河北省井陉县人民法院 民 事 判 决 书 （2020）冀0121民初1049号 原告：**强，男，1982年10月3日出生，汉族，住河北省石家庄市井陉县。 委托诉讼代理人：袛俊生，河北省井陉县法律援助中心律师。 被告：中国人寿保险股份有限公司河北省分公司。住所地：河北省石家庄市裕华西路18号，送达地址河北省石家庄市平安北大街73号，统一社会信用代码9113000075403272XJ。 负责人：王吉山，男，该公司总经理。 委托诉讼代理人：隋扬眉，河北天宏律师事务所律师。 原告**强与被告中国人寿保险股份有限公司河北省分公司保险合同纠纷一案，本院于2020年7月16日立案后，依法适用简易程序，于2020年8月12日公开开庭进行了审理。原告**强及其委托诉讼代理人袛俊生，被告中国人寿保险股份有限公司河北省分公司的委托诉讼代理人隋扬眉到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告**强向本院提出诉讼请求：请求判令被告履行保险合同约定的给付责任，赔付交通团体意外伤残保险金、医疗费、意外住院定额保险金共计47650元，承担本案的诉讼费。事实与理由：原告在井陉县德铨运输服务有限公司从事驾驶员工作。2018年9月21日，原告的服务处所井陉县德铨运输服务有限公司作为投保人与被告签订团体人身保险合同，统一为公司驾驶员投保了国寿通泰交通团体意外伤害保险（Ａ款）（2017版）、国寿附加通泰交通团体意外费用补偿医疗保险（2017版）、国寿附加通泰交通团体意外住院定额给付医疗保险（2017版），其中交通团体意外伤害保险约定发生意外造成伤残的，根据伤残等级按照约定的比例赔付伤残保险金，交通团体意外医疗费用补偿金额为20000元，交通团体意外住院定额给付按照住院天数给付150元／天。2019年6月4日，原告驾驶登记在井陉县德铨运输服务有限公司名下并办理以上投保手续的冀Ａ×××××重型半挂牵引车、登记在井陉县古城汽车贸易有限公司名下的冀Ａ×××××车，与同方向张某驾驶的冀Ａ×××××货车发生交通事故，原告受伤后分别于2019年6月4日至7月10日、2019年12月16日至12月26日、2020年3月24日至3月29日在白求恩国际和平医院三次住院治疗共51天。治疗结束后，原告与冀Ａ×××××车投保的中国人民财产保险股份有限公司石家庄中心支公司达成赔偿协议，该公司已经赔偿原告残疾赔偿金65994元（保险公司核定为十级伤残）等经济损失。之后，原告提供相关书面材料，要求被告履行国寿通泰交通团体意外伤害保险等人身保险金赔付责任。2020年6月5日，被告出具拒绝给付保险金通知书，以本次事故属于条款约定的责任免除范围为由不承担国寿附加通泰交通团体意外费用补偿医疗保险（2017版）和国寿附加通泰交通团体意外住院定额给付医疗保险（2017版）约定的保险责任；以此次事故属于责任免除条款中违反承运人关于安全乘坐的规定为由拒付国寿通泰交通团体意外伤害保险（Ａ款）（2017版）合同约定的意外伤残保险金，形成本诉。原告认为：原告服务处所与被告建立的团体人身意外保险合同关系系双方的真实意思表示，不违反相关法律规定，系合法有效的合同。在合同约定的保险责任期间内，原告发生的交通事故意外属于该合同约定的应予赔付的保险责任范围，原告单位投保缴费后，被告只向投保人出具了互联网短险销售电子保险凭证，且未就其提供的格式合同中的免责条款及具体事由向原告及原告单位进行明确的提示及说明，原告及投保人也未在相关书面说明文件上签名确认，被告不能证明自己履行了免责条款的说明提示义务，相关的责任免除条款未生效，被告应按照合同约定履行相应的保险金给付义务。现诉至贵院，望判如诉请。 被告中国人寿保险股份有限公司河北省分公司辩称，事故认定书认定被保险人未按规定使用安全带是造成事故的原因，根据国寿通泰交通团体意外伤害保险A款2017版，保险条款第六条责任免赔第十一项规定“被保险人违反承运人关于安全乘坐的规定”，被保险人的行为属于免责条款规定的情形之一，答辩人不承担责任。请求驳回原告的诉讼请求。 本院经审理认定事实如下：2019年6月4日1时50分许，原告驾驶冀Ａ×××××、冀Ａ×××××陕汽重型半挂货车（冀Ａ×××××车登记在井陉县德铨运输服务有限公司名下，在中华联合保险股份有限公司石家庄中心支公司投保了车上人员司机责任险。冀Ａ×××××车登记在井陉县古城汽车贸易有限公司名下），沿石家庄市南三环主路由东向西行驶时，与同方向张某驾驶张会勃的冀Ａ×××××解放重型自卸货车（该车在中国人民财产保险股份有限公司石家庄市分公司投保了交强险、商业三者险）追尾碰撞，造成两车受损、**强受伤的交通事故。石家庄市公安局交通管理局桥西交警大队于2019年6月10日作出了第130104120190000092号道路交通事故认定书，认定**强驾驶机动车违反禁止通行规定且未与前车保持足以采取紧急制动措施的安全距离，未按规定使用安全带，违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第三十九条、第四十三条第一款及第五十一条之规定，承担此事故的主要责任；张某驾驶机动车违反禁止通行规定且载物超过核定载质量，违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第三十九条及第四十八条第一款之规定，承担此事故的次要责任。原告对事故认定书认定的事故经过没有异议，但事故认定书认定原告驾驶车辆时未按规定使用安全带不属实，原告在事故发生前全程系安全带，事故发生后在进行自救时才打开安全带，打开安全带后交警才到了现场，交警看到的没有系安全带的事实是原告自救后的事实，而不是原告驾驶状态的真实描述；且事故发生的快速路监控多，原告的安全意识很强，不可能发生不系安全带的违章行为；根据事故发生的惨烈程度，如果原告在驾驶过程中不系安全带，发生剧烈碰撞可能会飞出车外，甚至有生命危险，实际情况是事故发生后原告并未因碰撞飞出驾驶室，正是因为原告正确使用了安全带才避免了自己生命健康的重大损失。证人张某出庭证实，其是冀Ａ×××××解放重型自卸货车的驾驶员，可以证实事故发生的所有经过，因其驾驶的冀Ａ×××××货车发生故障，打着双闪慢速通过小上坡时，在后视镜看到一辆大车超过冀Ａ×××××车后，原告驾驶的冀Ａ×××××、冀Ａ×××××货车从冀Ａ×××××车后面出来追尾了冀Ａ×××××车，将冀Ａ×××××车向前推行三、四十米，其从驾驶室探头看到原告驾驶的车的驾驶室不成样了，就赶快打电话报警，下车后看到车上就原告一个人，人在车上歪着，就和原告说话，让他活动活动，原告才解开了安全带，但他自己出不来，120来后医生够不着原告，交警来后开始拍照片，119来后用破拆工具将原告救下来，120拉走了原告，交警拍了事故现场照片。对此，原告质证称，张某是现场唯一的目击证人，也参与了全程救援，证实的情况是客观事实，其证言可以推翻事故认定书中关于原告未系安全带的认定。被告质证称，对事故认定书的真实性没有异议，事故认定书已经明确原告在发生事故时没有系安全带，原告及证人均未对事故认定书提出复核，应当以事故认定书为准。对证人证言不认可。 井陉县德铨运输服务有限公司于2018年9月21日为冀Ａ×××××车（车辆识别代码ＬＺＧＪＬＧＵ47ＪＸ081050）在被告处投保了如下保险：1、国寿通泰交通团体意外伤害保险（Ａ款）（2017版），意外伤害身故、意外伤害伤残、意外伤害烧伤保额200000元／人；2、国寿附加通泰交通团体意外费用补偿医疗保险（2017版），意外伤害医疗保额20000元／人；3、国寿附加通泰交通团体意外住院定额给付医疗保险（2017）版，意外住院定额给付限额150元／天／人。合同有效期间为2018年9月23日至2019年9月22日。并特别约定：1、本保险方案仅适用“使用性质”为“营运”类的货车，使用性质最终以行驶证上载明的使用性质为准，且承保的车辆必须经过年检合格。2、本保险方案的被保险人数为3人。3、本保险方案保险期间为一年，承担保险单中所列车牌或车辆识别代码的机动车辆在行驶过程中被保险人遭受意外伤害或维护车辆继续运行（如加油、加水、故障维修、换胎等）临时停靠过程中被保险人因交通事故遭受意外伤害的保险责任，投保时，投保人指定车辆具备有效行驶证，如新车，可使用车辆识别代码投保。出险时，必须出具合法有效的与投保信息一致的车辆行驶证、驾驶员驾驶证，如发生交通事故，需出具交通事故认定书或交通事故证明书，否则本公司不承担保险责任。4、《国寿附加通泰交通团体意外费用补偿医疗保险（2017版）》对被保险人实际支出的符合当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿或给付，本公司每次扣除100元免赔额后，对其余额按90%的比例给付保险金。《国寿附加通泰交通团体意外住院定额给付医疗保险（2017）版》的意外住院日定额给付金额为150元，每次住院最高给付90日，全年累计最高给付180日。 原告受伤后分别于2019年6月4日至7月10日、2019年12月16日至12月26日、2020年3月24日至3月29日在中国人民解放军联勤保障部队第980（白求恩国际和平）医院三次住院治疗共51天，诊断为：左眼球破裂伤、左眼睑及颌面多发撕裂伤、左眼眶壁骨折、双侧创伤性湿肺、多发肋骨骨折、2型糖尿病、高血压2级极高危、右下肢皮肤撕裂伤。提供住院病历三套、加盖中华联合保险股份有限公司石家庄中心支公司印章的医疗费票据复印件48张（票据原件已交给中华联合保险股份有限公司石家庄中心支公司，金额共计69167.36元）、病人费用清单三套。 中国人民财产保险股份有限公司石家庄市分公司已在冀Ａ×××××货车投保的交强险限额内赔付给原告残疾赔偿金65994元（按十级伤残计算，残疾赔偿金按照《河北省2019年度道路交通事故人身损害赔偿相关数据》中城镇居民人均年可支配收入标准计算为32997元／年×20年×10%＝65994元）、精神损害抚慰金3000元、交通费500元、护理费6909元、误工费27000元、医疗费10000元，共计113403元，并在商业三者险限额内赔付给原告（医疗费248.3元＋住院伙食补助费3060元）×30%＝992.49元。中华联合保险股份有限公司石家庄中心支公司已在车上人员司机责任险限额内赔付给原告医疗费（69167.36元×90%-10000元）×70%＝38995.97元、住院伙食补助费60元／天×51天×70%＝2142元，共计41137.97元。 原告现主张如下损失：1、意外伤害伤残保险金200000元×10%=20000元，原告在中国人民财产保险股份有限公司石家庄市分公司理赔时，核定为十级伤残，要求按十级伤残计算意外伤害伤残保险金。2、意外伤害医疗补偿金20000元，根据保险合同约定意外伤害医疗保险属于定额赔付，每人20000元，原告的医疗费用总计为69167.36元，已超过定额赔付的金额，故要求被告赔付20000元。3、住院定额赔付7650元，根据保险合同约定住院定额为每天150元/天，原告实际住院51天，要求被告支付住院定额7650元。上述损失共计47650元。 被告对原告主张的损失、提供的证据提出如下质证意见：对医疗费票据、住院病案的真实性没有异议，但原告第二次和第三次住院时已超出了保险期间，如果确定被告承担责任，被告不承担原告第二次、第三次住院的住院定额给付、医疗费。原告的医疗费中中华联合保险股份有限公司石家庄中心支公司已赔付38995.97元，三者险中交强险赔付了10000元、商业险赔付了248.3元，共计49244.27元，如果法院判决被告承担责任，医疗费应先免赔100元，再减去从第三方获得赔付的部分，剩余部分按照85%的比例进行赔偿，电子保单特别约定中有明确约定，并非是原告所陈述的定额给付20000元。原告没有提供伤残鉴定结论书，庭后需核实原告的伤残是否达到十级伤残。被告虽对原告陈述的十级伤残提出异议，但在本院指定的期间内未递交伤残鉴定申请书。 原告认为，被告是在线上销售保险，原告和单位并没有阅读免责条款，被告也没有提供证据证实已经向原告及投保人进行了明确的提示说明，被告提交的保险条款，也不是正式的保险条款，是在网上下载的，原告及投保人没有收到相关的合同，被告应该按照保险条款的约定履行保险赔偿义务。根据合同相对性原则，他方理赔责任和义务不能代替被告的保险合同义务。被告于2020年6月5日作出的拒绝给付保险金通知书，拒赔理由是承运人违反安全乘坐的规定，根据证人证言证实，原告并未违反安全乘坐的规定，依法使用了安全带，该证人证言足以推翻事故认定书对该事实的认定，事故认定书并不具有高于其他证据的证据效力，通过法庭质证的相反证据完全可以不予采信。被告应按照保险合同的约定承担赔付责任。被告认为，本案保险合同是线上投保，投保人系井陉县德铨运输服务有限公司，投保时被保险人不确定，对保险合同的条款及免责条款的说明义务是在投保人进行线上填写投保资料时，投保人必须点击阅读保险条款才能够完成整个投保过程，电子保单中已经明确载明，涉案保险合同适用的三个保险条款（其中约定“被保险人违反承运人关于安全乘坐的规定”的情形属保险公司不承担给付保险金的情形）经过保监会备案，中国人寿所销售的本险种均适用上述三个条款。因此原告所称被告没有对投保人及原告履行说明义务，不是事实，请求法院依法判决。事故双方均未申请复核事故认定书，足以说明双方认可事故认定书，证人证言不足以推翻事故认定书。 本院认为，石家庄市公安局交通管理局桥西交警大队作出的第130104120190000092号道路交通事故认定书，对“**强未按规定使用安全带”的认定是事故发生后交警到达现场时的状态，并不是事故发生时的状态，也没有相应的视频监控佐证事故发生时的状态，不能作为认定原告在事故发生时是否按规定使用安全带的定案依据。事故发生时的唯一现场救援证人张某出庭证实了事故发生的经过、救援经过，并证实了事故发生后原告在自救时解开了安全带的事实，证人证言符合实际情况，应予采信；且事发路段违章监控视频较多，原告不可能故意采取不系安全带的违章行为，故原告在事故发生时按规定使用了安全带是事实，被告应按照保险合同的约定承担保险责任。 原告受伤后先后在中国人民解放军联勤保障部队第980（白求恩国际和平）医院住院三次共51天，均是为治疗该同一意外交通事故所致损伤，被告关于原告第二次、第三次住院治疗期间不在保险期间不予赔付相关费用的辩解，理据不足，不予支持。被告虽对原告陈述的十级伤残提出异议，但在本院指定的期间内未递交伤残鉴定申请书，且中国人民财产保险股份有限公司石家庄市分公司也是按照十级伤残支付的残疾赔偿金，视为其默认原告的伤达到了十级伤残的程度，被告应按照保险合同的约定支付给原告意外伤害伤残保险金200000元×10%=20000元。原告实际支付了医疗费69167.36元，除中华联合保险股份有限公司石家庄中心支公司赔付的38995.97元、中国人民财产保险股份有限公司石家庄市分公司赔付的10000元+248.3元×30%=10074.49元外，原告自负了20096.9元，被告应按照保险合同的约定赔付给原告意外伤害医疗保险金（20096.9元-100元）×85%=16997元。原告三次住院共计51天，被告应按照保险合同的约定赔付给原告意外住院定额赔付保险金150元/天×51天=7650元。上述保险金共计44647元。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十四条的规定，判决如下： 一、在本判决生效后十日内，被告中国人寿保险股份有限公司河北省分公司赔付给原告**强44647元。 二、驳回原告**强人其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 减半收取案件受理费495元，由被告中国人寿保险股份有限公司河北省分公司负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本。上诉状及相关材料向本院诉讼服务中心材料收转窗口递交，或邮寄至本院诉讼服务中心（立案庭）。 上诉案件受理费应当在上诉期限届满之日起7日内预交（收款单位：河北省石家庄市中级人民法院，帐号62×××47，开户银行：河北银行华兴支行）。逾期未交也未提出缓交申请的，按自动撤回上诉处理。 审判员  高永庭 二〇二〇年九月九日 书记员  马丽英 ——