湖北省黄冈市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）鄂11民终1594号上诉人(原审被告)：新华人寿保险股份有限公司黄冈中心支公司。负责人：杨继勇，该公司总经理。委托诉讼代理人：舒勤，湖北齐安律师事务所律师。代理权限为一般代理。被上诉人(原审原告)：湖北翼源通信工程有限公司。统一社会信用代码914211273097311274。住所地：黄梅县黄梅镇迎宾大道662号。法定代表人：余刚，该公司总经理。上诉人新华人寿保险股份有限公司黄冈中心支公司(以下简称人寿保险黄冈支公司)因与被上诉人湖北翼源通信工程有限公司(以下简称翼源通信公司)保险合同纠纷一案，不服湖北省黄梅县人民法院（2019）鄂1127民初1086号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年7月28日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。人寿保险黄冈支公司上诉请求：一、依法撤销一审法院判决，发回一审法院重新审理或改判我公司承担45000元的理赔责任；二、本案的诉讼费由被上诉人承担。上诉理由：一、本案是保险合同纠纷，一审法院对上诉人与被上诉人之间签订的“保险合同”的有效性予以了肯定。应该是整个合同所有的条款均有效，不存在整个合同有效而部分条款无效。二、既然保险合同有效，其中的所有条款均对双方有约束力。保险合同约定，在发生保险事故后，被保险人所受伤害，依据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》来进行鉴定或对照，如果构成伤残等级的，依据伤残等级所对应的比例乘以保险金额，得出理赔金额。但是，一审法院没有按合同的约定判决赔偿金额。本案中周兴干的伤残构成十级伤残，依照合同约定也只能赔付伤残赔偿金45000元。请二审法院依法查明事实，正确适用法律，依法撤销一审判决。翼源通信公司未答辩。翼源通信公司向一审法院起诉请求：1、依法判令人寿保险黄冈支公司在团体人身意外伤害保险限额内向翼源通信公司支付医疗费、后期治疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、误工费、伤残赔偿金、精神抚慰金、交通费等各项损失合计156361.52元；2。由人寿保险黄冈支公司承担本案一切诉讼费用。一审法院认定事实：2017年8月26日，翼源通信公司承接案外人黄梅楚天广播电视信息网络有限责任公司线路改造工程，受害人周兴干受案外人黄梅楚天广播电视信息网络有限责任公司雇请在停前镇水马长汁村工地施工过程中，因电线杆绞线腐化断裂致使周兴干坠地受伤，当即送往黄梅县骨科医院，后又转到黄梅县中医医院治疗，共住院96天，花医疗费38655．95元。周兴干伤情经黄冈博林法医司法鉴定所鉴定为伤残程度十级，后期治疗费约需13000元。2018年1月29日，周兴干向黄冈市黄州区人民法院提起诉讼，要求翼源通信公司赔偿各项损失125125．28元，经黄冈市黄州区人民法院主持调解，周兴干与原告翼源通信公司达成协议如下：“一、由湖北翼源通信工程有限公司向周兴干支付赔偿款97000元（不包含之前垫付的费用），定于2018年12月10日支付50000元，余款定于2019年7月10日前付清。二、湖北翼源通信工程有限公司为原告周兴干投保的意外伤害保险，周兴干自愿将该事故理赔事宜及理赔款让与被告湖北翼源通信工程有限公司。三、原告周兴干自愿放弃其他诉讼请求。．．．．．．。”2019年1月21日，周兴干向黄梅县人民法院提起诉讼，要求翼源通信公司赔偿各项损失156361．52元，由人寿保险黄冈支公司在团体人身意外伤害保险限额内优先向周兴干赔偿上述损失，黄梅县人民法院经审理认为，根据黄州区人民法院（2018）鄂1102民初944号民事调解书中第二条：湖北翼源通信工程有限公司为周兴干投保的意外伤害保险，周兴干自愿将该事故理赔事宜及理赔款让与湖北翼源通信工程有限公司。根据上述调解协议，在本案中周兴干虽是保险合同相对人，但其主张的诉讼请求应由翼源通信公司行使。遂裁定驳回周兴干的起诉。翼源通信公司在人寿保险黄冈支公司为包括周兴干在内的38名员工每人投保了三份团体人身意外综合险（医疗保险、意外伤害保险、住院津贴保险），其中医疗保险赔偿限额为20000元／份、伤残赔偿限额150000元／份、住院津贴赔偿限额900元／份，本次交通事故发生在保险期间。人寿保险黄冈支公司已向周兴干赔付了医疗费31103．41元、住院津贴6750元，共计37853．41元。一审法院认为，翼源通信公司与人寿保险黄冈支公司所订立的团体人身意外综合险保险合同，系双方真实意思表示，且不违反法律规定，系有效合同。翼源通信公司所雇请的员工周兴干在为其提供劳务过程中人身受到伤害，翼源通信公司作为接受劳务方，应对所雇请的员工周兴干在提供劳务过程中人身受到伤害所遭受的损失承担赔偿责任，因翼源通信公司在人寿保险黄冈支公司为包括周兴干在内的38名员工每人投保了三份团体人身意外综合险，故依据保险合同约定，人寿保险黄冈支公司应对翼源通信公司所雇请的员工周兴干在提供劳务过程中人身受到伤害所遭受的损失在保险责任限额范围内承担赔偿责任，因翼源通信公司已向周兴干进行了赔偿，基于上述人民法院的裁判文书确定及保险合同约定，翼源通信公司有权就其已向周兴干赔偿的损失要求人寿保险黄冈支公司在保险责任限额内向其支付。因此，对翼源通信公司要求人寿保险黄冈支公司在团体人身意外综合险限额内向翼源通信公司赔付所雇请的员工周兴干在提供劳务过程中人身受到伤害所遭受的损失的诉讼请求，一审法院部分予以支持，具体数额应以翼源通信公司已向周兴干赔付的数额即97000元（不包含之前垫付的费用）为限，且该数额未超出周兴干的实际损失范围，亦未超出保险限额，而超出翼源通信公司已赔付部分的损失，因周兴干已在另案中明确表示自愿放弃其他诉讼请求，且翼源通信公司也只能就其实际赔付部分的损失行使追偿权，故对翼源通信公司要求人寿保险黄冈支公司赔偿超出其实际赔付部分的损失的请求，不予支持。反之，对人寿保险黄冈支公司抗辩称翼源通信公司主体错误的观点，无法律依据，不予采纳；对人寿保险黄冈支公司抗辩称翼源通信公司的诉请超出保险合同约定的赔偿标准的观点，因人寿保险黄冈支公司提供的保险条款系格式条款，且人寿保险黄冈支公司所举证证据不能证明其就保险赔付范围、免责事由对翼源通信公司履行了提示或者明确告知义务，按通常习惯双方所订立的“团体意外伤害保险”应理解为对意外伤害产生的全部损失予以赔偿，并非人寿保险黄冈支公司所辩称的依据保险合同约定的赔偿标准即按伤残程度等级相对应的给付比例进行赔偿，故对人寿保险黄冈支公司的该项抗辩主张，不予采纳。判决：由人寿保险黄冈支公司在团体人身意外综合险限额内支付翼源通信公司已向受害人周兴干支付的赔偿款97000元，限于本判决生效之日起五日内履行完毕。逾期履行的，则按《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。驳回湖北翼源通信工程有限公司的其他诉讼请求。二审中双方当事人均未提交新证据。本院经审理查明，一审查明事实属实。另根据当事人一审中提供的证据，本院另查明，翼源通信公司团体人身意外伤害保险条款第2.3.1约定：“意外伤残保险金=该被保险人的意外伤害残疾保险金额×伤残程度等级相应的给付比例”。伤残程度等级相对应的给付比例表为：对应的一级伤残给付比例为100%，10级伤残给付比例为10%，即一份保险10级伤残对应的给付比例为15000元。翼源通信公司在人寿保险黄冈支公司为包括周兴干在内的38名员工每人投保了三份团体人身意外综合险，对应的10级伤残，给付意外伤残保险金总额为45000元。本院认为，本案中双方当事人争议的焦点是：周兴干意外伤害伤残赔偿标准如何确定的问题。《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第十一条第二款规定：“保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。”第十三条规定：“投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。”本案中，在投保人及被保险人声明中，保险人人寿保险黄冈支公司向投保人翼源通信公司就免责条款进行了明确的说明，投保人翼源通信公司在该处签章，该公司负责人余刚在投保单上签名。据此，人寿保险黄冈中支公司对保险合同中免责条款已尽到明确说明义务，保险合同中的附表《伤残程度等级相对应的给付比例表》属于上述免责条款中有关免赔率、比例赔付的条款，对投保人产生法律效力，一审以未向投保人作出明确说明为由认定该条款无效不当，本院予以纠正。根据《伤残程度等级相对应的给付比例表》所确定的伤残等级对应的给付比例，人寿保险黄冈支公司应当赔偿周兴干伤残赔偿金45000元，一审判决认定赔偿金额97000元错误，本院予以纠正。综上所述，人寿保险黄冈支公司的上诉请求成立，予以支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第三项、依照《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第十一条、第十三条一、撤销湖北省黄梅县人民法院（2019）鄂1127民初1086号民事判决；二、由新华人寿保险股份有限公司黄冈中心支公司在团体人身意外综合险限额内支付湖北翼源通信工程有限公司已向受害人周兴干支付的赔偿款45000元，限于本判决生效之日起五日内履行完毕。逾期履行的，则按《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。三、驳回湖北翼源通信工程有限公司的其他诉讼请求。一审案件受理费3430元，湖北翼源通信工程有限公司2000元，新华人寿保险股份有限公司黄冈中心支公司负担1430元。二审案件受理费2225元，湖北翼源通信工程有限公司负担。本判决为终审判决。审判长  张焱奇审判员  林 俊审判员  涂建锋二〇二〇年九月三日书记员  朱思源