江苏省南通市通州区人民法院民 事 判 决 书（2020）苏0612民初1737号原告：南通圣富钢结构有限公司，统一社会信用代码91320612591150384U，住所地江苏省南通市通州区金沙镇平桥镇村46组。法定代表人：张圣兵，总经理。委托诉讼代理人：梁琪，江苏金平川律师事务所律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司嘉兴市分公司，统一社会信用代码913304028464984553，住所地浙江省嘉兴市斜西街213号（保险大厦内）。负责人：施林峰，总经理。委托诉讼代理人：张善斌，江苏通南律师事务所律师。原告南通圣富钢结构有限公司与被告中国人民财产保险股份有限公司嘉兴市分公司责任保险合同纠纷一案，本院于2020年4月1日立案后，依法适用简易程序，于2020年5月22日、2020年6月22日组织双方召开庭前会议，原告法定代表人张圣兵、委托诉讼代理人梁琪、被告委托诉讼代理人张善斌到庭。因案情复杂，本案依法转为普通程序，于2020年9月8日公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人梁琪、被告委托诉讼代理人张善斌到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告南通圣富钢结构有限公司向本院提出诉讼请求：判令被告根据2018年4月17日的保险合同约定赔付244949元。诉讼过程中，原告变更其诉讼请求金额为240000元（包括伤残补助金200000元、停工留薪工资40000元）。事实和理由：原告于2018年4月17日在被告处投保雇主责任保险，保险期间自2018年4月18日起至2019年4月17日止，保单中约定了伤亡责任限额及残疾赔偿比例。原告员工张圣兵在2018年8月10日发生工伤事故，经鉴定构成八级伤残，被告应依法支付原告因该员工工伤支付的赔偿金，但被告至今未能履行。被告中国人民财产保险股份有限公司嘉兴市分公司辩称，本案系雇主责任保险合同所涉纠纷，根据保险条款第三条约定，保险责任系指被保险人雇员因从事保险单载明的业务工作而遭受意外，依法应由被保险人承担的经济赔偿责任由保险公司按保险合同约定承担保险责任。案涉事故发生在2018年8月10日，伤者张圣兵未在法定期限内申请工伤认定，行政部门对其工伤认定申请未予受理，被告不应再对张圣兵的损失承担赔偿责任，故保险公司无需承担保险责任。且是否构成工伤应由行政部门认定，对工伤认定有异议的应提出行政诉讼，不属于本案民事诉讼审理范围。原告围绕诉讼请求依法提交了以下证据：1.雇主责任保险保险单及被保险人标的清单；2.保险条款、保费发票；3.道路交通事故认定书；4.伤者张圣兵的门诊病历、医疗费发票、出院记录、医嘱清单、病情诊断证明书；5.民事判决书；6.司法鉴定意见书；7.劳动合同书；8.证明、领款单；9.工伤认定申请不予受理决定书；10.公示、2018年、2019年出勤表、公司成立的工商资料及投资验资情况；11.2019年3月14日股东会决议；12.证人徐某,4、张某,4、庄某,4、邱某,4证言；13.2019年公司账册；14.张圣兵的银行账户明细；15.情况说明。本院组织当事人进行了证据交换和质证。对于证据1、2、3、4、5、7、9的真实性，被告不持异议，本院对真实性予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：证据6、14及证据10中的公司工商资料及投资验资情况经审查，本院对真实性予以确认，关联性结合其他证据一并认证；证据8的证明、领款单、证据11的2019年3月14日股东会决议、证据13的公司账册均系原告自行制作，证据中载明的对张圣兵的工伤赔偿金额与原告提供的张圣兵的银行账户明细所显示的金额并不一致，与其庭审中情况说明亦不一致，故对证据8、11、13，本院不予采纳；证据10中的公示、出勤表及证据12，被告对张圣兵因交通事故未出勤的事实认可，本院予以确认，对于是否属于工伤事故，本院结合其他查明事实一并认定；证据15系当事人陈述，结合其他查明事实一并认定。被告为证明其主张依法提交了保单，原告对真实性不持异议，本院对真实性予以认定。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2018年4月17日，原告在被告处投保雇主责任保险（2015版），保险单载明：投保人数为包括原告法定代表人张圣兵在内的10人，保险责任包括人身伤亡责任（每人伤亡责任限额1000000元）及医疗费用责任（每人医疗费用责任限额100000元，每次事故每人医疗费用免赔额100元），保险期间自2018年4月18日0时起至2019年4月17日24时止，特别约定为医疗费每人每次事故免赔100元，每人误工费用100元/天，最高365天（免赔5天），附加残疾赔偿比例调整保险条款（…八级20%。）。保险单所附《中国人民财产保险股份有限公司雇主责任保险条款（2015版）》第三条约定：在保险期间内，被保险人的雇员因从事保险单载明的业务工作而遭受意外，包括但不限于下列情形，导致负伤、残疾或死亡，依法应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿：…（五）在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害；…（九）法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。2018年8月10日11时，案外人张宏忠驾驶轿车行驶至南通市通州区地段时，与张圣兵驾驶的普通二轮摩托车发生碰撞，造成张圣兵受伤及双方车辆受损的道路交通事故。南通市通州区公安局交通警察大队认定，张宏忠承担事故的全部责任，张圣兵不承担事故责任。2019年4月1日，南通市通州区人民法院受理原告张圣兵与被告张宏忠、中国人民财产保险股份有限公司南通市分公司机动车交通事故责任纠纷一案，经审理于2019年4月26日依法作出一审民事判决，该判决认定张圣兵因该起交通事故造成并由被告中国人民财产保险股份有限公司南通市分公司赔偿的损失：医疗费60085.84元，二次手术费10000元，住院伙食补助费342元，营养费1050元，护理费12500元，误工费39640.69元（认定理由为：张圣兵所经营的南通圣富钢结构有限公司成立于2012年，该公司经营范围为钢结构制作、安装、电子元件、机械设备配件加工、销售，故依据2016年度江苏省分细行业在岗职工平均工资表中建筑安装业年平均工资64306元标准计算180天+45天），残疾赔偿金283200元，精神损害抚慰金15000元，交通费800元。被告中国人民财产保险股份有限公司南通市分公司不服一审判决提起上诉，后双方二审于2019年9月19日达成调解协议。2019年11月2日，委托方江苏金平川律师事务所委托南通三院司法鉴定所要求对照（GB/T16180-2014）《劳动能力鉴定.职工工伤与职业病致残等级》标准对张圣兵的伤残程度进行鉴定。该所于2019年11月8日出具鉴定意见：张圣兵因交通事故至L1椎体压缩性骨折、L3椎体压缩性粉碎性骨折；L1.3椎体骨折内固定术后根据（GB/T16180-2014）《劳动能力鉴定.职工工伤与职业病致残等级》标准评定为八级伤残。本案诉讼过程中，张圣兵于2020年5月7日提出工伤认定申请，南通市通州区人力资源和社会保险局认为张圣兵未在事故伤害发生之日起1年内提出工伤认定申请，工伤认定申请超过规定时限且无法定理由，同日作出工伤认定申请不予受理决定书。本院认为，原告在被告处投保雇主责任保险，双方保险合同关系合法有效，对符合保险条款约定的保险责任，被告应及时履行赔付义务。原告的员工张圣兵在保险期间发生交通事故，经交警部门认定不承担事故责任，原告主张张圣兵发生交通事故系在上下班途中，并提供了公司公示、考勤表等证据，本院经审查认为，原告公司在夏季高温季节适当调整作息时间的陈述符合常理，张圣兵作为公司的法定代表人在工作日的中午11时发生交通事故的地点亦未超出合理范围，符合《工伤保险条例》认定工伤的情形。张圣兵虽为公司法定代表人但并唯一股东，现原告主张张圣兵系在上下班途中遭受事故伤害，属于公司而非张圣兵个人的意思表示，且公司另一股东张某,4亦予以确认，被告并未能提供有效的证据对此事实予以反驳，故本院对于张圣兵在上下班途中遭受事故伤害的事实予以认定。因原告未参加工伤保险或为其员工缴纳工伤保险费，亦未在法定期限内提交工伤认定申请，故相关的工伤待遇等费用应由原告负担。原告对张圣兵因交通事故中导致伤残依法应当承担的经济赔偿责任，应由被告按保险合同约定负责赔偿。关于原告对其员工张圣兵因交通事故中导致伤残依法应当承担的经济赔偿责任。原告主张赔偿伤残补助金200000元、停工留薪工资40000元。本院认为，根据《工伤保险条例》第三十三条规定，职工因工作遭受事故伤害暂停工作接受工伤医疗的，在停工留薪期内，原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付。本案中，原告法定代表人在庭审中陈述其与公司的财产是合在一起的，并未有证据证明在其受伤治疗期间工资福利待遇有所变化，故对其主张的停工留薪工资，不予支持。根据《工伤保险条例》第三十七条规定，职工因工致残被鉴定为八级伤残的，从工伤保险基金按11个月的本人工资支付一次性伤残补助金。原告员工张圣兵虽未经劳动能力鉴定委员会鉴定劳动能力，但原告提供的司法鉴定意见书系具有资质的南通三院司法鉴定所出具，亦符合保险条款中约定的保险人认可的伤残鉴定机构（即指司法鉴定机构以及国家卫生部医院等级分类中的二级以上（含）的医疗机构）的要求，故对该所出具的鉴定意见，本院予以采信。本案中，根据原告提供的民事判决书中认定的张圣兵的误工标准为年平均工资64306元，故其一次性伤残补助金应为58947元。根据原告及其法定代表人张圣兵庭审中陈述，均确认原告已将相应赔偿款给付张圣兵，故上述一次性伤残补助金58947元，就由被告保险公司依照约定给付原告。原告主张按保险条款中约定的残疾赔偿限额八级伤残20万元赔偿伤残补助金于法无据，不予支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第六十五条规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司嘉兴市分公司于本判决生效之日起十日内给付原告南通圣富钢结构有限公司理赔款58947元。二、驳回原告南通圣富钢结构有限公司的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4900元，由原告南通圣富钢结构有限公司负担3696元，被告中国人民财产保险股份有限公司嘉兴市分公司负担1204元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南通市中级人民法院，同时向该院预交上诉案件受理费4900元。审 判 长  葛 娟人民陪审员  王枢枢人民陪审员  葛 芳二〇二〇年九月十四日法官 助理  施 佳书 记 员  钮 钰