湖北省鄂州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）鄂07民终543号上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司鄂州分公司，住所地鄂州市鄂城区武昌大道308号。负责人：熊学峰，公司总经理。委托诉讼代理人：贾林，湖北思普润律师事务所律师，代理权限为特别授权。被上诉人（原审原告）：程四英，女，1957年4月4日出生，汉族，住鄂州市鄂城区。委托诉讼代理人：谢家顺，鄂州市鄂城区法律援助中心法援律师，代理权限为特别授权。被上诉人（原审被告）：汤连安，男，1958年9月5日出生，汉族，住鄂州市鄂城区。被上诉人（原审被告）：程海风，男，1967年11月5日出生，汉族，住鄂州市鄂城区。上诉人中国人寿保险股份有限公司鄂州分公司（以下简称人寿鄂州公司）因与被上诉人程四英、汤连安、程海风提供劳动者受害责任纠纷一案，不服鄂州市鄂城区人民法院（2020）鄂0704民初425号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年8月20日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。人寿鄂州公司上诉请求：1.撤销鄂州市鄂城区人民法院（2020）鄂0704民初425号民事判决，依法改判。事实和理由：1.保险合同约定的“按伤残程度等级赔付保险金”不属于保险法司法解释（二）第九条规定的“比例赔付”免责条款，且保险合同约定的免责条款并不当然无效，一审法院认定该条款无效系法律适用错误；2.依据保险合同约定，损伤程度的认定标准系“人身保险伤残评定标准”而非“人身损害残疾鉴定标准”，人寿鄂州公司在一审时对程四英损伤程度的认定提出了异议，但程四英未提交相关证据证明；3.汤连安既非被保险人，亦非投保人，一审法院判决人寿鄂州公司向非受益人和保险合同当事人赔款错误。程四英答辩称，保险公司在未尽到提示说明义务的情形下，一审法院适用保险法司法解释（二）第九条，认定格式保险条款不产生效力，适用法律正确。同时，在格式保险条款不产生效力的情形下，一审法院采信依据“人身损害残疾鉴定标准”所作出的司法鉴定意见并无不当。另外，汤连安实际垫付医药费28000元，一审法院判决保险公司向其返还并无不当。汤连安答辩称，其垫付了医药费28000元，保险公司应向其返还。程海风未发表答辩意见。程四英向一审法院起诉请求：1.判令汤连安赔偿程四英各项损失共计148134.2元；2.判令程海风承担连带赔偿责任；3.判令人寿鄂州公司在保险责任范围内承担赔偿责任；4.案件受理费由汤连安、程海风、人寿鄂州公司负担。一审法院认定如下事实，2019年4月20日，程海风与汤连安签订《农村建房施工合同书》，约定程海风将泽林镇大山村四组细屋下建设六间三楼房屋一栋的工程承包给汤连安，承包方式为包工包料。程海风为该工程在人寿鄂州公司购买了《建筑工程团体意外伤害保险》，其中国寿建筑工程团体意外伤害保险，每人保额20万元；国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险，每人保额1万元。特别约定“施工人员年龄超过65周岁的在施工工地发生事故的，保险人不承担保险责任；发生保险事故后，农建房投保面积与实际建筑面积不相符的，按投保面积与实际面积的比例进行赔付；发生保险事故后，必须在24小时内电话报案通知保险公司，未及时报案造成的损失和后果由被保险人负责”。保险期间为2019年7月12日至2020年7月11日。2019年6月2日，汤连安雇请程四英在上述工程做小工，在工作过程中，程四英不小心从一楼约2米处掉落摔伤，后被送往鄂州市中心医院住院治疗，住院23天，产生医疗费41927.44元。经鄂州市中心医院法医司法鉴定所鉴定，程四英为十级伤残，后期治疗费24000元，误工损失日为180日、护理日为90日、营养期限为90日，支付鉴定费1900元。另查明：汤连安垫付医疗费28000元，人寿鄂州公司经程四英申请，理赔医疗费10000元。一审法院认为，程四英受汤连安雇请，在程海风发包的房屋建设工程从事劳务过程中受伤，汤连安作为雇主应承担赔偿责任。雇员在从事雇佣活动中因安全生产事故遭受人身损害，发包人、分包人知道或者应当知道接受发包或者分包业务的雇主没有相应资质，应当与雇主承担连带赔偿责任。程海风将房屋建筑工程分包给没有施工资质的个人即汤连安，对程四英的受伤亦应承担连带赔偿责任。程四英户籍地在鄂××泽林镇，按照鄂州市城乡总体规划纲要（2008-2020）的要求，已被纳入城镇范畴，故其伤残赔偿金应按城镇居民标准计算。程四英的各项损失核定如下：1.医疗费41927.44元；2.后期治疗费24000元；3.住院伙食补助费1380元；4.营养费1350元；5.护理费9591元；6.误工费19182元；7.伤残赔偿金62019元；8.交通费酌定230元；9.精神抚慰金酌定3000元；10.鉴定费1900元，合计164579.44元。关于人寿保险鄂州分公司主张应按国寿建筑工程团体意外伤害保险（2013版）第五条约定赔付比例进行赔付，即按保险金额乘以伤残等级所对应的保险金给付比例赔付20000元的问题，一审法院认为，上述条款属于保险人对于被保险人的损失进行比例赔付，减轻了保险人的责任。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条的规定，该条款属于免除保险人责任的条款，同时该保险合同属于格式合同，该条款亦限制了投保人的权利，属于无效条款，人寿保险鄂州分公司应在保险限额内承担赔偿责任。因此，程四英的损失首先由人寿鄂州公司在保险限额内赔偿，不足部分，由汤连安和程海风共同承担。汤连安垫付的医疗费28000元和人寿鄂州公司垫付的10000元应相应予以扣减。依据《中华人民共和国民法总则》第一百一十条、第一百二十条、第一百七十六条、第一百七十八条、第一百七十九条第一款第（八）项，《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第三十五条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十条、第十一条、第十七条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第五十五条之规定，判决：一、中国人寿保险股份有限公司鄂州分公司于判决生效之日起十日内赔偿程四英各项损失合计126579.44元，赔偿汤连安28000元；二、驳回程四英的其他诉讼请求。案件受理费3263元，减半收取1631.5元，由汤连安和程海风共同负担。二审期间，各方当事人均未向本院提交新的证据。经审理查明，程海风在人寿鄂州公司投保了两份国寿建筑工程团体意外伤害保险（2013版），且均附加了国寿绿洲意外费用补偿团体医疗保险，其中工程总面积为240平方米的保单，保险期间为2019年5月30日至2020年5月29日；工程总面积为140平方米的保单，保险期间为2019年7月12日至2020年7月11日。上述两份保单均未附保险条款。一审法院认定的其他事实属实，本院予以确认。本院认为，本案的争议焦点有二，一是国寿建筑工程团体意外伤害保险（2013版）条款（以下简称国寿团体意外险2013版）第五条第二项约定的内容是否属于免责条款的问题；二是人寿保险鄂州分公司是否应向汤连安支付其所垫付的医药费的问题。关于国寿团体意外险2013版第五条第二项约定的内容是否属于免责条款的问题。国寿团体意外险2013版第五条保险责任第二项约定“被保险人自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按本合同约定的该被保险人的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。”按照保险行业的通常理解，比例赔付或给付，指保险公司不按实际损失全额承担赔偿责任。国寿团体意外险2013版第五条第二项中关于保险金额乘以伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金的约定系比例赔付的约定。比例赔付减轻了保险人的赔付责任，在签订保险合同时，投保人和保险人可就保险责任是否为比例赔付进行协商约定，在保险人提供的保险合同为格式合同时，其应依照《中华人民共和国保险法》第十七条的规定尽到提示说明义务。程海风在投保案涉保险时，人寿鄂州公司未向其附送保险条款，投保单中的特别约定部分亦未提示比例赔付的相关内容，且在诉讼过程中人寿鄂州公司未提交证据证明其尽到了提示说明义务，故国寿团体意外险2013版第五条第二项约定的内容，可依照《中华人民共和国保险法》及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》的相关规定，认定为免除保险人责任的无效条款。同时，关于伤残评定标准的约定亦包含在上述无效条款之中，且国寿团体意外险2013版第八条第一款约定“若本合同任何一方对伤残程度的认定有异议，以司法鉴定机构的鉴定结果为准”，人寿鄂州公司虽对伤残评定提出意见，但未申请重新进行司法鉴定，故一审法院以已作出的司法鉴定为裁判依据并无不当，故本院对人寿鄂州公司主张按照合同约定进行比例赔付以及不认可伤残评定的上诉请求不予支持。关于人寿鄂州公司是否应向汤连安支付其所垫付的医药费的问题。汤连安所垫付的医药费系程四英就医所产生的实际费用，且其垫付金额未超出保险责任的范围，人寿鄂州公司应在保险责任范围内承担给付责任，故本院对人寿鄂州公司主张不应向汤连安支付上述款项的上诉请求不予支持。综上所述，人寿鄂州公司的上诉请求不成立，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。本案案件受理费3392元，由中国人寿保险股份有限公司鄂州分公司负担。本判决为终审判决。审判长  黄剑萍审判员  缪冬琴审判员  项 萌二〇二〇年九月九日法官助理杨帅阁书记员蒋艳