黑龙江省齐齐哈尔市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）黑02民终1839号上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司，住所地黑龙江省齐齐哈尔市建华区万达广场商业3单元5至9层。负责人：郑培永，该支公司经理。委托诉讼代理人：孔羚名，中国平安人寿保险股份有限公司黑龙江分公司法律顾问。被上诉人（原审原告）：李丽杰，女，1974年10月20日出生，汉族，教师，住黑龙江省富裕县。委托诉讼代理人：吴兆军，黑龙江卓唯律师事务所律师。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司(以下简称平安保险公司)与被上诉人李丽杰人身保险合同纠纷一案，不服黑龙江省富裕县人民法院（2019）黑0227民初2744号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案，本案现已审理终结。平安保险公司上诉请求：1、一审法院判决平安保险公司赔偿李丽杰保险金68,382.00元错误，请二审法院依法予以改判或者发回重审;2、一、二审诉讼费用由李丽杰负担。事实与理由：一、齐齐哈尔市第一医院司法鉴定所于2019年12月13日针对李丽杰2016年12月19日发生事故所出具的《司法鉴定意见书》与本案没有关联性。根据双方保险合同的约定，伤残鉴定应当在被保险人发生意外伤害后180日内作出，李丽杰没有根据合同约定进行鉴定，所以对这份鉴定意见得出的鉴定结论平安保险公司不予认可，原审法院的判决错误，明显不符合保险合同的约定，不符合《合同法》的意思自治原则，故该份证据应予以排除。二、原审法院判决平安保险公司赔偿李丽杰58,382.00元的计算方式有误，根据双方签订保险合同，李丽杰发生意外伤害，应当在治疗结束后180日内根据人身保险伤残鉴定标准对其伤残等级进行鉴定、意外伤残保险金计算方法根据保险合同附件中的《人身保险伤残评定标准》进行赔偿。该标准是由中国保监会行业协会、中国法医协会联合发布的，属于经过中国保监局认可的行业标准，原审法院应依据此标准进行判决。三、该份保单的业务员王洪亮与李丽杰是夫妻关系，业务员在帮助家属投保时会将产品详细介绍给家属并帮助其理解该份保单的权利义务，不存在原审判决所说的投保时业务员未将保险条款的内容、概念、法律后果告知李丽杰。综上所述，原审判决有失公平，平安保险公司请二审法院撤销原审判决，依法予以改判，维护平安保险公司的合法权益。李丽杰辩称，原审认定事实清楚，适用法律正确，一审法院结合双方提供的证据审理案件，平安保险公司未能按照保险法相关司法解释规定提交相应证据，就应承担不利的法律后果，因此原审判决应当予以维持。同时平安保险公司的上诉观点没有事实和法律依据，故请求二审法院驳回上诉，维持原判。李丽杰向一审法院起诉请求：1、判令平安保险公司赔付李丽杰无忧医疗保险金10,000.00元，无忧意外保险金58,382.00元。二、本案诉讼费、鉴定费由平安保险公司承担。一审法院查明的事实：2016年1月7日，李丽杰在平安保险公司处投保一份智悦人生（840）寿险，附加一年期短险限额为10,000.00元的无忧医疗B（530）和限额为100,000.00元的无忧意外13（552）。2016年12月19日，李丽杰在冰场滑冰时不慎摔伤，于2016年12月20日到齐齐哈尔市第一医院住院治疗，被诊断为右胫骨骨折、右内踝关节骨折，住院治疗7天后出院。后李丽杰向平安保险公司申请理赔，平安保险公司拒绝理赔并给李丽杰出具一份人身险理赔通知单。李丽杰于2019年10月起诉至一审法院，要求平安保险公司给付保险赔偿金等。后经李丽杰申请、一审法院委托，由齐齐哈尔市第一医院司法鉴定所对李丽杰的伤残等级进行鉴定，鉴定意见为：李丽杰的损伤评定为十级伤残。平安保险公司辩称被保险人发生意外伤害，应当在治疗结束后180日内根据人身保险伤残鉴定标准对其伤残等级进行鉴定、意外伤残保险金计算方法依据人身损害标准所得出的计算方式并不适用于保险合同纠纷而应按合同约定等问题，但其未提供证据证明双方的合同约定。李丽杰为城镇户籍。李丽杰可获得的保险金为：无忧医疗10,000.00元和无忧意外58,382.00元（29,191.00元×20年×10%）。一审法院认为，结合全案证据及李丽杰、平安保险公司意见，李丽杰于2016年12月19日在冰场滑冰摔伤应为真实。而李丽杰于2016年1月7日投保了智悦人生（840）寿险，附加险为一年期的限额为10,000.00元的无忧医疗B（530）和一年期的限额为100,000.00元的无忧意外13（552），李丽杰发生意外事故发生在保险期间内，故平安保险公司应在保险限额内给付李丽杰保险金。关于平安保险公司辩称的被保险人发生意外伤害，应当在治疗结束后180日内根据人身保险伤残鉴定标准对其伤残等级进行鉴定、意外伤残保险金计算方法依据人身损害标准所得出的计算方式并不适用于保险合同纠纷而应按合同约定等问题，因其未提供相关证据对双方有关的合同约定（平安保险公司辩称的应在180日内进行鉴定等约定）予以证明，故一审法院对其辩称不予采信。平安保险公司辩称鉴定结论得出时间为李丽杰结束治疗后三年，已无法有效证明李丽杰因此次事故所造成的伤残情况，因本案的鉴定机构的鉴定对象就是2016年12月20日李丽杰在齐齐哈尔市第一医院住院治疗时被诊断的病情（右胫骨骨折、右内踝关节骨折）而非李丽杰的其他伤情，故本案的鉴定意见能证明李丽杰因在冰场摔伤导致的伤残情况，故一审法院对平安保险公司的该辩称不予采信。依照《中华人民共和国民法通则》第八十四条、第一百零八条和《中华人民共和国合同法》第一百零七条规定，判决：中国平安人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司于一审判决生效后十日内给付李丽杰保险金68,382.00元。一审案件受理费1,532.00元、鉴定费910.00元，由中国平安人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司负担。二审中，当事人双方均未提交新的证据，本院对一审法院查明的事实予以确认。本院认为，因平安保险公司未提供相关证据证明应在被保险人发生意外伤害后180日内进行鉴定，故本院对该上诉理由，不予采信。平安保险公司认为鉴定结论得出时间为李丽杰结束治疗后三年，无法真实反映事故发生时的真实情况，但本案的鉴定机构的鉴定对象就是2016年12月20日李丽杰在齐齐哈尔市第一医院住院治疗时被诊断的病情，故本案的鉴定意见能证明李丽杰因在冰场摔伤导致的伤残情况，因此本院对平安保险公司的该项上诉理由，不予支持。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第九条规定:“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的免除保险人责任的条款”。根据该条的规定，案涉保险合同中有关比例赔付条款系免除或者减轻保险人责任的条款，属于免责条款。而本案中，案涉保险的业务员王洪亮与李丽杰是夫妻关系，李丽杰对于王洪亮为平安保险公司业务员的身份并未予以否定，故可以认定李丽杰对于案涉保险合同的内容及免责条款的含义应是知晓的。李丽杰在案涉保险合同投保人处签字，应认定平安保险公司对于比例赔付的条款已尽到了说明义务。同时，平安保险公司亦对保险条款中有关比例赔付的条款采用背景突出显示的方式进行了特别标记，可以认定平安保险公司已尽到提示义务。且李丽杰亦未在案涉保险10日的犹豫期提出解除案涉保险合同，故案涉保险合同的条款、特别免责条款有效，免责条款的效力及于李丽杰。因此，李丽杰可获得的无忧意外保险金应按照案涉保险合同约定方式进行计算，即10,000.00元（100,000.00元×10%）。综上所述，平安保险公司上诉请求部分成立，本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项规定，判决如下：一、撤销齐齐哈尔市富裕县人民法院（2019）黑0227民初2744号民事判决；二、中国平安人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司于本判决生效后十日内赔偿李丽杰无忧医疗保险金10,000.00元及无忧意外保险金10,000.00元，合计20,000.00元。三、驳回李丽杰的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一、二审案件受理费3,041.00元，由中国平安人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司负担889.00元，由李丽杰负担2,152.00.00元；鉴定费910.00元，由中国平安人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  王雷审判员  朱浩审判员  董铭二〇二〇年九月二十三日书记员  刘洋