北京市第三中级人民法院民 事 判 决 书（2020）京03民终7581号上诉人（原审原告）：陈某1，男，1985年3月9日出生，汉族，户籍地江西省九江市星子县，住北京市顺义区。上诉人（原审原告）：唐某某，女，1984年10月4日出生，汉族，户籍地河北省邯郸市大名县，住河北省廊坊市。二上诉人之共同委托诉讼代理人：章李，浙江鑫目律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：北京市顺义区妇幼保健院（北京儿童医院顺义妇儿医院），住所地北京市顺义区顺康路1号，统一社会信用代码12110110400940309Q。法定代表人：倪鑫，院长。委托诉讼代理人：赵洁，女，1975年5月8日出生，汉族，北京市顺义区妇幼保健院产科副主任。委托诉讼代理人：王艳斯，北京市玖典律师事务所律师。上诉人陈某1、唐某某因与被上诉人北京市顺义区妇幼保健院（以下简称妇幼保健院）医疗损害责任纠纷一案，不服北京市顺义区人民法院（2019）京0113民初9275号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年7月9日立案后，依法组成合议庭进行了审理本案现已审理终结。陈某1、唐某某上诉请求：撤销一审判决，重新鉴定后依法改判支持我方一审诉讼请求，本案诉讼费由妇幼保健院承担。事实和理由：1、一审法院采纳的鉴定意见中存在诸多事实性错误：（1）“人工破膜”时间为9月25日8时许，而非11时许，“人工破膜”与发热间隔超过了5个小时，而不是2个小时，此事实认定错误不是文字表述错误，鉴定事实认定错误不属于法定的鉴定补正情形；（2）根据尸体解剖意见，新生儿死因为“吸入性肺炎致呼吸、循环衰竭”而不是临床认为存在“败血症”，“吸入性肺炎”与“败血症”完全是两个不同临床意义的疾病；（3）根据病历显示，妇幼保健院在对唐某某人工破膜时，并没有采取消毒措施，但鉴定人错误地认为妇幼保健院采取了消毒措施与事实不符。综上，鉴定机构出具的鉴定结论存在错误，应启动重新鉴定。妇幼保健院辩称，不同意陈某1、唐某某的上诉请求及事实与理由，同意一审判决。陈某1、唐某某向一审法院起诉请求：1．请求判令妇幼保健院按照80％的比例赔偿医疗费8607．21元、住院伙食补助费50元、护理费348．24元、死亡赔偿金1476980元、丧葬费63553．50元、精神损害抚慰金100000元；2．诉讼费及鉴定费由妇幼保健院负担。一审法院认定事实：唐某某与陈某1系夫妻关系。唐某某于2018年9月18日因“停经39＋6周，发现血糖升高3月余”至妇幼保健院住院治疗，2018年9月25日经剖宫产手术生育一女。唐某某于2018年10月8日出院，出院诊断：产后即时出血550ml、孕1产1孕39周＋6LOA剖宫产、甲状腺机能减退、妊娠期糖尿病、急性胎儿宫内窘迫（羊水型）、宫内感染、单胎活产、新生儿轻度窒息、支原体感染。唐某某之女出生后因轻度窒息、呼吸困难在妇幼保健院新生儿科住院治疗，后于9月25日转入北京儿童医院住院抢救，于2018年9月26日经抢救无效死亡。北京儿童医院住院病历载明死亡诊断：急性呼吸窘迫综合征、肺出血、新生儿气胸、休克、新生儿持续性肺动脉高压、失代偿性混合性酸中毒、胎粪吸入综合征、弥散性血管内凝血、多脏器功能衰竭、新生儿败血症、先天性遗传代谢病可疑、肺栓塞可疑、糖尿病母亲婴儿。2018年9月27日，由北京市尸检中心对患儿进行尸体解剖，2018年11月28日出具报告书，结论为：患儿因羊水吸入性肺炎致呼吸、循环衰竭死亡。原告认为妇幼保健院在对唐某某及患儿的诊疗过程中存在过错，与患儿死亡的损害后果存在直接因果关系，要求赔偿并诉至法院。诉讼中，陈某1、唐某某申请对妇幼保健院对唐某某及女儿的诊疗行为有无过错及因果关系参与度以及唐某某的误工期、护理期、营养期进行鉴定。经随机确定后，一审法院委托北京民生物证科学司法鉴定所（以下民生鉴定所）对本案进行司法鉴定。2019年12月23日，民生鉴定所出具京民司鉴﹝2019﹞临鉴字第686号司法鉴定意见书，分析说明部分记载：（一）诊疗经过及损害后果确认。患者唐某某因停经39＋6周于2018年9月18日到医方住院。9月21日至9月23日行促宫颈成熟治疗。9月24日行催产素引产。9月25日11时（注：2020年1月7日，民生鉴定所出具《说明函》，表示文字表述有误，将此处“11时”更正为“8时许”）行人工破膜，13：30患者体温39．2℃，胎心162次／分，14：35行剖宫产手术，14：38婴儿娩出。患儿娩出后，予以清理呼吸道、气管插管、胸腔闭式引流及相应对症治疗。21：40转往上级医院。患儿在北京儿童医院经治疗无效死亡，于9月26日6：24死亡。16：00血培养回报，革兰氏阴性杆菌生长。结合现有医学资料，可确认损害后果为患儿唐某某之女死亡，死亡原因为宫内感染、宫内窒息致羊水吸入性肺炎，呼吸、循环衰竭死亡。（二）医疗过错与因果关系分析。1．患者唐某某2018年9月25日11：00（注：2020年1月7日，民生鉴定所出具《说明函》，表示文字表述有误，将此处“11：00”更正为“8时许”）行人工破膜，13：30查见体温升高，期间仅间隔2小时余（注：2020年1月7日，民生鉴定所出具《说明函》，表示文字表述有误，将此处“2小时余”更正为“5个多小时”），据此分析认为，患者宫内感染属自身疾变，与人工破膜的医疗行为无直接关系。但患者自9月18日入院至9月25日体温升高前，医方未为患者进行血常规检验，医方存在未能尽到必要的注意义务之医疗过错。2．患者自发热前各项指标未见明显异常，所行催产治疗符合相关规定。怀疑宫内感染后实施破宫产手术较为及时，术前履行了相应的告知义务。3．乙方在行剖宫产前已考虑产妇宫内感染的可能，故应做好对胎儿发生宫内窘迫的相应预案，包括通知新生儿科医生做好随时到场处置的准备。本案新生儿出生后15分钟，新生儿科医生方到场参与抢救，存在一定的延误。4．患儿出生后医方针对其胎粪吸入、肺出血、感染等进行了相应对症治疗，该阶段以来行为未查见存在明显过错。综上所述，患者自身存在妊娠期糖尿病，较易发生胎儿宫内感染、胎肺发育不成熟等风险。产妇自身疾病是造成胎儿宫内感染、新生儿败血症的主要原因。医方在医疗行为中存在的未能尽到必要的注意义务之医疗过错在新生儿死亡的损害后果中的原因力大小，可鉴定为轻微原因。（三）误工期、护理期、营养期评定。唐某某行剖宫产手术属自身分娩需要，参照GA／T1193-2014《人身损害误工期、护理期、菅养期评定规范》8．8．3之规定，可评定误工期为90日，护理期为60日，营养期为60日。该鉴定机构鉴定意见为：1．妇幼保健院在对患者唐某某的诊疗过程中，存在未尽到必要的注意义务之过错，该过错在新生儿死亡的损害后果中的原因力大小，鉴定为“轻微原因”。2．评定唐某某的误工期为90日，护理期为60日，营养期为60日。唐某某支付鉴定费16200元。2020年1月7日，民生鉴定所出具《说明函》，主要内容如下：鉴定人在摘引资料中未能仔细核对鉴定材料导致鉴定意见书中关于人工破膜时间文字表述有误。足月妊娠分娩中，破膜是一个正常的生理过程。根据《妇产科学》的论述，“破膜”至胎儿娩出的正常生理时间不超过12小时，若超过12小时，应给予抗生素预防感染。据此理论，前述将人工破膜的时间由“11：00”更正为“8小时许”，将人工破膜至体温升高期间由“2小时余”更正为“5个多小时”，并不影响本鉴定分析说明中关于“患者宫内感染属自身病变，与人工破膜的医疗行为无直接关系”的鉴定意见。上述鉴定意见书出具后，陈某1、唐某某对鉴定意见提出异议并申请鉴定人出庭质询。鉴定人对原告提出的相关异议进行了答复，并出庭接受了陈某1、唐某某的质询。陈某1、唐某某认可更正后的人工破膜时间，但仍不认可鉴定意见，认为该鉴定意见对人工破膜时间、方式及患儿有无败血症等事实认定错误，鉴定意见不客观、不专业、不负责，提交了相关教科书及文献资料，并申请更换其他鉴定机构进行重新鉴定，因其申请不符合重新鉴定条件，故对其申请法院未予准许。妇幼保健院认可鉴定意见。陈某1、唐某某主张医疗费8607．21元，提供了住院清单1份、住院费发票2张（金额合计6652．71元），急救费明细清单1张、发票2张（金额合计1540元），2018年9月25日在医院购买婴儿用品收款单1张（金额为156．50元），一次性纸尿裤及看护垫结算收据1张（金额为16．50元），复印费票据1张（金额为4．40元）。陈某1、唐某某称新生儿住院抢救1日，按照每日50元的标准主张住院伙食补助费50元，按照北京市法人单位职工平均工资127107元／年的标准主张1天的护理费348．24元。陈某1、唐某某按照2019年北京市城镇居民人均可支配收入标准73849元／年主张20年的死亡赔偿金，提交了唐某某、陈某1的北京市社会保险缴费信息表、暂住人口登记表、暂住证。就丧葬费，陈某1、唐某某系按照北京市法人单位职工平均工资127107元／年的标准计算6个月。陈某1、唐某某主张夫妻年龄较大，因妇幼保健院过失导致婴儿去世，陈某1、唐某某带来巨大创伤，故主张精神损害抚慰金100000元。以上各项损失共计1649538．95元。陈某1、唐某某要求妇幼保健院按照80％的比例赔偿前述损失。另外，陈某1、唐某某要求其在诉讼中发生的鉴定费16200元及诉讼费，由妇幼保健院按照80％的比例负担。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。本案为医疗损害责任纠纷，陈某1、唐某某认为妇幼保健院在针对产妇唐某某及所生婴儿的诊疗过程中存在过错，造成婴儿死亡的后果，并据此要求妇幼保健院承担赔偿责任，妇幼保健院对此予以否认，不同意陈某1、唐某某的主张，双方存有争议。而双方所争议的问题属于医疗领域的范畴，具有很强的专业性，只有具有相关专业知识的人员才能够对医疗行为是否存在过错等进行判断，因而此类案件在双方当事人对过错责任等产生分歧时，一般应通过司法鉴定对相关争议问题予以明确，即对医疗机构是否存在过错及其与损害结果之间是否存在因果关系等进行鉴定，进而确定医疗机构的责任。就本案诉讼，法院依法委托民生鉴定所进行鉴定，并由该鉴定所出具了鉴定意见书，对于该鉴定意见书，虽陈某1、唐某某对妇幼保健院诊疗过错与损害后果之间具有轻微原因力的意见不认可，但鉴定机构和鉴定人员均具备相关鉴定资格，鉴定程序不存在违法情形；同时，民生鉴定所针对陈某1、唐某某的质询意见也在庭审中作出了相应的说明，并维持原鉴定意见，且根据民生鉴定所所作的分析说明，其鉴定意见具有相应的事实和医学依据。故判决如下：一、北京市顺义区妇幼保健院赔偿唐某某、陈某1医疗费、住院伙食补助费、护理费、丧葬费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金共计242372．38元，于判决生效之日起七日内执行；二、驳回唐某某、陈某1的其他诉讼请求。本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。唐某某、陈某1提交的证据为：2020年7月23日由朱广友（原司法部司法鉴定科学技术研究所副所长、研究员、主任法医师）出具的《关于唐某某医疗损害鉴定一案的专家意见》，该意见认为：医方的过错为：（1）胎儿出现宫内窘迫时没有立即停催产素，且没有按照胎儿窒息规范化处理流程进行处理；（2）对引产失败的可能性估计不足及对破宫产准备不足，胎儿出现宫内窘迫和宫内感染时未能尽快实施剖宫产，增加了胎儿宫内缺氧的风险；（3）新生儿出生后新生科医生未能在第一时间到达现场，导致新生儿呼吸道胎粪及羊水吸入物未能在出生后尽快彻底清除，增加了新生儿发生呼吸窘迫的风险；（4）胎儿宫内感染是否与医方医疗行为有关尚无法认定。意见的结论部分写道：考虑到宫内感染在临床上尚有一定的发生率，现代医学尚难以完全防范，且宫内感染对新生儿预后的不利影响也难以完全排除，故建议医方的医疗过错与新生儿死亡的因果关系为主要因果关系，相应的原因力应为主要原因。妇幼保健院的质证意见为：对《关于唐某某医疗损害鉴定一案的专家意见》的真实性、合法性、关联性均有异议。妇幼保健院认为，唐某某、陈某1应当在一审举证期限内提出申请具有专门知识人员出庭就案件的专门性问题进行说明，故不同意唐某某、陈某1将《关于唐某某医疗损害鉴定一案的专家意见》作为证据使用，同时也不同意《关于唐某某医疗损害鉴定一案的专家意见》中对医方过错的分析。本院查明的其他事实与一审法院查明的事实无异。本院认为，本案的争议焦点为民生鉴定所出具的京民司鉴﹝2019﹞临鉴字第686号司法鉴定意见书及《说明函》是否能够作为本案的定案依据。陈某1、唐某某上诉提出鉴定意见书存在诸多事实认定错误，包括：“人工破膜”与发热间隔超过了5个小时而不是2个小时，新生儿死因为“吸入性肺炎致呼吸、循环衰竭”而不是临床认为存在“败血症”，鉴定人认定妇幼保健院采取消毒措施缺乏依据，其认为鉴定意见的专业性及责任态度存在问题，事实认定错误，法院应启动重新鉴定程序，并依据重新鉴定结果进行判决。在本院审理中，陈某1、唐某某提交了《关于唐某某医疗损害鉴定一案的专家意见》用以证明其主张。本院认为，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十条第一款规定：当事人申请重新鉴定，存在下列情形之一的，人民法院应当准许：（一）鉴定人不具备相应资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定意见明显依据不足的；（四）鉴定意见不能作为证据使用的其他情形。本案中，一审法院依法委托民生鉴定所对妇幼保健院对产妇唐某某及唐某某之女在诊疗过程中是否存在医疗过错进行鉴定，民生鉴定所针对鉴定事项出具了鉴定意见书，经审查鉴定机构和鉴定人员均具备相关鉴定资格，鉴定程序不存在违法情形。关于陈某1、唐某某就鉴定意见书中事实认定存在的问题，民生鉴定所的鉴定人出庭接收了质询，并在庭审中作出了相应的说明，而《关于唐某某医疗损害鉴定一案的专家意见》中对于医方过错的陈述与陈某1、唐某某所述的鉴定意见书中存在的事实认定错误并不能完全相互佐证，陈某1、唐某某就其所述的鉴定意见书中存在的事实认定错误也未能提供其他证据证明，本院认为根据民生鉴定所所作的分析说明，鉴定意见书具有相应的事实和医学依据，根据现有证据难以认定民生鉴定所作出的鉴定意见书存在明显依据不足之情形，陈某1、唐某某要求启动重新鉴定缺乏事实与法律依据，本院不予准许。一审法院以鉴定意见书作为本案认定事实的依据是正确的，并根据鉴定意见书及诊疗过程，认定妇幼保健院所应承担的过错比例亦无不当，本院均予以维持。就陈某1、唐某某主张的医疗费、住院伙食补助费、护理费、丧葬费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金，一审法院结合案情对合理部分予以支持是正确的，本院予以确认。综上所述，陈某1、唐某某的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费14496元，由陈某1、唐某某负担（已交纳）。本判决为终审判决。审 判 长  周 易审 判 员  付 辉审 判 员  孙 京二〇二〇年九月二十三日法官助理  胡 实书 记 员  何昕燏