云南省弥勒市人民法院 民 事 判 决 书 （2020）云2504民初82号 原告：刘建明，男，1962年5月19日出生，汉族，居民，住云南省弥勒市。 委托诉讼代理人：刘精阳、李晌，云南湖泉律师事务所律师。代理权限：特别授权。 被告：弥勒市中医医院。住所地：云南省弥勒市湖泉金秋小镇F区。 法定代表人：马学军，系该院院长。 委托诉讼代理人：彭伟，云南宏泓律师事务所律师。代理权限：特别授权。 委托诉讼代理人：阮俊松。代理权限：特别授权。 被告：昆明医科大学第一附属医院。住所地：云南省昆明市五华区西昌路295号。 法定代表人：王昆华，系该院院长。 委托诉讼代理人：李泽演、郑楠，云南震序律师事务所律师。代理权限：特别授权。 被告：上海交通大学医学院附属第九人民医院。住所地：上海市黄浦区制造局路639号。 法定代表人：吴皓，系该院院长。 委托诉讼代理人：王海，上海市康正律师事务所律师。代理权限：特别授权。 原告刘建明（以下简称原告）与被告弥勒市中医医院（以下简称第一被告）、昆明医科大学第一附属医院（以下简称第二被告）、上海交通大学医学院附属第九人民医院（以下简称第三被告）医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年1月3日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告及其委托诉讼代理人李晌，第一被告的委托诉讼代理人彭伟、阮俊松，第二被告的委托诉讼代理人李泽演、郑楠，第三被告的委托诉讼代理人王海到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告向本院提出诉讼请求：1.请求人民法院判令三被告承担连带赔偿责任，赔偿原告下列经济损失，医疗费83498.02元（79739.27元+3758.75元）、专家费7803元、住院伙食补助费11400元（9800元+1600元）、陪护费11400元（9800元+1600元）、营养费3420元（2940元+480元）、住宿费26741元（26560元+181元）、交通费6928元（6070元+50元+808元）、残疾赔偿金144952元、后续治疗费50000元、精神抚慰金10000元、鉴定费1430元，以上合计357572.02元；2.本案诉讼费用、鉴定费由被告承担。事实与理由，原告于2019年3月29日入第一被告外二科住院治疗，诊断为2型糖尿病，医生告知可以通过手续治疗，手术名称为空回肠短路术。同年4月4日行腹腔镜下2型糖尿病胃肠短路术，术后住院治疗经常发烧，于4月16日诊断为手术后肠吻合口瘘，行引流手术，未见好转。第一被告出院诊断为手术后肠吻合口瘘、肠梗阻、2型糖尿病、肺部感染、双侧胸腔积液、盆腔积液。于4月18日出院转入第二被告治疗，入院诊断为腹腔镜下胃肠短路术后、肠瘘、2型糖尿病腔感染、脓毒血症、感染性休克、2型糖尿病、高血压。后于4月19日行右侧颈部深静脉穿刺置管术，于4月22日行清创缝合术，于4月26日行CT检查，于5月9日出院，出院诊断为腹腔镜下胃肠短路术后、肠瘘、2型糖尿病、高血压，医生告知出院后进行休养，看瘘口是否能自动愈合，再确定下一步治疗方案，此后携带腹部造瘘口粪袋在家休养。同年5月13日，原告感到腹部疼痛难忍，脐周及左下腹疼痛明显，再次到第一被告住院治疗，入院诊断为不完全性肠梗阻、肠吻合口瘘、糖尿病术后、高血压，予以治疗后无明显好转，于5月18日办理出院，到第三被告治疗，第一被告出院诊断与入院诊断相同。同年5月21日入第三被告住院治疗，入院初步诊断为肠瘘，住院检查后于2019年6月3日讨论为盲袢综合症，拟实施开腹手术小肠部分切除术，于6月4日行小肠部分切除术，在手术发现原腹腔镜穿刺点一直径0.5cm肠瘘瘘口，见该瘘口与原小肠侧侧吻合口相通，切除后的小肠在距一切口6.5cm见一小溃疡，直径0.5cm，诊断为局部见溃疡形成，于7月12日办理出院手续，出院诊断为肠瘘、下肢静脉血栓形成、代谢综合症、肺部感染囊肿。原告从第一次在第一被告住院手术后到最后小肠切除，花费了较多医疗费，病情未得到治愈，甚至给原告带来诸多伤害，为此，请法院依法判决支持原告的诉讼请求。 后原告于2019年7月15日至2019年7月30日至弥勒第一医院行康复理疗，诊断为腹部手术切口感染、小肠部分切除术后、肺部感染并双侧胸腔积液，住院16天，又到第一被告抓中药服用，开支了医疗费3758.75元、住院伙食补助费1600元、护理费1600元、营养费480元、交通费50元，合计增加是7488.75元。 关于鉴定意见，首先已明确法院委托的相关程序是合法的；鉴定机构肯定是有相应的鉴定资质，即第一被告提出的鉴定机构是否在备选名单里？答案是肯定的；关于鉴定适用相关标准的问题，原告认为没有问题。至于收费问题，经原告咨询过其他鉴定机构，因为涉及到三家医院，按每家医院收一万多块钱，所以三家医院最终会收取36000元是符合相关的规定。至于第一被告认为鉴定故意弄虚作假的问题，当时鉴定机构征求各方的意见了，因第三被告确因疫情来不了，征求各方的意见，大家都同意由第三被告后续提交书面的相关材料进行说明。至于说擅自邀请专家组做鉴定，根据规定可以邀请专家组是没有问题的。第一被告认为鉴定意见经系专家意见，专家意见也是作为鉴定人是可采可不采用。如果鉴定人认为专家意见有相应的事实依据、科学依据是可以采用。如果认为专家意见没有依据，可以由鉴定人作出自己意见。第一被告对鉴定意见有异议应在相应的期限内要求法院重新委托鉴定，但第一被告也没有向法院申请提出重新鉴定或补充鉴定，在庭前也没有申请鉴定人出庭。原告认为第一被告当庭提出重新鉴定申请是不符合法律相关规定。请求法院按照该鉴定意见给的相关鉴定结论，核实原告相关经济损失，做出公平公正合理的判决。对弥勒第一医院原告不同意追加，因为弥勒第一医院原告只是去做一个简单的康复治疗，治疗费用要由第一被告承担。 第一被告辩称，一、本案原告到我院住院治疗的情况属实，原告来我院手术，均完全依照相关规程进行严格治疗，我院不承担责任，请法庭依法驳回原告的诉讼请求。二、本案是否遗漏相关当事人。原告在庭审时才主张其曾在弥勒第一医院住院治疗15天，该院是否应当依法追加相关当事人，请法庭酌定。三、司法鉴定意见书依法不应采信。鉴定机构是否属于人民法院委托鉴定的专业机构、专业人员备选名单？鉴定事宜、范围、目的和鉴定期限是否明确？鉴定标准不一，65号鉴定根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》作出，88号、89号鉴定根据《重庆市医疗损害司法鉴定指引》作出。鉴定机构未提交鉴定人情况，法院亦未委托鉴定机构指定鉴定人，鉴定机构擅自邀请专家组参与鉴定无事实和法律依据，事先未告知当事人并经当事人同意。鉴定意见系专家组的意见，并非鉴定人的意见。根据最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定第三十三条的规定，人民法院应当要求鉴定人签署承诺书，鉴定意见不具备该规定第三十六条规定，没有鉴定内容、要求、未明确鉴定所依据的原理方法、没有承诺书。鉴定意见书故意弄虚作假，第三被告并未出席鉴定陈述会，何来陈述？鉴定意见书有其他明显瑕疵。专家组明确重庆地区未开展这项手术，错误认定原告的手术为2型糖尿病代谢手术和腹腔镜手术与我院对原告施行和作用不符。原告在我方手术后出现肠瘘，经第二被告治疗好转后，为何又出现肠瘘，专家组没有提出问题。违规收费，鉴定机构将一份鉴定意见书分成三份出具，收取36000元的鉴定费，法院将三家鉴定医院的鉴定费全部指派由我方承担有失公平。四、原告的诉讼请求不尽合理。（一）起诉时的费用。1.在昆明外购药品费用不应计算；第三被告医疗费包括了670元的伙食费；住院天数应为95.5天（20+3+21+51.5），并非98天；住宿费、交通费需以实际住宿产生的正式发票和乘坐交通工具产生的正式票据计算。（二）增加诉讼请求的费用。1.无病历资料和医院证明等材料，住院天数应为15天；2.康复无需护理、营养，交通费无正式票据；3.能认定的只是医疗费和1500元护理费。（三）质证意见的费用。1.原告已主张了残疾赔偿金，精神抚慰金不应支持；2.后续治疗费与客观事实不符，鉴定意见参照重庆三甲医院收费标准，无依据，重庆系直辖市、一线城市，其医疗收费以患者当地无可比性，其50000元仅仅只是一个约束，并不是确定的费用；3.原告小肠部分切除术达九级伤残，小肠切除术并非我方行为，其主张的残疾赔偿金不应由我方承担。 根据最高人民法院规定，鉴定意见有瑕疵的，应当重新鉴定，我院要求重新鉴定是有法律依据的，在鉴定过程中的鉴定程序是违法的，鉴定人明显依据不同的标准，委托事项不应当是法院委托他作为指引标准鉴定，鉴定意见存在诸多瑕疵，明显不能让人信服。 第二被告辩称，原告在我院住院期间，我院均完全依照相关规程严格进行治疗，且经重庆市法医学会司法鉴定所出具的[2020]临床G鉴字88号司法鉴定意见书确定我院对原告治疗过程无过错，我院不承担责任。关于鉴定意见书程序合法、机构的资质，是在其出具的司法鉴定意见书后，载明司法鉴定许可证，其资质是合法的；关于鉴定意见中的陈述会是由第二被告院方的陈医生参加，该程序符合规定；现在第一被告要求对鉴定意见重新鉴定我方不同意。关于原告的诉讼请求，根据该所鉴定意见书的鉴定结论，第二被告在对原告的医疗行为不存在过错，不应担责。请求法庭驳回原告对第二被告的所有诉请。 第三被告辩称，一、三被告不存在连带赔偿责任，原告起诉三被告连带赔偿没有法律依据，原告应当分清责任，分清相关的赔偿的基数，按照责任来进行相应的主张。二、原告从弥勒到第三被告进行治疗，说明这比较棘手，也是比较难以处理的疾病。作为第三被告的医务人员，尽心尽力，冒着风险为原告治疗疾病，最后却成为了被告，这对医务人来说其实是最大的悲哀，任何医学都不可能是十全十美。相信三家被告医务人员，也不是对原告实施这种有过错的医疗行为，但是现今医学确实如此，难以全部达到疾病完全自愈没有并发症的结果。三被告在此次的诊疗行为中是符合诊疗规范，其损害的后果与行与被告医疗行为并无因果关系。对司法鉴定同意第二被告的意见，鉴定就是合法的程序，第一被告不能因自己自认为的一些观点，去否定鉴定，如果按照这种说法，认为鉴定意见不符合自己的想法，总是有疑问，以后所有的鉴定，哪怕第二次第三次鉴定都是有疑问予以否定。所以任何鉴定是否有效，首先是要看整个程序，这个程序从法院决定抽签（报名摇号），包括最后结论，都是合理的。关于鉴定会第三被告没人参加的问题，在鉴定书里面写的很清楚，陈述报告是23号提的，开会15号。在会议意见里面都已经说得很清楚，包括原告代理人都已经说得很清楚，都征询过双方的意见，这些是程序上的瑕疵，不影响整鉴定结论合理性、合法性，为了节省司法的资源，请求法庭不准予重新鉴定。 重庆市法医学会司法鉴定所作出的[2020]临床G鉴字89号司法鉴定意见确定第三被告对原告的治疗过程无过错，第三被告同意。综上，请求法庭驳回原告对第三被告的全部诉讼请求。 综合原被告诉辩主张，本案的争议焦点是：1.三被告在对原告的治疗过程中是否存在医疗过错；2.原告主张三被告承担连带责任的法律依据是什么，其主张是否应予以支持；3.原告的诉讼请求有何事实和法律依据，其请求是否应以支持。 原告为证明其主张的事实及支持其诉讼请求，向本院提供了如下证据： 1.身份证复印件、户口簿复印件各1份，欲证明原告的基本身份证信息和诉讼主体资格；原告系城镇居民户口，残疾赔偿金应按城镇居民户口计算。 2.第一被告住院病案首页、住院证、住院病历（19页）、术前病例讨论记录、术前小结、手术风险评估表、手术知情同意书、手术记录、术后首次病程记录、联合诊疗记录表、会诊备案表、出院告知表、出院记录、诊断报告（6份）、出院证、转诊审批表复印件各1份，欲证明原告于2019年3月29日入第一被告医院住院治疗，诊断为2型糖尿病，同年4月4日行腹腔镜下2型糖尿病胃肠短路术，术后住院治疗，经常发烧，住院过程中于4月16日诊断为手术后肠吻合口瘘，行引流手术，未见好转。于4月18日出院转入第二被告治疗。第一被告出院诊断为手术后肠吻合口瘘、肠梗阻、2型糖尿病术后、肺部感染、双侧胸腔积液、盆腔积液。 3.第二被告诊断证明书、胃肠检查会诊单、放射准备单、肠内营养告知书、CT检查单、会诊单、出院证明复印件各1份，欲证明原告转入第二被告诊断为腹腔镜下胃肠短路术后、肠瘘、2型糖尿病腔感染、脓毒血症、感染性休克、2型糖尿病、高血压。原告于4月19日行右侧颈部深静脉穿刺置管术；于4月22日行清创缝合术，于4月26日行CT检查，因在第一被告服用了钡剂，腹部有钡剂无法进行检查。原告于5月9日出院，出院诊断为腹腔镜下胃肠短路术后、肠瘘、2型糖尿病、高血压。医生告知出院后进行休养，看瘘口是否能自动愈合。 4.第一被告住院病案首页、住院证、住院病历（6份）、诊断报告单、出院证、病情证明、转院介绍信复印件各1份，欲证明原告从第二被告出院后，瘘口无法自愈，身体不适，又到第一被告治疗，后转入第三被告。 5.第三被告住院病案首页、入院记录、术前讨论、术前小结、手术记录、出院小结、病理报告各1份，欲证明同年5月21日入第三被告住院治疗，入院初步诊断为肠瘘。于2019年6月4日开腹行小肠部分切除术，在手术过程中发现原腹腔镜穿刺点一直径0.5cm肠瘘瘘口，见该瘘口与原小肠侧侧吻合口相通。切除后的小肠在距一切端6.5cm见以小溃疡，直径0.5cm，诊断为局部见溃疡形成。后于7月12日办理出院手续，出院诊断为肠瘘、下肢静脉血栓形成、代谢综合征、肺部感染囊肿。 6.第一被告收费票据2份、医保报销单1份，第二被告医疗费清单、人血蛋白小票8份、收费票据、医保结算单，第一被告收费票据5份、医保报销单，第三被告材料费用清单、费用清单、收费票据、医保报销单等，欲证明原告于2019年3月29日至2019年4月18日在第一被告住院治疗花费材料费16334.50元，住院费经报销后自付4108.44元，给专家费7803元；原告于同年4月18日至5月9日在第二被告住院按医嘱外购人血蛋白花费7680元，住院费经报销后自付7898.43元；原告于同年5月15日至5月18日在第一被告花费诊疗费562.82元，住院费经报销自付220.34元；同年5月21日至7月12日在第三被告住院费用经报销后自付42934.74元。 7.机票订单复印件4份，欲证明原告及其家属、陪护人员花费交通费6070元。 8.弥勒第一医院出院记录，欲证明2019年7月15日原告入弥勒第一医院住院康复治疗，住院16天，于2019年7月30日出院。 9.收费发票7张，欲证明原告在弥勒第一医院及到第一被告花费治疗费3758.75元。 10.鉴定的票据复印件6张，欲证明原告为鉴定开支的交通费808元、住宿费181元，合计989元。 经质证，第一被告对证据1、2、4、5、8、9没有意见；对证据3三性没有意见，证明目的不予认可；对证据6认为原告在其院开支的医疗费认可，包括对专家费用的开支没有票据也予以认可，在其他医院开支的医疗费不清楚；对证据7、10不认可。 第二被告对证据1、5无异议；对证据2、7的真实性认可；对证据3的真实性没有异议，但该组证据需要原告对其确认，原告现已认定，予以认可；对证据4、8的三性没有异议；对证据6认为在其院住院按医嘱外购人血蛋白花费7680元，住院费经报销后自付7898.43元予以认可。在其他医院开支的医疗费不发表意见；对证据9不发表意见；对证据10不予质证。 第三被告对证据1、5、10无异议；对证据2、7、9真实性没有异议，对证明力认可；对证据3、4、8的三性没有意见；对证据6的真实性，在其他医院的票据真实性没有异议，关于专家费的真实性的由第一被告来决定，有票据的予以认可。 第一被告为支持其反驳主张，向本院提供了住院病历复印件2份，欲证明第一被告在为原告医疗过程中不存在过错，原件已经封存了。 经质证，原告对于以上证据的真实性、合法性、关联性均予以认可，对其证明目的不予认可。认为医院的诊疗行为是否存在过错，应当由相应的鉴定机构出具鉴定意见，并不是原告决定，证明目的不认可。 第二被告对以上证据的真实性予以认可，以鉴定结论来定。 第三被告对以上证据的三性认可，证明目的没有意见。 第二被告为证明其反驳主张，向本院提交了如下证据： 1.住院病历原件1套；2.重庆市法医学会司法鉴定所的[2020]临床G鉴字第88号鉴定意见1份，欲证明第二被告在对原告的医疗行为中无过错，不应当承担赔偿责任。 经质证，原告、第一被告对证据1的三性认可，证明目的没有意见。 原告对证据2无异议。 第一被告对证据2不发表意见。 第三被告对证据1、2的三性及证明目的认可。 第三被告为支持其反驳主张，向本院提供了如下证据： 1.住院病史原件1套；2.[2020]临床G鉴字第89号鉴定意见书，欲证明第三被告在对原告的医疗行为中无过错，不应当承担赔偿责任。 经质证，原告对证据1的三性均无异议，对证明目的没有意见。 原告对证据2的三性认可。 第一被告对证据1、2不认可。 第二被告对证据1、2无异议。 诉讼中，原被告均申请本院对本案医疗损害责任进行司法鉴定，本院依法委托了重庆市法医学会司法鉴定所进行鉴定，该所以渝法医所[2020]临床B鉴字第646号、G鉴字第65号、G鉴字第88号、G鉴字第89号《司法鉴定意见书》作出鉴定意见：1.原告的小肠损伤属九级伤残；2.原告需后续治疗费50000元；3.第一被告在对原告的医疗行为中存在过错；4.其过错行为是致患者损害后果的全部原因；5.昆明医科大学第一附属医院在对原告的医疗行为中无过错；6.上海交通大学医学院附属第九人民医院在对原告的医疗行为中无过错。 经质证，原告对以上证据的三性及其证明目的无异议。 第一被告对以上证据认为：一、关于“手术指征不明确，存在过错”的问题。其在开展新型糖尿病手术主要针对确诊为2型糖尿病胰岛β细胞功能正常的患者，手术为空回肠吻合术，不对胃进行切割和吻合，手术的主要目的是为了改善患者血糖水平，最终达到血糖值定，解除病人长期服用降糖药和应用胰岛素治疗的麻烦，而不是以减重为首要目的。该术已在糖尿病中华外科学会大会论文交流，在外科手术干预治疗糖尿病中达成专家共识，故其院医生没有违反手术指征的原则性错误。二、关于“病史资料中无患者体重和身高的记载”的问题。在其院提供的病历复印件中，三测单第1页明确记录患者身高和体重，在患者出院前病情评估表中也明确记录患者的体重，鉴定意见如此认定明显不符合实际。三、关于“错误手术，存在过错”的问题。如前所述，我院开展新型糖尿病手术针对确认为2型糖尿病中胰岛β细胞功能正常的患者，手术为空回肠吻合术，不对胃进行切割和吻合，手术的主要目的是为了改善患者血糖水平，不是以减重为首要目的。参与原告手术的主刀医生系北京武警总医院张国新教授，从2004年至今，已开展了约1200例以上手术，病人遍布全国各地，手术效果是切实有效。针对原告的实际情况，属于较为成熟技术，不存在错误手术问题，没有原则性过错。四、关于“未尽肠瘘的注意义务，存在过错”的问题。手术同意书中“手术潜在风险之术后有吻合口瘘，粪瘘风险，患者选择权，其院并未得到手术百分之百成功的许诺。医生陈述，已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并解答了患者关于此次手术的相关问题”无对手术方式，手术风险及手术替代明确交代。2019年4月8日16时，针对患者反复发热但无明显腹部体征，其院请张新国教授查房，拟定当日查胸腹部CT进一步明确病情，查房记录“因患者出现发热、腹痛、腹胀伴恶心、呕吐数次，为排外吻合口瘘及查看肺部感染情况，今日行胸部CT及全腹CT检查，改为禁食，给予奥曲肽抑制胃肠消化液分泌，给予乌司他丁抑制炎性反应，补充能量及电解质，密切观察腹部体征情况”。4月10日查房记录“但也不能排除吻合口漏，如出现腹膜炎体征给予禁食，补充静脉营养，给予奥曲肽抑制胃肠消化液分泌，给予乌司他丁抗炎，并请示张新国教授”，2020年4月16日患者明确为肠瘘后，其院第一时间给予通畅引流符合肠瘘处理原则，故其院在术后治疗中一直密切观察患者病情变化，符合处理肠瘘的医学原则和规范，不存在未尽肠瘘的注意义务过错。综上，其院在为原告提供医疗服务过错中不存在任何过错，司法鉴定意见认定其院存在“手术指征不明确，错误手术，未尽肠瘘的注意义务”有过错明显不能成立，原告病例属于术后意外并发症，并非其的医疗过错行为造成，对重庆市法医学会司法鉴定所的鉴定意见依法不应予采信，不能作为定案依据。 第二被告对渝法医所[2020]临床G鉴字第88号《司法鉴定意见书》的真实性、合法性、关联性予以认可；对B鉴字第646号、G鉴字第65号、G鉴字第89号《司法鉴定意见书》的真实性、合法性、关联性无异议。 第三被告对渝法医所[2020]临床G鉴字第89号《司法鉴定意见书》的真实性、合法性、有效性均无异议；对该所对其他被告的鉴定结论，真实性均无异议，合法性、有效性由法院审核。 本院对上述证据审核后认为，原告所提交的证据1、2、3、4、5、6、8、9来源合法、内容真实，均予以采信。证据7、10来源合法、内容真实，对其真实性予以采信，但证据7、10不属于正式票据，对其证明目的不予采信。 第一被告提交的证据来源合法、内容真实，真实性予以采信，但其证明目的系其单方主张观点，与本院委托重庆市法医学全司法鉴定所的鉴定意见相比，其证明效力明显低于鉴定意见的效力，不能证明其欲证明的事实，对其证明目的不予采信。 第二被告、第三被告所提交的证据来源合法、内容真实与本院委托重庆市法医学全司法鉴定所的鉴定意见相一致，共同证明了其欲证明的事实，均予以采信。 重庆市法医学会司法鉴定所对本案医疗损害责任、伤残等级、后续治疗费司法鉴定，分别作出渝法医所[2020]临床B鉴字第646号《司法鉴定意见书》、渝法医所[2020]临床G鉴字第65号《司法鉴定意见书》、渝法医所[2020]临床G鉴字第88号《司法鉴定意见书》、渝法医所[2020]临床G鉴字第89号《司法鉴定意见书》，经质证后原被告均发表相应的质证意见。本院综合以上鉴定意见书的结论认为，以上鉴定意见书鉴定程序合法，所作出的结论科学、客观、真实，符合相关法律及行政法规的规定，予以采信。针对第一被告对以上鉴定意见书提出的异议及其抗辩主张，本院认为，首先在诉讼过程中，原告及第一被告均向本院提交医疗损害司法鉴定申请书，要求本院委托相应鉴定机构进行司法鉴定，但各方当事人对鉴定机构均不能协商确定，均要求由人民法院指定。庭审中，在各方当事人及其诉讼参加人见证下，三被告将各自对原告医疗过程中所有单据原件予以封存，交给本院保管。本院于2020年4月20日办理了民事案件医疗损害（鉴定）移送函，决定由具有相应资质的鉴定机构向本院报名，以摇号的方式确定鉴定机构。本院于2020年4月23日进行报名和摇号程序，共有云南天禹司法鉴定中心等6家机构报名，本院计划于2020年5月6日15时30分摇号，实际开始摇号时间为同日15时42分24秒，持续时间1分钟，结束时间为15时45分24秒，摇号结果为重庆市法医学会司法鉴定所、云南天禹司法鉴定中心、云南春城司法鉴定中心三家机构，最后确定由摇号排名在第一的重庆市法医学会司法鉴定所进行鉴定，本院于2020年5月22日委托该所进行鉴定。该所在鉴定中，本案承办人员亲自将三被告封存的医疗单据原件送到该所交付鉴定人员，鉴定人员向本院出具了《承诺书》，以上程序可以确定法院指定鉴定机构及其办理相关鉴定手续符合《中华人民共和国民事诉讼法》第七十六条第一款“当事人可以就查明事实的专门性问题向人民法院申请鉴定，当事人申请鉴定的，由双方当事人协商确定具备资格的鉴定人；协商不成的由人民法院指定”、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第三十二条第一款第三款“人民法院准许鉴定申请的，应当组织双方当事人协商确定具备相应资格的鉴定人。当事人协商不成的，由人民法院指定。……人民法院在确定鉴定人后应当出具委托书，委托书中应当载明鉴定事项、鉴定范围、鉴定目的和鉴定期限”、第三十三条第一款“鉴定开始之前，人民法院应当要求鉴定人签署承诺书。承诺书中应当载明鉴定人保证客观、公正、诚实地进行鉴定，保证出庭作庭，如作虚假鉴定应当承担法律责任等内容”，以及其他相关法条的规定。其次，鉴定机构鉴定过程真实有效，并不存在第一被告主张弄虚作假的情形，关于各方当事人参加鉴定会的过程，在场各方当事人均认可第三被告因疫情未到会，同意由第三被告会后以书面形式向鉴定机构提交相关材料，以上不存在违法行为。第三，鉴定机构将鉴定结果分成四个鉴定项目，分别作出不同的结论，属于涉及三被告即三家医疗机构，因对各家医疗机构是否存过错需作出不同结论，对三被告医疗机构每家收取12000元的费用，共计收取36000元的鉴定费不违反法律及相关法规的规定，是合法有效，当时只是确定由鉴定费由第一被告预交，至今尚未确定全部由第一被告承担，第一被告以此作为抗辩理由不成立。第四，本院所委托的鉴定机构进行司法鉴定的范围、事宜、目的、时限明确具体，鉴定机构所作出的鉴定意见均系依据相关法律、法规规定进行，不存在违反法律、法规规定的情形。第五，司法许可证及鉴定人员的相关证件均复印在每份鉴定意见书之后，不存在第一被告鉴定意见所称的无鉴定人及其机构相关证件依据的情形。第六，第一被告对以上鉴定意见有异议，未依法申请鉴定人员出庭作证，也未申请重新鉴定，经本院庭审中对其询问是否申请重新后才口头要求重新鉴定，但至今未依法办理相关重新鉴定申请手续，并且第一被告口头申请重新鉴定的要求不存在《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十条第一款“当事人申请重新鉴定，存在下列情形之一的，人民法院应当准许：（一）鉴定人不具备相应资格；（二）鉴定程序严重违法的：（三）鉴定意见明显依据不足的：（四）鉴定意见不能作为证据使用的其他情形”规定的情形，故，本院视为第一被告不申请重新鉴定。综上，依据《最高人民法院关于审理医疗损害赔偿责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十五条第二款“当事人共同委托鉴定人作出的医疗损害鉴定意见，一方当事人不认可的，应当提出明确的异议内容和理由。经审查，有证据足以证明异议成立的对鉴定意见不予采信；异议不成立的，应予采信”的规定，第一被告以上鉴定意见质证提出的理由不成立，其主张不予采纳，本院对以上鉴定意见均予以采信。 经审理认定事实如下：原告居住于云南省弥勒市城东社区，属于城镇居民户口；第一被告系集医疗、预防、保健、康复、教学、科研为一体的市属综合性二级甲等中医医院；第二被告系集医疗、教学、科研、干部保健于一体的三级甲等大型综合医院；第三被告系以口腔、整复外科和骨科为特色的内、外、妇、儿各科齐全的三级甲等综合性教学医院。 原告因“发现糖尿病10余年”身体不适于2019年3月29日08时19分到第一被告门诊治疗，同日门诊以“2型糖尿病”收入院外二科，住院诊断为2型糖尿病，经原告于同年4月3日签字同意后，第一被告于同年4月4日对原告进行腹腔镜下2型糖尿病治疗手术，手术级别为四级；术后诊断为2型糖尿病、高血压Ⅰ级（低危组）、糖尿病眼底出血，原告继续在第一被告住院治疗20天（2019年3月29日08时19分至2019年4月18日11时），出院西医诊断为手术后肠吻合口瘘、肠梗阻、2型糖尿病、肺部感染、双侧胸腔积液、盆腔积液、高血压Ⅰ级（低危组）、糖尿病眼底出血、低钾血症；出院中医诊断为主病消渴病、主症气阴两虚症。原告于2019年4月18日11时医嘱出院后同日转入第二被告。 原告于2019年4月18日14时46分转入第二被告治疗，入院诊断为腹腔镜下胃肠短路术后、肠瘘、2型糖尿病腔感染、脓毒血症、感染性休克、2型糖尿病、高血压。期间原告于4月19日进行右侧颈部深静脉穿刺置管术，同年4月22日行清创缝合术，同年5月9日12时好转出院，住院22天（2019年4月18日14时46分至2019年5月9日12时）。 原告于2019年5月13日13时22分再次到第一被告住院治疗，入院诊断为不完全性肠梗阻、肠吻合口瘘、糖尿病术后、高血压病Ⅰ级（高危）；中医诊断为主病关格病、主症湿热蕴结症。经中西结合治疗于同年5月18日10时01分好转出院，出院诊断为不完全性肠梗阻、肠吻合口瘘、2型糖尿病术后、高血压病Ⅰ级（高危）；中医诊断为主病关格病、主症湿热蕴结症，住院4天（2019年5月15日13时22分至2019年5月18日10时01分），出院时病情平稳，瘘口留置引流管。 原告于2019年5月21日14时55分转到第三被告治疗，入院初步诊断为肠瘘。经诊断原告于同年6月4日全麻下进行小肠部分切除术，术中见原腹腔镜穿刺点一直径0.5cm肠瘘瘘口，小肠粘连于脐下方，分离粘连肠管后，见瘘口与原小肠侧侧吻合口相通，吻合口近端小肠距离屈氏韧带46cm，吻合口远端距离回盲部15cm。术中以75㎜侧侧吻合器切断原吻合口，切除屈氏韧带近端经近小肠20cm。术后出现双下肢肿胀，行双下肢静脉B超示右下肢股浅、股深、腘静脉血栓形成，于同年6月12日局麻下行下腔静脉滤器植入术，于同年7月10日局麻下下腔静脉滤器取出术。原告术后一般情况尚可，于同年7月12日10时好转出院，住院52天（2019年5月21日14时55分至2019年7月12日10时），出院诊断为肠瘘、下肢静脉血栓形成、代谢综合症、肺部感染囊肿。原告于2019年6月19日补办了弥勒市医疗保险基金管理局《转院（转诊）介绍信》。 原告于2019年7月15日10时20分至2019年7月30日09时到弥勒第一医院治疗，住院16天，诊断为腹部手术切口感染、小肠部分切除术后、肺部感染并双侧胸腔积液。后原告又到第一被告购买中药服用，开支了医疗费3758.75元、住院伙食补助费1600元、护理费1600元、营养费480元、交通费50元，合计7488.75元。 本院认为，一、关于三被告在对原告的治疗过程中是否存在医疗过错问题。依据合法有效的重庆市法医学会司法鉴定所对本案医疗损害责任司法鉴定，分别作出渝法医所[2020]临床G鉴字第65号《司法鉴定意见书》、渝法医所[2020]临床G鉴字第88号《司法鉴定意见书》、渝法医所[2020]临床G鉴字第89号《司法鉴定意见书》可以认定，第一被告在对原告医疗行为中存在过错；第二被告、第三被告在对原告医疗行为中无过错。 二、关于原告主张的要求三被告承担连带责任的法律依据是什么，其主张是否应予以支持的问题。原告在诉讼中主张本案三被告从第一被告对原告实施医疗行为开始到之后第二被告、第三被告的医疗过程行为均存在过错，故要求三被告连带承担赔偿责任，其诉求原告均不能提供相应的事实和法律依据。经本院审理确定第一被告在对原告医疗行为中存在过错；第二被告、第三被告在对原告医疗行为中无过错，所以对原告提出三被告连带承担赔偿责任的请求不予支持。 三、关于原告的诉讼请求有何事实和法律依据，其请求是否应以支持的问题。首先针对原告主张赔偿的各项损失费用作如下判定，（一）医疗费，1.原告主张在第一被告治疗费为29029.1元（28245.94元+783.16元），｛其中原告在第一被告第一次治疗费为28245.94元（包含护理费540元）（其中自费材料费为16334.5元、住院期间诊疗费等各种费用原告个人支付4108.44元、专家费7803元），原告第二次在第一被告治疗费为783.16元（220.34元+77.32元+126元+76元+283.5元）（其中包含护理费60元）｝，第一被告认可，且符合法律规定，予以支持；2.原告主张在第二被告治疗费为15578.43元（其中住院期间原告个人支付7898.43元[其中包含护理费1162元]、自费药品费7680元），第二被告认可，且符合法律规定，予以支持；3.原告主张在第三被告治疗费为42934.74元（其中包括监护费3060元、伙食费670元），第三被告认可，且符合法律规定，予以支持；原告主张第五次在弥勒第一医院住院及在第一被告支付的中药费因原告不主张追加弥勒第一医院为本案共同被告，且原告从第三被告出院后即要求对后续治疗进行鉴定，原告后续治疗费为50000元，该笔治疗费包含在后续治疗费中，现原告再主张第五次住院治疗费3758.75元系重复，不予支持。以上原告开支合理的医疗费用为87542.27元（29029.1元+15578.43元+42934.74元）；（二）原告住院伙食补助费主张11400元不符合法律规定，依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十三条“住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿”的规定，弥勒市国家机关工作人员的出差伙食补助标准每天为50元，昆明市及上海市国家机关工作人员的出差伙食补助标准每天为100元，原告住院伙食补助费为（50元/天×[20天+4天]）+（100元/天×[22天+52天]）=8600元属于合理费用，其中不包含原告第五次住院期间的伙食费，同时原告8600元合理费用中应当扣除原告在第三被告住院期间治疗费当中包含的伙食费670元，即原告最终合理伙食费为7930元（8600元-670元）；（三）原告主张的陪护费即护理费，护理费依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条第一款“护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定”的规定，原告伤后住院期间的护理费主要由其家属护理，原告主张按照每天100元、1人计算符合实际情况，护理费为9800元（100元/天×[20天+4天+22天+52天]）属合理费用，其中不包含原告第五次住院的护理费；（四）原告主张的精神抚慰金10000元，因原告伤后致残造成精神损害的抚慰金已包含在残疾赔偿金中，不符合《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第九条第一项“精神损害抚慰金包括以下方式：（一）致人残疾的，为残疾赔偿金”的规定，不予支持；（五）原告主张住宿费26741元未提供实际发生的票据，根据本案实际案情，确定原告外地就医需要陪护1人、昆明住宿每天100元、上海住宿每天200元考虑，住宿费为12600元（[100元/天×22天]+[200元/天×52天]）属于合理费用；（六）原告主张的交通费6928元不符合法律规定，依据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第二十二条“交通费根据受害人及其必要的陪护人员就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当以就医地点、时间、人数、次数相符合”的规定，原告未提供因治疗原告而开支的交通费的票据，根据本案实际情况，确定原告到第二被告就医后加上陪护人1人共2人，从昆明回到弥勒的产生交通费为地铁票10元（5元/人×2人）+高铁票89元（44.5元/人×2人），合计99元。原告到第三被告就医加上陪护人1人共2人，从弥勒至昆明至上海交通费为高铁票89元（44.5元/人×2人）+地铁票12元（6元/人×2人）+飞机票1440元（[2160元÷3人]×2人），合计1541元。原告到第三被告就医后加上陪护人1人共2人，从上海至昆明至弥勒交通费为飞机票2220元（[2220元÷2人]×2人）+地铁票12元（6元/人×2人）+高铁票89元（44.5元/人×2人），合计2321元。以上共计交通费为3961元属合理费用；（七）原告主张的营养费2940元符合法律的规定（不包含第五次住院480元）；（八）原告主张的残疾赔偿金、后续治疗费及鉴定费符合法律规定，予以支持。综上，原告伤后各项损失共计321155.27元（87542.27元+7930元+9800元+12600元+3961元+2940元+144952元+50000元+1430元）。 原告因第一被告在医疗过错中受到损害主张第一被告承担侵权赔偿责任，符合《中华人民共和国侵权责任法》第三条“被侵权人有权请求侵权人承担侵权责任”、第六条第一款“行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任”、第十六条“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾赔偿辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金”、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款第二款“受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人应当予以赔偿”的规定，其主张有事实和法律依据，且本案中因第一被告在对原告患有的疾病医疗过程中无相应医疗条件和水平进行治疗，邀请外院医务人员进行诊疗，该诊疗行为存在过错，导致原告再次到第二被告和第三被告处进行治疗，造成的经济损失，依据《最高人民法院关于审理医疗损害赔偿责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第二十条“医疗机构邀请本单位以外的医务人员对患者进行诊疗，因受邀医务人员的过错造成患者损害的，由邀请医疗机构承担赔偿责任”的规定，对原告造成的经济损失由第一被告承担，原告的诉讼请求予以支持；第二被告和第三被告在对原告医疗行为中无过错，依法不应当承担连带赔偿责任，原告同时主张第二被告和第三被告承担连带赔偿责任无事实及法律依据，其请求不予支持。 综上所述，根据《中华人民共和国侵权责任法》第三条、第六条第一款、第十六条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第三十二条第一款第三款、第三十三条第一款、第四十条第一款，《最高人民法院关于审理医疗损害赔偿责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十五条第二款、第二十条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款第二款、第十九条、第二十三条、第二十二条、第二十一条第一款，第二十四条、第二十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第九条第一项，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第七十六条第一款，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，判决如下： 一、由被告弥勒市中医医院于判决生效后三天内一次性赔偿原告刘建明医疗费、住院期间伙食补助费、营养费、护理费、交通费、住宿费、残疾赔偿金、后续治疗费、鉴定费等各项损失费合计321155.27元。 二、驳回原告刘建明的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本案案件受理费立案时原告刘建明预交3154元，诉讼中原告刘建明增加诉讼标的后共计应交6663元，减半收取计3332元，由原告刘建明负担332元，被告弥勒市中医医院负担3000元。本案鉴定费原告刘建明预交1430元，被告弥勒市中医医院预交36000元，共计37430元，由原告刘建明负担24000元（本案鉴定前被告弥勒市中医医院已预交36000元，执行本案时从被告弥勒市中医医院应当支付给原告刘建明的款项中予以扣除24000元），被告弥勒市中医医院负担13430元（其中1430元在本案判决主文中已判决由被告弥勒市中医医院支付原告刘建明，另12000元被告弥勒市中医医院已交纳，均不再执行）。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人人数提出副本，上诉于云南省红河哈尼族彝族自治州中级人民法院。 审判员 马 曦 二〇二〇年九月二十七日 书记员 饶云翠