湖南省永州市中级人民法院 行 政 判 决 书 （2020）湘11行终174号 上诉人（原审原告）：谭先富。 委托诉讼代理人：何吉成。 被上诉人（原审被告）：江永县医疗保障局。 法定代表人周园娟，该局局长。 出庭负责人陈文生，该局副局长。 委托诉讼代理人：周国祥，男该局工作人员。 委托诉讼代理人：何丽辉，湖南兆美律师事务所律师。 上诉人谭先富诉被上诉人江永县医疗保障局医疗保险费给付一案，不服湖南省道县人民法院（2020）湘1124行初4号行政判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，于2020年7月29日公开开庭进行了审理。上诉人谭先富及其委托诉讼代理人何吉成，被上诉人江永县医疗保障局出庭负责人陈文生及委托诉讼代理人周国祥、何丽辉到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原审查明，原告谭先富系江永县千家峒瑶族乡连洞村古楼二组村民，属于新型农村合作医疗统筹参合对象，投保了新型农村合作医疗保险。2019年1月18日23时许，原告驾驶无牌号二轮摩托车从江永县城往允山方向回家途中因碰撞人行道树受伤。原告受伤后在江永县人民医院和永州市第一人民医院进行治疗，并于2019年6月6日向被告提出申请报销医疗费用，但被告告知此事已由中国人民财产保险股份有限公司永州分公司负责处理。该公司受理后，对原告受伤经过进行了调查，并于2020年2月14日作出了原告本次意外伤害是“原告驾驶无证无牌照的两轮摩托车且酒后驾驶，根据政策，不予纳入报销”的决定。2020年3月16日，被告又在履行审核职责后，认为原告是无证驾驶且醉酒后驾驶无有效行驶证的机动车辆造成意外伤害，依据永人社发〔2017〕13号文件第二条第（二）项的规定，作出城乡居民医保基金依规不予支付原告意外伤害所发生的住院医疗费用的决定。原告不服，诉至该院，请求：1.判决被告支付原告医保医疗费用；2.本案案件受理费由被告承担。 上述事实有谭先富医疗发票、费用清单、疾病诊断书、入院记录、出院记录、新农合缴费凭证、申请书、保险公司调查图片及音频、客户资料收取确认表、意外伤害受伤经过调查审批表、意外伤害审批表、城乡居民医疗意外保险不予受理通知书、江永县医疗保障局审核决定送达回执、江永县公安局酒精含量鉴定意见书、接案登记表、驾驶人信息查询单等证据予以证实。 原判认为，永州市人民政府永政发〔2016〕30号文件第47条规定，城乡居民医保大病保险和意外伤害保险，实行由政府招标确定的商业保险机构参与经办的管理模式，支持承办城乡居民医保相关业务的商业保险经办机构，具体的管理服务办法由市人力资源和社会保障部门另行规定。永州市人力资源和社会保障局和永州市财政局共同制定的《关于做好2017年度城乡居民医保意外伤害管理工作的指导意见》永人社发〔2017〕13号文件，符合上述文件规定。永人社发〔2017〕13号文件第二条第（二）项第3项规定，酒后驾驶、无证驾驶、持无效驾驶执照驾驶、驾驶无有效行驶证的机动交通工具造成伤害的、或有第三方责任人的交通事故，其意外伤害住院医疗费用不纳入城乡居民医保基金支付范围。原告无证驾驶且醉酒后驾驶无有效行驶证的二轮摩托车造成的意外伤害事故，其住院医疗费用，参照上述文件规定，不属于纳入城乡居民医保基金支付的范围。综上，被告作出城乡居民医保基金依法不予支付原告意外伤害住院医疗费用的决定认定事实清楚、证据确凿，原告要求被告支付因意外伤害所发生的住院医疗费用的诉讼请求应予驳回。据此，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条的规定，判决驳回原告谭先富的诉讼请求。 宣判后，谭先富上诉称，1、一审法院适用法律错误。永人社发〔2017〕13号文件存在违反法律规定的情形，不能作为本案行政行为的依据。该文件第二条第（二）项关于：“参保人发生的意外伤害符合下列情形之一的，其意外伤害住院医疗费用不纳入……”之规定的内容，明显超出了《社会保险法》第三十条第一款关于：“下列医疗费用不纳入基本医疗保险……（四）在境外就医的”的法律规定范围和《湖南省城乡居民基本医疗保险实施办法》湘政发（2016）29号文件第三十七条关于：“参保居民发生的下列医疗费不属于城乡居民医保基金支付范围：（一）应当从工伤保险基金中支付的；……，有权向第三人追偿”以及《永州市城乡居民基本医疗保险实施办法》永政发（2016）30号文件第三十三条关于：“参保人员发生的下列医疗费不属于城乡居民医保基金支付范围：（一）应当从工伤保险基金中支付的；……（六）国家、省和我市规定不予支付的其他情形。”从而明显体现被上诉人作出行政行为所依据的永人社发〔2017〕13号文件第二条第（二）项的规定与法律、法规等上位法相抵触，非法减损了上诉人享受基本医疗保险待遇的权利，同时增加了上诉人的责任义务，故被上诉人作出的行政行为无效且违法，一审法院认定永人社发〔2017〕13号文件可以作为涉案行政行为的依据属适用法律错误；2、上诉人请求被上诉人给付医疗费用有事实依据，符合法律规定。上诉人缴纳了城乡医疗保险费，符合享受基本医疗保险待遇的主体资格，上诉人受伤产生的治疗费用属于治疗的合理性、必要性支出，符合基本医疗保险“三大目录”范围。上诉人产生的治疗费用，（一）确不属于工伤保险基金支付；（二）确无第三人负担；（三）不符合公共卫生负担；（四）不是在境外就医的四种情形。综上所述，请求：一、二审法院依法撤销湖南省道县人民法院（2020）湘1124行初46号行政判决；二、被上诉人给付上诉人医疗费用；三、被上诉人承担本案一、二审诉讼费用。 被上诉人江永县医疗保障局辩称，上诉人谭先富无证醉酒驾驶无牌摩托车撞树受伤，其驾驶行为不仅违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第八条、第十九条、第九十一条的规定，还触犯了《中华人民共和国刑法》第一百三十三条的规定，涉嫌危险驾驶罪，属违法犯罪行为。谭先富因无证醉酒驾车给自己造成的伤害，江永县医疗保障局未将其因此产生的医疗费用纳入城乡居民医疗保险基金范围没有减损谭先富的合法权益。永人社发〔2017〕13号文件第二条第二款第三、四、五项针对违法犯罪行为造成的意外伤害住院医疗费用明确规定不纳入城乡居民医保基金支付范围，该规定内容没有与上位法规定相抵触，可作为案件处理的依据，请求二审法院驳回谭先富的上诉，维持原判。 二审期间，上诉人谭先富向法庭提交新证据即，何吉成向永州市司法局提出《关于永人社（2017）13号文件的合法性异议申请书》、永州市司法局给何吉成《关于对〈关于永人社（2017）13号文件的合法性异议申请书〉的答复意见》。被上诉人质证认为，对证据的真实性无异议，关联性有异议。该答复意见是在被上诉人作出具体行政行为之后作出的，且是发给个人的，尚不能作为否定永人社（2017）13号文件效力的依据。本院认为，永州市司法局作出的《答复意见》，称该局已函告发文单位，要求立即停止执行永人社发〔2017〕13号文件第二条第二项内容，至于发文单位是否作出停止执行决定，尚不明确。 另查明，因2019年1月18日晚，谭先富酒后无证驾驶无牌号二轮摩托车，碰撞道路右行道树木受伤，经抽取血样鉴定，其血样乙醇浓度为147.89mg/100ml,属醉酒驾车。江永县人民法院于2019年6月3日作出（2019）湘1125刑初51号刑事判决，以被告人谭先富犯危险驾驶罪，判处拘役三个月，缓刑三个月，并处罚金人民币二千元。 本院二审查明的其他事实与一审法院认定的事实一致，本院予以确认。 本院认为，本案争议的焦点是上诉人谭先富醉酒无证驾驶无牌摩托车受伤是否属于城乡居民医保基金支付范围，上诉人谭先富申请被上诉人江永县医疗保障局支付医保医疗费的理由是否成立。 《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》（国办发［2003］3号）第六条规定“组织实施（一）省级人民政府要制订新型农村合作医疗制度的管理办法……县级人民政府要制定具体方案，各级相关部门在同级人民政府统一领导下组织实施。”《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发［2016］3号）规定“整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度。”湖南省人民政府《湖南省城乡居民基本医疗保险实施办法》（湘政发［2016］29号）第四条规定“省、市州、县市区人力资源社会保障部门承担所辖区域城乡居民医保制度的建立、完善和管理职能。具体负责城乡居民医保的发展规划、实施办法和相关政策的制定、基金运行管理指导和监督、队伍建设和培训、定点医疗机构服务行为规范和监管等工作。”根据上述规定，湖南省人民政府有权制订新型农村合作医疗制度的管理办法，市州人民政府及人力资源和社会保障局根据授权，具体负责实施城乡居民医保工作，可以制定实施办法和相关政策。湖南省劳动和社会保障厅《关于贯彻执行〈湖南省城镇职工基本医疗保障制度实施意见〉若干问题的通知》第十条第一项规定“对于违法犯罪、自残、自杀、交通事故、医疗事故……按有关规定处理，基本医疗保险统筹基金不予支付”。原湖南省医疗工伤生育保险管理服务局《关于将意外伤害医疗费用纳入大病互助费支付的通知》（湘医险通字［2005］25号）载明“一、纳入范围，凡因年迈行动不便、因病和确实不可预料原因导致的无第三方责任的意外伤害，住院医疗费用可纳入大病互助费支付范围；因工伤、生育、自残、自杀、他杀、犯罪、酗酒、吸毒、宠物致伤、交通、医疗事故等原因造成伤害发生的医疗费用不列入大病互助费支付范围”。永州市人民政府《永州市城乡居民基本医疗保险实施办法》（永政发［2016］30号）第四条规定“市人力资源社会保障部门负责全市城乡居民医保发展规划、实施办法和相关政策的拟定、基金运行管理的监督指导和大病保险、异地就医联网结算等工作”、第三十三条规定“参保人员发生的下列医疗费用不属于城乡居民医保基金支付范围：……（六）国家、省和我市规定不予支付的其他情形”。《永州市城镇职工基本医疗保险实施办法》第三十一条规定“有下列情形所发生的医疗费用不列入城镇职工医疗保险基金支付范围：……（二）交通事故、医疗事故及其他责任事故……（五）其他违法行为导致病、伤、残的……”；本案中，上诉人谭先富无证醉酒驾驶无牌摩托车撞树受伤，其驾驶行为违反了《中华人民共和国刑法》第一百三十三条之一第一款二项的规定，已构成危险驾驶罪，因犯罪行为导致受伤，医疗费用不列入城乡居民医保基金支付范围，不仅有原永人社发〔2017〕13号文件明确“酒后驾驶”、“无证驾驶”、“因违法、犯罪或者拒捕造成的伤害”等受伤所支付的医疗费用不纳入医保基金支付范围的规定，并有同为基本医疗保险的《永州市城镇职工基本医疗保险实施办法》第三十一条将“违法行为导致病、伤、残的”情形所发生的医疗费用不列入城镇职工医疗保险基金支付范围的规定，还有省人社部门等规范性文件对“违法犯罪”等原因造成伤害发生的医疗费用不列入基本医疗保险基金支付范围的规定，省市规定一脉相承，未超越上位法的规定，亦不违背城乡居民医疗保险的立法精神及目的。被上诉人江永县医疗保障局不予支付谭先富医疗费用，符合《永州市城乡居民基本医疗保险实施办法》第三十三条规定“参保人员发生的下列医疗费用不属于城乡居民医保基金支付范围：……（六）国家、省和我市规定不予支付的其他情形”的规定，上诉人请求被上诉人给付谭先富医保医疗费用的诉讼请求缺乏事实和法律依据，其申请被上诉人履行支付医保医疗费的理由，本院不予支持。 综上，原审判决认定的基本事实清楚，适用法律正确，程序合法，处理适当。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款第（一）项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费50元，由上诉人谭先富负担。 本判决为终审判决。 审判长 曾 辉 审判员 屈中亚 审判员 王焕江 二〇二〇年九月十日 书记员 邓雪雯 附相关法律条文 《中华人民共和国行政诉讼法》 第八十九条人民法院审理上诉案件，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律、法规正确的，判决或者裁定驳回上诉，维持原判决、裁定； （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律、法规错误的，依法改判、撤销或者变更； （三）原判决认定基本事实不清、证据不足的，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判； （四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。 原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。 人民法院审理上诉案件，需要改变原审判决的，应当同时对被诉行政行为作出判决。