河南省商丘市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫14民再143号再审申请人（一审被告、二审上诉人）：阳光财产保险股份有限公司商丘中心支公司，住所地河南省商丘市梁园区归德路金域湾10号楼19、20号商铺。统一社会信用代码91411400795714313N。负责人：王立超，系该公司总经理。委托诉讼代理人：马光辉，河南知德律师事务所律师。被申请人（一审原告、二审上诉人)：石福良，男，汉族，1970年12月11日出生,住河南省商丘市睢阳区。委托诉讼代理人：程军，河南言华律师事务所律师。被申请人（一审被告、二审被上诉人)：周因河，男，汉族，1978年7月24日出生，住河南省商丘市。委托诉讼代理人：刘刚，河南永秀律师事务所律师。被申请人（一审被告、二审被上诉人)：河南开祥建筑集团有限公司。住所地：安阳市北关区中华路北段彰德人家小区西墙外二层临街楼。统一社会信用代码914105007065827782。法定代表人：王长征，董事长。委托诉讼代理人：解冰，河南永秀律师事务所律师。再审申请人阳光财产保险股份有限公司商丘中心支公司（以下简称阳光财险商丘支公司）因与被申请人石福良、周因河、河南开祥建筑集团有限公司（以下简称开祥公司）财产保险合同纠纷一案，石福良、阳光财险商丘支公司不服本院（2019）豫14民终3830号民事判决，向河南省高级人民法院申请再审，河南省高级人民法院于2020年8月5日作出(2020)豫民申2716号民事裁定，指令本院再审本案。本院依法另行组成合议庭公开开庭进行了审理。再审申请人阳光财险商丘支公司的委托诉讼代理人马光辉，被申请人石福良的委托诉讼代理人程军，被申请人周因河的委托诉讼代理人刘刚，被申请人开祥公司的委托诉讼代理人解冰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。阳光财险商丘支公司申请再审称：1.石福良的病情不属于保险合同中“意外事故”的赔偿范围，并属于保险赔偿的除外责任，阳光财险商丘支公司不应承担赔偿责任。根据《团体意外伤害保险A款条款》的约定，意外伤害是指遭受外来的、突发的、非本意的、××的使身体受到伤害的客观事件。2．对于石福良是否有外来伤害的情形，从其病历、诊断证明、入院检查等住院资料中，均未发现或检查到其体表有受到外来伤害的痕迹，相反在商丘第一人民医院的病历中却记载，石福良系上厕所时突发意识障碍倒地，因此，结合相关的证据材料可以得出本案的事实，即石福良的病情系因××形成，该情形不属于《团体意外伤害保险A款条款》中的意外事故的范围。3.对于意外伤害事故的另要素之一，××性。××性”，是指损害的造成不是由被保险人身体本身的因素或××引起的。根据石福良的入院和出院诊断病历内容显示，其诊断结果为左侧丘脑出血破入脑室、脑疝、××3级，极高危组等病情。并且北京协知鉴定技术服务有限公司司法鉴定所出具的鉴定意见，也进一步确定了石福良的脑内出血、××所致。因此，石福良的颅脑损伤系××形成的，其不属于“意外事故”的情形。4.在《人体损伤致残程度分级》和《人身保险伤残评定标准》的规定中，构成二级或三级伤残等级的情形，原因之一是颅脑损伤而导致的，本案中，根据石福良的病历、鉴定意见等资料可以看出，其构成伤残等级的原因就是颅脑损伤，而其颅脑损伤又是因为××造成的，因此，石福良因××而造成颅脑损伤，以及因颅脑损伤而造成的伤残等级，均不属于《团体意外伤害保险A款条款》中约定“意外事故”的情形，阳光财险商丘支公司不应向石福良支付保险金。请求撤销一、二审判决，改判由周因河、开祥公司承担赔偿责任，驳回石福良对阳光财险商丘支公司的诉讼请求。石福良辩称：1石福良发生意外事件系不争事实，属于保险责任，阳光财险商丘支公司不能举证证明石福良系因××直接导致损害结果，应承担举证不能的法律后果。案涉鉴定意见书载明“……但无法完全排除外伤等因素的参与，建议外伤参与度（原因力大小）为轻微。××作为除外责任，××可以造成意外伤害，××，××导致，阳光财险商丘支公司应当承担举证不能的法律后果。2.案涉伤残鉴定系依法作出，能够作为本案定案的依据，阳光财险商丘支公司应当在保险责任限额内承担保险责任。请求维持二审判决。周因河辩称：1.周因河系劳务分包，石福良系其雇佣的施工人员，石福良属于保险合同约定的保险受益人。2.石福良系上岗前入厕时摔伤。3.如认定石福良摔伤为意外事故，则属于保险事故，阳光保险应负赔偿责任。4.如石福良系××导致损害结果，应由石福良本人承担责任。5.二审已准许石福良撤回对周因河的起诉申请。因此无论是意外伤害还是××，周因河均不是赔偿责任主体。本案因意外事故造成，阳光财险商丘支公司应承担赔付责任，并且赔偿数额没有超出保险限额，阳光财险商丘支公司承担的责任大小，是石福良与阳光财险商丘支公司之间的争议，阳光财险商丘支公司请求不承担责任错误。请求维持二审判决。开祥公司除同意周因河的意见外，另辩称：二审已准许石福良撤回对开祥公司的起诉申请。石福良向一审法院起诉请求：1.判令阳光财险商丘支公司等方赔偿石福良医疗费、住院伙食补助费、护理费、营养费、误工费、伤残赔偿金等共计700000元；2.本案诉讼费由阳光财险商丘支公司方承担。一审法院认定事实：开祥公司承建的商丘古城棚户区改造安置房建设项目阏伯社区二期1号地三标段，石福良系该项目工地钢筋工。2017年8月19日早6时左右，石福良在项目工地去卫生间期间，摔倒造成自身受伤。事故发送后石福良被送往商丘第四人民医院抢救，当日下午又转入商丘第一人民医院治疗。经诊断为左侧丘脑出血破入脑室、脑疝、高血压3级。2017年9月18日出院，住院30天。石福良在第四人民医院支付医疗费2097.32元，在第一人民医院支付医疗费117687.73元（已经报销）。石福良兄妹三人，其父亲石俊海1950年6月出生，母亲任兰英1949年7月出生。依据石福良的申请，××司法鉴定所和商丘京九法医临床司法鉴定所对石福良的精神状况及伤残等级进行了鉴定，××司法鉴定所于2018年6月5日作出鉴定意见：被鉴定人石福良目前患“器质性精神障碍”VI级伤残。商丘京九法医临床司法鉴定所于2018年6月20日作出鉴定意见：1.根据《人体损伤致残程度分级》标准，被鉴定人石福良颅脑损伤致右侧偏瘫为二级伤残。2.根据中国保险行业会、中国法医学会联合发布《人体保险伤残评定标准》，被鉴定人石福良右侧偏瘫为三级伤残。3.综合评定石福良为大部分护理依赖。石福良支付鉴定费4950元。庭审阳光财险商丘支公司对石福良病情的外伤参与度又提出司法鉴定申请。2018年8月8日本院委托北京协知鉴定技术服务有限公司司法鉴定所对石福良外伤参与度进行司法鉴定，2019年3月13日该所出具鉴定意见：被鉴定人石福良脑内出血、××所致，但无法完全排除外外伤等因素的参与，建议外伤参与度（原因力大小）为轻微。4月4日阳光财险商丘支公司又要求鉴定人员出庭接受质询，5月27日本院通知司法鉴定人员出庭接受了质询。开祥公司于2017年6月1日投保了建筑工程团体意外伤害保险A条款，意外伤害残疾保险金额380000元，意外伤害医疗费20000元，给付比例80%，免赔率100元。一审法院判决：一、阳光财险商丘支公司应在建筑工程团体意外伤害保险A款（2014版）保险限额内赔偿石福良医疗费473.36元，残疾赔偿金277731元，合计278204.36元，于判决生效之日起十日内履行完毕；二、驳回石福良其他诉讼请求。如未按判决指定的期限履行给付金钱的义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费10800元，石福良承担5400元，周因河承担5400元，鉴定费4950元，由周因河承担石福良上诉请求：1.撤销一审判决第一、二项，改判阳光财险商丘支公司赔偿石福良医疗费、残疾赔偿金共计400000元，开祥公司对上述保险赔偿金承担连带责任，或将本案发回重审；2.一、二审案件受理费由阳光财险商丘支公司、周因河、开祥公司承担。事实和理由:1.一审认定石福良系周因河雇员事实错误。本案为保险合同纠纷，非提供劳务者受害责任纠纷。石福良经周因河介绍在开祥公司承建的建设项目处担任钢筋工，听从开祥公司的指挥安排和管理，系开祥公司员工，而非周因河的雇员。2.一审认为石福良自身应承担一定的责任，无法律依据。石福良发生意外时，××发生在前还是意外损害发生在前，司法鉴定结论亦不能确定意外事故是石福良××所引起，而石福良在开祥公司承建工程项目工地上发生意外事故是不争事实，石福良自身不应承担任何责任。3.一审适用法律错误。石福良为开祥公司承建工程的施工人员，开祥公司在阳光财险商丘支公司为施工人员投有团体意外伤害险，石福良为被保险人，具有保险利益，施工过程中发生意外伤害，阳光财险商丘支公司应在承保限额内承担全部赔偿责任，开祥公司承担连带责任。不适用公平原则进行责任划分。阳光财险商丘支公司上诉请求：撤销原判，改判驳回石福良的诉讼请求。二审庭审期间，石福良申请撤回对开祥公司及周因河的起诉，开祥公司、周因河同意石福良对其撤回起诉的申请，二审予以准许。二审经审理查明的事实与一审认定事实一致。本院二审认为，石福良在工地施工期间，意外受伤导致二级伤残，其所受伤害结果经鉴定，虽与××有关，但不能完全排除外伤等因素的参与，阳光财险商丘支公司没有证据证明案涉事故不属于保险责任事故，且不能证明已就案涉保险合同的保险条款和免责事项进行了单独、明确的说明，石福良请求阳光保险承担保险责任，并无不当。根据案涉保险合同的约定，阳光保险应承担的保险金为伤残保险金，该伤残保险金，通常应理解为因意外伤害造成身体残疾的受害人应得的与伤残相关的赔偿，一审将误工费、护理费、营养费、住院伙食补助费等计算在伤残保险金内，并参考石福良自身所患××对伤害结果影响较大，外伤参与度较低等综合因素，根据外伤参与度的比例，计算得出赔偿数额，并无不当。本院二审判决：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费阳光财险商丘支公司预缴的10800元，由阳光财险商丘支公司负担；石福良预缴的2300元，由石福良负担。本院再审期间双方当事人均未提交新证据。本院经再审查明的事实与二审查明的事实相同。关于阳光财险商丘支公司应否向石福良承担保险责任的问题。本案系保险合同纠纷。被申请人石福良系被申请人开祥公司承建案涉项目工地钢筋工。开祥公司于2017年6月1日投保了《建筑工程团体意外伤害保险A条款》，该条款第五条约定：在本保险合同保险期间内，被保险人在从事建筑施工或者与建筑施工相关的工作时，或在施工现场或施工期内指定的生活区域内，遭受意外伤害事故导致身故、残疾的，保险人依照下列约定给付保险金。石福良于2017年8月19日6时许在项目工地卫生间如厕时摔倒造成自身受伤。损害事实发生于夏季高温季节，虽未到开工时间6:30，但石福良于6时许已到达工地做准备工作，事故发生地系其从事的建筑工地简易公共厕所，所以，损害事实的发生应当认定为工作期间或施工期内指定的生活区域内，符合保险合同约定的理赔范围，石福良依法享有保险利益，其诉请合法有据，阳光财险商丘支公司应当承担保险责任。关于阳光财险商丘支公司应向石福良支付赔偿金额的问题。石福良在阳光财险商丘支公司投保建筑工程团体意外伤害保险后,在保险期间发生意外受到伤害,经北京协知鉴定技术服务有限公司司法鉴定，认为该损害结果虽与××有关，但并未完全排除外伤等因素的参与，建议外伤参与度较为轻微。一、二审酌定判令石福良自己承担70%的责任、阳光财险商丘支公司承担30%的责任并无不当，应予维持。案涉建筑工程团体意外伤害保险A条款，意外伤害残疾保险金额380000元，意外伤害医疗费20000元，给付比例80%，免赔率100元。阳光财险商丘支公司应在保险金额限额内赔偿石福良医疗费和残疾赔偿金，原审判决计算的护理费、误工费、交通费等不属于石福良投保险种的赔偿范围，原审判决阳光财险商丘支公司赔偿石福良护理费、误工费、交通费等，不符合双方保险合同的约定,依法应予纠正。本案石福良实际遭受损害赔偿的项目及数额为医疗费1577.86元（2097.32元×80%-100）、残疾赔偿金509987元（31874.19×20年×80%），共计511564.86元。阳光财险商丘支公司应在建筑工程团体意外伤害保险A款（2014版）保险限额内赔偿石福良医疗费473.36元（1577.86×30%），残疾赔偿金152996.1元（509987元×30%），合计153469.46元。综上，一、二审判决认定事实清楚，适用法律错误，判决结果部分错误，应予纠正。阳光财险商丘支公司申请再审理由部分成立，本院予以部分支持。本案经本院审判委员会研究决定，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百零七条、第一百七十条第一款第（二）项、最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第四百零七条第二款之规定，判决如下：一、撤销本院（2019）豫14民终3830号民事判决及河南省商丘市梁园区人民法院（2018）豫1402民初3538号民事判决；二、再审申请人阳光财产保险股份有限公司商丘中心支公司赔偿被申请人石福良医疗费、残疾赔偿金共计153469.46元，于判决生效之日起10日内履行完毕；三、驳回被申请人石福良的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费10800元，石福良承担5400元，阳光财产保险股份有限公司商丘中心支公司承担5400元，鉴定费4950元，由阳光财产保险股份有限公司商丘中心支公司承担。二审案件受理费阳光财险商丘支公司预缴的10800元，由阳光财险商丘支公司负担；石福良预缴的2300元，由石福良负担。本判决为终审判决。审判长  郭彦宇审判员  刘晓静审判员  龚延华二〇二〇年九月二十五日法官助理李道清书记员杜倩雯