湖南省株洲市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）湘02民终1325号 上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司株洲市分公司，住所地：株洲市荷塘区文化路40号。 负责人：陈思明，系公司总经理。 委托诉讼代理人：廖园，湖南湘杰律师事务所律师，代理权限：特别授权。 被上诉人（原审原告）：过某1，女，2003年8月1日出生，汉族，湖南省攸县人，住湖南省攸县。 法定代理人：过某2，男，1974年1月2日出生，汉族，湖南省攸县人，住湖南省攸县，系被告过某1父亲。 委托诉讼代理人：蔡三军，湖南顺杰律师事务所律师，代理权限：特别授权。 被上诉人（原审被告）：刘桂娥，女，1979年12月14日出生，汉族，湖南省攸县人，住湖南省攸县。 委托诉讼代理人：陈文胜，攸县长安法律服务所法律工作者，代理权限：特别授权。 原审被告：李冬云，男，1978年12月16日出生，汉族，湖南省攸县人，住湖南省攸县。 委托诉讼代理人：陈文胜，攸县长安法律服务所法律工作者，代理权限：特别授权。 上诉人中国人民财产保险股份有限公司株洲市分公司（以下简称中国人保公司）与被上诉人过某1、刘桂娥及原审被告李冬云机动车交通事故责任纠纷一案，不服湖南省攸县人民法院（2020）湘0223民初850号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年7月4日受理后，依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。 中国人保公司上诉请求：1.撤销原判，改判承担保险理赔143996.73元；2.由被上诉人承担诉讼费。事实和理由：1.原审判决明显偏袒被上诉人，上诉人提出仅赔付医保范围内医疗费的主张应得到支持。2.原审判决驳回上诉人提出的因肇事车辆超载而要求商业三者险赔偿额免赔10%的主张，缺乏法律依据。 过某1辩称：1.投保单、保险条款上均无投保人签名，非医保用药免赔、超载免责系格式条款，没有对投保人进行说明和提示。2.治疗用药是医生根据伤情使用的，上诉人也没有对非医保用药申请鉴定。原审事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。 刘桂娥、李冬云辩称：1.超载应该由交警部门处理。2.超载免责条款我方不知情，也未收到保险投保书。 过某1向原审法院起诉请求：1.请求判令被告李冬云、刘桂娥赔偿原告医疗费200100元，由被告中国人保公司在保险范围内承担理赔责任；2.本案诉讼费由三被告承担。 原审查明：2019年11月24日14时27分许，原告过某1驾驶共享电动自行车搭载徐珊珊沿攸县联星街道中心大道最右侧机动车道自南向北行驶至株洲市攸县时，恰遇该路口处于绿灯放行状态，在中间车道停车等待通行的由李冬云驾驶湘Ｂ×××××重型货车起步自南向北直行时，过某1驾驶电动自行车从最右侧机动车道变道绕过湘Ｂ×××××重型货车车头抢行，准备左转弯往长鸿西路方向行驶时，湘Ｂ×××××重型货车中左前部与电动自行车相撞并向前推行了20余米才停止，造成过某1受伤、徐珊珊受伤后经抢救无效死亡、电动自行车受损的交通事故。事故发生后，原告过某1被送往攸县人民医院抢救治疗，从2019年11月24日至2019年11月25日共计住院治疗1天，花费医疗费32679.15元。出院诊断：1、下肢开放性损伤（左膝以下小腿，血管神经损伤）；2、髌骨脱位并股四头肌损伤；3、股骨髁上骨折（外踝）；4、多处软组织挫伤；5、膝半月板撕裂。出院医嘱：1、转上级医院诊疗；2、“120”护送。2019年11月25日至2019年11月29日，原告过某1转往湘雅博爱康复医院重症康复科住院治疗4天，花费医疗费68441.31元。出院诊断：1、左下肢毁损伤；1.1、左膝至踝大面积皮肤软组织撕脱缺损；1.2、左髌骨脱位并股四头肌损伤；1.3、左股骨外侧髁部分缺损；1.4、左膝关节开放性损伤；1.5、左胫前动脉缺损；1.6、左小腿腓总神经、腓深神经、腓浅神经缺损；1.7、左足伸趾肌腱缺损；2、全身多处软组织损伤；3、中度贫血。出院医嘱：1、持续伤口负压吸引，加强患肢主动锻炼；2、转湘雅医院继续治疗。2019年11月29日至2019年12月27日，原告过某1转往中南大学湘雅医院74病区（手显微外科）住院治疗28天，花费医疗费151770.41元，另购买足部矫形器花费1400元。出院诊断：1、小腿皮肤软组织缺损（左）；2、下肢开放性伤口（左侧膝关节开放性损伤）；3、胫前动脉损伤；4、手术后状态（左下肢清创术后）。出院医嘱：1、加强营养；2、加强功能锻炼，防治术后并发症；3、术后1月、3月、6月、一年来医院门诊复查；4、不适随诊。2019年12月27日至2020年1月20日，原告过某1转往中南大学湘雅医院13病区（烧伤外科）住院治疗24天，花费医疗费60121.29元。出院诊断：1、小腿皮肤软组织缺损（左）；2、手术后状态（左下肢皮瓣移植、皮片移植术后）。出院医嘱：1、加强营养，清淡饮食；2、逐渐加强左下肢康复训练；3、抗瘢痕药物；4、定期门诊复查（每周三下午烧伤重建外科门诊）；5、骨科门诊复查。2020年2月4日至2020年3月7日，原告过某1转往湘雅博爱康复医院9Ｗ骨科与手显微外科住院治疗32天，花费医疗费18913.62元。出院诊断：1、左下肢外伤后功能障碍；2、左股骨外侧髁部分缺损；3、左膝内固定存留。出院医嘱：1、积极行患肢功能锻炼；2、一月后湘雅医院骨科周四唐举玉教授门诊复查。综上，原告过某1已花费医疗费333325.78元，目前仍在康复治疗中，尚未进行伤残鉴定。2020年1月7日，攸县公安局交通警察大队作出第430223120190000180号道路交通事故认定书，认定原告过某1与被告李冬云承担事故的同等责任。 另查明，被告李冬云驾驶的湘Ｂ×××××重型货车登记在被告刘桂娥名下，该车在中国人保公司投保了死亡伤残赔偿限额为110000元、医疗费用赔偿限额为10000元的机动车交通事故责任强制保险（保险单号为ＰＤＺＡ201943020000092173）和机动车第三者责任保险及不计免赔险（责任限额1000000元），事故发生在保险期间内。被告刘桂娥聘请被告李冬云为司机，从事货运业务。受害人徐珊珊父母徐石东、卢莉萍另案（2020湘0223民初484号）起诉过某1、李冬云、刘桂娥、中国人保公司请求赔偿损失，被告中国人保公司应在1000000元第三者责任保险限额内赔偿徐石东、卢莉萍486612元。 原审认为，本案系机动车交通事故责任纠纷。被告李冬云驾驶的湘Ｂ×××××重型货车与过某1驾驶并搭载徐珊珊的共享电动自行车发生交通事故，致过某1受伤、徐珊珊受伤后经抢救无效死亡，被告李冬云应对原告过某1的损失承担赔偿责任。湘Ｂ×××××重型货车登记车主为被告刘桂娥，作为被告李冬云的雇主，在本案中应承担相应责任。但因被告李冬云驾驶的湘Ｂ×××××重型货车在被告中国人保公司投保了机动车交通事故责任强制保险、第三者责任险，事故发生在保险期限内，且被告李冬云、过某1承担本次交通事故同等责任，被告中国人保公司应当根据保险合同的约定进行理赔。本案机动车交通事故责任强制险即死亡伤残赔偿限额110000元、医疗费用赔偿限额10000元。经原告与另案原告徐石东、卢莉萍达成的赔偿方案，医疗费用赔偿限额10000元已全由徐石东、卢莉萍享有，原告过某1享有30000元伤残赔偿限额，但尚未进行伤残鉴定。且另案原告徐石东、卢莉萍的损失，被告中国人保公司应在1000000元第三者责任保险限额内赔偿486612元。经审核认定，原告过某1现已发生医疗费333325.78元，目前仍在康复治疗中。被告中国人保公司辩称仅对医保范围内产生的医疗费进行理赔，但其并未提供相应证据，也不符合有关规定，故对其辩称不予支持。被告中国人保公司辩称，湘Ｂ×××××重型货车系超载，应扣除10%免赔责任，因其提供的证据不足以支持其主张，故不予支持。根据交通事故认定书，被告中国人保公司应在理赔范围内承担60%的责任，故应由被告中国人保公司在第三者责任保险限额内赔偿原告过某1199995.5元（333325.78元×60%）。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第三条、第十六条、第四十八条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款及《湖南省实施中华人民共和国道路交通安全法办法》第三十六条第一款第二项之规定，原审法院判决：限被告中国人民财产保险股份有限公司株洲市分公司自本判决生效之日起十五日内支付原告过某1保险理赔款199995.5元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4302元，减半收取2151元，由被告刘桂娥负担1300元，原告过某1自担851元。 二审中，各方均未提交新证据，对一审查明的事实也无异议。本院对原审查明的事实予以确认。 本院认为，本案系机动车交通事故责任纠纷案。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条规定：“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。”最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十九条规定：“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。”根据上述规定，医疗费用应由人民法院根据医院为治愈病人所发生的合理费用来综合确定，而不能仅以医疗费用是否发生在国家医保标准范围内为判断依据。上诉人中国人保公司没有提交证据证明保险合同约定了非医保费用不赔，以及实际支出的非医保费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，因此，一审法院对其主张核减非医保费用不予支持并无不当。上诉人主张湘Ｂ×××××重型货车系超载，应扣除10%的免赔责任，但其提供的证据不足以证明其向投保人交付了保险条款，并履行明确说明提示义务，故一审法院未予支持上诉人超载免赔10%的抗辩主张符合法律规定。综上，上诉人的上诉理由不能成立，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费1200元，由中国人民财产保险股份有限公司株洲市分公司负担。 本判决为终审判决。 审判长  祁湘清 审判员  彭德华 审判员  肖 晶 二〇二〇年九月二十一日 书记员  梁 琨