山东省日照经济技术开发区人民法院民 事 判 决 书（2020）鲁1191民初1515号原告：张善同，男，1962年2月16日出生，汉族，户籍登记住址吉林省江源县，现住山东省日照市。委托诉讼代理人：王桂军，山东律苑律师事务所律师。被告：中路财产保险股份有限公司日照中心支公司，住所地山东省日照市秦皇岛路18号地矿鑫园1号楼17层。统一社会信用代码91371100MA3D2QYQ5W。负责人：陈军，该公司总经理。委托诉讼代理人：郭少杰，山东瀛百汭律师事务所律师。委托诉讼代理人：胡见荣，山东瀛百汭律师事务所律师。第三人：青岛中劳联劳务服务连锁有限公司五莲分公司，住所地山东省五莲县滨河路南段城南供电所沿街。统一社会信用代码913711210604453944。法定代表人：迟名刚，该公司总经理。原告张善同与被告中路财产保险股份有限公司日照中心支公司（以下简称中路财险日照公司）、第三人青岛中劳联劳务服务连锁有限公司五莲分公司（以下简称中劳联五莲分公司）责任保险合同纠纷一案，本院于2020年9月1日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告张善同及其委托诉讼代理人王桂军，被告中路财险日照公司的委托诉讼代理人郭少杰，第三人中劳联五莲分公司的法定代表人迟名刚到庭参加诉讼。本案现已审理终结。张善同向本院提出诉讼请求：1.判令被告支付原告保险赔偿金57013.87元；2.诉讼费用由被告负担。事实和理由：原告系中劳联五莲分公司的职工，2017年12月10日10时许，原告在山东一石石业有限公司（以下简称一石公司）院内卸料时，因板材破碎砸伤左手，导致左手中指、环指末节骨折，构成九级伤残。因第三人不赔偿原告损失，原告将第三人诉至五莲县人民法院，后经调解达成一致意见，但第三人不履行调解协议，严重侵犯了原告的合法权益。第三人在被告处投保了劳务派遣责任险，基于第三人对原告的赔偿责任已经确定，且其怠于向保险人主张直接赔付给原告，现原告依据《中华人民共和国保险法》（以下简称《保险法》）及相关司法解释的规定向被告主张保险权益。中路财险日照公司辩称，第一，根据《保险法》规定保险合同纠纷的诉讼时效为两年，原告及第三人怠于行使诉权，诉讼时效已经过，丧失胜诉权。第二，出险日期为2017年，被告在2019年才接到保险报案，原告、第三人延迟报案，致使被告无法查清案件事实和事故性质，根据保险合同特别约定第一条，保险公司不予理赔。第三，投保单显示原告的工种为机械操作工，原告在起诉状中称系在卸料时受伤，原告受伤时的工种与投保单登记的工种不一致，装卸石材危险性明显增高，保险公司不予理赔。中劳联五莲分公司述称，原告起诉属实，请求依法判决。根据当事人陈述及经审查确认的证据，本院认定事实如下：2017年11月30日，日照杰出人力资源有限公司作为投保人在被告处投保劳务派遣责任险，被保险人为中劳联五莲分公司，保单号为202370400282017000349，赔偿限额为死亡伤残每次事故每人800000元、医疗费用每次事故每人200000元、误工费用每人36000元，保险期间自2017年12月1日零时起至2018年12月31日二十四时止。在保险合同所附劳务派遣责任保险人员清单中原告在列，工种栏空白。被告提交加盖投保人日照杰出人力资源有限公司印鉴的《劳务派遣责任保险人员清单》予以证明投保时载明原告的工作类型为机械加工工人。该合同所附承保方案明细第八条“特别约定”内容为“1、投保人或被保险人应在知道或应当知道保险事故发生后48小时内向保险公司报案，否则，因延迟报案而影响保险公司的查勘定损，保险公司有权拒绝赔偿或加大免赔率；2、如被保险人雇员所从事的工种危险程度明显增加，被保险人应及时通知保险人。否则，保险人有权不承担保险责任或加大免赔率；……7、被保险人雇员发生工伤导致伤残的，保险人评残标准按照GB/T16180-2014（职工工伤与职业病致残程度鉴定标准）执行。伤残评定机构必须为出险当地拥有国家伤残评定资质的相关机构，并事先经过保险人认可。8、经保险人认可的医疗机构或伤残鉴定机构证明，暂时丧失工作能力5天（不包括5天）的，在超过5天的治疗期间，按照100元／人／天的标准赔偿误工补助，以医疗期满及确定伤残程度日先发生者为准，最长不超过365天；……”被告向投保人出具的格式性劳务派遣责任保险（国内）条款第十七条内容为，投保人在投保时，需以清单形式标明每一位派遣员工投保时所在的用工单位名称和地址，同时标明每一位派遣员工的岗位或工种。第二十七条第二项“伤残”中“2、永久丧失部分工作能力”载明：“派遣员工因本保险合同列明的原因致永久丧失部分工作能力的，保险人依其认可的医疗机构出具的伤残程度证明，在保险合同约定的每人伤亡责任限额内依照下列两项责任进行赔偿：（1）一次性伤残补助金。按照附录二规定的百分比乘以每人伤亡责任限额的数额内赔偿。……（2）一次性医疗补助金。”第四项“误工费用”的内容为：“被保险人对派遣员工因本保险合同列明的原因导致其暂时丧失工作能力超过五天（不包括五天）的，保险人负责赔偿被保险人暂时丧失工作能力的派遣员工的误工费用。误工费用的计算方式为：暂时丧失工作能力的派遣员工的申报月工资标准/30×（暂时丧失工作能力的派遣员工的实际暂时丧失工作能力天数-5天）。实际暂时丧失工作能力的天数以该派遣员工医疗期满日和确定伤残程度日起的先发生者为限，最长不超过365天。……”该保险条款附录二伤残等级赔偿比例表载明一级伤残，赔偿比例100%……九级伤残，赔偿比例20%……。原告系中劳联五莲分公司派遣至一石公司工作的劳务派遣工，从事石材加工工作。2017年12月10日上午10时左右，原告在卸料时，板材破碎致左手受伤。当日到五莲县人民医院治疗，经诊断为左手中指、环指，末节骨折。2019年3月17日，中劳联五莲分公司就上述事故向被告报案。2019年3月22日，原告向五莲县人力资源和社会保障局提交工伤认定申请。2019年3月26日，该局出具2019001号《工伤认定申请不予受理决定书》，因原告提出的工伤认定申请已超过1年的申请时限，不符合《工伤保险条例》第十七条第二款“用人单位未按前款规定提出工伤认定申请的，工伤职工或者其直系亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内，可以直接向用人单位所在地统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请”之规定，决定不予受理。上述决定作出后，原告将第三人诉至五莲县人民法院，要求解除双方之间的劳动合同，并要求被告赔偿原告支付一次性伤残补助金等共计235540.42元。在上述诉讼过程中，应原告申请，五莲县人民法院委托日照莲医法医司法鉴定所对原告的伤残程度进行鉴定，该所依照《劳动能力鉴定-职工工伤与职业病致残等级（GB/T16180-2014）》规定，认定原告左手中、环指末节骨折构成九级伤残。该案经五莲县人民法院主持调解，双方达成一致意见，2019年6月25日，该院出具（2019）鲁1121民初1919号民事调解书，确认如下调解协议：一、张善同与中劳联五莲分公司同意于2019年5月28日解除劳动合同；二、中劳联五莲分公司于2019年7月20日之前支付原告张善同一次性伤残补助金81150元、一次性工伤医疗补助金53558.75元、停工留薪期工资9016.67元，共计143725.42元，张善同放弃其他诉讼请求。三、张善同与中劳联五莲分公司之间的劳动争议纠纷一次性了结，双方互不追究。上述协议发生法律效力后，中劳联五莲分公司并未向原告支付上述费用，亦未向被告申请案涉保险的理赔。本院认为，责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险。本案中，投保人日照杰出人力资源有限公司以被保险人中劳联五莲分公司对职工张善同所负的赔偿责任为标的在被告处投保劳务派遣责任险保险，系双方当事人的真实意思表示，且不违背法律及行政法规的规定，合法有效。原告在保险期限内发生事故，中劳联五莲分公司的赔偿义务已经生效的民事调解书确定，在中劳联五莲分公司未按调解协议向原告履行赔偿义务且怠于向被告请求赔偿的情况下，根据《中华人民共和国保险法》第六十五条第二款规定的“责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人对第三者应负的赔偿责任确定的，根据被保险人的请求，保险人应当直接向该第三者赔偿保险金。被保险人怠于请求的，第三者有权就其应获赔偿部分直接向保险人请求赔偿保险金”，原告有权向被告主张其相关权益。关于原告主张的各项损失。首先，关于一次性伤残补助金。原告主张按照2019年日照市月最低工资标准1730元计算9个月共计15570元，系对其权利的处分，且不高于法律规定，本院予以支持。其次，关于一次性工伤医疗补助金。原告主张按照2017年度山东省职工月平均工资5673.41元计算7个月共计39713.87元，本院予以支持。再次，关于停工留薪期工资。案涉保险合同“特别约定”内容已经投保人盖章确认，对投保人产生法律效力，且根据“特别约定”优于一般规定的原则，案涉误工费用计算的标准应根据“特别约定”的标准计算。原告在本案中主张1730元停工留薪期工资，不超出上述约定，本院予以支持。上述费用均未超出合同约定的责任限额，被告均应足额支付。关于被告提出的各项辩解。首先，被告辩解原告提起本案诉讼，已超过诉讼时效，丧失胜诉权。《保险法》第二十六条第一款规定，人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。同时《保险法》第六十五条第三款规定，责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人未向该第三者赔偿的，保险人不得向被保险人赔偿保险金。根据上述规定，责任保险事故由客观事故的发生和被保险人民事责任的确定两部分组成，仅发生客观事故并不能引起责任保险事故。案涉事故于2019年6月25日调解结案，该日为被保险人中劳联五莲分公司民事责任确定之日，故，原告向本院提起诉讼在诉讼时效之内。对被告的上述辩解，本院不予支持。其次，被告辩称案涉保险事故发生在2017年12月，被保险人于2019年3月才报案，确构成延迟报案，因此有权拒赔。根据劳务派遣责任险保险合同的“特别约定”，保险公司有权拒赔的条件是“因延迟报案而影响保险公司的查勘定损”，已生效的（2019）鲁1121民初1919号民事调解书确认了案涉事故，案涉保险事故事实清楚，责任明确，受害人损失确定，被告亦未提交证据证明该生效文书中确实存在保险人的查勘定损受到严重影响、存在尚未查明且影响保险人理赔的事项，因此即使本案确实存在延迟报案情形，但延迟报案并未影响其查勘定损，被告不得以延迟报案主张其不予承担理赔责任，对被告上述拒赔的抗辩意见本院不予采信。最后，被告辩称原告在起诉状中所述的受伤时从事的工种与投保时《劳务派遣责任保险人员清单》记载的工种不一致，危险程度明显增加，不予理赔。被告对其主张的危险程度明显增加，未提交证据证实，且中劳联五莲分公司提交的录音证据能够证明其在投保时如实陈述工种，因此，对被告的该辩解，本院不予采信。综上，依照《中华人民共和国保险法》第三十条、第六十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十三条之规定，判决如下：一、被告中路财产保险股份有限公司日照中心支公司在死亡伤残赔偿责任限额内赔偿原告张善同一次性伤残补助金15570元、一次性工伤医疗补助金39713.87元，共计55283.87元，于本判决生效之日起十日内付清。二、被告中路财产保险股份有限公司日照中心支公司在误工费用赔偿限额内赔偿原告张善同停工留薪期工资1730元，于本判决生效之日起十日内付清。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费613元（已减半收取），由被告中路财产保险股份有限公司日照中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省日照市中级人民法院。审判员  刘春明二〇二〇年九月二十八日法官助理刘明明书记员叶文文