广东省广州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）粤01民终14865号上诉人（原审原告）：李清镛，男，1933年11月15日出生，汉族，住广东省广州市天河区。上诉人（原审原告）：李励，男，1972年8月22日出生，汉族，住广东省广州市越秀区。以上两上诉人共同委托诉讼代理人：杨会林，北京市盈科（广州）律师事务所律师。以上两上诉人共同委托诉讼代理人：刘健，北京市盈科（广州）律师事务所律师。上诉人（原审原告）：LIZHI（中文译名：李志），女，1964年10月26日出生，汉族，住澳大利亚联邦。委托诉讼代理人：杨会林，北京市盈科（广州）律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：中山大学附属第一医院，住所地广东省广州市越秀区中山二路58号。法定代表人：肖海鹏。委托诉讼代理人：张立勇，广东经纶律师事务所律师。委托诉讼代理人：曾中华，该院医生。上诉人李清镛、李励、LIZHI（中文译名：李志）因与被上诉人中山大学附属第一医院（以下简称中山一院）医疗损害责任纠纷一案，不服广东省广州市越秀区人民法院（2019）粤0104民初33297号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年7月15日立案受理后，依法组成合议庭审理本案，李清镛、李励的委托诉讼代理人杨会林、刘健，LIZHI的委托诉讼代理人杨会林，中山一院的委托诉讼代理人张立勇、曾中华到庭参加诉讼。本案现已审理终结。李清镛、李励、LIZHI上诉请求：1.撤销一审判决，改判支持李清镛、李励、LIZHI的全部诉讼请求；2.本案诉讼费由中山一院承担。事实和理由：一审判决认定事实不清、适用法律错误。关于中山一院是否尽到合理说明义务。我方提交中山一院主治医生王治平出具的《关于范宜南老人家的病情介绍》，其已自认在《心脏外科知情同意书》中自行勾选手术风险，说明中山一院未尽到合理的说明义务。一审法院认为该病情介绍无王治平的当庭陈述而对该证据予以否认，缺乏依据。一、书面证据作为证据的一种形式，并无法律规定在有书面证据的情况下，还必须让证人出庭作证。一审法院以我方未申请王治平出庭作证为由，对我方提交的证据不予采信，显然没有法律依据，属于适用法律错误。二、患者的知情同意权不能机械的以病历资料中是否签署知情同意书来认定。依据《侵权责任法》第五十五条规定，患者的知情同意权必须满足医务人员应当向患者说明及书面同意两个条件。而本案中，王治平医生已经自认其自行勾选手术风险，足以证明其未向患者说明医疗风险，未尽到合理的说明义务。三、医疗纠纷案中，患者处于弱势地位，举证困难。医院病历资料《心脏外科知情同意书》及《关于范宜南老人家的病情介绍》均属于书面证据。从证据源看，《关于范宜南老人家的病情介绍》由本案主治医生提供，主治医生与医方属于利益共同体，与我方存在利益冲突。因此，我方提交的该份病情介绍足以证明医方未尽到说明义务。中山一院答辩称，不同意李清镛、李励、LIZHI的全部上诉请求。一、本案已经过南方医科大学司法鉴定中心的医疗损害鉴定，鉴定意见明确医方没有任何过错，不需承担任何赔偿责任。二、《关于范宜南老人家的病情介绍》属于个人主观性意见，属于证人证言，且并非客观书证。根据民事诉讼证据若干规定，如果没有法定的事由不参加庭询的情况下，证人证言不得作为定案的依据。王治平医生的证言未经过当庭质询，故该份证人证言不应该作为定案依据。三、《关于范宜南老人家的病情介绍》并不构成我方的自认，因为本案我方是医疗机构，并非当事医生。因此该份病情介绍只是当事医生的意思表示，仅代表其个人看法，并不能代表医院的意见。四、进行病情介绍的王治平医生是一个64岁的老教授，其平时工作中不太会使用电脑，李清镛、李励、LIZHI提交了总共六页纸的打印件，我方有充分理由怀疑打印件的证人证言，并非王治平亲自打印书写，其只是在上面签名而已，可能并不是其真实的意思表示。该份证人证言不应该被采纳为定案依据。李清镛、李励、LIZHI向一审法院起诉请求：中山一院赔偿：1.医疗费324314.60元；2.护理费32160元；3.交通费10000元；4.住宿费2520元；5.住院伙食补助费3600元；6.丧葬费36329.5元；7.办理丧葬事宜支付的交通费、住宿费和误工费等费用共计18581.94元；8.死亡赔偿金210330元；9.死因鉴定费26190元；10.公证费及翻译费6580元；11.精神损害抚慰金100000元，以上十一项总计770606.04元；12.中山一院向李清镛、李励、LIZHI书面赔礼道歉。一审法院经审理查明，中山一院住院病历（住院号0030330731）记载：范宜南（女，78岁），因“反复胸闷半年”于2016年10月26日8时51分入特需二区。现病史：患者于半年前开始出现胸闷，多在提重物等体力活动后出现，多为胸部束紧感，持续时间约数分钟，休息后可自行缓解，偶有心悸，无胸痛、气促，无头晕、头痛，当时未予重视，未行诊治，1月余前单位体检发现“右心房粘液瘤”，现为进一步诊治来中山一院就诊。既往史：发现高血压病10余年，血压最高180/100mmHg，目前服用“络活喜2.5mgqd”控制血压，未监测血压，发现“颈动脉硬化斑块”1年余，目前服用“拜阿司匹灵0.1gqd”治疗。体格检查：T36.7℃，P97次/分，R20次/分，BP122/76mmHg。心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音，双肺听诊呼吸音清晰，未闻及明显干湿啰音，双下肢无水肿。辅助检查：2016年9月12日广东省人民医院心脏彩超提示右房粘液瘤（18.2×39mm）：主动脉硬化扩张，左室舒张功能减退，轻度三尖瓣反流。初步诊断：1.右心房粘液瘤；2.高血压病3级很高危组。10月28日查房记录：患者无诉不适。血常规五分类：Hb108g/L↓；ESR72mm/h↑；ProBNP160.5pg/ml↑；心电图提示轻度T波改变，双下肢血管彩超提示双下肢动脉硬化性变伴多发斑块STENOSIS2016年11月2日9时至21时45分患者在全麻下行冠脉搭桥术+右房粘液瘤切除术+升主动脉置换术。手术经过：纵切心包，见升主动脉有扩大，弯向右侧。常规套带，升主动脉缝菱形荷包线（3-0带垫片）两根，上下腔静脉缝荷包线。肝素化后插升主动脉，上下腔静脉插管，建立体外循环。主动脉根部插冷灌针，右上肺静脉插左心引流管。阻主动脉，冷灌，心外冰敷，心脏缓慢停跳。右房纵切口，见心房内深色瘤体，4×3×3cm大小，切除瘤，其蒂部位于卵圆窝，将蒂部附近房间隔切除。在灌注时发现冠状窦口回血少，主动脉灌注针漏血，怀疑形成主动脉夹层，切开升主动脉，证实主动脉夹层形成。直接行左右冠灌注。嘱降温，降温过程中，缝合右房切口。解剖LAD，见LAD近端不能通过1mm探条，于狭窄远端切口，将LIMA吻合到切口处（8-Oprolene顺利）。解剖右侧股动脉，插管，将升主动脉灌注换成股动脉灌注。拔除主动脉插管，深低温时，短暂停循环，松开阻断钳，探查见主动脉弓部未见有破口。平无名动脉下方再次阻断主动脉，切除升主动脉大部分夹层内膜（夹层下达窦管连接部），因无冠窦处累及窦生，带垫两针由内穿到主动脉壁外，将夹层内膜固定。取24mm人造血管，连续缝合到窦管连接处，远端用带一个分支的24mm人造血管连续缝合到升主动脉远端，将股动脉灌注管转换到人造血管分支灌注。缝合两侧的人造血管，开放阻断钳排气，心脏自动缓慢复跳。将主动脉外膜包裹入造血管（前面加牛心包片），与右心耳吻合形成内引流。升温，还氧债，辅助循环100分钟后停机顺利。中和肝素，回输机余血，拔除各插管，应用血液回收。止血费时较长，用过多种止血药物，包括凝血因子。血压在0.03μg/kg/min肾上腺素维持下可达120mmHg，置左侧胸腔引流，心包及纵隔引流。钢丝及胸骨固定器拉拢胸骨，分层缝合皮下及皮肤。手术费时很长，麻醉可。术后转心脏外科ICU，转入诊疗计划：1.予以重症监护、密切监测生命体征，维持呼吸循环稳定；2.注意尿量、引流量，保持引流通畅，注意观察心包纵肠引流液颜色及计量；3.维持内环境稳定，继续予强心、利尿、化痰、抗感染等对症治疗；4.患者降主动脉夹层，可疑内膜破口，严格控制血压。11月3日3时10分肌钙蛋白T2.010ng/ml，9时45分肌钙蛋白T2.910ng/ml，考虑心脏手术术后创伤及心脏缺血可能，已维持血压、解除血管差率等对症治疗。9时47分查房记录：患者今早昏送，呼之不应，无呕吐。升压药、呼吸机维持，双肺未闻及干湿性啰音，凝血常规：APTT40.3秒，T55.0秒，Fbg1.79g/L：PCT14.93ng/ml，CK-MB28.82ng/ml，MYO680.60ng/ml,ProBNP805.1pg/ml：血细胞五分类：WBC16.85×10^9/L，NELUT%O.931,Hb99g/L，PLT53×10^9/L。教授查房后指示：患者目前情况危重，各器官受损，注意减轻患者强心、减轻液体负荷、维持各器官正常灌注，纠酸等对症治疗，予患者漂浮导管检测，必要时CRRT容量管理，纠正内环境素乱等支持治疗。22时48分病程记录：患者下午复查头颅+胸+胞+双骼动脉CT显示：1.左侧大脑半球出血性脑梗死并左侧蛛网膜下腔积血；左侧脑室受压、变窄；中线结构明显向右侧移位，请结合临床注意大脑镰下疝可能。2.主动脉夹层（StanfordA型）；右侧锁骨下动脉单独起自主动脉弓，双侧颈总动脉共干起源于主动脉弓，考虑解剖变异，夹层界及右锁骨下动脉、双侧颈总动脉及左侧锁骨下动脉根部、左肾动脉根部，左肾灌注不良；升主动脉溃疡（StanfordA型）；3.双侧胸腔积液并双下肺节段性肺不张；双肺渗出××变；4.心包积液，密度较高，请结合临床除外积血可能……9.动脉粥样硬化：右侧股动脉起始端斑块形成，管腔中-重度狭窄。急请神经外科教授会诊。教授会诊后示患者现病情危重，CCS3分，手术风险极大，如家属同意可行头颅去骨瓣减压术。与家属反复交代手术风险，其表示签字愿意手术并承担一切后果。23时16分抢救记录：病情变化情况：双侧瞳孔不等大，右侧瞳孔直径约4.0mm，左侧瞳孔直径约2.0mm，对光反射消失，血压46/31mmHg，心率62bpm，律齐。抢救措施及疗效：即予阿拉明1.0mgiv，调大血性药物用量，经上述处理后，患者仍昏迷，右侧瞳孔直径约5.0mm，左侧瞳孔直径约4.0mm，对光反射消失，血压132/74mHg，心率62bpm，律齐。教授指示患者颅内广泛出血，颅内压极高，神志恢复可能性极低，病情危重，预后极差，已向家属反复介绍病情及预后，其表示理解并签暑病危通知书。并急诊在全麻下行左额颞顶部开颅去骨瓣减压术。11月4日4时59分，患者血压不稳，波动于62-165/45-70mmHg，考虑脑疝进行性加重，予调整血管活性药物用量，患者循环不稳，予停用甘露醇，患者病情危重，预后极差，已电话家属告病态，家属表示理解。15时13分查房记录：双肺呼吸音弱，可间及干湿性啰音。CRP15Img/L,WBC15.32×10^9/L,NEUT%O.913,Hb99/L,PCT32.58ng/ml。目前患者存在心脏、循环衰竭、脑大面积出血性脑梗塞、胸部损伤、主动脉夹层及感染指标持续升高等，治疗上持续予患者CRRT纠正内环境紊乱及加强容量管理，加强抗感染，加强呼吸道管理，加强痰液引流，护脑、护胃、各器官维持灌注等治疗。11月6日18时50分查房记录：患者今早持续深昏迷，需呼吸机辅助呼吸、血管活性药物维持生命体征。教授查房后指示：目前主要出现以下危重情况，1.循环方面：严重低心排，血压需要使用多种大剂量血管活性药物维持，肾上腺素、去甲、多巴胺等，术后乳酸持续＞15mmol，持续十多个小时，近期乳酸值波动10.2-11.5mmol；BNP最高＞21624，术后出现高度应激状态，血糖＞20mmol/L，近两天血糖9.3-12.3mmol/L；2.患者出现呼吸功能衰竭，氧合指数近期不到100，CT提示双侧胸腔积液并双下肺节段性肺不张；双肺渗出××变；3.肾功能不全，肌酐115mmo1/L，尿量偏少，每小时尿量约20m1，使用CRRT液体管理；4.出现DIC，血小板、血红细胞持续下降，凝血功能差；5.感染指标术后持续升高，白细胞＞20×10^9，PCT＞40ng/ml，治疗上继续呼吸机、升压药、强心维持呼吸循环，持续CRRT血透，输注血制品等治疗。11月8日行多普勒血流探查结果提示“颞窗探测：LMCA震荡波，LACA震荡波，LPCA震荡波，RMCA未见血流信号，RACA未见血流信号，RPCA未见血流信号。枕窗探测：LVA呈钉子波，RVA钉子波，BA钉子波。符合脑死亡TCD变现”。脑电图检查结果提示“脑电图40分钟，1双上肢疼痛刺激，2双耳旁声音刺激，3双瞳孔光刺激，脑电图呈电静息”。请示教授后指示:患者目前检查结果符合脑死亡标准，请示医务科邀请副院长或者教投会诊评价临床脑功能情况。11月11日18时36分突然出现心率为0，心电监护示一条直线，血压为0，波形为一条直线，指脉氧测不出，立即予告病危，欲行心肺复苏术时，患者心率恢复至101次/分，血压122/56mmHg，予停用可达龙，18时50分心电监护显示，心率降至67次/分，为逸博心率，予肾上腺素、调整血管活性药物用量，加用异丙肾上腺素。患者持续深昏述状态，持续维持生命体征治疗。11月21日17时56分患者反复出现血压低,21时50分起反复出现心律失常，心电监护及床边心电图先后出现房颤伴室内差异传导、室性早搏、房性早搏、短阵室速及逸博心率，心率波动在12-55次/分，急行临时起搏器置入术，置入过程中突发心跳骤停，心率、血压为0，指脉氧测不出，立即予推注肾上腺素、心三联，并予心肺复苏术、调整内环境、推注钙并送入起搏器电极，22时40分左右心率恢复至70次/分（起将心率），血压恢复至180/60mmHg。11月22日患者头部切口有渗液，左侧崩裂，有渗血，张力稍高。双下肢趾端有坏死，干性，左侧手指有缺血表现，口腔多发溃疡。继续维持生命体征治疗，维持内环境稳定等。12月1日9时25分出现血压降至65/32mmHg，心率为起搏心率100次/分，查乳酸持续＞15mmo1/L，反复用碳酸氢钠不能纠正代谢性酸中毒。立即予推注肾上腺素、心三联、去甲肾上腺素、多巴胺、阿拉明，并予碳酸氢钠纠酸、推钙、静注高糖、推注甲强龙等，并予CRRT回血，患者血压仍不能维持且进行性下降，立即予胸外按压，反复推注肾上腺素、阿拉明、心三联，仍不能维持循环，加用可利新、补充碳酸氢钠及高糖、推钙，期间曾一度转为室颤心律，共给予电除颤三次，并继续予胸外按压、推注肾上腺素、心三联，补充碳酸氢钠及高糖、推钙，并予甲强龙、可利新静推，但患者仍未恢复窦性心律，患者病情危重、预后极差，随时有死亡风险，向家属介绍病情及预后，患者家属表示理解，继续积极抢救治疗。继续行心肺复苏，并静脉推注大剂量抢救药物，患者仍未恢复自主心率，心电监护示心率0次/分，血压无波形，指脉氧测不出，行床边心电图示一条直线，双侧瞳孔散大到边，对光反射消失，于10时7分宣布临床死亡。死亡诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病，（1）多支病变，（2）不稳定型心绞痛；2.右房粘液瘤；3.三尖瓣轻-中度关闭不全；4.窦性心律；5.心功能1级；6.主动脉夹层（StanfordA型）；7.脑死亡；8.脓毒血症；9.多器官功能衰竭。死亡原因：多器官功能衰竭。护理记录记载：11月2日23时至11月3日7时，患者障孔等大，意识记录为麻醉未醒状态：11月3日8时左瞳大小3mm，右瞳大小1.5mm，麻醉未醒，有创收缩压/舒张压95/35mmHg；8时50分瞳孔情况告知医生；9时左瞳大小4mm，右瞳大小2mm，中昏迷，有创收缩压/舒张压91/34mmHg:15时有创收缩压/舒张压137/50mmHg：16时10分患者由家属及医务人员陪同下外出行CT检查：19时左瞳大小4mm，右瞳大小5mm；20时50分患者已完善术前准备，在医护人员及家属陪同下送手术；23时15分患者车床返回1CU。临时医嘱单记载：11月3日9时11分院内会诊（据会诊单应为神经科ICU会诊）：15时34分头部CT平扫+三维；17时22分至17时57分开具多次院内会诊医嘱。南方医科大学司法鉴定中心法医病理鉴定意见书（南方医大司法鉴定中心[2016]病鉴字第269号）记载：……2.尸体解剖：主要脏器检查：心脏：左室壁厚1.7cm，左冠状动脉前降支自起始处开始见管壁偏心性增厚，粥样斑块形成，斑块长约4cm，管腔最狭窄处达IV级；左冠状动脉旋支自分又处见管壁偏心性增厚，粥样斑块形成，斑块长约3cm，管腔最狭窄处达I级。主动脉：双侧颈总动脉、主动脉弓、胸主动脉、腹主动脉、双侧露总动脉等广泛性动脉夹层形成，动脉内膜广泛性粥样硬化、钙化。3.组织病理学检查：心：冠状动脉左前降支管壁偏心性增厚，增厚处见大量坏死物及血管再通，再通处可见附壁血栓形成，周围脂肪出血，管腔狭窄IV级，左旋支管壁偏心性增厚，增厚处大量坏死物和胆固醇结晶形成，管腔狭窄Ⅲ级。主动脉夹层：动脉内膜增厚，增厚处可见大量坏死、钙化及出血，中膜层变性、组织疏松，中膜层与外膜层分离。五、鉴定意见：范宜南系因多器官功能衰竭而死亡。李清镛、李励、LIZHI在诉讼中申请就本案进行医疗过错鉴定，经一审法院摇珠选定，一审法院依法委托南方医科大学司法鉴定中心就以下事项进行鉴定：中山一院对患者范宜南的诊疗行为是否存在医疗过错；如有过错，其过错与范宜南的死亡后果是否存在因果关系；过错参与度。李清镛、李励、LIZHI为此预付鉴定费用14990元。鉴定过程中，李清镛、李励、LIZHI陈述意见：医院的诊疗过错：（1）医院未尽谨慎注意义务，未充分评估患者的病情，制定的诊疗方案和选择的手术时机不符合患者的实际情况：（2）在手术前未向患者及其家属告知病情、手术风险和替代治疗方案，影响患者及其家属的判断，侵犯其知情选择权；（3）在对患者手术过程中未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务，存在操作不当的情形，直接导致患者损害的发生；（4）在患者手术后未履行高度的谨慎注意义务，未密切关注患者术后病情的发展，导致患者出现不可逆的损害后果；（5）抢救措施不当。故医方的诊疗行为存在过错，且与患者死亡的损害后果之间存在因果关系。中山一院陈述意见：（1）中山一院诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病、右房粘液瘤明确，患者具有手术治疗指征，在排除禁忌证并征得患者及家属同意的情况下行手术治疗，术前准备充分、术中操作规范、术后予ICU监护，诊疗措施符合心脏外科疾病治疗原则与常规；（2）术中出现的主动脉夹层与患者自身动脉粥样硬化、升主动脉扩大相关；术中及时发现并行升主动脉置换术，处置积极、得当；（3）中山一院密切监测患者病情并及时发现病情变化，根据患者突发病情予急诊手术、监护及对症治疗，措施积极得当，符合急危重疾病的救治原则；（4）患者左侧脑梗的发生是主动脉夹层的并发症，其病情发展乃至死亡结局系在冠心病、广泛动脉粥样硬化症基础上并发主动脉夹层导致的结果，与中山一院的诊疗行为不存在因果关系；（5）中山一院已充分履行病情知情及医疗风险告知义务，不存在知情同意方面的过失。患者病情急剧发展是自身严重心脑、外周血管疾病的基础上发生大面积出血性脑板死的结果，为自身凶险疾病的自然转归，与中山一院的诊疗行为不存在因果关系。中山大学法医鉴定中心于2019年4月24日作出南方医大司法鉴定中心[2018]医鉴字第60号《鉴定意见书》（以下简称《鉴定意见书》），该《鉴定意见书》分析说明如下：1.对范宜南的死亡原因进行复核根据提供的病历资料和尸体解剖结果，结合临床专家会诊意见，对患者死因进行复核，认为范宜南符合行右房粘液瘤切除及冠脉搭桥术中并发主动脉夹层，行升主动脉置换术后并发大面积出血性脑梗死、脑疝形成等，最终因多器官功能衰竭而死亡。2.关于医方对患者的诊疗行为（1）手术指征根据临床规范12，原发性心脏肿瘤一经诊断就有手术指征，由于病变的进展性和栓塞的危险性，应该尽早施行手术摘除肿瘤，恢复心脏功能，避免肿瘤发生恶变以及突入堵塞房室瓣瓣口导致猝死，或肿瘤碎屑脱落并发栓塞。根据鉴定材料，患者体检发现右心房粘液瘤，入院后完善心脏彩超进一步证实右房粘液瘤的诊断，手术指征明确。对于冠脉搭桥术的争议，患者以“反复胸闷半年”为主诉入院，入院后查心电图提示轻度T波改变，血管彩超提示双下肢动脉及双侧颈动脉分叉处均多发斑块，结合其高龄、高血压病史，行冠脉造影有指征，在患者及家属知情同意下，行单根导管冠状动脉造影术后发现右冠全程多处弥漫性轻度狭窄，左冠前降支、回旋支均有不同程度的狭窄，其冠心病诊断明确，因左前降支近段第一对角支重度狭窄，具有行冠脉搭桥术的适应证，且不存在禁忌证，术中亦证实左前降支近端不能通过1mm探条，重度狭窄。因此，医方在完善各项相应检查后对患者施行冠脉搭桥术+右房粘液瘤切除术符合临床诊疗原则及患者当时的病情，不存在过错。（2）关于术中处理的争议根据手术记录记载，切除右心房粘液瘤之后，在灌注时发现冠状窦口回血少，主动脉灌注针漏血，怀疑形成主动脉夹层，切开升主动脉，证实主动脉夹层形成。根据临床规范，StanfordA型主动脉夹层体外循环根据不同情况采用中度低温全身体外循环，低温体外循环和深低温停循环。医方在发现主动脉夹层之后随即嘱降温，在等待降温的过程中顺利完成左前降支与左侧乳内动脉的搭桥手术并未影响主动脉夹层的处理。后换右侧股动脉插管，将升主动脉灌注换成股动脉灌注符合当时病情，之后将发生夹层的升主动脉进行置换。结合尸体解剖所见：右心手术部位缝线严密，未见残余粘液瘤；冠状动脉搭桥血管吻合在位，未见破裂、出血等异常；主动脉根部人工血管在位，缝线严密，人工血管周围组织未见明显出血等异常，说明医方的手术符合临床技术操作规范，不存在过错。（3）关于术后发生脑梗死病情的观察和处理的争议根据护理记录和临时医嘱单，医方在术后对患者进行重症监护，每小时记录患者生命体征、意识状态、瞳孔大小等，予以维护心脏功能、镇静、保温、放置漂浮导管监测肺动脉压和肺楔压、血管阻力和心脏排血量、静脉氧饱和度等指标，予以CRRT纠正水、电解质紊乱和加强容量管理，纠正低蛋白血症、抗感染等治疗，符合心脏粘液瘤术后、冠脉搭桥术后及主动脉夹层术后处理原则。在11月3日8时发现患者瞳孔不等大之后，医方于9时11分请神经科ICU会诊，会诊建议如情况允许，尽快行头部CT、头部MR检查，了解颅内情况，指导治疗。根据患者当时的病情：有创舒张压低，波动在34-45mmHg之间，至15时才升至50mmHg，尚需要多巴胺、肾上腺素、去甲肾上腺素等药物维持，且处于重大心脏手术术后初期，搬动对患者病情不利，医方在请神经科会诊之后进行调整血管活性药物、强心、减轻液体负荷等治疗后，于15时34分申请CT检查，并于16时10分执行，17时22分头部CT结果回报明确出血性脑梗死（左侧大脑半球）的诊断，再次请神经科ICU及神经外科会诊，在家属了解手术风险并知情同意后予行去骨瓣减压术处理，符合患者当时病情，不存在过错。（4）关于告知问题根据鉴定会患方陈述，患方对2016年11月1日9时10分《心脏外科手术知情同意书》的签名予以认定，但对签署程序问题存在争议。故该鉴定机构在鉴定会后将此情况函告委托法院，法院回函亦未能就此事实性争议问题进行明确认定。事实性争议超出了医疗损害司法鉴定的范畴，故针对双方提出的事实性争议向委托法院去函要求认定，是医疗损害鉴定的常规程序，鉴定机构已经针对此争议履行了必要的鉴定程序。但委托法院未能明确认定，因此对此争议该鉴定机构无法予以分析说明。3.关于医方的过错行为与患者死亡后果之间的因果关系心房黏液瘤多属良性，但少数病例可能发生恶变，成为黏液肉瘤或出现远处转移。黏液瘤质脆易碎，碎屑进入血液循环可导致体动脉或肺动脉栓塞，主要病理生理改变是突入心腔内的瘤体妨碍正常血流。右心房粘液瘤造成三尖瓣瓣口阻塞，移动度较大的粘液瘤如突入阻塞房室瓣瓣孔，病人可发生昏厥、抽搐，甚或导致猝死。患者右心房粘液瘤诊断明确，具有行右心房粘液瘤切除术的手术指征，入院后行冠脉造影明确冠心病诊断及冠脉病变，有冠脉搭桥术指征，行右心房粘液瘤切除术及冠脉搭桥术中并发主动脉夹层，主动脉夹层的发生属于罕见且凶险的手术并发症，目前在临床上难以完全避免。医方发现主动脉夹层后及时行升主动脉置换术，术后发生大面积出血性脑梗死，后医方结合患者当时情况予以检查、治疗及会诊等措施，患者脑梗死病情严重致脑疝形成，最终因多器官功能衰竭而死亡。综合以上分析，认为患者自身病情治疗需要、手术治疗并发症风险、并发症病情严重性、凶险性是导致患者死亡的原因。医方在医疗技术层面给予患者的诊疗行为不存在过错，与其死亡无因果关系。事实性争议超出医疗损害司法鉴定范畴，无法给出意见。综上所述，中山一院对范宜南的诊疗行为在医疗技术层面不存在过错，与患者的死亡后果没有因果关系。对于上述《鉴定意见书》，李清镛、李励、LIZHI发表质证意见：真实性、合法性均无异议，关于关联性，1.该鉴定意见认为中山一院对范宜南的鉴定认为中山一院对诊疗行为在医疗技术层面不存在过错，经过李清镛、李励、LIZHI慎重考虑，充分尊重该《鉴定意见书》；2.在本案鉴定过程中，鉴定机构专门就知情告知问题向法院函询，李清镛、李励、LIZHI向法院提交手术医生王治平教授亲笔签名的一份《关于范宜南老人家的病情介绍》，该介绍明确记载“由于患者病情复杂，未就拟行手术向患者及其家属进行说明，2016年11月1日9时10分，嘱患者及其丈夫李先生签署《心脏外科手术知情同意书》，后自行勾选手术风险情形”，但是对该材料进行质证时，法庭未就其真实性作出明确认定，导致该材料未能作为检材提供法医参考，鉴定意见书对此予以明确的说明，而且在作出鉴定意见时也强调被告是在医疗技术层面不存在过错，关于知情告知方面的不充分，医方应当承担相应责任。中山一院发表质证意见：对该《鉴定意见书》三性均无异议，也可以证明我方不存在过错。关于知情告知方面，我们已经让家属在手术之前签署了《心脏外科手术知情同意书》，对于王治平教授证言的真实性，确认签字是原件，但中山一院不同意王治平教授证言，即使是王治平教授自认，也不是中山一院的自认，患者方并没有相反证据，因此我方认为已经尽到了告知义务。关于李清镛、李励、LIZHI与患者范宜南的亲属关系，李清镛、李励、LIZHI提交了1.李清镛、李励的户口本页、李清镛与患者范宜南的结婚证；2.广州市公证处出具的《公证书》；3.亲属关系证明。中山一院对以上证据三性均无异议。为证明中山一院未尽到合理的告知义务，李清镛、李励、LIZHI提交了证据：主治医生王治平教授出具的《关于范宜南老人家的病情介绍》，其中载明“由于患者病情复杂为就拟行手术向患者及其家属解释说明，2016年11月1日9时10分，瞩患者及其丈夫李先生签署《心脏外科知情同意书》后自行勾选手术风险情形”，拟证明中山一院未尽到合理的告知义务，存在过错。中山一院发表质证意见：该证据真实性无异议，但中山一院不同意王治平教授证言，即使是王治平教授自认，也不是中山一院的自认。一审法院认为，关于李清镛、李励、LIZHI与患者范宜南的亲属关系，李清镛为范宜南丈夫，李励为范宜南儿子，LIZHI为范宜南女儿，均属范宜南第一顺序继承人，因此具有作为本案李清镛、李励、LIZHI请求中山一院承担医疗损害侵权责任的适格主体资格。关于中山一院存在的过错，经李清镛、李励、LIZHI、中山一院协商选定，一审法院委托南方医科大学司法鉴定中心对本案进行医疗过错鉴定，该鉴定中心作出的《鉴定意见书》对医患双方提交的证据材料进行分析并归纳争议问题，组织召开听证会并听取了医患双方的陈述意见，现场对有关问题进行询问，最后以医患双方提供的全部鉴定材料为基础，依据现有医学基本知识、临床诊疗指南和技术操作规范等理论以及医疗卫生管理法律、法规、部门规章和诊疗护理规范，综合分析、评价医方医院的诊断治疗全过程，最后形成了该《鉴定意见书》。李清镛、李励、LIZHI、中山一院对于该鉴定所的鉴定资质、鉴定程序均未提出异议,确认《鉴定意见书》的真实性及合法性，一审法院对此亦予以确认。对于《鉴定意见书》的分析说明，双方对于中山一院对诊疗行为在医疗技术层面不存在过错的认定均无异议，一审法院对此予以确认。关于中山一院是否尽到合理的说明义务，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第五条第二款规定，实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医疗机构应当承担说明义务并取得患者或者患者近亲属书面同意，但属于侵权责任法规定情形的除外。医疗机构提交患者或者患者近亲属书面同意证据的，人民法院可以认定医疗机构尽到说明义务，但患者有相反证据足以反驳的除外。首先，李清镛、李励、LIZHI提交的2016年11月1日《心脏外科手术知情同意书》中有“同意手术”字样并有患者范宜南、李清镛的签名及日期时间。对于患者及丈夫李清镛而言，签名确认意味着对于该《心脏外科手术知情同意书》的内容知情并书面同意，充分的信赖中山一院及其诊疗行为，自愿承担相应合理的医疗风险，使中山一院可以按照计划的手术流程进行手术，患者及李清镛理应知晓以上事实并应当对自己的签名承担相应法律责任。其次，主治医生王治平出具的《关于范宜南老人家的病情介绍》中自认其在患者及李清镛签署《心脏外科知情同意书》后自行勾选手术风险情形，由于李清镛、李励、LIZHI并未申请王治平医生出庭作证查明相关事实，仅凭《关于范宜南老人家的病情介绍》作为书面证据而无王治平本人当庭陈述，无法依此认定中山一院未尽到合理的说明义务。因此，在患者及李清镛已经在《心脏外科手术知情同意书》签名确认的情况下，李清镛、李励、LIZHI未提交充分证据证明中山一院未尽到合理的说明义务，一审法院因此认定中山一院已经尽到合理的说明义务。综上，中山一院对患者的诊疗行为不存在过错，与患者的死亡结果没有因果关系，中山一院不应当对因患者死亡产生的李清镛、李励、LIZHI各项损失主张承担赔偿责任。关于李清镛、李励、LIZHI申请鉴定所支出的鉴定费，基于中山一院的诊疗行为并不存在过错，该鉴定费用理应由李清镛、李励、LIZHI自行承担，本案不再处理。据此，一审法院判决如下：驳回李清镛、李励、LIZHI的全部诉讼请求。一审案件受理费4353元，由李清镛、李励、LIZHI负担。二审中，中山一院提交王治平书写的《情况说明》，拟证明李清镛、李励、LIZHI提交的《关于范宜南老人家的病情介绍》并非王治平本人书写，不是其本人真实意思表示；上述病情介绍取证方式不合法，该证人证言不具有合法性。经质证，李清镛、李励、LIZHI发表如下质证意见：无法确认前述情况说明是王治平书写；前述病情介绍是患者家属与王治平医生在中山一院办公室里沟通时，王治平医生书写的，不存在威胁王治平医生的情形，且病情介绍的内容非常专业，不可能是李清镛、李励、LIZHI准备的。本院经审查认为，王治平书写的《情况说明》称《关于范宜南老人家的病情介绍》中其的签名是在受要挟的情况下的签名，但对此没有提交证据予以证明，故本院对该《情况说明》不予采纳。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，根据《最高人民法院关于适用的解释》第三百二十三条“第二审人民法院应当围绕当事人的上诉请求进行审理。当事人没有提出请求的，不予审理，但一审判决违反法律禁止性规定，或者损害国家利益、社会公共利益、他人合法权益的除外”的规定，依当事人的上诉请求范围，本案争议焦点是：中山一院是否侵犯患方的知情权。李清镛、李励、LIZHI提交了手术医生王治平签名的《关于范宜南老人家的病情介绍》，拟证明中山一院未尽到合理的说明义务。中山一院确认《关于范宜南老人家的病情介绍》中王治平的签名是王治平本人的签名，但辩称该介绍不构成医方自认，且该介绍不是医生亲笔书写，只是签了名，可能不是医生的真实意思表示，二审中，中山一院提交王治平书写的《情况说明》。本院认为，李清镛、李励、LIZHI提交的《关于范宜南老人家的病情介绍》对范宜南的病情、治疗过程进行了详细的介绍，每一页均有王治平的签名确认，中山一院认为该介绍不是医生亲笔书写，只是签了名，可能不是医生的真实意思表示，但未提供证据证明王治平是在受胁迫等情况下签名的，且王治平作为范宜南的主治医师，其参与了范宜南整个治疗过程，对治疗、告知的情况清楚知晓，由其签名确认的《关于范宜南老人家的病情介绍》真实反映了中山一院对范宜南治疗的整个过程，故本院对《关于范宜南老人家的病情介绍》予以采纳。《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条规定，医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。本条是关于医务人员说明义务及患者知情同意权的规定。所谓患者的知情同意权，是指在诊疗活动中具备意思表示能力的患者，在非强制状态下充分接受和理解各种与其所患疾病相关的诊疗信息，在此基础上对医务人员制定的诊疗计划自愿做出选择的权利。知情同意权包括知情权和同意权，知情权的实现和恰当行使是同意权得以正确行使的前提和基础。一方面，患者的知情同意权从医疗人员的角度看待，即医疗人员的一项义务，保证患者这项权利的顺利实现和正确行使，要求医疗人员必须充分履行说明、告知和解释的义务。另一方面，知情同意权实质上是一种特别的人格权——自我决定权，其客体不仅仅是健康利益，而是一种自我决定的人格利益和人性尊严。知情同意权的侵权责任是独立于诊疗过程中因医务人员过失而造成的对患者生命、健康、身体权利损害的侵权责任，即使是医学上毫无瑕疵的治疗也不能阻却未充分履行告知义务的侵权责任。因此，医院对患者实施手术时，应向患者充分履行说明、告知和解释手术风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意。本案中，中山一院未尽到合理的说明义务，违反了上述规定，存在过错。结合范宜南的病情及《鉴定意见书》，本院酌定中山一院对范宜南的死亡承担10%的赔偿责任。关于李清镛、李励、LIZHI的损失，本院认定如下：一、医疗费。范宜南于2016年10月27日至2016年12月1日在中山一院住院36天，自付医疗费209780.6元，有相关的医疗费单据予以佐证，本院予以支持。至于李清镛、李励、LIZHI主张的在院外药店购买的药品费用，中山一院认可发票抬头为范宜南的部分，经统计，以范宜南为抬头的发票金额合计36265元。本院予以支持，李清镛、李励、LIZHI主张在外院购买药品的费用中超出上述金额部分，李清镛、李励、LIZHI未提交充分证据证明是为了范宜南治疗购买，故本院不予支持。综上，医疗费及购药费用合计246045.6元。二、护理费。范宜南住院36天，按150元/天计算，护理费为5400元（150元/天×36天）。李清镛、李励、LIZHI主张护理费32160元，缺乏依据，本院不予支持。中山一院主张按100元每天计算，缺乏法律依据，本院不予支持。三、交通费。李清镛、李励、LIZHI提交LIZHI的机票、加油站发票，主张交通费10000元，本院认为，机票费用是范家南患病，LIZHI为回国照顾所支付的费用，不能认定为LIZHI的交通费用损失，故本院不予支持。至于加油站发票，发票台头均非李清镛、李励、LIZHI，不足以证明其交通费损失，本院不予支持。根据范宜南的住院时间，本院酌定交通费1000元。四、住宿费。李清镛、李励、LIZHI提交的发票名称为广州大昌行喜龙机动车检测有限公司，不足以证明其住宿费损失，本院不予支持。五、住院伙食补助费。范宜南住院36天，按100元计算，住院伙食补助费为3600元。六、丧葬费。李清镛、李励、LIZHI起诉主张丧葬费36329.5元，未超出法律规定其可获得的丧葬费金额，本院予以准许。七、办理丧葬事宜支出的费用。1.交通费，酌定1000元。2.住宿费，李清镛、李励、LIZHI未提交住宿发票予以佐证，本院不予支持。3.误工费，李清镛、李励、LIZHI未提交充分证据证明其误工损失，本院不予支持。综上，办理丧葬事宜支出的费用合计为1000元。八、死亡赔偿金。范宜南去世时78岁，2018年全省一般地区城镇居民人均可支配收入为42066元，按5年计算，故死亡赔偿金为210330元（42066元×5年）。九、司法鉴定费26190元，双方均无异议，本院予以确认。十、公证费、翻译费不是必要的支出，李清镛、李励、LIZHI主张中山一院赔偿，缺乏依据，本院不予支持。十一、精神损害抚慰金，本院酌定为10000元。故中山一院应当赔偿李清镛、李励、LIZHI合计62989.51元[（246045.6+5400+1000+3600+36329.5+1000+210330+26190）×10%+10000]。关于李清镛、李励、LIZHI要求中山一院向其书面赔礼道歉。因本院已判令中山一院向李清镛、李励、LIZHI支付精神损害抚慰金10000元，李清镛、李励、LIZHI因范宜南死亡所受精神损害已通过精神损害抚慰金这一民事责任承担方式予以救济，且李清镛、李励、LIZHI要求中山一院向其书面赔礼道歉的请求没有法律依据，本院不予支持。综上所述，李清镛、李励、LIZHI的部分上诉请求成立，本院予以支持；一审查明事实基本清楚，但部分处理不当，本院依法纠正。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项之规定，判决如下：一、撤销广东省广州市越秀区人民法院（2019）粤0104民初33297号民事判决；二、中山大学附属第一医院于判决生效之日起七日内赔偿李清镛、李励、LIZHI合计62989.51元；三、驳回李清镛、李励、LIZHI的其他诉讼请求。当事人如果未按本判决确定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费3953元，由中山大学附属第一医院负担230元，李清镛、李励、LIZHI负担3723元。二审案件受理费3953元，由中山大学附属第一医院负担230元，李清镛、李励、LIZHI负担3723元。本判决为终审判决。审判长  康玉衡审判员  黄小迪审判员  李 婷二〇二〇年九月二十八日书记员  曾凡峰李书琪