河南省周口市中级人民法院民 事 判 决 书(2020）豫16民终3700号上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司周口分公司，营业地：周口市川汇区人民路东段3号。负责人：庞朝辉，该公司总经理。委托诉讼代理人：刘健，河南众望律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：赵熙贵，男，1930年11月22日出生，汉族，住河南省太康县。被上诉人（原审原告）：应祥云，女，1930年6月6日出生，汉族，住河南省太康县。被上诉人（原审原告）：赵森光，男，1995年1月9日出生，汉族，住河南省太康县。被上诉人（原审原告）：赵晓光，男，2000年4月11日出生，汉族，住河南省太康县。上列被上诉人委托诉讼代理人：汪燕，女，1972年4月20日出生，汉族，住河南省太康县。被上诉人（原审原告）：汪燕，女，1972年4月20日出生，汉族，住河南省太康县。委托诉讼代理人：刘伟，河南阳夏律师事务所律师。上诉人中国人寿保险股份有限公司周口分公司因与被上诉人赵熙贵、应祥云、赵森光、赵晓光、汪燕人寿保险合同纠纷一案，不服太康县人民法院（2020）豫1627民初266号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年9月9日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人中国人寿保险股份有限公司周口分公司的委托诉讼代理人刘健，被上诉人赵熙贵、应祥云、赵森光、赵晓光的委托诉讼代理人汪燕，被上诉人汪燕及其委托诉讼代理人刘伟到庭参加诉讼。本案现已审理终结。中国人寿保险股份有限公司周口分公司上诉请求：l、撤销(2020)豫1627民初266号民事判决，驳回赵熙贵、应祥云、汪燕、赵森光、赵晓光诉讼请求。2、一二审诉讼费用由赵熙贵、应祥云、汪燕、赵森光、赵晓光承担。事实和理由：一、一审法院判决认定事实错误，××投保，违反保险法的立法目的，应驳回赵熙贵、应祥云、汪燕、赵森光、赵晓光的诉讼请求。赵军强2018年6月28日在河南大学附属郑州颐和医院被诊断为大脑动脉粥样硬化、脑血管狭窄畸形，2019年3月22日就被妻子汪燕投保了重大疾病保险，××投保的故意。从赵军强被投保时起，中国人寿保险股份有限公司周口分公司就不可避免地要承担保险赔偿责任，失去了保险的意义，也违背了保险的目的。中国人寿保险股份有限公司周口分公司不应承担向赵熙贵、应祥云、汪燕、赵森光、赵晓光给付保险金的责任。二、一审法院程序错误，应选择具有相应技术和能力的鉴定机构对申请事项进行鉴定，被保险人赵军强2018年6月28日在河南大学附属郑州颐和医院被诊断为大脑动脉粥样硬化、××与2019年10月4日治疗的脑出血具有明显的关联性。应将本案发回重审，委托具有相应医学资质的鉴定机构进行鉴定。三、根据保险合同免责条款的约定，中国人寿保险股份有限公司周口分公司不应承担被保险人的医疗费用。请求二审法院撤销一审法院判决，驳回赵熙贵、应祥云、汪燕、赵森光、赵晓光诉讼请求。赵熙贵、应祥云、汪燕、赵森光、赵晓光辩称，一、原审认定事实正确，××投保的情况。赵军强在2018年6月28日在郑州颐和医院虽然被诊断为大脑动脉粥样硬化、脑血管狭窄畸形，但这些均是随着年龄的增长而自然形成的机能退化，××，有些血管狭窄也可以先天形成，再则，赵军强死亡的是脑动脉瘤破裂引起脑内大量出血所造成，与之前的诊断并不相同，××种。二、原审程序正确。中国人寿保险股份有限公司周口分公司提出鉴定后，原审法院立即对外进行了委托，后因所委托的鉴定机关无法鉴定而被退回，随后原审法院要求中国人寿保险股份有限公司周口分公司提供可以鉴定的机构，中国人寿保险股份有限公司周口分公司一直不能提供，而本案不可能一拖再拖，严重的浪费司法资源。三、本案中，投保时投保人已如实告知了中国人寿保险股份有限公司周口分公司的工作人员，中国人寿保险股份有限公司周口分公司的工作人员在听取投保的陈述后，有关合同的一切事务均由中国人寿保险股份有限公司周口分公司的工作人员进行填写，并没有向投保人作任何提示说明。四、2020年3月23日中国人寿保险股份有限公司周口分公司再次扣划了保费，更进一步证明双方之前的保险合同是有效的。请求依法驳回上诉，维持原判。赵熙贵、应祥云、汪燕、赵森光、赵晓光向一审法院起诉请求：1.依法判令中国人寿保险股份有限公司周口分公司赔偿给赵熙贵、应祥云、汪燕、赵森光、赵晓光因赵军强死亡而产生的医疗费用205010.06元;2.本案诉讼费用由中国人寿保险股份有限公司周口分公司承担。一审法院认定事实:赵熙贵、应祥云系赵军强之父母，赵森光、赵晓光系赵军强之子。2019年3月21日汪燕为其丈夫赵军强在中国人寿保险股份有限公司周口分公司投保国寿百万E康悦百万医疗保险(C款)，保险合同主要约定：合同生效日为2019年3月22日，合同期满日为2020年3月21日，保险费合计999元，保险金额为6050000元；在该保险单的保险责任处注明为984-1，在特别约定处注明984-1为有社会基本医疗保险责任即本产品为医疗报销型产品，保险金额等于一般医疗费用年限额、恶性肿瘤医疗限额与恶性肿瘤住院定额给付年限额之和，其中一般医疗费用年限额为3000000元；在合同保险期间内,中国人寿保险股份有限公司周口分公司承担以下保险责任:一般医疗费用保险金中的住院医疗费用保险金为被保险人在遭受意外伤害或在本合同生效三十日后因疾病在二级以上（含二级）公立医院的普通部或本公司认可的其他医疗机构住院治疗的，对于被保险人每次住院自住院之日起实际发生并支付的医疗必需且合理的本合同约定的住院费用，本公司按照本合同医疗费用保险金计算方法的约定给付住院医疗费用保险金，本合同约定的住院费用，指被保险人在住院期间实际发生的药品费、住院手术费、床位费、膳食费和其他费用之和；给付比例为合同约定的医疗费用给付比例100%,如果被保险人以有社会基本医疗保险身份投保，但未以社会基本医疗保险身份就诊或者结算的，给付比例为60%；本合同约定的年免赔额为10000元，且被保险人通过公费医疗或社会基本医疗保险获得补偿的医疗费用，不能抵扣年免赔额。对于被保险人每次住院之日起实际发生并支付的必需且合理的住院费用,住院费用是指被保险人在住院期间实际发生的药品、住院手术费、床位费、膳食费和其他费用之和。2019年10月4日赵军强入太康县人民医院住院治疗，其被诊断为1.额叶占位合并脑出血；2.脑室出血伴脑积水；3.蛛网膜下腔出血；4.呼吸衰竭；5.坠积性肺炎。在该医院支出医疗费3758.65元（个人支付），因病情危重赵军强于当日转入周口市中心医院住院治疗，该医院诊断为脑动静脉畸形破裂伴蛛网膜下隙出血、肺部感染。在该医院住院1天支出医疗费8447.32元，其中个人支付4702.7元、医保报销3744.62元。2019年10月5日赵军强转入郑州大学第一附属医院住院治疗，该医院主要诊断为脑动脉瘤破裂，2019年10月23日出院，支出医疗费416145.74元，其中个人支付196548.71元、医保报销219597.03元。赵军强经治疗无效后于2019年10月23日死亡。在一审法院审理过程中，中国人寿保险股份有限公司周口分公司向一审法院提出申请，请求一审法院根据赵军强2018年6月28日在河南大学附属郑州颐和医院大脑动脉粥样硬化、××例与赵熙贵、应祥云、汪燕、赵森光、赵晓光提供的赵军强2019年10月4日住院治疗的脑叶出血、脑动静脉畸形破裂之间是否具有关联性进行鉴定，后一审法院依法委托周口三川司法鉴定所进行鉴定，该所于2020年4月3日出具终止鉴定告知书，终止鉴定的原因为委托事项超出该鉴定所的业务范围。中国人寿保险股份有限公司周口分公司又要求一审法院委托具有相应资质和技术的单位对上述事项进行鉴定，合议庭再次将鉴定事项移送一审法院技术科对外委托鉴定，后一审法院技术科经询问相关机构，因该鉴定事项无法鉴定，技术科不予接受退回法庭处理。一审法院认为，汪燕为其丈夫赵军强在中国人寿保险股份有限公司周口分公司投保国寿百万E康悦百万医疗保险(C款)，该保险合同系双方当事人的真实意思表示，且不违反法律、行政法规的强制性规定，该保险合同依法成立并生效，双方均应按照保险合同的约定全面履行义务。本案中中国人寿保险股份有××,投保人没有尽到如实告知义务,《中华人民共和国保险法》第十七条规定第二款规定：对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十三条规定：保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。而本案中中国人寿保险股份有限公司周口分公司未向一审法院提供其在投保时履行了明确说明义务的证据，且无证据证明赵军强原治疗的疾病与本次造成的死亡的疾病具有因果关系。故中国人寿保险股份有××,投保人没有尽到如实告知义务拒赔的理由不成立，被保险人赵军强在保险期间内发生保险事故，中国人寿保险股份有限公司周口分公司应依照保险合同的约定承担给付保险金的责任，但在中国人寿保险股份有限公司周口分公司给付保险金时应扣除10000元的年免赔额，因赵军强系以由社会基本医疗保险身份投保，但其在太康县人民医院住院支出的医疗费3758.65元未按社会基本医疗保险身份结算，按照保险合同约定该部分费用给付比例应为60%即2255.19元。综上，中国人寿保险股份有限公司周口分公司应支付给赵熙贵、应祥云、汪燕、赵森光、赵晓光的保险金为193506.60元（2255.19＋4702.70＋196548.71－10000）。综上所述，对赵熙贵、应祥云、汪燕、赵森光、赵晓光合法的诉讼请求，一审法院予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第二条、第十七条、第四十二条的规定，判决：一、中国人寿保险股份有限公司周口分公司于判决生效之日起五日内向赵熙贵、应祥云、汪燕、赵森光、赵晓光给付保险金193506.60元；二、驳回赵熙贵、应祥云、汪燕、赵森光、赵晓光的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4376元，由赵熙贵、应祥云、汪燕、赵森光、赵晓光负担88元，由中国人寿保险股份有限公司周口分公司负担4288元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据质证。被上诉人赵熙贵、应祥云、汪燕、赵森光、赵晓光举证：提交银行流水一份10页（主要证据在第7页），证据来源于汪燕在中国工商银行的银行账户流水，证明2020年3月22日，被保险人死亡后，上诉人中国人寿保险股份有限公司周口分公司继续在扣划赵熙贵、应祥云、汪燕、赵森光、赵晓光方保险费用，说明双方一致认可案涉保险合同真实性、合法性、有效性。从一审判决书中也可以看出，在起诉后中国人寿保险股份有限公司周口分公司依旧在扣划案涉保险费。上诉人中国人寿保险股份有限公司周口分公司质证意见：对证据真实性有异议，证据目的有异议，具体由法院认定。对当事人二审争议的该事实，本院认定如下：对该证据真实性予以认定，上诉人中国人寿保险股份有限公司周口分公司并无证据予以反驳该证据，可以认定上诉人中国人寿保险股份有限公司周口分公司在案涉的纠纷发生后收取了相应的保费。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，围绕上诉人中国人寿保险股份有限公司周口分公司的上诉请求，关于上诉人中国人寿保险股份有限公司周口分公司上诉主张的其不应承担给付保险金责任问题。经审查：1、上诉人中国人寿保险股份有限公司周口分公司并无证据予以证明在案涉的保险合同投保前，被上诉人汪燕的丈夫赵军强所患××之间存在必然的因果关系；且上诉人中国人寿保险股份有限公司周口分公司并无证据予以证明本案为被保险人赵军强本身患有脑动脉瘤等重大疾病的情形下予以投保；2、就上诉人中国人寿保险股份有限公司周口分公司在一审审理中请求的关联性鉴定问题，一审法院在审理中并不存在上诉人中国人寿保险股份有限公司周口分公司上诉状中主张的程序错误问题；3、对投保人的基本情况的了解是上诉人中国人寿保险股份有限公司周口分公司的先合同义务，在投保时，上诉人中国人寿保险股份有限公司周口分公司完全有能力予以核实被保险人赵军强的基本情况，但是其并未尽到该义务，有违公平原则。上诉人中国人寿保险股份有限公司周口分公司并未尽到适当性义务；4、本案的医疗费用系被上诉人赵熙贵、应祥云、汪燕、赵森光、赵晓光方已经实际支付的医疗费用；5、上诉人中国人寿保险股份有限公司周口分公司上诉主张根据保险合同免责条款的约定，其不应承担被保险人的医疗费用。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条的规定，“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利后果。”。本案中，上诉人中国人寿保险股份有限公司周口分公司未能举证证明在案涉保险投保时其已经就相关免责条款履行了明确说明义务，属于举证不力，其依法应当承担不利后果。故对上诉人中国人寿保险股份有限公司周口分公司的上诉主张，本院不予支持。综上所述，中国人寿保险股份有限公司周口分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4288元，由中国人寿保险股份有限公司周口分公司负担。本判决为终审判决。审判长  朱新章审判员  沈华秋审判员  曹春萍二〇二〇年九月十七日法官助理何琼琼书记员马俊婷