河南省安阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫05民终3132号上诉人（原审被告）：新里程安钢总医院，住所地安阳市殷都区梅园庄。法定代表人：王红建，该院院长。委托诉讼代理人：魏茜，女，该单位员工。委托诉讼代理人：郑佐成，大沧海律师事务所律师。被上诉人(原审原告)：张悦。委托诉讼代理人：张永福（系张悦父亲），住址同上。原审被告：濮阳市安阳地区医院，住所地安阳市北关区灯塔路41号。法定代表人：刘金榜，该院院长。委托诉讼代理人：王囤保，男，该单位员工。原审被告：安阳市中医院，住所地安阳市红旗路150号。法定代表人：蔚建华，该院院长。委托诉讼代理人：宋艳慧，大沧海律师事务所律师。委托诉讼代理人：张宁，大沧海律师事务所律师。上诉人新里程安钢总医院（以下简称安钢总医院）因与被上诉人张悦，原审被告濮阳市安阳地区医院（以下简称安阳地区医院）、安阳市中医院医疗损害责任纠纷一案，不服河南省安阳市殷都区人民法院（2017）豫0505民初1556号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年7月1日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。安钢总医院上诉请求：撤销一审法院(2017)豫0505民初1556号民事判决,依法改判驳回被上诉人的诉讼请求。事实与理由:1、一审法院认定上诉人没有提供胡彩虹在岗证据是错误的。上诉人在以前的诉讼中提供了胡彩虹签字的原因,合议庭完全可以找当天值班的医生、护士核实真实性。胡彩虹护士下班后陪好友值班,执行了医嘱并签名,并无不当。2、适用法律错误。任何一个医疗损害赔偿,委托鉴定的事项都是两项，一项是过错,另一项是因果关系,这是侵权案件的逻辑环节,仅仅根据过错进行裁判,缺少了一个因果关系环节。被上诉人发生的医疗费用,与病历书写没有因果关系，即便推定过错,也不能推定因果关系。3、违反举证规则，程序违法。2010年我国《侵权责任法》生效后应由原告申请司法鉴定,本案是在2017年,一审法院要求三个院方提交鉴定申请,完全违背了举证规则。张悦答辩称，上诉人未提供护士胡彩虹在岗的证据，编造的陪好友值班不符合常理。《侵权责任法》规定医院篡改病历推定医疗机构有过错，因篡改后的病历不能客观真实的反映诊疗过程，不能作为医疗过错鉴定的依据，不具备医疗过错及因果关系的鉴定条件。本案2005年立案审理时由医院申请鉴定，法院多次委托鉴定机构，但均因病历问题造成鉴定退案。后法院要求医院申请医疗鉴定，原告申请伤残鉴定。医院篡改病历，法院可直接推定过错。本案已十余年之久，因医疗鉴定不能做，三家医院责任不好划分属于重大疑难案件。安阳地区医院、安阳市中医院答辩称，对一审判决无异议，请求维持原判。张悦向一审法院提出诉讼请求：1、判令被告医疗行为存在过错，与原告张悦致残存有因果关系，判决被告赔偿原告截止到2019年12月12日已发生各项损失费242641.73元（包括医疗费129644.63元、住院伙食补助费18550元、住院营养费13200元、交通费9591元、住宿费10654元、住院期间护理费50628.6元、鉴定费10373.5元）；2、定残后护理费、残疾赔偿金、残疾抚慰金再增加诉讼请求；3、后续治疗费本院审结后原告根据实际费用另行起诉。一审法院认定事实：2003年10月24日原告张悦因患病发热、抽搐到安钢总医院就诊，住院治疗1天（2003年10月24日至2003年10月25日），入院诊断为：1.抽搐待查，中枢神经感染？电解质紊乱？2.上感。出院诊断为：××性脑炎，其他诊断代谢性酸中毒，上感；花费住院医疗费1335.61元。2003年10月25日原告张悦自安钢总医院转院至安阳地区医院住院治疗39天（2003年10月25日至2003年12月2日），××性脑炎；花费住院医疗费23088.5元。2003年12月3日原告张悦到北京大学第一医院住院治疗44天（2003年12月3日至2004年1月16日），××性脑炎恢复期；花费住院医疗费15533.84元。2004年1月16日原告张悦到北京博爱医院住院治疗5天（2004年1月16日至2004年1月21日），入院诊断和出院诊断均为脑炎恢复期、获得性失语、中枢性面瘫；花费住院医疗费1011.56元。2004年2月4日至2004年2月13日原告张悦在安钢总医院住院治疗9天，花费住院医疗费1385.78元。2004年12月21日，原告张悦在北京大学第一医院住院治疗1天，花费住院治疗费445元。2005年2月21日至2月23日原告张悦在安钢总医院住院治疗2天，主要诊断为脑震荡、头皮挫伤，其他诊断为脑炎后遗症，花费住院治疗费450.76元。2007年3月28日至4月6日原告张悦在北京大学第一医院住院治疗10天，诊断为癫痫、病毒性脑炎后遗症，花费住院治疗费1924.44元。2007年4月23日至6月6日原告张悦在北京大学第一医院住院治疗44天，诊断为反射性癫痫、病毒性脑炎后遗症，花费住院治疗费7053.72元。2016年4月21日至4月28日原告张悦在安阳地区医院住院治疗7天，门诊诊断为肺部感染？脑炎后遗症、癫痫；出院诊断为主要诊断肺部感染，其他诊断脑炎后遗症、球麻痹、癫痫、颌窦炎；花费住院医疗费（个人支付部分）2600.8元。2004年2月4日-2月18日原告张悦在安阳市中医院门诊治疗。原告张悦除上述治疗外，在医院门诊治疗和在医院外购买药物共花费74814.62元。治疗期间因就医花费交通费12270.5元和住宿费10972元；为诉讼和鉴定等复印病历支付复印费1376元。其中2004年2月4日前即原告张悦在安阳市中医院就诊前的住院和门诊医疗费及外购药物费用42356.44元、交通费1292.5元、住宿费4504元，合计48152.94元。依原告申请，经一审法院委托，对安钢总医院张悦病历真实性、合理性进行鉴定，西南政法大学司法鉴定中心出具西政司法鉴定中心[2011]临鉴字第0484号司法鉴定意见书，鉴定意见为：目前无否定安钢职工医院张悦病历（住院号：034972）真实性的依据。通过调查，如果医疗方不能提供护士胡彩虹于10月24日早1点至下午3点在岗的证据，则不能证明张悦病历的真实性。张悦为此支付鉴定费1000元。依原告申请经委托“对安钢总医院张悦病历（住院号：034972）第3、4、6页与病历第5页第1-4行书写字迹是否为标称的2003年10月24日同一天书写形成”进行鉴定，西南政法大学司法鉴定中心出具司鉴字2006第0034号鉴定书，鉴定结论为：送检的姓名“张悦”、住院号“034972”的“病历续页”第3、4、6页上蓝黑墨水书写字迹与第5页第1-4行蓝黑墨水书写字迹的老化程度无明显差异，但不能确定四者是否2003年10月24日同一天书写。张悦为此支付鉴定费1970元。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。患者有损害，医疗机构伪造、篡改或者销毁病历资料的，推定医疗机构具有过错。本案中张悦到被告安钢总医院、安阳地区医院和安阳市中医院住院或门诊治疗，由相应住院或门诊病历、医疗费用票据或收据、诊断证明等证据予以证明，且原、被告对双方之间存在医患关系均予以认可，依法予以确认。2011年3月29日西南政法大学司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书（西政司法鉴定中心[2011]临鉴字第0484号）鉴定意见为：目前无否定安钢职工医院张悦病历（住院或：034972）真实性的依据。通过调查，如果医疗方不能提供护士胡彩虹于10月24日早1点至下午3点在岗的证据，则不能张明张悦病历的真实性。被告安钢总医院未提供护士胡彩虹于2003年10月24日早1点至下午3点在岗的证据，且张悦病历资料中存在与常理不符之处，安钢总医院亦未做出合理解释。因此，认定安钢总医院提供给原告张悦的病历（病案号：034972）不具有客观真实性，依法推定被告安阳总医院对原告张悦的损害具有过错应承担赔偿责任。原告张悦提供的被告安阳市中医院的门诊病历手册载明安阳市中医院地址为两个院区，即（南院）解放路中段（市百货大楼东侧）和（北院）红旗路北段（原市委大院）；原告提供的2004年9月20日《安阳日报》刊登的安阳市中医院红旗路北院竣工开诊时间为2004年9月19日。而原告张悦的该医院门诊病历手册载明原告在安阳市中医院初次门诊就诊时间为2004年2月4日，即在原告张悦到安阳市中医院门诊就诊时，该院北院尚未竣工开诊，但安阳市中医院提供给原告的门诊病历手册却是该院北院开诊之后的门诊病历手册，且在本案原审程序中对安阳市中医院门诊病历手册上文字书写时间和门诊病历手册印刷时间进行文鉴时，因安阳市中医院撤回门诊病历手册而无法鉴定，据此可以推定该门诊病历手册并非原始的门诊病历手册，不具有客观真实性。因此，依法推定被告安阳市中医院对原告张悦的损害具有过错，依法应承担赔偿责任。依安阳地区医院申请，经委托对“安阳地区医院对张悦的医疗行为是否存在过错以及与其损害后果之间是否存在因果关系及如存在因果关系的参与度”进行鉴定，天津明正司法鉴定中心出具不予受理告知书，天津津实司法鉴定中心出具终止鉴定告知书，现有证据不足以证明安阳地区医院对原告张悦的医疗行为存在过错，依据侵权责任法第五十四条之规定，原告诉求被告安阳地区医院承担赔偿责任，因证据不足不予支持。原告张悦本案中主张的相关费用均截止到2019年12月12日，此后发生的有关费用原告张悦均有权另行起诉。依原告申请，经本院委托多个鉴定机构对原告张悦的伤残等级和护理期限、护理人数等进行鉴定，鉴定机构均以超出技术能力或业务范围等不予受理或终止鉴定，因此，原告张悦2019年12月12日前的非住院期间护理费及定残后护理费、残疾赔偿金、残疾抚慰金和后续治疗费等，原告张悦均有权另行起诉。根据原、被告提供的证据，结合原告张悦的治疗情况，原告张悦于2004年2月4日前即在安阳市中医院就诊前的各项合理损失为：1.住院和门诊医疗费及外购药物费用42356.44元；2.交通费1292.5元；3.住宿费4504元；4.住院伙食补助费4450元（按每天50元计算住院天数共89天）；5.营养费1780元（按每天20元计算住院天数共89天）；6.住院期间护理费22275.36元（参照河南省居民服务业和其他服务业平均工资45677元/年，结合张悦病情和病历按2人护理计算住院天数共89天）；7.鉴定费2970元（1000元＋1970元＝2970元）；合计79628.3元，由安钢总医院赔偿给原告张悦。原告主张的此期间的陪护伙食补助费，无法律依据不予支持。原告张悦2004年2月4日后即在安阳市中医院就诊后截止2019年12月12日本案中原告所主张的各项合理损失为：1.住院和门诊医疗费及外购药物费用87288.19元（54830.01元＋74814.62元－42356.44元＝87288.19元）；2.交通费10978元（12270.5元－1292.5元＝10978元）；3.住宿费6468元（10972元－4504元＝6468元）；4.住院伙食补助费3650元（按每天50元计算住院天数共73天）；5.营养费1460元（按每天20元计算住院天数共73天）；6.住院期间护理费18270.8元（参照河南省居民服务业和其他服务业平均工资45677元/年，结合张悦病情和病历按2人护理计算住院天数共73天）；7.复印费，结合本案鉴定复印病历的实际，本院酌定为为1300元；合计129414.99元。依据侵权责任法第十一条规定“二人以上分别实施侵权行为造成同一损害，每个人的侵权行为都足以造成全部损害的，行为人承担连带责任”。本案中，安钢总医院的住院病历和安阳市中医院的门诊病历均不具有客观真实性，依据法律规定推定该两个医院均存在医疗过错，且因病历不真实无法对各医院的过错参与度进行鉴定，因此由该两个医院对2004年2月4日后截止2019年12月12日原告张悦的上述各项合理损失合计129414.99元承担连带赔偿责任。结合原告张悦在该两个医院的治疗情况，酌定安钢总医院在承担连带赔偿责任的前提下对原告张悦的上述合理损失承担80%的赔偿责任即赔偿原告张悦129414.99元×80%＝103531.99元，安阳市中医院在承担连带赔偿责任的前提下对原告张悦的上述合理损失承担20%的赔偿责任即赔偿原告张悦129414.99元×20%＝25883元。综上所述，被告安钢总医院应赔偿原告张悦2004年2月4日前各项损失合计79628.3元。被告安钢总医院和被告安阳市中医院连带赔偿原告张悦在本案中主张的2004年2月4日后截止2019年12月12日的各项损失共计129414.99元；其中被告安钢总医院在承担连带赔偿责任的前提下承担80%的赔偿责任即103531.99元，被告安阳市中医院在承担连带赔偿责任的前提下承担20%的赔偿责任即25883元。经审判委员会讨论决定，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十一条、第十六条、第五十四条、第五十八条、《最高人民法院》第十七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决：一、被告新里程安钢总医院（原安阳钢铁集团有限责任公司职工总医院）于本判决生效后十日内赔偿原告张悦2004年2月4日前的各项损失合计79628.3元；二、被告新里程安钢总医院（原安阳钢铁集团有限责任公司职工总医院）和被告安阳市中医院于本判决生效后十日内连带赔偿原告张悦2004年2月4日后截止2019年12月12日的各项损失共计129414.99元；其中被告新里程安钢总医院（原安阳钢铁集团有限责任公司职工总医院）在承担连带赔偿责任的前提下承担80%的赔偿责任即103531.99元，被告安阳市中医院在承担连带赔偿责任的前提下承担20%的赔偿责任即25883元；三、驳回原告张悦的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4939元，由被告新里程安钢总医院（原安阳钢铁集团有限责任公司职工总医院）负担1790元，新里程安钢总医院（原安阳钢铁集团有限责任公司职工总医院）和安阳市中医院共同负担2645元，原告张悦负担504元。本院审理查明的事实与一审法院认定的事实一致。本院认为，本案为医疗损害责任纠纷，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。被上诉人张悦于2003年10月24日至10月25日在上诉人安钢总医院住院治疗，认为上诉人存在延误治疗、采取治疗措施不力，导致被上诉人病情恶化，身体受到损害，上诉人提供虚假病历，具有过错，应当承担赔偿责任。鉴于医疗损害责任纠纷案件具有特殊性、高度专业化的特点,过错及因果关系的确定一般难以通过普通的生活经验知识去判断,必须借助于专业的医疗损害鉴定。结合西南政法大学鉴定中心出具的鉴定意见，上诉人未提供护士胡彩虹于10月24日早1点至下午3点在岗的有效证据，无法证实张悦病历的真实性，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：……（三）伪造、篡改或者销毁病历资料”的规定，应当推定上诉人对张悦的损害具有过错。因上诉人提供的病历不具有真实性，导致因果关系鉴定无法进行，综合考虑上诉人在诊疗过程中的过错程度、张悦身体伤残情况，应当认定上诉人的行为与损害后果之间具有因果关系，一审法院认定上诉人承担赔偿责任符合事实和法律规定，本院予以确认。关于上诉人主张的一审程序违法、违反举证规则问题，证据、理由不足，本院不予支持。综上所述，安钢职工总医院的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4435元，由安钢职工总医院负担。本判决为终审判决。审判长  崔素萍审判员  付文华审判员  朱志伟二〇二〇年九月三日书记员  张文科