湖北省荆门市中级人民法院民 事 裁 定 书（2020）鄂08民终791号上诉人（原审原告）：刘迎春，女，1971年2月5日出生，汉族，住荆门市东宝区。委托诉讼代理人：王军，荆门市掇刀区团林法律服务所法律工作者。委托诉讼代理人：王小娟，荆门市掇刀区团林法律服务所法律工作者。被上诉人（原审被告）：新华人寿保险股份有限公司荆门中心支公司，住所地荆门市掇刀区虎牙关大道22号飞扬·新天城A1幢一层103、三层301、四层401，统一社会信用代码91420800760667457X。负责人：段志玲，该支公司经理。委托诉讼代理人：罗慧奇，男，该支公司员工。委托诉讼代理人：刘军，湖北新天律师事务所律师。上诉人刘迎春因与被上诉人新华人寿保险股份有限公司荆门中心支公司（以下简称新华保险荆门中心支公司）健康保险合同纠纷一案，不服湖北省荆门市东宝区人民法院于2020年6月11日作出的（2020）鄂0802民初522号民事判决，向本院提出上诉。本院于2020年8月27日立案后，依法组成合议庭审理。本院于2020年9月21日组织双方当事人进行询问。上诉人刘迎春及其委托诉讼代理人王军、王小娟，被上诉人新华保险荆门中心支公司的委托诉讼代理人罗慧奇、刘军到庭参加诉讼。刘迎春上诉请求：1、撤销一审判决，改判新华保险荆门中心支公司赔付其重大疾病保险金15万元、住院费7854.45元、律师代理费1万元；2、一、二审诉讼费由新华保险荆门中心支公司承担。事实和理由：一、新华保险荆门中心支公司并未在法律规定的期间解除保险合同，其拒绝给付保险金的理赔决定没有法律依据，不能成立。1、一审认定2019年7月11日新华保险荆门中心支公司理赔调查人员电话通知刘迎春解除了保险合同错误。理赔人员无通知解除合同的职责和权利。保险合同以书面形式签订，通知解除也应以书面方式进行。2、从电话录音可知，新华保险荆门中心支公司至少在2019年7月11日已知和认为刘迎春未履行如实告知义务，但并未在法律规定的30天内书面通知解除合同。按照法律规定，新华保险荆门中心支公司已丧失解除合同的权利。即使刘迎春未履行如实告知义务，新华保险荆门中心支公司不得以该理由拒绝给付保险金。二、一审认定刘迎春未履行如实告知义务错误。1、案涉保险合同以电子投保方式申请投保，而且是新华保险荆门中心支公司保险代理人代为填写的电子投保单，作为投保人的刘迎春不在现场，不能确定保险代理人履行了询问职责。该情况符合司法解释第七条“保险公司实质上放弃了就保险标的或被保险人的真实情况向投保人进行询问的权利”。2、刘迎春本身有固定工作，是东方百货掇刀购物广场的生鲜部经理，平时工作较忙，不可能兼职从事保险业务代理人。实际情况是，刘迎春欲为其丈夫购买保险，通过原同事蔡红艳（后为新华保险荆门中心支公司保险业务代理人）认识了新华保险荆门中心支公司保险业务代理人朱林成。为拉业务和人头，新华保险荆门中心支公司制作了一套完整资料（B2），包括“新人培训学员合规经营学习签到表”、“个人业务保险营销员委托合同书”。刘迎春从未参加过新人培训，对保险业务一窍不通，并非保险公司专业人员。刘迎春及丈夫的保险业务均由朱林成办理，只是朱林成不想要佣金，就把这两笔佣金直接给了刘迎春。鉴于刘迎春是否真正为新华保险荆门中心支公司业务员的事实对本案关系重大，一审法院有义务释明需对刘迎春的签名进行鉴定。且作为证据的照片中没有刘迎春本人。一审采信新华保险荆门中心支公司提交的证据B2错误。3、新华保险荆门中心支公司通过一份不实的档案资料，虚构了刘迎春业务员身份，然后以刘迎春属保险业务专业人员的理由，认为刘迎春投保可以不向其询问，不对其履行免责条款的说明义务等，该理由不能成立。4、2019年9月29日，刘迎春与朱林成的微信聊天记录，正好证明了新华保险荆门中心支公司未向投保人履行询问职责，符合司法解释第七条“保险人在保险合同成立后知道或者应当知道投保人未履行如实告知义务，仍然收取保险费，又依照保险法第十六条第二款的规定解除合同的，人民法院不予支持”的规定。5、本案保险合同是新华保险荆门中心支公司业务员代为投保，该公司已放弃了履行询问的职责和对免责条款进行明确说明的义务。该公司工作人员于2018年10月9日对刘迎春进行新单回访，只是例行进行简单询问，刘迎春的回答并没有具体内容，不能证明新华保险荆门中心支公司对刘迎春再次履行了询问和说明义务。综上，一审认定事实错误，适用法律错误，请求改判新华保险荆门中心支公司承担赔偿责任。新华保险荆门中心支公司辩称，一审法院判决认定事实正确，刘迎春的上诉请求应当予以驳回，维持原判。1、刘迎春提出索赔申请后，新华保险荆门中心支公司在进行调查过程中才发现刘迎春存在未如实告知的情形。新华保险荆门中心支公司在法定期限内以投保人隐瞒病情为由告知解除合同。2、刘迎春不仅仅参加了新华保险荆门中心支公司的业务培训，而且与新华保险荆门中心支公司签订了委托合同，收取了佣金，其作为新华保险荆门中心支公司的业务员，对如实告知义务是非常明知的。刘迎春本身就是商界精英，是企业部门负责人，对商业活动的规定自身也应该非常了解。一审法院认定事实清楚，请求二审驳回上诉。刘迎春向一审法院起诉请求：1、判令新华保险荆门中心支公司赔付刘迎春重大疾病保险金15万元及住院费7854.45元；2、判令新华保险荆门中心支公司支付律师代理费1万元；3、本案诉讼费由新华保险荆门中心支公司承担。本院认为，本案中，刘迎春据保险合同及其因XXX住院的事实，起诉请求新华保险荆门中心支公司赔付保险金、住院费及律师代理费。新华保险荆门中心支公司则以刘迎春投保时故意不履行如实告知义务，拒绝赔付。二审中，双方争议有两项：（1）本案保险合同是否解除；（2）新华保险荆门中心支公司是否应当履行赔付义务。刘迎春虽未提出与保险合同解除效力及退还保险费有关的诉讼请求，但据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第八条，保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持；但当事人就拒绝赔偿事宜及保险合同存续另行达成一致的情况除外。因此，新华保险荆门中心支公司是否行使解除权，其解除权的行使是否应当产生合同解除的后果，作为其拒绝赔付的前提，应予审查。（一）关于保险合同的解除双方争议涉及解除方式、解除合同的实质要件及是否发生解除的后果。1、刘迎春主张，保险合同以书面方式订立，因此，保险合同的解除也应以书面通知的方式进行。新华保险荆门中心支公司至今未书面通知解除合同，故本案保险合同至今未解除。但同时，刘迎春也表示，其主张保险合同应以书面方式解除没有法律依据。新华保险荆门中心支公司主张，2019年7月11日，该公司理赔调查人员通过电话与刘迎春联系，以刘迎春隐瞒病情为由，告知解除合同；此后，新华保险荆门中心支公司于2019年7月15日作出理赔决定通知书，以刘迎春故意不如实告知为由，以《中华人民共和国保险法》第十六条第四款为依据，通知不予给付医疗保险金。该通知书于2019年7月15日通过中通快递邮寄给刘迎春。新华保险荆门中心支公司认为，不管是书面还是电话通知，刘迎春已经收到该方的解除合同通知，解除有效。如果刘迎春对解除合同有异议应当提出诉讼请求，但其没有对解除合同提出任何异议。刘迎春认可，其于2019年7月17、18号左右收到理赔决定通知书。就保险人行使解除权的方式，保险法未作规定。参照《中华人民共和国合同法》第九十六条第一款，该条也未对解除权的行使方式作出限制性规定。另据《中华人民共和国民法总则》第一百三十五条，民事法律行为可以采用书面形式、口头形式或者其他形式；法律、行政法规规定或者当事人约定采用特定形式的，应当采用特定形式。本案保险合同未见有关解除权行使方式的约定。本案中，新华保险荆门中心支公司理赔调查人员在电话中明确告知刘迎春，其总公司对刘迎春索赔申请的结论是拒付保险金、解除合同且不退还保费。嗣后，在邮寄给刘迎春的书面通知中，以刘迎春故意不如实告知为由，以《中华人民共和国保险法》第十六条第四款为依据，通知不予给付医疗保险金。尽管该通知的理赔结论中并未明确解除合同且不退还保费，但结合此前的通话内容、通知中的依据及理由，可以判断新华保险荆门中心支公司作出了解除合同的意思表示。2、《中华人民共和国保险法》（以下简称保险法）第十六条第一、二款规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。”据上述规定，保险人有权解除合同的实质要件为，（1）投保时，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问；（2）投保人故意或者因重大过失未如实告知被询问事项的情况；（3）投保人未如实告知的情况，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率。新华保险荆门中心支公司主张，刘迎春投保时隐瞒了自己此前生病住院的事实。刘迎春参加了保险业务培训，主动签署委托合同，在保险公司有工作号，能够登录系统查询，事后又领取了佣金。其作为企业管理人员，对于他人以自己的名义作为业务员发展保险业务所导致的法律后果应该是清楚的。刘迎春否认参加过保险公司的任何培训，声明其没有签过委托合同，也没有拿过新华保险荆门中心支公司的工号。一审中，新华保险荆门中心支公司就其主张提交了下列证据：新华保险荆门中心支公司新人培训学习签到表、培训课程、学员合影照片、个人业务保险营销员委托合同（B2），2018年9月29日电子投保申请确认书、人身保险投保提示书、2018年10月8日签收回执（B3），2019年7月11日通话录音、新单回访电话录音（B4），刘迎春为其丈夫投保的电子投保书（B6）。（1）电子投保书中所包含的投保告知部分，属保险人就保险标的或被保险人有关情况提出的书面询问。投保人投保时填写该部分，为告知。刘迎春及其丈夫的电子投保书均为打印件，投保人均为刘迎春，但无人签名，不能反映由谁在网上填写。但据刘迎春一审提交的微信聊天记录，刘迎春的投保信息应是朱林成让蔡红艳在未打通刘迎春电话的情况下录入。至于刘迎春丈夫的投保由谁办理则不清楚。刘迎春的电子投保书由其他保险代理人代为填写，该保险代理人填写前、要求刘迎春签署电子投保申请确认书时，是否就代填的投保告知内容向刘迎春询问或核实，双方均未申请办理投保的保险代理人出庭作证，以致相关事实不明。（2）由于新华保险荆门中心支公司是否就投保告知的内容向刘迎春进行询问或核实尚不清楚，因此，是否存在刘迎春未如实告知的事实也不能作出判断。此种情形下，更不能对刘迎春是否存在故意或重大过失的主观状态作出判断。在新华保险荆门中心支公司一审提供的证据中，刘迎春签署的电子投保申请确认书、人身保险投保提示书及签收回执中并无投保告知的具体内容，仅概括要求投保人确认在投保书中的所有陈述和告知完整、真实、准确。没有证据表明新华保险荆门中心支公司保险代理人要求刘迎春签署电子投保申请确认书、人身保险投保提示书及签收回执时，向其出示电子投保书，刘迎春因此清楚电子投保书中投保告知的具体内容及回答；也没有证据表明保险代理人就投保告知的填写内容向刘迎春核实。因此，尚不能依据刘迎春签署电子投保申请确认书、人身保险投保提示书及签收回执，判定其知悉投保告知的问询问题及回答内容，且故意不如实告知。新单回访通话及理赔访谈通话中，新华保险荆门中心支公司并未就投保告知的内容向刘迎春询问或核实，仅询问投保书及投保提示书是否刘迎春亲笔签名，刘迎春对此作出肯定回答。但证据表明，刘迎春未亲自填写投保书，也未在投保书上签名。因此，该通话录音不能证明刘迎春知悉投保告知的问询问题及回答内容，且故意不如实告知。刘迎春否认新人培训学习签到表、委托合同上“刘迎春”签名系其本人书写。在签名的真实性存在争议的情况下，应通过鉴定解决。但一审未向当事人释明，当事人也未申请鉴定，以致该事实不能认定。新华保险荆门中心支公司指认合影照片后排右起第一位是刘迎春，但刘迎春否认。照片中该位置人员是否刘迎春，也未经辨认。因此，刘迎春是否实际接受保险代理人培训、实际入职，因此熟悉投保流程和具体要求，现有证据也不足以证明。可见，现有证据尚不足以证明投保时，刘迎春未如实告知此前病史，且其熟悉投保操作流程及具体要求，因此，其未告知属故意隐瞒。由于一审未具体审查投保过程、刘迎春在新华保险荆门中心支公司的实际培训及入职情况，仅依现有证据，对于相关事实尚无法作出最终认定。（3）如果第一、二项要件已经成立，新华保险荆门中心支公司还应证明刘迎春未如实告知的情况，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率。但新华保险荆门中心支公司未就该要件提供任何证据。因此，现有证据不足以证明新华保险荆门中心支公司取得合同解除权的实质要件均已成立。但由于当事人尚有证据可以补充，就相关事实还不能作出最终认定。3、据保险法第十六条第六款，保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第七条规定，保险人在保险合同成立后知道或者应当知道投保人未履行如实告知义务，仍然收取保险费，又依照保险法第十六条第二款的规定主张解除合同的，人民法院不予支持。刘迎春据此提出，新华保险荆门中心支公司主张解除本案保险合同不成立。刘迎春的投保信息由其他保险代理人代填，在刘迎春签字确认前，保费已扣缴。投保时，代填信息的人员是否清楚刘迎春此前的病史，尚无证据证明。因此，是否可以依据上述规定判定新华保险荆门中心支公司不得解除合同，无法作出最终判断。（二）关于理赔保险法第十六条第四、五、六款规定：“投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”1、据前述第四款规定，投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。但投保时，刘迎春是否故意隐瞒此前病史，尚不清楚。依现有证据，尚无法作出肯定判断。2、据前述第五款规定，（1）投保人因重大过失未履行如实告知义务，（2）未如实告知的内容对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。（1）由于投保过程未经查明，刘迎春是否未如实告知此前病史，如是，刘迎春是否存在重大过失，不能作出判断。（2）刘迎春投保前曾患疾病与本次保险事故所涉疾病不同，如果刘迎春因重大过失未如实告知的事实成立，新华保险荆门中心支公司仍应就未如实告知的内容对保险事故的发生构成重大影响，负有证明责任，但其未提供任何证据。新华保险荆门中心支公司若依据本款规定，对保险金赔付请求提出抗辩，则应证明前述两项要件事实成立。依现有证据，该两项要件事实是否成立，尚无法作出最终判断。综上，一审认定基本事实不清。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第三项之规定，裁定如下：一、撤销湖北省荆门市东宝区人民法院（2020）鄂0802民初522号民事判决；二、本案发回湖北省荆门市东宝区人民法院重新审理。刘迎春预交的二审案件受理费3657元，裁定生效后，本院予以退还。审判长  王源渊审判员  丁俊蓉审判员  熊 蓓二〇二〇年九月二十五日法官助理刘雪苹书记员陈婷婷