浙江省台州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）浙10民终1449号 上诉人（原审被告）：中国人寿财产保险股份有限公司玉环市支公司，住所地玉环市玉城街道广陵南路28号1-5层。 法定代表人：徐雪珠。 委托诉讼代理人：曹开霞，浙江智仁律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：台州搏业建设有限公司，住所地玉环市玉城街道三合潭工业区。 法定代表人：董西朝，总经理。 委托诉讼代理人：林上志，浙江耀杰律师事务所律师。 上诉人中国人寿财产保险股份有限公司玉环市支公司（以下简称“人寿财保玉环支公司”）因与被上诉人台州搏业建设有限公司（以下简称“搏业公司”）人身保险合同纠纷一案，不服浙江省玉环市人民法院（2020）浙1021民初723号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年6月17日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 人寿财保玉环支公司上诉请求：一、请求撤销原审判决，依法改判上诉人不承担保险赔偿责任；二、一审、二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：一、上诉人承保的范围仅《合同协议书》中6户发包人，不包括叶继崇的自建房。被上诉人投保的工程造价为102万，与6户发包人的房屋建造施工工程造价相吻合，叶继崇建房内发生的工人意外死亡不在上诉人承保范围内。该份建筑施工人员团体意外伤害险涉及工程为普通民用住房建造工程，且工程造价就客户提供的施工承包合同体现6人102万造价，较符合常规概念里包工包料民用住房建造的实际造价，保费计算方式又以工程造价来核算，不涉及实际建筑面积大小，承保流程操作符合一般常规承保流程要求，无需现场查勘。个人投保是按照规划许可证的面积，按照平方来确定保险金额计算保费。本案中公司投保是按照实际工程造价而不是按照规划许可证的面积，所以上诉人无需要求投保人提供规划许可证及核对规划许可证。上诉人在承保时已经告知承保的条件必须是施工方来投保并按照工程造价来确定保险金额计算保费，个人是不能投保的，金灯笋为了能投保该份保险而挂靠台州搏业建设有限公司，且愿意按照工程造价来确定保险金额计算保费。上诉人不仅实际要求投保人提供工程造价来确定保险金额计算保费还要求投保人提供《合同协议书》作为工程造价的实际依据，那么无论是台州搏业建设有限公司还是金灯笋都有义务按照上诉人的要求如实告知实际工程造价，至于《合同协议书》里面记载的是虚假的工程造价及发包人实际不是6户，因合同具有相对性，上诉人无法核实合同的具体内容的真实性，投保人具有如实告知的义务，否则当未如实告知的事项足以影响上诉人是否承保或提高保费时，上诉人有权拒赔。保险合同并非单纯的指保险单，而是由投保人投保时提供的材料、保险人出具的投保单、保险条款等综合构成保险合同。金灯笋自认投保时估价低于实际造价，导致上诉人承担的风险与收取的保费存在对价失衡，一审判决上诉人承担非承保范围的赔偿责任，对上诉人显失公平。二、按照保险合同约定，出险时施工单位必须提供连续三个月的工资清单，这是主张保险理赔必需的材料。现被上诉人无法提供，不符合保险理赔的条件，上诉人有权拒赔。一审法院认定董春飞系保险公司保险代理人但是保险公司及上诉人根本没有董春飞这个员工，上诉人是无法查证是否属于保险公司员工，一审法院将其相关言辞作为定案依据这与法律不相符的。综上，请求二审法院依法改判。 搏业公司辩称：本案是保险合同纠纷，最终合意应当根据双方的保险合同或者由上诉人出具的保险单为准，在承保磋商过程中提交的建设工程施工合同书等材料只是一些供审查材料，并非最终保险合意，所以依据合同协议书来确定本案的保险合同承保范围是没有事实和法律依据的。上诉人另外提出被上诉人要提供连续三个月的工资清单，他以被上诉人没有提供为由有权拒绝，这是不符合法律规定的，该条虽然在保险单上有这方面要求，但是与同样在保险单的第二条有明显区别，该条没有说如果不能提供上诉人有权拒绝理赔，而且拒绝理赔，上诉人应当有如实告知的义务。董春飞的证人证言上诉人在一审时并未对董春飞的身份提出异议，其认为提供的保险单上并没有董春飞名字，由此认为不是该公司员工依据是不充分的。即使不是上诉人的正式员工，董春飞的证人证言仍然可以采信，其参与了本案承保磋商的过程。请求驳回上诉，维持原判。 搏业公司向一审法院起诉请求：判令被告人寿财保玉环支公司支付理赔款20万元。 一审法院认定事实：案外人金灯笋挂靠在原告搏业公司名下承建了玉环市玉城街道23号小区内5栋联建房施工工程，其中包含了叶继崇、董某服、董某仁等十人所有的8#楼建设工程。并以搏业公司名义向被告人寿财保公司投保了建筑施工人员团体意外伤害保险及附加意外伤害医疗费用保险（以下简称为“建工团意险”），约定工程名称为23号小区联建房，工程造价102万，保险期限为2019年1月19日零时至2020年1月18日二十四时，保险金额为每人200000元，保费3060元。《投保单》“特别约定”一栏第一条载明“出险时施工单位必须提供连续三个月的工资清单，用人单位必须提供连续三个月的工资清单、用人单位人事证明，如签订劳动合同的提供劳动合同书等其他证明材料”；“投保人声明一栏”加粗载明“本人所填写的投保单已附《中国人寿财产保险股份有限公司建筑施工人员团体意外伤害保险条款》及附加险条款，并且保险人已将保险条款的内容，尤其是免除保险人责任、投保人及被保险人义务、保险金申请与给付等条款的内容和法律后果，向本人进行了明确说明…”搏业公司在上述投保人声明处签署公章。投保时，原告向被告提交了一份《合同协议书》，上面载明合同造价102万元，工程名称23号小区联建房，发包人处填写了6户房东名字，分别代表五栋连建房，其中董某服、董某仁代表了叶继崇、董某服、董某仁等十人所有的8#楼房东。2019年4月21日，陈贵州在业主叶继崇的建房工程粉刷时摔下，后经抢救无效死亡。至事故发生时，陈贵州在原告搏业公司处工作约半月，未签订劳动合同。事故发生时作业地点在董某服、董某仁同幢联建房的叶继崇家，叶继崇不在《合同协议书》6户发包人名单内。陈贵州死亡后，叶继崇、搏业公司以及陈贵州的家属通过人民调解委员会达成调解协议。事故发生后经人民调解，叶继崇用自己投保的保险赔偿金赔付受害人家属30万，搏业向受害人家属赔付40万元，取得向人寿财保公司的保险金赔付请求权。 一审法院认为，本案争议焦点有三：一是保险公司的承保范围，即叶继崇的建房工程是否在本案保险合同承保范围内；二是陈贵州是否属于本案保险合同的被保险人，保险人能不能根据特别约定拒绝赔付；三是原告有没有违反如实告知义务，分条述之。针对第一个争议焦点，保险公司的承保范围，即叶继崇的建房工程是否在本案保险合同承保范围内。被告抗辩原告提供的合同协议书是保险人审查的依据，因此当时承保的就是6户发包人，其他发包人不属于承保范围。否则工程造价明显偏低，保险人收取的保费和承保的风险不对等。但在本院对保险代理人的询问笔录中，保险业务员董春飞自认其明知投保范围为23号小区5栋联建房，《合同协议书》上的6户发包人为5栋联建房业主代表签名，与原告主张一致。保险业务员做出的对保险人不利的证言，可信度较高，可予采信，并且保险代理人的行为应当视为保险人的行为，其对于投保范围的明知视为保险人对投保范围的认可。并且，即使没有保险代理人的证言，从常理说，联建房的建设施工具有不可分性，投保也不可能就其中几户进行投保。其次，从意思表示的解释理论而言。保险人做出的保险单系有相对人的意思表示，应从外观表示推断其内心真意。本案保险单系在原告提交《合同协议书》后制作，保险单记载工程名称为23号小区，未明确载明发包人为6户业主，这一点恰与原告主张相印证，保险公司的承保范围为23号小区5栋联建房。二是陈贵州是否属于本案保险合同的被保险人，保险人能不能根据特别约定拒绝赔付。首先，原告搏业公司认可金灯笋的挂靠关系，保险费、赔偿费用由谁承担系搏业公司与金灯笋的内部责任划分，并不影响外部责任的认定。无论金灯笋因何目的挂靠搏业公司，搏业公司在外部责任上需对施工人员陈贵州的意外身亡承担赔偿责任，因而对陈贵州享有保险利益可以认定为合同的相对人，也是本案适格原告。虽然格式保险条款约定的被保险人为与施工企业建立劳动关系的人员，但劳动关系的表述属于法律术语，保险代理人自身在笔录中对与劳动关系、雇佣关系的表述含糊不清，更难证明其已就被保险人的范围向投保人作出了明确的解释说明，应当认定被保险人系与投保人建立用工关系、受投保人管理并参与投保的工程施工项目的人员更加符合普通人的认知和投保人的投保目的。其次，被告抗辩依据特别约定第一条“出险时施工单位必须提供连续三个月的工资清单，用人单位必须提供连续三个月的工资清单、用人单位人事证明，如签订劳动合同的提供劳动合同书等其他证明材料”，陈贵州用工时间未达到三个月，不属于保险赔付范围。承办人认为，特别约定第一条虽约定了投保人主张保险赔付时需提供的文件、手续，但未明确载明不能提供相关文件的情况下保险人可拒绝赔付。免责条款应当通过明示的方式约定，不可通过推定的方式约定，对条款性质发生争议时应当作出对提供格式条款一方不利的解释。此外，特别约定条款未通过字体、符号等有效方式向投保人进行明确的提示和说明，而格式投保单上印制的“投保人声明”内容过于笼统，属于概括性确认，仅仅起到提示和引起注意的作用，并不能证明保险人已就特别约定的隐含免责条款向投保人充分说明并达成合意。“投保人声明”作为投保单上的唯一签章处，难以证明是对投保险种、保险期间、保险金额等保险合同主要内容的认可还是对“投保人声明”的认可，事实上造成投保人只要在“投保人签名／签章”栏签字，就被迫作出“投保人声明”。并且，考虑建筑施工行业流动性大，特别约定不当减轻了投保人责任。因此对被告的拒绝赔付主张不予认可。三是原告有没有违反如实告知义务。搏业公司认可金灯笋的挂靠关系，金灯笋向被告投保的行为系代理行为。其一，搏业公司是否未如实告知工程造价？金灯笋自认投保的工程造价低于实际造价，但本院认为，保险公司作为专业的风险管理机构，在保险合同成立时具有一定的核实义务，完全可以也应当通过勘查现场、核对规划许可证等方式来掌握原告承包范围和工程造价，规范约定承保范围以防范风险、合理确定工程造价并据此计算保费，不应当仅仅信赖原告提供的合同协议书，被告显然未尽到交易上的注意义务，具有可归责性。更为重要的是，本案投保人既已告知实际承建范围为5栋联建房，保险人仍接受了工程造价为102万的投保申请，可以推定其“明知”或者“应当知道”投保人未如实告知仍接受投保申请。其二，搏业公司是否未如实告知金等笋的挂靠关系。搏业公司的代理人金灯笋主张被告已经明知其为实际承包人，从保险代理人的询问笔录看，“金灯笋与搏业公司肯定是有关系的，是员工还是股东还是包工头不清楚。”至少可以认定保险代理人对于金灯笋与搏业公司的关系是有所疑虑但未予核实，保险人未尽核实义务的，不得再以投保人未如实告知义务进行抗辩。虽然从对价平衡原则来看，本案客观上承保人承担的风险与收取的保费存在对价失衡，但从社会效果而言，双方在保险合同成立时均有过错的情况下，强调保险人的谨慎交易义务有利于督促保险人尽职调查，合理防控交易风险，减少争议产生。对被告人寿财保玉环支公司的免责主张不予支持。针对第三个争议焦点，投保人的如实告知义务，建立在保险人就保险标的或者被保险人有关情况提出询问的基础上，庭审过程中经释明被告仍未能说明在成立保险合同时，保险人曾就是否重复投保等事项向当事人询问，因此对被告人寿财保玉环支公司主张原告隐瞒重复投保的主张不予认定，并且本案系人身保险合同纠纷，因生命的价值是无价的，也不存在重复投保需按损失补偿原则进行赔付的情形。综上所述，原告搏业公司为23号小区联建房工程施工人员在工程施工范围内发生意外事故向被告人寿财保玉环支公司投保了建工团意险，并已按约支付保险费。陈贵州在原告23号小区内叶继崇、董某仁等十人所有的联建房施工过程中发生意外事故身亡，属于本案保险合同约定的保险事故。搏业公司向陈贵州的家属赔偿损失后，经陈贵州的家属同意取得保险赔偿金求偿权，人寿财保玉环支公司也认可人民调解协议书第八条所涉的保险即为本案所涉的建工团意险，因此搏业公司有权向被告人寿财保玉环支公司主张保险理赔款。虽然从对价平衡原则来看，原告自认投保时估价低于实际造价，导致本案客观上承保人承担的风险与收取的保费存在对价失衡，但强调保险人的谨慎交易义务有利于督促保险人尽职调查，合理防控交易风险，减少争议产生。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条、第十七条、第四十二条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十条、第十一条、第十二条的规定，《中华人民共和国合同法》第三十九条、第四十条、第四十一条之规定，判决如下：限被告中国人寿财产保险股份有限公司玉环市支公司于判决生效后十五日内向原告台州搏业建设有限公司支付保险金计人民币200000元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的利息。案件受理费4300元，减半收取2150元，由被告中国人寿财产保险股份有限公司玉环市支公司负担。 本院二审期间，上诉人为支持其主张，向本院提交了建筑施工人员团体意外保险单一份，拟证明董春飞不是保险公司员工，与保险公司没有任何关系。被上诉人对此份证据的三性均有异议，认为不能证明待证事实。经审查本院认为，此份证据不能够支持上诉人的上述主张，故对其证明力不予认定。 本院二审查明的事实与一审法院认定的事实一致。 本院认为，针对上诉人所提上诉请求及事实和理由，结合相关本案证据及法律规定综合阐述如下：一、保险公司的承保范围，即叶继崇的建房工程是否在本案保险合同承保范围内。涉案保险单系在被上诉人提交《合同协议书》后制作，保险单记载工程名称为23号小区，保险业务员董春飞亦自认其明知投保范围为23号小区5栋联建房，《合同协议书》上的6户发包人为5栋联建房业主代表签名，保险代理人的行为应当视为保险人的行为，其对于投保范围的明知视为保险人对投保范围的认可。至于上诉人提出保险单上并没有董春飞名字，无法查证董春飞是否属于保险公司员工的辩解，经查，一审时上诉人提交的投保单右下角有手写的“董春飞”，法院对董春飞的询问笔录中，董春飞首先陈述的就是人寿财保的保险业务员身份，上诉人对这份笔录质证的时候并未对其业务员身份提出异议。董春飞、金灯笋的笔录以及投保单可以相互印证，证实董春飞经办了搏业公司的投保业务。不管董春飞是保险公司的正式员工，还是他们为拓展业务而形成的按业务计算报酬的松散型的劳务关系，这种内部管理模式都不能否认董春飞对外代表保险公司。故一审认定保险公司的承保范围为23号小区5栋联建房并无不当。对于被上诉人有无违反如实告知义务，一审法院在判决理由中已作出了充分论述，本院对一审法院的分析理由予以确认，在此不再赘述。二、上诉人能否依据特别条款拒绝赔付。上诉人抗辩陈贵州用工时间未达到三个月，不属于保险赔付范围。特别约定第一条虽约定了投保人主张保险赔付时需提供的文件、手续，但未明确载明不能提供相关文件的情况下保险人可拒绝赔付。免责条款应当通过明示的方式约定，不可通过推定的方式约定，对条款性质发生争议时应当作出对提供格式条款一方不利的解释。此外，虽然投保人已在“投保人声明”栏签章，但特别约定条款未通过字体、符号等有效方式向投保人进行明确的提示和说明，并不能证明保险人已就特别约定的隐含免责条款向投保人充分说明并达成合意。故上诉人的拒绝赔付主张不能成立。 综上所述，中国人寿财产保险股份有限公司玉环市支公司的上诉请求不能成立，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费4300元，由上诉人中国人寿财产保险股份有限公司玉环市支公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 朱贤和 审 判 员 张妙君 审 判 员 陈 茜 二〇二〇年九月十六日 代书记员 张 跃