江苏省南京市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）苏01民终5599号上诉人（原审原告）：徐付国，男，1954年6月28日出生，汉族，住南京市浦口区。委托诉讼代理人：张杰，江苏海越律师事务所律师。委托诉讼代理人：郭琴，江苏海越律师事务所律师。上诉人（原审被告）：南京市第二医院，住所地南京市鼓楼区钟阜路l号-1。法定代表人：易永祥，该医院院长。委托诉讼代理人：王涌臻。委托诉讼代理人：程高明，江苏法德东恒律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：徐亮，男，1983年3月22日出生，汉族，住南京市浦口区。被上诉人（原审原告）：徐星星，女，1981年2月2日出生，汉族，住南京市浦口区。上诉人徐付国、南京市第二医院（以下简称南京第二医院）因与被上诉人徐亮、徐星星医疗损害责任纠纷一案，不服南京市鼓楼区人民法院（2019）苏0106民初3298号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年7月1日立案后，依法由审判员栗娟独任审理，于2020年7月22日公开开庭审理了本案。上诉人徐付国的委托诉讼代理人郭琴，上诉人南京第二医院的委托诉讼代理人王涌臻、程高明到庭参加诉讼。被上诉人徐亮、徐星星未到庭参加诉讼。本案现已审理终结。徐付国上诉请求：1.撤销一审判决，依法改判南京第二医院赔偿1139498.2元；2.南京第二医院承担鉴定费用、诉讼费用。事实和理由：徐付国妻子叶芳于南京第二医院处接受手术时身亡，经江苏省医学会鉴定，南京第二医院诊疗行为中存在的过错与叶芳死亡之间存在一定的因果关系，其原因力大小为主要因素。南京第二医院的诊疗行为导致了叶芳的死亡，一审判决南京第二医院承担60%的责任错误，应当改判承担100%的责任。南京第二医院答辩意见及上诉请求：依法撤销一审判决并改判南京第二医院承担30%的次要责任。事实与理由：案涉医疗损害鉴定意见明显没有依据，《关于叶芳医疗损害鉴定有关情况的答复函》（以下简称答复函）与鉴定意见书之间存在一定矛盾，一审法院未同意南京第二医院重新鉴定申请程序违法。具体理由如下：1.关于沟通问题，案涉鉴定意见书认为南京第二医院未沟通，与书面答复函却称南京第二医院告知不充分，增加了手术风险存在矛盾，且即使沟通不充分，也不可能增加手术的风险。2.关于血液制品的储备，案涉鉴定意见书认为南京第二医院介入手术前没有进行血液制品的储备，违反了诊疗常规。但没有任何诊疗规范要求介入病人手术前一定要进行血液制品的储备。而且根据目前的现状，血液中心也不可能做到让医院在每个介入手术前进行血液制品的储备，故该鉴定意见没有依据。3.关于死亡原因问题，患者于当日下午行外科手术，手术结束时间为16:30，此时心包填塞已经解除。患者于17:50再次病情变化后死亡，此时死亡原因不可能再是心包填塞。而且在专家的鉴定过程中，并未对外科手术提出异议，该手术本身是成功的，故患者死亡原因并非是心包填塞。4.关于专家组的组成问题，本案涉及到手术、死亡原因的判断、心胸外科有没有充分解除心包填塞的问题，鉴定过程中没有安排心胸外科方面的专家参加，鉴定结论明显不具有科学性。徐付国辩称，1.一审鉴定是依照法定程序作出的。南京第二医院在没有相关的证据证明该鉴定意见存在问题时，法院应当予以采信，重新鉴定浪费司法资源。2.关于南京第二医院提出的死亡原因及相关的告知风险等问题，在鉴定意见书以及答复函中均有明确的答复，且一审判决已认定，南京第二医院没有相关的事实和法律依据来认定叶芳的死亡原因。请求二审法院驳回上诉，维持原判。徐亮、徐星星未作答辩。徐付国向一审法院起诉请求：判令南京第二医院赔偿各项损失1172478.66元（其中医疗费17980.46元、护理费4000元（200元／天×20天）、住院伙食补助费1000元（50元／天×20天）、交通费2000元、办理丧事误工等费用5000元、丧葬费43295元、死亡赔偿金1049203.20元、精神损害抚慰金50000元，以上8项共计1172478.66元）；诉讼费用、鉴定费10000元由南京第二医院承担。一审法院认定事实：叶芳（女，1958年1月生）系徐付国妻子，徐亮和徐星星的母亲。叶芳的父母分别于2012年、1995年去世。2018年12月13日，患者叶芳因“反复乏力20余年，反应迟钝7天，发热三天”入住南京第二医院。患者自20年前一直体感乏力，未予特别针对性治疗。10年前乏力症状加重伴腹胀，于当地医院就诊，考虑肝硬化，脾大，行脾脏切除术。叶芳在住院期间查××全套和骨髓穿刺未见明显异常，血小板低。患者入院前7天出现反应迟钝，嗜睡，扑翼样震颤。于当地医院就诊，血小板12＊10^9／1.肝功能：总胆红素27.ｌｕｍｏｌ／1，直接胆红素10.9ｕｍｏｌ／1，谷氨酰转肽酶90ｕ／1。脑电图示：各导见有弥漫性的3-4ＨＺ波出现。考虑“肝硬化失代偿期肝性脑病”。予以保肝、抑酸护胃、降血氨等治疗。考虑患者入院前5天出现血便，予以止血酶止血、白介素-11升血小板治疗。入院前3天患者出现发热，最高38.5℃，结合患者慢性阻塞性肺病史，予以抗感染治疗。后患者现仍有发热，大便转黄，但乏力症状改善不明显，为求诊治，于第二医院门诊就诊，门诊拟“肝硬化”收治入院。专科情况：体格检查：Ｔ：37℃，Ｐ78次／分，Ｒ20次／分，Ｂｐ115／73ｍｍＨｇ。一般情况略差，神志清，精神差，无黄疸，蜘蛛痣（-），心脏听诊未闻及明显异常，双肺听诊呼吸音粗，未闻及明显干湿性哕音。腹平、软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未满意触及，肝区叩击痛（-），莫氏征（-），腹水征（-），双下肢中度浮肿。入院诊断：肝硬化失代偿期、肝性脑病、慢性阻塞性肺疾病、右肺切除术后。入院后予复合辅酶、雷贝拉唑、小牛脾提取物、百蛋白等行护肝、降酶、抑酸、利尿等综合治疗。辅助检查：肝功能全套＋血脂分析＋电解质、肾功能总胆红素18.0ｕｍｏｌ／Ｌ；白蛋白27.3ｇ／Ｌ；球蛋白25.4ｇ／Ｌ；谷丙转氨酶10.1ＩＵ／Ｌ；谷草转氨酶ｌ7.5ＩＵ／Ｌ；胆碱酯酶3283Ｕ／Ｌ；葡萄糖4.95ｍｍｏｌ／Ｌ；尿素2.97ｍｍｏｌ／Ｌ；肌酐45ｕｍｏｌ／Ｌ；钾2.51ｍｍｏｌ／Ｌ；甘油三酯0.57ｍｏｌ／Ｌ；总胆固醇2.85ｍｍｏｌ／Ｌ；血液分析白细胞4.17＊10^9／Ｌ；中性粒细胞百分比26.9%；淋巴细胞百分比54.4%；红细胞3.11＊1012／Ｌ；血红蛋白105ｇ／Ｌ；血小板21＊10^9／Ｌ；凝血酶原时间13.9秒，凝血酶原活动度66.8%。ＣＴ检查提示胃底静脉曲张，胆囊炎、胆囊结石；双肾囊肿。自免抗体均阴性，××检测全套ＥＢ病毒抗体阳性。核磁共振示双侧额顶叶、半卵圆中心及侧脑室多发缺血、腔梗灶。胃镜示浅表性胃炎，轻度静脉曲张。下腔静脉造影提示布加综合征，结合患者病史、体征及辅助检查，治疗措施选择经颈静脉下腔静脉穿刺＋成型术。2019年1月2日行经颈静脉下腔静脉穿刺+成型术，介入手术过程中，穿刺成功后，导丝经下腔静脉到达右侧髂总静脉，患者突然血压下降，最低达70/40mHs,心率加快，神志淡漠，透视下“心影”增大，考虑心包填塞。急行床旁B超，发现心包腔积液，B超引导下穿刺心包，送入PTCD引济管，回抽出大量血液约300ml，同时经下腔静脉回输所抽出的血液。患者出血量较大，急请心脏、胸外、ICU等相关科室会诊，与家属沟通后行开胸止血术。术中同时发现患者口鼻出血，予急诊胃镜检查未提示食道胃底出血，请耳鼻喉科会诊，考虑为鼻粘膜出血，给予鼻腔填塞止血。术后患者血压106/60mmHg，心率90次／分，血氧饱和度100%。术中予输注血浆、红细胞悬液、冷沉淀、血小板，雷贝拉唑抑酸。拟转ICU继续诊治。17:50患者再次突发心跳骤停，血压下降，予心脏按压，并予肾上腺素静推，急请心脏科、ICU、心胸外科等相关科室会诊。18:00发现瞳孔散大，继续心脏按压，予肾上腺素、利多卡因治疗，继续输血。18:06予碳酸氢钠静滴，继续肾上腺素治疗，无效，继续心脏按压。19:40抢救无效，临床死亡。死亡原因：弥散性血管内凝血；心包填塞；鼻出血；肝硬化（失代偿期）：布加综合征。一审审理中，徐付国、徐亮、徐星星向一审法院提出申请，就南京第二医院的诊疗行为有无过错、患者死亡后果与医疗行为之间的因果关系及原因力比例进行鉴定，并预交鉴定费10000元。一审法院依法委托江苏省医学会对上述申请进行鉴定。江苏省医学会于2020年1月9日出具江苏省医学会医损鉴［2019]051号医疗损害鉴定意见书（简称51号鉴定意见书），分析认为：患者因“肝硬化、门脉高压、脾切除术后、食管－胃底静脉曲张及消化道出血”等入住医方。入院后经进一步检查，补充诊断“布加综合征（下肢静脉阻塞型）及免疫性血小板减少紫癜”等，医方入院诊断依据充分，明确。结合患者病情，医方选择行“经颈静脉下腔静脉穿刺＋成型术”有手术指征，术前医方已书面告知患方医疗风险，患方亦签字确认。医方在行“经颈静脉下腔静脉穿刺＋成型术”过程中，突发心包填塞。后经开胸手术证实属于下腔静脉近右心房处穿破所致。心包填塞系该类型手术可以预见，但是无法完全规避的手术风险，现有医疗水平无法彻底避免该意外情况发生。51号鉴定意见书认为医方在诊疗行为中存在的过错为：一、在行导管手术前，患者存在免疫性血小板减少。现有鉴定资料未见医方针对该病情与患方进行充分沟通，未见书面告知患方在血小板减少的情况下，行手术治疗会增加出血风险，医方术前针对患者病情的评估不足。二、医方在术前准备不充分。无术前讨论记录，未做血液制品储备。患者出现心包填塞后，未能及时开胸以便寻找出血原因并予以止血，失去最佳抢救时机。三、医方在心包穿刺中，导致左心室前壁冠脉损伤，未能及时与患方沟通，亦未能告知存在的风险。51号鉴定意见书对于因果关系的分析意见为：一、因未行尸检，患者确切死亡原因无法明确。专家鉴定组根据现有资料临床推断患者系在血小板减少、肝硬化失代偿的基础上，因下腔静脉近心房区破裂，合并左前壁冠脉分支破裂导致心包填塞致死。二、由于医方术前准备不充分，术中发生心包填塞，行心包穿刺引流又导致冠脉损伤，且未见医患沟通内容；术后未能及时开胸探查予以止血治疗，上述过错系导致患者死亡的主要原因，故建议医方承担责任的原因力大小为主要因素。三、现有鉴定资料提示，患者基础疾病较多，曾行两次手术治疗。入院时存在肝硬化失代偿、肝性脑病、血小板减少等，病情复杂危重，生存质量较差，生存期较短。此外，鉴于患者合并血液及血管病变，行导管穿刺难度较大，易发生并发症，增加了医疗风险。患者自身病理生理因素也与其死亡之间存在一定的相关性。鉴定意见：南京第二医院诊疗行为中存在的过错与患者叶芳死亡之间存在一定的因果关系，其原因力大小为主要因素。徐付国、徐亮、徐星星对51号鉴定意见书不持异议，坚持要求医方承担全部赔偿责任。南京第二医院对51号鉴定意见书的部分观点不予认可：一是关于血小板减少的医患沟通。患者血小板减少情况轻微，不属于手术禁忌。术前通过抗感染及支持治疗，血小板指标恢复正常。患者于2018年12月21日在江苏省人民医院行髂骨骨髓穿刺，12月26日家属取回报告交给管床医生，沟通记录中明确告知家属“血小板明显上升”。51号鉴定意见书认为医方未就血小板减少与患方沟通，对患者病情评估不足的意见，与患方实际状况不相符合。二是术前备血问题。心包填塞确系介入手术严重并发症之一，心包填塞是内出血，出血量有限可控，术前无常规备血要求。本例中，患者叶芳开胸后出血量为100ml,术前是否备血对抢救无不利影响。51号鉴定意见书认为医方术前未常规备血具有过错的观点，缺乏规范支撑。三是开胸是否及时。根据现有教材指南及临床实践通常操作规范，发生心包填塞后，首选方案是穿刺引流，引流量持续增加或血液动力不稳定时才需开胸止血。叶芳术中左心室前壁（心尖处）冠脉损伤，开胸时血肿已经形成。51号鉴定意见书认为开胸不及时丧失抢救时机的意见，无相关依据。四是关于死亡原因及因果关系。根据手术记录，手术于2019年1月2日下午16时30分完成，术后患者血压及心率指标正常，心包填塞已经解除。17时50分患者口鼻出血病情突发恶化，应系DIC引发出血，与心包填塞之间无直接因果关系。患者的死亡由DIC出血所致，主因系患者自身体质原因。51号鉴定意见书认为医方过错是患者死亡主要原因的意见，与事实不符。五是关于鉴定专家组成员。专家成员中没有心胸外科专家，关于开胸手术不及时的意见，是51号鉴定意见书的主要观点之一，该观点对医方的过错认定有较大影响，无心胸外科专家参与鉴定，关于手术时机选择不及时的观点，是否构成专业判断，值得商榷。南京第二医院同时申请专家出庭接受质询，经本院释明，同意书面函复。江苏省医学会于2020年4月15日向本院出具江苏医损鉴［2020]043号答复函。答复函意见与51号鉴定意见书基本一致。徐付国、徐亮、徐星星对答复函不持异议。南京第二医院认为，根据答复函，鉴定机构在常规操作基础上对医方提出更高要求，医方对此并不反对，但不应因此加重医方责任，否则对医方产生不公平后果。答复函没有针对医方的质疑特别是专家组成员作出实质性回复，申请重新鉴定或调整医方的责任比例为轻微因素。对于51号鉴定意见书和答复函有争议的部分，一审法院分析认定如下：医方认为，51号鉴定意见书和答复函关于医方过错、因果关系和原因力比例的认定意见，缺乏事实和法律依据，认为患者的死亡，其自身基础疾病和DIC是其死亡的主要的内在的原因，医方在诊疗中存在轻微瑕疵和不足，不应对患者的死亡承担主要责任。患方则认为医方应承担全部过错。对于过错、因果关系以及原因力比例的分歧意见，一审法院认定如下：一是关于医方过错。南京第二医院的入院诊断、术式选择无误。患者术前存在免疫性血小板减少，该不利因素会增加术中出血风险，医方对此未予充分重视。患方接受抗感染等术前治疗后，外院穿刺报告显示血小板提升，该状况是一过性指标还是已经稳定，医方未持续关注未专项评估，存在不足。同时，血小板减少影响凝血功能增加手术风险，但尚不能构成手术禁忌症。医方未提交术前相关讨论记录，介入手术发生心包填塞系可预见的并发症，医方术前未针对此并发症做出预案。患者发生心包填塞穿刺引流，出血量较大，医方关于心包填塞系内出血、出血量较小的意见，与手术记录不相一致。医方在术前没有储备血液制品，存在缺陷。患方经穿刺引流，引流量持续较大，未能在第一时间转开胸止血，一定程度上贻误了抢救时机，致患者失去存活机会。51号鉴定意见书和答复函对于医方的过错分析基本客观全面，予以采信。二是因果关系。患者死亡后未行尸检，死亡直接原因只能根据现有资料进行分析。患方血小板减少、肝功能失常的基础上发生心房区破裂至心包填塞，应是其死亡的直接原因。医方认为患方的直接死亡原因系DIC出血，缺乏证据印证，无法采信。鉴于前述关于医方过错的认定，该过错与患方死亡之间的因果关系，应当成立。三是关于原因力比例。患者生前基础疾病病程较长且危重，生存质量较差，生存期预期不良。患者血管病变脆弱增加手术难度和手术风险，其生理病理因素与其死亡之间亦具有一定的因果关系，患者自身疾病并不足以导致其直接死亡，医方的过错是其死亡的更直接因素，51号鉴定意见书关于医方过错原因力为主要因素的意见，并无明显不当，医方要求责任比例调整至轻微的意见，难以采纳。专家组成员是否包含胸外科专家，不对51号鉴定意见书的证据效力产生直接性、否定性影响，且专家组成员组成在听证程序中已征求医方意见。南京第二医院要求重新鉴定的意见，不予准许。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错，损害后果与过错之间存在因果关系的，由医疗机构承担相应赔偿责任，患者叶芳死亡与南京第二医院的过错之间存在因果关系，医方应承担相应的赔偿责任。考虑患者自身病情，并综合全案事实，将医方的责任确定为60%的主要责任。患方要求医方承担100%责任，医方认为其应承担不超过20%的轻微责任，均过于偏颇，不予采信。对于患方的各项诉讼请求，医方认可死亡赔偿金的请求。丧葬费用要求法院核实，患方主张丧葬费43295元，符合规定，予以确认。其他有争议的项目，一审法院分析认定如下：1.医疗费：患方预缴10000元医疗费，医疗费总金额为17980.46元。差额部分，医患双方一致同意在本案中一并处理。医疗费确定为17980.46元，欠缴部分，之后合并计算后扣减；2.护理费：叶芳住院期间需要护理。医方认可100元/天，计算20天。考虑叶芳住院期间生活自理程度，护理费确定为2400元；3.住院伙食补助费。医方认可30元/天，基本适当，该项费用确认为600元；4.交通费：交通费属客观费用，患方未提交相关票据，酌定为1000元；5.办理丧事期间产生的交通等费用：患方主张5000元，医方认可900元（100元/人/天，3人3天）。患方未提交相应费用实际发生的证据，酌定为3000元；6.精神损害抚慰金。结合南京第二医院的过错程度、给付能力和当地生活水平，酌定为30000元。以上8项合计1147478.66元，医方应承担60%的责任即688487.20元，扣减未付的医疗费7980.46元，余额为680506.74元。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第三款、第二十七条、第二十九条，最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第三十九条第二款、第六十四条规定，一审法院判决：一、南京市第二医院于判决生效之日起十日内赔偿徐付国、徐亮、徐星星680506.74元；二、驳回徐付国、徐亮、徐星星的其他诉讼请求。二审中，当事人未提供新证据。经审理查明，一审法院认定的事实属实，本院予以确认。另查明，江苏医损鉴［2020]043号答复函主要内容为：一、临床上，血小板减少不属于该类手术禁忌。鉴定意见书中已明确表述“在行导管手术前，患者存在免疫性血小板减少，…行手术治疗会增加出血风险，医方术前针对患者病情的评估不足。”沟通与否确实与患者后果之间无相关性，但是因为医方缺乏充分沟通，侵犯了患方针对患者自身病情所伴随的危险性的知情权，客观上手术风险因医方的行为在增加。二、鉴定以法院移送的书面资料为准，专家鉴定组需要找到相关沟通内容确凿的书面记录，并且具备患方签名。医方所述“记录不详细”，与上述标准存在差距。三、由于患者自身疾病存在出血的风险，易于引起一系列连锁反应。术前储备血液制品，更早开胸抑或是优先选择开胸手术等目的在于防范于万一，医方应在不违反医疗原则的前提下，针对不同的病人，制定相适应的方案，做到具体问题具体分析。四、至于死亡原因，鉴定意见书中明确记载“由于未行尸检，故患者确切死亡原因无法明确。专家鉴定组根据现有资料临床推断患者系在血小板减少、肝硬化失代偿的基础上，因下腔静脉近心房区破裂，合并左前壁冠脉分支破裂导致心包填塞致死。”五、本案专家鉴定组学科成员的设置已具备厘定本案的能力。上述事实，有户口薄、叶芳及其父母身份信息和死亡记录、死亡证明书、影像片病历、手术照片和视频、医疗损害鉴定意见书及当事人陈述等证据证实。二审中，本案的争议焦点为：1.案涉鉴定意见应否采信，南京第二医院一审中申请重新鉴定是否应予准许；2.南京第二医院应承担的责任比例。本院认为，关于争议焦点１，案涉鉴定意见应否采信，南京第二医院一审中申请重新鉴定是否应予准许的问题。当事人申请重新鉴定，存在鉴定人不具备相应资格、鉴定程序严重违法、鉴定意见明显依据不足、鉴定意见不能作为证据使用的其他情形之一的，人民法院应当准许。一审中，因徐付国、徐亮、徐星星申请，一审法院依法委托江苏省医学会对本案进行鉴定，江苏省医学会出具了案涉鉴定意见书，后又针对南京第二医院提出的异议书面进行了答复，案涉鉴定意见书和书面答复意见内容基本一致，并不存在实质性矛盾。关于南京第二医院上诉意见中对鉴定结论提出的四点异议，本院作如下分析认定：1.关于沟通问题，在行导管手术前，患者存在免疫性血小板减少。针对该病情，医方未能提供具备患方签名内容确凿的书面沟通记录。此外，在心包穿刺中，导致左心室前壁冠脉损伤，医方亦未能及时与患方沟通，鉴定机构据此认为医方在诊疗过程中与患方沟通告知不充分，侵犯了患方针对患者自身病情所伴随的危险性的知情权具有依据，本院对此予以确认。2.关于血液制品的储备，医方针对不同的病人应制定相适应的方案，本案患者自身疾病存在出血的风险，易于引起一系列连锁反应。医方未能充分考虑患者的特殊情形，术前储备血液制品，且无术前讨论记录，鉴定机构据此认为医方术前准备不充分合理有据。3.关于死亡原因，患者死亡后未行尸检，死亡直接原因只能根据现有资料进行分析。患方血小板减少、肝功能失常的基础上发生心房区破裂至心包填塞，应是其死亡的直接原因。医方认为患方死亡原因不是心包填塞而系DIC出血但对此未能提供证据证实，本院不予采信。4.关于专家组的构成，鉴定机构专家组人员均具有相应资质，且专家组成员组成在听证程序中已征求医方意见，南京第二医院认为无心胸外专家参与鉴定不具有科学性的上诉理由缺乏依据，本院不予采纳。南京第二医院虽对鉴定意见持有异议，但未能提供充分证据证明造成患者死亡后果的原因，除了鉴定意见所确定的诊疗过错因素与患者自身病理生理因素外，还存在其他因素，亦未能提供其他证据证明鉴定意见中关于因果关系及原因力的分析论证存在明显依据不足的问题，不足以否定该鉴定意见书的分析论证意见。综上，案涉鉴定意见书和答复函对于医方的过错分析基本客观全面，鉴定人及鉴定程序均符合法律规定，南京第二医院不能提供证据证明存在需要重新鉴定的情形，一审判决对案涉鉴定意见书和答复函予以采信并对南京第二医院提出的重新鉴定申请未予准许并无不当。南京第二医院该项上诉意见不能成立，本院不予采信。关于争议焦点2，南京第二医院应承担的责任比例问题。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医疗机构承担的赔偿责任比例应综合医疗机构的过错程度、诊疗行为在损害后果中的原因力大小等因素进行确定。案涉鉴定意见认为，南京第二医院诊疗行为中存在的过错与患者叶芳死亡之间存在一定的因果关系，其原因力大小为主要因素。患者生前基础疾病病程较长且危重，生存质量较差，生存期预期不良。患者血管病变脆弱增加手术难度和手术风险，其生理病理因素与其死亡之间亦具有一定的因果关系。一审判决考虑到南京第二医院的过错程度及患者自身病情的原因力影响，酌定医方承担60%的主要责任并无不当，南京第二医院认为其只应承担30%次要责任及徐付国认为南京第二医院应承担全部责任的上诉理由均缺乏依据，本院不予采信。综上所述，徐付国、南京第二医院的上诉请求均不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3802元，由徐付国负担1521元，南京市第二医院负担2281元。本判决为终审判决。审判员  栗娟二〇二〇年九月二十四日书记员  魏璇