河南省郑州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫01民终10521号上诉人（原审原告）：韦显林，男，1956年12月18日出生，汉族，住河南省洛宁县。上诉人（原审原告）：韦志方，女，1982年9月4日出生，汉族，住河南省洛宁县。上诉人（原审原告）：韦志远，男，1985年8月4日出生，汉族，住河南省洛宁县。上诉人（原审原告）：韦志锋，男，1987年11月19日出生，汉族，住河南省洛宁县。上诉人（原审原告）：杨温，女，1932年3月14日出生，汉族，住河南省洛阳市。委托诉讼代理人：王少平，河南向群律师事务所律师。委托诉讼代理人：韦少民，洛阳市洛宁县诚信法律服务所工作者。被上诉人（原审被告）：郑州大学第一附属医院，住所地，郑州市二七区建设东路50号。统一社会信用代码：12410000415801934L法定代表人：刘章锁，院长。委托诉讼代理人：杨丽丽，北京大成（郑州）律师事务所律师。委托诉讼代理人：马宗瑞，北京大成（郑州）律师事务所律师。上诉人韦显林、韦志方、韦志远、韦志锋、杨温诉被上诉人郑州大学第一附属医院医疗损害责任纠纷一案，不服河南省郑州市二七区人民法院（2019）豫0103民初9741号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年8月20日立案后，依法组成合议庭，对本案进行了开庭审理。上诉人韦显林、韦志远及其委托诉讼代理人王少平、韦少民，被上诉人郑州大学第一附属医院的委托诉讼代理人杨丽丽到庭参加诉讼。本案现已审理终结。韦显林、韦志方、韦志远、韦志锋、杨温上诉请求：请求撤销原判，发回重审或改判支持上诉人的诉讼请求。事实与理由：一、认定事实有误，上诉人提出重新鉴定申请，一审法院不顾就做出判决。二、程序有误，没有让原告方充分发表自己的观点。三、判决内容矛盾百出，1．难以纠正的凝血功能异常不具备手术指征；脾功能亢进呈现严重出血倾向，不具备静脉刺手术指征；血小板23不具备介入外科手术指征；血小板计数23更加脆性的血管不具备置入手术支架指征；有出血倾向，不具备介入外科手术指征。2．医疗费认定错误，实际医疗花费不应当从新农合报销中予以扣除。3．鉴定费认定错误，由双方承担不符合规定。4．误工费没有认定错误，应计27天为3,496.83元。5．营养费认定每天20元过低。6．精神抚慰金认定太低。7．交通费认定太低。8．住宿费没有认定错误。9．复印资料费没有认定。10．赔偿比例认定30%过低。11．护理费应当按2019年标准计算。四、一审遗漏请求，处理丧葬误工费用共计5,180.49元，律师费15,000元。五、判决结果不公平，上诉人无法接受。郑州大学第一附属医院辩称，一审判决认定事实清楚，程序合法，适用法律正确，应当驳回上诉请求，维持一审判决。2018年4月26日患者收入我院消化内科，××患者临床症状、相关病史及影像学相关检查，初步诊断为“1．肝硬化失代偿期：布加综合征?2．高××级”。入院后完善相关检查，2018年5月4日行“无痛胃镜检查+隆起套扎术”，手术顺利，术后胃镜结果回示：食管静脉重度曲张；门××。术后诊断：1．食管静脉重度曲张治疗后2．肝硬化失代偿期（并门脉血栓形成）3．门××4肝性脑病5．高××级高危。后为行进一步治疗，与患者家属沟通后，遂转至介入科，与患者家属积××者病情并告知手术风险后，家属要求手术并签字，2018年5月18日局麻下行手术，术中尝试穿刺门脉主干，反复尝试后未成功。因患者肝硬化重度，肝叶比例严重失衡，肝内门静脉分支血栓，血流差，常规行TIPS成功率低。结××者病情，与患者家属沟通择期拟调整手术方案。2018年5月21日于我院行“经皮脾静脉穿刺门静脉造影+TIPS+脾静脉造影并穿刺道封堵术”，手术过程顺利，术后心电监护示心率77次/分，血压67/56mmHg，氧饱和度97%，神志清，未诉特殊不适，2018年5月22日17：16患者突发呼吸困难、血压下降、心率增快，烦躁不安，请综合ICU会诊并与家属沟通后，患者家属同意转科至综合ICU继续治疗。2018年5月23日出院后死亡。本案经双方质证确定鉴定材料，摇号选择鉴定机构，由法院委托鉴定，鉴定机构召开听证会，原被告双方到场参加并充分陈述意见，最终鉴定机构出具鉴定结论，结论客观科学。一审法院以该鉴定结论作为审理依据，按照规定计算各项赔偿项目正确，符合法律规定，应予维持。韦显林、韦志方、韦志远、韦志锋、杨温向一审法院起诉请求：1、请求依法判决被告向原告赔偿医疗费、住院伙食补助费、营养费、误工费、护理费、死亡赔偿金、丧葬费、精神抚慰金、被抚养人生活费、鉴定费、交通费，暂计20,000元（具体金额待司法鉴定后再进行变更）；2、诉讼费由被告承担。诉讼中原告变更诉讼请求第1项为：请求依法判决被告向原告赔偿医疗费、住院伙食补助费、营养费、误工费、护理费、死亡赔偿金、丧葬费、精神抚慰金、交通住宿费、尸体运输费、鉴定费、病历复印费共计613,220．18元。一审法院认定事实：患者马锁苗，女，汉族，1957年1月5日出生，于2018年4月26日因“间断腹胀5年余，纳差、乏力8天”入被告处住院治疗，入院诊断：1、肝硬化失代偿期：布加综合征？2、高××级很高危。2018年5月4日被告为马锁苗行胃镜下食管静脉曲张套扎术及胃镜下多发息肉APC治疗术。2018年5月18日行TIPSS术。2018年5月21日行超声引导下经脾静脉穿刺辅助下TIPSS术。2018年5月22日9时查房：颈部穿刺处少量渗血，腹膨隆，移动性浊音阳性，有液波震颤，左侧腹股沟区散在瘀斑。2018年5月23日，患者出现呼吸心跳骤停，经抢救后于当日办理出院，出院后死亡。马锁苗共住院27天，医疗费共计159,712．27元，经医保报销后，患者个人支付金额为86,029．86元。本案在诉讼过程中，经原告申请，原被告双方选择，本院委托湖南崇新司法鉴定所进行了司法鉴定。2019年5月6日，该所作出（2019）医纠鉴字第3号鉴定意见书，鉴定意见为：郑州大学第一附属医院在对患者马锁苗诊疗过程中存在对手术风险评估、准备不足的过错，该过错与患者死亡后果之间存在因果关系，过错参与度C级（21-40%）。原告支出鉴定费15,000元。鉴定意见书送达原被告之后，原告对鉴定意见提出异议，鉴定机构于2020年6月2日给予书面回复：1、马锁苗因肝硬化失代偿期入院，并检查示胃底静脉曲张、门静脉血栓形成，具备手术适应症；胃底静脉曲张套扎术属内镜治疗，旨在预防或有效控制曲张静脉破裂出血，并尽可能使静脉曲张消失或减轻以防止其再出血，并非可以完全排除再出血风险；医方就被鉴定人马锁苗病情，结××床实践，具备手术指征，且术前已行知情告知义务；术后被鉴定人马锁苗存在肝硬化失代偿期及门静脉血栓形成病情，5月18日手术中亦有反映（以病历资料为准）；经颈静脉肝内门体支架分流术（TIPSS）、经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）表现为缩写形式不同，手术原理及实质相同，用以治疗门静脉高压等。（参照《经颈静脉肝门内门体分流术专家共识》、《中国介入超声临床应用指南》等）。2、《中国介入超声临床应用指南》P280所示，为脾创伤（如脾实质裂伤等）时介入治疗禁忌症，被鉴定人马锁苗术前不存在脾创伤；3、根据中华医学会放射学会介入学组《经颈静脉肝内门体分流术专家共识》中禁忌症所示，并不包括血小板低、凝血功能异常等；4、医方过错及参与度以鉴定意见为准。原告申请鉴定人出庭，本院根据实际情况，通知鉴定人于2020年7月14日以视频方式出庭。另查明，原告杨温，1932年3月14日出生，系患者马锁苗之母，其丈夫马留海已经去世，二人共育有1男3女。原告韦显林系马锁苗的丈夫，原告韦志方系马锁苗之女，原告韦志远、韦志锋系马锁苗之子。一审法院认为，患者在诊疗过程中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医疗机构的诊疗行为是否存在过错、该过错与原告损害后果之间是否存在因果关系以及因果关系的程度是决定医疗机构是否承担赔偿责任及承担多大赔偿责任的前提。本案中，经司法鉴定，被告郑州大学第一附属医院对患者马锁苗的诊疗行为存在过错，与其死亡损害后果之间存在因果关系，原因力大小为C级（21-40%）。本院结××体案情，参考鉴定意见，认定郑州大学第一附属医院在本案中承担30%的赔偿责任。原告的诉讼请求综合全案证据及法律规定，计算如下：1．原告主张的医疗费，按照其合法有效的票据计算为86,029．86元；2．营养费为540元（20元×27天）；3．住院伙食补助费1,350元（50元×27天）；4．护理费3,375元（按河南省上一年度居民服务业平均工资收入45,677元/年标准，按一人护理计算27天）；5．死亡赔偿金649,818．43元（按河南省上一年度城镇居民人均可支配收入34,200．97元/年计算19年）；6．丧葬费为32,074元；7．交通费本院酌定为2,000元；8．被抚养人生活费原告主张27,464．46元符合法律规定，本院予以支持；9．鉴定费为15,000元；上述各项费用共计817,651．75元，被告应承担30%为245,295．53元。原告主张的精神抚慰金，本院酌情支持30,000元。原告的其他诉讼请求没有事实和法律依据，本院不予支持。判决：一、被告郑州大学第一附属医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告医疗费、护理费、营养费、住院伙食补助费、死亡赔偿金、被抚养人生活费、交通费、鉴定费、精神抚慰金共计275,295．53元；二、驳回原告韦显林、韦志方、韦志远、韦志锋、杨温的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费9,932元，由原告负担5,463元，由被告负担4,469元。二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据，本院认定如下：上诉人提交的医学资料八份、书面录音资料一组和费用明细一份，对其欲证明的内容与证明目的，本院分别予以参考，并结××审庭审已经提交的情况，综合全案证据材料予以考虑和认定。一审认定的案件事实清楚，本院经审理，查明的事实与原审法院查明的事实一致。本院认为，当事人对自己的主张，应当提供证据支持，否则应当承担举证不力的法律后果。马锁苗因病在郑州大学第一附属医院治疗，双方存在诊疗关系，经法院委托司法鉴定并出具鉴定意见书，结论显示后者存在诊疗过错，过错参与度C级（21-40%），原审法院据此确定其过错承担比例为30%，该责任承担比例并无不当，鉴定系经法院依法委托和摇号选择鉴定机构，鉴定机构资质合法，鉴定程序符合规定，鉴定结论依法应当采信，上诉人称鉴定结论有误，赔偿比例过低的上诉理由依据不足本院不予采信。上诉人医疗费用经新农合予以部分报销，《中华人民共和国社会保险法》第三十条第二款规定：“医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。”据此，患者因医疗损害产生的赔偿请求经医疗保险报销后，相关费用应予扣除，由保险机构向医疗机构依法行使追偿权，故原审判决扣除医疗费报销的部分处理正确，该部分上诉理由无合法依据本院不予采信。马锁苗因自身疾病住院误工，且住院诊治时已达退休年龄，主张按上一年度职工工资计算误工费依据不当不予支持。原审法院对护理费标准按上诉人原审诉讼请求计算亦无不当本院予以支持。营养费每天20元、精神损害抚慰金酌定30,000元、交通费酌定2,000元符合司法实践的统一标准，不违反法律规定亦无不当本院予以支持。鉴定费作为诉讼费用一并由双方按比例分担符合法律规定，住宿费、处理丧葬事宜等费用部分已涵盖在丧葬费中，复印材料、律师费等费用有些并非均是诉讼所必需，且原审有些亦未提出请求，原审法院对此部分作出的处理并无明显不当，对该部分上诉理由本院也不予采信。综上所述，上诉人的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费9,932元，由韦显林、韦志方、韦志远、韦志锋、杨温负担。本判决为终审判决。审判长  杨相峰审判员  李庆伟审判员  姚振勇二〇二〇年九月十日书记员  李 妍