安徽省宿州市中级人民法院 民 事 判 决 书 (2020)皖13民终3203号 上诉人（原审被告）：中国人寿财产保险股份有限公司合肥市中心支公司，住所地安徽省合肥市包河区包河大道699号时代城B座5-6楼、裙楼1-2楼，统一社会信用代码9134010050164333U。 负责人：常胜，该支公司总经理。 委托诉讼代理人：戴先锋，安徽金的律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：刘娟，女，1986年3月2日出生，汉族，住安徽省宿州市灵璧县。 委托诉讼代理人：征军，安徽鑫光律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）:高磊，男，1988年7月14日出生，汉族，住安徽省宿州市灵璧县。 上诉人中国人寿财产保险股份有限公司合肥市中心支公司（以下简称人寿合肥支公司）因与被上诉人刘娟、高磊机动车交通事故责任纠纷一案，不服安徽省灵璧县人民法院（2020）皖1323民初1134号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年9月8日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 人寿合肥支公司上诉请求：1.撤销一审判决，改判其赔偿刘娟146295.49元（不服金额35840.51元）；2.诉讼费由刘娟、高磊承担。 事实与理由：1.其一审提交的保险条款、投保人声明、投保单、赔付凭证、非医保用药司法鉴定意见书等足以证明保险公司就免责条款尽到提示说明义务。一审法院认定其未提交任何证据证实对保险合同免责条款进行明确告知义务，扭曲事实。2.保险合同及《免责事项说明书》第二十六条规定，超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用，保险公司不负赔偿责任。经一审鉴定刘娟非医保费用为33290.513元，根据合同约定，该部分不应由其承担。同时，医用病床及褥疮垫（合计2550元）不属于残疾用具器材，不应由其承担。 刘娟辩称，刘娟对住院期间用药无权选择，高磊与保险公司合同如何约定，不影响对刘娟的赔偿。刘娟伤情严重，医用病床及褥疮垫在治疗期间属于必要开支，应予赔偿。 赵磊辩称，同一审答辩意见。 刘娟向一审法院起诉请求：依法判决高磊、人寿合肥支公司赔偿刘娟各项损失合计192666元，并承担本案诉讼费用。 一审法院认定事实：2019年9月7日19时许,高磊驾驶皖Ａ×××××号小型客车与刘娟发生交通事故,致刘娟受伤住院治疗三次,住院共54天，其中：灵璧济安医院2天，医药费5389.31元；徐州市第一人民医院18天（第一次），医药费102472.15元；徐州市第一人民医院35天（第二次），医药费62148.64元；门诊费228元，共计170238元。救护车费用650元；美容义齿750元；轮椅、双拐、医用褥疮垫、医用病床等3160元。以上共计174798元。后经灵璧县公安交通警察大队认定,高磊负事故全部责任,刘娟无责任。高磊车辆在人寿合肥支公司投保交强险及商业三者险，事故发生在保险合同期内。事故发生后，高磊垫付14100元、人寿合肥支公司垫付10000元。诉讼过程中，人寿合肥支公司请求对刘娟的非医保费用进行鉴定，经法院委托，安徽永泰司法鉴定所于2020年6月12日出具鉴定意见：刘娟的非医保费用总金额33290.5元。 一审法院认为，高磊驾驶机动车不当操作造成本次事故，致使刘娟受伤住院，高磊负事故的全部责任，因案涉机动车投保交强险和商业三者险，保险公司应当在保险限额内予以理赔。《安徽省高级人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿纠纷案件若干问题的指导意见》第十五条规定：商业三者险合同中超出国家基本医疗保险标准的医疗费用不予赔偿的约定，为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任条款”，人民法院应根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》的规定，审查保险公司是否履行了解释提示和明确说明义务。现人寿合肥支公司未提交任何证据证明就该条款约定已对投保人履行了解释提示和明确说明义务，根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，该免除保险人赔偿责任的格式条款不产生效力。故，该保险公司不承担非医保用药和不合理用药费用的主张不能成立。刘娟的损失项目如下：1、医药费170238元。三次住院治疗费共计170238元（5389.31+102472.15+62148.64+228）；2、住院伙食补助费1620元（30元×54天）；3、营养费1620元（30元×54天）；4、护理费6696元（124元×54天）；5、误工费6102元（113元×54天）；6、交通费1950元。救护车费用650元，另酌定三次住院支出交通费1400元；7、残疾辅助器具3160元；轮椅、双拐等属于合理必要开支，应予支持；8、美容义齿750元；属于整容费，应予支持。以上共计192136元。人寿合肥支公司在交强险范围内已给付10000元医药费，在交强险范围内还应承担护理费、误工费、交通费、残疾辅助器具、义齿费18658元，在商业三者险内承担163478元（192136元-10000元-18658元）。因刘娟治疗未终结，高磊垫付的费用本次诉讼暂不予以处理。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条的规定，判决：一、人寿合肥支公司公司应予判决生效十日内在交强险范围内支付刘娟护理费等18658元；在商业三者险范围内支付刘娟医疗费等163478元；以上共计182136元。二、驳回刘娟的其他诉讼请求。案件受理费减半收取2076元，由人寿合肥支公司负担。 本院二审期间，当事人均未提交新证据。 经审理查明，一审法院认定事实清楚，本院予以确认。 另查明，徐州市第一人民医院关于刘娟入院诊断为：1.全身多发伤；2.右股骨下段粉碎性骨折术后；3.左胫骨平台粉碎性骨折术后；4.双膝前交叉韧带断裂；5.左腓骨小头骨折；6.多发牙齿断裂缺损；7.双侧下颌骨骨折术后；8.腰部外伤；9.双膝外伤；出院医嘱显示：4.病情在恢复期，需要维持治疗，出院后需卧床静养，生活不能完全自理，需陪人防护。5.下肢术后3周切口拆线，双下肢石膏固定支具6周，6周开始双膝伸屈功能锻炼，3月内患肢避免负重及激烈运到......。 本院认为，归纳诉辩意见，本案二审的争议焦点为：人寿合肥分公司关于非医保用药部分及医用病床、褥疮垫费用，其不应承担的上诉主张能否成立。 审理认为，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十九条规定“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超出基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持”。人寿合肥分公司提交的《免责事项说明书》第二十六条第六款亦约定，超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用，保险公司不负赔偿责任。人寿合肥分公司认为刘娟因伤住院支出的医药费中包含非医保用药，并委托鉴定机构进行鉴定，鉴定机构作出的鉴定结论系对刘娟支出医疗费中的非医保用药部分的数额，并非上述司法解释及保险合同约定的超出基本医疗保险同类医疗费用标准部分的数额。人寿公司未能提供证据证明刘娟超出基本医疗同类医疗费用标准的数额，故根据上述法律规定及合同约定，人寿合肥分公司上诉主张刘娟医疗费用中的非医保用药33290.513元应予扣除，本院不予支持。 对于刘娟一审主张的医用病床、褥疮垫费用2550元。审理认为，因此次事故造成刘娟全身多发伤，右股骨下段粉碎性骨折、左胫骨平台粉碎性骨及其他多处外伤，结合刘娟需卧床静养，生活不能完全自理的实际情况，刘娟购买医用病床、褥疮垫费用系病情需要，属于合理支出,且有发票为凭，一审法院予以支持，并无不当。 综上，人寿合肥分公司上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费696元，由上诉人中国人寿财产保险股份有限公司合肥市中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审判长  欧阳顺 审判员  许劲松 审判员  刘 柳 二〇二〇年九月二十九日 法官助理赵如如 书记员蔡玲 附：本案适用的法律条文 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更； （三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；