江苏省盐城市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）苏09民终963号上诉人（原审原告）：张永贵，男，1977年12月23日出生，汉族，教师，住江苏省盐城市亭湖区。被上诉人（原审被告）：盐城市第二人民医院，住所地江苏省盐城市开放大道135号。法定代表人：王正，该院院长。委托诉讼代理人：蔡建群，该院纠纷办主任。委托诉讼代理人：蒋晓东，江苏济洲律师事务所律师。上诉人张永贵因与被上诉人盐城市第二人民医院（以下简称盐城二院）医疗损害责任纠纷一案，不服江苏省盐城市亭湖区人民法院（2016）苏0902民初6552号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。张永贵上诉请求：1.撤销一审判决中的第一、二项，发回重审或依法改判；2.一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：1.一审判决对张永贵在2015年12月21日的签名事实认定不清，因该时间点，张永贵本人不在盐城。2.一审审理程序违法，频繁更换审理人员，且鉴定人未到庭接受质询。盐城二院辩称：2.在医疗过程中，张永贵的所有医疗病历在当时就由双方共同封存并签字确认，封存的病案资料系在一审法院当庭由法官拆封。根据张永贵的陈述，其承认这上面的字系其所签，但是其解释是“医院未作任何解释就让患者签字”。从上述陈述及两份鉴定可以得出签名系张永贵本人所签，病历系完整的，故南通市医学会作出的医疗损害鉴定书系合法有效的。2.一审审理程序合法，此在庭审笔录中都有记载。综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，请求二审法院依法驳回上诉，维持原判。张永贵向一审法院起诉请求：1.判令盐城二院赔偿张永贵各项损失合计136351.62元。其中，医疗费21232.62元、住院伙食补助费3500元、精神损害赔偿费111519元；2.诉讼费、鉴定费由盐城二院负担。一审法院认定事实：2015年11月14日，张永贵因“咳嗽咳痰六月加重一周”至盐城二院门诊就诊。当日，张永贵在该院检查胸部CT，诊断意见为：“考虑右上××”。盐城二院据此开具住院单入该院结核科十七病区治疗，入院诊断：继发型右上××涂（未）初治、高血压。盐城二院在治疗上给予张永贵异烟肼、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、利福平及左氧氟沙星等药物抗结核、护肝宁保肝、奥美拉唑抑酸等，同时对张永贵进行了心电图、血常规、肝肾功能、腹部B超、痰培养加药敏鉴定、结核杆菌抗体检测等项目检查。其中，11月16日、11月26日痰找结核菌检查均未找到抗酸杆菌；11月19日结核杆菌抗体检测为弱阳性，痰培养加药敏鉴定未检出致病菌，结核感染T细胞检测仍确诊为结核；同年12月14日出院，出院复查胸部CT诊断意见为：考虑右上××，较2015.11.14CT进展。出院记录中，医嘱建议转上级医院进一步治疗。期间共发生医疗费12942.58元，其中医保统筹支付9529.66元，个人支付3412.92元。同年12月16日，张永贵复查肝功能：谷丙转氨酶127U/L，谷草转氨酶44U/L,考虑药物性肝损害，再次入住盐城二院，入院诊断为：右上肺继发型结核涂（未）初始、高血压、药物性肝损害。入院后，痰培养加药敏鉴定结果为未检出致病菌，治疗上予抗结核、保肝、护胃等综合性治疗，同年12月21日出院。出院记录中载明，患者要求去上级医院进一步治疗。期间，共发生医疗费1079.34元，其中医保统筹支出288.86元，个人支付790.48元。同年12月22日，张永贵入住上海肺科医院治疗，入院诊断：1.肺异影，结核？2.肺部感染。后张永贵在该院经过抗炎治疗，完善相关检查，临床未见明显结核及恶××变依据，华山医院隐球菌乳胶凝集试验阳性，考虑隐球菌性肺病。同年12月26日出院，出院诊断：1.右肺隐球菌病；2.肺部感染。同年12月29日，张永贵至复旦大学附属华山医院住院治疗，行脑脊液穿刺检查，提示正常范围，给予氟康唑片、缬沙坦胶囊口服，于同月30日出院。本案一审审理过程中，张永贵认为盐城二院提供的两份病案资料中部分病程记录存在造假，其中，2015年12月14日10时58分医患沟通记录以及12月21日14时20分医患沟通记录中“张永贵”的签名非张永贵本人所签。为此，张永贵申请对该两份医患沟通记录上患者或家属签字处“张永贵”的签名真实性进行鉴定。一审法院委托西南政法大学司法鉴定中心进行鉴定，因张永贵未能提供平时书写签名样本字迹被中止鉴定。后张永贵同意以其他病程记录中的6个签名作为比对样本，但要求不能以6个签名中的某一个作为对比，必须以其他6个都作为对比。该鉴定中心遂采用病程记录中的6份有“张永贵”署名的病案资料原件作为样本，分别为：1.标称时间为2015.11.1411：50、患者姓名为张永贵的《盐城市第二人民医院病程记录》（第一次医患沟通记录-入院后）；2.落款日期为2015年12月14日的《盐城市第二人民医院医德医风反馈卡》；3.落款日期为2015.11.14的《盐城市第二人民医院医患双方不收和不送“红包”协议书》；4.谈话时间为2015年12月17日、患者姓名为张永贵的《盐城市第二人民医院医患沟通记录》（第一次医患沟通记录-入院后）；5.落款日期为2015年12月17日的《盐城市第二人民医院医患双方不收和不送“红包”协议书》；6.落款日期为2015年12月21日的《盐城市第二人民医院医德医风反馈卡》。2018年3月11日，该鉴定中心出具西政司法鉴定中心[2017]鉴字第3980号司法鉴定意见书，鉴定意见为：1.标称时间为“2015-12-1410：58”、患者姓名为张永贵的《盐城市第二人民医院病程记录（第二次医患沟通记录-出院前）》原件上的“患者或家属签字”处的“张永贵”署名字迹与供检张永贵签名样本字迹是同一人所写；2.标称时间为“2015-12-2114：20”、患者姓名为张永贵的《盐城市第二人民医院病程记录（第二次医患沟通记录-出院前）》原件上的“患者或家属签字”处的“张永贵”署名字迹与供检张永贵签名样本字迹是同一人所写。张永贵对上述鉴定意见中为“同一人所写”无异议，但认为这“同一人”并不是其本人，因其于2015年12月20日在上海、21日在上海肺科医院。对此，其提交下列证据：2015年12月20日晚上海连锁酒店的住宿记录、12月21日上海肺科医院挂号收据、门诊病历、通知住院的电话记录、上海通河新村自拍照片以及百度医生预约尹某教授的预约单等。盐城二院对鉴定结论的三性均无异议，对张永贵所举证据不予认可。盐城二院认为，鉴定意见可说明8份病案资料上的字都是张永贵所签。如张永贵对该8份病案资料有异议，可以重新对其他6份检材进行鉴定。张永贵认为，其所举证据可充分证明2015年12月21日未在盐城二院签字，其不同意重新鉴定。根据张永贵申请，一审法院委托南通市医学会对盐城二院在治疗过程中是否存在医疗过错及损害事实进行鉴定，该医学会于2019年11月26日出具南通医损鉴[2019]039号医疗损害鉴定书，分析说明为：患者2015年11月14日因咳嗽六月，加重一周入住盐城二院，医方根据患者病史、症状、体征及胸部CT等辅助检查，诊断为继发型右上××涂（阴）初治，予抗结核等治疗，治疗一月后复查胸部CT病灶扩大，建议患者至上级医院就诊。12月16日复查肝肾功能，考虑药物性肝损害再次入院，予抗结核、保肝、护胃等综合性治疗。出院后患者至上海市肺科医院、复旦大学附属华山医院就诊，最终确诊为隐球菌肺病。患者有咳嗽咳痰病史六月，入院血结核抗体弱阳性，胸部CT右肺上叶斑片状高密度影，其胸部病灶位于结核的好发部位，临床诊断××有依据。隐球菌肺病难以直接明确诊断，但医方未把结核病与相关症状相似的疾病进行鉴别并提示患者，沟通不到位。医方在相关的实验检查结果未出来前即行诊断性治疗存在缺陷，应与患者充分沟通加以说明征得患者同意为宜。治疗一个月后复查胸部CT病灶加重，医方告知不充分。医方病历书写不规范，如患者职业、身份证等错误；医方延迟了患者隐球菌肺病的诊断与治疗，但对治疗效果无影响。治疗过程中出现抗结核药引起肝损害等，医方及时处理，患者最后恢复未留损害后果。专家意见：医方诊疗过程中存在过错行为，与患者隐球菌肺病诊断与治疗的延迟存在一定的因果关系，其原因力为轻微因素。张永贵对该医疗损害鉴定书不予认可，要求重新鉴定，并对上述认可的笔迹也要求重新鉴定；盐城二院对医疗损害鉴定书无异议。一审法院认为，公民的生命健康权受法律保护。（一）关于案涉两份鉴定意见书采信与否问题。1.案涉两份鉴定意见书均系由张永贵申请，双方共同选定的鉴定机构，且由一审法院依法委托作出。该两家鉴定机构具备主体资格，鉴定程序合法，鉴定意见应作为本案的定案依据。2.张永贵先对笔迹鉴定意见系数“同一人所写”予以认可，同时提出同一人并非其本人，其认为鉴定检材和样本中“张永贵”的签名均非本人所签。因其在审理中对6份样本中“张永贵”的签名并未提出异议，故对其辩解不予采信。3.医疗损害鉴定意见作出后，张永贵提出异议并申请重新鉴定的同时要求对笔迹也重新鉴定，因其未能提供足以推翻两份鉴定意见的相关依据，故其理由不符合《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条重新鉴定的情形。（二）关于医疗行为与损害后果之间的因果关系问题。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。根据医疗损害鉴定意见，盐城二院在诊疗过程中存在过错行为，即对张永贵患隐球菌肺病的诊断与治疗的延迟存在一定的因果关系，原因力为轻微因素。因此，该鉴定书作为处理本案的证据，具有证明力，即盐城二院对张永贵的损失承担轻微责任。（三）关于张永贵损失的审核确定问题。案涉损害赔偿的项目和标准应当按照国家有关法律和司法解释的规定计算确定。1.医疗费用：张永贵在本案中提供的是其两次在盐城二院住院的医疗费票据，票据载明的金额为14021.92元，其中医保统筹支出9818.52元，个人实际支出费用为4203.4元，故确认医疗费用为4203.4元；2.住院伙食补助费：张永贵两次住院共35天，参照30元/天标准计算，确定住院伙食补助费为1050元；3.精神损害抚慰金：根据鉴定意见，盐城二院虽延迟了张永贵隐球菌肺病的诊断与治疗，但对张永贵的最后恢复未遗留损害后果，故张永贵主张精神损害抚慰金无法律依据。上述损失合计5253.4元，根据本案的实际情况，酌定由盐城二院承担20%的赔偿责任。据此，一审法院判决：一、盐城二院于判决生效之日起十日内赔偿张永贵1050.68元；二、驳回张永贵的其他诉讼请求。案件受理费980元，由张永贵负担930元，由盐城二院负担50元；鉴定费3700元，由张永贵负担2960元，由盐城二院负担740元。二审中，当事人未提供新证据。本院二审查明的事实与一审相同；对一审查明的事实，本院予以确认。二审另查明：本案于2016年11月16日立案，一审法院对本案分别于2017年1月20日、2017年5月12日、2018年6月26日、2019年12月16日进行三次听证、一次开庭审理。本案二审争议焦点：一、西南政法大学司法鉴定中心、南通市医学会两家鉴定机构出具的鉴定意见应否作为本案定案依据；二、一审审理程序是否合法。一、关于西南政法大学司法鉴定中心、南通市医学会两家鉴定机构出具的鉴定意见应否作为本案定案依据问题现分述如下：（一）关于西南政法大学司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书应否作为本案定案依据问题经本院审查，西南政法大学司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书主要系针对张永贵提出的关于2015年12月14日10时58分医患沟通记录以及同年12月21日14时20分医患沟通记录中“张永贵”的签名非张永贵本人所签作出的认定。经该鉴定机构鉴定，该两份签名均系张永贵本人所签。根据现有证据，该两份签名载明的时间虽然与张永贵在上海肺科医院等医疗机构的就诊时间相重叠，但盐城二院主张该证据系张永贵从上海就医回来经过双方确认后补签形成。本院认为，该两份证据内容均不涉及盐城二院对张永贵的具体治疗措施。且张永贵提出该主张，主要目的系想证明盐城二院对病历资料进行了造假，进而证明诊疗措施也造假的事实。对此，张永贵未提交相应的证据推翻其争议发生前已签名确认的事实，故西南政法大学司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书应当作为本案定案依据。（二）关于南通市医学会出具的医疗损害鉴定书应否作为本案的定案依据问题经本院审查，张永贵于2015年11月14日入住盐城二院，根据张永贵存在咳嗽咳痰的慢××史、入院时血液结核杆菌抗体检测呈弱阳性的情况、右肺上叶斑片状高密度影位于结核的好发部位等多重因素，盐城二院作出“××”的诊断具有一定的临床依据。在抗结核治疗近一个月无果时，盐城二院及时建议张永贵转上级医院进一步诊治，最终经上海肺科医院等医疗机构认定为肺部隐球菌感染。因在临床实践中，××与肺部隐球菌感染二者在影像学上不易区分，且张永贵前期治疗无果情形也在一定程度上为后期的正确诊治提供了一定的借鉴作用。因此，南通市医学会鉴定认为盐城二院诊疗行为虽有过错，但此仅与张永贵隐球菌肺病诊断和治疗的延迟存在一定的因果关系，其原因力为轻微因素。本院认为，医疗服务业系高风险的专业领域，在医疗实践中尚有许多未知领域有待医务工作者进行科学探索和临床经验积累。结合本案临床误诊情形，此不但有张永贵自身疾病的复杂性，同时也存在科学发展的局限性。医疗失败的高风险责任完全由医疗机构承担，此有违民事活动应当遵循的公平原则。现南通市医学会出具的医疗损害鉴定书对当事人的争议事项已经阐述到位，且具有科学依据。对此，张永贵虽持有异议，但无相反证据予以推翻，故南通市医学会出具的医疗损害鉴定书可以作为本案的定案依据。二、关于一审审理程序是否合法问题本案一审立案后，因案情复杂，且当事人之间对相关事实争议较大，经过一次司法鉴定、一次医学鉴定，并经过一审法院组织双方多次进行听证和开庭审理，一审审理时间虽然偏长，但审理程序并无明显不当，且判决结果正确。综上所述，张永贵的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1182元，由张永贵负担。本判决为终审判决。审 判 长 俞静云审 判 员 裴葭嘏审 判 员 张海静二〇二〇年九月二十一日法官助理 唐雨虹书 记 员 李华英