青岛海事法院民 事 判 决 书(2020)鲁72民初1596号原告：杨永刚，男，满族，1966年12月13日出生，住辽宁省本溪满族自治县。委托诉讼代理人：王军强，山东蔚昌律师事务所律师。委托诉讼代理人：王珊珊，山东蔚昌律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司濮阳分公司，住所地河南省濮阳市金堤中路633号。负责人：韩勇军，总经理。委托诉讼代理人：张国相，河南金谋律师事务所律师。原告杨永刚与被告中国人寿保险股份有限公司濮阳分公司海上保险合同纠纷一案，本院于2020年7月21日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人王军强，被告委托诉讼代理人张国相到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1.判令被告给付原告保险赔偿金107233.65元及利息(利息以107233.65元为本金，自原告起诉之日起，按同期全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率计算至实际支付之日止；如果被告逾期付款，则要支付延期履行期间双倍利息)；2.由被告负担本案诉讼费用。事实与理由：原告受“鲁荣渔55701”船东雇用，从事船员工作。2018年9月24日，原告随船工作时不慎被机器绞伤左手，致左手拇指末节组织缺损。原告因此入住山东省文登整骨医院住院治疗37天，产生医疗费27223.65元，现经法医鉴定，原告伤情构成九级伤残。原告雇主荣成市兴发渔业专业合作社为原告等船员于2018年8月在被告处投保了《团体人身意外伤害保险》，保险合同号为2018410908818410004098，意外伤害保额每人40万元，其中九级伤残按保额20%计算伤残保险赔偿金，意外伤害医疗保额每人4万元，保险期限间为2018年8月29日至2019年4月28日。原告出险后，即向被告报案并提供了相应的保险理赔材料，但被告却以涉案保单投保日期为2018年9月25日、生效日期为2018年8月29日，原告受伤日期为2018年9月24日，不属合同约定的责任范围为由无理拒赔。原告认为，原告出险之前保险合同已经生效，原告在工作中意外受伤构成伤残，被告就应按照生效保险合同的约定内容给付原告伤残保险金8万元、医疗费保险金27223.65元，合计107233.65元。被告以案涉保险合同生效在先、投保在后的理由拒赔，明显逻辑混乱。经原告与被告交涉无果，特诉请依法裁决，以维护原告的合法权益。被告辩称，荣成市兴发渔业专业合作社在被告处投保的《国寿绿洲团体意外伤害保险》《国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险》属实。被告已经在荣成市兴发渔业专业合作社投保时履行了对格式条款、免责条款的说明、提示义务，特别约定是保险条款的一部分对双方具有约束力，双方应当严格按合同条款执行。保险公司应该赔偿伤残保险金。医疗费部分被保险人的保险金额为40000元，合同约定免赔额和支付比例支付，合同特别约定每人每次事故医疗费用扣除100元免赔额后剔除被保险人已从其它福利计划或医疗保险计划，包括社会医疗保险中个人医疗账户扣减的部分，取得的部分或全部赔偿，按照剩余金额的85%赔付。2019年7月10日，中国人寿保险股份有限公司许昌分公司已按其合同约定向原告支付了全部医疗费用，医疗费和利息部分请求驳回。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。被告对原告提交的编号为2018410908818410004098保险单、山东省文登整骨医院住院病案（包括费用清单）、医疗费票据、威海鉴通司法鉴定所司法鉴定意见、拒赔通知书的真实性无异议。原告对被告提交的保险条款、保险合同特别约定条款、荣成市兴发渔业专业合作社营业执照、法定代表人身份证复印件、投保人同意投保团体险的证明、中国人寿保险股份有限公司许昌分公司理赔核定书真实性无异议。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：被告提交投保单的照片，用以证明荣成市兴发渔业专业合作社法定代表人徐兴在投保单上签字认可相关条款，合同中的免责条款生效。经质证，原告认为该投保单上的签字不是徐兴书写，被告未出示原件，对真实性不予认可。对于原告的质证，被告承认投保单是被告省公司统一印刷的，印刷之后被告寄给被告代理人，被告代理人让投保人盖章，手写的部分都是拿回保险公司后才填写的。经审核，被告提供的投保单不是原件，本院不予采信；投保单中险种、保险金额、保险期限等重要内容均为手写，荣成市兴发渔业专业合作社法定代表人徐兴在盖章时投保单内容不完整，被告履行免责条款说明义务的条件不具备，对该投保单由投保人法定代表人徐兴签字和被告履行免责条款说明义务之事实本院不予确认。根据当事人陈述和经庭审确认的证据，本院认定事实如下：2018年8月29日，荣成市兴发渔业专业合作社为其经营的“鲁荣渔55701”“鲁荣渔55702”渔船上的船员向被告投保了《国寿绿洲团体意外伤害保险》《国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险》。投保单是被告省公司统一印刷，印刷之后是被告寄给其代理人，代理人让荣成市兴发渔业专业合作社盖章。盖章后，代理人拿回被告处以手写方式将投保单填写完整。原告在“鲁荣渔55701”船从事船员工作。2018年9月24日，原告随船工作时不慎被机器绞伤左手，致左手拇指末节组织缺损。2018年9月10日，荣成市兴发渔业专业合作社向被告出具《被保险人同意投保团体保险的证明》，其载明：荣成市兴发渔业专业合作社将保险责任、保险金额、保险费、责任免除等向被保险人进行了告知，被保险人同意保险。2018年9月25日，原告至山东省文登整骨医院住院治疗，诊断为骨折，左手拇指末节组织缺损，并进行手术，共产生医疗费27223.65元。后于2018年11月1日出院。2018年9月27日，被告出具编号为2018410908818410004098的保险单。保险单约定：投保人为荣成市兴发渔业专业合作社；合同生效日为2018年8月29日，保险期间八个月；雇员人数10；险种为《国寿绿洲团体意外伤害保险》（2013年版）《国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险》（2013年版）；意外伤害保险，每人限额40万元；意外费用补偿团体医疗保险，每人限额4万元。特别约定为：《国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险》（2013年版）免赔额100元，按85%赔付；船号为“鲁荣渔55701”“鲁荣渔55702”渔船；被保险人清单有10人，包括原告；保险人对被保险人意外伤害残疾程度认定和保险给付比例为九级20%，伤残级别参照《人身保险伤残评定标准（行业标准）》。《国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险》（2013年版）第四条约定，在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司每次扣除免赔额后，对其余额按本附加合同约定的给付比例给付保险金；其中，免赔额和给付比例由投保人在投保时与本公司协商确定并在保险单上载明；若被保险人已从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿或给付，本公司对剩余未获补偿或给付的部分按上述规定给付保险金。2019年4月11日，威海鉴通司法鉴定所受原告的委托出具伤残鉴定意见书，认定原告在工作中受伤，其损伤为左手拇指指骨骨折，左手拇指末节组织缺损，遗留左手拇指功能大部分丧失，已达双手功能丧失10%以上，根据《人身保险伤残评定标准》7.3款之规定，其伤残等级为九级。2019年7月，原告自其他保险公司处获取了涉案事故造成的医疗费赔偿15263.07元。2020年2月18日，被告向原告出具拒绝给付保险金通知书，对原告2018年9月24日的事故拒绝赔付。本院认为，本案为海上保险合同纠纷，保险合同成立并生效，保险人应当按照约定，在保险事故产生后对被保险人负责赔偿。被告应该赔偿原告伤残保险金8万元，对此双方没有争议，本院亦予以确认。关于除外责任条款的效力。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。第十三条规定，保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。本案中，《国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险》（2013年版）第四条约定，对被保险人实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司每次扣除免赔额后，对其余额按本附加合同约定的给付比例给付保险金。该条款是对保险公司在赔偿限额内的责任又进行了限定，即保险公司对国家基本医疗保险范围以外的医疗费用不予赔付，该条款应当属于限制保险公司赔偿责任的责任免除条款。被告没有做出足以引起投保人注意的提示；投保人在投保单盖章时，投保单内容不完整，此时不具备对责任免除条款进行明确说明的条件；即使荣成市兴发渔业专业合作社在2018年9月10日向被告出具《被保险人同意投保团体保险的证明》，但此时保险单尚未作出，亦不具备对责任免除条款进行明确说明的条件。故被告没有对其履行了明确说明义务提供证据加以证明，保险合同中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款均不产生效力。被告依据免除保险人责任的条款（包括境外损失不予赔偿、免赔额、免赔率等条款）请求减轻或免除保险责任，该抗辩没有事实依据和法律依据，本院不予支持。原告请求对住院治疗费用（27223.65—100）*85%—15263.07即7792.03元进行理赔，该请求不违反合同约定和法律规定，本院予以支持。被告主张治疗费用中超过医保支付范围的数额应当扣除，但涉案保险合同中的免除保险人责任条款不生效，且被告未举证证明超过医保支付范围的数额，故本院对该主张不予支持。关于利息损失。《中华人民共和国保险法》第二十三条规定，保险人收到被保险人给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定除外；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿协议后十日内，履行赔偿义务；保险合同对赔偿的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿；保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人因此受到的损失。本案中，被告在2020年2月18日拒绝赔付，但根据上文所述，其应当核定给予赔付，并在完成核定后十日内履行赔偿义务。被告未及时履行赔偿义务，应当赔偿原告因此受到的利息损失，该利息以87792.03元为基数，自原告主张的2020年7月21日至实际给付之日止，按同期全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率计算。综上，本案事故属于本案保单载明的保险责任范围，被告应当按照保险合同的约定进行赔付，依照《中华人民共和国保险法》第十七条第二款、第二十三条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司濮阳分公司自本判决生效之日起十日内向原告杨永刚赔付保险理赔款87792.03元及利息（以87792.03元为基数，自2020年7月21日起至实际给付之日止，按同期全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率计算）；二、驳回原告杨永刚的其他诉讼请求。如被告中国人寿保险股份有限公司濮阳分公司未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2445元，减半收取1222.5元，由原告杨永刚负担221.5元，由被告中国人寿保险股份有限公司濮阳分公司负担1001元。如不服本判决，可在本判决送达之日起十五日内，向本院递交上诉状正本，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省高级人民法院。审判员 匡 浩二〇二〇年九月十日书记员 封泓菱