淮安市清江浦区人民法院民 事 判 决 书（2020）苏0812民初3255号原告：倪庆荣，女，汉族，1981年10月23日出生，住淮安市清江浦区。委托诉讼代理人：陆小凤，江苏预原律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司淮安市分公司，住所地淮安市清江浦区淮海东路20号，统一社会信用代码91320800839453881H。负责人：周立华，职务总经理。委托诉讼代理人：孙婕，江苏淮宁律师事务所律师。原告倪庆荣与被告中国人寿保险股份有限公司淮安市分公司（以下至判决主文前简称“人寿保险公司”）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年6月8日立案受理后，依法适用简易程序，于2020年6月29日公开开庭进行了审理。原告倪庆荣及其委托诉讼代理人陆小凤，被告人寿保险公司的委托诉讼代理人孙捷到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告倪庆荣向本院提出诉讼请求：1、被告向原告支付保险金7万元、医疗费1027.06元；2、被告支付原告律师费3000元、交通费1000元；3、被告承担本案诉讼费。事实和理由：倪某在被告人寿保险公司投保了意外伤害保险，被告出具了电子保单，保单号为：2019320813D72652550623，险种名称为“国寿安心意外伤害保险（A型）”，保险合同生效日为2019年11月5日，保险期间1年。被保险人倪某在2019年12月3日因意外不幸死亡。原告倪庆荣系倪某法定继承人。原告倪庆荣索赔，被告人寿保险公司以倪某系因呼吸心跳骤停身故，不属于保险责任范围为由拒赔。现原告基于国寿安心意外伤害保险（A型）主张身故保险金7万元，基于国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险主张医疗费1027.06元。基于保险法第二十三条第二款主张律师费、交通费。被告人寿保险公司辩称，2019年11月5日，倪某向被告投保安心A（JS160）保险计划一份，双方成立保险合同关系，保险期间一年。被保险人为倪某本人，指定身故保险金受益人为被保险人的法定继承人。原告倪庆荣应对保险事故的性质、原因、损失程度等负举证责任。倪某于2019年12月3日因心跳骤停抢救无效身故，于2019年12月7日被火化。之后，原告倪庆荣向被告申请理赔。但倪某并非遭受意外伤害身故，抢救记录等材料显示倪某无任何创伤，未受任何外力伤害，并非因遭受外来的，突发的，非本意的，非疾病的客观事件直接导致身体受到伤害而身故，不符合意外身故的理赔情形。原告倪庆荣主张的律师费、交通费也不在保险责任范围内。综上，请求法院依法驳回原告的诉讼请求。经审理查明，2019年11月4日，倪某在被告人寿保险公司投保了安心A（JS160）保险计划一份。保险合同生效日为2019年11月5日。保险期间一年。倪某系投保人、被保险人。身故保险金受益人为被保险人的法定继承人。险种有：国寿安心意外伤害保险（A型），保险金额7万元；国寿安心意外伤害保险（B型）（2013版），保险金额1万元；国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险，保险金额5000元；国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险，保险金额3600元。保险单中特别约定：3、本合同《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险利益条款》：若被保险人参加公费医疗、社会医疗保险，意外伤害医疗保险金免赔额为50元，给付比例为90%；若未参加，免赔额为50万元，给付比例为70%。《国寿安心意外伤害保险（A型）条款》第三条保险责任约定：在本合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，本公司依下列约定给付保险金：一、被保险人自意外伤害发生之日起一百八十日内因同一原因身故的，本公司按本合同的保险金额给付身故保险金，本合同终止。二、被保险人因遭受意外事故下落不明，经人民法院宣告死亡的，本公司按本合同的保险金额给付身故保险金，本合同终止。第十四条保险事故的通知约定：投保人或受益人应于知道或应当知道保险事故发生之日起十日内以书面形式通知本公司。第十五条保险金的申请约定：一、被保险人身故的，由身故保险金受益人作为申请人，填写保险金给付申请书，并凭下列证明和资料向本公司申请给付保险金：1、保险单；2、受益人户籍证明与身份证明；3、公安部门或二级以上（含二级）医院出具的被保险人死亡证明书；4、宣告死亡的，受益人需提供人民法院出具的宣告死亡证明文件；5、被保险人户籍注销证明；6、受益人所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。第十八条约定意外伤害是指，遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险利益条款》第二条投保范围约定，本附加合同的投保范围与主合同相同。第四条保险责任约定，在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人每次意外伤害事故所发生并实际支出的符合当地基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除当地基本医疗保险、公费医疗、城乡居民大病保险、其他费用补偿性医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本附加合同约定的免赔额后，对其余额按本附加合同约定给付比例给付医疗保险金。第十一条约定意外伤害是指，遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件使身体受到伤害。涟水县人民医院急救病历记载：接令事件为2019年12月3日04:58；主诉：呼吸心跳骤停二十分钟以上；现病史：患者约04：30告诉家人有不适感，有呕吐感，后逐渐失去意识，家属约04:57左右拨打急救电话，到场后患者无呼吸心跳，予以行心肺复苏后….心室停搏，家属要求转至医院继续抢救，途中连续予以行心肺复苏术。诊断为呼吸心跳骤停。急救病历抬头一栏“病种类别”填写的是“1”，急救病历下方注明类别情形，“1”为心搏骤停，”“2”为创伤…。涟水县人民医院出具居民死亡医学证明（推断）书，死亡原因一栏填写“呼吸心跳骤停”。涟水县人民医院死亡记录表记载：入院时间2019年12月3日。其中主要病情、抢救经过及抢救结果记载为：患者因“突发意识丧失约1小时”，于2019年12月3日05:40120入院，现病史：患者约04:35初感心前区不适，伴恶心，呕吐一次，为胃内容物和水样物质，后出现意识丧失，呼之不应，120到场，口唇紫绀，无颈动脉搏动，无心音、呼吸，无呕血、抽搐，心电图示一条直线，立即予心肺复苏，同时来院抢救。既往史：既往无特殊病史。查体：神志丧失，无自主呼吸，大动脉搏动消失，心音消失……已向家属交代，如需了解具体死因，需48小时内申请尸体解剖（冷藏情况下约7天）。倪庆仁作为家属在死亡记录上签字。倪某在涟水县人民法院发生门诊费1027.06元。原告倪庆荣称本案保险是原告出钱购买的，知晓倪某投保事宜，并陈述于2020年2月28日才向保险公司报险。2020年5月8日，被告人寿保险公司对倪庆仁做了调查笔录，被告询问“请问倪某当时是否有出血及外伤情况？”倪庆仁答：“当时倪某全身及头部都没有外伤及出血情况”。被告询问：“请问当时是否有报警？”答：“当时没有报警，后因倪某抢救无效死亡，在涟水医院打了110报警电话，后涟城派出所出警至涟水医院急诊处理，经勘查，倪某无出血及外伤等情况，确认倪某的死亡原因为呼吸心跳骤停。涟城派出所未出具相关证明。”被告人寿保险公司向原告倪庆荣出具了《拒绝给付保险金通知书》，以倪某系呼吸心跳骤停身故，不在保险范围为由拒绝赔付。村民委员会出具了法定受益人确认表。倪某的配偶为何忠亚；子女有：倪庆荣、倪庆仁、倪庆伟、倪庆万。何忠亚、倪庆仁、倪庆伟、倪庆万均出具权益转让书，将保险金权益转让给倪庆荣。倪庆荣为本案诉讼费花费了律师费3000元。以上事实，有原告提供的互联网销售电子保险单、急救病历、居民死亡医学证明（推断）书、死亡记录表、门诊费票据、法定受益人表、拒绝给付保险金通知书，被告提供的保险条款、调查笔录，以及原、被告当庭陈述为证，经质证，本院予以确认。本院认为，倪某与被告人寿保险公司签订的人身保险合同合法有效。被保险人倪某身故，受益人与被告人寿保险公司应按保险合同的约定行使权利、履行义务。本案保险合同明确约定，意外伤害是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。本案中，原告举证不足以证明倪某系意外死亡。具体理由如下：1、急救病历注明病种类别为“1”，即“心搏骤停”。病历载明的病种类别有“2创伤”这一情形，但急救病历并未选择“2”，说明倪某当时身体无创伤。2、倪某儿子倪庆仁在被告人寿保险公司的调查笔录中也称倪某无外伤及出血情况。3、急救病历的主诉部分记载，倪某04点30分告诉家人有不适感，有呕吐感，后逐渐失去意识，并未涉及倪某有摔倒情形发生，其身故前的身体反应并非是保险合同约定的“外来的、突发的、非本意的、非疾病的”情形。4、涟水县人民医院死亡记录中记载“患者约04点35初感心前区不适”，说明倪某是自身身体不适。记录最后一句明确载明“已向家属交代，如需了解具体死因，需48小时内申请尸体解剖”，说明呼吸心跳骤停并非死亡的原因。5、证人应当出庭作证，原告提供的曹如文、倪学兵书面证明，不符合民诉法证据规则。保险法第二十一条规定，投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任。本案中，涟水县人民医院死亡记录中明确记载“已向家属交代，如需了解具体死因，需48小时内申请尸体解剖（冷藏情况下约7天）”，倪某的子女倪庆仁在该记录上签名，但倪某的法定受益人并未申请尸体解剖。倪某于2019年12月去世。原告自认于2020年2月28日才向保险公司报险，且原告自认知晓倪某投保事宜，系原告出钱投保。可见，受益人未及时报险，致使倪某死亡具体原因无法查清，存在过错，被告人寿保险公司不应承担赔偿责任。综上，原告举证不足以证明倪某系意外死亡，不足以证明倪某死亡属于保险责任范围，且原告未及时报险导致保险事故原因无法查清，被告人寿保险公司不应承担意外伤害保险金以及意外费用补偿医疗保险金的赔偿责任。进而，本院对于原告主张的律师费、交通费亦不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第五条、第二十一条、《中华人民共和国民事诉讼法》第九条之规定，判决如下：驳回原告倪庆荣的诉讼请求。本案案件受理费1676元，减半收取838元，由原告倪庆荣负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于江苏省淮安市中级人民法院，同时根据《诉讼费用交纳办法》向淮安市中级人民法院预交上诉案件受理费。审判员 苗 艳二〇二〇年九月一日书记员 戴淑珺附法律条文《中华人民共和国保险法》第五条保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。第二十一条投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。