广西壮族自治区柳州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）桂02民终3055号 上诉人（原审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司鹿寨支公司，住所地广西壮族自治区鹿寨县鹿寨镇创业路22号教师公寓9栋底层2、3号商铺，统一社会信用代码:9145022389983298XC。 负责人：梁小远，该支公司经理。 委托诉讼代理人：布华军，广西汇力律师事务所律师。 委托诉讼代理人：李伟娟，广西汇力律师事务所实习律师。 被上诉人（原审原告）：鹿寨县中医医院，住所地广西壮族自治区鹿寨县鹿寨镇城南新区民生路13号，统一社会信用代码:12450223499038808U。 法定代表人：徐宏，该院院长。 委托诉讼代理人：阮显芬，广西国观律师事务所律师。 委托诉讼代理人：莫春娥，广西国观律师事务所律师。 上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司鹿寨支公司（以下简称太平洋财保鹿寨支公司）与被上诉人鹿寨县中医医院保险合同纠纷一案，不服广西壮族自治区鹿寨县人民法院（2019）桂0223民初2067号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年7月22日立案后，依法组成合议庭，于2020年8月6日组织双方当事人对本案进行了询问。上诉人太平洋财保鹿寨支公司的委托诉讼代理人布华军，被上诉人鹿寨县中医医院的委托诉讼代理人阮显芬均到庭参加询问。本案现已审理终结。 上诉人太平洋财保鹿寨支公司上诉请求：1.请求撤销一审判决第一项，依法改判太平洋财保鹿寨支公司对鹿寨县中医医院不承担保险赔偿责任（争议金额50000元）；2.本案诉讼费用由鹿寨县中医医院承担。 太平洋财保鹿寨支公司当庭明确上诉请求第一项为：请求撤销一审判决，依法驳回鹿寨县中医医院的全部诉讼请求。 事实和理由：一审法院认定太平洋财保鹿寨支公司在保险限额内向鹿寨县中医医院赔偿50000元不正确。 一、鹿寨县中医医院没有证据证实发生了保险事故，一审法院认定太平洋财保鹿寨支公司承担保险赔偿责任不正确。鹿寨县中医医院未能提供充分有效的证据证实其在医疗活动中因医疗事故过错或过失、疏忽造成本案所涉患者莫某人身损害而发生保险事故，且鹿寨县中医医院在本案的鉴定程序中也未能提供认定本案关键事实的证据和材料（患者莫某左下肢的影像资料），从而对鹿寨县中医医院的医疗行为是否存在过错或过失、疏忽及因果关系进行鉴定。因此，在鹿寨县中医医院未能举证其医疗行为发生了保险事故的情形下，一审法院认定太平洋财保鹿寨支公司承担保险赔偿责任不正确，应当予以纠正。 二、一审法院依据没有太平洋财保鹿寨支公司参与的《调解协议书》就认定太平洋财保鹿寨支公司承担保险赔偿责任50000元明显属于认定事实不清。 1.太平洋财保鹿寨支公司对鹿寨县中医医院自愿处分行为，不承担保险赔偿责任。太平洋财保鹿寨支公司没有参与《调解协议书》的签订，协议书所确定的内容不能约束太平洋财保鹿寨支公司，且上述协议不能证实发生了保险事故，只能证实鹿寨县医患纠纷人民调解委员会对鹿寨县中医医院与患者莫某之间进行了调解；同时《调解协议书》所列明的误工费、交通费和后续治疗费等项目计算标准和方式不明确，鹿寨县中医医院并没有证据证实患者莫某是因医疗事故过错或过失、疏忽等保险事故所遭受的实际损失。因此，上述调解行为及内容是为鹿寨县中医医院对自身权益的自愿处分行为，不属于保险赔偿责任，故一审法院认定太平洋财保鹿寨支公司承担保险赔偿责任不正确。 2.即便假设鹿寨县中医医院的医疗行为发生保险事故，那么依据《医疗机构责任保险合同》的约定，太平洋财保鹿寨支公司也仅应当按照《调解协议书》所确定的50000元的70%比例核定保险赔偿责任，同时在上述核定的保险赔偿责任内扣减5%的免赔额。因此，一审法院认定太平洋财保鹿寨支公司承担赔偿责任不仅没有事实依据和法律依据，且认定的保险赔偿责任不符合保险合同的约定，是为无据加重了太平洋财保鹿寨支公司的保险赔偿责任，所作判决明显不正确。 3.鹿寨县中医医院请求赔偿保险金的请求已过诉讼时效。患者莫某在2014年11月20日出院后一直在鹿寨县中医医院门诊进行相关检查和治疗，即便假设鹿寨县中医医院的医疗行为发生医疗事故，鹿寨县中医医院也应当知晓医疗事故的发生，但至今已过去5年之久，明显超过了诉讼时效。 综上所述，请求二审法院支持太平洋财保鹿寨支公司的上诉请求。 被上诉人鹿寨县中医医院辩称，一审认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。鹿寨县中医医院认为对于保险事故的发生其已提交医调委的调解协议书予以佐证；对于鹿寨县中医医院支付的5万元赔偿款其是基于其本身存在诊疗过错的情况下，结合患者受伤害的情况，与患者莫某在医调委的调解下达成的协议，对于太平洋财保鹿寨支公司所提出的按照调解协议确定的赔偿金额的70%核定损失的赔付额以及按照赔偿金额的5%扣除免赔额的主张，鹿寨县中医医院予以认可；对于诉讼时效问题，鹿寨县中医医院认为诉讼时效的起算时间应当以患者治疗终结、损失能够确定的时间为准，本案中应当扣除治疗损伤的时间，涉案的医疗事故赔偿金额予以确定的时间是涉案调解协议签订时即2019年2月11日开始计算诉讼时效。 被上诉人鹿寨县中医医院向一审法院起诉请求：1.判令太平洋财保鹿寨支公司在医疗责任保险合同限额内赔偿鹿寨县中医医院损失93706.22元；2.判令太平洋财保鹿寨支公司向鹿寨县中医医院支付律师费4685元；3.判令本案的诉讼费由太平洋财保鹿寨支公司承担。 一审法院认定事实：2014年5月23日，患者莫某到鹿寨县中医医院处进行住院治疗，经鹿寨县中医医院初步诊断为：“输尿管结石、肾结石”；5月26日，患者在麻醉后做“输尿管结石手术”，术后住院至2014年6月5日出院。患者出院半个月后，因左下肢疼痛没有改善，又于2014年6月21日至2014年11月20日再次到鹿寨县中医医院处住院治疗，期间患者向鹿寨县中医医院借款11000元。以上两次住院治疗的费用合计43706.22元，住院收费收据上的交费人姓名均为莫某，并且大部分费用从农合得以报销补偿。患者出院后从2014年12月16日至2018年5月10日在鹿寨县中医医院处进行门诊检查和治疗共10次。2019年2月11日，鹿寨县中医医院与患者莫某在鹿寨县医患纠纷人民调解委员会的主持调解下，双方达成了调解协议，其主要内容为：“一、甲方（鹿寨县中医医院）同意一次性赔偿乙方（莫某）人民币50000元，此款包括乙方先前借甲方11000元用来治疗的费用。甲方实际还要赔偿给乙方现金39000元，此现金包括患者误工费、交通费、后续治疗费等与此次医疗纠纷相关的所有费用。二、甲方在调解书生效后5个工作日内，根据本协议第一款约定一次性支付本纠纷的全部补偿款给乙方。乙方收到甲方给付的赔偿费后应向甲方出具书面收款凭证，此医疗纠纷即告终结”。 一审法院另查明，鹿寨县中医医院在太平洋财保鹿寨支公司处购买有医疗机构责任保险和附加险诊疗意外事故保险，与患者莫某发生医疗纠纷时尚在保险期间内。鹿寨县中医医院在向患者莫某支付完赔偿款后向太平洋财保鹿寨支公司申请索赔，因太平洋财保鹿寨支公司未作赔偿而引起纠纷，鹿寨县中医医院因此提起诉讼。 上述事实，有鹿寨县中医医院提交的医疗机构责任保险保险单、保险费发票、鹿寨县医患纠纷人民调解委员会调解协议书、广西农村信用社客户回单、收条、门诊病历、入院记录、住院病历、手术记录、麻醉记录单、出院记录、疾病诊断证明书、住院费用清单、住院收费收据等，太平洋财保鹿寨支公司提交的医疗机构责任保险保险单、保险条款及保险单明细表、附加条款诊疗意外事故保险责任险保险单、医疗机构责任险投保单及相关附件等证据证实。经庭审质证，该院认为上述证据具有真实性、合法性、关联性，故该院予以认定。 一审法院认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。本案中，鹿寨县中医医院在太平洋财保鹿寨支公司处购买医疗机构责任保险和附加险诊疗意外事故保险，太平洋财保鹿寨支公司向鹿寨县中医医院出具了保险单，双方的保险合同依法成立并生效，应受法律保护，双方应诚信履行合同。鹿寨县中医医院与患者莫某的纠纷是在鹿寨县医患纠纷人民调解委员会主持下进行的调解，所达成的《调解协议书》合法有效；而在医疗纠纷调解委员会主持下达成的调解协议，是医疗责任保险理赔的依据，并且属于该保险合同的赔偿范围。因此，鹿寨县中医医院诉请判决太平洋财保鹿寨支公司赔偿50000元的理由成立，对该诉讼请求该院予以支持。对于太平洋财保鹿寨支公司的辩称：鹿寨县中医医院支付患者50000元，是其自身自愿处分行为，上述处分行为与太平洋财保鹿寨支公司无关，不属于鹿寨县中医医院与太平洋财保鹿寨支公司签订的保险合同赔偿范围，鹿寨县中医医院无权要求太平洋财保鹿寨支公司承担其自行处分行为的损失；该辩称与本案实际和法律规定不相符，对其辩解意见该院不予采纳。鹿寨县中医医院同时诉请判决太平洋财保鹿寨支公司赔偿患者二次住院治疗的费用共43706.22元，但从其提供患者二次住院的收费收据看，交费人姓名为莫某，并且大部分费用从农合得以报销补偿，不能证实鹿寨县中医医院为患者莫某承担了二次住院治疗的费用。因此鹿寨县中医医院应承担举证不能的不利后果，对该诉讼请求该院不予支持。鹿寨县中医医院还诉请判决太平洋财保鹿寨支公司支付律师费4685元，但鹿寨县中医医院没有提供证据加以证实，故对该诉讼请求该院亦不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第五条、第十条、第十四条及《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定，一审法院判决如下：一、太平洋财保鹿寨支公司在医疗责任保险合同限额内赔偿鹿寨县中医医院损失50000元；二、驳回鹿寨县中医医院的其他诉讼请求。案件受理费2260元，由鹿寨县中医医院负担1112元，太平洋财保鹿寨支公司负担1148元。 本院二审期间，当事人未向本院提交新的证据。 二审期间，上诉人太平洋财保鹿寨支公司对一审法院已查明事实没有异议，认为一审法院遗漏查明以下事实：对于莫某第一次住院所诊断的病症是输尿管结石和肾结石，而第二次住院所诊断的病症是脊神经根炎和腰椎间盘突出症。 被上诉人鹿寨县中医医院对一审法院查明的事实未提出异议，关于太平洋财保鹿寨支公司提出的上述异议，鹿寨县中医医院回应如下：第一次住院诊断疾病证明书载明不仅有右输尿管结石、双肾结石、慢性肾功能衰竭氮质血后期，还有左坐骨神经痛？腰椎间盘突出？对于后两个病症打问号的问题，因患者莫某是因输尿管结石和双肾结石入院治疗，在手术之前的病历记录中，莫某并未反映其左下肢、左足刺痛、麻木等症状。2014年5月26日下午手术后的19:40分莫某就反映出现上述左下肢、左足刺痛、麻木等症状，因当时鹿寨县中医医院未能确定引起上述病症的原因，在莫某该次出院的诊断记录中鹿寨县中医医院推测了引起上述病症的两个常见病因的诊断，因只是推测所以打了两个问号。至于鉴定中心要求补充莫某的医学影像学片，鹿寨县中医医院询问莫某之后得知其在广西科技大学第一附属医院做的相关检查，鹿寨县中医医院工作人员与莫某前往调取，该院告知其因配备新系统将之前的数据予以覆盖，因此相关影像学片无法调取，该客观情况责任不在于鹿寨县中医医院。 对当事人二审争议的事实，本院认定如下：在鹿寨县中医医院于2014年6月5日的出院记录中载明：入院时间2014年5月23日，入院诊断:西医诊断：输尿管结石（右输尿管上、中段结石并右肾重度积水）、肾结石（双肾结石）、慢性肾功能衰竭氮质血症期。出院诊断中除了上述病症还包括了左坐骨神经痛？腰椎间盘突出？2014年11月20日，鹿寨县中医医院出具《疾病证明书》诊断：腰椎间盘突出症和脊神经根炎。据此，一审判决已查明莫某在鹿寨县中医医院第一次住院的诊断病症为输尿管结石、肾结石，不存在遗漏查明的情形，但是对于莫某后续治疗的诊断未予查明。本院认为，莫某的后续诊断是否查明，并不影响本案的实体处理，一审判决对此未作认定并无不当。故太平洋财保鹿寨支公司的上述异议不能成立，本院不予采信。 据此，一审法院查明的事实属实，本院依法予以确认。 二审另查明，鹿寨县中医医院于2014年6月5日的出院记录中载明：入院时间2014年5月23日，入院诊断:西医诊断：输尿管结石（右输尿管上、中段结石并右肾重度积水）、肾结石（双肾结石）、慢性肾功能衰竭氮质血症期。出院诊断：西医诊断：输尿管结石（右输尿管上、中段结石并右肾重度积水）、肾结石（双肾结石）、慢性肾功能衰竭氮质血症期、左坐骨神经痛？腰椎间盘突出？2014年11月20日，鹿寨县中医医院出具《疾病证明书》诊断：腰椎间盘突出症和脊神经根炎。 2014年3月14日，鹿寨县中医医院作为投保人向太平洋财保鹿寨支公司购买医疗机构责任保险和附加险诊疗意外事故保险，太平洋财保鹿寨支公司于2014年3月26日向鹿寨县中医医院出具单号为ANANBK014214Q000002A保险单，载明：本保险单内容主要包括明细表、保险条款、投保单及其附件，以及本公司今后以批单方式更改的内容。鉴于本保险单明细表中列明的被保险人向本公司提交书面投保申请和有关资料（该投保申请及资料被视作保险单的有效组成部分），并向本公司缴付了本保险单明细表中列明的保费，本公司同意按本保险条款的规定负责赔偿在本保险单明细表中列明的保险期限或追溯期间被保险人依法应承担的经济赔偿责任，并特立本保险单为凭。 涉案《医疗机构责任险投保单》约定保险期间为2014年3月31日零时起至2015年3月30日二十四时止；其上以加粗黑体字载明：保险人（保险公司）提示：请您仔细阅读保险条款，尤其是黑体字标准部分的条款内容，并听取保险公司业务人员的说明，如对保险公司业务人员的说明不明白或有异议的，请在填写本投保单之前向保险公司业务人员进行询问，如未询问，视同已经对条款内容完全理解并无异议。投保人声明：投保人及被保险人兹声明所填上述内容（包括投保单及投保附件）属实。本人已经收悉并仔细阅读保险条款，尤其是黑体字部分的条款内容，并对保险公司就保险条款内容的说明和提示完全理解，没有异议，申请投保。鹿寨县中医医院在“投保人签章”处加盖鹿寨县中医医院印章。 涉案《医疗机构责任保险条款》第二十条第二款约定：知道保险事故发生后，被保险人应该：（二）及时通知保险人，并书面说明事故发生的原因、经过和损失情况；故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道保险事故发生的除外。第二十一条约定：被保险人收到索赔人的损害赔偿请求时，应立即通知保险人。未经保险人书面同意，被保险人对受害人及其代理人作出的任何承诺、拒绝、出价、约定、付款或赔偿，保险人不受其约束。对于被保险人自行承诺或支付的赔偿金额，保险人有权重新核定，不属于本保险责任范围或超出应赔偿限额的，保险人不承担赔偿责任，在处理索赔过程中，保险人有权自行处理由其承担最终赔偿责任的任何索赔案件，被保险人有义务向保险人提供其能提供的资料和协助。 鹿寨县中医医院在二审中陈述其在接到患者莫某明确的书面索赔申请书即2018年年底向太平洋财保鹿寨支公司报案。 本院认为，鹿寨县中医医院作为投保人向保险人太平洋财保鹿寨支公司投保了医疗机构责任保险和附加险诊疗意外事故保险，鹿寨县中医医院向太平洋财保鹿寨支公司支付了保险费，太平洋财保鹿寨支公司向鹿寨县中医医院出具保单号码为ANANBK014214Q000002A的《医疗机构责任险保险单》，双方之间的保险合同关系成立，且未违反法律、行政法规的强制性规定，属合法有效的合同，双方当事人应按合同约定全面履行自己的义务。综合诉辩双方的意见，本案的争议焦点为：太平洋财保鹿寨支公司是否应当向鹿寨县中医医院支付理赔款，如需支付，理赔金额如何确定？ 关于本案争议焦点，《中华人民共和国合同法》第八条规定：“依法成立的合同，对当事人具有约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。依法成立的合同，受法律保护。”本案中，鹿寨县中医医院以与太平洋财保鹿寨支公司之间存在涉案保险合同并以《调解协议书》为依据，要求太平洋财保鹿寨支公司向其支付理赔款。本院认为，首先，如前文所述，涉案保险合同成立并生效，双方均应按照合同约定履行自己的义务。鹿寨县中医医院自认其于2018年年底就其与莫某的医疗纠纷向太平洋财保鹿寨支公司报案。但从全案证据及鹿寨县中医医院陈述的事实来看，鹿寨县中医医院与莫某发生涉案医疗纠纷的时间在2014年6月，且鹿寨县中医医院在2014年6月21日至2014年11月20日期间向莫某“出借”了11000元，结合涉案《调解协议书》，上述11000元，在2019年2月被包含在鹿寨县中医医院需向莫某支付的赔偿款中。本院认为，向患者出借款项并不是鹿寨县中医医院经营的范围，综合全案证据，可以认定患者莫某就本案的医疗纠纷在2014年6月至2014年11月20日期间向鹿寨县中医医院主张了赔偿责任，但鹿寨县中医医院在2018年年底才向太平洋财保鹿寨支公司报案，存在未及时向太平洋财保鹿寨支公司通知并书面说明事故发生原因、经过等情况的情形；其次，鹿寨县中医医院认可，造成对莫某脊神经根炎病症的病因不能通过鉴定确认的事由，是莫某在广西科技大学第一附属医院做的相关检查资料，因该医院内部系统升级而被覆盖，无法提取。本院认为，鹿寨县中医医院未及时履行告知义务，导致鉴定机构不能通过鉴定确认患者莫某脊神经根炎的病因及是否属于鹿寨县中医医院的诊疗事故等事实。依据涉案保险条款第二十条第二款的约定，太平洋财保鹿寨支公司可对无法确定的部分，不承担理赔责任；再者，太平洋财保鹿寨支公司并未参与涉案《调解协议书》的调解过程，且对上述协议确认的鹿寨县中医医院需支付5万元赔偿款的构成提出了异议。本院认为，依据涉案保险条款第二十一条的约定，鹿寨县中医医院在收到索赔人的损害赔偿请求时，应立即通知太平洋财保鹿寨支公司。但鹿寨县中医医院在2014年11月20日前收到患者莫某的索赔请求，并支付其11000元的事实，未及时通知太平洋财保鹿寨支公司。且涉案《调解协议书》确定的鹿寨县中医医院的支付义务，并未经太平洋财保鹿寨支公司书面同意，不能约束太平洋财保鹿寨支公司。最后，鹿寨县中医医院辩称太平洋财保鹿寨支公司未向其交付涉案保险条款，但在《医疗机构责任险投保单》的“投保人声明”一栏，鹿寨县中医医院认可已经收悉并仔细阅读保险条款，尤其是黑体字部分的条款内容，并对保险公司就保险条款内容的说明和提示完全理解，没有异议，申请投保，并在“投保人签章”处加盖鹿寨县中医医院印章。故，鹿寨县中医医院的上述辩称意见缺乏事实依据，本院不予支持。综上，鹿寨县中医医院要求太平洋财保鹿寨支公司就其与莫某的医疗纠纷予以理赔的主张不符合合同约定，本院不予支持。 综上所述，上诉人太平洋财保鹿寨支公司的上诉请求成立，应予支持；本院依据新查明的事实，对一审判决予以改判。依照《中华人民共和国合同法》第八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项的规定，判决如下： 一、撤销广西壮族自治区鹿寨县人民法院（2019）桂0223民初2067号民事判决； 二、驳回被上诉人鹿寨县中医医院的诉讼请求。 一审案件受理费2260元（被上诉人鹿寨县中医医院已预交）；二审案件受理费1050元（上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司鹿寨支公司已预交），上述一、二审案件受理费共计3310元，由被上诉人鹿寨县中医医院负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 周慧冰 审 判 员 丘洪兵 审 判 员 彭 霞 二〇二〇年九月二十二日 法官助理 童 迪 书 记 员 谭惠之