重庆市第五中级人民法院民 事 判 决 书(2020)渝05民终4870号上诉人（原审被告）：重庆国宾妇产医院有限公司，住所地重庆市渝中区上清寺路39号，统一社会信用代码91500103678679862A。法定代表人：黄俊英，总经理。委托诉讼代理人：张鸿，重庆静昇律师事务所律师。委托诉讼代理人：王琳，公司员工。被上诉人（原审原告）：詹琦，女，1986年9月9日出生，汉族，住重庆市渝中区。委托诉讼代理人：高兵，重庆启瑞律师事务所律师。委托诉讼代理人：王鹏飞，重庆启瑞律师事务所律师。上诉人重庆国宾妇产医院有限公司（以下简称“国宾妇产医院”）因与被上诉人詹琦医疗损害责任纠纷一案，不服重庆市渝中区人民法院（2018）渝0103民初23017号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年7月15日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。国宾妇产医院上诉请求：1、撤销一审判决第一项，改判支上诉人不承担侵权赔偿责任。2、由被上诉人承担本案一审、二审案件受理费。事实及理由：一审认定事实不清，适用法律错误。上诉人的诊疗行为没有过错，有充分证据证明案涉鉴定意见书的分析意见自相矛盾且违反法律及规范性文件规定，一审法院错误将其作为裁判关键证据；案涉鉴定意见书和鉴定人出庭作证所述均前后矛盾，一审法院未依法对案涉鉴定意见书的证明效力进行充分审查却直接采纳鉴定意见作为定案依据；一审法院主张的部分损失赔偿费用，计算方法存在错误或没有法律依据。詹琦辩称：一审法院认定上诉人承担部分责任有理有据，请求二审驳回上诉，维持原判。詹琦向一审法院起诉请求：1、被告国宾妇产医院赔偿原告詹琦请求法院判令被告向原告赔偿医疗费46616元、住院伙食补助费2300元、住院期间护理费7206元、出院后康复期护理费110747元、误工费163536元、营养费36000元、交通费5000元、残疾赔偿金293068元、被抚养人生活费81157元、续医费15000元、精神损害抚慰金50000元、鉴定费及检查费12856元，以上合计823486元，原告请求被告按40%的比例承担为329394.4元。2、被告应当退还原告的套餐费用19800元。一审法院认定事实：2016年8月9日，詹琦因“停经39+4周，要求终止妊娠”入住重庆国宾妇产医院。入院诊断:1、妊娠39+4周孕1产0枕右位待产;2、生殖道支原体感染;3、外阴阴道假丝酵母菌病。詹琦入院后于2016年8月10日10:52时至11:20时行子宫下段剖宫产术。2016年8月12日14:00时，詹琦诉下床活动后头胀痛，以枕部明显。2016年8月13日16:00时，詹琦出现头痛、头胀、双眼发胀不适。2016年8月14日凌晨，詹琦出现抽搐、右侧肢体活动受限，遂转入重庆医科大学附属第一医院，经检查后诊断为颅内静脉窦血栓、薄层硬膜下血肿等。詹琦在国宾妇产医院共计产生医疗费20527.5元，在重庆医科大学附属第一医院共计产生医疗费26088.77元。一审审理过程中，詹琦申请对国宾妇产医院的医疗行为是否存在过错、其过错与詹琦的损害后果是否存在因果关系及参与度进行鉴定；及对伤残等级、误工期限、护理期限及依赖程度、营养期限、后续治疗费进行鉴定。双方抽签选定重庆市法医学会司法鉴定所对上述项目进行鉴定。2019年7月15日，重庆市法医学会司法鉴定所作出渝法医所[2019]临床G鉴字第45号鉴定意见书，结论为：“重庆国宾妇产医院的医疗行为存在过错；重庆国宾妇产医院的过错与詹琦颅内静脉窦血栓形成的损害后果存在因果关系，原因力为次要原因”。该鉴定意见书的分析说明载明：1、2016年8月9日产妇詹琦因“停经39+4周，要求终止妊娠”入住重庆国宾妇产医院，诊断为:妊娠39+4周孕1产0枕右位待产等，于8月10日10:52至11:20行子官下段剖宫产术。鉴定专家组认为，产妇詹琦为足月孕，自行要求剖宫产手术，有相对的剖宫产手术指征。2、结合病历材料及医患双方陈述，产妇詹琦剖宫产术后反复出现头痛症状，且进行性加重。《诊断学》第8版(人民卫生出版社全国高等学校教材)关于头痛的内容指出:1)反复发作或持续的头痛，可能是某些器质性疾病的信号，应认真检查，明确诊断，及时治疗;2)头痛的病因包括颅脑病变、颅外病变、全身性疾病及神经官能症。鉴定专家组认为，患者出现头痛症状后，医方应进行相应的检查明确头痛病因，并邀请相关科室(如神经内科)进行会诊。医方未针对头痛进行相应的检查以明确病因，亦未邀请相关科室进行会诊，对于詹琦头痛的症状未尽注意义务，存在过错。3、2016年8月14日，詹琦因“头痛3天，右侧肢体抽搐6小时”转入重庆医科大学附属第一医院，诊断为:颅内静脉窦血栓、硬膜下血肿等，行低分子肝素治疗后于2016年8月29日好转出院。《神经病学》第8版(人民卫生出版社全国高等学校教材)关于颅内静脉窦及脑静脉血栓形成的内容指出:1)脑静脉系统血栓形成(CTV)的发病率相对较低，约为每年(1.5～2.5)/100万;2)病因包括:血液高凝状态:如妊娠和产褥期;3)辅助检查包括:CT、MRI等。患者詹琦颅内静脉窦血栓形成系自身产褥期血液高凝状态所致，且该病较为罕见，在医方当时医疗条件下，难以明确诊断。因此，患者詹琦自身血液高凝状态及该病的诊断难度，是导致其颅内静脉窦血栓形成的主要原因。医方在詹琦反复出现头痛症状的情况下，未针对头痛进行相应的检查以明确病因，亦未邀请相关科室进行会诊，一定程度上延误了治疗时间。因此，医方过错与詹琦颅内静脉窦血栓形成的损害后果存在因果关系，亦是导致该后果的次要原因。综上所述，重庆国宾妇产医院的医疗行为存在过错，其过错与詹琦颅内静脉窦血栓形成的损害后果存在因果关系，根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十二条，原因力为次要原因。国宾妇产医院申请鉴定人员出庭作证。鉴定人员针对国宾妇产医院的问题以及鉴定的论述做了进一步的解释和说明。2019年7月15日，重庆市法医学会司法鉴定所作出渝法医所[2019]临床B鉴字第140号鉴定意见书，结论为：詹琦右侧上、下肢肌力4级为七级伤残；詹琦右侧部分面瘫为十级伤残；詹琦左侧额顶叶脑梗死区域软化灶形成为十级伤残。詹琦后续治疗费预计为人民币15000元。詹琦误工期限、护理期限、营养期限均为24个月;在詹琦护理期限内，住院期间需完全护理依赖，院外需部分护理依赖。两次鉴定产生鉴定费及检查费合计12856元。审理中，詹琦举示了《劳动合同书》及收入证明，拟证实其工作单位为浙商新业投资集团有限公司，工作收入为每月6814元，被告质证后表示没有异议。一审法院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第十六条规定：“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。”第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”本案中，针对国宾妇产医院的诊疗行为是否存在过错，双方共同选定由重庆市法医学会司法鉴定所进行鉴定。该鉴定程序合法，分析说明合理，一审法院对鉴定结论予以采信。关于詹琦请求返还生育手术费用的问题。詹琦的症状发生在生育手术后，鉴定书分析：“患者詹琦颅内静脉窦血栓形成系自身产褥期血液高凝状态所致，且该病较为罕见，在医方当时医疗条件下，难以明确诊断”。即生育手术院方并无过错，院方的过错在于术后出现头痛症状时，未针对头痛进行相应的检查以明确病因等，一定程度上延误了治疗时间。故一审法院对詹琦要求返还国宾妇产医院生育相关费用的请求不予支持。关于责任的分担问题。考虑鉴定结论及分析说明原因力为次要原因等因素，一审法院确定国宾妇产医院承担百分之三十五的责任。关于詹琦诉请的损失，依法计算如下：医疗费，根据重庆医科大学附属第一医院出具的住院费用汇总清单及证明可以确定产生医疗费26088.77元。后续医疗费，据鉴定意见确定为15000元。住院伙食补助费，按每天60元计算确定为900元。交通费，酌情确定800元。鉴定费及鉴定检查费，共计12856元。护理费，据鉴定意见护理期限为24个月，住院期间需完全护理，按每天120元标准计算为1800元；院外部分护理依赖按每天60元计算为42900元，护理费共计44700元。残疾赔偿金293068元、被抚养人生活费81157元，双方均无异议，一审法院予以确认。误工费，据鉴定意见误工期限为24个月，按6814元/月计算24个月为163536元。营养费，根据本案情况酌定为4000元。上述费用共计642105.77元，国宾妇产医院按百分之三十五承担赔偿责任即为224737元。至于精神损害抚慰金，鉴于国宾妇产医院的医疗行为存在过错，且目前右侧上、下肢及面瘫病情给原告工作生活造成较大痛苦，对其请求精神损害赔偿，一审法院予以支持，但原告的请求过高，一审法院酌情确定精神损害抚慰金为20000元。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条，第五十四条之规定，判决如下：“一、被告重庆国宾妇产医院有限公司在本判决生效后立即支付原告詹琦244737元；二、驳回原告詹琦的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的利息。本案受理费减半收取3120元，由原告詹琦负担800元，被告重庆国宾妇产医院有限公司负担2320元。”二审中，双方当事人均未提交新证据。本院对一审判决查明的事实予以确认。本院认为，案涉鉴定意见书系双方当事人共同委托一审法院抽签选定的鉴定机构重庆市法医学会司法鉴定所依据当事人提交的鉴定材料综合分析评判的结论，鉴定主体具有资质、程序合法，鉴定结论符合证据要求和法律规范。在一审程序中应国宾妇产医院申请，重庆市法医学会司法鉴定所亦通过派鉴定人员出庭作证的方式进行了答疑。经本院查阅一审中鉴定人员出庭作证的庭审记录，鉴定人员的出庭证词与案涉鉴定意见书的鉴定意见及结论并无自相矛盾之处，一审法院采信该司法鉴定意见书的结论并结合查明事实综合认定国宾妇产医院承担百分之三十五的责任并无不当。至于续医费、误工费、住院伙食补助费、住院期间护理费、医疗费的问题，詹琦在一审中已举示收入证明、劳动合同、重庆医科大学附属第一医院的医药费予以证明，国宾妇产医院质证后表示均无异议，一审法院根据鉴定结论及上述证据作出相应费用认定并无不当，故上诉人所称前述费用存在计算错误或没有法律依据的上诉理由，本院不予认可。综上所述，上诉人重庆国宾妇产医院有限公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费6240元，由上诉人重庆国宾妇产医院有限公司负担。本判决为终审判决。审 判 长  陈 华审 判 员  苏致礼审 判 员  芦明玉二〇二〇年九月十五日法官助理  康 佳书 记 员  张远馨