北京市第三中级人民法院民 事 判 决 书（2020）京03民终6618号上诉人（原审被告）：北京市第一中西医结合医院，住所地：北京市朝阳区金台路13号内2号。法定代表人：张雪华，院长。委托诉讼代理人：卢玉莲，女，北京市第一中西医结合医院妇产科常务副主任。委托诉讼代理人：贾嫚，北京市华卫律师事务所律师。上诉人（原审被告）：中国人民解放军总医院，住所地北京市海淀区复兴路28号。法定代表人：任国荃，院长。委托诉讼代理人：杨雯，女，中国人民解放军总医院妇产科副主任医师。委托诉讼代理人：童云洪，北京华卫律师事务所。被上诉人（原审原告）：杨芳，女，1982年6月29日生，住北京市朝阳区。委托诉讼代理人：王赛男，北京市国源律师事务所律师。委托诉讼代理人：吴俊，北京市国源律师事务所律师。上诉人北京市第一中西医结合医院（以下简称第一中西医结合医院）、中国人民解放军总医院（以下简称解放军总医院）因与被上诉人杨芳医疗损害责任纠纷一案，不服北京市朝阳区人民法院（2017）京0105民初53567号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年7月2日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。第一中西医结合医院上诉请求：1.撤销北京市朝阳区人民法院（2017）京0105民初53567号第一项判决，依法改判上诉人不承担赔偿责任；2.一审.二审诉讼费由杨芳承担。事实及理由：一审法院认定事实错误。一、一审法院认定上诉人应对杨芳子宫切除承担65%的责任比例过高，一审不应完全采信法源司法鉴定意见。上诉人不应对杨芳子宫切除承担责任。北京法源司法鉴定意见存在如下的明显错误：1.鉴定意见认为“医院对病情认识不足”错误。医院在杨芳入院当日及在之后的治疗过程中，先后两次针对瘢痕妊娠进行了专门的书面谈话，交代病杨芳情告知瘢痕妊娠治疗的相关风险。（2016年7月26日、2016年8月1日）2、鉴定意见认为医院“治疗方案选择欠妥、考虑瘢痕妊娠可能时未及时调整治疗方案”不正确。瘢痕妊娠的治疗原则，目前没有指南，依据2016年专家共识，2016年《剖宫产术后瘢痕妊娠诊治专家共识》和第九版《妇产科学》治疗I型、II型可以选择超声引导下清宫术，或宫腔镜下清宫术。以减小损伤的原则，该患者选择了超声监视下清宫，治疗方案没有错误。出庭鉴定人并未说明和解释医院治疗方案欠妥的理由以及应选择怎样的治疗方案。3.鉴定意见“清宫术后具有清宫不全的指征时未及时采取相应处置措施”错误。杨芳术后3天阴道出血不多，B超提示没有宫内残留情况出院，且出院医嘱告知一周后门诊复诊。出院时具有出院指征。鉴定应当按照诊疗行为发生的顺序从前至后分析医院的医疗行为是否符合规范，而不应因患者出现后果而倒推。4.忽略杨芳疾病的特殊性及拒绝病理检查等重要事实。5.杨芳在我院出院后外院诊断为瘢痕妊娠局部残留，按照诊疗规范，出现瘢痕妊娠局部残留后，首选治疗方案为保留生育功能的病灶切除加修补术（经腹或腹腔镜），本院已有多例成功手术，无一例并发症发生，更无子宫切除。大量的临床资料显示，此方法确实有效，子宫切除非首选手术方案，该责任不应由上诉人承担。二、一审法院认定上诉人赔偿被扶养人生活费错误。被扶养人生活费支持的前提是扶养人丧失劳动能力。本案杨芳的损害后果为子宫切除，并未丧失任何劳动能力，杨芳也未进行劳动能力鉴定。同时其主张的被扶养人霍玉琴，也没有证据证明其既无劳动能力也没有生活来源，原审法院不应支持被扶养人生活费该项赔偿。补充意见：一审完全采纳鉴定意见不当，有以鉴代审嫌疑。鉴定意见是否科学专业，是否存在严重缺陷，应由审判法官在了解相关专业技术问题后，作出判断和认定，一审法院未参加鉴定机构组织的听证会，审判长也未参加鉴定人出庭质询，在不了解专业技术的情况下，做出的判决错误。杨芳针对第一中西医结合医院上诉意见答辩称：同意一审判决，不同意上诉人的上诉请求。关于责任问题，我方认为一审判决事实清楚，适用法律正确。我方认可一审认定的责任比例，依据鉴定结论和相关事实结果适当，该鉴定程序及依据没有问题，且上诉人提及的问题已经在一审中申请鉴定人员出庭，并由鉴定机构人员做出了回答，且上诉人未在一审要求重新鉴定和补充鉴定，其仅依据自己的认识反驳专家鉴定意见没有任何依据。关于被抚养人生活费问题，第一，杨芳的母亲58周岁，父亲已去世，杨芳有证据证实杨芳母亲没有经济来源，一审已提交。在杨芳构成伤残的情况下，请求被抚养人生活费是有法律依据的。解放军总医院针对第一中西医结合医院上诉意见答辩称，尊重第一中西医结合医院意见。解放军总医院上诉请求：1.依法撤销一审判决第二项，依法改判驳回杨芳全部诉讼请求或发回重审；2.判令杨芳承担本案的全部诉讼费用。事实与理由：上诉人认为，一审判决事实认定不清，适用法律错误，判决明显不当，恳请二审法院纠正并依法改判驳回杨芳在原审中的全部诉讼请求或发回重审。一、患者膀胱破裂是因其残留胚胎组织植入及自身阴道反复大量流血等原发疾病导致膀胱组织糟脆所致，并不是我院操作不当造成，一审法院对此认定事实不清，采信法源鉴定所谓的“主要”责任完全错误。鉴定意见认为所谓的“手术操作直接损伤”并没有任何的事实依据和证据支持，膀胱阴道瘘更与我院无关。法源鉴定意见书第11页第（3）项第6行也明确写明“膀胱阴道瘘属于子宫切除术较常见并发症”。我院所承担的责任也是极轻微的，一审判决没有查清相关事实。导致对我院医疗行为以及患者诉称损害后果发生的原因以及责任程度等基本事实的认定完全错误。二、一审法院费用计算不正确，适用法律错误，判决不当。1.残疾赔偿金：根据《北京市高级人民法院、北京市司法局关于伤残评定问题研讨会会议纪要》第一条第2项规定，受伤人员符合两处以上伤残等级者，需综合计算累计伤残赔偿指数，本案累计伤残赔偿指数应为40%+5%=45%。2.被抚养人生活费：患者杨芳的母亲霍玉琴为农民，属于农村户口，其生活消费均在农村，依法当然应当按照农村的标准计算被扶养人生活费，但是一审法院却按照城镇标准计算明显不当。3.护理费：根据《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》8.7.3的规定，膀胱损伤修补的误工期60-150天、护理期40-60天、营养期45-60天，故法源鉴定意见认为与我院医疗行为有关的患者护理期为2016年10月11日至2017年8月2日明显缺乏事实依据和法律依据以及鉴定依据。本案杨芳提交的护理费损失票据仅为2000元的护理费发票，故一审法院按照每天150元标准计算护理费，明显没有事实依据和证据支持。4.误工费：根据《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》8。7.3的规定，膀胱损伤修补的误工期60-150天、护理期40-60天、营养期45-60天，故法源鉴定意见认为与我院医疗行为有关的患者误工期为2016年10月11日至2017年8月2日同样也明显缺乏事实依据和法律依据以及鉴定依据，一审法院对此没有查清事实并依法计算合理的误工损失，明显错误。5.营养费：同上所述，本案患者按照规定与我院合理营养期仅为45-60天，法源鉴定意见认为与我院医疗行为有关的患者营养期2016年10月11日至2017年8月2日明显没有依据，同时杨芳并没有提交其因需要营养而发生损失的票据，相关营养费损失毫无事实依据以及证据支持，故一审法院仅仅根据错误鉴定意见在没有任何证据支持的情况下判决我院承担所谓每天30元的营养费完全错误，缺乏依据。6.交通费：根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十二条规定，交通费应当以正式票据为凭，有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。本案杨芳并没有实际提交交通费的票据为凭，无法证明其存在损失，一审法院判决我院承担该交通费没有依据。7.精神损害抚慰金：本案患者诉称的损害结果完全是残留胚胎植入导致膀胱组织糟脆而发生破损的常见并发症，并不是我院的医疗过错造成的，我院不应承担责任，当然更不应赔偿所谓的精神损害抚慰金，且金额过高。杨芳针对解放军总医院上诉意见答辩称，同意一审判决，不同意上诉人的上诉请求。第一，民事责任问题，我方认为鉴定符合法定程序，鉴定依据充分，上诉人未在一审要求重新鉴定，一审判决相关认定正确。第二，赔偿问题，关于伤残赔偿附加指数的问题指的是受伤人员同时受到了两处损伤造成的问题，而本案是两个侵权主体分别在不同时间造成了不同器官损伤造成不同等级的残疾，是独立的，因此不存在附加指数问题。关于被抚养人生活费标准，法律规定是根据受害人的身份角度考虑，一审判决符合法律规定。第三，护理费问题，护理期限问题，鉴定人出庭接受质询时向法庭明确了两家医院在误工护理及营养的期限，护理费用是否实际发生问题，杨芳有票据的是两张，其他的因为医疗费支出较高，只能由家人进一步护理，一审参照相应标准计算护理费与事实相符，也保护了被侵权人权益损失的情况。第四，误工费问题，有专家鉴定意见，且我方提供了相关证据。第五，营养费营养期限有相关专家意见，相应票据是很难提供的，一审酌定符合现实情况。第六，交通费，在实践中存在相关票据遗失等问题，私家车普及，很多人就医往返使用私家车，加油费等无法明确计算，一审酌定符合事实。第七，精神抚慰金，年轻女性由于怀孕造成子宫切除，膀胱有损伤，住院很多次，杨芳现在还有后遗症，综上精神抚慰金不存在过高问题。第一中西医结合医院针对解放军总医院上诉意见答辩称，尊重解放军总医院意见。杨芳向一审法院起诉请求：要求第一中西医结合医院、解放军总医院赔偿：1.医疗费34900.74元；2.住院期间伙食补助费14200元；3.营养费37200元；4.护理费74400元；5.误工费37200元；6.交通费10000元；7.残疾赔偿金679000元；8.被抚养人生活费332676.5元；9.精神损害抚慰金18万元；10.鉴定费27150元。以上诉讼请求均按照100％的责任比例主张，要求第一中西医结合医院、解放军总医院赔偿，其中，第1项医疗费34900.74元，要求第一中西医结合医院赔偿与子宫切除有关的医疗费14758.25元，要求解放军总医院赔偿与膀胱阴道瘘有关的医疗费20142.49元；第2项住院期间伙食补助费14200元，要求第一中西医结合医院赔偿6700元，要求解放军总医院赔偿7500元；第3-6项诉讼请求，无法区分，请法院依法裁判。第7项残疾赔偿金679000元，要求第一中西医结合医院赔偿543200元，要求解放军总医院赔偿135800元；第8项被抚养人生活费332676.5元，要求第一中西医结合医院赔偿266141.2元，要求解放军总医院赔偿66535.3元；第9项精神损害抚慰金18万元，要求第一中西医结合医院赔偿10万元，要求解放军总医院赔偿8万元；其余各项诉讼请求未予区分，请法院依法裁判。一审法院认定事实：2016年7月26日，杨芳主诉“停经10＋6周，发现胚胎停育4天”入住第一中西医结合医院，初步诊断：1.稽留流产，2、瘢痕子宫（剖宫产术后）。予以米索前列醇口服。2016年8月1日，行“清宫术”。2016年8月4日，杨芳出院，出院诊断：1.稽留流产（清宫术后）；2.瘢痕子宫（剖宫产术后）；3.流产出血。住院共计9天。2016年8月12日，杨芳因“阴道出血2天”到第一中西医结合医院门诊就诊。门诊病历显示：1.查血HCG，结果待回报；2.1-2周复查B超；3.腹痛。阴道出血多急诊就诊；4.宫炎平片、益母草分散片、新生化片；5.不适随诊。2016年8月13日，杨芳主诉“清宫术后12天，阴道出血2天”入住解放军总医院。当日15：00，急诊在局麻下行双侧子宫、卵巢动脉介入栓塞术。2016年9月12日，行“阴式子宫切除术＋膀胱修补术”。2016年10月10日，杨芳出院。住院共计58天。2017年2月24日，杨芳主诉“阴道流液5个月”第二次入住解放军总医院。2017年3月2日，行“膀胱阴道瘘修补术”。2017年3月9日，杨芳出院。住院共计13天。2017年3月15日，杨芳第三次入住解放军总医院，于2017年4月1日出院，出院诊断：膀胱阴道瘘修补术后发热；泌尿系感染。住院共计17天。2017年6月12日，杨芳因“膀胱阴道瘘两次修补术后，持续阴道流尿”第四次入住解放军总医院。2017年6月19日，行“阴式膀胱阴道瘘修补术”，于2017年7月4日出院，出院诊断：1.膀胱阴道瘘；2.双J管放置之后；3.子宫切除术后。住院共计22天。2017年7月10日，杨芳因“膀胱阴道瘘三次修补术后，发热6天”第五次入住解放军总医院。2017年8月1日，行“膀胱镜检查＋双J管取出术”，于2017年8月2日出院，出院诊断：1.泌尿系感染；2.膀胱阴道瘘术后；3.子宫切除术后。住院共计23天。杨芳主张，其于2016年8月13日至2017年8月2日期间在第一中西医结合医院、解放军总医院处住院共计142天，其中，有67天与“子宫切除”的损害后果有关；有75天和“膀胱阴道瘘”有关。第一中西医结合医院、解放军总医院均予以认可。对有争议的证据和事实，一审法院认定如下：一、鉴定意见诉讼中，经杨芳申请，商第一中西医结合医院、解放军总医院同意，一审法院委托北京法源司法科学证据鉴定中心就“1、第一中西医结合医院针对杨芳的医疗行为有无过错；如有过错，与杨芳的‘子宫切除、膀胱阴道瘘’的损害后果之间有无因果关系及责任程度；2.解放军总医院针对杨芳的医疗行为有无过错；如有过错，与杨芳的‘子宫切除、膀胱阴道瘘’的损害后果之间有无因果关系及责任程度；3.杨芳的护理期、营养期、误工期”以及“1、第一中西医结合医院、解放军总医院存在的过错医疗行为与杨芳的‘尿失禁、膀胱过度活动、排尿困难’之间有无因果关系及责任程度；2.杨芳（含‘尿失禁、膀胱过度活动、排尿困难’）是否构成伤残；如果构成，伤残等级是多少”进行鉴定。杨芳预交了鉴定费共计27150元。经鉴定，北京法源司法科学证据鉴定中心分别于2018年3月26日、2018年12月11日、2019年5月6日出具（京）法源司鉴［2017］医鉴字第961号司法鉴定意见书、（京）法源司鉴［2018］临鉴字第770号司法鉴定意见书以及《不予受理说明函》，其中，（京）法源司鉴［2017］医鉴字第961号司法鉴定意见书的鉴定结论为：“1、北京市第一中西医结合医院在对被鉴定人杨芳的诊疗过程中，存在对病情认识不足、治疗方案选择欠妥、考虑到瘢痕妊娠可能时未及时调整治疗方案，以及清宫术后具有清宫不全的指征时未及时采取相应处置措施的过错，该过错与被鉴定人杨芳持续阴道流血进而子宫切除的损害结果具有同等-主要因果关系。北京市第一中西医结合医院的诊疗行为与被鉴定人杨芳膀胱破裂继发膀胱阴道瘘之间无明确因果关系。2.中国人民解放军总医院在对被鉴定人杨芳的诊疗过程中，存在子宫切除术中未尽到谨慎操作义务、手术方案告知欠充分的过错，前者与患者膀胱破裂、膀胱阴道瘘的损害后果具有主要因果关系，后者与该损害后果之间无明确因果关系。中国人民解放军总医院的诊疗行为与被鉴定人杨芳子宫切除之间无明确因果关系。3.综合评定被鉴定人杨芳的误工期、护理期、营养期为2016-07-26—2017-08-02。”（京）法源司鉴［2018］临鉴字第770号司法鉴定意见书的鉴定意见为“被鉴定人杨芳子宫切除术后致残程度评定为七级；其膀胱破裂修补术后致残程度评定为十级。”《不予受理说明函》内容为：“贵院关于对杨芳伤残等级及因果关系项目鉴定委托收悉，根据委托要求，被鉴定人杨芳己于2019-04-16前来我中心接受法医学查体。经再次审查补充移送的病历资料，本次鉴定对于就诊医院多次诊患者‘排尿困难’，与病历记载的‘尿频、尿失禁’等，以及本次查体患者主诉的‘憋不住尿，易出现漏尿’情况难以解释，此情形的判断超出我中心的鉴定能力，依据《司法鉴定程序通则》之相关规定，本次鉴定委托不予受理，请贵院提供有关缴费义务人提供银行账号或前来我中心办理退费手续。特此致函。”杨芳申请书面质询，北京法源司法科学证据鉴定中心出具（京）法源司鉴［2017］医鉴字第961号《关于对杨芳司法鉴定一案质询意见的回复》，内容显示：“本案被鉴定人杨芳系阴式子宫全切术后继发膀胱破裂、膀胱阴道瘘，本次阴式子宫切除术本身即经阴道行子宫全切手术，完成子宫切除后阴道末端即与腹腔相通，再行阴道残端缝合。其手术本身即造成阴道破裂，其后出现膀胱阴道瘘系由于阴道残端切口愈合不良，并于膀胱形成窦道，从而发生膀胱阴道瘘，本案未发现由于医院过错医疗行为造成其正常阴道结构破裂而实施阴道修补术情形，不符合《人体损伤致残程度分级》5.10.5第3）款有关“阴道修补术后”规定的情形。特此函复。”第一中西医结合医院申请鉴定人出庭接受质询，北京法源司法科学证据鉴定中心派两名鉴定人出庭接受了质询。鉴定人出庭时，答复称：“与第一中西医结合医院过错医疗行为有关的杨芳的误工期、护理期、营养期为2016年7月26日至2016年10月10日；与解放军总医院过错医疗行为有关的杨芳的误工期、护理期、营养期为2016年10月11日至2017年8月2日。”杨芳对鉴定意见书、书面答复函及鉴定人出庭答复意见的真实性、关联性均予以认可，但认为第一中西医结合医院对子宫切除承担完全责任，解放军总医院对膀胱阴道瘘承担完全责任。第一中西医结合医院对鉴定意见书、书面答复函及鉴定人出庭答复意见的真实性均认可，但不认可因果关系及责任程度，认为责任比例过高，认可伤残鉴定结论。解放军总医院对鉴定意见书、书面答复函及鉴定人出庭答复意见的真实性均认可，但不认可责任比例，不认可医院诊疗行为存在过错，不认可关于三期和伤残鉴定。经询，杨芳、第一中西医结合医院、解放军总医院三方均不申请重新鉴定、补充鉴定。北京法源司法科学证据鉴定中心出具的（京）法源司鉴［2017］医鉴字第961号司法鉴定意见书、（京）法源司鉴［2018］临鉴字第770号司法鉴定意见书系有资质的鉴定机构依据法律规范作出，鉴定程序合法、鉴定结论明确，杨芳、第一中西医结合医院、解放军总医院三方均不申请重新鉴定、补充鉴定。三方虽不予认可，但未提供有效证据予以反驳，故一审法院采信该鉴定结论。二、杨芳主张的各项赔偿项目及赔偿标准1.各项赔偿项目关于医疗费，杨芳提交病历、医疗费票据、影像学光片、“热淋清颗粒”发票及记帐凭证（金额总计14880元）、“卫喜康”发票（金额总计318元）等予以证明。第一中西医结合医院对购买“热淋清颗粒”和“卫喜康”的发票、记帐凭证的真实性不予认可，对其他证据的真实性均认可，认为杨芳在解放军总医院第一次住院治疗的费用与持续阴道出血有关，其他医疗费都是治疗膀胱阴道瘘的费用，与持续阴道出血无关；2016年8月13日门诊费用与阴道出血有关；2017年3月14日与2017年7月10日门诊费用系治疗阴道瘘所支出，与阴道出血、子宫切除无关；热淋清颗粒和卫喜康系治疗尿路感染的药物，与阴道出血和子宫切除无关。解放军总医院对购买“热淋清颗粒”和“卫喜康”的发票、记帐凭证的真实性不予认可，对其他证据的真实性均认可，认为杨芳在第一中西医结合医院、首都医科大学附属北京友谊医院、民航总医院就诊花费的费用与其无关，该医院医生确实给杨芳开具了治疗膀胱阴道瘘的药物“热淋清颗粒”的医嘱，但没有说要一直服用，所以对服药时间不认可。经询，杨芳、第一中西医结合医院、解放军总医院一致认可杨芳花费医疗费用自付部分金额总计34900.74元，其中，在第一中西医结合医院花费住院费用1564.68元、门诊费用486.21元；在解放军总医院花费住院费用14424.58元（其中，2016年8月13日至2016年10月10日在解放军总医院第一次住院期间的医疗费，个人自付部分为12160.9元）、门诊费用875.35元（其中，546.46元与子宫切除有关；328.89元与膀胱阴道瘘有关）；在首都医科大学附属北京友谊医院花费门诊费用2262.92元（均为治疗阴道膀胱瘘所支出费用）；在民航总医院花费门诊费用89元（均为治疗膀胱阴道瘘所支出费用）。因“热淋清颗粒”和“卫喜康”均系治疗阴道膀胱瘘的药物，且杨芳提交了正规发票予以证明，故对该两种药物的发票及记帐凭证的真实性及关联性，法院予以认可，并认定该两笔费用共计15918元，均与解放军总医院的过错医疗行为有关。杨芳称，其系2016年8月13日至2016年10月10日在解放军总医院住院期间进行子宫切除的同时发生了膀胱阴道瘘（该期间，杨芳个人自付部分医疗费为12160.90元），无法分清哪些费用是治疗子宫切除，哪些费用是治疗膀胱阴道瘘的，2017年2月24日至2017年8月2日期间在解放军总医院住院均是为治疗膀胱阴道瘘，其认为，与子宫切除有关的医疗费共计14758.25元（含前述12160.90元）；与膀胱阴道瘘有关的医疗费共计20142.49元。第一中西医结合医院对杨芳的该项主张予以认可，解放军总医院不予认可，称其只认可2017年2月24日至2017年8月2日期间，杨芳在解放军总医院花费的费用2050.89元。因第一中西医结合医院对杨芳主张的与子宫切除有关的医疗费金额，故法院对此不持异议。综上，结合杨芳提交的证据及各方当事人陈述意见，法院认定，杨芳所主张的医疗费用中，与“子宫切除”有关的费用合计14758.25元；与“膀胱破裂、膀胱阴道瘘”有关的费用合计20142.49元。关于护理费，杨芳提交护理费发票（金额1000元，开票日期：2018年12月12日，加盖北京阳光伟业劳务派遣有限责任公司发票专用章）、收据（金额1000元，时间：2017年3月23日，加盖北京阳光伟业劳务派遣有限责任公司财务专用章），证明护理费损失。第一中西医结合医院、解放军总医院认可发票的真实性，不认可收据的真实性，第一中西医结合医院还认为没有显示护理期间，根据开具发票时间并非杨芳在第一中西医结合医院、解放军总医院处住院期间的护理费支出，故不予认可。因杨芳提交了正规发票，且收据上加盖了北京阳光伟业劳务派遣有限责任公司财务专用章，结合收据显示时间，对收据的真实性及与本案的关联性，法院予以采信。关于误工费，杨芳提交务工就业证明（显示：杨芳同志，身份证号×××，于2018年7月至今，在我单位北京中庸人力资源服务有限公司从事业务主管工作，月工资3000元+提成。因休病假，于2018年7月1日至2018年10月30日未上班，共计4个月120天，扣发工资总计12000元。北京中庸人力资源服务有限公司；杨芳同志，身份证号×××，于2014年12月至今，在我单位北京劳联利贞企业管理有限公司从事业务主管工作，月工资3000元+提成。因休病假，于2016年7月19日至2018年6月30日未上班，共计1年11个月零10天，710天，扣发工资总计71000元。北京劳联利贞企业管理有限公司），用以证明误工损失。第一中西医结合医院、解放军总医院对该证据的真实性不予认可，第一中西医结合医院亦不认可其误工期间与本案的关联性，认为根据鉴定结论，与第一中西医结合医院相关的误工期为2016年7月26日至2016年10月10日，误工证明不能显示杨芳的误工损失。因杨芳提交了证据原件，第一中西医结合医院、解放军总医院虽不认可真实性，但未提供证据予以反驳，故对上述证据的真实性，法院予以采信。2.赔偿标准关于赔偿标准，杨芳提交其本人的户口本（显示：家庭户）、杨芳与冯会明的结婚证、冯馨怡的出生医学证明、安国市西韩村民委员会出具的证明（内容显示：霍玉琴系我村村民，身份证号×××，其丈夫杨立军，身份证号×××，杨立军于2012年去世。杨立军，霍玉琴共育有两子女，杨芳、杨园园，长女，杨芳，身份证号×××，次女杨园园，身份证号×××，霍玉琴无经济收入，由杨芳、杨园园共同赡养）、霍玉琴的户口本（显示：霍玉琴，1960年3月9日出生，职业：农民）、杨芳的北京市居住证（显示：现居住地址：北京市朝阳区康静里小区2号楼6单元602号，有效期限2019年3月14日至2020年3月14日）、两份劳动合同书（显示：2014年11月13日，北京劳联利贞企业管理有限公司作为甲方与杨芳作为乙方签订《劳动合同书》，约定杨芳工作内容：业务员，合同期限：本合同于2014年11月13日生效，其中，试用期至2014年12月13日止，本合同于2019年11月12日终止，劳动报酬：甲方每月20日前以货币形式支付乙方工资，月工资为2500元或按通过公司考核之后月工资3000元。2018年7月1日，北京中庸人力资源服务有限公司作为甲方与杨芳作为乙方签订《劳动合同》，约定杨芳的工作内容：业务员，合同期限：本合同于2018年7月1日生效，其中试用期至2018年8月1日止，本合同于2020年6月30日终止。劳动报酬：甲方每月20日前以货币形式支付乙方工资，月工资为3000元）、北京市社会保险个人权益记录（显示：2014年12月至2018年6月，杨芳的养老保险缴费单位为北京劳联利贞企业管理有限公司；2018年7月至2019年5月期间，杨芳的养老保险缴费单位为北京中庸人力资源服务有限公司）、北京市房屋租赁合同（显示：2015年8月18日至2019年8月17日期间，冯会明承租北京市朝阳区康静里2-6-602号房屋）、证明（显示：我叫周喜川，身份证×××受袁勇委托，代其管理其名下房屋，于2015年开始将袁勇名下房屋出租给冯会明、杨芳夫妇使用至今，详见租房合同，特此证明。周喜川136610332412019.7.16）用以证明杨芳系家庭户，长期在北京城镇居住生活，且主要收入来源于城镇，应按城镇标准计算残疾赔偿金及其他费用。第一中西医结合医院、解放军总医院认可除北京市房屋租赁合同以及证明之外的证据的真实性，但不认可证明目的。因杨芳提交的证据均为原件，第一中西医结合医院、解放军总医院虽不认可，但未提供证据予以反驳，故对上述证据的真实性，法院予以采信。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。二人以上分别实施侵权行为造成同一损害，能够确定责任大小的，各自承担相应的责任；难以确定责任大小的，平均承担赔偿责任。本案中，经北京法源司法科学证据鉴定中心鉴定，第一中西医结合医院在对杨芳的诊疗过程中，存在对病情认识不足、治疗方案选择欠妥、考虑到瘢痕妊娠可能时未及时调整治疗方案，以及清宫术后具有清宫不全的指征时未及时采取相应处置措施的过错，该过错与杨芳持续阴道流血进而子宫切除的损害结果具有同等至主要因果关系，与杨芳膀胱破裂继发膀胱阴道瘘之间无明确因果关系。解放军总医院在对杨芳的诊疗过程中，存在子宫切除术中未尽到谨慎操作义务、手术方案告知欠充分的过错，前者与杨芳膀胱破裂、膀胱阴道瘘的损害后果具有主要因果关系，后者与该损害后果之间无明确因果关系；解放军总医院的诊疗行为与被鉴定人杨芳子宫切除之间无明确因果关系。故第一中西医结合医院应按照相应的责任比例赔偿杨芳关于“子宫切除”这一损害后果相关的合理损失，解放军总医院应按照相应的责任比例赔偿杨芳关于“膀胱破裂、膀胱阴道瘘”这一损害后果相关的合理损失。关于过错参与度，综合考虑案件情况，一审法院酌定第一中西医结合医院的过错参与度为65％，解放军总医院的过错参与度为75％，受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。关于医疗费，杨芳主张于法有据，并提交了证据予以证明，故一审法院确定由第一中西医结合医院赔偿杨芳医疗费9592.9元，由解放军总医院赔偿杨芳医疗费15106.87元。关于住院期间的伙食补助费，即住院伙食补助费，因杨芳、第一中西医结合医院、解放军总医院三方均认可，杨芳于2016年8月13日至2017年8月2日期间在第一中西医结合医院、解放军总医院处住院共计142天，其中，有67天与“子宫切除”的损害后果有关；有75天和“膀胱阴道瘘”有关，故一审法院对此不持异议，确定由第一中西医结合医院按照每天100元的标准，乘以67天，再乘以责任比例赔偿杨芳住院伙食补助费4355元，由解放军总医院按照每天100元的标准，乘以75天，再乘以责任比例赔偿杨芳住院伙食补助费5625元。关于营养费，结合鉴定意见及鉴定人的出庭答复意见，杨芳的营养期为2016年7月26日至2017年8月2日，其中，与第一中西医结合医院过错医疗行为有关的杨芳的营养期为2016年7月26日至2016年10月10日；与解放军总医院过错医疗行为有关的杨芳的营养期为2016年10月11日至2017年8月2日，故一审法院确定由第一中西医结合医院按照每天30元的标准，乘以77天，再乘以责任比例赔偿杨芳营养费1501.5元，由解放军总医院按照每天30元的标准，乘以296天，再乘以责任比例赔偿杨芳营养费6660元。关于护理费，结合鉴定意见及鉴定人的出庭答复意见，杨芳的护理期为2016年7月26日至2017年8月2日，其中，与第一中西医结合医院过错医疗行为有关的杨芳的护理期为2016年7月26日至2016年10月10日；与解放军总医院过错医疗行为有关的杨芳的护理期为2016年10月11日至2017年8月2日，故一审法院确定由第一中西医结合医院按照每天150元的标准，乘以77天，再乘以责任比例赔偿杨芳护理费7507.5元，由解放军总医院按照每天150元的标准，乘以296天，再乘以责任比例赔偿杨芳护理费33300元。关于误工费，结合鉴定意见及鉴定人的出庭答复意见，杨芳的误工期为2016年7月26日至2017年8月2日，其中，与第一中西医结合医院过错医疗行为有关的杨芳的误工期为2016年7月26日至2016年10月10日；与解放军总医院过错医疗行为有关的杨芳的误工期为2016年10月11日至2017年8月2日，杨芳提交的证据可以证明其月工资为3000元，故一审法院确定由第一中西医结合医院赔偿杨芳误工费5005元，由解放军总医院按照赔偿杨芳误工费22200元。关于交通费，考虑到杨芳的病情及就医情况，一审法院酌定由第一中西医结合医院赔偿杨芳交通费2000元，由解放军总医院按照赔偿杨芳交通费3500元。（杨芳住处康静里到301医院打车90-100元，地铁8元，住院142天，地铁2200元，打车14200元，酌定总计花费8000元，杨芳自担2500元）关于残疾赔偿金，结合鉴定意见，杨芳的子宫切除术后致残程度评定为七级；其膀胱破裂修补术后致残程度评定为十级，故一审法院确定由第一中西医结合医院按照2018年度北京市城镇居民人均可支配性收入67990元乘以20年乘以40％的伤残赔偿系数，再乘以责任比例赔偿杨芳残疾赔偿金353548元，由解放军总医院按照2018年度北京市城镇居民人均可支配性收入67990元乘以20年乘以10％的伤残赔偿系数，再乘以责任比例赔偿杨芳残疾赔偿金101985元。关于被抚养人生活费，杨芳主张于法有据，提交的证据可以证明其有两个被抚养人冯馨怡、霍玉琴，冯馨怡系杨芳与冯会明之女，由杨芳与冯会明二人抚养，冯馨怡于2009年4月1日出生，至杨芳定残之日2018年12月11日9周岁；霍玉琴系杨芳之母，有本案杨芳与杨园园两个抚养人，霍玉琴于1960年3月9日出生，至杨芳定残之日58周岁，故一审法院确定由第一中西医结合医院按照2018年度北京市城镇居民人均消费性支出42926元乘以9年除以2个抚养人，乘以40％的伤残赔偿系数，乘以责任比例赔偿杨芳关于冯馨怡的被抚养人生活费50223.42元；按照2018年度北京市城镇居民人均消费性支出42926元乘以20年除以2个抚养人，乘以40％的伤残赔偿系数，乘以责任比例赔偿杨芳关于霍玉琴的被抚养人生活费111607.6元；由解放军总医院按照2018年度北京市城镇居民人均消费性支出42926元乘以9年除以2个抚养人，乘以10％的伤残赔偿系数，乘以责任比例赔偿杨芳关于冯馨怡的被抚养人生活费14487.53元；按照2018年度北京市城镇居民人均消费性支出42926元乘以20年除以2个抚养人，乘以10％的伤残赔偿系数，乘以责任比例赔偿杨芳关于霍玉琴的被抚养人生活费32194.5元。根据法律规定，一审法院将该笔费用一并计入残疾赔偿金中。关于精神损害抚慰金，杨芳主张于法有据，但主张金额过高，过高部分，一审法院不予支持。综合考虑案件情况，一审法院酌定由第一中西医结合医院赔偿杨芳精神损害抚慰金4万元；由解放军总医院赔偿杨芳精神损害抚慰金2万元。关于鉴定费，本案杨芳主张的鉴定费系案件受理费的一种，非当事人的诉讼请求，一审法院将依法予以处理。判决如下：一、第一中西医结合医院于判决生效之日起七日内赔偿杨芳医疗费九千五百九十二元八角六分、住院伙食补助费四千三百五十五元、营养费一千五百零一元五角、护理费七千五百零七元五角、误工费五千零五元、交通费二千元、残疾赔偿金五十一万五千三百七十九元零二分（含被扶养人生活费十六万一千八百三十一元零二分）、精神损害抚慰金四万元，共计五十八万五千三百四十元八角八分；二、中国人民解放军总医院于判决生效之日起七日内赔偿杨芳关于医疗费一万五千一百零六元八角七分、住院期间的伙食补助费五千六百二十五元、营养费六千六百六十元、护理费三万三千三百元、误工费二万二千二百元、交通费三千五百元、残疾赔偿金十四万八千六百六十七元零三分（含被扶养人生活费四万六千六百八十二元零三分）、精神损害抚慰金二万元，共计二十五万五千零五十八元九角；三、驳回杨芳的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。司法鉴定费27150元，由第一中西医结合医院负担13575元（于判决生效后七日内交纳）；由解放军总医院负担13575元（于判决生效后七日内交纳）。鉴定人出庭费2000元，由第一中西医结合医院负担（已交纳）。二审中，当事人没有提交新证据。本院查明事实与一审查明事实一致。本院认为，因医疗活动的高度专业性，医疗机构与患者之间存在严重的信息不对称，因此患者依法提出医疗损害鉴定申请，由专业鉴定机构出具医疗损害鉴定意见是查明事实的关键环节，医疗损害鉴定意见是人民法院审理医疗损害赔偿纠纷案件的关键证据。本案中，第一中西医结合医院、解放军总医院均上诉认为一审采信鉴定意见错误，导致责任认定错误。北京法源司法科学证据鉴定中心出具的（京）法源司鉴［2017］医鉴字第961号司法鉴定意见书、（京）法源司鉴［2018］临鉴字第770号司法鉴定意见书系有资质的鉴定机构依据法律规范作出，鉴定程序合法、鉴定结论明确，杨芳、第一中西医结合医院、解放军总医院三方均不申请重新鉴定、补充鉴定。第一中西医结合医院、解放军总医院虽不予认可，但未提供有效证据予以反驳，故一审法院采信上述鉴定结论并无不当，依据鉴定结论认定的责任比例亦无不妥。关于残疾赔偿金，解放军总医院认为本案杨芳属于符合两处以上伤残等级者，需综合计算累计伤残赔偿指数，故本案累计伤残赔偿指数应为40%+5%=45%。本案中，杨芳子宫切除及膀胱损伤均构成伤残，符合两处伤残等级，但这两处伤残是分别由两个医疗机构的医疗行为造成的，两个医疗机构应分别对其诊疗行为造成的损害后果负责。因此，解放军总医院该项上诉意见本院不予采信，一审关于伤残赔偿指数的认定并无不当，残疾赔偿金的计算亦无不妥。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条，受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。关于被扶养人生活费，第一中西医结合医院上诉认为杨芳未证明其丧失劳动能力，未进行劳动能力鉴定，不应判决赔偿被扶养人生活费；解放军总医院上诉认为杨芳母亲属于农村户口，应按农村标准计算被扶养人生活费。受害人劳动能力丧失程度，应以死亡或者伤残等级评定或者劳动能力丧失程度鉴定作为依据。劳动能力的丧失等因素导致的是抽象评价的未来收入损失的减少。根据伤残等级评定1～10级确定相应的赔偿基数，1～10级伤残程度所反映的劳动能力丧失程度依次减弱，是一种抽象损失标准。杨芳在因伤致残后，存在一定的后遗症，对其正常就业存在影响。杨芳已举证证明其有两个被扶养人即其女儿及其母亲，其母亲无经济收入，由其与妹妹共同赡养。至于计算标准，被扶养人生活费的来源依据是受害人伤残后导致的被扶养人逸失利益的损失，其属于受害人伤残后个人收入中用于家庭共同消费或者家庭积累部分的减少范畴，故而在计算时与受害人的实际情况相关联。杨芳已举证其受伤害时在城镇生活，应按照城镇标准计算被扶养人生活费。因此关于被扶养人生活费，原告主张于法有据，一审予以支持并无不当，计算亦无不妥。关于护理费、误工费、营养费，解放军总医院上诉认为鉴定意见缺乏依据，根据鉴定意见所作判决不当。解放军总医院虽不认可鉴定意见，但未提出有效的证据予以反驳，亦未要求重新鉴定。一审结合鉴定意见及鉴定人的出庭意见认定护理期、误工期、营养期并无不当。关于护理费未提供相应金额票据的问题，杨芳称后期由家属护理，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算，一审酌定的护理费标准并无不妥。关于交通费未提供相应金额票据的问题，一审考虑到杨芳的病情及就医情况，酌定的交通费数额亦无不妥。关于精神损害抚慰金等其他费用，杨芳主张于法有据，一审法院酌定金额并无不妥。综上所述，第一中西医结合医院、解放军总医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。但一审判决主文第一项存在文字错误，本院予以纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、维持北京市朝阳区人民法院（2017）京0105民初53567号民事判决第二、三项；二、变更北京市朝阳区人民法院（2017）京0105民初53567号民事判决第一项为北京市第一中西医结合医院于本判决生效之日起七日内赔偿杨芳医疗费九千五百九十二元八角六分、住院伙食补助费四千三百五十五元、营养费一千五百零一元五角、护理费七千五百零七元五角、误工费五千零五元、交通费二千元、残疾赔偿金五十一万五千三百七十九元零二分（含被扶养人生活费十六万一千八百三十一元零二分）、精神损害抚慰金四万元，共计五十八万五千三百四十元八角八分。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。司法鉴定费27150元，由北京市第一中西医结合医院负担13575元（杨芳已交纳，北京市第一中西医结合医院于本判决生效后七日内支付给杨芳）；由中国人民解放军总医院负担13575元（杨芳已交纳，中国人民解放军总医院于本判决生效后七日内支付给杨芳）。鉴定人出庭费2000元，由北京市第一中西医结合医院负担（已交纳）。一审案件受理费17152元，由杨芳负担6785元（已交纳）；由北京市第一中西医结合医院负担7257元（于本判决生效后七日内交纳）；由中国人民解放军总医院负担3110元（于本判决生效后七日内交纳）。二审案件受理费14778元，由北京市第一中西医结合医院负担9653元（已交纳）、由中国人民解放军总医院负担5125元（已交纳）。本判决为终审判决。审 判 长  付 辉审 判 员  孙 京审 判 员  周 易二〇二〇年九月三十日法官助理  王玮玮书 记 员  何昕燏