河南省信阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫15民终3224号上诉人（原审被告）：信泰人寿保险股份有限公司河南分公司，住所地河南自贸实验区郑州片区（郑东）商务外环路****整层。负责人：祁玉霞，公司总经理。委托诉讼代理人：吴凯，公司员工。被上诉人（原审原告）：陈建海，男，1962年11月25日生，汉族，住河南省淮滨县。委托诉讼代理人：杨帆，河南文开律师事务所律师。上诉人信泰人寿保险股份有限公司河南分公司因与被上诉人陈建海保险纠纷一案，不服河南省淮滨县人民法院（2020）豫1527民初719号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年8月21日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人信泰人寿保险股份有限公司河南分公司的委托诉讼代理人吴凯、被上诉人陈建海的委托诉讼代理人杨帆到庭参加诉讼。本案现已审理终结。信泰人寿保险股份有限公司河南分公司上诉请求：1、撤销原审判决，发回重审或依法改判；2、一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：一、上诉人与投保人范子荣签订保险合同时，××保险合同的内容履行了提示及明确说明义务。上诉人与投保人范子荣签订保险合同时，××保险合同条款内容，上诉人一一对被保险人进行了告知说明，在《个人保险电子投保单》中投保人与被保险人声明和授权中第一条：贵公司已向本人提供保险条款，说明保险合同内容，特别提示并明确说明了免除或者减轻保险保险人责任的条款(包括任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或给付等)。本人已认真阅读并充分理解保险责任、责任免除等。投保人在个人保险电子投保单中上签字确认。本案中，××保险条款的内容，上诉人对该段文字以加黑加粗等足以引起人注意的方式告知投保人，并且上诉人将保险条款对投保人讲解后，投保人在投保单上签名确认。足以证明上诉人已经履行了提示及明确说明义务。二、原审法院适用法律错误。原审法院认定“人民法院认定保险合同第2.6款保险责任条款，××分列出轻症按基本保险金的比例赔付；第10.3款名为对××予以定义，实际对受益人理赔进行了严格的限制。以上两条款均属于法律规定的免责条款”是错误的。这两款不属于法律规定的免责条款，根据保险合同条款，虽然约定按照比例赔付，但是并没有减轻保险合同中的保险责任，保险合同中2.6保险责任条款明确说明的××保险金与××保险的赔付金额，并没有说不承担赔付责任。根据保险条款约定，××确诊180天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍。一审庭审前后，上诉人均要求被范子荣提供疾病确诊180天后的诊断证明，被上诉人一直未提供，应承担举证不能的责任。原审法院却忽略该事实直接作出判决。三、被上诉人主体不适格。按照保险合同，被上诉人只是身故受益人，轻重症保险金的受益人是范子荣。综上，原审判决事实认定不清，适用法律错误，请求二审法院在依法查明事实的基础上依法改判或者发回重审。陈建海辩称：1、保险合同第三页明确载明答辩人系范子荣丈夫、受益人。2、上诉人上诉所称的保险责任条款，答辩人认为依照保险法司法解释的规定属于免责条款，并且保险人没有尽到提示说明义务。一审中答辩人申请两名证人出庭作证，两名证人均到庭，但因法庭装修没有出庭而是提交了书面证言。3、一审中答辩人提交的病历显示范子荣住院两次并经过手术治疗，直到现在仍需要借助拐杖行走。综上，请求驳回上诉。陈建海向一审法院起诉请求：1、被告按照合同约定理赔原告保险金额70000元；2、本案诉讼费用由被告承担。一审法院认定事实：2018年6月20日，范子荣以自己为投保人和被保险人，以原告陈建海为受益人，在被告信泰人寿保险股份有××保险”，缴费期间15年，保险费为3787元，基本保险金额为70000元，受益比例为100%，保险合同号：500002056222。该保险合同第2.3款记载了××分组，其中D组1.脑中风后遗症；第2.4款记载了××分组，其中D组1.轻微脑中风；第2.6款保险责任条款将被告承担保险责任分类为，××保险金、××保险金及身故或全残保险金等，其中××保险金条文记载“被保险人因意外伤害或于等待期后因疾病被专科医生初次确诊本合同A、B、C、D、××（不论一种或多种），××保险金，××的保险责任终止，××的保险责任继续有效…”，××保险金条文记载“被保险人因意外伤害或于等待期后因疾病被专科医生初次确诊本合同A、B、C、D、××（不论一种或多种），我们按本合同基本保险金额的25%给付第一次××保险金，××的保险责任终止，××的保险责任继续有效…”；第10.1款××定义条文记载“3.脑中风后遗症指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗阻，并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，××确诊180天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：1.一肢或一肢以上肢体机能完全丧失；2.语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；3.自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。”2019年5月1日，范子荣以头晕、视力模糊，伴有心悸及乏力症状，入住淮滨县中医院住院治疗，同月11日出院，出院诊断为：中医诊断：××、西医诊断：脑梗死。同年11月21日，范子荣以无明显诱因出现左侧肢体麻木无力，左侧肢体无力以左上肢较重等症状入住淮滨县人民医院住院治疗，同月26日出院，出院诊断为：脑梗死。2019年11月27日，范子荣以左眼视力下降、左侧肢体无力加重伴右侧肢体麻木无力7天入住郑州大学第一附属医院，并于2019年11月29日行脑血管造影术，同年12月3日出院，出院诊断为：脑梗死，出院情况：查体双眼视力下降，左侧明显，左侧听力明显下降，双上肢肌力5-级，双下肢肌力4级，××理征阴性，左侧痛觉减退。2019年7月15日，被告信泰人寿保险股份有限公司河南分公司对范子荣提出的理赔申请作出理赔决定：不予给付保险金，理由是：××未达到条款约定的给付标准。后双方因赔偿事宜协商未果，故诉至该院。一审法院认为，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”的规定，保险合同中含有免除或减轻保险人责任内容的条款，均应认定为免责条款，而非仅限于保险合同“责任免除”项下的内容。本案中，保险合同第2.6款保险责任条款，××分列出轻症按基本保险金的比例赔付；第10.1款名为对××予以定义，实际对受益人理赔进行了严格的限制。以上两条款均属于法律规定的免责条款。根据《中华人民共和国保险法》第十七条及《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条的规定，保险人应对上述免责条款履行足够的提示和明确说明义务，两项不可或缺，否则该免责条款不产生效力。被告信泰人寿保险股份有限公司河南分公司在指定的时限内未能举证证实其尽到了提示和明确说明义务，且保险合同文本整体字体小，篇幅排列密集，免责条款错落分布，使该免责内容无法与其他条款相区分，不能起到提示投保人注意的作用。故上述条款中的免责内容不发生效力。对保险合同第2.3款记载的“脑中风后遗症”，应做正常人普遍接受的一般性的逻辑理解。本院被保险人范子荣多次在县级、省级医院住院治疗，××，且在多次治疗结束后，仍有视力、听力、肌力的显著下降，及痛觉减退。应当理解为其构成“脑中风后遗症”的理赔范围，符合理赔条件。被告信泰人寿保险股份有限公司河南分公司应当依约支付保险金。综上，对原告陈建海要求被告信泰人寿保险股份有限公司河南分公司按照合同约定理赔保险金70000元的诉讼请求，予以支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第四条、第五条、第十二条、第十七条、《中华人民共和国合同法》第六十条、《最高人民法院关于适用中华人民共和国保险法若干问题的解释（二）》第九条、第十一条、第十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决：被告信泰人寿保险股份有限公司河南分公司于本判决生效之日起二十日内支付原告陈建海保险金70000元。案件受理费1550元减半收取775元，由被告信泰人寿保险股份有限公司河南分公司负担。本院二审期间，信泰人寿保险股份有限公司河南分公司围绕上诉请求提交了个人保险电子投保单复印件一份，拟证明其就保险合同内容以及免责条款向投保人履行了提示说明义务。陈建海质证称：1、投保单不属于二审期间的新证据；2、范子荣未到庭，签名的真实性需要庭后核实；3、仅就投保单外观来看，字体比保险合同的字体更密集。范子荣是50多岁的人，知识文化水平有限，投保单上的签名不能说明保险人已经尽到提示说明义务。经审查，信泰人寿保险股份有限公司河南分公司提交的个人保险电子投保单系复印件，无法核对其真实性，且从该复印件的内容、形式上看也不能达到其主张的证明目的，本院不予采信。二审另查明：××保险条款10.1××定义为，本合同10.1部分前25种××（包括本案涉及的脑中风后遗症），××定义使用规范》；其余80种××定义为非中险行业协会制定的××定义。其他事实与一审法院认定的事实一致，本院予以确认。本院认为，当事人对自己提出的主张应当及时提供证据证明，证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。《中华人民共和国保险法》第三十条规定：采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。本案中，××险保险条款10.1.3虽然对脑中风后遗症进行了定义，但信泰人寿保险股份有限公司河南分公司依据的是行业标准而非国家强制标准，亦与日常生活中的通常理解不尽相同，依照前述法律规定应当按照有利于被保险人和受益人的解释。二审中信泰人寿保险股份有限公司河南分公司虽提交了范子荣签名的个人保险电子投保单复印件，但该投保单既未以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志就免责条款作出提示，又不能证明信泰人寿保险股份有限公司河南分公司就脑中风后遗症适用何种解释向投保人进行明确说明，不能达到其主张已履行提示说明义务的证明目的，一审法院认定免责条款不产生效力并判决信泰人寿保险股份有限公司河南分公司按照保险单载明的保险限额赔付保险金并无不当。信泰人寿保险股份有限公司河南分公司上诉虽称陈建海仅为身故受益人，但陈建海一审中提交的保险单上中受益人一栏并未限定陈建海系身故受益人，故对信泰人寿保险股份有限公司河南分公司的该项上诉理由不予支持。综上所述，信泰人寿保险股份有限公司河南分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1550元，由上诉人信泰人寿保险股份有限公司河南分公司负担。本判决为终审判决。审判长  买戈良审判员  付 巍审判员  周振力二〇二〇年九月四日法官助理熊莉萍书记员邱成喆