四川省宜宾市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川15民终1960号 上诉人（原审被告）：东吴人寿保险股份有限公司四川分公司，营业场所四川省成都市武侯区人民南路四段11号附1号大陆国际25楼。 负责人：陈永，总经理。 委托诉讼代理人：蔡文珏，男，公司员工。 委托诉讼代理人：罗瀚，四川中超律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：杨孝艮，男，1964年6月27日出生，汉族，住四川省宜宾县。 委托诉讼代理人：张显勇，宜宾市翠屏区正大法律服务所法律工作者。 上诉人东吴人寿保险股份有限公司四川分公司（以下简称东吴人寿四川分公司）因与被上诉人杨孝艮意外伤害保险合同纠纷一案，不服四川省宜宾市翠屏区人民法院（2020）川1502民初4569号民事判决，向本院提起上诉，本院于2020年9月10日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 东吴人寿四川分公司向本院上诉请求：1.撤销本案一审判决，改判东吴人寿四川分公司只承担1000元意外伤残保险金赔偿责任；2.本案一审、二审诉讼费由杨孝艮承担。事实和理由：1.一审法院将保险责任条款认定为责任免除条款有误，《东吴意外伤害保险条款》第2.4条保险责任第二项约定系根据不同情况支付保险金的约定，反映的是被保险人因意外轻重对应的保险金赔付多少的关系，并未就保险人责任进行免除，不属于免责条款，东吴人寿四川分公司应承担的意外伤害保险金为1000元；2.一审法院判令东吴人寿四川分公司映支付后续医疗费有误，根据《东吴意外伤害医疗保险条款》第2.3条约定，医疗费保险金赔偿范围限于实际发生的医疗费，在未提交医疗票据的情况下以推测的结论认为后续治疗必然产生医疗费，未严格适用双方合同条款，且四川鑫正司法鉴定所鉴定意见也明确后续治疗费为出院时间开始计算所预估的医疗费用，开庭时间距离出院时间已经10月有余，相应的医疗费也应该已经发生。 杨孝艮辩称，1.一审中双方已经提交充分的证据，一审判决10000元的伤残保险金符合本案事实和法律规定；2.保单正本关于医疗保险金并未将续医费排除，东吴人寿四川分公司也未申请续医费重新鉴定，在未有证据推翻鉴定报告的情况下，根据医疗保险金的金额要求东吴人寿四川分公司进行保险给付符合合同约定，因已经采取对续医费进行司法鉴定的方式，故后续治疗期间也未将相关票据进行留存，但不影响医疗费金额事实上的确定。 杨孝艮向一审法院起诉请求：1.判令东吴人寿四川分公司支付杨孝艮保险金11000元；2.本案诉讼费用由东吴人寿四川分公司承担。 一审法院认定事实：双方当事人对事故情况（交通意外事故受伤）、伤残等级十级等诉称事实无争议，一审法院依法予以确认。 对双方存在异议的事实一审法院认定如下： 一、投保情况。 杨孝艮委托中介为其购买保险，中介通过购买卡单并在网上激活的形式为杨孝艮向东吴人寿四川分公司投保《东吴风行卡（E款）》意外伤害保险（保单号：0000254229731697）。保险凭证内容：保险期间：1年（自2019年6月26日起至2020年6月26日止）；被保险人：杨孝艮；保障责任：意外伤残保险金保险金额10000元，意外伤害医疗保险金保险金额1000元，免赔额200元，赔付比例80%。 二、鉴定事宜。 2020年5月13日，杨孝艮委托四川鑫正司法鉴定所对其伤残等级及后续医疗费进行鉴定。2020年5月18日，四川鑫正司法鉴定所根据《人体损伤致残程度分级》标准作出《司法鉴定意见书》，鉴定意见：1.杨孝艮评定为十级伤残；2.杨孝艮后期医疗费约4200元。 三、保险条款约定情况。 保险条款约定：被保险人因遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内以该事故且单独的原因导致《人身保险残疾评定标准与代码》中所列伤残类别，我们依照该标准规定的评定原则对伤残项目进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以本合同约定的意外伤残保险金额给付意外伤残保险金。 一审法院认为，本案争议的焦点为：1.本案保险合同关系是否成立；2.比例赔付条款是否发生法律效力；3.续医费是否应得到赔付。 针对焦点1，本案保险合同关系是否成立。《中华人民共和国保险法》第三十一条的规定“投保人对下列人员具有保险利益：……除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益”，本案中，杨孝艮同意中介为其购买案涉保险，视为中介对杨孝艮具有保险利益，故中介为杨孝艮购买案涉保险，双方的保险合同关系成立。 针对焦点2，比例赔付条款是否发生法律效力。一是从比例赔付条款及免赔额条款的性质来看，比例赔付条款及免赔额条款均是指保险人与被保险人按一定比例共同分担损失进行赔付的方式，在性质上属于免除责任条款，在形式上属于保险人单方制作的格式条款。根据《中华人民共和国保险法》第十七条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第九条规定，比例赔付条款及免赔额条款属于免除保险人责任条款，保险人应向投保人作出提示和明确说明。 二是从本案的投保过程来看，案涉保险险种系线上投保。网络投保过程中，东吴人寿四川分公司未提交证据证明同时满足以下五个条件：1.网页主动弹出保险格式条款对话框，完整展示条款内容，并采用特殊字体、符号、醒目颜色对免责条款进行特别提示；2.已设置强制停留阅读程序，保证投保人在合理时间内强制性阅读合同条款；3.通过音频、视频、flash、人工在线服务、人工电话服务等多种形式对保险合同中专业化、技术化、复杂化条款及免除保险人责任条款进行普通人能够理解的解释说明；4.投保流程有专门的“投保人声明”设置，投保人明确确认其已理解合同内容特别是免责条款内容并自愿投保；5.投保流程中有关于客户身份识别的设置，如人脸识别、电子签名、短信验证等。因此东吴人寿四川分公司不能证明已在网络投保中就免责条款尽到了明确说明和提示义务，免除保险人责任的部分对投保人不产生效力。 三是从举证责任分配来看，依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第十三条第一款“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任”的规定，东吴人寿四川分公司未提供证据证明在投保人投保时对免责条款尽到明确说明义务，应承担举证不能的法律后果。 综上，案涉比例赔付条款及免赔额条款系减轻保险人责任的保险条款，东吴人寿四川分公司未尽到提示和明确告知的义务，对投保人不发生法律效力。 针对焦点3，续医费是否应得到赔付。案涉意外补偿医疗保险的保险金赔付范围，应为实际产生的医疗费，关于鉴定的后续医疗费用是否属本案补偿医疗保险金赔付范围，因该费用系杨孝艮后续治疗必然会产生的医疗费用，为避免诉累，一并将后续医疗费在医疗保险金中理赔。因东吴人寿四川分公司认可杨孝艮的十级伤残，故对杨孝艮的残疾等级予以采信。结合该伤残等级及杨孝艮的出院诊断、出院医嘱，认为杨孝艮的伤情较严重（出院时左侧肱骨大结节骨折），其后续需继续进行门诊治疗且要按医嘱定期复查左肩X光或CT，该费用参照宜宾本地医疗费用价格已远超保险限额1000元。 综上，双方保险合同关系成立，杨孝艮在保险期间发生保险承保范围内的事故，东吴人寿四川分公司应按合同约定履行理赔义务。 对杨孝艮诉请的意外伤残保险金10000元，因比例赔付条款不发生法律效力，故东吴人寿四川分公司提出的按保险条款约定的比例赔付的辩称意见，不予采纳，对杨孝艮的该诉请依法予以支持。 对杨孝艮诉请的意外医疗保险金1000元，因该后续医疗费金额与杨孝艮伤情相符且在保险限额内，免赔额及比例赔付条款又不发生法律效力，故对杨孝艮的该诉请，依法予以支持。 综上，东吴人寿四川分公司应向杨孝艮赔付保险金共计11000元。 依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十七条、第三十一条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十一条、第十三条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决：东吴人寿保险股份有限公司四川分公司于判决生效之日起十日内赔付杨孝艮保险金11000元。如果上述义务人未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费75元，减半收取为37.5元，由东吴人寿保险股份有限公司四川分公司负担。 二审期间，当事人未提交新证据。对一审查明的双方当事人无争议的事实，本院予以确认。 本院认为，综合双方当事人的诉辩意见，归纳本案二审争议焦点为：1.意外伤害残疾保险金的赔偿金额应如何认定；2.本案续医费是否应当得到支持。 针对争议焦点1，对于免责条款的认定，应从实质上进行把握，免责条款并不仅限于在保险条款中以“责任免除”或“免责条款”名义出现的条款，还包括散落于各章节的部分或全部免除保险责任的条款。只要是保险合同中载明的保险人不负责赔付或者减少赔付保险金责任的条款，本质上均系免责条款。因此，依照伤残标准进行比例赔付的条款，从其文义及作用来看，对保险人在赔偿限额内的责任进行了限定，该条款应当属于减轻保险人赔偿责任的责任免除条款。 依照《中华人民共和国保险法》第十七条及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款的规定，保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容，对保险合同中免除保险人责任的格式合同条款，即保险合同格式文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，保险人应当在投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该保险条款不产生效力。故保险合同免责条款发生法律效力的前提条件，是保险人对免责条款的内容同时进行了提示和明确说明，二者缺一不可。案涉保险系通过网络方式投保，投保时网页应主动弹出保险条款对话框并对该免责条款进行特别提示，设置强制停留阅读程序，通过音频、视频、人工在线等方式进行解释说明，投保流程还应进行身份信息识别等。从本案东吴人寿四川分公司提供的保险条款和案涉保险的投保方式来看，虽对保险金按伤残标准进行比例赔付的内容设置了灰色底纹提示，但东吴人寿四川分公司并未提供充分的证据证明其就该免责条款尽到了明确说明义务，故该免责条款不应对投保人发生法律效力,东吴人寿四川分公司应向杨孝艮支付意外伤害残疾保险金10000元。 针对争议焦点2，案涉《东吴意外伤害医疗保险条款》第2.3条中虽约定只赔付事故发生之日起180日内实际支出的费用，但保险责任时间的限制性约定亦属于减轻保险人责任的免责条款，因东吴人寿四川分公司提供的保险条款中并未以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志对该免责条款作出提示，进行加粗加黑或以其他方式进行标识提醒，也未提供证据证明其履行了该免责条款的明确说明义务，故该时间限制对于杨孝艮不具有约束力。一般而言，意外伤害医疗保险的赔付范围应为实际产生的医疗费用，但后续医疗费系因案涉意外事故导致必然支出的费用，且该费用有鉴定意见予以证明，为减少当事人诉累，在本案中一并予以解决，于法不悖。 综上所述，东吴人寿四川分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费50元，由东吴人寿保险股份有限公司四川分公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 王付兵 审 判 员 张力骁 审 判 员 陈 曦 二〇二〇年九月十六日 法官助理 陈河潘 书 记 员 邱 洁