河南省登封市人民法院民 事 判 决 书(2020)豫0185民初3390号原告：于建涛，男，汉族，1977年10月3日生，住登封市。委托诉讼代理人：冯松涛，河南群达律师事务所律师。被告：泰康人寿保险有限责任公司河南分公司，统一社会信用代码：91410000727015959，住所地：郑州市未到大道69号未来大厦。负责人：田灿斌，任该公司总经理。委托诉讼代理人：刘华北，河南义和信律师事务所。委托诉讼代理人：蔺洪宾，男，汉族，1979年3月6日生，住河南省登封市，该公司员工。原告于建涛诉被告泰康人寿保险有限责任公司河南分公司（以下简称：泰康人寿）保险合同纠纷一案，本院立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理，原告于建涛及其委托诉讼代理人冯松涛，被告泰康人寿的委托诉讼代理人刘华北、蔺洪宾到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告于建涛向本院提出诉讼请求：1、判令被告向原告支付保险金131367.96元；2、判令被告承担本案诉讼费用。事实与理由：2017年9月8日，原告的妻子王睢霞在被告处为原告投保了《泰康全心健康保障计划》和附加险，保险单号码为58661937，被保险人为原告于建涛，××保险，保额为100000元。原告于2018年6月经医院诊断为颅内动脉瘤，到郑州大学第一附属医院住院治疗并做了手术，于2019年1月21日到郑州大学第一附属医院进行手术复查，××保险》保险条款2.3：本附加合同生效之日180日后，被保险人经医院初次确诊非因意外伤害导致本合同定义的××，按本合同附加合同的基本保险金额向疾病保险金受××保险金。原告患××，符合9.1.9患脑肿瘤的重疾标准，被告因此应给付××保险金100000元。2017年9月16日，原告的妻子王睢霞在被告处为原告投保了《泰康健康尊享B款医疗保险》，保险单号码为58845515，被保险人为原告于建涛，根据《泰康健康尊享B款医疗保险》第2.5医疗保险金的计算方法：如果本合同保险期间内累计从其他途径已获得的医疗费补偿数额大于基础免赔数额，那么免赔数额等于本合同保险期间内累计从其他途径获得的住院费用补偿总额。原告共花费医疗费136484.76元，从其他途径获得医疗费后，原告实际支付金额为66459.03元，该款应由被告全额支付。综上，原告应获得的保险金为100000+66459.03=166459.03元，而被告仅支付原告保险理赔款35091.07元，余款131367.96元。原告为维护合法权益，故诉至本院。被告泰康人寿辩称，一、签订两份保险合同时，被告就被保险人的身体健康进行了具体的询问，投保人故意隐瞒了被保险人在投保前一年内有反复头痛、胸痛等不适、患有高血压的事实，被告根据保险法第十六条第一款、第二款、第三款、第四款之规定，已于法定期间内作出解除保险合同并不予理赔的决定后通知对方；二、考虑到被保险人患病的事实，被告作出解除保险合同决定的同时，按照50%的标准，给予泰康附加健康无忧住院费用医疗保险、泰康附加健康尊享B款医疗保险项下的保险金，原告当时也接受了被告的决定，两年后又起诉，系明显不诚信的行为；三、不考虑因投保人未如实告知、保险合同应该被解除的因素。根据原告在郑大一附院的病例，原告疾病状况也不符合良性脑肿瘤所要求的颅内压增高、视神经水肿、精神症状、癫痫及运动感觉障碍、实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术或实际实施了对脑肿瘤的放射治疗等标准，××，不在保险责任范围，原告主张××保险不能成立。综上，被告解除合同的行为合法有效，原告的诉讼请求没有依据，请求法院予以驳回。本案当事人围绕其诉讼主张向本院提交了证据，本院组织原、被告进行了质证，对双方当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证，就双方当事人有异议的证据，本院认定如下：双方提供的证据均具有客观性，本院予以采信。本院认定事实如下：2017年9月8日和2017年9月16日，原告的妻子王睢霞在被告处为原告分别投保了《泰康全心健康保障计划》和附加险及《泰康健康尊享B款医疗保险》，被保险人为原告于建涛。××保险，保额为100000元，合同9.1.9约定良性脑肿瘤所要求：“已经引起颅内压增高、临床表现为视神经乳头水肿、精神症状、癫痫及运动感觉障碍等，并危及生命。须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实，并须满足下列至少一项条件：1、实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术；2、实际实施了对脑肿瘤的放射治疗”。原告于2018年6月15日经医院诊断为颅内动脉瘤，到郑州大学第一附属医院住院治疗并做了手术。根据《泰康健康尊享B款医疗保险》2.5约定，医疗保险金的计算方法：如果本合同保险期间内累计从其他途径已获得的医疗费补偿数额大于基础免赔数额，那么免赔数额等于本合同保险期间内累计从其他途径获得的住院费用补偿总额。原告共花费医疗费136484.76元，从其他途径获得医疗费后，原告实际支付金额为66459.03元，被告已支付原告保险理赔款35091.07元。原告以被告未向其支付剩余理赔款为由，故诉至本院。另查明，原告于建涛于2017年2月20日在登封市中医院门诊就诊，主诉为间断头晕半月余，胸痛一天，中医诊断为眩晕、肝阳上亢。2018年1月31日再次就诊，主诉为发作性头痛头晕1年，诊断为血管神经性头痛、××。双方争议事实如下：被告辩称原告在投保时故意不履行如实告知义务是否成立、涉案保险合同是否解除；原告患病是否符合合同约定的良性脑肿瘤条件、原告诉请能否得到支持。关于被告辩称原告在投保时故意不履行如实告知义务是否成立、涉案保险合同是否解除的问题。双方签订保险合同中关于被保险人的健康及职业声明部分，位于投保单的背面，投保单中的内容及投保人、被保险人的信息均系打印，而原告仅在投保单正面上部签字。该投保单中关于被保险人健康及职业声明部分属投保申请中的重要部分，被告并未在投保单中对该部分所涉条款进行明确询问或释明，被告亦未提供证据予以证明其向原告作出说明，故该部分内容应视为格式条款。原告于投保前在登封市中医院门诊就诊并未诊断为××，××，但仅凭门诊病历中原告主诉部分并不能证明原告在投保时未履行如实告知义务，故对被告的辩称，本院不予支持，被告所举证明不能证明原告在投保时未履行如实告知义务。根据《中华人民共和国合同法》第九十六条规定，当事人一方主张解除合同，应当通知对方。被告辩称其在2018年7月31日，因原告未履行如实告知义务，而出具理赔决定通知书，向原告解除保险合同。原告对此不予认可，且庭审中被告认定其并未向原告送达理赔决定通知书，故双方签订的保险合同不能视为解除。关于原告患病是否符合合同约定的良性脑肿瘤条件、原告诉请能否得到支持的问题。当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其主张的，由负有举证责任的当事人承担不利的后果。本案中，王睢霞为原告于建涛投保的《泰康全心健康保障计划》中9.1.9关于良性脑肿瘤的约定为：“已经引起颅内压增高、临床表现为视神经乳头水肿、精神症状、癫痫及运动感觉障碍等，并危及生命。须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实，并须满足下列至少一项条件：1、实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术；2、实际实施了对脑肿瘤的放射治疗”。于建涛于2018年6月15日入住郑州大学第一附属医院，被诊断为颅内动脉瘤。涉案保险合同对重疾中良性脑肿瘤作出定义，于建涛虽确诊为颅内动脉瘤，但根据其所提交的病历，不能证明于建涛具有上述临床症状，及其他危机生命的症状，并未构成重疾的理赔条件。涉案保险条款并非保险免责情形，××定义的格式条款。××，按照社会正常理解，××，而在本案中，泰康人寿的解释也并未突破这一基本范畴，因此对于良性脑肿瘤的约定虽然系格式条款，但该格式条款并未作出对被保险人不利的解释，故该约定依然有效。故对原告于建涛要求被告泰康人寿赔付100000元保险金的诉讼请求，本院不予支持。根据《泰康全心健康保障计划》附加险泰康附加健康无忧住院费用医疗保险的约定，被告应当向原告支付住院医疗保险金为5000元、交通费用津贴保险金为100元，根据《泰康健康尊享B款医疗保险》的约定，被告应当向原告支付的医疗保险金为66459.03元-5000元=61459.03元。因交通费用津贴保险金为合同约定对于被保险人为治疗所支出交通费用而给予的津贴，该部分保险金数额不应当以被保险人实际支出的医疗费用为限，故被告泰康人寿应当向原告于建涛支付的保险金共计为61459.03元+5000元+100元=66559.03元，扣除被告已向原告支付的35091.07元，剩余31467.96元被告泰康人寿应当向原告支付，原告起诉要求被告向其支付保险金131367.96元，对于超过本院认定部分，本院不予支持。故依照《中华人民共和国合同法》第三十九条、第四十条、第六十条、第九十六条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：一、判令被告泰康人寿保险有限责任公司河南分公司于本判决生效之日起十日内支付原告于建涛保险金31467.96元；二、驳回原告于建涛的其他诉讼请求。如果被告未按本判决指定的期间履行还款义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费减半收取1464元，其中293元由被告泰康人寿保险有限责任公司河南分公司承担，剩余1171元由原告于建涛承担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状一式十五份，上诉于郑州市中级人民法院。审判员  康玄二〇二〇年九月十七日书记员  张哲