山东省济南市市中区人民法院行 政 判 决 书(2020)鲁0103行初187号原告李兴武，男，1954年1月20日出生，回族，退休职工，住济南市市中区。被告济南市医疗保险事业中心，住所地济南市市中区经二路193号。法定代表人刘航英，主任。委托代理人李振旺，山东保君律师事务所律师.委托代理人陈士勇，该中心工作人员。被告济南市人民政府，住所地济南市历下区龙鼎大道1号龙奥大厦。法定代表人孙述涛，市长。委托代理人张小军，济南市司法局工作人员.委托代理人张华林，济南市司法局工作人员。原告李兴武诉被告济南市医疗保险事业中心（以下简称济南医保中心）、济南市人民政府撤销行政答复及行政复议一案，向本院提起行政诉讼。本院于2020年7月17日受理后，依法组成合议庭，于2020年9月1日公开开庭审理了本案。原告李兴武，被告济南市医疗保险事业中心委托代理人李振旺、陈士勇，被告济南市人民政府的委托代理人张小军到庭参加诉讼。本案现已审理终结。2020年3月13日，济南医保中心作出《关于李兴武先生问题的回复》（以下简称涉诉回复），告知李兴武：经系统查询，您门诊慢××于2020年1月6日增加“舌恶性肿瘤”病种。根据《济南市职工基本医疗保险实施细则》济医保发[2019]18号第十六条“门诊慢××医疗实行定点管理，具体名单由市医保经办机构确定，并向社会公布。参保人申办门诊慢××的，经医保经办机构组织审核确认后，确定一家定点医疗机构进行治疗，确定后一般在一个医疗年度内不得变更，经核准治疗门诊慢××所发生的医疗费，由统筹基金按规定支付。”在核准之后的治疗该病种的门诊医疗费，可享受门诊慢××相关待遇。在1月6日之前发生的门诊医疗费，符合普通门诊统筹相关规定，可享受普通门诊统筹相关待遇。2020年5月15日，济南市人民政府作出济政复决字[2020]87号《行政复议决定书》（以下简称涉诉复议决定），决定维持济南医保中心作出的涉诉回复。原告诉称，2019年3月2日，原告在齐鲁医院做舌恶性肿瘤切除手术。12月30日复查发现恶性肿瘤转移，2020年1月2日入住齐鲁医院，做颈部肿瘤全清扫手术。1月23日出院时已是农历腊月二十九日，原告对2019年12月间的门诊费用提出质疑，医院同志讲年后再说，年后又赶上新冠病毒疫情，直到2020年3月份，医院同志讲去年的费用已同医保中心结算清楚，有问题找他们。原告多次找被告济南市医疗保险事业中心，要求他们按规定支付本人依法应享受的医保待遇。本人的医疗门规病种已核准通过。被告济南市医疗保险事业中心于2020年3月13日作出了答复，该答复侵犯了原告的合法权益。济医保发(2019)18号文的规定是：经核准治疗门诊慢××所发生的医疗费用，由统筹基金按规定支付。并没有区分核准前后。《中华人民共和国社会保险法》第二十八条规定：符合基本医疗保险药品目录，诊疗项目，医疗服务设施标准以及急诊抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。作为上位法，该法已非常明确的规定了，只要符合规定，医疗费用就应该从医保基金中支付。《社会保险法》于2018年12月29日实施。追溯保险责任的日期，当以此日为准。恶性肿瘤治疗时间长，花费大。政府制定的政策是为了减轻病患的负担，让老百姓省钱。而被告却是反其道而行之，好端端的政策让他们执行成了鸡肋。为了维护自身合法权益，原告依法提起行政复议，被告济南市人民政府现已作出济政复决字(2020)87号行政复议决定书，维持了被告济南市医疗保险事业中心的具体行政行为。该决定书认为被告济南市医疗保险事业中心的行为主体适格，程序合法并无不当。没有提及适用法律是否准确无误。对于被告济南市人民政府的决定，原告认为只是程序上的需要，为此，诉之人民法院，以求公平正义得以申张。故起诉，请求：1.撤消被告济南市医疗保险事业中心所作的《关于李兴武先生问题的答复》；2.请求对《济医保发(2019)18号文件》进行审查。诉讼中原告向本院提交的证据是：1.关于对李兴武先生问题的答复；2.济政复决字(2020)87号《济南市人民政府行政复议决定书》。被告济南市医疗保险事业中心辩称，一、原告申请门诊慢××待遇的事实。原告于2020年1月2日通过山大齐鲁医院申请享受“舌恶性肿瘤”门诊慢××待遇(证据1)，经审核确认其符合申办标准，自2020年1月6日起享受“舌恶性肿瘤”门诊慢××待遇。原告于2019年12月26日、12月27日先后两次在山东大学齐鲁医院门诊检查治疗“舌及口腔部位”疾病，发生医疗费用共计1798.55元，已按规定享受济南市职工医保普通门诊统筹报销待遇，报销金额共计144.11元(证据2)。二、争议焦点及政策依据。原告认为，其于2019年12月26日、12月27日在山东大学齐鲁医院门诊检查治疗“舌及口腔部位”疾病发生的医疗费用，应改为按照“舌恶性肿瘤”门诊慢××待遇予以报销。根据《济南市职工基本医疗保险实施细则》(济医保发(2019)18号)第十六条规定：“参保人申办门诊慢××的，经医保经办机构组织审核确认后，确定一家定点医疗机构进行治疗，确定后一般在一个医疗年度内不得变更，经核准治疗门诊慢××所发生的医疗费，由统筹基金按规定支付。”(证据3)根据《济南市职工基本医疗保险实施细则》(济医保发(2019)18号)附件中的《职工基本医疗保险门诊慢××目录及申办审核标准》，参保人享受“恶性肿瘤的治疗”门诊慢××待遇应符合以下条件之一：1.门诊或住院确诊恶性肿瘤，并经病理学或细胞学确诊；2.住院后未经病理学或细胞学确诊，但根据病史、体征，结合X线、B超、CT、磁共振、内窥镜、实验室等辅助检查，明确诊断为恶性肿瘤；3.未经住院治疗且未经病理学或细胞学确诊，但结合X线、B超、CT、磁共振、内窥镜、实验室等辅助检查，明确诊断为恶性肿瘤的，需进一步提供加盖红章的诊断证明。(证据3)三、我单位作出的答复行为符合法律及政策规定。按照济医保发(2019)18号文件规定，参保人申请享受门诊慢××待遇需符合一定的申办审核条件，门诊慢××待遇享受的起始时间，为医保经办机构审核确认其符合门诊慢××申办标准的时间，对之前发生的医疗费用没有溯及力。因此，申请人于2019年12月26日、12月27日在山东大学齐鲁医院门诊检查治疗发生的医疗费用不应享受门诊慢××报销待遇。综上所述，我单位的答复行为符合法律及政策规定，原告的诉讼请求于法无据，与事实不符，恳求人民法院驳回原告诉讼请求。诉讼中被告济南市医疗保险事业中心向本院提交的证据是：1.李兴武门诊慢××审核确认表及相关审核资料，证明原告于2020年1月2日通过山大齐鲁医院申请享受“舌恶性肿瘤”门诊慢××待遇，经审核确认其符合申办标准，自2020年1月6日起享受“舌恶性肿瘤”门诊慢××待遇；2.李兴武2次普通门诊统筹医疗费用结算单、明细单，证明原告于2019年12月26日、12月27日先后两次在山东大学齐鲁医院门诊检查治疗“舌及口腔部位”疾病，发生医疗费用共计1798.55元，已按规定享受济南市职工医保普通门诊统筹报销待遇，报销金额共计144.11元；3.济南市职工基本医疗保险实施细则，证明“舌恶性肿瘤”门诊慢××待遇起始时间为医保经办机构审核确认其符合门诊慢××申办标准的时间，对之前发生的医疗费用没有溯及力。被告济南市人民政府辩称，2020年3月27日，我机关收到原告提交的行政复议申请书，请求撤销济南市医保中心作出的《答复》。3月30日，我机关作出《行政复议申请受理通知书》，同日邮寄送达原告，3月30日，作出《提出行政复议答复通知书》，同日邮寄送达济南市医保中心。2020年4月9日，济南市医保中心作出行政复议答复。经审查，我机关认为济南市医保中心作出的行政行为合法，于5月15日作出济政复决字【2020】87号《行政复议决定书》，维持了原行政行为，并于同日邮寄送达原告和济南市医保中心。诉讼中被告济南市人民政府向本院提交的证据是：1.行政复议申请书，证明原告向我机关提交复议申请；2.行政复议申请受理通知及送达回证，证明在法定期限时限内作出受理通知书并送达；3.提出行政复议答复通知书及送达回证，证明在法定时限内作出答复通知并送达；4.行政复议答复书，证明济南市医保中心作出答复；5.答复之答复，证明原告查询答复后提交；6.行政复议决定书及送达回证，证明在法定时限内作出复议决定并送达。经庭审质证，原、被告对上述证据的真实性均无异议，本院对证据作如下确认：原、被告提交的除被诉行政行为载体外的证据材料，符合《最高人民法院关于行政诉讼证据若干问题的规定》的规定，可以作为认定本案相关事实的根据，本院予以确认。本院根据上述有效证据及当事人质证意见认定以下事实：2019年12月26日、27日，李兴武先后两次在山东大学齐鲁医院门诊检查治疗舌及口腔部位疾病，门诊费用合计1795.55元，按照济南市职工医保普通门诊统筹报销待遇，李兴武享受报销医疗费用144.11元待遇。2020年1月6日，济南医保中心审核通过李兴武门规病种申请，病种“舌恶性肿瘤”，定点医院为山东大学齐鲁医院。2020年3月9日，李兴武向济南医保中心提交《要求书面答复申请书》，认为其符合济南职工医保条件，应当享受免收起付的待遇，要求济南医保中心给予书面答复。2020年3月13日，济南医保中心作出《关于李兴武先生问题的回复》，告知其2020年1月6日之后的治疗“舌恶性肿瘤”病种的门诊医疗费，可享受门诊慢××相关待遇，在1月6日之前发生的门诊医疗费，符合普通门诊统筹相关规定，可享受普通门诊统筹相关待遇。当日邮寄送达李兴武。李兴武对该回复不服，于2020年3月27日向济南市人民政府提出行政复议申请，济南市人民政府于2020年5月15日作出被诉复议决定，维持了被诉回复。李兴武对被诉复议决定不服，提起诉讼。本院认为，《中华人民共和国社会保险法》第七条规定，县级以上地方人民政府社会保险行政部门负责本行政区域的社会保险管理工作，县级以上地方人民政府其他有关部门在各自的职责范围内负责有关的社会保险工作；第八条规定，社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作，济南医保中心具有对涉案问题进行回复的法定职权。根据《行政复议法》第十二条规定，在本案中被告济南市政府具有根据原告申请和《行政复议法》的相关规定受理原告申请行政复议及作出行政复议决定的法定职责。根据《济南市职工基本医疗保险实施细则》第十六条的规定，参保人申办门诊慢××的，经医保经办机构组织审核确认后，确定一家定点医疗机构进行治疗，确定后一般在一个医疗年度内不得变更，经核准治疗门诊慢××所发生的医疗费，由统筹基金按规定支付。李兴武向济南医保中心提出报销案涉医疗费用申请，该中心当即告知其不能报销，李兴武提交《要求书面答复申请书》济南社保中心书面再次告知李兴武对门诊慢××核准前发生的医疗费不予报销，适用法律法规正确，程序亦无不当。关于李兴武主张对《济南市职工基本医疗保险实施细则》规定的合法性进行审查，系基于对第十六条的理解有异议，并非对其合法性有异议，本院认为，该条的“审核确认后”当然指向的是在门诊慢××核准之后的医疗费，而非在核准前产生的医疗费，故本院对该项诉讼请求不予支持。综上所述，2020年1月6日济南医保中心核准原告“舌恶性肿瘤”门诊慢××待遇申请，其主张的2019年12月26日、27日在山东大学齐鲁医院门诊检查治疗舌及口腔疾病发生的门诊费用1795.55元发生在核准之前，济南医保中心的涉诉答复符合规定，李兴武诉讼请求理由不成立。被告济南市政府在受理原告的行政复议申请后，依法进行复议，其作出的被诉复议决定书程序合法，复议结论正确。原告要求撤销被诉答复的理由不能成立，本院不予支持。依据《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条之规定，判决如下：驳回原告李兴武的诉讼请求。案件受理费五十元，由原告李兴武负担。如不服本判决，可以在本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提交副本，上诉于山东省济南市中级人民法院。审 判 长  王 萍人民陪审员  周宏雁人民陪审员  王益华二〇二〇年九月二十七日书 记 员  周小琪