江西省高安市人民法院 行 政 判 决 书 （2020）赣0983行初46号 原告姚某某，男，1945年8月23日出生，汉族，樟树市人，住樟树市。 委托代理人陈锡全，江西红源律师事务所律师，代理权限：特别授权。 委托代理人刘昭然，江西红源律师事务所律师，代理权限：特别授权。 被告樟树市医疗保障局，住所地：樟树市药都南大道60号，统一社会信用代码：11360882MB1728845J。 法定代表人黄春平，该局局长。 委托代理人肖某某，男，1968年9月2日出生，汉族，樟树市人，樟树市医疗保障局办公室主任，住樟树市小溪路东区，代理权限：特别授权。 委托代理人邹瑞清，樟树市法律援助中心律师，代理权限：一般代理。 原告姚某某（下称原告）诉被告樟树市医疗保障局（下称被告）履行法定职责一案，于2020年4月21日向本院提起行政诉讼。本院于同日立案后，于2020年4月23日向被告送达了起诉状副本及应诉通知书。本院依法组成合议庭，于2020年8月14日公开开庭审理了本案。原告委托代理人刘昭然、被告出庭行政机关负责人局党组成员王某某及委托代理人肖某某、邹瑞清到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告诉称，诉讼请求：一、请求法院依法责令被告樟树市医疗保障局对原告因2018年11月21日受伤产生的医疗费进行核定并报销支付；二、本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：2018年11月21日，夏某某驾驶与准驾车型不符的未登记号牌的普通二轮摩托车从广丰区霞峰镇往少阳乡方向行驶，当日19时10分许，车辆行驶至洋社线广丰区，由于注意路面情况不够，未确保安全，致使车辆行驶至其行驶方向的左侧道路上，碰撞到在其行驶方向左侧路边行走的行人即原告姚某某，造成原告姚某某受伤的交通事故。事故发生后，经上饶市广丰区交警大队调查认定，在本起交通事故中，夏某某承担事故全部责任，原告姚某某不承担事故责任。事故发生后，原告姚某某被送往上饶市广丰区中医院住院治疗，后因伤情严重，转往上海长征医院、第二军医大学第二附属医院等医院继续治疗。原告伤情经诊断为重度闭合性颅脑损伤、左小腿外伤、吸入性××等症状并行双额叶脑内血肿清除术去骨瓣减压术＋颅内压探头植入术。驾驶员夏某某涉嫌交通肇事已被判刑，现已移送江西省抚州监狱服刑。对于民事赔偿事宜，经上饶市广丰区人民法院审理，作出由夏某某赔偿原告各项损失共计人民币1526153.94元的判决结果。但因夏某某无可供执行的财产，致使判决生效后本案执行不能，广丰法院于2019年9月23日裁定终结本次执行程序。事故发生后，原告因受伤花费828765.88（其中夏某某仅支付了7000元）的医疗费，该医疗费大部分系全家举债而来。况且原告病情未痊愈，尚需不菲的医疗费，鉴于本案执行不能，原告家属多次找到被告请求支付原告住院期间所产生的医疗费用，并由原告法定代理人于2019年9月26日向被告书面申请基本医疗保险基金先行支付，但至今被告仍未履行法定职责。为维护原告的合法权益，故诉至法院。 原告向本院提交了以下证据：证据一、原告身份证及户口本复印件，证明原告的诉讼主体资格。证据二、上饶市广丰区公安局交通警察大队第36112220180000226号《道路交通事故认定书》，证明2018年11月21日夏某某驾驶普通二轮摩托车碰撞到原告姚某某，造成原告受伤的交通事故的事实。证据三、2018年11月23日至2018年12月8日第二军医大学附属长征医院的收费票据、费用清单、出院证、出院记录，证明原告姚某某因伤入住该医院并产生105222.21元医疗费的事实。证据四、2018年12月8日至2018年12月30日上海一康康复医院发票、出院记录、住院结算明细汇总单，证明原告姚某某因伤入院并产生97317.07元医疗费的事实。证据五、2018年12月31日至2019年1月10日上海一康康复医院发票、出院记录、住院结算明细汇总单，证明原告因伤入院产生33147.41元医疗费的事实。证据六、2019年1月10日至2019年1月31日第二军医大学附属长征医院收费票据、出院记录、出院证、费用清单，证明原告因伤入院并产生138584.29元医疗费的事实。证据七、2019年1月31日至2019年3月3日上饶市中医院收费票据、出院记录、疾病证明书、患者费用明细汇总单，证明原告因伤入院并产生46314.4元医疗费的事实。证据八、2019年3月3日至2019年3月10日上海一康康复医院发票、出院记录、住院结算明细汇总单，证明原告因伤入院并产生21384.91元医疗费的事实。证据九、2019年3月10日至2019年3月21日第二军医大学附属长征医院收费票据、出院记录、出院证、费用清单，证明姚某某因伤入住该医院并产生82781.77元医疗费的事实。证据十、2019年3月21日至2019年5月8日上海一康康复医院发票、出院记录、住院结算明细汇总单，证明姚某某因伤入住该医院产生155911.48元医疗费的事实。证据十一、2019年5月8日至5月15日第二军医大学附属长征医院收费票据、出院记录、出院证、费用清单，证明姚某某因伤入院并产生21650.39元医疗费的事实。证据十二、2019年5月15日至7月2日上饶市立医院收费票据、出院记录、疾病证明书、病人费用汇总明细清单，证明原告因伤入院产生69522.48元医疗费的事实。证据十三、2019年7月2日至9月3日上饶市立医院收费票据、出院记录、疾病证明书、病人费用汇总明细清单，证明原告因伤入院产生56929.47元医疗费的事实。证据十四、2019年10月9日至2019年10月18日上饶市立医院收费票据、出院记录、疾病证明书、病人费用汇总明细清单，证明原告因伤入院产生8264.4元医疗费的事实。以上证据3至证据14费用总计828765.88元。因为当时民事判决时原告仍在住院期间，所以我方起诉的实际费用比法院判决多10多万元。证据十五、江西省上饶市广丰区人民法院（2019）赣1103刑初35号刑事判决书、（2019）赣1103民初2884号民事判决书、（2019）赣1103执1756号执行裁定书，证明驾驶员夏某某涉嫌交通肇事罪已被判刑，民事赔偿事宜经上饶市广丰区人民法院审理作出由夏某某赔偿原告各项经济损失共计人民币1526153.94元的判决结果，但因夏某某无可供执行财产致使判决生效后执行不能，广丰法院裁定终结本次执行程序。证据十六、基本医疗保险基金先行支付申请书、EMS邮政快递官网截图，证明因执行不能，原告法定代理人于2019年9月26日向被告书面申请基本医疗保险基金先行支付，并附上住院资料、裁判文书等证据，但至今被告仍未予答复并履行法定职责。证据十七、零星报销结算单，证明被告仅就原告2019年1月10日至1月31日第二军医大学附属长征医院住院治疗的医疗费用进行统筹基金支付60000元，对于其他各项医疗费用均未核定、报销。 被告辩称，一、答辩人已经履行了先行支付原告相应部分医疗费的法定职责，原告诉称不是事实。原告受伤后，于2018年11月21日至2019年10月18日期间住院治疗二个年度，答辩人分别向原告支付了2018年度职工基本医疗保险统筹基金47143.58元和2019年度60000元等二个年度的相应部分医疗费。二、根据宜春市人力资源和社会保障局、宜春市财政局（宜人社字【2016】193号）文件规定：城镇职工基本医疗保险统筹基金和大病保险基金年度内累计最高支付限额提高到35万元，其中：6万元以内部分由城镇职工基本医疗保险统筹基金按照城镇职工基本医疗保险政策支付；6万元以上至35万元部分，符合城镇职工基本医疗保险支付范围的可报费用，由大病保险承保公司按照90%比例支付。依此规定，答辩人对原告在2018年和2019年二个住院年度的最高支付限额是累计12万元。答辩人现已支付了107143.58元尚欠付12856.42元。为此，答辩人愿意再支付原告12856.42元，以其协商解决原告的诉求。三、《社会保险基金先行支付暂行办法》第三条规定：“应当按照统筹地区基本医疗保险基金支付的规定先行支付相应部分的医疗费用”。根据此规定，医疗保险机构只需支付城镇职工相应的医疗费即可。所以，答辩人按照宜春市人力资源和社会保障局、宜春市财政局（宜人社字【2016】193号）文件的规定，向原告支付每年度最高限额6万元的医疗费用，而不是全部医疗费用，是合法的，是完全而恰当的履行了法定职责。鉴于上述事实和理由，请法院驳回原告的起诉。 被告向本院提交了以下证据、依据：证据一、宜春市人力资源和社会保障局与宜春市财政局联合文件（宜人社字[2016]193号）《关于完善城镇职工医疗保险有关政策的通知》第一大点，证明答辩人作为保险基金支付单位，我方的先行支付限额只能是60000元。证据二、零星报销结算单2份（分别是2019年1月10日至2019年1月31日、2018年11月23日至2018年12月08日），证明我局已经根据上述文件规定，对原告2018年度、2019年度内由医疗保险统筹基金支付累计107143.58元，尚欠付12856.42元。 经庭审质证，被告对原告提交的证据一、二无异议。对证据三到证据十四真实性、合法性无异议，对关联性有异议。因为这些医疗费不是我单位按照有关规定应该先予支付的范围，与我方无关。对证据十五真实性、合法性无异议，对关联性有异议，这些裁判文书与被告方无关。对证据十六不认可，不能达到原告的证明目的。我方没有收到申请书，而且我方已经履行了法定职责。对证据十七无异议。 原告对被告提交的证据一真实性无异议，对合法性、关联性有异议，该文件系宜春市人社局及财政局作出的，与宜春市人民政府及江西省人民政府作出的规定相冲突，提请法庭对该份规范性文件进行合法性审查，我方认为被告未就原告受伤的医疗费用进行法定的核定报销支付。对证据二的“三性”无异议，但认为被告仍应当就原告剩余的医疗费用进行核定支付。 本院对上述证据认证如下：对原告提交的证据一、二、十七真实性、合法性、关联性本院予以确认。对证据三至证据十四因是被告先行支付要核定的内容，该证据的真实性、合法性、关联性本院予以确认。对证据十五根据《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条第二款规定，该证据材料是原告向参保地社会保险经办机构书面申请基本医疗保险基金先行支付应提交的材料，该证据的真实性、合法性、关联性本院予以确认。对证据十六的真实性、合法性、关联性本院予以确认。对被告提交证据一是规范性文件，不属证据。对证据2的真实性、合法性、关联性本院予以确认。 经审理查明，原告为江西省矿山隧道建设总公司第一工程公司退休职工，在被告处参加了职工基本医疗保险。2018年11月21日，夏某某驾驶与准驾车型不符的未登记号牌的普通二轮摩托车从广丰区霞峰镇往少阳乡方向行驶，当日19时10分许，车辆行驶至洋社线广丰区，由于注意路面情况不够，未确保安全，致使车辆行驶至其行驶方向的左侧道路上，碰撞到在其行驶方向左侧路边行走的行人即原告姚某某，造成原告姚某某受伤的交通事故。该事故经上饶市广丰区交警大队调查认定，在本起交通事故中，夏某某承担事故全部责任，原告姚某某不承担事故责任。事故发生后，原告姚某某被送往上饶市广丰区中医院住院治疗，后因伤情严重，转往第二军医大学附属长征医院、上海一康康复医院等医院继续治疗。原告伤情经诊断为重度闭合性颅脑损伤、左小腿外伤、吸入性××等症状并行双额叶脑内血肿清除术＋去骨瓣减压术＋颅内压探头植入术。驾驶员夏某某犯交通肇事罪被判处有期徒刑一年零五个月。对于民事赔偿事宜，经上饶市广丰区人民法院审理，作出（2019）赣1103民初2884号《民事判决书》，由夏某某赔偿原告各项损失共计人民币1539053.94元，夏某某垫付人民币12900元（广丰区中医院费用5900元及专家出诊费7000元），夏某某尚需赔偿人民币1526153.94元。判决生效后，原告向上饶市广丰区人民法院申请执行，因夏某某无可供执行的财产，上饶市广丰区人民法院于2019年9月23日作出（2019）赣1103执1756号《执行裁定书》，裁定终结本次执行程序。原告于2019年9月26日用邮政快递向被告邮寄了《基本医疗保险基金先行支付申请书》等相关材料，被告收到原告申请后，只对原告2018年11月23日-2018年12月8日、2019年1月10日-2019年1月31日的两张医疗费发票进行了核定，并向原告先行支付了人民币107143.58元。原告其他的医疗费发票，被告没有核定支付。原告认为，其因受伤花费828765.88（其中夏某某仅支付了7000元）的医疗费，该医疗费大部分系全家举债而来。况且原告病情未痊愈，尚需不菲的医疗费，鉴于赔偿案执行不能，原告家属多次找到被告请求支付原告住院期间所产生的医疗费用，但至今被告仍未履行法定职责。为维护原告的合法权益，故诉至法院。 本院认为，根据《中华人民共和国社会保险法》第八条规定：“社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作。”被告作为樟树市基本医疗保险的经办机构，承担樟树市辖区内基本医疗保险费收缴、基本医疗保险基金的管理及支付等法定职责，原告可以直接向被告提交先行支付申请，樟树市医疗保障局系本案适格被告。本案的争议焦点是：原告因交通事故受伤所花费的医疗费用被告是否履行了核定并先行支付的法定职责。《中华人民共和国社会保险法》第三十条第二款规定：“医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。”《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条规定：“参加基本医疗保险的职工或者居民（以下简称个人）由于第三人的侵权行为造成伤病的，其医疗费用应当由第三人按照确定的责任大小依法承担。超过第三人责任部分的医疗费用，由基本医疗保险基金按照国家规定支付。前款规定中应当由第三人支付的医疗费用，第三人不支付或者无法确定第三人的，在医疗费用结算时，个人可以向参保地社会保险经办机构书面申请基本医疗保险基金先行支付，并告知造成其伤病的原因和第三人不支付医疗费用或者无法确定第三人的情况。”第三条规定：“社会保险经办机构接到个人根据第二条规定提出的申请后，经审核确定其参加基本医疗保险的，应当按照统筹地区基本医疗保险基金支付的规定先行支付相应部分的医疗费用。”第十七条第二款规定：“个人或者其近亲属对社会保险经办机构作出不予先行支付的决定不服或者对先行支付的数额不服的，可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。”本案中，被告收到原告的《基本医疗保险基金先行支付申请书》等相关材料后，只向原告先行支付了人民币107143.58元，没有依照上述规定对原告申请先行支付的医疗费用进行核定支付，对原告的诉请本院予以支持。另，本案在庭审质证过程中，原告方提请法庭对宜春市人力资源和社会保障局和宜春市财政局文件（宜人社字【2016】193号）《关于完善城镇职工医疗保险有关政策的通知》这一规范性文件进行合法性审查。《最高人民法院关于适用的解释》第一百四十六条规定：“公民、法人或者其他组织请求人民法院一并审查行政诉讼法第五十三条规定的规范性文件，应当在第一审开庭审理前提出；有正当理由的，也可以在法庭调查中提出。”本院在向原告送达被告提交的答辩状及证据材料时有该规范性文件，原告方在庭审质证时虽然提请法庭对该规范性文件进行审查，但没有提出正当理由，且本案是履行核定支付法定职责之诉。因此，本院对原告提出的该请求在本案中不予支持。综上所述，被告收到原告先行支付申请等材料后，没有依法对原告申请先行支付的医疗费用进行核定支付属未履行法定职责，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十二条之规定，判决如下： 被告樟树市医疗保障局于本判决生效后60日内受理原告姚某某基本医疗保险基金先行支付申请，并依法履行审核、支付的法定职责（具体金额由被告樟树市医疗保障局按照基本医疗保险基金先行支付的相关规定审核后予以确定）。 案件受理费50元，由原告樟树市医疗保障局承担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江西省宜春市中级人民法院（在提交上诉状之日起七日内，预交上诉案件受理费，款汇至江西省宜春市中级人民法院，账号：14×××07，开户银行：中国农业银行宜春经济开发区支行。如逾期不交纳，按自动撤回上诉处理）。 审 判 长  陈 刚 人民陪审员  伍智刚 人民陪审员  彭绍君 二〇二〇年九月二十一日 书 记 员  朱慧强