湖北省汉江中级人民法院民 事 判 决 书（2020）鄂96民终838号上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司湖北省分公司，住所地湖北省武汉市武昌区丁字桥路37号。主要负责人：白凯，该公司经理。委托诉讼代理人：光红波，男，该公司员工。委托诉讼代理人：肖慧，湖北为维律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：赵爱秀，女，1973年9月23日出生，汉族，住湖北省仙桃市。委托诉讼代理人：王军军，仙桃市沔洲法律服务所法律工作者。中国人寿保险股份有限公司湖北省分公司（以下简称人寿保险湖北分公司）因与被上诉人赵爱秀人身保险合同纠纷一案，不服湖北省仙桃市人民法院（2020）鄂9004民初1553号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年9月14日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。人寿保险湖北分公司上诉请求：撤销一审判决，依法改判驳回赵爱秀的诉讼请求。事实和理由：一、赵爱秀在投保时隐瞒相关病史，人寿保险湖北分公司依法可解除与赵爱秀的保险合同并不承担保险责任。二、即便人寿保险湖北分公司应承担保险责任，根据相关保险条款约定，对于门诊费用，人寿保险湖北分公司只认可赵爱秀与住院相同医院住院前七日（含住院当日）以及出院后七日内（含出院当日）内所发生并实际支付的门诊费用，同时人寿保险湖北分公司还享有10000元的年免赔额，因此一审判决对人寿保险湖北分公司应支付赵爱秀的保险金认定错误，人寿保险湖北分公司只应支付赵爱秀保险金102793.62元。赵爱秀辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。杨平安向一审法院起诉请求：一、人寿保险湖北分公司赔付赵爱秀保险金123574.16元；二、人保湖北分公司解除保险合同的行为无效，继续履行2018-420410-982-65002863-9号保险合同；三、人寿保险湖北分公司承担本案诉讼费。一审法院认定事实：2018年3月17日，赵爱秀通过人寿保险湖北分公司销售人员龚某购买了国寿如E康悦百万医疗保险（A款），合同号为2018-420410-982-65002863-9，投保人为赵爱秀，被保险人为赵爱秀，合同生效日为2018年3月18日，合同期满日为2019年3月17日，保险费合计568元，保险期间为1年，交费方式为一次交清／趸交。赵爱秀在中国人寿保险股份有限公司电子投保单中选择了转账授权，保险费付款账户授权开户银行为建设银行，账号为62×××76。2018年3月17日，建设银行从62×××76账户向人寿保险湖北分公司划付保险费568元，2019年3月18日，建设银行从62×××76账户向人寿保险湖北分公司划付保险费598元。2019年7月22日，赵爱秀自感胸痛不适，在仙桃市第一人民医院住院治疗15天，出院诊断为乳房肿块，支出的各项医疗费用中自付费用为3831.31元。2019年8月4日，赵爱秀转入华中科技大学同济医学院附属同济医院治疗19天，出院诊断为乳腺恶性肿瘤，支出的各项医疗费用中自付费用为116544.08元。2019年12月30日起在仙桃市中医医院住院治疗8天，支出的各项医疗费用中自付费用为2992.57元。赵爱秀向人寿保险湖北分公司申请赔付保险金，人寿保险湖北分公司于2019年10月17日出具拒绝给付保险金通知书，赵爱秀于2019年10月23日提出复议申请，人寿保险湖北分公司于2019年10月29日再次向赵爱秀出具拒绝给付保险金通知书，于2019年11月8日向赵爱秀出具了解除合同通知书。赵爱秀于2015年7月21日在仙桃市皮肤病医院彩超诊断意见为双侧乳腺符合增生改变，双侧乳腺多发囊肿，宫颈囊肿。赵爱秀于2017年3月19日在仙桃市第一人民医院超声诊断为宫颈囊肿。赵爱秀于2017年12月11日在仙桃市第一人民医院超声诊断为双侧乳腺符合增生改变，双侧乳腺多发囊肿，左侧乳腺实性结节，BI-RADS分级：3级。赵爱秀于2018年4月16日在仙桃市第一人民医院超声诊断为双侧乳腺符合增生改变，双侧乳腺多发囊肿，BI-RADS分类：2类。赵爱秀有社会基本医疗保险。一审法院认为，赵爱秀与人寿保险湖北分公司签订的保险合同系双方当事人真实意思表示，赵爱秀已按合同约定支付了保险费用，保险人向投保人签发保险单，不违反国家相关法律及行政法规的强制性规定，保险合同已经成立并生效，双方应按照合同约定履行义务。赵爱秀作为保险合同约定的被保险人，依法享有保险金请求权，赵爱秀在保险期内被确诊为乳腺恶性肿瘤并进行了相关治疗，属于该保险合同约定的保险责任范围，人寿保险湖北分公司应按照保险合同约定的给付比例及医疗费用保险金计算方法赔偿赵爱秀保险金。人寿保险湖北分公司以赵爱秀投保前已患病，未告知其身体健康状况，未尽到如实告知义务为由拒赔，但人寿保险湖北分公司无证据证实赵爱秀在投保前已被相关专业医院确诊为乳腺恶性肿瘤。人寿保险湖北分公司与赵爱秀签订的保险合同中保险条款系保险公司单方提供的格式条款，按照《中华人民共和国保险法》规定，人寿保险湖北分公司应当向投保人说明合同的内容，对保险合同免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作出提示或者明确说明的，该条款不产生效力。双方签订的保险合同中虽对相关条款作出黑体加粗处理，但没有证据证明人寿保险湖北分公司尽到了解释说明义务，故对人寿保险湖北分公司的抗辩理由，不予采纳。人寿保险湖北分公司于2019年11月8日作出的解除合同通知书，没有法律依据，不具有法律效力，双方签订的保险合同在保险期限内继续有效。判决：一、人寿保险湖北分公司于判决生效之日起十日内向赵爱秀支付保险金123367.96元。二、人寿保险湖北分公司于2019年11月8日解除合同行为无效，2018-420410-982-65002863-9号保险合同在保险期限内继续有效，继续履行。二审中，双方当事人未提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，本案二审时的争议焦点是，一、人寿保险湖北分公司解除双方保险合同的行为是否合法有效；二、人寿保险湖北分公司应否给付赵爱秀保险金；三、人寿保险湖北分公司应否对部分门诊费用免赔以及是否享有10000元年免赔额。针对上述争议焦点，评判如下：一、关于人寿保险湖北分公司解除双方保险合同的行为是否合法有效的问题。《中华人民共和国保险法》第十六条规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知；投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。本案中，人寿保险湖北分公司在一审时提交的《投保补充告知问卷》，虽然是以勾选“是/否”的方式对被保险人是否存在相关既往病史进行书面询问，但该问卷结尾投保人声明处并无赵爱秀签章。而一审出庭作证的证人龚某系人寿保险湖北分公司员工，与人寿保险湖北分公司具有利害关系，其证言不能单独作为认定事实的依据。因此，人寿保险湖北分公司在本案中提交的证据，不足以证明其询问过赵爱秀是否存在相关既往病史，故不符合上述法律所规定保险人可以解除保险合同的情形，人寿保险湖北分公司解除与赵爱秀之间保险合同的行为不具有法律效力。二、关于人寿保险湖北分公司应否给付赵爱秀保险金的问题。《中华人民共和国保险法》第十七条规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。人寿保险湖北分公司所提交的保险条款虽对相关免责条款作出黑体加粗处理，但没有证据证明其就上述免责条款对赵爱秀尽到了解释说明义务，故人寿保险湖北分公司关于其不应支付赵爱秀保险金的主张不能成立。三、关于人寿保险湖北分公司应否对部分门诊费用免赔以及是否享有10000元年免赔额的问题。人寿保险湖北分公司提交的保险条款中关于部分门诊费用免赔以及年免赔额10000元的条款均属于免除保险人部分保险责任的免责条款，因人寿保险湖北分公司未就上述免责条款对赵爱秀尽到解释说明义务，故其关于扣除10000元的年免赔额和部分门诊费用的主张不能成立。综上所述，人寿保险湖北分公司的上诉理由不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2771元，由中国人寿保险股份有限公司湖北省分公司负担。本判决为终审判决。审判长  陈忠军审判员  张志杰审判员  杨艳荣二〇二〇年九月三十日法官助理王青书记员胡煜婷