四川省宜宾市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川15民终2095号 上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司宜宾市分公司。住所地：四川省宜宾市叙州区南岸长江大道中段。 负责人：马秉雨，总经理。 委托诉讼代理人：童梅，四川戎州律师事务所律师。 委托诉讼代理人：王雨涵，四川戎州律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：李华，男，1974年12月出生，汉族，住四川省长宁县。 委托诉讼代理人：邓玉红，四川省长宁县蜀南法律服务所法律工作者。 被上诉人（原审被告）：陈洪平，女，1974年12月出生，汉族，住四川省长宁县。 被上诉人（原审被告）：胡云彬，男，1997年3月出生，汉族，住四川省长宁县。 委托诉讼代理人：杨光楷，四川恪诚律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：胡华全，男，1968年6月出生，汉族，住四川省长宁县。 上诉人中国人民财产保险股份有限公司宜宾市分公司（以下简称中国人保宜宾分公司）因与被上诉人李华、陈洪平、胡云彬、胡华全机动车交通事故责任纠纷一案，不服四川省长宁县人民法院（2020）川1524民初1348号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年9月24日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理，现已审理终结。 中国人保宜宾分公司向本院上诉请求：1.撤销四川省长宁县人民法院（2020）川1524民初1348号民事判决，按照15%的比例扣除李华医疗费用中的非医保用药部分3898.35元；2.二审案件受理费由李华、陈洪平、胡云彬、胡华全负担。事实和理由：根据双方签订的《机动车第三者责任保险条款》第二十六条第（六）款约定：“超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分，保险人不负赔偿责任。”保险条款系双方当事人的真实意思表示，符合法律规定，该约定并非责任免除条款，并且在保险条款中已经加黑加粗注明，根据《四川省高级人民法院机动车交通事故责任纠纷案件审理指南》第四十二条的规定，李华的医疗费应当扣除相应的非医保费用部分。 李华辩称,中国人保宜宾分公司要求医疗费按照15%的比例扣除自费药部分,法律依据不足，且在一审中没有对自费药部分申请鉴定。请求驳回上诉，维持原判。 陈洪平辩称，认可一审判决，请求二审法院依法判决。 胡云彬辩称，1.李华受伤后在医院住院治疗，中国人保宜宾分公司认为其用药与治疗伤情不符，未在举证期限内申请鉴定，应承担举证不能的法律后果；2.保险条款上载明保险人不负责赔偿超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准费用部分，属于免除保险人责任的条款，中国人保宜宾分公司没有举证证明向投保人进行了提示和明确说明，该条款对投保人不发生法律效力。请求驳回上诉，维持原判。 胡华全未作答辩。 李华向一审法院起诉请求：1.判决陈洪平、胡云彬、胡华全、中国人保宜宾分公司赔偿住院伙食补助费2400元、护理费8000元、误工费11840元、交通费300元、医疗费35989元、后期医疗费9000元、鉴定费1800元，合计69329元；2.案件受理费由陈洪平、胡云彬、胡华全、中国人保宜宾分公司负担。 当事人对下列要素事实没有争议：1.事故发生的事实、事故认定书及责任划分（胡云彬承担事故的主要责任，陈洪平承担次要责任，李华无责任）；2.肇事车辆情况（驾驶员为胡云彬，实际车主为胡华全，在中国人保宜宾分公司投保了交强险及商业险，事故发生在保险期间，第三者责任险限额为100万元）；3.费用垫付情况，胡云彬垫付2622元，中国人保宜宾分公司垫付4554元，胡云彬、中国人保宜宾分公司请求在本案中一并处理。 当事人争议的要素：1.李华第二次住院产生的相关损失是否合理；2.医疗费是否扣除一定比例的自费用药；3.相关赔偿项目的计算标准。 一审法院结合举证、质证、辩论、询问、调查，对上述争议的要素审理查明后认为： 对李华第二次住院产生的相关损失是否合理的争议，根据住院病历记载情况可见，李华从长宁县中医医院出院后，因感觉左腕、左手掌疼痛、肿胀不适于当日进入长宁县普惠医院住院治疗，其在长宁县普惠医院住院治疗也是为治疗因本次交通导致的损伤，且住院期间有连续的体温测量记录，无外出挂床情况，未提供证据证明李华第二次住院不合理，故对其在长宁县普惠医院住院的合理性予以确认，其住院天数认定为80天。 对医疗费是否应当扣除一定比例的自费用药的争议，中国人保宜宾分公司提交的保险条款上载明保险人不负责赔偿超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分，该条款属于免除保险人责任的条款，保险人应当向投保人交付该保险条款，并就该条款向投保人进行提示和明确说明。现中国人保宜宾分公司未举证证明向投保人交付了保险条款，并就该免责条款向投保人进行了提示和明确说明，该条款不发生法律效力。故对中国人保宜宾分公司提出扣除自费用药的主张不予支持。 对相关赔偿项目计算标准的争议，李华主张的住院伙食补助费2400元、护理费8000元、交通费300元、医疗费35989元、后期医疗费9000元合理，予以确认。李华主张误工费11840元，未提交相应证据证明从事的职业或事故发生前一年内的收入情况，故对李华主张的计算标准不予支持，对误工费支持11343元（51754元/年÷365天×80天）。李华主张其自行鉴定的鉴定费1800元，因经保险公司申请重新鉴定后作出新的鉴定结论，故不予支持。 中国人保宜宾分公司垫付医疗费4554元，胡云彬垫付2622元，为减少诉累，可在本案中一并解决。本次事故的另一伤者在另案中请求将交强险医疗费用10000元及死亡伤残110000元的限额全部预留给李华。 上述核定的费用，医疗费35989元、后期医疗费9000元、住院伙食补助费2400元、护理费8000元、误工费11343元、交通费300元，共计67032元，由中国人保宜宾分公司承担55815.3元[（35989+9000+2400－10000）×70%+10000+8000+11343+300]，扣除其垫付的4554元，中国人保宜宾分公司还应承担51261.3元，其中48639.3元赔付李华，2622元支付胡云彬。陈洪平赔偿李华11216.7元[（35989+9000+2400－10000）×30%]。 依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十五条、第十六条、第二十二条、第二十五条、第四十八条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《中华人民共和国保险法》第六十五条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十四条规定，判决：一、中国人保宜宾分公司在判决生效后十日内赔偿李华48639.3元；二、陈洪平在判决生效后十日内赔偿李华11216.7元；三、中国人保宜宾分公司在判决生效后十日内支付胡云彬2622元；四、驳回李华的其他诉讼请求。如果未按判决指定期间履行金钱给付义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费1533元，减半收取计767元，由胡云彬负担（该款李华已预交，由胡云彬在判决生效后直接支付李华）。 二审中，当事人未提交新证据，本院对一审查明且各方当事人在二审中均无异议的要素事实予以确认。 本院认为，结合各方当事人的二审诉辩主张和证据，对本案的争议要素确定为：医疗费中是否扣除15%的非医保费用。经本院审查认为，保险公司赔偿的医疗费可以根据保险合同之约定扣除非医保费用部分，该约定亦称为医保标准条款。保险合同中的医保标准条款虽非无效条款，但符合免责条款的特征，从其文义及作用来看，对保险公司在赔偿限额内的责任进行了限定，即保险公司对超出国家基本医疗保险同类医疗费用标准以外的费用部分不予赔付，该条款应当属于限制保险公司赔偿责任的责任免除条款。既然属于责任免除条款，则根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款关于“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”的规定，保险人未对医保标准条款履行提示或者明确说明义务的，该条款不产生法律效力。此处的提示，不仅要通过字体、符号等特别标识对免除保险人责任的条款予以标注，还应主动向投保人出示该条款，并提醒投保人注意到。就本案而言，中国人保宜宾分公司未能提供证据证明已向投保人出示或交付保险条款，其应当承担举证不能的不利后果，本院确认保险人的提示义务未能履行。因此，案涉医保标准条款不具有法律效力，本院对扣除非医保费用的上诉主张不予支持。 综上所述，中国人保宜宾分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费50元，由中国人民财产保险股份有限公司宜宾市分公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长  李 荷 审 判 员  陈 曦 审 判 员  翟旭玫 二〇二〇年九月二十七日 法官助理  李利常 书 记 员  李 雪