江西省南昌市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）赣01民终2012号 上诉人（原审被告）：中国人寿财产保险股份有限公司南昌县支公司，住所地：江西省南昌市南昌县莲塘镇向阳路807号，统一社会信用代码：913601215686756257。 负责人：朱冰，系该公司经理。 委托诉讼代理人：王玉，系该公司员工。 上诉人（原审被告）：中华联合财产保险股份有限公司江西分公司，住所地：江西省南昌市红谷滩新区赣江中大道1218号南昌市新地中心办公酒店式公寓楼5301、5302、5303、5305、5306、5308室（第53层），统一社会信用代码：91360125MA35J20D2W。 负责人：钟浩，系该公司总经理。 委托诉讼代理人：吴赟，系该公司员工。 被上诉人（原审原告）：卢丹，女，1997年6月14日生，汉族，住甘肃省庆阳市西峰区。 被上诉人（原审被告）：刘方圆，女，1985年2月12日生，汉族，住江西省南昌市西湖区。 被上诉人（原审被告）：李辉，男，1975年10月20日生，汉族，住江西省南昌市西湖区。 上诉人中国人寿财产保险股份有限公司南昌县支公司（以下简称人寿南昌公司）、中华联合财产保险股份有限公司江西分公司（以下简称中华联合江西公司）因与被上诉人卢丹、刘方圆、李辉机动车交通事故责任纠纷一案，不服江西省南昌市东湖区人民法院（2020）赣0102民初2125号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年8月10日立案后，依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人人寿南昌公司的委托诉讼代理人王玉和上诉人中华联合江西公司的委托诉讼代理人吴赟到庭参加诉讼，被上诉人卢丹、刘方圆、李辉经本院传票传唤未到庭参加诉讼，本院依法缺席审理。本案现已审理终结。 人寿南昌公司上诉请求：1、请求二审法院依法撤销一审判决第一项，依法将该项判决金额减少30357.76元（异议金额）。2、本案上诉费用由卢丹、刘方圆、李辉、中华联合江西公司承担。 事实和理由：一、原审判决支持卢丹相关医疗美容费用证据不足，无充足法律依据。本案卢丹事故发生后在未通知人寿南昌公司情况下自行前往上海华美医疗美容医院进行鼻部整形美容术,且事故发生后未与人寿南昌公司联系沟通，人寿南昌公司无法核实其在上海华美医疗美容医院进行鼻部整形美容术与本次事故的关联性；同时卢丹在一审庭审时也未提交任何证据证明其鼻部整形美容术系本次事故所必需的后续医疗费。故对于卢丹在上海华美医疗美容医院进行鼻部整形美容术与本次事故的关联性、必要性以及合理性都应由其承担举证不能的责任。 二、原审判决人寿南昌公司承担卢丹鼻部整形美容术中明显不属于医疗保险报销范围的用药不合理。根据社会一般实践及通识，整形美容手术费用基本不在医疗保险报销范围内，原审判决依据卢丹在原审庭审时提供的在上海华美医疗美容医院的门诊病历及发票即只扣减8%的非医保用药不具有合理性。因此，请求人民法院依法撤销原审判决第一项，依法改判上诉人在保险责任范围内赔偿被上诉人卢丹赔款10000元。 针对人寿南昌公司的上诉请求，中华联合江西公司、卢丹、刘方圆、李辉均未进行答辩，亦均未向本院提交书面答辩状。 中华联合江西公司上诉请求：1、依法改判一审判决多判的保险赔偿金22360.96元；2、本案二审诉讼费由卢丹、刘方圆、李辉、人寿南昌公司承担。 事实与理由：本次事故，我司承保车辆负同等责任，卢丹系车上人员,但事故车辆在我司未投保车上人员险，其投保的险种为出入平安驾乘人员意外伤害保险C型（2014版），购买的险种信息及保额分别为：意外伤害300000元；意外医疗30000元。特别约定写明：意外伤害医疗每次事故免赔人民币100元，给付比例80%。卢丹因本次事故造成鼻翼受伤，其在江西省人民医院检查的医疗费为2244.52元，从卢丹提供的材料中无法证明其在上海华美医疗美容医院的相关费用系本次事故所产生的必要合理的治疗费，其病历中显示卢丹至该医院进行该项手术的原因为其自觉因外伤引起鼻翼形态不佳，自觉影响美观，均为主观意愿，而非因本次事故造成客观必要的医疗费,且出入平安驾乘人员意外伤害保险C型（2014版）条款中有明确的约定，整容等相关费用为免责事项。故我司按事故责任比例和条款约定承担卢丹在江西省人民医院检查的2244.52元的医疗费，即：（2244.52-1000*50%）-100*80%=418.05元。据此，请求二审法院撤销原判，依法改判。 针对中华联合江西公司的上诉请求，人寿南昌公司、卢丹、刘方圆、李辉均未进行答辩，亦均未向本院提交书面答辩状。 卢丹向一审法院起诉请求：被告刘方圆、人寿南昌公司与被告李辉、中华联合江西公司按事故责任划分赔偿原告因交通事故产生的医疗费70759元、误工费6000元、护理费900元、住院伙食补助费600元、营养费150元、交通费2490元、住宿费1087元，以上各项损失共计81007元；本案诉讼费由被告刘方圆、李辉承担。 一审法院认定事实：2019年11月3日8时16分左右，刘方圆驾驶其名下赣Ａ×××××小型普通客车沿南昌市香江路由西向东行驶，行驶至时，遇李辉驾驶其名下赣Ａ×××××小型轿车沿丰和北大道由南向北行驶，两车在路口内发生碰撞，造成两车受损及赣Ａ×××××小型轿车车上乘客卢丹受伤的道路交通事故。经南昌市公安局交通管理局红谷滩大队认定：刘方圆负事故同等责任、李辉负事故同等责任，卢丹无责任。事故发生后，卢丹在江西省人民医院进行门诊检查，门诊病历初步诊断：头部的损伤；面部外伤；鼻部、颌面部整形术损。2019年11月3日ＣＴ报告单检查结论：头颅ＣＴ平扫颅内未见异常；右侧颧弓局部骨皮质不连续，两侧颧弓、鼻背部、下颌骨高密度影，考虑术后改变；右侧上颌窦炎；双侧下鼻甲肥大，鼻中隔偏曲。2019年11月4日ＣＴ报告单检查结论：隆鼻术后，鼻骨未见新发骨折征象；双侧颧弓骨折内固定术后。卢丹为此花费检查费、治疗费共计2244.52元，其中李辉垫付2226.52元，卢丹支付18元。此后，卢丹前往上海华美医疗美容医院进行鼻部整形美容手术，并住院3天，花费医疗费共计70741元。因协商赔偿未果，故卢丹诉至本院。 另查明：刘方圆为其名下赣Ａ×××××车辆在人寿南昌公司投保了交强险和100万不计免赔商业三者险，事故发生在保险期内。赣Ａ×××××车辆在中华联合江西公司投保了驾乘意外险，意外医疗保额为3万元。保单特别约定载明：本保单意外伤害医疗每次事故免赔100元，给付比例80.0%。 再查明：卢丹曾于2018年7月18日在南昌韩美美容医院进行植入体手术。2019年11月13日、2019年11月20日，卢丹从南昌往返上海购买高铁票花费670.5元，花费住宿费共计1087元。 一审法院认为，原告在本案交通事故中受伤，有权要求赔偿义务人依法承担赔偿责任，涉案责任认定书符合事实和法律规定，本院予以采信。对于原告因本案交通事故造成的损失，结合本案交通事故发生的情况及责任认定，本院酌定由被告刘方圆承担50%，由被告李辉承担50%。被告刘方圆为赣Ａ×××××车辆在人寿南昌公司投保了相关保险，人寿南昌公司应在保额范围内进行赔偿。赣Ａ×××××车辆在中华联合江西公司投保了相关保险，中华联合江西公司应在保额范围内进行赔偿。被告人寿南昌公司主张原告在上海华美医疗美容医院的鼻部整形费系非必要、合理费用，未提供证据证明，本院不予采信。被告人寿南昌公司主张原告在江西省人民医院的医疗费扣除15%非医保用药费用、上海华美医疗美容医院的医疗费存在大量非医保费用应予扣除，均未提交充分证据，本院结合原告治疗情况及本案案情酌情扣除8%即5838元【（2244.52元＋70741元）×8%】，该部分费用结合本案事故责任及案情由被告刘方圆承担50%，即2919元（5838元×50%），由被告李辉承担50%，即2919元（5838元×50%）。原告卢丹主张住院伙食补助费按2人计算共计600元，无法律依据；原告卢丹主张误工费6000元，未提供证据，本院不予支持；原告卢丹主张护理费900元，证据不足，结合原告伤情及治疗情况，本院酌定按照上年度本省居民服务行业平均工资115元每天计算3天；原告卢丹主张其与母亲唐玲交通费共计2490元，其中唐玲的高铁票及飞机票与本案无关、8张出租车发票证据不足，本院不予支持。原告卢丹主张住宿费1087元，结合原告前往上海治疗的时间及住院天数，本院予以支持；原告卢丹主张营养费150元，不违反法律规定，本院予以支持。 故结合本案案情和证据，确认原告因本案交通事故造成的各项损失如下：医疗费72985.52元（2244.52元＋70741元），扣除非医保用药费用5838元，余额67147.52元（72985.52元-5838元），由被告人寿南昌公司在交强险限额内承担1万元，余额57147.52元（67147.52元-1万元），由被告人寿南昌公司在商业三者险限额内承担50%，即28573.76元（57147.52元×50%），余额28573.76元（57147.52元-28573.76元），由被告李辉承担100元（保险公司免赔额），由被告中华联合江西公司在驾乘意外险意外医疗限额内承担22779.01元【（28573.76元-100元）×80%】，由被告李辉承担5694.75元【（28573.76元-100元）×20%】。 住院伙食补助费300元（100元/天×3天）；住宿费1087元；营养费150元，以上共计1537元，由被告人寿南昌公司在商业三者险限额内承担50%，即768.5元（1537元×50%），由被告李辉承担50%，即768.5元（1537元×50%）。 结合本案案情和证据，确认原告因本案交通事故造成的其他损失如下：护理费345元（115元/天×3天）；交通费670.5元，以上共计1015.5元，由被告人寿南昌公司在交强险限额内承担。 综上，被告刘方圆应赔偿原告非医保用药费用2919元，被告李辉应赔偿原告各项损失共计7255.73元（非医保用药费用2919元＋保险公司免赔额100元＋768.5元＋5694.75元-垫付费用2226.52元），被告人寿南昌公司应在交强险及商业三者险限额内赔偿原告各项损失共计40357.76元（1万元＋28573.76元＋768.5元＋1015.5元），被告中华联合江西公司应在驾乘意外险限额内赔偿原告医疗费共计22779.01元。 据此，依照《中华人民共和国保险法》第六十五条、《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十一条至第二十四条的规定，判决如下： 一、被告中国人寿财产保险股份有限公司南昌县支公司在交强险和商业三者险限额内赔偿原告卢丹各项损失共计40357.76元，于本判决书生效之日起十日内支付； 二、被告中华联合财产保险股份有限公司江西分公司在驾乘意外险限额内赔偿原告卢丹医疗费共计22779.01元，于本判决书生效之日起十日内支付； 三、被告刘方圆于本判决书生效之日起十日内赔偿原告卢丹非医保用药费用2919元； 四、被告李辉于本判决书生效之日起十日内赔偿原告卢丹各项损失共计7255.73元； 五、驳回原告卢丹的其他诉讼请求。 本案由原告卢丹预交的受理费1850元，退回原告925元，余额925元，由被告刘方圆承担462.5元，由被告李辉承担462.5元，限被告刘方圆、李辉于本判决书生效之日起十日内向原告卢丹支付。 如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本院二审庭审后,中华联合江西公司在本院限定的期限内提供了李辉投保机动车交强险和商业险的保单以及投保人声明，证明已向投保人李辉告知了免责条款和免责内容，要求免除驾乘意外险中承担的上海华美医疗美容医院的医疗费，李辉质证后提出了异议，且李辉投保的险种中没有驾乘意外险，本院认为中华联合江西公司提供的证据不能证实其已向投保人进行了免责条款说明。 本院二审查明的事实与一审查明的事实相同。 本院认为，本案的争议焦点为：1、在上海华美医疗美容医院的医疗费能否计入本案的赔偿范围？2、人寿南昌公司应支付的保险赔偿费用是多少？3、中华联合江西公司应否在保险范围内承担上海华美医疗美容医院的医疗费？ 对于争议焦点1、在发生交通事故后，江西省人民医院诊断卢丹头部的损伤；面部外伤；鼻部、颌面部整形术损，经过江西省人民医院的门诊治疗后，卢丹前往上海华美医疗美容医院住院并进行鼻部整形美容手术，支付了医疗费共计70741元。上海华美医疗美容医院支付的医疗费是因交通事故的损伤所致，一审判决将该医疗费用计入本案的赔偿范围是正确的。上诉人人寿南昌公司、中华联合江西公司上诉认为上海华美医疗美容医院的医疗费不是本次事故的必要合理费用，没有证据证实，且与本案查明的事实不符，本院不予支持。 对于争议焦点2、因肇事车辆赣Ａ×××××车辆在人寿南昌公司投保了交强险和100万不计免赔商业三者险，且事故发生在保险期内，一审判决已扣减了上海华美医疗美容医院医疗费的8%非医保费用，是在扣减非医保费用合理的比例范围内，人寿南昌公司上诉认为扣减比例过低，本院不予支持，一审判决计算各项赔偿费用并无不当，人寿南昌公司理应在保险限额内赔偿其应承担的费用。 对于争议焦点3、中华联合江西公司上诉认为肇事车辆赣Ａ×××××投保的出入平安驾乘人员意外伤害保险Ｃ型（2014版）保险条款中有明确的约定，整容等相关费用为免责事项，其不应在保险范围内承担上海华美医疗美容医院的医疗费。在本院指定的期限内，中华联合江西公司提交的已向投保人李辉明确说明及投保人已明确知晓该免责条款的相关证据，因李辉个人投保险种中没有驾乘意外险，李辉也不认可该证据，中华联合江西公司也无法证实其已对该险种的免责条款进行了明确说明，故该免责条款不发生法律效力，一审判决中华联合江西公司在保险范围内承担卢丹上海华美医疗美容医院的医疗费，并无不当。 综上，上诉人人寿南昌公司、中华联合江西公司上诉请求没有证据和法律支持，应予驳回。一审判决查明事实清楚，判决并无不当，本院予以维持。根据《中华人民共和国保险法》第十七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条、第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉、维持原判。 一审案件受理费按一审判决执行，二审案件受理费920元，由人寿南昌公司承担560元，中华联合江西公司承担360元。 本判决为终审判决。 审 判 长 吴红龙 审 判 员 张 燕 审 判 员 周朝阳 二〇二〇年九月二日 法官助理 胡 磊 书 记 员 李 萌