北京市第一中级人民法院民 事 判 决 书（2020）京01民终713号上诉人（原审被告）：中国中医科学院西苑医院，住所地北京市海淀区西苑操场1号。法定代表人：唐旭东，院长。委托诉讼代理人：刘巍，北京陈志华律师事务所律师。委托诉讼代理人：赵福海，男，该医院心内科副主任。被上诉人（原审原告）：王铁林，男，1946年1月18日出生，汉族，住北京市海淀区。委托诉讼代理人：刘浩鑫，北京市大嘉律师事务所律师。上诉人中国中医科学院西苑医院（以下简称西苑医院）因与被上诉人王铁林医疗损害责任纠纷一案，不服北京市海淀区人民法院（2017）京0108民初26815号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年1月3日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人西苑医院之委托诉讼代理人刘巍、赵福海，被上诉人王铁林及其委托诉讼代理人刘浩鑫到庭参加诉讼。本案现已审理终结。西苑医院上诉请求：撤销一审判决，依法驳回王铁林一审全部诉讼请求。事实和理由：一审鉴定缺乏科学依据，鉴定意见不能作为有效证据予以认定，我院不应承担赔偿责任。患者王淑珍于2017年1月11日从我院心内科出院，同日入院北京市社会福利院，各方面指标水平正常，血气分析参数正常，生命体征平稳，说明王淑珍在入住北京市社会福利院时肺部炎症得到有效控制，不符合肺炎诊断标准，支气管肺炎诊断不成立。王淑珍在入住北京市社会福利院后第9天出现病症，痰培养显示紫色色杆菌感染，符合新发医院获得性肺炎诊断标准。紫色色杆菌引起人类感染罕见，一旦感染病死率极高。因此，王淑珍在我院出院时病情稳定，入住他院10日后死亡，没有进行尸检，客观上无法判定死因、以及死因与我院医疗行为的因果关系，我院实施的医疗行为没有过错且与王淑珍的死亡结果之间不存在因果关系，王淑珍死亡的原因为紫色色杆菌感染导致的医院获得性肺炎。王铁林辩称，同意一审法院判决，不同意西苑医院的上诉请求和理由。西苑医院存在过错，其过错对王淑珍的死亡有不可推卸的责任。西苑医院将王淑珍停药16天，将肺炎改变为慢性支气管炎达到出院条件，王淑珍无奈之下转到他院。西苑医院所用指标是王淑珍在北京市社会福利院住院后第二天的指标，王淑珍在西苑医院出院及到北京市社会福利院住院时均是肺炎，并最终死于肺炎，西苑医院应当承担责任。西苑医院所说的紫色色杆菌的问题，完全是西苑医院的推测。王铁林向一审法院起诉请求：1、西苑医院在其官方网站首页显著位置，对于病案首页中“夫”字的录入错误，及入院记录里“婚育史：配偶及子女体健”的书写错误和医疗过错进行赔礼道歉（持续35天）；2、向王铁林赔偿损失医疗费25198.97元，住院伙食补助费2500元，陪护费2850元，丧葬费50802元，精神损害抚慰金201701.21元，死亡赔偿金339950元，共计623002.18元。一审法院认定事实：王铁林之母王淑珍，1928年9月出生。2016年10月8日至当月21日，王淑珍在西苑医院住院治疗，期间医方急行临时起搏器术+冠脉造影术+经皮冠状动脉支架置入术。之后王淑珍又于同年12月17日至2017年1月6日、2017年1月6日至同年1月11日，两次在西苑医院住院治疗。出院后王淑珍在北京社会福利医院住院，2017年1月21日死亡。直接死因：大叶性肺炎；根本死因：冠状动脉粥样硬化性心脏病。诉讼中，法院委托北京法源司法科学证据鉴定中心，对西苑医院的医疗行为进行鉴定。该机构对西苑医院的医疗行为分析如下：在王淑珍第一次住院时，西苑医院的诊断明确，所行手术有适应症，无明确禁忌症，术前有相关告知文书并见患方签字，故医院的医疗行为符合诊疗规范。在王淑珍第二、三次住院时，针对其肺部感染，经西苑医院给予相应治疗后，其体温、白细胞恢复正常。但除12月20日床旁片外，之后未见胸片复查。王淑珍在2017年1月11日出院入其他医院住院治疗后，短期出现肺部病情快速加重，并成为该院认定的直接死亡原因。故西苑医院在王淑珍肺部感染治疗、复查方面存在过错，与其死亡间存在一定的因果关系。王淑珍在西苑医院住院期间病历中存在多处记载争议及前后矛盾，说明医方在病历书写方面存在缺陷，但未对王淑珍的病情诊治起到客观影响作用。同时，患方提出的血尿、高血钾、地高辛高血药浓度问题，实验室检查结果反映存在上述问题，但病历中未见由此产生直接影响其病情加重，或出现相应病症的医学证据。对于医疗过错原因力程度的评价，鉴定机构在鉴定意见书中写明，这种评价应当考虑的因素包括：（1）王淑珍的年龄、自身多发原发病，具有接受医学治疗的必要性。（2）王淑珍的自身特点对肺部感染具有一定的不敏感型，对病情判断具有一定的难度。（3）未行尸检对本次鉴定的不利影响。（4）西苑医院在诊疗过程中存在的过错行为。鉴定机构的最终鉴定意见为：西苑医院对王淑珍的诊疗过程存在过错，同王淑珍的死亡间存在“轻微-次要”的因果关系。西苑医院在接到鉴定意见书后，对鉴定机构提出书面质询，该机构予以如下答复：西苑医院在王淑珍2016年12月17日入院时，未见胸部影像检查，不符合诊断相关要求，故医方在此方面存在过错。王淑珍在西苑医院三次住院，个人负担住院费的数额分别为16946.46元、3414.58元、4837.93元。另，对于王铁林在起诉书中所写病历录入的错误，西苑医院认可确系存在。一审法院认为，鉴定机构具有相应的鉴定资质，所依据的鉴定材料真实有效，故其鉴定意见及对西苑医院的书面答复意见，均可作为本案认定事实的依据。根据其鉴定意见，西苑医院的医疗行为存在过错，且与王淑珍的损害结果间存在因果关系，即该院的医疗行为已构成对王淑珍权益的侵害，现王铁林要求该院承担相应的侵权责任，理由正当法院予以支持。对于西苑医院具体责任比例的确定，法院所考虑的因素同样为王淑珍的年龄、自身多发原发病，具有接受医学治疗的必要性；王淑珍的自身特点对肺部感染具有一定的不敏感型，对病情判断具有一定的难度；未行尸检对本次鉴定的不利影响；西苑医院在诊疗过程中存在的过错行为，以及损害结果的大小等。根据上述因素，及鉴定机构最终给出的“轻微-次要”的责任比例范围，法院确定西苑医院的责任比例为40%，其应按该比例赔偿王铁林的合理损失。王铁林的损失包括王淑珍自费部分的医疗费、护理费、住院伙食补助费、丧葬费、死亡赔偿金，及精神抚慰金；但王铁林所主张的精神抚慰金的数额明显过高，具体数额由法院判定。因鉴定机构已明确西苑医院在王淑珍第一次住院时，所实施的医疗行为中并无过错，故王淑珍在该次住院中所产生的住院费、护理费、伙食费等应由患方自行负担。对于西苑医院在病历书写中所存在问题，法院认为，因鉴定机构在鉴定意见中已明确，病历书写存在的缺陷未对王淑珍的病情诊治起到客观影响作用，加之该院不存在对病历擅自公开的行为，故法院认定，西苑医院所出现的病历书写问题，并未构成对患方权益的侵害，故对王铁林要求该院就此承担侵权责任的诉讼请求，法院不予支持。对于王铁林要求西苑医院对其医疗过错行为进行道歉的诉请，法院认为，因法院已判决西苑医院对其医疗过错所造成的，包括精神损害在内的损害结果，承担相应的侵权责任，故法院对王铁林的该项诉请亦不予支持。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条，第二十二条，第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条，第二十一条，第二十三条第一款，第二十七条，第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条第一款第（一）、（二）、（三）、（五）、（六）项，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条，判决：一、中国中医科学院西苑医院赔偿王铁林医疗费3301元、护理费2800元、住院伙食补助费1000元、丧葬费20321元、死亡赔偿金135980元、精神抚慰金40000元；上述款项合计203402元，判决生效后7日内履行。二、驳回王铁林其他诉讼请求。二审中，西苑医院向本院提交医院获得性肺炎及紫色色杆菌的报道及文献四篇，以证明王淑珍的死因为紫色色杆菌感染。王铁林认为以上证据均是一些个别案例，并不能直接证明可以适用于王淑珍。本院认为以上证据均不能证明与本案存在关联，故不能达到其证明目的。西苑医院申请鉴定人出庭，北京法源司法科学证据鉴定中心委派鉴定人张傑到庭接受质询，回答了审判人员及各方当事人提出的问题。另，西苑医院申请重新鉴定，因鉴定人出庭后已解决了相关问题，本案无需重新鉴定，故对西苑医院的该项申请，本院不予准许。本院认为一审判决认定的证据真实有效，本院对一审查明的事实予以确认。本院另查明，在未区分责任的情况下，王铁林的合理损失为：医疗费8252.51元、住院伙食补助费2500元、护理费2850元、丧葬费50802元、死亡赔偿金339950元。本院认为，本案属于医疗损害责任纠纷，王铁林认为西苑医院在给王淑珍的诊断过程中存在过错并据此要求西苑医院承担赔偿责任，西苑医院对此予以否认，不同意王铁林的主张，双方存有争议。而双方所争议的问题属于医疗范畴，具有很强的专业性，只有具有相关专业知识的人员才能够对医疗行为是否存在缺陷、过错及医疗行为与损害后果的因果关系等进行判断，因而本类案件在双方当事人对过错责任等产生分歧时，一般应进行司法鉴定，即对医疗机构是否存在过错及与损害结果之间是否存在因果关系进行鉴定，进而确定医疗机构的责任。故而审查本案鉴定程序及结论的合法、合理性是本案的关键。在一审期间，王铁林申请对本案进行司法鉴定，经审查，本案鉴定机构的确定符合法律规定。现没有证据证明本案鉴定机构的鉴定程序违法或鉴定人员不具备鉴定资格，因而鉴定程序合法。在鉴定人出庭接受质询后，结合鉴定单位出具的鉴定结论，本院认为北京法源司法科学证据鉴定中心出具的鉴定结论可以作为本案的参考依据。经本院审查，西苑医院在王淑珍2016年12月17日入院时，未见胸部影像检查，也没有针王淑珍的肺部问题给予相应的有效药物治疗，与王淑珍入住其他医院后短期内出现肺部病情快速加重有一定的关联，王淑珍的直接死因是大叶性肺炎，故鉴定机构认为西苑医院在王淑珍肺部感染治疗、复查方面存在过错，与其死亡间存在一定的因果关系并无不当。对于医疗过错原因力程度的评价，鉴定机构在鉴定意见书中写明，这种评价应当考虑的因素包括：（1）王淑珍的年龄、自身多发原发病，具有接受医学治疗的必要性。（2）王淑珍的自身特点对肺部感染具有一定的不敏感型，对病情判断具有一定的难度。（3）未行尸检对本次鉴定的不利影响。（4）西苑医院在诊疗过程中存在的过错行为。西苑医院的过错与被鉴定人损害结果的因果程度，从技术鉴定评价立场分析建议轻微至次要范围。因而在考量西苑医院的赔偿责任时，本院结合上述因素酌情认定西苑医院的责任比例为20%，一审法院确定的40%责任过高，本院予以调整。据此，王铁林的损失为医疗费1650.5元、住院伙食补助费500元、护理费570元、丧葬费10160.4元、死亡赔偿金67990元，精神损害抚慰金本院酌定为20000元。西苑医院关于其医疗行为不存在过错，与患者的死亡不具有因果关系的上诉理由，本院不予采信。综上所述，西苑医院的上诉请求，合理部分，本院予以支持，不合理部分，本院予以驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律不当，应予改判。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条，第二十二条，第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条，第二十一条，第二十三条第一款，第二十七条，第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条第一款第（一）、（二）、（三）、（五）、（六）项，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销北京市海淀区人民法院（2017）京0108民初26815号民事判决；二、中国中医科学院西苑医院于本判决生效后七日内赔偿王铁林医疗费1650.5元、住院伙食补助费500元、护理费570元、丧葬费10160.4元、死亡赔偿金67990元、精神损害抚慰金20000元，以上共计100870.9元。三、驳回王铁林其他诉讼请求；四、驳回中国中医科学院西苑医院其他上诉请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。鉴定费15000元，由中国中医科学院西苑医院负担(本判决生效后七日内支付给王铁林)。一审案件受理费10030元，由王铁林负担8406元(已交纳)，由中国中医科学院西苑医院负担1624元(本判决生效后七日内支付给王铁林)。二审案件受理费4351元，由中国中医科学院西苑医院负担2158元（已交纳），由王铁林负担2193元(本判决生效后七日内交纳)。本判决为终审判决。审 判 长 陈立新审 判 员 汤 平审 判 员 杨 磊二〇二〇年九月十四日法官助理 姜 斐书 记 员 苏 杭