广东省清远市中级人民法院行 政 判 决 书（2020）粤18行终199号上诉人（原审原告）：成辉华，男，1970年9月21日出生，汉族，住广东省连州市。被上诉人（原审被告）：连州市社会保险基金管理局。住所地：广东省连州市连州大道西119号。法定代表人：潘志友，局长。出庭负责人：刘勇毅，副局长。上诉人成辉华因与被上诉人连州市社会保险基金管理局（以下简称连州社保局）劳动和社会保障行政管理纠纷一案，不服广东省清远市清新区人民法院（2019）粤1803行初431号行政判决，向本院提出上诉。本院依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。原审法院查明：1995年7月至2015年9月，成辉华分别于连州市连州镇人民政府、连州市司法局等单位参加社会保险。2015年10月至2018年11月，成辉华于广东北湖律师事务所参加社会保险，参保险种为养老、医疗、工伤、生育及失业险种。2018年7月24日，成辉华因慢性肾脏病、多囊肾病到连州市人民医院住院就医。同年7月30日，成辉华转院至广州医科大学附属第二医院治疗。同年8月3日，成辉华从广州医科大学附属第二医院出院。同年8月8日，成辉华到北京华大肾安医院住院治疗，并于同年8月25日出院。2017年4月1日，北京市医疗保险事务管理中心（甲方）与北京华大肾安医院（乙方）签订《北京市基本医疗保险定点医疗机构服务协议书》，该协议第八十二条载明“乙方出现下列情况之一且情节严重时，甲方将中断执行协议六个月，追回（拒付）违规费用：1.多次违反医保有关规定，造成基本医疗保险基金损失的；2.违反入、出院条件，造成基本医疗保险基金损失的；3.违反卫生、药监、物价等管理规定，造成基本医疗保险基金损失的；4.其他违反基本医疗保险规定及协议条款的情况。中断执行协议期满后，乙方按照规定的程序向甲方申请签订协议，甲方在接到申请材料后，组织对乙方进行检查，经检查合格后，重新与乙方签订的协议。”2018年2月14日，北京市医疗保险事务管理中心作出京医保发〔2018〕13号《关于对北京华大肾安医院违规行为处理决定的通报》，因北京华大肾安医院存在申报与实际不符、药品管理混乱、违反医政、药监管理规定，造成医疗保险基金损失等问题，决定给予北京华大肾安医院中断执行协议六个月的处理，并追回违规费用，中断执行协议2018年3月22日生效。该通报另决定大兴区医疗保险经办机构于2018年3月22日前以公告的形式通知在北京华大肾安医院就医的参保人员，并妥善解决参保人员的就医问题，各区医疗保险经办机构不再支付参保人员于2018年3月22日以后在北京华大肾安医院发生的医疗费用。同年8月15日，成辉华委托赵某到连州社保局处办理异地就医备案手续，连州社保局以北京华大肾安医院处于行政处罚期为由，口头告知其不予办理成辉华的异地就医备案手续。同年9月30日，连州社保局向成辉华作出《关于成辉华医疗费用不予支付告知书》（以下简称涉案告知书），告知成辉华于2018年8月8日至8月25日在北京华大肾安医院的住院医疗费用是在中断执行协议期间发生的，故不予支付该笔费用。成辉华不服，遂向原审法院提起本案诉讼，请求判决：1.撤销连州社保局于2018年9月30日作出的涉案告知书；2.连州社保局支付成辉华在北京华大肾安医院因病治疗的各项费用中的60%约42000元。原审法院认为，本案系不服劳动和社会保障行政管理纠纷。根据成辉华的起诉、连州社保局的答辩、双方当事人的举证与质证等综合分析，本案的争议焦点是：连州社保局作出的涉案告知书是否合法。根据《中华人民共和国社会保险法》第二十八条“符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。”、《人力资源和社会保障部实施若干规定》第八条“参保人员在协议医疗机构发生的医疗费用，符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准的，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。参保人员确需急诊、抢救的，可以在非协议医疗机构就医；因抢救必须使用的药品可以适当放宽范围。参保人员急诊、抢救的医疗服务具体管理办法由统筹地区根据当地实际情况制定。”及《清远市城镇职工基本医疗保险实施办法》第二十八条“下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：……（二）在非定点医疗机构就医或非定点药店购药的费用（急诊除外）。”的规定，清远市参保人员需在定点医疗机构就医的医疗费用才能纳入基本医疗保险基金支付范围。而根据《中华人民共和国社会保险法》第三十一条“社会保险经办机构根据管理服务的需要，可以与医疗机构、药品经营单位签订服务协议，规范医疗服务行为。医疗机构应当为参保人员提供合理、必要的医疗服务。”及《基本医疗保险定点医疗机构协议管理经办规程》第二条“……定点医疗机构是指与社会（医疗）保险经办机构签订服务协议，为基本医疗保险参保人提供医疗服务的医疗机构……”的规定，北京市医疗保险事务管理中心与北京华大肾安医院于2017年4月1日签订《北京市基本医疗保险定点医疗机构服务协议书》，据此，北京华大肾安医院获得定点医疗机构资格。但由于北京华大肾安医院存在申报与实际不符等违规现象，北京市医疗保险事务管理中心于2018年2月14日作出《关于对北京华大肾安医院违规行为处理决定的通报》，决定自2018年3月22日起给予北京华大肾安医院中断执行协议六个月的处理。也就是说，自2018年3月22日起至2018年9月21日止，北京华大肾安医院暂不拥有定点医疗机构资格。同时，北京市医疗保险事务管理中心在上述通报中亦宣布各区医疗保险经办机构不再支付参保人员2018年3月22日以后在北京华大肾安医院发生的医疗费用。本案中，成辉华于2018年8月8日至同年8月25日到北京华大肾安医院住院就医的时间段显然处于上述中断协议期间。另根据《关于基本医疗保险异地就医结算服务工作的意见》“……四、参保人员因当地医疗条件所限需异地转诊的，医疗费用结算按照参保地有关规定执行。参保地负责审核、报销医疗费用……”的规定，成辉华需遵循参保地，即清远市的有关规定进行医疗费用结算。成辉华于2018年8月15日已委托赵某到连州社保局处办理异地就医备案手续，当时连州社保局已告知北京华大肾安医院处于被处罚期间，并拒绝备案。成辉华得知该情况后，仍继续于北京华大肾安医院就医。故成辉华于北京华大肾安医院就医所产生的费用不能报销的后果应由成辉华承担。因此，由于成辉华向连州社保局申请对其于2018年8月8日至同年8月25日期间在北京华大肾安医院住院的医疗费用进行结算，连州社保局基于北京华大肾安医院在该期间不具备定点医疗机构资格的原因，对成辉华所申请的医疗费用不予支付的行政行为事实认定准确，适用法律正确，程序合法。关于连州社保局辩称成辉华已超过起诉期限的主张，经查，本案虽有赵某证明其于2018年8月15日受成辉华委托向连州社保局申请对涉案医疗费用进行结算并被拒，但连州社保局未能提供充分证据证明其于2018年8月15日已明确告知成辉华对涉案医疗费用不予支付的具体事由及处理决定。因此，应以连州社保局通过书面形式告知成辉华之日作为起诉期限的起算点。故成辉华未超过起诉期限，连州社保局的相关主张，原审法院不予采纳。为此，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条之规定，判决如下：驳回成辉华的诉讼请求。一审案件受理费50元，由成辉华负担。成辉华不服上述判决向本院提出上诉，请求：一、撤销原审判决，改判连州社保局支付成辉华2018年8月在北京华大肾安医院因病治疗的各项费用共计71350.2元的60%，约42000元的医疗保险费；二、本案一、二审案件受理费由连州社保局承担。事实与理由：一、原审法院认定事实错误。上诉人在连州市人民医院及广州市相关医院医治无效而转到北京华大肾安医院治疗，连州社保局没有与北京市相关医疗机构有协议，不能影响患者到北京就医，而且北京市医疗保险事务管理中心对医疗机构处以中断协议执行，与连州社保局无关，该中止协议执行并非该医院不能对外营业。二、上诉人的病情属于急诊性的病状，应不受协议医院范围约束。被上诉人连州社保局答辩称：报销是按照当地服务协议及《清远市城镇职工基本医疗实施办法》，外省可以报销但不代表清远也可以报销，连州社保局对成辉华2018年3月之后的所有医疗费不予认可，所以作出不予支付的决定。二审期间，上诉人成辉华提交了一份聊天记录截图，拟证明与其一起治疗的江西省病友得到报销的事实。本院经审理查明，原审判决查明的事实基本属实，本院予以确认。本院认为，本案系劳动和社会保障行政管理纠纷，主要审查的是连州社保局作出的涉案告知书是否合法。结合当事人的诉辩意见，本案的争议焦点可进一步归纳为：连州社保局应否对成辉华2018年8月8日至8月25日在北京华大肾安医院的住院医疗费用予以报销。《中华人民共和国社会保险法》第二十八条规定：“符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。”第三十一条第一款规定：“社会保险经办机构根据管理服务的需要，可以与医疗机构、药品经营单位签订服务协议，规范医疗服务行为。”《人力资源和社会保障部实施若干规定》第八条规定：“参保人员在协议医疗机构发生的医疗费用，符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准的，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。参保人员确需急诊、抢救的，可以在非协议医疗机构就医；因抢救必须使用的药品可以适当放宽范围。参保人员急诊、抢救的医疗服务具体管理办法由统筹地区根据当地实际情况制定。”《清远市城镇职工基本医疗保险实施办法》第二十八条第一款第二项规定：“下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：……（二）在非定点医疗机构就医或非定点药店购药的费用（急诊除外）。”本案中，上诉人成辉华需要报销的是2018年8月8日至8月25日期间在北京华大肾安医院治疗产生的医疗费用。根据上述清远市城镇职工基本医疗保险实施办法的有关规定，清远市参保人员在非定点医疗机构就医的医疗费用不能纳入基本医疗保险基金支付范围，除非符合急诊、抢救的情形。根据《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》及《基本医疗保险定点医疗机构协议管理经办规程》中关于定点医疗机构的规定可知，定点医疗机构系与社会（医疗）保险经办机构签订服务协议或经社会保险经办机构确定的。经查，上诉人成辉华就医的北京华大肾安医院于2017年4月取得定点医疗机构资格，后因存在申报与实际不符、药品管理混乱等问题，被北京市医疗保险管理事务中心决定从2018年3月22日起中断执行定点医疗机构服务协议六个月，并明确各区医疗保险经办机构不再支付参保人员2018年3月22日（含）以后在该医院发生的医疗费用。由此可见，上诉人成辉华在北京华大肾安医院治疗期间，该医院仍处于协议中断执行期间，应不予支付在此期间在该医院发生的医疗费用。而且，上诉人成辉华于2018年8月15日已经委托赵某前往连州社保局办理异地就医备案手续，从赵某出具的证明可知，连州社保局当时已经告知其北京华大肾安医院处于行政处罚期间，无法为成辉华办理异地就医备案手续。因此，连州社保局据此作出涉案告知书，对成辉华于2018年8月8日至8月25日期间在北京华大肾安医院治疗产生的医疗费用不予支付，并无不当。上诉人成辉华主张其属于急诊状态，医疗报销不受协议医院范围约束，根据《人力资源和社会保障部实施若干规定》，可以在非协议医疗机构就医的，仅限于确需急诊、抢救的情形。对于急诊、抢救的含义，按照原卫生部《医院工作制度》第十五条中关于急诊范围的规定，凡病员由于疾病发作，突然外伤受害及异物侵入体内，身体处于危险状态或非常痛苦的状态时，医院均须进行急诊抢救。结合上诉人成辉华提供的广州医科大学附属第二医院的出院小结及北京华大肾安医院诊断证明书、入院记录等诊疗资料反映，成辉华系慢性肾衰竭等疾病从广东入住北京华大肾安医院，其就诊时生命体征和临床症状并不符合确需急诊、抢救的情形，故对于上诉人成辉华此节主张，本院不予支持。综上所述，上诉人成辉华的上诉请求不成立，本院不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律、法规正确，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费50元，由上诉人成辉华负担。本判决为终审判决。审 判 长 范晓萍审 判 员 赖爱红审 判 员 林士嵛二〇二〇年九月二十七日法官助理 葛邵霞书 记 员 陈 熙附相关法律依据：1.中华人民共和国行政诉讼法第八十九条人民法院审理上诉案件，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律、法规正确的，判决或者裁定驳回上诉，维持原判决、裁定；2.医院工作制度十五、急诊室工作制度……附：急诊范围凡病员由于疾病发作，突然外伤受害及异物侵入体内，身体处于危险状态或非常痛苦的状态时，医院均须进行急诊抢救。例如：1.急性外伤、脑外伤、骨折、脱臼、撕裂伤、烧伤等。2.突然之急性腹痛。3.突发高热。4.突然出血、吐血、有内出血象征、流产、小儿腹泄、严重脱水、休克者。5.有抽风症状或昏迷不醒者。6.耳道、鼻道、咽部、眼内、气管、支气管及食道中有异物者。7.眼睛急性疼痛、红肿或急性视力障碍。8.颜面青紫、呼吸困难者。9.中毒、服毒、刎颈、自缢、淹溺、触电者。10.急性尿闭者。11.发病突然、症状剧烈，发病后迅速恶化者。12.烈性传染病可疑者。13.急性过敏性疾病。14.其他经医师认为合于急诊抢救条件者。上列规定，不可机械执行耽误病员，如情况模糊难定，应由医师根据病员全面情况斟酌决定。