海城市人民法院民 事 判 决 书（2020）辽0381民初6829号原告：胡树旺，男，1984年4月13日出生，满族，住所地：辽宁省海城市。委托代理人：刘言君，辽宁杜泽律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司河北省分公司，统一社会信用代码：9113000075403272XJ,住所地：河北省石家庄市裕华西路18号。负责人：王吉山，该公司经理。委托代理人：崔绍杰，该公司员工。原告胡树旺诉被告中国人寿保险股份有限公司河北省分公司（以下简称中国人寿保险公司）保险纠纷一案，本院立案受理后，依法由审判员杨春旭独任审判，于2020年9月22日公开开庭进行了审理，原告胡树旺的委托代理人刘言君、被告中国人寿保险公司的委托代理人崔绍杰到庭参加诉讼本案现已审理终结。原告胡树旺诉称：2019年12月1日，司机胡树旺驾驶辽Ｃ×××××重型半挂车在大邱庄天丰钢厂附近，因其驾驶车辆的零部件发生异常情况，胡树旺准备下车检查车辆情况时发生意外，导致其右臂受伤。以上事实经天津市公安局静海分局交通警察支队大邱庄大队出具情况说明予以证明。鞍山市盛邦物流运输有限公司在中国人寿保险股份有限公司河北省分公司投保了意外伤害保险。其中意外伤害身故、意外伤害伤残、意外伤害烧伤保险金额为50万元/人，意外伤害医疗保险金额为5万元/人，意外住院定额给付150元/天/人。原告为被保险人，意外事故发生在保险期限内。原告因本次意外受伤，经海城市正骨医院诊断为右桡骨头闭合粉碎性骨折，共住院92天。住院期间共支出医疗费19455.09元，住院津贴按150元/天计算90天，计13500元。原告损失合计32955.09元。一、判令被告在保险责任限额内赔偿原告32955.09元。二、判令由被告承担本案诉讼费用。被告中国人寿保险公司辩称：原告投保的是大车司机的座位险，保障范围是交通事故，胡树旺的情况属于意外摔伤，不是交通事故不在保险责任范围内，不予理赔。在情况说明中，交警部门明确写明司机胡是开车门，下车时脚绊了，从车门摔了下去，右胳膊摔伤，明确证明他这个并不是交通事故，而是意外摔伤，并不在保险责任范围内。保险单在特别约定部分已经明确写明。在这个特别约定第三条，本保险方案的被保险人为第三条本保险方案，保险期间为一年。本保险方案仅承担被保险人在驾驶或乘坐保险单中所列车牌号或车辆识别代码的机动车。机动车辆时因遭受交通事故导致的意外身故，意外伤害伤残，意外伤害、烧伤、意外伤害医疗费用补偿、意外伤害住院定额给付的责任，已经明确向投保人做了告知。对住院病历真实性无异议。但是海城市正骨医院无法确定医院等级，根据合同条款，我公司只赔付在二级以上的公立医院治疗产生的费用。在发票中门诊发票部分无门诊病历。对门诊发票真实性无异议，但是无法证明这些门诊发票与此次事故有关。在提供的门诊发票中有拍片的费用，原告并没有拍片的报告单。经审理查明：以鞍山市盛邦物流运输有限公司作为投保人为包括原告在内的3人作为被保险人在被告处投保了国寿通泰交通团体意外伤害保险，保险单号为1144130004463565，保险金额为500000元，附加意外伤害团体医疗保险，保险金额为50000元，附加意外住院定额给付医疗保险，保险金额150元/天，保险期间为2019年3月27日至2020年3月26日。特别约定：意外伤害医疗给付的标准为被保险人实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，未经经医保报销的，每次扣除100元免后，对其余按85%的比倒给付意外伤害医疗保险金:经医保报销成其它途径获得补偿的，每次扣除100元免额后，对其余额按90％的的比例给付。意外伤害住院定额给付给付的标准为150元/日，每次住院给付日数以90日限。2019年12月1日上午7点左右，司机胡树旺(身份证号：2103811984××××××××)驾驶辽Ｃ×××××重型半挂车在大邱庄天丰钢厂附近，准备下车检查车辆情况，司机胡树旺开车门下车时脚绊了下，从车门摔了下去，右胳膊摔伤。原告胡树旺受伤后，在海城市正骨医院住院治疗92天（2019年12月1日-2020年3月2日），共计花费医药19455.09元，住院期间均为二级护理。上述事实，除原、被告陈述外，原告提供的证据有：情况说明；保险单；住院病志、用药明细、医药费发票；住院病志、用药明细、医疗费发票；驾驶证、行驶证。以上证据经庭审质证和本院审查,所证事实足资认定，本院依法采信。本院认为：依法成立的合同受法律保护。本案中，案外人鞍山市盛邦物流运输有限公司与被告之间订立的保险合同是双方真实意思表示，合法有效，应依法予以保护。投保人已按照合同约定支付保险费，但被告拒绝履行合同约定给付赔偿金的义务，显系违约行为，故对原告要求被告给付赔偿金的诉讼请求合理部分予以支持。关于被告保险公司辩称，原告出险情况仅有交警部门的情况说明，没有出具事故认定书，属于意外摔伤，不是交通事故不在保险责任范围内，不予理赔一节，因案涉保险合同为意外伤害保险，意外伤害并不一定是发生交通事故导致，也可能因其他意外事故导致意外伤害，所以交警部门的交通事故责任认定书不是保险理赔的必要条件，故对被告的辩称本院不予支持。关于被告保险公司辩称，保险单在特别约定部分已经明确写明免责条款，不予理赔一节，根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同内容，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头的形式向投保人作出明确说明，该条款不产生效力。”《互联网保险业务监管暂行办法》第十五条规定：“保险机构应完整记录和保存互联网保险业务的交易信息，确保能够完整、准确地还原相关交易流程和细节。交易信息应至少包括：产品宣传和销售文本、销售和服务日志、投保人操作轨迹等。”被告保险公司提供的保险条款为格式条款，本案的保险合同是互联网保险业务，即被告保险公司委托代理商出售其公司保险卡，鞍山市盛邦物流运输有限公司购买该保险卡通过网上在线操作来激活该保险合同。被告保险公司出售给盛邦物流运输公司的保险卡上并没有关于免责条款的提示与提醒，且庭审中被告保险公司也未向法庭提交盛邦物流运输公司激活该保险卡的相关交易信息和细节，亦未向法庭提供激活案涉保险业务的常规操作流程中存在对免责条款进行明确告知的相关证据，故被告保险公司的辩称本院不予支持。关于医药费，被告保险公司辩称意外医疗保险限额5万元/座（85%赔付，免赔额100元/次）一节，因在保障内容中有约定，故该院对被告保险公司的该项辩解予以支持。因原告胡树旺提供正规的医疗费发票，证明实际支出医药费19455.09元，故对原告主张医药费的合理部分（19455.09-100）元×85%=16451.83元的医药费予以支持。关于住院津贴，按照保险合同约定为：150元/天×90天=13500元。关于案件受理费，根据《诉讼费用交纳办法》第二十九条的规定，由被告保险公司承担。综上，原告的经济损失为29951.83元（其中住院津贴150元/天×90天=13500元，意外医疗保险金16451.83元）。综上，根据《中华人民共和国合同法》第八条、第四十四条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第四十六条、第六十六条、《互联网保险业务监管暂行办法》第十五条、《诉讼费用交纳办法》第二十九条之规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司河北省分公司于本判决生效后10日内给付原告胡树旺保险理赔款29951.83元；二、驳回原告胡树旺其他诉讼请求。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费312元，由被告中国人寿保险股份有限公司河北省分公司承担274元，由原告胡树旺承担38元，此款原告胡树旺已经垫付，被告中国人寿保险股份有限公司河北省分公司在履行此判决时加付274元给原告胡树旺。如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于辽宁省鞍山市中级人民法院，同时预交上诉案件受理费。如在上诉期满后七日内未交纳案件受理费，按未提出上诉处理。审判员  杨春旭二〇二〇年九月二十五日书记员  侯 旭