江苏省苏州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）苏05民终6484号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司苏州市分公司，住所地苏州高新区运河路8号。负责人：高峰，该公司总经理。委托诉讼代理人：李海霞，上海小城（苏州）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：高必超，男，1972年7月3日出生，汉族，住江苏省灌南县。委托诉讼代理人：傅晓微，上海市权亚智博律师事务所律师。上诉人中国人民财产保险股份有限公司苏州市分公司（以下简称人保苏州分公司）与被上诉人高必超意外伤害保险合同纠纷一案，不服苏州市虎丘区人民法院（2020）苏0505民初453号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年7月16日立案后，依法进行了审理。本案现已审理终结。上诉人人保苏州分公司上诉请求：1、撤销一审判决，并依法改判；2、判令高必超承担本案全部诉讼费用。事实与理由：1、案涉医疗费用不属于保险责任范围，保险人相关条款已经尽到提示和告知义务。依据《附加境外工作人员意外医疗保险条款》2.1条，案涉费用系产生在意外事故发生之日起180天之外的费用，不属于保险责任。2、一审法院认定上述条款系无效约定，无事实和法律依据，虽然该条款系格式合同，但针对该条款保险人已经尽到了提示告知的义务。3、案涉医疗费用虽然于事故有关联性，但保险条款已经明确了赔偿责任的范围，不得随意扩大保险责任范围。4、依据《附加境外工作人员意外医疗保险条款》第4.2条，非医保用药不在基本医疗保险费用里。高必超辩称：1、在保险赔偿限额内，就高必超同一意外事故发生的伤害，人保苏州分公司应予以赔付。2、人保苏州分公司从未告知过高必超180日内产生的意外伤害费用才予以赔付，人保苏州分公司开庭提供的保险条款，高必超此前并未看到过。3、案涉保险条款系格式合同，对于超过180天不予赔付的约定，属于免责条款，应属于无效。4、关于仅赔付医保部分的上诉理由，保险条款已经记载给付比例为100％，且保险条款高必超并未看到过。平安银行苏州分行辩称：我方主张的相应的复利是以利息为基数计算的，律师费我方也已经实际支付。请求驳回上诉，维持原判。高必超向一审法院提出诉讼请求：一、判令人保苏州分公司支付保险金11347.25元；二、判令人保苏州分公司承担本案律师费3000元；三、判令人保苏州分公司承担本案诉讼费用。一审法院经审理查明事实如下：2015年10月10日，案外人江苏璞实投资有限公司在人保苏州分公司人保苏州分公司处投保团体境外工作人员意外伤害保险，保险期间为2015年10月12日零时起至2016年10月11日二十四时止。保障项目包含意外医疗费用补偿，每人保险金额100000元，每次事故门、急诊限额100000元，给付比例100%。另附特别约定：8.本保单增加投保人江苏华宇几内亚经济合作有限公司，为江苏璞实投资有限公司在当地注册的子公司……10.意外医疗费用补偿每次事故免赔额RMB200元。2015年10月30日，人保苏州分公司出具一份《非车险全打保单批单》，将特别约定中的第8条：“本保单增加投保人江苏华宇几内亚经济合作有限公司，为江苏璞实投资有限公司在当地注册的子公司。”变更为：“本保单增加投保人江苏华宇几内亚经济技术合作有限公司，为江苏璞实投资有限公司在当地注册的子公司。”2016年4月13日，人保苏州分公司又出具一份《非车险全打保单批单》，再次对保险单作出批改，添加本案高必超作为被保险人。《中国人民财产保险股份有限公司附加境外工作人员意外医疗保险条款》人保财险（备一健康）[2013]附826号第2.1条载明：保险期间内，被保险人在合法持有有效境外工作签证期间遭受意外伤害，并因该意外伤害在医疗机构治疗，对于自该意外伤害发生之日起180天内发生的必需且合理的医疗费用（释义见4.2），保险人在扣除社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）已经补偿或给付部分以及本保险合同约定的免赔额后，对其余额按本附加险合同约定的赔付比例、门诊急诊限额、每日门诊急诊就诊次数限额、每日门诊急诊限额给付意外医疗保险金。第4.2条载明：必需且合理的医疗费用是指由医生或医院根据被保险人病情或伤情，实施的必要的医疗行为所发生的医疗费用，中国境内（不包括港、澳、台地区）发生的医疗费用应是符合本保险合同签发地政府颁布的基本医疗保险报销范围。另查明，案外人江苏华宇几内亚经济技术合作有限公司作为甲方，高必超作为乙方，曾签订《劳动合同书》一份，约定：甲乙双方选择劳动合同的类型为固定期限：自2016年3月1日起至2017年2月28日止……甲方聘用乙方从事安装、维修工作。乙方的工作地点为几内亚共和国境内。2016年7月7日，高必超在几内亚进行托运集装箱工作中发生意外事故致使右脚跟骨粉碎性骨折。2016年7月16日，高必超被送往连云港市第二人民医院住院治疗，于2016年7月19日进行了右跟骨骨折切复内固定术，于2016年8月4日出院。该次治疗共计花费37851.32元，2016年10月26日，人保苏州分公司向高必超赔付了医疗费31237.39元。庭审中，高必超、人保苏州分公司一致确认：此次赔付的医疗费用已扣除免赔额200元。2018年9月25日，高必超再次至连云港市第二人民医院接受治疗，将右跟骨骨折切复内固定术植入的内固定物取出，住院6天。出院记录载明：患者因“右跟骨骨折术后2年”入院，患者2年前因右跟骨骨折于我院手术治疗，术后恢复可，今为求取出内固定物来我院就诊，门诊拟“右跟骨骨折术后”收入我科……患者入院后完善相关检查，明确诊断，与患者及家属沟通后行右跟骨骨折内固定物取出术，手术顺利……高必超因本次治疗花去医疗费共计11347.25元。一审法院认为，高必超、人保苏州分公司之间的保险合同关系合法有效。本案争议的焦点在于意外伤害保险合同中时间限制条款的效力问题、涉案医疗费是否应当扣除非医保用药的问题以及律师费负担的问题。第一，关于保险合同中的时间限制条款的效力问题。涉案保险合同的保险条款中关于意外医疗保险责任范围表述为“对于自该意外伤害发生之日起180天内发生的必需且合理的医疗费用”。从意思自治和契约自由的合同基本原则看，只有符合遭受意外伤害且自事故发生之日起180天内发生的必需且合理的医疗费用才属于意外医疗保险责任范围，保险人才支付保险金。但保险法律关系除了受一般法意义上的合同法规制，更应受作为特别法的保险法规制。保险合同并非普通合同，而是由保险人单方制定的一种格式合同，时间限制条款并非投保人与保险人协商一致的结果。人保苏州分公司提供的格式条款规定自事故发生之日起180天内发生的必需且合理的医疗费才能获得赔偿，这是投保人无法更改的，该时间限制条款也部分免除了人保苏州分公司作为保险人应当承担的赔付义务，根据《保险法》第十九条，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中包含免除保险人依法应承担的义务的条款无效,该时间限制条款应认定为无效条款。本案中，高必超的医疗费虽然是在意外伤害事故发生之日起180天之外产生，但涉案医疗费是因同一次意外事故（2016年7月7日高必超在境外工作中发生的保险事故）高必超进行了右跟骨骨折切复内固定术后，为取出内固定物而产生，与该次意外伤害事故存在直接因果关系，属于第一次受伤的延续，且未超出保险限额，故一审法院认定此次医疗费用属于保险责任范围，人保苏州分公司应当理赔。第二，关于涉案意外伤害医疗费用是否应当扣除非医保用药的问题。依据法律规定，保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的,人民法院应予支持。本案中，人保苏州分公司未能举证证明高必超支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，故对于人保苏州分公司抗辩扣除25%非医保用药的主张，一审法院不予支持。因此,人保苏州市分公司向高必超赔付的医疗保险金应为11347.25元*赔付比例100%，计算得出金额为11347.25元。第三，关于高必超主张由人保苏州分公司承担本案律师费的请求，因高必超、人保苏州分公司双方既未在保险合同中作出约定，亦缺乏法律依据，故一审法院不予支持。综上，依照《中华人民共和国民法总则》第一百五十三条第二款，《中华人民共和国保险法》第二条、第十九条，《关于适用若干问题的解释（三）》第十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决：一、人保苏州分公司于本判决生效之日起十日内给付高必超保险金11347.25元。二、驳回高必超的其他诉讼请求。本院二审查明的事实与一审法院一致，本院对一审查明的事实予以确认。本案二审争议焦点在，高必超本案主张的医疗费是否属于案涉意外医疗保险的保险责任范围？医疗费的认定金额是否应当扣除非医保部分？关于争议焦点一，案涉《附加境外工作人员意外医疗保险条款》约定保险责任范围为“保险期间内，被保险人在合法持有有效境外工作签证期间遭受意外伤害，并因该意外伤害在医疗机构治疗，对于自该意外伤害发生之日起180天内发生的必需且合理的医疗费用……”本案中，高必超在2016年7月7日因意外事故致使右脚跟骨粉碎性骨折，于2016年7月19日进行右跟骨骨折切复内固定术，于2018年9月25日进行取出该内固定物的手术，并因手术住院产生了相应的医疗费用。对此，本院认为，首先，2018年9月25日的手术系因2016年7月7日发生的保险事故所致，该损失的发生与保险事故存在直接的因果关系；其次，高必超在接受内固定术之后，取出内固定物手术属于可预见治疗过程，相应的治疗费用亦系必要、合理的费用。因此，虽然案涉医疗费用发生在意外伤害的180天之后，但在《附加境外工作人员意外医疗保险条款》约定的期间内即可以预见到该费用必将发生，且该费用属于合理费用，一审法院认定案涉医疗费用属于保险责任范围并无不当。关于争议焦点二，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(三)》第十九条规定“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。”现人保苏州分公司未提交证据证明高必超支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，其主张扣减25%非医保用药无事实和法律依据。综上，人保苏州分公司上诉理由均不能成立。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费158元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司苏州市分公司负担。本判决为终审判决。审 判 员 韩军二〇二〇年九月一日法官助理 刘钰书 记 员 荣莉