河北省黄骅市人民法院 民 事 判 决 书 （2020）冀0983民4669号 原告：王新，男，1975年2月28日出生，汉族，初中文化，司机，住河北省黄骅市。 委托诉讼代理人：张明明，河北金胜律师事务所律师。 被告：中国人寿保险股份有限公司河南省分公司，住所地：河南省郑州市花园路52号。 负责人：朱海涛，总经理。 委托诉讼代理人：张天扬，河南世纪唐人律师事务所律师。 上列原、被告保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，由审判员王丹独任审判，公开开庭进行了审理。原告王新的委托诉讼代理人张明明，被告中国人寿保险股份有限公司河南省分公司（以下简称保险公司）的委托诉讼代理人张天扬均到庭参加诉讼，本案现已审理终结。 王新向本院提出诉讼请求：1、判令被告给付原告保险金共计130650元（其中伤残赔偿金90000元，意外费用补偿医疗保险30000元，住院津贴10650元）；2、诉讼费由被告承担。事实与理由：原告于2018年5月11日在被告处为自己投保国寿绿洲意外伤害保险（2013版）3份（每份意外伤害保额100000元，意外费用补偿医疗保额10000元，意外住院定额给付医疗保险9000元），汇交号分别为：2018410604844410002285-2、2018410604844410002366-180、2018410604844410002214-3，原告向被告支付了保费，保险期间自2018年5月17日0时至2019年5月16日24时止。2018年10月7日21点45分许，原告驾驶车辆在歧银线33KM处与他人车辆发生交通事故导致受伤，急诊送往黄骅市骨科医院治疗，经诊断为：右股骨骨折，右侧胫骨平台骨折，小肠系膜撕裂伤，创伤性失血性休克，贫血，右侧髌骨骨折，小肠断裂，降结肠浆肌层破裂，左手皮裂伤，脂肪肝，住院治疗74天，支付医疗费144064.29元。2020年5月28日，经天津市天意物证司法鉴定所鉴定，原告所受损伤符合8级伤残，原告的意外事故发生在保险期间内，符合保险理赔规定。原告为维护自己的合法权益，故诉至法院。 保险公司辩称：原告在被告处投保有国寿绿舟意外伤害保险2013版，国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险及国寿附加绿舟住院定额给付医疗保险。但是事故发生后，原告并未按照保险合同的约定向被告申请理赔，原、被告之间并未发生纠纷。如果原告符合保险合同约定的理赔条件，其应向被告提出理赔申请，被告将依据原告提供的证据以及保险合同的约定予以理赔。综上，请求法院依法驳回原告的诉讼请求。 案件事实 经审理查明：2018年5月31日，王新作为投保人及被保险人在被告保险公司投保国寿绿舟意外伤害保险（2013版）（保险金额为100000元，保险期间为1年），国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险（保险金额为10000元，保险期间为1年）及国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险（保险金额为9000元，保险期间为1年）各三份，保单中特别约定部分均载明“本计划最高投保3份，超过3份的，超过部分保险人不承担保险责任。被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院诊疗的，对被保险人每次意外伤害事故所发生并实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除当地社会基本医疗保险、公费医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分，100元免赔额100%赔付。对未参加社会基本医疗保险、公费医疗保险和其他途径补偿的，本公司在扣除100元免赔额按社保可报销医疗费用80%赔付。同一次意外事故门诊医疗限额1000元，其中检查费限额500元，意外住院津贴50元/天，前3天免赔，单次最高90天，全年累计180天”，保险期间均为2018年5月至2019年5月。 另查，2018年10月7日21点45分许，王新驾驶车辆沿歧银线由东向西行驶至歧银线33KM+700M，与前方顺停等待信号灯的荣志刚所驾车辆尾部相撞，荣志刚车辆又与前方顺停等待信号灯的耿景波所驾车辆尾部相撞，造成王新受伤，三车受损的交通事故。该事故经黄骅市公安局交通警察大队事故中队处理认定，王新负事故的主要责任，荣志刚、耿景波各负事故的次要责任。事故发生后，王新急诊送往黄骅市骨科医院（二级医院）治疗，经诊断为右股骨骨折，右侧胫骨平台骨折，小肠系膜撕裂伤，创伤性失血性休克，右侧髌骨骨折，小肠断裂，降结肠浆肌层破裂，左手皮裂伤等伤情，住院治疗74天，花费医疗费用145428.89元（含住院费用144064.29元，门诊费用1364.6元），后经王新申请依照保险评定标准对其伤残等级进行鉴定，由黄骅市人民法院委托天津市天意物证司法鉴定所对王新的伤残等级进行鉴定，天津市天意物证司法鉴定所作出津天意【2020】临床鉴字第167号鉴定意见书，鉴定结论为参照《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013）标准4.7.5条表29之规定，其右膝关节损伤符合8级伤残。以上事故的发生经过、责任认定以及王新的伤残等级由黄骅市人民法院作出的（2019）冀0983民初4976号民事判决书（该判决书已生效）予以确认，同时确认王新承担60%的责任，荣志刚承担20%的责任，耿景波承担20%的责任。就剩余医疗部分损失，王新向我院提起对中国人寿保险股份有限公司兰州市分公司的诉讼，经我院调解，作出（2020）冀0983民初4668号民事调解书：中国人寿保险股份有限公司兰州市分公司赔付王新意外补偿医疗保险金20000元。综上，王新医疗费144064.29元扣除已生效判决及民事调解书赔偿部分，剩余医疗费损失远超原告主张。庭审中，被告提交保险条款3份，予以证实被保险人申请理赔医疗保险金应提供二级以上医院出具的医疗费用原始结算凭证否则不予以赔付。因该医疗费原始票据在王新交通事故一案中，庭下经过质证，被告保险公司对医疗费票据的真实性没有异议。 根据原告提交的证据，结合庭审情况确认王新在本案中的损失为：1、意外伤害保险金：90000元（依据生效的判决书以及鉴定报告确认伤残等级为8级，计算为：保险金额100000元×伤残系数0.3×3份=90000元）；2、意外费用补偿医疗保险金：30000元（依据保险合同约定保险金额为每份10000元，因王新未取得给付部分的损失55257.33元已经远超出保险限额，故应该满额赔付30000元）；3、意外住院定额给付医疗保险金：10650元（王新因事故住院74天，根据保单中约定前3天免赔，计算为71天×3份×50元/天=10650元，被告对此无异议确认数额为10650元），以上共计130650元。 上述事实有原告提交的保险单3份、（2020）冀0983民初4976号民事判决书、【2020】临床鉴字第167号鉴定意见书、事故认定书、病例、用药清单、诊断证明以及被告提交的保险条款等证据以及原、被告当庭陈述在案佐证。 裁判理由与结果 本院认为：原、被告之间签订的保险合同系双方真实的意思表示，并不违反法律法规的强制性规定，合法有效，本院予以确认。根据保险合同约定，被告保险公司应在保险限额内赔偿原告损失。综上，原告王新以上损失130650元，应由被告保险公司依据保险合同约定进行理赔。依据《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下： 被告中国人寿保险股份有限公司河南省分公司于本判决书生效后十日内赔付原告王新保险金130650元。 如未按本判决指定的期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费减半收取1456.5元，由被告中国人寿保险股份有限公司河南省分公司承担（限判决生效之日交至黄骅市人民法院诉讼费指定账户，开户行：中国工商银行黄骅支行，户名：黄骅市人民法院，账号：04×××23）。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，同时预交上诉费，上诉于河北省沧州市中级人民法院。 审判员 王 丹 二〇二〇年九月二十五日 书记员 秦芳鑫