江苏省南京市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）苏01民终6039号 上诉人（原审原告）：万会美，女，1955年10月22日出生，汉族，住山东省新泰市。 上诉人（原审原告）：王久东，男，1977年12月22日出生，汉族，住山东省新泰市。 上诉人（原审原告）：王莹，女，1990年5月2日出生，汉族，住山东省青岛市市南区。 上列三上诉人共同的委托诉讼代理人：王金宝，江苏建康律师事务所律师。 上列三上诉人共同的委托诉讼代理人：范俊杰，江苏建康律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：南京鼓楼医院，住所地江苏省南京市鼓楼区中山路321号。 法定代表人：韩光曙，该医院院长。 委托诉讼代理人：黎玫玫，国浩律师（南京）事务所律师。 委托诉讼代理人：郭华，国浩律师（南京）事务所实习律师。 上诉人万会美、王久东、王莹因与被上诉人南京鼓楼医院（以下简称鼓楼医院）医疗损害责任纠纷一案，不服南京市鼓楼区人民法院（2019）苏0106民初8103民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年7月10日立案后，依法由审判员栗娟独任审理，于2020年7月31日公开开庭审理本案。上诉人万会美、王久东、王莹共同的委托诉讼代理人王金宝，被上诉人鼓楼医院的委托诉讼代理人黎玫玫、郭华到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 万会美、王久东、王莹上诉请求：1.撤销一审判决，依法改判支持万会美、王久东、王莹一审诉讼请求；2.本案诉讼费用由万会美、王久东、王莹承担。事实和理由：一、一审判决不支持三上诉人关于死亡赔偿金（含被扶养人生活费）的主张，属于法律适用错误。1.最高人民法院《关于适用若干问题的通知》第四条规定，人民法院适用侵权责任法审理民事纠纷案件，如受害人有被抚养人的，应当依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条的规定，将被抚养人生活费计入残疾赔偿金或死亡赔偿金。三上诉人在本案中主张的死亡赔偿金符合法律规定，应予支持。2.人民法院出版社2018年1月第1版《最高人民法院医疗损害责任司法观点精编》也认为，即使侵权责任法已经用残疾赔偿金和死亡赔偿金吸收了被扶养人生活费，但并不意味着被扶养人生活费已经失去存在的必要；在受害人死亡的情况下，被扶养人的扶养请求权性质上属于独立的请求权，理论上并无争议；侵权责任法规定的死亡赔偿金、残疾赔偿金，等于人赔司法解释规定的死亡赔偿金、残疾赔偿金和被扶养人生活费之和。3.最高人民法院仅仅授权江苏省高级人民法院开展人身损害赔偿标准城乡统一试点，即统一城乡残疾赔偿金或死亡赔偿金的计算标准，并未授权可以取消被扶养人生活费。江苏省高级人民法院《关于开展人身损害赔偿标准城乡统一试点工作的实施方案》中违反最高人民法院法发（2010)23号通知以及《八民会纪要》关于“将被抚养人生活费计入残疾赔偿金或死亡赔偿金”的内容，属法律适用错误。二、一审法院对部分损失认定错误。1.住院伙食补助费判决每日30元过低；2.交通费，三上诉人主张的金额均为实际支出，应予支持；3.陪护人员食宿费应予支持；4.行为能力鉴定费，依据前述理由，三上诉人主张的死亡赔偿金（含被扶养人生活费）有充分的法律依据，该项费用系证明王久东应当获得被扶养人生活费的必要支出，应予以赔偿；5.一审判决确定的精神损害抚慰金过低。 鼓楼医院辩称,一、一审判决适用法律正确，2020年3月江苏省高级人民法院发布了《关于开展人身损害赔偿标准城乡统一试点工作的实施方案》，在该实施方案中规定了被侵权人有被抚养人的，被扶养人生活费不再作为单独的赔偿项目，不影响总额，但需在残疾赔偿金或死亡赔偿金中列支，以保护被扶养人的生活生存权益。实际上这与三上诉人所述被扶养人生活费计入残疾赔偿金或死亡赔偿金是一致的。该方案的规定和最高人民法院的相关规定是一致的，并不存在适用法律的错误。实施方案对死亡赔偿金的计算也计算了上一年度全省的平均负担系数，说明已考虑到被抚养人生活费的相关情况。二、关于损失计算的问题。一审判决对住院伙食补助费、交通费、陪护人员等相关费用认定合理，并无不当。一审庭审中，已经查明王莹是主要的陪护人，其余人是去探病的，所以一审在交通费的计算中认定了患者本人以及相应的陪护人员所发生的交通费用，包括住宿费。王莹也陈述医院有相应的陪护床，晚上在医院进行陪护。一审判决对精神损害抚慰金的认定也是合理的。综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。 万会美、王久东、王莹向一审法院起诉请求：判令鼓楼医院赔偿万会美、王久东、王莹下列各项费用总和的60%，其中医疗费78827.65元、住院伙食补助1300元（100元/天×13天）、护理费1562元、交通费3190元、营养费390元（30元/天×13天）、陪护人员及办理丧葬事宜人员食宿费8549.44元，死亡赔偿金（含被扶养人生活费）1425762.72元、丧葬费43295元，合计1562876.81元，60%为937726元；2.鼓楼医院赔偿万会美、王久东、王莹精神损害抚慰金40000元；3.鼓楼医院承担鉴定费13300元。 一审法院认定事实：患者王宝同，于1955年10月出生。2019年4月30日患者因“发现胸腹主动脉局限性增粗2小时”入住新泰市人民医院，门诊检查后初步诊断：腹主动脉瘤？慢性肺炎；高血压病。进一步检查后与患者家属沟通病情，家属自行联系北京多家医院寻求最佳治疗方案，要求出院。5月5日出院诊断：胸主动脉瘤；腹主动脉瘤；胸主动脉粥样硬化；腹主动脉粥样硬化；肺炎；高血压病；肾囊肿。2019年5月23日患者因“检查发现胸主动脉瘤样扩张3周”入住鼓楼医院，入院检查后诊断：胸腹主动脉瘤；高血压病。入院后予检测控制血压，完善相关辅助检查（血常规及凝血常规及CT检查等），拟择期手术治疗。5月31日行术前讨论，入院诊断：胸腹主动脉瘤；高血压。手术指征：患者腹主动脉夹层诊断明确，有破裂致死可能，术前检查未见明显手术禁忌症。6月2日签署手术知情同意书，告知：术前诊断为：胸腹主动脉瘤，高血压；拟行腹主动脉支架置入+分支动脉支架植入术；医疗风险：术后再出血或再次手术的可能以及心、肝、肺、胃、脑等器官或系统的并发症或疾病身体本身发展所致的不良转归；备选治疗方案：保守治疗；另选他院：其他三甲医院；腔内操作导致血管损伤可能；术后肝脏、肾脏、肠道等腹腔脏器缺血可能；术中腹腔干动脉、肠系膜上动脉可能被封堵，导致肝脏、胃、脾脏、肠道缺血可能，或行腹腔干、肠系膜上动脉重建或动脉支架置入术等等。6月3日09:00-15:05在全麻下行胸腹主动脉瘤腔内修复术+肠系膜上动脉+腹腔干动脉+右肾动脉支架植入术，术中行全主动脉造影示。支架植入后再次造影示：腹主动脉通畅，各分支动脉通畅，动脉瘤完全消失，无内漏，各分支动脉无出血。患者术中出血约1000ml，输血1100ml，患者一般情况可，安返病房。术后复苏后返回血管外科病房，予以心电监护、吸氧、补液抗感染等治疗。22:02医嘱予依诺肝素钠注射液4000AXA皮下注射。6月4日查血常规示：血红蛋白106g/L↓，血小板109×109/L↓。18:00停心电监护。夜间患者出现心慌不适，心率约90次/分，血压103/55mmHg。予以面罩吸氧、加强补液处理，心慌不适稍有好转。6月5日08:40护理记录：血压88/55mmHg,脉搏120次/分，呼吸18次/分，患者突发心慌，胸闷，大汗淋漓，全身湿冷，立即汇报医生，予平卧位，心电监护示窦性心动过速，律齐，双鼻导管氧气吸入，氧流量3L/分，立即静脉补液，多巴胺以3毫升/小时静脉泵入。查体：神志清，精神萎，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，腹部膨隆，诉腹胀，无压痛及反跳痛，无恶心呕吐。09:35病程记录：患者诉今晨胸闷心慌，休息后自行好转，诉恶心腹胀，查体：右上腹压痛阳性，无明显反跳痛及肌紧张，左下肢感麻木，活动受限，左下肢肌力2-级。请心内科床边急会诊，复查心电图，建议ICU会诊。予急查BNP、心肌酶暂未见明显异常，予床边心电图检查，并加用心电监测，同时请重症医学科会诊。患者右侧腹部疼痛，肾区叩击痛阳性，不排除肾包膜下血肿形成，进一步完善胸腹部CT检査，明确病情。继予营养支持、护胃、镇痛等对症治疗。10:45转出记录：今晨主任查房时患者诉心慌不适加重，且血压100/50mmHg左右，同时诉右侧腹部疼痛不适，翻身时加重。考虑脊髓缺血可能以及右侧腹部血肿形成可能。患者存在失血情况，立即完善血常规、心肌酶谱、肌钙蛋白、血气分析等检查。肾功能示：尿素氮18.78mmol/L↑,肌酐217.1umol/L↑。血常规示:血红蛋70g/L↓。相比昨日血红蛋白明显降低，且肾功能不全，考虑存在后腹膜血肿、肾周血肿可能。予以多巴胺微量泵入升血压处理，同时请重症医学科会诊，建议转入ICU治疗，同时急诊完善胸腹CT监测：右肾包膜血肿，与患者家属沟通后，转入ICU进一步治疗。11:00转入ICU后查体：T36.4°C，P88次/分，R21次/分，BP137/42mHg（多巴胺6ug/kg.min），神志清楚，精神萎靡，贫血貌，两肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心律齐，腹膨隆，右侧腹部压痛，未及明显反跳痛，墨菲征阴性，双下肢足背动脉搏动触及弱。转入后急查血气分析：PH7.384，PC0228.2mmHg，P02151.6mmol/L，Na138.lmmol/L，K4.38mmol/L，Hb7.Og/dl，lac4.Ommol/L，BE-6.6mmol/L。CT示:右肾血肿，右肾下极区右侧腹膜后（至约S3水平）大片包裹性积液积血，伴周围大量渗出；腹盆腔渗出、积液。诊断：低血容量休克；腹膜后血肿；胸腹主动脉瘤；高血压；急性肾损伤（KDIGO分期2期）；脊髓缺血？立即申请血制品、补液维持有效循环血量、维持脏器灌注，同时立即联系血管外科医师，并请泌尿外科会诊，建议输血、补液扩容对症处理。12:15患者突发心室颤动，大动脉搏动无，意识丧失，立即予胸外按压、电除颤、肾上腺素静脉推注、气管插管连接呼吸机辅助通气复苏救治。12:24查血色素59g/L,12:35开始输血液制品。抢救至13:25患者短暂恢复自主心律，心率136次/分，血压129/70mHg（大剂量血管活性药物维持下），但循环极不稳定，自主心律不稳定，反复发作室颤，予继续电除颤、胸外心脏按压复苏、可达龙抗心律失常。至14:55患者自主心跳未恢复，心电呈一条直线，大动脉搏动无，自主呼吸消失，双侧瞳孔散大固定，宣布死亡。死亡诊断：低血容量休克；腹膜后血肿；恶性心律失常；胸腹主动脉瘤；高血压；急性肾损伤（KGG分期2期）；脊髓缺血（?）。 患者死亡后行尸体病理解剖，法医病理学诊断：主动脉内膜面较多粥样硬化斑块沉积，伴管壁变硬、变脆和局部斑块表面溃疡形成；胸主动脉下段及腹主动脉上段向外膨出形成胸腹主动脉瘤；左锁骨下皮肤及锁骨下动脉缝合创口，双侧腹股沟处皮肤小创口及针眼；胸腹主动脉内以瘤腔为中心有“组合”支架植入，支架贴壁良好，无内漏；主动脉内覆膜支架相应于腹腔干、肠系膜上动脉及左、右肾动脉分支处均有开窗，腹腔干和肠系膜上动脉内有覆膜支架植入、右肾动脉内有金属裸支架植入，所有支架均完全弹开、完好贴壁；右肾动脉距开口0.3cm处血管壁见破裂，伴：右侧肾蒂、右肾周围及右侧腹膜后大量出血，右肾示贫血性梗死改变；等。 审理中，依万会美、王久东、王莹方申请，一审法院委托江苏省医学会医疗损害鉴定，万会美、王久东、王莹方预交鉴定费10000元。鉴定书分析意见认为： （一）医方的诊疗行为分析。胸腹主动脉瘤是指同时累及胸腔段和腹腔段的主动脉，以及侵犯到肾动脉以上的腹主动脉瘤。根据患者的病史、症状、入院查体情况，结合辅助检查（外院胸部CT提示胸腹主动脉局限性增粗，建议进一步检查除外动脉瘤。外院胸腹A夹层造影示：符合胸腹主动脉硬化并斑块形成管腔轻度狭窄表现；符合胸腹主动脉交界处瘤样扩张表现，考虑动脉瘤。），医方入院诊断“胸腹主动脉瘤、高血压”成立。患者入院后，医方予监测控制血压，完善相关辅助检查，拟择期手术治疗，处理符合临床诊疗思路。5月26日的CT检査提示：胸腹主动脉交界处真性动脉瘤伴溃疡形成可能；主动脉弓至腹主动脉及左侧髂总动脉管壁多发钙化及混合斑块。患者为胸腹主动脉瘤，CT显示瘤体最大径4.5cm，伴有溃疡形成，管腔形态不规整，综合患者的病情、预期寿命，行手术治疗有指征。选择血管全腔内治疗的术式可行。术前检查排除手术禁忌症，并行医患沟通，告知了诊断、治疗方案及手术风险。根据手术记录结合手术录像，该部位解剖复杂，涉及到多个分支内脏动脉，为了重建内脏动脉，需要各种相应的支架组合使用，而无法用成型单个支架来解决。医方予行大血管覆膜支架（天窗）植入后，行桥接血管重建内脏动脉，符合诊疗常规规范。关于肾动脉植入支架的问题。血管支架的远端必锚定在动脉瘤体远端2cm以上，以减少内漏及后期支架移位的可能。而该患者的瘤体已累及肠系膜上动脉（SMA），SMA与肾动脉的距离小于2cm,因此支架的远端需要达肾动脉平面远端。此处延长主动脉覆膜支架远端锚定区达肾动脉平面，就必然涉及到肾动脉重建，根据实际情况具体选择开窗、支架重建（裸支架或外周覆膜支架）等方式均是可选择的方式。此处肾动脉支架，并不是针对肾动脉狭窄，而是为了达到完全隔绝瘤体增加锚定区的需要。医方为此进行右侧肾动脉裸支架、左侧开窗的方法进行双肾动脉的重建，符合诊疗常规规范。综上，医方的手术方案合理，术中操作规范，术毕再次造影示：腹主动脉通畅，各分支动脉通畅，动脉瘤完全消失，无内漏，各分支动脉无出血。尸检报告也证实上述情况。 根据病历记载，6月4日夜间患者出现心慌不适症状，心率约90次/分，血压103/55mmHg，当日查血色素106g/L。医方重视程度不够，未行相关检查，仅面罩吸氧、加强补液处理。6月5日晨患者出现心慌不适加重、胸闷、大汗淋漓、腹胀、腹痛、腹部膨隆等症状，且查血色素由前日106g/L降至70g/L。医方考虑到有出血可能，急查胸腹部CT，结果显示右肾周围及腹膜后有大量血肿，盆腹腔渗出严重，于11:00入ICU予监护治疗。医方在患者有心慌、胸闷、大汗淋漓、腹胀、腹部膨隆的临床表现，辅助检查示血色素大幅下降、肾功能不全，且CT报告明确诊断腹膜后血肿，血肿部位位于右肾下极区时，对患者病情的严重性认识不足，虽考虑到右肾血肿的可能，并请多学科会诊，但未能果断采取积极的手术探查。6月5日09:03查血红蛋白由前日106g/L降至70g/L，HCT20.0%↓。患者转入ICU后，医方诊断低血容量休克，给予了补液、多巴胺升压抗休克治疗。12:15患者突发室颤，心跳骤停，12:24查血色素59g/L，12:35医方才开始输血液制品。医方对失血性休克的处理欠积极，虽给予了一定的抗休克治疗，但延迟输注血液制品，抢救失血性休克欠规范。 病历书写不规范。5月31日术前讨论记载：入院诊断：胸腹主动脉瘤；高血压。手术指征：患者腹主动脉夹层诊断明确，有破裂致死可能，术前检查未见明显手术禁忌症。患者系胸腹主动脉瘤，手术指征并非腹主动脉夹层。 （二）因果关系及原因力大小分析。2019年6月5日患者经抢救无效死亡。根据患者的就诊经过、临床表现结合尸检报告，临床分析，考虑患者死亡系胸腹主动脉瘤腔内修复术后出血致失血性休克所致。 医方对患者胸腹主动脉瘤的诊断明确，行手术治疗有指征，手术操作未见违规之处。尸检证实患者右肾动脉有破裂，考虑为术中导丝或球囊扩张的操作，损伤了该处动脉，加上术后抗凝药物的应用，血管损伤处出血无法自行闭合，致失血增加最后休克死亡。该患者自身血管条件差，加之手术复杂，需要重建内脏动脉，腔内操作有导致血管损伤的可能，术毕医方也给予造影未见各分支动脉无出血，故其术后发生肾动脉破裂为该手术可以预见但难以完全避免的并发症。对该并发症，术前签署手术同意书时医方已向患者进行了书面告知。 医方的过错在于对于手术有可能致肾动脉破裂出血的警惕性不够，对患者6月4日夜间出现心慌不适症状、血色素下降的重视程度不够，未及时给予CT等检查，在6月5日08:40患者出现心慌、胸闷、大汗淋漓、腹胀、腹部膨隆症状，且血色素进一步下降，已考虑到出血可能，并且胸腹部CT提示右肾周围及腹膜后有大量血肿、盆腹腔渗出严重时，未能果断釆取积极的手术探查，致错过了尽早手术探查发现肾动脉破裂的机会，从而丧失了最佳抢救时机，加之对失血性休克的处理欠积极，失去了有可能挽救患者生命的机会，故与患者最终因失血性休克死亡之间存在一定的因果关系。综合分析，医方过错的原因力为同等原因。 最终鉴定意见为：医方的医疗行为存在过错，与患者死亡之间存在因果关系，其原因力为同等原因。一审法院组织当事人进行了质证，万会美、王久东、王莹、鼓楼医院对鉴定结论均无异议。 另查明，万会美系王宝同之妻，王久东系王宝同之子，王莹系王宝同之女。王宝同的父母已先于王宝同死亡。王久东患有精神分裂症，于2019年11月2日被山东省新泰市人民法院宣告为限制民事行为能力人，并指定万会美为王久东的监护人。在山东省新泰市人民法院宣告前，该院曾委托司法鉴定机构对王久东进行行为能力鉴定，万会美、王久东、王莹为此支出鉴定费3300元。 关于万会美、王久东、王莹主张的各项费用损失，万会美、王久东、王莹、鼓楼医院一致确认医疗费共计78827.65元，万会美、王久东、王莹已支付10000元，尚欠68827.65元，双方同意欠付金额在赔偿款中一并抵扣；万会美、王久东、王莹提供患者及陪护人员王莹的火车票金额为1081元，另患者妻子、女婿等亲属为办理丧葬事宜自青岛/泰安至南京产生的火车票、住宿费发票有若干张。鼓楼医院认为：住院伙食补助费、护理费的标准过高，请求法院酌定；交通费仅认可患者本人的交通费；住院期间医院会给陪护人员提供陪护床，且患者也需要24小时陪护，陪护人员不需要另行住宿，不认可陪护人员的住宿费；办理丧葬事宜支出的食宿费仅认可按照3人3天计；死亡赔偿金没有异议，但被扶养人生活费仅能从中列支，不应再相加增加总额；营养费、丧葬费没有异议；对王久东进行行为能力鉴定的费用不应由鼓楼医院承担；因鉴定结论为原因力为同等原因，故鼓楼医院承担的责任不应超过50%。 上述事实，有户籍证明、医疗费票据、病历资料、交通费票据、住宿费票据、精神疾病司法鉴定意见书、民事判决书、村委会证明、住院病历、医疗损害鉴定意见书、双方当事人陈述等证据证实。 一审法院认为，医疗机构在对患者诊疗过程中，医患双方的合法权利均受法律保护。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，万会美、王久东、王莹主张鼓楼医院存在医疗过错，应当承担举证证明责任。由于涉及医学专门性问题，万会美、王久东、王莹申请对此进行鉴定，一审法院依法委托江苏省医学会进行了鉴定，其出具的鉴定意见书程序合法，有事实依据，双方当事人均无异议，本院予以采纳。 根据万会美、王久东、王莹提交的病历资料及鉴定意见书等证据，鼓楼医院对患者胸腹主动脉瘤的诊断明确，行手术治疗有指征，手术操作未见违规之处；患者术后发生肾动脉破裂为该手术可以预见但难以完全避免的并发症，对该并发症，术前签署手术同意书时医方已向患者进行了书面告知，故对于肾动脉破裂出血的发生鼓楼医院并无过错。但鼓楼医院对术后有可能发生肾动脉破裂出血的警惕性不够，在患者出现各种病症后，未能果断探查，错过了尽早发现病因的机会，丧失最佳抢救时机，对失血性休克的处理也欠积极，存在过错。综合分析认为，鼓楼医院的医疗过错与患者死亡之间存在因果关系，原因力为同等原因，结合本案的实际情况，本院确定鼓楼医院对患者的死亡承担50%的赔偿责任。 关于万会美、王久东、王莹主张的各项损失，一审法院认定如下：1.医疗费，双方一致确认医疗费金额总计78827.65元，予以确认；2.住院伙食补助费，根据万会美、王久东、王莹病情及治疗情况，酌定每日30元，住院天数为13天，合计390元；3.营养费，万会美、王久东、王莹、鼓楼医院一致确认为390元（30元/天×13天），予以确认；4.护理费，根据万会美、王久东、王莹病情及治疗情况，酌定每日120元，住院天数为13天，合计1560元（120元/天×13天）；5.交通费，交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。患者本人以及陪护人员王莹因就医发生的交通费为1081元，鼓楼医院应予赔偿；6.受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费、伙食费。受害人死亡的，赔偿义务人还应当赔偿丧葬费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费等其他合理费用。患者去世后其妻子、女婿及弟弟等亲属从青岛/泰安至南京办理丧葬事宜，由此产生的交通费、住宿费等合理费用鼓楼医院应予赔偿。考虑上述费用产生的必要以及合理性，酌定交通费、住宿费、伙食费均按三人计算，其中住宿费和伙食费按3天计算，交通费为1500元、住宿费1800元、伙食费270元，合计3570元；7.死亡赔偿金，万会美、王久东、王莹主张死亡赔偿金891822.72元［（23836+5636）元/年×1.78×17年］，符合法律规定，予以支持。死亡赔偿金系对受害人因侵权行为造成的收入减少的损失赔偿，被扶养人生活费也来源于受害人的未来收入，故被抚养人生活费不应作为单独的赔偿项目，不影响赔偿总额，但需在死亡赔偿金中列支，以保护被扶养人的生存权益。万会美、王久东、王莹一致确认王久东完全丧失劳动能力，需要人抚养，并一致确认被扶养人生活费金额为533940元（26697元/年×20年），予以确认；8.丧葬费，万会美、王久东、王莹、鼓楼医院一致确认为43295元（86590元/年÷2），予以确认；9.行为能力鉴定费，不论王久东是否具有行为能力均不影响鼓楼医院应赔偿金额，故行为能力鉴定费用不应纳入本案赔偿范围。 上述费用合计1020936元，50%的比例应为510468元。万会美、王久东、王莹另主张精神损害抚慰金40000元，考虑到本案实际情况，结合本案鼓楼医院的过错程度、侵权人承担责任的能力、本地平均生活水平以及万会美、王久东、王莹的精神痛苦等，一审法院酌定精神损害抚慰金为30000元，故鼓楼医院合计应赔偿万会美、王久东、王莹540468元（其中包含应赔偿给王久东个人的被扶养人生活费266970元）。扣除尚未支付的医疗费68827.65元，鼓楼医院还应赔偿万会美、王久东、王莹471640.35元（其中包含应赔偿给王久东个人的被扶养人生活费266970元）。 依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第二十一条、第二十二条、第二十七条、第二十九条、最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条规定，一审法院判决：一、鼓楼医院于判决生效之日起十日内一次性赔偿万会美、王久东、王莹471640.35元（其中包含应赔偿给王久东个人的被扶养人生活费266970元）；二、驳回万会美、王久东、王莹的其他诉讼请求。 二审中，当事人未提供新证据。 经审理查明，一审法院认定的事实属实，本院予以确认。 二审中，本案的争议焦点为：万会美、王久东、王莹所主张的死亡赔偿金、住院伙食补助费、交通费、陪护人员住宿费及伙食费、精神抚慰金应当如何认定，行为能力鉴定费是否属于本案损失。 本院认为，关于万会美、王久东、王莹主张的死亡赔偿金，一审中，万会美、王久东、王莹主张死亡赔偿金（含被扶养人生活费）1425762.72元，一审法院按照相关法律法规及实施方案的规定，以2019年度江苏省居民人均可支配收入中工资性收入23836元与经营净收入5636元之和乘以全省平均负担系数1.78，按17年计算死亡赔偿金为891822.72元，符合法律规定。死亡赔偿金系对受害人因侵权行为造成的收入减少的损失赔偿，被扶养人生活费也来源于受害人的未来收入，故被抚养人生活费不应作为单独的赔偿项目，不影响赔偿总额，但需在死亡赔偿金中列支，以保护被扶养人的生存权益。王久东完全丧失劳动能力，需要人抚养，其被扶养人生活费金额为533940元（2019年度江苏省居民人均消费性支出26697元/年×20年），该笔费用包含在死亡赔偿金中予以列支，并无不当。万会美、王久东、王莹认为一审判决对死亡赔偿金（含被扶养人生活费）计算不当的上诉理由不能成立，本院不予采纳。 关于住院伙食补助费、交通费、陪护人员住宿费及伙食费、精神损害抚慰金、行为能力鉴定费的认定问题。王宝同住院13天，一审判决按每日30元的标准计算住院伙食补助费适当。交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。经查，患者王宝同本人以及陪护人员王莹因就医发生的交通费为1081元，其他费用系患者妻子、女婿等亲属为看望、办理丧葬事宜等自青岛/泰安至南京产生的费用，一审判决未予支持并无不当。一审判决根据法律规定及本案的具体情形认定精神损害抚慰金30000元数额亦属适当。陪护人员食宿费不属于法定赔偿项目，三上诉人对该费用的主张缺乏依据。王久东于2019年11月2日被山东省新泰市人民法院宣告为限制民事行为能力人，并指定万会美为王久东的监护人。万会美、王久东、王莹在本案中主张的行为能力鉴定系因该案诉讼申请鉴定而产生的费用，该鉴定结果并不影响本案鼓楼医院责任和赔偿费用的认定，故不应由鼓楼医院承担。综上，三上诉人的上述上诉意见缺乏依据，本院不予采纳。 综上所述，万会美、王久东、王莹的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费2758元，由上诉人万会美、王久东、王莹负担。 本判决为终审判决。 审判员  栗娟 二〇二〇年九月十八日  书记员  魏璇