河南省南阳市宛城区人民法院民 事 判 决 书（2020）豫1302民初4409号原告：张某某，男，1982年3月4日出生，汉族，住南阳市宛城区。委托诉讼代理人：宗卓，河南千益律师事务所律师，代理权限特别授权。被告：中国人寿保险股份有限公司河南省分公司，住所地郑州市花园路52号。统一社会信用代码：9141000869975138L。法定代表人：朱海涛，任公司总经理。委托诉讼代理人：张宁，河南鼎新律师事务所律师，代理权限特别授权。原告张某某诉被告中国人寿保险股份有限公司河南省分公司（以下简称中国人寿河南分公司）健康保险合同纠纷一案，本院受理后，依照简易程序，向当事人送达应诉、举证通知、开庭传票后，于2020年8月27日公开开庭进行了审理，原告张某某及其委托诉讼代理人宗卓，被告中国人寿河南分公司的委托诉讼代理人张宁到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告张某某诉称，2017年12月13日原告妻子曲某某在被告处为原告投保了“国寿祥瑞终身寿险”附加“××保险”，主附险保险金额均为100000元，保费约定每年12月14日缴纳3470元。2019年12月1日，原告驾驶电动车时突发眩晕、意识丧失，摔倒在路边干沟里，清醒后遂前往南阳油田总医院检查治疗，被诊断为小脑良性肿瘤，医院考虑发现及时，建议手术切除治疗，因该医院医疗资源有限，原告次日遂转院至南阳市第一人民医院，该院进一步诊断为左侧小脑毛细胞星型细胞瘤，于2019年12月5日行左侧小脑占位切除术，经治疗原告康复良好。原告出院后即与被告交涉理赔事宜，被告拒绝理赔，并要求原告继续履行缴纳保费义务，原告于2020年2月10日缴纳第三期保费3470元。原告认为××保险”理赔条件，被告应予足额理赔，双方合同终止，原告也无义务继续缴纳保费。请求依法判令：1、被告支付原告保险理赔款100000元(壹拾万圆整)。2、原、被告保险合同(国寿祥瑞终身寿险附加重疾险)终止。3、被告返还原告2020年2月10日所缴纳保费3470元。4、诉讼费等由被告承担。被告中国人寿河南分公司辩称，原告的伤情并不符合其投保保险的条款约定情形，××保险条款第五条、七条的约定，本次事故不属于条款约定的保险责任范围，我公司不承担本次事故的保险责任，合同继续有效，原告2020年2月份所缴纳保费也是符合合同约定的，投保人应当承担义务，因此请求驳回原告的诉讼请求。原告为支持其主张，向本院提交如下证据：一、保险合同。证明双方存在保险合同关系，以及合同理赔终止情形。二、住院病历、诊断证明、出院证、检查报告单等。证明原告出险，且符合保险理赔条件。三、银行流水。证明原告缴纳了不应该缴纳的最后一期保费。被告认为，证据一，真实性无异议，证明方向也无异议，存在保险合同关系，但是对其要求被告赔偿的证明方向不予认可，原告良性肿瘤并未达到保险条款第五条第九项约定的病情情况，也并未提供CT断层扫描、核磁共振检查或正电子发射断层扫描等检查能证实其神经乳头水肿、癫痫、运动感觉障碍并危及生命，不符合保险理赔条件。证据二，真实性无异议，但该病历中并未显示有相关的检查报告予以证实符合条款约定的良性肿瘤症状，并且该病历显示原告属于左侧小脑毛细胞星型细胞瘤，级别为WHO1级，属于低级别肿瘤，该报告单在南阳市第一人民医院免疫组化报告单上显示，与其他证据材料予以印证。证据三无异议，但对证明方向有异议，不符合保险理赔条件，缴纳第三期保费是投保方应尽的义务，不应当予以退还。被告为支持其辩解，向本院提交如下证据：一、2020年4月10日被告向原告出具的拒绝赔付通知书，证明原告在理赔过程中，被告因不符合保险理赔条件向原告出具了通知。二、保险条款，证明原告的病情不符合条款第五、七条的规定，不应当理赔。三、投保单确认书，证明被告向投保人提供了保险条款，并对条款内容履行了说明义务。原告认为，证据一，就是收到后才起诉的，我们认为原告符合理赔条件，但被告拒绝理赔。证据二，在法庭询问时，原告已进行说明，其病情完全符合第五条、第七条的规定，原告确系良性脑肿瘤，病发时已严重危及生命，并伴随运动感觉障碍，而且也有头颅断层扫描、核磁共振检查等影像学检查证实；保险合同第七条主要内容为购买保险之后，180日内保险公司不予理赔，但本案中，原告出险时间为购买保险后两年，我们认为被告为逃避理赔责任，故意对保险条款做出不符合常理的解释，对格式条款的理解应当以正常人的通常理解为准，如仍有分歧，应当做出对保险人不利的解释，因其为格式条款的提供方。证据三，真实性无异议，本案保险公司拒赔的理由并非免责条款，所以投保单在本案中并不适用，而且在原告购买保险时，被告对保险合同条款的理解适用，例如被告提到的WHO1级等类似专业术语，并未进行说明，而且保险合同上也没有显示。通过原、被告的诉辩，证据证明，本院确认案件事实如下：2017年12月13日，原告张某某妻子曲某某为投保人与被告中国人寿河南分公司签订国寿祥瑞终身寿险保险合同（投保单号1132411010764638)，被保险人为原告张某某。被告承保的保险项目为：1、“国寿祥瑞终身寿险”，保险期间终身，保险费每年2540元，保险金额100000元。2、××保险”，保险期间终身，保险费每年930元，保险金额100000元。其中，××、××状态或手术，××的名称及定义如下：……九、良性脑肿瘤：指脑的良性肿瘤，已经引起颅内压增高。临床表现为视神经乳头水肿、精神症状、癫痫及运动感觉障碍等，并危及生命。须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实，并须满足下列至少一项条件：1、实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术；2、实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗。……。第七条保险责任：在本附加合同保险期间内，本公司承担以下保险责任：一、××保险金：……被保险人于本附加合同生效（或最后复效）之日起一百八十日后，因首次发生并经确诊的××导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本附加合同所指的××（无论一种或多种），本附加合同终止，××保险金。……。张某某陈述，2019年11月29日早上我骑电动车出门，突然晕倒在地。半小时左右被路人唤醒并给妻子打电话，后被拉去南阳油田总医院做CT和MRT检查。该院病历中出院诊断为：××变：血管母细胞瘤。2019年12月2日，张某某到南阳市第一人民医院住院。经诊断为左侧小脑毛细胞星形细胞瘤（WHO1级）。2019年12月5日行左侧小脑占位切除术。2019年12月27日出院。2020年2月10日，投保人曲某某缴纳保险费3470元。2020年3月24日，张某某向被告申请理赔，被告向其邮寄拒绝给付保险金通知书，告知其不属于条款约定的保险责任范围，不承担事故保险责任，合同继续有效。双方争议的焦点为：被保险人张某某所患××是否属于保险合同约定的责任范围？本院认为：2017年12月13日，原告张某某妻子曲某某以张某某为被保险人在被告中国人寿河南分公司投保的国寿祥瑞终身寿险、××保险，被告向原告出具投保单号1132411010764638的保险合同。据此，讼争保险合同依法成立并生效，双方均应诚实、信用、全面的履行合同义务。庭审中，被保险人张某某病历显示，其2019年11月29日突发眩晕经南阳油田总医院CT和MRT检查确诊患左侧小脑毛细胞星形细胞瘤，后在南阳市第一人民医院行开颅切除小脑占位手术。上述事实中国人寿河南分公司不持异议，××名称、诊疗手段和治疗条件。现被告以原告所患的良性肿瘤不符合合同约定的严重程度，病历中没有显示视神经乳头水肿、精神症状、癫痫及运动感觉障碍等，并危及生命的相关材料和记载为由拒绝赔付，本院认为该理由不能成立。因为保险条款中列举的症状只是良性脑肿瘤××可能引起的身体外部症状，并不需要症状全部且必须出现，××应以医院的诊断证明和相关检查报告为主要依据。××状态通过自身发展变化后危及生存的可能性，具有综合条件制约因素的情形，不属于确定性概念表述，不具有确定的法律事实效果，故不具有合同约束力，本院不予采纳。综上，由于张某某所患××确诊时间为2019年11月29日，双方签订的附加保险合同约定，因首次发生并经确诊的××导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本附加合同所指的××（无论一种或多种），本附加合同终止，××保险金。故被告于2020年2月10日收取投保人曲某某缴纳的保险费3470元已无法律依据，应予退还该费用并按约定限期支付张某某保险金100000元。依据《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第十八条、第二十二条之规定，判决如下：一、本判决生效之日起十日内，被告中国人寿保险股份有限公司河南省分公司向原告张某某赔付保险金100000元。二、本判决生效之日起十日内，被告中国人寿保险股份有限公司河南省分公司向原告张某某退还保险费3470元，××保险合同（投保单号1132411010764638)终止。如果被告未按判决书指定期间履行给付金钱义务的，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取1185元，由被告负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状,并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省南阳市中级人民法院。审判员  张治菊二〇二〇年九月四日书记员  高一鸣