天津市第一中级人民法院民 事 判 决 书（2020）津01民终4604号上诉人（原审被告）：安心财产保险有限责任公司，住所地北京市延庆区东外大街109号1幢。法定代表人：韩刚，董事长。委托诉讼代理人：郭光，天津耀达律师事务所律师。委托诉讼代理人：曾维新，天津耀达律师事务所实习律师。被上诉人（原审原告）：陈洪军，男，1973年8月10日出生，汉族，居民，住天津市蓟州区。委托诉讼代理人：梁建忠，天津冠清律师事务所律师。上诉人安心财产保险有限责任公司（以下简称安心保险）因与被上诉人陈洪军保险合同纠纷一案，不服天津市蓟州区人民法院（2020）津0119民初123号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年9月15日立案后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。安心保险上诉请求：1．依法撤销一审判决，改判上诉人不承担赔偿责任或发回重审；2．一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：1．一审判决对伤残等级评定标准认定有误。本案系人身保险合同纠纷，被上诉人应根据双方团体意外险保险合同约定的鉴定标准即《人身保险伤残评定标准》进行伤残鉴定，该约定系双方真实意思表示，合法有效，一审法院不应无视该伤残标准。2．一审判决对医疗费用认定有误。根据保险的补偿原则以及保险合同约定，医疗费用不能重复报销，但被上诉人的医疗费用在另案交通事故责任纠纷案件中已经获得了全额赔偿，且被上诉人也无充分证据举证说明该医疗费用未获得赔偿，故一审法院判决上诉人重复赔偿医疗费用明显存在瑕疵。陈洪军辩称，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。陈洪军向一审法院起诉请求：1．依法判令被告给付原告保险理赔款82,600元，其中意外伤害医疗费20,000元，意外伤残费用60,000元，鉴定费2,600元；2．本案诉讼费用由被告承担。一审法院认定事实：天津华日食锦进出口贸易有限公司作为投保单位，在被告安心保险投保团体人身意外伤害保险，被保险人为22人（原告陈洪军为其一），保险期间为2018年10月25日00时00分00秒至2019年10月24日23时59分59秒止，其中保障内容为：意外伤害身故、伤残4,400,000元，意外伤害医疗费用440,000元。2018年11月29日6时40分许，案外人郑士营驾驶未经登记的经检验灯光性能不符合技术标准的三轮汽车，沿平宝公路由南向北在道路西侧逆向行驶至平宝公路32公里700米向右变道过程中未确保安全，遇陈洪军驾驶电动自行车由北向南在公路西侧非机动车道内行驶至此在躲闪三轮汽车过程中，电动自行车右前部与三轮汽车前部右侧接触碰撞，造成陈洪军受伤，双方车辆损坏的交通事故。此事故经天津市公安局蓟州分局交通警察支队认定郑士营承担事故全部责任，陈洪军不承担事故责任。事故发生后，陈洪军于2018年11月29日至2019年1月18日到天津市宝坻区人民医院住院治疗，伤情诊断为：双侧额叶及右侧颞叶脑挫裂伤伴局部血肿形成，创伤性左顶枕部硬脑膜外血肿，创伤性右额颞部、左侧颞部硬脑膜下血肿，创伤性脑疝，创伤性蛛网膜下腔出血，脑室血肿，左侧枕骨骨折，颅底骨折，创伤性颅内积气，左顶枕部皮肤挫伤皮下血肿，腹部闭合性损伤，创伤性胸腔积液，高血压，肺炎，电解质代谢紊乱，高钠血症，上消化道出血，贫血，低蛋白血症，肝肾功能损伤，手术后颅骨缺损，皮瓣下积液，白细胞减少，左外展神经麻痹，双眼高压性视网膜病变。陈洪军在与肇事对方达成刑事责任谅解书后，于2019年4月4日至2019年4月16日再次到天津市宝坻区人民医院住院治疗，行颅骨缺损修补手术，支付医药费31,357.43元。此后，原告于2019年9月26日申请法院对交通事故导致的精神伤残等级（按人体损伤致残程度分级标准）进行鉴定，一审法院受理该申请后依法通知原、被告双方参加鉴定，但被告没有参加法院组织的鉴定和陈述相关意见，后一审法院依法委托天津市津实司法鉴定中心进行鉴定。2019年12月3日，天津市津实司法鉴定中心依据《人体损伤致残程度分级》（五部委联合发布）出具鉴定意见：1．鉴定诊断：颅脑损伤所致智能损害；2．伤残评定：八级伤残；3．建议陈洪军伤后护理期至评残前一日，营养期150日。一审法院认为，安心保险主张陈洪军应依据电子保单中合同条款约定的《人身保险伤残评定标准》进行评定，不同意陈洪军主张按《人体损伤致残程度分级》标准评定的伤残等级。对此陈洪军表示从未收到过安心保险出具的具有该条款的保险合同，且该合同条款为格式条款，对于该具有减轻或免除保险人责任的条款，安心保险没有以足以引起投保人注意的文字、字体、符号等明显标志作出提示，故评残应依据《人体损伤致残程度分级》标准进行评定，现其伤残等级经鉴定构成八级伤残，安心保险应据此赔付保险金。由于安心保险对陈洪军提供涉诉电子保险单（复印件）和团体人身意外伤害保险被保险人及受益人名单（复印件）的真实性均予以认可，一审法院对此真实性予以确认。但在电子保单中对安心保险主张适用的条款，没有足以引起投保人注意的明显标志，而《人身保险伤残评定标准》中所列的伤残程度并不能涵盖所有的伤残情形，保险条款中关于保险人仅对《人身保险伤残评定标准》列明的残疾程度进行赔偿的内容，缩小了安心保险的赔偿责任范围，实质上属于免除、减轻保险人责任的条款，因此其属于“免除保险人责任的条款”。根据保险法规定，在保险合同订立时，保险人应当对保险合同中免除保险人责任的条款，履行提示义务和明确说明义务，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。同时根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。据此，由于安心保险没有提供足以引起投保人注意的证据，所以应认定安心保险并未履行对该减轻或免责条款进行提示注意的义务，该条款对原告不产生效力。另一审法院在组织双方进行鉴定的过程中，安心保险无正当理由拒绝参加鉴定程序及陈述相关意见，现再次提出重新鉴定主张，理据不足，一审法院不予支持，安心保险应按一审法院组织进行鉴定的鉴定结论依法支付保险金。关于陈洪军给付医疗费20000元的诉讼请求，由于其系在2019年4月4日至2019年4月16日再次到天津市宝坻区人民医院住院治疗，行颅骨缺损修补手术时发生的费用，数额超出20000元，属于人身意外伤害保险理赔范围且提供了相应的票据，所以安心保险辩称陈洪军已经通过其他交通事故类案件获得赔偿不应予以理赔的主张，理据不足，不予支持，安心保险应依法给付医疗费20000元的保险金。关于陈洪军主张鉴定费2600元，无法律依据，一审法院不予支持。综上，保险合同生效后，陈洪军因交通事故受伤，其伤情根据《人体损伤致残程度分级》鉴定为八级残疾，该事实清楚，证据充分，符合保险合同理赔范围的诉讼请求，安心保险应依法承担保险合同的保险责任。陈洪军要求安心保险按照伤残比例给付意外伤害、伤残保险金60000元、意外伤害医疗费20000元的主张，依法有据，一审法院予以支持。关于陈洪军主张鉴定费2600元，无法律依据，一审法院不予支持。一审法院判决：“一、被告安心财产保险有限责任公司给付原告陈洪军意外伤害医疗费用20000元、意外伤害伤残金60000元，共计80000元，于判决生效后十日内付清至原告陈洪军的农业银行卡内（户名：陈洪军；账号：×××71）；二、驳回陈洪军其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费933元（已减半），由安心财产保险有限责任公司负担。”二审中，当事人没有提交新证据。一审认定事实清楚，本院予以确认。本院认为，被上诉人在上诉人处投保了团体人身意外伤害保险，保险合同已生效。被上诉人在保险期间内发生保险事故，上诉人应按保险合同约定履行赔偿义务。关于伤残等级评定适用标准，上诉人虽主张应按保险合同约定的《人身保险伤残评定标准》进行伤残评定，但并不能举证证实其已就该约定条款向投保人履行了充分的提示及说明义务，一审法院对此分析正确，本院予以确认。被上诉人主张的医疗费系二次治疗新发生的费用，亦提供了相应票据，属于保险理赔范围，上诉人应予赔付。上诉人的上诉主张依据不足，本院不予支持。综上所述，安心保险的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款、第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1,866元，由上诉人安心财产保险有限责任公司负担。本判决为终审判决。审判长  王鸿云审判员  张 璇审判员  史军锋二〇二〇年九月二十九日法官助理赵珍书记员王哲附：本裁判文书所依据法律规定的具体条文：1、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款：第二审人民法院对上诉案件，应当组成合议庭，开庭审理。经过阅卷、调查和询问当事人，对没有提出新的事实、证据或者理由，合议庭认为不需要开庭审理的，可以不开庭审理。……2、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项：第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；……