湖南省湘潭市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）湘03民终1237号上诉人（一审被告）：华泰人寿保险股份有限公司湘潭中心支公司，住所地湘潭市岳塘区建设路口岚园路4号湘潭中心A座34楼10-14号。负责人：罗棣，该公司总经理。委托诉讼代理人：刘小科，男，该公司员工。被上诉人（一审原告）：肖某，男，2014年1月25日出生，汉族，住湖南省湘乡市。法定代理人：朱某，女，1986年7月18日出生，汉族，系肖某母亲，住湖南省湘乡市。上诉人华泰人寿保险股份有限公司湘潭中心支公司（以下简称华泰人寿公司，判决主文除外）与被上诉人肖某人身保险合同纠纷一案，不服湖南省湘潭市雨湖区人民法院（2020）湘0302民初997号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。华泰人寿公司上诉请求：撤销一审判决，改判驳回肖某的诉讼请求，并由肖某承担诉讼费用。事实与理由：投保人朱某在投保时未履行如实告知义务，足以影响上诉人决定是否承保或提高保险费率，上诉人可以解除保险合同，同时不承担赔偿或者给付保险金的责任。（一）投保前，肖某已患病。2019年3月7日至2019年3月20日，肖某因患病在湘乡市中医医院住院，并进行了ＭＲ检查。出院时，中医诊断为伤筋、气滞血瘀。西医诊断为左侧跟距韧带损伤、左侧跟距韧带外前缘组织内积液。（二）投保时,上诉人询问了肖某的健康状况，朱某未按《投保单》中“健康告知资料”一栏所列情况进行如实告知，均选择“否”。通过《理赔调查报告》可知，在保险代理人询问肖某的健康状况时，朱某仅告知“扭伤、看过医生、做过针炎”，未如实告知肖某2019年住院的真实情况。根据《中华人民共和国保险法》第十六条规定，朱某在投保时未履行如实告知义务，足以影响上诉人决定是否同意承保或者提高保险费率，上诉人可以解除保险合同，同时不承担赔偿或者给付保险金的责任。肖某答辩称:（一）肖某要求理赔的病种是恶性肿瘤，与肖某在湘乡市中医医院诊断的疾病属于两种不同的病种。肖某所患恶性肿瘤属于《保险合同》中约定的重大疾病，是在保险合同等待期后确诊，符合理赔条件。（二）投保人在投保时已经告知上诉人的业务员相关病史，业务员称没有问题，已履行如实告知义务，没有过错。肖某向一审法院起诉请求：判令华泰人寿公司赔偿肖某重大疾病保险金人民币206000元并承担本案诉讼费。一审法院认定的事实：2019年5月16日，肖某的母亲朱某以肖某为被保险人在华泰人寿公司处投保，并与华泰人寿公司签订《保险合同》，险种为“福佑倍至（少儿版）两全保险（分红型）”、“附加福佑倍至（少儿版）重大疾病保险”、“附加爱相依意外伤害保险”、“附加安康无忧住院费用一连保险（计划一）”、“附加意外伤害医疗保险Ｂ款”、“金元宝年金保险（万能型）”，并约定合同生效日期为2019年5月17日零时。根据《保险合同》约定，被保险人在第一个保单年度住院医疗费用保险金为3000元，住院手术费用保险金为3000元，第一次重大疾病保险金为200000元，同时约定恶性肿瘤属重大疾病种类。若被保险人于合同生效之日或最后复效之日（以较迟者为准）起90天（此90天称为等待期）内因意外伤害事故以外的原因首次发生并在本公司（即华泰人寿公司，下同）认可的医院由专科医生确诊患本附加合同所列的任何一种或多种重大疾病，保险人不承担保险责任。如果投保人故意或因重大过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保的，保险人有权解除本合同。如果投保人故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，保险人不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。如果投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对本合同解除前发生的保险事故，保险人不承担给付保险金的责任，但应当根据相关法律法规退还相应的保险费（扣除已领取的金额）。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人承担给付保险金的责任。2019年8月21日至2019年8月30日，肖某因左足疼痛，在湖南省儿童医院住院治疗，经诊断为“左踝病变（血管瘤？感染？结核？纤维瘤？）”。2019年9月3日，肖某的法定代理人朱某向华泰人寿公司报案。2019年9月21日至2019年10月4日，肖某进入中南大学湘雅医院住院治疗，出院诊断为：“1、足滑膜肉瘤（左踝）；2、恶性肿瘤化疗；3、化疗后骨髓抑制（ＩＶ度）；4、手术后状态（左踝病变切除术）”。2019年9月25日，华泰人寿公司经调查认定：固定业务员张彩艳与投保人系朋友关系，严重缺乏专业知识，在展业时，自己问过投保人被保险人投保前的身体状况，投保人也有告知被保险人之前脚有扭伤，看过医生，做过针灸，住过几天院，业务员也不太懂其中的利害关系，也觉得没必要提供住院病历告知，导致公司核保结论，业务员张彩艳承认存在过失责任。2019年9月28日，华泰人寿公司作出《理赔结案通知书》，以被保险人因“左侧跟距韧带损伤、左侧跟距韧带外前缘软组织内积液”在湘乡市中医医院住院，属于投保前疾病，投保时未如实告知为由，对肖某的索赔申请做出：“1、拒赔。2、解除850010115224008号保险合同，无息退还已交的保险费4824.1元。”的处理决定。另查明：2019年3月7日至2019年3月20日，肖某因左踝关节活动功能障碍在湘乡市中医医院住院治疗，经诊断为“左侧跟距韧带损伤、左侧跟距韧带外前缘软组织内积液”。一审法院认为：依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务。本案中，投保人与华泰人寿公司签订的《保险合同》依法成立并生效，投保人已经按照合同约定履行了支付保险费的义务，在保险事故发生后，华泰人寿公司应当按照合同约定履行支付保险金的义务。华泰人寿公司主张投保人在投保时隐瞒了病史，并在健康询问中是否有相关疾病的选项中勾选“否”，足以影响华泰人寿公司的承保决定，华泰人寿公司有权解除合同，但根据华泰人寿公司内部调查可知，投保人在投保时已经告知华泰人寿公司的业务员相关病史，只是因华泰人寿公司的业务员专业水平受限，未要求提供住院病历，因此，一审法院认为投保人虽然在保险合同内的健康询问中是否有相关疾病的选项中勾选“否”，但华泰人寿公司在合同订立时已经知道投保人的真实情况，根据法律规定，华泰人寿公司不得解除合同，发生保险事故的，华泰人寿公司应当承担给付保险金的责任。此外，华泰人寿公司主张肖某属于带病投保，肖某所患有的足滑膜肉瘤既不是“首次发生”也不是“等待期后确诊”，不符合重大疾病保险的赔付条件，但根据查明的事实，肖某直至2019年10月4日才在中南大学湘雅医院确诊恶性肿瘤，也就是《保险合同》中约定的重大疾病，属于该保险合同等待期后确诊，结合华泰人寿公司在投保人投保时已经知道肖某有相关病史的事实，现华泰人寿公司又以肖某不是“首次发生”为由拒绝理赔属于违约。因此，肖某的诉讼请求合法有据，一审法院予以支持。根据《中华人民共和国民法总则》第六条，《中华人民共和国合同法》第八条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十一条第一款、第十六条第六款之规定，一审法院判决：华泰人寿保险股份有限公司湘潭中心支公司于本判决生效之日起十日内支付肖某保险金206000元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费4390元，减半收取2195元，由华泰人寿公司负担。二审期间，双方均未提交新的证据。经审理查明，一审查明的事实属实，本院予以确认。本院认为，本案的争议焦点在于投保人是否违反如实告知义务，华泰人寿公司能否以此为由拒绝理赔。保险制度系为各类特定事故的危险实际发生时提供损失补偿。这种危险具备或然性，表现为危险发生时间、后果的不确定性以及被保险人的非有意性。判断是否符合《中华人民共和国保险法》第十六条所规定的投保人故意或因重大过失而未履行如实告知义务，除考量保险代理人在投保时是否进行合理询问外，还应考量被保险人对自身疾病的认知度，以及被保险人在投保时所患重疾的状态是已确诊还是一种可能发生的危险。首先，从本案证据来看，肖某在投保前虽在湘乡市中医医院就诊，该院的诊断结论为韧带损伤，并无恶性肿瘤的诊断记录和结论。投保人无法从该诊断结果判断出肖某身体存在重大异常。肖某被确诊为恶性肿瘤是在保险合同等待期之后。可见投保人投保时对于肖某身体状况凭主观判断是良好的，投保时对于是否存在恶性肿瘤疾病的告知与其一般认知相符。主观上并无故意或重大过失。其次，从华泰人寿公司内部的理赔调查报告可知，投保人在投保时已经告知华泰人寿公司业务员相关病史。华泰人寿公司未要求投保人提供住院病历，亦未做进一步调查核实，仍予以核保。故即使投保人未如实告知肖某投保前的住院情况，也并未影响到保险人作出不同意承保或者提高保险费率的决定。第三，根据法律规定，保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。华泰人寿公司在订立合同时已经知晓投保人未如实告知肖某住院的情况，仍以未如实告知为由解除合同，拒绝理赔，不符合法律规定。综上所述，华泰人寿公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4390元，由上诉人华泰人寿公司负担。本判决为终审判决。审判长  颜文军审判员  肖瑞芬审判员  唐 逊二〇二〇年九月十九日书记员  贺 曦附本案适用的法律条文：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。