内蒙古自治区兴安盟中级人民法院民事判决书（2020）内22民终1078号上诉人（一审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司兴安盟中心支公司。法定代表人：王某，经理。委托诉讼代理人：万某，北京市炜衡（呼和浩特）律师事务所律师。被上诉人（一审原告）：宋某1，现住突泉县。委托诉讼代理人：宋某2，律师。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司兴安盟中心支公司（以下简称平安人寿兴安支公司）因与被上诉人宋某1人身保险合同纠纷一案，不服内蒙古自治区乌兰浩特市人民法院（2020）内2201民初762号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年7月15日立案后，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款、《最高人民法院关于适用的解释》第三百三十三条第（二）项规定，依法组成合议庭不开庭进行了审理。本案现已审理终结。平安人寿兴安支公司上诉请求：一、请求撤销内蒙古自治区乌兰浩特市人民法院（2020）内2201民初762号民事判决，并改判驳回宋某1的诉讼请求；二、本案一审、二审诉讼费由被上诉人宋某1承担。事实和理由：一审法院认定事实错误，上诉人与被上诉人之间的保险合同就“重大疾病”作出了明确约定，应以保险合同中的约定作为认定的依据，而被上诉人宋某1所患有的“复发缓解型多发性硬化”尚未达到合同约定的“严重的多发性硬化”的程度，不属于保险合同约定的责任范围，一审法院基于此判定的所有给付责任均存在事实认定错误。宋某1辩称，不同意平安人寿兴安支公司的上诉请求。一审法院认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。1.被上诉人宋某1所患疾病属于合同约定的“重大疾病”中的“严重的多发性硬化”；2.宋某1受病情影响身体机能严重下降，属于“严重的”程度；3.宋某1所患疾病为罕见病，全国仅有3万人确诊，保险事故本身属于低概率事件，对宋某1苛以严格条件有违诚实信用及公平原则；4.在本案诉讼期间，平安人寿兴安支公司扣除了宋某12020年保费6749元，按照保险合同约定，宋某1所患疾病为重大疾病时该保费中的6000元予以豁免，该笔费用在一审诉讼前并未产生，故未主张返还但已主张豁免，请求二审支持予以返还。宋某1向一审法院起诉请求：1.请求判令平安人寿兴安支公司给付保险金合计203314.25元，包括重大疾病保险金200000元、住院日额保险金3200元、床位费114.25元；2.豁免宋某1自2017年3月28日起剩余各期保险费，返还宋某1已支付保险费20247元。以上两项共计223561.25元；3.诉讼费由平安人寿兴安支公司承担。一审法院认定事实如下：2014年3月28日，投保人祝晓海与平安人寿兴安支公司签订保险合同，生存保险金受益人、被保险人为宋某1，保险项目投保主险智胜人生基本保险金额300000元。附加长险智胜重疾，基本保险金额200000元。无忧豁免B、无忧豁免C。附加险无忧意外，无忧医疗、住院费用2份、住院日额10份。交纳保险费6749元，其中智胜人生6000元，附加一年短险住院费用489元、住院日额260元。无忧豁免B所豁免的保险费为智胜人生的年交保险费6000元。无忧豁免C所豁免的保险费为智胜人生的年交保险费6000元。保险费已交至2020年3月28日。平安附加智胜人生提前给付重大疾病保险条款2.2约定，从附加保险合同生效之日起90日内，被保险人因疾病发生重大疾病，中国平安人寿保险股份有限公司（以下简称平安人寿）不承担保险责任。如果在等待期后发生保险事故，平安人寿提前给付主险合同部分或全部保险金并相应调整主险合同各项保险利益；平安附加住院日额医疗保险条款2.2约定，被保险人在本附加保险合同生效之日起30日内发生疾病，由此而导致的住院治疗，无论住院治疗时机与生效之日是否间隔超过30日，平安人寿都不承担给付住院日额保险金的责任。被保险人在本附加合同生效之日起90日内首次发病并经医院确诊为本附加合同约定的重大疾病，平安人寿不承担给付重大疾病住院日额保险金的责任。被保险人因疾病经医院诊断必须住院治疗，平安人寿从被保险人每次住院的第四日开始每日按日额保险金给付住院日额保险金，每次疾病住院日额保险金给付天数=实际住院天数-3日。被保险人经医院诊断初次发生重大疾病且必须住院治疗，平安人寿除给付住院日额保险金外，还按日额保险金给付重大疾病住院日额保险金，每次重大疾病住院日额保险金给付天数=因重大疾病实际住院天数；平安附加住院费用医疗保险（A）条款2.2约定，被保险人在本附加保险合同生效之日起30日内发生疾病，由此而导致住院治疗，无论住院治疗时机与生效之日是否间隔超过30日，平安人寿都不承担给付保险金的责任。被保险人因疾病或者意外伤害经医院诊断必须住院治疗，每次住院医疗费给付限额2600元，床位费给付限额300元。平安人寿按照被保险人实际支出的合理且必要的上述各项费用的80%分项给保险金；平安附加无忧豁免保险费重大疾病保险条款2.1约定，本附加保险合同生效之日起90日内，被保险人因疾病发生重大疾病并就该疾病就诊，平安人寿不承担重疾豁免保险费的责任。被保险人诊断初次发生重大疾病，平安人寿免于收取自本条款约定确诊日其保险期间剩余的各项保险费。本附加保险所豁免保险费的金额将在保险单上载明，所豁免保险费的金额不包括保险期间不超过1年的附加险的保险费、万能保险或者投资连结保险的追加保险费和身故日、残疾确定日、义务伤害发生日或本条款约定确诊日以前的缓交保险费，以及主险或者附加险的保障成本。另查明，2016年1月22日，宋某1因13天前无明显诱因出现右侧肢体麻木、无力，表现为右下肢抬起费力，屈曲不能。右上肢持物不稳就诊于吉林大学第一医院，行磁共振胸椎平扫，显示胸段脊髓内间断性信号异常，门诊诊断为脱髓鞘疾病，出院诊断为多发性硬化，住院16天，支出医疗费28747.69元（农合）。2019年10月23日，宋某1因多发性硬化复发缓解型就诊于兴安盟人民医院，住院8天，支出医疗费6033.17元（其中床位费320元），医保报销2634.77元，个人自付3398.4元。2019年11月15日，宋某1因复发缓解型多发性硬化就诊于北京医院，入院记录记载，患者3年前无明显诱因出现右下肢无力等表现，就诊于吉林大学第一医院，1年前再次出现右下肢无力，伴右上肢无力，4个月前右侧肢体无力加重，并出现左路不稳，在兴安盟人民医院就诊。其中行颅脑磁敏感像影像检查，脑内及脊髓内异常信号，考虑脱髓鞘病变，符合多发性硬化表现。住院24天，支出医疗费21846.92（其中床位费1200元），医保报销10784.79元，个人自付11062.13元。再查明，2020年2月5日，平安人寿兴安支公司对宋某1的理赔申请作出理赔决定通知书，按照住院费用条款，给付宋某1医疗费5200元，给付床位费485.75元；按照住院日额条款，给付宋某1住院日额保险金2900元，合计8585.75元；对于重大疾病保险金及豁免保险费不予给付。一审法院认为，宋某1与平安人寿兴安支公司之间签订的保险合同，系双方当事人的真实意思表示，且不违反法律、行政法规的强制性规定，应当认定为合法有效，双方均应全面履行合同约定的义务。关于是否为重大疾病，根据保险合同相关条款释义，严重的多发性硬化指中枢神经脱髓鞘而导致的不可逆的神态部位功能障碍，需由神经科专科医院提供明确诊断，并由CT或者核磁共振检查结果确诊报告，明显出现因视神经、脑干及脊髓损伤而导致的临床表现。重大疾病，并非具体疾病亦非医学专用术语，对于不具有展业医学知识的投保人、被保险人来说，对重大疾病的理解只能限定于普通人的理解限度内，宋某1多次因多发性硬化症状住院治疗且根据宋某1的住院病历，其经过专科医生诊断、颅脑磁敏感像影像检查及入院症状，宋某1符合保险合同中约定的重大疾病，其投保的附加长险智胜重疾，基本保险金额200000元符合理赔条件，平安人寿兴安支公司应当承担给付责任；关于住院日额，因宋某1的症状符合保险合同中约定的重大疾病，其住院日额应为10元×10份×32天（兴安盟人民医院住院8天＋北京医院住院24天）＋10元×10份×29天（32天-3天）=6100元，平安人寿兴安支公司已付2900元，未付住院日额为3200元；关于床位费，宋某1两次住院治疗床位费合计为1520元，保险合同中约定床位费限额为300元×2份=600元，平安人寿兴安支公司已付485.75元，未付床位费114.25元；关于豁免宋某1自2017年3月28日起剩余各期保险费，返还宋某1已支付保险费20247元的主张。2016年1月22日，宋某1在吉林大学第一医院诊断为多发性硬化，已过保险合同约定的等待期且符合保险合同约定的重大疾病。根据平安附加无忧豁免保险费重大疾病保险条款2.1约定，被保险人诊断初次发生重大疾病，平安人寿免于收取自本条款约定确诊日其保险期间剩余的各项保险费，故平安人寿兴安支公司应返还的保险费应为除附加一年短险住院费用489元、住院日额260元之外的无忧豁免保险金6000元。宋某1主张的豁免2017年3月28日起剩余各期保险费符合保险的约定，返还保险费金额为6000元×3年=18000元。依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第三十条之规定，判决：一、被告中国平安人寿保险股份有限公司兴安盟中心支公司于本判决生效之日起十日内给付原告宋某1重大疾病保险金200000.00元、住院日额保险金3200.00元、床位费114.25元，合计203314.25元；二、被告中国平安人寿保险股份有限公司兴安盟中心支公司豁免原告宋某1豁免自2017年3月28日起剩余各期保险费，于本判决生效之日起十日内返还原告已支付保险费18000.00元；三、驳回原告宋某1的其他诉讼请求。案件受理费2327.00元（已减半收取），由原告宋某1负担17.00元，由被告中国平安人寿保险股份有限公司兴安盟中心支公司负担2310.00元。本院二审期间，上诉人平安人寿兴安支公司复举了如下证据：1.《人身保险投保书》、《电子投保申请确认书》、《保险合同条款》、《人身保险（个人渠道）投保提示书》复印件各一份，用以证明保险公司已尽提示义务，保险条款生效，应以合同约定的“重大疾病”的概念与标准确定是否理赔，被上诉人宋某1质证认为，对证据的真实性没有异议，但无法证明上诉人的主张，宋某1所患疾病符合合同约定的“重大疾病”的情形，一审的病例足以证明该事实；2.宋某1在兴安盟人民医院的住院病历与其在北京医院的住院病历复印件各一份，用以证明宋某1所患疾病不符合合同约定以及常人理解的重大疾病，被上诉人宋某1质证认为，“严重的”一词为个人主观判断，宋某1病情多次反复恶化、身体机能受到严重影响，符合合同对“重大疾病”标准的约定。本院经审理查明的事实与一审法院查明的事实一致，对一审法院查明的事实，本院予以确认。本院认为，本案争议焦点为，宋某1所患疾病是否属于“重大疾病”。根据双方之间的保险合同约定，“重大疾病”包括“严重的多发性硬化”，是指因中枢神经系统脱髓鞘而导致的不可逆的身体部位功能障碍，需由神经科专科医生提供明确诊断，并有CT或者核磁共振检查结果诊断报告，明显出现因视神经、脑干及脊髓损伤而导致的临床表现。上诉人平安人寿兴安支公司主张宋某1所患疾病并不符合上述合同约定，但根据宋某1在一审中提供的证据判断，宋某1因多发性硬化症状多次入院治疗，其身体症状、病历资料、医生诊断等符合一个普通自然人对于保险合同中“重大疾病”概念及范围的理解，宋某1所患疾病属于合同约定的“重大疾病”，故对于上诉人平安人寿兴安支公司的主张本院不予支持。综上所述，上诉人中国平安人寿保险股份有限公司兴安盟中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4654元，由上诉人中国平安人寿保险股份有限公司兴安盟中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 白宏楠审判员 曲 威审判员 杨丽君 二〇二〇年九月七日书记员 金 龙