山东省曲阜市人民法院民 事 判 决 书（2020）鲁0881民初1875号原告：孔凡芹，女，汉族，1962年12月13日生，住山东省曲阜市。委托诉讼代理人：黄伟松，山东华政律师事务所律师。被告：泰康人寿保险有限责任公司山东分公司，营业场所山东省济南市市中区经七路156号国际财富中心6层、20层、21层。统一社会信用代码：91370100727558259J。负责人：夏胜斌，该分公司总经理。委托诉讼代理人：王昆峰，山东济正律师事务所律师。原告孔凡芹与被告泰康人寿保险有限责任公司山东分公司人寿保险合同纠纷一案，本院于2020年7月6日立案后，依法由审判员孔德法独任审判，于2020年8月4日公开开庭进行了审理。原告孔凡芹及其委托诉讼代理人黄伟松、被告泰康人寿保险有限责任公司山东分公司委托诉讼代理人王昆峰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告孔凡芹向本院提出诉讼请求：请求判令被告支付保险金10万元并承担本案的诉讼费等费用。事实和理由：2014年8月23日，原告亲属夏元平在被告处购买《泰康畅赢人生年金保险（分红型）》及《泰康附加基本C款重大疾病保险》，保单约定身故保险金受益人为孔凡芹。2020年5月4日夏元平因病去世，原告向被告及时报案并按照被告要求准备并提交了所有理赔材料后，被告予以拒绝。原告认为，被告的拒赔缺乏依据，为维护原告合法权益，特提起诉讼，请求法院判如所请。被告泰康人寿保险有限责任公司山东分公司辩称，原告起诉违反保险合同及保险条款的约定，其诉求缺乏事实依据，依法应驳回原告的诉求。原告提交的证据是，1、保险单一份；2、曲阜市人民医院门诊电子病历及居民死亡医学证明（推断）书各一份；3、报案短信记录一份；4、微信聊天记录九张；5、理赔决定通知书一份。被告提交的证据是，1、理赔决定通知书一份及送达凭证一份；2、泰康附加重大疾病C款保险条款一份。当事人围绕诉讼请求依法提交的上述证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。经质证：被告对原告的证据1、2、3、5无异议，对证据4的真实性、合法性、关联性有异议，认为该证据本身不能证明其来源合法。原告对被告的证据1无异议，但认为该通知书出具日期为2020年6月2日，距离事故发生已29天，被告在5月19日左右就已向原告口头通知拒赔，但未告知拒赔原因导致夏元平的死亡原因无法查清，不能确定是否属于保险责任范围；对证据2有异议，认为真实性无法确认，未提供有投保人夏元平签字的投保单等投保文件，无法证明被告的人员在订立保险合同时，针对该格式条款中保险责任、免责事项等向夏元平履行了提示和明确说明的义务，因此，该保险条款无法证明与本案有关。综合以上质证情况和当事人陈述，本院认为，对双方无异议的原告的证据1、2、3予以确认；对原告的证据4，因提供合法的来源，无法核对其真实性，本院对该证据不予采信；原告证据5同被告证据1为同一内容书证，本院对二证据的真实性予以确认，但对被告拒赔的理由和证明目的不予采信；对被告的证据2，仅是一般保险合同中的格式条款，没有投保人夏元平的签字，故与本案不具有关联性，本院不予采信。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：原告与案外人夏元平系夫妻关系。2014年8月23日夏元平向被告投保，购买了泰康畅赢人生年金保险（分红型）、泰康附加基本C款重大疾病保险，保险单号为47475180，被保险人为夏元平，受益人为原告。保险合同约定，泰康附加基本C款重大疾病保险的保险期间为至被保险人年满80周岁后的首个年生效对应日前一日，保险金额10万元。夏元平投保后，被告组织夏元平进行了体检，经检查身体健康。2020年5月4日，夏元平在家中被家人发现呼之不应、面色青紫，家人拨打120送至曲阜市人民医院救治，经抢救无效，夏元平于当日上午8时50分死亡。对其死亡原因，该院出具的《居民死亡医学证明（推断）书》显示为“心脏性猝死”。夏元平死亡当天，其亲属向被告电话报案，被告于当日下午2时59分通过短信形式进行提示，内容为“受益人申请理赔时请提供以下单证：理赔申请书、保险单、有效身份证件、申请人银行账户、死亡证明”。夏元平死亡当天尸体在曲阜市殡仪馆火化。夏元平死亡后未进行尸检，现已无法查明其死亡的具体原因。2020年6月2日，被告向原告出具《理赔决定通知书》，通知书中被告同意对泰康畅赢人生年金保险（分红型）等险种承担保险责任，但对泰康附加基本C款重大疾病不同意承担保险责任，并提出被保险人夏元平泰康附加基本C款重大疾病终止，终止的理由是本次事故不符合合同中重大疾病保险责任约定。另查明，泰康附加基本C款重大疾病保险条款中，2.3保险责任约定：本附件合同生效之日起180日内，被保险人经医院初次确诊非因意外伤害导致罹患本附加合同所定义的重大疾病（无论一种或者多种），我们将按您已交纳的本附加合同的保险费数额向重大疾病保险金受益人给付重大疾病保险金，本附加合同终止。被保险人经医院初次确诊因意外伤害导致罹患本附加合同所定义的重大疾病（无论一种或者多种）；或者本附件合同生效（若曾复效，则自本附加合同最后复效）之日起180日后，被保险人经医院初次确诊非因意外伤害导致罹患本附加合同所定义的重大疾病（无论一种或者多种），我们将按本附加合同的保险金额向重大疾病保险金受益人给付重大疾病保险金，本附加合同终止。9重大疾病定义部分所定义的重大疾病共有42种，其中第1种至25种重大疾病为中国保险行业协会颁布的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》规定的疾病，且疾病名称和疾病定义与“规范”一致，第26至42种重大疾病为“规范”规定范围之外的疾病。本院认为，根据医学专业概念，心脏性猝死定义为由心脏原因引起的自然死亡。该“自然死亡”包含生理性死亡和病理性死亡，因死者夏元平并未进行尸检，故根据现有证据，被保险人夏元平“自然死亡”原因并不能排除疾病死亡。由于被保险人夏元平在被告出具对案涉重大疾病拒赔的通知书前已经火化，致使其死亡的真正原因无法查清，但夏元平死亡当天其亲属就立即向被告进行了电话报案，被告虽通过短信向原告方提示了理赔所需提供的单证，但其所列的单证中并未有死亡原因证明，也未提示进行尸检以确定是否属于其应予理赔的范围。《中华人民共和国保险法》第二十二条规定：“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。保险人按照合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供”。该条虽规定了确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料应由被保险人或投保人、受益人提供，但法律并不苛求被保险人或投保人、受益人超出其一般人的正常认知水平，一次性完备地提供相应的证明和资料，尤其是在原告及其亲属因家人死亡而处于极度悲痛中，作为提供各式条款和专业性水平更高的被告更应清楚此种情形下作为受益人应提供哪些证明和资料，并且有义务“及时一次性通知”受益人。本案中，被告向原告发出拒绝案涉保险理赔的通知书的时间为2020年6月2日，此时距被保险人夏元平死亡已经近一个月的时间，被告也没有提供证据证明其于此较长时间内已向原告提示需准备死因证明的材料，致被夏元平在未明确死因的情况下尸体被火化，现原告对夏元平的死因已举证不能。根据前述保险法第二十二条规定，本案中保险人即被告未尽到通知和指导受益人提供完备理赔资料的义务，致使案涉重大疾病保险部分重要资料欠缺，而且被告也没有举证证明夏元平系死于42种重大疾病之外的其他疾病或事由，其应当承担举证不能的责任，所以，原告要求被告支付10万元保险金的诉请，本院依法予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第二十一条、第二十二条、第四十条第一款、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，判决如下：被告泰康人寿保险有限责任公司山东分公司于本判决生效后十日内给付原告孔凡芹保险金人民币10万元。如果未按本判决指定的期间履行上述给付义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2300元，减半收取计1150元，由被告泰康人寿保险有限责任公司山东分公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省济宁市中级人民法院。审判员  孔德法二〇二〇年九月七日书记员  庞红瑞