内蒙古自治区兴安盟中级人民法院行政判决书（2020）内22行终26号上诉人（原审被告）乌兰浩特市社会保险事业管理局。法定代表人赵某。委托代理人蒋某。委托代理人李某。被上诉人（原审原告）包某。委托代理人王某，内蒙古湖格金律师事务所律师。上诉人乌兰浩特市社会保险事业管理局（以下简称乌市社保局）因与被上诉人包某社会保障行政给付一案，不服乌兰浩特市人民法院（2019）内2201行初37号行政判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，对本案进行了审理，现已审理终结。原审法院认定如下事实：2019年2月23日下午14时45分左右，中储粮乌兰浩特直属库扎赉特旗巨宝分库北库区储粮现场，包某与同事耿喜伍、孙某、王法刚四人负责吊搬通风风机。包某与耿喜伍在给通风风机捆绑绳子时，孙某驾驶铲车未看到向后退行的包某，在铲车铲斗下落时压在包某右脚上。事故发生后，耿喜武与另一人驾驶私家车将包某送至扎旗人民医院，后转至兴安盟人民医院诊治，经兴安盟人民医院诊断，包某因本次事故造成“跖骨基底骨折（右5）、跖骨骨折（右2、3、4）”。包某在兴安盟人民医院住院治疗23天，花去医疗费17801.95元。2019年3月25日，乌兰浩特市宏天劳务派遣有限责任公司向乌兰浩特市人力资源和社会保障局提出工伤认定申请，经乌兰浩特市人力资源和社会保障局审查后，作出乌人社工认字[2019]10号《认定工伤决定书》，认定包某为工伤。包某于2019年7月11日向乌兰浩特市医疗保险资金管理局（以下简称乌市医保局）提出支付医疗保险待遇申请，乌市医保局对该申请不予准许。原审法院经审理认为：《中华人民共和国社会保险法》第三十六条规定：“职工因工作原因受到事故伤害或者患职业病，且经工伤认定的，享受工伤保险待遇。”《工伤保险条例》第十三条规定：“职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗，享受工伤保险待遇。”本案中，包某因工作原因受到事故伤害，经乌兰浩特市人力资源和社会保障局审查后认定工伤，应享受工伤保险待遇。《内蒙古自治区工伤保险条例实施办法》第十一条第一款规定“工伤保险基金存入社会保障基金财政专户，实行收支两条线管理，用于支付下列项目：（一）治疗工伤的医疗费用和康复费用；（二）住院伙食补助费；（三）到统筹地区以外就医的交通食宿费；（四）经劳动能力鉴定委员会确认需安装配置伤残辅助器具的费用；（五）生活不能自理的，经劳动能力鉴定委员会确认的生活护理费；（六）一次性伤残补助金和一至四级工伤职工按月领取的伤残津贴；（七）终止或者解除劳动合同时，应当享受的一次性工伤医疗补助金；（八）因工死亡职工的丧葬补助金、供养亲属抚恤金、一次性工亡补助金；（九）劳动能力鉴定费；（十）工伤认定调查费；（十一）工伤预防费；（十二）法律、法规规定用于工伤保险的其他费用。”包某主张医疗费18264.60元、康复费8000.00元、住院伙食补助费2300.00元、交通费230.00元、护理费3890.13元，其中医疗费有其提供的医疗费票据予以证明，但金额应为18254.55元，乌市医保局未提供相关报销标准的依据，应承担举证不能的不利后果，对包某该项请求予以支持。包某在庭审中提供二次手术医疗费收据2111.08元及门诊费80.00元，但未提出相应的变更请求，对该部分不予处理。包某主张康复费8000.00元，未提供医疗机构出具康复建议的相关证据，不予支持。包某主张伙食补助费2300.00元，系按照《2019年度内蒙古自治区道路交通事故损害赔偿调解标准》主张，乌市医保局未提供相关报销依据及标准，应承担举证不能的不利后果，对包某该项请求予以支持。包某主张护理费3890.13元，未能提供经劳动能力鉴定委员会确认的生活护理费的相关证据，不予支持。关于乌市医保局辩驳的因本案存在第三人侵权的情况及包某的工伤认定申请超过法定期限，所以对包某的申请不予准许。关于包某受到的伤害是否是第三人侵权造成的。乌市医保局辩驳中引用的法律或司法解释条文中的“第三人”，是指用人单位或管理单位以外的人员，本案中包某受到的伤害系用人单位内部的工作人员因操作铲车失误造成的，故包某受到的伤害不是第三人侵权造成的，系因工作遭受事故受到的伤害。另，即使包某受到的伤害是第三人侵权造成的，根据《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第二款“职工因第三人的原因受到伤害，社会保险行政部门已经作出工伤认定，职工或者其近亲属未对第三人提起民事诉讼或者尚未获得民事赔偿，起诉要求社会保险经办机构支付工伤保险待遇的，人民法院应予支持”的规定，包某亦有权要求乌市医保局支付工伤保险待遇。关于包某的工伤认定申请超过法定期限问题。对包某作出的《工伤认定决定书》，是具有法定职权部门即乌兰浩特市人力资源和社会保障局依法作出的，是否超过申请期限应由其作出判断，乌市医保局无权作出判断。该《工伤认定决定书》在未依法撤销前具有法律效力，乌市医保局亦无权否定该《工伤认定决定书》的效力，包某有依据该工伤认定向乌市医保局主张工伤保险待遇的权利。另，根据《工伤保险条例》第十七条第二款的规定，在用人单位未按规定期限提出工伤认定的，工伤职工可以在一年内提出工伤认定申请，故不能认定工伤认定申请超过法定期限。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十三条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国行政诉讼法〉的解释》第九十二条之规定，判决：一、乌兰浩特市医疗保险资金管理局于本判决生效后十日内向包某支付医疗费用18254.55元、伙食补助费2300.00元，总计20554.55元；二、驳回包某其他诉讼请求。上诉人乌市社保局不服一审判决，上诉请求撤销一审判决，发回重审或依法改判。事实和理由：一、本案诉讼主体不适格，应予以驳回。根据本案事实，包某是因案外人孙某的原因受伤，应当追究孙某的侵权赔偿责任。二、一审法院未对工伤认定期限予以审查。根据《工伤保险条例》第十七条第一款规定：“职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请”，第十七条第四款规定：“用人单位未在本条第一款规定的时限内提交工伤认定申请，在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担”。事故发生于2019年2月23日，而包某认定工伤决定中受理时间为2019年4月29日，包某的用人单位超过法律规定的30个工作日提出申请，不应当受理，而对于在此期间发生的工伤待遇等有关费用应由用人单位负担。三、一审法院并未审查孙某是否已经向包某进行赔偿，缺少必要的诉讼主体。根据《中华人民共和国社会保险法》第四十二条规定：“由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人，由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。”在本次事故中，存在工伤与第三人侵权的竞合，一审法院没有查实包某是否在本次事故中已得到赔偿，应当追加孙某参加庭审，查清事实，禁止包某获得重复赔偿，故一审程序上存在错误。被上诉人包某答辩称，同意一审判决，其与案外人孙某系同事关系，未从孙某处获得赔偿。经审理查明，本院查明的事实与原审法院认定的事实一致，本院予以确认。在二审诉讼中，本院询问了上诉人的委托代理人及被上诉人包某，上诉人称上诉请求及理由与上诉状内容一致。上诉人提交了兴安盟人力资源和社会保障局兴人社办发[2019]201号《关于工伤保险经办业务划转的通知》，证明乌兰浩特市工伤保险经办业务由医疗保险经办机构调整到社会保险经办机构。被上诉人包某认可该工伤保险经办业务划转的事实。本院认为，根据《中华人民共和国行政诉讼法》第二十六条第六款规定：“行政机关被撤销或者职权变更的，继续行使其职权的行政机关是被告。”本案中，由于职权变更，乌兰浩特市工伤保险经办业务由乌兰浩特市医疗保险资金管理局调整到乌兰浩特市社会保险事业管理局，故本案上诉人应变更为乌兰浩特市社会保险事业管理局。《中华人民共和国社会保险法》第三十六条规定：“职工因工作原因受到事故伤害或者患职业病，且经工伤认定的，享受工伤保险待遇。”被上诉人包某因工作原因受到事故伤害，经乌兰浩特市人力资源和社会保障局审查后认定为工伤，故其应享受工伤保险待遇。关于诉讼主体是否适格问题，根据《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第二款规定：“职工因第三人的原因受到伤害，社会保险行政部门已经作出工伤认定，职工或者其近亲属未对第三人提起民事诉讼或者尚未获得民事赔偿，起诉要求社会保险经办机构支付工伤保险待遇的，人民法院应予支持。”包某自述未获得过民事赔偿，其有权依据工伤认定决定向乌市社保局主张工伤保险待遇。上诉人主张应由案外人孙某承担赔偿责任的理由，本院不予支持。关于上诉人主张包某的工伤认定申请超过法定期限问题。乌兰浩特市人力资源和社会保障局依据法定职权，经审查核实后作出《工伤认定决定书》，该决定书未经法定程序撤销之前具有法律效力，乌市社保局无权予以否定，且工伤认定申请是否超过申请期限应由乌兰浩特市人力资源和社会保障局依职权作出判断，乌市社保局无权作出判断。关于是否应追加孙某为第三人参加诉讼问题。本案包某虽因孙某的原因导致工伤，但乌市社保局是否应履行支付社会保险待遇的法定职责与孙某无关。本案对孙某的利益也不产生实际影响，其不属于必须参加诉讼的当事人，一审法院不追加孙某参加诉讼，并无不当。综上，上诉人乌市社保局的上诉理由不能成立，其上诉请求本院不予支持。原审判决认定事实清楚，程序合法，依法应予维持。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费50.00元，由上诉人乌兰浩特市社会保险事业管理局负担。本判决为终审判决。审判长 刘海秋审判员 张 明审判员 陈 曦 二〇二〇年九月十五日法官助理 **慧书记员 张凯源 附：本判决适用的相关法律依据第八十九条人民法院审理上诉案件，按照下列情形，分别处理：