云南省楚雄彝族自治州中级人民法院民 事 判 决 书（2020）云23民终1043号上诉人（原审被告）：中国太平洋人寿保险股份有限公司楚雄中心支公司。住所地：云南省楚雄州楚雄市鹿城镇果园路6号丹麓广场写字楼一层、九层、十层及十一层半层。统一社会信用代码：91532300738057724G。法定代表人：费运道，支公司总经理。委托诉讼代理人：彭冬梅，泰和泰（昆明）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：李菊琼，女，1968年5月17日生，住云南省大姚县。被上诉人（原审原告）：李小凤，女，1990年3月19日生，住云南省楚雄市。被上诉人（原审原告）：李瑞，男，1993年9月22日生，住云南省大姚县。三被上诉人共同委托诉讼代理人：李秋蓉，云南楚北律师事务所律师。上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司楚雄中心支公司（以下简称太平洋寿险楚雄支公司）与被上诉人李菊琼、李小凤、李瑞意外伤害保险合同纠纷一案，不服云南省楚雄市人民法院（2020）云2301民初896号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年7月15日立案后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。太平洋寿险楚雄支公司上诉请求：撤销一审判决，依法改判上诉人不承担赔偿责任；一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：1、被上诉人提交的证据无法证实被保险人海平良的死因，不能证实其死亡符合《安贷宝意外伤害保险B款条款》所约定的保险责任范围。本案为人身保险合同纠纷，依法应当适用《中华人民共和国保险法》、《中华人民共和国合同法》的有关规定以及该保险合同的具体约定。本案保险合同的基本组成部分及内容为相应的《个人人身保险单》（安贷宝意外伤害保险B款）、《安贷宝意外伤害保险B款条款》。根据上述保险的保险责任范围是被保险人死于意外，而对于意外伤害在《安贷宝意外伤害保险B款条款》中也做了详细的解释，而对于被保险人的死因，应当由被上诉人提交医疗机构或公安机关等有资质的机构出具的证明予以证实。否则，举证不能的不利后果应当由被上诉人承担。首先，《中华人民共和国保险法》第二条规定“本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。”所以，保险人依法只应当对符合保险合同所约定的情形承担保险责任、给付保险金。在《中国太平洋人寿保险股份有限公司安贷宝意外伤害保险（B）款条款》第2.3条保险责任中约定“（1）若被保险人在保险期间内遭受意外伤害，自意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因导致身故，……”，7.2条对何为意外伤害作了明确定义。其次，根据《中华人民共和国保险法》第二十二条“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和材料”以及《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》的规定，被上诉人应当举证证明其在保险合同所约定的保险期间内，因意外伤害为直接原因导致其身故。再次，根据民政部、国家发改委、公安部、司法部、人力资源社会保障部、国家卫生健康委《关于改进和规范基层群众性自治组织出具证明工作的指导意见》（民发[2020]20号）的内容，其中明确“根据国家有关法律法规规定，基层群众性自治组织可以依法出具有关证明。基层群众性自治组织出具证明的事项，必须是有明确法律法规依据或经国务院批准列入保留证明事项清单、属于基层群众性自治组织职责范围的事项。凡是相关部门要求基层群众性自治组织出具证明事项的，应当同时提供基层群众性自治组织出具此证明事项的有关依据”，并在上述《指导意见》中，已经公布了《不应由基层群众性自治组织出具证明事项清单〔第一批〕》，其中就包括“死亡证明”，上述《清单》中明确，死亡证明应当由医疗机构出具，未经救治的非正常死亡应当由公安机关出具。故被上诉人提交的村委会出具的证明不应当予以采信。综上，被上诉人要求按照《安贷宝意外伤害保险（B款）》进行保险金赔付，但其不能证实发生了保险事故，其所提交的证据只能证实被保险人海平良死亡的事实。2、根据上诉人在一审时提交的资料显示，《安贷宝意外伤害保险B款》明确约定的保险责任为意外伤害导致的伤残或死亡，并且对“意外伤害”以及身故保险金的申请应当提交的材料都做了明确的约定。一审法院认为上诉人未对“意外伤害事故”作明确解释和说明的认定不符合法律规定。案涉的保险为“安贷宝意外伤害保险B款”，是否符合保险的赔偿范围，是对是否符合保险责任的争议，而保险责任不适用是否履行提示义务或解释说明义务。一审判决也已认定适用明确说明义务的是“免责条款”。而上述条款属于保险责任的条款，并不适用明确说明义务。根据上诉人以及被上诉人一审当庭提交的《个人人身保险单》正面已有声明，“本人已详细阅读并理解保险条款、责任免除、特别约定、本页背面的健康声明及职业告知、声明与授权等内容，保证已如实告知被保险人职业和健康状况，并愿意投保本保险。”并且在保险条款中也已经对保险责任的条款加黑加粗进行提示。所谓免责条款，是指在一个事故符合保险责任范围约定的情形下，才谈及是否适用保险条款中的免责条款，而一审判决直接将“意外伤害事故”这一保险责任范围认定为免责条款，从而认定上诉人未履行明确说明义务，属于事实认定不清以及适用法律错误。3、根据《中华人民共和国保险法》第二十一条规定“投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。”《中国太平洋人寿保险股份有限公司安贷宝意外伤害保险（B）款条款》第3.2条约定“您、被保险人或受益人知道保险事故后应当在10日内通知我们。如果您、被保险人或受益人故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，我们对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任……。”而被保险人海平良在2019年3月17日死亡，2019年3月19日火化，直到2019年6月5日才向保险人提起理赔申请，此时已经无法确认被保险人海平良的死因，故根据上述法律规定及合同约定，因未及时报案导致无法确定海平良是否系意外伤害所直接导致的死亡的不利后果应当由被上诉人承担。综上所述，被上诉人的证据不足以证实被保险人的死亡原因，亦不能证实符合保险责任约定的赔偿范围，且未及时报案导致无法核实死因，一审法院认定事实不清，适用法律错误。李菊琼、李小凤、李瑞答辩称：1、被上诉人向大姚农村商业银行新街支行贷款而购买了上诉人的安贷宝意外伤害保险B款，购买后新街支行的工作人员只交付给被保险人一份保单，没有交付《安贷宝意外伤害保险B款条款》，保险合同成立，未交付的《安贷宝意外伤害保险B款条款》对被保险人不发生法律效力，不能作为定案证据。2、《中华人民共和国保险法》第二十二条“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和材料。”表明投保人、被保险人或者受益人的举证责任是初步的，保险人在索赔完成初步证明义务后，应承担反驳相应事实的举证责任。保险人作为专业的保险机构，应有专业的理赔或拒赔程序，在索赔人尽到初步证明义务后，应当承担对于反驳事实的举证责任，否则，其主张不能成立。3、一审判决适用《保险法》第十七条以及最高人民法院关于适用《保险法若干问题的解释二》第十三条第一款，上述条款已经明确了上诉人应当对保险单上载明的免责条款及意外伤害身故进行明确说明义务，该举证责任在上诉人，如果上诉人不能提供证据证明已经履行了明确说明义务，应承担不利的后果。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。李菊琼、李小凤、李瑞向一审法院起诉请求：1、判令太平洋寿险楚雄支公司支付李菊琼、李小凤、李瑞意外伤害保险金108000元；2、案件受理费由太平洋寿险楚雄支公司承担。一审法院认定事实：2019年2月22日被保险人海平良在向云南大姚农村商业银行股份有限公司新街支行贷款过程中，购买太平洋寿险楚雄支公司的安贷宝意外伤害保险（B款），太平洋寿险楚雄支公司出具了《个人人身保险保险单》。载明：投保人及被保险人证件号码，保险期间自2019年2月23日零时起至2020年2月22日二十四时止，第一受益人大姚农村商业银行新街支行，第二受益人法定，保险费270元，保险金额108000元。昆明市公安局呈贡分局吴家营派出所《接待报警案件三联单》载明：2019年3月17日6点50分许，接到报警称在云南省昆明市呈贡区前卫营小区一男性死亡，经了解死者海平良系云南十四冶二十四局建投公司人员，19时在工地做工结束后返回前卫营小区11栋2单元101室，没有发现异常，今早6时舍友叫其上班，发现已死亡，经法医勘察，排除机械性暴力作用致死。其家属于2019年3月19日将海平良火化。2019年6月5日大姚农村商业银行新街支行及海平良亲属向太平洋寿险楚雄支公司申请理赔。太平洋寿险楚雄支公司向大姚农村商业银行新街支行邮寄《不予受理通知书》，内容为“被保险人因意外伤害导致身故的证据不足，决定对给付申请不予受理”。另查明，李菊琼、李小凤、李瑞是海平良的第一顺序继承人。2020年3月3日云南大姚农村商业银行股份有限公司出具申明，放弃借款人购买的安贷宝意外伤害保险第一受益人的权利。一审法院认为，本案争议焦点是太平洋寿险楚雄支公司是否应向李菊琼、李小凤、李瑞支付保险金？太平洋寿险楚雄支公司认可其与海平良成立保险合同关系，该保险合同系有效合同。《中华人民共和国保险法》第十七条规定“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条第一款“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。”《最高人民法院研究室关于对〈保险法〉第十七条规定的“明确说明”应如何理解的问题的答复》，“这里所规定的‘明确说明’，是指保险人在与投保人签订保险合同之前或者签订保险合同之时，对于保险合同中所约定的免责条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或者口头形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。”本案中，保险凭证上并未对“意外伤害身故”进行解释说明，也没有免责条款。太平洋寿险楚雄支公司应举证证实其已对免责事项以书面或者口头形式向投保人进行了明确说明，但太平洋寿险楚雄支公司未能提供证据证实该事实，其不承担保险责任的抗辩理由不予支持。现云南大姚农村商业银行股份有限公司放弃第一受益人的权利，李菊琼、李小凤、李瑞作为海平良的第一顺序继承人，享有保险金请求权。故太平洋寿险楚雄支公司应向李菊琼、李小凤、李瑞支付保险金108000元。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第三十九条、《中华人民共和国保险法》第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条第一款、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，判决：由中国太平洋人寿保险股份有限公司楚雄中心支公司于本判决生效之日起十五日内支付李菊琼、李小凤、李瑞保险金108000元。案件受理费减半收取1230元，由中国太平洋人寿保险股份有限公司楚雄中心支公司负担（限本判决生效15日内缴纳）。二审中，上诉人太平洋寿险楚雄支公司对一审法院认定的事实没有提出异议，但认为遗漏认定了上诉人向被上诉人交付了保险条款的事实。被上诉人李菊琼、李小凤、李瑞对一审法院认定的事实没有提出异议。对当事人无异议的一审法院认定的事实，本院予以确认。二审中，当事人均没有提交新证据。归纳双方当事人的诉辩主张，本案争议焦点如下：上诉人太平洋寿险楚雄支公司对海平良的死亡是否应承担保险赔偿责任。本院认为，死者海平良向上诉人太平洋寿险楚雄支公司购买了安贷宝意外伤害保险（B款），上诉人太平洋寿险楚雄支公司出具了《个人人身保险保险单》，《保险单》中声明第1条记载：本人已详细阅读并理解保险条款、责任免除、特别约定、拒保职业提示，并自愿投保本保险；第2条记载：本合同所述的因意外伤害导致的身故，不包括猝死。《保险单》上被保险人处有海平良的签字。根据《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第十三条第二款“投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。”据此证明保险人已履行了明确说明义务，投保人海平良在投保时已收到或阅读了《安贷宝意外伤害保险（B款）条款》，并且投保人海平良已经阅读并理解了保险条款的内容及其法律后果的事实。《安贷宝意外伤害保险（B款）条款》第2.3条（1）约定“若被保险人在保险期间内遭受意外伤害，自意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因导致身故，我们按保险单所载保险金额给付身故保险金，我们对该被保险人的保险责任终止。”第7.2条对意外伤害作了释义“指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。本合同所述的因意外伤害导致的身故，不包括猝死。……”被上诉人提交的昆明市公安局呈贡分局吴家营派出所给出的海平良死亡结论是：经法医勘察，排除机械性暴力作用死亡。因此，海平良的死亡不符合《安贷宝意外伤害保险（B款）条款》约定的应予理赔的情形。其次，根据《中华人民共和国保险法》第二十一条规定“投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。”《安贷宝意外伤害保险（B款）条款》第3.2条保险事故通知约定“您、被保险人或受益人知道保险事故后应当在10日内通知我们。如果您、被保险人或受益人故意或重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，我们对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任，……。”海平良死亡后，其受益人没有及时向保险人太平洋寿险楚雄支公司报案，而是在海平良死亡火化后两个多月才向太平洋寿险楚雄支公司报案索赔，至使海平良的死亡原因没有查清，被上诉人的诉请不符合上述规定和约定，其请求不能成立。本案上诉人太平洋寿险楚雄支公司不是以免责条款拒赔，被上诉人辩解上诉人就合同条款和免责条款未尽到提示和明确说明义务的理由不能成立，本院不予支持。综上所述，上诉人太平洋寿险楚雄支公司的上诉请求成立，应予支持。依照《中华人民共和国保险法》第二十一条、第二十二条、《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第十三条第二款、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：一、撤销云南省楚雄市人民法院（2020）云2301民初896号民事判决；二、驳回被上诉人李菊琼、李小凤、李瑞的诉讼请求。一审案件受理费1230元，二审案件受理费2460元，由被上诉人李菊琼、李小凤、李瑞负担。本判决为终审判决。审判长  何永丽审判员  李 梅审判员  马春梅二〇二〇年九月二日书记员  陈滇滇