石家庄铁路运输法院 民 事 判 决 书 （2020）冀8601民初731号 原告：杨某，女，2013年2月24日出生，汉族，住河北省石家庄市长安区。 法定代理人：焉某，女，1980年8月28日出生，汉族，住石家庄市长安区，系杨某母亲。 委托诉讼代理人：孙天宇，河北启疆律师事务所律师。 被告：中国太平洋财产保险股份有限公司河北分公司，住所地河北省石家庄市新华区新华路19号。 负责人：徐国夫，公司总经理。 委托诉讼代理人：王亚贺，河北融保律师事务所律师。 委托诉讼代理人：马靓，河北融保律师事务所律师。 原告杨某与被告中国太平洋财产保险股份有限公司河北分公司（以下简称太平洋财险河北分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年7月6日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告杨某法定代理人焉某及委托诉讼代理人孙天宇、被告太平洋财险河北分公司委托诉讼代理人王亚贺到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告杨某向本院提出诉讼请求：1、判定被告赔偿医疗费用共计40000元；2、判定被告承担诉讼费用。事实与理由：原告于2018年9月13日为其女儿杨某在被告保险公司投保学平险（保单号：080471821262963）。2019年9月9日保险到期前5日，原告联系被告同一员工续保。次日原告支付保费完成“续保”（保单号：ＡＳＨＪＣ07Ｅ0519ＰＡＡＡＡ1Ｌ9），其中附加学生幼儿住院医疗险保额40000元。2019年9月24日，被保险人因心悸入院检查后经过一周保守治疗及观察，于2019年9月30日出院。2020年4月22日，被保险人再次因心悸入院，检查后医生建议手术治疗，发生费用61613.22元。原告联系被告进行索赔，在提交材料后被告以原告2019年9月9日更换险种，2019年9月24日入院检查时尚处在观察期拒绝赔付。原告认为被告依法应进行赔付，理由如下：一、被告员工在未经原告许可的情况下更换险种，且未对免责条款进行解释说明，该免责条款无效。2019年9月9日被保险人杨某保险到期前，原告联系被告保险销售人员进行续保，被告在原告不知情的情况下更换险种，未对保单特别约定中90天病情等待期不予赔付的免责条款进行提示，依照《中华人民共和国保险法》第十七条之规定，该条款无效。二、原告在保险合同订立和履行过程中不存在过错。原告2017年9月开始为被保险人投保，首年因被告员工失误未能正常投保，2018年9月13日续保时得知，后投保学平险，保险销售人员未送达保单；2019年9月9日续保已是原告有意为被保险人投保第三年，而被保险人首次入院系2019年9月24日，不存在故意隐瞒，带病投保的可能性。且在原告未查看保单系因其认为是续保，原告在此过程中不存在任何过错。综上，被告在未经原告不知情的情况下更换险种，且未对其免责条款进行提示说明。该免责条款依法无效，被告应依照约定赔偿原告住院医疗费40000元。为了维护原告合法利益，恳请人民法院查明事实，依法裁判。 被告太平洋财险河北公司辩称，原告在我司投有学生幼儿意外伤害综合保险及附加学生幼儿住院医疗险，保额40000元，保险期间2019年9月12日至2020年9月12日，等待期为90天，原告于2019年9月24日因心悸住院，尚在等待期90天内，根据附加学生幼儿住院医疗保险保险条款第4条规定，在保险合同生效之日起90日内，因疾病住院治疗，不属于保险责任范围，故我司拒赔，诉讼费我司不予承担。原告在诉状中所提我司在其不知情的情况下更换险种，不是事实，原告也未提供证据来证明；原告的保险为电子投保，操作步骤中必须点击已阅读条款才能进行下一步，所以，我司肯定对投保人尽到了提示说明义务；关于等待期90天的保险条款属于保险责任条款，不是免除或减轻保险人责任的免责条款，故我司无需对投保人尽到说明义务。 经审理查明，2018年9月13日，焉某通过微信与保险代理员闫桂萍沟通，由闫桂萍代为操作在中国太平洋人寿保险股份有限公司（以下简称太平洋寿险公司）处为杨某投保了学平险（快乐成长Ｂ款），保险责任：学生幼儿短期意外伤害保险（意外伤害保额为40000元、意外伤害门急诊医疗保额为3000元）、附加学生幼儿定期寿险（疾病身故或全残保额为40000元）、附加学生幼儿短期住院医疗保险（住院或重疾门诊医疗保额30000元），保险期间自2018年9月14日00:00起至2019年9月13日24:00止。2019年9月9日，焉某微信告知闫桂萍杨某的意外险快到期了，要闫桂萍再给上一个，并通过微信红包的方式将保险费转给闫桂萍，要求闫桂萍给自己发电子保单。2019年9月10日，闫桂萍通过微信将《学生幼儿意外伤害综合保险（13版）保险单》及保险条款发送给焉某。《学生幼儿意外伤害综合保险（13版）保险单》显示，投保人焉某，被保险人杨某，产品名称：学生幼儿意外伤害综合保险（保险金额为40000元）、附加学生幼儿住院医疗保险（保险金额为40000元）、附加学生幼儿意外伤害门诊医疗保险（保险金额为4000元）、附加学生幼儿安康保险（保险金额为40000元）、附加学生幼儿重大疾病保险（保险金额为20000元），保险期间自2019年9月12日0时起至2020年9月12日0时止，特别约定栏第一项记载“疾病等待期：本保险疾病身故全残及疾病住院医疗的等待期为90天（续保者不受此限制）。”《附加学生幼儿住院医疗保险条款》第四条约定“在本保险合同保险期间内，被保险人因遭受意外伤害或者自本保险合同生效之日起90日后因疾病住院治疗（及时续保者不受90日规定的限制），保险人依下列约定给付保险金：1、被保险人在中华人民共和国境内（不含港、澳、台地区，下同）二级以上（含二级）或保险人认可的医疗机构住院诊疗所支出的、符合当地社会医疗主管部门规定可报销的医疗费用，保险人在保险金额范围内，按照本保险合同所附的《住院医疗费用分级累进给付比例表》中的给付比例或双方约定的给付比例给付住院医疗保险金；……3、若被保险人除本保险合同外还可从其它保险计划或任何其他途径取得补偿，则保险人的给付责任以被保险人实际支付的医疗费用扣除被保险人可取得的各项补偿后的余额为限；4、保险人按照本款约定对被保险人所负的住院医疗保险责任以保险单所载的住院医疗保险金额为限，一次或累计给付的保险金达到住院医疗保险金额时，保险人对被保险人的本款保险责任终止。”《住院医疗费用分级累进给付比例表》载明：不超过1000元（含1000元）的部分，赔付比例55%，1000元以上至5000元（含5000元）部分，赔付比例65%，5000元以上至10000元（含ｌ0000元）部分，赔付比例75%，10000元以上至30000元（含30000元）部分，赔付比例85%，30000元以上部分，赔付比例95%。2019年9月24日至2019年9月30日，杨某在河北省儿童医疗住院治疗，住院6天，出院诊断为1、心律失常：阵发性室上性心动过速、窦房结-心房；2、心肌损害。2020年4月22日至2020年4月27日，杨某再次在河北省儿童医疗住院治疗，住院5天，出院诊断为1、心律失常：阵发性室上性心动过速；2、上呼吸道感染。期间共花费医疗费用61613.22元，医保报销后，个人自担费用41200.95元。 本院认为，焉某以杨某为被保险人在太平洋财险河北公司处投保学生幼儿意外伤害综合保险（保险金额为40000元）、附加学生幼儿住院医疗保险（保险金额为40000元），足额交纳了保险费，太平洋财险河北公司出具了保险单，焉某与太平洋财险河北公司已形成人身保险合同关系。该合同是双方当事人的真实意思表示，内容不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，双方当事人依据合同约定享有权利、承担义务。杨某作为被保险人，依法享有保险利益，有权向被告太平洋财险河北公司主张保险赔偿。在保险期间内，被保险人杨某患病住院治疗，其治疗是否发生在90日的等待期内，被告太平洋财险河北公司是否可以据此免除保险金赔付责任，双方当事人存在争议。据此，本院经审查认为，首先，本案中，焉某从2018年9月即通过保险代理员闫桂萍为杨某在太平洋寿险公司处购买学平险（快乐成长Ｂ款），合同期满前，焉某向闫桂萍提出续保要求，并交纳保险费。闫桂萍代为投保学生幼儿意外伤害综合保险，两期保险单虽名称有异，但保障内容基本一致，故可以认定两期是连续的投保过程，是续保行为，依据学生幼儿意外伤害综合保险保险单的特别约定，续保者不受疾病全残及疾病住院医疗90天等待期的限制；其次，原告杨某主张的医疗费用产生于2020年4月22日至2020年4月27日期间，而保险生效时间为2019年9月12日，因此，原告主张医疗费用系自保险合同生效之日起90日后产生，属于保险条款约定的保险责任范围。综上，原告杨某要求被告太平洋财险河北公司赔偿其保险金的诉讼请求符合法律规定及合同约定，本院予以支持。对于保险条款中按比例进行赔付的约定，本院认为，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条的规定，比例赔付条款属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险责任的条款”，而依据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，保险人对于免除保险人责任的条款，负有提示并说明的义务，否则不产生法律效力。本案中，被告未能举证证实其已向投保人进行了提示说明，故该条款不产生效力。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十二条、第十四条，第十七条第二款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条的规定，判决如下： 被告中国太平洋财产保险股份有限公司河北分公司于本判决生效后十日内赔偿原告杨某保险金共计人民币40000元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费800元，减半收取计400元，由被告中国太平洋财产保险股份有限公司河北分公司负担（自本判决书生效之日起七日内交纳）。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河北省石家庄市中级人民法院。上诉状及相关材料向本院诉讼服务中心材料收转窗口递交，或邮寄至本院诉讼服务中心（邮寄地址：石家庄市桥西区，邮编：050093，收件人：材料收转窗口）。并于上诉期限届满之日起七日内预交上诉费并提交缴费收据原件并提交缴费收据原件（收款单位：河北省石家庄市中级人民法院，账号：62×××47，开户银行：河北银行华兴支行）。逾期未交也未提出缓交申请的，按自动撤回上诉处理。 审 判 员 李丽梅 二〇二〇年九月三日 法官助理 史 在 书 记 员 尹云婷