广东省江门市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）粤07民终2462号上诉人（原审原告）：杨健新，男，汉族，1975年5月26日出生，住广东省江门市蓬江区******巷8号，公民身份号码：440************617。委托诉讼代理人：刘伟生，广东盛鹏律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：中国人民健康保险股份有限公司，住所地：北京市西城区************南翼7-10层。法定代表人：缪某1。委托诉讼代理人：吴友胜、韩昱汀，均系该公司职员。上诉人杨健新因与被上诉人中国人民健康保险股份有限公司（以下简称“人民保险公司”）人身保险合同纠纷一案，不服广东省江门市蓬江区人民法院（2019）粤0703民初9907号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年5月11日立案后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。杨健新上诉请求：1.撤销一审判决，改判人民保险公司向其支付保险金30万元；2.本案诉讼费用由人民保险公司承担。事实与理由：一审判决认定事实错误。要判断杨健新是否有违反如实告知义务，必须同时符合两个条件：其一，杨健新确诊有高血压2级；其二，杨健新属于“明知”。但在一审中却没有任何一份证据能证明这两点。首先，杨健新2018年5月11日前往江门市**医院求诊，自述的仅是头晕，失眠，当值医生也没有要求对杨健新的血压进行测量，在对杨健新所做的一系列例行检查中也没有涉及高血压的事项。在诊疗过程中，当值医生也没有口头向杨健新告知身患高血压2级。杨健新是在人民保险公司拒赔时，通过人民保险公司的通知，才得知自己无端患上高血压2级的所谓事实。纸质病历上虽然有“有HBP（高血压）”的记载，但“HBP（高血压）”和“高血压2级”是两个完全不同的医学概念。有HBP不能得出必然患有高血压2级的结论。因此纸质病历上记载的“有HBP”并不能证明当值医生已经告知了杨健新患有高血压2级这一事实，仅有HBP并没有违反人民保险公司所要求的达到高血压2级以上才需要的告知义务。另外，当日医生开出的阿利沙坦酯片说明书中也是用于治疗“轻、中度原发性高血压”，同样不能直接指向确诊高血压2级这一事实。何况在同日开出的“乌灵胶囊”主治失眠、健忘，“氟哌噻吨美利曲辛胶囊”主治“轻、中度抑郁和焦虑，神经衰弱”，均不是治疗高血压2级的对症药品。一审法院仅凭广谱性的调理血压药物阿利沙坦酯片，就认定医院对杨健新的高血压2级进行了对症治疗是严重错误的。杨健新了解自己的病情只能通过书面的纸质病历，对杨健新是否违反如实告知义务，应当以纸质病历上记载的诊断内容为准。医生在医院系统电子病历上的记载，杨健新并不可能得知，因此也不可能对其中的内容进行核实或申诉，如果仅凭电子病历的随机记载而推断杨健新没有履行如实告知义务，对杨健新是极大的不公平。其次，江门市**医院电子病历中记载的“高血压2级”也是完全没有医学依据的。杨健新一向身体健康，没有高血压既往病史，2017年7月29日杨健新的工作单位江门市大长江集团有限公司组织员工在美年健康进行例行体检，当日测得的杨健新的血压值是135/83mmHg，处于正常血压值范围内（高血压诊断起点为140/90mmHg）。杨健新一审提供的国家心血管病中心出版的《国家基层高血压防治管理指南》（第7页倒数第4行）明确规定“诊断高血压需非同日3次测量”，因此江门市**医院无论如何是不可能通过杨健新2018年5月11日一天的门诊就确诊杨健新患有高血压2级的。在广东南天司法鉴定所的回复函中也确认，确诊高血压主要靠测量血压值，而杨健新2018年5月11日、5月18日的就诊记录均没有血压值的记载，很明显江门市**医院记载的高血压2级是没有医学依据的。根据最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第六条的规定“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任”，因此证明杨健新违反如实告知义务的举证责任在于保险公司，而人民保险公司没有任何一份证据能够证明杨健新知晓身患高血压2级并故意不告知这一事实，一审法院将举证责任倒置给杨健新是适用法律错误。综上，杨健新没有违反如实告知义务，人民保险公司理应向杨健新支付保险金，恳请二审法院查清事实，依法改判，还杨健新以公平。人民保险公司辩称，一审法院认定事实正确，杨健新投保时患有高血压2级，且故意未履行如实告知义务。第一，有明确的证据证明杨健新在投保时己患有高血压2级。杨健新在2018年5月11日和18日于广东省江门市**医院门诊就诊的电子处方单，明确记载杨健新己被诊断患有“高血压2级”并且开有治疗高血压的药物。此外，杨健新在此次申请理赔的病历中“既往病史”内也记载发现“高血压病”4月余。杨健新在就诊过程中如何与医生描述病情、医生依据什么诊断杨健新患有高血压2级，人民保险公司完全不可知，这也不是人民保险公司作出理赔决定的依据，人民保险公司能够做的也仅是依据调取到的既往就诊信息来作出理赔决定。至于杨健新主张的纸质病历仅记载有HBP（高血压），阿利沙坦酯片是用于治疗高血压的药物，但是都不能证明患有高血压2级事实的这一主张毫无事实和法律依据，这都不能推翻医生为什么在电子处方中记载杨健新患有高血压2级的这一事实。杨健新在2018年5月11日就诊电子处方中明确记录有2项诊断：一是头晕，一是高血压2级，以一般人所具备医学常识均可知，高血压易导致失眠，头晕是高血压的典型的症状之一，这也反向印证了杨健新患有高血压。第二，杨健新认为只能通过书面纸质病历了解病情纯属诡辩。首先，随着社会发展、科技进步，目前基本所有医院都开通有公众号，人可关注医院公众号随时了解自己信息，并不局限于纸质病历。其次，假使杨健新只能通过纸质病历了解病情，但是其关于不知道自己患有高血压2级的这一说法也不成立。本案杨健新需要遵医嘱服用药物，杨健新去药房拿药必然要持医生开具的且打印出来的纸质处方单才可以，纸质处方单上记载有疾病诊断信息和开具药物信息，杨健新完全也应该知道处方单所记载内容。杨健新非要说对自己的病情不知情完全没有合理解释。第三，杨健新所主张的高血压认定没有医学依据与本案无关。至于高血压如何认定这不是本案争议焦点，人民保险公司作出理赔决定是依据医院病历诊断结果，而非疾病诊断过程。杨健新不认可医院电子病历记载内容，是其与医院之间的问题，不能作为与人民保险公司之间人身保险合同纠纷的证据。第四，杨健新2017年体检时血压正常，并不能必然说明其投保时未患有高血压2级。杨健新是在2018年7月投保，2018年5月已明确诊断患有高血压2级，2018年11月2日在江门美年大健康万达门诊部体检血压值是161/93mmHg（已达高血压2级标准）；杨健新在投保前的诊断情况与投保后的体检结果相互印证，充分说明其投保时患有2级高血压，故意未履行如实告知义务。综上，人民保险公司基于杨健新未如实告知，且足以影响人民保险公司同意承保的事实，而依法行使保险合同解除权，符合法律规定。一审法院认定事实正确，请求法院将杨健新的诉讼请求全部驳回。杨健新向一审法院起诉请求：1.判令人民保险公司支付保险金30万元；2.本案诉讼费由人民保险公司承担。一审法院认定事实：杨健新于2018年7月26日通过网上自助向人民保险公司投保好医保•重疾保障保险，保险期间自2018年7月27日至2019年7月26日，其中“重大疾病保险金”的保险金额为300000元，“轻症疾病保险金”的保险金额为60000元，杨健新为此支付了保险费1455元。保险条款第7.14约定，恶性肿瘤属于重大疾病。2018年5月11日，杨健新到江门市**医院看病，医生诊断后在病历中记录“有HBP”，即高血压的英文缩写。医生于当日开出电子处方，医生的门诊记录诊断为“高血压2级”。2018年5月18日，杨健新又到江门市**医院看病，医生的门诊记录诊断为“高血压2级”，并开出电子处方。2018年12月3日，杨健新到江门市**医院看病，被诊断为甲状腺恶性肿瘤。诉讼中，杨健新申请司法鉴定以确定其自2018年5月11日至2018年5月18日期间是否患有高血压。一审法院委托鉴定后，鉴定机构回复只有病历的诊疗记录分析，没有记录血压测定值，不能确定其在此时间段内是否患有高血压疾病，也不排除其患有疾病的可能。司法鉴定机构作出不予受理鉴定的回复。一审法院认为：本案是人身保险合同纠纷。本案的焦点问题在于杨健新投保时是否履行了如实告知义务。杨健新于2018年5月11日、2018年5月18日两次到江门市**医院看病，医生均诊断为“高血压2级”，并开出了电子处方，说明医生已经对症治疗。在诊治未久的情况下，杨健新于2018年7月26日通过互联网自助投保人民保险公司的保险产品，应当如实告知其健康情况，以便人民保险公司决定是否承保。由于杨健新没有履行如实告知义务，人民保险公司根据其网站《健康告知》的规定及《中华人民共和国保险法》第十六条的规定解除合同并退回保险费合法有据。杨健新诉请人民保险公司赔偿证据不足，一审法院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：驳回杨健新的全部诉讼请求。一审案件受理费5800元，减半交纳2900元，由杨健新负担。本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人二审争议的证据，本院认定如下：杨健新提交的《健康体检报告》及药品说明打印件和人民保险公司提交的杨健新《健康体检报告》均不属于二审新证据，本院对上述证据的证明力均不予确认。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为：本案为人身保险合同纠纷。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第三百二十三条关于“第二审人民法院应当围绕当事人的上诉请求进行审理。当事人没有提出请求的，不予审理，但一审判决违反法律禁止性规定，或者损害国家利益、社会公共利益、他人合法权益的除外。”的规定，结合本案当事人的诉辩意见，本案二审的争议焦点为：杨健新在投保涉案保险产品时是否违反了投保人的如实告知义务，人民保险公司应否向杨健新支付保险金30万元。诉讼双方对杨健新于2018年7月26日通过支付宝在人民保险公司投保了重大疾病保险金额为30万元的医保•重疾保障保险【健康金福重大疾病保险（2018款）】保险产品的事实以及杨健新提交保险理赔的纸质病历仅记载杨健新患有“有HBP（高血压）”而并无关于杨健新患有“高血压2级”记载的事实无异议，本院予以确认。本案争议焦点集中在杨健新于2018年5月11日、5月18日在江门市**医院就诊时，医生的门诊记录诊断杨健新患有“高血压2级”并开出电子处方的情况下，杨健新在其后即2018年7月26日投保涉案保险产品过程中未勾选存在“2级或以上高血压”是否违反了投保人的如实告知义务，人民保险公司据此作出拒赔决定是否合法。对此，本院认为，按照常理，患者在就诊过程中，其一般是从其持有的纸质病历资料及就诊过程中医生的告知来获知自己所患疾病情况；相比较而言，医生系统上的门诊记录信息及电子处方在通常情况下并不为患者所直接获知。因此，在涉案纸质病历仅记载杨健新患有“有HBP（高血压）”而并无关于杨健新患有“高血压2级”记载的情况下，人民保险公司主张医生系统上的门诊记录信息及电子处方记载杨健新患有“高血压2级”并据此以杨健新违反投保人如实告知义务为由拒赔保险金，则人民保险公司应举证证明杨健新对医生系统上的门诊记录信息及电子处方记载其患有“高血压2级”的事实是明知的，但综合本案证据来看，人民保险公司并未举出有效证据证明杨健新对医生系统上的门诊记录信息及电子处方上的记载信息是明知的，也未举出有效证据证明杨健新明知其患有“高血压2级”而故意在投保涉案保险产品时未勾选其患有“2级或以上高血压”的事实。加之，一审附案的广东南天司法鉴定所江门分所于2020年2月26日向一审法院出具的《回复函》称“高血压的确定主要靠测量血压，超过指定值即确定高血压。而从杨健新提供的2018年5月11日及2018年5月18日期间的诊疗记录分析，没有记录血压测定值，故不能确定其在此期间段内是否患有高血压疾病，也不排除其患有疾病的可能。所以本鉴定所无法出具鉴定意见书。”从上述回复函来看，作为专业的司法鉴定机构仅凭杨健新的2018年5月11日及2018年5月18日纸质诊疗记录尚且不能作出杨健新是否患有高血压疾病的鉴定意见，而杨健新作为普能的病患，要求其通过该纸质诊疗病历即明知其自身患有“高血压2级”进而准确投保明显有失公允。因此，综合本案现有证据，人民保险公司主张杨健新在投保涉案保险产品时违反了投保人的如实告知义务进而拒赔杨健新保险金30万元，证据不足，本院不予支持。一审判决对此处理不当，本院予以纠正。因杨健新于2018年12月3日在江门市**医院看病被诊断为甲状腺恶性肿瘤。因此，依据涉案保险合同约定，杨健新主张人民保险公司向其支付保险金30万元的诉讼请求成立，本院予以支持。综上所述，杨健新的上诉请求成立，应予支持；一审判决认定部分事实不清，处理不当，应予纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项的规定，判决如下：一、撤销广东省江门市蓬江区人民法院（2019）粤0703民初9907号民事判决；二、被上诉人中国人民健康保险股份有限公司应在本判决发生法律效力之日起十日内向上诉人杨健新支付保险金30万元。如果当事人未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费5800元（上诉人杨健新已预交），减半交纳2900元，由被上诉人中国人民健康保险股份有限公司负担。上诉人杨健新预交的一审案件受理费5800元，由一审法院予以退回；被上诉人中国人民健康保险股份有限公司应向一审法院补缴一审案件受理费2900元。二审案件受理费5800元（上诉人杨健新已预交），由被上诉人中国人民健康保险股份有限公司负担。上诉人杨健新预交的二审案件受理费5800元，由本院予以退回；被上诉人中国人民健康保险股份有限公司应向本院补缴二审案件受理费5800元。本判决为终审判决。审 判 长 梁秉锋审 判 员 李 海审 判 员 张萍辉二〇二〇年九月二日法官助理 吴飞凡书 记 员 李美茹