广东省汕头市金平区人民法院行 政 判 决 书（2020）粤0511行初23号原告陈慎安，男，汉族，1960年9月28日出生，住广东省汕头市金平区****************，公民身份号码：440************412。被告汕头市社会保险基金管理局，住所地广东省汕头市金平区*******协华大厦5-6楼，统一社会信用代码：124************918。负责人吴少青，局长。出庭应诉负责人赵晓鹏，系该局副局长。委托诉讼代理人曾爱东、章世铿，均系国信信扬（汕头）律师事务所律师。原告陈慎安不服被告汕头市社会保险基金管理局（下称市社保局）对其作出的《工伤保险不予先行支付通知书》，于2020年3月31日向本院提起行政诉讼。本院于2020年4月7日立案后，于2020年4月10日向被告送达了起诉状副本及应诉通知书。本院依法组成合议庭，于2020年6月23日公开开庭审理了本案。原告陈慎安及被告出庭应诉负责人赵晓鹏、委托诉讼代理人曾爱东到庭参加诉讼。本案现已审理终结。被告市社保局于2020年3月27日对原告陈慎安作出《工伤保险不予先行支付通知书》，认为原告的情形不符合先行支付条件，工伤保险基金不予先行支付。原告陈慎安诉称：原告是广东省汕头畜产进出口公司的工会委员。2015年6月11日上午9时许，原告在上班路上发生交通事故致伤。2015年8月26日，汕头市人力资源和社会保障局作出汕人社工认字〔2015〕200号《认定工伤决定书》，认定原告所受伤害为工伤。2015年12月11日,汕头市劳动能力鉴定委员会出具汕劳鉴初字〔2015〕377号《汕头市初次鉴定（确认）结论书》，同意原告延长工伤康复期三个月。2016年5月30日，汕头市劳动能力鉴定委员会出具汕劳鉴初字〔2016〕131号《汕头市初次鉴定（确认）结论书》，认定原告劳动功能障碍等级为八级。本次交通事故所产生的工伤医疗费用，被告向原告核发工伤保险待遇总额109411元，而对于原告在本次交通事故中产生的其他费用，被告均未支付，其行政行为缺乏法律依据，严重损害了原告的合法权益。事实和理由如下：一、2015年6月11日，原告发生交通事故受伤住院治疗，因住院期间生活不能自理，便与林桂彬、陈彦两位护工签署《协议书》，约定由两位护工每天各为原告护理12小时，为此产生的护理费164000元。根据《中华人民共和国社会保险法》（下称《社会保险法》）第三十八条及《工伤保险条例》第三十四条的规定，原告在住院期间确需生活护理，由此产生的生活护理费依法应由工伤保险基金支付。二、原告发生交通事故受伤后，在汕头市**医院住院治疗，治疗期间因中心医院没有夜间病房，原告不得不每天往返于住所及医院之间，由此产生的交通费18000元，该项费用有原告提供的“病友拼车”内容为证。原告因工伤治疗产生的交通费，因用人单位已为原告投保工伤保险，因此该项费用应由工伤保险基金支付。三、原告受伤后因维权需要，分别于2015年9月10日和2016年6月8日向广东东方法医临床司法鉴定所申请伤残等级评定，对后续治疗费、康复费、误工时间、营养费、护理期限及人数进行鉴定，两次鉴定费各2600元，合计5200元。根据《社会保险法》第三十八条的规定，应由工伤保险基金支付。四、原告于2016年3月14日到汕头市第二人民医院进行康复治疗，进行内固定物取出手术，产生医疗费15076.37元（其中基本医保报销10460.53元，自费4615.84元）。根据《社会保险法》第三十八条及《工伤保险条例》第三十条第六款的规定，原告因康复治疗所产生的自费医疗费4615.84元，依法应向被告申请报销，从工伤保险基金支付。五、原告于2017年1月25日向被告申报报销工伤相关费用，其中工伤报销目录外医疗费用13405.09元，工伤保险基金未予支付该项费用。根据《工伤保险条例》第三十一条第三款的规定，原告所在用人单位已为劳动者缴纳工伤保险，劳动者遭受工伤后，其依法享受的工伤保险待遇中医疗费部分，应由工伤保险基金支付。因此，原告所支付的工伤报销名录外医疗费用13405.09元依法应向被告申请报销，从工伤保险基金支付。综上所述，原告所主张的费用都是因本次工伤而产生的合理费用，依法应由工伤保险基金支付，请法院查明事实，以保障原告的合法权益。原告的诉讼请求是：1.撤销被告作出的《工伤保险不予先行支付通知书》；2.判令被告向原告支付工伤保险费项下护理费164000元、交通费18000元、鉴定费5200元、第二次手术拆除固定物医疗费4615.84元，工伤报销目录外医疗费13405.09元，共计205220.93元；3.本案诉讼费由被告承担。原告陈慎安向法院提交了以下证据：1.《工伤保险不予先行支付通知书》、2.身份证复印件、3.残疾人证复印件、4.汕人社工认字〔2015〕200号《认定工伤决定书》、5.汕劳鉴初字〔2015〕377号《汕头市初次鉴定（确认）结论书》、6.汕劳鉴初字〔2016〕131号《汕头市初次鉴定（确认）结论书》、7.病历、8.《司法鉴定意见书》、9.司法鉴定许可证、10.汕头市**医院出具的《证明》、11.发票、12.《汕头市企业职工工伤保险综合核定待遇审批表》、13.《关于陈慎安交通事故保险理赔的计算方法》、14.《汕头市城镇职工医疗保险结算表（医院结算）》、15.《汕头市第二人民医院住院病人费用汇总清单》、16.医疗收费票据、17.汕劳人仲案字〔2017〕151号《仲裁裁决书》、18.汕劳人仲案字〔2017〕152号《仲裁裁决书》、19.（2017）粤0507民初1457号《民事判决书》、20.（2017）粤0507民初1458号《民事判决书》、21.（2018）粤05民终264号《民事判决书》、22.（2018）粤05民终265号《民事判决书》、23.（2018）粤05民申27号《民事裁定书》、24.（2018）粤05民申28号《民事裁定书》、25.汕检民（行）监[2018]44050000023号《不支持监督申请决定书》、26.汕检民（行）监[2018]44050000022号《不支持监督申请决定书》、27.（2016）粤0507民初793号《民事判决书》、28.《协议书》。被告市社保局辩称：根据《社会保险法》第八条规定及汕头市编委对被告的机构定编方案，被告为原告办理工伤保险待遇审查、核发工作，是依法履行职责的行为。原告陈慎安系广东省汕头畜产进出口公司职工，也是我市社保工伤保险参保人。原告于2015年6月11日上班途中与他人发生交通事故，原告在事故中受伤。2015年8月26日汕头市人力资源和社会保障局出具《认定工伤决定书》，认定原告在事故中所受伤害为工伤。2016年5月30日，汕头市劳动能力鉴定委员会出具《汕头市初次鉴定（确认）结论书》，认定原告的劳动能力功能障碍为八级，确认停工留薪期为十二个月。被告汕头市社会保险基金管理局根据《工伤保险条例》、《广东省工伤保险条例》等规定，于2017年4月向原告核发工伤保险待遇，支付医疗费66877元、伙食补助费17220元，支付一次性伤残补助金25014元，鉴定费300元，共计109411元。2020年3月23日，原告向被告提出先行支付申请，要求先行支付护工费164000元、交通费18000元、鉴定费5200元、工伤目录外医药费13405.09元、拆板医药费4615.84元。针对原告提出先行支付申请,被告认为:1、关于护理费164000元。根据《社会保险法》第三十八条、《工伤保险条例》第二十二条、第二十三条、第二十四条规定，、第三十四条的规定，原告主张先行支付护理费164000元不符合工伤保险基金支付范围，工伤保险基金不予支付;2、关于交通费18000元。2019年7月1日前，我市工伤保险基金实行市级统筹，统筹区为全市行政区划，原告陈慎安在汕头市**医院就医，不属于到统筹区以外就医情形，根据《工伤保险条例》第三十条第四款的规定，其发生的交通费18000元，工伤保险基金不予支付;3、关于鉴定费5200元。根据《广东省工伤保险条例》第十六条、第四十七条的规定，原告所述的已鉴定的护理期限为“广东东方法医临床司法鉴定所”出具的《司法鉴定意见书》，并非劳动能力鉴定委员会确定的需要生活护理，因此原告主张先行支付鉴定费5200元的请求缺乏事实和法律依据，工伤保险基金不予支付;4、关于第二次手术拆除固定物医疗费4615.84元，是原告于2016年3月14日至3月31日期间在汕头市第二人民医院住院期间的费用，费用总金额15076.37元，该笔费用已在医院通过医保记账结算，医保基金支付10460.53元，个人自付4615.84元。根据社会保险待遇不得重复享受原则，原告陈慎安申报的拆板医药费4615.84元，工伤保险基金不予支付;5、关于工伤报销目录外医疗费13405.09元。根据《工伤保险条例》第三十条第三款的规定，原告申报的工伤报销目录外医疗费13405.09元，工伤保险基金不予支付;6、根据《社会保险基金先行支付暂行办法》（人力资源和社会保障部第15号令）第四条、第六条的规定，原告所主张工伤保险先行支付的各项费用，既不属于第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的情形，也不属于用人单位未依法缴纳工伤保险费不支付劳动者工伤保险待遇的情形，因此不符合工伤保险基金先行支付条件，工伤保险基金不予先行支付。被告于2020年3月27日向原告出具《工伤保险不予先行支付通知书》。综上，被告依法履行职责，对原告做出的《工伤保险不予先行支付通知书》决定合法有据，不存在错误，请求法院依法驳回原告的全部行政诉讼请求。被告市社保局向本院提交了以下证据、依据：1.陈慎安的申请材料，包括：《工伤保险先行支付申请表》、《陈慎安身份证复印件》、《劳动能力鉴定（确认）申请表》、《认定工伤决定书》、汕劳鉴初字〔2015〕377号《汕头市初次鉴定（确认）结论书》、汕劳鉴初字〔2016〕131号《汕头市初次鉴定（确认）结论书》、《道路交通事故认定书》、《广东省医疗机构门（急）诊通用病例》、《汕头市企业职工工伤保险综合核定待遇审批表》、《关于陈慎安交通事故理赔的计算方法》、《广东省医疗收费票据》、《汕头市第二人民医院住院病人费用汇总清单》、《汕头市城镇职工医疗保险结算表（医院结算）》、《汕头市**医院开具证明》、《广东增值税普通发票》、《协议书》、《广东东方法医临床司法鉴定所司法鉴定意见书》、（2017）粤0507民初1457号《民事判决书》、（2017）粤0507民初1458号《民事判决书》、（2018）粤05民终264号《民事判决书》、（2018）粤05民终265号《民事判决书》、（2016）粤0507民初793号《民事判决书》、（2018）粤05民申28号《民事裁定书》、（2018）粤05民申27号《民事裁定书》、汕检民（行）监[2018]44050000023号《不支持监督申请决定书》、汕检民（行）监[2018]44050000022号《不支持监督申请决定书》，证明陈慎安向市社保局提出工伤待遇先行支付申请，并提交所附的证据材料。2.《工伤保险不予先行支付通知书》，证明被告不予先行支付陈慎安申报的费用。3.汕头市职工工伤保险待遇审批表，证明被告已按规定向陈慎安核发工伤保险待遇109411元。4.汕头市城镇职工医疗保险结算表（医院结算），证明陈慎安2016年3月14日至3月31日在汕头市第二人民医院发生的住院费用已享受基本医疗保险待遇。被告市社保局适用的法律依据：《社会保险法》第八条、三十八条，《工伤保险条例》第二十二条、第二十三条、第二十四条、第三十条、第三十四条，《广东省工伤保险条例》第十六条、第四十七条，《社会保险基金先行支付暂行办法》第四条、第六条。经庭审质证，原告陈慎安对被告市社保局提交的证据材料的质证意见：对证据1、3、4没有异议；对证据2有异议，单位没有支付工伤治疗费，第三方也没有，原告为了治病向他人借了50万，为什么不能先行支付，被告也没有告知原告不能重复报销。对被告市社保局适用的法律依据，原告陈慎安认为《社会保险基金先行支付暂行办法》与本案无关，根据《广东省工伤保险条例》第四十一条规定，原告申请的费用应当先行支付。被告市社保局对原告陈慎安提交的证据材料的质证意见：对证据1-7、12-27没有异议；对证据8、9、11不予确认，因为不是法院通过司法程序委托的；对证据10的真实性无异议，但对其关联性有异议，认为不能证明原告需要往返医院和家庭并产生交通费，就算要往返医院也不需要产生这么多交通费用，交通费不符合社保基金支付的范围；对证据28的三性不予确认，认为原告未能提供证据原件，且护理费不是经劳动能力鉴定委员会鉴定，不符合按照规定可从工伤保险基金支付的范围。本院对上述证据认证如下：原告证据28未提交原件校对，对其真实性不予确认，不予采信；原、被告提交的其他证据内容真实，收集方式均符合法律规定，且与被诉行政行为具有关联性，均予以采信。经审理查明，原告陈慎安于1984年6月入职广东省汕头畜产进出口公司至今，该公司有为原告缴纳社会保险费。2015年6月11日，原告在上班路上发生交通事故致伤，2015年8月26日，汕头市人力资源和社会保障局作出汕人社认字〔2015〕200号《认定工伤决定书》，认定原告所受伤害为工伤，2016年5月30日，汕头市劳动能力鉴定委员会出具汕劳鉴初字〔2016〕131号《汕头市初次鉴定（确认）结论书》，认定原告劳动功能障碍等级为八级。2016年6月陈慎安诉吴锡聪、中国人寿财产保险股份有限公司汕头澄海支公司机动车交通事故责任纠纷一案,汕头市龙湖区人民法院于2017年1月13日作出（2016）粤0507民初793号《民事判决书》，判决该公司在交强险和商业第三者责任险限额范围内赔偿原告247014.49元，原告已收到该判决项下全部赔偿款。被告于2017年4月向原告核发工伤保险待遇，支付医疗费66877元、伙食补助费17220元，支付一次性伤残补助金25014元，鉴定费300元，共计109411元。原告陈慎安曾于2017年向汕头市劳动人事争议仲裁委员会提起两个仲裁申请，分别请求广东省汕头畜产进出口公司支付陈慎安交通费、鉴定费，及工伤报销目录外医疗费用、第二次手术医疗费、护理费，均被裁决驳回全部仲裁请求。之后，陈慎安就上述请求向法院提起两个民事诉讼，均被判决驳回诉讼请求，并经二审维持原判、再审审查驳回申请。2020年3月23日，原告以依法经仲裁、诉讼后仍不能获得工伤保险待遇等为由，向被告提出工伤保险先行支付申请，申请先行支付款包括护工费164000元、交通费18000元、鉴定费5200元、工伤目录外医药费13405.09元、拆板医药费4615.84元等费用。2020年3月27日，被告对原告作出《工伤保险不予先行支付通知书》，经审核认为原告申请的工伤医疗待遇和工伤伤残待遇已于2017年4月支付，除已核付费用外，市内交通费、医疗费自付费用不符合《工伤保险条例》第三十条规定，司法鉴定费不符合《广东省工伤保险条例》第十六条、第四十七条规定，不属于工伤保险基金支付范围，护工费不符合《广东省工伤保险条例》规定的工伤保险基金支付范围，据此以原告的情形不符合工伤保险先行支付条件，决定不予先行支付。原告不服被告作出的不予先行支付决定，遂向本院提起行政诉讼。本院认为，《社会保险法》第八条规定，“社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作。”被告市社保局作为汕头市社会保险经办机构，具有审核原告所申请社会保险待遇支付的职能。在原告遭遇交通事故并被认定为工伤后，被告依法向原告核发了工伤保险待遇总额109411元，而对于原告在本次交通事故中产生的其他费用申请先行支付，被告对原告作出《工伤保险不予先行支付通知书》，其行政行为是否有法律依据，是否损害了原告的合法权益是本案争议的焦点。首先，原告所主张的各项先行支付费用均不符合法律、法规的规定，被告依法不予支付正确，理由如下：一、关于原告主张被告应支付的护理费。《社会保险法》第三十八条规定，“因工伤发生的下列费用，按照国家规定从工伤保险基金中支付：……（五）生活不能自理的，经劳动能力鉴定委员会确认的生活护理费……”,《工伤保险条例》第三十四条第一款规定，“工伤职工已经评定伤残等级并经劳动能力鉴定委员会确认需要生活护理的，从工伤保险基金按月支付生活护理费”。原告提出的164000元护理费并非是经劳动能力鉴定委员会确认的生活护理费，依法不能从工伤保险基金中支付。二、关于原告主张被告应支付的交通费。《工伤保险条例》第三十条第四款规定，“工伤职工到统筹地区以外就医所需的交通、食宿费用从工伤保险基金支付，基金支付的具体标准由统筹地区人民政府规定”，《汕头市社会保险市级统筹实施方案》（汕府办[2004]87号）的规定，“2004年7月1日起在全市实施社会保险市级统筹”。在原告住院期间，汕头市全市实行社会保险市级统筹，原告住院的医院及其住所地均在汕头市内，即原告提出的18000元交通费用是在统筹区域之内就医产生的，不符合上述法规规定，依法不能从工伤保险基金中支付。三、关于原告主张被告应支付的鉴定费。《广东省工伤保险条例》第十六条第二款规定，“用人单位、工伤职工或者其近亲属应当在工伤职工医疗终结期满三十日内向地级以上市劳动能力鉴定委员会提出劳动能力鉴定申请，并提供工伤认定决定和职工工伤医疗的有关资料”，第四十七条第一款规定，“工伤保险基金用于下列支出项目：……（三）工伤取证费和劳动能力鉴定费……”。原告提出的5200元鉴定费，是其在广东东方法医临床司法鉴定所产生的鉴定费用，并非劳动能力鉴定委员会作出劳动能力鉴定的鉴定费用，不符合上述法规规定，依法不能从工伤保险基金中支付。四、关于原告主张被告应支付原告于2016年3月14日至2016年3月31日住院治疗产生的个人支付费用。《社会保险法》第三十条第一款规定，“下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：（一）应当从工伤保险基金中支付的……”，原告在此期间住院总费用为15076.37元，并已通过医疗保险基金支付了10460.53元，根据社会保险待遇不得重复享受的原则，原告个人支付的4615.84元不得再通过工伤保险基金支付。五、关于原告主张被告应支付的工伤报销目录外医疗费。《工伤保险条例》第三十条第三款规定，“治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付……”。治疗工伤所需费用只有符合工伤保险诊疗项目目录和工伤保险药品目录的，才能从工伤保险基金支付，故原告所主张的工伤报销目录外医疗费13405.06元依法不能从工伤保险基金支付。其次，原告不符合工伤保险先行支付的情形。《社会保险基金先行支付暂行办法》第四条规定，“个人由于第三人的侵权行为造成伤病被认定为工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，个人或者其近亲属可以向社会保险经办机构书面申请工伤保险基金先行支付，并告知第三人不支付或者无法确定第三人的情况”，第六条规定，“职工所在用人单位未依法缴纳工伤保险费，发生工伤事故的，用人单位应当采取措施及时救治，并按照规定的工伤保险待遇项目和标准支付费用。职工被认定为工伤后，有下列情形之一的，职工或者其近亲属可以持工伤认定决定书和有关材料向社会保险经办机构书面申请先行支付工伤保险待遇：（一）用人单位被依法吊销营业执照或者撤销登记、备案的；（二）用人单位拒绝支付全部或者部分费用的；（三）依法经仲裁、诉讼后仍不能获得工伤保险待遇，法院出具中止执行文书的；（四）职工认为用人单位不支付的其他情形”。本案中，原告当庭承认交通事故责任人已经向其支付了医疗费、护理费、误工费等全部赔偿款，原告所在用人单位也为其缴纳了工伤保险费，相关费用已经由工伤保险基金支付，且不存在上述法规规定的可以申请工伤保险基金先行支付的其他情形。故被告作出的不予先行支付决定未对原告的合法权益造成损害，符合相关法规的规定，本院予以支持。综上，被告市社保局对原告陈慎安作出的《工伤保险不予先行支付通知书》认定事实清楚，证据充分，适用法律、法规正确，程序合法。原告陈慎安的诉讼请求缺乏事实依据和法律依据，依法应予驳回。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条的规定，判决如下：驳回原告陈慎安的诉讼请求。案件受理费人民币50元由原告陈慎安负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于汕头市中级人民法院。审 判 长  黄岳忠审 判 员  陈卫星人民陪审员  余建鑫二〇二〇年九月二十五日法官 助理  杨 捷书 记 员  谢燕君附：本判决适用的相关法律依据1.《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条行政行为证据确凿，适用法律、法规正确，符合法定程序的，或者原告申请被告履行法定职责或者给付义务理由不成立的，人民法院判决驳回原告的诉讼请求。2.《中华人民共和国社会保险法》第八条社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作。第三十条第一款下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：（一）应当从工伤保险基金中支付的；……第三十八条因工伤发生的下列费用，按照国家规定从工伤保险基金中支付：……（五）生活不能自理的，经劳动能力鉴定委员会确认的生活护理费；……3.《工伤保险条例》第三十条第三款治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付……第四款……工伤职工到统筹地区以外就医所需的交通、食宿费用从工伤保险基金支付，基金支付的具体标准由统筹地区人民政府规定。第三十四条第一款工伤职工已经评定伤残等级并经劳动能力鉴定委员会确认需要生活护理的，从工伤保险基金按月支付生活护理费。4.《广东省工伤保险条例》第十六条第二款用人单位、工伤职工或者其近亲属应当在工伤职工医疗终结期满三十日内向地级以上市劳动能力鉴定委员会提出劳动能力鉴定申请，并提供工伤认定决定和职工工伤医疗的有关资料第四十七条第一款工伤保险基金用于下列支出项目：……（三）工伤取证费和劳动能力鉴定费；……。5.《社会保险基金先行支付暂行办法》第四条个人由于第三人的侵权行为造成伤病被认定为工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，个人或者其近亲属可以向社会保险经办机构书面申请工伤保险基金先行支付，并告知第三人不支付或者无法确定第三人的情况。第六条职工所在用人单位未依法缴纳工伤保险费，发生工伤事故的，用人单位应当采取措施及时救治，并按照规定的工伤保险待遇项目和标准支付费用。职工被认定为工伤后，有下列情形之一的，职工或者其近亲属可以持工伤认定决定书和有关材料向社会保险经办机构书面申请先行支付工伤保险待遇：（一）用人单位被依法吊销营业执照或者撤销登记、备案的；（二）用人单位拒绝支付全部或者部分费用的；（三）依法经仲裁、诉讼后仍不能获得工伤保险待遇，法院出具中止执行文书的；（四）职工认为用人单位不支付的其他情形。