江苏省徐州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）苏03民终3814号上诉人（原审被告）：徐州医科大学附属医院，住所地江苏省徐州市淮海西路99号。法定代表人：王人颢，代理院长。委托诉讼代理人：陈士斗，江苏青创律师事务所律师。委托诉讼代理人：赵林林，男，1982年2月12日出生，汉族,该医院职工,住江苏省徐州市泉山区。被上诉人（原审原告）：董凤玲，女，1964年9月28日出生，汉族，住江苏省徐州市睢宁县。被上诉人（原审原告）：林莉，女，1985年12月15日出生，汉族，住江苏省徐州市睢宁县。被上诉人（原审原告）：林兴州，男，1937年12月28日出生，汉族，住江苏省徐州市睢宁县。被上诉人（原审原告）：左文侠，女，1943年8月11日出生，汉族，住江苏省徐州市睢宁县。被上诉人（原审原告）：林委，男，1987年3月6日出生，汉族，住江苏省徐州市睢宁县。五被上诉人共同委托诉讼代理人：王玉玲，江苏彭邦律师事务所律师。五被上诉人共同委托诉讼代理人：祝剑飞，江苏彭邦律师事务所律师。原审第三人：睢宁县医疗保障局，住所地江苏省睢宁县永康路。上诉人徐州医科大学附属医院因与被上诉人董凤玲、林莉、林兴州、左文侠、林委，原审第三人睢宁县医疗保障局医疗损害责任纠纷一案，不服徐州市泉山区人民法院（2019）苏0311民初3976号民事判决，向本院提起上诉。本院立案受理后，依法组成合议庭审理了本案。上诉人徐州医科大学附属医院的委托诉讼代理人陈士斗、赵林林,被上诉人董凤玲、林莉、林兴州、左文侠、林委共同的委托诉讼代理人祝剑飞到庭参加诉讼。本案现已审理终结。徐州医科大学附属医院上诉请求:1.撤销一审判决，发回重审或依法改判。2.由被上诉人承担本案一、二审的诉讼费用。事实与理由：一审判决上诉人承担80%的民事赔偿责任，责任比例明显过高。一、徐州市医学会和江苏省医学会虽有名称上的区别，但并无上下级关系，不存在省市级别之分，参与鉴定的医学专家和法医也无专业水平上的高低优劣之分，故也不存在权威之分。二家鉴定机构都是认为“死因为一种可能性”，说明死因存在明显争议，不能据此认为任何一家判断的死因就是患者的真正死因，或认为这一家比那一家判定的可能性高。徐州市医学会的鉴定报告不存在违法违规情形，一审法院也没有认为其存在违法违规情形，只是认为其权威性不够而已，因此在考虑赔偿责任比例时，应当考虑徐州市医学会鉴定意见内容。依据徐州市医学会的鉴定意见，关于原因力大小的认定，医方遵从徐州市医学会关于该医疗损害鉴定的鉴定结果，即原因力为次要因素的认定，进而判定医方应承担的责任。二、针对江苏省医学会鉴定意见书的关联性提出异议，该鉴定意见不能作为法院裁判的证据。从医学专业角度分析，现有临床证据材料判断患者死亡原因为“急性肺栓塞”更具有科学性、客观性。(一)一审法院采信的江苏省医学会医损鉴[2019]139号医疗损害鉴定意见书中“分析说明(一)医方的诊疗行为分析：第4、5、6条”的科学性严重存疑，作为采信的依据，应格外慎重。1.针对江苏省医学会鉴定医方的诊疗行为分析第4条，拔管时使用麻醉拮抗剂阿托品，新斯的明以及氟马西尼拮抗肌松药和麻醉药物的残余作用问题。麻醉医生正确把握拮抗时机，根据临床指征规范使用拮抗药物，完全符合临床常规诊疗规范的要求，并按照规范的要求将患者送至PACU进行了足够时间的临床病情观察。患者苏醒期躁动的原因有麻醉药物残留、手术疼痛、尿管或气管导管刺激等因素，而省医学会鉴定结果把术后躁动的原因只单一归因于使用麻醉拮抗药物引起，并质疑麻醉药拮抗药物的使用，缺乏科学依据。2.江苏省医学会鉴定意见认为患者术后麻醉复苏不充分，缺乏科学依据。医方严格按照规定执行，在手术结束停掉所有全麻药物后30分钟，待病人苏醒有指令性动作并且吸空气血氧饱和度在96%时，拔出了气管导管，然后送入麻醉恢复室观察了病人30分钟，待病人符合出麻醉恢复室标准才将病人送回病房，拔出气管导管后观察时间比标准多了10分钟。鉴定结果认定医方拔管后观察患者时间过短前后矛盾，没有事实依据。针对患者的躁动，医方及时使用了麻醉拮抗剂；在符合拔管指征的前提下，拔出了气管导管；随后拔出了导尿管；针对患者纵隔肿瘤侵犯右侧膈神经以及术中在进行肿瘤切除时可能损伤右侧膈神经而影响右侧膈肌运动导致通气减少的情况，医方给予患者半卧位直至坐位，以加强患者通气的代偿能力和舒适，同时还给予患者静脉镇痛泵以缓解患者疼痛。该患者离开麻醉恢复室时，心率85次/分，血氧饱和度96%，在护士监护下，可自行双手扶床栏杆坐超过10分钟，且从拔管至离开麻醉恢复室共观察时间符合PACE的监护标准，患者具备离开恢复室的条件，鉴定意见认为医方匆忙将患者送走，缺乏客观依据。3.江苏省医学会鉴定意见中关于术后转运的问题。患者在PACU经过充分的监护，达到离开PACU的离室标准，由一名麻醉护师和一名卫生员协同患者家属将患者转运回病房，符合要求。在转运途中，患者在转运车上为坐位，麻醉护师一直密切观察患者情况，交代患者好好呼吸不要睡觉并交代家属如何照看全麻后病人，直至到病房更床，符合临床患者术后安全转运规范。(二)关于江苏省医学会鉴定因果关系及原因力大小分析，尤其是关于死亡原因的认定，科学依据不足。1.医方麻醉记录单显示患者出恢复室回病房时，心率85次/分，血氧饱和度96%(吸空气观察20分钟)，无缺氧的证据，缺氧的定义是指脉氧饱和度低于90%，所呈递资料没有任何记录表明患者指血氧饱和度低于90%。省医学会鉴定书在事实陈述部分的第5页倒数第二段“麻醉总结：13：40返回病区时：神志清楚，脉搏85次/分，呼吸20次/分，血氧饱和度98%，ECG正常。”这一纪录清楚显示该患者没有出现缺氧的问题。省医学会鉴定结论认为患者死亡原因是缺氧导致，缺乏科学依据。患者从13：40送至病房，到13：50患者突然意识消失，仅短短10分钟，体征提示心跳停止，随即进行心肺复苏，全力抢救，患者术前检查未提示存在严重系统性疾病，但对复苏药物几无反应，最终抢救无效死亡，表明患者存在强大的致死因素，并且是典型的猝死。若为缺氧导致死亡，在极短的时间内导致死亡，必须是急性严重缺氧，诸如呼吸道严重梗阻导致窒息、肺组织严重被压缩无法通气、呼吸骤停等，但病历记录显示患者安返病房，患者虽有躁动现象但无任何呼吸困难的征象和相关记录。一审法院判决书第4页：“13时40分生命体征平稳后返回病房。随后患者突发躁动不安，大叫一声“难受”后即意识不清、呼之不应、心跳骤停。”因此医方认为患者死因为猝死，而非缺氧。关于猝死的原因很复杂，由于患者家属拒绝给患者进行尸检，因此真正的死因无法确定，根据现代的科学理论和临床实践，针对该患者的临床征象和病历记录，该患者发生猝死的可能原因为：(1)肺栓塞。患者的手术记录显示：“胸腺肿大，融合成团，椭球形，质硬，肿物侵犯右上肺，侵犯右侧膈神经，侵犯无名静脉及部分上腔静脉，侵犯心包，大小约4*5×6cm，边界不清，包膜不完整。”术后的病理也证实为纵膈恶性肿瘤，该患者做了胸腔纵膈恶性肿瘤切除术。患者存在诱发肺栓塞的高危因素：①恶性肿瘤病人血液本来呈高凝状态，容易发生血栓导致肺栓塞；②患者开胸大手术，手术应激、胸腔内组织水肿加重高凝状态，极易形成栓塞；③肿瘤侵犯无名静脉及部分上腔静脉，不能排除术前可能存在的血管附壁血栓；④根据家属描述，患者在心跳骤停前突然大叫一声“难受”就昏过去了，且对心肺复苏效果不好，均符合急性肺栓塞的临床特征。徐州市医学会的鉴定结果也认为肺栓塞是患者的死亡原因。(2)心肌梗塞①病例资料显示该患者当时53岁，每日抽烟20支，每日饮酒250克，这些都是冠心病心肌梗塞的高危因素；②该患者因“有胸痛5月余”入院，不排除是否术前有心绞痛的可能。(3)恶性心律失常。①患者术前心脏彩超示左房内径高界，室间隔基底段增厚，三尖瓣轻度反流，不排除患者术前有心血管基础性疾病。②该患者当时53岁，每日抽烟20支，每日饮酒250克，这些都是冠脉狭窄的高危因素。当支配重要起搏点和传导束的冠脉血管急性梗死时会诱发恶性心律失常。综合分析，徐州市医学会的鉴定意见中关于死亡因果关系的认定科学依据更充足，更值得采信。2.关于江苏省医学会鉴定因果关系及原因力大小第2条对于患者苏醒期躁动，医方采取了常规拮抗麻醉药的残余作用、拔出气管导管和导尿管、使用镇痛泵提供镇痛、抬高靠背让呼吸舒适、让病人在恢复室监测30分钟等一些列措施来处理患者的躁动问题。在这一条中，鉴定专家组的鉴定意见认为术后躁动与患者的死亡存在因果关系显然缺乏科学依据，躁动可能是引发严重事件的诱发因素，而绝非是导致患者死亡直接因素，况且该患者的躁动表现未提示存在呼吸困难，与缺氧也缺乏逻辑上的关联，与死因更无因果关系。(三)江苏省医学会鉴定书中所谓的缺氧导致患者呼吸心跳骤停的结论没有科学依据。低氧血症是指患者在吸入空气时，动脉血氧分压低于60mmHg或脉搏氧饱和度(Sp02)低于90%。麻醉记录单显示患者出恢复室返回病房时，心率85次/分，血氧饱和度96%。没有任何证据表明患者指血氧饱和度低于90%。《危重病医学》中指出，当发生低氧血症时病人口唇粘膜、甲床部位可出现发绀”通俗化将就是口唇手指头发紫。但是一直陪伴在患者左右的家属没有发现这些缺氧的表现。因此，省医学会见鉴定书中所谓的缺氧导致患者呼吸心跳骤停的结论毫无根据，据此判断可能的死亡原因没有证据支持。三、为查明案件事实，上诉人提起再次医疗损害鉴定。鉴定内容：1.医方医疗行为是否存在医疗过错。2.如有医疗过错与患者的死亡之间是否存在因果关系。3.过错医疗行为在损害后果中的原因力大小。事实与理由：1.江苏省医学会的鉴定结论依据的事实不存在，或者明显与病历原件记载及双方陈述不符，存在明显的矛盾，所得出的结论不具有科学性、客观真实性；2.由于患者死亡后，医方已告知患者家属进行尸体解剖，但患者家属拒绝在尸检文件上签字，因此死因不能查明的责任应由患方来承担。死因由鉴定机构来判断，省医学会在判断临床死因时缺乏缺氧导致呼吸心跳骤停的证据，因此得出的死因判断不能被采信。而死因的判断对本案的原因力大小影响很大，进而影响民事赔偿责任比例的认定。鉴定机构：江苏省内权威的医疗损害鉴定机构或中华医学会，鉴定中由权威的麻醉学专家参与。四、发生争议后，医方已告知进行尸体解剖事项，患方拒绝在尸体解剖文件上签字，真实死因不能查明的责任应归于患方，在确定赔偿责任比例时也应将此因素考虑进去，适当减轻医方的赔偿责任。被上诉人董凤玲、林莉、林兴州、左文侠、林委辩称，上诉人的上诉理由不充分，一审判决认定事实清楚，程序合法，判决公正，恳请二审法院依法驳回上诉人的上诉请求。事实和理由：一、未对林某的遗体进行解剖，以明确真正死亡原因的责任在上诉人。医疗事故处理条例第18条规定，患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检。而林某死亡后，上诉人给出了明确的死亡原因，系纵膈恶性肿瘤，与其初始诊断一致，无医疗常识的被上诉人在当时并不知道无法确认死因。而上诉人作为专业的三甲综合医院，当时对林某的死亡原因纵膈恶性肿瘤不符合临床特点是明知的，其应当以死亡原因不明，主动提出遗体解剖的要求，并要求患方配合，而不是必须由没有医疗专业知识的患方主动提出进行尸体解剖。二、尸体解剖不是查明死亡原因的唯一途径，上诉人认可徐州医学会的可能死亡原因为急性肺栓塞，说明其同样认同《医疗事故处理条例》第27条规定，由专家鉴定组依照医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范常规，运用医学科学原理和专业知识，独立进行医疗事故技术鉴定。江苏省医学会同样依照此条规定，并结合上诉人提供的病历资料，做出了林某死亡原因为死亡与麻醉后缺氧致呼吸心跳骤停的鉴定意见，客观公正。上诉人现主张死亡原因不明，显然为时过晚。三、江苏省医学会的医疗损害技术鉴定书应当作为认定上诉人存在过错及承担责任的依据。虽然徐州医学会作出了医疗损害技术鉴定书，但是在双方一致同意的情况下，又重新共同选定了江苏省医学会，对林某的医疗损害事件重新进行了鉴定，且江苏省医学会的鉴定专家经历的不同病例更多、经验更丰富，更能有效的避免上诉人各种裙带关系对鉴定经过及结论的影响，故江苏省医学会的医疗损害技术鉴定书的鉴定结论更加客观公正。四、如再行委托鉴定，则增加双方的讼累，尤其是江苏省范围内，客观上已无比江苏省医学会汇集权威专家的能力更强的鉴定部门。而本病例亦不属于十分疑难、复杂病例、影响范围广的情况，不属于中华医学会的鉴定范畴。故本案不宜再行启动鉴定程序。董凤玲、林莉、林兴州、左文侠、林委向一审法院起诉请求：1.判令徐州医科大学附属医院赔偿医疗费14134.72元、死亡赔偿金944000元、被抚养人生活费98206元、丧葬费42344元、精神损害抚慰金50000元、鉴定费20000元、鉴定交通费2000元，合计为1170684.72元；2.判令徐州医科大学附属医院承担本案诉讼费用。一审法院查明，死者林某生于1965年11月15日，其生前与董凤玲系夫妻关系，林委和林莉系林某与董凤玲之子女，林兴州和左文侠系林某之父母，除林某外，林兴州与左文侠夫妇尚有育有子女林崇彬和林永。2018年12月10日，林某因“右胸上部疼痛5月余”入住徐州医科大学附属医院，入院诊断为：前纵膈肿物。入院后完善相关检查，2018年12月11日术前讨论中提及：诊断纵膈肿瘤明确，无术前明显呼吸困难，考虑胸腺瘤可能，拟予胸腔镜下纵膈肿瘤切除术，术中及术后注意防治心律失常，防治呼吸衰竭。有改为常规切口之可能。2018年12月12日签署麻醉知情同意书及手术知情同意书，告知拟在全麻麻醉下行胸腔镜下纵膈肿物切除术，视术中病情进一步确定手术方式，必要时改为常规开放切口手术以及麻醉意外和并发症等。2018年10月13日8时50分，徐州医科大学附属医院对林某行全麻下纵膈病损切除术，术后于13时10分麻醉拔管后患者躁动送麻醉恢复室，13时40分生命体征平稳后送回病房。随后患者突发躁动不安，大叫一声“难受”后即意识不清、呼之不应、心跳骤停，予以心肺复苏同时于13时58分送往ICU。患者转入ICU后予气管插管、呼吸机支持呼吸、纯氧吸入、持续床边胸外心脏按压、肾上腺素静推等抢救措施，并于14时20分至15时25分行床边开胸探查术，其间患者于14时55分瞳孔放大，15时25分仍无自主心律、血压恢复，心电监测显示心率、血压、脉氧均为一直线，遂宣布死亡。林某在徐州医科大学附属医院住院治疗期间共产生医疗费24942.49元，其中医保基金支付10807.77元、个人自负14134.72元。2019年1月，董凤玲、林莉、林兴州、左文侠、林委向一审法院提交医疗损害鉴定申请书，申请对徐州医科大学附属医院为林某实施的诊疗是否存在过错、如存在过错该过错医疗行为与林某的死亡之间有无因果关系及原因力大小和徐州医科大学附属医院是否尽到了说明义务等事项进行鉴定。一审法院组织双方对封存病历进行质证及选择鉴定机构后依法委托徐州市医学会对上述事项进行鉴定。徐州市医学会于2018年5月7日出具徐州医损鉴[2019]018号《医疗损害鉴定书》载明的专家意见为：患者林某的死亡原因可能为急性肺栓塞，与医方的医疗过错行为有一定因果关系，其原因力大小为次要因素。该鉴定书分析说明部分认为：医方入院诊断前纵膈肿物明确有手术适应症，患者出现病情变化后医方抢救措施合理，但医方存在在12月13日8时50分对患者实施手术时将拟行的胸腔镜下纵膈肿物切除术直接变更为开胸纵膈病损切除术未明确告知患方，亦未取得患方知情同意，且在行开胸纵膈病损切除术中未能实施抗凝治疗，医方病历书写不规范，麻醉知情同意书、麻醉记录中记录的疾病名称（Q-T间期延长综合征）与患者诊断（前纵膈肿物）不符等过错，进而在因果关系分析中认定根据现有资料及患者死亡过程考虑其死亡原因可能为急性肺栓塞，医方未行抗凝治疗与患者死亡有一定因果关系。2019年6月25日，一审法院对董凤玲、林莉、林兴州、左文侠、林委诉徐州医科大学附属医院医疗损害纠纷案件立案受理，同日董凤玲、林莉、林兴州、左文侠、林委向本院递交《重新鉴定申请书》，以徐州市医学会作出的医疗损害技术鉴定书中对医方术中自行变更术式未进行准备且未经患者家属及患者同意的过错只字未提，属于明显疏漏为由申请委托江苏省医学会重新鉴定。经征询徐州医科大学附属医院的意见，其同意进行重新鉴定。2019年12月13日，江苏省医学会根据一审法院委托组织医患双方抽取鉴定专家及参加鉴定会后出具江苏省医学会医损鉴[2019]139号《医疗损害鉴定意见书》，专家意见为：医方的医疗行为存在过错，与患者死亡之间存在因果关系，其原因力为主要原因。该鉴定意见书中对因果关系及原因大小的具体分析为：患者死亡后未行尸体病理解剖，其确切死亡原因无法明确，但根据现有资料及患者病史，结合发病过程、抢救经过，其肺栓塞、心源性猝死的依据不足，也不符合失血性休克死亡。临床分析，患者呼吸心跳停止的原因考虑为麻醉药物残余作用导致的呼吸抑制，呼吸停止后因严重缺氧诱发心跳骤停可能性大，考虑其死亡与麻醉后缺氧所致呼吸心跳骤停有关；医方对患者拔管后应用拮抗肌松和麻醉作用的药物欠慎重，且拔管后对患者出现的躁动重视不够、认识不足，未积极寻找患者躁动的原因并在恢复室严密观察，与患者发生麻醉后呼吸抑制、缺氧之间有一定的因果关系，加之医方在患者麻醉复苏尚不充分、未认真评估患者状况的情况下即匆忙转运患者回病房，且转运途中对患者重视不够、病情观察不仔细，致未能及时发现患者的病情变化并第一时间给予救治，与患者因缺氧致呼吸、心脏骤停及最终死亡之间有因果关系。鉴于患者所患疾病为纵膈恶性肿瘤，该疾病病情严重，预后不佳，且患者手术创伤大，麻醉本身也有相关难以避免的并发症，故综合分析，医方医疗行为中存在的上述存在过错与患者死亡之间存在因果关系，其原因力为主要原因。董凤玲、林莉、林兴州、左文侠、林委为进行上述鉴定分别向徐州市医学会和江苏省医学会各交纳了鉴定费10000元。针对上述鉴定意见，董凤玲、林莉、林兴州、左文侠、林委质证认为，徐州市医学会在组织鉴定过程中没有呼吸科相关专家参加导致其鉴定结论不客观；江苏省医学会的鉴定程序合法、专家设置全面，鉴定结论对死亡原因认定更客观全面，应作为认定事实的依据，但其中遗漏了患者知情权与患者死亡之间是否存在因果关系的分析，致使董凤玲、林莉、林兴州、左文侠、林委失去了对徐州医科大学附属医院改变林某手术方式的拒绝及选择前往上海就医的机会而导致出现死亡后果，因此应当在该鉴定结论基础上加大对徐州医科大学附属医院责任的认定，进而判令徐州医科大学附属医院对林某的死亡后果承担完全责任。经质证，徐州医科大学附属医院对徐州市医学会出具的鉴定意见的真实性、合法性及关联性均不持异议，对江苏省医学会出具的鉴定意见的真实性与合法性不持异议，但对其判断原因力大小为主要因素的结论持有异议。认为急性肺栓塞为临床上一种急重症，多发生于各种手术后围手术期，与下肢静脉曲张和脑梗塞是一组症候群而非呼吸科所专有，因此徐州市医学会推断林某死亡原因可能为急性肺栓塞无任何问题；江苏省医学会对于死亡原因的判断同样是依靠临床表现、症状、体征，也没有客观证据予以印证，其关于死亡原因为麻醉后的缺氧导致的心跳骤停的结论猜测的成分也很大，存在一定的片面性。因此应当认为徐州医科大学附属医院的医疗过错行为与林某死亡后果之间原因力大小应当在次要因素和主要因素之间。董凤玲、林莉、林兴州、左文侠、林委在庭审中提交的证据显示林兴州、左文侠、董凤玲及死者林某均为江苏省睢宁县庆安镇林庄村村民，林某自2010年起以灵活就业人员身份在睢宁县社会保险基金管理中心交纳企业基本养老保险且自2016年9月起与董凤玲、林莉一起居住于睢宁县万宁城市景苑16#楼2单元1101室。徐州医科大学附属医院对睢宁县庆安镇林庄村村民委员会出具的身份关系证明、睢宁县社会保险基金管理中心出具的养老保险缴费记录的真实性不持异议，而对徐州安达物业服务有限公司出具的居住证明的真实性不予认可，主张对被抚养人生活费的计算应按照农村居民平均消费性支出计算、对死亡赔偿金应按农村居民标准计算。董凤玲、林莉、林兴州、左文侠、林委另提交交通费票据一组，其中乘车人为黄梦琦、乘车时间为2019年12月4日的往来南京-徐州的高铁票两张，金额均为149.5元，乘车人王玉玲自南京返回徐州的高铁票一张、乘车时间为2019年12月13日、票面金额为149.5元，显示乘车时间为2019年12月13日早8时30分和晚19时27分的出租车发票两张、载明的金额分别为29.9元和18.2元。董凤玲、林莉、林兴州、左文侠、林委以上述证据拟证明其为进行鉴定所发生的费用，并主张鉴定所产生的交通费为2000元，其中部分票据丢失。经质证，徐州医科大学附属医院对此未发表意见而是要求法庭进行核实酌定。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。一、关于徐州医科大学附属医院对林某死亡所产生的损失应承担的赔偿责任比例问题。本案中，双方对徐州市医学会及江苏省医学会关于徐州医科大学附属医院在对林某实施诊疗活动中存在过错且该过错医疗行为与林某死亡的后果存在因果关系的鉴定意见均不持异议，但董凤玲、林莉、林兴州、左文侠、林委认为徐州市医学会出具的鉴定意见认定林某的死亡原因可能为急性肺栓塞但确没有设置呼吸科相关专家参加鉴定导致其鉴定结论不客观，江苏省医学会对林某的死亡原因认定虽然更客观全面，但其中遗漏了患者知情权与患者死亡之间是否存在因果关系的分析，而正是徐州医科大学附属医院未与董凤玲、林莉、林兴州、左文侠、林委沟通在手术过程中改变林某手术方式导致死亡后果的出现，因此徐州医科大学附属医院应对林某的死亡后果承担完全责任；徐州医科大学附属医院则认为因林某死亡后未进行尸检，因此无论是徐州市医学会推断林某的死亡原因未急性肺栓塞还是江苏省医学会推断林某的死亡原因与麻醉后缺氧所致呼吸心跳骤停有关，均系依据临床表现、症状和体征进行判断，而没有客观证据相印证，因此应综合上述两份鉴定意见确定徐州医科大学附属医院医疗行为中存在的过错与患者死亡之间的原因力应在次要因素和主要因素之间。一审法院认为，理论上讲，鉴定机构不存在层级关系，其所出具的鉴定结论也没有优劣之分，但事实上，限于各鉴定机构可供选择的鉴定人员的范围、鉴定人员自身的学识和经验，最终形成的鉴定结论仍会存在差异，因此法院在采用鉴定结论时应根据鉴定所依据的材料、鉴定分析意见以及鉴定结论与客观事实的吻合程度进行确定。综合徐州市医学会及江苏省医学会出具的鉴定意见中对被告诊疗行为的描述、分析意见以及鉴定结论，一审法院认为江苏省医学会抽取的鉴定专家组成更具有代表性，其出具的鉴定意见对本案医疗损害发生的过程描述更完整、认定因果关系的依据更充分，因此其鉴定意见亦更权威，故采纳江苏省医学会对涉案医疗损害所作出的建议意见，即徐州医科大学附属医院对林某实施的医疗行为中存在过错且该过错医疗行为与林某死亡之间的原因力为主要原因。江苏省医学会出具的医疗损害鉴定意见是在充分考虑了林某死亡与徐州医科大学附属医院过错医疗行为以及林某本身疾病之间的关系而作出，故对董凤玲、林莉、林兴州、左文侠、林委以知情权为由要求徐州医科大学附属医院对林某死亡承担完全责任的主张不予采纳。根据徐州大学医科附属医院的诊疗水平及其在对林某诊疗过程中采取的治疗措施和造成的损害后果，结合采纳的江苏省医学会出具的医疗损害鉴定意见中的分析说明和结论，确认徐州大学医科附属医院因其过错医疗行为造成林某损害所产生的损失承担80%的赔偿责任。二、林某死亡造成董凤玲、林莉、林兴州、左文侠、林委的损失范围及具有数额的问题。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十八条、第二十二条以及《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十二条、第二十七条、第二十八条、第二十九条的规定，结合董凤玲、林莉、林兴州、左文侠、林委提交的并经徐州医科大学附属医院质证的证据，确定因林某死亡给董凤玲、林莉、林兴州、左文侠、林委造成的损失如下：1、医疗费。林某在徐州医科大学治疗期间计产生医疗费24942.49元，其中医保基金支付10807.77元、个人自负14134.72元，现董凤玲、林莉、林兴州、左文侠、林委诉讼主张医疗费数额为14134.72元具有事实依据且不损害社会公共利益，予以确认。2、死亡赔偿金。林某死亡时不满六十周岁，其死亡赔偿金应计算20年；徐州医科大学附属医院虽以睢宁县庆安镇林庄村村民委员会出具的身份关系证明主张林某的死亡赔偿应按农村居民人均纯收入计算死亡赔偿金，且对徐州安达物业服务有限公司出具的居住证明不予认可，但其对睢宁县社会保险基金管理中心出具的养老保险缴费记录的真实性不持异议，而该养老保险缴费记录显示林某自2010年起即参加企业基本养老保险，因此林某死亡赔偿金应以江苏省2018年度城镇居民人均可支配收入47200元/年的标准计算。故确定死亡赔偿金为944000元（47200元×20年）。3、被抚养人生活费。根据董凤玲、林莉、林兴州、左文侠、林委提交的徐州医科大学附属医院不持异议的睢宁县庆安镇林庄村村民委员会出具的身份关系证明，林某父母林兴州与左文侠的出生日期分别为1937年12月和1943年8月，其生育有包括林某在内的三人，因此林兴州、左文侠分别主张被抚养人生活费的三分之一且计算时间为5年具有事实依据且符合法律规定，但因林兴州、左文侠均系农村居民且一直居住在农村，其被抚养人的计算标准应按农村居民年人均生活消费支付即16567元/年进行计算，据此确定被抚养人生活费为55223元（16567元/年×5年÷3×2）。4、丧葬费。董凤玲、林莉、林兴州、左文侠、林委主张丧葬费42344元符合法律规定，予以支持。5、精神损害抚慰金。林某在接受徐州医科大学附属医院的诊疗过程中死亡对其家人造成了精神损害，酌定精神损害抚慰金为50000元。6、鉴定费。一审法院依董凤玲、林莉、林兴州、左文侠、林委申请并经徐州医科大学附属医院同意分别委托徐州市医学院和江苏省医学会进行医疗损害鉴定，董凤玲、林莉、林兴州、左文侠、林委为此支出的鉴定费20000元有上述鉴定机构出具的增值税票据予以证实，予以确认。7、交通费。董凤玲、林莉、林兴州、左文侠、林委提交的往返南京新沂的高铁票及出租车票显示的金额虽仅为496.6元，但根据江苏省医学会出具的医疗损害鉴定意见书中显示的鉴定流程和参加鉴定的人员可以判定上述交通票据并不完全，结合董凤玲、林莉、林兴州、左文侠、林委关于部分交通费票据丢失的主张以及鉴定次数、实际参与鉴定的人员、家庭住所与就诊医院的距离等情况，对董凤玲、林莉、林兴州、左文侠、林委主张的其因林某在接受徐州医科大学附属医院诊疗过程中死亡所产生交通费2000元的诉讼主张予以确认。综上所述，董凤玲、林莉、林兴州、左文侠、林委因林某死亡造成各项损失合计为1127701.72元，其中精神损害抚慰金50000元系因徐州医科大学附属医院的过错医疗行为造成林某死亡而对董凤玲、林莉、林兴州、左文侠、林委所受伤害的精神安慰、鉴定费20000元系为确定徐州医科大学附属医院医疗行为的过错及其与林某死亡之间的因果关系程度所必须支出的费用且徐州医科大学附属医院的医疗过错行为被最终确认为系导致林某死亡的主要原因，故应由徐州医科大学附属医院全额赔偿，其余的损失1057701.72元依确定的上述赔偿责任比例，徐州医科大学附属医院应向董凤玲、林莉、林兴州、左文侠、林委赔偿846161.38元（1057701.72元×80%），即徐州医科大学附属医院合计应向董凤玲、林莉、林兴州、左文侠、林委赔偿各项损失916161.38元。另外，林某住院治疗期间产生的医疗费用除个人支付外尚有10807.77元系由医保基金支付，依照法律规定，该部分费用应由徐州医科大学附属医院直接向从事医保基金管理的睢宁县医疗保障局进行支付，但睢宁县医疗保障局经一审法院依法通知并合法传唤后无正当理由拒绝到庭参加诉讼，故在本案中对此不再予以处理，睢宁县医疗保障局可另行向徐州医科大学附属医院主张权利。判决：一、徐州医科大学附属医院于判决生效后十日内赔偿董凤玲、林莉、林兴州、左文侠、林委各项损失合计916161.38元；二、驳回董凤玲、林莉、林兴州、左文侠、林委的其他诉讼请求。案件受理费7050元，由董凤玲、林莉、林兴州、左文侠、林委负担1550元，徐州医科大学附属医院负担5500元。二审中，双方当事人均未提交新证据。上诉人向本院提交再次进行医疗损害鉴定的申请书，申请就医方是否存在医疗过错、医方医疗过错与患者林某死亡损害后果是否存在因果关系及原因力大小重新进行鉴定。根据最高人民法院《关于授权开展人身损害赔偿标准城乡统一试点的通知》、江苏省高级人民法院《关于开展人身损害赔偿标准城乡统一试点工作的实施方案》要求，本院向董凤玲、林莉、林兴州、左文侠、林委释明实施方案对赔偿额的影响，并询问其是否变更诉讼请求，董凤玲、林莉、林兴州、左文侠、林委向本院确认不申请变更诉讼请求。二审认定的事实与一审认定的事实一致。本院认为，本案二审争议焦点为一审判决上诉人对被上诉人家属死亡所致损失承担80%的赔偿责任是否得当。鉴定意见是人民法院审理医疗损害责任纠纷案件的重要证据类型，是定案的重要参考。人民法院应当对医疗损害鉴定意见的真实性、准确性进行司法审查，结合案件具体情况，决定是否采信。本案中，徐州市医学会出具的医疗损害鉴定书与江苏省医学会出具的医疗损害鉴定书对于被上诉人家属的死亡原因、医方的医疗过错行为以及原因力大小的认定意见存在差异。徐州市医学会鉴定意见认为，被上诉人家属林某的死亡原因可能为急性肺栓塞，与医方的医疗过错行为有一定因果关系，原因力大小为次要因素。江苏省医学会鉴定意见认为，被上诉人家属林某的死亡与麻醉后缺氧所致呼吸心跳骤停有关，医方的医疗行为存在过错，与患者死亡之间存在因果关系，其原因力为主要原因。通过对两份医疗损害鉴定书内容的审查，首先，在鉴定专家的选取上，徐州市医学会鉴定意见的鉴定专家组由胸外科、心内科、麻醉科以及法医专家组成，江苏省医学会鉴定意见的鉴定专家组由胸外科、心内科、呼吸内科、麻醉科以及法医专家组成。江苏省医学会的专家组成员所涉医学专业领域较徐州市医学会专家组成员更为全面。其次，在争议要点的形成归纳上，江苏省医学会鉴定意见书载明的争议要点较徐州市医学会鉴定意见书载明的争议要点范围更广、表述更为具体。再次，在诊治概要部分，江苏省医学会鉴定意见书载明内容较徐州医学会鉴定意见书内容更为详尽。第四，在分析说明部分，徐州市医学会鉴定意见就江苏省医学会鉴定意见提及的被上诉人家属自手术结束至病情出现变化期间的医疗行为分析未予涉及。一审法院通过对两份鉴定意见的司法审查，采信江苏省医学会鉴定意见，并结合上诉人的专业水平、应尽的注意义务以及在整个诊疗过程中的过错行为和程度等，综合考量认定上诉人对被上诉人的损失承担80%的赔偿责任，并无不当。上诉人虽对江苏省医学会鉴定意见不予认可，申请对本案再次进行医疗损害鉴定。本院认为，在双方当事人一致同意的情况下，一审法院已经就案涉医疗损害纠纷进行两次司法鉴定，在重新鉴定不存在鉴定机构或鉴定人员不具备相关鉴定资格、鉴定程序严重违法、鉴定结论明显依据不足等情形，且被上诉人不同意就本案再行鉴定的情况下，上诉人并未提供充分证据证明本案存在需要再次鉴定的必要，故对上诉人要求再次鉴定的申请，本院不予准许。综上，徐州医科大学附属医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚、适用法律正确，应予维持。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费7050元，由上诉人徐州医科大学附属医院负担。本判决为终审判决。审判长 陈 禹审判员 王 超审判员 孙守明二〇二〇年九月三十日书记员 刘执柱