本溪满族自治县人民法院民 事 判 决 书（2020）辽0521民初2383号原告：高富有，男，满族，1964年6月3日生，辽宁省本溪满族自治县人，现住本溪满族自治县。委托诉讼代理人：沈世刚，系辽宁湘辉律师事务所律师。被告：安心财产保险有限责任公司，住所地：北京市延庆区东外大街109号1栋。统一社会信用代码：91110229MA002UYU1Q。法定代表人：韩刚。委托诉讼代理人：邹明月，系辽宁瞰法律师事务所律师。原告高富有与被告安心财产保险有限责任公司（以下简称安心保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年8月5日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人沈世刚、被告安心保险公司委托诉讼代理人邹明月到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告高富有向本院提出诉讼请求：1、判令被告给付保险赔偿款143433.02元；2、案件诉讼费用由被告承担。事实与理由：2019年6月17日，原告通过网购方式在被告处投保了—水滴百万医疗险。保险期间：从2019年6月17日00时0分0秒起，至2020年6月16日23时59分59秒止；保险内容：一般医疗保险金30万元、重大疾病医疗保险金30万元等。2020年3月16日，原告在自己住处的前山修树杈、捡柴火时，不慎从树上掉下摔伤。原告当即被家属送往本溪市中心医院救治，病情基本稳定后转院到中国医科大学附属盛京医院救治。原告的伤情主要诊断为胸椎骨折，其他诊断：肋骨骨折、桡骨骨折（左）、骨盆骨折、脊髓骨折、颈部损伤、失血性休克、腹部损伤、肺挫伤。医疗费总计花费202331.85元。保险事故发生后，原告与被告沟通，希望获得保险赔偿弥补家庭亏空。但被告在接到报案后，于2020年7月27日以原告在投保前患有高血压和息肉，未履行如实告知义务拒绝赔偿。为维护自身合法权利，原告提起诉讼。被告安心保险公司辩称，不同意原告诉讼请求。理由：1、按照双方签订的保险合同约定，已经明确要求投保人在同意被告方出示的保险条款、投保须知、服务协议、健康与职业的告知后方可投保，并且用特殊颜色的字体在显著位置标志出来，原告患有高血压、息肉疾病不应当与被告签订本保险合同，违反了如实告知义务，故被告不予理赔。且被告已经向原告邮寄了不予理赔的通知单，并解除了保险合同。2、对原告的诉讼请求数额有异议，应当在扣除本保险合同约定的免赔额及原告已经报销医疗费用后，按照对应的给付比例、最高给付日数，给付住院医疗保险金。当事人围绕诉讼请求提供了证据，本院当庭进行了举证、质证。原告向本院提交了如下证据：1、安心财产保险有限责任公司水滴百万医疗险2019电子保险单及个人住院综合医疗保险（2020版B款）条款。证明双方存在保险合同关系，保险合同中关于1万元免赔额，是指医疗费用在1万元以下免赔，而原告的医疗费用是在1万元以上应当不计免赔。被告质证称，对证据真实性没有异议，但根据双方签订的保险单关于免赔额的约定中，没有约定低于1万元免赔的规定。2、原告网上投保时网页健康与职业告知内容，证明1万元免赔额是指医疗费用在1万元以下免赔，原告的医疗费用是1万元以上不计免赔。被告质证称，健康与职业告知中免赔额的约定项下约定了1万元免赔额；同时根据第四条约定投保人有息肉、高血压以上两种病症的，若发生保险事故，被告不承担赔偿责任，且不退还保险费。3、2020年7月27日被告出具的理赔决定通知书，证明原告在保险期内发生保险事故，向被告提出保险理赔的事由，而被告拒绝理赔的事由与原告的伤情不存在因果关系。被告质证称，对真实性没有异议，投保人患有高血压和息肉，被告保险公司是不予承保的，这与本次原告伤情存在因果关系。4、原告在本溪市中心医院、中国医科大学附属盛京医院住院病案、费用清单、住院费用收据，证明原告在保险期内发生保险合同约定赔偿事由。被告质证称，应该扣除原告在新农合医疗报销额度49667.98元，再按照双方签订保险单的赔付比例计算。上述4份证据，被告对真实性均没有异议，与案件事实相关联，本院予以确认。被告安心保险公司提交了如下证据：1、安心财产保险有限责任公司个人住院综合医疗保险条款（网址××/pro/detail/axxbylsy3），证明该份保险条款即是投保页面下显示的保险条款；投保人应当如实履行告知义务和对免赔额、给付比例的约定。原告质证称，我方提供保险合同是投保时在投保网站上下载打印的，如果有两份合同内容，应该以原告出示的为准，因为被告是以营业为主的。2、2020年4月27日被告工作人员对原告的商业保险理赔访谈笔录、2020年7月21日北京诚光信息咨询有限公司受被告委托出具的高富调查报告、原告于2013年12月23日因锁骨骨折住院及2017年6月19日因肠息肉住院的住院病案，证明原告在事故发生前患有高血压，每日都吃降压药，在2013年12月23日因锁骨骨折住院查体血压为续发高血压，2017年6月19日因肠息肉住院记录。原告质证称，对真实性没有异议，对商业保险理赔访谈笔录中明确记载原告是因为脚踩到树枝掉落，与被告拒赔是因为原告患有高血压不存在因果关系。上述证据具有合法性、真实性、关联性，本院予以确认。根据当事人的陈述和本院审查确认的证据，本院认定事实如下：2019年6月17日，原告高富有之子通过网络为原告投保了“水滴百万医疗险”。保险期间：从2019年6月17日00时0分0秒起，至2020年6月16日23时59分59秒止。保险主要内容：一般医疗保险金30万元、重大疾病医疗保险金30万元，境内异地就医转诊交通费保险金5000元、院外靶向药费用保险金30万元，其中重大疾病0免赔额；其他病种及意外年度累计免赔额1万元（本保险免赔额1万元，社保个人账户支付的金额可计入免赔额，但社保统筹或公费医疗报销部分不能计入免赔额，各项合计最高给付不超过年付总保额）。2020年3月16日，原告修理树杈、捡烧材过程中不慎从树上掉落摔伤。原告当即被家属送往本溪市中心医院救治，后转院到中国医科大学附属盛京医院继续治疗。诊断为：左陈旧性桡骨骨折；脊椎损伤，下肢不全瘫；腔隙性脑梗死；肺挫伤；肋骨骨折；胸腔积液；胸腔闭式引流术后；骨盆骨折；腹膜后血肿；胸椎压缩性骨折；膝半月板撕裂，前交叉韧带损伤；胸椎骨折，爆裂性；腔隙性脑梗死。医疗费总计花费202332.75元，统筹支付58898.83元，其中个人支付143433.92元。2020年4月27日，鲍宏阳受安心财产保险有限责任公司的委托，对高富有作了一份商保理赔访谈笔录，高富有明确承认2018年7月发现有高血压。后被告安心财产保险有限责任公司以被告投保时故意隐瞒高血压病史拒不理赔，为此原告诉至法院。本院认为，原告通过网络购投保了被告公司的水滴百万医疗险，该保险合同系双方的真实意思表示且不违反法律、法规的强制性规定规定，故该保险合同合法有效。被告在2020年4月27日知道原告有高血压病史后，未在法定期间内行使解除权，则超过规定期限的解除权消灭，现被告以原告未履行如实告知义务为由拒绝理赔，对此本院不予支持。故被告应按照合同约定对原告进行理赔，即被告安心财产保险有限责任公司应赔偿原告高富有133433.92元（143433.92元-10000）其中依照《中华人民共和国合同法》第五十二条，《中华人民共和国保险法》第十六条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第八条之规定，判决如下：被告安心财产保险有限责任公司赔偿原告高富有133433.92元，此款于本判决发生法律效力后立即付清。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3168元，由被告安心财产保险有限责任公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于辽宁省本溪市中级人民法院。审 判 长  马 波人民陪审员  吕云飞人民陪审员  祝春芳二〇二〇年九月八日书 记 员  裴晓艳附：本案适用的相关法律条款：《中华人民共和国合同法法》第五十二条有下列情形之一的，合同无效：（一）一方以欺诈、胁迫的手段订立合同，损害国家利益；（二）恶意串通，损害国家、集体或者第三人利益；（三）以合法形式掩盖非法目的；（四）损害社会公共利益；（五）违反法律、行政法规的强制性规定。《中华人民共和国保险法》第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第八条保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。但当事人就拒绝赔偿事宜及保险合同存续另行达成一致的情况除外。《中华人民共和国民事诉讼法》第二百三十六条发生法律效力的民事判决、裁定，当事人必须履行。一方拒绝履行的，对方当事人可以向人民法院申请执行，也可以由审判员移送执行员执行。调解书和其他应当由人民法院执行的法律文书，当事人必须履行。一方拒绝履行的，对方当事人可以向人民法院申请执行。第二百三十九条申请执行的期间为二年。申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效终止、中断的规定。前款规定的期间，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。