河北省邢台市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）冀05民终2449号 上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司邢台市分公司，住所地河北省邢台市襄都区邢州南路263号。 负责人：魏魁民，系公司总经理。 委托诉讼代理人：常安国、左达。 被上诉人（原审原告）：邢台丰和食品有限公司，住所地河北省邢台市邢台经济开发区田家庄村。 法定代表人：耿红杰，系公司经理。 上诉人中国人民财产保险股份有限公司邢台市分公司（以下简称人保邢台分公司）因与被上诉人邢台丰和食品有限公司（以下简称丰和公司）人身保险合同纠纷一案，不服河北省邢台经济开发区人民法院（2020）冀0591民初175号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年8月20日立案后，依法组成合议庭，经过阅卷、调查和询问当事人，认为事实清楚，决定不开庭审理。本案现已审理终结。 中国人民财产保险股份有限公司邢台市分公司上诉请求：一、请求撤销邢台经济开发区人民法院(220)冀0591民初175号民事判决书并依法改判，改判我司承担22,893.57元。二、本案一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：1、雇主责任保险的伤残赔偿比例表是条款的一部分，该条款我司已经向被上诉人进行了明确说明，有投保单为证。被上诉人在我公司的投保单已经声明：“保险人已向本人提供并详细介绍了中国人民财产保险雇主责任保险条款(2015版),并对其中免除保险人责任的条款(包括但不限于责任免除、投保人被保险人义务、赔偿处理、其他事项等),以及本保险合同中付费约定和特别约定的内容向本人做了明确说明，本人已充分理解并接受上述内容，同意以此作为订立保险合同的依据，自愿投保本保险”,以上内容已经进行特殊加黑进行提示，并且被上诉人也已在投保单投保人处加盖公章进行确认。一审认为我司没有用特殊加黑字体进行提示认为该条款对原告不产生效力，是违背事实的，难以让人信服。2、雇主责任保险涉及伤残的，根据保险合同约定，根据《职工工伤与职业病致残等级》进行评残。且伤者王娇也于2019年11月29日根据《职工工伤与职业病致残等级》,鉴定为十级伤残。但一审法院却依据《人身保险伤残评定标准》的十级残标准进行判决，明显使用的标准错误，无法让人信服。3、本案涉及的《雇主责任保险条款(2015版)》于2015年4月7日已在中国保监会完成备案工作，应按该条款约定的伤残赔偿比例表，十级伤残按照保险金额的1%进行赔付而一审法院认为该伤残比例是中国保监会已经于2013年6月4日废止。按照一审法院的说法，保监会在2013年去废止2015年备案的条款，明显不符合逻辑。且保监会废止的是《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》,属于意外险范畴的伤残赔付比例。本案为雇主责任险，涉及伤残适用的是《职工工伤与职业病致残等级》。故一审法院判决逻辑混乱、事实不清，无法让人信服。4、残疾赔偿金额计算依据应根据保险条款第二十六条第(二)款之规定：“雇员残疾的，由保险人认可的伤残鉴定机构根据职工工伤与职业病致残等级的现行国家标准鉴定伤残程度，保险人按照本保险合同所附伤残程度比例表规定的百分比，乘以每人伤亡责任限额赔偿”。故本次伤残赔偿金：800,0001%-80,00001%5%=7600元；医疗费用一审法院认定我司应承担15,293.57元，我司不再提出异议。故我司应承担的费用为：7600+15,293.57=22,893.57元。 邢台丰和食品有限公司答辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，《雇主责任保险条款(2015版)》所附伤残赔偿比例表不产生法律效力。一、《雇主责任保险条款(2015版)》(下称保险条款)中所附的伤残赔偿比例表规定的伤残程度百分比，其赔付比例远小于一般人的通常理解，明显减轻和免除了保险人责任，加重了投保人责任，应属于《保险法》规定的“免除保险人责任的条款”的格式条款，但诉争的伤残赔偿比例表在保险条款中只是作为一般条款列出，在投保单或者保险单等其他保险凭证上，未以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示；上诉人也没有对该减轻己方责任的格式条款的概念、内容和法律后果以常人日常的理解方式作出口头或书面的说明；另外，伤残赔偿比例表仅仅附加于该保险条款之后单独列出，保险人更应对投保人依法履行提示及明确说明义务。综上，保险条款违反了《最高人民法院关于适用(中华人民共和国保险法)若干问题的解释(二)》第十一条、以及《最高人民法院研究室关于对保险法第十七条规定的“明确说明”应如何理解的问题答复》,伤残赔偿比例表对被上诉人不生效，上诉人应当依法赔偿原告的全部损失。二、中国保监会于2013年6月4日发布的保监发(2013)46号《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》中明确指出要求保险公司应科学划分伤残程度、公平设定保险金给付比例。并在第五、六条规定，“需要调整伤残程度与保险金给付比例的保险条款，应于2013年12月31日前完成重新备案和条款更换工作”、“本通知下发之日起执行，中国保监会《关于继续使用的通知》(保监发(1999)237号)同时废止”。上诉人于2015年4月7日在原中国保监会备案的保险条款并未依照上述规定调整伤残程度与保险金给付比例的保险条款，而是继续使用原来的旧有赔偿比例表，明显违背了原中国保监会的规定。另外，原中国保监会对保险公司保险条款的行政管理采用的是备案制，非审批制。综上所述，本案的实质是在原中国保监会明令禁止保险公司继续使用旧有赔偿比例表的情况下，上诉人于2015年仍然违反行政法规的规定继续使用旧有的规定并在原中国保监会处备案违法的保险条款，上诉人所辩解的“中国保监会2013年去废止2015年备案的条款”属无稽之谈。三、中国保险行业协会、中国法医学会于2013年6月8日联合发布新的《人身保险伤残评定标准》,在该标准中规定了人身保险伤残程度的评定等级以及保险金给付比例的原则和方法。人身保险伤残程度分为一至十级，保险金给付比例分为100%至10%。本标准适用于意外险产品或包括意外责任的保险产品中的伤残保障，用于评定由于意外伤害因素引起的伤残程度。本案的雇主责任险系意外责任的保险产品范畴，一审法院在上诉人所附的伤残赔偿比例表不生效的情况下，未判决上诉人承担被上诉的全部损失，而且依据上述规定使用10%的赔偿比例合理合法。综上所述，上诉人保险条款所附的伤残赔偿比例表不产生法律效力，被上诉人的员工依据保险条款第二十六条约定的《职工工伤与职业病致残程度鉴定》鉴定为十级伤残，一审法院认定的本案事实清楚，适用法律正确，请求人民法院依法驳回上诉人的上诉请求。 邢台丰和食品有限公司向一审法院起诉请求：1、请求判令被告给付原告保险金96,000元；2、诉讼费用由被告负担。 一审法院认定事实：2019年2月被告公司业务人员向原告推介雇主责任保险，并向原告出具《保险建议书》。在保险建议书中雇主责任险保险方案中写明保险方案ABCDE,在方案E中写明每人人身伤亡责任限额80万元，每人医疗费用责任限额8万元，出现伤残理赔时，按照国家规定伤残比例赔付。2019年3月23日原告丰和公司在被告人保邢台分公司投保雇主责任保险，保险单中明确载明投保人数68人（其中包含王娇在内），保险责任为：人身伤亡责任，每人伤亡责任限额为80万元，保险费2万元；医疗费用责任，每人医疗费用责任限额8万元，每次事故每人医疗费免赔额200元，保险费1.5万元；法律费用责任，法律费用责任限额3万元，保险费3080元。保险期间自2019年3月24日零时起至2020年3月23日二十四时止。在特别约定中写明每次事故免赔200元或损失金额的5%，以高者为准。《雇主责任保险》（2015版）附表中规定，十级伤残赔偿每人伤亡责任限额的1％。上述内容文字并无加黑或以其他明显标志加以提示。2019年2月王娇到原告处从事压面工作，2019年4月王娇在原告处工作时受伤，在冀中能源邢矿集团总医院住院治疗19天，花去医疗费用15718.50元。2019年6月10日医院诊断证明书诊断为王娇左手挤压伤：1、拇指屈肌及拇短展肌断裂伴部分损毁；2、第1、2蚓状肌断裂；3、示中指指掌侧总神经断裂；4、手掌皮肤软组织逆行撕裂伤。2019年9月9日经邢台市人力资源和社会保障局做出冀伤险认决字（2019）05400030号《认定工伤决定书》，认定为工伤。2019年11月29日邢台市劳动能力鉴定委员会做出邢劳鉴2019年05400025号《初次鉴定结论书》，鉴定结论为：王娇十级伤残，停工留薪期7个月。2019年12月29日原告与王娇达成劳动争议和解协议，约定原告给付王娇医疗费用及伤残赔偿金等共计9.6万元，原告现已履行完毕。 一审法院认为，原告丰和公司在被告人保邢台分公司投保雇主责任保险，王娇系原告的雇员，保险期间内王娇在工作时遭受意外伤害，原告已对王娇进行赔偿，现原告依保险合同向被告主张赔偿，被告人保邢台分公司应依法向原告赔偿。本案中，原、被告争议的主要焦点为被告应当赔偿医疗费和残疾赔偿金的数额是多少。关于医疗费用的问题，原、被告签订的雇主责任保险（2015）投保单中明确约定，每人医疗费用责任限额为8万元，每次事故每人医疗费用免赔额为200元，或损失金额的5％，以高者为准。原告负担的医疗费用为：（1）医疗费用15,718.50元，（2）住院伙食补助费19天×20元=380元，两项合计为16,098.50元，按照保险单中特别约定，扣除5％的损失金额后为15,293.57元，没有超出雇主责任保险8万元的赔偿限额，被告人保邢台分公司应予赔偿。关于被告主张的扣除非工伤医保用药问题，被告未举证证明应扣除项目及金额，故不予支持。关于伤残赔偿金问题。根据保险条款第二十六条及附表，十级伤残仅赔付每人伤亡责任限额的1％即0.8万元，明显低于常人所能接受的水平，被告在向原告出具的保险建议书中也仅写明按照国家规定伤残比例赔偿，故该保险条款及附表是对被保险人权利的重大限制，和对保险人责任的免除，属于免责条款。被告应就该条款向原告提示并充分说明，但该条款和附表并未用特殊加黑字体进行提示，故该条款及附表对被告不产生效力。《中华人民共和国保险法》第十九条规定，“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者收益人依法享有的权利的”。本案中，保险条款第二十六条及附表属于排除被保险人依法享有的权利的情形，该条款无效。另外，根据中国保险行业协会、中国法医学会于2013年6月8日联合发布的《人身保险伤残评定标准》，在该标准中规定了人身保险伤残程度的评定等级以及保险金给付比例的原则和方法。人身保险伤残程度为一至十级，保险金给付比例为100%至10%，本标准适用于意外险产品或包括意外责任的保险产品中的伤残保障。中国保监会于2013年6月4日发布的保监发（2013）46号《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》中明确指出，要求保险公司应科学划分伤残程度、公平设定保险金给付比例，并规定“需要调整伤残程度与保险金给付比例的保险条款，应于2013年12月31日前完成重新备案和条款更换工作”，“本通知下发之日起执行，中国保监会《关于继续使用的通知》（保监发（1997）237号同时废止）”。按照该标准的规定，王娇为十级伤残，对伤残赔偿应按照10%的赔偿比例进行赔偿。按照保险单中扣除损失金额5％的特别约定，残疾赔偿金计算为：80万×10%-（80万×10%×5％）=7.6万元。综上所述，被告人保邢台分公司应赔偿原告邢台丰和食品公司医疗费用15,293.57元，残疾赔偿金7.6万元，以上共计7.6万元+15,293.57元=91,293.57元。故此，依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第十九条、第六十五条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》九条第一款、第十一条第一款的规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司邢台市分公司在本判决生效后十日内赔偿原告邢台丰和食品有限公司保险金91,293.57元。二、驳回原告邢台丰和食品有限公司其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2200元，减半收取计1100元，由被告中国人民财产保险股份有限公司邢台市分公司负担。 本院二审中，当事人没有提交新证据，本院对一审法院查明的事实予以确认。 本院认为，本案二审争议焦点为一审判决赔偿数额认定是否正确。根据《中华人民共和国保险法》第十九条规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。根据中国保险行业协会、中国法医学会于2013年6月8日联合发布新的《人身保险伤残评定标准》、中国保监会于2013年6月4日发布的保监发（2013)46号《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》的有关规定，人身保险伤残程度分为十级，保险金给付比例为100%-10%，需要调整伤残程度与保险金给付比例的保险条款应于2013年12月31日前完成重新备案和条款更换工作。本案中,涉案雇主责任保险条款引用的《伤残赔偿比例表》系保监会已通知废止的标准，且明显减轻和免除了保险人的责任，涉案雇主责任保险条款中伤残赔偿比例表规定的伤残程度百分比，其赔付比例远小于一般人的通常理解，应当认定为减轻保险人责任的条款，对此保险人应当依照《中华人民共和国保险法》第十七条、其解释（二）第九条以及《最高人民法院研究室关于对保险法第十七条规定的“明确说明”应如何理解的问题答复》的相关规定对投保人依法履行提示及明确说明义务。但本案中上诉人仅将其作为一般条款列出，未以足以引起投保人注意的文字、字体、符号等作出提示，亦没有证据证明对该减轻己方保险责任的格式条款做出明确说明。因此一审法院认定保险条款第二十六条及附表对被保险人不发生效力，并按照《人身保险伤残评定标准》确定上诉人应承担伤残赔偿金额并无不当。上诉人的上诉主张本院不予支持。 综上所述，中国人民财产保险股份有限公司邢台市分公司的上诉请求不能成立，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费1510元，由中国人民财产保险股份有限公司邢台市分公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 许易然 审 判 员 乔 鹏 审 判 员 刘素娟 二〇二〇年九月一日 法官助理 韦新燕 书 记 员 路敬贤