温州市鹿城区人民法院民 事 判 决 书（2020）浙0302民初6279号原告：汤某1，男，2002年11月26日出生，汉族，住温州市鹿城区。法定代理人：陈某，女，1972年1月25日出生，汉族，住址同上，系原告母亲。法定代理人：汤某2，男，1968年4月27日出生，汉族，住址同上，系原告父亲。委托诉讼代理人：朱竟业，浙江海昌律师事务所律师。被告：温州市人民医院，住所地温州市鹿城区五马街道仓后57号。法定代表人：阮国模，该医院院长。委托诉讼代理人：胡丹夷，浙江嘉瑞成律师事务所律师。委托诉讼代理人：冯哲，浙江嘉瑞成律师事务所律师。原告汤某1与被告温州市人民医院医疗服务合同纠纷一案，本院于2020年6月24日立案受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告的法定代理人陈某及委托诉讼代理人朱竟业，被告的委托诉讼代理人胡丹夷到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：判令被告因违约赔偿原告损失共计92347.28元（医疗费60960.43元、专家费15000元、护理费4541.9元、交通费3424.95元、住院伙食补助费2300元、住宿费6120元）。庭审中，原告更正了医疗费金额，并将请求总金额变更为90972.31元。事实与理由：2009年8月，原告因尿血住院接受治疗，后发现左肾结石、左肾积水伴做输尿管全程扩张和左输尿管下段梗阻，出院后一直跟踪检查，病情稳定。2017年期间，原告多次前往被告处就诊。就诊期间，原告了解到被告引进了上海专家到温州坐诊并可在温州实施手术。后续，原告又在被告微信公众号的广告中看到其介绍徐丹枫医生的相关内容，称其在学术界获得高度评价和广泛赞誉，且在广告中也多次使用“把手术做得尽善尽美”、“国家级名医大咖”、“上海名医”等词汇以及语句。2018年6月，被告的陈大可医生联系原告的母亲陈某，表示上海瑞金医院的徐丹枫医生将于同年7月15日来被告处坐诊，可安排徐丹枫做主刀医生，亲自为原告进行手术。原告的母亲虽然对手术心存疑虑，但陈大可医生极力劝说并推荐徐丹枫医生。在上述劝说和广告宣传的诱导下，以及被告承诺一定会由徐丹枫医生亲自主刀的情况下，原告出于对主刀医生徐丹枫“名医”、“专家”等身份的信任和考量，最终同意在以徐丹枫亲自主刀为前提下，入院接受手术。同年7月13日，原告入住被告处接受治疗。当天下午，被告向原告母亲表示，由于安排的是上海的专家医生主刀，因此需要向徐丹枫医生额外支付15000元的专家手术费。同年7月14日晚上10点半，被告对原告进行“经腹腔腔镜下左输尿管移植术”。同年7月15日凌晨一点半手术结束，原告母亲于手术室门口，将15000元专家手术费以现金的方式交给陈大可医生。但在收取上述费用后，被告未向原告出具任何的收费凭据或发票。同年7月20日，原告出现双下肢麻木，神经内科会诊体检记录“双侧大腿局限性感觉异常”。同年7月27日，原告出院。同年8月15日，原告因左输尿管移植术后1月余，被告知需要拔除双Ｊ管，遂再次至被告处住院。同年8月16日，在手术中所见，找到左侧输尿管口，见乳头处片状结石形成。被告告知原告发现左输尿管下端再植部位乳头缺血坏死，双Ｊ管不予拔除，后原告无奈出院。同年10月29日，因“乳头坏死”，原告不得不行“左输尿管开口瘢痕息肉切除―坏死物清除术”。原告在被告处接受治疗后，不仅病情没有得到好转，更是出现了损害结果。事后，原告在查阅相关病历时发现，病历中记载的主刀医生并非被告介绍的徐丹枫而是陈大可，徐丹枫在该次手术中只是二助。为此，原告多次要求被告对此事给予说明，但被告都无法予以合理解释。2019年2月15日，经原被告双方共同委托，由温州市医学会进行医疗损害鉴定。同年3月15日，温州医学会作出鉴定结论：“1.医方温州市人民医院对患者汤某1的诊疗中存在过错行为；2.该医疗过错行为与患者汤俊凯的损害后果之间存在一定因果关系，医方承担次要责任”。同年8月14日，原告因病情未得好转，不得不前往温州市中心医院接受“左输尿管镜下钬激光碎石术＋左输尿管支架菅置入手术＋左输尿管镜检查术”手术。原告认为，被告在其广告宣传中的用语违反了我国《广告法》第九条的规定“广告不得有下列情形：（三）使用“国家级”、“最高级”、“最佳”等用语；”以及第十六条的规定“医疗、药品、医疗器械广告不得含有下列内容：（一）表示功效、安全性的断言或者保证；（二）说明治愈率或者有效率”。被告的这些违法用语，存在手术一定能够成功的暗示，误导原告方对手术成功率和安全性产生错误的联想。后被告又违反双方合同约定，由陈大可代替徐丹枫作为主刀医生为原告进行手术，更在隐瞒上述情况下，依然收取了15000元的专家费用，且未开具任何收据。在整个诊疗过程中，被告又存在与患者沟通不足，没有说明替代方案，手中操作存在问题等情况，最终造成了原告的损害后果。综上所述，原告认为被告发布违法广告误导原告，在后续履行合同时，又违反双方约定，未能安排徐丹枫医生亲自主刀。对原告而言，由徐丹枫亲自主刀，是原告愿意接受手术的前提条件。在徐丹枫未能亲自主刀的情况下，被告不仅没有予以告知，事后更故意隐瞒该重要事实并收取了所谓的专家费用，属于严重违约、违规收费，侵犯了原告的知情权和选择权。被告的上述种种行为，最终造成原告严重损害的结果，根据我国《合同法》的规定，应当承担赔偿损失等违约责任。被告辩称，被告已经适格履行医疗服务合同，为原告实施手术的主治医生就是徐丹枫，整个诊疗行为不存在过错。原告的后续诊疗与本案被告的医疗服务无直接关联，系其原生病导致，被告无需承担责任。经审理本院认定如下事实：2009年前后，原告在医院检查CT时被提示患有“左巨输尿管”等病症，此后一直跟踪检查，病情稳定。2017年10月，被告医院为引进优质医疗资源，与上海瑞金医院徐丹枫教授团队合作，成立上海瑞金医院——温州市人民医院泌尿外科联合诊治中心。此后，徐丹枫团队医生定期到被告处坐诊并为患者实施手术。上述合作、坐诊、手术信息，被告通过其微信公众号对外宣传。宣传文章中提到“对话上海瑞金医院徐丹枫教授，尽可能把手术做的尽善尽美”、“国家级名医大咖”、“上海名医”等词句。原告父母在了解上述宣传内容，以及2018年7月15日徐丹枫将要到被告处坐诊并实施手术的信息后，于同年7月初到被告处检查并准备接受徐丹枫医生的手术治疗。同年7月13日，原告在被告处住院。同年7月14日晚22时30分，徐丹枫医生及被告院内医生陈大可、陈琼秋为原告实施“经腹腔腔镜下左输尿管移植术”。同年7月15日凌晨1时30分手术结束。手术结束后，原告母亲根据术前约定，现场将15000元专家手术费通过被告交给徐丹枫医生。根据病程记录及手术记录等材料显示：2018年7月13日，原告母亲代表原告与被告签署《手术知情同意书》、《邀请院外专家会诊知情同意书》；《手术知情同意书》载明了手术可能出现的意外和风险以及并发症；《邀请院外专家会诊知情同意书》载明：因患者要求及患者病情需要，拟邀请上海瑞金医院徐丹枫医师来院会诊（或手术），会诊后所确定的诊断、治疗方案（或手术）不一定能达到预想的效果，也可能发生无法预料或不能防范的并发症；2018年7月13日，陈大可作为主刀医师在“术前小结”及《手术知情同意书》上签字；2018年7月14日早10时30分，陈大可代主治医师对原告进行查房；手术记录载明：手术者陈大可，第一助手陈琼秋，第二助手徐丹枫；2018年7月15日早10时30分，陈大可医生兼主刀医师对原告查房。同年7月20日，原告出现双下肢麻木，神经内科会诊认为“双侧大腿局限性感觉异常”。同年7月27日，原告出院。同年8月15日，原告因左输尿管移植术后1月余需拔除双J管再次至被告处住院，并于同年8月16日进行“左输尿管镜下输尿管支架置换术”，手术病程记录显示“置入F9输尿管镜，找到左侧输尿管口，见乳头处片状结石形成；直视下拔出原双J管，置入（库克）F5双J管一条，手术过程顺利”。后原告于次日出院。同年10月29日，原告因“先天性巨输尿管（输尿管在植术后）；膀胱炎（左输尿管靠口瘢痕坏死物形成）”前往上海瑞金医院实施“经膀胱镜尿道镜电灼治疗（左输尿管开口瘢痕息肉切除―坏死物清除术）”手术。同年10月30日，原告出院。同年10月30日，原告再次至被告处住院检查，并于同年11月6日出院。因在被告处接受手术后持续出现不适症状，经治疗未见好转，原告及其家属认为被告医务人员在手术指诊不明确的情况下对原告实施手术，手术方式采用不当，未告知替代方法，不是上海专家主刀，用药错误。2019年2月15日，原被告共同委托温州市医学会对被告的诊疗行为进行医疗鉴定。同年3月25日，温州医学会作出《医疗损害鉴定书》，鉴定书“分析说明”部分载明：由于目前患者未行膀胱排尿期造影，未行肾脏ＣＴ扫描，未行分肾功能检查，依据目前资料，不能判定目前是否存在因为左输尿管下端再植部位乳头缺血坏死造成手术侧膀胱输尿管反流以及患侧肾脏损害的情况；为了缓解尿路梗塞，予输尿管下端狭隘处切除、行抗逆流输尿管膀胱再植术，是缓解尿路梗阻、延缓肾功能恶化的有效治疗手段，采用创伤较小的术式即行经腹腔镜下左输尿管原位再植术的手术方式正确。患者术后出现左输尿管下端再植部位乳头缺血坏死，是手术常见的并发症，与术中操作有一定关联，可能与对输尿管下段的游离、牵拉有关。该手术并发生在临床上难以完全避免；但是，医方在术前与患者的沟通方面存在不足，没有说明替代方案，如保守治疗的优点和缺点，对拟行腹腔镜下左输尿管再植抗反流术可能的手术风险告知不详细，未针对该种术式可能导致的手术风险，如输尿管乳头缺血坏死、继发性膀胱输尿管反流、肾积水继续存在等风险向患方进行详细书面告知；根据目前提供的资料，患者术后出现左输尿管下端再植部位乳头缺血坏死，给患者增加了一次手术即“左输尿管开口瘢痕息肉切除―坏死物清除术”的损害后果，但目前未见左肾明显损害的依据；综上所述，患者术后出现左输尿管下端再植部位乳头缺血坏死，是手术常见的并发症，该手术并发症在临床上虽然难以完全避免，但与手术操作有一定关联。医方诊疗中在术前告知方面也存在不足方面。因此，医方诊疗中存在医疗过错，与患者术后出现左输尿管下端再植部位乳头缺血坏死有一定因果关系，医方应承担次要责任。根据上述主要分析，温州医学会作出鉴定结论为：1.医方温州市人民医院对患者汤某1的诊疗中存在过错行为；2.该医疗过错行为与患者汤俊凯的损害后果之间存在一定因果关系，医方承担次要责任。2019年8月14日至同年8月24日，原告因“左输尿管下段结石、钙化；左肾积水；左侧巨输尿管再植术后；左输尿管下段狭窄”至温州市中心医院住院治疗。此外，原告还前往杭州等地医院寻求治疗。2020年期间，原告母亲向温州市卫生健康委员会投诉被告的陈大可医生收红包及涉案手术非上海瑞金医院徐丹枫主刀。温州市卫生健康委员会经调查后向原告母亲复函，函件载明：经我委组织调查，温州市人民医院与上海瑞金医院泌尿外科徐丹枫专家团队签订合作协议，并由医院泌尿外科陈大可副主任医师作为联络员。您的孩子在医院上海名医馆就诊后经初步检查明确手术指征并确定要求院外专家手术。陈大可医生表示该1.5万元为您与上海医生在术前约定好的费用，并在术后给付，上海医生徐丹枫确认收到，数额与您所讲一致。关于您所提病历中手术记录二助记录为徐丹枫一事，上海医生徐丹枫承认自己为主刀医生，温州市人民医院麻醉师、手术室护士亦表示上海医生徐丹枫为主刀医师。该份病历中存在书写不规范的情况，已将相关线索移交温州市卫生监督所。经庭审核对，双方均认可原告的医疗费用总额为59585.46元，其中在被告处产生医疗费34666.54元。以上证据由原告提供的微信公众号文章截图、病历、医疗费清单及发票、车票及支付宝付款清单、温州市卫生健康委员会回复函、《医疗损害鉴定书》等证据为证。本院认为，原告在被告处就医，双方形成医疗服务合同关系。该合同关系合法有效，受法律保护，双方当事人均应全面履行各自义务。现原告在被告为其实施“经腹腔腔镜下左输尿管移植术”后出现并发症，经温州市医学会医疗鉴定，该并发症与被告的术前告知以及术中操作有一定关联，说明被告的诊疗行为不符合医疗规范，履行合同义务存在瑕疵，应赔偿原告因此造成的相应损失。但同时，医疗鉴定书也指出，原告术后出现左输尿管下端再植部位乳头缺血坏死是手术常见的并发症，该并发症在临床上难以完全避免，被告实施手术所采用的方式并无不当，其仅在术前与患者沟通方面存在不足，对手术风险未进行详细书面告知。原告家属在术前亦签订了《手术知情同意书》、《邀请院外专家会诊知情同意书》，知晓手术可能引发的意外、风险、并发症等。因此，对被告应承担的违约责任，应根据其履约瑕疵程度确定。根据温州医学会的鉴定结论“该医疗过错行为与患者汤俊凯的损害后果之间存在一定因果关系，医方承担次要责任”，本院酌情认定被告对原告的损失承担30%的责任。原告的各项损失，本院认定如下：1.医疗费。原告在庭审中最终确认医疗费为59585.46元，被告对金额无异议，但认为除其本院产生的费用外，其余费用与本案无关。本院认为，虽然原告主张的医疗费中仅有部分产生于被告处，但被告的过错诊疗导致原告增加了后续的手术及相应治疗。因此，除在被告处产生的医疗费外，其余医疗费用同样应作为本案原告的医疗费损失予以计算，即原告主张的医疗费59585.46元本院予以确认。2.护理费。双方对住院天数23天无异议，本院予以确认。原告主张按照197元（72078÷365）/天的标准计算，但未提供任何证据予以证明，且该标准过高。本院根据本地区护理行业的平均工资标准，酌情认定护理费按照180元/天计算，合计为4140元。3.交通费。原告提供的有效的交通费票据仅有2000余元，其主张3424.95元交通费，缺乏足够依据。结合原告的病情、住院天数、到外地就诊次数、陪同人员等情况，本院酌情确定交通费损失2500元。4.住院伙食补助费。原告主张按照100元/天的标准计算为2300元，并无不当，本院予以确认。5.住宿费。原告未提供任何证据予以证明，但鉴于原告外地就医，且需陪护，必然产生相应住宿费用。结合原告的就医目的地及就诊次数，本院酌情确认2000元。6.专家费。该费用系双方协商由原告交给上海瑞金医院徐丹枫医生，且最终由徐丹枫实际收取。因此，该费用不属于涉案合同范畴，本院不予支持。如原告认为被告在诊疗过程中存在违规收取费用的行为，可向相关主管部门反映解决。以上原告损失合计70525.46元，被告应承担30%即21157.64元。关于原告主张被告未按约由徐丹枫医生担任主刀医生问题，虽然病程记录及手术记录载明被告医院的陈大可为主刀医生，但经温州市卫生健康委员会调查，涉案手术主刀医生确为徐丹枫医生，病历的上述内容系书写不规范导致。同时，涉案手术系被告与上海瑞金医院合作，采用专家会诊的方式为原告实施，徐丹枫医生实际参与了手术过程，在双方对“主刀”问题无详细约定以及无其他证据证明徐丹枫非手术主刀医生的情况下，原告仅凭病历记载内容主张被告存在违约行为，本院不予支持。另外，被告在微信公众号宣传文章中提及的相关词并无不当，未违反法律规定，在该问题上不存在违约行为。综上，本院依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条、第一百十三条的规定，判决如下：一、被告温州市人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告汤某1损失21157.64元；二、驳回原告汤某1的其他诉讼请求。案件受理费2074元，减半收取1037元，由原告汤某1负担872.5元，被告温州市人民医院负担164.5元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省温州市中级人民法院。审判员 胡 斌二〇二〇年九月四日书记员 朱艳月