河南省周口市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫16民终3479号上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司周口中心支公司，住所地：周口市大庆路经贸服务中心综合楼，统一社会信用代码：91411600676716113T。负责人：李新，该公司经理。委托诉讼代理人：刘梅芝，该公司法务。被上诉人（原审原告）：王琼琼，女，汉族，1987年7月19日生，住河南省商水县。委托诉讼代理人：刘国轩，河南崔灿律师事务所律师。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司周口中心支公司(以下简称平安人寿周口公司)因与被上诉人王琼琼保险纠纷一案，不服河南省周口市川汇区人民法院（2020）豫1602民初3598号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年8月26日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人平安人寿周口公司的负责人李新及其委托诉讼代理人刘梅芝，被上诉人王琼琼及其委托诉讼代理人刘国轩到庭参加诉讼。本案现已审理终结。平安人寿周口公司上诉请求：1、请求撤销河南省周口市川汇区人民法院（2020）豫1602民初3598号民事判决书第一项，改判上诉人不承担10万元保险金，或者发回重审。（争议金额10万元）；2、一、二审的诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：本案被上诉人在明知自身患有癌症并需进行持续的化疗治疗的情况下依然恶意投保，而一审法院以上诉人提供的是格式合同条款为由判决上诉人对被上诉人投保之前就患有癌症的事实置若罔闻，判决上诉人承担10万元保险金有违社会公序良俗，不符合保险法规定，也没有合同依据，判决错误。其一，一审中上诉人已提交被上诉人的住院病历情况，具体如下：2014.7.22临床诊断畸胎瘤术后，2015.8.11临床诊断卵巢术后，2017.10.26临床诊断卵巢恶性畸胎瘤术后，2018.6.8临床诊断卵巢癌术后，由此可知，被上诉人在卵巢癌术后，一直在持续的就诊治疗过程中；2019年5月20日-6月14日第1次住院病历，主诉：发现左肾肿块8年，左腰痛5天；现病史：8年前因妇科××至医院检查，发现左肾囊肿，未予处理，后左肾肿块逐渐增大，仍未予处理；既往史平素体健，10年前曾行左侧卵巢切除术，病理为恶性畸胎瘤；××理（S1908895）：（左肾上腺区肿物）恶性肿瘤，形态及免疫组合化符合混合型生殖细胞肿瘤（以卵黄囊瘤成分为主），侵及肾上腺，累及肾脏周围软组织；出院诊断：左肾上腺区混合型生殖细胞肿瘤，左卵巢术后。2019年10月14日-10月20日第6次住院病历，主诉：左卵巢生殖细胞肿瘤术后9年余，复发二次术后3次化疗后半月余；现病史：9年余前因盆腔包块至当地医院行左侧卵巢切除术，××理结果回示卵巢免疫支持混合性生殖细胞癌。术后至郑大一附院行化疗4周期，具体方案不详等；入院诊断：卵巢恶性混合性生殖细胞肿瘤术后肾上腺转移术后3次化疗后；出院诊断：左卵巢恶性混合性生殖细胞肿瘤术后化疗后复发4次化疗后。综上，本案被上诉人王琼琼在10年前也即是投保前曾行卵巢生殖细胞肿瘤切除术，病理为恶性畸胎瘤。本次被上诉人人申请理赔的病由是因投保前患有的恶性生殖细胞侵及肾上腺，累及肾脏周围软组织造成的，且被上诉人在行卵巢癌手术后一直在做化疗手术，至本次报案被上诉人前后已经进行了四次化疗，多次住院情况。也即是说，被上诉人本次所患××是因投保前所患的卵巢癌生殖细胞转移所产生，前后有因果关系，属于投保前就有的症状。根据保险法及保险合同原理，××症不应承担保险责任。其二，××保险金明确规定：××，××保险金，本附加险合同终止。而本案被上诉人所患××为投保前就已经患有的癌细胞转移造成的，且在投保前及投保后存在持续的化疗及多次住院，对其投保之前所患的肿瘤一直在治疗过程中。而非合同约定的初次发生的。根据《保险法》第二条规定，本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、××或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。合同之所以约定初次发生，是符合保险法第二条的规定的，××才承担保险责任。对该条的规定并非责任免除条款，而是符合保险合同原理的规定，也是本合同关于保险责任的规定。一审将保险法规定的事项认定为责任免除条款属于法律适用错误，致使判决错误。综上，本案被上诉人在明知自身患有癌症并需进行持续的化疗治疗的情况下依然恶意投保，企图获取保险金的行为应当被制止，而不应当被法院所鼓励。有鉴于此，希望贵院理清是非，依法改判，以维护上诉人的合法权益以及整个保险行业的稳定发展。王琼琼辩称，一、本案答辩人投保时，被答辩人未尽到提示说明义务，答辩人不存在恶意投保的情形；答辩人在2010年与被答辩人签订保险合同，被答辩人作为一家专业的保险机构，未就投保的相关事宜向答辩人释明。就其免责条款更未向答辩人释明，根据《保险法》第十七条的规定，该免责格式条款属于无效条款。答辩人并不存在恶意投保的情形，相反，被答辩人为了招揽答辩人投保，对答辩人隐瞒了免责条款的内容，在答辩人患病申请理赔时，被答辩人以免责条款为由对答辩人拒赔，本身就是一种不诚信行为。二、被答辩人对答辩人所患××主观臆断，其说法既没有事实依据，也不符合医学常识；被答辩人主观认为答辩人2019年所患××与2009年卵巢切除术系同一种××，而答辩人2019年所患××经医院诊断为：恶性混合型生殖细胞瘤，××，被答辩人以两种××具有因果关系为由，认为其不应当承担赔偿责任更是无法立足。被答辩人对正规科学的诊断证明视而不见，反而以自己主观臆断为答辩人作出了诊断证明及病因分析，显然是荒谬的。三、××投保均不影响被答辩人应承担赔偿责任；答辩人与被答辩人签订保险合同的时间是2010年，而答辩人患病要求被答辩人承担保险责任的时间是2019年，从签订保险合同到患病理赔，时间间隔长达十年之久。根据《保险法》第十六条“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”因此，即便答辩人在投保前患有××，根据该条规定，被答辩人仍应向答辩人承担赔偿责任。四、被答辩人的违约行为给答辩人及其家人造成了重大经济损失及心理伤害。答辩人在被答辩人处购买商业保险，其目的就是为了享有一份保障，答辩人每年如期向被答辩人缴纳保费，在投保前及每次缴纳保费时，被答辩人从未对答辩人的身体状况进行了解。但在答辩人缴纳了九年保费后，因答辩人患病向被答辩人申请赔偿时，被答辩人却把答辩人十年来的患病情况调查的一清二楚。由此可见，被答辩人在答辩人购买保险时是有足够的能力了解答辩人的身体患病情况，但被答辩人从未履行该审查义务。现答辩人为××，家庭的积蓄已消耗殆尽，××，答辩人本希望通过被答辩人的赔付能够缓解治病压力，但被答辩人以各种理由拒不理赔，被答辩人的行为不仅是不履行合同的不诚信行为，更是对生命的漠视。综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，依法应驳回被答辩人的上诉请求，维持原判，让答辩人尽快拿到赔偿，继续治疗××。王琼琼向一审法院起诉请求：1、依法判令平安人寿周口公司赔付王琼琼10万元；2、依法判令豁免王琼琼剩余应缴纳的保险费；3、本案诉讼费由平安人寿周口公司承担。一审法院认定事实：2010年11月29日，王琼琼在平安人寿周口公司为自己投保了智盈人生附加智盈重疾保险，保险金额分别为150000元和100000元，保险期间为终身，生存保险金受益人王琼琼，受益比例100％。2010年11月30日，王琼琼与平安人寿周口公司签订的保险合同成立并生效，王琼琼缴纳了首期保费4000元。2019年5月20日，王琼琼入住河南省肿瘤医院，经诊断为左肾上腺区混合性生殖细胞肿瘤及左卵巢癌术后。2019年5月31日，王琼琼在全麻下进行了“腹腔镜辅助左肾上腺区肿瘤切除加胰体尾脾脏切除加左肾切除加左侧腹膜后囊肿切除术加腹腔粘连松解术”，并于2019年6月14日出院。后王琼琼向平安人寿周口公司申请理赔，平安人寿周口公司以王琼琼本次所患××不符合保险合同约定的智盈重疾险的给付条件未予赔付。一审法院认为，王琼琼、平安人寿周口公司之间的保险合同是双方在合法、自愿的基础上所达成的有效合同，双方均应按照合同约定严格履行各自的义务。本案保险合同由保险单、保险条款、投保单等共同构成，是平安人寿周口公司方事先拟制的格式合同，其技术和复杂程序，非常人所能了解。作为提供格式条款的被告方，应当遵循公平原则确定双方当事人之间的权利和义务，信守最大诚信原则，采取合理的方式，如实告知投保方保险合同的内容。根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的保险单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”庭审中，平安人寿周口公司提供的证据不足以充分证明其曾向王琼琼就保险合同有关除外责任作相对于其他保险条款更深一步的解释说明。故保险合同中保险人责任免除条款或限制责任条款对王琼琼不产生法律效力，王琼琼作为该保险合同的受益人，有权向平安人寿周口公司主张智盈重疾保险金100000元。因王琼琼未在平安人寿周口公司投保豁免险，故对其诉请豁免的保费原审法院不予支持。综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释二》第六条第一款之规定，判决：一、中国平安人寿保险股份有限公司周口中心支公司于判决生效之日起十日内赔付王琼琼100000元。二、驳回王琼琼的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1150元，由中国平安人寿保险股份有限公司周口中心支公司承担。二审中，当事人没有提交新证据。本院二审查明的事实与一审认定的事实一致。本院认为，首先，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释二》第六条第一款规定，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。被上诉人王琼琼作为投保人并不了解涉案保险合同条款的内容及投保的条件等因素，上诉人平安人寿周口公司业务员应当对投保人的身体健康状况××，以确定保险公司是否承包，但其并未提交充分证据证明其在签订保险合同时对王琼琼投保前是××进行了询问，无法认定王琼琼投保时未履行如实告知义务。其次，王琼琼10年前所患××为恶性畸胎瘤，××为2019年所患的左肾上腺混合性生殖细胞瘤，上诉人平安人寿周口公司并未提交证据证明王琼琼所患的左肾上腺混合性生殖细胞瘤与其10年前所患恶性畸胎瘤存在直接因果关系。另根据《中华人民共和国保险法》第十六条第三款规定：自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。平安人寿周口公司作为保险人在保险合同成立两年后即不再享有合同解除权，且发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。本案中，王琼琼在保险合同成立十年后因患××保险金，××保险金。综上所述，中国平安人寿保险股份有限公司周口中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2300元，由中国平安人寿保险股份有限公司周口中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 宋诗永审判员李廷军审判员朱雪华二〇二〇年九月十四日法官助理袁艺书记员陈林风