四川省宜宾市中级人民法院 民 事 判 决 书 (2020)川15民终1854号 上诉人（原审被告）：平安养老保险股份有限公司四川分公司，住所地四川省成都市高新区天府大道北段1199号3栋25层2501-2509。 主要负责人：郭勇，总经理。 委托诉讼代理人：唐洁星，男，系该公司员工。 被上诉人（原审原告）：杨燕，女，1986年8月出生，汉族，住四川省长宁县。 委托诉讼代理人：黄娴，四川叙府律师事务所律师。 上诉人平安养老保险股份有限公司四川分公司（以下简称平安养老保险四川分公司）因与被上诉人杨燕意外伤害保险合同纠纷一案，不服四川省长宁县人民法院、(2020)川1524民初917号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年8月31日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 平安养老保险四川分公司上诉请求：1.撤销一审判决，改判平安养老保险四川分公司支付杨燕意外残疾保险金10000元；2.驳回杨燕主张的全部医疗费；3.本案一、二审诉讼费由杨燕承担。事实和理由：1.四川五谷磨坊食品有限公司与平安养老保险四川分公司签署的团体保险协议中所附《人身保险伤残评定标准》系保险合同的责任条款，费免除保险人责任的条款，对该条款保险公司无需承担提示和明确说明义务。2.保险合同第12页第12条明确约定保险金申请需要提供医院出具的医疗费原始发票和医疗费结算清单，按照保险法第二十二条规定，被保险人应当提供其所能及的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的资料，而本案中杨燕未能提供相应证据，故平安养老保险四川分公司不应支付30000元医疗保险金。 杨燕辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回平安养老保险四川分公司的上诉。 杨燕一审诉讼请求：1.判令平安养老保险四川分公司依保险合同赔偿杨燕保险金共130050元；2.本案诉讼费由平安养老保险四川分公司承担。 一审法院认定事实：2019年4月16日，四川五谷磨坊食品有限公司为杨燕等人向平安养老保险四川分公司投保团体人身保险，其中平安团体意外伤害保险保额100000元，平安附加意外伤害团体医疗保险保额30000元，平安附加意外伤害住院现金补贴团体医疗保险保额50元。《平安团体意外伤害保险（2013版）条款》第四条约定：被保险人因遭受意外事故，并自事故发生之日起180日内因该事故造成本合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残项目的，本公司依照该标准规定的评定原则对伤残项目进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以其意外伤害保险金额给付意外伤残保险金。《平安附加意外伤害团体医疗保险条款》第四条约定，被保险人每次因遭受意外事故并在医院进行治疗的，本公司就其该次意外事故发生之日起180日内发生的、符合当地社会医疗保险规定的合理医疗费用，在扣除约定的免赔额后，按约定的给付比例给付意外医疗保险金。本公司在本附加合同保险责任范围内给付保险金，但若被保险人已从其它途径获得补偿，对于与当地社会医疗保险支付范围相符的合理医疗费用，本公司在扣除其他途径已获得的补偿后，对于剩余部分费用根据本附加合同约定在该被保险人的保险金额限额内按照约定的免赔额和给付比例给付意外医疗保险金。2019年4月29日，投保人四川五谷磨坊食品有限公司向被告出具回执载明：“本投保人于今日收到贵公司送达的保险合同一份，……本投保人已知晓保险凭证查询及打印的途径和方法，并将告知被保险人。经认真审核，本投保人已知晓本保险合同上所列各项内容并确认无误，予以签收。”四川五谷磨坊食品有限公司在投保人处加盖印章。 2019年11月17日，申晚秋驾驶川Ｑ×××××小型轿车，由外江路方向经睦邻路往金沙江大道方向行驶，当车行驶至睦邻路事故地点超车时，与对向由张宝生驾驶的冀Ｇ×××××小型轿车相撞，相撞后又与张琳伟驾驶停放于路边的川Ｑ×××××小型轿车、张俊驾驶停放于路边的川Ｑ×××××小型普通客车相撞，造成四车受损，川Ｑ×××××小型轿车驾驶员申晚秋、乘客冯川、康小芳、冀Ｇ×××××小型轿车乘客杨燕受伤的交通事故。杨燕受伤后，被送往宜宾市中医医院住院治疗，于2020年1月17日好转出院，实际住院60天，用去医疗费80466.13元。2019年12月2日，宜宾市公安局交通警察支队交通管理二大队作出《道路交通事故认定书》，认定当事人申晚秋负此事故的全部责任，当事人张宝生、张琳伟、张俊、冯川、康小芳、杨燕无责任。2020年3月19日，杨燕委托四川鼎诚司法鉴定中心按《人身保险伤残评定标准》对其伤残等级进行鉴定，四川鼎诚司法鉴定中心2020年4月21日作出鉴定意见：杨燕的伤残等级评定为十级。 一审法院认为，本案系意外伤害保险合同纠纷，投保人四川五谷磨坊食品有限公司与平安养老保险四川分公司之间签订的保险合同真实、合法、有效，本次保险事故发生在保险期间，平安养老保险四川分公司应当按照约定履行承担保险责任的义务。本案的争议焦点为：平安养老保险四川分公司是否按照原告伤残等级的比例给付杨燕意外伤害保险金。杨燕认为平安养老保险四川分公司应当按约定保险金额全额支付保险金100000元，平安养老保险四川分公司认为应当按比例给付杨燕保险金。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法若干问题的解释(二)〉》第九条：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法十七条第二款规定的免除保险人责任的条款”的规定,被告公司保险条款约定系减轻保险人责任格式条款。对于免责条款，保险人应当按照法律规定尽到提示和明确说明义务。虽然本案中投保人回执中载明“经认真审核，本投保人已知晓本保险合同上所列各项内容并确认无误，予以签收”，但该回执内容系保险公司打印版本，投保人只需要加盖印章，不能证明投保人已详细了解了回执内容；且该回执前面的主要内容为收到保险合同以及合同的解除，对投保人应当知晓的内容并未做特别提示，回执上也并未对投保人已经知晓的具体内容进行详细说明，该内容是否包含保险条款、责任免除等需要特别说明的事项均不能反应，故不能因此认定平安养老保险四川分公司已经尽到明确说明义务，该条款对杨燕不产生法律效力。平安养老保险四川分公司应当按保险金额全额支付保险金100000元。 对杨燕主张的医疗费30000元，一审法院认为，杨燕提供的医院的情况说明以及住院病历能够证明杨燕实际产生的医疗费用。平安养老保险四川分公司认为应当按照合同约定承担社保范围内的合理医疗费用，杨燕并未尽到证明医疗费用符合保险合同约定的义务，医疗费不应当得到支持。《平安附加意外伤害团体医疗保险条款》第四条的约定系减轻保险人责任的格式条款，平安养老保险四川分公司并未就该条款尽到明确说明义务，故该条款对杨燕不产生法律效力。平安养老保险四川分公司应当支付杨燕附加意外伤害团体医疗保险保额30000元。对杨燕主张的附加意外伤害住院现金补贴团体医疗保险保额50元，平安养老保险四川分公司未提出异议，一审法院予以支持。 综上所述，杨燕的诉讼请求一审法院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十三条规定，判决如下：被告平安养老保险股份有限公司四川分公司在本判决生效后十日内给付原告杨燕保险金130050元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2902元，减半收取计1451元，由平安养老保险股份有限公司四川分公司负担。该款原告杨燕已预交，由被告平安养老保险股份有限公司四川分公司直接支付给原告杨燕。 二审中，平安养老保险四川分公司提交了一份《回复确认函》拟证明保险人向投保人包括但不限于残疾赔偿责任的比例赔付条款尽到了提示和明确说明义务。在一审庭审结束后，投保单位四川五谷磨坊食品有限公司向其出具确认函，确认案涉团体险投保过程中，平安养老保险四川分公司已经告知和明确说明了包括但不限于残疾赔偿责任的比例赔付条款。交付了相应的保险合同和保险条款。杨燕的质证意见为：确认函的时间是在一审判决后，但并未提供确认函所确认的相应内容。杨燕提交了一张宜宾市中医院出具的住院费用结算票据，结算金额为80466.13元。拟证明杨燕的医疗费元远超过保险合同约定30000元限额，应予赔付医疗费30000元。 本院的认证意见为：《回复确认函》系投保单位四川五谷磨坊食品有限公司在一审庭审结束后向保险人出具，其作为投保人追认确认在投保过程中保险人向其尽到了提示和明确说明义务，应属其权利。本院予以采信；杨燕提供的医疗费用结算票据，亦产生于一审庭审结束后，与其在一审庭审中举示的证明材料相互印证，本院依法予以采信。 本院认为，本案的争议焦点为：比例赔付条款系限责免责条款还是保险责任条款，若属于限责免责条款是否对投保人发生法律效力。结合一、二审查明投保过程来看，案涉《人身保险伤残评定标准》所涉比例赔付条款应属减轻保险人责任的免责条款，保险人已向投保人尽到提示和明确说明义务，对投保人发生法律效力，理由如下： 一是从条款性质来看，依照《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”之规定，比例赔付条款是指保险人与被保险人按一定比例共同分担损失进行赔付的方式，在性质上属于免除责任条款，在形式上属于保险人单方制作的格式条款。对条款性质的认定要根据条款本身是否具有减轻保险人责任的性质，并不局限于条款本身出现在合同的章节位置。根据《中华人民共和国保险法》第十七条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条规定，责任比例条款属于免除保险人责任条款，保险人应向投保人作出提示和明确说明。 二是从保险人明确说明和提示义务的判断标准看，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条采取了形式判断的标准。由于保险业务的专业性以及保险合同条款的复杂性，仅依据“形式判断”标准并不足以确定保险人是否切实履行了明确说明义务，在判断保险人的提示和明确说明义务过程中，不可避免地对投保人的合同条文理解程度予以评判，即实际上既包含了形式判断，也包含了实质判断的过程。在形式方面，主要考虑：（1）保险人是否以醒目方式提示投保人阅读免责条款。实践中保险人会以加大、加黑的字体或采用不同颜色印制免责条款部分，以及提醒投保人在确认对保险合同条款理解无误后再在投保人声明栏签字。（2）投保人的确认。对于保险人完成了以上两方面的举证责任的案件，但投保人能证明在订约过程中保险人存在对免责条款未说明或不实说明的，可以认定保险人未尽明确说明义务。平安养老保险四川分公司在一审中提交的保险条款加黑加粗，投保人四川五谷磨坊食品有限公司在回执上签章、提供了《回复确认函》，无论从形式判断还是实质判断，足以证明平安养老保险四川分公司对《人身保险伤残评定标准》所涉比例赔付条款对证明其对相应的限责免责条款向投保人尽到了提示和明确说明义务。故相应的条款对投保人发生法律效力。据一审查明，杨燕的伤残等级经依法鉴定为十级，对应保险金给付比例为100000元的10%，即10000元。 关于医疗费的问题，杨燕提供了医疗费用结算票据，与其在一审庭审中举示的证明材料相互印证，实际产生医疗费用金额为80466.13元。一审法院认定按照合同约定金额30000元予以赔付并无不当。 综上所述，上诉人平安养老保险股份有限公司四川分公司的上诉请求部分成立。依照《中华人民共和国保险法》第十七条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下： 一、撤销四川省长宁县人民法院（2020）川1524民初917号民事判决； 二、平安养老保险股份有限公司四川分公司在本判决生效后十日内给付杨燕残疾赔偿金10000元、医疗费30000元，合计40000元； 三、驳回杨燕的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费2902元，减半收取计1451元，由杨燕负担；二审案件受理费2701元由平安养老保险股份有限公司四川分公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 王付兵 审 判 员 张力骁 审 判 员 陈 曦 二〇二〇年九月三日 法官助理 黄相中 书 记 员 黄明慧