辽宁省新宾满族自治县人民法院 民 事 判 决 书 （2020）辽0422民初819号 原告：秦艳娟，女，1966年5月20日出生，满族，教师，住新宾满族自治县。 委托诉讼代理人：马立宝，辽宁启运律师事务所的律师。 委托诉讼代理人：赵宇光（秦艳娟丈夫），男，1966年6月10日出生，满族，住新宾满族自治县。 被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司抚顺中心支公司，住所地：抚顺市顺城区新华大街16甲号楼10层。 负责人：戴军，该公司总经理。 委托诉讼代理人：田诗园，辽宁明格律师事务所的律师。 委托诉讼代理人：董崴，该公司职员。 原告秦艳娟与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司抚顺中心支公司（以下简称太平洋人寿保险抚顺公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年8月11日立案受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告秦艳娟的委托诉讼代理人马立宝、赵宇光，被告太平洋人寿保险抚顺公司的委托诉讼代理人田诗园、董崴到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。 秦艳娟向本院提出诉讼请求：1、判令太平洋人寿保险抚顺公司给付理赔款12.468946万元，并从2020年7月20日至给付之日止、以12.468946万元为基数、按贷款市场报价利率给付违约金；2、本案诉讼费由太平洋人寿保险抚顺公司承担。事实及理由：2019年11月23日，秦艳娟丈夫赵宇光为秦艳娟在太平洋人寿保险抚顺公司投保金佑人生终身寿险（分红型）A款（2018年）、附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2018版）、乐享百万医疗保险（H2019），基本保险金额100万元、每日住院补贴金额500.00元，发生的所有医疗费用均在理赔范围之内。2019年12月25日，秦艳娟经辽宁省肿瘤医院诊断为左乳房肿物，遂于当日在该院住院，经进一步诊断被确诊为左乳腺恶性肿瘤，经治疗于2020年1月10日出院，住院16天，发生医疗费3.928985万元。2020年2月3日至2月4日、2020年2月26日至27日、2020年3月23日至3月24日、2020年4月14日至4月15日、2020年5月8日每次在辽宁省肿瘤医院进行化疗住院各一天，共计5天，分别支出医疗费9,472.29、9,943.09元、7,667.29元、6,570.16元、6,261.98元。2020年5月20日至7月1日，秦艳娟在辽宁省肿瘤医院住院治疗42天，支出医疗费5.327465万元，至2020年7月1止，秦艳娟在辽宁省肿瘤医院住院治疗共计63天，共支出医疗费9.318946万元。秦艳娟在2020年4月份，向太平洋人寿保险抚顺公司申请理赔医疗费、住院补贴款，太平洋人寿保险抚顺公司经审查后，通知秦艳娟不予理赔，理由是等待期出险。现秦艳娟依据保险合同，计算出太平洋人寿保险抚顺公司应理赔给秦艳娟医疗费9.318946万元，理赔住院补贴3.15万元（500/日*63天），合计12.468946万元。太平洋人寿抚顺公司作为保险人，在投保人进行投保时并未对免责条款进行如实告知，更未逐一解释各条款含义。太平洋人寿保险抚顺公司不讲诚实信用原则，出险后拒赔的行为无法律依据，故秦艳娟提起诉讼，请求法院依法保护秦艳娟合法权益。 太平洋人寿保险抚顺公司辩称：秦艳娟的丈夫赵宇光在太平洋人寿保险抚顺公司投保了金佑人生终身寿险（分红型）A款（2018年）、附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2018版）、乐享百万医疗保险（H2019），秦艳娟于2020年12月25日在辽宁省肿瘤医院住院病案的入院情况为：半月前发现左乳一肿物，无痛，伴肿块进行性增大，即秦艳娟至少在2019年12月10日发病，该日期距投保日期仅为17天，仍在乐享百万医疗保险的疾病观察期内，太平洋人寿保险抚顺公司在秦艳娟丈夫赵宇光购买保险时，已向二人告知了保险的具体内容和免责条款等，秦艳娟及其丈夫赵宇光也进行了相应的签字。太平洋人寿保险抚顺公司在秦艳娟保险报案后，按照合同约定向秦艳娟支付了5,015.00元，已按合同约定履行。秦艳娟住院医疗费部分存在个人医保支付部分，保险合同约定有1万元的免赔额，故秦艳娟的主张没有事实和法律依据。 当事人围绕诉讼请求及答辩意见提交了证据，本院组织各方当事人进行了证据交换和质证。秦艳娟提交了如下证据：1.人身保险合同一册,证明双方之间签订了金佑人生终身寿险（分红型）A款（2018年）、附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2018版）乐享百万医疗保险（H2019）三种类型保险合同，秦艳娟诉请的保险金在保险限额及期限内。免责条款未足以引起投保人的注意，未尽到如实告知义务，合同尾部“阅读保险条款”等内容并非投保人及秦艳娟所写。太平洋人寿保险抚顺公司的质证意见为对真实性没有异议，对秦艳娟其他证明意见没有证据予以佐证，不应予以采信。本院对人身保险合同的真实性予以确认，能够认定双方之间存在人身保险合同关系。2.住院医疗费票据7张及住院病案7份。证明秦艳娟经辽宁省肿瘤医院诊断为左乳房肿物，并确诊为左乳腺恶性肿瘤，经治疗秦艳娟住院63天，花费医疗费13.247931万元。太平洋人寿保险抚顺公司的质证意见为对该组证据真实性没有异议。秦艳娟在首次住院病历的入院记录中主诉“发现左乳肿物半月”能够证明秦艳娟的发病时间至少是2019年12月10日。本院认为该组证据能够证明秦艳娟于2020年12月25日到辽宁肿瘤医院入院治疗并确诊为乳腺恶性肿瘤。3.理赔决定通知书，证明秦艳娟于2020年4月份向太平洋人寿保险抚顺公司申请理赔医疗费、住院补贴款，太平洋人寿保险抚顺公司以等待期出险为由拒绝理赔。太平洋人寿保险抚顺公司的质证意见为真实性没有异议，该证据能够证明太平洋人寿保险抚顺公司已经按合同约定履行相关义务。本院对该证据的真实性予以确认。 太平洋人寿保险抚顺公司提交了如下证据：1.个人人身投保单、个人人身保险产品投保提示书，证明秦艳娟和赵宇光签字并书写确认阅读保险条款、产品说明书和投保提示书等内容，太平洋人寿保险抚顺公司尽到了告知义务。秦艳娟的质证意见为对秦艳娟及投保人赵宇光的签名真实性没有异议，太平洋人寿保险公司所述确认阅读保险条款、产品说明书等内容均不是投保人赵宇光、秦艳娟所写。本院认为该组证据能够证明赵宇光、秦艳娟分别在投保人、被保险人处签名。但秦艳娟及投保人赵宇光不认可“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书……”系本人书写，太平洋人寿保险抚顺公司应继续举证证明以上文字系投保人赵宇光书写，但太平洋人寿保险公司未提供证据予以证明，现有证据无法认定该段文字系投保人赵宇光或秦艳娟书写，对太平洋人寿保险抚顺公司的证明意见不予采信。2.保险条款3份，证明了保险合同条款包括疾病观察期等免责条款内容。秦艳娟的质证意见为太平洋人寿保险抚顺公司提供的该组及上一组证据均不是投保人赵宇光与太平洋人寿保险抚顺公司订立保险合同时就出示的书面材料，无法证明其履行告知义务。免责条款中疾病观察期的疾病与疾病观察期释义中对疾病的描述相矛盾，应作出有利于投保人的解释。本院对以上保险条款的真实性予以确认，能够证明《乐享百万医疗保险（2019）条款》关于疾病观察期的免责条款在保险合同的52页，疾病观察期释义及相关免责补充内容在保险合同的78页，疾病观察期释义是对疾病观察期免责条款内容的补充。3.理赔决定通知书、理赔领款通知书证明太平洋人寿抚顺公司已按照合同约定履行了合同内容。秦艳娟的质证意见为对真实性没有异议，但与太平洋人寿保险抚顺公司推销保险时宣传不符。本院对该组证据的真实性予以确认。 通过对证据的分析认定，本院审理查明如下事实：秦艳娟与赵宇光系夫妻关系，2019年11月23日，赵宇光、秦艳娟均通过太平洋人寿保险抚顺公司保险业务员的手机APP在手机上投保了金佑人生终身寿险（分红型）A款（2018版）、附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2018版）、乐享百万医疗保险（H2019）。赵宇光为投保人、秦艳娟为被保险人。签订保险合同后，太平洋人寿保险抚顺公司于2019年11月26日将上述保险的纸质条款交付给投保人赵宇光，保险合同条款共计94页，其中金佑人生终身寿险（分红型）A款（2018）保险条款，第1页缴费方式为按年，每期保险费3,395.00元，第4页第2.3身故保险金或全残保险金第（2）项规定：若被保险人在本合同生效或者最后一次复效之日起180日内因意外伤害意外的原因导致身故或全残的，我们按已支付的保险费金额给付身故保险金或全残保险金，本合同终止。附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2018版）保险条款中，第13页交费方式按年，每期保险费1,620.00元，第16页第2.3项第（2）款规定：若被保险人在本附加保险生效后之日起180日内因意外伤害意外的原因被确诊初次发生本附加险约定的重大疾病，我们按已支付的保险金额给付重大疾病保险金，主合同和附加险合同终止。第43页乐享百万医疗保险（2019）个人人身保险单，保险期限为2019年11月24日零时起至2020年11月23日二十四时止或本合同列明终止性保险事故发生时止，合同生效日为2019年11月24日，保险费1,342.00元，保险金额为基本保险金额100万元，每日住院补贴500.00元。第48页2.4.1.1项一般医疗保险金：若被保险人遭受意外伤害或在疾病观察期外因意外伤害以外的原因发生疾病，在我们指定的医疗机构普通部接受治疗的，对于被保险人发生的合理且必要的下列医疗费用，我们按本保险条款“2.4.2保险金计算方法”计算并给付一般医疗保险金：（1）住院医疗费用；（2）门诊手术医疗费用；（3）住院前后门（急）诊医疗费用。第51页第2.4.2项保险金计算方法（1）（a）申请保险金时已从工费医疗、基本医疗保险或城乡居民大病保险获得医疗费用补偿的，应当给付保险金＝（被保险人发生的合理且必要的医疗费用金额总和-被保险人从公费医疗、基本医疗保险、城乡居民大病保险取得的医疗费用补偿金额总和-被保险人从其他第三方取得的医疗费用补偿金额总和-约定免赔）×100%。……第52页第2.5项免赔额规定：本合同所指免赔额均指年免赔额，指被保险人在1年保险期间内自行承担，本合同不予赔偿部分。在保险期间内，一般医疗保险金、特定疾病医疗保险金共用一个免赔额，重大疾病医疗保险金的免赔额为0。第2.7项责任免除部分第（9）项：被保险人在本合同生效前或疾病观察期内所患或出现疾病（或其并发症）、症状、体征、生理缺陷、残疾……。责任免除共23项条款均添加灰色底纹，部分条款中的词语字体加黑，第（9）项中未有词语字体加黑。第63页第8.1项重大疾病的定义：本合同所保障的重大疾病，是指被保险人在合同有效期间内经专科医生明确诊断初次患下列疾病或初次达到下列疾病状态或在医院初次接受下列手术：第8.1.1项恶性肿瘤：指恶性肿瘤不受控制的进行性增大和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病。第78页释义部分第9.2项疾病观察期：本合同生效之日起30日内为疾病观察期，续保无疾病观察期。若被保险人在疾病观察期内发生疾病，无论对该疾病的治疗发生在疾病观察期内或疾病观察期后，我们均不承担任何给付保险金的责任。该条款第二句文字加灰色底纹。第83页为投保提示说明书，提示疾病观察期约定的字体未进行提别提示处理。 另查明：2019年12月25日秦艳娟到辽宁省肿瘤医院检查身体，入院诊断：左乳房肿物，入院情况：半月前发现左乳一肿物，无痛，伴肿块进行性增大。现为进一步治疗收住我科。门诊以“左乳房恶性肿瘤”收入院。患者病来无发热，饮食、睡眠佳，大小便正常。秦艳娟在辽宁省肿瘤医院从2019年12月25日至2020年1月10日住院治疗16天，住院诊断为乳腺恶性肿瘤。从2020年2月3日至2020年2月4日、2020年2月26日至2020年2月27日、2020年3月23日至2020年3月24日、2020年4月14日至2020年4月15日、2020年5月8日住院治疗，每次住院1天，住院诊断为恶性肿瘤术后化疗，化疗后骨髓抑制。从2020年5月20日至2020年7月1日住院42天，主要诊断为恶性肿瘤放疗。秦艳娟7次住院花费医疗费13.247931万元，医疗统筹支付4.34094万元，秦艳娟个人医保卡支付7,453.25元，秦艳娟个人支付8.161666万元。 又查明：2020年4月秦艳娟向太平洋人寿保险抚顺公司申请保险金理赔，太平洋人寿保险抚顺公司经审核后分别于2020年4月30日、2020年5月13日作出两份理赔领款通知书，对于乐享百万医疗保险（H2019），处理意见为不承担保险合同保险金给付责任，理由为等待期出险，保险合同继续有效。对于金佑人生终身寿险（分红型）A款（2018年）、附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2018版）两种保险，因180日内因疾病导致重疾，按合同约定将保险金5,015.00元给付给秦艳娟。秦艳娟不服乐享百万医疗保险（H2019）的拒赔决定，诉讼来院，要求太平洋人寿保险抚顺分公司按照保险合同予以理赔。 本院认为：双方当事人对双方之间存在人身保险合同关系不持异议，且该保险合同不违法法律、行政法规的强制性规定，应认定合法有效。本案的争议焦点是乐享百万医疗保险（H2019）条款中关于疾病观察期的免责条款是否有效，依据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单、或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作出提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”根据上述规定保险人应在签订保险合同时对免责条款提请投保人特别注意，向投保人作明确的解释说明，以便让投保人能对主要保险条款、特别免责条款充分理解后，决定是否投保。本案中，双方签订保险合同是通过手机APP完成的，保险条款长达94页，其中包含投保提示书、保险单、保险条款、投保单等，均为太平洋人寿保险公司一方事先拟制的格式合同。虽然赵宇光在投保提示书上签名，但投保提示书中对疾病观察期的字样并未作特别提示处理，太平洋人寿保险也未提供证据证明在投保时对免责条款向赵宇光作明确解释说明，保险合同生效后太平洋人寿保险抚顺公司才将保险合同纸质文本交给投保人赵宇光。而疾病观察期的免责条款在保险合同的52页，疾病观察期的释义在保险合同的78页，虽然太平洋人寿保险抚顺公司对相关文字添加了灰色底纹，但免责条款与疾病观察期的释义期间没有任何文字引导，且免责条款中的词汇具有一定的专业性，非一般人能够理解。现有证据无法认定投保人赵宇光在签订保险合同时便明知疾病观察期及相关免责条款。太平洋人寿保险抚顺公司在投保时未对免责条款尽明确说明义务，故导致该免责条款不发生法律效力。太平洋人寿保险抚顺公司应按照双方约定向秦艳娟给付保险金及补贴。关于太平洋人寿保险抚顺公司辩解已向秦艳娟退还保险费5,015.00元的意见，该笔保险费系退还金佑人生终身寿险（分红型）A款（2018）条款及该保险附加险的保险费，与乐享百万医疗保险（H2019）系两种不同类型的保险，退还金佑人生终身寿险保险费并不影响乐享百万医疗保险（H2019）条款的履行。综上，对于太平洋人寿保险抚顺公司的辩解意见没有事实和法律依据本院不予采纳。 关于太平洋人寿保险抚顺公司应赔付的数额，秦艳娟的医疗费为13.247931万元。医疗统筹支付4.34094万元，个人医保卡支付7,453.25元，个人支付8.161666万元，按照双方约定应将医疗费减去基本医疗保险取得的医疗费用补偿额再减去免赔额，关于免赔额因秦艳娟患乳房恶性肿瘤，符合双方约定的重大疾病，重大疾病的免赔额为零，故太平洋人寿保险抚顺公司应承担的保险金为13.247931万元-4.34094万元-7,453.25元-0元=8.161666万元。秦艳娟住院63天，按约定每日住院补贴500.00元，太平洋人寿保险抚顺公司应支付秦艳娟住院补贴3.15万元，以上共计11.311666万元。秦艳娟申请理赔后，太平洋人寿保险抚顺公司及时作出回应，并不存在拖延行为，故关于秦艳娟诉请的利息本院不予支持。 为维护诚信原则，保护保险活动当事人的合法权益，依据《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下： 中国太平洋人寿保险股份有限公司抚顺中心支公司于本判决生效之日起十日内给付秦艳娟保险金8.161666万元，住院补贴3.15万元，共计11.311666万元。 如果中国太平洋人寿保险股份有限公司抚顺中心支公司未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费2794元（已由秦艳娟预交），减半收取1397元，由秦艳娟负担130元，由中国太平洋人寿保险股份有限公司抚顺中心支公司负担1267元，此款随上述款项一并付清。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于抚顺市中级人民法院。 审判员  孙铭璐 二〇二〇年九月二十四日 法官助理刘汶佩 书记员全英姬