上海市第一中级人民法院民 事 判 决 书（2020）沪01民终8491号上诉人（原审原告）：梁砚如，女，1939年11月23日出生，汉族，户籍地南京市秦淮区，现住上海市。委托诉讼代理人：陈春旺，系梁砚如的配偶，住上海市。委托诉讼代理人：陈字，系梁砚如的儿子，住上海市长宁区。被上诉人（原审被告）：上海市第六人民医院，住所地上海市宜山路600号。法定代表人：殷善开，院长。委托诉讼代理人：沈成良，上海市康正律师事务所律师。委托诉讼代理人：沈潜，上海市康正律师事务所律师。上诉人梁砚如因与被上诉人上海市第六人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服上海市徐汇区人民法院（2020）沪0104民初3501号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年8月5日受理本案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。梁砚如上诉请求：撤销一审法院判决，支持上诉人于一审审理期间主张的诉讼请求。事实与理由：1.2018年3月14日,上诉人因腰部疼痛去上海市第六人民医院就诊，接诊医生只是对上诉人说“若检查没什么问题,两个月后再来复查。”在上诉人的家属建议医生是否先开点药时,接诊医生才给患者开了降钙素。除此之外,医生没有审阅所有检查检验报告。时隔五天,上诉人的老伴去医院取血清检查报告至该院骨质疏松科就诊时，接诊医生在与家属交谈过程中得知上诉人之子曾在华山医院血液科工作过,遂要求将上诉人带至华山医院做“一项检查”。尔后在就医记录中写下“两个月后复查”。该次就诊时，接诊的医生同样也没有作出很具体的诊断,也没主动给病人开过药,且对于至关重要的影像检查报告中提示的T11、12楔形变的含义未明确向上诉人及家属告知。之后，上诉人去华山医院作了骨髓瘤的检查,检查结果阴性,证明上诉人的疼痛与此无关。由于上海市第六人民医院误诊漏诊,一直视患者为骨质疏松，没有诊断出胸椎骨折、胸抵骨折。不告知上诉人需要卧床入院进一步检查,仅医嘱两月后复查，由此导致上诉人的病情加重。上诉人去上海市第六人民医院时还能行走,起卧自如,但34天后,至同仁医院就诊时，上诉人已经不能站立,腰弯成90度,疼痛剧烈，最后不得不进行大手术。2.上诉人的病历册记录丢失，失去的仅是其中的就医记录,但上诉人在上海市第六人民医院就诊时的三个检查化验报告、影像资料与处方单还在,这些存在的资料能证明上海市第六人民医院存在漏诊、误诊的事实。医学会进行鉴定时偏听医院的一面之词，截取上诉人提及的“2017年11月倒水扭伤,休息后好转”的内容，忽视上海市第六人民医院误、漏诊的事实，由此而作出的鉴定意见不应被法院采信。一审法院查明事实不清，请求二审法院依法予以改判。上海市第六人民医院辩称，一审法院查明事实清楚，请求二审法院维持一审法院的判决。梁砚如向一审法院起诉，请求判令上海市第六人民医院赔偿后续医疗费37,404元、精神损害抚慰金20,000元、护理费100,000元、营养费50,000元、交通费1,000元、鉴定费3,500元、律师费15,000元。一审法院经审理，查明：2018年3月14日，梁砚如因诉背部疼痛至上海市第六人民医院骨质疏松与骨病专科就诊(病历遗失)，予查血甲状旁腺激素34.25pg/ml(参考值15-65pg/ml)，总25-羟基维生素D12.48ng/ml(参考值＜20ng/ml不足，＞20ng/ml充足)，血沉59mm/h(参考值0-38mm/h)，碱性磷酸酶133U/L(参考值15-112U/L)。骨密度检查提示骨量减少；胸椎、腰椎正侧位影像学检查诊断提示胸、腰椎退变、骨质疏松，T11、12锲形变，部分腰椎终板炎。处理予降钙素50单位1支肌肉注射(每周3次)。3月19日再次就诊(病历遗失)，医方电脑处方示降钙素肌肉注射(隔日1次，7支)，依托考昔、骨化三醇软胶囊60mg口服，做骨髓瘤检查(未见报告)。告知两月后复查。既往史：3年余前外院行左侧髋关节置换术，4年余外院行腰椎管狭窄微创术，5年余前外院硬膜外血肿微创术，否认外伤史;曾于2017年11月倒水时腰部扭伤，休息后好转。2018年4月20日同仁医院胸椎MR平扫示T10-11椎体骨折，伴椎管狭窄，T12椎体锲形变。4月24日梁砚如因腰背部疼痛1月余，加重伴活动受限5天收治入院，查体：腰部肌略紧张，T10-T12棘突及两侧压叩痛(+)，活动略受限，双下肢肌力活动正常。胸椎MRI增强示：T10-T11椎体病理性骨折，伴椎管狭窄及椎旁冷脓肿形成，考虑椎体结核可能大，T12椎体锲形变，考虑陈旧损伤可能。胸片示慢性支气管炎。辅检结核杆菌抗体IgM(-)，结核杆菌抗体IgG(+);尿本-周氏蛋白(-);结核T细胞免疫反应(+)。入院诊断：脊柱结核，胸椎骨折，胸、腰椎退行性变，胸椎椎管狭窄。予对症支持治疗，患者要求转专科医院进一步治疗。5月4日出院，出院时腰痛症状稍好转，双下肢感觉活动血运好。支具保护后可勉强离床活动。2018年5月7日，梁砚如因脊柱结核，胸椎骨折入住华山医院北部，予诊断性抗结核治疗。5月14日胸部CT示两肺结核可能，伴胸腔积液。5月18日胸腰段脊柱MR增强示T11、12椎体压缩性骨折，T10-T11椎体及椎旁软组织炎症表现。予抗痨治疗1月，复查胸椎MRL见病灶较前椎旁脓肿吸收，骨科会诊予保守治疗，石膏支具固定，病情稳定，6月8日出院。出院时脊柱活动仍受限，伴有疼痛。2018年6月24日，上海长征医院诊断胸10-11结核伴脊髓压迫症，双肺结核等予收治入院，6月29日在全麻下行后路胸椎结核病灶清除减压内固定重建术，术后抗炎、抗痨等对症治疗，症状缓解。复查X片提示胸腰椎内固定位置良好，7月2日出院。2019年12月11日，梁砚如至上海长征医院脊柱外科门诊，查胸椎正侧位片示内固定位置好。放射学诊断提示胸腰椎术后;胸腰椎退变。予甲钴胺片口服，门诊随访。审理中，法院委托上海市长宁区医学会进行医疗损害鉴定，该会分析认为：1.门诊治疗情况。患者首次因背部疼痛至骨质疏松与骨病专科就诊，予胸椎、腰椎正侧位影像学检查，提示胸、腰椎退变、骨质疏松，T11、12楔形变，部分腰椎终板炎;骨密度检查(提示骨量减少)，医方依据临床症状，影像学检查及实验室检查结果给予降钙素肌肉注射，用药合理无不妥。3月19日再次就诊，腰背部疼痛明显，血沉、碱性磷酸酶指标升高，医嘱除降钙素肌肉注射外，加用依托考昔止痛、骨化三醇软胶囊口服，建议进一步检查(骨髓瘤?)以鉴别诊断，尽到提醒义务，就患者两次门诊就医处理，医方诊疗行为符合诊疗常规。2.老年陈旧性胸椎压缩性骨折的治疗。本例患者在医方就诊前两月已出现胸腰背部疼痛(曾于2017年11月倒水时腰部扭伤)，且无明确外伤史，临床对于该类骨折首选为保守治疗，绝对卧床休息非必要治疗手段。3.医方在诊疗过程中存在与患者沟通不足的过错。医方两次门诊中与患者沟通不够，重视不够，仅告知两月后复查，未告知疼痛严重时卧床休息，对胸腰椎摄片提示楔形变(椎体压缩性骨折影像学表现)未予解释，使患方误会不理解。但上述过错与患者自身胸椎病理性骨折及之后的手术治疗结果无因果关系。4.患者目前情况。根据现场调查和近期外院检查结果，患者目前疼痛减轻，病情稳定。综上，本例医疗纠纷不构成对患者医疗损害。鉴定意见：1.本例不属于对患者人身的医疗损害。2.上海市第六人民医院在医疗活动中存在与患者沟通不足的过错，但与患者胸椎病理性骨折及之后的手术治疗结果不存在因果关系。梁砚如支付鉴定费3,500元。对于上述鉴定意见，梁砚如提出异议。梁砚如认为，鉴定意见作出无因果关系的结论，是因为上海市第六人民医院在陈述过程中陈述的内容与实际诊疗行为不符，实际诊疗过程中上海市第六人民医院并没有向其告知脊椎、胸椎骨折，需要住院治疗，只说要观察，故并不清楚自己已经骨折。对于上述鉴定意见，上海市第六人民医院对鉴定意见中的分析说明3确认的告知不足的问题不予认可，对其他分析说明内容无异议。上海市第六人民医院认为本案鉴定是根据梁砚如提交的摄片、用药清单进行的鉴定。2018年3月14日摄片的诊断报告中上海市第六人民医院记录T11、12楔形变，系胸椎、腰椎压缩性骨折的专业术语，因报告是自助性打印的，故放射科的医生没有义务告知患者诊断结果。患者持诊断报告给医生，医生经阅片综合诊断，在门诊病历中记录胸椎、腰椎压缩性骨折，且告知了骨折的诊断结果。患者年纪大就是卧床休息，相关保守治疗的注意事项也在病历中记录了，不存在没有告知的情况。梁砚如将自行保管的病历遗失，导致医院无法对此予以证明，由此产生的后果应由梁砚如负担。审理中，梁砚如为主张上海市第六人民医院未尽到告知义务，提供了梁砚如之子与骨科医生朋友的微信聊天记录，主要内容为2018年4月12日，梁砚如之子询问对方，老年骨质疏松，骨痛是否会痛到影响活动，并陈述梁砚如腰痛到影响走路，查了骨密度，稍微低一点。经质证，上海市第六人民医院对此不认可。上海市第六人民医院认为，微信截图未显示门诊记录，只是询问了骨质疏松，而梁砚如本身存在骨质疏松，上海市第六人民医院对骨质疏松的诊断是正确的，梁砚如的骨折也是由于骨折疏松引起的。一审法院经审理后认为，判定涉案医疗机构承担医疗损害责任的前提是医疗机构实施了医疗违法行为，且该行为与患者人身损害后果之间具有因果关系。本案医疗纠纷经过上海市长宁区医学会组织鉴定，鉴定专家基于专业分析，出具的鉴定意见，有其依据。梁砚如提出的异议，尚不足以反驳鉴定意见。因上海市第六人民医院在对梁砚如的诊疗过程中所实施的医疗行为未对梁砚如造成身体损害，梁砚如主张上海市第六人民医院承担侵权责任，缺乏事实根据和法律依据，故对梁砚如的主张不予支持。梁砚如遗失了在上海市第六人民医院就诊的门诊病历，导致难以通过病历查明医院于当时的告知内容，但是结合此后梁砚如之子与案外人的聊天情况，可见梁砚如对存在骨折未能明确了解，鉴于梁砚如年龄较大，对于医学方面的理解能力较弱，上海市第六人民医院理应与之进行充分的沟通，依据现有的证据材料难以认定上海市第六人民医院已做到充分告知。上海市第六人民医院的该不足与梁砚如对其目前症状的不理解有关，与本案纠纷的发生有关，故酌情判令上海市第六人民医院补偿梁砚如5,000元，并承担鉴定费用，以平息医患矛盾。一审法院依照《中华人民共和国民法总则》第三条规定，判决：一、驳回梁砚如全部诉讼请求；二、上海市第六人民医院于判决生效之日起十日内补偿梁砚如5,000元。负有金钱给付义务的当事人如未按判决指定的期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4,651元，减半收取计2,325.50元（梁砚如已预缴2,351.80元），由梁砚如负担。鉴定费3,500元（梁砚如已支付），由上海市第六人民医院负担。二审审理期间，当事人未提供新的证据材料。经本院审理查明，一审法院认定事实无误。本院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明。未能提供证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。依据上诉人梁砚如所述，其所持异议的焦点集中在上海市第六人民医院是否存在漏诊、误诊的事实。对此，依据可查见的上海市第六人民医院电脑截屏的处方原件、化验单复印件及他院的病史复印件、出院小结，并结合医疗损害鉴定意见书的结论，可以证实上海市第六人民医院开展实施的诊疗行为并无不当。至于上海市第六人民医院有无实际向梁砚如告知就诊检查后应注意的事项问题，因上诉人梁砚如一方持有的病史记录丢失，故本案中缺失可以直接审查确认上海市第六人民医院是否履行了告知义务的证据材料。虽上诉人梁砚如坚持认为其所作单方陈述是真实的，但因其主张的内容未得到上海市第六人民医院的认同，故作为保管病历记录的梁砚如应自负因丢失该书证而产生的的不利诉讼后果。一审法院查明事实清楚，适用法律正确，在处理本案所涉纠纷时已尽公平合理之责，本院应予维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。上诉案件受理费4,268.60元，由梁砚如负担。本判决为终审判决。审判长 丁 慧审判员 马 丽审判员 陈 敏二〇二〇年九月二十八日书记员 王晓翔附：相关法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；……