西安市莲湖区人民法院民事判决书  （2019）陕0104民初2163号原告：宋某某，女，2017年10月28日出生，汉族，住陕西省铜川市耀州区。法定代理人：张欢欢，女，1992年10月5日出生，汉族，住陕西省铜川市耀州区，身份证号XXXXXXXXXXXXXXXXXX。法定代理人：宋昕欣，男，1987年7月4日出生，汉族，住陕西省铜川市耀州区，身份证号XXXXXXXXXXXXXXXXXX。委托诉讼代理人：喻胜修，陕西至正律师事务所律师。委托诉讼代理人：张湛涛，陕西至正律师事务所律师。被告：铜川市人民医院，住所地陕西省铜川市王益区，统一社会信用代码12610200435251327X。法定代表人：胡贵仲，该医院院长。委托诉讼代理人：张阿宁，陕西絜矩律师事务所律师。委托诉讼代理人：李远乾，男，1963年8月23日出生，汉族，铜川市人民医院医务科副主任，住陕西省铜川市耀州区，身份证号XXXXXXXXXXXXXXXXXX。被告：西安市儿童医院，住所地西安市莲湖区，统一社会信用代码XXXXXXXXXXXXXX7054。法定代表人：李安茂，该医院院长。委托诉讼代理人：潘睿，陕西永嘉信律师事务所律师。委托诉讼代理人：吴永静，陕西永嘉信律师事务所律师。原告宋某某与被告铜川市人民医院（以下简称人民医院）、西安市儿童医院（以下简称儿童医院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，适用普通程序公开开庭进行了审理。原告宋某某法定代理人宋昕欣及其委托诉讼代理人张湛涛，被告人民医院委托诉讼代理人张阿宁、李远乾，被告儿童医院委托诉讼代理人吴永静到庭参加诉讼。本案现已审理完毕。原告宋某某向本院提起诉讼请求：1、请求判令被告人民医院赔偿原告医疗费45734.64元、住院伙食补助费3040元、残疾赔偿金144392元、两年内后续治疗费5000元、护理费33900元、营养费1800元、交通费2919.05元、住宿费13386元、精神抚慰金10000元，以上各项损失共计258566.19元的一半129283.05元；2、本案诉讼费及鉴定费由被告承担。事实及理由：2017年10月27日7时，原告母亲张欢欢因“停经伴腹渐隆39+5周、阴道少量流水6小时”至被告人民医院待产。入院诊断为：1、孕1产039+5周妊娠LOA先兆临产；2、胎膜早破；3、银屑病。人民医院对张欢欢进行产检检查，估计胎儿大小3550g，认为张欢欢可阴道试产。2017年10月28日，张欢欢自然临产，中午宫口全开，在2017年10月28日13：22时，张欢欢在产钳助产下经阴道分娩一女婴，取名宋某某，出生体重4280g，属于巨大儿。原告出生后反应差、无哭声，病历记载出生1分钟Apgar平分6分，经抢救后以“新生儿窒息”转入儿科进一步治疗。经诊断原告病情为1、新生儿窒息2、巨大儿3、新生儿肺炎4、新生儿头颅血肿5、产瘤6、皮肤擦伤7、心肌损害8、新生儿高胆红素血症9、新生儿脑损伤10、右侧臂丛神经损伤11、先天性髋关节发育不良2017年11月1日，原告在西安市儿童医院门诊初诊为右侧臂丛神经损伤。2017年11月2日，原告第一次入院儿童医院，2017年11月6日出院，诊断结果为1新生儿黄疸2、右侧臂丛神经损伤3、巨大儿4、皮肤擦伤5、头颅血肿。此后原告又三次在儿童医院住院治疗。目前原告右侧臂丛神经损伤仍未治愈。原告监护人认为人民医院并未能在原告生产中准确估计胎儿大小，未能充分估计风险、采取正确医疗生产方式等，以致原告出生时身体受到损害导致右侧臂丛神经损伤。故原告诉至法院，望判如所请。被告人民医院辩称，本案系医疗过错损害赔偿纠纷，需要进行医疗过错以及原因力大小的鉴定，赔偿事宜应以鉴定意见为依据。就原告受伤原因，被告认为目前医学尚无对巨大儿体重的准确预测方法，只能是根据各项数据进行预估。原告母亲当时各项情况并不符合剖宫产的特征，产妇亲属也签署了知情同意书，要求阴道分娩，故本院为产妇进行顺产终止妊娠的操作符合医疗规范。新生儿出现臂丛神经损伤的可能原因众多，高危因素包括产前巨大儿、肩难产病史、过期妊娠、孕妇骨盆结构异常、妊娠糖尿病，产时第一产程活跃期延长、第二产程延长伴乌龟征，因此要求使用抬头吸引器或产钳助产。原告母亲产时因胎儿窘迫本院为其行产钳助产，手术指征明确，且术前已告知母婴风险。另外，根据目前实践中大多数臂丛神经损伤的案例显示，该损伤并不是由于助产过程造成的，肩难产时产妇的内在力量对胎儿不匀称的推力也是造成损伤的原因。胎儿在宫内的体位也可能是原因之一。综上，人民医院认为法院应当驳回原告的诉讼请求。被告儿童医院辩称，原告2017年11月2日至11月6日，入住本院骨科，经会诊及征得家属同意，将原告转入新生儿一科。11月6日原告新生儿黄疸明显减轻。两科会诊、家属同意，原告被转入骨科继续治疗右侧臂丛神经损伤。当日下午，原告家长将原告带出检查后未带原告回院接受治疗，而是要求直接出院。此次未见患儿出院情况。考虑患儿病情，院方嘱家属院外继续治疗黄疸，右侧臂丛神经损伤需择期再行治疗等。家属表示理解、签字出院。有告知书为证。随后，原告三次来院住院治疗。院方均采取了科学的治疗措施，并在原告每次出院时做出详细医嘱。综上，原告从最初的右侧臂丛神经损伤（上、中干）中度偏重损害，经过四次住院治疗，病情得以缓解，患儿右上肢活动较前增多，手指屈伸较前好转，肌张力较前缓解。原告出生为巨大儿，产程困难，其患“右侧臂丛神经损伤”系产伤，并非本院诊疗过错所致。依现通行学说理论，原告右侧臂丛神经损伤属中度偏重损害，治疗本身需要较长的时间，康复治疗的恢复程度与伤情严重程度密切相关。儿童医院的对患儿的治疗积极、对症、有效，在对患儿的医治过程中已经尽到了诊疗义务，符合医学规范，不存在过错，不需要对原告承担赔偿责任。原告提交证据为：1、原告母亲张欢欢在铜川市人民医院病历、原告在人民医院和儿童医院的病历，证明原告和二被告之间形成医疗合同关系；二被告医疗行为中存在过错，且和原告损害具有因果关系，应当承担医疗侵权责任。人民医院对该组证据中有关铜川市人民医院的，真实性均认可，但对证明目的不认可，认为这组证据能证明原告与人民医院具有医疗服务合同关系，但是不能凭借病历直接认定双方之间就存在医疗纠纷，更不能认定人民医院在诊疗行为中具有过错、与原告的损伤具有因果关系。对于涉及儿童医院的病历，我们不发表质证意见。儿童医院对该组证据中人民医院的病历不予质证，认为与我方无关。对儿童医院的病历，经核对，与我院留存病历不完全一致，认为原告提供的病历不完整，就病历而言，应以我方提供的证据为准，随后举证时提交法院，故对该证据真实性及证明目的均不予认可，认为以上证据均不能证明我院诊疗行为存在过错。2、医疗费、交通费、住宿费票据，证明截止目前原告已经发生的费用，应当由二被告承担。人民医院对该组证据中医疗费票据涉及本院的，真实性、客观性、关联性均认可，但认为原告已使用合疗报销了一部分医疗费，自费部分金额为3227.95元，这部分医疗费由法院审理；对于原告在儿童医院产生的医疗费，认为属于其因个人原因支出费用，与我院无关，不予承担。交通费大部分是从铜川到西安、铜川到咸阳、铜川到三原、铜川到富平产生，认为这些交通费与我院对原告的治疗无关，不予认可；住宿费都是在西安产生的，质证意见同上，我院不予认可。儿童医院对该组证据中编号69456140、69462148两份医疗费票据认为无原件核对，故对该两张票据真实性不予认可，对其余加盖儿童医院印章的医疗费票据真实性认可；交通费票据中客运普通发票31张、客运机打发票18张，经核对有原件；住宿费7张经核对有原件；认可上述复印件与原件核对一致的票据，对无原件或核对不一致的票据不认可。对该组证据的证明目的不予认可，认为上述费用的发生并非因为儿童医院的过错而产生，我院无须承担上述费用。3、X光片ID:199917、ID：200137、EX：003764两份共4张，证明目的同病历证明目的，该组证据属于病历诊断参考。被告人民医院对该组证据真实性认可，同意作为检材一并质证。被告儿童医院认为该组证据与己方无关，不予质证。被告提交证据为：被告人民医院：1、7张借条，证明人民医院考虑到原告家庭较为困难，因此在原告父亲多次要求下分7次共计借款人民币5万元用于原告治疗，如人民医院需在本案中承担责任，上述款项应从赔偿金额中扣减。原告对该组证据真实性及证明目的均认可，但同时也认为也正因此可证明人民医院存在过错。被告儿童医院对该组证据认为与己方无关，不予质证。2、张欢欢即宋某某母亲以及原告在我院治疗的全部病案，作为证据和鉴定材料。原告对该组证据真实性认可，同意作为鉴定材料，对张欢欢在人民医院病案真实性认可，同意鉴定材料。被告儿童医院对人民医院提交的证据真实性认可，同意作为鉴定材料送交鉴定机构，但认为该组病案与己方无关，不予发表具体质证意见。被告儿童医院提交证据为：原告4次在儿童医院住院的病历，证明西安市儿童医院在诊疗过程中已尽诊疗义务，相关诊疗符合医学规范。患儿的右侧臂丛神经损伤，属中度偏重度，需较长治疗时间。且康复治疗的恢复程度与伤情严重程度密切相关。儿童医院对患儿的治疗积极、对症、有效，对其病情不存在过错行为，依法不需要承担赔偿责任。原告对该组证据真实性认可，证明目的不认可，认为儿童医院诊疗行为是否存在过错、原因力大小等事项需经鉴定，且我方已提出鉴定申请。被告人民医院对该证据真实性认可，同意当鉴定材料，但认为儿童医院诊疗行为与我方无关。经询各方当事人均同意将上述提交证据作为鉴定材料。上述均有证据原件予以核对或经原、被告认可证据形式要件，本院对上述证据的真实性予以确认。经审理查明，2017年10月27日，因“胎膜早破”原告母亲张欢欢入住铜川市儿童医院至2017年11月1日，共5天。入院主要诊断为：孕1产1 39+6周妊娠LOA产钳助娩等。出院诊断：1同上、2胎儿窘迫、3肩难产、4胎膜早破、5足月新生儿、6巨大儿、7新生儿窒息、8银屑病、9胎盘人工剥离术后、10绒毛膜羊膜炎。出院医嘱：1注意休息、加强营养、注意产褥期卫生；2禁同房、盆浴3月；3产后42天门诊复查；4适当活动，不适随诊；5新生儿母乳喂养，有异常情况请儿科就诊。张欢欢、宋昕欣之女宋某某于2017年10月28日出生。2017年10月28日，原告以新生儿窒息NOS、巨大儿、新生儿头颅血肿、皮肤擦伤等入院诊断就医于被告人民医院处至2017年11月1日，共5天。出院诊断：1新生儿窒息、2巨大儿、3新生儿肺炎、4新生儿头颅血肿、5产瘤、6皮肤擦伤、7心肌损害、8新生儿高胆红素血症、9新生儿脑损伤、10右侧臂丛神经损伤、11先天性髋关节发育不良,出院医嘱：于上级医院进一步诊治。2017年11月2日，原告以入院诊断：右侧臂丛神经损伤、新生儿黄疸、新生儿窒息抢救后、巨大儿、皮肤擦伤、头颅血肿入院就医于被告儿童医院处至2017年11月6日，共4天。出院诊断：1新生儿黄疸、2右侧臂丛神经损伤全臂型、3巨大儿、4皮肤擦伤、5头颅血肿。出院情况：患儿家长外出检查后，未带患儿回院治疗，直接要求出院，故未见患儿出院情况。签字出院。出院医嘱：嘱家长院外继续给予患儿治疗黄疸，右侧臂丛神经损伤需择期再行治疗，告知家长患儿出院后存在感染风险，存在发生胆红素脑病危及生命风险，存在臂丛神经损伤加重风险，家长表示理解，签字出院。2017年11月29日，原告再次以“右臂丛神经损伤”入住儿童医院治疗至2017年12月7日，共8天。出院诊断：右臂丛神经损伤、中枢性协调障碍。出院医嘱：1继续康复治疗2周后康复门诊复诊；骨科门诊随访复查髋关节超声；2加强护理，避免受凉感染，如有不适，及时就诊。2017年12月26日，原告再次以上述病情入住西安市儿童医院治疗至2018年1月3日，共8天。出院医嘱：1继续康复治疗2周后康复门诊复诊；2加强护理，避免受凉感染，如有不适，及时就诊。2018年1月23日，原告再次以上述病情入住西安市儿童医院治疗至2018年2月2日，共10天。出院医嘱：同上。法庭审理中，原告申请对二被告的诊疗行为是否存在医疗过错、与原告右侧臂丛神经损伤之间是否存在因果关系及原因力大小，原告伤残等级、后续治疗费、护理期、营养期等事项予以鉴定。本院依照法定程序将原告鉴定申请及经双方举证质证过的鉴材送交西安市中级人民法院。2019年12月23日，陕西军大医司法鉴定所做出陕军大司鉴所[2019]临鉴字第267号司法鉴定意见书，分析说明载明：（一）铜川市人民医院的诊疗行为是否存在过错，综合专家意见，院方在诊疗过程中存在以下不足：1、院方对张欢欢孕期管理不到位，张欢欢孕期一直在院方妇产科门诊进行产前检查，既往患银屑病10年。2017-6-27日孕22周查出空腹血糖5.34mmol/L，大于5.1mmol/L，可以诊断为妊娠期糖尿病。妊娠期糖尿病的处理原则是积极控制孕妇血糖，以预防母儿合并症的发生。包括合理营养摄入和每餐30分钟后进行中等强度运动。而院方没有对该血糖检测值引起重视并对孕妇进行相关的指导，后张欢欢娩出女婴体重为4280g，符合巨大儿诊断。2、院方对孕妇临产前后胎儿宫内状况评估不到位。孕妇于2017-10-27日3:00时胎膜早破，6小时后收住铜川市人民医院。“一旦胎膜破裂，应立即检测胎心”。据病历资料记载，院方对孕妇从胎膜破裂到临产，于该日14.58分进行了一次胎心监护。长期医嘱单记录每4小时测一次体温。院方对胎儿宫内储备能力预测和宫内感染检测不到位。  进入产程后，院方对孕妇仅在2017-10-28日8:02分进行了一次胎心监护，于9时使用缩宫素后也没有实施胎心监护，13:18分胎心出现80次/分更应进行胎心监护等。从病历资料产程图表中未见阴道检查。院方对孕妇及胎儿头盆相称与否评估不到位。3、院方对胎儿窘迫诊断依据不足。连续电子胎心监护是急性胎儿窘迫诊断的重要依据……院方在没有连续电子胎心监护，未采取吸氧干预等其他手段情况下做出胎儿窘迫的诊断明显依据不足，进而对产钳使用指征把握不严。4、院方对肩难产助产技术掌握不娴熟……另外，院方对产钳助产是肩难产发生的高危因素的认识不够。（二）西安市儿童医院的诊疗行为是否存在过错：经营养神经等对症治疗后出院，后患儿多次在西安市儿童医院住院，给予营养神经、综合康复训练等治疗，诊疗行为符合规范，患儿症状改善，故西安市儿童医院诊疗行为无过错。（三）铜川市人民医院的过错与损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小：患儿出现右侧臂丛神经损伤、皮肤擦伤、头颅血肿等损害后果，院方对产妇孕期管理不到位，对孕妇临产前胎儿宫内状况评估不到位，对孕妇及胎儿头盆关系评估不到位，产妇出现肩难产，未对产程监护，对胎儿窘迫诊断依据不足，处理肩难产熟练程度不够，存在医疗过错，与患儿损害后果之间存在因果关系。另患儿为巨大儿，依照目前医疗技术水平，分娩时出现肩难产及肩难产的并发症很难完全避免，故该院的诊疗行为存在过错，在宋某某的损害后果中原因力大小为同等原因。  西安市儿童医院的诊疗行为无过错，与宋某某损害后果无因果关系。（四）为宋某某的伤残等级、后续治疗费、护理期、营养期分析。综上所述，鉴定意见为：铜川市人民医院的诊疗行为存在过错，在宋某某的损害后果中原因力大小为同等原因。西安市儿童医院的诊疗行为无过错，与宋某某损害后果无因果关系。被鉴定人宋某某右臂丛神经损伤后遗相应肌群力3级以下为九级伤残；后续康复训练费用为两年内，康复训练费约为伍仟元，或以实际发生为准；护理期为150日、营养期为60日。鉴定费7440元、依据司法鉴定收费协议收取专家费3000元，原告方均已付。虽对该鉴定意见存异，但被告人民医院未在举证期内提交书面申请对鉴定意见进行答疑，亦未提交证明其所提异议成立的证据。此外，原告提交陕西省城乡居民医保（新农合）住院报销结算表记载己方支出2017年10月28日至2017年11月1日住院费3227.95元、2017年11月2日至2017年11月6日住院费4268.52元、2017年11月29日至2017年12月7日住院费4698.96元、2017年12月26日至2018年1月3日住院费5282.67元、2018年1月23日至2018年2月2日住院费4531.92元。原告2017年11月至2018年9月产生门诊费23290.82元、2020年1月8日门诊费433.8元。以上合计45734.64元。原告户口本，户别集体户、落户地铜川市耀州区XX镇XX组XX号XX号。原告陕西省城乡居民医保（新农合）住院报销结算表载明原告基金报销额针对项为“城乡居民医保”。2017年11月23日、2017年12月29日、2018年3月13日、2018年4月3日、2018年5月2日、2018年6月7日、2018年6月29日7张借条载明，原告父亲共收取被告人民医院5万元，用于支付原告医疗费。原告还主张住宿费13386元和交通费2919.05元，提交住宿发票、收据及汽车、滴滴租车付款凭证。本院认为，原告在被告人民医院和儿童医院就诊事实存在。法庭审理中，经双方对各自所持原告及其母亲生产期间形成的主观病历及客观病历举证质证，作为鉴材，就原告申请鉴定事项送交专门机构予以鉴定。经鉴定，人民医院的诊疗行为存在过错，在宋某某的损害后果中原因力大小为同等原因；西安市儿童医院的诊疗行为无过错，与宋某某损害后果无因果关系。人民医院对该鉴定意见未在举证期内提交书面申请对鉴定意见进行答疑，亦未提交证明其所提异议成立的证据。依据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十五条第二款规定  当事人共同委托鉴定人做出的医疗损害鉴定意见，一方当事人不认可的，应当提出明确的异议内容和理由。经审查，有证据足以证明异议成立的，对鉴定意见不予采信；异议不成立的，应以采信。故对[2019]临鉴字第267号司法鉴定意见书，本院依法予以采信。被告辩称本次纠纷其无责和要求重新鉴定的请求，因无事实依据，本院依法不予采信和支持。被告人民医院应向原告承担因本次医疗损害责任纠纷引起的赔偿责任。《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第二十四条规定 被侵权人同时起诉两个以上医疗机构承担赔偿责任，人民法院经审理，受诉法院所在地的医疗机构依法不承担赔偿责任，其他医疗机构承担赔偿责任的，残疾赔偿金、死亡赔偿金的计算，按下列情形分别处理：（一）一个医疗机构承担责任的，按照该医疗机构所在地的赔偿标准执行。故原告具体赔偿费用标准为：1、45734.64元以票据记载为准。2、住院伙食补助费，原告因本案纠纷病情实际入院治疗35天，该费用计为2800元。3、营养费，原告主张1800元，本院依法确认该计费标准。4、两年内后续治疗费5000元，以鉴定结论为准。5、护理费，原告主张33900元系两人陪护，但医嘱无两人陪护的要求，故结合原告伤情及治疗情况，本院确认该向费用以陪护一人、护工收费市场价格日150元计为22500元。6、残疾赔偿金，原告户别为集体户，陕西省城乡居民医保（新农合）住院报销结算表载明其基金报销额针对项为“城乡居民医保”，故该项损失应以2020年陕西省城镇居民赔偿标准36098元计算该项损失，原告主张144392元，本院依法确认予以确认。7、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十二条规定 交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。结合诊断证明、住院病案、医嘱、交通费票据，交通费以1500元计算为宜。8、同上司法解释第二十三条第二款规定  受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。原告主张住宿费为13386元，过高，但结合原告伤情和治疗情况，该项费用以5000元计算为宜。上述各项费用合计为人民币228726.64元，被告人民医院按照同等责任，按照50%责任比例计算为宜，承担114363.32元，扣减人民医院已付50000元，人民医院应给付原告64363.32元。9、精神抚慰金，原告主张1万元，根据原告伤残等级，该项费用计为4000元。本案鉴定费7440元、依据司法鉴定收费协议收取专家费3000元，由原告承担5220元，由被告承担5220元。被告儿童医院诊疗行为经鉴定对原告所受损伤无过错，故原告主张被告儿童医院承担赔偿责任，无事实和法律依据，本院依法不予支持。综上，依照《中华人民共和国民法总则》第一百三十六条，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，参照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十五条第二款、第二十四条，以及《最高人民法院关于民事诉讼法证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：一、本判决生效后三十日内，被告铜川市人民医院赔偿原告宋某某医疗费、住院伙食补助费、营养费、两年内后续治疗费、护理费、交通费、住宿费、残疾赔偿金合计人民币228726.64元的50%，在扣减被告铜川市人民医院已付费用人民币50000元后为人民币64363.32元；二、本判决生效后三十日内，被告铜川市人民医院赔偿原告宋某某精神损害抚慰金人民币4000元；三、本判决生效后三十日内，被告铜川市人民医院支付原告宋某某鉴定费、鉴证咨询服务费合计10440元的50%即人民币5220元；四、驳回原告宋某某其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1782元，原告宋某某已预交，由原告宋某某承担891元，被告铜川市人民医院承担891元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提交上诉状副本，上诉于陕西省西安市中级人民法院。 审    判   长     刘  霞审    判    员     苏亦南人 民 陪 审 员     姬  伟 二〇二〇年八月二十六日 书   记   员    赵完完  1