辽宁省大连市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）辽02民终6604号上诉人（原审被告）：泰康人寿保险有限责任公司大连分公司，住所地大连市中山区五五路4A号上方港景A座15层2、3、4、5、7、8、9号，16层1、2、3、8号，18层1、2、3、4、5号，32层1-11号。负责人：郭志和，该公司总经理。委托诉讼代理人：王星月，女，该公司职员。委托诉讼代理人：卢金华，女，该公司职员。被上诉人（原审原告）：王甜甜，女，1986年1月23日生，汉族，住大连经济技术开发区。委托诉讼代理人：姜万鹏，辽宁际开律师事务所律师。上诉人泰康人寿保险有限责任公司大连分公司（以下简称泰康公司）因与被上诉人王甜甜人身保险合同纠纷案，不服大连市中山区人民法院（2020）辽0202民初2415号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。上诉人泰康公司上诉请求：撤销一审判决，改判驳回被上诉人在原审的诉讼请求。主要事实和理由：1.被上诉人明知自己患病未如实告知，其在一审对此自认，上诉人依约可以免除赔偿责任。2.被上诉人所患疾病并非保险合同约定的重大疾病，上诉人无须理赔。被上诉人王甜甜不同意上诉人的上诉请求，同意一审判决。王甜甜向一审法院起诉请求：判令被告向原告支付保险理赔金人民币30万元，被告承担本案的诉讼费。一审法院经审理查明，2017年4月20日，原告王甜甜作为投保人和被保险人与被告泰康人寿保险有限责任公司大连分公司签订了一份保险单号码为08800651的《泰康人寿保险有限责任公司保险合同》,合同约定原告投保的险种是泰康健康百分百A款重大疾病保险，保险期间为终身，保险金额为30万元，交费期间为20年，年交保险费8160元。泰康健康百分百A款重大疾病保险条款中记载，被保险人经医院初次确诊因意外伤害导致罹患本合同所定义的重大疾病（无论一种或者多种），或者于本合同生效（若曾复效，则自本合同最后复效）之日起180日后，经医院初次确诊非因意外导致罹患本合同所定义的重大疾病（无论一种或者多种），保险公司将按本合同的基本保险金额向疾病保险金受益人给付重大疾病保险金，本合同终止。在合同的疾病定义中，重大疾病定包含系统性红斑狼疮并发重度的肾功能损害。合同签订后，原告按时交纳了保险费。2018年3月26日，原告入住大连医科大学附属第一医院住院治疗，出院主要诊断为妊娠合并系统性红斑狼疮，其他诊断为早孕、狼疮性肾炎、亚临床甲状腺功能减退症、左侧输卵管切除术后。2018年5月11日，原告再次入住大连医科大学附属第一医院住院治疗，出院住院诊断为慢性肾脏病Ⅰ期，其他诊断为狼疮性肾炎、系统性红斑狼疮、亚临床甲减、左侧输卵管切除术。之后，原告依据保险合同的约定，向被告申请保险理赔，被告于2018年8月7日做出了理赔决定通知书，以原告未履行如实告知义务，对泰康健康百分百A款重大疾病不同意承担保险责任。一审法院认为，公民合法的民事权利依法受法律保护。原告与被告签订的保险合同是双方当事人的真实意思表示，符合有关法律规定，依法成立。原、被告均应当按照合同的约定享有权利和履行义务。原告因罹患系统性红斑狼疮，发生了双方签订的保险合同中约定的保险理赔情形，被告理应承担保险责任。关于原告要求被告给付泰康健康百分百A款重大疾病保险金30万元的诉讼请求，事实清楚，证据充分，应予支持。关于被告辩称原告在投保时未尽如实告知义务，被告不应当承担保险责任一节，虽然被告提供了原告2015年12月及2016年1月间的化验报告单，但仅凭门诊的化验报告单无法证明原告已经被明确诊断出患有何种疾病，对于不具备专业医学知识的人来说，仅凭化验报告单中某个项目的指标异常，是无法得出已经罹患某种疾病的结论，且被告也没有提供证据证实，医院对原告曾经做出过确切的医学诊断，因此不能认定原告在投保时存在未如实告知的情形，故对被告的该节辩称，不予采信。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十六条第一款、第二十三条之规定，判决如下：被告泰康人寿保险有限责任公司大连分公司给付原告王甜甜泰康健康百分百A款重大疾病保险金30万元，于判决发生法律效力之日起十日内付清；若被告未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5800元，由被告负担。二审中，双方均未提交新证据。本院经审理，对一审判决认定的事实予以确认。补充查明，被上诉人于2016年1月16日在中国医科大学附属盛京医院大连医院进行尿常规检查，被上诉人主诉：发现尿蛋白一个月，诊断结果为慢性肾炎。2015年12月18日、2016年1月16日、2016年3月20日，被上诉人在中国医科大学附属盛京医院大连医院被诊断出患有甲状腺机能减退。2016年4月14日中国医科大学附属盛京医院大连医院诊断出被上诉人患有多囊卵巢综合症。2018年3月26日被上诉人入院，在医生查问既往病史时，其主诉：发现尿蛋白异常2年……2015年孕前检查提示亚甲减口服优甲乐至今。被上诉人对于上诉人在一审庭审中提交的上述诊断单据的真实性均不持异议，但辩称：首先，诊断结果仅在医生电脑上有记载，在被上诉人的门诊手册上没有肾炎结论的记录，且化验单显示24小时尿蛋白定量化验正常，被上诉人不知晓患肾炎的事实。其次，甲状腺机能减退与案涉保险事故没有关联性，被上诉人定期复检是为备孕，上诉人不能因此拒赔。第三，被上诉人卵巢手术发生于2002年，投保时被问及的是近二年的病史，被上诉人对此不构成未如实告知。本院认为，《中华人民共和国保险法》第十六条规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。如实告知是要求投保人在投保时应将与保险有关的重要事项告知保险人的一项保险法律原则，投保人的陈述应当全面、真实、客观，不得隐瞒或故意不回答。这是保险业最大诚信原则的要求，投保人违背了这一原则，保险人有权不予理赔。本案中，王甜甜曾经正规医院医疗检验，知晓自己尿蛋白异常、甲状腺机能减退、并患有多囊卵巢综合症，仍带病投保，对投保单列明的“被保险人未曾患有、正患有或者被怀疑患有……肾脏疾病、肾炎、甲状腺疾病、卵巢疾病……或其他上述未提及的疾病”声明项目，王甜甜的回答是未患有上述提到的疾病、病状及其他情况，属于未如实履行告知义务，上诉人依法有权解除合同并不承担赔偿责任。上诉人上诉有理，本院予以支持。但考虑到案涉保险业务为线上投保，上诉人并未就被上诉人健康情况逐项询问，也未就免责事故向被上诉人进行详细解释说明，被上诉人在线上填写投保单时未能详细阅读询问条款，对免责条款所致的法律后果存在认识偏差，其作为非医疗从业人员，对自身疾病检查结果亦可能存在误解。综合以上原则，本院认为王甜甜在投保过程中系因重大过失而忽略了如实告知事项，并非故事隐瞒，上诉人虽有权解除保险合同，并不承担赔偿责任，但已收取的保费应当退还给王甜甜。综上，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：一、撤销大连市中山区人民法院（2020）辽0202民初2415号民事判决；二、驳回王甜甜的诉讼请求。一审案件受理费5800元，二审案件受理费5800元，合计11,600元，由王甜甜负担。本判决为终审判决。审判长  王慧莹审判员  王 歆审判员  王 迪二〇二〇年九月二十七日书记员  张 宁