内蒙古自治区兴安盟中级人民法院民事判决书（2020）内22民终701号上诉人（一审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司兴安盟中心支公司。法定代表人：王某。委托诉讼代理人：万某，北京炜衡（呼和浩特）律师事务所律师。被上诉人（一审原告）：胡某，现住内蒙古兴安盟乌兰浩特市。委托诉讼代理人:邢某，内蒙古天厚律师事务所律师。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司兴安盟中心支公司（以下简称平安保险公司）因与被上诉人胡桂琴人寿保险合同纠纷一案，不服内蒙古自治区乌兰浩特市人民法院（2019）内2201民初4320号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年4月20日立案后，依法公开开庭进行了审理。上诉人平安保险公司的委托诉讼代理人万某、被上诉人胡桂琴的委托诉讼代理人邢某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。平安保险公司上诉请求：1、依法撤销内蒙古自治区乌兰浩特市人民法院（2019）内2201民初4320号民事判决改判驳回胡桂琴的诉讼请求。2、请求判令一审、二审诉讼费由胡桂琴承担。事实和理由：一、胡桂琴未能举证证明白金生死亡原因是脑外伤，更没能证明白金生死亡的性质是意外，一审判令平安保险公司承担给付保险金的责任缺乏事实依据，认定事实错误，适用法律错误。胡桂琴在处理完白金生的丧事后才申请理赔，致使无法对白金生死亡性质及原因进行调查，存在故意隐瞒事故原因及性质的行为。在此情况下，胡桂琴必须证明白金生死亡的性质和原因是因为意外，平安保险公司才需要承担意外身故保险金，否则按照保险法第二十一条规定，平安保险公司无需承担给付保险金责任。白金生未经救治死亡后，胡桂琴未报当地派出所，医疗机构也未对白金生死亡原因进行医学鉴定，即使白金生确因脑外伤死亡也只是确定了事故原因，无法确定事故性质。在没有提供证据予以证明的情况下，将脑外伤死亡等同于意外事故死亡认定事实错误，适用法律错误。二、一审判决混淆了如实告知义务和免责条款的概念，适用法律错误。一审判决将白金生未如实告知患病情况的义务混淆为免责事项，并据此认定白金生死亡符合保险责任的约定，曲解了保险法第十六条的立法本意和法条含义，适用法律错误。三、一审法院以未能证明不予赔偿决定书送达时间为由，认定胡桂琴的诉请未超过诉讼时效，适用法律错误。《中华人民共和国保险法》第二十六条明确规定给付保险金的诉讼时效自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算，一审法院认定诉讼时效自保险公司作出的理赔通知送达之日起计算，适用法律错误。胡桂琴在白金生死亡之日即2016年10月29日就知道保险事故已经发生，诉讼时效也应从该日进行计算。胡桂琴辩称，不同意平安保险公司的上诉请求，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回平安保险公司的上诉请求。一审中胡桂琴出示的证据能证实白金生系意外脑外伤死亡，平安保险公司的前两项上诉请求不能成立。保险事故发生后，胡桂琴及时申请了理赔，构成诉讼时效中断，时效起算点应推算至平安保险公司明确告知胡桂琴不再进行理赔之日，理赔决定是2017年给胡桂琴的，因此本案并未超过诉讼时效。胡桂琴向一审法院起诉请求：1、请求判令平安保险公司给付“意外人身事故保险金”185000元；2、诉讼费用由平安保险公司承担。一审法院认定事实，胡某与白金生（已故）系夫妻关系。2016年7月31日，白金生以自己作为投保人在平安保险公司处投保了合同编号为P310000015375933的人身保险合同，投保主险为意外伤害13（550），保险期间1年，交费年限1年，基本保险金额185000元，年交（保险费）503.5元，生存保险金受益人为白金生100%，身故保险金受益人为胡某100%。2016年10月29日，白金生与胡某在自家腌制酸菜过程中，白金生不慎从高处摔倒，头部磕到腌制酸菜使用的石头上，不幸身亡。2016年10月29日，兴安盟蒙医院诊断其死亡原因为脑外伤，兴安盟蒙医院为白金生出具《居民死亡医学证明（推断）书》，乌兰浩特市公安局和平派出所出具《死亡注销证明》，写明“死亡原因，颅脑损伤”。2016年11月25日，胡桂琴向平安保险公司填写理赔申请书，2016年12月6日，平安保险公司作出理赔决定书，决定为:“2、解除P310000015375933号保险单（投保人：白金生，被保险人：白金生），通融退还人民币肆佰零贰元捌角（402.8元），其中：⑴主险《意外伤害13》歉难给付保险金，通融退还人民币叁佰肆拾元零肆角（340.4元）；⑵附加险《意外医疗A》通融退还保险费人民币陆拾贰元四角（62.4元）；该案件共计给付人民币柒仟壹佰陆拾壹元陆角（7160.6元），退还人民币肆佰零贰元捌角（402.8元）。注：经审核，被保人投保前已患病，而投保人在投保时未书面告知本公司，严重影响了本公司的承保决定，按《中华人民共和国保险法》第十六条作出上述决定”。胡桂琴对平安保险公司的决定不服，向法院提起诉讼，要求平安保险公司按保险合同，履行保险义务，赔付人民币185000元。一审法院认为，投保人（被投保人）白金生在平安保险公司处投保了合同编号为P310000015375933的人身保险合同，投保主险为意外伤害13（550），保险期间1年，交费年限1年，基本保险金额185000元，生存保险金受益人为白金生100%，身故保险金受益人为胡某100%。胡桂琴提供兴安盟医院《居民死亡医学证明（推断）书》及乌兰浩特市公安局和平派出所《死亡注销证明》，证明被投保人白金生因脑外伤死亡，是因意外死亡，对此平安保险公司辩驳被投保人曾在兴安盟人民医院住院，投保时未向本公司如实告知被投保人曾经住院事实，被投保人死亡一个月后才申请理赔，无法查明事实真相。被保险人死亡已超过两年，胡桂琴诉请超过诉讼时效。对平安保险公司的辩驳，一审法院认为被保险人白金生从2012年6月5日在兴安盟人民医院住院后，没有再入院记录，且双方签订的在保险单中未约定有住院病史的人应免责的条款，胡桂琴提供的保险单保险业务员系李艳丽，并非投保人妻子胡桂琴，故法院对平安保险公司的上述辩驳意见不予采信；根据胡桂琴提供的《中国平安人寿保险股份有限公司平安意外伤害保险（2013）保险条款》中，2.3保险责任“意外身故保险金：被保险人因遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内身故的，我们按基本保险金额给付意外身故保险金，本主险合同终止”，被保险人死亡原因是死于脑外伤，按合同约定平安保险公司应予赔偿。被保险人死亡后，投保人胡某如实的向平安保险公司陈述了白金生的情况，在平安保险公司保险事故询问笔录中得到反映。平安保险公司作出不予赔偿决定书是2016年12月6日，但未提供证据证明其送达时间，其主张胡桂琴的诉讼超过诉讼时效，依据不足，法院不予认定。平安保险公司已赔付胡桂琴保险费402.8元，应从185000元中扣除，平安保险公司还应赔付胡某184597.2元。依照《中华人民共和国合同法》第八条，第六十条，《中华人民共和国保险法》第十条，第十六条之规定，判决如下:“一、被告中国平安人寿保险股份有限公司兴安盟中心支公司于本判决生效后十日内赔偿原告胡某人民币184597.2元；二、驳回原告胡某其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4000元，由原告胡某负担9元，由被告中国平安人寿保险股份有限公司兴安盟中心支公司负担3991元。”二审查明的事实与一审一致，本院予以确认。本院认为，本案争议焦点有以下三点：一、涉案保险事故的原因与性质；二、被保险人白金生是否存在带病投保未履行如实告知义务的情况；三、本案是否超过诉讼时效。第一争议焦点，本案保险事故发生的原因及性质问题，胡桂琴一审审理中提交兴安盟蒙医院出具的《居民死亡医学证明（推断）书》及乌兰浩特市公安局和平派出所出具的《死亡注销证明》，证实白金生死于意外造成的脑外伤，平安保险公司虽对上述情形提出质疑，但仅限于推测，未能提出相应的证据予以反驳，根据《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果，故平安保险公司认为白金生死亡性质不能认定为意外伤害的上诉理由不能成立，对其不应承担给付保险金的主张不予支持。第二争议焦点，对于被保险人白金生是否存在带病投保的问题，依据《中华人民共和国保险法》第十六条第二款规定，因投保人故意或因重大过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或提高保险费率的，保险人有解除合同的权利。但对于白金生投保时未告知患病情况与可能导致后果之间的因果关系，平安保险公司应负有举证责任，平安公司未对以上因果关系提交证据予以证明，故其提出因投保人未履行如实告知义务而拒绝赔付的主张不能成立。关于第三争议焦点，是否超过诉讼时效的问题，本案保险为意外伤害保险，依据《中华人民共和国保险法》第二十六条之规定，该保险请求赔偿的诉讼时效期间为两年，且自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。2016年10月29日被保险人白金生死亡的保险事故发生后，胡桂琴于2016年11月25日向平安保险公司申请了理赔，构成诉讼时效中断，时效起算点应推算至平安保险公司明确告知胡桂琴不再进行理赔之日。平安保险公司主张其2016年12月6日作出不予赔偿决定书并邮寄送达，但未提供充分证据证明胡桂琴收到该决定书的时间，而胡桂琴自认其于2017年底收到拒赔通知书，故平安保险公司主张胡桂琴的诉讼超过诉讼时效，证据不足。综上所述，平安保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4000元，由上诉人中国平安人寿保险股份有限公司兴安盟中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 白宏楠审判员 曲 威审判员 杨丽君 二〇二〇年九月一日书记员 金 龙