四川省江安县人民法院 行 政 判 决 书 （2020）川1523行初37号 原告：樊志华，男，1969年3月4日出生，汉族，住四川省江安县。 委托代理人：胡星朝，江安县底蓬法律服务所法律工作者，执业证号：32312021104041。 被告:江安县社会保险事务中心。住所地：四川省江安县江安镇竹都大道东段211号，统一社会信用代码：1251122345210672X5。 法定代表人:肖雁，该中心主任。 出庭负责人：范雪梅，该中心副主任。 原告樊志华与被告江安县社会保险事务中心劳动和社会保障行政给付一案，本院于2020年8月26日立案后，依法组成合议庭，于2020年9月23日公开开庭进行了审理，原告樊志华的委托代理人胡星朝，被告的分管负责人范雪梅到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告诉称，原告是四川罗强物业服务有限责任公司江安分公司的职工。2019年3月31日，刘伟驾驶车牌为川Ｑ×××××号的小型轿车，沿竹都大道东段往西段方向行驶，当天8时左右行驶到竹都大道南××路交叉路口处时，与原告驾驶的车牌为川Ｑ×××××号普通二轮摩托车发生碰撞，造成原告受伤，两车部分受损的交通事故。原告受伤后到江安县人民医院住院治疗，2019年4月17日出院。2019年3月31日，江安县公安局交通管理大队作出了511523420190001174号道路交通事故认定书，认定刘伟承担事故的主要责任，原告承担事故的次要责任。2019年6月3日，宜宾市人力资源和社会保障局以宜人社工认字［2019］742号认定原告的伤属于工伤。原告于2019年12月26日被宜宾市劳动能力鉴定委员会以宜劳鉴［2019］5408号鉴定为九级伤残。原告于2020年7月29日向被告提交了工伤保险待遇申请书，要求被告按规定支付原告的一次性工伤伤残补助金，被告于2020年7月30日向原告发出《申报工伤保险待遇不符合支付条件告知书》，原告认为被告拒绝支付原告的一次性工伤伤残补助金违反了相关法律规定，请求判决被告支付原告的一次性伤残补助金46594.53元。 原告向本院举证了下列证据，1、原告的身份证复印件。2、被告的事业单位法人证书复印件。3、交通事故责任认定书。4、出院证明书复印件。5、认定工伤决定书复印件。6、更正通知书复印件。7、宜宾市劳动能力鉴定委员会初次鉴定结论书。8、《申报工伤保险待遇不符合支付条件告知书》。 被告辩称，一、原告申请享受工伤保险待遇应当提供《民事赔偿调解书》或《民事赔偿判决书》。2019年3月31日，原告在上班途中发生交通事故受伤，2019年6月3日，宜宾市人力资源和社会保障局认定为工伤，2019年12月26日，宜宾市劳动能力鉴定委员会鉴定原告的伤构成九级伤残。根据川府发[2003]42号文件第十条、川人社[2011]957号文件的规定，原告依法享受工伤保险待遇应当提供《民事赔偿调解书》或《民事赔偿判决书》，由被告确认原告在第三方已经获得的赔偿金额。二、对原告因残疾后已经在第三方获得残疾金的赔偿部分，被告作出不再赔偿的行政行为是正确的。根据四川省人民政府川府发[2003]42号的第十条规定:职工上下班途中受到交通机动车事故伤害，或者履行工作职责和完成工作任务过程中遭受意外伤害，按《条例》规定认定为工伤和视同工伤的，如果第三方责任赔偿的相关待遇以及达到工伤保险相关待遇标准的，用人单位或者社会保险经办结构不再支付相关待遇;如第三方责任赔偿低于工伤保险待遇，或因其他原因使工伤职工未获得赔偿的，用人单位或社会保险经办结构应按照规定补足工伤保险相关待遇。2011年10月24日和2014年12月23日四川省人力资源和社会保障厅两次以川人社函[2011]957号和川人社函[2014]1215号批复，对因第三方责任造成职工工伤的民事赔偿与工伤保险补偿问题，更是明确规定应当按川府发[2003]42号的第十条规定办理。特别是川人社函[2014]1215号批复，是在《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》(法释[2014]9号)实施以后的作出的批复，该批复是地方性的部门规章，具有法律效力。因此，被告对原告作出的由工伤保险基金补足被答辩人工伤保险待遇的差额部分的决定是正确的。综上所述，原告因交通事故受伤致残属实，被告对原告的伤属工伤没有异议。原告在交通事故发生后依法向第三方主张获得残疾赔偿金后，再向被告主张享受工伤保险待遇，同时应向被告提供《民事赔偿调解书》或《民事赔偿判决书》，被告依法核定原告的工伤保险相关待遇的差额。因此，被告依据相关的规定向原告作出的《申报工伤保险待遇不符合支付条件告知书》是正确的，请法院予以维持。 被告在法定期限内举证了下列证据，1、统一社会信用代码证复印件及法定代表人身份证明书。2、川府发[2003]42号实施意见。3、川人社[2011]957号文件及[2014]1215号批复。 经审理查明的事实与原告所诉事实一致。 另查明，原告所在单位四川罗强物业服务公有限责任公司江安分公司已更名为江安县同益环境科技有限责任公司。被告收到原告的申请后，认为涉案交通事故中第三者承担主要责任，原告在事故中承担次要责任，在申请时应当提供《民事赔偿调解书》或《民事赔偿判决书》等相关资料，作为社会保险经办机构按照《中华人民共和国社会保险法》和《工伤保险条例》规定核定、补足原告工伤保险待遇的依据，原告没有提供，导致被告无法进行核实，故原告的申请不符合川府发[2003]42号文件第十条、川人社函[2011]957号文件规定，遂作出涉案《申报工伤保险待遇不符合支付条件告知书》。 本院认为，根据《中华人民共和国社会保险法》第七条第二款规定，被告江安县社会保险事务中心系行政机关组建，具体综合经办职工养老、工伤保险业务和服务的事业法人机构，即社会保险经办机构，属法律法规授权的行政主体，为本案适格被告。被告作出的《工伤保险待遇补差支付告知书》形式上为告知书，实质为依职权作出的行政处理决定，具有本案行政诉讼的可诉性。 本案的争议焦点是，一、原告受到工伤伤害，第三者在依法承担了民事赔偿责任后，原告是否有权向社会保险经办机构申请享受一次性伤残补助金；二、人民法院作出的涉案交通事故民事法律文书，是否是被告审核支付原告工伤保险待遇的法定条件。《中华人民共和国社会保险法》、国务院《工伤保险条例》均明确规定职工构成工伤，应享受相关工伤保险待遇，同时，《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第二款：“职工因第三人的原因受到伤害，社会保险行政部门已经作出工伤认定，职工或者其近亲属未对第三人提起民事诉讼或者尚未获得民事赔偿，起诉要求社会保险经办机构支付工伤保险待遇的，人民法院应予支持”，上述法律、法规及司法解释的目的在于充分保障工伤职工有权获得工伤保险待遇，工伤保险待遇与第三者的民事侵权赔偿性质不同，前者是基于受害人具有一定的资格，在法定条件成就时应当享受的待遇，后者是基于第三者给受害人造成伤害导致的经济收入减少而产生的民事赔偿，故除了医疗费应当采用补差原则予以给付以外，其他工伤保险待遇均应在工伤保险基金内足额支付，同时，从该规定也可以看出，申请人是否向社会保险经办机构提交人民法院的法律文书，不是申请支付工伤保险待遇的法定条件。本案中，原告樊志华参加了工伤保险，涉案交通事故发生在保险期限内，已被工伤认定机构认定为工伤，被劳动能力鉴定委员会评定为九级伤残，根据国务院《工伤保险条例》第三十七条“职工因工致残被鉴定为七级至十级伤残的，享受以下待遇：（一）从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：七级伤残为13个月的本人工资，八级伤残为11个月的本人工资，九级伤残为9个月的本人工资，十级伤残为7个月的本人工资”规定，原告申请一次性伤残补助金的工伤保险待遇属于工伤保险基金支付范围。被告对原告的工伤保险待遇采取补差原则不符合现行法律规定。 综上，依照《中华人民共和国社会保险法》第三十八条，《中华人民共和国行政诉讼法》第七十条第（二）项，第七十三条，《工伤保险条例》第三十七条，《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第二款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国行政诉讼法〉的解释》第九十二条，第九十九条第（二）项之规定，判决如下： 一、撤销被告江安县社会保险事务中心于2020年7月29日对原告樊志华作出的《申报工伤保险待遇不符合支付条件告知书》。 二、由被告江安县社会保险事务中心依法核定原告樊志华的一次性伤残补助金的工伤保险待遇，并在本判决生效后60日内支付给原告樊志华。 本案诉讼费50元（原告樊志华已预交），由被告江安县社会保险事务中心负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数递交副本，上诉于四川省宜宾市中级人民法院。 审 判 长  薛 亮 人民陪审员  **荣 人民陪审员  肖永生 二〇二〇年九月二十三日 法官 助理  刘 华 书 记 员  何秋梦