北京市第二中级人民法院行 政 判 决 书(2020)京02行终332号上诉人（一审原告）严盛虎，男，1976年12月13日出生，汉族，住北京市海淀区。委托代理人胡益华，北京市汉良律师事务所律师。委托代理人胡祥材，北京市汉良律师事务所律师。被上诉人（一审被告）北京市西城区卫生健康委员会，住所地北京市枣林前街2号。法定代表人陈新，主任。委托代理人孙育红，北京市西城区卫生健康委员会干部。委托代理人王磊，北京市尚元律师事务所律师。被上诉人（一审被告）北京市西城区人民政府，住所地北京市西城区二龙路27号。法定代表人孙硕，区长。委托代理人李雯，北京市西城区司法局干部。委托代理人葛寅秋，北京市西城区司法局干部。严盛虎因诉北京市西城区卫生健康委员会（以下简称西城卫健委）医疗举报答复及北京市西城区人民政府（以下简称西城区政府）所作行政复议决定一案，不服北京市西城区人民法院（2019）京0102行初474号行政判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。2019年1月23日，西城卫健委对严盛虎作出《关于对首都医科大学附属北京儿童医院调查情况的回复》（以下简称被诉回复），主要内容为：“1、关于您认为患儿严×桐在北京儿童医院入院期间的病历（病案号：499780)(以下筒称该病历）中‘12月10日入院记录里的病史陈述者是我爱人杨×宇，家长签字也是我爱人杨×宇，但是目前封存的《入院记录》中没有病史陈述者也没有家长签字，内容上我儿子严×桐的民族应为白族,当时我爱人与写《入院记录》的常×娟大夫强调过，但是现有《入院记录》中记录的民族为汉族。同时我儿子严×桐的《入院记录》中体格检查部分：体重、头围的数据以当时的状况应该是无法测量；头部右侧较左侧偏高的情况是12月17日才出现的；发黑分布均匀的情况是与实际情况不符的，我10日下午17:30离开医院的时候给孩子拍的照片可以证明孩子是光头，此处与实际不符。四肢肌力检查不配合，能抗阻力，肌张力略低的检查我认为是不可能的，因为孩子当时在急诊做过腰穿及病房做过硬膜下穿刺后一直处于镇定状态，这种检查无从判断。因此这份《入院记录》我认为是伪造的’的投诉内容，经调查，该病历中《入院记录》中没有病史陈述者也没有家长签字的行为不规范，监督员下达《监督意见书》要求医院‘病历书写应当规范’;以现有证据无法判定该病历中《入院记录》的伪造行为。2、关于您认为‘12月14日早8点我接到常×娟大夫电话告知要我到医院来一趟，需要为孩子做硬膜下穿刺及腰穿的检查，我到医院后与常×娟商讨做这个检查的必要性，并明确提出了不同意见但是没有见到我的孩子，14日中午我再次接到常×娟大夫电话告知检查做完了，硬膜下穿刺放液20多ml，此处与《病程记录》中不符，并且《病程记录》中记录此检查是为复查孩子病情，待结果回报后再决定是否进行下一步硬膜下穿刺放液治疗，但在2010年1月11日儿童医院官方解释此次检查是检查加放液治疗，与现有《病程记录》中不符，涉及病历伪造的行为。且当前封存的病历中未见此次操作的知情同意书’的投诉内容。经调查，以现有证据无法判定2009年12月14日的硬膜穿刺及腰穿的《病程记录》的造假行为。但是这次诊疗操作没有签署知情同意书的行为不符合2009年执行的《病历书写基本规范（试行)》第二十五条的要求，监督员下达《监督意见书》要求医院应当做好‘特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署同意检查、治疗’的工作。3、关于您认为该病历中‘2009年12月10日做硬膜下穿刺的检查前签署《硬膜下穿刺知情同意书》的内容中：二、硬膜下穿刺的适应症：的其他选项并未勾选，且‘确定硬膜下积液性质’的字样是后加上去的，此处涉及病历伪造的行为’的投诉内容。经调查，以现有证据无法判定2009年12月10日《硬膜下穿刺知情同意书》的伪造行为。4、关于您认为‘2010年1月22日17:29的病程记录上显示‘今日吕×兰主任医师、王×副主任医师、神经外科冀×琦主任于医务处向家长交代院外专家联合会诊意见’但是在封存的病历中未见此次院外专家联合会诊记录，存在病历的隐匿情况’和‘2010年3月8日19:00的病程记录（封存右上编号511)中记载‘今日请北京市专家会诊，并向家长交代患儿日期病情及下一步治疗方案（详见会诊记录）’，但是在封存的病历中并未见到此次会诊记录，存在病历的隐匿情况’的投诉内容，经调查，此两次会诊是由儿童医院医务处组织的，形成的会诊意见也保留在儿童医院医务处，病程记录中对会诊行为进行了记载，且儿童医院向我们提交了此两次会诊意见。我们未发现儿童医院存在病历隐匿的行为。但是儿童医院未将病历统一保管的行为不符合2009年执行的《医疗机构病历管理规定》第十条第一款的要求，监督员下达《监督意见书》要求医院应当做好‘在患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管’。5、关于您认为‘该病历中有2009年12月16日11:41的动脉血检查《检验报告单》，但是没有对应的医嘱、护理记录和收费记录，而12月19日之后的抢救过程中做的血气分析都是有医嘱、有护理记录的，故认为2009年12月16日相关的医嘱和护理记录被隐匿、销毁或是伪造的’投诉内容。经调查，医生是在2009年12月10日13:02下达了医嘱，在12月16日执行了该医嘱。2009年12月16日的血气分析属于常规操作，与抢救时的记录要求不同，在护理记录上可以不体现，且因患儿严×桐一直住院，尚未产生收费单据，儿童医院的计费系统可见此次操作的计费记录。未发现儿童医院存在2009年12月16日相关的医嘱和护理记录被隐匿、销毁、伪造的行为。6、关于您认为该病历中‘病程记录中从2009年12月13日至12月19日转科前的所有病程记录只有常×娟一个人记录，但是常×娟在2010年1月11日在医务处主持的调查谈话中明确表示，2009年12月16日下午她休息不在病房，而且12月16日的医嘱也显示是陈×大夫开具医嘱，所以怀疑2009年12月16日常×娟书写的病程记录是造假的’的投诉内容。经调查，以现有证据无法判定2009年12月16日常×娟书写的病程记录有造假行为。7.关于您认为“在该病历中，2009年12月13日之前的病程记录都是比较规律1天两次的记录，但是13日当天的病程记录只有一次，而14日病程记录有3次，我们怀疑儿童医院整个病程记录都是伪造的’的投诉内容，经调查，以现有证据无法判定该病历的此病程记录有伪造行为。8.关于您认为‘我们在2009年12月17日下午到儿童医院探视时发现孩子头上有伤疤，且右侧颅骨凸起，孩子有些异常，就向常×娟大夫反应此事，当时的大夫一脸茫然。但是儿童医院的2010年12月15日病程记录上记载‘头顶部皮肤可见长约2*0.3cm红痕，有细小水疱’、‘患儿皮破损处予络合碘涂抹，注意皮损情况’的内容，但是相应的医嘱、护理记录上却没有记录，我们认为这些内容是后补的，属于病历造假’的投诉内容。经调查，以现有证据无法判定该病历的此病程记录有造假行为。9.关于您认为‘2009年12月19日转科前，神内的护理记录单显示‘皮肤无破损’，但是在2009年12月19日的PICT的病程记录转入时情况（左下编号19)显示‘偏右侧可见一约2*0.3cm皮肤破损’，存在病程记录前后不符的情况，也进一步说明2010年12月15日病程记录中关于疤痕的记录属于明显造假’的投诉内容。经调查，以现有证据无法判定该病历的此病程记录造假行为。10、关于您认为‘12月22日神内一转出的病程记录中转出诊断中记录‘病毒感染好转’与22日（儿童重症监护病房）PICU转入记录中‘病毒感染未愈’前后矛盾，且12月22日《转院/转科同意书》（右下P155、P157)均在转科诊断中没有病毒感染字样。且在12月22日的《病情告知签字书》中病情告知内容也未提及病毒感染内容，我认为此部分内容涉及病历造假，是后补上去’的投诉内容。经调查，‘病毒感染好转’和‘病毒感染未愈’的说法均属于临床大夫对疾病状态的表述。儿童医院2009年12月22日17:40《转院/转科同意书》中的转院/转科诊断中未记录感染的相关诊断不规范，监督员下达《监督意见书》要求医院‘病历书写应当规范’。11.关于您认为‘2009年12月17日我们跟大夫要过孩子12月10日至12月17日入院期间的化验单，化验单上的医生签字情况和病历封存的化验单上医生签字不一致，有明显篡改、造假的地方’的投诉内容。经调查，王×梅医师作为常×娟医师的上级带教医师，可以对运行中的病历进行审查签字，未发现上述化验单存在篡改、造假的行为。12.关于您怀疑进修医生常×娟和主治医生王×梅无医生资质行医的投诉内容，经调查，王×梅与常×娟均有行医资质。”严盛虎不服上述被诉回复，向西城区政府提起行政复议。西城区政府于2019年6月7日作出西政法复〔2019〕第40号《行政复议决定书》（以下简称被诉复议决定书），认定西城卫健委作出的被诉回复认定事实清楚、证据充分、适用依据正确，程序合法，内容适当。根据《中华人民共和国行政复议法》第二十八条第一款第（一）项的规定，决定予以维持。严盛虎向一审法院诉称，其系住院患者严×桐之父。2018年10月22日，其向西城卫健委提交了《关于首都医科大学附属北京儿童医院病历造假的举报》，指出首都医科大学附属北京儿童医院（以下简称儿童医院）提供的严×桐住院病历存在严重的篡改、伪造和隐匿等情况，请求调查并严肃查处。西城卫健委于2019年1月23日作出被诉回复，确定儿童医院有病历不规范现象，没有造假相关问题。此后，其向西城区政府申请行政复议。西城区政府于2019年6月7日作出被诉复议决定书，并于2019年6月12日送达，复议维持被诉回复。严盛虎认为，西城卫健委、西城区政府作出行政行为事实认定错误，在根本没有查清事实的情况下作出行政决定。病历是病人病情的记录，是处理医疗纠纷的关键证据之一，病历客观、真实、完整是病历管理的最基本要求，住院病历由医疗机构负责保管。儿童医院作为国际知名、国内一流的专业医疗机构，多年来已形成了非常完善的病历制作、书写规范和管理规定。病历资料作为对病人病情的客观反映，相关记录相互印证、相互制约。严×桐入院时仅为9个月不到的幼儿，不可能知道当时的诊疗情况，其为了能够更好的保障严×桐的医疗，将严×桐全托给儿童医院进行治疗。儿童医院应客观、真实、完整的记录并保管严×桐病历资料，但儿童医院目前提供的严×桐病历，存在着连非专业医科工作者都能看出来的病历错误、诊疗不规范等问题，涉嫌病历造假！病历造假的认定，要以病历制作和管理是否违反《医疗机构病历管理规定》《病历书写基本规范》等国家和医院的相关规定为前提，要以是否遵守相关规范为准绳。西城卫健委、西城区政府虽指出了儿童医院在病历上存在多处违规问题，但在病历违规调查和定性方面，未能够公正对待客观事实，对于一些明显的违反《医疗机构病历管理规定》《病历书写基本规范》等国家和医院的相关规定的事实和行为，以不规范行为替代病历制作中隐匿、篡改、伪造等造假行为，破坏了病历的客观、真实、完整性，严重损害患者的合法利益。儿童医院存在上述多处诊疗违规、病历违规。西城卫健委、西城区政府在确认儿童医院存在诸多诊疗行为违规的情况下，认定儿童医院不存在病历造假，属于认定事实错误。西城卫健委、西城区政府就调查病历一事中未尽到完全审慎的责任。综上，严盛虎请求判决撤销西城区政府作出的被诉复议决定书和西城卫健委作出的被诉回复，并责令西城卫健委依法查处儿童医院病历造假行为。西城卫健委辩称，北京市西城区卫生和计划生育监督所（以下简称西城卫计监督所）为西城卫健委委托的行政执法单位，代表西城卫健委行使行政执法权、履行行政处罚调查程序、依法作出行政投诉答复，行为合法有效。西城卫健委依法履职，及时处理，并在法定期限内及时给予答复。2018年10月22日，西城卫计监督所接到严盛虎投诉反映“首都医科大学附属北京儿童医院草菅人命、残害儿童，住院病历造假”的举报。为进一步明确严盛虎的投诉内容，监督员于2019年10月29日向严盛虎确定投诉内容，制作笔录明确其提出的13点投诉内容。西城卫健委及时开展调查，经调查核实，未发现儿童医院存在隐匿、伪造、销毁病历资料的行为。但是针对儿童医院存在的问题，提出了监督意见。西城卫计监督所于2019年1月23日对严盛虎作出被诉回复，严盛虎于2019年1月24日签收。综上，西城卫健委认为该机关积极作为，依法处理，在充分调查核实后作出回复，事实清楚、依据证据充分，请求维持被诉回复。西城区政府辩称，2019年3月14日，西城区政府收到严盛虎提起的行政复议申请，请求依法撤销西城卫健委作出的被诉回复。西城区政府受理后，依照法定程序作出行政复议决定书，并依法送达复议各方。西城区政府做出的被诉复议决定书事实清楚、程序合法、适用法律正确，请求依法驳回严盛虎的诉讼请求。2019年12月19日，一审法院作出（2019）京0102行初474号行政判决认为，根据《中华人民共和国执业医师法》第四条第二款、《医疗机构管理条例》第五条第二款的规定，西城卫健委具有对本行政区域内医师工作和医疗机构进行监督管理的法定职责。根据《中华人民共和国行政复议法》第十二条的规定，西城区政府作为西城卫健委的本级人民政府具有处理相关行政复议事项的法定职责。《医疗纠纷预防和处理条例》第二十二条规定，“发生医疗纠纷，医患双方可以通过下列途径解决：（一）双方自愿协商；（二）申请人民调解；（三）申请行政调解；（四）向人民法院提起诉讼；（五）法律、法规规定的其他途径。”因此，对于医疗纠纷，患者或其近亲属可以按照上述规定，与医疗机构协商解决；不能协商解决的，应通过调解、诉讼等途径解决。卫生行政部门对涉及医疗机构和执业医师的投诉举报，其法定职责在于调查、核实，并将处理情况或处理意见告知投诉举报人。本案中，西城卫健委与严盛虎确认举报事项后，调取了患者严×桐的相关病历材料等证据，查看了相关医师的执业资质，对儿童医院的相关工作人员进行了调查询问。在此基础上，西城卫健委作出监督意见书，并对严盛虎作出被诉回复，对严盛虎提出的举报事项逐项进行了答复告知。西城卫健委作出被诉回复，具有相应的事实依据，程序合法，符合法律法规规定，且其回复内容未侵犯严盛虎的合法权益。西城区政府在本案行政复议程序中履行了受理、调查、送达等执法程序，作出的被诉复议决定事实清楚，适用法律正确，程序合法，并无不当。综上，一审法院认为严盛虎提出的本案诉讼请求，缺乏事实及法律依据，故依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条、第七十九条之规定，判决驳回严盛虎的诉讼请求。严盛虎不服一审判决提出上诉，请求撤销一审判决、改判撤销西城卫健委所作被诉答复和西城区政府所作被诉复议决定书、判令西城卫健委依法查处儿童医院篡改、伪造和隐匿病历的行为。严盛虎的上诉理由如下：一审法院对双方的证据均予以采纳，并作为认定事实的依据，但却没有对其中相互矛盾之处予以查明，一审法院未查明涉案医生常×娟在儿童医院神经内科一病房的执业行为是否合法、其是否获得了儿童医院的处方授权，一审法院未对西城卫健委确认的儿童医院存在病历书写不规范、保管程序不规范的相关内容进行核实，未对严盛虎提出的儿童医院篡改、伪造和隐匿病历问题及相关证据进行核实，以上属于一审法院认定事实不清；一审法院未对被诉行政行为的依据是否正确、内容是否适当进行核实，即依据《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条的规定，驳回严盛虎的诉讼请求，属适用法律错误；病历是病人病情的记录，是处理医疗纠纷的关键证据，儿童医院应客观、真实、完整的记录并保管严盛虎之子严×桐的病历资料，但儿童医院目前提供的严×桐病历涉嫌造假，西城卫健委、西城区政府虽指出儿童医院在病历上存在多处违规问题，但未能公正对待客观事实，对于儿童医院明显违反《医疗机构病历管理规定》《病历书写基本规范》的事实和行为，以不规范行为替代隐匿、篡改、伪造等造假行为，严重损害患者的合法权益。西城卫健委、西城区政府均同意一审判决，请求予以维持。在一审诉讼期间，严盛虎提交并当庭出示了以下证据：1.严×桐出生证明；2.被诉复议决定书；3.行政复议申请书；4.北京市西城区卫生和计划生育监督所关于对儿童医院调查情况的回复；5.卫生行政执法文书——询问笔录（2018年10月29日）；6.《首都医科大学附属北京儿童医院草菅人命、残害儿童，住院病历造假的举报》；7.病历封存手续存单(2010年1月12日、7月26日，2012年5月16日，2015年1月22日）；8.北京市西城区人民法院谈话记录（2017年8月16日）；9.伍铭轩在首都医科大学附属北京儿童医院入院记录；10.严×桐2009年12月10日即时医嘱单；11.严×桐2009年12月10日治疗单和护理记录单；12.严×桐2009年12月16日治疗单和护理记录单；13.严×桐2009年12月16日11:41血气分析检验报告单；14.在儿童医院网站上下载的关于进修医师的处方授权和使用权限的规定；15.严×桐儿童医院急诊门诊病例的复印件；16.儿童医院的会诊记录单；17.北京儿童医院长期医嘱单；18.常×娟进修入学通知书；19.2009年1月11日下午17：20，儿童医院医务处方方副处长代表医院组织神经内科相关当事人、家长共同调查严×桐自2009年12月10日至2010年1月11日住院治疗基本情况的谈话记录和录音。在一审诉讼期间，西城卫健委在法定举证期限内提交并当庭出示了如下证据：1.投诉举报交办单；2.《首都医科大学附属北京儿童医院草菅人命、残害儿童，住院病历造假的举报》；3.北京市西城区卫生和计划生育监督所关于对首都医科大学附属北京儿童医院调查情况的回复；4.现场笔录；5.监督意见书；6.王×梅医师等11名医生执业证书复印件；7.北京儿童医院进修入学通知书；8.常×娟执业证书复印件；9.严×桐2009年12月10日至2010年1月12日的相关病历资料；10.对严盛虎的询问笔录；11.检验报告单；12.对方方的询问笔录；13.严×桐2010年1月11日至3月10日的病程记录；14.严×桐专家联合会诊意见（第一次院外专家会诊）15.严×桐专家联合会诊意见（第二次院外专家会诊）；16.现场笔录；17.监督意见书；18.书面回复申请记录单；19.现场笔录；20.监督意见书；21.儿童医院“针对我院王×梅医生在部分化验单签字情况说明”；22.儿童医院动脉血检查报告单的收费记录的反馈；23.儿童医院“关于护理记录相关问题说明”；24.首都医科大学附属北京儿童医院护理文书书写规定；25.首都医科大学附属北京儿童医院进修管理规定；26.常×娟“情况说明”；27.被诉复议决定书。在一审诉讼期间，西城区政府在法定举证期限内提交并当庭出示了如下证据：1.《行政复议申请书》；2.身份证复印件；3.严盛虎提出复议申请时一并提交的材料；4.《行政复议答复通知书》及送达回证；5.西城卫健委《行政复议答复书》；6.延期通知书和送达回证；7.被诉复议决定书和送达回证。经庭审质证，一审法院对上述证据认证如下：严盛虎提交的证据2、4，西城卫健委提交的证据3、27，以及西城区政府提交的证据7中的被诉复议决定书，均系被诉行政行为的书面载体，不宜作为证据使用。严盛虎提交的证据9，与本案被诉行政行为缺乏关联性，故不予确认。除此之外，严盛虎及西城卫健委、西城区政府提交的其他证据，符合证据形式要求，与本案存在关联性，可以作为本案认定事实的依据，均予以采纳。一审法院已将上述证据随案移送本院。经审查，一审法院对上述证据材料的认证意见符合《最高人民法院关于行政诉讼证据若干问题的规定》，认证意见正确，本院予以确认。本院根据合法有效的证据以及当事人的有关陈述，查明如下事实：严×桐系严盛虎之子，出生于2009年3月28日。2009年12月10日，严×桐因发热被收治入儿童医院神经内科一病房治疗。2018年10月22日，西城卫健委下属西城卫计监督所收到严盛虎提交的《首都医科大学附属北京儿童医院草菅人命、残害儿童，住院病历造假的举报》，严盛虎提出儿童医院提供的严×桐住院病历存在严重的篡改、伪造和隐匿等情况，请求调查并严肃查处。2018年10月29日，经监督员核实确认并制作笔录，严盛虎明确了13点投诉请求。西城卫健委经过对封存的严×桐病历进行核实、对严盛虎、儿童医院相关工作人员进行询问、对儿童医院进行现场检查等调查程序，未发现或无法判定儿童医院存在隐匿、伪造、销毁病历资料等行为，另对儿童医院存在的其他不规范问题作出了监督意见书。严盛虎于2018年12月13日提出申请，要求西城卫健委出具书面回复。西城卫健委于2019年1月23日向严盛虎作出被诉回复。严盛虎于2019年1月24日签收后，向西城区政府提出行政复议申请。西城区政府于2019年3月14日收到复议申请及相关材料后，于2019年3月20日作出《行政复议答复通知书》。西城卫健委于2019年3月29日提交了《行政复议答复书》及证据材料。2019年5月13日，西城区政府作出《行政复议延期通知书》，决定延长复议期限30日。2019年6月7日，西城区政府作出被诉复议决定书，并向严盛虎和西城卫健委分别送达。本院认为，根据《中华人民共和国执业医师法》第四条第二款、《医疗机构管理条例》第五条第二款的规定，西城卫健委具有对辖内医师工作和医疗机构进行监督管理的法定职责。本案中，对于严盛虎2018年10月22日提出的，针对儿童医院相关病历造假的举报，西城卫健委围绕严盛虎所提具体举报事项，通过对封存的相关病历进行核对、对严盛虎及儿童医院相关工作人员进行询问、对儿童医院进行现场检查等调查程序，最终认定儿童医院封存的严×桐病历不存在严盛虎举报的隐匿、篡改、伪造等情况，西城卫健委认定事实清楚，调查程序合法。对于调查中发现的儿童医院在病历书写、保管等方面存在的不规范问题，西城卫健委通过发出监督意见书的方式，对儿童医院提出监督，要求儿童医院加强管理，亦无不当。同时，西城卫健委将上述调查处理结果，以对严盛虎作出被诉回复的形式，对严盛虎进行了告知，履行了法定职责。西城区政府作出被诉复议决定书的行政复议程序亦符合《中华人民共和国行政复议法》有关行政复议程序的规定。综上，一审法院依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条、第七十九条的规定，判决驳回严盛虎的诉讼请求是正确的，本院应予维持。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持一审判决。一、二审案件受理费各五十元，均由严盛虎负担（均已交纳）。本判决为终审判决。审 判 长  徐 宁审 判 员  孙轶松审 判 员  励小康二〇二〇年九月二十九日法官助理  崔天译书 记 员  刘欣恺