山西省闻喜县人民法院民 事 判 决 书（2020）晋0823民初1813号原告王九萍，女，1979年6月20日出生，汉族，闻喜县居民。委托诉讼代理人郭俊秀，山西万宾律师事务所律师。被告新华人寿保险股份有限公司运城中心支公司，住所地：运城市。负责人李云飞，总经理。委托诉讼代理人杨娜娜，公司员工。委托诉讼代理人宋嘉鹏，公司员工。原告王九萍与被告新华人寿保险股份有限公司运城中心支公司（以下简称保险公司）健康保险合同纠纷一案，本院于2020年9月2日立案受理后，依法由审判员葛晓霞适用简易程序公开开庭进行了审理。原告王九萍委托诉讼代理人郭俊秀、被告保险公司委托诉讼代理人杨娜娜、宋嘉鹏到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告王九萍诉称，2019年11月3日经被告闻喜支公司业务员推荐，我丈夫作为投保人，我作为被保险人在闻喜支公司投保了《多倍保障重大疾病保险（A1款）》（保险合同号88803368****）、《附加住院无忧医疗保险》，2019年11月10日被告闻喜支公司向我送达了保险合同。《附加住院无忧医疗保险》第六条保险责任条款约定了住院医疗费用扣除当地公费医疗、基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付的部分后，按照100%的比例给付住院医疗费用保险金。2020年7月13日，因丈夫突发疾病,心绞痛、冠心病并作了心脏支架手术，因我心情极度紧张，压力巨大，以心肌供血不足入住西安长安医院，经6天住院治疗后出院，花费5877.87元，后经城镇职工医保报销了2774.27元，剩余3103.6元未报销。2020年7月28日，依据保险合同我向被告提出理赔申请，因我2018年4月18日曾因畸胎瘤入住运城市中心医院5天，被告于2020年8月21日书面通知因“故意不如实告知”书面解除合同。综上，作为投保人、被保险人我们履行了合同义务，交纳了保险费用，并且为全家大小均在被告公司投保了相关保险，现我患病符合理赔条件，被告却又以莫须有的名义解除合同，有违诚信原则，故诉至法院1、请求依法判令被告依据《多倍保障重大疾病保险（A1款）》（保险合同号88803368****）、《附加住院无忧医疗保险》给付原告医疗费3103.6元；2、请求依法判令被告继续履行与原告签订的《多倍保障重大疾病保险（A1款）》（保险合同号88803368****）、《附加住院无忧医疗保险》保险合同；3、本案诉讼费由被告承担。被告保险公司辩称，一、原告诉求中医疗保险金的金额是错误的。根据《附加住院无忧医疗保险》第六款保险责任：在保险期间内，如被保险人投保人已参加公费医疗或基本医疗保险，对于被保险人每次住院实际发生并支付的符合当地基本保险基金支付范围的医疗必需且合理的住院医疗费用，本公司在扣除当地公费医疗、基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付的部分后，按照100%的比例给付住院医疗费用保险金。本案原告住院总费用为5877.87元，根据医保报销目录，核算医疗必须且合理的住院费用为5161.28元，基本医疗统筹支付金额为2774.27元，剩余金额为2387.01元，而并非原告要求的3103.6元。二、原告诉求既无事实根据，也无法律依据，请求法院驳回诉讼请求。投保时，答辩人针对被保险人的健康状况进行了询问，具体询问内容详见《电子投保书》投保告知栏信息，其中在询问投保告知栏的第11条：您是否或曾经患有乳房或子宫、宫颈、卵巢、输卵管等女性生殖器官有关的疾病？王九萍回答为否。最终投保人和被保险人在《电子投保申请确认书》上对电子投保书内容进行逐项确认，并在投保人签名和被保险人签名处均做了亲笔签名确认，同时在收到保险合同后，在保险单签收回执上再次签名确认。在原告向答辩人提交理赔申请后，经答辩人核实发现原告在投保前2018年4月22日至27日在运城市中心医院住院，主要诊断双侧卵巢畸胎瘤。但对于以上住院疾病史，原告在2019年11月3日投保时，针对答辩人对其健康状况进行逐项询问时，均回答为否，隐瞒曾住院事实，否认存在疾病史。根据《保险法》司法解释（二）第五条，保险合同订立时，投保人明知的与保险标的或者被保险人有关的情况，属于保险法第十六条第一款规定（订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知）的投保人“应当如实告知”的内容。显然，原告并未履行如实告知义务。基于保险合同的特殊性，合同双方当事人应当最大限度的诚实守信。投保人依法履行如实告知义务，即为最大限度诚实守信的一项重要内容。根据《保险法》第十六条第四款，投保人故意不履行如实告知义务，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。据此，答辩人作出解除保险合同不退还保险费，且不予给付医疗保险金的结论，并将此理赔结论通过EMS邮件的方式向原告进行了送达。综上，答辩人依法行使合同解除权，并作出不退保费且不予给付医疗保险金的结论有理有据，请求法院维护答辩人的合法权益，驳回原告的诉讼请求。经审理查明，原告王九萍与孙喜凯系夫妻关系。2019年11月3日，二人经被告保险公司业务员崔永红介绍购买多倍保障重大疾病保险，当天被告保险公司出具保险业务收据：“收款单位：新华人寿保险股份有限公司山西分公司、投保人名称：孙喜凯、交费日期：2019年11月3日、交费方式：20年交、交费次数：首次、保单合同号：88803368****、产品名称：多倍保障重大疾病保险（A1款）金额4610元、康健华贵B款医疗保险金额501元、附加心脑血管重症监护津贴医疗保险金额27.2元、附加住院无忧医疗保险金额576元、附加高额交通工具意外伤害保险金额200元、附加特定心脑血管疾病保险金额154元、附加投保人豁免保费重大疾病保险金额809.98元、附加轻症豁免保费疾病保险金额206.99元合计7085.17元、服务人员姓名：崔永红、区部组：闻喜营销服务部七部周孟宽组”。同日签发保险单：“保险合同号88803368****基本内容合同成立日期：2019年11月3日、合同生效日期：2019年11月4日、投保人：孙喜凯、被保险人：王九萍、附加投保人豁免保费重大疾病保险被保险人：孙喜凯、身故保险金受益人：孙喜凯受益顺序1受益份额100%、孙钰茹受益顺序2受益份额50%、孙瑜阳受益顺序3受益份额50%保险利益表险种名称:多倍保障重大疾病保险（A1款）：基本保险金额/保险金额/保障计划/份数：100000元、保险期间：终身、交费方式/交费期间：年交/20年、续期保险费交费日期/交费期满日：每年11月4日/2038年11月4日、保险费：每年4610元；康健华贵B款医疗保险：基本保险金额/保险金额/保障计划/份数:4000000元/计划二、保险期间：至2020年11月3日、交费方式/交费期间：一次交清、保险费：501元；附加心脑血管重症监护津贴医疗保险：基本保险金额/保险金额/保障计划/份数：2份、保险期间：至2020年11月3日、交费方式/交费期间：一次交清、保险费：27.2元；附加住院无忧医疗保险：基本保险金额/保险金额/保障计划/份数：10000元、保险期间：至2020年11月3日、交费方式/交费期间：一次交清、保险费：576元；附加高额交通工具意外伤害保险：基本保险金额/保险金额/保障计划/份数：2份、保险期间：至2020年11月3日、交费方式/交费期间：一次交清、保险费：200元；附加特定心脑血管疾病保险：基本保险金额/保险金额/保障计划/份数：100000元、保险期间：至2020年11月3日、交费方式/交费期间：一次交清、保险费：154元；附加投保人豁免保费重大疾病保险：保险期间：至2038年11月3日、交费方式/交费期间：年交/19年、续期保险费交费日期/交费期满日：每年11月4日/2037年11月4日、保险费：每年809.98元；附加轻症豁免保费疾病保险：保险期间：至2038年11月3日、交费方式/交费期间：年交/19年、续期保险费交费日期/交费期满日：每年11月4日/2037年11月4日、保险费：每年206.99元；首期保险费合计：7085.17元”。特别约定：《附加投保人豁免保费重大疾病保险》每期豁免保险费包含健康加费金额。《附加轻症豁免保费疾病保险》每期豁免保险费包含健康加费金额。《康健华贵B款医疗保险》、《附加心脑血管重症监护津贴医疗保险》、《附加住院无忧医疗保险》、《附加高额交通工具意外伤害保险》、《附加特定心脑血管疾病保险》在保险期间届满时，本公司将为您提供续保服务，具体内容详见产品利益条款。保险合同按照条款约定续保的，保险期间按照条款约定延续，本公司不再签发新保险单”。2020年7月13日，原告王九萍在长安医院住院，经诊断为心肌供血不足，7月19日出院，支付医疗费5877.87元，医保报销后自付医疗费3103.6元。之后原告申请理赔，2020年8月21日，被告保险公司作出理赔决定通知书：“赔案号：9001811****王九萍：根据保险合同约定及相关法律规定，经审慎核定您本次索赔申请及所提供的证明，本公司对您本次理赔申请作出如下处理决定：不予给付医疗保险金。本公司做出上述处理决定的依据是：故意不如实告知；具体理由：《中华人民共和国保险法》关于投保人故意不履行如实告知义务的相关规定。”同日作出合同解除通知书：“赔案号：9001811****王九萍：根据保险合同约定及相关法律规定，经审慎核定您本次索赔申请及所提供的证明，本公司对您的保险合同作出如下处理决定：解除合同不退费。本公司做出上述处理决定的依据是：故意不如实告知；具体理由：《中华人民共和国保险法》关于投保人故意不履行如实告知义务的相关规定。”以上事实有原告王九萍提供的保险单一份、新华人寿保险股份有限公司附加住院无忧医疗保险利益条款一份、保险业务收据一份、长安医院住院病历一份、陕西省医疗机构住院医疗费用专用发票一张、陕西省跨省异地就医住院结算单一张、合同解除通知书一份、理赔决定通知书一份、运城市中心医院入院证一份、住院病案首页一张、出院记录一张、证人崔永红到庭陈述、被告保险公司提供的陕西省跨省异地就医住院结算单一张、陕西省医疗机构住院医疗费用专用发票一张、电子投保书一份、电子投保申请确认书一份、人身保险投保提示书一份、保险单签收回执一份、客户孙喜凯回访记录（文字版）一份、光盘一张、新华人寿保险股份有限公司多倍保障重大疾病保险（A1款）利益条款一份、附加住院无忧医疗保险利益条款一份、运城市中心医院入院证一份、住院病历一份、合同解除通知书一份、理赔决定通知书一份、邮寄凭证一份及双方当事人陈述在卷予以佐证。本院认为,依法成立的合同，受法律保护。保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。本案中，原告王九萍与被告保险公司签订的多倍保障重大疾病保险（A1款）、康健华贵B款医疗保险、附加住院无忧医疗保险合同系双方真实意思表示，未违反法律、法规的强制性规定，为有效合同。保险合同履行过程中，投保人孙喜凯按合同约定交付了保险费。在保险期间，被保险人王九萍在长安医院经诊断为心肌供血不足并住院治疗，依据保险合同约定，保险金赔付条件已成就，被告保险公司应当承担给付住院医疗费用保险金的责任。对于被告保险公司认为投保人孙喜凯、被保险人王九萍未履行如实告知义务的抗辩，首先原告投保前告知过被告保险公司业务员崔永红住院治疗的情况，说明原告及投保人在投保时并没有隐瞒曾住院治疗的事实，同时崔永红知晓此事，但其认为并不影响投保，并且该业务员针对投保告知并未一一进行询问，亦未明确告知畸胎瘤不能投保，故被告保险公司提供的证据不足以证明其抗辩主张，本院不予采纳。现被告保险公司以投保时未如实告知为由解除保险合同，缺乏依据，应当认定其作出的合同解除通知书不发生解除合同的效力，原告王九萍要求被告依据保险合同支付保险金、继续履行保险合同的诉讼请求，于法有据，本院予以支持。据此，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条、《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十六条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、被告新华人寿保险股份有限公司运城中心支公司于本判决生效后给付原告王九萍住院医疗费用保险金3103.6元。二、被告新华人寿保险股份有限公司运城中心支公司继续履行与原告王九萍签订的保险合同号为88803368****的《多倍保障重大疾病保险（A1款）》、《附加住院无忧医疗保险》保险合同。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费100元减半收取50元，由被告新华人寿保险股份有限公司运城中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于山西省运城市中级人民法院。审 判 员 葛晓霞二〇二〇年九月二十一日法官助理 刘 伟书 记 员 李 云书 记 员 李 云