苏州市姑苏区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）苏0508民初5114号 原告：吕文，男，1988年10月10日出生，汉族，住苏州市姑苏区。 原告：陆建芳，女，1962年9月15日出生，汉族，户籍地苏州市姑苏区。 委托诉讼代理人：吕文（系原告陆建芳儿子），即本案第一原告。 原告：沈阿宝（曾用名：沈阿凤），女，1928年7月17日出生，汉族，户籍地苏州市姑苏区。 委托诉讼代理人：吕文(系原告沈阿宝孙子)，即本案第一原告。 被告：苏州大学附属第一医院，住所地苏州市姑苏区十梓街188号。 法定代表人：刘济生，院长。 委托诉讼代理人：张奕，北京市隆安（苏州）律师事务所律师。 委托诉讼代理人：周维，北京市隆安（苏州）律师事务所律师。 原告吕文、陆建芳、沈阿宝与被告苏州大学附属第一医院（以下简称苏大附一院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年9月1日立案后，依法适用简易程序，于2020年9月23日公开开庭进行了审理。原告吕文暨原告陆建芳、沈阿宝的委托诉讼代理人，被告苏大附一院的委托诉讼代理人张奕到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告吕文、陆建芳、沈阿宝向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔偿死亡赔偿金944000元、丧葬费43295元、被抚养人生活费29462元、精神损害抚慰金50000元，合计1414348.91元；2、诉讼费由被告承担。审理过程中，原告将诉讼请求变更为：1、判令被告赔偿原告医疗费347591.91元、精神损害抚慰金50000元、死亡赔偿金1049203.2元、丧葬费49334.5元，按照责任比例被告承担60%赔偿合计897677.77元；2、诉讼费、鉴定费由被告承担。事实及理由：原告吕文之父吕小明(暨原告陆建芳之夫，沈阿宝之子)因单位体检发现右下肺结节，遂于2017年5月8日去被告医院就诊，胸部平扫CT，右下肺胸膜下见类圆形结节影，直径约1.3cm，其内见空泡征，右下肺肺癌不能除外。无手术禁忌，遂于2017年5月15日行胸腔镜下右下肺癌根治术，术中探查右下肺外基底段周围型肿块，质硬，长径约1.5cm，纵膈见数枚肿大淋巴结，术后病理，(右下肺)腺癌(贴壁+腺泡亚型)，伴极少量鳞癌成分，未累及脏层胸膜。分期：1A期(T1bNOM0)。并根据医嘱术后一年内每三个月复查一次，超过一年无异常，则每隔6个月复查一次。遂吕小明于2017年8月17日、2017年11月17日及2018年2月8日前往被告处复查，经CT检查均无异常。但于2018年5月18日前往被告处复查时，其CT报告单、出院记录等亦显示无异常，但此时CT影像资料上已能看到后下纵隔处有几毫米结节，因被告疏忽，未尽注意义务，未能及时发现。遂吕小明按原计划于2018年11月23日继续前往被告处复查，被告亦未能发现后下纵膈处肿瘤，此时CT影像资料显示该肿瘤已有5、6cm之大，但被告的CT报告单、出院记录与之前一样，完全未能发现该肿瘤。显然被告医院医生完全未尽医生应有之注意义务，存在巨大过错，未能做到早发现早治疗，使其错过最佳治疗时机。后2018年12月吕小明因肺里胸腔积液严重，胸部难受又前往被告门诊诊治，但被告医生仍未引起重视，未发现胸腔积液，只要求其吃消炎药。后因胸部难受加剧，其于2018年12月24日前往苏州明基医院诊治，胸腔积液严重，经CT检查，后下纵隔占位，大小62*50mm，并考虑肝脏多发转移、肾上腺转移。并在该院进行治疗，取之前手术组织进行基因检测提示EGFR阳性，频率21.74%。遂经受阿法替尼靶向治疗，并同时对后下纵隔淋巴结进行放疗，计量：60GY/30f。经一个月后复查，后下纵膈肿瘤缩小到38*49mm，肝脏、肾上腺处结节变化不大，但新出现L1、5椎体骨转移。遂转去苏州大学附属第二医院接受治疗，以阿法替尼联合培美曲塞化疗进行治疗，培美曲塞治疗两个疗程后复查，后下纵隔肿瘤增大到45*52mm，并新增C7骨转移。遂进行骨水泥手术，并欲取骨转移处组织重新基因检测，调整靶向药治疗。然而2019年5月初开始有脑膜转移症状，并病情进展迅速，2019年5月15日下午已神志改变，呈昏睡状态，后脉氧一直下降。后最终于2019年5月17日去世。原告认为，吕小明发现时为肺癌1A期病人并已进行手术治疗，然生存期才短短2年，远远短于一般生存期间。导致其迅速死亡系因被告未尽医生之注意义务，存在巨大、严重之疏失，未能在2018年5月、11月复查检查中发现肿瘤，耽误最佳治疗时机，剥夺其唯一可能获得较长生存期之机会，致使其病情迅速进展并最终死亡。亦并不能排除其在手术中存在过失，导致1A期病人一年内就复发。综上所述，被告在对吕小明诊疗过程中，尤其术后复查中敷衍了事，主观态度极其不认真，完全未尽医生合理注意义务，存在巨大过错，直接导致其短时间内死亡，遂根据侵权责任法有关规定，特向法院起诉，望判如所请。 被告苏大附一院辩称，1、根据医疗损害鉴定书的分析说明和结论，被告的过错与患者死亡后果之间因果关系的原因力大小为轻微因素，因此赔偿比例应不超过10%。2、对于原告主张的医疗费部分，其中有部分外购药应提供相应的医嘱，否则不予认可，另医保报销部分不应当列入赔偿范围，我方承担的赔偿责任应当是补足责任，赔偿范围仅在自费范围内，如果法庭认为被告的赔偿范围包含医保报销，应当给社保部门发司法建议，让原告将已经报销的医保费用退还给社会统筹，再由我单位赔偿，否则原告将获得超过其损失的赔偿，患者单位报销部分由法院依法核实。3、关于阅片情况在鉴定报告分析说明中，专家已经明确在2018年5月18日的胸部CT影像片中后下纵隔未见明显肿大淋巴结，没有可靠的肿瘤依据，被告对于这一方面不存在过错。 本案当事人围绕诉讼请求依法提交户口簿、户口注销证明、户表、死亡医学证明、社保明细、医疗费发票、外购药发票、医疗损害鉴定书及鉴定费发票、说明等证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下： 患者吕小明于2017年5月8日因“体检发现右下肺结节2月”入住苏州大学附属第一医院胸外科(住院号：6083687)。入院诊断：右肺下叶结节：肺癌？良性病变？。2017年5月15日行“胸腔镜下肺肿瘤切除术(右)”，术中病理：非小细胞肺癌，行右下肺癌根治术。5月18日术后病理：周边组织未见癌残留，支气管切端未见癌累及；(第4组、第7组、第11组)淋巴结未见癌转移。5月21日出院。5月24日术后病理：(右下肺)腺癌(贴壁+腺泡亚型)，伴极少量鳞癌成分，未累及脏层胸膜。2017年8月17日入住苏州大学附属第一医院呼吸内科，诊断：右下肺腺癌ⅠA2期(T1bN0M0)，胸部CT：右肺癌术后改变。当日出院。此后于2017年11月17日、2018年2月8日、2018年5月18日、2018年11月23日入院，胸部CT均提示：右肺癌术后改变，较前相仿。2018年12月24日因“肺癌术后18月余，咳嗽、胸痛1周”入住苏州明基医院(病历号：600728940)，胸部增强CT：右下肺癌术后改变，考虑后下纵隔8、9组淋巴结肿大转移，4L区淋巴结转移可能，右侧胸腔积液。2019年1月3日开始放疗，PTV为纵隔肿大淋巴结。2019年1月10日基因检测报告提示EGFR(exon19)突变，行靶向治疗。2019年2月17日CT提示：较前CT(2019.1.5)结合病史，考虑肝脏多发转移瘤，双侧肾上腺转移瘤可能大，较前大致相仿；肝胃间隙少许小淋巴结，较前体积略减小；L1、5椎体转移为新发病变；较前CT(2018.12.27)右下肺癌术后改变，考虑后下纵隔淋巴结肿大转移伴液化坏死，4L区淋巴结转移可能，较前体积均减小。2019年2月25日出院，出院诊断：肺癌术后伴多发转移等。建议联合化疗治疗。此后，于2019年2月27日、3月20日、4月10日在苏州大学附属第二医院行培美曲塞化疗3周期。2019年4月15日因腰椎病理性骨折在苏州大学附属第二医院行经皮穿刺椎体成形术，术后病理：(L1左、右侧周围组织)部分骨及纤维胶原组织中见少量转移性癌组织，结合病史，首先考虑肺来源。2019年4月25日入住苏州大学附属第二医院(住院号：773832)，2019年5月9日开始行放射治疗。2019年5月13日基因检测报告提示T790M突变，予靶向治疗。2019年5月15日下午患者突发神志改变，呈昏睡状态，予心电监护、对症治疗。5月16日夜间脉氧降低，予面罩吸氧后仍呈下降趋势，告知家属病情危重，家属考虑后表示拒绝心肺复苏、气管插管等抢救，5月17日自动出院。2019年5月17日患者吕小明死亡。 吕小明于2018年12月至2019年5月期间共支出医疗费347591.91元，发票号为50120999、50944271、00009676、00015898、000706141、00732651、00736646、00704837、00760094，其中医保统筹支付265821.25元。另吕小明涉案的九张医疗费发票原件均留存于吕小明生前的单位苏州市殡仪馆，该单位出具证明，载明涉案医疗费单位报销15332.2元。 审理过程中，本院委托苏州市医学会对苏大附一院对吕小明的医疗行为是否存在过错，过错行为与患者损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小进行医疗损害鉴定。专家组分析后认为：1、现场阅读2018年5月18日胸部CT影像片，后下纵隔未见明显肿大淋巴结，没有可靠的肿瘤转移的依据。现场阅读2018年11月23日胸部CT影像片，后下纵隔占位，大小约40mm×50mm，结合患者肺癌病史，考虑淋巴结转移。医方存在漏诊。2、因果关系分析。专家组认为，接受完全性切除术后的早期非小细胞肺癌患者，推荐的随访模式为，术后头2年，每6个月随访1次。根据现有资料，医方对患者肺癌手术后的随访符合规范。2018年11月23日的漏诊，导致患者直到2018年12月24日才因“咳嗽、胸痛1周”入住苏州明基医院诊治，对患者治疗的及时性有一定影响。专家组认为，对于完全性切除术后的I-Ⅱ期非小细胞肺癌，约20%-40%的患者会发生局部或远处复发，术后前4年患者的复发风险较高。一旦出现复发及远处转移，即为Ⅳ期患者，已失去根治的机会，以全身治疗为主，其预后主要取决于肿瘤的生物学特性。对Ⅳ期非小细胞肺癌患者来说，有无已知驱动基因突变以及是否对相应靶向药物敏感是决定预后的重要因素。虽然EGFR(表皮生长因子受体)敏感突变的整体人群较无EGFR敏感突变人群生存期明显延长，但仍有少部分该类患者存在原发耐药(即存在EGFR敏感突变，但未能从EGFR-TKI(EGFR酪氨酸激酶抑制剂)治疗中获益)。该患者一线使用阿法替尼，治疗1月后即出现新增病灶(2019-02-17影像学提示L1、5椎体转移为新发病变)，提示对EGFR-TKI原发耐药。目前认为EGFR-TKI原发耐药多为合并其他驱动基因，目前并无依据表明EGFR-TKI的疗效与肿瘤负荷或肿瘤微环境有明确相关。专家组认为，该患者对EGFR-TKI原发耐药，是其虽然存在EGFR敏感突变，但预后不佳的主要原因；另一方面，该患者术后病理提示腺癌伴极少量鳞癌成分，也是导致预后不佳的原因之一。3、综上分析，专家组认为，该患者为肺癌术后复发，其预后本身不同于健康人群，在此基础上，患者自身肿瘤的生物学特性是决定其预后的主要原因，医方2018年11月23日诊疗过程中存在的漏诊，对患者治疗的及时性及预后有一定影响，为轻微原因。2020年7月31日，苏州市医学会出具鉴定书，鉴定意见为：苏大附一院的诊疗行为存在过错，该过错和患者死亡之间存在因果关系，原因力大小为轻微原因。原告支付了鉴定费11000元。 另查明，吕小明（居民身份证号码，2019年5月17日去世）的父亲吕盘根（2010年3月26日去世）、母亲沈阿宝，吕小明与配偶陆建芳仅生育一子吕文。 本院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。患者吕小明在被告苏大附一院住院治疗，经本院委托进行医疗损害鉴定，鉴定结论为苏大附一院在对吕小明的2018年11月23日诊疗过程中存在的漏诊，对患者治疗的及时性及预后有一定影响，为轻微原因。该鉴定程序合法，鉴定结论合理，本院予以采信。因本次医疗行为所致损失，本院确定由被告苏大附一院承担15%的赔偿责任。 关于原告主张的损失项目本院逐一认定如下： 1、医疗费。原告提供医疗费发票证实吕小明支出医疗费合计347591.91元。关于被告提出的原告主张的医疗费应扣除医保基金结付费用的辩解意见，本院认为，吕小明作为苏州居民参加苏州医保，其因治疗所发生的医疗费用如何适用医保政策获得补偿与本案所涉人身损害赔偿并不相关，医保本为惠及参保人员，如因赔偿权利人有医保补偿而减少赔偿义务人的责任承担，则系以全社会的物力为赔偿义务人的赔偿责任买单，有悖参保人员、单位、社会分担并缴纳医疗保险费的制度设计。至于原告方自被告处获偿后是否与相关主体再行结算以及如何依据医保政策结算的问题，非本案所涉范围，故本案中不予考量，故对被告该抗辩意见本院不予采纳。另吕小明单位报销15332.2元，未超过被告赔偿比例，本院不予扣除。 2、死亡赔偿金。吕小明死亡时为年满55周岁，死亡赔偿金计算为1049203.2元（52460.16元/年×20年）。 3、丧葬费。丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算为49334.5元（98669元/年×6个月）。 综上，损失合计为1446129.61元，由被告苏大附一院承担15%赔偿责任，即216919.44元。关于精神损害抚慰金，应根据侵权人的过错程度和侵权行为造成的后果确定，由被告苏大附一院按照15%赔偿责任计算为7500元。被告苏大附一院合计赔偿224419.44元。 依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十七条、第二十九条，最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第十条、第十一条规定，判决如下： 一、被告苏州大学附属第一医院于本判决生效之日起10日内赔偿原告吕文、陆建芳、沈阿宝各项损失合计224419.44元。 二、驳回原告的其他诉讼请求。 （如采用转账方式支付，请汇入三原告指定账号：户名：吕文，账号：62×××17，开户行：中国建设银行苏州新庄支行；或汇入苏州市姑苏区人民法院账户，开户行：中国银行苏州大观名园支行，账号：49×××84，汇款时请注明案号。） 如果未按本判决书指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费4888元，减半收取2444元，由原告吕文、陆建芳、沈阿宝负担1833元，被告苏州大学附属第一医院负担611元；鉴定费11000元，由原告吕文、陆建芳、沈阿宝负担9350元，被告苏州大学附属第一医院负担1650元，被告负担部分合计2261元于本判决生效之日起10日内支付予原告。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于江苏省苏州市中级人民法院。同时向该院（户名：江苏省苏州市中级人民法院；开户行：中国农业银行苏州苏福路支行；帐号：10×××76）预交上诉案件受理费。 审判员 黄 星 二〇二〇年九月三十日 书记员 常晴娟