福建省福州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）闽01民终3889号 上诉人（原审被告）：福建医科大学附属第一医院，住所地福建省福州市台江区茶中路20号。 法定代表人：康德智，院长。 委托诉讼代理人：林柏冬，福建八闽律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：纪涵，男，1991年8月28日出生，汉族，住福建省仙游县。 被上诉人（原审原告）：纪雪芳，女，1989年6月5日出生，汉族，住福建省厦门市思明区。 被上诉人（原审原告）：李桂香，女，1968年5月11日出生，汉族，住福建省仙游县。 被上诉人（原审原告）：纪啊舜，男，1937年5月6日出生，汉族，住福建省仙游县。 被上诉人（原审原告）：纪啊兰，女，1943年9月30日出生，汉族，住福建省仙游县。 以上五被上诉人共同委托诉讼代理人：陈建敏，福建秉峰律师事务所律师。 上诉人福建医科大学附属第一医院（以下简称“附一医院”）因与被上诉人纪涵、纪雪芳、李桂香、纪啊舜、纪啊兰（以下简称“纪涵等五人”）医疗损害责任纠纷一案，不服福建省福州市台江区人民法院（2019）闽0103民初848号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 附一医院上诉请求：1.撤销一审判决第一项，改判驳回纪涵等五人的一审诉讼请求；2.本案一、二审诉讼费、鉴定费由纪涵等五人承担。事实和理由：一、患者死亡后果是其自身毕2式胃大部分切除病史及残胃恶性肿瘤所致，与附一医院符合诊疗规范的诊疗行为之间不存在因果关系，附一医院不应承担赔偿责任。鉴定意见对患者病情分析错误，前后矛盾，一审以该错误鉴定意见作为定案依据，导致判决结果错误，严重损害附一医院的合法权益。二、在附一医院无医疗过错、与患者死亡后果无因果关系的情况下，一审认定附一医院承担高额的、不合理的赔偿责任，严重侵害了附一医院的合法权益。即便二审重新委托鉴定后仍认定附一医院的诊疗行为存在一定过错，一审判决的赔偿金额和标准过高，也应予以调整。1.患者自身病情严重，长距离救护车运送至南京医院可能加重病情，造成更大损害，故南京医院医疗费及药费不应由附一医院承担。附一医院仅对患者在附一医院自费的271016.85元医疗费予以认可。2.住院伙食补助费中南京医院住院天数不应计算，且标准应为30元/天。患者在附一医院住院40天，故住院伙食补助费应为1200元。3.纪涵等五人主张家属护理，但未提供任何证据，护理费不应支持。4.纪涵等五人未提供证据证明患者生前从事何种工作及收入情况，事实上患者因严重胃病早已丧失工作能力，不存在误工损失，故误工费不应支持。5.患者2017年12月15日至2018年1月24日在附一医院治疗，故死亡赔偿金应参照2018年福建省城镇居民人均可支配收入39001元/年计算为780020元。6.根据纪涵等五人提供的殡葬发票，实际花费殡葬费为4974元，故本案合理丧葬费为4974元。7.患者死亡后果系因其自身疾病所致，附一医院不存在医疗过错，其对精神损害抚慰金不予认可。8.鉴定属于纪涵等五人一审起诉时应承担的举证义务，鉴定费应由纪涵等五人承担。9.被扶养人纪啊舜、纪啊兰有7位抚养人，参照2018年福建农村居民人均生活消费支出14003元/年计算，合理抚养费应为20004.28元。10.患者自身疾病不适合救护车长途转运，纪涵等五人提供的救护车发票的费用明显超出正常收费标准，该费用系纪涵等五人执意自行产生，不应由附一医院承担。11.纪涵等五人未提供任何票据证明其住宿费损失，且住宿费非法定赔偿项目，纪涵等五人执意前往南京，并非附一医院医疗行为导致的必然后果，附一医院对住宿费主张不予认可。综上，本案赔偿项目总金额为1077215.13元，附一医院不存在医疗过错，参与度暂以75%计算，本案合理的赔偿金额暂计为807911.34元。 纪涵等五人辩称，一、一审已查清附一医院的多个严重医疗过错，附一医院应承担本案全部损害赔偿责任，一审认定附一医院应承担本案医疗损害责任的事实清楚。二、一审虽正确认定附一医院的过错，但确定的赔偿比例80%过低。患者是正常的胃部手术，若不是严重的手术过错，不会出现死亡的结果，患者系家庭支柱，其离世给全家人的伤害不可估量。患者在手术过程中没有过错，不应分担责任。三、纪涵等五人尚有部分合理诉求没有得到支持，请求二审给予合理增加赔偿项目与数额。一审对患者聘请南京军区总医院医师进行会诊的会诊费30000元、交通费10000元的损失赔偿诉求没有支持，会诊及其交通费是必然产生的损失，请求二审对该两个项目给予支持。四、附一医院的上诉理由无理，纯粹是拖延时间，没有承认错误与赔偿的诚意。1.附一医院存在严重医疗过错，应承担赔偿责任。2.患者在南京的治疗费用，是为了抢救因附一医院严重医疗过错导致患者濒死而花费的，应当由附一医院承担。3.一审支持的赔偿项目与费用是合理的。综上，请求驳回附一医院的上诉请求，在维持一审判决的基础上，判令附一医院承担全部医疗损害赔偿责任、赔偿会诊费及其交通费的损失。 纪涵等五人向一审法院起诉请求：1.判令附一医院因严重医疗过错致纪元华死亡而赔偿纪涵等五人经济损失1651421.35元，其中医疗费636702.05元、会诊费30000元、护理费8100元、交通费10000元、住宿费10800元、误工费8080.3元，住院伙食补助费2700元、死亡赔偿金780020元、精神损害抚慰金100000元、丧葬费34514.5元，赡养费21004.5元、司法鉴定费9500元；2.由附一医院承担本案的全部诉讼费用。一审诉讼过程中，纪涵等五人变更诉讼请求为：1.判令附一医院因严重医疗过错致纪元华死亡而赔偿纪涵等五人经济损失1786219.92元，其中医疗费625740.05元、会诊费30000元、护理费8953.2元、交通费10000元、住宿费10800元、误工费11280.6元、住院伙食补助费2700元、死亡赔偿金912400元、精神损害抚慰金100000元、丧葬费41587.5元、赡养费23258.6元、司法鉴定费9500元；2.由附一医院承担本案的全部诉讼费用。 一审法院认定事实：纪涵、纪雪芳系死者纪元华子女，李桂香系死者纪元华妻子，纪啊舜、纪啊兰系系死者纪元华父母。2017年12月15日，纪元华以“体检发现胃吻合口肿物1周”为主诉入院。入院诊断：残胃恶性肿瘤；特指手术后状态（毕Ⅱ式胃大部切除术后）。于2017年12月19日行“残胃切除术+喂养性空肠造口术”，术后予止血、止痛、制酸、补液、补钙、化痰、仰酶等处理。纪元华于2018年1月4日出院，住院20天。出院诊断：1、残胃恶性肿瘤；2、急性输入袢综合征；3、腹腔间隔室综合征；4、手术后空肠瘘（可能）；5.特指手术后状态（毕Ⅱ式胃大部切除术后）；6、腹腔感染；7、脓毒血症；8、肺部感染；9、心功能不全；10、手术后慢性肺功能不全；11、肾功能异常；12、肝功能异常；13、凝血障碍；14、血小板减少症；15、贫血；16、低蛋白血症；17、电解质代谢紊乱。出院医嘱：建议继续住ICU诊疗。2018年1月4日，纪元华再次入院，入住ICU诊疗，入院诊断：1、残胃恶性肿瘤（术后）；2、急性输入袢综合征（术后）；3、腹腔间隔室综合征（术后）；4、手术后空肠瘘；5.特指手术后状态（毕Ⅱ式胃大部切除术后）；6、腹腔感染；7、脓毒血症；8、肺部感染；9、心功能不全；10、手术后慢性肺功能不全；11、肾功能异常；12、肝功能异常；13、凝血障碍；14、血小板减少症；15、贫血；16、低蛋白血症；17、电解质代谢紊乱。于2018年1月24日出院，住院20天。出院诊断：1、残胃恶性肿瘤（术后）；2、急性输入袢综合征（术后）；3、腹腔间隔室综合征（术后）；4、手术后空肠瘘；5、特指手术后状态（毕Ⅱ式胃大部切除术后）；6、腹腔感染；7、脓毒血症；8、肺部感染；9、心功能不全；10、手术后慢性肺功能不全；11、肾功能异常；12、肝功能异常；13、凝血障碍；14、血小板减少症；15、贫血；16、低蛋白血症；17、电解质代谢紊乱。出院医嘱：转南京军区总医院进一步诊疗。纪元华在附一医院住院共花费医疗费399868.92元，其中统筹基金支付128852.07元，自费271016.85元。2018年1月25日，纪元华根据医嘱转南京军区总医院住院治疗，共花救护车费31000元。南京军区总医院初步诊断：多发肠瘘、腹腔感染、肺部感染、腹腔开放、脓毒症、营养不良、低蛋白血症、贫血、多脏器功能障碍（心功能不全、肝功能障碍、凝血障碍、胃肠功能障碍）、残胃癌术后、十二指肠-空肠吻合术+胆囊造口术+空肠造口术后、剖腹探查+腹腔冲洗引流+十二指肠造口术后、胃溃疡行胃大部切除+毕Ⅱ式吻合术后。纪元华于2018年2月7日因脓毒症休克死亡。纪元华在南京军区总医院共花费诊察费12元、医疗费173227.10元，共计173239.1，其中自付131701.49元、统筹基金支付41525.61元。另纪元华在江苏润天医药连锁药房有限公司购买注射用替加环素（泽坦）共计32瓶，合计21632元。 2018年10月29日，纪涵委托福建正方圆司法鉴定所就附一医院、南京军区总医院对纪元华诊疗过程中的医疗过错、损害结果及过错参与度进行鉴定。2018年12月25日，鉴定所作出闽正方圆司鉴所[2018]临鉴字第574号《司法鉴定意见书》，鉴定意见如下：1、综对送检材料的审查与分析，认定附一医院对纪元华的诊疗行为多个环节存在过错，其诊疗过错在患者死亡的损害结果中起主要作用，参与度酌情评定为75%±15%。2、综对送检材料的审查与分析，认定南京军区总医院对纪元华的诊疗行为不存在过错。 纪元华死亡后，其第一顺位继承人纪涵等五人向一审法院提起诉讼，经一审法院组织调解双方未达成一致意见。诉讼过程中，附一医院申请重新鉴定，就附一医院对纪元华的诊疗行为进行鉴定，对附一医院诊疗行为是否存在过错、如果存在过错，附一医院的诊疗行为与纪元华损害结果之间是否存在因果关系以及参与度比例等进行鉴定。一审法院经摇号确定并委托福建晟蓝司法鉴定所进行鉴定，2020年1月10日，福建晟蓝司法鉴定所作出闽晟蓝司鉴所[2019]临鉴字1973号司法鉴定意见书，鉴定分析如下：“附一医院在患者纪元华的诊疗过程中，行‘残胃切除术+喂养性空肠造口术’，在空肠roux-en-Y吻合术时，术区止血不彻底、不慎将空肠远断端夹闭，存在过错……“本次院方在患者纪元华诊疗过程中，行‘残胃切除术+喂养性空肠造口术’，其中空肠roux-en-Y吻合术时，不慎将空肠远断端夹闭，存在过错，该过错可以导致夹闭处以上所有肠管梗阻，引起急性输入袢综合征，引起肠管管腔内压力迅速增加导致术区肠管吻合口瘘，肠管内液体流入腹腔引起腹腔感染，随后多次重建roux-en-Y吻合口，仍无法控制腹腔感染，腹腔间隔室综合征、多发肠瘘、脓毒血症等，最终引起多器官功能衰竭死亡。因此认为该过错与患者死亡损害后果之间存在直接因果关系，为死因构成中的主要因素；首次roux-en-Y吻合术时，术区止血不彻底，随后予止血夹局部夹止血等处理，可导致roux-en-Y吻合口狭窄，进一步加重入袢综合征，因此认为该过错与患者死亡损害后果之间存在一定因果关系，为死因构成中的次要因素……。综上，附一医院在患者纪元华的诊疗过程中存在过错，该过错与其死亡后果之间存在直接因果关系，自身毕2式胃大部分切除病史及残胃恶性肿瘤亦与其死亡后果之间存在一定因果关系，建议医疗过错参与度为75%-85%。鉴定意见：附一医院在患者纪元华的诊疗过程中存在过错，该过错与其死亡后果之间存在因果关系，建议医疗过错参与度为75%-85%。 一审法院对双方有争议的诉讼请求认定如下：1、医疗费。纪涵等五人提供的医疗费票据、莆田市医疗保障基金管理中心住院待遇审核单、病历材料等证据足以证实纪元华治疗期间产生医疗费合计573108.02元，但其中由医疗保险基金中心支付170377.68元，由纪元华个人账户或现金支出合计402730.34元。本案系医疗损害责任纠纷，根据《中华人民共和国保险法》第三十条第二款规定“医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。”纪元华的医疗费已由基本医疗保险基金先行支付170377.68元，该部分医疗费可由基本医疗保险基金向福建医科大学附属第一医院追偿，纪涵等五人主张该部分医疗费于法无据，一审法院认定纪元华实际支出医疗费为402730.34元。纪涵等五人另主张纪元华于2018年1月26日、1月29日、2月3日、2月5日购买注射用替加环素（泽坦）21632元，其提供的发票和病历证明该费用与纪元华治疗具有关联，故对该笔费用一审法院予以确认，综上，一审法院确认医疗费为402730.34元+21632元=424362.34元。对纪涵等五人另主张的会诊费30000元，因未能提供证据，故一审法院不予支持。2、住院伙食补助费。纪元华合计住院54天，现纪涵等五人主张住院伙食补助费2700元未超出合理范围，一审法院予以支持。3.护理费。对纪元华在福州及南京住院期间的护理费，纪涵等五人主张家属护理，一审法院按照2018年居民服务、修理和其他服务业平均工资60174元/年计算为8902元（60174元/年÷365天×54天），超出合理范围部分，一审法院不予支持。4、误工费。根据《最高人民法院》第二十条规定，误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人无固定收入的……可以参照受诉法院所在地相同或者近行业上一年度职工的平均工资计算。纪涵等五人未提供证据证明纪元华生前从事的职业，其按照职工平均工资计算为11280.6元（208.9天×54天），未超过法律规定，一审法院予以确认。5、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金。纪涵等五人主张死亡赔偿金912400元（45620元/年×20年）、丧葬费41587.5元（83175元/年÷2）、精神损害抚慰金100000元未超过法律规定，一审法院予以确认。6、鉴定费。纪涵等五人自行委托的鉴定与附一医院重新申请鉴定的结论相差不大，故纪涵等五人缴纳的鉴定费9500元有鉴定机构出具的发票予以证实，一审法院予以确认。7、被扶养人生活费。诉讼过程中，纪涵等五人主张为23258.6元[（纪啊舜83岁5年+纪啊兰77岁5年）×16281元/年÷7人]未超过法律规定，一审法院予以确认。8、交通费。根据《最高人民法院》第二十二条规定，交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。纪涵等五人主张转运救护费31000元和交通费10000元，除提供救护车费31000元票据外，其余未提供票据。一审法院认为，纪元华系仙游县人，其前往福州和南京住院治疗，必然发生交通费，一审法院酌定为32000元。超出部分，一审法院不予支持。9、住宿费。根据《最高人民法院》第二十三条第二款规定，受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。结合纪涵等五人提供的救护车交通费票据及纪元华的治疗记录，纪元华在福州、南京住院期间，陪护人员在此期间产生住宿费属必要支出，纪涵等五人主张为10800元，未超过法律规定，一审法院予以确认。综上，纪涵等五人因本起医疗损害所遭受的损失一审法院确认为1576791.04元（医疗费424362.34元+住院伙食补助费2700元+护理费8902元+误工费11280.6元+死亡赔偿金912400元+丧葬费41587.5元+精神损害抚慰金100000元+鉴定费9500元+被扶养人生活费23258.6元+交通费32000元+住宿费10800元）。纪涵等五人主张的金额超出一审法院确认的部分不予支持。 一审法院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”纪元华于2017年12月15日至2018年1月24日在附一医院因残胃恶性肿瘤等疾病住院治疗，后纪元华因脓毒症休克于2018年2月7日在南京军区总院死亡，经委托鉴定，福建晟蓝司法鉴定中心认为，附一医院在患者纪元华的诊疗过程中，行‘残胃切除术+喂养性空肠造口术’，在空肠roux-en-Y吻合术时，术区止血不彻底、不慎将空肠远断端夹闭，存在过错，附一医院对此应承担赔偿责任。纪涵等五人作为纪元华所受到损害的赔偿权利人，其有权向附一医院就损害赔偿提出主张。鉴于福建晟蓝司法鉴定中心鉴定认为附一医院的过错行为与纪元华死亡的参与度为75%～85%，故一审法院认定参与度为80%，附一医院应根据其过错程度赔偿纪涵等五人损失1261432.83元，纪涵等五人主张的金额超出一审法院确认的部分不予支持。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条、第十七条至二十三条、第二十七条、第二十九条规定，判决：一、附一医院应于判决生效之日起十五日内一次性向纪涵等五人支付赔偿金共计1261432.83元；二、驳回纪涵等五人的其他诉讼请求。案件受理费20876元，由纪涵等五人共同负担6133元，附一医院负担14743元。 本院二审期间，双方当事人均未提交新证据。根据本案现有证据，本院对一审法院认定的基本事实予以确认。 本院认为，关于鉴定。医疗损害责任认定具有很强的技术性和专业性，福建晟蓝司法鉴定所系一审法院在附一医院申请重新鉴定的情况下，经摇号确定的鉴定机构。该鉴定所具有相应的鉴定资质，其接受一审法院委托作出的鉴定意见是在召开听证会的基础上结合患者纪元华的病历资料等，经具有资质的鉴定人员分析作出，一审法院依法采信该鉴定意见，认定附一医院对纪涵等五人的损失承担80%的赔偿责任，并无不当。 关于各项赔偿费用。一、医疗费。纪元华在南京军区总医院产生的医疗费系依附一医院医嘱转院诊疗产生的后续治疗费用，附一医院上诉主张该部分医疗费其不应承担，没有依据，本院不予采纳。对一审认定的医疗费424362.34元予以确认。二、住院伙食补助费。纪涵等五人主张2700元，结合纪元华的住院天数54天，平均每天50元，其主张属合理范围，一审予以支持，并无错误。三、护理费。根据患者纪元华的病情，其住院期间确需护理，一审支持住院期间护理费8902元，并无不当。四、误工费。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条规定：“误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。”本案中，纪涵等五人并未提交有效证据证明纪元华有固定收入且因治疗导致收入的实际减少，也未提交证据证明其就诊日最近三年的平均收入情况，甚至连纪元华所从事的具体行业都未举证证明，此种情况下，一审法院径直以职工平均工资标准计算纪元华误工费，依据不足，本院对此予以调整。因没有证据证明纪元华患病后即完全丧失了劳动能力，综合考虑其病情及年龄状况，本院酌情参照本地区最低工资标准1720元/月计算误工费为3096元。五、死亡赔偿金。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十九条规定：“死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。”第三十五条第二款规定，“上一年度”，是指一审法庭辩论终结时的上一统计年度。纪元华1964年9月10日出生，2018年2月7日死亡，死亡时53周岁。一审法庭辩论终结日为2020年3月17日。纪元华死亡赔偿金应按福建省上一统计年度即2019年城镇居民人均可支配收入45620元/年计算为45620元/年×20年=912400元，故一审对纪涵等五人主张的死亡赔偿金912400元予以支持正确。附一医院上诉主张应按2018年度城镇居民人均可支配收入39001元/年计算，没有依据，不予采纳。六、纪涵等五人主张的丧葬费、被扶养人生活费、精神损害抚慰金均在合理范围，一审予以支持并无错误。七、鉴定费。经附一医院申请，一审法院予以重新鉴定的鉴定结论与纪涵自行委托作出的鉴定结论相差不大，一审对纪涵等五人主张的已付鉴定费9500元予以支持，并无不当。八、交通费。纪涵等五人主张转院救护费31000元和交通费10000元。转院救护费31000元有相应票据为证，其余交通费虽未提供相应票据，但属必然发生的费用，一审根据纪元华的具体就医情况酌定交通费32000元，并无不当。纪元华系根据附一医院的医嘱而转南京军区总医院治疗，附一医院上诉主张纪元华因病情严重不适合救护车长途转送到南京医院，相应费用系纪涵等五人执意产生，不应由附一医院承担，没有依据，不予采纳。九、住宿费。《最高人民法院》第二十三条第二款规定，受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。本案中纪元华虽确有必要到外地治疗，但并不存在不能住院的情形，且纪涵等五人未提交有效票据证明住宿费确已实际发生，应承担举证不能的法律后果，一审对住宿费予以支持显属不当，本院予以纠正。综上，纪涵等五人因本起医疗损害遭受的损失共计应为1557806.44元，附一医院对此承担80%的赔偿责任为1246245.15元。 综上所述，附一医院的上诉请求部分成立。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下： 一、撤销福建省福州市台江区人民法院（2019）闽0103民初848号民事判决； 二、福建医科大学附属第一医院应于本判决生效之日起十五日内一次性向纪涵、纪雪芳、李桂香、纪啊舜、纪啊兰支付赔偿金共计1246245.15元； 三、驳回纪涵、纪雪芳、李桂香、纪啊舜、纪啊兰的一审其他诉讼请求； 四、驳回福建医科大学附属第一医院的二审其他上诉请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费20876元，由纪涵、纪雪芳、李桂香、纪啊舜、纪啊兰共同负担6311元，由福建医科大学附属第一医院负担14565元。二审案件受理费16153元，由纪涵、纪雪芳、李桂香、纪啊舜、纪啊兰共同负担194元，由福建医科大学附属第一医院负担15959元。 本判决为终审判决。 审 判 长 吴一萍 审 判 员 马 青 审 判 员 陈碧珍 二〇二〇年九月十八日 法官助理 卢里灿 书 记 员 黄晓琴