安徽省亳州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）皖16民终2530号 上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司亳州中心支公司，住所地安徽省亳州市城经济开发区紫苑路6号天运物流园培训大楼4-6层和信息大楼1-9层。 负责人：张明，该公司经理。 委托诉讼代理人：万超，安徽江淮律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：张政，男，1994年12月22日出生，汉族，住安徽省太和县。 被上诉人（原审原告）：张某，男，2007年2月24日出生，汉族，住安徽省太和县。 被上诉人（原审原告）：张雪，女，1993年8月17日出生，汉族。 被上诉人（原审原告）：李祥英，男，1941年5月17日出生，汉族，住安徽省太和县。 四被上诉人共同委托诉讼代理人：李大为，安徽王善利律师事务所律师。 上诉人中国平安人寿保险股份有限公司亳州中心支公司（以下简称平安人寿亳州支公司）因与被上诉人张政、张某、张雪、李祥英人身保险合同纠纷一案，不服安徽省亳州市谯城区人民法院（2020）皖1602民初1633号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年7月6日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人平安人寿亳州支公司的委托诉讼代理人万超、被上诉人张政及其与张某、张雪、李祥英的共同委托诉讼代理人李大为到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 平安人寿亳州支公司上诉请求：1.请求撤销一审判决，改判驳回张政、张某、张雪、李祥英的诉讼请求；2.本案全部诉讼费用由张政、张某、张雪、李祥英承担。事实和理由：一审法院认定事实错误，适用法律错误。一、投保人投保时故意不如实告知证据确凿。涉案保险合同于2017年12月18日在订立。投保人李秀勤投保前于2017年9月30日至10月8日在太和县中医院住院治疗，被诊断所患疾病为“头颈部肿瘤、丙型××、2型糖尿病、脂肪肝、右侧额叶腔隙性梗塞”。根据这份病历“入院录”记载2017年8月19日被保险人在蚌埠医学院进行过肿瘤穿刺活检”。2017年11月20日至28日继续在该院疗，诊断患有“药物性××、慢性丙型病毒性××、颈部结核”。投保人2017年12月18日投保，在投保前不到两个月时间内，被保险人有两次住院，对此投保人均予以隐瞒。且平安人寿亳州支公司在《人身保险投保书》中“健康告知栏”第8项中的Ａ项询问投保人、被保险人是否患有脑中风；Ｄ项询问是否患有消化系统的疾病，例如××、××或××病毒携带者;Ｇ项询问是否患有内分泌、血液系统疾病，例如糖尿病；Ｉ项询问是否患有肿瘤，包括:肉瘤、癌、良性肿瘤、息肉、囊肿。投保人李秀勤均回答为“否”。对于如此具体的询问而且出院后马上投保保险，投保人不如实告知，其主观心态显然就是故意。二、一审法院没有依照涉案保险住院费用、住院日额保险计算保险金。一审法院既然确认涉案保险合同依法成立并有效，双方当事人都应当按照合同的约定来行使权利履行义务，那么在计算保险金时也应当依照合同的约定予以核算。但是原判中判决平安人寿亳州支公司支付住院保险金55358元、住院日额保险金8900元没有依据合同的约定来予以计算。在二审开庭时平安人寿亳州支公司也会提供正确的计算方式及合同依据来院审理参照。综上，请求二审法院判如所请。 张政、张某、张雪、李祥英辩称，一、李秀勤就平安支公司的询问事项尽到了提示义务。2017年12月18日，平安支公司的职工杨瑞瑞就投保相关情况询问了李秀勤，杨瑞瑞填写了人身保险投保书（电子版）。询问事项04项“您目前或过去一年内是否去医院进行门诊的检查、服药、手术或其他治疗？”、05项“您过去三年内是否曾有医学检查（包括健康体检）结果异常？”、06项“你过去五年内是否曾住院捡查或治疗（包括入住疗养院、康复医院等医疗机构）？”、08Ａ“是否患有脑中风”、Ｄ“是否患有××”、Ｇ“是否患有糖尿病”、Ｉ“是否患有肿瘤”。上述问题的回答勾选的全部是“否”，06项回答勾选的是“是”。人身保险投保书并不完全与李秀勤的陈述一致，投保书第四页顶部的说明栏中李秀勤陈述其在2017年10月1日因左颈淋巴发炎在太和中医院住院曾手术，目前治愈，李秀勤告知了自己手术的病史。如果该人身保险投保书的询问事项内容经过李秀勤的核对，那么关于04、05项必然勾选的是“是”。投保书第四页李秀勤并未签署“本人己阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性。”“本人在投保书中的健康、财务及其他告知内容均属真实”是平安支公司提供的格式条款，且该句话字体很小，无法引起投保人重视，李秀勤并未阅读到该条款，以上表明李秀勤并未阅读投保协议书的内容，投保书中的内容是平安支公司的工作人员杨瑞瑞填写，并不是李秀勤隐瞒病情，李秀勤尽到了如实告知义务。二、即使认定李秀勤未尽到如实告知义务，李秀勤所患的胰腺癌与投保前患的疾病无因果关系，平安支公司仍应当承担给付保险金的责任。2017年9月30日李秀勤在太和县中医院住院治疗，诊断为颈部结核，进行了手术切除；2017年11月20日在太和县中医院住院治疗，诊断为药物性××。2019年6月10日李秀勤在蚌搏医学院第一附属医院治疗，病例中记载：系确诊胰腺癌1月入院，于2019年6月26日出现循环衰竭、呼吸衰竭死亡。但是平安支公司并未举证证明××与胰腺癌间具有直接的、必然的因果关系的证据。李秀勤表明自己在2017年10月1日曾做过手术，此时平安支公司的工作人员杨瑞瑞明知投保人李秀勤在2017年做过手术、检查结果异常，也就是说即使认定李秀勤在投保时未尽到如实告知义务，那么平安支公司在订立合同时也知道李秀勤未如实告知，根据《保险法》第十六条第六款的规定应当承担给付保险金的责任。三、平安支公司应当赔偿保险金。李秀勤投保了主险安鑫保（1229），基本保险金额为12万元，现李秀勤己身故，平安人寿亳州支公司应当给付保险金12万元；同时投保的还有附加长险安鑫保重疾（1230），基本保险金额为12万元，“胰腺癌”属于第1类恶性肿瘤范围，平安人寿亳州支公司应当给付保险金12万元。同时投保的尚有2份住院费用Ａ（507）、5份住院日额07（516）。其中住院费用每次住院限额中：医疗费2600元、床位费300元、门诊费100元，非器官移植费用手术费用1500元，即每次住院的赔偿限额为4500元。日额保险金为每份每日人民币10元，重大疾病的同时支付重大疾病日额保险金。结合上述住院及花费情况，住院保险金为55358元【2×（83038＋9000＋179.86＋9000＋1195.34）】、日额保险金8900元【2×5×10（12＋31＋3＋27＋16）】，以上共计184258元。 张政、张某、张雪、李祥英向一审法院起诉请求：1.判令平安人寿亳州支公司支付张政、张某、张雪、李祥英保险金22万元；2.本案的诉讼费用由平安人寿亳州支公司承担。 一审法院认定事实：李祥英系李秀勤之父；王秀英系李秀勤之母（于2019年11月19日亡故）。李秀勤与张辉系夫妻关系，张辉于2014年4月6日亡故。张雪系李秀勤、张辉之女；张政系李秀勤、张辉的长子；张某系李秀勤、张辉的次子。2017年9月30日至10月8日，李秀勤在太和县中医院住院治疗，诊断所患疾病为“头颈部肿瘤、丙型××、2型糖尿病、脂肪肝、右侧额叶腔隙性梗塞”，其病历入院情况中的辅助检查载明“2017年8月19日蚌埠医学院附属医院肿瘤穿刺活检：镜下见急慢性炎症细胞和散在的脓细胞，组织细胞及坏死物”。2017年11月20日至28日李秀勤再次在太和县中医院住院治疗，中医诊断为“肋疼痛”，西医诊断为“药物性××、慢性丙型病毒性××、颈部结核”。2017年12月22日，李秀勤在平安人寿亳州支公司处投保安鑫保（1229），基本保险金额12万元，附加长险为安鑫保重疾（1230）基本保险金额12万，附加一年期短险；住院费用Ａ（507）［保险条款507-4约定每次住院相应项目给付限额表：医疗费限额2600元、床位费300元、门诊费100元、非器官移植手术费用1500元，合计4500元，李秀勤投保了2份且可选部分，2份共计9000元］、住院日额07（516）［李秀勤投保了5份日额保险，保险条款516-2约定每份每日人民币10元，重大疾病除给付住院日额保险金外，还支付重大疾病住院日额保险金］、意外医疗Ａ（527）、附加意外13（551），保险合同于2017年12月22日生效。2019年2月11日，李秀勤因“上腹疼痛不适1月”在安徽省省立医院住院治疗至2019年2月23日，个人自付医疗费8303.8元。2019年2月25日，李秀勤因“上腹部疼痛不适1月皮肤巩膜黄染2周”在中国人民解放军第二炮兵总医院急诊入院治疗至2019年3月28日，共花费71551.68元，其中，个人自付医疗费38268.11元，主要诊断为：梗阻性黄疸，住院期间进行ＥＲＣＰ置管减黄。2019年4月6日，李秀勤在亳州市人民医院住院治疗至2019年4月9日，共花费3433.86元，其中，个人自付医疗费179.86元，出院诊断为：1.急性胆管炎；2.ＥＲＣＰ置管术后；3.糖尿病；4.肝能损害。2019年4月27日，李秀勤在上海交通大学医学院附属瑞金医院住院治疗至2019年5月24日，共花费76976.19元，其中，个人自付医疗费29556.29元，确诊李秀勤为胰恶性肿瘤，住院期间进行了胰腺穿刺活检术及相应的手术。2019年6月10日，李秀勤在蚌埠医学院第一附属医院住院治疗，共花费29861.34元，其中，个人自付1195.34元，主要诊断为：姑息性医疗（胰腺癌ＥＲＣＰ置管术后、胃空肠转流术后）。李秀勤于2019年6月26日出院时出现低蛋白血症、电解质代谢紊乱、骨髓抑制、呼吸衰竭、循环衰竭的症状，并于当日亡故。另查明：张政、张某、张雪、李祥英向一审法院提起诉讼时，王秀英也为原告，一审法院于2019年11月5日收案并进入诉前调解程序，案号为（2019）皖1602诉前调6572号。2019年11月19日，王秀英因病亡故。后因调解未果，一审法院于2020年2月26日将诉前调解程序转为诉讼程序。李祥英、王秀英夫妻育有五个子女，长子李卫东（1963年4月7日出生，汉族，住安徽省阜阳市颍州区，公民身份号码3421011963××××××××）；长女李秀勤（1969年4月20日出生，汉族，住安徽省太和县，公民身份号码3412221969××××××××，2019年6月26日亡故）；次女李秀萍（1971年12月19日出生，汉族，住安徽省太和县王集村委会赵老家199号，公民身份号码3412221971××××××××）；三女李金荣（1976年12月17日出生，汉族，住安徽省亳州市谯城区，公民身份号码3421231976××××××××）；次子李卫民（1980年3月16日出生，汉族，住安徽省巢湖市东塘路世纪新都Ｆ区，公民身份号码3421231980××××××××）。本案在审理过程中，李卫东、李秀萍、李金荣、李卫民作为王秀英的继承人，明确表示不参加本案诉讼，自愿放弃对王秀英遗产的继承。 一审法院认为，李秀勤与平安人寿亳州支公司签订的人身保险合同系双方真实意思表示，不违反法律强制性规定，合法有效。投保人应依约交付保险金，保险人应依约进行保险赔偿。本案中，依据人身保险合同的约定，平安人寿亳州支公司应赔付张政、张某、张雪、李祥英184258元［其中包括：一、身故保险金12万元；二、住院费用保险金55358元（李秀勤在安徽省立医院住院治疗个人自付医疗费8303.8元、在中国人民解放军第二炮兵总医院住院治疗个人自付医疗费38268.11元按每次住院相应项目给付限额及2份保险合同计算为9000元、在亳州市人民医院住院治疗个人自付医疗费179.86元、在上海交通大学医学院附属瑞金医院住院治疗个人自付医疗费29556.29元按每次住院相应项目给付限额及2份保险合同计算为9000元、在蚌埠医学院第一附属医院住院治疗人自付医疗费1195.34元）；三、住院日额保险金8900元（李秀勤根据住院89天，每份每日人民币10元，住院日额保险金及重大疾病住院日额保险金系每日20元，李秀勤投保5份）］。关于平安人寿亳州支公司辩称投保人李秀勤未履行法定如实告知义务导致合同已被解除并拒绝承担保险责任的抗辩理由，首先，《中华人民共和国保险法》第十六条第二款规定：“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。”根据上述规定，李秀勤在投保时未如实告知平安人寿亳州支公司的事实，应当是足以影响平安人寿亳州支公司决定是否同意承保或者提高保险费率的重要事实，平安人寿亳州支公司才能解除合同。对于李秀勤未如实告知的事实是否属于足以影响平安人寿亳州支公司决定是否同意承保或者提高保险费率的重要事实，平安人寿保险公司应负举证责任。现因平安人寿亳州支公司未能举证证明李秀勤不如实告知的事实足以影响其是否同意承保或提高保险费率，所以应承担举证不能的责任。其次，根据《中华人民共和国保险法》第十六条第五款“投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费”的规定，李秀勤虽未履行如实告知的义务，但平安人寿亳州支公司未能证明李秀勤投保前所患的疾病与投保后所患的胰腺癌有直接的因果关系。综上，对平安人寿亳州支公司辩称投保人李秀勤未履行法定如实告知义务导致合同已被解除并拒绝承担保险责任的抗辩理由，一审法院不予采信。一审判决：一、平安人寿亳州支公司于本判决生效之日起七日内支付张政、张某、张雪、李祥英保险金184258元；二、驳回张政、张某、张雪、李祥英的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4600元，由张政、张某、张雪、李祥英负担615元，平安人寿亳州支公司负担3985元。 双方当事人二审均未提交新证据。本院查明的事实与原审相一致。 本院认为，综合双方当事人诉辩意见，本案二审争议的焦点是：本案中平安人寿亳州支公司是否应当承担赔偿责任，一审认定赔付金额是否正确。 平安人寿亳州支公司上诉称李秀勤故意隐瞒不告知病情，依据是在案涉人身保险投保书（电子版）询问事项中未如实勾选。而根据该人身保险投保书的说明栏中，李秀勤已陈述其在“2017年10月1日因左颈淋巴发炎在太和中医院住院、曾手术，目前治愈”，根据李秀勤的该陈述，在该人身保险投保书询问事项04项“您目前或过去一年内是否去医院进行门诊的检查、服药、手术或其他治疗？”、05项“您过去三年内是否曾有医学检查（包括健康体检）结果异常？”回答必然应勾选“是”。但在该两项勾选事项中仍然否，与李秀勤在该人身保险投保书的说明相矛盾，如系李秀勤本人勾选询问事项，其在已告知2017年10月1日曾住院手术情况下，没有理由再隐瞒该04、05项询问事项，且该人身保险投保书系平安人寿亳州支公司业务员杨瑞瑞办理，故根据现有证据不能证明投保书中的询问事项系全部由李秀勤勾选。另根据李秀勤提供的住院病例等证据，可知其在2017年9月30日入院主要诊断为头颈部肿瘤，后经外科手术切除并病理检查提示结核，根据现有证据不能证明李秀勤在2017年所患疾病与其2019年患疾病死亡具有关联性。故平安人寿亳州支公应承担赔偿责任。 对于一审认定是住院费用保险金55358元，根据案涉平安附加住院费用医疗保险合同条款释义，如果因同一原因再次住院，且前次出院与下次住院间隔未超过30日，视为同一次住院。本案李秀勤在保险期间5次住院间隔均未超过30日，应视为同一次住院，故住院费用保险金应为9000元。对于一审认定的住院日额保险金8900元，因案涉平安附加住院日额医疗保险合同约定，每次疾病住院日额保险金给付天数为实际天数-3日，每次重大疾病住院日额保险金给付天数为因重大疾病实际住院天数。故住院日额保险金应为10×5×[89-(3×5）]=3700元，重大疾病住院日额保险金为10×5×89=4450元，总计为8150元。本案平安人寿亳州支公应赔偿的保险金总计为137150元。 综上，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下： 一、撤销安徽省亳州市谯城区人民法院（2020)皖1602民初1633号民事判决； 二、中国平安人寿保险股份有限公司亳州中心支公司于本判决生效之日起十日内支付张政、张某、张雪、李祥英保险金137150元； 三、驳回张政、张某、张雪、李祥英的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费4600元，由张政、张某、张雪、李祥英负担1300元，中国平安人寿保险股份有限公司亳州中心支公司负担3300元；二审案件受理费3985元，由中国平安人寿保险股份有限公司亳州中心支公司负担3300元，由张政、张某、张雪、李祥英负担685元。 本判决为终审判决。 审判长 刘 强 审判员 朱晓非 审判员 李红波 二〇二〇年九月七日 法官助理欧阳萍 书记员王若博