辽宁省锦州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）辽07民终764号上诉人（原审被告）：朱晓南，女，1962年9月29日出生，汉族，无职业，住锦州市凌河区。委托诉讼代理人：朱素兰，朱晓南之姐，1954年3月23日出生，汉族，住锦州市凌河区。委托诉讼代理人：王哲，锦州市凌河区申正法律服务所法律工作者。被上诉人（原审原告）：高玉纯，男，1944年2月19日出生，汉族，住锦州市太和区。委托诉讼代理人：高建春，高玉纯之长女，1966年3月19日出生，汉族，锦州市太和区第一中学教师，住锦州市太和区。委托诉讼代理人：高建秋，高玉纯之次女，1969年5月12日出生，汉族，锦州市古塔区中学教师，住锦州市太和区。原审被告：韩继顺，男，1959年12月17日出生，汉族，住锦州市凌河区。原审被告：锦州汽车运输有限公司，住所地锦州市太和区太安里100号。法定代表人：周国均，该公司经理。原审被告：中国太平洋财产保险股份有限公司锦州中心支公司，住所地锦州市凌河区南京路五段恒升现代城11甲。负责人：岳汉夫，该公司总经理。委托诉讼代理人：秦德，该公司职员。上诉人朱晓南因与被上诉人高玉纯，原审被告韩继顺、锦州汽车运输有限公司、中国太平洋财产保险股份有限公司锦州中心支公司机动车交通事故责任纠纷一案，不服辽宁省锦州市古塔区人民法院（2018）辽0702民初82号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年1月15日作出（2018）辽07民终2315号民事裁定，将本案发回重审。锦州市古塔区人民法院于2020年3月30日作出（2019）辽0702民初460号民事判决。朱晓南不服，向本院提起上诉。本院于2020年6月2日立案后，依法组成合议庭，对本案进行了审理。本案现已审理终结。朱晓南上诉请求：一、请求撤销（2019）辽0702民初460号民事判决书第二项，依法判决上诉人赔偿被上诉人93628.25元；二、一审、二审诉讼费由法院依法判决。事实与理由：一、原审法院对于以下医疗费认定在被上诉人没有合理合法证据支持下，判决全部由上诉人赔偿，显失公正，也是错误的。1、对于2016年5月10日至10月15日附属医院康复科、泌尿外科期间，自行到锦州市安民药房220元发票，辽宁健康城医药连锁有限公司204元，420元、630元三张发票，均没有医生医嘱，且思美泰药物用于治疗肝脏疾病，被上诉人患有戊型××不是交通事故造成的，该费用不应由上诉人承担，总计1290元，2、对于2016年10月17日上海六院（门诊）854.4元，被上诉人自行到上海第六医院挂特需门诊，没有转诊依据且没有病历，医生处方医嘱，仅有收费票据不应支持。3、对于被上诉人到上海同济医院2016年10月17日至12月5日共计62329.37元医药费不应由上诉人承担，被上诉人转诊上海同济医院并没有相应的证据支持，被上诉人仅向法院提供锦州医科大学附属第一医院病历出院记录，建议去上级医院行尿道断端吻合术并没有相关医务部门批准转诊证明，锦州医科大学附属第一医院上级医院应为辽宁省内医院并非是上海同济医院，《最高人民法院关于贯彻执行中华人民共和国民法通则若干问题的意见》第144条，医药费的赔偿一般应以所在地治疗医院的诊断证明和医药费、住院费的单据为凭，应经医务部门批准而未获批准，擅自另找医院治疗的费用一般不予赔偿，对于在上海同济医院治疗期间，自行到药店购买止疼泵380元，人血白蛋白473.8元，仅出示两张药房发票，发票上没有名字，没有医生医嘱，不符合证据的相关性，不应支持。对于外院专家手术会诊费用6000元，被上诉人仅向法院提交由李超签名的手术知情同意书，原审法院就全部支持，有失公平公正，被上诉人提供的手术知情同意书，只是医生告知患者及家属在手术过程中可能发生的情况，至于发生没发生，不能仅凭同意书就认定，这个同意书被上诉人家属没有签字认可，且对于在医院就诊期间发生会诊费用医院应出具相应的医疗费用收据，被上诉人在没有医疗费用收据情形下，仅出示手术知情同意书，原审法院就支持其主张，没有法律依据，实难让人信服。对于被上诉人于2016年10月25日实施的耻骨下缘切除+尿道瘢痕切除+尿道端吻合术与本次交通事故不存在因果关系，天津司法鉴定意见书没有认定其合理性和必要性。4、对于在门诊发生的费用应有挂号收据，门诊病历，医生医嘱及医疗费用收据相互印证，才能证实实际产生的费用，而被上诉人在2017年3月12日至12月附属医院门诊中6月28日提供的门诊病历医生签名盖章不符，门诊日期后改动，在7月24日门诊病历上没有医生签名，而且这个门诊病历根本不是当日刘奔医生字迹，这个证据根本没有真实性，在2018年4月20日门诊病历明显是假的，挂号是李晨光医生，而病历确是刘奔签名，最重要的这个病历还不是刘奔医生真实签名，在2019年4月9日仅出示一张发票，没有相应的病历医嘱，在如上被上诉人证据明显存在问题情形下，原审法院也全部支持，没有依照法律规定判决，如上费用共计3004.1元。5、对于2018年1月21日至2月2日附属医院住院费用11793.79元，法院不应判决由上诉人承担，因为在2017年6月26日，被上诉人对自己伤情已经通过法院评定伤残，法院既然判决支持赔偿被上诉人伤残赔偿金，那么对于其后被上诉人又进行治疗费用应由其自行承担，评定伤残是以治疗终结评定，被上诉人在治疗终结后评定伤残，然后又继续治疗甚至康复性训练后会改变伤情有些伤残会获得一定程度上甚至是完全康复，存在伤残等级不确定的情形，所以被上诉人如果主张此次治疗费用，那么法院就不应支持其残疾赔偿金。二、对于在上海同济医院及附属医院期间住院伙食费（49+12）*50=3050元，不应由上诉人承担。三、原审对于护理费39261+365*（49+12）=6561元判决没有依据，在开庭审理中根本没有查清护理人员是谁，有无工作，上诉人对于被上诉人在上海同济医院及附属医院治疗期间护理费不应承担。四、原审法院判决支持陪床费500元，根本没有法律依据。被上诉人仅向法院提供由上海天佑贸易公司开具的收款收据就判决支持陪床费，上海天佑贸易公司是做什么的，这张收据根本无法体现与本案有任何关联性，法院也没有审查是怎么发生的陪床费，就是判决支持，完全偏袒被上诉方，显失公正。五、对于残疾赔偿金判决上诉人认为被上诉人在治疗没有终结时就评定伤残，然后在评定伤残后又继续治疗，那么法院依据没有治疗终结评定的鉴定意见书显然违反法律规定，那么这个鉴定意见书作为证据存在明显的瑕疵，法院就不应再采信这份鉴定意见书，被上诉人在治疗终结后应重新评定伤残，如果被上诉人不重新评定，就视为其没有证据，就不应支持其伤残赔偿金，另外被上诉人户籍是农村人口，有充分证据证实，可是原审法院还是以居民户口类别计算伤残赔偿金，不符合法律规定，按农村户口城镇居住标准计算应是67262.79元。上诉人不应承担96655.44-67262.79=29392.65元。六、原审法院在判决书中认定被上诉人在中国人民解放军第205医院和锦州医科大学附属第一医院均无高玉纯患有慢性戊性××诊断，故对上诉人主张被上诉人戊性××可导致黄疸与本次交通事故无关的主张不予支持，原审法院在判决书中只写明对被上诉人有利的部分，对被上诉人没有利的事实和证据完全不提及不认定，中国人民解放军总医院住院病历中明确写明黄疸待查，慢性戊性××且被上诉人在此次住院中治疗的都是与慢性戊性××、黄疸、高胆红素血症病症，对于慢性戊性××病症是由戊性××病素引发，与本次交通事故绝对没有因果关系，且对于被上诉人毛细胆管损伤、高胆红素血症病症诊断没有科学的医学诊疗依据，故此天津津实司法鉴定中心鉴定意见书对于该项治疗没有认定具有合理性，那么对于被上诉人相关治疗戊性××、黄疸高胆红素血症，急性肝功能不全等保肝退黄及胆道汁淤积等治疗费用，与本次交通事故没有因果关系，法院应将此部分费用剔除，而原审法院根本就不支持上诉人任何主张，对于明确事实及法律依据也不采纳，显失公正。七、原审法院对于去天津津实鉴定费承担显失公平，被上诉人应承担2000元鉴定费，对于精神损害赔偿金判决应赔偿20000元。八、对于被上诉人去上海期间发生的交通费及住宿费原审法院判决全部赔偿，没有事实和法律依据，《最高人民法院关于人身损害赔偿司法解释的理解与适用》第22条规定，交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算，交通费应当以正式票据为凭，有关凭据应当与就医地点、时间、人员、次数相符合，被上诉人提供六个人往返火车票，出租车票，提供没有姓名住宿发票，原审法院根本没有对就医地点时间、人数、次数等进行审查核实，就全部判决支持，简单地说，被上诉人住院、人员陪护都在医院，法院在判决中还保护住院陪床费500元，那么就不应再产生住宿费、交通费等，对于乘坐火车应当以普通硬座火车为主，特殊情况乘坐卧铺也需要由被上诉人说明乘坐交通工具的全理性，被上诉人有病治疗，需要五、六个人陪护吗，在医院护理级别二级护理也仅需两人，所以对于交通费、住宿费19296元不应由上诉人承担。九、对于后续治疗费天津市津实司法鉴定意见书明确写明更换膀胱造口导尿管每周更换一次每次58元，更换尿袋一周一次58元，根本没有门诊费19.2元及处置费22元，但是原审法院确将此项门诊费、处置费判定在后续医疗费中，对此判决原审法院根本没有任何证据支持，就是偏袒被上诉人一方，对此2472元不应由上诉人承担。综上，原审法院判决存在诸多不合理、不公正，请二审法院查明事实，公正判决。高玉纯辩称，原审法院事实认定清楚，适用法律正确，应予以维持原判。中国太平洋财产保险股份有限公司锦州中心支公司述称，同意上诉人的意见。原审被告韩继顺及锦州汽车运输有限公司未出庭参加诉讼，也未向本院提交书面意见。高玉纯向一审法院起诉请求：1、要求被告赔偿原告因交通事故造成的损失，医疗费130323.04元、护理费22696元、伙食补助费10950元、上海同济医院陪床费500元、交通费及住宿费21897.7元、残疾赔偿金96655.44元、电动车损失3298元、鉴定检查费及鉴定费等9845.06元、精神抚慰金10万元、后续定期更换膀胱造瘘导尿管及引流袋费用21032元、复印费122.9元，共计417233.64元；2、诉讼费由被告承担。一审法院认定事实：2016年3月28日9时05分，被告韩继顺驾驶辽Ｇ×××××号重型普通货车，沿士英街由北向南行驶至重庆路交叉路口右转弯时未注意观察瞭望，与原告高玉纯驾驶电动自行车（沿士英街由北向南直行）发生相撞，造成原告高玉纯受伤，两车损坏的交通事故。此事故经锦州市公安局交警支队古塔大队认定，被告韩继顺应负此事故的全部责任，原告高玉纯无责任。事故车辆辽Ｇ×××××号重型普通货车系被告朱晓南所有，挂靠于被告锦州汽车运输有限公司经营，被告韩继顺系被告朱晓南雇佣的司机。该车在被告太平洋保险公司投保交强险和商业三者险（保险期限均为2006年1月7日期至2017年1月7日）。其中交强险规定医疗费用限额10000元、死亡伤残赔偿限额110000元、财产损失限额2000元；商业三者险保险金额为30万元不计免赔。原告高玉纯受伤后，先后被送至中国人民解放军第205医院、辽宁医学院附属第一医院、中国人民解放军总医院治疗。2016年5月10日，于中国人民解放军总医院出院时，最后诊断为：“1、骨盆多发骨折；2、毛细胆管损伤，高胆红素血症；3、急性肝功能不全；4、尿道断裂，膀胱造瘘术后；5、肋骨骨折；6、胸腔积液；7、肺部感染；8、贫血；9、双下肢肌间静脉血栓。”并医嘱建议：“1、注意休息、加强营养；2、建议继续治疗；3、根据自身情况进行适度康复训练；4、积极预防下肢深静脉血栓、肺部感染及压疮的形成，病情变化随时就诊。5、定期张立海主任门诊复查；定期泌尿外科门诊复查。6、有病变化，随时门诊就医。”2016年5月10日13时34分，原告高玉纯入住锦州医科大学附属第一医院康复病房、泌尿外科治疗。病历中诊疗经过记载：入院后完善血、尿、便常规、生化全项、凝血四项、静脉彩超、泌尿系彩超等相关检查，诊断明确：1、骨盆多发骨折；2、毛细胆管损伤、高胆红素血症；3、急性肝功能不全；4、尿道断裂、膀胱造瘘术后；5、肋骨骨折；6、胸腔积液；7、肺部感染；8、贫血；9、双下肢肌间静脉血栓；10、高血压；11、头外伤；12、双下肢运动障碍。给予口服思美泰降胆红素，口服苯磺酸左旋氯地平片控制血压，给予利伐沙班预防下肢静脉血栓。监测肝功、血压、凝血四项及血常规；给予运动疗法、直流电刺激、气压治疗等，改善关节活动度、预防肌肉萎缩、预防下肢静脉血栓形成。患者诉痔疮发作，给予射频电疗。原告病程记录中显示：2016年5月13日，医生查房意见为患者诉痔疮发作，给予射频电疗。直至2016年5月20日，痔疮发作，给予射频电疗共8次。患者膀胱造瘘术40余天后转入泌尿外科再次行膀胱穿刺造瘘术，术后病情平稳，给予头孢地嗪静脉注射术后预防泌尿系感染，定期更换导尿管。监测血压，排除康复禁忌症后给予运动疗法、直流电刺激、气压治疗、射频电疗，电动起立床等康复治疗，继续口服思美泰降胆红素，口服苯磺酸左旋氯地平片控制血压，继续给予利伐沙班预防下肢静脉血栓。患者自诉胃部不适，给予泮托拉挫静脉注射，监测肝功、肾功能、离子、血压、凝血四项及血常规、尿常规，定期复查胸片、骨盆CT、下肢静脉彩超，患者血钾低，口服钾片治疗，患者膀胱造瘘处疼痛，给予卫喜康口服。9月18日给予尿道膀胱逆行造影检查，诊断后尿道狭窄。患者腰骶部及双下肢双膝关节疼痛，拍DR片检查结：腰椎退行性改变；腰椎侧弯；双膝关节退行性弯。给予射频电疗及氨基葡萄糖胶囊口服。患者胸闷气短，行肺CT检查后请呼吸科会诊，诊断为肺部局部纤维化。复查尿液分析，请泌尿科会诊，诊断为泌尿系感染，遵泌尿外科会诊意见给予头孢地嗪静脉注射。2016年10月15日患者病情好转出院。出院医嘱：1、注意休息，加强营养；2、适当的康复训练；3、积极预防下肢静脉血栓、肺部感染、泌尿系感染等；4、定期复查肝功、尿常规、彩超、骨盆及肺CT等异常结果，控制血压；5、建议去上级医院行尿道断端吻合术；6、定期泌尿外科及骨科门诊复查，病情变化随诊。上述治疗期间，原告共住院158天，医嘱二级护理158天，期间支出医药费共计46874.82元，复印病历支出40.8元。医疗费中包含为治疗痔疮进行射频电疗支出1980元（90次×22元）；高级病房床位费6468元（98天×66元/天），普通康复病房床位费1320元（60天×22元/天）。2016年10月17日，原告高玉纯转至上海继续治疗，先至上海第六人民医院门诊检查，发生门诊医疗费854.4元。之后至上海市同济医院住院治疗，诊断为尿道狭窄、性功能障碍、泌尿道感染。上海市同济医院手术知情同意书记载，患者疾病诊断：后尿道闭锁，性功能障碍，尿道结石，泌尿系感染。手术适应症：患者诊断明确，症状、体征及影像学检查相符合，症状严重/影响生活质量，有手术指征，术前检查未见明显手术禁忌。外院专家手术会诊费用6000元自理。上述治疗期间，原告实际住院49天，医嘱二级护理41天，期间支出医药费共计61829.37元、陪床费500元。原告于2016年12月5日出院，出院医嘱为：1、注意休息，定期门诊随访（泌尿科），每月更换导尿管及膀胱早瘘管，3月后拨除导尿管，如仍然出现排尿困难，可考虑再次手术治疗；2、注意休息，保持早瘘管干燥；3、多饮水，适度运动。患者有胃部不适，大便隐血，建议出院后消化系统进一步完善检查，排除其他病变。原告及其亲属往返锦州和上海支出交通费7376元（包括火车费用及出租车费用）、住宿费11920元。另原告购买红外线治疗器支出180元、坐便器支出90元。此后原告为复诊及更换膀胱造瘘管，多次至锦州医科大学附属第一医院门诊检查并治疗，于2017年3月20日支出医疗费174.6元，6月28日支出医疗费782元，7月24日支出医疗费132.4元，12月28日支出医疗费1014.67元。经本院委托，锦州市中心医院法医司法鉴定中心于2017年5月31日出具司法鉴定意见书，评定原告高玉纯腹部损伤、胸部损伤不构成伤残，不存在护理依赖；于2017年6月26日出具司法鉴定意见，评定原告高玉纯因交通事故骨盆骨折至尿道断裂，行膀胱造瘘术、尿道吻合术后仍不能原尿道排尿，再次手术探查尿道存在尿道狭窄，行冷刀切开尿道成形术，术后仍不能排尿，目前排尿仍困难，继续由膀胱造瘘管排尿。加之年龄因素，由原尿道排尿实属困难，考虑膀胱永久性造瘘的可能性大，损伤程度构成七级伤残，不符合护理依赖程度标准范围；骨盆损伤程度构成九级伤残，不符合护理依赖程度标准范围。原告为鉴定支出检查费2839.96元、鉴定费4720元（伤残鉴定4000元、护理依赖鉴定720元）、复印费86.5元。2018年1月21日，原告主诉膀胱造瘘术后2年，下腹部及尿道疼痛2年至锦州医科大学附属第一医院住院治疗，诊断为尿道狭窄、膀胱造口状态。于1月23日行膀胱切开造瘘术，实际住院12天，于2018年2月2日出院。出院医嘱：定期更换膀胱造瘘管、不适随诊等。医嘱二级护理12天，共支出医药费11793.79元，复印病历支出12.8元。医疗费中包含单人间病房床位费2340元（195元/天，经查普通病房床位为38.5元/天）原告至锦州医科大学附属第一医院更换膀胱造瘘管于2018年3月19日支出医疗费159.37元、4月20日支出医疗费839.7元、6月19日支出医疗费408.09元、10月8日支出医疗费361.8元、12月3日支出医疗费739.1元、2019年4月4日支出医疗费768.43元、7月23日支出医疗费639.6元、11月25日支出医疗费1034.1元。2019年10月8日，原告因发烧引起膀胱炎，到社区诊所输液支出356元，但原告未提供医疗费票据。2019年4月9日，原告在锦州诺达医疗器械有限公司购买轮椅、抗返流引流袋，支付费用1250元。原告曾针对先期治疗期间支付的费用向本院提起诉讼，2016年7月22日本院作出（2016）辽0702民初754号民事判决，判决：一、被告中国太平洋财产保险股份有限公司锦州中心支公司于本判决生效后10日内在交强险项下赔偿原告高玉纯各项损失30513元；二、被告中国太平洋财产保险股份有限公司锦州中心支公司于本判决生效后10日内在第三者责任险项下赔偿原告高玉纯各项损失300000元；三、被告朱晓南于本判决生效后10日内赔偿原告高玉纯13425.45元，被告锦州汽车运输有限公司承担连带赔偿责任；四、驳回原告其他诉讼请求。判决后，被告朱晓南、锦州市汽车运输有限公司提出上诉。2017年11月23日锦州市中级人民法院作出（2016）辽07民终1675号民事判决，维持一审民事判决。该判决发生法律效力后，朱晓南、中国太平洋财产保险股份有限公司锦州中心支公司向辽宁省高级人民法院申请再审，辽宁省高级人民法院于2017年7月27日作出（2017）辽民申1157号民事裁定，指令锦州市中级人民法院再审。锦州市中级人民法院于2017年11月23日出作出（2017）辽07民再32号民事判决，维持锦州市中级人民法院作出的（2016）辽07民终1675号民事判决。在审理过程中，原告与被告朱晓南均提出司法鉴定，原告鉴定事项是对其定期更换膀胱造瘘导尿管、尿袋和对症所需费用进行鉴定。被告朱晓南鉴定事项是：1、请求对原告在2016年5月10日在锦州医科大学附属第一医院、在上海同济医院、2018年1月21日在锦州医科大学附属第一医院医疗费用的合理性进行司法鉴定；2、请求对原告行尿道吻合术的必要性进行司法鉴定；3、对原告自行到上海同济医院行耻骨下缘切除+尿道疤痕切除术+尿道端端吻合术和本次交通事故是否有因果关系进行鉴定。本院对原告及被告朱晓南所鉴定事项依法委托天津市津实司法鉴定中心，天津市津实司法鉴定中心于2019年12月27日作出津津实（2019）临床鉴字第4161号司法鉴定意见书。司法鉴定意见书中分析说明：（一）依据提供的病历资料记载的情况，证实被鉴定人高玉纯于2016年3月28日在中国人民解放军第二0五医院、2016年4月2日至4月7日入住锦州医科大学附属第一医院、2016年4月9日入住中国人民解放军总医院、2016年5月10日入住锦州医科大学附属第一医院、2106年10月17日入住上海市同济医院、2018年1月21日入住锦州医科大学附属第一医院的诊治过程。（二）依据被鉴定人高玉纯的既往病史、临床症状、体征及历次入院检查情况，我们认为：被鉴定人高玉纯的骨盆多发骨折（右髂骨粉碎性耻骨上下支骨折）、腔隙性脑梗塞、头皮撕脱伤、闭合性颅脑损伤、创伤失血性休克、尿道挫伤、左侧前肋骨骨折肺挫伤合并双侧胸腔积液、右侧骶骨翼骨折合并骶神经损伤、腰5椎体右侧横突、两侧髋臼骨折、毛细胆管损伤、高胆红素血症、急性肝功能不全、尿道断裂、膀胱造瘘术后、肺部感染、贫血、双下肢肌间静脉血栓、尿道狭窄、泌尿道感染的诊断明确。（三）依据被鉴定人高玉纯2016年3月28日交通事故受伤入院后诊断，以及2016年5月10日因主诉复合外伤后一个半月入住锦州医科大学附属第一医院后诊断：1、骨盆多发骨折；2、毛细胆管损伤、高胆红素血症；3、急性肝功能不全；4、尿道断裂、膀胱造瘘术后；5、肋骨骨折；6、胸腔积液；7、肺部感染；8、贫血；9、双下肢肌间静脉血栓；10、高血压；11、头外伤；12、下肢运动障碍的情况，我们认为：被鉴定人高玉纯入院后医方给予的完善血、尿、便常规、生化全项、凝血四项、静脉彩超、泌尿系彩超等相关检查。口服苯磺酸左旋氨氯地平片控制血压，给予利伐沙班预防下肢静脉血栓。监测肝功、血压、凝血四项及血常规；给予运动疗法、直流电刺激、气压治疗等，改善关节活动度、预防肌肉萎缩，预防下肢静脉血栓形成。患者痔疮发作，给予射频电疗。患者膀胱造瘘40余天后转入泌尿外科再次行膀胱穿刺造瘘术，术后患者病情平稳。给予头孢地嗪静脉注射术后预防泌尿系感染，请泌尿外科定期更换导尿管。我科监测血压，排除康复禁忌症后给予运动疗法、直流电刺激、气压治疗、射频电疗，电动起立床等康复治疗。因胃部不适，给泮托拉唑静脉注射，监测肝功、肾功能离子、血压、凝血四项及血常规、尿常规，定期复查胸片、骨盆CT、下肢静脉彩超，患者血钾低，口服钾片治疗，患者膀胱造瘘处疼痛，给卫喜康口服。9月18日给予尿道膀胱逆行造影检查，诊断后尿道狭窄。患者腰骶部及双下肢双膝关节疼痛，拍DR片检查结果：腰椎退行性改变；腰椎侧弯；双膝关节退行性变；给予射频电疗及氨基葡萄糖胶囊口服。患者胸闷气短，行肺CT检查后请呼吸科会诊，诊断为肺部局部纤维化。复查尿液分析，尿蛋白+，尿亚硝酸盐+，尿白细胞++；请泌尿科会诊，诊断为泌尿系感染，遵泌尿外科会诊意见予头孢地嗪静脉注射。患者病情好转的情况，我们认为，被鉴定人高玉纯在2016年5月10日至2016年10月15日入住锦州医科大学附属第一医院期间给予口服苯磺酸左旋氨氯地平片控制血压，痔疮发作给予射频电疗，胃部不适给予泮托拉唑静脉注射，与外伤之间不存在必然的因果关系，因此，此项治疗不具有合理性；除此之外的给予利伐沙班、运动疗法、直流电刺激、气压治疗、射频电疗，电动起立床等改善关节活动度、预防肌肉萎缩，预防下肢静脉血栓形成、行膀胱穿刺造瘘术、抗感染、止痛等治疗及相关检查具有合理性和必要性。（四）依据被鉴定人高玉纯的既往病史及2016年10月17日因主诉车祸致排尿困难7月余入住上海市同济医院后初步诊断：尿道狭窄、性功能障碍、泌尿道感染。入院后于2016年10月25日实施的耻骨下缘切除+尿道瘢痕切除+尿道端端吻合术，术后抗感染、补液对症处理。术后出现长时间顽固性呃逆，严重时伴有呕血。术后阴囊积血、积液、切口感染、裂开，每日换药后好转，2016.11.28拔除导尿管，拔除导尿后患者再次排尿困难，于2016年11月29日静脉麻醉下行尿道镜检+尿道内切开+坏死组织电切术的情况，我们认为：被鉴定人高玉纯因外伤所致骨盆多发骨折（右骼骨粉碎性耻骨上下支骨折）、尿道挫伤，且存在排尿困难的情况，入住上海市同济医院后实施的耻骨下缘切除+尿道瘢痕切除+尿道端端吻合术，术后抗感染、补液对症处理，2016年11月29日静脉麻醉下行尿道镜检+尿道内切开+坏死组织电切术具有合理性和必要性。其所实施的手术与2016年3月28日的交通事故致骨盆多发骨折（右骼骨粉碎性耻骨上下支骨折）、尿道挫伤、尿道断裂？之间存在因果关系。（五）依据被鉴定人高玉纯2018年1月21日至2018年2月2日入住锦州医科大学附属第一医院的初步诊断：1.尿道狭窄；2.膀胱造口状态，以及于2018年1月23日在腰麻行“膀胱切开造瘘术”，给予氨基酸注射液、氟比洛芬酯注射液、硫酸依替米星注射液、门冬氨酸钾注射液、哌拉西林钠/他唑巴坦钠注射剂、青霉素钠注射剂、头孢甲肟注射剂、酮咯酸氨丁三醇注射液、盐酸右美托咪定注射液、盐酸利多卡因注射液、地塞米松磷酸钠注射液、地佐辛注射液、盐酸罗哌卡因注射液、艾司奥美拉唑钠注射液、间苯三酚注射剂、复方氨林巴比妥注射液、盐酸托烷司琼注射剂的情况，我们认为：鉴于被鉴定人高玉纯的尿道狭窄、膀胱造口状态存在，实施的膀胱切开造瘘术，相关检查，以及给予的药物治疗具有合理性和必要性。（六）鉴于当事双方对被鉴定人高玉纯2016年4月9日因主诉：间断发热12天，伴黄疸进行性加重9天入住中国人民解放军总医院后诊断毛细胆管损伤的发病原因存在争议，因此，对2016年5月10日入住到锦州医科大学附属第一医院后给予口服思美泰降胆红素治疗毛细胆管损伤是否有合理性，就目前提供的鉴定材料，我们无法做出判断。鉴定意见：（一）被鉴定人高玉纯外伤后在2016年5月10日至2016年10月15日入住锦州医科大学附属第一医院期间给予口服苯磺酸左旋氨氯地平片控制血压，痔疮发作给予射频电疗，胃部不适给予泮托拉唑静脉注射，与外伤之间不存在必然的因果关系，因此，此项治疗不具有合理性；除此之外的给予利伐沙班、运动疗法、直流电刺激、气压治疗、射频电疗，电动起立床等改善关节活动度、预防肌肉萎缩，预防下肢静脉血栓形成、行膀胱穿刺造瘘术、抗感染、止痛等治疗及相关检查具有合理性和必要性。（二）被鉴定人高玉纯因外伤所致骨盆多发骨折（右骼骨粉碎性耻骨上下支骨折）、尿道挫伤，且存在排尿困难的情况，入住上海市同济医院后实施的耻骨下缘切除+尿道瘢痕切除+尿道端端吻合术，术后抗感染、补液对症处理，2016年11月29日静脉麻醉下行尿道镜检+尿道内切开+坏死组织电切术具有合理性和必要性。其所实施的手术与2016年3月28日的交通事故致骨盆多发骨折（右骼骨粉碎性耻骨上下支骨折）、尿道挫伤、尿道断裂？之间存在因果关系。（三）被鉴定人高玉纯2018年1月21日至2018年2月2日入住锦州医科大学附属第一医院后实施的膀胱切开造瘘术，相关检查，以及给予的药物治疗具有合理性和必要性。天津市津实司法鉴定中心于2019年12月27日作出津津实（2019）临床鉴字第4162号司法鉴定意见书，鉴定意见：被鉴定人高玉纯因存在尿道狭窄、膀胱造口状态，为避免泌尿系感染，应当定期进行更换膀胱造口导尿管。一般情况下是每月更换一次，每次费用约58元。定期更换集尿袋，一般一周一次，每次费用约58元。如发生泌尿系感染，应当进行相关检查和对症治疗，具体费用以实际发生为准。原告对二份鉴定意见书均无意见，被告朱晓南对二份鉴定意见书认为鉴定结论不公正，对原告在上海同济医院做尿道吻合术二次手术，其中有一次手术失败，鉴定部门只对其中一次鉴定意见出具因果性，而对另一次产生的费用不具有因果性，而没有写明。且对原告治疗毛细胆管损伤所发生的费用，鉴定部门进行了分析并没有得出结论。原告在事故后患有戊性××病症，而鉴定部门未阐述意见，对此原告治疗毛细胆管损伤等病症的费用不是本次交通事故引发，不应由被告承担。被告中国太平洋财产保险股份有限公司锦州中心支公司对二份鉴定意见书的意见同被告朱晓南的意见。原告支付后续治疗费用鉴定费1960元，被告朱晓南支付鉴定因果关系、医疗费用合理性鉴定费11000元。此后，原告支付复印费36.4元。一审法院另查明，原告高玉纯系居民户口类别，与其妻周素芹长期居住在锦州市太和区市府路石化新区西区1-36号。一审法院认为，根据我国道路交通安全法律、法规的规定，机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的，由保险公司在交强险保险责任限额内予以赔偿，不足部分由商业三者险的保险公司根据保险合同予以赔偿，仍有不足部分的，依照道路交通安全法和侵权责任法的相关规定由侵权人予以赔偿。本次交通事故，根据锦州市古塔区人民法院、锦州市中级人民法院作出的已发生法律效力的民事判决，已确认被告韩继顺负事故全部责任，原告高玉纯无责任，本院应予采纳。因被告韩继顺系事故车辆的实际所有人即被告朱晓南雇佣的司机，且该车登记在被告锦州汽车运输有限公司名下挂靠经营，故对于原告高玉纯本次诉讼主张的合理损失，先由被告太平洋保险公司在交强险限额内未赔付部分赔付，不足部分因商业三者险已经全额赔付，故由被告朱晓南承担赔偿责任，被告锦州汽车运输有限公司承担连带赔偿责任。原告高玉纯的合理损失包括：1、医疗费，根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。根据天津市津实司法鉴定中心司法鉴定意见书中鉴定意见中对原告在2016年5月10日至10月15日入住锦州医科大学附属第一医院期间给予口服苯磺酸左旋氨氯地平片控制血压、痔疮发作给予射频电疗、胃部不适给予泮托拉唑静脉注射，与外伤之间不存在必然的因果关系，因此，此项治疗不具有合理性。原告在住院期间患有尿道断裂，给予射频电疗治疗82次费用，每次治疗费用22元，应予保护。因痔疮给予射频电疗8次费用与交通事故无关，应予剔除。原告住院期间口服苯磺酸左旋氨氯地平片控制血压，此项花费是原告自行从药店购买药物进行治疗，而未在其住院费用清单中有此项费用花销，不应在医疗费用中扣除。原告期间因胃部不适给予泮托拉唑静脉注射12次，期间发生氯化钠注射液、泮托拉唑钠注射液、静脉输液的相关费用应予剔除。原告住院期间入住高级病床和单人间病床多支出的床位费属自行扩大损失，违反公平原则，应予剔除。原告于2018年10月8日被诊断为膀胱炎，在社区卫生服务站输液费用未提供医疗费票据，故该项医疗费不予支持。2、住院伙食补助费，根据住院天数，按照每天50元的标准计算。3、护理费，根据原告住院期间医嘱护理级别，参照2017年度居民服务业收入标准计算。4、伤残赔偿金、鉴定及检查费，原告经鉴定构成一处七级伤残，一处九级伤残，因原告系居民户口类别且长期在城市居住，故伤残赔偿金按照城镇居民可支配收入标准，自定残之日起计算7年（原告定残之日已满七十三周岁），系数根据原告的伤残等级按42%计算。鉴定及检查费根据鉴定机构出具的票据予以保护，其中因原告腹部、胸部不构成伤残，不存在护理依赖，故相应鉴定费不予保护。天津市津实司法鉴定中心出具司法鉴定意见书，该鉴定程序、内容均符合法律规定，应予确认。原告支付天津市津实司法鉴定中心鉴定费1960元，被告应予承担。因原告住院治疗中给予口服苯磺酸左旋氨氯地平片控制血压、痔疮发作给予射频电疗、胃部不适给予泮托拉唑静脉注射，与外伤之间不存在必然的因果关系，因此，此项治疗不具有合理性。被告朱晓南支付天津市津实司法鉴定中心鉴定费11000元，原告承担200元，被告承担10800元。5、精神损害抚慰金，原告因交通事故身体受到严重伤害，造成伤残后果并持续承受病痛，故原告主张精神损害抚慰金合法有据，应予支持。但原告主张数额过高，本院酌情予以保护。6、交通费、住宿费、陪床费、复印费等，系原告因交通事故产生的实际损失，根据相关合法票据予以计算。原告到上海市同济医院治疗期间，发生交通费及住宿费用，因考虑到原告年龄较大，身患病症较多，应保护其实际发生交通费及住宿费。在锦州住院治疗期间的交通费按照每天4元标准计算。原告去天津市津实司法鉴定中心鉴定的交通费及住宿费，应保护2人为宜。被告朱晓南去天津市津实司法鉴定中心鉴定发生交通费及住宿费用应自行承担。7、财产损失，原告驾驶的电动自行车在交通事故中因发生毁损而产生损失，根据原告提供的电动自行车购买发票，一并考虑原告使用的年限和程度予以确定，本院酌定赔偿损失2000元为宜。8、原告主张定期更换膀胱造瘘管费用，因天津市津实司法鉴定中心对原告定期更换膀胱造瘘管费用已作出定期更换膀胱造口导尿管，一般情况下是每月更换一次，每次费用约58元。定期更换集尿袋，一般一周一次，每次费用约58元。如发生泌尿系感染，应当进行相关检查和对症治疗，具体费用以实际发生为准。按上述鉴定意见，应赔偿原告5年更换导尿管、集尿袋费用。上述赔偿项目的具体计算方法详见赔偿明细。针对被告朱晓南提出的其他答辩意见，本院评判意见如下：1、交通事故责任认定书和交通事故责任比例已经本院及锦州市中级人民法院的生效裁判文书予以确认，被告朱晓南现未能提供证据足以推翻上述结论，故相关答辩意见不予支持。2、原告治疗期间支出的不合理的医疗费、超标准的床位费等，本院已结合原告住院期间的病程记录，并根据公平原则予以扣除，对相关答辩意见予以支持。原告治疗其他疾病支出的医疗费，与其经医疗机构确诊的病情相符，应予保护。原告在治疗戊性××、黄疸、毛细胆管、高胆红素血症等费用不是本次交通事故引发，因原告在中国人民解放军总医院急诊入院时的初步诊断，在该院的入院诊断及出院诊断中均无原告患有慢性戊性××的相关诊断，且在中国人民解放军第205医院和锦州医科大学附属第一医院均无高玉纯患有慢性戊性××诊断，故被告对高玉纯自身患有慢性戊性××可导致黄疸的主张，不予支持。天津市津实司法鉴定中心出具鉴定意见书鉴定意见中对原告治疗毛细胆管、高胆红素血症病症未提出该项治疗不具有合理性和必要性。3、原告根据锦州医科大学附属第一医院的出院医嘱，转至上海同济医院求诊并行尿道断端吻合术，在手术前原告经上海同济医院检查已具备手术指征，无明显手术禁忌，故原告到上海进行手术治疗对原告当时的身体状况而言是适当的。虽然手术后未达到预期目的，但系原告所不能预见之后果，也属医学科学中正常的风险范畴。故对被告朱晓南的相关答辩意见不予支持。4、针对原告的伤残等级及护理依赖程度，经本院委托，锦州市中心医院法医司法鉴定所出具了鉴定结论，该鉴定的程序、内容均符合法律规定，应予确认。被告要求重新鉴定的意见于法无据，本院不予采纳。关于原告经鉴定不构成伤残及护理依赖的部分，相应的鉴定费支出，本院不予支持。被告提出锦州市中心医院法医司法鉴定所作出伤残鉴定是在原告医疗未终结情况下所出具的，因原告到上海治疗是在2016年10月17日，医院诊断为尿道狭窄、泌尿道感染。鉴定意见是考虑到原告年龄因素，由原尿道排尿实属困难，考虑到膀胱永久性造瘘的可能性，损伤程度为七级伤残。而原告在2018年1月21日到锦州医科大学附属第一医院行膀胱造瘘术，从而印证鉴定中心出具原告膀胱永久性造瘘的意见，而原告此后到医院行膀胱造瘘术。故被告之主张本院不予支持。5、原告系居民户口类别，且长期与其妻居住生活于城镇，原告按城镇居民标准计算伤残赔偿金，符合法律规定，本院予以支持。但原告计算的年限及伤残系数有误，本院予以更正。6、原告主张的电动车损失未考虑折旧因素，本院结合其购买价格、使用年限及损坏情况，酌情确定损失金额，并由保险公司在交强险财产损失限额内予以赔付。综上所述，依照《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《中华人民共和国保险法》第二条、第六十五条，《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第九条、第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条、第一百四十四条之规定，判决如下：一、被告中国太平洋财产保险股份有限公司锦州中心支公司于判决生效后15日内赔付原告高玉纯交强险理赔款88407元。（详见赔偿明细）二、被告朱晓南于判决生效后15日内赔偿原告高玉纯256171.56元，被告锦州汽车运输有限公司承担连带赔偿责任。（详见赔偿明细）三、驳回原告高玉纯的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费7559元，由原告高玉纯负担1090元，由被告朱晓南负担6469元，被告锦州汽车运输有限公司对被告朱晓南负担的部分承担连带责任。鉴定费用12960元，原告高玉纯负担200元，由被告朱晓南负担12760元，被告锦州汽车运输有限公司对被告朱晓南负担的部分承担连带责任。二审中，当事人没有提交新的证据。一审判决认定事实基本属实，本院予以确认。另查明，高玉纯系农村户口，长期在锦州市市区居住。本院认为，本案争议的焦点为一审法院对于朱晓南应当承担赔偿责任的相关费用的标准及数额认定是否正确。关于高玉纯自行购买部分药物的费用问题。高玉纯于2016年6月17日在锦州市安民药房购思美泰片，费用220元；于2016年6月13日、6月25日、6月27日在辽宁健康城医药连锁有限公司购买卫喜康，费用分别为420元、630元、204元。对该部分药物，经查，锦州医科大学附属第一医院在高玉纯出院记录中医嘱记载：“诊疗经过……，继续口服思美泰降胆红素，……患者膀胱造瘘处疼痛，给予卫喜康口服。……”因此，上述医药费有医嘱证明，系治疗高玉纯因交通事故造成胆红素过高及膀胱造瘘疼痛产生的相关费用，上诉人应予负担。关于高玉纯于2016年10月17日在上海六院支付门诊费854.4元，以及2016年10月17日至2016年12月5日在上海同济医院治疗支出的费用62329.37元的问题。2016年10月15日，高玉纯自锦州医科大学附属第一医院办理出院手续，出院记录中记载：“出院医嘱：……5、建议去上级医院行尿道吻合术；……”医嘱中并未明确高玉纯应去哪家医院就诊。2016年10月17日，高玉纯到上海六院就医，并支付门诊费854.4元。因上海六院无病房，当日，高玉纯到上海同济医院入院治疗。在上海六院支付的门诊费，属于治疗过程中发生的必要的费用，上诉人应予承担。一审中，天津市津实司法鉴定中心出具的司法鉴定意见中鉴定意见为：“被鉴定人高玉纯外伤所致骨盆多发骨折、尿道挫伤，且存在排尿困难的情况，入住上海同济医院后，实施的耻骨下缘切除+尿道瘢痕切除+尿道端吻合术……，其所实施的手术与2016年3月28日的交通事故致骨盆多发骨折、尿道挫伤、尿道断裂？之间存在因果关系。”上述事实说明，高玉纯行尿道吻合术系与交通事故存在因果关系，具有合理性。因此，高玉纯在上海同济医院治疗发生的医疗费用，应当由上诉人承担。上诉人主张锦州医科大学附属第一医院的上级医院应为辽宁省内的医院没有事实及法律依据，本院不予支持。但对于治疗过程中发生的外院专家手术会诊费用6000元，因上诉人未提供相应的收款凭证，本院不予保护。关于上诉人主张的2019年4月9日的3004.1元发票问题，上诉人主张存在病历医生签名不符、病历虚假的主张，因上诉人未提供充分证据证明上述病历系虚假病例或伪造而成，且有医院出具的收款凭证，故对上诉人不予赔偿的主张不予支持。关于高玉纯2018年1月21日至2月2日期间11793.79元住院费用问题。虽然高玉纯于2017年6月26日经评定构成七级伤残与九级伤残，但伤残鉴定并非以所有的治疗均完全终结为前提，对于因伤所产生的后续治疗费用，与伤残等级评定并不矛盾。在伤残等级评定后，对于必要的后续治疗费用，上诉人人仍应负担。因此，上诉人对该部分费用不予赔偿的主张不能成立。关于高玉纯住院期间伙食费问题，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第二十三条规定，属于上诉人应予承担的费用，上诉人的主张不能成立。关于高玉纯主张的护理费的问题，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条规定，应当由上诉人承担。关于高玉纯主张的陪床费用问题，因上诉人已经承担了护理费用，对该部分500元应当予以剔除。关于高玉纯的残疾赔偿金的问题，高玉纯身份信息为农村户口，居住地为城镇，因此，其伤残赔偿金可参照农村与城镇的平均值计算，2017年城镇居民人均可支配收入为32876元，农村居民人均纯收入为12881元，故高玉纯的伤残赔偿金应为（32876+12881）/2*7*0.42=67262.79元。关于上诉人主张高玉纯毛细胆管损伤、高胆红素血症属于慢性戊性××病症，与本次交通事故绝对没有因果关系，故该部分费用应当剔除的主张，因上诉人并未提供充分证据证明高玉纯在受伤前患有慢性戊性××且导致毛细胆管损伤、高胆红素血症，也未能证明毛细胆管损伤、高胆红素血症与高玉纯因交通事故受伤之间不存在因果关系，故本院对上诉人该主张不予采纳。关于高玉纯在天津津实司法鉴定中心支出的鉴定费用的承担问题，如前所述，虽然鉴定意见认为高玉纯行尿道吻合术系与交通事故存在因果关系，具有合理性。一审法院判决由上诉人与被上诉人分别承担的数额并无不当。关于精神抚慰金的问题，高玉纯在发生交通事故后，身体与精神都遭受了重大痛苦，一审法院根据当地经济状况及高玉纯的伤残情况，认定上诉人应给付精神抚慰金40000元并不违反法律规定。关于高玉纯主张的交通费与住宿费的问题，系高玉纯在治疗过程中产生的必要地支出，具有合理性，上诉人应当予以支付。关于高玉纯在后续治疗中发生的门诊费与处置费的问题。因在后续治疗过程中，门诊费与处置费是医院收取的必要费用，上诉人应予承担。综上，上诉人的上诉请求部分成立，被上诉人高玉纯主张的专家会诊费6000元应自行承担，伤残赔偿金应较城镇标准扣减29392.65元，租床费500元予以扣除，合计扣减金额为35892.656元。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、维持锦州市古塔区人民法院（2019）辽0702民初460号民事判决第一项、第三项；二、变更锦州市古塔区人民法院（2019）辽0702民初460号民事判决为“上诉人朱晓南于判决生效后15日内赔偿被上诉人高玉纯220278.91元，原审被告被告锦州汽车运输有限公司承担连带赔偿责任。”；三、驳回上诉人朱晓南的其他上诉请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费7559元，由上诉人朱晓南负担5934元，被上诉人高玉纯负担1675元。原审被告锦州汽车运输有限公司对上诉人朱晓南承担部分承担连责任。二审案件受理费2141元，由上诉人朱晓南负担1499元，被上诉人高玉纯负担642元。原审被告锦州汽车运输有限公司对上诉人朱晓南承担部分承担连责任。鉴定费用12960元，由上诉人朱晓南负担12760元，被上诉人高玉纯负担200元。原审被告锦州汽车运输有限公司对上诉人朱晓南承担部分承担连责任。本判决为终审判决。审判长 门 辉审判员 韩晓武审判员 安剑凌二〇二〇年九月二十一日法官助理范宇文书记员李丹妮