江苏省常州市武进区人民法院民 事 判 决 书（2020）苏0412民初3734号原告：张士平，男，1972年11月22日生，汉族，住江苏省常州市武进区。委托诉讼代理人：吴敏，江苏常律律师事务所律师。委托诉讼代理人：樊晓岚，江苏常律律师事务所律师。被告：安心财产保险有限责任公司，住所地北京市延庆区东外大街109号1幢，统一社会信用代码91110229MA002UYU1Q。法定代表人：韩刚，该公司经理。原告张士平与被告安心财产保险有限责任公司（以下简称安心财险）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年6月9日立案受理后，依法适用简易程序，于2020年7月29日公开开庭进行审理，原告张士平的委托诉讼代理人吴敏到庭参加诉讼，被告安心财险经本院传票传唤，无正当理由拒不到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告张士平向本院提出诉讼请求：1.判令被告支付保险理赔金99766.9元；2.判令被告单方解除案涉保险合同的行为无效；3.判令被告承担本案的诉讼费用。事实与理由：原告向被告投保，被告于2019年12月28日向原告签发保险单，保险项目包括一般医疗保险及重大疾病保险等，保险期间自2019年12月28日至2020年12月27日。后原告因病于2020年3月22日前往常州市第二人民医院住院治疗，经诊断为主动脉夹层动脉瘤。2020年4月2日原告出院，共计住院11天。原告据此向被告理赔，但被告拒绝赔付。原告提出上述诉请，望予支持。被告安心财险未作答辩。原告张士平向本院提交以下证据材料：1.水滴百万医疗险2019电子保险单一份；2.保单详情一份；3.江苏省医疗门诊收费票据原件四张、入院记录、出院记录、住院病案首页、手术记录、心电图检查申请单、免疫报告单、长期医嘱单等；4.理赔详情一份。被告安心财险向本院提交以下证据材料：1.光盘一张，证明网络投保水滴百万医疗险2019的投保过程；2.水滴百万医疗险2019电子保险单一份、个人住院综合医疗保险条款一份；3.理赔决定通知书及其发送记录各一份。当事人的质证意见和本院认证意见：对原告张士平提供的证据1-4，被告安心财险未到庭发表质证意见。本院经审核予以确认。对被告安心财险提供的证据1，原告张士平质证认为，光盘内容不能证明是原告此次投保的过程，关于免赔事项或者减轻保险人保险责任的条款，从操作流程中未能看出保险公司对以上免责条款进行了相应的提示。本院认为，光盘反映的虽不是张士平本人投保案涉保险的投保过程，但保险公司的网络投保流程是预先设置的，针对所有投保该特定险种的保险消费者是一体适用的。安心财险就投保过程的证明已经达到了高度盖然性的证明标准。张士平未能提供相应反证对其投保过程异于上述投保流程加以证明。因此，本院对光盘反映的投保过程中需投保人勾选“我已阅读并同意保险条款、投保须知”，“保险条款”“投保须知”可点击阅看等网络投保流程和内容予以确认。经审理查明，2019年12月27日，原告张士平通过安心财险官网投保水滴百万医疗险，被告安心财险同意承保，形成电子保险单一份，保单号为6000012070010190004367280。保险单载明的投保人、被保险人、受益人均为张士平，保险期间自2019年12月28日00时00分00秒至2020年12月27日23时59分59秒止。保障内容：1.一般医疗保险金（中国大陆地区），包括住院医疗保险金、特殊门诊医疗保险金、日间手术医疗保险金、住院前后门急诊医疗保险金，合计3000000元；2.重大疾病医疗保险金，包括重大疾病住院医疗保险金、重大疾病特殊门诊医疗保险金、重大疾病门诊手术医疗保险金、重大疾病住院前后门急诊医疗保险金，合计3000000元；3.院外靶向药费用保险金（中国大陆地区），按处方院外购买靶向药费用（个人自负部分70%赔付），300000元；5.免赔额，重大疾病0免赔，其他病种及意外年度累计免赔额10000元；6.赔付比例，中国大陆地区医院范围内医疗费用报销100%，院外靶向药报销（中国大陆地区）70%。保险费74.5元，缴费方式按月缴费，每期27日前支付，直到合同期满。特别约定：1.本产品不承保高风险职业人群，高风险职业种类详见《特别职业表》。若被保险人目前专职或兼职从事属于《特别职业表》中所列的职业发生保险事故，本公司不承担赔偿或给付保险金的责任；2.本保险免赔额为10000元（重大疾病0免赔），社保个人账户支付的金额可计入免赔额，但社保统筹或公费医疗报销部分不能计入免赔额，各项合计最高给付上限不超过年付总保额；4.分期交付保险费的保单，在受益人申请保险金前，需投保人提前补足保单剩余保险期间的保险费；5.等待期，首次投保或非连续投保时，疾病治疗等待期为30天，续保或者因意外伤害进行治疗的无等待期，未尽事宜，详见保险条款。适用条款：个人住院综合医疗保险条款。该电子保险单未载明张士平是否有社保。个人住院综合医疗保险条款第六条载明，在保险期间内，本保险合同的保险责任如下：（一）一般医疗保险金（必选），在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故或在等待期后罹患疾病，经医院专科医生诊断必须接受治疗的，保险人按照下列约定给付保险金：1.住院医疗保险金，被保险人因疾病或意外伤害经医院专科医生诊断，必须住院治疗，对其住院期间实际支出的合理且必要的住院医疗费用,保险人在扣除本保险合同中约定的免赔额后，在保险金额范围内按照约定医院范围及对应的给付比例、最高给付日数，给付住院医疗保险金。在保险期间内，保险人仅对被保险人累计住院一百八十日内发生的住院医疗费用承担保险责任。第八条第一款，本保险适用医疗费用补偿原则，若保险事故发生时被保险人通过任何途径所获得的医疗费用补偿金额总和以其实际支出的医疗费用金额为限。被保险人已经从其他途径（包括但不限于社会医疗保险、公费医疗、工作单位、保险人在内的任何商业保险机构）获得相关医疗费用补偿的，保险人仅按照本保险合同约定补偿剩余部分，并以保险金额为限，被保险人不得就已经补偿的费用再次向保险人申请保险金。释义部分第二十九条载明的重大疾病包括主动脉手术。2020年3月22日，张士平因胸背部疼痛进入南京医科大学附属常州第二人民医院阳湖院区诊断治疗。经诊断，张士平患主动脉夹层动脉瘤（ｓｔａｎｆｏｒｄＢ型），疾病编码为Ｉ71。2020年3月24日，张士平接受了主动脉夹层腔内修复术。经治疗，病情好转，张士平于2020年4月2日出院，实际住院11天。住院治疗期间，共产生医疗费用157874.44元，其中，医保统筹支付58107.54元，个人账户支付3214.33元，其他医保支付14449.61元，个人支付金额82102.96元。另，张士平入院记录既往史载明：既往否认高血压、冠心病、糖尿病病史，20余年前有“××”病史，曾住院治疗，具体不详。2020年4月9日，张士平向安心财险报案，安心财险于2020年4月28日受理，次日，安心财险向张士平发送理赔决定通知书，称不能赔付，原因：被保险人投保前已患有××，投保人未履行如实告知义务，根据保险法相关规定，本公司解除您的保险合同并终止效力。张士平遂诉来法院，要求处理。另查明，入院记录载明张士平工作单位为常州清泉环保公司工人。本院认为，原告张士平通过网络投保被告安心财险的水滴百万医疗保险2019，被告安心财产予以承保，并由系统生产电子保险单，双方之间的保险合同关系依法成立并生效。电子保险单和个人住院综合医疗保险条款属本案保险合同的组成部分，对双方均具有法律约束力，发生保险合同约定的保险事故，被告安心财险应予理赔。现原告张士平因身体不适于2020年3月22日进入南京医科大学附属常州第二人民医院阳湖院区治疗，确诊患主动脉夹层动脉瘤（ｓｔａｎｆｏｒｄＢ型），经治疗于2020年4月2日出院，共支付医疗费用157874.44元，其中，医保统筹支付58107.54元，个人账户支付3214.33元，其他医保支付14449.61元，个人支付金额82102.96元的事实，由入院记录、出院记录、医疗费用票据等证据予以证实，本院予以确认。根据保险条款的规定，被保险人因疾病或意外伤害经医院专科医生诊断，必须住院治疗，对其住院期间实际支出的合理且必要的住院医疗费用,保险人在扣除本保险合同中约定的免赔额后，在保险金额范围内按照约定医院范围及对应的给付比例、最高给付日数，给付住院医疗保险金。被保险人已经从其他途径（包括但不限于社会医医疗保险、公费医疗、工作单位、保险人在内的任何商业保险机构）获得相关医疗费用补偿的，保险人仅按照本保险合同约定补偿剩余部分，并以保险金额为限。且主动脉手术为保险条款载明的重大疾病。据此，张士平患主动脉夹层动脉瘤，保险事故发生在保险期间内且已过合同约定的等待期，该疾病是重大疾病免赔额为0，张士平个人实际负担医疗费用82102.96元。据此，原告张士平要求被告安心财险给付保险金82102.96元部分的诉讼请求，本院予以支持。被告安心财险关于原告张士平投保前患××但未履行如实告知义务的辩称意见，本院认为，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。被告安心财险未能举证证明案涉保险投保过程中要求投保人对有无既往病史进行勾选及原告张士平对曾患××确认为“否”等。入院记录既往史载明“20余年前有××病史”，难以认定该事实与原告张士平患主动脉夹层动脉瘤具有因果关系。且被告安心财险也未证明该事实已经达到了足以影响其决定是否同意承保或者提高保险费率的程度。据此，本院对被告安心财险主张的原告张士平未能履行如实告知义务的辩称意见不予支持，安心财险不享有合同解除权，其要求解除案涉保险合同于法无据，本院不予认可。综上，原告张士平要求被告安心财险给付保险金82102.96元部分的诉讼请求，事实清楚，证据充分，本院予以支持；其余诉讼请求，本院不予支持。被告安心财险经本院传票传唤，无正当理由拒不到庭参加诉讼，属放弃自身的诉讼权利，本院依法可以缺席判决。依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十六条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十八条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十四条之规定，判决如下：一、被告安心财产保险有限责任公司于本判决发生法律效力之日起十日内给付原告张士平保险金82102.96元；二、确认被告安心财产保险有限责任公司于2020年4月29日通知解除案涉保险合同的行为不发生解除合同的法律效力；三、驳回原告张士平的其余诉讼请求。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取1148元，由原告张士平负担203元，被告安心财产保险有限责任公司负担945元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省常州市中级人民法院。同时根据《诉讼费用交纳办法》的有关规定，向该院预交上诉案件受理费。审 判 员 章福泉二〇二〇年九月二日法官助理 孟小军书 记 员 钱斐讯附相关法律条文：一、《中华人民共和国保险法》第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。二、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。三、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十八条保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金时，主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的，应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费。四、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。第一百四十四条被告经传票传唤，无正当理由拒不到庭的，或者未经法庭许可中途退庭的，可以缺席判决。