天津市第二中级人民法院民 事 判 决 书（2020）津02民终3443号上诉人（原审被告）：汇友财产相互保险社，住所地北京市朝阳区北辰东路8号院1号楼2901内2901-2915号。法定代表人：阎波，董事长。委托诉讼代理人：王涛，北京天驰君泰律师事务所律师。委托诉讼代理人：丁宁宁，北京天驰君泰律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：天津市静海县亿成金属制品有限公司，住所地天津市静海区大邱庄镇三间房村北。法定代表人：王伟，经理。委托诉讼代理人：刘均赞，天津兴朗律师事务所律师。上诉人汇友财产相互保险社（以下简称汇友保险社）因与被上诉人天津市静海县亿成金属制品有限公司（以下简称亿成公司）责任保险合同纠纷一案，不服天津市静海区人民法院（2019）津0118民初9134号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年9月7日立案后，依法组成合议庭。经过阅卷、询问当事人，依据法律规定，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。汇友保险社上诉请求：撤销一审判决，改判汇友保险社应支付亿成公司医疗费用14756.255元及伤残赔偿金25000元；一、二审诉讼费由亿成公司承担。事实和理由：根据案涉保险合同约定，汇友保险社仅负责赔偿医保范围内的医疗费用，因此其应当承担的医疗费用在扣除非医保及个人自行承担部分并乘以报销比例，以及扣减100元绝对免赔额后应为14756.255元；一审法院对于案涉保险合同特别约定第七条理解有误，汇友保险社应支付的伤残赔偿金应按照赔偿限额乘以相应赔偿比例计算，即为25000元；案涉保险合同并未约定伤残赔偿项目的范围，一审法院认定赔偿金额包括一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金存在错误。亿成公司辩称，不同意汇友保险社上诉请求，请求驳回上诉、维持原判。亿成公司向一审法院起诉请求：1.判令汇友保险社在医疗费保险限额内给付保险金23460.68元，在伤残赔偿限额内给付保险金78635元，以上共计102095.68元；2.案件受理费由汇友保险社负担。一审法院认定事实：亿成公司在汇友保险社处投保雇主责任险，保险期间自2018年6月22日0时至2019年6月21日24时止，唐进芝在被保险人员名单中。合同约定伤亡责任限额每人500000元，医疗费用责任限额每人30000元。唐进芝曾系亿成公司职工，2018年7月18日，其在工作中被砸伤，经天津市静海区人力资源和社会保障局认定为属于工伤情形。同日，天津市静海区劳动能力鉴定委员会确认该工伤情形停工留薪期为4.5个月。2018年12月27日，天津市静海区劳动能力鉴定委员会出具津静鉴字（2019）362号劳动能力鉴定结论书，鉴定亿成公司雇员唐进芝左足第1跖骨陈旧性骨折，左足第2趾近节陈旧性骨折。依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》GB/T16180-2014，定为伤残十级。2019年5月6日，唐进芝就工伤待遇事宜向天津市静海区人民法院提起诉讼，天津市静海区人民法院于2019年6月17日作出（2019）津0118民初3528号民事判决，判令亿成公司给付唐进芝一次性伤残补助金30800元、一次性工伤医疗补助金11214元、一次性伤残就业补助金16821元、停工留薪期工资19800元，共计人民币78635元。2019年6月24日，亿成公司将上述款项转账支付给唐进芝。唐进芝亦为亿成公司出具收条一份。一审法院认为，双方关于医疗费用是否应由汇友保险社赔付、非医保用药是否应予扣除、保险理赔适用特别约定第六条或是第七条、误工费用适用标准问题系本案争议的焦点。一、本案医疗费用是否应由汇友保险社赔付问题。本案中亿成公司主张为其雇员唐进芝支付医药费并提交了医疗费票据，汇友保险社抗辩该笔费用未由亿成公司支付，但未提交相关证据进行佐证，且经向唐进芝本人核实，其亦确认医药费由亿成公司垫付，汇友保险社该抗辩不予支持，故本案中医疗费用应予赔付；二、非医保用药是否应予扣除的问题。亿成公司所提交的唐进芝医疗费从出票时间、药品项目名称等方面均与伤者伤情吻合，能够证实确系唐进芝治疗产生的必要合理费用，汇友保险社虽主张扣除非医保用药并提交明细，但该明细由汇友保险社单方制作且无相关医保用药制定部门核算认定，无法与其主张形成必要的关联性。故一审对其辩论意见不予采信；三、保险理赔适用特别约定条款问题。本案中汇友保险社抗辩亿成公司应为诉讼或者仲裁发起者，亿成公司确为保险合同诉讼的发起者，其所提交的他案判决书系作为认定自身损失的证据，亦符合双方保险合同中特别约定的情形，与汇友保险社所抗辩的事由并不冲突，特别约定第七条系附条件成就的形成，现诉讼条件已经形成，故本案应适用特别约定条款第七条的约定；四、关于误工补助适用标准，因民事判决书中确定的赔偿项目包括停工留薪期工资（4.5个月），而对于误工补助赔偿，保险条款及“特别约定”中均有约定，即每天赔付100元，该项限额合并在每人伤残责任限额内赔付，故汇友保险社抗辩以停工留薪期作为误工期间，以误工费100元/日标准计算为13700元，符合双方合同约定，一审予以采信。综上，亿成公司应获赔金额：医疗费为（医疗票据核算金额23356.72元-100元免赔）×90%=20931.05元、伤残赔偿金72535元（一次性伤残补助金30800元+一次性工伤医疗补助金11214元+一次性伤残就业补助金16821元+误工费13700元)。故亿成公司诉请赔偿金额102095.68，本院支持93466.05元。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决：“被告汇友财产相互保险社于本判决生效后十日内给付原告天津市静海县亿成金属制品有限公司伤残保险金93466.05元。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1171元，已减半收取，由被告汇友财产相互保险社负担990元，由原告天津市静海县亿成金属制品有限公司负担181元”。二审中，当事人均未提交新证据。本院经审理查明的事实与一审法院查明事实一致，本院对一审法院查明事实予以确认。本院认为，双方当事人之间的雇主责任保险合同关系成立并合法有效。现被保险人亿成公司的雇员发生伤残事故，亿成公司已按照天津市静海区人民法院相应民事判决书认定的赔偿金额对伤者进行了赔偿，伤者对收到上述赔偿款项予以认可并自认其医疗费用全部由亿成公司垫付，故汇友保险社应当按照保险合同约定和法律规定对亿成公司承担相应的保险赔偿责任。二审中，汇友保险社主张伤残赔偿金应按照赔偿限额乘以相应赔偿比例计算即为25000元。然案涉保险单特别约定第6条虽然约定了汇友保险社根据不同伤残等级对应的相应比例对被保险人进行赔付，但该特别约定第7条亦载明，伤残赔偿以劳动仲裁调解书、裁决书或法院判决书最终裁定赔偿金额赔付，条款中伤残等级赔偿限额比例与劳动仲裁调解书、裁决书或法院判决书相左的，赔偿金额以劳动仲裁调解书、裁决书或法院判决书最终裁定赔偿金额为准，以保单赔偿限额为限。上述保险单特别约定系汇友保险社提供的格式合同。根据《中华人民共和国合同法》的相关规定，对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。故一审法院判决汇友保险社赔偿亿成公司相应的伤残赔偿金，处理并无不当。此外，汇友保险社还上诉主张其仅负责赔偿医保范围内的医疗费用，应对非医保及个人自行承担部分予以扣减，然案涉医疗费用系医疗机构基于对伤者伤情进行专业判断而对伤者实施治疗所产生的实际支出，一审中汇友保险社提供的应予剔除非医保用药明细仅为其单方制作，并无其他证据加以佐证，且其亦未充分举证证明其已就相应保险条款依法履行明确说明义务，故汇友保险社该项上诉理由依据不足，本院不予支持。综上所述，汇友保险社的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款、第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1143元，由上诉人汇友财产相互保险社负担。本判决为终审判决。审判长  翟均勇审判员  薛 晨审判员  王伟杰二〇二〇年九月二十二日书记员  王铎臻