山东省日照市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）鲁11民终1605号上诉人（原审原告）：王文珍，女，1965年9月30日出生，汉族，退休工人，住莒县。上诉人（原审原告）：丁相红，女，1989年11月16日出生，汉族，青岛恒圆舒适家公司文员，住莒县。上述两上诉人委托诉讼代理人：王文杰（系王文珍之弟），住莒县。上述两上诉人委托诉讼代理人：吕德花，山东聚祥律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：莒县中医医院，住所地莒县城阳南路**，统一社会信用代码123711224945681803。法定代表人：王金国，该院院长。委托诉讼代理人：李建钦，男，该院职工。委托诉讼代理人：刘颖政，山东风顺律师事务所律师。原审被告：日照市120紧急救援指挥中心，住，住所地日照市东港区山东路**一社会信用代码123711007953235231。法定代表人：汉京华，该中心主任。上诉人王文珍、丁相红因与被上诉人莒县中医医院以及原审被告日照市120紧急救援指挥中心（以下简称120指挥中心）医疗损害责任纠纷一案，不服山东省莒县人民法院(2020)鲁1122民初346号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年7月3日立案后，依法组成合议庭不开庭审理了本案，本案现已审理终结。王文珍、丁相红上诉请求：撤销一审判决，依法改判，具体数额待鉴定后变更或发回重审；一、二审诉讼费用由莒县中医医院负担。事实与理由：一审判决认定事实不清、适用法律错误。一、原审判决未查清以下事实：1.莒县中医医院是否伪造、篡改病历资料。（1）莒县中医医院伪造、篡改病历。一审判决载明“莒县中医医院病历记载上虽存在瑕疵，但根据现有证据，不足以认定莒县中医医院故意伪造篡改病历资料”，明显错误。莒县中医医院单方形成的病历漏洞百出，甚至在患者死亡后十天才办理出院。重要的辅助检查，例如视频证据中进行的腹腔穿刺在病历未做任何记录。治疗过程中有依据的诊断如心源性休克却未出现在死亡诊断中，造成了患者丁明松死亡原因不明的假象等。莒县中医医院的病历严重违反《病历书写基本规范》，并非仅有“瑕疵”。（2）一审应当进行电子病历鉴定。上诉人在一审当庭提交电子病历鉴定申请书，表示如果法官不能认定伪造、篡改病历，便申请对电子病历进行鉴定，其鉴定意见可以作为认定伪造、篡改病历的证据。一审判决对此只字未提，造成莒县中医医院电子病历不存在伪造、篡改的情况的错误结论。2.一审遗漏以下争议焦点：（1）一审未认定尸检告知是否属于有效告知。莒县中医医院辩称，真正的疾病原因只有尸检才能确诊。《死亡病历讨论》记载“无法明确诊断”，《尸检告知书》却述：“尸检…可能查不出真正的死因。”尸检能否确定死因，医院的观点自相矛盾，可见尸检告知内容完全错误，且隐瞒了《死亡病历讨论》中所写的诊断不明的事实，属无效告知。上诉人无任何医学知识，对病历上死因是否明确完全不知情，更谈不上有异议。因错误的尸检告知使死者亲属作出了违反本意的决定，错误的拒绝尸检，不利后果应当由错误告知方即医院承担。（2）医院违反《需要紧急救治的急危重伤病标准及诊疗规范》中的分级救治原则，应当在急诊科救治。对此双方意见不一致，但一审未认定。一审中双方都确认了规范内容，只涉及是否疼痛，血压数值等常识问题，即使没有医学知识，法官也可以认定。（3）视频证据是否具备合法性一审未进行认定。莒县中医医院并未否认视频证据的真实性，但是不认可其合法性。一审未作出认定，亦未引用视频证据内容。3.莒县中医医院的过错问题。（1）收住错误科室，使患者未及时得到应有的专科诊疗。莒县中医医院承认心源性休克的诊断，根据常识，心源性休克收住心血管科，而患者丁明松却被错误的收住外科。（2）违反《需要紧急救治的急危重伤病标准及诊疗规范》所要求的分级救治原则。对患者分级为1-2级需要在急诊科就地抢救的患者直接收住错误的科室专科治疗，未能明确诊断，延误抢救时机，进行错误治疗，直接导致患者的死亡。（3）为查清事实，上诉人申请过错鉴定。一审中退卷的原因之一是死因不明，而莒县中医医院承认心源性休克的诊断，可见死因比较明确，故上诉人重新提起诊疗过错及因果关系鉴定，进一步证明医院过错。上诉人认可住院病历形式上的真实性，同意将病历作为鉴材使用。二、一审判决适用法律错误。一、莒县中医医院存在伪造行为。1.一审不准许该鉴定错误。根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第八条规定：“当事人依法申请对医疗损害责任纠纷中的专门性问题进行鉴定的，人民法院应予准许。”2.一审法院未直接推定莒县中医医院过错错误。根据《侵权责任法》第五十八条规定：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：(一)违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；”上诉人已经充分阐述莒县中医医院违反《需要紧急救治的急危重伤病标准及诊疗规范》，该规范显然符合上述法条中“其他有关诊疗规范”的规定，应当直接推定过错。3.一审判决载明案件受理费10654元，减半收取计5327元(立案时已减半收取)，一审法院未审先决，在立案时就准备驳回起诉，完全错误。二审调查时补充以下意见：1.被上诉人伪造心电图检查报告单。从莒县中医医院复印的病历中心电图单据显示，检查时间系2019年4月25日16：05，但从上诉人提供的视频可以看出，直到下午16：07分莒县中医医院都没有给被上诉人做检查，之前上诉人一直在病房内，上诉人亲属当天15：45就到达医院，到达后亦没有采取急救措施，上诉人亲属打120电话时就说明呼吸困难，但医院一直没有给吸氧或者用呼吸机，一直到16：10分之后才给找来临时的吸氧袋。正是因为医院没有采取急救措施，上诉人亲属从当天16：07分才开始录制的视频，可见心电图报告单系伪造。2.莒县中医医院伪造费用明细单。上诉人从医院取得的费用明细单中显示在2019年4月26日、5月5日均有费用发生，其中4月26日有注射行为，支出费用20.3元，5月5日的费用更是多达569.24元，而上诉人亲属早在2019年4月25日就已经死亡。莒县中医医院的解释无法令人信服，足以证明其伪造行为。3.莒县中医医院伪造住院时间。病历显示，住院天数1天，但病历上出院时间是2019年5月5日，明显与实际住院天数相互矛盾，存在造假行为。二、莒县中医医院、120指挥中心存在救治不及时的行为。上诉人亲属在打120电话时已明确表示喘不过气，但120救护车过来时并未有吸氧设备。在到达莒县中医医院的近半个小时还没吸上氧，后来一位老医生看后，还责备不给吸氧，之后又过去了近10分钟才给吸氧。上诉人亲属主诉腹疼，但到达医院30分钟，并未做腹部CT，延误了最佳治疗时机，最终亦没有查明原因，而导致上诉人亲属死亡。莒县中医医院辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，上诉人的上诉理由不成立。具体理由是：一、对于上诉人提出的莒县中医医院是否存在伪造，篡改病历的问题。上诉人对其亲属的诊疗过程全程录像录音，并现场见证，对诊疗环节十分清楚。之后又封存了莒县中医医院完整的纸质病历。若莒县中医医院伪造或篡改病历，上诉人应该很清楚伪造、篡改的病历情况。但是，莒县中医医院对上诉人提出的质疑均作出合乎情理的解释，病历中存在的问题并不影响该病历的完整性和真实性，根本不存在伪造和篡改的问题。病历记录受时间、人员等多种因素限制，无法做到尽善尽美，存在一定瑕疵在所难免。另外，如果该病历是莒县中医医院伪造，篡改的病历应该不会出现患者死亡后还住院的问题。以上事实说明上诉人关于莒县中医医院伪造篡改病历的主张是不成立的。对于上诉人提出的电子病历鉴定问题，没有申请鉴定的依据，且上诉人于诉前已经封存保全完整纸质病历，再要求对电子版病历进行鉴定已无意义。最高人民法院关于对医疗损害赔偿纠纷中专门问题进行鉴定是指对医疗技术医疗行为中的专门鉴定，并不是对电子数据证据的鉴定，一审法院不予鉴定正确。二、关于上诉人提出一审法院遗漏争议焦点问题。莒县中医医院认为不存在遗漏争议焦点的问题。1.对于上诉人提出尸检告知是否属于有效告知一审没有认定的问题。病历中的尸检告知书上有上诉人的亲笔签名，证据真实有效，尸检告知书是通用版本，并非针对上诉人单独制作，其告知内容明确合规。一审已对该证据作出事实上的认定，并据此进行了裁判。2.对于上诉人提出的莒县中医医院违反紧急救治原则，应当在急诊科救治的问题。莒县中医医院在一审提供的相关证据和依据足以证明上诉人的主张是不成立。上诉人有义务证明自己的主张而不是由法院主观断定。3.对于上诉人提出的视频证据是否合法一审未认定问题。上诉人在一审提供的视频证据是否合法，对于医疗损害纠纷案件而言都是间接证据，一审法院在直接证据明确的情况下不需要对该间接证据作出评判。三、对于上诉人提出的莒县中医医院的过错问题。莒县中医医院认为不成立。1.关于收住错误科室的问题。上诉人的亲属入院时的主诉为急性腹痛，入院外科后病情发生变化莒县中医医院及时将其转科并无不当，不存在过错。2.上诉人提出为查明事实上诉人申请过错鉴定的问题。莒县中医医院认为不成立，莒县中医医院告知的是对死亡原因有异议就应当进行尸检而不是对死亡疾病有异议就应当进行鉴定。所谓对死亡原因有异议是不认可患者是单纯因疾病自然死亡。如果认可患者是单纯因疾病自然死亡便不会有异议。因此上诉人对患者的死亡原因有异议就应该接受尸检，至于临床诊断患者是因何种疾病死亡与是否接受尸检无关。2.上诉人因拒绝尸检而导致不能鉴定的结果，应当由上诉人承担。上诉人无权再提出鉴定要求。3.因为心电图机器自带时间与实际时间不一致，可能心电图报告单的时间显示为4:07，但是实际时间可能稍晚一些，但心电图实际已做。在上诉人提交的录像中有做心电图的记录，医院没有必伪造心电图报告单。关于在120车上没有吸氧的问题，接诊时患者病情比较稳定，且时间比较短，所以没有吸氧。关于费用明细单的问题。当时患者是欠费离开医院，后来补交费用后才形成的费用清单，并非后来记账。关于病历显示是5月5日出院的问题，5月5日是上诉人交钱办理出院手续，所以显示的出院时间是5月5日。120指挥中心未作答辩。王文珍、丁相红向一审法院起诉请求：1.请求依法判决莒县中医医院、120指挥中心赔偿原告医疗费等损失共计685339.7元；2.诉讼费由莒县中医医院、120指挥中心承担。一审法院认定事实：王文珍系患者丁明松之妻，丁相红系患者丁明松之女。2019年4月25日15时许，丁明松在工作中突发疾病，其同事拨打120紧急救援电话要求派急救车，经120指挥中心调度，莒县中医医院救护车到达莒县第六中学现场，将患者接回莒县中医医院诊治。丁明松在莒县中医医院诊疗过程中，于当日16时59分呼吸、心跳停止，经抢救无效，于17时45分被宣布临床死亡。丁明松死亡后，莒县中医医院于当日向王文珍出具《莒县中医医院尸检告知书》，告知“如家属对死者死因有异议，应在48小时内提出尸检申请。如因拒绝或拖延尸检，超过规定时间，从而对死因判定产生影响，自行承担责任”，王文珍对尸检的处理决定是“不同意尸检”，并在该告知书上签名确认。经王文珍、丁相红诉前申请，一审法院依法先后三次对医疗损害委托鉴定。2019年9月16日，司法鉴定科学研究院出具退卷函，函告：“经一审法院相关专业鉴定人研究，认为相关委托要求超出本院鉴定能力，无法依据现有材料进行鉴定，决定不予受理”；2019年9月30日，北京法源司法科学证据鉴定中心出具（京）法源司鉴[2019]医鉴字第800号不予受理告知书，告知：“经审查送检材料，本案缺乏患者死亡后尸检资料明确死亡原因，以及患方提出病历真实性、合法性争议，因此依据现有送检材料，我中心难以完成贵院委托的鉴定工作，我中心对本案不予受理”；2019年11月7日，浙江大学司法鉴定中心出具浙大司鉴中心（2019）函第SS114号函，函告：“经审核全部送检资料，现有如下情况告知：1.本案未见被鉴定人丁明松死亡后的法医病理死亡原因鉴定（尸体解剖），我中心认为，此案由于无尸检资料，丁明松确切的死亡原因未知或未经证实，无法准确客观回答贵院委托要求，我中心决定不予受理此案。2.患方对病历的真实性存在异议，鉴于此，我中心无法受理此案”。一审法院认为，丁明松因病在莒县中医医院住院治疗过程中死亡，事实清楚，双方之间存在医疗关系。本案争议的焦点是：一、莒县中医医院的诊疗行为是否有过错，与丁明松的死亡后果之间是否有因果关系。二、莒县中医医院是否有隐匿、伪造、篡改或销毁病历资料的情形。三、120指挥中心的指挥调度行为是否有过错，与丁明松的死亡之间是否有因果关系。关于焦点一，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第六条规定：患者一方主张医疗机构承担诊疗过失责任的，应当提交医疗机构有过错、诊疗行为与损害后果之间存在因果关系的证据。但属于侵权责任法第五十八条规定情形的除外。没有前款规定的证据的，患者一方可以申请医疗损害鉴定。根据该条规定，本案中王文珍、丁相红主张莒县中医医院诊疗行为存在过错造成丁明松死亡，应承担相应的举证责任。国务院《医疗纠纷预防和处理条例》第二十六条规定：患者死亡，医患双方对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字，拒绝签字的，视为死者近亲属不同意尸检。不同意或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由不同意或者拖延的一方承担责任。《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十二条规定：医疗机构要求进行尸检，并告知患者一方不进行尸检的风险，患者一方无正当理由拒绝、拖延尸检，致使诊疗行为有无过错或者诊疗行为与损害后果之间是否存在因果关系无法认定的，患者一方应当承担相应不利的诉讼后果。本案中，丁明松死亡后，莒县中医医院向王文珍对是否尸检及不尸检的风险进行了书面告知，王文珍、丁相红选择不进行尸检。对于王文珍、丁相红申请的医疗损害鉴定，一审法院三次对外委托，但鉴定机构均以无尸检资料、丁明松死亡原因未知，及患方对病历的真实性存在争议而不予受理，由此可以看出，未进行尸检是不能进行鉴定的原因之一。由此，王文珍、丁相红应当承担相应举证不能的诉讼后果，王文珍、丁相红主张鉴定不能的责任由莒县中医医院、120指挥中心承担无法律依据，一审法院不予支持。关于焦点二，《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定：患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他诊疗规范的规定;（二）隐匿或拒绝提供与纠纷有关的病历;（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。结合各方当事人的诉辩和庭审查明的情况，丁明松死亡后，王文珍、丁相红对病历进行了封存，故莒县中医医院不存在隐匿病历的情形。王文珍、丁相红主张病历中存在多处应当记录未记录、会诊记录及转科记录中存在时间前后矛盾、有关医嘱没有执行签字、错误记载患者出院时间及丁明松死亡后还产生多项费用等问题，由此主张莒县中医医院故意隐匿、伪造病历。综合考虑患者丁明松腹痛原因不明、病情恶化迅速等因素，会诊时间及转科时间顺序应以抢救患者必要性为原则，莒县中医医院病历记载上虽存在瑕疵，但根据现有证据，不足以认定莒县中医医院故意伪造、篡改病历资料，王文珍、丁相红关于适用《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定过错推定原则的主张证据不足，一审法院不予支持。关于焦点三，120指挥中心接到急救电话后，及时调度具备医疗资格的医疗机构进行急救，符合其工作规范。王文珍、丁相红主张拨打报警电话时要求由莒县人民医院急救并转运至莒县人民医院治疗，但120指挥中心提交的报警电话录音显示报警人并无此类要求，王文珍、丁相红亦未提交其他证据证实，王文珍、丁相红关于120指挥中心将患者送错医疗机构、延误治疗的主张无事实依据，一审法院不予支持。综上所述，王文珍、丁相红的诉讼请求证据不足，一审法院不予支持。依照《医疗纠纷预防和处理条例》第二十六条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第六条、第十二条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，一审判决：驳回王文珍、丁相红的诉讼请求。一审案件受理费10654元，减半收取计5327元（立案时已减半收取），由王文珍、丁相红负担。本院二审期间，上诉人提交证人公某的证人证言一份，用以证明拨打120电话时，上诉人的亲属已经出现了呼吸困难的情形，并且中间还催打过一次120电话。可以证明莒县中医医院及120指挥中心在明知上诉人亲属存在呼吸困难的情形下，在120车辆到来时未提供吸氧的设备，到达医院近30分钟之内未提供任何吸氧的设备，存在重大过错。莒县中医医院质证认为，对该证言有异议，证人证言在一审时已经存在，没有其他理由应当在一审提供。证人应出庭接受法庭质询，书面证据不能作为认定事实的依据。上诉人亲属作为普通人，对医学知识不了解。上诉人亲属当时陈述疼得喘不上气来，并非呼吸困难，不是一个概念。认定工伤的证明只能证明其是在上班期间发病。120指挥中心未到庭质证。本院对一审查明的其他事实予以确认。本院认为，本案的争议焦点在于莒县中医医院的诊疗行为即120指挥中心的救护行为对上诉人亲属是否构成侵权。在医疗损害责任纠纷案件中，构成侵权的要件包括侵权行为、过错、损害和因果关系。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”。《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条第一款、第二款规定：“患者依据侵权责任法第五十四条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据。患者无法提交医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应予准许”。根据上述规定，对于医疗机构的赔偿责任，适用过错责任原则，根据“谁主张、谁举证”的举证原则，应由患者对诊疗行为、过错、损害后果、诊疗行为与患者损害之间的因果关系承担举证责任。本案中，上诉人主张莒县中医医院存在病历造假、诊疗失误、尸体检验告知无效等过错及120指挥中心存在救护错误等行为，因此要求被上诉人莒县中医医院、120指挥中心赔偿其损失，那么上诉人应就其主张的莒县中医医院、120指挥中心对上诉人亲属的诊疗及救护行为、过错、损害以及被上诉人莒县中医医院、120指挥中心的诊疗行为与上诉人亲属的损害后果之间存在因果关系负举证责任。首先，关于上诉人主张莒县中医医院伪造、篡改病历的问题。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”伪造病历是指病历中没有的内容却事后伪造补写或本来没有检查却伪造检查报告；篡改病历是指在原有真实存在的病历上进行涂抹或者增删的行为。上诉人主张被上诉人莒县中医医院存在伪造、篡改病历的行为，那么上诉人应对被上诉人莒县中医医院存在上述伪造、篡改病历的情形承担举证责任。本案中，上诉人主张病历中错误记载患者出院时间、丁明松死亡后还产生多项费用、心电图时间错误等问题，被上诉人莒县中医医院已作出合理解释：对于费用问题。当时患者是欠费离开医院，后来补交费用后才形成的费用清单，并非后来记账。关于出院时间，因上诉人于5月5日交钱办理出院手续，所以显示的出院时间是5月5日。关于心电图时间问题，因机器上的时间与实际时间不符，所以心电图上时间有误，且根据上诉人提供的视频，确实已对上诉人亲属进行心电图检测。上诉人就病历提出的疑问不属于侵权责任法规定的伪造、篡改病历的情形，上诉人亦未提供其他有效证据证明病历内容存在伪造、篡改，故无法推定被上诉人莒县中医医院存在过错。对于收住科室是否错误、采取的诊疗措施是否得当等问题，系医学专业问题，应通过专业医疗损害鉴定来确定。其次，对于上诉人主张的被上诉人莒县中医医院未对尸检进行有效告知问题。上诉人亲属丁明松死亡后，被上诉人莒县中医医院于当日向王文珍出具《莒县中医医院尸检告知书》，其上载明“如家属对死者死因有异议，应在48小时内提出尸检申请。如因拒绝或拖延尸检，超过规定时间，从而对死因判定产生影响，自行承担责任”。可见，被上诉人莒县中医医院已就尸检的提出方式及不同意尸检的风险向上诉人告知，上诉人王文珍不同意尸检，并在该告知书上签名确认。上诉人王文珍关于被上诉人莒县中医医院未对尸检进行有效告知的上诉请求不能成立第三，对于被上诉人莒县中医医院的诊疗行为及被上诉人120指挥中心的救护行为与上诉人主张的其亲属的死亡之间的因果关系问题。因其高度专业化、显著的实验化、探索性等特点，一般难以通过普通的生活经验知识去判断，必须借助于专业的医疗损害鉴定来解决。为证明被上诉人是否存在过错以及被上诉人莒县中医医院的诊疗行为与上诉人主张的损害后果是否存在因果关系问题，一审曾委托司法鉴定科学研究院、北京法源司法科学证据鉴定中心、浙江大学司法鉴定中心进行鉴定，以通过鉴定意见完成上诉人的举证责任，但上述三家鉴定中心均因未进行尸检，无法确定死亡原因为由退回委托，不能作出相应的鉴定意见。本案无法通过鉴定的方式认定被上诉人是否存在过错以及被上诉人莒县中医医院的诊疗行为与上诉人主张的损害后果之间是否存在因果关系。上诉人亦未能提交其他有效证据证明被上诉人是否存在过错以及被上诉人莒县中医医院的诊疗行为与上诉人主张的损害后果之间的因果关系。综合上述三个方面，上诉人要求被上诉人赔偿损失无依据，一审驳回上诉人的诉讼请求并无不当，本院予以维持。对于诉讼费，根据《诉讼费用交纳办法》第十六条，适用简易程序审理的案件减半交纳案件受理费。本案，本案以简易程序立案，适用简易程序审理，故一审按照简易程序减半预收取案件受理费符合法律规定。上诉人关于一审受理案件时减半收取诉讼费不当的上诉理由不成立。综上所述，上诉人的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费10653元，由上诉人王文珍、丁相红负担。本判决为终审判决。审判长 李 红审判员 王春燕审判员 刘丽艳二〇二〇年九月十五日法官助理王莹莹书记员宋欢