辽宁省大连市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）辽02民终5336号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司大连市高新技术产业园区支公司，营业场所：辽宁省大连市西岗区黄河路2号。负责人：刘英斌，该公司经理。委托诉讼代理人：田相蕾，女，该公司法务。被上诉人（原审原告）：高亚。委托诉讼代理人：段长烁，河北段长烁律师事务所律师。委托诉讼代理人：岳希昂，河北段长烁律师事务所律师。上诉人中国人民财产保险股份有限公司大连市高新技术产业园区支公司（以下简称人保公司）因与被上诉人高亚责任保险合同纠纷一案，不服大连市西岗区人民法院（2019）辽0203民初7420号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年7月21日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。人保公司上诉请求：撤销一审判决并依法改判承担45,098元保险赔偿款（医疗费25,098元、残疾赔偿金20,000元）。事实和理由：高亚委托他人办理保险并缴纳了保费，视为对代理行为的追认。特别约定本身就足以引起对方注意。保险赔偿应先确定保险赔偿的范围，保险单和保险条款中，对本保险的赔偿范围作出了明确的约定，即赔偿医疗费和伤残补偿金两项，其余项目均不在该保险赔偿范围内。高亚辩称，不同意人保公司的上诉请求。高亚非由他人代办保险，所谓的代理人仅代理人保公司一方。缴纳保险费是对双方保险合同关系成立的确认，而非对保险合同免责条款的确认。投保单、保险单及保险条款并未向高亚送达，特别约定部分也未提示、加黑或特别说明，故相关免责条款对高亚无效。高亚向一审法院起诉请求：人保公司赔偿保险金193,036.96元。2、人保公司承担本案的诉讼费用。一审判决认定事实：2018年8月30日，高亚通过保险代理人向人保公司投保了雇主责任险，人保公司出具了保险单，保险单载明：投保人和被保险人为高亚，保险期间从2018年8月31日00时至2019年8月30日24时，保障项目为人身伤亡责任（每人人身伤亡责任限额500,000元，每人医疗费用责任限额50,000元）和医疗责任（每人人身伤亡责任限额500,000元，每人医疗费用责任限额50,000元），适用中国人民财产保险股份有限公司雇主责任保险条款（1999版）。特别约定：1、本保险使用保险条款名称为《雇主责任保险条款（1999版）》，不包括误工津贴。3、本保单不承担法律费用赔偿责任等。中国人民财产保险股份有限公司雇主责任保险条款（1999版）第十条约定：（一）死亡、永久丧失全部/部分工作能力：按保单所附伤残赔偿额度表规定的百分比乘以出险员工的死亡、伤残赔偿限额赔付；（二）暂时丧失工作能力超过五天（不包括五天）的。在此期间，经医院证明，每人/天按当地政府公布的最低生活标准赔偿工伤津贴，工伤医疗期满或确定伤残程度后停发，最长不超过1年。如经过医疗机构诊断确定为永久丧失全部/部分工作能力，按（一）款确定赔付金额。与应付工伤津贴合并在赔偿限额内予以赔偿；（三）医疗费用：保险人赔偿包括挂号费、治疗费、手术费、床位费、检查费（以300元为限）及非自费药费部分。但不包括受伤员工的陪护费、伙食费、营养费、交通费、取暖费、空调费及安装假肢、假牙、假眼和残疾用具费用。除紧急抢救外，受伤员工均应在县级以上医院或政府有关部门或承保公司指定的医院就诊等。人保公司、人保公司提供的中国人民财产保险股份有限公司雇主责任保险条款（1999版）均系打印件，高亚提供的保险条款中第十条附加条款没有伤残赔偿额度表。人保公司提供的保险条款中第十条附加条款中伤残赔偿额度表记载：九级伤残按保险单规定赔偿最高额度的百分比为4%。另查，2019年案外人王广祥向河北省唐山市丰南区人民法院起诉高亚赔偿其受雇期间提供劳务受害所产生的全部经济损失。河北省唐山市丰南区人民法院于2019年9月6日作出（2019）冀0207民初1860号民事判决，认定王广祥系高亚雇佣的司机。2018年11月3日，王广祥按照高亚的指示驾驶冀Ｂ×××××号货车，将装满车的工字钢从唐山市丰南区运送到山东省威海。2018年11月4日车辆行驶至山东省威海环翠区环山路黄家夼隧道附近时，王广祥靠边停车用绳子捆绑货物，在车顶上用力拉绳子时拉空，导致王广祥从车上摔落下来。判决高亚赔偿王广祥192,052.96元，其中包括医疗费27,772.41元、误工费37,659.95元、护理费9,849.6元、营养费3,600元、残疾赔偿金98,991元、住院伙食补助费880元、精神抚慰金7500元、鉴定费3,000元、交通费2,800元。诉讼费984元由高亚负担。合计193,036.96元。2019年10月12日高亚已将该赔偿款给付王广祥。一审法院认为，高亚、人保公司之间签订的雇主责任保险合同是双方当事人的真实意思表示，不违反法律法规的强制性规定，合法有效，双方应当按照合同约定履行义务。根据保险法的规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。所谓“明确说明”，是指保险人在与投保人签订保险合同之前或者签订保险合同之时，对于保险合同所约定的免责条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明，使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。保险合同系专业性较强的合同，涉及专业术语较多，保险人有义务向投保人予以明确说明。本案中人保公司对于《中国人民财产保险股份有限公司雇主责任保险条款（1999版）》中的免责条款没有作出提示。对于免责条款中误工津贴及法律费用虽然在保单中作出了特别约定，但并未采用足以引起对方注意的文字、符号、字体等特别标识的合理方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款。且庭审中人保公司也未能提供证据证明其已经就保险合同中相关的免责条款在投保人投保之前或之时对其进行了明确说明，以使高亚明了免责条款的真实含义和法律后果。故保险合同中的免责条款，对高亚不具有约束力。人保公司关于其不全部承担高亚保险责任的辩解不成立，不予采纳。综上，高亚作为投保人及被保险人，给付了王广祥赔偿款后，有权向人保公司主张权利，人保公司应当对高亚赔偿保险金。判决：中国人民财产保险股份有限公司大连市高新技术产业园区支公司于本判决生效之日起十日内给付高亚保险赔偿金193,036.96元。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2,080元（高亚已预交），由中国人民财产保险股份有限公司大连市高新技术产业园区支公司负担。二审中，当事人没有提交新证据。本院经审查，对一审判决认定事实予以确认。本院认为，本案争议的焦点为人保公司赔偿范围和赔偿标准。被上诉人在上诉人处投保了雇主责任险，现其因雇佣人员因工受伤而承担了雇主责任，故上诉人应对此承担保险赔偿责任。基于已生效的（2019）冀0207民初1860号民事判决，被上诉人承担的雇主责任包含：医疗费27,772.41元、误工费37,659.95元、护理费9,849.60元、营养费3,600元、残疾赔偿金98,991元、住院伙食补助费880元、精神抚慰金7,500元、鉴定费3,000元、交通费2,800元。对于前述费用，上诉人主张依据保险条款的规定，仅应对医疗费及残疾赔偿金在保险限额内进行赔偿。上诉人在一审中提供了案涉雇主责任险适用的保险条款，该保险条款第十条及附加条款确对保险赔偿范围及比例作出了明确的规定，但该部分条款限制了投保人可获赔偿的范围，直接导致保险人承担保险赔偿金数额的降低，也即免除了保险人的部分保险责任。现被上诉人否认收到该保险条款，上诉人亦未提供证据证明被上诉人投保时向其实际送达了保险条款或就前述限制性条款内容在投保前对被上诉人进行了提示和说明。依据《中华人民共和国保险法》第十七条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条之规定，该部分限制性条款对被上诉人没有约束力，上诉人前述主张无事实和法律依据，本院不予支持。案涉保险单以加粗字体印刷了特别约定条款，该部分亦对保险范围进行了限定即误工津贴不赔、法律费用不赔。保险单属双方合意建立保险合同关系后，上诉人向被上诉人发出的书面凭证，亦是双方保险权利义务的基础，被上诉人作为投保人理应持有或可以取得。对于前述特别约定中的保险责任限制条款，对双方当事人应予适用。据此，误工费部分，上诉人不承担保险赔偿责任；对于诉讼中发生的诉讼费、鉴定费均属于法律费用，上诉人亦不应赔偿。对于医疗费部分，上诉人主张应在医保范围内赔付25,098元，因案涉雇主责任险属商业保险性质，而医疗费赔偿类目与社会保险赔偿基本相同亦属责任保险的行业普遍性规则，该主张应属合理，故本院对此予以支持，据此，上诉人应向被上诉人支付保险赔偿金148,718.6元（25,098+9,849.60+3,600+98,991+880+7,500+2,800）。综上所述，人保公司上诉请求部分成立。依照《中华人民共和国保险法》第十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、变更大连市西岗区人民法院（2019）辽0203民初7420号民事判决为中国人民财产保险股份有限公司大连市高新技术产业园区支公司于本判决生效之日起十日内给付高亚保险赔偿金148,718.6元。二、驳回高亚的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费2,080元（高亚已预交），由高亚负担478元、中国人民财产保险股份有限公司大连市高新技术产业园区支公司负担1,602元；二审案件受理费2,080元（中国人民财产保险股份有限公司大连市高新技术产业园区支公司已预交），由高亚负担478元、中国人民财产保险股份有限公司大连市高新技术产业园区支公司负担1,602元。本判决为终审判决。审判长 王 歆审判员 王 迪审判员 王慧莹二〇二〇年九月一日书记员 牛超群本案引用的法律条文《中华人民共和国保险法》第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；