河北省保定市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）冀06民终3693号 上诉人（原审被告）：太平财产保险有限公司保定中心支公司,住所地保定市电谷科技中心4号楼101底商。统一社会信用代码91130600673232340T。 负责人：张涛，该公司总经理。 委托诉讼代理人：李运海，河北英陆律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：王永奇，男，汉族，1969年10月18日出生，住河北省蠡县。 委托诉讼代理人：和雄飞，蠡县天平法律服务所法律工作者。 上诉人太平财产保险有限公司保定中心支公司（以下简称太平财险）因与被上诉人王永奇人身保险合同纠纷一案，不服河北省蠡县人民法院（2020）冀0635民初802号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年7月30日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人太平财险的委托诉讼代理人李运海、被上诉人王永奇的委托诉讼代理人和雄飞到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 太平财险上诉请求：1.撤销一审判决，发回重审或依法改判上诉人不承担保险责任；2.一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一、被上诉人所患疾病，系投保前所患疾病的进一步发展和恶化，应当属于投保前疾病，而非投保后患病，因此不应当属于保险事故。二、被上诉人所投保险为电子投保，为简化投保程序，客户只需在手机上操作即可投保。投保过程中上诉人设置了详细的询问内容，但投保人故意隐瞒其投保前患病事实，导致上诉人承保，并且上诉人发现其未履行如实告知义务是在合同生效起两年内，因此上诉人应当享有合同解除权，并且不应当承担保险赔付责任。三、一审证人鲁某，系销售该保险单的美联盛航保险代理有限公司蠡县营业部（以下简称美联公司）负责人，也是该单的销售人员。在一审庭审中该证人在上诉人向其询问时明确表示“没有询问王永奇的身体健康情况，没有说过免责条款等内容”而在其后陈述中又表示向王永奇说过保险责任、免赔责任、等待期等内容，又说是通过微信收取的王永奇身份证和保险费等。该证人所陈述内容前后不一致，存在很大的矛盾。一审判决明显认定事实不清。四、该保险单的销售人也是本案证人的鲁某，其所负责的美联公司，是以自己名义向客户销售多家公司的保险产品，该单位具备独立的法人资格，其与上诉人单位为合作关系，而非代理关系。即使其在一审庭审中所述为真实情况，那么也应当由该证人及所在单位承担对被上诉人“违规销售导致未获得赔付”的责任，而不应当由上诉人承担本不符合保险合同约定的保险责任。五、双方所讼争的保险合同明确约定，该保险责任范围是被保险人实际花费医疗费金额经医保报销后剩余金额扣除绝对免赔额10000元，剩余部分进行赔付，且患者的外购药品不属于医疗费用不属于保险责任范围。一审判决对此未认定。综上所述，上诉人在电子投保程序中已经设置明确的健康询问及条款告知环节，在此情况下该合同的销售人员违反规定故意不履行相应的询问和说明义务，导致不应当承保的客户顺利承保。因此该案被上诉人得不到保险赔付的责任应当由该销售方承担。上诉人按照监管机关规定在电子投保程序中设置了投保询问及说明程序，按保险法司法解释之规定应当认定上诉人已经履行提示和说明义务，被上诉人不符合保险赔付条件就不应当得到保险赔付。即使判决我方承担赔偿责任，也应当按照保险合同约定仅针对被保险人实际花费医疗费金额经医保报销后剩余金额扣除绝对免赔额10000元，剩余部分进行赔付，且患者的外购药品不属于医疗费用不属于保险责任范围。 王永奇辩称，1、一审判决认定事实清楚，适用法律准确，应维持原判，驳回上诉人的上诉。2、美联公司人员代为操作，作为上诉人完全不知情，而且不存在上诉人与被上诉人解除保险合同的事实，并在四年内继续续保。3、证人鲁某所告知的内容我方均不清楚，只是知道保险单的承保范围。该保单显示所有的药物除了免赔部分外，均能报销，而且该险种还存有垫付药品的功能。根据上述意见，一审判决认定事实清楚，适用法律准确。 王永奇向一审法院起诉请求：1.判令太平财险给付王永奇医疗费544550.44元；2.诉讼费由太平财险承担。 一审法院认定事实：对于当事人双方没有争议的事实，予以确认。王永奇通过微信朋友圈了解到太平财险的太平—百万医疗保险，通过美联公司员工鲁某，在美联公司微信平台上购买人保财险的太平—百万医疗保险。保险项目为一般医疗保险金及恶性肿瘤医疗保险金，赔偿保额均为1000000元。第一次购买太平—百万医疗保险期间为2018年09月01日零时起至2019年8月31日二十四时止，后经续保，保险期间为2019年09月03日零时起至2020年09月02日二十四时止。后王永奇因身体不适，于2019年7月1日在保定市第一中心医院住院治疗，住院10天，诊断为右肾上腺肿物……肝占位（恶性肿瘤可能）……。2019年7月10日在中国人民解放军总医院治疗，治疗6天，诊断为腹痛；肝癌伴肾上腺转移？……肝损伤；脑梗塞。2019年7月16日在解放军第三〇二医院住院治疗，住院35天，诊断为1.原发性肝细胞癌……8.脑梗死。2019年11月6日在解放军第三〇二医院住院治疗，住院2天，诊断为1.原发性肝细胞癌……7.脑梗死。2019年11月22日在解放军第三〇二医院住院治疗，住院7天，诊断为1.原发性肝细胞癌……7.脑梗死8.粒细胞缺乏症9.血小板减少症。太平财险称，投保人在投保前，未如实告知其病情，因此保险公司依照保险法规定有权解除合同，并不承担保险责任。王永奇称在投保时，是在太平财险合作单位购买，也未向我说明投保情况以及告知义务，只是将身份证给了美联公司，其他事项都不知道。保费直接给的美联公司。王永奇方申请的证人鲁某，即美联公司负责人，证人陈述投保过程为，王永奇向鲁某提交身份证和电话号码，王永奇将保险费转给证人，证人通过入单系统找到太平财险业务员黄海燕，黄海燕把出单系统给证人，系统就可以连接，证人方某，证明是证人方联系的客户。保险期间内，王永奇因生病申请理赔，太平财险没有理赔，也未向其出具拒赔决定通知书。庭审中，太平财险对王永奇提交的病例、诊断证明、票据、保险合同等真实性没有异议，予以确认。王永奇的治疗费用为：保定市第一中心医院医疗费用7410元；保定市第七医院门诊费282元；涿州医院门诊费3718.36元；肥城矿业中心医院1300.7元；中国中医科学院西苑医院费用10869.26元；解放军三〇二医院医疗费用，自付费用52725.48元＋1489.38元，门诊费3277.98元，王永奇主张956.4元；中国人民解放军总医院门诊费19144.23元＋40.82元＋272.42；解放军三〇二医院住院费用，自付费用2700.24元；解放军三〇二医院住院费用，自付费用4528.5元；解放军三〇二医院住院费用，自付费用1911.87元；解放军三〇二医院住院费用，自付费用6004.38元；外购药费用134400元；帕博利珠单抗注射液费用286688元；冷链箱费用279元，以上费用共计534721.04元。解放军三〇二医院住院费用10142.51元，王永奇未提交票据原件，不予支持，其可另行起诉。以上事实有提交的保险合同、病例、票据等及庭审笔录在卷佐证。 一审法院认为，关于太平—百万医疗保险合同的效力。王永奇为投保人,既是被保险人，也是受益人。美联公司代理太平财险通过网络办理了太平—百万医疗保险业务,美联公司网上平台交付保险费后，鲁某通过微信向原告收取相应保费，太平财险收取保费后并向王永奇出具保单两份，保险合同成立并生效。关于保险人的明确说明义务。庭审中，证人鲁某（美联公司负责人）称“向原告说过保险责任、免赔责任，其中投保之日起，三十天的等待期，等待期之内，发现免责情况不赔”。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条第二款规定，保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十三条规定，保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。本案中，因出保险单时王永奇并未在场，只向证人鲁某提供身份证及电话号码，其他投保事宜包括出单，均由美联公司代理投保人员操作，太平财险提交的关于投保截图证据及保险条款，不能证明其已经向王永奇履行了明确说明义务。关于投保人的如实告知义务。告知范围仅限于投保人明知的与被保险标的或被保险人有关的情况，投保人的如实告知义务，仅限于询问的范围。尽管被告网页太平财险Ｅ家安康有健康告知内容，预设了“是”与“否”的备选答案，供投保人勾选，投保人对备选答案只有全部符合“否”才能符合投保条件，尽管网页上也有投保人声明栏，但是投保人缴纳的保费不及于“投保人声明栏”。王永奇缴纳保费不等于太平财险对免责条款履行了提示和明确说明义务。由于投保人不在现场，是美联公司代理投保人员操作，投保人即王永奇对询问内容不知情，故王永奇对告知范围不存在故意也不存在重大过失。在太平财险不能证明已经向王永奇进行了询问及明确说明义务的前提下，太平财险不具有合同解除权的行使条件，其辩称有权解除合同，不予支持。王永奇生病后，曾向太平财险申请理赔，太平财险才发现王永奇在蠡县医院、河北大学附属医院等医院的住院病案，证实王永奇在投保之前，曾有胰腺炎、肝囊肿、肾囊肿、胆囊结石、胆囊炎及高血压二期等病症，太平财险未进行理赔，也未在30日内向王永奇出具拒赔通知书，只是将王永奇的理赔手续寄回王永奇处，对于太平财险所辩有权解除合同并不承担保险赔付责任，不予采纳。王永奇因生病所花费的费用属于保险赔偿范围，对于王永奇诉讼请求予以支持。太平财险所辩，不予采纳。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十条、十六条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第三条、第四条、第五条、第八条、第十一条、第十三条的规定，判决：“一、被告太平财产保险有限公司保定中心支公司于本判决生效后七日内赔偿原告王永奇保险金534721.04元；二、驳回原告王永奇其他诉讼请求。如未按本判决指定期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4622.75元，由原告王永奇负担83.75元，由被告太平财产保险有限公司保定中心支公司负担4539元。” 二审中，当事人没有提交新证据。对当事人二审争议的事实，本院认定如下：对一审查明的事实予以确认。另查明，被上诉人提交的外购药品发票名称为乐卫玛（仑伐替尼），2019年7月19日购买金额为50400元，2019年10月17日购买金额为67200元，2019年8月18日购买金额为16800元，购买地点均为北京信海科园大药房有限公司。解放军第三O二医院2019年7月16日出具的病案纸中记载：“......PD-1（帕博利珠单抗）、仑伐替尼等对症治疗。经积极治疗，患者恢复好......”2019年11月22日出具的病案纸中记载：“后入我科，予PD-1（帕博利珠单抗）联合仑伐替尼靶向治疗至今已6周期。”2019年11月30出具的病案纸中记载：“注意休息，均衡饮食，继续应用仑伐替尼、复方甘草酸苷片......”。 本院认为，关于本案是否属于保险免赔范围，在订立保险合同时，上诉人是否针对投保险种、保险条款履行了明确告知义务问题。根据《中华人民共和国保险法》第十六条规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。本案中，销售案涉保险的工作人员鲁某在一审庭审中称其不知道被上诉人存在住院情况，没有问过被上诉人的健康情况，保险单出单的时候被上诉人亦没有在场，被上诉人只是把身份证和电话号码给了鲁某。鲁某作为案涉保险的合法销售者，其未根据前述法律规定对被上诉人的有关情况进行询问，故上诉人主张被上诉人故意隐瞒投保前疾病无事实依据。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。上诉人主张扣除绝对免赔额10000元属于免除保险人责任条款。上诉人无证据证明向被上诉人送达保险条款，其提交的证据也不足以证明在被上诉人投保时，针对保险条款及免赔额问题履行了明确的提示说明义务。上诉人在承保期间未行使合同解除权，也未出具拒赔通知书，故上诉人不承担赔付责任的主张，本院不予支持。 上诉人主张外购药品不属于医疗费用，不属于保险责任范围。经查，外购药品名称为乐卫玛，购买金额共计134400元。被上诉人使用该药物在解放军三O二医院病案纸中对被上诉人使用该外购药品均有记录。该药品属于被上诉人在住院治疗期间使用的药品，故对上诉人的主张，本院不予支持。 综上所述，太平财险的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费4622.75元，由上诉人太平财产保险有限公司保定中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 王红哲 审 判 员 翟乐光 审 判 员 郭 潇 二〇二〇年九月二十五日 法官助理 李冰洁 书 记 员 边 塞