内蒙古自治区兴安盟中级人民法院民事判决书（2020）内22民终188号上诉人（一审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司兴安盟中心支公司。法定代表人：王某，经理。委托诉讼代理人：万某，北京炜衡（呼和浩特）律师事务所律师。被上诉人（一审原告）:白某，现住内蒙古自治区乌兰浩特市。法定代理人：胡某（系白某之母），现住内蒙古自治区乌兰浩特市。委托诉讼代理人：邢某，内蒙古天厚律师事务所律师。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司兴安盟中心支公司（以下简称平安保险公司）因与被上诉人白某人身意外保险合同纠纷一案，不服内蒙古自治区乌兰浩特市人民法院（2019）内2201民初4406号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年1月14日立案受理后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。上诉人平安保险公司委托诉讼代理人万某，被上诉人白某委托诉讼代理人邢某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。平安保险公司上诉请求：1、请求撤销一审法院判决，改判驳回被上诉人的诉讼请求；2、一二审案件受理费由被上诉人承担。事实和理由：1、被上诉人未能充分举证证明白金山死亡原因是脑外伤，更没有举证证明白金山死亡的性质是意外，一审法院判令上诉人给付保险金缺乏事实依据，属于认定事实错误。2、一审法院判决混淆了如实告知义务和免责条款的概念，属于适用法律错误。3、一审法院以上诉人未举证证明不予赔偿决定书送达时间为由，认定被上诉人的诉讼请求未超过诉讼时效，属于适用法律错误。白某辩称，双方签订保险合同，并且生效。白金生因脑外伤死亡，符合保险理赔约定。关于诉讼时效的问题，理赔决定是2017年底向被上诉人送达的，所以并未超过诉讼时效。白某向一审法院起诉请求：1、请求判令被告给付“意外人身事故保险金”100000元；2诉讼费用由被告承担。一审法院认定事实如下：白某系被保险人白金生之子，投保人胡某之夫。2015年1月2日，投保人胡某与平安保险公司签订了《保险代理合同书》，平安保险公司聘用胡某为保险代理人。2015年10月9日,投保人胡某为其丈夫白金生投保了平安保险公司保险单，合同编号为P310000013067022的人身保险合同，内容为投保主险为百万任我行（1149），保险期间20年，交费年限10年，基本保险金额100000元，年交（首付）2984元，受益人为白金生及原告白某。2016年10月29日，白金生与胡某在自家腌制酸菜过程中，白金生不慎从高处摔倒，头部磕到腌制酸菜使用的石头上，不幸身亡。2016年10月29日，兴安盟蒙医院诊断其死亡原因为脑外伤，兴安盟蒙医院为白金生出具《居民死亡医学证明（推断）书》，乌兰浩特市公安局和平派出所出具《死亡注销证明》，写明“死亡原因，颅脑损伤”。2016年11月25日，白某向平安保险公司填写理赔申请书，2016年12月6日，平安保险公司作出理赔决定书，决定为:“1、P31000001306702215799号保险单（投保人：胡某，被保险人：白金生）：⑴按《百万任我行条款》计算返还保险费人民币柒仟壹佰陆拾壹元陆角，保险责任终止；⑵该保险单合计给付人民币柒仟壹佰陆拾壹元陆角。注：经审核，被保险人身故，不符合《平安百万任我行两全保险》约定的意外伤害情形，故歉难给付相应保险金。2、解除P31000001306702215799号保险单（投保人：胡某，被保险人：白金生）通融退还人民币肆佰零贰元捌角，其中⑴主险《意外伤害13》歉难给付保险金，通融退还人民币肆佰零贰元捌角。⑵附加险《意外医疗A》通融退还保险费人民币陆拾贰元四角。该案件共计给付人民币柒仟壹佰陆拾壹元陆角，退还人民币肆佰零贰元捌角。注：经审核，被保人投保前已患病，而投保人在投保时未书面告知本公司，严重影响了本公司的承保决定，按《中华人民共和国保险法》第十六条作出上述决定”。白某对平安保险公司的决定不服，向本院提起诉讼，要求被告按保险合同，履行保险义务，赔付人民币100000元。一审法院认为：投保人胡某为其丈夫被投保人白金生投保了百万任我行（1149）保险，并签定了保险单（P31000001306702215799号），保险单投保主险为百万任我行（1149），保险期间20年，交费年限10年，基本保险金额100000元。根据兴安盟医院《居民死亡医学证明（推断）书》及乌兰浩特市公安局和平派出所《死亡注销证明》该院认定，2016年10月29日，被投保人白金生因脑外伤死亡，是因意外死亡，平安保险公司应按照合同的约定履行义务，白某向该院要求给付“意外人身事故保险金”100000元，该院予以维护。平安保险公司辩驳被投保人曾在兴安盟人民医院住院，未向本公司如实告知，被投保人曾经住院事实，投保人既是代理人，又是投保人，应熟知告知义保险业务。被投保人死亡一个月后才申请理赔，无法查明事实真相。被保险人死亡已超过两年，超过诉讼时效。对平安保险公司的辩驳，该本院认为被保险人从2012年6月5日在兴安盟人民医院住院后，没有再入院记录，在保险单中未约定有住院病史的人，应免责条款。在《中国平安人寿保险股份有限公司平安百万任我行两全保险条款》中，1.1保险责任“意外全残或身故保险金：被保险人因遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内造成本主险合同附表所列的‘全残’的，我们按基本保险金额给付意外全残保险金，本主险合同终止。被保险人因遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内身故的，我们按基本保险金额给付意外身故保险金，本主合同终止。”，被保险人死亡原因是死于脑外伤，按合同约定被告应予赔偿。被保险人死亡后，投保人胡某如实的向平安保险公司陈述了白金生的情况，在平安保险公司保险事故询问笔录中得到反映。平安保险公司作出不予赔偿决定书是2016年12月6日，但平安保险公司未提供证据证明其送达时间，平安保险公司主张白某的诉讼超过诉讼时效，依据不足，该院不予认定。平安保险公司已赔付白某被保险人疾病身故保险金7161.60元，应从100000元中扣除。平安保险公司还应赔付原告92838.40元。依照《中华人民共和国合同法》第八条，第六十条，《中华人民共和国保险法》第十条，第十六条之规定，判决:被告中国平安人寿保险股份有限公司兴安盟中心支公司于本判决生效后十日内赔偿原告白某人民币92838.40元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费已减半收取1150元，由被告中国平安人寿保险股份有限公司兴安盟中心支公司负担。二审中，当事人均未提交新的证据。二审查明的事实与一审法院一致，本院予以确认。本院认为，本案争议焦点为：一、涉案保险事故的原因与性质；二、被保险人白金生是否存在带病投保未履行如实告知义务的情况；三、本案是否超过诉讼时效。第一争议焦点，本案保险事故发生的原因及性质问题，白某在一审审理中提交兴安盟蒙医院出具的《居民死亡医学证明（推断）书》及乌兰浩特市公安局和平派出所出具的《死亡注销证明》，证实白金生死于意外造成的脑外伤，平安保险公司虽对上述情形提出质疑，但仅限于推测，未能提出相应的证据予以反驳，根据《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果，故平安保险公司认为白金生死亡性质不能认定为意外伤害的上诉理由不能成立，对其不应承担给付保险金的主张不予支持。第二争议焦点，对于被保险人白金生是否存在带病投保的问题，依据《中华人民共和国保险法》第十六条第二款规定，因投保人故意或因重大过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或提高保险费率的，保险人有解除合同的权利。但对于白金生投保时未告知患病情况与可能导致后果之间的因果关系，平安保险公司应负有举证责任，平安公司未对以上因果关系提交证据予以证明，故其提出因投保人未履行如实告知义务而拒绝赔付的主张不能成立。第三争议焦点，白某的起诉是否超过诉讼时效问题。本案保险为意外伤害保险，依据《中华人民共和国保险法》第二十六条之规定，该保险请求赔偿的诉讼时效期间为两年，且自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。2016年10月29日被保险人白金生死亡的保险事故发生后，胡桂琴于2016年11月25日向平安保险公司申请了理赔，构成诉讼时效中断，时效起算点应推算至平安保险公司明确告知白某的法定代理人胡桂琴不再进行理赔之日。平安保险公司主张其2016年12月6日作出不予赔偿决定书并邮寄送达，但未提供证据证明胡桂琴收到该决定书的时间，而白某的代理人自认系2017年底收到拒赔通知书，故平安保险公司主张白某的诉讼超过诉讼时效，证据不足。综上所述，上诉人平安保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2300元，上诉人中国平安人寿保险股份有限公司兴安盟中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 白宏楠审判员 曲 威审判员 杨丽君 二〇二〇年九月一日书记员 金 龙