河南省商丘市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫14民终3207号上诉人（原审被告）：商丘市众信市政工程有限公司。住所地：河南省商丘市。法定代表人：王前进，该公司总经理。委托诉讼代理人：杨俊魁，该公司职工。上诉人（原审被告）：诚泰财产保险股份有限公司云南分公司。住所地：云南省昆明市。代表人：李华辉，该公司总经理。委托诉讼代理人：董娜，云南耀律律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：张秀红，男，1969年3月23日出生，汉族，住河南省永城市。委托诉讼代理人：王世才，永城市永昌法律服务所法律工作者。上诉人商丘市众信市政工程有限公司（以下简称众信公司）、诚泰财产保险股份有限公司云南分公司（以下简称诚泰财险云南分公司）因与被上诉人张秀红提供劳务者受害责任纠纷一案，不服永城市人民法院（2020）豫1481民初753号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年8月4日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人众信公司之委托诉讼代理人杨俊魁，上诉人诚泰财险云南分公司之委托诉讼代理人董娜和被上诉人张秀红之委托诉讼代理人王世才到庭参加诉讼。本案现已审理终结。众信公司上诉请求：1.撤销一审判决第一项，依法改判张秀红护理费、误工费、住院伙食补助费、交通费、精神损害抚慰金、鉴定费共计49121元由诚泰财险云南分公司承担；2.一审案件受理费1000元和本案受理费用由被上诉人承担。3.垫付的6000元医疗费直接从保险款中扣除返还给众信公司。事实和理由:一审法院认定事实不清，适用法律严重错误。1.众信公司在诚泰财险云南分公司给张秀红投保有团体人身伤害保险500000元,附加意外伤害医疗保险20000元(保险时间为:2018年12月5日0时0分0秒起至2019年4日23时59分59秒止)。2.张秀红诉请的118331.45元在保险份额之内，应由诚泰财险云南分公司直接赔付，而不应由众信公司进行赔付。3.众信公司在张秀红看病期间已经预付6000元医疗费，应在诚泰财险云南分公司赔付给张秀红赔付款中直接扣除返还给众信公司,不应由众信公司另行向诚泰财险云南分公司主张权利。诚泰财险云南分公司上诉请求：1.撤销一审判决，依法改判诚泰财险云南分公司在团体人身意外伤害保险范围内不承担赔偿责任；2.本案一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：一、诚泰财险云南分公司不应在团体人身意外伤害保险限额范围内承担保险金赔付责任。1.本案存在两种法律关系,应分别适用两种不同法律关系审理，原审法院却将二者混为一谈。本案中,张秀红、众信公司之间为提供劳务者受害责任纠纷。众信公司与诚泰财险云南分公司之间为保险合同关系,应适用有关保险法及合同法的有关规定。根据法律规定,同一案件中不能同时审理两种法律关系,且本案亦不属于法律规定可以合并审理两种法律关系的案件类型。2.保险合同中已经明确约定鉴定标准,诚泰财险云南分公司曾向原审法院提出重新鉴定申请,原审法院未结合保险合同约定作出正确裁判。保险合同第五条对保险责任进行了明确约定:在保险期间内,保险人遭受意外伤害事故,并自该事故发生之日起180日内,因该次意外伤害为直接原因造成中国保险监督管理委员会发布的《人身保险伤残评定标准及代码》所列伤残的,保险人按该行业标准所评定的伤残程度等级相对应的保险金给付比例乘以保险金额后给付伤残保险金。张秀红提交的《司法鉴定意见书》所采用的鉴定标准为《人体损伤致残程度分级》,与保险条款中约定的《人身保险伤残评定标准及代码》为不同标准,不同鉴定标准所做出的鉴定必然不同。诚泰财险云南分公司曾向原审法院申请按照保险合同约定的《人身保险伤残评定标准及代码》及行业标准对张秀红的伤残等级进行重新鉴定,但原审法院未采纳,未结合保险合同的明确约定作出正确裁判。3.“保险责任”、“客户告知书”的内容不属于“免除保险人责任条款”,保险人无需尽提示和明确说明义务。根据保险法及其司法解释的规定,“保险责任”及“客户告知书”等并不属于免除保险人责任的条款或者加重被保险人责任的条款,即不属于“免除保险人责任”条款,原审法院以此为由认定保险人未进行特别提示,缺乏事实及法律依据。此外,我国并无任何一部法律及法规明文规定保险责任的约定属于“免除保险人责任的条款”。同时,保险条款中约定的鉴定标准系由保监会制定并通过,并未违反任何法律、法规规定。因此,原审法院要求保险人进行赔付没有任何法律依据及事实依据。4.保险合同中明确约定保险金给付及赔偿标准,原审法院却视而未见并作出错误裁判,请二审法院依法予以改判。保险条款第五条中对保险责任明确约定:保险人按照该行业标准所评定的伤残程度等级相对应的保险金给付比例乘以保险金额后给付伤残保险金。且保险条款《人身保险伤残评定标准》的内容中载明:伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%,故保险金赔付计算方式为:保险人达到伤残等级的,保险人按照该行业标准所评定的伤残程度等级相对应的保险金给付比例乘以保险金额后给付伤残保险金,即十级伤残,应按照10%×50万元=5万元的标准进行赔付。而原审法院未尊重案件事实及证据作出裁判,违反有关合同法及保险法的法律规定。5.诚泰财险云南分公司在保险合同订立前,已向投保人尽到提示及明确告知义务。诚泰财险云南分公司提交的证据已经能够证明，众信公司通过盖章的形式对该内容进行了认可,即“投保人已认真阅读并正确理解条款和投保须知的所有内容,并接受上述内容,同意以此作为订立保险合同的依据。”以上种种证据均显示诚泰财险云南分公司在保险合同订立前已向投保人履行了提示和明确告知义务,符合保险法及其司法解释的明确规定,况且众信公司亦盖章确认,保险合同条款对合同双方均具有约束力。而众信公司虽不认可该证据,但并未提出相反证据证明,且未对公章提出真伪鉴定申请,故应承担举证不能的法律后果。二、关于张秀红的合理经济损失,原审法院超出诉讼请求进行裁判,违反法律规定。1.关于误工费。张秀红主张218日误工期,误工费金额为26728.98元。而原审法院判决222日误工期,误工费金额为27776元,明显系超出诉讼请求进行裁判。2.关于护理费。张秀红主张护理费金额为8950.53元,而原审法院却判决护理费金额为9135元,系超出诉讼请求进行裁判。3.关于残疾赔偿金。张秀红为农村户籍，若要按照城镇标准计算残疾赔偿金则须同时满足在城镇连续居住满一年且主要收入来源城镇。张秀红的证据不足以证明其居住在城镇满一年以上,且没有提交收入证明,无法证明收入来源于城镇。4.关于精神损害抚慰金。根据法律规定,残疾赔偿金包括精神损害抚慰金,张秀红伤情较为轻微,且自身存在过错,故不应支持。张秀红答辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院维持原判。1.2018年12月5日众信公司为张秀红在诚泰财险云南分公司投保团体人身意外伤害险及意外保险，保险期间为2018月12月5日至2019年12月4日，团体人身意外伤害险为50万元，意外保险为2万元，因此诚泰财险云南分公司应在责任限额内承担赔偿责任。2.一审法院委托鉴定时依据规定征得保险公司的同意，且张秀红在鉴定的时候众信公司、诚泰财险云南分公司也派工作人员进行监督，过程客观公开公正，众信公司提出重新鉴定申请无事实和法律依据。3.张秀红自2016年12月1日在永城市租房居住，已经在此居住满4年，一审提交了房屋租赁合同及演集镇车站居委会出具的证明，能够证实张秀红的损失应按照城镇标准计算。张秀红向一审法院起诉请求：1.依法判决众信公司、诚泰财险云南分公司赔偿护理费、误工费、住院伙食补助费、交通费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、鉴定费、二次手术治疗费等计118331.45元；2.众信公司、诚泰财险云南分公司承担本案诉讼费用。一审法院认定事实：2019年3月22日张秀红在豫东养护中心办公区院内楼梯口喷漆时，意外从梯子上摔落受伤，当日被送至河南神火集团职工总医院住院治疗，被诊断右跟骨粉碎性骨折，住院73天。2019年10月30日张秀红伤情经商丘京九法医临床司法鉴定所鉴定右跟骨粉碎性骨折，构成伤残十级，护理期限以住院天数计，二次手术治疗费8000元，支出鉴定费1900元。张秀红治疗期间众信公司支付医疗费6000元。2018年12月5日，众信公司为张秀红在诚泰财险云南分公司投保团体人身意外伤害保险及附加意外伤害医疗保险，保险期限自2018年12月5日0时0分0秒起至2019年12月4日23时59分59秒止，团体人身意外伤害保险金额为500000元，附加意外伤害医疗保险金额为20000元。另查明，张秀红自2016年12月1日起在永城市东城区开源路北、芒山路西宜宾散居片2号楼4单元2楼北户租房居住至今。2019年河南省城镇居民家庭人均可支配收入为34200.97元，2019年河南省居民服务和其他服务业年平均工资45677元。一审法院认为，张秀红为众信公司提供劳务，双方形成劳务关系。张秀红在提供劳务期间摔伤，众信公司应当承担相应的赔偿责任。众信公司为张秀红在诚泰财险云南分公司投有团体意外伤害保险，诚泰财险云南分公司在保险责任范围及金额内对张秀红的损失承担赔偿责任。张秀红主张的护理费、误工费、住院伙食补助费、交通费、精神损害抚慰金、鉴定费，未在保险合同约定的保险范围之内，张秀红要求诚泰财险云南分公司承担，不予支持，该部分损失应由接受劳务方众信公司承担。涉案保险合同中约定，保险期间内，保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内，因该次意外伤害为直接原因造成中国保险监督管理委员会发布的《人身保险伤残评定标准及代码》所列伤残的，保险人按该行业标准所评定的伤残程度等级相对应的保险金给付比例乘以保险金额后给付伤残保险金，该约定系格式条款。依据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。因此，该约定应属免责条款的范畴，其应当在订立保险合同时就免责条款向投保人履行提示及明确说明义务，以使投保人知悉并理解免责条款的内容、概念及法律后果等。诚泰财险云南分公司作为格式条款提供方未采取合理方式提请对方注意，其所提供的向日葵诚泰集团综合保险投保说明及声明、向日葵保险经纪有限公司客户告知书系格式条款，亦未对上述保险合同中的免责条款进行特别提示，故保单中残疾赔偿金计算方式的约定对张秀红不发生效力。张秀红主张的二次手术治疗费用未实际发生，可待实际发生时另行主张权利。张秀红主张交通费，其所提供的交通费票据存在连号现象，考虑本案张秀红住院治疗的情形，交通费酌定400元。张秀红构成十级伤残，精神损害抚慰金5000元。张秀红自2016年12月1日起在永城市东城区生活，赔偿标准应以河南省城镇居民标准计算。张秀红具体损失：误工费自2019年3月22日至2019年10月29日（定残前一天）计算222天为27776元（45677元/年÷365天/年×222天），护理费计算73天为9135元（45677元/年÷365天/年×73天），住院伙食补助费为3650元（50元/天×73天），营养费1260元（20元/天×73天），交通费400元，鉴定费1900元，残疾赔偿金68402元（34200.97元/年×20年×10%）、精神损害抚慰金5000元，合计117523元（保留整数）。涉案团体人身意外伤害保险保险金额为500000元每人，本案残疾赔偿金未超过限额，诚泰财险云南分公司应予赔付。众信公司辩称已支付医疗费6000元，要求在保险公司赔付款中予以退还，其应另行向保险公司主张权利，本案不予审理。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第三十五条、《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十二条、第十四条、第六十四条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决：一、被告商丘市众信市政工程有限公司于判决生效后十日内赔偿原告张秀红护理费、误工费、住院伙食补助费、交通费、精神损害抚慰金、鉴定费计49121元；二、被告诚泰财产保险股份有限公司云南分公司于判决生效后十日内赔偿原告张秀红残疾赔偿金计68402元；三、驳回原告张秀红其余诉讼请求。案件受理费2667元，由被告商丘市众信市政工程有限公司负担1000元，由被告诚泰财产保险股份有限公司云南分公司负担1667元。本院二审期间，双方当事人均未提交新的证据。本院对一审判决认定的事实予以确认。本院认为，本案的争议焦点为：1.一审判决对张秀红各项损失数额的认定是否正确；2.诚泰财险云南分公司要求重新鉴定并按照伤残保险金给付比例计算伤残保险金的主张有无依据；3.张秀红的护理费、误工费、住院伙食补助费、精神损害抚慰金及鉴定费应如何负担，众信公司要求在保险赔付款中扣除垫付的医疗费的主张有无依据。张秀红在为众信公司提供劳务过程中受伤,众信公司应当承担赔偿责任。商丘京九法医临床司法鉴定所接受一审法院委托对张秀红的伤情进行鉴定，并出具了司法鉴定意见书。本次鉴定程序合法，结论客观，一审法院予以采信并作为定案依据并无不当。诚泰财险云南分公司主张按照保险条款的约定，应按照《人身保险伤残评定标准及代码》对张秀红的伤情进行鉴定，并按照伤残程度等级相对应的保险金给付比例乘以保险金额后给付伤残保险金。对于上述格式条款，诚泰财险云南分公司未提供有效证据证明尽到了提示和明确说明义务，故其该项主张不能成立，本院不予支持。张秀红在一审中提交了房屋租赁协议、永城市演集镇东站社区居民委员会出具的证明，且其是在提供劳务中受伤，故一审按照城镇标准计算残疾赔偿金并无不当。张秀红构成十级伤残，一审支持其精神损害抚慰金5000元亦无不当。一审卷宗第32页显示张秀红主张的误工天数为218天，一审认定为222天超过了其诉讼请求。对于护理费，张秀红主张数额为8950.53元，一审法院认定为9135元亦超过了张秀红的诉讼请求。因此，张秀红的损失应为：误工费27281.06元（45677元/年÷365天/年×218天），护理费8950.53元，住院伙食补助费3650元（50元/天×73天），营养费1260元（20元/天×73天），交通费400元，鉴定费1900元，残疾赔偿金68402元（34200.97元/年×20年×10%）、精神损害抚慰金5000元，合计116843.59元。众信公司在诚泰财险云南分公司投保了团体人身意外伤害保险，从保险合同的内容来看，该公司应承担的赔偿范围应为残疾赔偿金。众信公司主张张秀红的损失未超过保险限额，应由诚泰财险云南分公司全部承担张秀红的损失不符合保险合同的约定，不应予以支持。对于众信公司要求返还的支付给张秀红的6000元医疗费，张秀红认可系众信公司在垫付全部医疗费后另给付的费用，因此，对于该笔费用应在众信公司应承担的赔偿数额中予以扣除。综上，诚泰财险云南分公司应承担的赔偿数额为68402元，众信公司应承担的赔偿数额为：116843.59元-68402元-6000元=42441.59元。综上，一审对于张秀红各项损失数额的计算及众信公司应承担的赔偿数额认定不当，本院已予以纠正。众信公司和诚泰财险云南分公司的部分上诉请求成立，对于成立部分，本院予以支持。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条、第一百七十条第一款第二项、第一百七十四条之规定，判决如下：一、维持河南省永城市人民法院（2020）豫1481民初753号民事判决第三项，即“驳回原告张秀红其余诉讼请求”；二、变更河南省永城市人民法院（2020）豫1481民初753号民事判决第一、二项为：被告商丘市众信市政工程有限公司于判决生效后十日内赔偿原告张秀红护理费、误工费、住院伙食补助费、交通费、精神抚慰金、鉴定费计42441.59元、被告诚泰财产保险股份有限公司云南分公司于判决生效后十日内赔偿原告张秀红残疾赔偿金计68402元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。一、二审案件受理费共计5355元，由上诉人商丘市众信市政工程有限公司负担2100元，由上诉人诚泰财产保险股份有限公司云南分公司负担3255元。本判决为终审判决。审判长  周克风审判员  高纪平审判员  宁传正二〇二〇年九月二十九日法官助理王颖书记员辛鲁冰