新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）新01民终2287号 上诉人（原审被告）：新疆维吾尔自治区人民医院，住所地：乌鲁木齐市天池路91号。法定代表人：于爱平，该院党委书记。委托诉讼代理人：闫丽霞，新疆星河律师事务所律师。委托诉讼代理人：唐建新，新疆星河律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：宋世本，男，1936年2月25日出生，汉族，住昌吉市。被上诉人（原审原告）：宋伟，男，1960年6月26日出生，汉族，住昌吉市。被上诉人共同委托诉讼代理人：王永宏，新疆成长律师事务所律师。上诉人新疆维吾尔自治区人民医院因与被上诉人宋伟、宋世本医疗损害责任纠纷一案，不服乌鲁木齐市天山区人民法院（2019）新0102民初8167号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年7月6日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人新疆维吾尔自治区人民医院（以下简称：自治区人民医院）的委托诉讼代理人闫丽霞、被上诉人宋伟、宋世本的共同委托诉讼代理人王永宏到庭参加诉讼。本案现已审理终结。自治区人民医院上诉请求：人民法院(2020)新0102民初8167号民事判决第一、二、三、四、五项，改判上诉人对医疗费、住院伙食补助费、交通费400元和医用材料费承担20%的赔偿责任，即赔偿医疗费26480.28元、住院伙食补助费1965.6元、交通费400元、医用材料费3112元，合计31957，88元，上诉人对护理费不承担赔偿责任。上诉金额160109.05元。二、本案一审、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一、一审法院认定基本事实不清，遗漏众多影响过错责任比例划分的案件基本事实。一审判决重点查明10年前的诊疗行为及另案司法鉴定意见，并对另案司法鉴定意见的分析过程予以引述，但对涉及本案核心问题诊疗行为与损害后果之间是否存在因果关系以及原因力大小，则一句带过，更未予查明司法鉴定所对作出参与为为10-25%的具体分析过程。一审判决未查明患者吴淑萍自2015年起9次住院期间的年龄为78周岁至81周岁，且患者在2009年接受上诉人治疗前已患高血压12年。造成吴淑萍脑出血的主要基础病因是高血压，本案逻辑顺序实为:患者72岁且患高血压12年→2009年自治区人民医院诊疗行为诱发精神障碍→精神障碍诱发73岁患者脑出血致患者78岁时出现脑出血并发肺部感染等并发症，肺部感染与年龄因素、各类基础疾病相互作用导致病情反复故多次住院治疗。上诉人的诊疗行为与后期病情只是一定的间接因果关系。一审判决未查明2010年8月27日起至2018年3月29日期间9次住院后的医院诊断结果，仅查明患者“主诉”内容，而患者“主诉”仅系患者单方陈述和主观感受，与医院诊断结果明显不同，通过“主诉”无法判断诊疗行为与损害后果之间的原因力大小，而医院诊断内容结合司法鉴定意见，可反应出被上诉人所治病情的根本原因在于患者自身高血压，上诉人的2009年的诊疗行为与患者2015年后的病情仅存在一定的间接因果关系。二、一审判决适用过错责任原则判决上诉人承担责任时，采信司法鉴定意见中“存在一定的间接因果关系”，但忽略“间接因果关系”，法院未参考司法鉴定意见鉴定的10-25%参与度而直接判定上诉人承担70%责任，明显不当，缺乏法律依据。三、（2010）天民一初字第1964号民事判决书中已判决上诉人支付患者吴淑萍2011年4月21日至2018年4月20日期间将产生的护理费，现在医嘱未增加护理人数的情况下，一审判决上诉人重复支付患者吴淑萍2015年4月22日至2018年3月29日期间住院117天的护理费，明显错误。一审判决意味者上诉人对该117天，支付了234天的护理费。四、(2010)天民一初字第1964号民事判决书判决上诉人支付患者吴淑萍2011年4月21日至2018年4月20日期间将产生的护理费时，患者吴淑萍已年满74岁，达到了2011年74.5岁的中国人均寿命，但法院仍根据《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条规定确定合理的护理期限是7年，护理期限届满时，患者已年满81周岁。上诉人认为，法院在1964号判决中，已经充分综合考虑了患者吴淑萍年满74周岁、身患各种严重疾病且高血压3级(极高危)的健康状况等因素综合判定上诉人承担患者7年护理费，是对息者吴淑萍权益受损应得赔偿的合理认定，吴淑萍在享受生存期可能不足7年而已领取护理费利益的同时，也要承担因生存期超过7年而导致的护理费可能不足的风险。即:如患者生存期不足7年，上诉人无权以不当得利要求返还患者去世后未实际发生但已实际支付的护理费，患者也无权以护理费不足再次主张护理费。综上，恳请二审法院在查明事实的基础上依法裁判。宋世本、宋伟共同辩称，针对上诉人提出的四项上诉理由，被上诉人认为不能成立。一审在查明事实中系对十年前的事实的确认，且本案的主要成因是十年前的事实。并非存在事实认定不清，对于查明的9次住院治疗行为，基本事实与以前病因存在因果关系。法院判决只是应参照鉴定意见，并不能作为判案依据。本案司法鉴定意见在2019年7月初已写好，但被上诉人代理人之后提交的证据鉴定意见中并未写入并做出评判。关于护理费用部分，不管是否住院都需要请一名长期护理人员，医院的陪护费用明显超出了之前法院认定的护工费用。且护工人员只是在家陪护，与医院的护理明显存在区别。患者虽然年事已高，上诉人认为到一定年龄不应当支付护理费用，没有法律依据，我方对此不予认可。宋世本、宋伟向一审法院起诉请求：1、判令自治区人民医院赔偿宋伟、宋世本亲属吴淑萍自2010年10月18日以后至今的各项费用，包括医疗费用176355.69元，住院期间护理费19800元，住院伙食补助费3975元，十次住院120交通费2400元，其他交通费1000元，自2009年8月27日至今已经支付的尿管维护及膀胱冲洗、鼻饲管维护所用材料合计11984元（不含人工费），自2016年起吸氧费3280元，合计218794.69元；2、判令自治区人民医院赔偿自2018年4月20日起至2019年7月13日448天支付的费用：陪护费448天×280元/天=125440元；尿管维护及膀胱冲洗、鼻饲管维护所用材料4104元（不含人工费），吸氧费4320元，合计138184元；以上合计356978.69元；3、自治区人民医院承担案件受理费、送达费等诉讼费用。一审法院认定事实：宋世本系吴淑萍的丈夫，宋伟系宋世本、吴淑萍夫妇之子。2009年1月12日，吴淑萍以无明显诱因出现腰痛为主诉入住自治区人民医院治疗。2009年1月14日，该院确诊吴淑萍患有“1、腰1锥体压缩性骨折；2、腰5-骶1椎间盘突出症；3、骨质疏松症；4、高血压病”。1月19日10时30分，该院医生为吴淑萍行“腰1椎体球囊成形术”。术后，吴淑萍出现血压高（200/100mmhg）、恶心、呕吐等症状，于12：30分转入该院SICU室抢救。同日，该院为吴淑萍所做的腰椎CT显示骨水泥少量渗漏入椎管。1月20日，该院医生在全麻下为吴淑萍实施了“后路椎板减压术”，术后吴淑萍被送往SICU室抢救。1月21日，吴淑萍转入骨一科继续治疗，转入时，左侧下肢肌力0级、右侧下肢肌力Ⅰ级。1月24日，该院为吴淑萍进行双下肢电刺激治疗时，将吴淑萍双足背皮肤烫出10枚大小均匀约0.4×0.4cm的圆形创面。2月4日，吴淑萍转入该院内一科进行康复治疗。2月11日，因前述症状，该科请临床心理科会诊，诊断为“脑器质性精神障碍”。2010年3月3日吴淑萍出院，出院时诊断为“腰1椎体压缩骨折、脊髓损伤、双下肢截瘫、骨质疏松症、高血压病、冠心病”。出院前即2009年10月14日，吴淑萍的精神状况经新疆精卫法医精神病司法鉴定所评定，结论为“一、医学诊断：器质性精神障碍；二、本症使被鉴定人不能完全独立生活、社会交往困难”。后新疆金剑司法鉴定所受吴淑萍家人委托，评定吴淑萍伤残等级为一级伤残、大部分护理依赖。经一审法院委托，乌鲁木齐市医学会于2011年1月5日作出医疗事故技术鉴定，结论为“本病例中，截瘫不属于医疗事故；本病例中电烧伤属于四级医疗事故，医方承担完全责任”。吴淑萍不服此鉴定结论，就不构成医疗事故的截瘫后果向一审法院提出是否构成医疗过错鉴定申请，经一审法院委托，新疆祥云司法鉴定所认为，“医方在‘腰1椎体球囊成形术’手术记录中并未记载球囊是否完全破裂、进针深度、骨水泥的粘稠度的调试及灌注骨水泥所要求的压力，这些都是影响损害结果发生的因素，因此医方存在未尽危险注意义务的过错；医方的诊疗行为加重患方机体损伤，存在过错”等，因此于2011年4月16日作出鉴定意见“1、医方存在未尽危险注意义务，加重患方机体损伤，未将此项手术治疗过程详细情况告知患方，并未尽详细告知患方保守治疗或手术治疗的优缺点及一旦出现意外如何处理，造成患方认为该手术为小手术的误解之过错；2、医方过错是造成患方损害后果的直接因素，即两者之间存在完全直接因果关系，参与度为100%；3、被鉴定人吴淑萍脊髓损伤致截瘫及精神障碍之伤残程度为Ⅰ级伤残；4、被鉴定人吴淑萍脊髓损伤致截瘫及精神障碍之护理依赖程度为完全护理依赖。”自治区人民医院以该鉴定意见依据吴淑萍单方委托鉴定机构所做的关于精神障碍的结论为由，对鉴定结论作出的护理依赖等级提出异议，申请一审法院对吴淑萍的精神状况重新评定。一审法院依法委托新疆安宁法医精神病司法鉴定所对吴淑萍的精神状况进行评定，该鉴定机构于2011年6月9日作出鉴定结论，鉴定书中记载：“精神状态检查：痴呆面容，不能主动注视鉴定人员，无主动言语，不能进行有效交谈。强制性哭泣，左手有无意识摸索动作，右手偏瘫。双下肢截瘫，左上肢肌张力铅管样增高、因被试人瘫痪在床，无言语，不会用手势交流，无法完成智力测试，故用适应行为量表评分总分为20分，评定等级：极重智残”；“鉴定意见：1、脑器质性精神障碍；2、2009年1月19日腰1椎体球囊成形术，术后骨水泥漏入椎管内压迫和灼伤脊髓致手术部位剧痛及双下肢截瘫是本病的‘开关事件’，使本病展开；3、2009年1月19日腰1椎体球囊成形术的骨水泥漏出事件与本病的发生有间接因果关系的增荷关系。”经吴淑萍起诉，一审法院于2011年6月20日作出（2010）天民一初字第1964号民事判决书，判令自治区人民医院赔偿吴淑萍2010年10月18日出院前产生的医疗费97567.64元、2011年4月20日前支出的护理费114940元、2011年4月21日至2018年4月20日将产生的护理费357700元、已经产生的住院伙食补助费11775元、营养费7245元、交通费10000元、残疾赔偿金85802.64元、康复治疗费12177.60元、精神损害抚慰金50000元。2015年4月22日至4月30日，吴淑萍以“脑出血后卧床6年伴意识障碍加重1周”为主诉入住昌吉市人民医院治疗8天，产生医疗费29902.67元，其中吴淑萍个人自付12258.30元。出院诊断为“感染性休克、肺部感染、泌尿道感染、高血压3级（极高危）、脑出血后遗症、脑梗死、纵膈淋巴结肿大（待查）、Ⅲ期褥疮、双下肢截瘫。”2015年8月11日至8月25日，吴淑萍以“卧床6年，发热伴意识障碍加重3天”为主诉入住昌吉市人民医院治疗14天，产生医疗费40082.57元。宋伟、宋世本方仅举证提交住院病人费用清单一份，未就吴淑萍个人自付费用金额举证。2016年3月24日至4月6日，吴淑萍以“卧床7年，发热伴气喘3天”为主诉，入住昌吉市人民医院治疗13天，产生医疗费42735.41元，其中吴淑萍个人自付13201.08元。2016年5月2日至5月11日，吴淑萍以“卧床7年，发热伴气喘半日”为主诉，入住昌吉市人民医院治疗9天，产生医疗费21343.80，其中个人自付6638.16元。2016年9月3日至9月16日，吴淑萍以“咳嗽、咳痰3天，发热2天”为主诉，入住昌吉州人民医院治疗13天，产生医疗费37275.70元，其中个人自付28181.20元。2016年9月26日至10月5日，吴淑萍以“卧床7年，气喘、气短加重伴恶心、呕吐1天”为主诉，入住昌吉市人民医院治疗9天。吴淑萍支付医疗费18006.48元。2016年11月5日至11月18日，吴淑萍以“气喘气短伴发热半天”为主诉，入住昌吉回族自治州中医医院治疗13天，吴淑萍支付医疗费25581.58元。2017年8月28日至9月10日，吴淑萍以“脑出血后卧床8年伴咳、痰、喘1周”为主诉，入住昌吉市人民医院治疗13天，产生医疗费36922.50元，其中个人自付13199.23元。2018年3月4日至3月29日，吴淑萍以“脑出血后卧床8年伴咳、痰、喘1周”为主诉，入住昌吉市人民医院治疗25天，产生医疗费63025.71元，其中个人自付15335.40元。吴淑萍为购买双腔导尿管、抗返流尿袋、注射器等支付费用15560元。经一审法院委托，就涉案患方支付费用与医方之前诊疗行为的关联性进行鉴定，新疆新医司法鉴定所于2019年7月5日作出[2019]新医临鉴字第455号《鉴定意见书》，鉴定意见为“1、吴淑萍自2010年8月27日至2018年3月29日期间住院所治疗病情与自治区人民医院诊疗行为之间存在一定的间接因果关系，参与度考虑为10-25%（参与度比例划分仅供参考）。所产生医疗费用建议参考参与度比例进行划分。2、被鉴定人住院期间所产生的护理费（特指陪护费，不包括医疗费用的护理费）、伙食补助费、交通费不属于法医学鉴定中医疗费合理性审查的范畴；宋伟、宋世本方所主张的“2009年8月27日至今支付的尿管维护及膀胱冲洗、鼻饲管维护材料费，2016年至今吸氧费”，除昌吉市建国路锦绣社区卫生服务二站发票一张以外，无门诊病历、诊断证明或处方笺等医疗文书予以佐证，与医疗费审查的合法性原则及合理性原则不符，无法予以审查。”2019年7月13日，吴淑萍因病去世。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。本案中，综合新疆祥云司法鉴定所鉴定意见和新疆安宁法医精神病司法鉴定所鉴定意见，自治区人民医院2009年期间对吴淑萍的诊疗行为存在医疗过错，2009年1月19日腰1椎体球囊成形术，术后骨水泥漏入椎管内压迫和灼伤脊髓致手术部位剧痛及双下肢截瘫是脑器质性精神障碍的“开关事件”，自治区人民医院手术与患者精神障碍的发生有间接因果关系的增荷关系。吴淑萍2009年在自治区人民医院处接受的诊疗行为，和宋伟、宋世本在本案中主张赔偿项目所依据的医疗行为，存在以下逻辑关系：医疗行为诱发精神障碍，精神障碍诱发脑出血，脑出血并发肺部感染等并发症，肺部感染与年龄因素、各类基础疾病相互作用导致病情反复故多次住院治疗。鉴于骨水泥漏入椎管内压迫和灼伤脊髓致手术部位剧痛及双下肢截瘫是脑器质性精神障碍的“开关事件”，结合新医司法鉴定所关于参与度的鉴定意见，一审法院酌定由自治区人民医院就本案的赔偿项目承担70%的赔偿责任。医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。患者八次住院共计自付医疗费132401.43元（12258.30元+13201.08元+6638.16元+28181.20元+18006.48元+25581.58元+13199.23元+15335.40元）。自治区人民医院赔偿医疗费92681元（132401.43元×70%）。住院伙食补助费参照本地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定，应为9828元[120元/天×（8+14+13+9+13+9+13+13+25）天×70%）]，按照主张金额3975元赔付。吴淑萍住院期间护理费根据护理人员的收入状况、护理人数、护理期限计算。参照在岗职工平均工资标准，一审法院认定护理费24588.91元（76709元÷365×117），由自治区人民医院赔付17212.24元（24588.91元×70%）。2018年4月21日至2019年7月13日期间的护理费，参照在岗职工平均工资标准，一审法院认定护理费94152.41元（76709元÷365×448），由自治区人民医院赔付65906.69元（94152.41元×70%）。上述护理费合计83118.93元（17212.24元+65906.69元）。吴淑萍因病情需要购买双腔导尿管、抗返流尿袋、注射器等医用材料支付费用15560元，由自治区人民医院赔付10892元（15560元×70%）。交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关票据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。根据吴淑萍九次住院事实，一审法院酌定交通费2000元，由自治区人民医院赔付1400元（2000元×70%）。患方未就吴淑萍支付吸氧费提供有效证据，相应诉讼请求依据不足，一审法院遂判决：一、新疆维吾尔自治区人民医院赔偿宋世本、宋伟医疗费92681元；二、新疆维吾尔自治区人民医院赔偿宋世本、宋伟住院伙食补助费3975元；三、新疆维吾尔自治区人民医院赔偿宋世本、宋伟护理费83118.93元；四、新疆维吾尔自治区人民医院赔偿宋世本、宋伟交通费1400元；五、新疆维吾尔自治区人民医院赔偿宋世本、宋伟医用材料费10892元；六、驳回宋世本、宋伟的其他诉讼请求。本院二审期间，当事人未提交新证据。本院对一审法院查明的事实予以确认。本院认为，上诉人自治区人民医院基于2009年针对患者住院手术治疗中，因存在过错行为导致了相应的损害后果，并被生效的法律文书予以了确认。此之后，涉及本案因患者疾患再次发生并多次入院治疗，医方对所造成的损失是否应当承担主要赔偿责任，及已生效判决对预期护理费用已确认赔偿的情形下，在本案中是否应当再次予以赔偿，是本案双方的主要争议焦点。本案中，根据双方提供的证据及已生效的法律文书确认的事实，本院认为，2009年自治区人民医院在患者因椎间盘突出症，骨质疏松症，高血压等病症入院治疗时，曾因实施手术治疗行为，患者术后出现脊髓损伤并截瘫，后诱发脑器质性精神障碍，已被生效判决认定医方对患者损害后果存在过错，并承担相应的赔偿责任。上述事实说明，自治区人民医院前期对患者手术诊疗过程中，应存在过错，且根据原病历记载事实，其术后即出现血压明显升高且伴恶心呕吐症状，转入SICU室抢救。并出现下肢截瘫，后进一步出现脑器质性精神障碍。因此，患者前期曾因住院进行手术治疗行为所并发下肢截瘫、脑器质性损伤导致精神障碍的事实，与医方的手术诊疗行为理应存在因果关系。之后，患者出院回家进行康复性治阶段，又进一步反复出现相应症状并进行多次住院进行对症处理，包括对脑部继发病变、肺部感染、泌尿道感染等并发症状的对症治疗。上述疾患的逐步渐近性出现，与患者截瘫后导致活动受限易引发肺部、泌尿道感染，及脑部器质性病变已存在原有疾病基础上进一步反复，理应与前期损害后果存在关联性。因此，基于上述事实，且患者尚存在年齢偏大体质弱，且自身存在慢性疾病等相关因素，一审法院认定，本案患者后期所反复出现的相应并发症状与医方之前的诊疗行为存在因果关系，并认定对由此导致的并发症状反复出现所造成的损失承担主要责任，并按70%的责任比例承担赔偿责任，本院认为并无不当。对医方认为，涉及的中介机构的医疗过错鉴定所认定的责任比例，应当作为主要证据予以采纳问题。本院认为，依据《医疗纠纷预防和处理条例》规定，首先该鉴定意见明显不符合上述法规所规定的接受委托并出具医疗损害鉴定意见书的鉴定机构，所参加的鉴定人员应当具备相应专业资质条件。其次，鉴定意见只是认定案件事实的证据之一，在综合全案证据的基础上，若鉴定意见明显与案件主要事实存在不符，人民法院可以不予采纳。且本案鉴定意见书并不符合法律、法规对鉴定人员的资质条件要求。因此，一审法院结合本案全案证据并根据本案事实，最终认定由医方承担70%的赔偿责任，本院认为并无不妥。故对上诉人自治区人民医院认为，在本案中应当承担20%赔偿责任的上诉理由，本院不予采纳。关于上诉人自治区人民医院认为，一审法院认定护理费有误的问题。本院认为，对于患者因2009年诊疗行为所导致的损害后果，生效的判决书已经认定，根据患者的年龄及客观病情，针对护理费用包括预期可能发生的护理费用已暂定由医方承担至2018年4月20日。本案中，一审法院又认定由医方对患者2015年4月至2018年3月的住院期间共计117天的护理费用再次进行赔偿，明显对该期间护理费用的赔偿认定与生效判决已确认的法律事实存在矛盾及冲突，系认定赔偿重复，无论居家康复还是住院治疗期间，认定负担一定的护理费用，赔偿性质上并无法律属性上的差异。故一审法院对此存在认定事实及适用法律有误，本院予以纠正。本案中，医方应承担患方住院期间发生的护理费用理应从2018年4月21日时起算至2019年7月13日止，为65906.69元（76709元÷365天×448天×70%）。故对上诉人自治区人民医院认为，一审法院认定护理费存在重复计算的上诉理由，本院予以部分支持。综上所述，新疆维吾尔自治区人民医院的上诉请求部分成立，本院予以部分改判；一审判决认定事实清楚，但适用法律部分有误。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、维持乌鲁木齐市天山区人民法院（2019）新102民初8167号民事判决第一项、第二项、第四项、第五项即：新疆维吾尔自治区人民医院赔偿宋世本、宋伟医疗费92681元；新疆维吾尔自治区人民医院赔偿宋世本、宋伟住院伙食补助费3975元；新疆维吾尔自治区人民医院赔偿宋世本、宋伟交通费1400元；新疆维吾尔自治区人民医院赔偿宋世本、宋伟医用材料费10892元。二、撤销乌鲁木齐市天山区人民法院（2019）新102民初8167号民事判决第六项即：驳回宋世本、宋伟的其他诉讼请求；三、变更乌鲁木齐市天山区人民法院（2019）新102民初8167号民事判决第三项为新疆维吾尔自治区人民医院赔偿宋世本、宋伟护理费65906.69元；四、驳回宋世本、宋伟的其他诉讼请求。一审案件受理费6654.68元（宋世本、宋伟已交），由上诉人新疆维吾尔自治区人民医院负担3260.79元，由被上诉人宋世本、宋伟负担3393.89元；二审案件受理费3502.18元（新疆维吾尔自治区人民医院已交），由上诉人新疆维吾尔自治区人民医院负担3116.94元，由宋世本、宋伟负担385.24元。本判决为终审判决。审  判  长   蔡 联审  判  员   崔晓东审  判  员   陆 洋二 〇 二 〇 年 九 月 八 日书  记  员   李 钊