海城市人民法院民 事 判 决 书（2020）辽0381民初2250号原告：金某，女，汉族，农民，住辽宁省海城市。委托代理人：陈保东，系辽宁明岳律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司辽宁省分公司，社会统一信用代码：91210000817591220L，住所地：沈阳市沈河区北站二路58-2号。负责人：于青山，系该公司总经理。委托代理人：焦丹，系辽宁弘扬律师事务所律师。原告金某诉被告中国人寿保险股份有限公司辽宁省分公司保险合同纠纷诉讼一案，本院受理后，依法适用普通程序，分别于2020年7月20日，2020年9月10日公开开庭审理了此案。原告金某及其委托代理人陈宝东、被告中国人寿保险股份有限公司辽宁省分公司委托代理人焦丹到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告金某向本院提出诉讼请求，请求人民法院判令：1、被告赔付保险理赔款943351.1元；2、诉讼费、保全费由被告承担。事实与理由：原告金某丈夫张某于2019年2月18日驾驶机动车发生交通事故，于2019年2月20日经抢救无效死亡。原告金某于2018年6月19日在被告处投保国泰百万如意行两全保险及住院定额给付医疗保险，保险期间为三十年，意外伤害身故保险额为保险费的140%，加上90万元，意外医疗保险额10万元。保险事故发生后，原告作为受益人向被告方理赔，被告迟迟不予答复，故诉至法院。被告中国人寿保险股份有限公司辽宁省分公司辩称：1.2018年6月18日，原告金某与答辩人中国人寿保险股份有限公司辽宁省分公司签订《保险合同》一份，合同包括《国寿百万如意行两全保险》《国寿附加百成如意行意外伤害住院定额给付医疗保险》，被保险人为张某，受益人为金某，交费方式：年交，保费分别为1570元和225元，交费期满日为2028年6月18日，保险期间30年，保额为100000元。双方合同关系成立，保险合同合法有效。2.原告投保的《国寿百万如意行两全保险》合同条款第六条约定“因下列任何情形之一导致被保险人身故或身体高度残疾的，本公司不承担给付身故或身体高度残疾保险金、意外伤害身故或身体高度残疾保险金、自驾车意外伤害身故或身体高度残疾保险金、公务车意外伤害身故或身体高度残疾保险金、客运交通工具意外伤害身故或身体高度残疾保险金、航空意外伤害身故或身体高度残疾保险金的责任：…五、被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车；…”《国寿附加百成如意行意外伤害住院定额给付医疗保险》合同条款第六条约定“因下列任何情形之一导致被保险人住院治疗的，本公司不承担给付保险金的责任：…十三、被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车；…”，答辩人已对上述条款作出提示，原告金某对上述合同条款知晓并予以确认。2019年2月18日，被保险人张某发生交通事故，经海城市公安局交通管理大队作出的第210381120190000081号《道路交通事故认定书》认定“2019年2月18日17时20分许，张某驾驶辽Ｃ×××××号两轮普通摩托车行驶至海城市鹏饲料厂门前路段，与吴云彪驾驶辽Ｃ×××××号两轮普通摩托车相撞，造成两损坏，吴云彪受伤，张某经医院抢救无效死亡的交通事故。”经鞍山市海城市公安局交通管理大队查询，被保险人张某驾驶的辽Ｃ×××××号普通摩托车检验有效期截止日期为2012年7月31日。证明车牌号为辽Ｃ×××××的摩托车在事故发生时，没有有效的机动车行驶证。依据《保险法解释（二）》第十条，“保险人将法律、行政法规中的禁止性规定情形作为保险合同免责条款的免责事由，保险人对该条款作出提示后，投保人、被保险人或者受益人以保险人未履行明确说明义务为由主张条款不生效的，人民法院不予支持。”及《中华人民共和国道路交通安全法》第八条“国家对机动车实行登记制度，机动车经公安机关交通管理部门登记后，方可上道行驶。尚未登记的机动车，需要临时上道路行驶的，应当取得临时通行牌证。”之规定。张某驾驶无有效机动车行驶证机动车上道行驶，属法律、法规禁止性规定情形，符合保险法相关规定，且答辩人已对免责条款作出提示。被保险人张某驾驶无有效机动车行驶证机动车上道行驶，符合保险合同责任免除条款的约定。综上，原告金某要求答辩人中国人寿保险股份有限公司辽宁省分公司给付被保险人张某身故保险金913351.10元，缺乏事实及法律依据，请求贵院依法驳回原告对答辩人的诉讼请求。原告金某围绕诉讼请求于第一次庭审中依法向法庭出示如下：第一组证据：保险合同一份，证明原告于2018年6月18日与原告金某就其丈夫张某签订了百万如意行两全保单，身故的基本保险额10万元，医疗的基本保险额10万元。合同第9页保险条款中，被告承办人以打条的方式作出提示，提示内容是保险期限30年，如果张金若身故会享受保险费140%的身故保险金；对于自驾车发生意外身故的享受基本保险额10万元9倍的保险金；在合同的第一页原告首期缴纳的保险费1795元；在合同中对其他条款由其是免责条款，被告方没有进行提示，也没有明确说明。在合同的第20页明确，合同受益人为金某。被告中国人寿保险股份有限公司辽宁省分公司质证称：证据的真实性、合法性均无异议。合同第10页责任免责条款中明确约定被保险人驾驶无有效行驶证的机动车，保险人不予赔付。合同第15页第6条责任免除条款中同时有同样约定。在合同第24页生命与授权中，上面明确本人已阅读保险条款产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性，下面有通报人金某以及张某的签名，证明投保人及被保险人对保险条款，特别说明充分了解并确认。在保险合同15页国寿附加百万如意行意外伤害住院定额给付保险的第5条也有注明。第二组证据：海城市公安局交通管理大队210381120190000081号交通事故认定书，证明在保险期限内2019年2月18日，被保险人张某驾驶机动车发生事故，责任是被保险人张某与对方负同等责任。出示海城市正骨医院住院病志，证明被保险人张某在正骨医院住院一天，诊断为创伤性脑出血。出示中国人民武装警察总院出具的死亡证明，证明被保险人张某经抢救无效死亡，死亡时间为2019年2月20日。出示门诊收据（2703.03元）及住院费收据（38450.07元）。出示张某驾驶证，证明张某具有驾驶机动摩托车的资格。出示机动车信息查询单，证明发生事故的辽Ｃ×××××号摩托车具有合法的行驶证。出示结婚证，证明原告金某系张某妻子，享有保险利益。被告中国人寿保险股份有限公司辽宁省分公司质证称：真实性没有异议，关联性有异议。原告提供的机动车查询单证明辽Ｃ×××××号摩托车机动车状态为逾期未检验，检验有效截止日期为2012年7月31日，证明张某发生事故时，驾驶的摩托车没有有效的行驶证。按照保险合同约定，因张某驾驶没有有效的行驶证的机动车不符合理赔条件，被告不予理赔。国寿附加定额给付保险中按合同基本保险金额的2‰给付意外伤害保险金。第三组证据：（2019）辽0381民初5651号民事判决书、（2019）辽03民终4252号民事判决书，上述生效判决证明张某驾驶机动车未按规定年检，不属于法律禁止性规定，作为保险公司除提示外还需向投保人明确说明，未尽说明义务保险公司需承担赔付责任，并且本保险为人身保险，根据《合同法》第40条，对于人身伤亡的免责条款属无效条款。被告中国人寿保险股份有限公司辽宁省分公司质证称：合法性没有异议，但关联性存在异议，原告出示的判决书针对的是团体险，与本案的险种不同，在本案中被告对保险条款投保产品以及相关提示义务，经投保人及被保险人签字予以确认，因此，在被保险人驾驶无有效行驶证机动车的情况下符合保险条款和法律规定的免责内容，保险人不应予赔付。原告金某围绕诉讼请求于第二次庭审中依法向法庭出示中国人民武装警察总医院病志一套，证明2019年2月20日张某转院至中国人民武装警察总医院，没有治愈，住院一天。被告中国人寿保险股份有限公司辽宁省分公司质证称：对真实性没有异议，但可以看出，张某发生交通事故后受伤严重，属于危重病人，原告在其病情危重情况下，转院至北京治疗，加剧被保险人不能治愈的风险，被保险人2019年2月20日6时入院，当日16时死亡，可以证明对处于病情危重状态下张某进行转院，加大了张某死亡的风险。被告中国人寿保险股份有限公司辽宁省分公司于第一次庭审中向法庭出示证据如下：第一组证据：出示《保单明细截屏》一组，证明金某于2018年6月18日与被告签订保险合同。合同包括《国寿百万如意行两全保险》《国寿附加百成如意行意外伤害住院定额给付医疗保险》，被保险人为张某，受益人为金某，交费方式：年交，保费分别为1570元和225元，交费期满日为2028年6月18日，保险期间30年，保额为100000元。双方合同关系成立，保险合同合法有效。出示《国寿百万如意行两全保险》《国寿附加百成如意行意外伤害住院定额给付医疗保险》利益条款各一份，证明证明在金某投保的《国寿百万如意行两全保险》合同条款第六条约定“因下列任何情形之一导致被保险人身故或身体高度残疾的，本公司不承担给付身故或身体高度残疾保险金、意外伤害身故或身体高度残疾保险金、自驾车意外伤害身故或身体高度残疾保险金、公务车意外伤害身故或身体高度残疾保险金、客运交通工具意外伤害身故或身体高度残疾保险金、航空意外伤害身故或身体高度残疾保险金的责任：…五、被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车；…”《国寿附加百成如意行意外伤害住院定额给付医疗保险》合同条款第六条约定“因下列任何情形之一导致被保险人住院治疗的，本公司不承担给付保险金的责任：…十三、被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车；…”。金某对保险合同条款知晓并予确认。出示《机动车信息查询结果单》一组，证明证明经由鞍山市海城市公局交通管理大队查询，被保险人张某驾驶的辽Ｃ×××××号普通摩托车检验有效期截止日期为2012年7月31日，该摩托车在事故发生时，没有有效的机动车行驶证。原告金某质证称：真实性没有意见。免责条款没有明确说明，签字是格式条款的打印内容，不能证明问题，查询单证明原告丈夫张某持有有效的行驶证，未年检不能证明行驶证无效，机动车年检不是法律的禁止性规定。被告中国人寿保险股份有限公司辽宁省分公司在第二次庭审中未向法庭提交证据。法庭组织双方当事人进行证据交换和质证，对证据的真实性无异议的证据，法庭予以确认并在卷佐证，并据此结合庭审中当事人的自认认定事实如下：原告金某与被保险人张某系夫妻关系。原告金某于2018年6月18日与被告中国人寿保险股份有限公司辽宁省分公司签订《国寿百万如意行两全保险合同》，包含《国寿百万如意行两全保险利益条款》及《国寿附加百万如意行意外伤害住院定额给付医疗保险利益条款》，受益人为金某，被保险人为张某，当日张某在合同上补签姓名。原告金某按照合同约定交纳第一年保费《国寿百万如意行两全保险利益条款》1570元，《国寿附加百万如意行意外伤害住院定额给付医疗保险利益条款》220元。2019年2月18日，被保险人张某驾驶两轮摩托车发生事故，经海城市公安局交通管理大队210381120190000081号交通事故认定书认定肇事双方负此次事故的同等责任。发生事故时，被保险人张某持有有效的驾驶证，驾驶的辽Ｃ×××××号普通摩托车检验有效期截止日期为2012年7月31日。发生交通事故后，被保险人张某被送至海城市正骨医院抢救一天，因病情危重转院至北京中国人民武装警察总医院，并于入院当日死亡。本院认为，合同系合同当事方为实现合同目的构建的以权利义务为内容的民事法律关系；当事人根据合同而产生的可期待权利受到法律的保护，同时，维护合同的稳定性对保障社会经济秩序的平稳运行具有极其重要的作用。保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。本案中，原告金某依据《国寿百万如意行两全保险合同》利益条款第五条第一款第二项、第三款及《国寿附加百万如意行意外伤害住院定额给付医疗保险利益条款》第五条给付医疗保险的保险金额请求被告支付保险金共计943351.1元，故本院归纳本案的争议焦点为：一、被害人张某发生的造成其身故的交通事故是否符合原告金某与被告中国人寿财产保险股份有限公司辽宁省分公司签订的《国寿百万如意行两全保险合同》利益条款第五条第三款第一项中关于“再按本合同基本保险金额的9倍给付自驾车意外伤害身故或身体高度伤残保险金”的给付条件；二、保险合同中，主合同《国寿百万如意行两全保险利益条款》中第十一条对于私家车的解释、《国寿附加百万如意行意外伤害住院定额给付医疗保险利益条款》第五条关于住院保险金的计算方式的条款是否符合《合同法》第40条的规定，并致使相应条款无效；三、被害人张某驾驶的过期未检验的二轮摩托车是否符合《国寿百万如意行两全保险合同》第六条第一款第五项的免责约定；四、《国寿百万如意行两全保险合同》利益条款第五条第一款第二项关于计算身故保险金中“按本合同所交保险金（不计利息）的140%给付”的所交保险金究为保费总额的1795元或是除去附加合同保费的1570元。一、被害人张某发生的造成其身故的交通事故是否符合原告金某与被告中国人寿财产保险股份有限公司辽宁省分公司签订的《国寿百万如意行两全保险合同》利益条款第五条第三款第一项中关于“再按本合同基本保险金额的9倍给付自驾车意外伤害身故或身体高度伤残保险金”的给付条件。本院认为，原被告双方在《国寿百万如意行两全保险合同》利益条款第五条第三款中约定：“被保险人以驾驶员身份与本合同生效之日起一百八十日后（不含第一百八十日）驾驶私家车期间，或以乘客身份乘坐私家车期间，因公安交通管理部门认定的交通事故遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十天内因该意外伤害导致被保险人与年满七十五周岁的年生效对应日前身故或身体高度残疾，本合同终止，本合同除按上述第一款的约定给付身故或身体高度残疾保险金、上述第二款的约定给付意外伤害身故或身体高度残疾保险金外，再按本合同基本保险金额的9倍给付自驾车意外伤害身故或身体高度伤残保险金。”从该条款约定上看，被告中国人寿财产保险股份有限公司辽宁省分公司根据本条产生赔偿义务需要有如下条件：1、事故类型：交通事故遭受意外伤害；2、产生合同赔偿义务时间：合同生效之日起一百八十日后（不含第一百八十日）；3、被保险人身份：以驾驶员身份或以乘客身份；4、发生事故车辆：私家车5、发生事故时间：驾驶私家车或乘坐私家车期间；6、发生死亡伤残时被保险人年龄：年满七十五周岁的年生效对应日前；7、死亡伤残发生时间：意外伤害发生之日起一百八十天内因该意外伤害导致被保险人身故或身体高度残疾。双方签订的《国寿百万如意行两全保险合同》第十一条释义第三款对“私家车”进行解释：“至境内登记、登记的使用性质为非营业性运输（非营运），且行驶证记载所有人为个人的9座以下（含9座）汽车，并需符合以下规定：（1）符合汽车分类标准（GB/T3730.1-2001）中的乘用车定义；……”故本案中，被害人张某驾驶的两轮摩托车不符合《国寿百万如意行两全保险合同》利益条款第五条第三款第一项中关于事故车辆的条件，且本条款约定明确，并不发生两种以上含义，无需在条款基础上作出解释，故对原告金某依据该条，请求被告中国人寿财产保险股份有限公司辽宁省分公司支付90万元保险金的诉讼请求，本院依法不予支持。二、保险合同中，主合同《国寿百万如意行两全保险利益条款》中第十一条对于私家车的解释、《国寿附加百万如意行意外伤害住院定额给付医疗保险利益条款》第五条关于住院保险金的计算方式的条款是否符合《合同法》第40条的规定，并致使相应条款无效。本院认为，《合同法》第四十条的规范目的在于调整意思自治与侵害公共秩序、有违善良风俗的合同行为，以期合同约定符合诚实信用、平等互惠原则。《合同法》第40条的规定分三部分：第一部分为《合同法》第五十二条，其规定了合同无效的法定情形；第二部分为《合同法》第五十三条，其规定为造成对方人身伤害或是故意、重大过失造成对方财产损失的免责条款无效，本案中，造成被害人张某死亡的并非被告公司，故在《国寿百万如意行两全保险合同》中并无适用《合同法》第五十三条之余地；第三部分为“提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的”条款无效，本院认为，本部分中“一方免除其责任”指不合理、不正当地免除依照法律应当负有的强制性法定义务，“加重对方责任”指对方当事人在通常情况下不应当承担的义务，“排除对方主要权利的”指依照合同性质通常应享有的主要权利。本案中，签订合同的双方当事人对产生赔偿义务需要的条件进行约定，正是原告权利产生的依据而并非排除其权利的条款；对住院保险金的计算方式亦是计算保险金的依据，不是排除原告主要权利的方法。纵然《国寿百万如意行两全保险合同》第五条第一款第二项、第三款符合原告所说的《合同法》第40条之规定，致使上述两个条款无效，原告金某请求被告中国人寿财产保险股份有限公司辽宁省分公司赔偿其保险金的依据又从何而来。故对原告金某依据《合同法》第40条的规定主张对上述条款予以排除的辩论意见，本院依法不予支持。医疗保险遵循填平原则，根据已经生效的（2019）辽0381民初5651号民事判决书、（2019）辽03民终4252号民事判决书，原告金某的医疗费损失虽由其他途径进行赔偿，但尚未足额，故应在剩余医疗费损失范围内依照合同进行赔偿。综上，依照《国寿附加百万如意行意外伤害住院定额给付医疗保险利益条款》第五条，被告中国人寿财产保险股份有限公司辽宁省分公司应支付原告金某住院保险金600元（100000元×2‰×3天）。三、被害人张某驾驶的过期未检验的二轮摩托车是否符合《国寿百万如意行两全保险合同》第六条第一款第五项的免责约定。本院认为，因被害人张某的受害事故并不符合《国寿百万如意行两全保险合同》利益条款第五条第三款第一项的规定，故《国寿百万如意行两全保险合同》第六条第一款第五项的免责约定无涉本案利害关系，本院不予论证。四、《国寿百万如意行两全保险合同》利益条款第五条第一款第二项关于计算身故保险金中“按本合同所交保险金（不计利息）的140%给付”的所交保险金究为保费总额的1795元或是除去附加合同保费的1570元。原告金某因将《国寿百万如意行两全保险合同》解释为既包括《国寿百万如意行两全保险合同》主合同，也包括附加《国寿百万如意行两全保险合同》的意外伤害住院定额给付医疗保险，所以应按1795元计算保费总额；被告中国人寿财产保险股份有限公司辽宁省分公司解释为《国寿百万如意行两全保险合同》与附加《国寿百万如意行两全保险合同》的意外伤害住院定额给付医疗保险属两个保险，按照交费明细，仅能按1570元计算保费总额。本院认为，《国寿百万如意行两全保险合同》利益条款第五条第一款第二项关于计算身故保险金中约定“按本合同所交保险金（不计利息）的140%给付”，按照原被告双方的理解，该条款就本合同所交保险金（不计利息）的含义发生分歧，根据相关规定，就该条应作有利于格式条款相对方的解释，即应按1795元为基数计算被害人张某的身故保险金，共计2513元（1795元×140%）。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十条、《中华人民共和国合同法》第四十条、第四十一条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条和《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：一、被告中国人寿财产保险股份有限公司辽宁省分公司于本判决生效后十日内支付原告金某保险金共计3113元；二、驳回原告金学的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应按《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本诉案件受理费13234元，由被告中国人寿财产保险股份有限公司辽宁省分公司负担44元，由原告金某负担13190元，此款已由原告金某垫付，被告中国人寿财产保险股份有限公司辽宁省分公司履行义务时，加付44元给原告。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于鞍山市中级人民法院；于递交上诉状的同时或者上诉期满后七日内预交上诉案件受理费，否则视为放弃上诉。审 判 长  徐大全人民陪审员  韩维胜人民陪审员  刘宪萍二〇二〇年九月二十日书 记 员  曲新卓