北京市第一中级人民法院民 事 判 决 书（2020）京01民终5932号上诉人（原审原告）：潘静娟，女，1955年10月16日出生，汉族，无业，住北京市西城区。委托诉讼代理人：张育贤（潘静娟之夫），1951年8月11日出生，汉族，住北京市西城区。上诉人（原审被告）：北京中鸿口腔门诊部，住所地北京市海淀区中关村南大街18号0002号。法定代表人：王同勇，经理。上诉人潘静娟、北京中鸿口腔门诊部(以下简称门诊部)因医疗损害责任纠纷一案，均不服北京市海淀区人民法院（2018）京0108民初8369号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年8月6日立案后，依法组成合议庭，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条规定，合议庭经过阅卷、调查和询问当事人后，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。潘静娟上诉请求：撤销一审判决，依法改判支持我的全部诉讼请求。事实和理由：原审法院判决没有依据，鉴定意见认定了门诊部的医疗行为存在过错，且与我的损害后果之间存在因果关系，已经构成对我健康的侵害，由此发生的各项费用应当由门诊部承担。门诊部上诉请求：撤销一审判决，依法改判或发回重审。事实和理由：鉴定机构对我院提出的“存在未能尽到充分注意义务之过错”不能构成对潘静娟健康权损害的依据，潘静娟在治疗中和治疗后及现在并未受到侵害。我院医生在诊疗过程中做到了充分告知注意义务，潘静娟也在原病历上患者知情同意处签字，潘静娟与门诊部互不认可对方的上诉请求和理由。潘静娟向一审法院起诉请求：1.判令门诊部赔偿牙齿不良修复费65092元、治疗费10371.72元、临时牙冠费3820元、不良修复造成的治疗费68912元，合计148195.72元；2、案件受理费由门诊部承担。一审法院认定事实：2014年8月31日，潘静娟因牙齿缺失到门诊部进行治疗。接诊医生对其下颌8颗牙齿，做烤瓷牙修复基础牙体打磨处理，1周后配装临时长桥烤瓷冠。此后患者因牙龈长期炎症不愈进行对症治疗，并由其他医疗机构将临时牙冠去除。潘静娟在门诊部、口腔医院等处，长期对牙病进行治疗，至2017年5月11日治疗终止。诉讼中，法院委托北京民生物证科学司法鉴定所，对门诊部的医疗行为进行鉴定。该机构确定潘静娟的损害后果为：在门诊部术后出现的下颌不良修复、慢性牙周炎，导致治疗时间延长，并重新进行牙齿修复。该所还对门诊部医疗行为中的过错，及与损害后果间的因果关系做出如下分析：患者在进行长冠桥烤瓷牙连体修复预处理，和安装临时牙冠后继乏慢性牙周炎，并形成事实上的下颌不良修复体，需要较长时间的口腔消炎和对不良修复体进行重新处理，此损害后果与医方对患者在告知、沟通等方面存在欠缺、未能及时复诊，临时冠与基础牙体的适配不当或粘连不稳固，实施该修复措施后的口腔清洁，及消炎、临时冠调整不及时等多种因素有关。医方存在未能尽到充分注意义务之过错。考虑烤瓷牙修复与处理和安装临时牙冠后继乏牙龈炎，也是该牙科修复行为的并发症之一，目前的技术手段难以完全避免，医方与患者在后续处理上产生纠纷，医患双方沟通不畅，患者自行选择到外院就医等因素，综合分析认为：医方的过错是导致患者继发牙周炎，治疗时间延长，重新进行牙齿修复的损害后果的次要原因。该机构的最终鉴定意见为：医方对患者的牙齿修复行为中，存在未尽到充分注意义务之过错，该过错是导致患者继发牙周炎、治疗时间延长，重新进行牙齿修复等损害后果的次要原因。在上述结果出具后，门诊部对鉴定机构进行了书面质询，该机构予以书面回复，内容包括：1、病历档案中虽有患者签名，但没有“对病情知情和治疗方案的选择，及后续维护注意事项充分理解”的签署意见，也没有其他证据证明医方对此进行了充分告知。因此医方存在未能尽到充分注意义务之过错。2、现有材料无法确认患者存在医方所述的“多次拒绝我方积极的复诊复查及维护建议”的情形。潘静娟于2014年8月31日，向门诊部支付医疗费65092元，于2016年12月8、9两日，向门诊部支付治疗费68912元；在2017年5月11日及之前，向口腔医院支付医疗费17065.51元。一审法院认为，鉴定中心具有相应的鉴定资质，鉴定所依据的材料真实有效，同时该机构对门诊部的书面质询也予以了答复。综上，法院认定鉴定中心所出具的鉴定意见，可以作为本案认定事实的依据。根据鉴定意见，门诊部的医疗行为存在过错，且与的损害结果间存在因果关系，即该院已构成对潘静娟健康权的侵害，现潘静娟要求该院承担相应的侵权责任，理由正当法院予以支持。根据鉴定中心所出具的医方应承担次要责任的鉴定意见，法院认定，门诊部应按30%的比例承担责任，并按该比例赔偿潘静娟的合理损失。根据潘静娟的诉讼请求，法院确认其合理损失包括在门诊部、及口腔医院所支付的医疗费。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条，第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条第一款一、二、三项，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条，判决如下：一、北京中鸿口腔门诊部赔偿潘静娟在该门诊部的医疗费40201.2元，在北京大学口腔医院的医疗费5119.65元；上述款项共计45320.85元，本判决生效后7日内履行。二、驳回潘静娟其它诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。二审中，门诊部向本院提交2015年本案主治医生李玉萍和潘静娟及其爱人张育贤在门诊部门口广告牌拍摄的照片2张，以证明张育贤与李玉萍是朋友关系，张育贤在接受李玉萍的治疗后，对李玉萍的治疗方案进行充分肯定，所以才带潘静娟找李玉萍治疗，三人之间不是第一次的陌生关系，可以证明门诊部在诊疗过程中做到了充分告知的义务。对于上述证据，潘静娟质证称对真实性予以认可，对证明目的不予认可。本院质证意见：门诊部所提交的上述证据不能反映出与本案的关联性，亦无法达到其证明目的，故本院对上述证据不予采信。二审中门诊部申请本案主治医生李玉萍出庭作证，对于李玉萍是否到庭作证属于门诊部的举证责任范畴，在本案审理时，李玉萍并未到庭，属于门诊部举证不能，举证期限届满，本院不再给双方当事人举证机会。本院经审理查明，一审法院查明的事实属实，本院予以确认。本院认为，本案中潘静娟认为门诊部的诊疗行为存在过错，造成其牙齿损害，故其要求门诊部赔偿其因此产生的各项损失，而门诊部对潘静娟的各项主张予以否认。值得注意的是，双方所争议的问题属于医疗范畴，具有很强的专业性，只有具有相关专业知识的人员才能够对医疗行为是否存在缺陷、过错及医疗行为与损害后果的因果关系等进行判断，因而本类案件在双方当事人对过错责任等产生分歧时，应通过司法鉴定对医疗机构是否存在过错及与损害结果之间是否存在因果关系进行鉴定，进而确定医疗机构的责任。一审审理期间，经潘静娟申请，一审法院委托北京民生物证科学司法鉴定所对门诊部的医疗行为进行鉴定，该鉴定所认为门诊部的医疗行为存在过错，且与损害结果之间存在因果关系，门诊部应对潘静娟的损害承担次要责任。经本院询问，潘静娟与门诊部对于选定鉴定机构的过程并无异议，故本案鉴定机关的确定与鉴定程序合法，现没有相应证据证明鉴定结论有误，故该鉴定所出具的鉴定意见可以作为处理本案的参考依据。潘静娟与门诊部虽对鉴定意见存有异议，但截止本案审理终结前，均未向本院提交证据推翻现有的鉴定结论。对于门诊部上诉所称其已经对潘静娟进行充分告知，北京民生物证科学司法鉴定所在一审中已经书面答复完毕，故本院不再赘述。一审法院根据门诊部应当对潘静娟的损失承担次要责任的鉴定意见，确定门诊部承担30%的责任比例适当，故本院不予调整。综上所述，潘静娟、门诊部上诉请求和理由均不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3264元，由潘静娟负担2266元（已交纳)，由北京中鸿口腔门诊部负担998元（已交纳)。本判决为终审判决。审 判 长 陈立新审 判 员 汤 平审 判 员 杨 磊二〇二〇年九月十四日法官助理 姜 斐书 记 员 苏 杭