河南省唐河县人民法院民 事 判 决 书（2020）豫1328民初2932号原告：李娜，女，1982年1月2日出生，汉族，住河南省桐柏县。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司，住所地南阳市张衡路与工业路交叉口往北150米路东太平洋办公楼。负责人：马继伟，任总经理。委托诉讼代理人：牛晓儒，河南昊宏律师事务所律师（特别授权）。原告李娜诉被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司为人身保险合同纠纷一案，本院于2020年7月17日立案后，依法适用简易程序，于2020年8月10日公开开庭进行审理。原告李娜、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司委托诉讼代理人牛晓儒均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告李娜向本院提出诉讼请求：1.依法判令被告支付原告保险赔偿金5170.25元；2.要求恢复保险合同《金佑人生终身寿险（分红险）A款（2018版）》、《个人意外伤害保险》、《祥宁幸福保意外伤害保障计划》、××保险A款（2018版）》、《附加安心住院费用医疗保险（B款）》效力；3.本案诉讼费由被告承担。事实与理由：2019年2月25日，原、被告之间签订人身保险合同，投保了《金佑人生终身（分红型）A款（2018版）》和《附加安心住院费用医疗保险》，原告按照合同约定交纳保费。2020年2月22日至2月28日，原告因头晕、呕吐在桐柏县××镇卫生院住院治疗，期间共计花费医疗费3076.40元，按照双方约定，被告应支付原告保险金957.10元。2020年3月16日至3月20日，原告李娜因患“阵发性位置性眩晕”在南阳市石医院住院治疗，共花费5517.26元医疗费，按照约定被告应支付原告保险金4213.15元。原告出院后向被告申请赔付，被告拒绝赔付并解除保险合同。请求法院判如所请。被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司辩称，1.原告要求5170.25元依据的是《附加安心住院费用医疗保险》，该份保险为独立的一年期短期险，因投保人在投保时未履行如实告知义务而被依法解除。2.其余的四份保险，与安心住院险并无关联，与本案审理无关，并非本院审理合同争议所争议的合同，从合同条文及效力上其不存在任何关联性，已被依法解除，原告要求其余保险合同恢复效力，诉求不当，应依法予以驳回。5170.25元不应当理赔，因为投保人未履行如实告知义务，合同已被依法解除，理赔通知已送达，原告依据已被解除效力的合同要求理赔，无事实及法律依据。综上请求驳回原告诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对原、被告无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对原告提交的证据被告异议为：1.对原告提交的保险单、保险合同一份、保险条款两份真实性无异议，但在投保单中投保人亲笔书写“本人已阅读保险条款，产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”，合同真实有效，投保时投保人对公司询问，未尽到如实告知义务。投保时公司已对保险条款进行了详细的解释说明提示及询问，投保人对投保保险条款清楚知晓。2.对原告提交的桐柏县××镇卫生院、南阳南石医院出具住院证、诊断证真实性无异议，但镇卫生院病历显示治疗的是××和××，××，其未如实告知，公司不予理赔。南阳南石医院病历显示20天前患者因高血压在当地医院输液治疗，既往史显示曾患高血压，即证实被保险人投保前高血压患病事实存在，××投保，而且根据安心住院费用医疗保险合同条款2.4约定，对剩余医疗费用按比例给付保险金，因为原告有农合理赔所以按85%比例给付剩余保险金额，其诉求金额不当。3.对原告提交的理赔决定通知书的真实性予以认可，因为投保人投保时故意不履行如实告知义务，公司依据保险法及保险合同约定依法解除合同，合同效力已经终止。4.对原告申请出庭作证的牛某的证词，证人与原告系亲属关系，其证人证言真实性不能认定。对被告提交的证据原告异议为：1.对被告提交的投保单、投保提示书、保险条款的真实性均无异议，但投保时被告业务员仅询问是否有住院史，投保人如实告知业务员只有一次门诊史，已尽到如实告知义务；2.南石医院的病历中高血压记载系原告在购买保险并生效后，南石医院依据镇卫生院的诊疗意见记载的，在购买保险前原告并不知道自己患有高血压；3.理赔决定通知书系被告单方出具，并未告知原告，原告也未收到该通知书。经过原、被告质证，本院对原、被告提交的证据认定如下：1.原被告提交的保险单、保险合同、保险条款能够证实原被告签订保险合同的事实，本院予以认定。2.对原告提交的桐柏县××镇卫生院、南阳南石医院出具住院证、诊断证，能够证实原告患病住院的事实，××例中既往病史中并无××史记载，××收入院”，初步诊断为：××、××。原告转院去河南大学附属南石医院后，××例上现病史记载“20天前患者因高血压在当地医院输液治疗”，××例记录，并不能证实原告在投保时患有高血压。对上述证据本院予以认定。3.被告出具的理赔决定书系单方行为，对该证据本院将在后文予以分析认定。4.证人牛某虽系原告亲属，但同时也是涉案保险合同的销售代理人员，向亲友销售保险乃保险行业产品推销常态，证言详细描述了投保过程，证实投保告知书上投保人栏并非薛方真本人签名。该证言本院予以确认。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2019年2月24日，李娜的丈夫薛方真为其在被告处投保《金佑人生终身寿险（分红险）A款（2018版）》、《个人意外伤害保险》、《祥宁幸福保意外伤害保障计划》、××保险A款（2018版）》、《附加安心住院费用医疗保险（B款）》五份保险，合同生效日均为2019年2月25日，李娜共缴纳两期保费。《金佑人生终身寿险（分红险）A款（2018版）》的保险期间为2019年2月25日至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，交费方式按年（20次交清），每期保费2900元，保险金额100000元。合同条款5.1保险费的支付：“……选择限期年交交费方式的，在支付首期保险费后，您应当按照约定，在每个保险费约定支付日支付其余各期的保险费。”11.1明确说明与如实告知：“订立本合同时,我们应向您说明本合同的内容。对保险条款中免除我们责任的条款，我们在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起您注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向您作出明确说明，未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。我们就您和被保险人的有关情况提出询问,您应当如实告知。如果您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的,我们有权解除本合同……”11.2我们合同解除的限制：“本保险条款“11.1明确说明与如实告知”规定的合同解除权，自我们知道有解除事由之日起,超过30日不行使而消灭。自本合同成立之日起超过2年的,我们不得解除合同;发生保险事故的,我们承担给付保险金的责任。”《个人意外伤害保险》的保险期间为2019年2月25日至2020年2月24日止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，交费方式一次性，保险费23元，保险金额10000元。合同条款4.1保险费支付：“本合同续保时将按照续保生效当时的费率重新计算保险费”6.2我们合同解除权的限制：“本保险条款“6.1明确说明与如实告知”规定的合同解除权，自我们知道有解除事由之日起，超过30日不行使而消灭”。《祥宁幸福保意外伤害保障计划》的保险期间为2019年2月25日至2020年2月24日止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，交费方式一次性，保险费100元，保险金额意外伤害医疗（适用《附加个人意外伤害医疗保险（2018版）》条款）2000元，意外伤害身故、残疾（适用《个人人身意外伤害保险（99）》条款）60000元。《个人人身意外伤害保险（99）》合同条款6.2我们合同解除权的限制：“本保险条款“6.1明确说明与如实告知”规定的合同解除权，自我们知道有解除事由之日起，超过30日不行使而消灭”。《附加个人意外伤害医疗保险（2018版）》合同条款2.3续保：“您可在本附加险合同1年保险期间届满时提出申请续保。在我们收到保险费并同意承保后，本附加险合同将自1年保险期间届满之时起续保1年”。××保险A款（2018版）》的保险期间为2019年2月25日至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，交费方式按年（20次交清），每期保费1510元，保险金额100000元。合同条款4.1保险费的支付：“本附加险合同的保险费交费方式、交费期间与保险费约定支付日与主险合同一致”。6.1保险费自动垫交：“本附加合同保险费自动垫交应与主险合同同时进行，且垫交规则及垫交期限均与主险合同一致”。《附加安心住院费用医疗保险（B款）》的保险期间为2019年2月25日至2020年2月24日止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，交费方式一次性，保险费391元，投保档次一档，赔付比例85%，其他住院医疗费用保险金额2000元，检查费1000元，床位费1000元，手术费5000元，治疗费1000元。合同条款2.3续保：“本附加险合同可在1年保险期间届满时续保。在我们收到保险费并同意承保后，本附加险合同将自1年保险期间届满之时起续保1年。”2.4保险责任：“在本附加险合同保险期间内、且主险合同和本附加险合同有效的前提下、我们按以下约定承担保险责任:被保险人遭受意外伤害或自本附加险合同生效之日起90日（90日为××观察期，××观察期）后患××，在我们指定的医院住院治疗、我们在被保险人从公费医疗、基本医疗保险中取得医疗费用补偿后、对剩余医疗费用中合理且必要的住院医疗费用（包括检查费、治疗费、床位费、手术费和其他医疗费用)、按85%的比例在各项费用保险金额内分项给付保险金。被保险人在保险期间内退出公费医疗、基本医疗保险的,本公司对被保险人在退出公费医疗、基本医疗保险后发生的符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定范围内合理且必要的住院医疗费用（包括检查费、治疗费、床位费、手术费和其他医疗费用)、按70%的比例在各项费用保险金额内分项给付保险金……本附加险合同各项费用的保险金额根据投保时约定的档次确定。无论我们一次或多次给付保险金、累计以约定的该分项保险金额为限，达到分项保险金额时、该项保险金给付责任终止。”6.3适用主险合同条款，“下列条款适用主险合同条款:(1)明确说明与如实告知;(2)我们合同解除权的限制……”。2020年2月22日至2月28日，原告因头晕、呕吐在桐柏县××镇卫生院住院治疗，××、××，住院期间共计花费医疗费3076.40元，自付金额957.1元。2020年3月16日至3月20日，原告李娜因患“阵发性位置性眩晕”在南阳市石医院住院治疗，诊断为良性阵发性位置性眩晕，住院期间共花费医疗费5517.26元，自付金额672.58元。2020年2月24日，被告从原告账户直接扣划了案涉五份保险合同的保险费共4924元。2020年4月22日，被告单方出具理赔决定书，以原告投保前已患病，投保时未如实告知为由，拒绝给付《附加安心住院费用医疗保险（B款）》的保险金，并终止保险合同，不退还保费，同时还解除了其他四份保险合同。本院认为，首先，涉案保险合同投保人为原告爱人薛方真，投保时被告业务员并未向薛方真告知并询问相关事项，薛方真也未在“投保提示书”上签名。根据《中华人民共和国保险法》第十六条明确规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。……投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。……保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。”据业务员牛某证实，签订保险合同时投保人并不在场，签名系他人代签，因此，投保人不存在故意不如实告知的情形。其次，被告并无证据证实原告在投保时就患有高血压，因此，不能认定被保险人及投保人故意隐瞒。第三，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第五条规定,保险合同订立时,投保人明知的与保险标的或者被保险人有关的情况,属于保险法第十六条第一款规定的投保人“应当如实告知”的内容。所谓投保人明知,是指投保人通过某种方法或者手段实际了解已经存在的有关情况和事实。应当如实告知的内容仅限于投保人“明知”的事实,而不包括未来可能发生的情况，如实告知义务的实质并不是要求投保人承担无限告知义务。被告未对投保人进行提示、告知、询问，投保人没有义务主动告知其健康状况。综上,被告无权以此理由解除或终止保险合同并拒赔。本案中李娜患病住院两次，共花费8593.66元，扣除医保报销部分后自付部分共计3076.4-2119.3+5517.26-4844.68=1629.68元。依据《附加安心住院费用医疗保险（B款）》中的约定，在被保险人从公费医疗、基本医疗保险中取得医疗费用补偿后、对剩余医疗费用中合理且必要的住院医疗费用（包括检查费、治疗费、床位费、手术费和其他医疗费用)、按85%的比例在各项费用保险金额内分项给付保险金，故被告应支付的保险金计算方式为：1629.68×85%=1385.23元。关于五份保险合同效力问题，《金佑人生终身寿险（分红险）A款（2018版）》和××保险A款（2018版）》保险期间均为终身，保费为年缴，被告无权解除合同，因此该两份合同继续有效。其余三份保险合同续保方式均为1年期到期后，被告收取保费后即视为同意续保，被告已于2020年2月24日一次性扣划了五份保险合同的保费，因此应视为同意对另外三份一年期保险合同继续承保的意思表示，故《个人意外伤害保险》、《祥宁幸福保意外伤害保障计划》、《附加安心住院费用医疗保险（B款）》等三份保险合同继续有效。综上，原告请求被告支付保险赔偿金5170.25元，本院予以支持1385.23元，其他部分请求缺乏事实依据，不予支持；被告单方解除合同没有道理，五份保险合同继续有效。根据《中华人民共和国合同法》第四十四条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决如下:一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司于本判决书生效之日起十五日内支付原告李娜1385.23元。二、原、被告签订的《金佑人生终身寿险（分红险）A款（2018版）》、××保险A款（2018版）》、《祥宁幸福保意外伤害保障计划》、《个人意外伤害保险》、《附加安心住院费用医疗保险（B款）》等五份保险合同继续有效。如果未按照本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费50元，减半收取25元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状并按对方当事人的人数提供副本，上诉于河南省南阳市中级人民法院，同时依据《诉讼费用交纳办法》第十七条的规定，预交上诉案件受理费。如在上诉期满后七日内未缴纳上诉案件受理费，按自动撤回上诉处理，本院不再另行送达缴费通知。审判员  贾钟爽二〇二〇年九月二十八日书记员  汪 苗