河南省新乡市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫07民终3956号上诉人（原审原告）：崔爱军，男，1973年7月12日出生，汉族，住河南省辉县。委托诉讼代理人：姚广洲，河南百泉律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：中国太平洋人寿保险股份有限公司豫北分公司。住所地：河南省新乡市人民东路163号城管大厦综合楼。负责人：尚铁生，总经理。委托诉讼代理人：王小伟，员工。委托诉讼代理人：张慧慧，员工。上诉人崔爱军因与被上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司豫北分公司（以下简称太平洋寿险豫北分公司）健康保险合同纠纷一案，不服河南省辉县市人民法院（2020）豫0782民初1738号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。崔爱军及其委托诉讼代理人姚广洲、太平洋寿险豫北分公司的委托诉讼代理人张慧慧到庭参加诉讼。本案现已审理终结。崔爱军上诉请求：1.依法撤销河南省辉县市人民法院（2020）豫0782民初1738号民事判决，改判太平洋寿险豫北分公司履行保险义务，给付崔爱军特定疾病提前给付保险金20000元，并每年于保险费约定支付日豁免主险合同及附加险合同当期应支付的保险费，直至附加险合同终止；2.太平洋寿险豫北分公司退还已经扣交的2020年的保费8960元；3.一审和二审诉讼费由太平洋寿险豫北分公司承担。事实和理由：太平洋寿险豫北分公司在一审中未提供证据证明其对保险合同对17页特定疾病提前给付保险金的约定作出了足以引起崔爱军注意的提示和明确说明义务，太平洋寿险豫北分公司对上述约定没有加粗、加黑等明显、醒目的足以引起崔爱军注意的提示，崔爱军虽在保险合同中签字，太平洋寿险豫北分公司也未提供证明其公司的业务员将有关免除保险人责任条款的概念、内容及法律后果以书面或口头形式向崔爱军作出常人能够理解的解释说明，故保险合同17页特定疾病提前给付保险金中约定的免除保险人责任的条款无效，保险人应当履行其保险义务，支付崔爱军特定疾病保险金及保险费豁免，退还已扣交的保费。太平洋寿险豫北分公司辩称，崔爱军在投保前已患××，故其本次申请无法理赔。一审法院判决并无不当，依法应予维持。崔爱军向一审法院起诉请求：1.要求太平洋寿险豫北分公司给付崔爱军特定疾病提前给付保险金20000元，并每年于保险费约定支付日豁免主险合同及附加险合同当期应支付的保险费，直至附加险合同终止；2.要求太平洋寿险豫北分公司返还已经扣除的2020年的保费8960元；3.本案诉讼费用由太平洋寿险豫北分公司承担。一审法院认定事实：2017年2月22日，崔爱军在太平洋寿险豫北分公司处投保了金佑人生终身寿险（分红型）A款（2014版），投保份数为10份，每期保险费7140元，交费方式为按年（10次交清），保险金额每份10000元。保险期间自2017年2月22日零时起至终身止或该合同列明的终止性保险事故发生时止。该主险合同的生效日为2017年2月22日。崔爱军另投保了××保险A款（2014版），投保份数为10份，每期保险费1820元，交费方式为按年（10次交清），该附加险合同的有效保险金额为主险合同的有效保险金额，保险期间自2017年2月22日零时起至终身止或该合同列明的终止性保险事故发生时止。该附加险合同的生效日为2017年2月22日。案涉《个人人身保险投保单》第七部分载明，保险代理人已提供投保险种的格式条款，并按照要求对投保事项和保险条款的所有内容（特别是免除和限制保险公司保险责任的条款）作详细解释和明确说明。崔爱军在该投保单上进行了签字确认。××保险A款（2014版）条款××提前给付保险金约定：（1）若被保险人因遭受××（无论一种或多种），或在本附加险合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后因意外伤害以外的原因，××，太平洋寿险豫北分公司按本附加险合同有效保险金额的20％给付特定疾病提前给付保险金于重大疾病保险金受益人，若本附加险合同有效保险金额的20％超过人民币100000元，则仅给付人民币100000元。××提前给付保险金给付仅限一次，给付后，本附加险合同继续有效，但该项责任终止，本附加险合同和主险合同的有效保险金额同比例下降。关于保险费豁免约定：××提前给付保险金给付条件，××提前给付保险金外，对分期支付保险费的投保人，太平洋寿险豫北分公司按以下约定豁免主险合同及本附加险合同的保险费：××后的首个保险费约定支付日起，太平洋寿险豫北分公司每年于保险费约定支付日豁免主险合同及本附加险合同当期应支付的保险费，直至本附加险合同终止。被豁免的保险费视为已支付。××约定：××，××状态或在医院初次接受下列手术：……10.1.3轻微脑中风，指实际发生了脑血管的突发病变出现神经系统功能障碍表现，头颅断层扫描（CT）、核磁共振（MRI）等影像学检查证实存在××灶，确诊为脑出血、脑栓塞或脑梗塞，在确诊180天后未遗留神经系统功能障碍或后遗的神经系统功能障碍程度未达到重大疾病“脑中风后遗症”的给付标准。2012年5月19日至6月1日期间，崔爱军因头痛、头晕在辉县市人民医院住院治疗，外院头颅MRI显示左侧基底节腔隙性脑梗塞，出院诊断为脑梗塞等。2019年9月6日至17日期间，崔爱军因眩晕在辉县市中医院住院治疗，入院诊断为脑梗塞，出院诊断为后循环缺血（脑梗塞）等。崔爱军依据××保险A款（2014版）向太平洋寿险豫北分公司申请保险理赔，太平洋寿险豫北分公司于2020年4月14日作出不予受理通知书，称经核实，崔爱军的理赔申请不属于保险责任（含责任免除），太平洋寿险豫北分公司决定对崔爱军的申请不予受理。太平洋寿险豫北分公司于2020年4月13日收取了崔爱军当期的保险费8960元。一审法院认为，《中华人民共和国保险法》第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款。保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。本案崔爱军、太平洋寿险豫北分公司争议的焦点问题是崔爱军于2019年9月6日至17日期间，因眩晕在辉县市中医院住院治疗被诊断为脑梗塞，××保险理赔范围及应否豁免崔爱军的保险费。太平洋寿险豫北分公司辩称崔爱军于2012年因头痛、头晕在辉县市人民医院住院治疗时已经被诊断患有脑梗塞等，2019年崔爱军又被辉县市中医院诊断为脑梗塞，不符合案涉保险条款所约定的“初次”患病标准，太平洋寿险豫北分公司不予理赔。太平洋寿险豫北分公司依据的是案涉保险条款中“若被保险人因遭受××（无论一种或多种），或在本附加险合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后因意外伤害以外的原因，××”的约定，××发生的时间及次数进行了限制，××即使发生太平洋寿险豫北分公司亦不予理赔，即该条款在一定程度、范围内限制或减轻、免除了太平洋寿险豫北分公司的保险责任。一审法院认为依照上述法律规定，该条款应属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”，太平洋寿险豫北分公司对该条款应向崔爱军尽到提示或明确说明的义务。案涉《个人人身保险投保单》第七部分载明，保险代理人已提供投保险种的格式条款，并按照要求对投保事项和保险条款的所有内容（特别是免除和限制保险公司保险责任的条款）作详细解释和明确说明，崔爱军在该投保单上进行了签字确认，可以认定太平洋寿险豫北分公司对免除和限制其保险责任的条款对崔爱军进行了明确说明，故该条款对崔爱军产生效力。崔爱军的患××提前给付保险金给付条件及保险费豁免条件的约定，故对崔爱军的诉讼请求一审法院不予支持，对太平洋寿险豫北分公司的辩解意见一审法院予以采纳。依照《中华人民共和国保险法》第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条、第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，一审法院判决：驳回崔爱军的诉讼请求。案件受理费524元，减半收取262元，由崔爱军负担。本院二审期间，双方当事人均未提交新的证据。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，本案争议焦点为太平洋寿险豫北分公司是否向崔爱军尽到了提示和明确说明义务，保险合同中的相应免责条款能否适用。案涉《个人人身保险投保单》第七部分声明与授权中第1条以黑体字形式载明：被保险人或其法定监护人及投保人（以下简称“本人”）已认真阅读了“投保提示书”，保险代理人已提供投保险种的格式条款，并按照要求对投保事项和保险条款的所有内容（特别是免除和限制你公司保险责任的条款）作详细解释和明确说明，对此，本人无异议。该条款同页下方崔爱军手写了“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”字迹并在投保人处签名。因此，应当认定太平洋寿险豫北分公司对保险条款的所有内容，包括免除和限制保险公司保险责任的条款向崔爱军尽到了提示和明确说明义务，崔爱军与太平洋寿险豫北分公司签订的《人身保险合同》第17页特定疾病提前给付保险金条款有效。按照约定，××，而根据本案查明的事实可知，崔爱军曾在2012年5月19日住院治疗脑梗塞，其以2019年9月6日患脑梗塞申请太平洋寿险豫北分公司理赔，不符合初次发生的限定条件,对崔爱军的上诉请求，本院不予支持。综上，一审法院认定事实清楚、适用法律正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费524元，由崔爱军负担。本判决为终审判决。审判长 翟 晓审判员 马兵务审判员 王 娜二〇二〇年九月二十一日法官助理马晓怡书记员温源源