甘肃省平凉市中级人民法院民事判决书（2020）甘08民终794号上诉人（原审原告）：丁某，现住平凉市。委托诉讼代理人：姜某，甘肃律杰律师事务所律师。委托诉讼代理人：李某，甘肃律杰律师事务所实习律师。上诉人（原审被告）：平凉市人民医院。法定代表人：马某。委托诉讼代理人：张某，甘肃胜友律师事务所律师。上诉人丁某与被上诉人平凉市人民医院（以下简称市医院）医疗损害赔偿纠纷一案，不服平凉市崆峒区人民法院（2019）甘0802民初2101号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年8月10日立案后，依法组成合议庭，对当事人进行了询问，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。市医院上诉请求：撤销原判，改判市医院不承担赔偿责任。事实及理由：市医院对丁某的诊断正确，治疗后症状减轻，治疗有效。丁某疾病系自发性疾病，关非医源性所致，丁某自身存在延误病情的情况。鉴定意见明显省略了对市医院有利的内容，简单认定市医院存在过错。市医院书写了门诊病历，门诊病历由市医院保管，不能因为市医院拿不出病历就简单认为市医院存在过错，与损害存在因果关系。根据化验结果，市医院考虑为“白塞氏综合征”引起的皮炎，给予药物治疗，激素治疗是最有效的药物，对丁某是对症有效的。鉴定意见未明确市医院何种医疗行为导致丁某医疗损害后果，只用简单一句话带过，明显不科学，不合理，认定构成九级伤残错误。丁某辩称，市医院诊断为乳腺增生伴白塞氏综合征，北京当代医院误写为市医院诊断为左乳肉芽肿性小叶性乳腺炎，丁某亲属误将错误的病历等相关证据提交法院，正确病历中明确表明，丁某“在平凉市人民医院诊断为左乳乳腺增生，给予口服中药，治疗一月，未见好转，一个月后在平凉市人民医院诊断为乳腺增生伴白塞氏综合征，给予静脉消炎及口服中药七天未见好转”，因此不存在市医院所称诊断正确，治疗有效的说法。市医院认为丁某自身延误病情的说法不正确。鉴定意见明确市医院在治疗中存在明显过错，且市医院并未申请再次鉴定，表明双方认可鉴定意见。丁某上诉请求：请求支持一审判决主文，并支持丁某主张的被扶养人生活费中其父母的生活费11114.40元，诉讼费由市医院负担。事实与理由：一审中丁某提交人户口本复印件，当庭陈述了父母需要扶养的情况，但未支持丁某父母的被扶养人生活费，丁某的主张合情合理。市医院辩称：丁某在一审中未提交相关证据，故一审未支持其被扶养人生活费，一审判决正确。丁某向一审法院提出诉讼请求：判令市医院赔偿丁某医疗费10229.68元、护理费12189.28元、误工费153416.8元、伤残赔偿金131056元、住院伙食补助费2800元、营养费1120元、被扶养人生活费73334元、交通费7700.9元、住宿费465元、鉴定费18600元、精神损害抚慰金10000元，合计420911.66元的40%即168364.66元。一审法院认定事实：丁某于2017年12月13日在市医院普外科就诊后检查考虑左侧乳腺增生，接诊医师给予热敷等物理治疗方案，建议定期复诊，不适随诊。2017年12月25日丁某再次入院，皮肤科接诊后考虑“皮炎”，检查后再次就诊于普外科，考虑“乳腺增生”给予对症中成药治疗。2017年12月25日下午患者丁某持化验单结果再次来到皮肤科就诊，检查后考虑为“白塞氏综合征”引起的皮炎，给予药物治疗。2018年1月29日，丁某赴西京医院就诊，诊断为“左乳浆细胞性乳腺炎伴脓肿形成”。2018年2月7日，丁某赴北京当代医院就诊，诊断为“左乳肉芽肿性小叶性乳腺炎”，在北京当代医院进行了“左乳脓肿切开引流术”，于2月21日进行了“左乳病灶切除术、乳头乳晕成形术、乳房成形术、乳腺原位皮瓣转移术”。住院28天后，于2018年3月7日出院，出院医嘱全休1个月、加强营养，术后3个月禁忌剧烈运动，不适随诊，定期复查。在审理中，经丁某申请，法院委托甘肃集天司法鉴定所对丁某的损害结果与市医院的诊疗行为有无因果关系及原因力大小、对丁某的伤残等级、后续治疗费进行司法鉴定。2019年12月18日，甘肃集天司法鉴定所作出【2019】甘集天司鉴字第A310号司法鉴定意见书，意见如下：1.丁某的损害结果和市医院的诊疗行为有因果关系；市医院造成丁某损害的原因力大小为次要原因；2.丁某为九级伤残；3.丁某的后续医疗费用评定应不低于5万元。当然，此费用为后续治疗前的评估费用，若要准确计算，应根据临床治疗情况确定。另查明，丁某与丈夫马富荣育有一女马晗瑜，生于2017年2月8日。一审法院认为，本案系医疗损害责任纠纷，医疗损害赔偿责任的承担，是以医疗过错以及过错与损害后果之间存在因果关系为基本条件。由于医疗行为具有较强的专业性，故法院确定医院医疗行为是否存在过错及该过错行为与损害后果之间有无因果关系的主要判断依据来自于医学专家的鉴定结论。本案中，甘肃集天司法鉴定所分析认为：“由于市医院未提供患者丁某的门诊就诊病历；就诊时未行B超或相关进一步检查，以了解患侧乳房发病情况；丁某于2017年12月25日在市医院就诊，门诊化验血常规提示白细胞计数、中性粒细胞百分率、中性粒细胞绝对值，高于正常参考值，院方对此未予重视有感染隐患的存在，并且未提出相应的明确诊断及针对性处理措施；患者就诊过程因无门诊病历，也未发现有门诊就诊的告知及建议随访医嘱；对激素类药物“甲泼尼龙片”本病中的应用，有待商榷。从病人提供的就诊证据来看，患者自2017年12月25日在市医院就诊后直至2018年1月30日西京医院就诊，期间间隔时日过长，也存在病情延误的情况。此外，本病为自发性疾病，非医源性损伤所致。”甘肃集天司法鉴定所系具有鉴定资质的机构，其根据鉴定程序，参照相关病史材料和当事人的陈述意见作出的鉴定意见分析说明详尽，并无明显不当。市医院虽有异议，但无相关证据推翻鉴定意见，也无证据证明鉴定意见存在程序上的疏漏或者鉴定人有不公正的情况。故此，本院依法认定甘肃集天司法鉴定所就本案出具的鉴定意见书合法有效，可以作为本案判案依据。根据鉴定意见，综合考虑市医院在本案医疗活动中的过错程度、过错行为与丁某的损害结果之间的原因力大小，应当由市医院赔偿丁某因本案医疗纠纷所受损失的30%。对丁某诉请的各项费用，根据《最高人民法院〈关于审理人身损害赔偿案件适用法律问题的若干解释〉》第三十五条规定，城镇居民人均可支配收入、职工平均工资等应按照一审法庭辩论终结时的上一统计年度即2019年度标准计算，且丁某经常居住地新疆维吾尔自治区××区居民人均可支配收入高于受诉法院所在地甘肃省标准。因丁某诉请均按照2018年计算，故其主张的残疾赔偿金和被抚养人生活费按照新疆维吾尔自治区的2018年相关标准计算。丁某主张其父母的被抚养人生活费，未提交其父母其他扶养人具体情况的证据，故本院不予支持。各项费用具体认定如下：1.医疗费，扣除已报销部分核定为10229.68元；2.误工费，依据新疆维吾尔自治区××区单位从业人员年平均工资及医嘱全休一月计算为75457元÷365天×58天=11990元；3.护理费，参照误工费计算为75457元÷365天×28天=5788.5元；4.营养费，根据医嘱计算为28天×40元=1120元；5.住院伙食补助费，依据实际住院天数计算为28天×100元=2800元；6.交通费，根据住院天数、赴外地就医的时间地点及合理期限内的复诊，凭有效票据支持7096.9元；7.住宿费，凭票核定为465元；8.残疾赔偿金，依据新疆维吾尔自治区××区居民人均可支配收入计算为32764元×20年×20%=131056元；9.被扶养人生活费，依据新疆维吾尔自治区××区居民人均消费性支出计算马晗瑜的被扶养人生活费为24191元×15年×20%÷2人=36286元；10.鉴定费，据实核定为18600元；11.精神损害抚慰金，本院酌定支持4000元。综上，市医院应赔偿丁某医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、住宿费、残疾赔偿金、被扶养人生活费、鉴定费，各项费用合计225432.08元的30%即67629.6元，精神损害抚慰金4000元。后续医疗费具体金额难以确定，可以待实际发生后另行起诉。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院〈关于审理人身损害赔偿案件适用法律问题的若干解释〉》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十八条、第三十条、第三十五条规定，判决：限被告平凉市人民医院于本判决生效后十日内赔偿原告丁某医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、住宿费、残疾赔偿金、被扶养人生活费、鉴定费合计225432.08元的30%即67629.6元，精神损害抚慰金4000元，以上共计71629.6元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2700元，减半收取1350元，由被告平凉市人民医院负担。二审中，市医院无新的证据提交。丁某提交北京当代医院住院病历，以证明其向一审法院提交的当代医院住院病，其中记载“在平凉市人民医院诊断为左乳肉芽肿性小叶性乳腺炎，”为北京当代医院医生误写。平凉市医院质证认为，其中有一份为假的，医院修改病历应当有记录和说明，二审提交的证据不认可。本院经审查认为，左乳肉芽肿性小叶性乳腺炎的诊断为北京当代医院初步诊断和确诊诊断，并非平凉市人民医院的门诊诊断，且市医院的上诉状中也认可其诊断为“白塞氏综合征”引起的皮炎。丁某向鉴定机关提交的鉴村与二审提交的证据一致，并不影响鉴定意见。市医院对丁某提交的户口本证据无异议。丁某的母亲吴琴英出庭作证，证明其有三个子女，丈夫叫丁陇生。市医院对吴琴英的证言质证认为，不属于新证据，不发表质证意见，丁某的被扶养人生活费证据不足，即便证人所述属实，证人和其丈夫生活在平凉，丁某按新疆的标准计算也是错误的。本院审查认为，丁陇生、吴琴英户口本证据一审中已提交，已经庭审质证，户口本和吴琴英的证言，能够相互印证，但丁某证据不能证明其父母为丧失劳动能力无生活来源的人。本院认为，鉴定意见分析认为市医院在丁某就诊时未行B超或相关进一步检查，以了解患侧乳房发病情况，门诊化验血常规提示有关项目高于正常参考值，市医院对此未予重视有感染隐患存在，未提出相应的明确诊断及针对性处理措施。市医院虽对鉴定意见提出异议，但一、二审中均未提出重新鉴定，上诉理由并不足以否定鉴定意见中的该两项鉴定分析意见。一审法院采信鉴定意见，以市医院在诊疗中存在过错，确定市医院承担次要责任，并无不当。一审中市医院愿承担15%赔偿责任，二审不承担赔偿责任，与其一审陈述不符，也无法律及事实依据。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条第二款规定，被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分。由于丁某不能提供证据证实被抚养人的扶养人有几人的证据，也不能证实被扶养人无生活来源的证据，故一审不支持被扶养人生活费正确。综上所述，平凉市人民医院及丁某的上诉请求均不能成立，不予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。平凉市人民医院二审案件受理费1591元，由平凉市人民医院负担。丁某二审案件受理费77元，由丁某负担。本判决为终审判决。审判长 吕长录审判员 曹海荣审判员 李 艳二Ｏ二Ｏ年九月二十八日（法官助理 晁 超书记员 冯海燕