黑龙江省齐齐哈尔市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）黑02民终2074号上诉人（原审被告）：中国人民人寿保险股份有限公司甘南县支公司，住所地黑龙江省甘南县甘南镇立新街原文化馆楼东侧2-3层、立新街原文化馆楼东数4门。负责人：马娟，该支公司经理。委托诉讼代理人：王大鹏，该公司员工。委托诉讼代理人：任峰，黑龙江蒲仁律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：管彦会，女，汉族，1956年7月29日出生，无职业，户籍所在地黑龙江省甘南县，现住黑龙江省甘南县。委托诉讼代理人：吴兆军，黑龙江卓唯律师事务所律师。上诉人中国人民人寿保险股份有限公司甘南支公司(以下简称人寿保险甘南支公司)因与被上诉人管彦会人身保险合同纠纷一案，不服黑龙江省甘南县人民法院（2019）黑0225民初3718号民事判决，向本院提出上诉。本院依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。人寿保险甘南支公司上诉请求：依法改判一审判决数额由66099.37元变更为4000元，诉讼费由管彦会承担。事实和理由：一、一审认定事实错误，导致判决结果错误。管彦会出生于1956年，现年63周岁，该人户籍和病历明确记载住址为甘南县××××屯，一审却根据不具备证据效力的一份证明就按照城镇居民标准计算了伤残赔偿金，同时还没有按年龄核减计算系数，明显错误；二、管彦会投保的“仁安卡”意外伤害保险是一种网络销售合同，需要投保人登录上诉人公司网站输入本人身份信息促使保险合同成立。在输入过程中，本公司的系统将合同约定、免责条款等内容向投保人进行详细告知，投保人确认后才能继续完成保险合同的签订。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十二条规定，应依照网络合同的特性对案件进行审查，不能以书面合同的标准衡量本案；三、一审已将认定双方签订的保险合同合法有效，但未按合同约定处理本案。保险合同2.3款约定及保险法第六十条规定，被保险人通过其他途径取得赔偿，公司仅对剩余部分按照合同的约定承担给付保险金的责任。因管彦会已在第三方获得补偿，故本公司赔付医疗费1900.63元是正确的。根据保险合同2.4条约定，应根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》通过伤残鉴定确定被保险人的伤残等级，本公司按行业标准中对应的给付比例乘以伤残保险金额给付伤残保险金，管彦会应得的残疾赔偿金应为6000元；一审判决本公司承担鉴定费没有法律根据，应一并撤销。管彦会二审答辩称：一审判决认定事实清楚，适用法律正确，上诉人的上诉请求没有法律依据，请求维持原判。具体观点以一审诉讼观点为准。管彦会一审诉讼请求：1.判令人寿保险甘南支公司给付保险赔偿金1万元（伤残赔偿金待司法鉴定后再依法增加）；2.诉讼费由人寿保险甘南支公司负担。庭审中管彦会增加诉讼请求，要求人寿保险甘南支公司按照保险合同约定赔偿医疗保险金6099.37元、意外伤害残疾保险金6万元，共计66099.37元；鉴定费及鉴定检查费1020元由人寿保险甘南支公司承担。一审法院审理查明：被保险人管彦会于1956年7月29日出生。2019年6月24日，管彦会在家附近走路时不慎摔伤左前臂，被送到甘中医院住院16天，经诊断为开放性尺骨桡骨远端骨折，花费住院费、诊疗费共计11101.28元。经管彦会申请，一审法院委托齐齐哈尔市第一医院司法鉴定所对管彦会伤残等级进行鉴定，经鉴定，管彦会左前臂尺、桡骨远端骨折评定为十级伤残。2019年3月30，管彦会通过网络在人寿保险甘南支公司投保了意外伤害保险一份，并已足额缴纳了保险费，投保的险种包括安祥意外伤害保险（新标准版）-Ⅰ类伤残保险金、附加安祥意外伤害医疗保险（A款）、附加安祥意外伤害住院定额给付医疗保险等险种。安祥意外伤害保险（新标准版）-1类伤残保险金保险期间为1年，保额为6万元；附加安祥意外伤害医疗保险（A款）保险期间为1年，保额为8000元；附加安祥意外伤害住院定额给付医疗保险保险期间为1年，保额为30元/天。保险单号为000051043606179。事发后，管彦会向人寿保险甘南支公司提出理赔申请，人寿保险甘南支公司在附加安祥意外伤害医疗保险（A款）范围内只赔付医疗费1900.63元，附加安祥意外伤害住院定额给付医疗保险范围内赔付管彦会意外住院津贴480元。其余医疗费及伤残保险金未赔付。一审法院认为，管彦会通过网络投保形成电子保单的方式向人寿保险甘南支公司足额缴纳了保费，双方形成的人身保险合同成立。关于医疗保险金问题，意外伤害保险属于人身保险，不适用财产保险中的“损失补偿原则”，被保险人或受益人从第三方处获得赔偿后，不影响其根据保险合同约定向保险人进行理赔。人寿保险甘南支公司以管彦会在第三方已获得理赔为由免除其相应赔偿责任的辩解意见不予支持。另外，关于人寿保险甘南支公司主张自费不赔的辩解意见，因其并未举证证明其相应条款已向管彦会尽到告知、明示义务，该辩解意见不予支持。在医疗保险金限额内，扣除管彦会已经赔付的部分，人寿保险甘南支公司应赔付医疗保险金6099.37元。关于伤残保险金问题，人寿保险甘南支公司虽然抗辩中提出根据保险合同2.4约定，赔付比例按照伤残等级、残疾等级系数计算其赔偿金，但双方形成的电子保单系格式条款，关于人寿保险甘南支公司赔偿事宜减轻、免除责任的约定，人寿保险甘南支公司没有证据证实其已向管彦会出示或明确说明过，该条款不对管彦会不产生效力，人寿保险甘南支公司应按保险合同约定给付意外残疾保险金6万元。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条第一款、第三十一条第一款第一项，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决：人寿保险甘南支公司于一审判决生效后十日内给付管彦会意外残疾保险金6万元、意外医疗保险金6099.37元，共计66099.37元。如未按一审判决所指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1452.48元、鉴定及检查费1020元，由人寿保险甘南支公司负担。二审审理中，管彦会向本院补强了甘甘南镇光明社区居民委员会证明，证实其从2017年4月25日起居住在甘朝阳名府9号楼北侧7号车库。人寿保险甘南支公司不认可该证明事项，并找到社区主任和刘欣核实，并提供了对7号车库邻居的录音光盘反驳该证明事实。管彦会对录音质证意见为：对录音的真实性、关联性、合法性均有异议，该证据是言辞证据，没有提供原始载体，无法核实证据的真实性，证据中女1、2、3、4号均应到庭作证，否则不应当采纳，对方在提供录音的同时，也对社区、物业进行调查，社区和物业均能证实管彦会在此地长期居住的事实。因管彦会提交的甘甘南镇光明社区居民委员会证明加盖了该居委会公章，对外具有公示效力，证据效力强于录音证据，故本院对该居委会证明予以采信，对上述录音证据不予认定。本院二审查明的事实与一审认定的事实一致，不再重述。本院认为，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。因此，案涉保险合同中的“比例赔付”给付意外伤残保险金条款属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”，其是否生效应审查保险人是否履行了对上述条款的说明义务。本案双方虽是以网络投保方式签订的保险合同，但人寿保险甘南支公司作为保险人，未能提供证据证明其对上述比例赔付等免责条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明，不能认定其履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务，不符合《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十二条的规定，故案涉保险条款中约定的责任免除条款及按保险行业伤残评定标准评定伤残、给付意外伤残保险金的约定对管彦会不产生效力。一审判决适用法律正确，本院予以维持。管彦会经鉴定为伤残十级，参照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条之规定，一审法院按此标准支持残疾保险金并无不当。管彦会提交证据证明其在城镇居住一年以上，但其已过60周岁，故意外伤残保险金应为52606.50元，一审计算有误，本院予以纠正。人身保险不适用补偿原则，人寿保险甘南支公司上诉主张应扣除医保报销等第三方补偿的费用，于法无据。司法鉴定费是管彦会为确定所受损失程度预付的必要合理费用，一审法院决定由败诉方人寿保险甘南支公司负担正确。综上，人寿保险甘南支公司部分上诉主张，本院予以支持。一审判决正确部分，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项的规定，判决如下：变更黑龙江省甘南县人民法院（2019）黑0225民初3718号民事判决主文为：中国人民人寿保险股份有限公司甘南县支公司于判决生效后三日内给付管彦会意外残疾保险金52606.50元、意外医疗保险金6099.37元，共计58705.87元。如未按判决所指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费1452.48元、鉴定及检查费1020元，二审案件受理费1353元，由管彦会负担313.70元，中国人民人寿保险股份有限公司甘南县支公司负担3510.80元。本判决为终审判决。审判长 李 磊审判员 谢英新审判员 王旭丽二〇二〇年九月二十三日书记员 杨 超