浙江省长兴县人民法院民 事 判 决 书（2020）浙0522民初449号原告：何明伟，男，1966年7月24日出生，汉族，住安吉县。原告：何慧，女，1999年1月16日出生，汉族，现住浙江省舟山市定海区。二原告共同委托诉讼代理人：何忍。原告：何忍，女，1993年10月7日出生，汉族，住安吉县。被告：中国太平洋财产保险股份有限公司浙江分公司，住所地杭州市西湖区莫干山路501号一至十四层。统一社会信用代码：9133000735259099T。负责人：郦晓东，经理。委托诉讼代理人：戴建，浙江六和（湖州）律师事务所律师。原告何明伟、何忍、何慧与被告中国太平洋财产保险股份有限公司浙江分公司（太平洋浙江公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年3月3日受理后，依法组成合议庭，于2020年4月15日、2020年5月26日、2020年8月14日三次公开开庭进行了审理并当庭宣判。原告何明伟、何慧的委托诉讼代理人即原告何忍，被告太平洋浙江公司的委托诉讼代理人戴建到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告何明伟、何忍、何慧向本院提出诉讼请求：1.判令被告向三原告赔付保险金262219.39元（医疗费245293.39元、护理费16926元）；2.判令被告向三原告赔付重大疾病保险金10000元；3.判令由被告承担本案诉讼费用。事实和理由：2018年10月29日，原告何慧为其母亲俞彩英在被告太平洋保险公司投保了个人高额医疗保险，并按约支付了保险费。被告太平洋保险公司向其出具了保单，约定被告太平洋保险公司对俞彩英在2018年10月30日0时起至2019年10月30日0时止期间因重大疾病（含恶性肿瘤）产生的医疗费用、床位费、膳食费、护理费及检验检查费用等承担保险责任。2019年1月6日，俞彩英因发现锁骨上有淋巴结先后到安吉健恒糖尿病医院、安吉县中医院进行检查、治疗，后于2019年1月9日，经树兰（杭州）医院诊断，确诊为腺癌。2019年1月21日，三原告向被告报案，但被告未向原告理赔。俞彩英于2019年5月5日向法院起诉，请求被告支付至起诉之日（2020年3月3日）已经花费的医疗费55719元。2019年9月30日，俞彩英因病情恶化去世。2019年12月17日，湖州市中级人民法院作出判决确认被告应向三原告（俞彩英近亲属）承担保险责任，并对后期发生的费用可另行主张。现三原告为俞彩英第一次诉讼开始后共支付了医疗费435907.77元，扣除医保190579.38元后，余款245328.39元请求被告太平洋保险公司按保险合同理赔。被告太平洋保险公司辩称，（一）本案投保人何慧是于2018年10月29日以电子投保的方式完成本案案涉“个人高额医疗保险（H2017）”的投保，在投保时隐瞒了投保前俞彩英存在大量就诊的胆道疾病、胰腺疾病、肝脏疾病、呼吸道、咽喉疾病等病例，导致在电子系统中成功投保，故原告未向被告履行如实告知的义务，被告有权解除本案案涉保险合同。被告在已提供基础证据的情况下，原告未提供自身控制的于2018年10月29日投保前俞彩英所有的门诊及住院原始病例材料等书证，应当承担不利的法律后果。（二）1.从俞彩英的相关就医治疗记录可以看出俞彩英在投保前因胆道疾病、胰腺疾病、肝脏疾病、呼吸道、咽喉疾病等已多次在多家医院进行治疗，上述疾病与其后来治疗的腺癌疾病存在关联，根据案涉“个人高额医疗保险（H2017）”第2.8条责任免除第9款的规定，俞彩英的情况属于保险合同免责条款的情形，被告不负赔偿责任；2.被告业务员在投保时向投保人询问了被保险人是否存在异常病情时，原告仅告知俞彩英做过胆囊切除手术，未告知其他多种疾病，被告业务员郑美凤明确告知了俞彩英因胆囊方面的原因引起的疾病不能理赔。而俞彩英的腺癌来源为肝胆胰来源考虑，被告对本案俞彩英死亡的相关损失不承担赔偿责任。（三）即便本案保险合同关系成立，不考虑免责条款的情况下，根据保险合同的约定，原告诉请的金额中下列费用不应得到支持。1.俞彩英生前就诊的树兰（杭州）医院、天之湖卫生院不符合保险合同约定的指定医院（卫生行政部门认定的二级以上医院），治疗费用不应在理赔范围之内；2.俞彩英生前大量治疗发票无对应的病历材料及费用清单，无法证明其治疗费用与保险责任的关联性及合理性，无病历及费用清单对应的治疗费用不应赔付；3.应扣除社保及第三方已支付的费用；4.根据合同约定，被保险人以参加社会医疗保险身份投保，但未以参加社会医疗保险身份就诊治疗并结算的费用，按照60%的给付比例赔付。故未以社保结算的发票，应当按金额的60%计算赔付；5.护理费用不属于保险责任，不应赔付。原告何明伟、何忍、何慧为证明其主张，向本院提交了下列证据：1.个人高额医疗保险（H2017）保险单及条款，证明原告何慧作为投保人向被告投保了个人高额医疗保险，被保险人为何慧、俞彩英及何明伟，被告接受了何慧的投保，并出具了保险单；2.火化证明，证明俞彩英因病于2019年9月30日去世；3.安吉县天子湖镇吟诗村村委会出具的证明，证明三原告与俞彩英的身份关系，以及俞彩英生病期间，由原告何明伟及照料护理的事实；4.医院检查报告、病理报告、医疗诊断证明书、门诊病历，证明俞彩英生病治疗的经过情况；5.安吉健恒糖尿病医院于2018年10月15日出具的就诊资料，证明俞彩英在保险合同签订前所做检察未发现患有疾病；6.出院记录及费用结算单；7.费用清单及票据，证明俞彩英因病共花去医疗费435907.77元，扣除医保190579.38元后，已支付余款245328.39元的事实；8.安吉县人民医院出具的证明，证明俞彩英的就诊情况；9.树兰（杭州）医院出具的证明，证明俞彩英遵医嘱于医院外购买处方药的情况；10.长兴县人民法院（2019）浙0522民初3103号和湖州市中级人民法院（2019）浙05民终1487号民事判决书，证明被告应承担支付保险金，以及已扣除年免赔额10000元的事实；11.被告保险公司网页的宣传页面，证明被告在宣传资料中承诺对自费药、进口药等承担保险责任的事实。被告质证后对证据1的真实性无异议，但认为该合同是投保人在投保时隐瞒病情的情况下订立，应予以解除；对证据2无异议；对证据3中有关身份关系的证明无异议，但俞彩英需护理的证明因护理费不应赔偿而不予认可；对证据4、5、6、7、8、9，部分票据没有相关病例，缺乏关联性，不予认可，树兰（杭州）医院和安吉县天子湖镇中心医院卫生院不属于合同约定的二级以上医院，该部分费用也不应理赔。挂号费、床位费、护理费和伙食费不应赔付；对证据10无异议，但认为原告隐瞒了俞彩英的病情；对证据11的真实性、合法性、关联性及证明目的均有异议，认为该证据从形式上不完整，内容上要求理赔需符合保险合同的约定，且无法证实所涉保险品种与本案系同一。被告为反驳原告的主张，向本院提交了：1.浙江安吉健恒糖尿病医院医疗检查报告单，证明俞彩英在2018年的10月15日被诊断为肝功能异常；2.卫健委官网资料，证明树兰（杭州）医院至今尚未定级。原告质证后认为证据1中诊断结果为肝肝脏切面大小形态未见明显异常，肝实质回声均匀，而非肝功能异常；对证据2无异议。本院对上述证据审核后认为，原告提交的证据除证据11与本案无关联，不予认定外，其余证据来源真实，内容合法，予以认定；对被告提交的证据的真实性予以认定。根据上述采信的证据及到庭当事人的陈述，经审理查明：2018年10月29日，原告何慧通过被告经办人郑美凤在被告太平洋保险公司投保了个人高额医疗保险，被保险人为何慧、俞彩英及何明伟，并按约支付了保险费。被告太平洋保险公司向其出具了保单，约定被告太平洋保险公司对何慧、俞彩英及何明伟在2018年10月30日0时起至2019年10月30日0时止期间因重大疾病（含恶性肿瘤）产生的医疗费用、门急诊费用等承担保险责任。2019年1月6日，俞彩英因发现锁骨上有淋巴结先后到安吉健恒糖尿病医院、安吉县中医院进行检查、治疗，后于2019年1月9日，经树兰（杭州）医院诊断，患恶性肿瘤（腺癌，肝胆胰考虑，ⅣB期）、颈部淋巴结继发性恶性肿瘤（多发）及先天性胆总管囊肿。期间，俞彩英在安吉县人民医院、安吉县天子湖卫生院多次检查治疗。2019年9月30日，俞彩英因病情恶化去世。被告经俞彩英起诉、法院判决，已给付了俞彩英2019年3月4日前的保险金。现三原告作为俞彩英的第一顺位继承人为俞彩英自2019年3月5日始至其死亡时的医疗费共435907.77元，扣除医保190579.38元后，余款245328.39元向被告主张赔付。另查明，俞彩英于2017年6月23日在浙江大学医学院附属第二医院行胆总管囊肿切除、胆囊切除术后出院。2018年10月15日，俞彩英在投保前到医院对肝、胆、脾、胰做超声波检查，检查结果为肝脏切面大小形态未见明显异常，肝实质回声均匀，管道结构显示清晰，左右肝内可见数条强光带反射；胰、脾未见明显异常；胆囊切除后，胆总管上段显示欠清。并提示肝内胆管积气征象。本院认为，原告何忍与被告太平洋保险公司签订的人身保险合同意思表示真实，内容不违反法律规定，为有效合同，当事人应按约履行各自的义务。本案争议焦点之一，原告何忍投保时是否隐瞒被保险人俞彩英的相关病情。俞彩英是2018年10月15日在安吉健恒糖尿病医院对其临床诊断为肝功能异常现象做超声检查，确认肝脏切面大小形态未见明显异常，肝实质回声均匀，管道结构显示清晰，……并提示肝内胆管积气征象（该现象是胆道手术后的常见表现）。原告何忍据此确认俞彩英无疾病于2018年10月29日向被告投保成功，并不存在隐瞒病情的事实。而被告太平洋保险公司以俞彩英投保不久后即于2019年1月9日经树兰（杭州）医院诊断为恶性肿瘤……这一事实推断原告隐瞒病情进行投保，没有事实依据。虽原告未能提交相关的病历，但双方均提交的浙江安吉健恒糖尿病医院医疗检查报告单足以证明上述事实。焦点之二，原告要求被告的赔偿是否属于保险合同免责的范围。被告太平洋保险公司依据保险合同条款第2.8条责任免除第9款的规定，认为俞彩英因胆道疾病、胰腺疾病、肝脏疾病、呼吸道、咽喉疾病等在多家医院进行治疗与案涉俞彩英腺癌疾病存在关联，应免除赔偿责任的抗辩。本院认为，该条款内容为“被保险人在本合同生效前或疾病观察期内所患或出现的疾病、症状、体征、生理缺陷、残疾导致被保险人接受治疗的，保险人不承担保险责任”，从文义上理解，在合同生效前或疾病观察期内（生效后30天）内，被保险人因病等接受治疗产生的费用，保险人可以免责，而本案中俞彩英是在合同生效后二个多月被确认腺癌疾病，三原告现主张的费用是确认病情后产生的费用，被告不能据此免责。焦点之三，俞彩英在树兰（杭州）医院、安吉县天子湖卫生院治疗的费用理赔（包括床位费、伙食费）。被告太平洋保险公司认为保险合同第3.3条有关保险金申请中约定被保险人应提交卫生行政部门认定的二级以上医院出具的病史资料及疾病诊断报告书，而俞彩英生前就诊的树兰（杭州）医院、安吉县天子湖卫生院不符合保险合同约定的指定医疗机构，故被告不应当理赔。本院认为，保险合同第7.3中对指定医疗机构解释为“中国境内经卫生行政管理部门正式评定的二级以上（含二级）公立医院，该医院必须符合国家有关医院管理规则设置标准的医疗设备，且全天二十四小时有合格医师及护士驻院提供医疗及护理服务。不包括疗养院，护理院，康复中心，精神心理治疗中心以及无相应医护人员或设备的二级或二级以上的联合医院或联合病房”。而本案树兰（杭州）医院、安吉县天子湖卫生院并不属于该条禁止范围之列，且案涉合同系被告太平洋保险公司提供的格式条款合同，被告太平洋保险公司未提交证据证明对免除自己责任的条款已采取合理的方式提请投保人注意，并予以说明。故本院对被告的该抗辩不予支持。被告在庭审中提出根据合同约定，被保险人以参加社会医疗保险身份投保，但未以参加社会医疗保险身份就诊治疗并结算的费用，按照60%的赔付比例给付，故未以社保结算的发票，应当按金额的60%计算赔付的辩解。本院认为，合同约定“赔付比例：如投保时被保险人有社会医疗保险，但本次就诊时被保险人未使用社会医疗保险的，则该赔付比例为60%；在其他情况下，该赔付比例为100%。”从本案原告提交的证据可知俞彩英的治疗费用在能使用社会医疗保险的情况下均已使用，并在诉求中予以扣除，而无未使用社会医疗保险的情况，故被告应按赔付比例100%的约定进行赔付。因原告未提交证据明确证明俞彩英因病需要有人进行护理，故本院对其主张赔付护理费的诉请不予支持。另被告应按约向三原告赔付重大疾病保险金10000元。依照《中华人民共和国保险法》第二十三条，《中华人民共和国合同法》第三十九条之规定，判决如下：一、被告中国太平洋财产保险股份有限公司浙江分公司赔偿原告何明伟、何忍、何慧医疗费255293.39元，限于本判决生效之日起一个月内给付清；二、驳回原告何明伟、何忍、何慧的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费5856元，由原告何明伟、何忍、何慧承担1186元，被告中国太平洋财产保险股份有限公司浙江分公司承担4670元，于本判决生效之日起一个月内径直给付原告何明伟、何忍、何慧。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省湖州市中级人民法院。审 判 长  沈仕杰人民陪审员  倪国明人民陪审员  陈 敏二〇二〇年九月四日法官 助理  李 敏书 记 员  施爱峰