云南省红河哈尼族彝族自治州中级人民法院民 事 判 决 书（2020）云25民终1189号上诉人（原审原告）：余丽仙，女，1966年12月16日生，汉族，住云南省弥勒市。上诉人（原审原告）：刘红斌，男，1991年8月31日生，彝族，住云南省弥勒市。上诉人（原审原告）：刘红芳，女，1996年2月24日生，彝族，住云南省弥勒市。三上诉人共同委托诉讼代理人：刘跃国，云南海阔律师事务所律师。代理权限为特别授权。被上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司开远支公司。住所地云南省开远市灵泉东路249号。负责人：尚松林，该公司总经理。委托诉讼代理人：丁英辉，男，1990年4月10日生，汉族，住曲靖市罗平县。代理权限为特别授权。委托诉讼代理人：袁芹仙，女，1989年12月5日生，汉族，住宣威市。代理权限为特别授权。上诉人余丽仙、刘红斌、刘红芳因与被上诉人中国平安财产保险股份有限公司开远支公司（以下简称平安财保）意外伤害保险合同纠纷一案，不服云南省开远铁路运输法院（2020）云7102民初63号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，开庭对本案进行了审理。上诉人刘红斌及上诉人余丽仙、刘红斌、刘红芳的共同委托诉讼代理人刘跃国，被上诉人平安财保的委托诉讼代理人丁英辉、袁芹仙到庭参加诉讼。本案现已审理终结。余丽仙、刘红斌、刘红芳上诉请求：1.请求依法撤销开远铁路运输法院作出的（2020）云7102民初63号判决书，改判被上诉人支付三上诉人保险赔偿金60000元；2.—、二审的诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一、一审法院遗漏认定本案重要事实。一审庭审时，依据双方陈述可以证实：（一）案发当日，被保险人刘存孝长子即上诉人刘红斌及时打电话向被上诉人工作人员进行报案，但被上诉人未派任何人员到事故现场进行勘察、固定证据等工作，属于怠于履行应当履行义务的情形。（二）在上诉人刘红斌第二次进行报案要求被上诉人进行理赔时，被上诉人仅告知刘红斌若刘存孝生前购买另一保险的保险人太平洋保险公司进行理赔，则其也愿意进行理赔，因此，被上诉人并未给予或出具书面不予理赔的决定书或通知书，属于未按正常程序进行有关理赔工作的错误。然而一审法院对上述如此重大案件事实未予查清或认定，并把被上诉人怠于履行义务、不按正常程序进行理赔工作的不利后果归结于上诉人，并因此导致判决错误。二、一审法院加重了上诉人的举证责任。作为死者家属三上诉人应对刘存孝是否发生意外事故造成死亡的保险事故承担举证责任，上诉人提交的死亡证明，仅是标题为死亡证明，但该份证据载明了刘存孝死亡时的大概情形及原因，且有有关证人签字，应当予以认可，在上诉人已提供存在意外死亡的初步证据的情况下，不能苛求其尽尸检的举证责任。故一审法院以未对刘存孝进行尸检无法查清死亡原因为由，作出不利于上诉人的判决，无疑加重了上诉人的举证责任。三、一审法院评判观点错误。一审法院对被上诉人提交保险合同条款有关“意外伤害”的解释、定义予以认可，但在一审庭审过程中，被上诉人自认当时并未把保险合同具体条款提供给作为投保人的刘红斌，依据《保险法》有关规定，被上诉人并未提示投保人注意，对有关不利投保人或保险人的条款的概念、内容及其法律后果等，亦未以书面或者口头形式向投保人或其代理人作出解释，则有关条款并未对投保人或被保险人生效。一审法院仍对被上诉人提供的不利上诉人的条款予以认可及采纳，系错误评判。平安财保辩称，一、一审法院并未遗漏案件的重要事实。事故发生后上诉人是在2020年2月7日才向被上诉人报案，而事故发生的时间是在2020年1月30日，报案时死者已经埋葬，不能确认死亡原因。上诉人报案时，被上诉人的工作人员已经给予了相应的理赔答复。二、因为上诉人未向被上诉人提供相应的理赔材料，因此被上诉人未出具相应的不予理赔告知书。三、根据常理，上诉人应了解意外伤害的释义，在购买保险时被上诉人业务员已明确告知了上诉人保险条款，且让上诉人阅读了相关条款并送达了纸质的保单。综上所述，请求二审法院驳回上诉人的上诉请求。余丽仙、刘红斌、刘红芳向一审法院起诉请求：1.请求判令被告支付三原告保险赔偿金60000元；2.本案诉讼费由被告承担。一审法院认定事实：2019年3月22日，原告刘红斌向被告平安财保投保了平安合家欢·樂保险，包含主险平安家庭财产保险（家庭版），及附加居家第三者人身伤害责任保险、附加银行卡盗刷保险及平安家庭财产保险（家庭版）、附加意外伤害保险。附加意外伤害保险中意外伤害身故、伤残的保险金额为60000元。保险期间自2019年3月22日零时至2020年3月21日二十四时止。保险费为346.75元，未指定受益人。投保成功后，被告向原告出具了个人财产险通用保单，保单特别约定4记载：“主被保险人的年龄限定为20-50周岁。本产品的保障对象为主被保险人夫妻双方及其父母和子女。”平安家庭财产保险（家庭版）附加意外伤害保险条款第二十条对意外伤害作了释义，指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件作为直接且单独的原因致使身体受到伤害。2020年1月30日，原告刘红斌的父亲刘存孝在家中死亡。刘存孝死亡当天，刘红斌打电话向平安财保的销售人员咨询意外伤害死亡后，申请保险理赔需要提交的资料。得到销售人员答复需以解剖尸体等方式确定为意外伤害死亡方能得到理赔后，刘红斌表示暂不向平安财保报案。三原告安葬刘存孝后，于2020年2月7日拨打平安财保的客服电话报案。后，平安财保以刘存孝死亡原因不明为由，作出拒绝理赔决定，原告遂诉至一审法院。另查明，刘存孝于2019年12月28日至2020年1月7日在开远市人民医院住院治疗，出院诊断为1.左侧7、8后肋骨骨折；2.高血压3级极高危险阻；3.肺部感染；4.左额部皮肤挫伤；5.频繁室性早搏；6.高尿酸血症；7.扩张型心脏病。一审法院认为，原告刘红斌作为投保人及被保险人与被告签订保险合同，该保险合同不违反法律法规的强制性规定，系合法有效的保险合同，投保人、保险人、被保险人均应按约履行。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。本案中原告投保的是平安家庭财产保险（家庭版）附加意外伤害保险，该保险承保的是因意外伤害导致的身故或者伤残。条款约定的意外伤害，是指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件作为直接且单独的原因致使身体受到伤害。原告的父亲刘存孝于保险期间内死亡是事实，但是原告未提交有效证据证明其父亲的死亡系意外造成的，社区居委会出具的死亡证明仅能证明刘存孝死亡的事实，其证明死亡原因还需其他证据予以佐证。根据《关于改进和规范公安派出所出具证明工作的意见》，需证明当事人正常死亡或者经医疗卫生机构救治的非正常死亡的，由医疗卫生机构签发《居民死亡医学证明（推断）书》；公安部门依法处置的非正常死亡案（事）件（经医疗卫生机构救治的除外），需要开具证明的，公安派出所应当依据相关公安部门调查和检验鉴定结果出具。刘红斌在其父亲发生事故时未向派出所报案，也未经医疗机构进行救治，亦未进行解剖以查明死亡原因。故，原告应承担举证不能的不利后果。综上，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决：驳回原告余丽仙、刘红斌、刘红芳的诉讼请求。本案案件受理费1300元，减半收取650元，由原告余丽仙、刘红斌、刘红芳负担。二审中，双方当事人均未向本院提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。二审中，上诉人刘红斌认可投保时被上诉人的业务员向其口头告知过保险条款；死者刘存孝系外出上厕所的过程中摔倒死亡，摔倒时无人在现场；其清楚不进行尸检的后果；被上诉人理赔要求提供的材料中“土葬证明及医学死亡证明”无法提交。本院认为，上诉人刘红斌作为投保人向被上诉人平安财保投保了平安合家欢·樂保险，包含主险平安家庭财产保险（家庭版），及附加居家第三者人身伤害责任保险、附加银行卡盗刷保险及平安家庭财产保险（家庭版）、附加意外伤害保险，双方签订的保险合同不违反法律法规的强制性规定，合同合法有效。平安家庭财产保险（家庭版）附加意外伤害保险条款第二十条对“意外伤害”释义为：指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。本案中，根据上诉人刘红斌的陈述，刘存孝摔倒时无人在场，且在刘存孝死亡后，上诉人刘红斌在向被上诉人的业务人员咨询保险理赔需要的材料时已经清楚需要进行尸检以确定死亡原因，但上诉人不同意尸检，因上诉人未做相应医学检验鉴定确定刘存孝的死亡原因，结合刘存孝自身患有高血压3级极高危险阻；肺部感染；频繁室性早搏；高尿酸血症；扩张型心脏病等多种疾病的情况，在没有确切证据证明刘存孝死亡原因的前提下，对刘存孝死亡原因的推断不能得出唯一结论。上诉人仅举证证明刘存孝的死亡结果，对刘存孝系意外摔倒导致死亡的客观事件未提交有效证据加以证明，而本案不属于举证责任倒置的情形，故上诉人应根据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条的规定承担举证不能的法律后果，故上诉人认为刘存孝系意外摔倒导致死亡，要求被上诉人支付保险理赔款60000元的上诉请求不能成立，本院不予支持。上诉人刘红斌认可投保时被上诉人的业务员向其口头告知过保险条款，故上诉人认为相关保险条款对投保人和被保险人不生效的上诉理由亦不能成立，本院不予支持。综上所述，上诉人余丽仙、刘红斌、刘红芳的上诉请求不能成立，应予驳回；一审认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1300元，由上诉人余丽仙、刘红斌、刘红芳负担。本判决为终审判决。审判长  刘玉芳审判员  李 涌审判员  张 航二〇二〇年九月十一日书记员  李思娴