北京市第三中级人民法院民 事 判 决 书（2020）京03民终6608号上诉人（原审原告）：王福来，男，1964年2月13日出生，汉族，政治面貌为群众，北京公共交通控股（集团）有限公司第五客运分公司司机，住北京市通州区。上诉人（原审被告）：首都医科大学附属北京潞河医院，住所地北京市通州区新华南路82号。法定代表人：纪智礼，院长。委托诉讼代理人：余保国，男，1985年1月5日出生，汉族，该单位协调办职员。委托诉讼代理人：胡楠，北京市达奥律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：北京朝阳急诊抢救中心，住所地北京市朝阳区周庄嘉园东里27号楼。法定代表人：朱刚，院长。委托诉讼代理人：徐淏，北京首阳律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：北京联科中医肾病医院，住所地北京市石景山区模式口村西口102号1、2、4、5号楼。法定代表人：朱霖，院长。委托诉讼代理人：李凤民，男，1968年1月22日出生，汉族，该单位医务处主任。上诉人王福来、上诉人首都医科大学附属北京潞河医院（以下简称潞河医院）因与被上诉人北京朝阳急诊抢救中心（以下简称抢救中心）、被上诉人北京联科中医肾病医院（以下简称联科医院）医疗损害责任纠纷一案，不服北京市通州区人民法院（2017）京0112民初30033号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年7月2日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人王福来，上诉人潞河医院的委托诉讼代理人余保国、胡楠，被上诉人抢救中心的委托诉讼代理人徐淏到庭参加诉讼。本案现已审理终结。王福来上诉请求：撤销一审判决，改判支持王福来的全部诉讼请求。事实和理由：王福来先后于2012年7月30日、8月6日至潞河医院进行碎石手术，术后无需住院，回家休养。2012年8月29日，再次至潞河医院进行B超检查，诊断为：双肾形态大小如常，实质回声如常，内部结构清晰，左肾多发结石。后分别于2012年9月9日、9月16日、11月27日、2013年2月19日继续手术碎石，前后共计七次碎石手术，最后一次手术后出现了呕吐、尿血。王福来将症状告知主治医生，医生称是发炎，吃点药，回家休养。2014年3月18日，王福来发生交通事故，在抢救中心检查诊断为左肾盂-输尿管移行部结石伴肾积水、左肾萎缩，右肾小囊肿。2014年9月17日，王福来再次至潞河医院处进行治疗，住院9天。后又在体检中查出左肾没有回声。鉴定意见中没有说明潞河医院的碎石时间、顺序和结石位置，也没有说明左肾已衰竭只说肾功能不全，CKD3期鉴定王福来的肾功能伤残程度为6级，根据2020年“人体伤残程度鉴定标准”肾衰竭应该定为2级，所以不认可鉴定结果，但重新鉴定法官没有支持，不同意一审判决结果。潞河医院辩称，不同意王福来的上诉请求及理由。抢救中心辩称，不同意王福来的上诉请求及理由，也不同意一审判决。潞河医院上诉请求：撤销一审判决，改判驳回王福来的全部诉讼请求。事实和理由：一审法院认定潞河医院对王福来的诊疗行为存在过错，且与损害结果之间存在一定的因果关系，就此应承担次要责任与事实不符。潞河医院的诊疗行为符合诊疗规范和法律规定，不存在违法的情况，与王福来的损害结果之间没有因果关系。王福来的损害结果系因其自身疾病发展所致，手术记录中存在的瑕疵与患者的治疗无关，其治疗行为正当合法，与其损害结果之间不存在因果关系。一审法院酌定潞河医院承担30%的赔偿责任较高。王福来辩称，不同意潞河医院的上诉请求及理由。抢救中心辩称，同意潞河医院的上诉请求及理由。联科医院经本院合法传唤，未到庭应诉。但其在庭后表示同意一审判决。王福来向一审法院起诉请求：1．要求潞河医院、抢救中心连带赔偿其医疗费58516.12元、交通费5000元、误工费259464元、护理费7200元、营养补助费72000元、鉴定费18450元、伤残赔偿金815800元、精神抚慰金100000元；2．要求潞河医院、抢救中心赔偿其后续治疗费134652元、后续治疗降肌肝费297680.4元、后续治疗透析费3976804.8元。后在审理过程中王福来明确暂不要求潞河医院、抢救中心赔偿其后续治疗费134652元、后续治疗降肌肝费297680.4元、后续治疗透析费3976804.8元的诉讼请求，待实际发生后另行主张；伤残赔偿金一项金额变更为679900元。一审法院认定事实：王福来先后于2012年7月31日（王福来于当日签署了《通州区潞河医院体外碎石同意书》）、8月6日至潞河医院进行体外冲击波碎石手术。2012年8月29日，再次至潞河医院进行B超检查，诊断意见为：左肾多发结石。后又分别于9月9日、9月16日、11月27日、12月9日、2013年2月19日继续前往潞河医院进行碎石手术，前后共计7次碎石手术，均未住院。2014年3月18日至4月11日期间，王福来因发生交通事故在抢救中心处进行住院治疗，实际住院24天。期间，王福来进行CT检查诊断为左侧肾盂-输尿管移行部结石伴肾积水、左肾萎缩，右肾小囊肿。出院医嘱：住院期间陪护一人，全休一月，加强营养及护理，两周后门诊复查头颅CT胸片，不适随诊。2014年9月17日至9月26日期间，王福来再次至潞河医院处进行治疗，共实际住院9天。诊断为左输尿管上段多发结石、左肾积水、双肾轻度萎缩。住院期间，行左侧经皮肾镜激光碎石取石术。出院医嘱：1.注意休息，合理营养；2.定期门诊复查，不适随诊。2017年2月14日至24日期间，王福来至联科医院进行住院治疗，实际住院10天。出院诊断中医诊断为肾衰病、脾肾气虚；西医诊断为1.慢性肾功能不全-CKD3期、肾性高血压；2.左肾萎缩；3.高脂血症；4.前列腺增生；5.颈椎退行性改变；6.颈动脉硬化。出院医嘱：坚持门诊治疗，定期复查，不适或病情变化及时就诊；2.低盐低脂优质低蛋白饮食，避免劳累等；3.积极控制高血压，保持血压平稳，积极防治感染等诱发肾病加重的因素。中医调护：1.畅情志，保持心情舒畅；2.节饮食，清淡饮食，勿肥甘厚腻及辛辣之品；3.避风寒，积极防治感冒；4.勿劳累，注意休息，劳逸结合；5.适锻炼，增强体质。审理过程中，经王福来申请，经摇号确定由北京盛唐司法鉴定所对潞河医院、联科医院、抢救中心对王福来的诊疗行为是否存在过错，如果存在过错则医院的诊疗行为与王福来的损害后果之间是否存在因果关系及过错责任程度进行鉴定。该鉴定所于2019年1月29日作出京盛唐司鉴所[2018]临鉴字第7090号司法鉴定意见书。主要内容摘要如下：五、分析说明（一）对潞河医院（简称院方）的诊疗行为、因果关系及责任程度分析评价。患者王福来因患有双肾结石就诊于潞河医院，结石较小，具有行体外冲击波碎石手术适应症，针对手术存在的风险，院方在术前进行了告知并征得患者书面同意，后对右肾行两次体外冲击波碎石术，术后复查右肾未见结石；院方针对左肾行体外冲击波碎石术四次，左输尿管行体外冲击波碎石术一次，其中2012年9月9日、9月16日及11月27日、12月9日的四次体外冲击波碎石术，手术间隔时间较短及频度较多，诊疗行为存在瑕疵，针对患者术后注意事项及随诊复查告知亦不足，故院方诊疗行为存在一定的过错。患者王福来主因“间断性左腰腹疼痛”于2014年9月17日入院方住院治疗，入院检查发现左肾萎缩，肾盂扩张，左肾盂、输尿管移行部可见结石，且结石较大，具备行“左侧经皮肾镜手术碎石取石术”适应症，完善检查及告知后于2014年9月19日行“左侧经皮肾镜手术碎石取石术”，其术前诊断准确，手术适应症把握恰当，告知充分，符合诊疗常规；院方病历入院记录专科检查记录中“左肾区叩击痛阳性”，但在首次病程及诊断依据中却记录为“左肾区叩击痛（+）”，故院方入院专科检查正确记录应为“左肾区叩击痛（+）”，院方入院专科检查病历书写欠准确、严谨，存在一定的过错；根据现有鉴定材料及院方检查所见，诊断右肾萎缩的依据不足，故院方出院诊断中的双肾萎缩诊断存在不当，欠准确，亦存在一定过错。体外冲击波碎石术简称ESWL，属微创手术，冲击波除对结石有破坏作用外，还对结石周围组织亦有一定破坏创伤作用。根据现有鉴定材料，被鉴定人王福来的损害后果主要表现为左肾萎缩、肾功能不全等。分析造成目前损害后果的原因，主要与其双肾结石疾病、未能及时复查随诊及治疗、ESWL术中冲击波对肾的损伤，因院方诊疗过错行为影响了患者的随诊及及时诊治，增加了左肾损伤的风险，故而院方的诊疗过错行为与损伤结果存在一定的因果关系，应承担一定的过错责任，参照《医疗事故技术鉴定暂行办法》的相关规定，综合评定，建议承担次要责任。（二）对抢救中心的诊疗行为、因果关系及责任程度分析评价。患者王福来因“车祸摔伤伴头痛、流血”于2014年3月18日入院治疗，入院后院方检查发现患者肾功能不全、左肾萎缩（略小），左肾盂及输尿管移行处结石，对此院方在病程记录及出院小结中亦多次提及并描述，但院方在入出院时未给予诊断，针对此也未给予治疗有效性的讨论及告知，检查不完善，出院医嘱中也未强调左肾盂及输尿管移行处结石积极治疗的相关事项，告知不充足，对该疾病重视程度不够，院方在诊疗过程中存在一定的过错。由于院方的诊疗过错行为不利于患者对左肾及输尿管结石疾病的重视程度提高及尽快治疗，不排除存在继续加重疾病的可能，故院方诊疗过错行为与损害后果之间存在一定因果关系，参照《医疗事故技术鉴定暂行办法》的相关规定，综合评定，建议承担轻微责任。六、鉴定意见。1.潞河医院在对王福来的诊疗过程中存在一定诊疗过错，其过错与损害后果之间存在一定的因果关系，建议承担次要责任。2.抢救中心在对王福来的诊疗过程中存在一定的诊疗过错，其过错与损害后果之间存在一定的因果关系，建议承担轻微责任。3.被告联科医院在对王福来的诊疗过程中无明显诊疗过错。王福来对于2019年2月21日提出书面申请要求重新鉴定，因其申请事由不符合重新鉴定的法定情形，故对该申请，本院不予准许。潞河医院、抢救中心对该鉴定报告结果不予认可，但在指定期限内均未提出任何书面异议申请。被告联科医院对鉴定结论予以认可。后王福来又提出书面申请，要求鉴定人何林智出庭接受质询。2019年4月8日，何林智法医出庭接受质询主要针对王福来提出的质询问题回复如下：1.听证会上的程序一般是专家询问当事人，主要是详尽地了解当事人的问题，不负责当面回答当事人的提问，与鉴定有关的问题以鉴定报告为准；2.诊疗情况以病历为准，在撰写报告时根据鉴定的情况需要写日期的才写；3.最后一次碎石的情况需要根据复查才能看出来，现在没有复查的材料，从医学的角度，碎石之后应该是复查一下比较合理的，鉴定的时候也提到了随诊复诊告知不足。何林智法医针对潞河医院提出的问题答复如下：2012年、2014年的结石是否为同一结石，因为没有复诊的记录所以不好判断，也不好判断哪些是新发的哪些是旧的；已经形成的结石不会往上走，碎石肯定有作用，最终碎石是否彻底应该通过复诊来验证。王福来对鉴定人回复意见中关于不写、倒写碎石时间的回复不予认可，对其他问题回复予以认可。潞河医院则主张不排除王福来存在后发结石的情况，故对鉴定人关于已经形成的结石不会向上走的意见不予认可。被告联科医院对鉴定人的意见均予以认可。抢救中心经法庭传票传唤未到庭参加质询。随后，王福来申请对其伤残等级及赔偿指数、医疗事故造成的误工期、后期营养补助费、后续护理费、后续治疗费进行司法鉴定。经摇号，确定北京中正司法鉴定所进行鉴定。该所于2019年10月17日作出北京中正鉴定所[2019]临鉴字第1390号司法鉴定意见书。鉴定结论如下：（一）被鉴定人王福来肾功能的伤残程度属六级。（二）被鉴定人王福来后期需定期复查，复查项目包括肾功能、血电解质、动脉血气分析、影像学片，1次/3-6个月，如出现电解质、感染等异常，需及时治疗，具体费用建议以实际发生为准；同时患者目前有肾性高血压，需严格控制血压，血管紧张素转换酶抑制剂（如卡托普利等）、血管紧张素转换酶受体抑制剂（如替米沙坦等）、钙通道拮抗剂（如硝苯地平等）应用较为广泛，具体服用哪种药物及服药剂量，建议遵医嘱，费用建议以实际发生为准；目前的肾功能情况暂不考虑透析治疗，若病情进一步发展至肾衰竭期，可考虑透析治疗。（三）被鉴定人王福来的肾功能不全评定伤残等级，不存在后续护理费，但该事件造成的已经发生的门诊、住院等治疗期间需要护理，具体费用建议法院依据本地区相关规定进行判定。（四）被鉴定人王福来的后期需要营养支持，但患者已经评定伤残等级，依据规范则营养期最长到评残前一日，其由该事件造成的营养期限可考虑为24个月，具体费用建议法院依据本地区相关规定进行判定。（五）被鉴定人王福来因该事件造成的误工期可考虑为24个月。王福来于2019年11月10日提出异议申请书要求鉴定机构书面回复。问题如下：1.鉴定书中第五条分析说明中没有早期潞河医院体外冲击波碎石的时间日期和结石的位置和顺序；2.鉴定书分析说明中未写明被告联科医院诊断书中左肾功能衰竭；3.鉴定书分析说明中未写明京东誉美中西医肾病医院彩色超声检查报告单中左肾实质内未见明显血流信号，左肾弥漫性损害，左肾轮廓显示不清，和各种检验报告单的数值都未写日期。北京中正司法鉴定所于2019年12月5日针对上述问题出具了《关于对王福来鉴定案件的说明》，主要内容如下：“1.在我机构出具的鉴定意见书第4页记载了患者在潞河医院体外冲击波碎石的时间是2014年9月19日，结石的位置为左肾，由于是多发结石，不需要特别注明顺序。本案的委托目的是伤残等级及三期鉴定，其鉴定原则应以损伤治疗后果或者结局为依据，客观评价组织器官缺失和/或功能障碍程度，与治疗过程无关。所以即使没有上述内容也不会对被鉴定人的鉴定结果产生影响。2.在我机构出具的鉴定意见书第5页、第6页记载了患者在被告联科医院的出院记录，其中包含出院的所有诊断，有慢性肾功能不全-CKD3期，肾性高血压，左肾萎缩。且本所已经要求被鉴定人复查肾功能、超声及腹部CT，以明确患者目前的肾功能状态，并将患者复查材料摘录到鉴定意见书中。3.对于被鉴定人复查材料在‘四、鉴定过程（三）法医临床查体’中进行摘录（在鉴定意见书第6页、第7页有记载），本所摘录的是对鉴定结论有作用的内容，检验报告单中正常数值对于鉴定结论没有影响，故本所未在鉴定意见书中写明。彩色多普勒超声结果能显示肾脏存在损伤，但是鉴定标准中没有“左肾弥漫性损害，左肾萎缩，左肾实质内未见明显血流信号，右肾偏大”等相关条款，分析说明中不重复写此项内容对于鉴定结论不会产生影响。综上，申请人提出的异议对于鉴定结论不会造成影响，本所出具的鉴定意见书不存在问题。”王福来对此仍不予认可，但其未能提交任何证据予以反驳。潞河医院、抢救中心、联科医院对该鉴定结论、《关于对王福来鉴定案件的说明》均无异议。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。当事人对自己的主张，有责任提供证据予以证明。本案中，根据鉴定结论可见，潞河医院、抢救中心在对王福来的诊疗行为均存在一定过错，该过错与损害结果之间存在一定的因果关系，分别应就此承担次要责任和轻微责任。综合考虑本案案情及鉴定结论，一审法院酌定潞河医院承担30％的赔偿责任，抢救中心承担10％的赔偿责任，被告联科医院不承担赔偿责任。侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。关于医疗费一项。根据王福来提交的发票原件，结合其所反映的就诊、用药内容等予以甄别，经核算共计8523.31元。对王福来未提交医疗费票据原件的部分，一审法院不予采信。关于护理费一项。王福来未能提交证据证明其护理的实际发生情况，一审法院结合其住院、门诊治疗等具体情况，认定其住院、门诊期间及出院后一定时间内均需要护理，应给予其合理的护理费用，现王福来主张护理费7200元未超出合理范围，一审法院予以采信。关于营养费一项。结合其就诊记录、鉴定意见等，一审法院认定其营养期24个月，按照每日50元进行计算，经核算，营养费为36500元。关于误工费一项。虽鉴定结论建议其误工期以24个月为限，但因王福来未能提交有效证据证明其实际误工情况，故一审法院结合其门诊、住院治疗情况及休养需求酌定其误工期限，以其提交的工资证明中所载工资标准予以计算。关于伤残赔偿金一项。因王福来至定残前一日仅年满55周岁，故按照20年予以计算。经核算其伤残赔偿金应为679900元。关于交通费一项。综合考虑其就诊次数、距离、亲属进行陪护等实际情况酌定为4000元。以上各项损失由潞河医院、抢救中心按照各自责任比例承担赔偿责任，但对于王福来至抢救中心处就诊之前的部分医疗费、误工费抢救中心不承担赔偿责任。综上，对王福来要求潞河医院、抢救中心赔偿其关于医疗费、护理费、营养费、误工费、伤残赔偿金、交通费等诉讼请求的合理部分，一审法院予以支持，对其过高请求，一审法院不予支持，具体金额以一审法院核定为准。关于精神损害抚慰金一项。综合考虑王福来的损害后果及各方责任，一审法院酌定潞河医院支付王福来精神损害抚慰金30000元，抢救中心支付王福来精神损害抚慰金10000元。故对王福来的该项诉讼请求的合理部分，一审法院予以支持，对其过高请求，一审法院不予支持。对王福来要求潞河医院、抢救中心承担连带赔偿责任的主张，依据不足，一审法院不予采信。关于各项后续治疗费用，王福来可待实际发生后另行主张。综上，一审法院判决如下：一、首都医科大学附属北京潞河医院于判决生效之日起七日内支付王福来医疗费、营养费、护理费、误工费、交通费、伤残赔偿金、精神损害抚慰金等各项损失共计265786元；二、北京朝阳急诊抢救中心于判决生效之日起七日内支付王福来医疗费、营养费、护理费、误工费、交通费、伤残赔偿金、精神损害抚慰金等各项损失共计87512.54元；三、驳回王福来的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。二审中，当事人没有提交新证据。本院查明的事实与一审法院查明的事实无异。本院认为，本案的争议焦点有二，一是潞河医院、抢救中心对王福来的诊疗行为是否存在过错，过错比例应如何认定；二是王福来伤残等级及具体赔偿金额如何认定。关于争议焦点一。本案中经王福来申请，就潞河医院、联科医院、抢救中心对王福来的诊疗行为是否存在过错，及如果存在过错则医院的诊疗行为与王福来的损害后果之间是否存在因果关系及过错责任程度进行了司法鉴定，根据鉴定结论潞河医院、抢救中心在对王福来的诊疗行为均存在一定过错，该过错与损害结果之间存在一定的因果关系，潞河医院、抢救中心分别应就此承担次要责任和轻微责任。一审法院综合考虑本案案情及鉴定结论，酌定潞河医院承担30%的赔偿责任，抢救中心承担10%的赔偿责任，联科医院不承担赔偿责任并无不当。王福来上诉认为潞河医院对王福来的诊疗行为的赔偿责任应为100%，潞河医院上诉认为其不存在任何过错不应承担赔偿责任，但二上诉人均未能提供充分证据予以证明，对其相应的上诉理由，本院不予采信。关于争议焦点二。本案中经王福来申请，对其伤残等级及赔偿指数、医疗事故造成的误工期、后期营养补助费、后续护理费、后续治疗费进行了司法鉴定。王福来上诉认为鉴定结论中认定的其肾功能伤残程度属六级是错误的，其认为根据2020年“人体伤残程度鉴定标准”肾衰竭应该定为2级。本院认为2019年10月17日作出北京中正鉴定所[2019]临鉴字第1390号司法鉴定意见书、2019年12月5日针对上述问题出具了《关于对王福来鉴定案件的说明》所载的内容真实、客观，王福来的该项上诉理由缺乏事实及法律依据，本院难以采信。一审法院根据鉴定意见对王福来主张的医疗费、护理费、营养费、误工费、伤残赔偿金、交通费、精神损害抚慰金中的合理部分予以支持是正确的，本院均予以确认。关于王福来要求潞河医院、抢救中心承担连带赔偿责任的主张，缺乏法律依据，一审法院不予支持是正确的。综上所述，王福来、潞河医院的上诉请求均不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费17559元，由王福来负担12272元（已交纳），由首都医科大学附属北京潞河医院负担5287元（已交纳）。本判决为终审判决。审 判 长  周 易审 判 员  孙 京审 判 员  闫 慧二〇二〇年九月三十日法官助理  胡 实书 记 员  何昕燏