北京市西城区人民法院民 事 判 决 书（2020）京0102民初22363号原告：汤成莉，女，1986年9月23日出生，汉族，住北京市昌平区。委托诉讼代理人：翟亚琪（汤成莉之夫），住北京市昌平区。委托诉讼代理人：郭磊，北京融秀律师事务所律师。被告：北京大学人民医院，住所地北京市西城区西直门南大街11号。法定代表人：姜保国，院长。委托诉讼代理人：毛艾越，女，该医院医师。委托诉讼代理人：崔振德，北京市天宁律师事务所律师。原告汤成莉与被告北京大学人民医院（以下简称人民医院）医疗损害责任纠纷一案，本院立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。汤成莉、翟亚琪、郭磊、崔振德到庭参加诉讼。本案现已审理终结。汤成莉向本院提出诉讼请求：判决人民医院赔偿汤成莉医疗费42949.31元、住院伙食补助费1200元（12天×100元/天）、营养费12000元（120天×100元/天）、护理费52275.86元（配偶护理18950元/21.75天×60天）、误工费92482.76元（13500元/21.75天×120天+扣发年终奖18000）、交通费5000元（汤成莉之母至京探望产生的费用及复查、复诊的费用，估算）、残疾赔偿金664641元（73849元/年×20年×0.45）、被扶养人生活费594541.35元（父母：46358元/年×20年×0.45/2人×2人+女儿：46358元/年×17年×0.45/2人）、精神损害抚慰金50000元、鉴定费15150元。事实和理由：2018年汤成莉怀孕后在北京积水潭医院回龙观分院建档准备分娩，在孕25周时做大排畸时发现异常，随即转入人民医院进行复查,经诊断为胎儿肺动脉闭锁先天性心脏病,于2018年11月27日入人民医院准备引产手术:术前检查汤成莉无其他疾病及异常。2018年11月27日16时,人民医院为汤成莉行利凡诺羊膜腔注射引产术,晚8时服用“米非司酮”，次日早8时继续服用“米非司酮”，12时进产房,汤成莉将胎儿排出后胎盘未排出,等待约30分钟胎盘仍未排出,医生按压腹部并用手拽胎盘,脐带断裂胎盘未排出,后转至清宫室进行清宫。清宫过程进行一段时间后医生曾问汤成莉胎盘位置,汤成莉答复是后壁,医生查看病历确认后壁,却在前壁夹住一异物,一直在尝试将此物夹出未果。11月28日17时50分,人民医院通知家属在宫腔镜手术同意书上签字;18时50分进手术室行宫腔镜手术,21时通知家属签字同意截肠及修复手术。后经查阅病例得知,引产医生在行清宫手术中错误将子宫穿孔,并将小肠当做宫内残留物捣碎,试图取出;造成汤成莉子宫穿孔、小肠截肠10厘米。汤成莉认为,人民医院在为汤成莉行引产清宫手术过程中,存在巨大错误：1.清宫术前未准确分析病情和制定合理的手术方案是造成子宫穿孔和小肠部分切除的原因;医生术前未查看病历获悉胎盘位置,术中询问患者,后查阅病例存在错误;2.手术中操作严重失误,手术部位严重错误,胎盘在子宫后壁,却在子宫前壁行手术，更为错误的是导致子宫前壁穿孔；3.手术操作不当,导致小肠嵌顿子宫,更在错误的情况下试图将小肠捣碎,最终导致汤成莉行开腹手术且小肠截断约10厘米。人民医院的过错诊疗行为不仅导致汤成莉子宫穿孔,更导致汤成莉大面积截肠,给汤成莉造成了巨大的身体和精神上的伤害，人民医院应当依法赔偿汤成莉的合理损失。经北京市医疗纠纷人民调解委员会多次调解,双方无法就损失赔偿事宜达成一致意见,故向法院提起诉讼。人民医院辩称：人民医院对汤成莉的诊疗行为符合临床规范，在引产清宫术中发生子宫穿孔为该手术并发症，期间处理未违反诊疗常规，故人民医院不同意汤成莉的诉讼请求。如果法院认定人民医院需要承担赔偿责任，针对汤成莉的诉讼请求人民医院认为：汤成莉主张赔偿金时未考虑鉴定意见关于同等原因力认定意见，未按照对应比例主张赔偿金。汤成莉在人民医院住院期间个人实际支付住院费18185.10元，出院后在人民医院门诊治疗个人实际支付医疗费472.97元，汤成莉现主张医疗费42949.31元无事实根据。汤成莉以每天100元标准主张住院伙食补助费，又以每天100元标准主张120天营养费，金额明显过高。汤成莉主张被扶养人生活费理由不足，虽然汤成莉构成7级伤残，但未造成肢体与行为能力受限，并不影响汤成莉就业收入，且汤成莉提供的劳动合同与收入证明足以证实其就业并未受到影响、收入并未降低，汤成莉以残疾为由主张被扶养人生活费显属不当；截止汤成莉定残之日2019年12月23日，其父56岁，其母58岁，其父母仍具备独立生活能力。鉴定意见认定护理期最长60日，误工期最长120日，系按自然日计算期限，60日合算2个月，120日合算4个月，汤成莉将60天、120天分别除以21.75天，计算护理期、误工期费用显属不当；护理费及误工费都应当以实际扣发情况为依据。汤成莉主张交通费5000元证据不足，其母亲在其进行手术之前就已经来京了。汤成莉主张的精神损害抚慰金5万元明显过高。即使人民医院有过错，鉴定费也应按照过错责任程度承担，汤成莉主张金额未考虑赔偿比例显属不当。本院经审理认定事实如下：根据人民医院相关病历记载，2017年11月27日，汤成莉主因停经24周+6,发现胎儿心脏多发畸形1周”至人民医院就诊并住院治疗。查体:体温36.5℃,脉搏78次/分,呼吸20次/分,血压111/78mmHg,一般情况可,心肺未闻及异常,腹部膨隆,肝脾肋下未及,双下肢无浮肿,未查骨盆未内诊。辅助检查:产科彩超(我院2017-11-27)影像学结论:单活胎臀位超声孕周22周1天胎儿偏小,请结合临床胎儿先天性心脏畸形--法洛四联症,右位主动脉弓合并镜像分支,动脉导管异位,肺动脉闭锁球拍状胎盘建议产前诊断门诊就诊。诊断与鉴别诊断:1.宫内妊娠24+6周,妊2产0;2.胎儿心脏多发畸形;3.妊娠合并球拍状胎盘。诊疗计划:1.完善入院常规检查:血常规、尿常规、DIC等。2.向患者及家属交待病情:患者现孕24周,要求行引产及羊水穿刺核型array监测,警惕依沙吖啶过敏及胎盘早剥风险,羊水穿剌可能有出血感染风险,排胎过程中可能有出血,胎膜胎盘排出不全,清宫可能性,生殖道及其他脏器损伤,必要时需开腹手术,引产失败可能,完善知情同意。3.择期羊水穿刺。4.与主治医师同查患者,指导以上诊疗。汤成莉于2017年11月27日签署的《中期妊娠引产手术知情同意书》记载：手术可能发生的风险:1)出血；2)胎盘早剥；3)生殖道及其他脏器损伤,必要时需开腹手术;4)药物过敏;5)羊水栓塞;6)弥散性血管内凝血;7)感染;8)引产失败,选择其他引产方式;9)胎盘、胎膜残留需行刮宫术;10)继发不孕;11)其他不可预料的情况。“我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且向我解答了关于此次手术的相关问题。我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式作出调整。”操作记录操作名称:利凡诺羊膜腔注射流产。操作日期:2017年11月27日13时22分。操作内容:患者排空膀胱后取平卧位,B超定位下行诊断性羊膜腔穿刺利凡诺羊膜腔内注射引产术,常规消毒铺无菌孔巾,胎盘位于前壁,羊水深度3.0cm,以6号穿刺针于脐下偏右两指进针5.0cm一次成功,抽取淡黄色清亮羊水30ml送SNP-array及核型检查,注入雷夫诺尔100mg,再次回抽,见淡黄色清亮液体,置入针芯,拔针,术毕,患者无腹痛不适,回病房观察。2017年11月28日13:33主任医师查房患者今日羊膜腔注射依沙吖啶后第一天,生命体征平稳,患者今日自发宫缩,约三分钟一次,余无不适主诉,主任医师查房后示:继续严密监测患者宫缩及一般情况。中期妊娠引产手术记录分娩情况:宫缩开始时间:2017年11月28日9时00分,破水时间:2017年11月28日14时55分自然,胎儿排出时间:2017年11月28日15时02分,方式:自然头位,胎儿:男死身30cm体重630g,外观:浸软,胎盘排出时间:2017年11月28日,方式:用宫缩剂后人工剥离钳夹,胎盘:不完整,胎膜:不全,产时/产后出血量:800ml,宫缩剂缩宫素剂量10iv入左①小壶右①乳酸钠林格注射液500ml+缩宫素20iv/ivgtt,软产道检查:正常,异常(附页详述):产后刮宫见操作记录。操作记录操作名称:分娩流产后刮宫术。操作日期:2017年11月28日17时50分。操作内容:患者于2017-11-2815:02排出男性死胎。体重630g,身长30cm,外观无异常,胎儿娩出后阴道出血不多,娩出后半小时胎盘无剥离征象,予以催产素10单位小壶输注,20单位静脉输注,消毒后内诊宫颈完整,软产道无裂伤,窥器暴露宫颈,卵圆钳于宫腔内钳夹,感宫腔内光滑,未钳夹出组织,请主任医师到场,超声引导下于宫腔内钳夹出少许破碎胎盘组织约30g,后钳夹出管状光滑组织,未见系膜以及脂肪样组织,患者神志清醒,诉下腹部疼痛,无恶心呕吐,心电监护提示心率70-90次/分,血压波动在110-140/70-90mmHg,鼻导管吸氧3L/min情况下血氧波动在96-100%,估计此时出血400m1,开放第二条静脉,急查血常规、DIC、急诊八项,配红细胞2400m1,急请超声科主任医师、主任医师、肝胆外科副主任医师、妇科主任医师、产科主任医师到场共同会诊。手术记录手术日期:2017年11月28日22:46。手术名称:子宫修补术+人工剥离胎盘(x)+小肠部分切除术+肠管吻合术+腹腔镜检查。术前简历:请超声科、外科共同会诊后考虑胎儿娩出后胎盘粘连致密,不能完全除外胎盘植入,清除胎盘困难,可疑穿孔,拟全麻腹腔镜探查,必要时开腹手术。手术步骤:全麻成功后,患者取膀胱结石位,行血气检查提示HGB85g/L,HCT26%,取压积红200m1输注,常规消毒手术视野皮肤及外阴,留置尿管。常规75%酒精消毒腹部局部皮肤,于脐上2cm处行纵切口切开皮肤1cm,予穿刺针穿刺,经注水实验证实进入腹腔后,充CO2气达腹腔压为12mmHg,肝浊音界消失,予10mmTroear穿刺成功,放入腹腔监视镜,分别于左髂前上棘内上5cm及左侧平脐3cm处行第二、第三穿刺口,均予5mmTrocar,置入器械探查:盆腔游离血性液体50ml,子宫中位,增大充血,子宫体部右前壁长约2cm破口,小肠肠管部分嵌顿于子宫破口处,因肠管嵌顿紧密无法取出,与家属沟通病情后行开腹手术。逐层进腹后,娩出子宫,扩大子宫破口,取出嵌顿肠管,查看嵌顿肠管长约10cm呈暗黑色,并从子宫破口处取出胎盘组织约60g,探查宫腔内无组织残留,碘伏纱布遍擦宫腔,查子宫破口处活动性出血,压迫右侧子宫动脉,1号肠线连续褥式包埋缝合子宫破口,局部八字加固三针。感子宫收缩欠佳,针眼处少量渗血,欣母沛250微克宫体注射,压迫针眼处,外科副主任医师及住院总医师共同切除坏死部分小肠,并行肠管吻合术。术毕探查吻合处系膜血管搏动良好,剩余肠管色泽及蠕动正常。探查其他部位肠管未见异常,坏死部位小肠距回盲部约30cm。再次探查子宫缝合处无活动性出血,温生理盐水3000m1冲洗盆腹腔,查无活动性出血,于左侧腹腔镜穿刺口留置引流管,术毕,清点纱布器械无误,常规关腹。留置中心静脉以及胃管,患者拔管后返回病房。2017年12月02日15:00主治医师查房患者术后第四天,一般情况好,无不适主诉,未排气未排便,查体:体温37.5℃,血压100/60mmHg,心肺无异常,腹软轻压痛,无反跳痛,肠鸣音可,3-4次/分,切口愈合良好,无红肿渗出,腹腔引流管少许淡红色引流,量约15m1,胃肠减压引流150m1,双下肢无水肿。主治医师查房后示:继续舒普深+奥硝唑抗感染治疗,患者现禁食水,肠外营养,速碧林4100单位qd抗凝,嘱患者穿弹力袜,适度下地活动,继续观察患者病情及术后恢复情况。遵嘱执行。彩色病理图文报告收到期:2017-11-29,诊断日期:2017-12-04。病理诊断:(胎盘)送检胎盘组织,绒毛未见水肿,周边区域可见绒毛组织紧邻平滑肌组织,并伴有纤维素样渗出及出血及散在中性粒细胞浸润,结合临床符合胎盘粘连;(部分肠管)送检小肠组织,部分区域小肠粘膜结构不清,腺体自溶伴淋巴细胞及中性粒细胞浸润,间质大片出血,粘膜下间质高度水肿,部分血管扩张伴出血,肌壁间可见出血,浆膜面可见纤维素性变性及中性粒细胞浸润,结合临床符合小肠嵌顿所致出血坏死表现。2017年12月08日11:42副主任医师查房患者今晨一般情况可,神志清,精神可,无不适主诉,进食普食之后二便正常。查体:T36.6℃,心肺无异常,腹软,无压痛及反跳痛,肠鸣音正常,双下肢无水肿,阴道少量出血,暗褐色。副主任医师查房后指示:今日予腹部切口及颈内静脉穿刺口换药,现患者术后恢复顺利,无不适主诉。准予今日出院。2017年12月8日汤成莉出院，出院诊断：子宫穿孔伴小肠嵌顿、子宫修补术后、胎盘致密粘连、妊娠合并球拍状胎盘等。出院医嘱：注意休息，加强营养，全休6周，门诊复查等。诉讼中，汤成莉认为人民医院在对其进行诊疗的过程中存在过错，过错诊疗行为与汤成莉相关损害后果之间存在因果关系，要求人民医院承担相应侵权责任。人民医院不认可汤成莉该事实主张。于敬英向本院申请就“人民医院对其诊疗行为是否存在过错，如存在过错，则过错诊疗行为与汤成莉相关损害后果之间有无因果关系及其原因力大小;伤残等级”等事项进行司法鉴定。经北京法院电脑摇号系统随机确定由北京盛唐司法鉴定所进行上述事项的司法鉴定，2019年12月23日该鉴定所出具《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：1.人民医院对汤成莉的诊疗行为存在一定的过失(错),该过失(错)与汤成莉的损害后果存在一定的因果关系,该诊疗行为过失(错)与汤成莉损害后果的原因力为同等原因。2.汤成莉子宫修补术后、小肠部分切除术后分别构成十级、七级伤残。3.汤成莉误工期可为90-120日,护理期可为45-60日,营养期可为60-120日。上述鉴定意见书就人民医院相关诊疗行为是否存在过错、诊疗行为与汤成莉损害后果之间的因果关系、伤残等级等做出如下分析说明：(一)汤成莉诊疗过程概述:2017年11月27日,汤成莉因“停经24周+6,发现胎儿心脏多发畸形1周”入人民医院,诊断为1.宫内妊娠24+6周,妊2产0;2.胎儿心脏多发畸形;3.妊娠合并球拍状胎盘。入院后,医方给予完善检查,于2017年11月27日13时22分行利凡诺羊膜腔注射流产,2017年11月28日9时00分宫缩开始,2017年11月28日14时55分自然破水,2017年11月28日15时02分胎儿自然排出。胎儿娩出后半小时胎盘无剥离征象,医方予催产素10单位小壶输注,20单位静脉输注,并行分娩流产后刮宫术,先以卵圆钳于宫腔内钳夹,感宫腔内光滑,未钳夹出组织,后医方在超声引导下行钳刮术,钳夹出少许破碎胎盘组织,后钳夹出管状光滑组织,被鉴定人汤成莉神志清醒,诉腹部疼痛,医方考虑可疑穿孔,拟全麻腹腔镜探查,必要时开腹手术。医方遂于2017年11月28日22:46行腹腔镜检查,术中见盆腔游离血性液体50m1,子宫中位,增大充血,子宫体部右前壁长约2cm破口,小肠肠管部分嵌顿于子宫破口处,因肠管嵌顿紧密无法取出,医方与家属沟通病情后开腹行子宫修补术+人工剥离胎盘(x)+小肠部分切除术+肠管吻合术,术程顺利术后返回病房。术后医方给予禁食水、胃肠减压、肠外营养、抗感染、抑酸等对症支持治疗,汤成莉术后恢复顺利,后于2017年12月8日出院。(二)对人民医院诊疗行为进行评价:在汤成莉入院后,医方诊断为:1.宫内妊娠24+6周,妊2产0;2.胎儿心脏多发畸形;3.妊娠合并球拍状胎盘,该诊断明确。由于胎儿心脏多发畸形,存在行依沙吖啶羊膜腔内注射中期妊娠引产的适应证,无明显禁忌症,术前亦取得汤成莉知情同意,医方行利凡诺羊膜腔注射流产符合诊疗规范。术后,汤成莉产程进展较顺利,2017年11月28日15时02分胎儿自然排出,但胎儿娩出后半小时胎盘无剥离征象,医方予催产素10单位小壶输注,20单位静脉输注,并行分娩流产后刮宫术,先以卵圆钳于宫腔内钳夹,其处置符合诊疗规范。医方在超声引导下行钳刮术钳夹出管状光滑组织后,于2017年11月28日22:46行腹腔镜检查,术中见盆腔游离血性液体50m1,子宫中位,增大充血,子宫体部右前壁长约2cm破口,小肠肠管部分嵌顿于子宫破口处,因肠管嵌顿紧密无法取出,医方与家属沟通病情后开腹行子宫修补术+人工剥离胎盘(x)+小肠部分切除术+肠管吻合术,其处置符合诊疗规范。术后医方给予禁食水、胃肠减压、肠外营养、抗感染、抑酸等对症支持治疗,其处置亦符合诊疗规范。但人民医院存在以下过错:1.胎儿娩出后半小时胎盘无剥离征象,医方行分娩流产后刮宫术时感宫腔内光滑,未钳夹出组织,此时医方未行相关检查明确胎盘滞留的原因存在过错。汤成莉胎儿娩出后半小时胎盘无剥离征象,常规钳夹手术,胎盘钳夹困难,提示胎盘滞留,结合汤成莉存在流产史(为胎盘植入的高危因素),医方应行相关检查明确汤成莉是否存在胎盘植入。2.医方行超声引导下行钳刮术过程中手术操作欠细致。手术医师在超声引导下手术,可以明确胎盘的位置,残留胎盘的大小,附着部位子宫浆肌层的厚度,同时也可以监测胎盘钳取过程,避免出现子宫穿孔的情况。胎儿娩出后,胎盘未剥离行流产后刮宫术,汤成莉出血子宫破口、肠管嵌顿坏死,由此说明医方手术操作欠细致。(三)对人民医院的诊疗过错行为与汤成莉损害后果的因果关系、责任程度进行分析:在出现胎盘滞留后,医方出现上述过错,提示其未尽到必要的注意义务以及风险回避义务,最终导致汤成莉子宫破口、肠管嵌顿坏死并小肠肠管部分切除的后果,因此医方诊疗行为过失(错)与汤成莉的损害后果之间存在一定的因果关系。鉴于医方行中期妊娠引产手术前已将手术及术后可能发生的并发症和风险告知了汤成莉,并取得了其书面同意。超声及核磁预测胎盘植入敏感性、特异性均不能达到100%。由于中期妊娠子宫的生理特点、胎盘植入的病理表现,子宫胎盘粘连为子宫穿孔的高位因素,即使超声引导下行钳刮术时监测严密亦不可能完全避免子宫损伤的发生。因此依据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》相关规定,建议医方行为过失(错)与汤成莉损伤后果之间的原因力为同等原因。(四)汤成莉的伤残等级、误工期、护理期、营养期:汤成莉子宫破口行子宫修补术、肠管嵌顿坏死行小肠部分切除术+肠管吻合术,根据《人体损伤致残程度分级》第5.10.5.2)条、第5.7.4.5)条之规定,其目前状况分别构成十级、七级伤残;根据《北京市高级人民法院北京市司法局印发《北京市高级人民法院北京市司法局关于伤残评定问题研讨会会议纪要>的通知》(京高法发[2018522号),汤成莉的赔偿指数为45%。结合汤成莉原始损伤及临床治疗、恢复情况,根据《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》(GA/T1193-2014)第8.6.2条、第8.8.3条之规定,建议其误工期为90-120日,护理期为45-60日,营养期为60-120日。诉讼中，汤成莉针对上述鉴定意见向鉴定人提出书面质询意见，经本院通知，鉴定人进行了书面答复：1.问：超声及核磁预测胎盘植入敏感性、特异性均不能达到100%,由于中期妊娠子宫的生理特点、胎盘植入的病理表现,子宫胎盘黏连为子宫穿孔的高位因素,即使在超声引导下行钳刮术时监测严密,亦不可能完全避免子宫损伤的发生”,则按照现有的医疗数据的统计情况下,发生的概率是多少?该情况在现有医疗技术下是否可以避免?如果可以避免,那么“同等原因”产生的依据何在,仅仅是在密密麻麻的告知书上签个字,就可以免除责任?答：中期妊娠合并胎盘植入临床少见,国内外对于此孕期合并胎盘植入的报道较少。查阅文献,可以发现中期妊娠合并胎盘植入在超声引导下行钳刮术发生子宫损伤的临床案例报道,但并无大规模统计学研究,因此其发生概率无法明确,但据文献报道,子宫损伤是中期妊娠合并胎盘植入在超声引导下行钳刮术常见并发症。在现有医疗技术条件下,中期妊娠合并胎盘植入在超声引导下行钳刮术发生子宫损伤是不可能完全避免的。2.问：医方的医疗过错产生了三个损害后果,即子宫破口、肠管嵌顿坏死病并小肠肠管部分切除。鉴定人在论述中,只提及了“子宫穿孔”,但未论述“肠管嵌顿坏死病并小肠肠管部分”的损害与医方的行为的因果关系?是否“不可能完全避免子宫损伤的发生”,该处“子宫损伤”是否可以涵盖“小肠肠管10余厘米的切除”?“嵌顿能否达到10厘米?”如不能涵盖则结论中据此“同等原因”是否应分开论述,即对子宫穿孔部分为同等原因,对“小肠肠管切除”为全部原因？答：妊娠中期,由于子宫体积变大,子宫前壁与小肠紧邻,卵圆钳钳刮子宫时可钳夹住与子宫壁紧邻的小肠,导致子宫破口、肠管嵌顿坏死,进而行小肠肠管部分切除。因此,由于解剖上紧邻的原因,人民医院过失(错)与汤成莉子宫破口、肠管嵌顿坏死、小肠肠管部分切除具有相同的因果关系,原因力均为同等原因。庭审中，双方当事人针对上述鉴定意见及鉴定人书面答复意见进行了质证。汤成莉质证意见：对鉴定意见有异议，不认可鉴定人的质询答复意见，坚持其书面质询意见；鉴定意见认定医院在超声引导下进行手术，但是相关病历中没有记录；鉴定意见中记载手术中没有发现小肠嵌顿，但是发现有异物，而且花费较长时间也没有判断出来异物是什么，鉴定意见对该部分没有进行评价；汤成莉认为人民医院没有发现小肠嵌顿存在过错，但是鉴定意见对此没有评价；鉴定意见中没有分析子宫穿孔的原因，也没有分析在子宫穿孔之前院方的相关检查处理过程，而且破口2厘米，医院将小肠截了11厘米，不符合医学常识。人民医院质证意见：鉴定意见认定同等的原因力过高；鉴定意见第6页倒数第5行开始对小肠嵌顿问题已经进行了分析，而且认定人民医院没有过错。鉴定意见第7页倒数第2段记载医院过错第一点，汤成莉流产史不是胎盘植入的高危因素，鉴定意见据此认定人民医院存在过错没有依据。本院对上述鉴定意见审查认定如下：本案中，应汤成莉申请，本院依法委托随机确定的鉴定机构进行本案司法鉴定，鉴定认已经作出鉴定意见，鉴定人还针对汤成莉的书面质询问题进行了书面答复。本院认为，鉴定人针对汤成莉的质询问题的答复具有较强说服力。关于汤成莉的质证异议，本院认为，在人民医院住院病历中子宫修补术等手术记录中“术前简历”明确记载“……行超声引导下清宫术……”，故汤成莉关于在超声引导下进行手术无相关病历记录的主张缺乏充分依据，本院不予采纳；鉴定意见及鉴定人答复意见已经就人民医院诊疗行为进行了整体分析、评价，并指出了人民医院存在的具体诊疗过错，汤成莉关于鉴定意见没有评价人民医院部分诊疗行为的主张缺乏充分依据，本院不予采纳。综上，汤成莉、人民医院虽然对鉴定意见持有异议但是未能提供足以反驳的相反证据和理由，故对汤成莉、人民医院的相关异议主张，本院不予采纳。本院认为，鉴定意见在逐项分析评价人民医院诊疗行为的基础上，从法医学专业角度认定了人民医院诊疗行为是否存在过错、过错诊疗行为与患者损害后果之间的因果关系及其具体原因力等本案关键事实；鉴定人具备相应的鉴定资格，鉴定程序合法，鉴定意见依据较为充足，不存在不能作为证据使用的法定情形，故本院对上述鉴定意见依法予以采纳。关于汤成莉主张的各项损失，本院结合在案证据认定如下：1.医疗费：根据汤成莉提交的医疗费票据记载，汤成莉个人实际支付医疗费合计19087.47元。2.住院伙食补助费：病历记载汤成莉实际住院11天，故住院伙食补助费核定为1100元。3.营养费：综合考虑鉴定意见建议的合理营养期及相关物价水平，本院酌定营养费为6000元。4.护理费：参照鉴定意见建议，本院酌定汤成莉合理护理期为60天。汤成莉主张的护理费标准871元/天明显畸高，本院结合汤成莉实际支付护理费情况及相关物价水平酌定护理费为12000元。5.误工费：参照鉴定意见建议，本院酌定汤成莉合理误工期为120天，即自2017年11月27日至2018年3月27日。根据汤成莉提交的工资账户流水记载事发前半年月均实发工资为9388.64元，事发后三个月无工资发放记录，此后工资发放金额与事发前实发工资金额基本一致；根据汤成莉所在公司证明，汤成莉还因误工导致公司扣发当年年终奖。综合考虑汤成莉合理误工期、事发前月均收入情况、事发后工资发放情况及年终奖扣发情况，本院核定汤成莉误工费为46165.92元。6.交通费：交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。汤成莉明确其主张的交通费数额为自行估算，本院考虑汤成莉就医次数、相关物价水平等酌定交通费为1000元。7.残疾赔偿金：综合考虑汤成莉伤残等级、定残时年龄、居住及就业情况等，汤成莉主张的残疾赔偿金符合相关法律规定，本院予以确认。8.被扶养人生活费：汤成莉定残时其母亲黄光珍年满57周岁的农民，故本院确认其被扶养人；父亲汤泽洋年龄为55周岁，但是结合汤成莉提交的原籍村委会及镇政府民政办公室出具的证明、汤泽洋残疾人证等证据，可以认定汤泽洋符合被扶养人法定条件；汤成莉之女尚未成年，符合被扶养人法定条件。综合考虑被扶养人年龄、扶养义务人情况等，汤成莉主张的被扶养人生活费符合法律规定，本院予以确认。9.鉴定费：汤成莉支付司法鉴定费15150元。本院认为：根据法律规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，根据上述鉴定意见及其他案情可以确认人民医院在对汤成莉的诊疗过程中存在一定过错，过错诊疗行为与汤成莉相关损害后果之间存在同等程度的因果关系，本院综合考虑本案案情酌定人民医院对汤成莉相关合理损失承担50%的赔偿责任。汤成莉各项合理损失同上述查明认定意见。综合考虑汤成莉伤残等级、人民医院诊疗过错等因素，本院酌定精神损害抚慰金为30000元。综上所述，依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十八条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下：一、本判决生效之日起十日内，被告北京大学人民医院赔偿原告汤成莉医疗费9543.74元、住院伙食补助费550元、营养费3000元、护理费6000元、误工费23082.96元、交通费500元、残疾赔偿金（包括被扶养人生活费）629591.18元、精神损害抚慰金30000元、鉴定费7575元，以上合计709842.88元。二、驳回原告汤成莉的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费18572元，由汤成莉负担9957元（已交纳），由北京大学人民医院负担8615元（于本判决生效之日起十日内交纳）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第二中级人民法院。如在上诉期满七日内仍未交纳上诉案件受理费的，按照撤回上诉处理。审 判 员 马维洪二〇二〇年九月二十七日法官助理 任 杰书 记 员 戴 琪