北京市第二中级人民法院民 事 判 决 书(2020)京02民终7667号上诉人（原审原告）：卜淑琴，女，1938年6月8日出生，汉族，北京东光微电子有限公司退休干部，住北京市朝阳区。上诉人（原审原告）兼卜淑琴之委托诉讼代理人：赵广宇（卜淑琴之女），1969年7月7日出生，汉族，无业，住北京市朝阳区。被上诉人（原审被告）：中国医学科学院北京协和医院，住所地北京市东城区帅府园1号。法定代表人：赵玉沛，院长。委托诉讼代理人：张珊，北京市泽文律师事务所律师。委托诉讼代理人：丛珊，北京市泽文律师事务所律师。原审原告：赵红宇，女，1967年6月3日出生，汉族，住北京市朝阳区。上诉人卜淑琴、赵广宇因与被上诉人中国医学科学院北京协和医院及原审原告赵红宇医疗损害责任纠纷一案，不服北京市东城区人民法院(2019)京0101民初10147号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年8月18日立案后，依法组成合议庭，开庭对本案进行了审理。上诉人兼卜淑琴之委托诉讼代理人赵广宇、被上诉人中国医学科学院北京协和医院之委托诉讼代理人丛珊到庭参加诉讼，原审原告赵红宇经传票传唤未到庭参加诉讼，本院依法缺席审理。本案现已审理终结。卜淑琴、赵广宇上诉请求：1.撤销一审判决，将本案发回重审；2.本案诉讼费由中国医学科学院北京协和医院（下称协和医院）承担。事实和理由：协和医院未将患者的门诊病历按规定交由患者个人保管，违反了《医疗机构病历管理规定》第十条的规定，符合《侵权责任法》第五十八条第一项规定的推定医疗机构具有过错的情形。协和医院销毁病历本物证，造成病历整页被替换无法查证的缺陷，威胁病历的实质真实性。协和医院无证据证明病历第12页的真实性，妨碍我方举证，应对我方举证不能承担责任。协和医院门诊病历第12页称给患者监测白蛋白和血钾，却没有检验报告；病历第12页称对患者家属做了两个告知，却没有患者的知情同意书；病历第12页称给患者查不吸氧状态下的血氧，但是证据表明患者处于吸氧状态；病历第12页称患者双下肢水肿较之前好转，但与病历别处记载的患者双下肢无水肿矛盾；关于患者猝死的过程，我方是目击证人，医生没看到猝死经过，患者是从平躺的姿势被扶起坐直并被拍了两下后背时猝死，并非病历第12页所写的患者在服药过程中突发呛咳猝死；病历第12页的签字是杨惊，而处方上的名字却是韩红，协和医院称赵广宇与韩红打架，所以换成了杨惊，却无证据证明。据我方所知患者从2018年2月16日晚10:29入急诊到17日下午1:38在急诊猝死这期间，内科负责接诊的医生因换班而前后有三人。第三个人是韩雪，她从17日早8点开始负责患者直至下午1:38患者猝死。在韩雪之前是负责晚班下半夜的杜函泽，在杜函泽之前是负责晚班上半夜的首诊医生。首诊医生、杜函泽、韩雪是实习医生，杨惊和韩红是注册医生，韩红从未接诊患者，处方上的名字为韩红是因为韩雪没处方权所以用韩红的账号开处方。杨惊是二线医生，她17日早8点带领晚班的杜函泽等人和早班的韩雪等人查过房。首诊医生、杜函泽、韩雪都有写病历，其中首诊医生和杜函泽写的病历没签字，违反了《病历书写基本规范》第八条的规定，而最重要的韩雪写的病历消失不见了。因为患者猝死，所以杨惊才写病历替换掉了韩雪写的病历（即病历第12页）。协和医院称无精神疾病患者收治能力，并以患者有精神疾病为由，不给患者做治疗胸腔积液的胸腔穿刺引流手术，不安排患者转诊治疗，违反了《医疗机构管理条例》第三十一条的规定，且协和医院未告知患者家属转诊和手术事宜，违反了《侵权责任法》第五十五条的规定。作为首诊的内科医生没有详细问诊，更没查体、没检查和诊治，就将患者推给神经科不管了，违反了《急诊科建设与管理指南》、《卫生部关于进一步加强急诊抢救工作的补充规定》关于首诊负责制的规定。内科医生不详细询问患者病情、不查体，一系列医疗行为未尽到注意义务，未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，违反了《侵权责任法》第五十七条的规定。协和医院篡改入院肺部CT报告，患者入院时没有什么基础病，因为协和医院的过错，患者才过早地离开人世。综上，依照《侵权责任法》第五十八条第一项、第五十四条、第五十五条、第五十七条的规定，协和医院应当承担赔偿责任，故请求二审法院撤销一审判决，将本案发回重审。协和医院辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律得当，同意一审判决，不同意卜淑琴、赵广宇的上诉请求。卜淑琴、赵广宇没有提供任何证据证明我院病历造假，亦不就我院医疗行为存在过错申请鉴定，也没有提供证据证明我院医疗行为存在过错，故卜淑琴、赵广宇的上诉请求没有事实和法律依据，请求二审法院驳回上诉，维持原判。赵红宇未上诉。卜淑琴、赵广宇向一审法院起诉，要求：1.协和医院赔偿卜淑琴、赵广宇、赵红宇医疗费50654元、丧葬费50802元、死亡赔偿金339950元、复印费865元、交通费346元、残疾辅助器具费（湿巾、轮椅）1067元、精神损害抚慰金60000元、通讯费票据16元。2.诉讼费及公告费由协和医院承担。一审法院认定事实如下：患者赵树方与卜淑琴系夫妻关系，二人育有二女即赵红宇、赵广宇。2018年2月16日，患者赵树方因精神及行为异常加重，躁动，拒绝饮食就诊于协和医院急诊，查头颅CT示双侧半卵圆中心、双侧脑室周、双侧基底节区多发斑片状低密度影，缺血性改变可能；老年性脑改变；右侧上颌窦粘膜增厚，炎性改变可能；额骨局部小隆起，骨瘤可能。肺部CT：双肺下叶片状高密度影。查血生化示：血钾2.8mmol/L，予以静脉补钾及口服“枸橼酸钾口服液”补钾，服药过程中突发呛咳，意识丧失，呼之不应，心跳呼吸骤停，立即给予胸外心脏按压、气管插管接呼吸及辅助呼吸、肾上腺素静注等抢救措施，心肺复苏约10分钟患者恢复自主心跳，为求进一步救治转住院治疗。患者于2018年2月20日至8月12日在协和医院重症医学科住院治疗，入院诊断：肺部感染、吸入性肺炎？呼吸心跳骤停、心肺复苏术后、心房颤动。2018年8月12日，患者死亡，居民死亡医学证明书上记载直接死亡原因为心源性休克。患者家属拒绝尸检。诉讼中，赵广宇、卜淑琴提出主要问题如下：1.患者的门诊手册被协和医院擅自拿走并破坏完整性，致使卜淑琴、赵广宇无法对粘贴于住院病历中的门诊手册真实性进行质证；2.2018年2月17日为患者接诊的医生并非是协和医院所述的杨惊，但系统中显示开医嘱的医师为韩红；3.协和医院提交的住院病历中有多处记载不属实，如2018年2月17日的胸CT报告不是原始报告、抢救室急诊记录中的就诊时间错误、患者下肢无水肿记载错误、患者家属在门诊阶段并未拒绝有创抢救、患者意识丧失的过程记载错误、患者所患老年期精神障碍的描述与事实不符等；4.协和医院提交的住院病历没有完整反映客观事实，如病历中记载患者家属签字拒绝动脉或静脉抽血检验、拒绝转出ICU、拒绝抗凝等，但实际上患者家属与医生进行了沟通，并与医生在抽血问题上达成一致，医生同意在认为病情需要时通知家属，家属同意之后再抽血，且患者不出院是因为预后太差，外院不愿意接收；5.卜淑琴、赵广宇仅认可协和医院为患者出具的死亡医学证明书中记载的患者死于心源性休克，但对前面的死因排序不予认可。庭审中，法院依赵广宇、卜淑琴的申请要求协和医院提交了部分医师姓名及执业资格证，并向卜淑琴、赵广宇多次释明，卜淑琴、赵广宇所提出的医师资质问题应属于行政部门解决，不属于本案审理范围；多次告知卜淑琴、赵广宇，其应对所主张的病历记载不真实之处提交相关证据，如无证据或证据不充分将承担举证不能的后果，综合双方提交的证据及质证情况，法院对协和医院提交的住院病历真实性、合法性予以认定，个别笔误之处法院亦会在鉴定过程中向鉴定机构予以说明。赵广宇、卜淑琴认为，要送鉴定的病历掺杂了不真实的内容，故不申请鉴定，请求法院依法判决。就各项诉请，赵广宇、卜淑琴提交住院费用票据及清单复印件、公告费发票、复印费票据、挂号信邮寄票据、消毒湿巾及轮椅等物品购买票据、交通费票据等予以佐证，并称住院费用票据及清单原件因申请困难补助而被北京市老干部局收走。协和医院认为医药费系治疗患者自身疾病产生、挂号信及复印费系诉讼成本支出、交通费不是就医成本、轮椅和湿巾系患者的生活用品及自行支出，综上均不同意赔偿。一审法院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。本案中，赵广宇、卜淑琴主张协和医院病历中有多处记载不属实，但未能提交有效证据予以证明，经法院依法认证后仍表示因病历不真实而拒绝申请鉴定，其应承担举证不能的不利后果。故卜淑琴、赵广宇要求协和医院赔偿损失于法无据，法院不予支持。综上所述，一审法院于2020年2月判决：驳回赵广宇、卜淑琴、赵红宇的诉讼请求。本院查明的事实与一审基本一致。二审期间，卜淑琴、赵广宇坚持认为病历掺杂了不真实的内容，不同意将完整病历作为检材进行鉴定。本院认为，根据《医疗机构病历管理规定》第十条规定，门（急）诊病历原则上由患者负责保管。医疗机构建有门（急）诊病历档案室或者已建立门（急）诊电子病历的，经患者或者其法定代理人同意，其门（急）诊病历可以由医疗机构负责保管。协和医院为患者保管门诊病历并不违反医疗规范，卜淑琴、赵广宇上诉称协和医院保管患者门诊病历从而要求推定协和医院具有过错，明显缺乏依据，本院不予支持。当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。卜淑琴、赵广宇上诉称门诊病历中部分页码与其他页码并非出自同一本病历本，据此认为协和医院伪造门诊病历，但未提供有效的证据证实其主张，本院对其该项主张不予采纳。卜淑琴、赵广宇上诉称入院病历中CT报告单系协和医院伪造，亦未提供有效的证据予以证实，本院对其该项上诉意见亦不予采信。卜淑琴、赵广宇坚持认为病历掺杂了不真实的内容，不同意将完整病历作为检材进行鉴定，不申请对完整病历作为检材进行鉴定，其应承担举证不利的法律后果，原审法院据此驳回其诉讼请求，并无不妥，本院予以维持。综上所述，卜淑琴、赵广宇的上诉请求不能成立，本院予以驳回；一审判决正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费8838元，由赵广宇负担（已交纳）。本判决为终审判决。审 判 长 王军华审 判 员 白 松审 判 员 刘慧慧二〇二〇年九月三十日法官助理 黄 骏书 记 员 张晓鸥