十堰市茅箭区人民法院民 事 判 决 书（2020）鄂0302民初170号原告：湖北通路汽车零部件股份有限公司。住所地：湖北省十堰市张湾区花果宁夏路8号。法定代表人：王涛，该公司总经理。委托诉讼代理人：陈彩虹，女，该公司党支部书记。委托诉讼代理人：李倩，湖北同联律师事务所律师。被告：阳光财产保险股份有限公司十堰中心支公司。住所地：湖北省十堰市茅箭区二堰街办上海路金座12号3楼。负责人：鲜应龙，该支公司经理。委托诉讼代理人：熊森，湖北平长律师事务所律师。原告湖北通路汽车零部件股份有限公司诉被告阳光财产保险股份有限公司十堰中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2020年1月8日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。本案当事人的委托诉讼代理人均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告湖北通路汽车零部件股份有限公司向本院提出诉讼请求：判令被告赔付保险金共计146,800元（其中包含残疾保险金12万元、医疗保险金2万元、住院津贴保险金6,800元）；并承担本案诉讼费。事实和理由：2017年3月21日，原告在被告处为员工康飞投保团体意外伤害保险，保险合同约定：1.保险期限为2017年3月21日至2018年3月20日止；2.承保险种为团体意外伤害残疾保险保额20万元/人、团体意外伤害医疗保险保额2万元/人、住院津贴保险保额7,200元/人。2017年9月20日，康飞在原告车间工作中小腿意外受伤，住院85天，花费医疗费共计230,730.14元。2019年6月18日，经十堰市劳动能力鉴定委员会鉴定：康飞的伤残等级为五级。2019年8月12日，康飞将本案保险单项下的保险赔款的收益权利转让给原告，后原告要求被告赔付上述保险金，但被告未予理赔。被告阳光财产保险股份有限公司十堰中心支公司辩称：1.本案投保的情况属实，根据保单的约定，住院津贴需要扣除三天免赔额，残疾保险金为20万元；2.康飞的伤情经鉴定为六级伤残，伤残保险金应当按照六级赔付，即10万元；3.医疗费保险金为2万元，但康飞的医疗费医保内的费用原告方已在医保核销，而医保之外的费用，我们保险公司不予赔付。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。当事人对证据的真实性均无实质性异议，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2017年3月21日，原告湖北通路汽车零部件股份有限公司在被告阳光财产保险股份有限公司十堰中心支公司处为康飞等46名员工投保了“团体意外伤害保险”，合同主要约定：1.保险期限为2017年3月21日至2018年3月20日止；2.意外伤害身故保险保额20万元每人、意外伤害残疾保险保额20万元每人（将伤残等级分为十级，并按伤残等级对应百分比例给付）、意外伤害医疗保险保额2万元每人（免赔额100元，免赔额外按90%赔付）、住院津贴保险保额7,200元每人（日给付金额80元，免赔3天）。2017年9月20日，康飞在原告湖北通路汽车零部件股份有限公司车间工作中小腿部意外受伤，住院治疗85天，花费医疗费用共计230,730.14元。2019年6月18日，十堰市劳动能力鉴定委员会认定康飞小腿部的伤残等级为五级。2019年8月12日，康飞将本案保险单项下的保险赔款的收益权利转让给原告湖北通路汽车零部件股份有限公司，后原告要求被告阳光财产保险股份有限公司十堰中心支公司赔付上述保险金遭拒，遂提起诉讼。诉讼中，被告阳光财产保险股份有限公司十堰中心支公司以康飞受伤小腿外观明显不符合五级伤残标准为由，申请对康飞的伤残情况进行司法鉴定，经本院委托湖北医药学院法医司法鉴定所鉴定，结论为“康飞2017年9月20日所受损伤评定为六级伤残”，被告阳光财产保险股份有限公司十堰中心支公司为此支付鉴定费用1,500元。本院认为：原、被告之间签订的“团体意外伤害保险”及附加“意外伤害医疗保险”“意外伤害住院津贴保险”合同真实合法有效，被告阳光财产保险股份有限公司十堰中心支公司理应依约赔偿康飞相应的保险金。康飞将保险事故已发生的保险理赔权益转让给原告湖北通路汽车零部件股份有限公司，于法无悖，原告湖北通路汽车零部件股份有限公司据此取得相应权益。本案主要争议焦点为意外伤害医疗保险金2万元应否赔偿。康飞因伤住院实际支付医疗费230,730.14元，远超意外伤害医疗保险保额2万元，被告阳光财产保险股份有限公司十堰中心支公司理当按保险限额2万元支付理赔金。无证据证明被告阳光财产保险股份有限公司十堰中心支公司将《阳光财产保险股份有限公司附加个人意外伤害医疗保险条款》交付给投保人湖北通路汽车零部件股份有限公司，并就该条款第六条内容对投保人进行了充分说明；且依据该条款所罗列的绕口令式复杂计算公式运算的最终结果为“医保费用之外的医疗费用不赔偿保险金，医保费用之内的医疗费用因医保已核销也不赔偿保险金”，在我国基本全民参加社会统筹医疗保险的当下，被告阳光财产保险股份有限公司永远不会承担医疗费用保险赔偿责任，该约定实际免除了保险人的基本义务——赔偿保险金，显失公平，不能作为保险公司免除保险金给付责任的依据。故被告阳光财产保险股份有限公司十堰中心支公司关于其不应赔付医疗保险金的辩解，本院不予采纳。经核算，被告阳光财产保险股份有限公司十堰中心支公司应赔偿原告方意外伤害残疾保险金10万元、意外伤害医疗保险金2万元、住院津贴保险金6,560元，共计126,560元。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第八条、《中华人民共和国保险法》第十条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十三条规定，判决如下：一、被告阳光财产保险股份有限公司十堰中心支公司于本判决生效之日起十日内支付原告湖北通路汽车零部件股份有限公司保险理赔金126,560元；二、驳回原告湖北通路汽车零部件股份有限公司其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。诉讼费3,236元（原告湖北通路汽车零部件股份有限公司已预交）、鉴定费1,500元（被告阳光财产保险股份有限公司十堰中心支公司已预交），共计4,736元，由原告湖北通路汽车零部件股份有限公司负担653元，被告阳光财产保险股份有限公司十堰中心支公司负担4,083元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于湖北省十堰市中级人民法院，上诉人应在递交上诉状时，根据不服本判决部分的上诉请求数额及《诉讼费用交纳办法》第十三条第一款第一项的规定，预交上诉案件受理费。本判决发生法律效力后，当事人必须履行。一方拒绝履行的，对方当事人可以向人民法院申请执行。申请执行的期间为二年，该期间从法律文书指定履行期间的最后一日起计算。审 判 长  徐守炜审 判 员  杨志勇人民陪审员  彭绣霖二〇二〇年九月二十五日书 记 员  黄宇堃本案适用的法律依据《中华人民共和国合同法》第八条依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。依法成立的合同，受法律保护。《中华人民共和国保险法》第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十三条保险事故发生后，受益人将与本次保险事故相对应的全部或者部分保险金请求权转让给第三人，当事人主张该转让行为有效的，人民法院应予支持，但根据合同性质、当事人约定或者法律规定不得转让的除外。