河南省信阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫15民终2054号上诉人（原审原告）：李玉梅，女，汉族，1928年7月31日出生，住河南省禹州市，系米书芳母亲。上诉人（原审原告）：崔铁牛，男，汉族，1951年4月24日出生，住河南省禹州市，系米书芳丈夫。上诉人（原审原告）：崔云涛，男，汉族，1974年2月28日出生，住址同上，系米书芳子女。上诉人（原审原告）：崔文娟，女，汉族，1977年12月15日出生，住新疆奎屯市，系米书芳子女。上诉人（原审原告）：崔文娜，女，汉族，1980年11月30日出生，住信阳市浉河区，系米书芳子女。以上五上诉人共同委托诉讼代理人：陶磊，河南银辉律师事务所律师。上诉人（原审被告）：河南省信阳市第三人民医院。法定代表人：赵海专，院长。住所地：信阳市鸡公山大街与茶韵路交叉口东南100米。委托诉讼代理人：闻涛，该单位神经内科副主任。委托诉讼代理人：程锐，河南高普律师事务所律师。上诉人李玉梅、崔铁牛、崔云涛、崔文娟、崔文娜，上诉人河南省信阳市第三人民医院因与对方侵权责任纠纷一案，不服河南省信阳市浉河区人民法院（2019）豫1502民初2798号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年6月17日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人李玉梅、崔铁牛、崔云涛、崔文娟、崔文娜的委托诉讼代理人陶磊，上诉人河南省信阳市第三人民医院的委托诉讼代理人闻涛、程锐到庭参加诉讼。本案现已审理终结。李玉梅、崔铁牛、崔云涛、崔文娟、崔文娜上诉请求：1.撤销原判，改判被上诉人赔偿五上诉人527902.83元或××本案发回重审；2.一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：一审法院认定事实不清，证据不足。一、被上诉人应当承担全部责任。米书芳死亡的直接原因经信阳市中心医院确认为右侧顶叶脑出血破入脑室，而其在被上诉人处进行治疗时是经过全面检查的，××症，××症的根本原因是因为被上诉人给米书芳安排的病床缺少床档导致其不慎坠床伤及头部所导致。米书芳的护理等级为二级护理，按照要求应当2小时巡视患者，观察患者病情变化，但是被上诉人并未按照要求进行巡视，也未提供任何证据证明其尽到了巡视义务。二、陪护者不应当承担任何责任。被上诉人作为专业医疗机构，其有完全的义务无论是××患者的全部人身安全，而不是××患者。米书芳坠床与陪护者睡着是没有直接原因的。一审法院认为“陪护者在陪护床睡着，未尽到注意和观察义务”系主要原因，应承担责任，属认定事实错误。河南省信阳市第三人民医院辩称，××床符合国家规定，是患者不愿意使用床挡。医院不存在过错，不应当承担责任。河南省信阳市第三人民医院上诉请求：1.撤销（2019）豫1502民初2798号民事判决，改判驳回被上诉人的一审诉讼请求；2.由被上诉人承担一、二审诉讼费用。事实和理由：一、一审判决认为上诉人未尽到注意和预见义务、亦未尽到管理责任，即使患者及家属不愿使用床档，上诉人仍可实施强制管理行为，因此认定上诉人在提供医疗服务活动中存在过错，应承担本次事故的次要责任，没有事实和法律依据。二、一审判决在没有因果关系及过错参与度鉴定的情况下，仅凭主观臆断，认定上诉人存在过错，并承担次要责任，依据严重不足。三、一审判决认定护理费、误工费、死亡赔偿金标准错误，超出被上诉人诉请的计算标准，属于程序严重违法。四、一审判决认定医疗费、住院伙食补助费、营养费、误工费金额错误，精神抚慰金认定金额过高。李玉梅、崔铁牛、崔云涛、崔文娟、崔文娜辩称，一审判决认定河南省信阳市第三人民医院未尽到管理责任是正确的，但一审划分责任不当。家属陪护只是护理生活方面而不是安全方面。证人未出庭作证，医院未提供监控视频证明尽到护理义务。医院称我方明确拒绝鉴定无事实依据。本案为医疗纠纷，应由医院证明其无过错。一审判决的各项费用无误，应予以维持。李玉梅、崔铁牛、崔云涛、崔文娟、崔文娜向一审法院起诉请求：判令被告赔偿五原告530848.7元；诉讼费用由被告承担。一审法院认定事实：原告李玉梅、崔铁牛、崔云涛、崔文娟、崔文娜系米书芳母亲、丈夫、儿子、大女儿、二女儿。2018年10月27日，米书芳因言语不利、行走不稳10小时入住河南省信阳市第三人民医院，初步诊断为：脑梗死、左侧基底节区急性脑梗死。当日被告河南省信阳市第三人民医院给米书芳及其家属的患者入院告知书载明：…14、住院期间，请您按照医护人员的指导做好个人安全防护，防止发生跌倒、坠床、爪疮、管道滑脱、烫伤、走失等意外事件，原告崔文娜签名。同年11月1日病程记录载明：××患者诉言语不利症状明显好转，右侧肢体无力症状较前减轻…患者目前症状较前明显减轻，治疗上配合康复、理疗，余治疗上维持原方案治疗。同年11月2日护理级别调整为二级护理。同年11月4日病程记录载明：患者语言不利症状基本消失，可自行行走，右上肢指关节力量差，无其他不适症状…。同年11月6日，河南省信阳市第三人民医院抢救记录载明：患者米书芳于20点30分时在睡觉时不慎从床上跌下，（当时有其老伴在邻床陪护，由同室其他陪护人员呼喊两次方叫醒患者家属），当时患者神志尚清、反应迟钝。20点45分患者渐出现神志不清，频繁出现恶心、××患者病情危重，立即与家属沟通，建议转上级医院诊治。××患者转入信阳市中心医院治疗。出院诊断为1、脑梗死、左侧基底节区急性脑梗死；2、脑出血待排。出院医嘱：转上级医院。住院10天，花费医疗费3465.52元。2018年11月6日，患者米书芳由河南省信阳市第三人民医院转入信阳市中心医院，门（急）诊诊断为顶枕叶脑出血，急查头部CT提示：1.右侧顶叶脑出血破入脑室系统。2.左侧基底节区及额叶脑梗死，部分软化灶形成。…初步诊断为1.右侧顶叶脑出血破入脑室，2.脑梗塞，3.肺部感染。…诊疗计划：××患者生命体征监护，完善相关检查，××危…入院评估病情：病危。同日术前小结：手术指征：1、患者意识障碍渐进性加深，目前呈昏迷状态，2、CT检查提示右侧顶叶脑出血破入脑室系统，3、患者家属要求积极救治，同意手术治疗。拟施手术名称和方式：颅内血肿钻孔+脑室钻孔外引流术。同年11月7日术后首次病程记录载明：术中术后诊断：1.右侧顶叶脑出血破入脑室，2.脑梗塞，3.肺部感染，4.全身多处软组织伤。××患者颅内压较高，术后右侧瞳孔散大至5mm，考虑颅内再出血可能性大，向家属告知病情，建议行开颅血肿清除+去骨瓣减压术，但患者病情危重，预后差，术后可能长期昏迷，家属慎重考虑后拒绝行开颅手术治疗…。同年11月10日查房记录载明：××患者现病情危重，无恢复可能，给予维持治疗。详细多次告知患者家属病情，患者预后极差，随时有生命危险。家属商议后决定今日放弃治疗，告知家属放弃治疗结果，签字后予以办理。出院诊断为：顶枕叶脑出血（右）、脑疝、呼吸衰竭、循环衰竭、脑梗死、肺部感染。出院医嘱：自动出院。住院4天，花费医疗费34924.14元。另查明，禹州市顺店镇顺南村委会出具证明一份：米书芳系我辖区居民，2018年11月10日因病在信阳市中心医院医治无效死亡，其家属于2018年11月10日××其遗体运回我辖区，于2018年11月16日安葬。本案在审理过程中被告河南省信阳市第三人民医院申请司法鉴定，申请事项：1、米书芳的死亡与坠床是否存在因果关系进行鉴定；2、米书芳死亡与脑出血是否存在因果关系进行鉴定。南京医科大学司法鉴定所向本院出具不予受理告知书，因被鉴定人死亡后未行尸体解剖，无法依据现有材料进行鉴定，决定不予受理。一审法院认为：公民的生命健康权受法律保护，被告河南省信阳市第三人民医院接受患者米书芳的治疗，双方形成医患关系，被告河南省信阳市第三人民医院应当对患者进行积极妥善地治疗。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。现米书芳的死亡与坠床是否存在因果关系及米书芳死亡与脑出血是否存在因果关系无法进行鉴定，故米书芳的死亡与被告河南省信阳市第三人民医院是否存在过错，及过错程度无法通过司法鉴定进行明确。但具体到本案中，患者米书芳因脑梗死入住被告处，经治疗，2018年11月4日语言不利症状基本消失，可自行行走，无其他不适症状，××程记录显示可知，患者米书芳已好转，直到同年11月6日患者米书芳从病床上坠地，出现脑出血，被告建议转院，转入信阳市中心人民医院行手术，后死亡。该坠床与米书芳脑出血致死应该存在一定的因果关系，而坠床行为系陪护者在陪护床睡着，未尽到注意和观察义务，应当承担主要责任。因患者米书芳护理等级为二级护理，根据二级护理的要求：（1）每2小时巡视患者，观察患者病情变化；（2）根据患者病情，测量生命体征；（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（4）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；（5）提供护理相关的健康指导。被告河南省信阳市第三人民医院在患者住院期间应当做好护理及管理工作，本案中被告河南省信阳市第三人民医院未尽到注意和预见义务，亦未尽到管理责任，即使患者及家属不愿使用床档，被告河南省信阳市第三人民医院仍可实施强制管理行为，因此被告河南省信阳市第三人民医院存在一定过错，应当承担本次事故的次要责任，本院酌定三七划分。故被告河南省信阳市第三人民医院辩称，2018年11月2日下午××米书芳睡的竹床更换成带活动床档的病床，但米书芳及其家属仍以使用不方便为由拒绝使用床档及米书芳的脑出血可能是因其匿患脑血管畸形或脑血管淀粉样变性导致的自发性出血的理由不能成立。原告诉请的被抚养人生活费，因未提交被抚养人人数的相关证明材料，本案不予处理。原告诉请的各项合理损失分别计算为：①医疗费38389.66元；②住院伙食补助费50元/天×15天=750元；③营养费20元/天×15天=300元；④护理费1877元[按照河南省2019年居民服务业和其他服务业45677元/年×15天]；⑤误工费1877元[按照河南省2019年居民服务业和其他服务业45677元/年×15天]；⑥死亡赔偿金376210.67元[按照河南省2019年城镇居民人均可支配收入34200.97元/年×11年]；⑦丧葬费27998.5元[按照河南省2019年在岗职工平均工资55997元/年×6月]；⑧精神抚慰金酌定8万元；⑨交通费酌定500元，以上共计527902.83元。被告河南省信阳市第三人民医院在以上费用中承担30%为158371元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十八条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：一、被告河南省信阳市第三人民医院于本判决生效后十五日内赔偿原告李玉梅、崔铁牛、崔云涛、崔文娟、崔文娜各项损失共计158371元；二、驳回原告李玉梅、崔铁牛、崔云涛、崔文娟、崔文娜其他诉讼请求。本院二审中河南省信阳市第三人民医院提交照片6张，××床带有可拆卸床挡，只是因为米书芳不愿意使用，才出现坠床事故；提交合同4份、发票9张，拟证明其于2018年9月、11月分别购进带床挡病床100张、500张。李玉梅、崔铁牛、崔云涛、崔文娟、崔文娜质证称，该二组证据不属于新证据；我方一审中提交的照片是现场证据，证据显示并无床档。对一审查明的事实本院予以确认。本院认为，关于李玉梅等五上诉人的上诉理由。患者的人身安全不仅与诊疗和医疗护理有关，也与对患者的生活护理密切相关。河南省信阳市第三人民医院已通过《患者入院告知书》告知患者米书芳及其家属，留陪人应24小时守护在患者身旁，包括吃饭、睡觉、上厕所，以监护患者安全；住院期间，要按照医护人员的指导做好患者个人安全防护，防止发生跌倒、坠床等意外事件。××患者的留陪人在邻床睡着，未尽到护理义务，对事故的发生具有过失。患者是在正常睡眠状态下发生坠床事故，而生活护理主要由留陪人负责，故应由患方承担事故主要责任。李玉梅等关于其不应当承担责任的上诉理由不能成立。关于河南省信阳市第三人民医院的上诉理由。米书芳因脑梗塞到该院治疗，2018年11月4日语言不利症状基本消失，可自行行走，无其他不适症状，11月6日患者坠床后检查发现脑出血，后死亡。坠床与米书芳脑出血致死存在因果关系。该院作为医方，应当提供规范的诊疗及护理服务，保证患者安全。该院《患者跌倒/坠床风险评估记录单》载明，2018年11月2日，护士评估患者跌倒/坠床风险为中度危险，××床加床拦并固定”一项。针对米书芳的情况，××床加装、固定床栏，并尽到更多的注意。米书芳护理等级为二级，二级护理不仅要求医护人员每2小时巡视患者，观察患者病情变化，还要求根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施。××床过程中不可避免地需要对床挡进行拆卸或升降，在患者及其留陪人员未及时××床挡固定或升起时，医方护理人员有义务根据患者护理需要固定或升起床挡。但当事人一审中提交的现场照片显示，××床固定床拦。因此，河南省信阳市第三人民医院亦未充分履行护理义务，应当承担与其过错相适应的责任。一审判定该院承担事故次要责任，结果适当，本院予以维持。一审判决的护理费、误工费、死亡赔偿金超出了原告起诉的标准，违反处分原则，同时，米书芳在河南省信阳市第三人民医院治疗脑梗塞的医疗费3465.52元和住院期间亦不应当计入损害赔偿范围。该两项上诉理由成立，本院予以支持，护理费、误工费、死亡赔偿金应以李玉梅等5人起诉的标准计算，医疗费应以34924.14元计算，住院伙食补助费、营养费、误工费、护理费应以5天计算，即住院伙食补助费250元、营养费100元、误工费541.4元、护理费541.4元、死亡赔偿金350616.09元，李玉梅等五人的损失合计为495471.53元，河南省信阳市第三人民医院承担其30%即148641元。综上所述，一审认定事实清楚，但适用法律有部分错误，应予纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销河南省信阳市浉河区人民法院（2019）豫1502民初2798号民事判决；二、河南省信阳市第三人民医院于本判决生效后十五日内赔偿李玉梅、崔铁牛、崔云涛、崔文娟、崔文娜各项损失共计148641元；三、驳回李玉梅、崔铁牛、崔云涛、崔文娟、崔文娜其他诉讼请求。二审案件受理费9108元，由河南省信阳市第三人民医院负担2550元，由李玉梅、崔铁牛、崔云涛、崔文娟、崔文娜负担6558元。本判决为终审判决。审判长  沈继红审判员  许前让审判员  彭 晨二〇二〇年九月十一日法官助理井超书记员熊晓梅