江西省抚州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）赣10民终1046号上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司南城支公司，住所地江西省抚州市南城县建昌镇迎宾大道1号。负责人：虞学咏，公司经理。委托诉讼代理人：邓文文，男，该公司员工，代理权限为特别授权代理。被上诉人（原审原告）：徐长容，女，1964年5月6日出生，汉族，户籍地江西省抚州市南城县。被上诉人（原审被告）：涂建华，男，1969年2月26日出生，汉族，住址江西省抚州市南城县，系李爱华丈夫。被上诉人（原审被告）：李爱华，女，1973年7月22日出生，汉族，住址江西省抚州市南城县，系涂建华妻子。原审被告：安盛天平财产保险股份有限公司潍坊中心支公司，住所地山东省潍坊市坊子区凤凰街东首。法定代表人：宗全民，该公司总经理。原审被告：众安在线财产保险股份有限公司，住所地上海市黄浦区圆明园路169号协近大楼4-5楼。法定代表人；欧亚平。上诉人中国平安财产保险股份有限公司南城支公司（以下简称平安财保南城支公司）因与被上诉人徐长容、涂建华、李爱华，原审被告安盛天平财产保险股份有限公司潍坊中心支公司（以下简称安盛财保潍坊公司）、众安在线财产保险股份有限公司（以下简称众安在线财保公司）机动车交通事故责任纠纷一案，不服江西省南城县人民法院作出的（2020）赣1021民初622号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年9月4日立案受理后，依法组成合议庭，进行了书面审理。本案现已审理终结。上诉人平安财保南城支公司上诉请求：1、撤销（2020）赣1021民初622号民事判决的医疗费部分，改判上诉人赔付被上诉人徐长容医疗费损失共计86896.15元。2、二审受理费由被上诉人承担。主要事实和理由为：机动车综合商业保险条款第二十六条第（六）项明确约定，超出《道路交通事故受伤人员临床治疗指南》和国家基本医疗保险合同同类医疗费费用标准的使用部分，保险人不负赔偿责任，投保人在保单上已签字确认，双方形成了合意。上诉人平安财保南城支公司有权扣除非医保用药不赔，原审判决认定被上诉人无需承担非医保用药费用不合理。被上诉人徐长容答辩称，我方不承担非医保费用。被上诉人涂建华答辩称，我买了不计免赔，非医保费用应由保险公司承担。被上诉人李爱华、原审被告安盛财保潍坊公司、众安在线财保公司未陈述答辩意见。原审原告徐长容向原审法院起诉请求：1.判令五原审被告赔偿徐长容各项损失共计245686.93元（精神抚慰金优先在交强险中赔偿）；2.原审被告安盛财保潍坊公司、众安在线财保公司、平安财保南城支公司在各自保险责任限额范围内承担赔偿责任。原审法院查明如下事实：2019年11月15日8时13分，涂建华驾驶赣FD08236小型新能源汽车由南城往抚州方向行驶至南城县建昌镇杨龙湾村水上餐厅路段超越同向右侧由徐长荣驾驶的抚州临时32F35二轮电动车时，涂建华发现右侧路边有人招手拦车，其超车后突然往右侧路边靠边停车，徐长容驾车躲避不及、至抚州临时32F35二轮电动车发生倒地，造成徐长容受伤、电动车受损的道路交通事故。事故发生后，徐长容被送往南城县人民医院抢救治疗，住院42天，花费了医药费96551.28元（已扣减经医保支付的三张15元的诊查费）。经医院诊断：1.左胫骨平台粉碎性骨折并膝关节脱位；2.左膝关节损伤……2019年12月23日，南城县公安局交警大队对该起事故作出了第361021520190000155号《道路交通事故认定书》，认定当事人涂建华负本次事故全部责任，当事人徐长容不负本次事故责任。2020年5月18日，经法院委托，抚州金田法医学司法鉴定所出具金田司鉴所［2020］临鉴字第B108号《司法鉴定意见书》：1.被鉴定人徐长容左膝关节损伤伤残程度评定为十级；2.被鉴定人徐长容后续治疗费评定为贰万元（20000元）；3.被鉴定人徐长容伤后误工期评定为180日，护理期90日，营养期90日；后期住院手术摘除内固定物误工期评定为30日，护理期15日，营养期15日。徐长容治疗过程中，涂建华、安盛财保潍坊公司分别向徐长容垫付医疗费10000元，徐长容承认收到上述垫付款。据查，涉案车辆赣FD08236小型能源车车主为李爱华，其为该车分别向安盛财保潍坊公司处投保交强险、在众安在线财保公司、平安财保南城支公司处投保商业第三者责任险100万及不计免赔，本次事故发生在保险期内。徐长容为农村户籍，自2016年1月28始至今与其子邓雪飞共同居住在南城县建昌镇锦绣江南小区。庭审中，徐长容申请证人王某、段某出庭对其自2016年始便一直与儿子邓雪飞居住在南城县建昌镇锦绣江南小区进行证实，王某、段某均住在南城县建昌镇锦绣江南小区，且与徐长容系邻居关系，上述证人均对徐长容的拟证事实进行了认可。另查明：涉案车辆赣FD08236小汽车行驶证检验有效期至2019年5月23日，涂建华的准驾车型为C1，驾驶证有效期至2020年11月18日。徐长荣出生于1964年5月6日，其母亲钟六仂出生于1945年10月20日，农村户籍，共生育包括徐长荣在内的5名子女，徐长容母亲钟六仂至徐长容发生事故时年满74周岁。徐长容因此次交通事故所可获赔偿的范围和金额有：医疗费96551.28元（已扣减经医保支付的部分），住院伙食补助费1710元（=57×30元/天），营养费1710元（=57天×30元/天），后续治疗费20000元，护理费7651.11（=57天×134.23元/天），残疾赔偿金74591.64（=36546元/年×20年×10％+12497元/年×6×10％÷5），交通费酌定300元，精神抚慰费5000元，鉴定费2500元，合计210014.03元。原审法院认为：南城县公安局交警大队对本次事故的责任认定符合事实，程序合法，适用法律正确，责任划分恰当准确，予以采信。针对医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、后续治疗费、精神抚慰金、鉴定费等，徐长容诉请合理合法，予以支持，但医疗费应扣减经医保支付的45元，住院伙食补助费、营养费、护理费等应以实际住院天数加后续治疗所评定的天数为准进行计算。庭审中，平安财保南城支公司要求扣减10％的非医保用药费用，但其并未在举证期间内申请非医保用药鉴定，对此项抗辩不予支持。误工费，因徐长容至事故发生时已年满55周岁，且庭审中其并未提供证据证明自己确实存在误工损失，对此项诉请不予支持。安盛财保潍坊公司以徐长容系农村户籍为由主张其残疾赔偿金应以农村标准计算，原审法院认为徐长容虽为农村户籍，但其自2016年2月始便居住在南城县建昌镇锦绣江南小区内，以上事实有物业提供的《证明》、证人证言等相互印证，予以采信，徐长容的残疾赔偿金（不包括被扶养生活费的部分）以江西省城镇标准进行计算并无不妥。徐长容诉请的交通费过高，考虑到交通费的实际发生，酌定为300元。涂建华、李爱华系夫妻关系，涉案车辆系李爱华所有，但因涉案车辆已在安盛财保潍坊公司处投保了交强险、在众安在线财保公司、平安财保南城支公司处投保了商业第三者责任险1000000元及不计免赔，故徐长容的各项损失应先由安盛财保潍坊公司在交强险限额内偿付，不足部分再由众安在线财保公司、平安财保南城支公司承担。安盛财保潍坊公司应在交强险范围内赔偿徐长容90042.75元（已扣减垫付的10000元医药费），众安在线财保公司、平安财保南城支公司在第三者责任险（不计免赔）限额内赔付徐长容109971.28元，徐长容获得上述赔偿款之后，应向涂建华返还其垫付的医疗费10000元，故徐长容实际可获得赔偿款190014.03元。李爱华、安盛财保潍坊公司、众安在线财保公司经合法传唤无正当理由拒不出庭应诉，视为其自动放弃答辩和质证的权利，应自行承担责任。原审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第三条、第十六条、第四十八条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《中华人民共和国保险法》第六十五条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十八条、第三十条，最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条、第十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条之规定，作出判决：一、被告安盛天平财产保险股份有限公司潍坊中心支公司在本判决书生效后十日内赔偿原告徐长容人民币90042.75元。二、被告众安在线财产保险股份有限公司、中国平安财产保险股份有限公司南城支公司在本判决书生效后十日内赔偿原告徐长容人民币109971.28元。三、原告徐长容获得上述赔偿款之后还需返还被告涂建华人民币10000元。原告实际还应获得赔偿款人民币190014.03元。四、驳回原告徐长容的其他诉讼请求。案件受理费人民币4685元，由原告徐长容负担人民币85元，由被告涂建华负担人民币4600元。二审审理中，双方当事人对原审判决查明认定的案件事实没有异议，也没有提供新的证据，二审经审查对原审判决认定的事实予以确认。本院认为，涉案车辆赣FD08236小型能源车车主为被上诉人李爱华，在原审被告众安在线财保公司、上诉人平安财保南城支公司处投保商业第三者责任险，订立了机动车综合商业保险保险单。机动车综合商业保险条款第二十六条约定的下列人身伤亡、财产损失和费用，保险人不负赔偿责任：（六）超出《道路交通事故受伤人员临床治疗指南》和国家基本医疗保险合同同类医疗费用标准的使用部分。即为通常所称“非医保费用不赔”的约定条款，该约定条款属于部分免除或者减少保险人理赔责任的格式条款。本案中，上诉人平安财保南城支公司没有提供证据证明对非医保费用不赔的约定条款进行了提示或明确说明义务。同时，上诉人平安财保南城支公司虽然在原审中提出了应当扣除非医保用药费用，但没有依照法定程序书面申请对被上诉人徐长容的医疗费进行司法鉴定，也没有提供证据证明被上诉人徐长容的医疗费用中是否有或有多少非医保用药费用。原审法院不予支持平安财保南城支公司要求扣减10%的非医保用药费用的请求，并无不当。上诉人平安财保南城支公司的上诉理由不予采纳。综上所述，上诉人中国平安财产保险股份有限公司南城支公司的上诉请求不能成立，予以驳回；原审判决认定事实清楚，适用法律正确，予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1972元，由上诉人中国平安财产保险股份有限公司南城支公司负担。本判决为终审判决。审判长 冯 武审判员 饶辉华审判员 杜小娟二〇二〇年九月二十二日法官助理揭婷书记员黄围