四川省达州市中级人民法院民 事 判 决 书(2020)川17民终1143号上诉人（原审原告）：杜娅林，女，1985年6月12日出生，汉族，住四川省宣汉县。上诉人（原审原告）：杜雪花，女，1990年10月23日出生，汉族，住四川省宣汉县。上诉人（原审原告）：杜超，男，1993年8月11日出生，汉族，住四川省宣汉县。委托诉讼代理人：杨志敏，四川法奥律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：达州市人民医院（达州市中心医院），住所地：达州市通川区南岳街56号东大街151号。法定代表人：曾凡伟，院长。委托诉讼代理人：邓钦文，四川金世达律师事务所律师。上诉人杜娅林、杜雪花、杜超因与被上诉人达州市人民医院（达州市中心医院）医疗损害责任纠纷一案，不服四川省达州市通川区人民法院（2019）川1702民初1877号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭，适用普通程序进行了审理。本案现已审理终结。杜娅林、杜雪花、杜超共同上诉请求：1.改判四川省达州市通川区人民法院（2019）川1702民初1877号民事判决第一项为：被上诉人赔偿上诉人人民币296546.39元；2.本案一、二审案件受理费均由被上诉人承担。事实及理由：一、上诉人提交的证据证明死者刘琼生前居住于城镇，一审判决按四川省农村标准计算死亡赔偿金错误。二、本案案由为医疗损害责任纠纷，在一审被告未提出反诉的情况下，将欠负的医疗费纳入本案一并处理错误。达州市人民医院答辩：一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予以维持并驳回上诉人的上诉请求。杜娅林、杜雪花、杜超共同向一审法院起诉请求：1、判令被告赔偿原告共计40万元；2、诉讼费由被告负担。审理中，原告当庭申请变更诉讼请求，要求被告承担40%的过错责任，赔偿原告：死亡赔偿金842420元（42121元×20年）、住院伙食补助费510元（30元×17天）、误工费1080元（120元×9天）、交通费500元、护理费1700元（100元×17天）、丧葬费34514.5元（69029元÷2）、精神损害抚慰金8万元，合计960724.5元，赔偿比例40%共计赔偿38.4万元。一审法院认定事实：2017年10月29日，原告亲属刘琼因“咳嗽1月”就医于被告达州市人民医院，初步诊断：1、左肺上叶占位，恶性可能性大，其他待排；2、全身多发皮下结节，脂肪瘤可能性大；3、高血压？同年11月7日在全麻胸腔辅助下行左上肺叶切除术，淋巴结清术，术后于2017年11月15日凌晨5时左右突发危情，11月15日上午7时左右，患者刘琼经抢救无效死亡。死亡记录记载：患者入院后完善检查，无手术禁忌症，于2017年11月7日全麻胸腔镜辅助下行左上肺叶切除、淋巴结清扫术，术中病理示：癌，术中手术顺利，稍困难。术后安返病房，术后给予抗炎、化痰、湿化气道等对症治疗，嘱患者加强咳嗽咳痰，活动双下肢，防止血栓形成；适时换药，术区对合良好，据查电解质补充相应电解质，后查胸片示术后改变，下引流管有痰黄色液体引出，上胸腔引流管无引流液，无水柱波动，遂于2017年11月14日拨除上引流管。2017年11月15日凌晨约5点，患者入厕后诉心慌气促，医生立即查看患者，见患者大汗淋漓，意识模糊，呼之不应，立即安置心电监护及鼻塞吸氧，并通知心内科急会诊，心电监护显示：心率25次/分，血压测不出，瞳孔散大约6mm，立即给予心肺复苏，并立即请ICU、麻醉科急会诊参与抢救，并通知科主任，ICU医师建议我科继续抢救，同时给予盐酸肾上腺素1mg静脉推注，麻醉科医师插管后给予简易呼吸器辅助呼吸，间断先后给予患者盐酸肾上腺素静脉推注共16mg，阿托品1g静脉推注，期间多次评估患者心肺复苏效果：无大动脉搏动、无自主呼吸，双侧瞳孔散大，直径约6mm，，均无对光反射，至约6点时，抢救的同时向患者家属交代病情，家属表示继续抢救，遂继续上述抢救，至6点半左右仍无心电活动，继续向患者家属交代病情，要求继续抢救，继续上述抢救至约7点再次评估复苏效果：无大动脉搏动、无自主呼吸，电监护示无心电活动，遂放弃抢救，宣布死亡。死亡原因：结合患者脂代谢紊乱，全身多发皮下结节，考虑脂肪瘤，今晨入厕后突然心慌气促，进而患者大汗淋漓，意识模糊，呼之不应，遂给予抢救，最终抢救失败。综上考虑急性肺栓塞导致呼吸循环衰竭致死亡。最后诊断：1、呼吸循环衰竭；2、肺栓塞；3、急性心肌梗死？4、急性脑梗塞？5、左肺上叶恶性肿瘤术后。刘琼住院费用共开支39635.94元，下欠医疗费14635.94元未付。2017年11月16日，原、被告共同经由达州市卫生和计划生育监督执法支队委托西南政法大学司法鉴定中心（以下简称西政司法鉴定中心）对刘琼进行尸检，以明确死亡原因。西政司法鉴定中心对尸体进行解剖检验、病理检验、法医病理学解剖诊断后，于2018年2月28日作出[2017]鉴字第5732号鉴定意见书。分析说明：1、尸体解剖发现死者刘琼左肺上叶切除术后，左侧胸腔保留引流管伴少量积血。但尸体解剖见死者背部尸斑呈暗红色，色深，可排除失血性休克死亡。2、尸体解剖发现死者刘琼胸骨及双侧多发性肋骨骨折，伴少量生活反应（出血），可解释为抢救复苏所形成，与其死亡后果无关。尸检发现的体表多发穿刺创伴皮下出血，系正常医疗行为所致，与患者死亡后果无关。3、尸体检验发现死者刘琼弥漫性肺水肿，慢性支气管炎，支气管周围炎，部分支气管内痰液存留，结合病情突变系活动后发生，可以认为病情加重致急性呼吸衰竭死亡。4、试分析病情突变的疾病基础（死亡机制）：心脏病变（肥大，重417g，心外膜、心肌间脂肪组织增生浸润；慢性心外膜炎，心肌炎），提示心功能较差（肺水肿，肺泡吞噬细胞聚集，提示心功能差）；肺切除术后，原有慢性支气管疾病（痰液潴留）。上述疾病可能是病情突变的促进因素。急性脑水肿系病情突变后的并发病变，脑细胞退行性改变（多灶性神经元细胞浆脂褐素沉着）与患者死亡后果无明确因果关系。综上，死者刘琼系病情突变致弥慢性肺水肿，部分支气管内痰液存留引起急性呼吸衰竭死亡。肺切除术后、心功能及肺原有慢性病变可能病情突变的促进因素。法医病理学解剖意见：死者刘琼系病情突变致弥漫性肺水肿；部分支气管内痰液存留引起急性呼吸衰竭死亡，肺切除术后、心功能及肺原有慢性病变可能病情突变的促进因素。开支鉴定及病理制片检查费等合计14000元，其中原告交纳6500元，被告交纳7500元。原、被告双方对该鉴定意见均无异议。原告持西南司法鉴定中心作出的[2017]鉴字第5732号鉴定意见书向一审法院提起民事诉讼，主张被告达州市人民医院在对死者刘琼的诊疗中存在过错，要求赔偿损失。案件于2019年5月21日公开开庭审理，进行了法庭调查、法庭辩论及当事人最后陈述。原告无证据证明被告在诊疗中存在过错，过错与死亡后果是否具因果关系以及过错参与度，当庭主动申请鉴定：1、对死者刘琼术中和术后的所有病理切片进行鉴定，以核实病理切片结果是否正确；2、对被告医务人员实施诊疗行为有无过错进行司法鉴定；3、如有过错，被告的该诊疗行为与损害后果之间是否存在因果关系以及原因力大小进行司法鉴定。事后，原告于2019年6月4日申请增加对病历中郑君的六处签字是否为其本人所签进行笔迹鉴定。一审法院受理原告的鉴定申请，原、被告双方共同选定四川求实司法鉴定所。法院向四川求实司法鉴定所移送鉴定后，该所以该案涉及肿瘤科，目前该所缺乏相关专业鉴定人，该案医疗纠纷委托要求项超出其技术条件及鉴定能力，致使鉴定工作无法继续进行为由，于2019年9月3日作出川求实鉴[2019]临鉴2910号终止鉴定告知书，终止鉴定。2019年9月19日，一审法院向原、被告双方共同选定的四川旭日司法鉴定中心（以下简称旭日司法鉴定中心）移送鉴定。同年9月29日，原告申请撤回对死者刘琼术中和术后所有病理切片的鉴定以及对病历中郑君六处签字的字迹鉴定。旭日司法鉴定中心于2019年10月16日受理委托鉴定，10月24日来函要求本院补充刘琼解剖照片、取材照片及病理切片。11月25日再次来函，称：“据送检西政司法鉴定中心鉴定意见书第4页第三行记载“肺静脉内可见条索状暗红色血栓样物质”，鉴定意见为“刘琼系病情突变致弥漫性肺水肿；部分支气管内痰液留引起急性呼吸衰竭死亡”。其“病情突变”范围广泛，指向不明。为完成贵院委托，我中心鉴定人员认为，有必要对上述材料进行观察。”由于西政司法鉴定中心的鉴定系原、被告双方诉前经达州市卫生和计划生育监督执法支队委托该中心作出，本院既未参与，各方当事人也未向本院提供上述材料，本院无法提供。且以上材料存于西政司法鉴定中心，本院也无适宜条件保存，不便提取。为鉴定工作顺利开展，经征得原、被告双方同意后于2019年12月9日向旭日司法鉴定中心回函，由原、被告双方配合旭日司法鉴定中心，三方共同于2019年12月13日上午10时在西政司法鉴定中心观察以上材料。同时，本院向鉴定人员致电，要求其注意程序合法，做好记录和签字手续。同年12月20日旭日司法鉴定中心作出川旭鉴[2019]临鉴字第1572号司法鉴定意见书。记载：四、鉴定过程：……（二）调阅资料发现：2019年12月13日鉴定人前往西政司法鉴定中心调阅刘琼病理解剖照片及病理组织切片并进行现场阅片，解剖照片显示：原位切开肺动脉，肺动脉主干及左右分支未见血栓样质块附着。未见肺静脉切开观察管腔的照片。镜下见：肺门处血管腔内混合血栓阻塞血管，肺门淋巴内未见癌细胞转移浸润。肺叶内多灶性血管管腔内可见混合血栓，部分血管腔内白细胞比例增加。五、分析说明：……鉴于送检鉴定报告书中“病情突变”指向不明，且报告书中记载“肺静脉内可见条索状暗红色血栓样物质”未在切片观察、病理诊断及分析说明中体现。本机构鉴定人为理清事实、还原真相，前往西政司法鉴定中心调阅刘琼病理解剖照片。所查阅照片中，未见静脉切开观察管腔的照片。经与该鉴定报告鉴定人员沟通，共同认为该中心报告书所诉“肺静脉内可见条索状暗红色血栓样物质”为笔误，应予以删除。另外，复阅病理组织切片见：肺门处血管腔内见混合血栓阻塞血管、肺叶内多灶性血管管腔内可见混合血栓，部分血管腔内白细胞比例增加。结合之前的法医病理解剖检验报告及解剖检验照片，本机构鉴定人认为西政司法鉴定中心鉴定意见中“病情突变”系指动脉栓塞。即刘琼的死亡原因为肺动脉栓塞致弥漫性肺水肿，部分支气管痰液存留引起急性呼吸衰竭死亡。……本案中，院方在术前检测了刘琼的凝血功能，以排除凝血功能异常所致术中或术后难治性出血。但院方在术后未检测凝血功能和D－二聚体检测等血栓相关指标，存在对血栓风险评估的缺失。因此，达州市中心医院在对刘琼的术后检测未尽到高度注意义务，存在不足。……同时，血栓脱落为刘琼长时间入厕后发生，具有一定的特殊性。尽管院方已经嘱患者进行活动下肢、进食通便等措施，但依然难以绝对避免血栓脱落的可能。另外，解剖检验鉴定书也显示除了肺动脉栓塞病变外，部分支气管内痰液存留、肺切除术后、心功能及肺原有慢性病变对其死亡也具有一定的促进作用。综上，刘琼死亡的不良后果系自身因素与医疗过错行为共同参与所致。参照《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》相关条款，达州市中心医院在刘琼死亡的损害后果中作用力大小为同等作用，理论参与度为41%－60%（供委托方参考）。六、鉴定意见：达州市中心医院在诊治刘琼的过程中存在未尽到高度注意义务的过错，该过错与刘琼的死亡后果存在一定因果关系。其作用力大小为同等作用，医学理论参与度为41%－60%。鉴定人：张录顺、刘继成。开支鉴定费14000元，该款由原告预交。一审法院依法向原、被告送达旭日司法鉴定中心作出的川旭鉴[2019]临鉴字第1572号司法鉴定意见书，被告对鉴定意见书提出异议，并申请鉴定人出庭接受质询。鉴定人张录顺2020年4月9日出庭接受当事人质询。鉴定人陈述鉴定过程：2019年12月13日张录顺一人与某律师事务所一名工作人员一同前往西政司法鉴定中心调阅刘琼尸检病理解剖照片及病理组织切片，进行现场阅片，并与西政司法鉴定中心的鉴定人员沟通，形成一致意见。没有对沟通和形成一致意见制作笔记、记录或录像、拍照。死者刘琼长时间入厕后发生血栓脱落，其长时间入厕与血栓脱落有一定的关联性，在分析说明时写为“特殊性”，漏写“关联性”。被告对鉴定人张录顺一人前往西政司法鉴定中心调阅检材进行鉴定提出异议，认为鉴定程序严重违法。对鉴定意见“经与该鉴定报告鉴定人员沟通，共同认为该中心报告书所诉‘肺静脉内可见条索状暗红色血栓样物质’为笔误，应予以删除”提出异议，认为旭日司法鉴定无任何证据佐证与鉴定人员沟通并共同认为原鉴定报告存在笔误、应当删除，且该鉴定推翻了原、被告双方均认同的西政司法鉴定意见书。对鉴定意见“血栓脱落为刘琼长时间入厕后发生，具一定特殊性”提出异议，未将死者长时间入厕与发生血栓脱落存在的关联性纳入鉴定分析，导致鉴定意见不公正。原告认为：1、被告违反国家卫生健康委员会的《手术分级管理制度》，不能提供手术医生的分级授权，存在重大过错；2、被告的诊疗行为存在过错，且导致了患者刘琼的死亡，有鉴定意见作为证据；3、被告病历书写矛盾，严重违反《病历书写基本规范》，存在重大过错，请求法院判决被告承担全部责任。旭日司法鉴定程序虽然有瑕疵，但鉴定结论是客观的，配合重新鉴定，要求旭日司法鉴定中心全额退还鉴定费14000元。同时查明，一审法院于2019年9月19日向旭日司法鉴定移送鉴定，原告于2019年9月29日向法院邮寄《变更诉讼请求申请书》，请求判决：一、被告达州市人民医院赔偿原告共计494869.5元；二、本案诉讼费由被告负担。旭日司法鉴定中心于2019年10月16日接受委托鉴定，原告于2019年10月23日又再次向法院邮寄《变更诉讼请求申请书》，请求判决：一、被告达州市人民医院赔偿原告共计952064.5元；二、本案诉讼费由被告负担。被告认为原告该请求违反《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》的规定，不予认可。另查明，死者刘琼生于1967年9月2日，四川省宣汉县庙安乡南垭场村4组人，农村户籍。原告提供南安市石井镇石井社区居民委员会证明，拟证实刘琼于2011年起至2017年10月左右，居住在福建省南安市石井镇石井社区成功南路13号。原告提供刘琼2015年1月1日至2018年5月30日期间在工商银行南安石井支行的借记卡6212261408002865883账户历史明细清单，借记卡最后一笔交易时间为2017年11月18日，支取金额15000元。2019年10月10日，原告于工商银行成都分行业务处理中心打印刘琼借记卡6212261408002865883个人账户详细清单，详细清单记载的证件号码513022196709023081同于刘琼的公民身份号码。2020年4月21日，原告表示同意被告承担30%过错责任，损失按照法律规定计算。被告表示同意。一审法院认为，原告亲属刘琼因疾病于2017年10月29日入住被告达州市人民医院治疗，同年11月7日施行手术，术后11月15日长时间入厕后病情突变，经抢救无效死亡。西政司法鉴定中心对刘琼死亡原因进行鉴定，作出[2017]鉴字第3532号鉴定意见书，各方对鉴定意见均无异议，对刘琼死亡原因的鉴定意见予以采信。鉴定意见并未认定被告对刘琼病情突变、抢救无效死亡存在诊疗失误或过错。原告诉请被告赔偿损失38.4万元，法庭辩论结束后数次要求变更诉讼请求，增加索赔金额。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第二百三十二条规定：“在案件受理后，法庭辩论结束前，原告增加诉讼请求，被告提出反诉，第三人提出与本案有关的诉讼请求，可以合并审理的，人民法院应当合并审理。”原告于法庭辩论结束后变更诉讼请求，违反法律规定，不予支持。原告为证明被告在对刘琼的诊疗行为中存在过错，主动申请司法鉴定并预交鉴定费14000元。法院委托双方共同选定的旭日司法鉴定中心进行鉴定，依照《司法鉴定程序通则》第十九条：“司法鉴定机构对同一鉴定事项，应当指定或者选择二名司法鉴定人共同进行鉴定；对疑难、复杂或者特殊的鉴定事项，可以指定或者选择多名司法鉴定人进行鉴定。”第二十三条：“司法鉴定人应当对鉴定过程进行实时记录并签名。记录可以采取笔记、录音、录像、拍照等方式。记录应当载明主要的鉴定方法和过程，检查、检验、检测结果，以及仪器设备使用情况等。记录的内容应当真实、客观、准确、完整、清晰，记录的文本资料、音像资料等应当存入鉴定档案。”的规定，该中心在鉴定中严重违反法定程序，擅自改变原、被告双方认可的西政司法鉴定中心[2017]鉴字第5732号鉴定意见，并以无事实依据的“沟通并共同认为”以及未考量死者长时间入厕与血栓脱落的关联性而作出川旭鉴[2019]临鉴字第1572号司法鉴定意见书，违背司法鉴定的客观、公正、合法性，对该鉴定意见依法不予采信。原告请求旭日司法鉴定中心全额退还鉴定费，符合法律规定，但不应在本案中一并处理。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”被告做为医疗机构，承担侵权损害赔偿的前提是对患者的诊疗行为有过错，且该过错与损害后果具因果关系。经协商，原、被告一致同意被告承担30%的过错责任，系当事人的自愿行为，且不违反法律规定，予以准许。原告下欠被告医疗费用14635.94元，被告请求纳入本案一并处理，予以支持。根据最高人民法院的相关规定，受害人虽为农村户口，但在城镇经商、居住，其经常居住地和主要收入来源均为城市，有关损害费用应当根据当地城镇居民的相关标准计算。死者刘琼系农村户籍，原告请求按福建省城镇居民标准计算损失，提供了南安市石井镇石井社区居民委员会居住证明，拟证实死者于2011年至2017年10月期间居住于福建省南安市石井镇石井社区成功南路13号。但原告未提供南安市石井镇石井社区成功南路13号房屋的权属证明和刘琼居住该房的法律关系，不能证实该房屋真实存在及刘琼居住于该房屋的真实性。同时，没有社区对居住人员的信息登记记录，不能证实该证明内容的真实性，依法不予采信。原告提供刘琼借记卡账户历史明细清单和个人客户账户详细清单，账户历史明细清单记载的最后一笔支取为2017年11月18日，系刘琼死亡之后，该笔款项的支出并非刘琼本人。个人客户账户详细清单系刘琼在工行南安石井支行开设的账户，但原告于成都分行业务处理中心提取该账户详细清单，进一步证实死者刘琼开设银行账户的地点、使用人与账户的实际使用地点、使用人不一致，原告以刘琼在福建省南安市开设银行账户拟证实其长期居住于福建省南安市的理由不能成立，不予采信。且原告未提供刘琼主要收入来源于城镇的证据，故原告请求按城镇标准计算损失不符合法律规定，应当按照农村居民标准计算相关损失。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十九条：“死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。”的规定，其死亡赔偿金应为266620元（13331元×20年）。原告未提供护理人员的费用及误工费证据，其主张的住院伙食补助费、护理费、误工费、丧葬费、精神损害抚慰金标准过高，结合受诉法院所在地的实际情况予以处理。原告各项合理损失应为：医疗费39635.94元，死亡赔偿金266620元，住院伙食补助费340元（20元×17天），护理费1020元（60元×17天）、误工费1020元（60元×17天）、交通费500元、丧葬费32358.5元（64717元÷2）、精神损害抚慰金50000元，合计391494.44元。被告承担30%的过错责任，应赔偿原告117448.33元，扣除原告应支付的医疗费14635.94元，被告实际还应赔偿原告102812.39元。综上，为维护当事人的合法权益，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二、第二十七条、第二十九条以及《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条规定，判决如下：一、被告达州市人民医院（达州市中心医院）于本判决生效之日起十日内赔偿原告杜娅林、杜雪花、杜超各项经济损失共计102812.39元；二、驳回原告杜娅林、杜雪花、杜超的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费7060元，由原告杜娅林、杜雪花、杜超负担4940元，被告达州市人民医院（达州市中心医院）负担2120元。经审理查明，本院二审查明的案件事实与一审判决查明的事实相同。本院认为，本案二审中存在以下争议焦点：一、关于死亡赔偿金的计算标准问题。《最高人民法院关于经常居住在城镇的农村居民因交通事故伤亡如何计算赔偿费用的复函》规定，人身损害赔偿案件中，受害人虽为农村户口，但在城镇经商、居住，其经常居住地和主要收入来源均为城市，有关损害费用应当根据当地城镇居民的相关标准计算。本案查明，死者刘琼系农村户籍。上诉人虽提交了证明死者刘琼居住城镇的相关证据，但无证据证明刘琼主要收入来源于城镇。因此，上诉人要求按城镇标准计算刘琼死亡赔偿金于法无据，本院不予支持。二、关于一审判决将欠付的医疗费用纳入本案一并处理是否适当的问题。本案中，虽然达州市人民医院未提起反诉要求上诉人支付下欠的医疗费用，但提出应将欠付的医疗费用在本案一并处理，即被上诉人达州市人民医院对上诉人提出的应支付赔偿费用的具体金额以欠付医疗费用应予抵扣为由进行了抗辩。因当事人对欠付医疗费用的具体金额并无异议；同时，本案中达州市人民医院赔偿责任的划定也是以当事人协商所确定，故一审判决将欠付的医疗费用纳入本案一并处理实际是认为被上诉人达州市人民医院应予抵扣欠付医疗费的抗辩理由成立，其事实认定及审理程序并无不当，本院亦予以维持。综上所述，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。杜娅林、杜雪花、杜超的上诉理由不能成立，应予驳回。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5748元，由杜娅林、杜雪花、杜超共同负担。本判决为终审判决。审判长  邓东川审判员  刘 伟审判员  刘全明二〇二〇年九月一日书记员  刘卓林