湖南省长沙市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）湘01民终9688号上诉人（原审原告）：马建新，男，1964年9月28日出生，汉族，住湖南省长沙县。上诉人（原审原告）：马建益，女，1967年11月24日出生，汉族，住湖南省长沙县。上诉人（原审原告）：马建文，男，1969年10月10日出生，汉族，住湖南省长沙县。上诉人（原审原告）：马建伟，男，1971年12月9日出生，汉族，住湖南省长沙县。四上诉人共同委托诉讼代理人：陈晓帆，湖南协雅律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：中国人民解放军联勤保障部队第九二一医院，住所地湖南省长沙市开福区洪山桥1号。法定代表人：**社，院长。委托诉讼代理人：张灿华，湖南欣晟律师事务所律师。上诉人马建新、马建益、马建文、马建伟因与被上诉人中国人民解放军联勤保障部队第九二一医院（以下简称九二一医院）医疗损害责任纠纷一案，不服湖南省长沙市开福区人民法院（2020）湘0105民初2535号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。马建新、马建益、马建文、马建伟上诉请求：一、请求撤销一审判决并依法改判或发回重审；二、本案诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：一审法院驳回上诉人的诉讼请求属于认定事实不清，适用法律不当，故请求撤销一审判决，按上诉人在一审中提出的诉讼请求依法改判。九二一医院辩称，一审认定事实清楚，适用法律正确，理应予以维持，应该驳回上诉人的上诉请求。马建新、马建益、马建文、马建伟向一审法院起诉请求：一、判令九二一医院赔偿马建新、马建益、马建文、马建伟各项损失332651元（含医疗费用16125元、住院伙食补助费800元、护理费1600元、交通费3000元、住宿费3766元、丧葬费36650元、死亡赔偿金199210元、亲属办理丧葬事宜支出的交通、住宿、误工等损失20000元、精神损害抚慰金50000元、鉴定费1500元）；二、九二一医院承担本案诉讼费用。一审法院认定事实：罗新云（患者）系马建新、马建益、马建文、马建伟的母亲。罗新云因发现颈部肿块1周余于2018年8月2日入住九二一医院普外病区。经体格检查、彩超辅助检查后，8月2日九二一医院入院初步诊断为“双侧甲状腺肿块待查”。经完善相关检查、会诊后，8月7日九二一医院最后诊断为：1、右侧甲状腺非角化鳞癌并左侧转移；2、双侧结节性甲状腺肿。九二一医院医师与患者家属沟通病情、告知风险，签署《手术同意书》后，于2018年8月7日9时至11时45分，以全麻方式为罗新云实施了双侧甲状腺、峡部全切术＋双侧带状肌切除（右侧ＩＩＩ、ＩＩＶ、Ｖ组淋巴结清扫术）＋右侧喉返神经减压术。术毕病人清醒，于12时带气管插管回病房。术后首次病程记录医嘱要求注意观察气管插管及引流管情况。8日20时15分，值班护士在病房给相邻床位患者进行治疗时发现患者躁动，并从心电监护仪上发现患者突发血氧急速下降，并出现呼吸心跳骤停，急呼值班医师并在值班医师组织下展开抢救。经体外心脏按压、呼吸机辅助呼吸、升压、抗休克等急救治疗后，心率、血氧饱和度、脉搏维持正常范围；但患者意识仍未清醒，双侧瞳孔对光反射未恢复。8月8日3时18分转至ＩＣＵ病房继续治疗。8月8日15时经患者家属同意后以便携式呼吸机支持呼吸送患者进行头颅ＣＴ检查，ＣＴ检查提示：1．双侧大脑半球密度弥漫降低，考虑脑水肿；双侧大脑中动脉、大脑前动脉密度增高，不除外合并大面积脑梗死，建议ＭＲＩ＋ＭＲＡ＋ＭＲＶ检查。2．后鼻孔低密度灶，提示为黏液。分析病情：可能因大脑中、前动脉血管痉挛、缺血，导致大面积脑梗塞，后续出现呼吸骤停、心跳骤停。至8月9日14时30分，患者仍深昏迷，自主呼吸未恢复，以呼吸机维持呼吸。经与患者家属多次沟通交流患者目前病情及预后情况，患者家属表示放弃继续在九二一医院处治疗，希望今日出院，经主任医师同意后予办理出院。出院诊断为：1、心肺脑复苏后；2、急性肺动脉栓塞？3、急性大面积脑梗死并脑功能衰竭？4、右侧甲状腺非角化鳞癌并左侧转移；5、双侧结节性甲状腺肿。出院医嘱：建议继续治疗。出院后患者带呼吸机后被接回家中。马建新、马建益、马建文、马建伟称罗新云回家后于当日16时08分死亡。庭审中，九二一医院认可在进行心肺复苏抢救时因呼吸机报警提示发现气管插管小部分脱落，但称气管插管脱落不是抢救前，且发现后立即插回，认为患者病情恶化不是因为气管插管脱落，且主张气管插管脱落不是病历记载的必要事项。马建新、马建益、马建文、马建伟称抢救前呼吸机就发出过报警声音，且系因病历未记载气管插管脱落事项，导致鉴定机关无法鉴定，并据此主张推定九二一医院存在过错。经马建新、马建益、马建文、马建伟申请并经一审法院湖南省人民医院司法鉴定中心对九二一医院医疗行为是否存在过错、与罗新云死亡是否存在因果关系及参与度进行司法鉴定。湖南省人民医院司法鉴定中心接受委托，在审查鉴定材料（罗新云的住院病历）并召开了听证会，听取了医患双方的意见后，于2019年12月23日向一审法院发出《终止鉴定告知书》：发现因罗新云气管插管脱落事实不清，且死亡原因无法明确，决定终止本次鉴定工作。司法鉴定时交诊查费、挂号等1505元。鉴定终止后，经一审法院经询双方，双方均不愿申请重新选择鉴定机构进行鉴定。另查明，罗新云共在九二一医院处住院7天，共花门诊医疗费425元，另预交住院费用15700元，未办理住院结算，九二一医院称罗新云的住院治疗费为24229.36元。罗新云于1940年4月27日出生，户籍地为长沙县，马建新、马建益、马建文、马建伟为其子女，无其他直系亲属，长沙县榔梨街道陶公庙社区证明罗新云自2010年起与马建新共同居住在长沙县。罗新云死亡后于2018年8月15日在长沙明阳山殡仪馆火化。一审法院认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十八条的规定，医疗损害责任按过错责任原则或过错推定原则予以确定，马建新、马建益、马建文、马建伟主张医疗损害责任赔偿，应当举证证明九二一医院的诊疗行为存在过错或存在过错推定的法定情形。本案中，马建新、马建益、马建文、马建伟虽就九二一医院的诊疗行为是否存在过错向一审法院申请了司法鉴定，但鉴定机构以“罗新云气管插管脱落事实不清，且死亡原因无法明确”为由终止了鉴定，且双方均不愿申请重新选择鉴定机构进行鉴定，故本案没有专业鉴定意见证明九二一医院的诊疗行为存在过错。根据鉴定机构的终止鉴定理由，鉴定不能的原因既有九二一医院病历未记载“罗新云气管插管脱落”事项而导致该事实不清问题，也有马建新、马建益、马建文、马建伟在罗新云出院于家中死亡后未进行尸检而导致死亡原因不明的问题，由于没有专业鉴定意见证明罗新云气管插管脱落事实与罗新云术后病情恶化及至死亡有因果关系，也无法据此推定九二一医院的诊疗行为存在过错，故马建新、马建益、马建文、马建伟主张九二一医院诊疗行为存在过错并主张赔偿，缺乏事实依据，不予支持。九二一医院病历虽然存在未记载“罗新云气管插管脱落”事项，但不属于隐匿病历资料行为，马建新、马建益、马建文、马建伟据此主张推定九二一医院存在过错，与相关法律规定不符，不予支持。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十八条第二项，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十八条之规定，判决：驳回马建新、马建益、马建文、马建伟的诉讼请求。本案受理费982元，由马建新、马建益、马建文、马建伟承担。本案二审期间双方当事人均未提交新的证据。本院查明的事实与一审法院查明的事实一致外，另查明，7日20时15分，值班护士在病房给相邻床位患者进行治疗时发现患者躁动，并从心电监护仪上发现患者突发血氧急速下降，并出现呼吸心跳骤停，急呼值班医师并在值班医师组织下展开抢救。经体外心脏按压、呼吸机辅助呼吸、升压、抗休克等急救治疗后，心率、血氧饱和度、脉搏维持正常范围；但患者意识仍未清醒，双侧瞳孔对光反射未恢复。本院认为，本案的争议焦点为：九二一医院的诊疗行为是否存在过错，如存在过错，其诊疗行为与罗新云死亡之间是否存在因果关系。首先，缺少专业鉴定意见证明九二一医院的诊疗行为存在过错。医疗损害责任纠纷具有高度专业性，往往需要借助于鉴定人的鉴定意见作出责任分配，即判断医疗机构是否存在过错，以及诊疗行为与损害之间是否具有因果关系。马建新、马建益、马建文、马建伟虽在一审中就九二一医院的诊疗行为是否存在过错申请了司法鉴定，后湖南省人民医院司法鉴定中心以“罗新云气管插管脱落事实不清，且死亡原因无法明确”为由终止鉴定。由于医疗纠纷案件涉及复杂的医学问题，无鉴定意见对案件实体判决影响较大，因此在委托鉴定次数上原则上不进行限制。但是，此后马建新、马建益、马建文、马建伟放弃再次申请医疗损害鉴定，即重新选择鉴定机构进行鉴定，依据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条“患者依据侵权责任法第五十四条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据。患者无法提交医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应予准许。医疗机构主张不承担责任的，应当就侵权责任法第六十条第一款规定情形等抗辩事由承担举证证明责任。”之规定，对其自主选择，应由其自行承担相应的法律后果。其次，无法推定九二一医院的诊疗行为存在过错。本案中，九二一医院虽认可在进行心肺复苏抢救时因呼吸机报警提示发现气管插管小部分脱落，但是，并无充分证据表明九二一医院在对罗新云的诊疗过程中存在《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”规定的可以推定过错的情形。最后，根据马建新、马建益、马建文、马建伟所称，罗新云出院后于家中死亡，因此，退一步讲，即便九二一医院的诊疗行为存在过错，在无尸检意见或其他有效证据证实罗新云的死亡原因的情况下，也无法认定九二一医院的诊疗行为与罗新云的死亡之间存在因果关系。综上所述，一审判决认定事实虽有瑕疵，但适用法律正确，裁判结果得当，故对马建新、马建益、马建文、马建伟的上诉请求不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第三百三十四条之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1964元，由马建新、马建益、马建文、马建伟负担。本判决为终审判决。审判长  盛知霜审判员  曾 明审判员  赵康宁二〇二〇年九月十六日书记员  刘 静