估计不足、未及时建议患者进一步明确诊断、医疗文件书写不规范、医患沟通不到位等瑕疵，故马凤艳死亡与头台子村卫生所医疗参与度为25%，即次要责任。 本案在审理过程中，原告申请确定被告头台村卫生所为马凤艳进行的诊疗行为是否存在过错、过错程度，以及与马凤艳的损害是否存在因果关系进行司法鉴定。经本院依法委托，山东永鼎司法鉴定中心于2020年8月20日作出鲁永司鉴中心（2020）医鉴字第15号《司法鉴定意见书》，分析说明：凤城市凤山经济管理区头台村卫生所在对被鉴定人马凤艳输液初期出现胸痛胸闷等症状体征时，抢救及时，并快速打120送上级医院不存在过错。凤城市凤山经济管理区头台村卫生所在对被鉴定人马凤艳诊疗过程中，对病史询问不详细，门诊病历、处方书写不规范，患者就诊时可能有心源性猝死前兆，医方没有预计到存在风险。医方为马凤艳进行的诊疗行为存在过错，其过错与马凤燕的损害后果存在次要因果关系。鉴定意见：凤城市凤山经济管理区头台村卫生所在对马凤艳的诊疗过程中存在过错，其过错与马凤艳的损害后果存在次要因果关系。 被告头台村卫生所不服山东永鼎司法鉴定中心《司法鉴定意见书》，提出书面异议：1、凤城市凤山经济管理区头台村卫生所，在对被鉴定人马凤艳诊疗过程中对病史询问不详细，门诊病历，处方书写不规范？作为鉴定中心鉴定人员，对鉴定不够严谨，未能明确指出问题的所在，太笼统，病志处方接诊都是按照乡村医生操作规范执行的，无过错。2、患者就诊时可能有心源性猝死前兆？作为司法鉴定中心人员，不应该有可能或者这样的词来形容对其作出的司法鉴定意见，给出这样的结论太不负责任。在法律面前一切都应该讲究证据而不应该出现可能或者这样的词来进行鉴定。3、医方没有预计到存在的风险？因为就诊时患者自述有咳嗽、咳痰，接诊医生也给做了初步的检查，患者并没有告知接诊医生有心脏方面的疾病和心脏哪里有不舒服的地方。尸检报告明确的告知该患者有长期的慢性××和支气管炎。接诊医生对该患者诊断为××，说明接诊医生诊断无过错。4、医方为马凤艳进行的诊疗行为存在过错，其过错与马凤艳的损害后果存在次要因果关系？（1）没有任何证据能证明接诊医生在接诊过程中存在过错。（2）马凤艳在尸检报告中已明确说明是自身基础性疾病导致心源性急性猝死，和我诊所无法定意义上的关系。 山东永鼎司法鉴定中心对被告头台村卫生所的异议作出书面答复：1、对病史询问不详细，门诊病历、处方书写不规范，已经给出较为详细地指出，病史怎么去问，需要问哪些是作为一位医生必知的。现病史除了病人自己叙述外，应该向病人的主诉问诊，作为医生接诊时应该思路广一点，不能局限于病人自述症状，需鉴别、排除、判断病情。2、因医方在接诊时询问既往史、现病史、个人史不详细，我司法鉴定中心认为可能有心源性猝死前兆，医方没有发现。该描述为分析说明中的表述，并非结论性意见。3、除了病人主诉病情外，医生接诊时应主动询问既往史、现病史，不能单靠患者叙述情况来确诊。尸检报告中没有告知患者有长期的慢性××，而是慢性肺淤血、肺水肿。我司法鉴定中没有对医方诊断××进行评估对与错。4、关于过错鉴定意见书中已描述。医方认为马凤艳为自身基础性疾病导致心源性猝死和医方无法定意义上的关系。医方未能详细询问病史、了解自身疾病的存在及对可能会发生的风险估计不足。虽然马凤艳死亡是自身基础性疾病导致心源性猝死，但与医方的过错也存在次要的因素。 原告申请鉴定花鉴定费11750元，原告姜波飞机票630元，住宿费用546元。原告的委托诉讼代理人刘政言陪同原告姜波前往鉴定，飞机票630元。 2019年8月12日，被告头台村卫生所向被告中华联合保险丹东公司投保医疗责任险，保险期间自2019年8月13日至2020年8月12日。合同约定：被保险人的投保医务人员在从事与其资格相符的诊疗护理工作中，因执业过失造成患者人身损害，由患者或患者代理人在保险期间内首次向被保险人提出索赔申请。依照中华人民共和国法律应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同的约定负责赔偿。保险事故发生后，被保险人因保险事故被提起仲裁或者诉讼的，对应由被保险人支付的仲裁或者诉讼费用，以及事先经保险人书面同意支付的其它必要的合理的费用，保险人按照本保险合同的约定也负责赔偿。保单累计赔偿限额20万，每次事故赔偿限额10万，每次事故每人赔偿限额10万元。 本院认为：医疗活动具有较强的专业性和特殊性，关乎患者的生命与健康，这就要求医生执业时必须具有高度注意义务，在为患者提供医疗服务的过程中，积极履行其应尽职责，对患者尽到最善良的谨慎和关心，在实施技术和应用学识时使用合理智慧和最佳判断，对患者身体状况和存在的风险作出合理预估，并结合本医疗机构的医疗水平确定留治还是推荐到上级医疗机构进行治疗，避免患者遭受不应有的危险或损害。马凤艳死亡当日，凤城市健康卫生局第一时间对接诊医生李娟进行调查询问，李娟陈述患者自诉症状为：咳嗽、咳痰、胸闷、气短、胸痛、偶尔心慌。而门诊病志仅记载：主诉咳嗽、咳痰半月。本院依法委托山东永鼎司法鉴定中心进行司法鉴定，鉴定机构认为医方未能详细询问病史、了解自身疾病的存在及对可能会发生的风险估计不足，存在过错并与马凤艳死亡存在次要因果关系。该鉴定中心及鉴定人员具备鉴定资质，鉴定程序合法。鉴定机构的鉴定意见具备客观性和科学性，本院予以采信。被告头台村卫生所系村卫生室，接诊医生李娟为乡村医生，其医疗水平有一定的局限性，马凤艳系心源性猝死，主要因为其自身存在冠状动脉粥样硬化性心脏病和心功能不全的基础疾病，如果苛求被告头台村卫生所提供高水平的医疗服务，对本起事故承担较高比例的责任，显然不符合实际，也不符合公平原则。根据本案实际情况，以及被告头台村卫生所的过错程度，本院酌情确定其承担20%的责任。被告头台村卫生所在被告中华联合保险丹东公司投保医疗责任险，故被告中华联合保险丹东公司应当在赔偿限额100000元范围内承担责任。保险合同约定：保险事故发生后，被保险人因保险事故被提起仲裁或者诉讼的，对应由被保险人支付的仲裁或者诉讼费用，以及事先经保险人书面同意支付的其它必要的合理的费用，保险人按照本保险合同的约定也负责赔偿。故被告中华联合保险丹东公司抗辩不承担诉讼和鉴定费用的主张，本院不予支持。 关于原告请求的各项损失，本院认定如下： 1、原告请求丧葬费34546.50元，符合法律规定，本院予以支持。 2、原告请求死亡赔偿金504917元（29701元×17年），符合法律规定，本院予以支持。 3、精神损害抚慰金，本院根据当地经济发展水平，被告头台村卫生所的过错程度，本院酌定15000元。 4、办理丧葬事宜误工费866元（144.4元×2人×3天），原告请求符合法律规定，本院予以支持。 5、司法鉴定费11750元，有鉴定费票据为证，本院予以确认。 6、尸检费10000元，原告没有提供收费收据，该请求因证据不足，本院不予支持。 7、司法鉴定差旅费，原告姜波的机票费用630元及住宿费540元，合计1170元，有票据为证，本院予以支持。原告委托诉讼代理人刘正言的机票费用和餐费600元无法律依据，本院不予支持。 综上，原告的合理损失丧葬费34546.50元、死亡赔偿金504917元、办理丧葬事宜误工费866元，合计540329.50元，被告头台村卫生所按照20%承担赔偿责任为108065.90元，加上精神损害抚慰金15000元，合计123065.90元。由被告中华联合保险丹东公司在责任赔偿限额内赔偿100000元，由被告头台村卫生所赔偿23065.90元。 根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十八条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条、第二十七条、第二十九条，《中华人民共和国保险法》第十条、第六十五条，《中华人民共和国民事诉讼》第六十四条之规定，判决如下： 一、被告凤城市凤山经济管理区头台村卫生所于本判决生效后三十日内赔偿原告姜国发、姜波、姜洋23065.90元； 二、被告中华联合财产保险股份有限公司丹东中心支公司于本判决生效后三十日内赔偿原告姜国发、姜波、姜洋100000元； 三、被告中华联合财产保险股份有限公司丹东中心支公司于本判决生效后三十日内给付原告姜国发、姜波、姜洋鉴定费11750元，鉴定差旅费1170元，合计12920元。 如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费5500元，由原告姜国发、姜波、姜洋承担2480元，被告中华联合财产保险股份有限公司丹东中心支公司承担3020元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于辽宁省丹东市中级人民法院。 审 判 长  王 询 人民陪审员  贺业华 人民陪审员  石 岩 二〇二〇年九月二十八日 书 记 员  许玉红