湖北省恩施市人民法院民 事 判 决 书（2020）鄂2801民初5971号原告：杨宏菊，女，1970年6月7日出生，土家族，湖北省巴东县人，户籍登记住址：湖北省巴东县，委托诉讼代理人：杨丹，系原告杨宏菊之女，代理权限：特别授权。委托诉讼代理人：谭宁波，系原告女婿，代理权限：特别授权。被告：中国人寿保险股份有限公司恩施分公司，住所地：湖北省恩施市施州大道37号，统一社会信用代码：91422800753426597J。负责人：顾恪辉，系该公司总经理。委托诉讼代理人：黄聪，系该公司职工，代理权限：特别授权。委托诉讼代理人：张廷红，湖北联信律师事务所律师，代理权限：特别授权。原告杨宏菊诉被告中国人寿保险股份有限公司恩施分公司（以下简称恩施州人寿保险公司）健康保险合同纠纷一案，本院立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告杨宏菊的委托诉讼代理人杨丹、谭宁波及被告恩施州人寿保险公司的委托诉讼代理人黄聪、张廷红到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告杨宏菊向本院提出诉讼请求：一、判决被告履行保险同规定的保险责任，支付原告保险金60000元。二、判决被告按照保险合同第五条保险责任中第一项的约定，履行重大疾病豁免保险费的责任。三、本案诉讼费用由被告承担。事实与理由：原告于2019年3月28日在被告公司处购买国寿附加国寿福提前给付重大疾病保险（至尊版）一份，于2019年4月2日生效，该保险的被保险人为原告杨宏菊，保险合同中约定被保险人在保险期间内发现并确诊患有条款中约定的重大疾病（保险合同约定的重大疾病包括良性脑肿瘤），被告作为被保险人应该按照合同约定向原告支付保险金60000元。2019年10月28日，原告经恩施州中心医院诊断确认患有脑膜瘤并住院治疗后于2019年11月15日出院。2019年12月3日，原告于向被告申请理赔，要求被告履行保险合同责任，被告于2019年12月18日作出理赔核定书，仅仅赔1140元，未按照合同约定的保险金额赔付。现原告向贵院提起诉讼，请求贵院依法判令被告履行保险合同约定的赔付义务，向原告支付60000元保险金，并履行保险费豁免义务。被告恩施州人寿保险公司辩称，1、原告所诉投保情况属实。2、原告的诉讼请求不能成立。原告在保险合同生效后180日的观察期内被检查出患有脑膜瘤。根据案涉重大疾病保险合同中保险责任的约定，被保险人如果在合同生效后180日内所出现合同约定的重大疾病，附加合同终止，被告退还附加合同所交保险费。被告已经按合同约定向原告退还了重大医病保险费1140元，不应承担支付原告所主张的保险金6万元的责任，依法应驳回原告的诉讼请求。经审理查明，2019年4月1日，投保人马立圣为原告杨宏菊向被告恩施州人寿保险公司投保国寿福终身险（至尊版）。被告恩施州人寿保险公司签发了合同编号为2019-421203-559-01500903-3、投保单号为1191420001276415的保险单。该保险单载明，合同成立日期为2019年4月1日，合同生效日期为2019年4月2日，交费方式为年交，交费日期为每年的4月2日，主险保险单号：2019-421203-559-01500903-3，被保险人为杨宏菊，保险金额60000元，保险期间为终身，交费期满日为2029年4月1日，保费3180元。附加险标识：2019-421203-315-30001227-8，险别：国寿附加国寿福提前给付重大疾病保险（至尊版），被保险人为杨宏菊，保险金额60000元，保险期间为终身，交费期满日为2029年4月1日，保费1140元。附加险标识：2019-421203-316-30001228-4，险别：国寿附加国寿福豁免保险费疾病保险（至尊版），被保险人为杨宏菊，保险期间为终身，交费期满日为2029年4月1日，保费136.51元。附加险标识：2019-421203-317-30001229-0，险别：国寿附加国寿福豁免保险费重大疾病保险（至尊版），被保险人为杨宏菊，保险期间为终身，交费期满日为2029年4月1日，保费330.05元。国寿附加国寿福提前给付重大疾病保险（至尊版）利益条款第五条重大疾病。第九项规定，良性脑肿瘤：指脑的良性肿瘤，已经引起颅内压增高，临床表现为视神经乳头水肿、精神症状、癫痫及运动感觉障碍等，并危及生命。须由头颅断层扫描（ＣＴ）、核磁共振检（ＭＲＩ）或正电子发射断层扫描（ＰＥＴ）等影像学检查证实，并须满足下列至少一项条件：1.实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术；2.实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗。脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管性疾病不在保障范围内。第七条保险责任规定，在本附加合同保险期间内，本公司承担以下保险责任：被保险人于本附加合同生效（或最后复效）之日起180日内，因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本附加合同所指的重大疾病（无论一种或多种），本附加合同同时终止，本公司按照本附加合同所交保险费（不计利息）给付重大疾病保险金；被保险人于本附加合同生效（或最后复效）之日起以一百八十日后，因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本附加合同所指的重大疾病（无论一种或多种），本附加合同终止，本公司按本附加合同基本保险金额给付重大疾病保险金。若因意外伤害导致上述情形，不受180日的限制。2019年8月10日，原告杨宏菊到恩施慈铭体检中心进行健康体检。该中心出具的健康体检报告中【螺旋CT提示】：右侧顶叶纵裂旁类圆稍高密度灶，少许钙化灶，考虑肿××病变，脑肿瘤可能。建议专科诊治。2019年10月25日，原告杨宏菊因“间断头痛半月余”入住恩施州中心医院。入院诊断结果为，原告杨宏菊右侧顶部大脑镰脑膜瘤？2019年10月31日，恩施州中心医院对原告杨宏菊在全麻状态下行右侧顶部肿瘤切除术。2019年11月15日，原告杨宏菊病愈出院。2019年12月3日，原告杨宏菊向被告恩施州人寿保险公司申请理赔。2019年12月18日，被告恩施州人寿保险公司对原告杨宏菊发出理赔核定通知书，给原告杨支付保险金1140元，并告知保险合同竞争力终止。审理中，原告杨宏菊放弃要求被告履行重大疾病豁免保险费的责任的诉讼请求。本院认为，原、被告签订的国寿福终身寿险、附加国寿福提前给付重大疾病保险合同系双方真实意思表示，合法有效。本案的争议焦点为，原告杨宏菊是否存在不正当阻止免除保险金支付条件成就的行为。原告杨宏菊认为，按重大疾病保险利益条款第七条保险责任中关于重大疾病保险的规定，被保险人于本附加合同生效之日起180日之后，因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本附加合同所指的重大疾病，本附加合同终止，保险公司按本附加合同基本保险金额给付重大疾病保险金，该条明确约定了给付保险金的条件为首次发生并经确诊，并且要经专科医生明确诊断的疾病。原告所患脑膜瘤是在合同约定的180天之后经恩施州中心医院明确诊断并住院治疗的疾病。被告认为原告在180天之内经体检检查就已确诊疾病明显错误，合同约定的是确诊并不是发现。慈铭体检的体检报告只是提供了一个建议、一种可能，并不是明确的疾病诊断证明书，所作的结论也只是考虑脑膜瘤的可能，并建议到专科医院进行进一步的检查才能确诊是否患有脑膜瘤。同时，原告所进行体检的机构慈铭体检中心仅仅是一个体检服务机构，不具有重大疾病的诊断资质，所作出的体检报告不能作为临床诊断的依据，不能确定原告当时就患有脑膜瘤。因此被告应按条款约定在原告被明确诊断患有脑膜瘤并住院治疗后支付保险金6万元。原告并不存在被告所说的道德风险，原告去体检仅仅是对身体健康进行检查，并不是因为身体有疾病才去检查。体检的前后并无相关症状表现，一切身体状况正常，有理由怀疑体检结果准确性。且原告是农民，家庭收入全靠种地所得，体检时正处于农忙时节，如果当时就到医院进行诊断，会耽误农活，影响家庭收入。况且脑膜瘤属于危及生命的重大疾病，如果原告真有严重的症状表现，不可能冒着生命危险故意拖延，从而达到获取保险金的目的。原告没有故意阻却保险条件生效的主观意图，被告认为原告不正当阻止条件成就，应当提供证据证明。被告恩施州人寿保险公司认为，原告杨宏菊系在案涉保险合同生效后180日内患脑膜瘤。原告称其脑膜瘤是在合同生效180日后才确诊，事实上系不正当阻止条件成就。慈铭体检作为一家合法的体检服务机构，为原告提供体检服务的目的是为了排查疾病，为其身体是否健康作出准确的检查结论。慈铭体检2019年8月10日对原告出具的体检报告中载明考虑脑膜瘤病变、脑膜瘤可能，建议专科诊治。原告在此时得知自己有脑膜瘤病变的可能就应及时进行专科诊治。但原告直到2019年10月26日才在保险合同生效180日后进行专科诊治，属于为了自己的利益，不正当阻止条件成就，此时应视为条件已成就。因为慈铭体检的健康报告准确无误，对于原告将其手术实施的时间延长至保险合同生效180日后，不能以此改变，也不影响原告是在180日内患有脑膜瘤疾病的事实。原告所主张的案涉保险系重大疾病保险，该保险产品设定有观察期，这是为了防范投保人或被保险人的道德风险。被告所提交的证据形成了证据锁链，足以证明原告所患脑膜瘤按保险合同第七条的约定，只应退还保险费，同时附加合同终止。案涉保险合同条款不存在理解上的歧义，不应对被告作出不利的解释。按原告所述，其体检时处于农忙时节，家庭收入是种地所得，与本案的基本事实和常理不相符。原告如果真是忙于农活，就不会从巴东到恩施市专程做体检；如果真是经济紧张，其丈夫不会为其购买本案保险。原告是在体检后长达76天，才到恩施州中心医院住院治疗。从时间上看明显是属于刻意阻止针对慈铭体检报告所显示的脑膜瘤及时予以诊断的行为，该阻止行为违背了合同法第45条的规定。本院认为，根据保险法理，案涉保险作为一种长期健康险，应属定额保险合同。就保险合同应当包括的事项，保险法第十八条第一款作了明确的列举。其中第四项为保险责任和责任免除，第五项为保险期间和责任开始时间，第六项为保险金额。《健康保险管理办法》第二十七条（2019年10月30日修订后为第三十九条）规定，保险公司销售健康保险产品，应当向投保人说明保险合同内容，并对下列事项作出书面告知，由投保人签字确认：（一）保险责任；（二）责任免除；（三）保险责任等待期；（四）保险合同犹豫期以及投保人相关权利义务……。根据上述规定，保险合同自保险期间开始时间至保险责任开始时间的这一期间为保险责任等待期。在保险责任等待期内发生的保险事故，保险人无须承担保险责任，故保险法第十八条第一款将保险责任开始时间作为保险期间中的一个特殊时点，与保险期间并列列举，并未将其囊括在第四项，作为保险责任和责任免除中的内容；相应的《健康保险管理办法》将保险责任等待期作为一个单独的书面告知事项，并未视为保险责任的一个组成部分。本案中，案涉保险单载明的保险金额为6万元，保险期间自2019年4月2日至被保险人身故止，即被保险人终身。案涉180天条款对保险事故作180天内外划分，在180天内发生保险事故，被告恩施州人寿保险公司按所交的保险费数额给原告杨宏菊支付重大疾病保险金。该数额远低于双方约定的保险金数额，实质上减轻了保险公司的保险责任，属于免责条款。在庭审中，被告恩施州人寿保险公司未提交证据证明其在原告方投保时履行了对该条款的说明义务。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条及《中华人民共和国保险法》第十七条第二款等规定，除在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及法律后果等以书面或者口头形式向投保人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。没有对争议的免责条款进行明确说明，该免责条款对投保人不发生效力。虽然原告杨宏菊在慈铭体检中心体检时发现可能罹患右侧顶部大脑镰脑膜瘤，但该诊断意见并非确诊结果。该诊断意见作出后，原告杨宏菊是否在研究保险条款后有意在保险条款生效180日后再到恩施州中心医院住院治疗，被告恩施州人寿保险公司并无证据证明，且保险条款对此也无约定，且即便原告杨宏菊存在被告恩施州人寿保险公司所称的有意规避行为，其承担的生命风险远高于所获得的保险金利益，故被告恩施州人寿保险公司该抗辩主张不成立。因被告恩施州人寿保险公司已向原告杨宏菊支付1140元保险金，故应在支付的保险金总额中抵扣。综上，依照《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第十八条、第十九条及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的（二）》第九条和《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司恩施分公司于本判决生效后十日内向原告杨宏菊支付保险金58860元。二、驳回原告杨宏菊的其他诉讼请求。本院标的款账号17×××444，开户行：恩施市农行营业部，户名：恩施市人民法院。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。当事人申请执行的期间为二年，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算。案件受理费1300元，减半收取计650元，原告杨宏菊承担50元，被告中国人寿保险股份有限公司恩施分公司承担600元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于恩施土家族苗族自治州中级人民法院。上诉人应在提交上诉状时，根据不服本判决的上诉请求数额及《诉讼费用交纳办法》第十三条第一款的规定，预交上诉案件受理费，款汇至收款人：湖北省恩施土家族苗族自治州中级人民法院，开户银行：中国农业银行恩施开发区支行，账17×××044（特别提示：用途栏务必注明系某某上诉案诉讼费并将汇款凭证及联系电话提交本院或邮寄至恩施州中级人民法院立案一庭）。上诉人在上诉期届满后七日内仍未预交上诉费用的，按自动撤回上诉处理。审判员  黄大云二〇二〇年九月二十四日书记员  陈彩丽