上海市第一中级人民法院民 事 判 决 书（2020）沪01民终8192号上诉人（原审原告）：李某1，男，1987年8月11日出生，汉族，户籍地山东省单县。上诉人（原审原告）：刘某，女，1987年8月4日出生，汉族，户籍地山东省单县。二上诉人的共同委托诉讼代理人：刘开雪（系刘某弟弟），住上海市松江区，二上诉人的共同委托诉讼代理人：刘欢，山东中诚信律师事务所律师。被告：上海远大心胸医院，住所地上海市徐汇区龙漕路218号2、3号楼。法定代表人：林丽君，董事长。委托诉讼代理人：韩燕，女，上海远大心胸医院员工。上诉人李某1、刘某因与被上诉人上海远大心胸医院（以下简称远大心胸医院）医疗损害责任纠纷一案，不服上海市徐汇区人民法院（2020）沪0104民初3499号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年8月3日受理本案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。李某1、刘某上诉请求：撤销一审法院的判决，支持二上诉人于一审审理期间主张的诉讼请求。事实与理由：1两级医学会推断患儿李某2的死亡原因，系“肺高压危象”。按其推断，该症状显然是目前医学技术完全可以预见到手术的风险，故院方理应在术前向患者家属进行详细的说明，并应对麻醉或术中可能会出现致命的“肺高压危象”做重点说明，这样方能使患者家属在充分了解手术风险的基础上做出选择。但涉案《手术知情同意书》中关于“肺高压危象”的手术风险未列明，院方也未进行特别的说明，故一审法院认定院方履行了告知义务属认定事实错误。2.依据《上海市医疗事故争议中尸检工作管理规定》第七条、第八条、第九条的规定，尸检应由医疗机构提供并办理相关委托手续。但当患儿家属向院方要求尸检时，院方工作人员却称不知道流程，由此导致患者家属错过了尸检的时机。3.两级医学会鉴定结论所确定的依据明显不足，对院方明显违反诊疗常规的过错行为，如未对患儿术前进行“右心前负荷状态评估”；在患儿术前突发氧饱和度、血压、心率下降时，仅采取常规抢救措施等情均未予以考虑，由此导致涉案事实处于真伪不明的状态，故申请对本起医疗纠纷重新进行司法鉴定。4.院方提供的病历记录及医嘱单描述的诊疗过程与实际状况不符合，病历中未记载手术当天注射肝素的用量及用药、在纠纷发生后亦未及时保存2018年7月14日为患儿注射的液体残液，导致在鉴定中无法明确是否是因其他药物导致患儿死亡。事发后，院方又故意销毁关键的视频证据。院方的种种行为均已导致涉案事实处于真伪不明的状态，请求二审法院查明事实，依法改判。远大心胸医院辩称，院方业已向患儿家属做了术前告知，手术可能产生的严重后果均已在术前通知书上作了说明。两级医疗会的鉴定意见均确认患儿的过世非院方的医疗行为所致，上诉人要求院方承担责任的请求缺乏事实依据，请求二审法院维持一审法院的判决。李某1、刘某向一审法院起诉，请求判令远大心胸医院赔偿李某1、刘某医疗费11,384元、死亡赔偿金1,388,440元、精神损害抚慰金50,000元、丧葬费37,526.5元、鉴定费7,000元及本案的诉讼费。一审法院经审理，查明：李某1系死者李某2之父，刘某系死者李某2之母。2014年4月李某2在北京阜外医院行右室双出口矫治术,术后口服降肺动脉压药物治疗(具体不详)。2018年3月1日查心动超声示室水平分流消失,左、右室流出道及肺动脉前向血流速度均大致正常。三尖瓣大量高速返流,估测肺动脉收缩压约106mmHg,肺动脉瓣少量高速返流,估测肺动脉平均压大于91mmHg。2018年7月9日李某2因口唇紫绀5年,右室双出口矫治术后4年余入住远大心胸医院。入院查体:口唇轻度紫绀,四肢末梢无紫绀,心界向两侧扩大,心率90次/分,律齐,心尖区可及Ⅲ/6级柔和收缩期杂音,P2亢进,周围血管征阴性,肝肋下可及,双下肢轻度水肿。入院诊断:先天性心脏病,右室双出口矫治术后,三尖瓣重度关闭不全,肺动脉瓣轻度关闭不全,重度肺动脉高压,心功能III级。心电图检查示窦性心律,室内阻滞,右心室肥大。查天门冬氨酸氨基转移酶65U/L(参考值0-40U/L),碱性磷酸酶227u/L(参考值0-110u/L),总胆红素27.7umo1/L(参考值3.42-20.5umo1/L),直接胆红素13.0umo1/L(参考值0-6.84umo1/L),间接胆红素14.7umo1/L(参考值0-13.72umo1/L),肌酸激酶260U/L(参考值24-194U/L),肌酸激酶同工酶38U/L(参考值0-25U/L),乳酸脱氢酶380U/L(参考值109-245U/L)。7月10日心脏大血管CTA+三维重建报告示右室双出口矫治术后,右房、右室增大。心超检查见室水平分流消失,二尖瓣微量反流,肺动脉瓣少-中量反流,三尖瓣大量反流,流速约5.4m/s,峰值压差118mmHg,估测肺动脉收缩压132mmHg。心超提示室水平分流消失,右心房室扩大,主肺动脉增宽,肺动脉瓣轻-中度关闭不全,三尖瓣重度关闭不全,肺动脉高压(重度)。腹部超声检查示淤血肝、胆囊壁水肿。7月14日李某2拟行右心导管检查术,护理记录单记载10：15李某2已接走。麻醉记录单显示10：30开始有监测记录。11:45抢救记录:李某2拟今日在全麻下行“右心导管检查术”,入手术室后常规术前准备。10：35李某2突发SP02、血压、心率进行性下降,SP0280%、心率72次/分,血压70/43mmHg。立即予静推肾上腺素、异丙肾上腺素处理。10：42SP0260%、心率42次/分,血压51/30mmHg。予气管插管、心肺复苏抢救,但李某2自主心率、血压、SP02仍不能维持。13：11心电图呈一直线,宣告临床死亡。死亡诊断:呼吸、心跳骤停,先天性心脏病,右室双出口矫治术后,肺动脉瓣轻-中度关闭不全,三尖瓣重度关闭不全,肺动脉高压(重度),心功能III级。李某1、刘某因认为远大心胸医院的医疗行为存在过错，造成李某2死亡，遂提起本案诉讼。审理中，法院委托上海市松江区医学会（以下简称区医学会）对本案医疗争议进行医疗损害鉴定，该会分析认为：李某2系先天性心脏病,曾行右室双出口矫治术,远大心胸医院拟行右心导管检查术,术前突发氧饱和度、血压、心率下降,经抢救无效死亡。1.远大心胸医院根据李某2既往“先天性心脏病,曾行右室双出口矫治术”,主诉“口唇紫绀5年,右室双出口矫治术后4年余”,体征“口唇轻度紫绀,心界向两侧扩大,心率90次/分,律齐,心尖区可及Ⅲ/6级柔和收缩期杂音,P2亢进,双下肢轻度水肿”,结合心超检查提示“先心病右室双出口矫治术后,室水平分流消失,右心房室扩大,主肺动脉增宽,肺动脉瓣轻-中度关闭不全,三尖瓣重度关闭不全,肺动脉高压(重度)”,诊断“先天性心脏病,右室双出口矫治术后,三尖瓣重度关闭不全,肺动脉瓣轻度关闭不全,重度肺动脉高压,心功能Ⅲ级”正确,行右心导管检查术有指征。患儿术前突发氧饱和度、血压、心率下降,医方处理符合医疗常规。2.存在不足:医方就肺动脉高压该疾病的危重性及检查风险性未与李某1一方充分沟通告知,存在不足,但该不足与李某2死亡无因果关系。3.临床上基础肺动脉压较高与心功能分级为Ⅲ-Ⅳ级均是疾病高危因素。根据送鉴的2018年3月1日外院心超检查“估测肺动脉平均压大于91mmHg”及2018年7月10日心超检查“估测肺动脉收缩压132mmHg”,提示李某2肺动脉高压处于严重程度。结合李某2心功能入院时诊断为Ⅲ级。经专家现场分析推测,李某2进入手术室后发生了肺动脉高压危象,致李某2呼吸循环衰竭,经抢救无效死亡,系其自身疾病危重性、突变性所致。综上所述,本例不构成医疗损害。鉴定意见：1、本例不属于对患儿人身的医疗损害。2、远大心胸医院在医疗活动中存在医患沟通告知不充分的医疗过错，但与患儿死亡的人身损害结果不存在因果关系。李某1、刘某支付鉴定费3,500元。李某1、刘某对上述鉴定意见提出异议，法院遂委托上海市医学会（以下简称市医学会）再次鉴定。该会鉴定意见分析认为：李某2患先天性心脏病,曾行右心室双出口矫治术,2018年7月14日远大心胸医院拟行右心导管检查术,术前突发血压心率下降等,抢救无效死亡。1.李某2系先天性心脏病。2014年于外院行“右室双出口矫治术”,术后存在严重肺动脉高压,并口服降肺动脉压药物。2018年7月9日李某2因口唇紫绀5年,右室双出口矫治术后4年余入住远大心胸医院,根据查体(口唇轻度紫绀,四肢末梢无紫绀,心界向两侧扩大,心率90次/分,律齐,心尖区可及Ⅲ/6级柔和收缩期杂音,P2亢进等),心脏超声(室水平分流消失,右心房室扩大,主肺动脉增宽,肺动脉瓣轻-中度关闭不全,三尖瓣重度关闭不全,重度肺动脉高压)、心电图(窦性心律,室内阻滞,右心室肥大)等辅助检查,医方诊断“先天性心脏病,右室双出口矫治术后,三尖瓣重度关闭不全,肺动脉瓣轻度关闭不全,重度肺动脉高压,心功能Ⅲ级”正确。2.根据第8版《内科学》记载“肺动脉高压严重程度静息状态下分轻(26-35mmHg)、中(36-45mmHg)、重(>45mmHg)。右心导管检查可直接肺动脉压力,测定心排出量,计算肺血管阻力,确定有无左向右分流等,有助于制定治疗策略”。7月10日李某2检查肺动脉收缩压132mmHg,属于重度肺动脉高压,李某2心功能Ⅲ级,行右心导管检查术有指征。3.7月14日李某2行右心导管检查前突发心跳骤停,系李某2突发肺动脉高压危象导致呼吸循环衰竭,不可预测。发生病情变化后,远大心胸医院抢救措施及时,处理符合诊疗常规。李某2病情极其危重,肺动脉压极高,是其突发死亡的原因。4.远大心胸医院术前详细告知病情、检查的目的、替代方案、风险、术后并发症等,李某1一方签字后手术。李某2死亡后,医患双方在尸检问题上未能达成共识。鉴定意见为本例不属于对患者人身的医疗损害。李某1、刘某支付鉴定费3,500元。审理中，李某1、刘某向法院提交与远大心胸医院纠纷办主任林某之间的沟通录音，远大心胸医院亦当庭认可其确实告知李某1、刘某可通过法院或者正常途径拷贝录像。但李某1、刘某于2018年9月28日要求远大心胸医院提交录像时，那时录像已经被覆盖了。一审法院经审理后认为，在医疗损害争议案件中，涉及医疗机构是否存在诊疗过错、其诊疗过错与患者的损害后果之间是否存在因果关系，具有很强的专业性、实践性，法院一般无法直接对此作出正确判断，故需要依照法定程序由具有医学专业知识及临床实践经验的医疗专家进行医疗损害鉴定，以进行鉴别和判断，并经诉讼程序质证后作为法院认定相关事实的主要证据。本案业经两级医学会鉴定，确认远大心胸医院对李某2的诊断正确、行右心导管检查术有指征，李某2在行右心导管检查前突发心跳骤停，李某2的死亡系因其自身病情极其危重，肺动脉压极高所致，具有不可预测性，故本例不构成医疗损害。李某1、刘某要求远大心胸医院对李某2的死亡后果承担损害赔偿责任，依据不足。关于远大心胸医院的告知义务的履行情况，两级医学会存在不同意见，对此，结合远大心胸医院的《手术知情同意书》，其上明确记载了李某2的“拟诊病情”、术式、手术目的、预期效果、手术的可能获益、可选择的其他治疗方法、拒绝手术可能导致的不良后果、手术潜在的风险告知等内容，李某1在该《手术知情同意书》上签字。故应视为患方家属已清楚知晓李某2的病情、手术存在的风险及相关内容。应认定远大心胸医院已履行了相应的告知义务。故对李某1、刘某关于医方未尽告知义务的主张，不予采信。关于尸检的问题，李某1、刘某等提交了与警方、卫计委工作人员等之间进行的沟通录音，对此，一方面，因难以认定该录音的真实性；另一方面，通过上述录音，仅可认定李某1、刘某与警方、卫计委沟通了解相关尸检流程事宜，但并不能就此认定远大心胸医院存在拒绝、刻意阻碍进行尸检等情况。关于视频的保存问题，李某1、刘某已在事发后明确向远大心胸医院要求其提供相关的监控视频，远大心胸医院亦承诺可由法院等相关部门予以调取，在此种情况下，远大心胸医院本应妥善保管视频资料，以尽可能避免本案纠纷的升级，现其未妥善保管视频的行为虽无法认定与李某1、刘某主张的损害后果之间存在因果关系，但该行为与本案纠纷的引发、升级存在一定的关联。对此，酌情判令远大心胸医院补偿李某1、刘某5,000元。一审法院依照《中华人民共和国民法通则》第五条之规定，判决：一、驳回李某1、刘某的全部赔偿诉讼请求；二、上海远大心胸医院于判决生效之日起十日内补偿李某1、刘某5,000元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。案件受理费18,186元,减半收取计9,093元，鉴定费7,000元，共计16,093元（李某1、刘某已预缴案件受理费8,638元、鉴定费7,000元），由李某1、刘某负担12,593元，上海远大心胸医院负担3,500元。二审审理期间，当事人未提供新的证据材料。经本院审理查明，一审法院认定事实无误。本院认为：当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明。未能提供证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。依据当事人于审理中的陈述，双方争议的焦点在于医疗机构的医疗行为是否存在过错，一审法院综合各方当事人的陈述及在案的证据材料，采纳了经质证的第三方机构即上海市医学会出具的鉴定意见，上诉人李某1、刘某虽对该鉴定意见持有异议，但其对所持异议的内容未提供充足的证据材料予以佐证，故本院对其基于猜测性的疑惑而要求重新鉴定的请求不予准许。因在案无证据材料证实涉案医疗机构在实施医疗行为时存有过错，故即使上诉人李某1、刘某主张的后果现实存在，但因缺失损害后果与医疗机构医疗行为之间存在因果关系的关键联结点：过错行为，故对于上诉人李某1、刘某要求涉案医疗机构承担赔偿责任的请求，本院不予支持。一审法院查明事实清楚，适用法律正确，本院应予维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。上诉案件受理费18,186元，由李某1、刘某负担。本判决为终审判决。审判长 丁 慧审判员 马 丽审判员 陈 敏二〇二〇年九月二十七日书记员 王晓翔附：相关法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；……