湖北省武汉市江岸区人民法院民 事 判 决 书（2019）鄂0102民初7926号原告：徐建桥，男，1957年12月16日出生，汉族，住武汉市江岸区。原告：徐凤，女，1985年2月16日出生，汉族，住武汉市江岸区。被告：中国人民财产保险股份有限公司武汉市江岸支公司，住所地武汉市江岸区球场路44-8号。负责人：范晓珊，总经理。委托诉讼代理人：朱慧生、丁阳光（一般授权代理），湖北典恒律师事务所律师。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司汉口中心支公司，住所地武汉市江汉区青年路558号6号楼7、8层#。负责人：杨潇，总经理。委托诉讼代理人：王杨（特别授权代理），湖北黄鹤律师事务所律师。第三人：武汉市江岸区残疾人联合会，住所地武汉市解放大道2058号。法定代表人：张吉祥，理事长。委托诉讼代理人：黄平（一般授权代理），男，武汉市江岸区残疾人联合会工作人员。委托诉讼代理人：罗昭晖（一般授权代理），湖北瀛楚律师事务所律师。原告徐建桥、徐凤诉被告中国人民财产保险股份有限公司武汉市江岸支公司（以下简称人保江岸支公司）、中国太平洋人寿保险股份有限公司汉口中心支公司（以下简称太保汉口中心支公司）及第三人武汉市江岸区残疾人联合会（以下简称江岸残联）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2019年6月26日立案后，依法适用普通程序，于2019年8月26日公开开庭进行了审理，原告徐建桥并作为原告徐凤的委托诉讼代理人，被告人保江岸支公司的委托诉讼代理人朱慧生、丁阳光，被告太保汉口中心支公司的委托诉讼代理人王杨，第三人江岸残联的委托诉讼代理人黄平、罗昭晖到庭参加诉讼。因人民陪审员刘静萍任期届满，本院另行组成合议庭于2020年9月15日公开开庭进行了审理，原告徐建桥并作为原告徐凤的委托诉讼代理人，被告人保江岸支公司的委托诉讼代理人朱慧生，被告太保汉口中心支公司的委托诉讼代理人王杨，第三人江岸残联的委托诉讼代理人罗昭晖到庭参加诉讼。因案情复杂、双方争议较大，本案经本院院长批准延长审理期限六个月。本案现已审理终结。原告徐建桥、徐凤向本院提出诉讼请求：1.判令人保江岸支公司、太保汉口中心支公司向我方给付意外身故保险金80,000元（人民币，下同）；2.判令人保江岸支公司、太保汉口中心支公司向我方给付疾病身故保险金7,000元；3.判令人保江岸支公司、太保汉口中心支公司向我方支付补助12,000元；4.本案诉讼费用由人保江岸支公司、太保汉口中心支公司承担。事实与理由：徐建桥、徐凤分别系被保险人陈友芳的配偶、女儿。2016年4月30日，陈友芳在武汉市汉口医院（以下简称汉口医院）住院期间，下楼摔倒致头部损伤，连夜开颅抢救，次日转入ICU抢救。经抢救无效于2018年2月13日去世。徐建桥和徐凤系陈友芳的第一顺位继承人。陈友芳系江岸残疾的成员，江岸残联与太保汉口中心支公司签订了（2009）一年期团体定期寿险（基本保障），保险期限为2015年8月1日至2016年7月31日。2017年5月8日，江岸残联与人保江岸支公司签订了《武汉市江岸区残疾人联合会残疾人意外伤害险服务项目补充协议》（以下简称《补充协议》），保险期限为2016年8月1日至2018年7月31日。保险合同约定，在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害导致身故的，给付保险金80,000元。我方认为，江岸残联分别与人保江岸支公司、太保汉口中心支公司签订的保险合同合法有效，陈友芳在保险期间内遭受了意外伤害，并因该意外伤害导致身故的，人保江岸支公司、太保汉口中心支公司应按照保险合同约定给付我方保险金。为维护我方合法利益，特具状至贵院，望判如所请。被告人保江岸支公司辩称，1.本案的意外事故，即陈友芳摔伤的时间是2016年4月30日，该期间我公司并未承保，根据我公司与江岸残联签订的保险合同中身故保险责任的约定，承担保险责任必须包含两个条件，一是事故发生应在保险期间内，二是自发生事故到死亡需在180天之内（保险期间之内和之外均可），故判断保险事故不能依据被保险人的死亡时间，徐建桥、徐凤以被保险人死亡时间在保险期限内主张赔偿，没有合同与法律依据；即便被保险人在事故发生180天内死亡，我公司也不承担支付身故保险金的责任，应该依据太保汉口中心支公司与江岸残联签订的合同约定赔付，该公司已赔偿，与我公司无关；投保人对于保险合同内容没有异议，保险条款应作为裁判依据。2.意外身故保险金与附加疾病死亡身故保险金是相互排斥的，不能同时主张，徐建桥、徐凤举证及当庭确认陈友芳为意外身故而非疾病身故，故其主张的疾病身故保险金没有依据。3.徐建桥、徐凤要求的住院津贴12,000元没有事实和合同依据，陈友芳住院行为不是意外事故，住院期间在我公司承保期间并不当然认定为保险事故，仍然需要判断意外发生时间。4.我公司与太保汉口中心支公司共保与本案不是同一法律关系，不宜一并处理。综上，我公司依法依约不应承担赔偿责任，请求法院依法驳回徐建桥、徐凤对我公司的全部诉讼请求。被告太保汉口中心支公司辩称，1.徐建桥、徐凤的第一项诉讼请求针对意外伤害，第二项诉讼请求针对疾病身故，被保险人不可能既因为意外又因为疾病身故，两项请求相冲突。2.针对第一项诉讼请求，合同约定身故保险金赔付条件之一为自意外发生180天内身故，但陈友芳自意外发生到身故已超过180天，我公司不应承担保险责任。3.保险事故发生在2016年4月，死亡时间在2018年2月，已超过保险期间。4.第三项诉讼请求的补助金，我公司已向徐建桥、徐凤支付3,600元，其未提出异议，该理赔结果应作为双方达成的调解协议，徐建桥、徐凤认可该金额，不能再提出主张；如法院支持该项诉请应扣减3,600元；另徐建桥、徐凤请求按100天补助12,000元依据不足，单次事故最多赔偿天数为30天。5.保险期间为2015年8月1日至2016年7月31日的保险合同，为我公司与人保江岸支公司共保，比例分别为60%、40%，人保江岸支公司收取保险费也应承担相应责任，如果法院判决支持徐建桥、徐凤的诉讼请求，我公司与人保江岸支公司应按比例分担。第三人江岸残联述称，我方不应承担任何责任，我方为陈友芳向人保江岸支公司、太保汉口中心支公司投保相应保险，若属于保险责任应由保险公司理赔。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。徐建桥、徐凤提交了汉口医院《死亡记录》《证明》《武汉市江岸区残疾人联合会残疾人意外伤害险服务项目补充协议》（以下简称《补充协议》）《中国银行交易流水明细清单》《民事判决书》等证据，人保江岸支公司提交了《湖北省保险业通用机打发票》《中标通知书》《人身保险合同》（含《团体人身保险保险单》《（2008）团体意外伤害保险条款》）《团体意外伤害保险项目保险单》（含《团体意外伤害身故保险条款（2009版）》《附加疾病身故保险条款（2009版）》《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》《团体住院补充医疗保险条款（B款）》《附加住院津贴保险条款（2009版）》）《投保单（团体）》《民事判决书》等证据，太保汉口中心支公司提交了《附加（2008）意外伤害住院补贴团体医疗保险条款》《理赔领款通知书》《江岸区残疾人人身意外伤害保险业务共保合作协议》）（以下简称《共保合作协议》）《团体人身保险保险单》等证据，上述证据来源合法、内容真实、与待证事实具有关联性，本院依法予以采信。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2015年7月，中国太平洋人寿保险股份有限公司湖北分公司（以下简称太保湖北分公司）中标江岸残联残疾人意外伤害险采购项目，随后江岸残联以陈友芳等10585名残疾人为被保险人在太保汉口中心支公司投保（2008）团体意外伤害保险，附加（2008）意外伤害团体医疗保险、附加住院团体医疗保险、附加（2008）意外伤害住院补贴团体医疗保险等险种。《团体人身保险保险单》（主险）载明：投保人数10585人，保险金额及保险责任为基本保障（意外身故保险金）846,800,000元，保险期间自2015年8月1日0时起至2016年7月31日24时止。《（2008）团体意外伤害保险条款》保险责任中意外身故保险金约定，在本合同保险期间内，若被保险人遭受意外伤害事故，并因本次意外伤害直接导致被保险人在该意外伤害事故发生之日起180天内身故，本公司按该被保险人对应的保险金额给付意外身故保险金，本公司对该被保险人的保险责任终止。释义中约定，意外伤害指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致身体受到的伤害。《附加（2008）意外伤害住院补贴团体医疗保险条款》中保险责任约定，在本附加险合同保险期间内，若被保险人遭受意外伤害，并自该次意外伤害发生之日起180天内因该意外伤害在卫生行政部门批准的二级以上医院住院治疗，本公司按其实际住院天数乘以投保时双方约定的日住补贴金额给付意外伤害住院补贴保险金。被保险人在保险期间内因意外伤害住院治疗，至保险期间届满治疗仍未结束的，本公司继续承担本条前述所列的保险责任，但最长不超过意外伤害发生之日起第180天。在任何情况下，本公司对同一被保险人一次或多次累计给付意外伤害住院补贴保险金的天数以180天为限，当一次或累计给付天数达到180天时，本公司对该被保险人的保险责任即时终止。该险种的《团体人身保险保险单》特别约定载明：单次最多补贴30天。太保汉口中心支公司承保期间，太保湖北分公司（甲方）与中国人民财产保险股份有限公司武汉分公司（以下简称人保武汉分公司，乙方）签订《共保合作协议》，约定：被保险人为持有《中华人民共和国残疾人证》并且户籍在江岸区的残疾人，保险期间一年，以保险合同签订时间为准。各方确定合作产品为《（2008）团体意外伤害保险》《附加（2008）意外伤害团体医疗保险》《附加（2008）意外伤害住院补贴团体医疗保险》《（2009）一年期定期寿险》《附加补充住院团体医疗保险》。保险费用120元/人，保险金额为意外伤害保额80,000元，疾病身故保额7,000元，意外医疗保额26,000元，意外门急诊保额3,000元，疾病住院医疗保额4,000元，住院补贴120元/天。共保比例及风险承担比例，太保湖北分公司作为首席承保人承担60%，人保武汉分公司作为共同保险人承担40%。2017年5月8日，江岸残联与人保江岸支公司签订《武汉市江岸区残疾人联合会残疾人意外伤害险服务项目补充协议》，约定：适用条款为团体意外伤害身故条款（2009版）、附加疾病身故保险条款（2009版）、附加意外伤害医疗保险条款（2009版）、附加意外伤害门诊急诊医疗保险条款、附加疾病住院保险条款（2009版）、附加意外伤害住院津贴保险条款（2009版）。投保范围为武汉市江岸区全区残疾人10967人，保险期间自2016年8月1日0时起至2018年7月31日24止（以正式保单为准）。保险责任：1、在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害导致身故的，给付保险金80,000元/人；2、在保险期间内被保险人因疾病导致身故的（含既往病史），根据合同支付相应的身故保险金，给付金额7,000元/人；3、在保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并在中华人民共和国境内（不包括港、澳、台地区）二级或二级以上医院或保险人认可的医疗机构进行治疗，被保险人在每次意外伤害中所支出的必要且合理的，扣除社会基本医疗保险或任何第三方已经补偿或给付的部分以及本保险合同约定的每次事故100元的免赔后，对其余金额按80%比例赔付，最高赔付金额26,000元（其中意外门诊费用不超过3,000元，90%给付，意外门诊含武汉市社区卫生服务中心），紧急情况下的门诊可包括武汉市社区卫生服务中心，以500元为限；4、在保险期间内被保险人因疾病住院（含既往病史），在中华人民共和国境内（不包括港、澳、台地区）二级或二级以上医院或保险人认可的医疗机构进行治疗，对符合社保范围内的合理住院费用，在社会基本医疗保险、大病保险报销后，对剩余部分先扣除200元，然后按80%进行给付，最高不超过4,000元；5、在保险期间内被保险人因疾病住院及遭受意外伤害住院（含既往病史），住院期间扣除3天的免赔后，每人每天补助120元，每次不超过30天，累计不超过100天；6、取消观察期；7、因精神及行为障碍期间发生的疾病、意外事故，予以正常赔付。《团体意外伤害身故保险条款（2009版）》中保险责任约定，在保险期间内被保险人遭受意外，并自意外伤害发生之日起180天内因该意外伤害身故的，保险人按保险金额给付身故保险金，对该被保险人的保险责任终止。释义中约定，意外伤害指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致被保险人身体受到的伤害。《附加疾病身故保险条款（2009版）》中保险责任约定，被保险人自保险期间开始之日起经过保险合同约定的等待期后（如主险合同为团体保险，则被保险人自获得被保资格之日起经过该等待期后）罹患疾病（续保不受该等待期的限制），并在保险期间内因该疾病身故，保险人按附加险合同项下的保险金额给付疾病身故保险金，对该被保险人的保险责任终止。《附加住院津贴保险条款（2009版）》中保险责任约定，在保险期间内，被保险人遭受意外伤害并因该意外伤害在保险期间内入住医疗机构进行治疗，对于该被保险人的实际住院日数，保险人按照《津贴给付表》（如实际住院日数减去免赔日数大于每次最高给付日数，则每次住院津贴保险金=每日住院津贴金额×每次最高给付日数）的约定给付住院津贴保险金；若被保险人因同一原因多次住院，前次出院与后次住院日期间隔未达90日的，则视为同一次住院；每日住院津贴金额、免赔日数及每次给付最高日数以保险单上所载的相应数额为准。2016年4月27日，陈友芳因精神分裂症入住汉口医院治疗。住院期间，陈友芳于2016年4月30日在下楼时摔倒，初步诊断为左侧颞部挫裂伤、左颞部硬膜下血肿，当日行左侧颞部去骨瓣减压+左侧颞部硬膜下血肿清除术+气管切开手术，术后转至ICU。事故发生后，陈友芳一直在汉口医院住院治疗，后因重症肺部感染、呼吸衰竭、左侧硬膜下血肿等，于2018年2月13日死亡，死亡原因为重症肺部感染。2019年11月，徐建桥向太保汉口中心支公司申请理赔，该公司核算后于2019年11月14日出具《理赔领款通知书》，载明，保险责任项下被保险人因意外伤害而支付的直接用于治疗的医疗费给付26,000元、意外伤害住院治疗医疗费给付4,000元、遭受意外伤害而进行住院治疗给付3,600元。当天，太保汉口中心支公司向徐建桥赔付保险金33,600元。徐建桥、徐凤对上述理赔结果有异议，故诉至法院。另查明：2018年2月6日，陈友芳以医疗服务合同纠纷将汉口医院诉至本院。因该案审理中陈友芳身故，徐建桥、徐凤作为陈友芳的第一顺位继承人作为原告参加诉讼。本院于2018年9月18日作出（2018）鄂0102民初1379号《民事判决书》，认定汉口医院对陈友芳受伤、死亡的损失承担60%的赔偿责任，判决：汉口医院赔偿徐建桥、徐凤262,720.65元。上述判决已发生法律效力。徐建桥、徐凤认可汉口医院已向其支付上述判决款项。庭审中，徐建桥、徐凤在举证时提交《死亡记录》，以证明陈友芳因摔伤而进入ICU继而死亡，应属意外事故导致死亡；徐建桥、徐凤在人保江岸支公司询问“陈友芳死亡是因为摔伤还是疾病死亡”时回答，“陈友芳因意外摔伤做开颅手术，一直住在ICU直到死亡。摔伤是死亡的直接原因。”本院认为，江岸残联分别与太保汉口中心支公司、人保江岸支公司签订的团体意外伤害保险合同是双方真实意思表示，不违反法律和行政法规的强制性规定，合法有效。陈友芳系涉案保险的被保险人，未约定受益人，故徐建桥、徐凤作为第一顺位继承人，在陈友芳身故后有权提起本案诉讼。太保汉口中心支公司、人保江岸支公司应依照保险合同的约定承担保险责任。关于徐建桥、徐凤的各项诉讼请求，本院评判如下：一、意外伤害身故保险金。根据太保汉口中心支公司的《（2008）团体意外伤害保险条款》中关于“意外伤害”的释义，被保险人陈友芳在汉口医院住院期间摔倒，造成其左侧颞部挫裂伤、左颞部硬膜下血肿等身体伤害，符合合同约定的意外伤害事故。根据上述条款中有关意外伤害身故保险金保险责任的约定，保险人给付该项保险金的条件之一是：被保险人遭受意外伤害事故并因该意外伤害直接导致被保险人在该事故发生之日起180天内身故。本案中，陈友芳于2016年4月30日发生意外事故，于2018年2月13日死亡，从事故发生到死亡的时间已超过180天，显然不符合合同约定的保险金给付条件。根据人保江岸支公司《团体意外伤害身故保险条款（2009版）》中有关意外伤害身故保险金保险责任的约定，保险人给付该项保险金的条件之一是：被保险人在保险期间内遭受意外。陈友芳于2016年4月30日发生意外事故，显然不在人保江岸支公司的承保期间内。因此，徐建桥、徐凤向太保汉口中心支公司和人保江岸支公司主张赔付意外伤害身故保险金80,000元，无事实和法律依据，本院不予支持。二、疾病身故保险金。从徐建桥、徐凤的诉讼请求来看，其既主张意外身故保险金，又主张疾病身故保险。涉案保险合同中对于“意外伤害”解释为被保险人遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致身体受到的伤害，即同一保险人只能基于被保险人因意外伤害身故、罹患疾病身故其中一种进行赔偿。本案庭审中，徐建桥、徐凤明确表示陈友芳因意外摔伤做开颅手术，一直住在ICU直至死亡，摔倒是死亡的直接原因，实际上陈友芳也确因摔倒这一意外事件遭受身体损伤，进而行开颅手术后出现肺部感染等症状，故陈友芳不属于罹患疾病身故的情形。徐建桥、徐凤主张人保江岸支公司及太保汉口中心支公司赔付疾病身故保险金70,000元，无事实和法律依据，本院不予支持。三、意外伤害住院补贴保险金。陈友芳在保险期间内遭受意外伤害并因该次事故一直住院治疗至身故，根据太保汉口中心支公司《团体人身保险保险单》特别约定及《附加（2008）意外伤害住院补贴团体医疗保险条款》中保险责任的约定，太保汉口中心支公司应按120元/天的标准、单次事故以30天为限给付意外伤害住院补贴保险金。理赔时，太保汉口中心支公司向徐建桥、徐凤赔付了意外伤害住院补贴保险金3,600元，故该公司已按合同约定履行完毕该项保险金的赔付义务。如前所述，因陈友芳摔倒这一意外伤害事故并未发生在人保江岸中心支公司承保期间内，不符合该公司《附加住院津贴保险条款（2009版）》约定的保险金给付条件。因此，徐建桥、徐凤向人保江岸中心支公司、太保汉口中心支公司主张赔付意外伤害住院补贴保险金12,000元的诉讼请求，无事实和法律依据，本院不予支持。综上所述，徐建桥、徐凤的诉讼请求，本院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十四条及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条的规定，判决如下：驳回原告徐建桥、徐凤的诉讼请求。案件受理费2,275元，由原告徐建桥、徐凤负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于湖北省武汉市中级人民法院。审 判 长  许丽莎人民陪审员  周 宁人民陪审员  陈文萍二〇二〇年九月十七日书 记 员  王 露