河南省商水县人民法院民 事 判 决 书（2020）豫1623民初4424号原告魏四林，男，1978年10月27日出生，汉族，住河南省商水县。被告太平人寿保险有限公司河南分公司。负责人：董义堂，总经理，身份证号码：370202196103091430。统一社会信用代码：914100007507372558。地址：河南自贸试验区郑州片区（郑东）金水路51号楷林商务中心北区二单元10层、11层。委托代理人王珂，女，汉族，1988年4月28日出生，住周口市川汇区。公司员工。特别授权。委托代理人赵明明，男，汉族，1984年4月8日出生，住周口市川汇区。公司员工。特别授权。原告魏四林诉被告河南太平人寿保险有限公司保险合同纠纷一案，本院于2020年9月17日受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告魏四林、被告河南太平人寿保险有限公司河南分公司（以下简称河南太平人寿）委托代理人王珂、赵明明到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告魏四林向本院提出诉讼请求：一、依法判令被告支付原告按保险合同约定应得保险金6140.55元，庭审中数额变更为7909.67元；二、本案诉讼费用由被告承担。事实与理由：原告魏四林于2019年2月22日在被告河南太平人寿保险有限公司投保太平真爱健康医疗保险2007等险种，2020年8月16日原告因病在商水县人民医院住院4天进行治疗，出院后不慎将医院开具的证明材料遗失，随后在医院补开了医疗发票复印件，并盖有医院公章予以认证。然而在被告河南太平人寿保险有限公司理赔时以理赔材料不是原件为由而拒赔。《中华人民共和国保险法》规定，保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。而并未要求必须提供相关资料原件，故保险公司不能以医疗发票不是原件为由拒绝理赔。综上所述，为维护原告合法权益，依据《中华人民共和国保险法》以及《中华人民共和国民事诉讼法》之规定，特向贵院提起诉讼，恳请贵院依法判如所请。被告河南太平人寿答辩称,一、原告于2019年02月21日投保被告河南太平人寿太平真爱健康医疗保险2007产品，被告河南太平人寿承保，双方形成保险合同关系，应按照保险合同约定申请理赔。2019年2月21日，原告作为投、被保人，在被告河南太平人寿投保太平真爱健康医疗保险2007产品，被告河南太平人寿核保通过后保险合同于2019年2月22日生效。原告投保系其真实意思表示，该合同合法有效，合同各方应遵守保险合同的约定，严格按照保险合同约定的材料要求申请理赔。二、根据保险合同约定，申请理赔需提供医院出具的被保险人医疗诊断书（包括必要的病历记录及检查报告）、出院小结及住院医疗费用的原始凭证和账单明细表（如有住院），原告因自身原因无法提供，被告河南太平人寿无法进行理赔。保险合同第十三条保险金申请约定：“在申请住院津贴保险金或住院医疗保险金时，申请人须填写保险金给付申请书，并提供下列证明和资料：医院出具的被保险人医疗诊断书（包括必要的病历记录及检查报告）、出院小结及住院医疗费用的原始凭证和账单明细表（如有住院）”。同时按照《保险法》第二十二条约定：“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的于确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。”原告申请理赔时因医疗费用的原始凭证用于进行新农合报销，被告河南太平人寿工作人员告知其提供理赔分割单原件，用以确定新农合报销后被告河南太平人寿需进行理赔的数额，原告无法提供。综上，原告作为合同一方，未能按照保险合同约定或《中华人民共和国保险法》规定提供理赔资料，导致被告河南太平人寿无法进行理赔，本案应驳回原告诉讼请求或责令原告按照合同及《中华人民共和国保险法》规定补充材料后申请理赔。原告魏四林向本院提交的证据材料有：1、身份证复印件一份，证明原告主体资格适格；2、保险单两份，证明原告在被告处投保有珍爱健康和超E保险；3、住院病历、用药清单、出院证、住院证、医疗费发票、农合分割单各一份，证明原告因病住院所开销的费用真实有效。被告河南太平人寿向本院提交的证据材料有：1、电子投保确认书一份，送达回执1份，回访录音1份，证明原告（××）与保险公司成立合同系真实意思表示，对保险公司保险条款、产品说明书和投保提示书、保险责任，责任免除等相关权益清楚；2、太平真爱健康医疗保险2007保险条款1份，证明根据保险合同约定，申请理赔需提供医院出具的被保险人医疗诊断书（包括必要的病历记录及检查报告）、出院小结及住院医疗费用的原始凭证和账单明细表（如有住院）；3、民事起诉状1份，证明原告出院后不慎将医院开具的证明材料遗失，随后在医院补开了医疗发票复印件盖医院公章，原告申请理赔无法提供合同条款约定的医疗费用原始凭证，保险公司无赔付依据。原告围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织被告河南太平人寿进行质证，对原告提交证据真实性没有异议，对证明目的有异议，原告的发票和农合分割单是复印件不是原件，无法在保险公司进行报销理赔，发票及农合分割单原件具有唯一性，而复印件可以有多个，原告提供的农合分割单复印件无法证明原告未在别的报销单位进行报销，根据保险公司合同约定，需提供农合分割单原件。原告提交的医疗费发票是第二联医保联，原告应该保存的是第一联发票联，这个医保联不参与报销。原告对被告提交的证据有异议，认为被告的条款属于公司条款，不是法律规定，不能因为原告不能提供原件而不理赔。经庭审质证，依据有效证据，本院确认以下案件事实：原告魏四林于2019年2月22日在被告河南太平人寿处投保太平真爱健康医疗保险2007等险种。2020年8月16日原告因病在商水县人民医院住院花费医疗费用5740.55元，经河南省城乡居民医疗保险住院报销后，个人支付医疗费1769.12元，住院4天。另查明原告投保太平真爱健康保险2007年基本保险金额表计划2显示，住院费用保险金额为10000元，每日住院津贴为50元。本院认为：当事人应当按照合同约定全面履行自己的义务。原告魏四林因病住院所受损失依法应当得到赔偿，因原告已经按照合同规定向被告河南太平人寿交纳了太平真爱健康保险2007年计划2保险相关费用，双方签订的保险合同已成立，原告损失不超出保险金额，依照法律规定和双方合同约定，应由河南太平人寿承担赔偿责任，原告的损失额为1969.12元（医疗费1769.12元+住院4天×50元/天）。关于被告的辩称，根据原告提供的证据来看，医院出具的医疗诊断书（包括病历及检查报告）和账单明细表均为原始凭证，而原告仅是住院医疗费票据和医疗保险住院报销票据虽然未提供原始凭证，已经加盖商水县人民医院城乡居民医疗保险印章，应当视为原始凭证，同时，原告之所以未能提供住院医疗费票据原始凭证，是因为参与了城乡居民医疗保险，参保后的个人支付医疗数额大幅度减少，减轻了被告应当承担的义务，是有利于被告而非原告，且被告合同条款约定申请理赔应提供住院医疗费用原始凭证，属于格式条款，损害了投保人的权益，因此，对此本院不予支持。故依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十一条、第十四条、第十九条之规定，判决如下：一、被告太平人寿保险有限公司河南分公司于判决书生效后十日内赔偿损失1969.12元；二、驳回原告魏四林其他诉讼请求。如未按上述规定的期限履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。减半收取的案件受理费25元，由原告魏四林承担15元，被告太平人寿保险有限公司河南分公司承担10元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省周口市中级人民法院。审判员  訾连国二〇二〇年九月二十九日书记员  王凯茵