福建省龙岩市中级人民法院 民 事 判 决 书 (2020)闽08民终1067号 上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司龙岩市分公司，住所地龙岩市新罗区九一南路65号保险大厦，统一社会信用代码91350800857830281Q。 负责人：邓斌，总经理。 委托诉讼代理人：陈丽闽，福建津都律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：苏新煌，男，1969年7月13日出生，汉族，个体工商户，住龙岩市新罗区。 委托诉讼代理人：苏友才（系被上诉人苏新煌舅舅），住龙岩市新罗区。 被上诉人（原审被告）：黄夏颖，女，1988年5月2日出生，汉族，教师，住龙岩市新罗区。 被上诉人（原审被告）：姜智健，男，1984年11月7日出生，汉族，居民，住龙岩市新罗区。 上诉人中国人民财产保险股份有限公司龙岩市分公司（以下简称“人保公司”）因与被上诉人苏新煌、黄夏颖、姜智健机动车交通事故责任纠纷一案，不服福建省龙岩市新罗区人民法院（2020）闽0802民初2766号民事判决，向本院提出上诉。本院于2020年7月27日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 人保公司上诉请求：请求撤销一审判决，改判上诉人无需赔偿被上诉人苏新煌按鉴定或按15%比例扣减非医保部分的费用，并驳回其被扶养人生活费的主张。事实与理由：一、请求二审法院要求被上诉人苏新煌提供医疗费清单，并同意对被上诉人苏新煌医疗费不符合医保（非医保）部分审核鉴定，或按医疗费15%扣除超出国家基本医疗保险同类医疗费标准的费用部分，以减少讼累。理由是：从上诉人与被上诉人姜智健之间的机动车交强险及商业险保险合同条款中均已明确约定上诉人只在国家基本医疗保险标准范围内承担伤者医疗费用，而目前医疗系统用药清单对伤者用药采用医疗保险标准及自费标准两部分，既然上诉人只在国家基本医疗保险标准范围内承担伤者医疗费用，那么自付部分的医疗费即为超出国家基本医疗保险标准部分的非医保部分，故保险人主张不承担非医保部分与保险条款的约定内容不相冲突，并非一审法院所述“并未约定保险人不予赔偿非医保费用”，被上诉人苏新煌在一审时并未提供医疗费用清单，故上诉人提出按15%提出扣除非医保部分，该非医保部分的费用应当属于上诉人参照国家基本医疗保险不予理赔的费用，而应当由被上诉人黄夏颖、姜智健共同赔偿该超出部分的费用。上诉人不承担该项费用完全符合法律的规定及合同的约定。二、上诉人对一审法院支持被上诉人苏新煌被抚养人生活费的判决不服，请求二审法院依法作出不予支持被上诉人苏新煌被抚养人生活费的判决。理由是：根据《最高人民法院关于人身损害赔偿司法解释的理解与适用》第二十八条，被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度来计算。而被上诉人苏新煌的伤残等级低，上诉人认为其伤残并不会影响其抚养能力，被上诉人苏新煌也未能提供证据证明其因本案交通事故会影响其劳动能力丧失及收入减少，故其主张没有法律依据。 苏新煌辩称，一、被上诉人苏新煌住院医疗期间的医疗费用由被上诉人黄夏颖暂行垫付，住院发票及医疗费清单均在其处，上诉人若有需要，可向被上诉人黄夏颖索取。二、龙岩市第一人民医院，龙岩市中医院的出院小结，出院医嘱；福建省闽西司法鉴定所[2020]临鉴定字第92号《司法鉴定意见书》，均明确证明被上诉人苏新煌的伤残程度和等级，一审判决支持被上诉人苏新煌被抚养人的生活费，符合法律规定。请求驳回上诉，维持原判。 黄夏颖辩称，本案的损失按保险合同约定均在保险公司理赔范围内，应由上诉人承担，上诉人诉请黄夏颖承担非医保费用没有事实和法律依据。在保险合同中，并未约定非医保费用免赔，一审判决认定非医保费用由上诉人承担有理有据，请求驳回上诉，维持原判。 姜智健辩称，姜智健在本案中没有过错，黄夏颖有驾驶资格，本案发生时也是正常驾驶，姜智健的车辆亦无任何问题，故上诉人诉请姜智健承担赔偿责任没有事实和法律依据。而且姜智健已向上诉人投保了交强险和商业三者险，本案的损失按保险合同约定均在保险公司理赔范围内，应由上诉人承担。综上，请求驳回上诉，维持原判。 苏新煌向一审法院起诉请求：要求三被告赔偿医疗费63891.02元、住院伙食补助费3750元（75天×50元/天）、营养费6200元、护理费13500元（90天×150元/天）、交通费1000元、误工费30485.52元（156天×195.42元/天）、残疾赔偿金91240元（45620元/年×20年×10%）、被扶养人生活费12894.2元（长子被扶养时间1年2个月和次子被扶养时间7年2个月）、精神损害抚慰金10000元、鉴定费1,000元、车辆维修费2470元、其他财产损失费11002元，共计247432.74元，扣除已支付的71295.52元，还应赔偿原告176137.22元[其中被告人保公司在机动车第三者责任强制保险（以下简称“交强险”）和机动车第三者责任商业保险（以下简称“商业三者险”）限额内予以赔偿（精神损害抚慰金在交强险限额内优先赔偿），不足部分由被告黄夏颖、姜智健予以赔偿]。 一审法院认定事实：一、事故概况：2019年9月22日16时22分许，被告黄夏颖驾驶闽Ｆ×××××号小型轿车沿龙岩市新罗区城东路往南环路方向行驶，行至闽西粮油饲料城灯控路段时，碰撞停放在路边的周友军所有的电动自行车和路边行人苏新煌（本案原告）及停放于路边属原告所有的赣Ｆ×××××号三轮摩托车，造成原告苏新煌受伤及三车不同程度损坏的交通事故。事故发生后，原告随即被送往龙岩市第一医院住院治疗。经诊断，原告的主要伤情为：腰椎多发横突骨折、左大腿开放性损伤、肌肉血管神经开放性损伤伴皮肤软组织撕脱、头面颈部皮肤挫裂伤、胸部闭合性损伤、全身多处挫擦伤、脑震荡。2019年11月6日，原告转院至龙岩市中医院康复科治疗，于2019年12月6日出院，出院医嘱：1.康复科随诊；2.进一步康复治疗。原告在龙岩市第一医院住院45天，花去医疗费53286.91元（门诊940.8元＋住院52346.11元）；原告在龙岩市中医院住院30天，花去医疗费9258.61元。2019年12月10日，原告至龙岩人民医院门诊治疗，花去医疗费1345.5元。 2020年2月25日，福建闽西司法鉴定所对原告的伤残等级进行鉴定，并作出闽西司法鉴定所[2020]临鉴字第92号《司法鉴定意见书》，结论为：原告腰椎四处横突骨折的伤残等级为十级。此次鉴定，原告花去伤残鉴定费1,000元。 原告所有的赣Ｆ×××××号三轮摩托车在本起事故中受损（经被告人保公司定损为2000元），花去维修费2000元。诉讼中，原告表示该三轮摩托车经维修后，发现还存在发动机漏油，故该三轮摩托车再次进行维修，原告又花去维修费470元，仅提供一张收款收据。 原告主张在本起事故中还造成其他财产损失（衣物、手机、水果等物品损失，并且钱包丢失），共计11002元，但未提供充分证据予以证明。被告人保公司在诉讼中表示同意原告的其他财产损失按1000元计算。 二、龙岩市公安局交通警察支队新罗大队的责任认定结果：黄夏颖负事故全部责任，周友军、苏新煌不负事故责任。 三、受害人概况：原告的住所地为龙岩市新罗区系铁山镇政府所在地，城乡分类代码首位数是“1”）。原告系个体工商户，在龙岩市新罗区经营“新罗区苏新煌文印店”（统一社会信用代码92350802ＭＡ31ＮＬＷＪ5Ｋ），经营范围为：打字、复印服务，文具、玩具零售。原告长子陈少云于2003年4月16日出生，原告次子陈子云于2009年4月7日出生。 四、车辆投保相关情况：闽Ｆ×××××号小型轿车登记在被告姜智健名下。被告人保公司承保了闽Ｆ×××××号小型轿车的交强险及含不计免赔、限额为50万元的商业三者险。在保险合同条款中，并无约定保险人不负责赔偿非医保费用，仅在保险人不负责赔偿部分写明：超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分。本起事故发生在上述保险的保险期间内。 五、受害方获赔情况：事故发生后，被告人保公司支付原告10000元，被告黄夏颖支付原告61295.52元。 六、其他情况：1.被告人保公司主张原告在龙岩市中医院住院治疗，缺乏必要性，所产生的住院伙食补助费、营养费属于扩大损失，且在该院治疗期间应当部分护理依赖即可，但未提供相应证据予以证明。2.被告人保公司主张原告医疗费中的非医保费用金额按医疗费的15%计算，但未提供相应证据予以证明。3.被告人保公司未提供证据证明该非医保费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准。 为方便当事人履行，原告在诉讼中确定其接收赔偿款的账户，即原告要求赔偿款汇入其在中国建设银行龙岩第一支行的账户中，账号为62×××37。 根据上述事实，结合福建省人身损害赔偿有关数据、原告的诉讼请求、相关法律规定等情况，一审法院对原告的损失核定如下： 一、医疗费：原告在本起事故中受伤，在医院治疗，共花去医疗费63891.02元（53286.91元＋9258.61元+1345.5元），该费用合理，予以认定。 二、住院伙食补助费：住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准（50元/天）予以确定。原告住院75天（45天+30天），其住院伙食补助费为3750元（75天×50元/天）。被告人保公司主张原告在龙岩市中医院住院治疗缺乏必要性，理由不足，不予采纳。 三、营养费：原告因本起事故受伤，花去医疗费6万余元。原告适当加强营养有利于康复，根据原告的伤情、花去医疗费用等情况，酌定原告营养费为6000元。 四、误工费：原告在本起交通事故中致十级伤残，根据原告的伤情，原告的受伤之日至定残之日，时间跨度大，原告主张误工时间156天，不予支持。一审法院根据《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》的有关规定，确定原告误工时间为150天。原告系个体工商户，经营“新罗区苏新煌文印店”，现原告要求误工费按2018年福建省批发和零售业在岗职工平均工资标准（195.42元）计算，该要求合理，予以支持。为此，该项费用为29313元（195.42元/天×150天）。 五、护理费：护理费的标准参照当地护工从事同级别护理的报酬情况确定，一审法院酌定按150元/天计算。原告住院75天，其护理费为11250元（75天×150元/天）。被告人保公司主张原告在龙岩市中医院住院治疗，按部分护理即可，理由不足，不予采纳。 六、交通费：原告因需要到医院治疗（含门诊），必然发生交通费。根据原告治疗情况，酌情确定交通费为800元。 七、残疾赔偿金（含被扶养人生活费）：原告系个体工商户，其居住地为建制镇所在村，故原告残疾赔偿金（含被扶养人生活费）可以按城镇居民相关标准计算。原告在本起事故中致十级伤残，现要求残疾赔偿金91240元（45620元/年×20年×10%），该要求合理，予以确认。原告在本起事故中致十级伤残，必然影响其扶养能力。就被扶养人生活费问题，被扶养人未成年的，计算至十八周岁止。原告长子陈少云（2003年4月16日出生）、原告次子陈子云（2009年4月7日出生）均未成年，被扶养人生活费分别为1805.18元[30946元/年×（1+2/12）×10%÷2]、11088.98元[30946元/年×（7+2/12）×10%÷2]。为此，该残疾赔偿金（含被扶养人生活费）为104134.16元（91240元+1805.18元+11088.98元）。 八、精神损害抚慰金：原告在本起事故中受伤致十级伤残，给原告造成严重的精神损害，根据侵权人的过错程度、侵权行为所造成的后果、受诉法院所在地的平均生活水平等情况，酌定原告精神损害抚慰金为5000元。 九、鉴定费：原告为了确定伤残等级，花去鉴定费1000元，该费用合理，予以确认。 十、摩托车维修费：赣Ｆ×××××号三轮摩托车在本起事故中受损，经过维修，花去维修费2000元，该费用合理，予以确认。原告主张该三轮摩托车再次维修费470元，由于其未能提供正式发票，仅提供一张收款收据，为此，原告主张的再次维修费470元，不予确认。 十一、其他财产损失：原告主张在本起事故中还造成其他财产损失（衣物、手机、水果等物品损失，并且钱包丢失）为11002元，由于未能提供充分证据予以证明，故不予确认。诉讼中，被告人保公司表示同意原告的其他财产损失按1000元计算，予以照准。为此，一审法院确定原告其他财产损失为1000元。原告若有充分证据证明其他财产损失超出1000元，可就超出部分另行要求解决。 一审法院认为，同时投保交强险和商业三者险的机动车发生交通事故造成损害，当事人同时起诉侵权人和保险公司的，应先由承保交强险的保险公司在责任限额范围内予以赔偿，不足部分，由承保商业三者险的保险公司根据保险合同予以赔偿。仍有不足的，依照道路交通安全法和侵权责任法的相关规定由侵权人予以赔偿。在本案的交通事故中，公安机关交通管理部门认定被告黄夏颖负事故全部责任，周友军、苏新煌（原告）不负事故责任，该认定可作为当事人承担民事责任的依据。被告姜智健在本起交通事故中不存在过错，原告要求被告姜智健承担民事赔偿责任，于法无据，一审法院不予支持。被告人保公司承保了闽Ｆ×××××号小型轿车的交强险及含不计免赔、限额为50万元的商业三者险，理应在交强险和商业三者险限额内承担赔偿责任。为此，原告的损失由被告人保公司在交强险和商业三者险限额内予以赔偿，不足部分由被告黄夏颖予以赔偿。 原告的损失为：医疗费63891.02元、住院伙食补助费3750元、营养费6000元、误工费29313元、护理费11250元、交通费800元、残疾赔偿金（含被扶养人生活费）104134.16元、精神损害抚慰金5000元、鉴定费1000元、摩托车维修费2000元、其他财产损失1000元，共计228138.18元。原告要求精神损害抚慰金在交强险限额内优先支付，符合法律规定，一审法院予以支持。诉讼中，被告人保公司提供的保险合同载明“不负责赔偿超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分”，但无约定非医保费用免赔，也就是说原告使用了医保范围外的药品，而在医保范围中有同种类或者同功能可使用的药品，则保险公司应按医保范围内同种类或者同功能药品予以赔付。本案中，被告人保公司未提供证据证明原告医疗费中的15%为非医保费用，该费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，故其抗辩该费用不属保险赔偿范围，理由不能成立，不予采纳。被告人保公司辩解鉴定费不属保险赔偿范围，依据不足，一审法院亦不予采纳。为此，被告人保公司应在交强险和商业三者险限额内赔偿原告228138.18元。鉴于原告的损失均由被告人保公司予以赔偿，故被告黄夏颖无需另行履行赔偿义务。被告黄夏颖已支付原告61295.52元，该款视其为被告人保公司垫付，被告黄夏颖可另行向被告人保公司主张。被告人保公司已支付原告10000元，该款可抵扣赔偿款。关于诉讼费负担问题，是根据“谁败诉谁负担”原则予以确定，与保险赔偿范围无关。被告姜智健经一审法院传票传唤无正当理由拒不到庭，一审法院依法缺席审理和判决。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第四十八条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条，《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条第一款、第二十四条、第二十五条第一款、第二十八条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第十条之规定，判决：一、被告中国人民财产保险股份有限公司龙岩市分公司在机动车第三者责任强制保险和第三者责任商业保险限额内赔偿原告苏新煌228138.18元，扣除已付的10000元及被告黄夏颖垫付的61295.52元外，被告中国人民财产保险股份有限公司龙岩市分公司还应赔偿原告苏新煌156842.66元（履行办法：被告中国人民财产保险股份有限公司龙岩市分公司应于判决生效之日起二十日内将该款汇入原告苏新煌在中国建设银行龙岩第一支行的账户中，账号为62×××37）；二、驳回原告苏新煌的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费3823元，减半收取为1911.5元，由原告苏新煌负担209.5元，被告中国人民财产保险股份有限公司龙岩市分公司负担1702元。 二审中，当事人没有提交新证据。 本院二审查明事实与一审查明事实一致。 本院认为，本案当事人争议焦点为非医保费用的赔付问题及被扶养人生活费问题。关于非医保费用的赔付问题。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十九条规定：“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。”人保公司以部分医疗费超出基本医疗保险费用标准，系非医保费用为由拒绝赔付，但未提供证据证明，不予支持。关于被扶养人生活费问题。苏新煌因本起交通事故致全身多发伤，四处横突骨折，腰椎活动受限，部分功能丧失，评定为十级伤残。苏新煌的伤情对其今后的工作、生活必然产生一定程度的影响，原审法院根据其伤残程度判决人保公司支付苏新煌被扶养人生活费并无不当。 综上所述，人保公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费1719元，由中国人民财产保险股份有限公司龙岩市分公司负担。 本判决为终审判决。 本案生效后，负有履行义务的当事人须依法按期履行判决，逾期未履行的，应向执行法院报告财产状况，并不得有高消费及非生活和工作必须的消费行为。本条款即为执行通知，违反本条规定的，本案申请执行后，人民法院可依法对相关当事人采取列入失信名单、罚款、拘留等措施，构成犯罪的，依法追究刑事责任。 审 判 长 廖松福 审 判 员 傅胜荣 审 判 员 陈小曼 二〇二〇年九月十七日 法官助理 卢丰华 书 记 员 熊 枫