山东省德州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）鲁14民终2991号上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司夏津县支公司，住所地：山东省德州市夏津县崔工街北侧德州丽鸿置业有限公司4号楼。法定代表人：刘振勇，该公司经理。委托诉讼代理人：李洪超，男，该公司职工。委托诉讼代理人：徐冰，山东勤正律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：邢焕廷，女，1953年3月19日出生，汉族，住夏津县。上诉人中国人寿保险股份有限公司夏津县支公司因与被上诉人邢焕廷人身保险合同纠纷一案，不服山东省夏津县人民法院（2019）鲁1427民初2373号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年8月18日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。中国人寿保险股份有限公司夏津支公司上诉请求：一、请求依法撤销原判，改判为驳回被上诉人的诉讼请求。二、一切上诉费用由被上诉人承担。事实和理由：一、被上诉人的疾病不是意外伤害所造成的，是自身疾病所造成的，不属于保险理赔范围。一审判决已经认定了聊城市第二人民医院病历的真实性、合法性和关联性。该病历入院记录中记载：“患者于2天前无明显诱因出现腰背部疼痛不适，呈持续性钝痛，弯腰活动时疼痛加重，卧床休息后疼痛可缓解。”。一审中，上诉人申请了原告的伤情与自身疾病的因果关系的鉴定，鉴定结论为自身疾病与受伤结果有因果关系。由此可见，被上诉人的伤情不是意外摔伤所造成，而是自身疾病所造成。自身疾病不属于保险理赔范围。假设二审法院认为属于理赔范围，一审法院认定伤残赔偿金赔偿15000元数额错误。被上诉人为十级伤残，赔偿比例应该为15000元的10%即1500元。一审判决全额支持是不对的。请二审法院依法予以核减。三、假设二审法院认为属于理赔范围，在被上诉人合法的损失中应减除本身疾病与病情因果关系中15%的参与度。应减少上诉人15%的赔偿责任。四、上诉人在一审中花费1200元鉴定费不属于提出反诉的范围。应在本案中一并处理。该1200元鉴定费被上诉人应全部或部分承担。综上所述，一审判决认定事实错误，数额计算错误，为维护上诉人的合法权益，现依法提出上诉。请依法判决。二审中补充上诉理由：被上诉人在2019年8月12日就通过拍摄X线片被诊断为“不除外胸腰椎骨质疏松性压缩骨折”，比一审中自述的2019年8月20日摔伤时间早8天。很明显被上诉人一审虚假陈述，被上诉人的胸腰椎骨质疏松性压缩骨折系自身疾病体制形成，不是意外伤害造成，不属于上诉人的承保范围，上诉人不应给付各项保险金。邢焕廷辩称，一审认定事实清楚，适用法律正确。上诉人的上诉不能成立。请求驳回上诉，维持原判。邢焕廷向一审法院起诉请求：1、请求判令被告给付原告医疗费3000元、意外住院定额100元、伤残赔偿金15000元，合计18100元2、诉讼费由被告承担。审理中，原告增加诉讼请求要求被告承担鉴定费1200元、检查费80元。一审法院认定事实：2018年9月1日，夏津县老龄工作委员会办公室作为投保人为原告在被告处投保了国寿夕阳红团体意外伤害保险，《团体保险个人凭证》载明，保险期间1年，被保险人为原告，意外伤害保险金额为15000元，国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险金额为3600元，国寿附加夕阳保意外费用补偿团体医疗保险（有医保责任）金额3000元，保险费30元，交费方式为趸交。被告和夏津县卫健局印发的银龄安康老年人意外伤害组合保险宣传提纲载明，保险费30元的保险项目包括意外身故/伤残（保额1）为15000元，意外医疗费用（保额3）为3000元，意外住院定额给付（保额4）为20元/天，出险人因意外伤害身故或伤残按（保额1）给付身故或伤残保险金，产生的医疗费用按（保额3）给付保险金，如住院治疗者，再按（保额4）给付每日定额保险金。2019年农历七月二十（公历8月20日），原告在自己家上厕所时因地滑倒地摔伤，被当时在原告家串门的同村村民李延华、李玉廷扶起来送到屋里，经门诊治疗无果，于8月23日到聊城市第二人民医院住院治疗，诊断为胸12椎体骨质疏松性压缩骨折及高血压、糖尿病、骶尾骨骨折，住院2天出院，共花去医疗费26189.60元，经医保报销后原告自负15557.96元。2019年8月27日，原告因胸12椎体压缩骨折术后到夏津县中医院住院治疗3天。后原告要求被告理赔时，被告拒赔，原告诉来我院。审理中，原告要求对伤残等级进行法医鉴定，经我院委托，德州德广法医司法鉴定所做出鉴定意见书，鉴定结论为原告伤情构成十级伤残，原告花去鉴定费1200元；被告要求对原告骨折是否系自身疾病原因造成及原因力进行鉴定，经我院委托，德州德广法医司法鉴定所做出鉴定意见书，鉴定分析认为原告骨密度偏低，自发压缩性骨折的风险极低，鉴定结论为原告本身疾病与本次骨折有一定因果关系，属于轻微作用，原因力大小为5-10%，被告花去鉴定费1200元，原告花去检查费80元。一审法院认为：夏津县老龄工作委员会办公室与被告签订的国寿夕阳红团体意外伤害保险合同系双方当事人真实意思的表示，不违反法律法规的禁止性规定，为有效合同，双方应严格按合同约定享受权利、履行义务。在合同约定的保险期间内，原告意外摔伤造成骨质疏松性压缩骨折，原告作为被保险人，有权获得合同约定的赔偿。原告要求被告赔偿医疗费3000元、意外住院定额100元、伤残赔偿金15000元，不超出合同约定，理由成立，本院予以支持。原告因伤残鉴定支出的鉴定费1200元及检查费80元，为原告合理的费用支出，应由被告负担。被告不能提供证据证明原告所受伤是因自身疾病原因造成，本院不予采信。因被告提供的保险条款对原告不起约束力，所以被告要求原告在医疗费和伤残赔偿金中部分减除的主张，没有事实和法律依据，本院不予采纳。被告为申请鉴定支出的鉴定费1200元，没有提出反诉，在本案中不予处理。综上，依照《中华人民共和国合同法》第八条、《中华人民共和国保险法》第十四条的规定，判决：被告中国人寿保险股份有限公司夏津县支公司于本判决生效后十日内支付原告邢焕廷医疗费3000元、意外住院定额100元、伤残赔偿金15000元、鉴定费1200元、检查费80元，共计19380元。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费253元，减半收取计127元，由被告中国人寿保险股份有限公司夏津县支公司负担。二审查明的事实与一审一致，予以确认。本院认为，夏津县老龄工作委员会办公室与上诉人签订的国寿夕阳红团体意外伤害保险合同系双方当事人真实意思的表示，不违反法律法规的禁止性规定，合法有效。双方均应按照合同约定履行各自的义务。被上诉人一审中的证人证言及经一审法院委托德州德广法医司法鉴定所作出的鉴定意见书，能够证明在合同约定的保险期间内，被上诉人意外摔伤造成骨质疏松性压缩骨折，被上诉人作为被保险人，有权获得合同约定的赔偿。上诉人主张被上诉人的伤情系其自身疾病造成，虽提供了医学书籍等相关理论，但没有具体证据证明，其主张不能成立。被上诉人要求上诉人赔偿的医疗费、意外住院定额及伤残赔偿金符合合同约定，被上诉人因此支出的鉴定费及检查费为其合理的费用支出，以上原审认定由上诉人予以赔偿正确。上诉人要求根据被上诉人的伤残等级按照10%的赔偿比例赔偿1500元，在订立合同时未向被上诉人尽到提示说明义务，上诉人该主张不能成立。上诉人主张的按照病情因果关系减少15%的赔偿责任，于法无据，本院不予支持。上诉人为申请鉴定支出的鉴定费1200元，一审虽未处理，但系为查明案情的必要合理之处，应由上诉人自行承担。综上所述，中国人寿保险股份有限公司夏津支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费253元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司夏津支公司负担。本判决为终审判决。审判长  高振平审判员  魏 涛审判员  赵立英二〇二〇年九月十八日法官助理李悦书记员施冬梅