四川省自贡市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川03民终392号 上诉人（原审原告）：程某某，女，1973年1月2日出生，汉族，住四川省富顺县。 委托诉讼代理人：李斌，四川宏宗律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：泰康在线财产保险股份有限公司，住所地湖北省武汉市江岸区建设大道738号浙商大厦36层。 法定代表人：YANAGIBANOBUYUKI（中文名：柳葉信之），总经理。 委托诉讼代理人：周青涛，男，该公司工作人员。 上诉人程某某因与被上诉人泰康在线财产保险股份有限公司（以下简称泰康财险公司）人身保险合同纠纷一案，不服四川省富顺县人民法院（2019）川0322民初2863号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年7月1日立案后，依法组成合议庭进行了审理。于2020年7月30日组织双方当事人召开了庭前会议。经过审阅卷宗材料，审查程某某的民事上诉状，依法听取了程某某的委托诉讼代理人李斌及泰康财险公司的委托诉讼代理人周青涛的意见，经合议庭评议并作出决定。本案现已审理终结。 程某某上诉请求：一、撤销四川省富顺县人民法院（2019）川0322民初2863号民事判决，改判增加给付恶性肿瘤医疗费50064.06元和恶性肿瘤保险金10000元；二、判令被上诉人承担本案全部诉讼费用。事实和理由：一、免赔额及就诊结算问题的约定系免责条款，被上诉人不能证明已经向投保人明确说明此免责事项，本案不适用损失补偿原则。二、被上诉人未尽到及时交付格式条款的义务、未尽到在投保人投保时向其说明合同内容的一般说明义务，更不可能履行“提示并明确说明”的法定义务，免赔额及就诊结算问题的约定条款不生效。综上，原审认定事实、适用法律错误，原审仅认定自费医疗费并且减去免赔额10000元没有事实和法律依据。对于另外的恶性肿瘤医疗费50064.06元以及恶性肿瘤保险金10000元应当由被上诉人给付。在庭前会议进行中，程某某临时变更其上诉请求的第一项为：撤销四川省富顺县人民法院（2019）川0322民初2863号民事判决，改判增加恶性肿瘤住院医疗费60064.06元。 泰康财险公司辩称，一、上诉人第一条上诉理由不成立，关于免赔额属于正常的赔付计算的过程，不属于增加被保险人的责任，不属于减轻和排除保险人应当承担义务的条款。二、投保过程中保险条款上有明确记载，不存在投保人不了解的问题。三、财产保险属于适用补偿原则，只有当被保险人有实际损失的时候，保险人才进行补偿。四、从上诉人的检查、治疗、投保的过程中来看，程某某是在检查得知自己有肿瘤疾病的情况下进行的投保，也并没有在投保时进行如实告知，虽然被上诉人没有上诉，不表示被上诉人对该情况予以认可，被上诉人一审的时候提供了答辩，张珊不是被上诉人公司代理人，也不是以公司名义对上诉人进行销售，她是程某某的代理人，对被上诉人公司进行投保，因此上诉人的上诉请求不成立。五、张珊在网络上为程某某进行保险投保，本身就是获得了上诉人的信息并获得了帮她投保的授权，被上诉人认为原审判决认定有误。程某某在检查出身体问题后，委托了张珊在网上进行投保，意图非常明显，是恶意投保。 程某某向一审法院起诉请求：一、判令被告给付原告恶性肿瘤住院医疗费143687.21元及利息（利息按照中国人民银行同期贷款利率从2017年4月23日起算至付清为止）；二、判令被告给付恶性肿瘤保险金10000元；三、案件受理费由被告泰康财险公司承担。 一审法院认定事实：2016年10月24日，程某某在西南医科大学附属医院核医学科作ECT检查，诊断意见：“左侧髋臼骨质破坏伴软组织肿块形成，骨代谢异常，考虑：恶性病变”。 2016年10月29日，经泛华联兴保险销售股份有限公司四川省分公司（以下简称泛华联兴保险销售公司）保险业务员张珊介绍，程某某与泰康财险公司签订《个人中高端医疗保险（A款）》（保单号码：601051013201623123619569520），约定：“投保人为程某某，被保险人为程某某。投保了（A款）一般医疗保险金、（A款）恶性肿瘤医疗保险金、（A款）恶性肿瘤疾病给付保险金共三个险种，总计保险费为520元。保险期间：2016年10月30日00时-2017年10月29日24时。”其中，保险单上“健康告知”部分载明：1、被保险人最近2年内是否因健康异常发生过住院或手术？是否有体检医师或医生给您提出复查、住院治疗或手术建议？2、被保险人是否有或被怀疑有下列健康异常：精神疾病、失聪、语言功能丧失、肢体缺损、疝、痔、结石、包块、肿物、息肉、恶性肿瘤、癌症、原位癌、白血病……等内容后面均勾选的“否”。保险单上还特别约定：“本产品一般医疗保险金责任和恶性肿瘤医疗保险金责任共用同一个免赔额，年度免赔额：1万元。若以有社会医疗保险身份投保，但未以社会医疗保险身份就诊并结算的，本保险按照应赔付金额的60%进行赔付。”。 2016年11月24日，程某某到四川大学华西医院住院治疗，《住院病案》首页显示：“门（急）诊诊断：骨交界性恶性肿瘤，诊断为：左骨盆II区骨质破坏，Grave’s病”。程某某实际住院6天后于11月30日出院。 2017年2月21日，程某某再次到四川大学华西医院治疗，经诊断为：“左骨盆II、III区骨质破坏，Grave’s病。”3月1日行左骨盆II、III区肿瘤切除等手术，同年3月13日出院，共计产生医疗费128943.11元。程某某于2017年5月23日在四川省自贡市富顺县医疗保险事业管理局就该次住院费用已报销38382.93元，自费90560.18元。 2017年6月12日、6月27日、8月11日，程某某因病三次在富顺县人民医院住院治疗，分别产生自费医疗费1511.01元、703.85元、848.11元，共计3062.97元。 另查明，在泰康财险公司创建于2017年3月12日的关于程某某保险理赔的《事务申请单》上显示，程某某于2017年3月14日向泰康财险公司提交了与保险理赔相关的材料。 还查明，泛华联兴保险销售公司业务员张珊在庭审中陈述：作为案涉保险单的经办人，在与程某某签订《保险合同》过程中，程某某只提供身份证号码及保险费，其余操作均是由张珊独自操作，自行在案涉保险合同“健康告知”的内容处勾选“否”，也未就保险责任条款及免责条款向程某某作明确说明。 一审法院认为，程某某与泰康财险公司签订的《个人中高端医疗保险（A款）》，系双方当事人真实意思表示，不违反法律规定，双方的人身保险合同关系成立并生效，应受法律保护。程某某作为投保人，应按约向泰康财险公司交纳保险费；泰康财险公司作为保险人，应按合同约定承担保险责任。 关于程某某是否隐瞒病情导致合同解除权是否成立的问题。根据《中华人民共和国保险法》第十六条第一款“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任”的规定，投保人如实告知义务的范围应当以保险人询问的事项为限，对保险人未提出询问的事项，投保人不负有告知的义务。本案中，泰康财险公司辩称，程某某在投保时未将所患病情如实告知，其“带病投保”的行为违反了保险法及合同约定，保险公司依法享有合同解除权。诉讼中，根据泛华联兴保险销售公司业务员张珊的陈述，同时泰康财险公司也没有提供其他证据证明其业务员履行了询问义务，应当认定泰康财险公司在签订案涉保险合同时未就保险单上的“健康告知”内容向程某某询问的事实成立。其抗辩理由缺乏事实依据，一审法院不予采信。此外，2017年3月14日，泰康财险公司在收到程某某的理赔申请后，应及时通知程某某一次性补齐材料或最迟应于2017年4月13日前将核定结果通知程某某，但泰康财险公司举示的证据仅是其于2017年9月13日制作的《理赔决定通知书》，并未举证证明已于30日内送达程某某，更未就解除合同制作《解除保险合同通知书》，应当承担举证不力的法律后果。因此，应当认定泰康财险公司未在法定期限内行使合同解除权，保险公司应该承担保险理赔责任。 关于程某某在等待期内患病，泰康财险公司是否承担保险责任的问题。《中华人民共和国保险法》第十七条规定“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条第二款规定：“保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务”。本案中，案涉保险为健康保险，此类保险通常设置了保险责任等待期，其目的是为了防止投保人明知将发生保险事故，而马上投保以获得保险利益的行为，具有一定的合理性。保险责任等待期条款并非当然无效。本案中，泰康财险公司提供的保险条款属于格式条款，其中约定保险责任等待期条款，其实质是减轻保险人的责任，故保险人在订立合同时应对该条款予以明确的提示和说明，否则该条款不产生效力。庭审中，结合证人张珊的陈述，认定该等待期条款无效，对程某某不发生法律效力。此外，程某某还认为保单中关于免赔额及就诊结算的特别约定也属于是免责条款，没有告知就不发生法律效力。一审法院认为，该条款属于保险公司对被保险人承担的保险责任范围和赔付标准的约定，并非在保险公司承担保险责任的范围内减轻或排除其应当承担的风险与损失。因此，该条款不属于《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定的免责条款的情形，泰康财险公司无需就此条款作特别说明，该条款对双方当事人均具有约束力。 关于程某某在本案中主张的赔偿项目及金额问题。基于以上分析，泰康财险公司没有尽到法定的询问告知义务且不具有合同解除权，对程某某的本次保险事故应当承担赔偿责任，即程某某在本案中应获得的赔偿金额为93623.15元（其中四川大学华西医院住院医疗费自费90560.18元，富顺县人民医院住院医疗费自费3062.97元，合计93623.15元，减去年度免赔额10000元，加上恶性肿瘤疾病给付保险金10000元）。程某某主张的超过部分的保险金，一审法院不予支持。 关于资金占用损失如何计算的问题。《中华人民共和国保险法》第二十三条规定：“……保险人未及时履行前款规定的义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或受益人因此造成的损失”。本案中，泰康财险公司未及时给付程某某保险金，应当承担赔偿损失的责任，损失赔偿金额应当相当于因违约所造成的损失，包括合同履行（及时给付保险金）后可以获得的利益。因保险人应于收到理赔材料后30日内核定并于此后10日内给付保险金，故泰康财险公司至迟应于2017年3月14日收到材料后40日内，即2017年4月23日给付保险金，程某某主张泰康财险公司支付资金占用利息符合法律规定，但利息的计算方式应自2017年4月24日起至保险金付清之日止，2019年8月20日前的利率按照中国人民银行同期贷款基准利率计算利息，2019年8月20日之后的利率按照全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率计算。 综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第九十五条第一款、第一百一十三条，《中华人民共和国保险法》第十六条、第十七条、第二十二条、第二十三条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，判决：一、被告泰康在线财产保险股份有限公司于本判决生效后十日内支付原告程某某保险金93623.15元及利息（以93623.15元为基数，自2017年4月24日起至保险金付清之日止，2019年8月20日前的利率按照中国人民银行同期贷款基准利率计算，2019年8月20日之后的利率按照全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率计算）；二、驳回原告程某某的其他诉讼请求。 二审中，当事人没有提交新证据。 二审查明的事实与一审查明的事实一致，本院依法予以确认。 本院认为，当事人订立合同，一般采取要约、承诺方式。在订立合同时，先由要约人发出要约，作出其希望和他人订立合同的意思表示，受要约人在收到要约后，作出同意要约的意思表示，即承诺并通知到达要约人时，合同即成立。而案涉保险合同是程某某通过网络投保的方式向泰康财险公司发起的订立保险合同的要约，泰康财险公司通过审核程某某的网络投保申请后，作出愿意承保的意思表示并向程某某出具保险单，案涉保险合同才成立。案涉保险合同系通过网络投保订立的，网络投保与传统投保方式相比，本身更为便捷高效，投保人既然选择了网络投保，就应当遵守网络投保的相应规则。鉴于网络投保本身具有投保人与保险人可不直接见面和相关条款及提示均以网络形式向投保人进行出示的特点，故在电脑或者手机上填写相关信息并对所附条款及提示进行阅读是作为投保人的程某某在发出要约时理应尽到的注意义务。现实中也存在投保人对于网络操作不熟悉，请求保险业务员或者保险代理人进行指导操作或者帮忙为其操作的情况。在此情况下，保险业务员或保险代理人的行为属于帮助行为，并不能因此免除投保人自己应当尽到的注意义务。投保人以此为由主张保险人未向其提供保险条款、未向其说明合同内容和未进行相应提示的理由不能成立，依法不予支持。相关的一般保险条款对双方当事人依法具有法律效力。 案涉保险合同明确约定：若被保险人已从其他途径（包括但不限于社会医疗保险、农村合作医疗保险、公费医疗、工作单位、侵权人或侵权责任承担方、保险人在内的任何商业保险机构等）获得医疗费补偿，则保险人仅对被保险人实际发生的医疗费用扣除其从其他途径所获医疗费用补偿后的余额按照本保险合同的约定进行赔付。该约定系双方对保险人应承担的保险责任的范围进行的约定，不属于免责条款，泰康财险公司不需要作特别说明，该约定对双方当事人具有约束力。一审判决对程某某所发生医疗费中已经获得报销部分不予支持正确。 根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款规定：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。案涉保险合同中约定的免赔额属于免责条款，但案涉保险合同第七条第二项对免赔额的概念、内容及其法律后果进行了常人能够理解的解释说明，并以字体加黑的形式进行了提示，同时在电子保险单中进一步明确免赔额为一万元。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条的规定，泰康财险公司在本案中对于免赔额的约定已经尽到了提示和明确说明义务，该约定对双方当事人具有法律效力。一审判决认定免赔额不属于免责条款错误，本院依法予以纠正。但一审判决在减去约定的免赔额一万元后确定泰康财险公司最终应承担的保险责任金额的结果正确，本院依法予以维持。 对于程某某上诉主张增加恶性肿瘤保险金10000元的问题，经查，一审判决对于程某某的该主张已经依法予以支持，故该上诉请求显然不能成立。 根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条的规定，第二审人民法院应当对上诉请求的有关事实和适用法律进行审查，因泰康财险公司未提起上诉，对其所提出的相关问题不予审查。但程某某不能据此以双方当事人实际存在争议的事实作为支持其上诉请求的依据。 综上所述，程某某的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实基本清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第三百三十四条规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费1302元，由上诉人程某某负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 廖四春 审 判 员 谭爱华 审 判 员 黄 涛 二〇二〇年九月二十二日 法官助理 邓晓春 书 记 员 唐 丽