河南省焦作市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫08民终2100号上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司焦作中心支公司，住所地：河南省焦作市山阳区焦东南路3368号1楼、2楼西侧。负责人：赵春菊，该公司总经理。委托诉讼代理人：卢桂青，河南好谦律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：张冠军，男，1976年5月21日出生，汉族，住河南省武陟县。委托诉讼代理人：刘国红，河南龙源律师事务所律师。委托诉讼代理人：毛凯，男，1983年8月2日出生，汉族，系武陟县公安局法制大队民警。上诉人中国平安财产保险股份有限公司焦作中心支公司（以下简称平安财险焦作支公司）因与被上诉人张冠军人身保险合同纠纷一案，不服河南省武陟县人民法院（2020）豫0823民初1354号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年7月21日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。平安财险焦作支公司上诉请求：1、依法将一审判决第一项改判为给付被上诉人伤残保险金和意外伤害住院津贴共计48700元（即减少赔偿106484.27元）。2、一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：一、一审判决部分事实认定错误。1、本案系团体意外伤害保险和健康保险合同纠纷。根据约定，在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故并因该事故造成《人身保险伤残评定标准》所列伤残之一的，保险人按该标准所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金。一审判决按照交通事故人身损害定残和赔偿标准作为本案人身保险合同纠纷中伤残等级和伤残保险金的认定依据明显错误。2、《人身保险伤残评定标准》及伤残保险金给付金额的确定均是保险条款中保险责任部分约定的内容，不属于责任免除约定范围。3、本案上诉人给付的是伤残保险金，并非残疾赔偿金。根据被上诉人提供的伤残鉴定意见，上诉人应给付的伤残保险金为保险金额20万元乘以伤残比例22％即44000元。4、被上诉人在机动车交通事故责任纠纷一案中已获得残疾赔偿金140246.43元，在本案人身保险合同纠纷中一审判决另行支持被上诉人残疾赔偿金150484.27元，与保险合同约定的意外伤害身故保险金额20万元相差不到5万元，明显不合理。二、一审判决适用法律不当。告知声明书、客户回执表等证据足以证明上诉人对案涉保险条款向投保人武陟县公安局尽到了提示和明确说明义务，该条款合法有效。张冠军辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。上诉人没有向投保人以及被上诉人提供平安团体意外伤害保险条款以及人身保险伤残评定标准的具体条款内容，投保人仅收到了一个保险单，上面没有明确具体的条款。人身保险伤残评定标准属于减轻保险人责任的条款。上诉人没有将人身保险伤残评定条款以及相关内容向投保人或者被保险人明确，该条款不对被上诉人产生效力。客户回执表是上诉人提供的格式化合同的一部分，不能证明上诉人已尽到了解释说明义务。张冠军向一审法院起诉请求：1.请求依法判令被告保险公司赔付原告残疾赔偿金140646.44元、意外住院津贴4700元，合计145346.44元；2.本案诉讼及其他费用由被告承担。诉讼过程中，原告将第一项诉讼请求变更为150484.27元，意外住院津贴不变，合计总数变更为155184.27元。一审法院认定事实：2017年8月10日，武陟县公安局为包括张冠军在内的413名警察在平安财险焦作支公司投保了团体意外伤害保险和健康保险，保险期间为2017年8月30日至2018年7月29日，其中平安团体意外伤害保险险种，意外伤害身故和残疾保额为200000元；平安附加意外伤害团体医疗保险（A款）险种，意外住院和门急诊保额为10000元；平安附加意外伤害住院团体收入保障保险险种，意外住院津贴保额为18000元；××身故保险险种，××身故保额为100000元；平安补充住院团体医疗保险险种，补充住院医疗20000元。2018年6月3日11时25分许，案外人荆雅倩驾驶豫Ｈ×××××号“帝豪”牌小型轿车，沿武陟县农信大道由南向北行驶至龙源路交叉路口处时，与执行紧急任务沿龙源路由西向东冯宾驾驶的豫H5016警“大众”牌小型轿车发生相撞，致荆雅倩及豫H5016警车乘坐人张冠军受伤，双方车辆损坏的道路交通事故。该事故经武陟县公安交通警察大队第410823120180000064号道路交通事故认定书认定，荆雅倩负该事故的全部责任，冯宾、张冠军不负该事故责任。张冠军受伤后，2018年6月3日在武陟县第二人民医院住院治疗，主要诊断为左眼挫伤、左侧眼眶内侧壁骨折、鼻挫伤、多处软组织损伤，2018年6月6日转至郑州市第二人民医院住院治疗，主要诊断为眼眶骨折、眼球挫伤，2018年7月20日出院。张冠军伤情经焦作市天援法医临床司法鉴定所鉴定并出具焦天援司鉴所【2019】临鉴字第125号司法鉴定意见书，张冠军伤残等级为：1.左眼球凹陷属九级伤残；2.双眼复视属十级伤残；3.左眼视力损害属十级伤残。河南省劳动能力鉴定委员会豫劳鉴【2019】4号鉴定张冠军劳动能力结论为六级伤残。一审法院认为，武陟县公安局与平安财险焦作支公司签订意外伤害保险和健康保险（团体）保险合同，为包括张冠军在内的413名警察投保了团体意外伤害保险及附加险并缴纳保费，是双方的真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，保险合同合法有效。张冠军系被保险人及保险受益人，在保险期间因交通事故受伤，符合保险条款中关于意外伤害的定义，平安财险焦作支公司应履行赔付义务。根据原告张冠军的主张，结案本案具体情况，具体赔偿数额认定如下：1.关于残疾赔偿金。原告所提供的司法鉴定意见系委托具有合法鉴定资质机构和鉴定人依据《人身损伤致残程度分级》标准作出的，该标准系由最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部于2017年1月1日联合发布，系国家标准和技术规范。平安财险焦作支公司主张应按照2013年6月中国保险行业协会、中国法医学会联合发布的《人身保险伤残评定标准》进行伤残鉴定，但该评定标准只是对伤残程度的基本表述，未涵盖所有伤残情况。且该标准的约定属于免除或减轻保险人责任的条款，保险公司应当对该条款的约定内容履行提示义务和明确说明义务。但被告仅提供保险单及保险条款,投保人的盖章回执不足以证明其已就合同内容及免责条款进行了提示,并就免责条款的概念、内容及其法律后果等以书面或者口头形式作出解释,使合同相对方明了该条款的真实含义和法律后果,故该条款对原告不产生效力。原告所提供的焦作市天援法医临床司法鉴定意见书为武陟县人民法院（2019）豫0823民初4097号民事判决书所确认，该鉴定结论所依据鉴定标准的效力和适用范围大于平安财险焦作支公司提出的人身保险伤残评定标准，被告要求重新鉴定的意见没有法律依据，不予支持。关于赔偿标准计算问题，原告张冠军主张残疾赔偿金应按照河南省2019年度城镇居民平均可支配收入34200.97元为基数、22%的伤残赔偿系数计算20年，保险金额为150484.27元，符合法律规定，应予支持。2.关于意外伤害住院津贴，保险合同中约定每人的保险金为18000元，但意外伤害住院津贴保险条款第三条并未明确约定意外伤害住院津贴日额，原告要求的100元/天并不违反法律规定，庭审中被告亦未提出异议，原告的意外伤害住院津贴为住院天数47天×100元/天=4700元。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第三十九条、第四十条,《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第三十一条,《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定,判决:一、被告中国平安财产保险股份有限公司焦作中心支公司于本判决生效后十日内给付原告残疾赔偿金、意外伤害住院津贴共计155184.27元；二、驳回原告的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3404元,减半收取计1702元，由中国平安财产保险股份有限公司焦作中心支公司负担。本院二审期间，被上诉人提交以下三份证据：1、武陟县公安局证明一份；2、张东风的书面证明一份；3、张东风的身份证复印件一份，以上证据拟证明上诉人没有向投保人以及被保险人提供保险具体条款以及人身保险伤残评定标准，没有尽到提示和明确说明义务。上诉人质证后对武陟县公安局出具的证明有异议，认为该证明没有制作人和负责人的签字，形式要件不合法，不能作为证据采信。对张东风的证明有异议，认为该证明系证人证言，证人未接受法庭质证，其证言不能作为证据采信。本院对证据的分析与认定：对武陟县公安局的证明、张东风身份证复印件的真实性予以确认。由于张东风未作为证人出庭作证，故本院对张东风的书面证明不予采纳。本院经审理查明的事实与一审法院查明的事实一致。本院认为，本案为人身保险合同纠纷。双方争执点主要在于案涉保险合同第五条关于“在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成《人身保险伤残评定标准及代码》（标准编号为JR/T0083-2013，以下简称《伤残评定标准》）所列伤残之一的，保险人按《伤残评定标准》所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金。”的约定是否是免责条款，上诉人是否已经尽到提示和明确说明义务。经查，该条款虽然约定在保险责任部分，但根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第九条规定，该条款可以认定为“免除保险人责任的条款”。根据《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”之规定，上诉人平安财险焦作支公司应对上述免责条款履行提示和明确说明义务，但在卷证据不足以证明其就上述免责条款内容向投保人进行了提示和明确说明，故该条款对被保险人不产生效力。原审判决计算数额正确，应予维持。综上所述，上诉人中国平安财产保险股份有限公司焦作中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2429.7元，由上诉人中国平安财产保险股份有限公司焦作中心支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 李艳敏审判员员 娜 娜审 判 员 宋德勇二〇二〇年九月十六日法官助理李志国书记员王宜丛