海南省琼海市人民法院 民 事 判 决 书 （2019）琼9002民初2440号 原告：谢某1，男，1962年7月11日出生，汉族，住海南省万宁市。 法定代理人：曾某，女，1962年4月11日出生，汉族，住海南省万宁市，系原告谢某1妻子。 委托诉讼代理人：朱某，海南富岛律师事务所律师。 委托诉讼代理人：谢某2，男，1958年1月15日出生，黎族，住海南省五指山市，系原告谢某1胞兄。 被告:琼海市人民医院，住所地为海南省琼海市嘉积镇富海路33号。 法定代表人：王某1，该院院长。 委托诉讼代理人：胡某，该院外科医生。 委托诉讼代理人：王某2，海南外经律师事务所律师。 原告谢某1与被告琼海市人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年7月3日立案后，依法适用普通程序，2020年1月6日、2020年8月14日公开开庭进行了审理。审理中，被告琼海市人民医院于2019年7月18日向本院申请司法鉴定，本院依法委托南方医科大学司法鉴定中心进行双方鉴定；被告琼海市人民医院于2020年6月11日申请审判长回避，本院于2020年6月15日以（2019）琼9002民初2440号决定书决定驳回其申请。原告谢某1法定代理人曾某及其委托诉讼代理人朱某、谢某2，被告琼海市人民医院的委托诉讼代理人胡某、王某2到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告谢某1向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿给原告因医疗损害造成的经济损失1659461.61元。诉讼过程中，原告于2020年1月6日变更诉讼请求标的额为7221222.13元，于2020年8月14日变更诉讼请求标的额为5047394.58元。事实和理由：2018年7月9日上午，原告因身体不适到被告处门诊就诊，被告接诊后，拟以“腹痛待查：急性阑尾炎”收入院，在诊疗过程中，由于被告存在以下过错：1.未询问原告过敏史及其他疾病史、未书写门诊病历，仅根据原告简单病史（腹痛），开具CT检查单，违反首诊医师负责制和病历书写规范；2.原告在等待CT检查报告期间，病情发生恶化，出现恶心、呕吐症状，被告急诊医生接诊后的3个小时内，未考虑原告年纪较大，既往存在2型糖尿病，患心血管疾病的风险较高的情况，未对患者病情进行仔细评估，未及时排除可能危及原告生命的心脑血管疾病，仅根据门诊检查结果诊断原告“急性阑尾炎”，并予以250ml盐水静滴，漏诊错诊导致原告病情加重出现心脏骤停，意识丧失，经抢救后昏迷至今，被告及海南省人民医院诊断为：急性下壁心肌梗死，多器官障碍综合征（急性缺血缺氧性脑病、急性肝功能不全、急性肾功能不全）明确，存在特殊医疗依赖，仍在进一步治疗中。出事后原告家属与被告共同申请海南省医学会对原告与被告争议案件医疗事故技术鉴定。2018年11月20日，海南省医学会作出琼医鉴〔2018〕006号《医疗事故技术鉴定书》，认定被告的诊疗过失与患者损害后果之间存在因果关系，属一级乙等医疗事故，被告应负主要责任。2019年3月7日，海南省医疗纠纷调解委员会委托海南华洲司法鉴定中心对患者的伤残等级、后续医疗费用、“三期”、护理依赖程度进行鉴定。海南华洲司法鉴定中心于2019年3月31日作出琼华洲司鉴〔2019〕临鉴字第92号《鉴定意见书》，认定原告为一级伤残，护理程度为完全依赖护理，护理人数为1-2人。自2018年7月9日起计算，误工期、护理期、营养期为2年。原告对上述两份鉴定的部分意见予以认可。关于民事责任的赔偿项目和数额：1.医疗费112979.63元；2.误工费164054元（原告无固定工作，按照2018年年度琼海市人均工资标准68064元计算）；3.后续治疗费40000元（每年20000元，要求被告先支付2年）；4.住院伙食补助费76500元（从2018年7月9日开始计算至出院之日止，每天100元，截至2020年8月14日止765天暂计为76500元）；5.护理费2920000元；6.残疾赔偿金720340元；7.住宿费（住宿费从2018年7月9日开始计算至出院止，每天100元，截止2020年8月14日765天暂计为76500元）；8.交通费27020.95元；9.精神抚慰金120000元；10.残疾器具费60000元；11.营养费730000元。以上合计5047394.58元。 被告琼海市人民医院辩称，一、原告承担被告诊疗行为存在过错及与其损害结果存在因果关系的证明责任。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，原告主张被告应当对其主张的损害结果承担医疗损害赔偿责任，其应当举证证明被告及医务人员在诊疗过程中存在过错，如存在过错，亦应举证证明被告义务人员在诊疗过程中存在过错，如存在过错，亦应证明该过错与损害结果之间存在因果关系。如原告举证不能，应承担举证不能的不利后果。二、被告及医务人员不存在医疗过错：（一）门诊诊疗情况。原告于2018年7月9日上午8:30-9:00之间到门诊部211普外科诊室就诊，接诊医生为主治医师胡某。原告主诉其“右下腹部疼痛2天”，医师询问无胸闷、气促、无胸痛、心悸，无恶心呕吐，无头晕、头痛，无乏力，无腹胀、腹泻等症状，既往有“糖尿病”病史，对抗生素过敏（具体不详）。查体：体型偏胖，精神、体力良好，腹部隆软，右下腹部有压痛及反跳痛。肝脾肋下未扪及，移动性浊音（一），四肢肌力、肌张力正常。初步诊断：腹痛查因：急性阑尾炎？建议行全腹部CT检查以明确腹胸内情况，必要时需要住院治疗。在征得原告及家属同意后，开具了全腹部64排CT平扫的检查申请单，并将诊查情况书写在门诊病历中，原告大约9：00离开诊室到放射科检查。为了方便原告检查后第一时间跟首诊医生取得联系，特意给原告留下联系方式，“嘱原告用微信扫描随访APP二维码，并指导其依次填写好原告姓名、联系电话，然后医生在手机随访APP上进行了确认”。7月9日下午胡某医生按时在门诊211室出诊，因未见到原告返回211诊室复诊，医生特意在门诊影像系统上查阅了CT提示：阑尾炎，需要住院治疗，但患方未回复。后来由于患方在微信上取消了对随访平台的关注，导致随访APP的医患交流记录未能保留。但在医生随访APP的历史患者中，依然可以查阅到当日医生用APP添加原告的记录；（二）急诊科诊治情况。原告于7月9日上午11:26行CT检查，检查结束后在放射科等待领取检查报告。原告在等待报告单的过程中出现畏寒、恶心，放射科值班人员立即拨打电话至急诊科一楼，急诊科一楼随即派一名值班护士到放射科将原告接到急诊科。13时50分急诊科值班医师黎陛上主治医师接诊原告，经询问原告及家属有关病史得知：原告既往有2型糖尿病病史，此次主因“右下腹痛2天”在被告普通外科门诊就诊，2天前原告曾由当地卫生院治疗史（具体治疗过程及用药情况不详），症状未见好转。黎陛上医师立即给与测量体温、血压、心率，测床边血糖（16.5mmol/1),并再次询问病史，原告诉仍有右下腹痛，伴畏寒、无胸闷、胸痛，无心悸、气促，无腹泻症状。查体：体温37.5摄氏度，脉搏87次/分，呼吸20次/分，血压155/100mmHg,神志清，呼吸顺，心肺查体未见异常。结合腹部CT结果回报（电脑阅片，未见纸质报告单）提示阑尾炎，故初步诊断：考虑急性阑尾炎。根据病情给予建立静脉通道，静脉滴注0.9%氯化钠注射液250ml，并与原告及家属沟通后，由急诊护士于14:15将原告送到普通外科一区住院病房；（三）普通外科诊疗情况。原告于2018年7月9日14:15分到达普通外科一区病房，接诊医师邱庆文立即查看原告，询问病史及行体格检查。经询问原告入院前1天在当地（万宁和乐镇）口服药物治疗就诊（具体用药不详），腹痛症状无缓解，伴有恶心、呕吐，即前来被告就诊。原告入院时右下腹疼痛明显，无他处放射性痛，伴有低热，无胸闷、胸痛、气促症状。入院时查体：神志清，未闻及啰音。右下腹腹肌紧张，有压痛及跳痛，肝脾未触及，肠鸣音正常，结肠充气试验阳性。四肢感觉活动正常。询问原告既往有“塘尿病”病史，不规律口服药治疗（具体药物不详），未监测血糖；否认高血压、心脏病等病史。2018年7月9日被告门诊腹部CT检查示：1.阑尾炎增粗伴周围脂肪间隙模糊，考虑阑尾炎。2.脂肪肝。3.左肾上部实质性类圆形低密度影，考虑囊肿？初步考虑诊断：1.急性阑尾炎；2.全身炎症反映综合征；3.急性局限性腹膜炎；4.糖尿病。约14:30分以上查房结束后，回到办公室开具血常规、电解质、肾功能、凝血功能、肝功能、输血四项、心肌酶、床边心电图检查（虽原告无典型心梗症状，但也急查了心肌酶、心电图以协助诊断）及头孢哌酮纳他唑巴坦钠针抗感染，奥硝唑抗感染、泮托拉唑制酸、复方双氯芬酸钠止痛、门冬氨酸钾补钾药物治疗医嘱，约14:40交给护士医嘱执行。15:26分原告突然出现意识丧失，呼之不应，查体：颈动脉搏动消失，心音消失。考虑心脏骤停，立即给予持续胸外按压循环支持，同时更换已注射的头孢哌酮纳他唑巴坦钠药物，用生理盐水、平衡液扩容维持静脉通道，给予肾上腺素针1mg/3分钟静脉注射兴奋α、β受体，提升外围血管阻力以维持重要脏器灌注，吸氧、心电监护、告病危，同时电话请示王天若主任，由符敏主治医师主持抢救，ICU、心血管内科、麻醉科会诊协助抢救，行气管插管气囊辅助呼吸，行电除颤，利多卡因药物除颤，碳酸氢纳纠正酸中毒，胺碘酮复律，多巴胺升压等抢救措施。经积极抢救，原告于16:11恢复自主心跳，心电监护仪示心律波动在73-81次/分之间，指脉氧90%，测血压95/60mmHg，原告有较弱自主呼吸，气囊辅助呼吸，仍处于昏迷状态。经观察原告呼吸、心率稳定约20分钟，在征得原告家属同意后于2018年7月9日16:51转入ICU治疗。2018年7月11日23:50，经原告家属要求给予办理出院，并转到海南省人民医院进一步治疗。出院诊断：1.心肺复苏术后，2.缺氧、缺血性脑病，3.呼吸、心跳骤停查因：急性冠脉综合征？4.急性阑尾炎，5.急性局限性腹膜炎，6.脓毒血症，7.代谢性酸中毒，8.2型糖尿病，9.、低钾血症，10.脂肪肝，11.多器官功能障碍综合征（中枢、呼吸、循环、肾脏、肝脏），12、III度房室传导阻滞。上述诊疗过程中，被告及医务人员的诊疗行为符合相关诊疗规范，尽到了合理诊疗义务，不存在过错。三、对原告诉称的相关过失的答辩。（一）关于“门诊医生接诊原告后未询问原告过敏史及其他病史，且不书写门诊病历，首诊负责制执行不到位”问题说明。上述门诊诊治情况充分证明，首诊医生询问原告用药过敏史及其他病史，并对原告仔细查对，且认真将原告诊治的病情详细、客观记录在病历本中。待原告检查结果出来后首诊医生还积极主动对其检查结果进行追踪，并及时与其联系和告知，严格履行首诊医生负责制度的相关要求。《医疗机构病历管理规定》第十条第一款规定，门（急）诊病历原则上由原告负责保管。医疗机构建有门（急）诊病历档案室或者已建立门（急）诊电子病历的，经原告或者其法定代理人同意，其门（急）诊病历可以由医疗机构负责保管。原告到被告门诊就诊时，按规定须携带门诊病历。而原告未能提供证据证明其已将门诊病历交由被告保管，且被告至今尚未建有门（急）诊病历档案室，亦未建有门（急）诊电子病历。因此，未能提供门诊病历的责任在原告，被告门诊医生不存在原告所述过失情形。（二）关于“急诊科医生接诊后的3小时内，未仔细评估原告病情及时对症治疗，漏诊导致原告病情加重出现心脏骤停，延误原告最佳血管再通时间”的问题说明。首诊医生胡某开具CT检查申请单，安排原告到放射科进行CT检查。原告于7月9日上午11:26行CT检查，检查结束后在放射科等待领取检查报告。原告在等待过程中出现畏寒、恶心，放射科值班人员发现后立即拨打急诊科一楼电话，急诊科一楼随即派一名值班护士到放射科将原告接到急诊科。13时50分急诊科值班医师黎陛上接诊，整个诊治过程共持续25分钟，接诊医生对原告病情进行初步评估后，立即安排其转入普通外科一区治疗，原告并未在急诊科逗留3小时。原告所述过失情形与事实不符。（三）关于“原告从急诊科转入普通外科一区治疗后为何会出现心脏骤停、重度昏迷的危重情况”的说明。原告于7月9日14:15被送到普通外科一区住院病房，入院诊断：1.急性阑尾炎；2.全身炎症反应综合征；3.急性局限性腹膜炎；4.糖尿病。对症进行治疗。当日15:26原告突然出现意识丧失，呼之不应，颈动脉搏动消失，考虑心脏骤停。立即进行抢救，并急请ICU、心血管内科、麻醉科相关医务人员参与抢救。经积极抢救45分钟后原告恢复自主心跳及呼吸，但仍处昏迷当中，病情危重，遂转入ICU治疗。转入ICU后，被告紧急组织院内专家和省内专家对原告进行全面会诊，经各专家讨论，考虑因突发心脏疾病（心肌梗塞）致使原告心脏骤停、重度昏迷。（四）关于“7月17日封存的药水与事发当日原告实际注射的药水不一致，是否存在更换要药水，销毁证据的情况”的问题说明。原告入住普通外科一区后，科室医生根据原告病情开具“头孢哌酮纳他唑巴坦钠粉2.25g+氯化钠注射液100ml抗感染治疗。护士于当日15:00左右给予原告注射（该用药记录在病历医嘱单中有详细记载），15:26分原告出现病情变化，立即对原告进行抢救。抢救结束后，科主任向医务科负责人报告病人抢救情况，并提出保存病人用药后的药瓶，经同意后科室护士将病人入院后使用完的1瓶头孢哌酮钠他唑巴坦钠药物液体瓶子和已配药但未使用的1瓶奥硝唑和1瓶泮托拉唑药物液体瓶进行保存。2018年7月17日下午在医患双方的监督下共同将以上三瓶药物进行封存，并保存在科室冰箱内。如原告对使用的药物有疑问，其可委托专业机构进行鉴定。（五）关于回复给患方的答复书中和病程记录中描述“使用头孢哌酮舒巴坦纳”药物与医嘱记录不相符的问题说明。医生抢救患者结束后，由于急着书写原告病程记录，未仔细核对书写内容，医生误将实际使用的“头孢哌酮钠他唑巴坦钠”药物错写为“头孢哌酮舒巴坦”药物，且回复患方的答复书中也未发现书写的药物名称存在错误。此问题在省医学会鉴定时专家组曾提出，后专家组意见是“以医嘱及封存的实际药物为准”。（六）关于“原告出现病情变化时，医生抢救不及时，且未尽全力抢救”的问题说明。原告7月9日15:26突然出现意识丧失、呼之不应到16:51分转入ICU治疗（在上述治疗情况中已陈述），被告及时对原告进行了治疗，不存在原告所述过失情形。（七）关于“7月9日监控视频未见护士拿药给予原告注射药水，是否存在删除监控视频，销毁证据的情况”的问题说明。7月17日应原告家属要求，被告投诉办工作人员与原告家属一同到被告监控室查看事发当日（7月9日）的监控影像。从监控视频查看，原告大约于7月9日14:15经急诊科送至住普通外科一区，并于15:00左右值班护士将配好的药水放在治疗盘内一并带至病房内给予原告注射，护士执行医嘱的行为过程清晰可见。双方已对案涉监控资料进行封存。被告监控室对监控有严格的管理规定，如患方对视频有疑问，其可委托专业机构对该段视频进行鉴定。综上所述，被告对原告实施的诊疗行为未违反国家法律、法规及诊疗常规，不存在过错，与原告主张的损害结果之间无因果关系。且被告是否存在过错及涉及的因果关系应由原告举证证明。对原告主张的赔偿项目和数额，其主张的误工费应按农、林牧的误工标准计算。“三期”应按司法鉴定的意见确定，且营养费应以每天50元计算，其主张的交通费未能提供与治疗相关票据作为依据，对护理人员的人数，鉴定意见为1-2人，由法院酌情确定。原主张精神抚慰金过高，应以20000元确定。请求驳回原告的诉讼请求。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据。原告提交的证据为：1.海南省医学会作出的《医疗事故技术鉴定书》、原告在琼海市人民医院诊疗病历、海南省人民医院住院病历，证明原告在被告处就诊、由于被告误诊导致1级乙等医疗事故、被告负主要责任的事实；2.发票（包括在被告处住院以及在海南省人民医院住院期间的医疗发票，加油发票），证明原告已经支付了医疗费用112979.63元、交通费27020.95元；3.海南华洲司法鉴定中心作出的司法鉴定意见书及海南医学院作出的司法鉴定意见书，证明原告现属于一级伤残、需要2个人护理、后续治疗费每年20000元、误工期2年的事实，对鉴定意见中的营养期及护理期的鉴定意见不予认可。被告提交的证据为：1.病历资料，证明原告于2018年7月9日至11日期间在被告处治疗的情况，证明被告义务人员尽到合理的诊疗义务，不存在过错；2.封存药物，证明双方已对案涉药物进行封存、被告对原告使用的药物符合用药原则，没有过错；3.封存监控资料，证明双方已对案涉监控资料进行封存，能够证明双方就案涉纠纷进行交涉的一些情况；4.门诊接诊记录；5.检查申请单；6.历史患者；7.CT报告单。证据4-证据7共同证明原告在被告门诊就诊的具体情况；8.原告在被告急诊科的治疗情况；9.医师资格证、执业证（黎陛上、胡某）。证明被告医师具有合法的行医资质。以上证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。经审核，确认意见如下：原告所举证据1，足以证明原告因患病在被告治疗、在海南省人民医院治疗的事实，以及发生事故后双方申请海南医学会所作出技术鉴定的事实；原告所举证据2中，医疗发票足以证明所产生的医疗费费用事实，而加油发票大部分系原告亲属在万宁市加汽油，与原告住院、转院住院治疗不存在必然性，且数额较大不具有合理性，故该部分证据不具有关联性，不予采信；原告所举证据3，足以证明原告因事故发生后进行伤残等鉴定结果的事实，依法予以采信。被告所举证据1足以证明被告医护人员的诊疗事实，但不足以证明义务人员尽到合理的诊疗义务、不存在过错的事实；被告所举证据2，足以证明原、被告双方对药物进行封存的事实，但对原告注射用药时事故发生于2018年7月9日，而封存在2018年7月17日，不足以证明所封存的药物系当时所使用的药物；被告所举证据3至证据9，足以证明其事实主张，依法予以采信。 根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：原告因身体不适在其妻子陪同下于2018年7月9日上午8:40-9:00之间到被告门诊部211普外科诊室就诊，接诊医师接诊时原告主诉“右下腹部疼痛1天”，询问其是否患有其他慢性疾病、对药物过敏等情况，尔后开具64排CT检查申请单就原告“腹痛查因”进行全腹平扫（上腹、下腹、盆腔），并特意给原告留下联系方式以便检查后第一时间跟首诊医生取得联系。原告持检查申请单到被告放射科于当日11：26进行医学影像（CT)进行扫描，诊断结果：阑尾增粗伴周围脂肪间隙模糊，考虑阑尾炎；脂肪肝；左肾上部实质类圆形低密度，囊肿？建议进行一步检查。检查结束后原告在放射科等待领取医学影像（CT)检查报告，在等待过程中原告出现畏寒、恶心，放射科值班人员发现后立即拨打急诊科一楼电话，急诊科一楼随即派一名值班护士到放射科将原告接到急诊科。13时50分急诊科值班医师接诊，询问原告及家属有关病史：原告既往有2型糖尿病病史，此次主因“右下腹痛1天”在被告普通外科门诊就诊。接诊医师立即给予测量体温、血压、心率，测床边血糖（16.5mmol/1),并再次询问病史，原告诉仍有右下腹痛，伴畏寒、胸痛，无心悸、气促，无腹泻症状。查体：体温37.5摄氏度，脉搏87次/分，呼吸20次/分，血压155/100mmHg,神志清，呼吸顺，心肺查体未见异常。结合腹部CT结果回报（电脑阅片，未见纸质报告单）提示阑尾炎。初步诊断：考虑急性阑尾炎。根据病情给予建立静脉通道，静脉滴注0.9%氯化钠注射液250ml，并与原告及家属沟通后，立即安排其转入普通外科一区治疗，由急诊护士于14:15将原告送到普通外科一区住院病房。入院诊断:1.急性阑尾炎；2.全身炎症反应综合征；3.急性局限性腹膜炎；4.糖尿病。予以完善血常规、血电解质、肾功能、凝血五项、心肌酶、输血四项、肝功能、心电图等相关检查，暂禁食，头孢哌酮巴坦及奥硝唑针抗感染，泮托拉唑针制酸，复方双氯芬酸钠针止痛，门冬氨酸钾补钾，补液等积极术前准备手术治疗。原告在注射完第一瓶药水后注射第二瓶药水时，于15:26突然意识丧失，呼之不应，查体：颈动脉搏动消失，心音消失。考虑心脏骤停，立即给予持续胸外心脏按压循环支持，同时更换已注射的头孢哌酮纳他唑巴坦钠药物，用生理盐水、平衡液扩容维持静脉通道，给予肾上腺素针1mg/3分钟静脉注射，吸氧、心电监护、告病危，同时请ICU、心血管内科、麻醉科会诊协助抢救，行气管插管气囊辅助呼吸、电除颤，利多卡因药物除颤，碳酸氢纳纠正酸中毒，胺碘酮复率，多巴胺升压等抢救措施。经积极抢救，原告于16:11恢复自主心跳，心电监护仪示心律波动在78-81次/份之间，指脉氧90%，测血压95/60mmHg，原告有较弱自主呼吸，气囊辅助呼吸，仍处于昏迷状态。经观察原告呼吸、心率稳定约20分钟，在征得原告家属同意后于2018年7月9日16:51转入ICU治疗。转入诊断：1.心肺复苏术后；2.呼吸、心跳骤停查因：心源性猝死？严重酸中毒？3.2型糖尿病、糖尿病酮症酸中毒；4.急性阑尾炎；5.急性局限性腹膜炎；6.脂肪肝；7.电解质代谢紊乱（低血钾症）；8.肺部感染？2018年7月11日23:50，经原告家属要求给予办理出院，并转到海南省人民医院进一步治疗。出院诊断：1.心肺复苏术后，2.缺氧、缺血性脑病，3.呼吸、心跳骤停查因：急性冠动脉综合征？4.急性阑尾炎，5.急性局限性腹膜炎，6.脓毒血症，7.代谢性酸中毒，8.2型糖尿病，9.低钾血症，10.脂肪肝，11.多器官功能综合征（中枢、呼吸、循环、肾脏、肝脏），12.III度房室传导阻滞。2018年7月12日1时30分，原告转入海南省人民医院治疗，入院诊断：1.心跳骤停，心肺复苏术后；2.急性冠脉综合征；3.急性阑尾炎；4.急性缺血缺氧性脑病、肝功能不全、肾功能不全；5.2型糖尿病。经55天治疗，原告仍呈睁眼浅昏迷状。2018年9月5日，原告出院转回被告处继续治疗，出院诊断：1.心跳骤停、心肺复苏术后；2.冠状动脉性心脏病、急性下壁心肌梗死；3.M0DS(急性缺血缺氧性脑病、肝功能不全、肾功能不全）；4.急性阑尾炎；5.2型糖尿病；6.肺部感染；7.泌尿系统感染。至今，原告仍在被告处住院继续治疗。 事故发生后，原、被告于2018年7月17日对2018年7月9日15时注射药水的药水瓶、未注射的药物进行了封存，并就医疗争议纠纷于2018年8月6日共同向海南省医学会申请进行医疗事故技术鉴定，海南省医学会受理后在鉴定过程中，因双方均未提供门诊首诊病历、对2018年7月9日注射药品的医嘱记载与被告出具给患者家属的答复完全不一致即对提供的鉴定材料有争议导致鉴定中止，后双方对所提交鉴定材料达成一致意见，同意以目前材料进行鉴定，鉴定于2018年11月2日启动，并于2018年11月20日进行鉴定，鉴定分析意见：（一）根据被告、海南省人民医院病历记录的情况，患者目前呈昏迷状，诊断急性下壁心肌梗死，多器官障碍综合征（急性缺血缺氧性脑病、急性肝功能不全、急性肾功能不全）明确，存在特殊医疗依赖，仍在进一步治疗中。（二）医方在诊疗过程中存在以下过失行为：1.患者在医方门诊治疗期间，医方未询问过敏史及其他病史，未书写门诊病历，仅根据患者简单病史（腹痛），开具CT检查单，违反首诊医师负责制和病历书写规范；2.患者在等待CT检查报告期间，病情发生恶化，出现恶心、呕吐症状，医方急诊医师接诊后的3小时内，未考虑患者年纪较大，既往存在2型糖尿病且长期血糖控制欠佳，患心脑血管疾病的风险较高的情况，未对患者病情进行仔细评估，未及时排除可能危及患者生命的心脑血管疾病，仅根据门诊检查结果诊断患者“急性阑尾炎”，并予以250ml盐水静滴，漏诊导致患者病情加重出现心脏骤停，且延误患者最佳血管再通时间。（三）因果关系：医方的诊疗过失行为与患者的损害后果之间存在因果关系。（四）责任程度：专家组分析意见认为，患者在门诊治疗期间，医方对患者病情评估不足，未及时鉴别诊断，导致患者病情加重后未及时治疗，最终出现心脏骤停并导致目前的损害后果，但考虑患者年龄较大，且该疾病发生时存在隐蔽性，酌情可减轻医方的责任。海南省医学会于2018年11月20日以琼医鉴〔2018〕006号《医疗事故技术鉴定书》作出鉴定结论：本例属于一级乙等医疗事故，医方负主要责任。2019年3月7日，海南省医疗纠纷人民调解委员会委托海南华洲司法鉴定中心就原告伤残等级、后续治疗费评估、“三期”评定、护理依赖程度等进行鉴定，该鉴定中心作出琼华洲司鉴〔2019〕临鉴字第92号《鉴定意见书》，评定原告为一级伤残。原告因双方未能达成赔偿调解协议，以海南医学会作出的《医疗事故技术鉴定书》、海南华洲司法鉴定中心作出的《鉴定意见书》等作为依据，于2019年7月3日向本院提起诉讼，请求赔偿因医疗损害造成的经济损失。本院立案后在审理过程中，被告于2019年7月18日就2018年7月9日-2018年7月11日期间被告对原告的诊疗行为是否存在过错，如存在过错则被告的诊疗行为与原告的损害结果之间是否存在因果关系，如存在因果关系则对参与度比例等申请司法鉴定，原告就其伤残等级、后续治疗费、“三期”、护理依赖程度评定等申请司法鉴定。本院根据原、被告的申请，依法分别委托南方医科大学司法鉴定中心、海南医学院法医鉴定中心进行司法鉴定。海南医学院法医鉴定中心于2019年9月21日对原告进行鉴定，于2019年11月13日作出海医法医鉴定中心〔2019〕临鉴字第938号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：原告缺氧缺血性脑病遗留四肢瘫（肌力1级）评定为一级伤残；原告后期需行对症、支持等治疗，每年约需20000元，因原告四肢瘫（肌力1级），需要长期卧床，可能并发症较多，一般以贰年为一个计算周期，具体期限应根据临床情况而定；原告因本次事故治疗期间的三期综合评定为：误工期为伤残评定前一日（439天），护理期为伤残评定前一日（439天），营养期为伤残评定前一日（439天），均从2018年7月9日起计算；原告护理程度为完全护理依赖，护理人数为1-2人。此次鉴定费用4800元，已由原告预付。南方医科大学司法鉴定中心在受理司法鉴定申请对提供的鉴定材料进行审核时，认为：1.2018年7月9日患者在门诊的诊疗过程是本案争议的焦点之一，现有鉴定材料中缺乏2018年7月9日13:50之前关于患者就诊及病情变化的相关客观记录，仅限于医患双方的陈述，且双方陈述尚存差异，故无法客观判断医方在门诊的诊疗行为是否存在过错，进而无法进一步分析诊疗行为与损害后果之间的因果关系及参与度；2.原告认为医方“对患者造成心脏骤停所使用注射药品的医嘱记载与院方出具给患者家属的答复完全不一致”、“封存时家属发现，对所使用的造成患者心脏骤停的注射药品与实际使用不一致”，即本案存在事实性争议，因本中心不具备对事实性问题进行认定的资质和能力，故对于案件中涉及上述相关问题的，本中心无法答复。为此，该鉴定中心于2019年12月5日作出不予受理并退案处理。被告再次申请对2018年7月9日-2018年7月11日期间被告对原告的诊疗行为是否存在过错，如存在过错则被告的诊疗行为与原告的损害结果之间是否存在因果关系，如存在因果关系则对参与度比例等进行司法鉴定，本院经审查:南方医科大学司法鉴定中心之所以退案处理，其一是原告、被告均未能提供2018年7月9日13:50之前关于患者就诊及病情变化的相关客观记录即病历；其二是对患者造成心脏骤停所使用注射药品的医嘱记载与院方出具给患者家属的答复完全不一致的争议问题，因注射药物系在2018年7月9日，而实际封存药物系在2018年7月17日，并非当场进行封存，在海南省医学会进行医疗事故技术鉴定时就存在争议而造成鉴定中止，且被告在答辩中也自述“医生抢救患者结束后，由于急着书写原告病程记录，未仔细核对书写内容，医生误将实际使用的头孢哌酮钠他唑巴坦钠药物错写为头孢哌酮舒巴坦药物，且回复患方的答复书中也未发现书写的药物名称存在错误”,即双方对当时注射的药物一直存在争议。根据目前情况，司法鉴定机构进行鉴定所需要的原始鉴定材料已无法予以提供，鉴定程序已无法进行。为此，本院依法通知被告，本案鉴定程序已经终结，不准许其再次司法鉴定的申请。 另查明,原告出生于1962年7月11日，系海南省万宁市和乐镇六连村委会新村农村居民；原告住院期间由其妻子曾某及其儿子、女儿等亲属陪护。原告被告住院期间自2018年9日-7月11日产生医疗费用35332.03元，在海南省人民医院住院期间产生医疗费254961.63元，经农村合作医疗保险核实报销后，原告个人支付医疗费用为：在被告自付12569.96元，在海南省人民医院自付100409.67元，合计112979.63元。 本院认为，本案系因医疗损害造成人身损害赔偿引起的民事纠纷，争议的主要焦点是:（一）民事赔偿责任应如何确定；（二）原告因医疗损害造成的各项赔偿数额应如何确定。 （一）关于民事赔偿责任应如何确定的问题。本案中，原告因在被告处诊疗中发生事故，目前呈昏迷状，根据被告诊断结果以及海南省人民医院的诊断结果，系急性下壁心肌梗死、多器官障碍综合征（急性缺血缺氧性脑病、急性肝功能不全、急性肾功能不全）造成。而原告于2018年7月9日自上午8:40-9:00之间到被告门诊部就诊、在放射科等待领取医学影像（CT)检查报告时出现畏寒、恶心后，至13时50分急诊科值班医师接诊，均以急性阑尾炎作为诊断疾病予以治疗，且在急诊科给予测量体温、血压、心率，测床边血糖（16.5mmol/1)，且于14:15将原告送到普通外科一区住院病房住院治疗，入院诊断为急性阑尾炎、全身炎症反应综合征、急性局限性腹膜炎、糖尿病，在查体血压155/100mmHg、原告既往存在2型糖尿病且长期血糖控制欠佳的情况下，未对患者患心脑血管疾病的风险较高的情况对病情进行仔细评估，存在漏诊的过失行为。虽然首诊病历是否书写、注射的药物存在争议，与本次医疗损害的后果不存在直接的因果关系，但被告在诊疗过程中的过失行为导致未能及时排除可能危及患者生命的心脑血管疾病，结果造成原告突发心脏骤停经抢救后仍呈昏迷状、致一级伤残的后果。而该损害后果，与原告年龄较大、自身所患疾病存在一定的关系，且心脏骤停存在隐蔽性、突发性，致使未能及时鉴别诊断，也是造成损害后果的原因。综上，被告因其过失行为应承担主要的民事赔偿责任，即承担70%的民事赔偿责任，30%的民事责任由原告自行承担。 (二)关于原告因医疗损害造成的各项赔偿数额应如何确定的问题。原告因本次医疗损害造成的经济损失，其赔偿项目和数额应按照《中华人民共和国侵权责任法》和《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定，按本省相关标准计算予以确定。原告主张的赔偿项目中，医疗费112979.63元，有原告提供的医疗费用结算清单为据，依法予以确定；原告主张后续治疗费40000元，按照司法鉴定机构鉴定作出的鉴定意见，每年需要治疗费20000元、贰年为一个计算周期，依法予以确定；原告主张住院伙食补助费76500元，系从2018年7月9日开始计算至2020年8月14日共计765天，按每天100元计算，符合本省国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准，依法予以确定；原告主张营养费730000元，系按每天100元、20年计算，而根据司法鉴定意见，营养期为439天（伤残评定前一日），按本地生活水平可按每天50元计算，营养费应为21950元，超过部分没有事实根据，依法不予支持；原告主张误工费164054元，而原告系农村居民，其误工费应按本省上一年度农、林、牧渔业年工资46118元，按司法鉴定意见误工期439天(伤残评定前一日)计算，误工费应为55467.65元（46118元÷365天×439天=55467.65元），超过部分没有事实根据，依法不予支持；原告主张护理费2920000元，系按每天2人、每天200元、护理期20年计算，而原告自2018年7月9日住院至2018年9月5日从海南省人民医院出院期间属于治疗期间，确实需要2人照顾，而出院之后再转回被告处住院，其病情已经稳定，属于后期护理情形，以1人护理为宜，鉴于原告处于昏迷状态，其后期护理期限尚未能确定，其后期护理期限可先按5年确定，至于之后是否需要护理，再据情主张。因原告的护理人员为其妻子、子女，为农村居民，护理人员的费用标准可按本省上一年度农、林、牧渔业年工资46118元每天126.35元计算，故护理应为：126.35元×30天（7月9日-9月5日）×2人+126.35元×1825天（5年）×1人=238169.75元，原告主张超过的部分，依法不予支持；原告主张残疾赔偿金720340元，系按本省城镇居民人均可支配收入36017元、20年计算，原告虽为农村居民，但本省自2016年9月26日进行户籍制度改革，取消了农业户口与非农业户口的区分，其出生于1962年7月未年满60周岁，经司法鉴定为一级伤残，故原告的该项诉讼主张有事实根据，符合相关计算标准，依法予以确定；原告主张交通费27020.95元，但其仅提供加油发票，不足以证明与本次治疗具有关联性，所举证据不足以证明其事实主张，依法不予确定。鉴于其在本地医院接受治疗后再转往海南省人民医院治疗，其亲属多人轮流陪护必然产生一定的交通费用，依法酌定交通费2000元；原告主张住宿费76500元，但原告治疗期间均在住院，且未能举证证明因本次治疗住宿的发票证明，故其该项诉讼主张，没有事实根据，依法不予确定；原告主张精神抚慰金120000元，原告虽因本次事故造成一级伤残，被告在诊疗中存在一定的过失行为，但其所患心脏骤停存在隐蔽性、突发性，且与其年龄较大、长期患有2型糖尿病等因素造成，根据本地生活水平，依法确定精神抚慰金30000元；原告主张残疾用具费60000元，未能提供相关证据证明，且原告处于昏迷状态需卧床接受护理，并非需要残疾器具予以辅助，故原告的该项诉讼主张没有事实根据，依法不予支持。综上，原告因事故造成的经济损失为医疗费112979.63元、后续治疗费40000元、住院伙食补助费76500元、营养费21950元、误工费55467.65元、护理费238169.75元、交通费2000元、残疾赔偿金720340元、精神抚慰金30000元。 综上所述，被告应承担主要的民事赔偿责任，按其承担责任比例70%计算，应赔偿的数额为：（医疗费112979.63元+后续治疗费40000元+住院伙食补助费76500元+营养费21950元+误工费55467.65元+护理费238169.75元+交通费2000元+残疾赔偿金720340元）×70%=887184.92元。再加上精神抚慰金30000元，被告共计应赔偿给原告917184.92元。原告超过以上数额的诉讼请求，没有事实根据和法律依据，依法应予驳回。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第十九条、第二十一条第一款和第二款、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条第一款及《最高人民法院关于适用的解释》第九十条、第九十二条第一款的规定，判决如下: 一、被告琼海市人民医院在本判决生效之日起十日内赔偿给原告谢某1经济损失917184.92元； 二、驳回原告谢某1的其他诉讼请求。 如果未按照本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费25337元，由原告谢某1负担20776元，由被告琼海市人民医院负担4561元；司法鉴定费4800元，由原告谢某1负担3936元，由被告琼海市人民医院负担864元（原告谢某1已预付，由被告直接支付元给原告）。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于海南省第一中级人民法院。 审 判 长  王 裕 审 判 员  符小丽 人民陪审员  王 圆 二〇二〇年九月十五日 法官 助理  钟兴珠 书 记 员  杨国强 附相关法律条文 《中华人民共和国侵权责任法》 第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。 第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。 第五十七条医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。 《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》 第十七条第一款受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。 第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。 医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。 第二十一条第一款、第二款护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。 护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。 第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭证应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。 第二十三条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。 受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。 第二十四条营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。 第二十五条第一款残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。 《最高人民法院关于适用的解释》 第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。 在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。 第九十二条第一款一方当事人在法庭审理中，或者在起诉状、答辩状、代理词等书面材料中，对于己不利的事实明确表示承认的，另一方当事人无需举证证明。