山东省聊城市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）鲁15民终2474号 上诉人（原审被告）：大家财产保险有限责任公司山东分公司，住所地山东省济南市市中区顺河东街66号银座晶都国际1号楼32层。 主要负责人：王连涛，总经理。 委托诉讼代理人：任晓娟，山东遐迩律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）:段志东，男，1971年10月15日出生，汉族，驾驶员，住河南省洛宁县。 委托诉讼代理人:郭鸿洋，河南苍穹律师事务所律师。 委托诉讼代理人:崔德晗，河南苍穹律师事务所律师。 上诉人大家财产保险有限责任公司山东分公司因与被上诉人段志东意外伤害保险合同纠纷一案，不服山东省聊城市东昌府区人民法院（2019）鲁1502民初10269号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭进行了审理，现已审理终结。 大家财产保险有限责任公司山东分公司上诉请求：1、依法撤销原审判决第一项，改判上诉人少承担341466.56元。2、本案二审的诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一、一审法院判令上诉人赔偿住院伙食补助费、营养费、护理费、被抚养人生活费、误工费、交通费、住宿费没有合同根据及法律依据。保险单上记载十分明确，保险责任是“意外伤害医疗”和“意外伤害身故和伤残”，说明保险责任就是医疗费及身故或伤残保险金，不承担住院伙食补助费、营养费、误工费、护理费、被抚养人生活费、交通费、住宿费等费用，不存在赔偿项目约定不明确的情形。一审判决第5页第一段第三行认为“大家财险公司提交的意外伤害保险条款也未对伤残保险责任范围作出明确规定”，该认定是错误的。《机动车辆驾乘人员意外伤害保险条款》第四条第(二)项伤残保险责任约定“在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，造成《人身保险伤残评定标准与代码》所列伤残类别，保险人依照该标准规定的评定原则对伤残类别进行评定，并按评定结果所对应的该标准规定的给付比例乘以保险金额给付伤残保险金……”，条款约定十分明确，就是按伤残比例乘以保险金额支付伤残保险金，不可能理解为除了伤残保险金还有误工费、护理费等损失，不存在理解有分歧的情形，一审法院以对条款理解有争议，做出不利于保险公司解释的理由不能成立。关于医疗责任，保单上载明的特别约定第一条也约定，就是按扣除500元免赔额以后按90%的比例赔偿医疗费。一审法院将住院伙食补助费、营养费计算到医疗费中，没有合同依据及法律依据。这是交强险保险条款中的约定，医疗限额包含医疗费、住院伙食补助费、营养费。而本案是意外险人身保险合同，不是交强险保险合同，不应让上诉人承担交强险保险合同中应承担的赔偿项目。二、伤残保险金应按保额50万元×八级伤残30%的方式计算为15万元。1、关于伤残等级。不论按人身保险伤残评定标准还是按交通事故受伤人员的人体损伤程度鉴定标准，段志东的伤残等级都构成八级、九级、十级等多处伤残，上诉人认可他的伤残等级所以不申请重新鉴定。上诉人认可伤残等级不代表认可按侵权法律关系承担赔偿责任。本案是保险合同关系，保险金应按照约定的计算方式计算，应根据《人身保险伤残评定标准》第4.4条规定，“如果几处伤残等级不同，以最重的伤残等级作为最终的评定结论”，应按八级伤残按30%的比例乘以50万保额计算为15万元，不应按多处伤残增加赔偿比例按42329元×20年×38%计算。一审法院以按道路交通人员受伤的《人体损伤程度鉴定标准》评定伤残了就必须按侵权法律关系赔偿的理由存在逻辑错误，混淆了保险合同关系和侵权法律关系，让保险人承担侵权责任系适用法律错误。2、《山东省高级人民法院关于印发审理保险合同纠纷案件若干问题意见(试行)》19条规定：“人身意外伤害保险合同附有《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》(保监发[1999]237号)，且保险人履行了提示和明确说明义务，保险人主张以该表作为计算和支付残疾保险金依据的，人民法院应予支持。”上诉人已经提交了有投保人盖章的《人身保险伤残评定标准》，所以上诉人主张以该标准为计算和支付残疾保险金依据，应予以支持。三、涉案保险合同关于保险责任范围及伤残保险金计算方式的约定，不属于免除保险人责任的无效条款，且上诉人也尽到明确说明及提示义务，应认定为有效约定。1、山东高院民二庭《关于审理保险合同纠纷案件若干问题的解答》第9问：保险合同中按照伤残等级比例赔付保险金的约定是否属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。答：保险合同中按照伤残等级比例赔付保险金的约定系关于保险人保险范围和赔付标准的约定，兼顾被保险人利益的同时合理分担了各方权利义务，并未在保险人承担保险责任的范围内减轻或者排除其应当承担的风险和赔偿责任，不应当认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。2、上诉人提交了加盖投保人印章的投保单、《人身保险伤残评定标准》及《机动车辆驾乘人员意外伤害保险条款》。投保单投保人声明部分，投保人于2016年12月10日盖章确认“保险人已将投保险种对应的保险条款(包括黑体字部分)向本人做了明确说明，本人已经仔细阅读保险条款，尤其是黑体字部分的条款内容，并对保险公司就保险条款内容的说明和提示完全理解，没有异议。上述填写的内容均属实，同意以此投保单作为订立保险合同的依据。”除投保单外，《保险条款》及《人身保险伤残评定标准》都加盖有投保人山东瑞腾运输有限公司的公章。足以证明上诉人履行了法定明确说明及提示义务，以上条款及评定标准应作为认定案件事实的有效依据。《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第十三条第二款规定：“投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。”原判决第6页第一段倒数第三行认为“大家财险公司提供的投保单、保险单均无此内容的约定，仅提供加盖瑞腾公司公章的保险条款，大家公司将此内容向投保人做出提示并明确说明的证据不足，该条款效力不能予以认定”。该认定明显与社会实践不符，且于法无据。保险合同由保险单、保险条款、特别约定等共同组成，保险单和保险条款分开制作是保险行业的普遍做法，没有任何规定要求保险条款必须打印到保险单和投保单上，否则就不产生效力，投保人在保险条款上加盖公章足以认定其认可保险条款的内容。对于投保人是单位的，仅加盖单位公章没有经办人签字，是否可以证明保险人履行了明确说明义务，根据(2019)鲁15民终3953号民事判决书的证据效力认定的观点，认为：只要加盖了投保人公章，投保人对印章的真实性无异议的，根据日常生活经验法则，应认定投保过程中保险人已将免责条款的内容向投保人做出了明确说明，故免责条款有效。根据上述精神，足以证明上诉人履行了明确说明义务。综上，请求二审法院依法改判。 段志东辩称，一、上诉人已放弃适用《机动车驾乘人员意外伤害保险条款》第四条（二）款的约定，本案属于合同没有约定按法律规定的情形。（一）《机动车驾乘人员意外伤害保险条款》第四条（二）款规定了保险人在事故发生后应当主动适用《人身保险伤残评定标准与代码》对被保险人伤残类别进行评定的情形，《人身保险伤残评定标准与代码》中规定了构成该标准伤残类别时对应的比例，适用该标准评定出类别和比例后，再进行赔付。但是《机动车驾乘人员意外伤害保险条款》第四条（二）款没有规定保险公司不进行评定，且不按《人身保险伤残评定标准与代码》进行评定的情形。当保险人不进行评定时，合同没有约定适用的评定标准，因此应按《人体损伤程度鉴定标准》进行评定，而《人体损伤程度鉴定标准》没有规定伤残类别所对应的比例，应当按《人身损害赔偿司法解释》等法律规定赔付。（二）被上诉人对《机动车驾乘人员意外伤害保险条款》第四条（二）款有上述两种理解，应按不利于上诉人的理解进行解释。在该条款第四条（二）款中，对《人身保险伤残评定标准与代码》的适用有严格的规定，有且只有保险人主动进行评定时才能适用。在保险人不主动评定时，应适用什么标准及如何赔付，均没有合同约定，因此应按法律规定赔付。《机动车驾乘人员意外伤害保险条款》是上诉人所提供的格式条款，被上诉人对合同条款有不同的理解，而且该理解符合条款的字面含义，应按有利于被上诉人一方的理解进行解释。保险单仅载明主险名称为驾乘人员意外伤害险，保险金额为50万元，未载明保险责任、保险金赔偿或给付办法等，保险单中包括特别约定部分均没有对50万元的赔付作任何范围上、数额上的限制，应当理解为50万是保险理赔上限，被保险人认为在合同没有约定保险人不进行评定时的赔付方式、范围时，只要不超过该上限，则依据法律规定进行赔付。二、保险人应对《人身保险伤残评定标准与代码》尽到提示和说明义务。《山东省高院关于印发审理保险合同纠纷案件若干问题的意见》19条规定：“在人身意外伤害保险合同附有《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》(保监发[1999]237号)，且保险人履行了提示和明确说明义务，保险人主张以该表作为计算和支付残疾保险金依据的，人民法院应予支持。”故上诉人应当对《机动车驾乘人员意外伤害保险条款》第四条（二）款中提到的、以及作为合同附件的《人身保险伤残评定标准与代码》进行提示和说明。但保险人未提供证据证明其履行了提示和说明义务。三、盖章在不同文件上有不同的含义，仅仅在文件上盖章不能表明保险人履行了提示和说明义务。上诉人所提到的（2019）鲁15民终3953号判决，与本案不同，（2019）鲁15民终3953号案件中保险单在签章栏的内容为“我公司上述货物拟向你公司投保国内公路货物运输定额保险，并确认和同意以本投保单作为订立合同的依据，从保险单正式签发之日起保险合同成立；同时也确认对所附条款（包括除外责任部分）及保险条件的内容已经了解”，并由投保人盖章，判决所列内容认定在该签章栏处盖章的效力。而本案投保人没有对《人身保险伤残评定标准与代码》进行说明，山东瑞腾公司盖章只是合同签订章，而不是对保险人解释说明的盖章。故上诉人没有履行提示和说明的义务。原审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求维持原判，驳回上诉人的上诉请求。 段志东向一审法院起诉请求：1.判令被告赔偿原告医疗费47221．6元、住院伙食补助费660元、营养费1950元、护理费17137元、残疾赔偿金321700元、精神损害抚慰金10000元、鉴定费7520元、被抚养人生活费106657元、误工费87585元、交通费2356元、住宿费249元，以上共计603035.6元；２.本案诉讼费由被告负担。 一审法院认定事实：鲁Ｐ×××××重型半挂牵引车/鲁Ｐ×××××重型仓栅式半挂车实际车主为李善阁，该车挂靠在瑞腾公司名下经营，李善阁雇佣马严东驾驶车辆，并通过中介联系雇佣段志东做替班司机。2016年12月10日瑞腾公司做为投保人，为鲁Ｐ×××××重型半挂牵引车在大家财险公司处投保机动车辆驾乘人员意外伤害保险和附加意外伤害医疗保险。意外伤害身故和伤残保险金额每座500000元，意外伤害医疗保险金额每座50000元。保险期间自2016年12月11日零时起至2017年12月10日二十四时止。2017年09月30日22时40分许，马严东驾驶鲁Ｐ×××××重型半挂牵引车／鲁Ｐ×××××重型仓栅式半挂车（载乘车人段志东）经晋新高速公路由新乡向晋城方向行驶，行驶至75公里加440米处时，未与前车保持足以采取紧急制动措施的安全距离，撞上因前方发生交通事故在行车道停车排队等候、载人超过核定人数的豫Ｇ×××××重型特殊结构货车尾部，造成原告段志东受伤。豫Ｇ×××××重型特殊结构货车又向前撞上在行车道停车排队等候的豫Ｇ×××××重型半挂牵引车／豫Ｇ×××××重型仓栅式半挂车尾部，豫Ｇ×××××重型半挂牵引车／豫Ｇ×××××重型仓栅式半挂车又向前撞上在行车道停车排队等候的冀Ｄ×××××重型半挂牵引车／冀D9p78挂重型仓栅式半挂车尾部。焦作市公安交通管理支队高速公路交通管理处道路交通事故认定书第2017032号认定：马严东承担该起道路交通事故的全部责任；段志东等不承担该起道路交通事故的责任。事故发生后，段志东被送到修武县人民医院救治，经诊断为急性特重型内开放性颅脑损伤、失血性休克、闭合性胸部损伤等，2017年10月1日00时至10月25日09时于焦作修武县人民医院住院治疗24天，后于2017年10月25日14时至11月13日09时在洛阳洛宁县医院住院治疗19天。 段志东于2018年1月19日向河南省修武县人民法院起诉被告马严东、李善阁、山东瑞腾运输有限公司、大家财产保险股份有限公司聊城中心支公司、大家财产保险股份有限公司河北分公司、中国人民财产保险股份有限公司辉县支公司、中国人寿财产保险股份有限公司新乡市中心支公司辉县市营销服务部机动车交通事故责任纠纷一案。现该案已作出判决，（2018）豫0821民初191号民事判决书于2019年2月5日生效，该判决书载明：“原告段志东向本院提出如下诉讼请求：1．请求判令被告赔偿原告医疗费167297．59元、住院伙食补助费1290元，合计168587．59元；2．交通费、营养费、护理费、伤残赔偿金、精神抚慰金、鉴定费、被抚养人生活费等费用，待伤残鉴定后再进行追加；3．保险公司优先承担赔偿责任；4．本案的诉讼费由被告承担。案件审理过程中，原告变更第一项诉讼请求为，判令被告赔偿原告医疗费116297.59元、住院伙食补助费1290元，合计117587.59元，本院依法予以准许。”关于段志东的人身损害赔偿金额该案判决书认定如下：“本院确认为住院伙食补助费50元×住院44天＝2200元，以原告起诉主张的1290元为限；医药费修武县人民医院产生医药费84191．52元、修武县人民医院住院时院外专家会诊手术费5000元、洛宁县人民医院医药费7866．07元，以及院外购买的美洛培南注射液5040元、静脉注射人免疫球蛋白3850元、人血白蛋白注射液10100元，医药费共计116047．59元；莫西沙星注射液对应的250元依法不予支持。以上段志东因事故产生的医药费和住院伙食补助费确定为117337．59元，扣除李善阁垫付的10000元，剩余应获赔偿107337．59元。”对该部分损失，该案判决：“一、被告大家财产保险股份有限公司聊城中心支公司于判决生效之日起七日内在机动车车上人员责任保险（乘客）范围内赔偿原告段志东100000元；二、被告李善阁与山东瑞腾运输有限公司连带赔偿原告段志东2037．59元；三、被告中国人民财产保险股份有限公司辉县支公司于判决生效之日起七日内在交强险范围内赔偿原告段志东500元；四、被告中国人寿财产保险股份有限公司新乡市中心支公司与中国人寿财产保险股份有限公司新乡市中心支公司辉县市营销服务部于判决生效之日起七日内在交强险范围内共同赔偿原告段志东2400元……；五、被告大家财产保险股份有限公司河北分公司于判决生效之日起七日内在交强险范围内赔偿段志东2400元……；七、驳回原告段志东……其他诉讼请求”。之后，原告又于2018年2月27日08：37至2018年3月21日09：17在河南科技大学第一附属医院住院22天，医疗花费47221.6元。一审法院在原审过程中根据原告申请委托山东金正法医司法鉴定所、山东精神疾病司法鉴定所，对段志东的伤情进行鉴定，2018年10月12日出具的鲁金正司鉴所[2018]临鉴字第728号司法鉴定意见书意见为：1.被鉴定人段志东其脾脏破裂，行脾切除术，构成八级伤残；其左侧2－9肋骨骨折并遗有4处以上畸形愈合，构成九级伤残；其肝脏破裂，行肝修补术，构成十级伤残；颅脑多发损伤，行开颅手术治疗，构成十级伤残。2.被鉴定人段志东无需护理依赖。3.评定其护理期限为90日，其中首次及第二次住院期间需2人护理，余住院期间及出院后需1护理。2018年11月6日出具的山东精神疾病司法鉴定所[2018]精鉴字第716号鉴定书意见为：诊断：脑外伤所致精神障碍；被鉴定人目前状态符合九级伤残。另查明，段志东第一、二次住院由妻王彩虹、弟段志方护理，第三次住院及评残后康复期间由其妻护理。王彩虹户籍显示非农业家庭户，段志方身份证住址河南省洛宁县。段志东在山东省精神卫生中心花费鉴定费3220元，金正法医鉴定所鉴定费2860元，鉴定时花费检查费520元、920元，共计7520元；原告父亲段延铭1947年2月26日出生，母亲张焕琴1948年11月9日出生，原告兄弟两人；原告提供交通费单据计款2356元；原告提供住宿费单据计款249元。 一审法院认为，瑞腾公司以其投保车辆的驾乘人员为被保险人，与大家财险公司签订意外伤害保险和附加意外伤害医疗保险合同，系双方当事人的真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，应予确认。在保险期间内，原告作为替班驾驶员在乘坐车辆内因交通事故受伤，所受损害属于保险赔付的范围。对原告的①第三次住院医疗费用47221.6元；②第三次住院伙食补助费30×22＝660元；③第一、二、三次住院营养费（24+19+22）×30＝1950元。以上三项总计49831.6元大家财险公司应按照保险合同约定，附加意外伤害医疗保险在扣除500元免赔额后按90%的比例进行赔付（49831.6－500）×90%＝44398.44元。原告的④护理费116×(90-22-24-19)+116×22+（116+82.42）×（24+19）=13984.06元；⑤残疾赔偿金42329×20×（30%+2%+２%+２%+２%）＝321700元；被抚养人生活费：母26731×[20－（71－60)]÷2人×38%＝45710元、父26731×[20－（72－60）]÷２人×38%＝元，合计40631.12元。被抚养人生活费并入残疾赔偿金总计408041.12元；⑥误工费262.56×376天＝98722.56元；⑦交通费1956元（原告提供2张单据400元显示洛宁棉麻公司加油费用，不予认定）；⑧住宿费249元，证据形式不完善，不予认定。④至⑧项总额超出此项保险限额500000元，大家财险公司应按照合同约定在意外伤害保险限额内承担赔付责任。原告的⑨精神损害抚慰金10000元和⑩鉴定费7520元请求，未在保险合同中进行约定，不属于被告赔偿范围。对原告段志东应得各项赔偿，超出被告保险责任范围的部分，依法不应支持。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十七条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三条和第十一条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二）》第九条之规定，判决：一、被告大家财产保险有限责任公司山东分公司于本判决生效之日起十日内在意外伤害伤残保险金项下赔付原告段志东50万元；二、被告大家财产保险有限责任公司山东分公司于本判决生效之日起十日内在意外伤害医疗保险金项下赔付原告段志东44398.44元；三、驳回原告段志东的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费9300元，由被告大家财产保险有限责任公司山东分公司承担9205元，由原告段志东负担95元。 二审中，当事人均未提交新的证据。 本院认为，本案所涉的附加意外伤害医疗保险及机动车辆驾乘人员意外伤害保险合同均属于商业保险合同。应按照商业保险合同予以赔偿。本案保险单的特别约定部分中明确约定“保险人对于每次事故的医疗费用，在扣除500元免赔额后按照90%的比例赔付”，在通常理解下，住院伙食补助费与营养费均不属于医疗费用，医疗费用的概念在通常理解上并没有两种以上的解释，因此，原审依据交强险中医疗费用赔偿范围来确定商业保险中医疗费用的赔偿范围欠当。附加意外伤害医疗保险的赔偿数额为段志东第三次住院医疗费用（47221.6元-500元）×90%=42049.44元。 机动车辆驾乘人员意外伤残保险条款中约定，在被保险人遭受意外伤害时，按照伤残类别的评定结果所对应的该标准规定的给付比例乘以保险金额给付伤残赔偿金。该约定系关于保险人保险范围和赔付标准的约定，兼顾被保险人利益的同时合理分担了各方权利义务，并未在保险人承担保险责任的范围内减轻或者排除其应当承担的风险和赔偿责任，该约定不属于“免除保险人责任的条款”。原审关于该约定系免除保险人责任条款的认定于法无据，本院予以纠正。既然上述约定不属于责任免除保险条款，该条款也无需保险人向投保人履行提示和明确说明义务。但上诉人大家财险山东分公司关于应按照《人身保险伤残评定标准与代码》评定伤残类别并按照该标准规定的给付比例给付伤残保险金的主张，本院不予支持。本案应适用《人体损伤致残程度分级》的国家标准评定伤残等级，段志东已经被鉴定机构鉴定有一处八级伤残，两处九级伤残、两处十级伤残，因此，应依照该鉴定意见确定伤残等级，段志东多处伤残，故其伤残等级对应的给付比例应为38%。机动车辆驾乘人员意外保险的赔偿数额为保险金额（50万元）×伤残等级对应的给付比例（38%）=19万元。原审将护理费、误工费等其他费用及残疾赔偿金作为计算保险金的基础没有合同依据。另外，《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第十三条第二款规定：“投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。”本案中上诉人提交了投保单，该证据可以证明投保人山东瑞腾运输有限公司在投保单上以盖章的方式确认保险人履行了明确说明义务，在没有相反的证据推翻的情况，应认定保险人向投保人履行明确说明义务。 综上所述，上诉人的上诉请求部分成立。依照《中华人民共和国合同法》第八条、《中华人民共和国保险法》第三十条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下： 一、撤销山东省聊城市东昌府区人民法院（2019)鲁1502民初10269号民事判决； 二、上诉人大家财产保险有限责任公司山东分公司于本判决生效之日起十日内在机动车辆驾乘人员意外伤害保险项下赔付被上诉人段志东保险金19万元； 三、上诉人大家财产保险有限责任公司山东分公司于本判决生效之日起十日内在附加意外伤害医疗保险项下赔付被上诉人段志东保险金42049.44元； 四、驳回被上诉人段志东的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费9300元，由上诉人大家财产保险有限责任公司山东分公司负担3579元，由被上诉人段志东负担5721元；二审案件受理费6422元，由上诉人大家财产保险有限责任公司山东分公司负担548元，由被上诉人段志东负担5874元。 本判决为终审判决。 审判长  刘育颖 审判员  李曙霞 审判员  王玉东 二〇二〇年九月二十八日 法官助理陈闪 书记员孙静文