甘肃省平凉市中级人民法院民事判决书（2020）甘08民终565号上诉人（原审被告）：平凉市妇幼保健院。法定代表人：李某。委托诉讼代理人：陈某，甘肃红升律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：梁某，现住崇信县。被上诉人（原审原告）：段某1，现住崇信县。法定代理人：段某2（系段某1父亲）。委托诉讼代理人：展某，甘肃太统律师事务所律师。上诉人平凉市妇幼保健院（以下简称市妇幼）与被上诉人梁某、段某1医疗损害责任纠纷一案，不服平凉市崆峒区人民法院（2017）甘0802民初2106号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭，经询问当事人，双方当事人均未提交新的证据和事实，本院不开庭进行了审理。本案现已审理终结。平凉市妇幼保健院上诉请求：一、撤销平凉市崆峒区人民法院（2017）甘0802民初2106号民事判决，依法改判减轻上诉人的赔偿额度或发回重审。二、二审诉讼费由被上诉人承担。事实及理由：一、一审法院认定事实不清，甘肃中科司法物证技术鉴定中心司法鉴定意见书的鉴定意见简单粗糙，不客观，不能作为定案依据。二、一审判决责任划分不当，以70%给上诉人定责，划分责任比例过大，有失公正。梁某、段某1辩称：请求驳回上诉人的上诉请求，依法维持原判。甘肃中科司法物证技术鉴定中心出具的司法鉴定意见书鉴定意见真实客观，没有任何瑕疵，该鉴定意见应当作为定案依据。其次，平凉市妇幼保健院的医疗行为对段某1损害后果存在主要过错，一审法院判决由上诉人承担70%的责任，并无不当。梁某、段某1向一审法院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿原告段某1医疗费125340.87元、护理费140351.4元、住院伙食补助费6370元、营养费5360元、残疾赔偿金419398元、后续治疗费费30000元、交通费16053.8元、住宿费63696元、鉴定费25100元、精神损害抚慰金20万元、其他费用1354元，合计1033024.07元。2.判令被告赔偿原告梁某医疗费3389.57元、误工费873.36元、护理费873.36元、住院伙食补助费240元、营养费240元、交通费300元，合计5916.29元。3.本案诉讼费用由被告全部承担。一审法院认定如下事实：原告梁某2016-07-14-09时入住市妇幼保健院待产，于2016-07-15-0:53分在产钳助娩下经阴道分娩一女性新生儿(原告段某1)，经清理呼吸道、足背刺激后无哭声，给予胸外按压+正压通气等抢救后被鉴定人转儿科进一步救治（2016年7月15日1时办理住院手续）。同年7月20日，原告梁某办理出院手续。出院诊断：正常分娩NOS。2016-07-28出院诊断:新生儿窒息、巨大儿、新生儿低血糖、心肌损害、新生儿高胆红素血症、新生儿缺血缺氧性脑病、颅内出血。共住院13天，好转出院。出院医嘱：加强护理、预防感染；合理喂养;出院后补打疫苗；1月后行“缺血缺氧性脑病”第二疗程康复治疗。2016年8月16日-8月25日，在西安市儿童医院神经内科住院治疗9天。出院诊断：缺血缺氧性脑病（恢复期）、蛛网膜下腔出血（恢复期）、头皮血肿、上呼吸道感染。同年8月29日-9月5日，在平凉市人民医院儿科住院治疗，出院诊断支气管肺炎。出院医嘱：注意保暖、预防感冒；不适随诊；一周后复查。同年9月21日-9月30日在西安市儿童医院康复科住院治疗，出院诊断：围生期脑损伤（恢复期）、先天性心脏病房间隔缺损（中央型两孔）、卵圆孔未闭。出院医嘱：1.继续康复治疗，2周后康复门诊复诊；2.建议1-3个月复查视觉诱发电位，眼科动态随诊；3.骨科门诊随诊，动态复查髖关节B超;4.心外科门诊随诊，3月后复查心脏B超;5.如有不适，及时就诊。同年10月20日-10月31日，在西安市儿童医院康复科住院治疗，出院诊断：围生期脑损伤（恢复期）、先天性心脏病房间隔缺损（中央型两孔）、卵圆孔未闭、肝功能异常。同年11月15日-11月25日，在西安市儿童医院康复科住院治疗，出院诊断：围生期脑损伤（恢复期）、先天性心脏病房间隔缺损（中央型两孔）、卵圆孔未闭、肝功能异常。同年12月12日-12月22日，在西安市儿童医院康复科住院治疗，出院诊断：围生期脑损伤（恢复期）、先天性心脏病房间隔缺损（中央型两孔）、卵圆孔未闭。2017年1月8日-1月18日，在西安市儿童医院康复科住院治疗，出院诊断：围生期脑损伤（恢复期）、先天性心脏病房间隔缺损（中央型两孔）、卵圆孔未闭。2017年2月23日-3月7日，在西安市儿童医院康复科住院治疗，出院诊断：运动发育落后、先天性心脏病房间隔缺损（中央型两孔）、卵圆孔未闭。同年3月25日-4月6日，在西安市儿童医院康复科住院治疗，出院诊断：运动发育落后。同年5月4日-5月14日，在西安市儿童医院康复科住院治疗，出院诊断：运动发育落后。2017年4月5日，甘肃明证司法物证鉴定所就段某1一案作出鉴定意见：平凉市妇幼保健院的诊疗行为与新生儿段某1发生缺血缺氧性脑病的后果之间存在因果关系。被告对甘明证［2017］法临鉴字第1号鉴定意见书提出异议，并申请本院重新委托鉴定。本院委托甘肃三维司法鉴定所就被告的诊断行为与段某1发生缺氧缺血性脑病之间有无因果关系进行鉴定。甘肃三维司法鉴定所于2018年7月17日作出甘三维司鉴[2018]法临鉴字第0143号司法鉴定意见书，鉴定意见为:平凉市妇幼保健院的诊疗行为与被鉴定人段某1缺血缺氧性脑病之间存在一定因果关系。但是被告的诊疗行为对原告段某1的缺血缺氧性脑病损害参与度无法确定。经原告申请，本院于2019年2月28日委托甘肃三维司法鉴定所予以鉴定。该鉴定所于同年4月11日出具甘三维司鉴[2019］法临25日鉴字第049号司法鉴定意见书，鉴定意见为:平凉市妇幼保健院医疗行为与段某1缺血缺氧性脑病因果关系的参与度为16％～44％范围内。原告对该鉴定意见提出异议：鉴定意见书无任何分析即贸然得出结论，且与之前口头表述医院责任在80%以上的结论相去甚远，要求重新进行鉴定。2019年10月27日，本院委托甘肃中科司法物证技术鉴定中心对原告段某1的损害后果与被告市妇幼保健院诊疗行为之间是否存在医疗损害因果关系以及原因力大小进行重新鉴定。同时委托该中心对段某1的伤残程度及后续治疗费进行评定。甘肃中科司法物证技术鉴定中心依据鉴定资料，分析认为：巨大儿合并脐绕颈的情况下，医院未采取“剖官产”终止妊娠，而是首选产道自然分娩并使用产钳助产，共同对胎儿造成挤压，使胎儿在第二产程当中脑组织出现缺血、缺氧等，引起产后新生儿窒息，虽经心肺复苏救治，但已造成新生儿缺血缺氧性脑病、双侧顶枕部蛛网膜下腔出血，最终形成“围生期脑损伤、运动发育落后”的局面。故市妇幼保健院的诊疗行为与被鉴定人段某1的损害后果之间存在因果关系。鉴于被鉴定人产前为巨大儿合并存在脐绕颈、先心病-房缺，对缺氧的耐受性差等因素，结合当地医院诊疗水平的局限性，故医疗行为占损害后果70％为宜。并于同年12月9日出具鉴定意见：被鉴定人段某1的损害后果与平凉市妇幼保健院的诊疗行为之间存在医疗损害因果关系，原因力大小70%为宜。本例结合法医临床鉴定文证审查，法医学影像阅片及法医学临床检查，鉴定人出生造成缺血缺氧性脑病、颅内出血的后遗症。经治疗后，目前鉴定人反应迟钝，在家属的搀扶下可简单行走，走路不稳，情绪烦躁不安，对人抵触，能正常发声，哭泣，参照《人体损伤致残程度分级》5.4.1.1)之规定，伤残程度评定为四级。被鉴定人出生造成缺血缺氧性脑病、颅内出血的后遗症。经多家医院治疗后仍遗留脑外伤后期需行进一步康复治疗。本例后续治疗费主要为脑外伤后的康复用药治疗。脑外伤的康复用药主要是防止脑外伤后脑组织的继发性损害及促进神经功能的恢复。前者包括钙通道阻滞剂、抗自由基及抗癲痫等治疗;后者主要是促进中枢神经功能的恢复。因此，被鉴定人需用到尼莫地平苗拉西坦、智力糖浆、胞二磷胆碱、单唾液酸四己糖神经节苷酯、卡马西平石杉碱甲胶囊、维生素B12等药物;检查费用包括血尿便、CT、MRI等，由于实际临床治疗用药情况比较复杂、药价及检查费用浮动较大，参照当前同科同类疾病收费一般惯例，结合被鉴定人实际情况，采用保守估计值暂按治疗期限1年计算(需根据病情即时调整)，所需费用评定为人民币30000元左右为宜。鉴定意见为：1.被鉴定人段某1的伤残程度评定为四级。2.被鉴定人段某1的后续治疗费暂按1年评定为人民币30000元左右为宜。另查明，原告于2018年9月25日申请先予执行，本院于2018年10月15日依法作出（2017）甘0802民初2106-1号民事裁定书，裁定被告先行给付原告医疗费200000元。上述事实有原被告的当庭陈述，原告提交的住院病案，甘肃明证司法物证鉴定所鉴定意见书、甘肃三维司法鉴定所鉴定意见书、甘肃中科司法物证技术鉴定中心司法鉴定意见书、医疗费发票等在卷佐证，经当庭质证，本院审查后，足以认定。一审法院认为，本案系医疗损害责任纠纷，医疗损害赔偿责任的承担，是以医疗过错以及过错与损害后果之间存在因果关系为基本条件。由于医疗活动具有高度专业性及相当复杂性，法院判断医疗机构在对患者进行诊疗活动的过程中是否存在过错，该过错与患者的损害结果之间是否存在因果关系等的依据主要来自于医学专家的鉴定结论。本案中，甘肃明证司法物证鉴定所、甘肃三维司法鉴定所、甘肃中科司法物证技术鉴定中心就市妇幼保健院对原告实施的诊疗行为是否存在医疗损害因果关系进行了鉴定并出具了鉴定意见，一致结论为段某1的损害后果与被告的诊疗行为有因果关系。甘肃中科司法物证技术鉴定中心依据所有的病历及之前的鉴定意见书，在其鉴定意见中对原告在被告医院的诊疗情况、被告医院的不足之处等各个方面进行了较为细致且周全的阐释与分析，说明该鉴定意见是在充分考量了双方的意见和争议的前提下作出的判断，故本院依法采信甘肃中科司法物证技术鉴定中心的鉴定意见，并以此作为处理本案的依据。据此，本院根据案件的实际情况，确定被告对原告的相关损失承担70%的赔偿责任。关于原告的相关损失及被告应承担的数额，本院认定如下：1.医疗费，原告主张125340.87元，其中68344.82元已经在医保部门报销。根据2011年7月1日施行的《社会保险法》第30条明确规定，应由第三人负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。同时规定，医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。故医疗费的医保报销部分是不能和侵权人赔偿部分兼得的。故对原告主张的已经由医保部门报销的医疗费用不予支持。2.护理费，原告主张三个人护理无证据证明，本院酌定为两人护理，应为91703.7元（145.56元/天×315天×2人）；3.住院伙食补助费，核定为5280元（132天×40元/天）；4.营养费，核定为5280元；5.残疾赔偿金，419398元（29957×20年×70%）；6.后续治疗费30000元；7.交通费酌情支持12000元；8.住宿费酌情支持50000元；9.鉴定费25100元；10.精神损害抚慰金酌情支持100000元11.其他损失1354元。对原告梁某主张的医疗费、误工费、护理费等，因无证据证明被告对梁某的医疗行为有过错且构成医疗损害，故对原告梁某的全部诉请不予支持。据此，根据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十四条、第十六条、第二十二条，最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》的解释第九十条之规定，判决如下：一、被告平凉市妇幼保健院于本判决生效后三日内赔偿原告段某1医疗费、护理费、营养费、残疾赔偿金、交通费、住宿费、鉴定费、后续治疗费及其他损失计697111.75元的70%，即487978.2元，加上精神损害抚慰金100000元，合计587978.2元（已先予执行100000元，再付487978.2元）；二、驳回原告梁某的全部诉讼请求。如果未按本判决指定的期限履行给付义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费14097元，由原告梁某、段某1承担3242元，被告承担10855元。二审审理期间，双方当事人均未提交新的证据，二审查明的事实与一审判决认定事实一致。本院认为，本案系医疗损害责任纠纷案件。本案中，段某1在市妇幼保健院生产时,经诊断为巨大儿合并脐绕颈，在此情况下，医院未采取“剖宫产”终止妊娠，而是首选产道自然分娩并使用产钳助产，共同对胎儿造成挤压，使胎儿在第二产程当中脑组织出现缺血、缺氧等，引起产后新生儿窒息，虽经心肺复苏救治，但已造成新生儿缺血缺氧性脑病、双侧顶枕部蛛网膜下腔出血，最终形成“围生期脑损伤、运动发育落后”的局面。市妇幼在段某1分娩过程中对胎儿宫内窘迫的风险预估不足且未及时行剖宫产术，造成段某1伤残的严重后果。经甘肃中科司法物证技术鉴定中心鉴定，市妇幼保健院的诊治过程存在医疗过错，该医疗过错与段某1伤害之间存在因果关系，市妇幼保健院应承担主要责任。该鉴定意见书程序合法，结论客观、公正，应予确认。市妇幼保健院作为医疗机构，在诊疗过程中未规范操作、丧失最佳治疗时机，应对其过错行为导致的危害后果承担相应的民事责任，对段某1因此遭受的经济损失，应承担相应的民事赔偿责任。原判综合考虑市妇幼保健院在本案医疗活动中的过错程度、过错行为与段某1伤残之间的原因力大小，判决由市妇幼保健院赔偿段某1经济损失487978.2元、精神损害抚慰金100000元的结果符合法律规定及本案实际，应予确认。综上所述，平凉市妇幼保健院的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，判决得当，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费14097元，由平凉市妇幼保健院负担。本判决为终审判决。审判长 张 厉审判员 曹海荣审判员 李 艳二○二〇年九月二十七日（法官助理 李利萍书记员 李芳芳