上海市第一中级人民法院民 事 判 决 书（2020）沪01民终4504号上诉人（原审原告）：蒋爱平，男，1984年3月15日出生，汉族，住江苏省丹阳市。委托诉讼代理人：冯成，江苏钟鸣律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：复旦大学附属中山医院，住所地上海市徐汇区枫林路180号。法定代表人：樊嘉，院长。委托诉讼代理人：杨捷，男，复旦大学附属中山医院职员。委托诉讼代理人：孙欢成，上海市远东律师事务所律师。上诉人蒋爱平因与被上诉人复旦大学附属中山医院（以下简称中山医院）医疗损害责任纠纷一案，不服上海市徐汇区人民法院（2018）沪0104民初10015号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年5月20日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。蒋爱平上诉请求：撤销原判，改判支持其一审时提出的全部诉讼请求。事实与理由：医院存在术前未尽到妥善处理患者体征检查的义务，对患者的告知义务欠缺，没有告知积极或者消极治疗的咨询意见，剥夺了患者对于治疗方式的选择权；术后病史记录不全，也没有医嘱要求对患者相应情况作针对性处理，不符合一级检测护理的诊疗规范；在患者引流液存在血性的情况下未采取必要措施，医院的诊疗行为过错导致蒋爱平出现反应迟钝、言语含糊，四肢肌张力高，腱反射亢进的损害后果，医院应当承担赔偿责任。此外申请重新鉴定，并根据重新鉴定的结果确定医院的赔偿责任。中山医院辩称：关于蒋爱平主张医院存在诊疗过错的问题，鉴定意见已经作了分析说明，鉴定意见具有证明效力，不同意重新进行鉴定。此外，蒋爱平患有XX，XX，如果不及时手术存在生命危险，在医学上是没有选择余地的，术前也已经对患者手术风险等进行了告知；病史记录不全面系医务人员高强度工作量的原因；蒋爱平术后进入ICU后，均有一级护理及心电监护支持；蒋爱平心脏大，XX、凝血功能差，手术又较复杂、心脏切口多且有升主动脉人工血管置换，手术创伤大，故引流量偏多属可预料，对此医院予以了积极的处理，术后当即给予了包括控制血压、使用止血药物等措施，并予输血及晶体、胶体补液，完全抵消了引流量偏多所造成的血容量损失，不存在未采取对症措施的行为，不同意蒋爱平的上诉请求，要求维持原判。蒋爱平向一审法院起诉请求：判令中山医院赔偿医疗费251,054元、住院伙食补助费4,840元、营养费9,680元、护理费1,168,000元、伤残赔偿金927,392元、被扶养人生活费956,568元、精神损害抚慰金40,000元、交通费2,000元、住宿费9,840元、鉴定费3,500元、律师费50,000元；并承担后续治疗费。一审法院查明事实：2016年2月22日，蒋爱平因活动后气促胸闷2周至中山医院就诊，诊断为XX，于24日收治入院，入院诊断：XX，主动脉瓣关闭不全，升主动脉扩张，二尖瓣关闭不全，心功能Ⅲ级，XX，高血压，拟行Wheat（或Bentall术）+MVR并完善了术前检查，其中25日心电图示窦性心动过速、左心室肥大伴ST-T改变。之后中山医院因故未能施行手术，蒋爱平于同年3月1日出院，出院诊断同入院诊断。2016年3月10日，蒋爱平以“感冒后胸闷1月余”再次入住中山医院，诊断为升主动脉扩张，XX，主动脉瓣关闭不全，双侧XX，窦性心动过速。11日行Wheat′s术+MVR术,术后予强心、利尿、输血、抗凝抗炎、呼吸机辅助通气等治疗。12日口插管呼吸机辅助通气，氧饱和度维持在85-95%，心率130次/分，血压85/50毫米汞柱左右。去甲肾上腺素十垂体后叶素持续加大。复查床旁胸片示两肺少许渗出伴少许胸腔积液。床旁心超透声条件差，仅提示心包腔内积液，全心收缩减弱。告病危。13日行急诊床旁剖胸探查术+ECMO辅助术。术中探查纵隔内右心房及右心室表面少量凝固血块，清除血块后发现右心房及右心室内压力高，心脏胀满，收缩乏力。予药物、留置心外膜临时起搏器等措施，动脉血压仍不能维持稳定，最低39/24毫米汞柱，给予肝素化、左侧股动静脉插管，接ECM0行V-A辅助循环治疗。放置成功后曾出现心室颤动，给予心内电除颤，纠正电解质平衡后恢复窦性心律。术后予肝素化，ECM0辅助，血透，抗炎及对症治疗。15日查X片示心影增大，两肺少许渗出伴两侧少量胸水。18日心超示人工瓣膜未见明显异常，左室肥大伴左室及右室整体收缩活动普遍显著减弱，左房增大，患者意识清醒，镇静中，生命体征基本正常，左下肢皮温低，见一瘀斑，心包纵隔引流240毫升，拔除ECMO，继续予强心、利尿、抗感染、血透等处理。21日头颅CT示右侧大脑中动脉供血区低密度灶。22日行气管切开术。4月1日行康复治疗，5日停用呼吸机，27日患者查胸部CT示右侧大量气胸，予胸腔闭式引流。5月4日心超示人工瓣膜未见明显异常，左房增大，左室肥大伴左室及右室收缩活动减弱，左室EF34%，少量心包积液。5日患者由SICU转入普通病房，继续予心电监护及抗感染、强心、利尿、抗凝、血透等对症支持治疗。7日X片示右下肺少许渗出，右侧胸壁少量皮下积气。9日患者出现黑便，予禁食、胃肠减压，暂停抗凝、止血、输血，继续补铁、抑酸、EPO刺激造血等对症治疗。10日仍有黑便，胃镜检查未见阳性发现。14日黑便基本消失。27日患者右深静脉置管堵塞，予拔出送导管培养，更换为左侧深静脉置管，30日患者左侧胫后区可见5厘米×20厘米皮肤缺损，缺损前下方肌肉外露，部分区肌膜缺损，肌肉膨出，肌肉活力欠佳，创面可见黄色脓性分泌物，予创面换药、适当清除坏死组织等治疗。7月11日行左下胫后皮肤肌肉清创术+VSD放置术，25日行下肢清创缝合术慢性溃疡手法，皮瓣转移。11月1日出院，出院时患者体温正常，仍有间断性失语，下床运动可，经搀扶可行走。上海市医学会经鉴定认为：本例不属于对患者人身的医疗损害；中山医院在医疗活动中存在病史书写欠规范的医疗不足，但与蒋爱平现存神经功能障碍的人身损害结果无因果关系。其中分析意见认为：1.患者感冒后胸闷入院，根据心超、胸主动脉CTA，医方诊断，行“Wheat′s术+MVR术”手术指征明确，术前向患者家属告知手术风险及并发症，术前检查完善，无手术禁忌，患者左心室巨大、心功能差，属高危手术；2.患者术后出现胸腔引流偏多、氧饱和度低，血压下降，低心排，医方予输血、补充血容量、维持电解质平衡、机械通气及血管活性药等处理。3月13日患者床旁心超示心包腔内积液，全心收缩减弱，医方急诊行剖胸探查术+ECMO辅助术，有手术指征。ECMO辅助循环经股动脉插管供血，为预防股动脉远端缺血，医方另接一侧支灌注管行远端灌注，处理恰当；3.患者出现左下肢皮肤坏死，部分腓肠肌坏死，为股动脉插管的并发症，虽经采取预防措施，仍不可完全避免。发生后医方予创面换药、左下胫后皮肤肌肉清创术、引流管放置、清创缝合术慢性溃疡手法、皮瓣转移等处理，经治疗后伤口愈合。患者现出现右下足下垂、胫前肌萎缩，考虑与腓总神经受损相关，难以完全避免；4.患者反应迟钝、言语含糊，四肢肌张力高，腱反射亢进等情况，考虑为术后出现缺氧性脑病、脑梗所致，系心外科手术后多脏器功能衰竭导致的并发症，难以完全避免。医方在治疗过程中抗凝药物及措施规范；5.医方存在病史书写欠规范的不足，如对患者临床症状描写不详、护理记录不全面、临床诊断不完整等，但与患者目前神经功能障碍无因果关系。蒋爱平支出鉴定费3,500元。蒋爱平就此提出异议，认为：鉴定认为蒋爱平接受的是高危手术，但又认为蒋爱平已在第一次住院时进行了术前检查，二次住院手术不需要再检查，存在逻辑矛盾；中山医院在蒋爱平术后病史记载特别是相关的监测记录中，存在大量矛盾和缺失问题，违反了病历书写规范及分级护理指导原则，其从量变到质变，必然导致相应诊疗过错的发生从而造成蒋爱平医疗损害，而鉴定意见仅认定了病历书写不规范以搪塞，且蒋爱平认为中山医院有伪造病历的重大嫌疑；中山医院在2016年3月10日的首次病程记录和主治医师首次查房记录中都明确需要“注意防治术后低心排”，蒋爱平在11日晚术后持续休克情况难以改善，中山医院却未及时进行早期ECMO等应对处理，12日22时护理记录显示蒋爱平血压有明显下降等已经存在低心排的情况，说明蒋爱平休克进行性加重，需要紧急手术，中山医院病程记录中虽有通知手术医师，但无手术医师意见，直到13日近2时才再次进行手术，导致蒋爱平肌体缺血缺氧时间较长，加上高浓度氧疗、氧自由基生成增加等综合因素造成脑功能损害；中山医院在明知蒋爱平存在重大手术风险，可能产生巨额医疗费负担的情况下，术前仅通过格式条款告知书进行了敷衍性的告知而未进行相应风险条款解释、手术成败概率及替代方案的提示，在术后出现并发症后才称是高危手术、有并发症属正常，故中山医院未履行充分告知义务，剥夺了蒋爱平及家属的知情权。上海市医学会就上述异议出具回复函：医方在术前完成了病史采集、体格检查、各项化验检查、心超、心电图及主动脉CTA等检查，术前检查已充分；医方在各项手术及有创操作术前均告知了手术风险及并发症，患方同意签字；患者术后发生并发症后，医方进行了积极处理，其具体分析意见可详见原鉴定意见。蒋爱平认为医疗损害是发生在其术后进入ICU期间，中山医院在蒋爱平术后没有按照一级监护的要求进行监护，没有完整记载整个监护过程且监护记录存在矛盾之处，违反了ICU自控规范的要求；在蒋爱平术后引流量大、已有血性引流物的情况下，中山医院未及时采取干预措施，在蒋爱平病情紧急时也未及时进行手术抢救，延误了最佳的抢救时机；中山医院的会诊记录只有一个医生“孤”诊而非多位医生“会”诊，上海市医学会的回复仅为结论性回复，无任何说理过程，故不予认可。中山医院则认为病史记录不全面、详细系因医务人员工作量大所导致；蒋爱平术后进入ICU后，均有一级护理及心电监护支持；心脏外科术后引流量的评价需根据患者的具体病情、术式决定，并非一概而论。蒋爱平心脏大、XX、凝血功能差，手术又较复杂、心脏切口多且有升主动脉人工血管置换，手术创伤大，故引流量偏多属可预料，对此中山医院予以了积极的处理，术后当晚即给予了包括控制血压、使用止血药物等措施，并予输血及晶体、胶体补液，完全抵消了引流量偏多所造成的血容量损失，故中山医院不存在未采取对症措施的行为，同时3月11日、12日的引流量相关数据记录均按规则制度执行，且并不存在矛盾之处。一审法院认为，上海市医学会已就涉案医疗争议进行了医疗损害鉴定，认定中山医院虽存在临床症状描写不详细、护理记录不全面、临床诊断不完整等病历书写不规范的问题，但与蒋爱平人身损害后果无因果关系，故不构成医疗损害责任。上述鉴定意见及其针对蒋爱平异议所出具的回复说明，就中山医院术前诊断是否正确，手术指征是否明确，是否完善了术前检查，对术后并发症是否采取了相应积极处理措施、有无违反诊疗规范，在整个诊疗过程中采取手术及有创操作术之前是否已尽到了告知义务，术后并发症的发生及其预后是否是诊疗过错行为所导致等医疗专业问题均进行了相应的分析说明，结合住院病史及双方意见，并无证据可证明中山医院违背了相应的诊疗事实而做出了错误的判断，故对鉴定意见予以采纳。蒋爱平关于中山医院违反诊疗规范、未尽到告知义务，其人身损害后果系中山医院术后未及时采取对应诊疗措施、监护缺位所致等主张，缺乏相应依据，难以认定，故蒋爱平要求中山医院承担医疗损害赔偿责任缺乏法律依据，不予支持。因中山医院在病史记录方面确实存在不完整、详细的情况，故鉴定费由中山医院负担。中山医院要求一并处理蒋爱平欠付医疗费用的意见，缺乏程序性依据，不予采纳。判决：驳回蒋爱平的诉讼请求。案件受理费减半收取计17,077.50元，由蒋爱平负担。鉴定费3,500元由中山医院负担。经审理查明，一审法院认定事实无误，本院予以确认。二审中，双方当事人未提供新的证据。本院认为：本案系医疗损害责任纠纷，医疗损害侵权责任的构成要件有四个：一是医疗机构和医务人员的诊疗行为，二是患者的损害，三是诊疗行为与损害后果之间的因果关系，四是医疗机构及其医务人员的过错。鉴于医疗活动的专业性和特殊性，涉及医学领域的专门知识和科学技术，法院通常无法自行直接作出判断，而需要委托专业机构对医疗行为有无过错、损害后果及因果关系、医疗过错行为在医疗损害后果中的原因力大小等进行鉴定，并以鉴定机构出具的鉴定意见为重要参考。本案中，上海市医学会对涉案纠纷进行了医疗损害鉴定，并认为不属于对患者人身的医疗损害。中山医院仅存在病史书写欠规范的不足，如对患者临床症状描写不详、护理记录不全面、临床诊断不完整等，但与患者目前神经功能障碍无因果关系。经本院审核，上述鉴定意见系由专业机构依法作出，具有较强的证明力，蒋爱平提出的上诉理由缺乏充分的证据证明，且不足以反驳上述鉴定意见的客观性和权威性；蒋爱平在二审中申请重新鉴定的意见，本院亦不予采纳。至于蒋爱平所提出的中山医院存在诊疗过错的问题，一审法院的判决理由已经进行了阐述，本院予以认同。一审法院考虑到医院存在病史记录不规范的行为，判令医院承担相应鉴定费用，中山医院对此未提出异议，本院予以确认。综上所述，蒋爱平的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费34,155元，由上诉人蒋爱平负担。本判决为终审判决。审判长  任明艳审判员  沙茹萍审判员  刘 江二〇二〇年九月七日书记员  庄人杰附：相关法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；……