浙江省杭州市中级人民法院 民 事 判 决 书 (2020)浙01民终6337号 上诉人（原审被告）国华人寿保险股份有限公司上海分公司，住所地中国（上海）自由贸易试验区向城路288号801、802、803、809A室。 负责人魏宗元，经理。 委托代理人郭雨杨，浙江泽大律师事务所律师。 委托代理人张启安。 上诉人（原审被告）国华人寿保险股份有限公司，住所地湖北省武汉市江岸区中山大道1627号中信泰富大厦12楼1210-1211室。 法定代表人刘益谦，经理。 委托代理人郭雨杨，浙江泽大律师事务所律师。 委托代理人张启安，该公司职工。 被上诉人（原审原告）王寅良，男，1986年9月22日出生，汉族，住浙江省杭州市余杭区。 委托代理人华曼琳，浙江金道律师事务所律师。 上诉人国华人寿保险股份有限公司上海分公司、国华人寿保险股份有限公司因与被上诉人王寅良人身保险合同纠纷一案，不服杭州市余杭区人民法院（2020）浙0110民初4523号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年7月23日受理后，依法由审判员韩昱适用普通程序独任审理本案。本案现已审理终结。 原审判决认定：王寅良于2019年5月12日签订电子保险单，投保人、被保险人均为王寅良，保险合同号8828902023145068，生效日期2019年5月13日零时，险种名称国华国民超满意终身重大疾病保险，基本保险金额50万元，保险期间终身，交费年期20年，期交保险费975.33元（月交），本合同各时点的疾病保险金额为本合同对应时点基本保险金额与关爱保险金额、体检奖励保险金额之和。该合同约定重大疾病包括恶性肿瘤，重大疾病保险金的赔付金额50万元，并提供额外权益“首十年关爱保险金额”“体检奖励保险金额”，关爱保险金额按本合同保险金额的一定比例核定，其中投保年龄31－40周岁的关爱保险金额比例35%。该保险合同第2.4条保险责任等待期约定：在本合同生效（或最后一次复效，以较迟者为准）日起90日内（含90日当日），被保险人因意外伤害事故以外的原因患本合同约定的重大疾病恶性肿瘤或轻症疾病的，我们不承担保险责任，我们向你退还本合同已交保险费，本合同终止。这90日的时间称为等待期。如被保险人在等待期后发生本合同所约定的保险事故，我们按照下列方式给付保险金：被保险人初次发生并被医院的专科医生确诊患有本合同约定的重大疾病，我们按确诊时本合同疾病保险金额给付重大疾病保险金，该项保险责任终止，同时本合同“轻症疾病保险金”责任终止。…被保险人初次发生并被医院的专科医生确诊患有本合同约定的重大疾病或轻症疾病，我们豁免自确诊日后本合同应交的剩余各期保险费，该项保险责任终止。被豁免的保险费视为已交纳，本合同继续有效。该电子保单盖有国华人寿保险股份有限公司保险合同专用章，并注明公司名称国华人寿保险股份有限公司上海分公司。王寅良自2019年5月12日起交纳保险费，至2020年6月已连续交纳14期，计人民币13654.62元。2019年7月4日王寅良参加工作单位安排的体检。浙江大学附属第一医院海创园门诊部出具的体检报告提示：螺旋CT平扫显示左肺上叶磨玻璃影，建议肺部CT增强检查，呼吸科就诊。后王寅良分别于同月9日、15日、22日前往杭州市第六人民医院（杭州市西溪医院）进行门诊复查，其中9日作胸部CT平扫+增强检查，报告诊断“左肺上叶尖后段磨玻璃结节，请对照前片，并建议密切随访复查。”门诊诊断肺炎、肺气亏虚证，建议随诊，下周一复诊配药。同月22日又作胸部高分辨率薄层平扫检查，报告诊断“左肺上叶尖后段结节，较前片2019－7－9大致相仿，请结合临床，建议随访复查。”门诊诊断肺部阴影，建议随诊。后王寅良于2019年10月26日、29日至浙江省人民医院门诊复查，诊断肺部结节，进行CT肺高分辨率平扫（心胸）检查，建议胸外科进一步就诊。随即王寅良前往该院心胸外科就诊。2019年11月2日，王寅良前往浙江大学医学院附属第二医院呼吸内科门诊，建议胸外科就诊。后王寅良依浙江省人民医院心胸外科意见于2019年11月9日至11月20日入院治疗，入院诊断“左上肺结节”，出院诊断“左上肺恶性肿瘤”，并予以左上肺叶切除等手术治疗。住院期间，浙江省人民医院于2019年11月14日出具《术中冰冻切片病理会诊意见》，诊断：“左上肺结节”浸润性腺癌，并出具《病理诊断报告单》。因王寅良提交理赔申请，国华人寿保险股份有限公司于2019年12月30日出具《理赔决定通知书》，认为王寅良的申请事项“不符合保单8828902023145068下《国华国民超满意终身重大疾病保险》下重大疾病保险金计付条件”，决定本次申请不予给付保险金，合同继续有效。因王寅良对此有异议，故于2020年4月13日诉至原审法院，请求：1、判令国华人寿保险股份有限公司上海分公司、国华人寿保险股份有限公司立即给付基本保险金额500000元，同时给付关爱保险金额175000元，上述两项金额共计675000元。2、判令国华人寿保险股份有限公司上海分公司、国华人寿保险股份有限公司豁免王寅良自确诊后应缴的剩余各期保费，并退还王寅良自确诊日后已经缴纳的保费共计975.33元（暂计算至2020年1月10日，最终以实际已缴纳金额为准）；3、判令国华人寿保险股份有限公司上海分公司、国华人寿保险股份有限公司承担本案诉讼费用。 原审法院认为：案涉电子保险单盖有国华人寿保险股份有限公司印章，并由其出具《理赔决定通知书》，故国华人寿保险股份有限公司亦是案涉保险的保险人，国华人寿保险股份有限公司上海分公司、国华人寿保险股份有限公司关于该公司不是适格被告的意见，与事实不符，原审法院不予采信，即王寅良与国华人寿保险股份有限公司上海分公司、国华人寿保险股份有限公司之间的人身保险合同关系合法有效，依法应予以保护。现双方当事人对王寅良投保、交纳保险费和就医的事实没有异议，但对王寅良是否存在规避等待期、国华人寿保险股份有限公司上海分公司、国华人寿保险股份有限公司不予给付保险金的决定是否成立存在分歧。经查，王寅良因单位常规体检发现“左肺上叶磨玻璃影”，随即至医院作进一步检查，先采取胸部CT平扫+增强检查，后又作胸部高分辨率薄层平扫，王寅良查明病情的意愿较为明显。由于医生依据检查报告未发现王寅良患有重大疾病，建议其随访复查，因此王寅良经过三个月后再次复查并无不当，王寅良如知道自己身患重大疾病，在等待期满二个月后再行检查亦不符合常理，该事实亦与王寅良10月、11月先后至省人民医院呼吸内科、心胸外科和浙江大学医学院附属第二医院呼吸内科（建议胸外科就诊）门诊，最后依省人民医院心胸外科意见住院治疗相印证，故国华人寿保险股份有限公司上海分公司、国华人寿保险股份有限公司关于王寅良规避等待期的抗辩意见不成立，原审法院不予采信。关于王寅良的情况是否应视为等待期内发生保险事故，原审法院认为，王寅良、国华人寿保险股份有限公司上海分公司、国华人寿保险股份有限公司产生该分歧的原因在于合同第2.4条有关等待期内患重大疾病的认定标准认识不一，考虑到同一合同有关认定被保险人是否患重大疾病的标准应统一，且保险合同属于格式合同，当格式条款有两种以上解释时，应当作出有利于被保险人和受益人的解释，故本案应将符合约定的医院的专科医生确诊被保险人患有本合同约定的重大疾病作为认定标准，据此，王寅良被诊断患“左上肺恶性肿瘤”的时间为2019年11月14日，系在等待期之后，属于在等待期后发生保险事故，故国华人寿保险股份有限公司上海分公司、国华人寿保险股份有限公司应承担保险责任。综上，王寅良起诉要求国华人寿保险股份有限公司上海分公司、国华人寿保险股份有限公司立即给付基本保险金额500000元，同时给付关爱保险金额175000元，并豁免王寅良自确诊后应缴纳的剩余各期保险费，符合双方约定，原审法院予以支持。因王寅良已交纳保险费至2020年6月，故国华人寿保险股份有限公司上海分公司、国华人寿保险股份有限公司应退还自2019年12月至2020年6月各期保险费6827.31元。据此，依照《中华人民共和国合同法》第四十一条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十一条、第十三条、第十四条、第十七条、第二十一条，第三十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决：一、国华人寿保险股份有限公司上海分公司、国华人寿保险股份有限公司于判决生效后十日内给付王寅良重大疾病保险金500000元；二、国华人寿保险股份有限公司上海分公司、国华人寿保险股份有限公司于判决生效后十日内给付王寅良关爱保险金175000元；三、自2019年11月14日后，王寅良应交纳的国华国民超满意终身重大疾病保险（保险合同号8828902023145068）项下剩余各期保险费予以豁免，国华人寿保险股份有限公司上海分公司、国华人寿保险股份有限公司于判决生效后十日内退还王寅良保险费6827.31元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费减半收取5280元，由国华人寿保险股份有限公司上海分公司、国华人寿保险股份有限公司负担，于判决生效后七日内交纳。 宣判后，国华人寿保险股份有限公司上海分公司、国华人寿保险股份有限公司不服，共同向本院提起上诉称：一、被上诉人在等待期内已经出现相关症状但未采取积极的复查和就诊措施，而是到等待期后才进行进一步的复查和治疗，具有明显的规避等待期的故意。根据被上诉人提供的证据可知，被上诉人在2019年7月9日经CT检查出的左上肺结节直径、形态与在2019年11月经CT检查出的结节大小、形态相仿，体格检查也均无异常，根据常理，在检查出同样结果的情况下，医生给出的遗嘱也应当是类似的，但根据被上诉人的就诊情况可知，被上诉人在2019年7月查出相关症状后便未进行进一步的检查，直到等待期后在省人民医院检查出类似结果，便直接入院进行进一步切片检查进而确诊了“左上肺结节”浸润性腺癌。而被上诉人所述的口头医嘱3个月复查无证据支持，也不符合常理，不应得到认可。被上诉人未按医嘱前往医院进行进一步复查，具备规避等待期的故意，根据合同法的有关规定，当事人为自己的利益不正当地阻止条件成就的，视为条件已成就。因此，本案应视为被上诉人在等待期内发生保险事故，上诉人不承担保险责任。二、被上诉人本身也不符合理赔条件，上诉人不应承担保险责任。根据保险合同第2.4条中的约定，如被保险人在等待期后发生本合同所约定的保险事故，上诉人按照下列方式给付保险金，其中包括重大疾病保险金、轻症疾病保险金、重大疾病、轻症疾病豁免保险费等。其中规定，重大疾病保险金的理赔条件为被保险人初次发生并被医院的专科医生确诊患有本合同约定的重大疾病，重大疾病、轻症疾病豁免保险费的条件为被保险人初次发生并被医院的专科医生确诊患有本合同约定的重大疾病或轻症疾病。因此，上诉人承担保险责任的前提为被保险人“在等待期后初次发生”并“在等待期后被医院的专科医生确诊”，两者为并列条件应同时满足。而初次发生是指被保险人首次出现重大疾病的前兆或异常的身体状况，包括与重大疾病相关的症状及体征，在本案中被上诉人首次出现重大疾病的前兆或异常身体状况的时间为2019年7月，在等待期内，因此被上诉人不符合“在等待期后初次发生”的条件，根据保险合同约定，上诉人不应承担保险责任。三、保险合同是射幸合同，合同双方均应严格履行合同约定，选择性地接受部分合同条款系对《合同法》及《保险法》基本原则的违背。保险合同的法律特征之一是射幸性，对于射幸合同，被保险人所缴纳的保险费构成用于承担保险风险的保险基金，该保险基金是每个被保险人所共有的，每个被保险人的利益是一致的，任何一个人都不能随意去占有和破坏；同样，任何一个被保险人的恶意行为所导致向保险人提出索赔的损害，其实质不是损害保险人的利益，而是通过破坏保险基金的稳定，直接影响了每一个被保险人的利益。故保险合同双方都必须遵循最大诚信原则，严格履行保险合同。本案中，被上诉人的初次发生时间在等待期内，不符合合同约定的等待期后初次发生的理赔条件，不属于保险合同约定上诉人应承担保险责任的情形。如果被上诉人的请求得到支持，将会影响每个被保险人在保险基金当中利益的一致性，影响其他被保险人的合法利益，也将违背《保险法》和《合同法》的基本原则。综上，请求二审法院依法撤销原审判决，改判驳回被上诉人全部诉讼请求。 上诉人国华人寿保险股份有限公司上海分公司、国华人寿保险股份有限公司在二审中未提交新的证据。 被上诉人王寅良辩称：一审判决认定事实清楚，适用法律正确，判决有理有据，应予维持，请求驳回上诉人的上诉请求，理由如下：1、被上诉人主观上没有拖延治疗的故意，上诉人主张被上诉人恶意规避等待期无事实依据，其应对自己未能提供证据证明其主张承担不利后果。首先，被上诉人的治疗过程均系严格遵照医嘱所为，不存在恶意规避等待期的情形。被上诉人经单位常规体检发现“左肺上叶磨玻璃影”，随即多次前往医院作进一步检查，但均被告知随诊，由此可见被上诉人查明病情的意愿较为明显，没有拖延查明的故意。2019年7月22日，被上诉人在杭州西溪医院检查后被口头告知三月后随访，2019年10月26日，距离上一次检查三个月后，被上诉人前往医院再次复查，间隔时间正好与医嘱吻合。上诉人主张被上诉人此举系拖延治疗规避等待期，但等待期早已经在2019年8月11日已届满，试问如真为规避等待期，为何不在等待期已结束即前往复查，而要冒险再等两个月。其次，上诉人应当就其主张提供证据，不能提供相应证据证明的应当承担举证不能的不利后果。上诉人坚持主张被上诉人规避等待期，但均不能提供相应证据予以证明，上诉人应当承担举证不能的不利后果。2、重大疾病的“发生”应当以医疗机构出具的书面确诊结果为准，本案中，专业医疗机构作出确诊疾病的时间在等待期以外，符合保险合同约定的赔付条件，上诉人应当予以理赔。首先，从常理来看，疾病的客观发生时间难以确定，某些疾病的性质决定其有可能有一定的潜伏期，故以疾病的客观发生作为节点，时间上无法确定，等待期的概念就失去了意义。其次，不具有医学专业知识的普通民众，一般以医疗机构最终出具的书面确诊结果作为疾病发生依据，并进行对症治疗，未经确诊判断，不会认为自己发生了某种疾病。再次，保险合同属于格式合同，根据《合同法》第41条第3款的规定，对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释，对格式条款有两种以上解释的，应当作出对不利于格式条款提供一方的解释。本案中，上诉人主张“初次发生”需理解为首次发生重大疾病的前兆或异常的身体状况，但上诉人并未在涉案合同中就“初次发生”予以充分定义，也未将“肺部结节”作为重大疾病在合同中予以罗列，况且，自体检显示“肺部结节”至被上诉人最后一次就诊，被上诉人并未感到明显的身体异常。因此，就本案而言，对疾病“发生”的概念的理解，无论按照通常解释，还是按照不利于上诉人的解释，都应当理解为“以疾病最终确诊的时间”为准。本案中，应当以医疗结构出具的病理诊断报告作为确诊依据，即2019年11月14日，在涉案合同约定的等待期以外，因此符合保险合同的理赔条件，上诉人应当予以理赔。3、射幸合同作为民事双务合同的一种，适用《合同法》及相关法律、法规、司法解释的规定，双方均应当严格履行。射幸合同虽然有其特殊性，但其作为民事双务合同的一种，合同双方均应当予以严格履行。且，无论是合同履行还是条款解释，射幸合同也应当适用《合同法》及相关法律、法规、司法解释的规定。《合同法》、《保险法》对于保险人的责任以及保险合同的条款解释均作出了明确规定，不存在上诉人所谓的“选择性接受部分合同条款”的情形，且本案被上诉人不存在恶意骗保或其他不符合理赔条件的情形，不存在破坏保险基金的稳定损害其他保险人利益。综上，请求二审法院驳回上诉人的上诉请求。 被上诉人王寅良在二审中未提交新的证据。 本院依据有效证据，经审理查明的事实与原审判决认定的事实一致，均予以确认。 本院认为：本案二审争议的焦点为：王寅良是否存在规避等待期，王寅良的情况是否应视为等待期内发生保险事故，国华人寿保险股份有限公司上海分公司、国华人寿保险股份有限公司是否应当给付保险金。根据有效证据反映，王寅良因单位常规体检发现“左肺上叶磨玻璃影”，随即至医院作进一步检查，先采取胸部CT平扫+增强检查，后又作胸部高分辨率薄层平扫，医生依据检查报告未发现王寅良患有重大疾病，建议其随访复查，王寅良经过三个月后再次复查并无不当，且王寅良如知道自己身患重大疾病而恶意规避等待期，其在等待期满二个月后再行检查亦不符合常理，故国华人寿保险股份有限公司上海分公司、国华人寿保险股份有限公司关于王寅良规避等待期的上诉理由，本院不予采纳。关于王寅良的情况是否属于等待期内发生保险事故。双方当事人对于合同第2.4条有关等待期内患重大疾病的认定标准认识不一，考虑到同一合同有关认定被保险人是否患重大疾病的标准应统一，且保险合同属于格式合同，当格式条款有两种以上解释时，应当作出有利于被保险人和受益人的解释，故本案应将符合约定的医院的专科医生确诊被保险人患有本合同约定的重大疾病作为认定标准，据此，原审法院认定王寅良被诊断患“左上肺恶性肿瘤”的时间为2019年11月14日，属于在等待期后发生保险事故，并无不当之处。故国华人寿保险股份有限公司上海分公司、国华人寿保险股份有限公司应承担保险责任。综上，原审判决认定事实清楚，实体处理和适用法律正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费10560元，由国华人寿保险股份有限公司上海分公司、国华人寿保险股份有限公司共同负担。 本判决为终审判决。 审判员  韩昱 二〇二〇年九月十八日 书记员  朱江