湖南省娄底市娄星区人民法院民 事 判 决 书（2020）湘1302民初3280号原告周某，男，汉族，2015年11月30日出生，户籍地湖南省娄底市娄星区。法定代理人王某，女，汉族，1984年1月3日出生，户籍地湖南省冷水江市，系原告周某之母。委托代理人邱元（特别授权），湖南源美律师事务所律师。被告中华联合财产保险股份有限公司娄底中心支公司。住所地娄底市娄星区娄星南路水域中央4栋101-103、201-210房。负责人张志雄，该公司总经理。委托代理人朱强（一般代理），男，汉族，1986年10月20日出生，住湖南省澧县。原告周某诉被告中华联合财产保险股份有限公司娄底中心支公司（以下简称中华联合财产保险娄底中心支公司）人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。原告周某的法定代理人王某、委托代理人邱元，被告中华联合财产保险娄底中心支公司的委托代理人朱强到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告周某请求判令,1、被告在保险范围内赔偿原告各项损失共计132000元；2、被告负担本案的诉讼费用和鉴定费。被告中华联合财产保险娄底中心支公司的答辩要点：原告在冷水江幼儿园读书，冷水江幼儿园确实在被告处为原告投了保险，原告的诉求不在保险理赔范围内，被告已经赔付了4.3万元。查明的事实根据双方当事人的诉辩主张和举证质证情况，本院确认如下法律事实：2018年，原告周某之母向原告周某就读的冷水江市红日岭幼儿园缴纳了保险费40元，由该幼儿园代原告周某向被告中华联合财产保险娄底中心支公司投保，投保的险种为：1、学生、幼儿平安意外伤害保险条款（2014版），保险责任：意外伤害，保额40000元；2、学生、幼儿平安人身意外伤害保险附加疾病身故保险条款，保险责任：疾病身故，保额40000元；3、学生、幼儿平安人身意外伤害保险附加住院医疗保险条款，保险责任：住院医疗，保额27000元；4、学生、幼儿平安人身意外伤害附加重大疾病保险条款（Ａ款），保险责任：重大疾病，保额100000元；5、学生、幼儿意外伤害保险附加意外伤害门急诊医疗保险条款（2015版），保险责任：意外伤害门急诊医疗，保额8000元，保险期间为2018年9月1日起至2019年2月28日24时止。学生、幼儿平安意外伤害保险条款(2014版)第二条约定：“被保险人应为18个月以上，在大中专院校、中小学校或幼儿园注册，身体健康、能正常学习或生活的学生或幼儿。”第五条（保险责任）约定：“在本保险合同有效期内，被保险人在中华人民共和国境内(除港澳台地区，下同)遭受意外伤害，保险人依照合同约定承担保险责任:(一)、身故保险责任……(二)、残疾保险责任。被保险人因遭受意外伤害，造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准(行业标准)》(以下简称《标准》,见附表)所列伤残项目，保险人依照《标准》规定的评定原则对伤残项目进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以每一被保险人的意外伤害保险金额给付意外伤害残疾保险金。如自意外伤害发生之日起180日内治疗仍未结束的，则按该意外伤害发生之日起第180日的身体情况进行伤残评定，并据此给付残疾保险金……意外残疾保险金以意外伤害保险金额为限，一次或累计给付的意外残疾保险金的总额达到意外伤害保险金额时，本保险合同对该被保险人的责任终止。(三)保险人对于每一被保险人的身故保险金和残疾保险金的给付总额，以保险单载明的该被保险人的意外伤害保险金额为限。一次或累计给付的保险金的总额达到意外伤害保险金额时，保险人对该被保险人的上述各项保险责任终止。”该合同所附《人身保险伤残评定标准(行业标准)》规定：“说明：本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。”肌肉力量功能障碍-偏瘫（一肢肌力小于等于4级）属7级伤残。学生、幼儿平安人身意外伤害保险附加住院医疗保险条款第三条（保险责任）约定：“在本附加险合同的保险期间内，被保险人因遭受主险合同约定的意外伤害事故或者自本附加险合同生效之日起60日后罹患疾病(按期续保者不受60日规定的限制)，在中华人民共和国境内(不含港、澳、台地区)二级(含二级)以上或保险人认可的医疗机构住院治疗所支出的符合本保险单签发地社会医疗保险政策规定可以报销的合理且必要的医疗费用。保险人按下列约定承担保险金给付责任:(一)保险人在每次事故扣除人民币100元的免赔额后，在保险金额范围内按下表分级累进比例给付住院医疗保险金；或按保险单约定的免赔额及给付比例，在保险金额内给付住院医疗保险金。人民币1000元以下部分，给付比例50%；人民币1000(含)元以上至6000元部分，给付比例60%；人民币5000(含)元以上至10000元部分，给付比例70%；人民币10000(含)元以上至30000元部分，给付比例80%；人民币30000元(含)以上，给付比例90%。(二)保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，保险人继续承担保险金给付责任。其中疾病住院治疗最长可至保险期间届满之日起第30日止，意外伤害住院治疗最长可至意外伤害发生之日起第180日止。(三)本附加保险合同的住院医疗保险金给付责任适用“补偿原则”。若被保险人已从其他途径(包括所在学校或者幼儿园、社会医疗保险、其他任何商业保险机构等)取得补偿，保险人在住院医疗保险金额内仅对剩余部分承担保险责任。（四）本附加保险合同上述给付保险金责任以保险单上载明的本附加保险合同项下的住院医疗保险金额为限。对被保险人一次或者累计给付的保险金达到住院医疗保险金额时，本附加保险合同的保险责任终止。”学生、幼儿平安人身意外伤害附加重大疾病保险条款(A款)第二条（保险责任）约定：“在本附加险合同的保险期间内，被保险人在本附加险合同生效之日起60日后(按期续保者不受60日规定的限制)，初次发生并经专科医生确诊患有本附加险合同所列三十种重大疾病之一的，保险人按保险单载明的该被保险人所对应的保险金额给付保险金，本附加险合同对该被保险人的保险责任终止。若被保险人因意外伤害导致发生本附加险合同约定的重大疾病，则不受前述60日的限制。”其中所列30种重大疾病中对于严重脑损伤的释义为：“3.11严重脑损伤，指因头部遭受机械性外力，引起脑重要部位损伤，导致神经系统永久性的功能障碍。须由头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)或正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查证实。神经系统永久性的功能障碍，指脑损伤180天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍:(1)一肢或一肢以上肢体机能完全丧失;(2)语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失;(3)自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。”在庭审中，原、被告均表示原告的损伤程度未达到上述3.11严重脑损伤中的三个条件。学生、幼儿意外伤害保险附加意外伤害门急诊医疗保险条款(2015版)第三条（保险责任）约定：“在本附加险合同的保险期间内，被保险人遭受主险合同责任范围内的意外伤害。在中华人民共和国境内(不含港、澳、台地区，下同)二级(含二级)以上或保险人认可的医疗机构进行门诊或急诊治疗，保险人按下列约定承担门急诊保险金给付责任:(一)保险人对于每次事故发生的符合当地社会医疗保险政策规定支付范围的必要且合理的门诊或急诊医疗费用，在扣除保险单约定的免赔额后，按照约定的给付比例在每次事故门诊急诊限额内给付意外伤害门急诊医疗保险金。免贴额、给付比例和每次门诊急诊限额分别按照被保险人是否享有社会医疗保险或公费医疗保障由投保人和保险人在投保时约定。(二)被保险人因在保险期间内遭受意外伤害事故而接受门诊治疗，至保险期间届满时治疗仍未结束的，保险人继续承担保险金给付责任，门诊治疗者最长至意外伤害发生之日起第15日止。(三)本附加险合同为费用补偿型保险合同，适用医疗费用补偿原则。保险人给付的门急诊医疗保险金与被保险人从其它保险计划(包括社会医疗保险、其他任何商业保险机构、学校等)取得的医疗费用补偿总额，以被保险人实际支出的门急诊医疗费用金额为限。(四)被保险人一次或多次因意外伤害事故进行门诊或急诊治疗，保险人均按上述规定给付门急诊医疗保险金，但累计给付金额以不超过该被保险人的保险金额为限。累计给付金额达到保险金额时，本附加险合同对该被保险人的保险责任终止。”2018年12月15日9时许，原告周某意外从四楼坠落受伤，原告随即被送往冷水江市人民医院住院治疗2天，被诊断为：1、开放性重型颅脑损伤，原发性脑干损伤，多发颅底骨折，第四脑室积血，蛛网膜下腔出血？2、右肺挫伤，胸腔积液，气胸；3、失血性贫血；4、右肱骨近端骨折；5、右额部头皮挫伤；6、右侧腹股沟血肿？；7、右上肢软组织挫伤，用去医疗费用11609.72元。2018年12月16日晚，原告周某被转入湖南省儿童医院治疗，住院治疗50天，被诊断为：1、重症颅脑损伤:1.1粉碎性颅骨骨折，1.2脑室出血，1.3脑挫裂伤，1.4蛛网膜下腔出血；2、胸部闭合伤:2.1肺挫伤，2.2胸腔积液，2.3气胸；3、失血性贫血；4、右肱骨近端骨折；5、右额部头皮挫伤；6、右上肢软组织挫伤；7、呼吸衰竭；8、肝功能损害、心肌损害；9、电解质紊乱，用去医疗费用90898.32元。2019年3月25日，原告周某在湖南省儿童医院住院治疗25天，被诊断为：1、运动障碍；2、言语障碍；3、构音障碍；4、左侧中枢性面瘫；5、脑外伤恢复期。出院医嘱:1、坚持家庭康复训练；2、继续康复治疗,定期到康复科门诊随诊，用去医疗费用17757.92元。2019年4月19日，原告周某又在湖南省儿童医院住院治疗83天，用去医疗费用21689.14元。2019年8月7日，原告周某在湖南省儿童医院住院治疗3天，用去医疗费用802.37元。2019年8月9日，原告周某在湖南省儿童医院住院治疗29天，用去医疗费用18180.45元。2019年9月9日，原告周某在湖南省儿童医院治疗，用去医疗费用3375.25元。2020年5月、6月，原告周某在湖南省儿童医院门诊治疗，用去医疗费用400.40元。2019年7月17日，原告周某之母委托娄底市湘中司法鉴定中心对原告周某的伤残程度进行了鉴定。2019年7月19日，娄底市湘中司法鉴定中心作出了娄湘中司鉴中心［2019］临鉴字第442号司法鉴定意见书，其分析说明显示：2.被鉴定人于2018年12月15日因高坠致伤头部等处，相关影像学检查提示其颅脑损伤严重，尤以右侧颅脑损伤严重，伤后至今近8个月，目前仍遗留左侧肢体肌肉稍松弛，左侧肢体偏瘫，左上肢肌力4-级，左下肢肌力4级，右侧肢体肌力正常、四肢肌张力可，参照《人身保险伤残评定标准》“7.8肌肉力量功能障碍”中“偏瘫（一肢肌力小于等于4级）7级”之相关规定，其伤残程度评定为7级伤残。该司法鉴定意见书鉴定意见为:被鉴定人周某之伤残程度参照《人身保险伤残评定标准》评定为7级伤残。事故发生后，被告就意外伤害部分赔偿给原告16000元，住院补助赔偿27000元，共计赔偿了43000元。原、被告就赔偿事宜协商未果，遂诉至法院。在庭审中，被告认为意外伤害门诊费用事发之日起180天内的医疗费用符合理赔条件的尚有1354.76元未予理赔，原告对该门诊医疗费用金额予以认可。判决的理由和结果本院认为，《中华人民共和国保险法》第十三条规定：“依法成立的保险合同，自成立时生效。”本案中，原告在被告处投保，且按约定缴纳了保险费，被告同意对原告承保，原、被告双方意思表示真实，且其内容不违反法律、行政法规的强制性规定，本案所涉保险合同合法、有效，被告应当按照约定承担相应的保险责任。原告从高处坠落受伤，属于意外伤害，符合学生、幼儿平安意外伤害保险条款(2014版)中的理赔条件，被告应当按照约定承担保险责任。原告参照《人身保险伤残评定标准》评定伤残程度为七级伤残，根据该保险条款所附《人身保险伤残评定标准(行业标准)》，该伤残程度对应的保险金额给付比例为40%，故被告应当支付的保险金为16000元（40000元×40%）。同时，原告的损伤符合学生、幼儿平安人身意外伤害保险附加住院医疗保险条款中的理赔条件，保险金额27000元，被告应当承担保险责任，支付原告保险金27000元。原告受伤后曾在医院门诊治疗并花费了相应的门诊医疗费，原、被告双方均认可此次意外伤害事发之日180天内的门诊医疗费用符合理赔条件，且尚有1354.76元未予理赔，本院予以确认，被告应当支付原告意外伤害门急诊医疗保险金1354.76元。原告另投保了学生、幼儿平安人身意外伤害附加疾病身故保险条款，学生、幼儿平安人身意外伤害附加重大疾病保险条款(A款)，原告要求理赔重大疾病保险金额100000元的诉求，根据原告投保险种、合同约定及结合原告的伤情，原告的该诉求不符合该险种的理赔条件，原告要求被告支付该险种理赔款的诉讼请求，本院不予支持。综上，被告针对本次事故应支付给原告的理赔款为44354.76元（16000元+27000元+1354.76元），被告已实际支付了43000元，两者抵扣后，被告尚应支付原告1354.76元。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、被告中华联合财产保险股份有限公司娄底中心支公司在本判决书生效之日起三日内支付原告周某意外伤害门急诊医疗保险理赔款1354.76元；二、驳回原告周某的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2940元，由原告周某负担2890元，被告中华联合财产保险股份有限公司娄底中心支公司负担50元。如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内通过本院或直接向湖南省娄底市中级人民法院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于湖南省娄底市中级人民法院。审 判 长  邓文彩人民陪审员  张银花人民陪审员  谢国要二〇二〇年九月十五日书 记 员  童 聪附相关法律条文：《中华人民共和国保险法》第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。