安徽省淮北市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）皖06民终1092号 上诉人（原审被告）：淮北矿工总医院集团，住所地安徽省淮北市相山区长山路1号。 法定代表人：刘文远，该医院院长。 委托诉讼代理人：张宝华，安徽维智律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：刘胜英，女，1973年4月11日出生，汉族，住安徽省淮北市杜集区。 被上诉人（原审原告）：周锐，男，1996年1月20日出生，汉族，户籍地安徽省淮北市杜集区，经常居住地广东。 上述二被上诉人共同的委托诉讼代理人：刘芳芳（系刘胜英妹妹），住安徽省淮北市杜集区。 上述二被上诉人共同的委托诉讼代理人：郝朝虎，安徽礼乐律师事务所律师。 上诉人淮北矿工总医院集团（以下简称矿工医院）因与被上诉人刘胜英、周锐医疗损害责任纠纷一案，不服安徽省淮北市相山区人民法院（2020）皖0603民初1682号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年8月24日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人矿工医院的委托诉讼代理人张宝华，被上诉人刘胜英及其与周锐共同的委托诉讼代理人刘芳芳、郝朝虎到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 矿工医院上诉请求：1.依法撤销一审判决第一项,矿工医院无须支付刘胜英、周锐赔偿款839959.20元；2.一、二审诉讼费用由刘胜英、周锐承担。事实与理由:一、矿工医院对患者周学法诊疗行为符合诊疗规范,不违反法律法规及部门规章;刘胜英、周锐未提交证据证明矿工医院诊疗行为有过错以及该过错与患者死亡后果之间的因果关系,要求赔偿没有事实和法律依据。二、矿工医院提交了纸质病历、电子病历等病历资料,病历完整,而刘胜英、周锐对病历的真实性提出异议,但未申请对病历的真实性进行司法鉴定,应承担不利的法律后果。一审将对矿工医院提交病历资料真实性的鉴定责任分配给矿工医院,不符合法定程序,违背了谁主张谁举证的诉讼原则。三、刘胜英、周锐在患者死亡之后,矿工医院通知其做尸检以明确死亡原因,而刘胜英、周锐拒绝做尸检,导致后续的诊疗行为有无过错、诊疗行为与患者死亡之间的因果关系以及过错参与度的司法鉴定无法进行,根据安徽省高院关于审理医疗纠纷的指导意见,刘胜英、周锐拒绝做尸检导致死因无法确定的,刘胜英、周锐应当承担不利后果。矿工医院已经向刘胜英、周锐出具做尸检的书面通知,刘胜英、周锐拒绝做尸检,并拒绝签字,矿工医院提交的两段视频足以证明。刘胜英、周锐庭后提交的视频,一是该视频没有提交原始载体,没有录制时间,证据来源不合法，二是该视频明显在矿工医院提交的视频之前录制,三是对于是否做尸检没有明确表示同意,没有提交书面同意尸检的意见。对于该视频与矿工医院提交的视频录制时间先后问题,一审未依职权委托司法鉴定部门进行司法鉴定,也未向矿工医院释明可以申请司法鉴定,即主观推测直接认定,违反法定程序。四、一审适用法律错误。即使一审认为矿工医院提供的病历不完整,推定具有过错,但该过错与患者死亡之间是否具有因果关系,以及原因力的大小,仍要根据本案实际情况进行综合判断,直接认定矿工医院承担全部责任,不具有公平合理性。综上,请二审依法驳回刘胜英、周锐的诉讼请求。 刘胜英、周锐辩称：一、患者死亡后为了明确死因，矿工医院应积极主动书面告知相关尸检流程，矿工医院没有履行书面告知义务，应承担鉴定不能的法律后果。二、一审委托鉴定机构进行司法鉴定，鉴定机构因封存的病历缺少2018年5月13日至5月18日的病程记录不予鉴定，责任完全在矿工医院。综上，一审认定事实清楚，适用法律正确，程序合法。请二审驳回上诉，维持原判。 刘胜英、周锐向一审法院起诉请求：1.判令矿工医院赔偿医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金共计944602.45元；2.判令矿工医院承担本案诉讼费及鉴定费。 一审法院认定事实：2018年5月12日，周学法以右侧腰腹痛、腹泻伴恶心、呕吐1天前往矿工医院就诊，经诊断：右肾绞痛、右输尿管结石伴右肾盂积水、右肾结石、急性胃肠炎、高血压、肝囊肿。当日入住该院泌尿外科，次日转普外肝胆外科继续治疗，后于2018年5月18日凌晨突发心跳、呼吸骤停，经抢救无效后宣布临床死亡。矿工医院死亡原因考虑为心源性猝死，向周学法亲属解释病情后，患者亲属拒绝行尸体解剖，后周学法亲属表示院方要对周学法死亡一事给予说法同意尸体解剖。周学法住院医疗费为6613.45元，医保统筹支付4493.25元，自费支付1970.20元。诉讼中，刘胜英、周锐申请矿工医院对周学法的诊疗行为是否存在过错，以及过错行为对周学法死亡后果的参与度进行司法鉴定。一审法院依法委托南京金陵司法鉴定所进行鉴定，该所以患方对院方后期打印病程记录不认可为由，于2019年1月15日将案予以退回。一审法院又先后委托司法鉴定科学研究院、浙江大学司法鉴定中心进行鉴定，上述两家鉴定机构均不予受理，司法鉴定科学研究院认为本案被鉴定人周学法死亡后未行尸体解剖，其确切的死亡原因不明，无法依据现有材料进行鉴定。浙江大学司法鉴定中心以未见被鉴定人周学法死亡后的法医病理死亡原因鉴定（尸体解剖），周学法确切的死亡原因未知或未经证明，无法准确客观回答委托要求。鉴定机构将鉴定费用退还刘胜英、周锐。2018年5月8日，矿工医院针对纸质病历中缺少的2018年5月13日至5月18日病程记录，提供电子病历并申请对该电子病历的真实性申请鉴定，依法委托上海东方计算机司法鉴定所鉴定，后矿工医院撤回申请。 一审法院另查明，刘胜英、周锐分别系周学法的妻子、儿子。周学法的父亲周福、母亲张国英先后于1978年、1990年去世。 一审法院认为，本案的主要争议焦点为周学法死亡的损害后果因相关鉴定不能的法律后果如何承担问题。 就案涉诊疗行为是否存在过错及过错行为对周学法损害后果的参与度鉴定事项，先后委托三次司法鉴定，南京金陵司法鉴定所以院方后期打印的病程记录患方不认可为由，无法做出明确鉴定意见而作退案处理。至于后期打印的三页病程记录（自2018年5月13日至2018年5月18日），矿工医院辩解系电子病历形式制作，因周学法死亡后其家属要求立即封存病历而未及时打印。根据《电子病历基本规范（试行）》第三十二条规定，发生医疗事故争议时，应当在医患双方在场的情况下锁定电子病历并制作相同的纸质版本供封存，封存的纸质病历资料由医疗机构保管。鉴于2018年5月17日CT诊断报告单，以及2018年5月18日周学法死亡后医患沟通谈话记录及书写的会诊单已经封存入病历的情形，矿工医院对于录入完毕的电子病历完全可在双方封存纸质病历同时锁定并打印继而封存，故对提交鉴定机构病历材料的缺失责任在于矿工医院。之后准许对申请电子病历的真实性进行司法鉴定后，矿工医院又撤回该申请，其行为性质应认定为拒绝提供上述病历资料作为鉴定依据，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定，因医疗机构不能提供病历的原因导致医疗过错无法经鉴定程序确认的，应直接推定医院机构负有过错。司法鉴定科学研究院及浙江大学司法鉴定中心的退案理由未行尸检无法明确死亡原因，导致无法通过司法鉴定确认诊疗行为是否存在过错及其过错参与度，进而无法判断各方责任承担问题。关于尸检问题，首先要明确医方和患方应各自承担的责任范围。《医疗事故处理条例》第十八条第一款规定，患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。第三款规定，医疗事故争议双方当事人可以请法医病理学人员参加尸检，也可以委派代表观察尸检过程。拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由拒绝或者拖延的一方承担责任。由此可知，进行尸检以及拒绝或者拖延尸检的责任主体不限于患者近亲属，还包括医疗机构。在医方和患者近亲属对死因有异议的情况下，医方作为专业医疗机构，具备专业知识、专门人才及处理类似事件的丰富经验，而患方系遭受不幸事件的亲属，大多都是首次经历，作为院方于情于理都应该积极主动书面告知尸检事项，并作出相应解释、说明。在患者同意尸检的情况下，更应积极主动地协助患者近亲属选择尸检机构、联系尸检事宜，推动尸检程序的进行。在患者近亲属根据医方先前告知尸检必要性和时效性后，为查清患者死亡原因而明确表示同意尸检后，院方并未履行书面告知义务及时跟进尸检相关事宜，对本案未行尸检致鉴定不能的法律后果负有过错。综上所述，根据《中华人民共和国侵权责任法》及《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》相关规定，医疗机构及时书写妥善保管病历资料是医疗机构的基本义务，其在掌握证据资料的能力方面明显强于患者，因其拒绝提供病历的行为性质较为严重、恶劣，为平衡医患双方之间的利益，法律作出直接推定负有过错的规定。关于尸检必要性问题，以南京金陵司法鉴定所退案理由分析，不排除具备客观全面的病案资料前提下，即便未行尸检就必然影响医疗过错及因果关系的认定。即使本案拒绝或拖延尸检的责任在于患方，也不能以此为由当然地作出患方负有过错的评判。结合以上分析，对于本案相关鉴定不能的责任在于矿工医院，故其理应对刘胜英、周锐诉请损失的合理部分予以全部赔偿。刘胜英、周锐在本案中的损失为：1.死亡赔偿金75.08万元（37540元×20年）；2.丧葬费，刘胜英、周锐主张37189元，符合法律规定，予以支持；3.精神损害抚慰金，酌情考虑5万元；4.医疗费，扣除医保支付部分4493.25元，自费支付1970.20元，以上损失合计839959.20元。对刘胜英、周锐诉请超出的部分，不予支持。判决：一、矿工医院于判决生效之日起十日内一次性分别赔偿刘胜英、周锐死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金、医疗费损失共计839959.20元；二、驳回刘胜英、周锐的其他诉讼请求。案件受理费13266元，因适用简易程序减半收取6633元，刘胜英、周锐负担733元，矿工医院负担5900元。 二审中，当事人没有提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。 本院认为，本案争议焦点为：矿工医院应否赔偿刘胜英、周锐因周学法死亡造成的各项损失，如应赔偿，数额如何确定。 《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。第五十八条规定，患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。本案中，周学法因患病到矿工医院就诊治疗，与矿工医院形成医患关系。周学法住院治疗5日后死亡，在医方和患者近亲属对死因有异议的情况下，应当及时封存病历及病程记录，交由第三方专业机构进行鉴定，作出医方对患者诊疗行为是否规范的评判，或者进行尸检查明死因。本案由于封存的纸质病历中的病程记录不完整，院方后期打印的电子病历形成的病程记录患方不认可，鉴定机构无法做出鉴定意见。根据《电子病历基本规范（试行）》第三十二条规定，发生医疗事故争议时，应当在医患双方在场的情况下锁定电子病历并制作相同的纸质版本供封存，封存的纸质病历资料由医疗机构保管。据此，矿工医院对于电子病历应当在双方封存纸质病历的同时予以锁定并打印封存，而矿工医院未予同时锁定并打印封存，一审认定提交鉴定机构的病历材料的缺失责任在于矿工医院并无不当。及时书写客观真实的病程记录是医务人员的基本义务，妥善保管真实完整的病历资料是医疗机构的法定职责，医疗机构在掌握证据资料的能力方面明显优于患者，一审将该举证责任分配给医疗机构并无不当，矿工医院关于提交病历资料真实性的责任分配给矿工医院不符合法定程序的上诉理由不能成立。《医疗事故处理条例》第十八条第一款规定，患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。据此，医患纠纷发生后，医方作为专业医疗机构，为查明患者死因，在建议患者近亲属进行尸检的同时，应当依法完善患者近亲属签字同意尸检的相关工作。本案患者近亲属由开始的不接受尸检到后来同意尸检的转变过程中，矿工医院未依法取得患者近亲属书面同意尸检的签字并及时跟进尸检相关事宜，推动尸检程序的进行。一审认定矿工医院对本案未行尸检导致鉴定不能的法律后果存在过错并无不当。本案因病历系后期打印导致相关鉴定不能及未行尸检的责任在于矿工医院，一审认定矿工医院应承担刘胜英、周锐因患者周学法死亡造成的各项损失的全部赔偿责任并无不当，本院予以维持。矿工医院关于认定矿工医院承担全部责任不具有公平合理性的上诉理由不能成立。 综上所述，矿工医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费13266元，由上诉人淮北矿工总医院集团负担。 本判决为终审判决。 审判长  赵永生 审判员  葛 侠 审判员  李 姗 二〇二〇年九月二十八日 法官助理周梦漪 书记员李玥彤 附相关法律条文： 《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更； （三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判； （四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。 原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。