河南省驻马店市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫17民终2929号上诉人（一审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司。住所地：驻马店市天中山大道与置地大道交叉口向北200米路东。主要负责人：谢云川，该公司总经理。委托诉讼代理人：刘梅芝，女，1988年4月26日出生，汉族，住河南省夏邑县。系该公司法务人员。被上诉人（一审原告）：王谷歌（曾用名王禹棋），女，2015年5月17日生，汉族，住河南省新蔡县。法定代理人：谷小敏，女，1990年9月20日生，汉族，住河南省新蔡县。系王谷歌之母。委托诉讼代理人：李运华，河南良策律师事务所律师。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司（以下简称平安人寿驻马店公司）因与被上诉人王谷歌人身保险合同纠纷一案，不服河南省新蔡县人民法院（2020）豫1729民初2857号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年8月24日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人平安人寿驻马店公司的委托诉讼代理人刘梅芝，被上诉人王谷歌的委托诉讼代理人李运华到庭参加诉讼。本案现已审理终结。平安人寿驻马店公司上诉请求：撤销一审判决，依法改判上诉人不承担12万元的保险责任或者发回重审；本案一、二审诉讼费用由被上诉人王谷歌承担。事实和理由：一、根据保险法的规定，人寿险之外的其他保险，包括除海上保险以外的所有种类的财产保险、意外伤害保险以及健康保险，适用保险法规定的二年诉讼时效，而人寿保险，包括死亡保险、生存保险和生死两全险适用保险法五年的诉讼时效。一审法院认定被上诉人所诉的××保险（健康险）的诉讼时效为5年，从而判决上诉人承担12万元的××保险属于适用法律错误，应予改判。二、被上诉人所患××属于合同约定的责任免除范围，一审法院无视上诉人在一审中提交的含有投保人亲笔签名的电子投保申请确认书、人身保险（个险渠道）投保提示书、保险合同回执等投保材料，及通过特殊字体标注的责任免除条款、合同回访录音等足以证明上诉人尽到明确提示说明义务的证据材料，强加上诉人对国家公认的卫生信息分类标准（ICD-10）在合同中进行说明，属于认定事实不清，适用法律及判决结果错误。综上，被上诉人的诉求已超过2年的诉讼时效，××属于合同所约定的责任免除范围。上诉人已依据保险法及其是否解释的规定尽到了明确提示说明义务。请求二审法院依法支持其上诉请求。王谷歌辩称，一审法院判决认定事实清楚，适用法律及判决结果正确。上诉人平安人寿驻马店公司的上诉请求及理由不能成立，请求二审法院依法驳回上诉，维持原判。事实和理由：一、本案诉讼时效为五年而不是上诉人称的二年。我国《保险法》规定的人寿保险合同纠纷的诉讼时效是五年，上诉人公司的性质就是人寿保险公司，承办寿险业务。二、被上诉人患××（室间隔补片修补术）是不争的事实，且在保险合同约定的保险范围之内，上诉人应当依约赔偿其12万元。三、在签订合同时，上诉人对免责条款没有尽到提示和明确说明义务。王谷歌向原审法院起诉请求：1、××保险金12万元；2、本案的诉讼费由平安人寿驻马店公司承担。一审法院认定事实：王谷歌曾用名为王禹棋，2015年7月26日谷小敏作为投保人，王禹棋作为被保险人，与平安人寿驻马店公司签订了一份人身保险合同，投保主险为智能星（842）、附加长险：智能星重疾（843），重疾保险金额12万元，保险期间终身，年交保险费5000元。××保险条款1.1保险责任约定被保险人经医院确诊初次发生本附加合同约定的××，××保险金，本附加合同终止。2016年10月25日，王谷歌就诊于上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心，被诊断为：室间隔缺损，并于2016年10月27日进行了室间隔补片修补术及体外循环辅助开放性心脏手术。王谷歌出院后多次要求平安人寿驻马店公司按照合同约定赔付保险金，××为由拒绝赔付。为此，王谷歌诉至法院。一审法院认为，王谷歌、平安人寿驻马店公司双方所签订的人身保险合同，是双方的真实意思表示，王谷歌按合同约定缴纳了保险费用，保险合同合法有效，双方均应遵守。本案的争议焦点有两个：一是王谷歌的起诉是否超过了法律规定的诉讼时效；二是王谷歌所患××是否属于保险合同约定的免责范围且平安人寿驻马店公司是否尽到了明确说明义务。关于焦点一，人寿保险的被保险人或者受益人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为五年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。2016年10月25日，王谷歌在医院就诊被诊断为室间隔缺损，其在2016年10月25日就应当知道保险事故已经发生，故应自2016年10月25日起计算诉讼时效，计算五年，至2021年10月25日诉讼时效届满，现王谷歌于2020年7月1日起诉，并未超过法定诉讼时效期间，故平安人寿驻马店公司关于王谷歌的起诉超过诉讼时效的辩称，不予采信。关于焦点二，王谷歌所患××是否属于保险合同约定的免责范围及平安人寿驻马店公司是否尽到了明确说明的义务。该院认为，根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定和《保险法司法解释二》第十一条第二款、第十三条第一款的规定，保险人应对其履行了明确说明义务负举证责任，应就保险合同有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明。本案中，“先天性畸形、变形或染色体异常”作为责任免除条款，××保险条款2.1责任免除条款明确是要依照世界卫生组织《××和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》确定，但平安人寿驻马店公司并未将世界卫生组织《××和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》关于“先天性畸形、变形或染色体异常”的分类和定义提供在上述合同中，也并未提供证据证明其向王谷歌出示或者以口头形式向投保人就此问题作出常人能够理解的解释说明。因此应当认定平安人寿驻马店公司并未就“先天性畸形、变形或染色体异常”的责任免除条款向投保人尽到明确说明的义务。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的规定，保险人对免除责任的条款，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。依此，“先天性畸形、变形或染色体异常”作为责任免除条款对王谷歌没有约束力。其次，××种，亦非医学上的专门术语，××，并不确定，它是一个外延难以确定的概念。因此对于××的理解，应按《合同法》第一百二十五条第一款的规定，首先根据其使用的词句本身进行文义解释。就其字面来看，重大应指病情严重，××。其次，××的进行限定，符合保险行业的惯例。但是，××保险条款第1.1条是保险责任条款，××时，××保险金额，××做具体说明，而是将××限定为45种××，××。这种条款是通过释义、××范围，其实质是免除保险人责任的条款，对该条款平安人寿驻马店公司负有向王谷歌明确说明其所承保的××种类的义务。第三，××时，能从保险人出获得相应的赔偿以弥补或减轻被保险人因××治疗所产生的损失。但是，在保险人提供的格式化合同文本中，××内涵进行了限定，××是否属于保险责任范围并非明确知晓。据此，××释义条款向投保人作出明确说明义务，其实质是要体现投保人在投保之际对其所能获得的保险责任的合理期待。虽然本案中投保人在投保单上签字，但该免责条款在保险合同中并未采用足以引起投保人注意的文字、符号、字体等特别标识进行提示，平安人寿驻马店公司亦未举证证明对该免责条款履行了提示及明确说明义务，根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的规定，本案中该免责条款不产生效力。王谷歌所患××被诊断为室间隔缺损并进行了手术，平安人寿驻马店公司对此事实并无异议。××已严重危及身体××××，故平安人寿驻马店公司应当向王谷歌赔偿××保险金12万元。河南省新蔡县人民法院依照《中华人民共和国合同法》第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，于2020年7月27日作出（2020）豫1729民初2857号民事判决如下：中国平安人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司于判决生效后十日内支付王谷歌保险理赔款120000元,本附加险合同终止。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍给付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取计1350元，由中国平安人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司负担。本院二审期间，围绕争议焦点，上诉人平安人寿驻马店公司以有新证据为由当庭提交以下证据：ICD-10文件一份。证明：被上诉人王谷歌所患××属于先天性畸形，属于责任免除范围。对该证据，被上诉人的质证意见是，不属于新证据，来源不明，在合同签订时，被上诉人没有见到该文件，××的诊断和确认只能由医疗机构和鉴定机构给予判定，而不是上诉人根据自己的意思作出，该证据不能作为拒赔的理由。根据当事人的质证意见以及证据本身的证明力，上诉人提交的证据不能证明其目的，不予采信。被上诉人未提交新证据。二审审理查明的事实与一审判决认定事实一致。本院认为，根据当事人的上诉、答辩情况，本案二审争议的焦点问题是：一审法院判决上诉人平安人寿驻马店公司向被上诉人王谷歌支付保险理赔款120000元是否有事实和法律依据。现对本案争议焦点评判如下：本案中，上诉人平安人寿驻马店公司与被上诉人王谷歌之间存在合法、有效的人身保险合同，依法对双方当事人具有约束力。被上诉人依约向上诉人交纳了保险费用，在保险责任期限内，当被上诉人发生了保险合同约定的赔付情形，上诉人在保险责任限额内亦应依约履行赔付义务。被上诉人王谷歌所患××被医院诊断为室间隔缺损并进行了手术，上诉人对该事实无异议。平安人寿驻马店公司上诉称王谷歌所患××，××范畴，属于先天性畸形中的一种，根据双方约定属于责任免除范围，其不应当承担保险赔偿责任，请求二审法院依法改判。对此上诉主张，虽投保人在电子投保申请确认书上签字，但上诉人对“先天性畸形、变形或染色体异常”等责任免除条款，在一、二审中均未能提供充分的证据证明其对投保人已尽到提示和明确说明义务，该免责条款对被上诉人不产生法律效力。因此，一审法院根据审理查明的事实，判决上诉人向被上诉人给付保险金120000元有事实和法律依据，予以支持。平安人寿驻马店公司上诉称王谷歌的起诉已超过二年的诉讼时效，本案不符合适用五年诉讼时效情形的主张于法无据，不予支持。综上所述，平安人寿驻马店公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2700元，由上诉人中国平安人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  王东风审判员  于俊义审判员  丁耀东二〇二〇年九月十七日书记员  魏 冉