河南省西峡县人民法院民 事 判 决 书（2020）豫1323民初2267号原告：张春焕，女，汉族，1972年1月12日出生，住河南省内乡县。委托诉讼代理人：韩青林，南阳市西峡县诚信法律服务所法律工作者。特别授权代理。委托诉讼代理人：南阳市西峡县诚信法律服务所法律工作者，。特别授权代理。被告：中国人民人寿保险股份有限公司河南省分公司，住所地郑州市郑东新区九如东路与商务外环交叉口中国人保大厦。统一社会信用代码91410000670057639F。法定代表人：白锋，公司总经理。委托诉讼代理人：赵志果，男，系该公司员工。特别授权代理。原告张春焕与被告中国人民人寿保险股份有限公司河南省分公司（以下简称人保寿险河南分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年7月10日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理，原、被告双方的委托诉讼代理人均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告张春焕向本院提出诉讼请求：1.要求被告支付原告理赔金11290元（其中：医疗费10000元、住院补贴1290元）；2.诉讼费由被告承担。事实和理由：原告于2012年元月份被西峡县众德汽车部件有限公司招录为普工至2019年12月份离职，XX公司2017年5月11日在被告人保寿险河南分公司为单位职工原告等260人投有团体意外保险，期限一年，意外医疗费每人每年10000元，住院津贴每人每天30元。2017年12月23日，原告在下班的途中被车辆撞到受伤。原告伤后住院43天，花医疗费25932.46元。后原告多次到被告人保寿险河南分公司处申请理赔，被告迟迟不予理睬，故诉至法院。被告人保寿险河南分公司辩称，1.被保险人张春焕于2017年12月23日发生意外事故导致住院，康复后本人及家属至今未向被告人保寿险河南分公司申请理赔，根据《保险法》第二十六条规定被保险人已超出理赔诉讼时效。2.原告投保的意外伤害团体医疗保险A款条款，在2.3保险责任中明确说明；被保险人遭受意外伤害（见5.1），且自意外伤害发生之日起180日内，因该意外伤害导致在本公司认可的医院（见5.2）进行必要治疗，本公司就其符合本附加合同签发地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，在扣除本附加合同约定的免赔额后，将其余额按照本附加合同约定的给付比例给付意外伤害医疗保险金。本案的涉案保险合同的免责条款为有效约定，应驳回原告的诉求。本案当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证，对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：原告张春焕于2012年12月23日进入西峡县XX汽车配件有限公司工作，后双方于2019年10月28日解除劳动关系。2017年12月23日，原告张春焕在下班途中，被案外人李XX驾驶的轿车撞倒致伤。2017年12月25日，西峡县公安交通警察大队作出道路交通事故认定书，认定李XX应负该事故的全部责任；张春焕无责任。事故当天原告张春焕被送往西峡县人民医院住院治疗，至2018年2月4日出院。出院诊断：1.颌面部多发骨折（眶骨、颧骨、上颌骨骨折）；2.脑震荡；3.多发性上肢伴下肢浅表损伤。花医疗费25932.46元。2017年5月10日西峡县XX汽车部件有限公司作为投保单位为本公司260名员工（含本案原告）为被保险人在被告人保寿险河南分公司投保了：1.人保寿险团体意外伤害保险（新标准版）身故保险金，保险期间1年，被保险人数260人，基本保险金额总额15600000元；2.附加意外伤害团体医疗保险（A款），保险期间1年，被保险人数260人，基本保险金额总额2600000元；3.附加意外伤害住院定额给付团体医疗保险，保险期间1年，被保险人数260人，基本保险金额总额7800元/天。保险期间：自2017年5月11日零时起至2018年5月10日24时止。团体保险投保单（A款）第四项特别约定中手写部分内容为：“免赔额100，赔付比例80%；津贴30，60天为限。本合同在保险责任免除范围内的所有事项，我公司不承担任何保险责任。”西峡县XX汽车部件有限公司在此处加盖了公司印章。《人保寿险附加意外伤害团体医疗保险（A款）条款》部分条款内容：“2.3保险责任在本附加合同有效期内，本公司承担如下保险责任：意外伤害医疗保险金被保险人遭受意外伤害（见5.1），且自意外伤害发生之日180日内，因该意外伤害导致在本公司认可的医院（见5.2）进行必要治疗，本公司就其符合本附加合同签发地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，在扣除本附加合同的免赔额后，将其余额按照本附加合同约定的给付比例给付意外伤害医疗保险金。免赔额和给付比例由投保人在投保时与本公司约定，并在保险单或批注单上载明。本公司对每一被保险人在保险期间内累计给付的意外伤害医疗保险金，以本附加合同对该被保险人的基本保险金额危险。当一次或累计给付的意外伤害医疗保险金达到该被保险人的基本保险金额时，本附加合同对该被保险人的保险责任终止。若被保险人已经从其他途径（包括社会医疗保险机构、本人工作单位、含本公司在内的任何商业保险机构等）取得补偿，本公司仅对剩余部分按本附加合同的约定承担给付保险金的责任。”。《人保寿险附加意外伤害住院定额给付团体医疗保险条款》部分条款内容，“2.3保险责任在本附加险合同有效期内，本公司承担如下责任：意外伤害住院津贴保险金被保险人遭受意外伤害（见5.1），且自意外伤害发生之日180日内，因该意外伤害导致在本公司认可的医院（见5.2）住院治疗的，本公司将按该被保险人的基本保险金额乘以住院日数给付意外伤害住院津贴保险金”。另查，1.本次交通事故发生后，原告张春焕所花医疗费25932.46元在其诉案外人李XX及阳光财产保险股份有限公司南阳中心支公司机动车交通事故责任纠纷一案[（2019）豫1323民初322号]中，除原告自愿放弃要求李XX承担的医疗费1397元外，剩余部分经调解由李XX和阳光财产保险股份有限公司南阳中心支公司承担赔偿责任。2.2020年9月2日西峡县XX汽车部件有限公司出具证明一份，主要内容为：张春焕于2017年12月23日下班途中发生交通事故被认定为工伤，工伤待遇经仲裁裁决公司应承担工伤赔偿96000余元。在履行期间西峡县XX汽车部件有限公司告知张春焕为其购买了团体意外保险，方为其提供保单花名册。并协商用保险赔偿金冲抵公司赔偿数额，因此公司实际支付工伤待遇80000元。在此之前张春焕不知道公司为其投保有团体意外伤害保险事实。3.张春焕与西峡县XX汽车部件有限公司劳动争议一案，西峡县劳动人事争议仲裁委员会于2019年10月28日做出西劳人仲案字[2019]110号仲裁裁决书。本院认为，西峡县XX汽车部件有限公司作为投保人以原告张春焕为被保险人之一在被告人保寿险河南分公司投保了附加意外伤害团体医疗保险（A款）和附加意外伤害住院定额给付团体医疗保险并按约交纳了保险费，双方的保险合同成立并生效，各方均应当按照合同约定全面履行各自的义务。根据《保险法》第二十六条第一款规定：“人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。”，原告张春焕提供的西峡县XX汽车部件有限公司的证明，可证实其是在劳动争议仲裁裁决后履行阶段（2019年10月之后）才知道公司为其投保案涉保险的事实，故原告张春焕知道保险事故发生至今未超过两年，其向被告申请理赔未超过给付保险金的诉讼时效。现原告在保险期间发生保险事故，被告应当按照保险合同约定支付保险金。对被告人保寿险河南分公司辩称原告申请理赔已超出理赔诉讼时效的辩解意见，本院不予采纳。《人保寿险附加意外伤害团体医疗保险（A款）条款》条款明确约定“若被保险人已经从其他途径（包括社会医疗保险机构、本人工作单位、含本公司在内的任何商业保险机构等）取得补偿，本公司仅对剩余部分按本附加合同的约定承担给付保险金的责任”，对原告主张的医疗费扣除已获赔偿部分，剩余1397元按照保险单约定的免赔额和赔付比例，被告人保寿险河南分公司应在附加意外伤害团体医疗保险（A款）保险限额范围内支付原告张春焕保险金1037.6元。另外按照保险合同约定，被告应在附加意外伤害住院定额给付团体医疗保险限额范围内支付原告张春焕保险金1290元。以上合计2297.6元。依照《中华人民共合同合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条、第二十六条规定，判决如下：一、被告中国人民人寿保险股份有限公司河南省分公司于判决生效后二十日内支付原告张春焕保险金2297.6元。二、驳回原告张春焕的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费82元，减半收取计41元，由被告中国人民人寿保险股份有限公司河南省分公司负担10元。由原告张春焕负担31元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于南阳市中级人民法院。审判员  曾宪本二〇二〇年九月十六日书记员  李虹霈附：相关法律条文《中华人民共合同合同法》第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。第二十六条人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。人寿保险的被保险人或者受益人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为五年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。西峡县人民法院不履行生效法律文书风险告知书诚信是立足之本，守法是做人底线。诉讼当事人应自觉履行生效法律文书确定的义务。一方当事人未自觉履行的，另一方有权申请人民法院强制执行。在案件执行中，人民法院对被执行人的财产可依法采取查封、扣押、冻结、划拨、拍卖、变卖等措施；对被执行人可采取罚款、拘留等强制措施；情节严重构成拒执犯罪的，处三年以下有期徒刑、拘役或者罚金；情节特别严重的，处三年以上七年以下有期徒刑，并处罚金。经过罚款、拘留、刑事处罚后，被执行人仍要履行生效法律文书确定的义务，法院仍将强制执行，直到执行完毕为止。未自觉履行的被执行人，除必须履行法律文书确定的给付义务外，还将加倍支付迟延履行期间的债务利息或迟延履行金，以及案件执行费用，增加经济成本。同时法院还要依法将其纳入失信被执行人名单，并在有关新闻媒体公开曝光，联合相关部门在政府扶持、行政审批、子女上学、入伍服役、招标投标、融资信贷、市场准入、任职资格、高消费、出行、出境等方面对其进行惩戒，规避、逃避、抗拒执行将会付出更大的信用代价。为了维护生效法律文书权威，减少经济损失，避免信用受损，请自觉履行法律文书确定的义务！