广东省潮州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）粤51民终533号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司潮州市分公司，住所地潮州市**********侧。主要负责人：庄利生，总经理。委托诉讼代理人：李映彬，广东锦帆律师事务所律师。委托诉讼代理人：邱巍巍，广东锦帆律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：潮州市湘桥区辉业纸类制品厂，住所地潮州市湘桥区******堤外台湾岛。投资人：刘钿。委托诉讼代理人：苏泽填，广东典元律师事务所律师。上诉人中国人民财产保险股份有限公司潮州市分公司（以下简称保险公司）因与被上诉人潮州市湘桥区辉业纸类制品厂（以下简称辉业制品厂）责任保险合同纠纷一案，不服广东省潮州市湘桥区人民法院（2020）粤5102民初208号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年8月4日立案后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。保险公司上诉请求：1.请求二审法院撤销一审判决，依法改判保险公司不承担赔偿责任；2.请求二审法院判决辉业制品厂承担一审、二审诉讼费用。事实与理由：（一）聂志民死亡一案并非工伤事故，不符合双方所签订的两份保险合同的理赔条件，保险公司无需承担保险责任。保险公司在前期调查中了解到，本案所涉事故发生过程与辉业制品厂在《民事起诉状》中之描述完全不符，辉业制品厂在一审中所提供的证据无法证明聂志民系清洁工人，且事发的2019年10月30日中午12时15分也并非正常工作时间，该时间段在该位置清洁卫生明显不符合常理；一审案件开庭审理之前，辉业制品厂经多方了解得知，事发当时聂志民是擅自在铁棚屋顶晾晒草药，该行为不符合《工伤保险条例》第十四条及第十五条中任何一款可认定为工伤的情形或视同工伤的情形，为此保险公司之法定代理人在一审当庭申请法院依职权向潮州市公安局湘桥分局意溪派出所调取聂志民死亡一案的相关询问笔录，但意溪派出所仅出示了三份简短的询问笔录，保险公司高度怀疑办案机关有所保留，仅凭这三份证人证言无法还原事发当时的详细情形，根本不足以作为一起公民死亡案件的定案依据；而辉业制品厂的厂长在询问笔录中亦表示事发地点并非正常工作地点，其不清楚聂志民在事发地点从事何事；并且在聂志民妻子胡可兰的询问笔录中可见侦查人员向其发问事发时聂志民是否在晾晒草药，以上情况从侧面反映出保险公司所了解的情况存在高度的盖然性。恳请二审法院依法向潮州市公安局湘桥分局意溪派出所调取聂志民死亡一案的全部案卷资料，以便查清案发真相并作出公正裁判。（二）聂志民死亡一案不属于双方合同约定的安全生产事故，保险公司不应承担赔偿责任。保险公司在一审中已提供了充分的证据证明聂志民死亡一案，根本不属于安全生产事故，且安全生产事故的认定机构具有唯一性，认定的程序及结果具有法定性，而一审法院竟以双方合同中未明确需以具备安全生产事故责任认定资格的主体出具的相关事故证明作为确定保险责任的依据，是对法律法规的公然无视。退一万步讲，本案所涉事故仍不属于双方合同约定的“安全生产事故”，因为按双方的合同约定，事故必须发生在被保险人生产、存储、经营过程中，故保险公司依然无需承担任何赔偿责任，请二审法院据此驳回辉业制品厂的所有诉讼请求。（三）假设保险公司需要承担赔偿责任，也应按双方所签订的保险合同扣除相应的免赔额及适用相应的免赔率。根据辉业制品厂提供的证据《雇主责任保险(1999版）投保单》和《特别约定清单》中，都确认了“免赔额300元或免赔率10%,以高者为准”，而保险公司提供的证据《安全生产责任保险条款》的《特别约定清单》中，更是约定了“每次事故绝对免赔率20%”,故辉业制品厂在一审中按最高限额请求赔偿完全没有事实和法律依据，请二审法院依法予以纠正。（四）保险公司在一审开庭前多次去法院提交律师调查令,申请向潮州市公安局湘桥分局调取本案全部案卷材料,意溪派出所只出示了三份笔录,笔录中的内容证明聂志民在事发时不是在工作也不是在履行职务,否则工厂负责人不可能不清楚，且三份笔录中没有反映事发时的具体情形,但却有办案人员询问聂志民妻子当时是否晾晒草药,这个问题是针对性的,不可能事出无因,且认定工伤认定书记载在铁棚上发生事故,事故证明书证明地点是铁棚车间,对于事发地点如此重要却不相同,且潮州市湘桥区意溪镇安全生产监督管理局没有资格进行认是否属于安全事故,其出具的事故证明书不但是无效证据,且是非法证据，一审法院竟然将其作为定案证据，并将作为合法主体的潮州市湘桥区应急管理局作出的答复不予采纳，甚至在判决辉业制品厂需要承担责任时无视绝对免赔率。保险公司二审申请向潮州市湘桥区公安分局调取聂志民死亡报告，请求法院依职权调取，查明本案事实。辉业制品厂辩称，保险公司的上诉理由和事实依据没有法律依据，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请法院驳回上诉，维持原判。辉业制品厂向一审法院起诉请求：1.判决保险公司向辉业制品厂赔偿保险金73万元；2.诉讼费用由保险公司负担。一审法院认定事实：2018年10月15日辉业制品厂向保险公司投保了《雇主责任保险》，保险单载明：投保人、被保险人均为辉业制品厂，被保险人所聘用员工人数100人，保障内容按照《雇主责任保险条款（1999版）》，总保险费25500元，费率0.15%，累计责任限额1000万元，每人每次事故免赔额300元，免赔率10%，每人人身伤亡责任限额10万元，每人医疗费用每次事故免赔额300元，每人医药费用责任限额3万元，医疗费用累计责任限额300万元，保险责任期限自2018年11月22日零时起至2019年11月21日二十四时止。保险公司向辉业制品厂提供《雇主责任保险条款（1999版）》及特别约定清单，明确约定双方的权利义务。《雇主责任保险条款（1999版）》第四条第一款约定“凡被保险人所聘用的员工，于本保险有效期内，在受雇过程中（包括上下班途中），从事与本保险单所载明的被保险人的业务工作而遭受意外或患与业务有关的国家规定的职业性疾病，所致伤、残或死亡，对被保险人根据劳动合同和中华人民共和国法律、法规，须承担的医疗费及经济赔偿责任，保险人依据本保险单的规定，在约定的赔偿限额内予以赔付”。2019年8月29日辉业制品厂向保险公司投保了《危险化学品企业安全生产责任保险》，保险单载明：投保人、被保险人均为辉业制品厂，被保险人所聘员工人数50人，保障内容按《危险化学品企业安全生产责任保险条款》，生产安全事故责任保险中每人死亡责任限额60万元，每次事故责任限额80万元，累积责任限额120万元，保险期间自2019年9月8日零时起至2020年9月7日二十四时止，总保险费6050元。保险公司向辉业制品厂提供《危险化学品企业安全生产责任保险条款》及特别约定清单，明确约定双方的权利义务。《危险化学品企业安全生产责任保险条款》第五条约定“在保险期间内，被保险人的从业人员在保险单载明的场所内从事生产、储存、经营等活动过程中，因遭受下列生产安全事故导致死亡，依照中华人民共和国法律应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本合同约定负责赔偿：（一）火灾；（二）爆炸；（三）渗漏；（四）电气事故；（五）其他生产安全事故”。辉业制品厂在上述两种保险投保时，均向保险公司提供了包括聂志民在内的员工表。特别约定清单对主条款保险责任中“安全生产事故”的解释及认定，确定为包括“高处坠落”在内共15类，“高处坠落”指由于危险重力势能差引起的伤害事故，适用于脚手架、平台、陡壁施工等场合发生的坠落事故，也适用于由地面踏空失足坠入洞、沟、升降口、漏斗等引起的伤害事故。2019年10月30日12时多，辉业制品厂的员工聂志民在位于潮州市湘桥区意溪镇辉业制品厂内搭建的铁棚屋顶坠落摔到地面，经抢救无效于当日死亡。事故发生后，辉业制品厂向保险公司报告出险。2020年1月13日潮州市湘桥区人力资源和社会保障局作出《认定工伤决定书》，认定：2019年10月30日12时15分左右，聂志民在辉业制品厂造纸和办公室中间的铁棚屋顶清洁卫生时，因其站立处塌陷，导致聂志民不慎从高处坠落摔到地面。当时工友叶宏伏、李云昌和吴铁珍听到“嘭”一声看到聂志民摔到地面，其他工友通知工厂经理吴贤哲，吴贤哲拨打120救护车，随后120救护车送聂志民到潮州市188医院就医，聂志民妻子胡可兰（也是辉业制品厂工人）陪同，后聂志民抢救无效死亡。聂志民受到的事故伤害，符合《广东省工伤保险条例》第九条第一项之规定，属于工伤认定范围，予以认定（或视同）为工伤。同日，潮州市湘桥区意溪镇安全生产监督管理所出具《事故责任书》，内容为“经调查，2019年10月30日12时15分左右，潮州市湘桥区辉业纸类制品厂的员工聂志民在该厂铁棚车间屋顶清洁卫生时，因站立处塌陷导致聂志民不慎从高处坠落摔到地面。事故造成聂志民严重受伤，经送医院抢救无效于当日死亡。该事故属于生产安全事故。特此证明”。2019年11月4日辉业制品厂（乙方）与聂志民的家属胡可兰、聂君、聂城（甲方）就聂志民死亡的赔偿事宜达成《工亡赔偿协议书》，主要内容是：乙方赔偿甲方73万元，该款包含一次性工亡补助金、丧葬补助金、供养亲属抚恤金等甲方可能获得的全部赔偿或补偿。甲方收到乙方支付的全部赔偿款后，不得再以上述工亡事故为由向乙方主张赔偿、补偿等任何权利。自本协议签订之日起，甲方承诺不向相关主管部门要求追究乙方的安全生产责任等。潮州市湘桥区意溪镇人民调解委员会作为主持调解单位在协议书上盖章，潮州市湘桥区意溪镇人力资源和社会保障所、潮州市公安局意溪派出所作为协调单位在协议书上盖章。同日辉业制品厂与胡可兰、聂君、聂城还签订了《补充协议书》，约定甲方申请工伤认定后，除了《工亡赔偿协议书》约定的赔偿外，不得再向乙方主张任何权利，包括不得通过劳动仲裁或民事诉讼等方式向乙方索赔或要求补偿，乙方在相关主管部门作出工伤认定决定后向保险公司索赔而取得的保险金均归乙方所有，甲方对此无权主张任何权利。协议签订后，辉业制品厂于2019年11月4日及5日向胡可兰、聂君、聂城共支付了58万元。2020年4月15日辉业制品厂通过刘光辉向胡可兰转账15万元。胡可兰、聂君、聂城确认《工亡赔偿协议书》约定的全部赔偿款项73万元已全部付清。后辉业制品厂向保险公司理赔，保险公司认为辉业制品厂向其提交的事故证明不符合事故要件，拒绝理赔。辉业制品厂于2020年2月10日诉至一审法院，请求处理。本案中，一审法院依保险公司的申请开具调查令，依法向潮州市湘桥区应急管理局调取聂志民死亡一案的警情上报材料。该局于2020年5月15日在律师调查令（回执）中注明不能提供律师调查令所列证明材料的原因是“聂志民死亡一案并非生产安全事故，案发第一时间我局无收到任何上报材料，也无参与调查”。另查明，四川省广安市广安区*******民委员会2019年11月28日出具证明，证明聂志民生前与胡可兰生育有聂君、聂城，聂志民的父母已于2009年先后去世。再查明，聂志民在辉业制品厂工作期间，辉业制品厂没有为其购买工伤保险。还查明，2018年潮州市在岗职工年平均工资为67431元；2018年全国城镇居民人均可支配收入为39251元。一审法院认为，辉业制品厂在保险公司处投保了《雇主责任保险》及《危险化学品企业安全生产责任保险》，并以其向聂志民承担的赔偿责任请求保险公司按雇主责任保险及生产安全责任保险支付保险金，故本案案由应为责任保险合同纠纷。根据《工伤保险条例》第二条第一款：“中华人民共和国境内的企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织和有雇工的个体工商户（以下称用人单位）应当依照本条例规定参加工伤保险，为本单位全部职工或者雇工（以下称职工）缴纳工伤保险费”、第三十九条第一款：“职工因工死亡，其近亲属按照下列规定从工伤保险基金领取丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金：（一）丧葬补助金为6个月的统筹地区上年度职工月平均工资；（二）供养亲属抚恤金按照职工本人工资的一定比例发给由因工死亡职工生前提供主要生活来源、无劳动能力的亲属。标准为：配偶每月40%，其他亲属每人每月30%，孤寡老人或者孤儿每人每月在上述标准的基础上增加10%。核定的各供养亲属的抚恤金之和不应高于因工死亡职工生前的工资。供养亲属的具体范围由国务院社会保险行政部门规定；（三）一次性工亡补助金标准为上一年度全国城镇居民人均可支配收入的20倍”，第四十条：“伤残津贴、供养亲属抚恤金、生活护理费由统筹地区社会保险行政部门根据职工平均工资和生活费用变化等情况适时调整。调整办法由省、自治区、直辖市人民政府规定”，第六十二条第二款：“依照本条例规定应当参加工伤保险而未参加工伤保险的用人单位职工发生工伤的，由该用人单位按照本条例规定的工伤保险待遇项目和标准支付费用。”的规定，聂志民在辉业制品厂发生坠落死亡一事，该事故已由潮州市湘桥区人力资源和社会保障局作出属工伤的认定，潮州市湘桥区意溪镇安全生产监督管理所出具《事故责任书》，证明该事故属于生产安全事故。辉业制品厂没有为聂志民缴纳工伤保险费，在聂志民因工死亡后，辉业制品厂应当按照上述条例的规定向聂志民的近亲属胡可兰、聂君、聂城支付丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金，其中丧葬补助金为33715.5元（67431元/年÷12×6）、一次性工亡补助金为785020元（39251元/年×20年）。辉业制品厂与胡可兰、聂君、聂城达成《工亡赔偿协议书》，胡可兰、聂君、聂城同意辉业制品厂赔偿其一次性工亡补助金、丧葬补助金、供养亲属抚恤金等730000元，且已履行完毕，该协议不违反法律的强制性规定，一审法院予以确认。根据《中华人民共和国保险法》第十三条：“投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限”，第十四条：“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。”的规定，辉业制品厂在保险公司处投保了《雇主责任保险》及《危险化学品企业安全生产责任保险》，保险公司同意承保并出具保险单、投保单、特别约定清单、保险条款，双方保险合同关系成立。依法成立的合同，对当事人具有法律约束力，当事人应当按照约定履行义务。根据《雇主责任保险条款（1999版）》第四条第一款、《危险化学品企业安全生产责任保险条款》第五条关于保险责任的约定及双方在危险化学品企业安全生产责任保险所附特别约定清单中对主条款保险责任中“安全生产事故”的解释及认定，均未明确需以具备安全生产责任事故认定资格的主体出具的相关事故证明作为确定保险责任的依据。因上述保险条款系保险公司提供的格式条款，现双方对该条款的理解发生争议，应按照通常的理解予以解释。聂志民属辉业制品厂投保时向保险公司提供的员工表中的人员，其在辉业制品厂发生坠落死亡的事故，有辉业制品厂提供的潮州市湘桥区人力资源和社会保障局《认定工伤决定书》及潮州市湘桥区意溪镇安全生产监督管理局的《事故证明书》为据，能够相互印证本案事故发生过程，足以证明聂志民系在受雇过程中从事辉业制品厂的业务工作而遭受意外致死亡，该事故属于危险化学品企业安全生产责任保险所附特别约定清单中“安全生产事故”的范围，事故发生在保险期限内，属于《雇主责任保险》及《危险化学品企业安全生产责任保险》中保险公司应承担的保险责任，且不属于保险公司责任免除的情形，保险公司依法应承担保险责任。保险公司辩称本案事故并非发生在辉业制品厂的生产经营活动中，不符合保险合同理赔条件，依据是潮州市湘桥区应急管理局于2020年5月15日在一审法院出具的（2020）粤5102民调令49号《律师调查令》回执中陈述的不能提供律师调查令所列证明材料的原因，对此一审法院认为，潮州市湘桥区应急管理局对聂志民死亡一案无参与调查，也无收到上报材料，其陈述的聂志民死亡一案并非生产安全事故缺乏事实依据及法律依据。保险公司据此提出的抗辩，一审法院不予采纳。辉业制品厂已向聂志民的近亲属赔偿73万元，该赔偿数额符合法律规定，保险公司应在雇主责任保险每人人身伤亡责任限额10万元内赔偿辉业制品厂依法须承担的经济赔偿责任10万元；同时应在危险化学品企业安全生产责任保险每人死亡责任限额60万元内赔偿辉业制品厂依法应承担的经济赔偿责任60万元。辉业制品厂该请求超过部分，一审法院不予支持。至于保险公司提出辉业制品厂与聂志民家属达成协议没有通知其派员到场，其不受该协议约束的主张于法无据，一审法院不予采纳。综上所述，一审法院依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条，《工伤保险条例》第二条第一款、第三十九条第一款、第四十条、第六十二条第二款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款及《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定，判决：(一)保险公司应在雇主责任保险每人人身伤亡责任限额10万元内赔偿辉业制品厂10万元；（二）保险公司应在危险化学品企业安全生产责任保险每人死亡责任限额60万元内赔偿辉业制品厂60万元；（三）驳回辉业制品厂的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费11100元，由辉业制品厂负担300元，由保险公司负担10800元。保险公司负担的受理费应于本判决发生法律效力之日起五日内向一审法院缴纳。二审期间，双方当事人均没有向本院提交新证据。二审期间，保险公司提交了向潮州市公安局湘桥分局调取潮州市公安局湘桥分局意溪派出所向该局上报的《关于潮州市湘桥区辉业纸类制品厂聂志民死亡的报告》的调查取证申请，本院予以准许。经调取，潮州市公安局湘桥分局于2020年8月17日出具了一份《复函》，内容为“接你院《广东省潮州市中级人民法院调查取证函》[(2020)粤51民终533号]，要求调取我局意溪派出所上报的《关于潮州市湘桥区辉业纸类制品厂聂志民死亡的报告》，经查，没有贵院需调取的该份报告。”经质证，保险公司认为，据保险公司的负责人所述，当时该份《关于潮州市湘桥区辉业纸品厂聂志民的死亡报告》潮州市湘桥区政府有抄送潮州市湘桥区应急局，保险公司在参与案件调解时有看过该份文件，保险公司将继续申请调查令向相关部门调取该份报告以查清本案事实。经质证，辉业制品厂对该份《复函》无意见。本院经审理查明，一审查明的基本事实属实，本院予以确认。本院认为，本案系责任保险合同纠纷。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条，《最高人民法院关于适用的解释》第三百二十三条的规定，第二审人民法院应当围绕当事人的上诉请求进行审理，当事人没有提出请求的，不予审理。根据当事人在二审的诉辩意见，本案二审争议的焦点是（一）聂志民死亡是否符合本案当事人之间签订的二份保险合同的理赔条件，保险公司主张不需赔偿的理由是否成立。（二）如保险公司需承担赔偿责任，是否应扣除免赔额及免赔率。关于焦点（一）。1.保险公司主张聂志民是擅自在辉业制品厂铁棚屋顶晾晒草药跌落而死亡，不属于工伤，并向本院申请调取《关于潮州市湘桥区辉业纸类制品厂聂志民死亡的报告》，认为该份报告可证明其主张。本院经向潮州市公安局湘桥分局调取，该局答复没有该份报告。保险公司该主张没有相应证据予以证实，依法不能成立。潮州市湘桥区人力资源和社会保障局已对聂志民的死亡予以认定（或视同）为工伤，在没有相反证据足以推翻的情况下，该认定具有法律效力。2.保险公司主张聂志民死亡不属于双方合同约定的安全生产事故，其依据是潮州市湘桥区应急管理局于2020年5月15日向一审法院出具的《律师调查令》回执中陈述的不能提供律师调查令所列证明材料的原因。经审查，《雇主责任保险条款（1999版）》第四条第一款、《危险化学品企业安全生产责任保险条款》第五条关于保险责任的约定以及双方在危险化学品企业安全生产责任保险所附特别约定清单中对主条款保险责任中“安全生产事故”的解释及认定中，均未明确需以具备安全生产责任事故认定资格的主体出具的相关事故证明作为确定保险责任的依据。危险化学品企业安全生产责任对应的特别约定清单对主条款保险责任中“安全生产事故”的解释及认定，确定为包括“高处坠落”在内共15类，“高处坠落”指由于危险重力势能差引起的伤害事故，适用于脚手架、平台、陡壁施工等场合发生的坠落事故，也适用于由地面踏空失足坠入洞、沟、升降口、漏斗等引起的伤害事故。因上述保险条款系保险公司提供的格式条款，现双方对该条款的理解发生争议，应按照普通人在日常生活中通常的理解予以解释。本案中潮州市湘桥区人力资源和社会保障局作出《认定工伤决定书》，对聂志民的死亡予以认定（或视同）为工伤。潮州市湘桥区意溪镇安全生产监督管理所出具的《事故证明书》也证明了聂志民在该厂铁棚车间屋顶清洁卫生时从高处坠落摔倒到地面，属于安全生产事故。上述《认定工伤决定书》和《事故证明书》内容能够互相印证，可以证明聂志民系在受雇于辉业制品厂后在从事业务工作过程中因遭受意外以致死亡，该事故属于危险化学品企业安全生产责任保险所附特别约定清单中“安全生产事故”的范围，事故发生在保险期限内，属于《雇主责任保险》及《危险化学品企业安全生产责任保险》中保险公司应承担的保险责任，且不属于保险公司责任免除的情形，保险公司依法应承担保险责任。综上，保险公司主张不应承担赔偿责任的理由不能成立，本院予以驳回。关于焦点（二）。1.辉业制品厂是在2019年8月29日向保险公司投保了《危险化学品企业安全生产责任保险》，保险单及保险条款中并没有对免赔额及免赔率作出约定，在《特别约定清单》中约定“每次事故绝对免赔率20%”，该条款保险公司并没有加黑加粗字体标注，根据《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条第二款“保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。”的规定，保险公司应提供充分证据证明其已向投保人就“每次事故绝对免赔率20%”条款进行了明确说明，对此保险公司没有提交相应证据，应承担举证不能的法律后果，该免赔率条款依法不发生法律效力。2.辉业制品厂是在2018年10月15日投保了《雇主责任保险》，该《雇主责任保险投保单》中在保障内容部分以正常字体列明“每人每次事故免赔额300元免赔率10%”，备注部分以黑体加粗列明了“1.对被保险人所支出的必要合理的，符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用，保险人扣除人民币免赔额300元或免赔率10%，以高者为准”。《特别约定清单》以正常字体列明“对被保险人所支出的必要合理的，符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用，保险人扣除人民币免赔额300元或免赔率10%，以高者为准”，《保险条款》中没有对免赔额或免赔率作出约定。在投保当日，辉业制品厂在《投保人声明》上加盖公章，可视为保险公司已履行了明确说明义务，但因上述《雇主责任保险投保单》、《特别约定清单》中约定的“对被保险人所支出的必要合理的，符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用，保险人扣除人民币免赔额300元或免赔率10%，以高者为准”是针对发生医疗费用时的免赔额和免赔率的约定，不符合本案情形，该条款不能适用于本案。而《雇主责任保险投保单》中列明的“每人每次事故免赔额300元免赔率10%”究竟是以何者确定免责数额并不明确，且该约定是与针对发生医疗费用时的免赔额和免赔率的约定同时并存于该投保单中的，二个约定之间是并列还是包含关系并不明确，保险公司作为格式条款的提供者，在条款约定存在歧义时，根据《中华人民共和国合同法》第四十一条“……对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。……”的规定，应认定“每人每次事故免赔额300元免赔率10%”的条款约定不明确，且已包含在针对发生医疗费用时的免赔额和免赔率的约定中，不适用于本案情形，保险公司据此主张扣除免赔额或免赔率依据不足。综上，保险公司所主张的二份保险合同应扣除相应的免赔额及适用相应的免赔率理由均不成立，本院不予支持。综上所述，保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实基本清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费10800元，由中国人民财产保险股份有限公司潮州市分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 苏慕成审 判 员 杨 桦审 判 员 陈 烨二〇二〇年九月十七日法官助理 张子鋆书 记 员 黄雪钿