江苏省连云港市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）苏07民终2210号上诉人（原审被告）：紫金财产保险股份有限公司连云港中心支公司，住所地江苏省连云港市海州区朝阳东路35号登壹大厦13楼整层。法定代表人：骆公旺，该公司总经理。委托诉讼代理人：刘琴，江苏靖尚律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：汤东年，女，1976年12月16日出生，汉族，住江苏省灌南县。上诉人紫金财产保险股份有限公司连云港中心支公司（以下简称紫金保险公司）因与被上诉人汤东年人身保险合同纠纷一案，不服连云港市海州区人民法院（2019）苏0706民初10139号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年7月28日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。上诉人紫金保险公司上诉请求：撤销一审判决，依法改判或发回重审，被上诉人承担本案一、二审诉讼费用。事实与理由：1.一审法院认定事实不清，根据保险条款，非医保内用药保险人不负责赔偿，被上诉人提供的住院发票明确注明本次符合医保的费用，一审法院未按条款约定扣除医保外费用。2.被上诉人存在既往病史，不在保险责任，不应赔偿重大疾病险。被上诉人汤东年提交书面答辩意见称：1.上诉人未提供国家关于非医保药的名录范围，亦未提供被上诉人非医保用药清单以及相关替代医药的方案，应当承担举证不能的法律后果。2.被上诉人所患疾病属于重大疾病范畴，上诉人应当承担赔偿责任。汤东年向一审法院起诉请求：1.判令紫金保险公司赔偿汤东年各项损失合计116961.04元(扣除医保报销费用后的医疗费49152.43元+上海化疗产生的医疗费8708.61元+住院津贴9100元+重大疾病50000元);2.本案诉讼费由紫金保险公司承担。一审法院认定事实：2018年9月10日，东方农商行在紫金保险公司处为包含汤东年在内的770名员工投保短期健康保险和意外伤害保险，投保险种为：附加住院津贴保险（0617），保额18000元；团体重大疾病保险条款（A款）（0618）保额50000元；补充住院医疗保险（0630）保额220000元；附加疾病身故保险（0631）保额200000元；人身意外伤害保险（0701）保额200000元。保险期间自2018年9月8日0时起至2019年9月7日24时止。受益人均为法定。保险合同的特别约定载明：本保单每人投保项目、赔偿限额及相关说明如下：1.因疾病或意外住院医疗赔付：22万元/人，适用条款：紫金保险公司补充住院医疗保险条款，被保险人因意外伤害事故或保单生效30天（续保者自续保生效后）因疾病在医院住院治疗，对于其实际支出的按照当地社会医疗保险主管部门规定可报销的、必要、合理的各项住院床位费、住院手术费和医疗杂项费，在被保险人已按社会医疗保险或公费医疗有关规定取得医疗费用补偿后，保险人就上述费用余额按照约定的支付范围和比例给付“补充住院医疗保险金”。当地社会医疗保险或其它公费医疗管理部门规定的基本药品目录以外的自费项目和药品保险公司不负责赔偿……3.住院津贴赔付100元/天，适用条款：自己保险公司附加住院津贴保险条款；被保险人在本附加合同保险期间内遭受意外伤害或者自本附加合同生效之日起三十日后因患疾病在保险人指定或认可的医院一次住院诊疗，保险人按实际住院天数扣除三天乘以日生活津贴计算给付一般住院津贴保险金。累计最多赔偿180天。4.重大疾病赔付：5万/人，适用条款：紫金保险公司团体重大疾病保险条款（A款）；被保险人经保险人指定或认可的医院诊断于其保险责任生效日起三十日后（续保从续保生效日起）初次患本保险合同所附重大疾病，保险人按保险金额给付重大疾病保险金。对于重大疾病释义的约定为：重大疾病：指被保险人初次罹患的下列疾病：（一）恶性肿瘤。指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴……2018年11月29日，汤东年因患颈部淋巴结转移性癌至市一院入院治疗，于2018年12月10日出院，出院诊断结论为：颈部淋巴结转移性癌，住院天数11天，扣除医保统筹支付费用，个人支付医疗费3552.96元。2018年12月18日，汤东年因患肺癌ⅢC期至市一院入院治疗，于2018年12月21日出院，出院诊断结论为：肺癌ⅢC期，住院天数3天，扣除医保统筹支付费用，个人支付医疗费2992.03元。2019年1月7日至2019年9月7日期间，汤东年先后5次因患肺癌ⅢC期至市一院入院治疗，住院天数合计46天，扣除医保统筹支付费用，个人支付医疗费17976.8元。其中，2019年4月17日出院记录中出院服药指导：粒细胞集落刺激因子300ug皮下注射×3天。2019年7月22日，汤东年至复旦大学附属肿瘤医院入院治疗，扣除医保统筹支付费用，个人支付医疗费8708.61元。一审法院认为，东方农商行与紫金保险公司签订的短期健康保险和意外伤害保险合同系双方自愿，并不违反法律规定，合法有效，双方均应按约履行。东方农商行依法履行了交纳保费的义务，且被保险人汤东年意外伤害发生在保险期间内，紫金保险公司应当按照保险合同的约定履行保险责任。东方农商银行为汤东年在紫金保险公司处投保的险种是附加住院津贴保险（0617）、团体重大疾病保险条款（A款）（0618）、补充住院医疗保险（0630）、附加疾病身故保险、人身意外伤害保险（0701）。本案中，紫金保险公司应依照保险合同约定支付汤东年附加住院津贴、重大疾病保险金、补充住院医疗保险金。关于汤东年主张紫金保险公司支付的附加住院津贴。紫金保险公司应按照汤东年实际住院天数扣除三天乘以日生活津贴计算给付一般住院津贴保险金。汤东年在保险期间内实际住院61天，紫金保险公司应按照保险合同支付其住院津贴5800元［100元/天×（61-3）天］。汤东年主张的住院天数超出61天部分，系保险期间届满后发生，对汤东年主张紫金保险公司支付其保险期间届满后的附加住院津贴，无事实和法律依据，一审法院不予支持。关于汤东年主张紫金保险公司支付的重大疾病赔付金。紫金保险公司应按照合同约定支付汤东年50000元重大疾病赔付金。紫金保险公司辩称汤东年所患疾病不属于重大疾病范畴，但其未提供证据证实，对其辩解，一审法院不予采信。关于汤东年主张紫金保险公司支付的补充住院医疗保险金。根据汤东年2018年11月29日至2019年7月22日期间八次住院治疗情况，扣除医保统筹支付的部分其实际支出的治疗费为33230.4元（3552.96元+2992.03元+17976.8元+8708.61元）。紫金保险公司应向汤东年支付33230.4元补充住院医疗保险金。紫金保险公司辩称汤东年的非医保用药费用依法应予以扣除，但其未举证汤东年住院期间除个人账户支付、个人支付金额以外的费用属于非医保用药范畴，对其就此提出的辩解，无事实和法律依据，一审法院不予采信。汤东年还主张紫金保险公司应支付其于2019年4月17日、2019年9月12日、2019年9月23日在药店购买药品的费用，但其未提供证据证实购买的药物系医嘱用药，且2019年9月7日24时已届满保险期，紫金保险公司认为汤东年购买的药品也不属于保险合同赔偿的补充住院医疗保险金范畴，对汤东年就此提出的主张，一审法院不予支持。汤东年在本案中还向紫金保险公司主张2019年9月21日以后在医院的医疗费并提供了医疗费票据予以证实。紫金保险公司认为保险期间届满，不应承担给付责任，汤东年主张紫金保险公司向其支付保险期间届满后的医疗费，没有事实和法律依据，一审法院不予支持。综上，紫金保险公司应支付汤东年附加住院津贴、重大疾病保险金、补充住院医疗保险金合计89030.4元（5800元+50000元+33230.4元）。一审法院依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，遂判决：一、紫金保险公司于判决生效之日起十日给付汤东年保险赔偿款89030.4元；二、驳回汤东年的其他诉讼请求。案件受理费2639元，由汤东年负担613元，由紫金保险公司负担2026元。本案二审期间，双方当事人均未向本院提交新证据。本院经审理查明，一审法院认定事实无误，本院予以确认。二审争议焦点：1.非医保内用药的相关费用是否应当扣除；2.被上诉人是否患有重大疾病，是否应予赔偿。本院认为，东方农商行与紫金保险公司签订的短期健康保险和意外伤害保险合同系双方真实意思表示，不违反法律和行政法规，合法有效，双方均应按约履行。汤东年作为被保险人，其在保险期间内确诊案涉保险合同约定的疾病，紫金保险公司应当按照保险合同的约定履行保险责任。关于争议焦点一，非医保内用药的相关费用是否应当扣除的问题。本院认为，最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（三）第十九条规定“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持”。本案中，汤东年支付的医疗费用中确有部分属于非医保范畴，即超过了基本医疗保险范围，但紫金保险公司未能举证非医保范畴用药费用超出了基本医疗保险同类医疗费用标准，故对于该部分费用，紫金保险公司应予赔付。关于争议焦点二，被上诉人是否患有重大疾病以及是否应予赔偿的问题。本院认为，案涉紫金保险公司团体重大疾病保险条款（A款）约定：被保险人经保险人指定或认可的医院诊断于其保险责任生效日起三十日后（续保从续保生效日起）初次患本保险合同所附重大疾病，保险人按保险金额给付重大疾病保险金。本案中，紫金保险公司未能举证证明汤东年在2018年11月29日就诊前，已确诊患有颈部淋巴结转移性癌。因此，此时系汤东年经医院诊断初次患有该疾病，符合案涉紫金保险公司团体重大疾病保险条款（A款）的约定，紫金保险公司应当予以赔付。综上，上诉人紫金保险公司的上诉请求不能成立。一审判决认定事实清楚，适用法律无误，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2639元，由上诉人紫金财产保险股份有限公司连云港中心支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 曹守军审 判 员 任 慧审 判 员 周文元二〇二〇年九月二十六日法官助理 杨 冲书 记 员 张 敏法律条文附录《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。