湖北省襄阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）鄂06民终1812号上诉人（一审原告）：冯德华，女，1948年1月2日出生，汉族，住谷城县。委托诉讼代理人：李帮国，男，1950年12月15日出生，汉族，住谷城县，系冯德华丈夫。委托诉讼代理人：李帮才，男，1944年5月11日出生，汉族，住襄阳市襄州区。上诉人（一审被告）：谷城县人民医院。住所地：谷城县城关镇县府街48号。法定代表人：何永斌，该医院院长。委托诉讼代理人：张道常，湖北忠三（襄阳）律师事务所律师。上诉人冯德华因与上诉人谷城县人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服湖北省谷城县人民法院（2008）鄂谷城民一初字第41号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年5月15日受理后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。冯德华上诉请求：一、撤销一审判决，在查明事实基础上改判被上诉人谷城县人民医院承担篡改、销毁病历资料举证不能的法律后果，判令谷城县人民医院承担冯德华主张二级伤残的损失1351754.70元，并判令谷城县人民医院承担后续治疗费用的给付义务及赔偿责任。二、一审、二审全部诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：1.一审法院审理程序不合法，认定事实错误，冯德华伤情为脑器官组织结构严重破坏，构成二级伤残，该事实有冯德华提交的影像学资料和病历证明，一审法院改变冯德华委托鉴定事项，以冯德华开颅颅骨缺损为由移送鉴定并作出判决，程序严重违法，不能据此认定冯德华的后续治疗费用，改变了冯德华二级伤残事项，判决认定事实错误，程序违法。2.冯德华诉请误工费78850元，一审法院认定冯德华有退休收入为由不予支持错误。一审法院依据医疗机构的意见，对冯德华主张的残疾赔偿金620190元、护理费43492元、住院伙食补助费1170元及营养费1500元不予采纳，判决错误。对冯德华主张的交通费34609.09元、住宿费4696元予以酌减，判决不当，对冯德华主张的律师代理费5500元（含诉讼费300元）、打字复印费1056.80元未予采纳，判决不当，诉讼费用应当由谷城县人民医院负担。3.一审法院对冯德华主张的精神抚慰金71988元未予采纳与受害人遭受精神痛苦的严重情形不符，判决精神抚慰金10000元不当，对冯德华主张的残疾生活补足（助）费431920元未予采纳，判决不当，上诉人认为残疾赔偿金不包括残疾生活补足（助）费。4.冯德华医疗损害“颅内血肿”后果，导致脑器官组织结构严重破坏、终生依赖药物维持生命，手术导致颅内遗留两骨片终生丧失劳动能力并承受多损害后果，故依照《中华人民共和国侵权责任法》第二十五条的规定，对冯德华诉请的后续常规治疗费31200元及后续晚期治疗临时性给付，应结合冯德华伤情就全部或者部分损害确定终身或暂时给付费用的赔偿。综上所述，请求二审依法改判。谷城县人民医院上诉请求：一、撤销一审判决，对本案改判或发回重审；二、一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：1.一审判决依据的事实认定错误，[2013]医鉴字第237号鉴定意见书不应作为认定上诉人承担责任的证据采纳，由于该鉴定意见与其他证据之间相互矛盾，特别是与[2011]医鉴字第949号鉴定意见明显矛盾，[2011]医鉴字第949号鉴定意见评定冯德华未见其遗留明显神经系统器质性损害之临床表现，上诉人认为冯德华没有遗留明显神经系统功能障碍的损害后果，但[2013]医鉴字第237号鉴定意见在影像学判断没有实质性区别的情况下，完全否定了包括[2011]医鉴字第949号鉴定意见在内的前三份鉴定意见，一审法院据此认定上诉人对冯德华的医疗行为存在医疗过错，认定事实错误。2.一审法院未予准许上诉人重新鉴定程序违法，并且对上诉人提交的通知鉴定人出庭的申请也未予准许有悖于法律规定，请求二审依法改判或发回重审。冯德华向一审法院起诉请求1.判令被告谷城县人民医院赔偿原告各项损失共计1351754.70元，其中：医疗费7982元、误工费78850元、护理费43492元、残疾赔偿金620190元、住院伙食补助费1170元、营养费1500元、精神抚慰金71988元、残疾生活补足（助）费431920元、后续常规治疗费31200元、交通费34609.90元、住宿费4696元、司法鉴定费17600元、打字复印费1056.80元、律师代理费5500元（含诉讼费300元）；2.判令被告承担原告医疗损害引起并发症、后续及晚期治疗责任；3.判令被告承担原告律师代理费5500元（含诉讼费300元）；4.判令被告承担全部诉讼费。一审法院认定事实：2006年7月4日，原告冯德华因交通事故入住被告谷城县人民医院住院治疗，CT片示：1.颅内未见明显挫裂伤出血。2.左侧颞骨粉碎形骨折，位置良好。3.左颞顶部头皮血肿。入院初步诊断：急性中型闭合性颅脑损伤头皮血肿、左颞骨粉碎性骨折，脑挫裂伤出血？左髋部、大腿小腿以及右膝多处软组织裂伤。2006年7月5日CT片示：1.右侧颞枕顶部硬膜外血肿。2.右额颞部头皮血肿。3.左侧顶部头皮血肿范围大。当日在全麻下行颅内血肿清除术。术后给予预防感染、止血、脱水、降颅压、对症处理。同年8月12日出院，出院诊断：1.注意营养休息。2.休息三个月。3.不适随诊。花医疗费7982元(该医疗费已另案处理)。2008年3月10日原告经襄阳市（原称襄樊市）中心医院CT报告诊断结论：1.右侧额顶部颅骨连续化中断，部分颅骨缺如，考虑为术后改变，请结合临床。2.右侧放射冠区腔隙性脑梗塞。3.右侧颞叶脑软化灶。后原、被告因索赔无果引起本案诉讼。诉讼中，谷城县人民医院向一审法院提出书面申请，要求进行医疗事故技术鉴定，一审法院征得原、被告双方同意并对冯德华原始病历进行质证后，依法委托襄樊市医学会进行医疗事故鉴定。2008年12月18日，襄樊市医学会作出襄樊医鉴[2008]39号医疗事故技术鉴定书，鉴定认定本医疗事故争议不属于医疗事故。冯德华对该鉴定结论及专家分析意见不服，于2009年2月18日申请再次鉴定，一审法院于2009年3月18日委托湖北省医学会进行医疗事故鉴定。2009年7月23日，湖北省医学会作出鄂医鉴[2009]038号医疗事故技术鉴定书，鉴定本医疗事故争议不属于医疗事故。冯德华为此交纳鉴定费2800元。冯德华对该鉴定不服，并向一审法院提出书面申请，要求进行医疗过错司法鉴定，一审法院征得原、被告双方同意并对冯德华原始病历进行质证后，2010年12月27日委托北京法源鉴定中心进行鉴定，后北京法源鉴定中心以委托鉴定事项过多为由不予受理。2011年7月13日，一审法院委托法大法庭科学技术鉴定研究所进行鉴定。法大法庭科学技术鉴定研究所于2011年9月26日作出法大［2011]医鉴字第949号司法鉴定意见书，鉴定分析认为：1.该院入院诊断明确，入院时无开颅指征。2.入院当晚被鉴定人冯德华出现神志模糊，该院未及时复查头颅CT，属医疗不当。鉴定意见：1.根据现有鉴定材料，谷城县人民医院在对被鉴定人冯德华的诊疗过程中，在入院当晚被鉴定人冯德华出现意识障碍后，对病情重视不够，未及时复查头颅CT，属医疗不当。2.该院对被鉴定人冯德华的治疗达到了预期的诊疗目的，目前被鉴定人冯德华未遗留明显肢体功能障碍。故此，该院上述医疗不当，未导致被鉴定人冯德华明显损害后果。冯德华支付鉴定费8000元。冯德华对该鉴定意见不服，申请重新鉴定。并对鉴定书提出质证意见：1.诊疗活动中受到损害（急性重型闭合性颅脑损伤）及不良后果（右侧放射冠区腔隙性脑梗塞），开颅手术是在患者已发生脑重伤的区域内实施，说明脑重伤以及脑梗塞不是手术的必然结果。对此，鉴定意见中未作分析鉴定；2.关于颅内遗留骨片问题，称其颅内存有高密度影，亦即颅内可见骨片高密度影存在，而鉴定意见中鉴定颅内未见碎片存在，脑内多处点状高密度影考虑为钙化灶，此两者是否存在一定关联性。2011年12月5日，一审法院向法大法庭科学技术鉴定研究所出具函，针对冯德华提出的质证意见，要求法大法庭科学技术鉴定研究所作出书面解释或补充说明。2011年12月16日，法大法庭科学技术鉴定研究所出具法大[2011]函字第299号关于冯德华一案的回函。回函意见：1.“开颅手术是在患者已发生脑重伤的区域内实施，说明脑重伤以及脑梗塞不是手术的必然结果，对此，鉴定意见中未作分析鉴定”。本鉴定分析认为：通过我所对被鉴定人冯德华的检查，未见其遗留明显神经系统器质性损害之临床表现。也就是说：谷城县人民医院对被鉴定人冯德华行开颅手术，不仅挽救其生命，且其目前未遗留明显神经系统功能障碍的损害后果，因此达到了预期的诊疗目的，其治疗效果是好的。至于被鉴定人的“颞骨骨折，硬膜外血肿”等严重的颅脑损伤，在手术之前即已存在，当然不是手术的结果，“脑梗塞”亦非手术操作所致。2.“关于颅内遗留骨片问题，患者称其颅内存有高密度影，亦即颅内可见骨片高密度影存在，而你所鉴定颅内未见碎骨片存在，脑内可见多处点状骨密度影考虑为钙化灶，此两者是否存在关联性，应如何理解”？在头颅CT检查中：骨质、出血、脑内组织的钙化，均可表现为CT的高密度影，但三者常常形态不同、CT值不同。本例多次CT检查显示：脑内多处点状高密度影（见鉴定文书中的附图3），部分位于脑室内，是最常见的脉络丛生理性钙化灶，此钙化灶随年龄的增加而增加，并非病态表现，即非外伤所致亦非骨片遗留。冯德华对此函意见仍不服，提出质证意见：即1.司法鉴定意见“医疗不当，未导致被鉴定人明显损害后果”，对于急性重型颅脑损伤是否是诊疗不当造成的损害后果？2.襄阳市中心医院2008年3月10日复查头颅CT诊断的“右侧放射冠区腔隙性脑梗塞”与“急性重型闭合性颅脑损伤”之间是否存在因果关系？3.2006年7月31日患者住院CT诊断“右侧额顶叶各见一点高密度影”是否系遗留的骨折片？对此，一审法院又再次向法大法庭科学技术鉴定研究所出具质询函。2012年4月20日，法大法庭科学技术鉴定研究所作出法大[2012]函字第119号回函。1.质证意见一答复，本鉴定书法大[2011]医鉴字第949号鉴定意见书明确指出：通过我所对被鉴定人冯德华的检查，未见其遗留明显神经系统器质性损害之临床表现。也就是说：被鉴定人冯德华未遗留明显神经系统功能障碍的损害后果。其急性重型颅脑损伤当然不是诊疗不当所致，但我们分析认为：“该院存在对被鉴定人冯德华病情重视不够，复查头颅CT时机偏迟之医疗不当”行为。换句话说，该院此不当的医疗行为可能使得被鉴定人冯德华未得到更为及时的手术治疗而承受了一定的躯体痛苦。2.质证意见二答复，此问题非本次鉴定需要解决的技术问题。我们认为：现无证据表明此部位“脑梗塞”为手术操作所致。3.质证意见三答复，上次质询意见对脑内多处点状高密度影已予以回答。部分位于脑室内，是最常见的脉络丛生理性钙化灶，此钙化灶随年龄的增加而增加，并非病态表现，即非外伤所致亦非骨片遗留（详见图片中绿色箭头处）。此次质询意见特别指出了“右侧额顶点状高密度影”，经复阅我们翻拍的CT片照片，其质询意见所指的部位应为红色箭头处。目前难以从其影像学片上区分此高密度影的性质—骨质、出血、其他？其病历中手术记录载“硬膜外有血凝块及未凝血液约90毫升左右。清除血肿，见出血源于顶导静脉断裂出血，电凝止血，骨窗边缘悬吊硬膜止血，打开硬膜见脑脊液呈血性，脑博动可。硬膜外放下14#脑室引流管一根，复位固定骨瓣……”反映，该手术操作主要为硬膜外，未在脑内进行操作。故此，我们尚不能确定此影像为“手术遗留的脑内骨折片”之影像。冯德华对此回函仍然不服，要求法大法庭科学技术鉴定研究所作出补充鉴定，并提交了谷城县中医院CT号为43807的报告单及襄阳市铁路中心医院MRI05608报告单。为此，一审法院针对医、患双方提出的质证意见，及患方提供的新证据，于2012年8月26日委托法大法庭科学技术鉴定研究所作出补充鉴定，补充鉴定事项：1.患者急性重型闭合性颅脑损伤及不良后果（右侧放射冠区腔隙性脑梗塞）是否是因诊疗行为不当造成的，上述症状的形成是否与诊疗行为存在因果关系；2.关于颅内遗留骨片问题，患者冯德华提出2006年7月31日住院CT诊断“右侧额顶叶点状高密度影，考虑为骨折片，你所回函意见为尚不能确定此影像为手术遗留的脑内骨折片”之影像，请根据患者提供的新证据，结合患者之前的影像资料，对患者右侧额顶叶点状高密度影进行客观、公正的分析说明；3.患者增加因手术造成颅骨洞穿缺损约50平方厘米，缺失10.08平方厘米伤残等级及前述1、2项医方在诊疗过程中是否存有过错，对患者冯德华是否造成损害，损害程度及伤残等级鉴定；医疗不当损害与交通事故损伤的参与度。2012年10月16日，法大法庭科学技术鉴定研究所作出法大[2012]函字第383号关于冯德华一案补充鉴定的回函，审查意见为：1.关于患者所述“2008年3月10日CT诊断右侧放射冠腔隙性脑梗塞”，在发生时间上，与该院的诊疗行为（2006年7、8月）相距甚远；在起病原因上，患者自身存在年老、高血压等引发上述病症的危险因素。故，目前送检材料不具备鉴定条件。2.关于头颅CT片[2006-7-31，37691]中所示“右侧额顶叶点状高密度影”，其形态不典型，亦缺少对应CT值，在提交的后续复查头颅CT中亦未见相应的影像学所见。故，难以区分系骨质、出血、抑或脑内组织的钙化等。如确需鉴定以明确性质，请补充：（1）该CT片“右侧额顶叶点状高密度影”的CT值；（2）出院至今所拍摄的存在右侧额顶叶异常密度影的头颅CT片；（3）近期复查头颅CT片，同时注明上述部位异常密度影的CT值。3.关于颅骨缺损，法医学鉴定对损害后果的认定，有专业性的考量，本例患者交通事故伤后存在手术指征，开颅术是挽救其生命的必要且正当的医疗干预行为，由此造成的颅骨缺损不属于伤残评定的范畴。综上所述，我所经研究决定，本案因不具备鉴定条件，暂不予受理。2012年9月24日，冯德华因头脑疼痛入住谷城县中医医院治疗19天，入院CT诊断报告单（2012年9月25日）显示：1.脑萎外伤术后改变，颅骨缺损及右额、颞叶软化灶同前（外院）片大致相仿；2.双侧基底节区及放射冠区腔隙性脑梗塞；3.脑萎缩。10月12日出院，花医疗费3863.20元，另支付CT检查费、西药费、单次多层CT平扫费及核磁共振费等合计3661.25元（含鉴定所需检查的费用）。2012年12月7日，冯德华在解放军第四七七医院作了头颅三维重建检查，影像学诊断为：1.右侧顶叶多发小结节灶，考虑小骨片；2.右侧颞顶部颅骨部分缺如，右额叶、颞叶、顶叶软化灶；3.左侧基底节区腔隙性脑梗塞，脑白质变性，脑萎缩。2012年12月10日提出补充或重新鉴定申请，一审法院将冯德华补充的证据一并提交并委托法大法庭科学技术鉴定研究所作出补充鉴定，法大法庭科学技术鉴定研究所认为委托事项复杂，要求此次补充鉴定只做骨片鉴定。一审法院又于2013年1月20日出具补充鉴定委托书，鉴定事项：1.患者冯德华2006年7月31日颅内CT片右侧额顶叶点状高密度影是否属遗留骨折碎片？2.如果是遗留骨折碎片，是否属医方医疗不当造成及损害参与度。2013年2月4日，法大法庭科学技术鉴定研究所出具法大[2013]函字第28号回函，认为：“经初步审查，你院委托事项予以受理，并于近期启动鉴定相关事宜，对于本次补充鉴定，我所不再组织听证会及法医学检查，请贵院及时补充医、患双方书面陈述意见”。2013年3月27日，法大法庭科学技术鉴定研究所出具法大[2013]医鉴字第237号司法鉴定意见书，鉴定意见：1.被鉴定人冯德华术后颅脑CT片中所示“右侧额顶叶点状高密度影”考虑系细小骨片遗留；2.谷城县人民医院在对被鉴定人冯德华行开颅、硬膜外血肿清除术中，存在未予彻底冲洗清理术区的医疗过错，直接导致了被鉴定人冯德华脑内细小骨片遗留的不良后果。冯德华因此支付鉴定费5000元。2013年6月24日，冯德华要求申请补充鉴定，申请鉴定事项：1.左侧颅脑损伤程度，伤残程度；2.右侧极重度脑（器官）挫裂伤（诊疗活动中发生），导致脑神经系统功能障碍，后遗症，并发症，医疗依赖程度进行评定。无法控制不良后果和结局，损伤程度，伤残程度（级别）进行评定。与医疗不当的因果关系进行评定；3.遗留颅内骨碎片损伤程度与伤残程序（级别），连续性损害程度进行评定；4.手术造成颅骨缺损约50平方厘米，缺失10.08平方厘米伤残程序（级别）进行评定；5.医疗事故损害与交通事故损伤参与度（各自责任）。2013年6月30日，一审法院委托法大法庭科学技术鉴定研究所对冯德华申请委托事项进行鉴定。2013年7月12日，法大法庭科学技术鉴定研究所作出法大[2013]函字第303号回函，意见为：1.关于患者冯德华诉谷城县人民医院医疗损害纠纷一案中“谷城县人民医院在对患者冯德华诊疗过程中是否存在过错”以及补充鉴定“冯德华2006年7月31日颅脑CT片中右侧额顶叶点状高密度影是否属于遗留的骨折碎片？如果是遗留的骨折碎片，是否属于医方的医疗不当，及其参与度”等问题，我所已分别出具法大[2011]医鉴字第949号、法大[2013]医鉴字第237号鉴定文书，并得出明确鉴定意见。本鉴定案件已结案。2.来函中所提第1-4项委托要求主要涉及患者伤残、损伤程度评定，不属于原医疗纠纷鉴定的补充鉴定事项及类别。3.伤残、损伤程度评定，属于法医临床学的常规鉴定范围。鉴于我所属国家级司法鉴定机构，不受理外部委托的法医临床学常规项目的首次鉴定，故本案我所不予受理。4.关于函中所提颅内骨片遗留问题，鉴定文书中已明确指出：患者术后遗留颅内骨碎片，属医方医疗不当。医方术中未予彻底冲洗清理术区的医疗过错行为，直接导致了细小骨片遗留脑内的不良后果。对该损害后果不需再行医疗损害参与度的划分。2013年9月2日，冯德华申请司法部司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心对其医疗损害“重型闭合性颅脑损伤”以及所导致的并发症，进行伤残等级鉴定。并提出对“冯德华的伤残程度；伤残与急性重型闭合性颅脑损伤，脑疝间的因果关系；医疗不当在重型损伤的参与度；骨片遗留伤残等级及连续性损害程度；残后护理及医疗依赖程度；颅骨缺损约50平方厘米，缺失约10.08平方厘米确定伤残等级”等项目进行司法鉴定。2014年7月9日，司法部司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心向本院作出退卷说明，认为“就现有材料及技术条件，无法就上述委托项目出具明确的鉴定结论，故予以退案处理”。2014年12月，冯德华以同样申请鉴定理由，又委托中山大学法医鉴定中心进行鉴定，中山大学法医鉴定中心以“由于技术原因，抱歉不能受理该案”为由，不予受理。2015年2月，再次委托西南政法大学司法鉴定中心对冯德华提出的鉴定事项进行鉴定，西南政法大学司法鉴定中心以“要求被鉴定人本人到场检查，院校即将放寒假，待2015年3月以后才能开展鉴定”为由，暂未受理。2016年1月6日至2018年9月28日，一审法院根据冯德华申请鉴定事项，先后7次向不同的司法鉴定部门委托进行鉴定，均以各种理由不予受理退回。2018年11月16日，一审法院再次依据冯德华的申请鉴定事项委托湖北崇新司法鉴定中心进行鉴定，2019年1月29日该鉴定中心作出崇新司法鉴定中心[2018]临床鉴字第432号司法鉴定意见书，鉴定意见：根据GB18667-2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》规定，被鉴定人冯德华颅骨缺损之伤残程度评定为X(+)级伤残。根据《人体损伤致残程度分级》规定，被鉴定人脑外伤后软化灶形成伴头痛之损伤致残程度评定为十级，颅内血肿清除术后之损伤致残程度评定为十级。冯德华交纳鉴定费1800元。冯德华对该鉴定评定的伤残等级提出质疑，认为冯德华的伤残等级应当评定为二级伤残，该伤残评定的等级不符合实际。后冯德华又两次要求重新鉴定，2019年5月30日和7月3日，两次分别委托襄阳职业技术学院鉴定所和西大鉴定所进行鉴定，后该两所均以无能力鉴定作出退案处理。后一审法院决定终止鉴定程序。审理中，谷城县人民医院对法大法庭科学技术鉴定研究所司法鉴定意见书提出异议，认为该鉴定意见书存在：法大法庭科学技术鉴定研究所所作出的所谓“补充鉴定”，实际上是依据两个CT扫描的同样结果，却作出了两个不同结果的鉴定意见书。同时对司法鉴定意见书提出不同认识，并申请重新鉴定。经审查，被告提出的重新鉴定申请理由无证据足以反驳法大法庭科学技术鉴定研究所作出的鉴定意见，且不符合最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条、第二十八条规定的关于重新鉴定的相关情形，故一审法院对被告申请重新鉴定申请不予准许。一审法院另查明，冯德华原系谷城县医药公司职工，2006年7月4日受伤住院时已年满58岁，已于1998年11月30日办理了职工退休手续。一审法院认为：医疗机构在对患者诊疗活动过程中，侵犯患者依法享有的生命健康权造成患者损害的，应承担民事赔偿责任。本案属医疗技术损害责任，也就是医疗机构及医务人员从事病情的检验、诊断、治疗方法的选择、治疗措施的执行，病情发展过程的追踪、以及术后照护等医疗行为，医疗机构所应承担的侵权赔偿责任。医疗技术损害责任适用过错原则，该损害责任的构成要件有：一是医疗机构及其医务人员的诊疗行为；二是患者的损害；三是医疗机构及其医务人员存在过错；四是医疗行为与损害后果的因果关系。鉴于医疗技术的复杂性、医疗活动的专业性等特征，医疗纠纷中医疗单位有无过错需借助专业、权威的机构进行鉴定。本案原告冯德华因交通事故受伤后入住被告谷城县人民医院抢救治疗，入院诊断：急性中型闭合性颅脑损伤头皮血肿、左颞骨粉碎性骨折，脑挫裂伤出血？左髋部、大腿小腿以及右膝多处软组织裂伤。入院时无开颅指征。入院当晚（10:40PM）出现神志模糊、躁动等异常表现，此时提示颅内可能出现异常，但谷城县人民医院未密切观察，未及时复查头颅CT。次日上午9:40左右复查头颅CT，发现其颅内硬膜外血肿约90ml，占位效应明显。谷城县人民医院及时予以行开颅手术给予血肿清除术。在行开颅、硬膜外血肿清除术时造成冯德华右额顶部颅骨缺损面积6.0㎡以上（未达25㎡），颅骨细小骨片遗留。据此，谷城县人民医院在对冯德华的诊疗过程中，在入院当晚，冯德华出现意识障碍后，对病情重视不够，未及时复查头颅CT，属医疗不当。在对冯德华行开颅、硬膜外血肿清除术中，存在未予以彻底冲洗清理术区的医疗过错，直接导致了冯德华脑内细小骨片遗留的不良后果。结合冯德华的原始相关病历资料、法大法庭科学技术鉴定研究所司法鉴定意见书及湖北崇新司法鉴定中心鉴定分析意见及法庭查证的事实，上述鉴定意见分析符合客观实际情况，客观公正，一审法院予以采信。谷城县人民医院对该鉴定意见提出抗辩，但其抗辩理由未提供相应证据证实，对此一审法院不予支持。综上，鉴于谷城县人民医院在治疗冯德华的过程中存在上述过错，且其过错与冯德华的损害后果之间存在一定因果联系，由此给冯德华造成的损害，谷城县人民医院应承担相应的赔偿责任。谷城县人民医院在庭审中对鉴定意见书提出异议，并书面申请重新鉴定，一审法院在对其重新鉴定申请进行审查后，认为谷城县人民医院的重新鉴定申请理由不当，也无相应证据证实，故对被告的重新鉴定申请一审法院不予准许。对于湖北崇新司法鉴定中心作出崇新司法鉴定中心[2018]临床鉴字第432号司法鉴定意见书中确定的伤残等级，庭审中原、被告均提出异议，冯德华认为该鉴定对其的伤残等级鉴定过低，按照冯德华伤残情况应当鉴定为二级伤残。谷城县人民医院认为对该伤残鉴定的真实性无异议，对其关联性提出异议，对此原、被告均未申请重新鉴定，也未能提供相关证据证实，故对司法鉴定意见中所鉴定冯德华的伤残等级，一审法院予以采纳。一审法院审核冯德华的损失如下：1.医疗费，冯德华因道路交通事故受伤入住被告谷城县人民医院住院治疗。后又在谷城县中医医院治疗，花医疗费7524.45元（含CT检查费用等），该治疗产生的损失是行开颅、硬膜外血肿清除术后所产生的费用，包括鉴定期间所需检查的费用，冯德华提供住院的诊断证明及票据所证实，与诊疗行为有直接关联性，故该医疗费用谷城县人民医院理应予以赔偿；2.误工费，冯德华受伤住院时年满58周岁，已在谷城县医药公司办理了职工退休手续并享有退休金，且冯德华也未能提供有效证据证明其主张，故冯德华的该项请求无证据证实，一审法院不予支持；3.残疾赔偿金、护理费、住院伙食补助费及营养费（依据医疗机构的意见确认）的赔付标准，冯德华的户籍性质系城镇居民户籍，应参照一审法庭辩论终结前的赔偿标准予以赔付。谷城县人民医院认为应按2007年度赔偿标准予以计算的理由不当，一审法院不予支持；4.交通费、住宿费，该费用应以受害人身体受到侵害之后，其本人及必要的陪护人员住院、鉴定等所支出的必要的且合理的交通、住宿费用，经审核冯德华提供的票据，一审法院对交通费酌定20000元、对住宿费酌定4000元，原告诉请的交通费、住宿费过高部分，一审法院不予支持。5.冯德华要求赔偿律师代理费、打字复印费的诉请，因该费用系冯德华为了维护自身的合法权益所支出的费用，且冯德华在庭审中未能提供律师代理费相关证据予以证实，故对该两项诉请一审法院不予支持。6.精神抚慰金，由于被告在诊疗原告冯德华的过程中，存在过错行为，给原告身心造成一定的精神损害，被告理应给予一定精神抚慰，一审法院酌定10000元为宜，冯德华诉请过高部分一审法院不予支持。7.鉴定费，应以鉴定部门出具的凭据为准即17600元。对于冯德华要求被告赔偿残疾生活补助费之诉请，于法无据，一审法院不予支持。对于冯德华要求后续常规治疗费用的赔偿，无证据证实，且该费用尚未实际发生，待在实际治疗发生后，视治疗情况与本次医疗损害责任纠纷有关联性及因果关系时可另行主张。对于冯德华在庭审中提出被告为逃避责任，作假病历，销毁、篡改原告住院病历资料之说，无证据证明，且冯德华在十余次鉴定时，均对其住院的原始病历资料进行了质证，且鉴定部门在每一次鉴定前，均要对原始病历进行询问，并在征得双方当事人无异议后才行进入鉴定程序，故冯德华之诉亦无证据予以证实，一审法院不予支持。谷城县人民医院抗辩其在诊疗行为过程中不存在过错，鉴定意见严重缺乏科学性、公正性，不应承担任何过错责任之辩由，与事实不符，一审法院不予支持。综上，冯德华主张的各项损失，一审法院认定如下：医疗费7524.45元、护理费2025.40元、住院伙食补助费380元、营养费380元、交通费20000元、住宿费4000元、残疾赔偿金49010.22元、精神抚慰金10000元、鉴定费17600元，合计110920.07元，其余损失由原告冯德华自行承担。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条之规定，判决如下：一、谷城县人民医院于本判决生效之日起10日内赔偿冯德华各项损失110920.07元。二、驳回冯德华的其他诉讼请求。如果未按本判决所指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费6858元，由原告冯德华负担6158元，被告谷城县人民医院负担700元。二审中，双方当事人未提交新证据。对上诉理由之外双方无异议的案件事实，二审予以确认。针对上诉人冯德华、谷城县人民医院提出的上诉请求、理由，本院作如下评述：关于冯德华提出其伤情为脑器官组织结构严重破坏，构成二级伤残，一审法院改变冯德华委托鉴定事项，导致冯德华未评定二级伤残，鉴定程序违法，判决错误的上诉理由，本院认为，一审法院受理本案后，根据当事人的申请先后委托襄樊市医学会、湖北省医学会、法大法庭科学技术鉴定研究所、湖北崇新司法鉴定中心以及北京法源鉴定中心、中山大学法医鉴定中心、西南政法大学司法鉴定中心等鉴定机构进行专业事项评定，在办理对外委托事项前，均已对冯德华住院的原始病历资料进行了质证，在征得双方当事人无异议之后才行进入鉴定程序，对外办理委托事项。依据相关鉴定规定，鉴定机构在接受委托之后，如双方当事人又提出相关事项的异议，鉴定机构也会以当事人对资料存在异议为由退回委托，但本案并不存在鉴定机构因双方当事人提出委托事项被更改、病历资料存在争议导致委托鉴定被退回的情形，并且通过鉴定机构评定，冯德华颅骨缺损之伤残程度评定为十级伤残、脑外伤后软化灶形成伴头痛之损伤致残程度评定为十级、颅内血肿清除术后之损伤致残程度评定为十级，并无鉴定机构评定冯德华构成二级伤残的鉴定意见。因此，冯德华提出一审法院改变其委托鉴定事项、谷城县人民医院篡改、销毁冯德华住院病历以及制作虚假病历的上诉理由与事实不符，对冯德华该上诉理由，本院不予采纳。关于冯德华提出一审法院对其主张的误工费、残疾赔偿金、护理费、住院伙食补助费、营养费判决不当的上诉理由，本院认为，冯德华的职工退休证载明其原工作单位为谷城县医药公司，退休时间为1998年11月30日，故一审法院认定冯德华有退休金收入，冯德华未举证证明因谷城县人民医院诊疗过错导致其因误工而收入实际减少，对冯德华主张的误工费78850元未予支持，认定事实清楚，判决适当，冯德华该上诉理由不能成立，本院不予采纳。冯德华提出一审法院对其残疾赔偿金、护理费、住院伙食补助费、营养费判决不当的上诉理由，本院认为，根据鉴定机构评定冯德华构成三个十级伤残，故一审法院采纳鉴定机构评定多等级伤残的鉴定意见，认定冯德华多等级伤残赔偿系数为14%，并结合一审法庭辩论终结时间，参照2019年度湖北省道路交通事故损害赔偿标准城镇居民人均可支配收入34455元/年计算残疾赔偿金，认定事实清楚，判决适当。一审法院认定冯德华护理费、住院伙食补助费、营养费参照医疗机构的意见，是依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条、第二十三条、第二十四条的规定的内容，结合本案系谷城县中医医院2012年9月24日至2012年10月12日对冯德华诊疗19天造成的损失，该处认定的医疗机构并非谷城县人民医院，故冯德华该上诉理由不能成立，本院不予采纳。关于冯德华提出一审法院判决交通费、住宿费明显不合理，判决不当的上诉理由，本院认为，依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十二条规定，交通费应当以正式票据为凭，有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。本案中冯德华虽主张交通费34609.90元，但其在庭审陈述“交通费这么多年清不出来”，由于冯德华不能说明交通费票据与具体的就医地点、时间、人数、次数，故一审法院经审核其提交的票据，对冯德华交通费酌定20000元，并结合冯德华提交的住宿费票据，在审查其支出的必要性及合理性的基础上，对其主张的住宿费4696元酌定4000元，判决交通费、住宿费并无不当，对冯德华该上诉理由，本院不予采纳。冯德华提出一审诉请的律师代理费5500元、打字复印费1056.80元应予支持的上诉理由，由于冯德华未举证证明相关的律师代理费支出，该诉请无相关事实依据。打字复印费系其诉讼自身应负担的开支，该诉请并无相关法律依据，故一审法院对律师代理费、打字复印费未予采纳并无不当，诉讼费用系法院根据案件裁判结果决定双方当事人所负担的事项，一审法院判决本案诉讼费用负担适当，冯德华该上诉理由不能成立，本院不予采纳。关于冯德华提出一审法院对其主张的精神抚慰金71988元未予采纳与受害人遭受精神痛苦的严重情形不符，判决精神抚慰金10000元不当的上诉理由，本院认为，依照《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条规定：“精神损害的赔偿数额根据以下因素确定：（一）侵权人的过错程度，法律另有规定的除外；（二）侵害的手段、场合、行为方式等具体情节；（三）侵权行为所造成的后果；（四）侵权人的获利情况；（五）侵权人承担责任的经济能力；（六）受诉法院所在地平均生活水平”，一审法院综合分析鉴定意见评定谷城县人民医院的过错程度、冯德华十级伤残的后果，并结合当地平均生活水平等因素，酌定由谷城县人民医院承担冯德华精神抚慰金10000元，判决适当，冯德华该上诉理由不能成立，本院不予采纳。关于冯德华主张的残疾生活补助费431920元未予采纳，判决不当的上诉理由，由于《中华人民共和国侵权责任法》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》等相关法律规定中，无冯德华主张的残疾生活补足（助）费的赔偿项目，故一审法院认定冯德华主张残疾生活补足（助）费于法无据，不予支持，判决适当，冯德华该上诉理由不能成立，本院不予采纳。关于冯德华提出一审法院未考虑冯德华实际损害后果，对冯德华诉请的后续常规治疗费31200元及后续晚期治疗临时性给付未予采纳，判决不当的上诉理由，本院认为，冯德华主张依照《中华人民共和国侵权责任法》第二十五条支持其后续常规治疗费及后续晚期治疗临时性给付，但《中华人民共和国侵权责任法》第二十五条规定：损害发生后，当事人可以协商赔偿费用的支付方式。协商不一致的，赔偿费用应当一次性支付；一次性支付确有困难的，可以分期支付。而本案中，冯德华后续治疗费实际支出了多少款项并无证据证明，不能确定具体一次性或分期支付的金额，同时，法律及司法解释虽有后续治疗费的规定，但没有冯德华主张的后续常规治疗费及后续晚期治疗临时性给付费用的法律及司法解释规定，故一审法院认定冯德华要求后续治疗费用的赔偿无证据证实，可以待实际治疗发生后，视治疗情况与本次医疗损害责任纠纷有关联性及因果关系时另行主张，冯德华该上诉理由不能成立，本院不予采纳。关于谷城县人民医院提出一审法院采纳相互矛盾的鉴定意见，认定上诉人对冯德华的诊疗行为存在过错，认定案件事实的依据错误的上诉理由，本院认为，根据法大法庭科学技术鉴定研究所2011年9月26日出具的法大［2011]医鉴字第949号司法鉴定意见，鉴定机构评定：根据现有鉴定材料，谷城县人民医院在对冯德华的诊疗过程中，在入院当晚冯德华出现意识障碍后，对病情重视不够，未及时复查头颅CT，属医疗不当。该鉴定意见同时评定上述医疗不当，未导致被鉴定人冯德华明显损害后果。谷城县人民医院据此认为该院对冯德华的诊疗行为不存在过错。但在冯德华提交解放军第四七七医院于2012年12月7日作出的冯德华头颅三维重建检查影像学诊断后鉴定资料予以补充，该影像学诊断：1.右侧顶叶多发小结节灶，考虑小骨片；2.右侧颞顶部颅骨部分缺如，右额叶、颞叶、顶叶软化灶；3.左侧基底节区腔隙性脑梗塞，脑白质变性，脑萎缩。在此情况下，法大法庭科学技术鉴定研究所接受谷城县人民法院委托，于2013年3月27日出具法大［2013]医鉴字第237号司法鉴定意见，评定：1.冯德华术后颅脑CT片中所示“右侧额顶叶点状高密度影”考虑系细小骨片遗留；2.谷城县人民医院在对冯德华行开颅、硬膜外血肿清除术中，存在未予彻底冲洗清理术区的医疗过错，直接导致了冯德华脑内细小骨片遗留的不良后果。在此基础上，湖北崇新司法鉴定中心于2019年1月29日出具鉴定意见：根据GB18667-2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》规定，被鉴定人冯德华颅骨缺损之伤残程度评定为X(+)级伤残。根据《人体损伤致残程度分级》规定，被鉴定人脑外伤后软化灶形成伴头痛之损伤致残程度评定为十级，颅内血肿清除术后之损伤致残程度评定为十级。综合上述鉴定意见分析，鉴定机构作出的评定是随着冯德华伤情诊疗资料的不断补充完善，而对医疗过错作出相应专业、科学的评定，并不存在谷城县人民医院提出无实质性区别的情况下，法大［2013]医鉴字第237号司法鉴定意见完全否定前三份鉴定的情形，故谷城县人民医院该上诉理由不能成立，本院不予采纳。关于谷城县人民医院提出一审法院未予采纳重新鉴定申请及鉴定人到庭接受质询申请，审理程序违法的上诉理由，本院认为，谷城县人民医院在一审庭审前对［2013]医鉴字第237号司法鉴定意见提出异议申请鉴定人到庭，由于法大法庭科学技术鉴定研究所已于2013年7月12日作出法大[2013]函字第303号回函，具体内容为：对本案“谷城县人民医院在对患者冯德华诊疗过程中是否存在过错”以及补充鉴定“冯德华2006年7月31日颅脑CT片中右侧额顶叶点状高密度影是否属于遗留的骨折碎片？如果是遗留的骨折碎片，是否属于医方的医疗不当，及其参与度”等问题，我所已分别出具法大[2011]医鉴字第949号、法大[2013]医鉴字第237号鉴定文书，并得出明确鉴定意见。关于函中所提颅内骨片遗留问题，鉴定文书中已明确指出：患者术后遗留颅内骨碎片，属医方医疗不当。医方术中未予彻底冲洗清理术区的医疗过错行为，直接导致了细小骨片遗留脑内的不良后果。故一审法院根据法大[2013]函字第303号回函内容，在庭审中对谷城县人民医院申请鉴定人出庭作出了答复，告知对申请事项的事实已经掌握，根据现有鉴定意见、回函内容无需通知鉴定人接受质询，谷城县人民医院对一审法院上述答复意见予以认可，未再行主张鉴定人出庭。谷城县人民医院庭审后提交了重新鉴定申请，主张对［2013]医鉴字第237号司法鉴定意见评定的医疗过错重新鉴定，但并未提交足以反驳该鉴定意见的证据和理由，故一审法院经审查后，对谷城县人民医院的重新鉴定申请未予准许，与本案事实及法律规定相符，谷城县人民医院提出一审法院审理程序违法的上诉理由不能成立，本院不予采纳。综上所述，冯德华、谷城县人民医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费13716元，由冯德华负担6858元，谷城县人民医院负担6858元。本判决为终审判决。审判长 曹 勇审判员 江 涛审判员 柳 莉二〇二〇年九月七日书记员 陈文楷