湖北省荆门市中级人民法院民 事 判 决 书(2020)鄂08民终709号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司京山支公司，住所地湖北省京山市新市镇京源大道48号，统一社会信用代码91420821882112185B。负责人：万翔，经理。委托诉讼代理人：周山，湖北京源律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：杜思财，男，1966年8月14日出生，汉族，住湖北省京山市。被上诉人（原审原告）：刘宗春，女，1967年3月2日出生，汉族，住址同上。被上诉人（原审原告）：张某，女，1992年11月7日出生，汉族，住址同上。被上诉人（原审原告）：杜芯彤，女，2017年1月1日出生，汉族，住址同上。法定代理人：张某，女，1992年11月7日出生，汉族，住址同上,杜芯彤之母。被上诉人（原审原告）：杜若尘，男，2019年7月31日出生，汉族，住址同上。法定代理人：张某，女，1992年11月7日出生，汉族，住址同上,杜若尘之母。五被上诉人共同委托诉讼代理人：伍清平,湖北惠山律师事务所律师。被上诉人（原审第三人）：夏俊明（个体工商户），住所地湖北省应城市，统一社会信用代码92420981MA4CRCBG61。经营者：夏俊明，男，1979年5月14日出生，汉族，住湖北省应城市汤池镇打榨村江湾18。上诉人中国人民财产保险股份有限公司京山支公司（以下简称财保京山公司）因与被上诉人杜思财、刘宗春、张某、杜芯彤、杜若尘、夏俊明责任保险合同纠纷一案，不服湖北省京山市人民法院（2020）鄂0821民初286号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年8月5日立案后，依法组成合议庭，于2020年9月11日进行了询问。上诉人财保京山公司的委托诉讼代理人周山，被上诉人杜思财、刘宗春、张某、杜芯彤、杜若尘的共同委托诉讼代理人伍清平及被上诉人杜思财到庭参加询问。被上诉人夏俊明经本院传票传唤，未到庭参加询问，本院依法缺席审理。经合议庭评议，本案现已审理终结。财保京山公司上诉请求：1.撤销原判，依法改判其按杜思财等五人在交通事故纠纷中未获赔偿金额的90%，或按保险金额60万元的90%，即54万元赔偿保险金；2.本案二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：1、一审认定事实错误。涉案雇主责任险的投保人是自然人夏俊明，财保京山公司并不知晓夏俊明登记了个体工商户，一审认定财保京山公司与个体工商户夏俊明形成保险合同关系，没有事实依据。2、杜丹死亡是因第三方侵权所致，且杜思财等五人已对第三方起诉请求赔偿损失，据案涉保险合同第十四条约定，财保京山公司仅同意对其在交通事故纠纷中未获赔付的损失部分予以赔付。3、一审法院自行认定杜丹是因工死亡及确定其工亡赔偿金数额，违反法律规定。4、涉案保险合同约定每次事故免赔率10%，财保京山公司对受害人未获赔偿的损失免赔10%。即使受害人的损失超过保险金额60万元，也应扣除保险金额的10%免赔，即财保京山公司最多只赔偿雇主责任保险金54万元。杜思财等五人答辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，理由充分。财保京山公司的上诉理由不能成立，依法应予驳回。1、涉案保险合同关系是财保京山公司与个体户夏俊明之间成立的，不存在自然人夏俊明投保。2、法律并未规定工伤及工伤待遇必须通过法定程序予以认定。杜思财等人之所以申请劳动部门对劳动关系进行仲裁，只在于解决财保京山公司对杜丹与夏俊明之间构成劳动关系的质疑，为夏俊明对杜丹承担工亡责任提供事实依据。既然杜丹与夏俊明形成劳动关系，夏俊明对杜丹的死亡按工伤保险条例的规定承担赔偿责任也就不难判断。3、关于免赔10%，杜思财等人损失，仅杜丹工亡赔偿金就高达79万元，扣除10%也已超过60万元赔偿限额。依财保京山公司主张，涉案保险合同实际最高赔偿限额仅有54万元，不可能达到60万元，此与保险合同约定不符。4、工伤待遇与交通事故赔偿不存在替代关系，可以同时主张，交通事故中未获赔部分与本案无关，不能作为本案保险赔偿金的认定依据。夏俊明未发表意见。杜思财等五人向一审法院起诉请求：1.判令财保京山公司承担雇主责任险60万元的赔偿责任；2.本案诉讼费用由财保京山公司负担。一审法院认定事实：2019年5月22日，杜丹驾驶鄂Ｒ×××××号重型自卸货车为夏俊明从事碎石运输工作时，发生交通事故身亡。2019年5月20日，夏俊明在财保京山公司投保雇主责任险，投保车辆为鄂Ｒ×××××，承保期限为2019年5月21日零时起至2020年5月20日24时止，人身伤亡责任限额为60万元。杜丹于2019年4月17日入职于个体工商户夏俊明处，双方建立劳动关系，未签订书面劳动合同，夏俊明未为杜丹缴纳社会保险，杜丹从事驾驶工作。夏俊明与财保京山公司之间订立的雇主责任保险条款（1999版）第四条第一款关于保险责任载明：凡被保险人所聘用的员工，于本保险期内，在受雇过程中（包括上下班途中），从事与本保险单所载明的被保险人的业务工作而遭受意外或患与业务有关的国家规定的职业性疾病，所致伤、残或死亡，对被保险人根据劳动合同和中华人民共和国法律、法规，须承担的医疗费及经济赔偿责任，保险人依据本保险单的规定，在约定的赔偿限额内予以赔付。第十四条约定：发生保险责任范围内的损失，应由有关责任方负责赔偿的，保险人自向被保险人赔偿保险金之日起，在赔偿金额范围内代位行使被保险人对有关责任方请求赔偿的权利，被保险人应当向保险人提供必要的文件和所知道的有关情况。被保险人已经从有关责任方取得赔偿的，保险人赔偿保险金时，可以相应扣减被保险人已从有关责任方取得的赔偿金额。保险事故发生后，在保险人未赔偿保险金之前，被保险人放弃对有关责任方请求赔偿权利的，保险人不承担赔偿责任；保险人向被保险人赔偿保险金后，被保险人未经保险人同意放弃对有关责任方请求赔偿权利的，该行为无效；由于被保险人故意或者重大过失致使保险人不能行使代位请求赔偿的权利的，保险人可以扣减或者要求返还相应的保险金。财保京山公司向夏俊明签发的编号为PZFG201942082120M00007保险单载明每次事故免赔额200元，每人人身伤亡责任限额600000元，每人医药费用责任限额50000元，每次事故免赔率10%。杜思财等五人已就机动车交通事故责任纠纷向法院提起民事诉讼，要求天门市公路局及中国人民财产保险股份有限公司广州市分公司赔偿因杜丹发生交通事故死亡造成的各项损失，该案至本案开庭时一审判决已作出，因一方当事人不服提起上诉，终审判决尚未作出。一审法院认为，夏俊明作为未起字号的个体工商户，与财保京山公司之间的雇主责任保险合同关系真实、合法、有效，双方均应遵守。本案争议的焦点在于夏俊明所聘用的员工杜丹驾驶被保险车辆发生交通事故死亡后，在其近亲属即杜思财等五人已提起民事诉讼向侵权责任人主张民事赔偿的情况下，财保京山公司应否向杜思财等五人赔偿雇主责任险项下的保险金，以及保险金数额如何确定。一、财保京山公司应当向杜思财等五人赔偿雇主责任险项下的保险金。理由如下：1.责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险。财保京山公司应否向杜思财等五人赔偿雇主责任险项下的保险金，取决于被保险人夏俊明对杜思财等五人应否承担赔偿责任。劳动者在工作过程中因第三人侵权遭受损害，一方面可以通过侵权责任法获得人身损害赔偿，另一方面可以依照工伤保险规定请求工伤保险待遇赔偿。两者请求权基础不同，赔偿范围不同。夏俊明聘用杜丹从事驾驶工作，双方之间建立劳动关系，但夏俊明未依照法律法规规定为杜丹缴纳包括工伤保险在内的社会保险，杜丹在从事本职工作时致死，夏俊明应当依照工伤保险条例第六十二条第二款规定的工伤保险待遇项目和标准向杜思财等五人支付赔偿费用。本案中，杜思财等五人虽然已在侵权责任中就人身损害赔偿提起诉讼，但是这与本案所要考察的工伤保险待遇赔偿不属于同一法律关系，无论其是否获得赔偿，并不能免除夏俊明应承担的工伤保险待遇赔偿责任。因此，财保京山公司主张其保险责任应待杜思财等五人提起的机动车交通事故人身损害赔偿纠纷案审结后根据其获得的民事赔偿数额确定保险责任的理由不成立。2.杜丹在从事本职工作时致死，属于案涉雇主责任保险合同约定的保险责任范围，财保京山公司应当依照合同约定支付保险金。3.依照保险法第六十五条第二款规定，责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人对第三者应负的赔偿责任确定的，根据被保险人的请求，保险人应当直接向该第三者赔偿保险金。被保险人怠于请求的，第三者有权就其应获赔偿部分直接向保险人请求赔偿保险金。本案中，在夏俊明应当对杜思财等五人赔偿的工伤保险待遇赔偿责任确定的情况下，怠于请求财保京山公司直接向杜思财等五人赔偿保险金，杜思财等五人依照上述规定，有权就其应当获赔偿部分直接向保险人请求赔偿保险金。二、关于保险金数额的确定。根据工伤保险条例第三十九条规定，职工因工死亡，其近亲属按照获得的赔偿包括丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金，其中一次性工亡补助金标准为上一年度全国城镇居民人均可支配收入的20倍。2018年度全国城镇居民人均可支配收入为39251元，据此，杜思财等五人从夏俊明处所应获得的工伤保险待遇赔偿仅一次性工亡补助金就达到785020元。该数额按照合同约定免赔额、免赔率确定的保险金数额仍然超出案涉保险合同约定的保险限额60万元。因此，财保京山公司应当按照合同约定的保险限额60万元支付杜思财等五人保险金。综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十三条、第六十五条第二款规定，判决：中国人民财产保险股份有限公司京山支公司于判决生效之日起7日内给付杜思财、刘宗春、张某、杜芯彤、杜若尘保险金60万元。如果未按该判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4900元（已减半），由中国人民财产保险股份有限公司京山支公司负担。二审中，双方均未提交新证据。事实部分的争议：财保京山公司是与个体工商户夏俊明，还是与自然人夏俊明成立雇主责任保险合同关系。财保京山公司主张，是自然人夏俊明向其投保雇主责任险，并不清楚夏俊明登记设立了个体工商户，其是与自然人夏俊明成立雇主责任保险合同关系。据《中国人民财产保险股份有限公司雇主责任保险条款(1999版)》第二条约定：“三资企业、私营企业、国内股份制公司，国有企业、事业单位、集体企业以及集体或个人承包的各类企业，事业单位、社会团体、机关、学校都可为其所聘用员工，依照本条款的规定向中国人民财产保险股份有限公司投保本保险。”涉案雇主责任保险的投保人及被保险人由中国人民财产保险股份有限公司限定为具有聘用员工资格的经营主体。《中华人民共和国民法总则》第五十四条规定：“自然人从事工商业经营，经依法登记，为个体工商户。个体工商户可以起字号。”据此，个体工商户是工商业经营主体，其具有聘用员工的资格。本案中，财保京山公司接受夏俊明投保雇主责任保险，即视为保险公司认可夏俊明具有工商业经营主体资格，而夏俊明投保时已注册登记为个体工商户，故应推定夏俊明是以个体工商户的身份向财保京山公司投保雇主责任保险。因此，一审认定财保京山公司与个体工商户夏俊明成立雇主责任保险合同关系正确，予以维持。二审查明，原判认定的事实属实。本院认为，本案二审争议为，1、涉案雇主责任险是否以受害人在交通事故人身损害赔偿中未获赔偿部分为限赔付；2、保险赔偿金应否免赔10%。关于保险金赔偿范围。财保京山公司主张，根据案涉保险合同第十四条约定，受害人自第三方获得赔偿的部分，保险公司免于赔付。本案中，杜思财等人已通过诉讼从交通事故相对方处获得赔偿，财保京山公司仅对未获赔付的部分予以赔偿。杜思财等五人则主张，其依据雇主责任保险合同提起保险金给付请求权，与侵权损害赔偿请求权没有关系，财保京山公司的主张不能成立。据《中国人民财产保险股份有限公司雇主责任保险条款(1999版)》第四条约定：“凡被保险人所聘用的员工，于本保险期内，在受雇过程中（包括上下班途中），从事与本保险单所载明的被保险人的业务工作而遭受意外或患与业务有关的国家规定的职业性疾病，所致伤、残或死亡，对被保险人根据劳动合同和中华人民共和国法律、法规，须承担的医疗费及经济赔偿责任，保险人依据本保险单的规定，在约定的赔偿限额内予以赔付。”该条明确了雇主责任保险的责任范围，即对被保险人根据劳动合同及法律、法规应承担的医疗费及经济赔偿责任，而被保险人对其聘用员工所负的经济赔偿责任即为工伤保险待遇赔偿。本案中，杜丹受聘于夏俊明处从事驾驶工作，双方之间建立劳动关系。杜丹在从事本职工作时致死，夏俊明应当依照工伤保险条例的规定向杜思财等五人承担经济赔偿责任。于此，财保京山公司应就夏俊明所负的该部分赔偿责任承担保险金赔付责任。至于杜思财等五人已向交通事故责任相对方提起人身损害赔偿侵权之诉，其与本案所考察的工伤保险待遇赔偿不属于同一法律关系，无论其是否获得侵权责任赔偿，均不能免除夏俊明应承担的工伤保险待遇赔偿责任。因夏俊明没有为杜丹缴纳包括工伤保险在内的社会保险，其不能从社会保障部门获得工伤保险待遇的赔付，即不能适用涉案保险合同第十四条的约定，免除财保京山公司对杜思财等五人已获其他工伤保险待遇赔偿部分的赔偿责任。因此，财保京山公司主张，其仅对杜思财等五人在交通事故纠纷中未获赔偿的部分承担赔付责任，没有事实和法律依据，本院不予支持。关于免赔，财保京山公司主张，保险单已作出特别约定，每次事故免赔率10%。即使夏俊明承担经济赔偿责任金额超过60万元，财保京山公司也应按保险责任限额的90%赔付保险金。杜思财等五人主张保险单免赔率约定不清楚，与保险条款约定不一致，财保京山公司对条款理解错误。首先，每次事故在雇主应承担的赔偿责任超过60万元时，是以应赔偿金额为基数免赔10%；还是按保险责任限额免赔10%，财保京山公司与受益人对此有争议。据《中华人民共和国保险法》第三十条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”每次事故免赔按通常理解是以应赔偿金额为基数免赔10%，即使按财保京山公司的理解予以解释，那么该保险赔偿责任限额是54万元，而不是60万元，显然与涉案保险合同目的不符，且财保京山公司对该免责条款的解释未向投保人作出明确说明。因此，无论是从合同条款的解释，还是从免责条款的效力来看，每次事故均不能按保险责任限额免赔10%予以解释。其次，《中国人民财产保险股份有限公司雇主责任保险条款(1999版)》第十条第一项约定：“在保险有效期内，发生保险责任范围内的事件，保险人根据被保险人提供的雇员名册，对发生伤、残、亡的雇员按下列标准赔偿：(一)死亡、永久丧失全部/部分工作能力：按保单所附伤残赔偿额度表规定的百分比乘以出险员工的死亡、伤残赔偿限额赔付。”该保险条款所附伤残赔偿额度表载明：(一)死亡，按保险单规定赔偿最高额度的百分比是100%。据此，发生死亡的保险事故时，保险条款约定的赔付比例是赔偿限额的100%。财保京山公司对免赔率的理解显然与保险条款不符，其主张缺乏合同依据，亦不能成立。因此，财保京山公司主张其最高按54万元赔付保险金，没有事实和法律依据，本院亦不予支持。综上，财保京山公司的上诉理由不能成立，予以驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费9800元，由中国人民财产保险股份有限公司京山支公司承担。本判决为终审判决。审判长 刘 俊审判员 王小云审判员 马晶晶二〇二〇年九月二十四日法官助理孙亚芬书记员肖洋