河南省许昌市中级人民法院民 事 判 决 书河南省许昌市中级人民法院民事判决书（2020）豫10民终1826号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司许昌市分公司，住所地许昌市议台路19号。负责人：于海鹏，该公司总经理。委托诉讼代理人：程宏伟，河南金泰律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：河南嘉陶卫浴有限公司。住所地：长葛市市区赵岗路南段。法定代表人：王俊刚，该公司总经理。委托诉讼代理人：张毛丽，河南君志合律师事务所律师。上诉人中国人民财产保险股份有限公司许昌市分公司因与被上诉人河南嘉陶卫浴有限公司责任保险合同纠纷一案，不服河南省许昌市魏都区人民法院（2020）豫1002民初242号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年8月4日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人中国人民财产保险股份有限公司许昌市分公司的委托诉讼代理人程宏伟、被上诉人河南嘉陶卫浴有限公司的委托诉讼代理人张毛丽到庭参加诉讼。本案现已审理终结。中国人民财产保险股份有限公司许昌市分公司上诉请求：1、撤销一审判决中让上诉人多承担的70788.95元，改判上诉人不承担该部分损失；2、本案一、二审费用由被上诉人承担。事实和理由：一审判决上诉人赔偿被上诉人120000元不符合保险合同的特别约定。根据河南省安全生产保险责任条款规定因生产安全事故造成其雇员或第三者人身伤亡的按照保险合同约定进行赔偿，被上诉人提供的安全生产责任保险不包括职业病，上诉人提供的特别约定证明双方在责任保险范围内又将××扩展为保险范围，同时特别约定也对伤残评定赔偿的比例进行了约定，其中七级伤残的赔付比例为15％，××的责任限额为30万、医疗费限额为5万元，绝对免赔额为10％。同时在特别约定中又对投保员工人数、保费收入的数额进行了约定，根据实际投保员工人数及保费收入，约定的数额与实际的数额的比例分别为90％、75％，在扣除非医保用药的基础上，被上诉人员工的医疗费应免赔10％、伤残应按赔付比例15％计算，两者的总和再按照90％、75％进行计算，上诉人最终赔付数额为48211.05元。特别约定系上诉人提供的证据，××扩展为保险责任范围的部分，而对特别约定中的赔偿比例不予认定，一审判决片面认定只对被上诉人有利的部分错误，导致判决错误。综上所述，一审判决错误，严重侵害了上诉人的合法权益，请求二审查明本案事实，支持上诉人的上诉请求。河南嘉陶卫浴有限公司辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，判决结果适当，上诉人所提出的上诉理由不成立，请求二审驳回上诉，维持原判。河南嘉陶卫浴有限公司向一审法院起诉请求：为：1、依法判令被告向原告支付保险赔偿款120000元；2、诉讼费用由被告承担。一审法院认定事实：投保人长葛市卫生陶瓷行业协会于2018年11月21日向保险人中国人民财产保险股份有限公司许昌市分公司投保安全生产责任保险，原告河南嘉陶卫浴有限公司为被保险人。保险期间自2018年11月22日零时起至2019年11月21日至二十四时止。投保的主险为从业人员、附加险为医疗费和补充雇主险。主险的责任限额为每次事故1200000元、每人伤亡责任限额600000元；附加险中医疗费责任限额为每人50000元，补充雇主的责任限额为每次事故责任限额1200000元，每人伤亡责任限额为600000元，每人医疗费限额为50000元。河南省安全生产责任保险条款（2013版）显示：“…第二十四条发生本保险责任范围内的安全生产事故，造成被保险人雇员人身伤亡的，对被保险人依法应当承担的经济赔偿责任，保险人在本保险单约定的赔偿限额内，依下列方式进行赔偿：（一）死亡赔偿金：按照保险合同约定赔偿标准确定，最高以保险单约定的每人死亡赔偿限额为限；（二）残疾赔偿金：××致残程度鉴定标准》（GB／T16180-2006）（称）《伤残鉴定标准》，确定伤残等级和残疾赔偿金，最高以保险单约定的每人伤残赔偿限额为限…”。特别约定清单显示“…中国人民财产保险股份有限公司许昌市分公司5、本保单仅承担从业人员（即雇员）相关责任，累计赔偿限额3000000元，每次事故赔偿限额120万，每人死亡伤残赔偿限额600000元（××责任限额30万），医疗费限额50000元…6、伤残评定赔偿比例表…”。原告河南嘉陶卫浴有限公司的经营范围为卫生陶瓷研发、生产、销售。陈学有于2017年8月31日与原告河南嘉陶卫浴有限公司签订劳动合同书，约定合同期限自2017年9月1日起至2020年9月31日止，陈学有在成型车间从事成型工作。2019年1月23日、2019年6月11日，陈学有两次均以“活动后胸闷、气短4年”为主诉在河南省职业病医院住院治疗两次，该两次住院病历入院记录中均记载：2011年9月-2018年10月在麗晶卫浴有限公司（原河南嘉陶卫浴有限公司）从事陶瓷成型工作，每天工作约11小时；2018年11月至今在家休息…四年前出现活动后胸闷、气短，偶有咳嗽，伴胸痛，无发热、盗汗、咯血，未在意继续工作。3月（9月）前自觉上述症状加重，遂至长葛市人民医院就诊，行胸片检查示“怀疑尘肺？”，疑与职业有关，后来我院就诊…。2018年10月22日至2019年8月1日，陈学有9次在河南省职业病医院门诊检查治疗。××医院住院治疗及门诊检查治疗共花费医疗费41856.24元。2019年3月29日，××防治研究院被诊断为职业性陶工尘肺壹期。2019年4月16日，许昌安民法医临床司法鉴定所出具许安司鉴（2019）临鉴字第023号司法鉴定意见书，鉴定意见为：被鉴定人陈学有损伤伤残程度属七（Ⅶ）级伤残。事故发生后，原告河南嘉陶卫浴有限公司于2019年3月29日将保险事故通知被告中国人民财产保险股份有限公司许昌市分公司。2019年8月13日，陈学有与原告河南嘉陶卫浴有限公司签订赔偿协议书，约定原告一次性赔偿陈学有医药费40000元、伤残补助金及其他费用80000元，合计120000元。2018年5月-2018年10月期间，陈学有在原告河南嘉陶卫浴有限公司的工资收入数额分别为12001元、8512元、9104元、10759元、8943元、6219元。一审法院认为，依法成立的合同，对当事人具有法律约束力，当事人应按合同约定全面履行义务。投保人长葛市卫生陶瓷行业协会在被告处购买有安全生产责任保险，原告为被保险人，被告中国人民财产保险股份有限公司许昌市分公司应依约在保险期间、保险范围内对原告工作人员的伤残承担赔偿责任。陈学有系原告河南嘉陶卫浴有限公司成型车间的工作人员，于2019年3月29日在河南省职业病防治研究院被诊断为职业性陶工尘肺壹期，该保险事故发生在原告购买安全生产责任险的保险期间内，被告中国人民财产保险股份有限公司许昌市分公司应按保险合同的约定承担责任。以陈学有的伤残程度计算其应获得残疾赔偿金的数额为120328元［（12001元＋8512元＋9104元＋10759元＋8943元＋6219元）÷6个月×13个月=120328元］，陈学有应当获得赔偿的总数额应为162184.24元（120328元＋41856.24元）。原告主张被告向其支付保险赔偿款120000元，以其主张的数额为准，故原告河南嘉陶卫浴有限公司主张被告向其支付赔偿款120000元的项诉讼请求，原审法院予以支持。被告辩称职业××不在涉案保险险种的承保范围内，根据其提供的特别约定清单上的内容可知，××，故被告的辩称理由，原审法院不予采信。被告辩称应当依据特定约定清单中伤残评定赔偿比例表的标准对原告进行理赔，但被告未能提供证据证明其已经就该特别约定对投保人尽到了充分的解释说明及告知义务，故被告的辩称理由，原审法院不予采信。判决：被告中国人民财产保险股份有限公司许昌市分公司于判决生效之日起十日内支付原告河南嘉陶卫浴有限公司赔偿款120000元。案件受理费2700元，由被告中国人民财产保险股份有限公司许昌市分公司负担。二审中，各当事人均未提交新证据。本院对一审查明的相关事实予以确认。本院认为，根据双方的诉辩意见，本院归纳本案的争议焦点为：1、本案是否符合上诉人的理赔范围；2、是否应扣除免赔额及非医保用药；3、一审对赔付比例的确定是否正确。关于焦点1，上诉人一审提交的特别约定清单明确约定：××保险责任，被上诉人河南嘉陶卫浴有限公司的员工陈学有被诊断为职业性陶工尘肺壹期，符合保险合同约定的理赔范围。关于焦点2，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释》第十九条规定“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持”。因上诉人未提交证据证明医疗费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，故其诉求扣除非医保用药缺乏依据。关于是否扣除免赔额问题，经查，特别约定清单中明确约定医疗费每次事故绝对免赔（率）1000元或10%，两者以较高者为准，故上诉人主张医疗费免赔10%有相应依据，本院予以支持。关于焦点3，《中华人民共和国保险法》第十一条第一款规定“订立保险合同,应当协商一致,遵循公平原则确定各方的权利和义务。”根据该条规定,保险合同的订立应兼顾投保人与保险人的利益,合理分担各方的权利义务。责任保险合同中,关于根据不同程度的伤残由保险人进行不同额度赔付的约定,即为保险合同公平原则的体现。本案保险合同特别约定清单第6条伤残评定赔偿比例表约定：“伤害程度保险合同约定每人伤亡责任限额的百分比死亡100%永久丧失工作能力或一级伤残100%二级伤残80%……七级伤残15%……”，该约定将被保险人伤残程度的重与轻和保险人给付保险金的多与少相对应,是兼顾被保险人利益的同时合理分担各方权利义务的约定。该条款关于保险人按照残疾所对应的给付比例给付残疾保险金作出特别约定，明确保险人承担责任的范围是按伤残等级对应的给付比例赔付保险金额，并未在保险公司承担保险责任的范围内减轻或排除其应当承担的风险与损失,不属于《保险法解释(二)》第九条规定的“比例赔付”,不应当认定为免除保险人责任的条款。一审以陈学有的伤残程度对应的伤残比例判令保险公司在保险限额12万元范围内承担保险责任,导致该类型保险合同的被保险人伤残程度无论轻重均得等额赔偿,违反了《中华人民共和国保险法》第十一条规定的精神,亦不符合《中华人民共和国保险法》第十七条第二款、最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定的本意。故本案残疾赔偿保险金应为18049.85元［（12001元＋8512元＋9104元＋10759元＋8943元＋6219元）÷6个月×13个月×15%=18049.85元］；陈学有应获得的赔偿总数为55720.47元[（18049.85+41856.24）-41856.24×10%=55720.47]。河南嘉陶卫浴有限公司主张的其他赔偿数额没有法律依据，不应予以支持。关于上诉人主张特别约定中根据实际投保员工人数及保险费收入的比例计算赔偿金额问题，经查，虽然特别约定清单第7条、第9条分别约定“出险时如投保单投保会员年保费不足150万，最终赔偿金额将再乘以出险时实收保险费与150万元的比值”、“出险时雇员人数大于投保人数时，按出险时雇员人数与投保人数比例赔付”，但上诉人不能举证涉及的年保费金额、实收保费金额、投保人数的数值，无法确定是否存在约定的情形及相应的比值，故该主张缺乏证据印证，不应予以支持。综上所述，中国人民财产保险股份有限公司许昌市分公司的部分上诉请求成立，本院予以支持。一审判决认定事实清楚，但适当法律不当，依照《中华人民共和国保险法》第十一条、第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销河南省许昌市魏都区人民法院（2020）豫1002民初242号民事判决；二、上诉人中国人民财产保险股份有限公司许昌市分公司于判决生效之日起十日内支付被上诉人河南嘉陶卫浴有限公司赔偿款55720.47元；三、驳回被上诉人河南嘉陶卫浴有限公司的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费2700元，上诉人中国人民财产保险股份有限公司许昌市分公司负担1253元，被上诉人河南嘉陶卫浴有限公司负担1447元。二审案件受理费1570元，上诉人中国人民财产保险股份有限公司许昌市分公司负担270元，被上诉人河南嘉陶卫浴有限公司负担1300元。本判决为终审判决。审判长 孟晓克审判员孙根义审判员李艳伟二〇二〇年九月四日法官助理丁盈盈书记员张标执行催告通知书履行义务人：根据2016年9月25日中共中央办公厅、国务院办公厅印发的《关于加快推进失信被执行人信用监督、警示和惩戒机制建设的意见》，你方应在生效判决指定的期限内主动履行判决确定的义务。如果有财产拒不履行，你将承担如下法律责任：1、增加执行成本。未在指定期间履行的，支付迟延履行金或加倍支付迟延履行期间的债务利息，承担执行费用。如实报告财产，否则罚款，拘留。2、消费行为限制。限制乘坐一等以上动车、高铁、飞机、入住星级宾馆、酒店、旅游度假、上夜总会、高尔夫球场、新建、扩建、装修房屋、出境。3、经商立项限制。限制设立金融类公司、社会组织、发行债券、股票、终止股权行权、从事不动产、国有资产交易、使用国有自然资源、获得政府补贴、政策支持、海关认证、从事药品、食品等行业及房地产、建筑企业资质、授信。4、就业就学限制。限制招录（聘）为公务员或事业单位工作人员、担任国企高管、金融机构高管、事业单位法定代表人、社会组织负责人、党代表、人大代表、政协委员、子女就读高收费私立学校。5、评先受奖限制。不得评为道德模范、获得慈善类奖项，已获得的予以撤销。单位或其领导成员成为失信被执行人的，不得参评文明单位，已取得文明单位的撤销。6、控制资金财产。查封、扣押、冻结、划拨、变价、扣留、提取、拍卖、变卖可供执行的存款、债券、股票、基金、收入及财产。7、追回债权抵债。对你享有到期债权的第三人发履行到期债务通知，追讨你担保、与他人共有、第三人占有的财产。8、拘传拘留罚款。对无正当理由拒不到场的拘传，拒不履行的处十五日以下拘留，个人罚款十万以下，单位罚款五万以上一百万以下。9、刑事自诉追究。申请执行人对拒不执行判决、裁定的被执行人，在公安、检察机关不予追究刑事责任的情况下，可以提起刑事自诉。10、刑事责任承担。有能力而拒不执行法院判决、裁定，情节特别严重的，处三年以上，七年以下有期徒刑，并处罚金。邮编：461000地址：许昌市魏都区前进路与魏文路交叉口