安徽省滁州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）皖11民终2332号上诉人(原审被告):定远县妇幼保健计划生育服务中心,住所地安徽省定远县定城镇南环路1号,统一社会信用代码12341125MB0W38921W。法定代表人:藏永祥,院长。委托诉讼代理人：朱晴晴，安徽远泰律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：李某1,男,2011年10月26日出生,汉族,住安徽省定远县。法定代理人:李某2,男，1987年8月25日出生,汉族,住安徽省定远县,系李某1父亲。法定代理人:盛某,女,1987年12月30日出生,汉族,住安徽省定远县,系李某1母亲。委托诉讼代理人：张红星，定远县定城镇法律服务所法律工作者。上诉人定远县妇幼保健计划生育服务中心（以下简称定远县妇计中心）因与被上诉人李某1医疗损害责任纠纷一案,不服安徽省定远县人民法院（2020）皖1125民初1897号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。定远县妇计中心上诉请求：一、撤销一审判决，发回重审或改判驳回李某1的一审诉讼请求;二、本案一审、二审的诉讼费均由李某1承担。事实与理由:一、一审判决定远县妇计中心承担赔偿责任,无事实与法律依据，一审判决是错误的。本案在2015年第一次判决时,判决定远县妇计中心承担李某1后期检查、治疗费用为12551.59元/年,暂定5年,康复治疗费用为890元/天,暂定5年是错误的,因鉴定上也明确讲到“康复治疗无相关标准可依据,加之临床与康复医学亦日异月新的快速发展,故难于确定后续康复治疗议案”,法院无任何依据的情况下就判决暂定5年时间,明显是其自由裁量权的滥用。不能因该案件已生效,法院仍比照该判决再次的进行效仿判决。2015年的判决所依据的鉴定是根据当时李某1的伤情所得出,时隔五年后李某1是否仍需鉴定中载明的检查及治疗项目无法得知,如肾功能等项目是否在李某1近9岁的情况下仍需进行检查治疗,且在之前的5年时间中可能存在李某1康复情况好转,有些项目并不需要持续检查治疗,对于这些不确定的因素法院在判决时并未考虑。在定远县妇计中心、李某1、法院均不属于专业医疗人员的情况下,法院应当向双方示明是否再次结合李某1目前已治疗5年后的伤情情况下重新进行鉴定,但法院在定远县妇计中心对李某1目前伤情及治疗项目均持有异议的情况下并未示明鉴定。二、即使第一次的判决是正确的,但本案在开庭时,李某1应当提供法院第一次判决赔偿的后期康复及检查费用40多万元是如何进行花费治疗的,鉴定的各项费用合理开支,进而证明后续仍需这些费用进行治疗,但截止至判决时李某1并未提供任何的证据来证明上次赔偿5年费用的用途合理开支。且此次开庭李某1也未提供2015年赔偿后截止至起诉时其到北京康复治疗的病历、医疗费发票证实其在这五年内一直在持续治疗,同时法院开庭时要求李某1庭后提供,但李某1并未提供其费用的合理开支及治疗病历等材料,法院在李某1什么证据均未提供的情况下仍进行判决,那么法院在庭审中对李某1的要求有何意义。三、针对法院判决支持李某1住宿费80000元、6000元交通费明显错误。法院判决支持住宿费、交通费的理由是结合李某1的后续治疗及康复治疗情况,但本案李某1至今未提供其后续在北京是如何进行康复治疗的,每年康复治疗的次数、地点、时间。庭审中李某1提供的证据仅仅是租房合同和一张可能存在已作废的税务发票作为其主张长年在北京租房治病依据,按照常理也可得知在北京租住是需要暂住证的,从上述事实也可得知,李某1根本并未到北京进行康复治疗,凭第一次的判决再次要求定远县妇计中心支付费用,法院在李某1未提供住宿费发票、交通费发票等证据的情况下行使自由裁量权要求定远县妇计中心承担住宿费80000元、交通费6000元是错误的,退一步讲,即使无法提供发票,也应当提供5年之内每年到北京进行康复治疗3个月的证据予以佐证来证实其确实会存在住宿费等这一事实,法院即使行使自由裁量权也应当在证据充分的情况下裁量,而不是在无任何方面证据的情况下就支持了大笔数额80000元,这无疑是在给国家财产造成损失。综上,恳请二审法院依法发回重审或改判驳回李某1的一审诉讼请求。李某1辩称，一审法院对本案认定事实清楚，证据充分，适用法律正确，审判程序合法，请求二审法院依法驳回上诉，维持原判。李某1向一审法院起诉请求：定远县妇计中心赔偿李某1后续治疗费及康复治疗费、住院伙食补助费、住宿费、交通费合计746369.17元中的80%即597095.34元，其中：1.后续治疗费及康复治疗暂定5年(根据2014定民一初字第00874号民事判决书),自2020年1月20日起算至2025年1月19日,检查费、治疗费为12551.59元/年×5年=62757.95元,康复治疗费为890元/天×30天/月×3月/年×5年=400500元,计463257.95元；2.住院伙食补助费:31天×50元/天=1550元；3.住宿费:275561.22元；4.交通费:6000元，合计746369.17元中的80%即597095.34元；由定远县妇计中心承担本案诉讼费用。一审法院认定事实：李某1之母盛某于2011年10月25日21时因破水到定远县妇幼保健院就诊，保健院以“妊娠38+6待产G1P0，胎膜早破”收住院。23时B超检查：双顶径9.4，股骨长6.7，羊水3.9cm。次日5时出现节律宫缩，9时因“胎头高、生不下来”，进行剖宫产手术。11时左右经剖宫产手术分娩，新生儿“全身青紫，不会哭”入儿科抢救。22时转省立医院，诊断为“新生儿窒息、颅内出血、吸入综合症、缺血缺氧性脑病”，并在该院住院治疗至2011年11月15日。李某1出院后，先后分别至安徽省立儿童医院、南京市儿童医院、武警总医院、北京首儿健高门诊部等医院康复治疗。后诉讼至一审法院，李某1要求定远县妇幼保健院赔偿其医疗费等各项损失3670489.72元。该案在审理过程中，经一审法院委托，北京华夏物证鉴定中心于2014年10月30日作出华夏物鉴中心[2014]物鉴字第490号法医临床司法鉴定意见书，该鉴定意见为：1.定远县妇幼保健院为盛某、李某1实施的医疗行为存在医疗过错；过错与李某1损害后果存在直接因果关系；过错参与度为大部分责任。2.被鉴定人李某1痉挛性四肢瘫构成二级伤残；智力语言功能障碍，左视神经萎缩、左眼斜视分别构成十级伤残；综合伤残赔偿指数为100%。被鉴定人李某1构成完全护理依赖；护理期间为终生；护理人数原则上为住院期间为2人，其他时间为1人。被鉴定人李某1的营养期评定为3年。补助标准问题超出鉴定范围，不予评定。3.被鉴定人李某1需要康复治疗。后续治疗和康复治疗时间、项目及费用具体内容详见分析说明。分析说明具体内容为：因被鉴定人李某1为幼儿，仍在生长发育过程中，病情亦在发展演变，需要康复治疗。康复治疗无相关标准可依据，加之临床与康复医学亦日异月新的快速发展，故难于确定后续康复治疗方案。根据目前临床与康复医学技术发展水平，参照李某1目前康复治疗方案，提出建议方案如下：所需辅助用品用具依次分别为序号1.项目：儿童轮椅；费用限额（元）：2500；使用年限：年（3—18岁），序号2.项目：轮椅；费用限额（元）：4000；使用年限：3年（18岁以后），序号3.项目：座便轮椅；费用限额（元）：1000；使用年限：3年，序号4.项目：沐浴椅；费用限额（元）：350；使用年限：3年，序号5.项目：踝足矫形器；费用限额（元）：1200/双；使用年限：1年（3—18岁），6.项目：功能式踝足矫形器；费用限额（元）：1800/双；使用年限：1年（18岁以后），7.项目：防褥疮床垫；费用限额（元）：3000；使用年限：3年，8.项目：防褥疮坐垫；费用限额（元）：4000；使用年限：2年。所需后期检查、治疗项目依次分别为编号1.项目：肉毒素（肌注）；价格：5308.08元/次；用量：1次/半年，编号2.项目：脑电图；价格：285元/次；用量：1次/半年，编号3.项目：肾功能检查；价格：90元/次；用量：1次/年，编号4.项目：血常规检查；价格：20元/次；用量：1次/年，编号5.项目：尿常规检查；价格：26元/次；用量：1次/年，编号6.项目：头颅RMI检查；价格：1120.94元/次；用量：1次/年，编号7.项目：骨盆正侧位片；价格：108.49元/次；用量：1次/年，编号8.项目：双下肢彩超检查；价格：170元/次；用量：1次/年（18岁以后），编号9.项目：骨密度检查；价格：100元/次；用量：1次/年（18岁以后）。3—18岁康复治疗项目依次分别为1.OT，160元/日；2.PT，160元/日；3.语言治疗，80元/日；4.感觉综合治疗，40元/日；5.水疗，100元/日；6.教育，100元/日；7.按摩，90元/日；8.音乐，50元/日；9.注意力训练，50元/日；10.床位费，60元/日。3—18岁每年住院治疗及功能训练1个疗程（1个疗程3个月）。18岁以后康复治疗项目依次分别为1.OT，120元/日；2.PT，120元/日；3.语言治疗，80元/日；4.水疗，100元/日；5.按摩，90元/日；6.床位费，60元/日。18岁以后每2年住院治疗及功能训练1个疗程（1个疗程3个月），终生维持，以防止发生继发性损害。以及申请对其残疾器具费进行鉴定。经一审法院委托，安徽中联司法鉴定中心于2014年8月18日出具皖中联司鉴[2014]法鉴字第306号关于李某1助残器具费用鉴定意见书，该鉴定意见为，被鉴定人李某1脑性瘫痪、运动功能障碍、需配备助残器具，其中踝足矫形器约需人民币1300.00元/只，每年更换一次；常规矫形鞋垫约为120.00元/双，每年更换一次；手指伸展矫形器约为700.00元/只，每年更换一次；轮椅1500.00元/张，每3年左右更换一次。2015年3月27日，一审法院作出（2014）定民一初字第00874号民事判决：一、被告定远县妇幼保健院赔偿原告李某1各项损失计1032885.47元，于本判决发生法律效力之日起三十日内付清；二、驳回原告的其他诉讼请求。其中该判决关于李某1的后续治疗及康复治疗所载明的项目及费用暂定五年（从李某1最后一次治疗终结之日即2015年1月20日起计算）。判决生效后，李某1分别至首都儿科研究所附属儿童医院、北京博爱医院等进行门诊康复治疗（其中2019年3月1日至3月31日、2019年5月1日至5月31日、2019年6月1日至6月30日在北京博爱医院进行门诊康复治疗），2019年7月22日至2019年8月22日在北京博爱医院住院康复治疗。另查明，2017年6月定远县妇幼保健院现已更名为定远县妇幼保健计划生育服务中心。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。李某1母亲盛某在定远县妇计中心住院生产，定远县妇计中心为盛某、李某1实施的医疗行为存在医疗过错。因医疗过错造成李某1脑性瘫痪、痉挛性四肢瘫、运动性功能障碍、智力语言障碍、身体自主残疾等后果，给李某1造成的损失应根据李某1的损害后果、定远县妇计中心的医疗过错与李某1的损害后果是否存在因果关系以及过错参与度予以赔偿。关于定远县妇计中心应承担责任的比例，北京华夏物证鉴定中心司法鉴定意见书明确载明，定远县妇计中心医疗过错参与度为大部分责任，根据本案的具体情况，一审法院酌定按80%的赔偿比例计算定远县妇计中心的赔偿额。李某1此次主张权利的依据系北京华夏物证鉴定中心于2014年10月30日作出的华夏物鉴中心[2014]物鉴字第490号法医临床司法鉴定意见书，定远县妇计中心对此持有异议，因北京华夏物证鉴定中心对李某1后续治疗及康复治疗费用进行鉴定的鉴定机构及鉴定人员具备相应的鉴定资质，并不存在程序严重违法的情形，且得出的鉴定结论不存在明显依据不足的问题，对方当事人没有证据足以反驳，故北京华夏物证鉴定中心对李某1的后续治疗及康复治疗费用作出的鉴定意见，一审法院予以采信，定远县妇计中心的异议不能成立，一审法院不予支持。对于李某1要求赔偿的项目及具体数额，一审法院结合双方当事人举证、质证情况，依法核定如下：1.后续治疗及康复治疗费用463257.95元（62757.95元+400500元)。经鉴定，李某1所需后期检查、治疗项目依次分别为编号1、项目：肉毒素（肌注）；价格：5308.08元/次；用量：1次/半年，编号2、项目：脑电图；价格：285元/次；用量：1次/半年，编号3、项目：肾功能检查；价格：90元/次；用量：1次/年，编号4、项目：血常规检查；价格：20元/次；用量：1次/年，编号5、项目：尿常规检查；价格：26元/次；用量：1次/年，编号6、项目：头颅RMI检查；价格：1120.94元/次；用量：1次/年，编号7、项目：骨盆正侧位片；价格：108.49元/次；用量：1次/年。3—18岁康复治疗项目依次分别为1、OT，160元/日；2、PT，160元/日；3、语言治疗，80元/日；4、感觉综合治疗，40元/日；5、水疗，100元/日；6、教育，100元/日；7、按摩，90元/日；8、音乐，50元/日；9、注意力训练，50元/日；10、床位费，60元/日。3—18岁每年住院治疗及功能训练1个疗程（1个疗程3个月）。据此一审法院酌定李某1的后续治疗及康复治疗所载明的项目及费用暂定五年（从2020年1月20日起计算），所需的后期检查、治疗费用为12551.59元/年×5年=62757.95元，所需的康复治疗费用为890元/天×30天/月×3月/年×5年=400500元，合计463257.95元。之后确需后续治疗及康复治疗的，李某1可另行起诉；2.住院伙食补助费31天×50元/天=1550元。李某1在北京博爱医院住院31天，其住院伙食补助费可按50元/天标准计算；3.住宿费90000元。经鉴定，李某13—18岁每年住院治疗及功能训练1个疗程（1个疗程3个月），因李某1系幼儿，自2015年1月20日起至2020年1月19日止每年住院治疗及功能训练均需其家人陪护，确需支付一定的住宿费用，结合李某1的后续治疗及康复治疗相关情况，一审法院酌定住宿费为90000元；4、交通费6000元，李某1就医及其家人为处理就医事宜等确需支付一定的交通费，其主张交通费6000元，一审法院予以支持。以上合计560807.95元，由定远县妇计中心赔偿李某180%，计448646.36元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十五条第一款（六）项、第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条、第十七条、第十九条、第二十二条、第二十三条之规定，判决：一、定远县妇幼保健计划生育服务中心赔偿李某1各项损失计448646.36元，于本判决发生法律效力之日起三十日内付清；二、驳回李某1的其他诉讼请求。案件受理费9770元，减半收取4885元，由李某1负担871元，定远县妇幼保健计划生育服务中心负担4014元。二审中，李某1为支持其诉求提供北京博爱医院证明一份，证明：李某1在北京博爱医院每年进行三次康复治疗。定远县妇计中心质证意见，该份证明上的公章的真实性无法确定，请法院核实。不能仅依据一份证明就说明李某1的治疗情况，具体的病情应当结合医院提供的完整病历，且该证明上也明确讲到，康复治疗的项目明显少于鉴定报告上记载的项目，恰恰说明李某1在时隔5年后并不需要过多的项目进行治疗。本院对上述证据将结合本案其他证据综合予以认定。本院查明的事实与一审查明的事实一致，本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，综合双方当事人的诉辩意见，本案二审争议的焦点是：李某1主张的相关费用应否得到支持。本案中，李某1的损害后果、定远县妇计中心的医疗过错与李某1的损害后果之间的因果关系以及过错参与度等具体问题在（2014）定民一初字第00874号生效判决中均已明确，且北京华夏物证鉴定中心和安徽中联司法鉴定中心出具的两份鉴定意见书中对李某13-18岁及18岁以后需要进行的康复治疗时间、项目、费用、所需康复治疗辅助用具项目及费用等均已列明，定远县妇计中心认为上述两份鉴定意见书出具的时间为2014年，李某1经过几年康复治疗后其病情应有所改善，因此不能依据上述两份鉴定意见书进行赔偿，并向本院申请重新鉴定。本院认为，李某1在2014年的鉴定意见书中被鉴定构成痉挛性四肢瘫二级伤残、智力语言功能障碍、左视神经萎缩、左眼斜视分别构成十级伤残、综合伤残赔偿指数为100%，结合李某12019年在北京博爱医院进行康复治疗的入院病情描述、医疗康复项目、收费情况、出院医嘱等情况，可以看出李某1目前进行的康复治疗项目与鉴定意见书中的各项要求基本相符，同时，（2014）定民一初字第00874号生效判决中，已明确李某1的护理期暂确定至2024年10月29日，因此，从本案的整体情况来看，定远县妇计中心目前要求对李某1的病情进行重新鉴定并无实际意义，且徒增当事人诉累，故对于定远县妇计中心要求重新鉴定的上诉请求，本院不予支持。尽管李某1在本案中未能提供其2015年至2018年康复治疗的相关病例及医疗费票据，但根据2019年李某1在北京博爱医院的出院记录和2020年8月18日北京博爱医院的证明书，可以推定李某1近几年来多次到北京博爱医院进行康复治疗的事实，且该部分费用已由（2014）定民一初字第00874号生效判决做出过相应处理，而本案中李某1主张的是2020年1月20日起至2025年1月19日期间的后续治疗费，该后续治疗费的裁判依据系北京华夏物证鉴定中心和安徽中联司法鉴定中心出具的两份鉴定意见书，与李某1之前的康复治疗费用关系不大。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条的相关规定，李某1的后续治疗费属于根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，因此对于定远县妇计中心上诉认为李某1应在相关康复治疗费用实际支出后再向法院主张的上诉请求，本院不予支持。至于李某1主张的住宿费及交通费，考虑到李某1病情的特殊性，其康复治疗的过程中必然产生相应的住宿及交通费用，结合李某1以往几年的康复治疗基本在北京等地进行，因此，一审法院认定的住宿费及交通费数额并无不当。综上，定远县妇计中心的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚、适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定,判决如下:驳回上诉，维持原判。二审案件受理费8030元，由定远县妇幼保健计划生育服务中心负担。本判决为终审判决。审判长 夏 根审判员 贺 斌审判员 张立涛二〇二〇年九月十日法官助理张金玲书记员宗娟附：本案适用的法律条文：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。