甘肃省徽县人民法院 民 事 判 决 书 （2020）甘1227民初708号 原告：张某，女，汉族。 原告：韩某，女，汉族。 委托诉讼代理人：张某（系韩某母亲），女，汉族。 被告：某保险公司，住所地：徽县城关镇东街小十字。 法定代表人：黄斌，任公司经理，身份证号620502198403090138。 委托诉讼代理人：赵才云，甘肃正步律师事务所律师。特别代理。 关于原告张某、韩某诉被告某保险公司人身保险合同纠纷一案，本院于2020年7月30日立案后，依法适用简易程序，于2020年9月3日公开开庭进行了审理。原告张某、被告某保险公司委托诉讼代理人赵才云到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告张某、韩某向本院提出诉讼请求：1.由被告赔偿二原告保险金35000元及医疗费1933.6元，共计36933.6元；2.诉讼费由被告承担。事实与理由：二原告系母女关系，原告丈夫韩银海于2019年3月13日上午在家挂窗帘时不小心从梯子上摔倒在地，后经原告三姐张丽玉和同事柴会敏等人帮忙拨打120联系救护车，将韩银海送往徽县人民医院治疗，诊断为：1.创伤性颅内血肿；2.右足趾皮肤擦伤。后经抢救治疗无效，韩银海于当日死亡。韩银海原系徽县电力局职工，事过四个月后，原告家人才知道国网甘肃省电力公司陇南供电公司在被告处给包括韩银海在内的317名职工购买了大地团体意外伤害保险，签订了保险合同并交纳了保险费，保险期间自2019年1月1日0时起至2019年12月31日24时止。原告便向被告报了案，商议保险理赔事宜，后因医院出具的证明有笔误问题，被告不予理赔。现为维护二原告的合法权益，特依据《中华人民共和国保险法》、《中华人民共和国合同法》等法律规定提出民事诉讼，请法院支持原告的诉讼请求。 被告某保险公司辩称，本案事实不清、证据不足，应当依法驳回原告的诉讼请求。一、原告没有任何一项证据证明投保人韩银海为意外事件。在原告所提交的国网徽县供电公司的《关于城关供电职工韩银海意外受伤至亡的事故经过》中称是所长李志军接到张晓瑞打电话，才派人赶往韩银海家中查看，但在保险赔案现场笔录里面，保险公司询问报案人丁彬桢，其诉称是其给韩银海打电话没人接，单位也没有，才让单位同事去家中查看，是单位同事发现人在地上躺着，两份证据明显矛盾。在本案中，到底谁是事件的第一目击人，其看到了事情的全过程还是只送其去了医院，事件的性质及其事实到底是怎样的，都已无从查证，更何况，被保险人的家属在时隔四个月之后才打电话理赔。保险条款中规定意外伤害，指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件，即非意外保险公司是不承担赔偿责任的，所以本案的争议焦点主要在于被保险人死亡原因。根据保险法的规定，保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。本案中，首先，没有任何一项证明显示韩银海因意外事件过世，也未有专业鉴定机构鉴定，甚至连现场照片都没有，医院的24小时住院记录上也只是写其症状，所有的证据均未对韩银海死亡的经过、原因作出相关认定。就事故发生仅有同事在前一天要去挂窗帘的调侃，证人证言、医院证明等证据都无法证明韩银海遭受外来的伤害而意外身故。其次，事故发生4个月后其家属才通知保险公司，现通过尸检确定韩银海死亡原因的客观条件已不具备，系其家属自身原因导致不能提供确认保险事故性质的证据。再次，作为投保人、被保险人、受益人负有举证证明保险事故性质的责任是法律明确规定的义务，该责任是法定的，现无举证责任转移或者另行分配的法定情形出现，故仍由原告承担相应的举证责任。被保险人家属在四个月后报案后，即使保险公司第一时间赶来对于案件性质以及基本事实已经无法认定。综上，韩银海死亡的情形不符合意外伤害的条件，不属于保险责任的范围，原告的诉讼请求法院不应支持。二、原告方严重违反合同约定。根据国网甘肃省电力公司陇南供电公司与某保险公司签订的保单号为PWVC201962011522000003号保险合同中的特别约定:投保人、被保险人或者保险金申请人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担给付保险金责任”。在本案中，韩银海为13日当天发生事件，并于当天去世，其家属于2019年3月19日去单位办理各种材料，并由单位出具了《关于城关供电所职工韩银海意外受伤至亡的事故经过》，从叙述中也得知其单位在13日当天就知道韩银海的事情，因此，对于单位为其购买了意外险的事情其不可能不告知，再有韩银海家属在处理其去世后的单位事情时，会在单位的协助下处理各种保险事宜，其对购买意外险不可能不知情，再有该意外险被保险人人数多达317人，皆为被保险人的同事，原告经过四个月才知道保险事宜，这是不可能的。其家属在事件已过四个月于2019年7月3日给我司打电话称被保险人“在家摔倒导致死亡”，被告迅速安排人于7月8号前往事发地核实，但因事件间距过长，导致事件的性质、原因等各个情况基本事实已经不清，故被告拒绝理赔是合法合理的。三、原告有骗取保险金的嫌疑。通过证据展示，我们已经知道被保险人家属手中握有韩银海的两张居民死亡医学证明书，但众所周知，一个人一生中理应只能有一张出生证明、一个身份证号、一张死亡证明，那么，被保险人家属持有的2019年3月17日的死亡证明以及用于起诉的2019年6月26日的死亡证明又作何解释？通过2019年3月17日的死亡证明我方也可得知本案中被保险人韩银海非意外死亡，而是由于脑疝引起的脑下功能衰竭、呼吸循环衰竭去世。这也与被保险人在13日住院记录以及用药情况以及入院情况、诊断意见等方面相符。《保险法》规定，如果投保人故意隐瞒事实，不履行如实告知义务的，或者因过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除保险合同。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人骗保，或构成保险诈骗罪。根据《中华人民共和国刑法》第一百九十八条规定，有下列情形之一，进行保险诈骗活动，数额较大的，处五年以下有期徒刑或者拘役，并处一万元以上十万元以下罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处五年以上十年以下有期徒刑，并处二万元以上二十万元以下罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑，并处二万元以上二十万元以下罚金或者没收财产：（一）投保人故意虚构保险标的，骗取保险金的；(二)投保人、被保险人或者受益人对发生的保险事故编造虚假的原因或者夸大损失的程度，骗取保险金的；(三)投保人、被保险人或者受益人编造未曾发生的保险事故，骗取保险金的。综上，在本案中，因被保险人韩银海家属严重超时间、违规提交不符合规定的证明，严重违反保险法的规定，导致案件基本事实不清、案件性质无法定性，因此，应当驳回其诉讼请求，以显示公正。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据（原告提交的身份证、被继承人证明、户籍注销证明、城关镇桥西居委会证明、居民死亡医学证明、声明书、大地团体综合健康保险单抄件、大地团体意外伤害保险名单、徽县城镇职工大病医疗补充保险合作协议、大地团体意外伤害保险条款；被告提交的营业执照、法定代表人身份证明、报案信息、勘查人员照片），本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院分析认定如下： 一、原告提交证据： 徽县人民医院住院病历首页1份、出入院记录1份、住院费用明细汇总1份、CT检查报告单1份、疾病诊断证明书1份、出院证明1份、住院收费票据1张、门诊收费票据2张：欲证明韩银海因意外事故受伤送往徽县人民医院抢救治疗，产生医疗费用1933.6元，该医疗费用属于保险合同约定理赔范围的事实。经质证，被告对真实性认可，但对证明目的不予认可。本院认为，该组证据证明了韩银海于2019年3月13日被送到徽县人民医院治疗，经诊断伤情为:“1.创伤性颅内血肿;2.右足趾皮肤擦伤”，抢救期间共支付医疗费1933.6元的事实，与本案具有关联性，应予采信。 二、被告提交的证据： 1.现场勘验照片33份：欲证明现场除了部分血迹外什么都没有，查勘时已不能还原事发现场。经质证，原告对照片没有异议，认为当时是为了抢救人，不可能还原现场。本院认为，该组证据能够与住院病历、检查报告单、诊断证明等证据印证，证明了韩银海意外受伤的事实，与本案具有关联性，应予采信。 2.现场勘验笔录：欲证明被保险人家属的叙述与单位的证明互相矛盾。经质证，原告认为是她给单位同事打的电话问见过韩银海没有，其没有给李志军打电话。本院认为，该组证据证明了被告接到报案后进行现场勘查，向相关人员了解情况的事实，与本案具有关联性，应予采信。 3.大地团体综合健康保险单抄件:欲证明大地保险用特别约定的方式将注意条款标注出来，并尽到了对被保险人的提醒义务。经质证，原告称其不懂。本院认为，该组证据证明了投保人国网甘肃省电力公司陇南供电公司为其职工韩银海等人在被告处投保城镇职工团体补充住院医疗保险、团体意外伤害保险、团体意外伤害医疗保险的事实，与本案具有关联性，应予采信。 4.居民死亡医学证明（推断）书1份：欲证明被保险人家属持有两张死亡证明，涉嫌伪造，通过第一张死亡证明可知被保险人死亡原因为脑疝及被保险人家属隐瞒事实真相，骗取保险金的事实。经质证，原告认为是被告说开的死亡证明不行，然后其又去医院按被告要求出具的证明，保险公司人去医院调查了这个，医院人也证实是下载攀枝花的版本，把前面内容没有改过来。本院认为，该证据与其他证据相互印证，证明了被保险人韩银海因创伤性颅内血肿抢救无效，于2019年3月13日死亡的事实，与本案具有关联性，应予采信。 三、本院调取的证据： 1.对证人丁彬桢的询问笔录1份：经质证，原告无异议；被告认为证人丁彬桢承认其开了两份死亡证明的事实，但对于其他事情因其不在现场，也没有说明，一个人一生中只能有一张出生证明，一个身份证号，一张死亡证明，被保险人家属持有的2019年3月17日的死亡证明及2019年6月26日的死亡证明又作何解释，他并没有说明，对其伙同他人伪造证件的行为，应当受到惩罚。本院认为，证人丁彬桢的证言证明了在被保险人韩银海去世后，其家属为了注销户口、办理保险理赔事宜先后两次到徽县人民医院开具死亡证明的事实，与本案具有关联性，应予采信。 2.对证人张莉玉、柴慧敏的询问笔录各1份：经质证，原告没有意见，认为证人说的都是事实；被告认为柴慧敏陈述说进去卧室的时候发现窗帘在地上扔着，张莉玉陈述是看到他家窗帘洗好挂着，两人差不多同时进去房间，为什么看到的不一样，谁在说谎还是都在说谎。本院认为，证人张莉玉、柴慧敏的证言与其他证据相互印证，证明了其于2019年3月13日中午到被保险人韩银海家中时，发现韩银海倒在地上，耳鼻出血，地面和墙面有部分血迹，送到徽县人民医院抢救无效死亡的事实，与本案具有关联性，应予采信。 3.证人巫德瑞的询问笔录1份：经质证，原告认为说的事实，没有意见；被告认为巫德瑞陈述是张某让其去看韩银海，但国网徽县供电公司证明是该所所长李志军打电话让其去看望韩银海，陈述是互相矛盾的。本院认为，证人巫德瑞的证言证明了被保险人韩银海受伤后在徽县人民医院抢救无效死亡的事实，与本案具有关联性，应予采信。 结合以上证据的分析与认定，本院经审理查明的案件基本事实如下： 原告张某、韩某系被保险人韩银海的妻、女。2019年3月13日，韩银海独自在家时受伤，被上门查看的张莉玉、柴慧敏发现后拨打120送到徽县人民医院抢救。经诊断，伤情为：1.创伤性颅内血肿;2.右足趾皮肤擦伤，抢救无效于当天死亡，期间共支付医疗费1933.6元。韩银海生前系徽县电力局职工，国网甘肃省电力公司陇南供电公司为包括韩银海在内的317名职工在被告处投保了大地团体综合健康保险，包括城镇职工团体补充住院医疗保险（保额20万元）、团体意外伤害保险（保额3.5万元）、团体意外伤害医疗保险（保额8000元，免赔额100元，赔付比例80%），保险期间自2019年1月1日0时起至2019年12月31日24时止。投保时，投保人和被保险人均没有指定受益人。2019年7月3日，原告得知单位为韩银海的投保事宜后，遂向被告报案，要求理赔。被告于2019年7月8日派员勘查了现场，并进行了调查，后原告按要求向被告提交了相关资料。2020年6月11日，被告上属陇南中心支公司向原告下发了《意健险案件理赔决定通知书》，以事故发生后4个月才报案，导致无法核实该起案件的真实性，被保险人家属提供了两张不同的死亡证明，并且死亡原因及格式派头均不符为由，决定不予理赔。原、被告双方多次协商未果，故而成讼。 另查明，被保险人韩银海的第一顺序法定继承人共二人，即原告张某、韩某。 本院认为，本案原、被告双方争议的焦点为：一、被保险人韩银海去世后，被告拒绝理赔的理由是否成立？二、对二原告要求由被告向其赔偿保险金36933.6元的诉讼请求是否予以支持？本院分别评述如下： 一、被保险人韩银海去世后，被告拒绝理赔的理由是否成立？ 《中华人民共和国保险法》第二十一条规定，投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人；故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。本案中，原告提交的徽县人民医院住院病历、出入院记录、CT检查报告单、疾病诊断证明书、出院证明等证据与证人张莉玉、柴慧敏、巫德瑞的证人证言相互印证，足以充分证明被继承人韩银海因创伤性颅脑损伤抢救无效于2019年3月13日死亡的事实，因此，被保险人韩银海符合意外死亡的特征，其死亡原因、性质及损失程度均明确、清楚。现无证据证明投保人为其职工投保后，已告知被保险人及其家属投保事宜的事实，故原告方在知晓投保事宜后报案申请理赔，虽距事故发生时间长达4月之久，但非故意或者重大过失所致，也未造成对保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的后果，不符合保险法第二十一条规定的免责情形。至于两份死亡证明内容不一致的问题，原告方已经做出了合理的解释和说明，而非其故意所为，对被保险人的死亡原因应以医院住院病历、检查报告、诊断证明等基础资料记录为准。另外，被告也未能举证证明被保险人系自残或者患脑疝等疾病死亡的事实，应承担举证不能的不利后果。因此，被告不予理赔的理由不能成立。 二、对二原告要求由被告向其赔偿保险金36933.6元的诉讼请求是否予以支持？ 《中华人民共和国保险法》第四十二条规定，被保险人死亡后，有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务：（一）没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的；（二）受益人先于被保险人死亡，没有其他受益人的；（三）受益人依法丧失受益权或者放弃受益权，没有其他受益人的。本案中，投保人和被保险人在投保时均未指定受益人，因此，本案保险事故发生后，二原告作为被保险人韩银海的第一顺序法定继承人，有请求被告依照保险合同的约定支付保险金的权利。因投保人国网甘肃省电力公司陇南供电公司和被告签订的《徽县城镇职工大病医疗补充保险合作协议》约定团体意外伤害保险保额每人3.5万元，团体意外伤害医疗保险保额每人8000元，其中免赔额100元，免赔后按80%比例给付医疗保险金，故被告应按约定向被保险人韩银海的法定继承人张某、韩某赔付团体意外伤害保险金3.5万元、团体意外伤害医疗保险1933.6元×80%=1546.88元，合计共36546.88元。 综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第二十三条、第三十一条、第四十二条，《中华人民共和国继承法》第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第六十五条、第一百三十四条、第一百四十二条及相关司法解释之规定，判决如下： 一、由被告某保险公司在本判决生效后十日内向原告张某、韩某一次性赔付保险金36546.88元； 二、驳回原告的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费723元，减半收取361.5元，由二原告承担11.5元，被告承担350元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于甘肃省陇南市中级人民法院。 审 判 员 杨波林 二〇二〇年九月二十一日 法官助理 田亚亚 书 记 员 高 雯