江西省九江市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）赣04民终1324号上诉人（原审被告）：永安财产保险股份有限公司九江中心支公司，住所，江西省九江市濂溪区九莲北路258号香域半山1栋不分单元1508号。负责人：桑景燕，该支公司总经理。委托诉讼代理人：傅有旺，北京大成（南昌）律师事务所律师。委托诉讼代理人：夏军，北京大成（南昌）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：方正宇，男，1961年12月17日出生，汉族，住湖北省大悟县。委托诉讼代理人：廖益红，江西惟民律师事务所律师。上诉人永安财产保险股份有限公司九江中心支公司（简称永安财保九江公司）因与被上诉人方正宇人身保险合同纠纷一案，不服江西省九江市濂溪区人民法院[简称濂溪区法院]（2020）赣0402民初44号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年8月26日立案后，依法组成合议庭，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。永安财保九江公司上诉请求：改判原审判决多判的赔偿金630800元，另请求一、二审诉讼费由方正宇承担。事实和理由：一审判决认定事实不清、错误，适用法律错误。1.事故的发生系受害人方焱故意跳车引起，根据保险合同约定，保险公司不承担赔偿。《永安财产保险股份有限公司永安无忧人身意外伤害综合保险条款B款（2014版）》第八条规定：“因下列原因造成被保险人身故、伤残或支出医疗费用的，保险人不承担保险责任：（一）投保人的故意行为；（二）自致伤害或自杀，但被保险人自杀时无民事行为能力的除外”，该条款并不要求故意行为与保险事故存在因果关系或故意制造保险事故，而是指故意行为导致保险事故发生，保险公司即免责。2.一审判决对保险单中特别约定的内容认定错误。上述特别约定内容并非全责任免除条款，而是关于保险责任范围、责任承担方式等约定（如按被保险人职业类别比例赔付约定）；保险法及其司法解释规定保险公司对保险合同中责任免除条款负有提示或明确说明义务，对保险合同中格式条款保险公司并无提示或明确说明义务。3.一审判决查明投保人方焱的保险单系案外人投保，永安财保九江公司不认可。即便该保险合同系案外人为方焱购买、投保，该案外人的投保行为也应认定为方焱的代理人或受托人行为；一审判决以保险单系案外人投保，永安财保九江公司未向方焱履行说明或提示义务认定相关条款不生效错误。4.本保险合同签订前，投保人或其代理人在网站、APP操作投保时，投保程序设置了前置阅读提示，投保人勾选提示，页面重要内容均采用了加粗字体，足以证明保险公司在投保前就保险内容、涉案格式条款及责任免除内容履行了提示及明确说明义务，对保单约定的四类职业赔付比例50%的条款应认定为有效。方正宇辩称，一审判决查明事实清楚，适用法律正确，永安财保九江公司的上诉请求及其依据的事实和理由不符合事实及相关法律规定，请求二审驳回上诉，维持原判。方正宇向濂溪区法院起诉请求：永安财保九江公司向其赔偿身故赔偿金、医疗费用等共计630500元，另请求诉讼费由永安财保九江公司承担。一审中，方正宇将诉请变更为：永安财保九江公司赔偿医疗费30000元、身故赔偿金600000元、住院津贴800元，共计630800元。濂溪区法院一审认定事实：2019年10月3日13时54分，案外人段光新驾驶宗申牌三轮摩托车，沿白鹿大道南段北向南行驶至姑塘镇消防队路段时，车厢内乘车人即方正宇儿子方焱在车辆行驶过程中跳车，事故致方焱摔伤。方焱2019年10月3日被送往九江市第一人民医院抢救，住院8天，花费医疗费71308.74元，2019年10月11日因抢救无效死亡。方正宇为方焱父亲，系方焱法定继承人。方正宇在处理方焱后事时，发现方焱生前在永安财保九江公司投保了《永安个人意外综合保险（尊享款）》，保险期间为2019年8月15日0时至2020年8月14日23时59分59秒，保险费为186元。投保人方焱的《永安个人意外综合保险（尊享款）》保险单，系案外人刘忠儒帮方焱购买。《永安个人意外综合保险（尊享款）》保险单约定：1.意外伤害医疗费用的保险金额为30000元。2.意外伤害住院津贴的保险金额为18000元。3.普通意外伤害（身故）的保险金额为600000元。4.普通意外伤害（残疾）的保险金额为300000元。方正宇向永安财保九江公司申请理赔时，永安财保九江公司要求按保单约定的第四类职业的赔付比例50%赔付方正宇保险金300000元。因双方协商未果，故方正宇诉至法院。濂溪区法院一审认为，方正宇的儿子方焱与永安财保九江公司签订的险种为《永安个人意外综合保险（尊享款）》的保险合同，双方当事人意思表示真实，不违背法律规定，对双方具有法律约束力。关于方焱跳车行为是否是故意，永安财保九江公司是否可以免赔。方焱跳车行为的确属于故意行为，但从法院在九江市交管支队第三大队事故处理中队调取的询问笔录可以看出，方焱跳车是为了抓住飞出去的钱，其主观上并没有故意想造成保险事故的发生，其不符合保险法第二十七条第二款规定，故对永安财保九江公司关于方焱跳车行为可当然认定为故意行为或自致伤害、保险公司不承担本起保险事故责任的辩解，不予支持。因投保人方焱在保险期间发生意外身故，其父方正宇作为法定继承人有权依据保险合同要求受益，永安财保九江公司应依约承担保险责任。永安财保九江公司给方焱提供的保险单即保险合同中的“特别约定”为格式条款，其中第4条约定了“每次意外医疗免赔100元后，在意外医疗保险金额内按80%比例赔付”，第5条约定了“每次住院免赔3天，每次不超过90日，累计不超过180日”，第8条约定了“保险人将按照被保险人保险事故发生时的职业类别确定保险金赔付比例：一至三类职业赔付100%、四类职业赔付50%、五类职业20%，六类职业10%。”以上格式条款，永安财保九江公司应举证证明其在保险合同成立前就条款中关于意外伤害医疗费用、意外伤害住院津贴及职业类别赔付比例等相关内容已履行了提示或充分告知义务。永安财保九江公司提交的两份保险事故调查笔录中已明确方焱的保单系案外人刘忠儒帮方焱购买，并非投保人方焱自行在网站或APP上操作，且永安财保九江公司提供的证据不能证明其在销售保险时对投保人方焱已着重说明投保人的职业类别赔付比例、意外伤害医疗费用免赔金额和比例、意外伤害住院津贴免赔额等告知事项，故对永安财保九江公司关于其已尽到告知义务的抗辩主张，不予支持；永安财保九江公司应按照保单中关于普通意外伤害（身故）保险金额600000元、意外伤害医疗费用保险金额30000元、意外伤害住院津贴的约定（本案仅发生800元）承担保险责任。濂溪区法院于2020年6月15日作出（2020）赣0402民初44号民事判决：被告永安财产保险股份有限公司九江中心支公司于判决生效后十日内支付原告方正宇各项保险金共计630800元。案件受理费10108元，由被告永安财产保险股份有限公司九江中心支公司负担，原告方正宇多预付的案件受理费47元予以退还。二审中，当事人没有提交新证据。对当事人二审争议的事实，本院认定如下：1.方焱所受交通事故伤害是否属于意外伤害。根据公安机关作出的道路交通事故认定书，公安机关对事故车辆驾驶人员、目击证人制作的询问笔录，可以证明，方焱原先乘坐在段光新驾驶的三轮摩托车车厢内，为了捡拾道路上的一张人民币，从行驶中的车厢上跳下，落地过程中有双手护头动作但未成功；方焱作为一个具有完全民事行为能力的成年人，本应预见从行驶中的机动车上跳车的危险，但因急于捡钱疏忽大意而未能预见，以致遭受本案交通事故伤害，方焱对本案交通事故的发生负有应当预见而未能预见的过错，但其没有主观追求事故发生、自杀自伤的故意，方焱在本案交通事故中受到的伤害，超出其本人预见或违背其主观意愿，属于意外伤害。2.永安财保九江公司是否就保险单中有关特别约定内容向投保人进行了提示或明确说明。本案《永安个人意外综合保险（尊享款）》保险单，载明投保人方焱、被保险人方焱，但载明的投保人、被保险人联系电话却为133××××8395，该电话号码与永安财保九江公司对案外人刘忠儒制作的保险事故调查笔录中载明的刘忠儒电话号码一致，结合刘忠儒、段光新在保险事故调查笔录中的一致陈述，可以证明，方焱在本案投保的《永安个人意外综合保险（尊享款）》，系刘忠儒帮助购买，一审判决对此认定事实清楚。永安财保九江公司一审举证了《永安个人意外综合保险（尊享款）》网络线上投保基本流程、保险合同条款、人身险职业分类表，用以证明本案保险合同投保过程在手机上操作完成，投保前置程序即有本保险合同特别约定、重要告知、人身险职业分类表等提示、说明内容，永安财保九江公司在投保前履行了提示及明确说明义务。然而，永安财保九江公司举证的上述线上投保基本流程页面，并非投保人方焱或帮助方焱投保的案外人刘忠儒操作页面，而是没有具体交易的流程演示页面，与本案缺乏关联，不能达到保险公司的举证目的，不予采信。方焱与永安财保九江公司之间的保险单，载明：意外伤害医疗费用的保险金额为30000元，意外伤害住院津贴的保险金额为18000元，普通意外伤害（身故）的保险金额为600000元，普通意外伤害（残疾）的保险金额为300000元，合计保险费为186元，故方焱系按各项保险金额全额投保，并非按保险金额比例投保。该保险单中特别约定内容包括：“每次意外医疗免赔100元后，在意外医疗保险金额内按80%比例赔付”，“每次住院免赔3天，每次不超过90日”，“保险人将按照被保险人保险事故发生时的职业类别确定保险金赔付比例：一至三类职业赔付100%、四类职业赔付50%、五类职业20%、六类职业10%”，“本保险适用条款为：《人身意外伤害保险B款条款》”等，上述条款是保险人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款，属于格式条款。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”本案保险单特别约定中关于免赔额、比例赔付的内容根据规定为免除保险人责任的条款，关于本保险适用条款为《人身意外伤害保险B款条款》指引的是格式条款；根据保险法及其司法解释的规定，保险人永安财保九江公司负有对以上条款提示、明确说明或告知、说明义务，但本案保险单上上述特别约定内容，保险人并未以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或其他明显标志作出提示，也未有证据证明保险人就相关条款内容作出解释说明，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条、第十三条的规定，应认定保险人永安财保九江公司未履行对保险合同中格式条款的告知、说明义务及对保险合同中免除保险人责任条款的提示、明确说明义务。本院认为，投保人方焱和保险人永安财保九江公司之间的《永安个人意外综合保险（尊享款）》保险单（保险合同）合法有效，被保险人方焱在保险期间因交通事故意外死亡，属于保险单约定的意外伤害保险事故，保险人永安财保九江公司依法依约应在保险责任限额内承担给付保险金义务。永安财保九江公司诉讼中提供的《永安财产保险股份有限公司永安无忧人身意外伤害综合保险条款B款（2014版）》，是否就是本案保险单特别约定中所指“本保险适用条款为：《人身意外伤害保险B款条款》”，缺乏证据证明；本案也无证据证明上述格式条款在本案保险合同订立过程中由保险人向投保人进行了告知或说明，故该格式条款在本案缺乏合同效力。本案保险单特别约定中关于免赔额、比例赔付的内容为免除保险人责任条款，在保险人永安财保九江公司未依法向投保人履行提示或明确说明义务的情形下，该条款不产生效力，保险人永安财保九江公司应依照保险单载明的保险责任限额承担给付保险金义务。永安财保九江公司关于保险单中有关按被保险人职业类别比例赔付等特别约定内容并非全责任免除条款，而是关于保险责任范围、责任承担方式约定，保险公司不负有法定提示或明确说明义务等辩解，于法相悖，不予支持。综上所述，永安财保九江公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定基本事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费10108元，由上诉人永安财产保险股份有限公司九江中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 沈 健审判员 金婉琴审判员 罗 文二〇二〇年九月二十三日书记员 胡中雪