云南省红河哈尼族彝族自治州中级人民法院民 事 判 决 书（2020）云25民终468号上诉人（原审原告）：龙崇凤，女，1953年8月17日生，汉族，居民，住昆明市官渡区。上诉人（原审原告）：严卫，男，1979年3月23日生，汉族，居民，住昆明市官渡区。二上诉人的共同委托诉讼代理人：刘荣广，云南天外天律师事务所律师。代理权限为特别授权。二上诉人的共同委托诉讼代理人：龚成贵，云南天外天律师事务所律师。代理权限为特别授权。被上诉人（原审被告）：红河州滇南中心医院（个旧市人民医院）。住所地：个旧市金湖南路17号。法定代表人：李勤，该院院长。委托诉讼代理人：沈涛（该院急诊科主任），女，1968年7月31日生，汉族，住个旧市。代理权限为特别授权。委托诉讼代理人：包明泽，云南明泽律师事务所律师。代理权限为特别授权。上诉人龙崇凤、严卫因与被上诉人红河州滇南中心医院（个旧市人民医院）医疗损害责任纠纷一案，不服云南省个旧市人民法院（2017）云2501民初1572号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年3月3日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人严卫、上诉人龙崇凤、严卫的委托诉代理人刘荣广、龚成贵，被上诉人红河州滇南中心医院（个旧市人民医院）的委托诉讼代理人沈涛、包明泽到庭参加了诉讼。本院在审理本案过程中，因上诉人严卫向个旧市公安局提出控告个旧市人民医院伪造证据，申请刑事立案，并向本院申请中止本案审理。因本案的审理涉及事实必须以刑事案件的审查结果为依据，本院裁定中止本案的诉讼。2020年4月17日个旧市公案局作出不予立案通知书，严卫不服，向个旧市公安局申请复议，个旧市公安局作出个公复字[2020]03号刑事复议决定书，维持个旧市公安局的不予立案通知书。严卫不服，向红河哈尼族彝族自治州公安局申请复核，红河哈尼族彝族自治州公安局于2020年7月23日作出[2020]2004号刑事复核决定书，维持个旧市公安局作出的个公复字[2020]03号刑事复议决定书。本院恢复本案的审理。本案现已审理终结。龙崇凤、严卫上诉请求：1.撤销云南省个旧市人民法院（2017）云2501民初1572号民事判决；2.依法改判被上诉人赔偿上诉人医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、交通费、精神损害赔偿金等共计457292.1元；3.本案一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：一、一审判决认定事实错误、认定事实不清。1.上诉人已经提供充足证据证实被上诉人存在掉包封存实物的情况下，一审法院应予采信，并对掉包药品使用是否符合规范进行审理。2016年10月4日，证人普泽林拍摄的照片中显示的硝酸甘油30毫升（等于150毫克）的输液泵，有手机记录，证人佐证，形成完整的证据链条，不存在任何可以排除其真实性的合理怀疑，且医疗药品及器具的封存袋子是医用胶带粘贴，封存材料由被上诉人保管。被上诉人作为专业医疗机构，在封存病历及医药器具时具备使用毫不专业的医疗胶带进行封存，法院应观察和清楚封存用物存在的“可掉包”的情况，在上诉人已经提供了充分的证据证实事发当时的硝酸甘油30毫升的输液泵这一客观事实，那就应该对输入30毫升硝酸甘油的合法性和合理性进行论证，对医院在使用30毫升输液泵为患者泵入硝酸甘油的用药情况进行是否合乎诊疗规范进行论证，但一审法院对此未予以认定。从而导致认定事实不清。2.一审所做的鉴定意见书遗漏本案关键事实，鉴定过程中鉴定人没有全面掌握本案案情，鉴定人出庭过程中对专业知识的欠缺等说明一审所做鉴定存在需要重新鉴定的必要性，一审法院未启动重新鉴定，从而未能查明本案关键事实。在一审开庭审理过程中，上诉人申请了鉴定人出庭接受质询，但在上诉人对本案中关于医方使用肾上腺素剂量、医方使用硝酸甘油是否符合用药规范时，鉴定人作出“速效救心丸”就是“硝酸甘油”的结论，对上诉人提出的关于使用肾上腺素的剂量等专业医疗知识问题时，鉴定人告知法庭其不能对此问题作出回答，需要回去征求当时鉴定的专家后才能作出回答。鉴定意见书对于医方存在的未完善相关检查及适用30毫克硝酸甘油不符合诊疗规范的过错外，未能对使用30毫升硝酸甘油及超剂量使用肾上腺素等问题进行专业分析鉴定，从而作出的因果关系的参与度的鉴定和建议不客观、不全面。本案鉴定机构虽是上诉人与被上诉人双方选定的，但上诉人认为鉴定的目的是解决医疗纠纷案件中关于法院及患者及其家属均不熟悉的专业医疗问题，如果法院在上诉人已经提出鉴定人存在专业知识欠缺和对案件事实遗漏的情况下，坚持以鉴定机构及鉴定人资质作为不采信和忽视已经发现的问题，那本案的审理无法让人信服，因为鉴定是为解决本案医方诊疗是否符合诊疗规范这一目的，在患方提出医方存在超剂量使用肾上腺素等问题时，鉴定人无法回答正常使用剂量以及超剂量使用的损害后果等专业问题时，已经足以证实鉴定意见书存在的问题，以及需要启动重新鉴定的必要性。二、一审法院未支持上诉人交通费及精神损害赔偿金（即精神抚慰金）不符合法律规定。根据本案具体情况一审法院不支持上诉人提出的交通费不符合本案实际情况。以被上诉人经过鉴定后鉴定机构建议的责任比例不是主要责任不支持上诉人主张的精神损害赔偿金没有事实和法律依据。交通费及精神损害赔偿金依法应得到支持。综上所述，本案属于医疗损害责任纠纷，聘请专业的鉴定机构对本案医方的诊疗行为进行专业的、全面的鉴定，有助于本案的审理，也只有一份专业的、让人信服的司法鉴定意见书才能辅助法院查明医疗损害是否存在、医疗损害与患者的死亡损害后果的因果关系，一审就算不否定已作出的鉴定意见书，但对于上诉人提出的问题也应作出相应的补充鉴定，而不能在未查明案件事实的情况下，草率判决。上诉人认为被上诉人应承担本案的全部赔偿责任，但鉴于医疗损害案件的专业性，上诉人请求二审法院依法重新启动鉴定或根据《侵权责任法》等相关法律、法规之规定依法作出改判，以维护上诉人的合法权益。红河州滇南中心医院（个旧市人民医院）辩称，被上诉人提供的医疗服务恰当，符合医疗规范，不存在过错，不应承担赔偿责任。第一，患者系因自身疾病导致死亡，与被上诉人诊疗行为没有关系。患者有应用硝酸甘油适应症，无应用禁忌症，生理盐水44ML加硝酸甘油注射液30MG静脉泵入（微量泵入）2ML，用法用量符合治疗原则。盐酸肾上腺素应用有明确规定，常规给药方法是静脉推注1MG，每3-5分钟重复一次，可逐渐增加至5MG。国家卫生计生委2017年10月22日下发《胸痛中心建设与管理指导原则的通知》，在全国开展胸痛中心建设，云南省胸痛中心建设系2018年1月启动，患者就医发生在胸痛中心建设之前，而鉴定人以现行胸痛中心诊疗标准对当时的医疗程序进行判断，认定被上诉人医疗服务存在不足，与严官保的病情发展之间存在间接关系，建议被上诉人承担10%-20%的责任，违反《医疗事故处理条例》。该鉴定结论不应作为定案依据。上诉人将图片上的30毫克误读为30毫升，从而提出不存在的计量使用问题。龙崇凤、严卫向一审法院起诉请求：1.请求法院判决被告赔偿二原告医疗费2567.08元、死亡赔偿金371943元、丧葬费31782元、交通费1000元、精神损害赔偿金50000元，合计457292.1元。2.本案的诉讼费由被告承担。诉讼过程中，二原告变更诉讼请求为：1.请求法院判决被告赔偿二原告医疗费2567.08元、死亡赔偿金435344元、丧葬费52038.5元、交通费1000元，共计490949.58元的83%即407488.15元，外加精神损害赔偿金49803.95元，合计457292.1元。2.本案的诉讼费、鉴定费及鉴定人出庭费用由被告承担。一审法院认定事实：原告龙崇凤与严卫系母子关系，严官保（1949年10月14日生）系龙崇凤的丈夫、严卫的父亲。2016年10月3日21时20分许，严官保因胸痛半天至被告红河州滇南中心医院（个旧市人民医院）治疗，主诉胸痛不适，向左肩部反射，含服速效救心丸无缓解，无过敏史，收被告急诊科留观。初步诊断为：胸痛查因，高血压病，被告对其行心电图、CK、CKMB、肌钙蛋白等检查，予吸氧，并输硝酸甘油、血栓通药物治疗。当日22时20分许，严官保突发呼吸心跳骤停、呼之不应，被告予紧急气管插管，呼吸囊辅助呼吸，心肺复苏，清理呼吸道，停硝酸甘油组录入，22时30分予盐酸肾上腺素注射液首推2mg，后每5分钟1次1mg静推；23时50分，严官保仍未恢复呼吸、心跳，经抢救无效死亡。经被告告知，原告方不同意尸检。诉讼过程中，经二原告申请，一审法院依法委托云南春城司法鉴定中心进行鉴定，该鉴定中心作出云春鉴[2019]医鉴字第184号《司法鉴定意见书》，主要分析说明为：严官保发病急、病程短；因未行尸体解剖，其死亡原因未能明确。个旧市人民医院接诊后，积极予心电图、心肌本酶等相关检查，并予降压、吸氧等对症支持治疗；及时对家属履行病情告知义务；病情危重时予积极抢救措施，上述医疗行为符合诊疗规范。但是，严官保属高血压患者，以“胸痛半天”为主诉入院，个旧市人民医院未能及时完善胸片、CT、MRI及超声心动图等相关检查以尽快排除或者明确诊断，对严官保所患疾病缺乏较全面的认识，未能及时完善相关检查以明确诊断。同时，严官保入院心电图提示存在左心室肥大，个旧市人民医院在给严官保使用硝酸甘油治疗过程中，对严官保的血压变化关注不足，未能及时调整治疗方案。鉴定意见为：个旧市人民医院对严官保提供的医疗服务存在不足，其不足为：1.对严官保未能及时完善相关检查；2.对严官保治疗不规范。上述不足与严官保的病情发展之间存在间接因果关系，建议个旧市人民医院承担10%-20%的责任。另查明，严官保在治疗期间共产生医疗费用2758.08元。二原告因申请司法鉴定及鉴定人出庭，产生鉴定费9500元、鉴定人出庭费2000元。一审法院认为，1.侵权责任法第六条规定：“行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任”，第十八条规定：“被侵权人死亡的，其近亲属有权请求侵权人承担侵权责任”，第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”。本案中，云南春城司法鉴定中心依法作出的《司法鉴定意见书》合法有效，根据该《司法鉴定意见书》，被告对严官保实施的诊疗行为存在过错，该过错与严官保死亡之间有间接因果关系，故二原告作为严官保的近亲属，有权请求被告承担相应的侵权责任，被告应当根据其责任大小赔偿二原告因严官保死亡所造成的合理经济损失。2.侵权责任法第十六条规定：“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金”。本案中，因严官保死亡造成的合理经济损失为：（1）医疗费：按照就医诊疗的有效票据为2567.08元；（2）死亡赔偿金：按照云南省2018年城镇居民人均可支配收入标准，严官保死亡时67岁，计算为435344元（33488元×13年）；（3）丧葬费：按照云南省2018年职工月平均工资标准，以六个月总额计算为52038.50元（104077元/年÷2）；（4）鉴定费：按照有效票据为11500元；上述费用合计501449.58元。3.《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十二条规定：“鉴定意见可以按照导致患者损害的全部原因、主要原因、同等原因、次要原因、轻微原因或者与患者损害后果无因果关系，表述诊疗行为或者医疗产品等造成患者损害的原因力大小”。本案中，被告的诊疗过错经鉴定为10%-20%，结合被告在实际诊疗过程中的过错情况，一审法院依法判令被告承担二原告合理经济损失501449.58元的20%即100289.92元。4.民事诉讼法第六十四条规定，当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。本案中，二原告认为被告存在使用药品硝酸甘油不当、过量使用肾上腺素等诊疗过错，应对严官保的死亡承担全部责任，但现有证据不足以证明被告的诊疗行为是造成严官保死亡的全部原因，对二原告主张的责任比例不予支持；因二原告未提交交通费的票据，对二原告主张的交通费不予支持；因被告的诊疗过错责任鉴定为10%-20%，非主要原因，对二原告主张的精神抚慰金不予支持。综上所述，对二原告的诉讼请求，一审法院予以部分支持。对被告的答辩意见，一审法院予以部分采纳。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第十八条、第五十四条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十二条、第十五条第二款，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一、第三款、第十九条、第二十七条、第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决：一、由被告红河州滇南中心医院（个旧市人民医院）于判决发生法律效力之日起十五日内，赔偿原告龙崇凤、严卫各项经济损失100289.92元。二、驳回原告龙崇凤、严卫的其他诉讼请求。案件受理费2386元，由原告龙崇凤、严卫负担1785元，由被告红河州滇南中心医院（个旧市人民医院）负担601元。二审中，上诉人提交了一份重新鉴定申请书，申请对被上诉人的诊疗行为是否存在过错，若存在过错，与患者的损害后果是否存在因果关系及参与度进行重新鉴定。本院认为，一审中，上诉人已向一审法院申请对被上诉人的诊疗行为是否存在医疗过错进行司法鉴定，经双方当事人随机选定，一审法院委托鉴定，云南春城司法鉴定中心作出云春鉴[2019]医鉴字第184号《司法鉴定意见书》，该《司法鉴定意见书》是由具有鉴定资质的鉴定单位依法作出，鉴定人员具备相应资质，程序合法，上诉人的申请不符合重新鉴定的情形，对该申请不予准许。被上诉人提交了《云南省卫生计生委办公室关于开展云南省胸痛中心创建活动的通知》复印件一份，欲证明：该通知是在本案发生之后才有的，鉴定部门引用该规范得出的结论是不客观、不真实的。上诉人质证认为，该文件的时间是2018年1月23日，不属于新证据，不能在二审中提交；对该证据的三性不认可，鉴定结论并未按照该通知作出，不认可被上诉人的证明目的。本院认为，被上诉人提交的证据因上诉人不认可，又无其他证据相互印证，且不能证实其证明目的，本院不予采信。二审另查明，严官保在治疗期间共产生医疗费用为2567.08元，一审另查明部分写为“2758.08”元系笔误，本院予以纠正。本院除对一审认定严官保在治疗期间共产生医疗费用为“2758.08”元不予确认外，对其余事实予以确认。本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”该条款的含义是患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任，该过错行为须与损害后果之间存在因果关系。即医疗机构是否应该对患者承担侵权责任，应以医疗机构的医疗行为有无过错、与患者的损害后果有无因果关系为前提。因医疗行为涉及专业知识，以及专业技术性问题，诊疗过程中有无过错，应由临床医学和法医学专家对此进行评判，故司法鉴定意见书是处理医疗损害赔偿案件的重要依据。人民法院委托鉴定部门作出的鉴定意见，当事人可以提出异议进行反驳，也可以申请重新鉴定，但应当提出合理的理由以及充分的证据，否则鉴定意见应当作为法院认定事实的重要参考。本案中，严官保因胸痛半天至被上诉人红河州滇南中心医院（个旧市人民医院）治疗，主诉胸痛不适，向左肩部反射，含服速效救心丸无缓解，无过敏史，收被上诉人急诊科留观。初步诊断为：胸痛查因，高血压病，被上诉人对其行心电图、CK、CKMB、肌钙蛋白等检查，予吸氧，并输硝酸甘油、血栓通药物治疗。当日22时20分许，严官保突发呼吸心跳骤停、呼之不应，被上诉人予紧急气管插管，呼吸囊辅助呼吸，心肺复苏，清理呼吸道，停硝酸甘油组录入，22时30分予盐酸肾上腺素注射液首推2mg，后每5分钟1次1mg静推；23时50分，严官保仍未恢复呼吸、心跳，经抢救无效死亡。现上诉人认为被上诉人在救治严官保的过程中有过错应担责；而被上诉人则认为其诊疗无过错，不应担责。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定：“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。”以及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。”本案病例经上诉人申请，经双方同意，一审法院委托，云南春城司法鉴定中心作出云春鉴[2019]医鉴字第184号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：个旧市人民医院对严官保提供的医疗服务存在不足，其不足为：1.对严官保未能及时完善相关检查；2.对严官保治疗不规范。上述不足与严官保的病情发展之间存在间接因果关系，建议个旧市人民医院承担10%-20%的责任。该鉴定由具有鉴定资质的机构作出，鉴定人员具备鉴定资质，程序合法，未违反法律法规，一审法院对鉴定意见书的效力予以认定，依据鉴定意见书并结合被上诉人在实际诊疗过程中的过错情况，判令被上诉人承担上诉人合理经济损失501449.58元的20%即100289.92元并无不当。上诉人认为被上诉人存在使用药品硝酸甘油不当，过量使用肾上腺素，被上诉人应承担全部赔偿责任的主张无事实及法律依据，本院不予采纳。因上诉人未提交交通费的票据，对上诉人主张的交通费一审不予支持并无不当；因被上诉人的诊疗过错责任鉴定为10%-20%，非主要原因，对上诉人主张的精神抚慰金一审不予支持并无不当。综上所述，上诉人龙崇凤、严卫的上诉请求不能成立,应予驳回;一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费6655元由上诉人龙崇凤、严卫负担。本判决为终审判决。审判长  刘玉芳审判员  李 涌审判员  张 航二〇二〇年九月四日书记员  蒋松琦