河北省沧州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）冀09民终5323号 上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司沧州新华区支公司，住所地：河北省沧州市新华区交通大街72号金阳新天地B座#。 负责人：孙凌霞，该公司总经理。 委托诉讼代理人：刘亚妹，女，该公司员工。 被上诉人（原审原告）：曲书红，男，1971年9月29日出生，汉族，住河北省沧州市东光县。 委托诉讼代理人：李博，河北海岳律师事务所律师。 上诉人中国人寿保险股份有限公司沧州新华区支公司因与被上诉人曲书红意外伤害保险合同纠纷一案，不服河北省沧州市新华区人民法院（2020）冀0902民初490号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年9月21日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人委托诉讼代理人刘亚妹,被上诉人曲书红委托诉讼代理人李博到庭参加诉讼，本案现已审理终结。 中国人寿保险股份有限公司沧州新华区支公司上诉请求：1.撤销一审判决，依法改判上诉人不承担保险赔付责任。2.本案相关诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一、一审判决认定事实错误。投保人营口海鑫物流有限公司为辽11×××××号车辆投保的是《国寿通泰交通团体意外伤害保险》（Ａ款）及附加补偿医疗保险、住院定额给付医疗保险组合。从保单名称及约定内容可知“该保险方案承担保单中所列车牌号或车辆识别代码的机动车辆在行驶过程中被保险人遭受意外伤害或为维护车辆继续运行临时停靠过程中被保险人因交通事故遭受意外伤害的保险金给付责任。”本案被上诉人一审自诉材料及相关证据中已明确载明，被保险人是在到达目的地卸货过程中发生的事故，既不是车辆运行过程中，又不是为保证车辆继续运行临时停靠发生的交通事故，只是一起单纯的意外伤害事故。同时，一审原告提供的住院记录中的入院时间、病人自诉事实与起诉书中事故时间不一致，而一审法院忽视客观问题，在事实不清的基础上作出判决显然是错误的。二、约定保险公司承担保险责任范围的合同条款，不是保险公司的免责条款。一审法院认为上诉人未就该条款向投保人作出明确说明，因此就认定该条款不生效，属于事实认定错误、适用法律错误。保险责任范围是投保人与保险公司就保险公司承担保险责任特定情形作出的约定，是保险合同的标的之一，是投保人订立保险合同时首先需要了解的内容（相当于买卖合同中的买受人应当了解自己欲购买什么货物），知道自己购买了一个怎样的保险产品。投保人完全有义务对于保险产品的保障功能给予充分关注之后再作出是否投保的判断。如果把投保人应尽的注意义务转嫁给保险公司，不公平之处显而易见。保险责任是一切保险合同的基础，是保险公司承担保险责任的依据和范围，不能偷换概念将其理解为“最大的免责”。如果将保险合同中约定保险责任范围的条款理解为“最大的免责条款”，显然违背了《保险法》第二条“保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任”。因此，保险合同中约定保险责任范围的条款，不是保险公司免责条款。涉案保险合同关于保险人保险范围和赔付标准的约定，兼顾被保险人利益的同时合理分担了各方权利义务，并未在保险人承担保险责任的范围内减轻或者排除其应当承担的风险和赔偿责任。因此，一审法院认为保险责任条款属于免责条款，无故扩大保险人义务范围，显然是法律适用错误。综上，请二审法院重新核实案情，全面审查证据，撤销原审判决，支持上诉人请求。 曲书红辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予以维持。本案中涉案意外险系被上诉人所在公司进行投保，自始至终被上诉人均未见到保单或保险条款的内容，直至起诉时才获取了电子保单，根据事发地辖区派出所的证明信可知曲书红在标的车辆刚停稳的下车过程中不慎摔伤，符合意外伤害的要件，而根据上诉人所援引的机动车辆在行驶过程中被保险人遭受意外伤害这一条款内容其中的行驶过程应当包括车停稳后下车瞬间的时间段。因派出所出具证明的公信力以及上诉人在受理报险、查勘、书面通知拒赔等环节均明确认可事故的真实性仅以不属于交通事故无法提供事故证明等原件予以拒赔，所以一审判决所认定的事发时间、入院时间并无异常。本案中上诉人所称的保险责任成立的两种情形实际上变相的缩小了保险责任范围，且上诉人要求提交事故证明等文件这一理赔条件也不但加重了被保险人的合同义务，上诉人对自身保险条款存在误读，实际该条款区分了两种情况，第一种是意外伤害情形，第二种是因交通事故导致的意外伤害，而本案应当符合第一种意外伤害的情形，因此也不具备提供事故证明等文件的现实可能性，因此一审法院认定上诉人拒赔存在免责条款的性质并无不当，而在上诉人未举证证实履行了相关的释明义务后其免责的是由并不成立。 曲书红向一审法院起诉请求：1、判令被告在其承保的意外伤害保险限额内赔偿原告医疗费、住院日定额保险金等损失共计19569.73元；2、诉讼费用由被告承担。 一审法院认定事实：2018年11月14日营口海鑫物流有限公司为辽Ｈ×××××号车辆投保《国寿通泰交通团体意外伤害保险》（Ａ款）一份并附加补偿医疗保险（5万元／人）、住院定额给付医疗保险（150元／天／人）等险种，保险期间自2018年11月15日至2019年11月14日，保单约定该保险方案承担保单中所列车牌号或车辆识别代码的机动车辆在行驶过程中被保险人遭受意外伤害或为维护车辆继续运行临时停靠过程中被保险人因交通事故遭受意外伤害的保险金给付责任。保单第4条约定：“《国寿附加通泰交通团体意外费用补偿医疗保险（2017版）》对被保险人实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司每次扣除100元免赔额后，对其余额按85%的给付比例给付保险金。”后原告在驾驶辽Ｈ×××××号车辆过程中于2019年3月10日在下车过程中不慎摔伤，东光县公安局龙王李派出所为原告出具证明一份，内容为：“曲书红，男，1971年9月29日生，住址：河北省东光县，身份证号：1329271971××××××××，2019年3月10号本人开车（辽Ｈ×××××）去龙王李镇胜利村卸货，司机曲书红在卸货点，车挺稳下车，瞬间感觉车下滑，跳车不慎摔伤。特此证明。”事故发生后，原告至东光县医院住院治疗，经诊断为左侧跟骨骨折，共住院26天，花费医疗费15519.73元，后原告去被告处索赔，被告拒绝给付保险金，故原告诉至法院。 以上事实有原、被告当庭陈述，原告提交的保单、龙王李派出所出具的证明、诊断证明、住院病历、医疗费单据等证据予以证实。 一审法院认为，原告提交的保险合同系双方真实意思表示，且不违反法律、法规的强制性规定，合同合法有效。虽然被告保险公司辩称，原告不是在车辆行驶过程中发生的意外，不能提供交通事故认定书或交通事故证明书，不属于保险赔偿范围，但《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“对保险合同中免除责任人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或说明的，该条款不产生效力。”根据最高人民法院研究室法研（2005）5号《关于对保险法第十七条规定的“明确说明”应该如何理解的问题的批复》中载明：“明确说明”，是指保险人在与投保人签订保险合同之时，对于保险合同中所约定的免责条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果，以书面或者口头形式向投保人或者其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。中国保险监督管理委员会保监办复（2003）92号《关于的性质等有关问题的批复》中明确提出：保险法和合同法在规定有关说明义务的同时，并没有具体规定说明义务的履行方式，但一般来说，仅仅采取将保险条款送交投保人阅读的方式，不构成对说明义务的履行。保险人应对自己是否尽到了明确充分的说明义务负有举证责任。本案中被告保险公司没有证据证明自己对保单特别约定中的该免责条款已经尽到了明确充分说明的义务，故被告保险公司主张的免责事由不能成立，被告应就原告损失承担赔偿责任。 原告住院花费医疗费15519.73元，因保单约定“对被保险人实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司每次扣除100元免赔额后，对其余额按85%的给付比例给付保险金”，被告应赔付（15519.73元-100元）×85%=13106.77元，住院定额给付金=住院26天×150元/天=3900元，故被告应给付原告13106.77元+3900元=17006.77元。遂依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十七条之规定，判决：被告中国人寿保险股份有限公司沧州新华区支公司自本判决生效之日起十日内给付原告曲书红保险理赔款17006.77元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费144.62元，由原告曲书红承担18.94元，由被告中国人寿保险股份有限公司沧州新华区支公司承担125.68元。 二审庭询中，当事人没有提交新证据。 本院经审理查明的事实，与一审判决认定事实一致。 本院认为，案涉车辆在上诉人中国人寿保险股份有限公司沧州新华区支公司处投保国寿通泰交通团体意外伤害保险，案涉事故发生在保险期间内，上诉人应当依照合同约定和法律规定承担赔偿责任。被上诉人曲书红系该投保车辆的驾驶员，东光县公安局龙王李派出所出具的证明，能够证明被上诉人系因卸货下车跳车时不慎摔伤，是为维护车辆继续运行的临时停靠行为，该意外的发生与保险车辆的临时停靠具有关联性，属于保险合同中“......或为维护车辆继续运行（如加油、加水、故障维修、换胎等）临时停靠过程中被保险人以交通事故遭受意外伤害的保险金给付责任。”的保险范围，上诉人主张被上诉人未能提交交通事故认定书或交通事故证明书，故不承担赔偿责任，但该保险合同约定“如发生交通事故，需出具的交通事故认定书或交通事故证明书，否则本公司不承担保险责任。”本案系被上诉人曲书红的单方事故，并未与其他车辆发生碰撞，公安部门出具的证明能够证实事故发生的真实性，且上诉人对意外事故的真实性并无异议，故上诉人的该项免赔理由，理据不足，本院不予支持，一审法院判决上诉人在保险范围内承担给付保险理赔款的责任于法有据，本院予以维持。综上所述，中国人寿保险股份有限公司沧州新华区支公司的上诉请求不能成立。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费225元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司沧州新华区支公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 常秀良 审 判 员 付 毅 审 判 员 李 霞 二〇二〇年九月三十日 法官助理 纪召雷 书 记 员 张 晔