湖南省衡阳市蒸湘区人民法院民 事 判 决 书（2020）湘0408民初1457号原告：刘某，女，汉族，1954年5月14日出生。原告：伍某1，男，汉族，1982年6月5日出生。原告：伍某2，女，汉族，1980年10月4日出生，系原告刘某女儿。三原告共同委托诉讼代理人：刘艳，湖南君杰律师事务所律师。三原告共同委托诉讼代理人：陈宜钢，湖南君杰律师事务所实习律师。被告：中国太平洋财产保险股份有限公司衡阳中心支公司，住所地：湖南省衡阳市高新区长丰大道19号1-3楼。负责人：张兴敏，该公司总经理。委托诉讼代理人：单志林，湖南纲维（衡阳）律师事务所律师。原告刘某、伍某1为与被告中国太平洋财产保险有限公司衡阳中心支公司人身保险合同纠纷一案，于2020年6月17日向本院提起诉讼。本院立案受理后，依据原告刘某、伍某1的申请，依法追加案外人伍某2为本案共同原告，并适用简易程序公开开庭进行了审理。原告刘某、伍某1、伍某2的共同委托诉讼代理人刘艳、陈宜钢，被告中国太平洋财产保险股份有限公司衡阳中心支公司的委托诉讼代理人单志林到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告刘某、伍某1、伍某2共同提出诉讼请求：1.判令被告支付原告意外伤害赔偿金30万元；2.判令被告支付伍光荣因意外伤害抢救所花费的医疗费14964.08元；3.本案诉讼费用由被告承担。被告中国太平洋财产保险股份有限公司衡阳中心支公司辩称：1.伍光荣的死亡并不属于保险合同所约定的意外事件，而是基础疾病导致的，根据保险合同免责条款第12条的约定，保险公司对本案予以拒赔；2.本案不属于意外事件，故本案所花费的医疗费用也在拒赔的范畴；3.如果人民法院认定本案属于意外事件，根据保险合同的约定，医疗费要减去免赔额100元，医药费总保额不超过3万元。本院经审理查明的事实如下：原告刘某系死者伍光荣之配偶，原告伍某1、伍某2分别系伍光荣、刘某共同生育的儿子、女儿。伍光荣身故前的工作单位衡阳市蒸湘区环境卫生管理局为其在被告处购置了人身意外伤害保险，其中意外伤害保额为300000元、意外医疗30000元、意外住院津贴50元/天。其中意外医疗每次事故免赔100元后按80%给付，意外住院津贴每人每次住院免赔3天。作为保单附件的保险条款载明：被保险人死亡后，未指定受益人的，保险金作为被保险人的遗产继承；“本保险合同所称意外伤害，是指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害”。保单上的“投保人声明”投保人位衡阳市蒸湘区环境卫生管理局在处签章。2019年12月29日下午6时许，伍光荣在下班途中行至衡阳市蒸湘区联合二队处时摔倒后因“突发意识不清5小时”被送至南华大学附属第二医院进行抢救，因伤情严重，原告方决定放弃治疗，遂于12月31日为其办理出院手续，为此原告方花费医疗费14964.08元。对于伍光荣的此次住院，该医院作出以下记录：入院情况为：既往“10余年前有脑出血病史，未遗留明显后遗症；有可疑高血压病史，未监测血压”；现病史：“患者家属诉5小时余前（约下午6点多钟）患者无明显诱因突发意识不清，呼叫不能睁眼，不能回答问题，因突发意识不清、身体瘫倒时头部磕碰墙壁致头顶皮肤裂伤、渗血”；出院诊断为：1.脑出血、脑疝；2.气管插管术后；3.头皮裂伤；4.高血压。伍光荣于出院次日死亡，死亡证明书记载的死亡原因为“脑出血”。后原告方以被保险人伍光荣名义向被告申请保险理赔，被告于2020年4月20日出具《拒赔通知书》，以被保险人属于因疾病死亡为由认定此次事故不属于保险责任，进而主张保险拒赔。本院认为，本案系人身保险合同纠纷。涉案人身保险合同，系投保人与被保险人的真实意思表示，且未违反法律法规之规定，应为合法有效，由于该保险未指定受益人，依照法律之规定以及保险条款之约定，在被保险人身故后，保险金作为被保险人的遗产，由其法定继承人依法继承，故作为被保险人第一顺序继承人的三原告，有权依法、依约向被告提出权利主张。本案的争议焦点为被保险人伍光荣的死亡是否属于案涉保险合同约定的保险责任范围。根据保险合同的约定，被保险人仅在遭受意外伤害时，被告方方赔付保险金，而保险条款中对“意外伤害”进行了明确解释：以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。被保险人伍光荣死亡的原因系“脑出血”，其死亡前确存在摔倒的事实，依据现有证据，伍光荣存在跌倒直接导致死亡的可能，也有自身疾病导致死亡的可能，而本案还存在以下情况：死者摔倒前所行的路面平坦，并无障碍物，亦不存在他人推搡的情形，医院诊断其外伤也仅为“头顶皮肤裂伤、渗血”；伍光荣死亡前的病历资料显示，其患有高血压，高血压严重者有可能导致脑出血，而患者也确存在“脑出血病史”；原告方未在事发时第一时间通知被告，以致被告无法在符合尸体解剖条件时对死者的死亡原因申请司法鉴定，故虽被告提供的证据无法排除被保险人伍光荣因意外伤害身故的可能，但在原告方提供的证据亦无法证明被保险人伍光荣系因意外伤害而死亡，而被保险人因病死亡的可能性较大于意外死亡的可能性，且原告方限制了被告部分权利（申请司法鉴定）的情形下，本院根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第二十五条“被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持”之规定，酌情认定被告方承担30%的保险责任，涉案人身意外伤害保额为300000元、意外医疗为30000元，其中意外医疗在免赔100元后按80%给付，故被告应向三原告支付保险金90000元、医疗费损失3567.38元〔（14964.08元-100元）×80%×30%〕，两项合计93567.38元。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国继承法》第十条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十一条、第四十二条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第二十五条和《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：一、被告中国太平洋财产保险有限公司衡阳中心支公司自本判决生效之日起十日内向原告刘某、伍某1、伍某2支付保险金93567.38元；二、驳回原告刘某、伍某1、伍某2的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费减半收取2900元，由原告刘某、伍某1、伍某2共同负担1831元、被告中国太平洋财产保险有限公司衡阳中心支公司负担1069元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖南省衡阳市中级人民法院。审判员  王孝杰二〇二〇年九月七日法官助理罗娜书记员**梅《中华人民共和国合同法》第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。第一百零七条当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。《中华人民共和国继承法》第十条遗产按照下列顺序继承：第一顺序：配偶、子女、父母。第二顺序：兄弟姐妹、祖父母、外祖父母。继承开始后，由第一顺序继承人继承，第二顺序继承人不继承。没有第一顺序继承人继承的，由第二顺序继承人继承。本法所说的子女，包括婚生子女、非婚生子女、养子女和有扶养关系的继子女。本法所说的父母，包括生父母、养父母和有扶养关系的继父母。本法所说的兄弟姐妹，包括同父母的兄弟姐妹、同父异母或者同母异父的兄弟姐妹、养兄弟姐妹、有扶养关系的继兄弟姐妹。《中华人民共和国保险法》第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。第十一条订立保险合同，应当协商一致，遵循公平原则确定各方的权利和义务。除法律、行政法规规定必须保险的外，保险合同自愿订立。第四十二条被保险人死亡后，有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务：（一）没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的；（二）受益人先于被保险人死亡，没有其他受益人的；（三）受益人依法丧失受益权或者放弃受益权，没有其他受益人的。受益人与被保险人在同一事件中死亡，且不能确定死亡先后顺序的，推定受益人死亡在先。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第二十五条被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。《最高人民法院关于适用的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。