湖北省浠水县人民法院民 事 判 决 书（2020）鄂1125民初1603号原告：艾金平，女，1963年5月13日出生，汉族，湖北省浠水县人，住湖北省浠水县，委托诉讼代理人：陈兴旺，湖北文海律师事务所律师，代理权限为特别授权，执业证号14211200810267455。被告：恒大人寿保险有限公司湖北分公司。住所地湖北省武汉市江汉区常青路47号4#楼5-8层。统一社会信用代码914200000557076522。负责人：范海波，总经理。委托诉讼代理人：王一，上海建玮（武汉）律师事务所律师，代理权限为一般代理，执业证号14201201310704971。原告艾金平与被告恒大人寿保险有限公司湖北分公司（以下简称恒大人寿湖北分公司）保险纠纷一案，本院于2020年6月12日立案，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告艾金平的委托诉讼代理人陈兴旺，被告恒大人寿湖北分公司的委托诉讼代理人王一到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1.判令被告向原告支付保险金70941元（其中重大疾病保险50000元，附加恒久安心住院医疗保险15067元，附加尊享安康费用医疗保险5874元）；2.由被告承担本案诉讼费。事实和理由：2019年3月23日，原告经被告委托的湖北新华欣保险销售有限公司保险业务经理销售的保险产品后，与被告签订《保险合同》一份，合同约定原告为投保人，向保险人恒大人寿湖北分公司投保恒大万年康终身重大疾病保险以及附加安心住院医疗保险和附加尊享安康费用补偿医疗保险。保险费用合计5155元。重大疾病保险期间为终身，附加安心住院医疗保险和附加尊享安康费用补偿医疗保险期间为一年。重大疾病保险合同约定合同生效日起90日后或最后复效日起90日后，如被保险人初次发生并经医院确诊患有本合同所界定的重大疾病中的任何一种，被告按照合同基本保险金额给付首次重大疾病保险；附加恒久安心住院医疗保险条款约定按照保险期间发生的医疗费用个人负担的医疗的95%的比例给付保险金；附加尊享安康费用补偿医疗保险条款约定个人负担部分扣减免赔额后的部分100%给付保险金。合同签订后，原告依约缴纳了保险费。2019年11月7日，原告感觉胃部不适前往浠水县人民医院检查，经检查确诊为贲门恶性肿瘤，并于当日住院治疗。2019年12月7日出院，出院诊断为恶性肿瘤并复膜后转移。住院期间支出医疗费用41557.22元，扣减社会统筹部分，原告个人支出医疗费用合计15860.47元。原告出院后多次向被告申请支付保险金，被告以种种理由拒不赔付，原告故诉至法院。被告恒大人寿湖北分公司辩称，1.原告在投保时没有尽如实告知致病义务。被告方在投保前询问原告是否患有重大疾病，原告未告知其于2018年10月23日至30日在浠水县华康医院住院治疗，病情是高血压三期，风湿关节病。根据保险法16条规定，投保人故意不履行告知义务的，保险人不承担赔偿及给付保险金的责任，故被告不应该对原告进行赔付；2.原告诉请74000元金额，被告持有异议。扣除社会统筹部分，原告个人承担的部分是15860.47元，即使赔付也是按照原告实际发生的金额进行赔付。当事人围绕诉讼请求依法提交了相关证据，本院组织各方当事人进行了质证，对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对于原、被告各方当事人存在争议的证据和事实，本院经评判认定如下：本案原、被告主要争议在于原告艾金平在向被告恒大人寿湖北分公司投保时是否隐瞒既往病史，被告当庭提交的《个人保险投保单》证据，用以证明原告在投保时未尽告知义务，原告对该证据的真实性不持异议，但对被告的证明目的持有异议。本院评判该《个人保险投保单》证据认为，该《个人保险投保单》的“保险公司询问事项”栏目，共计询问事项20条，在回答栏是或否框内均未机打“√”。被告认为其中原告在前三条问题回答不实，1.“您过去一年内是否有以下不适症状或体征：如反复头痛、头晕、胸痛、胸闷、心悸、气喘、咳嗽、咳血、腹痛、血尿、腹泻、血尿、便血、紫癜、皮肤黄染、明显消瘦（体重在3个月内下降超过5公斤）？2.您过去一年内是否因受伤或患病去医院门诊接受检查、治疗，或被医师建议治疗、住院或手术？3.您在过去2年内是否做过一下检查：血压、血液和尿液化验检查、X光、心电图、B超、CT、核磁共振、内窥镜、病理活组织检查或其他化验检查？“保险公司询问事项”栏目共计20条问题，内容繁琐复杂，回答栏目均为机打“√”，由此不能认定被告恒大人寿湖北分公司在原告投保时已尽充分告知及解释义务，亦因此不能判定原告在投保时未尽告知其于2018年10月23日至30日在浠水县华康医院住院治疗事实的义务，且原告在浠水县华康医院住院治疗的病情是高血压和风湿关节病，与原告投保后确诊的贲门恶性肿瘤并无关联，故不应认定原告在投保时故意隐瞒既往病史，以达到投机骗保的事实。综合本案证据，结合当事人当庭陈述，本院确认如下基本事实：2019年3月23日，原告艾金平与被告恒大人寿湖北分公司签订《保险合同》一份，合同约定原告为投保人，向保险人恒大人寿湖北分公司投保恒大万年康终身重大疾病保险以及附加安心住院医疗保险和附加尊享安康费用补偿医疗保险。保险费用合计5155元。重大疾病保险期间为终身，附加安心住院医疗保险和附加尊享安康费用补偿医疗保险期间为一年。重大疾病保险合同约定合同生效日起90日后或最后复效日起90日后，如被保险人初次发生并经医院确诊患有本合同所界定的重大疾病中的任何一种，被告按照合同基本保险金额给付首次重大疾病保险；附加恒久安心住院医疗保险条款约定按照保险期间发生的医疗费用个人负担的医疗的95%的比例给付保险金；附加尊享安康费用补偿医疗保险条款约定个人负担部分扣减免赔额后的部分100%给付保险金。合同签订后，原告依约缴纳了保险费。2019年11月7日，原告感觉胃部不适前往浠水县人民医院检查，经检查确诊为贲门恶性肿瘤，并于当日住院治疗。2019年12月7日出院，住院治疗30天，总费用22155.25元，统筹13855.88元，个人自费8299.43元；2020年3月10日至3月28日第二次在浠水县人民医院住院治疗18天，总费用12164.41元，统筹8115.27元，个人自费4049.14元；2020年4月14日至4月20日第三次在浠水县人民医院住院治疗6天，总费用5385.66元，统筹3724.84元，个人自费1660.82元。原告艾金平因贲门恶性肿瘤在浠水县人民医院住院三次，共支出医疗费用39705.57元，扣减社会统筹部分，原告个人支出医疗费用合计14009.39元。本院认为，当事人应当按照合同约定全面履行自己的义务。原告艾金平与被告恒大人寿湖北分公司签订《保险合同》并缴纳了保险费，在合同生效90日后，初次发生并经医院确诊本合同所界定的重大疾病，被告恒大人寿湖北分公司依法应当按照保险合同约定，支付原告艾金平重大疾病保险金50000元，附加恒久安心住院医疗保险金13308.92元（14009.39元×95%），附加尊享安康费用医疗保险金4009.39元（14009.39元－10000元）。被告辩称原告未尽如实告知义务与客观事实部分，本院不予采信。综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条的规定，判决如下：一、被告恒大人寿保险有限公司湖北分公司支付原告艾金平重大疾病保险金50000元，附加恒久安心住院医疗保险金13308.92元，附加尊享安康费用医疗保险金4009.39元。以上合计67318.31元，此款限被告于本判决书生效后10日内履行；二、驳回原告艾金平的其他诉请。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费501元，由被告恒大人寿保险有限公司湖北分公司负担。此款原告已预交，限被告于上述付款期限一并付给原告。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省黄冈市中级人民法院。审判员  熊化冰二〇二〇年九月十日书记员  乐泓涛