江苏省南通市中级人民法院 行 政 判 决 书 (2020)苏06行终246号 上诉人（原审原告）倪卫东，男，1975年4月23日生，××族，住南通市海门区。 委托代理人唐佩，南通市海门区新城法律服务所法律工作者。 上诉人（原审第三人）南通昊天建筑工程有限公司，住所地南通市海门区海门镇江海北路1598号。 法定代表人钱达，董事长。 委托代理人李亚辉，南通昊天建筑工程有限公司员工。 被上诉人（原审被告）南通市海门区社会保险事业管理处，住所地南通市海门区长江南路777号B座3330。 法定代表人洪俊，主任。 委托代理人吴海霞，南通市海门区社会保险事业管理处工作人员。 上诉人倪卫东、上诉人南通昊天建筑工程有限公司（以下简称昊天公司）因与被上诉人南通市海门区社会保险事业管理处（原海门市社会保险事业管理处，以下简称海门社保处）社会保障行政给付一案，不服南通经济技术开发区人民法院（2019）苏0691行初1244号行政判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。 一审法院认定，2016年6月19日，昊天公司与案外人陆少斌签订《建筑架子工专业班组分包合同》，约定由陆少斌承包昊天公司承建的昊顺大厦工程的外脚手架搭设和拆除等工作。2017年4月，倪卫东被陆少斌招用从事架子工工作。同年4月23日，倪卫东经请假后提前下班途中发生交通事故。同日，交警部门认定倪卫东承担事故的同等责任。昊天公司未就倪卫东所受伤害申请工伤认定。6月8日，倪卫东向原海门市人力资源和社会保障局（以下简称海门人社局）提出工伤认定申请。9月22日，海门人社局作出海人社工认[2017]302号《工伤认定决定书》，认定倪卫东所受伤害为工伤，由具备用工主体资格的发包人昊天公司承担用人单位依法应当承担的工伤保险责任。昊天公司不服提起诉讼，2018年6月29日，如皋市人民法院作出（2018）苏0682行初17号行政判决，判决驳回昊天公司的诉讼请求。该行政判决生效后，昊天公司配合倪卫东向海门社保处申报支付工伤待遇。2018年9月19日，海门社保处核准倪卫东一次性伤残补助金39573元，并将该款打入昊天公司账户。 另查明，2018年8月28日，原海门市人民法院受理倪卫东诉昊天公司劳动争议纠纷一案，倪卫东在该案中主张昊天公司应支付工伤医疗费、停工留薪期工资等工伤待遇。同年11月20日，原海门市人民法院作出（2018）苏0684民初5875号民事判决，认定因昊天公司为倪卫东缴纳了工伤保险，且已进行了工伤保险待遇核定，倪卫东的医疗费、住院伙食补助费、一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、鉴定费均属于工伤保险基金支付范畴，应由昊天公司配合倪卫东至工伤保险经办机构办理报结手续，由工伤保险经办机构按规定报支。遂判决昊天公司支付倪卫东停工留薪期工资34827元、一次性伤残就业补助金20000元、一次性伤残补助金39573元；驳回倪卫东的其他诉讼请求。倪卫东不服提起上诉，2019年5月13日，南通市中级人民法院作出终审判决，驳回上诉、维持原判。 2018年11月26日，倪卫东就医疗费、住院伙食补助费等向海门社保处申请报支。同年12月4日，海门社保处作出《对倪卫东申领工伤待遇支付的答复》（以下简称《答复》），主要内容为，用人单位未在《工伤保险条例》第十七条第一款规定的时限内提交工伤认定申请，在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇有关费用由用人单位负担。此后，倪卫东因未能从海门社保处报支医疗费、住院伙食补助费等，再次以昊天公司为被告向原海门市人民法院提起民事诉讼。2019年8月28日，原海门市人民法院作出民事裁定，以倪卫东主张的费用已经生效民事裁判作出处理，倪卫东的主张违反一事不再理原则为由，裁定驳回起诉。 倪卫东不服海门社保处所作《答复》，向一审法院提起诉讼，请求海门社保处支付倪卫东工伤医疗费12538.22元、住院伙食补助费567元、鉴定费200元。一审法院审理过程中，海门社保处对上述款项中倪卫东支出的鉴定费200元、申请工伤认定后发生的医疗费160元同意报支。各方当事人确认倪卫东未能在交通事故中获赔、海门社保处拒绝报支的医疗费为12378.22元、住院伙食补助费为567元。 一审法院认为，《工伤保险条例》第十七条第一款规定，职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。遇有特殊情况，经报社会保险行政部门同意，申请时限可以适当延长。第四款规定，用人单位未在本条第一款规定的时限内提交工伤认定申请，在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担。 上述规定旨在督促用人单位在职工发生伤害事故后及时向社会保险行政部门申报工伤，既是为维护受伤职工的合法权益，亦是为用人单位分担风险。对于上下班途中发生交通事故的员工，即便事故责任未能在30日内明确，或者用人单位未及时获知事故责任等信息，也不影响用人单位在30日内提出工伤认定申请，社会保险行政部门可以在审核材料后要求补正或者作出中止认定等决定。用人单位对于是否构成工伤持有异议的，可以在申报时如实陈述事故经过并表达相关意见，最终是否认定为工伤属于社会保险行政部门的职能范畴。昊天公司提出的理由不能成为其逾期为职工申报工伤的合理理由，海门社保处适用《工伤保险条例》第十七条规定所作出的《答复》，适用法律正确。 综上，倪卫东发生案涉工伤事故后，昊天公司未能在事发后30日内向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请，昊天公司也未提交延长时限申请并说明合理理由，海门社保处对于倪卫东申领的案涉医疗费、住院伙食补助费不予报支并无不当。对于该两项费用，仍应由倪卫东通过民事途径向昊天公司主张。海门社保处作出的《答复》符合法律规定，倪卫东的诉讼请求应不予支持。一审法院据此依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条之规定，判决驳回倪卫东的诉讼请求。 上诉人倪卫东上诉称，倪卫东所受伤害已被依法认定为工伤，倪卫东因工伤伤害所造成的医疗费、住院伙食补助费属于工伤保险基金应予支付的范畴。倪卫东曾就上述费用的给付主张，以昊天公司为被告提起诉讼，生效民事判决确认该部分费用应由工伤保险基金承担，被上诉人海门社保处拒绝支付该费用亦与生效民事判决相悖。请求撤销一审判决，依法改判。 上诉人昊天公司上诉称，按照《工伤保险条例》第十七条第一款的规定，用人单位申报工伤意味着用人单位认同职工为工伤，而案涉事故并非在工作时间、工作场所、因工作原因发生，并不符合工伤认定条件。昊天公司先前并不清楚倪卫东的交通事故伤害情况，亦不认同倪卫东所受伤害为工伤，昊天公司顾忌非法骗取工伤保险而未予申报，并不存在故意隐瞒或故意拖延申报的情况。海门社保处对《工伤保险条例》第十七条规定的理解有违立法本意，所作答复损害昊天公司的利益，且与生效民事判决冲突。此外，海门社保处所作《答复》未向昊天公司送达，行政程序违反法律规定。请求撤销一审判决，依法改判。 被上诉人海门社保处辩称，昊天公司未在事故发生之日起30日内申请工伤认定的事实清楚，依照《工伤保险条例》第十七条第四款的规定，倪卫东在此期间发生的费用依法应由昊天公司承担，海门社保处所作《答复》并无不当。上诉人倪卫东及上诉人昊天公司的上诉请求于法无据，请求驳回上诉，维持一审判决。 经审理查明，各方当事人对一审判决采信的证据和据此认定的案件事实均无异议，本院予以确认。 本院根据昊天公司缴费收据以及各方当事人的陈述，补充认定以下案件事实：2016年3月30日，昊天公司缴纳了基本工伤保险费及补充工伤保险费总计47484元，为昊天公司承建的昊顺大厦工程农民工办理了工伤保险项目参保。各方当事人对此均不持异议。 本院认为，各方当事人对倪卫东所受伤害构成工伤，倪卫东主张的医疗费、伙食补助费客观上属于因工伤所发生的费用均不持异议。争议的关键在于，海门社保处适用《工伤保险条例》第十七条第一款、第四款的规定，所作的拒绝支付结论，适用法律是否正确。评判这一问题，涉及到对工伤保障制度功能、用人单位申请工伤认定的法律属性的理解，并进而分析《工伤保险条例》第十七条第四款的适用是否存在例外情形，以及如何界定例外情形的成立等问题。 工伤保险制度是通过强制用人单位为职工缴纳工伤保险，统筹建立工伤保险基金，在职工发生工伤事故后，由工伤保险基金支付相应的工伤待遇，从而将本应由用人单位个体承担的工伤责任扩大到社会保险机制中去分担的社会保障制度。这一制度一方面有助于职工及时获得补偿和有效的医疗救治，而不受用人单位偿付能力的影响，另一方面，也可以通过发挥工伤保险的社会保障功能，为用人单位分担工伤偿付责任，减少用人单位的经济负担。 《中华人民共和国社会保险法》第二条规定，国家建立基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险等社会保障制度，保障公民在年老、疾病、工伤、失业、生育等情况下依法从国家和社会获得物质帮助的权利。根据《中华人民共和国社会保险法》第三十八条第一项、第二项、第九项的规定，治疗工伤的医疗费用和康复费用、住院伙食补助费、劳动能力鉴定费，按照国家规定从工伤保险基金中支付。根据《工伤保险条例》第三十条第一款、第三款、第四款规定，职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗，享受工伤医疗待遇。治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。职工住院治疗工伤的伙食补助费，从工伤保险基金支付，基金支付的具体标准由统筹地区人民政府规定。上述规定清晰地表明，向工伤职工支付治疗工伤的费用、住院伙食补助费、劳动能力鉴定费，是工伤保险基金的法定义务。根据以上规定可以明确，在用人单位已经为职工缴纳工伤保险、职工所受伤害被认定为工伤的前提下，工伤保险基金具有向职工支付治疗工伤的医疗费用、住院伙食补助费、劳动能力鉴定费的法定义务。 《工伤保险条例》第十七条第四款规定，用人单位未在本条第一款规定的时限内提交工伤认定申请，在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担。这一规定的立法本意在于督促用人单位在工伤事故伤害发生后及时提出申请，避免隐瞒不报、拖延申报而损害劳动者权益的情形发生。由于这一规定改变了工伤保险支付的基本原则，将本应由工伤基金给付的法定义务转移给用人单位，不仅增加了用人单位的义务，客观上也使得受伤职工需要承担用人单位不能偿付的风险。因此，这一规定的适用应当从严掌握。具体而言，就是应当要对用人单位未在法定期限提出申请的事由进行区别对待。在用人单位基于正当理由而未提出工伤认定申请的情形下，不应承担本应由工伤保险基金承担的义务。之所以作出以上理解，主要是基于以下几方面的考虑： 首先，法律责任是对行为人的否定性评价，任何人不应因自己的合法行为而承担增设义务的法律责任，更不应为此承担他人的法律责任。对民事主体而言，法无禁止即自由，这就意味着在没有法律明确规定的情形下，行为人有权根据自己的判断作出相应的行为。只要这一行为没有违反法律的禁止性规定，就不应承担与此行为不相匹配的法律责任，更不能承担本应由他人所承担的责任。 其次，用人单位对工伤认定的申请享有选择权。工伤认定本身属于依申请而作出的行政行为，申请既可以由用人单位提出，也可以由劳动者本人提出。由于是否属于工伤涉及到劳动关系、工作原因、工作时间、工作场所、事故属性等诸多因素的判断，法律并未要求，也不可能要求用人单位不作区分地提出工伤认定申请。对于认为不符合工伤认定条件的伤害事故，用人单位有权根据自己判断作出是否申请工伤的决定。事实上，即使用人单位不提出工伤认定申请，职工本人也可以提出申请。由此可见，在职工受到事故伤害的情形下，并不能得出用人单位提出工伤认定申请是一项无条件且必须履行的法定义务。 第三、用人单位基于正当理由而未提出工伤认定申请，不应承担不利后果。《工伤保险条例》第十七条第一款规定的30日期限，是对用人单位提出工伤认定申请的一般期限规定，该款同时规定，在特殊情况下可以适当延长，这就意味着允许存在例外情形，30日并不是一个绝对期限。当然，用人单位延期申请或不提出申请，须有正当的事由。法律的适用不应强人所难，行政机关应当尊重当事人对法律规范的善意理解，不应让当事人必须作出超出自己合理判断的行为。对正当理由的理解，不能等同于必须和有权部门最终作出的判断一致，而应理解为用人单位的判断符合正常的认知，符合一般的逻辑思维。更不能以人社部门、人民法院事后的最终认定反向推定用人单位未予申报即必然存在隐瞒不报、拖延不报的情形。 就本案而言，根据以下分析，可以认定昊天公司未提出申请具有正当理由。一是昊天公司与倪卫东之间并未建立劳动关系。昊天公司是一家建筑企业，受伤职工倪卫东是项目承包人陆少斌自行招用的人员，昊天公司之所以成为工伤认定法律关系中的用人单位是因为存在非法转包、分包的行为，此种情形下的工伤认定并不强调劳动关系的存在。二是倪卫东并非在建筑工地工作过程中发生事故，而是因提前下班途中发生交通事故，倪卫东也未及时告知昊天公司事故发生的情况及事故责任承担的情况。昊天公司据此认为倪卫东所受伤害不符合工伤认定的条件，并作出不申请工伤认定的决定，理由正当，符合逻辑。更何况，昊天公司已经就整个建设项目缴纳了工伤保险，申请工伤认定并不会对昊天公司造成不利后果，昊天公司顾忌盲目提出申请可能构成骗取工伤保险的认知亦符合常情。 因此，海门社保处在审查倪卫东提出的支付申请时，未对昊天公司未在法定期限内提出工伤认定申请是否具有正当理由，昊天公司是否存在故意隐瞒、拖延不报等问题进行审查，不作区分地适用《工伤保险条例》第十七条第一款、第四款的规定，确定倪卫东此期间内的工伤待遇由昊天公司承担，属于对这一规定的不当理解。 除此之外，海门社保处在作出对昊天公司不利的行政决定前，未予听取昊天公司的陈述申辩，未将最终的行政决定送达昊天公司，也有违正当程序的基本要求。一审法院所作出的即便事故责任未能在30日内明确，或者用人单位未及时获知事故责任等信息，也不能影响用人单位30内提出工伤认定申请的裁判理由，与法律责任承担的要件不符，也是对工伤认定申请法律属性的错误理解，本院应予纠正。 还需说明的是，倪卫东就工伤待遇提起的民事诉讼中，人民法院的民事判决已经明确倪卫东因工伤所造成的医疗费、住院伙食补助费不应由昊天公司承担，应由工伤保险基金支付。在此情况下，海门社保处本应慎重对待，切实保护倪卫东的合法利益。海门社保处未能准确理解和适用法律，所作《答复》亦明显与生效裁判冲突。 综上所述，上诉人倪卫东所主张的医疗费、住院伙食补助费、鉴定费，系倪卫东因工伤所致的费用，属于工伤保险基金支付的范畴。上诉人倪卫东、上诉人昊天公司的上诉请求成立。海门社保处所作《答复》适用法律错误，行政程序违法，依法应予撤销。一审判决适用法律错误，依法应予一并撤销。据此，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十条第二项、第三项、第八十九条第一款第二项之规定，判决如下： 一、撤销南通经济技术开发区人民法院（2019）苏0691行初1244号行政判决； 二、撤销被上诉人南通市海门区社会保险事业管理处所作的《对倪卫东申领工伤待遇支付的答复》； 三、责令被上诉人南通市海门区社会保险事业管理处于本判决生效后15日内对倪卫东申报支付的医疗费、住院伙食补助费、鉴定费予以审核支付。 一、二审案件受理费各50元，由被上诉人南通市海门区社会保险事业管理处负担。 本判决为终审判决。 审判长  刘海燕 审判员  刘羽梅 审判员  郁 娟 二〇二〇年九月六日 书记员  胡秀梅 附：本判决适用的相关法律依据 《中华人民共和国行政诉讼法》 第七十条行政行为有下列情形之一的，人民法院判决撤销或者部分撤销，并可以判决被告重新作出行政行为： （一）主要证据不足的； （二）适用法律、法规错误的； （三）违反法定程序的； 第八十九条人民法院审理上诉案件，按照下列情形，分别处理： ······ （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律、法规错误的，依法改判、撤销或变更；