北京市第三中级人民法院民 事 判 决 书（2020）京03民终10896号上诉人（原审原告）：梁宇，男，1980年10月22日出生，回族，住北京市朝阳区。委托诉讼代理人：王营，北京市京师律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：国华人寿保险股份有限公司，住所地武汉市江岸区中山大道1627号中信泰富大厦12楼1201-1211室。法定代表人：刘益谦，董事长。委托诉讼代理人：王铸，男，1991年3月26日出生，汉族，国华人寿保险股份有限公司员工，住山西省太原市小店区。上诉人梁宇因与被上诉人国华人寿保险股份有限公司（以下简称国华公司）人身保险合同纠纷一案，不服北京市朝阳区人民法院（2019）京0105民初79369号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法适用独任制对本案进行了审理。上诉人梁宇的委托诉讼代理人王营，被上诉人国华公司的委托诉讼代理人王铸到庭参加诉讼。本案现已审理终结。梁宇上诉请求：1.撤销一审判决，改判支持梁宇的全部诉讼请求；2.本案诉讼费用由国华公司承担。事实和理由：一、一审判决存在未查明事实。一审判决查明事实为梁宇患病、投保、医治、理赔、国华公司拒赔的情况，并根据合同约定径自进行了判决，但是在整个审理过程中，一审法院未查明国华公司是否告知梁宇违反涉案两份合同条款2.4条的法律后果是不承担给付保险金的责任。事实上，涉案两个合同的2.4条只是明确了保险责任、等待期、轻症疾病保险金和重症疾病保险金的定义，在整个合同中，未有任何条款告知违反2.4条即不承担保险责任。按照我国法律基本原则，责任免除只存在两种情形，法律禁止性规定免除和明确约定免除，在本案中国华公司出具的《理赔决定通知书》载明，对梁宇的此次申请不予给付保险金，原因为不满足保险金的给付条件。然而，梁宇查看合同条款，未看到违反2.4条即不予给付保险金的对应条款。二、保险合同中对“初次发生”未作特殊说明，其定义也不能为常人所理解，不应对梁宇产生约束力。本案中两份合同在保险条款阅读指引中单列了“您应当特别注意的事项”，其中均包括2.5、3.2、4.1、5.1、6.1、7、7.4条，并对重要条款进行了加黑、加粗予以提醒，但是7.5条“初次发生：指被保险人首次出现重大疾病的前兆或异常的身体状况，包括与重大疾病相关的症状及体征”未被提醒需要特别注意，其定义显然也和日常生活经验明显违背，“疾病的前兆或异常”不属于法律定义，内容含糊不清，也无从判断，故此该条款不应对梁宇产生约束力。三、一审法院适用法律错误。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。上述法律规定中的“明确说明”，是指保险人在与投保人签订保险合同之前或者签订保险合同之时，对于保险合同中所约定的免责条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或者口头形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人了解该条款的真实含义和法律后果。本案中国华公司有责任提供证据证明其已经就保险合同中相应的免责条款尽到告知义务，但国华公司就该免责事由既未以合同条款体现，亦没有以其他书面或口头形式对有关免责条款向梁宇告知，因此国华公司在合同中未明确约定的免责条款对梁宇不发生效力，国华公司不能以此为由拒绝赔偿。四、法律不强人所难，保险条款也不能强人所难。按照保险法司法解释的规定，保险合同对于免除保险人责任条款的概念、内容和法律后果以书面或口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了明确说明义务。本案中，合同中2.4条保险责任条款的概念、内容和法律后果，常人不能够理解，相反得出的结论是看不出不给付的理由，因为“阅读指引”标注2.4条为您拥有的重要权益，根本没有提及不符合就不赔偿，也不退还保费，还不能解除合同。综上，国华公司利用法律概念规避法律责任，与保险法及司法解释制定精神违背，请求依法改判国华公司给付保险金，并承担诉讼费用。国华公司辩称，同意一审判决，不同意梁宇的上诉请求。梁宇向一审法院起诉请求：1.判令国华公司给付轻症疾病保险金10万元，重症疾病保险金40万元；2.诉讼费由国华公司负担。一审法院认定事实：2019年2月15日，梁宇通过支付宝购买了国华公司的百病百万重大疾病险。2019年2月24日，国华公司出具电子保险单载明：投保人梁宇，被保险人梁宇，生效日期2019年2月27日零时，保险起止日期为2019年2月27日零时至2020年2月27日零时，计划名称爱相随重疾轻症保险，险种名称分为：1.国华2号重大疾病保险C款，保险责任重大疾病保险金40万元，保费912元；2.国华华安轻症疾病保险，轻症疾病保险金10万元，保险费163元。保险费合计1075元。上述保险的国华华安轻症疾病保险条款载明如下内容：保险期间为一年，自本合同生效日起至满期日的24时止；保险责任，在本合同有效期内，被保险人初次发生(见7.5)并被医院(见7.6)的专科医生(见7.7)确诊为本合同约定的轻症疾病，我们按本合同基本保险金额给付轻症疾病保险金，本合同终止；对确定属于保险责任的，在与受益人达成有关给付保险金数额的协议后10日内，履行给付保险金义务。对于不属于保险责任的，我们自作出核定之日起3日内向受益人发出拒绝给付保险金通知并说明理由；如果您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或者提高保费率的，我们有权解除本合同；如果您故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，并不退还保险费；如果您因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费；我们在合同订立时已经知道您未如实告知的情况的，我们不得解除合同，发生保险事故的，我们承担给付保险金的责任；前款规定的合同解除权，自我们知道有解除事由之日起，超过30日不行使而消灭；本合同约定的轻症疾病包括：（四）冠状动脉介入手术，指为了治疗明显的冠状动脉狭窄性疾病，首次实际实施了冠状动脉球囊扩张成形术、冠状动脉支架植入术、冠状动脉粥样斑块切除术或激光冠状动脉成形术；初次发生指被保险人首次出现本合同约定的疾病的前兆或异常的身体状况，包括与本合同约定的疾病相关的症状及体征。上述保险的国华2号重大疾病保险C款条款载明如下内容：本合同的保险期间为1年，自本合同生效日起至满期日的24时止；保险责任，在本合同有效期内，被保险人初次发生(见7.5)并被医院(见7.6)的专科医生(见7.7)确诊为本合同约定的重大疾病，我们按本合同基本保险金额给付重大疾病保险金，本合同终止；本合同约定的重症疾病包括：（二十八）指经心脏科专科医师根据冠状动脉造影检查结果确证为主要血管严重狭窄性病变，须满足下列至少一项条件：（1）左冠状动脉主干和右冠状动脉中，一支血管管腔堵塞75%以上，另一支血管管腔堵塞60%以上；（2）前降支、回旋支和右冠状动脉中，至少一支血管管腔堵塞75%以上，其他两支血管管腔堵塞60%以上。前降支的分支血管、左旋支的分支血管及右冠状动脉的分支血管的狭窄不作为本保障的衡量指标；初次发生指被保险人首次出现重大疾病的前兆或异常的身体状况，包括与重大疾病相关的症状及体征。2019年5月17日，梁宇在北京华信医院办理入院手续，入院记录载明入院诊断为：高血压3级（极高危）、2型糖尿病、肥胖、高脂血症、睡眠呼吸暂停低通气综合征、冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定性心绞痛、心功能I级（NYHA分级）、中-重度脂肪肝、左侧肾上腺腺瘤、反流性食管炎。2019年5月27日，梁宇进行了冠脉造影检查，报告单显示检查结果为：冠状动脉粥样硬化性心脏病，三支病变(累及LADp狭窄99%，LCXm狭窄70%，RCAm狭窄60%，PLV狭窄90%)+双肾动脉未见狭窄。当日，梁宇进行了冠状动脉支架置入术+血管分叉部位的操作手术。此后，梁宇向国华公司申请理赔，2019年7月30日，国华公司向梁宇出具《理赔决定通知书》，载明：对梁宇的此次申请不予给付保险金，原因为不满足保险金的给付条件。一审庭审中，双方确认梁宇涉案疾病本身属于梁宇投保险种的保险范围之内。关于拒赔理由，国华公司称因两份保险条款的2.4条均约定需被保险人初次发生且被专业医生确诊患有相应疾病，国华公司才承担给付保险金的责任，但本案中，梁宇在2012年3月16日已经在华信医院确诊患有冠心病、高血压、糖尿病、高血脂等，因此梁宇属于在投保前已经存在合同约定的重大疾病，不属于在保险期内初次发生，故而不符合理赔条件。对于国华公司所称的梁宇上述患病情况，国华公司提交了梁宇于2012年3月16日及6月14日分别在华信医院就诊记录的截屏，当中显示出梁宇当时被诊断为患有乙型糖尿病、高血压II级、高血脂症、冠心病、冠心病合并高血脂症。梁宇认可当时确实存在冠心病、高血压二级、乙型糖尿病、高血脂症等病情，但其认为冠心病也有轻重，上述就诊记录不能视为其出现了合同约定的保险事故，而且按照保险条款6.1条约定，即使梁宇对于就诊的情况没有如实告知，国华公司在得知梁宇不符合投保要求的情况下，也应当解除合同，而不是只进行拒赔，但截至开庭，国华公司尚未解除合同。国华公司称其拒赔的理由并非梁宇未履行如实告知义务，而是因梁宇不符合疾病初次发生的理赔条件。一审法院另查，梁宇在投保涉案保险并填写电子投保单时，在“告知事项”部分询问的被保人目前或既往是否有循环及呼吸系统疾病：如高血压、冠心病、心绞痛、心肌梗塞等疾病一栏中，梁宇选择为“否”。一审法院认为，本案的争议焦点为被保险人梁宇所患疾病是否属于涉案“爱相随重疾轻症保险”的保险责任范围之内。梁宇与国华公司之间订立的保险合同系双方当事人的真实意思表示，未违反法律、行政法规的强制性规定，应属合法有效，对双方均具有约束力。《国华华安轻症疾病保险条款》及《国华2号重大疾病保险C款条款》中对轻症疾病保险金及重大疾病保险金的赔付条件均有明确约定，即均为被保险人初次发生并被医院的专科医生确诊为本合同约定的轻症或重大疾病。其中涉及的“初次发生”在保险条款中亦有清楚、明确的约定及解释，即被保险人首次出现本合同约定的疾病的前兆或异常的身体状况，包括与本合同约定的疾病相关的症状及体征。本案中，依据查明事实可以确认，梁宇于2012年3月16日及6月14日分别在华信医院就诊，且梁宇亦认可当时确实已经存在冠心病、高血压二级、乙型糖尿病、高血脂症等病情，虽其认为病情有轻重之分，但梁宇在投保前已出现本次轻症及重大疾病的前兆、相关的症状及体征无疑，因此，梁宇本次申请理赔的轻症及重大疾病，显然不属于保险责任中轻症及重大疾病保险金条款所约定的“初次发生”,故而不符合涉案轻症及重大疾病保险金的赔付条件。关于梁宇主张的国华公司未行使合同解除权一事，因国华公司在本案中并非依据梁宇未履行如实告知义务而拒赔，故国华公司是否行使合同解除权并非拒赔的必要条件，故一审法院对梁宇的相关意见不予采纳。综上，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第五条之规定，判决：驳回梁宇的全部诉讼请求。二审中，当事人未向本院提交新证据。本院对一审法院查明的事实予以确认。本院认为，本案中梁宇与国华公司订立的保险合同系双方当事人的真实意思表示，其内容不违反法律、行政法规的强制性规定，应属合法有效，该保险合同的约定对梁宇与国华公司均应具有法律约束力。梁宇主张国华公司应给付其轻症、重症疾病保险金，国华公司则抗辩称因梁宇不满足给付保险金的条件，因而不同意给付保险金。对此本院认为，根据本案中《国华华安轻症疾病保险条款》及《国华2号重大疾病保险C款条款》第2.4条对轻症疾病保险金及重大疾病保险金的赔付条件的约定，本案中国华公司承担保险责任的前提条件为“被保险人初次发生并被医院的专科医生确诊为合同约定的轻症或重大疾病”，对该条款中提及的“初次发生”，亦在保险条款第7.5条中用单列条款的形式作出了清楚、明确的约定及解释，即第2.4条中的“初次发生”是指“被保险人首次出现本合同约定的疾病的前兆或异常的身体状况，包括与本合同约定的疾病相关的症状及体征。”依据本案查明事实，梁宇于2012年3月16日及6月14日分别到医院就诊，梁宇当时已经存在冠心病、高血压Ⅱ级、乙型糖尿病、高血脂症等病情，可见梁宇在投保涉案保险前已出现本次轻症及重大疾病相关的症状及体征，其本次申请理赔的轻症及重大疾病并不属于保险责任条款中约定的“初次发生”的情况，国华公司以梁宇申请理赔的事项不满足保险金的给付条件为由不予支付梁宇相关保险金，具有事实及合同依据。一审法院结合本案查明事实对梁宇的诉讼请求不予支持，并无不当，本院予以维持。关于梁宇的上诉理由，本院认为，首先，根据本案中《国华华安轻症疾病保险条款》及《国华2号重大疾病保险C款条款》的整体结构来看，第2.4条是针对国华公司应当承担保险责任的条件的约定，该约定与保险条款中关于“责任免除”的条款系通过正反两个方面的列举共同构成保险责任的承担体系，亦即梁宇依据保险合同要求国华公司承担保险责任，应当满足保险条款第2.4条约定的条件且不存在责任免除的情形，本案中梁宇仅以保险条款中未明确载明违反第2.4条即不予给付保险金的对应条款为由主张国华公司应当承担保险金给付责任，缺乏事实及法律依据，本院不予采信；其次，就《国华华安轻症疾病保险条款》及《国华2号重大疾病保险C款条款》的具体约定来看，针对保险条款第2.4条中的“初次发生”“医院”“专科医生”等特定用语，保险条款在2.4条已经进行了加黑提示，并在词语后用括号指引了相关词语详细含义的所在条文，又分别在第7.5条、第7.6条和第7.7条采用单列条款的形式做出了清楚、明确的约定及解释，应当认定国华公司已就相关条款的内容履行了适当的提示告知义务，梁宇以国华公司未就保险条款履行明确说明义务及保险条款内容含糊不清为由主张涉案保险条款对梁宇不发生效力，缺乏事实依据，本院不予支持。综上所述，梁宇的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费8800元，由梁宇负担（已交纳）。本判决为终审判决。审 判 员 郑吉喆二〇二〇年九月二十七日法官助理 汤和云书 记 员 马梦蕾