浙江省台州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）浙10民终1704号 上诉人（原审被告）：天台汇龙国宾体检中心有限公司（统一社会信用代码91331023307737314J），住所地：浙江省天台县赤城街道东升后山村（原国清疗养院）。 法定代表人：陈晓铧。 委托诉讼代理人：陆德将，浙江仁联律师事务所律师。 委托诉讼代理人：陆浩东，浙江仁联律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：阮丽三，女，1964年9月11日出生，汉族，住浙江省天台县。 被上诉人（原审原告）：徐萍，女，1989年11月24日出生，汉族，住浙江省天台县。 两被上诉人共同的委托诉讼代理人：张艳玲，北京德恒（杭州）律师事务所律师。 上诉人天台汇龙国宾体检中心有限公司（以下简称汇龙公司）因与被上诉人阮丽三、徐萍医疗损害责任纠纷一案，不服浙江省天台县人民法院（2019）浙1023民初2206号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年7月16日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 汇龙公司上诉请求：一、撤销一审判决，发回重审或改判驳回被上诉人一审诉讼请求；二、本案一、二审诉讼费用由被上诉人负担。事实和理由：一、一审判决对鉴定结果理解错误，错将“延误诊治存在一定因果关系”等同于“死亡结果存在一定因果关系”，导致判决上诉人承担责任畸重。1.一审法院委托鉴定的主要目的是让鉴定机构对体检行为与死者的死亡后果进行因果关系鉴定，而该鉴定意见明确说明死者确切死因无法明确，即无法确定其死亡是否与体检行为存在因果关系。至于鉴定机构脱离委托要求，得出的“延误诊治”鉴定意见是否超出委托事项由二审法院进行审查。2.死者罹患肺癌属于原发病情而非健康体检所致。一审判决上诉人承担责任无异于将死者罹患肺癌的不幸部分归责于上诉人“未充分告知肺部结节信息”的行为。这不符合因果关系要件的基本要求，扩大了死者所受损害的范围，不当加重了健康体检机构的责任。3.即使上诉人未充分告知肺部结节信息，此种过失对于被检人而言也仅应定义为一种机会损失。即若上诉人不存在该过失，死者可能会提前3个月前往医院问诊（注意非确诊）以便确定是否存在相关疾病。因此，上诉人也仅需对延误3个月的诊治时机承担责任份额。因此，被上诉人应当对死者因前述过失行为导致的“增加治疗费用”进行举证，否则应承担不利后果。一审将死者治疗其本身疾病所花费的所有费用计入赔偿范围是错误的。二、一审判决错误认定上诉人构成延误诊治，有“以鉴代审”之嫌。鉴定意见认为体检结论中“未注明肺部结节的相关信息，故医方未尽充分告知义务，存在一定的过失”。上诉人认为，该过失并不影响死者进行治疗手段的选择及治疗，即并不导致其延误诊治肺癌。1.依据2016年3月25日天台县人民医院CT检查报告，死者已经明知其肺部存在结节，2016年12月13日死者在上诉人处体检报告CT中亦提示存在肺部结节。那么，死者在已知长期有肺部结节的情况下，仍然选择不去积极治疗，说明其主观上不会将上诉人的体检报告作为是否治疗及选择何种治疗手段的依据。2.上诉人作为健康体检机构毕竟不同于天台县人民医院这样的临床治疗机构，上诉人提供的体检功能是筛查，不能代替医院诊治。本案中，死者在天台县人民医院就医后尚且不积极治疗，难以期望其仅根据一份体检报告就改变治疗态度。更何况，体检报告多次强调“本报告仅供临床医生参考”、“本次体检未发现异常的部分，不代表完全没有潜在疾病，若有疾病症状出现应立即就医”。死者未积极就医产生损害，不应归咎体检机构。三、一审判决上诉人承担15%的赔偿责任过高。1.死者接收的是体检服务，并非一般的治疗服务。体检更体现出被检人的自主性，体检项目并非在于针对性地确诊被检人的疾病并列出治疗方案，而是对被检人的健康状况进行一般性的评估，并就其中的异常指标作出分析，提出合理建议。至于疾病的最终确诊则需要由被检人到医疗机构做进一步的检查。正因为如此，体检所采用的检查手段并不会对疾病的发展带来影响，对医方注意义务的要求也相对较低。就本案而言，上诉人即便存在未将结节信息充分告知，由此耽误死者部分时间问医的可能，但这仅为一种机会损失。2.一审不应将“医方存在超出批准范围从事CT影像诊断工作的行为”列入判定赔偿责任考量因素。上诉人在一审解释过CT影像超批准范围的缘由，实际上设备和人员都是取得相应资质的。退一步说，该行为已经经有关部门行政处罚，不属于此次鉴定范围。可见，该行为与死者的延误诊治没有任何关联，一审判决将该情节列入赔偿责任考量因素有失公允。四、一审判决未考虑罹患肺癌的生存率，判定死亡赔偿金不合理。1.上诉人不应赔偿死亡赔偿金。2.2016年12月13日，死者在上诉人处体检尚未患肺癌，死者直至2017年8月17日才确诊肺癌，已是晚期。可见，即便因上诉人延误诊治，致使其丧失早发现早治疗之机，但该机会显然不会令死者继续存活20年。考虑到医学上的肺癌生存率，普遍以“五年生存率”来探讨，结合本案案情，一审法院按照20年计算死亡赔偿金不当。综上，一审判决错误认定上诉人的体检行为与死者死亡存在因果关系，错误扩大上诉人的赔偿范围，裁量赔偿责任比例畸重，请求二审法院支持上诉人的上诉请求。 阮丽三、徐萍辩称，一、根据健康体检管理暂行规定的相关规定，健康体检是指通过医学手段和方法，对受检者进行身体检查，了解受检者健康状况，早期发现疾病线索和健康隐患的诊疗行为。但上诉人作为一家专业从事健康体检的医疗机构，却丧失医疗机构该有的职业操守，盲目追求经济利益，贻误被害人最佳治疗时机，使得被害人丧失了早发现、早治疗、早痊愈的宝贵机会而不幸离世。结合一审调查认定的事实，上诉人存在的过错主要体现在：第一，无进行CT影像诊断的法定条件而非法营业。第二，在发现诊断结果有误之后，上诉人未经被害人同意，擅自替换体检结果，主观恶性大。根据卫检部门以及当时体检医生相关的对话记录，上诉人存在替换体检结果，修改体检报告等违法行为。第三，2017年2月15日，在发现结节时，未尽审慎注意义务，提醒受害人及早救治，是导致延误治疗的直接原因。二、被上诉人认为，一审法院判决上诉人承担15%的责任比例与实际造成的危害结果相比比例过低，不利于规范健康体检行业。如上诉人未延误诊治，很可能受害人会得到及时有效的救治。受害人在上诉人处体检之后，也均根据上诉人的建议，定期进行了复诊，因此不存在上诉人庭审所述受害人过失而导致贻误治疗的情形。三、一审判决关于赔偿项目和具体赔偿金额的计算方式符合法律规定。上诉人主张损害赔偿责任要考虑机会主义。被上诉人认为，机会主义与侵权责任法的精神不符。即使考虑机会主义，假设上诉人未贻误诊治，此时受害人有可能还健在。综上，请求二审法院驳回上诉，维持原判。 阮丽三、徐萍向一审法院起诉请求：1.判令汇龙公司支付医疗费自费部分83761.88元、交通费5000元、丧葬费15166.25元、死亡赔偿金555740元、精神损害抚慰金50000元，合计709668.13元；2.本案诉讼费、鉴定费由汇龙公司承担。 一审法院认定，逝者徐荣旺分别于2015年9月10日、2016年12月13日由单位安排到汇龙公司进行体检，汇龙公司分别出具了《汇龙国宾体检中心体检报告》。2015年的体检报告CT检查所见：两侧胸廓对称，两肺纹理稀疏，走向自然，两肺弥漫性肺泡扩张，部分融合小片状，轮廓清晰，气管居中，所见各支气管腔通畅，胸膜无增厚，胸腔内无积液。针对肺部该体检报告结论为肺气肿。2016年的体检报告CT检查所见：两侧胸廓对称，两肺纹理稀疏，走向自然，两肺弥漫性肺泡扩张，部分融合小片状，轮廓清晰，左肺下叶见高密度影，大小约8.2㎜，轮廓清晰，气管居中，所见各支气管腔通畅，胸膜无增厚，胸腔内无积液。针对肺部该体检报告结论为慢性阻塞性肺部疾病。徐荣旺于2017年5月5日前往天台县人民医院就诊，肺部CT检查后被告知肿瘤性病变可能。2017年8月17日，徐荣旺前往上海市胸腔医院检查并治疗，出院诊断为肺恶性肿瘤。2018年10月19日，徐荣旺因呼吸、循环衰竭在天台县人民医院死亡。诉讼过程中，阮丽三、徐萍申请对汇龙公司在对徐荣旺的体检过程中是否存在医疗过失，该医疗过失与徐荣旺死亡之间的因果关系等进行司法鉴定，该院予以准许。2020年5月27日，鉴定机构出具了《医疗损害鉴定书》，鉴定机构认为汇龙公司在对徐荣旺的体检过程中，存在修改报告的不规范行为，体检结论中未提及肺部结节，未尽充分告知义务，存在一定过失，患者自身麻痹大意未引起足够重视且病情进展迅速，恶性程度高，自身疾病是导致其死亡的主要原因，汇龙公司在徐荣旺的体检过程中存在一定过失，该过失与患者肺癌延误诊治存在一定因果关系，医方承担轻微责任。另查明，阮丽三系徐荣旺的妻子，徐萍系徐荣旺女儿。徐荣旺为治疗支付医疗费合计167523.75元（不含医保报销部分）。汇龙公司自2015年4月1日至2017年8月15日超出批准范围从事CT影像诊断工作，天台县卫生健康局予以了相应行政处罚。阮丽三、徐萍为鉴定支付鉴定费6500元。 一审法院认为，患者在珍疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，汇龙公司在体检过程中存在书写病历不规范，体检报告未尽充分告知义务的行为，有鉴定机构出具的鉴定意见为据，应当认定其存在过错。综合考虑徐荣旺死亡的主要原因系其自身疾病，汇龙公司的过错与患者肺癌延误诊治存在一定因果关系，医方承担轻微责任，且患者体检期间，医方存在超出批准范围从事CT影像诊断工作的行为，该院确定由汇龙公司承担15%的赔偿责任。关于阮丽三、徐萍所主张的赔偿项目，其中医疗费的15%即25128.56元汇龙公司应当赔偿。考虑徐荣旺曾在浙江天台、上海医院接受治疗，交通费该院酌情确定3000元，汇龙公司应当赔偿15%即450元。根据庭审，丧葬费阮丽三、徐萍已领取，该部分主张该院不予支持。死亡赔偿金问题，按照阮丽三、徐萍所主张的赔偿方式，166722元（55574元×20年×15﹪）汇龙公司应予支付。徐荣旺死亡后，给其家属造成痛苦，精神抚慰金该院酌情确定5000元。综上，汇龙公司应赔偿阮丽三、徐萍医疗费、交通费、死亡赔偿金及精神抚慰金合计197300.56元。根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十二条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条之规定，判决如下：被告天台汇龙国宾体检中心有限公司应于本判决生效之日起十日内赔偿原告阮丽三、徐萍医疗费、交通费、死亡赔偿金及精神抚慰金合计197300.56元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费10900元，由原告阮丽三、徐萍负担7630元，由被告天台汇龙国宾体检中心有限公司负担3270元；鉴定费6500元，由原告阮丽三、徐萍负担4550元，由被告天台汇龙国宾体检中心有限公司负担1950元。 二审中，当事人没有提交新的证据。 本院经审理查明的事实与原审法院认定的事实一致，对原审法院认定的事实本院予以确认。 本院认为，本案的争议焦点是：一、上诉人体检服务中的不当行为与徐荣旺死亡是否存在一定的因果关系。本案《医疗损害鉴定书》认定，上诉人在徐荣旺体检过程中，存在修改报告的不规范行为，导致体检结论中未提及肺部结节，存在一定的过失，该过失与患者肺癌延误诊治存在一定的因果关系，医方承担轻微责任。上诉人认为与延误诊治有因果关系不等于跟死亡结果有因果关系，上诉人未尽充分告知义务的过失并不必然导致徐荣旺死亡。本院认为，因果关系是指加害行为与损害之间的引起与被引起的关系。本案徐荣旺在2016年3月已获知自己肺部存在结节，但上诉人在2016年12月的体检报告中未注明肺结节相关信息，导致患者徐荣旺对自身肺部病情疏忽大意。因此，虽然医疗损害鉴定书并未明确写明该过失与患者死亡存在一定的因果关系，但由于上诉人体检不规范行为，一定程度上增加了死亡损害后果发生的客观可能性，在此情况下，一审法院认为上诉人行为与死亡后果具有因果关系基本得当。二、一审法院确定上诉人承担15%的责任比例是否得当。医疗损害后果的发生往往与患者本身存在直接或间接的关系。在本案中，《医疗损害鉴定书》已经明确患者自身麻痹大意未引起足够重视且病情进展迅速，恶性程度高，自身疾病是导致其死亡的主要原因，上诉人承担轻微责任。据此，一审法院酌情考虑上诉人和被上诉人的过错程度及原因力大小，确定上诉人承担15%的赔偿责任尚在合理范围，本院予以确认。三、死亡赔偿金按20年计算是否得当。上诉人认为患者自身罹患癌症，根据一般的医学常识，癌症普遍以“五年生存率”来探讨，据此，一审按照20年计算死亡赔偿金存在不当。本院认为，上诉人该主张缺乏法律依据，一审法院根据患者的年龄计算死亡赔偿金并无不当。 综上所述，上诉人天台汇龙国宾体检中心有限公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费1387元，由上诉人天台汇龙国宾体检中心有限公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 邬卫国 审 判 员 阮丹军 审 判 员 胡精华 二〇二〇年九月二十三日 代书记员 郑 艳