吉林省白山市中级人民法院   民事判决书   （2020）吉06民终641号   上诉人（原审被告）：新华人寿保险股份有限公司白山中心支公司，住所地：吉林省白山市浑江区南岭街道汇鑫大厦7楼。   负责人：孟庆雨，总经理。   委托诉讼代理人：王珏，吉林吉天行律师事务所律师。   被上诉人（原审原告）：赵孔明，男，1981年1月20日出生，汉族，住吉林省白山市靖宇县。   委托诉讼代理人：任成杰，吉林鼎拓律师事务所律师。   上诉人新华人寿保险股份有限公司白山中心支公司（以下简称新华公司）因与被上诉人赵孔明人身保险合同纠纷一案，不服吉林省白山市浑江区人民法院（2020）吉0602民初946号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年9月3日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人新华公司委托诉讼代理人王珏、被上诉人赵孔明委托诉讼代理人任成杰到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。   新华公司上诉请求：1.撤销白山市浑江区人民法院（2020）吉0602民初946号民事判决，并改判驳回赵孔明的诉讼请求；2.一、二审案件受理费全部由赵孔明承担。事实和理由：赵孔明在保险事故发生前，故意隐瞒足以影响合同正常履行的重大事实，故意规避合同约定的义务，其主观上存在过错，应承担相应的民事责任，其诉讼请求明显不符合合同约定，且没有法律依据，依法应予驳回。理由如下：   1.在签订相关保险合同的过程中，新华公司已经依法履行了相关提示义务，并通过法律允许的方式提示赵孔明特别注意合同中的免责条款。一审判决已认定“该合同系双方的真实意思表示”，却又仅凭赵孔明没有抄写“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特别性和保单利益的不确定性”等文字为由，片面认定新华公司没有对免责条款进行解释和说明，该两处认定自相矛盾。一审判决认定“赵孔明用电子投保的方式在新华公司投保，双方均为真实意思表示，保险关系成立”。结合本案客观事实和证据，足以证明双方己对合同的全部条款（包括但不限于保险人免责条款）进行了细致磋商。一审中，新华公司已提供合同文本、《保险单》、《电子投保书》、《电子投保申请确认书》、《人身保险投保提示书》、《保险单签收回执》等证据，证明保险人已将免费条款以明显区别于其他文字的字体作出提示，以引起投保人注意，并且通过电话回访和询问的方式再次进行提示。依据《最高法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条、第十二条规定，足以认定新华公司履行了对格式条款的提示和说明义务。同时，法律和行政法规并没有强制性规定必须由投保人自行抄写“本人己阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特别和保单利益的不确定性。”的内容。是否抄写上述内容，取决于投保人的意愿，新华公司并不能强迫投保人签署。关键在于是否抄写并不影响当事人之同的真实意思表示，虽然赵孔明没有在免责条款的提示处抄写，但在此处印有相关字样，且赵孔明阅读后也签字捺印，予以确认，足以证明其已按新华公司的提示阅读了相关免责条款。依据该司法解释第十三条第二款“投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务”的规定，也应当认定新华公司履行了提示和说明义务。   2.赵孔明存在违反合同约定行为，其故意隐瞒病情，在事先不按合同约定通知保险人的情况下，就自行联系北京安贞医院进行手术治疗。因对该次保险事故的发生不知情，导致保险事故的原因无法确定，即赵孔明的诊断结果（主动脉瓣膜关闭不全、二尖瓣膜关闭不全、三尖瓣关闭不全）是由何种原因所造成，即是属于先天畸形原因造成，还是因其他外力或重大疾病等原因所造成，并不能够得以确定。而心脏瓣膜手术只是治疗方法及结果，其本身并不构成重大疾病，心脏瓣膜关闭不全的病因，才是判断是否构成重大疾病的唯一根据。假如赵孔明在手术前能够及时通知保险人，并按照约定由保险人确认的医院对赵孔明的病因进行诊断，就不会出现病因不明的现状，故赵孔明对于病因无法确定（即保险事故形成原因无法确定）具有主观上的过错。无论是依据法律的相关规定，还是按照合同约定，新华公司对此都不承担保险责任。在没有相关医疗机构明确病因之前，就不能确认保险事故的性质，一审判决仅以“没有证据证明先天性畸形”为由就片面推定为重大疾病，其所作认定纯属主观臆断，没有任何证据予以证明。依据《中华人民共和国保险法》第三十条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险大或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解解的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”。而本案中，双方在合同基本条款第五条约定了投保人在保险事故发生后的通知义务，即“投保人、被保险人或受益人应当在知道保险事故发生之日起10日内通知本公司。如投保人、被保险人或受益人故意或因重大过失未及时通知本公司，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以认定的，本公司对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任”。从该约定的内容看，并不存在争议，即使存在争议，也应按照日常生活经验和法则作出通常的解释。在赵孔明的住院病历中，清楚的记载其在入院时自述：“半月前活动后出现胸闷，…2天前活动后上述症状加重，就诊于医院门诊”。该证据足以说明，赵孔明出现“胸闷”的时间是在其住院半月前，即其有充足的时间通知新华公司。即使急诊入院，在入院后直至手术前，仍有充足的时间通知保险人。其在没有出现重大疾病症状的情况下，就自行选择手术治疗，并且故意对保险人隐瞒病情，主观目的不言而喻。按照日常生活经验，也足以排除是其他原因导致的病状，否则就没有必要隐瞒病情了。新华公司有理由相信，其心脏瓣膜关闭不全是由于先天性畸形所导致，而不是由其他原因造成。按照《中华人民共和国保险法》第二十一条规定和合同约定，赵孔明在住院前，即发现“胸闷”症状时，就应当及时通知新华公司，以共同确认胸闷的原因以及治疗方案。尤其在作出手术决定后，更应该将病情通知新华公司。赵孔明的行为，侵害了新华公司的知情权。一审判决所述“赵孔明当时是因急诊入院，无法预先知道自身疾病的严重性”的理由明显不能成立。   3.赵孔明没有提供证据证明其所作心脏瓣膜手术是基于其他原因引发的重大疾病，而不是先天性畸形。根据病历记载，结合双方约定共同参照的《世界卫生组织疾病和有关健康的问题的国际统计分类》（ICD-10）和相关医学常识，足以确定赵孔明的心脏瓣膜手术是治疗其先天性瓣膜不全，不在新华公司保险责任范围内。赵孔明请求支付健康无忧重大疾病保险金10万元的诉讼请求没有事实和法律依据，一审判决所作认定违反了保险法的相关规定和举证责任分配原则，依法应予撤销和纠正。依据《中华人民共和国保险法》第二十二条规定：“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。”、第二十七条第三款规定：“保险事故发生后，投保人、被保险人或者受益人以伪造、变造的有关证明、资料或者其他证据，编造虚假的的事故原因或者夸大损失程度的，保险人对其虚报的部分不承担赔偿或者给付保险金的责任，同时从赵孔明提供的超声心动诊断报告单的内容看，明确载明被新华公司的主动脉瓣功能二叶畸形。经查阅世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）和相关资料，并咨询专科医生，足以明确赵孔明的症状属先天性畸形。根据双方签订的《附加健康无忧B款重大疾病保险条款》第2.4条：“被保险人因下列1-8项情形之一发生本合同所指的轻症疾病或本合同所指的重大疾病的，或在第9项期间遭受意外伤害导致本合同所指的轻症疾病或本合同所指的重大疾病的，本公司不承担保险责任：…7.遗传性疾病（详见释义），先天性畸形、变形或染色体异常（详见释义）、…”以及释义：“先天性畸形、变形和染色体异常：指被保险人出生时就具有的畸形、变形或者染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定”。据此，赵孔明病症属先天性畸形，根据责任免除条款，新华公司不应承担保险责任，有权拒付10万元保险金。一审判决已认定“赵孔明的住院病历中载明的是主动脉瓣功能二叶畸形，但却以“并未确定是先天性畸形或属于先天性疾病”为由，而将举证责任强加给新华公司，与上述法律规定是相抵触的。此外，本案的情形并不属于举证责任倒置的法律规定，依据民事诉讼法“谁主张谁举证”的原则，应当由新华公司承担对其病历中记载的“主动脉瓣功能二叶畸形”问题作出合理解释并提供相应证据予以证明。否则应承担举证不能的法律后果。一审判决所称“新华公司提供的证据亦不能充分证明主动脉瓣功能二叶畸形属于先天性畸形”的理由，明显与保险法的规定相抵触，而不能成立。   4.赵孔明在向新华公司理赔时，并未提交相关病历、医疗费清单、票据等相应材料，对于其使用的治疗方法及用药费用未经新华公司专业理人员核算，一审法院仅以赵孔明提交的病例、医疗费单据、及医疗费票据，认定新华公司承担赵孔明剩余医疗费用，无事实与法律依据。   综上所述，因赵孔明病症属先天性畸形而不属意外伤害所引发疾病，且未事先通知新华公司，导致保险事故发生的原因不能确定，符合法律规定和合同约定的责任免除情形，新华公司不应当承担给付相应保险金的民事责任。赵孔明主观上存在过错，对由此而产生的法律后果应自行承担责任。一审判决认定事实不清、适用法律错误，请求二审依法撤销原判，驳回赵孔明诉讼请求。   赵孔明答辩称，一审判决认定事实清楚、适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。   赵孔明向一审法院起诉请求：1.责令新华公司依法支付赵孔明健康无忧重大疾病保险金10万元，返还2018年和2019年所交的健康无忧保险费6,920元（健康无忧两全保险、健康无忧重大疾病保险、意外伤害、意外医疗），支付赵孔明康健医疗保险金46,856.50元（已扣除基本医疗保险报销的65,597.79元），合计153,776.50元；2.诉讼费由新华公司承担。诉讼过程中，赵孔明撤回要求新华公司返还2018年和2019年所交的健康无忧保险费6,920元（健康无忧两全保险、健康无忧重大疾病保险、意外伤害、意外医疗）的诉求。事实和理由：2015年9月1日，赵孔明在新华公司处投保健康无忧保险，按合同约定缴纳了保险费，保险费持续缴纳至2019年。2017年8月1日，赵孔明在新华公司处投保康健医疗保险，并按合同约定缴纳保险费。2017年11月20日，赵孔明入住北京安贞医院治疗，经诊断为主动脉瓣关闭不全，二尖瓣关闭不全，三尖瓣关闭不全，经手术治疗于11月29日出院。后赵孔明向新华公司申请理赔遭拒，现诉至法院。   一审法院认为：赵孔明采用电子投保的方式在新华公司投保，双方均为真实意思表示，保险关系成立。赵孔明签订保险合同后，一直按约定向新华公司缴纳保费，新华公司亦应按合同约定承担保险责任。在保险期间内，赵孔明因主动脉瓣膜关闭不全、二瓣膜关闭不全、三尖瓣关闭不全、代谢性酸中毒、低钾血症、心功能三级（NYHA分级）进入首都医科大学附属北京安贞医院住院治疗，进行了主动脉瓣机械瓣膜置换术手术，其情形符合《新华人寿保险公司附加健康无忧B款重大疾病保险条款》中载明的“5.4.16心脏瓣膜手术：指为治疗心脏瓣膜疾病，实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手术。”重大疾病的规定。新华公司应当按照上述健康无忧B款重大疾病保险条款2.3.2重大疾病保险金约定“被保险人于本合同生效(或合同效力恢复）之日起180日后，由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病,本公司按基本保险金额给付重大疾病保险金，本合同终止、主险合同同时终止。”及《新华人寿保险股份有限公司康健华贵A款医疗保险利益条款》中“在本合同保险期间内，本公司承担医疗费用保险金责任”等约定，赔付赵孔明重大疾病保险金及住院医疗费用保险金。诉讼过程中，赵孔明自愿撤回要求新华公司返还2018年和2019年所交的健康无忧保险费6,920元的诉讼请求，属其自由处分其权利，予以准许。   关于新华公司主张对该起保险事故发生不知情，拒绝理赔的抗辩。本院认为，赵孔明当时是因急诊入院，无法预先知道自身疾病的严重性，且赵孔明未事先通知，并不能足以影响保险公司确定保险事故的性质、原因、损失程度，新华公司以此为由拒绝理赔，没有依据，不予采信。   关于新华公司主张赵孔明的病症属于先天性畸形，根据保险合同责任免除条款，新华公司不应承担保险责任的抗辩。首先，赵孔明的住院病历中载明的是主动脉瓣功能二叶畸形，并未确定是先天性畸形或属于先天性疾病，新华公司提供的证据亦不能充分证明主动脉瓣功能二叶畸形属于先天性畸形。其次，因先天性畸形不予赔付，在《新华人寿保险公司附加健康无忧B款重大疾病保险条款》和《新华人寿保险股份有限公司康健华贵A款医疗保险条款》中，均属于责任免除条款，根据条款约定要依照世界卫生组织《疾病和有关健康的问题的国际统计分类》（ICD-10）确定。但双方在订立合同时，新华公司并未对《疾病和有关健康的问题的国际统计分类》（ICD-10）的具体内容进行解释及说明，也未将具体的相关条例交予赵孔明；另，在上述两份保险的《电子投保申请确认书》中，需要投保人自行抄写的“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特别和保单利益的不确定性。”位置处是空白，赵孔明并未抄写，而新华公司提供的录音证据中也未对上述两份保险(附加健康无忧B款重大疾病保险和康健华贵A款医疗保险)中的责任免除条款进行明确解释说明。综上，新华公司提供的证据不足以证明其已履行保险人对保险合同中免责条款明确提示、说明及告知的义务。因此，上述免责条款不生效，新华公司以此拒赔，依据不足，不予采信。   综上所述，赵孔明要求新华公司依合同支付附加健康无忧重大疾病保险金10万元及康健华贵A款医疗保险金46,486.50元的诉讼请求，于法有据，应予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”、第十九条“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。”、第六十五条第三款、《中华人民共和国合同法》第三十九条第一款“采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。”、第四十条“格式条款具有本法第五十二条和第五十三条规定情形的，或者提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效。”、第六十条第一款“当事人应当按照约定全面履行自己的义务。”、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十二条“通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务。”、第十三条“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。”及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。”之规定，判决如下：新华公司于判决发生法律效力后十日内支付赵孔明附加健康无忧重大疾病保险金10万元、康健华贵A款医疗保险金46,486.50元，共计146,486.50元。案件受理费3,376元，减半收取1,688元，由赵孔明负担80元，新华公司负担1,608元。   本院二审认定的事实与一审一致。   本院认为，本案为民事二审案件，本院只针对上诉请求、事实及理由进行审理。   新华公司上诉称，依照世界卫生组织《疾病和有关健康的问题的国际统计分类》（ICD-10），赵孔明所患“主动脉瓣功能二叶畸形”属于先天性畸形，按照合同应不予赔付，对此亦不应承担举证责任，且新华公司已经依法履行了相关提示义务。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条：“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。”的规定，首先，赵孔明提供的病历、出院诊断书等证据证明，其入院治疗的病症系“主动脉瓣膜关闭不全、二瓣膜关闭不全、三尖瓣关闭不全、代谢性酸中毒、低钾血症、心功能三级（NYHA分级）”，并进行了主动脉瓣机械瓣膜置换术手术，符合《新华人寿保险公司附加健康无忧B款重大疾病保险条款》中载明的“5.4.16心脏瓣膜手术：指为治疗心脏瓣膜疾病，实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手术。”重大疾病的规定，赵孔明已经尽到了投保人的举证责任。新华公司依据世界卫生组织《疾病和有关健康的问题的国际统计分类》（ICD-10）的规定抗辩称赵孔明所患病症属于先天性畸形，不予理赔，依据谁主张谁举证的原则，应由新华公司对此承担举证责任，新华公司提供的证据不能充分证明主动脉瓣功能二叶畸形属于先天性畸形，应承担举证不能的后果；其次，在案涉的两份保险中，因“先天性畸形”不予赔付属责任免除条款，依据最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第十三条：“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。”的规定，赵孔明在填写《电子投保申请确认书》时，需其按照合同约定抄写固定语句、签字，方才可证实新华公司尽到了告知、解释的义务。但本案案涉的两份合同的《电子投保申请确认书》上需要投保人抄写的“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特别和保单利益的不确定性。”赵孔明并未抄写；且二审庭审中，新华公司自述案涉保险虽为电子投保，但均为投保人自行到新华公司营业部当面投保，由新华公司营业部工作人员帮助其操作系统，故新华公司的营业员应系全程指导赵孔明，必要时应将全过程录音录像，新华公司提供的录音证据中，新华公司未对案涉两份保险中的责任免除条款进行明确解释说明，双方在订立合同时，新华公司亦未对《疾病和有关健康的问题的国际统计分类》（ICD-10）的具体内容进行解释及说明，也未将具体的相关条例交予赵孔明，其提供的证据不足以证明其已履行保险人对保险合同中免责条款明确提示、说明及告知的义务。再者，新华公司上诉称赵孔明存在故意隐瞒病情的情形，赵孔明应在手术前或者出现其住院病历所载赵孔明自述的“胸闷”时就应当通知新华公司，由双方共同确认胸闷的原因以及治疗方案，新华公司对保险事故不知情。本院认为，《北京安贞医院出院诊断证明书》可以证实，赵孔明系因急诊入院，当务之急是考虑其生命键康权益，而不是向保险公司提出理赔；即使其入院前就出现“胸闷”等情况未予告知保险公司，因其并不能预先知道自身疾病的紧迫性、严重性，故其不通知新华公司，不能认为赵孔明存在隐瞒病情的行为，并不影响新华公司确定保险事故的性质、原因、损失程度，新华公司因此而拒赔，并无事实及法律依据。最后，新华公司称赵孔明理赔时，并未提交相关病历、医疗费清单、票据等相应材料，对于其使用的治疗方法及用药费用未经新华公司专业人员核算。赵孔明入院治疗，其治疗方法、用药，均应由医院根据赵孔明的病情确定；赵孔明向新华公司提出理赔时，新华公司发出《理赔决定通知书》，拒绝理赔；本案一审、二审时新华公司虽对此提出异议，但其并未提交相关证据证明各项费用的计算方法、具体数额存在错误，该主张不能得到支持。张因此一审判决新华公司支付赵孔明附加健康无忧重大疾病保险金10万元、康健华贵A款医疗保险金46,486.50元，共计146,486.50元并无不当。   综上所述，一审认定事实清楚，适用法律正确，新华人寿保险股份有限公司白山中心支公司的上诉请求无事实和法律依据，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：   驳回上诉，维持原判。   二审案件受理费3376元。由新华人寿保险股份有限公司白山中心支公司负担。   本判决为终审判决。     审判长 高明义   审判员 李 楠   审判员 李世为     二〇二〇年九月二十四日   书记员 杨 栋