山东省青岛市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）鲁02民终10803号 上诉人（原审被告）：冯祖君，男，1963年11月13日出生，汉族，青岛市即墨区。 被上诉人（原审原告）：宋晓光，男，1975年3月12日出生，汉族，户籍地青岛市即墨区，现住青岛市即墨区。 委托诉讼代理人：孙海山，山东山友律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司青岛市分公司，住所地青岛市香港中路66号人保大厦1907室。 负责人：武长奎，总经理。 委托诉讼代理人：方太亭，山东雅博律师事务所律师。 上诉人冯祖君因与被上诉人宋晓光、中国人民财产保险股份有限公司青岛市分公司机动车交通事故责任纠纷一案，不服山东省青岛市即墨区人民法院（2020）鲁0282民初7092号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年9月9日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 冯祖君上诉请求：撤销一审判决，依法改判自费药13994.6元由被上诉人承担；一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：法律法规没有自费药的规定，一审判决认定自费药的主要证据不足。上诉人与保险公司的保险合同中没有关于自费药的约定，且宋晓光使用单价6000余元的骨锚不具有治疗的必要性和合理性，应当由宋晓光自行承担相应的自费药费用。保险公司没有就保险合同中第二十六条免责条款提交证据证明其已尽到充分、明确的提示说明义务，该条款对上诉人无效。 宋晓光辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，依法应当予以维持。 中国人民财产保险股份有限公司青岛市分公司辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，依法应当予以维持。 宋晓光向一审法院起诉请求：1.要求被告赔偿原告医疗费38926.54元、误工费27815.72元（154.5元/天×180天）、护理费9000元（100元×90天）、住院伙食补助费1100元（100元×11天）、交通费1211.04元、伤残赔偿金130761.6元（54484元/年×20年×12%）、被扶养人生活费23275.56元（35266元/年×11年×12%÷2人）、车损1590元、车损鉴定发票300元、伤残鉴定费2860元、精神损害抚慰金3000元，共计239840.46元；2.诉讼费用由被告承担。事实与理由：2018年2月2日19时30分许，宋晓光骑二轮摩托车在即墨区交叉路口处被冯祖君驾驶的鲁Ｂ×××××小型轿车撞倒，造成原告受伤及车辆受损的交通事故。在2018年4月12日青岛市公安局即墨分局交通警察大队道路交通事故认定书认定原告无事故责任；冯祖君负事故全部责任。出事后宋晓光在即墨市人民医院治疗，经即墨市人民医院诊断为髋臼骨折（左）、胫骨平台骨折（左）、左膝后交叉韧带胫骨止点粉碎性骨折、左膝内侧半月板撕裂。后经法院委托青岛正源司法鉴定所出具鉴定意见宋晓光左膝多发损伤术后目前致残程度为十级；左髋臼骨折目前致残程度为十级。其误工期限为120日至180日；护理期限为60日至90日。 一审法院认定事实：2018年2月2日19时30分许，宋晓光骑二轮摩托车在即墨区交叉路口处被冯祖君驾驶的鲁Ｂ×××××小型轿车撞倒，造成原告受伤及车辆受损的交通事故。2018年4月12日，青岛市公安局即墨分局交通警察大队作出《道路交通事故认定书》，认定宋晓君无事故责任，冯祖君负事故全部责任宋晓光，男，1975年3月12日出生，正大食品企业（青岛）有限公司生产技术员，农村户口。2018年11月6日，青岛正源司法鉴定所出具鉴定意见书，认定宋晓光左膝多发损伤术后目前致残程度为十级，左髋臼骨折目前致残程度为十级，误工期限为120日-180日，护理期限为60日-90日。2018年6月21日，中衡保险公估股份有限公司出具车损评估报告，认定宋晓光所有的二轮摩托车因交通事故导致车辆损失1590元。宋晓光因本次事故造成的经济损失为：医疗费38926.54元（其中自费药23994.6元）、误工费23175元（154.5元/天×150天）、护理费7500元（100元/天×75天）、住院伙食补助费1100元（100元/天×11天）、交通费400元、伤残赔偿金130761.6元（54484元/年×20年×12%）、被扶养人生活费23275.56元（35266元/年×11年×12%÷2人）、财产损失（车损）1590元、鉴定费3160元（300元+2860元）、精神损害抚慰金1200元。鲁Ｂ×××××小型轿车在中国人民财产保险股份有限公司青岛市分公司处投保交强险及商业三者险100万元，并不计免赔。以上事项中，双方有争议的是鉴定情况，中国人民财产保险股份有限公司青岛市分公司认为，原告左髋臼骨折不应当构成十级伤残，该鉴定结果不客观；车辆损失系原告单方委托评估，无法证明车辆损失具体价格，经法院释明，不申请对该损失重新鉴定。对人身损害费用、财产损失有争议，中国人民财产保险股份有限公司青岛市分公司主张医疗费中自费药23994.6元，仅在交强险范围内承担10000元，剩余13994.6元根据双方商业保险合同约定，不属于商业险赔付范围，不应由其承担赔偿责任；原告提交的工资明细并未体现原告的月收入情况，误工期限过长，仅认可120天；护理期限过长，仅认可30天；交通费没有证据，认可按照住院期间每天10元计算，共计110元；残疾赔偿金仅认可一处伤残，认可108968元；被扶养人生活费原告未提交证据证明其母亲丧失劳动能力又无其他生活来源，不符合法律规定，原告母亲已经年满71周岁，即便计算被扶养生活费也应该为9年，而非11年；鉴定报告载明后续治疗费待实际发生后再行主张，因此后续治疗费的鉴定费780元应由原告自行承担；精神抚慰金过高，不属于保险赔偿范围。 一审法院认为，本案系机动车交通事故责任纠纷。宋晓光、冯祖君发生的交通事故已由青岛市公安局即墨分局交通警察大队依法作出认定，与法院查明事实相符，法院依法予以认定。原告主张其医疗费38926.54元、住院伙食补助费1100元（100元×11天）、伤残赔偿金130761.6元（54484元/年×20年×12%）、被扶养人生活费23275.56元（35266元/年×11年×12%÷2人）、车损1590元、车损鉴定发票300元、伤残鉴定费2860元，符合法律规定，且要求合理，法院予以认定。原告主张误工费27815.72元（154.5元/天×180天）、护理费9000元（100元×90天）、交通费1211.04元、精神损害抚慰金3000元过高，法院酌定支持误工费23175元（154.5元/天×150天）、护理费7500元（100元/天×75天）、交通费400元、精神损害抚慰金1200元。综上，法院核定原告合理损失为医疗费38926.54元（其中自费药23994.6元）、误工费23175元、护理费7500元、住院伙食补助费1100元、交通费400元、伤残赔偿金130761.6元、被扶养人生活费23275.56元、财产损失（车损）1590元、鉴定费3160元（300元+2860元）、精神损害抚慰金1200元，共计231088.7元。鲁Ｂ×××××小型轿车在中国人民财产保险股份有限公司青岛市分公司处投保交强险及商业三者险100万元，由保险公司根据法律规定及合同约定赔偿原告合理损失。超出交强险限额10000元的自费药部分13994.6元（23994.6元-10000元），根据双方合同约定，不属于保险公司商业三者险的承保范围，应由冯祖君承担。判决：一、中国人民财产保险股份有限公司青岛市分公司于判决生效后十日内赔偿宋晓光各项经济损失共计217094.1元（231088.7元-13994.6元）；二、冯祖君于判决生效后十日内赔偿宋晓光各项经济损失共计13994.6元；三、驳回宋晓光的其他诉讼请求。 本院二审期间，当事人没有提交新证据。本院对一审法院查明的事实予以确认。 本院认为，本案系机动车交通事故责任纠纷。本案的争议焦点问题为自费药数额是否合理以及自费药应否由上诉人承担。自费药是对国家基本医疗保险用药名录外用药的俗称，一审审理过程中，中国人民财产保险股份有限公司青岛市分公司根据国家基本医疗保险用药名录确定宋晓光医保外用药数额，上诉人对此不予认可，但并未提交证据证明中国人民财产保险股份有限公司青岛市分公司确定自费药数额存在错误，一审法院依据中国人民财产保险股份有限公司青岛市分公司提交的证据确认自费药数额并无不当。根据上诉人与中国人民财产保险股份有限公司青岛市分公司签订的保险合同，约定医保外用药由上诉人承担，中国人民财产保险股份有限公司青岛市分公司提交了投保单证实其尽到了明确说明、提示义务，上诉人认可该投保单上签字系其儿子所签，仍然认为中国人民财产保险股份有限公司青岛市分公司未对该条款尽到充分、明确提示说明义务，但并未提交证据予以反驳，对其该项主张本院不予支持，一审法院依据合同条款判决上诉人承担相应的自费药并无不当。 综上，冯祖君的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费150元，由上诉人冯祖君负担。 本判决为终审判决。 审判长  牛珍平 审判员  杨海东 审判员  袁金宏 二〇二〇年九月二十九日 法官助理 王小梅 书记员王倩 书记员贾晓颖