河南省许昌市中级人民法院民 事 判 决 书河南省许昌市中级人民法院民事判决书（2020）豫10民终2240号上诉人（原审原告）：赵丽君，女，汉族，1963年8月3日生，住许昌市。委托诉讼代理人：张旭光，男，回族，1954年1月15日生，住河南省许昌市魏都区，系赵丽君丈夫。委托诉讼代理人：赵怡婷，河南世纪风律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：泰康人寿保险有限责任公司河南许昌中心支公司。住所地:许昌市建设路春秋广场西侧。负责人:刘洪山，该公司总经理。委托代理人：刘华北，河南义和信律师事务所律师。委托诉讼代理人：王亮，男，汉族，1984年5月21日生，住河北省石家庄市深泽县，系该公司员工。上诉人赵丽君因与被上诉人泰康人寿保险有限责任公司河南省分公司许昌中心支公司人身保险合同纠纷河南省许昌市魏都区人民法院（2020）豫1002民初3203号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年9月9日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人赵丽君及其委托诉讼代理人张旭光、赵怡婷，被上诉人泰康人寿保险有限责任公司河南省分公司许昌中心支公司的委托诉讼代理人刘华北、王亮到庭参加诉讼。本案现已审理终结。上诉人赵丽君上诉请求：1、不服许昌市魏都区人民法院（2020)豫1002民初3203号民事判决书,请求撤销该判决,并改判支持上诉人的一审诉讼请求。2、由被上诉人承担本案一、二审的一切费用。事实与理由:一、一审判决认定事实片面和错误:1、一审判决认为:“根据保险合同中关于保险期间的约定，该险种保险期间为一年，若续保，则续保的保险期间为一年”。这段事实的认定是片面和错误的。上诉人与被上诉人双方签订的合同是自动续保的合同，不仅仅是保险期间为一年的合同，即投保人在每保险年度到期后，按时缴纳下一年度的保费，保险合同自动延续,直到投保人的年龄超过99周岁为止(见合同第4.3条续保条款中的最后一款约定)。因此，双方签订的保险合同不是单纯的一年期的保险合同,不是每年保险合同到期后需重新签订合同,而是只要上诉人按时交纳每年的保费，就是长期的、自动续保的合同。一审判决认为本案的合同仅仅是一年期的保险合同,这种认为是片面的和错误的。2、一审判决认为:“首两次续保,若原告选择了自动申请续保,经被告审核同意并按续保时对应的费率收取保险费后,本合同将延续有效。如果经审核后,被告做出不同意原告继续投保本合同决定的,我们将以书面形式通知您,本合同自期满日的24时起效力终止。”这段认定同样是错误的,因为这是对合同条款的断章取义。这条合同的完整内容是:首两次续保,若您选择了自动申请续保,每一保险期间届满之前,若我们未收到您停止继续投保的本合同的书面申请,经被告审核同意并按续保时对应的费率收取保险费后,本合同将延续有效。经被告审核同意并按续保时对应的费率收取保险费后,本合同将延续有效。”在这里,有两个关键之点一审判决给去掉了:(1)、是核保的时间节点,即:“每一保险期间届满之前,若我们未收到您停止继续投保的本合同的书面申请,经被告审核同意并按续保时对应的费率收取保险费后,本合同将延续有效”。这段约定很明确,即核保的时间节点是在“每一保险期间届满之前”,而不是在每一保险期间届满之后。而涉案的保险期间届满之日是2020年3月14日24时,在2020年3月14日24时之前,上诉人没有提出停止继续投保的本合同的书面申请,被上诉人也没有进行核保,因此,被上诉人在核保的时间节点“2020年3月14日24时”已大大超过的2020年4月28日再进行核保,无任何合同依据,所以,被上诉人之后的任何核保行为都是无效的。(2)是核保的前提条件。合同第4.3续保第三款约定,“保险事故发生后,您或者被保险人未按照本合同的要求及时通知我们,导致我们在不知情的情况下承保该续保合同的,我们有权对该续保合同重新审核”,根据此条款约定,核保的前提条件是“保险事故发生后,您或者被保险人未按照本合同的要求及时通知我们”;即上诉人隐瞒有关保险事故的事实，但是本案并不存在此前提条件，上诉人在“保险事故发生后”,即上诉人有病住院期间，就已经及时通知了被上诉人,没有隐瞒任何事实，因此，本案被上诉人不存在进行核保的前提条件,所以,被上诉人进行的核保行为无事实依据、无合同依据,因而其核保行为是不能成立的。综上,一审判决对本案的合同条款和事实认定是片面和错误的,因而导致判决结果错误。二、被上诉人单方面变更合同条款，免除被上诉人依法应承担的义务,加重上诉人的责任，没有合同依据，且与法律规定相违背。双方于2018年3月14日签订、并于2018年3月15日生效的63129305号保单,该保单在生效前，被上诉人安排上诉人到许昌市人民医院,对上诉人进行了全面体检，进行完全部核保程序,核保结果是投保人即上诉人完全符合投保条件。而被上诉人是在本保险合同生效两年后的2020年4月28日,因上诉人生病住院而做出了"续保核保回销"的决定，单方面变更、增加了一条特别约定的除外条款:“在保险合同有效期间内对被保险人因心律失常，睡眠障碍引起的治疗,本公司不承担保险金给付责任。"因上诉人不同意这一特别约定的条款，被上诉人就拒绝本应正常的合同续保，上诉人认为,被上诉人单方面变更合同条款,免除被上诉人依法应承担的义务,加重上诉人的责任,没有合同依据,且与法律规定相违背。1、双方在合同签订前,保险人对投保人进行审核是正当的、必须的。但是在审核后符合投保条件后而签订的保险合同,并且在已经生效后两年后,保险人再给自己单方面的所谓审核变更合同权,则是霸王条款的具体体现,是违法无效的。2、合同中并没有约定如出现何种原因、何种情况,保险人可以据此变更合同条款。上诉人投此保单,××时有一份保险保障。如果按照被上诉人这种做法,××,被上诉人就拒绝此病种的保险责任,这不仅对投保人是极不公正的,而且有违我国设立保险制度的初衷和目的。3、上诉人于2020年3月4日住院诊断为“心律失常、室性早搏和睡眠障碍”,2020年3月12日痊愈出院。被上诉人就据此而提出了“在保险合同有效期内对被告因心律失常、睡眠障碍引起的治疗,本公司不承担保险金给付责任”的核保决定,单方面变更合同条款,免除了被上诉人依法应承担的保险义务,排除了上诉人应享有的这部分的保险索赔权利。这理所当然地遭到了上诉人的拒绝。我国保险法第19条规定,采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效:(一)、免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的:(二)、排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的”。被告在自动续保期间单方提出了特别约定的除外条款,应视为被告提供的格式条款范畴。而依据上述法律条文的规定,免除被告依法应承担的义务是无效的合同条款。因此，被上诉人提出的特别约定的条款因违法而无效,不管对方同意与否。三、被上诉人玩弄文字游戏，实则是无限扩大自己的免责范围。上诉人住院诊断的结论是;1、心律失常，失性早搏;2、睡眠障碍。而被上诉人据此而出具的除外责任条款则是:“因心律失常，睡眠障碍引起的治疗，本公司不承担保险金给付责任”，这是两条表面文字上大致相同,实则是内容含义天差地别的两条概念。1、上诉人是因为“室性早搏的心律失常”而住院治疗的,而引起心律失常的原因是多种多样的,室性早搏仅仅是引起心律失常的原因之一,还有其他很多种的原因都会引起心律失常,××、××、电解质紊乱、心肌炎等:被上诉人把原告因室性早搏而引起的心律失常,无限扩大为所有原因引起的心律失常而引起的治疗通通免赔,显然是完全错误的。2、单纯的睡眠障碍是指入睡困难，睡眠不足，××则是五花八门多种多样的，甚至可能由此而引起抑郁症、精神分裂症等,再发展严重的甚至会导致抑郁自杀和精神失常等。因此,××治疗”是两个完全不同的概念。3、如上所述,原告所患××是室性早搏型心律失常和一般的睡眠障碍。××是比较常见的和比较易于治疗的。原告因此住院八天就痊愈出院就证明了这一点。而如果是“心律失常，××治疗”,则完全是另外一回事。被告这样做是××的治疗赔付责任统统于免除。这种无限扩大自己免责范围的行为简直到了无耻的地步。四、我国保险法第15条规定:“除本法另有规定或者保险合同另有约定外,保险合同成立后,投保人可以解除合同,保险人不得解除合同”。在本案中,没有出现法律规定的或者合同约定的可以解除合同的情形,因而被上诉人自己单方面提出的、令对方无法接受的特别约定的“除外责任条款”,意在自己可以变相的解除双方的保险合同,完全违背了上述法律的明文规定,所以无论从哪方面讲,被上诉人的行为都是完全错误的和违法无效的。综上所述,上诉人的诉讼请求是正当合理合法的,法庭应当与支持。被上诉人的答辩,则是完全不能成立的。一审判决结果是错误的,应依法撤销并改判。请二审法庭依法判决,支持上诉人的上诉请求。被上诉人泰康人寿保险有限责任公司河南省分公司许昌中心支公司辩称，一、上诉人认为涉案保险合同是自动续保的合同是错误的。1、保险条款2.3明确约定保险期间为1年，新续保的保险合同保险期间也是1年。2、上诉人在投保单中勾选了“申请自动续保”，意思是每个保险合同到期时，上诉人依据投保单中记录的相关信息，向被上诉人发出订立保险合同的要约（不需要另外填写新的投保单）。不能理解成只要投保人选择申请自动续保，保险人就必须承保。3、保险条款4.3，分别约定了首两次续保，第三次及以后续保相关事宜。其中，首两次续保约定，需经被答辩人审核同意续保合同才能成立；第三次及以后续保约定，通过首两次续保审核的，后续续保依照第二次续保时的承保条件进行，（并非首保时的承保条件）。综上，涉案保险合同为1年期的保险合同，续保合同相当于缔结新的保险合同，首两次续保约定必须经审核，上诉人认为涉案保险合同不是每年到期后需要重新签订合同、是自动续保的合同是错误的。二、上诉人关于合同中续保、核保时间节点的理解是错误的。1、条款4.3首两次续保约定：若您选择了自动申请续保，每一个保险期间届满之前，若我们未收到您停止继续投保本合同的书面申请，经我们审核同意，并按续保时对应的费率收取保险费后本合同将延续有效，首两次续保，均按前述规则类推。如果经审核后，我们做出不同意您的继续投保本合同决定的，我们将以书面形式通知您，本合同自期满日的24日起效力终止。根据上述约定，“每一个保险期间届满之前”限定的是“投保人停止继续投保本合同的书面申请的时间节点”，并非审核开始以及审核作出结论的时间节点。2、本案中，上诉人2020年3月11日向被上诉人报案后，被上诉人随机根据上诉人病情并结合投保保险险种就开始了续保审核，并非上诉人所谓合同届满后才开始进行审核。综上，上诉人关于合同中续保、核保时间节点的理解是错误的。三、上诉人关于合同中续保、核保前提条件的理解是错误的。1、首两次续保内容中第三段是关于保险期间内发生保险事故未及时通知后果的约定，并非上诉人所谓核保前提条件的约定，更不能理解成只要发生事故及时告知了，被上诉人就必须续保。2、所谓核保，是指保险人根据被保险人的性别、年龄、职业、身体健康状况、所投保险种等因素，综合测定承保风险后，审核作出是否承保的决定。保险条款4.3明确约定首两次续保时需要审核，被上诉人对续保的审核符合合同约定。综上，上诉人认为及时报案后，被上诉人就不能审核是错误的。四、本案是关于续保合同订立的纠纷，并非单方面变更合同条款，更与免责条款的理解与适用无关。1、涉续保合同相当于缔结新的保险合同。2、保险合同是民事合同的一种，遵循意思自治原则，保险法第十条第一款规定：保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议，第十一条规定：订立保险合同，应当协商一致，遵循公平原则确定各方的权利义务。3、被上诉人于健康险续保核对通知单中特别约定的内容系被上诉人就上诉人申请续保提出的承保条件，上诉人不同意该条件，双方没有就续保合同达成协议，保险合同效力终止，双方之间不存在保险法律关系。4、双方没有达成续保合意，没有签订续保合同，并不是单方面变更合同条款，更与免责条款的理解与适用无关。五、本案纠纷与保险法15条无关。本案中，由于双方没有达成续保合意，没有签订续保合同，原保险合同效力因期满而终止，被上诉人并没有解除保险合同。综上所述，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应驳回上诉，维持原判。上诉人赵丽君向一审法院起诉请求：1、确认被告泰康人寿保险有限责任公司河南许昌中心支公司对原告的编号为63129305号保单拒绝续保的决定错误而无效，被告泰康人寿保险有限责任公司河南许昌中心支公司立即恢复原告编号为63129305号保单的保险效力。2、被告泰康人寿保险有限责任公司河南许昌中心支公司公开向原告赔礼道歉；3、被告泰康人寿保险有限责任公司河南许昌中心支公司承担本案的一切费用。一审法院认定事实：2018年3月14日，原告赵丽君作为投保人、被保险人在被告处投保泰康健康尊享C款医疗保险。保险单号为63129305。保险合同生效日为2018年3月15日。交费方式为每年；保险费：2176元；年度给付限额（××医疗保险金）：100万元；年度给付限额（非因××医疗保险金）：50万元；保险期间：1年，自2018年3月15日至2019年3月14日；自动续保。保险合同第2.3条约定：本合同的保险期间为1年，自本合同生效日零时开始。本合同保险期间届满，您若继续投保本保险，则新续保合同自本合同期满日次日零时起生效，新续保合同的保险期间为新的保险期间，有效期为1年。每次续保，均依此类推。第4.3条约定：（1）首两次续保若您选择了自动申请续保，每一保险期间届满之前，若我们未收到您停止继续投保本合同的书面申请，经我们审核同意并按续保时对应的费率收取保险费后本合同将延续有效。首两次续保，均按前述规则类推。如果经审核后，我们做出不同意您继续投保本合同决定的，我们将以书面形式通知您，本合同自期满日的24时起效力终止。保险事故发生后，您或者被保险人未按本合同的要求及时通知我们，导致我们在不知情的状况下承保该续保合同的，我们有权对该续保合同重新审核，并根据审核结果决定是否变更继续投保条件或者解除该续保合同。原告赵丽君于2020年3月4日因心率失常、室性早搏、睡眠障碍住院治疗，2020年4月3日，被告向原告出具了《健康险续保核保通知单》，被告以原告心率失常、室性早搏原因作出核保决定，特别约定：在保险合同有效期间内，对被保险人心率失常、睡眠障碍引起的治疗，本公司不承担保险金给付责任。原告在客户意见栏中选择“不同意”。《健康险续保核保通知单》温馨提示栏显示：请将此核保通知单在该险种缴费宽限期内（自合同期满日次日起60天）通过代理人／收费人员返回本公司。若逾期返回，我公司将不再收取本险种的续保保费，本险种的保险责任于保单缴费宽限期结束时终止。2020年4月28日，被告作出《续保核保回销》，显示：“经投保人赵丽君申请，被保险人赵丽君同意，本公司审核同意，对63129305号保险单中的健康险续保，在保险合同有效期内，承保条件如下：被保险人：赵丽君险种名称：泰康健康尊享C款医疗保险回销意见：不同意特别约定：在保险合同有效期间内，对被保险人因心率失常、睡眠障碍引起的治疗，本公司不承担保险金给付责任。此变更自2020年4月28日起生效，本合同其它内容不变。”另查明，原告赵丽君分别于2018年3月14日、2019年3月14日缴纳两期保费。保险合同到期日应为2020年3月14日。一审法院认为，综合原、被告双方的诉辩主张，本案的争议焦点为原告是否有权在原有条款的基础上要求被告续签合同的问题。涉案保险条款是原、被告在协商一致的基础上签订的，该条款虽为保险公司提供的格式条款，但并不属于保险法中规定的免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的，亦不属于排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的条款，应认定为有效的格式条款，双方应当按照保险合同的约定享有权利、履行义务。根据保险合同中关于保险期间的约定，该险种保险期间为一年，若续保，则续保的保险期间为一年。同时，保险条款亦明确约定：首两次续保，若原告选择了自动申请续保，经被告审核同意并按续保时对应的费率收取保险费后本合同将延续有效。如果经审核后，被告做出不同意原告继续投保本合同决定的，我们将以书面形式通知您，本合同自期满日的24时起效力终止。可见，该条款同时赋予了被告一定的权利，即有权在续保期届满后决定是否继续承保。民事行为是民事主体在自愿、协商一致的基础上建立的民事法律关系，双方签订的保险合同对是否继续续签合同进行了明确约定，保险人作为合法民事主体有权决定是否继续承保，被告作出在原告同意特别约定的情况下继续承保的决定，未违反法律法规的相关规定，亦未违反合同约定，符合民事活动基本原则。本案中，被告在审核后作出“特别约定”，并将《续保核保回销》送达原告，该送达行为仅是一种告知行为，原告在不同意特别约定的情况下，双方均不能强制对方与其续签保险合同。故，原告诉请确认被告拒绝续保的决定无效，立即恢复保单的保险效力及赔礼道歉，于法无据，原审法院不予支持。据此，根据《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十一条之规定，判决如下：驳回原告赵丽君的诉讼请求。案件受理费100元，适用简易程序减半收取50元，由原告赵丽君负担。本院二审期间，双方当事人均未向本院提供新证据。经审理，本院二审查明的事实和证据与一审一致。本院认为，本案双方当事人的争议焦点是：本案双方当事人之间是否存在合法有效的保险合同关系。涉案保险合同第2.3条约定：本合同的保险期间为1年，自本合同生效日零时开始。本合同保险期间届满，您若继续投保本保险，则新续保合同自本合同期满日次日零时起生效，新续保合同的保险期间为新的保险期间，有效期为1年。每次续保，均依此类推。第4.3条约定：（1）首两次续保若您选择了自动申请续保，每一保险期间届满之前，若我们未收到您停止继续投保本合同的书面申请，经我们审核同意并按续保时对应的费率收取保险费后本合同将延续有效。首两次续保，均按前述规则类推。如果经审核后，我们做出不同意您继续投保本合同决定的，我们将以书面形式通知您，本合同自期满日的24时起效力终止。保险事故发生后，您或者被保险人未按本合同的要求及时通知我们，导致我们在不知情的状况下承保该续保合同的，我们有权对该续保合同重新审核，并根据审核结果决定是否变更继续投保条件或者解除该续保合同。从上述保险合同条款的文义来看，在每年保险期间届满后，投保人可申请续保，保险人可同意续保，但上述条款并不能得出保险人必须同意续保的意思。由于续签保险合同相当于缔结新的保险合同，自当以双方合意为前提。根据涉案保险合同的约定，被上诉人在当年的保险期间届满后并不负有强制缔约下一年度保险的义务，因此，上诉人诉请确认被上诉人拒绝续保的决定无效，立即恢复保单的保险效力及赔礼道歉，不符合合同约定，也于法无据，一审判决未予支持并无不当。综上所述，上诉人赵丽君的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费100.0元，由上诉人赵丽君负担。本判决为终审判决。审判长  孙根义审判员  李艳伟审判员  张 靖二〇二〇年九月三十日书记员  党李阳执行催告通知书履行义务人：根据2016年9月25日中共中央办公厅、国务院办公厅印发的《关于加快推进失信被执行人信用监督、警示和惩戒机制建设的意见》，你方应在生效判决指定的期限内主动履行判决确定的义务。如果有财产拒不履行，你将承担如下法律责任：1、增加执行成本。未在指定期间履行的，支付迟延履行金或加倍支付迟延履行期间的债务利息，承担执行费用。如实报告财产，否则罚款，拘留。2、消费行为限制。限制乘坐一等以上动车、高铁、飞机、入住星级宾馆、酒店、旅游度假、上夜总会、高尔夫球场、新建、扩建、装修房屋、出境。3、经商立项限制。限制设立金融类公司、社会组织、发行债券、股票、终止股权行权、从事不动产、国有资产交易、使用国有自然资源、获得政府补贴、政策支持、海关认证、从事药品、食品等行业及房地产、建筑企业资质、授信。4、就业就学限制。限制招录（聘）为公务员或事业单位工作人员、担任国企高管、金融机构高管、事业单位法定代表人、社会组织负责人、党代表、人大代表、政协委员、子女就读高收费私立学校。5、评先受奖限制。不得评为道德模范、获得慈善类奖项，已获得的予以撤销。单位或其领导成员成为失信被执行人的，不得参评文明单位，已取得文明单位的撤销。6、控制资金财产。查封、扣押、冻结、划拨、变价、扣留、提取、拍卖、变卖可供执行的存款、债券、股票、基金、收入及财产。7、追回债权抵债。对你享有到期债权的第三人发履行到期债务通知，追讨你担保、与他人共有、第三人占有的财产。8、拘传拘留罚款。对无正当理由拒不到场的拘传，拒不履行的处十五日以下拘留，个人罚款十万以下，单位罚款五万以上一百万以下。9、刑事自诉追究。申请执行人对拒不执行判决、裁定的被执行人，在公安、检察机关不予追究刑事责任的情况下，可以提起刑事自诉。10、刑事责任承担。有能力而拒不执行法院判决、裁定，情节特别严重的，处三年以上，七年以下有期徒刑，并处罚金。邮编：461000地址：许昌市魏都区前进路与魏文路交叉口