文书内容湖南省娄底市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）湘13民终1396号上诉人（原审被告）：中国人寿财产保险股份有限公司娄底市中心支公司，住所地湖南省娄底市娄星区吉星路与桑树街交汇处0004栋05-901、1001号。负责人：黄辉。委托诉讼代理人：雷正，男，该公司员工。上诉人（原审原告）：李汉华，男，1961年1月7日出生，汉族，住湖南省涟源市。委托诉讼代理人：陈庆，湖南宇能律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：谭朝鹏，男，1989年10月3日出生，汉族，住湖南省娄底市娄星区。上诉人中国人寿财产保险股份有限公司娄底市中心支公司（以下简称中国人寿娄底支公司）、上诉人李汉华因与被上诉人谭朝鹏机动车交通事故责任纠纷一案，不服湖南省涟源市人民法院（2020）湘1382民初1184号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年8月19日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。中国人寿财产保险股份有限公司娄底市中心支公司上诉请求：撤销一审判决，改判上诉人只应在交强险和第三者责任限额内赔偿李汉华478965.97元；上诉费由被上诉人承担。事实与理由：1、《交强险》和《机动车第三者责任险》的条款中明确约定，中国人寿娄底支公司不承担“非医保用药部分”，娄底市星罡司法鉴定所对李汉华的前期医疗费用进行了“非医保用药及非外伤性治疗费用的审查”鉴定，鉴定意见认定李汉华的前期医疗费用中有61253.22元为医保外自负部分，应予核减;2、鉴定意见认定被鉴定人李汉华因交通事故受伤在住院治疗过程中发现主动脉夹层瘤破裂的因果关系及参与度为45%—55%之间，一审法院只对被上诉人在湖南省人民医院产生的医疗费部分按照45%的参与度比例进行核减由被上诉人进行承担不合理，应对一审认定的李汉华的误工费60780.98元、护理费47595元、伤残赔偿金310767.6元、被抚养人生活费6809.89元、精神损害抚慰金18000元，合计443953.47元也应该按照45%的参与度核减，此项多计算了上诉人的保险赔偿款199779元。李汉华的上诉请求：在一审判决基础上改判增加赔偿款90840.95元（医疗费73240.51元、住宿损失5000元、鉴定费2632.04元、残疾赔偿金7968.4元、精神抚慰金2000元）；一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：1、不能以“参与度”为由，对李汉华所花费的医疗费用进行核减；72896.48元应当由两被上诉人承担；由于发生交通事故之初两被上诉人为李汉华垫付了部分费用，一审少计算医疗费344.03元;2、李汉华在湖南省人民医院入住期间，相应的家属住宿费用是实际发生的费用（一审中列举了相关费用凭证），应予以支持;3、个人特殊体质不是侵权责任人免责的理由，因此1800元的鉴定费不应当由李汉华承担；此外，鉴定意见书分为三个事项，只有第二个事项才与李汉华有关。因此，李汉华的应当承担的鉴定费用是900元，一审认定为1800元系计算错误；在做司法鉴定时，鉴定中心要求李汉华去娄底市中心医院做相关检查，该部分检查费用832.04元是由李汉华垫付，此部分费用应由被上诉人承担;4、司法鉴定意见表明李汉华构成8级伤残一处，9级伤残两处，10级伤残两处，一审法院计算附加指数0.39没有从实际出发，少赔付了7968.4元;5、李汉华的精神抚慰金认定标准过低，应计算为20000元。李汉华针对上诉人中国人寿娄底支公司的上诉答辩称，其上诉意见就是答辩意见。中国人寿娄底支公司针对李汉华的上诉答辩称，1、李汉华主动脉夹层是自身的疾病，治疗所产生的医药费应当由自身承担，因这个疾病导致了治疗时间、伤残等级等都相应延长或增加，应予以核减相应费用；对于少计算医疗费问题，一审法院系根据原告方提供票据进行审核，金额没有错误，上诉人认为少计算的医疗费没有事实依据;2、李汉华没有提供相关合理合法的住宿费票据，一审没有认定合法合理的;3、关于鉴定费的问题，李汉华的相关鉴定项目，是双方通过一审法院共同委托鉴定的，其鉴定费用应当按照相应比例承担；4、我方认为一审法院对于残疾赔偿金的计算按伤残系数是正确的，没有计算错误；5、精神抚慰金是一审法院酌情认定，且符合相关规定。被上诉人谭朝鹏答辩称，我购买了100万元的商业保险，相关损失应由中国人寿娄底支公司承担，我个人依法不应承担相关费用。李汉华向一审法院起诉请求：1、被告谭朝鹏赔偿原告因交通事故遭受的经济损失978571.6元；2、被告中国人寿财产保险股份有限公司娄底市中心支公司在保险范围内承担责任；3、本案诉讼费由被告承担。一审法院认定事实：1、2019年2月24日上午，被告谭朝鹏驾驶湘Ｋ×××××小型轿车由冷水江市方向往娄底市方向行驶，8时50分左右，当行驶至娄涟大道涟源市公路地段时，与前方同方向行驶的由原告李汉华驾驶的无牌钱江牌普通二轮摩托车追尾相撞,造成两车不同程度受损，原告李汉华受伤的交通事故。2019年3月22日，涟源市公安局交通警察大队作出第431382120190000006号《道路交通事故认定书》，认为被告谭朝鹏的行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第四十三条以及《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第五十九条第二款的规定；原告李汉华驾驶无牌钱江牌普通二轮摩托车的行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第八条之规定，根据《道路交通事故处理程序规定》第六十条第一款：“因一方当事人的过错导致道路交通事故的，承担全部责任”之规定，由被告谭朝鹏承担此次事故的全部责任；原告李汉华有违法行为，但与此次事故的发生无因果关系，不承担此次事故的责任。2、原告李汉华受伤后，于2019年2月24日在涟源市综合医院住院治疗1天，用去住院医疗费8311.96元；于2019年2月24日至2019年2月28日在娄底市中心医院住院治疗4天，用去住院医疗费29656.72元；2019年2月24日至2019年2月28日在娄底市中心医院花费门诊费用2814.2元；于2019年2月28日至2019年3月13日在湖南省人民医院住院治疗13天，花费住院医疗费161992.18元；于2019年3月13日至2019年10月1日在娄底市中心医院住院治疗212天，花费住院医疗费124950.29元；于2019年3月14日至2020年1月7日在娄底市中心医院花费门诊费用5173.04元。2019年2月24日至2019年10月1日，原告李汉华共花费医疗费332898.39元。3、涟源市人民法院根据原告李汉华与被告中国人寿财产保险股份有限公司娄底市中心支公司的申请，委托娄底市星罡司法鉴定所对原告李汉华的伤残等级、误工期、护理期、营养期、后续治疗费用、对原告李汉华因交通事故受伤后治疗期间“胸主动脉瘤破裂”并在湖南省人民医院进行了“主动脉夹层腔内支架修复术”与该次交通事故的因果关系及参与度及对原告李汉华因交通事故受伤后的非医保用药及非外伤性治疗费用进行鉴定。2020年3月19日，娄底市星罡司法鉴定所作出鉴定：“1、被鉴定人李汉华所受损伤构成捌级伤残壹处，玖级伤残贰处，拾级伤残贰处；2、伤后医疗费用凭治伤医院的医疗发票由调处部门审核认定；3、误工期自受伤日至鉴定日止，住院期间护理壹人（前一个月护理两人），营养期肆个月；4、伤病参与度建议在45%-55%之间调处；5、未见明显与外伤无关的医疗费用，非医保用药共计人民币陆万壹仟贰佰伍拾叁元贰角贰分（￥61253.22元）”。2020年6月17日，娄底市星罡司法鉴定所向原告李汉华出具了一份主要内容为：“关于你来我所咨询对娄底市星罡司鉴所[2020]临鉴字第7号鉴定意见书中鉴定意见第4条“伤病参与度建议在45%-55%之间调处”如何理解的问题，现答复如下：该参与度仅与李汉华在湖南省人民医院治疗期间所花费的医疗费有关联，且只针对“主动脉夹层腔内支架修复术”所花费的费用”的《函》。另查明，被告谭朝鹏已向原告李汉华垫付医疗费45311.96元及救护车费用500元，合计垫付45811.96元。被告中国人寿财产保险股份有限公司娄底市中心支公司已向原告李汉华垫付医疗费40000元，在娄底市星罡司鉴所申请对原告李汉华的医疗费进行了“分医保费用及非外伤性治疗费用”和“原告李汉华胸主动脉瘤破裂与在湖南省人民医院进行了“主动脉夹层腔内支架修复术”与该次交通事故的因果关系及参与度”进行了鉴定，支付鉴定费4000元。原告李汉华于2017年8月5日至2020年2月5日租住在海南省万宁市兴隆名都阁A402房屋。原告李汉华的母亲谭作文生于1929年11月7日，共育有四个子女。再查明，案涉湘Ｋ×××××小型轿车登记在被告谭朝鹏名下，在被告中国人寿财产保险股份有限公司娄底市中心支公司投保机动车交通事故责任强制险和保额100万元的商业第三者责任险加不计免赔险等。本案交通事故发生在投保期间内。一审法院认为，本案的争议焦点：一、原告李汉华在本次交通事故的合理经济损失如何确定；二、各被告应如何赔偿原告李汉华的合理经济损失。对于争议焦点一，根据原告李汉华主张的赔偿标准及对其提交的证据的审核，原告李汉华在本次交通事故中的各项合理经济损失可计算确定为：1、医疗费332554.36元（医疗费实际应为332898.39元，但原告李汉华仅要求332554.36元）；2、住院期间伙食补助费23000元（230天×100元/天）；3、营养费3600元（30元/天×120天）；4、误工费60780.98元（57031元/年÷365天/年×389天）；5、伤残赔偿金310767.6元（39842元/年×20年×39%）；6、护理费47595元（66816元/年÷365天/年×30天×2人+66816元/年÷365天/年×200天）；7、精神抚慰金18000元；8、交通费酌定5000元；9、鉴定费1600元；10、被扶养人生活费6809.89元（13969元/年×5年×39%÷4）；11、残疾用具费4286.84元；12、救护车费用500元。上述经济损失合计814494.67元。对于争议焦点二，根据涟源市公安局交通警察大队作出第431382120190000006号《道路交通事故认定书》，认定被告谭朝鹏承担此次事故的全部责任，原告李汉华虽有违法行为，但与此次事故的发生无因果关系，不承担事故责任。一审法院认为，涟源市公安局交通警察大队对本次交通事故作出的责任认定，事实清楚，适用法律正确，责任划分得当，一审法院予以采信。对被告中国人寿财产保险股份有限公司娄底市中心支公司认为原告李汉华的合理损失中应扣除非医保费用61253.22元的答辩意见属于保险免责条款的适用，根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，适用免责条款的，保险人应当在保险合同成立时对投保人尽到提示和明确说明的义务，未作提示和明确说明的，不应发生法律效力，从一审法院查明的事实来看，被告中国人寿娄底支公司并未提供相应的证据证明其尽到了提示义务，故因证据不足，一审法院不予采纳。另根据娄底市星罡司法鉴定所于2020年3月19日作出的鉴定意见第4点“伤病参与度建议在45%-55%之间调处”以及于2020年6月17日出具的“该参与度仅与李汉华在湖南省人民医院治疗期间所花费的医疗费有关联，且只针对“主动脉夹层腔内支架修复术”所花费的费用”的《函》可知，该参与度只针对原告李汉华在湖南省人民医院治疗期间“主动脉夹层腔内支架修复术”所花费的医疗费用161992.18元，参与度一审法院酌定45%，即72896.48元（161992.18元×45%）由原告李汉华自行负担。对该部分的鉴定费4000元，由原告李汉华负担1800元，由被告中国人寿财产保险股份有限公司娄底市中心支公司负担2200元。根据《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条规定，原告李汉华的各项合理经济损失，首先应由被告中国人寿财产保险股份有限公司娄底市中心支公司在机动车交通事故责任强制保险责任限额范围内医疗费10000元范围内赔偿原告李汉华10000元；在精神抚慰金和残疾赔偿金等110000元范围内赔偿原告李汉华110000元；由被告中国人寿财产保险股份有限公司娄底市中心支公司在商业险三者险范围内赔偿原告李汉华619998.19元（814494.67元-10000元-110000元-72896.48元-1600元）。上述两项相加后被告中国人寿财产保险股份有限公司娄底市中心支公司在机动车交通事故责任强制保险和商业第三者责任保险责任限额范围内赔偿原告李汉华739998.19元（10000元+110000元+619998.19元），又被告中国人寿财产保险股份有限公司娄底市中心支公司已向原告李汉华垫付医疗费40000元应予核减，对由原告李汉华自行负担的鉴定费1800元亦应予核减，故被告中国人寿财产保险股份有限公司娄底市中心支公司在机动车交通事故责任强制保险和商业第三者责任保险责任限额范围内还应赔偿原告李汉华698198.19元（739998.19元-40000元-1800元）。被告谭朝鹏应赔偿原告李汉华其余损失1600元（鉴定费），与被告谭朝鹏已向原告李汉华垫付费用45811.96元相品后，原告李汉华还应返还被告谭朝鹏44211.96元（45811.96元-1600元）。据此，为保护当事人的合法权益，依照《中华人民共和国民法总则》第三条、《中华人民共和国侵权责任法》第四十八条、《中华人民共和国保险法》第十七条、《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条、《最高人民法院〈关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释〉》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条第一款、第二十四条、第二十五条、第二十六条、第二十八条、第三十五条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：由被告中国人寿财产保险股份有限公司娄底市中心支公司在机动车交通事故责任强制和商业第三者保险责任限额范围内赔偿原告李汉华各项经济损失合计人民币698198.19元（已扣减中国人寿娄底支公司垫付的医药费40000元以及应由原告李汉华负担的鉴定费1800元）；由被告谭朝鹏赔偿原告李汉华鉴定费人民币1600元，与被告谭朝鹏已向原告李汉华垫付的费用45811.96元相品后，原告李汉华应从上述应进款项中返还被告谭朝鹏44211.96元；三、驳回原告李汉华的其他诉讼请求。上述款项限自本判决书生效后十日内履行。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费5193元，由被告谭朝鹏负担。二审中，当事人没有提交新证据。本院对一审查明的相关事实予以确认。本院认为，本案上诉争议的焦点是一审对相关费用的认定是否恰当。医药费计算认定问题。经查，上诉人李汉华请求的医药费为294585.68元，一审中，被上诉人谭朝鹏提交了垫付的住院医疗发票8311.96元，上诉人中国人寿娄底支公司提交了住院医疗发票29656.72元，三项医疗费用合计为332554.36元，与一审认定的医疗费总金额一致；上诉人李汉华主张少计算医疗费344.03元的诉求，因没有事实依据，本院不予采信。对李汉华在省人民医院住院期间花费医疗费161992.18元承担问题。李汉华因交通受伤后在治疗期间突发“胸主动脉瘤破裂”在省人民医院行“主动脉夹层腔内支架修复术”，花费医疗费161992.18元；经查，该病变系事故发生后的治疗期间所产生，无证据证明该病变与事故存在事实上的直接关联，故不属于事故原因与受害人个体体质差异混同情形；且经鉴定机构鉴定交通事故伤病参与度建议在45%～55%之间调处，故一审采信鉴定意见认定李汉华在此期间的医疗费按45%的参与度由李汉华自行承担并无明显不当，李汉华主张其不应自行承担该医疗费的诉求，本院不予支持。对误工费、护理费等费用是否均应按该参与度核减的问题。经查，李汉华提交了鉴定机构关于“伤病参与度建议在45%～55%之间调处”如何理解的问题的《函》，该函答复该参与度仅与湖南省人民医院治疗期间所花费的医疗费用有关系，一审采信该鉴定意见并认定45%参与度只对省人民医院住院期间的医疗费用并无明显不当，上诉人中国人寿娄底支公司主张误工费、护理费等费用均应按参与度核减的诉求，与鉴定意见不符，本院不予支持。应否核减非医保用药及承担问题。经查，李汉华的医疗费虽经鉴定非医保用药金额为61253.22元，但本案中，中国人寿娄底支公司并未举证证明李汉华的医疗费存在治疗的非必要性和合理性；且《保险合同》是格式合同，其中关于非医保用药的免赔条款，系减轻保险人责任、加重投保人责任的免责条款，保险人未提交证据证明对该免责条款进行了提示和说明义务，该条款不能作为合同条款而对合同当事人产生约束力，故上诉人中国人寿娄底支公司主张非医保用药免赔的诉求，本院不予支持。住宿费认定问题。本案中，李汉华未提交正规住宿票据，其仅提交了收款收据没有入住人员相关信息，其真实性无法核实，故一审未予认定并无不当。鉴定费分担是否合理问题。对鉴定费的承担，人民法院在审判中可结合鉴定结果、当事人的过错大小及诉讼中当事人的举证责任综合认定并判令承担，本案中，针对李汉华所涉“主动脉夹层腔内支架修复术”参与度及非医保用药事项的鉴定费用为4000元，鉴定意见认定参与度为45%～55%，一审根据鉴定意见的参与度比例酌情认定李汉华承担1800元并无不当；对李汉华主张鉴定所花费的检查费用问题，经查，该鉴定当天的检查费用已在医药费内予以认定，李汉华未提交其他的检查费用票据，故对李汉华主张鉴定费认定不当的诉求，本院不予支持。对残疾赔偿金及精神抚慰金认定问题。经查，李汉华的伤情构成捌级伤残壹处，玖级伤残贰处，拾级伤残贰处，一审按照39%的基数计算残疾赔偿金和认定精神抚慰金18000元符合相关法律规定，且充分考虑了其多处伤残的实际情况，对李汉华主张残疾赔偿金及精神抚慰金认定不当的诉求，因无相关法律支持，本院不予采纳。综上所述，上诉人中国人寿财产保险股份有限公司娄底市中心支公司与上诉人李汉华的上诉请求均不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2313元，由上诉人中国人寿财产保险股份有限公司娄底市中心支公司负担1605元，由上诉人李汉华负担708元。本判决为终审判决。审判长  谢建军审判员  胡春贤审判员  李 琛二〇二〇年九月二十九日法官助理曾艳国代理书记员张海玲附相关法律条文：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。