江苏省南京市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）苏01民终1842号上诉人（原审原告）：满令伍，男，1988年10月5日出生，汉族，住江苏省南京市玄武区。委托诉讼代理人：谭露（系满令伍配偶），住江苏省南京市栖霞区。委托诉讼代理人：王晓娟，北京盈科（合肥）律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：中国人民健康保险股份有限公司，住所地北京市西城区太平桥大街丰汇园11号楼南翼7-10层。法定代表人：缪建民，该公司董事长。委托诉讼代理人：吴友胜，男。委托诉讼代理人：韩昱汀，女。上诉人满令伍因与被上诉人中国人民健康保险股份有限公司（简称健康保险公司）责任纠纷一案，不服江苏省南京市玄武区人民法院（2019）苏0102民初2579号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年3月17日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。上诉人满令伍上诉请求：1.撤销一审判决，改判健康保险公司支付重大疾病保险金500000元；2.由健康保险公司负担本案一、二审诉讼费用。事实和理由：一、中国人民健康保险股份有限公司深圳分公司（以下简称健康保险公司深圳分公司）作为一审被告应诉，系主体不适格。保险合同条款中并未有关于健康保险公司与深圳分公司之间的授权业务约定，不能将深圳分公司出具的理赔决定书等同于以健康保险公司的名义作出，健康保险公司与健康保险公司深圳分公司的内部约定在未明确告知投保人并表示接受时，对其不产生任何影响，因此健康保险公司深圳分公司向其出具的理赔决定及解除合同通知均不具有法律效力。健康保险公司深圳分公司在一审第一次开庭时，以自己的名义而非健康保险公司的名义向法庭提交证据和答辩状，应当视为健康保险公司未向法庭举证并答辩。即使庭后健康保险公司补交了授权委托书，也只能认可健康保险公司深圳分公司系总公司委托的诉讼代理人，不能因此替代具有独立法人地位的健康保险公司成为本案的适格被告。二、一审法院认定基本事实错误，适用法律错误。（一）健康保险公司在与投保人订立保险合同时，从未对免除其身为保险公司责任的条款进行过明确说明，也未曾向投保人就被保险人的有关情况提出过询问，投保人根据自己的理解做出的投保行为不存在重大过失未履行如实告知义务情形。本案中，健康保险公司在订立合同时要求投保人自行阅读《保险条款》《健康告知》等内容，未对免除健康保险公司责任或者存在足以影响健康保险公司决定是否同意承保情形的条款向投保人进行说明，以及未在合同中进行加粗、加黑，作出足以引起投保人注意的提示。健康保险公司不能以保险产品系网络销售，投保的人数较多，不可能进行一一询问等理由就免除其身为保险公司应尽的明确说明义务，故健康保险公司并未尽到保险人该尽的明确说明义务，其免责条款及《健康告知》内容无效。（二）其在2016年及2017年单位组织的常规体检报告中，检查患有的病情系“甲状腺右侧叶实质性团块（甲状腺结节）、腺瘤可能”，而不是一审判决错误认定的“甲状腺瘤”。同时，健康保险公司并未在保险合同中对“肿瘤”所包含的范围、病状等内容作出明确约定，也并非所有的“肿瘤”都足以影响保险人决定是否同意承保，因此不能将“甲状腺结节、甲状腺瘤可能”与“肿瘤”两者的概念直接等同起来。根据保险合同第2.3条的约定，确认“等待期”是以“医院确诊”的时间为标准，其系于保险合同生效且过等待期后，于2018年5月30日被中国人民解放军南京军区京总医院确诊为“右侧甲状腺乳头状癌”，故本案其不存在《健康告知》中曾经或正在患有的“肿瘤”病情，更不存在投保人故意隐瞒未如实告知的情形。同时，在本案中，健康保险公司未举证证明其在2016年及2017年的体检中被检查患有“甲状腺右侧叶实质性团块（甲状腺结节），腺瘤可能”与其在2018年5月30日被确证为“右侧甲状腺乳头状癌”之间存在直接的因果关系，无论投保人是否履行了如实告知义务，均不影响本案保险事故的发生，健康保险公司应当依法足额支付保险金给上诉人。（三）本案中的人身保险合同合法有效，且至今未予解除，其在合同有效期内身患重大疾病，健康保险公司应当按照合同约定及时履行承担保险责任的义务。1.根据《保险法》的约定，投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过30日不行使而消灭。本案中，假使投保人存在未履行如实告知义务的行为，健康保险公司也因自受理理赔之日起至起诉时已远远超过法定30日未行使解除权而怠于行使自己的权利，导致法律赋予的解除权归于消灭。同时，投保人在本案立案后，还曾收到健康保险公司发来的续保通知手机短信。在投保人与客服的通话录音中，也证明了本案理赔一直处于待审核状态，保险合同并未解除，且一审判决也认定了健康保险公司至今未退还保险费，本案保险合同尚未解除。（四）保险合同主体对保险责任条款理解有分歧的，人民法院应当作出有利于被保险人的解释。1.“甲状腺结节”、“甲状腺腺瘤”、“肿瘤”均系医学专业名词，投保人作为一名非医学专业人士并不能分辨其所患之病是否是“肿瘤”，健康保险公司只是在网络上用格式条款的形式向投保人出示了一下《健康告知》，不仅未对该条款以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，也未就其有关情况提出过询问。2.双方对合同中约定的“等待期”有争议的，也应作出对其有利的解释。被上诉人健康保险公司辩称：一、满令伍提起诉讼后健康保险公司对深圳分公司出庭应诉员工出具了授权委托书，并未变更被告为深圳分公司，被告主体并无不适格，一审审判程序不违法。虽然电子保险单上加盖的是健康保险公司的印章，但是健康保险公司实际并不承接保险业务，而是通过全国25家分公司在各自范围内经营保险业务，对各分公司出具的理赔决定及解除合同通知等完全认可。本案谭露所购买保险产品承接主体即为深圳分公司，相应的理赔、保险业务也均由深圳分公司处理。深圳分公司作为健康保险公司的分支机构，虽不具有法人资格，但是在健康保险公司授权范围内开展业务，承担相应责任，对属于自身承接的保险业务作出理赔决定等相关决定并加盖印章完全符合法律及监管规定。二、一审法院认定事实及适用法律正确。（一）健康保险公司将《健康告知》设置为强制阅读确认环节，对被保险人的健康进行询问，并要求投保人如实告知是不可跳过的步骤。好医保重症保障为互联网保险产品，由投保人在网上自主进行投保。根据保险的最大诚信原则，相比线下投保过程由人工进行核保和要求投保人如实告知，互联网线上投保要求投保人自行认真阅读《保险条款》《健康告知》以及《投保须知》的内容，并确认不存在《健康告知》列举的情形以保证符合投保条件。1.健康保险公司在好医保重疾保障《健康告知》中明确询问满令伍有关情况，且对未如实告知的法定后果以加黑加粗的字体作出明确说明：如有隐瞒或告知不实，影响保险公司承保决定的，所签发的保单视为无效，保险公司有权解除合同，并对合同解除前发生的任何保险事故不承担任何责任。《健康告知》约定：请如实告知被保险人是否存在以下情况：（2）被保险人正在或曾经患有下列疾病或症状；肿瘤，瘫痪，××……。投保人选择存在上述情况的，会直接在线弹出窗口提示：“非常抱歉，你未能通过本次投保审核，请选择其他保障。从而向投保人作出拒绝投保的说明。2.满令伍在2017年体检中已经被查明患有肿瘤（甲状腺腺瘤）。在外科检查甲状腺项目栏，检查结果为“右侧甲状腺腺瘤：建议定期复查甲状腺Ｂ超”，且“本次健康建议”里对甲状腺腺瘤进行了明确解释：是甲状腺上皮组织发生的良性肿瘤。满令伍主张自己不知道甲状腺腺瘤就是肿瘤完全不合常理，是对自己身体健康极大的不负责任。（二）满令伍在等待期内出险，健康保险公司不应承担保险责任。满令伍于2018年5月17日（自保单生效之日起第79天）到中国人民解放军南京军区京总医院住院治疗，2018年5月28日（自保单生效之日起第90天）进行手术，手术名称：1.甲状腺全切除术。住院病历记载：满令伍因颈部不适于2018年5月8日（自保单生效之日起第70天）就诊与南京市鼓楼医院，行甲状腺彩色超声检查提示：右侧甲状腺内结节伴钙（0.83×0.65ｃｍ），ＴＩ—ＲＡＤＳ4级；行甲状腺细针穿刺细胞学检查提示：考虑甲状腺癌伴囊性变，ＢＡＲＦ基因突变。2018年5月28日手术记录操作过程第5条示：右侧甲状腺切除组织及营中线、右侧ＶＩ区淋巴结送快递病理，报告为右侧甲状腺乳头状癌，右侧ＶＩ区淋巴结可见5枚淋巴结癌转移。上述事实充分说明满令伍已于2018年5月8日，（自己保单生效之日起第70天）发生保险合同约定的重大疾病，2018年5月28日（自保单生效之日起第90天）已被确诊恶性肿瘤。根据保险条款2.3关于“保险责任”的约定：自保险合同生效之日起90天内（续保除外）因意外伤害之外的其它原因，被保险人除此发生本合同约定的重大疾病，本公司将向投保人无息返还已缴纳的保险费，同时本合同效力终止。（三）健康保险公司依法解除了保险合同。健康保险公司于2018年6月15日收到满令伍的理赔申请，2018年6月27日作出理赔拒付解约的决定，2018年7月2日健康保险公司依法行使合同解除权解除了保险合同。综上，请求二审法院依法驳回满令伍的上诉，维持原判。满令伍向一审法院起诉请求：判令健康保险公司支付满令伍重大疾病保险金500000元。一审法院认定事实：一、2018年2月27日，满令伍妻子谭露通过手机购买方式向健康保险公司投保《好医保*重疾保障（全面版）》(电子保单号为041532652000001)一份，合同约定：1.被保险人为满令伍，2.保险责任①轻症疾病保险金（保险金额100000元），②重大疾病保险金（保险金额500000元），3.保险费635元，4.保险期间为2018年2月28日零时起至2019年2月27日24时止，5.适用条款《健康金福重大疾病保险（2018款）》、《附加健康金福轻症疾病保险（2018款）》。二、《健康金福重大疾病保险（2018款）》2.3条款载明：“重大疾病保险金，自保险合同生效之日起因意外伤害原因，或自保险合同生效之日起90天后（续保时，自保险合同生效之日起）因意外伤害之外的其它原因，被保险人经本公司认可的医院专科医生确诊初次发生本合同约定的重大疾病，本公司按照保险金额给付重大疾病保险金，同时本合同效力终止。自保险合同生效之日起90天内（续保除外）因意外伤害之外的其它原因，被保险人初次发生本合同约定的重大疾病，本公司将向投保人无息返还已交纳的保险费，同时本合同终止。6.1条款载明：“订立本合同时，本公司应向投保人说明本合同的内容。本公司就投保人和被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。如果投保人故意或因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，本公司有权解除本合同。如果投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前发生的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费。6.2条款载明：“前条规定的合同解除权，自本公司知道有解除事由之日起，超过30日不行使而消灭。7.14条款载明:“重大疾病（1）恶性肿瘤。（2）急性心肌梗塞。（3）脑中风后遗症…三、手机《好医保，重疾保障》ＡＰＰ截屏一显示:健康告知请如实告知被保险人是否存在以下情况：（1）就医行为：被保险人过去2年因病住院、手术或连续服药30天以上。（2）被保险人正在或曾经患有下列疾病或症状：＊肿瘤，瘫痪，××，甲乙类法定××；＊脑梗死，脑出血，2级或以下高血压，冠心病，心肌梗死，风湿性心脏病，心功能不全二级以上，慢性阻塞性肺病；…《好医保，重疾保障》ＡＰＰ截屏二显示:有部分问题非常抱歉，你未能通过本次投保审核，请选择其他保障。四、（1）2016年10月17日，满令伍在解放军第四五四医院体检时，甲状腺彩超结果提示：甲状腺右侧叶实质性团块，腺瘤可能。（2）2017年11月30日，满令伍在解放军第四五四医院体检时，结果提示：右侧甲状腺瘤，建议定期复查甲状腺B超。在该份体检报告的本次健康建议栏载明：4甲状腺腺瘤（1）是甲状腺上皮组织发生的良性肿瘤。好发于中年女性，男女之比约为1：4.（2）请定期复查超声并至普外科诊治。五、中国人民解放军南京军区京总医院（1）入院记录7载明：患者因颈部不适于2018年5月8日就诊于南京市鼓楼医院，行甲状腺细针穿刺细胞学检查提示；考虑甲状腺癌伴囊性变，…（2）2018年5月28日，手术记录载明：5、右侧甲状腺切险组织及颈中线、右侧Ⅵ区淋巴结送快速病理，报告为右侧甲状腺乳头状癌，直径约0.7ｃｍ，…。9、手术顺利，麻醉满意，术中出血少，术后患者安返45病区。切除标本送常规病理检查。（3）住院病案首页出院诊断载明：确诊日期2018年5月30日，右侧甲状腺乳头状癌。六、2018年6月15日，满令伍向健康保险公司提出理赔申请。2018年6月27日，健康保险公司深圳分公司作出《理赔决定通知书》，载明主要理由为：1.被保险人满令伍在等待期90天内发生保险事故，依条款约定，向投保人无息返还已交纳的保险费，本合同效力终止。2.违反健康告知，被保险人正在或曾经患有下列疾病或症状：肿瘤，瘫痪，××，甲乙类法定××。2017年7月9日，被告健康保险公司深圳分公司通ＥＭＳ特快专递向满令伍邮寄了上述《理赔决定通知书》。七、2017年7月13日，满令伍向深圳保监局投诉被告健康保险公司，要求尽快理赔。一审法院认为，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人因重大过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同；对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或给付保险金的责任，但应当退还保险费。本案中，投保人谭露即被保险人满令伍之妻在投保《好医保*重疾保障（全面版）》之前，被保险人满令伍即在2017年11月30日体检时被查出右侧甲状腺瘤，且体检报告健康建议栏提示甲状腺腺瘤是甲状腺上皮组织发生的良性肿瘤，因此，满令伍患甲状腺瘤，符合《好医保*重疾保障（全面版）》的健康告知中投保人应当告知的事项，且该告知事项足以影响健康保险公司决定是否同意承保，但投保人谭露并未履行告知义务，健康保险公司有权解除合同，并对合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿责任，故，满令伍要求健康保险公司赔付保险金的诉讼请求不应得到支持，但健康保险公司应退还保险费。庭审中，健康保险公司辩称其已退还保险费，但未提供证据证明，一审法院不予采信。对于满令伍提出保险合同系与健康保险公司所签订，健康保险公司的深圳分公司向满令伍作出拒赔及解除合同通知对其不产生法律效力的意见。一审法院认为，分公司是由总公司依法设立的不具有法人资格的分支机构，分公司的主要业务活动完全由总公司决定，并根据它的委托来进行业务活动，本案中，健康保险公司深圳分公司向满令伍作出拒赔及解除合同通知，满令伍亦据此向保监局投诉，因此，满令伍的上述意见，不予采纳。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十六条第一款、第二款、第三款、第五款，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，一审法院判决：驳回满令伍的诉讼请求。一审案件受理费8800元，由满令伍承担。二审中，满令伍提交从支付宝蚂蚁保险里下载的健康保险公司对投保人需告知事项内容的截图，现在需要告知的内容有了变化，恶性肿瘤、败血病等每一项内容都有明确的指正，也就是说本案诉讼后健康保险公司把投保人需要告知的内容完善了。健康保险公司确认投保人告知内容是进行了细化，但与本案无关联性。本院认证意见：双方当事人对投保人需告知内容已发生变化予以确认，本院予以确认，但本案中满令伍是否按约定履行如实告知义务应考查原保险条款及投保人需告知事项内容。对于一审查明事实，有相关证据在卷为证，本院予以采信。经双方当事人确认，本案争议焦点为，一审法院认为案涉保险合同已解除是否妥当。本院认为，《中华人民共和国保险法》第十六条第五款规定，投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。本案中，满令伍在2017年在解放军第四五四医院体检时，体检报告提示右侧甲状腺腺瘤，表明其在此时已知道患甲状腺腺瘤。投保人谭露即满令伍之妻在投保《好医保*重疾保障（全面版）》之前，应当知道满令伍体检时被查出右侧甲状腺瘤的情况，而健康保险公司《好医保*重疾保障（全面版）》的健康告知中要求投保人如实告知事项中包括肿瘤的内容，但投保人谭露并未履行如实告知义务，且该告知事项足以影响健康保险公司决定是否同意承保，故一审法院认定健康保险公司有权解除合同并无不当。满令伍提出其非专业人员对甲状腺腺瘤是否属于肿瘤不清楚，但2017年体检报告健康建议中载明，甲状腺腺瘤是甲状腺上皮组织发生的良性肿瘤，表明甲状腺腺瘤是肿瘤中的一种良性肿瘤，从字面就应知道甲状腺腺瘤属于肿瘤，满令伍该上诉理由不能成立。满令伍提出保险合同系与健康保险公司所签订，健康保险公司深圳分公司向其作出的拒赔及解除合同通知不产生法律效力。本院认为，分公司是由总公司依法设立的不具有法人资格的分支机构，在本质上就是总公司在异地设立的派出机构，分公司的民事责任由总公司承担。本案中，健康保险公司深圳分公司向满令伍作出拒赔及解除合同的通知，应视为健康保险公司向满令伍作出的解除通知，该解除通知系在健康保险公司在知道具有解除事由后30日内所作出，故该解除通知已发生法律效力，一审法院认定案涉保险合同已解除并无不当。至于满令伍主张一审中健康保险公司深圳分公司参与诉讼的问题，健康保险公司已提交了相关的委托代理手续，一审法院审理中并不存在程序违法之处。综上，满令伍的上诉请求不能成立，应予驳回；一审法院认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费8800元，由上诉人满令伍负担。本判决为终审判决。审判长  罗正华审判员  毕宣红审判员  程俊杰二〇二〇年九月二十四日书记员  张可欣