河南省漯河市召陵区人民法院民 事 判 决 书（2020）豫1104民初2631号原告：陈莹娜，女，1988年9月24日出生，汉族，住漯河市召陵区。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司漯河中心支公司，住所地漯河市郾城区邙山路78号。负责人：陈慧娟，该公司总经理。委托诉讼代理人：晁颖浩，河南许慎律师事务所律师。原告陈莹娜与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司漯河中心支公司（以下简称太平洋人保公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年8月26日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告陈莹娜、被告太平洋人保公司的委托诉讼代理人晁颖浩到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告陈莹娜向本院提出诉讼请求：1.要求被告赔偿医疗费13000元；2.起诉费用由被告承担。事实和理由：2017年3月31日至2020年3月31日，原告在被告处入保险一份，每年交保险费362元，被保险的名称为安心住院费用医疗保险（A款）。该保险交付后，2020年4月24日，原告因意外摔倒住院，花医疗费13000元，按照原、被告双方约定的内容，被告应该给予报销。原告找被告报销此款，被告久拖不办，无奈诉至法院以维护原告的合法权益，望支持诉讼请求。被告太平洋人保公司辩称，原、被告签订的保险合同，系双方当事人的真实意思表示，保险合同为射幸合同、商业性合同，原告在投保时已经阅读保险条款，详细了解保险条款的内容，愿意投保本保险，说明原告愿意按照保险合同的约定履行责任、承担义务，从原告提供的住院病历治疗情况，可以明确原告所患××属于保险条款约定的免责情形，在原告投保时被告对该保险条款已向原告尽到了提示和明确说明义务，因此，保险条款在本案中具有法律效力。原告要求支付保险金没有合同依据，请求法院驳回原告的诉讼请求。本院认为，综合本案，首先，意外伤害保险合同是指在保险期间内被保险人因外来的、突发的、非本意的事故造成死亡、伤残时，保险人按合同约定向被保险人或其受益人给付保险金的一种人身保险合同。意外伤害是指在被保险人没有预见或与其意愿相悖的情况下，突然发生的外来的侵害对其身体明显、剧烈地造成损伤的客观事实。“意外”是指被保险人主观上无法预见或虽可以预见但由于各种约束、限制而不得不接受与其主观意愿相反的损害后果，“意外”具有“外来性、突发性、非本意性”的特征，“伤害”是指被保险人身体遭受外来事故侵害发生损伤的客观事实，同时,意外事故与身体伤害的后果之间须有因果关系。意外伤害保险合同属于有名、要式、诺成、射幸、定额保险合同；其次，从保险单的表面内容看，保险单投保类别即保险责任为“保险事故”，保险事故通常理解应当包括意外伤害、意外死亡等，况且，投保人的投保目的和初心也是为防止意外伤害等，可见，对于投保人而言，意外伤害、意外死亡等系投保人的真实意思表示，投保人的真实意思表示不能断章取义判断、违背认知水准；再者，从合同效力看，《中华人民共和国民法总则》第一百一十九条规定：“依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。”《中华人民共和国合同法》第八条规定：“依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。依法成立的合同，受法律保护。”《中华人民共和国保险法》第十三条规定：“依法成立的保险合同，自成立时生效。”可见，以合同自由为代表的意思自治是民商法的基石，以诚实信用为代表的权利本位是民商法的中心，故要充分尊重合理合法前提下的意思表示自由与民事行为自由的原理，本案系意外伤害保险合同纠纷，意外伤害保险合同属于民事行为的一种，应当遵循民商法原理及合同法理论的自愿公平、诚实信用、行为善意、契约自由的原则，原告在被告处投保“保险事故”，系双方的真实意思表示，不违反法律法规的强制性、禁止性规定，合法有效，本院予以确认；第四，从本案事实看，《中华人民共和国民法总则》第七条规定：“民事主体从事民事活动，应当遵循诚信原则，秉持诚实，恪守承诺。”《中华人民共和国保险法》第二条规定：“本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、××或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。”第五条规定：“保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。”第十三条规定：“投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。”本案中，原告投保事故保险，其投保的目的是防止意外伤害、意外事故等发生以保障其获得保险救济即保险金，被告对投保的事实无有异议，因此，原告意外受伤住院治疗属于意外事故且双方的保险合同成立并生效，对于该事实，本院予以确认；第五，从本案性质看，该法第十条规定：“保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。”第十四条规定：“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。”《中华人民共和国合同法》第六十条规定：“当事人应当按照约定全面履行自己的义务。”故，依据上述法律规定，被告应当按照合同约定履行赔付保险金的义务；第六，从免责条款的效力上看，《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”第十三条规定：“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。”被告的辩称意见实质上是减轻、免责条款范围，退一步讲，一是根据保险法第十七条及相关司法解释，保险人除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对免责条款的概念、内容及其法律后果等内容，以书面或口头形式向投保人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果，综合考虑免责条款内容的通俗程度、条款性质、投保习惯、投保人能力等因素，投保人仅在投保单上签名（签章）或者通过电子保单等形式的认可，没有书面明示其已经知悉条款内容，不足以证明保险公司尽到明确说明的义务，故该条款不产生效力，上述法律规定不仅是法定义务，同时也是特别告知义务，二是在特别约定栏中约定的内容字体与其它内容字体无差别，未尽到法定义务与举证责任；第七，从承保风险和合法性上看，关于本案，《中华人民共和国保险法》第三十条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”因此，依据上述法律规定及立法本意宗旨，关于原告请求依据及述称事实，应当作出有利于原告的解释，才符合常理及社会的通常认知水准，被告拒绝理赔保险金或者减轻赔付保险金的理由明显不当，构成违约，况且又未加重其承担风险的责任。保险合同属于格式合同，不论是打印内容还是书写内容，提供格式条款一方应当在投保注意说明及免责条款等事宜上作出明确说明、告知义务，在产生争议时，应当遵循诚实信用、交易习惯、合同目的、通常理解及认知水准等原则进行分析、解释、推理、判断，否则，该部分条款不产生法律效力，综上，被告应当承担理赔责任。因双方保险合同的保险限额为10000元，原告要求被告赔付13000元，无有合同依据，本院不予全部支持。努力让人民群众在每一个司法案件中感受到公平正义，是每位司法者的工作目标，从弘扬社会主义核心价值观、社会主义文明新风尚及传播社会主义法治精神的基本要求与理念出发，人民法院通过裁判的目的与宗旨在于为人民群众定分止争、化解矛盾、案结事了，并通过法庭的调解与释明，进一步防止矛盾激化、减少诉累，以节约司法资源，给社会提供一个正确的导向、良好信息及价值理念。秉持诚实信用、合理信赖、行为善意原则及恪守执业道德、行业规范，不仅是中华民族千年来的传统美德及社会提倡的正能量，而且也是以德治国、依法治国的基本要求，民商事活动及交易各方均要严格遵循这一原则，总之，不能给任何一方当事人传达一个错误信息，使其误认为只要提出主张、抗辩，就必然导致或者产生合同相对方履行、不履行、减轻或者免除其应承担责任、义务的法律后果。对于人民法院的裁判，当事人无论是否接受，但要体现司法的人性关怀及法律刚性下的人文温度。综上所述，依照《中华人民共和国民法总则》第七条、第一百一十九条，《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第二条、第五条、第十条、第十四条、第十七条、第三十条、第三十一条、第四十二条、第四十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第六十五条第一款、第一百四十八条、第一百六十二条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条、第十三条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，判决如下：一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司漯河中心支公司于本判决生效后十日内支付原告陈莹娜医疗费用共计10000元；二、驳回原告陈莹娜的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费120元，减半收取60元，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司漯河中心支公司负担40元，原告陈莹娜负担20元。本判决为终审判决。审判员  张耀轩二〇二〇年九月二十九日书记员  刘二锋