山东省德州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）鲁14民终3276号上诉人（原审被告）：中国大地财产保险股份有限公司德州中心支公司，住所地德州市经济开发区晶华路（出租公司院内）负责人：张相武，该公司总经理。委托诉讼代理人：胡善善，山东德洲律师事务所律师。被上诉人（原审原告）:孙新奎，男，1966年1月1日出生，汉族，住山东省宁津县城区，现住宁津县。委托诉讼代理人：冯智才，山东德宁路通律师事务所律师。委托诉讼代理人：张云鹏，山东德宁路通律师事务所实习律师。上诉人中国大地财产保险股份有限公司德州中心支公司因与被上诉人孙新奎人身保险合同纠纷一案，不服山东省宁津县人民法院（2020）鲁1422民初768号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年9月16日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。中国大地财产保险股份有限公司德州中心支公司上诉请求：1.依法撤销原审判决，改判驳回被上诉人的诉讼请求或发回重审；2.一审诉讼费、二审上诉费用由被上诉人承担。事实和理由：一、根据被上诉人宁津县人民医院病例中记载的其既往病史：“既往腰椎间盘突出症10余年，右下肢无力10余年，期间行牵引术2次，效果欠佳。”中国人民解放军济南军区总医院病例现病史“患者10年前无明显诱因出现右侧肢体麻木无力，呈持续性，可以忍受，休息后稍有好转，活动后加重，伴行走不稳及踩棉感，无胸部束带感，至当地医院就诊，诊断为腰椎病变，给予牵引等治疗后无明显缓解，患者未予以重视，未给予特殊诊疗。3个月前自觉无力较前加重，仍未给予诊疗。”可见，被上诉人于投保前已患有颈椎骨髓相关疾病，属于既往病史，且投保时未能如实告知，上诉人根据《保险法》及保险合同的规定作出拒赔处理，合法有据。二、退一步讲，即便上诉人承担保险责任，一审法院对保险理赔范围也认定不清。本案系保险合同纠纷案件，保险合同作为平等主体签订的合同，侧重体现合同当事人的意思自治，应根据合同约定确定赔付范围，不应作任何扩大解释。既然合同就赔付范围及参与度进行了明确约定，就应严格按合同的约定范围进行理赔。本案中，涉案险种的保险责任仅限于保险期间内，被保险人因遭受意外并直接、完全因该意外而住院治疗的住院补贴，因治疗该意外导致的人身伤害而发生的医药费，因该意外为直接、完全原因而导致伤残。非直接、完全因治疗意外伤害而住院、花费医药费或导致伤残的，不属于涉案险种赔付范围。即，因自身疾病导致的住院治疗不属于涉案险种赔付范围。本案中，被上诉人在病例中自述有10年的病史，根据病历中看出在中国人民解放军济南军区总医院出院时挫伤已经治愈，但被上诉人的既往病未治愈，该未治愈的既往病是导致其四级伤残及后续误工、护理需要的直接原因，故不属于保险理赔范围。前两次住院中有部分是挫伤治疗，部分是既往骨髓病症治疗还有胃炎治疗，因此被上诉人提交的医药费不是全部直接因意外产生的，非意外而直接完全产生的医药费不属于保险公司的赔付范围。宁津县人民医院416139号病案记载住院就与本案不具有关联性。根据病案该次住院90天，入住康复科系对颈椎后纵韧带骨化症的康复治疗。而根据保险条款康复治疗不属于涉案理赔的范围。另外根据济南医院的病历，出院的时候颈椎过伸伤已经治愈，所以第三次住院及相关费用与意外无关，也不属于理赔范围。对于医保报销单的真实性认可，对于该报销单中未列入医保统筹范围的非医保用药，也是涉案保险不予理赔的范围。三、根据谁主张谁举证的诉讼原则，被上诉人进行保险索赔，应首先举证其哪些损失属于保险赔付范围，根据保险合同约定应该获赔的金额，如前所述，被上诉人提交的证据中明显有不属于保险赔付范围的，如最终无法理清哪些是保险赔付范围内的，被上诉人应对其主张的事实不清承担不利责任。上诉人亦想协助被上诉人区分意外伤害治疗费用及伤残参与度，但是因被上诉人无法提供所需鉴定材料，导致伤残参与度无法鉴定，亦无法确定其伤残系因该意外直接、完全原因而导致的，结合其自述既往病，事故前就不断加重影响行为能力的事实，及第二次住院出院时关于挫伤已治愈的记录，应认定被上诉人主张不能成立。上诉人在一审鉴定中不存在过错，也不应因鉴定不能而扩大上诉人责任。被上诉人在住院中有既往病的治疗是事实，伤残与既往病相关也是事实，被上诉人因原有疾病导致损失加重或扩大的部分不应由上诉人承担。综上，恳请法院考虑我公司上诉请求，依法作出公正判决。孙新奎辩称，一、2019年6月26日上诉人作出的意健险案件理赔决定通知书无效，上诉人应当支付保险赔偿金。1.上诉人的《理赔决定通知书》所引用的保险条款在答辩人与上诉人双方认可的《大地团体意外伤害医疗保险条款》中没有，也就是说上诉人拒赔没有合同依据，应当认定理赔决定通知书无效。2.上诉人在上诉状中称答辩人于投保前已患有颈椎骨髓相关疾病，属于既往病史，依据《大地团体意外伤害医疗保险条款》第六条第一项“投保前已有的伤害”拒赔，这里明确指“已有的伤害”，不是已有的疾病。伤害与疾病的区别从文字上显而易见，根本不同。上诉人依据既往病史拒赔于法无据。3.上诉人在上诉状中称上诉人未如实告知，作出拒赔处理，于法不合。《保险法》第十六条第三款规定“自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”至答辩人提出起诉，上诉人在一审提出抗辩，均距保险合同成立已经超二年，无论答辩人是否如实告知，保险人已经丧失以被保险人未如实告知为由拒赔的权利。二、答辩人所受伤害，属于保险合同约定的赔偿范围，上诉人应依照保险合同约定向答辩人赔偿保险金。1.上诉人认为答辩人的既往病未治愈是导致四级伤残的直接原因，不属于保险赔偿范围，但在德州明确被鉴定人孙新奎受外伤……构成人身保险四级伤残。上诉人陈述与事实不符，不能成立。《中华人民共和国保险法》第二条规定“本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。”这里明确规定了“保险人对于合同约定的可能发生的事故···，或者被保险人···伤残···时，承担给付保险金责任的商业保险行为。”根据这一条的规定，答辩人的诉讼请求符合法律规定，上诉人对于答辩人的伤残，应当给付保险金，法律并没有规定应当考虑被保险人的身体状况与保险事故的参与度。毕竟，人的身体状况千差万别，不能因为体质的强弱而成为保险公司动辙拒绝赔偿的理由。最高人民法院审判委员会于2014年1月26日讨论通过发布的指导案例“荣宝英诉王阳、永诚财产保险股份有限公司江阴支公司机动车交通事故责任纠纷案”中，裁判要点是“交通事故的受害人没有过错，其体质状况对损害后果的影响不属于可以减轻侵权人责任的法定情形。”虽然本案为合同纠纷，但最高人民法院的指导案例可以作为参考，答辩人的身体状况不能成为上诉人免除或减轻赔偿责任的理由，答辩人因意外受伤支付的医疗费用属于保险合同约定的赔偿责任。2、答辩人对本次损害发生不存在故意，个人身体情况不属于法律规定的保险拒赔事由。答辩人共花费医疗费142556.99元，在社会保险机构报销44977.37元，个人承担了97579.62元，答辩人起诉要求上诉人赔偿保险金50000元，即便答辩人存在治疗既往疾病的情形，答辩人主张的保险金也应得到赔偿。3.最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十九条规定“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。”上诉人称答辩人的医疗费用超出城镇职工基本医疗保险规定的范围和标准，但没有提供证据，也与司法解释不符，不应得到支持。三、上诉人对其主张的待证事实举证不能，应当承担不利后果。1．上诉人称想协助答辩人区分意外治疗费用及伤残参与度，但因答辩人无法提供所需鉴定材料导致伤残参与度无法鉴定。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条第一款中：赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。对答辩人的治疗费用的合理性，上诉人未提供反驳证据。对于损伤参与度，答辩人已向法庭说明，十多年前在医院门诊诊疗后，自己回家做过牵引，没有在医院做过牵引，所以没有病历，并非答辩人拒不提供相关材料。答辩人已经承诺对这一点如有隐瞒，愿承担法律责任。2．《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第三十一条第二款规定“对需要鉴定的待证事实负有举证责任的当事人，在人民法院指定期间内无正当理由不提出鉴定申请或者不预交鉴定费用，或者拒不提供相关材料，致使待证事实无法查明的，应当承担举证不能的法律后果。”司法解释已经十分明确，应当承担举证不能的法律后果的前提之一是“拒不提供相关材料，致使待证事实无法查明的”，而本案中，答辩人对能够提供的病历已经向人民法院提供，包括2013年的磁共振片子，不存在拒不提供相关材料的行为。由于上诉人的鉴定申请超出了鉴定机构的鉴定范围和能力，且答辩人做牵引的病历又不存在，并非答辩人不提供相关材料，所以应由上诉人承担举证不能的法律后果。四、上诉人违反诚信原则与禁止反言原则。保险公司被视为最大诚信企业，法律禁止其任意的解释或认可相关事实后的随意反悔。上诉人在向答辩人出具《理赔决定通知书》后，在诉讼过程中又提出答辩人是不是被保险人、医疗费是否符合医保用药等抗辩理由，有违诚信原则，更违反了禁止反言原则。综上所诉，一审法院判决认定事实清楚，答辩人证据确实充分，二审法院理应依法维持。孙新奎向一审法院起诉请求：1.判令被告赔偿原告意外伤害的残疾保险金70000元；2.判令被告赔偿原告医疗费用50000元、住院补贴等保险金3150元；3.判令被告赔偿原告因迟延支付保险金给原告造成的损失，按月利息0.6%计算，自2019年6月11日到付清之日止。共请求被申请人赔偿申请人保险金123150元。一审法院认定事实:孙新奎为山东美瑞克家具有限公司的员工，该公司于2017年4月21日为包括孙新奎在内的公司89名员工在大地财保公司投保了《大地团体人身意外伤害保险》，保险期间自2017年4月22日0时起至2018年4月21日24时止，大地财保公司出具了号码为PEIC2017370108201000008的保险单。该保险合同约定大地财保公司承保“大地团体意外伤害保险条款，每人保额10万元”、“大地附加团体意外伤害医疗保险条款，每人保额5万元”、“大地附加意外伤害住院医疗保险条款，保额为每日25元，最高赔付180天”。其中特别约定：1.本保险的被保险人为3-4类职业人员，超过4类职业的人员保险人不承担保险责任。职业类别按照《中国大地财产保险股份有限公司职业分类表》为准。2.本保险的伤残评定标准和每级伤残等级保险金给付比例按照中国保监会发布并经国家标准化委员会备案的《人身伤残评定标准及代码》执行。3.本保险附加团体意外医疗保险条款对应的意外医疗保险责任，次免赔额为100元，赔付比例为90%。4.本保险单若载明“住院补贴责任”，保险人按（每次实际住院天数－3）×该被保险人意外住院补贴金额给付保险金，累计补贴180天为限。被保险人自遭受该意外之日起180日内以该意外为直接、完全原因而导致伤残的，保险人按照伤残等级对应的给付比例和该被保险人的意外伤害保险金额的乘积付意外伤残保险金，伤残等级比例为十档，一级对应100%，十级对应10%，每级相差10%。2018年1月27日下午，宁津县出现降雪天气，最低气温零下8.7度，道路结冰。1月28日7时多，孙新奎骑电动自行车去公司上班路上，不慎滑倒摔伤，当时入住宁津县人民医院治疗1天，于2018年1月29日转入济南军区总医院治疗，至2018年3月8日出院，共住院38天，诊断结论为“颈椎过伸伤并不全瘫及颈椎后纵韧带骨化症”。2018年3月8日，孙新奎又入住宁津县人民医院治疗，至2018年6月6日出院，共住院90天，诊断结论为“颈椎脊髓损伤、颈椎椎管减压内固定术后”。以上三次共住院129天，共支付了医疗费用142556.99元，在社会保险机构报销44977.37元，孙新奎个人承担了97579.62元。2019年5月10日，孙新奎根据保险合同的约定向大地财保公司申请理赔，并提交了相关理赔材料。2019年6月26日，大地财保公司向孙新奎出具“意健险案件理赔决定通知书”，以孙新奎属于投保前已有疾病，属于既往病史为由，给予拒赔处理。2020年4月25日，德州德弘法医司法鉴定中心接受本院委托对孙新奎伤残等级进行鉴定，经鉴定，孙新奎构成保险四级伤残，孙新奎支付鉴定费1200元。2020年5月19日，大地财保公司向本院提交申请，申请本院委托鉴定机构对孙新奎的住院诊疗费用进行区分，确认孙新奎因治疗摔伤而住院的天数及治疗本案摔伤直接、完全导致的诊疗费用数额，同时申请对孙新奎伤残等级与本案摔伤事故因果关系及关联度进行司法鉴定，若有因果关系，请鉴定参与度比例。本院接受申请后，依法委托山东大舜司法鉴定所对大地财保公司的上述请求进行鉴定。2020年6月18日，山东大舜司法鉴定中心以该案缺少相关病历资料及影像片为由，终止了该鉴定。以上事实由当事人陈述、山东美瑞克家具有限公司证明、住院病历、诊断证明、医疗费单据、司法鉴定意见书、终止鉴定告知书、保险单、理赔决定通知书、气象局证明在卷佐证，本院予以已确认。一审法院认为：孙新奎所在公司为孙新奎在大地财保公司投保了人身意外伤害保险并附加人身意外医疗及住院保险，该保险已经发生效力，孙新奎具有依据保险合同约定享受保险利益的权利。孙新奎在保险期间发生意外伤害，主张大地财保公司赔付伤残赔偿金、医疗费、住院补贴符合法律规定和合同约定，本院予以支持。大地财保公司认为孙新奎具有既往病史，其所受损失并非直接、完全因为意外摔伤导致，依据保险法的规定不应赔付，对该主张，大地财保公司申请司法鉴定，鉴定机构以缺少既往牵引治疗的病历资料及影像片终止鉴定。本院认为，原告受伤入院的直接原因系本次意外事故滑倒摔伤所致，其个人体质状况仅是事故造成后果的客观因素之一，与本次受伤入院治疗无法律上的直接利害关系，原告本人对本次损害发生无故意或重大过失，其个人身体情况不属于法律规定的保险拒赔事由，同时被告也无证据证明原告本身疾病导致了本次事故损害后果扩大，故对大地财保公司的抗辩意见，不予采纳。对孙新奎按照保险合同约定应获得赔偿的损失，本院认定如下：1.意外伤残保险金70000元（100000元×70%）；2.医疗费50000元；3.住院补贴3150元[（129天－3）×25元]。以上共计123150元。综上，本院对孙新奎给付保险金诉讼请求予以支持，原告要求被告给付因迟延支付保险金造成的利息损失的请求于法无据，本院不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，作出判决：被告中国大地财产保险股份有限公司德州中心支公司于本判决生效之日起十日内赔偿原告孙新奎意外伤残保险金70000元、住院医疗费50000元、住院补贴3150元，共计123150元。案件受理费2763元，减半收取1382元，由被告中国大地财产保险股份有限公司德州中心支公司负担。本院二审期间，当事人没有提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，首先，被上诉人孙新奎所在公司于2017年4月21日为其在上诉人处投保团体意外伤害保险、附加团体意外伤害医疗保险、附加意外伤害住院补贴医疗保险，双方对保险合同均无异议，该保险合同合法有效。本案中，被上诉人虽然在既往病史中显示患有十余年腰椎间盘突出症、右下肢无力等症状，但上诉人所询问项目涉及“是否有行动障碍或智能障碍、脊柱方面及是否有四肢机能障碍”所定义的内容较为笼统，该询问项目与被上诉人既往疾病无直接关联性。上诉人在被上诉人所在公司投保时询问项目中并未涉及是否患有腰椎间盘疾病症状的询问，也未有被上诉人在上诉人询问目录上的签字。因此，上诉人主张被上诉人对其患有既往疾病未履行如实告知义务的理由不成立，本院不予支持。其次，2018年1月27日被上诉人骑电动车在上班的路上意外滑到摔伤，诊断结论均为涉及颈椎伤病，司法鉴定确定的伤残等级也是基于被上诉人颈椎出现伤病而作出的，并非依据被上诉人既往疾病所作出的，上诉人应依据司法鉴定确定的伤残予以赔偿各种保险金额，对于上诉人主张被上诉人由于自身既往疾病花费的住院治疗费用不予赔偿的理由不成立。另外，对于上诉人主张被上诉人因原有疾病导致损失加重或扩大的部分不应由其承担赔偿责任的理由，因上诉人不能提供证据予以证实被上诉人既往病史在本案保险事故发生后被上诉人治疗中加重或扩大费用的具体数额或比例，该上诉理由不成立。且一般情况下，被上诉人的身体状况不能成为上诉人免除或减轻赔偿责任的理由，一审法院判决上诉人赔偿被上诉人孙新奎意外伤残保险金70000元、住院医疗费50000元、住院补贴3150元，共计123150元并无不当，上诉人的上诉理由不成立，本院本院不予支持。综上所述，中国大地财产保险股份有限公司德州中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2763元，由上诉人中国大地财产保险股份有限公司德州中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  高振平审判员  魏 涛审判员  赵立英二〇二〇年九月二十七日法官助理刘洋书记员周楠