巴彦淖尔市临河区人民法院 行 政 判 决 书 （2020）内0802行初53号 原告许某，男，现住巴彦淖尔市临河区。 原告许某1（原告许某弟弟），男，现住址同上。 原告蔺某（原告许某、许某1母亲），女，现住址同上。二原告委托诉讼代理人许某，基本情况同原告许某。 被告巴彦淖尔市临河区社会保险事业管理局（下称临河区社保局）。 地址巴彦淖尔市临河区乌兰布河路与新华西街交汇处。 负责人刘某，局长。 委托诉讼代理人高某，临河区社保局工作人员。 委托诉讼代理人董某，临河区社保局工作人员。 原告许某、许某1、蔺某诉被告临河区社保局不履行法定职责一案，向本院提起行政诉讼。本院2020年4月15日受理后，于2020年4月20日向被告送达了起诉状副本及应诉通知书，并依法组成合议庭，于2020年5月28日公开开庭进行了审理。原告许某、许某1及原告蔺某的委托诉讼代理人许某，被告临河区社保局的委托诉讼代理人高某、董某到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。 原告许某、许某1、蔺某诉称，许某某系临河区公安局正式职工，一级警长。2018年8月22日，杨某驾驶大江牌电动三轮车沿临河区乌拉特大街由东向西行驶至临河区检察院东侧T型路口左转弯时，与由西向东行驶许某某驾驶的蒙LXXXX号广大牌二轮摩托车发生相撞，致许某某受伤，车辆不同受损。经交警认定杨某承担事故主要责任，许某某承担事故次要责任。事发当日，许某某被送往巴市医院抢救。2018年12月20日被告认定许某某为工伤。2019年4月26日，巴彦淖尔市劳动能力鉴定委员会鉴定许某某为一级伤残，完全护理依赖。2019年9月8日，许某某在巴市医院治疗382天后死亡，三原告共支出医疗费414691.41元，该笔费用无人赔付，给原告造成巨大损失。许某某工亡后，三原告向被告申请支付医疗费、一次性工亡补助金和丧葬费，但被告仅向三原告支付了一次性工亡补助金和丧葬费，拒绝支付医疗费，其行为违反了《中华人民共和国社会保险法》第四十二条规定的先行支付医疗费义务。现请求法院判令被告履行向三原告支付414691.41元医疗费的法定职责。三原告向本院提交了以下证据：1、与第三方杨某的事故处理协议书。证明许某某发生事故后原告与杨某达成事故处理协议；2、社会保险参保个人缴费证明。证明许某某从2010年至2019年共计缴费60个月；3、临公交认字（2018）第097号责任认定书。证明杨某承担事故主要责任；4、（2020）内0802刑初7号判决书。证明未对医疗费赔偿作出判决；5、巴市医院医疗费报销凭证。证明医药费金额为414691.41元；6、报销申请书及顺丰快递详单。证明被告未予回复；7、工伤保险一次性待遇支付表。证明被告仅赔付原告丧葬费和一次性工亡赔偿金；8、申报工伤保险登记表。证明被告收回原告证据明细；9、认定工伤决定书。证明许某某为工伤；10、劳动能力初次鉴定结论书。证明许某某为一级伤残，完全护理依赖；11、居民死亡医学证明。证明许某某工亡；12、出院诊断证明书。证明许某某的受伤部位及程度；13、道路交通事故尸表检验报告。证明许某某死亡； 14、许某某身份证、警官证一份。证明许某某生前为临河区公安局职工；15、病历、每日清单汇总单。证明许某某医疗费用；16、户口簿一份。证明许某某、许某、许某1、蔺某的亲属关系；17、转账截图。证明杨某没有赔付能力，2020年1月19日杨某姨姨陈素红通过中国农业银行向原告方转款20万元，账号xxxxxxxxxxxxxx。 被告临河区社保局辩称，许某某工伤性质为交通事故，因报销医疗费材料缺少法院判决书、交通事故责任认定书，我局无法先行支付医疗费。经原告申请，我局已于2019年11月先行支付其一次性工亡补助金785020元、丧葬费32346元，共计817366元。根据《工伤保险条例及相关法律法规政策文件汇编》第四十一条、劳动部办公厅对《关于工伤确认等问题的请求》的复函第三条规定，我局只支付差额部分。被告临河区社保局向本院提交了以下证据：1、巴政办发（2004）57号文件第五章第41条；2、劳办发（1997）51号复函第3条；3、社会保险法42条规定；4、《内蒙古自治区工伤保险省级统筹业务经办规程》第53条、第54条。前述法律法规、规章证明先由第三方赔偿医疗费，再由被告补差。 经庭审质证，原告认为被告提供的1号依据违反了《中华人民共和国社会保险法》第42条规定，没有法律效力；2号依据，我方未获得任何医疗赔付，现要求被告先行支付医疗费；3号依据认可，我方支持被告方据此履行行政职责；4号依据并非法律规章制度，无法律效力，不认可。 被告临河区社保局对原告提供的1号证据无异议，举证意图不认可，第三方与原告之间的协议，依工伤保险条例不认可，我局只认可法院或调解部门出具的文书；2、3、5、7、9-16号证据无异议；4号证据未调整医疗费，第三方应赔多少医疗费不明确；6号证据我局已口头答复；8号证据真实性认可，举证意图不认可，住院结算票据原件原告已取走；17号证据真实性无异议，我局对杨某赔付能力不了解。 经庭审质证，本院对以上证据作如下确认：被告临河区社保局提供证据不足以证明其拒绝支付行为的合法性，不予采信。原告提供证据证实原告医疗费支付请求符合法律规定，予以采信。 经审理查明，许某某系临河区公安局在编警察，一级警长，原告蔺某丈夫，原告许某、许某1父亲。2018年8月22日，杨某驾驶大江牌电动三轮车沿临河区乌拉特大街由东向西行驶至临河区检察院东侧T型路口左转弯时，与由西向东行驶许某某驾驶的蒙LXXXX号广大牌二轮摩托车相撞，致许某某受伤。经交警部门定杨某承担事故主要责任，许某某承担次要责任。事故发生后，许某某被送往巴市医院抢救。2018年12月20日被告认定许某某为工伤。2019年4月26日，巴彦淖尔市劳动能力鉴定委员会鉴定许某某为一级伤残，完全护理依赖。2019年9月8日，许某某在巴市医院治疗382天后死亡，三原告共支出医疗费414691.41元。后三原告向被告申请支付医疗费、一次性工亡补助金和丧葬费，被告对一次性工亡补助金和丧葬费予以支付,对三原告请求支付的医疗费认为，第三方杨某尚未赔偿医疗费，且无法律文书确认第三方杨某无赔付能力，故不符合支付程序,不予支付。 另查明，事故发生后，杨某因交通肇事罪被追究刑事责任，刑事诉讼期间，三原告与杨某达成协议书，约定杨某赔偿三原告死亡赔偿金20万元，三原告向杨某出具谅解书。 本院认为，根据《中华人民共和国社会保险法》第四十二条：“由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。”之规定，第三人不支付工伤医疗费用的由工伤保险基金先行支付。结合本案，三原告在杨某交通肇事刑事案件中与杨某达成协议，约定杨某赔偿三原告死亡赔偿金20万元，而许某某工亡时56周岁，其死亡赔偿金应按自治区上一年度城镇居民人均可支配收入“35670元”计算20年，合款713400元，已赔偿的20万元尚不足以支付死亡赔偿金，故20万元中不包括医疗费，即杨某未支付三原告医疗费。依据上述法律规定及《工伤保险条例》第三十条第三款：“治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准，由国务院社会保险行政部门会同国务院卫生行政部门、食品药品监督管理部门等部门规定。”之规定，三原告请求的医疗费用中符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的费用应由工伤保险基金先行支付，被告拒绝支付违反法律规定。对被告称原告提交的报销材料缺乏法院判决书、交通责任认定书的抗辩意见认为：根据《内蒙古自治区工伤保险省级统筹业务经办规程（暂行）》第五十三条第（三）项：“经人民法院判决或调解的，需提供民事判决书或民事调解书等；”之规定，杨某交通肇事案件民事部分未经法院判决，不存在需提交的判决书；原告8号证据证明原告已向被告提交交通责任认定书，故被告上述抗辩意见不能成立。依据《中华人民共和国行政诉讼法》第七十二条之规定，判决如下： 责令被告巴彦淖尔市临河区社会保险事业管理局于判决生效十五日内履行法定职责，对原告许某、许某1、蔺某请求的医疗费414691.41元按相关规定审核支付。 案件受理费50元由被告承担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于巴彦淖尔市中级人民法院。 审 判 长 刘 颖 人民陪审员 刘 静 人民陪审员 王彦仁 二〇二〇年九月二十一日 书 记 员 梁 吉 附：本判决适用的相关法律依据 《中华人民共和国行政诉讼法》 第七十二条人民法院经过审理，查明被告不履行法定职责的，判决被告在一定期限内履行。