贵州省遵义市中级人民法院行 政 判 决 书（2020）黔03行终356号上诉人（一审原告）曾方群，女，汉族，生于1977年5月20日，贵州省金沙县人，住金沙县。委托代理人刘玉丹，遵义市播州区尚嵇镇法律服务所法律工作者。被上诉人（一审被告）遵义市播州区社会保险局（以下简称播州区社保局）。住所地：遵义市播州区南白镇人民东路。法定代表人董进，该局局长。委托代理人罗毅、向华，该局工作人员。第三人贵州景盛矿业有限公司播州区泮水镇胜利煤矿（以下简称胜利煤矿）。地址：遵义市播州区泮水镇。法定代表人吴竞，该公司董事长。委托代理人唐锡秋。上诉人曾方群因与被上诉人播州区社保局、第三人胜利煤矿给付工伤保险一案，不服习水县人民法院（2020）黔0330行初17号行政判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。一审法院查明，原告曾方群于2005年2月到第三人胜利煤矿从事选煤工作。2010年5月21日至2014年12月31日期间，第三人在被告播州区社保局为原告参加了工伤保险并缴纳了工伤保险费用。2015年1月至今，第三人没有为原告缴纳工伤保险费用。2016年4月28日，原告被贵州航天医院诊断为煤工尘肺壹期。2016年11月23日，遵义市人力资源和社会保障局对原告煤工尘肺壹期的职业病认定为工伤。2017年7月10日，遵义市劳动能力鉴定委员会鉴定原告伤残等级为七级伤残。2018年3月，原告以第三人为被申请人，向遵义市播州区劳动人事争议仲裁委员会申请仲裁，请求裁决：1、解除与第三人的劳动关系；2、支付各项工伤保险费用共计248357元。2019年1月9日，该仲裁委员会作出裁决：一、原告与第三人之间劳动关系自裁决书生效之日起终止；二、由第三人支付原告一次性伤残就业补助金62923.92元、停工留薪期间工资58398元；三、驳回了其他仲裁请求。该仲裁委员会认为原告的一次性工伤医疗补助金和一次性伤残补助金应当由播州区社保局在工伤保险基金中支付。原告及第三人收到该裁决书后未提起民事诉讼，该裁决书已经生效。原告曾方群于2019年11月6日向被告播州区社保局提出支付工伤保险申请。被告认为原告诊断为职业病时，第三人没有为原告缴纳工伤保险，没有受理原告的申请，在原告起诉之前未履行给付义务。原告遂持诉讼理由诉至一审法院。一审法院认为，根据《中华人民共和国行政诉讼法》第六条的规定，人民法院审理行政案件，对行政行为是否合法进行审查。本案的争议焦点是，被告播州区社保局未支付原告一次性工伤医疗补助金和一次性伤残补助金是否合法。原告所患煤工尘肺壹期的职业病在2016年11月23日被劳动部门认定为工伤，2017年7月10日被劳动能力鉴定委员会鉴定为七级伤残，按照《工伤保险条例》第三十七条“职工因工致残被鉴定为七级至十级伤残的，享受以下待遇：（一）从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：七级伤残为13个月的本人工资，八级伤残为11个月的本人工资，九级伤残为9个月的本人工资，十级伤残为7个月的本人工资；（二）劳动、聘用合同期满终止，或者职工本人提出解除劳动、聘用合同的，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金，由用人单位支付一次性伤残就业补助金。一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金的具体标准由省、自治区、直辖市人民政府规定。”的规定，原告应当从工伤保险基金中获得一次性伤残补助金和一次性工伤医疗补助金。但是，原告所患职业病被诊断为工伤时，第三人作为用人单位，没有依法为原告缴纳工伤保险费用，且至今没有为原告补缴相关的工伤保险费用，按照《中华人民共和国社会保险法》第四十一条“职工所在用人单位未依法缴纳工伤保险费，发生工伤事故的，由用人单位支付工伤保险待遇。用人单位不支付的，从工伤保险基金中先行支付。从工伤保险基金中先行支付的工伤保险待遇应当由用人单位偿还。用人单位不偿还的，社会保险经办机构可以依照本法第六十三条的规定追偿。”的规定，原告所主张的一次性伤残补助金和一次性工伤医疗补助金应当由第三人支付，本案原告无证据表明第三人拒绝支付的事实，以及向被告依法申请先行支付的事实，原告也并未提出先行支付的诉讼请求，故，被告未向第三人支付一次性伤残补助金和一次性工伤医疗补助金并无不当，原告可以通过民事诉讼解决，原告的诉讼请求于法不符，不予支持。综上，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条“行政行为证据确凿，适用法律、法规正确，符合法定程序的，或者原告申请被告履行法定职责或者给付义务理由不成立的，人民法院判决驳回原告的诉讼请求。”的规定，判决驳回原告曾方群的诉讼请求。一审宣判后，原告曾方群不服一审判决，向本院提起上诉，请求撤销一审判决，改判为由被上诉人支付一次性伤残补助金和一次性工伤医疗补助金。事实和理由：首先，上诉人系第三人工人，患尘肺病。2015年2月第三人开始停产，上诉人开始到贵州航天医院检查病情，于2016年4月28日被确诊为尘肺壹期，经认定为工伤7级伤残，说明上诉人在2015年2月以前就已患了尘肺病。上诉人的工伤保险在2015年1月一直由第三人正常缴纳，2015年1月未正常缴纳，原因是第三人停产，被上诉人应采取措施迫使第三人缴费。第二，遵义市播州区劳动仲裁委员会的裁决书明确由被上诉人支付一次性支付伤残补助金和一次性工伤医疗补助金。第三，一审法院此前作出的案件，与本案案情相似，均是劳动者患尘肺病，工伤7级伤残，用人单位未正常缴纳保险费，但判决由被上诉人支付一次性伤残补助金和一次性工伤医疗补助金，而本案的处理结果却相反。综上，请二审法院根据法律规定，支持上诉人的上诉请求。被上诉人播州区社保局在法定期限内未提交书面答辩意见。第三人胜利煤矿在法定期限内未提书面参诉意见。本案一审的证据已随案移送本院（一审卷宗），经本院二审查明的事实与一审基本一致。本院认为：根据《中华人民共和国行政诉讼法》第六条的规定，人民法院对行政行为是否合法进行审查。据此，本案审查的重点是，被上诉人未向上诉人支付一次性伤残补助金和一次性工伤医疗补助金是否合法。首先，国家建立工伤保险制度，一方面在于保障因工作遭受事故伤害或者患职业病的职工获得医疗救治和经济补偿，另一方面在于促进工伤预防和职业康复，分散用人单位的工伤风险。对于职工因职业病或事故伤害而享有的工伤保险待遇，符合条件的，社会保险经办机构应及时予以支付，以充分彰显立法保护劳动者合法权益的目的。一般情况下，事故伤害具有即发性、明确性、清晰性的特点，而职业病往往具有迟延性、隐蔽性、滞后性等特点，即职业病确认时间往往晚于形成时间。实践中，用人单位为职工依法缴纳工伤保险费，后由于各种原因未正常缴纳工伤保险费的情况时有发生。对于职工在用人单位未正常缴纳工伤保险费期间被确认为职业病并认定为工伤的情形，在无相反证据证明职工职业病形成于未正常缴纳保险费期间，应推定职工职业病形成于正常缴纳保险费期间，社会保险经办机构不能以用人单位未依法缴纳保险费，要求职工先向用人单位主张权利，而应结合职业病诊治的整个过程，综合判断职工是否应及时享受并支付相应的工伤保险待遇。第二，根据《工伤保险条例》的规定，职工因工作遭受事故伤害或者患职业病被认定为工伤的，享受相应的工伤保险待遇。本案中，上诉人一直工作至2015年1月，即第三人胜利煤矿停产停业之时，在此期间，第三人依法为上诉人缴纳了工伤保险费。2016年4月，上诉人经医院诊断为煤工尘肺一期，诊断结论虽然在2016年4月形成，即停缴工伤保险费期间作出，但上诉人的尘肺病在医院检查时即已发生，结合本案实际情况，其职业病形成的时间应推定在第三人工作期间。即2015年1月之前，在此之前，第三人为上诉人缴纳了工伤保险费，依照《人力资源和社会保障部关于执行若干问题的意见》第九条的规定，职业病诊断证明书（或职业病诊断鉴定书）中明确的用人单位，在该职工从业期间依法为其缴纳工伤保险费的，按《工伤保险条例》的规定，分别由工伤保险基金和用人单位支付工伤保险待遇。本案中，上诉人经鉴定为工伤伤残七级，根据《工伤保险条例》第三十七条的规定，一次性伤残补助金和一次性工伤医疗补助金由工伤保险基金支付，且生效仲裁裁决也明确此两项费用由工伤保险基金支付。故此，被上诉人应向上诉人核定并支付一次性伤残补助金和一次性工伤医疗补助金，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第四十七条的规定，核定并支付期间确定为60日较为恰当。一审判决驳回上诉人的诉讼请求，判决结果错误，应予纠正。第三，《中华人民共和国社会保险法》第四十一条和《社会保险基金先行支付暂行办法》第六条规定了工伤保险待遇先行支付程序，前述条款适用情形是用人单位未依法缴纳工伤保险，发生工伤事故。本案中，煤矿已缴纳了工伤保险，只是职工在确诊为职业病并认定为工伤时，处于未正常缴纳保险期间，基于职业病确诊滞后性、延缓性、隐蔽性的特点，与一般工伤事故的特点明显不同，不能简单适用前述规定。故对被上诉人主张上诉人应先向用人单位主张权利，在用人单位确无力支付情况下，才能向保险经办机构要求支付的意见，本院不予采纳。综上，上诉人的上诉请求成立，一审判决认定事实清楚，但裁判结果不当，应予改判。根据《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款第（二）项之规定，判决如下：一、撤销习水县人民法院（2020）黔0330行初17号行政判决；二、由遵义市播州区社会保险局在本判决生效后六十日内核定并支付曾方群一次性伤残补助金和一次性工伤医疗补助金。一、二审案件受理费共计100元，由遵义市播州区社会保险局负担。本判决为终审判决。审判长  赵正新审判员  赖丽莉审判员  冯再军二〇二〇年九月十七日法官助理王喻庆书记员胡茜茜