云南省保山市隆阳区人民法院 行 政 判 决 书 （2020）云0502行初56号 原告：赵玉芹，女，1966年1月10日出生，汉族，隆阳区人，住隆阳区。 委托诉讼代理人：许园园，云南瀛滇律师事务所律师。代理权限为特别授权。 被告：保山市隆阳区社会保险事业管理中心。 统一社会信用代码：125330017755461219。 住所地：隆阳区金山路18号。 法定代表人：李蓉，任该中心主任。 原告赵玉芹诉被告保山市隆阳区社会保险事业管理中心（以下简称隆阳区社保中心）工伤保险待遇行政确认一案，于2020年8月12日向本院提起行政诉讼，本院于2020年8月17日受理，于2020年8月24日向被告送达了起诉状副本和应诉通知书。本院依法组成合议庭，于2020年9月25日公开开庭审理了本案。原告委托诉讼代理人许园园、被告法定代表人李蓉到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 2019年10月15日被告审核通过《云南省工伤职工医疗待遇个人审核表》，同意支付原告工伤职工医疗待遇28499.77元；2020年7月1日被告审核通过《云南省工伤伤残待遇个人审核表》，同意支付原告一次性工伤医疗补助金55190元。 原告赵玉芹诉称，原告系云南保山下村建筑工程有限责任公司员工，在该公司志和天樾项目处工作，己为原告办理和缴纳购买工伤保险。2018年8月18日晚，志和天樾项目工程加班浇筑混凝土，泥工班组长安排原告在工地大门口清扫垃圾。当天晚上大约21:25分时，原告在工地门口清扫垃圾时，被一张自东向西的小车撞倒在地，头部出血。云南保山下村建筑工程有限责任公司向被告提出工伤认定申请，2018年09月27日，被告出具《工伤认定决定书》，认定原告的事故伤害为工伤。原告经保山市劳动能力鉴定委员会鉴定为工残五级，后原告向被告申请给付工伤保险待遇。但被告均以原告在交通事故中受伤，在交通事故中己经获得赔偿为由，拒绝履行向原告支付工伤保险待遇的法定职责。为此，原告为维护自身合法权益，向法院提起诉讼，1、请求判令被告履行向原告支付工伤保险待遇的法定职责，向原告足额支付工伤赔偿共计522392元，具体为：医疗费38840元[（医疗费＋后续治疗费＋营养费＋住院伙食补助费-10000元）×20%]、一次性伤残补助金60480元（五级伤残为18个月的本人工资,即：18个月×3360元/月）、一次性工伤医疗补助金119610元（本省上年度职工平均工资7974元/月×15个月）、一次性伤残就业补助金（本省上年度职工月平均工资7974元/月×33个月）、停工留薪期工资待遇40320元（12个月本人工资，即12个月×3360元/月）。2、判令被告承担本案的诉讼费用。 原告向本院提交了以下证据材料： 1、原告身份证复印件、被告单位公示信息各一份，欲证实原被告主体资格适格的事实。 2、认定工伤决定书复印件、保山市劳动能力鉴定结论复印件各一份，欲证实原告于2018年8月18日在上班时间、上班地点受到伤害，2018年9月27日经保山市人力资源和社会保障局认定为工伤，经保山市劳动能力鉴定委员会2020年3月29日鉴定为伤残五级的事实。 3、《云南省工伤职工医疗待遇个人审核表》复印件一份，欲证实被告向原告出具了《云南省工伤职工医疗待遇个人审核表》，但被告未向原告支付足额的保险待遇的事实。 4、道路交通事故认定书复印件、保山市隆阳区人民法院（2019）云0502民初781号民事调解书复印件各一份，欲证实赵玉芹负此次事故的次要责任，经保山市隆阳区人民法院调解为侵权人唐新伟承担百分之八十的赔偿责任，赵玉芹自行承担百分之二十的赔偿责任，原告自行承担的百分之二十的医疗费用应由工伤保险待遇支付，其他工伤保险待遇应该足额支付的事实。 5、赵玉芹个人收入证明复印件、云南省农民工劳动合同复印件各一份，欲证实原告在云南保山下村建筑工程有限责任公司工作，其平均工资为3360元/月的事实。 被告隆阳区社保中心辩称，请求人民法院依法驳回原告的诉讼请求。云南保山下村建筑工程有限责任公司志和?天樾项目职工赵玉芹于2018年8月18日21:28分左右在正阳××路与惠通路交叉口以西200米处清扫工地大门垃圾时，被车牌号为云Ｍ×××××小型客车刮撞导致受伤。2018年9月27日由保山市人力资源和社会保障局出具《认定工伤决定书》保工认字（2018）第377号。2020年3月19日由保山市劳动能力鉴定委员会鉴定为伤残五级，出具《保山市劳动能力鉴定结论》保市劳鉴字［2020］第67号。2019年12月31日与用人单位云南保山下村建筑工程有限责任公司解除劳动合同。原告诉称被告拒绝履行支付工伤保险待遇的法定职责，要求被告履行支付工伤保险待遇的法定职责，足额支付工伤赔偿共计522392元的诉讼请求与事实相悖，被告根据《中华人民共和国社会保险法》、《工伤保险条例》、人社部发（2012）11号《关于印发工伤保险经办规程的通知》、云政发（2011）255号《云南省人民政府关于印发云南省实施＜工伤保险条例＞办法的通知》、保人社发［2015］145号关于印发《保山市建筑等高风险企业参加工伤保险实施办法的通知》、保山市隆阳区人民法院（2019）云0502民初781号《民事调解书》，已于2019年10月24日支付医疗费28139.77元、住院伙食补助360元，共计28499.77元；于2020年7月16日支付一次性医疗补助金55190元。综上所述，被告隆阳区社会保险事业管理中心按照国家的法律法规及时清算并依法依规支付了赵玉芹的医疗费和一次性医疗补助金的差额部分；而一次性伤残补助金因第三方支付金额高于工伤保险基金应支付金额，不存在需补差额部分，因此不再支付；一次性伤残就业补助金和停工留薪期待遇按规定由用人单位支付，不属于工伤保险基金支付范畴，属无理要求。故请求人民法院依法驳回原告的诉讼请求。 被告向本院提交了以下证据材料： 1、认定工伤决定书复印件一份，欲证实原告被认定为工伤的事实。 2、保山市劳动能力鉴定结论复印件一份，欲证实原告的劳动能力经鉴定为伤残五级的事实。 3、云南省用人单位解除（终止）劳动合同证明书复印件一份，欲证实原告与用人单位于2019年12月31日解除劳动合同的事实。 4、云南省保山市隆阳区人民法院（2019）云0502民初781号民事调解书复印件一份，欲证实原告所受伤害侵权第三人已给予赔偿的事实。 5、云南省工伤职工医疗待遇个人审核表复印件一份，欲证实原告已经获得医疗费赔偿28499.77元的事实。 6、业务回单（付款）复印件一份，欲证实被告于2019年10月24日支付医疗费赔偿28499.77元的事实。 7、云南省工伤职工伤残待遇个人审核表复印件一份，欲证实原告已经获得一次性工伤医疗补助金赔偿55190元的事实。 8、业务回单（付款）复印件一份，欲证实被告于2020年7月16日支付了一次性工伤医疗补助金赔偿55190元的事实。 9、《中华人民共和国社会保险法》，欲证实该法规对工伤保险参保、认定及从工伤保险基金中支付的医疗费、一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪待遇等做了相关规定的事实。 10、《工伤保险条例》，欲证实该条例对医疗费、一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪待遇的待遇享受及计算标准做了规定的事实。 11、《人力资源和社会保障部关于印发工伤保险经办规程的通知》（人社部发[2012]11号）（附《工伤保险经办规程》），欲证实该经办规程对工伤保险待遇的经办审核流程做了规定（含涉及第三人侵权的工伤待遇审核)的事实。 12、保山市人民政府保政发[2012]12号文件（《保山市人民政府关于转发云南省实施〈工伤保险条例〉办法文件的通知》）复印件一份、云南省人民政府云政发[2011]255号文件（云南省人民政府关于印发云南省实施《工伤保险条例》办法的通知》（附云南省实施《工伤保险条例》办法）复印件一份，欲证实该办法对第三人侵权导致工伤申领工伤待遇的，明确规定“在获得其他保险或者经济赔付后，由工伤保险基金补足相应的工伤保险待遇”，并规定了工伤保险的基金管理、工伤认定、工伤保险待遇等内容的事实。 13、隆阳区人力资源和社会保障局、住房和城乡建设局、安全生产监督管理局、总工会隆人社联[2015]17号文件（关于转发保山市建筑等高风险企业参加工伤保险实施办法的通知）复印件一份，保山市人力资源和社会保障局、住房和城乡建设局、安全生产监督管理局、总工会保人社发[2015]145号文件（关于印发《保山市建筑等高风险企业参加工伤保险实施办法》的通知）（附保山市建筑等高风险企业参加工伤保险实施办法》）复印件一份，欲证实在计算原告一次性伤残补助金时适用的本人工资依据为“按项目参保的工伤职工计算待遇时本人工资以工伤事故发生时保山市上一年度职工平均工资作为计发基数”的事实。 14、保山市人力资源和社会保障局保人社发[2018]98号文件（保山市人力资源和社会保障局转发云南省人力资源和社会保障局厅关于公布2018年度全省职工基本养老保险相关参数的通知）复印件一份，欲证实原告在2018年受伤，计算一次性伤残补助金的本人工资标准应适用2017年度保山市在岗职工月平均资5181元的事实。 15、保山市人力资源和社会保障局关于发布2018年全市在岗职工年平均工资的通知复印件一份，欲证实原告在2019年与单位解除劳动合同，计算一次性医疗补助金和一次性伤残就业金时的计算标准为5706元的事实。 经庭审质证，本院对双方提交的证据作如下确认： 对原告提交的证据，经质证，被告对证据1、2、5不持异议；对证据3的真实性、合法性、关联性不持异议，但对证明目的不予认可，提出被告已按照规定向原告足额支付了相关的工伤保险待遇；对证据4的真实性、合法性、关联性不持异议，但对证明目的不予认可。本院认为，原告提交的上列五组证据真实、合法、有效，并且能够证明本案案件事实，故本院予以采信。 对被告提交的证据，经质证，原告对证据1、2、3不持异议；对证据4、5的真实性、合法性、关联性不持异议，但对证明目的不予认可；对证据6、7、8的真实性、合法性、关联性不持异议，但对证明目的不予认可，提出该三组证据不能证明原告已经获得相关赔偿款项;提出被告提交的证据9-15属于法律使用范畴，不能作为证据使用，其中对证据12-14的真实性不持异议，但其合法性有待审查，有部分条款违背了上位法，违反工伤保险条例的部分规定是不合法的，同时对被告的证明目的也不予认可，对证据15载明的2018年度保山市在岗职工年平均工资数额予以认可，但对证明目的不予认可。本院认为，被告提交的证据1、2、3、4真实、合法、有效，并能证明本案案件事实，故本院予以采信；对被告提交的证据5、6、7、8等四组证据，原告虽然对证明目的不予认可，但经核实原告确已收到证据所涉及的相关款项，故本院予以采信；对于被告提交的证据9、10、11等法律法规，属于目的仍然适用的法律法规和规范性文件，故本院作为本案处理依据；对于被告提交的证据12，根据《工伤保险条例》规定，一次性工伤医疗补助金的具体标准由省、自治区、直辖市人民政府规定，而证据12系云南省实施《工作保险条例》的具体规定，该组证据中的云南省实施《工作保险条例》办法第三十八条第4款规定用人单位与工伤职工解除劳动关系时，由工伤基金按照解除或者终止劳动关系时，统筹地区上年度职工月平均工资为基数支付一次性工伤医疗补助金，五级伤残的为15个月，故该组证据本院作为本案处理依据；被告提交的证据13、14因与本案无直接关联，故本院不作为本案证据使用；被告提交的证据15系本案一次性工伤医疗补助金的计算标准，与本案存在直接关联，故本院予以采信。 经审理查明：原告赵玉芹原系云南保山下村建筑工程有限责任公司（以下简称下村建筑公司）员工，在该公司志和?天樾项目部工作，该公司为原告缴纳了工伤保险费，原告月工资为3360元。2018年8月18日晚，下村建筑公司志和?天樾工程项目加班浇筑混凝土，项目部泥工班组长安排原告赵玉芹在工地大门口清扫垃圾。当天21:28分，唐某某驾驶云Ｍ×××××号小型普通客车沿隆阳区惠通路由东向西行驶至惠通路与正阳××路交叉口以西200米处时，与正在道路上作业的原告赵玉芹发生刮撞，造成原告受伤和云Ｍ×××××号小型普通客车受损的交通事故。经交警部门认定，唐某某负此次事故的主要责任，原告赵玉芹负此次事故的次要责任。当晚，原告被告送往保山市人民医院救治，住院26天后好转出院，发生医疗费160590.81元。经鉴定，原告构成八级伤残，需后续治疗费38000元。经下村建筑公司申请，2018年9月27日保山市人国资源和社会保障局作出保工认字（2018）第377号《认定工伤决定书》，认定原告赵玉芹为工伤。2019年2月18日，原告赵玉芹以唐某某和中国人民财产保险公司保山市隆阳支公司为被告向隆阳区人民法院提起了民事诉讼。经调解，该案达成调解协议，因此次交通事故所造成的损失先由交强险在责任限额赔付，剩余金额则按事故责任划分进行分担，由原告赵玉芹自行承担20%，由唐某某承担80%；其中原告的医疗费160590.81元、后续治疗费38000元、营养费3000元、住院期间伙食补助费2600元等四项损失由交强险在医疗费用限额项下赔付了10000元后，剩余金额194190.81元由原告自行负担20%，即38838.16元。2019年9月，原告亲属向被告隆阳区社保中心申请《工伤职工医疗待遇》，2019年10月15日被告审核通过支付原告工伤职工医疗待遇28499.77元（其中医疗费28139.77元、伙食补助360元），同月24日被告将该笔款项转入了原告工作单位--下村建筑公司。2019年12月31日原告与用人单位下村建筑公司解除（终止）了双方于2018年3月1日签订的《劳动合同》。2020年3月19日，保山市劳动力鉴定委员会作出保市劳鉴字［2020］第67号《保山市劳动能力鉴定结论》，原告构成五级伤残。事后，原告亲属向被告申请《工伤职工伤残待遇》，2020年7月1日被告审核通过支付原告工伤职工一次性工伤医疗补助金55190元（2018年度保山市职工月平均工资5706元×15个月-第三人赔偿金额34000元），对一次性工伤伤残补助金则不予支付，同月16日被告将该笔款项转入了原告工作单位--下村建筑公司。2020年8月17日原告以被告拒绝履行向其支付工伤保险待遇的法定职责，向本院提起诉讼，要求：1、请求判令被告履行向原告支付工伤保险待遇的法定职责，向原告足额支付工伤赔偿共计522392元，具体为：医疗费38840元［（医疗费＋后续治疗费＋营养费＋住院伙食补助费-10000元）×20%］、一次性伤残补助金60480元（五级伤残为18个月的本人工资,即：18个月×3360元／月）、一次性工伤医疗补助金119610元（本省上年度职工平均工资7974元／月×15个月）、一次性伤残就业补助金（本省上年度职工月平均工资7974元／月×33个月）、停工留薪期工资待遇40320元（12个月本人工资，即12个月×3360元／月）。2、判令被告承担本案的诉讼费用。 另查明，原告赵玉芹于2020年9月中旬收到了被告转入下村建筑公司账户的工伤职工医疗待遇28499.77元和工伤职工一次性工伤医疗补助金55190元。 本院认为，工伤保险待遇是职工参加工伤保险应得的劳动待遇，属于公法领域，第三人承担的民事侵权赔偿责任则属于私法领域，二者性质不同，不能混用，也不能相互替代，不能因用人单位以外的第三人承担了民事侵权赔偿责任，而剥夺职工应得到的工伤保险待遇。根据《中华人民共和国社会保险法》第三十六条第一款“职工因工作原因受到事故伤害或者患职业病，且经工伤认定的，享受工伤保险待遇；其中，经劳动能力鉴定丧失劳动能力的，享受伤残待遇。”的规定、第三十八条“因工伤发生的下列费用，按照国家规定从工伤保险基金中支付：（一）治疗工伤的医疗费用和康复费用；（二）住院伙食补助费；……（六）一次性伤残补助金和一至四级伤残职工按月领取的伤残津贴；（七）终止或者解除劳动合同时，应当享受的一次性医疗补助金；……”的规定、第四十二条“由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。”的规定和《工伤保险条例》第三十条第一款“职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗，享受工伤医疗待遇。”的规定、第三十六条“职工因工致残被鉴定为五级、六级伤残的，享受以下待遇：（一）从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：五级伤残为18个月的本人工资，六级伤残为16个月的本人工资；……经工伤职工本人提出，该职工可以与用人单位解除或者终止劳动关系，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金，由用人单位支付一次性伤残就业补助金。一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金的具体标准由省、自治区、直辖市人民政府规定。”的规定及《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第三款“职工因第三人的原因导致工伤，社会保险经办机构以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由，拒绝支付工伤保险待遇的，人民法院不予支持，但第三人已经支付的医疗费用除外。”的规定，除工伤医疗费用外，《中华人民共和国社会保险法》和《工伤保险条例》明确规定了构成工伤应享受的相关待遇，并没有规定工伤职工只能获得一份赔偿或者补偿，也没有规定第三人侵权造成工伤的应当扣除第三人的赔偿部分及工伤保险基金或者用人单位享有追偿的权利。相反，根据《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第三款的规定，社会保险机构以前述理由拒绝支付工伤保险待遇的，人民法院不予以支持。因此，除工伤医疗费用外，职工可以同时享受工伤保险待遇和民事侵权赔偿。本案原告已与用人单位解除（终止）了劳动合同，根据规定应当享受如下工伤保险待遇：1、医疗费38838.16元[（医疗费160590.81元十后续治疗费38000元＋营养费3000元十住院伙食补助费2600元-10000元）×20%]，2、一次性伤残补助金60480元（3360元/月×18个月），3、一次性工伤医疗补助金85590元（2018年度保山市职工月平均工资5706元×15个月），三项合计184908.16元；扣除被告已支付的医疗待遇28499.77元、一次性工伤医疗补助金55190元外，被告还应向原告支付工伤保险待遇101218.39元。对于原告要求确认被告向其履行支付一次性伤残就业补助金和停工留薪期间工资待遇的请求，根据《工伤保险条例》第三十三条第一款“职工因工作遭受事故伤害或者患职业病需要暂停工作接受工伤医疗的，在停工留薪期内，原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付。”和第三十六条第二款“经工伤职工本人提出，该职工可以与用人单位解除或者终止劳动关系，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金，由用人单位支付一次性伤残就业补助金。一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金的具体标准由省、自治区、直辖市人民政府规定。”的规定，该两项待遇均属于由用人单位负责支付的待遇，故原告的该部分请求，不符合法律规定，故本院不予以支持。原告向被告申请工伤职工保险待遇后，被告审核支付了部分工伤职工保险待遇，故被告的辩解部分成立，本院部分采纳。综上，依照《中华人民共和国社会保险法》第三十六条第一款，第三十八条第一、二、六、七项，第四十二条；《工伤保险条例》第三十条第一款，第三十三条第一款，第三十六条第一款第一项、第二款；云南省实施《工伤保险条例》办法第三十八条第三款、第四款；《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第三款及《中华人民共和国行政诉讼法》第七十三条之规定，判决如下： 一、由被告保山市隆阳区社会保险事业管理中心于判决生效后三十日内履行向原告赵玉芹支付工伤保险待遇101218.39元的法定职责。 二、驳回原告赵玉芹的其他诉讼请求。 本案案件受理费50元，由被告保山市隆阳区社会保险事业管理中心承担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于云南省保山市中级人民法院。 审 判 长  郑汝松 人民陪审员  岳春兰 人民陪审员  张大和 二〇二〇年九月二十九日 书 记 员  梁永飞 附：本判决适用的相关法律依据 一、《中华人民共和国社会保险法》 第三十六条第一款职工因工作原因受到事故伤害或者患职业病，且经工伤认定的，享受工伤保险待遇；其中，经劳动能力鉴定丧失劳动能力的，享受伤残待遇。 第三十八条因工伤发生的下列费用，按照国家规定从工伤保险基金中支付： （一）治疗工伤的医疗费用和康复费用； （二）住院伙食补助费； …… （六）一次性伤残补助金和一至四级伤残职工按月领取的伤残津贴； （七）终止或者解除劳动合同时，应当享受的一次性医疗补助金； …… 第四十二条由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。 二、《工伤保险条例》 第三十条第一款职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗，享受工伤医疗待遇。 第三十三条第一款职工因工作遭受事故伤害或者患职业病需要暂停工作接受工伤医疗的，在停工留薪期内，原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付。 第三十六条第一款职工因工致残被鉴定为五级、六级伤残的，享受以下待遇： （一）从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：五级伤残为18个月的本人工资，六级伤残为16个月的本人工资； 第三十六条第二款经工伤职工本人提出，该职工可以与用人单位解除或者终止劳动关系，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金，由用人单位支付一次性伤残就业补助金。一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金的具体标准由省、自治区、直辖市人民政府规定。 三、云南省实施《工伤保险条例》办法 第三十八条第三款由用人单位按照解除或者终止劳动关系时，统筹地区上年度职工月平均工资基数支付一次性伤残就业补助金。标准：五级33个月、六级29个月。 第三十八条第四款由工伤保险基金按照解除或者终止劳动关系时，统筹地区上年度职工月平均工资基数支付一次性伤残医疗补助金。标准为：五级15个月、六级13个月。 四《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》 第八条第三款职工因第三人的原因导致工伤，社会保险经办机构以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由，拒绝支付工伤保险待遇的，人民法院不予支持，但第三人已经支付的医疗费用除外。 五、《中华人民共和国行政诉讼法》 第七十三条人民法院经过审理，查明被告依法负有给付义务的，判决被告履行给付义务。