广东省广州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）粤01民终15373号上诉人（一审被告）：中国人民财产保险股份有限公司广州市分公司，住所地广州市越秀区广州大道中303、305号首层西面、2、6、7、8、14、22层。负责人：陈业雄。委托诉讼代理人：卢聪，广东圣和胜律师事务所律师。委托诉讼代理人：陈丽君，广东圣和胜律师事务所实习人员。被上诉人（一审原告）：杨明威，男，1985年10月31日出生，汉族，住广州市番禺区。被上诉人（一审原告）：杨锦坤，男，1959年1月10日出生，汉族，住广州市番禺区。两被上诉人共同委托代理人：王晓文，广东华誉品智律师事务所律师。两被上诉人共同委托代理人：吴岳燕，广东华誉品智律师事务所实习人员。上诉人中国人民财产保险股份有限公司广州市分公司（以下简称“人民财产保险公司”）因与被上诉人杨明威、杨锦坤保险合同纠纷一案，不服广东省广州市越秀区人民法院（2019）粤0104民初39717号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理本案，本案现已审理终结。人民财产保险公司上诉请求：1.撤销一审判决;2.杨明威、杨锦坤承担本案全部诉讼费用。事实与理由：一、杨明威、杨锦坤在投保时故意未履行如实告知义务，人民财产保险公司据此发出的《“人人安康”保险合同解除通知书》合法有效，依法不承担赔偿或者给付保险金的责任。1.杨明威、杨锦坤确认其在患有“痛风性关节炎”的情况下仍在投保时向人民财产保险公司作出未曾患病的陈述，杨明威、杨锦坤的行为属于故意未履行如实告知义务。2.一审法院认为保险人行使解约权的前提为投保人未如实告知的情况达到对保险事故的发生有重大影响，属于法律适用错误。《保险法》第十六条明确规定：“投保人故意未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或提高保险费率的，保险人即可以解除合同。”涉案保险的投保前提为被保险人符合“健康问卷”中的所有条件，相反，如被保险人未符合相关条件，实际是无法进行投保的。杨明威、杨锦坤未履行如实告知义务的行为已达到足以影响保险人决定是否同意承保的前提，人民财产保险公司据此获得了涉案保险合同的解除权。因此，人民财产保险公司发出的《“人人安康”保险合同解除通知书》合法有效，自杨明威、杨锦坤收到后，涉案保险合同解除，人民财产保险公司对合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任。二、即便涉案保险合同仍然有效，杨明威、杨锦坤在约定等待期内发病，人民财产保险公司对其所主张的医疗费用不承担赔付责任。杨明威、杨锦坤于2018年5月13日投保涉案保险，保险期限自2018年5月3日零时起至2019年5月12日二十四时止，等待期30天。根据现有资料，杨锦坤2018年6月11日在番禺区中心医院就诊，病历记录显示“左侧下腹不适3天”，随后杨锦坤住院并被确诊患有“前列腺癌”。可见，杨锦坤最迟在2018年6月8日就已经出现前列腺癌的症状，此时尚在涉案合同的等待期内。依据《中高端医疗保险条款》第2.2.2条、第8.2条约定：保险人对于在等待期内发生的医疗费用或者在等待期已经出现疾病、症状或病理改变且延续到等待期以后进行的任何诊断或治疗费用均不承担给付保险金责任。杨明威、杨锦坤所主张的医疗费用均系用于治疗杨锦坤患有的“前列腺癌”，其病发时间在等待期以内，依据前述条款约定，人民财产保险公司对杨明威、杨锦坤本案诉求主张的医疗费用不承担给付保险金责任。三、如果认定人民财产保险公司应当承担保险责任，则人民财产保险公司应当赔付的保险金为19011.92元。1.杨锦坤提交的医疗费用票据合计48485.84元，医疗费用中有15940.87元属于医保统筹范围，已由医保承担，不属于涉案保险赔付范围（双方对此均无异议）。2.依据《中高端医厅保险条款》第2.1.1.4条约定，杨锦坤住院前7天的门诊医疗费用478.18元(2018年6月11日172.88元的票据，2018年6月14日305.3元的票据)不属于保险范围，应不予赔付。3.依据《中高端医疗保险条款》第2.1.1条、8.9条，杨锦坤自行购买“人血白蛋白”的费用4200元（2018年9月17日2520元的票据，2018年9月18日1680元的票据），该费用未经医生开具处方，且该药物属于免疫功能调解类药品，并非疾病治疗的必要药品，因此不属于保险范围，不予赔付。4.依据《中高端医疗保险条款》第2.1.1条及《保险单》约定．杨锦坤于2018年8月2日确诊患有前列腺癌，确诊前的门诊费用305.3元（2018年7月23日305.3元的票据），住院费用8549.57元（2018年8月2日8549.57元的票据）。这些费用适用涉案保险甲“一般医疗保险责任”，应当扣除约定免赔额10000元，扣除后该费用为0元。综上，如二审法院认为人民财产保险公司需同杨明威、杨锦坤给付保险金的，给付保险金的金额应为19011.92元。杨明威、杨锦坤辩称：一、杨明威投保时没有故意不如实告知“痛风性关节炎”。1.由于父母离婚，杨明威一直跟随母亲居住生活，并没有跟随父亲杨锦坤一起生活，并不知道杨锦坤患有“痛风性关节炎”。2.杨明威投保签名页并没有显示对被保险人是否患有“痛风性关节炎”进行询问的内容。《保险法》司法解释（二）第六条规定，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。人民财产保险公司没有证据证明曾对投保人询问过被保险人是否患有“痛风性关节炎”，应承担举证不能责任。二、“痛风性关节炎”与“前列腺癌”不具有直接关联，不能认定为对发生保险事故具有重大影响。《保险法》第十六条第4款规定：投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。其一，投保人不具有因重大过失未履行如实告知义务的情形。其二，“痛风性关节炎”与“前列腺癌”患病部位、性质、严重程度都不相同，没有证据证明两者之间存在关联，不属于对保险事故的发生有严重影响，故人民财产保险公司应当给付保险金。三、人民财产保险公司未能在保险法第二十三条规定的三十日期限内作出核定，不能在诉讼中增加拒赔理由，拒绝赔付保险金。《保险法》第二十三条第一款规定：保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。第二款规定：保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。杨明威、杨锦坤在2018年10月17日即已向人民财产保险公司索赔，但人民财产保险公司并未在2018年11月17日前作出核定。人民财产保险公司仅在2019年2月11日以未如实告知为由解除合同，而不是以等待期发病为由拒绝赔付，人民财产保险公司不能在诉讼二审中以此为由拒绝赔付。因此，根据上述规定第二款，人民财产保险公司未在杨明威、杨锦坤索赔后三十日内作出核定，应当支付保险金。四、保险合同的第2.2.2属于免责条款，人民财产保险公司没有进行提示、解释和说明，应属无效。杨明威、杨锦坤向一审法院请求：1.确认人民财产保险公司于2019年1月29日向杨锦坤发出的《“人人安康”保险合同解除通知书》无效；2.人民财产保险公司向杨锦坤给付保险金32544.97元；3.人民财产保险公司为杨明威、杨锦坤办理“人人安康”百万医疗保险合同续保手续，续保期限为2019年5月13日零时起至2020年5月12日二十四时止；4.本案诉讼费用及其他费用由人民财产保险公司承担。一审法院查明：杨锦坤与杨明威为父子关系。2018年5月12日，杨明威作为投保人、杨锦坤为被保险人、人民财产保险公司为保险人，签订了《“人人安康”百万医疗保险（电子保单）》，保障项目为保险金额均为100万元的“一般医疗费用补偿（等待期30天，给付比例100%，免赔额10000元）”和“恶性肿瘤医疗费补偿（等待期30天，给付比例100%）”，保险期间自2018年5月13日零时起至2019年5月12日二十四时止，适用人民财产保险公司的《中高端医疗保险条款》（以下简称：“保险条款”），保险费为1420元。2018年6月11日，杨锦坤因左下腹部疼痛伴排尿困难到广州市番禺区中心医院进行门诊治疗。2018年7月26日，杨锦坤入住广州市番禺区中心医院，2018年8月2日出院并被诊断为“1.前列腺恶性肿瘤2.前列腺增生”。2018年9月10日，杨锦坤到中山大学孙逸仙纪念医院入院治疗，同月13日行“腹腔镜根治性前列腺切除术”，21日出院诊断为“1.前列腺癌2.前列腺增生”。治疗期间共产生医疗费48485.84元，其中个人支出32544.97元，医保统筹支出15940.87元。2019年1月29日，人民财产保险公司向杨锦坤发出《“人人安康”保险合同解除通知书》，内容包括杨锦坤在填写健康问卷第2点“被保险人过去1年内未曾发现健康检查结果异常，医生未曾对被保险人提出进一步复查、治疗或手术建议”及第4点“被保险人目前及过往未曾出现过下列疾病、症状或情况……”的选项均选了是，但根据人民财产保险公司核查，杨锦坤在番禺区第七人民医院共有16次门诊记录，从2013年直到2017年均诊断出患有“痛风性关节炎”。因杨锦坤未履行如实告知义务，人民财产保险公司依法行使合同的法定解除权并不承担给付保险金的责任。庭审中，人民财产保险公司主张如需承担保险责任，则依据保险条款第2.1.3条，医保统筹支出的15940.87元应当作为不予赔付的部分予以扣减，且用药清单中的人血白蛋白4983.48元应当作为保险条款第8.18条中的营养品费用予以扣减，杨锦坤表示确认诉讼请求已扣减医保统筹支出的15940.87元，但不确认人血白蛋白属于营养品予以扣减。杨明威、杨锦坤主张人民财产保险公司应当承担保险责任并续保，认为杨明威、杨锦坤不同住，健康问卷为杨明威为父亲杨锦坤投保时保险销售人员发出的链接所填写的，当时确实不知道杨锦坤患有痛风性关节炎多年，且该疾病与前列腺癌并非同类型的疾病，亦无关联性；由于人民财产保险公司在宣传时承诺尽管发生过理赔也可以继续续保故要求续保。杨明威、杨锦坤为证明其主张提供以下证据：1.杨明威与人民财产保险公司的保险销售员胡紫欣微信聊天记录截图若干，拟证明投保时人民财产保险公司只要求投保人签名，并未就投保事宜及相关注意事项向投保人解释说明；2.户口簿，拟证明杨明威、杨锦坤不同住，杨明威并不清楚杨锦坤患有痛风性关节炎；3.宣传截图一份，显示：八大特色之一是保费低、续保宽松、保险方案，续保年龄最高至80周岁（含）理赔过可续保。杨明威、杨锦坤认为只要没有超过80周岁，即使有理赔也可以续保，这已经构成对投保人的承诺，依据保险条款2.5条人民财产保险公司应予续保。人民财产保险公司对上述证据1真实性不确认，从当时的业务人员了解，投保过程是通过产品链接进行投保，并且有杨明威、杨锦坤签署的投保声明，杨明威、杨锦坤提供的证据第九张截图显示投保人在投保时应当确保被保险人不存在患有痛风性关节炎的情况；对证据2真实性确认，但该份证据不足以证明投保人与被保险人没有共同居住，即使二人没有共同居住，投保人在投保时也应当了解清楚情况，而不应当以不清楚状况而免除其如实告知义务；对证据3认为不能强制续保。人民财产保险公司主张杨明威、杨锦坤在投保时没有尽到如实告知义务，故意隐瞒被保险人患有疾病，人民财产保险公司不应承担保险责任，亦不同意续保，提交以下证据：1、投保截图、“人人安康”百万医疗保险健康问卷、电子投保单，拟证明杨明威、杨锦坤投保的过程；2、高澜保险调查报告一份，拟证明杨明威、杨锦坤在投保时故意不履行如实告知义务。杨明威、杨锦坤对证据1第七页“杨明威”签名的真实性确认，由于现在购买该险种已经适用新版本，我方在投保时仍然适用旧版本，我方提交的证据25所展示的是现在购买该险种的情形并非当时投保的情况。不确认证据1第1-6页的真实性，没有杨明威、杨锦坤签名，第七页也没有很明确的询问内容，也不确认人民财产保险公司在投保前后曾经对杨明威、杨锦坤进行询问；对证据2真实性不确认，对调查内容第二页及之后内容确认，第一页不确认，因为调查时间和委托时间没有盖章无法确认真实性，认为索赔时间应该是10月17日。一审法院认为：本案的争议焦点之一为人民财产保险公司是否应当承担保险责任的问题。依据《中华人民共和国保险法》第十六条第一、二款规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。”人民财产保险公司主张不承担保险责任的依据为上述规定及保险条款第3.2条的约定：“投保人应如实填写投保单并回答保险人提出的询问，履行如实告知义务。”杨明威、杨锦坤确认在内容包括“本人已认真阅读本产品的健康问卷，并确认对于健康问卷中述及的所有条件，所有被保险人的健康状况均符合要求”的“投保人声明”下方的“投保人签名”栏处签名，健康问卷内容包括被保险人未曾出现过“痛风性关节炎”，且确认杨明威、杨锦坤在投保前患有痛风性关节炎。但依据保险法的上述规定，投保人未如实告知的情况应当足以达到对保险事故的发生有严重影响的程度，保险人才有权解除合同并不承担给付保险金的责任。杨锦坤所患的“痛风性关节炎”与保险事故为确诊患“前列腺癌”的患病部位、患病性质、严重程度均不相同，关联性不大，不能认定投保人未如实告知曾被诊断患有痛风性关节炎对发生前列腺癌的保险事故有重大影响，故人民财产保险公司不能据此行使合同解除权，一审法院对杨明威、杨锦坤要求确认人民财产保险公司发出的《“人人安康”保险合同解除通知书》无效的请求予以支持，人民财产保险公司应向杨明威、杨锦坤承担本案的保险责任。关于人民财产保险公司主张保险金应当扣减属于营养品的人血白蛋白费用4983.48元，由于保险条款第8.18条关于药品费的约定中并无明确人血白蛋白属于营养品，人民财产保险公司亦无提交相关证据证明其主张，故一审法院对人民财产保险公司该抗辩意见不予采纳，人民财产保险公司应向杨明威、杨锦坤支付保险金32544.97元【计算公式：（医疗费48485.84元-医保统筹部分15940.87元）*100%=32544.97元】。本案的争议焦点之二为涉案保险合同是否可以续保的问题。依据《中华人民共和国保险法》第十一条规定：“订立保险合同，应当协商一致，遵循公平原则确定各方的权利和义务。除法律、行政法规规定必须保险的外，保险合同自愿订立。”涉案保险条款第2.5条明确“本保险合同为非保证续保合同”，由于保险合同的订立应遵循当事人意思自治原则，因人民财产保险公司明确表示不同意续保，故一审法院对杨明威、杨锦坤要求续保的诉讼请求依法予以驳回。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十一条、第十六条之规定，判决如下：一、确认中国人民财产保险股份有限公司广州市分公司于2019年1月29日向杨锦坤发出的《“人人安康”保险合同解除通知书》无效；二、中国人民财产保险股份有限公司广州市分公司应于一审判决生效之日起十日内向杨锦坤、杨明威一次性支付保险金32544.97元；三、驳回杨锦坤、杨明威其他的诉讼请求。如果未按一审判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件费614元（杨明威、杨锦坤已预付），由中国人民财产保险股份有限公司广州市分公司负担。本院经审理查明的事实和一审判决查明的事实一致，本院予以确认。本院认为：本案上诉的争议焦点为人民财产保险公司是否应当承担保险责任。人民财产保险公司以杨明威、杨锦坤在投保时未如实告知人民财产保险公司杨锦坤患有“痛风性关节炎”为由，主张人民财产保险公司不承担给付保险金的责任。《中华人民共和国保险法》第十六条第一、二款规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。”本案中，杨锦坤在保险期间因患前列腺癌住院治疗，杨锦坤在投保前所患的痛风性关节炎与在保险期间所患的前列腺癌不具有直接关联性，不能认定为投保人未如实告知曾被诊断患有痛风性关节炎对发生前列腺癌具有重大影响，人民财产保险公司不能以此为由主张解除保险合同并不承担给付保险金的责任。关于给付保险金金额的问题。杨明威为杨锦坤购买的保险保障项目包括恶性肿瘤医疗费补偿项目，该项目承诺给付比例100%。杨锦坤因治疗前列腺癌产生医疗费属于恶性肿瘤医疗费补偿的范围，人民财产保险公司主张保险金应当扣减门诊医疗费用、人血白蛋白等费用的理由不成立，本院不予支持。综上所述，上诉人人民财产保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3894元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司广州市分公司负担。本判决为终审判决。审判长  叶嘉璘审判员  汤 琼审判员  张 淼二〇二〇年九月二十七日书记员  王少莹书记员  邱明凤