河北省沧州市运河区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）冀0903民初2148号 原告：庞永园，女，汉族，1984年9月5日出生，住河北省沧州市沧县。 委托代理人：张鹏宇，河北海岳律师事务所律师。 被告：阳光人寿股份有限公司沧州中心支公司,住所地河北省沧州市运河区黄河中路北侧浮阳南大道东侧万润绿景园33座401号,统一社会信用代码911309005533148432。 负责人：张春江，该公司经理。 委托代理人：孟婷婷、牟义新，该公司员工。 原告庞永园与被告阳光人寿保险股份有限公司沧州中心支公司(以下简称阳光人寿公司)保险纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告庞永园的委托代理人张鹏宇,被告阳光人寿公司的委托代理人孟婷婷、牟义新到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告庞永园向本院提出诉讼请求：1.请求依法判令被告阳光人寿公司支付原告保险金15590.55元;2.诉讼费由被告承担。事实和理由：2018年12月10日10时许，李宝忠驾驶冀Ｊ×××××号轿车沿黄河路由东向西行驶至浮阳大道交口东侧50米处时，与由北向南横过道路的原告庞永园发生交通事故，造成庞永园受伤。因在该侵权案件中，原告与案外人李宝忠就赔偿事宜未达成一致，形成诉讼。经河北省沧州市运河区人民法院判决（案号：2019冀0903民初3366）认定原告因本次意外事故花费医疗费24784.25元、二次手术费8000元、伙食补助费950元、营养费2250元，在案外机动车商业三者险内赔偿了40%，剩余15590.55元由原告自行承担。另原告于2018年6月6日在被告处投保有阳光人寿融和医疗保险Ｃ款，保险单号8026000102892228，保险期间1年，原告剩余医疗费属于该保险理赔范围。因原告要求被告支付保险金，被告拒绝向原告支付，故提起诉讼，望判如所请。 被告阳光人寿公司辩称，原告请求不符合应给付保险金的约定条件，被告不承担给付保险金的责任。根据阳光人寿融合医疗保险C款条款中2.3.3赔付顺序及补偿原则：被保险人享有公费医疗、基本医疗保险或者其他商业医疗保险计划的，必须优先从上述全部已有的医疗保险途径申请相应的医疗费用保险金，我们仅对被保险人实际发生的通过上述全部方式仍未获得补偿的剩余医疗费用部分按照本合同条款2.3.1至2.3.6的约定给付相应保险金。若被保险人在交纳当期保险费时已参加基本医疗保险，但未从基本医疗保险获得费用补偿，我们将从被保险人期间内累计发生的必需且合理的医疗费用中，扣除基本医疗保险未先行赔付扣除额。根据条款约定保险金计算方式如下：本次出险医疗费用保险金=①保险期间内累计发生的必须且合理的医疗费用-②基本医疗保险未先行赔付扣除额-③机动车商业三者险已赔付金额。①保险期间内累计发生的必须且合理的医疗费用23928.6元（其中自付金额1347.68元，自费金额999.00元，自付药费187.19元，自费药费0.00元，共计2533.87元）。②根据条款2.3.4第（1）项，本次被保险人未从基本医疗保险费用获得补偿，故基本医疗保险未先行赔付扣除额=属于本合同约定的保险责任范围且符合当地基本医疗保险基金支付范围的医疗费的40%，即(保险期间内必要且合理医疗费23928.6元-自费费用2533.87元)X40%，为8557.89元。③机动车商业三者险已赔付被保险人15571.44元。本次保险金应先扣除公费医疗、基本医疗保险和其他商业医疗保险已报销的费用，仍未获得补偿的剩余医疗费用部分按照本合同条款约定给付相应保险金。因本次被保险人无公费医疗且未从基本医疗保险费用获得补偿，故应扣除基本医疗保险未先行赔付扣除额和机动车商业三者险已赔付金额。但扣除上述两项费用后，已不存在条款2.3.3中约定的仍未获得补偿的剩余医疗费用，本次出险我公司已无需支付被保险人任何保险金。综上所述，原告起诉无事实及法律依据，请求人民法院依法查明案件事实，驳回原告的诉讼请求。 本院经审理认定事实如下：原告庞永园于2018年6月10日在被告阳光人寿公司处投保阳光人寿融合医疗保险C款保险，保险期间1年。阳光人寿融合医疗保险C款条款中2.3.3赔付顺序及补偿原则载明“被保险人享有公费医疗、基本医疗保险或者其他商业医疗保险计划的，必须优先从上述全部已有的医疗保险途径申请现有的医疗费用保险金，我们仅对被保险人实际发生的通过上述全部方式仍未获得补偿的剩余医疗费用部分按照本合同条款2.3.1至2.3.5的约定给付相应保险金。若被保险人在交纳当期保险费时已参加基本医疗保险，但未从基本医疗保险获得费用补偿，我们将从被保险人保险期间内累计发生的必须且合理的医疗费用中，扣除基本医疗保险未先行赔付扣除额。”2.3.4医疗费用保险金计算方法“医疗费用保险金=保险期间内累计发生的必须且合理的医疗费用-基本医疗保险未先行赔付扣除额-年度免赔额-保险期间内累计已给付的医疗费用保险金；基本医疗保险未先行赔付扣除额按以下方法确定：（1）若被保险人在交纳档期保险费时已参加基本医疗保险，但未从基本医疗保险获得费用补偿，则基本医疗保险未现行赔付扣除额=属于本合同约定的保险责任范围内的、符合当地基本医疗保险基金支付范围的医疗费用的40%……（2）若保险期间内从其他途径累计已获得的医疗费用补偿金额＞医疗费用年度基础免赔额，则年度免赔额等于保险期间内从其他途径累计已获得的医疗费用补偿金额。其他途径获得的医疗费用补偿包括公费医疗、基本医疗保险、其他商业医疗保险计划获得医疗费用补偿……”。 2018年12月10日10时许，李宝忠驾驶冀Ｊ×××××号轿车沿黄河路由东向西行驶至浮阳大道交口东侧50米处时，与由北向南横过道路的原告庞永园发生交通事故，造成庞永园受伤。原告庞永园以李宝忠、国任财产保险股份有限公司沧州中心支公司为被告诉至本院。本院于2019年10月12日作出（2019）冀0903民初3366号民事判决书，认定原告因本次意外事故产生医疗费24784.25元、二次手术费8000元、伙食补助费950元、营养费2250元，判决国任财产保险股份有限公司沧州中心支公司在案外机动车商业三者险内赔偿40%，剩余15590.55元由原告自行承担。 本院认为，原告庞永园于2018年6月10日在被告阳光人寿公司处投保阳光人寿融合医疗保险C款保险，该保险合同依法成立生效，被告应当依照保险合同的约定承担赔偿责任。对于赔偿数额问题，原、被告双方主张不同的计算方法，主要是因为对保险条款中“……若被保险人在交纳档期保险费时已参加基本医疗保险，但未从基本医疗保险获得费用补偿，则基本医疗保险未现行赔付扣除额=属于本合同约定的保险责任范围内的、符合当地基本医疗保险基金支付范围的医疗费用的40%……”的条款产生不同解释。依据《中华人民共和国社会保险法》第三十条的规定“下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：（二）应当由第三人负担的……”的规定，交通事故导致的人身伤害产生的医疗费用不能从伤者基本医疗保险中予以报销。阳光人寿融合医疗保险C款条款为被告提供的格式条款,本意应是为了避免投保人在基本医疗保险能够报销部分医疗费用的前提下投保案涉保险,获得重复赔偿的情况发生,而不是原告享有基本医疗保险,只要没有获得基本医疗保险赔偿就计算先行赔付扣除额。《中华人民共和国保险法》第三十一条规定：“对于保险合同的条款，保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时，人民法院或者仲裁机关应当作有利于被保险人和受益人的解释”。综上，无论根据具体的文字及条款拟定的本意解释，还是根据法律规定，均应采纳原告的该项主张，故原告的医疗费用不存在基本医疗保险未先行赔付扣除额。原告主张在交强险限额内获得的垫付款属于后续治疗费用理据不足，本院不予支持，原告可在后续费用实际发生后另行主张。因从其他途径累计已获得的医疗费用补偿金额（24784.25元-10000元）×40%＋10000元=15912.5元＞医疗费用年度基础免赔额8000元，年度免赔额为15912.5元。原告未在保险期间内根据本保险合同得到过保险金，故也不存在保险期间内累计给付的医疗费用保险金。被告应赔付原告的保险金数额为8871.75元（保险期间内累计发生的必须且合理的医疗费用24784.25元-基本医疗保险未先行赔付扣除额0元-年度免赔额15912.5元-保险期间内累计已给付的医疗费用保险金0元）。依据《中华人民共和国社会保险法》第三十条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条之规定，判决如下： 被告阳光人寿保险股份有限公司沧州中心支公司赔偿原告庞永园8871.75元（限判决生效后十日内履行完毕）。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费95元，由被告阳光人寿保险股份有限公司沧州中心支公司负担54元,由原告庞永园负担41元。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，通过扫描下方二维码自行网上上诉立案及进行其他网上诉讼操作，或者向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于沧州市中级人民法院。 审判员  曹铁城 二〇二〇年九月八日 书记员  任 静