河南省许昌市中级人民法院民 事 判 决 书河南省许昌市中级人民法院民事判决书（2020）豫10民终1601号上诉人（原审被告）：民生人寿保险股份有限公司河南分公司，住所地：河南省郑州市金水区郑东新区祥盛街8号附1号福晟国际2号楼17层。负责人：杨东时，该公司总经理。委托诉讼代理人：郭江燕，河南荟智源策律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：邹永生，男，1971年2月16日出生，汉族，住河南省许昌市魏都区。委托诉讼代理人：徐丽娜、张晓星，河南国银（许昌）律师事务所律师。上诉人民生人寿保险股份有限公司河南分公司因与被上诉人邹永生人身保险合同纠纷一案，不服许昌市魏都区人民法院（2020）豫1002民初1308号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年7月16日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人民生人寿保险股份有限公司河南分公司的委托诉讼代理人郭江燕、被上诉人邹永生的委托诉讼代理人徐丽娜到庭参加诉讼。本案现已审理终结。民生人寿保险股份有限公司河南分公司上诉请求：1、依法撤销河南省许昌市魏都区人民法院(2020)豫1002民初1308号民事判决,改判上诉人不承担50000元赔偿责任,且不豁免被上诉人自2019年12月9日起的各期保险费；2、本案一、二审费用由被上诉人承担。事实与理由:一、一审法院认定事实不清，适用法律错误，上诉人已依法履行提示说明义务。被上诉人购买保险合同系其真实意思表示，上诉人已在保险合同“阅读指引处”中对保险条款的内容及保险范围对被上诉人进行告知,××保险范围等部分作出标记,被上诉人已经仔细阅读，并在送达回执上予以签字确认，上诉人有充分理由相信，该签字系被上诉人充分理解并同意保险合同的约定。上诉人已依据《保险法》第17条尽到提示及说明的义务。二、被上诉人所患××不属于保险合同约定范围，上诉人不应当承担赔偿责任。依据被上诉人提供的诊断证明书等材料，被上诉人所患××种及性质,××中的任何一项，故被上诉人所患××不属于保险合同约定的赔偿范围，上诉人不应当承担赔偿责任，且不豁免被上诉人自2019年12月9日起的各期保险费。邹永生辩称，××种，而是外延难以确定的不确定概念。就通常理解，应指因病情严重导致花费巨大和因病情严重而对患者构成重大影响的××。由于内涵和外延不确定，仅以列举方式进行解释难以穷尽，通常应由兜底条款。××种类，××范围。根据《保险法》第三十条规定，××”释文条款理解发生歧义时，××”词句本身进行文义解释，即凡对被保险人健康、××，××。其次，对格式条款有两种以上解释的，应做出有利于被保险人和受益人的解释。被上诉人经医院明确诊断，左房粘液瘤、冠状动脉粥样硬化，且医院也进行了手术治疗，被上诉人为此支付医疗费十万余元，给其身体和生活造成重大影响，××，也符合投保人的真实意图和社会普通人的合理期待。故上诉人应按保险合同约定金额给付被上诉人××保险金50000元，并豁免2019年12月9日以后××保险和被附加的保险合同的各期保险费。邹永生向一审法院起诉请求：1、判令被告依人身保险合同的规定给付原告××保险金50000元；2、请求判令被告自2019年12月9日起免于收取原告××保险和被附加的保险合同的各期保险费；3、本案的诉讼费用由被告承担。一审法院认定事实：2012年12月15日，原告邹永生在被告民生人寿保险股份有限公司河南省分公司处投保民生富贵齐添两全保险（分红型）、××保险、民生附加康乐意外伤害医疗保险、××保险，投保人及被保险人均为原告邹永生本人，保险合同号码为：86411020120210039789，交付方式为年交，保费合计为4546.06元／年。双方签订保险合同后，原告邹永生按照合同约定交纳了保险费。其中，××保险的保险期间为20年，保险金额为50000元。××保险条款第2.2条约定：被保险人于本附加合同生效（或复效）之日起一年内（包括一年）首次发病（见8.2）并经本公司指定或认可的医疗机构（见8.3）确诊初次患有××，本公司无息返还本附加合同所交保险费，本附加合同效力终止。被保险人于本附加合同生效（或复效）之日起一年后至期满首次发病并经本公司指定或认可的医疗机构确诊初次患有××，××保险金，本附加合同效力终止。××保险条款第2.2条约定：××豁免保险费被保险人于本附加合同生效（或复效）之日起一年内（包括一年）首次发病（见8.2）并经本公司指定或认可的医疗机构（见8.3）确诊初次患有××，本公司无息返还本附加合同所交保险费，本附加合同效力终止。被保险人于本附加合同生效（或复效）之日起一年后至期满首次发病并经本公司指定或认可的医疗机构确诊初次患有××，××之日起，本公司免于收取豁免期间内的本附加合同及被附加的保险合同的各期保险费。2019年9月3日，原告邹永生以右上肢麻木5天为主诉就诊于郑州大学第一附属医院，住院期间进行了左房肿物摘除术，出院诊断为：左房粘液瘤。2019年12月9日，原告邹永生以心前区不适伴头痛4天为主诉就诊于许昌市人民医院，住院期间进行了冠状动脉造影术，出院诊断为：1、冠状动脉硬化；2、心房粘液瘤术后；3、蛛网膜囊肿。后原告邹永生向被告公司申请理赔，被告口头告知原告不属于理赔范畴、不予理赔。原告诉至法院。一审法院认为：原、被告之间的人身保险合同未违反法律、行政法规的强制性规定，依法成立并产生法律效力，双方应按合同约定履行各自义务。根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立保险合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者说明的，该条款不产生效力。据此，被告对合同中的免责条款负有提示和说明义务，条款内容涉及专业术语时，说明义务的履行应当达到普通人通常情况下能够明白地知晓免责条款的内容、含义及法律后果的程度。本案中，××及是否承保的解释说明属于专业性较强的医学常识，被告的解释说明未达到普通人通常情况下能够明白地知晓免责条款的内容、含义及法律后果的程度，且被告未能提供证据证明其尽到了明确的解释说明义务，故原告的诉讼请求，予以支持。判决：一、被告民生人寿保险股份有限公司河南省分公司于判决生效之日起十日内向原告邹永生支付××保险金50000元；二、原告邹永生自2019年12月9日起豁免××保险和××的各期保险费。案件受理费1050元，因适用简易程序减半收取525元，由被告民生人寿保险股份有限公司河南省分公司负担。二审中，当事人没有提交新证据。本院对一审查明的相关事实予以确认。本院认为，根据双方的诉辩意见，本院归纳本案的争议焦点为：被上诉人所患××是否符合上诉人的理赔范围。××涉及专业的医学知识,普通常人不具有此类专业知识,作为保险人在与投保人签订合同时,应就条款事项及法律后果向投保人进行详细的说明,并使投保人知悉了解后决定是否投保。本案上诉人在一二审期间均不能举证在签订保险合同时对保险合同中约定的40种××作出明确说明,××的理解存在差别。××的理解是指医疗花费金额较大、可能危及生命、××。邹永生所患××被确诊为左房粘液瘤，且诊断处理意见表述“粘液瘤随时有脱落危险”，××如不能得到及时治疗会危及到生命××××范围，故上诉人应承担相应的保险责任。综上所述，民生人寿保险股份有限公司河南分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1050元，由上诉人民生人寿保险股份有限公司河南分公司负担。本判决为终审判决。审判长 孟晓克审判员孙根义审判员李艳伟二〇二〇年九月八日法官助理丁盈盈书记员张标执行催告通知书履行义务人：根据2016年9月25日中共中央办公厅、国务院办公厅印发的《关于加快推进失信被执行人信用监督、警示和惩戒机制建设的意见》，你方应在生效判决指定的期限内主动履行判决确定的义务。如果有财产拒不履行，你将承担如下法律责任：1、增加执行成本。未在指定期间履行的，支付迟延履行金或加倍支付迟延履行期间的债务利息，承担执行费用。如实报告财产，否则罚款，拘留。2、消费行为限制。限制乘坐一等以上动车、高铁、飞机、入住星级宾馆、酒店、旅游度假、上夜总会、高尔夫球场、新建、扩建、装修房屋、出境。3、经商立项限制。限制设立金融类公司、社会组织、发行债券、股票、终止股权行权、从事不动产、国有资产交易、使用国有自然资源、获得政府补贴、政策支持、海关认证、从事药品、食品等行业及房地产、建筑企业资质、授信。4、就业就学限制。限制招录（聘）为公务员或事业单位工作人员、担任国企高管、金融机构高管、事业单位法定代表人、社会组织负责人、党代表、人大代表、政协委员、子女就读高收费私立学校。5、评先受奖限制。不得评为道德模范、获得慈善类奖项，已获得的予以撤销。单位或其领导成员成为失信被执行人的，不得参评文明单位，已取得文明单位的撤销。6、控制资金财产。查封、扣押、冻结、划拨、变价、扣留、提取、拍卖、变卖可供执行的存款、债券、股票、基金、收入及财产。7、追回债权抵债。对你享有到期债权的第三人发履行到期债务通知，追讨你担保、与他人共有、第三人占有的财产。8、拘传拘留罚款。对无正当理由拒不到场的拘传，拒不履行的处十五日以下拘留，个人罚款十万以下，单位罚款五万以上一百万以下。9、刑事自诉追究。申请执行人对拒不执行判决、裁定的被执行人，在公安、检察机关不予追究刑事责任的情况下，可以提起刑事自诉。10、刑事责任承担。有能力而拒不执行法院判决、裁定，情节特别严重的，处三年以上，七年以下有期徒刑，并处罚金。邮编：461000地址：许昌市魏都区前进路与魏文路交叉口