四川省峨眉山市人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川1181民初1386号 原告：峨眉山正道骨科医院有限公司，住所地：四川省峨眉山市双福镇中兴路69、71、73、75号，统一社会信用代码91511181MA6281L0X3。 法定代表人：王涵颐，该公司执行董事。 委托诉讼代理人：杜红丽，四川名炬（乐山）律师事务所律师。 被告：中国人寿财产保险股份有限公司乐山中心支公司，住所地四川省乐山市市中区柏杨东路537号2幢2楼1号。 负责人：杨兴强，该公司总经理。 委托诉讼代理人：邱鸿，四川路石律师事务所律师。 原告峨眉山正道骨科医院有限公司（以下简称“正道骨科医院”）与被告中国人寿财产保险股份有限公司乐山中心支公司（以下简称“人寿财险乐山中心支公司”）责任保险合同纠纷一案，本院于2020年6月18日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告正道骨科医院的委托诉讼代理人杜红丽、被告人寿财险乐山中心支公司的委托诉讼代理人邱鸿到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告正道骨科医院向本院提出诉讼请求：1．判决被告支付原告保险赔偿款133000元；2．本案的诉讼费用由被告承担。事实和理由：原告（原峨眉山马氏骨科医院）与被告于2014年7月6日签订《医疗责任保险合同》，约定：保险期限自2014年7月6日零时起至2015年7月5日二十四时止；每人赔偿限额为20万元；每次事故绝对免赔额为2000元或损失金额的5%，两者以高者为准；对于被保险人发生的各类医疗纠纷，索赔金额大于3万元（包括3万元）的，需要进行医疗事故鉴定并在此基础上进行责任和赔付认定或根据人民法院生效判决书、调解书作为赔偿依据。合同签订后，原告在约定的付款期限向被告交清了保险费。2015年5月3日至2015年6月15日，患者刘仲勤因“右三踝骨折、跟骨粉碎性骨折”到原告处住院治疗，治疗期间因手术后出现跟骨感染。2018年5月24日经乐山市医学会“乐市医鉴[2018]006号”《医疗事故技术鉴定书》鉴定为四级医疗事故，医方承担次要责任。2019年经峨眉山市医疗纠纷人民调解委员会主持调解，原告与刘仲勤达成《调解协议书》：由原告一次性赔偿刘仲勤因本次医疗事故的所有损失140000元。2019年3月6日，原告根据该调解协议向刘仲勤支付了上述款项。根据医疗责任保险合同，基于上述医疗纠纷被告应当支付原告保险赔偿款133000元【刘仲勤各项损失赔偿140000元×（1-绝对免赔5%）=133000元元】。但原告多次向被告申请支付保险赔偿款未果，特依法提起诉讼，望判如所请。 被告人寿财险乐山中心支公司辩称：事实无异议，但患者未在保险期内提出索赔，根据案涉保险条款第三条规定，本次事故不属于保险责任；原告与患者调解保险公司并未参与，且达成的调解协议也没有具体的赔偿项目，不能证明患者在本次医疗事故中的具体损失。故请求驳回原告的诉讼请求。 本院经审理认定事实如下：正道骨科医院（原峨眉山马氏骨科医院，2015年11月25日经批准变更为峨眉山正道骨科医院,2015年12月24日成立峨眉山正道骨科医院有限公司）于2014年7月3日在人寿财险乐山中心支公司投保了医疗责任保险，保险单载明：每人赔偿限额为20万元，累计赔偿限额为40万元；保险期限自2014年7月6日零时起至2015年7月5日二十四时止；追溯期自2014年7月6日起。保险单还特别约定：1．每次事故绝对免赔额为2000元或损失金额的5%，两者以高者为准。2．对于被保险人发生的各类医疗纠纷，索赔金额大于3万元（包括3万元）的，需进行医疗事故鉴定并在此基础上进行责任和赔付认定，或根据人民法院生效判决书、调解书作为赔偿依据；对于每次索赔金额小于3万元的可由县卫生局主持医院与患方和我司人员或我司指定律师可参与进行协商（赔偿协议）或调解处理（出具调解书）的案件，在过错事实及赔偿清楚予以赔付，保险人对于该索赔可以不要求必须进行医疗事故鉴定；发生保险责任范围内的医疗事故时，保险人按照《医疗事故处理条例》、《医疗事故分级标准（试行）》及本保险合同约定计算赔偿。3．保险期间内，发生医疗责任事故时，如果出现执业过失的医务人员不在本保单所附投保人签章的医务人员名单中，则保险人不承担任何经济赔偿责任。4．无其他特别约定。保险到期后，正道骨科医院于2015年7月6日至2019年7月2日，连续5年在人寿财险乐山中心支公司续保了上述医疗责任保险。 2015年5月3日至2015年6月15日，患者刘仲勤因“右三踝骨折、跟骨粉碎性骨折”到正道骨科医院住院治疗，行“右踝、足部清创缝合术，右内外踝、第2跖骨开放性骨折扩创复位内固定术，右跟骨开放性骨折闭合复位克氏针内固定术，右侧跟骨、跖骨骨折术后内固定物取出术。”2015年7月8日，患者刘仲勤因右跟骨放性骨折术后感染再次到正道骨科医院住院治疗，于2015年8月2日出院，出院医嘱转上级医院进一步治疗。后患者刘仲勤于2015年8月5日至2017年5月5日，先后6次在四川大学华西医院西藏成办分院住院治疗262天，诊断为“右跟骨骨折术后伴感染、右跟骨慢性骨髓炎”等。2018年3月28日，峨眉山市卫生和计划生育局委托乐山市医学会医疗事故技术鉴定办公室，就正道骨科医院在患者刘仲勤诊疗过程中的医疗行为，是否构成医疗事故及责任程度进行技术鉴定，2018年5月24日乐山市医学会医疗事故技术鉴定办公室作出乐市医鉴[2018]006号《医疗事故技术鉴定书》，鉴定为四级医疗事故，医方承担次要责任。2019年2月27日经峨眉山市医疗纠纷人民调解委员会主持调解，正道骨科医院与刘仲勤达成《调解协议书》：由正道骨科医院于2019年3月15日前一次性赔偿刘仲勤因本次医疗事故的所有损失140000元，包括但不限于医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、误工费、交通费、后续治疗费。2019年3月6日，正道骨科医院根据该调解协议向刘仲勤支付了上述款项。后正道骨科医院多次向被告申请支付保险赔偿款未果，遂诉来本院，望判如所请。 庭审中，人寿财险乐山中心支公司提供了2014年的《医疗责任保险投保单》及《中国人寿财产保险股份有限公司医疗责任保险条款》，《医疗责任保险投保单》投保人声明栏载明：上述所填内容属实；保险人已将《医疗责任保险条款》（包括责任免除内容）向投保人作了明确说明；投保人对《医疗责任保险条款》（包括责任免除内容）和保险人的说明已经了解。峨眉山马氏骨科医院盖章确认。《中国人寿财产保险股份有限公司医疗责任保险条款》第三条约定：“在本保险单明细表中列明的保险期间或追溯期及承保区域范围内，被保险人的投保医务人员在诊疗护理活动中，因执业过失造成患者人身损害，在本保险期间内，由患者或其近亲属首次向被保险人提出索赔申请，依照中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿”。 以上事实，有原告营业执照、名称变更批复、被告营业执照、投保单、保险单、保险条款、患者身份证及病历、调解协议书、转账凭证等证据予以证实。 本院认为，本案当事人争议的焦点问题：一、人寿财险乐山中心支公司是否承担保险责任；二、保险赔偿金额如何确定。 一、人寿财险乐山中心支公司是否承担保险责任问题。人寿财险乐山中心支公司认为《中国人寿财产保险股份有限公司医疗责任保险条款》第三条以“期内索赔式”确定保险人责任范围，而正道骨科医院并无证据证明患者在保险期间内向其提出索赔申请，故本案事故不属于保险责任，人寿财险乐山中心支公司不应承担赔偿责任。但该保险条款第十二条约定“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”人寿财险乐山中心支公司并未提供证据证明正道骨科医院收到了该保险条款。根据本案查明的事实，正道骨科医院2014年7月3日在人寿财险乐山中心支公司投保了案涉医疗责任保险后，自2015年7月至2019年7月连续5年均在人寿财险乐山中心支公司续保了该医疗责任保险，而案涉医疗事故发生在2015年5月3日至2015年6月15日，患者向正道骨科医院提出索赔最迟应在峨眉山市卫生和计划生育局委托乐山市医学会医疗事故技术鉴定办公室进行医疗事故鉴定之前，即2018年3月28日前，本案患者提出索赔时间及医疗事故发生时间均在保险期间以及追溯期内。故人寿财险乐山中心支公司应当承担保险责任。 二、保险赔偿金额如何确定问题。保险合同约定，每次事故绝对免赔额为2000元或损失金额的5%，两者以高者为准，对于被保险人发生的各类医疗纠纷，索赔金额大于3万元（包括3万元）的，需进行医疗事故鉴定并在此基础上进行责任和赔付认定，或根据人民法院生效判决书、调解书作为赔偿依据。人寿财险乐山中心支公司认为其并未参与正道骨科医院与患者刘仲勤在峨眉山市医疗纠纷人民调解委员会的调解，《调解协议书》也没有明确具体赔偿项目，对调解达成的赔偿金额不予认可。庭审中，正道骨科医院提交了赔偿项目明细清单及住院费用结算票据和门诊费票据，但未提供四川大学华西医院西藏成办分院住院的相关病历资料。对正道骨科医院主张的赔偿费用本院确认如下：医疗费205965.27元，正道骨科医院提交的四川大学华西医院西藏成办分院住院费用结算票据虽系病人留存联，但均盖有四川大学华西医院西藏成办分院出纳专用章，本院予以采信；住院伙食补助费25元×332天=8300元；护理费150元×332天=49800元；误工费190元（2019年度四川省城镇全部单位就业人员平均工资69267元÷365天）×332天=63080元；交通费1000元；营养费、精神损害抚慰金、后续治疗费、出院休息及护理费无依据不予支持。以上费用合计328145元，正道骨科医院应承担30%的赔偿责任即328145元×30%=98443元，根据保险合同约定，人寿财险乐山中心支公司应当支付的保险赔偿金为98443元×（1-5%）=93521元。 综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，判决如下： 被告中国人寿财产保险股份有限公司乐山中心支公司于本判决生效之日起十日内支付原告峨眉山正道骨科医院有限公司保险赔偿金93521元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费减半收取计1480元，由原告峨眉山正道骨科医院有限公司负担440元，被告中国人寿财产保险股份有限公司乐山中心支公司负担1040元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于四川省乐山市中级人民法院。 审判员 何 维 二〇二〇年九月十四日 书记员 何佳徽 附相关法条： 《中华人民共和国合同法》 第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。 当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。 《中华人民共和国保险法》 第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。 对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。 当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。 人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。 《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》 第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。 在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。