河北省玉田县人民法院 民 事 判 决 书 （2020）冀0229民初2150号 原告高：高云力，男，1982年1月20日生，汉族，农民，住天津市武清区。 委托代理人：王秋丽，河北鸿翔律师事务所律师，特别授权。 被告：中国人寿保险股份有限公司无锡市分公司（以下简称人寿无锡分公司），住所地：江苏省无锡市梁青路4号。 代表人：张建平，系总经理。 委托代理人：李廉颇，河南圣璞律师事务所律师，特别授权。 原告高云力与被告人寿无锡分公司意外伤害保险合同纠纷一案，于2020年7月3日向本院起诉。本院立案受理后依法适用简易程序，由审判员蒋召民独任审判，于2020年8月21日公开开庭进行了审理。原告的委托代理人王秋丽、被告的委托代理人李廉颇到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 高云力向本院提出诉讼请求：1.判令被告向原告支付保险理赔款203900元；2.由被告承担诉讼费用。诉讼中原告自愿将赔偿数额变更为330614元。 事实和理由：2017年12月13日原告驾驶冀Ｇ×××××／冀Ｇ×××××号机动车沿玉滨公路由西向东行驶至西，撞前方顺行等待信号灯的闫忠河驾驶超载的冀Ｇ×××××／冀Ｇ×××××号机动车后部，致原告受伤、车辆受损。此事故经玉田县交通警察大队认定，闫忠河负事故次要责任、原告负主要责任。事故发生后，原告先后到玉田县中医院、天津市医院进行治疗，共住院26天，花费医疗费用126711.51元。原告伤情诊断为腹部闭合性损伤、脾破裂、双侧桡骨远端骨折、左膝胫骨髁间后部撕脱骨折，经天津市津实司法鉴定中心鉴定，原告伤情构成8级伤残。原告为其所驾车辆投保国寿交通团体意外伤害保险（50万）、附加住院医疗（5万）和住院津贴（150元／天），保险期间为2017年4月27日至2018年4月26日，事故发生在保险期间。依据保险合同，被告应支付保险理赔金共计203900元。原、被告多次协商未果，原告为维护合法权益起诉，望判如所请。现天津城镇居民人均可支配收入为46119元，意外伤残金46119×20年×30%＝276714元；住院医疗费50000元、住院津贴150元／天×26天＝3900元，以上共计330614元。原告诉状中列天津慧保永泽商务信息服务有限公司为被告，但在诉讼中自愿撤回对该公司的起诉。 人寿无锡分公司辩称，一、原告在被告处投保国寿通泰交通团体意外伤害保险(A款）意外伤残限额500000元、国寿附加通泰交通团体意外住院定额给付医疗保险限额25000元（每天30元，每次免赔3天）、国寿附加意外费用补偿医疗保险费用补偿限额50000元，共计1份，投保人为河北北车投资有限公司。此次事故为双方事故，原告具有重大过错，依法应承担大部分责任，并应减轻被告赔偿责任；二、原、被告间为人身保险合同纠纷，非机动车交通事故责任纠纷，应以投保人与承保人签订的保险合同及保险合同条款作为审理基础；三、本案应以原、被告保险合同约定的鉴定标准即《道路交通事故受伤人员伤残评定(GB/T26341-2010)》进行伤残评定。虽然《人体损伤致残程度分级》自2017年1月1日已实施，但投保人和保险人可以约定适用鉴定标准，该约定适用并不违反国家禁止性规定，依法有效。本案保险条款均是中国保监会审批和备案的（《人身保险公司保险条款和保险费率管理办法》第二十条）,在保险合同合法有效情形下应按双方约定标准鉴定，根据鉴定级别确定相应保险数额，如果原告构成十级伤残，则被告按照保险合同约定仅应赔偿残疾赔偿金的10%即5万元；四、根据保险合同约定，住院日补贴3天绝对免赔，住院超过3天按实际数额每天给付150元，最长不超过90日。原告医疗费用属实际损失，500元绝对免赔额，给付比例90%,原告不能因受伤重复要求医疗费用，否则属不当得利。被告医疗费为补偿性，保险条款第四条明确约定“本公司在扣除当地社会基本医疗保险、公费医疗保险或者其他途径已经补偿的或给付的部分”后进行支付。被告不应支付原告已从他处得到的医疗费，被告不承担诉讼费、鉴定费等间接损失；五、原告的五份保险是通过河北车车投资有限公司投保，被告投保时已对条款内容履行了告知义务，《保险法》四十七条-保险人仅有向投保人明确说明的义务，没有对被保险人明确说明的义务。《保险法司法解释二》第十三条，投保人在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。投保人在投保单上的“第十一、投保人及被保险人声明，投保单位已仔细阅读、理解投保提示及保险条款尤其是责任免除、解除合同等规定，并同意遵守。”处加盖有投保人公司印章并且经办人霍文娟签字，即使对应比例赔付为免责条款，也就该条款尽到了提示与说明义务。双方约定按照交通事故标准是双方的权利和义务，本合同约定的将被保险人伤残程度的重与轻和保险人给付保险金的多与少相对应，是兼顾被保险人利益同时合理分担各方权利义务的约定。各保险公司在商业保险中采用的人身伤残保险金给付比例标准，具体约定了被保险人发生保险事故后，鉴定的伤残等级对应的赔偿保险金额，是保险合同当事人就赔偿金额的约定，属保险责任范畴。 当事人围绕各自主张依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证。原告提供证据为：1、原告身份证复印件一份；2、道路交通事故认定书一份；3、冀Ｇ×××××车辆卡单一份、录音光盘一张（书面整理录音四份）、蓟州法院档案一份（包括保单一份、慧保永泽座位险凭证一份两张）；4、天津市津实司法鉴定中心司法鉴定意见书一份；5、玉田县人民法院（2018）冀0229民初4710号民事判决书、唐山市中级人民法院（2019）冀02民终2271号民事判决书各一份，（2018）冀0229民初4710号卷宗中天津市天津医院住院病案四页，诊断证明书两份及二十五张门诊票据和两张住院票据，玉田县中医院门诊票据三张。被告对原告证据1、2无异议；对证据3真实性及证明目的均有异议，涉案冀Ｇ×××××号车辆在被告投保属实，被告投保有该车辆团体保险，投保人为河北车车投资有限公司，原告录音无法证实是被告员工。保单不是原告该证据中提交的保险单；对证据4真实性无异议，对证明目的有异议，该鉴定是交通事故中所做，被告没有参与，本案是保险合同纠纷，应严格按照双方保险合同条款进行鉴定和审理。保险条款第五条第二项约定有鉴定和赔付标准，被告申请按双方约定标准进行鉴定，待鉴定后被告同意以伤残鉴定的级别乘以该项伤残对应比例给付保险金及十级伤残赔偿5万元，以此类推；对证据5真实性无异议，该判决书中原告残疾赔偿金是按十级伤残赔偿52460元。2017年原告受伤，本案中原告要求按照每年92238元计算残疾赔偿金没有依据，应严格按照双方保险约定进行赔付。投保单已经明确说明每次住院免赔额500元，给付比例90%，住院定额给付已经约定三天免赔，每天赔付150元，最长不超过90天。根据保险合同约定，原告尚未得到赔偿的金额已超过保险限额，被告赔偿医疗费应是5万元减去基本免赔额500元为49500元。住院津贴26天-3天，数额为23天Ｘ150元＝3900元。残疾赔偿金应严格按照保险合同约定比例赔付，即使不重新进行伤残鉴定，原告构成8级伤残，根据保险合同约定，赔偿金额为50万元ｘ0.3＝15万元。被告愿意按15万元赔偿，超出保险合同约定部分应驳回。 被告提供证据：2017年4月26日河北车车投资有限公司投保的（编号1145321600308526）团体保险投保单、国寿通泰交通团体意外伤害保险A款2017版条款、国寿附加通泰交通团体意外费用补偿医疗保险2017版条款、国寿附加通泰交通团体意外住院定额给付医疗保险2017版条款各一份。原告对被告证据真实性无异议，对证明目的有异议，保单上投保人与被投保人声明处字体未加粗，保险条款上没有相应盖章不能证明保险公司履行了告知义务。原告方在被告处投保时，仅给原告方提供了一个安心驾卡片，没有给原告方提供过任何纸质保单，更没有履行过说明义务。原告方通过保险代理公司购买被告的保险，不知道河北车车公司。被告对车车公司的告知对原告不生效。代理保险公司销售保险产品未履行明确告知义务，法律后果应由保险公司承担。被告主张的赔付比例及免赔条款均为免责条款，对原告不生效。涉案车辆保险为车主为该车投保，保险公司应对车主进行明确告知义务，但保险公司没有告知，仅由代理公司出具盖章材料，明显对实际投保人不利，保险公司有规避告知义务的嫌疑。即使保险公司所说投保人是车车公司，其提供的保险条款中相应的免责条款没有加粗且没有车车公司盖章认可，不能证明对车车公司进行了告知。综上，保险公司没有对车主尽告知义务，不能免责。 对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。 本院认定事实如下：2017年4月27日原告购买“安心驾”中融会员卡一张，依据该卡：河北车车投资有限公司作为投保人在被告处为冀Ｇ×××××号机动车等车辆投保国寿通泰交通团体意外伤害保险及附加险，其中每座意外身故和伤残限额50万元、意外医疗限额5万元（100元免赔、90%赔付）、意外住院津贴（150元／天），整车累计最高保额165万元；保险期限自2017年4月27日至2018年4月26日。2017年12月13日0时许,原告驾驶冀Ｇ×××××／冀Ｇ×××××号机动车沿玉滨公路由西向东行驶至西,撞前方顺行等待信号灯的闫忠河驾驶超载的冀Ｇ×××××／冀Ｇ×××××号机动车后部，致原告受伤、车辆受损的交通事故。此次事故经玉田县公安交通警察大队认定,原告负事故主要责任，闫忠河负次要责任。事故发生后原告先后到玉田县中医院、天津市医院进行治疗，共住院治疗26日，原告之伤经诊断：腹部闭合性损伤、脾破裂、双侧桡骨远端骨折、左膝胫骨踝间后部撕脱骨折。2018年8月17日天津市津实司法鉴定中心经鉴定作出司法鉴定意见书，鉴定意见为：根据《人体损伤致残程度分级》，原告伤残等级为八级伤残；原告误工期180日、护理期60日、营养期90日；原告二次手术费约需人民币8000元。 另查明，2018年10月24日原告起诉对方事故车辆方及保险公司赔偿交通事故损失，本院于2018年12月26日作出（2018）冀0229民初4710号民事判决书，认定原告交通事故损失中：医疗费126711.51元（二次手术费8000元未主张）、伤残赔偿金204606元（天津城镇居民人均年可支配收入34101元*20*30%）；判决“一、被告中国人寿财产保险股份有限公司赤城县支公司在交强险限额内赔偿原告高云力医疗费、伤残赔偿金（包括被抚养人生活费）共计人民币120000元，于本判决生效之日起五日内付清；二、被告中国人寿财产保险股份有限公司赤城县支公司在商业三者险限额内赔偿原告高云力医疗费、住院伙食补助费、营养费、误工费、护理费、伤残赔偿金（包括被抚养人生活费）、精神损害抚慰金、鉴定费、交通费共计人民币120702.27元，于本判决生效之日起五日内付清；三、驳回原告高云力的其他诉讼请求。”。判后原告不服提出上诉，唐山市中级人民法院于2019年3月20日作出（2019）冀02民终2271号民事判决书，认定原告残疾赔偿金按天津城镇居民可支配收入计算应为241668元（40278*20*30%），并另对被扶养人生活费计算标准等予以纠正；最终判决维持本院判决第一、三项，对判决第二项予以改判。 原告诉状中列天津慧保永泽商务信息服务有限公司为被告，诉讼中原告自愿撤回对该公司的起诉。 本院认为，2017年4月27日原告为冀Ｇ×××××号车辆购买“安心驾”中融会员卡后，就该车辆即与被告形成交通团体意外伤害保险及附加险的合同关系，该合同关系应受到法律保护。2017年12月13日原告在保险期间驾驶投保车辆发生交通事故受伤，属于保险事故。本院（2018）冀0229民初4710号、唐山市中级人民法院（2019）冀02民终2271号民事判决认定原告住院26天，因伤产生医疗费126711.51元、残疾赔偿金241668元，并判决对方事故车辆赔偿部分医疗费和残疾赔偿金。原告二次手术费8000元亦属医疗费，医疗费总额为134711.51元。人身意外伤害保险系基于投保人（包括被保险人）与保险人间确立的商业保险合同关系产生，与民事侵权系不同法律关系。原告作为投保车辆驾驶人在本次意外伤害事故中属被保险人，有权按照与被告间的人身意外伤害保险合同关系要求被告赔偿保险金。根据原、被告陈述并结合双方证据，实际系河北车车投资有限公司作为投保人为包括冀Ｇ×××××号车辆在内的多辆机动车在被告处投保，该公司在团体保险投保单投保人及被保险人声明处加盖公章，从声明内容可以认定被告已就相关免责条款等事项向投保人进行了明确说明，故被告赔偿原告本次保险金时可扣除免责部分的相关费用。根据本院计算，原告要求被告赔偿医疗费50000元、住院津贴3900元（150元／天＊26天），本院可以采信。结合原告发生意外伤害事故和伤残评定实际时间等因素，伤残保险金（即残疾赔偿金）应按唐山中院终审判决认定数额确定，即241668元。被告称应按保险条款约定标准《道路交通事故受伤人员伤残评定（ＧＢ／Ｔ26341-2010）》，不应按《人体损伤致残程度分级》对原告伤残等级进行评定。从两标准内容看，2007年1月1日起施行的《人体损伤致残程度分级》是国家相关部门根据国家当时的实际情况，对交通事故、故意伤害和雇员损害等案件中所有人身损害致残鉴定标准进行的统一调整。与（ＧＢ／Ｔ26341-2010）《道路交通事故受伤人员伤残评定》相比，《人体损伤致残程度分级》提高了评残标准。原告根据按照新标准作出的鉴定结论要求被告赔偿保险金并未加重被告的赔偿责任，亦不损害被告合法权益，虽与保险合同约定存在冲突，但本院可以采信；被告虽称保险条款约定医疗费应扣除医保等费用后再按相关约定赔付，但并无证据证实是否存在医保等费用及具体数额等相关事实。结合本案具体情况，医疗费宜按法院生效判决及本院认定数额确认，总额为134711.51元；被告称住院津贴亦应部分免赔后再赔偿，根据双方认可的人身保险投保时间，被告提供的团体保险投保单等应属双方争议人身保险的投保资料，但该材料并未明确反映被告上述主张内容，本院不予采信；原、被告建立保险合同时采用了格式条款，被告所称残疾赔偿金的计算方法实际排除了原告作为被保险人所享有的部分合法权利，本院不予采信。 综上所述，原告的诉讼请求，本院予以部分支持。依照《中华人民共和国合同法》第八条、第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十七条、第十九条、第二十三条及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条之规定，判决如下： 一、被告中国人寿保险股份有限公司无锡市分公司赔偿给原告高云力伤残保险金241668元、医疗费50000元、住院津贴3900元，共计295568元，于本判决生效之日起三日内付清； 二、驳回原告其他诉讼请求。 如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费3130元，由原告负担332元，被告负担2798元，均于本判决生效之日起三日内向本院交纳。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于河北省唐山市中级人民法院。 审判员  蒋召民 二〇二〇年九月二日 书记员  邱 月