黑龙江省绥化市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）黑12民终1081号上诉人（原审原告)：太平人寿保险有限公司绥化中心支公司，住所地绥化市北林区平安日升1号楼101号商服1-5层。负责人：张君平，职务总经理。委托诉讼代理人：景宏伟，北京大成（哈尔滨）律师事务所律师。被上诉人（原审被告)：陆宁，女，1992年8月19日出生，汉族，工人，现住绥化市北林区。委托诉讼代理人：刘广浩，黑龙江光明律师事务所律师上诉人太平人寿保险有限公司绥化中心支公司（以下简称“太平人寿绥化支公司”）因与被上诉人陆宁人身保险合同纠纷一案，不服绥化市北林区人民法院（2020）黑1202民初1385号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年9月1日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。太平人寿绥化支公司上诉请求：请求依法撤销原判，改判驳回陆宁的一审诉讼请求。事实与理由：陆宁未履行保险合同约定的对健康状况的如实告知义务，根据法律规定，保险公司有权拒绝赔偿。法律及司法解释未规定投保人未告知的健康事项要与被保险人所患疾病存在因果关系的构成要件，意即只要投保人存在对健康事项未如实告知的情形，则构成保险公司拒绝理赔的条件，因此，保险公司亦不应承担赔偿责任。陆宁辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院予以维持。陆宁一审诉讼请求：1.要求被告赔付原告“太平福禄嘉倍终身重大疾病保险”保险金100000元；2.要求被告赔付原告“太平超e保2018医疗保险”保险金15710元；3、诉讼费用由被告承担。一审法院认定事实：2019年7月28日，原告陆宁在被告太平人寿保险绥化支公司投保“太平福禄嘉倍终身重大疾病保险”一份，约定基本保额100000元，保险年限为保终身，交费年期为20年期，标准保费2120元，交费方式为年交。同时，原告亦在被告太平人寿保险绥化支公司投保“太平超e保2018医疗保险”，合同生效日为2019年7月29日零时，保险期间为一年，保障区域为：“恶性肿瘤医疗年免赔额为无，恶性肿瘤医疗年限额为200万；有社会医疗保险但未先行给付，该给付比例为60%；无论被保险人投保时是否有社会医疗保险，质子重离子医疗费用给付比例均为60%；在其他情况下，该给付比例为100%；恶性肿瘤住院津贴日额300元/日（最高以200日为限）”。2020年4月1日，原告在哈尔滨医科大学附属肿瘤医院经超声检查，超声报告单所见“双颈部结构规整，各层次清晰未见肿大淋巴结。三维立体成像显示甲状腺右侧叶中部浅层结节性占位”，诊断为“甲状腺肿物，恶性可能”。原告于当日入住哈尔滨医科大学附属第三医院，并于2020年4月3日作甲状腺右叶切除、峡部切除、右颈中央区淋巴结清扫、右侧喉返神经探查手术，经医院术中冰冻病理，诊断为“甲状腺右叶及峡部乳头状微小癌（病灶直径0.3cm，结合冰冻片）”。原告陆宁共住院治疗8天，支付医疗费共计25540.12元，其中医疗保险报销12230.12元，原告陆宁自行支付医疗费13310元。现因原告陆宁向被告太平人寿保险绥化支公司理赔时，被告拒绝赔付，故原告诉至法院，要求：1、被告赔付“太平福禄嘉倍终身重大疾病保险”保险金100000元；2、被告赔偿“太平超e保2018医疗保险”保险金15710元（包括医疗费13310元、住院津贴8天×300元/天=2400元）；3、诉讼费用由被告负担。被告太平人寿保险绥化支公司对原告在其公司投保事实无异议，对甲状腺恶性肿瘤属于“太平福禄嘉倍终身重大疾病保险”赔付范围无异议，对原告计算“太平超e保2018医疗保险”保险金15710元的数额亦无异议，但其认为原告投保时未向其公司如实告知“尿酸高，异常心电图”的检查结果，故被告不同意承担保险责任。一审法院认为：原告陆宁在被告太平人寿保险绥化支公司投保“太平福禄嘉倍终身重大疾病保险”及“太平超e保2018医疗保险”，符合《中华人民共和国保险法》第十条（一）规定：“保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议”。该保险合同关系成立，且合法有效。原告陆宁因甲状腺恶性肿瘤在哈尔滨医大学附属第三医院住院手术系发生在保险期限内，上述事实双方当事人均无异议。本案的争议焦点为被告太平人寿保险绥化支公司是否应承担赔付责任。依据《中华人民共和国保险法》第十六条规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同”。根据该条规定，保险人解除保险合同的前提条件是：投保人因“故意或者因重大过失”未履行告知义务，并且“足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率”，保险人才有权解除合同。本案中，原告陆宁于2019年6月28日在海伦市中医医院进行体检，体检报告显示“尿酸高，异常心电图”，主检医师记载“平衡心态，注意情绪，清淡饮食，适当动动”，被告以此为由提出原告投保时未履行如实告知义务，对此原告称投保时已告知被告公司业务员其单位组织在海伦医院作体检的事宜，但被告公司并未要求原告提供体检报告单，鉴于海伦中医院的体检报告中并未体现原告患有何种疾病，且上述体检对原告的工作和生活均未造成不利影响，被告亦并未能提供任何证据佐证原告的体检结论与原告甲状腺恶性肿瘤的发生存在医学上的因果关系以及重大影响。根据《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果”。综上，被告未提供证据证明投保人陆宁未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率，故被告提出的拒赔理由不能成立，应按保险合同约定承担相应的赔偿责任。关于原告诉求的损失数额，被告对甲状腺恶性肿瘤属于“太平福禄嘉倍终身重大疾病保险”赔付范围无异议，对原告计算“太平超e保2018医疗保险”保险金15710元的数额亦无异议，故原告的诉请，符合法律规定，本院予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十六条、第二十三条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决：一、被告太平人寿保险有限公司绥化中心支公司于本判决生效后十日内赔偿原告陆宁“太平福禄嘉倍终身重大疾病保险”保险理赔金100000元；二、被告太平人寿保险有限公司绥化中心支公司于本判决生效后十日内赔偿原告陆宁“太平超e保2018医疗保险”保险理赔金15710元。本院二审期间,双方当事人均未提交新证据。对本案双方当事人争议的事实，本院二审确认一审法院查明的事实。本院认为，本案双方当事人争议的焦点是太平人寿绥化支公司应否承担保险赔偿责任的问题。本案中，太平人寿绥化支公司对案涉保险合同关系的成立及被保险人陆宁在保险期间内患甲状腺恶性肿瘤并进行治疗的事实无异议，对陆宁在治疗期间所产生的各项费用支出亦无异议，对此予以确认。太平人寿绥化支公司提出，因陆宁在投保时未向其告知在之前体检时存在尿酸高和心电图异常的情况，属于投保人未履行对健康状况的如实告知义务，因此拒绝进行赔偿。根据太平人寿绥化支公司提供的陆宁在海伦市中医院的体检报告单显示，陆宁存在尿酸高和心电图异常的情况，主检医师出具的建议是“平衡心态、注意情绪、清淡饮食、适当运动”，由此可以看出，陆宁在进行体检时，并非身体存在疾病，而是身体存在亚健康状况，该种身体状态也是当前在快节奏当中工作、生活的人们所普遍存在的，因此，即使在保险公司知晓陆宁该种身体状态的情况下，一般也不会拒绝对其承保。加之陆宁后来所患的疾病系甲状腺恶性肿瘤，至今亦未有任何证据能够证明，该病症与尿酸高和心电图异常存在病理上的因果关系。《保险法》第五条规定，保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。同时，保险行业不同于其他社会盈利组织，其设立及运营，不能单纯以追求盈利为目的，而应同时兼顾救危扶困的责任，应当承担一定的社会义务。本案中，作为体检时检查出亚健康状态的陆宁，即使在投保时由于某种原因未履行对体检状况的如实告知义务，但正常情况下，作为保险公司对该种情形是不会拒绝承保的，况且陆宁最后所患的疾病与其未告知的情况也不存在病理上的因果关系，因此，从保险行业的诚实信用和社会道义的角度而言，太平人寿绥化支公司应当对陆宁进行保险赔偿。太平人寿绥化支公司的上诉理由不能予以支持。综上所述，上诉人太平人寿保险有限公司绥化中心支公司的上诉请求不能成立，予以驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2614元，由上诉人太平人寿保险有限公司绥化中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  于成林审判员  朱 丽审判员  陈 奇二〇二〇年九月十八日书记员  康亚娟