吉林省白城市洮北区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）吉0802民初2732号 原告：邵奎东，男，1977年1月8日出生，汉族，个体，现住吉林省白城市。 委托诉讼代理人：张福弟，系吉林厚合律师事务所律师。 被告：中国大地财产保险股份有限公司白城中心支公司 地址：吉林省白城市洮北区长庆南街。 法定代表人：宋臣，系总经理。 委托诉讼代理人：范巍，系单位职工。 原告邵奎东诉被告中国大地财产保险股份有限公司白城中心支公司保险合同纠纷一案，本院于2020年8月3日受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人张福弟，被告委托诉讼代理人范巍到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 邵奎东向本院提出诉讼请求：要求被告给付理赔款59,119.00元。事实与理由：2019年11月14日原告在被告处投保了《天地关爱百万医疗保险》，双方约定原告在保险期间住院费扣除医保报销费用，再扣除10,000.00元免赔额后，被告应全额赔付。合同签订后，原告因病住院，发生保险事故，原告在保险期间住院共花费医疗费164,409.35元，医保报销95,290.27元，扣除10,000.00元免赔额，被告应支付保原告险金59,119.08元。保险事故发生后，原告向被告主张理赔款，被告拒不支付。故，诉至法院。 中国大地财产保险股份有限公司白城中心支公司辩称，原告于2019年11月15日至2020年11月24日在被告处投保了《天地关爱百万医疗保险》，合同签订后，原告于2019年12月24日入住中日友好医院，诊断为急性灌装综合征、高血压3级，病例中记载原告患高血压病史8年，最高199/100，长期服药，有家族史。依据上述事实，我公司不同意赔偿，理由是：1、保险条款中投保人声明4“本人明白且接受既往症不属于保险责任。”原告高血压病史8年，属于既往症。2、根据保险合同条款免责条款中，被保险人在投保前已有的伤害或者疾病属于免责条款范围。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。 邵奎东向法庭提供了如下证据： 1、邵奎东身份证一份。证明原告的主体资格。 被告质证无异议。 2、大地个人综合保险保险单一份、天地关爱百万医疗保险续保保险单一份。证明原告于2017年11月7日在大地财产保险股份有限公司投保百万医疗保险，至2019年11月14日，原告已续保两次，即根据保险法的规定，被告大地公司不能解除原、被告之间的保险合同。 被告质证无异议。 3、急诊病例一份和住院病历一份。证明原告住院是在原告与被告之间的保险合同生效期间。 被告质证无异议 4、门诊收费票据九份。证明原告在保险期间进行门诊治疗，共花费医疗费5630.78元，主张数额中有一张260.51元的票据丢失。 被告质证没有异议。 5、白城市城镇职工基本医疗保险费用结算单一份、白城市城镇职工补充医疗保险费用结算单一份。证明原告在保险期内住院共花费医疗费164,409.35元，医保合计报销95,290.27元。其中，医疗总花费包含5892.29元门诊医疗费。 被告质证没有异议。 上述证据均为书证，具有证据属性，经被告质证无异议，符合证据规则规定，故，本院予以采信。 中国大地财产保险股份有限公司白城中心支公司向法庭提供了如下证据： 1、原告邵奎东在2019年12月20日在北京中日友好医院住院病历一份。证明邵奎东高血压病史八年，长期服药。 原告质证没有异议。 2、天地关爱百万医疗保险条款和保险单各一份。证明保险合同中免责条款中规定，被保险人在投保前已有的伤害或疾病属于免除范围。 原告质证有异议，认为该份保险条款原告并没有收到，保险人既没有询问原告的既往病史，又没有对免责条款进行提示以及明确说明，保险人的保险合同中所载的免责条款无效。应按照保险合同约定，进行理赔。 上述证据均为书证，具有证据属性，经原告质证对证据本身无异议，故，符合证据规则规定，本院予以采信。 本院认为，本案的法律关系是保险合同纠纷。本案的争议焦点是：1、原、被告签订的天地关爱百万医疗保险合同是否合法有效；2、被告是否在签订保险合同中履行了如实告知以前存在病史的义务；3、原告主张被告承担理赔款59,119.08元的诉讼请求是否符合法律规定。 根据原告的陈述，被告的答辩，围绕本案争议的焦点问题，本院综合评判认为： 一、原、被告签订的天地关爱百万医疗保险合同是否合法有效问题。 2019年11月14日原告在被告处投保了《天地关爱百万医疗保险》，双方约定原告在保险期间住院费扣除医保报销费用，再扣除10,000.00元免赔额后，被告应全额赔付。原、被告签订的保险合同是在公平、自愿、合法的基础上签订的，且合同签订后，原告履行了交付保险金义务，庭审中，被告对保险合同的效力无异议，故，原、被告签订的天地关爱百万医疗保险合同合法有效。 二、原、被告签订的天地关爱百万医疗保险合同中免责条款效力问题。 原、被告于2019年11月14日签订的天地关爱百万医疗保险保险单第4条约定：“健康告知是为了评估被保险人的身体状况以确定相应的保险保障，请如实填写。本保单对既往症不承担任何保险责任。既往症：指在保险人对其保险责任生效前被保险人已患有的疾病和症状，以及与此相关的任何疾病和症状。”该约定为免责条款，根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”被告提供的投保单为格式合同，对该条款虽标注了“投保提示”字样，但保单中没有作出足以引起投保人注意的提示，庭审中，经法庭询问，被告自认没有对投保人原告就免责条款进行告知和提示性说明，故，该免责条款对原告不产生效力。被告抗辩认为，我公司不同意赔偿，理由是：1、保险条款中投保人声明4“本人明白且接受既往症不属于保险责任。”原告高血压病史8年，属于既往症。2、根据保险合同条款免责条款中，被保险人在投保前已有的伤害或者疾病属于免责条款范围。被告对其抗辩未向法庭提供告知、提示原告的证据证明，依法无据，故，对被告抗辩免责的主张，本院不予支持。 三、原告主张被告承担理赔款59,119.08元的问题。 2019年11月14日原告在被告处投保了《天地关爱百万医疗保险》，双方约定原告在保险期间住院费扣除医保报销费用，再扣除10,000.00元免赔额后，被告应全额赔付。合同签订后，原告因病住院，发生保险事故，原告在保险期间住院共花费医疗费164,409.35元，医保报销95,290.27元，扣除10,000.00元免赔额，原告剩余的医疗费为59,119.08元。原告主张数额中有一张260.51元的票据丢失，没有证据支持，应予减除，故，原告主张的医药费应为58,858.57元，符合法律规定。根据《中华人民共和国保险法》第十四条规定：“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。”第二十三条规定：“保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。”原告在签订保险合同后，依约定履行缴纳了保险金义务，原告的保险事故发生在投保期限内，故，原告主张被告承担理赔款58,858.57元的诉讼请求，符合法律规定，本院予以支持。 综上所述，本院为保护当事人的合法权益。依照中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第二十三条的规定，判决如下： 一、被告中国大地财产保险股份有限公司白城中心支公司于本判决生效后3日内给付原告邵奎东赔款58,858.57元； 二、驳回原告邵奎东其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费639.00元，由中国大地财产保险股份有限公司白城中心支公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于吉林省白城市中级人民法院。 审判员 许 峰 二〇二〇年九月三日 书记员 陈得雨