湖北省武汉市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）鄂01民终8912号上诉人（原审原告）：王爽，女，1989年3月9日出生，汉族，住武汉市青山区。委托诉讼代理人：曾子梁（系王爽配偶），住武汉市青山区。委托诉讼代理人：熊大军，男，住武汉市洪山区，系武汉市青山区八吉府工业港村村民委员会推荐人员。被上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司湖北分公司，住所地武汉市江岸区中山大道1628号武汉天地—企业中心5号大厦1601-1608室、17层、18层。负责人：杨建，该公司总经理。委托诉讼代理人：李善飞，男，该公司工作人员。委托诉讼代理人：李倩，女，该公司工作人员。上诉人王爽因与被上诉人中国平安人寿保险股份有限公司湖北分公司（平安人寿湖北分公司）人身保险合同纠纷一案，不服湖北省武汉市江岸区人民法院（2020）鄂0102民初270号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年9月7日立案后，依据《全国人民代表大会常务委员会关于授权最高人民法院在部分地区开展民事诉讼程序繁简分流改革试点工作的决定》，由审判员独任开庭进行了审理。上诉人王爽委托诉讼代理人曾子梁、熊大军，被上诉人平安人寿湖北分公司委托诉讼代理人李倩到庭参加诉讼。本案现已审理终结。王爽上诉请求：1.撤销原判，改判平安人寿湖北分公司支付王爽保险赔款8807.34元；2.一、二审诉讼费由平安人寿湖北分公司承担。事实和理由：一、一审法院判决不符合《中华人民共和国保险法》第十七条和第三十条的规定。一审法院未审查保险合同免责告知事项，按照社保范围报销的条款内容在投保时并没有如实告知。中国平安客服要求王爽签订不合理补充条款才肯申请补充赔偿8807.34元，业务员存在合同欺诈行为，也没有就合同约定的特殊免责进行说明，因此平安人寿湖北分公司应该承担赔偿责任。根据案涉健享人生A（521）的约定，平安人寿湖北分公司应该无条件补偿差额，且该条规定与合同第33/60页2.2基本部分存在不一样的字面理解意义，对合同条款有两种以上解释的，人民法院应当作出有利于被保险人的解释。二、一审法院对人身保险的补偿原则判决有误。王爽所住医院系平安人寿湖北分公司指定，治疗方案也是医院自主确定，王爽根本没有机会参与治疗方案的制定，所谓自费部分系医院的行为。王爽实际支出了13201.04元，平安人寿湖北分公司只支付了4393.7元赔款，剩余8807.34元医疗费并没有支付。王爽要求赔偿也在补偿原则的框架之内，并未从中获利。平安人寿湖北分公司辩称，健享人生保险的保险范围约定在合同第33页，补偿原则也以字体加阴影方式对王爽进行了明确提示，免责条款合法有效。平安人寿湖北分公司提交的回访录音，能证明王爽对保险内容和免责条款内容明知。平安人寿湖北分公司已经在保险范围内应赔尽赔。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉维持原判。王爽向一审法院起诉请求：1.判令平安人寿湖北分公司及时支付其保险赔款9707.37元（住院日额保险金900元＋医疗费差额8807.34元）；2.本案诉讼费由平安人寿湖北分公司承担。一审法院认定事实：2017年3月27日，曾子梁以其配偶王爽为被保险人，向平安人寿湖北分公司投保人身保险，投保主险鑫盛（12）996终身，附加一年期短险住院日额07（516）10份、健享人生A（521）6份含可选，平安人寿湖北分公司承保并出具《人身保险合同》（号码：P090000018355202），保险合同成立及生效日为2017年4月10日，生存保险金受益人王爽。《平安附加住院日额医疗保险（2007）条款》2.1“保险金额”部分约定“本附加险合同的日额保险金为每份每日人民币10元”。《平安附加健享人生住院费用医疗保险（A）条款》2.2“基本部分”约定“住院费用保险金：被保险人因疾病或意外伤害经医院诊断必须住院治疗，我们按照被保险人每次住院在约定范围（同签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的赔付范围）内实际支出的合理且必要的医疗费用的80%给付保险金”。王爽因发现甲状腺肿物10天，于2019年1月7日至2019年1月19日在武汉市中心医院住院治疗，出院诊断为结节性甲状腺肿伴纤维化，发生医疗费28144.61元。统筹支付14943.57元（14466.21元＋477.36元），自费费用9007.34元。后王爽向平安人寿湖北分公司申请理赔，该公司于2019年2月12日作出理赔决定：（1）按《住院日额07条款》计算给付住院日额保险金900元；（2）按《健享人生A条款》计算给付非器官移植手术费1246元，给付住院费用保险金3147.63元，该保险单合计给付5293.70元。一审法院认为，涉案《人身保险合同》是当事人真实意思表示，未违反法律和行政法规的强制性规定，合法有效，对双方均具有约束力。本案争议焦点系平安人寿湖北分公司是否还应向王爽赔付保险金。王爽支出的医疗费用总额28144.61元，其中医保支付14943.57元，自费费用9007.34元，剩余部分4193.70元已由健享人生A短险赔付，平安人寿湖北分公司另向王爽赔付床位费200元及住院日额保险金900元，共计5293.70元。王爽所支出的全部医疗费用，扣除自费费用，均已经由社会医疗保险及商业保险取得了补偿。王爽要求平安人寿湖北分公司另行赔付医疗费差额8807.34元，违背了费用补偿型人身保险的补偿原则，王爽不能因保险事故而得到额外收益，故一审法院对王爽要求平安人寿湖北分公司支付保险费差额8807.34元及住院日额保险金900元的诉讼请求不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十条，《中华人民共和国合同法》第六十条及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条的规定，判决：驳回王爽的诉讼请求。案件受理费50元减半收取25元，由王爽负担。本院二审期间，王爽围绕上诉请求提交了证据，本院组织了证据交换和质证。王爽提交了电话录音，以证明平安人寿湖北分公司在推荐保险产品时未向王爽告知只报销社会医疗保险范围内的药品，王爽住院的医院是平安人寿湖北分公司指定医院，王爽不应当自行承担社会医疗保险范围外的医疗费用。平安人寿湖北分公司认为该录音真实性存疑，不清楚是否有剪切，该证据不能达到王爽的证明目的。本院认为，该录音证据已经当庭播放，其内容为王爽出院后拨打中国平安人寿保险有限公司客服电话咨询理赔事宜，平安人寿湖北分公司认为真实性存疑，但未提交证据予以反驳，本院对该录音证据予以确认。一审判决查明事实属实，本院依法予以确认。本院二审另查明，《平安附加健享人生住院费用医疗保险（A）条款》2.2约定补偿原则为若被保险人已从其他途径（包括社会医疗保险、公费医疗、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）取得补偿，我们在各项保险金的给付限额内根据本附加险合同中各项费用的约定范围，给付被保险人获得补偿后的各项费用的余额，且给付的各项费用的余额均不超过本附加险合同约定范围内各项费用的80%。结合当事人的上诉理由及抗辩意见，本案二审的争议焦点为“被保险人因疾病或意外伤害经医院诊断必须住院治疗，我们按照被保险人每次住院在约定范围（同签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的赔付范围）内实际支出的合理且必要的医疗费用的80%给付保险金。”是否为免责条款；该条款与《平安附加健享人生住院费用医疗保险（A）条款》2.2中的补偿原则条款是否产生两种以上理解。本院评议如下：本院认为，保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。免责条款是指保险合同中限制、减轻、免除保险人承担义务的条款。其本质是在保险责任范围内的保险事故发生之后，对于属于保险责任范围内的、本应由保险公司承担的赔偿或给付保险金的义务，由于某些特定事由得以全部或部分豁免。免责条款，免的是保险责任范围内的“责”；原本不属于保险责任范围者，不存在“免责”的可能。本案中，附加险健享人生住院费用医疗保险条款中的“被保险人因疾病或意外伤害经医院诊断必须住院治疗，我们按照被保险人每次住院在约定范围（同签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的赔付范围）内实际支出的合理且必要的医疗费用的80%给付保险金”，为约定保险责任的条款。该保险属于费用补偿型医疗保险，从该保险的保险费费率水平上看，也并非与平安人寿湖北分公司的经营风险不对等，该公司作为前述保险责任范围的约定，并无不当。王爽将该条款理解为免责条款，混淆了保险责任条款与免责条款的概念，其要求保险人平安人寿湖北分公司在附加险住院费用医疗保险下给付8807.34元保险金的诉讼请求不能成立，本院不予支持。王爽称保险公司业务员存在欺诈行为，但其提交的证据不足以证实其主张，本院不予采信。关于前述保险责任条款与补偿原则条款是否存在歧义的问题。本院认为，补偿原则明确保险金的给付金额为合同约定范围与其他途径补偿的余额，与案涉住院费用医疗保险责任条款内容并不冲突，亦不存在字面理解意义不一致、产生歧义的情况。王爽关于两条款内容理解不一致，应当作出有利于被保险人解释的主张，无事实依据，本院不予采信。综上所述，王爽的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费50元，由王爽负担。本判决为终审判决。审判员  任文二〇二〇年九月二十七日法官助理吴倩书记员程玉