四川省泸州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川05民终1363号 上诉人（原审被告）：西南医科大学附属医院，住所地：四川省泸州市江阳区太平街25号，统一社会信用代码：12510000450719127E。 法定代表人：江涌，院长。 委托诉讼代理人：李经伦，男，汉族，1970年10月2日出生，系该院工作人员。 委托诉讼代理人：张颖，四川理光律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：古全明，男，汉族，1973年3月8日出生，住四川省隆昌县。 委托诉讼代理人：曾利，四川成隆律师事务所律师。 上诉人西南医科大学附属医院与被上诉人古全明医疗损害责任纠纷一案，不服四川省泸州市江阳区人民法院（2018）川0502民初3441号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年4月9日立案受理后，依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人西南医科大学附属医院的委托诉讼代理人李经伦、张颖，被上诉人古全明的委托诉讼代理人曾利到庭参加诉讼，本案现已审理终结。 上诉人西南医科大学附属医院向本院提出上诉请求：1.依法改判上诉人不承担赔偿责任；2.依法裁定司法鉴定意见书无效，另重新鉴定；3.本案上诉费由被上诉人承担。事实与理由：1.上诉人认为本案鉴定人员虽具备法医临床资格，但五个鉴定人均不具备本案所涉及的神经内科临床经验；2.经过庭审质询和举证，已能够证明鉴定人所认定的过错均不成立，因此，该鉴定意见分析结论实体错误；3.该司法鉴定从2019年6月25日受理到2020年2月20日作出鉴定意见书共209天，超过了法律规定的最长鉴定期间，程序违法；4.被上诉人存在右侧交通动脉瘤，是溶栓的禁忌症，即便是提早发现脑梗塞，因其特殊的体质原因，上诉人不能对被上诉人实施溶栓、取栓治疗。被上诉人的伤情结果系其特殊体质及基础疾病严重造成，非上诉人延误医治造成的扩大损失，上诉人不应当承担责任。 被上诉人古全明辩称：上诉人的上诉请求无事实依据和法律依据，一审法院判决事实认定清楚，程序合法，适用法律正确，应当予以维持。 古全明向一审法院提出诉讼请求：1.判令西南医科大学附属医院赔付医疗费、住院伙食补助费共计20000元；2.残疾赔偿金、精神损害抚慰金、后续医疗费、护理依赖护理费、被扶养人生活费等费用待司法鉴定后计算；3.请求判令西南医科大学附属医院赔偿各项损失共计357375元；4.本案诉讼费用西南医科大学附属医院承担。 一审法院认定事实：2018年4月27日，古全明因“突发头皮发麻、头晕2+天，复视、眼睑下垂1+天”在西南医科大学附属医院神经内科住院治疗，初步诊断为：右侧动眼神经麻痹、高血压病、高脂血症、2型糖尿病。2018年4月27日，古全明经检查显示血钾为3.09mmol/L，2018年4月30日，查血钾为2.68mmol/L，5月1日查血钾为3.05mmol/L，5月3日查血钾为2.89mmol/L，5月4日查血钾为3.06mmol/L。2018年5月4日，古全明在局麻下行“数字减影血管造影（DSA）检查”。当日9时25分，古全明在造影结束时突发头痛，血压升高（190mmhg)，诉头痛明显，双眼视物不能，无抽搐。医生经查体，考虑造影剂脑病可能，立即予以呋塞米静推，同时予以积极补液促进造影剂代谢排泄，约9时50分行急诊头颅CT检查显示：小脑幕、大脑镰及颅内大血管密度增高，多为对比剂，余头颅CT平扫未见异常。当日16时，古全明术后反复诉头痛、不能视物，伴恶心呕吐，全身乏力。医生经查体及DSA，考虑造影剂脑病？继续加强补液、脱水、加速造影剂排除，告知古全明家属病人当前病情及风险，嘱古全明继续右下肢制动，严密观察病情变化。2018年5月7日，古全明头颅磁共振显示：右侧小脑半球、双侧枕叶异常信号，医生考虑脑梗死可能（自阅片），予以对症治疗。2018年5月26日，古全明经检查显示血钾为2.86mmol/L。2018年5月28日，古全明出院，出院诊断：1.多发性脑梗死；2.部分右侧动眼神经麻痹；3.高血压病；4.2型糖尿病伴多并发症、糖尿病眼病、糖尿病神经病变；5.右侧后交通动脉小动脉瘤。出院医嘱：低盐低脂、糖尿病饮食，院外监测血压血糖，避免受凉；出院带药；神经内科、内分泌科、心内科门诊随访，如有不适及时就诊。古全明此次住院31天，产生医疗费44322.37元，古全明预交15000元，尚欠29322.37元。 2018年6月2日，古全明因“右眼睑下垂1+月，视物模糊、视野受限1月”至隆昌市人民医院住院治疗16天，于2018年6月18日出院，出院诊断：1.右侧动眼神经麻痹；2.多发性脑梗死；3.高血压病；4.2型糖尿病，伴多发并发症；5.右侧后交通动脉小动脉瘤；6.左耳霉菌性外耳道炎；7.左耳慢性中耳炎；8.颈椎间盘突出；9.电解质紊乱。出院医嘱：院外继续治疗；低盐低脂、糖尿病饮食，注意监测血压、血糖、血脂；神经内科、心脏内科、内分泌科门诊随访；院外继续用药等。古全明此次住院产生医疗费6623.36元，医保报销3347.25元，古全明支付3276.11元。 2018年6月27日，古全明因“突发行走不稳伴视野受限1月余”至重庆西南医院住院治疗10天，于2018年7月7日出院，出院诊断：多发脑梗死、高血压病3级很高危、2型糖尿病。出院医嘱：出院带药，低盐低脂糖尿病饮食，规律监测血压血糖，定期神经内科门诊就诊等。古全明此次住院产生医疗费14485元，医保报销4485.61元，古全明支付9999.39元。 古全明出院后遵医嘱先后至四川大学华西医院、重庆西南医院、隆昌市人民医院、隆昌市中医医院门诊检查、治疗，产生医疗费19700.27元。 本案审理过程中，古全明申请对西南医科大学附属医院的诊疗行为是否存在过错、诊疗行为与古全明的损害后果间是否存在因果关系及原因力大小、古全明的伤残等级、古全明的护理依赖程度、后续医疗费进行鉴定。一审法院审查后，依法予以准许。经双方选择，依法委托四川菲斯特司法鉴定所对此进行鉴定。2018年11月23日，该所告知一审法院，由于该所目前没有相关疾病专家，此鉴定超出该所鉴定能力范围，致使鉴定工作无法继续进行，故决定终止此次鉴定工作。经双方再次选择，依法委托四川西南司法鉴定中心对此进行鉴定。因该案疑难复杂，该中心两次告知一审法院无法在约定的时限内完成该鉴定，共计需延长50个工作日完成鉴定报告。2020年2月20日，四川西南司法鉴定中心作出川西南鉴[2019]医鉴字第0031号司法鉴定意见书，其鉴定分析说明如下：1.从患者入院至2018年5月4日行数字减影血管造影（DSA）期间，未针对其眼部症状请眼科专科医生会诊以明确眼部病情，存在不足。2.患者术前、术后血钾未予以充分纠正。3.患者2018年5月4日行数字减影血管造影术，术中患者即出现头胀不适，院方未对其头胀不适进行进一步诊断，继续完成造影术，术毕患者诉头痛剧烈、视物模糊，术后当天下午头痛、不能视物、伴恶心呕吐症状仍存在，抢救措施为加强补液、脱水、加速造影剂排出。直至2018年5月7日行头部MRI检查后明确诊断，对其脑梗塞予以治疗较晚，存在过错。4.根据病历记载，患者既往存在高血压、糖尿病基础疾病，会增加血管栓塞风险，西南医科大学附属医院有相应告知。综上所述，其鉴定意见为:西南与科大学附属医院对古全明的诊疗行为存在过错，该过错与目前的损害后果具有因果关系，建议参与度60%-70%；古全明精神障碍的伤残等级评定为九级；其视功能障碍的伤残等级评定为七级；古全明的护理依赖程度评定不符合《人身损害护理依赖程度评定》之规定；古全明后续治疗费用建议以实际发生为准。古全明支付鉴定费12600元。 西南医科大学附属医院对此鉴定意见提出质疑，认为所有鉴定专家不具备完整的神经内科学专业知识和神经内科的临床实践，没有一位专家具有缺血性神经介入诊疗的相关背景知识，不能准确理解复视、眼睑下垂、缺血性脑卒中等神经系统疾病的病理生理过程和治疗方案，也无法对数字减影血管造影（DSA）的适应症、并发症和处理方案做出正确的鉴定结论；血钾低不属于DSA的禁忌症，对DSA术也不会有任何相关影响，与后续疾病的转归也没有任何关系，且患者在术前血钾改善仅为轻度低钾；院方的诊疗措施具有充分的注意和预见性，治疗结果及时有效，不能判定对其脑梗死的治疗较晚和存在过错等。因此鉴定存在实体及程序上的严重错误，导致鉴定结论不公正、不科学，申请重新鉴定。 对上述异议，鉴定人当庭回复：虽古全明签署了DSA知情同意书，但西南医科大学附属医院告知不充分，患者不是医生，由患者选择不妥，医院应从先进行无创手术，无创手术有需要可进行到有创DSA术；低血钾不是DSA术的禁忌症，但患者在局麻情况下操作风险比较高，在血钾未达到正常范围，可以等待血钾恢复正常后进行手术，因DSA血管造影术不是急诊操作；低血钾不会直接引起脑梗死，但有心脏骤停等操作风险，患者在进行DSA术操作刚结束就发生高血压和双眼视物不能，与该手术有关，本身DSA术操作是侵入性操作，对血管会有损害，有可能引起脑梗死；西南医科大学附属医院在患者发生脑梗死后三天左右才发现疾病，延误了脑梗死的诊断和处理，对预后有严重影响；由于患者在医院有些基础疾病，鉴定人综合西南医科大学附属医院诊疗行为存在的过错及与患者损害后果间因果关系，确定参与度。 同时查明，四川西南司法鉴定中心具有司法鉴定许可证，其业务范围为：法医临床鉴定、法医病理鉴定、法医精神病鉴定（A类）、精神障碍医学鉴定、法医物证鉴定（亲权）。第一鉴定人具有法医临床鉴定、法医精神病鉴定（A类）、精神障碍医学鉴定资格，并曾在四川大学华西医院神经内科工作；其他四位鉴定人均具有法医临床鉴定资格。四川西南司法鉴定中心进行鉴定时，特邀神经内科专家参与鉴定，听取了相应专家意见。 另查明，古全明于2017年12月20日因征地转为城镇居民，其女古梓辰生于2012年11月1日。古全明2018年3月至4月在四川德瑞石油器材有限责任公司工作，月工资约3037元，此前从事禽苗交易已1年以上。 一审法院认为，公民的健康权、身体权依法受法律保护，患者在诊疗过程中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，应对受害人承担相应的赔偿责任。 一、庭审查明，四川西南司法鉴定中心及相应鉴定人员具备相关鉴定资质。《人民法院司法鉴定工作暂行规定》第二十条规定：对疑难或者涉及多学科的鉴定，出具鉴定结论前，可听取有关专家的意见。故四川西南司法鉴定中心特邀专家参与鉴定，听取其意见，并无不妥，同时西南医科大学附属医院也未提交有效证据证明本次鉴定程序违法且鉴定结论明显依据不足，故对其提出的重新鉴定请求，一审法院依法不予支持，对四川西南司法鉴定中心出具的鉴定意见，依法予以采信。 二、经鉴定，西南医科大学附属医院对古全明的诊疗行为存在过错，其过错与目前古全明的损害后果间具有因果关系。根据其过错及原因力分析，一审法院酌定由西南医科大学附属医院承担65%的赔偿责任，其余损失由古全明自行承担。 四、根据相关法律规定，结合泸州当地实际及古全明的诉请，一审法院确认古全明的损失如下：1.医疗费44322.37元+3276.11元+9999.39元+19700.27元=77298.14元；2.护理费（31天+16天+10天）×120元／天=6840元；3.住院伙食补助费（31天+16天+10天）×30元／天=1710元；4.营养费，因古全明未能举证证明其需加强营养，故对古全明主张的营养费依法不予支持；5.误工费，根据古全明的伤情计算至定残前一日计664天，以受伤前月平均工资3037元计算，即3037元／月÷30天／月×664天=67219元（取整）；6.残疾赔偿金33216元／年×20年×42%=279014.4元；7.被扶养人生活费（古梓辰）23484元／年×11年×42%÷2人=54248元（取整）；8.精神损害抚慰金16800元；9.交通费，根据古全明的伤情及出院医嘱，一审法院酌定为1500元。上述各项损失合计504629.54元，由西南医科大学附属医院赔偿504629.54元×65%=328009.2元，折抵古全明尚欠西南医科大学附属医院医疗费29322.37元，西南医科大学附属医院还应赔偿古全明298686.83元；其余损失由古全明自行承担。 综上，为保护各方当事人的合法权益，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第二十二条、第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十八条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第十条、《最高人民法院关于适用中华人民共和国民事诉讼法》的解释第九十条、第九十一条之规定，判决：一、西南医科大学附属医院赔偿古全明医疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费、误工费、残疾赔偿金（含被扶养人生活费）、精神损害抚慰金、交通费，合计298686.83元，此款于本判决生效后十日内付清；二、驳回古全明的其他诉讼请求。案件受理费减半收取3330元，由古全明负担541元，西南医科大学附属医院负担2789元。诉讼中鉴定费12600元，由西南医科大学附属医院负担。。 本院二审期间，西南医科大学附属医院为证明其上诉主张，向法院提交鄢波简介一份和四川抗癫痫协会义诊活动公告一份，证明鄢波系癫痫方面的学术专家，未从事神经介入临床医学经验，不具备本案鉴定人资格。古全明认可该份证据的真实性，但其认为癫痫属精神科，不能因专家不具有临床经验就否定其专业判断能力，上诉人严重混淆资质和专业的法律关系。鉴于双方当事人对该份证据的三性无异议，本院予以确认。 经二审审理查明，四川西南司法鉴定中心自2019年6月25日接受委托至2020年2月20日作出司法鉴定书，共计209天。鉴定人鄢波系神经病学博士、癫痫方面的专家，曾在四川大学华西医院神经内科规培两个月。其余案件事实与一审查明一致，本院予以确认。 本院认为，本案争议焦点为：1.西南司法鉴定中心出具的鉴定报告是否存在程序违法、鉴定结论明显依据不足的情形，是否符合重新鉴定条件；2.上诉人是否应对被上诉人的损害后果承担赔偿责任，如要承担责任比例如何划分？针对以上争议焦点，本院进行如下评述： 一、关于西南司法鉴定中心出具的鉴定报告是否存在程序违法、鉴定结论明显依据不足的情形，是否符合重新鉴定条件的问题。 西南医科大学附属医院主张鉴定人没有相应资质，经审查，本案鉴定人具备相应专业知识，并聘请相关专业的专家参与鉴定，故上诉人的主张与本院查明的事实不符，依法不予采信。西南医科大学附属医院主张鉴定人恶意拖延鉴定时间，对于鉴定用时209天，古全明主张鉴定时间的延长系补充病历资料缘故，且鉴定机构告知委托人。本院认为，鉴于案件委托鉴定内容涉及复杂、疑难特殊的问题，可以适当延长，鉴定人仅向法院申请延期50日，实际鉴定用时209天，存在超期鉴定的程序瑕疵，但对鉴定过程和鉴定结果都严格遵守按照法律规定，对鉴定结果并未产生影响，对鉴定结果本院予以采信。 二、关于上诉人是否应对被上诉人的损害后果承担赔偿责任，如要承担责任比例如何划分的问题。 本案鉴定意见依法作出并合法有效，根据过错及因果关系分析，由上诉人承担60%-70%的责任。一审法院酌定西南医科大学附属医院承担65%的责任并无不当。 综上，上诉人西南医科大学附属医院的上诉请求不能成立，一审判决认定事实清楚，适用法律准确，本院依法予以维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条、第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费6600元，由上诉人西南医科大学附属医院负担。 本判决为终审判决。 审判长  李野 审判员  陈靖 审判员  蓝军 二〇二〇年九月十五日 书记员  杨艺