四川省乐山市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川11民终1092号 上诉人（原审原告）：昌健，男，1974年10月10日出生，汉族，居民，住四川省乐山市市中区。 被上诉人（原审被告）：都邦财产保险股份有限公司乐山中心支公司，住所地:四川省乐山市市中区瑞祥路一段1507号3幢5区3楼6、7、8号。 负责人：苟宝元，总经理。 委托诉讼代理人：候治敏，男，公司员工。 上诉人昌健因与被上诉人都邦财产保险股份有限公司乐山中心支公司（以下简称都邦财保乐山公司）意外伤害保险合同纠纷一案，不服四川省乐山市市中区人民法院（2020）川1102民初3321号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年9月18日立案后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。 昌健上诉请求：1.撤销一审判决，改判都邦财保乐山公司支付医疗费10,800元；2.案件受理费由都邦财保乐山公司承担。事实和理由：1.昌健投保时是在保险公司柜台投保，并非是网上投保，都邦财保乐山公司工作人员通过微信发送了电子保单，但没有提供保险条款，也没有尽到告知和提示义务。2.因为当时是都邦财保乐山公司员工，都邦财保乐山公司当时宣传时就说了，只要是在国家认可的医院，包括社区医院治疗，都属于保险赔付范围，且出险当天就向都邦财保乐山公司报案，都邦财保乐山公司对伤情也进行了勘察，并同意在社区医院治疗。3.受伤产生的医疗费10,800元，属于保险赔付范围，应当由都邦财保乐山公司承担。 都邦财保乐山公司辩称，1.我方未同意对方在社区医院治疗，且对方也没有报案处理，当时所去的现场并非是第一事发现场，且保险单特别约定部分对就医的医院已明确载明。2.牙齿的材质种类很多，使用的材质不一样，费用也就会不一样，昌健没有提供相应的治疗清单，也没有列明自费药是多少，对医疗费10,800元不认可。 昌健向一审法院提出诉讼请求：判令都邦财保乐山公司支付医疗费10,800元。 一审法院认定事实，2019年1月9日昌健投保《2019都邦内部员工全家福综合保障计划Ａ款》，电子保单单号20701251110019000001，保险费365元，保险期限自2019年1月12日0时起至2020年1月11日24时止，付费日期2019年1月9日，付费方式在线支付。当天都邦财保乐山公司业务部工作人员将电子保单通过微信发送给昌健。电子保单显示被保险人为昌健及其亲属共5人；保障内容包含团体意外伤害（身故／残疾）保险、附加团体意外伤害医疗保险、重大疾病Ｂ款、猝死四项，其中附加团体意外伤害医疗保险家庭保险金额为6万元，由所有被保险人均分；特别约定：“1.本产品仅承保都邦保险内部在职员工及其亲属。主被保险人须为都邦保险内部在职员工，附属被保险人为其配偶、父母（含配偶父母）、子女。承保其他人员，发生保险事故，保险人不承担保险责任。……6.在本保险合同保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故并在保险人指定或认可医院治疗，对被保险人自意外伤害事故发生之日起一百八十日以内所支出的必要且合理的，符合本保险合同签发地政府颁布的基本医疗保险报销范围的医疗费用，保险人按100%的比例给付意外医疗保险金。7.保险人指定或认可医院：保险人认可的二级以上医院或投保人与保险人协商共同指定的医院或医疗机构，不包括主要作为诊所、康复、护理、休养、静养、戒酒、戒毒等或类似的医疗机构，该医院必须具有符合国家有关医院管理规则设置标准的医疗设备，且全天二十四小时有合格医师及护士驻院提供医疗及护理服务。8.本保单适用都邦（备一意外）［2014］（主）1号-团体意外伤害保险（2014版）条款、（都邦财险）（备-医疗保险）［2016］（附）003号-附加团体意外伤害医疗保险条款……”。备注：1.为了保障您自身的权益，请确保您已经仔细阅读保险合同条款并理解其内容，尤其是“责任免除”事项。保险条款可通过登陆都邦财产保险股份有限公司（以下简称本公司）网站www.dbic.com.cn查阅。您亦可致电客服电话：95586询问保险合同各项规定；……。《都邦财产保险股份有限公司附加团体意外伤害医疗费用保险条款》上“保险责任”第三条载明：“在本附加合同保险期间内，保险人承担下列保险责任：被保险人因遭受意外伤害事故并在保险人指定或认可医院治疗，保险人对被保险人自意外伤害事故发生之日起一百八十日内（含第一百八十日）所支出的必要且合理的，符合治疗地社会医疗保险或其他公费医疗主管部门规定的可报销范围内的医疗费用，在扣除本附加合同约定的免赔额后按约定的给付比例给付意外医疗保险金。…”。“释义”载明：㈠保险人指定或认可的医院：包括保险人指定的医院，以及符合下列条件的医院：指经中华人民共和国卫生部门评审确定的二级以上（含二级）的公立医院。但不包括主要为门诊、康复、护理、疗养、戒酒、戒毒或相类似的医疗机构。同时该医院必须具有符合有关医院管理规定设置标准的医疗设备，并且提供24小时有合格医师及护士的医疗和护理等服务。 2019年11月11日，昌健因摔伤到乐山市市中区卫生服务中心（以下简称张公桥卫生中心）门诊治疗，诊断：左上一、左上三;右上一、右上二、右上三牙折；左上二先天性缺失。处理：①左上一、右上一调验；……④拟行左上二、右上三全冠修复。当天昌健支付治疗费5000元。2019年11月19日昌健到张公桥卫生中心复诊，处理：右上一根充；局麻下备牙左上一、左上三、右上一、右上二、右上三取模，临时冠修复，嘱勿咬硬物。昌健支付治疗费3000元。2019年12月3日，昌健再次到张公桥卫生中心复诊，治疗措施：戴全冠、玻璃离子粘结。昌健支付治疗费2800元。昌健三次共计支付治疗费10800元。 2019年11月11日，昌健到都邦财保乐山公司报案，陈述自己发生摔倒后立即到社区医疗点检查、待检查情况出来再向都邦财保乐山公司报案、由于没有第三方涉案故未向公安机关报案。2019年12月26日，昌健书面向都邦财保乐山公司申请理赔，由于昌健未提供费用清单，双方协商未成。 另查明：昌健原系都邦财保乐山公司理赔部经理，2019年9月9日双方协商解除劳动关系。全家福系都邦财保乐山公司内购产品，其投保流程为进入“都邦保险”公众号→进入“全家福”产品页面→在页面上填写投保人、被保险人、受益人信息，并在要求仔细阅读《投保须知》《投保声明》《特别约定》《保险条款》等内容前方框内打勾，随后点击“立即购买”→进入“健康告知”页面，点击“被保险人都没有以上疾病”→进入业务归属页面，选择都邦公司的分支机构→进入付款页面，选择支付方式→支付成功。 张公桥卫生中心系社区卫生服务中心，未定级。 一审法院认为，当事人订立的全家福综合保障计划系双方当事人之间真实意思表示，不违反法律法规的强制性规定，合法有效。 关于案涉保险格式条款中指定定点医院条款的效力问题。本案电子保单“特别约定”第6、7条和保险条款“保险责任”第三条对“保险人指定或认可医院”均约定为保险人认可的二级以上医院或投保人与保险人协商共同指定的医院或医疗机构，同时保险条款“释义”也对此进行了明确即指经中华人民共和国卫生部门评审确定的二级以上（含二级）的公立医院。因现行法律并未规定保险人在人身保险合同项下对被保险人在任何医疗机构就医的医疗费一律承担保险责任，故本案所涉指定定点医院条款未违反法律规定。但是，保险合同的基础为最大诚信原则，指定定点医院条款系对保险公司的赔偿责任进行再次限定，属于限制保险公司赔偿责任的责任免除条款，根据《保险法》第十七条第二款的规定，保险人应当就指定定点医院条款向投保人尽到提示和明确说明义务，否则该条款不生效。本案中，意外伤害医疗保险属于团体意外伤害保险的附加险，产品仅承保都邦保险内部在职员工及其亲属，昌健投保该险时为被告公司理赔部经理。昌健作为从事保险理赔的专业人员，对本公司产品的产品性能、投保及理赔流程均属于其熟知的工作内容，不应要求保险公司以对普通人应尽的提示说明义务来对待专业从事保险工作的人员；并且根据电子保单及投保流程，投保团体意外伤害保险时需要填写投保人自己及亲属的相关身份信息，该信息属于个人隐私信息，按照常理不可能由他人替代填写，昌健投保时在阅读《投保须知》《投保声明》《特别约定》《保险条款》等内容前方框内打勾，应当视为都邦财保乐山公司对指定定点医院条款尽到了说明义务。审理中昌健提供都邦财保乐山公司业务部人员通过微信向其发送的电子保单亦无法达到证明都邦财保乐山公司业务部人员代其投保的证明目的，因此该院认定案涉保险合同中指定定点医院条款发生效力。根据指定定点医院条款约定，昌健发生意外后应到中华人民共和国卫生部门评审确定的二级以上（含二级）的公立医院就医，而昌健就医的张公桥卫生中心未定级，不符合上述约定。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第二十条“保险人以被保险人未在保险合同约定的医疗服务机构接受治疗为由拒绝给付保险金的，人民法院应予支持，但被保险人因情况紧急必须立即就医的除外”的规定，昌健应证明其到张公桥卫生中心治疗属于情况紧急，但昌健并未提供证据证明，因此昌健的诉讼请求不符合保险合同约定，该院不予支持。 为此，一审法院依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十七条第二款，《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（三）》第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决：驳回昌健的诉讼请求。案件受理费减半收取为35元，由昌健负担。 二审中，都邦财保乐山公司提交了该公司2019年12月31日的微信截图，拟证明案涉保险只能通过公众号投保。 昌健质证意见，其于2019年9月已离职，对该证据的真实性、合法性、关联性均不认可。 本院认证意见，该证据系昌健投保后都邦财保乐山公司发送的信息，与本案不具有关联性，本院不予采信。 本院除认定一审所查明的事实外，另查明:2019年11月11日，张公桥卫生中心门诊病历记载，昌健因摔倒致门牙外伤2小时就诊，张口度小，口唇轻度红肿。 2019年11月11日，都邦财保乐山公司制作的《关于昌健意外摔伤笔录》记载，出险原因为摔伤。都邦财保乐山公司知晓昌健在张公桥卫生中心检查，但未提出异议。 本院认为，本案争议焦点为：都邦财保公司应否向昌健支付医疗费10,800元。 保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。本案中，都邦财保乐山公司制作的《关于昌健意外摔伤笔录》记载于2019年11月11日已知晓昌健因摔伤在张公桥卫生中心检查，其作为保险人，亦是保险合同的当事人，未遵循诚实信用原则告知当事人应到二级以上医院就诊，故按照保险单特别约定载明：“保险人认可的二级以上医院或投保人与保险人协商共同指定的医院或医疗机构，不包括主要作为诊所、康复、护理、休养、静养、戒酒、戒毒等或类似的医疗机构”之内容，昌健主张都邦财保乐山公司在知晓其受伤后而未对在张公桥卫生中心治疗提出异议应视为同意其在张公桥卫生中心治疗具有合理性，应认定为都邦财保乐山公司同意昌健在张公桥卫生中心治疗，且昌健对其关于都邦财保乐山公司支付医疗费10,800元的主张提交了张公桥卫生中心的门诊病历、四川省医疗卫生单位门诊票据等证据，前述证据相互印证，能证明其支付医疗费的事实，都邦财保乐山公司虽对前述证据有异议，但并未提交相应的反驳证据。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果”之规定，其应承担不利的后果。依据保险单特别约定载明：“在本保险合同保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故并在保险人指定或认可医院治疗，对被保险人自意外伤害事故发生之日起一百八十日以内所支出的必要且合理的，符合本保险合同签发地政府颁布的基本医疗保险报销范围的医疗费用，保险人按100%的比例给付意外医疗保险金”，都邦财保乐山公司应向昌健康支付医疗费10,800元。 综上所述，昌健的上诉请求成立，应予以支持。一审认定事实清楚，但适用法律错误，且判决不当，本院予以纠正。依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，判决如下： 一、撤销四川省乐山市市中区人民法院（2020）川1102民初3321号民事判决； 二、都邦财产保险股份有限公司乐山中心支公司于本判决生效之日起二十日内向昌健支付医疗费10,800元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费35元、二审案件受理费70元，均由都邦财产保险股份有限公司乐山中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 乌建英 审 判 员 王 进 审 判 员 李 霞 二〇二〇年九月二十五日 法官助理 王 琦 书 记 员 李 波 附本案适用的相关法律条文： 《中华人民共和国合同法》 第八条依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。 依法成立的合同，受法律保护。 第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。 当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。 第一百零七条当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。 《中华人民共和国保险法》 第五条保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更； （三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判； （四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。 原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。 《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》 第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。 在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。