文书内容江苏省盐城市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）苏09民终450号上诉人（原审被告）：盐城市第一人民医院，住所地在江苏省盐城市亭湖区毓龙西路166号。法定代表人：查文章，该院院长。委托诉讼代理人：陈天长，该院医患沟通办公室科员。委托诉讼代理人：邹荣，江苏中茵海华律师事务所律师。上诉人（原审被告）：阜宁县人民医院，住所地在江苏省阜宁县阜城大街129号。法定代表人：计成阜，该院院长。委托诉讼代理人：郭林坤，男，该院投诉办职员。委托诉讼代理人：陈新，江苏众想律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：吴跃清，男，1989年10月10日出生，汉族，住江苏省阜宁县。委托诉讼代理人：吴中庆，盐城市亭湖区毓龙法律服务所法律工作者。原审第三人：苏州大学附属第二医院，住所地在江苏省苏州市三香路1055号。法定代表人：孙光夏，该院院长。上诉人盐城市第一人民医院（以下至判决主文前简称盐城一院）、阜宁县人民医院（以下至判决主文前简称阜宁县院）与被上诉人吴跃清、原审第三人苏州大学附属第二医院（以下简称苏州附二院）因医疗损害责任纠纷一案，不服江苏省盐城市亭湖区人民法院（2017）苏0902民初6294号民事判决，向本院提起上诉。盐城一院上诉请求：1.撤销一审判决，依法改判或发回重审；2.本案上诉费用由被上诉人吴跃清、阜宁县院承担。事实与理由：（一）一审判决盐城一院赔偿吴跃清医疗费用总金额错误。吴跃清于2012年1月20日因刀刺伤入住阜宁县院进行治疗。2012年1月22日，阜宁县院对吴跃清进行剖腹探查术，因伤口内创面继续渗血，张力进行性增高，出血加剧，才于当日转移至盐城一院进一步治疗，并于2012年2月27日出院，治疗费用67294.41元。该治疗费用纯属于治疗原发性刀伤所产生，与后期纱布遗留体内治疗产生的费用没有任何关联性，应当由吴跃清自行承担，而一审判决盐城一院与阜宁县院共同承担无事实和法律依据。（二）一审法院判决支持吴跃清误工费用174000元缺乏依据。一审庭审中，吴跃清向法庭举证提供苏州市姑苏区泰顺石材经营部于2019年4月25日出具的证明一份，其载明的工作时间与受伤时间有重叠，存在虚假陈述。另，一审法院认定误工时间2175天明显过长。吴跃清因自身刀刺伤本身就存在误工期限，该期限应当在整个误工期限内剔除。（三）一审判决支持精神损害抚慰金10000元缺乏依据，因为吴跃清的损害后果不构成伤残。（四）一审判决盐城一院承担85%赔偿责任，而阜宁县院仅承担15%赔偿比例，显失公平。根据南通市医学会出具的鉴定报告，盐城一院与阜宁县院对纱布遗留吴跃清体内的后果分别承担主、次责任。通常情况下，主、次责任比例为60%、40%或70%、30%，而一审法院确定的15%责任比例只有轻微程度，有失公允。阜宁县院对盐城一院的上诉辩称，对于误工费和原发性损伤导致的医疗费，其认可盐城一医院的上诉理由。但是对责任认定不认可，阜宁县院不应当承担赔偿责任。如果需要承担责任，也应当由盐城一院承担。阜宁县院上诉请求：撤销一审判决，依法改判驳回吴跃清要求阜宁县院承担责任的诉讼请求。事实与理由：（一）鉴定机构虽然认定阜宁县院病历书写不规范，但盐城一院并未要求阜宁县院提供首诊病历，故不存在阜宁县院增加盐城一院手术难度的事实。如果说手术治疗行为存在错误，也应当是盐城一院的责任，与阜宁县院无关。（二）一审法院认定吴跃清误工2175天的事实不清，因吴跃清从手术到现在没有上班是不合情理的。同时，吴跃清认为其自2008年3月至2012年2月从事工作，无法得出误工时间为2175天。盐城一院对阜宁县院的上诉辩称，案涉鉴定对责任认定很清楚，阜宁县院存在过错，其原因力大小为次要因素。因此，阜宁县院应当承担30-40%的次要责任，盐城一院则应当承担60-70%的主要责任。吴跃清对盐城一院、阜宁县院的上诉共同辩称，一审法院认定事实清楚，判决具有事实及法律依据。虽然吴跃清没有提出上诉，但从判决的结果看，一审法院确定的赔偿金额偏低，表现在误工费只有80元/天以及精神损害抚慰金10000元过低。吴跃清正值年富力强的年纪，工资标准不可能低于城镇居民标准。对于精神损害抚慰金，因两上诉人的原因导致吴跃清腹腔内长期遗留纱布，常年处于瘫痪和半瘫痪状态，四处求医，从100多斤的体重消瘦到只有60多斤，实在是太痛苦了。由于该纱布遗留在腹腔内长期患病，导致其至今未婚，此精神损害无法估算。吴跃清由于长期治疗导致家庭经济困难而负债累累，其急需用钱，故只能对一审判决予以认同而没有上诉，请求二审法院驳回上诉，维持原判。苏州附二院未到庭答辩。吴跃清向一审法院起诉请求：判令盐城一院、阜宁县院共同赔偿吴跃清因医疗事故引起的相关经济损失484207.27元（其中医疗费111297.27元；住院伙食费30元／天×65天，计1950元；营养费15元／天×180天，计2700元；护理费180天加80元／天×65天，计19600元；误工费129.31元／天×2175天，计281260元；精神损害抚慰金50000元、交通费15000元、鉴定费2400元）。一审法院认定事实：2012年1月20日，吴跃清因腹部刀伤入住阜宁县院进行治疗。同年1月22日，阜宁县院对吴跃清施行剖腹探查术。因考虑原伤口内创面继续渗血，且张力进行性增高导致出血加剧，以及医院的实际条件，遂向吴跃清亲属交代相关情况，建议转上级医院进一步手术治疗。期间，阜宁县院给予三块干纱布填塞伤口内，并以三块干纱垫压迫胆囊床及肝脏膈面，转诊至盐城一院。同日，盐城一院对吴跃清施行填塞止血术。在手术过程中，取出阜宁县院填塞纱布两块，纱垫三块。同年2月27日，吴跃清出院。此次治疗共计支出医疗费67294.41元。同年3月3日，吴跃清因腹部刀刺伤术后再次入住盐城一院，同年3月13日出院，又支出医疗费7103.3元。出院后，其仍感身体不适，又先后在多家医院进行治疗，分别支出医疗费1288.6元、14961.7元。2016年8月1日，吴跃清在苏州附二院泌尿外科就诊支出医疗费用832.4元。2017年6月25日，吴跃清因右上腹不适入住苏州附二院。入院诊断为肝脏裂术后、间位结肠。同年7月1日，吴跃清出院。此次治疗共支出医疗费7459.19元，吴跃清自认报销比例为45%，盐城一院、阜宁县院均予以认可，确定其自费部分为4102.55元。同年9月11日，吴跃清再次入住苏州附二院。同年9月14日，苏州附二院对吴跃清施行胃造瘘术+胃内异物取出术，于幽门处取出纱布一块。同年9月23日，吴跃清出院。此次治疗共花费医疗费29251.48元，吴跃清当庭自认报销比例为45%，盐城一院和阜宁县院均予以认可，确定其自费部分为16088.31元。本案在一审审理过程中，吴跃清向一审法院申请鉴定如下事项：医方对吴跃清的医疗行为是否存在过错、医疗过错行为与损害后果是否存在因果关系、原因力大小、伤残等级以及误工、护理、营养期限。根据吴跃清的申请，一审法院依法委托南通市医学会对医方对吴跃清的医疗行为是否存在过错、医疗过错行为与损害后果是否存在因果关系、原因力大小及伤残等级进行鉴定。2018年12月5日，南通市医学会作出南通医损鉴[2018]030号医疗损害鉴定书，该鉴定书载明（摘要）：“七、分析说明患者因腹部刀刺伤致出血、疼痛半小时被送至阜宁县院行剖腹探查术，诊断肝破裂，第二天转盐城一院行填塞止血术，于2017年9月4日在苏州附二院取出纱布一块。遗留纱布为阜宁县院用于压迫止血所用，但阜宁县院出院小结记录不详细，对纱布、纱垫的数量及位置没有记载，病史交代不清楚，存在过错。盐城一院对病情询问不详细，手术探查不仔细、不彻底，导致纱布遗留患者体内。苏州附二院诊疗行为符合医疗常规，不存在过错。八、专家意见阜宁县院、盐城一院的诊疗行为存在过错，与患者体内纱布遗留存在因果关系，其原因力为直接因素，其中阜宁县院为次要因素，盐城一院为主要因素，苏州附二院无过错；不构成伤残”。该鉴定报告中，鉴定专家包括三位普通外科主任医师和两名法医（副主任法医师）。阜宁县院不认可该该份鉴定报告，其理由为：1.没有医疗规范要求上级医院对患者治疗需要依据下级医院的病历，事实上本案盐城一院在对吴跃清整个治疗过程中也没有要求阜宁县院提供患者病历，所以病历跟本案的纱布无任何关系；2.阜宁县院手术记录和手术护理记录都明确提示纱布三块填塞于肝脏伤口内部、纱布垫三块压迫于肝脏表面，腹腔没有其他纱布。盐城一院在做手术时必须清除创口内的三块纱布，所以根本不存在阜宁县院纱布遗留的问题；3.纱布填塞于肝脏伤口内部，表面还有纱垫压迫，所以纱布不可能移动到腹腔内；4.苏州附二院发现的纱布位于幽门处，此处区域位于手术切口下方。如果阜宁县院在此处遗留纱布，盐城一院在打开腹腔的当时就会看到此块纱布，所以阜宁县院不会导致遗留纱布的情况。针对其异议，一审法院向南通市医学会发出咨询函，南通市医学会回函：“针对第一点：阜宁县院出院小结没有写明填塞纱布及棉垫数，属于病历书写不完整，为盐城一院手术处理增加难度；针对第二点：根据现场比对，取出的纱布是阜宁县院的；针对第三点：纱布可能会移动的；针对第四点：纱布在腹腔内感染或反应，会改变位置的。”一审审理期间，一审法院又委托盐城市射阳县人民医院司法鉴定所对吴跃清的误工、护理、营养期限进行鉴定。该鉴定所于2019年9月20日出具射人医司鉴所[2019]临鉴字第253号法医学鉴定意见书，鉴定意见：被鉴定人吴跃清因医疗纠纷损害，误工期限从伤后算至苏州附二院手术后120日（其中被鉴定人在此期间工作时间应予以剔除）；护理期限180日，其中住院期间护理每天按2人计算；营养期限180日。一审法院另查明：吴跃清提供苏州市姑苏区泰顺石材经营部于2019年4月25日出具的收入证明一份，载明：“兹证明吴跃清同志，自2008年3月-2012年2月，在我单位担任工地现场管理，月薪为叁仟贰佰元整”。一审法院认为，公民的身体健康权和财产权受法律保护。吴跃清因盐城一院、阜宁县院的诊疗行为造成的损失，依法应当得到相应的赔偿。（一）关于医疗行为与损害后果之间的因果关系问题根据鉴定意见，盐城一院、阜宁县院的诊疗行为存在过错，与患者体内纱布遗留存在因果关系，其原因力为直接因素，其中阜宁县院为次要因素，盐城一院为主要因素。因该鉴定书系一审法院依法委托鉴定机构作出的，程序合法，且阜宁县院也未能举证证明上述鉴定意见书存在《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定的情形，故对其要求重新鉴定的请求不予准许。该鉴定意见书具有证据的真实性、合法性和关联性，可以作为证据使用。关于吴跃清提出对南通市医学会不具备鉴定伤残资质的意见，根据苏某（医政）[2017]1号关于印发《江苏省医疗损害鉴定管理办法》的通知第二条、第二十四条规定，医疗损害鉴定意见书一般包括医疗损害后果及伤残等级等鉴定事项，故对吴跃清就该鉴定意见书提出的异议不予采信。（二）关于吴跃清损失的审核确定问题案涉损害赔偿的项目和标准应当按照国家有关法律和司法解释的规定计算确定，结合双方的举证、质证，一审法院依法认定吴跃清的损失有：（1）医疗费用结合吴跃清在本案中提供的病历、医疗费用票据等相关证据审核，剔除吴跃清于2016年8月1日在苏州附二院治疗花费的832.4元，最终确定医疗费为110838.87元；（2）住院伙食补助费根据医疗机构病史资料记载，吴跃清的住院时间为65天，参照一审法院所在地国家机关一般工作人员出差伙食补助标准30元/日计算，确定住院伙食补助费为1950元；（3）营养费根据鉴定意见，营养期为180天，按照15元/日的标准计算，确定营养费为2700元；（4）护理费根据鉴定意见，护理期限180天（其中住院期间每天按2人计算）。吴跃清住院65天，参照盐城地区当前交通事故赔偿护理80元/日的标准计算，确定护理费为19600元；（5）误工费根据鉴定意见，吴跃清的误工期限为从伤后算至苏州附二院手术后120日（其中被鉴定人在此期间工作时间应予以剔除），误工期限共计2175天。一审庭审中，吴跃清提交了收入证明。鉴于其未提供劳务合同和工资发放清单等证据，故不能证明其在事故发生前从事的是稳定、具有明显职业特征的工作。考虑其误工期限较长，时间跨度较大，故酌定误工费平均标准为80元/天，确定其误工费为80元/天×2175天=174000元；（6）精神损害抚慰金本案虽不构成伤残，但考虑到纱布被遗留体内到被取出，时间跨度较大，确给吴跃清带来一定的精神痛苦和肉体痛苦，故酌定精神损害抚慰金为10000元；（7）交通费吴跃清并未提供相关交通费票据，但根据吴跃清治疗的实际情况，酌定交通费用6000元。以上各项费用合计325088.87元。（三）关于本案的责任承担问题《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，盐城一院、阜宁县院诊疗行为存在过错，与患者体内纱布遗留存在因果关系，其原因力为直接因素，其中阜宁县院为次要因素、盐城一院为主要因素，综合本案的实际情况，一审法院酌定盐城一院承担85%的赔偿责任，即赔偿吴跃清276325.54元（325088.87元×85%）；阜宁县院承担15%的赔偿责任，即赔偿吴跃清48763.33元（325088.87元×15%）。据此，一审法院判决：一、盐城一院于判决生效之日起十日内赔偿吴跃清276325.54元；二、阜宁县院于判决生效之日起十日内赔偿吴跃清48763.33元。案件受理费8563元，由吴跃清负担2814元，由盐城一院负担4887元，由阜宁县院负担862元；司法鉴定费2450元，由盐城一院负担2082元，由阜宁县院负担368元。二审中，当事人未提交新证据，本院二审查明的事实与一审相同；对一审查明的事实，本院予以确认。本院认为，本案二审争议焦点：（一）阜宁县院应否承担过错责任以及赔偿责任比例应当如何分担；（二）医疗费用及误工损失应当如何认定；（三）精神损害抚慰金应否支持。现分述如下：（一）关于阜宁县院应否承担过错责任以及赔偿责任比例应当如何分担问题1.关于阜宁县院应否承担过错责任问题本案中，吴跃清于2012年1月20日因腹部创伤入住阜宁县院住院治疗。时隔两日，阜宁县院对吴跃清施行剖腹探查术。术中因病情凶险，且受医疗条件限制，阜宁县院遂对创面给予纱布填塞后建议吴跃清亲属将其转院至盐城一院进一步治疗。当日，盐城一院在术中将阜宁县院填塞在吴跃清腹腔内的纱布未能全部取出，以致于术后长达五年多时间内，吴跃清因腹部不适症状、体征通过多家医院诊疗而无缓解，遂又至苏州附二院复诊。为明确病因，苏州附二院对吴跃清施行了剖腹探查术。该次手术中于幽门管部位探及一遗留纱布，又进一步行胃造瘘术+胃内异物取出术。一审审理期间，一审法院根据吴跃清申请依法委托南通市医学会对案涉三家医院的诊疗行为否存在过错以及过错行为与损害后果之间是否存在因果关系等事项进行鉴定。经鉴定专家组论证，认为阜宁县院、盐城一院的诊疗行为均存在过错，且与吴跃清体内纱布遗留的损害后果之间存在直接因果关系。其中，盐城一院应承担主要过错责任，阜宁县院应承担次要责任，而苏州附二院无过错。对上述专家论证意见，阜宁县院不予认可并提出异议。对此，南通市医学会进行了回函答复，主要针对鉴定专家组认定阜宁县院承担次要责任的理由及依据进行了详细说明。现阜宁县院未提交相反证据推翻南通市医学会作出的医疗损害鉴定意见，故有关其不承担赔偿责任的上诉理由不成立。2.关于赔偿责任比例应当如何分担问题经审查，南通市医学会作出的医疗损害鉴定书载明的专家意见认为，阜宁县院、盐城一院对吴跃清的诊疗行为均存在过错，且与吴跃清体内的纱布遗留存在直接因果关系。其中，盐城一院的诊疗过错占主导因素，应承担主要因素；阜宁县院的诊疗过错为次要因素。据此，一审法院判决盐城一院对吴跃清的损害后果承担85%的赔偿责任比例，而阜宁县院承担15%的赔偿责任。本院认为，盐城一院在对阜宁县院未完成的手术过程中未能尽到应有的审慎注意义务，未能及时清点手术野内的遗留物，以致于异物留存于吴跃清体内数年之久，给吴跃清的身心造成了一定的伤害。一审法院根据两级医院对吴跃清所造成损害的原因力大小，确定由盐城一院对损害后果承担85%的赔偿责任比例，而由阜宁县院承担15%的赔偿比例。该责任比例属于一审法院自由裁量范畴，且未显著失衡，也与盐城一院的过错程度相适应。因此，盐城一院有关其承担的赔偿责任比例过高的上诉理由不成立。（二）关于医疗费用及误工损失应当如何认定问题1.关于医疗费用中应否剔除治疗吴跃清原发性损伤费用问题本院认为，吴跃清因腹部外伤于2012年1月20日急诊入住阜宁县院进行治疗，在通常情况下，其应当承担自身原发性损伤的治疗费用。但案涉侵权行为发生于同年1月22日，阜宁县院对吴跃清施行了剖腹探查术以及盐城一院施行了填塞止血术。因阜宁县院在移送患者过程中对病史交待不清，而盐城一院又未尽到应有的注意义务，以致于盐城一院未及时取出阜宁县院填塞的所有纱布。该纱布作为异物留存于吴跃清体内数年之久才被取出，该持续存在的侵权行为导致吴跃清于2012年1月20日至2012年1月22日期间治疗原发性损伤的诊疗措施归于无效，吴跃清所支出的该部分医疗费用可以纳入其因医疗侵权行为所产生的损失范围内予以考量。对于2012年1月22日之后发生的医疗费用，因治疗原发性损伤与侵权行为所产生的医疗费用不能截然分开，且由于侵权行为持续存在，导致吴跃清于五年多以后又行剖腹探查术并提取异物，故一审法院将吴跃清原发性损伤的治疗费用纳入侵权损失范围予以认定是正确的。2.关于误工损失应当如何认定问题本院认为，案涉医疗侵权行为发生时，吴跃清年龄为22周岁，正处于通过自身劳动取得劳务报酬的年纪。其因医疗侵权行为的发生导致数年不能劳动，且在苏州附二院手术取出异物后，出于治疗及康复需要，客观上在一定时间内也影响着其通过其自身劳动获取生活来源的能力与机会。根据侵权行为发生并持续的时间（发生于2012年1月22日，持续至2017年9月14日）以及司法鉴定机构有关“误工期限从伤后算至苏州附二院手术术后120日”的鉴定意见，并根据当事人的举证情况以及受害人年纪较轻的特点，一审法院确定误工时间2175天，并酌定误工费计算标准为80元/天，该误工时间及计算标准的认定未加重盐城一院、阜宁县院的赔偿负担。现对一审判决确定的误工损失无相反证据予以推翻，故对盐城一院、阜宁县院有关误工损失认定缺乏依据的上诉理由不予采信。（三）关于精神损害抚慰金应否支持问题根据《中华人民共和国侵权责任法》第二十二条规定：“侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。”案涉医疗侵权行为导致受害人吴跃清体内长期异物留存，虽未造成伤残的严重后果，但长期求医无果给其带来一定的精神伤害，其因此请求侵权人承担精神损害抚慰金符合法律规定。根据损害后果及当事人的过错情况，一审法院酌定支持吴跃清精神损害抚慰金10000元，该酌定数额并无不当。综上所述，盐城一院、阜宁县院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费9425元，由盐城市第一人民医院负担8563元，由阜宁县人民医院负担862元。本判决为终审判决。审 判 长 俞静云审 判 员 裴葭嘏审 判 员 张海静二〇二〇年九月十六日法官助理 唐雨虹书 记 员 李华英