"山东省济南市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）鲁01民终10667号上诉人（原审被告）：阳光财产保险股份有限公司聊城中心支公司，住所地山东省聊城市。负责人：任某某，总经理。委托诉讼代理人：宣燕辉、任文启，均系北京市京大（济南）律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：孟某某，男，2010年10月17日出生，汉族，住山东省郓城县。法定代理人：孟某臣（孟某某之父），男，1984年7月4日出生，汉族，住山东省郓城县。法定代理人：玄某蕊（孟某某之母），女，1987年7月1日出生，汉族，住山东省郓城县。委托诉讼代理人：诸葛广福，山东元序律师事务所律师。原审被告：毛某某，男，1981年6月20日出生，汉族，住山东省莘县。原审被告：莘县昌盛物流有限公司，住所地山东省聊城市莘县。法定代表人：谢某某，总经理。上诉人阳光财产保险股份有限公司聊城中心支公司（以下简称阳光财险）因与被上诉人孟某某，原审被告毛某某、莘县昌盛物流有限公司（以下简称昌盛物流）机动车交通事故责任纠纷一案，不服济南市长清区人民法院（2020）鲁0113民初1502号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年9月8日立案后，依法进行了审理。本案现已审理终结。阳光财险上诉请求：1.撤销一审判决，依法改判或发回重审；2、一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：1.一审法院委托鉴定机构出具的鉴定意见结论存在明显错误，一审法院未尽审查义务。鉴定意见内容可以看出其依据的规定为《山东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2017年版)》，但根据山东省医疗保障局、山东省人力资源和社会保障厅《关于执行的通知》(鲁医保发(2019)98号)，自2020年1月1日起全省统一执行新版《国家基本医疗保险、工伤保险和住育保险药品目录》，因此就本案的相关鉴定也应当依据该药品目录作出。根据该规定及原告提供的费用明细，仅部分乙类用药如白蛋白、苯巴比妥针、利奈唑胺葡萄糖注射液、美罗培南(美平)针、免疫球蛋白冻干粉、神经节苷脂、鼠神经生长因子、乌司他丁、尖吻蝮蛇血凝酶、咪达唑仑所花费金额就已经达50192.92元，而鉴定报告对上述药品均未提及；根据《济南市基本医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目自付比例》的规定，应用X-射线计算机体层摄影装置(CT)、核磁共振成像装置(MRI)进行的检查、治疗项目个人自付10%，省物价部门规定的可单独收费超过100元以上的一次性医用材料个人付15%，该鉴定报告对此类诊疗项目亦未提及，由此可见该鉴定意见结论存在明显错误，但一审法院并未对如此明显的错误结论进行全面地、客观地审查核实。2.一审法院事实认定错误，上诉人就商业保险免责条款已经尽到提示及说明义务。上诉人当庭提交《投保人声明》，该声明由被保险人莘县昌盛物流有限公司盖章确认，证实被保险人已经知晓并接受商业保险中的免责条款，上诉人已经尽到法定的提示与说明义务，免责条款已经对被保险人生效。结合本案，被上诉人治疗期间所花费超出国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分，依照保险合同的约定不属于保险公司的赔偿范围。3.本次交通事故为三方事故，一审法院未扣除无责机动车交强险范围内无责赔付部分。依据《机动车交通事故责任强制保险条款》第八条第四款：被保险人无责任时，无责任死亡伤残赔偿限额为11000元；无责任医疗费用赔偿限额为1000元；无责任财产损失赔偿限额为100元。结合本案，本次交通事故为三方事故，张某某驾驶的鲁AN399D虽然在本次事故中属于无责方，但依据上述规定理应在交强险无责赔付后不足部分再由上诉人在商业险范围内赔付。孟某某辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应当予以维持。1.一审中上诉人申请对非医保用药进行申请鉴定，鉴定报告出具之后在庭审时上诉人拒不作为证据提交，而在上诉状中又提出未在一审中尽到义务无事实依据也有推卸责任的事实，且被上诉人在本案一审起诉之前上诉人在交强险在商业险限额内，理赔接近20万元，理赔时上诉人承诺不会就理赔部分对非医保用药不会扣除，但在一审中又对全部的涉案医疗费在败诉的情况下提出上诉。在被上诉人发生重大事故导致经济极度紧张的情况下，上诉人有滥用诉权的嫌疑。2.退一步讲，一审的非医保用药鉴定显示仅3097.43元，但上诉人在上诉状当中，无任何法律依据就声称非医保用药就高达50192.92元，是不负责任的，再退一步讲，即使非医保数额如上诉人所述上诉人在一审当中也未提交免责事项说明书，也没有提交涉案投报人加盖公章的免责条款，即无证据证明关于非医保用药的条款向通报人尽到了义务而免责。3.涉案车辆投保的交强险、商业险以及附加500万限额的超赔险，承保人均为上诉人，一审当中上诉人并未对500万附加险的保险范围作出明确说明，或者说就不赔部分作出明确说明，那么500万的附加险即使在上诉人商业险非医保条款生效的情况下，也应当对非医保用药进行理赔。毛某某、昌盛物流未提交陈述意见。孟某某向一审法院提出诉讼请求：1.判令毛某某、昌盛物流、阳光财险支付医疗费84525.58元、住院伙食补助费3400元、护理费7888元、交通费3000元，共计98813.58元；2.判令毛某某、昌盛物流、阳光财险承担本案诉讼费、保全费。诉讼中，孟某某变更诉讼请求仅要求某期医疗费84525.58元，在本案诉讼中，放弃对住院伙食补助费、交通费、护理费的主张，待下次诉讼时另案主张。一审法院认定事实：2020年3月12日14时16分许，毛某某驾驶鲁PJ0755/鲁PLC70挂号重型集装箱半挂车，沿G35济广高速公路由西向东行驶至56公里+7米处时，适遇孟某臣驾驶的鲁E390AQ号小型轿车（载承孟某某、玄某蕊）和张某某驾驶的鲁AN399D号小型面包车（载承胡本印）前方同车道行驶，鲁PJ0755/鲁PLC70挂号重型半挂车与鲁E390AQ号小型轿车尾部碰撞，致鲁E390AQ号小型轿车前移与鲁AN399D号小型面包车尾部碰撞，造成孟某某、玄某蕊、胡本印受伤，三车不同程度损坏的道路交通事故。2020年3月31日，济南市公安局高速公路交通警察支队长清大队作出第377002120200000009号道路交通事故认定书，确定毛某某承担事故的全部责任，孟某臣无责任，张某某无责任，孟某某无责任，玄某蕊无责任，胡本印无责任。鲁PJ0755/鲁PLC70挂号重型半挂车的登记车主为昌盛物流。昌盛物流为鲁PJ0755牵引车在阳光财险投保了交强险、限额1000000元的商业三者险及限额5000000元的国内公路货物运输定额保险附加第三者责任保险，其中，附加险第三者责任险每次事故绝对免赔额为“100万元或被保险人从其他保单（包括但不限于被保险人主车和挂车所投保的车险商业三者、交强险）中获得的赔偿金额之和，两者以高者为准”；为鲁PLC70挂车在阳光财险投保了限额50000元的商业三者险，事故发生在保险期间内。事故发生后，孟某某被送往山东大学齐鲁儿童医院接受治疗，已支出医疗费274706.8元（包含材料费7.17元），因申请诉前财产保全，支出保全费2020元。阳光财险已经为孟某某垫付医疗费196000元。阳光财险提交昌盛物流加盖公章的投保单三份、中国保险行业协会机动车综合商业保险示范条款一份、国内公路货物运输定额保险附加第三者责任保险条款一份，拟证明已经尽到免责告知义务，对非医保医药费不予赔付；孟某某不予认可，主张**光财险无证据证实昌盛物流收到的免责事项说明书为中国保险行业协会机动车综合商业保险示范条款及国内公路货物运输定额保险附加第三者责任保险条款。对上述证据的真实性一审法院予以认定，但中国保险行业协会机动车综合商业保险示范条款投保人签章处为空，投保单的投保人声明处虽载明“本人确认收到条款及《机动车综合商业保险免责事项说明书》，明确说明免除保险人责任条款的内容及法律后果”且加盖昌盛物流公章，但阳光财险未提交《机动车综合商业保险免责事项说明书》，亦无证据证实投保人声明中的免责条款与其提交的中国保险行业协会机动车综合商业保险示范条款或国内公路货物运输定额保险附加第三者责任保险条款中的免责条款一致，应承担举证不能的法律后果，一审法院认定阳光财险对非医保医药费免责未尽提示说明义务。诉讼中，阳光财险申请对孟某某所花医疗费进行非医保用药鉴定，根据其申请，一审法院依法委托济南三和司法鉴定所进行了司法鉴定，该鉴定所作出济三和司鉴所[2020]临鉴字第564号司法鉴定意见书，鉴定意见为：被鉴定人孟某某在济南市儿童医院住院期间病人费用清单中非医保用药有四种，价值为3097.43元人民币。阳光财险不认可该鉴定意见，主张不以该鉴定作为定案证据使用，但并未提交反证，且法庭辩论终结前，未向一审法院申请重新鉴定。一审法院认为，本案为机动车交通事故责任纠纷，争议焦点是孟某某的非医保医药费应否由阳光财险在机动车商业三者险项下予以赔偿。阳光财险主张其与昌盛物流在第三者责任保险合同中约定，保险人按照《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》及国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额，但保险合同涉及第三者利益，依据民法基本原理，非经第三者同意合同双方不能对合同之外的第三者的合法利益作出限制，而孟某某作为保险合同之外的第三人，其治疗过程完全由医疗机构决定，且阳光财险未举证证明医疗机构在对孟某某使用非医保医疗手段上不具有必要性和合理性的事实，故无论阳光财险是否在昌盛物流投保时尽到非医保医药费免责提示说明义务，阳光财险的该项免责抗辩均不能成立，其应当对孟某某的非医保医疗费用在机动车第三者责任保险限额内承担赔偿责任。阳光财险主张医疗费中存在材料费7.17元不属于医疗费范围，但未举证证明该费用并非医用材料费，在孟某某的治疗过程中不具有必要性和合理性，故该项抗辩亦不能成立，根据保险合同约定，扣除阳光财险已经赔付的196000元医疗费（交强险10000元+商业三者险186000元）后，孟某某在本案中主张的尚未获得赔付的损失，即医疗费78706.8元（274706.8元-196000元），由阳光财险在商业三者险限额内予以赔偿。判决：阳光财产保险股份有限公司聊城中心支公司赔偿孟某某医疗费78706.8元，限于本判决生效之日起十日内付清。如果未按本判决指定的期间内履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1914元，减半收取计957元，由孟某某负担23元，由毛某某、莘县昌盛物流有限公司负担934元；诉前财产保全费2020元，由毛某某、莘县昌盛物流有限公司负担。二审中，当事人没有提交新证据。本院对一审法院查明的事实予以确认。本院认为，上诉人阳光财险上诉主张对一审法院委托鉴定机构出具的鉴定意见有异议。经审查，一审法院经阳光财险申请，依法委托济南三和司法鉴定所对孟某某所花医疗费进行非医保用药鉴定，作出了济三和司鉴所[2020]临鉴字第564号司法鉴定意见书，鉴定机构及鉴定人员具备相应的鉴定资格，鉴定程序合法；上诉人阳光财险对该鉴定意见不予认可，但其在一审中对此未提出书面重新鉴定申请，亦未提供充分证据推翻上述鉴定意见，故本院对上诉人的该项主张不予支持。根据法律规定，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明。当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。上诉人阳光财险主张依据商业保险及附加第三者责任保险免责条款应在免责范围内免责，但其仅提供了投保人声明，但未提交《机动车综合商业保险免责事项说明书》，故阳光财险应承担举证不能的不利后果，一审法院认定并无不当。上诉人阳光财险主张其在商业保险范围内赔付时应某扣除案外人张某某交强险无责赔付部分。对此本院认为，本案中经交警部门认定毛某某承担事故全部责任，毛某某驾驶的车辆登记车主为昌盛物流，故阳光财险应依法承担责任，本院对该项主张不予支持。综上所述，上诉人阳光财产保险股份有限公司聊城中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1914元，由上诉人阳光财产保险股份有限公司聊城中心支公司负担。本判决为终审判决。审判员  刘洋二〇二〇年九月二十二日书记员  张月"