湖北省武汉市江夏区人民法院民 事 判 决 书(2020)鄂0115民初3289号原告：徐兴民，男，1956年3月10日出生，汉族，住武汉市江夏区纸坊街开发一村15号，现住武汉市江夏区，原告：徐燕军，男，1979年9月1日出生，住武汉市江夏区，原告：徐燕明，男，1984年5月12日出生，汉族，住武汉市江夏区，原告：徐燕红，女，1981年1月18日出生，汉族，住住武汉市江夏区，上述原告共同委托诉讼代理人：焦美红，湖北今天律师事务所律师。上述原告共同委托诉讼代理人：黄滢，湖北今天律师事务所实习律师。被告：中国人寿保险股份有限公司湖北省分公司，住所地武汉市武昌区丁字桥路37号。负责人：白凯。委托诉讼代理人:张玉，上海市锦天城（武汉）律师事务所律师。原告徐兴民、徐燕红、徐燕明、徐燕军诉被告中国人寿保险股份有限公司湖北省分公司（以下简称人寿保险湖北分公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年7月13日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。各方当事人及其委托诉讼代理人均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。徐兴民、徐燕红、徐燕明、徐燕军向本院提出诉讼请求：1.判令人寿保险湖北分公司履行保险合同，并向徐兴民、徐燕红、徐燕明、徐燕军赔付被保险人柯秀枝意外身故的保险金300000元；2.判令人寿保险湖北分公司向徐兴民、徐燕红、徐燕明、徐燕军赔付被保险人柯秀枝意外身故的附加费30000元；3.本案诉讼费由人寿保险湖北分公司承担。事实与理由：徐兴民、徐燕红、徐燕明、徐燕军系被保险人柯秀枝（已死亡）的亲属。2019年6月3日，被保险人柯秀枝在人寿保险湖北分公司处购买“荆楚吉祥宝（2019版）”人身意外保险一份。保单载明：保险期限一年，保险金额中意外身故及伤残保险金为300000元……。柯秀枝在办理保险时，人寿保险湖北分公司的业务员明确告知其年满60岁的老人发生意外公司会额外增加30000元的赔付。2019年10月29日下午2时许，被保险人柯秀枝在家门口不慎绊倒摔伤，于同年11月3日到武汉大学人民医院住院治疗4天，出院病历载明：1.闭合性颅脑损伤轻型；2.多发腔隙性脑梗塞；3.脑萎缩。2019年12月12日，被保险人柯秀枝因脑梗塞后遗症在武汉市江夏区安山街卫生院死亡。后徐兴民持保险合同以及相关材料到人寿保险湖北分公司处办理理赔手续被拒，遂向本院提起诉讼。人寿保险湖北分公司辩称，被保险人柯秀枝的死亡原因是脑梗塞后遗症，不在保险范围内，保险公司不应向原告赔偿。其理由：1、两份诉争保险合同均为意外伤害保险合同，合同条款中均明确规定了意外伤害指的是遭受外来的突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害；2、被保险人柯秀枝在2019年11月7日的出院诊断结果为闭合性颅脑损伤、脑梗塞，证明其因意外伤害造成的身体损伤已痊愈，且其于2019年11月7日后再无入院记录，医院在居民医学死亡证明推断书中作出的意外跌倒引起高血压、脑梗死后遗症是没有任何科学依据的；3、人寿保险湖北分公司为柯秀枝进行了医疗保险金的理赔，系治疗意外跌倒发生医疗费的理赔，并不能证明人寿保险湖北分公司应当就其自身疾病导致的死亡承担意外身故保险理赔责任。徐兴民、徐燕红、徐燕明、徐燕军围绕诉讼请求依法向本院提交户口本、普安村委会出具的证明、结婚证、中国人寿保险股份有限公司“荆楚吉祥宝”电子保单、拒绝给付保险金通知书、病历、居民死亡医学证明（推断）书、火化证、医疗保险理赔个人通知书等证据，拟证明1.徐兴民、徐燕红、徐燕明、徐燕军为被保险人柯秀枝的法定继承人；2.被保险人柯秀枝为其本人购买了一份“荆楚吉祥宝（2019）”意外伤害保险；3.被保险人柯秀枝因意外跌倒致闭合性颅脑损伤，诱发高血压、后因脑梗塞后遗症死亡；4.人寿保险湖北分公司拒付理赔款的事实。人寿保险湖北分公司针对答辩意见依法向本院提交《“荆楚吉祥宝”电子保单》、《国寿绿舟意外伤害保险（2013版）利益条款》、《团体保险投保单》、《投保声明书》、《国寿夕阳红意外伤害保险（2013版）利益条款》、被保险人的户籍注销、火化时的《死亡医学证明书》、《居民死亡殡葬证》的存档证明等证据，拟证明1.柯秀枝投保的诉争保险合同系意外伤害保险合同；2.合同条款明确“意外伤害”指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害；3.武汉市江夏区民政局为其辖区内包括被保险人柯秀枝在内的老人投保了“国寿夕阳红团体意外伤害保险”，意外身故保险金为3万；4.武汉市江夏区民政局在《投保声明书》中确认已将保险责任、保险金额、保险费、责任免除、解除合同、受益人等有关情况告知了被保险人，柯秀枝没有表示不同意见，视为其已同意保险有关事由；4.柯秀枝的死亡原因为脑梗塞后遗症，系其本身固有疾病，不属于意外伤害。本院依职权调取武汉市江夏区安山卫生院关于柯秀枝死亡证明的存档材料，存档资料载明柯秀枝的死亡原因为脑梗塞后遗症（意外跌倒）。双方无异议的证据：户口本、结婚证、中国人寿保险股份有限公司“荆楚吉祥宝”电子保单、拒绝给付保险金通知书、病历、火化证、医疗保险理赔个人通知书、《国寿绿舟意外伤害保险（2013版）利益条款》、《团体保险投保单》、《投保声明书》、《国寿夕阳红意外伤害保险（2013版）利益条款》，本院对上述证据依法予以确认，并在卷佐证。对有异议的证据认证如下：1.居民死亡医学证明（推断）书、武汉市江夏区安山卫生院关于柯秀枝死亡证明的存档材料、柯秀枝户籍注销、火化时的《死亡医学证明书》、《居民死亡殡葬证》的存档材料，人寿保险湖北分公司认为原告提交的死亡证明与柯秀枝户籍注销、火化以及医院存档材料不一致。本院认为，医院存档的证明材料和原告提交证明均载明柯秀枝的死亡原因均为脑梗塞后遗症、意外跌倒，户籍注销、火化时载明的死亡原因均为脑梗死，只是医院存档的材料记载了柯秀枝的病程发展状况以及引起死亡的间接原因为意外跌倒，其载明的内容比原告提交的证明更详细，而户籍注销、火化时存档的材料载明柯秀枝死亡直接原因为脑梗死，又比原告提交的证明更简化，造成上述材料不一致的原因为各部门的职权所致，但其基本内容并无矛盾，故本院对居民死亡医学证明（推断）书、《死亡医学证明书》、《居民死亡殡葬证》的存档予以采信；2.普安村委会出具的证明，人寿保险湖北分公司认为上述证明无经办人、负责人的签字，对其真实性不予认可。因上述证明形式上有瑕疵，本院不予采信。本院经审理认定事实如下：2019年6月2日，柯秀枝在人寿保险湖北分公司以其本人为被保险人投保了一份国寿绿洲意外伤害保险（保险合同号2019420109850650075329，保险单简称“荆楚吉祥宝”）。合同约定：保险期间1年，自2019年6月3日至2020年6月2日，保险金额，意外伤害身故及伤残保险金300000元、意外伤害医疗保险金20000元、意外伤害住院医疗津贴50元/日、交通意外伤害身故及伤残保险金4000000元……2019年8月9日，武汉市江夏区民政局向人寿保险武汉分公司出具投保声明书，载明其已将保险责任、保险金额、保险费、责任免除、解除合同、受益人等有关情况告知被保险人，被保险人未表示不同意见。2019年9月2日，武汉市江夏区民政局作为投保人为辖区内包括柯秀枝在内的老人团体投保了“国寿夕阳红意外伤害保险”一份，合同约定：保险期限1年，意外伤害身故及伤残保险金30000元……国寿绿洲意外伤害保险（2013版）利益条款第十四条第二款、国寿夕阳红意外伤害保险（2013版）利益条款第十二条第二款均载明，意外伤害：指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到伤害。2019年10月29日，柯秀枝在家门口被绊倒致头部受伤，其于2019年11月3日被送至武汉大学人民医院治疗，入院记载：脑外伤后5天伴左侧肢体肌力进行性下降入院，入院诊断为闭合性颅脑损伤轻型。经对症治疗于2019年11月7日出院。出院情况：神志恍惚，言语，无法对答，查体部分合作，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5㎜，光反射存在，颈软，双肺听诊呼吸清，未闻及干湿性啰音，心肺听诊律齐，未闻及病理性杂音……出院诊断，闭合性颅脑损伤轻型、多发腔隙性脑梗塞、脑萎缩。出院医嘱，注意休息，加强营养，院外继续服药……如有不适（头痛头晕、恶心呕吐、寒颤发热、心慌胸闷、肢体抽搐等），及时到医院就诊。花费医疗费8308.32元，人寿保险湖北分公司已按合同约定赔付2888.37元。2019年12月12日，柯秀枝因脑梗塞后遗症死亡，当日武汉市江夏区安山卫生院出具居民死亡医学证明（推断）书，其根本死亡原因：脑梗塞后遗症、意外跌倒。后徐兴民持保险合同以及相关资料向人寿保险湖北分公司主张理赔，2020年2月5日，人寿保险湖北分公司向徐兴民出具“拒绝给付保险金通知书”，其理由为，柯秀枝系疾病（脑梗塞）身故，不属于保险合同规定的意外伤害，不属于保险合同约定的保险范围。另查明，徐兴民系柯秀枝的配偶，徐兴民与柯秀枝婚后生育徐燕红、徐燕明、徐燕军三子女，柯秀枝的父母均已死亡。本院认为，本案为意外伤害保险合同纠纷，柯秀枝购买人寿保险湖北分公司的保险产品“国寿绿舟意外伤害保险”（“荆楚吉祥宝”）以及武汉市江夏区民政局为柯秀枝购买人寿保险湖北分公司的保险产品“国寿夕阳红意外伤害保险”，系双方的真实意思表示，未违反法律、法规强制性规定，无效力上的瑕疵，合法有效，各方当事人均应恪守各自义务。柯秀枝、武汉市江夏区民政局已按约定缴纳了保险费，人寿保险湖北分公司对在保险期限内发生保险事故的被保险人及其受益人负有依约赔付的义务。本案的焦点问题是柯秀枝的死亡原因是否为意外伤害。武汉市江夏区安山卫生院出具的居民死亡医学证明（推断）书载明其死亡根本原因为脑梗塞后遗症、意外跌倒，疾病的诱因为意外跌倒，在人寿保险湖北分公司未提出明确的、足以推翻上述证明的有效证据证明柯秀枝系非意外跌倒致脑梗塞死亡的前提下，应认定柯秀枝系意外死亡，人寿保险湖北分公司应按照意外伤害死亡予以理赔。根据《中华人民共和国保险法》第三十一条、第四十二条“投保人对下列人员具有保险利益：（一）本人；（二）配偶、子女、父母……”、“被保险人死亡的，有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产……”。徐兴民系柯秀枝的配偶，徐燕红、徐燕明、徐燕军为柯秀枝的子女，为柯秀枝的法定继承人，故徐兴民、徐燕红、徐燕明、徐燕军要求人寿保险湖北分公司按照保险合同约定向其支付保险金的诉求，合法有理，本院依法予以支持。对于人寿保险湖北分公司辩称柯秀枝在2019年11月7日后再无入院记录，武汉市江夏区安山卫生院在居民医学死亡证明推断书中作出的意外跌倒引起高血压、脑梗死后遗症是没有任何科学依据的意见，因其未提交足以推翻居民死亡医学证明（推断）书的其他证据，故本院对其该项辩称意见不予采纳。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十二条、第二十三条、第三十一条、第四十二条，《中华人民共和国合同法》第六十条以及《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司湖北省分公司于本判决生效之日起十日内在国寿绿舟意外伤害保险（荆楚吉祥宝）限额内赔偿徐兴民、徐燕红、徐燕明、徐燕军300000元；二、被告中国人寿保险股份有限公司湖北省分公司于本判决生效之日起十日内在国寿夕阳红意外伤害保险限额内赔偿徐兴民、徐燕红、徐燕明、徐燕军30000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费6250元，减半收取计3125元，由被告中国人寿保险股份有限公司湖北省分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省武汉市中级人民法院。审判员  卢珍二〇二〇年九月二十二日法官助理白琴书记员姚锐