吉林省白城市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）吉08民终878号 上诉人（原审被告）：中国人寿财产保险股份有限公司镇赉支公司。 负责人：徐大勇，系该公司经理。 委托诉讼代理人：王明，吉林信谦律师事务所律师。 委托诉讼代理人：刘波，吉林信谦律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：高志平，男，1967年3月6日出生，汉族，个体，现住镇赉县。 上诉人中国人寿财产保险股份有限公司镇赉支公司（以下简称人寿保险镇赉支公司）因与被上诉人高志平保险纠纷一案，不服吉林省镇赉县人民法院（2020）吉0821民初786号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年8月3日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人人寿保险镇赉支公司的委托诉讼代理人王明、刘波，被上诉人高志平到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 人寿保险镇赉支公司上诉请求：1.请求中级人民法院撤销吉林省镇赉县人民法院作出的（2020）吉0821民初786号民事判决，依法改判上诉人不承担赔偿责任，扣除上诉人承担的保险金26,935.00元、案件受理费236.69元，共计27,171.69元；2.上诉费由被上诉人承担。事实和理由：1、根据《中国人寿财产保险股份有限公司医疗保险A条款》责任免除第七条“以下损失、费用，保险人不承担给付保险金责任：第（十六）被保险人患椎间盘突出症（包括椎间盘膨出、椎间盘突出、椎间盘脱出、游离型椎间盘等类型)”中明确说明，腰间盘突出不在保险责任范围内。2、在被保险人签订保险合同时已经明确告知被保险人其责任免除事项并被保险人在合同签字。综上所述，高志平所患的腰间盘不在理赔范围之内，请法官依法公正裁判，保护当事人的合法权益。 高志平辩称，2018年7月份去保险公司投一个保险，人寿保险公司李经理说有一个百万医疗保险，问我投不投。我说它都管什么、保险责任都是啥？他说去了1万元钱（免赔额）和医保报销的，剩下的不管你治什么病全额赔付。当时李经理叫姜颖领我到楼下，到人保那块儿找到张晓丽，张晓丽也是这么说的。说去了免责1万元钱，再去了医保承担的，剩余全额报销，不管什么病。听完介绍，我说那就投保这个保险。我说多少钱？他们说600万的价格要高一点，一年一保，一年一投保的；还有200万的。后来我选择200万，因为当时价格一千多块钱，价格较低。然后我跟他们去了医院进行身体检查。合格后通知我让去保险公司。他把保险单给我打出来，告诉我，他们给我打上勾的这些地方让我签字。什么A条款啊，至今我都没看到有腰间盘突出那一项，他们也一直也没给我们提供条款。投保单签字是我签的。 高志平向一审法院起诉请求：要求被告支付保险赔偿金26,935.00元。事实与理由：我于2018年6月18日在被告处参加医疗保险，2019年续保签订保单号为828062019220821000029的医疗保险合同，签订合同时，被告保险业务人员介绍险种及内容称参保这个险种除去医保报销及扣除一万元医药费以外，任何疾病其他医疗费用均能全额报销。在保险期限内2019年7月8日我因为意外扭伤造成腰间盘脱出，经过吉林大学第三附属医院治疗，花费医疗费用45,900.87元，按照被告承诺，我还应该在被告处报销26,935.00元。但我要求被告理赔时，被告却拒绝理赔。被告的行为严重侵犯了我的合法权益，为此诉至法院，要求被告履行保险理赔义务。 一审法院认定事实：2018年7月6日，高志平向人寿保险镇赉支公司投保百万安心疗-基础版医疗保险，保险期间为1年，该保险到期后高志平于2019年6月18日续保。约定保险期间自2019年7月6日零时起至2020年7月5日二十四时止（北京时间）；主险累计总保额200万元，包括一般医疗费用保险责任100万元及扩展六种重大疾病医疗费用保险责任100万元；主险等待期为0天；主险免赔额及给付比例：免赔额1万元，社保及非社保给付比例为100％（除特别约定情形外）。保险单中特别约定中载明“投保人及被保险人已详细阅知本保险适用条款内容，并明确相关保险责任及责任免除范围。”投保单经办人为闫美丽。保险合同送达回执上载明“本投保人已了解和认可保险合同的全部内容，包括保险责任、责任免除、合同解除等重要事项”高志平在投保人处签字。医疗保险A条款第八条中载明“以下原因造成的任何损失、费用，保险人不承担给付保险金责任：（十六）被保险人患椎间盘突出症（包括椎间盘膨出、椎间盘突出、椎间盘脱出、游离型椎间盘等类型)。”高志平称“保险合同送达回执单上的字不是我签的，没有送达确认这一说法；当时业务员介绍时没有介绍A条款及免赔事项，投保两年直到申请理赔也未见到医疗保险A款还有免赔事项，当庭是我第一次看到；投保单上的签字是我本人签字，在我投保当时根本没有看到保险条款，投保当时在人寿保险公司楼上李经理办公室内碰见姜影，她跟我说楼下有一个百万医疗保险，最多赔付600万元，还有200万元的，但600万元的保险金额高一些，200万元的保险金额低一些，我们俩到楼下找到业务员张晓杰，她当时跟我说医疗保险A这种险种，扣除医保报销后，免赔1万元，剩余全额保险公司报销，当时没有向我讲述免赔事项，保险条款也没看到，当时她告诉我，在哪里打勾，在打勾地方签字，到现在我也没有看到该保险条款，更不知道免赔事项。至于被告所述保险公司业务员闫美丽我不认识，当时是姜影带我到楼下找的张晓杰办理的保险。”姜影到庭作证，其陈述：“2018年经我介绍高志平到中国人寿的财险公司柜面，购买的百万安心疗产品，在张晓杰处咨询并出单签写的，当时张晓杰说最高保二百万，去掉医保报销的，再减去1万元免赔额，剩下的全部理赔，高志平就挺认可这个产品，然后高志平就签单了，没有介绍过其他的，经过体检之后，体检通过了，然后高志平又给我打电话说的，让我跟他到柜面办理，我又去的，我俩到张晓杰柜台窗口出的单据和合同，从介绍这个险种一直到高志平签保险合同始终没看到医疗保险A条款。我记得清清楚楚，当时没让当事人阅读该投保说明书内容，就直接告诉高志平在哪里勾选在哪里签字填写，就签合同了。”张晓杰到庭作证，其陈述：“我是人寿财险员工，业务员姜影领高志平到我处投保的。我给高志平打的投保单，然后需要在哪里签字我给高志平划上的，我记不清我和业务员给没给高志平讲解该险种及免赔事项，当时是我给高志平打的保单并告诉他签字的。高志平读没读我也不知道，由于我是窗口行业，办理业务很多，我也记不清我当时是否给他出示和讲解了以上内容；保险合同送达回执单中，业务代表签字证明被保险人已了解和认可保险合同的全部内容，包括保险责任、责任免除等重要内容。保险合同送达回执上业务代表签字应该是我签的，但高志平那几个字具体是谁签的我不清楚，因为该送达回证不是我送的，送达回来后，我见到上面有投保人签字，我就在后边签上了我的名字”。 另查明：高志平因患有腰间盘脱出症于2019年7月8日到吉林大学中日联谊医院入院治疗，2019年7月21日出院，共住院13天，累计花费医药费45,900.87元。高志平自行交纳了吉林省新型农村合作医疗，报销了8,964.97元。嗣后，高志平向人寿保险镇赉支公司申请理赔，该保险公司拒绝理赔。 一审法院认为，姜影、张晓杰作为该笔保险业务的介绍人和经办人，最清楚本案的客观事实。姜影、张晓杰与高志平之间不是亲属关系（指双方之间无直系血亲和旁系血亲关系），与本案没有利害关系。姜影与高志平对医疗保险A条款、投保说明书的陈述基本一致，加之张晓杰对投保时是否向高志平详细讲解保险条款及免责条款记不清的陈述与高志平、姜影对投保经过的陈述并不矛盾，且保险公司未提供证据证明姜影、张晓杰与高志平之间具有恶意串通的行为，原审法院对姜影、张晓杰在法庭上的证人证言予以采信。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题解释（二）》第十三条规定：“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式确认的，应当认定保险人履行了该项义务，但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外”本案中高志平虽在证明投保人已知晓免责条款的投保单、保险合同送达回执单、投保说明书上签字，但根据高志平、姜影的陈述被告在投保时并没有对保险合同中免责条款以书面或者口头形式作出明确说明，张晓杰对此也不置可否，而人寿保险镇赉支公司除上述投保单等外亦未能提供充足的证据对此予以佐证，故原审法院认定人寿保险镇赉支公司未履行说明义务，该免责条款不发生法律效力。综上所述，高志平与人寿保险镇赉支公司之间的保险合同关系合法有效，高志平所患疾病属于百万安心疗基础版医疗保险责任范围，保险公司应该按约扣除1万元免赔额，在社保、医保赔付后向高志平支付保险金26,935.9元。因原告主动将保险金零头0.9元放弃，所以，原告要求被告给付保险金26,935.00元的诉求原审法院予以支持。依照最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题解释（二）》第十三条、《中华人民共和国保险法》第二条、第十七条第二款规定之规定，判决如下：中国人寿财产保险股份有限公司镇赉支公司于判决生效后十日内给付高志平保险金26,935.00元。案件受理费已减半收取236.69元，由人寿保险镇赉支公司承担。 本院二审期间，上诉人围绕上诉请求依法提交了如下证据： 1、医疗保险A投保单一份（3页），证明被上诉人高志平，于2019年6月18日申请投保百万安心医疗保险A基础版保险一份，投保单第一页，用加黑字体，明显注明在投保前务必详细阅读相关保险条款，特别注意责任免除、投保人及被保险人义务赔偿处理等内容。投保单中第二页记载，我声明我所填写的内容是真实的，也是我所能提供的全部信息。若此表是他人代为填写的，我确认所填写的内容是真实的。我明白未真实、完全填写或故意隐瞒与此保险相关的事，会导致保险失效，若违背本声明，保险人有权终止保险合同且不退还保险费。投保单第三页，特别约定：投保人及被保险人已详细阅知本保险适用的条款内容，并明确相关保险责任及责任免除范围。以上内容投保人作为一个完全民事行为能力人，在一年前就已经投保过该医疗保险，属于有购买保险的经验者，手持上一年购买过的与本合同条款完全相同条款的保险合同一年，被上诉人是完全能够认知并理解合同文本意思，并且本人进行了签字确认，2019年再一次投保时在所有文件上进行签字，足以证明上诉人已对免责条款进行了详细解释说明。经质证，高志平对证据真实性无异议。合议庭对该证据当庭予以确认。 2、百万安心疗产品投保告知书一份。证明告知书第七条：购买前请阅读保险条款，就特别条款中有关责任免除和投保人、被保险人义务的内容进行详细了解，确认接受条款的全部内容。告知书中再次提醒投保人阅读保险条款及责任免除等内容。且经本人签字确认该告知书，说明投保人已知悉该告知书所释明的内容，已经了解免责条款的内容。经质证，高志平称告知书上的名字是我签的，对告知书无异议。合议庭对该证据当庭予以确认。 3、投保说明书一份。证明投保说明书中明确提示投保人向业务代表索要条款，并要求代表详细解释条款，并且在确认已充分理解保险责任、责任免除、如实告知、合同解除等重要事项后作出投保决定。投保人高志平通过阅读后，在投保说明书中写下“我已阅读、了解并同意上述内容并签字确认”。证明其理解说明书的意思，签字系其真实意思表示承认对上述内容上的理解。经质证，高志平无异议。合议庭对该证据当庭予以确认。 4、《保险合同送达回执》一份。证明投保人签字确认已收到保险合同的全套资料，包括保险单、条款、清单、约定、发票，了解认可合同内容，包括保险责任、责任免除、合同解除等重要事项。本人签字即表示其确认以上行为，确认已经收到相关文件，确认了解相关内容。经质证，高志平称回执上不是我签字，我对签字申请鉴定，对该证据有异议。 二审时，高志平申请对2019年6月18日《保险合同送达回执》中投保人（签章）处签名字迹“高志平”申请鉴定。吉林千迈司法鉴定中心于2020年9月8日作出吉千迈司鉴中心（2020）文鉴字第47号《文书鉴定司法鉴定意见书》一份。鉴定意见为：2019年6月18日《保险合同送达回执》中投保人（签章）处签名字迹“高志平”不是高志平书写。经质证，高志平无异议；人寿保险镇赉支公司书面质证意见为对该意见书的真实性、合法性无异议，对证明的问题有异议，认为该份证据仅系签收回执，不能证明上诉人没有对免责条款进行说明。本院认为，作出该份鉴定意见书的鉴定机构及鉴定人员具备相应资质，程序合法，鉴定依据充分，本院予以采信。 二审查明，2018年7月6日，高志平向人寿保险镇赉支公司投保百万安心疗-基础版医疗保险，保险期间为1年。该年份保险到期后，高志平于2019年6月18日又与人寿保险镇赉支公司重新签订2019年份百万安心疗-基础版医疗保险合同，约定保险期间自2019年7月6日零时起至2020年7月5日二十四时止（北京时间）；主险累计总保额200万元，包括一般医疗费用保险责任100万元及扩展六种重大疾病医疗费用保险责任100万元；主险等待期为0天；主险免赔额及给付比例：免赔额1万元，社保及非社保给付比例为100％（除特别约定情形外）。保险单中特别约定中载明“投保人及被保险人已详细阅知本保险适用条款内容，并明确相关保险责任及责任免除范围。”投保单经办人为闫美丽。《保险合同送达回执》上虽载明“本投保人已了解和认可保险合同的全部内容，包括保险责任、责任免除、合同解除等重要事项”，但《保险合同送达回执》上签名并不是高志平本人签字。该《中国人寿财产保险股份有限公司医疗保险A条款》责任免除第七条“以下损失、费用，保险人不承担给付保险金责任：……第（十六）被保险人患椎间盘突出症（包括椎间盘膨出、椎间盘突出、椎间盘脱出、游离型椎间盘等类型)”。 另查明：高志平因患有腰间盘脱出症于2019年7月8日到吉林大学中日联谊医院入院治疗，2019年7月21日出院，共住院13天，累计花费医药费45，900.87元。高志平自行交纳了吉林省新型农村合作医疗，报销了8，964.97元。嗣后，高志平向人寿保险镇赉支公司申请理赔，该保险公司拒绝理赔。 本院认为，人寿保险镇赉支公司主张高志平在投保单、投保说明书上签字，并且将保险单、条款、清单、约定、发票都交给了高志平，在上述文件中保险人已经将免责条款作了提示和说明。但高志平主张其在投保时，仅是按照保险公司工作人员的要求，在相关文件上签字，保险公司工作人员并未就免责条款向其说明。而且人寿保险镇赉支公司一直也没有给其保险条款，更谈不上看到了免责提示的内容。人寿保险镇赉支公司虽出示了《保险合同送达回执》，证明向高志平送达了包括保险条款在内的相关文件，但经鉴定，该《保险合同送达回执》上“高志平”字迹并不是高志平本人所签。因此，对人寿保险镇赉支公司主张向高志平送达了保险条款的事实，本院不予确认。依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题解释（二）》第十一条：“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。”和第十三条：“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式确认的，应当认定保险人履行了该项义务，但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外”的规定，人寿保险镇赉支公司未提供充足的证据证明其对高志平履行了免责条款的明确提示和说明义务。依据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”的规定，人寿保险镇赉支公司对免责条款未履行提示和说明义务，该免责条款不发生法律效力。 综上所述，人寿保险镇赉支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国保险法》第十七条第二款，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题解释（二）》第十一条、第十三条规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费473.38元，鉴定费1800.00元，由中国人寿财产保险股份有限公司镇赉支公司负担。 本判决为终审判决。 审判长  张国君 审判员  赵 亮 审判员  刘 昕 二〇二〇年九月二十二日 书记员  潘海峰