四川省乐山市市中区人民法院 行 政 判 决 书 (2020)川1102行初171号 原告：汪佐伦，男，1971年12月7日出生，汉族，住四川省夹江县。 法定代理人：汪利华（系汪佐伦之姐），女，1968年3月16日出生，汉族，住四川省夹江县。 委托诉讼代理人：徐道华，四川坤宏律师事务所律师。 委托诉讼代理人：张婷，四川坤宏律师事务所实习律师。 被告：夹江县社会保险事务中心。住所地：四川省夹江县漹城镇兴隆街38号。 法定代表人：李明刚，该中心主任。 出庭负责人：刘影，该中心副主任。 委托诉讼代理人：余学强，四川乐嘉（成都）律师事务所律师。 第三人：四川马边建云实业有限公司夹江陶瓷分公司。住所地：四川省夹江县土门乡万福村5社。 负责人：王可，总经理。 委托诉讼代理人：陈建荣，四川点道律师事务所律师。 原告汪佐伦诉被告夹江县社会保险事务中心（简称夹江社保中心）社会保障行政给付一案，于2020年8月25日向本院提起行政诉讼。本院依照法〔2013〕3号《最高人民法院关于开展行政案件相对集中管辖试点工作的通知》和川高法〔2014〕198号《四川省高级人民法院关于乐山市中级人民法院的批复》，于同日立案后，依法向被告夹江社保中心送达了起诉状副本及应诉通知书。因四川马边建云实业有限公司夹江陶瓷分公司（简称建云陶瓷分公司）与本案被诉行政行为有利害关系，本院依法通知其作为本案第三人参加诉讼。本院依法组成合议庭，于2020年9月23日公开开庭审理了本案。原告汪佐伦的委托诉讼代理人徐道华，被告夹江社保中心的负责人刘影副主任及该中心的委托诉讼代理人余学强，第三人建云陶瓷分公司的委托诉讼代理人陈建荣到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 被告夹江社保中心于2020年6月26日作出的编号：（2020）02号《工伤保险待遇处理意见书》（简称《意见书》）载明：1.医疗费用发票金额56678.04元，扣除自费或非工伤费用2679.18元，扣减后费用为53998.86元，住院伙食补助费540元；2.一次性伤残补助金42482.72元；3.劳动能力鉴定费300元；4.一次性工伤医疗补助金49839元。第三方责任已赔偿医疗费、住院伙食补助费、残疾赔偿金、后续治疗费等共计255000元。依据川府发〔2003〕42号《四川省人民政府关于贯彻的实施意见》(简称42号文件)第十条相关规定扣减第三方已赔偿金额后，支付汪佐伦医疗费0元，住院伙食补助费0元，劳动能力鉴定费300元，一次性伤残补助金0元，一次性工伤医疗补助金49839元，合计支付50139元。 原告汪佐伦诉称：原告原系第三人建云陶瓷分公司职工，在职期间，第三人为原告参加了工伤保险并缴纳工伤保险费。2016年11月5日，原告发生交通事故受伤，随后被送往治疗，2017年1月4日出院。同年8月29日，原告经法院判决认定为无民事行为能力人。同年12月4日，原告的伤情被认定为工伤，此后被鉴定为伤残六级。原告的用人单位于2019年12月26日向被告申请支付原告的工伤保险待遇，被告经核定后向原告支付了劳动能力鉴定费检查费300元、一次性工伤医疗补助金49839元，但未支付原告的一次性伤残补助金42482.72元和原告自行承担的2016年11月5日至2017年1月4日期间的医疗费20775.90元、2019年6月4日至7月10日期间的医疗费53998.86元的30%即16199.66元以及该期间的住院伙食补助费540元。原告认为，被告以原告已获第三方赔偿为由实行补差支付除医疗费以外的工伤保险待遇项目，不符合相关法律规定。为此，原告诉至法院，请求判决：1.撤销被告作出的《意见书》中不予支付的部分；2.责令被告支付原告医疗费20775.90元、一次性伤残补助金42482.72元；3.本案诉讼费由被告负担。审理中，原告当庭撤回“责令被告支付原告医疗费20775.90元”的诉讼请求，并增加“责令被告支付原告2019年6月4日至7月10日期间的医疗费53998.86元的30%即16199.66元以及该期间的住院伙食补助费540元”。 被告夹江社保中心辩称：1.被告是依法设立的社会保险经办机构，有权对原告申请的工伤保险待遇进行审查核实和支付。2.被告作出的《意见书》依法有据。原告于2019年12月26日向被告申请工伤保险待遇，被告于2020年1月19日、6月23日分别对其一次性伤残补助金、鉴定检查费、2019年6月4日至7月10日期间的医疗费及住院伙食补助费、一次性工伤医疗补助金进行了核定，并向原告支付了鉴定检查费300元、一次性工伤医疗补助金49839元。因原告所获第三方所赔偿的医疗费、残疾赔偿金超过被告核定的金额，被告不应再支付。综上，被告作出的《意见书》程序合法，有充分的事实根据和法律依据，请求法院依法判决。 第三人建云陶瓷分公司述称：同意原告的第一项诉讼请求。原告主张的医疗费20775.90元系原告与第三方解调时自行放弃费用，原告再次主张该费用没有事实和法律依据。同时，第三人未在原告受伤后30日内申请工伤，系原告受伤后的交通事故认定书在30天后才出具，并非被告原因导致，原告的工伤保险待遇应由被告支付。综上，请求法院依法判决。 经审理查明：原告原系第三人建云陶瓷分公司职工。第三人于2012年3月至2017年4月期间在被告处为原告参加工伤保险并缴费。2016年11月5日，原告因交通事故受伤。原告受伤后，同日即被送往医院治疗，于2017年1月4日出院，入院治疗60天，产生住院医疗费用87789.14元。2016年12月15日，夹江县公安局交通警察大队作出的乐公交认字〔2016〕第01181号《道路交通事故认定书》认定原告负此次事故次要责任。 2017年12月1日，乐山市人力资源和社会保障局作出的乐人社工伤决定（夹江县）〔2017〕0297号《认定工伤决定书》（简称《认定工伤决定书》）载明：申请人为汪佐伦，申请时间为2017年9月11日，受理时间为2017年9月11日，认定结论为工伤。2018年12月4日，原告的伤情被乐山市劳动能力鉴定委员会鉴定为伤残六级。 2019年5月9日，原告与第三人解除劳动关系，第三人应根据工伤保险相关法律、法规及政策规定支付原告一次性伤残就业补助金。 2019年6月4日，原告再次住院治疗，于同年7月10日出院，入院治疗36天，产生住院医疗费用56678.04元。 2019年12月26日，第三人代原告向被告申请工伤保险待遇。2020年1月19日，被告作出《乐山市工伤医疗费用结算单（住院）》，核定2019年6月4日至7月10日期间的住院费53998.86元（住院费56678.04元－自费或非工伤费用2679.18元），住院伙食补助费540元，扣减后支付0元。同日，被告作出《伤残待遇核定表》，核定一次性伤残补助金42482.72元，扣减后支付0元。同日，被告作出《鉴定检查费核定单》，核定劳动能力鉴定费300元。同年6月23日，被告作出《一次性工伤医疗补助金支付表》，核定一次性工伤医疗补助金49839元。同月26日，被告作出《意见书》并于同日送达原告委托的律师。 原告审理中陈述，被告已向其支付了鉴定检查费300元和一次性工伤医疗补助金49839元。因原告2016年11月5日至2017年1月4日期间的住院费发票及清单原件保存在保险公司处，故在申请时未向被告提交该材料，所以原告当庭撤回要求被告支付该期间原告自行垫付的医疗费20775.90元的诉讼请求，另行申请被告支付原告的该项费用。本案中，原告对被告核定的一次性伤残补助金42482.72元、2019年6月4日至7月10日期间的住院费53998.86元及该期间的住院伙食补助费540元金额无异议，被告对原告的本次申请没有漏核项目。原告与第三方保险公司调解时，涉及后续医疗费的支付，当时该费用尚未产生，是以医嘱载明的5万元进行的调解，因原告负事故次要责任，故第三方只承担了35000元，剩余的费用系原告自行承担，但原告只主张自行承担的部分，即按被告核定的医疗费53998.86元的30%。同时，原告就该次交通事故造成的民事部分损失，已由侵权责任人及相关保险公司赔付。 另查明，2018年3月15日，原告与第三方在夹江县人民法院审理的（2018）川1126民初30号案件进行调解时，第三方经核算，应赔偿原告的费用包括：医疗费（医疗费87789.14元，门诊费270.03元，医疗费共计88059.17元，扣除自费药10%即8806元，交强险应赔偿1万元，商业险扣除原告方应当承担的30%即20775.90元，商业险还应当赔偿48477.10元）、残疾赔偿金，被扶养人生活费、护理费、护理依赖费、住院伙食补助费、交通费、误工费、精神抚慰金、后续医疗费、车损等各项损失共计335000元。原告对此表示同意。 又查明，原告被法院认定为无民事行为能力人，由原告住所地的村民委员会即夹江县永青乡光荣村村民委员会指定原告的姐姐汪利华作为原告的监护人。 再查明，被告系社会保险经办机构。 上述事实，有被告在举证期限内提交的《工伤职工基本情况登记表》《认定工伤决定书》《初次鉴定结论书》《四川省政府非税收入通用票据》《道路交通事故认定书》、（2018）川1126民初30号民事调解书、《法庭笔录》、（2019）川1126民初409号民事调解书、（2017）川1126民特18号民事判决书、《指定监护人决定书》《证明》《四川省医疗卫生单位住院费用结算票据》《夹江县人民医院住院病员费用汇总清单》、汪佐伦社会保障卡复印件、《乐山市工伤医疗费用结算单（住院）》《伤残待遇核定表》《鉴定检查费核定单》《一次性工伤医疗补助金支付表》《意见书》以及各方当事人的陈述等证据予以证实。 本院认为，根据《中华人民共和国社会保险法》第八条关于“社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作”，《工伤保险条例》第五条第三款关于“社会保险行政部门按照国务院有关规定设立的社会保险经办机构（以下称经办机构）具体承办工伤保险事务”及第四十六条第四、五项关于“经办机构具体承办工伤保险事务，履行下列职责：（四）按照规定管理工伤保险基金的支出；（五）按照规定核定工伤保险待遇”的规定，被告享有核定和支付工伤保险待遇的职责。 综合各方诉辩意见，本案的争议焦点为：1.被告作出的《意见书》适用法律是否正确，即被告实行“补差”方式支付原告工伤待遇是否合法；2.被告作出的《意见书》程序是否合法；3.被告是否应向原告支付2019年6月4日至7月10日期间医疗费。 （一）关于被告作出的《意见书》适用法律是否正确，即被告实行“补差”方式支付原告工伤待遇是否合法的问题。本院认为，根据《工伤保险条例》相关规定，对于用人单位为其职工参加了工伤保险后被认定为工伤的，工伤职工享有按照《工伤保险条例》规定的项目和标准享受工伤保险待遇的权利。本案原告的用人单位在原告工作期间为其参加了工伤保险，并缴纳了相应的工伤保险费。因此，原告依法享有通过工伤保险基金获得工伤保险待遇的权利。根据《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第三款的规定，本案原告因第三方原因造成工伤，虽已获得第三方赔偿，但根据上述司法解释，原告同样应当享受工伤保险待遇（民事赔偿义务人已支付的医疗费用除外）。对于被告提出的根据川府发〔2003〕42号文件规定，本案应当适用“补差”的主张。本院认为，该规范性文件不属于法律、法规且与上述司法解释不一致，应当适用上述司法解释。故被告作出的《意见书》中不予支付的部分适用法律、法规错误，应当予以撤销。 （二）关于被告作出的《意见书》程序是否合法的问题。本院认为，根据《中华人民共和国行政诉讼法》第四十七条第一款关于“公民、法人或者其他组织申请行政机关履行保护其人身权、财产权等合法权益的法定职责，行政机关在接到申请之日起两个月内不履行的，公民、法人和其他组织可以向人民法院提起诉讼。法律、法规对行政机关履行职责的期限另有规定的，从其规定”的规定，被告于2019年12月26日收到原告的工伤保险待遇申请，于2020年6月26日作出《意见书》，在法律、法规无另外规定的情况下，被告超过了应有的履行期限作出《意见书》，程序违法，应予撤销。 （三）关于被告是否应向原告支付2019年6月4日至7月10日期间医疗费的问题。本院认为，如上所述，医疗费采用的是“补差”支付方式，如果第三方支付原告2019年6月4日至7月10日期间医疗费超过被告核定该期间医疗费的金额，被告则不应再支付该期间的医疗费，反之，则应“补差”支付原告。本案原告与第三方在民事侵权部分协商时未明确第三方支付2019年6月4日至7月10日期间的医疗费金额，被告对此尚有裁量余地，本院不宜直接判决支付。 鉴于被告已依法为原告核定了一次性伤残补助金42482.72元、2019年6月4日至7月10日期间的住院伙食补助费540元，庭审中，原告对被告为其核定的该项工伤待遇金额无异议，并明确表示不再主张本次申请可能存在的漏核项目或数额。故，无需再判决被告重新为原告核定该两项工伤保险待遇，可直接判决被告向原告支付该两项工伤保险待遇。 综上事实和理由，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十条第二项关于“行政行为有下列情形之一的，人民法院判决撤销或者部分撤销，并可以判决被告重新作出行政行为：（二）适用法律、法规错误的”，第七十三条关于“人民法院经过审理，查明被告依法负有给付义务的，判决被告履行给付义务”的规定，判决如下： 一、撤销被告夹江县社会保险事务中心于2020年6月26日作出的编号：（2020）02号《工伤保险待遇处理意见书》中不予支付的部分； 二、责令被告夹江县社会保险事务中心于本判决生效后三十日内向原告汪佐伦支付一次性伤残补助金42482.72元、2019年6月4日至7月10日期间的住院伙食补助费540元； 三、责令被告夹江县社会保险事务中心于本判决生效后三十日内重新依法为原告汪佐伦核定2019年6月4日至7月10日期间应支付的医疗费。 案件受理费50元，由被告夹江县社会保险事务中心负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出上诉状副本，上诉于四川省乐山市中级人民法院。 审 判 长  曹银萍 人民陪审员  邹代华 人民陪审员  潘 莉 二〇二〇年九月二十七日 书 记 员  贺敬晴