黑龙江省大庆市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）黑06民终969号上诉人（原审被告）：大庆振培中医医院，住所地大庆市让胡路区北星路19号。经营者：邹振培，该医院院长。委托诉讼代理人：王云凤，黑龙江鸿大律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：王红岩，女，1988年4月16日出生，汉族，大庆职业学院教师，住大庆市让胡路区。委托诉讼代理人：刘德香，黑龙江工帆律师事务所律师。上诉人大庆振培中医医院（以下简称振培医院）与被上诉人王红岩医疗损害责任纠纷一案,不服黑龙江省大庆市让胡路区人民法院（2019）黑0604民初1902号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年6月4日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。本院现已审理终结。振培医院上诉请求：一、上诉人不同意承担赔偿损失及精神抚慰金共计419791.7元，请求贵院依法撤销(2019）黑0604民初1902号民事判决书，依法改判或者发回重审；二、本案的一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：一、原审法院认定事实有误，法律适用错误。原审法院认定上诉人的病历记载存在多处问题，导致本案丧失鉴定基础，适用侵权责任法第五十八条规定的过错推定原则，推定上诉人对患者的损害存在过错，因果关系成立，并判令上诉人按照90%的责任比例承担赔偿责任，明显错误。侵权责任法第五十八条规定：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料”。而本案并不符合上述规定，不应推定上诉人存在过错。理由如下：1、本案涉案事件发生后，被上诉人提起诉讼前，被上诉人就已经到上诉人医院要求医院提供相关的视频资料，并要求与上诉人共同将病历进行封存，上诉人全程配合被上诉人进行视频资料的提供和病历封存。原审中病历资料（双方封存)是由上诉人作为证据提供的，被上诉人在医院调取的视频资料也由被上诉人作为证据提供法院，可见上诉人并没有隐匿以及拒绝提供的行为。原审中就被上诉人指出的上诉人治疗记录中的异议，上诉人已向法庭申请医院透析室主治医师和护士出庭进行了解释说明，结合上诉人提供的完整的视频资料可以反映整个诊疗过程的客观性。视频与病历不是矛盾的，也不是用来相互反驳的，视频及病历资料均是上诉人提供，视频资料是对病历资料记载内容进行补充的。这也是原审法院认定事实错误的原因。关于病历记载的量血压的时间与录像时间虽不一致，但是从录像中可以看到我院确实进行了记录单中体现的所有测量血压的行为；对于患者假牙脱出一事视频中无法清晰看到，视频中也看出医护人员当时并不在患者身边，对于未看见的事情也无法记录，对于胸外按压事项虽然病历中未予记录，但是视频中有记录，上诉人也将视频提供给了被上诉人及法院；对于用药的问题医院透析室主治医师和护士也对此进行了说明。2、根据油田总院病历记载被上诉人父亲死亡原因是先心衰，然后肾衰（肾衰是患者本身就固有的疾病），逐渐发生一系列病理变化，最终导致多器官衰竭死亡，而上诉人病历记载的瑕疵对于鉴定机构判断心衰与脱针出血之间的因果关系无必然影响，不能因病历记载瑕疵就认定病历是伪造从而推定我方承担全责。退一步讲，即使被上诉人不信任病历中的手写部分，但是血液检查报告及心电图等均是客观记录，从该客观检查报告中可以看出脱针出血对患者并未造成影响，油田总院病历中的入院查体记录及病史记录等与我方病历中的检查基本相似，这也就佐证我方病历的真实性。由此可以看出，病历是上诉人与被上诉人共同封存的，病历及视频资料上诉人也全部完整提供，上诉人不存在隐匿和拒绝提供的行为。虽然病历记载存在瑕疵，但上诉人还提供了视频资料予以补充，两者结合可以全面、客观、真实的反映所有诊疗过程。不能将记载的瑕疵认定为篡改、伪造病历。反之，如果上诉人想伪造、篡改或者隐匿病历，上诉人完全可以不提供视频资料或者按照视频资料去写病历，若想有意为之，也不会将所有资料全部提供。因此，原审法院以病历记载与视频存在稍许出入认定上诉人隐匿、伪造、篡改病历明显存在错误。3、本案存在两个医疗机构的诊疗行为，患者透析脱针出血虽然是发生在我院，但是患者的死亡结果却是发生在大庆油田总院。本案2月21日患者脱针后我方及时进行处理，失血量不大，患者体征已经恢复正常，而且在从我院转至油田总院之前一直保持平稳，在23日9时转至油田总院后于当日下午13时50分进行持续性透析治疗,至25日油田总院查房记录才发现体征异常，在这个过程间隔了4天时间，而且有两个医疗行为共同参与，死亡结果也未发生在我院。即使适用推定过错原则，在存在两个医疗行为的情况下，也无法直接推定我院存在过错。因此，本案情况不符合侵权责任法第五十八条的规定。原审法院对于事实的认定及法律的适用错误，请求二审法院重新认定。二、不能进行鉴定不是上诉人导致，不利后果不应由上诉人承担。本案应按照“谁主张、谁举证”原则，由被上诉人承担举证责任，证明其父的死亡结果系我方诊疗行为所致，如果举证不能，应由被上诉人承担不利后果。原审中被上诉人以病历记载与视频存在时间等不一致为由，就认为病历伪造，不同意鉴定。但被上诉人认为病历伪造的理由明显不成立，上诉人已在上诉状第一部分进行阐述，在此不再进行赘述。原审中上诉人为保证案件的客观公正审理，在被上诉人执意不愿申请鉴定的前提下，提出了鉴定申请，并提供了病历资料、视频资料以及患者在大庆油田总院的病历资料供鉴定使用。鉴定机构均以“对病历不认可或病历资料真实性存在争议”为由，未予受理。因为被上诉人无理由无证据仅因病历记录瑕疵就推定病历为伪造的，导致鉴定无法进行，因此不利后果应由被上诉人承担。本案存在上诉人医院及大庆油田总院两个医疗机构的诊疗行为，死亡结果是发生在大庆油田总院，被上诉人负有证明哪一方诊疗行为与损害后果之间是否存在因果关系的举证责任。如举证不能，应当由被上诉人承担不利后果。三、被上诉人父亲的死亡结果并未发生在我院，死亡病因并非我方诊疗行为导致，死亡结果与我方诊疗行为无因果关系，我方不应承担赔偿责任。1、转院前王金昌体征平稳。王金昌在2019年2月21日常规透析过程中虽有脱针但出血量较少，经医护人员处置后，出血量并未达到被上诉人所说的致人失血性休克的数量，王金昌于当天做血细胞分析检查可予以证明，报告中显示其血红蛋白结果为正常值，说明不存在失血导致的贫血。事隔两日后王金昌因胸闷气短于2019年2月23日转至大庆油田总医院入院时（病案号0683811)体格检查中写明，王金昌体温36.2℃，脉搏100次/分,呼吸20次/分，血压121/89mmHg，神志清楚表情自如，皮肤色泽正常，口唇红润，四肢正常，无贫血外观。该份体检记录与上诉人处21日王金昌的血细胞分析检查结果正常相佐证。由此说明，转院时王金昌体征平稳，出血未对其造成任何影响。2、转院后患者出现异常，死亡结果发生在大庆油田总院。大庆油田总院病历记载从23日下午13：50即开始持续性血液净化治疗在2月24日7时55分查房记录查体一项也写明王金昌无贫血外观。治疗后2月25日8时25分查体表现贫血外观血压84/49mmHg，12时05分呼吸困难持续不缓解并出现意识模糊予以抢救，此阶段的治疗行为与上诉人无关。大庆油田总医院的病案也证明了王金昌从上诉人处转院时无贫血事实，无血压异常，王金昌的贫血状态及血压异常系转院治疗进行透析后才发生的。如果是因出血导致的，也不会在时隔4日之后才出现贫血的临床体征。因此不排除转院后医院的诊疗行为对患者造成影响，导致严重后果。3、患者家属在未达到抢救时间的情况下，自动放弃抢救，被上诉人自身也存在过错。大庆油田总院病历记载患者王金昌2月25日12时05分呼吸困难持续不缓解并出现意识模糊予以抢救，转至ICU后于27日3时53分患者心跳骤停，开始抢救，3时55分患者家属即决定放弃抢救，仅抢救2分钟，未达到规定的抢救时间，被上诉人的决定对于患者的死亡结果也存在影响。4、不排除患者本人自身固有基本疾病导致死亡。患者68周岁高龄，本身患有多种高危基本疾病，冠心病、心功不全，陈旧性心肌梗死，高血压、糖尿病多年，肾病、尿毒症10年，长期透析，继发甲旁亢数年，六次在大庆油田总医院住院治疗，2年前曾因急性心肌梗死进行PCI治疗。大庆油田总院病历显示患者的死因是先心衰（患者有陈旧性心梗)，然后肾衰（肾衰是患者本身就固有的疾病)，逐渐发生一系列病理变化，最终导致多器官衰竭死亡，因此不排除患者本人自身固有基本疾病导致死亡。5、从目前的所有病历资料看，患者的死亡与我方诊疗行为之间并没有直接的因果关系。上诉人申请专家证人对于油田总院病历进行客观分析并对引起心衰原因进行学理性阐述，可以证明患者的死亡结果与我方诊疗行为包括透析过程中的脱针出血之间没有因果关系。四、假使上诉人的诊疗行为与患者的死亡存在因果关系，上诉人也不应担承担90%的赔偿责任，医疗费已经报销的部分也不应承担。上诉人在上诉状的第三部分已经阐述患者的死因不能排除自身固有疾病原因、大庆油田总院的诊疗行为原因以及患者家属提前放弃抢救的影响，因此假使我方诊疗行为与患者的死亡存在因果关系，也只是诱因之一，也不应当承担超过50%的赔偿比例。患者医疗费共计46746.55元，其中报销41945.55元，现金支付4801元。上诉人为患者垫付医药费5254元。一审法院认为被上诉人基于医疗保险关系获得的报销费用，不妨碍其基于侵权事由向上诉人主张医疗费用。上诉人认为该认定不合理。依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条规定，医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定，本案实际发生的数额应为4801元。而且从实际的医保报销规定来看，如果被侵权人在获得医疗费的赔偿后，医保机构也不会再为被侵权人进行医保报销。参照工伤与交通事故发生竞合时，最高院所作出的答复，伤者可以获得双重赔偿，但是医疗费等费用不重复给付。以上所有的法律规定体现的均是民事损害赔偿应遵循的“填平原则”，即民事损害赔偿是以弥补权利人的损失为目的。本案中医疗保险关系与侵权关系虽是两种不同法律关系，但也应依据“填平原则”，对于医保未报销的部分予以补足，而不是全额承担，而且被侵权人赔偿也已经通过死亡赔偿金、丧葬费等赔偿项目得到实现。故上诉人认为一审法院该认定不合理。综上，请求法院支持上诉人的诉讼请求依法改判或者发回重审。王红岩辩称，一、原审法院事实认定清楚，法律适用正确。上诉人病历记载多处与事实不符，存在伪造病历情形。上诉人的病历确实是双方共同封存的，但封存行为并不代表病历即是真实的，没有任何法律规定封存行为即代表认可病历的真实性，封存行为仅为固定病历资料的一种手段，并不是判断病历真实性的依据。本案中上诉人病历记载多处与事实不符，远远超出了所谓的“瑕疵”及“稍许出入”范围。1、上诉人提供的《血液透析（滤过）治疗记录单》中9：40血压测量记录虚假。9：40分并无任何人员给患者王金昌测量血压，但上诉人却编造血压测量记录，欲掩盖上诉人监护不到位的事实。一审中，上诉人申请证人透某到庭作证对血压记录予以说明。该证人证言前后自相矛盾与事实不符。依据该证人陈述，“患者9：40之前测量血压是依据透析机上的时间，9:40之后测量的血压依据的是透析室内时钟时间，且透析机上的时间和透析室里面悬挂的电子钟表相差大概两三分钟。患者王金昌透析前在接诊区量血压，之后测量血压都是在透析室进行，总共对患者进行了五次血压测量。9:40的血压记录是其9：58分测量的，因透析机停止时间是9：40，所以将9：58分的测量记录记于9：40”。结合监控视频及病历资料记载，患者王金昌每次测量血压均为不同医务人员测量，证人是如何确定每名人员测量时间参照标准的？难道每名人员测量后都告知其参照的是透析机时间还是时钟时间？9：58分为患者测量血压的是一名医生，并不是证人张某，但其却谎称是其为患者测量血压。纵观病历记载患者于9:42时候患者被发现穿刺针脱落，这一时间点是完全准确的，与监控视频完全相符，按证人所述该记录依据时钟时间，也就说时钟时间是与监控时间相符的，按张某所述在患者出现状况后其按下停止键时透析机显示的时间是9：40，在透析机时间比时钟时间快的情况下，患者出现状况后透析机显示的停止时间只能晚于9：42分，怎么可能早于9：42分？种种迹象表明证人张某作出了虚假陈述，其目的就是掩盖上诉人伪造病历的事实。9：40分是没有任何医务人员为患者测量血压，为了掩盖监护不到位的行为，上诉人编造了血压测量记录，如果9：40时有人为患者测量血压，就有可能发现穿刺针脱落的情形，患者的惨剧就有可能避免。2.根据监控视频显示患者王金昌因大量失血导致意识丧失，经过上诉人医务人员经两人轮流为患者持续进行胸外心脏按压等抢救措施意识才有所恢复。但从上诉人的病历记载中对患者意识丧失及胸外按压抢救措施只字未提，从病历记录上根本看不出患者存在抢救这一过程。一审中上诉人医生赵某作为证人出庭作证，其当庭承认患者出现了意识丧失并对其进行了抢救，相关抢救措施应予以记录但其未予以记录。根据证人张某、赵某的陈述，病历资料均是其二人抢救结束后返回办公室写的，如果在紧急情况下对医务人员病历记载有瑕疵被上诉人完全能理解，回到办公室后有充分的记录时间，二人依旧将没有发生的监测行为予以书写，应当记录的病情及抢救措施予以漏记。只能说明上诉人有伪造病历、掩盖患者病情的故意。上诉人的病历记载中存在用药前后不符、出血量记载虚假等情形，在一审中被上诉人已予以说明，在此不再赘述。纵观上诉人的病历资料，主观上伪造病历意图明显，客观上实施了伪造病历的行为，原审法院依据《侵权责任法》第58条第三项规定适用过错推定原则是正确的，上诉人应承担损害赔偿责任。二、鉴定不能是由上诉人病历虚假导致的，应由上诉人承担不利后果。一审中，被上诉人全力配合鉴定程序，得知省内鉴定机构无法鉴定后，又配合选定北京鉴定机构。鉴定委托过程中，上诉人要求将监控视频资料一并作为鉴定材料提交，在监控视频不属于病历资料的情况下，为了查明案件事实，被上诉人依旧同意将监控资料作为鉴定材料送检。但鉴定机构依旧以“病历真实性存在争议、录像资料存在模糊、无声音现象，不具备鉴定条件”为由予以退案，不能鉴定的原因完全是由上诉人导致的，本案适用过错推定责任，上诉人应对其不存在过错承担举证责任，一审庭审中，法庭举证责任分配给上诉人，其亦予以同意。因上诉人存在伪造病历情形，导致本案无论是一审、二审、发回重审均不能进行鉴定程序。鉴定无法进行，上诉人应承担举证不能的后果。三、患者的死亡与穿刺针脱落大量失血存在直接因果关系。患者王金昌虽患有基础疾病，但多年一直病情稳定，无生命危险。发生穿刺针脱落后，身体不适明显，但上诉人未进行有效处置，病情加重后才转至油田总院治疗。患者于2019年2月21日发生穿刺针脱落大量失血事件，2月22日出现胸闷气短等不适症状（上诉人《血透患者月评估记录》记载“患者夜间睡眠一般，少量进食，胸闷症不明显、心音低钝”），2019年2月23日不适症状加重（上诉人《血透患者月评估记录》记载患者昨夜睡眠不佳，有心绞痛症状，心前区有紧缩感，患者由轻微气短，转入油田总院进一步治疗)。从上诉人的病历记载可以看出发生穿刺针脱落大量失血后，患者逐渐出现不适症状，且症状逐渐加重，并不像上诉状所称“转院时王金昌体征平稳，出血未对其造成任何影响”。如果没有任何影响为何转入上级医院治疗？上诉人的种种行为只能证明当时患者病情较重，情况紧急，必须立即采取进一步治疗措施。2019年2月24日（油田总院住院第二天）油田总院考虑急性心肌缺血，大量失血完全可以导致心肌缺血(该点经上诉人一审专家证人曲某予以认可）。2019年2月25日患者病情持续加重出现心衰，医生反复向上诉人交代患者病情危重，随时有生命危险。2月25日当日因病情危重抢救一次，并予以气管插管。并转入重症监护室治疗。进入重症监护室后，医生多次向上诉人交待患者病情危重随时有病情进一步恶化甚至死亡风险。2月27日患者心脏停跳医生立即给予抢救，但同时向上诉人交代患者病情危重，胸外按压即使肋骨按折了，人也按不回来了，没有必要继续抢救了，所以上诉人才放弃了最终抢救措施。从患者出现穿刺针脱落大量失血到患者死亡仅6天时间，患者王金昌不适症状是大量失血后才发生，根据上诉人及油田总院病历记载患者病情具有连续性且持续加重特点。死亡的结果虽未发生在上诉人处，但导致死亡的原因发生在上诉人处，且患者症状的连续性，足以证明患者的死亡与由其大量失血存在因果关系。四、对于医保报销部分的医疗费上诉人应承担全部赔偿责任。本案是医疗损害责任纠纷，既不是工伤事故也不是交通事故，上诉人所称参照工伤与交通事故竞合时医疗费不重复给付没有法律依据。也不应适用损益相抵原则(填平原则），医疗保险目的不在于减轻加害人责任；医疗保险与人身损害赔偿产生的基础不同，法律性质不同。前者是合同之债的关系，后者是侵权之债的关系，没有因果关系，不应适用损益相抵(填平原则)。不能因其中一个债务的清偿而消灭另一个，不能因为医保报销了被上诉人部分药费就抵销侵权人的赔偿责任。因此，一审判令上诉人对患者王金昌发生的全部医疗费承担责任是正确的。综上所述，上诉人存在伪造病历行为，依据《侵权责任法》58条相关规定本案应适用过错推定责任，原审判决事实认定清楚，法律适用正确，请求法院驳回上诉人上诉请求，维持原判。王红岩向一审法院起诉请求：1.请求判令振培医院赔偿王红岩医疗费46746.55元、护理费1301元、住院伙食补助费400元、死亡赔偿金329352元、丧葬费28033.5元、精神抚慰金50000元，共计455833.05元；2.由振培医院承担诉讼费。一审法院认定事实：患者王金昌（已故）系王红岩父亲，患有糖尿病肾病、尿毒症等10年，长期透析，2018年下旬左右在被告振培医院处定期透析。2019年2月21日，王金昌在透析过程中发生静脉穿刺针脱出，导致失血。根据透析室当天的监控录像显示，9点42分08秒时，王金昌出现假牙脱出的异常表现（期间有护士经过未发现）；9点42分50秒，旁边床患者发现异常并通知医护人员；9点44分36秒，主治医生赶到即刻开展胸外按压急救；9点47分，给予王金昌输液治疗；9点50分测量血压（与治疗记录单中记载为9点40分、9点47分测量血压存在出入）；患者王金昌恢复意识后，平躺休养至10点45分起身。振培医院在《血液透析（滤过）治疗记录单》中的相关记载如下：7点41分：电导13.9，温度36.8，静脉压131，血流量260，脉搏74，血压141/80。8点40分：静脉压129，血流量260，脉搏77，血压181/73。9点40分：静脉压130，血流量260，脉搏80，血压139/72。治疗中病情变化及处理：患者于9:42分静脉穿刺针脱出，立即压迫止血、回血，遵医嘱给予5%糖60ml静推，5%碳酸氢钠60ml静推，0.9%氯化钠500ml静滴。9:47分测量血压168/84mmhg，脉搏80次/分，吸氧，10:42分测量血压，125/77mmh，脉搏89次/分；10:45分返7楼养老院。振培医院在《血透患者月评估记录》中的相关记载如下：2019年2月21日，“患者回静脉针自行脱落，失血约200ml左右，发现立即给予止血，5%碳酸氢钠60ml，5%糖60ml静注，在透析回路给予氢化钠1000ml输入，患者血压168/84mmhg，心率80次/分，律齐，患者意识清，问话能正确回答，嘱卧床休息，给予复查，心电图陈旧心梗心肌缺血表现。注意症状血压监测，给予复查血色素为12g/L，嘱家属陪护，有事与医师联系。”2019年2月22日，“患者夜间睡眠一般，少量进食，无心绞痛，胸闷不明显，测血压120/74mmhg，坐位110/84mmhg，心率82次/分，律齐，心音低钝，嘱患者适当饮水，心要时复查心肌酶，复查血常规离子，有不适症状及时找医生，嘱密切观察病情变化，明日准血透。”2019年2月23日，“患者昨夜睡眠欠佳，有心绞痛症状，心尖区有紧缩，患者有轻微气急，血压120/76mmhg，心率103次/分，律齐，心音低钝，急查心电图心率100次左右，鉴于患有冠心病、心脏支架术，有潜在心功不全，不除外急性冠脉征。故急转油田总院进一步治疗。”患者于当日转入大庆油田总医院重症医学科，于2019年2月27日3时59分死亡。出院诊断为“多器官功能障碍综合征、呼吸衰竭、急性冠状动脉综合征、代谢性酸中毒、休克……”等共21项疾病，共支出各项医疗费用46746.55元（其中，报销41945.55元、现金支付4801元）。庭审中，振培医院申请对其诊疗行为与王金昌死亡的因果进行鉴定，一审法院依法委托后，中国人民解放军第二一一医院司法鉴定中心于2019年6月3日作出不予受理告知书，以“申请方对法院组织双方质证后的病历不认可；录像材料存在模糊、无声音现象，不具备鉴定条件。故无法鉴定”为由，未予受理。一审法院另行委托后，北京法源司法科学证据鉴定中心于2019年7月15日作出退案说明，以“病历材料真实性存在争议”为由，未予受理。另查，王金昌系1951年生人，王红岩系王金昌女儿，王金昌父母、配偶均先于王金昌去世。王金昌于大庆油田总医院治疗期间，振培医院垫付费用5254元。王红岩于第二次庭审时变更诉讼请求为：判令振培医院赔偿王红岩医疗费46746.55元、护理费1301元、住院伙食补助费400元、死亡赔偿金350292元、丧葬费30390元、精神抚慰金50000元，共计479129.55元。一审法院认为，本案中，静脉穿刺针脱出导致失血的事实清楚，据此可以认定振培医院存在过错医疗行为，故本案争议的焦点在于过错医疗行为与患者的损害后果之间是否存在因果关系，如果存在因果关系，医疗费用如何承担。关于因果关系问题。根据2010年国家卫生部发布的《病历书写基本规范》的相关条款，病历书写应当客观、全面、真实、准确、及时、完整、规范。本案中，振培医院的病历记载存在多处问题——血压测量时间不真实、氯化钠用药量前后记录不一致、抢救措施应当记录而未予记录、医嘱（左卡尼汀）是否真实用药未予体现，视频中，患者王金昌出现假牙脱出、意识丧失等情况，但病历中对这一情况只字未记等，直接导致王红岩对病历的真实性提出异议，使得鉴定机构无法获取充分检材作出专业判断。一审法院认为，本案涉及医学专业问题，在双方存在巨大分歧的前提下，通过鉴定程序来确定有无因果关系、参与度等是本案认定过错的重要依据，但因上述原因而导致本案丧失了能够反映客观真实情况的鉴定基础，相应的不利后果应由振培医院承担，对于双方围绕医学专业问题各自所做的各项推定与争论，不做评价。综上，本案适用侵权责任法第五十八条规定的过错推定原则，推定振培医院对患者的损害存在过错，即因果关系成立，振培医院应当就王红岩的损害承担赔偿责任。关于费用承担问题。第一，本案系医疗损害责任纠纷案件，受侵权法调整，与患者基于与社会保险部门的医疗保险关系而取得的报销费用，两者系不同的法律关系，具有不同的立法目的。就本案而言，王红岩基于医疗保险关系获得的报销费用，不妨碍其基于侵权事由向振培医院主张医疗费用，两者并不冲突，振培医院的侵权责任不应视王红岩报销情况而予以实际减轻。第二，考虑到王金昌患有尿毒症等病症需长期透析的情况，本案亦不能排除患者的死亡为自身长期疾病发展所致，故一审法院在综合全案的基础上，确定由振培医院按90%的责任比例承担赔偿责任。关于王红岩主张的各项损失，确认如下：1.医疗费46746.55元。王红岩举证了票据原件，予以确认。2.住院伙食补助费400元。患者王金昌入院4天，应按100元/天标准支持。3.丧葬费30390元。《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条规定，丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算，即应以黑龙江省2018年度职工平均工资60780元/年为标准，以按六个月计算。4.死亡赔偿金350292元。按2018年度黑龙江省城镇常住居民人均可支配收入29291元/年为标准，按12年计算，对王红岩主张的上述数额一审法院予以支持。5.精神损害抚慰金40000元。王红岩作为王金昌的直系亲属，因王金昌去世而导致精神痛苦，故对王红岩的此项诉讼请求应予支持，但对王红岩主张50000元的诉讼请求，应视情节予以调整。另外，精神损害抚慰金不按责任比例承担，应由振培医院向王红岩全额赔付。对于王红岩主张的护理费1301元，因其未举证证实护理费的实际支出情况，一审法院对此不予支持。上述1至4项总计427828.55元，应由振培医院承担90%，即385045.7元，其中由振培医院垫付的部分5254元应予扣除，即379791.7元，与精神损害抚慰金40000元合计419791.7元。综上，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十八条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第二十七条、第二十九条之规定，判决：一、大庆振培医院于判决生效后十日内赔偿王红岩各项损失379791.7元及精神抚慰金40000元，共计419791.7元。二、驳回王红岩的其他诉讼请求。案件受理费8487元，由大庆振培医院承担7597元，由王红岩承担890元。本院二审期间双方当事人均未交新证据，本院对一审查明的事实予以确认。另，本院二审期间，经王红岩申请，本院依法委托后，北京华夏物证鉴定中心于2020年8月26日，以委托鉴定事项超出其鉴定中心业务范围向本院作出不予受理案件函，退回此案司法鉴定。本院认为，本案系医疗损害责任纠纷。依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”及第五十八条关于推定医疗机构有过错情形的相关规定，医疗损害责任一般适用过错责任归责原则，即患者应当就医疗机构及医务人员在诊疗活动中存在过错承担举证责任，只有在特殊情况下，才能直接推定医疗机构有过错。根据侵权责任法的相关法理，医疗损害侵权责任的构成要件有四个：一是医疗机构和医务人员的诊疗行为，二是患者的损害，三是诊疗行为与损害后果之间的因果关系，四是医务人员的过错，上述四个构成要件必须同时具备，缺一不可，患者应当就上述四方面内容承担举证责任。本案中，2019年2月21日，王金昌因尿毒症在振培医院接受透析治疗，并于2019年2月27日于大庆油田医院死亡。对于王金昌在振培医院透析过程中静脉穿刺针脱出未能及时被发现导致王金昌失血的事实，振培医院予以认可，故振培医院对王金昌的诊疗行为存在过错是无异议的，但并非只要诊疗行为存在过错，医疗机构就应当承担损害后果，王红岩仍应举证证明王金昌的死亡结果与振培医院的过错诊疗行为存在因果关系。本案焦点问题是通过确定振培医院的过错程度和诊疗行为在王金昌死亡损害后果中的原因力大小来确定振培医院的赔偿比例。一、振培医院是否伪造了王金昌病历资料。所谓伪造，即编造、捏造，以假乱真，利用不存在的事物谋取利益。从文义上理解，伪造病历是指无中生有，虚构事实，故意“造”出一份根本不存在的病历资料，伪造病历的认定需要满足医疗机构主观上具有故意，客观上实施了使原病历资料改动的行为两方面条件。本案中，王红岩诉称振培医院伪造了王金昌的病历资料，按照法律规定，其应承担相应的举证责任。从一、二审查明的情况看，王红岩主张振培医院病历资料存在的问题主要表现在以下五个方面，本院逐一认定如下：（一）静脉穿刺针脱出时间的记载问题。振培医院对王金昌在透析过程中出现静脉穿刺针脱出一事是认可的，病历中记载的时间虽表述为“患者于9：42分静脉穿刺针脱出”，但由于穿刺针脱出时院方医务人员并未在场，无法确定脱出的具体时间，故病历资料上的时间通常理解应是院方发现穿刺针脱出后依据发现时的具体时间予以记载的，王红岩对王金昌于9：42分被发现穿刺针脱出也是认可的，故院方系依据客观事实记录，王红岩并未举证证实其所主张的院方存在故意隐瞒、掩盖王金昌穿刺针长期脱落大量失血的故意。而且，对患者透析过程中静脉穿刺针脱出没能及时发现属于认定院方诊疗过错的因素，王红岩以此主张振培医院伪造王金昌病历资料，不能成立。（二）血压测量时间的记载问题。王红岩主张在9时至9：42分，没有任何医护人员为王金昌测量血压，故治疗记录单中的9:40分的血压脉搏数值的记载系为了掩盖事实逃避责任而伪造的。振培医院诉讼中认可9:40分没有为王金昌测量血压，出庭的医务人员解释，因为患者出现异常后其人为停止了透析机，在处置之后等待患者平稳时于9:58分左右测量的血压，将血压值记载在9:40分处。根据本案事实，本院认为振培医院的该解释属于合理解释，在案涉透析室的视频资料中亦有所显示，同时鉴于该血压值在正常范围内，血压的具体测量时间亦与王金昌死亡原因无直接因果关系，故该记录问题亦不能得出振培医院伪造病历的结论。（三）医嘱执行情况及实际用药情况。王红岩主张《血液透析治疗记录单》关于治疗中病情变化及处理部分记载氯化钠输入量为500ml，但《月评估记录》中记载氯化钠输入量为1000ml，《血液透析治疗记录单》中医嘱一栏记载给予左卡尼汀1g静推，但是病情变化及处理栏及《月评估记录》中并无任何关于左卡尼汀的记录，是否真实为患者使用该药物无法确定。对此，振培医院解释，每名透析患者的常规回血氯化钠用药量为500ml，其余500ml是患者出现紧急状况下医嘱用药部分，是否全部用完由护士根据透析患者的回血情况掌握，所以出现记载上的不一致问题。而左卡尼汀属于透析患者常规用药，所以没有记载。本院认为，根据氯化钠的药物性质，具体使用量多少并不会直接导致患者死亡与否，而左卡尼汀药物的用法用量问题涉及医疗技术、诊疗行为规范，王红岩对此提出的异议实质是对振培医院医疗行为的异议而非病历本身记载的异议，其用法用量是否对患者的病情情况、医疗机构的诊疗行为造成影响以及将造成何种程度的影响应由鉴定机构进行鉴定或者说明，而关于两种记录单存在不一致的问题，在一定程度上反映了振培医院医务人员的工作态度以及责任心的问题，亦是病历资料书写不符合相关规定的体现，尚不足以认定伪造病历。（四）失血量的记载。王红岩一方主张病历资料中记载王金昌出血量200ml与事实不符，实际出血量应为800-1000ml。王红岩所称出血量系推断得出，无充分有效证据证实，不足以认定振培医院伪造病历资料关于王金昌失血量的记载，但亦不影响振培医院在为王金昌诊疗过程中存在穿刺针脱出导致失血的诊疗过错的认定。（五）对王金昌实施的抢救措施未予记录问题。按照卫生部《病历书写规范》的规定，病历是指医务人员在医疗疗活动中形成的文字、影像等资料的总和，振培医院透析室的监控影像属于病历的一部分，该影像中体现了院方确实对王金昌采取了抢救措施，故虽抢救措施应当记录而未予记录，亦属于病历书写不规范范畴，并不能说明医疗行为与死亡结果存在因果关系，亦不能说明振培医院存在伪造病历的情形。同时，王红岩一方提出的王金昌静脉穿刺针脱出时间的记载、血压测量时间的记载、未予记录抢救措施问题，均不是确定王金昌死亡结果与振培医院诊疗行为是否存在直接因果关系的必要因素，亦无证据证明王金昌出血量的多少与死亡结果存在直接关系，且本案已经将振培医院未能及时发现王金昌穿刺针脱出导致失血作为确定振培医院诊疗过错的因素，对于王金昌医嘱执行情况及用药情况本院将在其后论述。综合以上几方面，振培医院医务人员书写的病历资料存在不准确、不规范是毋庸置疑的，亦违反了卫生部门关于病历书写应当准确、规范的相关规定，但综合全案，王红岩诉称的部分病历记载问题虽成立，但从问题本身分析，不足以认定本案病历已经失去真实性和客观性以及振培医院存在伪造病历的故意，亦未有相关卫生行政部门或者其他机关认定振培医院伪造了王金昌病历。在本案存在并未丧失鉴定基础即真实性病历的情况下，经过一、二审法院三次委托司法鉴定，鉴定机构以“患方对法院组织双方质证后的病历不认可”“医患双方对于病历资料的真实性存在争议”“委托鉴定事项超出鉴定业务范围”为由，均不予受理此案司法鉴定，未能作出能够作为证据采信的鉴定结论。虽部分鉴定机构以病历资料的争议为由不予受理该案司法鉴定，但并不等于振培医院伪造病历资料成立，在王红岩一方关于病历资料伪造意见不能成立的情形下，不宜直接将该鉴定不能的责任认定由振培医院承担并推定本案因果关系成立，本案应结合现有证据和事实裁判。二、振培医院是否应当承担本案赔偿责任。一方面，依据油田医院住院病历中关于王金昌既往病史记载，王金昌作为老年患者，自身患有高血压、糖尿病多年，糖尿病肾病、尿毒症10年，长期透析，继发甲旁亢数年，在死亡前两年曾因急性心肌梗死行PCI治疗。油田医院关于王金昌的死亡诊断为：MODS、呼吸衰竭、ARDS、急性冠脉综合征、冠心病、心功不全、心功V级、心衰3度、代谢性酸中毒、乳酸酸中毒、电解质紊乱-高钾血症、低钙血症、陈旧性心肌梗死、PCI术后、糖尿病、糖尿病肾病、慢性肾功能不全(尿毒症期）、继发性甲旁亢、高血压病、胸腔积液、肝功能不全，死亡原因为多器官功能障碍综合征。王红岩主张王金昌的胸闷以及心肌缺血症系在振培医院诊疗时穿刺针脱出失血导致，但王金昌自身患有可以导致胸闷、气短、呼吸困难的陈旧性心肌梗死、高血压、尿毒症10年等疾病，故不能排除王金昌系自身原有疾病发作导致胸闷以及心肌缺血症状出现并逐渐加重，油田医院的上述诊断无法说明王金昌系因失血过多导致器官衰竭、心脏骤停进而死亡，故本案现有情况下，尚无依据认定王金昌的死亡与振培医院穿刺针脱出的过错诊疗行为存在法律上的因果关系。但综合考虑王金昌自身原有疾病及固有风险，结合油田医院关于王金昌死亡原因的诊断，虽不足以认定王金昌的死亡结果与穿刺针脱出失血存在直接因果关系，但亦不能排除静脉穿刺针脱出失血作为诱因，加速了王金昌自身病情恶化，故振培医院仍然应当对王红岩的合理损失承担一定的赔偿责任。另一方面，王金昌的病历资料中并未记载医嘱部分左卡尼汀药物的执行情况，振培医院亦未能举示其他证据证明该药物确实应用于王金昌的治疗中，而根据其医务人员陈述该药物为透析患者常规用药，那么可以认定该药物如果没有使用势必对王金昌的诊治情况存在不利影响。故左卡尼汀药物是否实际使用的不利后果应由振培医院承担，应当作为认定振培医院承担责任的一项因素予以考虑。综合以上分析，结合本案实际情况，本院对于过错诊疗行为在王金昌死亡结果中所占的原因力大小酌定为40%的比例，振培医院应当对王红岩的合理损失承担40%的赔偿责任。本院对一审法院认定的医疗费46746.55元，住院伙食补助费400元，丧葬费30390元，死亡赔偿金350292元，合计427828.55元予以确认，振培医院应承担171131.42元，精神损害抚慰金根据振培医院的过错程度和本案损害后果调整为20000元，振培医院共计应当承担191131.42元，扣除振培医院已经垫付的5254元，振培医院还需再赔付185877.42元。三、大庆油田总医院是否应参加本案诉讼问题。《最高人民法院》第二条规定：患者因同一伤病在多个医疗机构接受诊疗受到损害，起诉部分或者全部就诊的医疗机构的，应予受理。患者起诉部分就诊的医疗机构后，当事人依法申请追加其他就诊的医疗机构为共同被告或者第三人的，应予准许。可见，诉讼以外的医疗机构参加诉讼需要满足患者在该医疗机构基于同一伤病接受治疗。本案中，虽王金昌的死亡结果发生在油田总医院，但王红岩诉讼主张的是王金昌在振培医院尿毒症透析过程中因静脉穿刺针脱出失血过多导致死亡的损害赔偿，故案涉患者的诊疗疾病为尿毒症透析，油田医院并未对王金昌诊疗该疾病，振培医院的诊疗行为与油田医院无关，振培医院关于油田医院的诊疗行为对王金昌产生影响并导致严重后果的的主张并无证据证实，属于推断，其关于油田医院应当参加本案诉讼的意见，无事实及法律依据，本院不予支持。四、振培医院是否应当赔偿王金昌已由医保机构报销的医疗费。《中华人民共和国社会保险法》第三十条第二款规定：“医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿”。社会保险是一种社会风险的分担机制，是对受害人的一种基本社会保障，没有分散侵权人侵权责任的功能，而侵权责任是行为人因自己侵害他人权益所应承担的责任，两者的立法目的、价值取向、保护范围、适用条件等方面均有明显不同故被侵权人有权获得社会保险待遇的，侵权人的侵权责任不因受害人获得社会保险而减轻或者免除。本案王金昌获得医保报销医疗费是其长期缴纳医保费用而依法应当享受的医疗保险待遇，现行法律并未禁止受害人向医疗保险机构报销医疗费后再行向赔偿义务人行使医疗费的赔付请求，如果对该部分扣减，无疑减轻了侵权人所应承担的损害赔偿责任，不符合侵权责任法的过错赔偿相适应原则。本案虽然王红岩可能获得双倍赔偿，但亦未加重振培医院的赔偿责任，王红岩通过本次诉讼所取得的，已由医疗保险机构先行支付的医疗费部分，该部分利益的实际所有人为医疗保险机构，医疗保险机构与王金昌之间形成的法律关系，应依据有关社会医疗保险法律的规定另行处理，与振培医院无关。故王金昌已由医疗保险机构报销的医疗费依法仍应由振培医院承担，对于振培医院主张扣减的意见，本院不予支持。综上所述，振培医院的上诉理由部分成立，一审判决存在不当。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、变更黑龙江省大庆市让胡路区人民法院（2019）黑0604民初1902号民事判决第一项为“上诉人大庆振培中医医院于本判决生效后立即给付被上诉人王红岩经济损失共计185877.42元”；二、驳回被上诉人王红岩其他诉讼请求。一、二审案件受理费16084元，由王红岩负担9650.4元，由大庆振培中医医院负担6433.6元。本判决为终审判决。审判长  王东辉审判员  金 玉审判员  战 剑二〇二〇年九月十五日书记员  王妍苏