江苏省太仓市人民法院 民 事 判 决 书 （2020）苏0585民初1064号 原告：赵家华，男，1965年6月17日出生，汉族，住安徽省定远县。 委托诉讼代理人：李玉龙，江苏周瑞昌律师事务所律师。 被告：中国平安财产保险股份有限公司太仓支公司，住所地江苏省太仓市娄东街道上海东路168号1幢101、1702、1703、1705室，统一社会信用代码913205857132157148。 负责人：司明，该公司总经理。 委托诉讼代理人：李进涛，该公司法务。 第三人：钱品球，男，1961年4月13日出生，汉族，住江苏省太仓市。 委托诉讼代理人：单炳奎，太仓市沙溪法律服务所法律工作者。 委托诉讼代理人：单志刚，太仓市沙溪法律服务所法律工作者。 第三人：殷保进，男，1975年2月2日出生，汉族，住江苏省太仓市。 第三人：殷先竹，男，1976年10月6日出生，汉族，住安徽省肥西县，现暂住江苏省太仓市。 原告赵家华与被告中国平安财产保险股份有限公司太仓支公司（以下简称平安保险太仓支公司）、第三人钱品球意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年3月6日受理后，依法由审判员李玲适用简易程序，于2020年4月8日公开开庭审理了本案，原告赵家华的委托诉讼代理人李玉龙、被告平安保险太仓支公司的委托诉讼代理人李进涛、第三人钱品球的委托诉讼代理人单炳奎均到庭参加诉讼。审理中，本院依据原告赵家华的申请追加殷保进、殷先竹为第三人共同参加诉讼。后本院经审理发现有不宜适用简易程序的情形，裁定转为普通程序，于2020年5月27日公开开庭审理了本案。原告赵家华的委托诉讼代理人李玉龙、第三人钱品球的委托诉讼代理人单炳奎、第三人殷保进、殷先竹均到庭参加诉讼，被告平安保险太仓支公司经本院合法传唤无正当理由拒不到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告赵家华向本院提出诉讼请求：请求判令被告赔付原告意外伤害医疗保险金60000元、意外伤残保险金500000元。事实和理由：1.第三人钱品球将位于太仓市的自建房屋工程发包给殷保进施工，并在被告处投保了意外伤害医疗保险、意外伤害伤残保险，保险金额分别为60000元、500000元。保险合同约定，一至七级伤残的，对应给付比例为意外伤害保额的100%至10%。2.第三人殷保进雇佣原告做泥瓦匠工作，2018年11月4日早晨7点左右，原告在施工过程中从高处摔下摔伤，后被送往太仓市人民医院治疗，经诊断为多发伤，创伤性失血性休克，胸8骨折伴脱位，胸5-7椎板骨折，胸10神经根断裂，弥漫性轴索损失，左额叶、右额顶叶脑挫伤，头皮裂伤，肺挫伤，肺部感染，肺不张，肋骨骨折，血气胸，呼吸衰竭，颈椎骨折，下肢深静脉血栓形成，低蛋白血症等。原告治疗康复后经鉴定下肢截瘫肌力0级伴重度排便、排尿功能障碍构成一级伤残，肋骨12根以上骨折构成9级别伤残，颅脑精神障碍构成9级别伤残。3.原告另案已向殷保进与钱品球提起提供劳务者受害责任纠纷赔偿诉讼，由于第三人钱品球向被告投保，原告作为保险合同被保险人，被告应承担保险责任。故原告诉至人民法院，请求维护合法权益。 被告平安保险太仓支公司辩称：对第三人钱品球在被告处投保了团体健康保险与意外伤害保险、该保险为不记名保险的事实没有异议，但应当驳回原告的诉讼请求。理由为：1.原告在发生事故时并未按照保险合同约定及时报险，导致被告无法及时调查、核实出险事实、原告的伤残情况。2.原告在事故发生后没有提供与事故原因、损失等关联的安监证明材料。3.原告并非被保险人，因保险合同约定的被保险人为与施工单位有雇佣关系的建筑施工工人，因此，原告应当是殷保进雇佣的建筑施工工人，但原告未能提供证据证明其是殷保进雇佣。4.如果法院认定被告应当承担保险责任，同意赔付医疗保险金59900元，但不认可原告主张的伤残等级，因原告的出院记录中显示了出院时尿管拔出可以小便自理，该伤残等级情况远没有达到一级。 第三人钱品球述称：1.第三人钱品球作为建房户，根据政府要求在被告处投保了一份团体健康保险与意外伤害保险，被保险人人数为20人，为不记名保险。2.第三人钱品球将涉案的房屋发包给第三人殷保进，赵家华与殷保进之间的关系钱品球不清楚，但是钱品球看见事发当日赵家华在工地上施工，赵家华操作吊机，但可能因为没有控制好吊机导致人与吊机倒下，赵家华受伤。3.事发当日，钱品球即向保险公司报险，第三人手机中还保留有保险公司回复的短信。4.不论本案中赵家华的雇主为何人，被告均应当承担保险责任，因为被保险人应当是涉案工地上的施工人员，与雇主是谁没有直接关系，赵家华确实是涉案工地上的施工人员，也是在从事施工活动中受到伤害，被告应当承担保险责任，关于伤残等级，即便按照保险合同约定的伤残评定标准，实际也早已符合一级伤残的规定，因此，被告应当根据原告的请求全额赔付。 第三人殷保进陈述：1.第三人殷保进与殷先竹为合作关系，殷保进有一个施工队，以个人名义承接施工活动，钱品球家的建房工程是殷保进承包，工作范围是泥瓦匠的部分，包括砌墙头、浇混凝土、粉刷，有时工地上有3、4个人，有时有7、8个人，人数不固定，具体谁来，由殷先竹安排，殷保进仅从事管理工作。2.殷先竹先认识赵家华，殷先竹与赵家华一起在殷保进处做泥水匠，工地上的人都是殷先竹雇来，殷保进只雇殷先竹，工资报酬是殷保进发给殷先竹，再由殷先竹发给其他人，一般情况下是平时发放生活费，年底结工资。赵家华的生活费都是殷先竹代为领取。3.赵家华从高处摔落的事实殷保进是救护车来了之后才知道，事故发生后，殷保进向赵家华支付过医疗费和生活费，有的转给了赵家华的亲属，有的直接支付到了医院，双方还没有结算过。 第三人殷先竹陈述：1.殷先竹在殷保进处打工，做泥水匠，大部分时间跟着殷保进，偶尔外面有活也会出去干。2.赵家华也是泥水匠，2018年3月份左右殷先竹认识了赵家华，就让赵家华和殷先竹一起跟着殷保进干，殷先竹和赵家华都在钱品球家的工地上做泥水匠，应当是殷保进雇佣了殷先竹和赵家华，平时的工资发放确实如殷保进所说，是殷保进发给殷先竹，再由殷先竹交给其他人，但是殷先竹没有从中得到好处或者抽成，殷先竹和赵家华都是大工，工资金额都一样，按照大工标准230-240元一天计算。3.钱品球家工地上的老板就是殷保进，虽然具体来干活的人是殷先竹叫的，但是都是殷保进雇佣，因为工资都是殷保进发放，工程也是殷保进承包。4.赵家华确实是在钱品球家的工地上施工时受伤，赵家华从钱品球家工地开工到受伤一直在该工地上从事施工活动，事故发生后殷先竹与殷保进均没有报警，东家钱品球报过警。5.事故发生后殷先竹没有垫付过费用，均是殷保进支付。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。本院经审理认定事实如下： 2017年10月25日，第三人钱品球向太仓市沙溪镇政府申请修缮居民住宅危房，房屋坐落在太仓市，共二层，建筑面积174.12平方米，后获得批准。 2018年6月4日，第三人钱品球与殷保进签订一份《沙溪镇民房（非保留村庄）修缮工程合同》，约定，殷保进作为施工负责人为钱品球修缮太仓市房屋，工期自2018年5月3日至2019年5月2日，双方还约定了其他权利义务内容。第三人殷保进持有工匠证书。 同日双方还签订一份《建房协议》，约定：1.钱品球建造总面积为92.25平方米（地面平方）；2.建造按照单包计算，总造价为12万元整（包括挖土、运土在内）；3.建造过程包括以下几点，瓦工砌墙、浇筑砫、粉刷墙面，钢筋工绑扎钢筋、下料。 2018年5月2日，第三人钱品球向被告平安保险太仓支公司投保一份太仓民建房（50万）保险，险种包括平安建筑工程团体意外伤害保险（意外伤害医疗、保险金1200000元）、平安建筑工程团体意外伤害保险（意外伤害身故和残疾、保险金10000000元），保险期限自2018年5月3日至2020年5月2日。保险单的特别约定处载明：1.本保单项下工程名称为钱品球民房建造工程，工程地址为沙溪镇西市街197号。2.保险金额，平安建筑工程团体意外伤害保险50万元/人，平安建筑工程团体意外伤害医疗保险6万元/人。3.被保险人因遭受意外伤害事故并在医院进行治疗，本公司就其事故发生之日起180天内支出的合理医疗费用超过人民币100元部分按100%比例给付保险金。4.被保险人年龄为16-70周岁。5.本保险仅承保被保险人在指定的施工区域内发生的意外伤害事故，除此以外的区域发生的事故，保险公司不承担保险责任，施工区域以承包时投保人提供的施工合同和施工图样说明为准，本保单项下的被保险人仅为建筑施工人员，不包括业主及直系亲属、发包人、房屋所有权人及其他进入施工区域的非施工人员。6.投保人在。9.本保单附加《平安附加定残标准、伤残赔付等级和给付比例特约条款》，被保险人遭受意外伤害事故造成伤残，经投保人申请并经保险人同意，保险人仅承担主险条款所附《人身保险伤残评定标准及代码》（标准编号为JR/T0083-2013）中一至七级（含七级）伤残责任，意外伤害伤残一至七级对应给付比例分别为意外伤害保额的100%、75%、50%、30%、20%、15%、10%，保险合同中其他条款与本特别约定存在不一致的，以本特别约定为准。 《平安建筑工程团体意外伤害保险条款》第二条约定：本保险合同的被保险人应为在建筑工程施工现场从事管理和作业并与施工企业建立劳动关系的16-65周岁的人员。第五条（保险责任）约定：在保险期间内，被保险人在指定的施工区域和生活区域（施工区域和生活区域以承保时投保人提供的施工合同和施工图样说明为准）内从事建筑施工与建筑施工相关的工作因遭受意外伤害事故导致身故、伤残或医疗费用支出的，保险人依照下列约定给付保险金，其身故保险金及伤残保险金累计给付不超过意外伤害保险金额，医疗保险金累计给付不超过意外伤害医疗保险金额。（二）伤残保险责任。在保险期间内，被保险人在施工现场或施工期限指定的生活区域内从事建筑施工及与建筑施工相关的工作时遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（简称《伤残评定标准》）所列伤残之一的，保险人按该表所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金。如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行伤残鉴定，并据此给付伤残保险金。（1）当同一保险事故造成两处或两处以上伤残时，应首先对各处伤残程度分别进行评定，如果几处伤残等级不同，以最重的伤残等级作为最终的评定结论，如果两处或两处以上伤残等级相同，伤残等级在原评定基础上最多晋升一级，同一部位和性质的伤残，不应采用《伤残评定标准》条文两条以上或者同一条文两次以上进行评定。（三）医疗保险责任。在保险期间内，被保险人在施工现场或施工期限指定的生活区域内从事建筑施工及与建筑施工相关的工作时遭受意外伤害事故，并因此在符合本合同第二十八条释义的医院进行治疗，保险人就其事故发生之日起180日内实际支出的按照当地社会医疗保险主管部门规定可报销的、必要、合理的医疗费用超过100元的部分按照80%的比例给付意外伤害医疗保险金，其中住院床位费每日给付金额不得超过20元，检查费每次每项给付金额不得超过300元，保险期间内检查费用累计给付金额不得超过1000元。 上述保险条款后附有《人身保险伤残评定标准》，该标准第7.8肌肉力量功能障碍部分显示，截瘫（肌力小于等于2级）且大便和小便失禁，伤残等级为1级，该标准还载明了其他部位受损时的伤残等级。 2018年11月4日8:06，原告赵家华至太仓市第一人民医院住院，入院记录显示：患者今晨7点左右在工地上作业时不慎从6米高处坠落，具体情况不详，头部外伤流血，伤后送入我院，急诊时患者神志不清，自主呼吸尚可，急诊查CT提示左额叶、右额顶叶脑挫伤，两侧眼眶内壁骨折，两侧多发肋骨骨折，两肺挫伤，两侧少量气胸，两侧少量胸腔积液，多发胸椎椎体及椎弓骨折，C4.5棘突骨折，肝脾密度不均。后原告在该院于2018年11月20日行胸椎后路切开复位内固定+椎板减压术（枢法模），后于2019年1月7日出院。本次住院费用合计269998.11元。 出院当日原告又入新安康复医院住院，入院诊断为脊髓损伤（L7ASIAB）——双下肢功能障碍——呼吸功能障碍——神经源性膀胱——神经源性直肠——日常生活能力障碍；脑外伤——认知障碍；多发肋骨骨折；压疮。后于2019年5月9日出院，出院记录载明，患者神清，二便不可自控，饮食睡眠可。尿管拔除，可自解小便。本次住院费用合计45383.61元。 2019年8月26日，案外人赵家龙委托南京东南司法鉴定中心对赵家华的精神、智能状况进行鉴定。该鉴定中心根据送检的鉴定资料记载，赵家华于2018年11月4日因从高处坠落受伤，临床诊断为弥漫性轴索损伤、左额叶及右额顶叶脑挫伤。现伤后已九个月有余，临床体征稳定，于2019年9月6日出具了司法鉴定意见书，鉴定意见为被鉴定人赵家华符合颅脑外伤所致精神障碍，日常生活有关的活动能力中度受限，构成人体损伤九级伤残。 2019年8月26日，案外人赵家龙同时委托南京东南司法鉴定中心对赵家华的伤残等级、误工期限、护理期限和营养期限进行鉴定。该鉴定中心根据赵家华2018年11月4日至太仓市第一人民医院的入院与出院记录、新安康复医院的入院与出院记录等认定，赵家华的损伤及后果与本次外伤存在因果关系，按照《人体损伤致残程度分级》5.1.1.4、5.9.3.11、5.9.1.1的规定，赵家华双下肢截瘫肌力0级伴重度排便、排尿功能障碍构成人体损伤一级伤残，肋骨骨折12根以上构成人体损伤九级伤残，颅脑损伤遗留精神障碍，日常生活有关的活动能力中度受限构成人体损伤九级伤残。该鉴定中心于2019年9月16日出具了司法鉴定意见书，作出了上述伤残等级鉴定意见并建议了相应的误工期限、营养期限、护理期限。 另查明：1.原告、第三人钱品球、殷保进、殷先竹均确认，在事故发生后没有向公安机关报警，原告陈述因其已经昏迷，而老板也在场并垫付过医疗费，因此没有报警。 2.第三人钱品球提供了一份短消息记录，发送时间为2018年11月4日7:50，显示：尊敬的钱品球，您好，我公司已受理您为事故者不详的保安，报案号为94504004100017950160，已安排理赔服务人员潘巍伟159××××8620为您服务，请您及时与我司理赔服务人员联系核对保单信息，或致电95511咨询【中国平安】。第三人钱品球在庭审中陈述：钱品球知道在发生保险事故后要通知保险公司，因此钱品球将发生事故的事实电话告知保险公司，保险公司就回复了上述短信，但是保险公司发送短信后没有后续行动，是否找过受害人，钱品球不清楚。原告赵家华在庭审中陈述：事故发生后保险公司未联系过赵家华，在2020年4月8日的第一次庭审之后，保险公司应法庭要求去过赵家华家中查看伤情，现场拍照、录像，但是没有任何说法，没有说过要重新鉴定，也没有说是否可以达到一级伤残。 3.原告赵家华还提供一份承诺书，载明：赵家华2019年5月9日承诺自出院回家休养，在回家路上。如有其他意外与殷保进、殷先竹、钱品球无关，陆渡医院合计80080元其中回家生活现金。 4.原告赵家华对被告平安保险太仓支公司主张扣除100元医疗保险金没有异议。 5.2019年12月9日，原告赵家华向本院起诉殷保进、钱品球并申请追加殷先竹为第三人，以其为提供劳务一方并在提供劳务过程中受到伤害为由要求殷保进、钱品球承担侵权赔偿责任，2020年3月2日，原告赵家华欲先行要求被告平安保险太仓支公司承担保险责任，故向本院申请撤诉，本院裁定予以准许。后原告赵家华起诉至本院，引发本案诉讼。 上述事实，有原告赵家华提供的建房申请书、建房协议、工匠培训考核合格证书、保险单、承诺书、出院记录（2份）、入院记录、住院费用清单（2份）、医疗费发票、司法鉴定意见书（2份），被告平安保险太仓支公司提供的保险单、投保单，第三人钱品球提供的保险条款、短信记录，本院调取的民事起诉状、民事裁定书，当事人的陈述等证据在卷佐证，本院予以确认。 本院认为，第三人钱品球向被告投保平安建筑工程团体意外伤害保险，被告承保，双方之间的保险合同依法成立并且生效。 现原、被告双方的争议一是原告赵家华是否为被保险人，二是如果原告赵家华为被保险人，被告是否应当承担保险责任，三是如果被告应当承担保险责任，是否应对原告主张的保险金承担全部给付义务。 关于原告赵家华是否为被保险人。本院认为，因本案所涉平安建筑工程团体意外伤害保险为不记名保险，投保时投保人与保险人未固定具体的被保险人，故应根据保险条款认定被保险人。根据保险条款第二条的约定，被保险人应为在建筑工程施工现场从事管理和作业并与施工企业建立劳动关系的16-65周岁的人员。而保险单的特别约定处又载明被保险人年龄为16周岁至70周岁，仅为建筑施工人员，由此可知，除了年龄方面的约定外，判断被保险人的主要要素为是否为建筑施工人员。虽然保险条款约定的条件之一是与施工企业建立劳动关系的人员，但是因本案所涉施工活动为民房建造工程，不论是投保人还是施工人均因民房建造工程中施工活动的松散与灵活性存在特殊之处，结合保险条款中关于“劳动关系”没有进行释义的实际情况，此处的“劳动关系”不仅应包括受劳动合同法和劳动法保护的狭义的劳动关系，也应包括与施工企业或个人之间的劳务合同关系，本案被告对此亦不持有异议。又因保险条款中并未明确约定施工企业为特定主体，而本案保险单特别约定第5条也载明被保险人仅为建筑施工人员，并未对与施工企业或个人建立劳动合同或劳务合同的主体进行其他限制，因此，判断是否为被保险人的条件应当为是否在施工现场从事管理与作业的建筑施工人员。本案中，根据现有证据，可以认定原告赵家华为在涉案民房建造工程中从事施工活动的建筑施工人员，属于被保险人。虽然第三人殷保进与殷先竹对于赵家华受何人雇佣存在不同意见，但根据现有证据可知，第三人殷保进与钱品球之间存在建房协议，由此可知，第三人殷保进有义务为钱品球完成涉案民房建造的施工活动。而殷保进与殷先竹对于双方之间具有合作关系的陈述内容一致，双方对于赵家华与殷先竹均在钱品球的民房建造工程中从事泥水匠工作的陈述也一致，原告赵家华应当属于在第三人钱品球的涉案民房建造工程中从事施工活动的建筑施工人员，应当属于被保险人。 关于被告是否应当承担保险责任。本院认为，在原告赵家华为被保险人的情况下，判断被告是否应当承担保险责任，应当结合保险条款第五条关于保险责任的约定判断。根据第五条的约定，被保险人在指定的施工区域和生活区域内从事建筑施工及与建筑施工相关工作因遭受意外伤害事故导致身故、伤残或医疗费用支出的，保险人依照约定给付保险金。本案中，第三人钱品球作为发包人明确陈述其看见了赵家华在施工过程中因操作吊机从高处摔落的过程，该陈述与赵家华当日的入院记录基本一致，虽各方均未报警，但根据钱品球提供的短消息记录，事发后保险公司对钱品球的报险进行了回复，而事故发生后第三人殷保进也存在为赵家华垫付费用的行为，因此，在没有相反证据的情况下，本院对原告、第三人钱品球关于原告赵家华在涉案工地从事施工活动受伤的事实予以采信。因此，原告赵家华在保险期间内发生保险事故，根据上述第五条约定，被告应当承担保险责任。 关于被告平安保险太仓支公司应当承担保险责任的范围。本院认为，1.关于意外伤害医疗保险金部分，根据原告提供的两次住院费用清单，合计医疗费用早已超过60000元，原告也同意被告关于扣除100元的主张，故本院认定被告平安保险太仓支公司应当赔付原告赵家华意外伤害医疗保险金59900元。2.关于意外伤害残疾保险金。原告提供了南京东南司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书，鉴定意见为双下肢截瘫肌力0级伴重度排便、排尿功能障碍构成人体损伤一级伤残。虽被告主张原告赵家华的伤情不能达到一级，鉴定结论中认定原告重度排尿、排便功能障碍与出院记录载明的结论“可自行大小便”不符，但被告未能提供相反证据推翻鉴定结论，被告在本院释明下至原告处查看了原告伤情，但未能在第二次庭审中到庭指出原告的伤情是否能够依据其指出的标准达到一级，应当自行承担不利后果。故本院对原告关于根据一级伤残计算意外伤害残疾保险金的主张予以支持，其计算的金额符合保险合同约定，故被告应当支付原告意外伤害残疾保险金500000元。 依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十四条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，判决如下： 被告中国平安财产保险股份有限公司太仓支公司支付原告赵家华意外伤害医疗保险金59900元。 被告中国平安财产保险股份有限公司太仓支公司支付原告赵家华意外伤害残疾保险金500000元。 上述第一、二项应于本判决生效之日起十日内履行完毕。 原告赵家华指定如下款项接收账户：户名赵家华，开户行中国邮政储蓄银行定远县池河镇支行，账号62×××79。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费9400元，由原告赵家华负担2元，被告中国平安财产保险股份有限公司太仓支公司负担9398元。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于江苏省苏州市中级人民法院。同时按照国务院《诉讼费用交纳办法》规定向苏州市中级人民法院预交上诉案件受理费。苏州市中级人民法院开户行：中国农业银行苏州苏福路支行，账号：10×××76。 审 判 长  李 玲 人民陪审员  诸培乐 人民陪审员  袁 辉   二○二○年九月四日  书记员顾淑娜 附：法律条文 《中华人民共和国保险法》 第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。 第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。 投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。 保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第六十四条第一款当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。 第一百四十四条被告经传票传唤，无正当理由拒不到庭的，或者未经法庭许可中途退庭的，可以缺席判决。 《最高人民法院关于适用的解释》 第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。 在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。