吉林省吉林市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）吉02民终1632号上诉人（原审被告）：中国太平洋人寿保险股份有限公司济南中心支公司。主要负责人：李某1。委托诉讼代理人：郭某，山东国曜律师事务所律师。委托诉讼代理人：张某，山东国曜律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：赵某，男，1981年6月10日出生，住吉林省磐石市。委托诉讼代理人：白某，吉林常春律师事务所律师。原审被告：山东华劳人力资源有限公司。法定代表人：李某2。委托诉讼代理人：丰某，北京市京师（德州）律师事务所律师。委托诉讼代理人：李某3，北京市京师（德州）律师事务所律师。上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司济南中心支公司（以下简称太平洋寿险济南支公司）因与被上诉人赵某、原审被告山东华劳人力资源有限公司（以下简称华劳公司）意外伤害保险合同纠纷一案，不服吉林省磐石市人民法院（2020）吉0284民初1007号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年7月20日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。太平洋寿险济南支公司上诉请求：撤销吉林省磐石市人民法院（2020）吉0284民初1007号民事判决，并依法改判。事实和理由：一、本案涉及赵某与太平洋寿险济南支公司的人身保险合同系华劳公司与太平洋寿险济南支公司订立，保险合同的内容只包括投保单、保险单和保险条款，且投保人只投保了意外伤害保险，并未投保医疗费、住院津贴类保险，一审判决超出合同范围、超出保险责任范围判令太平洋寿险济南支公司理赔医疗费、住院津贴、误工费没有事实和法律依据。1.一审判决的主要依据是《〈工伤伞>服务合作协议》和《保险合作协议》，但根据一审查明事实，太平洋寿险济南支公司并未参与上述协议的签订。其中，《〈工伤伞>服务合作协议》是案外人吉林省金标人力资源服务有限公司与华劳公司订立，此合同约定的内容是参保“工伤伞产品保障计划”，这一“工伤伞”产品与太平洋寿险济南支公司毫无关系，更从不知情，也不认可。委托关系中，受托人应当以委托人名义行事，但华劳公司是以自己名义投保，其与金标公司或其他单位、个人之间的委托关系依法不成立。本案也不是社会保险，而是商业保险。而《保险合作协议》是华劳公司与案外人中国太平洋人寿保险股份有限公司山东分公司（以下简称太平洋寿险山东分公司）签订的，该协议既没有明确具体的被保险人，也没有最终确定的保险险种、保险金额、保险费等作为保险合同必须具备的内容，华劳公司也未实际向太平洋寿险山东分公司投保。因此，该《保险合作协议》只是一个框架合作协议，只是双方准备开展合作，华劳公司可以选择投保其中列明的意外伤害及住院补贴和医疗费这三个险种。具体保险合同内容必然、也只能看华劳公司的投保选择（投保单，即合同要约）和接受投保的保险人的承保内容（保单，即合同承诺）。太平洋寿险济南支公司在一审中提交了案外人温某的投保单和保单，可以更进一步清楚的看到，投保人完全可以投保相应医疗费、住院补贴险种。2.根据本案投保单和保险单，投保人华劳公司并未向太平洋寿险济南支公司投保医疗或住院津贴等险种，只投保了（2008）团体意外伤害保险，国家规定的该险种的保险责任范围为意外伤害造成的伤残或身故。医疗费、住院津贴、误工费等费用不在该险种保险责任范围内。一审法院以案外人签署的协议判令太平洋寿险济南支公司承担医疗费、住院津贴和误工费，不但突破了合同相对性，而且没有任何事实和法律依据。3.根据华劳公司与太平洋寿险山东分公司签订的协议（以下涉及该协议时的论述均是假设该协议可以适用于本案），其中保险责任及条款约定：“本协议为新保合同，各险种按条款执行，特别约定除外。一、意外伤害保险详见2013年11月呈报中国保监会备案的（2008）团体意外伤害保险条款；二、意外伤害医疗保险、意外伤害补贴保险详见2010年12月呈报中国保监会备案的团体长期补充医疗保险条款及双方确认同意的综合意外保障计划。”即，投保人可以在（2008）团体意外伤害保险、意外伤害医疗保险、意外伤害补贴保险这三种不同险种范围内选择投保。投保人投保哪些、投几种是投保人的权利，保险人依法承保，出具的保险单最终明确了所有保险合同的要素。关于保险合作协议总则中所谓投保单、保险单等属于该协议构成部分的约定，首先这与根据投保单和保险单认定保险险种及保险责任范围并不矛盾。保险合作协议从其内容看是一个框架协议，并没有具体的保险条款和被保险人，需要根据投保人对投保险种的选择及提供的被保险人详单来确定其投保要求，然后根据保险人出具的保险单来最终确定保险合同内容。如果太平洋寿险山东分公司接受了投保人的投保并出具了保险单，其相应的行为是在履行框架协议，将投保单和保险单认定为该合作协议组成部分也无不可。但是，本案投保人华劳公司是向太平洋寿险济南支公司投保，太平洋寿险济南支公司承保并出具保险单，这一事实与该协议无关，即使太平洋寿险山东分公司和太平洋寿险济南支公司存在关联关系，也不能如此认定。而且，要约和承诺构成合同，投保单和保单才是保险合同。一审判决抛开本案保险合同，以保险合作协议来认定和判决保险责任，显然没有事实和法律依据。在逻辑上也是大错特错的。试想，如果只要保险合作协议中出现过医疗或补贴的内容就可以不投保而要求理赔，那就不需要投保单和保险单。更何况，保险单特别约定中还明确载明：“除本特别约定外，本保险无其他特别约定及附加协议”。二、赵某未进行工伤认定，无法证明其构成工伤，即使其能够获得理赔，也只能在非工伤类意外伤残赔付限额（即伤残赔偿比例×20万元）范围内理赔。一审法院超越权限实质认定工伤并超出保险合同按照工伤类意外伤残赔付限额确定伤残赔偿金同样也没有事实和法律依据。1.《工伤保险条例》第十七条规定：“职工发生事故伤害，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。”根据上述规定，赵某主张按照工伤进行理赔，需要提交社会保险行政机关的工伤认定结论。司法不干涉行政，各有各的权限范围。一审法院认定属于工伤类保险事故实际上是一种越权行为，应予纠正。2.法律明文规定即使未在合同中约定，也应遵守，更何况，（2008）团体意外伤害保险条款第3.3条意外残疾保险金申请第（4）项“公安等有权部门出具的意外事故证明”和第（5）项“所能够提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料”，也明确对于提交相应材料进行了约定。3.鉴定机构并不具备认定工伤的资格，其所作鉴定只是对伤残等级作出结论。一审判决以该伤残等级的鉴定结论来说明赵某构成工伤，显然没有道理。本案赵某关于受伤的证据一个是病历，一个是用工单位出具的说明，但首先，这两个证据均不能代替社会保险行政部门的工伤认定书；其次，病历中即使有受伤的经过也只是病人的主述，相当于赵某陈述，没有证明力；而用工单位的说明，只有公章，没有法定代表人签字，既不符合民诉法规定的证据形式，也没有出庭作证。况且，用工单位与赵某受伤之间存在利害关系，其说明不具有证据效力。根据谁主张谁举证的证据规则，赵某无法举证其属于工伤，应承担相应法律后果。最后，因一审已查明，赵某并非华劳公司员工，也没有其在华劳公司为其投保时即同意投保并认可保险金额的证据，本案保险合同涉及赵某的部分因违反保险法第十二条、第三十一和第三十四条的效力性强制性规定应属无效，具体观点不再赘述。综上所述，一审判决认定事实错误，适用法律不当，请求二审法院查明事实，支持太平洋寿险济南支公司的上诉请求，维护太平洋寿险济南支公司的合法权益。赵某辩称，一审判决认定事实清楚，证据确凿，程序合法、适用法律正确。太平洋寿险济南支公司的上诉请求没有任何事实及法律依据，请求二审法院依法驳回其上诉，维持原判。一、太平洋寿险济南支公司应当向赵某支付医疗费、住院津贴、误工费用。赵某的用人单位委托华劳公司投保的系工伤类意外伤害保险，理赔项目包括因工伤亡赔偿金（限额80万元）；医疗津贴（限额20万元）；住院津贴60元/天；误工费100元/天。根据《保险合作协议》约定：“保险单或其他保险凭证、所附条款、投保单及被保险人名册、合法有效的声明、批注、附贴批单等均为本协议构成部分。协议期限为2017年3月1日至2018年2月28日。”2017年8月1日，太平洋寿险济南支公司向华劳公司出具《团体人身保险单》，被保险人包括赵某在内。《保险合作协议》与《团体人身保险单》投保人均为华劳公司。太平洋寿险山东分公司与太平洋寿险济南支公司系隶属关系，因此《团体人身保险单》系《保险合作协议》的组成部分。另外《保险合作协议》还约定：“一、保险费设定为A档、B档。二、工伤类保障范围及金额项下包括团体意外伤害、意外伤害医疗、意外伤害补贴。三、非工伤类保障范围及金额项下包括团体意外伤害、意外伤害医疗、意外伤害补贴。”对《保险合作协议》进行体系解释，太平洋寿险济南支公司应对赵某的医疗费、住院津贴、误工费用承担理赔责任。二、太平洋寿险济南支公司应按照工伤类伤残赔付标准对赵某承担理赔责任。根据《保险合作协议》约定：“特别约定，四、本协议工伤与非工伤的定性以最新版《工伤保险条例》第14条、第15条、第16条为依据进行判定，不含职业病。”“五、涉及伤残评定机构必须是拥有国家伤残评定资质的相关司法鉴定机构，评定标准按照GB/T16180-2014《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》执行。”双方并未约定工伤认定机构须为劳动行政部门。且吉林瑞光司法鉴定中心《司法鉴定意见书》载明“依据GB/T16180-2014《职工工伤与病残等级》5.10.2.5条款之规定，被鉴定人赵某可评为十级伤残。”由此该鉴定意见符合《保险合作协议》的约定要求，太平洋寿险济南支公司应按照工伤类伤残赔付标准对赵某承担理赔责任。三、赵某与吉林市天利和毡业有限公司形成劳动关系，双方具有保险利益，赵某与太平洋寿险济南支公司的保险合同关系合法有效。华劳公司系名义投保人，天利和毡业公司系实际投保人。华劳公司向太平洋寿险济南支公司提出投保申请，太平洋寿险济南支公司经审核同意后承保，且华劳公司已按约定支付保费，保险合同关系依法成立生效。双方均应秉持严守契约的原则履行保险合同义务。现太平洋寿险济南支公司不予履行理赔责任明显构成违约行为，请求二审法院依法驳回其上诉请求。华劳公司述称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，二审法院应予维持，具体理由如下：1.案涉保险合同合法有效。根据保险法第三十一条第二款规定，被保险人同意投保人为其订立保险合同的，视为投保人对保险人具有保险利益，华劳公司接受委托，为赵某在太平洋寿险济南支公司处投保，太平洋寿险济南支公司出具保单，保险合同成立并生效，太平洋寿险济南支公司应当按照保险合同承担相应的赔偿责任。2.保险合作协议、人身保险合同、保险单等，均应属于整体保险合同的组成部分，合同中包含了医疗、误工、住院津贴，均应作为保险理赔依据。首先，华劳公司与太平洋寿险山东分公司签订了保险合作协议，该协议总则部分明确约定，该协议为专属承保协议，投保单、保险单、被保险人名册、声明等，均应属于本协议的组成部分；其次太平洋寿险济南支公司主张以保险条款和保险单作为保险理赔依据，但保险条款和保险单中均没有关于具体理赔项目和标准的约定，而理赔项目和理赔标准在保险合作协议中有明确具体的约定；再次，保险合作协议中，对于保险费有明确约定，也说明保险合作协议不是一个框架性的协议，应当属于保险合同；另中国太平洋保险股份有限公司是一家全国性的保险公司，其上下级之间应当属于领导与被领导的关系，从保险业的经营情况来讲，分公司是不直接接受投保的，其具体业务由中心支公司具体办理，华劳公司与太平洋寿险济南支公司的上级公司签订的保险合作协议，在山东省范围内对其中心支公司具有约束力。赵某向一审法院起诉请求：判令太平洋寿险济南支公司给付赵某保险理赔款71,006元（医疗费16,766.1元、住院津贴6240元、误工费8000元、伤残赔偿金4万元），并承担本案诉讼费。一审法院认定事实：2017年3月，吉林省金标人力资源服务有限公司公司（以下简称金标公司）与华劳公司（经营范围包括受用人单位或者劳动者委托，代理社会保险事务）签订了《工伤伞》服务合作协议，合作基础是华劳公司具备《工伤伞》产品保障条款的能力和资格，可以根据《工伤伞》保障条款将金标公司人员参保享受《工伤伞》产品保障。保障项目：雇主工伤责任因工死亡、伤残赔偿限额80万元，医疗费用限额20万元，住院津贴60元／天，限365天，误工费100元／天，限365天；非因工意外死亡、伤残赔偿限额20万元，医疗费用限额2万元，住院津贴60元／天，限365天，误工费100元／天，限365天。2017年8月，华劳公司与太平洋寿险山东分公司签订《保险合作协议》，约定的投保范围：凡年龄在十六至七十周岁，身体健康、能正常工作的华劳公司在职人员，均可由华劳公司作为投保人向乙方投保本保险计划。保险期间：本承保协议期限为一年（2017年8月1日至2018年8月31日止），到期后甲方可继续提出投保意向，经乙方同意后协议自动续签，若到期后甲方未提起投保意向，本协议自动终止。……协议时限为2017年3月1日起至2018年2月28日止，如双方均无异议，自动生效顺延等内容。其中，工伤类保障范围和金额为：团体意外伤害：1.意外死亡赔付80万元／人；2.意外伤残赔付限额=伤残赔偿比例×80万元／人；保险金额80万元／人。意外伤害医疗保险：1.免赔0元；2.医疗费≤2000元，全额赔付；3.医疗费＞2000元，依据所在地工伤保险规定的报销标准赔付；保险金额20万元／人。意外伤害补贴：1.0免赔；2.住院补贴60元／天；3.其他补贴按实际误工天数为准按100元／天补偿；补贴天数≤365天。2017年8月1日，华劳公司与太平洋寿险山东分公司下设的太平洋寿险济南支公司签订团体人身保险单，险种名称是：（2008）团体意外伤害保险，保险期间自2017年8月1日起至2017年8月31日止，投保人数9143人，保险责任基本保障（意外身故保险金）及可选保障（意外残疾保险金），包含本案赵某在内。2017年8月28日，赵某在维修设备过程中，在给风机上皮带时导致左手手指受伤，被送到吉化总医院住院治疗。赵某在吉化总医院住院治疗24天，共花费医疗费16,766.1元。出院后，赵某经吉林瑞光司法鉴定中心鉴定为“左环指末节缺失可评为十级伤残”。一审法院认为，金标公司与华劳公司签订了《工伤伞》服务合作协议，由华劳公司履行参保人员参保手续；华劳公司与太平洋寿险山东分公司签订《保险合作协议》后，又与太平洋寿险山东分公司下设的太平洋寿险济南支公司签订团体人身保险单，包含本案赵某在内。华劳公司经营范围包括受用人单位或者劳动者委托，代理社会保险事务，太平洋寿险济南支公司对此应是明知的，故保险合同合法有效，华劳公司为投保人，赵某系涉案保险合同的被保险人，双方应按合同约定履行各自的义务。太平洋寿险济南支公司辩称保险合同无效的理由不能成立，一审法院不予采信。在保险期间内，被保险人赵某在工作期间受伤，属于保险事故，太平洋寿险济南支公司应当依据法律规定及保险合同的约定承担赔偿责任。案涉保险合同中均未明确约定被保险人在申请理赔时应当进行工伤认定并提供劳动行政部门作出的工伤认定书，且赵某与吉林市天利和毡业有限公司签订了劳动合同，担任操作工，并由用人单位出具了受伤经过说明，且太平洋寿险济南支公司无其他证据反驳赵某的该组证据，基于保护被保险人利益的原则，对赵某要求太平洋寿险济南支公司按照工伤类范围及金额承担理赔责任的诉讼请求，一审法院予以支持。赵某因此次事故导致意外伤害，住院24天，并花费医疗费16,766.1元，且医嘱明确告知其固定伤处8周，且需二次手术，故其在此期间内产生误工损失也应为其合理损失，赵某经鉴定为十级伤残，依照协议约定，其所得的伤残赔偿金的比例为5％，金额为4万元；赵某要求太平洋寿险济南支公司支付其住院津贴6240元，按照赵某实际住院天数为24天，且在协议中约定住院补贴为60元／天，实际应得赔偿数额为1440元，超出部分因赵某未能举证证明，故对超出部分，一审法院不予保护。综上所述，赵某的实际损失应为医疗费16,766.1元、住院津贴1440元（60元／天×24天）、误工费8000元（100元／天×80天）、伤残赔偿金4万元（80万元／人×5％），对其合理的诉讼请求，一审法院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十四条规定，判决：一、太平洋寿险济南支公司于判决生效之日起十日内赔偿赵某赔偿金66,206.1元；二、驳回赵某的其他诉讼请求。案件受理费1580元，减半收取计790元，由太平洋寿险济南支公司负担736元，赵某负担54元。二审中，当事人没有提交新证据。本院审理查明：华劳公司于2017年8月1日填写的案涉保险《团体人身保险投保单》中载明，险种名称为（2008）团体意外伤害保险，附加险栏目空白。案涉保险《团体人身保险保险单》中特别约定：“（2008）团体意外伤害保险：1.本合同评残标准按照GB/T1618000-2014执行（职工工伤与职业病致残程度鉴定标准），非工伤意外伤害保险金额20万元；2.理赔时，以加盖投保单位公章的纸制被保险人清单为准。除本特别约定外，本保险无其他特别约定及附加协议。”中国太平洋人寿保险股份有限公司《（2008）团体意外伤害保险条款》2.3条保险责任约定：“本合同的保险责任分为基本保障和可选保障，只有投保人在投保时选择了可选保障，本公司方可承担意外残疾保险金的给付责任。投保人选择投保的保险责任在保险单上载明。在本合同保险期内，本公司根据投保的选择承担下列保险责任：基本保障（意外身故保险金）：若被保险人遭受意外伤害事故，并因本次意外伤害直接导致被保险人在该意外伤害事故发生之日起180内身故，本公司按该被保险人对应的保险金额给付意外身故保险金，本公司对该被保险人的保险责任终止。可选保障（意外伤残保险金）：若被保险人遭受意外伤害事故，并因本次意外伤害直接导致被保险人在该意外伤害事故发生之日起180日内发生《人身保险伤残评定标准（行业标准）》中所列伤残条目，本公司依照该标准规定的评定原则进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以该被保险人对应的保险金额给付残疾保险金。如自意外伤害事故发生之日起180日治疗仍未结束的，则按事故发生之日起第180日的身体情况进行伤残评定，并据此给付意外残疾保险金。”对一审法院查明的其他事实，本院予以认定。本院认为，华劳公司填写的案涉保险投保单和太平洋寿险济南支公司出具的保险单，仅能够证明华劳公司为赵某等人投保了（2008）团体意外伤害保险，并不能证明华劳公司为赵某等人投保了意外伤害医疗保险和意外伤害补贴保险。虽然华劳公司与太平洋寿险山东分公司签订的《保险合作协议》中约定有该两项保险，但华劳公司未提交充分证据证明其已为赵某等人向太平洋寿险济南支公司投保了该两项保险。故赵某主张太平洋寿险支公司承担意外伤害医疗保险和意外伤害补贴保险的保险责任，缺乏事实根据，不应予以支持。一审法院判决太平洋寿险济南支公司向赵某赔偿该两项保险的保险金不当，本院予以纠正。华劳公司为赵某等人向太平洋寿险济南支公司投保了（2008）团体意外伤害保险，太平洋寿险济南支公司应当按照约定承担保险责任。《（2008）团体意外伤害保险条款》中约定的保险责任包括意外伤残保险金，赵某主张太平洋寿险济南支公司赔偿意外伤残保险金，应予支持。太平洋寿险济南支公司向华劳公司出具的保险单中特别约定评残标准按照《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》进行评定，系双方对《（2008）团体意外伤害保险条款》中评残标准的变更，故应当执行双方特别约定的评残标准。赵某和太平洋寿险济南支公司对十级残对应的赔偿比例为5%以及工伤类意外伤残保险金额为80万元并无异议，本院予以确认。虽然赵某未经相关部门进行工伤认定，但其系在工作时受伤，依法应认定为工伤，且太平洋寿险济南支公司未提供证据证明被保险人申请理赔时应当进行工伤认定并提交工伤认定书，故一审法院按照保险金额80万元确定赵某的意外伤残保险金为4万元正确，本院亦予以确认。太平洋寿险济南支公司主张按照非工伤类意外伤残保险金额20万元计算赵某的意外伤残保险金的理由不能成立，本院不予支持。综上所述，太平洋寿险济南支公司的上诉请求部分成立。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销吉林省磐石市人民法院（2020）吉0284民初1007号民事判决；二、中国太平洋人寿保险股份有限公司济南中心支公司于本判决生效后十日内向赵某赔偿意外伤残保险金4万元；三、驳回赵某的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费负担，按一审判决执行；二审案件受理费1455元，由中国太平洋人寿保险股份有限公司济南中心支公司负担800元，由赵某负担645元。本判决为终审判决。审判长  丁照明审判员  潘军宁审判员  张 铁二〇二〇年九月七日书记员  仇 钧