广东省广州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）粤01民终17303号上诉人（原审原告）：熊正权，男，1970年12月15日出生，汉族，住湖北省公安县。上诉人（原审原告）：金凤英，女，1974年12月10日出生，土家族，住湖北省公安县。两上诉人共同委托诉讼代理人：吴东梅，广东法制盛邦律师事务所律师。两上诉人共同委托诉讼代理人：黄洁玲，广东法制盛邦律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司广州分公司，所在地广东省广州市天河区天河北路559号太平洋保险大厦首层、夹层、十一层、十二层。负责人：熊力，该分公司总经理。委托诉讼代理人：庞韦娜，中国太平洋财产保险股份有限公司广东分公司员工。上诉人熊正权、金凤英因与被上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司广州分公司（以下简称太平洋保险广州分公司）保险合同纠纷一案，不服广东省广州市天河区人民法院（2019）粤0106民初23834号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年8月13日立案受理后，依法组成合议庭进行审理。本案现已审理终结。熊正权、金凤英上诉请求：1.撤销一审判决，依法改判支持熊正权、金凤英的诉讼请求；2.一、二审诉讼费用由太平洋保险广州分公司承担。事实和理由：一、一审法院认定事实错误。1.一审法院遗漏案件重要事实。一审法院仅认为熊正权、金凤英不是投保人，太平洋保险广州分公司无需向熊正权、金凤英交付保险资料、告知免责事由，即驳回了熊正权、金凤英的诉讼请求。一审法院对学校是否有义务进行如实告知只字不提，属于遗漏重要事实，本案太平洋保险广州分公司没有提交任何证据证明其向学校履行了询问义务。保险人未询问，投保人自然没有告知义务。一审法院对熊正权、金凤英、太平洋保险广州分公司双方关注的问题，即太平洋保险广州分公司是否向学校履行了法定义务，是否可以据此免责的问题置之不理，草率作出判决，导致本案事实认定部分存在重大遗漏。太平洋保险广州分公司没有向学校提出询问，也没有向任何方履行免责条款的解释说明义务，其涉案免责条款无法律效力，不能依据免责条款拒赔。正如太平洋保险广州分公司在一审答辩中所说，学校及熊炟的老师对熊炟生病是知情的，事实上熊炟生病之后就没有去上学。若太平洋保险广州分公司向学校履行询问义务、免责条款的解释说明义务，学校不会选择让熊炟转投太平洋保险广州分公司的保险。原先熊炟投保的学幼险就是在中国人保投保的，后来才转到太平洋保险广州分公司处投保，系第一次投保。如今的情况是太平洋保险广州分公司没有履行保险人的法定义务造成的，被保险人事先没有询问、解释说明即承保，现在出险后又拒赔，这是不合理不合法的。一审中熊正权、金凤英陈述了上述事实情况，一审法院也是完全不予考虑。2.一审法院认定学校是投保人系认定错误，熊正权、金凤英才是涉案保单的投保人。一审法院认为“信孚中学就33名学生（包括熊炟）向被告购买学生幼儿意外伤害保险”、“涉案保单载明投保单位为信孚中学”，属于事实认定错误。首先，涉案保单并没有载明投保人是谁，只是载明被保险人就读学校及班级为信孚中学；其次，熊炟的保单为单独保单，应单独成立保险合同关系；最后，太平洋保险广州分公司提交的33人投保的保险凭证并无详细名单载明何人。一审法院认定信孚中学为投保人错误，认定该33人中包括熊炟亦错误。根据太平洋保险广州分公司出具的《处理意见函》，太平洋保险广州分公司已自认熊正权、金凤英为涉案保单投保人，且太平洋保险广州分公司并无有效证据推翻该自认。熊正权、金凤英为熊炟缴纳保费，学校只是代为转交，保费的缴纳主体仍为熊正权、金凤英。这是出于太平洋保险广州分公司的要求和众多学生投保的现状，家长将保费交给学校，由学校统一向保险公司转交。二、一审法院适用法律错误。如上所述，太平洋保险广州分公司没有履行询问及解释说明义务。涉案免责条款无效，太平洋保险广州分公司不能据此主张免责。从举证责任的角度来看，根据上述规定，询问义务、解释说明义务的举证责任均由太平洋保险广州分公司承担，太平洋保险广州分公司目前未能举示任何证据证明其履行了上述法定义务，应承担不利诉讼后果。并且，根据保险法的相关规定，如太平洋保险广州分公司认为熊正权、金凤英未尽如实告知义务，应当先解除合同，再据此拒赔，一审法院没有审查太平洋保险广州分公司是否履行法定义务，免责条款是否生效，能否据此免责，没有审查太平洋保险广州分公司能否在未解除合同的情况下直接以投保人没有履行如实告知义务拒赔，属于适用法律错误。熊正权、金凤英交纳保费，太平洋保险广州分公司也确认了保险合同是成立生效的。保险合同双方均应根据合同约定履行义务，太平洋保险广州分公司收取保费而拒赔，是违约行为。一审法院认定事实错误，适用法律错误，请求二审法院依法查明事实、适用法律，纠正一审判决。太平洋保险广州分公司辩称：首先，一审判决认定事实合理，使用法律正确。其次，被保险人于2018年7月16日因左股骨近段肿瘤住院治疗，被保险人在2017年8月25日至2018年8月25日的保险公司为中国人民财产保险股份有限公司广州市白云支公司，被保险人在此次治疗期间的费用都是由该保险公司进行报销，因此可确定，被保险人在投保前已患有骨肉瘤。最后，根据《保险法司法解释二》第三条，在本保险合同中，熊正权、金凤英通过广州市白云区信孚泽德中学向太平洋保险广州分公司交付保险费，可认定对太平洋保险广州分公司的保险合同以及条款的确认，应当遵守保险合同的约定。《附加学生幼儿安康保险（2016版）条款》第五条约定了疾病等待期，太平洋保险广州分公司也在保险凭证中明确了疾病等待期。被保险人熊炟在投保前已发现骨肉瘤，其属于在等待期内确诊该疾病，故不属于太平洋保险广州分公司的保险责任，该保险条款并非免除保险责任的条款，是太平洋保险广州分公司保险合同的成立要件。综上，根据《保险法》第二条的规定，保险合同的签订是为了保障，是不可预见的事故，本案中被保险人的病情已在投保前确诊，不属于保险法中规定的不可预见的事故。熊正权、金凤英向一审法院起诉请求：太平洋保险广州分公司支付熊正权、金凤英保险赔款130000元及相应利息损失（利息损失计算至款项全部支付完毕止，按人民银行同期贷款利息从2019年4月9日起计算）。一审法院认定事实：熊正权、金凤英提交的中国人民解放军广州军区广州总医院（以下简称广州军区总医院）诊断证明载明，熊炟于2018年3月5日前后就诊于该院，并进行穿刺活检，活检病理提示为骨肉瘤，诊断为左胫骨近端骨肉瘤。在2018年3月16日起至2019年2月11日期间，熊炟多次就诊于广州军区总医院。2018年8月31日，广州市白云区信孚泽德中学（以下简称信孚中学）就信孚中学33名学生（包括熊炟）向太平洋保险广州分公司购买学生幼儿意外伤害综合保险（校责险统保项目），该保险保障内容包括意外伤害（保险金额为每人100000元）、疾病身故全残（保险金额为每人100000元）、意外门诊医疗（保险金额为每人5000元）、住院医疗保险（保险金额为每人30000元），保险期间自2018年9月1日至2019年9月1日，身故受益方式为法定继承，疾病等待期为本保险疾病身故全残及疾病住院医疗的等待期为90天，该保险条款适用《中国太平洋财产保险股份有限公司附加学生安康保险（2016版）条款》、《中国太平洋财产保险股份有限公司附加学生幼儿住院医疗保险条款》等。《中国太平洋财产保险股份有限公司附加学生幼儿安康保险（2016版）条款》中第五条约定：在本保险合同的保险期间内，被保险人自本保险合同生效之日起90日或保单约定的等待期后因首次罹患的疾病在保险期间内身故者，保险人给付疾病身故保险金。《中国太平洋财产保险股份有限公司附加学生幼儿住院医疗保险条款》中第四条约定：在本保险合同保险期间内，被保险人因遭受意外伤害或者自本保险合同生效之日起90日后因疾病住院治疗，保险人依约给付保险金；第十一条约定：疾病是指被保险人在本保险合同生效后初次罹患的疾病。2019年3月8日，熊炟因骨肉瘤死亡。2019年6月3日，熊正权委托律师向太平洋保险广州分公司发出《律师函》，载明熊炟死亡后熊正权与太平洋保险广州分公司协商保险赔偿事宜，但熊正权尚未收到亦从未见过太平洋保险广州分公司关于前述保险合同的任何相关材料，太平洋保险广州分公司亦未向熊正权进行过任何的保险赔偿，故要求太平洋保险广州分公司出具上述保险材料。2019年6月5日，太平洋保险广州分公司向熊正权、金凤英出具《处理意见函》，载明：根据提供的病例资料显示，被保险人熊炟于2018年3月5日在广州军区总医院行左胫骨近端肿瘤穿刺活检，活检病理提示为骨肉瘤；根据条款释义，疾病是指被保险人在本保险合同生效后初次罹患的疾病，被保险人在投保前已经罹患，故被保险人本次出险不属于保险责任范围，拟予以拒赔处理。一审另查明，熊正权系熊炟的父亲，金凤英系熊炟的母亲。熊正权、金凤英主张医疗费用3万元，提交了医疗保险医疗费用结算单、收据、病人费用清单等证据予以证明其所花费的医疗费。以上事实，有熊正权、金凤英提交的保险凭证、居民死亡医学证明（推断）书、火化证明、户口本、病例、公证书、广州军区总医院诊断证明及出院证，太平洋保险广州分公司提交的保险凭证、保险条款等证据以及到庭当事人的陈述在案佐证。一审法院认为，信孚中学向太平洋保险广州分公司投保以熊炟为被保险人的学生幼儿意外伤害综合保险，太平洋保险广州分公司同意承保，涉案商业保险合同关系成立，且合法有效，涉案合同当事人均应恪守履行。被保险人熊炟于2019年3月8日因骨肉瘤而死亡，熊正权、金凤英作为上述疾病身故和住院医疗保险的受益人，依法可向太平洋保险广州分公司请求支付保险金。根据《中国太平洋财产保险股份有限公司附加学生幼儿安康保险（2016版）条款》《中国太平洋财产保险股份有限公司附加学生幼儿住院医疗保险条款》的约定，被保险人首次投保时已患未治愈疾病的，保险人不负保险金给付责任。熊炟在涉案保险合同生效前已被确诊为左胫骨近端骨肉瘤，且被保险人熊炟亦是因该疾病病故，故太平洋保险广州分公司作为保险人有权对涉案的保险事故不承担赔偿或给付保险金的责任。熊正权、金凤英称太平洋保险广州分公司在销售涉案保险时未向其交付相关保险资料或告知与保险免责相关的事项，对此一审法院认为，涉案保险系广东校责险统保项目，涉案保单载明投保单位为信孚中学，故涉案保险的投保人应为信孚中学，熊正权、金凤英称其支付保险费用为由主张其系涉案保险的投保人的意见没有事实和法律依据，一审法院对此不予采纳。根据保险法的规定，太平洋保险广州分公司并无向熊正权、金凤英交付保险资料或告知保险免责相关事项的义务。故一审法院对熊正权、金凤英称太平洋保险广州分公司不享有免责权利，应当承担保险责任的主张不予采纳，对熊正权、金凤英要求太平洋保险广州分公司支付保险赔偿款13万元及相应利息损失的诉讼请求亦不予支持。综上，一审法院依照《中华人民共和国合同法》第六条、第八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决：驳回熊正权、金凤英的全部诉讼请求。一审案件受理费2920元，由熊正权、金凤英负担。二审中，熊正权、金凤英提交两组证据：证据1.《学生幼儿人身意外伤害综合保险（2013版）条款》。拟证明太平洋保险广州分公司提供的熊炟及33人的保单的主险条款第二条第二款规定被保险人为未成年人，应由其父母作为投保人，综合太平洋保险广州分公司出具的处理意见函，投保人应为熊正权、金凤英。证据2.录音、微信聊天记录。拟证明太平洋保险广州分公司没有询问被保险人的身体状况，没有履行询问义务，在保险合同签订时没有将保险单、保险条款等材料交给学校，没有履行免责条款的提示说明义务。太平洋保险广州分公司对上述证据发表质证意见：证据1真实性、合法性、关联性予以认可，但该保险条款的保险责任是指本保险所称在本保险合同保险期内被保险人遭受意外事故、意外伤害给付保险金。但本案中受害人熊炟是因疾病去世，不属于主保险的保险责任。对于证据2的真实性、合法性以及关联性不予认可，经核实，熊正权、金凤英在太平洋保险广州分公司投保是通过信孚中学直接将材料交至教育指导中心，然后由太平洋保险广州分公司承保。经审理，本院对一审查明的事实予以确认。另查明，太平洋保险广州分公司于2019年6月5日向熊正权、金凤英出具的《处理意见函》中载明“贵家长向我司投保的学生幼儿意外伤害综合保险……”。二审庭询中，太平洋保险广州分公司确认本案所涉保险的投保人是未成年人的父母。本院认为，本案二审的主要争议焦点在于太平洋保险广州分公司应否承担给付保险金的责任。根据太平洋保险广州分公司在《处理意见函》中的表述和主险条款《学生幼儿人身意外伤害综合保险（2013版）条款》的记载，以及太平洋保险广州分公司在二审庭询中的确认，本案所涉保险的投保人应为熊炟的父母即熊正权、金凤英，一审对于投保人的认定有误，本院予以纠正。熊正权、金凤英以熊炟为被保险人向太平洋保险广州分公司投保了学生幼儿人身意外伤害综合保险附加学生幼儿安康保险及住院医疗保险，保险金额分别为10万元和3万元，熊炟在保险期间内因病住院并死亡，熊正权、金凤英作为受益人，有权向太平洋保险广州分公司请求支付保险金。对于太平洋保险广州分公司在一、二审中的抗辩理由，本院评析如下：其一，关于投保时已患病及等待期的问题。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”。保险合同中关于被保险人首次投保时已患未治愈疾病的，保险人不负保险金给付责任的约定属于免责条款。保险合同中关于等待期的约定，其实质是免除保险公司在一定期间内的赔偿责任，故虽然该内容并未出现在保险免责条款之列，但其性质仍属于免责条款。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”太平洋保险广州分公司未能证明其已向投保人送达了保险条款并就其中的免责条款向投保人履行了明确说明义务，故上述免责条款不发生法律效力。其二，关于如实告知义务的问题。《中华人民共和国保险法》第十六条第一款规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。”本案中，太平洋保险广州分公司并未就被保险人所患疾病进行询问，也就不存在投保人故意或者因重大过失未履行如实告知义务的问题。综上，太平洋保险广州分公司的拒赔理由不能成立，其应向熊正权、金凤英支付保险金13万元，一审判决对此认定不当，本院予以纠正。由于双方对于理赔存在争议，太平洋保险广州分公司不属于故意怠于履行理赔义务，对于熊正权、金凤英主张的利息，本院不予支持。综上所述，熊正权、金凤英的上诉请求部分成立，依照《中华人民共和国保险法》第十六条、第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销广东省广州市天河区人民法院（2019）粤0106民初23834号民事判决；二、在本判决发生法律效力之日起五日内，中国太平洋财产保险股份有限公司广州分公司向熊正权、金凤英支付保险金13万元；三、驳回熊正权、金凤英的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费2920元，由中国太平洋财产保险股份有限公司广州分公司负担2900元，由熊正权、金凤英负担20元；二审案件受理费2920元，中国太平洋财产保险股份有限公司广州分公司负担2900元，由熊正权、金凤英负担20元。本判决为终审判决。审判长 李 杰审判员 王泳涌审判员 汪 婷二〇二〇年九月二十一日书记员 曾 正肖蓉