湖南省衡阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）湘04民终1728号上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司衡东支公司，住所地衡东县城关镇衡岳北路李爱祥等人私房101室。负责人：罗宇楠，该公司经理。委托诉讼代理人：李懿，湖南南舫律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：刘慧娟，女，1982年12月12日出生，汉族，住湖南省衡东县。被上诉人（原审被告）：陈崇国，男，1958年8月18日出生，汉族，住湖南省衡东县。上诉人中国平安财产保险股份有限公司衡东支公司（以下简称平安财保衡东支公司）因与被上诉人刘慧娟、陈崇国机动车交通事故责任纠纷一案，不服湖南省衡东县人民法院（2020）湘0424民初484号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年7月20日立案后，依法组成合议庭，经过阅卷、调查，因当事人没有提出新的事实和理由，经合议庭决定不开庭进行了审理。本案现已审理终结。平安财保衡东支公司上诉请求：撤销原判第一项，并依法改判。事实与理由：1、一审判决对“非医保用药”及非外伤用药未予核减错误；2、一审判决计算被抚养人生活费、伙食补助费的标准有误。刘慧娟、陈崇国未予答辩。刘慧娟向一审法院起诉请求：请求判决平安财保衡东支公司和陈崇国二人赔偿其医疗费、后期治疗费、陪护费、营养费、住院生活补助费、残疾赔偿金、精神抚慰金、鉴定费、交通费、被抚养赡养人生活费等共计215,570元（包括二人已支付2万元）。一审法院认定事实：2019年9月9日08时55分许，陈崇国持“Ｃ1”型正式驾驶证驾驶Ｄ33855小型轿车，沿省道315线衡东县洣水镇交通东路自西往东方向行驶，行驶至事故地段右转弯出道路，遇欧阳春林持“Ｄ”型驾驶证驾驶湘Ｄ×××××二轮摩托车搭乘刘慧娟同方向在后行驶，因陈崇国驾车变道影响正常车辆通行，造成欧阳春林驾驶的Ｄ379Ｕ1二轮摩托车与陈崇国驾驶的Ｄ33855小型轿车相接触，致车辆受损，欧阳春林、刘慧娟受伤的交通事故。衡东县公安局交警大队做出《道路交通事故认定书》，认定陈崇国负该事故的全部责任，欧阳春林、刘慧娟无责。事故发生后，刘慧娟被送至衡东县人民医院住院治疗，2020年1月8日出院，共住院120天，住院医疗费为45765.59元。2020年1月19日，受刘慧娟委托，经衡阳市中天司法鉴定所鉴定，刘慧娟因交通事故致胸12椎体爆裂粉碎性骨折，经内固定术后，评定为十级伤残；误工至伤残评定结论日，住院期间有陪护，营养期90天；再次手术取内固定费8000元，或待实际发生后凭据予以赔偿。湘Ｄ33855小型轿车的登记车主系陈崇国，该车在平安财保衡东支公司投保了机动车交通事故责任强制保险（以下简称“交强险”）与机动车商业保险（以下简称“商业三者险”），商业三者险保险金额为50万元，加不计免赔，涉案交通事故发生在保险期间。事故发生后，平安财保衡东支公司垫付医疗费10000元，陈崇国垫付医疗费10000元，刘慧娟对此予以认可。另查明，刘慧娟育有两个小孩，即刘子颉（女，2007年1月7日生），刘子宁（男，2015年8月25日生）；刘慧娟母亲罗玉连（1954年10月6日生）育有刘慧娟与刘甜恬二人。一审法院认为，本案系机动车交通事故责任纠纷。刘慧娟的健康权、身体权受到侵害，有权请求侵权人承担赔偿责任。本案中，双方当事人对交通事故认定书无异议，根据该事故认定书，陈崇国负事故全部责任，刘慧娟无责。陈崇国所有的事故车辆在平安财保衡东支公司投保了交强险和50万元的商业三者险，并购买了不计免赔。经核对，刘慧娟的各项损失认定如下：1、医疗费。在衡东县人民医院住院花费45,765.59元，门诊费1,027.49元，共计46,793.08元。2、后期治疗费。根据鉴定意见，刘慧娟再次手术取内固定费8,000元，予以支持。3、住院伙食补助费。住院伙食补助费一般参照当地国家机关一般工作人员出差伙食补助标准予以确定，刘慧娟主张按100元/天计算，予以支持，故住院伙食补助费为100元/天×120天=12,000元。4、营养费。根据刘慧娟伤残情况及鉴定意见，酌情认定营养费30元/天较为适宜。故营养费计算为30元/天×90天=2,700元。5、护理费。刘慧娟主张参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬61,227元/年的标准计算住院期间的护理费，予以支持，根据鉴定意见，住院期间有陪护，故刘慧娟护理费为61,227元/年÷365天×120天=20,129元。6、伤残赔偿金。刘慧娟主张按城镇居民人均可支配收入39,842元/年的标准计算伤残赔偿金，刘慧娟系城镇户口，残疾系数为10%，年限为20年，故刘慧娟主张的伤残赔偿金计算为39,842元/年×20年×10%=79,684元。7、残疾辅助器具费。刘慧娟提供了正规发票予以佐证，故对刘慧娟主张的2,060元予以支持。8、被扶养人生活费。刘慧娟女儿刘子颉（2007年1月7日生）抚养至18周岁还需5年，儿子刘子宁（2015年8月25日生）抚养至18周岁还需13年，两人生活在城镇，按湖南省城镇居民人均消费性支出26,924元/年计算；刘慧娟母亲罗玉连（1954年10月6日生）育有刘慧娟与刘甜恬，赡养年限为14年，按湖南省农村居民人均年生活消费支出13,969元/年计算。故被扶养人生活费计算为26,924元/年×5年×10%÷2×2+26924元/年×8年×10%÷2+13969元/年×14年×10%÷2=34,009.90元。9、交通费。刘慧娟主张交通费500元，根据刘慧娟的伤情等实际情况，予以支持。10、精神损害抚慰金。刘慧娟构成十级伤残，其主张在交强险内优先赔付精神损害抚慰金，符合法律规定，故对其主张的精神抚慰金5,000元予以支持。11、鉴定费。刘慧娟主张鉴定费1,500元，有相关鉴定费票据佐证，予以支持。12、关于非医保用药核减问题。平安财保衡东支公司提出需核减10%-20%非医保用药部分的费用。庭审中平安财保衡东支公司并未提供证据证明其就非医保用药拒赔的免责尽到了提醒、说明义务，且医疗机构的用药系根据受害人的伤情自主确定，受害人和投保人不能进行有效控制和审核，故平安财保衡东支公司要求核减的主张，不予支持。上述各项共计212,375.98元。根据《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条的规定，刘慧娟因本次交通事故造成的损失共计212,375.98元，由平安财保衡东支公司在交强险医疗费用赔偿限额内赔偿10,000元（已支付），伤残赔偿限额内赔偿110,000元（平安财保衡东支公司同意在交强险限额内足额赔付刘慧娟的损失，另一受害人欧阳春林的损失在商业三者险内进行赔付），超出交强险赔偿限额部分90,875.98元（212,375.98元-120,000元-1,500元）由平安财保衡东支公司在商业三者险范围内承担。综上，平安财保衡东支公司共应赔偿刘慧娟200,875.98元。鉴定费为间接损失，依据第三者责任险的约定，应由直接侵权人承担赔偿责任。本案中，陈崇国系事故车辆的车主，作为直接侵权人，应承担相应的鉴定费损失，即由陈崇国承担鉴定费损失1,500元。陈崇国经合法传票传唤，无正当理由拒不出庭应诉，视为其放弃答辩和质证的权利，不影响依法对本案做出裁判。综上，依照《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条，《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十四条规定判决：一、中国平安财产保险股份有限公司衡东支公司赔偿刘慧娟损失计人民币200,875.98元（已扣除中国平安财产保险股份有限公司衡东支公司垫付的10,000元）；二、陈崇国赔偿刘慧娟鉴定费损失计人民币1,500元（陈崇国已垫付10,000元）；上述一、二项给付内容限在本判决生效之日起一个月内兑现。三、驳回刘慧娟的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2,267元，由陈崇国负担。二审中，当事人均未提交新的证据。一审查明的事实清楚，本院予以确认。本院认为，本案二审争议焦点为：1、一审判决未予核减“非医保用药”是否正确？2、一审判决计算被抚养人生活费和住院伙食补助费是否正确？医保是指社会医疗保险，是国家和社会根据法律规定，为向保障范围内的劳动者提供患病时基本医疗需求保障而建立的社会保险制度。具有“低水平，广覆盖”的特点，对于治疗超出基本医疗的费用，可称为非医保的费用。车辆保险合同具有商业性质，保险公司收取的保费金额远高于国家基本医疗保险，投保人对于加入保险的利益期待也相应地高于国家基本医疗保险。保险公司按照商业性保险收取保费，却按国家基本医疗保险的标准理赔，明显降低了保险公司的风险，限制了投保人的权利。同时，车辆保险合同为格式条款，保险公司是否已经尽到明确告知等义务，该问题实际上并非本案审理范围。因为受害者遭受侵权，对于为其治疗的费用，本身并无医保还是非医保之分，受害者为治疗所支付的费用，是其经济的损失，实质应在于所支出的医药费、医疗项目是否合理。而平安财保衡东支公司并未提供存在不合理医疗费用的证据予以证明，亦未申请医疗费用合理性鉴定。因而，涉案的医疗所必需的，即合理性医疗费，平安财保衡东支公司应承担责任范围内的赔付义务。一审判决未予核减“非医保用药”并无不当，本院予以确认。刘慧娟经鉴定构成十级伤残，一审判决按照刘慧娟伤残等级及丧失劳动能力程度按照上一年度城镇居民人均消费性支出计算刘慧娟的被抚养人生活费，符合法律规定。平安财保衡东支公司提出受害人伤残程度必须达到1-6级才能赔偿被抚养人生活费的主张，没有法律依据，本院不予采信。对于住院伙食补助费，一审判决按100元/天的标准计算符合法律规定。综上所述，平安财保衡东支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款、第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4,534元，由上诉人中国平安财产保险股份有限公司衡东支公司负担。本判决为终审判决。审判长  罗润成审判员  王海华审判员  滕小松二〇二〇年九月十五日法官助理曾芬芬书记员张蕾