河南省新郑市人民法院民 事 判 决 书（2020）豫0184民初6512号原告：张振平，男，汉族，1988年10月4月出生，住河南省中牟县。委托诉讼代理人：高鹏飞，河南林泽律师事务所律师。被告：中国人寿财产保险股份有限公司郑州市中心支公司，住所地郑州市金水区黄河路11号豫粮大厦15、16层及东配楼1层。负责人：贾国军，总经理。委托诉讼代理人：陈瑞洋，该公司员工。原告张振平与被告中国人寿财产保险股份有限公司郑州市中心支公司（以下简称“人寿保险公司”）人身保险合同纠纷一案。本院于2020年9月1日立案后，依法适用小额诉讼程序，公开开庭进行了审理。原告张振平的委托诉讼代理人高鹏飞、被告人寿保险公司的委托诉讼代理人陈瑞洋到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告张振平向本院提出诉讼请求：1、判令被告依照保险合同约定给付原告医疗保险金89912.7元；2、本案的案件受理费由被告承担。事实与理由：2019年9月12日，原告在被告处购买医疗保险合同一份，2019年12月7日至2020年4月27日，原告陆续五次住院治疗主动脉弓动脉瘤等疾病，花费医疗费共计179556.47元，医保报销89643.77元，余89912.7元。后原告依照医疗保险合同向被告申请赔付，被告却拒绝理赔。原告为维护自己的合法权益遂诉至法院。被告人寿保险公司辩称，原告张振平在被告公司投保有“百万安心疗”医疗保险，事故在保险期间，但原告诉求过高，该保险有10000元强制免赔应当扣除，原告使用的人工血管属于被告公司的责任免除项，也应当扣除。被告公司不承担诉讼费。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定如下：2019年9月12日，原告张振平作为投保人、被保险人及受益人在人寿保险公司投保了一份医疗保险（A款），保险单号为828062019410184000059，保险期间自2019年9月13日至2020年9月12日止，保险费为383元，保险金额为6610000元，免赔额及给付比例为主险免赔金额及给付比例：“免赔额1万元，社保及非社保给付比例为100%（除特别约定的情形除外）”。合同签订后，张振平按照合同约定向人寿保险公司足额缴纳保险费。2019年12月7日，原告张振平因身体不适，到河南省省立医院就医，被诊断为：1、主动脉弓动脉瘤；2、高脂血症；3、高尿酸血症。2019年12月8日，张振平出院，出院医嘱为：建议进一步治疗主动脉弓动脉瘤。张振平本次住院共一天，花费医疗费1522.84元，河南省城乡居民医疗保险医疗补偿37.45元，实际花费1485.39元。2019年12月8日，原告张振平到郑州大学第一附属医院就医，被诊断为：主动脉缩窄伴动脉瘤。2019年12月12日，张振平出院，出院医嘱为：1、遵医嘱规律服药。2、戒烟酒、低盐低脂饮食。3、避免劳累、避免受凉、避免刺激。4、定期复查。5、不适随诊。张振平本次住院共四天，花费医疗费5262.71元，河南省城乡居民医疗保险医疗补偿1870.57元，实际花费3392.14元。2019年12月16日，原告张振平到阜外华中心血管病医院就医，被诊断为：1、主动脉弓动脉瘤。2、主动脉缩窄。3、痛风。2019年12月30日，张振平遵医嘱，进行主动脉缩窄矫治+左半弓锁骨下动脉重建+胸主动脉部分置换术手术治疗。2019年12月31日，张振平就前期住院费用进行中途结算，住院15天，花费医疗费130758.71元，河南省城乡居民医疗保险医疗补偿63896.53元，实际花费66862.18元。2020年1月17日，张振平出院，出院诊断为：1、主动脉弓动脉瘤。2、主动脉缩窄。3、痛风。注意事项为：1、控制心率、血压。2、口服抗生素，三天后复查血常规。3、定期来院复查。张振平本次住院共三十二天，除去中途结算医疗费用，剩余医疗费用为37873.37元，河南省城乡居民医疗保险医疗补偿21708.63元，实际花费16164.74元。2020年4月24日，原告张振平到阜外华中心血管病医院就医，被诊断为：主动脉缩窄切除人工血管置换术后。2020年4月27日，张振平出院，出院诊断为：主动脉缩窄切除人工血管置换术后。注意事项为：1、控制心率及血压。2、定期复查。张振平共住院三天，花费医疗费4138.84元，河南省城乡居民医疗保险医疗补偿2130.59元，实际花费2008.25元。以上事实，有当事人的陈述、医疗保险单、住院病历及医疗费票据、庭审笔录等证据予以佐证。本院认为，《中华人民共和国合同法》第八条规定，依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。依法成立的合同，受法律保护。原、被告双方订立的保险合同系双方真实意思表示，且不违反法律、行政法规效力性强制性规定，应为有效的合同，保险人应按照合同约定承担保险责任。上述合同由保险条款、投保单、保险单、以及投保人与保险人认可的、与保险合同有关的其它书面协议组成,是保险公司一方事先拟制的格式合同。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”根据上述法律规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中，“责任免除”、“除外责任”及其他有关免赔率、免赔额等部分或者全部免除保险人责任的条款，一般应当认定为“免除保险人责任的条款”，保险人应向投保人尽提示和明确说明义务。最高人民法院《关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》第十一条规定：“保险合同订立时，保险人在投保单或保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务”。所谓“明确说明”，是指保险人在与投保人签订保险合同之前或者签订保险合同之时，对于保险合同中所约定的有关保险人责任免除条款，应当在保险单上或者其他保险凭证上对有关免责条款作出能够引起投保人注意的提示，并且应当对有关免责条款的内容、保险术语及其他相关专门语句的含义、适用等事项，以书面或者口头形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。这种解释不属于合同条款或合同内容，而是合同中免责条款生效的法定条件，即只有保险人向投保人履行了免责条款的明确说明义务，免责条款才产生效力，否则，免责条款不产生效力。即便免责条款本身有了明确、清晰和完整的表述，也不能视为是保险人履行了明确说明的义务。保险人仅仅通过加黑印刷或者口头提醒等方式提示投保人注意免责条款，而不做进一步的解释和说明，并非明确说明。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条规定“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。”因此，保险公司作为保险人对免责条款向投保人履行提示及说明免责条款义务是保险合同责任免除条款生效的必备要件。本案中，被告人寿保险公司未能提供证据证明对有关免责条款的内容、保险术语及其他相关专门语句的含义、适用等事项，以书面或者口头形式向张振平作出解释。故上述免责条款不产生效力，人寿保险公司主张其部分不应当承担赔偿责任的理由不能成立，本院不予支持。原告张振平在保单年度内花费医疗费用共计179556.47元，扣除河南省城乡居民医疗保险医疗补偿89643.77元，实际支出医疗费用89912.7元，减去年度免赔10000元，被告人寿保险公司还应支付原告张振平保险金79912.7元。综上所述，原告张振平诉讼请求的合理部分，本院予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第八条、第四十四条、第六十条、《中华人民共和国保险法》第十七条、第十八条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第三条、第十一条、第十三条、第十七条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，判决如下：一、被告中国人寿财产保险股份有限公司郑州市中心支公司应当支付原告张振平保险金79912.7元，于本判决生效之日起十日内支付。二、驳回原告张振平的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2048元，减半收取计1024元，由原告张振平负担。本判决为终审判决。审判员  敬志敏二〇二〇年九月二十一日书记员  唐晨红