广西壮族自治区桂林市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）桂03民终1451号 上诉人(原审原告):蒋健，男，1963年12月20日出生，汉族，住广西桂林市叠彩区。 委托诉讼代理人：郭启燕（系上诉人蒋健妻子），女，1964年2月12日出生，汉族，住址同上，公民身份证号码号码：45030419640212056X。 被上诉人（原审被告）：桂林市人民医院，住所地：广西桂林市象山区文明路12号，统一社会信用代码：12450300498668197M 法定代表人：王昌明,该医院院长。 委托诉讼代理人：柯宝毅，该院职工。 委托诉讼代理人：张扬，广西钛扬律师事务所律师。 原审被告：桂林市120指挥台，住所地：广西桂林市象山区滨江路9-1号。 法定代表人：陈芳，该台工作主持人。 上诉人蒋健因与被上诉人桂林市人民医院、原审被告桂林市120指挥台医疗损害责任纠纷一案，不服广西壮族自治区桂林市象山区人民法院（2019）桂0304民初1239号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年4月13日受理，依法组成合议庭于2020年5月29日公开开庭审理了本案。上诉人蒋健的委托诉讼代理人郭启燕，被上诉人桂林市人民医院的委托诉讼代理人柯宝毅、张扬，原审被告120指挥中心的法定代表人陈芳到庭参加诉讼。本案经申请延长三个月审限，现已审理终结。 上诉人蒋健的上诉请求：1、撤销桂林市象山区人民法院（2019）桂0304民初1239号民事判决;2、改判被上诉人桂林市人民医院赔偿上诉人截止定残日的住院医疗费61174.2元、住院交通费180元、住院伙食补助费18900元、误工费355482元、定残日前护理费355482元、营养费50000元、伤残赔偿金583848元、定残日后护理费1176768元、夫妻俩因精神抑郁药而每天需服安眠药427.03元、精神赔偿金100000元和司法鉴定费1880元，往来司法鉴定机构交通费＋住宿费+出差补助费3032.7元，以上费用合计为2707173.93元；3、判令被上诉人桂林市人民医院承担上诉人在一审预交的诉讼费6900元；本案的诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：一、一审审理程序违法。一审(2019)桂0304民初1239号民事判决书直接改判原一审判决书(2015)象民初字第704号及二审民事裁定书(2018)桂03民终54号经过法定程序认定的法律事实与结论，但一审法院没有按一审普通程序重新对本案进行审理，属于审理程序违法。原一审判决书(2015)象民初字第704号第11页“综上所述，被告桂林市人民医院在对原告的诊疗活动有过错，依法应当承担民事赔偿责任，”，二审发回重审后，一审法院在重审中对原一、二审认定的事实不顾，偏听偏信被上诉人桂林市人民医院的单方证言，在医院没有提交由第三方鉴定机构出具证明其病历资料具备真实、完整、充分的情况下，且未经庭审质证，作出与原判决、裁定截然相反的法律事实认定，违背了二审裁定发回重审的初衷，程序违法。二、本案认定事实错误。一审判决认定“本案中，被告桂林市人民医院已经提供了原告在被告处进行治疗的全部病历资料”、“原告CT20114检查申请单的时间由2014年4月14日改成2014年4月13日，开具检查申请单的值班医生为肖念书。被告解释是由于笔误，才将14日改成13日。”错误。被上诉人并没有“全部”提供上诉人的病历资料，隐匿本案的重要证据“检查号为052520的MR申请单”，上诉人在法庭上要求人民医院提交，该院的表态是对该检查申请单不予留存。正是052520的《MR诊断报告书》诊断意见：1、轻度脑缺血…。证实了被告桂林市人民医院对原告蒋健的诊疗行为存在医疗过错及其医疗过错与损害后果存在因果关系应全部责任的重要及关键证据。桂林市人民医院是桂林市唯一一家国家卫计委挂牌的“脑卒中筛查与防治基地”，见桂林市人民医院印制的《脑卒中知识手册》第5个问答题：脑中风是否可防可治？答：答案是肯定的。做到早预防、早诊断、治疗，就可以有效的防止脑卒中的发生。脑卒中发生后，在3小时内对患者进行包括溶栓治内的有效的救治措施，…。部分患者病情可以完全恢复不留任何后遗症。”。轻度脑缺血就是脑卒中（脑中风）先兆，上诉人是4月10日到医院诊疗，医院意见有诊断意见“轻度脑缺血”、“因头眩、眼蒙先后三次”的记录，就应当按照脑卒中的临床路径及诊疗常规给上诉人治疗，预防脑卒中的发生。但从4月10日至4月12日，被上诉人人民医院一直告诉上诉人的妻子上诉人是严重的颈椎病，以颈椎病的常规治疗，而不按脑卒中进行治疗。上诉人在4月13日脑卒中发作后，救护车将上诉人接到被上诉人医院，医院仍然没有抓住黄金3小时的抢救时间对上诉人进行溶栓治疗，导致医疗事故和损害后果的发生，被上诉人桂林市人民医院应当承担全部过错责任。CT20114胶片与《诊断报告书》的时间有13日和14日的记载，医院将《检查申请单》的14日改成13日属于篡改病历，而不是笔误。被上诉人医院的侯娟在做CT20114照片时为实习医师，不具备医师从业资格，属于非法行医构成犯罪，已构成医疗事故。根据《侵权责任法》第五十八条患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定：（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。被上诉人桂林市人民医院存在违反诊疗规范及隐匿和伪造、篡改、销毁病历资料的事实，完全可以推定被上诉人桂林市人民医院有过错，应当承担赔偿责任。故一审审理程序违法，事实认定错误，适用法律错误，请求二审依法改判，支持上诉人的诉讼请求。 被上诉人桂林市人民医院答辩称：1、被上诉人在医疗活动中，遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗规范，诊疗行为符合相关诊疗规范，被上诉人不存在医疗过错。2、被上诉人尽到作为医疗机构的谨慎和注意义务。已将住院注意事项、医疗措施、医疗风险、疾病变化等详细情况如实告知，患者也签了字。遵守履行了规定的法定告知义务，尊重了其知情同意权。3、被上诉人不存在伪造、隐匿篡改病历的行为，根据《侵权责任法》58条之规定，不存在推定有过错的情形，故医院不承担责任。4、一审法院适用法律裁判并无不当。根据法院查明的医疗行为的基本事实，医院对患者的医疗行为不存在过错；医院医疗行为与患者诉称的结果没有因果关系。综上，被上诉人在诊疗过程中遵守并符合诊疗规范，符合相关法律法规的要求，不存在过错，被上诉人的诊疗行为与患者诉称的后果没有直接的因果关系，上诉人的诉讼请求没有事实依据和法律依据，不应得到支持。一审法院认定事实正确，适用法律正确，程序合法，请二审法院驳回上诉，维持原判。 一审被告桂林市120指挥台陈述称：一、上诉人住院患者的身份不在120受理范围内。按照国家卫生和计划生育委员会令第3号《院前医疗急救管理办法》规定：院前急救是指由急救中心，（站）和承担院前医疗急救任务的网络医院按照统一指挥调度，在患者送达医疗机构救治前，在医疗机构外开展的以现场抢救、运途中紧急救治以及监护为主的医疗活动。我台承担患者送达医院前的呼救受理，调度派车职能。本案上诉人2014年4月9日在桂林市人民医院办理了住院手续，入住骨二科。同日，该科医护人员按规定详尽介绍了《入院告知书》的内容，强调了相应注意义务，上诉人表示知晓并签字予以确认。涉及本案的内容有：1、为了患者的安全和治疗护理措施的落实，住院期间请勿外出、外宿。2、为了用药安全，请不要自行邀请医院外的医生诊治和擅自使用药物。上诉人于4月13日上午9:09分拨打120电话，告诉上诉人是人民医院骨二科住院患者，请求派人民医院的救护车将其接回医院。原告是住院患者，住院期间发生的一切事情由医院负责，120指挥台调度员按规程提供人民医院急诊科电话号码，行为完全符合法定职责和行业工作标准。没有任何违法违规的现象。二、上诉人是桂林市人民医院住院患者，与120指挥台没有任何法律关系，且120指挥台没有过错，不应承担本案责任。原审判决桂林市120指挥台不承担责任是正确的。 上诉人蒋健在2015年4月8日在原审法院的诉讼请求：一、判令被告向原告赔偿各项损失合计约100万元（具体分项数额以伤残等级鉴定结果为依据计算后为准）；二、判令被告承担本案诉讼费用和医疗过错鉴定费等。本案二审发回重审后，蒋健于2019年7月16日向原审法院变更的诉讼请求为：一、判令被告赔偿原告截止定残日的住院医疗费61174.2元、住院交通费180元、住院伙食补助费18900元、误工费321204元、定残日前护理费321204元、营养费50000元、伤残赔偿金549036元、定残后护理费1063296元、夫妻俩因精神抑郁药而每天需服安眠药427.03元，精神赔偿金100000元和司法鉴定费1880元，往来司法鉴定机构交通费＋住宿费＋出差补助费2632.7元，以上费用合计为2489933.93元；二、判令被告承担本案的诉讼费（其中原告在一审已预付诉讼费6900元）。 原审法院重审后认定的案件事实：被告提供的蒋健的住院病历入院记录记载：患者蒋健因“头晕颈痛约20天”于2014年4月10日在被告处入院治疗。患者20天前无明显诱因下出现颈部胀痛，伴视物旋转，无跌倒，无呕吐，无大小便失禁、神志丧失。症状于劳累后加重，休息后略缓解。病程中症状反复出现，逐渐加重，保守治疗后症状未见明显缓解。专科情况：颈椎僵直，各棘突轻压痛，向背部放射，双上肢肌力感觉未见明显减退，双上肢肌张力正常。双侧臂丛牵拉试验阴性。双下肢肌力感觉未见明显减退，双下肢肌张力正常。压颈试验（Spurling试验）阴性。初步诊断：颈椎病；补充诊断：右侧椎动脉闭塞；咽部脓肿。首次病程记录记载：初步诊断颈椎病，诊断依据有颈部疼痛，头晕，无跌倒病史，无呕吐；鉴别诊断：脑梗，多见于老年人，多出现面部皮肤感觉减退；诊疗计划：完善检查、对症处理、必要时手术治疗。2014年4月29日11时患者在局麻下行腰椎穿刺术。2014年5月4日，对患者的诊断为：1.延髓梗塞；2.右侧椎动脉闭塞待排；3.双侧颈动脉、左侧椎动脉斑块形成；4.颈椎病；5.咽部脓肿。出院记录记载：患者目前各项症状缓解，但仍自觉四肢沉重，需扶行。患者于2014年7月8日出院。出院诊断：1.颈椎病；2.延髓梗塞；3.双侧颈动脉、左侧椎动脉斑块形成；4.右侧椎动脉闭塞待排；5.咽部脓肿；6.高脂血症。 原告CT20114检查申请单的时间由2014年4月14日改成2014年4月13日，开具检查申请单的值班医生为肖念书。被告解释是由于笔误，才将14日改成13日。原告称CT20114胶片上显示的时间是2014年4月13日早上10时37分。原告认定做CT检查的时间是2014年4月14日。原告认为被告伪造、篡改了病历。原告CT20114胶片是20张，原告认为应是24张，被告隐匿了4张脑干影像片，少的是病灶部位。 2014年4月14日的蒋健的CT20114诊断报告单的诊断为：头颅平扫未见明显异常，建议必要时MR。在该报告单上签名的诊断医生侯娟当时是实习医生，在该报告单上签名的审核医生李玉民是副主任医师。 桂林市中级人民法院在审理本案二审期间，委托桂林市华源司法鉴定所对蒋健作如下鉴定：1.对蒋健残疾等级参照《人体损伤致残程度分级》、《医疗事故分级标准（试行）》分别进行评定；2.对蒋健日常生活能力的护理依赖程度进行评定。2019年2月11日，桂林市华源司法鉴定所作出桂市华源[2019]法医鉴字第12号《法医临床司法鉴定意见书》，鉴定意见为：1.蒋健残疾程度参照《人体损伤致残程度分级》标准规定属五级残疾；2.蒋健残疾程度参照《医疗事故分级标准》（试行）规定，综合评定为四级残疾；3.蒋健患延髓梗塞疾病后的日常生活能力的护理依赖程度属部分护理依赖。 在本案重审期间，被告桂林市人民医院向该院提出医疗鉴定申请，请求对桂林市人民医院对蒋健的诊疗行为是否存在医疗过错；如医方存在医疗过错，其医疗过错与蒋健的损害后果是否存在因果关系；若医方的医疗过错与蒋健的损害后果存在因果关系，其因果关系的大小等进行鉴定。原告认为被告提供的病历有多处是伪造、篡改的病历，所以不同意被告提出的作医疗过错的鉴定。根据委托鉴定评估工作的相关规定，移送的鉴定、评估材料应当经法庭质证确认或经当事人双方签字认可确认其有效性，未经质证确认或双方当事人认可的材料不能作为鉴定、评估的依据。由于原告对被告提供的病历资料不予认可，致使本案无法对被告的诊疗行为进行过错鉴定。 在本案重审时，原告向该院提出先予执行的申请，请求被告桂林市人民医院先予支付医疗费用300000元。该院裁定桂林市人民医院先予支付蒋健100000元。该100000元该院已执行，并于2019年8月16日、10月8日支付蒋健。 原审法院重审后认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”根据该条的规定，医疗机构承担赔偿责任的前提条件一是患者在诊疗活动中受到损害，二是医疗机构及其医务人员有过错。 该案争议的焦点是被告桂林市人民医院在对原告的诊疗活动中是否存在过错。 根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》的相关规定，因医疗行为引起的侵权纠纷，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。本案中，被告桂林市人民医院已经提交了原告在被告处进行治疗的全部病历资料。在本案重审期间，被告向本院提出医疗鉴定申请，请求对桂林市人民医院对蒋健的诊疗行为是否存在医疗过错；如医方存在医疗过错，其医疗过错与蒋健的损害后果是否存在因果关系；若医方的医疗过错与蒋健的损害后果存在因果关系，其因果关系的大小等进行鉴定。因为原告认为被告提供的病历有多处是伪造、篡改的病历，所以不同意被告提出的作医疗过错的鉴定。而由于原告对被告提供的病历资料不予认可，致使本案中无法对被告的诊疗行为进行过错鉴定。被告在本案中尽到了举证责任。 根据侵权责任法第五十八条的规定，患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（3）伪造、篡改或者销毁病历资料。被告在本案中是否有过错要看被告是否存在侵权责任法第五十八条规定的情形。首先，本案现有的证据不能证实被告对原告的治疗行为违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定。其次，原告认为被告隐匿病历主要是指CT20114只有20张胶片，被告提供的CT影像片少4张脑干影像片，少的是病灶部位。被告答复在2014年4月13日上午10时30分许由当班医师对原告进行急诊头颅CT扫描，该扫描从眼缘开始至颅顶，图像清楚显示脑干结构，同时该次头颅CT扫描显示头颅CT未见异常，建议MR进一步检查。被告为原告作CT20114扫描的胶片是20张，原告以在被告处也做过两次CT，都是24张胶片为由认为被告隐匿了4张脑干影像片，证据不足，该院不予采信。再次，CT20114检查申请单的时间由2014年4月14日改成2014年4月13日，被告解释是由于笔误。原告称CT20114胶片上显示的时间是2014年4月13日早上10时37分，原告认定其做CT检查的时间是2014年4月14日。原告认为被告伪造、篡改了病历。对此，本院认为，被告将CT20114检查申请单的时间由2014年4月14日改成2014年4月13日，虽不符合病历书写基本规范，但据此认定被告伪造、篡改了病历资料，证据不足，该院不予采信。最后，2014年4月14日的CT20114的诊断报告单诊断医生侯娟当时虽是实习医生，但审核医生李玉民是副主任医师，李玉民在该诊断报告单上签名。因此，不能据此推定被告有过错。且原告也未提供证据证实该诊断报告单与原告的损害后果存在因果关系。综上，被告桂林市人民医院在对原告的诊疗活动中不存在过错。原告要求被告桂林市人民医院承担赔偿责任，没有事实和法律依据，该院不予支持。被告桂林市120指挥台在本案中不存在过错，不应承担赔偿责任。综上所述，该案经该院审判委员会讨论决定，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十八条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定，判决：驳回原告蒋健的诉讼请求。该案一审受理费28454元（原告已预交6900元，缓交21554元），由原告负担。 本案经二审审理，被上诉人桂林市人民医院及原审被告桂林市120指挥台对原审法院认定的案件事实没有异议。上诉人蒋健有异议认为：2019年11月4日开庭时，原审法院没有出示任何病历，没有对病历进行质证，所谓的重审查明就是审判长枉法裁判，违反民诉法第63条证据规则。对原审判决书的其他案件事实的描述，上诉人没有提出异议。 本院对上诉人的异议意见的分析与认定：本案为发回重审的案件，原审法院在（2015）象民初字第704号案件的审理过程中，已经对蒋健在桂林市人民医院治疗的的涉案核心证据进行了质证。在重审过程中，法院根据蒋健主张桂林市人民医院涂改2014年4月14日《检查申请单》、隐匿CT20114扫描的胶片中的4张脑干照片存在过错应当赔偿责任的焦点进行调查质证，无须对蒋健在桂林市人民医院住院100多天的所有病历进行质证，故，上诉人蒋健的异议及一审程序违法的理由不能成立。一审判决认定的案件事实属实，本院予以确认。 但原审法院存在事实认定的遗漏，本院补充认定事实如下：上诉人蒋健自2014年4月9日到桂林市人民医院住院治疗，前后在该医院住院3次，住院时间为138天，后在桂林医学院附属医院住院12天，在桂林市第二人民医院住院2次39天，合计住院天数为189天，住院医疗费及收集影像片费用为61174.2元。上诉人蒋健的妻子郭启燕曾经与中国平安保险桂林公司、中信保诚人寿保险公司桂林分公司存在保险代理合同关系，最终于2015年4月8日与中信保诚人寿保险公司桂林分公司终止保险代理合同关系，保险业务代理关系不构成劳动关系。上诉人蒋健本为无业人员。 综合诉辩双方的意见，归纳本案的争议焦点为：被上诉人桂林市人民医院对上诉人蒋健的治疗是否过错，应否承担赔偿责任。 本院认为，上诉人蒋健因头眩、眼蒙于2014年4月9日经其妹夫唐华生介绍到被上诉人桂林市人民医院骨二科诊疗，上诉人蒋健已经向接诊医生口述“20天前无明显诱因下出现颈部胀痛，伴视物旋转”，当日，接诊医生初步诊断：颈椎病；补充诊断：右侧椎动脉闭塞；咽部脓肿。并安排上诉人住院治疗。次日，被上诉人医院的MR诊断报告书的意见为：1、轻度脑缺血；…。根据脑卒中病例的基本常识，脑卒中的前期表现为脑缺血和脑出血两种情况，上诉人身体出现头晕目眩、轻度脑缺血的症状并经医院诊断右侧椎动脉闭塞，动脉闭塞即血管不通，应当属于脑卒中发病的先兆。被上诉人桂林市人民医院是国家“脑卒中筛查与防治”示范基地医院，其出版的《脑卒中知识手册》、《脑卒中的抢救流程》明确了脑卒中是可以早发现早治疗，甚至可以治愈不留后遗症。上诉人在被上诉人医院从4月10日上午到4月12日下午共3天的诊疗时间，被上诉人未能早发现早治疗与其国家“脑卒中筛查与防治”示范基地医院的医疗设备、医务人员业务水平是不相符的。原因在于上诉人就诊是在该医院骨二科，并非在神经内科或心脑血管疾病科就诊，因此，骨二科只能按其科室的就诊范围初诊确认上诉人为颈椎病，形成了专科与非专科医生对疾病预判认识的偏差。骨二科检查发现右侧椎动脉闭塞未及时采取疏通或溶栓治疗。上诉人在4月12日晚上回家居住，4月13日早上9点多，上诉人蒋健因突然头晕、呕吐、肢体乏力呼叫120急救，被送至被上诉人医院急诊科后，医生钟骑的诊断意见是1、腰间盘突出；2、脑梗？。上诉人蒋健出现突然头晕、呕吐、肢体乏力状况完全符合脑中风的前兆特征，而被上诉人医院仍然将患者蒋健继续安排在骨二科住院，没有安排到神经内科或心脑血管的专科就诊，也没有按照脑中风的治疗流程和规范对蒋健进行抢救治疗，延误了最佳的治疗救治时间，导致蒋健脑梗死，形成了医疗四级残疾，日常生活需要部分护理。被上诉人桂林市人民医院的医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，对医疗损害后果存在过错。上诉人蒋健自身患有引发脑卒中的疾病，且在住院治疗期间擅自离院回家居住，导致脱离医生的监护突发脑中风，自身也存在过错。由于在一、二审审理期间，法院经释明必须做过错责任、因果关系的司法鉴定，上诉人蒋健在2015年4月8日作为原告的诉状中的第二项诉请中也要求桂林市人民医院承担诉讼费及医疗过错鉴定费，被上诉人桂林市人民医院也一直要求做过错责任鉴定，但由于蒋健最终拒绝配合做过错鉴定，导致不能完成过错责任鉴定。对于上诉人蒋健提到的病历涂改、CT片隐匿、非法行医问题，首先医院做CT必须填写《CT检查申请单》，然后由影像室填写接收时间，再拍照出CT胶片。申请时间早于接收时间是必然的，本身上诉人蒋健是2014年4月13日早上在家中突发脑中风，当日接诊医生申请做CT，次日影像室接收拍照是正常程序，因此，申请时间从4月14日改成4月13日有医生把当日与次日时间记错的可能，也存在笔误更正的情况，并非将时间故意提前或延后多天的情形，不存在涂改诊疗方案、用药情况的实质性问题，因此，上诉人认为被上诉人医院存在涂改病历过错的理由不能成立。CT片的拍照是根据医生的需要决定拍照位置及取舍相片张数的，不同的医院或医生取舍的照片张数是不一致，少则取20张，多则取到60张，法院审理人体伤害案件经常遇到此类情况，何况CT胶片的尺寸大小是固定的，没有剪裁就不存在隐匿。上诉人称被上诉人故意隐匿CT头颅脑干部分照片的理由不成立。被上诉人医院影像室的候娟当时为实习医生，是可以从事与其大学专业相适应的辅助工作的，其所拍的CT照片是由主治医生审片并作出诊断结论的，侯娟并未参与实际的诊疗活动，不存在非法行医。故，本院酌定划分责任为被上诉人桂林市人民医院承担50%的过错责任，上诉人蒋健自己承担50%的过错责任。原审被告桂林市120指挥台按规范程序派出救护车辆进行救护，对上诉人蒋健的医疗损害没有过错，不承担本案的赔偿责任。对于上诉人蒋健的经济损失，因蒋健为无业人员，对其主张赔偿误工费321204元没有依据，不予支持。对于上诉人夫妻二人服用安眠药费用427.02元，因不属于上诉人受伤害疾病的用药，亦不予支持。上诉人蒋健的合理损失费用为：1、住院治疗费61174.2元；2、住院期间往返交通费180元；3、住院伙食补助费18900元（189天×100元）；4、住院期间护理费28350元（189天×150元）。由于护理人郭启燕与保险公司之间仅存在保险业务代理关系不构成劳动关系，属于做一单提成一单性质，亦不能证明其工资收入状况，护理费参照桂林市雇请护工的标准计算。5、营养费5670元（189天×30元）；6、出院至定残日的护理费116325元（1551天×150元×50%）；7、定残日后护理费547500元（20年×365天×150×50%），上述6、7的护理费是根据华源司法鉴定所的“日常生活能力护理依赖程度属部分护理依赖”结论作为依据，因为结论是“部分”而不是“大部分”，故本院酌定按雇人费用的50%计算。8、残疾赔偿金366024元（30502×20年×60%），因为本案医疗损害行为不构成医疗事故，属于人身损害，不能参照《医疗事故分级标准》（试行）规定评定为四级残疾，只能按照《人体损伤残疾程度分级》标准确定为五级残疾并进行赔偿；9、华源司法鉴定所鉴定费及鉴定人员出庭费1880元；10、往来司法鉴定机构交通费、住宿费2232.7元。因诉讼出行不存在差旅补助，差旅费部分不予支持。11、精神损害赔偿金10000元，因蒋健自身存在过错，同时考虑其伤残级别，本院酌定赔偿该数额。上诉人蒋健的妻子不是本案医疗损害的当事人，其无权主张精神损害赔偿金。以上蒋健的各项经济损失为1-10项（61174.2+180+18900+28350+5670+116325+547500+366024+1880+2232.7）=1148235.9元。根据双方各承担50%的过错责任划分比例，被上诉人桂林市人民医院应当赔偿上诉人蒋健的经济损失为574117.95元（1148235.9元×50%），扣除一审法院先予执行的100000元，实际赔偿损失额为474117.95元。 综上所述，原审法院认定事实部分不清，适用法律及实体处分不当，本院应予纠正。上诉人蒋健的上诉请求部分成立，应予支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第二十六条、第五十七条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下： 一、撤销广西壮族自治区桂林市象山区人民法院（2019）桂0304民初1239号民事判决； 二、由被上诉人桂林市人民医院赔偿上诉人蒋健各项经济损失474117.95元； 三、由被上诉人桂林市人民医院支付给上诉人蒋健精神损害赔偿金10000元； 四、驳回上诉人蒋健的其他诉讼请求。 本案一审案件受理费28454元，由上诉人蒋健承担14227元（已经预交6900元），由被上诉人桂林市人民医院承担14227元。二审案件受理费28457元，依法批准免交。 上述债务，义务人应于本案生效判决送达之日起十日内履行完毕，逾期则应加倍支付迟延履行期间的债务利息，权利人可在本案生效判决规定的履行期限最后一日起二年内，向一审人民法院申请执行。 本判决为终审判决。 审判长 张 鹏 审判员 徐 刚 审判员 唐国登 二〇二〇年九月二日 书记员 熊玉珍