湖北省随州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）鄂13民终654号上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司随州中心支公司。住所地：随州市神农大道19号湖岸新城商业A区1单元1—3楼。负责人：江海飚，总经理。委托诉讼代理人：冯磊、唐月圆，该公司员工。被上诉人（原审原告）：包艳平，女，1966年12月26日出生，汉族，住随州市曾都区。委托诉讼代理人：金美清，湖北五合律师事务所律师。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司随州中心支公司（以下简称平安人寿随州公司）因与被上诉人包艳平人身保险合同纠纷一案，不服随州市曾都区人民法院（2019）鄂1303民初2957号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。平安人寿随州公司上诉请求：撤销一审判决，依法改判驳回被上诉人的诉讼请求，一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：一、一审判决事实不清。本案并未发生保险合同约定的重大疾病保险事故。上诉人一审提交的证据1-4和2-4，分别是平安附鸿盛提前给付重大疾病保险（2007）合同条款和平安附加智盈人生提前给付重大疾病保险合同条款，两份附加重大疾病保险合同中的8.1条均明确注明“以下重大疾病是中国保险行业协会与中国医师协会制定了规范定义的疾病”，属于中国保险行业协会与中国医师协会向社会公示的行业性重大疾病定义规范，并非上诉人单方拟定。其中“系统性红斑狼疮并发重度的肾功能损害”是保险合同所保障的重大疾病之一，被上诉人经诊断后的实际病情根本不符合保险合同约定的“系统性红斑狼疮并发重度的肾功能损害”诊断标准。二、一审判决适用法律错误。重大疾病基本定义条款不属于责任免除条款。接前所述，两份附加重大疾病保险中的“系统性红斑狼疮并发重度的肾功能损害”定义条款属于基本的保险责任范围条款，而非保险责任免除条款。保险责任基本范围条款与责任免除条款的基本关系和区别为：保险责任基本范围条款约定保险合同的基本保障范围和保险事故定义，只有在符合保险责任基本范围条款约定标准和条件后，保险人依据法律直接规定或者与投保人另行特别约定而免除原本应当承担保险责任的相关条款，方才属于责任免除条款。包含“系统性红斑狼疮并发重度的肾功能损害”定义条款属于保险责任基本范围条款，不属于任何意义或者范畴上的“责任免除条款”，因此不需要以特别提示和说明为生效条件。一审判决将“系统性红斑狼疮并发重度的肾功能损害”定义条款作为责任免除条款并认定为无效，属于适用法律错误。包艳平辩称：一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院依法驳回上诉，维持原判。包艳平向一审法院起诉请求：1、解除原、被告之间的平安鑫盛终身寿险（分红型）及附加鑫盛重疾险、平安鸿盛终身寿险（分红型）及附加鸿盛重疾险、平安智盈人生终身寿险（万能型）及附加智盈重疾险等三份保险合同，并由被告支付该三份保险合同的保险金现金价值款40000元（据实计算）及分红8000元（据实计算）。2、判令被告支付重大疾病保险金10万元(其中平安鸿盛重疾险保险金5万元，平安智盈重疾险保险金5万元)。3、本案的诉讼费由被告承担。一审庭审中，原告变更诉请为：请求判令被告支付保险金10万元（其中平安鸿盛重疾险保险金5万元，平安智盈重疾险保险金5万元），并承担本案诉讼费。一审法院认定事实：2008年4月21日，原告包艳平在被告处投保了平安鸿盛终身寿险（分红型）及附加鸿盛重大疾病保险险种。保险单约定交保险费年限为20年，年交保费2430元，其中平安鸿盛终身寿险（分红型）每年保险费1970元，附加鸿盛重大疾病保险费每年保险费460元。保险合同生效日为2008年4月22日，保险期间为终身，平安鸿盛终身寿险（分红型）保险金额为5万元，附加鸿盛重大疾病保险金额为5万元。平安附加鸿盛提前给付重大疾病（2007）条款第2.2保险责任约定被保险人经医院（见8.8）诊断初次发生“重大疾病”，我们按照保险金额给付“重大疾病保险金”。第8条释义第8.1重大疾病是指被保险人初次发生符合下列定义的疾病，或初次接受符合下列定义的手术：系统性红斑狼疮并发重度肾功能损害，该类疾病保障仅限于女性，该类疾病是指一种自身免疫性结缔组织病，于体内有大量致病性自身抗体和免疫复合物，造成组织损伤；第8.8医院指经中华人民共和国卫生部门评审确定的二级或二级以上的公立医院，但不包括精神病院等非以直接诊治病人为目的医疗机构。原告先后交付保险费31920元，交保险费至2020年4月21日止。2008年11月27日，原告包艳平又在被告处投保了平安智盈人生终身寿险（万能型）及附加智盈重大疾病保险险种。保险单约定交保险年限为终身，每年交保险费4000元，其中智盈人生终身寿险（万能型）每年保险费4000元，附加智盈重大疾病保险不交费；保险合同生效日为2008年11月28日，保险期间为终身；平安智盈人生终身寿险（万能型）保险金额8万元，附加平安智盈重大疾病保险金额5万元。平安附加智盈人生提前给付重大疾病保险条款第2.1条规定的保险金额：（1）基本保险金额，本附加险合同的基本保险金额由您在投保时与我们约定并在保险单上载明。若该金额发生变更，则以变更后的金额为基本保险金额，第2.2保险责任约定，被保险人经医院（见8.8）诊断初次发生“重大疾病”，我们按照收到重大疾病保险金给付申请书，当时的保险金额给付“重大疾病保险金”，合同现金价值等额减少。该份保险合同条款对重大疾病的定义、释义的内容与平安附加鸿盛提前给付重大疾病保险（2007）条款一致。保险合同中另附中国平安人寿保险股份有限公司湖北分公司定点医院列表，湖北省人民医院和随州市中心医院列入定点医院。原告先后交付保险费12000元，交保险费至2012年11月27日止。2009年4月，原告包艳平因身体不适入住湖北省人民医院治疗，诊断为系统性红斑狼疮。2016年7月22日，原告在武汉大学人民医院及湖北省人民医院住院诊断：1、系统性红斑狼疮，2、不宁腿综合症。2018年5月9日，原告在随州市中心医院住院诊断为：颈椎间盘突出伴有神经根病、肝占位××变、结缔组织病、雷诺综合症。2019年3月29日，原告在随州市中心医院住院诊断：系统性红斑狼疮、不宁腿综合症、颈椎病、焦虑症、重度抑郁症、慢性浅表性胃炎。期间原告于2009年5月、2016年9月和2019年4月，分别向被告申请理赔，被告均以未达到重大疾病条件为由拒赔。为此，原告诉至法院。另查明，2011年1月23日，原告领取了平安智盈人生终身寿险（万能型）保险单现金价值3000元。还查明，原告在被告平安人寿随州公司业务员朱世响手中购买的人身保险。庭审中，朱世响出庭证明其办理保险时未向原告告知重大疾病条款含义。一审法院认为，原、被告签订人身保险合同，主险为《平安鸿盛终身寿险（分红型）》及附加鸿盛重大疾病保险和《平安智盈人生终身寿险（万能型）》及附加智盈重大疾病保险等险种，该保险合同系双方真实意思表示，且不违反法律强制性规定，合同的主要条款应认定合法有效。双方签订的保险合同中，对重大疾病保险中的“系统性红斑狼疮”符合重大疾病条件进行释义。这种释义本身属于保险合同中免除保险人责任的条款，但被告平安人寿随州公司在订立合同时未在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人包艳平注意的提示，仅依据投保人签字确认的投保单以及电话回访录音，不足以证明保险人对重大疾病释义内容向投保人作出了明确说明。故，依据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，保险合同中对“系统性红斑狼疮”的释义对投保人不产生效力。被告平安人寿随州公司应依照保险合同约定向原告包艳平支付保险金。原告在被告处投保了附加鸿盛重大疾病保险和附加智盈重大疾病保险，二份保险的保险金额分别为5万元，共计10万元。被告辩称原告已领取平安智盈人生终身寿险（万能型）现金价值3000元，应当在附加险保险金中等额减少的理由，有保险合同约定的依据，予以支持。综上，依照《中华人民共和国民法通则》第五条、第一百零六条第一款、《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条、第十九条之规定，判决：一、被告中国平安人寿保险股份有限公司随州中心支公司于判决生效之日起七日内向原告包艳平支付保险金97000元。二、驳回原告包艳平的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3260元，由被告中国平安人寿保险股份有限公司随州中心支公司负担。二审中，当事人均未提交新的证据。经审理查明，一审法院认定事实属实，本院予以确认。另查明，涉案的保险合同条款对“系统性红斑狼疮并发重度的肾功能损害”的约定为：该类疾病是指一种自身免疫性结缔组织病，于体内有大量致病性自身抗体和免疫复合物，造成组织损伤。系统性红斑狼疮的诊断必须经专科医生明确诊断，并须同时满足下列条件：(1)临床表现至少具备下列条件中的4个：①蝶形红斑或盘形红斑；②光敏感；⑧口鼻腔黏膜溃疡；④非畸形性关节炎或多关节痛；⑤胸膜炎或心包炎，⑥神经系统损伤（癫痫或精神症状）：⑦血象异常（白细胞小于4000/μ1或血小板小于100000/μl或溶血性贫血）。(2)检测结果至少具备下列条件中的2个：①抗dsDNA抗体阳性；②抗Sm抗体阳性③;抗核抗体阳性;④皮肤狼疮带试验(非病损部位)或肾活检阳性；⑤C3低于正常值。（3）狼疮肾炎致使肾功能减弱，内生肌酐清除率低于每分钟30ml。2009年5月30日，武汉大学人民医院出院记录载明：患者包艳平因“双手、足发白、发紫4月，关节痛2月入院”，出院诊断为：系统性红斑狼疮。2016年6月13日，随州市曾都医院对包艳平的血液检验报告单显示：白细胞3.63↓10^9／L（即3630/μl）……2016年7月22日，武汉大学人民医院对包艳平出院记录载明：入院后完善检查……补体C3+C4：↓0.648g/L；白细胞WBC↓3.3210^9/L（即3320/μl）……。出院诊断为：1.系统性红斑狼疮2.不宁腿综合症。2019年3月29日，随州市中心医院对包艳平出院记录载明：入院诊断1.系统性红斑狼疮2.不宁腿综合征3.继发性糖尿病？4.焦虑症5.重度抑郁症。入院后完善相关检查：……2019-03-28免疫检验报告：抗SS-A/Ro52抗体阳性(+)P，抗SS-A/Ro60抗体阳性(+)P，抗Ul-snRNP抗体阳性（+）P，抗核抗体阳性（+）P。……患者有抑郁症，近期出现自杀倾向。出院诊断：1．系统性红斑狼疮2．不宁腿综合征3．颈椎病4．焦虑症5．重度抑郁症6．慢性浅表性胃炎。出院情况：患者仍有口腔溃疡及关节疼痛不适………。本案二审争议的焦点为：被上诉人包艳平患系统性红斑狼疮是否符合涉案保险合同条款约定的重大疾病赔付标准？本院认为，一、被上诉人自2009年至今，多次被武汉大学人民医院、随州市中心医院确诊为系统性红斑狼疮，符合保险合同条款中系统性红斑狼疮的诊断必须经专科医生明确诊断的约定。二、该保险条款同时还约定了患系统性红斑狼疮必须满足临床表现至少具备4个条件、检测结果至少具备2个条件。现被上诉人自2009年至2019年的各项检测单据、出院记录中可以显示，被上诉人临床表现为：①口腔溃疡②关节疼痛③因系统性红斑狼疮而患焦虑症和重度抑郁症④血象异常（白细胞低于正常值）；检测结果为：①抗核抗体阳性②补体C3低于正常值。被上诉人患系统性红斑狼疮，已达到涉案保险合同条款中重大疾病的赔付标准，上诉人应当依照保险合同的约定，向被上诉人赔付重大疾病保险金。上诉人称被上诉人没有达到系统性红斑狼疮并发重度的肾功能损害的上诉请求不能成立。涉案保险合同中关于重大疾病的相关约定，是保险合同中保险金赔付标准和范围的约定，没有免除或减轻保险人责任的意思表示，不属于免除保险人责任的条款。上诉人上诉称一审判决将重大疾病的约定认定为免责条款，属适用法律错误的上诉理由成立。综上，上诉人的上诉理由部分成立。一审判决认定基本事实清楚，虽适用法律部分错误，但实体处理正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第三百三十四条，《中华人民共和国合同法》第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2225元，由上诉人中国平安人寿保险股份有限公司随州中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 杨 亘审判员 吕丹丹审判员 袁 涛二〇二〇年九月三十日书记员 郭金洋