云南省昆明市官渡区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）云0111民初4751号 原告：周朝相，男，1996年10月11日出生，汉族，云南省会泽县人，住云南省曲靖市会泽县，现住昆明市呈贡区。 原告：许柱文，男，1970年4月3日出生，汉族，云南省会泽县人，住云南省曲靖市会泽县，现住昆明市官渡区。 原告：马小七，女，1973年3月5日出生，汉族，云南省会泽县人，住云南省曲靖市会泽县，现住昆明市官渡区。 委托诉讼代理人：李军，云南天外天律师事务所律师，特别授权代理。 委托诉讼代理人：孙迪，云南天外天律师事务所实习律师，特别授权代理。 被告：昆明市第一人民医院星耀医院。 地址：云南省昆明市官渡区的星天地商业广场1号2幢（星耀路129号）。 法定代表人：冉江**，院长。 委托诉讼代理人：王显刚，特别授权代理。 委托诉讼代理人：杨皓然，云南泓旷律师事务所律师，特别授权代理。 原告周朝相、原告许柱文、原告马小七诉被告昆明市第一人民医院星耀医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年4月7日立案受理后，依照《全国人民代表大会常务委员会关于授权最高人民法院在部分地区开展民事诉讼程序繁简分流改革试点工作的决定》，本案适用普通程序，由审判员于2020年8月25日依法公开开庭进行了独任审理。原告周朝相、原告许柱文、原告马小七及委托诉讼代理人李军、孙迪，被告昆明市第一人民医院星耀医院的委托诉讼代理人王显刚、杨皓然到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告起诉称：2019年9月24日9时35分，患者许春花因“腹痛半天待查”入被告处就诊，病史记载：患者本月4月在我院清宫，术后未抗炎治疗，昨晚进食海鲜后，今晨出现上腹痛，转移到下腹，疼痛难忍到院查由肝肠科转入我科。经查体、辅助X检查。患者于2019年9月24日13时40分由妇科排外妇科疾患后转入外科，被告初步考虑：腹痛待查？急性阑尾炎；腹膜炎。2019年9月24日20时15分患者因“呼之不应15分钟”由家属送入被告昆明市第一人民医院星耀医院急诊科抢救，查体：呼吸0次/分，脉搏0次/分，血压未测出，意识丧失，大动脉搏动消失，自主呼吸消失，双侧瞳孔散大固定，入科后给予胸外心脏按压、球囊辅助呼吸、吸氧等抢救措施后，患者自主呼吸仍未恢复，大动脉搏动未恢复，双侧瞳孔散大固定，心电图呈一条直线，于2019年9月24日21时30分宣布临床死亡。经云南鼎丰司法鉴定中心鉴定，患者许春花系腹内疝（小肠系膜裂孔疝）致绞窄性肠梗阻，终致休克死亡。综上所述，被告在为患者许春花提供诊疗服务的过程中，违反诊疗常规、疏忽大意，未尽到注意及相应的诊疗义务，延误了最佳治疗时机，未及时对患者采取积极有效的治疗措施，并由此造成了患者死亡的损害后果。被告的医疗行为存在明显的医疗过错，并由此造成了严重的损害后果，给原告一家造成了巨大的物质损害及带来了极大的精神痛苦。因此，为维护原告的合法权益，特诉至法院。请求判令：一、被告赔偿原告医疗费、护理费、误工费、住院伙食补助费、营养费、丧葬费、死亡赔偿金、交通食宿费、精神损害抚慰金共计人民币644044.18元；二、本案诉讼费、鉴定费等由被告承担。 被告辩称：原告诉讼请求没有任何的法律事实和依据，我方不承担任何赔偿责任。通过尸检报告可以看出患者的死亡系清宫术后诱发腹内疝至绞窄性肠梗阻导致的死亡，与过错鉴定报告当中所述的没有履行告知义务、病历书写不规范等过错没有直接因果关系，所以不应当承担赔偿责任。 原告就其诉请向本院提交了如下证据：1.昆明市第一人民医院星耀医院病历记录、急诊科表格病历，以证明死者在2019年9月24日上午入被告处治疗，并于2019年9月24日晚死亡；患者共治疗1天。2.云南鼎丰司法鉴定中心云鼎[2019]尸鉴字第1521号司法鉴定意见书，以证明患者是因腹内疝（小肠系膜裂孔疝）致绞窄性肠梗阻，最终休克死亡。3.门诊收费票据，以证明患者治疗期间产生的医疗费。4.租房合同、工作收入证明、全国组织机构统一社会信用代码公示查询、中国农业银行银行卡交易明细，以证明患者长期生活在城镇，其收入和支出都是在城镇，死亡赔偿金应该按城镇标准计算；患者收入按4000元/月计算。5.租房合同、工作证明、全国组织机构统一社会信用代码公示查询，以证明原告周朝相在云南邮政物流服务有限公司从事叉车司机工作，患者在治疗期间由其护理，在办理丧事事宜期间产生的误工费应该按云南省交通运输、仓储和邮政业平均工资82883元计算。6.发票，以证明死者尸检费用由原告和被告支付，原告方支付了9000元。7.发票，以证明原告支付医疗过错鉴定费用5500元。8.转账截屏，以证明原告支付鉴定人员出庭费800元。9.户口簿、结婚证，以证明原告和患者的关系。 经质证，被告对原告提交的证据1-3三性认可。对证据4、5三性不予认可，认为无法证实患者居住城镇。对证据6-9认可真实性，但认为原告及患者均为农村户口，且租房合同和原告的工作时间相互矛盾。 被告就其辩解向本院提交了如下证据：昆明法医院司法鉴定中心[2020]LC鉴字第668号司法鉴定意见书。 经质证，原告对被告所举证据三性不认可。 本案在庭审过程中，鉴定人出庭并接受双方质询。 经询问，原告对鉴定人当庭陈述未提出异议，但认为鉴定内容避重就轻。被告对鉴定意见及鉴定人当庭陈述三性认可。 本院认为，原告提交的证据1-3、6-9被告对真实性无异议，本院对真实性予以确认。原告提交的证据4中租房合同无相对人信息，无具体租住地点本院不予采纳；该组其余证据形成证据链，相互印证，本院予以确认。原告提交的额证据5中租房合同无相对人信息，本院不予采纳；该组其余证据形成证据链，本院对真实性予以确认。被告所举证据系经原告申请、经原告要求且被告同意后，由法院所委托的鉴定机构所作，鉴定程序合法，本院对证据真实、合法性予以确认。 综上所述，本院确认本案如下法律事实：2019年9月24日，许春花到被告处肛肠科就诊（门诊收费票据显示当日9时8分挂胃肠门诊号）。同日上午9时35分，许春花至被告处妇产科就诊。病史为：患者本院4日在我院清宫术后未抗炎治疗，昨晚进食海鲜后，今晨出现上腹痛，转移至下腹，疼痛到院由肛肠科转入我科。主诉“腹痛半天待查”。体征：BP:150/90mmHg，查：腹部、肌紧张，压痛、子宫、双附件，触诊不清，拒内检。给予血常规、尿常规、尿淀粉酶、HCG、B超、腹部立位平片检查未见明显异常。治疗及处理：待结果后立即就诊；请外科协诊排外急腹症。同日13时40分许春花至被告外科就诊。外科初步考虑：腹痛待查？急性阑尾炎、腹膜炎。建议：抗炎、解痉、维持水电解质对症；严密观察腹痛情况如有加重转上级医院；不适随诊。同日处方笺摘录许春花主要诊断为：急性结肠炎。RP：盐酸克林霉素氯化钠注射液200ML×1sig.iv40gttst；0.9%氯化钠注射液（基药100ml）注射用泮托拉唑钠60mg×1sig.iv40gttst；5%葡萄糖注射液（基药250ml）注射用间苯三酚120mg×1sig.iv40gttst。此部分药物经鉴定人和被告认可存在镇痛药物。 另原告周朝相向云南鼎丰司法鉴定中心陈述，14时30分左右经医院输液后，许春花自觉腹痛减轻，感头晕，回家。 2019年9月24日急诊科表格病历摘录：许春花因呼之不应15分钟于20时15分急送入院，初步诊断：院前死亡。急救科经抢救记录摘录：查体呼吸0次/分、脉搏0次/分、血压未测出，意识丧失、大动脉搏动消失，自主呼吸消失，双侧瞳孔散大固定，对光反射消失，胸廓无起伏，未闻及双肺呼吸音，未闻及心音，入科后立即进行抢救，给予胸外心脏按压、球囊辅助呼吸、心电监测、测血糖，心电图示：全心停搏，同时开通两路静脉通道并请内科、外科、麻醉科、妇科会诊，协助抢救，并给予气管插管，电除颤。20时46分心电监护示窦性心动过速，Ι°房室传导阻滞，持续了4分钟，又呈全心停搏状态，继续给予抢救，抢救共持续一小时十五分钟后，患者自主呼吸仍未恢复，大动脉搏动未恢复。双侧瞳孔散大固定，心电图仍一条直线，向患者家属再次沟通，家属表示放弃抢救，于21时30分宣布临床死亡。庭审时，鉴定人员表示未见医院会诊记录。 2019年12月11日，云南鼎丰司法鉴定中心做出云鼎[2019]尸鉴字第1521号司法鉴定意见书，鉴定意见为:受检者许春花系腹内疝（小肠系膜裂孔疝）致绞窄性肠梗阻，终至休克死亡。该项鉴定费18000元，原告支付了9000元。 经原告申请，本院委托，2020年7月13日，昆明法医院司法鉴定中心做出昆明法医院司法鉴定中心[2020]LC鉴字第668号司法鉴定意见书，分析认为：急腹症特点是起病急、变化多、进展快、病情重，需要紧急处理。腹腔内脏器和血管病变都有可能引起急腹症，如绞窄疝，肠扭转。询问病史应包括：诱因、部位、腹痛发生的缓急、性质、程度，包括有无厌食、恶心、呕吐、排便、发热、月经史、既往史等。体格检查应包括：全身情况和体位，腹部视诊、触诊、叩诊、听诊、直肠、阴道检查。腹部检查可进行血常规白细胞计数和分类、超声、X线平片、选择性动脉造影，CT或MRI，内镜检查，诊断性腹腔穿刺、腹腔镜检查。急腹症的处理原则：尽快明确诊断，针对病因采取相应措施。如暂时不能明确诊断，应采取措施维持重要脏器的功能，并严密观察病情变化，采取进一步的措施明确诊断。诊断尚未明确，禁用强效镇痛剂，以免掩盖病情发展，延误诊断。需要进行手术治疗或者探查者必须依据病情进行相应术前准备。如诊断不能明确，但有下列情况需要行急诊手术探查：脏器有血运障碍，如肠坏死；腹膜炎不能局限有扩散倾向；腹腔有活动性出血；非手术治疗病情无改善或恶化。被告为患者许春花实施的诊疗行为存在过错：①被告未进一步明确许春花急腹症的病因。许春花因腹痛半天就诊，有腹部肌紧张，压痛体征，外科初步考虑腹痛待查？急性阑尾炎，腹膜炎。依据急腹症的处理原则，应该尽快明确诊断，针对病因采取相应措施。被告未给予高度注意，未进一步观察及完善相关检查，明确许春花急腹症的病因，存在过错。②被告对许春花的病情观察评估不到位。2019年9月24日13:40，外科门诊病历未见基本生命体征记录，未见体格检查记录，不能充分体现医方对许春花的病情观察评估情况，存在过错。③被告存在病历书写不规范的过错，《病历书写基本规范》规定，门诊病历记录书写应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征，必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名等。因抢救危急患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束6小时内据实补记。送检的门诊病历中未见体征、辅助检查资料、结果等记录，抢救过程中的医嘱未给予全面补记等，存在过错。④因被告对许春花的病情观察评估不到位，未进一步明确急腹症的病因，一定程度上延误许春花的病情诊断，未得到及时治疗，与许春花的死亡（损害后果）之间存在因果关系。但许春花系腹内疝（小肠系膜裂孔疝）致绞窄性肠梗阻，终致休克死亡；腹内疝（小肠系膜裂孔疝）致绞窄性肠梗阻系其自身疾病。其早期病情隐匿，病情进展及变化快。医方在许春花就诊后已经给予了腹部立位平片，腹部超声、血尿常规、尿淀粉酶、血HCG等常规检查，结果未见明显异常。根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》，以及全国高等学校教材《法医临床学》关于医疗损害因果关系的定量判定的相关描述，结合本案实际情况，其原因力大小建议为次要原因。⑤许春花为门诊患者，未行特殊检查及手术治疗，故被申请人是否尽到说明义务、取得患者或者近亲属书面同意的义务无法评价。鉴定结论为：被告为许春花实施的诊疗行为存在过错。被告为许春花实施的诊疗行为中存在的过错，与被鉴定人许春花的死亡（损害后果）之间存在因果关系，其原因力大小建议为次要原因。被申请人是否尽到说明义务、取得患者或者近亲属书面同意的义务无法评价。该项鉴定原告支付鉴定费（含鉴定会诊费）5500元，申请鉴定人出庭支付出庭费800元。 另查，原告周朝相为许春花（1995年8月29日出生）生前的丈夫；原告许柱文为许春花的父亲；原告马小七为许春花的母亲。经本院询问，原告表示许春花无子女。许春花在本市城镇居住、工作满一年以上，2019年4-8月期间每月工资4000元。原告周朝相从事的工作职务为叉车司机。 本院认为，本案的争议焦点为：1.本案中昆明法医院司法鉴定中心[2020]LC鉴字第668号司法鉴定意见书能否做为本案判断依据？被告是否应该承担责任，责任比例如何确认？2.原告的损失如何确定？ 关于第一个争议焦点，本院认为，本案中原告向本院提出鉴定申请后，原、被告双方至本院商议鉴定机构选择以及鉴定材料质证事宜，经双方协商一致由法院委托昆明法医司法鉴定中心对本案鉴定事项进行鉴定。以上鉴定程序合法，鉴定机构具有相应的鉴定资质，鉴定人员亦出庭接受双方当事人询问。故对于昆明法医院司法鉴定中心[2020]LC鉴字第668号司法鉴定意见书的意见应作为重要的判断依据。但结合本案中原、被告双方举证及鉴定人员出庭陈述。本院认为，被告在鉴定意见书中所作分析说明未充分考虑被告以下过错：对许春花的检查不够完整；在使用镇痛药物减轻许春花疼痛后未对其进行留院观察；未见会诊记录；许春花在肛肠科就诊的病历缺失的情形。而根据本案事实看，许春花在2019年9月24日下午输液完后离开医院回家时，被告仍未确诊其病情。在这种情况下，被告仅用镇痛药物缓解其疼痛症状是不足以证实病情本身得到了控制，被告作为有专业知识的医方，虽在医嘱中载明严密观察腹痛情况，如有加重转上级医院，但其并未重视许春花病情，并未采取相应留院观察的措施，此情形对许春花无法得到充分病情观察起到相当的影响。许春花作为患者，从上午发病入院，未确诊离院，再到当天傍晚因疾病而死，被告无证据证实其已尽到足够的审慎检查、观察义务，故本院对昆明法医院司法鉴定中心[2020]LC鉴字第668号司法鉴定意见书所鉴定的因果关系大小进行适当调整，确定由被告承担原告损害50%的赔偿责任。 针对第二个争议焦点，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”原告主张的费用中，医疗费269.08元、丧葬费53257元（106514元/年÷12月×6月）有事实及法律依据，本院予以确认。原告诉请的护理费，因原告周朝相是否护理许春花系因其许春花疾病就医需要，与被告过错无关，故本院不予支持。原告诉请的误工费，结合死者许春花的月收入水平，许春花就医当日的误工费确认为133元（4000元/月÷30日）；原告周朝相处理丧葬事宜的误工费按照2019年云南省交通运输、仓储和邮政业在岗职工平均工资标准支持2445元（89227元/年÷365天×10天）；原告许柱文和原告马小七的误工费，虽无证据提交，但考虑二人年纪和处理丧葬事宜客观需要，结合二人户籍为农村的事实，本院酌情支持652元（11902元/年÷365天×10天×2人），误工费合计3230元。原告诉请的住院伙食补助费、营养费结合死者当日治疗情况，并无住院、补充营养实际产生的事实，本院不予支持。原告诉请的死亡赔偿金，前已述及，死者许春花在本市城镇居住、工作满一年以上，该项费用原告按照城镇标准主张724760元（36238元/年×20年）并无不当，本院予以确认。原告诉请的交通食宿费，原告并无证据证实产生住宿费，但原告处理丧葬事宜客观上会产生交通费，该项费用本院酌情支持1000元。原告诉请的精神损害抚慰金，因存在原告的亲属许春花死亡的严重后果，在不考虑被告责任比例的情况下，原告诉请50000元本院予以支持。综上，原告的损失能认定的为832516.08元。结合上述本院所划分责任比例，被告应赔偿原告的损失为416258.04元（832516.08元×50%）。综上所述，本院依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下： 一、被告昆明市第一人民医院星耀医院于本判决生效之日起十日内，赔偿原告周朝相、原告许柱文、原告马小七各项经济损失416258.04元； 二、驳回原告周朝相、原告许柱文、原告马小七的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费10240.44元，由被告昆明市第一人民医院星耀医院负担5120.22元，由原告周朝相、原告许柱文、原告马小七负担5120.22元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于云南省昆明市中级人民法院。 双方当事人均服判的，本判决即发生法律效力。若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可在本判决规定履行期限届满后二年内向本院申请强制执行。 审判员  张红昆 二〇二〇年九月二十一日 书记员  郭 璐