贵州省毕节市七星关区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）黔0502民初10370号 原告：杨祥芬，女，1964年10月26日出生，白族，住贵州省黔西县。 委托诉讼代理人：李艳（特别授权）、马秀琴（一般授权），贵州本芳（黔西）律师事务所律师。 被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司毕节中心支公司，住所地：贵州省毕节市七星关区碧阳街道办滨湖小区愉景华庭D栋B座4-6楼，统一社会信用代码：915205007366040263。 负责人：贺伟杰，该公司总经理。 委托诉讼代理人：王萍（特别授权），贵州思语律师事务所律师。 原告杨祥芬与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司毕节中心支公司（下称“太平人寿保险公司”）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年6月15日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行审理。原告杨祥芬及其委托诉讼代理人李艳、马秀琴，被告太平人寿保险公司的委托诉讼代理人王萍到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告杨祥芬向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿原告因亲属熊永久发生意外事故产生医疗费5000元、住院补贴费用400元、意外身故保险金100000元，共计人民币105400元；2.本案诉讼费由被告承担。 事实及理由：原告杨祥芬与熊永久（已故）原系夫妻关系。2012年10月31日，熊永久在被告业务员徐慧媛指导下，向太平人寿保险公司投保个人人身意外险，签订了《人身保险合同》，保险合同编号及保单号：230001100047165。熊永久投保险种名称为：1、金享人生终身寿险（分红型），保单编号为NO.200000113000544420，缴费方式为按年（10次缴清），年度红利分配方式为增额红利，基本保险金额为30000元；2、附加金享人生提前给付重大疾病保险，保单编号为NO.200000113000544419；3、综合意外伤害保险计划·保障168，保单编号为NO.200000113000544418，身故受益人及分配方式为：（比例）杨祥芬（100%）。保险金额为意外伤害住院补贴（适用《太平如意卡（2001）短期意外伤害保险》条款B）RMB100元/天×25天；意外伤害医疗（适用《附加个人意外伤害医疗保险》条款）RMB5000元；意外伤害烧伤（适用《附加烧伤短期意外伤害保险》条款）RMB50000元；意外伤害身故、残疾（适用《太平如意卡（2001）短期意外伤害保险》条款）RMB100000元。2019年6月6日6时58分，死者熊永久不慎摔倒地上，家属发现后立即将其送往黔西县人民医院进行抢救治疗，经诊断为：1、左侧基底节区脑出血并破入脑室；2、脑疝形成；3、蛛网膜下腔出血；4、原发性高血压，高危组，花去医疗费1871.99元。当日转院至贵州医科大学附属医院住院治疗4天，共花去医疗费15961.38元。2019年6月10日9时30分，熊永久因抢救无效被宣布临床死亡。原告杨祥芬及家属找到被告办理理赔事宜，经被告核算后仅向原告支付保险分红险人民币33891.19元，至今仍未支付原告因亲属熊永久意外摔倒的意外身故保险金、医疗费、住院补贴等费用。原告认为，根据《保险法》第五条、第十四条、第十六条的规定，被告与死者熊永久签订保险合同未违反国家法律、法规等强制性规定，系双方真实意思表示，双方依约应全面履行自己的义务。2012年至事故发生时，熊永久每年依约履行向被告续缴保费的义务，且事故发生在保险期间内。因此，被告依约应履行自己的赔付义务。《合同》综合意外伤害保障计划保障168约定，被保险人熊永久意外身故后，被告应赔偿原告（受益人，比例100%）因亲属熊永久发生意外事故产生医疗费5000元、住院补贴费用400元、意外身故保险金100000元，共计105400元。综上，原告为维护自己的合法权益，特向人民法院提起诉讼，恳请支持原告诉请为谢。 被告太平洋保险公司答辩称：一、被告的工作人员在销售保险时，严格按照《中华人民共和国保险法》的规定向被保险人熊永久如实告知签订保险合同的要求、保险种类及理赔范围等保险条款，并按照公司规定规范操作，我方已尽到应有告知义务并完成告知事项。 二、被保险人购买了《金享人生终身寿险（分红型）》、《附加金享人生提前给付重大疾病保险》各3份，这两份保险的基本保险金额1万元，3份共计3万元，按照保险合同约定如因非意外原因身故应赔付3万元保险金及分红。原告向被告提出理赔后，被告对被保险人的身故进行调查后按照保险合同约定已经赔付原告方保险金及分红33891.19元，已经完成保险金的赔付义务，被告与原告之间的权利义务关系已灭失。 三、被保险人是在2019年6月6日开始住院，2019年6月10日死亡，住院期间医院诊断出被保险人所患疾病包括左侧大脑半球脑出血、中枢性呼吸衰竭、应激性溃疡并出血、社区获得性肺炎、原发性高血压3级很高危、电解质紊乱等疾病，其中多种疾病都不是因意外所患，高血压为3级非常高危是原生疾病且患病多年，被保险人的死亡原因系因疾病死亡而非意外，不属于《综合意外伤害保障计划》的赔付范围，所以被告不按意外身故赔付是符合保险合同约定的。 四、如果非要按照《综合意外伤害保障计划》的条款规定赔付，那么如果被保险人发生意外身故，赔付的意外伤害医疗费用是以扣除医保报销后的实际费用为准，最高不超过5000元，原告方应提供医疗费用发票、住院病历等予以佐证。 综上，《保险法》的制定不只是为了规范保险活动、维护被保险人的合法利益，同时也是在切实保障保险公司的合法权益，被保险人的死亡原因系疾病死亡，不属于《综合意外伤害保险合同》约定的赔付范围，而符合《金享人生终身寿险（分红型）》的保险金额被告已经支付给原告方，故被保险人的诉讼请求无事实及法律依据，严重损害了我方的合法权益，请法院依法驳回原告的诉讼请求。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：原告杨祥芬与熊永久系夫妻关系。2012年10月31日，熊永久与被告保险公司签订《人身保险合同》，保险合同编号为230001100047165，熊永久作为投保人及被保险人在被告处投保：1、金享人生终身寿险（分红型），自2012年11月1日零时至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，交费方式为按年（10次交清），保险费为2556元/年，投保份数3份，基本保险金额10000元×3份=30000元；2、附加金享人生提前给付重大疾病保险，自2012年11月1日零时至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，交费方式为按年（10次交清），保险费为516元/年，投保份数3份；3、综合意外伤害保险计划·保障168，合同生效日2012年11月1日，交费方式为一次性，保险费168元，保险金额为意外伤害住院补贴（适用《太平如意卡（2001）短期意外伤害保险》条款B）RMB100元/天×25天，意外伤害医疗（适用《附加个人意外伤害医疗保险》条款）RMB5000元，意外伤害身故、残疾（适用《太平如意卡（2001）短期意外伤害保险》条款）RMB100000元。事故受益人及分配方式为（比例）杨祥芬（100%）。签订合同后，被告每年向被告支付保费3240元至事故发生时。2019年6月6日6时58分，被保险人熊永久被送至黔西县人民医院住院治疗，医院病史体征诊断处理载明，“半小时前，患者不慎摔倒，家人发现卧在地上，意识障碍；呼之不应，伴呕吐，呕吐为胃内容物，量不多，无抽搐及大小便失禁，家属拨打120，由120急救送入院。既往有高血压病史，血压最高时约180/110mmHg,不规律口服降压药。体格检查未扪及明显头皮血肿及颅骨骨折。诊断：1、左侧基底节区脑出血并破入脑室；2、脑疝形成；3、蛛网膜下腔出血；4、原发性高血压3级，高危组。”当日，因治疗需要转院至贵州医科大学附属医院住院治疗。贵州医科大学附属医院住院病案载明，“最后诊断：1、左侧大脑半球脑出血；2、中枢性呼吸功能衰竭；3、立体定向微创颅内血肿清除术+ICP传感器置入术后；4、应激性溃疡并出血；5、社区获得性肺炎；6、高血压病3级，很高危组；7、电解质紊乱。”2019年6月10日9时30分，熊永久被宣布临床死亡，其住院期间共支付医疗费17833.37元。2019年7月2日，被告向原告作了保险调查询问。2019年7月8日，被告以银行转账方式向原告支付金享人生终身寿险保险金及分红33891.19元。原告认为，被告应承担综合意外伤害保险赔付责任，故以前述诉请诉至本院，请求支持其诉讼请求。 上述事实，有原、被告的陈述及双方提交的各项证据在卷为凭，本院依法予以确认。 本院认为，依法成立的合同，对当事人具有法律约束力，当事人应当按照约定履行自己的义务。本案投保人（被保险人）熊永久与被告签订的《人身保险合同》是双方当事人的真实意思表示，合同内容不违反法律行政法规的强制性规定，属合法有效合同，双方应当按约定全面履行各自义务。根据《中华人民共和国保险法》第十四条规定：“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。”投保人熊永久按照约定支付保险费，被告应当在发生保险事故后向受益人杨祥芬承担保险责任。本案中，原、被告双方对于被告已经支付金享人生终身寿险保险金及分红的事实并无异议，本院予以确认。原、被告之间系对被告是否应当赔付综合意外伤害保险产生争议。被告辩称被保险人因疾病死亡而非意外，不属于综合意外伤害保障计划的赔付范围，被告不应承担意外事故保险赔付支付。但是，从最初接诊患者的黔西县人民医院出具的医院病史体征诊断处理记载可以看出，患者虽既往有高血压病史，但此次事故是不慎摔倒后，家人发现患者卧在地上、意识障碍、呕吐，拨打120送入医院治疗，之后因治疗无效死亡。考虑到患者送至黔西县人民医院时，医院接诊医生对患者家属的询问应当能够体现事故的真实情况，故应当认定投保人熊永久死亡的诱发因素是意外伤害所致。因此，本院对被告的上述抗辩主张不予采纳。根据《人身保险合同》约定，综合意外伤害保险计划?保障168，意外伤害住院补贴为100元/天×25天，意外伤害医疗为5000元，意外伤害身故保险金为100000元。投保人熊永久住院治疗4天花费住院费17833.37元后因治疗无效死亡。原告杨祥芬作为涉案人身保险合同的保险受益人，被告应支付原告住院补贴400元、意外伤害医疗费5000元、意外伤害身故保险金100000元。 综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条、第一百零七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条、第一百零八条之规定，判决如下： 被告中国太平洋人寿保险股份有限公司毕节中心支公司于本判决生效之日起十日内支付原告杨祥芬住院补贴400元、意外伤害医疗费5000元、意外伤害身故保险金100000元，共计105400元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费1204元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司毕节中心支公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于贵州省毕节市中级人民法院。 审判员 肖 滨 二〇二〇年九月十四日 书记员 杨云兴