湖北省武汉市江汉区人民法院民 事 判 决 书（2018）鄂0103民初209号原告：王丹丹，女，1954年5月16日出生，汉族，住址上海市闵行区，原告：邵大立，男，1986年8月28日出生，汉族，住址同上，以上两原告共同委托诉讼代理人：游友安，湖北今天律师事务所律师，代理权限为特别授权。被告：南通瑞慈医院有限公司，住所地江苏省南通市经济开发区星湖大道2000号。法定代表人：梅红，董事长。委托诉讼代理人：王磊才，男，系该公司员工，代理权限为特别授权。委托诉讼代理人：李红华，湖北鑫卫律师事务所律师，代理权限为特别授权。被告：华中科技大学同济医学院附属协和医院，住所地武汉市汉口解放大道1277号。委托诉讼代理人：沈雾晴，湖北忠三律师事务所律师，代理权限为特别授权。委托诉讼代理人：王建强，湖北光靓律师事务所律师，代理权限为特别授权。原告王丹丹、邵大立诉被告南通瑞慈医院有限公司（以下简称被告南通瑞慈医院）华中科技大学同济医学院附属协和医院（以下简称被告协和医院）医疗损害责任纠纷一案，本院立案受理后，依法适用普通程序，由本院审判员魏建峰任审判长，与人民陪审员华铨贵、李利华组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告王丹丹及两原告共同委托诉讼代理人游友安，被告南通瑞慈医院的委托诉讼代理人李红华、王磊才，被告协和医院的委托诉讼代理人沈雾晴到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告王丹丹、邵大立向本院提出如下诉讼请求：1、判令被告赔偿各项损失总计的40％即631652.6元；2、判令被告赔偿精神抚慰金50000元；3、判令被告承担本案诉讼费用及鉴定费用。事实和理由：原告王丹丹之夫，邵大立之父患者邵有信于2015年12月29日因“泡沫尿3月余，双下肢水肿1月”至南通瑞慈医院肾内科门诊就诊，查24小时尿蛋白定量：9.3g，血清白蛋白：23g/L，拟“肾病综合征”收住入院。12月31日患者在B超引导下局部麻醉下行肾穿刺病理活检术，2016年1月5日病理结果提示：II期膜性肾病。2016年1月6日医方予以“注射用甲泼尼龙琥珀酸钠40mg＋甲泼尼龙片8mg口服，每日一次”。1月18日患者复查24小时尿蛋白定量为5.57g。1月24日患者复查24小时尿蛋白定量为4.18g。1月25日患者出院。出院医嘱：甲泼尼龙片48mg，每天一次口服。医方“嘱患者定期门诊随访调整激素用量”，患者出院后按照医嘱服药，但体质每况愈下3月1日患者出现鼻塞流涕，3月9日开始发烧，于3月11日入住武汉市中医医院。入院后咽拭子和痰液培养为白色念珠菌，尿培养为屎肠球菌（万古霉素敏感），给予氟康唑、万古霉素和舒普深抗感染，激素减量。患者于3月15日凌晨出现高热大于39℃，给予双氯芬酸钠塞肛，血氧饱和度下降，急查血气示：血氧饱和度86.00%，给予吸氧，3月15日下午血氧饱和度进一步下降，最低至小于30%，伴有全身和四肢末梢青紫，拟转协和医院。武汉市中医医院出院诊断：发热不明原因（真菌感染，病毒感染待排，肺梗死待排）；泌尿道感染NOS（屎肠球菌）；肺部感染(真菌感染）；急性呼吸衰竭；膜性肾病；急性咽炎；口腔念珠菌感染（鹅口疮）。2016年3月15日以“发热呼吸衰竭肾病综合征”入住协和医院。抢救经过：患者入院后意识清，可自主咳痰，给予无创呼吸机面罩辅助呼吸，氧浓度100%~70%，血氧饱和度98%~90%，间断咳白色痰液，完善痰培养等相关检查，结合患者肾病综合征及使用激素病史，给予倍能、斯沃、更昔洛韦、米开民联合磺胺广覆盖抗感染，并给予甲强龙及丙种球蛋白治疗。但患者呼吸衰竭改善不明显，且出现血小板数目减少，3月21患者无创呼吸机辅助呼吸血氧饱和度88-90%，呼吸费力，行气管插管呼吸机辅助通气治疗。3月21日夜间患者出现口腔内涌出血红色血液，经气管吸痰管可吸出大量血红色血液，耳鼻喉科会诊考虑为鼻咽部黏膜出血可能，行鼻咽部凡士林纱条填塞止血，并行纤维支气管镜检查行局部支气管黏膜止血治疗，给予升血小板药物，输注血小板、血浆及压积红改善患者凝血功能。3月25日因患者肺部感染重，肺部渗血，氧合指数差，间断行俯卧位通气，于3月26日彩超引导下行右侧胸腔穿刺置管引流术。3月28日患者血氧饱和度从100%骤然降低，最低降至38%，气管导管吸引出大量血性液体，后患者心率和血压下降，立即给予心外按压，去甲肾上腺素静脉泵注维持血压，但气管导管内持续吸引出大量鲜红血液，呼吸机辅助通气，Fi02为100%，血氧饱和度难以维持，波动在30%~50%，患者瞳孔左侧散大，直径约5mm，对光反射消失，右侧瞳孔直径约2mm，对光反射消失，立即行纤支镜检查+止血酶肺泡灌洗术，患者血氧饱和度仍低，维持在50-60%。患者肾功能恶化，小便量少，行CRRT治疗，但患者病情无明显改善，氧合指数极差，4月1日患者深昏迷，双侧瞳孔散大，对光反射消失，无自主呼吸，考虑为颅内高压，脑疝形成引起，患者病情危重，预后极差，家属经过慎重考虑，提出停止使用呼吸机等一切治疗，于10:38心跳停止，宣告临床死亡。死亡原因：患者重症××，呼吸衰竭，既往有肾病综合征病史，给予抗感染等一系列治疗措施，但病情不能逆转，出现血小板减少，鼻咽部及肺出血，意识障碍，最终死亡。死亡诊断：1、呼吸衰竭，肺部感染，肺出血；2、意识障碍原因待查：颅内出血？缺血缺氧性脑病？3、肾病综合症，膜性肾病2期。原告及代理人认为医方存在以下医疗过失：南通瑞慈医院：使用糖皮质激素之前，未完全排除感染，使用的过程中，出现感染征兆时，未查明原因。糖皮质激素又名“肾上腺皮质激素”，是由肾上腺皮质分泌的一类甾体激素，具有调节糖、脂肪、蛋白质的生物合成和代谢作用，还具有抗炎作用，但糖皮质激素可抑制机体的免疫功能，且无抗菌作用，故长期应用常可诱发感染或加重感染，可使体内外潜伏的感染灶扩散或静止感染灶复燃，尤其是原有抵抗力下降者，如肾病综合症、××、再生障碍性贫血病人等，由于使用糖皮质激素时病人往往自我感觉良好，掩盖感染进展的症状，故在决定长期治疗之前应排除潜在的感染，应用过程中也宜进一步警惕，必要时需与有效抗生素使用。患者因长期予以糖皮质激素治疗，身体免疫功能低下，终因肺部感染导致死亡。与2014《中国成人肾病综合征免疫抑制治疗专家共识》中免疫抑制治疗的基本原则的内容相比较，患者已存在一些明显症状，而被告医院未注意，具体存在以下过失。1、患者存在严重的手足癣。2、患者住院期间腹泻，2015年12月31日大便化验提示“霉菌十”，医方未定期复查，存在感染的情形下，使用糖皮质激素不符合医疗规范。2016年1月5日10:38秦玉萍主治医师查房记录：患者昨日腹泻，予盐酸小檗碱片调节肠道菌群。3、使用激素之前，没有完全排除肺部感染，住院期间仅拍过一次胸片。2015年12月30日胸部正位片：右侧肋膈角稍钝，右侧胸膜稍增厚。2016年3月11日武汉市中医医院肺部CＴ：右肺中叶及左肺散在磨砂玻璃样改变，考虑炎症可能；右肺中叶胸膜下小结节灶；肺气肿。4、2016年1月17日血常规：白细胞计数15.66，提示可能发生感染，但医方未复查。5、患者2016年1月16日查尿常规、血常规等，直至1月25日出院，医方未予复查肝肾功能、电解质、血糖、血常规、，出院小结虽记载“定期复查肾功能、电解质，规律用药，不时随诊”，但未明确复查时间，对于此类长期服用激素药物的患者未明确交代感染的风险，存在重大过失。被告协和医院：1、在肺部感染难以控制的情形下，应考虑减少或停用激素，但协和医院使用了更大剂量的甲强龙40mg静滴q12h。2、在肺部感染、肺部出血的情形下，反复使用纤支镜止血，而出血的原因系凝血功能障碍，纤支镜不但达不到止血的效果，反而加重感染和出血。综上所述，医方的医疗过失，导致患者死亡的严重后果，根据《民事诉讼法》、《侵权责任法》相关规定，特提起诉讼。被告南通瑞慈医院辩称，1、关于南通医院是否有过错，有三份鉴定结论，认为在证据效力上讲，医学会的鉴定和法院委托鉴定之间无高下之分，从本案质证情况来看，应当以两级医学会的鉴定作为本案定案依据，两级医学会的鉴定至少有十名以上具有丰富临床经验的医学专家参与，而司法鉴定结论没有临床医生参与，另外司法鉴定结论明显依据不足，就医院诊疗行为的评价鉴定书第十页有提及关于激素使用后并发感染，该司法鉴定认为临床上难以完全避免，对此并没有认定医院过错；关于大便常规检查出阳性结果，司法鉴定结论只字未提，并非原告方所述司法鉴定结论指出了医院处置不当；关于出院告知，司法鉴定结论没有指出医院告知不足的地方，以及其得出结论的依据，就断然认定因果关系，被告南通瑞慈医院认为不符合鉴定结论的严谨性和科学性，所以司法鉴定结论不能作为本案定案依据，两级医学会的鉴定结论均阐述了医疗行为和患方的不良后果之间无因果关系，请求法院以此作为定案依据。2、关于赔偿项目，医疗费经质证明确患方自费部分76778.77元；误工费，鉴于患者本人是退休职工，不属于法律上应当支持误工的情形；护理费，患方没有提供任何已实际发生护理费损失的证据，如果患者是退休的家属进行陪护，本身就不应当支持护理费；死亡赔偿金，患方主张上海标准，是对法律的误解。首先患者经常居住地是在武汉，从其2015年、2016年长期治疗、复诊就可以证明，其次原告所引用的依照上海标准的法条，已经被新的最高院司法解释修改，被告南通瑞慈医院认为本案计算损失的标准应当是法院所在地即湖北标准；丧葬费，同死亡赔偿金意见一致；办理丧葬事宜误工、住宿、交通，患方没有提供任何实际损失发生的证据，该项目不属于侵权责任法规定的赔偿范围；就医交通费，根据法律规定，原告方必须提供实际损失发生的凭证，本案原告没有提供，不应支持；精神损害抚慰金，原告主张明显过高，不符合本案实际情况。综上请求人民法院依法判决。被告协和医院辩称，相关司法鉴定意见书已经明确协和医院对患者诊疗过程中无过错，协和医院对患者入院后整个诊断和治疗过程严格按照医疗原则和规范进行，不存在任何过错，对原告不应承担赔偿责任，请求法院驳回原告对我院的全部诉请。本院经审理认定事实如下：患者邵有信（原告王丹丹之夫、邵大立之父）2015年12月29日因“泡沫尿3月余，双下肢水肿1月”以肾病合征入住被告南通瑞慈医院，2015年12月31日行穿刺活检，诊断为Ⅱ期膜性肾病，予以肾上腺皮质激素甲强龙40mg、甲泼尼龙8mg免疫抑制治疗，24小时尿蛋白定量明显下降，2016年1月25日。出院医嘱:甲泼尼龙片48mg（12片）每日一次，定期随访调整剂量。2016年3月11日因“发现尿中泡沫增加多半年，发热伴咽干2天”入住武汉市中医院，经检查考虑肺部感染，2016年3月15日转入被告协和医院，入院诊断:发热待查，肺部感染?呼衰、肾病综合征，给予抗感染治疗。2016年3月17日，该院肾内科会诊，将激素改静脉用药，甲强龙40mgbid，减轻肺水肿。2016年3月20日，被鉴定人全身皮肤见散在淤点疲斑，停用低分子肝素，其肺部感染力口重。3月21日，行气管插管，夜间气道出血。3月28日，肾内科会诊建议激素减量甲强龙40mgqid，患者血小板持续降低、气道出血。2016年4月1日出现深度昏迷，家属提出停用呼吸机等一切治疗后，同日10时30分宣布死亡。因原告方认为两被告在医疗行为中存在过错且对赔偿事宜不能达成一致意见，故引起本案的诉讼。在本案受理前，两原告与被告南通瑞慈医院通过南通市卫计委在南通市医学会进行了医疗事故鉴定，该医会学于2016年9月26日出具南退医鉴[2016]052号《医疗事故技术鉴定书》，其结论不属于医疗事故。因原告不服南通医学会的鉴定意见。南通市卫计委又委托江苏省医学会作出江苏医鉴[2016]124号《医疗事故技术鉴定书》，该鉴定书载明，患者于1月25日予以出院，出院小结虽记载“定期复查肾功能、电解质，规律用药，不适随诊”，但医方对于此类长期服用激素药物患者未明确交待随访时间，存在一定缺陷。但认为，考虑患者因长期予以糖皮质激素治疗，身体免疫功能低下，系易感人群，因肺部感染未能及时至当地医院治疗，最终因肺部感染加重导致呼吸衰竭而死亡，与医方诊疗行为无因果关系。其结论为本病例不构成医疗事故。本院审理过程中，原告向本院提出相关法医学司法鉴定，本院委托湖北省司法鉴定中心对两被告的医疗行为是否存在过错，过错参与度及被鉴定邵有信死亡后果之间有无因果关系、过错参与度进行鉴定。该中心于2020年7月6日做出三真司鉴中心[2020]临鉴字第FL0062号《司法鉴定意见书》一份。该意见书分析说明部分对被告南通瑞慈医院的医疗行为进行评估认为：1、根据被鉴定人大量蛋白尿、低蛋白血症的临床表现，结合肾脏穿刺活检结果，其肾病综合征诊断成立，有糖皮质激素治疗适应症。2、应用激素前，应排查机体是否存在感染因素，经相关检查在完全排除后方能用药。被鉴定人用药前大便常规霉茵+，是否存在霉菌感染，应行大便培养或行肠镜检查，予以排除后再用药。但送检病历中无相关记录，存在未尽高度注意义务之过错。3、被鉴定人于2016年1月8日开始使用激素治疗（使用方法及剂量符合相关医疗规范）。2016年1月17日复查血常规、白细胞、中性粒细胞升高。虽然应用激素后因药物的因素血象可能有所升高（1.5万左右），但应用大剂量激素后继发感染也是常见的并发症之一，故继发感染也不能排除。因此，医方应动态观察血象的变化，并查CRP或降钙素原。但直至被鉴定人2016年1月25日出院，医方未行相关检查，使得无法确定患者出院时机体是否存在感染，存在过错。4、被鉴定人出院时带药回家继续治疗，出院一个月时应门诊复查随访，通过检查血常规、CRP、血沉、肝肾功能等，了解病情的变化及有无不良并发症的发生等，但其出院医嘱复诊时间告知不详细，是被鉴定人未及时复诊随访的原因之一。存在过错。对于被告协医院医疗行为评估为：因肺部感染病情加重，2016年3月15日转入该院，结合其肾病综合征病史予以激素＋抗生素联合用药的治疗方案符合其病情的需要，医疗过程中无医疗过错。该意见书对因果关系参与度认为：1、被告南通瑞慈医院大剂量激素应用过程中，因机体抵抗力下降，容易并发感染。临床上难以完全避免，有时感染的病情呈隐匿性发展，难以早期发现，给临床诊断和治疗增加了难度，相关医疗风险医方予以了告知。2、2016年3月11日，被鉴定人诊断的肺部感染，其发生是否与2016年1月17日血象升高有关，虽然从时间间隔较长上考虑，因果关系难以确定，但医方造成被鉴定人未及时随访或复诊的过错，可能错过了不良并发症及时发现及时治疗的机会，与不良后果发生之间存在因果关系。当然没有及时随访和复诊被鉴定人自身不积极也是原因之一。综上认为，医方南通瑞慈医院过错参与度20－40％。其鉴定结论为：1、被告南通瑞慈医院有限公司的医疗行为存在过错，该过错与被鉴定人邵有信死亡后果之间存在因果关系、过错参与度拟定为20-40%。2、协和医院在医疗过程中无医疗过错。被告南通瑞慈医院对上鉴定意见提出异议，本院通知鉴定人员出庭接受双方当事人的质询，经质询后，鉴定人员仍坚持其鉴定意见。原告经质询后仍向本院提出重新鉴定的申请，因该鉴定未违反相关程序规定，也没有向本院提供相关证据足以推翻鉴定意见，本院决定不准许重新鉴定。本次鉴定费用15000元。另查明，原告分别于2015年12月29日至2016年1月25日，2016年3月11日至2016年3月14日，2016年3月15日至2016年4月1日分别三次入住被告南通瑞慈医院、武汉中医院、被告协和医院住院治疗，共计在被告医疗的住院49天，住院医疗费250097.84元，扣除医保报销后，原告方实际负担78406.41元。另外，患者邵有信1953年1月23日出生，原工作地湖北省孝感市，2013年3月，邵有信住址迁迁往××海市××路××室邵有信去世时年满63周岁。上述事实，有原、被告陈述及病历材料、医疗费发票、清单新农合同住院医疗收费收据、三真司鉴中心[2020]临鉴字第FL0062号《司法鉴定意见书》等证据材料均经庭审质证后予以证实。本院认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”第五十五条规定，“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务的，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”本案经相关司法鉴定，原告目前的死亡后果主要是其自身疾病所致，但根据司法鉴定意见，被告南通瑞慈医院在首诊过程中，存在未尽高度注意义务及医嘱复诊时间不详细等过错，该过错导致患者错过了不良并症及时发现及及时治疗的机会，与其死亡后果存在因果关系，故被告南通瑞慈应承担相应的赔偿责任，根据鉴定意见，本院确定被告南通瑞慈医院承担35％过错责任为宜。被告协和医院根据鉴定意见，其医疗行为不存在过错，不应对承担相应的赔偿责任。对于本案赔偿标准适用的问题。本案中出现三个不同可以适用执行的赔偿标准：1、受诉法院的标准即湖北省的赔偿标准；2、承担赔偿责任的医疗机构所在地赔偿标准即江苏省的赔偿标准；3、受害人住所地赔偿标准即上海市的赔偿标准。根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第二十四条的规定“被侵权人同时起诉两个以上医疗机构承担赔偿责任，人民法院经审理，受诉法院所在地的医疗机构依法不承担赔偿责任，其他医疗机构承担赔偿责任的，残疾赔偿金、死亡赔偿金的计算，按下列情形分别处理：（一）一个医疗机构承担责任的，按照该医疗机构所在地的赔偿标准执行；……”第二十五条规定，“患者死亡后，其近亲属请求医疗损害赔偿的，适用本解释；支付患者医疗费、丧葬费等合理费用的人请求赔偿该费用的，适用本解释。”根据上述的司法解释的规定，并结合本案案情，本院对死亡赔偿金、丧葬费赔偿等项目的赔偿标准确定适用被告南通瑞慈医院住所在地赔偿标准执行即江苏省的标准执行。对于原告在本案中提出的损失赔偿项目及金额，本次事故中本院确定的赔偿项目及金额为：1、78406.41元（医保报销已扣除）；2、护理费8617.15元，按2020年度江苏省城镇非私营单位居民服务业的在岗职工人均年收入64189元，住院49天；3、住院伙食补助费2450元，按49天，每天50计算；4、交通费10000元，按患者实际往返外多地就医等情况，酌情考虑计付；5、死亡赔偿金867952元，按江苏省2019年全省城镇居民人均可支配收51056元，计17年；6、丧葬费49334.5元，按江苏省2019年全省在岗职工平均工资98669元，按6个月计；7、鉴定费15000元。上述费用1-7项，共计1031760.06元，由被告承担35%即361116.02元，剩余部分由其原告自行承担。8、精神损害抚慰金，结合被告过错及原告病情等因素，本院确认给付20000元。对于原告主张的误工费、办理丧葬事宜人员相关费用等赔偿项目及金额，因无事实及法律依据，本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十八条、第五十四条、第五十五条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十六条、第十九条、第二十四条、第二十五条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十九，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条的规定，判决如下：一、被告南通瑞慈医院有限公司于本判决生效之日起五日内向原告王丹丹、邵大立赔偿361116.02元；二、被告南通瑞慈医院有限公司于本判决生效之日起五日内向原告王丹丹、邵大立支付精神损害抚慰金20000元；三、驳回原告王丹丹、邵大立的其他诉讼请求。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3258元，原告王丹丹、邵大立负担1300元，被告南通瑞慈医院有限公司负担1958元（原告王丹丹、邵大立已垫付，被告南通瑞慈医院有限公司负担部于本判决生效之日起五日内给付原告王丹丹、邵大立）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本上诉于湖北省武汉市中级人民法院。审 判 长  魏建峰人民陪审员  华铨贵人民陪审员  李利华二〇二〇年九月二十五日书 记 员  肖雪君