安徽省芜湖市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）皖02民终1995号上诉人（原审原告）：黄亮亮,男,1988年6月16日出生,汉族,住江苏省扬州市邗江区。上诉人（原审原告）：王安霞,女,1966年9月8日出生,汉族,住江苏省扬州市维扬区。以上两上诉人共同的委托诉讼代理人：王业满，安徽深蓝律师事务所律师。以上两上诉人共同的委托诉讼代理人：王洋，安徽深蓝律师事务所律师。上诉人（原审被告）：芜湖华康医院,住所地安徽省芜湖市鸠江区水岸星城小区社区卫生综合楼,统一社会信用代码52340200MJB073022F。负责人:戴其明,院长。委托诉讼代理人：吴宗林，安徽银佳律师事务所律师。委托诉讼代理人：茆家琴，安徽银佳律师事务所律师。上诉人黄亮亮、王安霞因与上诉人芜湖华康医院（以下简称华康医院）医疗损害赔偿责任纠纷一案，不服安徽省芜湖市镜湖区（2020）皖0202民初1425号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年5月14日立案后，依法组成合议庭不开庭进行了审理。本案现已审理终结。黄亮亮、王安霞上诉请求:1、原审法院判决赔偿上诉人的死亡赔偿金等各项费用按照25%比例赔偿是显失公平的，应依法改判按照35%比例支持上诉人的诉讼请求，故在一审判决的基础上增加赔偿原告王安霞、黄亮亮106031元；2、原审法院驳回上诉人王安霞的被扶养人生活费是错误的，请求二审法院改判被上诉人赔偿上诉人王安霞的被扶养人生活费109651元；3、一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：上诉人王安霞、黄亮亮与被上诉人芜湖华康医院医疗损害责任纠纷一案，一审法院存在以下不当之处:一、一审法院认定“本院确认医院过错参与度为25%”，上诉人认为认定过错程度过低，北京法源司法科学证据鉴定中心(京)法源司鉴(2019)医鉴字第775号司法鉴定书认为、“院方对其未收入院密切观察及对症治疗，未协助转院、未签署离院风险及病情告知书面材料，存在一定医疗过错，与患者的死亡结果存在一定因果关系。因果关系原因力程度建议为次要因果关系原因力程度范围”。次要责任程度的范围为20%-40%，上诉人认为一审法院认定医方过错程度为25%认定过低，是显失公平的。一审法院认定“依据法律规定，被扶养人是指受害人依法应当承担抚养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属，王安霞未能举证证明其丧失劳动能力且无其他生活来源，故对其主张本院不予支持”，上诉人认为，一审法院认为王安霞未能举证证明其丧失劳动能力且无其他生活来源，故不支持是符合法律规定的。王安霞已经达到法定退休年龄，无生活来源，同时被上诉人也未有证据证明王安霞退休以后有社保收入、有生活来源，因此，一审法院驳回上诉人的被扶养人生活费是不符合法律规定的，是完全错误的，二审法院应与纠正。综上所述，请求二审法院依法支持上诉人的上诉请求，在原审判决基础上适用上诉人主张的赔偿标准，一审判决的基础上改判增加赔偿上诉人215682元。芜湖华康医院答辩称：一审法院未支持被抚养人生活费，是符合事实与法律的。关于责任比例的答辩同芜湖华康医院上诉理由。芜湖华康医院上诉请求:1、在一审确认的损失总额(含精神抚慰金)基础上,改判由上诉人承担10%的赔偿责任,即116105.9元。2、一、二审的诉讼费用按责任比例分担。事实与理由:一、患者黄远华因其自身所患严重冠心病在其住处猝死,并非医源性损害所致。原审法院判由上诉人医院承担25%责任,明显过高。1、黄远华的死亡原因是其冠状动脉粥样硬化性心脏病急性发作致急性心肌梗死而在其住处死亡,而并非因为医院打错针吃错药之类的医源性损害致死,这有死因鉴定报告为证,是不争的事实。2、上诉人医院为黄远华所作检查及开具的药均与黄远华所患疾病相符,并未违反医疗规范与常规,不存在过错。患者黄远华于事发当天下午4时左右,因胸闷胸痛6小时至上诉人医院门诊就诊,当即给予检查心电图,并急查心肌标志物CTNI(心肌肌钙蛋白I),后又复查心电图。初步诊断为:(1)、变异性心绞痛;(2)、急性冠脉综合症。接诊医生建议其立即去外院作冠脉造影,但患者拒绝。于是只得开给:(1)、速效救心丸2盒,8粒含服;(2)、醇香保心丸2粒,每日3次;(3)、欣康20mg,每日2次;(4)、通塞脉片5片,每日3次;5、阿司匹林0.1克,每日1次。以上检查所开给的药物均未违反相关医疗规范与常规,不存在过错,更不至于对患者造成损害与不良后果。3、患者所患冠心病极为严重,即便积极治疗,亦有一定不良预后风险。(见司法鉴定书第4页)。患者尸体解剖发现,心脏左心室内膜下片状灰白色瘢痕灶、室间隔后壁出血灶、左右冠状动脉管壁粥样硬化(冠脉狭窄程度II1-IV级,粥样斑块内可见急性出血灶),病理见陈旧性心肌瘢痕灶伴急性心肌梗死。(见死因鉴定书第6页)。众所周知,医疗行为一般都是被动的补救行为,临床疗效很大程度上要依赖患者所患疾病的性质与严重程度,现有的医学科学技术还不可能包治百病,向本案黄远华这样严重的冠心病人,如果将其离院4个多小时在家猝死的责任,让医院承担25%的责任,显然有失公正,应该是对一年到头辛苦不堪的医务人员的一种苛求。二、患者医从性不佳,拒绝医生的合理建议,导致悲剧的发生,医疗机构本不应承担赔偿责任。该患者在我院门诊就诊时,心电图检查及心机标志物CTNI尚未达到临界值也未提示心梗,但医生仍十分慎重的建议其立即去外院冠脉造影。然而,虽经反复建议和做思想工作,患者仍表示拒绝。医生无奈,只得开给了相应药物进行治疗。这一事实一审已予以确认。患者下午4点来院就诊,5点多钟回到其女友住处,到当晚8点40分左右病情突然加重,其女友打120呼救,等急救人员到后患者已经死亡。(有公安机关对其女友的询问笔录为证)。患者从至我院门诊就诊到在住处死亡,历时4个多小时。在此期间,如果他能听从医生的建议,应该有足够的时间到本市任何一家有冠脉造影及相应救治能力的医院就诊。他不听医生建议,放弃了充裕而宝贵的就医时间,其责任怎能由好意向其提出合理建议的医生承担责任呢？患者是一位具有完民事行为能力的成年人,他有权对自己的行为作出选择,自由表达自己的意志。相反,除烈性××之外我国尚无立法赋予医疗机构强制病人接受医务人员建议的权利。因此,患者本人应对其选择放弃去有冠脉造影条件的上级医院进一步诊疗这一行为的后果承担责任,而不应将该责任强加于好心提建议的医务人员。对此,我国《侵权责任法》第六十条有明确规定,患者或其近亲属不配合医疗机构诊疗的,医疗机构不承担赔偿责任。原审法院虽已对该事实予以确认,但却忽略了正是由于患者不听医生建议,不配合诊疗才丧失了进一步诊疗的机会,以致在女友床上丧命之一重要因果关系。由此可见,原审判由上诉人承担25%的赔偿责任明显过高。三、精神抚慰金20000元也应按过错程度分担。原审判决未将20000元精神抚慰金纳入当事人损失总额并按照过错程度由当事人承担,既违背了本市医疗损害赔偿案件的审判惯例,也违背了安徽省高院《审理人身损害赔偿案件若干问题的指导意见》第二十六条的规定。因此,请求二审将20000元精神抚慰金纳入损失总额,再按责任比例由上诉人承担其份额。综上,请求在一审确认的损失总额(含精神抚慰金)基础上,改判由上诉人承担10%的赔偿责任。黄亮亮、王安霞答辩称：第一点，对患者黄远华的尸体解剖以及医疗过错的鉴定结论没有异议。第二点，鉴定结论对芜湖华康医院的医疗行为的过错已经作出明确的鉴定结论，参与度也是明确的。第三点，芜湖华康医院认为患者所患的冠心病极为严重，即便积极治疗也不一定有不良预后风险，其实在当前的医疗水准下，冠心病经过恰当的治疗愈后是非常良好的，不是像他所讲的不良后果是不可避免。第四点，华康医院并没有尽到相应的告知义务，也没有注意到患者病情的严重程度，并不是患者不依从医疗机构的规定，其病历资料根本就不符合病历书写规范的，其上诉请求是没有依据的。第五点，关于精神损害抚慰金，跟本案事实还是相符的。综上，请求驳回华康医院的上诉请求。黄亮亮、王安霞向一审法院提出诉讼请求：1、判令华康医院赔偿死亡赔偿金1021120元(51056元/年×20年)、丧葬费42344元(84688元/年÷2)、被扶养人生活费313290元(31329元/年×20年÷2)、处理医疗纠纷产生的相关费用10000元,上述费用共计1386754元,按照40%计算为554701.6元；2、判令华康医院赔偿精神损害抚慰金50000元、鉴定费27300元。一审法院查明：2018年7月29日16时左右,患者黄远华因胸闷、胸痛到华康医院就诊,经诊断为变异性心绞痛、急性冠脉综合症。因医院硬件条件限制，院方建议其去具备条件的医院行冠脉造影检查，经反复建议和思想工作，黄远华拒绝。院方对黄远华开具对症药物，黄远华离院后于当晚在其住处死亡。经安徽龙图司法鉴定中心鉴定,认定黄远华系冠状动脉粥样硬化性心脏病急性发作致心肌梗死而死亡。黄亮亮支付鉴定费17300元。经双方申请，本院委托北京法源司法科学证据鉴定中心对黄远华进行医疗过错司法鉴定。北京法源司法科学证据鉴定中心（京）法源司鉴（2019）医鉴字第775号司法鉴定意见书认为：黄远华存在陈旧心梗组织学改变，其自身疾病的严重性是导致其死亡的基础，院方对其未收入院密切观察及对症治疗，未协助转院、未签署离院风险及病情告知书面材料，存在一定医疗过错，与患者的死亡结果存在一定因果关系。因果关系原因力程度建议为次要因果关系原因力程度范围。黄亮亮支付鉴定费1万元，华康医院支付鉴定费5000元。另查明，黄远华与王安霞系夫妻关系，二人生育一子黄亮亮，黄远华父母均先于黄远华去世。黄远华户籍地为江苏省扬州市维扬区维扬路429号，事发时黄远华在芜湖市从事工程建设。一审法院认为：黄远华在华康医院处就诊并出现损害后果，经鉴定，华康医院的医疗行为存在过错，王安霞、黄亮亮作为黄远华的第一顺位法定继承人有权向华康医院主张损害赔偿责任。参考鉴定意见，本院确认医院的过错参与度为25%。本院认定损失如下：1、关于死亡赔偿金，王安霞、黄亮亮主张按黄远华户籍地江苏省扬州市的标准计算，有法律依据，本院予以支持。经核算，死亡赔偿金1021120元(51056元/年×20年)元，本院予以确认。2、丧葬费葬费37189元（74378元/年÷12个月×６个月），有法律依据，本院予以支持。王安霞、黄亮亮主张按江苏省上一年度职工月平均工资标准计算，无法律依据，本院不予支持。3、依据法律规定，被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。王安霞未能举证证明其丧失劳动能力且无其他生活来源，故对其该主张本院不予支持。4、办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费等其他合理费用，该院酌定为2000元。5、关于精神损害抚慰金，结合医院的过错程度，本院酌定为20000元。6、死亡原因鉴定费17300元，由华康医院负担4325元，王安霞、黄亮亮负担12975元；医疗过错司法鉴定鉴定费15000元，由华康医院负担3750元，王安霞、黄亮亮负担11250元。以上损失合计1060309元（不含精神损害抚慰金、鉴定费），由华康医院承担25%即265077.25元，共计293152.25元（265077.25+20000+4325+3750）。综上所述，该院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条、第十七条第一、三款、第十八条、第二十七条、第二十八条第二款、第二十九条、第三十条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，判决：芜湖华康医院于本判决生效后十日内赔偿黄亮亮、王安霞各项经济损失293152.25元。案件受理费减半收取5060元，由黄亮亮、王安霞负担2713元，芜湖华康医院负担2347元。当事人在二审均未提交新证据。本院二审查明的事实同一审认定的事实。本院认为：北京法源司法科学证据鉴定中心（京）法源司鉴（2019）医鉴字第775号司法鉴定意见书认为：黄远华存在陈旧心梗组织学改变，其自身疾病的严重性是导致其死亡的基础，院方对其未收入院密切观察及对症治疗，未协助转院、未签署离院风险及病情告知书面材料，存在一定医疗过错，与患者的死亡结果存在一定因果关系。因果关系原因力程度建议为次要因果关系原因力程度范围。芜湖华康医院对该鉴定意见提出异议要求重新鉴定，但其未在一审提出书面申请，二审亦未提交证据证明该鉴定存在法律规定应当予以重新鉴定鉴定的情形，本院对其重新鉴定的申请，不予准许。根据上述鉴定意见，芜湖华康医院医疗过错与黄远华存在次要因果关系，考虑到芜湖华康医院硬件条件限制，且该院对黄远华开具了对症药物并反复建议其去具备条件的医院行冠脉造影检查的事实，本院酌定芜湖华康医院对王安霞、黄亮亮主张的损失承担20%的赔偿责任。王安霞、黄亮亮上诉主张芜湖华康医院对其损失承担35%的赔偿责任，本院不予支持。依据法律规定，被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。王安霞未能举证证明其丧失劳动能力且无其他生活来源，故一审对其主张的被扶养人生活费未予支持，符合法律规定。关于精神损害抚慰金，一审判决酌定为20000元，已考虑到医院的过错程度，芜湖华康医院主张将该20000元再按责任比例分担并无法律依据，本院不予支持。综上，王安霞、黄亮亮的上诉请求不能成立，芜湖华康医院的上诉请求部分成立，芜湖华康医院应承担的赔偿额为238521.8元（1060309元*20%+20000元+3460元+3000元）。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百六十九条、第一百七十条第一款第（二）项、第一百七十五之规定，判决如下：一、撤销安徽省芜湖市镜湖区（2020）皖0202民初1425号民事判决；二、芜湖华康医院于本判决生效后十日内赔偿黄亮亮、王安霞各项经济损失238521.8元。三、驳回黄亮亮、王安霞其他诉讼请求。一审案件受理费减半收取5060元，由黄亮亮、王安霞负担4000元，芜湖华康医院负担1060元。二审案件受理费8376元，由黄亮亮、王安霞负担6700元，芜湖华康医院负担1676元。本判决为终审判决。审判长 李 贺审判员 鲍 迪审判员 徐海军二〇二〇年九月十四日书记员 曹 慧书记员 米天戈附：本案适用法律条款《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。第一百六十九条第二审人民法院对上诉案件，应当组成合议庭，开庭审理。经过阅卷、调查和询问当事人，对没有提出新的事实、证据或者理由，合议庭认为不需要开庭审理的，可以不开庭审理。第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。第一百七十五条第二审人民法院的判决、裁定，是终审的判决、裁定。