安徽省怀宁县人民法院 民 事 判 决 书 （2020）皖0822民初2302号 原告：王艳来，男，1963年12月27日出生，汉族，住安徽省怀宁县。 委托诉讼代理人：刘竹苗，怀宁县石牌镇法律服务所法律工作者。 被告:中国人寿保险股份有限公司安庆分公司，住所地安庆市湖心北路50号中国人寿大厦，统一社会信用代码91340800851339731T（0-1）。 负责人：虞坚，该公司总经理。 委托诉讼代理人：胡俊，该公司员工。 委托诉讼代理人：张世龙，安徽文法律师事务所律师。 原告王艳来与被告中国人寿保险股份有限公司安庆分公司（以下简称人寿保险安庆公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院2020年7月17日受理后。依法适用简易程序，于2020年8月14日公开开庭进行了审理。原告王艳来的委托诉讼代理人刘竹苗，被告人寿保险安庆公司的委托诉讼代理人胡俊到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 王艳来向本院提出诉讼请求：1.依法判令被告赔偿原告人身损失132000元（医疗费20374.39元、后续医疗费9000元、住院伙食补助费1320元、营养费3600元、护理费7408.8元、误工费15200.4元、残疾赔偿金82588原、交通费400元、鉴定费3300元、精神损害抚慰金7000元，合计150191.6元）；2.本案的诉讼费用由被告承担。事实与理由：2019年6月19日20时25分，原告王艳来驾驶电动自行车在怀宁县石牌镇新街三堡龙虾店附近路段处，与案外人王竹驾驶的客车发生交通事故，造成原告王艳来受伤。原告受伤后被立即送至怀宁独秀医院救治,伤情诊断为：1.左锁骨骨折；2.左胸五、六、八肋骨骨折伴胸腔积液。住院33天，出院时医嘱：1.注意休息，维持胸带外固定，逐步加强肩关节功能锻炼，避免剧烈运动，加强营养，专人护理，建议休息三个月；2.出院带药；3.门诊定期复查。2019年11月26日，王艳来的损伤经安徽明德司法鉴定所鉴定，结论为：王艳来因伤构成两处十级伤残；误工期为150天、护理期为60天、营养期为90天；后续医疗费为9000元。2019年5月21日，怀宁县康宁肠衣有限公司在被告处为原告投保了人身保险，保险金额为132000元。前述交通事故发生后，原告向被告理赔未果。为维护原告的合法权益，根据《中华人民共和国保险法》及相关法规规定，特提出上述诉讼请求，请依法裁判。 人寿保险安庆公司辩称，本案系意外伤害保险合同纠纷，我方对此并无异议，原告的工作单位怀宁县康宁肠衣有限公司在被告处投保了两项保险项目分别是：国寿绿洲团体意外伤害保险（B型）2013版限额为12万元、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险限额为1.2万元；2、团体意外伤害的赔偿项目仅为伤残赔偿金，意外费用补偿团体意外保险限于医疗费；3、根据保险条款，国寿绿洲团体意外伤害保险赔偿的计算方式：保险限额×伤残系数，也就是12万元×原告伤残系数10%；而意外费用补偿团体意外保险限额系1万元，因为医疗费用原告已在侵权案件中得到了赔偿，故我们主张在扣除赔偿的部分过后再行进行理赔；4、本案系保险合同纠纷，原告主张的精神抚慰金是基于侵权案件提出的，故我们不予赔偿；另外对于鉴定费用，在侵权案件中已经得到了赔偿，我们不予赔偿。 原、被告双方为证明自己的诉讼主张，依法向本院提交了原告身份信息、被告营业执照复印件、安徽省怀宁县人民法院（2020）皖0822民初58号民事判决书、保险单、被保险人清单、中国人寿保险股份有限公司国寿绿洲团体意外伤害保险（B型）（2013）版条款及国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险条款等证据材料。本院组织当事人进行了质证。双方当事人对证据的真实性均无异议，本院予以确认并在卷佐证。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：王艳来系怀宁县康宁肠衣有限公司的员工。2019年5月21日，怀宁县康宁肠衣有限公司在被告处为原告投保了国寿绿洲团体意外伤害保险（B型）（2013）版、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险，其中国寿绿洲团体意外伤害保险（B型）（2013）版个人保额12万元、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险个人保额12000元，该两份保险的合同生效日均为2019年5月21日，合同期满日均为2020年5月20日。2019年6月19日20时25分，原告王艳来驾驶电动自行车在怀宁县石牌镇新街三堡龙虾店附近路段处，与案外人王竹驾驶的客车发生交通事故，造成原告王艳来受伤。原告受伤后被立即送至怀宁独秀医院救治,伤情诊断为：1.左锁骨骨折；2.左胸五、六、八肋骨骨折伴胸腔积液。住院33天，出院时医嘱：1.注意休息，维持胸带外固定，逐步加强肩关节功能锻炼，避免剧烈运动，加强营养，专人护理，建议休息三个月；2.出院带药；3.门诊定期复查。2019年11月26日，王艳来的损伤经安徽明德司法鉴定所鉴定，结论为：王艳来因伤构成两处十级伤残；误工期为150天、护理期为60天、营养期为90天；后续医疗费为9000元。本起事故发生在上述两保险期间内。王艳来因本起交通事故所受的损失经本院（2020）皖0822民初58号民事判决书确认为住院医药费20374.39元、后续治疗费9000元、住院伙食补助费1320元、营养费3600元，护理费7408.80元、误工费15200.40元、残疾赔偿金82588元、交通费400元、精神损害抚慰金7000元。现该判决已生效并履行。 本院认为，怀宁康宁肠衣有限公司为其员工王艳来在被告人寿保险安庆公司投保国寿绿洲团体意外伤害保险（B型）（2013）版、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险并按约定支付了相应保费，被告保险公司亦向投保人出具了保险单，约定有效期至2020年5月20日，原、被告之间成立保险合同法律关系，合同合法有效，双方均应按合同约定的内容履行合同。现被保险人王艳来在保险期间内因交通事故受伤致两处伤残十级，发生了保险合同约定的保险事故，保险公司理应承担保险责任，即按合同约定给付被保险人保险金。“中国人寿保险股份有限公司国寿绿洲团体意外伤害保险（B型）（2013）版条款”第五条约定“本公司根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2006）（国家质量监督检验检疫总局、国家标准化管理委员会发布，《中华人民共和国国家标准批准发布公告2006年第10号（总第97号）》）确定的伤残程度和《工伤伤残程度与保险金付比例表》（见附表1）的规定，按该被保险人的保险金额乘以该项伤残所对应的给付比例给付伤残保险金。”上述条款属格式条款，依据《最高人民法院关于适用中华人民共和国保险法若干问题的解释（二）》第九条，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。依据保险法规定，对于免除保险人责任的条款，保险人应当向投保人作出足以引起投保人注意的提示并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。因投保人、被保险人对保险公司所述责任免除条款及责任减轻条款、伤残赔付比例条款等一概不知，保险公司亦未举证证明其就该免责条款的内容以书面形式或者口头形式向投保人尽到明确说明、提示，故该条款不产生效力。保险给付请求权的发生以约定的支付保险费的保险合同为基础，与侵权行为所产生的损害赔偿请求权，属不同的法律关系。根据《中华人民共和国保险法》第四十六条：“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三人追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿”。依据此规定，人身保险禁止代位权，不适用补偿原则，不禁止投保人重复收益。故本院对保险公司提出的扣除医疗保险金及按比例给付意外伤残保险金的答辩意见不予采纳。关于保险金的给付标准，本案原告因交通事故住院已花费住院医药费20374.39元、经鉴定后期治疗费仍需9000元，两项合计29374.39元，已超出国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险限额12000元的标准，故被告人寿保险安庆公司应在国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险项下给付保险金12000元。王艳来因交通事故受伤致残其除去医疗费损失及精神损害抚慰金的损失外的其他损失经生效的（2020）皖0822民初58号民事判决书确认为110517.2元（包括住院伙食补助费1320元、营养费3600元，护理费7408.80元、误工费15200.40元、残疾赔偿金82588元、交通费400元），未超出国寿绿洲团体意外伤害保险（B型）（2013）版的12万元限额，应由被告人寿保险安庆公司在国寿绿洲团体意外伤害保险项下给付。本案非侵权责任纠纷，原告要求被告在保险金中支付精神损害抚慰金不符合法律规定，故对保险公司要求扣除精神损害抚慰金的辩论意见，本院予以采纳。据此，依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条、第四十六条、《最高人民法院关于适用中华人民共和国保险法若干问题的解释（二）》第九条之规定，判决如下： 一、被告中国人寿保险股份有限公司安庆分公司于本判决生效之日起十日内向原告王艳来支付意外伤害保险金和意外费用补偿团体医疗保险金共计122517.20元； 二、驳回原告王艳来的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍给付延迟履行期间的债务利息。 案件受理费3304元，依法减半收取计1652元，由原告王艳来负担652元，由被告中国人寿保险股份有限公司安庆分公司负担1000元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于安徽省安庆市中级人民法院。 审判员  李劲松 法官助理王涛 二〇二〇年九月二十三日 书记员  赵明燕