重庆市第二中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）渝02民终2063号 上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司云阳支公司，住所地重庆市云阳县青龙街道移民大道818号2幢8、9、11号门市，统一社会信用代码91500235742867578C。 负责人：石强，该支公司总经理。 委托诉讼代理人：冉燕，重庆凯豪律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：吴绍波，男，1986年7月10出生，汉族，住重庆市云阳县。 委托诉讼代理人：何明，北京市盈科（兰州）律师事务所律师。 上诉人中国平安财产保险股份有限公司云阳支公司（以下简称平安保险云阳支公司）因与被上诉人吴绍波意外伤害保险合同纠纷一案，不服重庆市云阳县人民法院（2019）渝0235民初5897号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年8月12日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。 平安保险云阳支公司上诉请求：1.依法撤销（2019）渝0235民初5897号民事判决，改判平安保险云阳支公司在保险责任限额内支付吴绍波保险金60000元；2.上诉费由吴绍波承担。事实和理由：一审判决认定案涉保险险种的保险责任约定部分“如造成《人身保险伤残评定标准及代码》所列伤残之一的，保险人按该表所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金”为免除保险人责任的条款不当。首先，根据保险法的相关规定，保险责任是在保险合同成立之后就已经成立的约定内容，且该约定是与保险人收取保险金的多少相对应的，是兼顾被保险人利益的同时合理分摊各方权利义务的约定，该约定内容并未在保险人承担保险责任的范围内减轻或排除其应当承担的风险与损失，不属于《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款规定的“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的免除保险人责任的条款”中的“比例赔付或给付”，不应当认定为免除保险人责任的条款。吴绍波认为案涉保险合同关于给付比例的约定为免除保险人责任的条款，要求按《人体损伤致残程度分级》中伤残程度及侵权责任法规定的计算方法计算损失，由保险人承担保险责任，不符合案涉保险合同的约定，也违背了《中华人民共和国保险法》第十一条规定的精神，亦不符合前述法律规定的本意。其次，本案为保险合同之诉，并非侵权之诉，诉权的来源也是基于意外险保险合同而非责任险保险合同，本案的保险金并非保险赔款，平安保险云阳支公司给付的也仅仅只是保险金，而非赔偿款，故本案无论从哪个方面都不应当使用侵权责任法所规定的赔款方式计算其本人的残疾赔偿金和被扶养人生活费，残疾赔偿金的计算方式适用的是损害赔偿案件，而非保险合同案件。再次，案涉保险险种所适用的保险责任、保险条款均为银保监局备案的条款，其保险责任约定的按照《人身保险伤残评定标准及代码》所列伤残之一的，保险人按该表所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金也是银保监局对于所有意外伤害保险统一适用的给付计算方式，平安保险云阳支公司抗辩的计算方式并不违背法律以及监管部门的规定。 吴绍波辩称，根据保险单的明确约定，吴绍波为车上的驾乘人员，即为保险单中的被保险人，吴绍波有权向平安保险云阳支公司请求相应的赔偿。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十三条规定，平安保险云阳支公司至今提供的证据不足以证明其履行了明确说明义务。一审判决平安保险云阳支公司赔偿的数额并无不当，平安保险云阳支公司的上诉理由不能成立。请求依法驳回上诉，维持原判。 吴绍波向一审法院起诉请求：1.判令平安保险云阳支公司赔偿吴绍波254477.40元；2.本案诉讼费用由平安保险云阳支公司承担。庭审中，因赔偿新标准吴绍波变更第一项诉讼请求为：判令平安保险云阳支公司赔偿吴绍波277811.11元（其中医疗费20000.00元、伤残赔偿金159343.80元、被抚养人生活费92467.31元及鉴定费6000.00元）。 一审法院认定事实：吴绍波在平安保险云阳支公司处投保《平安驾乘人员意外伤害保险（基础版）》《中国平安财产保险股份有限公司——个人短期健康保险和意外伤害保险保险》2份，保单主要约定为：保险期限自2018年2月5日至2019年2月4日；保险套餐共2份，套餐保费合计76.00元，总保费合计380.00元；险种：1.平安驾乘人员意外伤害保险，意外伤害身故和残疾保险金额100000.00元，该列明保额为每人保额，累计为每人保额*车辆的核定载客数。意外伤害医疗保险金额为10000.00元，该列明保额为每人保额，累计为每人保额*车辆的核定载客数。2.平安法定节假日驾乘人员个人意外伤害保险，法定节假日意外伤害身故和残疾保险金额100000.00元，该列明保额为每人保额，累计为每人保额*车辆的核定载客数；特别约定：1.本保险限投5份，多投无效；2.本保险合同的被保险人为保险单中载明车辆（车牌号：渝F21K97）上的驾乘人员；5.意外伤害医疗费用每次事故免赔额100.00元。 2018年2月20日11时28分许（系2018年农历正月初五，春节放假期间），河南省商丘市驾驶员李建东驾驶豫NFWXXX号小型普通客车沿连霍高速公路由东向西行驶至1988km处时，车辆先后与因发生交通事故后下车摆放警示标志及下车拍照的渝F21XXX号小型普通客车乘车人吴绍雄、驾驶员吴绍波相撞后又与渝F21XXX号小型普通客车碰撞，致吴绍雄（另案处理）、吴绍波受伤，两车受损的交通事故。经甘肃省武威市公安局交通警察支队阳畦高速大队作出道路交通事故认定书认定：本次交通事故当事人李建东承担事故全部责任，当事人吴绍雄、吴绍波无责任。吴绍波受伤后共支付住院医疗费及门疹费用合计45855.41元。吴绍波申请对其伤残等级、后续治疗费、营养费等进行鉴定，2018年7月8日，经甘肃集天司法鉴定所出具鉴定意见书，结论为：1.吴绍波脑挫裂伤、右侧面部神经麻痹为十级伤残；2.吴绍波L2椎体压缩性骨折并椎管狭窄、L2-3椎体左侧横突骨折为九级伤残；3.吴绍波的后续治疗费用评定应在1.3-1.5万元之间；4.吴绍波误工期为270-300日，护理期为90-120日，营养期为90-120日。吴绍波垫付鉴定费6000.00元。庭审中，平安保险云阳支公司申请对吴绍波的伤残等级进行重新鉴定，一审法院依法委托重庆法正司法鉴定所进行鉴定，因该鉴定所对吴绍波委托鉴定机构作出的鉴定报告无资质条件进行重新鉴定，于2019年12月9日予以退回。后一审法院依法委托重庆市渝东司法鉴定中心进行鉴定，因申请人平安保险云阳支公司未交鉴定费用，于2020年4月26日予以退回。 另查明，吴绍波之父吴美义，1948年2月3日出生，之母谢德现，1946年10月17日出生，均常住农村。吴美义、谢德现共养育两子吴绍波、吴绍雄。吴绍波与唐小珍于2011年2月4日生育一子名吴延鹏，于2014年4月20日生育一女名吴瑾涵，于2014年8月26日办理结婚登记。吴绍波与唐小珍常住新疆阿拉尔市经营面店。 一审法院认为，本案争议焦点之一：原告伤残等级如何确定？吴绍波依据甘肃集天司法鉴定所按照《人体损伤致残程度分级》标准出具鉴定意见书主张伤残等级，平安保险云阳支公司认为应当按《人身保险伤残评定标准》确定伤残等，平安保险云阳支公司申请按《人体损伤致残程度分级》、《人身保险伤残评定标准》对吴绍波的伤残等级进行重新鉴定，一审法院依法委托重新鉴定后，因申请人平安保险云阳支公司未交鉴定费用，于2020年4月26日予以退回，平安保险云阳支公司应当按照法律规定承担不利的法律后果，故一审法院依据甘肃集天司法鉴定所按《人体损伤致残程度分级》标准出具鉴定意见书确定原告的伤残等级为：1.吴绍波脑挫裂伤、右侧面部神经麻痹为十级伤残；2.吴绍波L2椎体压缩性骨折并椎管狭窄、L2-3椎体左侧横突骨折为九级伤残。 本案争议焦点之二：吴绍波伤残赔偿金赔偿标准如何确定，平安保险云阳支公司是否对按比例赔偿伤残赔偿金尽到了告知义务？吴绍波主张残疾赔偿金既包括吴绍波的伤残赔偿金，也包括被抚养人生活费，且伤残赔偿金、被抚养人生活费按人身损害赔偿标准计算。平安保险云阳支公司辩称只赔偿吴绍波本人的伤残赔偿金，不包括被抚养人生活费，且应当按照意外伤害保险金额乘以给付比例20%标准计算伤残保险金。本案庭审中，平安保险云阳支公司提交一份《中国平安财产保险股份有限公司平安驾乘人员意外伤害保险条款》备案号：（平安财险）（2018）（主）006号。该条款第五条（二）规定“在保险期内，被保险人因乘坐或驾驶保险单中载明的机动车辆，在行驶过程中或为维护车辆继续运行（包括加油、加水、故障修理、换胎）的临时停放过程中遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成《人身保险伤残评定标准及代码》（标准编号为JR/T0083-2013，下简称《伤残评定标准》）所列伤残之一的，保险人按该表所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金。如180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行伤残鉴定，并据此给付伤残保险金”。对该保险条款及条款内容吴绍波表示不知情，称平安保险云阳支公司未向其明示，也未向投保人送达该条款。平安保险云阳支公司称在吴绍波投保时已向其送达该条款且明确告知相关权利义务，但由于平安保险云阳支公司管理原因无法提交相关的证据。一审法院认为，《中华人民共和国保险法》第十七条规定“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。本案平安保险云阳支公司抗辩称应按照《人身保险伤残评定标准及代码》所对应的伤残等级给付比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金，但平安保险云阳支公司庭审中均没有提供证据证明其所依据的《中国平安财产保险股份有限公司平安驾乘人员意外伤害保险条款》、《人身保险伤残评定标准及代码》已向投保人送达或者明确向投保人进行了说明，该部分内容涉及重要的保险利益及赔偿免责义务，与保险单上载明的内容不同。保险单上保险内容及特别约定中均未涉及按伤残等级对应的比例进行赔付及相关人身保险合同等内容，也无只赔偿投保人本人的伤残赔偿金，不包括被抚养人生活费等内容约定，法律规定被抚养人生活费一并计入伤残赔偿金，不单列赔偿项目。且按比例赔付与按限额赔付，对于保险合同相对人来说，明显是免除了保险公司的部分赔付责任，保险公司应在订立合同时给予明确说明，否则对投保人不产生效力。平安保险云阳支公司没有提交证据证明该条款已送达吴绍波，也无证据证明其将该条款的内容以书面或者口头形式向吴绍波作出明确说明，故该条款对投保人吴绍波不发生效力，吴绍波依据保险单主张权利一审法院予以支持。 本案争议焦点之三：本案保单上约定的法定节假日是否包括法定节假日的调休日，即吴绍波主张的平安法定节假日驾乘人员个人意外伤害保险是否应得到支持？吴绍波认为保单上约定的法定节假日包括调休日，本案事故发生在2018年2月20日，系2018年农历正月初五，法定春节放假调休期间，平安保险云阳支公司应予以赔付。平安保险云阳支公司抗辩称2018年农历正月初五不是国家法定节假日，属于调休日，本案不适用附加的法定节假日的双倍赔偿保险。《中华人民共和国保险法》第三十条规定“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”。本案中，吴绍波提供的保单及平安保险云阳支公司提供的条款中均未对法定节假日作出明确规定，一审法院认为，本案保单中的法定节假日应包括法定节假日的调休日，理由如下：其一，根据国家最新法定节假日规定，法定节假日包括元旦、春节、清明节、劳动节、端午节、中秋节和国庆节，适行的是放假调休制度，并不是说放假调休日不是法定节假日；其二，根据前述法律规定，如果对保险合同约定条款理解有争议，首先应当按照通常理解予以解释，本案中按照通常理解，春节就是法定节假日，放假7天，包括调休日，再者，根据前述法律规定对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释，本案中对法定节假日的范围有两种解释，平安保险云阳支公司也未提交证据证明就该范围对吴绍波进行了明确释明，因此，一审法院应当作出有利于被保险人的解释，即法定节假日包括法定节假日的调休日。故吴绍波主张**安法定节假日驾乘人员个人意外伤害保险的诉讼请求一审法院予以支持。 吴绍波主张的各项赔偿费用，一审法院审查确认如下：1.吴绍波主张医疗费20000.00元，有医疗费票据佐证，平安保险云阳支公司认为每份免赔医疗费100.00元，吴绍波购买两份保险，免赔医疗费200.00元。经一审法院审查，本案保单明确约定意外伤害医疗费用每次事故免赔额100.00元，故一审法院认定吴绍波医疗费保额为19900.00元；2.吴绍波主张残疾赔偿金为251811.11元，其中吴绍波的残疾赔偿金:37939元/年×20年×21%=159343.80元，各被抚养人生活费：吴美义：13112元/年×10年×21%/2=13767.6元；谢德现：13112元/年×8年×21%/2=11014.08元；吴延鹏：25785元/年×11年×21%/2=29781.68元；吴瑾涵：25785元/年×14年×21%/2=37903.95元，合计92467.31元。经一审法院审查，吴绍波主张的计算标准及年限符合法律规定，一审法院予以确认。综上，吴绍波主张的应当纳入本案赔偿范围的费用有医疗费19900.00元及残疾赔偿金为251811.11元，以上合计271711.11元。 一审法院认为，依法成立的合同应受法律保护，当事人应当遵循诚实信用原则，按照约定全面履行自己的义务。平安保险云阳支公司未履行保险合同义务，属于违约行为，应当继续履行给付吴绍波保险金的义务。平安保险云阳支公司抗辩称吴绍波主张的保险是平安保险云阳支公司无偿赠予的，应当适用赠予合同条款，但平安保险云阳支公司未提供吴绍波主张的保险系其无偿赠予的证据，故平安保险云阳支公司抗辩意见一审法院不予采纳。吴绍波主张的本次事故保险金总额为271711.11元，没有超过保险合同的保险额度，一审法院予以支持。对于吴绍波主张鉴定费6000.00元，有鉴定费发票佐证。经一审法院审查，吴绍波鉴定事由其四项，一审法院依法采纳其中二项，故一审法院认可吴绍波鉴定费3000.00元，依法由平安保险云阳支公司承担该费用。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十七条、第三十条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决：一、中国平安财产保险股份有限公司云阳支公司在本判决生效后十日内给付吴绍波意外伤害残疾保险金251811.11元、意外伤害医疗费用19900.00元，合计271711.11元；二、本案鉴定费6000.00元，由中国平安财产保险股份有限公司云阳支公司承担3000.00元，于本判决生效后十日内给付吴绍波。案件受理费2751.00元，由中国平安财产保险股份有限公司云阳支公司负担。 二审中，双方当事人均未向本院提交新证据。 本院二审查明的事实与一审判决认定的事实一致。 本院认为，针对平安保险云阳支公司的上诉请求及双方的诉辩事实和理由，本案争议焦点为：1.平安保险云阳支公司上诉主张按《人身保险伤残评定标准及代码》所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金能否成立；2.平安保险云阳支公司上诉主张伤残保险金不应当包含被抚养人生活费能否成立。本院分别评析如下： 关于争议焦点一，平安保险云阳支公司在本案中提供的《中国平安财产保险股份有限公司平安驾乘人员意外伤害保险条款》保险责任部分载明“如造成《人身保险伤残评定标准及代码》所列伤残之一的，保险人按该表所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金”，该约定内容虽然并未在保险人承担保险责任的范围内减轻或排除其应当承担的风险与损失，即不属于《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款所规定的免除保险人责任的条款，但是，平安保险云阳支公司并未提供证据证明其已将《中国平安财产保险股份有限公司平安驾乘人员意外伤害保险条款》送达给了投保人吴绍波，且案涉保险单中也无该项约定内容，故不能认定双方对保险责任的范围进行了约定。因此，一审判决虽然在认定前述条款的性质上存在不当，但一审判决在无证据证明双方对保险责任范围进行了约定的情况下，参照《人体损伤致残程度分级》及侵权责任法所规定的残疾赔偿金的计算方式计算平安保险云阳支公司应当给付吴绍波的伤残保险金并无不当。平安保险云阳支公司的该项上诉主张不能成立，本院不予支持。 关于争议焦点二，如前所述，平安保险云阳支公司并未提供证据证明其已将《中国平安财产保险股份有限公司平安驾乘人员意外伤害保险条款》送达给了投保人吴绍波，且该条款的释义部分本身也无对伤残保险金的解释和定义。因此，一审判决在在无证据证明双方对保险责任范围和伤残保险金给付项目进行了约定的情况下，参照侵权责任法所规定的残疾赔偿金项目，认定伤残保险金包含被抚养人生活费并无不当。平安保险云阳支公司的该项上诉主张亦不能成立，本院亦不予支持。 综上所述，平安保险云阳支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决未支持吴绍波的全部诉讼请求，裁判主文应同时驳回吴绍波的其他诉讼请求而未予驳回，但实体裁判结果正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项、《最高人民法院关于适用的解释》第三百三十四条之规定，判决如下： 一、维持重庆市云阳县人民法院（2019）渝0235民初5897号民事判决； 二、驳回吴绍波的其他诉讼请求。 二审案件受理费4476元，由上诉人中国平安财产保险股份有限公司云阳支公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 李洪武 审 判 员 胡玉婷 审 判 员 李 斌 二〇二〇年九月八日 法官助理 杨 军 书 记 员 唐 垚