河南省漯河市郾城区人民法院民 事 判 决 书（2020）豫1103民初2410号原告：何春峰，男，1976年12月27日出生，汉族，住漯河市郾城区。委托诉讼代理人：张延威，河南德金律师事务所律师。委托诉讼代理人：李敏，河南德金律师事务所实习律师。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司漯河中心支公司，住所地：漯河市郾城区邙山路78号。统一社会信用代码：914111007355130770。负责人：陈慧娟，该公司总经理委托诉讼代理人：晁颖浩，河南许慎律师事务所律师。原告何春峰与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司漯河中心支公司（以下简称“太平洋保险公司”）保险合同纠纷一案，本院于2020年7月8日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告何春峰及其委托诉讼代理人张延威，被告太平洋保险公司的委托诉讼代理人晁颖浩到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告何春峰向本院提出诉讼请求：1、判令被告支付保险赔偿金38402.9元并继续履行合同。2、本案诉讼费由被告承担。事实和理由：原告在被告处购买的乐享百万医疗保险,但被告一直没有给付正式的保单,2019年5月5日,原告到河南省胸科医院住院治疗,被诊断为:1阵发性房颤、2肺部感染、3类风湿关节炎、4肺间质纤维化、5肝功能不全。共住院29天,花费金额78261.15元,个人支付金额为38402.9元,且住院治疗发生在保险期内,出院后向被告申请理赔,被告不予理赔,并于2020年3月24日向原告送达理赔决定通知书以客户未如实告知为由解除了保单号为410081811492620的HT1221,乐享百万医疗保险(H2018)的保险,和乐享百万医疗保险(2018)的保险,并不承担保险金给付责任。后原告和被告协商,但被告态度强硬,保险公司作为有资质的负有社会责任和义务的公司,在遇到理赔情况时,极尽所能不予理赔,且不履行作为大公司的社会责任,原告本已治病花费较大,无力周旋,故为了维护原告的合法权益,诉至法院,望法院判如所请。被告太平洋保险公司辩称：答辩人与被答辩人签订的保险合同,系双方当事人真实意思表示。根据《中华人民共和国保险法》第十六条的规定,订立保险合同,保险人就被保险人的有关情况提出询间的,投保人应当如实告知。投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对合同解除前发生的保险事故不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。经我公司核实,××,在填写人身保险投保书健康告知询问事项的相关选项时,××,因此投保人的行为已构成对保险公司的不实告知。本案投保人未尽到如实告知义务,足以影响保险人是否同意承保或据以确定保险费率,违反了法律及双方保险合同的约定,故被告作为保险人,有权根据双方保险合同的约定及《中华人民共和国保险法》第十六条规定,解除被告与投保人签订的保险合同,并对保险合同解除前发生的保险事故不承担赔偿或给付保险金的责任,我公司已解除了与原告订的保险合同,并将理赔决定通知书送达给原告,本案保险合同已经解除。请求人民法院依法驳回原告的诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：投保人何春峰投保被告太平洋保险公司，被保险人为原告何春峰，投保单号：410081811492620。险种名称为乐享百万医疗保险（H2018）。保单状态：生存退保。生效日期：2018年12月26日。累计已交保费：601元。原告从中国太平洋人寿保险股份有限公司官网上下载的乐享百万医疗保险（H2018）条款，被告质证后无异议。该保险条款约定：2.1基本保险金额：本合同的基本保险金额按份计算，每份为人民币100万元，基本保险金额在保险单上载明。2.2保险期间：本合同的保险期间为1年，保险期间在保险单上载明。2.4保险金计算方法：对于投保时已参加公费医疗或基本医疗保险的被保险人：申请保险金时已从公费医疗、××保险获得医疗费用补偿的，应当给付的保险金=（被保险人在指定医疗机构发生的合理且必要的医疗费用金额总和－被保险人从公费医疗、基本医疗保险、××保险取得的医疗费用补偿金额总和－被保险人从工作单位、本公司在内的商业保险机构等任何途径取得的医疗费用补偿金额总和－约定的免赔额余额）×100%。免赔额：本合同所指免赔额均指年免赔额,指被保险人在1年保险期间内自行承担,本合同不予赔偿的部分。在保险期间内,一般医疗保险金、××医疔保险金共用同一免赔额,××医疗保险金的免赔额为0。××保险获得的医疗费用补偿,不可用于抵扣免赔额,但从其他途径已获得的医疗费用补偿可用于抵扣免赔额。在1年保险期间内免赔额经抵扣过后剩余的金额为免赔额余额,且免赔额余额≥0。除另有约定外,本合同的免赔额为人民币1万元。6.1明确说明与如实告知：订立本合同时,我们应向您说明本合同的内容。对保险条款中免除我们责任的条款,我们在订立合同时应当在投保单、保单或者其他保险凭证上作出足以引起您注意的提示,并对该条款的內容以书面或者口头形式向您作出明确说明,未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。我们就您和被保险人的有关情况提出询问,您应当如实告知。如果您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响决定是否同意承保或者提高保险费率的,我们有权解除本合同。如果您故意不履行如实告知义务,对于本合同解除前发生的保险事故,我们不承担给付保险金的责任,并不退还保险费。如果您因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,对于本合同解除前发生的保险事故,我们不承担给付保险金的责任,但应当退还保险费。6.3合同效力的终止：发生下列情形之一时，本合同效力终止。（3）本合同保险期间届满。原告何春峰于2019年5月5日至2019年6月3日在河南省胸科医院住院治疗，共花费医疗费78261.15元，个人支付金额：38402.90元。被诊断为：1、阵发性房颤；2、肺部感染；3、类风湿关节炎；4、肺间质纤维化；5、肝功能不全。原告要求被告支付保险理赔款，被告向原告邮寄了一份2020年3月24日出具的理赔决定通知书，主要内容为：尊敬的客户：您因YUN193000014521事故提出的理赔申请，本公司审慎核定您所提供的有关资料与证明，根据保险条款及相关法律，对您此次理赔申请作出如下处理：解除保单号为410081811492620的保险合同，险种代码及名称为HT1221，乐享百万医疗保险（H2018），保单处理意见：不退还保险费。处理依据：客户未如实告知。保单效力：保险合同终止。理赔决定依据：非保险责任（既往症）。收件人：何春峰。另原告于2019年2月14日至2019年2月25日在漯河医学高等专科学校第二附属医院住院治疗，诊断为：××；2、心力衰竭。后被告依据保单号D05215311941838支付原告理赔金额4025.04元。被告提供证据证明原告于2015年6月7日至2015年6月16日在漯河医学高等专科学校第二附属医院住院治疗，诊断为：短暂性脑出血发作。原告于2012年12月10日至2012年12月19日在漯河市第五人民医院住院治疗，诊断为：1、××；2、房颤。原告对该证据的真实性无异议，但认为被告出示的病历上显示的诊断××与本次原告住院的病历所诊断的病情并不一样；被告所称原告所谓的既往史不予赔付，对这类别的免责条款没有向原告告知。本院认为：本案中，投保人何春峰自愿在被告太平洋保险公司投保有乐享百万医疗保险（H2018），并按照约定交付了保险费，双方建立了合法有效的保险合同关系，被告应按照约定的时间开始承担保险责任。后被保险人原告何春峰于2019年5月5日至2019年6月3日在河南省胸科医院住院治疗，共花费医疗费78261.15元，个人支付金额：38402.90元。被诊断为：1、阵发性房颤；2、肺部感染；3、类风湿关节炎；4、肺间质纤维化；5、肝功能不全。依据保险合同约定，被保险人原告何春峰有权要求被告按照保险合同的约定支付保险赔偿金。被告辩称××,在填写人身保险投保书健康告知询问事项的相关选项时,××,因此投保人的行为已构成对保险公司的不实告知，未尽到如实告知义务，请求驳回原告的诉请且应扣除保险合同中约定的10000元免赔额。本院认为，保险合同6.1条款规定：“订立本合同时,我们应向您说明本合同的内容。对保险条款中免除我们责任的条款,我们在订立合同时应当在投保单、保单或者其他保险凭证上作出足以引起您注意的提示,并对该条款的內容以书面或者口头形式向您作出明确说明,未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力”，本案中，被告未提供相应证据证明其已履行保险合同6.1条款规定的以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，故对保险条款中免除保险公司责任的条款不产生效力。被告的该项辩称不予采信。原告请求被告按照保险合同的约定支付保险赔偿金38402.9元，本院予以支持。原告主张继续履行合同，因原、被告双方签订的保险合同一年期已届满，且原告未续交保险费，故依据该保险合同6.3规定，本合同效力终止，对原告的该项请求本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司漯河中心支公司于本判决生效后十日内向原告何春峰支付保险金38402.9元。二、驳回原告何春峰的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取380元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司漯河中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省漯河市中级人民法院。审判员  唐瑞丽二〇二〇年九月二十七日书记员  辛婉婷