河南省夏邑县人民法院民 事 判 决 书（2020）豫1426民初4070号原告：李弈赫，男，2018年9月2日出生，汉族，住所地河南省夏邑县。法定代理人：郭利花，女，1988年7月14日出生，汉族，住所地河南省夏邑县。系李弈赫之母。委托诉讼代理人：朱可可，河南言华律师事务所律师。代理权限：特别授权。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司，住所地河南自贸试验区郑州片区（郑东）农业南路51号太平洋保险大厦3层、4层、17层，统一社会信用代码914101006831884518。负责人：马继伟，公司总经理。委托诉讼代理人：柳一丁，上海市光大（商丘）律师事务所律师。代理权限：特别授权。原告李弈赫与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司（以下简称太平洋寿险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年8月26日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告李弈赫委托诉讼代理人朱可可，被告太平洋寿险公司委托诉讼代理人柳一丁到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告李弈赫向本院提出诉讼请求：1.判决被告支付原告××保险金300000元；2.判决被告支付原告附加安心住院费用医疗保险金10000元；3.判决被告退还原告保费共计6120元；4.案件受理费由被告承担。事实和理由：2019年4月5日，原告的母亲郭利花为原告在被告购买一份人身保险，包含少儿超能宝两全保险、快乐成长保意外保障计划A款、个人意外伤害保险、××保险、附加安心住院费用医疗保险，原告支付两期保险费共计7064元。××保险的基本保险金额300000元，附加安心住院费用医疗保险保险金额10000元。2020年4月16日，原告因咳嗽住院至郑州大学第一附属医院，经诊断为房间隔缺损，住院治疗9天，支付医疗费28532元。原告向被告申请理赔，被告于2020年5月20日作出不理赔决定。原告提起本案诉讼。被告太平洋寿险公司辩称，被保险人在投保前刚出生后便患有××、败血症、围生期脑损伤、××。××。投保人在被保险人患病后故意投保，××，严重违反《中华人民共和国保险法》第十六条规定的如实告知义务，属欺诈行为。被告在原告申请理赔时发现其带病投保的事实，依法对其送达了理赔决定通知书，作出了解除保险合同，不承担保险金给付责任的通知。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。原告李弈赫提交的证据有居民户口簿及居民身份证复印件，人身保险合同及郭利花银行账户交易明细，郑州大学第一附属医院诊断证明书、住院证、出院证等住院病案，夏邑妇幼保健院住院病案，理赔决定通知书。被告太平洋寿险公司提交的证据有个人人身保险产品投保提示书、个人人身保险投保单、客户权益保障确认书暨保险合同回执，商丘市第一人民医院住院病案复印件，理赔决定通知书。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据，本院认定如下：被告提交的姓名为郭利花之宝的商丘市第一人民医院住院病案复印件，原告对真实性和关联性提出异议，被告称庭后核实，如有原件向法庭提交，但之后未能提交，本院对真实性存疑；但即使病案为真实，也并不能达到其证明目的，理由见本判决说理部分。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2019年4月5日，原告李弈赫之母郭利花在被告太平洋寿险公司为李弈赫投保主险少儿超能宝两全保险，××保险、个人意外伤害保险、附加安心住院费用医疗保险、快乐成长保意外保障计划A款，并在《个人人身保险产品投保提示书》和《个人人身保险投保单》上签名。2019年4月9日，被告太平洋寿险公司打印《人身保险合同》。2019年4月14日，郭利花签收《客户权益保障确认书暨保险合同回执》。郭利花分别于2019年4月5日、2020年4月7日向被告太平洋寿险公司各支付当年度保险费3532元，合计7064元。原告李弈赫因病向被告太平洋寿险公司提出理赔申请，被告于2020年5月20日作出理赔决定通知书，决定解除保险合同，不退还保险费，不承担保险金给付责任，保险合同终止。《人身保险合同》显示，少儿超能宝两全保险的每期保险费2328元。××保险的每期保险费732元，保险期间自2019年4月6日起至2049年4月5日时止，或本合同列明的终止性保险事故发生时止，基本保险金额为100000元/份×3份＝300000元；保险条款2.3保险责任中的××保险金约定：若被保险人因遭受××（无论一种或多种，下同），或在本附加险合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本附加合同约定的重大经病，××保险金，主合同及本附加险合同同时终止。××保险金=基本保险金额+根据主险合同及本附加险合同约定已支付的保险费之和。附加安心住院费用医疗保险（B款）的保险期间自2019年4月6日起至2020年4月5日时止，或本合同列明的终止性保险事故发生时止，一年期短期险选择自动续保，住院费用保险金额100000元，赔付比例85%。另查明，原告李弈赫于2018年9月2日出生，次日因被诊断为新生儿肺炎在夏邑妇幼保健院住院3天，住院病历记录显示心脏正常。2020年4月16日至2020年4月25日，原告李弈赫在郑州大学第一附属医院住院治疗，支付医疗费用28532.33元。病案入院情况显示因“发现先心病20天”入院，20天前患儿因“咳嗽”至宜昌市第一人民医院就诊，行心脏彩超示：先天性心脏病房间隔缺损（继发孔型），建议手术治疗，为求进一步诊治遂来我院。李弈赫在住院期间行“经皮房间隔缺损封堵术”手术，出院诊断为房间隔缺损（继发孔型）。本院认为，本案的争议焦点是：一、原告在投保时是否履行了如实告知义务，被告的免赔理由能否成立；二、原告所患××范围。关于争议焦点一。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第六条规定：“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外”。本案中，原告李弈赫出生后的住院病历记录显示其心脏正常，李弈赫之母在投保时无法预料李弈赫会在以后被诊断为房间隔缺损，郑州大学第一附属医院病案显示李弈赫2020年4月16日因“发现先心病20天”入院的记录，对此亦能予以印证，被告关于原告未履行如实告知义务的意见，不能成立。即使被告主张原告李弈赫在投保前患有心肌损害属实，但投保单上并无心肌损害这一具体告知选项，而是在列举高血压、××，且告知事项部分的“是/否”选择系电脑填写，没有引起投保人注意的相关提示和说明，郭利花仅在投保人一栏签名。被告不能证明其对原告方应尽告知义务进行了明确的询问，也不能证明其尽到了相关提示和明确说明义务，故即使其主张的事实属实，亦不能免除其保险责任。关于争议焦点二。原告李弈赫之母郭利花于2019年4月5日签署投保单（未附保险条款），被告太平洋寿险公司于2019年4月9日打印人身保险合同。被告无法证明其在原告方投保时送达了保险合同条款或说明了内容，更无法证明其就保险合同中免除保险人责任的条款尽到了提示和明确说明义务。××条款产生争议，依照《中华人民共和国保险法》第三十条规定，对格式合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释，对合同条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。××是一个内涵、外延难以确定的不确定概念，就通常理解而言，××种，××，由于其内涵和外延的不确定，仅以列举方式进行解释难以穷尽。××，××，××的范围，也没有对不确定概念解释时通常应有的兜底条款。李弈赫患病时不满两周岁，××，房间隔缺损（继发孔型），并行“经皮房间隔缺损封堵术”手术，从患病症状、治疗手术及支出来看，××，已经严重危及了身体健康。且在判断李弈赫所患××时，也应当作出有利于被保险人的解释，即李弈赫所患××，太平洋寿险公司应当承担保险责任。综上所述，原告李弈赫之母郭利花在被告太平洋寿险公司投保，被告收取保险费并出具了保险单，保险合同依法成立有效，双方均应按照保险合同的约定行使权利、履行义务。原告李弈赫作为被保险人，××，符合保险的理赔条件，被告应当按照保险合同的约定承担保险责任。××保险金为基本保险金额300000元加主险及该附加险已支付的保险费6120元，合计306120元；附加安心住院费用医疗保险金为保险金额10000元的85%比例，计8500元。原告主张××保险金300000元，系对其权利的处分，本院予以支持；原告主张退还保险费6120元，没有依据，本院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十四条、第十六条、第十七条、第三十条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第五条、第六条、第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决如下：一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司于本判决生效之日起十日内支付原告李弈赫××保险金300000元、住院费用医疗保险金8500元，合计308500元；二、驳回原告李弈赫的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取3021元，由原告李弈赫负担57元，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司负担2964元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省商丘市中级人民法院。审判员  蒋昊伸二〇二〇年九月二十八日书记员  范 冰