天津市第一中级人民法院民 事 判 决 书（2020）津01民终3856号上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司天津分公司，住所地天津市河西区马场道59号增1号平安大厦。负责人：章华，总经理。委托诉讼代理人：刘彬，天津盈诺律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：章圣勇，男，1970年8月13日出生，汉族，住浙江省苍南县。委托诉讼代理人：武健文，天津星聚律师事务所律师。委托诉讼代理人：昝雪蒙，天津星聚律师事务所律师。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司天津分公司（以下简称平安保险）与章圣勇人身保险合同纠纷一案，不服天津铁路运输法院（2020）津8601民初23号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年8月12日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。平安保险上诉请求：1．撤销一审判决，改判驳回章圣勇全部诉讼请求；2．两审案件受理费由章圣勇承担。事实和理由：一审法院认定事实不清，适用法律错误。章圣勇曾于2015年和2018年分别在天津空港医院和天津医科大学总医院住院治疗，出院诊断结果包含痛风、高血压2级（高危）、蛋白尿、腰椎管狭窄、胆囊息肉等疾病，可见，章圣勇对自己患有上述疾病是明确知道的，而在平安保险为章圣勇办理投保事宜时已经明确、具体的按照上述疾病名称进行询问章圣勇是否患上述疾病，章圣勇均予以否认，明显存在故意未如实告知情形，而非原审法院认定的重大过失未如实告知。同时，众所周知，高血压疾病系心脑血管疾病发生的主要原因，其与章圣勇的保险事故所涉疾病在一定程度上是具有关联性的，而非原审法院认定的不具有因果关系。综上所述，平安保险认为一审法院应当依据《保险法》第十六条之规定解除保险合同并不予理赔，请求支持平安保险的上诉请求。章圣勇辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉请求。章圣勇向一审法院起诉请求：1．判令平安保险支付章圣勇重大疾病保险金51000元；2．判令平安保险支付章圣勇住院费用医疗保险金22109.4元；3、判令本案诉讼费用由平安保险承担。本案审理过程中，章圣勇减少诉讼请求撤回原诉讼请求中第2项，仅主张1、3项。一审法院认定事实：2018年12月25日，章圣勇与平安保险签订《人身保险合同》，合同约定被保险人为章圣勇，投保险种包括：主险为安鑫保18II（1310），附加险为安鑫保疾18II（1311）、附加一年期短险。安鑫保疾18II（1311）交费年限15年、保险期间32年、基本保险金额51000元。安鑫保疾18II（1311）重大疾病保险条款对保险责任约定包括：被保险人等待期后经医院确诊初次发生本附加险合同约定的“重大疾病”，保险公司按照附加险合同的基本保险金额给付重大疾病保险金。保险公司给付重大疾病保险金后，附加险合同终止，主险合同同时终止。重大疾病保险金给付以一次为限。合同中对保障的重大疾病详细列举，其中第4类与神经系统相关的疾病第44良性脑肿瘤。章圣勇在投保上述保险时，保险公司就下列事项进行了询问，“您目前或过去一年是否去医院进行过门诊的检查、服药、手术或其他治疗？”“您过去三年是否曾有医学检查，包括健康体检、结果异常？”“您过去五年是否曾住院检查或治疗，包括入住疗养院、康复医院等医疗机构”“您是否目前患有或过去曾患有下列疾病或手术（含高血压、蛋白尿、椎管狭窄、息肉等），请在说明栏告知”。章圣勇对上述问题均勾选“否”。章圣勇于2019年5月30日至2019年6月6日在天津市人民医院住院治疗，经诊断为面神经炎，2019年6月12日至2019年6月18日，在天津市环湖医院住院治疗，出院主要诊断为右额颞占位性病变。2019年7月1日至2019年7月10日，章圣勇在首都医科大学附属北京天坛医院住院，经该院诊断为颅内占位性病变（右额颞胶质瘤）。后章圣勇向平安保险提出理赔申请，平安保险认为章圣勇投保前存在疾病病史未如实告知，严重影响了保险公司的承保决定，故作出拒赔决定。另查明，2015年12月17日至2015年12月30日期间，章圣勇在天津空港医院住院治疗，出院主要诊断为痛风，其他诊断包括高血压2级、腰椎管狭窄等。2018年7月13日至2018年7月19日，章圣勇在天津医科大学总医院住院，出院主要诊断为代谢综合症，其他诊断包括高血压2级、糖尿病前期、蛋白尿、胆囊息肉等。一审法院认为，涉案人身保险合同系双方真实意思表示，合法有效，应当受到法律保护，双方均应如约履行各自的义务。本案的争议焦点是章圣勇是否违反如实告知义务，平安保险是否应当承担保险金赔偿责任。本案中，章圣勇本次申请保险理赔事由为被确诊为右额颞占位性病变进行了脑部肿瘤切除术，章圣勇主张其所患疾病系肿瘤，无论是脑良性肿瘤还是恶性肿瘤，都属于安鑫保险重大疾病给付范围。对此平安保险并未举证证明否认章圣勇所患疾病不属于承保范围，故法院认定章圣勇所患疾病为涉案保险合同保障。对于章圣勇是否存在投保前故意或重大过失未尽到如实告知义务的问题。法院认为，根据《保险法》第16条的规定，如实告知义务是投保人订立保险合同时必须履行的基本义务，投保人是否对保险标的或者被保险人的有关情况作如实说明，直接影响到保险人测定和评估承保风险并决定是否承保，和保险人对保险费率的选择。所以，投保人在订立保险合同前，应当如实回答保险人对被保险人的有关情况的询问。本案中，章圣勇曾于2015年、2018年两次住院治疗，主要诊断疾病为痛风和代谢综合症，并在其他诊断中有高血压、蛋白尿和胆囊息肉等，章圣勇对该两次住院的事实真实性认可，但是主张仅是以住院形式进行必要检查，其在发现身体异常后，在天津市人民医院、天津市××大学附属医院入院记录中均否认了其他疾病史，通过此情节可以看出，章圣勇出于治疗疾病的需要也会对医院进行如实的告知自身情况，根据常理刻意隐瞒身体状况对治疗造成的障碍或危险性远远大于其他情形下的不如实告知，由此可见，章圣勇并不存在恶意隐瞒事实，通过使保险公司不了解真实情况而承担不利后果的主观故意，故对章圣勇有关询问事项系保险代理人代为选答，并未进行详细询问的陈述是可以采信的。因此法院认为章圣勇未履行如实告知义务不是出于故意，而是出于重大过失。保险法第十六条第五款规定：“投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。”依据上述法律规定，保险人以投保人因重大过失未履行如实告知的事项对于保险事故的发生具有严重影响，本案的实际情形是，投保人章圣勇未如实告知的事项为被保险人有痛风、代谢综合症住院史、其他诊断中有高血压等诊断，而保险事故是脑良性肿瘤，该保险事故与未被如实告知的事项无证据证实有直接或一定程度上的关联性。章圣勇未如实告知的事项与保险事故的发生不存在必然或高度盖然的因果关系，因此保险人的保险金赔付义务不能免除。本案中平安保险拒赔的理由不能成立，对其抗辩意见法院不予支持。综上所述，法院对章圣勇的诉讼请求予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十六条，最高人民法院《关于适用的解释》第九十条的规定，判决：“被告中国平安人寿保险股份有限公司天津分公司于本判决生效之日起十日内给付原告章圣勇保险金51000元。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费537.5元，由被告中国平安人寿保险股份有限公司天津分公司负担（于本判决生效后七日内向本院交纳）”。本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。二审期间查明，平安保险主张高血压是导致左额腋胶质瘤的主要原因，但其陈述没有证据证明。章圣勇的病例载明，2015年12月7日入院血压值133/73；2018年7月13日入院血压值130/80。章圣勇陈述平安保险保险员第一次问我姓名、状况，我说我状况挺好的，每年都去体检。我问需要体检吗？对方说不需要，只是公司审查，审查完才能投保。过了一个两个月跟我说通过了，能投了，我就交费了。当时是用保险员的手机弄得，签了几个字。又等了一个多月，保单就送过来了，对方所说的告知什么的一项都不知道。平安保险陈述，涉案人身保险合同纸质版是在2018年12月25日之后由平安保险给付章圣勇。平安保险当庭演示如何通过金管家app进行投保的过程，证明保险人进行了详细的询问及讲解，但陈述不能回溯章圣勇的投保过程。本院对一审法院查明的其他事实予以确认。本院认为，《中华人民共和国保险法》第十六条第五款规定，“投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费”。平安保险虽主张章圣勇未告知其身患高血压病史且高血压是导致左额腋胶质瘤（保险事故）的主要原因，但平安保险未提供证据证明高血压是导致左额腋胶质瘤发生的原因，结合章圣勇的病例载明的内容，“2015年12月7日入院血压值133/73；2015年12月7日入院血压值133/73；2018年7月13日入院血压值130/80”及平安保险自认其在签订保险合同（2018年12月25日）之后才将保险合同纸质版给付章圣勇和不能回溯章圣勇通过金管家app进行投保过程的事实，平安保险赔付保险金的义务不能免除。综上所述，平安保险的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款、第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1075元，由上诉人中国平安人寿保险股份有限公司天津分公司负担。本判决为终审判决。审判长 张 岩审判员 赵永华审判员 刘 文二〇二〇年九月十四日法官助理单体玉书记员冯靖超附：本裁判文书所依据法律规定的具体条文：1、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款：第二审人民法院对上诉案件，应当组成合议庭，开庭审理。经过阅卷、调查和询问当事人，对没有提出新的事实、证据或者理由，合议庭认为不需要开庭审理的，可以不开庭审理。……2、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项：第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；……