浙江省遂昌县人民法院 行 政 判 决 书 （2020）浙1123行初8号 原告周汉勤，男，1962年11月9日出生，汉族，住遂昌县，现住遂昌县。 委托代理人华之芬，浙江君豪律师事务所律师。 被告遂昌县医疗保障局，住所地浙江省遂昌县妙高街道北街12弄2号4楼，统一社会信用代码11332527MB1897876J。 法定代表人（出庭负责人）朱立军，系该局局长。 委托代理人金忠平。 委托代理人杨岳平，浙江浩平律师事务所律师。 原告周汉勤不服被告遂昌县医疗保障局（以下简称遂昌医保局）2020年7月24日作出的《关于周汉勤工伤医疗费用说明》，于2020年8月18日向本院提起行政诉讼。本院于2020年8月19日立案后，当日将起诉状副本及应诉通知书交邮并于2020年8月27日送达。本院依法组成合议庭，于2020年9月24日公开开庭审理了本案。原告周汉勤及委托代理人华之芬，被告遂昌医保局法定代表人（出庭负责人）朱立军及委托代理人金忠平、杨岳平，到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 被告遂昌医保局于2020年7月24日作出《关于周汉勤工伤医疗费用说明》，认为周汉勤2018年1月2日发生的交通事故被认定为工伤，故跟此次工伤相关的四笔医疗费用不在基本医疗保险支付范围。 原告周汉勤诉称，1、请求法院依法判令被告遂昌县医疗保障局作出的《关于周汉勤工伤医疗费用说明》违法并予以撤销，责令被告遂昌县医疗保障局按照基本医疗保险规定对原告于2018年1月2日发生交通事故所产生的医疗费予以支付。2、请求法院判令被告承担本案的诉讼费用。事实和理由：原告周汉勤于2018年1月2日与黄逸发生交通事故，经交警部门认定，原告与黄逸对本次事故负同等责任。因本次交通事故，原告向遂昌县人民法院起诉黄逸等人要求赔偿，经法院审理作出民事判决书，认定原告损失共计314022.79元，判决保险公司支付保险理赔款22万元。期间，遂昌县人力资源和社会保障局认定原告此次事故为工伤，后经丽水市劳动能力鉴定委员会评定构成九级伤残。原告向遂昌县社会保险事业服务中心提出工伤保险待遇申请，该中心经审查于2020年4月17日作出《关于工伤保险基金暂不予支付的答复》，因原告交通事故所获得赔偿总额大于工伤标准总额，因此工伤保险基金暂不支付。之后，原告多次向遂昌县医疗保障局医保服务中心（以下简称医保服务中心）提出申请，要求对既未获得交通事故理赔又不能在工伤保险基金范围内支付的医疗费在基本医疗保险基金支付范围予以核准支付。医保服务中心于2020年7月24日作出《关于周汉勤工伤医疗费用说明》，根据《社会保险法》第三十条规定，周汉勤跟此次工伤相关的四笔医疗费用不在基本医疗保险基金支付范围内。综上，原告认为，被告根据《社会保险法》第三十条规定认为原告的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围是适用法律错误。原告所请求医疗保险待遇的医疗费，是生效法律文书确定的未获得理赔的医疗费用，且已经无法从工伤保险基金中支付。在此情况下，周汉勤所请求在基本医疗保险基金支付范围内并不违反《社会保险法》第三十条的规定。为此，原告依法可以享受基本医疗保险待遇，为了维护原告的合法权益，特向人民法院提起诉讼，恳请人民法院支持原告的诉讼请求。 原告周汉勤向本院提交了以下证据：1、（2020）浙1123民初17号民事判决书，待证原告于2018年1月2日因交通事故起诉黄逸等人赔偿，经法院审理作出判决书，认定原告损失共计314022.79元，判决保险公司支付保险理赔款22万元；2、关于工伤保险基金暂不予支付的答复，待证原告周汉勤向遂昌县社会保险事业服务中心提出工伤保险待遇申请，中心于2020年4月17日作出答复，因赔偿总额大于工伤标准总额，因此工伤基金暂不支付。为此，原告周汉勤在交通事故中未理赔到位的医疗费不能从工伤保险基金中支付；3、关于周汉勤工伤医疗费用的说明，待证遂昌县医疗保障局于2020年7月24日作出说明，认为根据《社会保险法》第三十条，周汉勤此次工伤相关的四笔医疗费不在基本医疗保险基金支付范围内，该决定适用法律错误，是违法的；4、医疗票据，待证原告因事故受伤就医所支出的医疗费用。 被告遂昌医保局辩称，一、本案的基本事实：2020年5月8日，原告以向民政部门申请临时救助为由，来到答辩人的下属机构医保服务中心，要求出具一份医疗费未统筹支付的证明材料。工作人员查阅原告的病历、医疗费发票、交通事故责任认定书、认定工伤决定书、法院判决书等资料后，向原告出具了一份“截止到2020年5月8日原告的四笔住院医疗费用未在我局统筹支付”的《证明》。2020年7月24日，原告又一次来到医保服务中心，口头要求提供一份因工伤产生的医疗费不应由基本医疗保险基金支付的具体法律条文的书面说明。为贯彻践行“最多跑一次”的工作要求，窗口工作人员向原告周汉勤出具了《关于周汉勤工伤医疗费用说明》（以下简称《费用说明》）。 二、原告要求判令《费用说明》违法并予以撤销的诉讼请求没有事实与法律依据。1、医保服务中心出具的《费用说明》并不是一个可诉的具体行政行为。医保服务中心不具有行政主体资格，对此，《中共遂昌县委机构编制委员会关于印发遂昌县医疗保障局所属遂昌县医疗保障监管中心等2家事业单位机构编制规定的通知》【遂编委〔2020〕33号】附件2《遂昌县医疗保障服务中心机构编制规定》第七条有明确的规定，即“遂昌县医疗保障服务中心负责业务运行事宜，不得承担行政职能”。2、《费用说明》是一份应服务对象的特殊要求而对其咨询内容所作出的一种书面释明。该《费用说明》在形式上，并没有采用答复、决定等规范性用语；在内容上，是基于《认定工伤决定书》【遂工伤认定〔2018〕025号】这一生效的法律文书而作出指引性告知；程序上、内容上均不存在违法的情形；在后果上，也没侵害原告的合法权益。3、鉴于本案的事实，医保服务中心根据《社会保险法》第三十条：下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的具体规定，作出“周汉勤跟此次工伤相关的四笔医疗费用不在基本医疗保险基金支付范围”的《费用说明》符合法律规定。 三、根据我国现行法律、行政法规及地方法规的相应规定，答辩人不应支付原告于2018年1月2日因交通事故所产生的医疗费。1、答辩人负有对我县基本医疗保险基金监督管理，并提升医保资金使用绩效，确保实现医保基金可负担、能持续的职能。基本医疗保险基金是与工伤保险基金平行的五大社会保险基金之一，二者的适用对象、保费筹集、支付程序、药品目录、诊疗项目及医疗服务设施标准等都有完全不同的规定。本案中，遂昌县人力资源和社会保障局已经法定程序作出《认定工伤决定书》，认定原告系工伤。因此原告应按照相关的法律规定向工伤保险基金要求支付相应的医疗费用。2、答辩人适用法律完全正确。答辩人上述引用的《社会保险法》第三十条规定是完全正确的，而且下述的法律、行政法规、地方法规的条文对本案医疗费的支付作了更为具体明确的规定：其一、《社会保险法》第三十八条规定：因工伤发生的下列费用，按照国家规定从工伤保险基金中支付：（一）治疗工伤的医疗费用和康复费用；其二、《工伤保险条例》第三十条第一款规定：职工因工作遭受事故伤害或者职业病进行治疗，享受工伤医疗待遇。其三、《浙江省工伤保险条例》第二十三条规定：工伤职工进行治疗和康复，按照国家和省有关规定享受工伤医疗和工伤康复待遇。 答辩人认为，原告在诉状中所作的医疗费“不能在工伤保险基金范围内支付”、“已经无法从工伤保险基金中支付”的陈述缺乏事实与法律依据，而以答辩人为被告提起行政诉讼更是对法律关系及权利义务主体的认知错误。综上，答辩人请求人民法院查明事实，依法驳回原告的诉讼请求。 被告遂昌医保局向本院提交了以下证据：1、遂委办发〔2019〕22号文件，待证被告的职责；2、遂编委〔2020〕33号文件，待证医保服务中心不具有行政职能；3、认定工伤决定书，待证原告被遂昌县人力资源和社会保障局认定为工伤的事实；4、证明，待证2020年5月8日，被告下属机构医保服务中心应原告要求，查阅相关资料后，为其到民政部门办理临时救助而出具了书面证明；5、会议记录，待证被告下属机构医保服务中心认为原告的医疗费应向工伤保险基金要求支付；6、关于周汉勤工伤医疗费用说明，待证该份说明在形式内容上均不属可诉的具体行政行为。 经庭审质证，原告周汉勤对被告遂昌医保局提供的证据质证认为，证据1、对真实性无异议，但认为文件中落实周汉勤基本医疗保险待遇是被告的法定职责；证据2、对真实性无异议，医保服务中心是被告下属机构。为此，原告认为对医保服务中心所作出的这个具体行政行为不服的，被告是适格的诉讼主体；证据3、无异议；证据4、真实性无异议，原告认为当时原告去向医保服务中心提出要求将原告在2018年1月2日所发生没理赔到位的部分医疗费用，在基本医保范围内进行支付医保。医保服务中心认为应当要工伤保险基金支付，所以并未没支付，建议原告走民政部门申请临时救助，因此出具证明；证据5、真实性无异议，但证据5与证据4相佐证，能够说明原告向被告提供相关材料要求被告在基本医疗保险范围内支付医保的事实，被告综合查证相关材料后向被告说明不予支付，涉及到原告的实体权利，属于具体的行政行为。证据6、真实性无异议，对于其待证的事实，原告方认为，根据《中华人民共和国行政诉讼法》第二章第十二条第十项规定，认为行政机关没有依法支付抚恤金，最低生活保障待遇或者社会保险待遇的，属于行政诉讼法的受案范围，医保服务中心作出的《费用说明》中认为原告所发生的事故产生的医疗费用不在基本医疗保险基金支付范围内，该认定已经严重侵犯到了原告的财产权这一合法权利，就是属于行政诉讼法的受案范围而不是不可诉的一个具体行政行为。 被告遂昌医保局对原告周汉勤提供的证据质证认为，证据1、无异议；证据2、对真实性、合法性无异议，但不能待证原告因本次事故发生的医疗费用无法从工伤保险基金中获得赔偿，原告向被告主张的权利是没有事实和法律依据的；证据3、与被告提供的证据相同，不重复质证；证据4、与本案不具关联性。在性质方面，这些医疗费用不属于基本医疗保险基金支付的范围。在数量上，被告的下属机构出具的费用说明，仅仅涉及4张医疗费发票。而原告今天提供给法庭的是39张发票，这个数量是严重失衡的，因此，这些医疗费发票与本案是没有关联性的。 上述证据经庭审质证和本院审查，本院予以采信。 经审理查明，2018年1月2日，原告周汉勤与案外人黄逸发生交通事故，经交警部门认定，原告与黄逸对本次事故负同等责任。2018年1月30日，经遂昌县人力资源和社会保障局出具遂工伤认定〔2018〕025号《认定工伤决定书》认定，周汉勤本次事故为工伤。后原告经丽水市劳动能力鉴定委员会评定构成九级伤残。2020年1月2日，原告周汉勤向本院提起诉讼，要求黄逸、黄蔚萍、中国人民财产保险股份有限公司遂昌支公司支付赔偿款253283.42元，本院于2020年2月14日作出（2020）浙1123民初17号民事判决书，判令被告中国人民财产保险股份有限公司遂昌支公司支付原告周汉勤保险理赔款220000元。后原告向遂昌县社会保险事业服务中心提出工伤保险待遇申请，该中心经审查2020年4月17日作出《关于工伤保险基金暂不予支付的答复》，因原告交通事故所获得赔偿（医疗费、伙食费、残疾赔偿金）总额大于工伤标准总额，因此工伤保险基金暂不支付。原告遂向医保服务中心提出基本医疗保险待遇申请并提交了相关材料，医保服务中心经审查于2020年7月24日作出《关于周汉勤工伤医疗费用说明》，因原告周汉勤本次事故经认定为工伤，其跟此次工伤相关的四笔医疗费用不在基本医疗保险基金支付范围。原告遂向本院起诉，提出前述诉讼请求。 本案的争议焦点是1、被告下属机构医保服务中心所作的《费用说明》是否可诉；2、原告2018年1月2日发生事故认定为工伤，所产生的医疗费是否应纳入基本医疗保险基金支付范围。 本院认为，被告下属的医保服务中心向原告出具《费用说明》，表示不予支付原告周汉勤跟此次工伤相关的四笔医疗费用保险报销部分，与原告的权利义务存在利害关系。根据《中华人民共和国行政诉讼法》第二条规定，公民、法人或者其他组织认为行政机关和行政机关工作人员的行政行为（包括法律、法规、规章授权的组织作出的行政行为）侵犯其合法权益，有权依照本法向人民法院提起诉讼。医保服务中心作为被告的下属机构，未经法律、法规授权行使行政职能，以其上属主管机关遂昌医保局为被告，并无不当。因此，该《费用说明》应属行政诉讼受案范围。 根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条第一款第（一）项规定，应当从工伤保险基金中支付的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围；第三十八条第（一）项规定因工伤发生的治疗工伤的医疗费用和康复费用，按照国家规定从工伤保险基金中支付。法律已明确规定，因工伤发生的治疗工伤的医疗费不属基本医疗保险基金支付范围。原告周汉勤本次事故已认定为工伤，故其请求从基本医疗保险基金中支付该事故产生医疗费的诉请缺乏法律依据，本院不予支持。 综上，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条规定，判决如下： 驳回原告周汉勤的诉讼请求。 本案案件受理费50元，由原告周汉勤负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省丽水市中级人民法院。 审 判 长  徐春伟 审 判 员  郑建设 人民陪审员  雷陈根 二〇二〇年九月二十九日 法官 助理  徐 璐 代书 记员  季璞钰