河北省玉田县人民法院 民 事 判 决 书 （2020）冀0229民初2090号 原告：刘艳，女，1984年1月8日出生，汉族，住河北省唐山市玉田县。 委托诉讼代理人：刘文超，河北冀新律师事务所律师，特别授权。 被告：阳光财产保险股份有限公司，住所地上海市浦东新区银城路88号21楼。 法定代表人：李科，系该公司董事长。 委托诉讼代理人：周紫薇，上海尊源恒律师事务所律师，特别授权。 第三人：玉田县杨家套镇国泰遮阳网厂，经营场所：河北省唐山市玉田县杨家套镇东高桥村南。 经营者：刘国宝。 原告刘艳与被告阳光财产保险股份有限公司、第三人玉田县杨家套镇国泰遮阳网厂意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年7月1日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告刘艳及其委托诉讼代理人刘文超、被告阳光财产保险股份有限公司的委托诉讼代理人周紫薇、第三人玉田县杨家套镇国泰遮阳网厂到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 刘艳向本院提出诉讼请求：依法判令被告阳光财产保险股份有限公司赔偿原告保险金202081.64元，并向原告支付鉴定费1000元，合计203081.64元。事实和理由：原告于2019年2月25日入职第三人玉田县杨家套镇国泰遮阳网厂，岗位为操作工。2019年3月19日12时46分，原告在岗位操作机械时，不慎将左手臂弄伤，原告当即到玉田县医院治疗，并于当天转入唐山市第二医院住院治疗，直至2019年4月9日，共住院21天，伤情诊断为左桡骨远端粉碎骨折、左尺骨茎突骨折、左前臂及腕部软组织损伤、左前臂皮肤部分坏死。2019年3月15日，第三人在被告阳光财产保险股份有限公司为8名员工投保了保险单号为8611527002019006728的团体意外伤害保险。原告为8名被保险人之一，保险期间为2019年3月17日至2020年3月16日，保险金额为意外身故及残疾保障每人800000元、意外医疗80000元，住院津贴100元/天。原告受伤后当天，第三人电话通知了被告阳光财产保险股份有限公司。原告因履行工作职责受伤，事故发生于保险期间，属于保险事故，故原告向被告阳光财产保险股份有限公司提出理赔申请，阳光财产保险股份有限公司对该事故属于保险事故无异议，于2019年11月21日由其上海市分公司委托唐山华北法医鉴定所对原告之伤进行鉴定。2019年12月4日，唐山华北法医鉴定所作出了唐华[2019]临鉴字第2122号临床鉴定意见，原告被评定为玖级伤残。之后原告向被告阳光财产保险股份有限公司要求支付保险金202081.64元（其中门诊医疗费535.52元、住院医疗费37991.12元、使用医疗仪器器械费用1755元、致残保险金160000元（800000元*20%）、住院津贴1800元（21-3）*100元），并要求支付鉴定费1000元，但遭到被告拒绝。 阳光财产保险股份有限公司辩称，1、需要原告本人出庭，出险的真实性予以核实；2、原告需要按照保险条款约定人身保险伤残评定标准来进行伤残鉴定，若以该标准鉴定出伤残的，被告可依据该结果进行赔付。原告提交的鉴定报告依据的鉴定标准是劳动能力鉴定标准，不适用于本案。3、医疗费赔付符合当地医疗保险的范围并需要扣除100元，根据河北省医疗保险工伤生育保险要用2016年版进行核算，符合保险合同赔付范围，医疗费金额为30936.98元，鉴定费不予认可。对原告诉状中陈述的保险情况没意见，投保情况属实。 玉田县杨家套镇国泰遮阳网厂述称，对原告起诉状陈述的事实无异议。 原告围绕诉讼请求依法向本院提交了身份证复印件、户口页复印件、团体意外伤害保险电子保险单、人员清单、证明、住院病案、用药清单、门诊病历、处方笺、诊断证明、出院证、医疗费票据、医疗仪器器械发票、意外伤害保险和短期健康保险理赔申请书、华北法医鉴定所鉴定、鉴定费发票、录音光盘，被告提交了保险条款、伤残评定标准，本院组织当事人进行了证据交换和质证，对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。本院经审理认定事实如下：原告刘艳于2019年2月25日入职第三人玉田县杨家套镇国泰遮阳网厂，岗位为操作工。2019年3月15日，第三人在被告阳光财产保险股份有限公司为包括原告刘艳在内的8名员工(被保险人)投保了保险单号为8611527002019006728的团体意外伤害保险，保险期间为2019年3月17日至2020年3月16日，保险责任及保险金额为：意外身故及残疾保障每人800000元、意外医疗（门诊/急诊/住院）每人80000元，意外住院津贴（免赔3天）每人100元/天、免赔额/赔付比例意外医疗(100免/100%赔付)。2019年3月19日，原告在第三人处的岗位操作机械时，不慎受到伤害。原告刘艳受伤后在唐山市第二医院住院治疗21天,经诊断为左桡骨远端粉碎骨折、左前臂及腕部软组织损伤、左前臂皮肤部分坏死、左尺骨茎突骨折，开支医疗费38526.64元、购买医疗器械支出1755元，以上合计40281.64元。 2019年11月21日，阳光财产保险股份有限公司上海市分公司委托唐山华北法医鉴定所对原告刘艳之伤进行鉴定，该所参照GB/T16180-2014标准出具临床鉴定的意见为：刘艳之伤为九级伤残。原告刘艳开支了鉴定费1000元。按上述伤残等级，原告的残疾保障金应为160000元（800000元*20%）。 本院认为，第三人与被告签订的团体意外伤害保险合同合法有效，双方当事人均应按合同的约定全面履行义务。原告作为第三人的职工，在第三人处工作时受伤，系上述保险合同的保险事故，原告作为被保险人有权要求被告按照保险合同的约定给付保险金。关于医疗费，被告应按保险合同约定扣除100元免赔额后向原告赔偿医疗费40181.64元。关于意外住院津贴，被告应按保险合同约定扣除3天的免赔额后，赔偿原告1800元（18天*100元）。被告在诉讼中提交了团体意外伤害保险条款（2014版），该条款第五条（二）约定在本保险合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内以该事故为直接且单独原因导致《人身保险伤残评定标准》（标准编号为JR/T0083-2013）所列残疾之一的，保险人按该标准所列给付比例乘以保险单所载的保险金额给付残疾保险金。原告及第三人均否认投保时被告向其送达了上述条款，且称被告亦未向其履行解释说明的义务，不应作为评定伤残等级的依据。被告未能证明在订立保险合同时原告及第三人知其所提交的上述保险条款，且对上述条款尽到了明确说明的义务，因此上述条款对原告及第三人无约束力，故其申请依据该标准评定伤残，本院不予支持。当事人对评残标准约定不明确，原告系在为第三人工作中受伤，且原告提交的唐山华北法医鉴定所临床鉴定系被告委托所出具的鉴定，并无不妥，本院予以采信，故被告应给付原告残疾保障金160000元。以上被告应给付原告的保险金合计201981.64。关于鉴定费1000元系为查明和确定保险标的损失程度所支付的必要的费用，由被告阳光财产保险股份有限公司负担。 综上所述，原告的诉讼请求本院予以部分支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第六十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条的规定，判决如下： 一、被告阳光财产保险股份有限公司赔偿原告刘艳保险金及鉴定费共计202981.64元，于本判决生效之日起三日内付清； 二、驳回原告刘艳的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费2173元，由阳光财产保险股份有限公司负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于河北省唐山市中级人民法院。 审判员  刘连友 二〇二〇年九月十四日 书记员  刘 颖