陕西省澄城县人民法院民 事 判 决 书                       （2020）陕0525民初1257号 原告：杨康平，男，汉族，1972年1月2日出生，住澄城县，系澄城县人，公民身份号码：61212XXXX201022210。委托代理人：朱富强，陕西信果律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司澄城支公司，住所地：澄城县楼。统一社会信用代码：91610525922435414H。负责人：雷涛，系公司经理。委托代理人：王新民，男，该公司员工。委托代理人：侯玉慧，陕西泰普律师事务所律师。原告杨康平与被告中国人寿保险股份有限公司澄城支公司（以下简称人寿保险澄城支公司）人身保险合同纠纷一案，本院立案受理后，依法由审判员刘高辉适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告杨康平及其委托代理人朱富强，被告人寿保险澄城支公司委托代理人王新民、侯玉慧均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告杨康平向本院提出以下诉讼请求：1、请求贵院依法判决被告赔付原告61643.5元；2、被告承担本案诉讼费。事实与理由：2018年9月11日，原告在被告中国人寿保险股份有限公司澄城支公司投保了国寿如E康悦百万医疗保险，并缴纳了保险费847元，保险期间为1年，保险期限自2018年9月13日至2019年9月12日止，保险合同号为：2018-610527-982-65009578-3，保险限额为205万元。2019年3月1日，原告在体检时发现肝功能转氨酶较高，后于3月12日入住澄城县医院治疗，被诊断为慢性丙型病毒性肝炎，3月18日出院后向被告索赔，但被告至今未能赔偿。经原告核算共花费医疗费73148元，合疗报销1504.5元，扣除被告免赔的10000元后，被告应当向原告赔偿保险金额61643.5元。综上所述，原告认为，其在被告保险公司投保了住院医疗保险，被告应予以理赔，故提出上述诉讼请求。被告人寿保险澄城支公司辩称，首先对原告在人寿保险澄城支公司投保的事实，及被确诊为慢性丙型病毒性肝炎于2019年3月12日至18日在澄城县医院住院治疗无异议。原告治疗期间花费72806.6元，期中住院花费2659.6元、门诊花费549元，外购药品费69600元，均不属于保险合同的理赔范围，请求驳回原告的诉请。原告为支持其主张提交以下证据：1、保险单一份，证明：原告在被告处投保了国寿如E康悦百万医疗保险，被告应该如约理赔。被告对该保险单的真实性无异议，但认为仅凭保险单不能达到原告理赔的目的。2、澄城县医院住院病历、诊断证明、医疗费发票8页、外购处方3份、医生证明一份、合疗报销单一份。证明：原告被诊断为慢性丙型病毒性肝炎，治疗共花费医疗费73148元，合疗报销1504.5元，扣除被告免赔的10000元后，被告应当向原告赔偿保险金额61643.5元。被告对住院病历、合疗报销单的真实性无异议；对三份处方的真实性不予认可，因为没有签章；对连红梅出具的证明真实性、证明目的均不予认可；三份药品的购买时间为3月20日、4月16日、5月14日，均不在住院期间，所以对其证明目的不予认可。3、原告于2018年7月5日至18日在澄城县中医医院住院病案，证明原告在投保前没有患慢性丙型病毒性肝炎。被告认为该证据与本案无关联性。被告人寿保险澄城支公司为支持其主张提交以下证据：1、保单基本条款。证明：原告所投保险，双方受条款A约束。原告对该证据真实性无异议，认为该证据证明原告投保百万医疗保险的事实。2、电子投保确认单、人身保险投保提示书。证明：原告详细阅读并理解了该保险条款，双方应该遵照该条款的约定。原告对证据的真实性无异议，对证明目的不认可。从电子保险单上可以看出原告投保的内容和缴纳的保费，但对免责条款没有说明。保险公司没有明确的将相关免责条款和排除的义务告知原告，对原告没有约束力。经审理查明，2018年9月11日，原告在被告人寿保险澄城支公司处投保了国寿如E康悦百万医疗保险（保险合同号为：2018-610527-982-65009578-3，）保险期间为1年，保险期限自2018年9月13日至2019年9月12日止，并缴纳了保险费847元，保险总限额为205万元，其中一般医疗费年限额为100万元。2019年3月1日，原告在澄城县医院体检时发现肝功能转氨酶较高，被诊断为慢性丙型病毒性肝炎，于3月12日入院治疗，因该病属于慢性病，无需住院治疗，但出院后需要继续服用三个月索磷布韦维帕他韦片（丙通沙），医院于3月18日要求原告办理出院手续，原告此次住院共花费2659.6元，合疗报销1504.5元。因澄城县医院没有索磷布韦维帕他韦片，原告出院后先后三次由主治大夫开具处方在外购买索磷布韦维帕他韦片，每盒单价23200元，共花费69600元。2019年6月14日，原告再次在澄城县医院门诊检查，花费门诊费547元。本院认为，原告在被告处投保了国寿如E康悦百万医疗保险（A款），原告与被告形成了人身保险合同法律关系，该合同合法有效，双方均应按照合同约定履行各自的义务。因被告主张按照保险利益条款约定，在扣除年免赔率10000元后，原告的各项花费均不在保险理赔的范围，故本案的争议焦点为：原告住院期间的医疗费、住院后检查的门诊费、外购药花费是否属于该人身保险合同一般医疗费用的赔偿范围。在双方签订的合同中，保险公司对一般医疗费用保险金进行了限缩解释，该限缩解释远小于常人所理解的治疗疾病的医疗费范围，即是对保险人免责范围的扩大。原告所患慢性丙型病毒性肝炎，因该病治疗的特殊性，在病情稳定后仅需要口服药物治疗，无需长期住院治疗。如原告为了能按照合同条款约定的内容得到理赔，需长期住院治疗，不但会花费更多治疗费用，同时也是对社会医疗资源的浪费，故原告按照医嘱要求出院后继续服药治疗的过程也是治疗该病的必要阶段。因治疗慢性丙型病毒性肝炎的药物索磷布韦维帕他韦片系新药,在澄城县医院无法购买，主治医师给原告开具处方让其自行购买，此外购药品花费应属于原告为治疗慢性丙型病毒性肝炎的必要花费。被告保险公司提出的拒赔理由为原告花费为非住院期间产生，但其无证据证明在签订保险的同时，已就保险责任范围和保险免责事由，特别是住院医疗费赔偿，非住院医疗费不予赔偿的相关条款向投保人作出解释和说明，且保险条款中没有对该部分内容以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示和说明。虽然保险公司提供了投保人签名的声明等资料，但保险条款是在保险合同形成后，才装订成册送达投保人，在此过程中，投保人难以对保险条款，特别是保险条款的保险责任范围和免责事由等作出理解，故依据《中华人民共和国保险法》第十七条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条之规定，保险公司的抗辩理由不能成立。原告于2019年6月14日在澄城县医院门诊就病情进行复查，应属于治疗该病的延续，亦应属于必要花费。故原告本次治疗花费应包括住院费2659.6元、外购药品费69600元、门诊花费547元，共计花费医疗费72806.6元，合疗报销1504.5元，扣除被告免赔的10000元后，被告应当向原告赔偿保险金额61302.1元。综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十七条、第十九条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条之规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司澄城支公司于本判决生效之日起十五日内赔偿原告杨康平医疗费61302.1元。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1341元减半收取670.5元，由被告中国人寿保险股份有限公司澄城支公司承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于渭南市中级人民法院。  审  判  员    刘 高 辉 二〇二〇年九月二十八日 书  记  员    李    猛