湖南省凤凰县人民法院民 事 判 决 书（2020）湘3123民初1161号原告：唐某某，女，住湖南省凤凰县。委托诉讼代理人：滕宁，湖南延群律师事务所律师。委托诉讼代理人：傅俊成，湖南延群律师事务所律师。被告：京东安联财产保险有限公司，住所：广东省广州市。法定代表人：徐某某，该公司总经理。委托诉讼代理人：蔡某某，该公司员工。原告唐某某与被告京东安联财产保险有限公司(以下简称京东安联公司)人身保险合同纠纷一案，本院于2020年8月26日立案后，依法适用简易程序于2020年9月16日公开开庭进行了审理。原告唐某某的委托诉讼代理人滕宁、傅俊成，被告京东安联公司的委托诉讼代理人蔡某某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告唐某某向本院提出诉讼请求：1.请求判令被告赔付原告疾病医疗保险金15219.23元；2.本案诉讼费由被告承担。事实和理由：2020年2月29日，原告丈夫谭某以原告唐某某为被保险人投保安联住福保保障计划二，保单号：301-1-593-20-0000253152-20，保费390元/年，保单有效期自2020年3月1日至2021年2月28日，保障额度：意外身故及伤残20万元、疾病住院医疗2万元、意外医疗2万元、疫苗接种身故10万元。2020年5月26日，原告因左侧卵巢粘液性囊腺瘤并扭转、左侧卵巢单纯性囊肿并出血在湘西自治州人民医院住院治疗，2020年6月3日出院，共计8天，花费医疗费15219.23元。经与被告沟通，被告口头答复适用补偿原则，按照合同约定的比例赔偿，原告认为被告未尽免责条款告知义务，故起诉，请求依法支持其诉讼请求。被告京东安联公司辩称，1、原告诉求医疗费用中已由其他方赔付的部分，根据保险合同约定，不属于保险责任范围，且被告在厘定医疗费用费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费，故赔付保险金应扣除社会医疗保险部分费用；2、原告因女性高发疾病（生殖系统疾病）住院治疗，根据保险合同约定，对其实际发生的医疗费用扣除其所获得医疗费用补偿后的余额，依照20%比例赔付，被告已就该责任免除条款进行了明确说明，该责任免除条款依法有效。本院经审理认定事实如下：对于当事人双方没有争议的事实，本院予以确认。对当事人双方有争议的证据和事实，本院认定如下：被告提交的证据：1、保险合同，欲证明：（1）根据保险合同约定，原告诉求医疗费用中已由其他方赔付部分，不属于保险责任范围；（2）根据保险合同约定，因女性高发疾病（生殖系统疾病）住院治疗，赔付比例是20%。（3）被告已就责任免除条款进行了明确说明的事实。经质证，原告对其证明目的有异议，认为保险合同投保人隔一天才能下载，免责条款被告未尽到说明义务。本院经审查，对该证据的真实性予以认定。2、安联中国发[2019]86号关于产品条款和费率备案的报告、备案表回执，欲证明被告在厘定医疗费用费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并经中国银保监会备案成功的事实。经质证，原告对该证据的关联性有异议。本院经审查，该证据因达不到被告的证明目的而不予认定。3、投保流程，欲证明被告已就责任免除条款进行了明确说明的事实。经质证，原告对该证据有异议，认为1、网上保险，每隔一段时间投保流程、页面展示都会变更；2、有一部分投保流程是被告主动展示，非原告主动点开的，不是强制浏览的页面。现在的合同条款与涉案合同签订时的条款已经出现变更；3、投保时，投保人未看到相关条款。本院经审查，该证据因达不到被告的证明目的而不予认定。根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：一、2020年2月29日，原告丈夫谭某以原告唐某某为被保险人投保安联住福保保障计划二，保单号：301-1-593-20-0000253152-20，保费390元/年，保单有效期自2020年3月1日至2021年2月28日，保险利益：意外身故及伤残20万元、疾病住院医疗2万元、意外医疗2万元、疫苗接种身故10万元。保险单另行载明：1、治疗女性高发疾病（生殖系统疾病）的赔付比例为20%；2、若被保险人拥有且已从公费医疗、社会基本医疗保险或其他补偿型医疗保险取得医药费用补偿，保险人对被保险人实际发生的医疗费用按照80%比例进行补偿。二、1、2020年5月26日，原告因左侧卵巢粘液性囊腺瘤并扭转、左侧卵巢单纯性囊肿并出血在湘西自治州人民医院住院治疗，2020年6月3日出院，共计8天，花费医疗费15219.23元。2、原告因与被告协商理赔未果而起诉。本院认为，本案的争议焦点是被告赔付保险金是否应扣除社会基本医疗保险等途径已经补偿部分及免赔率条款是否生效的问题。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”、《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。本案中，涉案保险合同约定：1、治疗女性高发疾病（生殖系统疾病）的赔付比例为20%；2、若被保险人拥有且已从公费医疗、社会基本医疗保险或其他费用补偿性医疗保险取得医药费用补偿，保险人对被保险人实际发生的医疗费用按照80%比例进行补偿。上述约定可以认定为免除保险人责任的条款，但被告没有以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志进行标注，被告也未就“女性高发疾病”的概念向原告作出解释，同时被告京东安联公司提交的证据也不足以证明已对上述条款作出足以引起投保人注意的提示和明确说明，故应认定被告京东安联公司并未履行对该免责条款进行提示的义务。因此涉案合同所约定的关于治疗女性高发疾病赔付比例为20%和被保险人拥有且已从公费医疗、社会基本医疗保险或其他费用补偿型医疗保险取得医药费用补偿，保险人对被保险人实际发生的医疗费用按照80%比例进行补偿的条款不产生效力，故原告要求被告赔付保险金15219.23元的诉讼请求，本院予以支持。综上所述，本院对原告的诉求依法予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：被告京东安联财产保险有限公司于本判决生效后10日内赔付原告唐某某保险金15219.23元。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费180元，依法减半收取90元，由被告京东安联财产保险有限公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提交副本，上诉于湖南省湘西土家族苗族自治州中级人民法院。审判员  杨兵权二〇二〇年九月二十五日书记员  杨亚辉附法律条文《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务，享有解除合同权利的条款，不属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。