湖北省蕲春县人民法院民 事 判 决 书（2020）鄂1126民初2959号原告：王开文，男，1970年7月24日出生，汉族，住蕲春县。委托诉讼代理人：许群钰，湖北衡权律师事务所律师。委托诉讼代理人：范奕军，湖北衡权律师事务所律师。被告：中国大地财产保险股份有限公司黄冈中心支公司。住所地：黄冈市黄州区西湖三路11号临街一楼两间及二楼三间房屋。法定代表人：王开胜。委托诉讼代理人：王鹏林，湖北德铭律师事务所律师。第三人：湖北福音通信设施安装有限公司。住所地：蕲春县漕河镇万丰路一巷3号。法定代表人：顾小白。委托诉讼代理人：顾志华，男，1969年9月30日出生，汉族，住蕲春县，系公司员工。原告王开文与被告中国大地财产保险股份有限公司黄冈中心支公司，第三人湖北福音通信设施安装有限公司保险合同纠纷一案，本院于2020年7月16日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人许群钰，范奕军，被告委托诉讼代理人王鹏林，第三人委托诉讼代理人顾志华到庭参加诉讼，本案现已审理终结。王开文向本院提出诉讼请求：1、依法判令被告在保险责任限额内赔偿原告各项经济损失244024.55元；2、诉讼费由被告承担。增加的诉讼请求为：赔付医疗费为50309.18元,共计赔偿294333.73元。事实与理由：原告王开文系第三人湖北福音通信设施安装有限公司工作人员，2017年6月8日湖北福音通信设施安装有限公司为包括王开文在内的11人在被告中国大地财产保险股份有限公司黄冈中心支公司投保大地大地团体人身意外伤害保险，保险合同约定意外伤害保险责任每人保额550000元，意外医疗每人保额50000元。保险期间为2017年6月8日至2018年6月7日。2017年6月20日王开文工作中，因线杆突然倒地，导致全身多处受伤，2018年2月10日经蕲春正路法医司法鉴定所鉴定，其伤残程度为X（9）级、X（10）级。原告伤情稳定后多次与被告方沟通，均未得到有效解决。中国大地财产保险股份有限公司黄冈中心支公司辩称：原告王开文所诉案由为保险合同纠纷，其诉求主张以人身损害赔偿项目计算损失不符合法律规定；原告提交的伤残鉴定意见书不符合保险合同约定的适用标准，其鉴定报告中伤残程度不予认定；原告所诉已超过诉讼时效，我公司不承担鉴定费、诉讼费。湖北福音通信设施安装有限公司述称：被告认为的超过诉讼时效是被告自身所致，我公司在原告王开文发生事故后已向被告报险，但被告至今未书面回复是否按报险合同约定进行赔偿。本院经审理查明以下事实：原告王开文系第三人湖北福音通信设施安装有限公司的员工，2017年6月8日第三人湖北福音通信设施安装有限公司为该公司11名员工（含王开文）在被告中国大地财产保险股份有限公司黄冈中心支公司投保大地团体人身意外伤害保险，约定：保险期间自2017年6月8日零时至2018年6月7日24时止，承保险种含意外伤害每人限额550000元和意外伤害医疗保险意外险的保额为50000元。该意外为直接完全原因而导改《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T2013，保监发【2014】6号）中所到伤残的，保险人按该处残疾的伤残等级对应的给付比例和该被保险人的意外伤害保险金给付意外伤残保险金，伤残等级对应的保险金给付比例分为十级，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残等级十级对应保险金给付比例10%，等级相差10%，特别约定：1、意外医疗险扣除100元免赔款后按80%赔付，出险超过48小时未按发生原有基础上增加意外医疗免赔200元或免赔比例5%，两者以高为准；2、发生意外事故如认定为工伤的需先由社保支付，保险人负责赔付社保范围内部分，但不超保险金额；3、本保单保险责任，除外责任已明确告知被保险人等条款，该保险合同附件为被保险人（含王开文在内）共11人。2017年6月20日，原告王开文在工作期间，因线杆突然倒地致其从高处坠落受伤，并于当日至蕲春县人民医院住院治疗，诊断为左内踝、距骨骨折并踝关节脱位，左外踝皮肤裂伤，胫神经损伤；左挠骨远端骨折，共用去医疗费50309.18元，2018年2月1日，经蕲春正路法医司法鉴定所鉴定，王开文伤残程度为IX（9）级，X（10）级，后续医疗费用为12000元。为此，原告王开文及第三人湖北福音通信设施安装有限公司向被告中国大地财产保险股份有限公司黄冈中心支公司提出理赔申请。人保财险公司于2018年11月8日赔付给原告王开文医疗费10000元，2019年11月8日，被告就剩余医疗费用40309.18元赔付给原告王开文医疗费用23284.93元。为此，原告王开文诉至本院。本院认为，第三人湖北福音通信设施安装有限公司为王开文等人在被告中国大地财产保险股份有限公司黄冈中心支公司投保了大地团体人身损害意外伤害保险意外伤害和意外医疗，并签订了保险合同，是双方真实意思表示，不违反法律法规强制性规定，应为有效，双方均应依约履行义务。原告王开文意外受伤并构成九级加十级伤残，支出医疗费用50309.18元及后期医疗费用，被告中国大地财产保险股份有限公司黄冈中心支公司应在保险限额范围内依照保险合同予以赔付。保险合同虽约定按《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T2013，保监发[2014]6号）认定伤残等级，但该标准系行业标准，限定了赔付等级，减轻或免除了保险人的部分赔偿责任，该约定较法定评定标准《人体损伤致残程度等级分级》更为严苛，属于保险法规定的免责条款。被告中国大地财产保险股份有限公司黄冈中心支公司仅以保险合同的形式提交给投保人，未对此作出明确说明，故该约定对投保人不发生法律效力，应以《人体损伤致残程度分级》评定原告王开文的伤残等级。依据保险公司的约定，被告中国大地财产保险股份有限公司黄冈中心支公司应按约定意外医疗险每次扣除100元免赔款后按80%赔付，同时根据《保险法》第五十六条第二款“重复保险的各保险人赔偿保险金的总和不得超过保险价值”的规定，原告王开文医疗费用50309.18元及后期医疗费用12000元，已由新农合意外保险赔付了10000元，应予扣减后按保险合同约定进行赔付，即（50309.18+12000-10000-100）×80%=41767.34元，扣减被告中国大地财产保险股份有限公司黄冈中心支公司已赔付23284.93元，还应赔付18482.41元。关于原告王开文意外伤害伤残赔偿标准的确定，保险合同中特别约定条款中已就赔付的等级，赔付的标准作了明确说明，对投保人产生法律效力，根据蕲春正路法医司法鉴定所鉴定意见书，原告王开文损伤后果存在多处伤残，应予最重伤残程度九级增加赔偿十级系数2%。即根据保险合同约定，被告中国大地财产保险股份有限公司黄冈中心支公司依据意外伤害伤残保险限额的22%，即限款550000×22%=121000元。关于被告中国大地财产保险股份有限公司黄冈中心支公司抗辩原告王开文起诉已超过诉讼时效，因被告中国大地财产保险股份有限公司黄冈中心支公司赔付医疗费用的时间为2019年11月8日，且未依《保险法》第二十四条规定，向原告王开文送达拒绝给付保险金通知书，故其抗辩超过诉讼时效的理由于法无据，本院不予采信。综上，依据《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条、第二十四条、第五十六条和《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：一、由被告中国大地财产保险股份有限公司黄冈中心支公司于本判决生效之日起十日内向原告王开文支付意外伤害医疗保险金18482.41元；二、由被告中国大地财产保险股份有限公司黄冈中心支公司于本判决生效后十日内向原告王开文支付意外伤害保险金121000元；三、驳回原告王开文的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4900元，适用简易程序，减半收取为2480元，由原告王开文负担1050元，被告中国大地财产保险股份有限公司黄冈中心支公司负担1430元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提出副本，上诉于黄冈市中级人民法院。审判员  夏新刚二〇二〇年九月十五日书记员  胡 翼