湖北省襄阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）鄂06民终2494号上诉人（原审原告）：王秀龙，男，1979年7月6日出生，汉族，住襄阳市襄城区。被上诉人（原审被告）：富德生命人寿保险股份有限公司襄阳中心支公司，住所地：襄阳市樊城区卧龙大道86号2栋2单元3、4、5层。负责人：李祥燕，该支公司总经理。委托诉讼代理人：熊江玲，该支公司员工。上诉人王秀龙因与被上诉人富德生命人寿保险股份有限公司襄阳中心支公司（以下简称富德人寿襄阳中心支公司）保险纠纷一案，不服襄阳市樊城区人民法院（2020）鄂0606民初2250号民事判决，向本院提起上诉，本院于2020年7月24日立案后，依法组成合议庭，进行了审理，上诉人王秀龙，被上诉人富德人寿襄阳中心支公司的委托诉讼代理人熊江玲依法接受询问。本案现已审理终结。王秀龙上诉请求：一、撤销（2020）鄂0606民初2250号民事判决，请求二审法院查明事实，改判被上诉人向上诉人支付保险金771.2元。二、一、二审案件受理费由被上诉人负担。事实与理由：1、上诉人诉请的是住院医疗保险金费用给付，应依据《富德生命i无忧补偿医疗保险（A）款》第十六条第3和第4条的约定提供相关证明和资料，原审判决中没有按照合同约定进行审理判决。被上诉人发出的理赔通知书中对于拒赔的2820元（材料费），并没有针对上诉人提出的住院医疗保险费理赔进行事实调查，错误的将2820元划定为特殊门诊医疗保险金理赔。2、被上诉人提供的保险合同系格式条款，期保险金申请部分中的限制性条件属于减轻其保险责任的条款，被上诉人有责任履行提示并明确说明的义务，但被上诉人并没有履行该义务。3、上诉人认为保险合同第十六条保险金申请部分第3和第4条中，对于医疗费用收据或者发票的定义，合同中并无明确释意进行表述，被上诉人也没有向投保人履行提示或者明确说明医疗费用收据或者发票的定义及要求。上诉人已提供了住院期间的相关资料和医疗票据，应当获得理赔，法院应当作出有利于被保险人的解释。4、第一人民医院耳鼻喉科住院部主治医生史超开具的证明，证明上诉人交纳的2820元等离子手术刀头材料费为住院期间所发生的费用。5、一审中被上诉人提出的45.5元属于自费，辩称此类费用不属于医学必须的医疗费用。将此类费用定义为无需举证证明的众所周知的事是以及日常生活经验法则推出的事实。认知主体不同、立场不同、出发点不同，对合同理解自然不同。病房取暖费和医疗废物处置费不属于医疗必需的项目，仅能为保险公司这个特定行业相信，且不能满足“众所周知”的条件。上诉人认为，并非是任何生活经验皆能成为诉讼意义上的经验法则，极少生病住院的这部分社会群体，是缺少住院这类特殊生活经验的，更加不适用于日常生活经验法则推出的事实。富德人寿襄阳中心支公司辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。王秀龙向一审法院提出诉讼请求：1.判令富德人寿襄阳中心支公司立即向王秀龙支付保险金771.2元；2.本案诉讼费用由富德人寿襄阳中心支公司承担。一审法院经审理查明：2017年8月24日，王秀龙在富德人寿襄阳中心支公司处投保一份《富德生命i无忧费用补偿医疗保险（A款）》保险，保险合同号码：P000000050078076，投保人、被保险人王秀龙，合同期满日为2020年8月23日，每年8月24日为本保单的当期保险费支付日。《富德生命i无忧费用补偿医疗保险（A款）》条款第七条保险责任主要约定，关于住院医疗保险金给付：若被保险人因遭受意外伤害事故或因在等待期后（续保不受此限制）发生的疾病，经本公司认可的医院的专科医生诊断，在必要的情况下住院治疗，本公司对于被保险人需个人支付的必要且合理的医疗费用，按本合同医疗保险金的计算方法的约定给付住院医疗保险金；住院医疗保险金包括床位费、重症监护室床位费、膳食费、药品费、材料费、医生费、治疗费、护理费、检查化验费、手术费用、器官移植费。关于特殊门诊医疗保险金给付：若被保险人因遭受意外伤害事故或因在等待期后（续保不受此限制）发生的疾病，在本公司认可的医院进行门急诊治疗，本公司将对被保险人需个人支付的必要且合理的医疗费用，按本合同医疗保险金的计算方法的约定给付特殊门诊医疗保险金；特殊门诊医疗保险金包括门诊肾透析费、器官移植后的门诊抗排异治疗费、门诊恶性肿瘤治疗费。关于医疗保险金计算方法：医疗保险金＝（保险期间内累计个人支付的必要且合理的医疗费用－免赔额）×给付比例，个人支付的必要且合理的医疗费用不包含社会基本医疗保险支付部分；从商业保险、侵权方或第三方获得的针对该医疗费用的补偿≤5000元，免赔额＝5000元；如果被保险人以社会基本医疗保险身份投保，并以社会基本医疗保险身份就诊并结算的，医疗保险金的给付比例为100%。2019年8月，王秀龙缴纳续保保险费用进行续保。同年12月14日，其因慢性扁桃体炎、慢性咽喉炎前往襄阳市第一人民医院住院治疗，住院期间行双侧扁桃体切除手术，同年12月21日出院。襄阳市第一人民医院出具湖北省医疗单位住院收费票据和湖北省医疗单位门诊收费票据各一份，住院收费票据显示总费用8044.71元，基本统筹5093.51元，个人自费2951.2元，门诊收费票据中载明材料费2820.00（耳鼻喉科门诊）。王秀龙出院后，向富德人寿襄阳中心支公司申请理赔，2020年1月20日，富德人寿襄阳中心支公司作出理赔决定通知书，理赔结果为：P000000050078076号保单（投保人王秀龙，被保险人王秀龙）：按《富德生命i无忧费用补偿医疗保险（A款）》条款约定，此次给付为零。原因说明：此次申请住院医疗费用补偿保险金费用8044.71元，其中5093.51元由医保支付，免赔额5000元，有45.5元（垃圾处理费等）属于自费，扣除上述费用共计10139.01元后，差额为负，故此次给付为零。此次申请门诊医疗费用保险金费用2820元（材料费），不属于《富德生命i无忧费用补偿医疗保险（A款）》条款约定特殊门诊医疗保险金，故我司不予承担该部分费用。一审法院认为，双方签订的《富德生命i无忧费用补偿医疗保险（A款）》保险合同，是双方真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效。本案争议的焦点在于材料费2820元（耳鼻喉科门诊）是否属于富德人寿襄阳中心支公司赔付范围？王秀龙诉称材料费2820元是手术刀头费用，是住院期间的材料费，虽然该票据上盖有“住院结算”印章，但其提供的票据为湖北省医疗单位门诊收费票据，在住院费用清单中无记载该笔材料费2820元，也未记载该笔材料费2820元为手术刀头费用。王秀龙也未提供其他证据证明该笔材料费属于保险合同中约定的住院医疗保险金的赔付范围。同时，该材料费2820元（耳鼻喉科门诊）也不属于保险合同中约定的特殊门诊医疗保险金的赔付范围。对于富德人寿襄阳中心支公司辩称的2820元属于门诊费用，案涉保险合同第七条保险责任中的特殊门诊保险金条款已经明确约定了属于保险公司承担保险责任的费用类别，并没有王秀龙诉请的门诊材料费类别，此费用不属于保险公司保险责任范围内，对该抗辩意见本院予以采纳。根据住院医疗费发票及《襄阳市第一人民医院病人费用清单》，王秀龙的住院医疗费为8044.71元，其中包含病房取暖费28元（三人间）和医疗废物处置费17.5元，医保支付5093.51元，个人自费2951.2元，根据保险合同约定医疗保险金计算方法：医疗保险金＝（保险期间内累计个人支付的必要且合理的医疗费用－免赔额）×给付比例，即（2951.2元－5000元）×100%，计算结果为负。王秀龙提出其住院费用共计10864.71元，按保险合同约定应予赔付，诉请富德人寿襄阳中心支公司支付保险金771.2元，但王秀龙未能证实其主张的门诊收费票据中材料费2820元为保险合同约定的住院医疗费用，应承担举证不能的法律后果。王秀龙提出的诉讼主张，缺乏证据支撑，理由不能成立，其诉请不予支持。依照《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决：驳回原告王秀龙的诉讼请求。案件受理费50元，减半收取25元，由王秀龙负担。二审中，王秀龙提交的第一组证据为：1.襄阳市人民政府12345政风行风信箱截图一份，证明王秀龙于2020年6月23日向12345政风行风信箱进行投诉，主要内容为：襄阳市第一人民医院将其在该院的住院发票出具错误，造成保险公司拒绝理赔。2020年6月28日，襄阳市卫生健康委员会答复称：患者反映情况属实，目前科室与投诉人正在进一步协商中。2.2020年7月1日,襄阳市第一人民医院向王秀龙出具病情证明一份,主要内容为：患者住院期间，由于医患沟通时出现理解偏差，导致患者将等离子手术刀头材料费用2820元交到门诊，此费用为患者住院期间发生费用。证明上加盖有襄阳市第一人民医院住院病情证明专用章。富德人寿襄阳中心支公司质证意见为：上述证据不属于新证据，出具证明的医师不是王秀龙的主治医师，且一审诉讼中，保险公司多次要求王秀龙提供2820元属于住院治疗费用的相关证据，王秀龙不予配合。本院认为，根据襄阳市第一人民医院出具的病情证明，可以证实王秀龙向襄阳市第一人民医院缴纳的2820元属于住院治疗费用。经二审审理查明的其他事实与原审判决认定的事实一致，本院予以确认。本院认为，双方当事人签订保险合同的事实清楚，证据充分，当事人均无异议，本院予以确认。保险事故发生后，王秀龙依据保险合同向富德人寿襄阳中心支公司申请理赔，予法有据。但因王秀龙在一审期间无法提供充分证据证明自己的诉讼主张，故而败诉。二审中，王秀龙提供了相关证据，能够证明其向襄阳市第一人民医院缴纳的2820元属于住院治疗费用。为此，本院组织双方当事人协商，但未达成一致意见。富德人寿襄阳中心支公司作为一家商事主体，应当从保护合同相对人合法权益的角度出发，坚持以人为本，提供更加方便灵活的服务。赠人玫瑰，手有余香需要体现在每一个具体案例中。王秀龙借助法律手段维护自己的合同利益，值得肯定。但在诉诸法律前，如果能够按照保险公司的合理要求，提供充分的证据，不仅可以减少诉累，也可以节约司法资源。综上所述，王秀龙的上诉请求成立，应予支持；因当事人在二审中提供了新的证据，导致案件事实发生变化，对于一审判决认定的事实，应予纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销襄阳市樊城区人民法院（2020）鄂0606民初2250号民事判决；二、富德生命人寿保险股份有限公司襄阳中心支公司于判决生效之日起十日内向王秀龙支付保险金725.7元（10864.71-5093.51-5000-45.5＝725.7元）；三、驳回王秀龙其他诉讼请求。如果未按判决指定的期限履行给付金钱义务的，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费50元，减半收取25元，由王秀龙负担。二审案件受理费50元，由富德生命人寿保险股份有限公司襄阳中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 胡 欣审判员 刘贤玉审判员 何绍建二〇二〇年九月七日书记员 吴加利