上海金融法院民 事 判 决 书（2020）沪74民终692号上诉人(原审原告)：上海婷雨货运代理有限公司，住所地上海市奉贤区。法定代表人：李春元，总经理。委托诉讼代理人：王晓玉，上海市华荣律师事务所律师。被上诉人(原审被告)：中国平安财产保险股份有限公司上海分公司，住所地上海市静安区。负责人：陈雪松，总经理。委托诉讼代理人：于杰，上海渲双律师事务所律师。被上诉人(原审被告)：中国平安财产保险股份有限公司，住所地深圳市。法定代表人：孙建平。原审第三人：上海拉扎斯信息科技有限公司，住所地上海市普陀区。法定代表人：王磊，执行董事兼总经理。委托诉讼代理人：刘建，上海智鼎律师事务所律师。上诉人上海婷雨货运代理有限公司(以下简称上海婷雨公司)为与被上诉人中国平安财产保险股份有限公司上海分公司(以下简称平安财保上海分公司)、中国平安财产保险股份有限公司(以下简称平安财保公司)，原审第三人上海拉扎斯信息科技有限公司(以下简称上海拉扎斯公司)财产保险合同纠纷一案，不服上海市静安区人民法院(2019)沪0106民初30973号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年7月23日立案受理后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。上海婷雨公司上诉请求：撤销原审判决，依法改判平安财保上海分公司、平安财保公司支付保险理赔金人民币163,670.9元(以下币种同，其中包括伤残赔偿金122,461.20元、医疗费28,689.70元、住院伙食补助费110元、营养费3,000元、护理费6,260元、交通费200元、衣损费100元、鉴定费2,850元)。事实与理由：《饿了么雇主责任险合作协议》(以下简称《合作协议》)并非保险合同，本案所涉保险不应适用该协议；即便法院认定《合作协议》的相关条款可予适用，特定约定中第3项亦未约定给付比例；上海婷雨公司对《合作协议》特别约定第3项及扩展条款的第2项解释具有合理性，根据《中华人民共和国保险法》(以下简称《保险法》)第三十条之规定，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。综上，一审法院关于伤残保险金的认定和判决有误，请求支持上海婷雨公司的上诉请求。平安财保上海分公司辩称，第一，本案投保人系上海拉扎斯公司，保险人系平安财保上海分公司，被保险人系上海婷雨公司，上海婷雨公司并非涉案保险合同的相对人。《合作协议》系平安财保上海分公司与上海拉扎斯公司之间的框架性协议，基于该协议，平安财保上海分公司与上海拉扎斯公司之间因不同的保单构成单独的保险合同法律关系，本案所涉纠纷理应适用该协议。第二，《合作协议》与保险凭证中均约定“三者伤残按照《人体损伤致残程度分级》标准执行，保险人按扩展条款所列给付比例乘以三者保险金额给付伤残保险金”，并不存在约定不明的情形，且前述约定亦非格式条款，不应适用《保险法》第三十条之规定。第三，上海婷雨公司主张扩展条款仅适用于雇主责任险，因此前述约定中的“给付比例”不应适用扩展条款约定的比例，该主张没有事实依据。综上，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，要求二审法院维持原判。上海拉扎斯公司述称，上海婷雨公司的上诉请求与上海拉扎斯公司无关，请求法院依法处理。平安财保公司未发表答辩意见。上海婷雨公司向一审法院提出诉讼请求：1.平安财保上海分公司、平安财保公司向上海婷雨公司支付保险金171,670.90元；2.案件受理费由平安财保上海分公司、平安财保公司承担。一审法院认定事实如下：(一)上海拉扎斯公司(甲方)与平安财保上海分公司(乙方)签订《合作协议》，该协议书载明“双方本着精诚合作、诚实信用、平等互利的原则，经充分协商，特签订本协议”。一、合作内容“甲方、乙方双方为战略合作关系，乙方为甲方提供合作所需的平安雇主责任保险。保险方案和适用条款见附件”。二、操作流程为：1.甲方作为平台投保人和乙方进行实时系统数据对接的IT开发。2.甲方确定投保以后，提取乙方所需要的投保要素信息，包括投保人和被保险人名称、被保人证件号、保险起始和终止日期和所选择的保险产品等由系统自动导入乙方规定的系统，乙方及时生成电子保单号推送至甲方平台，完成投保。3.每月由甲乙双方根据各自系统中的保单数据进行人工对账，确认对账后15个工作日甲方向乙方支付保费；甲方付款后，乙方应在5个工作日内，向甲方提供等额合法有效的增值税专用发票。……四、乙方在合作中遵守的基本规则：1.对于所有从甲方投保的保单，乙方应确保被保险人通过其电话、网络等途径查询均可得到明确验证。……五、合作期限：壹年，自2018年2月1日至2019年1月31日。六、权利和义务：……甲方有义务提供投保数据，配合甲方进行保险费的对账、收取等相关事宜。甲方有义务维护好平台稳定和通畅，以保证双方合作的顺利开展。乙方有权向甲方收取合作业务保险费，向甲方提供其合作险种的条款等有关单证及乙方保险业务的承保政策及有关规定，并根据合作业务出具相应的保险发票……《合作协议》附件一列明产品方案。投保人：上海拉扎斯信息科技有限公司，被保险人：饿了么的物流配送合作商。保险方案：被保险人的雇员在雇佣期间因从事保险合同所载明的被保险人的工作而遭受意外事故或患与工作有关的国家规定的职业性疾病所致伤、残或死亡，符合规定认定为工伤，依法应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿。并以表格形式列明“配送人员意外险及个人责任保险”各项保障方案的保险金额、保障范围、保险期间、保费等信息。保障方案包括四项：1.意外身故、残疾；2.意外医疗；3.个人责任；4.误工津贴。个人责任保障方案分保险期间1天、30天两种，保险期间为1天的保费2.5元，保险金额20万元，保险期间为30天的保费有35元、65元两档，对应保险金额分别为20万、40万。特别约定：1.本保险只承担年龄在16-65周岁被保险人的保险责任，每人每次限购一份；2.个人责任：承保配送员因过失导致第三者人身伤亡或财产的直接损失，驾驶使用的交通工具仅限承保电瓶车、有效行驶证的摩托车导致第三者人身伤亡或财产的直接损失。含三者误工费【误工费：暂时丧失工作能力超过五天以上(不包括五天)的期间，经医院证明，按该三者的工资给予赔偿误工费用，最长不超过90天。该三者的工资是按事故发生之日该三者的前十二个月的平均工资计算。不足十二个月按实际月数平均工资和诉讼费用】。针对摩托车本项扩展仅作为超额保险，承担被保险人所能获得的，任何其他有效保险之上超出部分的赔偿责任(包括商业险和交强险)；3.个人责任三者医疗按照事故发生之日起180日内实际支出的按照接受治疗地当地社会医疗保险主管部门规定可报销的、必要的、合理的医疗费用给付医疗保险金；三者伤残按照《人体损伤致残程度分级》标准执行，保险人按扩展条款所列给付比例乘以三者保险金额给付伤残保险金。……6.本保单被保险人为饿了么的物流配送合作商，承保雇员为通过饿了么接单的饿了么物流配送合作商的配送员。……《合作协议》附件二为投保须知及理赔流程。附件三为条款，包含《平安雇主责任保险条款(A款)》、附加条款-扩展条款1.24小时意外险特别扩展条款(B)；2.伤残等级赔偿比例特约条款A。该条款含伤残等级赔偿限额比例表，伤残XXX对应比例5%、九级对应7%……，并规定伤残项目对应《伤残鉴定标准》两项者，如果两项不同级，以级别高者为伤残等级，如果两项同级，以该级别的上一等级为伤残等级；伤残项目三项以上者(含三项)，以该等级中的最高级别的上一等级为伤残等级。(二)根据保单号XXXXXXXXXXXXXXXXXXX2的平安雇主责任险保险凭证载明，被保险人为上海婷雨公司，雇员名称彭昌勇，保险期限为2018年7月22日00时起至2018年8月20日24时止。保单特别约定载明：“1、本保险只承担年龄在16-65周岁被保险人的保险责任，每人每次限购一份。2、个人责任(每次事故及累计限额40万)：承保配送员因过失导致第三者人身伤亡或财产的直接损失，驾驶使用的交通工具仅限承保电瓶车、有效行驶证的摩托车(且配送员需持有摩托车有效驾驶证)导致第三者人身伤亡或财产的直接损失。含三者误工费【误工费：暂时丧失工作能力超过五天以上(不包括五天)的期间，经医院证明，按该三者的工资给予赔偿误工费用，最长不超过90天。该三者的工资是按事故发生之日该三者的前十二个月的平均工资计算。不足十二个月按实际月数平均工资和诉讼费用】。针对摩托车本项扩展仅作为超额保险，承担被保险人所能获得的，任何其他有效保险之上超出部分的赔偿责任(包括商业险和交强险)；3.个人责任三者医疗按照事故发生之日起180日内实际支出的按照接受治疗地当地社会医疗保险主管部门规定可报销的、必要的、合理的医疗费用给付医疗保险金；三者伤残按照《人体损伤致残程度分级》标准执行，保险人按扩展条款所列给付比例乘以三者保险金额给付伤残保险金。……6.本保单被保险人为饿了么的物流配送合作商，承保雇员为通过饿了么接单的饿了么物流配送合作商的配送员。……”(三)2018年7月26日，彭昌勇骑电动自行车与案外人陈子芳发生碰撞，致使陈子芳倒地受伤，经交警认定，彭昌勇负全部责任，陈子芳无责。2019年5月10日，上海市青浦区人民法院作出(2019)沪0118民初3585号民事判决，认定陈子芳构成XXX伤残，彭昌勇在事故发生时系为上海婷雨公司履行职务，判决上海婷雨公司赔偿陈子芳医疗费28,689.70元、住院伙食补助费110元、营养费3,000元、护理费6,260元、交通费200元、精神损害抚慰金5,000元、鉴定费2,850元、残疾赔偿金122,461.20元、律师代理费3,000元、衣损费100元，总计171,670.90元。其后，上海婷雨公司履行了该生效判决。(四)一审审理中，上海婷雨公司、平安财保上海分公司、上海拉扎斯公司一致确认，《合作协议》项下的保险费由第三人拉扎斯公司按月与平安财保上海分公司结算。第一次庭审后，上海婷雨公司以“上海拉扎斯公司为投保人，只有上海拉扎斯公司才知道《合作协议》履行过程中平安财保上海分公司是否尽到提示说明义务”为由，申请追加上海拉扎斯公司为本案第三人。原审第三人上海拉扎斯公司向一审法院明确，其已阅读并知悉《合作协议》之条款，对该《合作协议》条款内容的说明和提示完全理解。一审法院认为：本案争议焦点为：一、涉案保险合同的投保人为原审第三人上海拉扎斯公司还是上海婷雨公司；二、特别约定第2项、第3项是否适用；三、赔付项目及金额如何认定。关于争议焦点一，一审法院认为，根据《保险法》规定，投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。根据本案查明的事实，涉案保险合同系《合作协议》项下的保险合同，《合作协议》为系争保险合同的组成部分。《合作协议》上载明投保人为上海拉扎斯公司，并约定保费由上海拉扎斯公司与平安财保上海分公司按月结算，平安财保上海分公司有权向上海拉扎斯公司收取合作业务保险费。其后双方依据《合作协议》开展项下业务，协议履行过程中，保险费亦实际由上海拉扎斯公司向平安财保上海分公司支付。故一审法院认为投保人为上海拉扎斯公司。关于上海婷雨公司认为其“通过原审第三人平台向平安财保上海分公司投保并支付保险费，保险费实际由上海婷雨公司最后承担，故上海婷雨公司系投保人”的主张，一审法院认为，平安财保上海分公司确认上海拉扎斯公司为投保人，涉案保险合同系上海拉扎斯公司与平安财保上海分公司订立，保险费最后由上海婷雨公司承担系上海婷雨公司与上海拉扎斯公司之间的约定，不影响上海拉扎斯公司向平安财保上海分公司投保并支付保险费事实的认定，上海婷雨公司该项主张并无事实依据，难以采信。关于争议焦点二。平安财保上海分公司认为，本案应适用特别约定第2项、第3项的约定。上海婷雨公司认为，特别约定中属于免除保险公司义务的约定，保险公司未履行提示说明义务，该条款应不发生效力。一审法院认为，保险凭证中特别约定第2项、第3项与《合作协议》产品方案部分特别约定第2项、第3项内容一致。该约定系投保人第三人拉扎斯公司与保险人之间经充分协商确定，并非保险人提供的格式条款，且第三人拉扎斯公司作为投保人，明确表示已阅读并知悉条款内容，对条款内容的说明和提示完全理解，故应当作为保险合同履行的依据。即使认定其中包含免除保险人责任的约定，本案亦不存在免责条款未尽提示说明义务因此不生效的情形。对上海婷雨公司前述主张，难以采信。关于争议焦点三，根据《合作协议》产品方案及保险凭证的特别约定，在个人责任保险项下，保险人“承保配送员因过失导致第三者人身伤亡或财产的直接损失，驾驶使用的交通工具仅限承保电瓶车、有效行驶证的摩托车(且配送员需持有摩托车有效驾驶证)导致第三者人身伤亡或财产的直接损失。含三者误工费和诉讼费用。”特别约定并对误工费、三者医疗、三者伤残的赔付标准进行了规定。故一审法院认为，第三者人身伤亡或财产的直接损失均属保险责任范围。上海婷雨公司主张的医疗费、住院伙食补助费、伤残赔偿金、营养费、护理费、交通费、衣损费为第三者人身伤亡或财产的直接损失，平安财保公司应予赔付。鉴定费属确定保险标的损失程度所支付的必要的、合理的费用，保险人应当赔付。精神损害抚慰金、律师费不属于直接损失，相应主张并无事实及法律依据，难以支持。关于赔付标准，涉案保险合同对住院伙食补助费、营养费、护理费、交通费、衣损费、鉴定费的计算标准并无特别约定，上海婷雨公司主张的金额由生效裁判文书确认并实际支付，予以确认。关于三者伤残保险金，平安财保上海分公司对上海婷雨公司主张的XXX伤残等级并无异议，根据合同约定，按照扩展条款所列给付比例乘以三者保险金额给付，涉案保险合同的个人责任保险金额为400,000元，XXX伤残对应给付比例5%，一审法院确认平安财保上海分公司应赔付三者伤残保险金20,000元。关于医疗费，平安财保上海分公司主张医疗支出超出基本医疗保险范围部分不予赔付，但未提供证据证明超过基本医疗保险同类医疗费用标准，故该项辩称难以采信。上海婷雨公司主张的医疗费金额予以确认。综上，平安财保上海分公司、平安财保公司应赔付上海婷雨公司医疗费28,689.70元、住院伙食补助费110元、伤残赔偿金20,000元、营养费3,000元、护理费6,260元、交通费200元、衣损费100元、鉴定费2,850元，以上总计61,209.70元。据此，原审法院依照《中华人民共和国保险法》第十条第二款、第十七条、第二十三条第一款、第六十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十四条的规定，判决如下：平安财保上海分公司、平安财保公司应于判决生效之日起十日内向上海婷雨公司支付保险金61,209.70元。案件受理费3,733.40元，由上海婷雨公司负担2,402.25元，平安财保上海分公司、平安财保公司共同负担1,331.15元。二审中，上海婷雨公司提交《中国保监会关于发布行业标准的通知》一份，欲证明中国银行保险监督管理委员会(原中国保险监督管理委员会)关于人身伤残对应的伤残标准和比例有特别规定，与平安财保上海分公司主张的标准及比例不一致。平安财保上海分公司与上海拉扎斯公司对上海婷雨公司提交证据的真实性均不持异议，本院对其真实性亦予以确认。但上海拉扎斯公司作为投保人向平安财保上海分公司投保的过程中，双方签订的《合作协议》及涉案保险凭证中均特别约定了三者伤残按照《人体损伤致残程度分级》标准执行，该约定合法有效，故上海婷雨公司提交的《中国保监会关于发布行业标准的通知》与本案不具有关联性，本院不予采信。平安财保公司未发表质证意见。平安财保上海分公司、平安财保公司、上海拉扎斯公司二审中均未提交证据。本院经审理查明，一审法院认定的事实清楚，本院依法予以确认。本院认为，《合作协议》及其附件、保险凭证对各方权利义务约定明确，均系案涉保险合同的组成部分，合法有效，各方均应恪守，现因保险金赔付产生争议理应适用前述《合作协议》及其附件、保险凭证之约定。平安财保公司向上海婷雨公司出具的保险凭证中所载特别约定第3项系投保人上海拉扎斯公司与保险人平安财保上海分公司充分协商确定，上海婷雨公司作为被保险人亦受其约束。上海婷雨公司主张该项“……三者伤残按照《人体损伤致残程度分级》标准执行，保险人按扩展条款所列给付比例乘以三者保险金额给付伤残保险金”并未约定给付比例，理由为扩展条款中的“伤残等级赔偿限额比例表”的名称与“给付比例”不同，适用主体与该项亦不相同。对此本院认为，从特别约定第3项的文义理解来看，平安财保上海分公司应按扩展条款中所列的给付比例进行赔付，而案涉扩展条款中仅附有“伤残等级赔偿限额比例表”载明比例，该表格所载伤残等级所对应的比例即为前述特别约定第3项参照适用的给付比例，并无歧义。综上所述，上海婷雨公司的上诉请求、理由均不能成立，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费人民币3,733.4元，由上诉人上海婷雨货运代理有限公司负担。本判决为终审判决。审 判 长  崔 婕审 判 员  周 欣审 判 员  朱 瑞二〇二〇年九月二十二日法官助理  刘凌钒书 记 员  谢呈明附：相关法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；