北京市第三中级人民法院民 事 判 决 书（2020）京03民终11033号上诉人（原审被告）：首都医科大学附属北京朝阳医院，住所地北京市朝阳区工人体育场南路8号。法定代表人：张金保，理事长。委托诉讼代理人：童云洪，北京市华卫律师事务所律师。委托诉讼代理人：孙俊楠，北京市华卫律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：刘志海，男，1968年1月17日出生，汉族，住北京市平谷区。委托诉讼代理人：刘和平（刘志海之姐），女，住北京市平谷区。委托诉讼代理人：向海曼，北京权知律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：王秀芬，女，1967年5月21日出生，汉族，住北京市平谷区。委托诉讼代理人：向海曼，北京权知律师事务所律师。委托诉讼代理人：胡学岩，北京权知律师事务所实习律师。原审被告：北京市平谷区中医医院，住所地北京市平谷区平谷镇平翔路6号。法定代表人：刘清泉，院长。委托诉讼代理人：郑东彪，男，该单位工作人员。委托诉讼代理人：孟庆荣，北京陈志华律师事务所律师。上诉人首都医科大学附属北京朝阳医院（以下简称朝阳医院）因与被上诉人刘志海、王秀芬、原审被告北京市平谷区中医医院（以下简称平谷中医院）医疗损害责任纠纷一案，不服北京市朝阳区人民法院（2018）京0105民初44603号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年9月7日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人朝阳医院的委托诉讼代理人童云洪、被上诉人刘志海的委托诉讼代理人刘和平、被上诉人刘志海与王秀芬的共同委托诉讼代理人向海曼、被上诉人王秀芬的委托诉讼代理人胡学岩、原审被告平谷中医院的委托诉讼代理人孟庆荣到庭参加诉讼。本案现已审理终结。朝阳医院上诉请求：撤销一审判决第二项，改判驳回刘志海、王秀芬对朝阳医院的全部诉讼请求或发回重审。事实和理由：一、一审判决错误采信所谓“不排除因导丝置入过深刺激右心室壁所致”的鉴定意见，没有任何事实依据，一审判决对此事实认定不清。首先，颈内静脉置管是危重症患者抢救的常规而且必要的临床操作，由颈内静脉置管诱发心律失常及心跳骤停的病例报道非常罕见，“不排除”并不是认定事实的依据，鉴定意见对此的评价并没有任何证据支持且逻辑分析荒谬。因此，鉴定意见对所谓的“不排除因导丝置入过深刺激右心室壁所致”是毫无依据的错误推测。本案患者入朝阳医院时为严重感染中毒性休克和代谢性酸中毒等危重疾病，病情本身极易发生心跳骤停，故患者的心跳骤停是其自身原发危重疾病的自然演变，而与静脉置管完全无关。二、一审法院对“导丝置入属于正常医疗操作行为”的基本事实没有查清，并错误认定朝阳医院对“无过错行为”承担侵权责任。正常医疗操作所产生的相应后果医院并不承担责任，即便患者的心跳骤停与导丝置入相关，由于朝阳医院置入导丝是正常的医疗操作，且鉴定意见也认定“颈内静脉置管，抢救措施是合理的”，并不属于医疗过错行为，朝阳医院对该正常医疗行为所产生的风险当然也不承担任何责任。三、一审法院对“患者入朝阳医院当时是否具备进行头颅CT检查客观条件”基本事实没有查清，并错误采信鉴定不当意见，应予以纠正。本案患者入朝阳医院后病情危重，血流动力学不稳定，需持续给予大量血管活性药物维持，同时处于深度镇静镇痛状态，客观上无法外出行CT检查，根本不具备进行头颅CT检查的客观条件，在此情况下无法外出进行CT检查，朝阳医院当然不存在过错。当患者经朝阳医院积极救治病情稳定后，具备CT检查条件时，朝阳医院也在第一时间予以头颅CT检查，医疗行为积极正确。四、一审法院对“患者入朝阳医院时危重疾病的病因及其救治目的，是否属于神经科诊疗内容”等基本事实没有查清，并机械采信鉴定错误意见，应当纠正。患者的缺血缺氧性脑病是其原发的重症肺炎所致的呼吸衰竭以及感染性休克、代谢性酸中毒所致，病因是原发呼吸科疾病，并不是神经科疾病。同时，患者是因危重病情来朝阳医院“抢救”，并不是病情稳定后的后续神经康复，当然无需所谓的“神经科会诊”，朝阳医院对此也已经积极进行气管插管、抗感染、抗休克、体外膜肺氧合（ECMO）等治疗，治疗上没有任何耽误，当然对此不承担责任。同时，当患者经朝阳医院积极救治病情稳定后，朝阳医院也及时请神经内科指导，并不存在所谓的会诊延误。五、一审法院对“患者来朝阳医院时的危重原发病情、难以避免的死亡转归预后”等基本事实认定不清，机械采信错误的鉴定意见而判决朝阳医院承担轻微责任，完全错误。患者来朝阳医院前肺部感染非常严重，存在严重的感染中毒性休克和呼吸衰竭，再经过长时间转院途中奔波，来朝阳医院时已经长时间严重缺氧及组织灌注不足，并出现脑组织细胞坏死，故患者来朝阳医院时的原发病情非常危重，预后极差，随时病情恶化并死亡，现有医学水平无有效救治办法。因此，患者在朝阳医院治疗过程中的病情恶化完全是其自身严重原发疾病的自然转归，死亡难以避免。六、一审法院没有对“患者死亡没有尸检导致确切死因不能查明”的法律后果依法认定和处理，法律适用不当。根据《医疗纠纷预防和处理条例》第二十六条规定：“不同意或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由不同意或者拖延的一方承担责任。”本案患者在外院死亡，但家属没有尸检，故确切死因不能明确，依法应当作出不利于患方的事实推定。因此，如果对患者死亡无法确认“到底是自身疾病的自然转归所致，还是医疗行为过错所致”，那么依法应当认定患者为其自身疾病死亡。七、一审法院判决朝阳医院承担赔偿责任明显不当，同时认定的护理费等损失也与事实不符。如上所述，一审判决没有查清基本事实，对本案鉴定意见错误采信，且法律适用不当，判决朝阳医院承担所谓的轻微责任明显不当。本案朝阳医院的医疗行为符合医学诊疗常规，不存在过错，而且医院对正常医疗行为所产生的医疗风险也不承担责任，患者心跳骤停是其自身原发严重的肺部感染、呼吸衰竭、感染性中毒性休克、代谢性酸中毒等自身危重疾病所致，死亡也完全是原发疾病的自然转归，与朝阳医院的诊疗行为毫无因果关系，朝阳医院当然不承担任何赔偿责任。同时，一审法院对护理费的认定不当，患者自2017年8月25日至2017年9月13日期间一直在朝阳医院监护室住院治疗，自2017年9月13日至2017年10月23日期间患者也一直在平谷中医院的监护室住院治疗，监护室治疗期间家属不可能进入监护室进行护理，故本案根本不存在所谓的护理费损失，一审法院对此判决明显与事实不符。刘志海、王秀芬共同辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，朝阳医院的上诉理由不能成立，请求驳回上诉，维持原判。一、北京中正司法鉴定所和鉴定人员具有相关鉴定资格，经双方选定并受一审法院委托；双方提交了鉴定材料、参加了听证会并充分表达了各自的观点，程序合法。鉴定意见书对鉴定过程进行了分析说明，鉴定结论明确且依据充分。本案不存在重新鉴定法定事由，刘志海、王秀芬不同意重新鉴定且朝阳医院未提供相关证据足以反驳鉴定结论，故一审法院采信鉴定意见书符合法律规定。1．鉴定意见“医方在置管过程中患者出现心脏骤停，考虑不排除因导丝过深刺激右心室壁所致，医方在操作过程中未尽谨慎义务，导致心脏骤停，加重器官缺氧，且未在病例中分析心脏骤停的原因，存在不足”，该意见正确。患者入住朝阳医院后，朝阳医院为患者进行深静脉置管，选择颈内静脉作为穿刺血管。颈内静脉位于颈动脉鞘的外侧，在穿刺过程中可能因为触碰到颈静脉窦，或施力过重刺激到颈动脉窦血管外膜中的颈动脉窦压力感受器，而诱发迷走反射，轻者导致心率下降、心肌收缩力减弱、血压下降，重者导致意识丧失、呼吸暂停、心脏停搏。对心肺功能不全的患者，应慎用或禁用此操作，可选择股静脉或锁骨下静脉作为置管对象。即使实在需要置管，也应由技术熟练者操作，力求一针成功，避免反复穿刺，并且在置管的过程中应避免压迫范围过广，施力过重，以免引发严重并发症。朝阳医院在患者病情危重的情况下，未能选择其他风险较低的深静脉进行置管，在操作过程中也未能谨慎操作，导致患者出现心脏骤停。在患者心跳停止后，朝阳医院仅给予胸外心脏按压和抢救药物治疗，没有及时给予气管插管、呼吸机辅助呼吸治疗，导致患者处于持续缺氧状态。朝阳医院在抢救患者时未尽高度谨慎的注意义务，选择高风险操作诱发患者心跳骤停，延误气管插管导致患者长时间脑缺氧，产生缺血缺氧性脑病，一直处于昏迷状态。朝阳医院治疗行为存在一定过失，与患者最终死亡存在一定因果关系。2．鉴定意见“医方应考虑是否造成脑缺氧，未及时完善头颅CT及请神经科会诊，对病情评估不充分，存在不足”，该意见正确。二、鉴定意见认为朝阳医院的过错为轻微原因，责任程度数值在1-20%，一审判决朝阳医院承担10%的赔偿责任认定事实清楚，适用法律正确。三、虽然患者入住朝阳医院时已经病情危重，但如果朝阳医院能谨慎操作，避免采用可能刺激迷走神经引发心跳骤停的操作，并且在患者心脏骤停后能及时进行气管插管开通气道，及时纠正缺氧，患者可能可以醒来，在病情得到控制后逐渐恢复，并非病情严重而死亡难以避免。四、本案能根据病历材料分析患者的死亡原因，即使未能尸检也不影响对死因的判定，鉴定机构对死亡原因的分析是正确且明确的。五、鉴定意见在分析中综合考虑了患者病情危重、进展快，发生心脏骤停的并发症也极为罕见，感染及并发症才是主要因素等相关情况，因此才分析建议朝阳医院仅占轻微原因。六、关于护理费。患者在朝阳医院住院期间，病情危重，确需护理，且患者家属实际在医院陪护。平谷中医院述称，平谷中医院已经履行了一审判决的平谷中医院的义务。刘志海、王秀芬向一审法院起诉请求：1．要求平谷中医院赔偿：医疗费104372．72元、误工费2400元、护理费3600元、交通费608元、住院伙食补助费2400元、营养费2400元、丧葬费18852元、死亡赔偿金543920元、精神损害抚慰金40000元；2．要求朝阳医院赔偿：医疗费52186．35元、误工费1200元、护理费1800元、交通费304元、住院伙食补助费1200元、营养费1200元、丧葬费9426元、死亡赔偿金271960元、精神损害抚慰金20000元。一审法院认定事实：根据当事人陈述和经审查确认的证据，一审法院认定无争议的事实如下：患者刘×系刘志海与王秀芬之子，除刘志海、王秀芬外，刘×无其他第一顺位法定继承人。2017年8月24日，刘×因“咳嗽、咳痰反复发作9年，加重伴发热3天”入住于平谷中医院，入院西医诊断：社区获得性肺炎；支气管扩张症；电解质紊乱；低钾血症；低钠血症；低氯血症；呼吸性碱中毒；高乳酸血症。经相关检查后，给予抗感染、化痰、对症退热补液支持治疗。2017年8月25日16：26刘×转朝阳医院进一步检查治疗。平谷中医院出院西医诊断：重症肺炎；支气管扩张症；电解质紊乱；低钾血症；低钠血症；低氯血症；呼吸性碱中毒；高乳酸血症；I型呼吸衰竭；脓毒性休克；重度疼痛；急性心力衰竭；菌血症。2017年8月25日19:34刘×入住朝阳医院，入院时意识昏迷，全身花斑，予以气管插管后机械通气，后刘×突发心脏骤停，立即予以心肺复苏，后恢复自主心率，应用血管活性药物维持血压。于9月6日撤除ECMO，9月7日行气管切开。于2017年9月13日出院，出院时刘×仍昏迷，头部CT提示脑水肿明显，建议脱水治疗。确定诊断：重症肺炎；II型呼吸衰竭；脓毒性休克；呼吸心跳骤停；心脏停搏复苏成功；急性肾功能不全；低蛋白血症；缺氧缺血性脑病；肝功能异常；消化道出血；重度贫血；血小板减少；凝血功能异常；角膜溃疡；鼻出血：指坏疽；趾坏疽。2017年9月13日，刘×再次入住平谷中医院，入院后继续呼吸机支持治疗，给予抗感染、保肝退黄、降颅压等治疗。2017年10月23日夜间17时20分许刘×病情恶化，立即抢救治疗，调整呼吸机模式，镇静、控制心率、扩冠、利尿、抗感染等治疗。于凌晨4时35分心率突然下降，血氧测不出，自主呼吸消失，立即给予持续心脏心外按压，肾上腺素静推，心、电监护始终呈按压心率，持续心肺复苏30分钟，患者瞳孔散大固定，对光反射消失，于5时10分宣布临床死亡。一审庭审中，刘志海、王秀芬认可其曾向平谷中医院借款20万元，同意在平谷中医院的赔偿款中予以抵扣，亦认可刘×尚欠付平谷中医院医疗费18572．03元，同意按责任比例在平谷中医院的赔偿款中予以抵扣。一审法院另查，刘×住院期间为：2017年8月24日至2017年8月25日（平谷中医院住院，共1天）；2017年8月25日至2017年9月13日（朝阳医院住院，共19天）；2017年9月13日至2017年10月23日（平谷中医院住院，共40天），以上期间共计60天。一审中，经刘志海、王秀芬申请，商朝阳医院、平谷中医院同意，一审法院委托北京法源司法科学证据鉴定中心“1．二被告对刘×的医疗行为是否有过错；2．如果存在过错，该过错与刘×的死亡后果之间是否存在因果关系及责任程度”进行鉴定。北京法源司法科学证据鉴定中心向一审法院出具《不予受理说明函》，以“被鉴定人刘×死亡后未见尸体解剖记录，同时被鉴定人诊疗过程涉及两家医疗机构，故我中心认为本案超出我中心鉴定能力范畴”为由，不予受理。后一审法院再次就上述事项委托北京中正司法鉴定所进行鉴定，刘志海、王秀芬为此预付鉴定费30000元。2019年7月4日，北京中正司法鉴定所作出中正司法鉴定所［2018］临鉴字第3789-1号、中正司法鉴定所［2018］临鉴字第3789-2号《北京中正司法鉴定所司法鉴定意见书》（以下分别简称3789-1号鉴定意见书、3789-2号鉴定意见书）。刘×户籍所在地为北京市平谷区。对有争议的证据和事实，一审法院认定如下：（一）鉴定意见3789-1号鉴定意见书认定：“（一）平谷中医院在对被鉴定人刘×的诊疗过程中存在以下医疗过错：1．患者2017年8月24日15：30-20：00这段时间，血压一直偏低，波动在81-96／40-63mmHg，医方未予积极处理，存在不足；2．未积极采取有效措施改善低氧情况，存在不足；3．对酸碱中毒等并发症重视不足，未及时监测血气分析、及时纠正，存在不足；4．患者在医方住院期间查过两次心电图，均提示异常心电图，且心率一直快，医方并未予以重视、请心内科会诊，直接使用美托洛尔欠妥；5．对患者观察护理不到位；6．在执行转床时应严密监测患者的生命体征，保证呼吸道通畅更为谨慎。（二）医方上述医疗过错行为中的第1项、第2项、第3项、第4项、第5项、第6项与刘×的损害后果之间存在一定的因果关系，建议医方占次要原因。最终的责任程度尚需法官结合本案其他证据材料进一步确定。”3789-2号鉴定意见书认定：“（一）朝阳医院在对被鉴定人刘×的诊疗过程中存在以下医疗过错行为：1．病历书写不符合规范；2．在操作过程中未尽谨慎注意义务，导致心脏骤停，加重器官缺氧，且未在病历中分析心脏骤停的原因，存在不足；3．未及时完善头颅CT及请神经科会诊，对病情评估不充分，存在不足。（二）医方上述医疗过错行为中的第1项与被鉴定人刘×的损害后果之间不存在因果关系；医方上述医疗过错行为中的第2项、第3项与被鉴定人刘×的损害后果之间存在一定的因果关系。建议医方占轻微原因。最终的责任程度尚需法官结合本案其他证据材料进一步确定。”朝阳医院认可3789-2号鉴定意见书的形式真实性，但不认可鉴定结论，认为其医疗行为不存在过错，与刘×死亡之间不存在因果关系。朝阳医院提交《重新鉴定申请书》，申请对本案进行重新鉴定。就申请重新鉴定的原因，朝阳医院主张1．鉴定程序违法，具体表现在听证会时，鉴定人没有针对性的对鉴定意见书中的问题进行询问，鉴定人没有释明就出具结论，其陈述和申辩不充分；2．鉴定结论依据不足，即本案不存在鉴定意见中的“因导丝置入刺激心室壁而发生心脏骤停”的情况，用“不排除”的说法也不是认定事实的依据，故鉴定意见书毫无事实依据和证据支持。刘×的心脏骤停是其自身原发的酸中毒、休克所致，而且经抢救，刘×病情稳定，没有加重其器官缺氧的情况，鉴定意见对此认定错误。刘志海、王秀芬认可3789-1号、3789-2号鉴定意见书的真实性、合法性和关联性，认为平谷中医院应当按照40％的责任比例承担赔偿责任，朝阳医院应当按照20％的责任比例承担赔偿责任。平谷中医院认可3789-1号鉴定意见书的真实性，但主张40％责任比例过高，应按照20％承担赔偿责任。经一审法院审查，朝阳医院的重新鉴定申请不符合相关法律规定，故对朝阳医院的重新鉴定申请，一审法院不予准许。该鉴定意见书系有资质的鉴定机构依据法律规范作出，朝阳医院虽对鉴定意见不认可并申请重新鉴定，但未提供证据证明鉴定机构在作出鉴定结论中存在违反相应规范的情形，不符合法律规定的重新鉴定的情形。故对该鉴定意见书，一审法院予以采信。（二）各项赔偿项目1．医疗费刘志海、王秀芬提交医疗费票据及预收款收据单，朝阳医院、平谷中医院认可刘志海、王秀芬主张医疗费的金额，认可上述票据真实性，但朝阳医院主张医疗费系刘×治疗自身原发疾病而产生的费用，不同意赔偿，平谷中医院主张刘×尚欠其医院医疗费18572．03元。刘志海、王秀芬提交医疗费票据均为原件，朝阳医院、平谷中医院对上述票据真实性予以认可，故一审法院对此项证据的真实性予以采信，认定刘志海、王秀芬共支出医疗费260931．8元，其中，2017年8月23日至2017年8月25日，患者在平谷中医院就诊期间，支出医疗费2567．19元。2．误工费刘志海、王秀芬主张刘×系平谷中医院职员，2017年8月24日至2017年10月23日期间平谷中医院未向刘×发放工资，刘志海、王秀芬就此未提供证据。朝阳医院、平谷中医院认可刘×系平谷中医院职员，但不同意赔偿此项误工费，朝阳医院主张刘×住院期间系法律规定的病假期内，不存在误工损失，且误工是由于刘×的原发疾病导致，故不同意赔偿。3．护理费刘志海、王秀芬主张刘×的亲属在其住院期间对其进行护理，要求按照150元／日标准计算60天（住院期间），据此刘志海、王秀芬未提供证据佐证。朝阳医院、平谷中医院不同意赔偿此项护理费用。4．交通费刘志海、王秀芬主张刘×在朝阳医院住院期间，其姐刘洋往返平谷与朝阳医院期间发生相应交通费，按照80元／天主张19天，据此未提供证据佐证。朝阳医院、平谷中医院不同意赔偿此项交通费用。5．住院伙食补助费刘志海、王秀芬主张刘×共住院60天，按照100元/天标准主张，据此未提供证据佐证。朝阳医院、平谷中医院不同意赔偿此项费用。6．营养费刘志海、王秀芬主张刘×共住院60天，按照100元/天标准主张，据此未提供证据佐证。朝阳医院、平谷中医院不同意赔偿此项费用，朝阳医院主张没有相关鉴定意见证明刘×需要补充营养，且刘×在重症监护室不需要其他营养补充，故不同意赔偿。7．精神损害抚慰金刘志海、王秀芬主张10万元，朝阳医院、平谷中医院不同意赔偿，并且主张刘志海、王秀芬主张标准过高。（三）赔偿标准关于丧葬费的赔偿标准，刘志海、王秀芬主张按照2018年度北京市职工平均工资标准7855元计算6个月，由平谷中医院按照40%的标准、朝阳医院按照20%的标准赔偿。朝阳医院、平谷中医院不同意赔偿丧葬费。关于死亡赔偿金的赔偿标准，刘志海、王秀芬主张按照2018年北京人均可支配收入67990元，由平谷中医院按照40%的标准、朝阳医院按照20%的标准赔偿。就此，刘志海、王秀芬提交刘×社保缴纳记录（显示单位名称为平谷中医院，缴费期间为2015年7月至2017年10月）、加盖有北京天地缘物业管理有限公司公章的《证明》一份（内容为：“兹证明，刘×，身份证号×××，于2015年5月至2017年10月，在×号居住。”）、王秀真房产证（房屋坐落北京市平谷区×）。朝阳医院、平谷中医院认可社保缴纳记录、房产证的真实性，认可刘×系平谷中医院职工，由平谷中医院向其发放工资，但主张死亡赔偿金标准应根据户籍地确定；朝阳医院、平谷中医院不认可《证明》的真实性，主张居住证明应当由公安部出具，且物业出具的《证明》没有法人代表签字。刘志海、王秀芬提交的上述证据均为原件，朝阳医院、平谷中医院认可社保缴纳记录、房产证的真实性，一审法院对此不持异议。朝阳医院、平谷中医院虽不认可《证明》的真实性，但未提供反证，故一审法院对《证明》的真实性予以采信。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。即医疗机构承担侵权责任需满足以下要件：医疗机构对患者的医疗行为存在过错，且其过错医疗行为与患者的损害后果之间存在因果关系。本案中，为查明是否满足上述要件，一审法院依法委托北京中正司法鉴定所对刘志海、王秀芬申请事项进行鉴定，该所作出的鉴定意见认为，平谷中医院诊疗行为存在过错，与刘×死亡存在因果关系，建议承担次要责任。一审法院据此确定由平谷中医院按照30％的责任比例予以赔偿；朝阳医院诊疗行为存在过错，与刘×死亡存在因果关系，建议承担轻微责任。一审法院据此确定由朝阳医院按照10％的责任比例予以赔偿。受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿上述费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡赔偿金以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理损失。本案患者刘×于2017年8月23日至2017年8月25日期间在平谷中医院就诊所支出的医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费，与朝阳医院的过错医疗行为无关，不应由朝阳医院赔偿。关于医疗费，一审法院已经认定刘志海、王秀芬花费医疗费260931．8元，其中，患者2017年8月23日至2017年8月25日期间在平谷中医院就诊期间花费的医疗费2567．19元，与朝阳医院的过错医疗行为无关。故一审法院按照赔偿比例确定由平谷中医院赔偿78279．54元、朝阳医院赔偿25836．46元。关于误工费，刘志海、王秀芬未提供证据证明刘×住院期间确实发生误工损失，刘志海、王秀芬的此项主张于法无据，一审法院不予支持。关于护理费，刘×住院期间确需护理，刘志海、王秀芬的此项主张于法有据，一审法院确定由平谷中医院以150元／日的标准乘以刘×住院天数60天计算，按照责任比例赔偿2700元；由朝阳医院以150元／日的标准乘以刘×住院天数59天计算，按照责任比例赔偿885元。关于交通费，刘志海、王秀芬未提供相应证据，故一审法院对该项诉讼请求不予支持。关于住院伙食补助费，刘志海、王秀芬的主张于法有据，一审法院确定由平谷中医院以100元／日的标准乘以刘×住院天数60天计算，按照责任比例赔偿1800元；由朝阳医院以100元／日的标准乘以刘×住院天数59天计算，按照责任比例赔偿590元。关于营养费，刘志海、王秀芬未提供证据证明刘×住院期间确有增强营养的必要，刘志海、王秀芬的此项主张于法无据，一审法院不予支持。关于丧葬费，刘志海、王秀芬的主张于法有据，一审法院按照赔偿比例确定由平谷中医院赔偿14139元，由朝阳医院赔偿4713元。关于死亡赔偿金，刘×虽系农村户口，但刘志海、王秀芬提供证据证明刘×的个人收入来源于城镇，故一审法院确定以2018年北京市城镇居民人均可支配收入67990元计算20年，按照赔偿比例确定由平谷中医院赔偿407940元，由朝阳医院赔偿135980元。关于精神损害抚慰金，刘志海、王秀芬主张于法有据，但主张数额过高，对过高部分，一审法院不予支持。刘志海、王秀芬及平谷中医院均同意以平谷中医院应赔偿二原告的各项费用中抵扣二原告欠付的医疗费18572．03元（扣除平谷中医院因其医疗过错需要承担的5571．61元后，刘志海、王秀芬还欠付医疗费13000．42元）及刘志海、王秀芬向平谷中医院的借款20万元，故一审法院在平谷中医院应赔偿刘志海、王秀芬的医疗费78279．54元中抵扣刘志海、王秀芬欠付的医疗费13000．42元，在平谷中医院应赔偿刘志海、王秀芬的死亡赔偿金407940元中抵扣刘志海、王秀芬向平谷中医院的借款20万元。综上，一审法院判决：一、平谷中医院于判决生效之日起七日内赔偿刘志海、王秀芬医疗费65279．12元、护理费2700元、住院伙食补助费1800元、丧葬费14139元、死亡赔偿金207940元、精神损害抚慰金30000元；二、朝阳医院于判决生效之日起七日内赔偿刘志海、王秀芬医疗费25836．46元、护理费885元、住院伙食补助费590元、丧葬费4713元、死亡赔偿金135980元、精神损害抚慰金10000元；三、驳回刘志海、王秀芬的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费14500元，由刘志海、王秀芬负担6600元（已交纳），由平谷中医院负担4300元（于判决生效之日起七日内交纳），由朝阳医院负担3600元（于判决生效之日起七日内交纳）。鉴定费30000元，由刘志海、王秀芬负担18000元（已交纳），由平谷中医院负担9000元（刘志海、王秀芬已预交，平谷中医院于判决生效之日起七日内支付给刘志海、王秀芬），由朝阳医院负担3000元（刘志海、王秀芬已预交，朝阳医院于判决生效之日起七日内支付给刘志海、王秀芬）。二审中，当事人没有提交新证据。本院补充查明以下事实：3789-2号鉴定意见书中第四部分鉴定过程项下（三）关于朝阳医院对被鉴定人刘×诊疗行为的评价中第2项“关于诊疗过程的分析”记载：“……审阅病例材料，（1）患者因重症肺炎入住医方，患者入院时意识不清、呼吸衰竭，医方立即给予气管插管、去甲肾上腺素等抢救，同时给予颈内置管，抢救措施是合理的，但在置管过程中患者出现心脏骤停，考虑不排除因导丝置入过深刺激右心室壁所致，医方在操作过程中未尽谨慎注意义务，导致心脏骤停，加重器官缺氧，且未在病历中分析心脏骤停的原因，存在不足。（2）患者有心脏骤停复苏的病史，且一直昏迷，医方应考虑是否造成脑缺氧，未及时完善头颅CT及请神经科会诊，对病情评估不充分，存在不足。（3）患者恢复心跳后，医方给予抗感染、补充血容量、体外膜肺氧合等综合治疗，病情逐渐稳定，但患者感染严重，入院后很快就出现肢端皮肤发凉、变黑、血便等并发症，医方经多科室会诊，协助诊治，患者出院时仍昏迷状态，感染严重。”就朝阳医院在上诉理由中针对鉴定意见书提出的异议，本院向北京中正司法鉴定所出具了书面质询函。北京中正司法鉴定所于2020年9月26日出具了【2020】鉴明字第160号《关于刘×鉴定案件的说明》，答复如下：“一、鉴定意见中“置管过程中患者出现心脏骤停，考虑不排除因导丝置入过深刺激右心室壁所致”得出的依据是什么？答复：根据病历记载及医患双方的陈述。病历记载患者刘×于2017年8月24日因“咳嗽、咳痰反复发作9年，加重伴发热3天”入住于平谷中医院，入院西医诊断：社区获得性肺炎；支气管扩张症；电解质紊乱低钾血症低钠血症低氯血症；呼吸性碱中毒；高乳酸血症。于2017年8月25日14:00活动后出现憋喘加重，呼吸困难，大汗出，咳嗽咳痰不利。于2017年8月25日16:26转朝阳医院进一步检查治疗。患者于当日19:34入住医方，入院时患者意识昏迷，全身花斑，予以气管插管后机械通气，后患者突发心脏骤停。医方陈述患者入院后，根据患者危重病情积极予以气管插管、右颈深静脉内置管等对症支持治疗。患方陈述医方选择颈内静脉置管导致心跳骤停。以上表明患者出现的心脏骤停发生在置管过程中。患者入院时虽然病情危重，但主要表现为意识昏迷，心脏问题还没有表现出主要的病症。二、鉴定意见中“医方应考虑是否造成脑缺氧，未及时完善头颅CT及请神经科会诊”，是否考虑了当时是否具备进行头颅CT检查的客观条件？需要神经科会诊的依据是什么？答复：患者于2017年8月25日19:34入住朝阳医院，于2017年9月13日14:30出院。住院期间，及时行相关检查，才能明确病因，有的放矢。我们评价的是及时行，在患者病情相对平稳后应及时行头颅CT检查。医方在出院情况中记载，后期行头部CT提示脑水肿明显，神经内科会诊考虑缺氧缺血性脑病，建议脱水治疗。血管外科会诊考虑与病初严重缺氧及休克有关，于病情稳定后再考虑进一步处理。医方虽然行头颅CT检查及请神经科会诊，但存在不及时的情况，会出现对病情评估不充分的情况。三、鉴定意见中“医方过错行为中的第2项、第3项与被鉴定人刘×的损害后果存在一定的因果关系”的结论是否考虑了被鉴定人刘×当时“原发病情危重”的情况？答复：在鉴定意见书中第22页中有记载：鉴于患者病情危重、进展快，且血管内置管是重症病人不可或缺的处置手段，发生心脏骤停的并发症也极为罕见，而患者昏迷状态有缺氧脑病的因素参与，感染及并发症才是主要因素，对于感染的治疗，医方积极、规范。我机构出具的鉴定文书中考虑了“原发病危重”的情况。四、本案未进行尸检，对于朝阳医院负轻微责任是否有影响？答复：本案患者死亡后未进行尸体解剖，对死因判断上有一定的影响，目前为临床分析，但医方治疗上的不足，亦有加重患者病情的可能，因此综合分析建议医方占轻微原因。该意见正确。特此说明。”朝阳医院认可《关于刘×鉴定案件的说明》形式上的真实性，但认为鉴定机构的回复内容未正面回答其提出的异议，反而说明鉴定意见毫无依据；刘志海、王秀芬对《关于刘×鉴定案件的说明》的真实性、合法性、证明目的均予以认可；平谷中医院对《关于刘×鉴定案件的说明》无意见。庭审中，针对一审法院认定的刘志海、王秀芬支出的各项费用及产生的合理损失的具体数额，朝阳医院仅就护理费费用的计算提出了异议。朝阳医院主张，在2017年8月25日至2017年9月13日期间，刘×在朝阳医院监护室；2017年9月13日至2017年10月23日期间，刘×在平谷中医院监护室，均不会有护理费发生。另，刘志海、王秀芬认可一审法院作出判决后，平谷中医院已经按照一审判决第一项履行了平谷中医院的义务。一审法院查明的其他事实属实，本院予以确认。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。为查明平谷中医院、朝阳医院对患者的医疗行为是否存在过错以及其过错医疗行为与患者的损害后果之间是否存在因果关系，一审法院依法委托北京中正司法鉴定所进行鉴定，该所作出的鉴定意见认为，平谷中医院诊疗行为存在过错，与刘×的损害后果之间存在一定的因果关系，建议医方占次要原因；朝阳医院诊疗行为存在过错，与刘×的损害后果之间存在一定的因果关系，建议医方占轻微原因。朝阳医院上诉主张一审法院错误采信“不排除因导丝置入过深刺激右心室壁所致”的鉴定意见，且对朝阳医院“导丝置入属于正常医疗操作行为”“患者入院时是否具备进行头颅CT检查客观条件”“患者入院时危重疾病的病因及其救治目的，是否属于神经科诊疗内容”“患者入院时的危重原发病情、难以避免的死亡转归预后”等基本事实没有查清，对没有尸检导致确切死因不能查明的法律后果适用法律错误。本院认为，鉴定意见是具备鉴定资格的鉴定人对民事案件中出现的专门性问题，通过鉴别和判断后做出的书面意见。综合考虑鉴定意见书的内容及二审期间鉴定机构作出的书面答复，鉴定机构结合病历材料对朝阳医院的诊疗行为进行了分析和评价，对朝阳医院针对鉴定意见提出的异议作出了回应，且说明了得出鉴定结论所依据的证据和分析的过程，就未能尸检对鉴定结论是否有影响亦进行了答复。朝阳医院虽然对鉴定意见提出质疑，但未能提交能够推翻鉴定结论的证据。因此，本院认定北京中正司法鉴定所作出的鉴定意见书具有证明力，一审法院依据鉴定意见书中关于朝阳医院占轻微原因的建议，确定朝阳医院按照10%的责任比例予以赔偿，并无不当，本院予以维持。朝阳医院关于其并无过错的上诉主张，缺乏事实和法律依据，本院不予支持。关于护理费。朝阳医院上诉主张刘×住院期间在监护室，不会发生护理费。本院认为，根据已经查明的事实，刘×系危重患者，在朝阳医院住院时一直在RICU监护室，从病历来看，其家属与医护人员沟通病情较为频繁。根据日常经验，在现实中几乎没有危重患者的家属不在监护室外留守并从事等待相关结果、与医护人员交流情况、交纳医疗费用等与患者相关的活动。故朝阳医院的该项上诉主张，本院不予支持。关于护理费的数额，因朝阳医院诊疗行为存在过错、与刘×死亡结果存在因果关系，故一审法院认定朝阳医院按照150元/日的标准乘以刘×住院天数59天计算，按照责任比例赔偿885元，并无不当，本院予以维持。关于朝阳医院应当赔偿的其他费用及合理损失，因朝阳医院对具体数额未提出异议，且本院核查亦无错误，故本院予以维持。平谷中医院在一审法院作出判决之后，已经履行了一审判决认定的平谷中医院应承担的义务，且刘志海、王秀芬均予认可，本院不持异议。综上所述，朝阳医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3860元，由首都医科大学附属北京朝阳医院负担（已交纳）。本判决为终审判决。审 判 长 陈晓东审 判 员 付 辉审 判 员 周 易二〇二〇年九月三十日法官助理 徐 晨书 记 员 何昕燏