江苏省扬州市中级人民法院民 事 判 决 书(2020)苏10民终2515号上诉人（原审被告）:中国大地财产保险股份有限公司扬州中心支公司，住所地在江苏省扬州市四望亭路326-4号。负责人：柏文森，该公司总经理。委托诉讼代理人：李海军，该公司员工。被上诉人（原审原告）：何雨涵，女，2012年10月2日出生，汉族，住江苏省扬州市广陵区。法定监护人：耿某，女，1987年11月24日出生，汉族，住江苏省邳州市。上诉人中国大地财产保险股份有限公司扬州中心支公司（以下简称大地财保扬州支公司）因与被上诉人何雨涵保险合同纠纷一案，不服扬州市邗江区人民法院(2019)苏1003民初9436号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年8月27日受理后，依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。大地财保扬州支公司上诉请求：撤销一审判决，依法予以改判；一、二审诉讼费用由何雨涵承担。事实和理由：1.何雨涵所患疾病为脑动静脉瘘，系先天性疾病，根据保险条款第六款免责条款的规定，保险公司可以免责；2.应当扣除非医保用药。上诉人已于一审审理期间提供非医保费用的扣除清单，且何雨涵未有正常转院手续的情况下转至南京继续治疗，增加了医疗费用，上诉人不应承担该部分赔偿责任。何雨涵辩称，1.何雨涵所患疾病有先天性动静脉瘘，也有损伤性动静脉瘘。何雨涵有头部外伤史，故其疾病属损伤性动静脉瘘，不属于先天性疾病；2.保险公司未能提供详细的住院费用理赔清单，且何雨涵的医疗费用已超过保险限额，故保险公司应当按照限额赔付；3.何雨涵转院系经听取苏北医院普外科会诊建议后实施的，并非自行扩大的损失。何雨涵向一审法院起诉请求：1.大地财保扬州支公司赔付何雨涵保险金60000元；2.本案诉讼费由大地财保扬州支公司承担。一审法院认定事实：2018年10月12日，何雨涵通过其所在学校统一购买了大地财保扬州支公司的“大地状元乐学生、幼儿意外伤害保险”，附加投保了突发急××身故保险、住院医疗保险、意外伤害医疗保险，其中住院医疗保险保额为60000元，保费合计150元，保险期间自2018年9月1日零时起至2019年8月31日二十四时止。《附加状元乐学生、幼儿住院医疗保险条款》第四条约定，在保险期间内，被保险人因遭受意外或者自本附加合同生效之日起第三十日后患疾病而在社会基本医疗保险定点机构每次接受住院治疗、若由此发生的符合约定的当地社会基本医疗保险（未约定则为当地城镇居民基本医疗保险）规定的支/给付范围和标准的、医学必要的医疗费用（以下简称“每次住院合理医疗费用”）超过次免赔额100元，除另有约定外，保险人按下列约定的费用部分与对应比例的乘积，分级累进给付住院医疗保险金：次免赔额以上至1000元部分为50%，1000元以上至5000元部分为60%，5000元以上至10000元部分为70%，10000元以上至30000元部分为80%，30000元以上部分为90%。若保险期间届满时被保险人住院治疗仍未结束，保险人继续承担住院医疗保险责任至其当次住院出院之时或者保险期间届满后第九十日二十四时（以先发生者为准）止；第五条责任免除约定，除另有约定外，对被保险人发生的下列任何费用，保险人不承担给付保险金的责任：（二）不符合约定的当地社会基本医疗保险规定的支/给付范围和标准的医疗费用，在非社会基本医疗保险定点医疗结构发生的医疗费用，在主要为康复、护理、疗养、戒酒、戒毒或者类似目的服务的医疗机构发生的医疗费用；（六）治疗既往症、精神和行为障碍，先天性畸形，变形和染色体异常，遗传性疾病，性传播疾病，××或感染××病毒发生的费用。2019年8月24日，何雨涵因颅内占位××变、右侧小脑肿瘤至南京医科大学附属儿童医院治疗，并于当日住院，次日手术，手术治疗后于2019年9月14日出院，住院治疗期间共产生医疗费112563.07元，出院诊断为右侧小脑脑动静脉瘘。一审法院认为，当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。大地财保扬州支公司主张医疗费应扣除非医保用药及何雨涵所患疾病为先天性畸形属于免责情形，但未能提供相应证据，应承担举证不能的不利后果。大地财保扬州支公司亦不能举证证明对上述免责条款履行了明确说明义务，该免责条款不生效。大地财保扬州支公司不能因该无效条款而免责，故大地财保扬州支公司的辩称，缺乏事实和法律依据，依法不予采纳。根据赔付比例，何雨涵的住院费按比例折算后已超过医疗保险保额60000元大地财保扬州支公司，大地财保扬州支公司应按合同约定向何雨涵理赔医疗保险保金60000元。综上所述，何雨涵的诉讼请求，有事实和法律依据，一审法院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第二十三条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十条、第十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：大地财保扬州支公司于判决生效之日起十日内向何雨涵给付保险金60000元。案件受理费1300元，由大地财保扬州支公司负担。二审审理期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。大地财保扬州支公司向本院提交《告家长书》一份，拟证明其已向何雨涵的监护人告知，先天性疾病属于免责情形。何雨涵质证认为，其并未收到该材料，对于该证据的真实性和关联性不予认可。本院认为，该证据并不完整，其上也无何雨涵或其法定监护人的签字，亦无其他证据佐证，且何雨涵对于收取该证据的事实不予认可，故本院对于该证据的关联性不予确认。本院对一审查明的事实予以确认。本案二审的争议焦点为：1.大地财保扬州支公司以何雨涵存在先天性疾病为由主张免责能否得到支持；2.大地财保扬州支公司要求扣除非医保用药部分所对应的费用有无事实和法律依据。关于第一个争议焦点，本院认为，大地财保扬州支公司所提免责事由不能成立。理由是：根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，大地财保扬州支公司未能举证证明其已通过适当方式向投保人履行明确说明义务，理当承担举证不能的法律后果，即相应免责条款不能作为处理案涉保险事故的合同依据。退一步讲，即便该条款有效，大地财保扬州支公司也未能举证证明何雨涵所患疾病系先天性疾病而非后天损伤所患疾病进而免责，因此，其也应承担相应保险责任。关于第二个争议焦点，本院认为，大地财保扬州支公司要求扣除非医保用药的诉请无法得到支持。理由是：大地财保扬州支公司要求扣除非医保用药，但其不能就非医保用药的组成、具有相同疗效的可替代用药的组成及数额、可替代药品与非医保药品之间的差价进行举证，何雨涵正常的就诊行为所产生的费用理当获得相应的赔偿。非医保用药的使用以及转院所产生的费用均非何雨涵自身意志扩大的损失，无需自行承担。综上，上诉人大地财保扬州支公司的上诉理由不能成立，应予驳回。原审认定事实清楚，裁判结果正确，依法予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1300元，由中国大地财产保险股份有限公司扬州中心支公司负担（已交）。本判决为终审判决。审判长  苏岐华审判员  刘莉莉审判员  袁海兰二〇二〇年九月十一日书记员  郑桂江附相关法律条文：1.《中华人民共和国保险法》第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。2.《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定。