河北省望都县人民法院 民 事 判 决 书 （2020）冀0631民初790号 原告：付占龙，男，1964年7月17日出生，汉族，现住望都县。 委托诉讼代理人：王志会，河北庆都律师事务所律师。 被告：新华人寿保险股份有限公司河北分公司，住所地：石家庄市长安区东大街5号开元金融中心写字楼13层A-E、25层。 负责人：郑晓涛，该公司经理。 委托诉讼代理人：毕贺成，男，该公司员工。 委托诉讼代理人：樊寒晖，河北陈丽萍律师事务所律师。 原告付占龙与被告新华人寿保险股份有限公司河北分公司人寿保险合同纠纷一案，本院于2020年8月6日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告付占龙委托诉讼代理人王志会、被告新华人寿保险股份有限公司河北分公司委托诉讼代理人毕贺成、樊寒晖到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 付占龙向本院提出诉讼请求：一、请求判令被告给付健康无忧D款重大疾病保险金、康健华贵B款医疗保险和附加住院无忧医疗保险金合计82,887.92元。二、诉讼费由被告承担。事实与理由：原告与陆秀梅系夫妻关系，2018年12月7日，陆秀梅投保了被告的健康无忧D款重大疾病保险、康健华贵B款医疗保险和附加住院无忧医疗保险，基本保险金额/保险金额/保障计划/份数分别为60,000元、2,000,000元、10,000元，保险期间分别为终身或自2018年12月7日至2019年12月7日，被保险人为原告。2019年8月7日，原告因不能行走，入住望都县医院，经诊断原告双侧股骨头无菌性坏死，行右侧全髋关节置换术，花医疗费共计47,051.01元（包括全髋关节费17,382.75元），其中社保支付金额20,045.01元，被告赔偿24,159.04元，剩余“责任外总金额”2,893.21元被告不予理赔。2020年1月5日，原告因左侧股骨头无菌性坏死、右侧全髋关节置换术后疼痛加重不能行走，再次入住望都县医院医治，行左侧全髋关节置换术，花费医疗费共计45,636.87元（包括全髋关节费16,555元）。但被告却排除了本次全髋关节（补差价）16,555元费用，仅对医疗费中的29,081.87元，扣除社保支付金额19,184.04元和所谓的“责任外总额3,439.71元后仅赔付6,458.12元。根据法律规定及保险合同相关条款，保险事故发生在保险期间，被告应当赔偿保险金。据此，为维护原告的合法权益，原告依法诉至贵院，请依法判决。 新华人寿保险股份有限公司河北分公司辩称，原告在住院以后未向被告保险公司申请重大疾病保险金，但根据保险合同约定以及原告出示的相关证据显示原告所患疾病及实施手术并不符合重疾保险条款约定，被告保险公司不承担重疾保险责任；原告主张医疗费，被告保险公司已经进行部分理赔，责任外总金额为依据保险合同不能赔付的医保外用药费用，不属于保险责任，而原告主张的全髋关节补差价16,555元的门诊票据，为在二次住院期间开具，同样依据保险合同约定不属于门诊费用赔偿金的范围，主张对原告起诉的数额不承担保险责任。 本院经审理认定事实如下：2018年12月7日，原告妻子陆秀梅在被告新华人寿保险股份有限公司河北分公司投保《健康无优D款重大疾病保险》、《康健华贵B款医疗保险》、《附加住院无忧医疗保险》。其中《健康无优D款重大疾病保险》基本保险金额为60,000元，保险期间为终身，交费期间10年，续期保险费交费日期为每年12月8日，保费金额5,442元。保险合同生效日期为2018年12月8日。《康健华贵B款医疗保险》基本保险金额为2,000,000元，保费金额1,106元，交费方式为一次交清。保险合同生效日期为2018年12月8日。《附加住院无忧医疗保险》基本保险金额为10,000元，保费金额800元，交费方式为一次交清。保险合同生效日期为2018年12月8日。上述保险合同号为：887852300358，保险合同投保人为陆秀梅，被保险人为原告。投保后，投保人依保险合同约定每年向被告按期交纳了保险费至2019年12月，保险期间至2020年12月8日止。2019年8月7日，原告因病住院，经诊断为：双侧股骨头无菌性坏死。并于2019年8月10日行右侧全髋关节置换术。原告本次花费医疗费47,051.01元，包含全髋关节（补差价）17,382.75元。其中社保支付20,045.04元，被告支付24,159.04元。剩余责任外总金额2,893.21元由原告自行自负。2020年1月5日，原告因病住院，经诊断为：左侧股骨头无菌性坏死、右侧全髋关节置换术后。于2020年1月9日行左侧全髋关节置换术。原告本次花费医疗费45,636.87元，包含全髋关节（补差价）16,555元。其中社保支付19,184.04元，被告支付6,458.12元。剩余责任外总金额3,439.71元及全髋关节（补差价）16,555元原告自行负担。对于当事人双方没有争议的事实，本院予以确认。 原告称疾病属于保险合同中重大疾病中的瘫痪，因按照保险合同给付保险金60,000元。被告称根据保险合同重疾条款中关于瘫痪释义，明确限定为肢体机能完全丧失，而原告所患疾病为股骨头坏死，并进行髋关节置换术，根据该疾病及治疗行为，可以使原告恢复至肢体功能正常状态，并不能导致机能完全丧失。原告称根据《康健华贵B款医疗保险》，被告扣除的责任外医疗费6,332.92元及不予给付第三次住院期间门诊费用全髋关节（补差价）16,555元被告应予给付。被告称根据《附加住院无忧医疗保险》责任免除第八条第四项，医疗费报销采取与国家医保相同的扣除费用原则，国家社保扣除自费部分与被告扣除责任外费用相同。先报销附加住院医疗费用医疗保险，再报销康健华贵B款医疗保险。《康健华贵B款医疗保险》条款第六条第一款第三项对住院前后门（急）诊医疗费用保险金在合同中进行了约定，将可赔偿门诊票据限定为住院前七日以及出院后三十日实际发生并支付的医疗必须且合理的门诊医疗费用，而原告提供的门诊票据系二次住院期间，不符合合同约定。以上事实，由原告提供的《保险合同》、望都县医院住院病历、诊断证明书、住院收费票据、门诊票据、河北省城乡居民医疗保障费用结算单、医疗费用给付明细清单，被告提供的投保人签字的投保手续、回访录音及庭审笔录在卷证实。 本院认为，陆秀梅与被告新华人寿保险股份有限公司河北分公司签订的保险合同系双方当事人的真实意思表示，且不违反法律法规的禁止性规定，为有效合同，双方均应按照法律规定及保险合同约定行使自己的权利，履行自己的义务。《健康无优D款重大疾病保险》对重大疾病采用列举方法，其中“瘫痪”指因疾病或意外伤害导致两肢或两肢以上肌体机能永久完全丧失。肌体机能永久完全丧失指疾病确诊180天后或意外伤害发生180天后，每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬，或不能随意识活动。原告未能提供相应证据证明所患疾病符合上述合同约定的关于瘫痪、肌体机能永久完全丧失的释义，故对原告主张给付《健康无优D款重大疾病保险》保险金60,000元的诉讼请求，本院不予支持。《附加住院无忧医疗保险》利益条款责任免除中，双方已进行约定，明确载明基本医疗保险或公费医疗管理机构规定不予支付的费用，被告不承担保险责任。故原告主张给付扣除的责任外医疗费6,332.92元的诉讼请求本院不予支持。原告第三次住院期间门诊费用全髋关节（补差价）16,555元系原告住院期间实际发生费用，应列为住院期间发生费用，被告新华人寿保险股份有限公司河北分公司作为保险合同的保险人应当承担保险责任。根据《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条之规定，判决如下： 一、被告新华人寿保险股份有限公司河北分公司给付原告付占龙住院费用医疗保险金16,555元，于判决生效后十日内履行完毕； 二、驳回原告付占龙其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费936元，原告付占龙负担749元（已交纳），被告新华人寿保险股份有限公司河北分公司负担187元，于判决生效后十日内交纳。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河北省保定市中级人民法院。 审判员  刘进平 二〇二〇年九月七日 书记员  牟海峰