安徽省蚌埠市中级人民法院民 事 判 决 书(2020)皖03民终3184号上诉人（原审原告）：吴芳，女，1971年9月9日出生，汉族，居民，住安徽省固镇县。委托诉讼代理人：吴文杰，安徽三联律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：大家人寿保险股份有限公司安徽分公司，住所地安徽省合肥市蜀山区长江西路200号置地投资广场1205-1211室，统一社会信用代码913401003228025088。负责人：杨玲，该公司经理。委托诉讼代理人：陈庚未，系该公司员工。委托诉讼代理人：李双艳，系该公司员工。上诉人吴芳因与被上诉人大家人寿保险股份有限公司安徽分公司（以下简称大家人寿安徽分公司）健康保险合同纠纷一案，不服安徽省固镇县人民法院（2020）皖0323民初2040号民事判决，向本院提起上诉。本院2020年9月9日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。吴芳上诉请求：1.撤销一审判决,改判支持吴芳的全部诉讼请求;2.二审诉讼费由大家人寿安徽分公司承担。事实和理由：一、一审判决书认定:“吴芳于2019年6月30日上午前往固镇县中医院就诊,经检查被确诊心脏病,医生为其开具了治疗心脏病的药物。按常理来说,吴芳本人就自己的病情不可能不询问医生,医生也有如实告知义务……”是认定事实错误。1.药物的作用是多方面的,一种药物可以治疗多种疾病,用药物倒推出来疾病,没有事实依据,也违背了科学常识,厂家的使用说明书也仅仅是参考,不能列明药物的全部作用,药物既可以作为治疗疾病使用,也可以作为预防疾病使用。2.仅仅根据医院的某一条记录,就推断出吴芳确诊了所谓的心脏病,缺乏事实依据,有违临床诊断的标准,有违科学精神。3.吴芳主张投保前不存在影响承保要求的疾病,是因为没有病历记载吴芳投保前存在影响大家人寿安徽分公司做出承保决定的疾病存在,该事实不能依靠医生有没有义务和必要告知吴芳来反推吴芳存在该疾病,过错推定错误,即使医生告诉,也应该是以病历记载的方式告知,而不是推定告知。4.大家人寿安徽分公司举证了固镇县中医院门诊记录(该证据的来源的合法性待证),并没有举证该门诊记录属于吴芳的门诊记录,相同名字的人很多,该证据不具有排他性;即使该拿药的记录是在吴芳的名下,也不能证明该记录就为吴芳本人的就诊记录,不排除为同一家人使用同一个就诊号的可能;即使是吴芳拿药,在没有病历记载的情况下,也无法证明吴芳拿药就一定是因为吴芳生病吃药,而不是吴芳为其他人拿药的可能性,证据链不完整。二、一审法院举证责任分配错误。大家人寿安徽分公司主张吴芳投保前存在影响承保决定的疾病,根据民事诉讼法的规定,应该大家人寿安徽分公司负有举证责任,而不是靠常理推断,属于举证责任分配错误。三、一审判决适用法律错误。一审判决认定投保人存在故意不如实告知情形,是适用法律错误,是对保险法第十六条的错误理解。本法条规定:“投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,但应当退还保险费。”这里首先应该由大家人寿安徽分公司举证投保人存在重大过失未履行告知义务,其次是没有告知的事项对保险事故的发生有严重影响的,两者缺一不可,只有在两者兼备的情况下,大家人寿安徽分公司才能够不承担赔偿或者给付保险金的责任。本案大家人寿安徽分公司始终没有举证投保人吴芳到底存在何种未告知事项对于投保后的冠心病存在严重影响。即使存在“心脏病”也无法说明存在的心脏病就会对“冠心病”存在严重影响,并不是所有的心脏病,都会引起冠状动脉粥样硬化性心脏病。大家人寿安徽分公司应该承担举证不力的责任,而不能依据保险法第十六条规定不予承担责任,恰好应该依据本条款承担保险责任。大家人寿安徽分公司辩称，一、吴芳存在未如实告知行为，违反诚实信用原则。吴芳于2019年6月30日上午在固镇县中医院看病，门诊诊断为心脏病，诊断明确，医生为吴芳开具三盒参松养心胶囊进行治疗。从我司一审向法庭提交的证据一吴芳门诊病历及就诊情况系统查询照片、证据二参松养心胶囊包装照片，以及吴芳向法庭提交的证据四门诊收费票据，足以得出如下结论，吴芳2019年6月30日，已知自己患有心脏病，并进行治疗。吴芳提供的证据四门诊收费票据中，社会保障号为20×××36，与我方一审提交的证据一显示的磁卡号20×××36一致，足以说明两者系同一人，且吴芳一审阶段在法官的询问下，也已认可自己曾于2019年6月30日在固镇县中医院看病并拿药治疗，其所述病征表现均与心脏病病症相吻合。吴芳在明知自己患有心脏病的情况下，于2019年12月16日向我司投保，且在我司对其健康状况询问时（询问问题包括过去两年是否因身体异常行门诊治疗、被保险人目前或曾经患有下列疾病或症状，其中包括心脏病，心脏病包括冠心病、心肌梗死）吴芳均予以否认，属于未如实告知身体健康状况的情形，明显违反了诚实信用原则。一审阶段吴芳在庭审时对保险销售人员对其健康状况询问，以及其本人是否患有心脏病的答复为否这一事实进行了确认。二、吴芳投保前患有心脏病，投保后以冠状动脉粥样硬化性心脏病为由申请理赔，保险人有权解除合同。保险合同作为射幸合同，因不确定是否发生理赔事故，但是吴芳订立保险合同时，明知自己已患有心脏病，仍旧投保，明显违背保险合同原理，以3000多元的保费换取10万元的理赔款，且吴芳理赔时申请所患疾病属于心脏病的一种表现形式亦是病程进展的一种表现形式，存在重大关联。如果投保时吴芳如实告知保险人，其患有心脏病，保险人必然不予承保。此点亦是满足保险法第16条第二款之约定，即吴芳未如实告知其患有心脏病的行为，明显属于足以影响保险人决定是否同意承保，或者提高保险费率的情形。保险人当然有权解除合同，因此答辩人于应当知道之日起30日内及时行使了合同解除权，于法有据，一审法院的判决亦无不当。从上诉状中明显可以看到，吴芳的代理人罔顾事实，进行诡辩的情形，对一审阶段当事人已经当庭确认的事实进行否认。综上，该案事实清楚，请求法院查明真相，依法驳回吴芳所有诉求，由吴芳承担诉讼费用。吴芳向一审法院起诉请求：判令大家人寿安徽分公司赔付吴芳疾病医疗保险费10万元并承担本案诉讼费用。一审法院认定事实：2019年12月16日，吴芳通过安徽元一保险代理有限公司与大家人寿安徽分公司签订保险合同，投保了大家超惠保重大疾病险种保险，年交保险费3739.18元，交费年限为10年，保险合同自2019年12月17日零时生效。重大疾病保险金责任的基本保险金额为10万元，保险合同条款2.4条规定，被保险人经医院专科医生确认初次罹患本主险合同所约定的重大疾病，本主险合同终止，本公司将按本主险合同约定的重大疾病基本保险金额给付重大疾病保险金。在保险销售人员对吴芳的健康情况进行询问时，吴芳对本人是否患有心脏病的答复为否。吴芳于2019年6月30日上午因身体不适前往固镇县中医院就诊，经诊断为心脏病并开具了治疗药品参松养心胶囊三盒。参松养心胶囊外包装功能主治部分表述为益气养阴，活血通络，清心安神，用于治疗冠心病室性早搏属气阴两虚，心络瘀阻症等。2020年5月23日，吴芳因心悸胸闷到固镇县中医院住院治疗7天，出院中医诊断为心悸病、心血瘀阻症，出院西医诊断为冠状动脉狭窄、冠状动脉粥样硬化性心脏病、冠状动脉造影术后、冠状动脉支架植入后状态、肺部感染、慢性胃炎等，实际花费医疗费135490.52元。出院后吴芳向大家人寿安徽分公司提出索赔申请，大家人寿安徽分公司于2020年7月3日出具理赔解约拒赔通知书，以吴芳重大过失未如实告知为由，作出解除保险合同关系，不退还保单项下全部保费，并不予给付本次索赔申请对应保险金的理赔决定。一审法院认为，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知，该义务是投保人订立保险合同时的法定义务。这也是保险人风险控制的重要方式，保险人根据投保人的告知来决定是否同意承保或者提高保险费率。吴芳于2019年6月30日上午前往固镇县中医院就诊，经检查被确诊为心脏病，医生为其开具了治疗心脏疾病的药物。按常理来说，吴芳本人就自己的病情不可能不询问医生，医生也有如实告知义务，作为医生对吴芳的病情也无隐瞒的必要，且吴芳对医生给其开具的药品参松养心胶囊系治疗心脏疾病的药物也应当是明知的。可以认定吴芳早在2019年6月30日即知道或应当知道本人患有心脏疾病，大家人寿安徽分公司认定吴芳因重大过失未履行如实告知义务并无不妥，大家人寿安徽分公司可以解除合同，并可以不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十六条第二款、第三款、第五款之规定，判决如下：驳回吴芳的诉讼请求。案件受理费减半收取1150元，由吴芳负担。二审中，双方当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。吴芳提交证据如下：证据1.固镇县中医院门诊系统查询照片、药品的包装照片，证明：保险公司取证不合法，大家人寿安徽分公司一审提供的证据不能作为认定案件事实的依据，不具有证据的合法性、真实性、关联性，达不到证明目的。证据2.大家人寿安徽分公司的核保知识宣传PPT照片，第七点明确记载，在1年内无住院史可以投保，而吴芳符合宣传的投保资格。证据3.三份保险合同（一份是华夏人寿，一份是大地财产保险公司，还有一份是中荷人寿），证明：该三家保险公司已经正常赔付了吴芳重大疾病保险金以及医疗费，大家人寿安徽分公司属于严重违背诚信原则。大家人寿安徽分公司提交证据如下：照片一张，来源于吴芳本人的微信朋友圈，证明：吴芳长期从事保险销售活动。经质证，大家人寿安徽分公司对吴芳提供的证据1的真实性有异议，认为照片即使是保险公司拍照取得，但其与本案有重大关联性，其上所述所记载的磁卡卡号信息以及治疗时间，与吴芳提供的证据四门诊收据的社会保障号是一致的，可以确定吴芳的身份信息。同时一审中，吴芳对于其主治医生是殷道奎医生的治疗就诊事实予以确认，足以说明此就诊信息的真实性。参松养心胶囊用于治疗冠心病室性早搏属气阴两虚，心络瘀阻症等，足以说明是治疗心脏病的主治药。大家人寿安徽分公司对吴芳提供的证据2的真实性有异议，认为没有照片，只是打印件，内容也比较模糊。另外即使是真实的，此幻灯片并未显示是哪一款产品，也未显示具体的时间及场景。幻灯片是可以被编辑和篡改的，本组照片看不出是何人在参加属于什么样的一个场景下出现这张幻灯片。大家人寿安徽分公司对吴芳提供的证据3的真实性予以认可，认为吴芳在华夏人寿投保的保险合同的生效日期是2017年9月6日，其在中荷人寿投保的保险产品的生效日期是2015年11月29日，在大地财险投保的保险产品生效日期是2019年10月1日。各个产品保障及内容均不相同，其在华夏及中荷人寿投保的生效时间，均早于其首次患病时间。吴芳通过不同保险产品，不同投保日期不同保障内容的产品，与大家人寿安徽分公司产品作简单比较，无法证明其证明目的，且不具有关联性。吴芳对大家人寿安徽分公司提供的照片质证认为，不能证明吴芳在投保时，或者投保之前已经是保险代理人；保险销售具有较大的流动性，与本案没有关联性；即使从事销售，对有没有保险知识也是需要保险公司进行培训，保险法也有明确的规定，人寿安徽分公司没有举证证明已经就保险相关知识进行了培训，不能证明吴芳了解保险知识。本院认证意见：吴芳提供的证据1医院门诊系统查询照片、药品的包装照片中患者名称、磁卡号、药品名称、单价、数量与吴芳一审提供的固镇县中医院门诊发票载明的内容一致，该证据的真实性本院予以认定。吴芳提供的证据2照片，大家人寿安徽分公司对其真实性有异议，该PPT照片为打印件，也未显示具体的时间及场景，达不到吴芳的证明目的，该证据本院不予采信。吴芳提供的证据3保险合同三份，与本案双方当事人之间的保险合同无关联性，本院不予采信。大家人寿安徽分公司提供的照片与本案不具有直接关联性，本院不予采信。一审法院审理查明的事实依据充分，本院予以确认。本院认为，如实告知义务是指在订立保险合同之时，被保险人或者投保人必须要将保险标的中的重要事项如实告知保险人，确保保险人能够全面、准确的掌握重要事项，使保险人正确的认识并评估危险状况，继而决定是否承保或者在何种条件下承保。吴芳陈述其于2019年6月30日因上下楼梯感觉比较累，至固镇县中医院看病，做了心电图检查，医生说其心律不齐，开具了参松养心胶囊。吴芳进行心电图检查，并开具治疗心脏疾病的药物参松养心胶囊，应当认定吴芳对其患有心脏疾病或症状明知。在保险销售人员对吴芳的健康情况进行询问时，吴芳对本人是否患有心脏病或症状的答复为否。一审法院认定吴芳因重大过失未履行如实告知义务正确。后吴芳因严重冠心病入院治疗。吴芳未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响，一审法院未支持其诉讼请求，并无不当。综上所述，吴芳的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2300元，由吴芳负担。本判决为终审判决。审判长  顾咏君审判员  胡玉巧审判员  石克链二〇二〇年九月二十八日法官助理田蕾书记员荣子玲附：相关法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。