辽宁省大连市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）辽02民终4507号上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司大连分公司，营业场所：辽宁省大连市中山区人民路24号。负责人：霍世球，总经理。委托诉讼代理人：麻胜青，辽宁东亚律师事务所律师。委托诉讼代理人：杨立春，男，该公司职员。被上诉人（原审原告）：赫松兰，男，1973年4月17日出生，汉族，住辽宁省大连市金州区。委托诉讼代理人：邢和睦，辽宁政德律师事务所律师。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司大连分公司因与被上诉人赫松兰人身保险合同纠纷一案，不服大连市中山区人民法院（2019）辽0202民初321号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司大连分公司上诉请求：撤销一审判决，依法改判驳回被上诉人的诉讼请求，或将本案发回重审。事实与理由：案涉平安附加护身福重大疾病保险条款依法对双方当事人具有法律约束力。案涉保险条款2.3条明确约定因遗传性疾病、先天性异常导致被保险人发生重大疾病的，上诉人不承担保险责任，本附加险合同终止。该内容已经加黑加粗，上诉人依法尽到了明确提示义务，案涉保险合同条款亦经被上诉人签字确认，案涉保险合同条款应当具有约束力。多囊肾及其先天性原因以及形成尿毒的过程，属于医学客观规律，是人体机理的自然规律，不在上诉人的举证范围内。在一审时，上诉人对上述事项申请了司法鉴定，但鉴定机构退回鉴定，退回理由是申请事项属于医学常识，不在鉴定范围。上诉人向法庭提供了医学教科书并申请了法医专家出庭辅助说明，一审法院认定上诉人举证不能并承担不利后果违背事实。双方签订的保险合同合法有效，双方均应按合同约定履行义务，被上诉人因先天性疾病导致尿毒症，案涉保险合同依法应终止，上诉人不应承担保险责任。被上诉人赫松兰辩称，不同意上诉人的上诉请求。双方签订的包含重疾的人身保险合同是双方真实意思表示，合法有效，其条款对双方有约束力，双方应按约定履行各自义务。该合同签订后，被上诉人按合同约定交纳保险费，在保险期内经医院诊断为尿毒症，并90天以上规律血液透析治疗，被上诉人所患疾病属于保险合同承保重大疾病，按合同约定上诉人应向被上诉人支付保险金。案涉保险合同并未将多囊肾列为遗传性和先天性疾病，被上诉人经诊断为尿毒症并经90天以上规律血液透析治疗，属于保险条款下的重大疾病，上诉人称被上诉人的重大疾病系多囊肾引起，并属遗传性疾病，上诉人因无证据证明而申请鉴定，但有权的司法鉴定机关亦不能确定尿毒症期与多囊肾是否有因果关系，也不能确定被上诉人的多囊肾是否属于先天性和遗传性疾病，而上诉人提供的专家辅助意见，专家辅助人未查看被上诉人全部病案资料，也没有对被上诉人进行查体，得出完全肯定的结论不符合客观事实。因此上诉人提供的辅助意见不能证明其要证明的问题，并且保险合同中并未列举多囊肾为拒保疾病，被上诉人不知道自己患有遗传性或者先天性疾病，上诉人在没有明确列举和告知情况下，收取被上诉人保险费，而在出险时以种种理由拒赔，缺乏事实和法律依据。一审认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持一审判决。赫松兰向一审法院起诉请求：1、不同意中国平安人寿保险股份有限公司大连分公司终止双方签订的人身保险合同的附加险《护身福重疾》，要求中国平安人寿保险股份有限公司大连分公司继续全部履行案涉的保险合同，包括附加险《护身福重疾》；2、请求法院判令中国平安人寿保险股份有限公司大连分公司赔偿赫松兰重大疾病保险金人民币20万元；3、由中国平安人寿保险股份有限公司大连分公司承担本案的诉讼费用。一审法院认定事实：赫松兰、中国平安人寿保险股份有限公司大连分公司于2013年9月签订人身保险合同，保险项目包括主险护身福（1106）、附加长险护身福重疾（1107）、护身福意外（1108），生存保险金受益人为原告赫松兰；每年缴纳险费11102元，其中护身福重疾金额为20万元，重大疾病保险金系被保险人经医院诊断初次发生“重大疾病”，赫松兰将按照基本保险金额给付“重大疾病保险金”，给付后，本附加险合同终止；关于责任免除条款约定，遗传性疾病导致被保险人初次发生“重大疾病”，本附加险合同终止，赫松兰退还附加险合同的现金价值；在合同中对重大疾病中的终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）进行了定义即指双肾功能慢性不可逆性衰竭，达到尿毒症期，经诊断后已经进行了至少90日的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。赫松兰同时签订了电子投保申请确认书、人身保险（个险渠道）投保提示书。赫松兰按年交付保险费至2018年。2017年12月，赫松兰入住大连市第三人民医院，诊断为慢性肾衰竭、慢性肾病五期、多囊肾。赫松兰向中国平安人寿保险股份有限公司大连分公司申请重大疾病理赔，中国平安人寿保险股份有限公司大连分公司于2018年5月23日做出理赔决定书，因被保险人本次事故属于护身福重疾保险合同中约定的责任免除范畴，拒付并终止护身福重疾，退还现金价值3039.13元。2018年6月22日至2018年11月30日，赫松兰在固安县人民医院入院治疗，诊断慢性肾功能不全尿毒症期、多囊肾，赫松兰进行了90日以上的规律性血液透析治疗。本案在审理过程中，赫松兰申请其所患“多囊肾”是否属于先天性疾病、其所患“慢性肾功能不全尿毒症期”与“多囊肾”是否有因果关系进行鉴定。经大连中级人民法院委托，辽宁学苑司法鉴定中心受理了该委托，于2019年10月14日出具《终止鉴定告知书》，因鉴定项目超出鉴定范围，决定终止此次鉴定工作。中国平安人寿保险股份有限公司大连分公司于2019年11月25日申请专家辅助人出庭，该专家辅助人陈述，赫松兰所患多囊肾经其查阅众多资料确认是遗传性疾病，多囊肾与尿毒症有直接因果关系。一审法院认为，赫松兰、中国平安人寿保险股份有限公司大连分公司于2013年9月签订的《护身福重疾》保险合同，是双方真实意思的表示，合法有效，双方应按合同约定履行各自的义务。该合同签订后，赫松兰交纳了相应的保险费，赫松兰在保险期内经医院诊断为尿毒症并经90天以上规律血液透析治疗的事实客观存在，按双方保险合同的约定，赫松兰的上述疾病系该保险合同承保的“重大疾病”范畴，中国平安人寿保险股份有限公司大连分公司应向赫松兰支付相应的保险金20万元。关于中国平安人寿保险股份有限公司大连分公司辩称，赫松兰所患尿毒症系多囊肾引起，多囊肾是一种遗传性疾病，属于保险合同免责条款的范围。一审法院认为，赫松兰为承担举证责任，已申请就此问题进行司法鉴定，但因超出鉴定范围予以退鉴。专家辅助人虽陈述多囊肾系遗传疾病，是导致赫松兰患尿毒症的原因，但该专家辅助人并未实际查看赫松兰所有的病例资料及对赫松兰进行查体，仅根据医学资料得出结论，其得出完全确认的结论有悖于客观的事实，在鉴定未得出结论，仅凭专家辅助人的陈述即确认赫松兰所患疾病系遗传性疾病，一审法院不予认可。赫松兰虽在投保保险时，签订了申请确认书、投保告知书，但赫松兰作为普通民众，对遗传性疾病所包含的范围不能明确知晓，也不能事先得知自己患有某种遗传性疾病，中国平安人寿保险股份有限公司大连分公司亦未要求赫松兰提交体检报告、病例资料等，故仅凭借赫松兰患有多囊肾，就断定赫松兰患有的尿毒症系遗传性疾病导致，进而拒绝理赔，缺乏事实和法律上的依据，亦不符合合同之约定，故对中国平安人寿保险股份有限公司大连分公司的辩称一审法院不予认可。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十二条第三款、第十七条、第十八条之规定，判决如下：一、终止赫松兰、中国平安人寿保险股份有限公司大连分公司签订的《护身福重疾》保险合同；二、中国平安人寿保险股份有限公司大连分公司于本判决生效之日起10日内赔偿赫松兰重大疾病保险金20万元。案件受理费4300元，由中国平安人寿保险股份有限公司大连分公司负担。本院二审期间，双方均未提交新证据，亦对一审查明的事实均无异议。经审查，本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，上诉人主张被上诉人所患尿毒症系多囊肾引起，而多囊肾是一种遗传性疾病，属于案涉保险合同免责条款的范围。被上诉人认为案涉保险合同并未将多囊肾列为遗传性和先天性疾病，其所患疾病属于保险合同承保重大疾病，按合同约定上诉人应向被上诉人支付保险金。本院认为，被上诉人在签订申请确认书、投保告知书购买保险时，上诉人并未要求被上诉人提交体检报告等证明材料，上诉人并无证据证明与被上诉人具有血缘关系的直系亲属亦患有该种疾病，被上诉人作为普通民众，对何为遗传性疾病不能明确知晓，也不能预先得知自己患有某种疾病。双方当事人签订了《护身福重疾》保险合同，被上诉人依约向上诉人交纳了相应保费，在保险期内，被上诉人经医院诊断为尿毒症并经90天以上规律血液透析治疗的事实客观存在，按双方保险合同的约定，被上诉人在保险期内所患上述疾病系案涉保险合同承保重大疾病的范畴。专家辅助人虽陈述多囊肾系遗传疾病，是导致被上诉人患尿毒症的原因，但该专家辅助人既未查阅被上诉人所有的病例资料亦未对被上诉人进行医学检查，且，上诉人自认并无诊疗机构对多囊肾与被上诉人所患尿毒症之间存在必然联系进行诊断，根据医学资料及专家辅助人陈述，不能得出多囊肾与尿毒症有必然因果关系的结论。综上，上诉人的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4300元（上诉人已预交），由上诉人中国平安人寿保险股份有限公司大连分公司负担。本判决为终审判决。审判长  盛韵同审判员  赵 虹审判员  何 川二〇二〇年九月十五日书记员  李 波