湖北省黄冈市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）鄂11民终1354号上诉人(原审原告)：周长生，曾用名周大毛、周绪成，男，1979年11月20日出生，汉族，住湖北省英山县。委托诉讼代理人：黄升贤，湖北毕升律师事务所律师，代理权限为特别授权，执业证号14211198710464900。上诉人(原审被告)：太平财产保险有限公司黄冈中心支公司，住所地：黄冈市黄州大道98号一层及六层。负责人：张贵林，该公司经理。委托诉讼代理人：张欣，湖北思壮律师事务所律师，代理权限为特别授权，执业证号：14201201710156387。委托诉讼代理人：刘俊，湖北思壮律师事务所律师，代理权限为特别授权，执业证号：429006199503122719。被上诉人(原审第三人)：湖北江新建筑工程有限公司，住所地：英山县温泉镇金石北路。法定代表人：严文江，该公司董事长。委托诉讼代理人：吴昭，湖北泛爱众律师事务所律师，代理权限为一般代理，执业证号14211200010922392。上诉人周长生、太平财产保险有限公司黄冈中心支公司（以下简称太平洋保险公司）因与被上诉人湖北江新建筑工程有限公司（以下简称江新建筑公司）意外伤害保险合同纠纷一案，不服湖北省英山县人民法院（2018）鄂1124民初576号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年7月9日立案后，依法组成合议庭进行审理。本案现已审理终结。周长生上诉请求：撤销原审判决，予以改判。事实和理由：一、原审判决“剩余35万元支付给第三人湖北江新建筑工程有限公司”违反了保险合同的约定，且无法律依据。本保险合同的意外残疾保险金的受益人为被保险人本人，而保险单亦约定被保险人为“英山县工业新城保障性住房建设项目9号楼工程的施工人员”，上诉人是上述项目工程的施工人员，即为保险合同约定的被保险人和受益人，故保险赔偿只能由上诉人独自享有。二、上诉人虽然获得了被保险人的侵权赔偿，但对本案保险金仍有权独自享有。三、上诉人受伤而诱发精神障碍，全靠精神药物维持正常生活，后续损失不可估量。太平洋保险公司上诉请求：撤销原判、依法改判或发回重审，本案诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：一、一审认定事实不清，周长江不属于被保险人员范围。投保单约定的被保险人系发生的工伤事故的人员，工伤的前提是与用人单位具有劳动关系的劳动者，而周长生与被上诉人不具有劳动关系，故不属于被保险人员的范围。二、若上诉人承担保险责任，应当按保单的约定医疗费仅承担80%赔付比例。三、根据《建设工程施工人员团体人身意外伤害保险条款（2014版）》的约定，应当按照伤残程度的比例赔付保险金。江新建筑公司针对太平洋保险公司的上诉，答辩称：1、周长生属于被保险人范围，尽管起诉是提供劳务者受害责任纠纷，主要是为了考虑简化案件，这是双方协商一致的结果；2、涉及医疗费的问题，实际医疗费是60多万元，即使承担80%的比例也超过5万元；3、上诉人请求按照伤残程序的比例赔付保险金的依据不足，伤残评定的标准是国家统一的，而保险公司所提出的伤残评定是他们单方提供的；4、本案我方对被保险人有关损害的项目已经给过了相应的费用，所以保险赔款应当归于我方。江新建筑公司针对周长生的上诉，答辩称，1、周长生所有的损失我方已经支付；2、我方投保的目的也是为了降低风险，不是福利性质，所以保险赔偿款应当全部归于江新建筑公司；3、关于周长生的精神障碍的问题，是否与本案受伤有关没有直接证据。太平洋公司辩称，1、周长生与江新建筑公司之间没有劳动合同关系，无保险利益；2、本保险为补偿保险合同，只有当用工单位履行了保险义务才能获得相应的保险请求，且本公司只针对一次性赔偿；3、周长生精神障碍的事实无法核实是否与本案有直接关系。周长江在法定期限内未提交书面答辩状。周长生向一审法院起诉请求：判令太平保险公司给付保险金65万元。一审法院认定事实：2016年3月17日，江新建筑公司在太平洋保险公司处为承建的“英山县工业新城保障房建设项目9号楼”施工人员（未计名）投保了建设工程施工人员团体意外伤害保险，保单号为63111111520160000012。合同约定，意外身故、残疾保险金60万元，意外医疗费保险金5万元，保险金受益人为法定，保险期限为2016年3月18日零时至2017年3月17日二十四时。同年3月18日，第三人工地项目经理王雨声以公司名义将英山县工业新城保障房建设项目9号楼砖砌体（泥工）部分以包工不包料方式交由周长生施工，泥工工程于2016年8月底完工。2016年9月27日，第三人工地负责人安排周长生为9号楼工地带班。同年10月10日上午七时许，周长生在该项目工地十一楼清除安全隐患，抽取墙体与吊栏间的挑板时，坠地受伤。周长生受伤后，先后在英山县人民医院、武汉大学中南医院住院治疗。周长生所受损伤经英山县人民医院法医司法鉴定所鉴定，依法出具了《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：周长生右上肢肘关节以上缺失，评为五级伤残；腰、骶丛神经损伤，左下肢肌力4级，评为八级伤残；小肠部分切除（包括回盲部切除），评为七级伤残；后期治疗费54000元。同时，湖北省康复辅具技术中心对周长生残疾辅助器具费用进行了鉴定。周长生受伤致残相关损失的赔偿问题因与第三人协商未果，于2017年11月向一审法院提起诉讼。一审法院经审理，于2018年4月作出（2017）鄂1124民初1144号民事判决书，判决书确定周长生因伤造成的损失为医疗费655933．19元，误工费36018．5元，住院伙食补助费13050元，护理费32229元，营养费2000元，鉴定费3925元，残疾赔偿金492801元，假肢费、维修费及功能训练费313952元，后期治疗费54000元，交通费2451元，精神抚慰金12000元，共计1618359．69元。判决书确定第三人承担80％责任（不含精神抚慰金），共计赔偿周长生1297087．75元。该判决书已经生效，第三人已按判决书确定的赔偿义务予以履行。后周长生获悉第三人在太平洋保险公司为英山县工业新城保障房9号楼项目工地施工人员投保了建设工程施工人员团体意外伤害保险，于2018年5月向一审法院提起诉讼，要求太平洋保险公司依据合同支付保险金650000元。本案审理过程中，江新建筑公司向一审法院提出申请，请求以第三人身份参加本案诉讼，并提出独立诉讼请求，要求太平洋保险公司支付意外医疗保险金50000元，意外伤残保险金300000元。一审法院依法予以准许，并通知江新建筑公司作为第三人参加本案诉讼。一审法院认为，依法成立的合同受法律保护，当事人应当按照合同约定全面履行。第三人为英山县工业新城保障房建设项目9号楼施工人员投保了建设工程施工人员团体意外伤害保险，周长生作为施工人员，在保险期内发生意外伤害，合同对受益人没有特别约定，故周长生是当然的受益人，有权要求被告支付保险金。周长生作为劳动者，其合法权益依法应得到保护。太平洋保险公司辩称应依据保险合同条款承担赔偿责任，关于比例赔付的规定，依照保险法及相关司法解释的规定，太平保险公司未能提交证据证实其对足以引起投保人的注意和提示，该免责保险条款无效。太平保险公司辩称周长生与第三人不存在劳动关系，周长生受伤系他人造成，不能承担赔偿责任，其理由不能成立，不予支持。第三人作为建筑企业，在施工前即为施工人员投保建设工程施工人员团体意外伤害保险，其目的是防范化解风险，保护劳动者权益，在周长生受伤依法维权后，第三人按期履行了法律文书确定的义务，周长生虽然有权要求太平保险公司支付保险金，但其中第三人已经相应支付部分的保险金应归第三人所有。第三人提出的诉讼请求成立，予以支持。遂判决：太平财产保险有限公司黄冈中心支公司应支付周长生意外医疗及伤残保险金650000元，其中300000元，支付给周长生周长生，剩余350000元支付给第三人湖北江新建筑工程有限公司，限于本判决生效后三十日内履行完毕。本院二审期间，太平保险公司为支持其上诉请求，提交证据如下：证据一、太平财产保险有限公司建设工程施工人员团体意外伤害保险单（拍照打印件）。拟证明：保险赔付比例的事实。证据二、太平财产保险有限公司建设工程施工人员团体意外伤害保险条款（2014版）打印件。拟证明：保险属于被保险人存在保险利益的事实。经庭审质证，江新建筑公司对证据一的真实性无异议，但对拟证明目的有异议，它不是比例赔付而是定额的，意外身故残疾是60万，意外医疗费是5万。对证据二的真实性有异议，我们没有收到此保险条款。周长生未参与庭审质证。对于上述有异议的证据，本院认为，证据一的内容并不能达到其证实目的，故不予采信。证据二系保险条款，且周长生已经在原审中予以提交，对该份证据予以采信。周长生、江新建筑公司未提交新的证据。本院认为，本案的焦点在于：一、周长生是否属于本案被保险人范围。江新建筑公司为英山县工业新城保障房建设项目9号楼施工人员在太平洋保险公司处投保了建设工程施工人员团体意外伤害保险，故江新建筑公司与太平洋保险公司之间形成保险合同关系。在太平洋保险公司的保单处亦注明被保险人为“英山县工业新城保障性住房建设项目9号楼工程的施工人员”，周长生作为该工程项目的施工人员，亦属于本案保险合同中的被保险人员范围。太平洋保险公司上诉称周长生不属于保险合同的被保险人员范围的理由不能成立，本院不予支持。二、太平洋保险公司是否仅承担80%的医疗费赔付责任以及按伤残程度的比例赔付保险金。太平洋保险公司上诉称若其承担保险责任，应当按保单的约定医疗费仅承担80%赔付比例以及按《建设工程施工人员团体人身意外伤害保险条款（2014版）》的约定，应当按照伤残程度的比例赔付保险金。因上述赔付情形属于免责条款，根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。而本案中，太平洋保险公司也未举证证实其就免责条款向投保人进行了明确说明义务，故其该项上诉理由不能成立，本院不予支持。三、本案保险赔款的分配问题。根据《中华人民共和国保险法》第三十九条规定，“人身保险的受益人由被保险人或者投保人指定”。而本案保险合同的条款亦约定“除另有约定外，本保险合同的意外残疾保险金的受益人为被保险人本人”。本案中周长生作为被保险人依上述规定其应作为受益人获得保险赔款。虽然周长生在另案中已向江新建筑公司主张权利并获得赔偿，但根据《中华人民共和国保险法》第四十六条的规定，“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿”。依上述规定，被保险人周长生向第三者请求赔偿与保险人太平洋保险公司给付保险金之间并不冲突。综上，本案太平洋保公司应给付的保险金应归于周长生，而原审将其中350000元判归江新建筑公司有误，应予纠正。综上所述，周长生的上诉请求部分成立，本院予以支持；太平财产保险有限公司黄冈中心支公司的上诉请求不能成立，本院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第三十九条、第四十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项规定，判决如下：一、撤销湖北省英山县人民法院（2018）鄂1124民初576号民事判决；二、太平财产保险有限公司黄冈中心支公司于本判决发生法律效力后三十日内支付周长生意外医疗及伤残保险金650000元。三、驳回湖北江新建筑工程有限公司的诉讼请求。如未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费10300元，由太平财产保险有限公司黄冈中心支公司负担。二审案件受理费16850元，由太平财产保险有限公司黄冈中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  张焱奇审判员  林 俊审判员  涂建锋二〇二〇年九月二十五日书记员  宋荣梅