福建省大田县人民法院 民 事 判 决 书 （2020）闽0425民初1223号 原告：杨某2，女，1984年5月10日出生，侗族，住福建省大田县。 原告：杨某1，男，2009年1月6日出生，汉族，住福建省大田县。 法定代理人：杨某2（系杨某1母亲），住福建省大田县。 原告：杨某3，男，1934年2月8日出生，汉族，住福建省大田县。 上述三原告共同委托诉讼代理人：杨丰德（系杨某3孙子），住福建省大田县。 上述三原告共同委托诉讼代理人：涂联辉，福建宏岩律师事务所律师。 被告：中国人民健康保险股份有限公司深圳分公司，住所地深圳市南山区粤海街道科技南八路12号超多维科技大厦13楼A单元，统一社会信用代码：91440300781368528U。 负责人：王彤，总经理。 委托诉讼代理人：张明广，广州瑞霆律师事务所律师。 原告杨连横与被告中国人民健康保险股份有限公司深圳分公司（健康保险深圳分公司）健康保险合同纠纷一案，本院于2020年6月2日立案后，因杨连横于2020年7月6日死亡，本院于2020年7月14日作出（2020）闽0425民初1223号民事裁定书，裁定本案中止诉讼。2020年7月16日，杨某2、杨某1、杨某3作为杨连横的第一顺序继承人申请参加本案诉讼。本院于2020年9月3日依法适用普通程序公开开庭进行了审理。原告杨某2、杨某1、杨某3的委托诉讼代理人杨丰德、涂联辉、被告健康保险深圳分公司的委托诉讼代理人张明广到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 杨某2、杨某1、杨某3向本院提出诉讼请求：1.请求依法判决健康保险深圳分公司给付保险金209519.38元；2.由健康保险深圳分公司承担诉讼费用。事实和理由：杨连横于2018年12月21日在支付宝上以杨连横为被保险人投保健康保险深圳分公司销售的“健康金福悠享个人医疗保险（2018款）”和“质子重离医疗保险”，月交保险费83.25元，保险期间自2018年12月22日0时至2019年12月21日24时，根据保险单约定，一般医疗保险金＋重大疾病医疗保险金额为4000000元，质子重离子医疗保险金责任保险金额为1000000元。在保险期间内，被保险人因意外或者等待期满后因意外伤害之外的其它原因，在健康保险深圳分公司认可的医院接受治疗的，健康保险深圳分公司根据保险合同约定给付住院医疗费用、特殊门诊医疗费用、重大疾病住院医疗费用、重大疾病特殊门诊费用、质子重离子医疗费用保险金。健康保险深圳分公司在保险条款中承诺投保人享有保证续保权。杨连横于投保当日支付保险费83.25元，此后每月按时支付保险费。2019年9月，杨连横感觉中上腹闷痛就医于福建省莆田市第一医院，并于2019年10月6日在该医院住院治疗，经过医生诊断为急性胰腺炎，胰腺假性囊肿形成等，住院治疗至2019年11月20日。后转院至福建医科大学附属第一医院住院治疗，该院诊断杨连横的病情为胰腺肿瘤。因病情治疗需要，杨连横于2020年1月9日再次转院至中国人民解放军联勤保障部队第九00医院住院治疗，该院确诊杨连横的病情为胰腺恶性肿瘤。2020年1月28日后，杨连横转院至大田县总医院住院治疗。上述就医过程中，杨连横共支付医疗费343546.72元，扣除新农合医疗保险报销部分，实际支付医疗费209519.38元。根据健康金福悠享个人医疗保险（2018款）条款的约定，杨连横住院医疗费及特殊门诊医疗费属于健康保险深圳分公司应当承担保险责任的范围，杨连横于2019年12月初电话告知并要求垫付医疗费。健康保险深圳分公司于2020年2月初告知杨连横，因杨连横投保时没有如实告知有甲乙类××的事项，拒绝赔偿，单方解除合同，并于2020年2月6日退还杨连横已交保险费1168.84元。因催讨保险理赔未果，故诉至法院。 健康保险深圳分公司辩称，因杨连横投保时未如实告知既往症，即杨连横于2015年9月14日至22日就诊于仙游县医院，辅助检查结果显示其“××核心抗体阳性（＋）Ｓ／ＣＯ，××ｅ抗体阳性（＋）Ｓ／ＣＯ，××表面抗原阳性（＋）Ｓ／ＣＯ。”，根据保险合同约定，健康保险深圳分公司有权解除合同，并对合同解除前发生的保险事故不承担赔偿或者给付保险金的责任。 杨某2、杨某1、杨某3围绕诉讼请求依法提交了如下证据：电子保险单一份（打印件）、交纳保险费的手机截图14张、退回保险费1168.84元的手机截图1张；莆田市第一医院门诊病历原件一份、疾病证明书原件一份、入院记录复印件两份、出院复印件两份；福建医科大学附属第一医院病历复印件一份、疾病证明书复印件一份、入院记录复印件两份、出院记录原件两份；中国人民解放军联勤保障部队第九00医院病历复印件一份、诊断证明书复印件一份、出院小结复印件一份；大田县总医院门诊病历原件三份、出院记录复印件三份、住院收费票据原件9张；火化证原件一份、居民死亡医学证明（推断）书原件一份；亲属关系证明原件一份、继承人关系证明原件一份。经质证，健康保险深圳分公司对上述证据的真实性均无异议，但认为上述证据显示杨连横未尽到如实告知既往症的义务，健康保险深圳分公司有权解除保险合同并拒绝理赔。健康保险深圳分公司为支持其辩解意见依法提交了电子保险单复印件一份、《健康金福悠享保个人医疗保险（2018款）》复印件一份、《质子重离子医疗保险条款》（节选）复印件一份、《高澜保险调查报告》原件两份、投保流程图复印件一份、理赔决定通知书电脑打印件一份。经质证，杨某2、杨某1、杨某3认为健康保险深圳分公司提交的上述证据不能证明杨连横未履行如实告知义务，健康保险深圳分公司无权解除合同并拒绝理赔。本院经审查认为，对上述当事人无异议的证据本院依法予以确认并在卷佐证，对有异议的证据本院结合当事人的陈述及庭审调查情况综合予以认定。 根据到庭当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：杨连横于2018年12月21日在支付宝上以杨连横为被保险人投保健康保险深圳分公司销售的适用条款为“健康金福悠享个人医疗保险（2018款）”和“质子重离医疗保险”的健康保险，月交保险费83.25元，保险期间自2018年12月22日0时至2019年12月21日24时；根据保险单约定，一般医疗保险金+重大疾病医疗保险金额为4000000元，其中免赔额10000元；质子重离子医疗保险金责任保险金额为1000000元。在保险期间内，被保险人因意外或者等待期满后因意外伤害之外的其它原因，在健康保险深圳分公司认可的医院接受治疗的，健康保险深圳分公司根据保险合同约定给付住院医疗费用、特殊门诊医疗费用、重大疾病住院医疗费用、重大疾病特殊门诊费用、质子重离子医疗费用保险金。健康保险深圳分公司在保险条款中承诺投保人享有保证续保权。杨连横于投保当日支付保险费83.25元，此后每月按时支付保险费，直至2020年1月23日。2020年2月6日，健康保险深圳分公司将杨连横缴纳的保险费1168.84元通过转账形式，退还到杨连横的支付宝账户。 2019年9月16日，杨连横感觉中上腹闷痛就医于福建省莆田市第一医院，并于2019年10月6日在该医院住院治疗，经过医生诊断为急性胰腺炎，胰腺假性囊肿形成等，住院治疗至2019年11月20日。2019年11月20，杨连横转院至福建医科大学附属第一医院住院治疗，经过医生诊断，杨连横的病情为胰腺肿瘤，住院治疗至2019年12月6日。因病情治疗需要，杨连横于2020年1月9日再次转院至中国人民解放军联勤保障部队第九00医院住院治疗，该院确诊杨连横的病情为胰腺恶性肿瘤，住院治疗至2020年1月28日。2020年1月28日后，杨连横转院至大田县总医院住院治疗。至2020年7月6日，杨连横因患有胰腺癌经治疗无效死亡，当日予以火化。杨连横上述就医过程中花费医疗费合计343546.72元，其中统筹基金支付134027.34元，杨连横自行支付209519.38元。 另查明，杨连横的第一顺序继承人分别为妻子杨某2、长子杨某1、父亲杨某。 本院认为，杨连横投保适用条款为“健康金福悠享个人医疗保险（2018款）”和“质子重离医疗保险”的健康保险，健康保险深圳分公司对该项保险业务予以承保，系双方当事人的真实意思表示，且内容不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，双方应依约全面履行自己的义务。 本案争议的焦点是杨连横投保时未告知既往症即杨连横于2015年9月14日至22日就诊于仙游县医院，辅助检查结果显示其“××核心抗体阳性（＋）Ｓ／ＣＯ，××ｅ抗体阳性（＋）Ｓ／ＣＯ，××表面抗原阳性（＋）Ｓ／ＣＯ。”，健康保险深圳分公司是否有权解除合同，并对合同解除前发生的保险事故不承担赔偿或者给付保险金的责任。本院经审查认为，2015年9月14日至22日杨连横就诊于仙游县医院，系因交通事故造成肋骨骨折而住院治疗，虽辅助检查结果显示其“××核心抗体阳性（＋）Ｓ／ＣＯ，××ｅ抗体阳性（＋）Ｓ／ＣＯ，××表面抗原阳性（＋）Ｓ／ＣＯ。”，但出院诊断结果并未载明杨连横患有××。作为普通人，在缺乏医学知识的前提下，无法确定杨连横清楚自身患有××。故对健康保险深圳分公司杨连横在投保时有故意或重大过失未履行告知既往症的义务的辩解意见，不予支持。同时上述××疾病与本案保险事故的发生即胰腺炎、胰腺肿瘤病发未存在因果关系或严重影响，健康保险深圳分公司主张对保险事故不承担赔偿或者给付保险金的责任的辩解意见，于法无据，不予支持。 综上所述，杨连横依约履行了缴纳保险费的义务，健康保险深圳分公司应按照约定的时间承担保险责任。在保险期限内，杨连横患有胰腺炎、胰腺肿瘤，属于双方保险合同约定的保险事故，因此，健康保险深圳分公司应承担保险责任。扣除保险合同约定的免赔额10000元及健康保险深圳分公司退还的保险费1168.84元（视为健康保险深圳分公司已支付的保险金），健康保险深圳分公司尚应支付给杨连横保险金即由杨连横自行支出的医疗费合计198350.54元（209519.38元-10000元-1168.84＝198350.54元），对杨连横超过部分的诉讼请求，本院不予支持。因杨连横已死亡，作为杨连横的第一顺序继承人杨某2、杨某1、杨某3有权要求健康保险深圳分公司支付上述保险金。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十六条、第四十二条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条的规定，判决如下： 一、中国人民健康保险股份有限公司深圳分公司应于本判决发生法律效力后十日内向杨某2、杨某1、杨某3支付保险金198350.54元； 二、驳回杨某2、杨某1、杨某3的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费4443元，由杨某2、杨某1、杨某3负担237元，中国人民健康保险股份有限公司深圳分公司负担4206元。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于福建省三明市中级人民法院。 审 判 长  吴佳强 审 判 员  陈源肖 人民陪审员  余传滨 二〇二〇年九月八日 书 记 员  吴碧莲 附本案适用的相关法律条文及执行申请提示： 《中华人民共和国保险法》 第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。 投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。 保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。 第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。 投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。 前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。 投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。 投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。 保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。 保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。 第四十二条被保险人死亡后，有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务： （一）没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的； （二）受益人先于被保险人死亡，没有其他受益人的； （三）受益人依法丧失受益权或者放弃受益权，没有其他受益人的。 受益人与被保险人在同一事件中死亡，且不能确定死亡先后顺序的，推定受益人死亡在先。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。 当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。 人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。 第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。 第二百三十九条申请执行的期间为二年。申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。前款规定的期间，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。 《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》 第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。 在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。