湖北省恩施土家族苗族自治州中级人民法院民 事 判 决 书（2020）鄂28民终1385号上诉人（原审原告）：田某，男，1974年11月29日出生，汉族，湖北省来凤县人，住来凤县，上诉人（原审原告）：田芷萱，女，2015年10月28日出生，土家族，湖北省来凤县人，住来凤县，法定代理人：田某，系田芷萱之父。上诉人（原审原告）：赵光明，男，1952年1月7日出生，土家族，湖北省宣恩县人，住宣恩县，上诉人（原审原告）：刘银玉，女，1958年10月5日出生，土家族，湖北省宣恩县人，住宣恩县，以上四上诉人共同委托诉讼代理人：杨纯贵（系田某表兄），代理权限：特别授权。上诉人（原审被告）：恩施土家族苗族自治州中心医院，住址：恩施市舞阳大道158号，统一社会信用代码：1242280042195737X8。法定代表人：琚兆清，系该院院长。委托诉讼代理人：薛勇，湖北雄视律师事务所律师，代理权限：特别授权。委托诉讼代理人：刘鑫，湖北雄视律师事务所实习律师，代理权限：特别授权。上诉人田某、田芷萱、赵光明、刘银玉因与上诉人恩施土家族苗族自治州中心医院医疗损害责任纠纷一案，不服湖北省恩施市人民法院（2020）鄂2801民初790号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年7月31日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。田某、田芷萱、赵光明、刘银玉上诉请求：1、撤销恩施市人民法院（2020）鄂2801民初790号民事判决；2、判令赵树莲的死亡赔偿金及被抚养人刘银玉的赡养费按照本省的城镇标准予以赔偿；3、25000元是双方协议作经济补偿款的,医院要求我们返还,就要求医院赔偿赵树莲的安葬费4万元；4、判令医院赔偿精神抚慰金5万元。事实与理由：一、赵树莲的死亡赔偿金符合城镇标准的条件，应按城镇标准赔偿；二、赵树莲母亲刘银玉的赡养费符合城镇标准的条件，应按城镇标准赔偿；三、医院在医疗过程中有过错，应承担赵树莲死亡的安葬费用。恩施土家族苗族自治州中心医院辩称，一、原审原告要求赵树莲的死亡赔偿金及被抚养人刘银玉的被抚养人生活费按城镇标准赔偿没有依据。赵树莲属于农村户口，且无证据证实其有来源于城镇的收入，按城镇标准赔偿缺乏事实和法律依据。二、原审原告要求医院赔偿丧葬费4万元，不能得到支持。一审审理过程中，一审法院曾向原告释明是否增加丧葬费的诉讼请求，原告坚持不增加，二审程序中增加新的诉讼请求不符合法律规定。三、原审原告要求医院赔偿精神抚慰金5万元没有依据。鉴定意见明确医院的损害参与度范围为21%-40%，证明医院的诊疗行为存在一般过失，原审原告要求医院赔偿精神抚慰金5万元没有依据。四、医院已经借支的2.5万元，应该在赔偿款中予以抵扣，不存在退还。恩施土家族苗族自治州中心医院上诉请求：1、请求依法撤销恩施市人民法院（2020）鄂2801民初790号民事判决书,并依法改判；2、判令原审原告承担本案一审、二审案件受理费。事实与理由：一、一审法院认定医院的诊疗行为与赵树莲的死亡有因果关系，无证据证明。二、一审法院对鉴定意见建议的30%赔偿比例认为无明确理由不予确认的认定不成立。三、一审法院对于医院提出的医疗费用未进行认定处理，其赔偿计算数额存在错误。赵树莲住院产生的医疗费应先扣除医疗保险报销部分，自理部分再按责任比例承担。四、一审法院认定的精神抚慰金过高。田某、田芷萱、赵光明、刘银玉辩称，一审判决部分合理合法，本案的诉讼费用，应当由医院承担。1、一审有司法鉴定结论，医院与赵树莲的死亡存在因果关系，医院是有过错的，应该承担40%的赔偿责任。2、对一审原告的经济损失，由法院依法认定。田某、田芷萱、赵光明、刘银玉向一审法院起诉请求：1、判令被告赔偿原告各项损失共计450338.32元，其中：死亡赔偿金（34455元/年×20年×40%）275640元、抚养费（13946元/年×14年×40%）39048.80元、赡养费（父亲：13946元/年×13年×40%÷3+23996元/年×19年×40%÷3）84962.92元、误工费（34280元/年÷360天/年×7天×40%）266.60元、住院伙食补助费（100元/天×7天×40%）280元、营养费（50元/天×7天×40%）140元、精神抚慰金50000元。2、被告承担本案一切诉讼费用。一审法院认定事实：赵树莲生前系田某之妻、田芷萱之母、赵光明、刘银玉之女。2019年5月11日16时18分，赵树莲因病入住州中心医院肾内科。当月17日1时30分，赵树莲病情恶化，经抢救无效于当日死亡。次日，田某及赵树莲之弟赵稳与州中心医院签订《协议书》一份。协议书主要内容为：医患双方同意共同委托湘西州擎天司法鉴定中心对赵树莲的遗体进行以下二项司法鉴定：（1）尸体解剖，查明死因。（2）医疗责任鉴定。司法鉴定费用由医方垫付。鉴于患者系建档立卡贫困户，存在家庭经济困难，医方同意从人道主义角度补偿患方人民币25000元。患者方联系车辆将患者遗体运回当地，运输费用由医方承担。经认定医方存在责任的，上述医方垫付及补偿的费用从医方应当承担的赔偿款中扣除；医方不存在责任的，上述医方垫付及补偿的费用由医方承担。协议书签订后，田某领取了25000元补偿款。2019年9月10日，湘西州擎天司法鉴定中心出具鉴定意见：州中心医院在对赵树莲的诊疗过程中，诊疗行为存在过错责任；因赵树莲自身疾病系主因，医疗损害行为系次要作用，损害参与度范围为21%—40%，建议以30%为宜。州中心医院支付了该次鉴定费用24000元。鉴定意见作出后，因无法就经济损失赔偿达成一致意见，原告遂向该院起诉。赵树莲在州中心医院共计住院6天，应支付医疗费5769.09元，预交款1000元，基本医疗报销2514.34元，医保个人账户支付22.48元，下欠2232.27元。赵树莲生于1981年11月1日，生前所在家庭系当地建档立卡贫困户。赵树莲父母赵光明、刘银玉共生育三个子女，即赵树莲、赵稳、赵树平。赵树莲与田某共生育一女，即田芷萱。庭审中，原告方为证明其经济损失应按城镇居民收入标准计算相关赔偿费用提交了以下证据：恩施市小渡船办事处民族路社区居委会2019年10月10日出具的证明、宣恩县沙道沟镇洗白溪村委会2019年9月28日出具的证明、赵稳与姚清梅签订的房屋租赁合同。恩施市小渡船办事处民族路社区居委会的证明内容为：赵稳、刘银玉、赵树莲于2017年7月至今租住于工农路25号仙居花园1栋2单元706室姚清梅家。宣恩县沙道沟镇洗白溪村委会的证明内容为：刘银玉与赵树莲于2017年7月至2019年4月居住在赵××工农路仙居花园小区。民族路社区居委会与洗白溪村委会出具的证明均无经办人及单位负责人签名。原告方称田芷萱在恩施上幼儿园，但未提交证据证明。本案在审理过程中，该院依法向原告释明是否增加丧葬费的诉讼请求。原告代理人认为已领取的25000元款项系丧葬费坚持不增加诉讼请求。田某、赵光明、刘银玉在场未对此提出异议。一审法院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。赵树莲死亡后，原、被告双方共同委托湘西州擎天司法鉴定中心对赵树莲死因及被告州中心医院的诊疗行为有无过错、赵树莲的死亡与诊疗行为有无因果关系进行了鉴定。根据鉴定意见，州中心医院对赵树莲的诊疗行为存在过错，赵树莲的死亡与该诊疗行为有因果关系，故州中心医院应对原告方的经济损失承担赔偿责任。湘西州擎天司法鉴定中心在对诊疗行为损害参与度评定范围后，又建议人民法院以30%的比例确定赔偿数额，但对该建议赔偿比例并无明确的理由，故该院对该建议比例不予确认。根据本案案情，该院确定由州中心医院按40%的比例赔偿原告方所受经济损失。本案的争议焦点为，赵树莲死亡因死亡产生的赔偿金及刘银玉的被扶养人生活费应按湖北省农村居民可支配收入标准还是按湖北省城镇居民可支配收入标准计算。对此，该院认为，即便原告方提交的恩施市小渡船办事处民族路社区居委会和宣恩县沙道沟镇洗白溪村委会出具的证明客观真实，但因原告方未同时提交证据佐证赵树莲有来源于城镇的收入，故因赵树莲死亡而产生的赔偿金及刘银玉的被扶养人生活费只能按农村居民可支配收入标准计算。关于田某、田芷萱、赵光明、刘银玉主张的经济损失，该院逐一认定如下：1、关于死亡赔偿金（34455元/年×20年×40%）275640元，根据前述认定赔偿标准，应为（14978元/年×20年×40%）119824元；关于田芷萱的抚养费（13946元/年×14年×40%÷2）39048.80元，计算金额未超过相关规定，该院予以确认；关于赡养费，（赵光明：13946元/年×13年×40%÷3+刘银玉：23996元/年×19年×40%÷3）84962.92元，计算有误，应为（赵光明：13946元/年×13年×40%÷3+刘银玉：13946元/年×19年×40%÷3）59505.93元，根据最高人民法院相关解释规定，死亡赔偿金总额为218378.73元。2、关于误工费（34280元/年÷360天/年×7天×40%）266.60元，计算无误，该院予以确认；3、关于住院伙食补助费（100元/天×7天×40%）280元，计算有误，应为（50元/天×7天×40%）140元；4、关于营养费（50元/天×7天×40%）140元，无证据证明，该院不予认定；5、关于精神抚慰金50000元，根据本案案情，该院确定为30000元。虽然田某、田芷萱、赵光明、刘银玉未主张医疗费损失，但州中心医院主张冲抵。根据鉴定意见，赵树莲住院产生的医疗费5769.09元，原告自行负担3461.45元，州中心医院承担2307.64元。原告方预交1000元，加上基本医疗报销2514.34元和医保个人账户支付的22.48元，共计3536.82元，州中心医院还应向原告方返还75.37元，鉴于原告方未主张该损失，该院对此不予处理。综上所述，田某、田芷萱、赵光明、刘银玉的经济损失总额为248785.33元；关于原告方称领取的25000元系丧葬费的主张因与原、被告签订的协议书内容明显相悖，该院不予支持，该款项应从赔偿款总额中扣除。关于鉴定费应24000元的承担问题，根据原、被告签订的协议书约定和鉴定意见，该院确定由原告承担60%，即14400元，被告承担40%，即9600元。据此，根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十八条、第二十二条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十七条、第二十九条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条之规定，判决：一、被告恩施土家族苗族自治州中心医院于本判决生效后十日内赔偿原告田某、田芷萱、赵光明、刘银玉因赵树莲死亡产生的死亡赔偿金、精神损害抚慰金及误工费、住院伙食补助费等经济损失共计248785.33元（该款项应抵扣原告田某、田芷萱、赵光明、刘银玉已领取的25000元及应承担的鉴定费14400元）。二、驳回原告田某、田芷萱、赵光明、刘银玉的其他诉讼请求。案件受理费8055元，减半收取计4027.50元，原告田某、田芷萱、赵光明、刘银玉承担2152.50元，被告恩施土家族苗族自治州中心医院承担1875元。二审期间，双方当事人均未向本院提交证据。二审查明，一审判决认定的事实属实，本院予以确认。本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”。本案中，关于赵树莲因死亡产生的赔偿金及刘银玉的被扶养人生活费应按湖北省农村居民可支配收入标准还是按湖北省城镇居民可支配收入标准计算的问题。本院认为，应以户籍为基础，综合考虑受害人的经常居住地、主要生活来源等情况。因田某方未提交证据证实赵树莲有来源于城镇的收入，因此赵树莲死亡而产生的赔偿金及刘银玉的被扶养人生活费只能按农村居民可支配收入标准计算。本案在一审审理过程中，原审法院依法向田某释明是否增加丧葬费的诉讼请求。田某代理人认为已领取的25000元款项系丧葬费坚持不增加诉讼请求，田某、赵光明、刘银玉在场未对此提出异议。故，田某方上诉提出恩施州中心医院应赔偿赵树莲安葬费用4万元的理由本院不予支持。原判根据本案案情，确定精神抚慰金3万元亦并无不当。综上所述，田某、田芷萱、赵光明、刘银玉的上诉理由均不能成立。关于恩施州中心上诉提出原判认定其的诊疗行为与赵树莲的死亡有因果关系无证据证明的理由。经审查，本案中，湘西州擎天司法鉴定中心出具鉴定意见：死者赵树莲因病入住恩施州中心医院诊疗过程中，医方诊疗行为存在过错责任；因自身疾病系主因，医疗损害行为系次要作用，其损害参与度范围为21%—40%，建议以30%为宜。由此可见，因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。州中心医院上诉提出原判认定其的诊疗行为与赵树莲的死亡无因果关系应承担举证责任，举证不能，则要承担相应责任。同时，湘西州擎天司法鉴定中心出具的鉴定意见结论中关于医疗机构责任比例的论述，并非是恩施州中心医院承担民事赔偿责任比例的唯一判定依据，人民法院在审理医疗事故纠纷案件中，不应当简单地依据该责任比例的论述，就此确定医疗机构应当承担的民事赔偿责任比例。原判根据本案案情，在确认医患双方的民事责任时，根据当事人的行为过错程度、侵权责任大小、鉴定依据的科学性、客观性以及其他各方面主、客观因素综合审查判断，确定由恩施州中心医院按40%的比例赔偿田某方所受经济损失并无不当。关于恩施州中心医院提出赵树莲住院产生的医疗费应先扣除医疗保险报销部分，自理部分再按责任比例承担的理由。本院认为，在医疗损害责任纠纷中，患者住院的医疗费中由医保统筹基金支付的费用，是基于患者缴纳医疗保险费而享有的医疗保险收益，该部分系医疗保险政策救济，并不能因此免除医院的赔偿义务，医保基金支付数额亦不能冲抵医院的赔偿数额。原判根据鉴定意见，认定恩施州中心医院还应向田某方返还75.37元，鉴于田某方未主张该损失，故对此未予处理。综上所述，上诉人田某、田芷萱、赵光明、刘银玉的上诉请求不能成立，应予驳回；上诉人恩施土家族苗族自治州中心医院的上诉请求不能成立，应予驳回；原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项、第一百七十五条的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2852元，由上诉人恩施土家族苗族自治州中心医院负担1544元，由上诉人田某、田芷萱、赵光明、刘银玉负担1308元。本判决为终审判决。审判长  刘开平审判员  陈 敏审判员  覃恩洲二〇二〇年九月九日法官助理苏蜀书记员苏蜀