江苏省南京市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）苏01民终5780号上诉人（原审原告）：梁茂军，男，1974年10月12日出生，汉族，住南京市玄武区。委托诉讼代理人：楼琪娜，江苏刘洪律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司南京市分公司，住所地南京市玄武区龙蟠路69号、37号。主要负责人：娄伟民，该分公司总经理。委托诉讼代理人：刘善军，江苏新高的律师事务所律师。上诉人梁茂军因与中国人民财产保险股份有限公司南京市分公司（以下简称人保南京分公司）人身保险合同纠纷一案，不服江苏省南京市玄武区人民法院（2019）苏0102民初12938号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。梁茂军上诉请求：撤销一审判决中关于残疾赔偿金判项数额，改判人保南京分公司应支付残疾赔偿金48万元。事实和理由：1.本案梁茂军主张的残疾赔偿金应适用《交通出行人身意外伤害保险条款》进行理赔。案涉保险单中约定的保障项目包括《交通出行人身意外伤害保险条款》中的驾驶或乘坐非营运汽车意外伤害身故、残疾给付，每人保险金额120万元，而本案交通事故发生时梁茂军驾驶的车辆属于非营业货车，属于《交通出行人身意外伤害保险条款》条款释义中的非营运汽车，故案涉事故导致的残疾赔偿金应属于交通出行人身意外伤害保险的责任范围。根据《交通出行人身意外伤害保险条款》保险金额120万元，人保南京分公司应按支付的残疾赔偿金为48万元。2.本案保险单上特别约定处所记载的非营运汽车“仅限家庭自用汽车、非营运客车”为人保南京分公司的单方行为，且属于免除其责任的格式条款，对梁茂军不具有约束力。保单中的限制性条款显然已经属于保险法第十九条规定的排除投保人、被保险人或者受益人合法权利的格式条款，应属无效。故梁茂军出险时驾乘的轻型普通货车符合投保单约定的机动车辆，人保南京分公司应当按照《交通出行人身意外伤害保险条款》进行赔付。保单上所记载的“仅限家庭自用汽车、非营运客车”的条款系免责条款，人保南京分公司应依法在投保时向梁茂军做出提示、说明，否则该条款不产生效力。人保南京分公司既未对该条款做出足以引起梁茂军注意的提示，又未向梁茂军明确说明，现人保南京分公司依据该条款拒绝赔付，没有法律依据。人保南京分公司辩称：1.在本案中保险单与投保单关于保障项目的记载是不一致的，在投保单中其实并没有将《交通出行人身意外伤害保险条款》作为保障项目，而在保险单中出现了该内容。保险单中特别约定处记载非营运汽车仅限于家庭自用车辆和非营运客车，在此前提下才能适用《交通出行人身意外伤害保险条款》。案涉事故发生时，梁茂军驾驶的系非营运货车不应该适用《交通出行人身意外伤害保险条款》，只能适用保险金额为12万元的人身伤害意外保险赔偿项目。2.关于人保南京分公司应当支付的残疾赔偿金数额，也应当按照梁茂军家庭成员人数均分残疾保险金。综上，请求驳回上诉，维持原判。梁茂军向一审法院起诉请求判令：人保南京分公司赔偿医疗费3万元、残疾赔偿金48万元、意外住院津贴1.8万元，合计52.8万元。一审法院认定事实：人保南京分公司签发的“团体机动车驾驶人员意外伤害保险保险单”载明：投保人为梁茂军；被保险人共1人，详见“被保险人及受益人名单”；身故保险金以外的其他保险金受益人为被保险人本人；按照“意外伤害保险条款”：意外身故、残疾给付每人保险金额12万元；按照“交通出行人身意外伤害保险条款”，驾驶或乘坐非营运汽车意外伤害身故、残疾给付，每人保险金额120万元；按照“附加意外伤害医疗保险（B款）条款”，意外医疗费用补偿，每人保险金额3万元，每次事故免赔额100元，给付比例80%；按照“附加意外伤害住院津贴保险（B款）条款”，意外住院津贴，每人保险金额1.8万元，每人每日标准100元，每次免赔日数3天，每次最高给付日数90日，总给付日数180日；保险期间自2017年10月29日至2018年10月28日；特别约定：本保险适用于年龄为70周岁以下的被保险人，默认主被保险人的配偶和子女为连带被保险人，以出险时家庭法律关系证明材料中载明的人员信息为准；本保险合同承担三个保障期间保险责任：一是驾乘期间意外伤害责任——承担被保险人驾驶或乘坐7座及以下非营业汽车（仅限家庭自用汽车、非营运客车），在行驶过程中或为维护车辆继续行驶（包括加油、加水、故障修理、换胎等）而临时停放过程中遭受意外伤害导致的意外身故、残疾，意外医疗，意外住院津贴保险金给付；二是全天候意外伤害责任——承担被保险人保险期间内全天候遭受意外伤害事故导致的意外身故、残疾保险金给付（白金计划除外）；本保单各项保额由所有被保险人均分。保险条款释义部分载明，非营运汽车包括家庭自用汽车、非营运客车和非营运货车，家庭自用汽车是指家庭或个人所有，且用途为非营业性的客车，非营运客车是指党政机关等机构从事公务或在生产经营活动中不以直接或间接方式收取费用或租金的自用客车，非营运货车是指党政机关等自用或仅用于个人及家庭生活，不以直接或间接方式收取运费或资金的货车（包括客货两用车）。附加意外伤害住院津贴保险（B款）条款载明，若被保险人因同一原因多次住院，前次出院与后次住院日期间隔未达九十天的，视为同一次住院。梁茂军签署的投保单载明：投保人梁茂军，车牌号苏Ａ×××××，使用性质家庭自用车，被保险人梁茂军（注：个人版方案无连带被保险人；家庭版方案连带被保险人为户籍内配偶和子女），保障内容：按照“意外伤害保险条款”，意外身故、残疾给付保险金额12万元；按照“附加意外伤害医疗保险（2009版）条款”，意外医疗费用补偿，保险金额3万元；按照“附加意外伤害住院津贴保险条款（2009版）”，意外住院津贴，保险金额1.8万元；保险费合计300元。特别约定：默认主被保险人的配偶和子女为本保险合同的连带被保险人，连带被保险人以出险时户籍簿上载明人员信息为准；本保险单约定的机动车辆为7座及以下非营业用车，若被保险人出险时驾驶约定的机动车辆以外的车辆，则保险人不承担给付保险金责任；本保险合同意外伤害身故、残疾、烧伤保险金额按被保险人和连带被保险人的总人数均分，意外医疗保险金额所有被保险人和连带被保险人共享，且所有被保险人和连带被保险人累计给付医疗费用之和以意外医疗保险金额为限；意外住院津贴保额由主被保险人专享。投保人声明：保险人已向本人提供并详细介绍了本组合保险的适用条款，并对其中免除保险人责任的条款（包括但不限于责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款），以及本保险合同中付费约定和特别约定的内容向本人做了明确说明，本人已充分理解并接受上述内容，同意以此作为订立合同的依据，自愿投保本组合保险。墨玉县公安局交警大队出具的道路交通事故认定书载明：2018年6月27日，梁茂军驾驶车主为新疆和田地区和田市塔乃衣南路43号3-2-190室万晓平的新Ｒ-×××××号牌轻型普通货车，从墨玉县芒来乡方向向墨玉县英也尔乡方向行驶，在行驶至墨玉县位置时，北京时间21时30分，梁茂军驾驶的新Ｒ-×××××号牌轻型普通货车自翻发生交通事故，造成梁茂军一人受伤，梁茂军负本起事故的全部责任。新疆医科大学第一附属医院出院证明载明，梁茂军于2018年6月28日入院，于2018年7月2日出院，诊疗经过部分载明，患者及家属要求转外院进一步治疗。住院收费票据载明的费用金额为17274.1元。新疆职业病医院出院病史总结载明，入院日期为2018年7月2日17时16分，出院日期为2018年12月6日。住院收费票据载明的费用金额为282053元。2019年6月20日，上海枫林司法鉴定有限公司出具的鉴定意见书载明，梁茂军的损伤构成七级伤残。新Ｒ-×××××车行驶证载明的车辆类型为轻型普通货车，使用性质为非营运，核定人数为5人。一审法院认为，梁茂军与人保南京分公司之间的人身保险合同关系合法有效，人保南京分公司对保险事故发生之后，人保南京公司应依约支付保险金。对于残疾赔偿金，由于梁茂军签署的投保单与人保南京分公司签发的保险单在保障项目上不一致，一审法院做如下认定：根据保险单记载，按照“意外伤害保险条款”，意外残疾每人保险金额12万元，按照“交通出行人身意外伤害保险条款”，驾驶或乘坐非营运汽车意外伤害残疾每人保险金额120万元，而根据投保单的记载，保障内容中仅有按照“意外伤害保险条款”，意外残疾每人保险金额12万元，并没有按照“交通出行人身意外伤害保险条款”的内容。对此，人保南京分公司认为，根据保险单中特别约定的内容，驾乘期间意外伤害责任针对的是7座及以下非营业汽车且仅限家庭自用汽车、非营运客车，而事故发生时梁茂军驾驶的车辆系非营运轻型普通货车，不适用驾乘期间意外伤害责任，应适用全天候意外伤害责任。一审法院认为，单从保险单的记载内容来看，驾乘期间意外伤害责任应适用“交通出行人身意外伤害保险条款”，且所驾乘的车辆类型不包含事故发生时梁茂军驾驶的车辆，梁茂军驾驶的车辆仅能适用“意外伤害保险条款”，单从投保单记载的内容来看，保障车辆为7座及以下非营业用车，根据保险条款的释义，事故发生时梁茂军驾驶的车辆属于非营业用车，可以适用“意外伤害保险条款”，因此，对于残疾赔偿金而言，投保单与保险单约定的内容在实质上是一致的。另外，梁茂军在投保时签字认可人保南京分公司对保险条款包括免责条款以及特别约定的内容履行了提示说明义务。对于案涉保险关系中是否指定驾驶车辆，虽然投保单特别约定中有假设性约定，由于人保南京分公司在一审庭审中并未提及，且同意赔偿，一审法院对该约定不予理涉。综上，本案应适用“意外伤害保险条款”约定的12万元限额。对于残疾保险金额是否由连带被保险人均分，在案涉保险事故中，仅有被保险人一人受伤，人保南京分公司要求由各连带被保险人均分金额没有依据，一审法院不予采信。对于残疾赔偿金额，根据《人身保险伤残评定标准与代码》的规定，七级伤残对应的给付比例为40%，梁茂军可以得到的残疾赔偿金为4.8万元。对于医疗费用补偿，梁茂军因案涉保险事故支付的医疗费远远超过3万元，根据约定，梁茂军应得的金额为保险金额30000元减去绝对免赔额100元之后再乘以80%，即23920元。对于意外住院津贴，根据约定，梁茂军两次住院间隔未超过90天，应视为同一次住院，由于每次住院最高给付90日，每日100元，因此，梁茂军可以得到的意外住院津贴为9000元。据此，依照《中华人民共和国保险法》第二十三条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十四条第一项以及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条规定，一审法院判决：一、人保南京分公司于判决生效之日起十日内向梁茂军给付残疾赔偿金48000元、意外医疗费用补偿23920元以及意外住院津贴9000元；二、驳回梁茂军的其他诉讼请求。一审案件受理费9080元，由人保南京分公司负担1392元，梁茂军负担7688元。对于梁茂军预缴的9080元，扣除其应负担的7688元之后，一审法院对于剩余1392元依法退还，对于人保南京分公司应负担的1392元，应于判决生效之日起十日内向一审法院交纳。二审中，双方当事人均未提交新的证据。经审理查明，双方当事人对一审判决认定的案件事实均无异议，本院予以确认。本院另查明：本案所涉保险单特别约定内容未加粗加黑。结合双方诉辩意见，二审归纳本案争议焦点为：1.案涉《交通出行人身意外伤害保险条款》是否属于本案保险合同的内容；2.如《交通出行人身意外伤害保险条款》属于保险合同内容，梁茂军的主张是否属于驾驶非营运汽车意外伤害保险的责任范围；3.梁茂军所主张的残疾赔偿金数额应如何认定。本院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明。本案中双方当事人对于残疾赔偿金的主要争议在于该赔偿项目是按照《交通出行人身意外伤害保险条款》保险金额120万元计算还是按照《意外伤害保险条款》保险金额12万元计算。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十四条第一项规定，投保单与保险单或者其他保险凭证不一致的，以投保单为准。但不一致的情形系经保险人说明并经投保人同意的，以投保人签收的保险单或者其他保险凭证载明的内容为准。保险合同属于合同的一种，其订立过程应遵循合同法所规定的一般原则。虽然梁茂军的投保单保障内容中未记载《交通出行人身意外伤害保险条款》，但该投保单属于合同法上的要约，人保南京分公司在核保后向梁茂军签发的保险单上记载的保障内容除投保单上载明的保障内容条款以外，还增加了《交通出行人身意外伤害保险条款》（每人保险金额120万元），人保南京分公司出具保险单对保险责任范围做出了不同于投保单的变更，系对投保单内容的作出实质性变更，构成新要约。投保人梁茂军签收了该保险单并按照保险单上约定的保险费用交纳了保费，梁茂军以其行为作出了承诺，双方之间的保险合同关系依法成立，保险单上记载的《交通出行人身意外伤害保险条款》应成为双方保险合同内容的一部分，该条款对双方当事人均应具有约束力。人保南京分公司辩称本案不适用《交通出行人身意外伤害保险条款》，缺乏事实依据，本院不予支持。关于本案事故是否属于交通出行人身意外伤害险中驾驶非营运汽车意外伤害保险责任范围的问题。本院认为，案涉保险单载明的《交通出行人身意外伤害保险条款》保障项目为驾驶或乘坐非营运汽车意外伤害身故、残疾给付，《交通出行人身意外伤害保险条款》约定驾驶非营运汽车意外伤害是指被保险人驾驶非营运汽车，在车辆行驶过程中或为维护该车辆继续运行而临时停放过程中，遭受意外伤害。保险责任为在保险期间内，被保险人遭受保险单载明的意外伤害并因该意外伤害导致其身故或残疾的，保险人按照约定给付保险金。根据该条款释义的约定，非营运汽车包括家庭自用汽车、非营运客车和非营运货车。本案中，梁茂军发生交通事故时驾驶的系非营运轻型普通货车，属于《交通出行人身意外伤害保险条款》中的非营运汽车，故梁茂军本案主张残疾赔偿金应属于交通出行人身意外伤害险责任范围，符合合同约定。关于人保南京分公司主张的非营运货车不属于驾乘期间意外伤害保险中非营运汽车，其理由为案涉保险单特别约定处载明了非营业汽车仅限家庭自用汽车、非营运客车。对此，本院认为，人保南京分公司通过保险单特别约定将非营运汽车限定为家庭自用汽车及非营运客车，该限定将非营运货车从保险条款约定的非营运汽车类型中予以排除，实质上限缩了保险人的保险责任范围，损害了投保人的利益，而该约定字体并未作出加粗加黑提醒，人保南京分公司亦未举证证明其已就该限缩性解释条款尽到说明义务，因此，该特别约定对投保人梁茂军不产生效力。人保南京分公司认为案涉非营运货车不属于合同约定的非营运汽车，并据此主张案涉事故不属于驾驶非营运汽车意外伤害保险的责任范围，依据不足，本院不予支持。关于人保南京分公司应赔偿残疾赔偿金数额的问题，根据保险合同约定，保险人应按照《人身保险伤残评定标准与代码》所对应伤残等级给付比例乘以保险金额给付残疾保险金，七级伤残对应的给付比例为40%，本案驾驶非营运汽车意外伤害保险金额为120万元，故梁茂军主张本案残疾赔偿金为48万元（120万元×40%），符合保险合同约定，应予以支持。人保南京分公司主张按照梁茂军家庭成员人数均分残疾保险金，因本案保险合同约定的被保险人为梁茂军一人，人保南京分公司的该项意见缺乏事实和法律依据，本院不予支持。综上，梁茂军的上诉请求成立。一审判决认定事实有误，本院依法予以纠正。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十四条第一项，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销江苏省南京市玄武区人民法院（2019）苏0102民初12938号民事判决第二项；二、变更江苏省南京市玄武区人民法院（2019）苏0102民初12938号民事判决第一项为：中国人民财产保险股份有限公司南京市分公司于本判决发生法律效力之日起十日内向梁茂军给付残疾赔偿金48万元、意外医疗费用补偿23920元以及意外住院津贴9000元；三、驳回梁茂军的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。一审案件受理费9080元，由梁茂军负担259元，人保南京分公司负担8821元。二审案件受理费7780元，由人保南京分公司负担（限于本判决发生法律效力之日起十日内向本院交纳）。本判决为终审判决。审判长  朱永刚审判员  夏奇海审判员  陈 戎二○二○年九月二十八日书记员  刘雨晴