河北省玉田县人民法院 民 事 判 决 书 （2020）冀0229民初2137号 原告：孙金波，男，1977年3月2日生，满族，农民，住天津市宝坻区。 委托代理人：王秋丽，河北鸿翔律师事务所律师，特别授权。 被告：中国人寿保险股份有限公司无锡市分公司（以下简称人寿无锡分公司），住所地：江苏省无锡市梁青路4号。 代表人：张建平，系总经理。 委托代理人：李廉颇，河南圣璞律师事务所律师，特别授权。 原告孙金波与被告人寿无锡分公司意外伤害保险合同纠纷一案，于2020年7月3日向本院起诉。本院立案受理后依法适用简易程序，由审判员蒋召民独任审判，于2020年8月21日公开开庭进行了审理。原告的委托代理人王秋丽、被告的委托代理人李廉颇到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 孙金波向本院提出诉讼请求：1、判令被告向原告支付保险理赔款共计88352元；2、由被告承担诉讼费用。诉讼中原告自愿变更赔偿数额为31455.4元。 事实与理由：2017年10月6日在大玉线唐自××口村路段，原告驾驶其冀Ｇ×××××号重型牵引车与高立忠驾驶的范红云所有的冀Ｂ×××××号车辆相撞，造成原告受伤，双方车辆受损的交通事故，此事故经唐山市玉田县公安交通警察大队认定，原告负事故主要责任，高立忠负事故次要责任。事故发生后，原告先后到玉田县中医院、天津市医院进行治疗。经天津市津实司法鉴定中心鉴定，原告伤情构成10级伤残。原告为其所驾车辆投保国寿交通团体意外伤害保险（50第6万）、附加住院医疗（5万）和住院津贴（150元／天）,保险期间自2017年4月27日至2018年4月26日，事故发生在保险期间。依据保险合同，被告应支付保险理赔金88352元（意外伤残金42976×20年×10%＝85952元、住院津贴150元／天×16天＝2400元）。原告与被告多次协商未果，为维护合法诉至贵院，望判如所请。原告请求赔偿额31455.4元，其中医疗费29205.4元、住院津贴2250元。计算方式为：医疗费51722元（43722元＋二次手术费8000元）-交通事故赔偿的医疗费22516.6元（强制险10000元＋商业险12516.6元）＝29205.4元；住院津贴150元／天×15天＝2250元。原告诉状列天津慧保永泽商务信息服务有限公司为被告，诉讼中原告自愿撤回对该公司的起诉。 人寿无锡分公司辩称，一、原告在被告处投保国寿通泰交通团体意外伤害保险(A款）意外伤残限额500000元、国寿附加通泰交通团体意外住院定额给付医疗保险限额25000元（每天30元，每次免赔3天）、国寿附加意外费用补偿医疗保险费用补偿限额50000元，共计1份，投保人为河北北车投资有限公司。此次事故为双方事故，原告具有重大过错，依法应承担大部分责任，并应减轻被告赔偿责任；二、原、被告间为人身保险合同纠纷，非机动车交通事故责任纠纷，应以投保人与承保人签订的保险合同及保险合同条款作为审理基础；三、本案应以原、被告保险合同约定的鉴定标准即《道路交通事故受伤人员伤残评定(GB/T26341-2010)》进行伤残评定。虽然《人体损伤致残程度分级》自2017年1月1日已实施，但投保人和保险人可以约定适用鉴定标准，该约定适用并不违反国家禁止性规定，依法有效。本案保险条款均是中国保监会审批和备案的（《人身保险公司保险条款和保险费率管理办法》第二十条）,在保险合同合法有效情形下应按双方约定标准鉴定，根据鉴定级别确定相应保险数额，如果原告构成十级伤残，则被告按照保险合同约定仅应赔偿残疾赔偿金的10%即5万元；四、根据保险合同约定，住院日额补贴3天绝对免赔，住院超过3天按实际数额每天给付150元，最长不超过90日。原告医疗费用属其实际损失500元绝对免赔额，给付比例90%,原告不能因受伤重复要求医疗费用，否则属不当得利。被告医疗费为补偿性，在保险条款第四条明确约定“本公司在扣除当地社会基本医疗保险、公费医疗保险或者其他途径已经补偿的或给付的部分”后进行支付。被告不应支付原告已从其他处得到的医疗费，被告不承担诉讼费、鉴定费等间接损失；五、原告的五份保险是通过河北车车投资有限公司投保，被告投保时已对条款内容履行了告知义务，《保险法》四十七条-保险人仅有向投保人明确说明的义务，但没有对被保险人明确说明的义务。《保险法司法解释二》第十三条，投保人相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。投保人在投保单上的“第十一、投保人及被保险人声明，投保单位已仔细阅读、理解投保提示及保险条款尤其是责任免除、解除合同等规定，并同意遵守。”处加盖有投保人公司印章并且经办人霍文娟签字，即使对应比例赔付为免责条款，投保人就该条款尽到了提示与说明义务。双方约定按照交通事故标准是双方的权利和义务，本合同约定的将被保险人伤残程度的重与轻和保险人给付保险金的多与少相对应，是兼顾被保险人利益同时合理分担各方权利义务的约定。各保险公司在商业保险中采用的人身伤残保险金给付比例标准具体约定了被保险人发生保险事故后，鉴定的伤残等级对应的赔偿保险金额，是保险合同当事人就赔偿金额的约定，属保险责任范畴。 当事人围绕各自主张依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证。原告提供证据为：一、原告身份证复印件一份；二、道路交通事故认定书一份；三、卡单一份，保险单及特别约定一份，录音光盘一张（书面整理录音四份）；四、玉田县人民法院（2019）冀0229民初835号民事判决书、天津市津实司法鉴定意见书各一份，天津市宝坻区人民医院住院票据一张。被告对证据一无异议；证据二请法院核实；对证据三真实性有异议，无法证实是被告员工，涉案冀Ｇ×××××号车辆在被告处投保属实，但不是原告证据三中提交的保险单；对证据四真实性无异议，但证明目的有异议，本案是保险合同纠纷，应该严格按照双方的保险约定进行赔付，投保单已经明确说明每次住院免赔额500元，给付比例90%，住院定额给付已经约定三天免赔，每天赔付150元，最长不超过90天，所以根据保险合同约定，原告尚未得到赔偿的金额29205.4元-500元＝28705.4元Ｘ0.9＝25834.86元，这是被告应该赔付的医疗费数额，住院津贴为15天-3天赔，为12天Ｘ150元＝1800元。所以在本案中，被告应承担数额是27634.86元，对原告超出保险合同约定的请求应予驳回。 被告提供证据为：2017年4月26日河北车车投资有限公司投保的（编号1145321600308526）团体保险投保单、国寿通泰交通团体意外伤害保险A款2017版条款、国寿附加通泰交通团体意外费用补偿医疗保险2017版条款、国寿附加通泰交通团体意外住院定额给付医疗保险2017版条款各一份。原告对被告证据真实性无异议，对证明目的有异议。保单上投保人与被投保人声明处字体并未加粗，保险条款上没有相应盖章，不能证明保险公司履行了告知义务。原告方在被告处投保时仅给原告方提供一个安心驾卡片，没有给原告方提供过任何纸质的保单，更没有履行过说明义务。原告方通过保险代理公司购买的被告保险，不知道河北车车公司。被告对车车公司的告知对原告不生效。代理保险公司销售保险产品未对原告履行明确告知义务，其法律后果应由保险公司承担，被告主张的赔付比例及免赔条款均为免责条款，对原告不生效。 对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。 本院认定事实如下：2017年4月27日原告购买“安心驾”中融会员卡一张，依据该卡：河北车车投资有限公司作为投保人在被告处为冀Ｇ×××××号机动车等车辆投保国寿通泰交通团体意外伤害保险及附加险，其中每座意外身故、伤残限额50万元、意外医疗限额5万元（100元免赔、90%赔付）、意外住院津贴（150元／天），整车累计最高保额165万元；保险期限自2017年4月27日至2018年4月26日。2017年10月6日2时许,原告驾驶冀Ｇ×××××号重型半挂汽车沿大玉线由南向北行驶至唐××××口村路段驶入逆行,遇高立忠驾驶冀Ｂ×××××号自卸货车,由北向南行驶,两车发生交通事故,致原告受伤、车辆损坏。此次事故经玉田县公安交通警察大队认定,原告负事故主要责任，高立忠负次要责任。原告伤后于2017年10月6日至同年10月21日在天津市宝坻区人民医院住院治疗15日，原告之伤经诊断：左胫骨开放性粉碎骨折、左手挫伤、头面部外伤。2018年9月6日天津市津实司法鉴定中心经鉴定作出司法鉴定意见书，鉴定意见为：建议原告的误工期为180日、护理期为90日、营养期为90日，孙金波的二次手术费约需人民币8000元。 另查明，2019年1月25日原告起诉对方事故车辆方及保险公司，要求赔偿交通事故损失125942.95元。2019年5月20日本院作出（2019）冀0229民初835号民事判决书，认定原告交通事故损失为：医疗费43722.95元、二次手术费8000元、住院伙食补助费1500元、营养费9000元、误工费33992.38元、护理费11070元、交通费800元，共计108085.33元；判决由中国人寿财产保险股份有限公司玉田县支公司在交强险责任限额内赔偿原告医疗费、误工费、护理费、交通费等各项损失55862.38元（其中医疗费10000元），并在第三者责任险限额内赔偿原告医疗费、住院伙食补助费、二次手术费、营养费等各项损失15666.89元（其中医疗费12516.89元）。 原告诉状中列天津慧保永泽商务信息服务有限公司为被告，诉讼中原告自愿撤回对该公司的起诉。 本院认为，2017年4月27日原告为冀Ｇ×××××号车辆购买“安心驾”中融会员卡后，就该车辆即与被告间形成交通团体意外伤害保险及附加险合同关系，该合同关系应受到法律保护。2017年10月6日原告驾驶上述投保车辆在保险期间发生交通事故受伤，属于保险事故。本院（2019）冀0229民初835号民事判决认定原告因伤产生医疗费共计51722.95元，虽判决由对方事故车辆方赔偿部分医疗费，但人身意外伤害保险系基于投保人（包括被保险人）与保险人间确立的商业保险合同产生的，与民事侵权系不同法律关系。原告作为投保车辆驾驶人在本次意外伤害事故中属被保险人，有权按照与被告间的人身意外伤害保险合同关系要求被告赔偿保险金。根据原、被告陈述并结合双方证据材料，实际系河北车车投资有限公司作为投保人为包括冀Ｇ×××××号车辆在内的多辆机动车在被告投保，该公司在团体保险投保单投保人及被保险人声明处加盖公章，从声明内容可以认定被告已就相关免责条款等事项向投保人进行了明确说明，故被告赔偿原告本次保险金时可扣除免责部分的相关费用。根据本院计算，原告要求被告赔偿医疗费29205.4元、住院津贴2250元（150元／天＊15天），共计31455.4元，本院可以采信。被告虽称保险条款约定医疗费应扣除医保等费用后再按相关约定赔付，但并无相关证据可以证实该部分费用的具体数额。结合本案具体情况，医疗费宜按法院生效判决认定的51722.95元确认；被告称住院津贴亦应部分免赔后再赔偿，根据双方认可的人身保险投保时间，被告提供的团体保险投保单等应属双方争议人身保险的投保资料，但该材料并未明确反映被告上述主张的内容，故本院不予采信。 综上所述，原告的诉讼请求，本院予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第八条、第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条之规定，判决如下： 被告中国人寿保险股份有限公司无锡市分公司赔偿给原告孙金波医疗费、住院津贴31455.4元，于本判决生效之日起三日内付清。 如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费293元，由被告负担，于本判决生效之日起三日内向本院交纳。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于河北省唐山市中级人民法院。 审判员  蒋召民 二〇二〇年九月二日 书记员  邱 月