北京市第三中级人民法院民 事 判 决 书(2020)京03民终5930号上诉人(原审原告)：赵某某，女，1978年10月27日生，汉族，北京和邦思特科技发展有限公司市场部总监，住北京市石景山区。委托诉讼代理人：稽红霞，北京至普律师事务所律师。被上诉人(原审被告)：首都医科大学附属北京妇产医院，住所地北京市朝阳区姚家园路**。法定代表人：严松彪，院长。委托诉讼代理人：齐茜倩，女，1987年8月10日生，汉族，首都医科大学附属北京妇产医院医患办职员。委托诉讼代理人：聂学，北京市华卫律师事务所律师。上诉人赵某某因与被上诉人首都医科大学附属北京妇产医院（以下简称北京妇产医院）医疗损害责任纠纷一案，不服北京市朝阳区人民法院（2016）京0105民初10418号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年4月28日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人赵某某及其委托诉讼代理人稽红霞，被上诉人北京妇产医院之委托诉讼代理人齐茜倩、聂学到庭参加诉讼。本案现已审理终结。赵某某上诉请求：1、请求撤销一审判决，改判支持赵某某的诉讼请求或发回重审。2、本案一二审诉讼费由北京妇产医院承担。3、一审赵某某的鉴定费由北京妇产医院承担。事实和理由：一、一审法院法律适用错误，应根据《北京网络行业协会电子数据司法鉴定中心司法鉴定意见书》和《侵权责任法》第58条，及《北京市高级人民法院关于审理医疗损害赔偿纠纷案件问题的指导意见》推定医院过错，而未推定。二、一审法院将医方篡改后的病历和封存病历一并移交北京天平司法鉴定中心进行鉴定，违反了《北京市高级人民法院关于审理医疗损害赔偿纠纷案件问题的指导意见》，经审查，病历资料存在瑕疵的，人民法院应通过咨询专家、委托文件检验、病历评估或由鉴定专家作初步判断来认定瑕疵病历是否对鉴定有实质性影响。如果没有实质性影响，则仍可继续进行鉴定，但瑕疵病历部分不能作为鉴定依据；如果有实质性影响，造成鉴定无法客观进行的，则应终止鉴定。法律并未先行认定瑕疵病历是否对鉴定有实质性影响，更未说明瑕疵病历部分不能作为鉴定依据。由此，导致北京天平司法鉴定中心依据篡改后的病历出具的鉴定结论：医方不承担责任，鉴定结论明显依据不足，与事实不符。故申请重新鉴定。三、北京天平司法鉴定中心依据篡改后的病历做出的鉴定结果依据不足，违反诊疗常规，违反法律法规。四、一审法院根据明显依据不足的鉴定意见书来判决，属于事实审理不清。五、法院法律适用错误。北京妇产医院答辩称，不同意赵某某的上诉请求，同意一审判决。事实及理由：一、北京妇产医院诊疗行为不存在过错。二、赵某某损害后果是其自身因素导致，并非有过错的诊疗行为导致。三、北京妇产医院存在病历书写不规范的不足，但与产后大出血、失血性休克、弥漫性血管内凝血、会阴三度裂伤、胎盘早剥直接无明确因果关系。赵某某向一审法院起诉请求：要求北京妇产医院赔偿：1、医疗费2336.5元；2、误工费54000元；3、护理费7014.4元；4、交通费1000元；5、住院伙食补助费2100元；6、营养费2400元；7、其他费用72元；8、精神损害抚慰金10万元，共计168922.9元。一审法院认定事实：2015年12月24日，赵某某因“停经38＋周，B超发现羊水少2天”到北京妇产医院处就诊，诊断：孕3产1孕38＋周头位，妊娠期糖尿病。2015年12月25日16点45分，低位产钳术助娩一活女婴，赵某某诊断：孕3产2孕38＋周LOA手术产，胎盘早剥，继发性宫缩乏力，产后出血（出血量5000ml），失血性休克，弥漫性血管内凝血，妊娠期糖尿病，新生儿窒息。2016年1月14日，赵某某出院。出院诊断：孕3产2孕38＋周LOA手术产，胎盘早剥，继发性宫缩乏力，产后出血（出血量5000ml），失血性休克，弥漫性血管内凝血，妊娠期糖尿病，新生儿窒息，会阴III度裂伤，支气管炎。诉讼中，北京妇产医院提交了2016年1月10日10点医患双方共同封存的赵某某在北京妇产医院的住院病历复印件以及病历原件。赵某某对部分病历的真实性不认可。经北京妇产医院申请，赵某某同意，一审法院委托北京网络行业协会电子数据司法鉴定中心就“2015年12月24日至2016年1月14日期间赵某某在北京妇产医院住院病历原件（病案号218899）中的产时记录单第1页、2015-12-2518：39抢救记录及分娩记录的生成时间以及生成后是否修改过；如修改过，修改时间及内容”进行鉴定。经鉴定，北京网络行业协会电子数据司法鉴定中心出具京网协鉴定中心［2016］计鉴字第36号电子物证司法鉴定意见书。鉴定意见为：1．产时记录单创建时间为2015年12月25日13点37分18秒，最后修改时间2015年12月25日16点27分25秒。病历共打印1次，打印者为侯磊，操作IP为192.168.5.14，打印时间为2016年3月14日10点00分25秒。2．抢救记录创建时间为2015年12月25日18点43分07秒，提交时间为2015年12月26日17点47分55秒。共修改4次，最后修改时间为2016年1月6日11点46分01秒。病历共打印8次，第一次打印者为李建静，打印时间为2015年12月28日18点37分26秒，最后一次打印者为侯磊，打印时间为2016年1月20日11点39分34秒。3．分娩记录含有新生儿一和特殊情况及诊断两部分，其中新生儿一记录创建时间为2015年12月25日17点44分59秒，提交时间为2015年12月29日12点31分08秒，无修改记录。特殊情况及诊断记录创建时间为2015年12月25日17点44分59秒，提交时间为2015年12月29日12点31分08秒。共修改2次，最后修改时间为2015年12月29日12点27分19秒。病历共打印1次，打印时间为2016年1月19日14点57分26秒，打印者为邢宇，操作IP为192.168.5.10。赵某某认可该鉴定意见的真实性、合法性、关联性，认为医生做完检查后反复修改检查结果是违法行为。北京妇产医院将产妇签字同意适用OTC试验＋催产素的知情同意书撕毁是销毁病历资料的恶意行为，应推定北京妇产医院有过错。北京妇产医院认可该鉴定意见的真实性、合法性和关联性，称因没有用到OTC＋催产素知情同意书所采取的诊疗方案，所以没有将该知情同意书放入病历中，也未保留，目前已经找不到该知情同意书了。诉讼中，经赵某某申请，北京妇产医院同意，一审法院委托北京天平司法鉴定中心就“1、北京妇产医院的医疗行为是否存在过错；，如有过错，与赵某某产后大出血、失血性休克、弥漫性血管内凝血、会阴III度裂伤、胎盘早剥之间有无因果关系及责任程度；2、赵某某合理的误工期、营养期、护理期及护理人数”进行司法鉴定。经鉴定，北京天平司法鉴定中心出具北天司鉴［2016］临鉴字2235号法医学鉴定意见书，该鉴定意见中“五、分析说明”部分为：“根据委托单位提供的案情，鉴定材料，结合听证会信息，专家会诊，鉴定人综合分析认为：（一）被鉴定人赵某某诊疗经过简述2015年12月24日，被鉴定人赵某某主因“停经38＋周，B超发现羊水少2天”入住首都医科大学附属北京妇产医院。入院后完善各项化验检查，初步诊断为孕3产1孕38＋周头位，妊娠期糖尿病，12月25日上午行羊膜腔灌注术，同日10时45分行米索前列醇促宫颈成熟术，16时46分因胎儿窘迫以LOA位阴道助产一女婴，生后Apgar评分1分钟4分，5分钟6分，10分钟7分。因宫缩乏力、产后出血、弥漫性血管内凝血、失血性休克，予促宫缩、止血、纠正休克、纠正DIC、输注悬浮红细胞、血浆、血小板、纤维蛋白原、凝血酶原复合物对症、保肝等治疗。产后恢复良好，体温正常，子宫收缩良好，宫底耻上2指，恶露色红，量少，双乳稍胀，会阴愈合良好，于2016年1月14日出院，出院诊断为孕3产2孕38＋周LOA手术产，胎盘早剥，继发性宫缩乏力，产后出血（5000ml），失血性休克，弥漫性血管内凝血，妊娠期糖尿病，新生儿窒息，会阴工工工度裂伤，支气管炎？（二）首都医科大学附属北京妇产医院诊疗行为与被鉴定人赵某某损害后果间因果关系评估1．2015年12月24日，赵某某主因“停经38＋周，B超发现羊水少2天”入住北京妇产医院。2015年12月24日，B超提示羊水指数5.4cm。12月25日医方诊断为羊水过少，行B超引导下羊膜腔灌注术。根据2015年12月25日B超引导下羊膜腔灌注术妇产科手术记录记载，手术经过未描述穿刺点，记录不全面，没有确切描述羊膜腔灌注术具体情况。赵某某临床诊断为胎盘早剥，胎盘早剥确切的原因和发病机制尚不清楚，可能与孕妇血管病变、宫腔内压力骤减、机械性因素及其他高危因素有关。医方在为赵某某羊膜腔灌注术穿刺时，由于医方未能详细记录穿刺情况，故无法明确胎盘早剥的确切原因，胎盘早剥可并发DIC。2．产后出血病因可分为宫缩乏力、软产道裂伤、胎盘因素及凝血功能障碍4类。根据现有医疗材料显示，被鉴定人出现宫缩乏力，产后出血，宫缩乏力是产后出血最常见的原因，其产生因素众多，包括全身因素、产程因素等，由于被鉴定人存在多种产后出血的高危因素，而失血性休克往往是由于失血过多导致的病理生理改变，故被鉴定人产后大出血、失血性克根据现有医疗材料无法认定与医方诊疗行为间存在直接因果关系。3．被鉴定人临床诊断为会阴III度裂伤，是指在阴道黏膜及会阴体组织的损伤基础上，还合并有肛门括约肌部分或完全撕裂，但尚未累及直肠黏膜。软产道损伤为产后出血的另一重要原因。急产、产力过强可造成软道裂伤，根据现有医疗材料显示，医方在被鉴定人出现会阴III度裂伤及时行会阴III度裂伤缝合术，术中被鉴定人全身状态一般情况良好，生命体征平稳。4．北京妇产医院的病历书写存在不足，如记录不全等。根据《北京网络行业协会电子数据司法鉴定中心电子物证司法鉴定意见书》（京网协鉴定中心［2016］计鉴字第36号）鉴定意见，医方存在修改病历情况，病历书写修改违反了《病历书写基本规范》，但对鉴定实质不产生影响。综上，被鉴定人赵某某经抢救、治疗出院时产后恢复良好，体温正常，子宫收缩良好，宫底耻上2指，恶露色红，量少，双乳稍胀，会阴愈合良好。首都医科大学附属北京妇产医院诊疗行为存在病历书写不规范的不足，与被鉴定人产后大出血、失血性休克、弥漫性血管内凝血、会阴III度裂伤、胎盘早剥之间无明确因果关系。（三）被鉴定人赵某某误工期、营养期、护理期及护理人数。参照GA／T1193-2014《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》9.9、11.5款之规定，被鉴定人赵某某误工期60-90日，护理期20-30日，营养期20-30日为宜。依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条规定，护理人数原则上为1人，鉴于被鉴定人赵某某的实际护理工作量，建议护理人数为1人。六、鉴定意见（一）首都医科大学附属北京妇产医院诊疗行为存在病历书写不规范的不足，与被鉴定人产后大出血、失血性休克、弥漫性血管内凝血、会阴III度裂伤、胎盘早剥之间无明确因果关系。（二）被鉴定人赵某某误工期60-90日，护理期20-30日，营养期20-30日为宜。护理人数为1人。赵某某不认可鉴定意见，申请鉴定人就以下问题出庭接受质询：“1．庭审中，医方当庭承认撕毁了产妇签署已签字的OCT试验＋催产素引产知情同意书，改为使用米索前列醇药物，请问鉴定机构使用米索前列醇药物前是否需要产妇签字？医方没有让产妇签署知情同意书是否有过错？2．患者于2015年12月24日12时因停经38＋周，B超发现羊水少2天立即住院治疗。对于妊娠37周以后羊水过少，应立即终止妊娠，现有医疗材料显示，医方在患者赵某某入院后建议阴道试产，次日行B超引导下羊膜腔灌注术，是否违反诊疗常规？是否存在过错？医方的处置行为与被鉴定人产后大出血、失血性休克等损害后果是否存因果关系？如果医方及时为孕妇实施剖宫产手术终止妊娠，能否避免损害后果的发生？3．医方采取的B超引导下羊膜腔灌注术，手术经过未描述穿刺，记录不全面，没有确切描述羊膜腔灌注术具体情况。请问鉴定机构，医方手术记录不全，没有选择穿刺点，是否违反临床规范？是否在过错？能否排除医方的穿刺行为伤及胎盘？4．医方在羊膜腔灌注术后是否可以立即使用米索前列醇片对38＋周的足月产妇引产？有哪些规范、证据支持此方案，请指出？怎么排除羊膜腔灌注术与米索联用对产妇造成的危害？5．根据人民卫生出版社的卫计委教材《妇产科学》第八版第190页，强直性子宫收缩，常见于缩宫药物使用不当时，如缩宫素静滴剂量过大、肌内注射缩宫素或米索前列醇引产等。请问灌注术后立即使用米索前列醇引产，是不是药物使用不当？是不是违反临床规范？有没有可能造成强直性子宮收缩？6．医方为患者实施B超引导下羊膜腔灌注术造成胎盘早剥的实际损害结果。鉴定意见书认为医方在为赵某某行羊膜腔灌注术穿刺时，由于医方未能详细记录穿刺情况，故无法明确胎盘早剥的确切原因。请问鉴定机构，医方的行为有没有违反诊疗常规？羊膜腔穿刺与胎盘之间是否能够完全排除因果关系？没有客观、完整记录手术情况，鉴定机构认为医方不存在医疗过错的理由是什么？7．医方临床诊断患者为胎盘早剥，请问鉴定机构医方是什么时候确定患者胎盘早剥的？如何诊断的？8．由于医方缺少相关病历记录，无法确认手术穿刺点，没有确切描述羊膜腔灌注术的具体情况，无法明确胎盘早剥的确切原因，请问鉴定机构是基于哪些理由认为胎盘早剥“可能”与孕妇有关？9．请问鉴定机构医方在使用米索前列醇药后应密切观察血压、心胎动及宫缩、子宫放松情况，医方没有观察产妇的生产情况，无心图及相应的病程记录、产前护理记录单，医方是否违反了诊疗常规？在产妇出现持续强直宮缩、胎盘早剥时没有及时发现积极处理，对产妇是否有影响？强直性宫缩与产妇会阴工工工度裂伤是否有因果关系？10．产妇出现强直宮缩时，抢救记录记载医方给予硝苯地平10mg含服、盐酸利托君10mg口服、硫酸镁2.5g静推，宫缩仍不放松，给尹硫酸镁15g静脉点滴，请问鉴定机构多种大量的宮缩抑制剂的使用是否能导致产妇宫缩乏力？而宫缩乏力是产后出血的最常见原因。请问如何排除产妇产后大出血、失血性休克与医方的诊疗行为之间存在因果关系？11．对于医方“悬浮红细胞单位16iu”改成“悬浮红细胞单位16单位”是修改，医方为了掩盖过错、改变医疗事实，对于产时记录单中宫缩间歇时间、宫缩持续时间的客观数据进行的多次更改也只是简单的修改？请问鉴定机构如何解释“修改”？认为医方修改病历对鉴定实质不产生影响的依据是什么？12．请问鉴定机构，对于38＋周的足月产妇引产使用米索，是否违反了药品说明书？请问药品说明书和部门规章规范，哪个法律效力更大？13．医方没有根据胎盘送检指征对胎盘进行病理检查，无法查明胎盘的剥离面积，以致胎盘剥离的严重程度及病因均无法明确。请问鉴定机构，医方未行胎盘病理检查是否违反诊疗常规？是否存在刻意？是否有过错？”北京天平司法鉴定中心派鉴定人出庭答复如下：“1．医方是否让产妇签字属于事实问题，现有医疗材料中有知情同意书。2．此处重点分析医方行为与被鉴定人损害结果间的因果关系，在鉴定意见书中已指出。3．胎盘早剥原因，在胡圣珮一案的问题中已回答。4．羊膜腔穿刺与用药问题间无明确联系。5．不是。6．没有证据证明羊膜腔穿刺导致的胎盘早剥。7．前面问题中已回答。8．胎盘早剥的原因分析，前面问题已回答。9．此原因不能归结于米索的应用，米索的应用在鉴定意见书中已予以肯定。10．官缩乏力的原因多种。11．修改16iu为16单位并非实质性修改，不对鉴定意见产生实质影响。12．部门规章效力大。药品说明书非部门规章。司法鉴定程序通则第23条规定。13．胎盘的问题前文已分析，与产妇后果间无直接因果关系。”赵某某不认可鉴定人的出庭答复意见，认为鉴定人的出庭答复和鉴定意见都是一致的，并以“1．北京妇产医院在产妇入院后给予羊膜腔灌注手术治疗，违反诊疗常规；在做羊膜腔灌注手术中，未确定穿刺点，未测定胎盘位置，手术操作不当，刺伤胎盘，违反诊疗常规；术后错用米索，用米索后未监护；为掩盖刺伤胎盘的过错，不做胎盘病理；多次篡改病历，违反病历书写规范。2．任意撕毁患方已经签字的知情同意书，未经患者同意使用引产药物，侵犯患者知情同意权。3．超说明书，违反禁忌适用引产药物，存在过错”为由申请重新鉴定。北京妇产医院认可鉴定意见的真实性、合法性和关联性，认可鉴定结论，但认为病历修改是正常修改，保存了修改痕迹，符合法律规定，未违反病历书写规范。经审查，赵某某的重新鉴定申请不符合《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条之规定，故对其重新鉴定申请，一审法院不予准许。一审法院认为，医疗机构承担赔偿责任需满足以下构成要件：患者有明确的损害后果；医疗机构的医疗行为存在过错；损害后果与过错医疗行为之间存在因果关系。根据相关规定，患者应就其存在损害后果，医疗机构的医疗行为存在过错以及与损害后果之间存在因果关系承担相应的举证责任。一般情况下，患者应通过申请进行相关医疗损害鉴定的方式完成上述全部或部分举证责任。本案中，经赵某某申请，北京妇产医院同意，一审法院委托北京天平司法鉴定中心就“1、北京妇产医院的医疗行为是否存在过错，如有过错，与赵某某产后大出血、失血性休克、弥漫性血管内凝血、会阴III度裂伤、胎盘早剥之间有无因果关系及责任程度；2、赵某某合理的误工期、营养期、护理期及护理人数”进行司法鉴定，即视为准许赵某某通过鉴定的方式完成其举证责任。经鉴定，北京天平司法鉴定中心出具北天司鉴［2016］临鉴字2235号法医学鉴定意见书，认为“北京妇产医院诊疗行为存在病历书写不规范的不足，与赵某某的产后大出血、失血性休克、弥漫性血管内凝血、会阴III度裂伤、胎盘早剥之间无明确因果关系”。该鉴定结论系有资质的鉴定机构依据法律规范作出，鉴定程序合法、鉴定结论明确，赵某某虽不予认可，但未提供有效证据予以反驳，故一审法院采信该鉴定结论。根据该鉴定结论，北京妇产医院存在病历书写不规范的不足，但与赵某某的损害后果之间无明确因果关系。故赵某某要求北京妇产医院承担医疗侵权损害赔偿责任缺乏依据，一审法院不予支持。需要说明的是，结合北京网络行业协会电子数据司法鉴定中心和北京天平司法鉴定中心的鉴定意见，可以明确北京妇产医院的病历书写修改行为存在过错，且北京妇产医院拒绝提供“OTC试验＋催产素引产知情同意书”的行为亦应推定其存在过错。但根据法律规定，即便可以认定或推定北京妇产医院的病历书写修改或拒绝提供病历的行为存在过错，赵某某亦应就北京妇产医院的过错行为与其损害后果之间存在因果关系承担举证责任，而根据现有证据，无法明确北京妇产医院的过错行为与其损害后果之间存在因果关系，应视为赵某某未完成其举证责任。故对赵某某以北京妇产医院篡改、撕毁病历，应推定其存在过错并承担全部责任的主张，因缺乏因果关系这一构成要件，一审法院不予支持。判决如下：驳回赵某某的全部诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。司法鉴定费20000元，由赵某某负担（已交纳）。鉴定人出庭费1000元，由赵某某负担（已交纳）。一审案件受理费3678元，由赵某某负担（已交纳）。本院二审期间，双方当事人均未提交新证据。本院经审理查明的事实与一审法院一致，本院予以确认。本院认为，本案二审争议的焦点主要涉案病历修改的性质认定、修改后的病历对于鉴定有无影响、北京妇产医院的过错行为与赵某某的损害后果之间是否存在因果关系三个问题。关于病历修改性质问题，北京妇产医院表示该修改属于正常修改，赵某某一方则称这属于篡改，北京妇产医院依法应承担全部赔偿责任，就此法院就病历修改问题专门进行了鉴定，《北京网络行业协会电子数据司法鉴定中心电子物证司法鉴定意见书》给出的明确结论为：医方确实存在修改病历的情况，但是保留了修改痕迹，病历书写违反了《病历书写基本规范》。关键问题就是这种病历修改行为的性质认定问题，也就是说，这种病历修改是否会对鉴定产生实质影响。对此，天平司法鉴定中心出具的鉴定意见载明：北京妇产医院的病历存在不足，如记录不全等，---医方存在修改病历情况，病历书写修改违反了《病历书写基本规范》，但对鉴定实质上不产生影响。在该鉴定意见书中，明确载明：北京妇产医院诊疗行为存在病历书写不规范的不足，与赵某某的产后大出血、失血性休克、弥漫性血管内凝血、会阴Ⅲ度裂伤、胎盘早剥之间无明确因果关系。根据上述鉴定意见可见，即便是北京妇产医院存在病历书写存在过错，但是该过错行为本身与赵某某自身的损害后果之间并无直接因果关系。据此可见，依照目前证据，一审法院未支持赵某某以北京妇产医院存在篡改、撕毁病历的行为，其应承担全部责任的请求，与本案的事实是相符的。还需要说明的是，在本院二审中，赵某某一方反复提出的硝苯地平、盐酸利托君、硫酸镁三种的使用对于赵某某宫缩乏力的影响问题。对此，本院二审中亦反复询问此事，北京妇产医院一方表示，上述药品并未实际使用，在询问其收费明细中是否存在上述药物时，医院一方亦表示未收费，就此又电话询问了赵某某一方的委托代理人，赵某某一方亦未就此提交相应证据。就此问题，在一审庭审中，鉴定人出庭接受质询时，鉴定人的答复意见为，宫缩乏力的原因有多种。据此可见，就赵某某主张的上述三种药品的使用影响问题，一审法院进行了仔细审查，二审亦予详细询问，未发生新的证据。就目前证据情况来看，亦尚不足以证明赵某某主张的上述三种药物与赵某某的损害后果之间直接存在因果关系。综上所述，赵某某的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3678.46元，由赵某某负担（已交纳）。本判决为终审判决。审 判 长 林存义审 判 员 王天水审 判 员 于洪群二〇二〇年九月三十日法官助理 眭 立法官助理 刘艳辉书 记 员 王秋岩