天津市河西区人民法院民 事 判 决 书（2018）津0103民初5349号原告：孙某1，男，2009年5月19日出生，汉族，住天津市汉沽区。法定代理人：孙某2（孙某1之父），男，1985年6月17日出生，汉族，住天津市汉沽区。法定代理人：李某（孙某1之母），女，1988年1月29日出生，汉族，住天津市汉沽区。委托诉讼代理人：刘新宇，天津世杰律师事务所律师。委托诉讼代理人：胡仁杰，天津世杰律师事务所律师。被告：天津市儿童医院，住所地天津市河西区马场道225号。统一社会信用代码12120000401354272F法定代表人：刘薇，该院院长。委托诉讼代理人：台金绪，男，该院干部。原告孙某1与被告天津市儿童医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2017年3月7日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。于2017年11月2日作出（2017）津0103民初3113号民事判决书。原告孙某1不服该判决，上诉至天津市第二中级人民法院。天津市第二中级人民法院于2018年3月13日作出（2018）津02民终100号民事裁定书，裁定撤销天津市河西区人民法院（2017）津0103民初3113号民事判决书，发回重审。本院于2018年4月17日立案后，另行组成合议庭，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告孙某1的法定代理人孙某2、李某、委托诉讼代理人胡仁杰、被告天津市儿童医院的委托诉讼代理人台金绪到庭参加诉讼。本案现已审理终结。孙某1向本院提出诉讼请求：1.判令天津市儿童医院赔偿孙某1医疗费7992.42元、住院伙食补助费22000元（实际住院220天，每天100元）、营养费16500元（330天＊50元／天）、护理费183570.41元（住院期间73428.16元，2人护理，居民服务业标准；鉴定确定护理费按居民服务业标准，330天，2人护理计算，共计110142.25元）、伤残赔偿金184476元（2019年城镇居民人均可支配收入46119元，按照20年、9级伤残计算）、交通费6000元。上述费用共计420538.83元，按照30%比例计算为126161.62元；精神损害抚慰金20000元、鉴定费22700元（其中上海鉴定19200元、医学会鉴定3500元）。综上共计168862.65元；2.保留后续治疗费、护理费、营养费的权利；3.本案诉讼费由天津市儿童医院承担。事实和理由：孙某1因出生后间接排便困难腹胀伴恶心、呕吐1天，于2012年3月26日住天津市儿童医院接受治疗。2012年4月11日行腹腔镜巨结肠根治术，肛门成型术，腹腔引流术，2012年4月15日行腹腔镜腹腔清创缝合术。治愈后于2012年5月12日出院。2012年5月24日孙某1因间断腹痛5天加重1天，伴发热、腹泻再次入住天津市儿童医院外科治疗，诊断为腹腔脓肿、脓毒症，先天性巨结肠术后，并予凝血酶及血浆堵篓管治疗，腹部及肛门瘘口愈合后于2012年6月21日出院。2012年7月2日孙某1因右下腹伤口渗液5日再次入天津市儿童医院住院治疗。2012年9月16日行剖腹探查术、肠粘连松解术、瘘管切除术、肛门成型术、肠造瘘术，术后于2012年10月16日出院回家康复。后又多次入住天津市儿童医院治疗，现仍在各大医院进行康复治疗。诉讼中申请相关鉴定，贵院委托司法鉴定科学研究院进行鉴定，该院于2020年4月7日出具《鉴定意见书》，鉴定意见为：有一定的因果关系，为次要原因，参与度为20%-30%，九级伤残，营养期300-330日、护理期300-330日（建议1-2人每日）、定残后无需护理依赖，垫付鉴定费19200元。天津市儿童医院辩称，要求驳回孙某1的全部诉讼请求。我院在对患者的治疗过程中无违法违规，接诊过程符合医学诊疗常规，诊疗过程与孙某1的损害后果无因果关系。认可天津市医学会医鉴（2016）012号鉴定结论。对于上海的鉴定不认可，对于回复函也不认可，只是法医专家，没有临床相应的资质。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据，本院认定如下：1.孙某1提交的门诊病历、处方笺、门诊票据、报告单、挂号条、住院费票据、病区服务费发票、上海市儿童医院住院病历、《司法鉴定意见书》、鉴定费发票、《承诺》，客观、真实，与本案待证事实具有关联性，予以采信。2.孙某1提交的上海市儿童医院挂号凭条、预检凭条，非正式票据，不予采信。3.孙某1提交的天津市医学会《医疗损害意见书》、鉴定费票据，真实性予以确认，但因有新的鉴定意见足以推翻该鉴定意见，故对天津市医学会的鉴定意见不予采信。4.孙某1提交的交通费票据，与就医时间吻合的予以采信。5.天津市儿童医院提交的天津市医学会《医疗损害意见书》，真实性予以确认，但因有新的鉴定意见足以推翻该鉴定意见，故对天津市医学会的鉴定意见不予采信。根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定如下事实：孙某1主因出生后间断排便困难、腹胀伴恶心呕吐1天，于2012年3月26日至天津市儿童医院住院治疗，入院诊断：先天性巨结肠。入院后行相关检查，于2012年4月11日在全麻下行腹腔镜巨结肠根治术、肛门成型、腹腔引流术。术后孙某1体温高热，给予抗感染治疗及营养支持、伤口护理等处理。术后第4天腹腔引流约880ｍｌ浅果酱样渗出，于全麻下行腹腔镜腹腔清创缝合术。术后给予抗感染及营养支持治疗。2012年5月12日孙某1出院。2012年5月24日孙某1因间断腹痛5天加重1天，伴发热、腹泻再次至天津市儿童医院住院治疗，入院诊断：1.腹腔脓肿；2.脓毒症；3.先天性巨结肠术后。入院后行各项检查，给予抗感染及营养支持治疗，孙某1后腹部伤口与肛门处伤口之间形成瘘管，给予对症处理后瘘口愈合。孙某1于2012年6月21日出院。2012年7月2日孙某1主因右下腹部伤口渗液5日再次至天津市儿童医院住院治疗，入院诊断：先天性巨结肠术后、肠瘘。入院后每日伤口引流换药，伤口清洗，伤口反复感染，给予对症处理后转入普外科继续治疗。2012年9月16日孙某1在全麻下行剖腹探查术、肠粘连松解术、瘘管切除术、经肛门经腹肛门成形术、肠造瘘术。术后予以抗感染及营养支持治疗，孙某1于2012年10月16日出院。2012年12月21日，孙某1再次入住天津市儿童医院，于2012年12月25日在全麻下行腹腔探查术、肠粘连松解术、肠切除肠吻合术，于2013年1月22日出院。2014年3月11日至2014年4月9日，孙某1再次入住天津市儿童医院。2016年5月25日至2016年5月31日，孙某1入住上海市儿童医院。孙某1与天津市儿童医院于2013年1月22日到本院诉讼服务中心进行调解，本院于当日出具（2013）西速裁初字第39号民事调解书，调解内容为：“一、被告天津市儿童医院一次性赔偿原告孙某1各项费用共计人民币117994.65元；二、原告孙某1给付被告天津市儿童医院自2012年3月26日至2013年1月22日期间住院费及医疗费共计人民币105994.65元；三、原告给付被告的105994.65元从被告赔偿原告的117994.65元中扣除，扣除后被告应给付原告12000元，于本调解书生效后25日内给付；四、原告孙某1后续治疗费及其他费用由原告孙某1自行承担，与被告天津市儿童医院无关；诉讼受理费2660元，减半收取1330元，由被告天津市儿童医院负担。”同日天津市儿童医院医务科出具《承诺》，表示“…关于治疗问题争议，河西法院已出具调解书。患儿孙某1自2013年1月22日出院后如身体出现不适，经河西区医学会和天津市医学会鉴定与上述手术有因果关系，儿童医院承担相应的责任。”2014年孙某1向本院诉讼服务中心申请委托天津市医学会就天津市儿童医院对孙某1的医疗行为是否存在诊疗过错，如存在过错与孙某1目前后果是否有因果关系及过错参与度进行医疗损害鉴定，天津市医学会于2016年3月11日受理该鉴定，于2016年3月29日作出《医疗损害意见书》。孙某1垫付鉴定费3500元。庭审中，孙某1申请鉴定机构鉴定人员到庭接受质询。孙某1垫付出庭费1600元。本院于2017年11月2日作出（2017）津0103民初3113号民事判决书。孙某1不服该判决，上诉至天津市第二中级人民法院。天津市第二中级人民法院于2018年3月13日作出（2018）津02民终100号民事裁定书，裁定撤销天津市河西区人民法院（2017）津0103民初3113号民事判决书，发回重审。在本次诉讼中，孙某1申请就天津市儿童医院诊疗过程中是否存在医疗过错；若有过错，其与孙某1的损害后果之间是否存在因果关系、过错参与度、伤残等级、营养期、护理期、护理依赖程度及护理人数进行鉴定。本院委托司法鉴定科学研究院进行鉴定，该鉴定机构于2020年4月7日作出《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：“1.天津市儿童医院在对孙某1的诊疗过程中存在医疗过错，上述过错与患儿术后吻合口瘘、肠瘘经行多次手术治疗致病程延长并遗留排便功能障碍等损害后果之间存在一定因果关系，过错系次要原因（过错参与程度拟为20%-30%）。2.被鉴定人孙某1巨结肠根治术后经行肠切除吻合术并遗留轻度排便功能障碍等，已分别构成人体损伤九级、九级伤残。治疗后需增加营养300-330日，护理300-330日（建议1-2人／日），定残后无需护理依赖。”鉴定费19200元，由孙某1垫付。天津市儿童医院对该鉴定意见不认可，申请鉴定人员出庭接受质询。2020年6月15日，司法鉴定科学研究院出具《情况说明》，对相关问题进行了答复。本院认为，患者孙某1到天津市儿童医院就医，双方已形成医患关系。关于天津市儿童医院是否应当承担赔偿责任，孙某1和天津市儿童医院因诊疗发生纠纷，并在本院诉讼服务中心达成调解，本院出具了《民事调解书》，该调解书为生效法律文书，其中第四项确认“原告孙某1后续治疗费及其他费用由原告孙某1自行承担，与被告天津市儿童医院无关”。同日天津市儿童医院出具《承诺》，表示“…关于治疗问题争议，河西法院已出具调解书，患儿孙某1自2013年1月22日出院后如身体出现不适，经河西区医学会和天津市医学会鉴定与上述手术有因果关系，儿童医院承担相应的责任。”该承诺行为，本院予以认定。本院认为，由于医疗行为的过错及因果关系的认定属于医学领域，具有很强的专业性，在当事人存在争议的情况下，仅凭法官的良知、知识和社会经验对此无法作出准确的判断，审判实践中一般都要通过鉴定方式予以认定。因此，医疗鉴定意见作为医疗纠纷案件的重要证据形式，其证明力的认定成为医疗纠纷案件处理的关键所在。本案中天津市儿童医院虽然不认可司法鉴定科学研究院的鉴定意见，但并无充分证据推翻该鉴定意见，故对于天津市儿童医院的抗辩意见不予采信。本案中，医方未能选择最佳手术方案、对病情演变认识不足、治疗措施不力等过错，导致孙某1目前的损害后果，故考虑天津市儿童医院的诊疗过错，酌情判定其对于孙某1的损失按照25%的比例予以赔偿。孙某1部分诉讼请求主张的时间范围为2013年1月22日以前的，由于本院已作出（2013）西速裁初字第39号民事调解书，该调解书已明确天津市儿童医院一次性赔偿孙某1各项损失117994.65元。该调解书具有法律效力，孙某1的主张与生效调解书内容相冲突，应以调解书内容为准。对于孙某12013年1月22日以后的诉讼请求，本院作如下评判：1.医疗费，关于孙某1主张的2013年1月22日后发生的医疗费，经计算共计12001.80元，天津市儿童医院应按照25%比例予以赔偿3000.45元。孙某1主张7992.42元＊30%＝2397.73元，本院照准；2.住院伙食补助费，以现有的证据只能证明孙某1在2013年1月22日后住院共计34.50天，每天按照100元计算，共计3450元，天津市儿童医院应按照25%比例予以赔偿862.50元；3.营养费，根据鉴定意见，孙某1治疗后需增加营养300-330日，本院酌情支持315天，每天按照30元计算，共计9450元，天津市儿童医院应按照25%比例予以赔偿2362.50元；4.护理费，根据鉴定意见，孙某1治疗后需增加护理300-330日，本院酌情支持315。孙某1在2013年1月22日后住院期间的护理，共计34.50天，酌情支持2人，因孙某1并未提交证据，故应参考本市上一年度居民服务业在岗职工年平均工资60912元计算，共计60912元／年／365天＊34.50天＊2人＝11514.87元。出院后的护理，每天按照1人计算，因孙某1并未提交证据，故应参考本市上一年度居民服务业在岗职工年平均工资60912元计算，共计60912元／年／365天＊（315天-34.50天）＝46810.45元。以上共计58325.32元，天津市儿童医院应按照25%比例予以赔偿14581.33元；5.残疾赔偿金，根据鉴定意见，孙某1构成九级伤残，残疾赔偿金应为46119元／年＊20年＊0.2＝184476元，天津市儿童医院应按照25%比例予以赔偿46119元；6.交通费，结合孙某12013年1月22日后的就医次数、医院与住址的距离、鉴定期间发生的费用等因素，酌情支持5000元，天津市儿童医院应按照25%比例予以赔偿1250元；7.精神损害抚慰金，结合孙某1伤残等级、天津市儿童医院的过错程度，酌情支持2500元；8.鉴定费，实际发生且与本案有关，共计22700元，天津市儿童医院应按照25%比例予以赔偿5675元。综上，依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，判决如下：一、自本判决生效之日起十日内，天津市儿童医院赔偿孙某1医疗费2397.73元；二、自本判决生效之日起十日内，天津市儿童医院赔偿孙某1住院伙食补助费862.50元；三、自本判决生效之日起十日内，天津市儿童医院赔偿孙某1营养费2362.50元；四、自本判决生效之日起十日内，天津市儿童医院赔偿孙某1护理费14581.33元；五、自本判决生效之日起十日内，天津市儿童医院赔偿孙某1残疾赔偿金46119元；六、自本判决生效之日起十日内，天津市儿童医院赔偿孙某1交通费1250元；七、自本判决生效之日起十日内，天津市儿童医院赔偿孙某1精神损害抚慰金2500元；八、自本判决生效之日起十日内，天津市儿童医院赔偿孙某1鉴定费5675元；九、驳回孙某1的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1144元，由孙某1负担631元，天津市儿童医院负担513元。出庭费1600元，由天津市儿童医院负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于天津市第二中级人民法院。审 判 长  常 迎审 判 员  刘琳靓人民陪审员  严晓芳二〇二〇年九月十八日书 记 员  陈皓楠本案引用的法律条文《中华人民共和国侵权责任法》第六条行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。根据法律规定推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被抚养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被抚养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。第二十三条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。第二十四条营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。第二十五条残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。受害人因伤致残但实际收入没有减少，或者伤残等级较轻但造成职业妨害严重影响其劳动就业的，可以对残疾赔偿金作相应调整。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。