河南省太康县人民法院民 事 判 决 书（2020）豫1627民初2850号原告：赵飞，男，1970年1月18日出生，汉族，住河南省太康县。委托诉讼代理人：时俊杰，河南顺昇律师事务所律师。代理权限：特别授权。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司太康支公司，住所地：河南省周口市太康县城关镇赵庄行政村西陈村。统一社会信用代码：91411627688181216Y。负责人：樊秋艳，该公司经理。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司，住所地：河南省自贸试验区郑州片区（郑东）农业南路51号太平洋保险大厦3层、4层、17层。统一社会信用代码：914101006831884518。负责人：冯金涛，该公司总经理。委托诉讼代理人：董明，河南沐天律师事务所律师。代理权限：特别授权。原告赵飞与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司太康支公司、中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2020年6月8日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告赵飞的委托诉讼代理人时俊杰，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司的委托诉讼代理人董明到庭参加诉讼，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司太康支公司经本院传票传唤无正当理由拒不到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告赵飞向本院提出诉讼请求：1.判令二被告继续履行保险单号390081609832123的“心安?怡住院医疗保险（H2014）”及保险单号390081707749244的“乐享百万医疗保险（H2017A）”的保险合同;2.判令二被告赔付原告保险理赔金63745.17元;3.本案的诉讼费用由被告承担。事实和理由：2017年，原告的妻子夏金霞为原告在被告中国太平洋人寿保险股份有限公司太康支公司处购买保险单号为390081609832123的“心安?怡住院医疗保险(H2014）”保险一份，该份保险的保险期间自2017年01月01日零时起至2017年12月31日二十四时止。该份保险合同到期前,原告及时续交了保险费,该份保险自2017年1月1日至今一直在有效的保险期间。2017年7月份，原告的妻子夏金霞又为原告在被告中国太平洋人寿保险股份有限公司太康支公司处购买保险单号为390081707749244的“乐享百万医疗保险(H2O17A)”保险一份，该份保险的保险期间为自2017年07月31日零时起至2018年07月30日二十四时止，该份保险合同到期前，原告及时续交了保险费，该份保险自2017年7月31日至今一直在有效的保险期间。自2019年10月18日，原告因急性心肌梗死，在阜外华中心血管医院住院先后四次。原告住院治疗花费了10多万元。原告生病发生在本案所诉保险合同的保险期间。当原告向被告提出理赔申请时，被告于2020年3月27日作出《理赔决定通知书》，以“非保险责任（既往症)”为由拒赔，并将上述两份保险合同终止。原告的两份保险合同从生效至2019年10月18日发病出险，已超过了两年的合同解除权。《中华人民共和国保险法》第十六条规定自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同;发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。原告为保护自己的合法权益不受侵害，特起诉至法院,恳请法院判如所请。被告中国太平洋人寿保险股份有限公司太康支公司未作答辩。被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司辩称，原被告所签订的保险合同是商业保险合同，双方的权利义务在合同中有明确的约定，且在订立保险合同时就免除保险人责任的条款保险人向投保人和被保险人作出了明确的解释和说明，有投保人和被保险人签名确认的保险合同为据。本案原告投保时对于保险人的书面询问原告方未履行如实告知义务，本被告已经依据保险法第16条的规定依法终止保险合同，其中心安?怡住院医疗保险（H2014）向原告退还保费1403元，乐享百万医疗保险（H2017A）向原告退还保费801元。并且心安?怡住院医疗保险投保时的业务员夏金霞与原告是夫妻关系。综上所述，请法庭依法驳回原告的诉讼请求。本院经审理认定事实如下：2017年，原告的妻子夏金霞为原告在被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司投保保险单号为390081609832123的“心安??怡住院医疗保险(H2014）”保险一份，投保档次为三挡，年保险费1403元，基本保险金额为100000元，保险期间自2017年01月01日零时起至2017年12月31日二十四时止。在该保险合同约定：本合同可在1年保险期间届满时续保，在保险人收到保险费并同意承保后，本合同将自1年保险期间届满之时起续保一年；保险责任为在本合同有效期内，且在本合同有效的前提下，保险人按以下约定承担保险责任，其中住院医疗保险金若被保险人遭受意外伤害或自本合同生效之日起90日后患疾病，在保险人指定的医疗机构的普通病房住院治疗，对于被保险人发生的合理且必要的住院医疗费用，保险人以本合同基本保险金额及药品费分项给付限额为限，申请保险金时被保险人已从公费医疗或社会医疗保险获得医疗费用补偿的，住院医疗保险金＝被保险人发生的合理且必要的住院医疗费用总和－被保险人从公费医疗、社会医疗保险取得的医疗费用补偿金额总和；费用补偿原则为若被保险人从任何其他途径取得医疗费用补偿或者赔偿，保险人在各项责任限额内给付保险金时以扣除上述所得医疗费用补偿或赔偿后的剩余医疗费用金额为限；××指被保险人遭受意外伤害或自本合同生效之日起90日后因意外伤害意外的原因，××或在医院初次接收下列手术：7.9.2急性心肌梗塞，7.9.5冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）。后原告将该保险合同续保至2019年该份保险合同到期前。2017年7月份，原告的妻子夏金霞又为原告在被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司投保了保单号为390081707749244的“乐享百万医疗保险(H2O17A)”保险一份，年保险费801元，保险期间为自2017年07月31日零时起至2018年07月30日二十四时止。该保险合同主要约定：基本保险金额按份计算，每份为人民币100万元；可在1年保险期间届满时提出申请续保，在保险人收到保险费并同意承保后，本合同将自1年保险期间届满之时起续保一年；保险责任为在本合同有效期内，且在本合同有效的前提下，保险人按以下约定承担保险责任，其中住院医疗保险金若被保险人自本合同生效之日起30日后患疾病，在保险人指定的医疗机构的普通病房住院治疗，对于被保险人发生的合理且必要的住院医疗费用，保险人以本合同基本保险金额为限，在扣除约定的免赔额后，申请保险金时被保险人已从公费医疗或社会医疗保险获得医疗费用补偿的，住院医疗保险金＝被保险人发生的合理且必要的住院医疗费用总和－被保险人从公费医疗、社会医疗保险取得的医疗费用补偿金额总和；费用补偿原则为若被保险人从除公费医疗或社会医疗保险以外的其他途径取得医疗费用补偿或者赔偿，保险人在各项责任限额内给付保险金时以扣除上述所得医疗费用补偿或赔偿后的剩余医疗费用金额为限；××，或在疾病观察期后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本合同约定的××，在保险人指定医疗机构的普通病房住院治疗或在指定医疗机构接收肿瘤特殊门诊治疗的，××医疗费用，保险人以本合同基本保险金额的3倍为限，在扣除免赔额后，××医疗保险金；××或在医院初次接收下列手术：7.10.2急性心肌梗塞，7.10.5冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）。该份保险合同到期前，原告及时续交了保险费，在原告住院治疗时本保险合同在有效期间内。2019年10月18日至2019年11月9日原告因急性心肌梗死入阜外华中心血管医院住院治疗，本次住院原告个人支付医疗费47404.44元；2019年11月27日至2019年12月11日原告因不稳定性心绞痛二次入阜外华中心血管医院住院治疗，本次住院原告个人支付医疗费4705.15元；2020年3月25日至2020年3月31日原告因××、陈旧性心肌梗死、经皮冠状动脉支架植入术后第三次入阜外华中心血管医院住院治疗，本次住院原告个人支付医疗费6128.06元；2020年5月6日至2020年5月13日原告因2型糖尿病、××、陈旧性心肌梗死、经皮冠状动脉支架植入术后第四次入阜外华中心血管医院住院治疗，本次住院原告个人支付5507.52元。经太康县逊母口镇民政所证明上述费用经太康县医保局审批可给予原告救助金额3000元，且原告已申请救助。当原告向被告提出理赔申请时，被告于2020年3月27日作出《理赔决定通知书》，以“非保险责任（既往症)”为由拒赔并终止保险单号为390081609832123的“心安?怡住院医疗保险（H2014）”及保险单号为390081707749244的“乐享百万医疗保险（H2017A）”合同，同时将该两份保险合同的年保险费801元和1403元退还于原告。本院认为，原告与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司之间的保险单号为390081609832123的“心安?怡住院医疗保险（H2014）”及保险单号为390081707749244的“乐享百万医疗保险（H2017A）”合同，上述两份保险合同不违反法律、法规的强制性规定，且不违背公序良俗，该保险合同依法成立并生效，双方均应按照合同的约定履行义务。本案中原告在上述保险有××，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司依法应按照保险合同的约定向原告给付住院医疗保险金，而在原告申请理赔时被告却以投保人未履行如实告知义务，并依据保险法第十六条规定依法终止保险合同并退还保险费，但是《中华人民共和国保险法》第十六条第三款规定，自保险合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。本案中的两份保险合同成立均超过二年，故被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司终止保险合同并退还保险费于法无据，双方签订的两份保险合同应继续履行且依法应按照保险合同的约定给付原告保险金。原告四次住院个人负担医疗费总额为63745.17元，因为经太康县逊母口镇民政所证明该费用经太康县医保局审批可给予原告救助金额3000元，所以被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司给付原告的保险金的数额依据保险合同的约定应为60745.17元（63745.17-3000）。关于原告要求中国太平洋人寿保险股份有限公司太康支公司继续履行保险合同并承担赔付其保险理赔金的诉讼请求，因为原告是与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司签订的保险合同，根据合同相对性原则，合同关系只能发生在特定的主体之间，只有合同当事人一方能够向合同的另一方当事人基于合同提出请求或者诉讼，故原告的该项诉讼请求，本院不予支持。综上所述，对原告合法且符合保险合同约定的诉讼请求，本院予以支持，因被告所辩与法相悖，本院不予采纳。依照《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、第十六条第三款及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条规定，判决如下：一、原告赵飞与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司签订的保险单号为390081609832123的“心安?怡住院医疗保险（H2014）”合同及保险单号为390081707749244的“乐享百万医疗保险（H2017A）”合同继续履行；二、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司于本判决生效之日起五日内给付原告赵飞保险金60745.17元；三、驳回原告赵飞的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费688元，由原告赵飞负担50元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司638元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提出副本，上诉于周口市中级人民法院。审判员  程海港二〇二〇年九月七日书记员  杜洪亮