江苏省常州市武进区人民法院民 事 判 决 书（2020）苏0412民初3897号原告：江苏骏宇汽配有限公司，住所地江苏省常州市武进区湟里镇湟东南路18号，统一社会信用代码91320412560335482E。法定代表人：戴亚娟，该公司董事长。委托诉讼代理人：许亚军，男，1972年5月2日生，汉族，住江苏省常州市武进区，系该公司员工。委托诉讼代理人：万荣玉，武进区湟里法律服务所法律工作者。被告：众安在线财产保险股份有限公司，住所地上海市黄浦区圆明园路169号协进大楼4-5楼，统一社会信用代码91310000080013687R。法定代表人：欧亚平，该公司董事长。委托诉讼代理人：李**，上海和华利盛律师事务所律师。委托诉讼代理人：马驰，上海和华利盛律师事务所律师。原告江苏骏宇汽配有限公司（以下简称骏宇公司）诉被告众安在线财产保险股份有限公司（以下简称众安财险）责任保险合同纠纷一案，本院于2020年6月16日立案受理后，依法适用简易程序，于2020年7月24日公开开庭进行审理，原告骏宇公司的委托诉讼代理人许亚军、万荣玉，被告众安财险的委托诉讼代理人李**到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告骏宇公司向本院提出诉讼请求：1.判令被告支付原告（徐某工伤赔偿）136270.59元；2.判令被告承担本案的诉讼费用。事实与理由：2018年5月18日，原被告双方签订一份雇主责任险合同，保单明细表载明：每人每次事故赔偿限额为650000元，医疗费每次事故赔偿限额为50000元。特别约定部分载明，事故的比例一级100%，十级10%，参保人的年龄在16-60周岁。本次参保人数共计60人，人均交纳保险费1437元，金额合计86220元。职工徐某也在参保人员名单中。2019年3月19日，徐某在工作过程中左手被压伤发生事故，在中国人民解放军第一零二医院治疗，被诊断为左拇指表节离断伤。2019年10月16日被认定为工伤，2019年11月19日经鉴定为八级伤残。徐某与原告经过商谈，徐某要求赔款192932.8元，其中，伤补11*7216*60%=47625元，医补80000元，就补35000元，停工留薪7*7216*60%=30307元。2020年4月9日在区劳动人事争议仲裁委员会主持下，由原告一次性支付徐某168000元整，原告已经支付完毕。嗣后，原告于2020年4月20日书面要求被告支付原告已代付徐某赔款168000元，及医疗费21941.5元、误工费35天*160元/天=5600元，住院津贴35天*100元/天=3500元。被告仅于2020年5月13日赔款62770.41元，余款拒不赔付。原告提出上述诉请，望予支持。被告众安财险辩称：1.根据常武劳人仲案字〔2020〕第0667号仲裁调解书，原告支付徐某的费用包括住院伙食补助费、住院护理费、停工留薪期待遇、一次性残疾补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性残疾就业补助金，但仅有一次性残疾补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性残疾就业补助金属于承保范围，其余不在承保范围内，答辩人已向原告赔付一次性残疾补助金47625.6元。根据《江苏省实施办法》第二十八条的规定，徐某已经达到法定退休年龄，原告不应支付一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金，因此，该两笔款项应予扣除。2.误工费的计算标准应为每日100元，免赔天数3天。3.医疗费用21929.57元，答辩人理赔时扣除了自费5859.48元、自负825.28元及免赔额100元，根据保险条款第六条第七项的规定，国家基本医疗保险和工伤保险药品目录之外的医疗费用以及工伤保险诊疗项目及住院服务标准范围之外的医疗费用，答辩人不负责赔偿。经审理查明，2018年5月18日，原告骏宇公司向被告众安财险投保了雇主责任险，保单号码为HL1100000357006569。保单明细表载明的投保人、被保险人均为骏宇公司，保险期限自2018年5月20日零时起至2019年5月19日二十四时止。保障方案2：工人计划，人数60人，人均保费1437元，保费小计86220元，年龄范围16-60周岁。雇主责任主险条款：每人每次事故赔偿限额650000元，每人累计赔偿限额650000元。赔偿项目：死亡赔偿金，每次事故赔偿限额600000元；伤残赔偿金，每次事故赔偿限额600000元，累计赔偿限额600000元；医疗费用每次事故赔偿限额50000元，累计赔偿限额50000元，赔付比例100%，每次事故绝对免赔额100元；误工费，每次事故赔偿限额36500元，累计赔偿限额36500元，每次事故绝对免赔天数3天，累计赔付天数限额365天，每次赔付天数限额365天，日赔付限额100元。11.特别约定：5.被保险人的雇员发生工伤事故后，有工伤保险的，先行向工伤保险提出索赔请求；10.兹双方同意，理赔时，涉及身故或残疾的工伤事故必须提供劳动部门出具的工伤认定书，其他工伤事故如经保险人核定有必要提供工伤认定书的情形，经书面通知被保险人后，被保险人需提供工伤认定书证明事故性质。原告为职工徐某投保了工人计划的保险方案。徐某出生日期为1969年12月12日。雇主责任保险条款（众安备-责任【2015】主47号）第三条载明，在保险期间内，被保险人的雇员在其雇佣期间因从事保险单所载明的被保险人的工作而遭受意外事故或患有与工作有关的国家规定的职业病所致伤残或死亡，符合国务院颁布的《工伤保险条例》第十四条、第十五条规定可认定为工伤的，依照法律应由被保险人承担经济赔偿责任，保险人按照本保险合同进行赔偿：（一）死亡赔偿金，按保险单约定的每人赔偿限额计算赔偿金额。（二）残疾赔偿金，根据伤残鉴定机构出具的伤残程度鉴定书，按每人死亡赔偿限额及本条款所附“伤残等级赔偿限额比例表”规定的比例计算伤残赔偿金额。（三）医疗费用，赔偿必要的、合理的在医院治疗的医疗费用，具体包括挂号费、治疗费、手术费、检查费、医药费、急救车费及住院期间的床位费。保险人支付的本款项下的赔偿金额以保险单约定的每人医疗费用赔偿限额为限。（四）误工费，经保险人认可的医疗机构证明，被保险人的雇员暂时丧失工作能力超过5天（不包括5天）的，对于超过5天的误工期间损失，保险人负责赔偿其误工费用。除另有约定外，误工费的计算方式：该雇员月工资/30*（实际暂时丧失工作能力天数-5天）。实际暂时丧失工作能力的天数以该雇员医疗期满日或评定伤残等级日的先发生者为限，且最长不超过1年。第六条，下列损失、费用和责任，保险人不负责赔偿：（七）国家基本医疗保险和工伤保险药品目录之外的医疗费用以及工伤保险诊疗项目及住院服务标准范围之外的医疗费用；（九）住院期间的陪护费、伙食费、取暖费、空调费；（十）工伤保险基金已支付的医疗费用；（十一）本保险合同中载明的免赔额。该条款附录伤残等级赔偿限额比例表载明八级伤残的赔付比例为15%。2019年3月19日，原告骏宇公司职工徐某在工作期间受冲压伤，被送往中国人民解放军第一零二医院救治，经诊断为左拇指末节离断伤，经治疗好转于2019年4月24日出院，共住院35天，原告骏宇公司共计为徐某支付医疗费用计21941.57元。医院出具的病休建议单中，建议休息一月。常州市武进区人力资源和社会保障局在2019年10月16日作出武人社工认字[2019]第3287号认定工伤决定书，认定徐某受到的事故伤害为工伤。另，徐某未参加工伤保险。2019年11月19日，常州市劳动能力鉴定委员会作出常劳鉴（初）通〔2019〕33605号劳动能力鉴定结论通知书，评定徐某于2019年3月19日受到的工伤事故，其伤残等级为八级。2020年4月9日，常州市武进区劳动人事争议仲裁委员会作出常武劳人仲案字〔2020〕第0667号仲裁调解书，申请人徐某与被申请人骏宇公司自愿达成如下调解协议：一、骏宇公司一次性支付徐某住院伙食补助费、住院护理费、停工留薪期待遇、一次性残疾补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性残疾就业补助金等待遇合计168000元，该款在调解书签收之日起三日内由骏宇公司一次性支付完毕；二、徐某自愿放弃其他仲裁请求；三、该工伤作一次性处理，双方劳动关系解除，徐某不再就本次工伤向骏宇公司主张其他权利。当日，原告骏宇公司即向徐某付款168000元。后原告骏宇公司向被告众安财险进行理赔，被告众安财险赔付伤残赔偿金47625.6元（7216*0.6*11），医疗费用15144.81元。原告骏宇公司对赔付金额有异议，遂诉来法院，要求处理。另查明，徐某未在常州市武进区参加企业职工基本养老保险。以上事实，由保险单、保单明细表、保险条款、出院小结、病休建议单、住院费用清单、常州市武进区人力资源和社会保障局认定工伤决定书、常州市劳动能力鉴定结论通知书、仲裁调解书、付款凭证、网上银行电子回单、医疗住院收费票据、医疗门诊收费票据、挂号费凭证、理赔通知书、赔款确认书及权益转让书、关于参加企业职工基本养老保险证明及原被告陈述等证据在卷佐证。本院认为，原告骏宇公司向被告众安财险投保雇主责任险，被告众安财险予以承保，双方之间的保险合同关系依法成立并生效。保险期间内，原告骏宇公司的员工徐某在工作过程中发生事故受伤，常州市武进区人力资源和社会保障局认定属于工伤，常州市劳动能力鉴定委员会评定徐某伤残等级为八级，该伤害属于保险合同约定的保险事故，原告骏宇公司因此承担的经济赔偿责任，可依据保险合同在限额内向被告众安财险主张理赔。本案争议焦点为：一、被告众安财险赔偿的范围问题；二、被告众安财险的赔偿金额如何确定。关于争议焦点一，被告众安财险赔偿的范围问题。原告骏宇公司明确诉请金额136270.59元，是由仲裁调解书中其支付的住院伙食补助费、住院护理费、停工留薪期待遇、一次性残疾补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性残疾就业补助金等待遇合计168000元，加上医疗费21941.5元、误工费5600元（35天*160元/天）、住院津贴3500元（35天*100元/天），再扣减被告众安财险已付的62770.41元计算得来。被告众安财险辩称，一次性残疾补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性残疾就业补助金属于承保范围，其余不属于承保范围。对此，本院认为，案涉保单明细表明确列明赔偿项目包括死亡赔偿金、伤残赔偿金、医疗费用、误工费，并载明了各项赔偿限额。雇主责任保险条款第三条也载明，在保险期间内，被保险人的雇员在其雇佣期间因从事保险单所载明的被保险人的工作而遭受意外事故或患有与工作有关的国家规定的职业病所致伤残或死亡，符合国务院颁布的《工伤保险条例》第十四条、第十五条规定可认定为工伤的，依照法律应由被保险人承担经济赔偿责任，保险人按照本保险合同进行赔偿：（一）死亡赔偿金，按保险单约定的每人赔偿限额计算赔偿金额。（二）残疾赔偿金，根据伤残鉴定机构出具的伤残程度鉴定书，按每人死亡赔偿限额及本条款所附“伤残等级赔偿限额比例表”规定的比例计算伤残赔偿金额。（三）医疗费用，赔偿必要的、合理的在医院治疗的医疗费用，具体包括挂号费、治疗费、手术费、检查费、医药费、急救车费及住院期间的床位费。保险人支付的本款项下的赔偿金额以保险单约定的每人医疗费用赔偿限额为限。（四）误工费，经保险人认可的医疗机构证明，被保险人的雇员暂时丧失工作能力超过5天（不包括5天）的，对于超过5天的误工期间损失，保险人负责赔偿其误工费用。除另有约定外，误工费的计算方式：该雇员月工资/30*（实际暂时丧失工作能力天数-5天）。实际暂时丧失工作能力的天数以该雇员医疗期满日或评定伤残等级日的先发生者为限，且最长不超过1年。据此，被告众安财险的赔偿项目包括死亡赔偿金、残疾赔偿金、医疗费、误工费四项。本案为雇主责任保险，区别于工伤保险，应按保险合同的约定确定双方权利义务，并确定赔付范围。伙食补助费、住院津贴等不属于被告众安财险的保险责任范围。关于争议焦点二，被告众安财险的赔偿金额如何确定。本院对各赔偿项目的赔付金额，核定如下：一、残疾赔偿金，伤残赔偿限额为600000元，徐某构成八级伤残，赔付比例为15%，被告众安财险应赔付伤残赔偿金为90000元。二、医疗费用，原告骏宇公司共计为徐某支付医疗费用21941.57元，扣减100元免赔额，被告众安财险应赔付的医疗费为21841.57元。被告众安财险关于医疗费应扣除自费5859.48元、自负825.28元的辩称意见，本院认为，保险单明确载明医疗费用每次事故赔偿限额50000元，赔付比例100%，每次事故绝对免赔额100元，并未约定其他扣除事项。保险条款第六条第七项规定，国家基本医疗保险和工伤保险药品目录之外的医疗费用以及工伤保险诊疗项目及住院服务标准范围之外的医疗费用，保险人不负责赔偿。被告众安财险并未举证证明徐某哪部分医疗费用属于超过国家基本医疗保险和工伤保险药品目录之外的医疗费用，或者属于工伤保险诊疗项目及住院服务标准范围之外的医疗费用。本院对其辩称意见不予支持。三、误工费，保险单和保险条款规定，误工费，每次事故赔偿限额36500元，每次事故绝对免赔天数3天，每次赔付天数限额365天，日赔付限额100元。被保险人的雇员暂时丧失工作能力超过5天（不包括5天）的，对于超过5天的误工期间损失，保险人负责赔偿其误工费用。结合徐某住院35天，医院建议休息一月，原告主张按照35天*160元/天计算误工费，及双方均按照7216*0.6*11的计算方式核算残疾赔偿金的事实，本院对原告骏宇公司主张的误工费5600元予以支持。上述合计117441.57元，扣减被告众安财险已赔付的62770.41元，被告众安财险尚须赔付原告骏宇公司雇主责任险理赔款54671.16元。综上，原告骏宇公司要求被告众安财险赔偿雇主责任险保险金54671.16元部分的诉讼请求，事实清楚，证据充分，本院予以支持；其余诉讼请求，本院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：一、被告众安在线财产保险股份有限公司于本判决发生法律效力之日起十日内向原告江苏骏宇汽配有限公司赔付雇主责任险保险金54671.16元；二、驳回原告江苏骏宇汽配有限公司的其余诉讼请求。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取1513元，由原告江苏骏宇汽配有限公司负担906元，被告众安在线财产保险股份有限公司负担607元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省常州市中级人民法院。同时根据《诉讼费用交纳办法》的有关规定，向该院预交上诉案件受理费。审 判 员 章福泉二〇二〇年九月七日法官助理 孟小军书 记 员 钱斐讯附相关法律条文：一、《中华人民共和国保险法》第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。二、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。