浙江省丽水市中级人民法院 行 政 判 决 书 （2020）浙11行终99号 上诉人（原审原告）吴明秀，女，1952年6月27日出生，汉族，住浙江省龙泉市。 上诉人（原审原告）吴建香，女，1971年2月16日出生，汉族，住浙江省龙泉市。 上诉人（原审原告）吴建平，女，1976年8月4日出生，汉族，住浙江省龙泉市。 上诉人（原审原告）吴晓萍，女，1979年6月19日出生，汉族，住福建省漳州市芗城区。 四上诉人共同委托代理人叶茂青，浙江泽厚（丽水）律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）龙泉市医疗保障局，住所地浙江省龙泉市新华街36号。统一社会信用代码11332502MB18497949。 法定代表人陈正成，局长。 应诉负责人沈又红，副局长。 委托代理人季明环，浙江金言律师事务所律师。 吴明秀、吴建香、吴建平、吴晓萍因诉龙泉市医疗保障局不予先行支付决定一案，不服云和县人民法院作出的（2020）浙1125行初3号行政判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，对本案进行审理，现已审理终结。 原审法院经审理查明，原告吴明秀系李元运的配偶，原告吴建香、吴建平、吴晓萍系李元运的女儿。2016年12月8日，案外人王家其驾驶电动三轮车与对向行走的李元运发生碰撞。后经交通事故责任认定，王家其承担事故的全部责任，李元运无责任。2017年1月29日，李元运经医院抢救无效死亡。2017年11月8日，龙泉市人民法院作出（2017）浙1181刑初153号刑事附带民事判决书，认定四原告各项损失共计689233.2元，其中李元运的医疗费为238612.7元，扣除被告人王家其已赔付的111000元，判决被告人王家其赔偿附带民事诉讼原告人吴明秀、吴建香、吴建平、吴晓萍包括医疗费在内等共计578233.2元；款限判决生效后一个月内付清。判决生效后，王家其未按期赔付，经原告申请龙泉市人民法院强制执行。2018年6月29日，龙泉市人民法院作出（2018）浙1181执12号之一执行裁定书，认为未发现王家其有可供执行的财产，裁定终结本次执行程序，并决定给予四原告司法救助金10000元。 2018年8月14日，原告向龙泉市社会保险事业管理局邮寄先行支付医疗费用的申请材料，该局于2018年9月5日受理后，因机构改革职能划转，由被告口头答复原告其申请不符合先行支付医疗费用的条件。原告不服，于2019年6月10日，向丽水市莲都区人民法院提起行政诉讼，要求被告龙泉市医疗保障局履行先行支付医疗费用的法定职责。2019年11月22日，丽水市莲都区人民法院作出（2019）浙1102行初46号行政判决，责令被告龙泉市医疗保障局在判决生效后60日内依法履行法定职责。2019年12月31日，被告龙泉市医疗保障局作出龙医保行[2019]1号《不予先行支付决定书》，决定对李元运经审核后符合基本医保金额的99598.12元医疗费用不予先行支付。四原告不服，遂提起本案行政诉讼。 另查明，根据原告方庭审中自认，王家其现已共计履行赔偿款133800元，加上司法救助金10000元，四原告尚有545433.2元损失未实际获得赔偿。 原审法院认为，本案原、被告双方对被告职责主体及死者李元运参加了基本医疗保险的事实无争议。双方争议在于本案被告是否仍应对李元运的医疗费用履行基本医疗费用先行支付义务。根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条第二款“医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿”及《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条第二款“前款规定中应当由第三人支付的医疗费用，第三人不支付或者无法确定第三人的，在医疗费用结算时，个人可以向参保地社会保险经办机构书面申请基本医疗保险基金先行支付……”的规定。本案经生效的（2017）浙1181刑初153号刑事附带民事判决认定，李元运的医疗费共计238612.7元，且确定由第三人王家其负担。被告履行先行支付义务需以第三人王家其不支付为前提。本案经法院判决执行，在被告作出案涉不予先行支付决定时，第三人已履行111000元，该111000元即便未明确是否用于支付医疗费，但鉴于费用产生的顺序和需求的急迫性，理应优先认定为赔付医疗费。另，由于先行支付属于垫付性质，被告以第三人赔付的款项是否已超过原告申请先行支付的医疗费中符合基本医疗保险统筹可报销金额来判定是否应当履行先行支付义务，并无不当。综上，本案被告在对其受理的原告申请的177311.56元医疗费进行审核后，计算出其中符合基本医疗保险统筹可报销的金额为99598.12元，结合第三人已履行111000元，已超过该可报销金额的事实，作出不予先行支付决定，符合法律规定。故原告诉请撤销案涉不予先行支付决定的理由不能成立，其诉请该院不予支持。据此，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条之规定，判决驳回原告吴明秀、吴建香、吴建平、吴晓萍的诉讼请求。本案案件受理费50元，由原告吴明秀、吴建香、吴建平、吴晓萍共同负担。 吴明秀、吴建香、吴建平、吴晓萍上诉称，2016年12月，上诉人的近亲属李元运被第三人王家其驾车撞伤，后因救治无效于2017年1月29日死亡。李元运先后在龙泉市人民医院和丽水市中心医院住院治疗，共产生医疗费238612.7元。2017年11月，龙泉市人民法院判决王家其赔偿上诉人医疗费238322.7元、住院护理费6760元、住院伙食补助费1560元、死亡赔偿金411588元、丧葬费28192.5元、交通费520元和亲属办理丧葬事宜误工费2000元，合计689233.2元，扣除其已付的111000元，尚应支付578233.2元。王家其未按判决支付赔款，上诉人申请强制执行。2018年6月，法院以王家其无可供执行的财产为由，裁定终结该次执行程序。上诉人向被上诉人申请先行支付医疗费用，被上诉人审核认定其可先行支付的医疗费用金额为99598.12元，并认为第三人王家其支付的111000元已超过被上诉人依法可报销的医疗费用数额，故作出不予先行支付的决定。上诉人提起撤销决定的行政诉讼，一审法院审查认为被上诉人的行政行为合法有据，驳回了上诉人的诉讼请求。上诉人认为一审法院认定事实不清，裁判理由缺乏明确事实和法律依据，其理由如下：根据一审法院的裁判文书，上诉人概括一审法院作出判决的理由有二：1)鉴于费用产生的顺序和需求的急迫性，王家其已支付111000元理应优先认定为赔付医疗费；2)先行支付属于垫付性质，被上诉人以王家其赔付的款项已超过上诉人申请先行支付的医疗费中符合基本医疗保险统筹可报销金额来判定是否应当履行先行支付义务，并无不当。上诉人认为一审法院的前述理由缺乏事实和法律依据，依法不能成立。1、一审法院以费用产生的顺序和需求急迫性为由将11.1万元优先认定为赔付医疗费用的观点错误。根据《行政诉讼法》第34条第1款“被告对作出的行政行为负有举证责任，应当提供作出该行政行为的证据和所依据的规范性文件”的规定，一审法院应当依法审查被上诉人是否提供证据证明王家其在李元运住院期间支付了11.1万元，根据被上诉人提供的证据看，被上诉人至今未举证证明前述事实，甚至未证明其就该项事实进行过调查。(2017)浙1181刑初153号刑事附带民事判决书作出时间为2017年11月8日，李元运死亡时间为2017年1月29日，该判决仅认定王家其支付了11.1万元，但未认定该款在李元运住院期间支付。上诉人在一审庭审时也向法庭指出，王家其支付的11.1万元包含了25000元丧葬费用，该笔款项是李元运入土后从上垟镇政府领取的，并非在李元运住院期间由王家其支付的医疗费用。故从行政诉讼举证责任规则考虑，在被上诉人无证据证明王家其在李元运住院期间支付了11.1万元的情况下，一审法院理应认定被上诉人主张的该项事实不能成立，故其在缺乏证据证明时仍认定前述事实成立，显属违法错误。2、一审法院关于“先行支付属于垫付性质，被上诉人以王家其赔付的款项已超过上诉人申请先行支付的医疗费中符合基本医疗保险统筹可报销金额来判定是否应当履行先行支付义务，并无不当。”也缺乏法律依据。根据《行政诉讼法》第34条第1款的规定，被上诉人除应对作出行政行为的客观事实提供证据外，还应对其作出行政行为的合法性提供明确的法律依据。根据(2017)浙1181刑初153号刑事附带民事判决认定，李元运的医疗费用为238322.7元，该医疗费用的具体构成是：医疗费用总额238322.7元包含医保报销范围内医疗费用150998.86元，医保报销范围内医疗费用150998.86元包含医保可先行支付的医疗费用99598.12元。王家其支付的11.1万元，扣除李元运入土后领取的2.5万元丧葬费用，剩余的8.6万元为何不能认定也包含医保报销范围外的医疗费用，为何不能认定也包含医保报销范围内的不可先行支付的医疗费用呢?一审法院及被上诉人的认定理由于法无据，且有违公平正义。根据《社会保险法》第30条“···医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。”规定，该法律条文并未对第三人已支付的部分款项是否应优先认定为赔付医疗费用，以及对赔付的医疗费用是否应优先认定为符合基本医疗保险统筹可报销的医疗费用，作出明确的规定。根据《社会保险基金先行支付暂行办法》第2条第2款“前款规定中应当由第三人支付的医疗费用，第三人不支付或者无法确定第三人的，在医疗费用结算时，个人可以向参保地社会保险经办机构书面申请基本医疗保险基金先行支付···”规定，该法律条文也未就前段的两个问题作出明确规定。现行法律、行政法规或者地方规范性文件，均未就前述问题作出明确规定。根据法理学关于法律适用的原理，在法律规则就某问题未作出明确规定的情况下，应当适用法律原则来作出合乎立法本意和精神的裁判。根据《社会保险法》第1条“为了规范社会保险关系，维护公民参加社会保险和享受社会保险待遇的合法权益，使公民共享发展成果，促进社会和谐稳定，根据宪法，制定本法。”和第2条“国家建立基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险等社会保险制度，保障公民在年老、疾病、工伤、失业、生育等情况下依法从国家和社会获得物质帮助的权利。”的规定，我国社会保险法引入“基本医疗保险先行支付制度”本意，就是为了使公民共享发展成果，保障公民在疾病时依法从国家获得物质帮助的权利，彻底解决人民群众“因病致贫，因病返贫”的社会问题。假设李元运的子女尚未成年，父母已过世，其家庭为救其性命借款23.8万余元，王家其仅支付了11.1万元。如果按照被上诉人的认定规则，李元运的家属还需背负12.7万元的债务。其家庭非但不能获得法定的经济赔偿，还无法享受国家的物质帮助，还要承担巨额的负债，怎能不陷入“因病致贫，因病返贫”的困境?此种情形并非个案，如果法院继续支持被上诉人的认定规则，则完全违背了《社会保险法》的立法本意，无法起到促进社会和谐稳定的重要作用。被上诉人未依照《行政诉讼法》第34条第1款的规定，就其作出行政行为的合法性提供明确的法律依据，应承担举证不能的不利后果。故一审法院在此情形下，未根据《社会保险法》的立法本意判决撤销被上诉人的错误行政行为，显属适用法律错误。综上，一审法院认定事实不清，适用法律错误，上诉人请求二审法院查清事实，依法判决：一、撤销一审判决，改判支持上诉人的原审诉讼请求；二、一审、二审诉讼费用由被上诉人承担。 龙泉市医疗保障局答辩称，上诉人的上诉理由不能成立。1、龙泉市人民法院“(2017)浙1181刑初153号”《刑事附带民事判决书》第5页最后一段认定：被害人李元运的医疗费用共计238612.7元，期间被告人王家其已赔付111000元。由于上述判决该整段话文字的内容，就是体现对被害人医疗费的支付和被告人王家其对医疗费用的赔偿情况所作的认定，因此，就法院生效判决认定的事实而言，足以据此认定王家其赔付的111000元系用于医疗费用的赔偿。2、就基本医疗保险先行支付规定的立法本意而言，是保障每个参保人员在发生意外的情况下，能够得到最基本的救治。当由于第三人最基本的医疗费用都不能支付的情况下，才启动先行给付的程序。现经审查，被告人王家其已经赔付111000元，超过最基本的医疗费用，因此，答辩人无法予以先行支付。3、《社会保险基金先行支付暂行办法》第十一条规定：“个人已经从第三人或者用人单位获得医疗费用、工伤医疗费用或者工伤保险待遇的，应当主动将先行支付金额中应当由第三人负担的部分或者工伤保险基金先行支付的工伤保险待遇退还给基本医疗保险基金或者工伤保险基金，社会保险经办机构不再向第三人或者用人单位追偿”。由此可以看出，如果答辩人先行支付在先，上诉人得到侵害人的赔偿在后，那么，根据上述规定，受伤害人也应将其取得的赔偿优先退还给答辩人，由此，本案上诉人收到侵害人的赔偿款，优先认定为基本医疗保险得到保障是同一个道理。综上所述，答辩人认为，原审认定事实清楚，证据确凿充分，适用法律准确，上诉人的上诉理由不能成立，请求二审法院依法驳回上诉，维持原判。 原审期间双方当事人提交的全部证据材料，均由原审法院移送至本院。二审期间，上诉人补充提交了证明、收条，待证第三人王家其支付的2.5万元是丧葬费用；被上诉人质证认为，第三人王家其通过上垟镇人民政府转交的2.5万元明确写明是赔偿款，而不是丧葬费用。本院认为，上诉人提交的证据材料尚不能证明第三人王家其支付的2.5万元是赔偿丧葬费用，故本院对上诉人主张的事实不予采信。 经审理，本院查明的事实与原审认定的事实一致，本院予以确认。 本院认为，《中华人民共和国社会保险法》第二条规定了国家建立基本医疗保险制度的目的，在于保障公民在疾病的情况下，依法从国家和社会获得物质帮助。该法第三十条在规定不纳入基本医疗保险基金支付范围情形的同时，另款规定了基本医疗保险基金的先行支付义务，是对参保人获得基本医疗保险基金救助的补充。《社会保险基金先行支付暂行办法》对基本医疗保险基金先行支付作了具体规定。根据该办法第二条规定：个人由于第三者的侵权行为造成伤病的，其医疗费用应当由第三人按照确定的责任大小，依法承担。超过第三人责任部分的医疗费用，由基本医疗保险基金按照国家规定支付。应当由第三人支付的医疗费用，第三人不支付或者无法确定第三人的，在医疗费用结算时，可以向参保地区社会保险经办机构申请基本医疗保险基金先行支付，并告知造成其伤病的原因和第三人不支付医疗费用或无法确定第三人的情况。本案中，上诉人的近亲属李元运被第三人王家其撞伤致亡，李元运在医院救治期间产生的238612.7元医疗费已经生效法院判决确认由王家其负担。上诉人向被上诉人申请基本医疗保险基金先行支付李元运的医疗费用，被上诉人经审核认为，上诉人提交的医疗费用符合基本医疗保险基金先行支付的金额为99598.12元，但王家其在李元运医院救治期间及安葬之后支付了赔偿款111000元，已经超过基本医疗保险基金先行支付的数额。因此，被上诉人作出被诉不予先行支付决定，并无不当。关于赔偿款优先认定为基本医疗保险基金范围内的医疗费用问题，本院认为，我国现阶段基本医疗保险制度的基本原则是广覆盖、保基本，由此可知，基本医疗保险基金先行支付制度也是保障参保人及时得到基本的医疗救助。在上诉人未能举证证明王家其支付的赔偿款有明确赔偿项目的情况下，被上诉人优先认定该赔偿款为支付李元运的基本医疗保险基金范围内的医疗费用，不违反《中华人民共和国社会保险法》、《社会保险基金先行支付暂行办法》的立法目的和立法精神。综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，审判程序合法，依法应予维持。上诉人提出的上诉理由不能成立，本院不予支持。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款第（一）项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费50元，由上诉人吴明秀、吴建香、吴建平、吴晓萍负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 李月群 审 判 员 邹一峻 审 判 员 吴金花 二〇二〇年九月十七日 代书记员 吴美珠