江苏省南京市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）苏01民终5362号上诉人（原审原告）：秦学英，女，1974年8月23日出生，汉族，住南京市浦口区。上诉人（原审原告）：李智美，女，1949年6月10日出生，汉族，住南京市浦口区。上诉人（原审原告）：陈贵斌，男，2000年1月20日出生，汉族，住南京市浦口区。以上三上诉人的共同委托诉讼代理人：刘宏俊，上海市锦天城（南京）律师事务所律师。上诉人（原审被告）：江苏省人民医院，住所地南京市广州路300号。法定代表人：唐金海，该院党委书记。委托诉讼代理人：张伟，江苏新高的律师事务所律师。上诉人秦学英、李智美、陈贵斌、上诉人江苏省人民医院（以下简称人民医院）因医疗损害责任纠纷一案，不服南京市鼓楼区人民法院(2019)苏0106民初5021号民事判决，分别向本院提起上诉。本院于2020年6月16日立案后，依法组成合议庭于2020年7月8日公开开庭进行了审理。上诉人秦学英及其与李智美、陈贵斌的共同委托诉讼代理人刘宏俊、上诉人人民医院的委托诉讼代理人张伟到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。秦学英、李智美、陈贵斌上诉并答辩称：撤销一审判决，依法改判增加赔偿249125.4元，并由人民医院承担上诉费用。事实和理由：1.本案病历修改不符合规范，涉嫌篡改病历。一审判决对病历修改没有审查，对修改病历的过错未做负面评价，没有调增责任比例。病历资料中仅病程记录就有21处修改，大量修改属于同一记录由同一人在不同时间段对实质的医疗行为前后多次修改，与《病历书写基本规范》的要求明显不符。两份《手术记录》虽未发现修改痕迹，但形成时间均远超24小时，表面上是形成时间不合法，实际导致的是记录真实性存疑。本案大量引流量的修改，是为了掩盖术后胆瘘的病情，且大部分修改发生在3月7日下午，而当时患方正在医患沟通中心申请复印病历。因此，从修改的内容、时间能够看出来，医方的病历修改带有隐瞒事实真相的目的。本案首选鉴定机构南京医学会因“鉴定材料不能满足鉴定需要”而不予受理，备选鉴定机构东南司法鉴定中心虽然受理并认为病历修改对责任判定没有实质影响，但其系依据医学事实作出的判断。而法院对医疗过错和因果关系的判断标准与鉴定机构并不完全一致，除参考鉴定意见外，还应结合全案事实、法律法规等综合考察医疗过错及因果关系，推定人民医院存在过错，将本案责任程度调增至60%，判令人民医院增加赔偿249125.4元；2.关于相关专业技术问题患者家属与医方已在鉴定会上详细阐述，鉴定人在详细审阅病历、听取双方陈述的基础上，结合诊疗规范、临床经验等作出鉴定意见，依据充分。人民医院术中就微创手术及终止手术还是继续手术未做沟通，术后对胆瘘严重性认识不足，大出血抢救不及时，出血原因探查不明、告知不足等过错客观存在，人民医院显然没有尽到与其诊疗技术水平相应的注意义务；3.人民医院关于生存期的上诉理由不能成立。生存期是一个概率问题，在个案中缺乏证明力，没有证据证明本案患者的生存期一定短，而且医学飞速发展，统计的生存期不代表未来可期的生存期。患者当时死于手术并发症而非肿瘤，虽然有淋巴结转移，但是一般状况良好，患者自己开车到医院，入院各方面指标完好，其肿瘤病情对死亡没有影响，在评价原因力大小时不应考虑生存期。人民医院上诉并答辩称：请求撤销一审判决，发回重审或直接改判人民医院不承担赔偿责任。事实和理由：1.医方对患者陈长今医疗过程中，虽然病历记录有一些瑕疵，但不属于医方伪造和隐匿病历的情形，不应增加医方的民事赔偿责任。医方在治疗方案和病程管理上已尽高度注意义务和谨慎义务，不存在过错。患者死亡系自身恶性肿瘤的自然转归，与医方的瑕疵过错无关。一审鉴定结论上诉人不予认可，一审法院依据鉴定结论作出的判决难以服众；2.患者两次手术均在术前按正常流程签订了手术同意书，第一次的手术同意书第6点明确提及术中术后出血、大出血，甚至失血性休克可能，明确了术后胆瘘可能，第二次手术同意书明确了可能难以止血、再出血的风险，不存在告知不当、告知不详细问题；3.患者出血后，医方立即予以输血处理，并行全腹部增强CT检查，CT结果显示怀疑消化道（胃）内有出血，在输血、输液的同时进行胃镜检查，发现胃内大量凝血块，无法止血，故立即从内镜室转至手术室剖腹探查，整个医疗过程不存在处理不及时以及不恰当。上诉人普外科在全省乃至全国均排名靠前，多年来收治众多疑难复杂病例。患者系恶性肿瘤晚期，来院前有外院就诊经历，不能将不好的预后全部归咎于医院责任，而不考虑患者自身疾病的危重和疑难程度；4.本案患者癌症晚期，正常的生存周期已经极短，一审法院在死亡赔偿金的计算上按照20年计算，明显将癌症晚期患者和正常的健康人群等同，显然不合理、不科学。秦学英、李智美、陈贵斌一审诉讼请求：其因陈长今死亡产生的医疗费40911元、住院伙食补助费850元、营养费850元、护理费4320元、死亡赔偿金1106041元、丧葬费43295元、精神损害抚慰金50000元、办理丧葬事宜产生的交通费、住宿费、误工费5000元，上述费用合计1251267元，人民医院按照60%的责任比例赔偿750760元。一审法院经审理查明：本案死者陈长今，男，1974年12月30日出生。秦学英系患者陈长今的配偶，二人育有一子陈贵斌，李智美与陈应林育有患者陈长今、女儿陈长英二人，陈应林于2014年去世。患者陈长今于2019年1月5日至住所地医院行胃镜检查示：慢性胃炎伴胆汁反流，HP阳性。病理示：（窦大小）中度慢性浅表性炎伴淋巴组织增生。B超示：胆囊与十二指肠间混合性囊性包块，似与胆囊底部相连，性质待定（胆囊腺肌症，局限性可能）。于2019年1月11日至南京鼓楼医院行MRCP检查示：胆囊形态不规则，肝门部多发囊性灶，与胆囊关系密切。肝左叶小囊肿，胰头后缘及胰颈部囊性灶。于2019年1月25日再次复查CT检查示：肝门部及胆囊周围多发囊性灶，脉管瘤不除外。肝右叶钙化灶，肝左外叶小囊肿，肝门部多发稍肿大淋巴结。2019年2月11日，陈长今因“上腹部隐痛半年”至人民医院治疗，主诉半年前突发上腹部隐痛，晚餐进食后稍加重，能耐受，无腰背部放射痛，伴反酸嗳气，无恶心呕吐，食纳睡眠可。查肿瘤标志物示：糖类抗原19-9325.20↑U/mL，糖类抗原5013.10↑KU/L。门诊拟“肝外胆管占位”收住入院。住院经过：患者入院后完善相关检查，排除禁忌症，于2019年2月15日在全麻下行手术治疗，术中探查：腹水（-），盆腔未及转移结节，腹膜、网膜未见转移和种植结节，腹主动脉旁、腔静脉周围可及肿大淋巴结。胃脾未及明显异常，小肠、结肠、直肠及其系膜未及明显异常，胆囊可见明显病变，质地硬，肿块大小6.0cm*6.0cm*5.0cm，向下侵犯胆囊管与肝总管交界处，胆总管不扩张，直径约5mm，肝十二指肠韧带内可及数枚肿大淋巴结，肝总动脉旁及胰头后方可及肿大淋巴结，余未及特殊异常。术中快速病理示：（1、第八组淋巴结）浸润性或转移性腺癌。（1、胆管上切缘）粘膜慢性炎，小灶组织烧灼明显，具体待常规。（1、胆管下切缘）粘膜慢性炎。术中诊断：胆囊癌伴局部淋巴结转移，行“胆囊癌根治术”（胆囊胆总管联合部分肝切除+肝十二指肠韧带廓清+肝总管空肠Roux-en-Y吻合术）。术中出血约500ml，予以输2u红悬+600ml血浆，输血过程患者无特殊不适。手术顺利，术后抗炎、抑酸护胃、保肝降酶、补充白蛋白等对症支持治疗。患者于2019年3月4日下午突发恶心反胃，行胃肠减压示胃内容物为棕褐色血性液体，予生长抑素及补液治疗，急行胃镜，见胃内大量棕红色血凝块，视野不清，未找到明显出血灶。与家属沟通后急诊行“剖腹探查术”，术中探查：腹腔内大量不凝血，见多发动脉出血，肝脏胆囊面渗血。行“剖腹探查+腹腔引流”。术中出血约5000ml，予以12u红悬+1200ml血浆+8u冷沉淀，肝脏胆囊面填塞妇科纱条，术后转入普外科ICU，但患者血压持续性降低，血红蛋白持续性下降，经输血、补液等治疗效果差，医方告知患者家属病情，其要求出院，予以出院，患者出院后于2019年3月5日6时20分死亡。审理中，秦学英、李智美、陈贵斌向法院提出申请，就人民医院的医疗行为有无过错、与患者损害后果有无因果关系及原因力大小进行鉴定，并预交鉴定费10000元。法院依法委托南京东南司法鉴定中心对上述申请事由进行鉴定。南京东南司法鉴定中心以《临床技术操作规范》、《临床诊疗指南》一般诊疗常规、相关卫生管理法律法规等作为主要评价依据，分析认为医方存在手术的方法及利弊未让家属选择、术后胆瘘的严重危害性认识不足、未告知患者出血的原因等情况。2019年12月26日，南京东南司法鉴定中心向法院出具东南司鉴中心[2019]医损鉴字第180号司法鉴定意见书，经鉴定专家组成员分析得出鉴定意见：医方医疗行为存在过错，与患者陈长今死亡的损害后果存在一定的因果关系，建议原因力大小以次要原因为宜。对于上述医疗损害鉴定意见书，秦学英、李智美、陈贵斌对鉴定意见无异议，但认为人民医院在诊疗过程中存在明显过错，且存在篡改病历的嫌疑（已告知鉴定机构），请求法院判令人民医院承担60%的责任比例。人民医院对该鉴定意见无异议，同意在30%的比例范围内承担责任。秦学英、李智美、陈贵斌主张的各项赔偿基数及计算方法为：医疗费40911元，提供了医疗费票据、住院费用明细清单等予以证明，人民医院对医疗费票据的真实性予以认可；住院伙食补助费850元（50元/日×17日），人民医院认为计算的标准应为30元/日；营养费850元（50元/日×17日），人民医院认为计算的标准应为30元/日；护理费4320元（120元/日/人×18日×2人），人民医院对计算的标准和方法无异议，但认为因无特别医嘱和鉴定意见，护理人员应为一人，无需额外的护理；死亡赔偿金1106041元（47200元/年×20年+29462元/年×11年/2）；丧葬费43295元（86590元/2）；精神损害抚慰金50000元；人民医院对死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金的计算标准和方法均无异议。办理丧葬事宜产生的交通费、住宿费、误工费5000元，秦学英、李智美、陈贵斌未提供票据，人民医院认为按照司法实践，该项费用最多不超过2250元；以上损失数额1251267元，秦学英、李智美、陈贵斌认为人民医院应承担60%责任即750760元（实为750760.20元）。上述事实，有当事人陈述、医疗费票据、户籍信息、医疗损害鉴定意见书、死亡证明以及当事人陈述等证据予以证实。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担责任。本案中，患者陈长今在胆囊癌扩大根治术后发生胆瘘是难以避免的手术并发症，患者术后发生胆瘘并发大出血主要与其自身疾病特点有关，但人民医院人民医院诊疗行为中存在的手术记录记载不完善、术中未能及时与家属沟通、就终止手术或继续手术的利弊让家属选择、对术后胆瘘的严重危害性认识不足等过错，与患者的死亡亦存在一定的因果关系，综合考虑患者原发疾病、医方的过错程度及与患者损害后果的关联程度，鉴定意见建议的原因力为次要因素，结合本案的具体情况，法院酌定人民医院承担40%的赔偿责任。对秦学英、李智美、陈贵斌主张的各项损失，法院根据举证、质证情况分析认定如下：1.医疗费，根据医疗费票据，医疗费为40911元，人民医院对此予以认可，法院予以确认；2.住院伙食补助费850元（50元/日×17日），结合患者的病情，法院酌定该笔费用为510元（30元/日×17日）；3.营养费850元（50元/日×17日），考虑到患者的病情及住院情况，法院酌定该笔费用为510元（30元/日×17日）；4.护理费4320元（120元/日/人×18日×2人），因无特别医嘱或鉴定意见要求二人护理，结合患者的病情及多数时间入住ICU等情况，法院酌定护理费为2160元（120元/日/人×18日×1人）；5.死亡赔偿金1106041元（47200元/年×20年+29462元/年×11年/2）、丧葬费43295元（86590元/2），人民医院对此计算方法和标准无异议，法院予以确认；6.办理丧葬事宜产生的交通费、住宿费、误工费5000元，秦学英、李智美、陈贵斌未提供票据，因该笔费用必然发生，法院酌定为2200元；7.精神损害抚慰金50000元，结合人民医院的过错程度，与患者死亡的因果关系、给秦学英、李智美、陈贵斌带来的精神痛苦等因素，法院酌定为20000元；综上，本案应纳入赔偿范围的赔偿总额为1195627元（40911元+510元+510元+2160元+1106041元+43295元+2200元，未包括精神损害抚慰金），40%的份额为478250.80元，故人民医院应赔偿秦学英、李智美、陈贵斌498250.80元（478250.80元+20000元）。对于秦学英、李智美、陈贵斌的其他诉讼请求，法院不予支持。据此，一审法院判决：一、江苏省人民医院于判决生效之日起十日内赔偿秦学英、李智美、陈贵斌498250.80元；二、驳回秦学英、李智美、陈贵斌的其他诉讼请求。经审理查明，一审法院查明的事实属实，本院予以确认。二审中，《江苏省高级人民法院关于开展人身损害赔偿标准城乡统一试点工作的实施方案》施行，规定该方案施行后尚未审结的一审、二审案件，适用本实施方案。人民医院要求按照新的人身损害赔偿标准计算相关金额，秦学英、李智美、陈贵斌表示认可，但请求适当调增责任比例或酌情增加精神损害抚慰金的数额。本院认为，本案二审的争议焦点为：1.人民医院是否存在篡改病历的情形，其诊疗行为是否存在过错，一审法院认定40%的赔偿比例是否恰当；2.死亡赔偿金的赔偿期限是否过长。关于第一个争议焦点。当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明。认定人民医院是否存在伪造或篡改的行为，应当综合鉴定意见、患者诊疗情况和经过以及医疗实践现状予以分析认定。伪造或篡改病历的行为，通常是指医方主观上为了掩盖医疗行为的不合法和不规范之处、逃避法律责任而制造虚假病历或对原真实记载的病历进行与实际医疗行为不符的修改行为。从本案来看，虽然人民医院修改病历的行为违反了电子病历书写规范，存在瑕疵，但鉴定意见并未认定人民医院存在伪造或篡改病历的情形，秦学英、李智美、陈贵斌亦认可电子病历对鉴定结论及责任判定没有实质影响。故秦学英、李智美、陈贵斌主张人民医院修改病历，应调增责任比例的上诉意见，缺乏依据，本院不予采信。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。第五十五条规定，医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。本案系医疗损害责任纠纷案件，医疗活动具有高度专业性、复杂性，同时有一定的风险性，故对于医疗纠纷中是否存在医疗过错，需要委托专业机构对医疗行为有无过错、患者损害后果的原因力、医疗过错与患者的损害后果之间是否存在因果关系以及程度进行鉴定。鉴定机构出具的鉴定意见是具有医学专业知识及临床实践经验的鉴定专家依据法定程序所作出，具有较强的证明力，在无其他证据足以证明鉴定意见存在明显错误的情况下，法院应依此作为认定医疗机构是否构成侵权赔偿责任的主要依据。本案中，针对人民医院的诊疗行为是否存在过错及与患者死亡有无因果关系、原因力大小的问题，一审法院根据秦学英、李智美、陈贵斌的申请，委托南京东南司法鉴定中心进行了司法鉴定。2019年12月26日，该鉴定中心作出东南司鉴中心[2019]医损鉴字第180号司法鉴定意见书，认为人民医院在对被鉴定人陈长今的诊疗过程中存在过错，其过错与陈长今的最终死亡之间存在一定的因果关系，应当承担次要责任。该鉴定既有资料分析，又进行了鉴定听证，充分听取了医患双方陈述，并进行了现场调查，人民医院虽对鉴定意见提出异议，但未依法申请重新鉴定，也无相反证据能够推翻该鉴定意见，故本院对该鉴定意见予以采信。一审判决据此酌定人民医院对患者陈长今的死亡承担40%的赔偿责任，并无不当，人民医院主张其没有过错，不应承担赔偿责任的上诉意见不能成立。关于第二个争议焦点。我国对死亡赔偿金实行的是根据年龄定额赔偿，不考虑实际可能生存期限。陈长今虽系癌症患者，但随着医疗技术的发展，治疗手段的多样化，其生存期限无法有一个绝对准确的判断，癌症晚期患者不足以成为缩短陈长今死亡赔偿金期限的理由。一审判决按20年计算死亡赔偿金符合法律规定，对人民医院的该项上诉理由，本院不予支持。二审中，双方当事人一致认可按照新的人身损害赔偿标准计算各项费用，本院予以确认。死亡赔偿金按照新的计算方式应为973090.4元，其中被扶养人生活费137538.5元在死亡赔偿金项目中列支，不再作为单独的赔偿项目。关于精神损害抚慰金一项，一审法院按照酌定为20000元，并无不当，考虑到法律适用发生变化，为妥善安抚患者家属的情绪，平衡双方利益，本院适当调增精神损害抚慰金为30000元。因此，秦学英、李智美、陈贵斌的损失（精神损害抚慰金除外）合计1062676.4元，按照40%的责任比例，应为425070.56元，加上精神损害抚慰金30000元，人民医院应赔偿秦学英、李智美、陈贵斌455070.56元。综上，秦学英、李智美、陈贵斌、人民医院的上诉请求均不能成立，因法律适用发生变化，本院二审予以改判。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、维持南京市鼓楼区人民法院(2019)苏0106民初5021号民事判决第二项；二、变更南京市鼓楼区人民法院(2019)苏0106民初5021号民事判决第一项为，江苏省人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿秦学英、李智美、陈贵斌455070.56元。如果未按本判决指定的期限履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费3854元，鉴定费10000元，由秦学英、李智美、陈贵斌负担1854元，江苏省人民医院负担12000元；二审案件受理费2675元，由秦学英、李智美、陈贵斌负担267元，江苏省人民医院负担2408元。本判决为终审判决。审判长  王剑飞审判员  王长春审判员  洪 霞二○二○年九月十四日法官助理冯莹书记员苏娟