河北省赵县人民法院 民 事 判 决 书 （2020）冀0133民初1634号 原告：李曼，女，1988年10月30日出生，汉族，住赵县。 委托诉讼代理人:张志平，石家庄市智诚法律援助与研究中心律师。 被告：中国人寿保险股份有限公司河北省分公司，统一社会信用代码9113000075403272XJ，住所地河北省石家庄市桥西区裕华西路18号。 负责人：王吉山，该公司总经理。 委托诉讼代理人：梁瑞生，河北天宏律师事务所律师。 原告李曼与被告中国人寿保险股份有限公司河北省分公司（以下简称人寿保险河北分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年8月27日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告李曼及其委托代理人张志平，被告人寿保险河北分公司委托诉讼代理人梁瑞生到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告李曼向本院提出诉讼请求：1、依法判令被告继续履行国寿康悦医疗保险合同，赔付原告医疗费130694.62元。2、本案诉讼费由被告负担。事实与理由：原、被告系保险合同关系。2017年9月13日原告与被告订立合同号为：2017-132300-942-65399151-3。《国寿康悦医疗保险（Ａ款）》保险合同一份。依据该合同约定，当年保费314元和后期每年续保时保费由被告从原告62×××86的银行卡内扣除。如果在保险期间发生住院医疗费，被告应该在205万限额内赔付原告。2019年6月5日，原告因患双侧股骨头坏死向被告提出理赔申请。被告却告知原告，2018-2019年度保费未扣，故不承担保险责任。原告认为：“依法成立的合同对当事人双方均有约束力”；合同订立时原告告知了被告其银行卡号，被告也应该依约扣保费并承担保险责任。因此，被告应当赔付原告相关损失。现依据《民诉法解释》21条之规定提起民事诉讼，望依法判如所请。 被告人寿河北分公司辩称，原告投保的保险单保险期是2017年9月14日-2018年9月13日。对2017年9月14日-2018年9月13日保险合同无异议。原告主张的赔偿事项不在被告的保险期内，被告不应承担保险责任。原告所称被告有权扣划原告账户钱款，于法无据，没有事实依据，是不成立的，因此，请求法庭驳回原告的诉讼请求。 本院经审理认定事实如下：2017年9月13日，原告申请电子投保被告《国寿康悦医疗保险（A款）》险种的保险，合同号：2017-132300-942-65399151-3，其中利益条款载明：第一条，保险合同构成，国寿康悦医疗保险(A款）合同（以下简称本合同）由保险单及所附国寿康悦医疗保险(A款)利益条款（以下简称本合同利益条款）、个人保险基本条款（以下简称本合同基本条款)、声明、批注以及与本合同有关的投保单、健康声明书和其他书面协议共同构成。第三条，保险期间和续保，本合同的保险期间为一年，除另有约定外，自本合同生效之日起至约定终止日二十四时止。投保人可于保险期间届满之前或在本合同约定的交费宽限期内，经本公司同意后，向本公司交付续保保险费，本合同于保险期间届满的次日起延续有效一年。本合同可按上述方式续保至被保险人满八十周岁后的第一个年生效对应日。第四条，保险责任，在本合同有效期内，本公司承担以下保险责任：一、住院医疗费用保险金，被保险人遭受意外伤害或在本合同生效六十日（按本合同约定续保的，不受六十日的限制）后因疾病在二级以上（含二级）医院（不含特需、国际医疗部、外宾病房、干部病房、VIP病房）或本人认可的其他医疗机构住院治疗的，对于被保险人每次住院自住院之日起实际发生并支付的医疗必须且合理的本合同约定的住院费用，本公司按照本合同医疗保险金计算方法的约定给付住院医疗费用保险金。本合同约定的住院费用，指被保险人在住院期间实际发生的药品费、住院手术费、床位费、膳食费和其他费用之和。第五条，保险金额、免赔额、给付比例和医疗保险金计算方法。 一、保险金额 1.保单年度内医疗费用保险金额 每一保单年度内，本合同的保单年度内医疗费用保险金额是指本公司在保险期间内累计给付的医疗保险金额险金之和的上限。当被保险人住院治疗跨二个保单年度时，该次住院医疗费用保险金计入被保险人开始住院日所在保单年度。 保单年度内医疗费用保险金额为600,000元，保单年度内特殊门诊医疗费用保险金额为200,000元。 2.合同有效期内医疗费用保险金额 本合同有效期内，合同有效期内医疗费用保险金额是指本公司在本合同以及各续保合同保险期间内累计给付的医疗保险金之和的上限。 合同有效期内医疗费用保险金额为3,000,000元。 二、给付比例 本合同约定的医疗费用给付比例为100%；如果被保险人以有社会基本医疗保险身份投保，但未以社会基本医疗保险身份就诊或者结算的，给付比例为60%。 三、免赔额 本合同约定的年度免赔额为10,000元。 四、医疗保险金计算方法 在本合同保险期间内，本公司对被保险人每次发生的属于本合同保险责任范围的医疗必需且合理的医疗费用给付医疗保险金的计算方法如下：医疗保险金=（保险期间内累计必需且合理的医疗费用-从当地公费医疗、社会基本医疗保险及其他途径累计已获得的医疗费用补偿-免赔额-保险期间内本公司累计已给付的医疗保险金）×给付比例。 电子投保单载明：保险费314元，选择银行转账形式交纳保险费的转账授权方式由被告从原告账号62×××86的中国工商银行借记卡内扣除。电子投保确认单中载明：5.转账授权：本人确认已知悉如下保险费付款账户授权须知：（1）本人《投保人）自愿授权贵公司在保险合同规定的保险费支付日期和宽限期内的任意时间，委托转账银行从本次授权指定的保险费付款账户内划付到期应付保险费，扣款数据以责公司向账户所有人开户银行提供的电子数据或单证为准。（2）若投保投资连结型、万能型保险，本授权对首期保险费（包含首期期交保险费和额外／追加保险费）的效力是“本次有效”，同意贵公司自授权之日起一个月内的任意时间，委托转账银行划付首期保险费，本授权自授权之日起生效，一个月后自动终止划付首期保险费；本授权对续期期交保险费的效力是“持续有效”，同意贵公司在保险合同规定的期交保险费交付日期和其后的60日内的任意时间，委托转账银行划付基本保险费。6.本人确认已知悉如下续保付款授权：投保具有续保条款的意外险或健康险产品的或者投保公司产品组合的，在保险合同期满前，本人未作出终止续保书面申请，且贵公司未作出拒绝续保、调整承保条件的决定，交费方式选择银行转账的，贵公司有权按上述“转账授权：保险费付款账户授权须知”的约定划转续保保险费，为本保险合同续保。如在合同满期日后15天内或者条款规定的完限期内，贵公司未收取到足额续保保费的，贵公司默认本人自动放弃续保。上述条款中，关于续保交费须经被告同意的条款，原告称，没有人告知续交保费必须经过被告同意，被告也没有履行《保险法》第17条规定提示加说明，合同条款“同意”二字既没有加粗也没有加深，或带下划线。同时，提供被告方员工李灿的证言，内容“我叫李灿身份证号1301331993××××××××。我是中国人寿公司员工。我证明李曼的百万医疗保险是我销售给李曼的，我们培训时告知可以续保至80岁，当时没有告知李曼续保必须公司同意（我们也不知道）,后来公司不续保原因是李曼不购买公司三千元重大疾病险。公司不应该对续保附加条件，因投保时没有告知我们业务员和客户。我以上所说属实，因刚做了手术（附病案）不能出庭做证。但第二次开庭可以出庭。也可以法官拨打我电话或者我去法院做笔录。”被告对该条款没有提供证据证明其尽到了提示说明义务。2018年9月11日至2018年10月16日，原告李曼中国工商银行账号62×××86的借记卡内有足以支付保险费的余额。2018年度被告没有代扣保险费，原告也没有以其他方式交纳保险费。2019年6月5日至2019年6月21日原告因患双侧股骨头坏死在河北医科大学第三医院住院治疗，个人自费117101.3元，个人自付23593.32元，两部分共计140694.62元，扣除免赔额10000元，向被告提出申请理赔130694.62元，遭拒后，诉至本院。 另查明，根据本院（2020）冀0133民初1170号民事调解书证实，本案原告李曼因患上述同一病，经本院调解中国财产保险股份有限公司石家庄市分公司给付李曼保险金88486元。 上述事实有国寿康悦医疗保险(A款)利益条款、电子投保单、电子投保确认单、新单业务收款收据、借记卡账户历史明细清单、河北医科大学第三医院住院病案、诊断证明书、河北省医疗住院收费收据、证人证言、（2020）冀0133民初1170号民事调解书以及原、被告双方当庭陈述为证，足以证实。 本院认为，本案争议的焦点是对续保交费条款的法律性质的认识、理解以及是否履行了提示说明义务。一、关于续保交费条款是否履行了提示说明义务。《中华人民共和国保险法》第十七条规定，“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者说明的，该条款不产生效力。”本案中，关于续保的条款，“投保人可于保险期间届满之前或在本合同约定的交费宽限期内，经本公司同意后，向本公司交保险费，本合同于保险期间届满的次日起延续有效一年”，被告没有证据证明其履行了上述续保须经被告同意条款的提示说明义务，且被告员工亦证明被告没有履行上述义务，故该条款对原告不生效。否则在续保交费需被告同意的情形下，原告将直接面临被无条件拒保的风险，无疑极大地加重了原告的责任，而免除保险人责任。二、关于对续保交费条款的理解。《保险法》第三十条规定，“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”本案中，关于续保交费的条款由案涉合同的两个组成部分作了规定，即利益条款第三条和电子投保确认单5.转账授权、6.本人确认已知悉如下续保付款授权（内容如上），按照通常理解，一般情况下，投保人相信保险公司会在下一期代为扣交保费，以延续保险合同，否则再约定委托转账银行授权指定的保险款账户内划付保险费既没有必要也没有意义，故按上述法律规定，应当作出有利于被保险人的解释，即按上一年度正常续交保费，继续履行保险合同，且当时原告卡内也有足以支付保险费的余额，以供代扣，从而继续履行合同。三、关于对续保交费条款的法律性质的认识。案涉合同关于续保的条款，实质是对延续续保保险合同其他条款与原合同相同予以确认的基础上，仅对续保合同效力所附的条件，《合同法》第四十五条规定，“当事人对合同的效力可以约定附条件。附生效条件的合同，自条件成就时生效。当事人为自己的利益不正当地阻止条件成就的，视为条件已经成就。”本案中，被告在原告卡内有足以支付保险费的余额以供代扣的情况下，为了自己的利益而不代扣保险费以阻止合同生效，视为合同已生效，否则有违诚实信用原则，被告应当继续履行保险合同，在代扣保险费或从给付的保险金内扣除后，向原告给付保险金42208.62元（140694.62-88486-10000）。 综上，被告辩驳的理据不足，本院不予支持。被告辩驳的理据不足，本院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第三十条、第二十三条第一款，《中华人民共和国合同法》第六条、第四十五条、第一百零七条、第一百一十条的规定，判决如下： 被告中国人寿保险股份有限公司河北省分公司于本判决生效后5日内继续履行合同，即被告在约定的原告李曼中国工商银行账号62×××86的借记卡内代扣保险费314元或从给付的保险金内扣除保险费314元后，向原告给付保险金42208.62元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费1457元，由原告李曼负担986元，被告中国人寿保险股份有限公司河北省分公司负担471元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河北省石家庄市中级人民法院。上诉状及相关材料向本院诉讼服务中心材料收转窗口递交，或邮寄至本院诉讼服务中心（邮寄地址：河北省石家庄市赵县，邮编：051530，收件人：材料收转窗口）。 上诉案件受理费应当在上诉期限届满之日起7日内预交，（收款单位：河北省石家庄市中级人民法院，账号62×××47，开户银行：河北银行华兴支行）。逾期未交也未提出缓交申请的，按自动撤回上诉处理。 审判员  张景康 二〇二〇年九月二十三日 书记员  高 洁 ——