四川省广安市中级人民法院 民 事 判 决 书 (2020)川16民终1432号 上诉人（原审原告）：叶玉清，女，汉族，1954年10月5日出生，住四川省邻水县。 委托诉讼代理人：魏海燕，重庆金码律师事务所律师， 委托诉讼代理人：李远龙，男，汉族，1982年2月6日出生，住四川省邻水县，系叶玉清之子，特别授权。 上诉人(原审被告)：广安市人民医院，住所地广安市广安区滨河路四段1号。 法定代表人：赵颖。 委托诉讼代理人：肖亚军，四川虹永律师事务所律师。 委托诉讼代理人：陈运良，男，汉族，1975年12月27日出生，住四川省广安市广安区，系该院医务部副主任医师，特别授权。 上诉人叶玉清、广安市人民医院因医疗损害责任纠纷一案，不服四川省广安市广安区人民法院(2018)川1602民初2040号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年8月18日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。 叶玉清上诉请求：1.撤销四川省广安市广安区人民法院(2018)川1602民初2040号民事判决，并依法改判。2.本案鉴定费及案件受理费由广安市人民医院负担。事实和理由：1.一审判决认为“由于原先叶玉清提供的医疗费发票系出院后自行就诊产生，未记载其病因及用药，无法确认系治疗本案相关的疾病而产生，故对该部分医疗费用不予支持。”这一判决与事实不符。叶玉清由于出院后还需继续用药，并提供了产生的相应费用的发票予以证明。2.叶玉清出院后自行就诊费用25,400元应该计入其医疗费损失。3.叶玉清出院后的护理费应支持。4.不认可鉴定结论，也不认可一审法院判定的医院承担责任的比例。 广安市人民医院辩称，一审法院的认定事实清楚。上诉人叶玉清的上诉请求不能成立，请求驳回叶玉清的上诉请求。叶玉清在外面治疗的相应票据，其提供的所有票据均不能显示是治疗与该病有关的相关的证据，一审法院也认定了该费用不应纳入赔偿的范围；根据最高人民法院审理人身损害赔偿案件的要求，出院后的护理必须要有护理必要的依据，叶玉清未提供相应依据证实出院以后需要进行护理，要求支付出院后的护理费缺乏相应事实及法律依据；根据鉴定结论，对于叶玉清现在的损害结果医院仅承担次要责任，与她自身疾病密不可分，一审法院已经判决支付了相应的精神抚慰金，也符合事实和法律规定。 广安市人民医院上诉请求：1.撤销四川省广安市广安区人民法院(2018)川1602民初2040号民事判决，并依法改判。2.本案二审案件受理费由叶玉清负担。事实及理由：1.一审判决认定基本事实错误。应将叶玉清尚欠广安市人民医院的医疗费13,159.55元纳入损失一并计算，将该费用品迭后确认应支付给叶玉清的赔偿费用。2.一审法院判决广安市人民医院承担25%的赔偿责任比例过高。 叶玉清辩称，其从治病到现在，排便困难一直没有缓解，对其造成的精神损害也很大，现在才60几岁就基本上无法出门，对鉴定意见也不是很认可。 叶玉清向一审法院起诉请求：1.判令广安市人民医院支付住院治疗费、护理费、住院伙食补助费、交通费、鉴定费、营养费、伤残赔偿金、器材费、住宿费等费用共计276,535.59元。2.案件受理费由广安市人民医院承担。 一审法院认定事实：2017年10月27日，叶玉清在广安市人民医院骨科就医，其入院诊断为腰椎管狭症、高血压病，后进行了腰4、5，骶1椎板切除减压，髓核摘除植骨融合内固定术，叶玉清出现尿潴留，给予保留导尿阻力治疗，后于术后13日再次拔除尿管后大小便不能自行排出的症状。后叶玉清于2018年2月12日出院，实际住院108天，实际支付了医疗费2663.4元，尚欠付医疗费用13,159.55元未予支付。 2018年8月24日，叶玉清向一审法院申请了对广安市人民医院的诊疗行为是否存在过错，如有过错，过错行为与损害结果之间是否存在因果关系，以及原因力的大小，并对叶玉清进行伤残等级鉴定。一审法院依法委托了西南政法大学司法鉴定中心进行了鉴定，并于2018年12月30日、2020年5月9日作出了司法鉴定意见书,鉴定结论为：广安市人民医院诊疗医生对叶玉清的诊疗行为有过错，其过错的诊疗行为与患者的损害之间存在因果关系，建议法庭考虑医方原因力在次要因素和轻微因素之间的等级。被鉴定人叶玉清目前属一个九级残。本次鉴定花去检查费用567.19元，鉴定费用8801元，发票金额6000元，其中有2000元系支付外请专家费用，801元系鉴定伤残等级费用。 2017年12月19日，叶玉清在川北医学院附属医院花去门诊费1069.9元；2018年2月、3月、5月、10月、11月，以及2019年6月、11月、2020年1月叶玉清在邻水华康医院花去门诊费3626.4元和住院费263.41元；2018年在重庆两江医院花去门诊费1210元，在九龙镇中心卫生院花去门诊费311.29元，在西南医院做关于尿流动力学检测花去费用796.6元，在私人医院产生费用2880元，网上购药花去51元；在乡村卫生院就诊2018年产生费用4285元，2019年产生费用5741元；2020年1-4月产生费用2668元，5月至今产生费用1828.6元。另外，叶玉清购买关于导尿管、灌肠包等医疗器械花去费用15,298元。 同时查明，叶玉清生于1954年10月5日，农村居民，自定残之日2020年5月9日计算，叶玉清已经65岁，自2015年5月4日起入住重庆市渝北区公租房民心佳园小区。 一审法院认为，叶玉清、广安市人民医院双方共同委托了西南政法大学司法鉴定中心进行了鉴定，对广安市人民医院的诊疗行为是否存在过错，如有过错，过错行为与损害结果之间是否存在因果关系，以及原因力的大小，并对叶玉清进行伤残等级鉴定。西南政法大学司法鉴定中心作出了鉴定结论，符合法律规范，其作出的鉴定结论依法予以采信。其鉴定结论为广安市人民医院诊疗医生对叶玉清的诊疗行为有过错，其过错的诊疗行为与患者的损害之间存在因果关系，建议法庭考虑医方原因力在次要因素和轻微因素之间的等级。被鉴定人叶玉清目前属一个九级残。据上述鉴定结论，酌情确定广安市人民医院致叶玉清损失承担赔偿责任比例为25%。叶玉清纳入赔偿范围的合理损失为：1.医疗费（含医疗用具费），叶玉清购买关于导尿管、灌肠包等医疗用具花去费用15,298元，对此予以支持，由于原先叶玉清提供的医疗费发票系出院后自行就诊产生，未记载其病因及用药，无法确认系治疗本案相关的疾病而产生，故对该部分医疗费用，不予支持；至于广安市人民医院陈述叶玉清在广安市人民医院住院期间的欠付金额13,159.55元，由于未缴纳，不属于叶玉清损失纳入赔偿范围，也不应品迭。故叶玉清纳入损失的医疗费用为15,298元。2.护理费，叶玉清实际住院108天，未提供护理人员具体误工收入，酌情按2018年四川服务行业平均标准计算护理费11,556元（39,249元/年÷365天×108天×1人），至于叶玉清主张出院后护理费用，由于未提供证据证明叶玉清的疾病有院外护理的必要，不予支持；3.住院伙食补助费5400元（50元/天×108天）；4.交通费，酌情认定1000元；5.营养费按其请求为2000元，6.残疾赔偿金，叶玉清虽系农村居民，但其长期居住于城镇，应按城镇标准计算为99,648元（33,216元/年×15年×20%）7.误工费，由于叶玉清已经达到法定退休年龄，且未提供具体误工依据，不予支持；8.精神抚慰金5000元，鉴定费及检查费9368.19元；9.住宿费800元，叶玉清未提供证据证明，不予支持。以上共计149，270.19元。据此，依照《中国华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条之规定，遂判决：一、叶玉清纳入赔偿范围的合理损失为：1.医疗费（含医疗用具费）15,298元、护理费11,556元、住院伙食补助费5400元、交通费1000元、营养费2000元、残疾赔偿金99,648元、精神抚慰金5000元、鉴定费及检查费9368.19元，共计149,270.19元。由广安市人民医院向叶玉清赔偿37,317.5元，上述款项限判决生效后二十日内向叶玉清支付；二、驳回叶玉清的其他诉讼请求。案件受理费1050元，由叶玉清负担300元，由广安市人民医院负担750元，分别向四川省广安市广安区人民法院交纳。 二审中，双方当事人均未向本院提交新的证据。 二审中，叶玉清的委托诉讼代理人李远龙称，叶玉清尚欠的医疗费13,159.55元可以纳入本案处理，但是要求广安市人民医院开具相关的医疗费发票；认可西南政法大学司法鉴定中心的鉴定意见。广安市人民医院称，在法院判决后，可以根据判决书开具发票。 二审查明的案件事实与一审查明的案件事实一致，本院予以确认。 本院认为，本案二审当事人争议的焦点为：1.一审责任划分比例是否恰当；2.叶玉清出院后自行就诊产生的费用是否应当纳入本案一并处理，出院后的护理费是否应当支持。 本院认为，根据鉴定机构的鉴定意见，广安市人民医院诊疗医生对叶玉清的诊疗行为有过错，其过错的诊疗行为与患者的损害之间存在因果关系，建议法庭考虑医方原因力在次要因素和轻微因素之间的等级，一审据此确定广安市人民医院对叶玉清的损失承担25%的赔偿责任，其责任划分比例恰当，本院予以维持。叶玉清出院后自行就诊产生的费用，因无相关病情证明、医生处方、正规医疗发票等证据佐证，一审未支持该部分费用，符合民事证据规则关于对证据采信原则的规定，本院予以在维持。至于叶玉清主张的其出院后的护理费，因目前无鉴定意见等相关证据证明该护理费的必要性，一审对其该项诉讼请求未予支持并无不当。因此，叶玉清的损失总额为165,093.14元（一审认定总额149,270.19元+叶玉清自己实际支付的医疗费2663.40元+尚欠广安市人民医院的医疗费13,159.55元），应由广安市人民医院赔偿41,273.29元（165,093.14元×25%），扣除叶玉清尚欠广安市人民医院的医疗费13,159.55元后，广安市人民医院实际应赔偿叶玉清28,113.74元（41,273.29元-13,159.55元），叶玉清的其余损失由其自行承担。 综上所述，叶玉清的上诉请求不能成立，本院不予支持；广安市人民医院的部分上诉请求成立，且二审中其与叶玉清就一审未处理的合理医疗费纳入本案一并处理形成了一致意见，本院予以纠正。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下： 一、撤销四川省广安市广安区人民法院(2018)川1602民初2040号民事判决； 二、广安市人民医院于本判决生效后十日内给付叶玉清赔偿款28,113.74元； 三、驳回叶玉清的其他诉讼请求。 义务人如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。权利人可在本生效判决规定的履行期限最后一日起二年内向四川省广安市广安区人民法院申请执行。 一审案件受理费的负担按一审判决执行。二审案件受理费1050元，由叶玉清负担500元，广安市人民医院负担550元。 本判决为终审判决。 审 判 长  朱 军 审 判 员  谭 昀 审 判 员  张 强 二〇二〇年九月三十日 法官助理  刘超超 书 记 员  张凌嘉