北京市第一中级人民法院民 事 判 决 书（2020）京01民终4287号上诉人（原审原告）：王鹏羽，男，1999年2月11日出生，住北京市海淀区。委托诉讼代理人：张瑾辉（王鹏羽之母），住北京市海淀区。被上诉人（原审被告）：中国人民解放军总医院第六医学中心（原中国人民解放军海军总医院），住所地北京市海淀区。负责人：杨全胜，主任。委托诉讼代理人：赵波，北京市华卫律师事务所律师。委托诉讼代理人：李欣欣，北京市华卫律师事务所实习律师。上诉人王鹏羽因与被上诉人中国人民解放军总医院第六医学中心（以下简称第六医学中心）医疗损害责任纠纷一案，不服北京市海淀区人民法院（2017）京0108民初43552号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年5月21日立案后，依法组成合议庭，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条规定，合议庭经过阅卷、调查和询问当事人后，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。王鹏羽上诉请求：撤销一审判决，依法改判支持我的一审全部诉讼请求。事实和理由：关于司法鉴定，王鹏羽没有申请进行司法鉴定，申请书不是王鹏羽所写。一审法院在没有对有争议的病历进行质证的情况下坚持让王鹏羽去做司法鉴定，王鹏羽是在无奈的情况下同意司法鉴定。鉴定被终止的原因是病历没有质证，鉴定机构的选择没有通知王鹏羽。一审判决认定事实不清、证据不足。第六医学中心提供的病历不真实、不完整，存在伪造、隐匿、篡改的事实，第六医学中心存在过错。因此，按照《北京市高级人民法院关于审理医疗损害赔偿纠纷案件若干问题的指导意见（试行）》第十三条和第十五条的规定，本案封存病历不能作为鉴定依据。一审法院适用法律错误。一审法院仅依据王鹏羽没有同意进行司法鉴定，就判令王鹏羽承担举证不能的责任，驳回王鹏羽的全部诉讼请求，没有法律依据。我方已经完成了举证责任。王鹏羽向一审法院提出过调查取证申请，一审法院未依据申请所涉及的事实进行认定，造成事实认定不清。一审法院违反诉讼程序并影响裁判的正确性。王鹏羽曾举报一审法官违法、违纪，海淀法院没有依据民事诉讼法的规定让法官回避。一审审理时间过长，简易程序转为普通程序没有向王鹏羽说明原因。变更诉讼请求的内容一审判决书上没有记载。一审法院适用普通程序审理开庭前没有将合议庭组成人员，人民陪审员更换情况书面告知。海淀法院人民陪审员的名单中没有查到本案的两名人民陪审员，本案的两名人民陪审员是冒充的人民陪审员，合议庭组成违法。王鹏羽是北京低保户应当免交一、二审案件受理费。第六医学中心辩称，同意一审判决，不同意王鹏羽的上诉请求和理由。王鹏羽向一审法院起诉请求：一、要求第六医学中心赔偿各项费用共计4539680.14元，包括以下费用：1、医疗费：73513.64元、2、误工费：6656元（2018年北京市职工月平均工资为10712元，住院13天，10712.00÷20.92×13）。3、护理费：1024元（护理人为我母亲，护理2天）4、住院伙食补助费：1300元（住院13天，每天100元）5、营养费：1万元。6、被抚养人生活费：522926元（①、l7至18岁按2018年北京市城镇居民人均消费性支出为：42926元；②18岁至大学四年平均每月10000元（包括我所住100平方米住房的一切必交费用）7、丧葬费：64212元（10712×6个月）8、死亡赔偿金：1359800元(2018年北京市城镇居民人均可支配收入为：67990元×20年)9、精神损害抚慰金：250万元；10、病历复印费：248.50元。二、对所有伪造、篡改、隐匿病历的医务人员依据《中华人民共和国民事诉讼法》第111条规定，严惩不贷。三、第六医学中心在其官方网站首页以公告的形式向我及死者公开赔礼道歉，要求致歉内容应包含本案判决书案号、侵权情况说明及赔礼道歉声明，致歉版面面积不小于10cm×10cm。公告期为三个月。四、要求第六医学中心承担全部诉讼费及可能的鉴定费。五、且保留向第六医学中心追究：我如果考上研究生，研究生在读期间的生活费。一审法院认定事实：张瑾辉与患者王某某原为夫妻关系，2015年10月21日离婚。王鹏羽系张瑾辉与王某某之独子。根据病历记载：患者王某某，男，58岁，于2016年8月5日入第六医学中心住院治疗。患者于1年前开始在休息时出现心前区隐痛，范围约手掌大，能忍受，自行服用硝酸甘油后缓解，未就诊。1年来症状反复发作，多于休息状态发生，服用硝酸甘油或者消心痛后缓解。现规律口服消心痛1片3/日。2016年8月3日凌晨3点左右出现心前区绞痛，程度较前加重，伴出汗，共含服7片硝酸甘油缓解。8月4日凌晨3点上述症状再次出现，仍为绞痛，伴大汗、无力，不能站立，无放射痛，为拳头大小，先后服3片硝酸甘油不缓解，后含服速效救心丸疼痛缓解，疼痛时无黑朦、晕厥，无咳嗽、咯血，无反酸、嗳气，持续不缓解，来第六医学中心就诊，心电图显示Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3-V6ST段压低,T波倒置。心脏彩超示左室壁运动普遍减弱，心肌酶未见明显异常，诊断冠心病心绞痛，遂行冠状动脉造影术，造影示冠状动脉起源正常，优势类型呈右优势型。左主干：未见明显狭窄。前降支：全程弥漫性钙化狭窄50-85%，前向血流TIMI3级。回旋支：全程弥漫性钙化狭窄50-95%，前向血流TIMI3级。右冠：近中段弥漫钙化狭窄60-70%，第二转折后次全闭塞，前向血流TIMI2级。可见LAD→RCA侧枝循环，侧枝血流3级。查体：体温：36.3℃脉搏：76次/分血压：170/96mmHg。意识清，颈静脉无怒张。双侧呼吸音清，未闻及湿罗音。心界不大，心率76次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。双下肢无水肿。辅助检查：心脏超声提示：左房增大；左室壁运动普遍减弱；主动脉瓣钙化伴轻度关闭不全，二尖瓣轻度关闭不全，左室收缩及舒张功能减低，EF50％。凝血三项及Ｄ－Ｄ二聚体正常。(2016年7月5日空军航空医学研究所附属医院飞行员体检中心)腹部超声提示轻度脂肪肝，胆囊多发结石，最大0.7*0.5cm。胸片提示主动脉粥样硬化，肺野清晰，未见实质病变。总胆固醇6.05mmol/L，甘油三酯4.42mmol/L。后患者出现发热，体温最高达40℃，低钠血症，查体示右眼睑下垂，双眼活动受限，查头颅CT示鞍区占位。为行进一步手术治疗，转入神经外科。入院诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定性心绞痛；2、高血压病3级极高危；3、高脂血症；4、脂肪肝；5、胆囊结石。病历记载诊治经过：患者入心脏中心后完善相关检查：红细胞计数3.95×10^12/L↓、血红蛋白129g/L↓、血小板计数198×10^9/L、白细胞计数6.79×10^9/L、血甘油三酯3.22mmolL↑、血肌酸激酶同工酶MB(生化法)7.1U/L、血糖6.93mmol/L↑、B型尿钠酸425pg/mL↑、肌钙蛋白Ⅰ0.580ug/L↑、甲胎蛋白(定量)9.26ng/ml↑、游离PSA/总PSA25.00↓、糖类抗原19-9(CA19-9)27.0U/mL↑、天门冬氨酸氨基转移酶157.0U/L↑、丙氨酸氨基转移酶210.0U/L↑、血总胆汁酸53.6umol/L↑、血总胆红素82.4umol/L↑、血直接胆红素39.1umol/L↑，心电图示窦性心律、心电轴正常范围、不正常心电图、ST-T改变心率:78。腹部彩超示轻度脂肪肝，胆囊结石，前列腺钙化灶，胰、脾、双肾未见明显异常。颈部血管超声示双侧颈动脉多发斑块形成，双侧椎动脉未见明显异常。双侧上肢静脉超声未见明显异常。下肢血管超声示双侧大小隐静脉未见明显异常。冠状动脉造影术示患者三支病变严重，经与患者家属沟通限期外科手术治疗，药物治疗上给予依诺肝素钠抗凝，阿托伐他汀钙调脂稳定斑块，美托洛尔控制心室率，雷米普利改善心肌重构，硝酸甘油扩冠，兰索拉唑保护胃黏膜、多烯磷脂酰胆碱保肝等治疗。患者住院期间出现发热，体温最高达40℃，低钠血症，查体示右眼睑下垂，双眼活动受限，查头颅CT示鞍区占位，脑梗死，垂体泌乳素(PRL)>4237.29mIU/L↑，考虑垂体危象垂体瘤卒中？泌乳素瘤？给予甲磺酸溴隐亭口服，氢化可的松琥珀酸钠静滴，头孢类抗生素预防感染，并进一步查甲功、皮质醇节律（八点、十六点、零点）、促肾上腺皮质激素（八点、十六点、零点）、醛固酮测定、直接肾素测定（卧位）、甲状旁腺激素、甲状旁腺激素彩超等检查。患者复查转氨酶、胆红素升高，暂停口服阿托伐他汀钙，并给予多烯磷脂酰胆碱保肝治疗，请神经外科会诊后转入神经外科，完善急诊术前准备后于2016年8月10日行经鼻蝶鞍区占位病变切除术，术后给予患者脱水、醒脑、止血等对症处理，后患者意识状态加深，行腰椎穿刺术未见明确颅内感染，复查CT未见明确颅内出血，可见颅内多发脑梗死，考虑与全身基础疾病：冠心病、肝功能异常，脑梗死，高热等有关，转入监护室治疗，并请神经内科、心内科、消化科等相关科室会诊，遵会诊意见予以处理，患者家属要求转出监护室治疗，向患者家属交代患者目前情况不适合转出监护室后，患者家属仍坚持转出监护室，转至普通病房后患者出现呼吸困难，氧饱和下降的情况，再次劝说患者家属转至监护室治疗，转至监护室后行气管插管，呼吸机辅助呼吸，并请呼吸内科会诊，遵会诊意见处理，2016年8月18日患者家属再次要求转出监护室治疗，并拒绝使用呼吸机，患者脱机后氧饱和可维持在85-90%左右，仍有喘息。向患者家属反复交代患者目前病情须在监护室继续治疗，患者家属表示拒绝，并要求转出监护室，向患者家属交代患者转运过程中及转至普通病房后患者随时有心跳骤停致死亡，患者家属表示理解并自行承担后果并签字，在患者家属的坚决要求之下患者转至普通病房继续治疗，2016年8月18日16:28血氧饱和48%，血压、呼吸、心率测不出，曹卫东副主任医师立即到场指挥抢救，因患者家属拒绝呼吸机辅助呼吸，并已签字确认，接简易呼吸器辅助呼吸，简易呼吸器接氧气，立即行胸外按压，16:33患者无自主心率，氧饱和51%，给予盐酸肾上腺素注射液1mg莫非氏管入、硫酸阿托品注射液0.5mg莫非氏管入、盐酸利多卡因注射液5ml莫非氏管入，患者自主心律仍无恢复，16:40氧饱和68%，自主心率未恢复，继续行胸外按压，并给予尼可刹米注射液0.375g莫非氏管入、盐酸洛贝林注射液3mg莫非氏管入，16:46患者血压测不出，无自主心率，继续胸外按压，给予盐酸肾上腺素注射液1mg莫非氏管入、硫酸阿托品注射液0.5mg莫非氏管入、盐酸利多卡因注射液5ml莫非氏管入，16:47患者氧饱和96%，血压测不出，无自主心率，继续胸外按压及呼吸器辅助呼吸。16:50患者氧饱和71%，血压测不出，无自主呼吸，给予尼可刹米注射液0.375g莫非氏管入、盐酸洛贝林注射液3mg莫非氏管入。16:53患者仍无自主心率恢复，给予盐酸肾上腺素注射液1mg莫非氏管入、硫酸阿托品注射液0.5mg莫非氏管入、盐酸利多卡因注射液5ml莫非氏管入，患者仍无自主心率，16:58患者氧饱和47%，无自主心率，给予盐酸肾上腺素注射液1mg莫非氏管入、硫酸阿托品注射液0.5mg莫非氏管入、盐酸利多卡因注射液5ml莫非氏管入。持续心外按压，患者家属拒绝呼吸机辅助呼吸，并已签字确认，持续简易呼吸器辅助呼吸，17:02患者氧饱和48%，无自主心率，无血压，给予尼可刹米注射液0.375g莫非氏管入、盐酸洛贝林注射液3mg莫非氏管入。持续给予胸外按压及简易呼吸器辅助呼吸。17:10患者血压心率均测不出，心电图无示波，宣布患者死亡。死亡诊断：1、垂体瘤卒中；2、脑梗死；3、冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定性心绞痛；4、高血压病3级极高危；5、高脂血症；6、脂肪肝；7、胆囊结石；8、肺部感染；9、肝功能异常。本案审理之初，王鹏羽曾申请进行司法鉴定，鉴定内容为：第六医学中心对患者的诊疗行为是否存在医疗过错进行鉴定，若存在过错，医疗过错行为与患者死亡之间是否存在因果关系，如果存在因果关系，则对责任程度进行鉴定。王鹏羽提交CT片子7张和冠脉造影手术的光盘作为鉴定依据，第六医学中心对此无异议，同意作为鉴定依据；第六医学中心提交患者住院病历原件一册及双方已经封存的病历复印件一套作为鉴定依据，王鹏羽指出病历原件页数与复印件页数不一致，第六医学中心表示是由于有的是单面复印，有的是双面复印，如果原件和封存的复印件有不一致内容，可以以封存件为准。法院经审查决定，如病历原件和封存的复印件有不一致内容，以封存件内容为准；如果该不一致内容对鉴定产生实质影响，法院要求鉴定机关作出对院方不利的解释。双方均表示无其它鉴定依据已经穷尽，无其它鉴定依据。法院依法委托北京博大司法鉴定所进行鉴定。鉴定过程中，鉴定机构与王鹏羽多次联系拆封封存病历，王鹏羽均未来拆封病历，同时由于王鹏羽对病历真实性不认可，故导致该鉴定被终止。此后，王鹏羽就第六医学中心对患者的诊疗行为及病历提出了多项意见，法院要求第六医学中心作出了书面答复，同时法院亦就王鹏羽提出的上述意见进行了答复，并向其释明，告知其不能因为其对病历提出的意见就全盘否定病历的真实性，且其提出异议涉及到专业医学范畴，需要由鉴定专家予以判断，且法院已经明确的表示如果病历中存在使用数量和医嘱不符，并且对诊疗行为有实质影响的，则在鉴定过程中由鉴定机构作出对第六医学中心不利的解释。但是，王鹏羽坚持认为病历不真实不完整，不能作为司法鉴定依据提交给鉴定机构，因此仍不同意进行司法鉴定。另查，本案审理中，王鹏羽提出申请调取2016年8月18日的报警记录、神经外科重症监护室监控录像、甘家口派出所存放的监控录像及甘家口派出所警察出警的执法记录仪录像。法院向甘家口派出所调取了相关报警记录、神经外科监控录像及执法记录仪记录录像，甘家口派出所答复称该单位并无神经外科重症监护室监控录像。一审法院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”。据此，医疗损害责任纠纷适用过错责任归责原则，应由患者一方承担举证责任。具体到本案中，就王鹏羽针对第六医学中心对患者的诊疗行为及病历提出的多项意见，法院要求第六医学中心作出了书面答复，同时法院亦就王鹏羽提出的上述意见进行了答复，并向其释明不能因为其对病历提出的意见就全盘否定病历的真实性，其提出的异议涉及专业医学范畴，需要由鉴定专家予以判断，且法院已经明确表示如果病历中存在使用数量和医嘱不符，并且对诊疗行为有实质影响的，则在鉴定过程中由鉴定机构作出对第六医学中心不利的解释。但是，王鹏羽坚持认为病历不真实不完整，不能作为司法鉴定依据提交给鉴定机构，因此仍不同意进行司法鉴定。由于临床医学具有极强的专业性，王鹏羽提出的多项意见在未经司法鉴定的情况下，法院无法就第六医学中心对患者的诊疗行为是否存在医疗过错、医疗过错行为（如果存在过错）与患者死亡结果之间是否存在因果关系、责任程度（如果存在过错及因果关系）的具体比例等专业问题作出判断。鉴此，王鹏羽应承担举证不能的责任，其要求第六医学中心赔偿各项费用等诉讼请求均缺乏法律依据，法院无法支持。综上所述，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，判决：驳回王鹏羽的全部诉讼请求。本院二审期间，第六医学中心未提交新证据。王鹏羽提交：一、物业缴费通知单原件、王鹏羽与北京市热力集团有限责任公司签订的《北京市居民供热采暖合同（按面积计费版）》原件、房产证复印件，证明王鹏羽所主张的被扶养人生活费。二、调取证据申请书：一、申请本院调取患者王某某在第六医学中心住院期间2016年8月18日住神经外科重症监护室里的监控录像原件和甘家口派出所存放的该监控复制件及甘家口派出所警察出警的完整版执法记录仪录像。二、申请本院调取2016年8月18日北京市公安局110接警中心处的报警人张瑾辉原始报警记录。本院认为，对于被扶养人生活费法律规定了赔偿标准，王鹏羽二审提交的证据对于确定被扶养人生活费没有关联性，本院不作为新证据采纳。王鹏羽申请调取的证据曾向一审法院提出，一审法院对此问题予以调查并答复，王鹏羽在二审期间再次提出申请调取证据无调查收集的必要，本院不予准许。本院经审理查明，一审法院查明的事实属实，本院予以确认。本院认为，医疗损害责任纠纷适用过错责任归责原则，王鹏羽要求第六医学中心承担侵权责任，应当证明第六医学中心诊疗行为存在过错以及该过错与损害后果之间的因果关系。本案中，王鹏羽曾同意根据确认的病历资料进行鉴定，但在鉴定过程中因不认可病历的真实性，不配合鉴定导致鉴定终止。就王鹏羽对病历提出的诸多异议，一审法院要求第六医学中心作出了书面答复，一审法院也逐一进行了答复和释明。但是，王鹏羽坚持认为病历不真实不完整，不能作为司法鉴定依据提交给鉴定机构，不同意进行司法鉴定。二审期间，经本院释明，王鹏羽不同意就其提出的病历真实性、完整性等异议对鉴定是否有实质性影响进行委托评估。综合本案情况，第六医学中心的诊疗行为是否存在医疗过错、医疗过错行为与患者死亡结果之间的因果关系等专门性问题本院无法作出判断，王鹏羽应当对此承担举证不能的法律后果。王鹏羽要求第六医学中心承担侵权责任依据不足。一审时王鹏羽曾对病历资料予以确认并同意进行司法鉴定，此后对于涉案病历的真实性、完整性又提出了诸多异议，双方围绕病历的相关问题发表了意见，王鹏羽关于一审法院没有对病历进行质证的上诉理由不成立。因王鹏羽认可其在一审时曾同意进行司法鉴定，且一审法院就司法鉴定程序的相关事项进行了告知，王鹏羽也对鉴定机关的确定方式进行了选择，故王鹏羽针对司法鉴定程序提出的上诉理由不成立。王鹏羽并未证明一审法官具有应当回避的法定情形，王鹏羽认为一审法官应当回避的理由不成立。王鹏羽一审时多次变更诉讼请求，一审判决无须对此逐一列明。一审法院在开庭审理时向双方告知了合议庭组成人员，王鹏羽并没有提出异议。王鹏羽认为没有提前向其告知合议庭组成人员，一审审理时间过长，简易程序转为普通程序没有向王鹏羽说明原因等程序事项均不属于法律规定的应当发回重审的情形，不影响本案判决结果。王鹏羽对于一审合议庭两名人民陪审员的资格提出异议，经查，一审合议庭两名人民陪审员李绥奇、周义忠经海淀区第十五届人民代表大会常务委员会决定任命为海淀区人民法院人民陪审员，一审法院作出判决时李绥奇、周义忠在任期内。王鹏羽此项上诉理由不成立。王鹏羽向本院申请免交二审诉讼费，并提交了其享受最低生活保障的证明，根据《诉讼费用交纳办法》的相关规定，本院准予王鹏羽免交二审诉讼费。王鹏羽申请免交一审诉讼费，应当由一审法院决定。综上所述，王鹏羽的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费43117元，由王鹏羽负担（本院决定准予免交）。本判决为终审判决。审 判 长 李晓龙审 判 员 张永钢审 判 员 丁少芃二〇二〇年九月十六日法官助理 詹 浩法官助理 张丽君书 记 员 郭孟铃