岫岩满族自治县人民法院民 事 判 决 书（2020）辽0323民初838号原告：李明，男，满族，住所地：岫岩满族自治县。委托代理人：朱广金，辽宁朱广金律师事务所律师。委托代理人：唐静，辽宁朱广金律师事务所律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司岫岩满族自治县支公司，住所地：岫岩满族自治县岫岩镇大宁街十一号。负责人：张强，该公司总经理。委托代理人：吕景美，辽宁金科大律师事务所律师。原告李明诉被告中国人民财产保险股份有限公司岫岩满族自治县支公司（以下简称人保岫岩支公司）保险合同纠纷一案，本院于2020年4月23日受理后，依法适用简易程序，分别于2020年5月29日、2020年9月11日两次公开开庭进行了审理。两次开庭原告李明的委托代理人朱广金、唐静、被告人保岫岩支公司的委托代理人吕景美均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告诉称，2018年10月3日，原告李明驾驶辽Ｃ×××××号小型吉普车由东向西行驶到岫岩县苏汤线，李明左侵与马忠任驾驶的浙Ｂ×××××小型越野客车相撞发生交通事故。岫岩县交警大队出具事故认定书，原告李明负此次事故的全部责任。李明因此次交通事故受伤当天被送往海城市正骨医院住院治疗41天，2019年12月3日回海城市正骨医院做二次手术住院8天，李明共计花费医疗费140,799.94元，李明驾驶的辽Ｃ×××××号小型吉普车在被告保险公司投保了交强险和驾乘人员意外伤害保险。故诉至法院请求法院判令：一、请求判令被告支付原告医疗费、残疾理赔款和住院津贴共计212,450元；二、判令被告承担本案诉讼费。被告辩称，诉讼费我公司不同意承担。对保单的真实性没有意见，但根据保单记载曾作意外营运作用，残疾给付每人保险金额10万元，保险金给付的前提是被保险人身故或残疾，根据保险条款约定残疾保险责任是根据评定标准及代码所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金，根据标准约定十级对应的给付比例为10%，每级相差10%，如果是8级对应的给付比例是30%，不是残疾任何等级都需我公司全额支付，身故和残疾级别不同对保险金额有直接影响，附加的节假日条款对此也是同样的要求，合同中均有约定。附加的意外伤害医疗保险条款中保险金额是1万元，附加的意外伤害住院津贴条款保险金额900元，每日标准为50元，每次免赔日数为3天，上述内容在原告提供保单中有时确约定，原告提供保单第二页第一行：鉴于投保人已仔细阅读了本保险所适用的保险条款，并已知悉了保险条款中免除保险人责任的内容（包括但不限于责任免除条款、免赔额、免赔率、、、、、（略），证明我公司已履行了说明解释等义务，此保单系原告在庭审中提供的，构成原告的自认，我公司对上述内容按法律规定无需举证。对事故认定书的真实性无异议，病志及费用明细、票据真实性无异议，对短信内容有异议，不是原件，真实性不应认定，是原告方选取的内容，原告不能证明完整提供了短信内容，也不能证明我公司未履行相关义务，原告提供的保单已证明我公司履行了相关义务。经审理查明，2018年10月3日，原告李明驾驶辽Ｃ×××××号小型吉普车由东向西行驶到岫岩县苏汤线，李明左侵与案外人马忠任驾驶的浙Ｂ×××××小型越野客车相撞发生交通事故。岫岩县交警大队出具事故认定书，原告李明负此次事故的全部责任。原告于当日被送往海城市正骨医院，住院治疗41天，2019年12月3日原告再次入住海城市正骨医院进行二次手术，住院治疗8天，共计花医疗费139,745.96元。后经鞍山金普医院司法鉴定所司法鉴定：“被鉴定人李明骨盆多发骨折、左髋臼骨折、左股骨颈骨折后致左骨头缺血性坏死，关节功能完全丧失目前股骨颈断端分离，造成肢体鞍山金音医院法短缩4厘米，综合评定为八级伤残。”原告驾驶的辽Ｃ×××××号小型吉普车在被告保险公司投保了《团体驾乘人员意外伤害保险》，保障内容：《出行人身意外伤害保险条款（A款）》：驾驶或乘坐非营运汽车意外伤害身故、残疾给付，每人保险金额￥100,000元，总保险金额￥500,000元；《附加法定节假日意外伤害双倍给付保险条款》：法定节假日驾驶或乘坐非营运汽车意外伤害身故、残疾给付，每人保险金额￥100,000元，总保险金额￥500,000元；《附加意外伤害医疗保险（B款）条款》：意外医疗费用补偿，每人保险金额￥10,000元总保险金额￥50,000元，每次事故免赔额：￥100.00元，给付比列：80.00%；《附加意外伤害住院津贴保险（B款）条款》：住院津贴，每人保险金额￥9,000元，总保险金额￥45,000元，每日津贴给付标准：￥50元，每次免赔日数：3天，每次最高给付津贴日数：180日，总给付日数：180日；险期期间：自2018年9月18日零时起至2019年09月17日二十四时止。上述事实，有原、被告的当庭陈述记录在案，原告提供的证据有：保险单一份、交通事故认定书一份、医疗费收据17张、医住院病案两份、费用明细2本、投保短信截屏一份、司法鉴定意见书一份、鉴定费收据一份；被告提供的证据有：保险条款一份。以上证据，经过庭审质证以及本院审查，所证事实足资认定，可以采信。原告提供的证人证言因与本案有利害关系，本院不予采信。本院认为，依法成立的合同受法律保护。本案中原告在被告公司投保的《团体驾乘人员意外伤害保险》系双方当事人真实意思表示，内容亦未违反法律、法规的强制性规定，该保险合同依法成立有效。因原告提供的交通事故认定书、住院病案、医疗费收据以及司法鉴定意见书足以证明原告因交通事故受伤住院治疗，并构成伤残等级八级的事实，被告理应依据保险合同约定的承保内容对原告的损失进行理赔。关于原告主张残疾赔偿金理赔款200,000元一节，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条“残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。”的规定，原告八级伤残的残疾赔偿金应为178,206元（29,701元×30%×20年）。因原告投保的《团体驾乘人员意外伤害保险》保险单包括《出行人身意外伤害保险条款（A款）》和《附加法定节假日意外伤害双倍给付保险条款》两份险种，而原告事故发生于2018年10月3日，系国庆法定节假日，故两份险种可兼得。又因上述两份险种残疾给付限额均为每人100,000元，而原告残疾等级的残疾赔偿金要远高于合同约定残疾给付限额，故原告要求被告支付双份残疾给付保险金200,000元的诉讼请求，于法有据，本院予以支持；关于原告主张医疗费10,000元一节，因原告提供的医疗费收据能够证明原告治疗伤情花医疗费139,745.96元的事实，根据《附加意外伤害医疗保险（B款）条款》关于“意外医疗费用补偿，每人保险金额￥10,000元，总保险金额￥50,000元，每次事故免赔额：￥100.00元，给付比列：80.00%”的约定，扣除免赔额度，按80%的赔付比例计算后医疗费金额为111,716.77元，远远高于每人10,000元的医疗费补偿保险限额，故原告主张给付医疗费10,000元的诉讼请求，于法有据，本院予以支持；关于原告主张49天住院津贴2,450元一节，因《团体驾乘人员意外伤害保险》保险单中的《附加意外伤害住院津贴保险（B款）条款》载明了“住院津贴，每人保险金额￥9,000元，总保险金额￥45,000元，每日津贴给付标准：￥50元，每次免赔日数：3天，每次最高给付津贴日数：180日，总给付日数：180日”，故原告应扣除3日免赔天数，即2,300元［（49-3）天×50元/天］，其超出部分的主张本院不予支持；关于原告主张鉴定费1,480元一节，因鉴定费应系为了查清原告伤情损失程度的必要、合理费用，根据《中华人民共和国保险法》第六十四条“保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担。”的规定，故原告该节主张本院予以支持。关于被告辩称残疾给付应按《中国人民财产保险股份有限公司交通出行人身意外伤害保险条款（A）款中》中“人身保险伤残评定标准（行业标准）说明：本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%”的标准来计算一节，因该计算方式与《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》关于残疾赔偿金的计算方法差距巨大，若依此标准计算，明显是对通常情况下理解的保险人应承担残疾赔偿金的大部分赔偿责任进行了免除。而在原告提供通知投保成功的短信消息和保单信息，以及被告单位出具的保险单中均未有涉及该免责条款的内容出现，该条款仅在被告提供的《中国人民财产保险股份有限公司交通出行人身意外伤害保险条款（A）款中》中存在，而该条款又为格式条款，因此该内容系保险合同格式条款中的免责条款，庭审中被告又未提供能够证明已经将该免责事由告知原告，并对其尽到了提示说明义务的证据，故根据《中华人民共和国合同法》第三十九条“采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。”和《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”的规定，该免责条款对原告不发生效力，被告此节抗辩本院不予采信。综上，依据《中华人民共和国合同法》第八条、第三十九条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第六十四条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：被告中国人民财产保险股份有限公司岫岩满族自治县支公司于本判决生效后三十日内支付原告李明医疗费10,000元、残疾理赔款200,000元、住院津贴2,300元，合计212,300元。被告如未按本判决书指定的期间履行给付金钱的义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延期间的债务利息。案件受理费4,486元，减半收取2,243元，由被告中国人民财产保险股份有限公司岫岩满族自治县支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于辽宁省鞍山市中级人民法院。审判员  白兴鸿二〇二〇年九月二十四日法官助理胡亚姣书记员蔡乐