河北省迁西县人民法院 民 事 判 决 书 （2020）冀0227民初841号 原告：刘祥建，男，1968年10月10日出生，汉族，住河北省唐山市迁西县。 委托诉讼代理人（特别授权）：魏向羽，男，河北福航律师事务所律师，未到庭。 委托诉讼代理人（特别授权）：韦达，男，河北福航律师事务所律师。 被告：中国人寿保险股份有限公司河南省分公司，住所地：河南省郑州市金水区花园路52号。统一社会信用代码：91410000869975138L。 负责人：朱海涛，男，该公司总经理。 委托诉讼代理人（特别授权）：王广飞，女，河南牧野律师事务所律师。 原告刘祥建与被告中国人寿保险股份有限公司河南省分公司（以下简称保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年7月15日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告刘祥建委托诉讼代理人韦达、被告保险公司委托诉讼代理人王广飞到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告刘祥建向本院提出诉讼请求：1、请求判令被告依人身保险合同的规定赔付原告意外保险金119000元。2、要求被告承担本案的诉讼费用。事实及理由：2017年8月22日，原告亲属用100元为原告购买了被告公司的国寿吉祥卡（会员卡号20×××70、保险单号码2017410700844628027942-558），保险期间1年，自2017年8月25日零时起至2018年8月24日二十四时止，险种名称为：国寿绿舟意外伤害保险（2013版）保险金100000元、国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险保险金9000元、国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险保险金10000元。2018年5月26日，被保险人发生意外交通事故，被送至迁西县康力医院、开滦医院住院治疗，先后住院53天，因事故原告共计花费47万余元，经唐山华北法医鉴定所鉴定，原 告损伤程度评定为七级伤残及十级伤残，事故发生在保险期间。被保险人发生意外后，原告及时向被告申请理赔，就理赔事宜，原被告双方一直未达成一致。为此，原告诉至本院。请求依照《保险法》和《合同法》以及合同的有关规定判令被告履行合同赔付义务，并承担本案的诉讼费用。 被告保险公司辩称，1、原告是我司与郑瑞枝于2017年8月25日签订保险合同的被保险人，保险期间为2017年8月25日至2018年8月24日。2、原告在事件发生后未向我司申请过理赔，也未及时通知我司，依据法律规定我司对于保险事故的性质、原因、损失程度等无法确定的部分不承担保险责任。3、我司在原告提交了意外事故证明以及相应的医疗票据的情形下愿意在保险责任范围内按照保险合同的约定承担保险给付责任。4、依据保险合同约定诉讼费不属于我司保险责任范围，我司不予承担。且根据理赔程序需要原告先到我司办理理赔申请手续，经公司审查决定是否给付保险金以及给付的数额。 原告刘祥建围绕诉讼请求向本院提交证据如下：证1、个人保险单、会员卡查询单，证明被保险人系原告在2017年8月22日激活国寿吉祥卡，原告履行缴纳保费义务，2017年8月24日人保身险合同成立，保险期间一年，自2017年8月25日零时起至2018年8月24日二十四时止。证2、河北省迁西县人民法院（2019）冀0227民初1150号民事判决书，证明2018年5月26日原告与王晓东发生意外交通事故，原告受伤住院情况，经判决原告自行承担医疗费损失67211.94元（239979.79元-5940元-10000）×30%，意外伤害发生在保险期间，故被告应按保险单约定的保险金额予以赔付。证3、唐山华北法医鉴定所临床鉴定：经迁西县公安交通警察大队委托唐山华北法医鉴定所鉴定原告重型颅脑损伤、脑室内积血、左侧小脑半球脑内血肿致偏瘫属七级伤残、左侧第1、6-7肋骨及右侧第2-6肋骨骨折属十级伤残，被告应当给付伤残保险金。 被告保险公司针对原告提交的证据发表质证意见如下：对证1无异议，根据保单显示国寿附加绿洲意外费用补偿医疗保险约定没有医保，免赔100元给付比例为80%。2、意外住院定额给付保险约定单次绝对免赔3天，单次住院最多给付30天。对证2真实性无异议，但根据交通事故认定书显示原告承担事故责任的原因是无证驾驶无牌照及安全设施不全的机动车上路行驶，根据保险合同约定该情形属于责任免除情形，因此导致原告伤残的，本司不承担给付保险金的责任。住院定额给付保险以及意外费用补偿医疗保险系意外伤害保险的附加险，故对于主合同保险约定的责任免除事项，依据附加合同约定我司也不承担给付保险金的责任。对住院期间的医疗花费和住院天数，因原告未提供相应病例，请法院予以核实。对住院天数若不存在挂床现象，可根据实际住院天数减去免赔天数进行认定。对于医疗花费根据保险合同约定无医保的情况下减去100元免赔额乘以80%的给付比例。对证3临床鉴定有异议，根据该鉴定显示鉴定日期为2018年12月13日，原告住院治疗的时间为2018年5月26日，根据保险合同约定应在遭受意外伤害之日起180日内进行相应鉴定。从程序上来看，我司未参与鉴定机构的选定，未对送检材料进行质证，未参与具体鉴定过程，鉴定程序违法，另，根据该鉴定显示参照的标准为人体损伤致残标准，而根据保险合同约定对伤残等级适用的标准为人身伤残适用标准为保险行业的人身保险伤残评定标准，故该鉴定意见不得作为认定案件事实的依据。 被告向本院提交如下证据：保险条款3份，证明对于合同约定的责任免除情形，我司不承担给付保险金的责任。结合本案引发原告道路交通事故的原因是无证驾驶且机动车为无牌照以及安全设施不全，故我司不予承担保险责任。关于保险约定、保险责任，保险金额，责任免除情况我司已尽到明确告知义务。 原告刘祥建针对被告提交的证据发表质证意见如下：对该证据的三性均不认可，合同条款未经与原告确认，不能证明订立合同时向原告出示该证据，因此在被告未能提交足够有效的证据证实其已向原告履行明确提示义务和明确说明义务的情况下，被告应承担保险理赔责任。因此该条款不能免除被告的赔偿责任。 综合原、被告诉辩、举证及质证意见，本院认定事实如下：2017年8月24日，原告刘祥建在被告保险公司处投保了《国寿绿舟意外伤害保险（2013版）》，保险金额100000元；《国寿绿舟意外住院定额给付医疗保险》，保险金额为9000元；《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险》，保险金额为10000元。保险期间自2017年8月25日零时起至2018年8月24日二十四时止。保单特别约定：“……2、《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险》约定：有医保，免赔额100元，给付比例100%。无医保，免赔100元，给付比例80%。3、《国寿绿舟意外住院定额给付医疗保险》约定：单次绝对免赔为3天，单次住院最多给付30天，最高给付180天。”2018年5月26日，原告李祥建驾驶三轮车与王小东驾驶半挂车发生交通事故，经司法鉴定原告的伤情被评为柒级伤残及拾级伤残。原告刘祥建诉被告中国人民财产保险股份有限公司翁牛特旗支公司机动车交通事故责任纠纷一案，本院于2019年7月11日作出（2019）冀0227民初1150号民事判决书，现该判决已生效。该判决书中确定原告的损失有：医疗费234039.78元、二次手术费16000元、误工费12855.34元、护理费19699.89元、交通费3000元、住院伙食补助费2080元、营养费7200元、残疾赔偿金115054.2元、鉴定费2200元、精神抚慰金15000、车辆损失3000元、公估费300元，合计430429.22元。该判决书生效后，中国人民财产保险股份有限公司翁牛特旗支公司赔偿原告刘祥建各项经济损失327900.45元，其中医疗费166827.85元。 本院认为，原告刘祥建与被告保险公司的意外保险合同，系当事人的真实意思表示，亦不违反法律的强制性规定，对该合同的效力予以确认，双方应依约履行。被告保险公司辩称，原告系无证驾驶属于免赔情形，即使赔付也应按照合同约定的意外伤害保险金乘以伤残等级对应的保险金给付比例进行赔付，根据《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》第九条规定“保险人提供格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的免除保险人责任的条款”。被告未提供证据证明其辩称的免赔情形以及比例赔付向原告尽到了提示和明确说明，故该免责与比例赔付条款不产生法律效力，被告的抗辩理由不能成立。根据已经生效的（2019）冀0227民初1150号民事判决书确认，原告此次交通事故损失共计430429.22元，故原告要求被告按照保险单中《国寿绿舟意外伤害保险（2013版）》约定的100000保险金额进行赔付，本院予以支持。根据已经生效的（2019）冀0227民初1150号民事判决书确认，原告因此次交通事故共支付医疗费234039.78元，中国人民财产保险股份有限公司翁牛特旗支公司已赔付原告166827.85元，剩余67211.93元尚未赔付，故原告要求被告按照保单中《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险》约定的意外伤害10000元保险金额进行赔付，理据充分，应予支持。保单中《国寿绿舟意外住院定额给付医疗保险》约定保险金额为9000元，按照约定，原告实际住院52天，被告保险公司应赔偿原告2600元（9000元÷180天×52天）。综上，被告保险公司应支付原告刘祥建保险理赔款合计112600元。为维护当事人的合法权益，根据《中华人民共和国保险法》第十七条、第六十四条、最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》第九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第十三条第二款、第六十四条第一款之规定，判决如下： 一、被告中国人寿保险股份有限公司河南省分公司于本判决生效之日起十日内一次性给付原告刘祥建保险理赔款人民币112600元。 二、驳回原告刘祥建的其他诉讼请求。 如被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费2680元，减半收取计1340元，由被告中国人寿保险股份有限公司河南省分公司负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于河北省唐山市中级人民法院。 审判员  丁贵文 二〇二〇年九月三日 书记员  李 林