江苏省宿迁市宿城区人民法院民 事 判 决 书（2020）苏1302民初4602号原告：戚绪才，男，1967年10月15日出生，住宿迁市宿城区。委托诉讼代理人：陈建，北京市隆安（南通）律师事务所律师。委托诉讼代理人：郑健，北京市隆安（南通）律师事务所实习律师。被告：前海人寿保险股份有限公司，统一社会信用代码914403005891979174，住所地深圳市前海深港合作区临海大道59号海运中心主塔楼909-918号。法定代表人：张金顺，该公司董事长。被告：前海人寿保险股份有限公司南通分公司，统一社会信用代码91320600MA1MJYUU1T。住所地南通市崇川区工农南路156号鑫乾国际广场A16层整层。负责人：单云峰。二被告共同委托诉讼代理人：张彬、王道靖，该公司员工。原告戚绪才诉被告前海人寿保险股份有限公司（以下简称前海人寿）、前海人寿保险股份有限公司南通分公司（以下简称前海人寿南通分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年7月6日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理，原告戚绪才的委托诉讼代理人陈建、郑健、二被告共同委托诉讼代理人张彬、王道靖到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告戚绪才向本院提出诉讼请求：1、判令两被告依《保险合同》约定给付原告保险金409000元（其中意外伤残保险金400000元，意外伤害住院津贴保险金9000元）；2、诉讼费由被告承担。事实与理由：2018年3月23日，原告所在单位江苏顺友船舶工程有限公司在两被告处投保了团体意外伤害保险，并签订了合同号为3206018000109089的《保险合同》，保险期限为1年，所投险种包括《前海团体意外伤害保险（2014）》、《前海附加团体意外伤害医疗保险（2016）》和《前海团体意外伤害住院津贴医疗保险（2016）》。其中《前海团体意外伤害保险（2014）》保障项目为意外身故、伤残给付，每人保额为人民币800000元；《前海团体意外伤害住院津贴医疗保险（2016）》保障项目为每日住院津贴保险金为每份人民币10元，共十份。2018年4月22日，原告在其单位承接工地上至工作平台过程中，不慎从2米左右的高处跌落，造成“椎爆裂性骨折并脊髓损伤（L23）、脈椎骨折（S23）、左跟骨粉碎性骨折”。2019年6月12日，经深圳市工伤职工劳动能力评定为六级伤残。2019年11月，原告依上述《保险合同》向两被告主张相关权益。两被告却以“您本次出险事由，属于保险合同约定的除外责任，故欠难给付，敬请见谅”为由拒绝给付相应的保险金。原告认为，原告意外受伤被评定为六级伤残，且于保险期间内发生，符合约定的保险金给付条件，原告系保险合同的受益人，有权主张权益，两被告拒付保险金无法律依据，故诉至法院。二被告共同辩称：原告要求支付保险金没有事实和法律依据，原告申请的理赔是坠落高度已达到免责范畴，根据双方投保特别约定，凡在坠落高度基准面3米以上有可能坠落的高度进行作业都属于高处作业，属于除外责任。该则清晰明确，作为投保书的一部分，由原告盖章后交由被告保存。投保人与保险人双方均认可该合同，无争议无歧义，该合同理应对被保险人、受益人、保险人等具有法律约束力。现被保险人从约4米高度坠落，属于除外责任，被告无须支付款项。本院经审理确认如下事实：原告戚绪才系江苏顺友船舶工程有限公司职工，2018年3月23日，江苏顺友船舶工程有限公司在被告前海人寿处投保了团体意外伤害保险，并签订了合同号为3206018000109089的《保险合同》，保险期限为1年，所投险种包括《前海团体意外伤害保险（2014）》、《前海附加团体意外伤害医疗保险（2016）》和《前海团体意外伤害住院津贴医疗保险（2016）》。其中《前海团体意外伤害保险（2014）》保障项目为意外身故、伤残给付，每人保额为人民币800000元；《前海团体意外伤害住院津贴医疗保险（2016）》保障项目为每日住院津贴保险金为每份人民币10元，共十份。被告于2018年4月3日向江苏顺友船舶工程有限公司送达了保险合同。《保险合同》第2页“特别约定及备注”以及《团体保险投保书》中“D.特别约定（约定内容以保单合同特约批注载明内容为准）”均约定：1.《前海团体意外伤害保险（2014）》条款约定的残疾标准更换为国家工伤标准《劳动能力鉴定职工工伤与职业病残疾等级》（GB/T16180-2014）规定给付残疾保险金，10级10%，9级20%,8级30%,7级40%,6级50%,5级60%,4级70%,3级80%,2级90%,1级100%,最高以保险金额为限……4.凡是坠落高度基准面3m以上（含3m）有坠落高处进行的作业均称为高处作业，属除外责任……”2018年4月22日，原告在友联船厂（蛇口）有限公司八号泊位修理“露露”轮左锚链舱内作业时坠落受伤，原告受伤后被送至深圳市蛇口人民医院孖洲岛社康中心诊治，随后转入深圳市南山区人民医院急诊科诊治后在深圳市第六人民医院（南山医院）住院治疗，于2018年5月25日出院，诊断为：腰椎爆裂性骨折并脊髓损伤（L23）、骶椎骨折（S23）、左跟骨粉碎性骨折。2018年5月25日，原告在广东省工伤康复医院住院治疗，于2018年10月18日出院。2019年7月20日，原告在深圳市第六人民医院（南山医院）住院取内固定，于2019年8月10日出院。2019年6月12日，深圳市劳动能力鉴定委员会出具工伤职工劳动能力初次鉴定结论，评定原告伤情构成六级伤残。2019年11月，原告向二被告申请理赔，二被告以原告出险事由属于保险合同约定的除外责任，为由拒绝理赔，因而成讼。上述事实有保险合同、发票、国内支付业务付款回单、深圳市南山区人民医院急诊病历、深圳市蛇口人民医院门诊病历、深圳市第六人民医院（南山医院）出院小结、广东省工伤康复医院出院小结、深圳市工伤职工劳动能力初次鉴定结论、理赔决定通知书、友联船厂（蛇口）有限公司关于“4.22高坠事故”的处理通报及当事人陈述在卷佐证，足以证实。经原被告双方确认，本案争议焦点为：原告的意外伤害事故是否为保险合同的除外责任。本院认为，原告对涉案保险合同具有保险利益，该合同依法成立并生效，双方当事人应当诚实信用地履行涉案合同。原告的的意外伤害事故不构成保险合同的除外责任，理由如下：首先，被告辩称原告的意外伤害事故为保险合同的除外责任的证据为深圳市第六人民医院（南山医院）的第一次入院记录，其中记载“患者于约1小时前，因在高处工作时不慎从高处坠落（约4米）”，但作出该记录的主体并不在事故现场，并不了解事故情况，也未能说明作出该记载的依据，亦无其他证据予以佐证，故本院不予采信。原告受伤后最先是在深圳市蛇口人民医院门诊治疗，随即转至深圳市南山区人民医院急诊科治疗，之后方在深圳市第六人民医院（南山医院）住院治疗，在深圳市蛇口人民医院门诊病历、深圳市南山区人民医院急诊初诊病历中均稳定记载原告系不慎从2米左右高处跌落，在门诊的初次陈述可信度更高，且友联船厂（蛇口）有限公司关于“4.22高坠事故”的处理通报亦载明原告从2米高度坠落受伤，该事故通报为第三方作出，从通报内容来看，其中对事故经过、事故原因调查、分析、根源分析、责任人处理、纠正预防措施等方面对该起事故进行全面详尽的通报，并非仅仅对原告坠落高度的说明，可信度较高。原告的证据形成证据锁链，能够证实原告系从2米左右高度坠落。其次，《中华人民共和国保险法》第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，该免责条款位于《保险合同》第2页“特别约定及备注”及投保书中的“D.特别约定”第4条，该条款字体较小且未加黑加粗，不能起到引起投保人注意的效果，被告亦无证据证明其以其他方式尽到明确说明义务，故本案涉案免责条款对投保人不产生法律效力，保险人应当承担保险责任。被告前海人寿南通分公司不具有法人资格，其民事责任由前海人寿承担。综上，原告的诉讼请求依法应予支持。依照《中华人民共和国公司法》第十四条、《中华人民共和国保险法》第十二条、第十七条、第十九条、第三十一条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：一、被告前海人寿保险股份有限公司于本判决生效之日起十日内给付原告戚绪才保险金409000元；二、驳回原告戚绪才的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取3718元，由被告前海人寿保险股份有限公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于江苏省宿迁市中级人民法院。同时向该院预交上诉案件受理费。审判员  刘金星二〇二〇年九月十八日书记员  孙 阳