山西省晋城市中级人民法院民事判决书（2020）晋05民终1013号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司晋城市分公司，住所地：山西省晋城市文昌西街548号，统一社会信用代码：911405008112045092。负责人：王某，任经理。委托代理人：张某，山西瀛润律师事务所律师。委托代理人：刘某，山西瀛润律师事务所实习律师。被上诉人（原审原告）：关某1，男，1962年12月12日生，汉族，山西省泽州县人。委托代理人：关某2，系被上诉人关某1之子。上诉人中国人民财产保险股份有限公司晋城市分公司（以下简称“人保晋城分公司”）因与被上诉人关某1保险纠纷一案，不服山西省晋城市城区人民法院（2020）晋0502民初1704号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年8月28日立案后，依法组织合议庭进行了审理。上诉人人保晋城分公司的委托代理人刘某，被上诉人关某1及其委托代理人关某2到庭接受询问。本案现已审理终结。上诉人人保晋城分公司的上诉请求：1.请求二审法院撤销原审判决的第一项，依法改判驳回被上诉人的诉讼请求，2.本案一审、二审诉讼费用均由被上诉人承担。事实与理由：一、原审判决上诉人承担赔偿责任是错误的，上诉人不应承担赔偿责任。被上诉人关某1无有效机动车驾驶证,驾驶无牌机动车,其行为违反了道路交通安全法。按照保险合同的约定和保险法的相关规定，上诉人尽到明确说明提示义务后即不应对被上诉人的上述违法情形承担给付保险金责任，故上诉人不应当承担赔偿责任。二、原审判决认定上诉人支付被上诉人关某1保险赔偿金31050元，数额认定有误。1.原审判决残疾赔偿的标准不符合双方的保单约定赔偿标准。2.骨折津贴赔偿按双方保单约定赔偿标准应核定为420元=14天*10元*3份。3.意外住院津贴按双方保单约定赔偿标准应核定为240元=(11天-3天)*10元*3份。关某1一审诉讼请求：1、请求判令被告赔偿原告住院津贴960元、骨折津贴10800元、伤残赔偿金30000元，共计41760元；2、诉讼费由被告承担。一审法院查明：2018年9月29日，原告关某1所在工作单位晋城市祥远齐心工贸有限公司作为投保人，在被告处为原告关某1投保有三份“步步高升”组合保险。保单号为PLBP201814050000000057的保险单中载明，保险期间为2018年10月3日零时起至2019年10月2日二十四时止，份数为2份。该保单保障项目中意外身故、残疾给付保险金额为200000元；意外骨折津贴保额为3600元，每人每日津贴给付标准20元，总给付日数180日；意外住院津贴保额为3600元，每次免赔日数为3天，每人每日津贴给付标准20元，总给付日数180日。另一份保单号为PLBP201814050000000056的保险单载明：保险期间为2018年10月11日零时起至2019年10月10日二十四时止。该保单保障项目中意外身故、残疾给付保险金额为100000元；意外骨折津贴保额为1800元，每人每日津贴给付标准10元，总给付日数180日；意外住院津贴保额为1800元，每次免赔日数为3天，每人每日津贴给付标准10元，总给付日数180日。2018年12月23日19时46分，案外人田某驾驶冀R9H6X6帕萨特牌小型客车，沿国道207线由北向南行驶至国道207线1269公里920米处时，与同向行驶左转弯关某1驾驶的豪爵HJ110型普通摩托车发生追尾碰撞，至关某1受伤，两车不同程度损坏的交通事故。山西省泽州县公安局交通警察大队对此出具道路交通事故认定书，认定关某1无有效机动车驾驶证，驾驶无号牌机动车，其行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第八条、第十九条第一款之规定，负次要责任。事故当天，原告关某1到晋城大医院住院19天，后于2019年1月11日出院，事发后，原告将冀R9H6X6帕萨特轿车投保的保险公司诉至泽州县人民法院，期间原告申请伤残等级鉴定，经泽州县人民法院委托，山西金诚司法鉴定中心对原告关某1的伤情进行鉴定，其右侧第3-11肋骨骨折，构成十级伤残。另查明，中国人民财产保险股份有限公司意外伤害保险条款（2009版）第2.1.2条残疾保险责任中载明“在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身残疾程度与保险金给付比例表》所列残疾程度之一的，保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付残疾保险金……”，上述《人身残疾程度与保险金给付比例表》中载明的最低等级为七级，最低给付比例为10%。以上事实有原被告当庭陈述、保险单两份、道路交通事故认定书、（2019）晋0525民初1313号民事调解书、意外伤害保险条款（2009版）等证据在案佐证。一审法院认为，原告所在单位依约向被告支付了保险费，事故发生在保险期间，被告则应当在保险限额范围内对原告的损失进行赔偿。被告辩称原告系无证驾驶，根据合同约定不予理赔，依据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十条规定，“保险人将法律、行政法规中的禁止性规定情形作为保险合同免责条款的免责事由，保险人对该条款作出提示后，投保人、被保险人或者受益人以保险人未履行明确说明义务为由主张该条款不生效的，人民法院不予支持。”可见，该规定并未免除保险公司的提示义务，本案被告无证据证明其向投保人提供了格式条款，并就关于无证驾驶不予理赔的条款履行了法定的提示义务。故被告该抗辩主张，不予支持。因事故，原告住院19天，被告应当按约在保险限额范围内赔偿原告：意外住院津贴10元×（19-3）天×3份=480元；意外骨折津贴10元×19天×3份=570元；关于残疾保险金，被告辩称保险条款约定七级以下伤残不予理赔残疾保险金，一审法院认为该条款为免除、减轻被告保险责任的格式条款，根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对于保险合同中所约定的免责条款，除了在保险单上提示被保险人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或者口头形式向投保人或者其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果，本案被告无证据证明其已向投保人提供了格式条款，并就上述免责条款履行了法定的提示说明义务。故被告上述抗辩主张，不予支持。原告主张按《人身残疾程度与保险金给付比例表》中的最低给付比例10%计算残疾保险金向被告索赔30000元（100000元×10%×3份），符合情理，予以支持。综上，被告应向原告理赔意外住院津贴、意外骨折津贴、残疾保险金共计31050元。故此，一审法院判决：一、被告中国人民财产保险股份有限公司晋城市分公司于本判决生效后十日内支付原告关某1保险赔偿金31050元；二、驳回原告关某1的其它诉讼请求。二审中，双方当事人均没有提交新证据，对于一审法院查明事实，本院予以确认。本案的争议焦点为：上诉人主张免责的理由能否成立，原审认定的赔偿金额是否正确？本院认为，被上诉人关某1仅认可其收到了保险单，而未承认收到保险单附随保险条款及其它材料，故其认为对保险合同免责条款的免责事由并不知晓，上诉人不能免除保险责任。上诉人未能举证证明向被上诉人提供了保险合同免责条款，也未证明履行了免责条款的告知义务，据此，上诉人主张免责的理由不能成立。关于赔偿金额的问题。上诉人主张根据保险合同附属的《人身残疾程度与保险金给付比例表》，被上诉人的伤情达不到残疾赔偿金赔偿标准，上诉人不应当支付被上诉人残疾赔偿金。被上诉人抗辩称，其从未收到《人身残疾程度与保险金给付比例表》，故不能机械适用《人身残疾程度与保险金给付比例表》。本院认为，上诉人未能举证在签订保险合同时向投保人送达了《人身残疾程度与保险金给付比例表》，故保险合同中对残疾赔偿金赔付具体内容约定不明。在此情形下，原审法院无论是参照《道路交通事故受伤人员伤残评定》及相关规定，还是按照《人身残疾程度与保险金给付比例表》最低给付比例计算残疾赔偿金，均不违反强制性法律规定，亦符合情理。原审法院按照被上诉人实际住院天数计算骨折津贴和意外住院赔偿津贴并无不当，本院亦予以认可。综上所述，上诉人人保晋城分公司的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费576元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司晋城市分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 张艳丽审 判 员 王天明审 判 员 焦瑛琴 二〇二〇年九月三日法官助理 陈文泽书 记 员 张智超