山西省太原市中级人民法院民事判决书（2020）晋01民终4459号上诉人：中国人民财产保险股份有限公司太原市分公司，住所地太原市迎泽区迎泽大街300号省公司综合办公大楼7-9层。负责人：张弛，总经理。委托诉讼代理人：孔令杰，山西中吕律师事务所律师。被上诉人：王建强，男，1974年10月15日出生，汉族，住太原市。委托诉讼代理人：梁梅英，女，1978年7月8日出生，汉族，住太原市。系被上诉人王建强妻子。上诉人中国人民财产保险股份有限公司太原市分公司因与被上诉人王建强保险纠纷一案，不服太原市迎泽区人民法院（2020）晋0106民初1352号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年8月4日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人中国人民财产保险股份有限公司太原市分公司的委托诉讼代理人孔令杰，被上诉人王建强及其委托诉讼代理人梁梅英到庭参加诉讼。本案现已审理终结。中国人民财产保险股份有限公司太原市分公司上诉请求：1．依法撤销太原市迎泽区人民法院作出的（2020）晋0106民初1352号民事判决书，依法改判上诉人不承担赔偿责任；2．一、二审诉费由被上诉人承担。事实和理由：一、一审判决认定事实错误。晋源区人民法院作出的（2019）晋0110民初1358民事判决书记载，被上诉人王建强起诉交通事故另一同责方要求赔偿工伤报销之外的医药费，法院判决同责方车主武亮亮承担医药费469517．06元，驾驶员王卫国对此承担连带赔偿责任，并在判决书中记载该车交强险在中国人民财产保险股份有限公司晋城市分公司投保，事故发生后晋城公司已经垫付1万元医疗费。所以，本案一审判决书认定被上诉人除了工伤医疗赔偿费用659721．84元外未得到其他赔偿存在错误，武亮亮等应赔偿的费用加上人保晋城公司垫付的费用已经超过本案的判决金额，被上诉人所产生的医药费已经得到全部救济。而王卫国、武亮亮之所以没有赔付，是因为本案开庭时关联的交通事故纠纷案件二审判决刚生效，还在履行期限内，即便未履行，被上诉人也可通过申请强制执行得到赔偿。二、一审判决适用法律错误。本案被上诉人治疗所产生的除工伤报销的医疗费，本可以通过以侵权纠纷起诉交通事故另一同责方或者以合同纠纷起诉上诉人进行索赔，但两种索赔方式是或者的关系，被上诉人采用其中一种方式则必然排除另一种索赔方式，一审判决在明知被上诉人已采取侵权纠纷方式索赔的前提下，以被上诉人未实际获得赔偿为由要求上诉人以合同方式赔偿，显然适用法律错误。另外，被上诉人在投保时明知其患有高血压、心脏病等不得投保的疾病仍然投保，且上诉人已在一审中提交了履行告知义务的证据，故上诉人同样不承担赔偿责任。综上，请求二审法院依法改判，维护上诉人合法利益和法律尊严。被上诉人王建强的答辩意见：我买的意外医疗保险，本案属于意外伤害，保险公司应承担保险责任。同时武亮亮没有能力承担。原审原告王建强向一审法院起诉请求：1．要求被告赔偿原告剩余医药费548535．194元;2．本案诉讼费全部由被告承担。一审法院认定事实：2018年4月23日，被告中国人民财产保险股份有限公司太原市分公司与原告王建强签订保单号为×××《“人人安康”百万医疗保险保险单》，约定：投保人王建强，被保险人王建强，受益人未指定，保障内容：《中高端医疗保险条款》：一般医疗费用补偿，每人保险金额￥1000000．00元，等待期：30日，给付比例：100%，免赔额：￥10000．00元。恶性肿瘤医疗费用赔偿，每人保险金额￥1000000．00元，等待期：30日，给付比例：100．00%。保险期间：12个月，自2018年4月24日至2019年4月23日二十四时止。特别约定：被保险人以参加社会医疗保险身份投保，但未以参加社会医疗保险身份就诊结算的，保险金给付比例为60%。保险金给付标准：若被保险人从其他途径已获得医疗费用补偿金额（不含社会医疗保险和公费医疗已补偿金额）超过免赔额的保险金计算公式为：保险金=（累计合理医疗费用-社会医疗保险、公费医疗已补偿金额以及其他途径已获得的医疗费用补偿金额）*给付比例。2019年4月19日原告王建强续保。2019年5月27日，山西省公安厅交通警察总队高速一支队五大队出具第146105120190000004号《道路交通事故认定书》，认定：2019年4月18日4时49分许，王卫国驾驶×××/×××号重型半挂汽车由北向南行驶至京昆高速495KM+524m处时车上所载货物遗落于路面，同日5时08分王建强驾驶×××号大众牌小型汽车由北向南行驶至该路段时碾碰该遗落物后车辆起火，造成×××号大众牌小型汽车驾驶人王建强受伤、车辆和路产损坏的道路交通事故。王建强承担事故同等责任。2019年6月26日原告因交通事故责任纠纷起诉至太原市晋源区人民法院。2019年8月23日，太原市晋源区人民法院出具（2019）晋0106民初1358号民事判决书，查明：原告王建强在中化二建集团医院住院抢救、治疗，后转院至山西医科大学第六医院进行治疗，截至起诉前，原告共产生医疗费949034．12元。扣除中国人民财产保险股份有限公司晋城分公司已垫付的医疗费10000元，剩余医疗费939034．12元。原告王建强于2019年6月26日向山西省太原市晋源区人民法院起诉后又以烧伤和全身多处瘢痕为由三次入住山西省医科大学第六医院，第二次住院花费住院费77346．01元，第三次住院花费住院费100424．63元，第四次住院花费住院费17724．00元。四次住院收费票据医保类型为：自费患者。外购医药费79600．77元、3411．75元。2019年10月12日，临汾市尧都区人力资源和社会保障局出具《认定工伤决定书》，认定：王建强受伤属于工伤认定范围，现予以认定（或视同）为工伤。并通过工伤医疗报销医疗费659721．64元。2019年12月04日，中国人民财产保险股份有限公司出具拒赔/拒付通知书：王建强既往患有糖尿病，故拒赔本案件，敬请谅解。一审法院认为，据《中华人民共和国保险法》、《最高人民法院研究室关于对第十七条规定的“明确说明”应如何理解的问题的答复》的相关规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。这里所规定的“明确说明”，是指保险人在与投保人签订保险合同之前或者签订保险合同之时，对于保险合同中所约定的免责条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或者口头形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。依照上述规定，保险人对保险条款中的免责条款应作出明确说明，而本案中，被告以原告患有高血压、糖尿病的既往病史拒绝赔偿，被告提供的保险单上对该免责条款未有足以引起投保人注意的提示，也未提供其他证据证明对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，故该条款对原告不产生效力。被告以此请求免责的诉求本院不予以支持。其次，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条的规定：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。案涉保单特别约定“被保险人以参加社会医疗保险身份投保，但未以参加社会医疗保险身份就诊结算的，保险金给付比例为60%。”可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”，该免责条款未有足以引起投保人注意的提示，被告也未提供其他证据证明对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，故该条款对原告不产生效力。给付比例应按100%计算。根据《中华人民共和国合同法》规定，当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。《中华人民共和国保险法》的相关规定：保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。被保险人为防止或者减少保险标的的损失所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担。2018年4月23日原告与被告中国人民财产保险股份有限公司太原市分公司订立了保单号为×××的《保险合同》并续保，双方形成保险合同关系。在保险期限内发生保险事故，被告应按照保单约定的保险险种及相关条款及时进行赔付。根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条：医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。故对于原告王建强在五次住院期间相关费用共计1134528．76因有生效的（2019）晋0106民初1358号民事判决书及相关票据支持，本院予认定;外购医药费79600．77元、3411．75元，因未有相关医嘱，外购药与本次事故的关联性证据不足，本院不予认定。2019年8月23日，因交通事故责任纠纷太原市晋源区人民法院出具（2019）晋0106民初1358号民事判决书虽判决武亮亮在本判决生效后三十日内一次性赔偿原告医疗费469517．06元，但审理中被告未有证据证明原告已实际获得该赔偿款。故被告不应支付该笔医疗费的抗辩证据不足本院不予以支持。保险人赔偿后相关权利另行主张。综上，根据保险金给付标准：被保险人从其他途径已获得医疗费用补偿金额（不含社会医疗保险和公费医疗已补偿金额）超过免赔额的保险金计算公式，保险金=（累计合理医疗费用-社会医疗保险、公费医疗已补偿金额以及其他途径已获得的医疗费用补偿金额）*给付比例。被告应赔付的保险金额为（1134528．76元-已报销的工伤医疗费659721．84元）*100%=474806．92元综上，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第二十三条、《最高人民法院研究室关于对第十七条规定的“明确说明”应如何理解的问题的答复》、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条的规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司太原市分公司于本判决生效之日起十日内支付原告王建强保险金人民币474806．92元。二、驳回原告其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4643元，原告王建强承担675元、被告中国人民财产保险股份有限公司太原市分公司承担3968元。（此款原告已预交）二审中，当事人没有提交新证据。二审法院查明的事实与一审一致。本院认为，《中华人民共和国保险法》的相关规定：保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。被保险人为防止或者减少保险标的的损失所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担。本案中，上诉人中国人民财产保险股份有限公司太原市分公司与被上诉人王建强于2018年4月23日订立了保单号为×××的《保险合同》并续保，双方形成保险合同关系。在保险期限内发生保险事故，上诉人应按照保单约定的保险险种及相关条款及时进行赔付。上诉人所提被上诉人在投保时明知其患有高血压、心脏病等不得投保的疾病仍然投保，并以此作为拒绝赔付的理由不能成立。本案保险合同成立且生效，被上诉人王建强发生意外事故的原因并非其患有高血压、心脏病所引发，故保险公司应承担相应保险赔付责任。关于上诉人所提中国人民财产保险股份有限公司晋城分公司所垫付的医疗费10000元，一审法院在计算相关数额时已予核减，对相关上诉意见不予采纳。综上所述，中国人民财产保险股份有限公司太原市分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费9285元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司太原市分公司负担。本判决为终审判决。审判长 吕 斌审判员 焦跃峰审判员 张 燕 二Ｏ二Ｏ年九月十一日书记员 王 峥