广东省佛山市中级人民法院行 政 判 决 书（2020）粤06行终502号上诉人（原审原告）彭英，女，1972年11月10日出生，汉族，住四川省荣县*********，公民身份号码：511************744。委托代理人麦勇常，广东正帆律师事务所律师。被上诉人（原审被告）佛山市顺德区社会保险基金管理局，住所地广东省佛山市顺德区*********。法定代表人吴蔚，局长。委托代理人何炜明，该局工作人员。委托代理人林培晓，广东兴顺律师事务所律师。原审第三人佛山市鸿金源精密制造有限公司，住所地广东省佛山市顺德区陈村镇广隆工业区******。法定代表人谭法明，总经理。委托代理人庞秀琼，广东国龙律师事务所律师。委托代理人杨炜彬，广东国龙律师事务所实习律师。上诉人彭英因诉被上诉人佛山市顺德区社会保险基金管理局（以下简称“顺德社保基金局”）和原审第三人佛山市鸿金源精密制造有限公司（以下简称“鸿金源公司”）社保基金行政给付纠纷一案，不服广东省佛山市顺德区人民法院（2020）粤0606行初316号行政判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行了审理，现已审理终结。一审法院查明，彭英原是鸿金源公司的员工。2016年3月9日19时40分许，彭英在上班途中发生交通事故，其在该事故中不负事故责任。2017年3月3日，佛山市顺德区民政和人力资源社会保障局作出佛顺民社认工〔2017〕1295号《认定工伤决定书》，认定彭英的受伤情形为工伤。2018年1月22日该局作出佛顺民社工补〔2017〕1295号《工伤认定补充决定书》，对原认定彭英的伤情作出了补充。2018年5月16日，佛山市劳动能力鉴定委员会作出佛顺劳鉴初〔2018〕847号《劳动能力初次鉴定（确认）结论书》，鉴定彭英劳动功能障碍等级为九级，彭英向广东省劳动能力鉴定委员会申请伤残等级再次鉴定，同年8月23日，广东省劳动能力鉴定委员会作出粤劳鉴再字〔2018〕0764号《省级劳动能力鉴定结论》，再次鉴定彭英伤残等级的结论为“玖级”。同年9月20日，彭英向顺德社保基金局提交《佛山市顺德区工伤保险待遇申报表》及相关材料，申报一次性伤残补助金伤残待遇，顺德社保基金局于当日予以受理，经审核后，于同年9月21日作出《佛山市顺德区工伤保险待遇核报表（伤残）》，核定彭英一次性伤残补助金金额为25056元后已向彭英支付。2019年10月28日，佛山市劳动能力鉴定委员会作出编号：1664413《初次鉴定（确认）结论书》，鉴定彭英劳动功能障碍等级为“捌级”。2019年12月31日，彭英向顺德社保基金局提交佛山市顺德区工伤保险待遇申报表及相关材料，顺德社保基金局于2020年1月2日受理，经调查核实，顺德社保基金局于同年1月17日作出《不予支付决定书》，决定不予支付彭英的一次性伤残补助金差额待遇，并于同年1月19日将《不予支付决定书》送达彭英。2018年6月12日，佛山市劳动能力鉴定委员会作出佛顺劳鉴初〔2018〕964号《劳动能力初次鉴定（确认）结论书》，确认彭英左膝部外伤术后，现MRI提示多发骨髓内水肿，不属于工伤复发，属于原工伤部位的继续治疗，医疗期为2个月（自就诊之日起计算）。同年9月27日，佛山市劳动能力鉴定委员会作出佛顺劳鉴初〔2018〕1684号《劳动能力初次鉴定（确认）结论书》，确认彭英2018年1月19日、2月13日、3月29日、4月24日；5月14日、17日、22日、28日；6月21日、8月30日关于左膝部外伤术后对遗留左膝疼痛的治疗不属于工伤复发，但属于原工伤部位的继续治疗。2019年1月17日，佛山市劳动能力鉴定委员会作出佛顺劳鉴初〔2019〕87号《劳动能力初次鉴定（确认）结论书》，确认彭英2018年9月27日；10月9日、25日；11月13日、29日；12月13日、28日；2019年1月3日关于左膝部外伤术后对遗留左膝疼痛的治疗不属于工伤复发，但属于原工伤部位的继续治疗。同年4月17日，佛山市劳动能力鉴定委员会作出佛顺劳鉴初〔2019〕971号《劳动能力初次鉴定（确认）结论书》，确认彭英2019年1月10日、17日、24日、31日；2月26日；3月14日关于左膝部外伤术后对遗留左膝疼痛的治疗不属于工伤复发，但属于原工伤部位的继续治疗。同年11月29日，佛山市劳动能力鉴定委员会作出编号：1680997《初次鉴定（确认）结论书》，确认彭英2019年4月16日、5月21日、6月18日、7月4日、8月15日、9月3日、10月30日；11月12日、15日关于左膝部外伤术后对遗留左膝疼痛的治疗不属于工伤复发，但属于原工伤部位的继续治疗。根据2018年10月22日佛山市社会保险基金管理局出具的彭英的《佛山市社会保险参保缴费证明》显示，2014年11月至2015年1月、2015年8月至2018年9月，鸿金源公司有为彭英参加社会保险。至证明出具日，彭英的参保缴费处于中止状态。一审法院认为，根据《中华人民共和国社会保险法》第八条的规定，顺德社保基金局作为佛山市顺德区的社会保险经办机构，具有核发工伤保险待遇的法定职权。顺德社保基金局受理彭英的申请后，经审核在合理期限内作出《不予支付决定书》，依法送达彭英，并告知了彭英行政复议及诉讼的权利，程序合法。本案中，各方当事人对彭英原是鸿金源公司的员工、彭英受伤被认定为工伤、2018年5月16日劳动功能障碍等级被鉴定为九级以及2019年10月28日复查重新鉴定为八级等基础事实均无异议，证据充分，一审法院予以确认。《工伤保险条例》第三十八条规定:“工伤职工工伤复发，确认需要治疗的，享受本条例第三十条、第三十二条和第三十三条规定的工伤待遇。”《广东省工伤保险条例》第三十四条亦有相同的关于工伤职工工伤复发的规定。根据上述规定，工伤职工工伤复发可依条例规定按伤残等级享受工伤待遇的条件是1.工伤职工工伤复发；2.该职工确认需要治疗。另外，人社部发〔2014〕81号《人力资源社会保障部关于实施修订后劳动能力鉴定标准有关问题处理意见的通知》规定,《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》(GB/T16180—2014)(以下简称“新标准”)已由国家质量监督检验检疫总局、国家标准化管理委员会批准发布,于2015年1月1日实施。该通知第三点规定:“新标准实施前已作出劳动能力鉴定结论,新标准实施后依照《工伤保险条例》规定提出劳动能力复查鉴定或者再次鉴定申请的,劳动能力鉴定委员会应当按照新标准进行鉴定。”第四点规定:“按本通知第三条规定提出劳动能力复查鉴定及对复查鉴定结论不服提出再次鉴定申请、且鉴定级别发生变化的，工伤职工的伤残津贴和生活护理费自作出鉴定结论的次月起作相应调整，一次性伤残补助金不作调整。……”根据该项规定，提出劳动能力复查鉴定及对复查鉴定结论不服提出再次鉴定申请、且鉴定级别发生变化的工伤职工，一次性伤残补助金不作调整。因此，彭英是否因工伤复发导致伤残等级变化，确认需要治疗，是决定顺德社保基金局应否为彭英核发一次性伤残补助金差额待遇的关键所在。经查，彭英在行政程序中并未向顺德社保基金局提交因旧伤复发的证据材料,且彭英在诉讼中提供的2018年6月12日起至2019年11月29日止的《劳动能力初次鉴定（确认）结论书》及《初次鉴定（确认）结论书》，结论为确认彭英左膝部外伤术后多发骨髓内水肿、对遗留左膝疼痛的治疗不属于工伤复发，属于原工伤部位的继续治疗。因此，虽然彭英劳动功能障碍等级由九级评定为八级,但本案现有证据并不足以证实彭英属于因工伤复发确认需要治疗的情形，不符合《工伤保险条例》第三十八条的规定，为此，顺德社保基金局作出的《不予支付决定书》结论正确。应当指出,顺德社保基金局作出的《不予支付决定书》援用的依据是佛山市人力资源和社会保障局《关于工伤职工伤残等级晋升后伤残待遇有关问题的复函》内容，为佛山市人力资源和社会保障局对佛山市顺德区民政和人力资源社会保障局的内部复函，并非行政诉讼法规定的法律法规或规范性文件依据，显属不当，但鉴于其处理结果正确，且顺德社保基金局在答辩意见中亦作了补充解释，为避免诉累，节省司法资源，对此，一审法院予以指正，不作撤销并责令顺德社保基金局重新作出行政行为处理。综上，彭英要求撤销顺德社保基金局作出的《不予支付决定书》，并责令顺德社保基金局重新作出行政行为及核准向彭英支付相应的工伤待遇差额的诉求理由不成立，无事实和法律依据，应予驳回。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条的规定，判决：驳回彭英的诉讼请求。一审案件受理费50元，由彭英负担。上诉人彭英上诉称：1.一审判决适用法律错误。第一，人社部发〔2014〕81号《人力资源社会保障部关于实施修订后劳动能力鉴定标准有关问题处理意见的通知》是对《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》(GB/T16180—2014)标准出台的过渡文件，处理伤残鉴定发生在新旧标准期间的衔接问题。彭英的工伤发生在新标准实施之后，本案不涉及到该通知的适用问题。第二，佛山市劳动能力鉴定委员会虽在2018年5月16日作出佛顺劳鉴初〔2018〕847号《劳动能力初次鉴定（确认）结论书》，但彭英在受伤后到2019年11月15日没有停止过治疗，在医疗未终结且伤情未稳定的情况下，佛山市劳动能力鉴定委员会所作出的九级伤残认定不客观，不是最终的鉴定结论，不能作为工伤保险待遇核定的最终依据。第三，一审法院混淆了工伤复发和原工伤部位的继续治疗的概念。一审法院在查明事实部分确认了案涉工伤为原工伤部位的继续治疗，在认定上又以《工伤保险条例》第三十八条的规定中关于“旧病复发”的规定作为判决依据，相互矛盾。若有明文规定，在原工伤部位继续治疗的情况下，顺德社保基金局有权不予理赔，方为合法。否则，彭英有权根据上位法社会保险法第三十六条，要求顺德社保基金局支付工伤伤残等级待遇差额。第四，彭英从2018年6月12日至2019年11月29日止的《劳动能力初次鉴定（确认）结论书》及《初次鉴定（确认）结论书》是属于旧伤复发事项中的其中一项。虽然从字面上不属于工伤复发，但属于原工伤部位的继续治疗，也就是彭英向佛山市劳动能力鉴定委员会申请旧伤复发，该鉴定委员会的鉴定结论确认彭英工伤需要继续治疗，并且彭英从2018年1月19日至2019年11月15日已享受工伤医疗待遇，佛山市顺德区工伤保险待遇核报表（轻伤/医疗）也证实顺德社保基金局认可彭英享受的该工伤待遇是合理合法的。2.顺德社保基金局的行政行为与《工伤保险条例》等相关法律法规的立法目的相违背。第一，顺德社保基金局的行为导致法律规定的劳动能力复查鉴定毫无意义。复查鉴定的立法目的是在工伤职工伤残等级确定以后伤残程度发生变化，为了更好地保护伤残职工的合法权益，顺德社保基金局的行政行为直接导致彭英复查鉴定结果只能成为“一纸文书”，复查鉴定的法律法规也形同虚设。第二，“一次性伤残补助待遇”的核定基础是工伤职工的实际伤残级别，而新旧的劳动能力鉴定结论都是同一鉴定机构、基于同一伤残部位、采取相同的伤残鉴定标准所作出，即复查鉴定的结论是对原鉴定结果的更改与完善，进一步反映工伤职工的实际伤势情况。同时，鉴定结论的变化非工伤职工的主观原因所导致。因此，顺德社保基金局拒绝支付伤残补助待遇金额违反《工伤保险条例》中按实际工伤情况标准核定支付的原则，与支持工伤职工按其实际伤残级别享受相应待遇立法本意相违背，导致工伤职工要为自身病情恶化“买单”，违背了公平性与合理性。彭英上诉请求：1.撤销原判；2.撤销顺德社保基金局于2020年1月17日作出的《佛山市工伤保险不予支付决定书》，判决顺德社保基金局重新作出行政行为，核准向彭英支付相应的工伤待遇差额；3.本案一、二审诉讼费由顺德社保基金局承担。被上诉人顺德社保基金局答辩称：1.被诉行政行为适用法律正确。一次性伤残补助金是一种对因工伤致残的职工给予一次性职业伤害补偿的工伤保险待遇，应以首次有效的劳动伤残等级鉴定作为支付依据。虽然彭英的劳动能力障碍等级从九级晋升至八级，但目前法律、法规和政策并没有补发一次性伤残补助金级别差额的规定。《广东省人力资源和社会保障厅、国家税务总局广东省税务局关于印发广东省工伤保险基金省级统筹业务规程的通知》（粤人社规〔2019〕22号）第一百七十八条：“工伤职工在申领伤残待遇之后，经劳动能力鉴定，生活自理障碍等级晋升的，从作出新的生活自理障碍等级的次月按新的等级依法享受生活护理费，不补发级差。”第一百七十九条“工伤职工由未达到伤残等级或者伤残等级五级至十级，新晋升伤残等级为一级至四级的，从作出新的伤残等级次月起享受伤残津贴待遇，伤残津贴以工伤职工在本单位因工作遭受事故伤害或者患职业病前十二个月平均月缴费工资或最末一次鉴定前十二个月平均月缴费工资为计发基数，按就高原则确定。”按上述规定，工伤职工发生生活自理障碍等级晋升和伤残等级晋升的，自等级晋升之次月起才享受新标准的工伤保险待遇（即生活护理费和伤残津贴），但相关已支付待遇的级别差不进行补发。由此可见，不补发一次性伤残补助金级别差额符合法律、法规和政策的规定，不存在适用法律错误的问题。2.被诉行政行为符合立法目的。《工伤保险条例》第二十八条和粤人社规〔2019〕22号文第七十九条第一款规定“自劳动能力鉴定结论作出之日起一年后，工伤职工或者其近亲属、所在单位或者经办机构认为伤残情况发生变化的，可以申请劳动能力复查鉴定。”《工伤保险条例》并未规定复查鉴定伤残等级晋升后应当补发包括一次性伤残补助金在内的级差待遇，而粤人社规〔2019〕22号文第一百七十八条和第一百七十九条的规定对上位法作出更加具体的规定，且该规定也保障了工伤职工在伤残等级晋升后按照新的等级依法享受相应工伤待遇的权益，符合立法目的。此外，就劳动能力复查鉴定确定伤残等级晋升后是否补发一次性伤残补助金级差这一问题，上位法并未明确应当补发，我国大多数省份均有相关规定不予补发级差，顺德社保基金局在一审中已向一审法院提交其他省份的规定。顺德社保基金局对案涉法律法规的理解和适用与我国大多数省份是一致的，与上位法相符。3.被诉行政行为并非按照旧伤复发作出。根据《广东省工伤保险条例》第十条第三款的规定，工伤复发需要由劳动能力鉴定委员会确认，但彭英所提交的资料无法确定其属于工伤复发。相反，本案证据材料反映的是彭英按照《工伤保险条例》第二十八条和粤人社规〔2019〕22号文第七十九条第一款的规定提出劳动能力复查鉴定，顺德社保基金局亦按照现行法律法规和政策进行处理，彭英实际上混淆了工伤复发确认和劳动能力复查鉴定的概念。顺德社保基金局作出的《佛山市工伤保险不予支付决定书》是对彭英提出的因伤残等级晋升而产生是否补发一次性伤残补助金差额问题的处理，并未涉及工伤复发问题，也并非以工伤复发为判断依据作出被诉行政行为。综上，一审判决认定事实清楚，适用法律、法规正确，请求二审依法维持原判，驳回上诉。原审第三人鸿金源公司述称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应当予以维持。上诉人彭英在二审过程中向本院提交了以下证据：1.《佛山市人力资源和社会保障局关于工伤职工伤残等级晋升后伤残待遇有关问题的复函》；2.《佛山市顺德区工伤保险待遇核报表》5份。经审查，关于证据1，顺德社保基金局已向一审法院提交且经过一审庭审质证，彭英向本院提交证据1属重复举证，本院不予接纳。关于证据2，其均反映彭英领取医疗待遇的情况，与本案需处理的一次性伤残补助金差额部分问题没有直接的关联，本院不予接纳。本院经审理查明的事实与一审判决认定的事实一致，本院予以确认。本院认为，本案当事人对被诉行政行为的职权依据、程序的合法性、案件的基础事实等不持异议，本院经审查亦予以确认。本案当事人对被诉行政行为的法律适用存在争议，具体争议问题是：已领取一次性伤残补助金的工伤职工经复查伤残等级提升的，是否应从工伤保险基金支付一次性伤残补助金差额。对此本院分析如下：《工伤保险条例》第二十八条规定：“自劳动能力鉴定结论作出之日起1年后，工伤职工或者其近亲属、所在单位或者经办机构认为伤残情况发生变化的，可以申请劳动能力复查鉴定。”本案中，佛山市劳动能力鉴定委员会于2018年5月16日作出佛顺劳鉴初〔2018〕847号《劳动能力初次鉴定（确认）结论书》，评定彭英劳动功能障碍等级为九级；广东省劳动能力鉴定委员会于2018年8月23日作出粤劳鉴再字〔2018〕0764号《省级劳动能力鉴定结论》，再次评定彭英伤残等级为“玖级”。佛山市劳动能力鉴定委员会又于2019年10月28日作出编号为1664413的《初次鉴定（确认）结论书》，评定彭英劳动功能障碍等级为“捌级”。可见，编号为1664413的《初次鉴定（确认）结论书》为复查鉴定结论。《工伤保险条例》第三十八条规定职工工伤复发需要治疗，其医疗费、住院伙食补助费、交通和食宿费用，符合规定的工伤康复费用，安装假肢、矫形器、假眼、假牙和配置轮椅等辅助器具所需费用，停工留薪期内工资福利待遇，生活不能自理工伤职工的护理费等的承担和支付问题，而本案涉及工伤职工一次性伤残补助金问题，且佛山市劳动能力鉴定委员会已作出鉴定意见：彭英左膝部外伤术后多发骨髓内水肿、对遗留左膝疼痛的治疗不属于工伤复发，属于原工伤部位的继续治疗，所以《工伤保险条例》第三十八条的规定不能作为判断彭英伤残等级提高后其一次性伤残补助金应否从工伤保险基金中支付的根据。一审判决以彭英劳动功能障碍等级由九级评定为八级不属于因工伤复发确认需要治疗的情形，不符合《工伤保险条例》第三十八条的规定，进而认定顺德社保基金局作出《不予支付决定书》结论正确，其适用法条不当，本院予以指正。彭英关于一审法院混淆工伤复发和原工伤部位的继续治疗概念的意见成立，本院予以采纳。关于工伤职工领取了一次性伤残补助金之后，经复查鉴定，其伤残等级提高或者降低，对其一次性伤残补助金是否予以调整，《工伤保险条例》未作出明确规定，《广东省工伤保险条例》也未作出规定，该问题处理较为复杂，涉及到资金支付渠道和操作可行性等诸多问题。人社部发〔2014〕81号《人力资源社会保障部关于实施修订后劳动能力鉴定标准有关问题处理意见的通知》第四条明确：“按本通知第三条规定提出劳动能力复查鉴定及对复查鉴定结论不服提出再次鉴定申请、且鉴定级别发生变化的，工伤职工的伤残津贴和生活护理费自作出鉴定结论的次月起作相应调整，一次性伤残补助金不作调整。一次性伤残就业补助金和一次性工伤医疗补助金的计发标准，按与用人单位解除终止劳动关系前最后一次的鉴定结论确定。”虽然，该《通知》上述规定针对的是新标准实施前已作出劳动能力鉴定结论，新标准实施后依照新标准作出劳动能力复查鉴定或者再次鉴定的情形，而本案中彭英的劳动能力鉴定和复查鉴定均发生在新标准实施之后，不能直接适用该《通知》的相关规定处理本案，但是，该《通知》内容所反映的处理相关问题的原则可作为处理本案的参考。此外，《北京市工伤保险待遇核定支付办法》第十条规定：“工伤职工复查鉴定后伤残等级发生变化的，一次性伤残补助金不再重新核定和补发。”《甘肃省工伤保险实施办法》（2019年7月25日甘肃省政府令第150号修正）第二十七条第一款规定：“工伤职工复查鉴定后伤残等级发生变化的，从鉴定结论作出的次月起，按照复查鉴定结论的伤残等级享受相应工伤待遇，一次性伤残补助金不再重新核定和补发。……”还有其他一些省市也作出了相似的规定。本案中，彭英申请顺德社保基金局从工伤保险基金中支付其伤残等级提高的一次性伤残补助金差额部分，鉴于《工伤保险条例》和《广东省工伤保险条例》对彭英的申请事项未作出明确规定，比照人社部发〔2014〕81号《人力资源社会保障部关于实施修订后劳动能力鉴定标准有关问题处理意见的通知》精神，参考其他一些省市的做法，顺德社保基金局对彭英的申请作出不予支付的决定并无不当，本院予以确认。顺德社保基金局在《不予支付决定书》中直接援引佛山市人力资源和社会保障局的复函，显属不当，一审法院对此已予指正，本院予以确认。《工伤保险条例》第五章规定了工伤保险待遇的具体内容，一次性伤残补助金只是诸多工伤保险待遇中的一种，本案只排除从工伤保险基金中支付彭英因伤残等级提高的一次性伤残补助金差额部分，并未完全否定彭英按照新评定的伤残等级依法享受其他工伤保险待遇。因此，彭英的相关上诉意见不能成立。综上所述，顺德社保基金局作出的被诉不予支付决定的主体和职权依据合法，认定事实清楚，适用法律正确，程序合法。一审判决认定的事实清楚，证据确实充分，处理适当。彭英关于撤销一审判决和撤销《不予支付决定书》的上诉意见不能成立。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费50元由上诉人彭英负担。本判决为终审判决。审 判 长 王咏章审 判 员 郭 赟审 判 员 陈智扬二〇二〇年九月二十四日法官助理 谢 童书 记 员 何斯棋