文书内容黑龙江省哈尔滨市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）黑01民终1032号上诉人(原审被告)：黑龙江中医药大学附属第一医院，住所地哈尔滨市香坊区和平路26号。法定代表人：李全，院长。委托诉讼代理人：王钰，女，该医院医务部主任。委托诉讼代理人：赵艳伟，黑龙江天乐平律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：赵晓旭，女，1987年12月24日出生，汉族，齐齐哈尔医学院附属第三医院职工，住黑龙江省齐齐哈尔市建华区。委托诉讼代理人：刘振宇（系赵晓旭丈夫），男，1982年8月18日出生，汉族，齐齐哈尔北车辆段职工，住黑龙江省齐齐哈尔市建华区。上诉人黑龙江中医药大学附属第一医院（以下简称中医药大学附属第一医院）因与被上诉人赵晓旭医疗损害责任纠纷一案，不服黑龙江省哈尔滨市香坊区人民法院（2019）黑0110民初3369号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，对本案进行了审理。本案现已审理终结。中医药大学附属第一医院上诉请求：1.撤销哈尔滨市香坊区人民法院（2019）黑0110民初3369号民事判决，驳回赵晓旭的诉讼请求；2.诉讼费由赵晓旭承担。事实和理由：一、赵晓旭本次肝病与中医药大学附属第一医院的因果关系无法确定。赵晓旭在2015年2月服用中药颗粒剂、岩鹿乳康片、乳块消糖浆药物，后来被确诊为药物性肝损伤，2017年赵晓旭因药物性肝损伤纠纷判决作出至今，赵晓旭又服用过哪些药物治疗，仅从赵晓旭提供的购买票据等材料难以确认，赵晓旭是否服用过其他药物不得而知，况且赵晓旭本次起诉主张的用药本身是否会引起新的肝损伤或肝损伤复发也不得而知，因此，在赵晓旭未对本次治疗期间病情原因及病情是否发生变化进行鉴定，仅仅依靠原判决确认的事实，认定本次起诉用药合理并应予赔偿，缺乏事实根据及医学理论根据，除非赵晓旭申请对本次主张的用药不会引起药物性肝损伤进行科学鉴定，并得出否定结论。须知，赵晓旭2015年服用的三种药物，配伍也为合理，但依然会引起药物性肝损伤。人体不同于机器，可能存在各种复杂的变化，不能简单以原生效判决确认的事实理所当然适用后来的身体变化。二、对甲亢在赵晓旭肝病过程的作用应进行鉴定。中医药大学附属第一医院认为，甲亢性肝损伤的证据链是完整而充分的。302医院的两次甲功化验报告均提示患者甲状腺功能亢进，302医院的出院诊断明确有甲状腺功能亢进。患者在302医院的病理报告虽然诊断为药物性肝损伤，但是其病理描述也符合甲亢性肝损伤的表现。患者分别于2015年5月6日及5月25日在齐齐哈尔第三医院做甲功检查，抗甲状腺球蛋白抗体和抗甲状腺微粒体抗体升高，符合甲状腺治疗后的表现。2016年3月29日甲功检查恢复正常。这更说明了患者针对甲亢使用了治疗药物，否则甲亢是不能自愈的。患者从302医院出院后肝功能基本上恢复正常，此后又分别于2015年6月和8月期间出现肝功能的反复，这说明引起肝功能改变的诱因没有解除，而此时距离口服中药已经3至5个月，所以赵晓旭甲亢的治疗药物是导致肝功能反复的根本原因。对此，中医药大学附属第一医院在本次诉讼一审期间提起对赵晓旭是否为甲亢或治疗甲亢药物引起肝损伤进行鉴定，但未获一审法院同意，为此，中医药大学附属第一医院坚持认为应该进行鉴定，并以此鉴定结论来重新评价中医药大学附属第一医院是否应承担赵晓旭本次起诉的用药赔偿责任。随着医学的进步，我们国家目前已经可以对很多易致肝损伤的药物进行血药浓度检测，同时可以通过基因检测来诊断患者是否为易感人群。赵晓旭一直否认使用过治疗甲亢药物，我们可以同时对其进行甲状腺功能和甲状腺药物进行检测，来判断是否存在甲亢和服用甲亢药物。三、赵晓旭自2019年9月之后的治疗属于过度治疗，211医院司法鉴定结论是错误的。第一，本次庭审，两个医院鉴定意见存在明显矛盾，其中211医院司法鉴定结论为“属合理用药”，而黑龙江森工总医院鉴定结论为“可停药观察或定期复查”。赵晓旭既然可“停药观察或定期复查”，并不是近期才符合这个条件，早在2017年9月其肝功检测结果已经达到目前水平甚至好于目前情况，这可以说明211医院司法鉴定结论是错误的，赵晓旭自2017年9月以后的治疗均为不必要的治疗，属于过度医疗。第二，两次司法鉴定材料目录及整个鉴定意见书中均未见赵晓旭在2017年9月至2019年5月之间所做的肝功检验，而事实上赵晓旭在此期间肝功能检测结果已经达到正常范围，而此时再服用药物治疗明显是不必要的。第三，两家鉴定机构均可以做肝功检查，但是却让赵晓旭回齐齐哈尔医学院附属第三医院进行检查，赵晓旭本人即为这家医院的护士，存在冒名顶替的可能性，因此检查结果的真实性有待核实。第四，赵晓旭在2016年鉴定时，其发病时间尚短，鉴定的方法有限，因此判断是否为药物性肝损伤仅能根据当时较少的临床资料，得到的结论也有瑕疵。赵晓旭从发病至今已有四年余，其肝功能反复异常的表现明显不符合药物性肝损伤的诊断，更倾向于自身免疫性××。而目前国际上判断药物与肝损伤因果关系通常采用权威的RUCAM评分法，两家鉴定机构均未采用，因此鉴定的方法过于落后，结论不能采信。如果通过对药物性肝损伤和自身免疫性××进行鉴别诊断后，判断赵晓旭是为自身免疫性××，这个结论可以推翻2015年和2017年两次判决。第五，根据患者提供的用药票据计算，赵晓旭所购药物明显超过使用量，因此这部分费用不应由中医药大学附属第一医院承担。四、患者使用计算治疗是属于不合理用药范畴。2015年审理时，赵晓旭称使用激素治疗是302医院的医生在电话中给其下的药方。中医药大学附属第一医院当时提出了异议：首先，药物性肝损伤的治疗根本没有使用激素治疗的方法。其次根据患者的病情，患者住院治疗四次，医生均未使用激素治疗，而是用常规的保肝治疗，而且在常规治疗下就恢复正常，可见根本不具备使用激素的指征。再次，众所周知，激素的副作用非常多、非常大，口服激素治疗风险更大。且患者肝功能最差时是在302医院住院治疗，如果医生真考虑使用激素，也应该在住院时相对安全的条件下使用。在临床上医生给患者使用激素是需要患者签知情同意书的，所谓的电话医嘱根本不符合医疗常规。本次一审时，赵晓旭提供了一份2015年8月5日在解放军302医院（3000889485）就诊的病历记录，其中既没有写清楚药品名称，又无医生的签字，明显违反病历书写规范，由此可见赵晓旭使用激素治疗不是合理用药。同时，使用激素治疗对于肝功能的影响是巨大的，赵晓旭肝功能异常与之有关。五、鉴定意见不支持赵晓旭持续用药。根据赵晓旭申请，黑龙江森工总医院作出鉴定，其中鉴定意见认为赵晓旭可停药观察或定期复查，从该意见中可以看出，赵晓旭持续用药是否合理尚不确定，赵晓旭执意用药不排除加重药物性肝损伤病情的可能。赵晓旭辩称，一、赵晓旭因服用中医药大学附属第一医院开具药物导致肝损伤后一直进行保肝治疗，治疗方案严格按照医嘱执行，并定期复查肝功，这些都可以证明赵晓旭服药的合理性和连续性。在本案一审中，中医药大学附属第一医院就提出赵晓旭2017年9月17日之后继续服药是否合理进行司法鉴定，鉴定结果为“赵晓旭2017年9月17日之后继续用药属合理用药”。更加科学公正的证明了赵晓旭的持续治疗是服用中医药大学附属第一医院药物导致肝损伤的后续治疗，且不存在过度治疗情况。二、关于中医药大学附属第一医院提出的“对甲亢在赵晓旭肝病过程的作用应进行鉴定”一说，早在赵晓旭2015年起诉中医药大学附属第一医院并进行司法鉴定时，中医药大学附属第一医院就提出过此申请，后被否定，并在香坊区人民法院作出的（2015）香民二民初字第678号判决中明确说明驳回原因，该判决后得到哈尔滨市中级人民法院（2017）黑01民终3201号民事判决的终审支持，这足以证明中医药大学附属第一医院的申请是完全没有必要的。三、两份鉴定报告所申请的鉴定项目不同，211医院司法鉴定中心受理事项为中医药大学附属第一医院提出就赵晓旭在鉴定前持续服药是否合理进行司法鉴定，森工总医院司法鉴定所受理事项为对赵晓旭伤残等级和后续治疗及药物依赖进行鉴定，两者并无重叠关系。两份报告结果有相同之处，211医院司法鉴定中心结论是患者由于药物性肝损伤在鉴定前的治疗合理，森工总医院司法鉴定所对患者诊断同样为药物性肝损伤，并说明在恢复期，而不是治疗终结期，两者都认为患者为药物性肝损伤。虽然森工总医院司法鉴定所鉴定结果为停药观察或定期复查，但绝意味着停止治疗，后续治疗需结合患者实际进行。在接到鉴定意见后，患者已经开始停药观察并会定期复查肝功指标。四、赵晓旭严格按照鉴定机构指示提供鉴定材料，对鉴定机构及人民法院无任何欺骗隐瞒行为，并愿承担一切欺骗隐瞒之后果。中医药大学附属第一医院在上诉状中指出赵晓旭有“冒名顶替”的行为，希望中医药大学附属第一医院拿出证据。五、关于中医药大学附属第一医院提出的患者用药情况的质疑，赵晓旭已在鉴定机构及一审开庭时做了详细说明，并且在鉴定过程中211医院鉴定专家当面告知过中医药大学附属第一医院代表，激素治疗方案合理，患者服用保肝药物治疗也属正常治疗范畴。赵晓旭是按医嘱用药，用药名称和方法在医嘱中已做说明，医嘱复印件已作为证据提供给法院，一审法院对该证据予以采信。赵晓旭向一审法院起诉请求：1.判令中医药大学附属第一医院赔偿赵晓旭医药费等各项损失42,560元（按照47,289元的90%主张）；2.诉讼费、鉴定费由中医药大学附属第一医院承担。一审法院认定事实：赵晓旭曾于2015年7月27日因医疗损害赔偿纠纷将中医药大学附属第一医院起诉至香坊区人民法院，香坊区人民法院于2017年2月22日作出（2015）香民二民初字第678号民事判决，确认中医药大学附属第一医院对赵晓旭肝损伤结果存在医疗行为过错和因果关系，参与度为90%。该案中，赵晓旭申请对伤残等级进行鉴定，鉴定机构认为赵晓旭当时不宜评定伤残，故该案中未对赵晓旭进行伤残等级评定。该案判决作出后，中医药大学附属第一医院对判决结果不服，上诉至哈尔滨市中级人民法院，哈尔滨市中级人民法院于2017年7月10日作出（2017）黑01民终3201号民事判决，驳回上诉，维持原判。赵晓旭肝损伤后一直定期检查并购买口服药物，除却（2015）香民二民初字第678号案件中中医药大学附属第一医院已经赔付过的检查费、药费及交通费外，赵晓旭新增加产生检查费2,704.37元，药费37,734.81元，交通费3121元。检查费票据中有5张票据中包含医保统筹支付金额，总金额为531.90元，分别是：2017年3月27日票据尾号7123总计230元的检查费票据中，包含医保统筹支付184元；2017年3月27日票据尾号7122总计100元的检查费票据中包含医保统筹80元；2018年7月5日票据尾号0165总计140元的检查费票据中，包含医保统筹支付106.40元；2019年6月4日票据尾号9647总计100元的检查费票据中，包含医保统筹支付85.50元；2019年8月21日票据尾号3934总计122.50元的检查费票据中，包含医保统筹支付76元。药费票据中有11张票据未列明所购药物名称，总金额为1,333.26元，分别是：2017年5月21日票据尾号5644金额43.51元；2018年11月4日票据尾号6614金额79.61元；2019年1月25日票据尾号6697金额66.50元；2017年3月27日票据尾号1320金额20.90元；2017年4月3日票据尾号8128金额21.38元；2017年1月31日票据尾号6791金额34.68元；2019年9月17日票据尾号5285金额112.10元；2019年7月29日票据尾号9339金额80.75元；2017年11月3日票据尾号8763金额800元；2017年6月7日票据尾号0528金额29.65元。本案审理过程中，赵晓旭向香坊区人民法院提出鉴定申请，请求对赵晓旭伤残等级、后续治疗及药物依赖进行鉴定，香坊区人民法院依程序委托黑龙江省森工总医院司法鉴定所进行鉴定。该所于2019年9月17日作出鉴定意见，认为：被鉴定人赵晓旭因药物性肝损伤，不构成伤残。近期肝功化验及超声报告为肝弥漫××变，可停药观察或定期复查。赵晓旭预交此次鉴定费用2310元。中医药大学附属第一医院向香坊区人民法院提出鉴定申请，请求对赵晓旭2017年9月17日之后继续用药是否合理进行鉴定，香坊区人民法院依程序委托中国人民解放军第二一一医院司法鉴定中心进行鉴定。该鉴定中心于2019年6月11日作出鉴定意见，认为赵晓旭2017年9月17日之后继续用药属合理用药。中医药大学附属第一医院预交了本次鉴定费用。一审法院认为，中医药大学附属第一医院对赵晓旭肝损伤结果存在医疗行为过错的事实已经生效判决予以确认，中医药大学附属第一医院对赵晓旭损伤后果应承担90%的赔偿责任。赵晓旭因检查产生检查费2,704.37元，其中医保统筹支付了531.90元，赵晓旭现金及医保卡支付了2,172.47元（2,704.37元-531.90元），中医药大学附属第一医院应当承担1,955.22元（2,172.47元×90%）。赵晓旭因购药产生药费38,697.61元，其中1,333.26元的药费票据没有体现药品名称，无法确认所购药物与本案关联性，故对该部分金额应予扣除，即赵晓旭肝损伤以现金及医保卡余额购药话费37,401.55元（38,734.81元-1,333.26元），应由中医药大学附属第一医院承担33,661.40元（37,401.55元×90%）。中医药大学附属第一医院辩称医保卡账户支付的费用应从赔偿额度内扣除，香坊区人民法院认为赵晓旭医保卡余额为其个人财产，从医保卡余额支付的检查费、药费均应视为赵晓旭给人支付，故对中医药大学附属第一医院的此项抗辩主张不予采纳。赵晓旭因复查产生交通费3121元，均有交通费票据予以佐证，应由中医药大学附属第一医院承担2,808.90元（3121元×90%）。赵晓旭为明确伤情是否构成伤残及药物依赖问题申请鉴定，产生鉴定费2310元，应由中医药大学附属第一医院负担2079元（2310元×90%）。判决：一、中医药大学附属第一医院于本判决生效之日起立即给付赵晓旭检查费1,955.22元；二、中医药大学附属第一医院于本判决生效之日起立即给付赵晓旭药费33,661.40元；三、中医药大学附属第一医院于本判决生效之日起立即给付赵晓旭交通费2,808.90元；四、中医药大学附属第一医院于本判决生效之日起立即给付赵晓旭鉴定费2079元；五、驳回赵晓旭的其他诉讼请求。二审中，双方当事人均未提交新的证据。本院对原审查明事实予以确认。本院认为，本案争议焦点为：1.赵晓旭本次诉讼所涉检查费、药费是否与中医药大学附属第一医院具有因果关系；2.中医药大学附属第一医院于本案一审诉讼期间申请对甲亢在赵晓旭肝病过程中的作用进行鉴定，是否应予准予；3.赵晓旭是否存在过度医疗以及用药不合理的情形。关于赵晓旭本次诉讼所涉检查费、药费是否与中医药大学附属第一医院具有因果关系的问题。赵晓旭曾于2015年因与中医药大学附属第一医院医疗损害赔偿纠纷诉至人民法院，经生效判决确认中医药大学附属第一医院对赵晓旭肝损伤结果存在因果关系及医疗行为过错，参与度为90%，赵晓旭本次诉讼所涉检查费、药费均系持续治疗产生的后续费用，故赵晓旭本次诉讼所涉检查费、药费与中医药大学附属第一医院具有因果关系。关于中医药大学附属第一医院于本案一审诉讼期间申请对激素用药、患有甲亢在赵晓旭肝病过程中的作用进行鉴定，是否应予准予的问题。（2015）香民二民初字第678号案件中，已经就赵晓旭激素用药、甲亢情况申请了鉴定，并在该案诉讼中申请鉴定人出庭接受质询，该案件已经发生法律效力，故一审法院对中医药大学附属第一医院的该项鉴定申请不予准许，并无不当。关于赵晓旭是否存在过度医疗以及用药不合理的情形的问题。一审诉讼期间，根据中医药大学附属第一医院申请，一审法院依法委托中国人民解放军第二一一医院司法鉴定中心对赵晓旭继续用药的合理性进行了鉴定，鉴定意见认为赵晓旭继续用药属合理用药，故可认定赵晓旭在2017年9月17日后继续用药并不存在过度医疗及用药不合理的情形。赵晓旭在一审诉讼期间申请对伤残等级、后续治疗及药物依赖进行鉴定，一审法院依法委托黑龙江省森工总医院司法鉴定所进行鉴定，鉴定意见认为赵晓旭不构成伤残，可停药观察或定期复查。黑龙江省森工总医院司法鉴定所于2019年9月17日作出的鉴定意见，系对赵晓旭本次鉴定后的治疗建议，而非对中国人民解放军第二一一医院司法鉴定意见的否定。综上所述，中医药大学附属第一医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》一百六十九条、第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费100元，由黑龙江中医药大学附属第一医院负担。本判决为终审判决。审判长  马立娜审判员  辛吉雁审判员  吴浩松（）二〇二〇年九月十五日法官助理姜珊书记员李迪