吉林省延边朝鲜族自治州中级人民法院民 事 判 决 书（2020）吉24民终1146号上诉人（原审原告）：刘某，住敦化市。被上诉人（原审被告）：敦化市中医院。法定代表人：王某，院长。委托诉讼代理人：杨某。委托诉讼代理人：尹某，吉林敖东律师事务所律师。上诉人刘某因与被上诉人敦化市中医院医疗损害责任纠纷一案，不服吉林省敦化市人民法院（2020）吉2403民初99号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年7月8日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。刘某上诉请求：撤销一审判决，依法改判,支持上诉人在原审的其他一切诉讼请求(合计金额:477,583.97元)。事实与理由：一、一审法院存在认定事实的错误(“经审理查明"部分)。1、一审判决认定的2019年6月27日的住院病例资料与本案无关。2、一审判决以病例中病程记录写的2019年7月16的经阴道分娩一与停经月份相符的女性死胎,5分钟后胎盘娩出,有少许胎膜残留,作为认定的本案的事实是错误的。因为胎儿出生时是活体并非死胎,病例的这一记载与客观事实不符,与相关的证据相悖,是被上诉人伪造或篡改病例的结果。3、一审判决以出院记录记载的:患者于16日晚出现宫缩加强,于17日正常分娩的内容,作为认定本案的事实错误。这一错误认定与病程记录中的分娩时间2019年7月16日时间不符,与客观事实不符。4、一审判决认定的，以病例中记载的死婴死胎处理知情同意书为医生代刘某所签,时间为2019年7月16日,是错误的。事实是并非医生代上诉人而签,上诉人与医生没有委托代理关系,上诉人并未授权医生代签。所谓的代签实质是被上诉人伪造病例的结果和事实,医生的签字行为是伪造病例的表现。医生将出生活体的婴儿擅自当做死胎处理,其行为与相关通知规定不符,上诉人刘某对此并不知情。5、一审判决以敦化市中医院单方委托的鉴定,作为认定本案的事实是错误的,吉林中正司法鉴定所的鉴定的鉴定结论不应当成立。首先该鉴定敦化市中医院不存在医疗过错的行为与听审调查的客观事实不符,况且该鉴定是以敦化市中医院伪造或篡改的病例为鉴定检材。其次该鉴定将敦化市中医院篡改或伪造的病例认定为病例书写瑕疵是不能成立的,与客观事实不符。再次该鉴定认定的胎儿死亡与敦化市中医院的医疗行为之间不存在因果关系是错误的,因为本案不存在胎儿死亡的事实，因为胎儿出生是活体,所谓的胎儿死亡是敦化市中医院伪造的事实，况且现有的证据证明不存在胎儿死亡的事实。另外病例是否是篡改和伪造或病例是否存在瑕疵,不属于鉴定人的鉴定范围,属于人民法院依职权认定的问题。一审判决认定鉴定结果是错误的,与客观事实不符,与相关的证据相悖。不存在过错是不能成立的,三项鉴定结果都不能成立。被上诉人以未经法庭质证的鉴定材料在上诉人不知情的情况下,单方面以伪造篡改的病例及单方面陈述诊疗过程作为鉴定的资料,委托了吉林中正司法鉴定所鉴定,其鉴定人并不知道鉴定资料本身存在伪造篡改行为,被上诉人并没有告知病例中存在的错误，并非鉴定人鉴定的书写瑕疵,而是病例本身为伪造篡改病例,篡改或伪造的病例不应当作为鉴定检材二、一审法院存在认定证据的错误。1、一审法院认定上诉人提交的证据具有真实性，但一审法院对上诉人提交证据的评议是错误的。上诉人提交的证据足以证明被上诉人伪造证据(伪造上诉人签字和篡改病例的事实)而不应当是一审评议的所谓的病例书写瑕疵和代患者签字的问题,鉴定部门所说的病例瑕疵是错误的，病例是否瑕疵、病例是否篡改伪造不是鉴定的范围,是人民法院认定的问题。2019年8月7日被上诉人医院产科主任给上诉人打电话的通话录音足以证明本案病例并非书写瑕疵,而是伪造和篡改病例,能够证明出生的孩子是活体的事实,和上诉人不履行医疗义务的事实。一审法院认定上诉人刘某仅对鉴定提出口头反驳，并未提供充分证据,亦未申请重新鉴定,是一个错误的认定。因为活体新生儿已被医院擅自处理。被上诉人又伪造和篡改病例,根据相关法律规定,伪造和篡改的病例不能做为鉴定的检材。上诉人不认可伪造篡改的病例,导致上诉人无法申请鉴定,并非一审法院认定的上诉人"亦未申请重新鉴定"不能依法成立。所以不存在上诉人不申请鉴定的事实。导致本案不能申请重新鉴定和不能进行再次鉴定的一切法律后果应当由被上诉人承担。3、一审法院认定被上诉人提供的证据《妇产科学》内容,本身具有真实性予以采信.《妇产科学》一书本身不是证据,认定证据是错误的,不能作为证据使用,而且有相关问题可以否认此观点，证明胎儿在27周出生是可能存活的。4、一审法院采信芦艳超所谓的证人证言是错误的。因为芦艳超不具备证人资格,因为芦艳超是被上诉人的医护人员，不具备证人的主体资格,芦艳超的所谓证人证言，充其量可以认定是被上诉人的单方陈述(虚假陈述)不能做为证人证言采信。况且本案审理过程中并无证人出庭作证，芦艳超另案所陈述的也不是客观事实,不仅与客观事实不符,而且与本案的相关证据相悖,新生儿出生活体是客观事实。5、一审法院未对被上诉人提供的病例采信,未对两份病例进行过认证,所以两份病例不能做为鉴定根据更不能做为判决认定该事实的根据。6、一审法院以被上诉人提交的相关证据,认定被上诉人处理死胎的事实不应当依法成立。一审法院认定的被上诉人医生代上诉人刘某签字,未经刘某及家属签字同意,处理死胎的事实，认定事实错误，是被上诉人医生伪造上诉人刘某的签字,而不是代签,胎儿出生并非死胎,胎儿出生是活体，是医生擅自放弃救治当做死胎处理。根据侵权责任法第五十八条规定，被上诉人应当承担伪造病例、篡改病例和擅自处理新生儿应当承担的一切法律后果。《侵权责任法》第五十八条医疗机构的过错推定。患者有损害,因下列情形之一的,推定医疗机构有过错:(-)违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定;(二)隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病例资料;(三)伪造、篡改或者销毁病例资料。三、一审法院存在评判的错误。1、一审法院对上诉人在被上诉人处保胎治疗过程中存在的过错,未对新生早产儿进行接生、护理,导致新生早产儿死亡不予支持,而采信了被上诉人提供的医院单方面以伪造篡改的病例鉴定做出鉴定意见,在一审开庭时鉴定人因在外地赶来并没有听到质证过程,不知道上诉人对病例中问题的证明,鉴定人到场后上诉人问鉴定人是以什么作为鉴定资料,对病例中不真实的内容及伪造签字等事是否知晓,如果病例伪造成立是否影响她的鉴定结果。鉴定人刘洋回答上诉人说鉴定以民事裁定书、起诉的答辩状和上诉人的起诉书及敦化市中医院的病例2份为鉴定资料,对病例中的伪造及内容不真实等事并不知晓,鉴定人说她以被上诉人提供的材料为依据鉴定,不对鉴定资料的真实性合法性负责,称应由委托人敦化市中医院对鉴定材料的真实性、合法性负责。上诉人又问鉴定人病程记录中记载的死胎,在上诉人提交的证据中2019年8月7日被上诉人的产科主任打电话给上诉人的通话中院方已经承认孩子出生活体,如果是活胎应不应该救治,鉴定人刘洋回答活着肯定得救啊,但是她接收的材料看到是死胎。原审法院采信吉林中正司法鉴定所的鉴定意见存在评判错误。2、一审法官提问鉴定人刘洋医院在判断孩子是否是死胎是否有过错,鉴定人刘洋回答,孩子没有生命体征了,不存在过错。上诉人不知道鉴定人为何如此坚信孩子是死胎而不是活的，她既不是当场看见了孩子也没有院方提供的超声检查资料显示孩子是死胎,也没有听到一审开庭上诉人证明了是活体的通话证据,鉴定时也没有听过上诉人的陈述意见,而且被上诉人在给鉴定人提供鉴定检材时并没有说明资料当中存在的过错,鉴定人刘洋一味的偏听偏信,偏袒被上诉人说孩子就是死胎,病例是医院书写的，病例中和诊疗过程中存在的过错,院方在经我投诉调查后也向我承认了其医疗当中存在的过错孩子活体未救治,伪造患者签字擅自处理了孩子等事，并且把给医生下达的处罚通知发给了我,这些事实存在的过错被上诉人都没有告知鉴定人,就以不真实伪造的病例资料及院方自述的诊疗过程做了鉴定,在吉林中正司法鉴定所的《司法鉴定意见书》的声明中写道,委托人应向鉴定机构提供真实、完整、充分的鉴定材料,并对鉴定材料的真实性、合法性负责。所以被鉴定人提供的鉴定资料不真实有伪造之处不具有被作为鉴定材料的资格。综上所述,上诉人认为一审判决无法律和事实依据，因此请求二审法院判决撤销原判决被驳回的项目,依法进行改判。敦化市中医院辩称：1、院方诊疗过程无任何过错。胎儿分娩出是死胎，属于自然死亡，不具有任何生命体征。2、刘某所述请求不符合民事法律有关民事权利产生的法律强制性规定，民事权利应当是始于出生，终于死亡，该新生儿出生时已经死亡，不具有任何民事权利。3、新生儿出生后没有任何生命体征，故不具备任何抢救价值，因此院方不具有任何过错。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。刘某向一审法院诉讼请求：1.判令敦化市中医院向原告赔偿因其过错行为导致新生儿死亡的各项损失：死亡赔偿金458,580元、住院费用1339.47元、丧葬费11,464.50元、精神抚慰金115,000元，误工费5000元、鉴定人出庭费1200元，共计592,583.97元；2.敦化市中医院承担诉讼费用。一审法院认定事实：2019年6月27日，刘某因停经23（+6）周，孕检发现羊水少3天，入敦化市中医院治疗，出院诊断记载给予吸氧、补液对症支持治疗，复查彩超（2019年6月30日）羊水指数6.5cm，告知患者羊水少，随时可能出现胎儿宫内窘迫，胎死宫内的情况，建议前往上级医院治疗，患者及家属知情了解，要求自行前往上级医院，表示出现一切不良后果自负。出院注意事项：1.自查胎动，听胎心音；2.前往上级医院治疗，病情变化随诊。2019年7月15日，刘某以停经26（+6）周，阵发性腹痛四小时，入敦化市中医院治疗。妇产科病区病程记录记载：由门诊以孕1产0孕26（+6）周纵产式头位先兆流产，羊水偏少收入妇产科。入院查体：T:36.5摄氏度、P:84次/分、R:20次/分、BP:116/82mmHg，心肺听诊未闻及异常，腹膨，呈孕足月腹型，宫高23cm，腹围100cm，宫底平脐，胎心140次/分，律齐，宫缩不规律，骨盆外测量正常，阴道检查宫颈消失50%，宫口开大一指，胎膜未破，S：-4。辅助检查：产科彩超，双顶径约6.5cm，股骨长约4.4cm，头围22.6cm，腹围约21.3cm，胎儿心率约146次/分，律齐，胎儿四肢部分可见，因胎儿肢体遮挡，颜面部显示不清，后壁胎盘Ⅰ级，羊水指数7.1cm，S/D：2.2于胎儿颈部可见一环状血流信号。提示宫内孕，单活胎，羊水少，脐带绕颈一周。诊疗计划为产科Ⅱ级护理、病情告知、母婴监护、保胎治疗，监测胎心及产兆，嘱患者自测胎动。2019年7月16日。患者刘某于2019年7月16日1：00规律宫缩，于5：00进入分娩区，5：50宫口开大8cm经阴道分娩一与停经月份相符女性死胎，约重1000克，5分钟后胎盘娩出，有少许胎膜残留，建议出院复彩超，产后观察两小时宫缩佳，阴道出血少，安返病房。出院记录记载：患者入院后各项理化检查完毕，给予保胎治疗，患者于16日晚出现宫缩加强，于17日正常分娩，产后宫缩佳，阴道流血量少，故好转出院。病历中死胎、死婴处理知情通知书载明：患者姓名刘某，诊断难免流产，按照延州卫发201169号文件要求，胎儿、婴儿遗体纳入遗体管理，依照《殡葬管理条例》和《尸体出入境和尸体处理的规定》的规定，凡在我院分娩的死胎及引产的胎儿、婴儿遗体一律按以下规定处规定执行，1.家属带走；2.胎龄在16周以下，或胎重不足500克的死亡胎儿按照医疗废物处置；3.胎龄在16周以上或胎重超过500克的死亡胎儿与死胎按照《殡葬管理条例》处理。知情同意书下方家属签字处为医院工作人员代刘某所签，时间为2019年7月16日。2019年8月7日，敦化市中医院作出关于妇科病历的处罚决定，载明：经核实妇产科患者刘某为丙级病历，经院方决定对当事医生尹某某、王某某、任某某暂停执业三个月，扣本月绩效奖金。经敦化市中医院单方委托，吉林中正司法鉴定所鉴定于2020年3月6日作出鉴定意见：1.敦化市中医院在对被鉴定刘某的诊疗过程中不存在医疗过错；2.敦化市中医院存在病历书写瑕疵（鉴定人员当庭说明瑕疵为病历临时医嘱记录单中关于产前检查日期、单胎顺产接生的时间与实际时间不一致，上述瑕疵不影响鉴定结论）；3.敦化市中医院的诊疗行为与被鉴定人刘某胎儿死亡结果之间不存在因果关系。被鉴定人刘某胎儿死亡为其自身因素所致。另查明，刘某申请鉴定人到庭接受质询，并支付了鉴定人出庭费用1200元。一审法院院认为,本案中,刘某以敦化市中医院在对其保胎治疗过程中存在过错，未对其新生早产儿进行接生、护理，导致新生早产儿死亡为由,要求敦化市中医院对其进行赔偿，本案属于医疗损害责任纠纷。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条关于“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”之规定，医疗机构承担赔偿责任的前提是医疗机构或者其医务人员有过错。敦化市中医院提供了吉林中正司法鉴定所的鉴定意见，证明敦化市中医院在对刘某的诊疗过程中不存在医疗过错，敦化市中医院的诊疗行为与刘某胎儿死亡结果之间不存在因果关系。刘某要求敦化市中医院承担赔偿责任，无事实和法律依据，本院不予支持。经过庭审调查，本院能够认定敦化市中医院医务人员未经刘某同意，在死胎、死婴处理知情同意书上代刘某签字，并擅自处置死胎。医疗知识是具有高度的专业性，刘某作为非专业人员，难以了解和掌握，不能清晰的区分流产和早产的概念，对于胎儿死亡的结果无从作出准确判断，且从情感上亦难以接受胎儿死亡的结果。医务人员在处置死胎前未进行详尽的说明和告知，以致刘某对于死胎处置前胎儿的生命状态产生合理怀疑，是本纠纷产生的重要原因。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条关于“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”之规定，本案中敦化市中医院虽无医疗过错，但未尽到说明义务，未经刘某或其家属同意，擅自处置死胎，侵犯了刘某的知情同意权，给刘某造成了巨大的精神痛苦，应承担赔偿精神抚慰金的侵权责任，赔偿刘某精神损害抚慰金6万元。关于医务人员抗辩擅自处理死胎的行为属于医疗合同纠纷的问题，根据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款关于“因侵权致人精神损害，造成严重后果的，人民法院除判令侵权人承担停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉等民事责任外，可以根据受害人一方的请求判令其赔偿相应的精神损害抚慰金”之规定，医务人员未尽到说明义务，未经刘某同意，擅自处置死胎，侵犯了刘某的知情同意权，该行为已经给刘某造成精神损害，属于侵权赔偿范畴，故对于敦化市中医院该抗辩主张，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第九条、第十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》法释[2019]19号第三十六条、第三十九条、第四十一条、第七十九条、第八十条、第八十二条、第八十五条、第八十八条之规定,判决：一、敦化市中医院于本判决生效之日起三日内赔偿刘某精神损害抚慰金6万元；二、驳回刘某的其他诉讼请求。案件受理费9726元，由敦化市中医院负担820元，刘某负担8906元。二是期间，双方当事人均未提交新证据。本院对一审法院查明的事实予以认定。本院认为，敦化市中医院在诉前单方委托鉴定机构进行了鉴定，鉴定意见存在较大争议，本院二审对该鉴定意见不予采信。对于本案的成因，应从以下三个方面进行分析。第一，医疗知识具有高度的专业性，刘某作为非专业人员，难以清晰的区分流产和早产的概念，对于胎儿死亡的结果，从情感上难以接受，这是纠纷的起因。第二，敦化市中医院在处理流产（或早产）过程中，未经刘某（或其家属）同意，在处理知情同意书上代刘某签字，并擅自处置，未进行详尽的说明和告知，存在过错。住院病历中的记载有些与事实不符，加重了刘某对医疗行为的怀疑。第三，医疗过程结束后，敦化市中医院与刘某协商解决纠纷，对整个事件的解释（可能是医疗善意），人为的构造了一些假设的条件，进一步引起了刘某对出生儿是否为死胎的怀疑，加剧了本案的纠纷争议裂度。鉴于以上三点原因，鉴定意见无法采信，刘某明确提出不要求再次进行鉴定，而医患双方对胎儿是流产还是早产存在较大争议的情况下，当事人双方均不能提供证据证明自己的主张。依据谁主张谁举证的规则，刘某无法证明胎儿出生时是活体，应当由其承担举证不能的法律后果。但是，敦化市中医院在医疗过程和事件的处理中，均存在过错和疏漏，给刘某造成了巨大的精神痛苦，应承担赔偿精神抚慰金的侵权责任。一审法院判决精神损害抚慰金为6万元并无不当，刘某的上诉理由没有法律依据，本院无法支持。综上所述，刘某的上诉请求不成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费8463元，由上诉人刘某负担。本判决为终审判决。审判长  张玉石审判员  李照令审判员  宋 丹二〇二〇年九月二十一日书记员  李宣臻