浙江省嘉兴市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）浙04民终1824号上诉人（原审被告）：中国人寿财产保险股份有限公司嘉兴中心支公司。营业场所：嘉兴市经济技术开发区秦逸路14号、18号、22号，华隆广场1幢201-202室、204室、301-305室、401-404室、407-410室、501-510室。统一社会信用代码：913304016761868889。负责人：黄渊，总经理。委托诉讼代理人：吕栋晓，男，该公司职员。被上诉人（原审原告）：顾有平，男，1970年10月11日出生，汉族，住海盐县。委托诉讼代理人：蔡燕飞。委托诉讼代理人：李胜华。被上诉人（原审被告）：赵燕，女，1983年5月12日出生，汉族，住海盐县。上诉人中国人寿财产保险股份有限公司嘉兴中心支公司（简称人寿公司）因与被上诉人顾有平、赵燕机动车交通事故责任纠纷一案，不服浙江省海盐县人民法院（2020）浙0424民初872号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年7月9日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。人寿公司上诉请求：改判人寿公司不承担非医保费用（即超出国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准的费用部分）75167.62元。主要事实和理由：经人寿公司审核，顾有平的非医保费用金额为75167.62元，人寿公司已提交了机动车第三者责任商业保险（简称商业三者险）保险条款和投保人声明，对非医保费用的相关免责条款尽到了提示和告知义务，因此应在商业三者险的赔偿金额中扣除上述非医保费用。对非医保费用金额有异议的，法院应当根据自负比例予以核算。顾有平书面答辩称，根据相关保险合同约定，非医保费用并非绝对免赔，而是应由保险人按该医疗费用的同类医疗费用标准进行赔付，超出部分则保险人可以免赔，本案中，人寿公司虽然举证非医保费用与同类医疗费用标准之间的差额，但该组证据系人寿公司单方制作，且人寿公司未能举证证明医疗费存在其所称金额的非医保费用以及国家基本医疗目录上有相应的替代性药物，故应由人寿公司承担举证不能的不利法律后果。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。赵燕辩称，投保人声明上的签字不是其本人所签，人寿公司应承担非医保费用的赔偿责任。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。顾有平向一审法院起诉请求：赵燕赔偿顾有平医疗费用309547.97元，人寿公司在保险范围内先行承担赔偿责任。一审法院认定事实：2019年10月10日17时35分许，赵燕驾驶浙ＦＤ××××小型轿车沿椰岛路由北向南行驶至海盐县西塘桥街道滨海大道椰岛路路口右转弯时，与沿滨海大道由东向西顾有平驾驶的嘉兴防盗登记牌Ｄ296765电动自行车发生碰撞，造成车辆损坏，顾有平受伤的道路交通事故。2019年11月12日，海盐县公安局交通警察大队认定赵燕驾驶小型轿车行经事发路口超速行驶且右转弯时妨碍被放行的车辆通行，负事故主要责任，顾有平驾驶电动自行车行经事故路口超速行驶，负事故次要责任。事故发生后，顾有平在海盐县人民医院、嘉兴市××大学附属金山医院等院治疗。赵燕驾驶的浙ＦＤ××××小型轿车在人寿公司处投保了机动车交通事故责任强制保险（简称交强险）和1500000元商业三者险（含不计免赔），事故发生在保险期间内。各当事人均确认对垫付款不作处理。目前顾有平尚未进行伤残等级、三期等鉴定，其因本起交通事故所造成的总损失尚不明确，故顾有平目前仅先行主张部分医疗费。一审法院认为，顾有平主张医疗费309547.97元并提供病历、住院费用清单和医疗费发票一组。人寿公司对该组证据的真实性无异议，但认为应扣除非医保费用75167.62元、治疗非伤用药739.5元和伙食费5558.9元并提供《中国保险行业协会机动车综合商业保险示范条款》、投保人声明、核损报告和医疗费用核算清单各一份。对于非医保费用，保险人应当按照基本医疗保险范围内的同类医疗费用标准赔付。保险人主张受害人的医疗费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准的，应当提供相应的证据予以证明，不能提供的，由保险人承担不利的法律后果。现人寿公司认为医疗费中有75167.62元系非医保费用，但没有提供证据证明该非医保费用的构成及依据，故无法支持该抗辩。至于治疗自身疾病用药费用，顾有平同意扣除该739.5元，对此予以确认。至于伙食费，医疗费票据中确实包含了名目为“自费伙食费”共5558.9元，但经审核，其中包含了立适康、短肽型营养素、海洋鱼皮胶原低聚肽费用共计2528元的费用，根据医嘱，顾有平之伤需鼻饲立适康、短肽型营养素、海洋鱼皮粉营养支持治疗，对此，人寿公司认为其费用应属于营养费范畴，可以在营养费中列支。顾有平表示如列入营养费，则暂不处理，届时另行主张。首先该部分费用根据顾有平的病情确需支出；其次，根据医嘱，该部分费用应属于营养费的范畴，而顾有平明确营养费暂不处理，故该部分费用暂不作处理。顾有平提供的该组其他证据具备证据的真实性、合法性以及关联性，经核算，确认医疗费为303249.57元。本案是一起由机动车与非机动车之间碰撞引发的交通事故，根据《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条以及《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条的规定，机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失，同时投保交强险和商业三者险的，由承保交强险的保险公司在交强险责任限额范围内予以赔偿，不足部分由承保商业三者险的保险公司根据保险合同予以赔偿，仍有不足由侵权人按照事故责任予以赔偿。本次交通事故系赵燕驾驶小型轿车行经事发路口超速行驶且右转弯时妨碍被放行的车辆通行，负事故主要责任，顾有平驾驶电动自行车行经事故路口超速行驶，负事故次要责任，故由赵燕承担80%的责任，人寿公司作为赵燕驾驶的肇事车辆交强险和商业三者险的保险公司，应先在保险范围内向顾有平承担赔偿责任，超出保险范围的损失由赵燕承担相应的责任。顾有平因本次交通事故已支付医疗费303249.57元，由人寿公司在交强险责任限额内赔偿顾有平10000元（即医疗费用赔偿项下10000元），剩余293249.57元，由人寿公司在商业三者险范围内承担80%计234599.66元。综上，人寿公司共需赔偿顾有平244599.66元。顾有平请求的超额部分，无法支持。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十六条、第四十八条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第十九条和《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决：一、人寿公司在交强险责任限额范围内和商业三者险范围内共计赔偿顾有平244599.66元；二、驳回顾有平其他的诉讼请求。如果人寿公司未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费974元，由顾有平负担204元，赵燕负担770元。二审中，当事人没有提交新证据。本院二审查明的事实与一审查明的事实一致。本院认为，本案争议焦点是人寿公司是否应承担顾有平非医保费用的赔偿责任。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”人寿公司主张在商业三者险中拒赔非医保费用的合同依据是其提交的《中国保险行业协会机动车综合商业保险示范条款》第三十六条的约定，此条款免除了人寿公司对非医保费用的赔偿责任，属于典型的免责条款，故应根据前款规定向投保人赵燕履行提示和明确说明义务，并加以举证证明。现人寿公司以投保人声明证明其已就该免责条款向赵燕尽到提示和明确说明义务，但又自认该投保人声明上的“赵燕”签名并非赵燕本人所签，在没有证据证明赵燕曾授权他人代其在案涉投保人声明上签字的情况下，该投保人声明尚不足以证明人寿公司已就该免责条款向赵燕履行了提示和明确说明义务，根据前款规定，该免责条款并不发生效力，人寿公司仍应承担顾有平非医保费用的赔偿责任，人寿公司在商业三者险范围内拒绝承担非医保费用的上诉请求，本院不予支持。综上所述，上诉人人寿公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费652元，由上诉人中国人寿财产保险股份有限公司嘉兴中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 张 涛审判员 刘 坤审判员 杨 剑二〇二〇年九月三日书记员 蒋惠玲