重庆市第五中级人民法院行 政 判 决 书(2020)渝05行终432号上诉人(一审被告)重庆市綦江区社会保险事务中心。住所地：重庆市綦江区通惠街道通惠大道69号。法定代表人邱容，主任。委托代理人杨钧，该单位工作人员。被上诉人(一审原告)重庆市航标金属结构建造有限公司。住所地：重庆市綦江区工业园区A区。法定代表人张曦，该公司董事长。委托代理人杨梅，重庆言实律师事务所律师。上诉人重庆市綦江区社会保险事务中心(简称綦江区社保中心)因诉被上诉人重庆市航标金属结构建造有限公司（简称航标公司）支付工伤保险基金一案，不服重庆市綦江区人民法院作出的（2020）渝0110行初36号行政判决，向本院提起上诉。本院于2020年7月29日受理后，依法组成合议庭对本案进行了审理，本案现已审理终结。一审法院查明，张清华从2011年4月13日起成为航标公司合同工，从事打磨工工作。航标公司同日为张清华参加工伤保险。2019年7月30日张清华上班时在航标公司车间晕倒，航标公司当即将其送往重庆市綦江区文龙街道卫生院进行门诊CT检查后又送往重庆市綦江区人民医院住院治疗至2019年8月13日，其病被重庆市綦江区人民医院诊断为重症中暑、高渗性脱水、急性心肌损害、急性肾衰竭等。张清华出院当天继续到重庆市职业病防治院(重庆市第六人民医院)住院治疗至2019年8月30日，其病被诊断为中暑（热衰竭）、缺氧缺血性脑病、肾功能异常等。张清华在三个医院门诊、住院治疗的医疗费用共计为54106.89元，均由航标公司为其垫付。2019年9月2日，重庆市职业病防治院对张清华进行了职业病诊断，结论为职业性中暑（热衰竭）。2019年9月26日重庆市綦江区人力资源和社会保障局作出綦江人社伤险认字〔2019〕845号《认定工伤决定书》，认定张清华的职业性中暑（热衰竭）为工伤。2019年11月1日，航标公司直接向綦江区社保中心书面申请用工伤保险基金支付张清华的医疗费用54106.89元。2020年1月6日，张清华解除与航标公司的劳动关系，航标公司办理了张清华工伤保险的停保手续。2020年3月26日，綦江区社保中心作出《关于航标公司张清华工伤医疗待遇报销问题的回复》并直接送达给航标公司。航标公司不服，乃于2020年4月10日诉至一审法院请求裁决。审理中，其表示，愿意承担张清华未能通过綦江区社保中心审核支付的医疗费用。一审法院认为，航标公司申请支付的工伤医疗待遇属于社会保险待遇中工伤保险待遇的一项待遇。根据社会保险法第八条、《工伤保险条例》第五条第三款、第四十六条第(四)项、第（五）项的规定，社会保险经办机构负有按照规定核定并支付工伤保险待遇的职责。因此，綦江区社保中心作为航标公司生产经营地的社会保险经办机构，具有对航标公司提出的职工工伤医疗待遇申请进行核定并支付的执法主体资格和相应职权。本案当事人争议的焦点是：綦江区社保中心应否支付张清华医疗费用54106.89元的工伤医疗待遇给航标公司。一审法院对此综合评判如下：一、从有关法律、行政法规规定的内容进行分析社会保险法第三十六条第一款规定，职工因工作原因受到事故伤害或者患职业病，且经工伤认定的，享受工伤保险待遇。第三十八条第(一)项规定，因工伤发生的治疗工伤的医疗费用和康复费用，按照国家规定从工伤保险基金中支付。《工伤保险条例》第三十条规定，职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗，享受工伤医疗待遇。这些规定对职工发生的医疗费用享受工伤医疗待遇的条件作了明确的规定，即一是因工作原因受到事故伤害或患职业病，二是事故伤害或患职业病被认定为工伤。只要是符合前述两个条件的医疗费用，无论是事故伤害还是患职业病，就应从工伤保险基金中支付。前述规定中并没有职业病的工伤医疗待遇应当从诊断（鉴定）为职业病之日起才享受的特别规定。现有证据可以明确、直接证明，张清华2019年7月30日突发的“中暑（热衰竭）”是在工作时间、工作地点因工作原因导致的急性职业损伤，此损伤在其出院后第3天即被诊断为职业病，后也被认定为工伤。仅从前述法律、行政法规的法律条文分析，张清华因治疗“中暑（热衰竭）”的急性职业病支出的医疗费用完全符合应当享受工伤医疗待遇的规定。二、对张清华所患职业病和身体伤害所致工伤各自产生的医疗费用进行比较即使是身体伤害所致工伤，也是先产生医疗费用，在治疗完成后才能进行工伤认定，再申请享受工伤医疗待遇，最后才用工伤保险基金支付之前治疗工伤时支出的医疗费用，中间必须经历几个程序。只要身体伤害与工伤之间具有直接的因果关系，治疗身体伤害的医疗费用就享受工伤医疗待遇，而不是要认定为工伤之后产生的医疗费用才享受工伤医疗待遇。职业病与身体伤害所致工伤相比，有其特殊性。一部分职业病为急性职业病，属工作中直接、即时产生的损伤，比如急性中毒、物理因素所致的中暑、冻伤等职业病，这类职业病在治疗后能够及时被诊断为职业病；另一部分为非急性职业病，从其产生到最后确诊会经历一个或短或长的发展累积过程，比如矽肺等职业性尘肺病，这类职业病在早期往往不能确诊为职业病，而是需要经历一定的观察期后才能确诊。因为职业病的认定更具专业性，在工伤认定前还需要多经历一个职业病的诊断(鉴定)的程序。但该程序的设置，只是为是否认定为工伤提供重要的专业意见和依据，而不应成为是否认定为职业病的分水岭，即诊断（鉴定）之前的不作为职业病、不能享受工伤医疗待遇，诊断（鉴定）之后的才作为职业病、才能享受工伤医疗待遇。通常情况下，急性职业病与身体伤害所致工伤的情形基本一致，即工作中突发损伤马上进行治疗，先产生医疗费用，治疗完成后才能进行职业病的诊断（鉴定）、工伤认定，再申请享受工伤医疗待遇。此时的职业病诊断（鉴定）恰恰能证明诊断（鉴定）前治疗的是职业病（而非疑似职业病），该急性职业损伤与职业病之间具有直接的因果关系。既然治疗身体伤害所致工伤的医疗费用应当享受工伤医疗待遇，那么，治疗急性职业损伤所致的职业病产生的医疗费用理当一样享受工伤医疗待遇。如果对这种能够直接判断为职业病的诊断前的医疗费用都不给予工伤医疗待遇，明显违背社会保险法第三十六条第一款、第三十八条第（一）项、《工伤保险条例》第三十条的规定，同时显失公正。三、綦江区社保中心的辩称是否成立职业病防治法第五十五条规定，疑似职业病病人在诊断、医学观察期间的费用由用人单位承担。该规定中应由用人单位承担的医疗费用是指“疑似职业病病人”在“诊断、医学观察期间”的医疗费用。本案中，张清华所患的职业性中暑(热衰竭)在出院后即被明确诊断为职业病，证明张清华就是急性职业病病人，而不是“疑似”职业病病人，也不存在还需要医学观察期予以辨别的问题。故职业病防治法第五十五条规定对张清华的情形不适用。此外，本案航标公司主张的是綦江区社保中心用工伤保险基金支付张清华的工伤医疗待遇，綦江区社保中心应当依法进行审核并支付。依法确不属于綦江区社保中心支付范围的费用才由职工依照有关民事法律的规定向用人单位提出赔偿请求。故职业病防治法第五十八条也不适用于本案。根据行政诉讼法第六十三条的规定，人民法院审理行政案件以法律、行政法规、地方性法规为依据，参照部门规章和政府规章。渝府发〔2012〕22号文件属于行政规定，不属本院审案必须依据或参照的依据。如前第一点、第二点所述，该文件第三十四条规定的职业病的工伤医疗待遇应当从诊断（鉴定）为职业病之日起才享受，与社会保险法第三十六条第一款、第三十八条第（一）项、《工伤保险条例》第三十条的规定不相符合，缺乏充分的法律依据，对本案的法律适用不具参考意义。故綦江区社保中心认为依据职业病防治法第五十五条、第五十八条和渝府发〔2012〕22号文件第三十四条的规定张清华的医疗费用不应由工伤保险基金支付的相应辩称不成立，一审法院不予支持。综上所述，张清华为治疗其职业性中暑(热衰竭)的职业病支出的医疗费用54106.89元应享受工伤医疗待遇，綦江区社保中心应予审核并支付给航标公司。綦江区社保中心依据渝府发〔2012〕22号文件第三十四条的规定不予支付张清华的工伤医疗待遇的行政行为属适用法律法规错误。同时，行政诉讼法第四十七条第一款规定，公民、法人或其他组织申请行政机关履行保护其人身权、财产权等合法权益的法定职责，行政机关在接到申请之日起两个月内不履行的，公民、法人或其他组织可以向法院提起诉讼；法律、法规对行政机关履行职责的期限另有规定的，从其规定。参照该规定，公民、法人或其他组织请求行政机关履行支付社会保险待遇等给付义务的，行政机关一般亦应在两个月之内作出支付与否的行政行为。但綦江区社保中心从2019年11月1日收到航标公司的支付申请书后直至2020年3月26日才对其作出《关于航标公司张清华工伤医疗待遇报销问题的回复》，超出了行政行为作出的合理期限，程序亦属违法。故一审法院对綦江区社保中心作出的不予支付行为依法予以撤销，其应在法定期限内对航标公司的工伤医疗待遇申请重新进行审核并依法予以支付。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十条第（二）项、第（三）项规定，判决如下：一、撤销重庆市綦江区社会保险事务中心于2020年3月26日对重庆市航标金属结构建造有限公司作出的不予支付张清华工伤医疗待遇的决定；二、责令重庆市綦江区社会保险事务中心在本判决生效后30日内审核并支付张清华医疗费用54106.89元的工伤医疗待遇给重庆市航标金属结构建造有限公司。上诉人綦江区社保中心不服一审判决上诉来院，请求：撤销一审判决。其上诉理由为：一、《社会保险法》与《工伤保险条例》是上位法，根据其授权，地方政府有权在与上位法不抵触的情况下制定相应法规和政策，故《重庆市工伤保险实施办法》第三十四条与上述法律法规并不冲突。二、《职业病防治法》第三十七条规定明确了用人单位在职业病治疗过程中应当承担的责任。三、职业性中暑既然属于职业病，就应当按照《职业病防治法》相关条款执行。被上诉人航标公司答辩称：一、张清华在工作中中暑，我公司为其购买了保险，其就该享受工伤保险待遇。二、张清华于2019年9月2日被鉴定为职业病，其实际针对的是张清华当时受伤的状态，即张清华2019年8月14日受伤就属于职业病，其与《重庆市工伤保险实施办法》并不矛盾。各方当事人向一审法院举示的证据经一审法院当庭质证，且已随案移送本院。经审查，一审法院对证据的认定正确，本院予以采信。本院认为，重庆市人民政府渝府发〔2012〕22号《关于印发重庆市工伤保险实施办法的通知》第三十四条规定：职工因工受伤或者被诊断(鉴定)为职业病并认定为工伤的，从受伤之日或诊断（鉴定）为职业病之日起，享受工伤医疗待遇。《中华人民共和国职业病防治法》第五十五条规定：疑似职业病病人在诊断、医学观察期间的费用，由用人单位承担。本案中，张清华上班时在航标公司车间晕倒，至2019年9月2日重庆市职业病防治院对张清华进行了职业病诊断，结论为职业性中暑（热衰竭），其确诊为职业病时间应为2019年9月2日，按照《中华人民共和国职业病防治法》第五十五条和重庆市人民政府《关于印发重庆市工伤保险实施办法的通知》第三十四条之规定，张清华在确诊前的治疗费用即应由航标公司承担。綦江区社保中心作出的《关于航标公司张清华工伤医疗待遇报销问题的回复》并无不当。综上，綦江区社保中心的上诉理由成立。一审法院适用法律不当，本院予以纠正。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条、第八十九条第一款第(二)项之规定，判决如下：一、撤销重庆市綦江区人民法院作出的(2020)渝0110行初36号行政判决；二、驳回重庆市航标金属结构建造有限公司的诉讼请求。本案一、二审案件受理费各50元，共计100元，由被上诉人重庆市航标金属结构建造有限公司承担。本判决为终审判决。审判长  龙晓波审判员  曾 平审判员  封 莎二〇二〇年九月十七日书记员  温夏秋