河南省漯河市源汇区人民法院民 事 判 决 书（2020）豫1102民初735号原告：庞继民，男，1967年5月1日出生，汉族，住漯河市源汇区。委托诉讼代理人：刘群芳，河南诸格律师事务所律师。委托诉讼代理人：关朝波，河南诸格律师事务所实习律师。被告：天安人寿保险股份有限公司，住所地：北京市石景山区古城南街9号院1号楼19层1906，统一社会信用代码：911100006074251442。法定代表人：陈玉龙，总经理。委托诉讼代理人：陈弟，女，1991年2月4日生，汉族，住河南省漯河市源汇区，该公司河南分公司员工。委托诉讼代理人：祁小丹，女，1984年9月16日生，汉族，住河南省临颍县，该公司河南分公司员工。原告庞继民与被告天安人寿保险股份有限公司（以下简称天安人保公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年3月27日立案后依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告庞继民的委托诉讼代理人刘群芳、关朝波，被告天安人保公司委托诉讼代理人陈弟、祁小丹到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告庞继民向本院提出诉讼请求：1、依法判令被告支付给原告天安人寿附加吉祥险终身重大××保险金20000元；2、判令原、被告双方签订的0097307231008088号合同继续有效；3、请求人民法院确认被告豁免原告天安人寿吉祥终身寿险（分红型）、××两项保险续期应缴纳的保险费78132元并退还被告扣缴原告2020年度的保险费4596元；4、本案的诉讼费由被告承担。事实与理由：2017年1月1日，原告万红燕与被告天安人保公司签订书面人寿保险合同，被保险人为其丈夫庞继民，受益人为原告。原告向被告投保天安人寿吉祥树终身寿险(分红型)、××保险，保险金额各100000元，和天安人寿附加金如意B终身寿险(万能型)，保费合计4596元，交费期间20年，保险合同生效时间2017年1月2日。合同签订后，原告依约缴纳保费。××保险条款第2.3.1条第一款明确约定：“被保险人于本合同生效(或合同效力恢复)之日起90日后,××(无论一种或多种)，××保险金，本合同与主险合同继续有效:1、××，××保险金为本合同基本保险金的20%”。该保险条款第5.5条同时列举了本合同所指的45种轻症××，其中第5.5.26条为硬脑膜下血肿手术，指为清除或引流因意外导致的血肿需于头部进行开颅或钻孔手术。(开颅或钻孔手术必须在本公司认可医院内由专科医生认为是医疗必须的情况下进行)。2019年5月1日，原告因脑内出血入住漯河市中心医院住院治疗，同日，经该院行颅骨钻孔引流术后，诊断为"脑内出血，应激性溃疡伴出血”。后来原告向天安公司申请理赔，天安公司出具了理赔拒付通知书，拒绝向原告进行保险理赔。但是其天安人寿吉祥树终身寿险(分红型)第5.2条明确说明前条规定的合同解除权，自本公司知道有解除事由之日起，超过30日不行使而消灭。自本合同成立之日起超过二年的，本公司不得解除合同;发生保险事故的，本公司承担给付保险金的责任。同时《最高法关于适用若干问题的解释》第八条的规定:保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款的规定的情形为由拒绝赔偿的,人民法院不予支持。天安人保公司在发出拒保函之前已经知道了本合同解除的事由，但是并未在30日内行使解除权，解除权消灭。××保险条款第2.3.5条第一款约定:“被保险人于本合同生效之日起90日后，××，××确诊之日起的本合同及主险合同的续期保险费”，根据前述合同约定及原告病情，被告完全构成保险责任,依法依约应履行保险金给付责任，原告享有续期保费豁免权利。为维护原告合法权益，原告特提起诉讼。原告庞继民向本院提供的证据和依据为：第一组证据：1、2017年1月1日，原、被告签订的保险合同编号为00097307231008088《天安人寿保险合同》吉祥树终身寿险(分红型)和××保险合同的保险单；2、天安人寿吉祥树终身寿险分红型保险合同条款；3、××保险条款；4、投保人万红艳为原告交纳的保险费收据；5、2020年10月2日，被告从万艳红工商银行卡扣取2020年度保险费4596元的凭证。该组证据证明原、被告之间签订了天安人寿吉祥树终身寿险(分红型)和××保险合同，原告按照合同约定每年及时向被告交纳了足额的保险费，保险合同在有效期间；××保险条款第2.3.1项、第5.5.26项的约定，××的类型。第二组证据：1、漯河市中心医院给原告出具的诊断证明；2、原告庞继民在漯河市中心医院住院病历。该组证据证明原告被漯河市中心医院诊断为脑内出血，在漯河市中心医院住院，并进行了颅骨钻孔引流手术。保险事故发生在原、被告合同签订后的两年之后，被告无权解除合同，并应当依照保险合同的约定，向原告履行给付保险金额10万元的20％的保险金2万元，并豁免今后17年的保险费78132元的义务，并退还2020年1月2日被告扣缴原告的保险费4596元。第三组证据：被告向原告发出的理赔拒付通知书。证明被告以原告没有履行如实告知义务为由拒绝向原告支付保险金的事实。被告天安人保公司辩称，一、原告本次所患××并非初次发生，不属于条款约定的理赔范围。原告本次申请理赔的××为右侧基底节区脑出血，曾于2013年9月18日因右侧大脑基底节区腔隙灶(即脑梗塞)住院治疗，原告本次申请理赔的××在投保前即存在不属于初次发生，故拒绝赔付；原告本次××并非初次发生，其渉案条不属于免责条款，本案涉案条仅仅是约定了保脸人对在保险期间内不是第一次发的疾不承担保险责任，××承担保险任。故涉案条款2.3.1条及5.4条并不属于免责条款，不需要保险人尽到提示说明义务才能生效，其属于双方约定的保险责任的条款，对双方是有约束力。二、我司与原告之间的免责条款有效成立，双方均应当遵守合同条款约定。我司的提示说明义务履行对象为投保人，本案中认定免责条款是否生效应以万红燕是否在相关文书上签字为准。已依据法律规定履行了提示义务，与投保人所签的00097307231008088号保险合同中关于××保险金”及“初次发生”条款用了明显的足以引起投保人注意的将字体加黑并单列的标志，故应当认定我司履行了提示义务。我司已按照法律规定履行了书面说明义务，我司与原告签署合同时出示对免责条款做出了明显标注的合同并对其解释说明，投保人在00003889003102036号“个人业务电子投保申请确认书”手抄“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”亲笔签字确认。根据保险法司法解释二第十三条规定，应当认定我司已经履行了说义务，免责条款有效成立。综上，该合同有效成立，双方均应受到该保险合同约束，原告申请理赔时应符合合同约定的条件，请求驳回原告诉讼请求。被告天安人保公司向本院提供的证据和依据为：1、××保险投保单；证明我可尽到了说明义务。2、××保险条款；证明尽到了法律要求的提示义务，与证据1一起证明免责条款有效成立。3、庞继民2013年9月在漯河市中心医院就诊病历及2019年5月就诊漯河市中心医院的病历；证明本次本次理赔事故并非初次发生，不属于双方条款约定的保障范围。4、万红燕回访录音；证明投保人承认其了解了合同保险责任及免责条款，我司已尽到提示和说明义务。被告天安人保公司对原告庞继民提供的证据和依据质证意见是：对第1组证据保险合同及保险条款均均无异议，对2020月1月2日划走保费需要查证。对第2组证据的1.2无异议，但该组证据的诉求有异议，因为保险条款中明确规定2.3.1轻症保险金约定，对5.4条初次发生进行了明确解释，本次原告申请的××病灶为右侧基底节区与2013年9月18日被保险人在漯河市中心医院住院诊断××右侧基底节区腔隙灶(即脑梗塞)诊断××为××灶。对第3组证据无异议。原告庞继民对被告天安人保公司提供的证据和依据质证意见是：对第1、2组证据真实性无异议，对证明的问题有异议。不能证明原告所犯××属于被告免责条款中约定的免责内容。对2013年9月漯河市中心医院的病例，真实性有异议，上面没有漯河市中心医院的印章，也不能够证明原告在2019年所犯××与2013年病例是同一种。对万红燕的录音无异议，但对证明问题有异议，不能证明被告将所有的合同条款都向投保人和原告履行了提示和说明的义务。本院经审理认定事实如下：2017年1月1日,万红燕作为投保人与被告天安人保公司签订保险合同号为0097307231008088《天安人寿保险合同》，被保险人为原告庞继民。投保险种为：天安人寿吉祥树终身寿险（分红型）和××保险；基本保险金额各100000元，保险费合计4596元，交费期间20年，保险期间为终身，保险合同生效时间为2017年1月2日。××保险条款中：“2.3.1轻症××保险金，被保险人于本合同生效(或合同效力恢复)之日起90日后,××(无论一种或多种），××保险金，本合同与主险合同继续有效：1、××，××保险金为本合同基本保险金的20%；。2.3.5轻症××豁免保险费，被保险人于本合同生效(或合同效力恢复)之日起90日后，××，××确诊之日起的本合同与主险合同的续期保险费，本合同继续有效。5.4初次发生，××相关的症状或体征。而该症状或体征已足以引起一般人士注意并去医院寻求医疗检查，××。5.5本合同所指的轻症××共45种)，××、××状态或手术：。5.5.26硬脑膜下血肿手术，清除或引流因意外导致的血肿需于头部进行开颅或钻孔手术。开颅或钻孔手术必须在本公司认可医院内由专科医生认为是医疗必须的情况下进行》等”。合同签订后，原告庞继民已依约缴纳2017年至2020年的保费。2019年5月1日，原告庞继民因脑内出血入漯河市中心医院住院治疗，诊断为：脑内出血、应激性溃疡伴出血、××3级(极高危)、吸入性肺炎、高脂血症。经该院行颅骨钻孔引流术后，于2019年7月5日出院。原告庞继民向被告天安人保公司申请理赔，被告天安人保公司于2019年12月26日作出《理赔拒保通知书》，拒绝理赔原因为：不如实告知。原告庞继民为此提起诉讼。上述事实，有当事人提交的保险合同合同书、庞继民的诊断证明书、住院病历、拒赔通知书等证据在案佐证。本院认为，投保人万红燕与被告天安人保公司签订保险合同号为00097307231008088《天安人寿保险合同》是双方当事人真实意思表示，内容不违反法律禁止性规定，双方的保险合同关系成立并有效，当事人应当按约定履行自己的义务。综合双方的陈述，本案争议焦点为：原告庞继民于2019年所发生保险事故是否属于保险责任范围；被告天安人保公司能否以不如实告知为由不承担保险责任。关于原告庞继民于2019年所患××是否属于保险责任范围。××保险条款约定：××保险金，被保险人于本合同生效(或合同效力恢复)之日起90日后,××(无论一种或多种），××保险金，本合同与主险合同继续有效：1、××，××保险金为本合同基本保险金的20%；。被告天安人保公司主张庞继民涉案××所进行硬脑膜下血肿手术，××，不属于保险责任范围。原告庞继民主张该合同为格式条款，应当按照不利于格式条款提供方的解释，××，应属于保险责任范围。本院认为，该条款中的“初次发生”的确有前述两种理解，由于涉案保险条款系被告天安人保公司提供的格式条款，合同中的“初次发生”的释义中没有明确包括既往病史，根据《中华人民共和国保险法》第三十条和《中华人民共和国合同法》第四十一条之规定，应当作出不利于提供格式条款一方的解释，××。故本院认为原告庞继民于2019年5月1日所患××属于案涉保险责任范围。关于被告天安人保公司能否以不如实告知为由不承担保险责任。本院认为，投保人万红艳在《人身保险投保提示书》、《个人业务电子投保申请确认书》均进行签字，并对《人身保险投保提示书》、《个人业务电子投保申请确认书》载明的内容予以确认，应清楚了解保险免责条款的内容，应认定被告天安人保公司已向原告提交保险条款并履行了对免责条款的提示和明确说明义务。被告天安人保公司提交的原告庞继民于2013年9月18日至22日在漯河市中心医院住院治疗且MR影像诊断报告“右侧大脑基底节区腔隙灶”的病历，因该证据无漯河市中心医院盖章，无法核对证据真实性，不能充分证明投保人万红燕未履行如实告知义务，同时也不符合免责条款约定的情形，不属于免责情形。即使原告庞继民2013年9月18日至22日在漯河市中心医院住院治疗且MR影像诊断报告属实，根据《中华人民共和国保险法》第十六条规定，合同成立后的两年内，如果保险人发现投保人存在相关未如实告知事项，其可以解除合同。保险人应当在知道解除事由之日起三十内行使解除权。但是法律规定，保险合同成立之日起超过两年，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人承担赔偿或给付保险金的义务。本案被告天安人保公司与投保人万红燕签订的涉案合同从该合同成立至保险事故发生已超过二年，被告天安人保公司对涉案保险事故应承担赔偿或给付保险金的义务。故被告天安人保公司以免责条款情形为由不承担保险责任的主张，本院不予以支持。综上，××保险条款2.3.1和2.3.5条款约定，被告天安人保公司应按照合同的约定给付原告庞继民轻症××合同基本保险金20%的保险金20000元，并按照合同约定应当与原告继续履行合同，豁免被告庞继民轻症××确诊之日后的保险费；已经扣划原告的2020年度的保险费4596元应予退还。依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第四十一条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条、第三十条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第八条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：一、被告天安人寿保险股份有限公司于判决生效之日起十五日内向原告庞继民支付保险金20000元；二、确认原庞继民、被告天安人寿保险股份有限公司签订的保险合同号为00097307231008088号《天安人寿保险合同》继续有效；三、豁免原告庞继民保险合同号为0097307231008088号《天安人寿保险合同》的天安人寿吉祥终身寿险（分红型）、××两项后期应缴纳的保险费用。四、被告天安人寿保险股份有限公司于判决生效之日起十五日内向原告庞继民退还2020年度的保险费用4596元。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1180元，由被告天安人寿保险股份有限公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，按照对方当事人的人数或者代表人的人数向本院递交上诉状正本及副本一式七份，上诉于河南省漯河市中级人民法院，并于上诉之日起七日内向河南省漯河市中级人民法院交纳上诉费，并将交费凭证交本院查验，逾期视为放弃上诉。审 判 长 刘 伟人民陪审员 姚 冰人民陪审员 史秀燕二〇二〇年九月十二日书 记 员 宋雯娟