黑龙江省肇东市人民法院民 事 判 决 书（2020）黑1282民初1371号原告：李雪野，男，汉族，1970年5月9日出生，现住肇东市。委托诉讼代理人：刘彦双，黑龙江君昌律师事务所律师。被告：新华人寿保险股份有限公司绥化中心支公司，统一社会信用代码：912312007586621556，住所地：绥化市北林区人和东街华辰世纪嘉园商服2-3层。负责人：白相国，该公司总经理。委托诉讼代理人：谢佩虹，黑龙江龙信达律师事务所律师。原告李雪野与被告新华人寿保险股份有限公司绥化中心支公司(以下简称新华人寿)人身保险合同纠纷一案，本院立案后依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告的委托诉讼代理人刘彦双、被告的委托诉讼代理人谢佩虹到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告李雪野向本院提出诉讼请求：1、依法判令被告继续履行与原告签订的《康健华贵B附加险保险合同》，赔偿原告医疗保险金10,454.72元；2、由被告承担本案一切诉讼费用。事实和理由：2017年5月1日，经被告新华人寿保险股份有限公司黑龙江分公司绥化中心支公司肇东支公司保险业务张某娥介绍推荐，原告购买被告“健康无忧C款重大疾病保险”一份，双方签订保险合同，原告按时交纳保险费用。2019年5月6日，又经业务张某娥介绍推荐，原告购买被告“康健华贵B附加险”一份，原告按张某娥的指示要求提供了本人的身份证，后原告未收到参加此项保险的任何手续。2019年9月17日，原告因病住院，诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病，高血压3级（极高危），住院6天，花费医疗费35,745.71元，扣除原告医疗保险承担部分15,290.99元，余20,454.72元。为此，原告询问业务员张某保险赔偿事宜，张某告知原告除去10,000.00元免赔额外，余款10,454.72元由保险公司承担保险赔偿责任。原告遂于2019年9月24日（或25日）向被告提出理赔，2019年10月27日，原告收到被告的《理赔决定通知书》，原告的理赔诉求被被告拒绝，原因是原告故意不履行如实告知义务。2020年7月2日，原告再次就医疗保险理赔事宜询问业务员张某，张某也承认原告缴纳了保险费，但没有保险合同，只有批单一张纸，并通过微信给原告转发了该保险批单，现被告已经解除了与原告的《康健华贵B附加险保险合同》。鉴于以上事实，原告认为，张某作为被告单位的业务员，其行为属于职务行为，在原告购买“康健华贵B附加险”时根本没有履行向原告询问有关情况的义务，根据《保险法》第十六条第一款的规定，原告不存在不如实告知的情形。另外，原告理赔时间是2019年9月24日（或25日），原告收到被告拒绝理赔通知书的时间是2019年10月27日，假设原告存在不如实告知的情形，根据《保险法》第十六条第三款的规定，也已经超过了30日的合同解除权行使期限，无权解除。特别是，原告至今也未收到“康健华贵B附加险”的保险合同、正式保险单、保险批单以及其他保险凭证，不知该保险合同中的权利义务条款、免责事项条款等，更没有任何人对免责条款向原告进行过提示和明确的说明，根据《保险法》第十七条第二款的规定，即使存在免责条款，对原告也不产生法律效力。综上所述，被告解除与原告签订的《康健华贵B附加险保险合同》没有事实依据和法律依据，被告应继续履行合同，依法承担保险赔偿责任。为有效维护自己的合法权益，现诉至法院，请法院查清本案事实，支持原告诉请。被告新华人寿辩称，被告认为，被告解除与原告的保险合同的事实依据和法律依据均十分充分。首先，被告解除与原告的保险合同并拒绝理赔的请求有充分的事实依据，2019年5月6日，原被告之间订立了案涉保险合同，被告在签订保险合同时，原告没有在健康告知书中向被告告知其健康状况，健康告知书中第五项疾病，高血压病、动脉硬化、冠心病、心肌梗死、心肌病等病症中，原告明确告知他没有上述疾病。2019年10月11日，原告向被告提出理赔申请并提供相关理赔材料，被告在原告理赔申请后，被告在调查核实中发现原告在2015年5月曾因案涉疾病在哈尔滨医科大学附属第二医院住院治疗。但原告在与被告订立保险合同时并未对这一对保险合同的订立产生重大影响的疾病如实告知。故被告认为原告存在着在订立保险合同时没有如实告知其健康状况的情形。第二，被告解除与原告之间的保险合同，并拒绝其理赔申请，有充分的根据。保险法第十六条规定，因投保人和被保险人隐瞒其与订立合同密切相关的健康状况导致保险人在不充分了解其健康情况下订立保险合同。保险人在知道或应当知道其隐瞒事由之日起30日内有权解除合同并不退保费。第三，被告是在法定期限内行使的解除权，并不存在超过了法定解除权行使的情形。原告向被告提出理赔申请的时间是2019年10月11日，而并非是在起诉书中提到的的2019年9月24日或25日，实际上原告是2019年9月23日才结束治疗出院的，根据常规这个时候他的病历资料是无法复印的，所以不可能在他出院的第二天或第三天就向被告提出理赔请求，并且被告能够提供原告的理赔申请书，该理赔申请书记载的七项，被告提出理赔申请的时间为2019年10月11日。综上，被告认为，原告的诉请既无事实依据，又无法律依据，请求人民法院予以驳回。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。原告为证明其诉讼主张，向本院举示如下证据：证据一，保险合同复印件一份，证实原告于2017年5月1日在被告公司购买人寿保险一份，即健康无忧C款重大疾病保险，缴费期限为10年，此合同原被告双方在切实履行过程中。被告质证认为，真实性及证明问题均没有异议，但是需要说明的是原告理赔申请并非依据该合同，而是在此合同基础上的附加险。本院认证认为，该证据予以确认并采信。证据二，康健华贵B款附加保险批单复印件一份。来源于被告公司保险业务员张某通过手机微信方式于2020年7月2日提供给原告的。证实原告于2019年5月6日购买了被告公司附加险康健华贵B医疗保险一份，缴纳保险费用836元，原被告之间形成了康健华贵B款附加险保险合同法律关系。被告质证认为，没有异议。本院认证认为，该证据予以确认并采信。证据三，原告住院病历及诊断书复印件，证实原告因冠状动脉粥样硬化性心脏病在哈尔滨医科大学附属第二医院治疗，住院期间为2019年9月17日至2019年9月23日，该疾病发生在健康华贵B款附加保险保险期限内，被告应承担保险赔偿责任。被告质证认为，真实性没有异议，但对证明问题有异议。被告之所以拒赔，是因为原告在订立保险合同时不如实告知自己的健康状况，故被告是依据法律规定而非合同约定解除了保险合同并拒绝了理赔请求。本院认证认为，对该证据的真实性予以确认，对证明的问题将结合其他事实予以认定。证据四，医疗费票据、费用清单、住院结算单复印件各一份，证实原告住院期间花医疗费35,745.71元，其中基本医疗保险报销15,290.99元，个人支付金额为20,454.72元，扣除康健华贵B医疗保险10,000.00元免赔额外，被告应赔偿原告医疗费用保险金10,454.72元。被告质证认为，真实性没有异议，对证明问题有异议。被告之所以拒赔，是因为原告在订立保险合同时不如实告知自己的健康状况，故被告是依据法律规定而非合同约定解除了保险合同并拒绝了理赔请求。本院认证认为，对该证据的真实性予以确认，对证明的问题将结合其他事实予以认定。证据五，证人张某证言一份，证实经新华人寿肇东支公司保险业务员张某介绍，原告于2019年5月6日购买被告公司康健华贵B款附加险，原告投保时只提交了身份证和银行卡，新华人寿没有给原告书面保险合同，也没有给原告提供关于限制责任、免责规定的书面条款，此款保险没有书面合同，没有书面条款，只有一张批单，进一步说明原告在投保时，被告根本没有履行相关的健康告知义务，根本没有询问原告身体健康事项，过错在被告单位，原告不存在故意不履行如实告知义务的情况。被告质证认为，合法性有异议，根据证据规则，证人应当出庭，且证人出庭依据当事人申请，原告没有依法向法院提交证人出庭申请，不符合法律规定。实体内容上被告在与原告订立该份保险合同时，不仅有原告签字确认的合同，并且有亲自书写的健康告知书。本院认证认为，对该证据的真实性及证明的问题将结合其他事实予以认定。证据六，理赔决定通知书复印件一份，证实原告申请理赔后，被告公司于2019年10月25日作出了理赔决定书，事实上原告不存在故意不履行如实告知义务的情况，被告拒赔理由不能成立。被告质证认为，真实性没有异议，但被告拒绝原告的理赔申请并解除与其订立的案涉保险合同有充分的法律依据。本院认证认为，对该证据的真实性予以确认，对证明的问题将结合其他事实予以认定。本院开庭审理时出示了如下证据：2015年5月4日哈尔滨医科大学附属第二医院住院病案。原告质证认为，真实性没有异议，原告承认在2015年曾经患过心脏方面疾病，但在2019年5月6日通过被告公司的业务员购买康健华贵B款附加保险时，被告公司没有任何人告知原告注意事项和免责事项，因此不存在原告不如实告知的情况，作为原告也没有在该份附加险有关的文书上签过字，根本不知道关于该份保险的任何健康事项及其他注意事项的说明，过错在被告，因此被告仍应依法承担附加险的理赔责任，其拒赔理由不能成立。被告质证认为，真实性没有异议，该证据证明原告在与被告订立案涉保险合同时隐瞒了既往病史。其既往病史与申请理赔时所患的疾病是一致的。被告认为，原告在订立保险合同时没有如实告知与案涉保险合同订立密切相关的疾病，该情形符合保险法第十六条的推定，被告有权解除与原告的保险合同，不退保费，拒绝其理赔申请。本院认证认为，对该证据的真实性予以确认，对证明的问题将结合其他事实予以认定。被告为证明其诉讼主张，向本院举示如下证据：证据一，原被告2019年5月6日签订的保全作业申请书-合同内容变更类、保全作业申请书-健康告知，证实该健康告知是由本案原告单方向被告作出，在该健康告知中关于第五项高血压病、冠心病等既往病史记载原告没有该既往病史。原告质证认为，有异议，投保人李雪野的名字并非本人签字，原告不知情，也没有委托任何人办理签字，保险业务员张某没有向原告询问身体健康状况，也没有告知合同变更事项，因此该两份申请书的真实性原告不认可，对原告也不具有法律约束力。本院认证认为，对该证据的真实性及证明的问题将结合其他事实予以认定。证据二，2019年10月11日向被告提交的索赔申请书，索赔文件签收清单各一份，证实原告向被告提出理赔请求的时间是2019年10月11日而非原告诉状中自述的2019年9月24日或25日，证明被告是在法定期限内行使案涉合同的解除权的，不存在超期问题。原告质证认为，真实性没有异议。本院认证认为，对该证据的真实性予以确认。证据三，康健华贵B款附加险的保险条款。原告质证认为，真实性没有异议，但对证明目的有异议，既然保险合同条款是保险合同的组成部分，应向投保人提供，并对合同条款在涉及限制和免除责任的条款时，应向投保人明确提示和说明，该保险条款至今也没有告知原告，原告也没有收到该合同，因此对原告不具有法律效力。本院认证认为，对该证据的真实性予以确认，对证明的问题将结合其他事实予以认定。本院根据确认的证据及双方当事人的当庭陈述，查明案件事实如下：2019年5月6日，经新华人寿保险股份有限公司绥化中心支公司肇东支公司保险业务员张某介绍推荐，原告购买被告“康健华贵B附加险”，原告仅收到被告公司批单一份。2019年9月17日，原告因病住院，诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病，高血压3级（极高危），住院6天，花费医疗费35,745.71元，原告医疗保险承担15,290.99元，原告于2019年10月11日向被告提出理赔，2019年10月25日被告作出《理赔决定通知书》，不予给付医疗保险金。本案主要争议焦点：一、被告新华人寿是否履行了保险人说明义务。本案中，原告在购买康健华贵B款附加保险时，仅收到过康健华贵B款附加保险批单一份，没有收到其他任何保险手续，被告虽然提供了保全作业申请书-健康告知，该健康告知有投保人李雪野的签名，但原告提出异议认为并非本人签字，原告不知情，也没有委托任何人办理签字。被告新华人寿在法庭释明规定的期限内未能提出鉴定申请，其应承担由此产生的不利法律后果，而通过证人张某的证言可以佐证原告未签字的事实。因此，被告新华人寿无法证明在与原告李雪野订立康健华贵B款附加险时已向其明确说明格式条款中免除保险人责任的条款，故免责条款对原告不发生法律效力。故被告以免责条款免责的答辩理由，本院不予采纳。二、原告是否存在故意或重大过失未履行如实告知义务。本院认为，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。本案中，原告在购买康健华贵B款附加保险时，没有证据证明保险人向原告提出过询问，被告虽然举证了保全作业申请书-健康告知，但该健康告知原告予以否认，被告因无法证明系原告本人签字而失去证明力，故关于被告所称原告故意未履行如实告知义务的答辩理由，本院不予采纳。综上所述，本院认为，格式保险合同中免除保险人责任的条款，应当向投保人作出足以引起投保人注意的提示，并向投保人作出明确说明，未作提示或明确说明的，该条款不产生效力，故被告新华人寿依据的免责条款对原告不产生效力，被告新华人寿应当给承担付原告医疗保险金的保险赔偿责任。依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条、第十三条的规定，判决如下：一、被告新华人寿保险股份有限公司绥化中心支公司赔偿原告李雪野医疗保险金10,454.72元，此款于判决生效后立即付清。二、驳回原告其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费60.00元，减半收取计30.00元，由被告负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于黑龙江省绥化市中级人民法院。审判员  陈福军二〇二〇年九月十五日书记员  王一兵