云南省石林彝族自治县人民法院民 事 判 决 书（2019）云0126民初1848号原告：杨全仙，女，彝族，1987年3月5日生，现住石林彝族自治县。委托诉讼代理人：段明星，云南星昊律师事务所律师，特别授权代理。委托诉讼代理人：张林峰，云南星昊律师事务所律师，特别授权代理。被告：石林彝族自治县人民医院，住所地石林彝族自治县鹿阜街道办事处狮山路（石林县鹿阜街道办事处阿诗玛南路225号）。法定代表人：刘辉，院长。委托诉讼代理人：陈韦伶，云南薄法律师事务所律师，特别授权代理。委托诉讼代理人：毕丽梅，女，彝族，1983年11月9日生，现住石林彝族自治县。系被告员工，特别授权代理。原告杨全仙与被告石林彝族自治县人民医院（以下简称：县医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年6月27日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理，并于2018年11月7日作出（2018）云0126民初920号民事判决，原告杨全仙在上诉期限内提起上诉。经昆明市中级人民法院审查后，于2019年8月1日作出（2018）云01民终9253号民事裁定，裁定发回本院重审。本院于2019年9月2日立案后，依法另行组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告杨全仙及委托诉讼代理人张林峰，被告县医院的委托诉讼代理人陈韦伶、毕丽梅到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告杨全仙向本院提出诉讼请求：1、由被告赔偿原告经济损失144,217.67元，其中医疗费11,698.37元、后期治疗费12,000.00元、住院伙食补助费2,100.00元（100.00元/天×21天）、营养费14,100.00元[含原告营养费2,100.00元（100.00元/天×21天）、原告女儿营养费12,000.00元（1,000.00元/月×12月）]、护理费3,375.30元（160.73元/天×21天）、误工费10,002.00元（166.70元/天×60天）、伤残赔偿金61,992.00元、被扶养人生活费24,450.00元、交通费500.00元、精神抚慰金10,000.00元及鉴定费1,790.00元；2、本案诉讼费由被告承担。庭审中，原告变更部分经济损失：护理费3,365.46元（160.26元/天×21天）、伤残赔偿金66,976.00元、被扶养人生活费27,032.50元；还增加鉴定费10,000.00元。事实和理由：2018年5月8日14时52分许，原告因分娩生产到被告住院治疗。被告于2018年5月8日15时15分将原告收住入院，入院诊断为：G3P1孕39+6周头位、疤宫。入院后，被告医生对原告进行了体格、产科等检查并进行了术前讨论，结论为患者各项检查结果回报无明显异常，现无明显手术禁忌，可安排手术，并在术前讨论中特别要求：术中需小心分离，尽可能钝性分离，减少出血、损伤，有时粘连严重可能解剖层次改变，操作需小心仔细，尽量避免周围组织损伤等。2018年5月9日，被告行剖宫产术，术后诊断为：1、疤宫；2、G3P2孕40周V－LOT剖宫产；3、单胎活女婴；4、肠粘连并回肠撕裂（5×2cm小肠管撕裂）。2018年5月12日10时30分，因被告不及时治疗原告之女腹泻、发热等疾病，导致肺炎、急性咽炎、心肌损伤等住院治疗。原告认为因被告在收治原告后在行剖宫产术中，严重违反首诊负责制度、未按诊疗规范进行必要的入院和术前的全面检查诊断及手术风险评估且沿用之前的医疗检查数据、严重违反三级查房制度、严重违反手术医师亲笔签名和医院值班和交接制度，在进行剖宫手术过程中违规操作，导致原告小肠被撕裂5×2cm的严重后果。被告不及时治疗原告之女导致肺炎、急性咽炎、心肌损伤等住院治疗，给原告造成巨大经济损失和精神伤害。原告多次找被告协商均被拒绝，为维护自己的合法权益，特诉至法院。被告县医院辩称，第一，简述治疗经过。原告因停经9月余于2018年5月8日15:15以“G3P1孕39+6周头位；疤宫”收入院。入院后予完善检查，因原告系疤痕子宫，有手术指征，被告医生与原告充分沟通后，原告于2018年5月8日15:54签署手术同意书。因原告有多次手术史，手术同意书第4条中已告知原告术中有损伤周围脏器风险，如膀胱、输尿管、肠管，需要扩大手术范围或再次手术。2018年5月9日8:00，被告妇产科组织科室医生对原告二次剖宫产手术进行了术前讨论，重点讨论原告多次手术史可能存在术中粘连，原告于2018年5月9日10:00入手术室，10:44手术开始，在腰麻下行子宫下段二次剖宫产术，开腹后见腹膜与肠管大片状粘连并粘连覆盖子宫前壁、膀胱上爬粘连覆盖子宫前壁，予仔细分离子宫下段处粘连带，暴露子宫下段，认真止血，见原疤痕位置较高且厚,取其下3cm弧形切开子宫，10:58托头娩出一活女婴，新生儿体重2635g,Apgar评分1分钟9分、5分钟10分、10分钟10分。胎盘位于子宫后壁，人工剥离胎盘完整，宫缩稍差、予缩宫素20U宫体注射好转，全层缝合子宫，查无渗血，清理盆腔，探查双附件未见明显异常。检查各粘连分离面，见腹膜开口上方顶端处大片状肠管与腹膜紧密粘连，小肠表面见一处5×2cm大小撕裂口、少许渗血，未见活动性肠液外溢，考虑因粘连严重肠管损伤，碘伏纱条排垫周围组织、轻轻按压肠管、见肠液外溢，确定为小肠损伤，立即请科主任毕丽梅主治医师、外一科科主任毕俊副主任医师、田敏主治医师台上会诊，确定为“回肠损伤”，立即告知原告并请原告委托人杨书（原告父亲）11:30进手术室确认肠损伤。11:50原告父亲在充分知情下签署“肠破裂修补术”同意书。外一科科主任毕俊副主任医师、田敏主治医师缝合修补破裂肠管，探查术口周围肠管与腹膜、子宫、网膜相互粘连，粘连严重，行肠粘连松解，周围肠袢未见损伤，温盐水洗净腹腔。置腹腔引流管两根分别于子宫前及子宫后，清点器械敷料无误,逐层关腹，甲硝唑液冲洗皮肤、皮下、皮肤2-0可吸收微乔线间断褥式外翻缝合。13:05手术结束。13:15原告返回妇产科病房，术中出血400ml,尿量300ml，术后诊断：1、疤宫；2、G3P2孕40周V-LOT剖宫产；3、单胎活女婴；4、肠粘连并回肠撕裂。术后抗生素抗感染、促子宫收缩、抑酸保护胃黏膜、补钾、补液对症支持治疗;术后禁食、留置胃管，持续胃肠减压。2018年5月12日（术后第3天），晚肛门开始排气，未排便，无腹胀。2018年5月13日（术后第4天），拔除胃管改流质饮食。2018年5月13日下午排便一次，次日改半流质饮食。2018年5月14日（术后第5天），原告觉少许黏痰附着不易排出，加用雾化吸入减轻咽部不适症状，同日拔除尿管及腹腔引流管。2018年5月16日（术后第7天），术口II/甲愈合予拆线。原告自2018年5月17日（术后第8天）晚进食量稍多，后出现便秘，予通便对症治疗，嘱多饮水，规律饮食、少量多餐，避免饮食不规律增加胃肠负担。2018年5月23日（术后第14天），改III护理，在院观察，指导饮食。2018年5月31日（术后第21天），原告出院返家休养。第二，被告诊疗过程不违反法律、行政法规以及有关诊疗规范、常规的规定，没有医疗过错行为，不应承担任何责任。首先，术前诊断明确剖宫产手术指征明显，诊断G3P1孕39+6周头位，疤宫。被告术前履行告知义务，原告在充分知情下签署手术同意书。其次，被告术前按医疗常规及医疗原则进行了术前讨论，对可能出现腹腔粘连及术中损伤邻近组织器官预先估计及手术准备，由两位已取得主治医师职称的经验丰富的医师进行手术。术中证实与术前评估一致，腹腔内广泛粘连，手术医师已小心仔细进行分离粘连，估计分离范围已能够娩出胎儿才进行取出胎儿。常规剖宫产时，手术开始至胎儿娩出一般2-5分钟，但原告手术开始至胎儿娩出共用14分钟，手术医师已采取措施来避免损伤。最后，术中发现肠管损伤及时，术中立即请普外科医师上台会诊，确认“肠损伤”，第一时间告知原告并请原告委托人杨书（原告父亲）进手术室确认，原告父亲在充分知情下签署“肠破裂修补术”同意书。同时被告高度重视立即请医术精湛的普外科主任为原告修补破裂肠及行肠粘连松解术。术后积极按医疗常规对原告进行医治，使原告痊愈出院。被告护理合理，均符合护理规范、常规。专科护理的同时加强基础护理。护士密切观察原告生命体征变化，及时准确记录并报告医生，保证引流管畅通，为防止感染，引流袋、引流管作无菌处理，还进行口腔护理、尿道口护理、胃管护理、腹腔引流管护理。第三，被告没有过错，与原告的损害后果无因果关系。原告多次手术导致腹腔内肠管粘连是导致此次手术损伤肠管的主要因素。被告医务人员完全按医疗常规及医疗流程为原告提供医疗服务，不存在任何违反医疗卫生管理法律法规及诊疗护理规范常规。剖宫产术中肠损伤是一种手术并发症，手术本身就有此风险，医学技术是局限的，医务人员只能按手术常规对患者进行服务，不能100%避免手术并发症。原告不能要求被告医务人员负有100%的治愈义务。现原告已治愈出院。第四，根据我国《侵权责任法》第六十条有关患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；（三）限于当时的医疗水平难以诊疗的规定。被告己尽到合理的诊疗义务，限于目前的医疗水平难以100%完全避免，不应承担责任。原告主张的经济损失应按照2018年度的标准计算。综上，被告认为被告在医疗活动过程中并未违反法律法规及诊疗护理规范常规，原告的损害后果并非被告的诊疗行为造成，与被告不存在因果关系，被告不应承担任何责任，请法庭客观、公正裁决。原、被告围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据，本院认定如下：原告提交的身份证复印件、暂住证、福建省暂住登记凭证、《劳动合同书》、及账户明细，能证实原告虽系农村居民，但在城镇误工以及原告的收入情况，本院予以采信；《法医临床鉴定意见书》及发票，能证实原告的损伤构成十级伤残以及需后期治疗费12,000.00元，本院予以采信；原告女儿的住院证明、收费票据、出院小结、新生儿住院记录、出生记录、会诊单、护理记录、皮胆红素测定表、听力筛查报告、遗传代谢病筛查告知书、医嘱、体温单及费用汇总清单，系原告女儿产生的费用，与本案没有关联性，本院不予采信；被告提交的学术论文，本院仅收录在卷。庭后原告申请对被告实施的诊疗行为有无过错以及诊疗行为与损害后果之间是否存在因果关系和原因力大小进行司法鉴定，本院经摇号确认由云南云通司法鉴定中心进行鉴定。该鉴定中心作出云通司鉴中心【2020】临鉴字第00302号《法医临床鉴定意见书》，当事人对该鉴定意见书均无异议，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审理确认的证据，本院确认本案事实如下：原告系农村居民，其生育两个子女，杨耀斌（2007年11月21日出生）、杨思甜（2018年5月9日出生）。原告自2015年7月起在福建省闽侯县暂住，在福州泰全工业有限公司打工，2018年1月至5月日收入为157.70元。2018年5月8日，原告因分娩生产到被告住院治疗23天。入院诊断为：G3P1孕39+6周头位、疤宫。术前讨论结论为：患者各项检查结果回报无明显异常，现无明显手术禁忌，可安排手术，并在术前讨论中特别要求：术中需小心分离，尽可能钝性分离，减少出血、损伤，有时粘连严重可能解剖层次改变，操作需小心仔细，尽量避免周围组织损伤等。原告在术前签署了手术同意书。2018年5月9日，被告行剖宫产术，术后诊断为：1、疤宫；2、G3P2孕40周V－LOT剖宫产；3、单胎活女婴；4、肠粘连并回肠撕裂（5×2cm小肠管撕裂）；规律稀软饭饮食，少量多餐、不适随诊。原告支出医疗费11,394.72元。2018年7月9日，原告委托云南法医院司法鉴定中心对伤残等级、后期治疗费进行评定，支出鉴定费1,790.00元。该鉴定中心于2018年8月17日出具云南法医院司法鉴定中心【2018】LC鉴字第257-2、257-3《法医临床鉴定意见书》，认定原告的伤残级别评定为十（拾）级，需后期治疗费12,000.00元。庭后，原告申请对被告实施的诊疗行为有无过错以及诊疗行为与损害后果之间是否存在因果关系和原因力大小进行司法鉴定，本院经摇号确认由云南云通司法鉴定中心进行鉴定，原告支出鉴定费10,000.00元。该鉴定中心于2020年8月11日作出云通司鉴中心【2020】临鉴字第00302号《法医临床鉴定意见书》，认定被告对原告的诊疗过程中，结果回避义务方面存在不足，属轻微责任程度，建议责任参与系数值为15%左右。现原告要求被告赔偿经济损失，诉至本院。本院认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”。本案中，本院依据云通司鉴中心【2020】临鉴字第00302号《法医临床鉴定意见书》能够认定，被告在对原告实施诊疗过程中，结果回避义务方面存在不足，属轻微责任程度，应承担与其过错相当的赔偿责任，故认定由被告承担15%的赔偿责任。关于原告的经济损失金额。医疗费，根据原告提交的医疗收费票据计算，为11,394.72元；后期治疗费12,000.00元，参照原告伤情和鉴定意见，能确认为原告须支出的合理费用，本院予以确认；住院伙食补助费，原告主张21天，每天100.00元，计算为2,100.00元；营养费，因原告的医嘱未注明需加强营养，本院不予支持，原告女儿的营养费，因原告女儿不是本案原告，可另案起诉处理；护理费，参照原告的病历材料认定住院期间需1人护理，护理期为21天，因原告未提交证据证实护理人员的收入状况，本院按照2017年城镇常住居民人均可支配收入每天84.92元（30,996.00元/年÷365天），计算为1,783.32元；误工费，误工期可计算至定残日前一天，但原告仅主张60天，且其提交证据能证实日收入为157.70元，本院予以确认，计算为9,462.00元；残疾赔偿金，原告此次损伤构成十级伤残，其虽系农村居民，但在城镇务工，应按照2017年度城镇常住居民人均可支配收入，计算为61,992.00元（30,996.00元／年×20年×10%）；被扶养人生活费，杨耀斌、杨思甜获赔生活费的期限分别为7年、18年，根据原告十级伤残造成部分丧失劳动能力程度，按照2017年度城镇居民人均年生活消费支出标准计算被抚养人杨耀斌、杨思甜生活费，分别为6,846.00元（19,560.00元／年×7年×10%÷2）、17,604.00元（19,560.00元／年×18年×10%÷2），合计24,450.00元；交通费，原告虽无证据证实，但考虑原告看病和做鉴定需支出交通费的实际，本院酌情支持300.00元；精神抚慰金，因此次伤害导致原告十级伤残，确实给原告造成较大的精神伤害，本院酌情支持3,000.00元；鉴定费11,790.00元，属实际损失且有票据证实，本院予以确认。综上，原告经济损失总额应为138,272.04元。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十五条、第二十八条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款以及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百一十八条规定，判决如下：一、由被告石林彝族自治县人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告杨全仙经济损失20,740.80元（138,272.04元×15%）；二、驳回原告杨全仙的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3,491.00元，由原告杨全仙承担3,036.00元，由被告石林彝族自治县人民医院承担455.00元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于云南省昆明市中级人民法院。逾期不上诉的，本判决即发生法律效力。若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可在本判决规定履行期限届满后，法律规定的期限内向本院申请强制执行，申请强制执行的期限为二年。审 判 长  裴 岚审 判 员  李子文人民陪审员  黄树祥二〇二〇年九月三日书 记 员  毕 琼