江苏省无锡市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）苏02民终1758号上诉人（原审原告）:徐雪娣，女，1954年2月13日生，汉族，住无锡市滨湖区。委托诉讼代理人：李婷婷，北京德恒（无锡）律师事务所律师。被上诉人（原审被告）:无锡市精神卫生中心，住所地无锡市钱荣路156号。法定代表人：薛美华，该院院长。委托诉讼代理人：姚建军，该院副院长。委托诉讼代理人：陈浩生，江苏英特东华律师事务所律师。上诉人徐雪娣因与被上诉人无锡市精神卫生中心（以下简称精卫中心）医疗损害责任纠纷一案，不服无锡市滨湖区人民法院(2017)苏0211民初1095号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年4月9日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。徐雪娣上诉请求：撤销原审判决，依法改判；一审、二审诉讼费均由精卫中心负担。事实和理由：一、一审法院事实认定不清。精卫中心进行特殊治疗时未告知患者家属，也未取得患者的法定代理人同意，侵害了患者知情权。一审认为“诊疗行为无明显不当”没有事实依据。诊疗行为的过错应由医学鉴定机构认定，而非法院认定。由于精卫中心篡改及伪造病历导致无法作出鉴定意见，应当推定精卫中心有过错，由精卫中心承担不利后果。诊疗行为是否存在过错是专业的医学问题，应由医学会的鉴定报告予以确认，而不是由法庭咨询专家，在不了解诊疗过程的情况下随意判断。二、一审法院适用法律错误。本案的损害后果属于多因一果的情形。精卫中心的诊疗行为是导致损害结果发生的原因力之一，应当根据各因素对损害结果的发生比例分担相应责任。无锡市人民医院承担责任的范畴仅限于未实施恰当的抢救行为，与精卫中心的错误诊疗行为承担的责任是不同的。三、一审认定徐雪娣未尽到监护责任是主要原因没有法律依据。排除无锡市人民医院已经给付的388000元赔偿金，精卫中心仍然应当按照一定比例对其进行赔偿。精卫中心辩称：一审判决结果正确，请求驳回上诉，维持原判。徐雪娣向一审法院起诉请求：判令精卫中心向其赔礼道歉，并向其赔偿死亡赔偿金944000元（47200元×20年）、精神损害抚慰金50000元、丧葬费39870.5元（79741/12×6）、电子病历鉴定费用34000元、其他费用1450元（交通费），合计1069320.5元。事实及理由：徐雪娣的儿子闵康顺长期在精卫中心治疗，最后一次住院时间为2016年5月16日至2016年7月29日，但出院后不久即于2016年9月18日下午4时，从曹张新村108号五楼半阳台楼道处坠落至重伤，后送至无锡市人民医院抢救，于当日21点18分死亡。精卫中心在对闵康顺的诊疗过程中存在过错，从而导致闵康顺死亡。精卫中心的过错行为主要是：1.精卫中心在进行特殊治疗时未告知患者及其近亲属，也未取得患者法定代理人同意，侵害了患者的知情同意权。2.精卫中心的病历存在多处篡改及伪造的问题，致使医疗行为与损害后果之间的因果关系或医疗机构及其医务人员的过错无法认定，应由精卫中心承担不利后果。精卫中心一审辩称：1.徐雪娣的诉请没有事实及法律依据，应当予以驳回。精卫中心的医疗行为没有过错，氯氮平与氨磺必利联合用药的副作用与闵康顺的死亡没有因果关系。闵康顺死亡的直接原因并不清楚，也可能是闵康顺自己掉下去的。精卫中心的医疗方案是公开、透明的，闵康顺和徐雪娣也是明知并接受的，出院后闵康顺和徐雪娣也主动配了医疗方案中的药物。2.徐雪娣认为精卫中心存在篡改病历的行为，从而导致无法完成医疗损害鉴定的意见，没有任何依据，法院应当不予采信。电子病历的鉴定无论从程序还是从文字表达的结果上都是无法采用的。3.诉讼中，其垫付了相应的费用（鉴定人员出庭费8480元），该费用应由徐雪娣承担。4.徐雪娣曾就闵康顺的死亡在无锡市梁溪区人民法院起诉无锡市人民医院，无锡市人民医院已经做出相应赔偿，徐雪娣起诉精卫中心属于重复诉讼，且徐雪娣在本案中故意隐瞒曾获得赔偿的事实。综上，请求驳回徐雪娣的诉讼请求。一审法院认定事实：闵康顺系徐雪娣与闵俊宇的儿子，闵俊宇于2011年4月21日因死亡注销户口。徐雪娣儿子闵康顺自1997年父母离异开始，出现孤僻，沉默少语，冲动打人等现象。后至无锡荣军医院诊疗，诊断为“双相障碍，躁狂相”。2002年11月至精卫中心治疗，诊断为“边缘性人格障碍”。2003年4月25日至7月22日首次在精卫中心住院治疗，诊断为“精神分裂症（未定型）”，主要予维思通2ｍｇ／日、卡马西平0.3／日、思瑞康200ｍｇ／日，精神症状稍有好转，内感不适消失，强迫观念减轻，情绪尚平稳，自知力缺。2003年8月20日至9月2日继续在精卫中心住院治疗，诊断为“恶劣心境（冲动性人格障碍）”，主要予维思通2ｍｇ／日、丙戊酸钠0.6／日、百优解20ｍｇ／日治疗，效果欠佳。2004年2月9日至9月14日再次至精卫中心住院治疗，诊断：1.“分裂情感性××，混合型”；2.“冲动型人格障碍”，予氯氮平（最大量150ｍｇ／日）、丙戊酸钠0.6／日、维思通4ｍｇ／日治疗，病情好转。出院后曾至上海市精神卫生中心治疗。2010年7月14日至12月30日又至精卫中心住院治疗，诊断为“未定型分裂症”，予喹硫平800ｍｇ／日治疗一月余，疗效欠佳，后换奥氮平10ｍｇ／日抗××治疗，并结合心理治疗，后又换奥氮平20ｍｇ／日治疗，防止精神症状恶化，出院时诊断为“精神分裂症（残留期）”。2011年1月4日至1月28日再次至精卫中心住院治疗，诊断“精神分裂症（慢性）”，主要予奥氮平15ｍｇ／日、舍曲林50ｍｇ／日治疗，防止精神症状恶化，并结合药物自我处置技能的训练、症状自我监控技能训练，个人生活能力提高，服药依从性好，自知力基本恢复。闵康顺最后于2016年5月16日至7月29日在精卫中心住院治疗，诊断为“精神分裂症”，先予氯氮平50ｍｇ／日、氨磺必利0.6／日控制精神症状，后予氯氮平150ｍｇ／日、氨磺必利0.6／日控制精神症状。后徐雪娣申请出院，医院认为闵康顺病情好转，予以出院，出院带药为氨磺必利、氯氮平、酚酞片、盐酸苯海索片。出院后闵康顺曾于2016年8月至上海精神卫生中心诊治，诊断为“精神分裂症”。后闵康顺与徐雪娣于2016年8月4日至精卫中心勤学路分部门诊配药，继续服用氨磺必利、氯氮平、盐酸苯海索片。2016年8月26日，闵康顺个人至精卫中心勤学路分部门诊配药，继续服用氨磺必利、氯氮平、盐酸苯海索片，用药剂量加大。一审中，徐雪娣申请对精卫中心的诊疗行为是否适当、用药是否恰当、诊疗行为是否存在过错、诊疗行为与闵康顺的死亡之间是否存在因果关系进行鉴定，法院于2017年5月3日委托苏州医学会进行司法鉴定，因徐雪娣对精卫中心提供的病历原件有异议并提出电子病历鉴定而中止。后法院经徐雪娣申请于2017年12月11日委托司法鉴定科学研究院（以下简称司鉴院）对闵康顺住院期间的电子病历是否修改，如果存在修改，该修改是否违规进行鉴定，该所于2018年5月1日出具《函》，内容为因电子病历后台数据库加密无法分析，超出了该院的鉴定能力，根据《司法鉴定程序通则》第二十九条第一款，终止鉴定。后法院经徐雪娣、精卫中心一致同意于2018年11月1日委托湖北诚实计算机司法鉴定所（以下简称诚实鉴定所）对电子病历真实性进行鉴定，该所于2019年4月27日出具《司法鉴定意见书》（鄂诚实司鉴所【2018】计鉴字第91号），鉴定意见为精卫中心提供的病历不完整，而且是经过修改后的病历，在住院病历和杂项文件有多处篡改与伪造的行为，同时发现精卫中心并没有使用电子签名的功能，质控系统形同虚设，完全没有起到质控的作用。徐雪娣对上述《鉴定意见书》没有异议。精卫中心对上述《鉴定意见书》主要提出了以下异议：1.精卫中心按诚实鉴定所的指令现场打印了所需要的电子病历内容，并当场签字盖章确认。因精卫中心提供给法院的封存病历是整份病历材料的复印件，包含“病历内容目录表、费用清单、入院通知单、行为观察和治疗记录单、评估量表、辅助检查报告单、医嘱单、体温单”等，与诚实鉴定所要求打印的电子病历数量显然不可能一致，所以不存在病历缺项的说法。2.根据精卫中心使用的曼荼罗软件电子病历系统操作规则，病历状态栏中“2”表示“打开病历”，“10”表示“关闭病历”，诚实鉴定所因病历曾有“打开”和“关闭”操作，就认定修改病历没有事实依据。3.图25为2018年5月8日司鉴院来精卫中心调查取证时现场演示打印流程的图片，是加密行号，并不能得出“可以修改时间”的结论。图26显示电子病历系统可以进行病历留痕修改是指上级医师质控、修正下级医师病历时采取的一种留有痕迹的修改方式，并非所谓修改病历后留下的痕迹。图27为司鉴院调查取证时保存的条目。图28为电子病历后台鼠标右击菜单的配置文件。图30是为了方便医师书写病历，提供医生可以使用不同颜色书写病程记录。图31鉴定人员标注的时间并非病历中“有2个不同的日期”，而是司鉴院调查取证时的加密行号。图32，因精卫中心在2016年尚未实行实名制挂号，同一年两次住院显示的年龄不同与患者入院时提供的出生年月不同有关。图35、36记录了2017年11月8日、11月30日曾打开浏览过病历，而不是所谓的修改病历。4.按照无锡卫计委要求，从2018年起电子病历才需要具备CA签名功能，2018年以前未升级的电子病历程序还不具备CA签名功能。5.2018年11月22日诚实鉴定所在结束现场取证工作后，与徐雪娣一同乘车离开，且诚实鉴定所在庭上做虚假陈述。综上，精卫中心不认可诚实鉴定所的《鉴定意见书》。2019年4月27日，诚实鉴定所又出具《司法鉴定意见补充说明》（鄂诚实司鉴所【2018】计鉴字第91-补1号），对出具的意见书进行补充说明：一、关于屏幕录像反映的问题：1.“91815”患者记录中患者的两次住院记录年龄不同；2.2016年5月16日患者入院的病案首页中，显示患者年龄34岁是系统在2018年创建时自动生成的时间，不是入院当时患者的年龄；3.在医院工作人员办公电脑系统桌面上存放有多名不同职工签名扫描后制作成的签名图片，此类图片可以被用于插入到电子病历文档中作为签名，存在伪造手工签名的可能；4.2016年5月16日患者入院登记时间与患者实际入院时间不符，入院记录最后保存时间显示为2018年5月8日，说明病历是可以被修改的。二、关于医院提供的“闵康顺.xls”文件存在的问题：1.在B列显示有9个不同账号操作过患者记录；2.在E列显示的操作时间为2017年11月8日至2019年4月25日；3.在G列为“4”（保存）的日志记录有8条，且均为“guest1”账号操作；4.在I列显示有11个不同名称的电脑主机操作过患者记录；5.在J列有11个不同ip地址的电脑主机操作过患者记录。三、电子病历“F栏”所有创建时间基本上都是2016-6-2215:31:19，其中有增加项47为人为添加，“10:58:06”还少了一个冒号，不符合电子病历系统生成格式。四、法院送检病历与现场系统打印病历、拷贝电子病历存在不符合之处。五、患者第五次住院有3个不同的病历，第六次住院有2个不同的病历，有几个不同的病历模板。徐雪娣对上述补充意见书没有异议。精卫中心不认可上述补充意见，认为关于补充意见书第一条第1、2点，同一年两次住院显示的年龄不同与患者入院时提供的出生年月错误有关，医院当时并未实行实名制挂号。病案首页患者年龄为系统根据患方所提供的出生年月自动生成，且患方早就本案诉诸法律程序，精卫中心也于2016年10月将病历复印给家属，不可能在2018年再创建病历。关于补充意见书第一条第3点，精卫中心工作人员的电子签名均由信息处负责CA电子证书的制作，故电脑系统桌面上会存放签名图片，但这种图片是无法插入到电子病历文档中的。关于第一条第4点，图中显示的入院登记时间，没有实质意义，多数病人的入院登记时间均为这样的显示样式。2018年5月8日为司鉴院来精卫中心调查取证时现场演示打印流程的时间，并非是修改病历。关于第二条，精卫中心医务人员和信息管理人员均有查阅、浏览电子病历的权限，不同医务人员、信息管理人员用不同的电脑查阅、浏览病历，所显示的电脑主机及IP地址当然也不同。2017年11月8日至2019年4月25日的“操作时间”为医务人员、信息管理员查阅、浏览电子病历的时间和三次司法鉴定调查取证的时间，“guest1”操作的8条记录均为鉴定过程中取证的记录。关于第三条，诚实鉴定所所谓的增加项系司鉴院调查取证的时间。精卫中心对于诚实鉴定所提出的第四、五条病历不相符之处也进行了相应的解释。后徐雪娣又申请继续对精卫中心的诊疗行为是否恰当、是否履行了特殊治疗的告知义务、用药是否恰当、诊疗行为是否存在过错、过错程度、对患者的死亡结果之间是否存在因果关系进行鉴定，法院委托苏州大学司法鉴定中心进行司法鉴定，该所于2019年9月11日出具《不予受理医疗损害鉴定的函》，载明因病案资料不完整，缺关键性材料影响鉴定结论，且双方对《湖北诚实计算机司法鉴定所司法鉴定意见书》意见不一致，故根据《江苏省医疗损害鉴定管理办法》第十五条第四款，决定不予受理。另查明，关于纸质病历，徐雪娣认为2004年2月9日首次使用氯氮平的《特殊治疗同意书》、2010年7月14日《医患沟通记录》、2010年9月9日《医患沟通记录》、2010年10月15日《医患沟通记录》、2010年11月3日《医患沟通记录》家属签字均为伪造。精卫中心则认为2004年2月9日《特殊治疗同意书》上的“徐锡娣”为徐雪娣姐姐或妹妹签署、2010年7月14日《医患沟通记录》确系徐雪娣本人签署、2010年9月9日《医患沟通记录》、2010年10月15日《医患沟通记录》、2010年11月3日《医患沟通记录》上的家属签名系因医保费用结算先办理出院手续后再办理入院手续，为了减少家属往返医院，也为了完善病历需要，由医务人员代签。闵康顺最后一次在精卫中心住院过程中，2016年5月16日的《医患沟通记录》载明了服用抗××药物可能产生的副作用及氯氮平的副作用，并告知患者若出现冲动行为，情绪不稳定，可能会采取适当的保护措施，及住院期间可能发生的意外情况、如果发生躯体疾病医院将采取的措施等，徐雪娣签署了同意意见。2016年5月23日的《医患沟通记录》载明因喹硫平治疗一周后疗效欠佳，电话与家属沟通，逐渐改氨磺必利治疗，家属表示同意。2016年6月6日《医患沟通记录》载明因疗效不理想，考虑到患者病情，电话与家属沟通，建议予氨磺必利联合氯氮平治疗，家属表示同意。2016年6月20日《医患沟通记录》载明告知家属医嘱，但家属拒绝签字。2016年6月22日《医患沟通记录》载明家属知悉相关用药副作用及住院期间的风险等，但拒绝签字，同日《病历记录》载明患者家属同意氨磺必利与氯氮平联合用药，但拒绝签字。2016年6月27日《病历记录》载明赵幸福主任与患者母亲沟通后称已征得其母亲同意，同意适当增加氯氮平剂量。2016年7月15日《病历记录》载明患者家属对疗效不满意，希望停用氯氮平，换用丙戊酸钠治疗，经专家讨论，认为应继续维持氨磺必利与氯氮平的联合用药。2016年7月18日的《病历记录》载明告知患者家属经专家讨论，继续维持原治疗方案较为合适，停用氯氮平可能加重病情，建议患者家属签字后停用，但家属拒绝签字。2016年7月29日《医患沟通记录》载明告知家属出院医嘱，但家属拒绝签字。还查明，2016年9月18日下午1点多徐雪娣因事外出，留闵康顺一人在家。徐雪娣陈述当天下午3点多曾接到闵康顺在棉花巷派出所拨打的电话，问徐雪娣何时回家，其答复一会回去，闵康顺说要改名字，要用原来的名字闵乐，让其与棉花巷派出所的户籍警说一下，其说名字暂时不要改，一直改名字也不太好，等其回去以后再说。下午16时02分，无锡市通扬桥派出所接到报警称有男子摔倒在无锡市门口爬不起来，头部五公分伤口在流血。民警至现场，经询问，该男子为闵康顺，其称为摔伤，后送至人民医院抢救，因抢救无效于2016年9月18日晚上21时18分死亡。徐雪娣在事发时做的报案笔录中陈述“我儿子最近2016年8月1日刚从××院出院，出院后一段时间表现还正常，一段时间人又一直坐在那不声不响，半个月前闵康顺自己到××院找医生减了半粒氯氮平，因为我儿子说吃了这种药整天昏昏沉沉，整个人难过……今天下午我又接到我儿子电话，说要到派出所改名字，民警还打我电话，我让民警随便找理由打发他回家的，结果之后，民警就打我电话，说我儿子从曹张新村108号6楼跳下来了”。2017年2月16日，徐雪娣就闵康顺死亡事故在无锡市梁溪区人民法院起诉人民医院，诉称无锡市人民医院的抢救行为明显不符合抢救危重病人的诊疗规范，加速病人死亡，具有过错，要求无锡市人民医院向徐雪娣赔礼道歉、赔偿经济损失。在该案件2017年4月12日的质证笔录中，徐雪娣陈述“事故发生当天我儿子还在上班，16年9月18日下午小区居民发现我儿子不明原因坠落，居民报了110和120，警察通知我说脚骨折和头部受伤，我让赶紧送医院，我直接到医院急诊室，下午五点左右到的……”无锡市人民医院问“闵康顺是不是从19岁开始患有精神方面的疾病，并在精神卫生中心进行治疗？”徐雪娣答复“我方认为与本案无关”。在该案审理过程中，无锡市梁溪区人民法院于2018年4月19日委托无锡市医学会对无锡市人民医院对闵康顺的诊疗行为是否有过错、闵康顺的死亡与医方的诊疗行为是否有因果关系、如医方的诊疗行为与闵康顺的死亡有因果关系，原因力大小是多少进行鉴定，无锡市医学会于2018年7月24日出具《医疗损害鉴定书》（无锡医损鉴【2018】13号），认为医方的诊疗行为存在过错，与患者死亡之间有一定的因果关系，原因力为次要原因。鉴定后，徐雪娣变更其诉讼请求为要求无锡市人民医院就医药费、死亡赔偿金、丧葬费承担40%的责任、赔偿精神损失费50000元，共计418377元。经调解，无锡市人民医院共赔偿徐雪娣388000元。本案在审理过程中，就精卫中心的诊疗行为，法院至苏州广济医院司法鉴定所进行咨询，该所主任医师答复精卫中心对闵康顺的治疗及用药是合理的，没有法律、法规明确规定氯氮平属于特殊治疗，但是医院在治疗过程中使用氯氮平时一般会征得家属的同意，氯氮平的副作用主要是对白细胞、心脏会产生影响，氯氮平与氨磺必利的联合用药属于一种比较好的治疗方案，联合用药不属于特殊治疗，无需征得家属同意。上述事实，有病历资料、《鉴定意见书》、派出所处警记录、报案笔录、（2017）苏0213民初1540号案卷材料、居民死亡医学证明、户籍信息证明、独生子女证等证据予以证实，并由当事人陈述等在卷佐证。一审法院认为：根据法律规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。患者应当对医疗机构在诊疗过程中存在过错，并且医疗机构的过错行为导致其损害即过错与损害之间存在因果关系承担举证责任。本案的争议焦点为精卫中心的诊疗行为是否存在过错及该过错与闵康顺的死亡之间是否存在因果关系。关于第一个争议焦点，法院认为，闵康顺自2002年至精卫中心治疗开始，各时期的病历资料可反映医院按照诊疗规范对闵康顺进行了相应的检查，并进行了相应的治疗，且基本上是药物治疗。精神科疾病与其他疾病不同，病情复杂多变，病因不明，治愈难度高，闵康顺的病情也有一个发展的过程，从最初的精神分裂症（未定型）到确诊为精神分裂症，精卫中心根据不同的病情制定了不同的治疗方案，结合法院的咨询意见，治疗过程未见明显不当之处。后闵康顺于2016年9月18日从高处摔伤致死时，已经出院一个半月有余，事发后徐雪娣在派出所陈述，闵康顺出院后一段时间表现正常，可以反映出院时，闵康顺的病情已经得到控制。闵康顺出院后的2次门诊病历显示，医院继续采用了住院期间的治疗方案，并根据闵康顺的病情调整剂量。根据徐雪娣的庭审陈述，事发当日，闵康顺自己到户籍所在地派出所要求改名，后闵康顺又独自前往曹张新村老家，不慎摔落后，闵康顺还能告知民警徐雪娣的手机号、回答民警的问题，由此可见，闵康顺当时意识比较清楚。综上，精卫中心在闵康顺出院后的门诊治疗过程中，诊疗行为亦无明显不当。但是徐雪娣认为医院伪造、篡改病历，主要是指：1.医院未正常履行告知、说明义务，《医患沟通记录》存在未签名或伪造签字的情形；2.氯氮平属于特殊治疗药物，单独使用或与氨磺必利联合使用时均应征得家属同意，但是精卫中心在使用氯氮平时从未征得闵康顺家属同意，2004年首次使用氯氮平的《特殊治疗同意书》系医院伪造签名。根据法律规定，医务人员在诊疗过程中应当向患者说明病情和治理措施，如果属于特殊治疗的，还应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意。本案中，精卫中心认可2010年9月9日、10月15日、11月3日《医患沟通记录》系医务人员代患者家属签字。另外，就氯氮平的使用，2004年2月9日的《特殊治疗同意书》精卫中心陈述系由徐雪娣姐姐或妹妹签字，并非徐雪娣本人签名，2016年再次使用氯氮平时，也未有闵康顺家属签字的书面材料，徐雪娣仅签署了2016年5月16日的《医患沟通记录》，且在徐雪娣明确拒绝使用氯氮平的情况下，仍然坚持使用氯氮平。虽然闵康顺在后续治疗过程中继续使用氯氮平，但闵康顺及其家属并非医务专业人员，在没有取得其他专业意见的情况下不会擅自停止用药，不能因继续服药遂认为闵康顺及其家属同意使用氯氮平，更不能认为闵康顺及其家属对该药的药性、副作用、注意事项等已知晓。由此可见，精卫中心在履行其说明、取得患者或者患者近亲属书面同意的义务时存在瑕疵，侵害了患者的知情同意权，从而导致徐雪娣对于保存在医院的病历真伪产生怀疑并申请电子病历鉴定。诚实鉴定所对电子病历鉴定后，认为电子病历存在伪造、篡改的情形，根据法律规定，伪造、篡改病历，应推定医院有过错。关于精卫中心认为《鉴定意见书》没有事实依据，且存在程序瑕疵，精卫中心并未提交充足证据推翻《鉴定意见书》的真实性，故法院不予采纳。关于第二个争议焦点，法院认为，首先，精神科疾病在开放式环境中，容易产生意外，在徐雪娣申请闵康顺出院后，闵康顺与徐雪娣居住在一起，徐雪娣作为监护人应当承担监护责任，且应尽到比其他疾病更大的注意义务，出院后，只有与闵康顺同住的徐雪娣才能第一时间注意到闵康顺有无按照医嘱服药、精神有无异常、有无再次发病等。徐雪娣在发现闵康顺精神异常、可能又发病时，非但没有及时带闵康顺至医院就诊、告知医院闵康顺的病情，还允许“闵康顺自己到××院找医生减了半粒氯氮平”，事实上，根据精卫中心2016年8月26日的门诊病历，医院要求闵康顺加大剂量。事发当日，徐雪娣长时间外出，在接到闵康顺到派出所的“改名”电话后，仍未提高警惕履行监护责任，在知晓闵康顺一人在外的情况下也未及时关注闵康顺的行踪，直到闵康顺在曹张新村发生高空坠落事件徐雪娣仍未回家，因此，徐雪娣未尽到监护义务系事故发生的最主要原因。然后，虽然医方如果存在篡改、伪造病历的行为，应推定医方存在过错，由医方承担不利后果，但所谓的不利后果，并不是直接认定医方的此种过错行为与损害之间存在因果关系。根据法庭调查，可以反映事发时，闵康顺意识比较清楚，徐雪娣在梁溪法院陈述当天闵康顺还在上班，结合法院向苏州广济医院司法鉴定所的咨询意见，并无证据证明闵康顺的死亡与精卫中心的诊疗行为之间存在因果关系。退一步讲，假如精卫中心的诊疗行为确实与闵康顺的死亡之间存在原因力，但是，事发后徐雪娣已经起诉无锡市人民医院，认为无锡市人民医院的抢救行为存在过错并与闵康顺的死亡之间存在因果关系，经司法鉴定，无锡市人民医院在抢救过错中的过错是闵康顺死亡的次要原因。无锡市人民医院在调解过程中共赔偿徐雪娣388000元，通过对调解金额与徐雪娣主张的赔偿款项进行计算，无锡市人民医院已经承担医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金近40%的赔付责任。基于徐雪娣应承担监护不力的主要责任的情形下，人民医院的赔付比例足以覆盖非徐雪娣一方的全部责任，不应再由精卫中心向徐雪娣承担赔付责任。基于上述分析，徐雪娣在本案中仍然主张闵康顺的死亡赔偿金、丧葬费及精神损害抚慰金，法院不予支持。关于徐雪娣主张的交通费1450元，因徐雪娣未提交票据证明，法院也不予支持。关于本案电子病历鉴定费及鉴定人员出庭费，首先，电子病历鉴定意见载明精卫中心存在篡改、伪造病历的行为，精卫中心并未提供充足的证据推翻该鉴定意见；其次，精卫中心作为一家三甲医院，其诊疗行为应该严格按照诊疗规范进行，但正因为精卫中心存在纸质病历资料“代签字”等情形，使得患者家属产生对病案资料的合理怀疑，使得社会大众对于服务公众的公立医疗机构产生不信任，精卫中心难辞其咎。基于此，法院认为，鉴定费及鉴定人员出庭费均由精卫中心承担。一审法院判决：驳回徐雪娣的诉讼请求。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为：本案的争议焦点是精卫中心对闵康顺的诊疗过程有无过错，精卫中心的诊疗行为与闵康顺的死亡后果有无因果关系。根据诚实鉴定所的鉴定意见及双方当事人的陈述，精卫中心的部分病历确实存在瑕疵及伪造篡改等情形，精卫中心不服上述鉴定意见并要求重新鉴定，本院不予准许。但本案上诉人徐雪娣对案涉病历的主要意见是认为精卫中心未正常履行告知说明义务及部分病历存在未签名或者伪造签名的情况。因本案无法进行医疗损害鉴定，一审法院就精卫中心使用氯氮平与磺胺必利的治疗方案咨询了苏州广济医院司法鉴定所，从鉴定专家的回复意见来看，精卫中心使用氯氮平与磺胺必利治疗闵康顺的精神疾病是合理的，属于比较好的治疗方案，无需征得家属同意，由此可见，精卫中心的治疗措施并无不当。且从闵康顺死亡当天的行为来看，其意识清晰，能够清楚表达意思内容。闵康顺系坠楼身亡，现有证据无法得出精卫中心的治疗行为与闵康顺的死亡之间存在因果关系，应由徐雪娣承担举证不能的法律后果。综上所述,徐雪娣的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5647元，由徐雪娣负担。本判决为终审判决。审判长  王静静审判员  潘晓峰审判员  仓 勇二〇二〇年九月八日书记员  庄茂根