北京市第三中级人民法院民 事 判 决 书（2020）京03民终10325号上诉人（原审被告）:中国人民财产保险股份有限公司北京市密云支公司,住北京市密云区鼓楼南大街41号。负责人:李赤峰,总经理。委托诉讼代理人:郭杰,女,1984年10月15日出生。被上诉人（原审原告）：廖文珍,女,1953年6月8日出生。委托诉讼代理人：郑菊香。上诉人中国人民财产保险股份有限公司北京市密云支公司（以下简称：人保密云公司）因与被上诉人廖文珍意外伤害保险合同纠纷一案，不服北京市密云区人民法院(2020)京0118民初639号判决民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年8月28日立案后，依法由审判员刘晓蕾公开进行了审理，上诉人人保密云公司之委托诉讼代理人郭杰、被上诉人廖文珍之委托诉讼代理人郑菊香到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。人保密云公司上诉请求：1.请求撤销(2020)京0118民初639号判决第一项，改判仅承担赔偿廖文珍保险金10000元；2.本案的二审诉讼费由廖文珍承担。事实与理由：1.根据《民事诉讼法》规定,当事人可以就查明事实的专门性问题向人民法院申请鉴定。当事人申请鉴定的,由双方当事人协商确定具备资格的鉴定人;协商不成的,由人民法院指定。依照本条规定,人保密云公司申请鉴定符合法律规定,法院应予以支持。本案中,人保密云公司对于廖文珍单方委托进行鉴定的鉴定报告及选择的鉴定机构不认可,人保密云公司按照法律规定申请鉴定,廖文珍拒不配合重新鉴定,应由廖文珍承担不利的法律后果。但是一审法院依据廖文珍单方委托申请的鉴定报告认定人保密云公司承担赔偿意外伤残保险金10000元,不符合法律规定。2.廖文珍投保的《意外伤害保险条款》明确注明特别约定:本保险合同的伤残评定标准适用于《人身保险伤残评定标准及代码》,意外伤害保险条款2.1.2残疾保险责任约定,在保险期间内保险人遭受意外伤害,并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外造成本保险合同约定所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残程度之一的,保险人按照该标准所对应的伤残等级给付比例乘以保险金额给付伤残保险金。本规定属于特别约定,为保险合同的主文内容,在保险单及投保单中明确注明。对于法院认定的该条款属于免责条款的认定,人保密云公司认为不符合法律规定。廖文珍辩称：同意一审判决，不同意人保密云公司的上诉请求，请求维持原判。廖文珍的鉴定机构是国家正规承认的鉴定机构，是具有法律效力的，保险公司无权要求法院撤销判决或改判。诉讼费不应由廖文珍承担。廖文珍向一审法院起诉请求：1.判令人保密云公司给付廖文珍医疗费10000元、伤残保险金10000元、住院津贴700元、护理津贴3000元、营养费700元、伤残鉴定费2750元；2.诉讼费由人保密云公司负担。一审法院认定事实：2019年5月5日，廖文珍向人保密云公司投保意外伤害保险。保险单载明“保障内容按照《意外伤害保险条款》，保障项目：意外身故、残疾给付，保险金额100000元；按照《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》，保障项目：意外医疗费用补偿，保险金额10000元，给付比例为80%。详见特别约定。保险期间：自2019年5月9日零时起至2020年5月8日二十四时止。特别约定：本保单适用于年龄18—65周岁，且符合……。本保险合同的伤残评定标准适用《人身保险伤残评定标准及代码》（JRT0083-2013）中国保险监督管理委员会发布，保监发﹝2014﹞6号”。意外伤害保险条款2.1.2残疾保险责任约定，在保险期间内保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残程度之一的，保险人按该标准所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金……。另查，廖文珍系本次起诉后拿到的涉诉保险合同相关文本。廖文珍于2019年7月29日在家中不慎摔伤，当日前往北京市密云区医院就诊，被诊断为腰椎骨折（L1），自2019年7月29日至8月5日在该院住院治疗7天，住院费用清单显示个人自付、自费金额为20548.26元。2019年8月14日，北京盛唐司法鉴定所受廖文珍委托，于2019年10月24日出具京盛唐司鉴所[2019]临鉴字第5921号鉴定意见书，该鉴定意见书载明，被鉴定人廖文珍于2019年7月29日意外受伤，结合现有病例材料记载及法医检验所见，其损伤主要为：腰椎L1椎体骨折。上述损伤经临床对症及手术治疗后，伤情已基本稳定，具备进行伤残等级评定条件。被鉴定人廖文珍腰椎L1椎体骨折并行手术治疗后，依据《人体损伤致残程度分级》第5.10.6.2）条之规定，其目前状况构成十级伤残。鉴定意见：被鉴定人廖文珍腰椎L1椎体骨折，其目前状况构成十级伤残。廖文珍为此次鉴定，支付鉴定费2750元。案件审理过程中，人保密云公司认为上述鉴定意见书，系廖文珍自行委托鉴定机构鉴定后出具，故不予认可，并向法院递交了鉴定申请书，申请对廖文珍的伤残等级进行重新鉴定，廖文珍坚持不配合重新鉴定。一审法院认为：廖文珍向人保密云公司投保，人保密云公司同意承保并出具保险单的行为，系双方当事人的真实意思表示，双方所签保险合同合法有效，双方均应依约行使权利、履行义务。本案的争议焦点为：廖文珍能否依据北京盛唐司法鉴定所出具的鉴定意见书所确定的伤残等级要求人保密云公司给付伤残保险金。解决上述争议焦点，应先确认涉案合同相关条款是否为免责条款，而判断涉案合同条款是否为免责条款，可从相关伤害是否属于保险责任范围以及相关条款是否实际减轻或免除保险公司责任方面进行判断。本案中，双方当事人对廖文珍受伤属于保险事故以及意外残疾保险金额100000元均无异议，即廖文珍受伤属于保险责任范围。另，涉案保险合同系人保密云公司提供的格式条款，从其意外伤害保险合同的内容来看，约定发生保险事故导致被保险人残疾的，根据《人身保险伤残评定标准及代码》给付保险金，而按照该标准，廖文珍的受伤部位仅存在七、八、九三级伤残评定标准，其相对于《人体损伤致残程度分级》，在伤残等级评定标准方面明显有利于保险公司一方，不利于投保人。该约定实际上减轻了提供格式条款的保险人的赔付责任。依据最高人民法院《关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》第九条第一款规定“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付免除或减轻保险人责任的条款，可认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”，故该条款应当认定为免责条款。最高人民法院《关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》第十一条规定“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务”，第十三条规定“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。”因此，人保密云公司负有履行明确说明义务的举证责任。本案中，人保密云公司并未提交其已尽到明确说明义务的相关证据，其辩称该条款是保险合同的主文，属于保险内容，而非免责条款，故不适用告知义务规定的答辩意见无法律依据，法院不予采信。关于北京盛唐司法鉴定所出具的鉴定报告书能否作为定案依据，法院认为，该机构系经北京市高级人民法院审核通过的入围在摇机构，且本次鉴定的鉴定程序、鉴定方法和适用的定残标准并无明显不当，廖文珍主张人保密云公司按照本次鉴定意见书确定的残疾等级赔付残疾保险金，不违反法律规定，并无不妥。人保密云公司仅以本次鉴定系廖文珍自行委托鉴定机构所作为由不予认可，无事实依据，法院不予采信。根据保险合同约定，在保险期间内被保险人遭受意外伤害，造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残程度之一的，保险人按《人身保险伤残评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金的内容并未发生法律效力，故人保密云公司应当以最高保险限额为基数，按照廖文珍伤残等级以及相对应的法定赔偿比例承担赔付责任。双方当事人对廖文珍发生保险事故及相关最高保险限额为100000元，均无异议，法院予以确认。另参照最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定，结合北京盛唐司法鉴定所鉴定意见书确定的伤残等级，廖文珍的伤残指数应为10%。据此计算，人保密云公司应赔付廖文珍意外残疾保险金10000元。综上，廖文珍要求人保密云公司赔付保险金10000元的诉讼请求，法院予以支持。廖文珍主张人保密云公司应给付其医疗费10000元，因廖文珍在保险期间内受伤，按照双方保险合同的约定，人保密云公司理应在保险限额内给付医疗费，人保密云公司亦同意在保险限额内支付10000元的医疗费，法院对此不持异议。廖文珍主张人保密云公司给付其住院津贴、护理津贴、营养费一项，无合同依据，法院不予支持。人保密云公司发表的住院津贴、护理津贴、营养费，均不在保险合同理赔范围内，不同意赔偿的答辩意见合理，法院予以采信。综上，一审法院判决：一、中国人民财产保险股份有限公司北京市密云支公司于判决生效之日起十日内赔偿廖文珍保险金二万元。二、驳回廖文珍的其他诉讼请求。二审中，双方当事人均未提交新证据。本院经审理查明的事实与一审法院查明的一致。本院认为，根据双方诉辩主张，本案二审争议焦点廖文珍能否依据北京盛唐司法鉴定所出具的鉴定意见书所确定的伤残等级要求人保密云公司给付伤残保险金。首先，人保密云公司上诉主张涉诉保险合同的伤残评定标准适用《人身保险伤残评定标准及代码》（JRT0083-2013）系特别约定，为保险合同的主文内容，而非免责条款，不适用提示说明义务。本院认为，保险条款中虽然载明以《人身保险伤残评定标准及代码》（JRT0083-2013）为准，但伤残评定标准的选择适用，客观上有可能影响被保险人具体的伤残等级，进而影响是否属于保险理赔范围。本案中，廖文珍委托的盛唐司法鉴定所进行鉴定所依据的标准为《人体损伤致残程度分级》，鉴定结果为十级伤残，人保密云公司在一审阶段主张廖文珍的伤情根据《人身保险伤残评定标准及代码》（JRT0083-2013）不构成伤残并申请重新鉴定，故该伤残评定标准适用条款直接关系到保险事故发生时廖文珍能否依据保险合同的约定获得伤残保险金以及伤残保险金的给付标准和金额，人保密云公司应当向廖文珍进行提示和说明。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第一款：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。”当事人对己方提出的诉讼主张应提供充分证据予以证明。人保密云公司应当就其向廖文珍履行了提示说明义务进行举证。本案中，人保密云公司向廖文珍出具的保单显示，案涉保险合同的伤残评定标准适用《人身保险伤残评定标准及代码》（JRT0083-2013），人保密云公司表示廖文珍系电话续保，但是并未举证证明其向廖文珍就上述合同条款履行了提示说明义务，廖文珍也否认人保密云公司履行了提示说明义务，且双方均认可廖文珍系在一审起诉后拿到涉诉保险合同相关文本。因此，人保密云公司应当对其举证不能承担不利后果，该条款不对廖文珍发生法律效力，人保密云公司的相应上诉意见，本院不予采纳。其次，人保密云公司上诉主张一审法院依据廖文珍单方委托的鉴定结论判决其承担意外伤残保险金赔偿责任不符合法律规定。本院认为，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十一条规定：“对于一方当事人就专门性问题自行委托有关机构或者人员出具的意见，另一方当事人有证据或者理由足以反驳并申请鉴定的，人民法院应予准许。”本案中，人保密云公司未能举证证明廖文珍提交的鉴定结论存在应予重新鉴定的情形，仅以本次鉴定系廖文珍自行委托为由而不予认可，缺乏事实依据，故一审法院综合考虑本次鉴定的鉴定机构资质、鉴定程序、鉴定方法和适用的定残标准等多种因素，采信北京盛唐司法鉴定所出具的鉴定报告书并将其作为定案依据，并无不当。对人保密云公司相应的上诉意见，本院不予采纳。综上所述，人保密云公司的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费300元，由中国人民财产保险股份有限公司北京市密云支公司负担（已交纳）。本判决为终审判决。审 判 员 刘晓蕾二〇二〇年九月二十七日法官助理 刘 栋法官助理 杨 琳法官助理 卢恺晨书 记 员 陈 猛