湖南省汉寿县人民法院民 事 判 决 书（2020）湘0722民初2374号原告：李林，女，1964年5月10日出生，汉族，住湖南省汉寿县。原告：高盈，女，1987年1月31日出生，汉族，住湖南省汉寿县。原告：胡建，男，1983年8月1日出生，汉族，住湖南省汉寿县。三原告共同委托诉讼代理人：殷铁刚，汉寿县顺通法律服务所法律工作者。三原告共同委托诉讼代理人：吴立美，常德市振兴法律服务所法律工作者。被告：中国平安财产保险股份有限公司上海分公司，住所地上海市常熟路8号。主要负责人：陈雪松。委托诉讼代理人：刘梅，湖南和讯律师事务所律师。原告李林、高盈、胡建与被告中国平安财产保险股份有限公司上海分公司（以下简称平安财险上海分公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年8月31日立案后，依法适用普通程序，开庭进行了审理。原告李林、胡建及三原告共同委托诉讼代理人殷铁刚、被告平安财险上海分公司的委托诉讼代理人刘梅到庭参加诉讼。本案现已审理终结。李林、高盈、胡建向本院提出诉讼请求：平安财险上海分公司在保险限额内向李林、高盈、胡建赔偿平安意外伤害身故保险金1500000元。事实和理由：2020年7月8日，李林、高盈、胡建近亲属高少华因吃酒意外死亡。2020年4月19日，李林、高盈、胡建近亲属高少华在平安财险上海分公司投保了一份《水滴百万意外险2019》，合同约定平安意外伤害身故保险金1500000元，保险期限2020年3月9日起至2021年3月8日止。李林、高盈、胡建认为，平安财险上海分公司收取了保费并出具了保单，其与李林、高盈、胡建近亲属高少华已形成保险合同关系，高少华在保险期内因意外死亡，平安财险上海分公司应向李林、高盈、胡建支付保险金。为维护自身合法权益，特诉至法院。平安财险上海分公司辩称，1、根据保险合同约定被保险人职业限1-3类，不承保4-6类职业人员，具体职业分类以平安财险职业分类表(2014版)为准。当被保险人职业类别不符合1-3类时，保险公司不承担保险责任。投保人在投保前须确认被保险人在投保前12个月的个人年度应税薪金收入≥人民币150000元。索赔身故保险金时受益人应提供被保险人在投保前12个月的个人所得税完税证明。受益人未能提供被保险人的完税证明，身故保险金额最高500000元。2、意外伤害的释义为外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致身体受到的伤害。三原告主张其近亲属高少华因进食噎死的事实，应当充分举出因进食噎住导致窒息死亡的证据，而三原告没有证据证明高少华的死亡系非疾病的客观事件为直接且单独的原因所致，现有证据无法证明高少华系遭受意外伤害事件死亡。综上，本案因三原告方未能提供被保险人系意外伤害的证据，从而无法证明被害人系意外死亡，保险公司不应承担赔偿责任。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院认定如下:李林、高盈、胡建提交的常住人口登记卡三份、结婚证复印件、亲属关系证明，来源合法，内容客观真实，能证明三原告主体资格，予以采信；提交的平安水滴百万意外险2019中含平安意外伤害保险（Ｂ款），能证明三原告近亲属高少华与平安财险上海分公司之间的保险合同关系，予以采信；提交的门诊诊断书、证明、死亡医学证明，三原告的委托诉讼代理人对丁某、朱某的调查笔录与证人丁某、赵某、朱某的当庭证言及具有专门知识人员李祖福的出庭意见，相互印证，证据之间形成了完整的锁链，能证明三原告近亲属高少华死因系噎死而导致的意外事故，均予以采信。平安财险上海分公司提交的保单、平安水滴百万意外险投保流程、平安财险职业分类表（2014版），来源合法，内容客观真实，能达到其证明目的，均予以采信；提交的平安意外伤害保险（Ｂ款）条款，对其真实性予以采信，对其证明目的不予采信。根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：李林系死者高少华生前之妻，高盈系死者高少华生前之女，胡建系死者高少华生前之子。2020年3月6日，高少华通过微信公众号“水滴商城”按网上投保流程投保了平安财险上海分公司的《水滴百万意外险2019》，其中意外伤害身故和残疾保险金额为1500000元，保险期限2020年3月9日起至2021年3月8日止。2020年7月7日，高少华在亲戚丁某家吃喜酒，中午就餐时高少华突发事故，120急救医护人员赶到现场时高少华已经死亡，汉寿县人民医院的门诊诊断记载“患者口腔中残留食物、心脏骤停、窒息”。2020年7月9日高少华尸体被进行火化，未进行尸检。高少华近亲属于2020年7月11日向平安财险上海分公司报险。另查明：网上投保流程需要投保人在进入所要购买的保险下方点击阅读并同意《保险条款》《投保须知》《投保声明》《责任免除》《服务协议》内容，方能支付保费，完成整个投保流程。投保须知及相关条款约定：1、被保险人职业限1-3类，不承保4-6类职业人员，具体职业分类以平安财险职业分类表(2014版)为准。被保险人从事两种及两种以上不同职业的，职业类别以高风险职业为准。当被保险人职业类别不符合1-3类时，保险公司不承担保险责任。2、1-3类职业的被保险人因从事4-6类职业及拒保职业相关活动时导致的事故，保险公司不承担保险责任。3、投保人在投保前须确认被保险人在投保前12个月的个人年度应税薪金收入≥人民币150000元。索赔身故保险金时受益人应提供被保险人在投保前12个月的个人所得税完税证明。受益人未能提供被保险人的完税证明，身故保险金额最高500000元。事故发生后平安财险上海分公司未进行赔付。本院认为，李林、高盈、胡建近亲属高少华与平安财险上海分公司签订的《水滴百万意外险2019》合同系双方真实意思表示，且不违反相关法律、法规的强制性规定，合法有效，双方应当按照约定履行各自的义务。李林、高盈、胡建作为投保人的第一顺序继承人和受益人，有权向平安财险上海分公司主张权利，主体适格。本案的争议焦点为：一、李林、高盈、胡建近亲属高少华是否是意外死亡。在现有条件下，对遗体进行尸检无疑是查明死因的最科学方法，李林、高盈、胡建及平安财险上海分公司对未提议进行尸检均有合理的解释，对未进行尸检无法归责于任何一方，只能通过双方提交的证据和对保险合同中“意外伤害”的概念的理解予以确认。首先，三原告提交的汉寿县人民医院门诊诊断书上，载明高少华初步诊断为“心脏骤停”、“窒息？”，目击证人对高少华死亡前状态的陈述，具有专门知识的人员对高少华死亡原因的分析，能够认定高少华死亡原因确实存在外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观因素，即可以认定为噎死，且平安财险上海分公司也未提交任何证据证明高少华死亡原因是身体疾病造成或其他非意外原因死亡；其次，关于本案保险合同中约定的“意外伤害”的概念应如何理解问题，虽然保险条款对意外伤害以“释义”的形式进行了解释，但保险合同中的有关条款属于格式条款，在保险双方对“意外伤害”的理解产生分歧时，保险公司对“意外伤害”的条款解释不是唯一的依据，应从合同条款、案件事实及保护被保险人合法权益的角度出发综合考虑，就餐时突然噎住致死，符合人们对“意外死亡”的理解。综上，根据证据盖然性规则及保险条款中“意外伤害”的理解，高少华的死亡属于本案保险合同中意外伤害身故保险责任的赔偿范围，平安财险上海分公司作为保险合同的保险人，应当承担赔偿义务，其不予理赔的抗辩意见，不予支持。争议焦点二：平安财险上海分公司应理赔的赔偿金。保险合同系双方真实意思的表示，高少华投保时，平安财险上海分公司应对其职业进行审查，既然能作为投保人，自然属于第1-3类人员，且保险公司未提交高少华属4-5类人员的证据。故高少华的职业类别应符合1-3类，属于保险公司理赔的职业类型。李林、高盈、胡建近亲属高少华系通过微信进行的电子投保，网上投保流程需要投保人在进入所要购买的保险下方点击阅读并同意《保险条款》《投保须知》《投保声明》《责任免除》《服务协议》内容，方能支付保费，完成整个投保流程。该流程显示平安财险上海分公司对免责条款进行了提示和明确说明义务，故应认定平安财险上海分公司对免赔事项进行了提示、说明义务，根据保险条款约定，索赔身故保险金时受益人应提供被保险人在投保前12个月的个人所得税完税证明。受益人未能提供被保险人的完税证明，身故保险金额最高为500000元，李林、高盈、胡建未提交高少华的完税证明，受条款约束，故只能获得的意外伤害身故保险金额为500000元。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十一条、第十四条、第十七条，《中华人民共和国合同法》第八条、第四十一条、第六十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，判决如下：一、中国平安财产保险股份有限公司上海分公司于本判决生效后10日内支付李林、高盈、胡建保险金500000元；二、驳回李林、高盈、胡建的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。案件受理费18300元，由李林、高盈、胡建负担12200元，由中国平安财产保险股份有限公司上海分公司负担6100元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于湖南省常德市中级人民法院。审 判 长  叶久万人民陪审员  万德安人民陪审员  刘佑满二〇二〇年九月二十八日法官助理殷璇书记员肖娴附1：本案适用的法律条文《中华人民共和国保险法》第十一条订立保险合同，应当协商一致，遵循公平原则确定各方的权利和义务。除法律、行政法规规定必须保险的外，保险合同自愿订立。第十四保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《中华人民共和国合同法》第八条依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。依法成立的合同，受法律保护。第四十一条对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。