文书内容江苏省张家港市人民法院行 政 判 决 书（2020）苏0582行初71号原告王启田，男，1974年7月22日生，汉族，住所地江西省。原告王漠山，男，1941年3月18日生，汉族，住所地江西省。原告邓桂香，女，1949年8月23日生，汉族，住所地江西省。以上三原告共同委托代理人勒孚锦，江苏安珀志律师事务所律师。被告昆山市社会保险基金管理中心，住所地江苏省昆山市玉山镇前进西路69号。法定代表人庄叶，该中心主任。出庭负责人蒋青红，该中心副主任。委托代理人吴小轩，江苏王建华律师事务所律师。原告王启田、王漠山、邓桂香与被告昆山市社会保险基金管理中心（以下简称昆山社保基金中心）劳动和社会保障行政给付一案，本院于2020年3月16日立案后，向被告昆山社保基金中心寄送了起诉状副本及应诉通知书。本院依法组成合议庭，于2020年6月17日公开开庭审理了本案。原告王启田、王漠山、邓桂香的共同委托代理人勒孚锦，被告昆山社保基金中心的出庭负责人蒋青红、委托代理人吴小轩到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告王启田、王漠山、邓桂香共同诉称，2018年6月13日，王湘景在下班途中受到非本人主要责任的交通事故伤害后死亡。昆山交警大队的道路交通事故认定书，认定侵权人刘良海负全部责任，昆山市人力资源和社会保障局（以下简称昆山人社局）认定王湘景为工伤。原告王启田与刘良海家属多次协商赔偿事宜未果，于2019年10月14日向被告书面申请先行支付医疗费等其他项目费用，并提交了相关材料。被告受理后核定从工伤保险基金先行支付医疗费、丧葬费合计人民币325887.59元。原告认为，被告的先行支付的计算没有法律依据，昆山市人民法院(2018)苏0583民初15676号民事判决书中已认定交强险赔偿的120500元中包含精神损害抚慰金50000元、医疗费1万元、死亡赔偿金1020312元中的6万元、财产损失费用500元，商业三责险赔偿1000000元中的39688元用于赔偿了医疗费、住院伙食补助费、护理费、交通费、丧葬费项目费用的事实，已确定刘良海只赔偿了43244.63元；加上被告已先行支付的325887.59元及法院执行到的40800元，截止至今为止，原告还有398685.49元医疗费未得到先行支付。原告认为，被告未按法律规定足额先行支付的行为已违反了法律的规定，请求法院判令：1、被告依法履行先行支付三原告医疗费共计人民币398685.49元；2、被告承担本案诉讼费用。原告提供证据：1、民事判决书一份，证明先行给付的基础事实；2、受理通知书，证明2019年10月14日被告决定受理；3、先行支付告知书及计算说明，证明被告向原告告知其先行支付工伤医疗费、丧葬费共计325887.59元及如何计算的事实；4、执行裁定书一份，证明法院已终结本次执行程序，只执行到40800元。被告昆山社保基金中心辩称，收到原告的先行支付申请后，被告咨询保险公司经办人员，其意见是损失超过商业三者险1000000的，商业险中无法区分医疗费金额。在没有办法严格区分医疗费和其他赔偿项目的情况下，被告根据民事判决书确定的医疗费所占赔偿总额的比例来计算医疗费数额相对比较公平，且该计算方法在其他案件中也得到了生效判决的支持；此外，根据《工伤保险条例》第十三条第三款的规定，核算工伤医疗费时存在“目录内”和“目录外”之分，被告亦根据医疗费总额811662.71元中目录内的比例测算未赔偿部分目录内的金额；除此之外，也确无其他方法能够分毫不差地确定医疗费在民事赔偿款中的具体数额，被告已经最大限度保护了原告的利益。被告提供证据：1、先行支付申请书；2、原告身份证复印件及王湘景结婚证复印件、委托书、公证书；3、道路交通事故认定书；4、工伤认定决定书；5、（2018）苏0583民初15676号民事判决书；6、死亡记录、医疗收费票据、住院费用清单；以上证据1-6证明原告提供先行支付的申请材料，以及民事判决认定医疗费的情况。7、受理通知书；8、工伤保险待遇审核回单；9、先行支付告知书；10、先行支付医疗费的计算说明；11、银行交易凭证；12、法规依据；13、医保药品目录（查询）打印件；以上7-13证明核算过程及依据。经庭审质证，被告对原告证据的真实性无异议，但认为原告主张判决书中保险公司赔偿的款项为死亡赔偿金没有依据，执行到的40800元原告应当退还给被告。原告对被告的证据13无法核实，对其余证据的真实性、合法性无异议。本院认为，原、被告证据真实，与本案有关，本院予以确认。经审理查明，2018年6月13日17时21分许，王湘景驾驶自行车与刘良海驾驶的重型自卸货车发生碰撞受伤，后被送往医院进行治疗，于2018年7月11日死亡。2018年7月27日，昆山市公安局交通警察大队出具的道路交通事故认定书中认定刘良海负该起交通事故的全部责任，王湘景不负该起交通事故的责任。2018年8月28日，昆山人社局认定王湘景受到的伤害属于工伤。2019年1月18日，昆山市人民法院就王湘景近亲属王启田、王漠山、邓桂香作为原告起诉被告刘良海、人保公司、第三人紫金保险公司的机动车交通事故责任纠纷一案作出判决，确定的赔偿项目及金额如下：            序号              赔偿项目              赔偿金额（元）                  1.              医疗费              811662.71                  2.              住院伙食补助费              1350                  3.              护理费              5951                  4.              丧葬费              36342                  5.              死亡赔偿金              1020312                  6.              精神损害抚慰金              50000                  7.              交通费              3000                  8.              财产损失              500      判决明确医疗费811662.71元中，刘良海垫付医疗费16844.63元、另支付原告26400元，共计43244.63元；人保公司垫付医疗费10000元；第三人紫金保险公司垫付医疗费145762.35元。判决中确定损失合计1929117.71元，由人保公司在交强险限额内先行赔偿损失120500元（包含精神损害抚慰金、死亡赔偿金）、在商业三者险限额内先行赔偿损失1000000元（包含死亡赔偿金），紫金保险公司垫付的145762.35元视为替人保公司垫付，由其返还紫金保险公司。剩余808617.71元由刘良海赔偿。2019年10月14日，王启田、王漠山、邓桂香向昆山社保基金中心提交先行支付申请书并提交医疗费发票、住院费用清单等材料，要求先行支付工伤医疗费及丧葬费765373.08元；同日，昆山社保基金中心受理。2019年10月17日，昆山市人民法院出具《执行裁定书》，载明执行到位40800元，无其他可供执行财产线索，执行措施已穷尽，裁定终结本次执行程序。2019年11月6日，昆山社保基金中心作出先行支付告知，对王启田、王漠山、邓桂香申请先行支付的工伤医疗费及丧葬费，经核算由工伤保险基金中心先行支付工伤医疗费304091.99元、丧葬费21795.6元，合计325887.59元，并于2019年11月26日支付出账。昆山社保基金中心确定医疗费先行支付数额的计算方法为：按照医疗费811662.71元/赔偿总额1929117.71元的比例进行折算，得出医疗费占赔偿总额的比例为42%；再用保险公司的理赔总额1120500元*42%得出保险赔偿款中医疗费金额为470610元；总医疗费811662.71元扣除已获保险公司赔偿的470610元、肇事者刘良海赔偿的16844.63元，未获赔的医疗费金额为324208.08元；因总医疗费811662.71元中符合工伤保险诊疗项目及药品目录、工伤保险住院服务标准（以下简称“三目录”）的金额为761301.59元，比例为761301.59元/811662.71元=93.80%；据此推算应先行支付的医疗费金额为324208.08元*93.80%=304091.99元。审理中，双方对医疗费总额811662.71元中符合“三目录”的医疗费金额为761301.59元均无异议。本院认为，根据《中华人民共和国社会保险法》第四十二条、《社会保险基金先行支付暂行办法》第四条的规定，原告王启田、王漠山、邓桂香向被告昆山社保基金中心申请先行支付医疗费，昆山社保基金中心应受理并进行核定。本案中，被告昆山社保基金中心按医疗费占赔偿总额的比例来确定相关医疗费数额时，未对赔偿款中可以确定为医疗费的款项类别进行区分处理；且被告按照“三目录”内医疗费金额占医疗费总额的比例再行折算先行支付医疗费金额，并无依据且不利于原告利益的保护。据此，本院依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十条的规定，判决如下：撤销被告昆山市社会保险基金管理中心2019年11月6日先行支付医疗费的核算结果，限于本判决生效后三十日内重新核算先行支付医疗费的数额并支付原告王启田、王漠山、邓桂香。本案案件受理费人民币50元，由被告昆山市社会保险基金管理中心负担；该费原告王启田、王漠山、邓桂香已预交，由被告于本判决生效后三十日内一并支付原告。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省苏州市中级人民法院。同时按照国务院《诉讼费用缴纳办法》规定向江苏省苏州市中级人民法院预交上诉案件受理费50元。江苏省苏州市中级人民法院开户银行：中国农业银行苏州苏福路支行，10555301040017676。审 判 长  叶 玉人民陪审员  季惠惠人民陪审员  谢 俊二〇二〇年九月八日书 记 员  夏怡恬