河南省洛阳市西工区人民法院民 事 判 决 书（2020）豫0303民初3288号原告:薛红延，男，汉族，1969年10月20日出生，住河南省孟州市。委托诉讼代理人：李和义，系孟州市庄镇下关村推荐人员。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司豫西分公司，住所地洛阳市西工区纱厂路十字路口东北角白马华庭1号。负责人：葛丰，总经理。委托诉讼代理人：王秋霞，河南开物律师事务所执业律师。原告薛红延诉被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫西分公司（以下简称太平洋人寿）健康保险合同纠纷一案，本院于2020年7月8日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告薛红延的委托诉讼代理人李和义，被告太平洋人寿的委托诉讼代理人王秋霞到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。薛红延向本院提出诉讼请求：1.请求判令被告承担保险责任，赔偿原告投保的××保险”保险金3万元和“乐享百万医疗保险”的重大疾病保险金115729.8元；2.本案诉讼费由被告承担。事实和理由：2018年12月1日，原告接受被告代理人推销的××保险”和“乐享百万医疗保险”，2019年8月19日原告因突发疾病至孟州市人民医院住院，后于2019年8月29日因“颅内病变性质待查”等转入首都医科大学医院，被诊断为“左侧额颞岛叶胶质瘤”，于2019年9月9日实施了开颅肿瘤切除术。2019年的10月12日至11月22日、12月18日至12月23日，原告两次入住郑大五附院进行术后放射治疗及化疗，之后从2020年1月9日至今先后五次持政府发放的慢性病处方在焦作市人民医院购买治疗药品。原告上述前后住院及门诊支出费用共计253519.95元，新农合报销115497.78元，仍有13万余元是向亲朋好友借来的，今后还得继续巩固治疗，但原告2019年9月24日从北京出院后，被告代理人把病历拿去理赔，后来却告知原告说“没法理赔”、“让退保”。2020年4月15日，被告代理人将拿走的病历退给了原告妻子。原告认为××，被告却拒不赔偿的行为没有合同依据和法律依据，因此诉至法院，请求法院依法支持原告的诉讼请求。太平洋人寿辩称：本案投保属实，但是诉讼请求没有事实和法律依据。本案中由于原告没有到我公司进行理赔，详细情况我公司现在不了解。但2020年7月13号，我公司经调查发现原告在2018年11月17日因患××在孟州市人民医院住院治疗，但在投保时原告却未将该情况如实告知我公司，××投保。根据保险合同条款及保险法16条规定，我公司有权解除合同，不承担给付保险金的责任。请法院查明事实，驳回原告的诉讼请求。根据本案情况原告没有去理赔，我们没有办法解除合同，故要求反诉解除合同。当事人围绕诉讼请求提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证，经查明，认定事实如下：1.2018年12月1日，原告薛红延作为投保人，××保险（2018版）”和“乐享百万医疗保险（H2018）”。其中，××保险”每期保险费2766元，交费方式按年（10次交清），投保份数为3份，每份10000元，基本保险金额共计30000元，保险期间自2018年12月2日零时起至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止。保险责任为：若被保险人因遭受××（无论一种或多种，下同），或在本合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本合同约定的重大疾病，我们（保险公司）按本合同基本保险金额给付重大疾病保险金，本合同终止；若被保险人在本合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日内因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本合同约定的重大疾病，我们（保险公司）按您根据本合同约定已支付的保险费总额给付重大疾病保险金，本合同终止。同时，××的定义为：××，××状态或在医院初次接受下列手术：11.1.9.良性脑肿瘤。“乐享百万医疗保险”保险费共计924元（一次性交清），投保份数为1份，基本保险金额共计1000000元，保险期间自2018年12月2日零时起至2019年12月1日二十四时止或本合同列明的终止性保险事故发生时止。薛红延在投保“乐享百万医疗保险”时选择的“重大疾病医疗保险金”为“计划一”，内容为：若被保险人因遭受意外伤害或在疾病观察期后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本合同约定的重大疾病（无论一种或多种，下同），在我们指定医疗机构普通病房接受治疗的，对于被保险人发生的合理且必要的下列医疗费用，我们以本合同基本保险金额的3倍为限，××医疗保险金。其中，对于住院医疗费用的定义和保险金计算方法为：被保险人因意外伤害或在疾病观察期后被确诊初次患本合同约定的重大疾病经诊断必须住院治疗的，在我们指定医疗机构普通病房住院期间发生的合理且必要的住院医疗费用（指本合同约定的药品费及其他住院医疗费用）。被保险人在保险期间内开始住院治疗，到保险期间届满住院仍未结束的，我们继续承担给付保险金责任至住院结束，但最长不超过保险期间届满之日起第30日。2.2019年8月19日，薛红延因突发疾病至孟州市人民医院住院，于2019年8月28日出院，××变性质待查、症状性癫痫、多发性脑梗死等，出院医嘱为建议转上级医院进一步诊治。2019年8月29日，薛红延转入首都医科大学三博脑科医院住院治疗，被诊断为右侧额颞岛叶间胶质瘤，于2019年9月9日实施了右额颞开颅肿瘤切除术，并于2019年9月24日出院，出院诊断为右侧额颞岛叶间变性少突胶质细胞瘤、继发性癫痫、高血压1级，出院医嘱为带药、术后尽快进行放化疗等综合治疗、不适随诊等。随后，薛红延于2019年的10月9日至10月10日入住焦作市第二人民医院、于2019年的10月12日至11月22日、12月18日至12月23日两次入住郑州大学第五附属医院进行术后放射治疗及化疗，并于2020年的1月15日至1月20日、3月12日至3月16日在孟州市人民医院住院治疗。薛红延向本院提交其于2019年8月19日至2019年12月23日五次住院的住院费发票及城乡居民医疗保险住院补偿票据若干份以及其妻子与太平洋人寿业务员的微信聊天截图若干页，显示：2019年8月19日至2019年12月23日，薛红延住院期间共花费治疗费、手术费、麻醉费、护理费、检查费等合计125475.8元。薛红延称，上述住院费用发生在“乐享百万医疗保险”的保险期间内，也符合该保险条款中关于住院医疗费用的相关规定和计算方法，但太平洋人寿的业务员在微信聊天中告知其妻子无法理赔并让薛红延退保，薛红延遂起诉来院，引发本案纠纷。3.庭审中，太平洋人寿向本院提交投保提示书、投保单、涉案保险条款以及新契约回款结果各一份，并称：2020年7月13号，我公司通过医调平台调查发现薛红延曾在投保前的2018年11月17日因患××在孟州市人民医院住院治疗，但其在投保时却并未将该情况如实告知我公司，××投保。投保时我公司已经履行如实告知义务，薛红延对于保险合同也有着充分了解，但在投保时在“身体健康告知事项”一栏中均回答“否”，说明其未将曾经患病住院治疗的情况向我公司如实告知，根据保险合同9.1和9.6的条款规定，我公司有权解除合同并且不承担给付保险金的责任。薛红延对此向本院提交其妻子与太平洋人寿业务员的通话录音文字记录两页，显示：投保人薛红延在投保之前已经让太平洋人寿的业务员看过其2018年11月17日的住院病历，但业务员说没确诊，不要紧，依然收取了薛红延的保费。同时，薛红延称：太平洋人寿提交的投保单上关于“身体健康告知事项”均为“否”的黑点并非薛红延本人所填划。在合同订立时太平洋人寿就要求投保人在投保单上授权“保险人可以从相关单位、组织和个人就有关保险事宜查询、索取与本人有关的资料和证明”，但太平洋人寿依然选择了承保，并且投保前也已让太平洋人寿的业务员看过病历，由此可以说明在合同订立时太平洋人寿作为保险人就已经知道被保险人薛红延的身体健康状况××，根据双方保险条款中的约定和保险法的相关规定，太平洋人寿不得解除合同，应当向被保险人支付保险金。本院认为，原、被告双方所签订的保险合同系双方真实意思表示，合法有效，本院予以确认。保险合同成立后，投保人应当按约定支付保险费，保险人应当按照约定的时间开始承担保险责任。本案中，对于太平洋人寿关于薛红延系××投保、未履行如实告知义务、不应承担给付保险金责任的抗辩，与庭审查明的事实不符，本院对其上述抗辩不予支持。涉案保险条款载明：若被保险人因遭受××（无论一种或多种，下同），或在本合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本合同约定的重大疾病，我们（保险公司）按本合同基本保险金额给付重大疾病保险金；若被保险人在本合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日内因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本合同约定的重大疾病，我们（保险公司）按您根据本合同约定已支付的保险费总额给付重大疾病保险金。我们在合同订立时已经知道您（投保人）未如实告知的情况的，我们不得解除合同；发生保险事故的，我们承担给付保险金的责任。本案薛红延因于2019年8月29日在首都医科大学三博脑科医院被诊断为“右侧额颞岛叶间胶质瘤”，符合涉案保险合同约定的保险金给付情形，且太平洋人寿在薛红延投保前对其身体状况已经明知，故太平洋人寿拒绝承担给付保险金的行为，系违约行为，其应当按照合同约定履行给付保险金的义务。关于本案应支付的保险金数额，薛红延主张太平洋人寿支付××保险”的保险金30000元的诉讼请求，本院予以支持。在“乐享百万医疗保险”的保险期间内，薛红延住院期间共花费125475.8元，但薛红延主张太平洋人寿按照“乐享百万医疗保险”条款约定向其支付医疗费115729.8元系其对自己权利的处分，本院对此予以支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条，《最高人民法院关于适用的解释》第五十二条第六项的规定，判决如下：一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫西分公司于本判决生效后十日内向原告薛红延支付××保险”保险金30000元和“乐享百万医疗保险”的重大疾病保险金115729.8元，共计145729.8元。二、驳回原告薛红延的其他诉讼请求。如果被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫西分公司未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的利息。本案受理费减半收取1607元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫西分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于河南省洛阳市中级人民法院。审判员  李子鸣二〇二〇年九月十四日书记员  齐英萍