安徽省铜陵市中级人民法院 行 政 判 决 书 （2020）皖07行终20号 上诉人（原审被告）枞阳县人力资源和社会保障局，住所地安徽省枞阳县枞阳镇连城东路与浮山路交叉口。统一社会信用代码11340722563429759U。 法定代表人唐左根，该局局长。 委托代理人慈俊萍，该局工作人员。 委托代理人周林，安徽枞城律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）唐益祥，男，1970年6月14日出生，汉族，公务员，住安徽省枞阳县。 委托代理人徐光奇，安徽中皖律师事务所律师。 上诉人枞阳县人力资源和社会保障局（以下简称枞阳县人社局）因支付工伤保险待遇一案，不服枞阳县人民法院(2020)皖0722行初2号行政判决，向本院提起上诉。本院于2020年8月5日立案后，依法组成合议庭，于2020年8月20日公开开庭进行了审理。上诉人枞阳县人力资源和社会保障局的委托代理人慈俊萍、周林，被上诉人唐益祥的委托代理人徐光奇到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 枞阳县人社局上诉请求，1、撤销原判决第一项中“上诉人枞阳县人力资源和社会保障局于本判决生效后十日内依法核定并支付唐益祥的工伤医疗费”；2、判决被上诉人承担本案一、二审诉讼费用。事实和理由，（一）本案不存在“第三人不支付”医疗费的事实情形。2019年1月17日17时30分，第三人朱江友驾驶无号牌电动三轮车行驶至320省道91KM+200M处时不慎碰撞行人唐益祥，导致唐益祥受伤住院，第三人朱江友负本起事故的全部责任。2019年3月，唐益祥受到的伤害被认定为工伤。根据《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条规定：“参加基本医疗保险的职工或者居民（以下简称个人）由于第三人的侵权行为造成伤病的，其医疗费用应当由第三人按照确定的责任大小依法承担。超过第三人责任部分的医疗费用，由基本医疗保险基金按照国家规定支付”。据此规定，唐益祥的医疗费应当由第三人按照确定的责任大小承担，对超过第三者责任部分的医疗费，由基本医疗保险基金按照国家规定支付。对未超过的应当由第三人承担的医疗费，如果第三人不支付时，才由工伤保险基金先行支付。而我国的《社会保险法》第42条规定“由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后，有权向第三人追偿”，先行支付的条件是“第三人不支付”或“无法确定第三人”。以上表明：在确定第三人民事赔偿责任后“第三人不支付”是先行支付的前置条件，“第三人不支付”不同于“第三人没有支付”，前者必须是工伤保险职工向第三人提出主张，第三人表示“不支付”，在这种情形下，唐益祥才可以申请先行支付。本案中，唐益祥从未向第三人主张权利，更谈不上确定第三人的民事赔偿责任，所谓“第三人不支付”的事实根本不存在，故先行支付也就没有实行条件。二、本案不具备先行支付的审核条件。根据《工伤保险经办规程》第七十三条和第七十六条规定，提供人民法院的民事判决书或民事调解书是先行支付的条件，唐益祥没有提供这些材料，因而不具备审核条件。此外，根据《工伤保险条例》第三十条规定，唐益祥药费报销必须审核是否在工伤用药名录范围内，唐益祥没有提交医疗费用清单等相关证据，上诉人不能区分医保用药和非医保用药，故上诉人无法启动先行支付程序。综上所述：一审法院判决不当，恳请二审法院直接予以改判。 唐益祥答辩称，一、上诉人不履行支付答辩人工伤保险待遇医疗费的法定职责，其行政行为明显违法。2019年1月7日答辩人在下班途中发生交通事故受伤，经上诉人认定为工伤，并评定为工伤伤残8级。经答辩人申请，上诉人于2019年10月18日支付了答辩人一次性伤残补助金（8个月本人工资）39321元，对医疗费等其他三项费用，以答辩人应向交通事故肇事者主张赔偿为由未予支付。上诉人不先行支付答辩人工伤医疗费用，违反了《中华人民共和国社会保险法》第四十二条“由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后，有权向第三人追偿”的规定，其行政行为明显违法。答辩人实际发生的医疗费59955.58元，具有医院正规发票以及医疗处方，上诉人应该按照《工伤保险条例》和《中华人民共和国社会保险法》的规定，足额支付答辩人医疗费。至于医疗机构违规使用非医保用药，系医疗行政机关行政处理问题，答辩人没有任何过错，不应承担医疗机构违规使用非医保用药的法律责任。上诉人提出不能区分医保用药和非医保用药，明显是逃避履行法定职责。二、上诉人提出上诉请求没有法律依据，且严重违反最高院司法解释规定。最高人民法院《关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第二款规定：职工因第三人的原因受到伤害，社会保险行政部门已经作出工伤认定，职工或者其近亲属未对第三人提起民事诉讼或者尚未获得民事赔偿，起诉要求社会保险经办机构支付工伤保险待遇的，人民法院应予支持。根据此司法解释规定，上诉人支付答辩人医疗费等工伤保险待遇，不应以答辩人向第三人提起民事诉讼以及确认答辩人尚未获得民事赔偿为前提条件。上诉人依据《社会保险先行支付暂行办法》第二条和《工伤保险经办规程》相关规定，要求答辩人取得工伤保险医疗费赔偿，必须先向第三人主张赔偿且具有不能获得赔偿的结果，明显是对法律规定的歪曲。根据《社会保险先行支付暂行办法》第二条第二款和第三条规定，只要具备第三人不支付的结果，答辩人就应该获得工伤赔偿，并不必然以答辩人向第三人主张赔偿为前提。本案的第三人朱江友驾驶的是无号牌电动三轮车，车辆没有任何保险，对法院判决不含医疗费的其他赔偿费用，第三人一直没有履行判决，表明由于第三人经济困难，答辩人确实无法从第三人处获得医疗费赔偿。最重要的是，社保机构出台的内部文件规范，不符合《工伤保险条例》和《中华人民共和国社会保险法》的规定，最高人民法院颁布的《关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》，纠正了社保机构的不规范行为。综上，上诉人上诉没有事实和法律依据，请求二审法院依法予以驳回。 唐益祥一审诉求：判令枞阳县人社局支付唐益祥工伤保险待遇，即医疗费59955.38元、住院伙食补助费810元、护理费9878.40元，合计70643.78元。 原审法院查明，17时30分，朱江友驾驶无号牌电动三轮车由横埠镇宜鑫琉璃瓦厂往横埠镇横埠村朱墩组途中，行驶至320省道91KM+200M处时，不慎碰撞道路右侧对向行人唐益祥，造成唐益祥受伤。唐益祥受伤后被送到铜陵市立医院住院治疗，2019年2月3日出院，住院27天，花去医疗费53415.31元，另外购人血白蛋白花去4320元。后唐益祥陆续到铜陵市立医院进行了复查，花去医疗费2220.07元。2019年3月15日，枞阳县人社局作出《认定工伤决定书》（编号2019-1-2014），认定唐益祥受到的事故伤害，符合《工伤保险条例》第十四（六）项“在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的”之规定，认定为工伤。2019年8月26日，铜陵市劳动能力鉴定委员会作出《因工负伤劳动能力鉴定结论书》（编号2019-2-2022），评定唐益祥劳动功能障碍程度鉴定为九级。2019年5月22日，安徽信立司法鉴定所受唐益祥委托，作出皖信立司鉴[2019]临鉴字第177号，评定唐益祥伤残程度为两个十级伤残，误工期、护理期、营养期分别为210日、80日、80日。2019年10月18日唐益祥自枞阳县人社局领取工伤一次性伤残补助金39321元。同年11月4日，唐益祥向枞阳县人社局提交《工伤保险待遇给付申请书》，要求支付唐益祥工伤保险待遇治疗费59955.38元、住院伙食补助费810元、护理费9878.40元，合计70643.78元。枞阳县人社局以唐益祥受伤系第三人造成，认为应由第三人赔付上述费用，拒绝由工伤保险基金支付。唐益祥遂向本院提起行政诉讼。 原审法院认为，根据《中华人民共和国社会保险法》第四十二条规定：“由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。”《社会保险基金先行支付暂行办法》第四条规定：“个人由于第三人的侵权行为造成伤病被认定为工伤的，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，个人或者其近亲属可以向社会保险经办机构书面申请工伤保险基金先行支付，并告知第三人不支付或者无法确定第三人的情况。”本案中，唐益祥已被枞阳县人社局认定为工伤，由于第三人朱江友未支付医疗费，唐益祥在自行支付医疗费后，向枞阳县人社局提出书面申请要求从工伤保险基金中先行支付医疗费，符合法律规定。枞阳县人社局作为社会保险经办机构，为符合条件的申请人办理社会保险待遇支付是枞阳县人社局的法定职责，对唐益祥的申请应当依法受理并进行审查。其以唐益祥受伤系第三人造成，医疗费应由第三人承担为由，不同意先行支付的意见，缺乏法律依据。故对唐益祥要求枞阳县人社局先行支付工伤保险医疗费的诉讼请求,本院予以支持,但其具体支付数额应由枞阳县人社局依法核定。枞阳县人社局对唐益祥要求先行支付住院伙食补助费的诉求同意按照国家规定标准给付，本院予以支持。唐益祥自愿撤回支付护理费的请求，本院依法准许。据此，经本院审判委员会讨论决定，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十二条，《中华人民共和国社会保险法》第三十八条（一）项、（二）项、第四十二条、《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第二款规定，判决一、被告枞阳县人力资源和社会保障局于本判决生效后二十日内依法核定并支付原告唐益祥的工伤医疗费、住院伙食补助费；二、驳回原告唐益祥的其他诉讼请求。案件受理费50元，由枞阳县人力资源和社会保障局负担。 二审审理过程中，被上诉人唐益祥提交了一份（2020）皖0722民初152号民事判决书，拟证明在与第三人的民事诉讼中主张了医疗费等赔偿，但是在审理过程中，经法官释明，撤回了医疗费及护理费的请求。上诉人枞阳县人社局对该证据真实性及证明目的不持异议。 双方当事人对于一审对方证据，维持一审质证意见，对于己方证据，维持一审证明观点。 对于一审查明事实，双方当事人没有异议。 本院认为，根据《中华人民共和国社会保险法》第三十八条第（一）项规定，因工伤发生的治疗工伤的医疗费用和康复费用按照国家规定从工伤保险基金中支付。第四十二条规定：“由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。”根据以上规定，对工伤医疗费用先行支付系社会保险经办机构的法定义务。《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第二款规定：“职工因第三人的原因受到伤害，社会保险行政部门已经作出工伤认定，职工或者其近亲属未对第三人提起民事诉讼或者尚未获得民事赔偿，起诉要求社会保险经办机构支付工伤保险待遇的，人民法院应予支持。”该规定表明，职工因第三人的原因受到伤害，请求社会保险经办机构支付包含工伤医疗费用在内的工伤保险待遇，并不必然以向第三人提起民事诉讼为前提。本案中，唐益祥已被上诉人枞阳县人社局认定为工伤，其在自行支付医疗费用后，向枞阳县人社局提出书面申请要求从工伤保险基金中先行支付医疗费，符合法律规定。枞阳县人社局作为社会保险经办机构，为符合条件的申请人办理社会保险待遇支付是其法定职责。对唐益祥申请支付的工伤医疗费应当依法受理并按照规定进行审核后予以支付。原审法院对枞阳县人社局关于唐益祥要求先行支付住院伙食补助费的诉求同意按照国家规定标准给付以及唐益祥自愿撤回支付护理费的请求的处理意见，本院均予以认可。 综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。上诉人枞阳县人社局的上诉理由不能成立，本院不予支持。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款第（一）项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费50元，由上诉人枞阳县人社局负担。 本判决为终审判决。 审判长  李运华 审判员  姚爱玉 审判员  张庄女 二〇二〇年九月十一日 书记员  李海燕 附本案所适用的法律条文： 《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条人民法院审理上诉案件，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律、法规正确的，判决或者裁定驳回上诉，维持原判决、裁定；……