山东省滨州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）鲁16民终3231号上诉人（原审被告）：和谐健康保险股份有限公司上海分公司，住所地上海市长宁区延安西路1288号4楼，统一社会信用代码913100007914027344。主要负责人：潘丽洁，山东诚德祥人力资源服务有限公司副总经理。委托代理人：阮居飞，该单位职工。被上诉人（原审原告）：山东诚德祥人力资源服务有限公司，住所地：山东省淄博市高新区柳泉路125号陶瓷创新园北区5号楼10层1003室。法定代表人：孔瑞兰，总经理。委托代理人：张晓东，安徽大祺律师事务所律师。特别授权代理。上诉人和谐健康保险股份有限公司上海分公司因与被上诉人山东诚德祥人力资源服务有限公司意外伤害保险合同纠纷一案，不服博兴县人民法院（2020）鲁1625民初1405号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年8月21日立案后，依法组成合议庭，审理了本案。本案现已审理终结。和谐健康保险股份有限公司上海分公司上诉请求：1．撤销山东省博兴县人民法院（2020）鲁1625民初1405号判；2．判令被上诉人承担一审、二审案件审理费用。事实和理由：1、一审法院认定事实错误。本案中，投保人山东产联与被保险人没有劳动关系或劳务关系，且未见被保险人同意山东产联为其投保的证据材料，因此本案所涉保险合同中投保人对被保险人不具有保险利益。且在投保过程中，上诉人明确提出被保险人需为投保人的员工，上诉人履行了告知义务。依据《保险法》16条规定，上诉人有权解除合同并对合同解除前发生的保险事故不承担保险责任。最后，山东产联因涉嫌非法经营保险业务已被山东、辽宁、安徽、上海等多地保监局发文要求各保险公司排查相关问题线索。山东产联是否故意隐瞒与被保险人的关系，欺诈保险人承保，需要法院查明。综上，一审判决明显损害了上诉人合法权益，故请求二审法院依法改判，支持上诉人的上诉请求。被上诉人辩称：一审法院认定事实清楚、适用法律正确，请求二审法院维持原判。原审原告山东诚德祥人力资源服务有限公司向一审法院起诉请求：判令和谐健康保险公司支付保险赔偿款192,002.57元，并支付利息；和谐健康保险公司承担本案诉讼费用。一审法院认定事实：2017年11月11日下午16点左右，贾聪聪在工作期间被机械压伤右手，被送往中国人民解放军第八十九医院治疗，经诊断为右手中环指末节毁损伤，右手小指不全离断，共住院15天，支付医疗费28602.57元。2017年10月31日，山东产联商贸股份有限公司在被告处为贾聪聪投保了团体保险，保险有效期自2017年11月1日至2017年11月30日，责任限额为：意外身故80万元、意外伤残80万元、意外医疗20万元、意外住院补贴每天160元。和谐健康保险公司出具的团体保险增人批单中有贾聪聪，保险单特别约定第二条规定：“被保险人发生工伤保险事故，一个保单年度内累计医疗费用在2,000元（含）以内的，保险公司按实际发生金额全额赔付，累计医疗费用过2,000元的部分，赔付标准按被保险人所在地工伤保险规定的医疗费用报销标准进行赔付”，第六条第（二）款意外伤残保险责任中写明：被保险人自遭受该意外之日起一百八十日内以该意外为直接、完全原因而导致《等级分级》中所列伤残之一的，保险人按《等级分级》中与该项伤残对应的给付比例和该被保险人的意外伤害保险金的乘积给付意外伤残保险金。2018年6月29日，诚德祥公司委托山东鲁中司法鉴定所就贾聪聪的伤残等级进行评定。2018的7月10日，山东鲁中司法鉴定所出具司法鉴定意见书，经鉴定：因涉案事故，贾聪聪构成九级伤残。2020年4月20日，贾聪聪与诚德祥公司签订《保险赔款权益转让书》，双方约定：贾聪聪就2017年11月11日4时30左右发生的意外事故的保险赔偿金，自愿让与诚德祥公司，并授权诚德祥公司直接向被告理出理赔申请…。再，贾聪聪通过山东产联商贸股份有限公司向和谐健康保险公司主张理赔，被告于2018年5月4日赔付原告医疗费9550.64元。庭审中和谐健康保险公司确认贾聪聪的医疗费发票、用药清单、出院记录、司法鉴定报告等原件在其处。一审法院认为：本案系意外伤害保险合同纠纷。原、被告之间为人身保险合同关系，本案的争议焦点是，一、关于原告主体资格的认定；二、涉案保险合同是否有效及赔偿数额的认定。关于保险合同是否有效的认定，首先，诚德祥公司提交的和谐健康保险上海分公司出具的团体保险增人批单名单中有附有身份证号的贾聪聪的名字，可以证明和谐健康保险上海分公司于该团体保险增人时认可贾聪聪作为该保险合同的被保险人；其次，和谐健康保险上海分公司称投保人山东产联商贸股份有限公司实施了欺诈行为，欺骗被告称贾聪聪是其公司的员工，但未提交相关证据加以证明，本院不予采信；再次，根据《中华人民共和国保险法》第三十一条的规定，投保人对下列人员具有保险利益：（一）本人；（二）配偶、子女、父母；（三）前项以外与投保人有抚养、赡养或者扶养关系的家庭其他成员、近亲属；（四）与投保人有劳动关系的劳动者。除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。本案中，和谐健康保险上海分公司同意山东产联商贸股份有限公司为贾聪聪投保，此情形视为投保人对被保险人具有保险利益，故该保险合同合法有效，被告保险公司应按合同约定赔付原告伤残保险金。关于原告主体资格的认定。最高人民法院关于审理《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（三）第十三条的规定，保险事故发生后，受益人将与本次保险事故相对应的全部或者部分保险金请求权转让给第三人，当事人该转让行为有效的，人民法院应予支持。贾聪聪将保险权益转让于诚德祥公司，现诚德祥公司向被告要求赔付保险金的诉求，符合法律规定，予以支持。关于赔偿数额的认定。1．按照被告保险公司出具的承保承诺书和保险单特别约定第六条第（二）款意外伤残保险责任的规定，意外伤残的保障利益为80万元，被保险人自遭受该意外之日起一百八十日内以该意外为直接、完全原因而导致《等级分级》中所列伤残之一的，保险人按《等级分级》中与该项伤残对应的给付比例和该被保险人的意外伤害保险金的乘积给付意外伤残保险金，80万元乘以九级伤残的系数20%，赔偿金认定为160000元。2．保险单特别约定第二条规定：“被保险人发生工伤保险事故，一个保单年度内累计医疗费用在2,000元（含）以内的，保险公司按实际发生金额全额赔付，累计医疗费用过2,000元的部分，赔付标准按被保险人所在地工伤保险规定的医疗费用报销标准进行赔付”的约定，对于贾聪聪支出的医疗费28602.57元，和谐健康保险上海分公司理应赔付，扣除和谐健康保险上海分公司已向贾聪聪支付的9550.64元，和谐健康保险上海分公司应再向原告赔付19051.93元。3．根据涉案《承保通知书》中意外住院补贴160元/天的约定，和谐健康保险上海分公司应赔付住院补贴2400元（160元/天＊15天）。4．原告诉求交通费1000元，未提供证据予以证实，不予认定。据此，一审法院判决如下：一、被告和谐健康保险股份有限公司上海分公司应于本判决生效后十日内赔付原告山东诚德祥人力资源服务有限公司保险金181451.53元（160000元+19051.93元+2,400元）；二、驳回原告山东诚德祥人力资源服务有限公司的其他诉讼请求。案件受理费2,070元（已减半收取），由山东诚德祥人力资源服务有限公司负担114元，由和谐健康保险股份有限公司上海分公司负担1,956元。本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。和谐健康保险公司提交两组证据。第一组证据：立案告知书。证明山东产联商贸股份有限公司因涉嫌保险诈骗，已被刑事立案。第二组证据：济南中院等法律文书，证明相关案件因涉嫌诈骗，法院已裁定驳回起诉。被上诉人诚德祥公司质证：对该两组证据的真实性没有异议。但认为立案告知书中载明的内容是公安机关向农银人寿保险山东分公司告知山东产联等四家公司有犯罪事实，与本案没有关联性；受案回执载明的内容是和谐健康保险公司向公安部门报案，公安机关已受理，但不能证明就犯罪事实已立案侦查。对于第二组证据，法律文书的真实性没有异议，但认为与本案没有关联性。本院认为，本案争议的焦点问题是：被上诉人诚德祥人力资源服务有限公司是否有权向和谐健康保险股份有限公司上海分公司主张保险利益。被保险人贾聪聪将保险利益转让于被上诉人诚德祥人力资源服务有限公司，上诉人诚德祥人力资源服务有限公司依据该协议向和谐健康保险股份有限公司上海分公司主张权利。和谐健康保险公司主张案涉保险合同因投保人山东产联对被保险人贾聪聪没有劳动关系或劳务关系，导致投保人山东产联对被保险人贾聪聪不具有保险利益。对该主张，本院认为，山东产联向和谐健康保险公司投保团体意外伤害险，和谐健康保险公司为其出具承保通知书，双方之间的保险合同成立并有效。双方应按约行使权利并履行义务。在和谐健康保险公司出具的团体保险增人批单中，贾聪聪作为被保险人投保该团体险。在保险期间，贾聪聪意外受伤。被保险人贾聪聪将保险权益转让于诚德祥公司，原审判令和谐健康保险公司赔付诚德祥公司保险金181,451.52元并无不当。应予维持。和谐健康保险公司主张山东产联与贾聪聪不存在劳动关系或劳务关系为由拒绝理赔，理由不能成立。原审判决并无不当，应予维持。综上所述，和谐健康保险股份有限公司上海分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费561元，由上诉人和谐健康保险股份有限公司上海分公司负担。本判决为终审判决。审判长  郑乃群审判员  王忠民审判员  高立俊二〇二〇年九月二十二日法官助理张宁书记员宋廷晓