黑龙江省齐齐哈尔市建华区人民法院民 事 判 决 书（2020）黑0203民初1399号原告：鲍昌凯，男，1977年6月15日出生，汉族，无职业，住黑龙江省龙江县，委托诉讼代理人：李玲玲，黑龙江省卓唯律师事务所律师。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司，住所地齐齐哈尔市建华区卜奎大街西侧00单元1层1号，统一社会信用代码91230200736901362E。负责人：山泉，职务经理。委托诉讼代理人：宋海波，黑龙江陈文革律师事务所律师。原告鲍昌凯（下称原告）与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司（下称被告）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年6月17日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人李玲玲,被告委托诉讼代理人宋海波到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1.请求判决被告赔偿原告医疗费2892.28元（医疗费限额4000.00元，已经支付1107.72元，剩余2892.28元）、伤残赔偿金60,000.00元，以上合计62,892.28元；2.请求判决本案诉讼费、鉴定费、鉴定检查费1550.00元由被告承担。事实和理由：2019年3月30日，原告在被告处为自己投保“吉祥年年B综合保障计划”保险一份，保险期间一年。保险金额为意外伤残60,000.00元，意外医疗保险金额4000.00元。原告已足额缴纳保费100.00元。2019年6月30日，原告在自家水稻地接灌溉电机时不慎被电弧光烧伤头面部及双手，被送至齐齐哈尔建华医院住院治疗16天，诊断为累计体表10%以下的烧伤，花费医疗费9493.00元。事故发生后，原告向被告申请保险理赔，被告仅赔付住院期间补贴320.00元，医疗费1107.72元。故原告诉至法院。被告辩称，1.被告在《安全宝小额意外伤害保险条款》2.4中明确列明了保险责任，且用加粗加黑有别于其他字体，特别提示了意外伤残保险金的给付方式。被告尽到了《保险法》第17条通过口头或书面的形式对格式条款尽到了明确提示和说明义务；2.原告主张的所受损伤为十级伤残，按照保险合同条款以及《人身保险伤残评定标准》，伤残程度十级对应的保险金额给付比例为10%，即6000.00元保险金；3.意外伤害医疗费用，按照《附加小额意外伤害医疗费用保险条款》2.3保险责任适用补偿原则，本案原告主张的医疗费，被告应以原告实际支出的符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定的剩余部分医疗费用为限进行补偿。原告医疗费总额9493.00元，医保扣除5127.05元，医保报销金额3258.23元，我公司已向原告赔付1107.72元，保险公司对原告本次意外事故产生的医疗费用已经赔偿完毕。剩余保额2892.28元在保险单有限期内，如再次发生意外事故产生医疗费，原告仍可以按照保险合同申请理赔。原告向本院提交了以下证据：1、司法鉴定意见书、鉴定费发票，证明原告因意外事故受伤经法院依法委托评定为十级伤残，鉴定费1550.00元的事实；2.《吉祥年年综合保障计划人身保险》保险单一份，证明原告在被告处投保保险的事实。保险单是事发后原告向保险公司所要的，当时投保时是一张保险卡没有保险条款；3.住院诊断书、住院记录、病例、收据、医疗费发票，证明原告受伤后在医院治疗及花费的医疗费用；4.保险理赔通知书，证明原告事发后向保险公司申请理赔，但仅得到理赔款1427.72元。被告对原告提交的证据真实性均无异议，对内容有异议。该保险为电子保单，所使用的保险条款是《安全宝小额意外伤害保险条款》、《附加小额意外伤害医疗费用医疗保险条款》，保险金赔付是用《人身保险伤残评定标准》，保单条款2.4中明确了保险责任，而且还用了加粗加黑字体特别提示了意外伤残保险金给付方式，保险公司尽到了《保险法》第17条规定通过口头或书面形式对格式条款明确提示和说明义务，保险格式条款合法有效。保单中显示的60,000.00元保险金额为身故和全残保险金，本案原告构成十级伤残应当按照60,000.00元的10%主张残疾赔偿金。医疗费保险金适用补偿原则，保险公司仅对原告实际支付的符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定剩余部分的医疗费为限进行补偿，保险公司已经向原告赔付了1107.72元医疗费和320.00元住院日额（9493医疗费总额-5127.05医保扣除金额-3258.23医保报销金额=1107.72），保险公司已经对本次事故产生医疗事故理赔完毕，原告主张剩余保额2892.28元，在本保单有效期内，如在次发生意外事故产生医疗费可按照保险合同继续申请理赔。被告向本院提交了以下证据：1、单子保险一份、人身保险伤残评定保准一份、安全宝小额意外伤害保险条款、附加小额意外伤害医疗费用医疗保险条款、领款通知书一份、医疗费报销明细一份，以上证据证明问题同对原告的质证意见一致。原告对被告提交的证据真实性无异议，对证明问题有异议，原告在被告处投保的保险为100元短期意外伤害保险卡，被告提供的证据均是在原告保险完成后在其网站打印出上述纸质材料，原告从未见过被告提供的伤残评定标准以及保险条款，对于条款是否向原告进行了出示以及对免责条款，例如比例赔付医疗费补偿原则等内容是否向原告进行了法定的解释说明义务，被告并没有向法庭提供任何证据证明所以原告认为保险公司应该按照其保险责任约定各项赔偿项目项下金额对原告进行赔付，根据国家标准原告十级伤残的赔偿金额超过60,000.00元，故按照保险限额60,000.00元主张伤残赔偿金，医疗费保险公司主张适用医疗费补偿原则，但没有按照《保险法司法解释3》的规定中医保用药和补偿原则厘定保险费率，故其主张不能成立。本院认定如下：原告提交的证据，符合证据的客观性、关联性、合法性，且能证明本案事实，予以采信；被告提交的证据，无法证明被告已对保险条款中的赔付比例履行了法定说明义务，不予采信。根据原、被告陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2019年3月30日，原告在被告处为自己投保“吉祥年年B综合保障计划”保险一份，保险期间一年。保险金额为意外伤残60,000.00元，意外医疗保险金额4000.00元。原告已足额缴纳保费100.00元。2019年6月30日，原告在自家水稻地接灌溉电机时不慎被电弧光烧伤头面部及双手，被送至齐齐哈尔建华医院住院治疗16天，诊断为累计体表10%以下的烧伤，花费医疗费9493.00元。后经黑龙江安通司法鉴定中心评定为八级伤残。事故发生后，原告向被告申请保险理赔，被告赔付住院补贴320.00元，医疗费1107.72元。本院认为，本案属于人身保险合同纠纷。原告鲍昌凯在被告处投保“吉祥年年B综合保障计划”保险一份。其中意外伤残60,000.00元，意外医疗保险金额4000.00元。投保人已足额缴纳保费，保险合同合法有效。在保险期间内，被保险人鲍昌凯发生保险合同约定的保险事项，经司法机关鉴定评定为十级伤残，被告应依据保险合同的约定全面履行理赔义务。被告主张原告所受的伤残等级不符合保险合同约定的赔偿标准，应按照《人身保险伤残评定标准(行业标准)》对应的比例进行赔付，且被告已尽到明确说明义务，但在审理过程中，被告未提供充分证据证明，已将该免责条款的概念、内容及法律后果向被投保人、被保险人明确说明，且该保险条款采用的是保险公司提供的格式条款，其中保险责任对被保险人获得意外伤残保险金、意外伤害医疗保险金的数额和范围进行了限制，排除了部分被保险人获得意外伤残保险金、意外伤害医疗保险金的权利，因此该条款对原告鲍昌凯不产生效力。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十一条、第十七条、第十九条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的之规定，判决如下：被告中国太平洋人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司于本判决生效之日起十日内赔付原告鲍昌凯保险金62,892.28元；如果中国太平洋人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1372.00元，鉴定费及鉴定检查费1550.00元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于齐齐哈尔市中级人民法院。上诉期满后七日内仍未交纳上诉案件受理费的，按自动放弃上诉处理。审判员  段泽军二〇二〇年九月二十四日书记员  贺梦祎