四川省乐山市市中区人民法院 行 政 判 决 书 (2020)川1102行初156号 原告：胡贵华，男，1964年2月10日出生，汉族，住四川省夹江县。 委托诉讼代理人：徐道华，四川坤宏律师事务所律师。 委托诉讼代理人：张婷，四川坤宏律师事务所实习律师。 被告：夹江县社会保险事务中心。住所地：四川省夹江县漹城镇兴隆街38号。 法定代表人：李明刚，该中心主任。 出庭负责人：刘影，该中心副主任。 委托诉讼代理人：余学强，四川乐嘉（成都）律师事务所律师。 第三人：四川省远大瓷业有限公司。住所地：四川省夹江县马村乡碧山村8社。 法定代表人：马建明，该公司董事长。 原告胡贵华诉被告夹江县社会保险事务中心（简称夹江社保中心）社会保障行政给付一案，于2020年8月6日向本院提起行政诉讼。本院依照法〔2013〕3号《最高人民法院关于开展行政案件相对集中管辖试点工作的通知》和川高法〔2014〕198号《四川省高级人民法院关于乐山市中级人民法院的批复》，于同日立案后，依法向被告夹江社保中心送达了起诉状副本及应诉通知书。因四川省远大瓷业有限公司（简称远大瓷业公司）与本案被诉行政行为存在利害关系，本院依法通知其作为第三人参加本案诉讼。本院依法组成合议庭，于2020年8月27日公开开庭审理了本案。原告胡贵华的委托诉讼代理人徐道华，被告夹江社保中心的负责人刘影副主任及该中心的委托诉讼代理人余学强到庭参加诉讼，第三人远大瓷业公司经本院合法传唤，无正当理由拒不到庭。本案现已审理终结。 被告夹江社保中心于2020年6月23日对原告胡贵华作出的编号：（2020）01号《工伤保险待遇处理意见书》（简称《意见书》）载明：核定胡贵华工伤保险待遇：1.医疗费：发票金额42481.58元，扣除自费或非工伤费用12822.24元，扣减后费用为29659.34元；2.住院伙食补助费240元；3.一次性伤残补助金（伤残七级）：本人工资2966元×13个月=38558元。第三方责任赔偿（已赔付）：1.医疗费37265元；2.住院伙食补助费400元；3.残疾赔偿金199296元。被告依据《工伤保险条例》第五章工伤保险待遇及川府发〔2003〕42号《四川省人民政府关于贯彻的实施意见》(简称42号文件)第十条的相关规定，扣减第三方已赔付金额后，支付胡贵华医疗费0元，住院伙食补助费0元，劳动能力鉴定费300元，一次性伤残补助金0元，合计支付300元。 原告胡贵华诉称：原告系第三人单位职工。2019年1月17日，原告发生交通事故受伤。同年3月12日，原告的伤情被认定为工伤，此后被鉴定为伤残七级。2019年10月18日，原告向被告申请工伤保险待遇，被告于2020年6月23日作出《意见书》，认为原告已从第三方获得相应赔偿，不再支付原告的工伤保险待遇。为此，原告诉至法院，请求判决：1.撤销被告作出的《意见书》；2.责令被告依法支付原告的一次性伤残补助金38558元、医疗费8897.80元（29659.34元×30%）、住院伙食补助费240元；3.本案诉讼费由被告负担。 被告夹江社保中心辩称：1.被告具有作出《意见书》的职责。2.被告根据42号文件第十条规定作出的《意见书》，证据确凿、事实清楚、程序合法、适用法律法规正确。综上，请求法院依法驳回原告的诉讼请求。 第三人远大瓷业公司未到庭陈述。 经审理查明：原告系第三人单位职工。第三人从2011年9月至2020年7月期间在被告处为原告参加工伤保险并缴费。2019年1月17日，原告发生交通事故受伤。同月23日，夹江县公安局交通警察大队作出第511126120190000007号《道路交通事故认定书》，认定原告胡贵华负此事故次要责任。同年3月12日，原告的伤情被乐山市人力资源和社会保障局认定为工伤。同年10月8日，原告的伤情被乐山市劳动能力鉴定委员会鉴定为伤残七级。 2019年3月18日，第三人代原告向被告申请原告的工伤保险待遇。被告于2020年6月23日作出《意见书》并于同日送达原告代理人。 原告在审理中陈述，原告对被告为其核定的一次性伤残补助金38558元、住院伙食补助费240元、劳动能力鉴定费300元金额无异议，劳动能力鉴定费300元也已实际领取。原告的医疗费用共计43841.58元（含1360元门诊费），原告申请时未提交门诊费票据，同意被告核定原告的工伤医疗费29659.34元，但原告自行承担的30%，即8897.80元（29659.34元×30%）应由被告支付。原告与蒋文勇于2019年7月26日签订《道路交通事故赔偿协议书》，约定：医疗费凭票（需扣减非医保费用）为37265元（43841.58元-6576.58元），除医疗费外其他费用共计244494元。由双方平等协商自愿按事故责任承担以上总损失。第三方承担的医疗费就是总医疗费43841.58元扣除原告自行承担的费用10044.47元。原告就该次交通事故造成的民事部分损失，已由侵权责任人及相关保险公司赔付。 被告在审理中陈述，2019年3月18日，第三人代原告向原夹江县医疗保险基金管理中心申请原告的工伤保险待遇。因夹江县事业单位机构改革，原夹江县医疗保险基金管理中心关于工伤保险业务经办服务工作由被告负责。被告收到原夹江县医疗保险基金管理中心转交关于原告的工伤保险待遇申请材料后，于2020年2月25日向作出《乐山市工伤医疗费用结算单（住院）》，核定原告的工伤医疗费为29659.34元，住院伙食补助费240元，第三方支付37265元，支付金额为0元。同月27日，被告作出《伤残待遇核定表》，核定原告的一次性伤残补助金38558元，因第三方支付199296元，支付金额为0元。同日，被告作出《鉴定检查费核定单》，核定原告的劳动能力鉴定费300元，实际已向原告支付300元。被告是通过电话通知原告代理人领取前述文书，后因原告需要通过诉讼解决其工伤保险待遇，被告又于2020年6月23日向原告作出《意见书》。 另查明，中国平安财产保险股份有限公司四川分公司出具的《机动车辆保险人伤费用清单》载明：医疗费索赔金额43841.58元，审核金额交强险10000元、商业保险27265元，核减金额6576.58元。医疗费凭票按医保标准自付6576.58元，胡贵华按责承担10044.47元[（43841.58元-10000元）×0.3]。 再查明，被告系工伤保险待遇经办机构。 上述事实，有被告在举证期限内提交的《工伤职工基本情况登记表》《乐山市工伤医疗费用结算单（住院）》《伤残待遇核定表》《鉴定检查费核定单》《认定工伤决定书》《初次鉴定结论书》《四川省政府非税收入通用票据》《道路交通事故认定书》《道路交通事故赔偿协议书》《机动车辆保险人伤费用清单》、胡贵华身份证复印件、《转账说明》《工伤保险医疗费用结算表》《四川省医疗卫生单位住院费用结算票据》《夹江县中医医院病员费用汇总》《夹江县中医医院工伤病情证明书》《中医住院病案首页》《入院记录》《出院记录》《出院证明书》《意见书》《证明》以及各方当事人陈述等证据予以证实。 本院认为，根据《中华人民共和国社会保险法》第八条关于“社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作”，《工伤保险条例》第五条第三款关于“社会保险行政部门按照国务院有关规定设立的社会保险经办机构（以下称经办机构）具体承办工伤保险事务”及第四十六条第五项关于“经办机构具体承办工伤保险事务，履行下列职责：（五）按照规定核定工伤保险待遇”的规定，被告享有核定和支付工伤保险待遇的职责。 根据《工伤保险条例》相关规定，对于用人单位为其职工参加了工伤保险后被认定为工伤的，工伤职工享有按照《工伤保险条例》规定的项目和标准享受工伤保险待遇的权利。本案原告的用人单位在原告工作期间为其参加了工伤保险，并缴纳了相应的工伤保险费。因此，原告依法享有通过工伤保险基金获得工伤保险待遇的权利。 根据《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第三款关于“职工因第三人的原因导致工伤，社会保险经办机构以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由，拒绝支付工伤保险待遇的，人民法院不予支持，但第三人已经支付的医疗费用除外”的规定，本案原告因第三方原因造成工伤，虽已获得第三方赔偿，但根据上述司法解释，原告同样应当享受工伤保险待遇（民事赔偿义务人已支付的医疗费除外）。对于被告提出的根据42号文件规定，本案应当适用“补差”的主张，本院认为，该规范性文件不属于法律、法规且与上述司法解释不一致，应当适用上述司法解释。故被告作出的《意见书》中不予支付的部分适用法律、法规错误，应当予以撤销。 关于原告主张的医疗费。根据原告的陈述和《道路交通事故赔偿协议书》《机动车辆保险人伤费用清单》载明的内容来看，第三方实际已支付原告扣除门诊费后的医疗费应为32845.11元[总医疗费43841.58元-门诊费1360元-（原告自行承担总医疗费10044.47元-门诊费中原告自行承担的1360元×30%）]，被告核定从工伤保险基金中应支付原告的医疗费为29659.34元，根据上述规定，第三方支付原告的医疗费已超过被告核定的医疗费，故不应再向原告支付医疗费。虽被告核定第三方支付原告医疗费为37265元与事实不符，但不予支付的意见正确。 鉴于被告已依法为原告核定了一次性伤残补助金38558元、住院伙食补助费240元，审理中，原告对被告为其核定的工伤待遇金额无异议。故，无需再判决被告重新为原告核定工伤保险待遇，可直接判决被告向原告支付一次性伤残补助金38558元、住院伙食补助费240元。 另需说明的是，根据《中华人民共和国行政诉讼法》第四十七条第一款关于“公民、法人或者其他组织申请行政机关履行保护其人身权、财产权等合法权益的法定职责，行政机关在接到申请之日起两个月内不履行的，公民、法人或者其他组织可以向人民法院提起诉讼。法律、法规对行政机关履行职责的期限另有规定的，从其规定”的规定，行政机关在没有提交其履行职责的期限超过两个月的相关规定的情形下，应在两个月内履行职责。行政机关履行职责的期限，一般是指行政机关从收到申请人申请材料之日至作出行政行为并送达申请人之日的期限。本案原告的用人单位于2019年3月18日即已申请其工伤保险待遇，被告于2020年6月23日作出《意见书》，本案被告没有向本院提交其履行职责期限法律、法规另行规定情况下，其履行期限已远超两个月，属于程序违法。 综上事实和理由，被告作出的《意见书》适用法律、法规错误，程序违法，应当予以撤销，并且应该直接向原告支付工伤保险待遇。为此，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十条第二项、第三项关于“行政行为有下列情形之一的，人民法院判决撤销或者部分撤销，并可以判决被告重新作出行政行为：（二）适用法律、法规错误的；（三）违反法定程序的”和第七十三条关于“人民法院经过审理，查明被告依法负有给付义务的，判决被告履行给付义务”的规定，判决如下： 一、撤销被告夹江县社会保险事务中心于2020年6月23日对原告胡贵华作出的编号：（2020）01号《工伤保险待遇处理意见书》； 二、责令被告夹江县社会保险事务中心于本判决生效后30日内向原告胡贵华支付一次性伤残补助金38558元、住院伙食补助费240元； 三、驳回原告胡贵华的其他诉讼请求。 案件受理费50元，由被告夹江县社会保险事务中心负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省乐山市中级人民法院。 审 判 长  曹银萍 人民陪审员  邓海斌 人民陪审员  邹代华 二〇二〇年九月一日 书 记 员  黄瑞林