江西省南昌市湾里区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）赣0105民初300号 原告：宋桂平，男，1982年9月26日出生，汉族，户籍地江西省丰城市，现住江西省南昌市湾里区。 原告委托诉讼代理人：涂宗华，江西中山律师事务所律师。 原告委托诉讼代理人：陶冶，江西中山律师事务所实习律师。 被告：新华人寿保险股份有限公司，住所地北京市延庆区湖南东路16号（中关村延庆园）。 法定代表人：刘浩凌，该公司经理。 委托诉讼代理人：张思思，女，1984年2月26日出生，汉族，住成都市武侯区，该公司员工。 委托诉讼代理人：刘坤，男，1986年1月8日出生，汉族，住江西省南昌市青云谱区，该公司员工。 原告宋桂平与被告新华人寿保险股份有限公司（以下简称“新华保险公司”）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年5月20日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告宋桂平及其委托诉讼代理人涂宗华到庭参加诉讼，被告新华保险公司经传票传唤无正当理由拒不到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告宋桂平向本院提出诉讼请求：1.请求法院判令被告支付原告赔偿款93651.67元。2.本案诉讼费用由被告承担。事实与理由：2019年2月1日，原告通过支付宝在被告处投保，保险期间为2019年2月4日零时起至2020年2月3日二十四时止，保险费150元，投保人和被保险人均为原告，投保险种为祥瑞A款意外伤害保险、附加祥禄意外住院津贴医疗保险、附加祥泰A款意外伤害医疗保险等，其中意外伤害残疾保额50万元、意外伤害医疗保额5万元、意外住院津贴保额2000元。2019年2月18日，原告在搬运重物的过程中不慎被重物砸伤左手，受伤后即至南昌市第四医院治疗。因伤情未见好转，原告又于2019年4月19日至2019年6月18日至南昌市第一医院住院并进行康复治疗，住院60天。后原告向被告申请理赔，在被告理赔人员的要求下，被告至南昌大学司法医学鉴定研究的自费进行伤残鉴定。2019年9月25日，该所出具了司法鉴定意见书，评定原告为伤残10级。然当原告拿着该鉴定找到被告理赔时，让原告万万没想到的是，被告又称该中心评定伤残十级的依据错误并拒赔。原告认为，其因意外受伤，被告应当予以赔付，现被告不但错误引导，而且无理拒赔。为维护原告的合法权益，兹根据我国《民事诉讼法》等相关法律规定，特具状起诉，望判如所请。 被告新华保险未到庭参加诉讼，其提交书面答辩意见称，原告所诉与事实严重不符，诸多诉求于法无据，请求法院驳回保险责任外的诉讼请求。一、关于投保/承保事实。宋桂平于2019年2月1日通过手机支付宝投保意外险组合产品,保险单文本载明:保险合同号66220128992948,保险费150元已一次全额缴清,保险期间为2019年02月04日零时至2020年02月03日二十四时止。产品组合相关信息：1.火车意外伤害保险责任50万元，2.轮船意外伤害保险责任50万元，3.乘坐汽车意外伤害保险责任20万元，4.意外伤害残疾保险金50万元，5.意外伤害身故保险金50万元，6.意外伤害住院津贴保险责任2000元，7.祥泰意外医疗保险责任50000元。此保险合同系双方真实意思表示,内容不违反法律、行政法规的强制性规定,合法有效,缔约各方理应遵守。二、涉案产品系网络保险产品,虽然现已停止在支付宝平台销售,但网络投保过程具有高度重复性,从过往案件可以证明公司已依法在投保界面设置了相关提示说明内容。根据“支付宝投保界面截屏”、《浙江省绍兴市越城区人民法院民事判决书(2018)浙0602民初11818号》和《重庆市合川区人民法院民事判决书(2018)渝0117民初7241号》可以证明如下事项:1、投保时,手机页面在出现投保内容及选项、费用、保险金额时,会出现“请仔细阅读以下协议《投保须知》《保险条款》《平台服务协议》”,其中“请仔细阅读”为加粗字体,同时只有选择了“同意协议并投保”才能投保成功。2、附加祥泰A款意外伤害医疗保险利益条款第六条约定:除另有约定外,被保险人在本合同保险期间内发生意外伤害,并因该意外伤害在本公司认可医院治疗,对其自遭受意外伤害之日起180日内所发生的合理医疗费用,本公司在扣除社会基本医疗保险补偿金额和其他商业医疗保险保障计划或其他任何途径获得补偿或赔偿金额及本合同约定的每次意外伤害免赔额后,对其余额按本合同约定的赔付比例给付意外伤害医疗保险金。3、祥瑞A款意外伤害保险利益条款第五条约定:意外伤害残疾保险金=意外伤害残疾保险金额×伤残程度等级相对应的给付比例；4、被保险人的伤残程度应按保险合同约定的《人身保险伤残评定标准及代码》标准进行鉴定。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十二条规定：“通过网络、电话等方式订立的保险合同,保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的,人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务。”因此,公司已经依法履行了提示说明义务。宋桂平未能达到保险合同约定的伤残程度,公司有权拒付伤残保险金。关于要求的赔偿款,根据其提交给法庭的材料,公司部分认可,具体项目及金额如下:1、住院津贴,可根据保险合同约定给付1000元,计算方式如下:单次住院累计给付最高天数10天*100元/天=1000元。2、医疗费用,同意支付符合保险合同约定的金额。若宋桂平补充提供医疗费用原始单据、处方及基本医疗保险经办机构开具的医疗费用报销分割单原件等材料理赔核算,则公司将根据核算结果在保额内进行给付。保险合同第14-15页的约定:“如被保险人所发生的本合同保险责任范围内的医疗费用,已从社会基本医疗保险、其他商业医疗保险保障计划或其他任何途径获得补偿或赔偿,且该补偿或赔偿金额与本公司按上述约定给付的保险金之和超过了被保险人实际发生的医疗费用,本公司将按被保险人实际发生的医疗费用扣除被保险人从其他任何途径获得的补偿或赔偿金额后的余额向被保险人给付保险金。本案新发生的司法鉴定费850元应由宋桂平负担。《保险法》第二十三条规定:"保险事故发生后,依照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时,投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。”综上,原告所述与事实不符,请求法院驳回其全部诉讼请求并负担公司垫付的鉴定费850元。 经审理查明，2019年2月1日，原告通过支付宝在被告新华保险公司投保了一份意外险组合产品，该保险合同约定：祥瑞A款意外伤害保险-意外伤害残疾保险金为50万元，附加祥禄意外住院津贴医疗保险-意外伤害住院津贴保险责任为2000元，附加祥泰A款意外伤害医疗保险-祥泰意外医疗保险责任为50000元；投保人、主被保险人宋桂平；保险期间自2019年2月4日零时起至2020年2月3日二十四时止；保险费合计150元。宋桂平按约定支付保险费后，被告新华保险向原告出具保险合同号：66220128992948的电子保险单。祥瑞A款意外伤害保险利益条款第五条约定：被保险人自意外伤害发生180日内，因该意外伤害导致《人身保险伤残评定标准及代码》所列伤残程度之一的，本公司按《人身保险伤残评定标准及代码》伤残程度等级相对应的给付比例计算并给付意外伤害残疾保险金；意外伤害残疾保险金=意外伤害残疾保险金额×伤残程度等级相对应的给付比例。附加祥禄意外住院津贴医疗保险利益条款约定：意外伤害住院津贴保险金=每份日津贴额×份数×住院天数。附加祥禄意外住院津贴医疗保险利益条款第六条约定：被保险人因意外伤害在本公司认可医院住院治疗的，本公司自被保险人住院第一日起开始按日给付意外伤害住院津贴保险金：意外伤害住院津贴保险金=每份日津贴额×份数×住院天数，每份日津贴额为10元。附加祥泰A款意外伤害医疗保险利益条款第六条约定：除另有约定外，被保险人在本合同保险期间内发生意外伤害，并因该意外伤害在本公司认可医院治疗，对其自遭受意外伤害之日起180日内所发生的合理医疗费用，本公司在扣除社会基本医疗保险补偿金额和其他商业医疗保险保障计划或其他任何途径获得补偿或赔偿金额及本合同约定的每次意外伤害免赔额后，对其余额按本合同约定的赔付比例给付意外伤害医疗保险金。 2019年2月18日，原告在搬运重物的过程中不慎被重物砸伤左手，伤后即至南昌市第四医院治疗，因伤情未见好转，于2019年4月19日至南昌市第一医院住院并进行康复治疗，住院60天，共花费医疗费24413.72元（已通过工伤保险予以报销）。原告出院记录载明，出院诊断：指关节粘连（左中指、环指），左中指骨折。2019年9月5日，宋桂平自行委托南昌大学司法医学鉴定研究所按照《人体损伤致残程度分级》标准对其伤残等级进行鉴定，南昌大学司法医学鉴定研究所于2019年9月25日作出昌大司鉴所［2019］临鉴字第09052385号法医临床鉴定意见书，鉴定意见为：评定被鉴定人宋桂平左手功能障碍的伤残等级为十级。宋桂平支付鉴定费用1000元。2019年9月30日，宋桂平自行委托江西求实司法鉴定中心按照《人体损伤致残程度分级》标准对其伤残等级进行鉴定，江西求实司法鉴定中心于2019年10月21日作出赣求司［2019］医鉴字第08114-1号法医学鉴定意见书，鉴定意见为：被鉴定人宋桂平左手损伤伤残等级评定为十级。宋桂平支付鉴定费用760元。因原告向被告申请理赔，被告于2019年11月25日出具理赔决定通知书（赔案号：90015378598），确认不予给付残疾保险金。为此，原告诉至法院。 审理中，新华保险公司与案外人平安保险杭州支公司共同向本院提出书面申请，请求按照《人身保险伤残评定标准》对宋桂平的伤残等级进行重新鉴定。本院委托江西中正司法鉴定中心做上述鉴定，2020年7月27日江西中正司法鉴定中心出具鉴定意见为：被鉴定人宋桂平的损伤致左手功能障碍未达到《人身保险伤残评定标准》标准规定评残要求，不构成伤残等级。此次鉴定费用为1700元，新华保险公司与案外人平安保险杭州支公司各支付鉴定费850元。 以上事实，由原、被告提供的原告身份证、被告企业信用公示信息、保险单、祥瑞A款意外伤害保险条款、附加祥禄意外住院津贴医疗保险条款、附加祥泰A款意外伤害医疗保险、南昌市第四医院疾病证明书及门诊发票、南昌市第一医院出院记录、疾病诊断证明书、费用清单、住院费发票（复印件）、南昌大学司法鉴定研究所司法鉴定意见书及发票，江西求实司法鉴定中心司法鉴定意见书及发票、理赔决定通知书、赣中正司鉴【2020】临鉴字431号司法鉴定意见书、招商银行对账单和当事人的陈述等证据所证实。 本院认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。宋桂平在新华保险公司处投保意外伤害保险并缴纳保险费，被告新华保险公司向原告出具电子保单，双方保险合同关系成立，在保险期间内，宋桂平发生保险事故意外受伤，新华保险公司应按合同约定承担保险责任。 关于《人身保险伤残评定标准》的效力问题。《人体损伤程度分级》属于最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部联合发布的标准，而《人身保险伤残评定标准》属于保险行业的行业内部标准，《人体损伤程度鉴定标准》的中立性、客观性优于《人身保险伤残评定标准》。比照两个鉴定标准，《人身保险伤残评定标准》所列伤残部位及伤残情形范围有限，同样的伤残部位，存在依据《人体损伤致残程度分级》鉴定为伤残，而依据《人身保险伤残评定标准》却因无对应的伤残部位鉴定为非伤残的情形。故案涉保险合同中约定依据《人身保险伤残评定标准》进行鉴定实质是缩小了保险人责任承担范围，该条款属于责任免除条款。若保险人未对该条款尽到提示和明确说明义务，该条款对被保险人不产生效力。案涉合同是原告通过支付宝投保的，原、被告双方均确认未有纸质保险单，从原告提交的支付宝历史保单记录来看，被保险人遭受意外伤害要依照《人身保险伤残评定标准》评定伤残程度这一条款仅以普通字体标示，并未进行加粗加黑或其他足以引起投保人注意的方式进行明显标识，新华保险公司提交的证据不能证明对该条款内容进行了提示，因此，该条款对原告不产生效力。 关于原告诉请的意外伤害残疾保险金。宋桂平自行委托南昌大学司法医学鉴定研究所按照《人体损伤致残程度分级》标准对其伤残等级进行鉴定，该司法鉴定所出具的司法鉴定意见书鉴定结论为：宋桂平的损伤评定为十级伤残。新华保险公司虽对这一鉴定意见书不予认可，但并未提供充分证据予以反驳，故本院对该鉴定结论予以确认。鉴于原告宋桂平伤残等级为十级，按比例计算，其意外伤害残疾保险金应为5万元。 关于原告诉请的意外伤害医疗保险金。因该项保险金目的在于补偿被保险人的疾病治疗费用，故需以医疗费用的实际支出情况而定。根据庭审查明的情况，原告宋桂平花费医疗费24413.72元，已通过工伤保险全部赔付。故本院对原告要求被告支付意外伤害医疗保险金的诉请不予支持。 关于原告诉请的意外伤害住院津贴保险金。被告提出同意根据保险合同约定给付1000元，原告认为被告并未将该保险单特别约定告知原告，其对该条款不予认可，原告坚持按投保单列明的10元每天计算标准，系原告对自己诉讼权利的处分，本院予以确认，故原告意外伤害住院津贴为600元（60天×10元/天）。 关于鉴定费。本院认为鉴定费是保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用。按照《中华人民共和国保险法》第六十四条之规定，该费用应由新华保险公司承担。本案原告主张鉴定费1000元，本院予以确认。 综上所述，原告的损失应为意外伤害残疾保险金5万元，意外伤害住院津贴保险金600元，共计50600元。被告新华保险公司经本院合法传唤，无正当理由未到庭参加诉讼，应视为其放弃相应的诉讼权利。依照《中华人民共和国保险法》第十一条、第十三条第一款、第十七条第二款、第十九条、第六十四条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第九条、第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条之规定，判决如下： 一、被告新华人寿保险股份有限公司于本判决生效之日起十日内支付原告宋桂平保险金50600元； 二、驳回原告宋桂平的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费2141.3元，因本案适用简易程序审理，减半收取计1070.65元，由原告宋桂平负担538.15元，被告新华人寿保险股份有限公司负担532.5元。鉴定费1850元，由被告新华人寿保险股份有限公司负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江西省南昌市中级人民法院。 审 判 员 胡炳南 二〇二〇年九月四日 法官助理 胡 萍 书 记 员 熊雅珺