山东省日照市岚山区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）鲁1103民初1663号 原告：孙树美，女，1941年3月7日出生，汉族，居民，住日照市岚山区。 原告：郑世美，女，1965年1月30日出生，汉族，居民，住日照市岚山区。 原告：郑世凤，女，1967年5月20日出生，汉族，居民，住日照市岚山区。 原告：郑世波，男，1970年10月3日出，汉族，居民，住日照市岚山区。 原告：郑世芳，女，1973年1月22日出生，汉族，居民，住日照市岚山区。 原告：郑娜，女，1975年3月16日出生，汉族，居民，住日照市岚山区。 上列六原告的共同委托诉讼代理人：王涛，日照岚山通达法律服务所法律服务工作者。 上列六原告的共同委托诉讼代理人：王永奎，日照岚山通达法律服务所法律服务工作者。 被告：中国平安财产保险股份有限公司日照市岚山支公司，住所地：日照市岚山街道办事处三村，统一社会信用代码91371103675546124E。 诉讼代表人：杨健，经理。 委托诉讼代理人：单洪兴，山东律苑律师事务所律师。 原告孙树美、郑世美、郑世凤、郑世波、郑世芳、郑娜与被告中国平安财产保险股份有限公司日照市岚山支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2020年6月2日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告郑世芳及其委托诉讼代理人王涛和王永奎、被告中国平安财产保险股份有限公司日照市岚山支公司的委托诉讼代理人单洪兴到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告孙树美、郑世美、郑世凤、郑世波、郑世芳、郑娜向本院提出诉讼请求：请求依法判令被告按照保险合同赔偿原告理赔款20000元；诉讼费由被告承担。事实和理由：2019年10月15日，原告郑世芳之夫张道波在被告保险公司投保平安家庭财产保险(家庭版)附加意外伤害保险一份(详见保险单)。2019年10月26日下午，郑培相在村后自已桑园干活时不慎摔倒导致死亡，原告根据保险合同向被告提出理赔要求，被告以种种理由拒赔至今。为维护自己的合法权益，原告诉至法院。 被告中国平安财产保险股份有限公司日照市岚山支公司辩称，原告所投保的保险，保险责任范围为在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故导致身故伤残或医疗费用支出的，保险人依照合同约定给付保险金，原告应当提供证据证实郑培相的去世属于意外伤害事故造成的，否则我公司不应当承担本案保险赔偿责任。 六原告为证明自己的主张，向本院提供如下证据： 证据一、中国平安10691391995××1发送的短信一条及被告保险公司涉案保险合家欢禧的网络宣传彩页一张，短信内容为涉案保险的保单号、保险期限等信息，上述证据证实以原告亲属张道波为被保险人在被告保险公司投保合家欢禧保险，涉案保险合同的意外死亡保险金额为2万元。 证据二、虎山镇张家结庄村村民委员会出具的意外死亡证明、日照市公安局虎山派出所户口注销证明、临沂市莒南县殡仪馆火化证明[上述证据均为复印件，原件在（2020）鲁1103民初284号案件中]，证实原告亲属郑培相在自家桑园内干活不慎摔倒导致死亡的事实。 证据三、原告郑世芳与被告保险公司业务员刘聪聪的微信聊天截屏五张（出示手机原始载体），证实在保险事故发生后，原告郑世芳在第一时间与保险公司业务员刘聪聪进行联系并询问相关的理赔事宜及所需要的相关手续。在该聊天记录中，被告保险公司员工刘聪聪并未告知原告郑世芳就本案意外死亡理赔所需要的相关材料，保险公司存在严重过错。 证据四、原告郑世芳家户口本，证实张道波与本案原告郑世芳系夫妻关系，张涵、张世恒系两人的子女。 证据五、中国平安人寿保险股份有限公司人身保险合同两份，该两份保险的投保人分别为郑世芳、张道波；被保险人为张涵、张世恒；业务员姓名及代码均为：刘聪聪1110247862。上述两份保险证实刘聪聪系被告保险公司业务员，该两份保险合同与本案保险合同业务员均系同一人刘聪聪。 被告中国平安财产保险股份有限公司日照市岚山支公司对六原告提交的上述证据质证认为：对证据一真实性无异议，但保险合同中约定的个人意外伤害保险指的是外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件，为直接且单独的原因致身体受到伤害而造成的保险事故，因自身疾病导致的死亡不属于保险责任赔偿的范围。对证据二真实性没有异议，但证明内容有异议，因郑培相去世以后未经医院抢救，没有医院出具的诊疗证明，也没有公安机关出具的尸体检验报告，无法证实郑培相去世原因系自身疾病还是意外事故死亡。证明中欲证实的郑培相在村后桑园不慎摔倒死亡的记载没有相关证据予以证实。对证据三有异议，到本案起诉前，保险公司一直没有接到被保险人关于郑培相去世的报案记录，即被保险人一直未拨打保险公司客服热线95111进行保险报案，也没有到相关医疗机构进行抢救，也没有向公安机关报案，并进行尸检，对于郑培相身故的原因无法确定。对于本案保险事故的性质、原因均无法查明。根据保险法相关规定原告方即被保险人未及时通知保险公司也没有对被保险人郑培相进行尸检，导致保险事故的性质原因等无法查明，被告保险公司不应当承担本案赔偿责任。对证据四、五的真实性无异议，但对该证据与本案的关联性有异议。即使本案保险业务员为刘聪聪，刘聪聪只是办理该保险的业务人员，而不是保险公司的理赔部门。据原告陈述，原告告知刘聪聪本案保险事实时，郑培相已经在去火化的路上，按照风俗或者常理本案保险合同的保险金额仅为2万元，即使刘聪聪告知原告方需要对郑培相进行尸检以确定本案是否属于保险事故，原告也不可能作出相关的尸检，而且原告也没有向保险公司的客服电话以及理赔部门保险报案。对于郑培相的去世是否属于保险事故不明确，所以被告保险公司不应当承担本案赔偿责任。 被告中国平安财产保险股份有限公司日照市岚山支公司为证实其主张提交如下证据： 证据一、本案所涉险种平安家庭财产保险（家庭综合保障专用）附加个人意外伤害保险（B款）条款，证实保险责任的范围（身故保险责任是指被保险人遭受意外伤害事故而发生身故才属于该保险的保险责任范围）、身故保险金申请应当提供的材料。原告一直没有向被告保险公司客服电话95××1进行报案，导致保险事故的性质原因、损失程度等无法查明。原告提供的证据也不足以证实郑培相的死亡系意外伤害导致，所以保险公司不应当承担本案赔偿责任。 证据二、因本案所涉险种合家欢禧已停止出售，升级版为平安家无忧保险，被告提供平安家无忧保险的投保流程并当庭演示，证明购买保险时保险条款，特别是免责条款，已经向投保人履行提示和明确说明义务。 对被告提交的上述证据，六原告质证认为，对保险条款的真实性没有异议，但原告及其他被保险人从未收到过涉案相应的保险条款保单，保险公司的业务员刘聪聪也没有在第一时间向原告告知意外死亡所需要的理赔材料，在聊天记录中原告已经按照刘聪聪所陈述的证明向村委索取并由村委为其出具了意外死亡的证明。对于保险条款所约定的理赔时提交的相关材料，原告并不知晓，原告只是知道购买保险时是通过刘聪聪办理，在发生事故后及时的向刘聪聪取得联系，并询问相关的材料及理赔手续，但刘聪聪并没有及时告知，事后也没有告知。对证据二被告演示原告不认可，因为被告演示的是家无忧升级版的投保程序，本案涉及的是合家欢禧的险种，被告的演示与本案无关，对本案没有任何证明意义。 本案审理过程中，为查明案件事实，本院依职权对日照市岚山区虎山镇张家结庄村村民委员会书记陈花、该村村民郑培其、徐恒安作了调查笔录。原被告双方对上述调查笔录的真实性均无异议，对于原被告双方提交证据的证明目的，本院结合本案实际综合作出认定。 本院经审理认定事实如下：2019年10月8日，张道波作为投保人在被告处投保平安家庭财产保险（家庭综合保障专用）附加个人意外伤害保险（合家欢禧），被保险人为投保人夫妻双方、子女及夫妻双方父母，其中意外死亡保险金额为2万元/人，保险期限自2019年10月15日0时起至2020年10月14日24时止。本案保险系张道波从被告公司业务员刘聪聪处购买，张道波与本案原告郑世芳系夫妻关系。 2019年10月26日下午3时30分左右，郑培相在日照市岚山区虎山镇张家结庄村村后的桑园死亡。郑培相系原告郑世芳的父亲。2019年10月27日上午9时10份即郑培相去世后第二天，原告郑世芳通过微信与被告公司业务员刘聪聪联系，告知其父亲郑培相昨天在地里干活突然不在了，现已经去火化了；刘聪聪让郑世芳将其父亲的身份证正反面拍照发给自己，第二天上班给报案；后郑世芳向刘聪聪讲述了郑培相去世的过程。2019年10月31日上午9时25分，郑世芳与刘聪聪再次联系，刘聪聪称需要意外证明，并且把公司理赔电话给了郑世芳。 郑培相死亡后未到医院救治，当时在事发现场，除郑培相的家人外，另有案外人郑培其、徐恒安到过现场。为查明事实，本院对该两人作出调查笔录。郑培其称：其与郑培相是一个村的，当天下午自己在山上防火，下午回家的时候路过桑园，听到有哭声，过去一看郑培相倒在地上，桑园里面有沟，好像是摔倒过，浑身都是土，看起来死亡很长时间，郑培相头上有个包，出血了。对郑培相的死亡原因自己也不知道，应该是年纪大了，饭吃不好，摔倒爬不起来导致死亡。徐恒安称：其是张家结庄村负责丧事处理的，当时接到郑培相死亡的电话就去了桑园，看见郑培相额头上有个带血迹的包，浑身都是土，看起来像摔倒后爬没爬起来，郑培相摔倒的位置不平，有点小坡。2019年11月1日，日照市岚山区虎山镇张家结庄村村民委员会出具意外死亡证明，证明郑培相在村后桑园不慎摔倒死亡。本院对该村书记陈花作出调查笔录，陈花称证明上签名不是本人所签，证明系村里会计具体经办，郑培相家属到村里要求村委开具证明，听村民说郑培相在桑园死亡，村里并没有去过现场，死亡原因无法确定，但当时村里监事委员会说是在桑园摔倒。 关于本案所涉保险的投保过程，原被告双方存在争议。原告郑世芳称，被告公司业务员刘聪聪到家中办理投保事宜，郑世芳将保费和其丈夫张道波的身份证给了刘聪聪，并写在宣传册上双方的父母姓名，具体投保过程由刘聪聪代为办理，后张道波收到了投保成功的短信，但并未收到任何保险条款。被告保险公司称本案所涉保险系通过网上电子投保，投保人在网上自助激活，投保流程中会显示投保须知、保险条款及投保人声明等内容，投保人必须点击“确认本人已阅读并理解本卡条款内容并同意接受投保规则全部内容”后方可点击“我同意”才能进行下一步。保险公司在投保时已就免责条款进行了提示和说明义务。 另查明，郑培相，男，1936年10月22日出生，汉族，居民，住日照市岚山区，公民身份号码3728021936××××××××。原告孙树美、郑世美、郑世凤、郑世波、郑世芳、郑娜分别系郑培相的妻子和子女。 本院认为：对于保险合同成立、被保险人郑培相死亡的事实、六原告与郑培相之间的亲属关系，原、被告双方对上述事实均无异议，本院予以确认，六原告可以根据保险合同以受益人身份主张保险金请求权。本案争议的焦点为原、被告双方对被保险人郑培相的死亡原因和性质存在争议，应如何确定保险责任承担。根据保险合同条款约定，身故保险责任是指在保险期间内被保险人遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内因该事故身故的，保险人按意外伤害保险金额给付身故保险金。意外伤害指外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。通常，死亡原因一般应有医疗机构诊断或者公安机关检验后出具证明确定，本案被保险人郑培相死亡后并未到医疗机构救治，也没有向公安机关报案，属于死亡原因无法确定的情形。根据郑培相死亡现场在场人员郑培其、徐恒安的陈述，郑培相死亡后浑身是土，并且头部有大包及血迹，死亡前摔倒过。鉴于郑培相年龄较大，不排除摔倒后意外致死的可能性，因并未进行尸体检验亦无法排除其他原因导致死亡的可能性。依照《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第二十五条“被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持”之规定，对原告诉争保险金请求权，本院将结合本案实际综合认定。 对于被告保险公司应承担的保险金给付比例问题。被告保险公司主张被告已经就免责条款向投保人履行提示和明确说明义务，原告应拨打95111客服热线进行报案，原告仅在被保险人郑培相已经去火化的路上才告知了业务人员刘聪聪，原告未及时报案致使死亡原因无法确定，被告不应承担保险理赔责任。本案保险合家欢禧系通过网上电子投保，被告保险公司当庭演示“平安家无忧保险”的投保流程，该投保流程即便同本案险种合家欢禧一致，通过被告方的当庭演示，亦无法排除由保险销售人员代为操作的可能性，被告提交上述证据证实已就免责条款尽到告知义务依据不足，也无法证实投保人必须通过拨打95111客服进行报案。原告提交的两份保险合同及微信聊天记录，可以证实刘聪聪确系被告保险公司业务人员，原告郑世芳在微信中告知刘聪聪其父亲去世的事实，刘聪聪称“第二天上班给报案”，刘聪聪作为被告保险公司业务人员，既不即刻报案，亦未告知郑世芳应拨打95111报案，因此本院对被告保险公司关于“原告应拨打95111客服热线进行报案”的辩称不予支持。另外，被告保险公司作为专业承保机构，应对保险对象进行严密风险评估，而本案保险合家欢禧的被保险人为“一个人保费，一家三代齐享受”，被告应当意识到年龄对承保风险的影响，本案被保险人郑培相，年龄较大，其死亡时确曾摔倒过，其摔倒后意外致死的可能性较大。被告要求原告提交公安机关出具的尸检报告，在原告无故意或者重大过失的情形下，该要求超出原告所能提供的举证能力范围。综合本案保险的投保过程、本案保险及被保险人的特点、被保险人死亡过程及报案情况，被告应按照保险合同的约定承担保险责任。但依照《中华人民共和国保险法》第二十一条之规定，投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。本案原告未在被保险人郑培相死亡后第一时间内通知被告保险公司，主观亦有一定过失，综合本案实际，本院酌情被告保险公司承担保险限额70%的保险责任。 综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十一条、第二十二条、《最高人民法院关于保险法司法解释（三）》第二十五条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下： 一、被告中国平安财产保险股份有限公司日照市岚山支公司于判决生效后十日内给付原告孙树美、郑世美、郑世凤、郑世波、郑世芳、郑娜保险理赔款14000元； 附注：20000元×70%=14000元 二、驳回原告孙树美、郑世美、郑世凤、郑世波、郑世芳、郑娜的其他诉讼请求。 如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费300元，减半收取150元，由被告中国平安财产保险股份有限公司日照市岚山支公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省日照市中级人民法院。 审判员  高丽 二〇二〇年九月四日 书记员  张钰