江苏省如皋市人民法院 民 事 判 决 书 （2020）苏0682民初6154号 原告：李中芳，女，1967年3月20日生，汉族，住如皋市。 委托诉讼代理人：陈小燕，如皋市高新区法律服务所法律工作者。 被告：阳光财产保险股份有限公司南通中心支公司，住所地南通市钟秀中路128号慧源星城2幢1101室。 负责人：蔡季生，公司经理。 委托诉讼代理人：杨慧，系阳光财产保险股份有限公司如皋中心支公司员工。 原告李中芳与被告阳光财产保险股份有限公司南通中心支公司（以下简称阳光保险公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年8月4日立案受理，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人陈小燕，被告阳光保险公司委托诉讼代理人杨慧到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告李中芳向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔付原告28200元；2、诉讼费用由被告承担。事实和理由:被告公司销售员于2017年3月19日由向原告推销“阳光爱心卡”，原告即购买并交纳了保险费100元，即激活该卡，保险期间一年(2017年3月20日至2018年3月19日)，约定被保险人在本保险合同保险期间内，遭受意外伤害事故，自意外伤害事故发生之日起180日内，以该次意外伤害事故为直接且单独原因导致本保险合同所附的《人身保险伤残评定标准》中所列残疾之一的，保险人按保险单所载的保险金额乘以《标准》中对应的给付比例，给付意外伤害残疾保险金。2017年5月17日19时30分左右，原告与案外人发生交通事故造成原告住院治疗，花去医疗费37972.46元，后经南通市第二人民医院司法鉴定所作出司法住鉴定意见，原告的伤情构成十级伤残。原告于2020年6月18日向被告公司提供索赔材料，被告公司以已超案件索赔期限二年，不予赔付。根据《中华人民共和国保险法》第二十六条之规定，人寿保险的被保险人或者受益人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为五年，所以原告向被告索赔并未超过索赔期限。原告认为：为维护自身的合法权益，故向贵院提起上诉，望判如所请。 被告阳光保险公司辩称，意外伤害残疾保险金保险金额为20000元，被保险人构成残疾十级，对应给付比例是10%，则应支付的保险金为2000元；意外医疗保险金额为8000元但被保险人已经从第三方处获得赔付26580.72元，剔除自费用药是6961.9元部分，我方不应在继续承担给付意外医疗保险金的责任。住院津贴我方没有意见。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。被告阳光保险公司对原告李中芳提交的阳光爱心卡、（2019）苏0682民初5129号民事判决书无异，本院予以确认，证明力予以采信。原告李中芳对被告阳光保险公司提交的两份保险条款不予认可，认为投保时保险人并未向李中芳提交并就保险条款向李中芳作出提示和明确说明，比例赔偿条款不应得到支持。本院对该两份条款的真实性予以确认，证明力待后综合分析认定。 经审理查明，2017年3月，原告李中芳向被告阳光保险公司购买阳光爱心卡一张，该卡载明保障方案：意外伤害身故、残疾保障责任保险金额为80000元（其中交通事故身故、残疾保障责任20000元）、意外伤害医疗保险责任（免赔100元、按80%比例给付）保险金额为8000元，意外伤害住院津贴（免赔3天，年利累计以180天为限），10元/天。同时载明，持卡人须按上述激活卡流程进行投保，自保单激活并获取电子保单号之日起计算，至第六日零时起保险责任生效。保险期间壹年。对保险责任生效前发生的保险事故本公司不负给付保险金责任。该卡被激活，并载明保险期间自2017年3月20日至2018年3月19日。该卡背面负有“投保须知”，投保须知第二条保险责任：在本合同保险责任有效期内，本公司承担下列保险责任：1、被保险人在本保险合同保险期间内，遭受意外伤害事故，自意外伤害事故发生之日起180日，以该次意外伤害事故为直接且单独原因导致身故，保险人按保险单所载的保险金额给付意外伤害身故保险金。如果被保险人在本保险合同保险期间内，遭受意外伤害事故，自意外伤害事故发生之日起180日内，以该次意外伤害事故为直接且单独原因导致本保险合同所附的《人身保险伤残评定标准》中所列残疾之一的，保险人按保险单所载的保险金额乘以《标准》中对应的给付比例，给付意外伤害残疾保险金。2、被保险人遭受主保险合同保险责任范围内的意外伤害事故须入医院治疗，就被保险人在该次意外伤害事故发生之日起180日内支出的，符合保险单签发地的社会医疗保险（指城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗保险、公务员医疗补助、城乡医疗救助等非商业性质保险）药品目录、诊疗项目目录以及服务设施范围和支付标准的必须的医疗费用，保险人扣除人民币100元后按80%给意外伤害医疗保险金。3、被保险人遭受主保险合同保险责任范围内的意外伤害事故，并以该次意外伤害事故为直接且单独原因导致伤害，须入院住院治疗，保险人在合理住院条数免赔3天后给付意外伤害住院津贴保险金。每次保险事故累计住院治疗天数以90日为限，年度累计以180日为限。 2017年5月17日19时30分左右，案外人仲继萍驾驶电动自行车沿301县道由西向东行驶至东陈镇南凌居4组东港，与前方同向步行的李中芳碰撞，致原告李中芳受伤，车辆损坏。 2017年6月5日，如皋市公安局交巡警大队作出道路交通事故认定书，认定：仲继萍驾驶非机动车对路面情况不够，发现情况迟，遇有情况未能采取有效措施确保行车安全，是该事故发生的主要原因，负该事故的主要责任；李中芳在没有划分机动车道、非机动车道、人行道的道路上，不靠路边行走，是该事故发生的次要原因，负该事故的次要责任。 原告李中芳受伤后，于当日至如皋博爱医院住院治疗，于2017年5月23日行“右桡骨远端骨折切开复位内固定术”，于2017年6月6日出院。2018年12月30日，原告李中芳又至如皋博爱医院住院治疗，于2018年12月31日行“右桡骨远端骨折内固定取出术”，于2019年1月2日出院，支出医疗费37972.46元。 2019年5月30日，原告李中芳诉至本院，要求案外人仲继萍赔偿原告李中芳因交通事故造成的各项损失合计95175.12元。该案审理中，本院委托南通市第二人民医院司法鉴定所于2019年5月22日对原告李中芳的伤残程度、误工期限、护理期限及人数、营养期限等作出鉴定意见，意见为：李中芳因交通事故致多发伤，其多发性肋骨骨折评定为十级伤残，本院支持原告李中芳主张的各项损失如下：医疗费37972.46元，住院伙食补助费414元，营养费1050元，护理费11500元，误工费22353.9元，残疾赔偿金94400元，精神损害抚慰金3500元，交通费400元，合计171590.36元。除精神损害抚慰金3500元外，其余损失168090.36元由案外人仲继萍按责70%承担117663.25元，扣除事发后案外人仲继萍已给付的28000元，连同精神损害抚慰金3500元，案外人仲继萍尚需给付原告李中芳赔偿款93163.25元。本院遂于2019年7月29日作出的（2019）苏0682民初5129号民事判决书，判决仲继萍于判决发生法律效力后立即给付原告李中芳赔偿款93163.25元。 另查，中国保险监督管理委员会发布的《人身保险伤残评定标准》将人身保险伤残程度划分为一至十级，最终为第一级，最轻为第十级，与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。本案审理中，被告阳光保险公司认可原告李中芳因交通事故致残达到交通事故认定标准的十级参照《人身保险伤残评定标准》十级的给付比例支付意外伤害残疾保险金。 本院认为，原告李中芳在被告阳光保险公司投保意外伤害保险，有原告李中芳提供的阳光爱心卡为证，被告阳光保险公司予以认可，双方间保险合同关系依法成立、合法有效。在保险期间内，被保险人李中芳发生意外交通事故致伤、致残，保险人依法应承担向受益人支付被保险人身故保险金的保险责任。案涉阳光爱心卡项目的保险责任范围应支付的保险金审核如下： 1、意外伤害残疾保险金，原告李中芳主张20000元，被告阳光保险公司认可2000元。本院认为，案涉保险单载明交通事故残疾保障责任金额为20000元，其中背面保险责任条款约定以该次意外伤害事故为直接且单独原因导致本保险合同所附的《人身保险伤残评定标准》中所列残疾之一的，保险人按保险单所载的保险金额乘以《标准》中对应的给付比例，给付意外伤害残疾保险金。本案中，原告李中芳构成交通事故十级伤残，参照《人身保险伤残评定标准》十级等级的给付比例10%来支付，符合公平原则，本院无异，确认被告阳光保险公司应支付的意外伤害残疾保险金为2000元。原告李中芳认为，比例赔偿属于免责条款，被告阳光保险公司并未向其履行提示和明确说明的义务，被告阳光公司应当按照保险金额全额赔付原告李中芳。本院认为，案涉保险卡的背面明确载明有意外伤害残疾金的支付方式，《人身保险伤残评定标准》是保险业监督委员会出台的行业标准，此种约定属于保险责任条款而非免责条款，保险人无需向投保人履行提示及明确说明义务，对原告李中芳的前述意见，不予支持。 2、意外医疗保险金，原告李中芳主张8000元，被告阳光保险公司认为扣除李中芳从第三方处获得的赔偿及非医保部分的医疗费，其公司不应承担给付该医疗费用的责任。本院认为，依据保险卡背面约定的意外医疗保险责任条款，原告李中芳事故发生后因该事故入院治疗花费医疗费金额为37972.46元，在扣除人民币100元后按80%计算的医疗费金额已经超出保险责任限额8000元。被告阳光保险公司抗辩应当扣除李中芳从第三方处获得的赔偿及非医保用药部分，但就此并未提供证据证明原告李中芳投保时已就免责条款向原告李中芳作出过提示及明确说明，对该抗辩意见，本院不予采纳。 3、意外伤害住院津贴，原告李中芳主张200元，被告阳光保险公司无异，本院予以确认。 综上，被告阳光保险公司应支付原告李中芳保险金合计人民币10200元。据此，依据《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条之规定，判决如下： 一、被告阳光财产保险股份有限公司南通中心支公司于本判决生效后十日内支付原告李中芳芳保险金人民币10200元。 如被告未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 二、驳回原告李中芳其他诉讼请求。 案件受理费减半收取255元，由原告李中芳负担160元，被告阳光财产保险股份有限公司南通中心支公司负担95元。 如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于江苏省南通市中级人民法院，同时向该院预交上诉案件受理费510元（户名：江苏省南通市中级人民法院；账号：46×××65；开户行：中国银行南通市濠南路支行）。 审判员  崔小兰 二〇二〇年九月九日 书记员  沙凤仙