湖北省随州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）鄂13民终742号上诉人（原审被告）：中国太平洋人寿保险股份有限公司随州中心支公司，住所地：随州市烈山大道541号临街门面房。负责人：徐晔中，总经理。委托诉讼代理人：曹海英，女，该公司员工。被上诉人（原审原告）：周成，男，1983年10月18日出生，汉族，住随县。上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司随州中心支公司（以下简称太平洋人寿随州公司）因与被上诉人周成保险合同纠纷一案，不服湖北省随县人民法院（2020）鄂1321民初114号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年7月21日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。太平洋人寿随州公司上诉请求：撤销原判，依法改判上诉人不承担赔偿责任，案件诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：1、原审已认定被上诉人周成系因重大过失未履行如实告知义务，依《中华人民共和国保险法》第十六条规定，“投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费”，上诉人以此解除保险合同有事实和法律依据，原审认定上诉人承担赔偿责任不正确；2、被上诉人投保时在告知事项处填写的是“参加过社会医疗保险或公费医疗”，上诉人收取保费的时候因被上诉人的该陈述相应扣减了其保费，原审认定上诉人承担全额医疗费，致使周成部分医药费双重补偿，即便认定上诉人应承担赔偿责任，亦应扣减被上诉人已获得报销的部分。周成辩称，对方称是否参加过社会医疗保险交的保费不一样，我认可扣除社会医疗保险已报销的部分，另外，原审中我复查的7000元没有算进去，这个应该支持。周成向一审法院起诉请求：请求判令太平洋人寿随州公司支付医疗保险金76766.59元并承担诉讼费。一审法院认定事实：2019年3月20日，周成经太平洋人寿随州公司业务员李强推荐，通过电子投保方式在该公司投保了乐享百万医疗保险（H2018），保险期间自2019年3月21日零时起至2020年3月20日二十四时止，或合同列明的终止性保险事故发生时止,保险金额为1000000元。周成按约定交纳保险费457元。2019年9月9日，周成因头晕进入随县唐县镇中心卫生院住院治疗，病情诊断为“蛛网膜下腔出血；高血压病，极高危组；高血脂病；颈椎病”，支出医疗费935.03元（基本医疗保险支付608.66元，个人负担326.37元）。次日，周成遵医嘱转入随州市中心医院住院治疗，病情诊断为“脑动静脉畸形；高血压病，很高危组”，支出医疗费3623.58元（基本医疗保险支付1749.05元，个人负担1874.53元）。2019年9月16日至2019年10月1日期间，周成据医嘱建议在武汉大学中南医院住院治疗，病情诊断为“左额叶、大脑血管动静脉畸形”，支出医疗费76766.59元（基本医疗统筹支付29012.06元，大额支付10887.93元，个人负担36866.6元）。周成出院后提交病历资料向太平洋人寿随州公司申请理赔，后者于2019年10月17日进行保险调查，周成在询问笔录中针对身体状况的询问回答如下：平时身体无异常，曾于2018年9月份左右因左足外伤在唐镇卫生院治疗，无其他不适。针对投保时是否告知2018年9月住院史的问题，周成陈述：“当时考虑小病，故未告知。”太平洋人寿随州公司于2019年10月30日向周成出具《理赔决定通知书》：解除涉案乐享百万医疗保险合同，不退换保险费，处理依据为投保人未如实告知；不承担保险金给付责任，保险合同终止，决定依据为非保险责任（先天性疾病）。2020年1月11日至2020年1月13日，周成因“左额叶、大脑血管动静脉畸形术后”复查在武汉大学中南医院住院治疗，支出医疗费7228.54元。另查明，涉案乐享百万医疗保险格式保险条款第2.4条保险责任[含一般医疗保险金、特定疾病医疗保险金、重大疾病医疗保险金（计划一）、重大疾病医疗保险金（计划二）]中对一般医疗保险金保险责任约定如下：若被保险人遭受意外伤害或自合同生效之日起30日（30日为疾病观察期，续保无疾病观察期，下同）后因意外伤害以外的原因患疾病，在指定医疗机构普通病房（不包括特需病房、国际部病房、外宾病房、VIP病房、干部病房，下同）接受治疗的，对于被保险人发生的合理且必要的下列医疗费用，以合同基本保险金额为限，按照下述“保险金计算方法”计算并给付一般医疗保险金：（1）住院医疗费用，指被保险人因意外伤害或在疾病观察期后患疾病经诊断必须住院治疗的，在指定医疗机构普通病房住院期间发生的合理且必要的住院医疗费用（合同约定的药品费及其他住院医疗费用）。被保险人在保险期间内开始住院治疗，到保险期间届满住院仍未结束的，继续承担给付保险金责任至住院结束，但最长不超过保险期间届满之日起第30日。（2）门诊手术医疗费用。（3）住院前后门诊急诊医疗费用。指被保险人住院治疗前7日（含住院当日）和出院后30日（含出院当日）内，因与该次住院相同原因而接受门急诊治疗的，被保险人支付的合理且必要的门诊急诊医疗费用（不包括门诊手术医疗费用）。一次或多次累计给付的一般医疗保险金以合同基本保险金额为限。保险金计算方法约定：已从公费医疗或社会医疗保险获得医疗费用补偿的，保险金按照（发生的合理且必要的医疗费用金额总和－从公费医疗、社会医疗保险取得的医疗费用补偿金额总和－约定免赔额）×100%。第2.5条约定：免赔额指年免赔额，即1年保险期间内自行承担，合同不予赔偿部分，保险期间内，一般医疗保险金、特定疾病医疗保险金共用同一免赔额，重大疾病医疗保险金的免赔额为0；被保险人通过公费医疗和社会医疗保险获得的医疗费用补偿，不可用于抵扣免赔额，但从其他途径已获得的医疗费用补偿可用于抵扣免赔额；除另有约定外，合同的免赔额为人民币10000元。第2.6条约定：合同属于费用补偿性医疗保险合同，若被保险人从其他任何途径取得医疗费用补偿或赔偿，在各项责任限额内给付保险金时以扣除上述所得医疗费用补偿或赔偿后的剩余医疗费金额为限。第2.7条责任免除第（13）项中约定，先天性疾病、先天性疾病或缺陷等属责任免除情形。第9.25条约定“先天性疾病”的释义为：指被保险人一出生时就具有的疾病（症状或体征）。这些疾病是指因人的遗传物质（包括染色体以及位于其中的基因）发生了对人体有害的改变而引起的，或因母亲怀孕期间受到内外环境中某些物理、化学和生物等因素的作用，使胎儿局部体细胞发育异常，导致婴儿出生时有关器官、系统在结构或功能上呈现异常，以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》为准。周成在投保单“健康告知事项”栏关于是否存在1年内健康检查结果异常和2年内住院情形的部分均勾选“否”。周成另在投保人/被保险人签章处签字，确认业务员已经提供投保险种的格式条款，并对投保事项和保险条款的所有内容（特别是免除和限制保险责任条款）做了详细解释和明确说明，投保人在投保前已认真阅读并理解该保险条款。还查明，2018年9月24日至2018年9月27日，周成因右足外伤在唐县镇中心卫生院住院治疗。入院当天，唐县镇中心卫生院对其进行彩色超声检查，提示：脂肪肝，餐后胆囊增大，双肾结石或钙化灶，主动脉增宽。出院诊断：右足第5跖骨骨折。出院医嘱：定期复诊，视情况松懈石膏托，行功能锻炼，不适随诊。一审法院认为，周成在太平洋人寿随州公司投保了乐享百万医疗保险，按约定交纳了保险费，双方形成人身保险合同关系。涉案乐享百万医疗保险合同系双方真实意思表示，且未违反法律、行政法规的强制性规定，未损害国家利益、社会公共利益和第三人利益，合法有效，双方均应履行合同义务。太平洋人寿随州公司以周成未履行如实告知义务和其所患疾病属于免责情形为由，主张不承担保险责任。关于如实告知义务问题，《中华人民共和国保险法》第十六条第一款规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。”周成对涉案投保单“健康告知事项”栏关于住院史和健康检查部分勾选否，与其病历不符，客观上存在未履行如实告知义务的行为。对于未告知外伤住院史的原因，周成在保险调查笔录中表述为“当时考虑小病，故未告知”，其系因太平洋人寿随州公司业务员推荐投保，本身不具有专业医学知识和保险知识，投保时对健康状况的判断源于医疗机构的诊断和自身感知，对告知事项的准确性和重要性的认知程度，以及相关事项和保险公司承保、保费核定之间关联性的评估，也是基于一般理性人依据社会生活经验的判断。周成2018年9月因外伤住院，入院时虽进行了超声检查，但出院诊断及医嘱仅限于外伤而未涉及其他疾病，其时隔近半年后投保，外伤已痊愈，以此为基础对外伤住院及住院期间检查事项作出无需告知的判断，主观状态应属于因缺乏认知而导致的过于自信，而非是为谋求不当保险利益的故意隐瞒，故认定周成系因重大过失未履行如实告知义务。周成因患脑动静脉血管畸形、高血压住院治疗，无证据证实其投保前的足部外伤及肝胆肾、心脏超声提示结果对案涉保险事故的发生有严重影响，依据《中华人民共和国保险法》第十六条第五款之规定，周成未履行如实告知义务，不影响太平洋人寿随州公司对保险合同解除前发生的保险事故承担保险责任。关于周成所患疾病是否属于免责情形。涉案保险条款对“先天性疾病”有明确释义，周成的病历未记载其所患疾病属该约定范畴，太平洋人寿随州公司亦未提交证据证实，其免责抗辩不能成立，不予采纳。关于保险金给付数额，周成2019年9月9日、2019年9月10日及2019年9月16日至2019年10月1日期间产生的住院医疗费用发生在保险期间内，太平洋人寿随州公司应承担保险金给付责任。2020年1月11日至2020年1月13日期间的住院费用发生在保险合同依法解除后，不属于保险责任范围。太平洋人寿随州公司主张保险合同属费用补偿性医疗保险合同，根据合同约定，周成医疗费应扣减社会医疗保险已报销部分。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十八条规定：“保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金时，主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的，应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费。”太平洋人寿随州公司未提交证据证实厘定保险费时已将社会医疗保险部分相应扣除，其上述主张不能成立。太平洋人寿随州公司另主张扣减10000元免赔额，符合合同约定，且其已就相关条款向周成履行明确说明义务，该主张成立，予以支持。综上，涉案保险事故太平洋人寿随州公司应给付的保险金数额为71325.2元（935.03元＋3623.58元＋76766.59元－10000元）。依照《中华人民共和国合同法》第八条，《中华人民共和国保险法》第十六条、第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决：一、中国太平洋人寿保险股份有限公司随州中心支公司于判决生效之日起十五日内向周成支付保险金71325.2元；二、驳回周成的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1991元，减半收取计995元，由周成负担195元，中国太平洋人寿保险股份有限公司随州中心支公司负担800元。本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。上诉人太平洋人寿随州公司提交了三份证据：证据1：《关于报送中国太平洋人寿保险股份有限公司产品的报告》一份，证明目的：案涉产品在拟定费率的时候已将公费医疗、社保部分扣除，且被上诉人投保的时候已明确认可参加了公费医疗或社保；证据2:360百科的“脑血管畸形”资料一份，证明目的：该疾病是先天性疾病，属保险责任免除事项；证据3：《乐享百万健告优化服务及流程介绍》一份，证明目的：投保的时候在客户手机APP上每项都有询问，一年内有身体检查情况应告知，但被上诉人隐瞒了异常情况。经质证，被上诉人对证据1无异议，对证据2、3有异议，认为证据2不属鉴定意见，购买案涉保险时距离住院做检查已经1年多了，而且住院的病情与脑血管疾病没有关联性。对被上诉人无异议的证据1，本院予以采信并作为定案依据，证据2因系网络科普类文字，并非权威性机构出具的专业结论，本院不予采信，证据3系投保流程介绍的统一模板，不能证明案涉投保过程，本院亦不予采信。本院对一审认定的事实予以确认。另查明，案涉乐享百万医疗保险（H2018）保费区分“有社保”和“无社保”，且被上诉人告知“有社保”后，按照有社保情形交纳了保险费。本院认为，一、《中华人民共和国保险法》第十六条第二款规定，“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同”，本案被上诉人投保前约6个月虽因右足外伤入院治疗，并行超声检查，提示“脂肪肝，餐后胆囊增大，双肾结石或钙化灶，主动脉增宽”等情形，但该病情较为普遍，且与案涉保险事由无关，被上诉人系一般人员，不具有专业医学知识和保险知识，其“当时考虑小病，故未告知”的行为发乎一般社会经验判断，没有主观隐瞒的意思表示，不构成故意或重大过失，故案涉保险合同的解除条件未成就，上诉人应依合同约定向被上诉人支付保险金。二、合同保险责任理赔约定“对于投保时已参加公费医疗或社会医疗保险的被保险人：申请保险金时已从公费医疗或社会医疗保险获得医疗费用补偿的，应当给付的保险金=（被保险人发生的合理且必要的医疗费用金额总和-被保险人从公费医疗、社会医疗保险取得的医疗费用补偿金额总和-约定的免赔额）×100%”，故上诉人应向被上诉人支付的保险金：（935.03元+3623.58元+76766.59元+7228.54元-608.66元-1749.05元-29012.06元-10887.93元-10000元）×100%=36296.04元。综上，上诉人的上诉理由部分成立，原审认定事实存在瑕疵，导致实体处理不当，本院予以纠正。依照《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十八条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销湖北省随县人民法院（2020）鄂1321民初114号民事判决；二、中国太平洋人寿保险股份有限公司随州中心支公司于本判决生效之日起十五日内向周成支付保险金36296.04元；三、驳回周成的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费995元，二审案件受理费1582元，合计2577元，由中国太平洋人寿保险股份有限公司随州中心支公司负担1266元，周成负担1311元。本判决为终审判决。审判长 张 涛审判员 袁 涛审判员 吕丹丹二〇二〇年九月二十一日书记员 宁丹源