江西省德兴市人民法院民 事 判 决 书（2020）赣1181民初1399号原告：陈丽红，女，1961年3月23日出生，汉族，江西省德兴市人，现住江西省德兴市。委托代理人：邵庆红，系原告的丈夫，特别授权。委托代理人：席新波，江西得其门律师事务所律师，特别授权。被告：中国人民财产保险股份有限公司德兴支公司，地址：江西省德兴市银城街道朝阳路20号，统一社会信用代码：913611818618573726。负责人：张迪，系该公司总经理。委托代理人：李博文，系该支公司员工，特别授权。原告陈丽红与被告中国人民财产保险股份有限公司德兴支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2020年9月8日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告陈丽红的委托代理人邵庆红、席新波，被告中国人民财产保险股份有限公司德兴支公司的委托代理人李博文均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告陈丽红向本院提出诉讼请求：1、判令被告承担理赔医疗费人民币18808.51元；2、本案诉讼费用由被告承担。事实与理由：2019年9月6日，原告和丈夫及同学、朋友一起到中国人民财产保险股份有限公司德兴支公司，了解之前该公司领导介绍的一款人寿保险，我们均向被告公司的业务人员告之了各人的身体状况，其中原告将之前动过胆切除手术和体检中发现的左肺部有结节的情节如实告之，该公司业务人员向上级进行了电话咨询，之后，被告之可以投保。当日，我们同去的7人除1人不符合投保条件外，其余6人每人各投保了1份，所投保的是中国人民财产保险有限公司“人人安康”。百万医疗保险，保险项目为恶性肿瘤医疗费用补偿、一般医疗费用补偿，给付比例为100％，保险费用人民币1,490元，保险期间为2019年9月6日零时起，至2020年9月5日ニ十四时止。2019年11月27日，原告到浙江大学附属邵逸夫医院检查肺结节，检查后医生建议住院手术治疗，同日入院，于2019年11月29日胸腔镜左下肺楔形切除+左下肺叶切除+淋巴结清扫十胸腔粘连松解术肺修补，病理检査为肺腺癌，于同年12月3日出院。共花去医疗费人民币43,602.98元。医保报销后个人负担人民币18,370.41元。手术后于2020年3月31日到德兴市中医院住院复查，共花去医疗费人民币225,638元，医保报销后个人负担人民币204.16元。于同年7月11日到浙江大学附属邵逸夫医院门诊复查，共花去医疗费人民币524.85元，医保报销后个人负担人民币23,394元。手术后，原告向被告提出保险理赔，被告以原告带病保险为由拒绝赔偿，原告认为保险合同鉴定前，原告向保险业务人员如实告知有肺部结节的身体状况，而被告业务人员针对原告身体状况请示后答复可以参与保险，双方既然签订了保险合同，现在原告发生了理赔事项，被告理应履行保险业务。为此，为了维护合法权益，依照《中华人民共和国民事诉讼法》的有关规定，特提起诉讼，请依法判处。被告中国人民财产保险股份有限公司德兴支公司辩称，原告在我公司投保属实，我公司已将投保问卷事项告知了原告，在告知书中也已告知原告哪些情况不能投保，但原告在之前已经检查出肺部结节，不符合投保情况，故属于原告未如实告知身体情况，我司不予理赔。原告陈丽红为支持其诉请，向本院提供证据如下：1、原告身份证复印件及被告企业信息各一份，证明原、被告的诉讼主体资格；2、电子保单复印件两份，证明原告在被告处的两次投保情况；3、浙江大学附属邵逸夫医院住院病案首页、住院病历、病理检查报告单、出院记录、住院收费票据，证明原告在浙江大学附属邵逸夫医院的住院治疗情况和花费情况；4、德兴市中医院复查CT报告单、生化检验报告单、江西迪安华星医学检验实验室检测报告单、德兴市医疗保险住院结算经费拨款单复印件各一份，证明原告在德兴市中医院复查及花费的情况；5、浙江大学附属邵逸夫医院CT诊断报告、检验报告单、德兴市医疗保险住院结算经费拨款单复印件各一份，证明原告在浙江大学附属邵逸夫医院复查及花费的情况；6、德兴市城镇职工门诊特殊慢××就诊卡一份，证明原告可以不用办理住院手续，门诊即可按医保比例保险；7、证人余某、胡某，证明原告在投保时已向被告如实告知其有肺部结节的情况。被告中国人民财产保险股份有限公司德兴支公司对原告提供的证据1-7三性无异议，但对证人陈述的投保过程不清楚。被告中国人民财产保险股份有限公司德兴支公司提供如下证据：1、“人人安康”百万医疗保险投保单复印件一份，证明双方的投保情况；2、“人人安康”百万医疗保险健康问卷复印件一份，证明原告未能履行如实告知义务；3、人人安康医疗保险条款，证明了相关的约定内容。原告对被告提供的证据1、2真实性无异议，但认为已向被告告知了肺部有结节的情况，被告明知原告身体情况，仍然同意承保，证据3从没见过。经审理查明，2019年9月5日，原告陈丽红与丈夫等几名朋友一同到被告中国人民财产保险股份有限公司德兴支公司咨询投保事宜。被告中国人民财产保险股份有限公司德兴支公司安排了工作人员接待并询问了每一个人的身体健康信息，原告陈丽红当场即向询问的工作人员告知了自身患有肺部结节的情况，经工作人员同意承保后，随同该工作人员办理了“人人安康”百万医疗保险的手续，即原告在《“人人安康”百万医疗保险健康问卷》及《“人人安康”百万医疗保险投保单》上签名，被告的工作人员在初审一栏上代保险代理人王志明签名确认，原告当场交纳了保险费人民币1,490元。同日，被告为原告出具了“人人安康”百万医疗保险（电子保单），载明保障项目为：恶性肿瘤医疗费用补偿（等待期30天，给付比例100%），每人保险金额人民币2,000,000元，一般医疗费用补偿（等待期30天，给付比例100%），每人保险金额人民币2,000,000元，保险期间一年，自2019年9月6日零时起，至2020年9月5日二十四时止。2019年11月27日，原告在浙江大学附属邵逸夫医院门诊，经检查后决定住院治疗。住院病历显示：原告因体检发现左肺下叶结节半年，临床表现未确定，情况不明,经诊断：1、左下肺磨玻璃结节、癌需考虑，建议密切随访进一步处理；2、右上肺淡薄小结节，请年度随访，右肺结节伴钙化。2019年11月29日，原告在该院行胸腔左下肺楔形切除+左下肺叶切除+淋巴结清扫+胸腔粘连松懈术+肺修补，2019年12月2日，经病理检查确诊为左下肺腺癌，住院6天，花费住院费人民币43,602.98元，扣除医保后原告个人支付人民币18,370.41元。2020年3月31日，原告到德兴市中医院复查住院治疗4天，花费人民币2,256.38元，扣除医保后个人支付人民币204.16元。2020年7月11日，原告到浙江大学附属邵逸夫医院复查，花费门诊费人民币524.85元，扣除医保后个人支付人民币233.94元。经统计，从2019年11月27日2020年7月11日止，原告产生医疗费（扣除医保报销费用）人民币18,808.51元。现原告诉至法院要求被告理赔医疗费人民币18,808.51元，诉讼费用由被告承担。另查明，2019年底，原告陈丽红到被告中国人民财产保险股份有限公司德兴支公司理赔被拒；2020年9月4日，被告为原告办理了“人人安康”百万医疗保险的续保手续，原告再次交纳了续保费用。本院认为，依据《中华人民共和国保险法》第一百二十七条“保险代理人根据保险人的授权代为办理保险业务的行为，由保险人承担责任。”,本案中，虽然原告陈丽红陈述是在被告的经营场所与被告的工作人员签署的保险合同，被告也辩称投保单中保险代理人“王志明”的签名并非其本人签名，但被告认可系被告的员工代签，并对保单的真实性无异议，本院认为该项保险业务已经该保险代理人认可，故认定本案的保险合同内容系原被告双方的真实意思表示,且未违反法律法规的禁止性规定,应认定合法有效,双方当事人均应当按合同约定和诚实信用原则全面履行各自义务。被告辩称原告未按其提供“人人安康”百万医疗保险健康问卷中的事项履行如实告知义务，故不予理赔，依据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第八条“保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。”，本案原告从2019年底已向被告理赔，被拒至今已达九个多月，被告从未主张解除合同，还于2020年9月4日为原告办理了“人人安康”百万医疗保险的续保手续，故本院对被告以原告未尽如实告知义务为由不予理赔的答辩理由不予支持。另，原告提供了两名证人用以证实其与被告的保险代理人在签署保险合同前，经被告的工作人员询问已如实告知患有肺部结节的事实，在被告确认可以投保后，双方才办理了投保手续，依据《最高人民法院司法解释二》第六条第一款“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。”故本院认定原告已尽如实告知义务，依据《中华人民共和国保险法》第十六条“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。……保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”，故原告要求按保险合同约定100%理赔2019年11月27日至2020年7月11日期间产生的扣除医保后的医疗费人民币18,808.51元的诉请，本院予以支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十六条、第一百二十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条第一款、第八条，《最高人民法院关于适用简易程序审理民事案件的若干规定》第三十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条之规定，判决如下：由被告中国人民财产保险股份有限公司德兴支公司在承保范围内理赔给原告陈丽红医疗费人民币18,808.51元，该款限本判决生效后十日内付清。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费人民币135元（已减半收取）由被告中国人民财产保险股份有限公司德兴支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江西省上饶市中级人民法院。审判员  江彦瑾二〇二〇年九月二十五日书记员  胡小艳