北京市西城区人民法院民 事 判 决 书（2020）京0102民初27175号原告:于敬英，女，1950年9月22日出生，汉族，住山东省邹城市。委托诉讼代理人：任微，北京如信律师事务所律师。委托诉讼代理人：田东，北京如信律师事务所实习律师。被告：北京大学人民医院，住所地北京市西城区西直门南大街11号。法定代表人：姜保国，院长。委托诉讼代理人：周钧，男，该医院医师。委托诉讼代理人：崔振德，北京市天宁律师事务所律师。原告于敬英与被告北京大学人民医院（以下简称人民医院）医疗损害责任纠纷一案，本院立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。任微、田东、崔振德到庭参加诉讼。本案现已审理终结。于敬英向本院提出诉讼请求：1.于敬英医疗费414722.52元、住院伙食补助费60300元（603天×100元/天）、营养费176242.97元[979.11元+3000元+70元+2929元+64.86元+100元/天×（597天+1095天）]、护理费371760元[37400元+900元+333460元(40天×180元/天+220元/天×1483天）]、交通费21131.40元、住宿费53079元、残疾赔偿金886188元（73849元/年×12年）、残疾辅助器具费15246.10元、复印打印费1470.70元、邮寄费152元，以上费用判决由人民医院按照40%比例予以赔偿；2.判决人民医院赔偿于敬英精神损害抚慰金20万元、鉴定费25450元。事实和理由：2018年11月5日于敬英因感觉双下肢沉重僵直就诊于人民医院,门诊以“颈椎病”收治入院。于敬英入院时具备独立行动和生活能力,经过与人民医院沟通,人民医院建议于敬英进行手术治疗,谈及术后卧床时间,人民医院表示术后3天病人可下床,5天即可出院。于敬英为提高晚年生活质量,同意进行手术。2018年11月11日进行颈椎前路椎管减压术、脊髓神经根粘连松解术、颈椎植骨术、颈椎前路全椎体切除术、颈椎钛金属网植入术、颈椎前路椎间髓核切除术、前入路颈椎融合术。术后回病房6小时,于敬英发现双上肢不能按医生指令完成动作,双下肢功能完全丧失,并出现发烧、昏迷等症状。于2018年11月12日凌晨转入ICU进行抢救治疗。2018年11月13日行气管插管,2018年11月27日行气管切开术。2018年12月19日,在于敬英病情不稳定的情况下,由人民医院匆忙将于敬英转至首都医科大学附属北京康复医院（以下简称北京康复医院）。至今于敬英仍在ICU治疗,无自主行动能力,不能脱离呼吸机,无呛咳反射。于敬英认为,人民医院在诊疗过程中未能采取及时适当的治疗措施,导致于敬英言语不利、运动障碍、行动不便、无法自主呼吸、没有呛咳反射,日常完全需要他人照顾。为维护于敬英之合法权益,故向法院依法提起诉讼。人民医院辩称：人民医院对于敬英的诊治未违反诊疗常规，不存在过错。1.于敬英2018年11月5日，因“双下肢沉重僵直10个月，左上肢麻木6个月，加重伴行走不稳3个月”入院，查体:双侧Hoffmann征阳性，左侧臂丛神经牵拉实验阳性，左侧颈椎间孔挤压实验阳性。结合影像学所见，诊断：脊髓型颈椎病、颈后纵韧带骨化症明确，且属于该疾病患者中病情严重，疾病发展快，不治疗截瘫风险极大的患者。临床手术指证明确，无明显手术禁忌症。2.根据术前谈话记录（病人签字确认）关于“手术风险和并发症”中第四条“由于脊髓受压病程较长、神经功能受损严重，导致脊髓变性（MRI上T2加权像见脊髓异常高信号影），减压后症状及体征改善可能不明显，甚至加重。”向患方交代并于敬英和家属签字确认。3.于敬英术前已经出现上运动神经元损害的症状体征（痉挛性截瘫），且病情进展很快，根据CT和MR客观检查提示诊断：脊髓型颈椎病、颈后纵韧带骨化症、急性不完全截瘫。针对此类重度颈椎病患者，临床医生共识为：需要尽快手术且术后出现症状加重，甚至截瘫的可能性远远大于一般脊髓型脊椎病。所以，术后截瘫是自身疾病的原因导致。4.针对病人病情（致压物来自脊髓前方，主要为骨化的后纵韧带），选择根治性前路椎体切除，最大限度的直接切除或者漂浮、减压脊髓。于敬英术中术后没有出现脑脊液漏，说明不存在对硬膜、脊髓的手术操作损伤。根据文献报道，脊髓损伤还同减压后的再灌注损伤、氧自由基的释放、脊髓上延性水肿、脊髓缺血等多种损害因子的作用有关。而这些因素同手术操作本身无相关性和对应性。5.于敬英手术后出现高热、甚神志差，呼吸困难等事件，属于颈椎手术并发症，在术前交代、手术方案制定、术后监护等做了相应的处理。于敬英经重症监护全力治疗（期间组织全院多学科专家会诊3次）。经治疗，于敬英围手术期并发症得到了成功的处理。至住院后期已经间断脱离呼吸机支持，于敬英上肢感觉、运动功能部分恢复。在同于敬英交代病情达成一致后，邀请北京康复医院呼吸康复科姜宏英主任来院会诊病人，并同于敬英家属交流病情。建议患方转到康复中心继续治疗。于敬英转院前，生命体征稳定，呼吸功能部分恢复，双上肢肌力3级，具备转院条件且应该转康复医院进一步治疗。我院在患方知情同意的情况下，邀请北京康复医院呼吸康复科专家会诊，建议转康复中心继续治疗，并该专家同在我院ICU病房同于敬英家属进行了诊断和治疗方面的说明，病人家属同意并积极配合共同完成转院。综上所述，于敬英手术适应症明确，没有手术禁忌症。手术操作未造成脊髓损伤，围手术期处理成功。病人术后出现截瘫后果为其自身疾病原因所致。术中、术后已经给予积极处理。术后平稳后转康复医院是正确、慎重的处理方法。治疗期间有创操作、重大治疗方案实施前，依规同患方进行了谈话交代并患方签字确认。我方不认可司法鉴定意见，不同意于敬英的诉讼请求。如果法院认定人民医院需要承担赔偿责任，针对于敬英的诉讼请求人民医院认为：于敬英主张40%的赔偿比例过高。医疗费同意按照于敬英提交的医疗费票据原件核算。住院伙食补助费同意按照于敬英实际住院天数计算。不认可营养费。于敬英主张的护理期限在鉴定意见确定的护理期之外加算3年，故不认可于敬英主张的护理期；护理费应该按照实际发生的金额计算。于敬英主张的交通费中，对于其女婿的费用不认可，鉴定听证会时患方有4人参加，于敬英女婿参加听证会没有必要性，对其他部分交通费没有异议。住宿费不认可。残疾赔偿金无异议。残疾辅助器具费不认可。复印打印费、邮寄费无异议。精神损害抚慰金主张金额过高。鉴定费应当按照责任比例由双方分担。本院经审理认定事实如下：根据相关病历记载，2018年11月5日，于敬英主因“双下肢沉重僵直10个月,左上肢麻木6月,加重伴行走不稳3个月”至人民医院就诊并住院治疗。患者10个月前无明显诱因出现双下肢沉重僵直,患者就诊于外院,予以口服药物治疗(具体不详),效果不佳。6月前患者出现左上肢麻木不适,左手中、环、小指麻木明显,近3个月来患者自觉双下肢沉重及僵直较前加重,并出现行走不稳,双手灵活度下降。经保守治疗后未见缓解,门诊以“脊髓型颈椎病”收入院。颈椎CT提示C5-6后纵韧带骨化严重,椎管及脊髓受压。术前诊断:脊髓型颈椎病,颈椎后纵韧带骨化症。于2018年11月11日全麻下行颈椎前路椎管减压+脊髓神经根粘连松解+颈椎植骨+颈椎前路全椎体切除+颈椎钛金属网置入+颈椎前路椎间盘髓核切除+前入路颈椎融合术。手术记录:手术日期:2018年11月11日13:27手术名称:颈椎前路椎管减压术+脊髓神经根粘连松解术+颈椎植骨术+颈椎前路全椎体切除术+颈椎钛金属网置入术+颈椎前路椎间盘髓核切除术+前入路颈椎融合术。术前诊断:脊髓型颈椎病。麻醉：全麻。术前简历:详见住院志。手术步骤:麻醉成功后,患者取仰卧位,颈后部垫高,胶带头部固定,常规消毒铺单。沿锁骨上三横指自中线至右侧胸锁乳突肌外2cm处切口,逐层切开皮肤、皮下、颈阔肌,悬吊皮瓣。自胸锁乳突肌内缘向深部分离,摸到颈动脉搏动,将颈动脉鞘向右侧牵开,将甲状腺、气管、食管牵向左侧,仔细钝性分离,显露C4-6椎体前方。将针头插入C5-6间隙,透视见位置无误。C4、6椎体拧入撑开螺钉,并用CASPAR撑开器撑开。尖刀切开C4-5、C5-6纤维环,以髓核钳及刮匙将间盘组织切除,遗留C5-6前缘骨赘,用咬骨钳咬除部分C5椎体,并向深部开糟,直至显露硬膜囊,见C5间隙后方增生骨块突入椎管压迫硬膜,注意保护脊髓,小心切除增生骨质和突出间盘组织,彻底减压,再次清除C4椎体下方、C6椎体上方椎间盘组织,并处理C4下终板以及C6上终板,C4-6之间形成一个长方形深达硬膜囊的骨槽,选择合适大小的钛笼(强生),将切除C5椎体时的骨质混合人工骨装入钛笼并压紧,将钛笼植入骨槽内合适位置。选择合适长度的钛板螺钉(SLIM-LOC)固定C4-6椎体,透视示钛板以及钛笼位置好,锁紧钛板螺钉。冲洗切口,严密止血,留置引流,逐层缝合,关闭切口,术毕。手术顺利,术中出血150ml,术后颈托外固定,安返病房。术后查看病人,发现四肢肌力差,及时用药给予处理。当晚9点左右患者发热至39℃,给予酒精擦浴等物理降温治疗及吲哚美辛栓半支,患者体温下降不明显,生命体征尚平稳,心率70次/分,血压160/90mMig,呼吸20-24次/分,血氧98%。0点见患者,患者嗜睡,呼之可应,表现为点头及睁眼,神志欠清,构音、张口困难,查体左上肢肌力3级,其余肢体肌力0-1级,及时转至重症监护病区进一步治疗。手术记录:手术日期:2018年11月27日16:56。手术名称:气管切开术。术前诊断:脊髓型颈椎病。术后诊断:脊髓型颈椎病。术前简历:见病历。手术步骤:患者仰卧位,常规消毒铺巾,皮下以1%利多卡因10ml(肾上腺素4滴)浸润注射,环状软骨下缘至胸骨上窝颈前皮肤纵切口3cm,逐层分离皮下颈阔肌,沿颈白线纵行分离胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌,暴露气管前筋膜,切开分离气管前筋膜至气管环,暴露2-3气管环,插入注射器回抽为空气,注入2%地卡因1ml入气管内,刀片U型切除第三气管环,吸净局部血液,插入7.5号带套囊的气管套管,检查套管口有气流,连接麻醉插管,套囊内注入10m1空气。缝合纵切口,套管两侧缘分别各与皮肤缝合2针固定。术毕。手术顺利,术中出血不多,历时30分钟。患者心脏血流动力学及呼吸功能差,生命体征不平稳,相关检查及化验指标差,经多次抢救及院内联合会诊,及时综合治疗,现患者生命体征逐渐平稳,呼吸功能得到部分恢复,双上肢肌力3级,双下肢肌力0级,为进一步系统康复,转入北京康复医院继续行相关治疗。2018年12月19日自人民医院出院。出院医嘱:转运途中注意维持呼吸功能稳定;加强呼吸功能及四肢功能康复;不适及时沟通治疗。出院诊断:1.脊髓型颈椎病;2.颈后纵韧带骨化症:3.急性不完全性截瘫;4.颈椎退行性病变1)重度骨性关节炎(颈椎)2)严重骨质疏松(颈椎):5.子宫剜除术后;6.胃溃疡伴慢性出血;7.继发性血小板减少症:8.低蛋白血症:9.低钾血症;10.低钠血症:11.类白血病反应:12.肝损害;13.单纯疱疹病毒感染;14.心房颤动;15.肺部感染。2018年12月19日，于敬英自人民医院转北京康复医院（住院治疗，主诉“颈椎术后38天,发热、咳嗽、咳痰37天”。患者1月余前无明显诱因出现双下肢走路沉重,遂至“北京大学人民医院”就诊,诊断为“颈椎病”,于38天前(2018年11月11日)行“C5椎体次全切除+钛网植入+钛板内固定术”,并予气管插管。37天前(术后第二天)出现发热,体温不详,伴咳嗽、咳黄色粘痰,痰培养提示铜绿假单胞菌,耐药,先后予碳氢酶烯类抗生素、替考拉宁、哌拉西林他唑巴坦抗感染治疗,并于2018年11月25日行气管切开呼吸机辅助通气,体温降至正常,仍有咳嗽、咳痰。于今日转至我院行康复治疗。患者自发病以来,精神、睡眠差,鼻饲饮食,导尿管留置,大便失禁,体重变化不详。既往史:既往颈椎病10余年。胃食管反流病1月。20年前行子官肌瘤切除术。辅助检查:(2018年12月19日)我院血气分析示:PH7.45,PaCO236mmHg,Pa0250mmHg,HC03-25.0mmo1/L，BE1.0mmol/L。查体:体温36.9℃,脉搏90次1分,呼吸20次/分,血压130/77mmHg。神清,枕部有一长约5×0.5cm皮肤破溃,有脓性分泌物,气管插管状态,外院自带胃管、尿管,肺叩诊清音,双肺呼吸音粗,双肺可闻及湿啰音及痰鸣音,心率90次/分,律齐,双上肢近端肌力2级,双上肢远端肌力及双下肢近端、远端肌力0级,双侧Babinski征阴性。入院诊断:肺部感染Ⅰ型呼吸衰竭;颈椎病术后;气管切开状态;气管拔管困难;胃食管反流病。诊治经过:入院后积极完善相关检查检验:D-二聚体3216.53ng/ml,BNP、PCT、心梗三项未见明显异常……床旁数字化胸片1.右下肺炎性病变,建议结合临床,必要时CT检查。2.心脏增大。腹部超声:肝内高回声结节-性质待定,血管瘤可能性大,右肾囊肿。颈动脉、椎动脉彩色多普勒超声:双侧颈动脉斑块形成。超声心动图:二尖瓣反流(中量),主动脉瓣钙化。双下肢静脉超声:左小腿肌间隙静脉丛静脉血栓。胸腔彩色多普勒超声检查:双侧胸腔积液(少量)。予头孢噻肟舒巴坦抗感染,同时予化痰、抗炎平喘、舒张支气管、抗凝、抑酸、改善肠道菌群等对症治疗。枕部压疮换药。痰细菌培养+药敏:铜绿假单胞菌,广泛耐药。根据药敏谱,予环丙沙星抗感染治疗。夜间睡眠差,请神经内科会诊:诊断:焦虑状态。处理:帕罗西汀20mgqd,氯硝西泮2mg必要时。入院时有贫血,予悬浮红细胞2u输注改善贫血。行康复、言语吞咽、针灸、推拿对症治疗。患者目前仍可吸出白色稀痰,长期导尿管留置,可见沉淀物,需继续抗生素应用。2019年1月16日办理出院手续。出院情况:患者仍间断发热,咳痰无力,经吸痰后仍可引出少量白色稀痰。持续无创呼吸机经气切处高流量吸氧:吸氧浓度32%氧流量50L/分温度36℃。查体:体温:37.2℃,脉搏70次/分,呼吸：20次/分,血压:125/54mmHg。神清,枕部有一长约5×0.5cm皮肤破溃,较前明显改善,辅料覆盖,气管插管状态,外院自带胃管,尿管置入,导尿管内可见少许沉淀物,双肺呼吸音粗,双肺底可闻及湿啰音,心率70次/分,律齐,双下肢无水肿,双上肢近端肌力2级,双上肢远端肌力及双下肢近端、远端肌力0级,双侧Babinski征阴性。出院诊断:肺部感染双侧少量胸腔积液Ⅰ型呼吸衰竭;尿路感染;颈椎病术后;气管切开状态;气管拔管困难;胃食管反流病;电解质紊乱低钠血症低钾血症;贫血;便秘;焦虑状态;压疮合并感染;过敏性皮炎;双侧颈动脉斑块形成;左小腿肌间隙静脉丛静脉血栓。出院医嘱:建议继续住院系统治疗。办理出院手续当日再次入住北京康复医院住院治疗，此后于敬英持续在北京康复医院住院治疗至2019年6月7日出院。2019年6月7日于敬英自北京康复医院出院后转至山东省兖矿新里程总医院继续住院治疗。于敬英认为人民医院在对其进行诊疗的过程中存在过错，过错诊疗行为与于敬英相关损害后果之间存在因果关系，要求人民医院承担相应侵权责任。人民医院不认可于敬英该事实主张。本院组织双方当事人进行立案前鉴定，于敬英申请就人民医院对其诊疗行为是否存在过错，如存在过错，则过错诊疗行为与于敬英损害后果之间有无因果关系及其原因力大小等事项进行司法鉴定。双方当事人共同选择由北京中正司法鉴定所进行上述事项的司法鉴定，2019年7月9日该鉴定所出具《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：(一)人民医院在对于敬英的诊疗过程中存在以下医疗过错行为:1.术中未尽谨慎注意义务,椎管减压不彻底,对骨化韧带未予积极处理,同时不排除术中损伤脊髓的可能;2.未及时拍摄影像学片复查,存在不足;3.从根本上医方并没有解决患者脊髓受压的问题,术后也未及时补救处理,存在不足;4.未及时行药敏试验进行针对治疗,未及时行腰椎穿刺等检查,未及时明确感染原因,存在不足;5.患者术后查甲功结果异常,手术部位邻近甲状腺,未积极复查甲功存在不足;6.患者治疗期间枕后出现压疮,护理不到位;7.对患者转院未尽谨慎注意义务。(二)医方上述医疗过错行为中的第1项、第2项、第3项、第4项、第5项、第6项、第7项与于敬英的损害后果之间存在一定的因果关系,建议医方占次要原因。(三)于敬英目前情况的伤残等级属一级。(四)于敬英的残疾辅助器具:身体残疾需借助辅助器具提高生存质量,具体方案建议根据国家三级甲等专科医院的康复医师及相关技师提出的治疗方案为准,费用建议以实际发生为准。(五)于敬英的营养期可考虑为自手术之日(2018年11月11日)起至评残前一日止,但患者无法进食正常饮食,因此日后为提高生存质量,仍需增强营养。(六)于敬英的护理期可考虑为长期护理,护理人数原则上为1人,有临床医嘱的可遵医嘱适当增加至2人。(七)于敬英的后续治疗项目及费用:建议后期需要严格注意以下事项:1.维持呼吸;2.防止褥疮;3.预防感染;4、预防血栓;5.康复锻炼。根据于敬英目前情况及防止可能出现的并发症,其后续终身存在医疗依赖,但其后续治疗需根据治疗效果确定具体的治疗时间,如发生感染,需住院规范治疗,因此,具体治疗方案和费用建议根据本地区三级甲等专科医院专家治疗意见及实际支出为准。上述鉴定意见书就人民医院相关诊疗行为是否存在过错、诊疗行为与于敬英损害后果之间的因果关系等做出如下分析说明：(一)关于于敬英在人民医院就诊过程的简要情况:于敬英于2018年11月5日因“双下肢沉重僵直10个月,左上肢麻木6月,加重伴行走不稳3个月”经门诊入住医方,初步诊断:脊髓型颈椎病;颈椎退行性病变重度骨性关节炎(颈椎)严重骨质疏松(颈椎);子宫剜除术后;颈后纵韧带骨化症。经相关检查后,于2018年11月11日行“颈椎前路椎管减压+脊髓神经根粘连松解+颈椎植骨+颈椎前路全椎体切除+颈椎钛金属网置入+颈椎前路椎间盘髓核切除+前入路颈椎融合术”,术后给予抗炎、补液、吸氧、止痛、止吐、营养神经等对症处理。当晚9点左右患者发热,给予酒精擦浴等物理降温治疗及吲哚美辛栓半支,体温下降不明显。11月12日0时查看病人,嗜睡,呼之可应,表现为点头及睁眼,神志欠清,构音、张口困难,查体左上肢肌力3级,其余肢体肌力0-1级。转至重症监护病房进一步治疗。患者心脏血流动力学及呼吸功能差,生命体征不平稳,检查及化验指标差,经多次抢救及院内联合会诊,综合治疗,患者生命体征逐渐平稳,为进一步系统康复,于2018年12月19日转至首都医科大学附属北京康复医院继续行相关治疗。(二)关于人民医院对于敬英诊疗行为的评价:1.关于告知义务的分析：《侵权责任法》第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的,医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况,并取得其书面同意;不宜向患者说明的,应当向患者的近亲属说明,并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务,造成患者损害的,医疗机构应当承担赔偿责任。第五十六条因抢救生命垂危的患者等紧急情况,不能取得患者或者其近亲属意见的,经医疗机构负责人或者授权的负责人批准,可以立即实施相应的医疗措施。审阅病历材料,医方为患者实施颈椎手术、气管切开等治疗前均签署了同意书,告知了相关风险,应视为医方尽到了告知义务。2.关于诊疗过程的分析：《临床诊疗指南骨科分册》颈椎病:【诊断】1.诊断原则:①临床表现与影像学所见符合,可以确诊;②具有典型颈椎病临床表现,而影像学所见正常者,应注意除外其他疾患后方可诊断颈椎病;③仅有影像学异常,而无颈椎病临床症状者,不应诊断为颈椎病。2.各型颈椎病诊断原则:除上述原则外,各型颈椎病的诊断依据分别为:(1)神经根型……(2)脊髓型:临床上出现颈脊髓损害的表现;X线片显示椎体后缘骨质增生、椎管狭窄;影像学证实存在脊髓压迫;除外肌萎缩性脊髓侧索硬化症、脊髓肿瘤、脊髓损伤、继发性粘连性蛛网膜炎、多发性末梢神经炎……【治疗】手术治疗:(1)手术适应证:颈椎病手术比较复杂,有一定风险,因此手术指征应严格掌握;颈椎病手术治疗主要达到减压与重建稳定的目的,对于脊髓本身不可逆转的病变无治疗意义;在选择手术治疗时应考虑患者的职业、年龄、患者机体状况对手术的耐受性,以及患者对手术的态度;颈椎病的病理机制及临床表现比较复杂,应根据不同的病情选择适当的手术方式。各型的手术适应证分别如下:1)神经根……2)脊髓型:原则上脊髓型颈椎病一经确诊、又无手术禁忌证,应手术治疗。对于椎管较宽而症状较轻者,可以采取适宜的非手术治疗,并定期随诊,无效或加重则手术治疗……(2)手术方式:目前颈椎病的手术治疗主要是前路、后路两大类术式。前路手术的目的是:①彻底减压:②稳定颈椎。其手术指征为:①无椎管狭窄的各型脊髓型颈椎病;②其他各型颈椎病经系统非手术治疗后疗效不巩固或无效者(含节段性不稳定)。手术方式主要是椎间盘切除加椎体间植骨,另外还有椎体次全切除加相邻椎间盘切除加大块植骨。手术切除范围可根据:①神经根损害的节段;②X线片显示的退行性改变及不稳定节段;③脊髓造影有梗阻的节段;④CTM、MRI显示有椎间盘突出的节段来决定。植骨方式很多,可根据具体情况选择。后路手术的目的是扩大椎管、解除脊髓后方的压迫,同时尽可能减少颈椎后部结构的损伤。后路手术的范围应根据:①椎管中矢状径与椎体中矢状径的比值(三)关于人民医院在对于敬英诊疗过程中存在的医疗过错行为与其损害后果之间的因果关系、参与度的分析:1.人民医院在对于敬英的诊疗过程中存在以下医疗过错行为:(1)术中未尽谨慎注意义务,椎管减压不彻底,对骨化韧带未予积极处理,同时不排除术中损伤脊髓的可能;(2)未及时拍摄影像学片复查,存在不足;(3)从根本上医方并没有解决患者脊髓受压的问题,术后也未及时补救处理,存在不足;(4)未及时行药敏试验进行针对治疗,未及时行腰椎穿刺等检查,未及时明确感染原因,存在不足;(5)患者术后查甲功结果异常,手术部位邻近甲状腺,未积极复查甲功存在不足;(6)患者治疗期间枕后出现压疮,护理不到位。(7)对患者转院未尽谨慎注意义务。2.医方上述医疗过错行为中的第(1)项、第(2)项、第(3)项、第(4)项、第(5)项、第(6)项、第(7)项与于敬英的损害后果之间存在一定的因果关系。鉴于颈椎手术风险高、难度大,在术前已经进行过手术并发症的相关告知,如脊髓损伤、感染等,家属已签字同意手术,即表示愿意承担风险,且在治疗感染过程中医方请多科室进行会诊、不断调整治疗方案,出院时病情已渐趋稳定,反映医方治疗是有效的,但医方治疗上的不足,亦应承担相应责任,因此综合分析建议医方占次要原因,最终的责任程度尚需法官结合本案其他证据材料进一步确定。上述鉴定意见书就于敬英伤残等级、残疾辅助器具费、营养期、护理期及护理人数、后续医疗依赖程度、医疗项目及费用等做出如下分析说明：(一)关于于敬英伤残等级的分析：根据现有的病历材料、本次鉴定检查所见,于敬英因颈椎病在医方手术治疗,术后出现肢体瘫痪、感染等并发症。经治疗后目前情况基本稳定,现遗留四肢瘫痪,双上肢近端肌力Ⅱ-Ⅲ级,远端肌力I-Ⅱ级,双下肢肌力0级,大小便失禁,参照《人体损伤致残程度分级》之第5.1.1.3)条及相关规定,于敬英目前情况的伤残等级属一级。(二)关于于敬英残疾辅助器具的分析：残疾辅助器具治疗是康复治疗的重要内容之一,于敬英身体残疾需借助辅助器具提高生存质量,但辅助器具的使用需根据于敬英的身体状况及恢复状况综合考虑,即需结合临床医师及康复师的综合意见最终确定患者是否适合配备残疾辅助器具及具体配备哪些辅助器具,因此具体方案建议根据国家三级甲等专科医院的康复医师及相关技师提出的治疗方案为准,费用建议以实际发生为准。以下仅作参考:1.防褥疮床垫，使用年限3年；2.供氧器（无创呼吸机），使用年限6年；3.护理床，使用年限5年；4.一次性尿垫，每月最高支付限额750元；5.轮椅，使用年限3年；6.防褥疮座垫，使用年限2年。(三)关于于敬英营养期限、护理期限、护理人数的分析：依据于敬英治疗情况,结合本所检查情况,依据《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范(GA/T1193-2014)》及相关规定,营养期可考虑为自手术之日(2018年11月11日)起至评残前一日止,但患者无法进食正常饮食,因此日后为提高生存质量,仍需增强营养。于敬英的护理期可考虑为长期护理,护理人数原则上为1人,有临床医嘱的可遵医嘱适当增加至2人。(四)关于于敬英后续医疗依赖程度、医疗项目及费用参考的分析：依据于敬英损伤及恢复情况,参照《人身损害后续诊疗项目评定指南》及相关临床诊疗指南、规范等,建议于敬英后期需要严格注意以下事项:1.维持呼吸;2.防止褥疮;3.预防感染;4.预防血栓;5.康复锻炼。根据于敬英目前情况及防止可能出现的并发症,其后续终身存在医疗依赖,其后续检查及治疗项目包括:1.必要的检查及用药项目：（1）双下肢彩超次/3-6个月；（2）肝、肾功能检查次/3-6个月；（3）全血细胞分析次/3-6个月；（4）血药浓度测定次/3-6个月；（5）胸片次/年；（6）开塞露(外用)遵医嘱。2.治疗项目及疗程:（1）按摩2次/天；（2）针灸1次/天；（3）床位费实际发生；（4）吸痰护理1次/天。后续治疗需根据治疗效果确定具体的治疗时间,如发生感染,需住院规范治疗,因此,具体治疗方案和费用建议根据本地区三级甲等专科医院专家治疗意见及实际支出审定。诉讼中，人民医院针对上述鉴定意见向鉴定人提出书面质询意见，鉴定人针对人民医院的质询问题进行了书面答复：1.关于“手术对骨化后纵韧带的处理程度,需要根据实际情况选择,骨化的后纵韧带和脊髓、硬膜广泛粘连情况下,贸然对后纵韧带实施广泛的切除会导致硬膜破裂甚至脊髓损伤的后果。另外,连同骨化的后纵韧带和硬膜一起进行漂浮式减压能达到减压效果,不能仅仅根据手术后影像学检查来判断,我方认为不存在减压不彻底”的问题。答复:《临床诊疗指南-神经外科学分册》后纵韧带骨化【治疗】治疗原则:病人有脊髓受压或神经根受压。明显的功能障碍或疾病呈进展性者应手术。本案患者有明显的临床症状,且颈椎CT提示C5-6后纵韧带骨化严重,椎管及脊髓受压,后纵韧带骨化症诊断明确。依据指南应对其进行相关处理。医方认为骨化的后纵韧带和脊髓、硬膜广泛粘连情况下,贸然对后纵韧带实施广泛的切除会导致硬膜破裂甚至脊髓损伤的后果,但术中未见对后纵韧带进一步检查的记录,后纵韧带骨化手术治疗禁忌症有病变较高或范围广泛者、全身状况不适宜手术者、局部感染。该患者未见手术禁忌症,因此视为医方术中未尽谨慎注意义务,椎管减压不彻底,对骨化韧带未予积极处理。2.关于“患者术前无甲状腺相关疾病,手术中未损伤甲状腺,手术后也未出现甲状腺损伤的临床表现。出现甲功异常考虑同患者手术创伤后肌体应激反应有关,请内分泌科相关专家会诊,不认为同患者当时临床症状有密切相关性”的问题。答复:患者术后查甲功结果异常,手术部位临近甲状腺,医方未予重视,未请相关科室会诊,亦未见复查结果。即便同医方所说,出现甲功异常考虑同患者手术创伤后肌体应激反应有关,也应该积极查看该指标不正常对患者所造成的影响,如没有明显的临床表现,亦应该进行积极复查,查看该项指标是否恢复正常值。3.关于“转院前已经请相关专家来院会诊,会诊后同患方详细交代病情,并征求患方同意后才协助患者安排转院,转院过程中我院专家同车严密监控。这些情况法医现场和鉴定会,医患双方已经认可。所以,我方认为在转院治疗的问题上,我方尽到了谨慎注意义务”的问题。答复:患者2018年12月19日前体温尚不稳定,仍有间断发热、需呼吸机辅助呼吸、感染未控制、脊髓压迫未解除,根据北京康复医院的病历记载,入院后患者即呼吸困难进行抢救,可以反映出患者当时病情不稳定,进行转院存在风险,在转院前应请康复医院进行会诊,评估是否存在康复条件及康复医院是否存在接收条件，但病历中未见相关会诊记录，亦未见相关风险告知，视为医方对患者转院未尽谨慎注意义务。庭审中，双方当事人针对上述鉴定意见及鉴定人书面答复意见进行了质证。于敬英表示认可鉴定意见及鉴定人书面答复意见。人民医院表示不认可鉴定意见，坚持其书面质询意见中的相关异议，并申请由医学会重新进行医疗过错鉴定。本院对上述鉴定意见、人民医院重新鉴定申请审查认定如下：本案中，应于敬英申请，本院依法委托双方共同选定的鉴定机构进行本案司法鉴定，鉴定机构已经作出鉴定意见，鉴定人还针对人民医院的书面质询问题进行了详细答复。人民医院虽然对鉴定意见持有异议但是未能提供足以反驳的相反证据和理由，故对人民医院的相关异议主张，本院不予采纳。鉴定意见在逐项分析评价人民医院诊疗行为的基础上，从法医学专业角度认定了人民医院诊疗行为是否存在过错、过错诊疗行为与患者损害后果之间的因果关系及其具体原因力等本案关键事实；经审查，鉴定人具备相应的鉴定资格，鉴定程序合法，鉴定意见依据较为充足，不存在不能作为证据使用的法定情形，故本院对上述鉴定意见依法予以采纳。人民医院关于重新鉴定的申请缺乏充分的事实和法律依据，本院不予准许。关于于敬英主张的各项损失，本院结合在案证据认定如下：1.医疗费：根据于敬英提交的医疗费票据及医保结算明细单（2018年11月5日至2020年6月16日）记载，2018年11月5日至2020年6月16日期间于敬英个人实际支付医疗费合计414722.52元。2.住院伙食补助费：2018年11月5日至2020年6月16日期间于敬英持续住院治疗合计589天，故住院伙食补助费核定为58900元。3.营养费：参考鉴定意见关于于敬英营养期的相关意见，综合考虑于敬英年龄及身体状况、实际支出营养费情况及相关物价水平，本院酌定于敬英营养费为78720元（2018年11月11日至2022年6月15日:1312天×60元/天）。4.护理费：根据于敬英提交的相关护理发票及护理协议记载，其在人民医院住院期间支付护理费900元（5天×180元/天），在康复医院住院期间支付37400元（170天×220元/天），本院予以确认；参考鉴定意见关于于敬英护理期的相关意见，综合考虑于敬英年龄及身体状况、实际支出护理费情况及相关物价水平，本院确定于敬英护理费为289760元[2018年11月5日至2022年6月15日：(1318天-5天-170天）×220元/天+900元+37400元]。5.交通费：人民医院对于敬英交通费票据真实性及金额无异议，但是不认可其中于敬英女婿的交通费与本案的关联性，对其他部分交通费没有异议；本院审查认为，考虑于敬英病情严重，其女婿作为近亲属参与处理于敬英就医、诉讼等事宜符合常理，于敬英对其支出的相关交通费情况逐项进行了合理解释说明，故本院对人民医院的该项异议主张不予采纳；本院对于敬英主张的交通费予以确认。6.住宿费：于敬英提交住宿费发票及相关订单信息证明其住宿费，于敬英对其住宿费具体支出情况进行了详细说明，考虑于敬英病情及治疗情况，于敬英主张的住宿费具有合理性，本院予以确认。7.残疾赔偿金：结合于敬英伤残等级、定残时年龄及户别，于敬英主张的残疾赔偿金符合法律规定，本院予以确认。8.残疾辅助器具费：鉴定意见未能明确于敬英残疾辅助器具费用具体金额，建议以实际发生为准，并给出参考辅具器具项目；但是于敬英出示的相关票据记载其购买物品既包括轮椅、支架等残疾辅助器具，也包括护理服等护理品，还包括湿巾、浴巾、洗涤剂等日常生活用品，无法与鉴定意见给出的参考辅助器具项目一一对应。经本院询问，双方同意本院根据案情酌定本案残疾辅助器具费。考虑于敬英现四肢瘫痪，大小便失禁，已经构成重度伤残，需要长期依赖他人护理的实际情况，本院酌定本案残疾辅助器具费为10000元。9.复印打印费、邮寄费：人民医院认可于敬英主张的复印打印费、邮寄费，本院不持异议。10.鉴定费：于敬英支付鉴定费25450元。本院认为：根据法律规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，根据上述鉴定意见及其他案情可以确认人民医院在对于敬英的诊疗过程中存在一定过错，过错诊疗行为与于敬英相关损害后果之间存在次要程度的因果关系，本院综合考虑本案案情酌定人民医院对于敬英相关合理损失承担40%的赔偿责任。于敬英各项合理损失同上述查明认定意见。综合考虑于敬英伤残等级、人民医院诊疗过错等因素，本院酌定精神损害抚慰金为40000元。综上所述，依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十六条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定（2019年修正）》第四十条之规定，判决如下：一、本判决生效之日起十日内，被告北京大学人民医院赔偿原告于敬英医疗费165889.01元（截至2020年6月16日）、住院伙食补助费23560元（截至2020年6月16日）、营养费31488元（至2022年6月15日）、护理费115904元（至2022年6月15日）、交通费8452.56元、住宿费21231.60元、残疾赔偿金354475.20元、残疾辅助器具费4000元、复印打印费588.28元、邮寄费60.80元、精神损害抚慰金40000元、鉴定费10180元，以上合计775829.54元。二、驳回原告于敬英的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费14030元，由于敬英负担3416元（已交纳），由北京大学人民医院负担10614元（于本判决生效之日起十日内交纳）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第二中级人民法院。如在上诉期满七日内仍未交纳上诉案件受理费的，按照撤回上诉处理。审 判 员 马维洪二〇二〇年九月二十七日法官助理 任 杰书 记 员 林 彤