北京市第一中级人民法院民 事 判 决 书（2020）京01民终4945号上诉人（原审原告）：于莹力，女，1962年10月24日出生，满族，日月星按摩院总经理，住辽宁省桓仁满族自治县。委托诉讼代理人：许振宁，北京市京师律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：闫福新，男，1962年11月7日出生，汉族，国电电力和禹水电开发公司综合事务部职工，住辽宁省桓仁满族自治县。被上诉人（原审被告）：中国人民解放军总医院，住所地北京市海淀区复兴路28号。法定代表人：徐迪雄，院长。委托诉讼代理人：刘海仙，该医院医疗处助理。委托诉讼代理人：刘述文，该医疗肾脏病科主任医师。上诉人于莹力因与被上诉人闫福新、中国人民解放军总医院（以下简称301医院）医疗损害责任纠纷一案不服北京市海淀区人民法院（2017）京0108民初42644号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年7月3日立案后，依法组成合议庭，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条规定，合议庭经过阅卷、调查和询问当事人后，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。于莹力上诉请求：撤销一审判决，依法在查明涉案病历不具有真实性、合法性、完整性等关键案件事实的基础上，改判支持我的全部诉讼请求。事实和理由：1.一审法院认定事实不清。301医院提交的闫慧识2016年1月26日至2016年2月5日、2016年4月7日至2016年4月21日以及2016年5月29日至2016年6月11日的三次病历，均不具有真实性、完整性、合法性，上述病历的记载中存在矛盾、疑点与遗漏等。根据法律规定，301医院没有向我方复印护理记录，也没有向法庭提交为患者进行医疗处置的人员具备行医资质的证据，因此作为鉴定材料的病例不具有合法性。一审的鉴定意见及鉴定人出庭接受质询时，也肯定了301医院提供的病例不具有真实性、完整性、合法性的事实。2.301医院明知闫慧识胸腔有积液、腹部膨隆等情况，没有针对上述病情进行积液检查、诊断和临床处置，延误患者治疗，加重了其病情。301医院对闫慧识进行的穿刺、引流等操作引起其院内感染，且感染出现后301医院抗感染治疗不当。301医院违反用药指南对患者进行用药，错误用药。此外，301医院没有对闫慧识肾性高血压进行有效监测和治疗。上述均反映出301医院的诊疗行为存在过错，但一审法院均未予以认定。3.一审法院对于鉴定机构的选择和容许鉴定人出庭作证前全程旁听均是程序违法，鉴定人出庭作证时使用的鉴定依据是鉴定人凭空想象，不应当被采信。一审法院未审查涉案医护人员是否具有行医资质，并对鉴定费金额的认定错误。4.一审法院将301医院隐匿病历资料的行为认定是书写问题，没有对其举证不能进行归责，均属于适用法律不当，应当依法重新鉴定或者直接推定301医院有过错，依法改判。301医院辩称，同意一审法院判决，不同意于莹力的上诉请求和理由。一审鉴定结论科学，一审法院根据鉴定结论作出的判决是公平公正的。闫福新未参与本次诉讼，亦未向本院提交书面答辩状。于莹力、闫福新的一审诉讼请求：判令301医院赔偿死亡赔偿金1359800元、丧葬费64272元、精神损害抚慰金10万元、医药费67093.63元、住院伙食补助费1081.39元、营养费1850元、护理费7400元、误工费2000元、交通费10000元、住宿费2000元、鉴定费25000元、鉴定人出庭费用1000元。一审法院认定事实：闫福新、于莹力系患者闫慧识之父母。患者闫慧识分别于2016年1月26日至2016年2月5日、2016年4月7日至2016年4月21日及2016年5月29日至2016年6月11日三次至301医院就医。2016年6月11日闫慧识死亡。在庭审过程中，经闫福新、于莹力申请，法院委托北京盛唐司法鉴定所就301医院对患者闫慧识的医疗行为是否存在过错，如存在过错行为与损害后果之间是否有因果关系；如存在因果关系，明确责任程度。该鉴定机构出具京盛唐司鉴所[2019]临鉴字第2143号司法鉴定意见书，对相关诊疗行为分析说明如下：根据病历材料记载及医患双方陈述，结合临床专家意见，鉴定人经讨论后综合分析如下：被鉴定人闫慧识2016年1月初受凉后咳嗽、咳痰，无发热，就诊于吉林大学第二医院时行肾活检，诊断为“IgA肾病（Lee分级5级）”，后分别于2016年1月26日至2016年2月5日、2016年4月7日至2016年4月21日、2016年5月29日至2016年6月11日三次入住中国人民解放军总医院（以下简称院方）。1.2016年1月26日至2016年2月5日，被鉴定人闫慧识以“IgA肾病（Lee分级5级）”第一次入院，入院后院方确证IgA肾病（Lee分级5级）存在，有免疫抑制剂的用药指征，同时结合患者当时具体情况，院方在做到患者及其亲属知情同意的前提下，为其选用免疫抑制剂（激素）治疗，取得了较为满意的治疗效果。在此阶段的治疗过程中，院方用药符合“安全、有效、经济”的原则，用药剂量及给药方式亦符合基本用药常规，同时院方将风险对患者及其家属进行了充分告知，并获得本人及家属同意并签字为证，符合基本的诊疗规范，无明显过错。2.2016年4月7日至2016年4月21日，患者闫慧识第二次入院。入院前患者上呼吸道感染，有大量蛋白尿及双下肢浮肿明显，院方考虑到感染仍存在的可能性后为其采用抗生素抗感染，同时采用呋塞米及螺内酯片给予利水消肿，以及采用口服甲泼尼龙的给药方式进行肾病基础的治疗。在此阶段过程中，院方诊疗过程得当、用药合理，基本符合诊疗规范，无明显过错。3.2016年5月29日至2016年6月11日，患者闫慧识因出现高热第三次入院，相关检查提示肺部存在严重感染，给予抗感染治疗，在此治疗过程中患者出现头痛、喷射性呕吐，腰椎穿刺证实颅内压增高，应用甘露醇降低压，脑脊液培养提示新型隐球菌，给予伏立康唑抗感染治疗，加大甘露醇用量降颅压；当感染存在时，积极进行痰、血培养、药敏试验，抽取脑脊液及腹水化验；无明显过错。脑脊液培养提示隐球菌感染，诊断隐球菌脑膜炎明确，由于血脑屏障的存在、以及机体药物动力学与药物代谢学的影响，使得此疾病的治疗需长期使用才能有所缓解，病程治疗的用药区间在三个月以上；本案中，从培养出隐球菌致患者死亡，历时较短，短于常规用药的有效时间，虽积极救治，但患者病情呈进行性发展，最终患者死亡。在此阶段的治疗过程中，由于患者闫慧识存在肾病病理基础，且疾病较为严重，又出现多部位的感染、颅内压增高，处于甘露醇、抗生素及免疫抑制剂使用的适应症与禁忌症共存的矛盾状态，感染属于免疫抑制剂的常见副作用之一，因此使得在用药选择上必须权衡利弊并有所取舍。被鉴定人闫慧识死亡后未行尸体解剖检验，故本所无法确定被鉴定人闫慧识的具体死亡原因，根据现有鉴定材料，推测其死亡原因，推测被鉴定人系IgA肾病（Lee分级5级）患者，行激素治疗后免疫力低下，并发隐球菌脑膜炎、颅内压增高、脑水肿致脑疝形成死亡可能性大。4.现有病历材料中，临时医嘱及收费清单中部分检验项目，在送检鉴定材料中，未见到相应检测及化验报告单，不符合病历书写基本规范。此外，病历手写方面，某些部位时间存在冲突，如第3次住院病案首页中“隐球菌脑膜炎”确诊日期为2016-6-7、“腹腔积液”确诊日期为2016-6-2，但在入院记录中最后诊断：隐球菌脑膜炎、腹腔积液，日期为2016.5.29等，不符合病历书写基本规范。综上所述，中国人民解放军总医院对闫慧识的诊疗过程中，未见明显过错；但送检鉴定材料，缺少部分报告单，病历书写方面存在一定不足，不符合病历书写基本规范；与被鉴定人闫慧识的死亡后果之间无直接因果关系。该鉴定机构出具鉴定结论，记载：中国人民解放军总医院对闫慧识的诊疗过程中，未见明显过错；病历书写方面欠规范；与被鉴定人闫慧识的死亡后果之间无直接因果关系。闫福新、于莹力支付鉴定费15000元。闫福新、于莹力对鉴定意见不认可，并申请鉴定人出庭。鉴定人对闫福新、于莹力提出的问题进行了回答。一审法院认为，因医疗机构的医疗行为而构成侵权的，患者要求医疗机构承担民事责任必须满足以下条件：患者受到损害；患者的损害是由医疗行为引起的或两者之间存在因果关系；医疗机构在实施医疗行为时主观上存在过错；行为具有违法性。现鉴定机关出具的鉴定意见明确载明301医院对闫慧识的诊疗过程中，未见明显过错；病历书写方面欠规范；与被鉴定人闫慧识的死亡后果之间无直接因果关系。闫福新、于莹力对鉴定意见不认可，并申请重新鉴定，于法无据，法院不予准许。法院对该鉴定意见书予以确认。故闫福新、于莹力的诉讼请求，缺乏侵权责任依据，法院不予支持。此外，法院考虑到虽然司法鉴定意见书载明未发现301医院对被鉴定人闫慧识诊疗行为存在明显过错，但301医院对被鉴定人闫慧识的病案书写欠规范，以致引发此次诉讼。故法院判定本案的鉴定费15000元由301医院予以负担。鉴定人出庭费1000元应由闫福新、于莹力负担。综上所述，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，判决：驳回闫福新、于莹力的全部诉讼请求。二审中，于莹力向本院提交:博大鉴定所鉴定会录音，以证明一审鉴定结论错误，301医院的诊疗行为存在过错。301医院对上诉证据的真实性、关联性、合法性均不予认可。本院质证意见：于莹力所提交的上述证据均无法达到其证明目的，故本院不予采信。本院经审理查明，一审法院查明的事实属实，本院予以确认。本院认为，本案属于医疗损害责任纠纷，于莹力、闫福新认为301医院在给闫慧识的诊断过程中存在过错并据此要求301医院承担赔偿责任，301医院对此予以否认，不同意于莹力、闫福新的主张，双方存有争议。而双方所争议的问题属于医疗范畴，具有很强的专业性，只有具有相关专业知识的人员才能够对医疗行为是否存在缺陷、过错及医疗行为与损害后果的因果关系等进行判断，因而本类案件在双方当事人对过错责任等产生分歧时，一般应进行司法鉴定，即对医疗机构是否存在过错及与损害结果之间是否存在因果关系进行鉴定，进而确定医疗机构的责任。故而审查本案鉴定程序及结论的合法、合理性是本案的关键。在一审期间，于莹力、闫福新申请对本案进行司法鉴定，经审查，本案鉴定机构的确定符合法律规定。现没有证据证明本案的鉴定程序违法或鉴定人员不具备鉴定资格，因而鉴定程序合法。虽然于莹力在二审期间对病历的真实性提出异议，但其未提交证据证明其主张，在一审中其也是以逻辑推理认为涉案病历不真实。在鉴定人出庭接受质询后，结合鉴定单位出具的鉴定结论，本院认为北京盛唐司法鉴定所出具的鉴定结论可以作为本案的参考依据。鉴定结论认为301医院对闫慧识的诊疗过程中，未见明显过错；但送检的鉴定材料，缺少部分报告单，病历书写方面存在一定不足，不符合病历书写基本规范；与被鉴定人闫慧识的死亡后果之间无直接因果关系。因而本院认为301医院在给闫慧识的诊疗过程中不存在过错，且与闫慧识的死亡后果之间无直接因果关系，不需要承担赔偿责任。综上所述，于莹力上诉请求和理由不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费19564元，由于莹力负担（已交纳）。本判决为终审判决。审 判 长 陈立新审 判 员 汤 平审 判 员 杨 磊二〇二〇年九月二十八日法官助理 姜 斐书 记 员 苏 杭