河北省沧州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）冀09民终4631号 上诉人（原审原告）：顾维良，男，1959年9月20日出生，汉族，住河北省沧州市沧县。 上诉人（原审原告）：李秀芹，女，1958年11月30日出生，汉族，住河北省沧州市沧县。 上诉人（原审原告）：夏瑞雪，女，1983年11月6日出生，汉族，住河北省衡水市阜城县。 上诉人（原审原告）：顾某1，男，2012年1月24日出生，汉族，住河北省沧州市沧县。 上诉人（原审原告）：顾某2，女，2013年12月21日出生，汉族，住河北省沧州市沧县。 顾某1、顾某2法定代理人：夏瑞雪，女，1983年11月6日出生，汉族，住河北省衡水市阜城县。 以上五上诉人委托诉讼代理人：郭林华，河北铭鉴律师事务所律师。 上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司东光支公司。住所地：河北省东光县城区。 法定代表人：王玉祥，经理。 委托诉讼代理人：王晓帆，公司员工。 上诉人（原审被告）：东光县医院。住所地：沧州市东光县府前街191号。 法定代表人：刘朝阳，院长。 委托诉讼代理人：杨登明，河北理蕴律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：首都医科大学附属北京安贞医院。住所地：北京市朝阳区安贞路2号。 法定代表人：魏永祥，院长。 委托诉讼代理人：刘凯，北京市华卫律师事务所律师。 上诉人顾维良、李秀芹、夏瑞雪、顾某1、顾某2、中国人民财产保险股份有限公司东光支公司（以下简称保险公司）、东光县医院与被上诉人首都医科大学附属北京安贞医院（以下简称北京安贞医院）医疗损害责任纠纷一案，不服河北省东光县人民法院（2016）冀0923民初62号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年8月7日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人顾维良、夏瑞雪及顾维良、李秀芹、夏瑞雪、顾某1、顾某2的委托诉讼代理人郭林华，上诉人保险公司的委托诉讼代理人王晓帆，上诉人东光县医院的委托诉讼代理人杨登明到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 顾维良、李秀芹、夏瑞雪、顾某1、顾某2上诉请求：一、撤销一审判决，按照城镇居民标准计算顾德伟死亡赔偿金增加38万元，东光县医院与北京安贞医院各承担50%赔偿责任依法改判；二、一、二审诉讼费由被上诉人承担。上诉理由：一、一审判决按照农村居民人均纯收入标准计算顾德伟的死亡赔偿金是错误的，依法应当按照城镇居民人均可支配收入标准计算顾德伟的死亡赔偿金（32997＊20＝659940元）。我国法律所规定的死亡赔偿金的性质是因死亡导致的所失利益，属经济赔偿性质。顾德伟属中石油的国有企业职工，其经济来源为企业的工资收入，而非农村村民的务农收入。顾德伟的死亡直接导致其之后的工资收入的不可能，即将来工资收入的损失。同时，顾德伟作为企业职工，工作在加油站，生活消费以加油站为依托，并非是以农村村民的生活方式消费。因此，一审判决以顾德伟的户籍为农村、工作地位于农村而简单地认为应当按照农村户籍标准赔偿是错误的，依法应当按照城镇居民人均可支配收入标准计算死亡赔偿金。二、一审判决认为东光县医院25%的责任、北京安贞医院无责任是错误的，依法应当认定该两医院各50%的责任。本案虽有两份鉴定，但根据本案事实可以证实，东光县医院和北京安贞医院的过错是十分明显的。对于东光县医院的过错，东光县医院对顾德伟的疾病诊断错误，治疗错误，延误了顾德伟的治疗。特别是顾德伟的ＣＴ检查报告单明确载明有下段腹主动脉局部增粗其内见钙化斑，建议进行强化ＣＴ扫描的情况下，东光县医院没有按照该建议进一步检查，仍坚持错误治疗至转院。对于北京安贞医院的过错。顾德伟入住的是北京安贞医院急救中心，对于顾德伟的疾病，手术是唯一的治疗的手段，而北京安贞医院在顾德伟可以接受手术治疗的2015年10月25日早7点多，至次日的早8点的24个小时中，没有进行任何急救工作，如组织专家会诊、安排手术等，仅仅是让家属准备20万元手术费。医疗规范明确规定有对危重患者应争分夺秒，积极抢救，对急救中如需手术治疗的应当立即进行手术。从北京安贞医院的治疗过程看不出采取了任何急救的行为，只是按部就班地等到休息日过后的周一上班后，才有医生查房，但此时顾德伟己无生命体征。北京安贞医院的拖延手术的行为是造成顾德伟死亡的直接原因。顾德伟作为危重病人，如果得到正确的诊治，及时的手术，就不至于走到生命的尽头，其死亡后果完全是东光县医院、北京安贞医院的过错造成，该两个医院应当对顾德伟的死亡承担全部责任。综上，一审判决认定的死亡赔偿金标准，东光县医院、北京安贞医院的责任比例错误，请求二审法院查清事实，依法改判。 保险公司上诉请求：上诉人因不服东光县人民法院（2016）冀0923民初62号民事判决书，现提出上诉，请中级人民法院依法改判（不服判决金额60000元）。事实与理由：一、一审法院划分责任不当。一审法院委托作出的鉴定报告认定东光县医院仅存在轻微责任，承担比例不应超过10%,一审法院按25%，明显过高。请二审法院依法查明事实予以改判。二、鉴定费不应该由上诉人承担，首先因本案属于医疗损害侵权案件，而上诉人与被上诉人之间并不是第一侵权责任人，而与东光县医院属于保险合同关系，因此，被上诉人自行非法委托作出的鉴定报告以及产生的鉴定费均应由其自行承担不利后果。其次，一审法院重新作出的鉴定报告产生鉴定费6000元，专家费2000元（无票据），因本案属于侵权责任纠纷案件，该鉴定费用也应当按照事故责任比例来计算，而一审法院没有考虑保险合同约定的各分项内容也没有考虑事故责任全额判决由上诉人承担实属与法不符，请二审法院予以改判。三、一审法院认定精神抚慰金过高，应当结合事故过错程度等相关情况来考虑，故请二审法院依法改判。 东光县医院上诉请求：一审法院划分责任不当。县医院仅存在轻微责任，承担比例不应超过10%，一审法院按25%，明显过高。请二审法院依法查明事实予以改判（不服判决金额15000元）。 顾维良、李秀芹、夏瑞雪、顾某1、顾某2答辩称，保险公司的上诉理由不能成立，应当驳回，责任比例过高我方不认可，虽然本案有两个鉴定报告，但鉴定仅仅是民事诉讼中的一个证据，法院依法按照查清的事实进行判决，本案的事实是东光县医院与北京安贞医院错误诊断、错误治疗，未履行急救义务造成的。重新鉴定的费用保险公司应按照责任比例承担是错误的，因为重新鉴定对于原来鉴定并没有否定，因此依法申请重新鉴定一方应承担费用。关于精神损失过高问题，作为一个家庭失去了正在青壮年的子女，对于家庭成员的打击是巨大的，伤害是无法用金钱衡量的，我们考虑到一审法院作出的精神损失赔偿的判定，虽然不高，但毕竟在情理上、法律上为五上诉人伸张了正义，我们本着息事宁人态度接受判决结果，严格说我们也认为该损失不合理，数额较低。东光县医院的上诉理由不能成立，请二审法院依法驳回，其认为承担比例过高的理由同我陈述意见。 保险公司答辩称，我公司认为一审法院判决的内容应当按照重新作出的鉴定报告鉴定意见进行考量，而不是采用原审五原告自行作出的鉴定报告，显然重新鉴定结论已经推翻了原审五原告自行作出的鉴定结论，对于标准问题我方认为一审法院判决合理。 东光县医院答辩称，一审原告上诉理由及上诉请求均依法不能成立，请中院依法驳回。一审法院认定患者顾德伟按照农村居民的标准计算没有任何的错误，根据最高院司法解释，认定城镇居民的标准应当符合居住地和工作地、生活地均在城镇，很显然顾德伟不符合以上标准。 北京安贞医院提交书面答辩状称，本案一审中经江西人民法医学鉴定所（上诉人顾维良等自行委托，被上诉人未参与，也未作任何陈述与申辩）、西南政法大学司法鉴定中心两次鉴定，鉴定意见均认为被上诉人北京安贞医院的诊疗行为无过错。一审法院认定事实清楚、证据确实充分、适用法律正确，被上诉人认可一审判决结果，认为被上诉人的诊疗行为无过错，与患者的损害后果之间无任何因果关系，不同意上诉人的全部诉讼请求。恳请二审法院在查清事实后，驳回上诉人的全部诉讼请求。 顾维良、李秀芹、夏瑞雪、顾某1、顾某2向一审法院起诉请求：1、判令二被告连带赔偿原告死亡赔偿金482820元、顾某1被扶养费62813.5、顾某2被扶养费66686.33元、丧葬费23119.5元、交通费2000元、转院费2600元、医疗费12411.36元、精神损害抚慰金10000元，合计752450.69元；2、诉讼费由二被告承担。庭审中，增加一项诉讼请求为要求法院判决被告保险公司在东光县医院应承担的责任中在保险范围内承担赔偿责任。变更诉讼请求数额为985571.42元、因重新鉴定产生的交通费、住宿费共计5235元。事实与理由：2015年10月23日晚11时，受害人顾德伟因腹部、背部疼痛被送至被告东光县医院急救中心就诊，东光县医院进行了ＣＴ、彩超、Ｂ超等检查，2015年10月24日0点44分的ＣＴ报告为下段腹主动脉局部增粗内见钙化斑，初步诊断为腹部疼痛待查，后转入东光县医院外一科住院诊治，住院后进行血常规、心电图等检查，进行镇痛、抗菌等治疗，并未确诊，2015年10月24日晚11时多，受害人顾德伟晕倒后，东光县医院才将受害人顾德伟转院至沧州市中心医院。东光县医院于2015年11月6日给出的诊断证明为腹痛待查，急性胃肠炎？急性胰腺炎？主动脉夹层动脉瘤破裂？主动脉瓣膜置换手术后。沧州中心医院进行了ＣＴＡ、心电图、血液等检查，诊断为急性主动脉夹层，告知原告应当对受害人顾德伟尽快手术治疗，并将受害人于2015年10月25日早7点多转院至被告首都医科大学附属北京安贞医院急救中心（以下简称安贞急救中心）。受害人顾德伟于2015年10月25日早7点多转入安贞急救中心，安贞急救中心看到沧州市中心医院的检查后认可沧州市的诊断，并告诉原告只有手术治疗，并告知原告准备手术费至少20万元。但到2015年10月26日早7点多受害人顾德伟去世，被告安贞急救中心也没有给受害人顾德伟实施手术。东光县医院在没有确诊的情况下使用镇痛、抗菌等治疗违反了医疗规范，在2015年10月24日0点44分的ＣＴ报告为下段腹主动脉局部增粗内见其钙化斑时，东光县医院应当及时将受害人转院治疗，但至2015年10月24日晚11时多受害人顾德伟晕倒后才转的院，严重延误了诊疗。安贞急救中心在2015年10月25日早7点多明知受害人的急性主动脉夹层疾病应当尽快实施手术，但确拖延至受害人死亡时也没有给受害人顾德伟实施手术，属拖延手术的违反医疗规范的行为。二被告的过错导致了受害人顾德伟的死亡，依法应承担民事赔偿责任。为维护五原告的合法权益，请求法院支持五原告的诉讼请求。 一审法院认定事实：2015年10月23日23时45分，顾德伟因腹部疼痛伴背部疼痛1小时至东光县医院就诊，经诊断为腹痛待查、急性胃肠炎？急性胰腺炎？主动脉夹层动脉瘤破裂？主动脉瓣膜置换术后。2015年10月25日0:20分转至沧州市中心医院，经诊断为急性主动脉夹层，告知转至上级医院手术治疗。2015年10月25日8时转至首都医科大学附属北京安贞医院，经诊断为急性主动脉夹层Ｂ型、高血压病、ＡＶＲ＋升主动脉替换术后。2015年10月26日顾德伟死亡。因治疗疾病，顾德伟分别在东光县医院花去医疗费共计1521.66元、在沧州市中心医院花去医疗费共计2771.4元、在北京安贞医院花去医疗费共计2690.36元，以上共计6983.42元。入院前，顾德伟在中国石油天然气股份有限公司河北沧州销售分公司第七十八加油站工作（位于沧县），职务是加油站经理，顾维良、李秀芹系顾德伟的父母，夏瑞雪系顾德伟的妻子，顾某1、顾某2系顾德伟的子女。被告东光县医院在被告保险公司投有医疗责任保险，每次事故责任限额为20万元，每次事故免赔额2000元，每次事故免赔率15%。 一审法院认为：患者在诊疗过程中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。根据江西人民法医学鉴定所出具的法医鉴定意见书及西南政法大学司法鉴定中心司法鉴定意见书出具的鉴定意见，均认定被告北京安贞医院在顾德伟的诊疗过程中无过错，原告虽主张被告北京安贞医院在诊疗过程中存在过错，要求被告安贞医院承担赔偿责任，但无其他证据相佐证，故对其该项主张依法不予支持。被告东光县医院在顾德伟的诊疗过程中存在过错，该过错与患者死亡的损害后果有因果关系，江西人民法医学鉴定所建议过错参与度为25%左右，西南政法大学司法鉴定中心认为过错是死亡后果的轻微因素，原告主张东光县医院的过错在主要或者同等范围之内，被告东光县医院主张其过错程度是轻微责任所承担的赔偿比例最高不超过10%，对原告及被告东光县医院关于过错比例的主张本院均不予认可，综合考虑两鉴定机构的鉴定意见、患者个体差异及当地医疗机构及医务人员资质等因素，一审法院酌定被告东光县医院应承担的赔偿比例为25%。被告东光县医院在被告保险公司投有医疗责任保险，双方约定免赔率为15%，保险限额为20万元。因此对于原告的损失在25%的基础上，由被告东光县医院承担15%，被告保险公司承担85%（如超过20万元，超出部分由东光县医院承担）。五原告具体损失如下：1、医疗费6983.42元（根据原告提交的医疗费票据）；2、死亡赔偿金280620元（顾德伟的户籍所在地及工作地均在农村，应参照2018年度农村居民人均纯收入计算即14031元＊20年＝280620元）；3、丧葬费35816.5元（参照2018年度在岗职工年平均工资计算即71633元／年／12个月＊6个月＝35816.5元）；4、被抚养人生活费176436.5元（参照2018年农村居民人均消费性支出计算即顾某2的抚养费为11383元／年＊16年＊50%＝91064元，顾某1的抚养费为11383元／年＊15年＊50%＝85372.5元，以上共计176436.5元）；5、交通费3104元（根据原告提交的转院费票据、火车票及患者顾德伟治疗情况由本院酌定）；6、鉴定费12000元（根据鉴定费票据）；7、精神损害抚慰金50000元（由本院依法酌定）；8、重新鉴定产生的交通费、住宿费、伙食费共计4745.4元（根据原告提交的交通费、住宿费、伙食费票据计算）。以上损失共计569705.82元。上述五原告损失中的医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、被抚养人生活费、丧葬费、交通费、精神损害抚慰金共计552960.4元，首先由被告保险公司扣除免赔率后按照东光县医院应承担的赔偿比例承担即552960.42元＊25%＊85%＝117504元，被告保险公司扣除的免赔率部分即552960.42元＊25%＊15%＝20736元由被告东光县医院承担。因东光县医院申请重新鉴定给原告造成的交通费等损失共计4745.4元由被告东光县医院承担。原告为查明事故原因支出鉴定费12000元，被告东光县医院为查明事故原因支出鉴定费6000元、专家费2500元，因该部分损失为支出的必要的、合理的费用，根据《中华人民共和国保险法》第六十四条的规定，应由被告保险公司承担。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《中华人民共和国保险法》第六十四条、第六十五条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十二条、第二十七条、第二十八条、第二十九条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条、《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十五条、第十六条之规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司东光支公司在医疗责任险赔偿限额内赔偿五原告各项损失共计117504元；二、被告中国人民财产保险股份有限公司东光支公司给付五原告司法鉴定费12000元、给付东光县医院司法鉴定费、专家费8500元；三、被告东光县医院赔偿五原告各项损失共计25481.4元；四、驳回五原告对被告首都医科大学附属北京安贞医院的诉讼请求。上述履行内容于本判决生效之日起十日内履行完毕。如果被告未按本判决指定的期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费13708元，由被告东光县医院承担2145元，由五原告承担11563元。 本院二审期间，当事人没有提交新证据。对当事人二审争议的事实，本院经审理查明，与原审法院查明一致。 本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”。本案中，根据医学鉴定机构出具的鉴定意见，未认定北京安贞医院存在诊疗过错，上诉人顾维良等上诉要求北京安贞医院承担50%的责任理据不足，本院不予支持。同时鉴定意见认定东光县医院存在轻微责任，原审法院在综合考虑鉴定意见、患者个体差异及当地医疗机构及医务人员资质等因素的基础上，酌定由东光县医院承担25%的责任符合本案实际情况，对此本院不持异议。上诉人顾维良等要求东光县医院承担50%责任以及保险公司、东光县医院要求其承担不超过10%责任的上诉理由均依据不足，本院不予支持。 关于顾维良等人的损失中死亡赔偿金的计算标准，因死者顾德伟生前系中国石油天然气股份有限公司河北沧州销售分公司的职工，其收入来源于城镇，应按城镇标准计算死亡赔偿金，原审以其户籍所在地和工作所在地均在农村为由按农村居民人均纯收入计算死亡赔偿金不当，本院予以纠正。死亡赔偿金应按2018年河北省城镇居民人均可支配收入计算即32997元×20年＝659940元。顾德伟的死亡给其家人造成巨大的精神伤害，原审酌定精神抚慰金50000元并无不当，本院亦不持异议。再加上顾维良等人的其他损失共计949025.82元。另外，因东光县医院在保险公司投保的为医疗责任险，保险标的为东光县医院对顾维良等依法应负的赔偿责任，保险公司仅应对东光县应负的赔偿责任承担保险责任，故原审判决鉴定费、专家费全部由保险公司承担不当，应与其他损失一并计算并按比例承担。因此，保险公司应承担的损失为949025.82元×25%×85%＝201668元，但由于该损失已超过保险限额，故保险公司应在其限额内向顾维良等赔偿200000元。东光县医院应当承担的损失数额应为949025.82元×25%－200000元＝37256.50元。又因保险公司承担的损失数额已达到保险限额，故东光县医院支付的鉴定费6000元、专家费2500元由其自行承担。 综上所述，顾维良、李秀芹、夏瑞雪、顾某1、顾某2的上诉请求部分成立；保险公司的上诉请求部分成立；东光县医院的上诉请求不能成立。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（三）项的规定，判决如下： 一、撤销河北省东光县人民法院（2016）冀0923民初62号民事判决第一、二、三项； 二、维持河北省东光县人民法院（2016）冀0923民初62号民事判决第四项； 三、中国人民财产保险股份有限公司东光支公司在医疗责任险赔偿限额内赔偿顾维良、李秀芹、夏瑞雪、顾某1、顾某2200000元； 四、东光县医院赔偿顾维良、李秀芹、夏瑞雪、顾某1、顾某2各项损失共计37256.50元。 上述履行内容于本判决生效之日起十日内履行完毕。 如果未按本判决指定的期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费13708元，二审案件受理费8475元，共计22183元，由中国人民财产保险股份有限公司东光支公司负担1300元，由东光县医院负担5012元，由顾维良、李秀芹、夏瑞雪、顾某1、顾某2负担15871元。 本判决为终审判决。 审判长  刘晓莉 审判员  张友僧 审判员  穆庆伟 二〇二〇年九月九日 书记员  孙 伟