安徽省蚌埠市中级人民法院民 事 判 决 书(2020)皖03民终3072号上诉人（原审被告）：百年人寿保险股份有限公司怀远支公司，住所地安徽省怀远县荆山镇江山广场D区2号楼S208、S209，统一社会信用代码91340321063637092W。负责人：胡勇，该支公司经理。委托诉讼代理人：王同柱，安徽元贞律师事务所律师。委托诉讼代理人：赵义华，安徽元贞律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：田某1，男，2017年8月5日出生，汉族，住安徽省怀远县。法定代理人：田某2（系田某1之父），1982年11月17日出生，汉族，居民，住安徽省怀远县。法定代理人：张某（系田某1之母），1982年9月1日出生，汉族，居民，住安徽省怀远县。委托诉讼代理人：王军，安徽国梦律师事务所律师。上诉人百年人寿保险股份有限公司怀远支公司（以下简称百年寿险怀远公司）因与被上诉人田某1人身保险合同纠纷一案，不服安徽省怀远县人民法院（2020）皖0321民初3231号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年9月2日立案后，依法组成合议庭，经过阅卷、调查和询问当事人，对本案进行了审理。本案现已审理终结。百年寿险怀远公司上诉请求：撤销原判,依法改判驳回田某1一审诉讼请求。事实和理由：1.原判认定被上诉人未进行如实告知没有过错，与本案事实严重不符，进而认定双方之间签订的保险合同有效，无任何事实和法律依据。根据《中华人民共和国保险法》（以下简称保险法）第十六条的规定，在承保健康保险时，保险公司有权要求投保人就既往病史、健康状况如实告知，经由公司核保后视其具体情形作出正常承保、增加保费承保、减少保险责任承保、增加观察期承保或者拒保等选择。法律亦明确了投保人的抗辩权，防止因公司因怠于行使合同解除权而侵害投保人的利益。上述规定反映了保险法的最大诚信原则，也是合同法中的先合同义务在保险法领域的体现。案涉保险合同于2018年7月16日签订，等待期到2018年10月16日截止(等待期3个月)。但田某1于2017年11月7日-11月15日，因“无明显诱因下出现发热”入住怀远县人民医院儿科，随后被诊断为“支气管××”；于2018年5月14日-5月17日,再次因“无明显诱因下出现发热”入住怀远县人民医院儿科，随后被诊断为上呼吸道感染、粒细胞缺乏。即在投保前已有两次有记载的住院记录。案涉《电子投保申请确认书》（以下简称电子投保书）的健康告知项中第四条“您是否在过去五年内，曾经接受门诊诊疗、外科手术、住院治疗(包括入住养老院、康复医院等医疗机构)”时，投保人勾选的是“否”，此充分证明投保时未向保险人进行如实告知。另，田某1于2019年3月27日在蚌埠医学院第一附属医院治疗，后转入南京医科大学附属儿童医院继续治疗，并诊断为颅内占位××变，后颅窝脓肿，梗阻性脑积水，于2019年3月30日和4月2日在全麻下分别实施脑室切开引流核准和颅内肿瘤切除术。虽然田某1入院检查的时间是2019年3月27日，已不在该保险合同所约定的等待期之内，但田某1的母亲张某为其投保时，即在90天等待期之内，身体已明显出现相关重大疾病的迹象，案涉电子投保书健康告知项中第四条“您是否在过去五年内，曾经接受门诊诊疗、外科手术、住院治疗(包括入住养老院、康复医院等医疗机构)”时，投保人勾选的是“否”，这再次充分证明，田某1投保时未向保险人进行如实告知。2017年8月17日怀远县中医院中医住院病案首页明确记载：田某1患有子痫前期(重度)，是指孕妇的血压和尿蛋白持续升高，发生孕妇脏器功能不全或有胎儿的并发症，包括胎儿生长受限，孕妇肝肾功能异常等,该病可诱发胎儿死亡后果(见百度百科)。经查,百年寿险怀远公司发现田某1曾被诊断为粒细胞缺乏(该疾病可导致脉冲中枢神经系统出现重大问题，诱发脑部疾病，若短期不恢复，死亡率极高，见百度百科)。本案中，百年寿险怀远公司提供的被保险人健康状况问卷答题中关于疾病表述明确,全部为单一逐项列明“是、否”项对应疾病情形，田某1的相关病案显示其患有子痫前期(重度)、粒细胞缺乏等重大病史，且已去医院相关科室住院就医，但田某1的父母田某2、张某投保时在填写相关投保内容时，故意不履行如实告知义务，在投保单相关内容否处打勾，即其隐瞒既往病史，未向保险人如实告知，违反保险法第十六条规定，违背民商活动中的诚实信用原则。百年寿险怀远公司所举证据已充分证明投保人投保前，其明知田某1患有子痫前期(重度)、粒细胞缺乏等重大病史，在医学上转变为脑部疾病已是大概率、不争的基本事实，二者之间存在直接的因果关系。正因为如此，百年寿险怀远公司才将患有子前期(重度)、粒细胞缺乏等重大疾病病史(或在五年前去医院就诊的事实)作为一项重要内容，要求投保人投保前必须向保险人如实告知，以便保险人作出准确判断。如本案仍认定案涉保险合同条款有效，将会引发道德风险的持续发生。田某1的母亲张某曾是百年寿险怀远公司保险销售代理人，对案涉保险产品，张某先卖后买，足以说明田某1一方已充分了解案涉保险产品的内容(条款规定)。本案一审期间，百年寿险怀远公司提交了张某曾是该公司的保险销售代理人、经过公司组织的岗前业务培训、考试等相关证明材料，张某当庭虽极力否认，但未作有力的反驳，对法庭询问故意作模糊回答，且未能向法庭提供相反证据予以证明，故其依法应当承担举证不力的责任。2.上诉人方已书面通知田某1的监护人解除保险合同，并不退还其已缴纳的保险费,双方保险合同依约终止。田某1诉请一审法院判令百年寿险怀远公司向其支付重大疾病保险金，明显不符合法律规定和保险合同约定。根据保险法第十六条“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同”的规定，田某1存在带病投保的基本事实，违反法律规定的如实告知义务，百年寿险怀远公司已书面通知解除案涉保险合同，已要其提供银行账号返还其缴纳的保险费，双方保险合同依约终止。田某1提出诉讼请求不符合保险合同的约定、无事实与法律依据。综上，请求二审法院依法支持其上诉请求。田某1辩称，1.作为田某1、田诗悦双胞胎父亲的田某2作为投保人，分别于2018年7月16日和7月25日以田某1和田诗悦作为受益人，在百年寿险怀远公司购买重大疾病保险和百年附加悦享人生养老年金保险，其中因田某1被南京儿童医院诊断的颅内占位××变，后颅窝脓肿，梗阻性脑积水，分别于在全麻下实施脑室切开引流术和颅内肿瘤切除术，百年寿险怀远公司却拒绝赔付重大疾病保险金还要求继续交纳下一年度保费，因田某1不同意继续交费，在上一个缴费年度到期的当日也就是2019年7月17日上诉人出具理赔结案通知书，要求“对案涉保险合同做解约处理，并不退还保险费”。也就是说对田某1的重大疾病保险一方面拒赔，另一方面还要求田某1继续投保。百年寿险怀远公司所谓的张某病历记载子痫前期也不是拒绝承保的理由，因为田某1的胞妹田诗悦依然在由该保险公司承保，而且生产病历记载的子痫前期也是张某生育时所患症状，不在保险公司询问范围，张某不是投保人也不是受益人，更何况由保险公司继续承保田诗悦保险的事实，足以证明张某生育时患有子痫前期并不影响承保。2.电子投保书中的勾选项无论是“是”还是“否”均不是田某2本人操作，因为田某2除被要求电子签名外操作不了该公司的电脑，本案的受益人田某1是婴儿，竟然在条款中出现是否有入住养老院的情况，由此可知电子投保书的内容系百年寿险怀远公司提供的供其重复使用的格式条款，在询问事项内容中也未做任何标记提请投保人注意，所有勾选也是该公司自己操作。3.关于百年寿险怀远公司认为田某1之前患有支气管炎也就是所说的咳嗽、粒细胞缺乏，在出院病历中明确记载治愈出院，而且该公司也没有关于是否患有咳嗽和粒细胞缺乏的询问。4.张某2017年8月5日的生产病例，出、入院诊断记载1、G2B3孕足月LOA/RSA破官产，2、疤痕子宫，其他诊断3、脐带绕颈，4子痫前期，5双胎，6产后出血，该事实显然是张某生产时的情况，百年寿险怀远公司故意歪曲事实试图混淆视听称是田某1所患疾病。该公司在一审答辩状和上诉状中均提出曾书面通知田某1解除保险合同，要求田某1提供银行账户返还其交纳的保险费。尽管田某1并不认可该处理方案，但截止目前田某1也未收到该书面通知，该处理方案也与其2019年7月17日的理赔通知书不同意退还保险费相矛盾。5.众所周知保险业务员的一部分收入就来自业务提成，为了发展当事人投保交纳第一笔保费，欺上瞒下伪造材料让当事人以保险业务员的身份购买保险给优惠，当初百年寿险怀远公司承诺田诗悦、田某1双胞胎两人投保返还以后相当于只花一份钱买两份保险，但实际上交费后并没有返还那么多。张某不是保险业务员，其从未没有销售一份保险。根据材料所记载培训日期，张某所生双胞胎还未满周岁，一个母亲抚养两个未满周岁的孩子，吃不好睡不好，张某怎么可能还有精力在这期间去公司培训、上班，更何况又不发工资。张某仅仅初中毕业没上过高中，保险公司提供的健康声明、承诺书等材料签名五花八门，显然不是同一人笔迹。百年寿险怀远公司提供的张某的高中毕业证是其伪造的，张某的2000年高中毕业证照片居然和张某2013年身份证照片是同一张照片。综上，原判认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院依法驳回上诉，维持原判。田某1向一审法院起诉请求：判令百年寿险怀远公司支付其重大疾病保险金30万元并负担本案诉讼费用。一审法院认定事实：2017年8月5日，张某因第二胎孕足月，下腹坠痛半天入院，该院诊断张某的病情为：1.G2P3孕足月LOA/RSA剖宫产2.疤痕子宫3.脐带绕颈二周4.双胎5.子痫前期（重度）6.产后出血。张某于当日剖宫分娩二足月活婴，男婴重3800g,Apgar:9-10-10。2017年11月7日，田某1因入院前2周无明显诱因下出现咳嗽至怀远县人民医院治疗，被该院诊断为支气管××，于2017年11月15日治愈出院。2018年5月14日，田某1因无明显诱因下出现发热至怀远县人民医院治疗，该院以“发热待查”收治，入院时主要症状和体征记录：“发热2天。查体：神志清醒，发育正常，营养中等，体型适中……”经诊断为：急性上呼吸道感染、粒细胞缺乏。2018年7月5日，田某1的母亲张某经杨超介绍入职百年寿险怀远公司，2018年7月16日，田某1的父亲田某2作为投保人，以田某1作为生存保险金受益人向该公司投保了基本保额为30万元的百年臻选重大疾病保险及基本保额为61380元的百年附加悦享人生养老年金保险（保险合同号为1340302000018918），在百年寿险怀远公司提供的电子投保书中健康告知项下的询问事项中，在回答百年寿险怀远公司提出的等询问事项时，均勾选了“否”，在回答“11.两周岁以下（含两周岁）儿童补充告知A请告知出生时体重、身高、胎龄”的询问事项时，告知被保险人体重3.8公斤、身高51厘米、胎龄40周，并由张某以田某2的名义在确认书上签名。田某2依约支付了保险费，张某为该份保险的营销员。2019年3月27日，田某1因10天前无诱因咳嗽至蚌埠医学院第一附属医院治疗，经该院诊断为支气管××、生长发育迟缓、幕上脑积水、小脑扁桃体疝、小脑蚓部占位，经会诊后，建议转至儿童专科医院手术治疗。田某1于2019年3月28日至南京医科大学附属儿童医院暨南京市儿童医院治疗，该院诊断原告的病情为颅内占位××变：后颅窝脓肿、梗阻性脑积水。于2019年4月2日在该院行颅内肿瘤切除术。投保人田某2向百年寿险怀远公司理赔，该公司于2019年7月17日向出具理赔结案通知书，告知田某2对不予给付保险金、对涉案保险合同做解约处理并不退还保险费。拒赔原因为“不实告知”。一审另查明：2018年7月25日，田某1的父亲田某2作为投保人，以田某1的双胞胎妹妹田诗悦作为生存保险金受益人向百年寿险怀远公司投保了基本保额为30万元的百年臻选重大疾病保险及基本保额为54780元的百年附加悦享人生养老年金保险（保险合同号为1340302000019008），现该合同仍在履行中。一审法院认为，双方依其真实意思表示签订了百年臻选重大疾病保险及百年附加悦享人生养老年金保险合同，上述合同均已生效，对双方均具有法律约束力。保险法第十六条第一款规定“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。”据此，田某2作为投保人在接受保险人询问时，有如实告知的义务。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条规定“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。”据此，田某2作为投保人在接受保险人询问时，有应保险人的询问事项做如实告知的义务。本案中，百年寿险怀远公司在电子投保书中健康告知项下的询问事项中未包括被保险人是否存在“粒细胞缺乏”的问题，田某2未就此进行告知没有过错。百年寿险怀远公司所称的故意隐瞒的“子痫前期（重度）”系田某1母亲张某在生育前所患病症，既不在询问范围之内也非投保人或田某1所患病症，张某也不是该保险的投保人，投保人未就此进行告知亦无过错。另外，从百年寿险怀远公司目前仍对同为母亲患有“子痫前期（重度）”的田诗悦进行承保的情形可以看出，母亲患有“子痫前期（重度）”应不是影响保险人是否承保的重大事项。故对百年寿险怀远公司关于田某2在投保时未履行如实告知义务而拒绝履行赔付义务的主张，不予采信。“百年臻选重大疾病保险条款”1.2.3“重大疾病保险金”中约定：“被保险人在等待期以后经百年人寿认可的医院首次确诊初次患上一种或多种本合同约定的重大疾病（100种重大疾病），百年人寿按以下两项中的较大者给付重大疾病保险金，本合同效力终止。（1）被保险人确诊时本合同的现金价值；（2）本合同约定的基本保额。”田某1经南京市儿童医院诊断患有颅内占位××变：后颅窝脓肿、梗阻性脑积水，并行颅内肿瘤切除术，符合“百年臻选重大疾病保险条款”重大疾病中良性脑肿瘤的约定，百年寿险怀远公司应依约定履行给付保险金的义务。田某1确诊时本合同的现金价值小于本合同约定的基本保额，故其要求百年寿险怀远公司按基本保额支付重大疾病保险金30万元的诉讼请求，有事实及法律依据，该院予以支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十六条第一款、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条规定，判决：百年人寿保险股份有限公司怀远支公司于本判决生效之日起十日内一次性给付田某1重大疾病保险金300000元。如果未按判决指定的期间给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2900元，由百年人寿保险股份有限公司怀远支公司负担。本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了质证。田某1向本院提交一份中国银保监会苏州监管分局行政处罚决定书，证明百年寿险江苏中心公司对该公司保险代理人的相关处理情况，该公司保险代理人需要高中以上学历，而张某没上过高中。百年寿险怀远公司质证意见：对该证据三性均有异议，与本案不具有关联性。请求法院核实张某高中毕业证书的真实性，如有伪造情形，请求将相关线索移交公安机关追究相关责任人的刑事责任。本院认为该证据与本案缺乏直接关联性，故本案中不予认定。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，保险法第十六条规定了投保人的如实告知义务。依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条的规定：投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。故投保人的如实告知义务应限于保险人询问的范围和内容，且如果当事人对询问范围及内容有争议，保险人负有相应的举证责任。同时，保险人不能用没有具体内容的概括性条款进行询问，否则其无权以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由解除合同。因本案电子投保书项下的询问事项中并无“粒细胞缺乏”一项，且“子痫前期（重度）”非田某1所患病症，亦不在询问范围内，故投保人未予告知并不违反上述规定。该投保书中询问事项的答案系在专用手机平板上点击选项后而生成，本案投保人一方否认其有点击打勾行为，故应由保险公司就该投保书载明的事项已作出询问、并由投保人自行勾选承担进一步举证证明责任。而百年寿险怀远公司未就此举出充分证据予以证明，应承担举证不能的法律后果。同时，该公司所称的电子投保书健康告知项中第四条即“您是否在过去五年内，曾经接受门诊诊疗、外科手术、住院治疗(包括入住养老院、康复医院等医疗机构)”，该条款并无针对保险事故的具体内容，依据上述司法解释规定，应属于概括性条款，不能以投保人违反该概括性条款的如实告知义务为由解除合同。基于上述，百年寿险怀远公司上诉认为本案投保人违反法定如实告知义务的依据不足。在保险期间内，田某1发生了合同约定的保险事故，百年寿险怀远公司应依保险合同的约定予以理赔。综上所述，百年寿险怀远公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5800元，由上诉人百年人寿保险股份有限公司怀远支公司负担（已交纳）。本判决为终审判决。审判长  杜玲玲审判员  王国强审判员  卞新春二〇二〇年九月二十八日法官助理周保平书记员陈畅附：本案适用相关法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；……