广西壮族自治区平乐县人民法院 民 事 判 决 书 (2020)桂0330民初1071号 原告：平乐县人民医院，住所地：平乐县平乐镇正北街127号。 法定代表人：谭景贤，该院院长。 委托诉讼代理人：胡建科，该院医务科副科长。 委托诉讼代理人：谢青松，广西科豪律师事务所律师。 被告：中国人民财产保险股份有限公司平乐支公司。住所地：平乐县平乐镇正北街。 负责人：李秋琳，该支公司经理。 委托诉讼代理人：龚文达，广西桂山律师事务所律师。 原告平乐县人民医院与被告中国人民财产保险股份有限公司平乐支公司（财保平乐支公司）保险合同纠纷一案，本院于2020年7月14日受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告平乐县人民医院的委托诉讼代理人胡建科、谢青松，被告财保平乐支公司委托诉讼代理人龚文达到庭参加诉讼。到本案现已审理终结。 原告平乐县人民医院向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿原告医疗责任保险理赔金151941.88元；2、本案诉讼费用由被告负担。事实和理由： 2013年3月20日原告向被告购买了医疗责任保险，双方约定由原告向被告支付206，000元保险费，被告对原告2013年3月30日至2013年3月29日期间发生的医疗损害赔偿承担保险理赔义务，并约定医疗责任险每例理赔限额为200，000元。2013年8月13日至24日患者黄锦华因病到原告处住院治疗，出院后出现尿毒症，患者认为原告在诊疗过程中存在医疗过错，遂向平乐县人民法院提起诉讼，要求原告赔偿医疗费、住院费等各项损失共计588437.46元。经平乐县人民法院和桂林市中级人民法院审理后判决原告承担20%责任，赔偿黄锦华医疗费、住院伙食补助费、护理费、营养费、精神损害抚慰金共计50587.49元。黄锦华主张的后续治疗费200，000元尚未实际发生，且未能提供证据证实，未予支持。2019年11月黄锦华向平乐县人民法院提起诉讼，要求原告赔偿后续治疗费用245，447.18元。原告向被告请示后，被告指定其法律顾问代理原告出庭参与诉讼，在征得被告的同意情况下，双方就后续治疗费用达成一次性赔偿200，000元的调解书。原告向黄锦华支付赔偿款后，向被告要求理赔，根据每例200，000元限额，被告认为黄锦华医疗损害案已经理赔48058.12元，尚余151941.88元可以理赔，但其请示总公司后总公司拒绝理赔。原告认为，黄锦华提出的后续治疗费在第一次起诉时已提出，只是由于法律的规定需要待实际发生后，被告对此应当理赔，被告对原告的医疗责任保险不予理赔构成了违约，为维护原告合法权益，原告依法提起诉讼，请求法院依法维护原告的合法权益。 被告财保平乐支公司辩称，一、根据《医疗责任保险条款2011版》第三条约定，在本保险期间内，由患者或者其近亲属首次向被告保险人提出索赔 申请，依法应由被告保险人承担民事赔偿责任时，保险人按照本保险合同的约定负责赔偿。因本案损失不属于患者或其近亲属首次向被保险人提出的索赔申请，所以不在保险理赔范围。二、根据《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（四）第十九条，被告保险人与第三者就被保险人的赔偿责任达成和解协议，未经保险人认可，保险人主张对保险责任范围以及保险数额予以核定的，人民法院应予支持。本案原告索赔的依据《2019年桂0330民初1218号民事调解书》并没有经过保险人参与并同意，对保险人并不具有约束力。三、根据《2017桂03民终2216号民事判决书》，原告对患者损失的赔偿比例为20%，而《2019桂0330民初1218号》案件即使法院判决也最多承担患者的后续治疗费245，447.18元的20%，即49089元，原告调解自愿承担200，000元，其自愿承担超出合理责任限额的责任与保险人无关。四、患者《2017年桂03民终2216号》案件提出的后续治疗费是200，000元，因没有实际发生而被驳回，实际发生后患者在《2019桂0330民初1218号》案件诉请后续治疗费245，447.18元，原告调解自愿承担200，000元，患者不再主张任何后续赔偿责任，患者后续治疗费最终数额已经确定为200，000元，原告对患者后续治疗费最终的赔偿责任应当是200，000元的20%，即40，000元。即使向保险人申请理赔，数额也不应超过40，000元，而且应当按照合同扣除赔偿总额的5%，即第一次赔偿额50587.49元及本次赔偿额40，000元合计90587.49元的5%即4529元。 本院经审理查明的事实如下：原告自2003年至2019年一直连续在被告处投保医疗责任保险。2013年3月26日被告出具的桂： AEOTHA2011Z0045001100152332《医疗责任保险（2011版）保险单》的保险期间自2013年3月30日至2014年3月29日。该保险单载明保障内容：医疗责任（2011）版，保险金额¥1，200，000元，医疗责任每人责任限额：¥200，000元；每次事故免赔额1000元或5%，二者以高者为准。2013年8月13日患者黄锦华因车祸骨折从南宁市第二人民医院出院转入平乐县人民医院住院治疗至同月24日，出院后出现尿毒症，患者黄锦华认为医院在对其的治疗过程中存在过错，于2015年向平乐县人民法院提起诉讼要求平乐县人民医院赔偿医药费及后续治疗费等各项损失共计588，137.46元，平乐县人民法院判决后，平乐县人民医院上诉于桂林市中级人民法院，桂林市中级人民法院（2017）桂03民终2216号民事判决书确定由平乐县人民医院承担患者20%的赔偿责任，判决平乐县人民医院赔偿患者损失50587.49元。患者诉请后续治疗费200，000元，因当时该费用尚未实际发生，未予支持。判决后，平乐县人民医院赔偿了患者50587.49元，财保平乐支公司对该赔偿款，扣除5%免赔率，已赔付48058.12元。2019年9月5日患者黄锦华又向平乐县人民法院提起诉讼，诉称其从2015年10月9日起至2018年12月31日因后续治疗产生的各项损失为1227235.9元，按桂林市中级人民法院（2017）桂03民终2216号民事判决书确定由平乐县人民医院承担患者20%的赔偿责任比例，要求平乐县人民医院赔偿医疗费、护理费等各项损失合计245447.18元，且患者尚未治愈。案经平乐县人民法院主持调解达成协议，由平乐县人民医院一次性赔偿患者黄锦华各项损失200000元，达成该赔偿协议前，平乐县人民医院也将调解意见告知了财保平乐支公司。平乐县人民医院按调解协议赔偿患者后，按与被告签订的医疗责任保险合同约定，向被告申请在保险限额200000元内理赔保险金余额 151941.88元（200，000元－48，058.12元），中国人民财产保险股份有限公司桂林分公司认为该事故二次治疗费用不属于保险责任范围的首次提出索赔申请情形，并送达了拒赔通知书给原告。为此，原告向本院提起诉讼。 以上事实，有原告提交的《医疗责任保险单》、桂林市中级人民法院（2017）桂03民终2216号民事判决书、广西中远律师事务所函、律师证、平乐县人民法院（2019）桂0330民初1218号民事调解书、财保公司疑难案件集体审核评审表、《拒赔通知书》等复印件，有被告提交的《医疗责任保险投保单》、《医疗责任保险条款（2011）版》复印件，当事人陈述及庭审笔录等证据所证实。 本院认为：原、被告订立的医疗责任保险合同系双方真实意思表示，且不违反法律的强制性规定，应属合法有效，双方均应依约履行各自的合同义务。本案中，原告依约向被告缴纳了保险费，医疗事故亦发生在保险有效期内。且医疗事故发生后原告与患者在法院主持下调解达成一次性赔偿协议，并向患者支付了200，000元，根据双方签订的《医疗责任保险合同》医疗责任每人责任限额200，000元的约定，本次医疗责任事故被告已理赔了48058.12元，原告诉请被告支付保险理赔金151941.88元，未超过保险合同约定的赔偿限额，远低于患者的诉请，同时也未损害保险公司的利益。故被告应赔付原告151941.88元。被告的辩称理由与事实不符，于法无据，本院不予采纳。 为此，依据《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十三条、第十四条、第六十五条的规定，判决如下： 被告中国人民财产保险股份有限公司平乐支公司赔付原告平乐县人民医院医疗责任保险金151941.88元。 如义务人不履行本案生效判决确定的义务，权利人有权在判决确定的履行期限届满之日起二年内，向本院申请强制执行。如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费3338元，减半收取计1669元，由被告中国人民财产保险股份有限公司平乐支公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，同时预交上诉案件受理费3338元（收款单位：桂林市中级人民法院。帐号：20×××16，开户行：农行桂林高新支行），上诉于桂林市中级人民法院。递交上诉状后七天内未预交上诉费的，按自动撤回上诉处理，本判决即发生法律效力。 审 判 员  赵 雷 二〇二〇年九月九日 法官助理  熊元伶 书 记 员  李 江