黑龙江省七台河市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）黑09民终194号上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司七台河市支公司，住所地桃山区。法定代表人：陈其安，该公司经理。委托诉讼代理人：孙羽男，女，该公司法律顾问。被上诉人（原审原告）：况平德，女，1964年1月25日出生，汉族，无业，住黑龙江省七台河市桃山区。委托诉讼代理人：谢福玲，女，黑龙江政通律师事务所律师。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司七台河市支公司（以下简称平安人寿保险公司）因与被上诉人况平德人身保险合同纠纷一案，不服黑龙江省七台河市桃山区人民法院（2019）黑0903民初2338号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年7月2日立案后，依法组成合议庭，于2020年9月17日公开开庭进行了审理。上诉人委托诉讼代理人孙羽男，被上诉人况平德及委托诉讼代理人谢福玲参加诉讼，本案现已审理终结。中国平安人寿保险股份有限公司七台河市支公司上诉请求：1.撤销七台河市桃山区人民法院（2019）黑0903民初2338号民事判决第一项、第二项；2.一二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一、原审法院在判决书中认定，原告未履行告知身体异样的部位与其此次所患疾病不具有直接因果关系，所以被告应当承担保险合同解除后至保险期间届满前原告为治疗该疾病所支出的住院和门诊医疗费。上诉人认为，原审法院依据法律错误,理由如下:保险法第十六条规定“投保人因订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。”根据上述规定可知，在投保时针对保险人的询问，投保人均应作出如实回答，由于投保人在投保时不可能预料到投保后可能发生何种疾病，但是对于其已知的疾病确是明确知晓的，所以在投保时候，应履行如实告知的义务,以便于保险人对于被保险人的健康状况作出准确的评估，作出是否同意承保的决定。而不应当考虑投保人所隐瞒的疾病与其所发生的保险事故是否存在因果关系，这也是保险法立法宗旨所在。单纯的考虑投保人所隐瞒的疾病与最终的保险事故是否存在因果关系，则在一定程度上免除了投保人的如实告知义务，对于保险人显失公平,违反了相关法律的规定，上诉人解除保险合同的行为有明确的法律依据。所以上诉人认为,原审法院依据的法律出现了明显的错误。二、原审法院又认定：根据保险合同第1.4项内容要求享有重新向被告投保的权利，该条款约定若您在上一保险期间届满后60日内申请重新投保，我们不会因被保险人在投保后健康状况的变化或我们承担保险责任的情况而拒绝您的重新投保申请，所以判令被上诉人享有继续投保的权利。上诉人认为，原审法院认定事实错误，我公司解除与被上诉人的保险合同，是基于投保人未履行如实告知义务，不是由于被保险人的健康状况发生了变化，解除理由以上已作详细说明，在此不作赘述。综上所述,原审法院的判决认定事实不清、依据法律错误,上诉人请二审法院撤销原审判决，依法予以改判，维护上诉人的合法权益。况平德答辩称，一审判决认定事实清楚，证据确实充分，适用法律正确依法应予维持，上诉人上诉理由既无事实根据又无法律依据依法应予驳回。1.被上诉人于2018年10月13日在上诉人处投保了平安E生医疗保险，上诉人经审核后与被上诉人签订了保险合同，是双方真实意思表示，且不违反法律规定，该保险合同合法有效，被上诉人在保险期间发生疾病入院治疗，上诉人应根据合同约定履行承担保险责任。2.上诉人为推卸责任曲解和狭隘的理解《中华人民共和国保险法》第十六条如实告知义务内容的规定，该法条是投保人只有存在故意或重大过失未履行本法规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人才有权解除合同，也就是说投保人告知的事项是保险人据此决定是否承保及提高保险费率的事项，并非保险人所有询间事项即是重要事项，本案，保险询问表中都是上诉人设定的格式条款而且是上诉人业务员给填写的，被上诉人在投保前体检结果也没有标明被上诉人身体不健康，该体检结果不影响被上诉人购买案涉保险，上诉人的询问表没有对健康范围进行详细解释说明，更没有说明在最近两年内投保人身或健康保险是否有被哪家保险公司拒保的详细说明和解释，以上两项都是概括性的询问，且内容不具体,投保人无法判断和理解，况且也没有询问过被上诉人体检情况，更何况本案被上诉人体检部位与此次所患疾病没有关联，我国保险法司法解释二第六条规定：保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的人民法院不予支持。既然上诉人出售的是医疗保险那么上诉人卖保险时为什么不对投保人或被保险人进行体检？既然没有体检保险合同签订以后其风险责任应由上诉人自行承担,而不能将自己的不履职的过错责任推卸并强加于投保人。所以被答辩人解除保险合同及免责的抗辩理由不符合法律规定和保险合同条款的约定，因此双方签订的案涉保险合同合法有效依法应继续履行，被上诉人在保险期间发生的保险事故上诉人依法依约承担保险责任,并且根据保险合同中保险条款第1.4项约定的内容继续与被上诉人签订平安E生医疗保险合同。综上，一审判决事实清楚证据确实充分适用法律正确，上诉人为推卸责任曲解和狭隘的理解《中华人民共和国保险法》第十六条对如实告知义务内容的规定，故上诉人上诉理由既无事实根据又无法律依据依法应予驳回。况平德向一审法院起诉请求：1.要求被告给付原告恶性肿瘤医疗保险赔偿金22015.67元；2.保险期限届满后原告享有向被告重新投保的权利；3.被告承担诉讼费用。一审法院认定事实：2018年10月13日，原告况平德与被告平安人寿保险公司签订保险合同，原告投保平安e生保（1020），保险期间一年，交纳保险费1217.00元，合同生效日为2018年10月14日，其中一般医疗保险金2000000.00元，包含住院医疗费用、指定门诊医疗费用和住院前后门诊急诊费用；恶性肿瘤医疗保险金2000000.00元，包含恶性肿瘤住院医疗费用、恶性肿瘤特殊门诊医疗费用和恶性肿瘤住院前后门诊急诊费用，恶性肿瘤津贴保险金10000.00元，给付比例100%，年免赔额10000.00元。2019年2月，原告因右乳肿物就诊于天津医科大学肿瘤医院，行右乳腺MRI及穿刺活检检查诊断为：右乳浸润性癌，行右乳癌根治术。出院后，原告于2019年7月2日至7月7日、7月23日至7月28日、8月14日至8月15日、9月4日至9月5日和9月25日至9月26日分别入院进行术后化疗。原告向被告理赔时，被告于2019年8月7日做出理赔决定通知书，内容为：经审核，被保险人投保前存在有影响本公司承保决定的健康状况，而投保人在投保时未如实告知，严重影响了本公司的承保决定，按照《中华人民共和国保险法》做出如下决定：解除P190000024099730号保险合同并退还保险费，其中《e生保条款》通融给付一般医疗保险金14279.98元，通融给付恶性肿瘤津贴保险金10000.00元，保险责任终止。在保险合同解除前，原告因该疾病支付的医疗费合计19300.17元。另查明，2018年1月2日，原告在七煤集团总医院通过彩色多普勒超声检查，诊断报告单内容为：肝内实质回声增强、胆囊壁欠光滑、脾胰腺盆腔未见明显异常回声；2018年1月3日，七台河七煤医院检验报告单内容为：××表面抗原阴性；××表面抗体阳性；××E抗原阴性；××E抗体阳性；××核心抗体阳性。一审法院认为，原告况平德与被告平安人寿保险公司签订保险合同，交纳保险费用，被告承保并收取保费，意思表示真实，内容不违反法律、行政法规的强制性规定，合同成立有效。本案中，原告在保险期间发生疾病入院治疗，被告应根据保险合同约定在保险限额内给付保险赔偿金。2019年8月7日，被告以原告投保时未履行如实告知义务，在给付原告一般医疗和恶性肿瘤津贴保险赔偿金后解除合同，但原告未履行告知身体异样的部位与其此次所患疾病不具有直接因果关系，所以被告应当承担保险合同解除后至保险期间届满前原告为治疗该疾病所支出的住院和门诊医疗费；在解除合同前产生的住院和门诊医疗费，与已履行赔偿的医疗费不一致，所以被告应当依约给付原告保险赔偿金19300.17元。而原告自行在药店购买药品所支付的医药费，由于未提供相应的医嘱佐证，对该项请求不予支持。原告根据被告保险合同中保险条款第1.4项内容要求享有重新向被告投保的权利，该条款约定“若您在上一保险期间届满后60日内申请重新投保，我们不会因被保险人在投保后健康状况的变化或我们承担保险责任的情况而拒绝您的重新投保申请。若保险期间届满时，本主险产品已停止销售，我们不再接受投保申请，但会向您提供投保其他保险产品的合理建议”，保险合同约束合同权利义务方，由于被告的保险条款做出承诺，故应当承担由此产生的法律责任，所以原告享有重新向被告投保的权利，被告亦有权决定是否承保。判决：一、原告况平德享有重新向被告中国平安人寿保险股份有限公司七台河中心支公司投保的权利；二、被告中国平安人寿保险股份有限公司七台河中心支公司于判决生效后之日起立即给付原告况平德保险赔偿金19300.17元；三、驳回原告况平德其他诉讼请求。案件受理费282.50元减半收取141.25元由被告中国平安人寿保险股份有限公司七台河中心支公司负担。本院二审期间，当事人没有提交新证据。二审查明的事实与一审一致。本院认为，一、投保人告知义务限于保险人询问的范围和内容。我国立法对如实告知义务采取的是“询问告知”立法原则，本案中，保险人并未详细询问投保人在投保前的体检情况，故投保人对其体检情况没有义务进行告知。二、投保人存在故意或者重大过失，是判断其未履行如实告知义务的主观要件。本案中，况平德在2018年1月2日及1月3日在七煤医院常规体检，报告单记载显示肝内回声增强，胆囊壁欠光滑，××表面抗体三项为阳性。基于正常成年人非医学人士对于该结果的认知和判断,通常情况下不具备该方面医学常识,要求其认识到以上检查结果属于严重疾病或有可能引发严重肿瘤有失公允。综上所述，中国平安人寿保险股份有限公司七台河市支公司的上诉请求不能成立，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费282.5元由中国平安人寿保险股份有限公司七台河市支公司负担。本判决为终审判决。审判员  张天宇审判员  刘 俐审判员  丁文博二〇二〇年九月三十日法官助理吴春刚书记员关芳羽