浙江省义乌市人民法院 民 事 判 决 书 （2020）浙0782民初1743号 原告:刘笑芳，女，1977年8月17日出生，汉族，户籍地浙江省义乌市。 委托诉讼代理人：陈华尧，浙江浩伦律师事务所律师。 被告：中国平安人寿保险股份有限公司，住所地广东省深圳市福田区益田路5033号平安金融中心14、15、16、37、41、44、45、46层。 法定代表人：丁新民，董事长。 委托诉讼代理人：周甲笑、卢海霞，公司员工。 原告刘笑芳与被告中国平安人寿保险股份有限公司（以下简称“平安人寿保险公司”）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年2月26日立案受理，并依法由审判员徐亦伟适用简易程序，于2020年4月8日、4月28日、5月13日三次公开开庭审理。因本案案情复杂，本院裁定将简易程序变更为普通程序，并依法组成合议庭，于2020年7月3日公开开庭进行了审理，原告刘笑芳的委托诉讼代理人陈华尧，被告平安人寿保险公司的委托诉讼代理人周甲笑、卢海霞（第三次到庭）到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告刘笑芳诉称：2019年2月19日，原被告签订了人身保险合同一份，约定由原告作为投保人和被保险人向被告投保《平安福上福终身寿险》及《平安附加福上福提前给付重大疾病保险》（以下简称《福上福重疾》）、《平安附加豁免保险费（Ｃ19）重大疾病保险》（以下简称《豁免Ｃ19》）等一系列险种，保险期限为终身，《福上福重疾》的保额为20万元。2019年4月28日，原被告又签订了人身保险合同一份，约定由原告作为投保人、朱睿作为被保险人，向被告投保《少儿福上福》及《平安附加豁免保险费（Ｂ19）重大疾病保险》（简称《豁免Ｂ19》）等一系列险种，其中《豁免Ｂ19》的保险期限为终身，被保险人为原告。2019年8月26日，原告因身体不适前往浙江大学医学院附属第一医院检查，9月2日诊断后确诊为乳腺恶性肿瘤。在原告向被告提出理赔申请后，被告于2019年9月27日出具理赔决定通知书，告知原告拒绝赔偿。诉讼请求：1、判令被告向原告支付《平安附加福上福提前给付重大疾病保险》理赔款人民币20万元；2，判令被告继续履行编号为×××69、Ｐ120000015439150的人身保险合同，并按《豁免Ｃ19》、《豁免Ｂ19》中1.1保险责任条款的约定豁免原告自重大疾病确诊之日起保险期间内剩余的各期保险费。 被告平安人寿保险公司辩称：2019年8月26日，刘笑芳因乳腺疾病住院治疗，后向被告公司提出理赔申请。在理赔过程中，我司发现原告于2016年10月17日及21日在义乌美年大健康体检发现有双侧乳腺增生、右侧乳腺结节、甲状腺结节、HPV为阳性等多项健康指标异常疾病，但在向我司投保时，对于存在疾病情况均未如实告知。我司于2019年9月9日对其询问时，原告依旧欺瞒其投保前乳腺检查都是正常，没有发现异常。原告刘笑芳也是涉案保险合同的代理人，受过专门的保险业务培训，其对投保过程的健康告知义务比一般消费者更为了解并熟知，但其却隐瞒患病事实，违反如实告知义务及职业操守。根据保险法第16条的规定，投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任。综上，请求驳回原告的诉讼请求。 原告为证明自己的主张，向本院提供以下证据：1、人身保险合同二份，证明原告向被告投保，双方签订人身保险合同，以及原告已按约定支付了首期保险费的事实。2、门诊病历一份、病历检查报告单一组，证明原告于2019年9月2日确诊为乳腺恶性肿瘤，属于被告应当理赔的范畴。3、理赔决定书一份，证明被告拒赔的事实。4、2019年8月美年大健康体检报告打印件一份、义乌中医医院检查报告单打印件一份，证明原告于2019年8月18日乳腺超声的结果未见右侧乳腺结节的事实；原告在2018年1月20日检查甲状腺功能全套的结果均为正常的事实；2016年原告的体检结果中指标异常与原告确诊的左侧乳腺恶性肿瘤并无因果关系。 被告对原告提供的证据发表质证意见如下：对证据1无异议。对证据2真实性、合法性无异议，关联性、证明目的有异议，该两份证据形成时间为2019年8月-9月，但是原告本人在投保之前即2016年已经检查出多项疾病，且未如实告知，根据保险合同约定及保险法规定，被告不需要承担责任。对证据3无异议。对证据4体检报告的真实性、合法性、关联性均有异议，体检报告明确诊断原告患有甲状腺结节及左侧乳腺结节伴钙化，需要定期治疗。体检机构明确提示需要对上述的甲状腺进行专科诊治，也就意味着原告的确是患有多项疾病。对于检查报告单三性均有异议。根据被告提供的材料足以证明其甲状腺的确存在问题。 被告为证明自己的主张，向本院提供以下证据：1、义乌美年大健康体检报告一份，证明原告在投保前已查出有双侧乳腺增生、右侧乳腺结节、甲状腺结节、HPV为阳性等多项健康指标异常，该情况是投保人在投保时应当告知的重要事项。2、人身保险投保书（电子）打印件二份、人身保险（个险渠道）投保提示书打印件二份，证明原告已填写投保书并对投保书中健康询问事项做出了相应回答，但该回答与事实不符，实际原告故意隐瞒病情，其对该行为产生的法律后果明确知晓。3、保险事故询问笔录一份、代理人报告书打印件一份，证明原告做虚假陈述，故意隐瞒投保前患有疾病的事实，需承担相关的法律责任；询问笔录中我们工作人员明确问了原告2016年在义乌美年大健康检查时有无异常，原告回答没有异常，所有都是正常的，该陈述明显为虚假陈述。4、理赔决定通知书复印件一份，证明被告解除保险合同、拒赔保险金符合保险合同相关约定及法律规定。5、原告与被告签订的保险代理合同一份、培训系统截屏记录一份，证明原告接受被告的委托从事保险销售，且对销售过程中需要就健康告知事项进行回答是明确知晓的。6、核保手册（乳腺超声检查、甲状腺结节、宫颈上皮内瘤病变的核保规则）一份、类似案件核保意见通知函一份，证明原告投保前所体检发现的乳腺结节、甲状腺结节、HPV等健康疾病异常，影响我司承保决定，我司对于这种情况有权解除涉案保险合同，并不承担保险责任。 原告对被告提供的证据发表质证意见如下：对证据1真实性有异议，上面没有体检机构的公章。对证据2、3真实性无异议，根据保险公司询问笔录中提到“您平时身体健康状况如何？原告回答身体一直挺好，没有什么情况。”系被告未明确询问事项，事实上原告后来将体检报告拿给了门诊医生看，医生的回复是没什么关系，只要定期复查就可以了。所以原告并不认为体检报告上面所说的乳腺结节、甲状腺结节等属于疾病。另外被告也说了乳腺增生、结节，HPV阳性等为异常健康指标，说明被告也不确认这些就是疾病，而被告在投保书中询问非常明确是甲状腺疾病或乳房疾病，并没有特别指出要包括结节、增生等情况。被告没有就增生、结节、HPV感染情况进行询问，也没有向原告解释哪些属于应当告知的情形，所以原告不知这些情况也属于被告要求告知的事项。对证据4真实性无异议，合法性有异议，原告认为被告拒赔是违法的，所以才产生了本案诉讼。证据5无法明确证明被告就健康告知事项该方面内容对原告进行培训。对于证据6的三性均有异议，系被告单方提供，视频所记载的被告所为的载体电脑也是被告的财产，以被告的实力完全有能力制作这样的证据。关于核保手册，被告未举证证明该证据的原始形成时间，原告也从未见过该文件，被告也从未就该文件的内容就投保时向原告进行解释和说明。对于类似案件核保意见通知函，与本案无关。 对原告提供的证据，本院认证如下：对于各证据的真实性予以确认。可以认定双方存在保险关系，以及原告投保后确诊左侧乳腺恶性肿瘤的事实。 对被告提供的证据，本院认证如下：对于各证据的真实性予以确认。原告受过一定的保险代理培训，但被告未能证实具体的培训内容；可以认定原告在投保前具有“甲状腺左叶结节、右侧乳腺结节、双侧乳腺小叶增生、HPV阳性等”，但未证实原告存在故意隐瞒，亦未证实其与保险事故（左乳腺恶性肿瘤）的发生存在严重影响；被告并未就相关概括性条款询问所包含的内容，对原告进行了解释；被告承认其核保流程与处理方法系内部规定，对外没有书面公布，原告投保时并不知晓。 根据以上所确认的证据和双方当事人的陈述，本院认定以下事实： 2016年10月17日原告在义乌美年大健康进行常规体检，体检报告显示原告有甲状腺结节、右侧乳腺结节、双侧乳腺增生等多项健康指标异常。2016年10月21日义乌美年大健康体检报告显示原告HPV为阳性。2018年1月20日原告在义乌中医医院门诊进行甲状腺功能全套检查，临床诊断为甲状腺结节，但各项检验项目数据在正常范围内。 2018年12月原告通过平安人寿公司的培训与考核，成为平安人寿公司的保险业务代理人。原、被告于2018年12月12日签订了《保险代理合同书》，被告委托原告对外代理承揽人身保险业务。 2019年2月19日，原、被告签订了编号为×××69的人身保险合同一份，约定由原告作为投保人和被保险人向被告投保《福上福重疾》及《豁免Ｃ19》等一系列险种，保险期限为终身，《福上福重疾》的保额为20万元。2019年4月28日，原、被告又签订了编号为Ｐ120000015439150的人身保险合同一份，约定由原告作为投保人、朱睿作为被保险人，向被告投保《少儿福上福》及《豁免Ｂ19》等一系列险种，其中《豁免Ｂ19》的保险期限为终身，被保险人为原告。两份保单所涉电子投保单上的项目“过去三年内医学体检是否有异常？”、“是否患有甲状腺或甲状旁腺疾病”、“是否有…葡萄胎、盆腔炎或其他任何乳房、子宫、卵巢的疾病？”，原告均选“否”。以上两份保单，均由原告自己为代理人进行投保。 2019年8月18日，原告健康体检中发现左侧乳腺结节伴钙化。2019年8月26日，原告因身体不适前往浙江大学医学院附属第一医院检查。2019年9月2日，经该院病理诊断后确诊为左乳腺恶性肿瘤。现原告已进行手术，并在后续治疗中。原告向被告提出理赔申请后，被告于2019年9月27日出具理赔决定通知书，以“被保险人投保前存在异常健康状况，严重影响了本公司的承保决定”为由，按照保险法第十六条决定解除相关保险合同、不退还保险费、不赔付保险金。 本院认为，《中华人民共和国保险法》第十六条第二款规定“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同”；第五款规定“投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费”。本案中，一、代理人给自已投保并不违反保险公司的业务要求，被告平安人寿保险公司未举证证明对原告等人的保险代理培训内容，原告作为一般保险业务代理人并不了解保险公司的内部审核规定、条件等，因此代理人给自已投保与一般投保人的如实告知义务，应是相同的。不能因为原告是保险业务代理人，而加重其作为投保人时的义务。二、原告具有的“双侧乳腺小叶增生”，在成年妇女群体中大量存在，能否被定义为“疾病”存在不同观点。被告在询问告知条款中没有单独列举“乳腺增生”等内容，除了“甲状腺或甲状旁腺疾病”的询问，其他相关询问均属于概括性条款询问。原告在投保后被确诊为左乳腺恶性肿瘤，符合双方约定的保险金支付条件，被告不能以原告投保前有“双侧乳腺小叶增生”而拒绝支付保险金。三、被告没有证据证明未告知事项与原告所患的“左侧乳腺恶性肿瘤”存在因果关系，亦未能证明原告在未告知事项上存在“故意不履行告知义务”。即使原告未如实告知“甲状腺或甲状旁腺疾病”，也属于“投保人因重大过失未履行如实告知义务”，被告虽能据此解除本案所涉保险合同，但是被告未能证明该“未如实告知”对本次保险事故（左侧乳腺恶性肿瘤）的发生有严重影响，不能对合同解除前发生的保险事故拒付保险金。综上，原告存在重大过失未如实履行“甲状腺或甲状旁腺疾病”的告知义务，被告可以据此解除保险合同，但该未告知与本次保险事故（左侧乳腺恶性肿瘤）不存在因果关系，因此对于合同解除前发生的保险事故（左侧乳腺恶性肿瘤）仍需要给付保险金20万元。另外，原、被告均认可如果需要赔付保险金，则之前的相关保险费不退还。原告诉请的合理部分，本院予以支持。被告的辩解于法无据，本院不予采信。依照《中华人民共和国保险法》第五条、第十六条、第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下： 一、被告中国平安人寿保险股份有限公司于本判决生效后十日内支付原告刘笑芳保险金20万元。 二、驳回原告刘笑芳的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费4300元，由被告中国平安人寿保险股份有限公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本,上诉于浙江省金华市中级人民法院。 审 判 长  徐亦伟 人民陪审员  何剑波 人民陪审员  全淑慧 二〇二〇年九月七日 代书 记员  沈翠莹