河南省郑州市二七区人民法院民 事 判 决 书(2020)豫0103民初989号原告：刘精纪，男，汉族，1974年4月10日出生，住郑州市。委托诉讼代理人：华顺利，河南扬善律师事务所律师。委托诉讼代理人：吴阗锦，河南扬善律师事务所实习律师。被告：安心财产保险有限责任公司，住所地北京市延庆区东外大街109号1幢，统一社会信用代码91110229MA002UYU12Q。法定代表人:韩刚，董事长。委托诉讼代理人：郭亚楠，河南康益律师事务所律师。原告刘精纪诉被告安心财产保险有限责任公司人身保险合同纠纷一案，本院立案受理后，依法适用普通程序独任审理，公开开庭进行了审理。原告刘精纪的委托诉讼代理人华顺利、被告安心财产保险有限责任公司的委托诉讼代理人郭亚楠到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告刘精纪诉至本院请求：1、依法判令被告向原告赔付保险金额共计65000元；2、本案诉讼费由被告承担。事实与理由：2018年10月18日22时25分许，原告驾驶豫Ａ×××××号小型普通客车沿郑州绕城高速行驶至郑州××大学××收费站××道处时，与高速护栏相撞后，又与游志君驾驶的车辆发生碰撞，造成原告受伤，双方车辆受损的事故。事故责任由郑州市公安局交通巡逻警察支队西南绕城高速大队调查后，出具事故认定书，认定原告负事故全部责任。原告受伤较重住院治疗，支出巨额医疗费用，伤情经鉴定构成多处伤残。原告在被告处投保有相应保险险种，但被告却以各种理由拒不完全赔付，损害了原告的合法权益，原告为维护自身合法权益，无奈诉至贵院，请求依法判如所请。被告安心财产保险有限责任公司辩称：1、原告依据与被告订立的涉案合同向被告主张赔偿，合同合法有效，故应赔偿的项目计算方式应严格按照合同的约定。2、被告前期已赔偿原告医疗费、住院津贴级伤残赔偿金各52700元、10万元。3、关于伤残赔偿金。被告与原告的保险合同对伤残保险金的计算方式有明确的约定，根据保险条款第五条第二项的约定，在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内因该事故造成本合同所附的《人身保险伤残评定标准》所列伤残程度者之一者，被告按该标准所列伤残程度对应的保险金给付比例乘以本合同载明的保险金额，承担伤残保险金给付责任。4、鉴定意见系原告单方委托作出，鉴定程序违法，不能作为证据使用，且原告伤情鉴定，小肠切除部分评定为八级伤残，因人身保险伤残评定标准中并无该条款，故鉴定无依据。被告根据原告的实际伤情认可大于等于8根为达到12根肋骨骨折构成九级伤残，伤残系数为20%。5、被告已严格按照保险合同的约定向原告全部理赔，无需再向原告承担赔偿责任。经审理查明：1、2018年10月18日22时25分许，原告驾驶豫Ａ×××××号小型普通客车沿郑州绕城高速行驶至郑州××大学××收费站××道处时，与高速护栏相撞后，又与游志君驾驶的豫Ａ×××××号小型轿车发生碰撞，造成原告受伤，两辆机动车损坏的交通事故。郑州市公安局交通警察支队西南绕城高速大队出具事故认定书，认定原告负事故全部责任。2、原告在被告处投保有人身意外伤害险，保险金额为50万元，该事故发生在原告投保期间。3、原告伤后在郑州仁济医院住院治疗。原告主诉：车祸致面部、胸腹部及左下肢出血疼痛3小时。专科检查：左膝关节处畸形，可见前方有一长约10cm斜行挫裂伤口，近端距切口2cm处可见一长约3cm横行挫裂伤口，创缘不整齐，挫伤严重，骨折块及关节面外露，可见有活动性出血，大腿远端外侧距膝关节15cm处可见一长约5cm挫裂伤口，创缘不整齐，挫伤严重，左下肢活动障碍，未触及足背动脉波动。余未见明显异常。诊疗经过：急诊行“剖腹探查肝修补膈肌修补小肠肠切肠吻合腹腔引流术胸腔闭式引流术口唇伤口扩创缝合术左下肢伤口扩创缝合外固定架固定术”；于2018年11月5日行“腹部伤口扩创缝合左下肢骨折外固定术"；于11月27日行“左股骨、髌骨、胫骨平台骨折切开复位内固定术”。出院诊断:1.创伤性失血性休克；2.双侧多发肋骨骨折伴肺挫伤；3.左(L)侧胸腔积液；4.腹部闭合伤；5.肝破裂；6.小肠破裂伴肠系膜撕裂；7.乙状结肠肠系膜撕裂；8.左(L)侧膈肌破裂；9.左(L)膝关节开放性骨折；10.左(L)股骨远端粉碎性骨折；11.左(L)胫骨平台粉碎性骨折；12.左(L)髌骨粉碎性骨折；13.左(L)侧腓骨小头骨折；14.腰1、2、3左侧横突骨折；15.下口唇贯通伤；16.左尺桡骨远端骨折；17.脑挫裂伤；18.蛛网膜下腔出血；19.头皮下血肿；20.泌尿系感染。4、原告委托河南省直第三人民医院司法鉴定中心进行伤残等级鉴定，该中心根据原告伤情，比照JR/T0083-2013《人身保险伤残评定标准及代码》5.2“腹部损伤导致结肠部分切除”，及7.5“一下肢三大关节中，因骨折累及关节导致一个关节面功能部分丧失”之规定，综合分析认定，出具的司法鉴定意见书认为：被鉴定人刘精纪小肠部分切除评定为一项8级伤残，左膝关节功能障碍评定为一项10级伤残。5、原告据此鉴定意见向被告提供提出赔偿。被告于2019年7月9日对原告作出理赔决定书，认为原告提供的鉴定意见根据《人身保险伤残评定标准》鉴定小肠切除评定8级伤残，因该评定标准中无该条款规定，故鉴定无依据，该条伤残不合理。根据原告实际伤情，认可大于等于8根为达到12根肋骨骨折构成九级伤残，下肢三大关节中因骨折累计关节面导致一个关节功能部分丧失构成10级伤残。伤残系数为20%。根据保险金额乘以伤残系数，共赔付原告10万元。6、原告认为被告未完全赔付，损害了原告的合法权益，故诉至本院。本案审理过程中，被告申请对原告的伤残等级进行重新鉴定，本院委托河南同一司法鉴定中心（首选）进行鉴定。鉴定过程中，被告要求按照《人身保险伤残评定标准》进行鉴定，原告认为该标准是保监会和法医学会联合发布的，对小肠的切除只是简单的规定了一条一个级别，其他条款和级别并不涉及小肠切除的级别，有损保险理赔人的权利，而《人体损伤致残程度分级》公检法司共同制定出台的，更加权威，效力更高，范围更全面，对人身各部位伤残程度，从一级到十级的规定均有涉及，相对比较全面，特别是对腹部小肠切除的等级规定，相对更加详细具体，要求按《人体损伤致残程度分级》进行鉴定。由于评残标准不明确，河南同一司法鉴定中心终止本次鉴定。7、后本院委托备选鉴定机构郑州华美法医临床司法鉴定所进行鉴定，因申请人就参照标准和我鉴定所未达成一致意见，郑州华美法医临床司法鉴定所于202年6月22日作出退卷函，将提供的鉴定材料退回本院。本院认为：依法成立的合同受法律保护，合同成立后，双方均应按合同约定履行各自的义务。本案中，原告在被告处投保有人身意外伤害险，该事故发生在原告投保期间，被告应按保险合同约定向原告进行理赔。原告的小肠伤情客观存在，《人身保险伤残评定标准》没有关于小肠切除评定标准的条款，原告提供的鉴定意见中，鉴定部门比照最相类似的部位对小肠伤情进行评定，无明显不当，被告申请重新鉴定，由于评残标准不明确被终止鉴定，被告亦无其他证据否定原告鉴定意见，故原告提供的鉴定意见，本院予以采信。结合赔付标准及已部分赔付的实际情况，计算本次诉讼赔付金额为：50万×0.3-10万=5万元，高出部分，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条，《中华人民共和国民保险法》第十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：被告安心财产保险有限责任公司于本判决生效后十日内向原告刘精纪赔偿款5万元；驳回原告刘精纪的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取713元，由原告刘精纪负担188元，被告安心财产保险有限责任公司负担525元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状及副本一式十二份，上诉于河南省郑州市中级人民法院。审判员  张西俊二〇二〇年九月七日法官助理高重坤书记员孔令震