安徽省安庆市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）皖08民终1718号 上诉人（原审原告）：张世保,男,1969年11月8日出生,汉族,住安徽省安庆市怀宁县。 上诉人（原审原告）：操爱转,女,1972年3月7日出生,汉族,住安徽省安庆市怀宁县。 二上诉人共同委托诉讼代理人：黄跃武，安徽文法律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）:太平人寿保险有限公司安庆中心支公司,住所地安徽省安庆市迎江区人民东路盛晨阳光城B区商业楼一层11、12室、二层。统一社会信用代码91340800664214036A（1-1）。 负责人:陈红卫，该公司总经理。 委托诉讼代理人：应飞，安徽安泰达律师事务所律师。 原告张世保、操爱转与被告太平人寿保险有限公司安庆中心支公司人身保险合同(以下简称太平寿险安庆支公司)纠纷一案 上诉人张世保、操爱转与被上诉人太平人寿保险有限公司安庆中心支公司(以下简称太平寿险安庆支公司)人身保险合同纠纷一案，不服安徽省安庆市迎江区人民法院（2020）皖0802民初516号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年8月5日立案后，依法组成合议庭，进行了审理。本案现已审理终结。 张世保、操爱转上诉请求：1、撤销安徽省安庆市迎江区人民法院(2020)皖0802民初516号民事判决书,发回重审或者依法改判。2、被上诉人承担案件受理费。事实及理由:一审法院认定事实错误、适用法律错误:1、上诉人“肺动脉高压、房间隔修补+三尖瓣成形术”符合保险合同约定被上诉人应支付保险金30万元。太平附加福利健康+重大疾病保险条款(以下简称条款)第七条保险责任“在本附加合同保险期间内且本附加合同有效,我们按照下列约定承担给付相应保险金的责任:一、重大疾病保险金1、如果被保险人因意外伤害事故或等待期后因意外伤害事故意外的原因导致首次发病并经医院确诊初次患上一种或者多种本附加合同第十七条所定义的重大疾病,我们按本附加合同基本保险金额给付重大疾病保险金,本附加合同终止。主合同同时终止,我们将给付主合同累计红利保险金额对应的现金价值”。2019年9月4日上海长海医院对被保险人操爱转住院手术治疗,行房间隔修补十三尖瓣成形术(事实就是在心脏中作了2个手术:房缺修补术、三尖瓣成形术---见上海长海医院住院病案首页:主要手术操作名称)。“三尖瓣成形术”符合条款第十七条重大疾病的种类及定义:16.心脏瓣膜手术指为治疗心脏瓣膜疾病,实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手术。56.肺源性心脏病指由于各种心肺及支气管病变而继发的肺动脉高压,最后导致以右室肥大为特征的心脏病。须经呼吸专科医生确诊,且必须同时满足如下诊断标准:(1)左心房压力增高(不低于20个单位);(2)肺血管阻力高于正常值3个单位:(3)肺动脉血压不低于40毫米汞柱;(4)肺动脉楔压不低于6毫米汞柱;(5)右心室心脏舒张期末压力不低于8毫米汞柱;(6)右心室过度肥大、扩张、出现右心衰竭和呼吸困难;(见长海医院心血管外科超声检查报告单超声提示)均不在合同免责范围之内。2、肺动脉高压不属于免责范围。2019年9月2日上诉人操爱转在上海长海医院病历(出院病案),入院诊断:1、先天性心脏病2、先天性房间隔缺损3、肺动脉高压;9月4日行房间隔修补+三尖瓣成形术;9月12日出院。而被上诉人理解“先天性心脏病、先天性房间隔缺损、肺动脉高压属于先天性畸形”归结为免责范围。3、先天性心脏病、先天性房间隔缺损与肺动脉高压、房间隔修补+三尖瓣成形术被上诉人应当举证证明因果关系(关联性)。被上诉人拒绝支付保险金的理由为先天性心脏病、先天性房间隔缺损、肺动脉高压属于“先天性畸形”免责;被上诉人对房间隔修补+三尖瓣成形术是属于免责范围承担举证责任。4、原告已经完成举证责任(房间隔修补+三尖瓣成形术),符合合同约定支付保险金范围,被告应当证明不具有关联性。一审庭审中原告及其代理人陈述保险公司应当证明先天性心脏病、先天性房间隔缺损与肺动脉高压、房间隔修补十三尖瓣成形术的因果关系(属于免责范围);原告及其代理人举证:上海长海医院病历(出院病历),入院诊断:1、先天性心脏病2、先天性房间隔缺损3、肺动脉高压;9月4日行房间隔修补十三尖瓣成形术;9月12日出院。证明目的:保险公司对不属于免责范围2-“肺动脉高压、房间隔修补十三尖瓣成形术”应按保险合同支付保险金30万元。原告已经完成举证责任,被告应当证明“肺动脉高压、心脏瓣膜手术”不在合同约定的赔付范围之内(也是先天性)。5、免责条款系格式条款、专用医学术语未尽说明告知义务。太平附加福利健康+重大疾病保险条款第八条责任免除因下列情形之一导致被保险人患上本附加合同所定义的重大疾病或原位癌的,我们不承担给付相应保险金的责任:(8)“先天性畸形、变形或染色体异常;发生上述其他情形导致被保险人患上本附加合同所定义的重大疾病或原位癌的,本附加合同终止,我们将向您退还保险单的现金价值”;15释义先天性畸形、变形染色体异常:指被保险人出生时就具有的畸形、变形或者染色体异常,依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)确定。属于格式条款,内容晦涩,释义“先天性畸形”指向世界卫生组织,故保险人未对条款予以明确提示、说明,该释义的免责不产生效力;投保人理解“先天性畸形与先天性导致疾病”是二个不同的慨念,先天性畸形出生就具有,但不一定导致疾病,本案被保险人操爱转“先天性心脏病、先天性房缺”,房缺直径若小于5毫米,无需手术治疗,而房缺直径大于5毫米有介入因素如随着被保险人的年龄增长、其它疾病肺动脉高压,房缺直径会增大,会出现胸闷、气急需手术治疗,原告不否认“先天性”存在,但“后天性疾病”介入因素具有关键性作用,导致被保险人操爱转心脏疾病加重而手术,介入因素切断了原因关系;故保险人应给付保险金;原告在合同生效3年6个月时初次确诊上述疾病,不存在隐瞒、欺诈,已超过二年不可抗辩期,保险人应履行合同,发生保险事故的,保险人应承担赔偿或者给付保险金的责任;另被保险人操爱转入院诊断:“肺动脉高压”属于太平附加福利健康+重大疾病保险条款,第十七条重大疾病的种类及定义21.严重原发性肺动脉高压;56.肺源性心脏病。保险人也应给付保险金。6、一审免除被上诉人的举证责任,加重上诉人举证责任错误。原审判决书第6页倒数第二行综上,本案原告所患“先天性房间隔缺损”应属于保险合同中的免责情形,被告对该免责条款尽到了足以引起投保人注意的提示和明确说明义务,该条款合法有效。未对“肺动脉高压、心脏瓣膜手术(三尖瓣成形术)”的含义和内涵进行表述,属于认定事实不清,免除了保险人拒赔的举证责任,加重了投保人、被保险人的举证责任,且庭审未释明。7、被上诉人解除保险合同,退还保险单现金价值违反合同约定,应支付30万元保险金。被上诉人在签定合同之前(2016年3月11日《健康管理书》盖章为中山大学达安健康健康报告专用章),对保险人体检一次;合同履行中再次对被保险人体检一次(2017年3月7日《健康管理评估》诺安健康管理中心盖章);证明上诉人操爱转无疾病,被上诉人检查了心脏并继续收取保险费。一审法院经审查认为该报告内容完整,加盖有出具机构的健康报告专用章,真实性予以认定,但与本案不存在关联性,故不作为证据认定”明显是颠倒是非。《太平福利健康终身寿险(分红型)》第二十六条合同解除权的限制前条规定的合同解除权,自我们知道有解除权事由之日起,超过30日不行使而消灭。自本合同成立之日起超过2年的,我们不得解除合同;发生保险事故的,我们承担给付保险金的责任。综上,上诉人已完成重大疾病的举证责任,其重大疾病绝非“先天性”单独就可以认定,一审法院在未经医疗机构确认或者鉴定的情况下,直接认定重大疾病的后果符合合同约定的免责条款,证据不足。被上诉人应该就其符合免责条款向法院提供举证责任,一审法院直接将举证责任分配给上诉人,显然与该案的客观情况不符。一审法院认定事实错误,举证责任分配错误。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条的规定,向你院提起上诉并支持上诉人的请求。 张世保、操爱转向一审法院起诉请求：1.判令被告给付太平附加福利健康+重大疾病保险金300000元予原告;被告支付律师费10000元；2.被告承担案件受理费。 一审法院认定事实：2016年3月15日，张世保为操爱转向太平寿险安庆支公司投保了人身险，险种名称：“太平福利健康＋终身寿险（分红型）、太平附加福利健康＋重大疾病保险”，基本保险金额分别为300000元，保险年限均为终身，交费年限均为15年，“太平福利健康＋终身寿险（分红型）”险种的标准保费为13740元/年，“太平附加福利健康＋重大疾病保险”险种的标准保费为4620元/年。保险生效日期为2016年3月15日零时。在购买该保险前，原告按被告业务员的要求接受了询问事项，张世保于2016年3月14日在人身保险投保提示书上签字，同日，张世保、操爱转在电子投保确认书上签名，并手写“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”。2016年3月19日，张世保在《送达通知书（电子投保）》上签字，通知书上载明：太平人寿保险公司已向本人说明保险合同内容，本人已收到保险责任、免除保险人责任的条款/责任免除等书面告知，对以上事项本人已仔细阅读及了解，并同意遵守上述事项的相关约定。 “太平附加福利健康＋重大疾病保险”保险条款第七条约定保险责任：如果被保险人因意外伤害事故或等待期后因意外伤害事故以外的原因导致首次发病并经医院确诊初次患上一种或者多种本附加合同第十七条所定义的重大疾病,我们按本附加合同基本保险金额给付重大疾病保险金,本附加合同终止。主合同同时终止,我们将给付主合同累计红利保险金额对应的现金价值；如果被保险人因意外伤害事故以外的原因经医院确诊初次患上一种或多种本附加合同第十七条所定义的重大疾病，并且首次发病时间在等待期内，我们按主合同及本附加合同的已交保险费给予重大疾病保险金，同时主合同及本附加合同终止。第八条约定：因下列情形之一导致被保险人患上本附加合同所定义的重大疾病或原位癌的，我们不承担给付相应保险金的责任：…8.遗传性疾病，先天性畸形、变异或染色体异常。合同页下方注释15明确载明先天性畸形、变异或染色体异常”依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定。《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第一卷第十七章“循环系统先天性畸形”中载明Q21条“心脏间隔的先天畸形”包含心房间隔缺损。 2019年9月2日，操爱转在上海长海医院入院诊断为“先天性心脏病、先天性房间隔缺损、肺动脉高压”，2019年9月4日在该院行房间隔修补+三尖瓣成形术，2019年9月13日出院。 2020年1月12日，操爱转向太平人寿安庆中心支公司申请理赔，2020年3月13日，太平人寿安庆中心支公司作出了拒付的理赔决定，拒付理由为：本次申请事由属于保险合同约定的责任免除情形，歉难给付保险金。张世保、操爱转对该决定有异议，诉至法院。 一审法院认为：原、被告之间的人身保险合同系双方真实意思表示，且不违反法律和行政法规的强制性规定，应合法有效,双方当事人应严格履行。在原、被告签订的保险合同中约定了“先天性畸形、变异或染色体异常”属于免除责任之情形，同时合同注释中载明“先天性畸形、变异或染色体异常”依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定，该分类系国家技术监督局认可并公布的国家标准，原告完全可以通过合法途径查阅该标准。同时，原告在购买该保险时签署了被告提供的人身保险投保提示书、电子投保确认书，确认书明确载明被告在与原告签订合同前后已详细解释了保险条款中关于保险责任、责任免除条款，二原告在电子投保确认书上特别手书抄写一遍提示内容，据此可以认定原告明知对自己签订的保险合同所对应免责条款的内容。综上，本案原告所患“先天性房间隔缺损”应属于保险合同中的免责情形，被告对该免责条款尽到了足以引起投保人注意的提示和明确说明义务，该免责条款合法有效。原告诉称“后天性疾病”介入因素具有关键性作用、导致被保险人操爱转心脏疾病加重而手术、介入因素切断了原因关系，既未提供充足的证据证明，也未申请司法鉴定，本院无法采信，应承担举证不力的法律后果。故原告要求被告支付保险金的诉求，不符合合同约定及法律规定，本院不予支持。原告当庭放弃要求支付律师费的诉讼请求，不违反法律规定，予以准许。依照《中华人民共和国合同法》第八条,《中华人民共和国保险法》第十七条,《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条规定，判决：驳回原告张世保、操爱转的诉讼请求。案件受理费5950元，减半收取2975元（原告已预交），由原告张世保、操爱转负担。 二审中，上诉人提交一份由安徽信立司法鉴定所出具的《司法鉴定意见书》及鉴定费发票和门诊收费发票各一张。证明三尖瓣成形术符合保险合同约定的赔偿范围。被上诉人质证认为，该鉴定系安徽文法律师事务所委托，不具有委托主体资格，且系单方委托，鉴定结论也不明确，对该证据不予认可。 本院认证意见，对该鉴定意见书三性予以认定。 二审查明：安徽信立司法鉴定所2020年8月25日出具的《司法鉴定意见书》鉴定意见为：操爱转先天性房间隔缺损、肺动脉高压，可以并发引起三尖瓣关闭不全，但不能确定是三尖瓣关闭不全的唯一原因。 本院认为，本案二审争议的焦点是被上诉人太平寿险安庆支公司是否应免责。根据《最高人民法院民事诉讼证据的若干规定》第二十八条“一方当事人自行委托有关部门作出的鉴定结论，另一方当事人有证据足以反驳并申请重新鉴定的，人民法院应予准许”，本案中上诉人提交的鉴定意见书虽系上诉人单方委托，但被上诉人并未提供足以反驳的证据，且亦未提出重新鉴定的申请，故该鉴定意见书应作为认定案件事实的依据。从该鉴定意见分析，操爱转进行三尖瓣成形术，先天性房间隔缺损、肺动脉高压并非唯一原因。故被上诉人认为本案属于免责范围的理由不能成立。综上所述，上诉人的上诉理由成立，应予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下： 一、撤销安徽省安庆市迎江区人民法院（2020）皖0802民初516号民事判决； 二、被上诉人太平人寿保险有限公司安庆中心支公司于本判决生效之日起十日内给付上诉人张世保、操爱转赔偿款30万元; 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费5950元减半收取2975元，二审案件受理费5950元，由被上诉人太平人寿保险有限公司安庆中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审判长  董华敏 审判员  侯永言 审判员  查世庆 二〇二〇年九月九日 法官助理甘丹 书记员刘柯 附本案相关法律条文： 《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销、或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。