浙江省杭州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）浙01民终5602号 上诉人（原审被告）魏爱平，男，1957年10月21日出生，汉族，住浙江省杭州市下城区。 上诉人（原审被告）沈姝君，女，1965年12月26日出生，汉族，住浙江省杭州市江干区。 被上诉人（原审被告）阳光财产保险股份有限公司浙江省分公司，住所地浙江省杭州市环城北路167号汇金国际大厦裙楼5层501、502、503。 负责人黄雁南。 委托代理人李丽莎，女。 原审原告焦恒，男，1984年3月18日出生，汉族，住安徽省合肥市包河区。 委托代理人郑治允、徐立,安徽元贞律师事务所律师。 上诉人魏爱平、沈姝君因与被上诉人阳光财产保险股份有限公司浙江省分公司（以下简称“阳光保险公司”）、原审原告焦恒机动车交通事故责任纠纷一案，不服杭州经济技术开发区人民法院（2019）浙0191民初3209号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年7月3日受理后，依照《全国人民代表大会常务委员会关于授权最高人民法院在部分地区开展民事诉讼程序繁简分流改革试点工作的决定》，依法由审判员孔文超适用普通程序独任审判，于2020年8月7日公开开庭进行了审理。上诉人魏爱平、被上诉人阳光保险公司委托代理人李丽莎、原审原告焦恒委托代理人郑治允到庭参加诉讼。上诉人沈姝君经本院传票传唤无正当理由未到庭，本院对其缺席审理。本案现已审理终结。 原审法院认定，2018年4月9日7时35分许，魏爱平驾驶浙Ａ××××号轿车在学源街由东向西直行至文泽路路口遇红灯向南右转弯时，车辆撞上骑自行车由北向南沿路口东侧人行横道过路口的焦恒，造成焦恒摔倒受伤，车辆受损的道路交通事故。该事故经杭州市公安局交通警察支队下沙大队认定：魏爱平驾驶机动车辆在学源街由东向西直行至文泽路路口遇红灯亮右转弯时，对其他车辆动态观察不够，未及时采取有效安全措施，是造成事故的主要原因，负事故主要责任。焦恒骑行自行车沿文泽路由北向南逆行进入路口，是造成事故的次要原因，负事故次要责任。浙Ａ××××号轿车的所有权人为沈姝君，魏爱平与沈姝君系夫妻关系，该车在阳光保险公司投保了交强险和商业三者险，商业三者险的保险金额为50万元，并投保了不计免赔险。事故发生在保险期间内。焦恒受伤后住院治疗49天，被诊断为左侧额颞顶部颅骨缺损等，行左侧硬膜外血肿清除去骨瓣减压术、左肩锁关节脱位切开复位内固定术。2019年2月28日，焦恒自行委托的安徽中衡司法鉴定中心出具鉴定意见书，认为被鉴定人焦恒因交通事故致左侧额颞顶部硬膜外血肿、脑疝等，现遗留精神障碍，日常生活有关的活动能力中度受限，评定为九级伤残。建议其误工期为伤后270日，护理期为伤后90日，营养期为伤后90日。阳光保险公司对上述鉴定意见有异议，在本案审理过程中申请重新司法鉴定。2019年11月14日，经浙江省立同德医院司法鉴定所鉴定，被鉴定人焦恒目前患脑外伤所致精神障碍（人格改变；神经症样综合征）；与本次事故系直接因果关系，评定为九级伤残。2020年3月24日，经浙江商检司法鉴定所鉴定，被鉴定人焦恒因交通事故致左侧颞部颅骨骨折、左侧额颞顶部硬膜外血肿、左侧肩锁关节脱位等损伤，经手术治疗，其伤后误工期建议为270日，护理期建议为90日（包括住院时间），营养期建议为90日。焦恒的女儿焦隽晨于2016年5月28日出生，由焦恒及其妻子魏良凤共同抚养。焦恒的母亲王雪芹于1962年12月10日出生。经审核，焦恒因交通事故产生的各项合理损失：医疗费131834.62元（其中医保外用药费用30999.34元），住院伙食补助费2450元（49天×50元／天），营养费4500元（90天×50元／天），误工费32760元（180天×182元／天），护理费16380元（90天×182元／天），残疾赔偿金300740.80元（60182元×20年×20%＝240728元；被扶养人生活费37508元×16年×20%／2＝60012.80元），交通费1000元，以上共计489665.42元。此外，原审法院酌情确定焦恒的精神损害抚慰金为8000元。事故发生后，魏爱平为焦恒垫付30144.06元，阳光保险公司为焦恒垫付50000元。2018年4月11日，焦恒（妻子魏良凤代理）与魏爱平、沈姝君、阳光保险公司签订《人伤案件预付赔款协议书》，约定焦恒抢救所用药品、检查费用等必须与本次事故有关，并符合国务院卫生主管部门组织制定的有关临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准。治疗过程中产生的超医保标准的，由焦恒和魏爱平、沈姝君自行协商处理，阳光保险公司不负责赔偿。焦恒的一审诉讼请求为：1.判令魏爱平、沈姝君连带赔偿焦恒各项损失共计510739.50元；2.判令阳光保险公司在保险责任范围内向焦恒直接承担保险赔偿责任（其中精神损害抚慰金在交强险保险责任限额内优先赔付）；3.本案诉讼费用由魏爱平、沈姝君、阳光保险公司承担。 原审法院认为,机动车发生交通事故造成本车人员、被保险人以外的人员伤亡、财产损失的，由保险公司在机动车交强险责任限额范围内予以赔偿。不足部分，由承保商业三者险的保险公司根据保险合同予以赔偿。仍有不足的，依法由侵权人予以赔偿。机动车与非机动车驾驶人之间发生交通事故，有证据证明非机动车驾驶人有过错的，根据过错程度适当减轻机动车一方的赔偿责任。本案中，杭州市公安局交通警察支队下沙大队作出的事故责任认定，双方均无异议，原审法院予以确认。阳光保险公司系浙Ａ××××号轿车的承保单位，焦恒的医疗费合理损失131834.62元、住院伙食补助费2450元、营养费4500元，其中107785.28元（已扣除非医保用药费用30999.34元），由阳光保险公司在交强险医疗费用赔偿限额10000元内先行赔付；不足部分97785.28元，由阳光保险公司在商业三者险范围内赔偿80%为78228.22元。超过交强险医疗费用赔偿限额的医保外用药费用30999.34元，由魏爱平、沈姝君承担80%的赔偿责任为24799.47元，焦恒自行承担剩余的20%费用。焦恒的误工费、护理费、残疾赔偿金、交通费、精神损害抚慰金合计358880.80元，焦恒要求精神损害抚慰金在交强险中优先赔付，系其作为受害者的选择权，原审法院予以确认，阳光保险公司在交强险伤残费用赔偿限额110000内赔付，不足部分248880.80元，由阳光保险公司在商业三者险范围内赔偿80%为199104.64元。综上，阳光保险公司应赔偿焦恒损失合计397332.86元（10000元＋78228.22元＋110000元＋199104.64元），魏爱平、沈姝君应赔偿焦恒损失24799.47元，扣除阳光保险公司已经垫付的50000元，魏爱平、沈姝君已经垫付的30144.06元，阳光保险公司尚应赔偿焦恒341988.27元，魏爱平、沈姝君与阳光保险公司之间的关系另行处理。焦恒主张的鉴定费系其自行委托鉴定所产生，在本案审理中阳光保险公司已申请重新鉴定，故对于焦恒主张的鉴定费，原审法院不予支持。焦恒主张其母亲的被扶养人生活费，原审法院认为焦恒的母亲尚未满60周岁，不符合被扶养人的条件，对该项费用不予支持。焦恒主张交通费、住宿费、餐饮费，原审法院根据案情酌情确定交通费为1000元。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条、《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条规定，判决：一、阳光财产保险股份有限公司浙江省分公司于判决生效之日起十日内赔偿焦恒道路交通事故损失341988.27元；二、驳回焦恒的其他诉讼请求。如未按判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费8907元，减半收取4453.50元，由焦恒负担1471.50元，魏爱平、沈姝君负担2982元。 宣判后，魏爱平、沈姝君不服，向本院提起上诉称：1、根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(三)》（以下简称“《保险法司法解释三》”）第19条规定：“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持”，该规定明确了医保外用药费用应由保险公司承担，故申请撤销一审将医保外用药费用由焦恒和魏爱平、沈姝君承担的判决。2、焦恒与魏爱平、沈姝君、阳光保险公司签订的《人伤案件预付赔款协议书》第3条中“超医保医药费用由甲、乙双方自行协商处理，丙方不负责赔偿”的条款，违反了保险法司法解释的相关规定，属无效条款。一审不应以协议中的无效条款作为阳光保险公司不负责赔偿医保外医药费的判决依据，而应以保险法司法解释作为判决依据，即医保外医药费应由阳光保险公司负责赔偿。当初签订《人伤案件预付赔款协议书》之时，正是受伤人处于抢救之际，亟需预付医疗费用，被保险人匆忙签订了由阳光保险公司起草的有违被保险人真实意愿的条款，签订时被保险人也未真正领悟该条款的含义，也未料到保险公司以此推卸非医保用药的赔偿责任。3、《中华人民共和国保险法》第六十六条规定：“责任保险的被保险人因给第三者造成损害的保险事故而被提起仲裁或者诉讼的，被保险人支付的仲裁或者诉讼费用以及其他必要的、合理的费用，除合同另有约定外，由保险人承担”。据此，请求二审法院撤销一审判决，判决医保外用药费用30999.34元由阳光保险公司承担。一审案件受理费4453.50元、二审诉讼费均由阳光保险公司承担。 被上诉人阳光保险公司答辩称：原审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。一、1、商业险保单特别约定明确：商业险中医药费赔付标准按当地社会基本医疗保险规定的标准确定。2、《保险法司法解释三》第19条保险人有证据证明被保险人支出的费用超出基本医疗保险同类医疗费的标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。保险人前期庭审已经提供具体明细证明医疗支出超出基本医疗保险范围费用，该事实明确。二、保险合同明确约定律师费、未经保险人事先书面同意的诉讼费、仲裁费属于责任免除，对于一审诉讼费原审认定事实清楚、适用法律正确。三、焦恒对肇事者、所有人或保险人及保险公司提起的诉讼系侵权纠纷，上诉人垫付部分系保险合同纠纷，诉讼标的不是共同的，不构成共同诉讼，不能在同一案件中一并解决。 原审原告焦恒答辩称：1、上诉人没有将焦恒列为被上诉人，说明本案诉争重点是上诉人和被上诉人之间就非医保费用的赔付问题，和焦恒没有关系。2、案涉协议书是焦恒在医院抢救、需要大额开支的情况下，焦恒的爱人应保险公司的要求签署的，当时焦恒别无选择，只能签署，因为焦恒的家庭经济状况不是很好，没有这笔钱很可能没法治疗下去。不管法院是否认定非医保用药属于保险人的赔偿范围，该用药或者保险公司承担，或者上诉人承担，与焦恒没有关系，不应该焦恒本人承担。3、诉讼费是法院根据责任比例及上诉人和阳光保险公司赔偿的比例，并结合焦恒的诉请综合计算出来的，没有问题。 二审中，各方均未向本院提交新的证据。 本院经审理查明的事实与原审法院查明的事实一致。 本院认为，本案的争议焦点为案涉《人伤案件预付赔款协议书》中关于焦恒的非医保费用阳光保险公司不负责赔付的约定是否有效。上诉人魏爱平、沈姝君虽主张该协议有违其真实意愿，但并未提交有效证据证明其在签订协议时存在受胁迫等违背真实意思表示的情形。且《保险法司法解释三》第十九条规定并非禁止性的法律规定，魏爱平、沈姝君、焦恒及阳光保险公司通过自行约定的方式排除阳光保险公司对焦恒非医保费用的赔偿责任，系各方真实意思表示的体现，未违反法律的规定，应属有效。在魏爱平、沈姝君与焦恒未就非医保费用的赔付协商一致的情形下，原审法院认定由魏爱平、沈姝君承担焦恒相应的非医保费用，并无不当。关于诉讼费的认定，原审法院系依据《诉讼费用交纳办法》的规定计算本案一审的诉讼费，上诉人承担诉讼费后可自行向阳光保险公司主张相应权利。综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费575元，由魏爱平、沈姝君共同负担。 本判决为终审判决。 审判员  孔文超 二〇二〇年九月二十八日 书记员  毛胜淘