吉林省德惠市人民法院 民 事 判 决 书 （2020）吉0183民初2776号 原告齐立平，女，1966年9月18日出生，汉族，德惠市胜利街城东委14组。 委托诉讼代理人邴永生，吉林鑫阔律师事务所律师。 被告百年人寿保险股份有限公司德惠支公司。 负责人潘玉玲，经理。 委托诉讼代理人闫丁，吉林同信法大律师事务所律师。 委托诉讼代理人盖思聪，该公司员工。 原告齐立平与被告百年人寿保险股份有限公司德惠支公司人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理，原告齐立平及其委托诉讼代理人邴永生，被告百年人寿保险股份有限公司德惠支公司委托诉讼代理人闫丁、盖思聪到庭参加诉讼，本案现已审理终结。 原告诉称,2019年3月6日，原告与被告签订了百年人寿保险股份有限公司《保险单》。原告在被告处投保了《百年臻选重大疾病保险》、《百年附加高诊无忧费用补偿医疗保险》，并依据《保险单》约定交清了首期保险费13245元，《保险单》发生了法律效力。依据《保险单》约定百年臻选重大疾病保险基本保额为100000元，百年附加高诊无忧费用补偿医疗保险为I000000元。依据《保险单》1.2.3条约定重大疾病保险金为100000元；依据《保险单》1.2.4条约定特定疾病额外给付保险金为100000元。依据《保险单》特别约定:百年臻选重大疾病保险特定疾病为恶性肿瘤、急性心肌梗塞、脑中风后遗症、终末期肾病、重大器官移植术或造血干细胞移植术。《百年附加高诊无忧费用补偿医疗保险》1.3.2条约定，原告住院及门诊发生的医药医疗费应予保险赔偿。2019年8月14日，原告因病入吉林大学第二医院住院治疗，于2019年8月20日出院，被诊断为宫颈恶性肿瘤、子宫肌壁间平滑肌瘤、阴道上皮内瘤变III级。发生医药医疗费15428.29元。依据《人身保险合同》约定，被告应给付原告重大疾病保险金为100000元;特定疾病额外给付保险金为100000元;给付医药医疗费保险金15428.29元。原告向被告申请，被告以赔案号8060000001598888号百年人寿保险股份有限公司《理赔结案通知书》拒绝赔付。2019年3月6日原告与被告签订的《人身保险合同》内容全部由被告的业务人员填写，只是让原告在合同上签字，让原告交纳了保险费。原告没有《保险单》21条约定的责任免除的事件发生。原告向被告申请保险赔偿，百年人寿保险股份有限公司德惠支公司于2019年I1月12日以赔案号8060000001598888《百年人寿保险股份有限公司理赔结案通知书》通知原告拒绝赔偿。2019年II月29日百年人寿保险股份有限公司吉林分公司以《投诉案件处理结果通知单》说明拒赔原因，认为原告投保时未告知病史，未履行告知义务而拒赔。原告认为，原告已履行了告知义务,被告的免责条款没有向原告告知，被告应履行保险赔偿义务。要求1、依法判令被告依《保险单》1.2.3条约定赔偿原告重大疾病保险金100000元;依据《保险单》1.2.4条约定赔偿原告特定疾病额外给付保险金为100000元;《百年附加高诊无忧费用补偿医疗保险》1.3.2条约定，原告住院及门诊发生的医药医疗费15428,29元应予保险赔偿。2、被告承担诉讼费用及律师代理费。 被告百年人寿保险股份有限公司德惠支公司辩称，一、被保险人投保前疾病未如实告知,投保时保险公司在健康询问第三项、您是否在过去五年内，曾经接受X光、CT、MRI（核磁共振）、心电图、活体检查、血液、尿液化验、超声波、内窥镜等检查或其他特殊检查?第四项您是否在过去五年内，曾经接受门诊诊疗、外科手术、住院治疗?（包括入住疗养院、康复医院等疗养机构）第六项，您是否目前患有或过去曾经患有下列症候、疾病或手术史?若“是”请在说明栏告知:心血管的疾病，例如:高血压、高血脂、冠心病、心绞痛、心律失常、心梗享、先天性心脏病、风湿性心脏病、心肌病、肺心病、室壁瘤、心脏瓣膜病、主动脉疾病、下肢静脉曲张等。中均明确询问了被保险人，被保险人回答均为否，但原告于2016年1月21日在德惠市人民医院住院治疗,做了CT、心电图、血液、尿液化验、超声波等检查，并在出院诊断诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病，心功能2级。且在回访时询问您本人录入的投保信息都是真实的吗?被答辩人已经明确回答是。其故意不如实告知的行为明显，且严重影响保险公司决定是否承保，保险公司解除保险合同拒赔合法有效。二、保险公司未按照免责条款拒赔，保险公司拒赔依据为百年臻选重大疾病保险条款7.6条，百年附加高诊无忧费用补偿医疗保险条款6.6的约定,及《保险法》第十六条的规定，并非原告所述的免责条款。综上，被保险人投保前疾病史不如实告知，严重影响保险公司决定是否同意承保，保险公司解除合同拒赔合法有效，请人民法院依法驳回原告的全部诉求。 经审理查明，2019年3月6日，原告与被告签订了《人身保险合同》，保险项目：1、百年臻选重大疾病保险，基本保额100000元，每年交保险费12385元。2、百年附加高诊无忧费用补偿医疗保险，基本保额1000000元，每年交保险费860元。原告足额交保险费共计13245元。《人身保险合同》特别约定：百年臻选重大疾病保险特定疾病：恶性肿瘤、急性心肌梗塞、脑中风后遗症、终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）、重大器官移植术或造血干细胞移植术。百年臻选重大疾病保险条款1.2.3重大疾病保险金，“被保险人在等待期以后经百年人寿认可的医院首次确诊初次患上一种或多种（100种重大疾病），百年人寿按以下两项中的较大者额外给付特定疾病保险金，本合同效力终止。（1）被保险人确诊时本合同的现金价值；（2）本合同约定的基本保额”。条款1.2.4特定疾病保险金，“被保险人在等待期以后经百年人寿认可的医院首次确诊初次患上一种或多种本合同约定的特定疾病，（您可选择本合同第8.2.1至8.2.25项重大疾病中的五种作为本合同约定的特定疾病，在保单上载明），百年人寿在给付1.2.3重大疾病保险金的同时按以下两项中的较大者额外给付特定疾病保险金，本合同效力终止。（1）被保险人确诊时本合同的现金价值；（2）本合同约定的基本保额”。条款2.2其它免责条款，“除以上‘2.1责任免除’外，本合同中还有其它免除百年人寿责任的条款，详见背景突出显示的内容”。条款7.6明确说明与如实告知，“订立本合同时百年人寿会向您明确说明本合同的条款内容，特别是免除责任条款内容。百年人寿会就您、被保险人或受益人的有关情况提出书面询问，您应当如实告知。如果您故意或因重大过失不履行如实告知义务，足以影响百年人寿决定是否同意承保或者提高保险费率的，百年人寿有权解除本合同。对于故意不履行如实告知义务的，百年人寿对本合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，百年人寿对本合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，但退还保险费。上述合同解除权自百年人寿知道有解除事由之日起，经过30日不行使而消灭。自本合同成立之日起超过2年的，百年人寿不得解除合同；发生保险事故的，百年人寿承担给付保险金的责任；百年人寿在合同订立时已经知道未如实告知的情况的，百年人寿不得解除合同；发生保险事故的，百年人寿承担给付保险金的责任”。百年附加高诊无忧费用补偿医疗保险条款1.3.2一般医疗保险金，“若被保险人在等待其后可在认可的医院接受治疗的，百年人寿扣除免赔额之后，在该项保险金额内按照以下约定给付一般医疗保险金：1.住院医疗费用”。条款1.3.4条免赔额，“若被保险人在等待期后因初次发生并确诊患上重大疾病在认可的医院或制定医疗机构接受住院治疗的，对于自确诊重大疾病之日起发生的符合本附加合同约定的全部医疗费用，百年人寿在给付保险金时，不在扣除免赔额”。条款2.2其它免责条款，“除以上‘2.1责任免除’外，本附加合同中还有其它免除百年人寿责任的条款，详见背景突出显示的内容”。条款6.6明确说明与如实告知，“订立本附加合同时，百年人寿会向您明确说明本附加合同的条款内容，特别是免除责任条款内容。百年人寿会就您、被保险人或受益人的有关情况提出书面询问，您应当如实告知。如果您故意或因重大过失不履行如实告知义务，足以影响百年人寿决定是否同意承保或者提报保险费率的，百年人寿有权解除本附加合同。对于故意不履行如实告知义务的，百年人寿对本合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，百年人寿对本合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，但退还保险费。上述合同解除权自百年人寿知道有解除事由之日起，经过30日不行使而消灭。百年人寿在合同订立时已经知道未如实告知的情况的，百年人寿不得解除合同；发生保险事故的，百年人寿承担给付保险金的责任”。2019年8月14日，原告因病入吉林大学第二医院住院治疗6天，诊断为宫颈恶性肿瘤、子宫肌壁间平滑肌瘤、阴道上皮内瘤变III级。发生医药费15428.29元。原告曾于2016年1月21日在德惠市人民医院住院9天，诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病，心功能II级，原告在填写“电子投保申请确认书”前，已将该情况告知被告负责人。原告在向被告申请理赔时，被告以原告的电子投保申请确认书询问事项栏中投保人选择“是、否”处，均在‘否’处打√号，未如实告知其于2016年1月21日在德惠市人民医院治疗病情为由拒付保险金、解除《人身保险合同》、不退还保险费。 本院认为，原、被告签订的《人身保险合同》合法有效，应继续履行。原告足额交纳保险费，被告应按约定依法向原告赔付保险金。理由是：第一、原、被告签订的《人身保险合同》中的百年臻选重大疾病保险条款7.6明确说明与如实告知条款和百年附加高诊无忧费用补偿医疗保险条款6.6明确说明与如实告知条款均属免除责任条款，百年臻选重大疾病保险条款和百年附加高诊无忧费用补偿医疗保险条款2.2其它免责条款，约定：“除以上‘2.1责任免除’外，本合同中还有其它免除百年人寿责任的条款，详见背景突出显示的内容”。《中华人民共和国保险法》第十七条规定，“订立保险合同采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。”“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其它保险凭证上做出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十三条第一款规定“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任”，庭审中被告未提供履行了提示与明确说明义务的证据。第二、原告在填写“电子投保申请确认书”前，已将自己于2016年1月21日在德惠市人民医院治疗疾病情况告知被告负责人。《人身保险合同》中的百年臻选重大疾病保险条款7.6明确说明与如实告知和百年附加高诊无忧费用补偿医疗保险条款6.6明确说明与如实告知明确约定：“百年人寿在合同订立时已经知道未如实告知的情况的，百年人寿不得解除合同；发生保险事故的，百年人寿承担给付保险金的责任”。第三、原告2019年8月14日所患宫颈恶性肿瘤、子宫肌壁间平滑肌瘤、阴道上皮内瘤变III级与2016年1月21日所患冠状动脉粥样硬化性心脏病，心功能II级，据现有认知判断并无关联。通过原告出险后被告对原告的已往病史进行严格调查可知，被告在收取原告保险费时,对原告在其营销员“指导”下填写的“电子投保申请确认书”并非确信无疑，该份“投保申请确认书”不但不影响被告决定是否同意承保，却能使被告对偶然出险的投保人以“未如实告知”为由拒付保险金、解除保险合同，不退还保险费。因此，被告的拒赔理由不符合“诚信、公平”原则。综上所述，被告的抗辩理由不成立。原告的诉讼请求依法应予支持。依照《中华人民共和国民法总则》第六条，第七条，《中华人民共和国合同法》第六十条，第一百一十二条，《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十三条第一款之规定，判决如下： 被告百年人寿保险股份有限公司德惠支公司于判决生效后五日内给付原告齐立平人民币215428,29元（重大疾病保险金100000元+额外给付特定疾病保险金100000元+医药费15428.29元）。 案件受理费2266元，原告律师代理费10000元，均由被告承担。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于吉林省长春市中级人民法院。 审判员 李 东 二〇二〇年九月十七日 书记员 王旭东