北京市第一中级人民法院民 事 判 决 书（2020）京01民终5942号上诉人（原审被告）：北京肿瘤医院（北京大学肿瘤医院），住所地北京市海淀区。法定代表人：季加孚，院长。委托诉讼代理人：郑秋实，北京肿瘤医院公职律师。委托诉讼代理人：魏旻，北京市康达律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：杜富强，男，1973年6月8日出生，住甘肃省陇南市武都区。被上诉人（原审原告）：杜倩倩，女，1994年8月10日出生，住甘肃省陇南市武都区。被上诉人（原审原告）：杜丹丹，女，1996年8月16日出生，住甘肃省陇南市武都区。被上诉人（原审原告）：杜宗蔚，男，1997年7月12日出生，住甘肃省陇南市武都区。以上四被上诉人之共同委托诉讼代理人：杜伟东，甘肃秦陇律师事务所律师。原审被告：北京大学国际医院，住所地北京市昌平区。法定代表人：陈仲强，院长。委托诉讼代理人：赵彩飞，该医院医务部专员。委托诉讼代理人：贾嫚，北京市华卫律师事务所律师。原审被告：首都医科大学附属北京天坛医院，住所地北京市丰台区。法定代表人：王拥军，院长。委托诉讼代理人：郭文红，该医院职员。委托诉讼代理人：王凯戎，北京市律理律师事务所律师。上诉人北京肿瘤医院（北京大学肿瘤医院）因与被上诉人杜富强、杜倩倩、杜丹丹、杜宗蔚，原审被告北京大学国际医院（以下简称北大国际医院）、首都医科大学附属北京天坛医院（以下简称天坛医院）医疗损害责任纠纷一案，不服北京市海淀区人民法院（2019）京0108民初14290号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年8月6日立案后，依法组成合议庭，因符合《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条之规定，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。北京肿瘤医院上诉请求：撤销一审法院判决，依法改判北京肿瘤医院不承担责任或只承担不超过5%的责任，或将本案发回重审。事实和理由：1.一审判决根据北京中正司法鉴定所的《司法鉴定意见书》确定北京肿瘤医院的过错比例为20%，其所依据的事实错误，且认定的过错比例过高。（1）北京肿瘤医院在对王某花整个诊疗过程中，并不存在《司法鉴定意见书》中所说的过错，不应承担赔偿责任。北京肿瘤医院第一时间预见到王某花可能发生感染并采取了相应的预防措施，在其发生感染后立即做出反应，请北京大学人民医院内分泌科会诊、调整抗生素等，调整的抗生素是目前治疗ESBL所致各种感染的最为有效和可靠的抗菌药物。（2）王某花8月28日早晨咽部不适，北京肿瘤医院未进行喉镜等进一步检查是从患者的临床症状综合考虑，有创伤性的操作极其容易导致出现非常严重的感染和出血，对患者极其不利，故北京肿瘤医院未进行喉镜检查并非延误诊疗。王某花为淋巴瘤患者，垂体术后，多内分泌器官激素替代治疗后，这类病人免疫功能差、应激能力差，为重症感染的易感因素。患者的死亡结果系自身疾病和治疗过程中不可避免的并发症导致，北京肿瘤医院已尽到了合理的注意义务和救治义务，患者的死亡系限于当时的医疗水平难以诊疗的情形，应予免责。（3）《司法鉴定意见书》中亦指出，王某花所患疾病为非霍奇金淋巴瘤侵及中枢，生存期有限，足见患者所患疾病生存期短，即使北京肿瘤医院应该承担赔偿责任，一审法院认定北京肿瘤医院承担20%的责任比例过高，应适度调整至5%。2.一审法院计算的医疗费、住院伙食补助费、鉴定费不正确。根据北京中正司法鉴定所的鉴定意见，北大国际医院和天坛医院在对王某花的诊疗过程中均存在过错，但均与患者的损害后果之间不存在因果关系。一审法院判定北京肿瘤医院赔偿王某花在北大国际医院和天坛医院治疗期间的支出的医疗费、住院伙食补助费没有事实依据，一审司法鉴定机构三份鉴定意见书分别评价北京肿瘤医院、北大国际医院、天坛医院三家医院的诊疗过错及因果关系，北京肿瘤医院仅应按照责任比例承担评价己方诊疗行为的部分司法鉴定费，对于评价北大国际医院、天坛医院有无诊疗过错的鉴定费用不应承担。杜富强、杜倩倩、杜丹丹、杜宗蔚辩称，同意一审法院判决，不同意北京肿瘤医院的上诉请求和理由。北大国际医院述称，同意一审法院判决，对北京肿瘤医院的上诉请求没有意见。天坛医院书面申请本院对本案进行书面审理，同意一审判决。杜富强、杜倩倩、杜丹丹、杜宗蔚向一审法院起诉请求：1.请求法院判令北京肿瘤医院、北大国际医院、天坛医院赔偿杜富强、杜倩倩、杜丹丹、杜宗蔚医疗费207748.59元、死亡赔偿金1248120元、护理费27945元、住院伙食补助费3500元、住宿费20000元、交通费20000元、丧葬费50802元，以上共计1578115.59元；2.请求法院判令北京肿瘤医院、北大国际医院、天坛医院赔偿杜富强、杜倩倩、杜丹丹、杜宗蔚精神损害抚慰金7万元；3.本案诉讼费、鉴定费由北京肿瘤医院、北大国际医院、天坛医院承担。一审法院认定事实:杜富强和王某花（1974年10月8日生）系夫妻，二人育有杜倩倩、杜丹丹、杜宗蔚三人。王某花于2018年2月2日在北京天坛医院就诊，诊断为垂体瘤，进行了入路肿瘤切除手术，于2018年2月15日出院。2018年3月，患者在北大国际医院就诊，被诊断为非霍奇金淋巴瘤（Ⅰ期）、弥漫大B细胞淋巴瘤。2018年3月至6月期间，王某花多次入住北大国际医院接受化疗。2018年6月15日，患者在北京肿瘤医院完成合肥亿帆普乐沙福注射液临床试验入组。2018年7月5日，患者入住北京肿瘤医院进行造血干细胞。2018年7月23日，患者入住北京肿瘤医院进行自体血小板干细胞移植。2018年8月28日，王某花死亡。经查，王某花在天坛医院住院15天、在北大国际医院住院38天、在北京肿瘤医院住院31天。现杜富强、杜倩倩、杜丹丹、杜宗蔚认为医方存在过错，故起诉至法院，要求医院赔偿。本案审理过程中，经杜富强、杜倩倩、杜丹丹、杜宗蔚申请，法院委托北京中正司法鉴定所就北京肿瘤医院、北大国际医院、天坛医院对王某花的医疗行为是否存在过错以及若存在过错，该过错行为与损害后果之间是否存在因果关系、过错参与度等事项进行鉴定。2019年10月22日，北京中正司法鉴定所出具鉴定意见三份：第一份显示：（一）北京大学肿瘤医院在对被鉴定人王某花的诊疗过程中存在以下医疗过错行为：1．未重视患者感染病情的严重性，未及时请相关科室会诊，及早协助预防和诊治感染，预防感染性休克的发生，存在不足；2．在治疗过程中未及时请相关科室协助诊治，尤其是内分泌科会诊，未充分评估患者多脏器功能、激素水平，存在不足；3．患者8月28日早晨出现咽喉不适，医方未进行喉镜等进一步检查，存在不足；（二）医方上述医疗过错行为中的第1项、第2项、第3项与被鉴定人王某花的损害后果之间存在一定的因果关系，建议医方占轻微原因，最终的责任程度尚需法官结合本案其他证据材料进一步确定。第二份显示：（一）北京大学国际医院在对被鉴定人王某花的诊疗过程中存在告知不充分的医疗过错行为；（二）医方上述医疗过错行为与被鉴定人王某花的损害后果之间不存在因果关系。第三份显示：（一）首都医科大学附属北京天坛医院在对被鉴定人王某花的诊疗过程中存在以下医疗过错行为：1．告知不充分；2．术中操作未尽谨慎注意义务；3．对术后操作未尽谨慎注意义务；4．术后检查措施不完善，未及时评估手术切除效果，肿瘤切除不彻底；5．对患者术后病理结果重视不足；（二）医方上述医疗过错行为中的第1项、第2项、第3项、第4项、第5项与被鉴定人王某花的损害后果之间不存在因果关系。杜富强、杜倩倩、杜丹丹、杜宗蔚对上述鉴定意见书无异议。对上述鉴定意见，北京肿瘤医院述称，1、对鉴定意见书第26页“……患者在化疗过程中出现骨髓抑制……视为医方未重视患者感染病情的严重性……”等内容不予认可；2、对鉴定意见书第26页“……患者术后多次复查内分泌功能异常……医方在治疗过程中未及时请相关科室协助诊治……”等内容不予认可；3、对鉴定意见书第27页“……患者于8月28日早晨出现咽部不适、吞咽困难、呼吸急促，医方仅张口检查，并未进行喉镜等进一步检查，以能及早解除气道梗阻，存在不足”等内容不予认可。肿瘤医院认为该院遵循医疗常规，尽到了合理诊疗义务，诊疗行为不存在鉴定意见中所指出的不足。天坛医院对鉴定意见中指出的过错不予认可。北大国际医院认可上述鉴定意见书。庭审中，经北京肿瘤医院申请，中正司法鉴定所的鉴定人王某、刘某到庭接受法庭调查。杜富强、杜倩倩、杜丹丹、杜宗蔚向鉴定人询问患者是否符合临床试验入组、患者是否符合临床入组的招募信息、自体干细胞是否为首选诊疗方式、盐酸吗啡的使用是否合适以及是否会加速病人死亡、知情同意书的签字时间与抢救记录的签字时间矛盾等问题询问了鉴定人。对此，鉴定人均予以答复，主要内容如下：试验入组是北大国际医院转到北京肿瘤医院当天进行了相关检查，符合入组条件；病人第一次到北京肿瘤医院的治疗时间是2018年7月5日，距离前期5月份化疗有一个多月时间，符合入组条件；病人按照入组试验进入北京肿瘤医院，是一种创新，患者接受这种治疗也认可治疗方式；盐酸吗啡虽然有呼吸抑制，但副作用是微不足道的，病人死亡和呼吸抑制没有关系；抢救记录签字时间合理。就北京肿瘤医院对鉴定意见书中的异议事项，鉴定人答复如下：1、鉴定文书27页有写页有写明北京肿瘤医院存在三个方面过错，病人是先后三次在肿瘤医院住院治疗，主要针对第三次的住院治疗，时间是2018年8月8日至2018年8月28日，8月28日是病人死亡时间，认为医院没有重视病人感染的依据是医方直到病人死亡当日早上才采痰培养菌，结果是三日后才出报告结果，明确病人感染的细菌是肺炎克林博菌，之前医方给病人采取化疗以后病人表现的骨髓抑止，白血球偏低，24日左右出现发烧，医方调整了抗生素，但相对的针对性不强，采用的是常规处理，直到28日上午才做了化验，相对来说时间较晚，且结果在病人死亡两日后才出具报告。医方最后在讨论中提到且认为病人在抗感染药物持续升级情况下体温未得到有效控制，在此情况下尽早进行检查，最后观点也是医方自己在讨论时提出的观点，我方认为是医方存在的不足。2、还是强调本次提出的不足还是针对第三次住院期间的问题，前期确实在北大国际医院治疗，此后先后三次在肿瘤医院治疗，我们指出的问题是第三次化疗之后病人表现的骨髓抑制，内分泌功能、甲状腺功能、肾上腺功能异常，医方强调前期在北大国际医院多次会诊我们认可，但病情是第三次在你院治疗期间出现的情况，病人病情变化时应该及时请相关科室会诊指导病人此期间的治疗，但医方此期间做的有不到位的地方。3、鉴定文书第27页单独写明，28日早晨医方没有进一步进行喉部检查，强调的是病人是28日下午去世，上午表现的是一直有咽部疼痛、有异物感，在医院的病程记录中记载，没法吞咽，医生当时看了口腔，病人去世后医方也怀疑是否有窒息的可能性，但是医方在描述过程中死亡原因中考虑有咽喉部有窒息可能，做了气管插管，发现有软组织包块堵塞气道，病人有症状后仅仅看口腔是不够的，不能看到深部气道的通畅情况，医方所述担心患者出现感染，相较于患者可能短时间内窒息来说应该优先做进一步检查，但医方没有实施，血气分析说病人不具备条件，血氧指标不能反映病人的窒息情况，基于以上，我们认为医方在2018年8月28日上午发现病人咽喉异常情况下应该尽快采取措施。同时，北京肿瘤医院主张其对病人进行了血培养和痰培养，但表示现在找不到痰培养的结果，只有血培养的结果。鉴定人述称，医方一直针对的是肠源性感染，一直没有考虑肺部感染；医方一直没有做痰培养，直到病人死亡当天才做培养，病人死亡后两天才出报告，前期因为没有采取痰培养，抗生素不是针对性治疗，导致病人一直在发烧，抗生素升级后还是控制不住，医方就应该从肺感染考虑。杜富强、杜倩倩、杜丹丹、杜宗蔚主张医疗费207748.59元，主张数额系就医各项费用相加所得，但表示无法提交就医发票，仅向法庭提供了《甘肃省城乡居民医保住院补偿凭证》两张，其上加盖有陇南市武都区城乡居民基本医疗保险中心审核专用章。上述凭证显示：1、患者姓名王某花，就医医疗机构北京大学国际医院，就医年度总费用118200.84元，年度补偿金额88650.63元；2、患者姓名王某花，就医医疗机构北京肿瘤医院，年度总费用237298.8元，年度补偿金额128650.63元。死亡赔偿金1248120元，以北京市2018年城镇居民可支配收入62406元计算20年。护理费主张27945元，住院伙食补助费主张3500元，上述两项无票据向法庭提交，申请法院酌情判定。住宿费2万元、交通费2万元，无发票向法庭提交，申请法院酌情判定。丧葬费50802元，以北京2018年职工年平均工资16934元*3年计算。一审法院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。司法鉴定意见书是人民法院审理医疗损害责任纠纷的重要证据，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，人民法院可以认定其证明力。就本案诉讼，法院依法委托鉴定机构进行鉴定，并由鉴定机构出具了鉴定意见书，对于该鉴定意见书，虽北京肿瘤医院、天坛医院对医院存在过错的认定不予认可，但鉴定机构和鉴定人员均具备相关鉴定资格，鉴定程序不存在违法情形；同时，中正司法鉴定所针对杜富强、杜倩倩、杜丹丹、杜宗蔚、北京肿瘤医院的质询意见也在庭审中作出了相应的说明，并维持原鉴定意见，且根据中正司法鉴定所所作的分析说明，其鉴定意见具有相应的事实和医学依据。故综上，在当事人又没有提供足以反驳的相反证据的情况下，法院认为上述鉴定机构所作的鉴定意见可作为本案认定事实的根据。依据该鉴定意见书，结合诊疗过程，法院认定北京肿瘤医院应当承担的过错比例为20％，北大国际医院和天坛医院对患者的就医后果不承担责任。具体至杜富强、杜倩倩、杜丹丹、杜宗蔚方的各项诉请，法院分别论述如下：医疗费，依据杜富强、杜倩倩、杜丹丹、杜宗蔚提交的凭证，显示王某花就医费用享受了相关补偿，经核算，补偿后其个人自付费用数额共计138198.38元。死亡赔偿金，杜富强、杜倩倩、杜丹丹、杜宗蔚所主张计算方法正确，法院对该数额不持异议。护理费，因杜富强、杜倩倩、杜丹丹、杜宗蔚未能提供票据，就是否存在护理需求或护理必要无法认定，故法院对该项主张不予支持。住院伙食补助费，因发生住院时间共计84天，按照每天100元标准，共计数额为8400元。住宿费，无相应票据，法院不予支持。交通费，因无相关票据，但确有就医交通事项发生的必要，故法院结合患者就医时间段、住院时间、陪患者就医的合理人数进行酌情判定，数额为2000元。丧葬费，杜富强、杜倩倩、杜丹丹、杜宗蔚计算有误，应按照北京市2018年职工月平均工资7855元计算6个月，应为47130元。本案鉴定费用45000元。以上费用均按照责任比例20%计算，北京肿瘤医院应负担数额为297769.68元。关于精神损害抚慰金，法院结合王某花的病情、医院的过错程度进行酌情判定，数额为10000元。综上所述，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条；《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十九条规定，判决：一、北京肿瘤医院于本判决生效后七日内赔偿杜富强、杜倩倩、杜丹丹、杜宗蔚医疗费27639.68元、交通费400元、住院伙食补助费1680元、丧葬费9426元、死亡赔偿金249624元、鉴定费9000元、精神损害抚慰金10000元，以上共计307769.68元；二、驳回杜富强、杜倩倩、杜丹丹、杜宗蔚的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。二审中，当事人没有提交新证据。本院经审理查明，一审法院查明的事实属实，本院予以确认。本院认为，本案二审争议的焦点问题如下：一是北京肿瘤医院的赔偿责任是否应当免除或减轻，二是王某花在北大国际医院及天坛医院住院期间支出的医疗费和住院伙食补助费是否应由北京肿瘤医院赔偿，三是本案鉴定费的负担问题。以下分别予以评析：第一，关于北京肿瘤医院的赔偿责任是否应当免除或减轻。北京中正司法鉴定所【2019】临鉴字第××-3号鉴定意见认为，北京肿瘤医院在对王某花的诊疗过程中存在未重视患者感染病情的严重性，未充分评估患者多脏器功能、激素水平，未及时请相关科室协助诊治，针对患者咽部不适未进行喉镜等进一步检查等医疗过错行为。鉴于患者所患疾病为非霍奇金淋巴瘤侵及中枢，生存期有限，且医方进行的造血干细胞移植等治疗亦为合理的治疗方案，医方在化疗前已进行了告知，故建议医方上述医疗过错行为与王某花的损害后果之间存在轻微原因，最终的责任程度尚需法官结合本案其他证据材料进一步确定。根据上述鉴定意见，北京肿瘤医院针对王某花所患疾病的关键性诊疗方案是合理的，虽然在诊疗过程中未通过多科室会诊等方式对于患者的激素水平等方面进行充分的监测，但在救治过程中也进行了抗感染治疗，针对患者咽部不适症状亦进行了化痰、雾化和吸痰治疗，并通过胸片对呼吸系统进行观测排查。本案患者王某花的死亡诊断中涉及多类型病症，包括有感染中毒性休克、肾上腺危象、多脏器功能衰竭、非霍奇金淋巴瘤I期B弥漫大B细胞淋巴瘤侵及中枢、肿瘤进展侵及咽喉部导致窒息可能、电解质紊乱、垂体术后继发性甲状腺功能减退、继发性肾上腺皮质功能不全、中枢性尿崩症等。王某花自身疾病较为危重，术后并发症多样，且病症转归迅速，其自身病症是死亡的主要原因，北京肿瘤医院即使采取了多科室会诊及喉镜探查等更充分和完善的诊疗措施，亦不能完全避免本案患者死亡的结果，北京肿瘤医院的诊疗行为虽有不足，但对于患者死亡结果的构成原因中作用力非常微小，北京肿瘤医院应承担10%以内的责任为宜。本院结合上述实际情况将北京肿瘤医院的赔偿责任比例调整至10%。第二，关于王某花在北大国际医院及天坛医院住院期间支出的医疗费和住院伙食补助费是否应由北京肿瘤医院赔偿。根据一审法院已查明的事实，王某花先于2018年2月入住天坛医院治疗，后于2018年3月至6月入住北大国际医院治疗，最后于2018年7月入住北京肿瘤医院治疗，2018年8月于北京肿瘤医院死亡。王某花在天坛医院和北大国际医院住院共计53天所产生的住院伙食补助费5300元以及医疗费自负部分29550.21元，均发生于北京肿瘤医院的诊疗行为之前，与北京肿瘤医院的诊疗行为不具有关联性，故不应由北京肿瘤医院赔偿，本院将上述费用在不划分责任比例的前提下从杜富强、杜倩倩、杜丹丹、杜宗蔚的合理损失范围内予以扣除。第三，关于本案鉴定费的负担。北京中正司法鉴定所接受一审法院委托，出具了【2019】临鉴字第××-1号、【2019】临鉴字第××-2号、【2019】临鉴字第××-3号三份相对独立的鉴定意见，分别对涉案三家医院的诊疗过错及因果关系参与度问题进行专业性评价。杜富强、杜倩倩、杜丹丹、杜宗蔚一方预付的45000元鉴定费用可以理解为平均用于上述三份鉴定意见的制作。在【2019】临鉴字第××-3号鉴定意见认定北京肿瘤医院存在一定医疗过错，与患者死亡损害后果之间存在轻微因果关系的情况下，北京肿瘤医院基于其医疗过错应承担该份鉴定意见制作所需的费用15000元。但鉴于杜富强、杜倩倩、杜丹丹、杜宗蔚一方未对鉴定费用提出上诉或异议，故本院对一审判定北京肿瘤医院承担9000元鉴定费的处理结果不作调整。综上所述，北京肿瘤医院的上诉请求部分成立，依法应予支持；一审判决认定事实清楚，适用法律不当，本院依法应予调整。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条、第十二条、第十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销北京市海淀区人民法院（2019）京0108民初14290号民事判决；二、北京肿瘤医院（北京大学肿瘤医院）于本判决生效后七日内赔偿杜富强、杜倩倩、杜丹丹、杜宗蔚医疗费10864.82元、交通费200元、住院伙食补助费310元、丧葬费4713元、死亡赔偿金124812元、鉴定费9000元、精神损害抚慰金10000元，以上共计159899.82元；三、驳回杜富强、杜倩倩、杜丹丹、杜宗蔚的其他诉讼请求。四、驳回北京肿瘤医院（北京大学肿瘤医院）的其他上诉请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费19633元，由杜富强、杜倩倩、杜丹丹、杜宗蔚负担17728元（已交纳），由北京肿瘤医院（北京大学肿瘤医院）负担1905元（于本判决生效后七日内交纳）；二审案件受理费5917元，由杜富强、杜倩倩、杜丹丹、杜宗蔚负担2843元（于本判决生效后七日内交纳），由北京肿瘤医院（北京大学肿瘤医院）负担3074元（已交纳）。本判决为终审判决。审 判 长 张永钢审 判 员 陈 伟审 判 员 丁少芃二〇二〇年九月十八日法官助理 鞠 伟书 记 员 姜雨蕾