湖南省湘潭市岳塘区人民法院 行 政 判 决 书 （2020）湘0304行初29号 原告龙彩，男，1992年9月25日出生，汉族，湖南省湘乡市人。 委托代理人周洁，湘乡市白田法律服务所法律工作者。 被告湘乡市医疗保障局，住所地湘乡市昆仑桥街道健康北路19号。 法定代表人曾剑辉，局长。 出庭负责人李文成，副局长。 委托代理人陈新飞，湖南法至律师事务所律师。 原告龙彩与被告湘乡市医疗保障局医疗保险待遇行政给付纠纷一案，于2020年4月1日向本院提起行政诉讼，本院于同日立案后，于2020年4月6日向被告送达了起诉状副本及应诉通知书。本院依法组成合议庭，于2020年6月17日公开开庭审理了本案。原告龙彩及其委托代理人周洁，被告湘乡市医疗保障局的副局长李文成及其委托代理人陈新飞到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告龙彩诉称，原告于2018年、2019年、2020年向被告缴纳了合作医疗费用和城乡居民基本医疗保险费。2019年11月23日5时许，原告在广东省江门市一房屋内清洗沾有沥青的裤子时，被火焰烧伤。原告便送至江门市人民医院住院治疗，原告当即申报了医保，用去医疗费11294元。因费用太高，2019年11月24日晚转入湘潭市中心医院治疗57天，用去医疗费72822.97元，原告入住湘潭市中心医院时当即申报了医保，按医生的指示，原告报告了湘乡市医疗保障局，但原告出院后行动不便，又是春节，更是疫情期，未按被告要求去登记。2020年2月20日，原告拖着未痊愈的身体到了被告处，得到的答复是未在规定时间内登记，不予报销。根据《中华人民共和国社会保险法》及《湖南省城乡居民基本医疗保险实施办法》第三十七条的规定，原告被火焰烧伤所产生的医疗费应由基本医疗保险基金予以报销支付。被告不履行法定职责，原告特诉至法院，请求：1.判令被告履行法定职责，报销原告受伤住院医疗费用共计84116.97元；2.承担本案诉讼费用。 原告龙彩向本院提交了以下证据： 1.原告身份证复印件、关于湘乡市医疗保障局有关登载信息查询情况的函，拟证明原告、被告主体适格。 2.湖南省社会保险基金收款收据、城乡居民医疗保险费缴费记录截图，拟证明原告从2018年至2020年缴纳了居民医疗保险费。 3.广东省医疗收费票据、湖南省医疗住院收费票据，拟证明原告住院用去医疗费84116.97元。 4.江门市人民医院出院记录、江门市人民医院诊断证明、湘潭市中心医院住院病案首页、湘潭市中心医院入院记录、湘潭市中心医院出院记录、湘潭市中心医院出院病人疾病诊断书，拟证明原告受伤后住院治疗情况、伤情及出院后注意事项等。 5.江门市人民医院住院病人费用明细清单、湘潭市中心医院住院病人日结算明细单，拟证明原告住院治疗明细。 6.原告拨打电话记录，拟证明原告拨打073156791566电话报告申请医疗保险报销的情况。 以上证据拟证明原告其涉诉意外伤害属于湖南省城乡居民基本医疗保险实施办法第三十七条规定的报销范围。 被告湘乡市医疗保障局辩称，原告所述事实明显不符合常情，具体表现为：1.“原告便送至江门市人民医院住院治疗，当即原告申请了医保”，事实是原告伤后第二天才电话与答辩人经办机构电话咨询。2.“因费用太高……转到湘潭市中心医院治疗”，没有任何事实显示湘潭市中心医院的治疗费用低于江门市人民医院，在江门市人民医院告病重的情况下，原告仍坚持转院，长途跋涉至湘潭市中心医院住院治疗没有正当理由，太过蹊跷。3.“2019年11月23日5时许……清洗沾有沥青的裤子时”不属实，11月23日，时属寒冬，凌晨5时，常人生物钟属于疲乏时段，急需休息，原告此时清洗裤子明显与日常生活经验不符。答辩人建立了完备的申请城乡居民医保的登记制度，原告没有证据证明其意外伤害属于答辩人统筹支付的范围，也没有向答辩人提交过申报资料。2020年2月20日，原告电话向答辩人咨询了申报城乡居民医保的事宜，答辩人依法告知其应当出具的资料。此后，原告未向答辩人出具资料，在答辩人工作人员与原告电话询问时挂断电话并长时间拒绝接听，却径行提起本次诉讼。综上，原告陈述的事实不清，曲折离奇，没有向答辩人申报基本医疗保障待遇资料，直接向人民法院起诉答辩人不履行法定职责，于法无据，于理不合，请求依法驳回原告的诉讼请求。 被告湘乡市医疗保障局向本院提交了如下证据、依据： 1.2020年4月10日电话记录，拟证明原告拒绝提供涉案意外伤害的真实情况。 2.江门市人民医院住院病历，拟证明原告首次住院时提供了第三人电话为联系人，该事故有第三方责任。 3.江门市蓬江区潮连医院救护车运行记录，拟证明潮连医院于2019年11月23日6时40分出车至7时3分将原告送至江门市人民医院，原告陈述的受伤时间不真实。 4.中国人寿湘乡保险支公司情况说明，拟证明根据原告向中国人寿湘乡支公司陈述的意外伤害发生过程、起因、知情人等信息，经调查核实原告陈述不属实。 依据：湘政发[2016]29号《湖南省城乡居民基本医疗保险实施办法》第三十七条、潭政办发[2016]100号《湘潭市城乡居民基本医疗保险实施细则》第三十六条、潭人社函[2018]30号《关于进一步加强城乡居民医保意外伤害管理工作的指导意见》第二条第一款。 经庭审质证，原告对被告提供的证据提出如下质证意见：证据1与行政诉讼法第三十五条规定相违背，陈立春是案外人，该证据不具备合法性，原告完全有理由拒绝其提问，因为原告多次到医保局要求审核调查报销，而医保局不理不睬，没有在规定时间内登记拒绝报销，原告起诉后陈立春才找原告谈话。证据2，原告受伤之后，伤势非常严重，是别人护送原告至医院治疗，又没有其他陪护人员，所以留下了护送人员电话是在情理之中。证据3，时间上有误差，是医院方的错误，与原告无关，不能据此否认原告意外伤害的事实。证据4，我方认为中国人寿保险公司湘乡支公司情况说明不能作为证据使用，因为湘乡市医保局意外伤害报销项目承包给中国人寿保险公司湘乡市支公司，与本案有利害关系。综上所述，被告没有在原告申报医保报销后和原告起诉之前进行调查取证和合法核实，而在原告起诉之后即本案诉讼过程中进行所谓调查询问，其行为与行政诉讼法第三十五条的规定相违背，所以被告提供的证据不具备合法性。 被告对原告提供的证据提出如下质证意见：证据1、2真实性、合法性、关联性无异议；证据3-5真实性无异议，对关联性有异议，该证据不能证明湘潭市中心医院医药费用高于江门市人民医院的医药费，不能证明原告伤害属于城乡居民医保报销范围；证据6真实性无异议，该通话记录不能证明原告如实向被告陈述了意外伤害发生的起因、经过、结果。 本院对上述证据认证如下：1.原告提交的证据1-6，均具有真实性，能够证明案件有关事实，本院予以认定。2.被告提交的证据2、3真实性予以认可，但不能达到被告的证明目的，对其证明目的不予认定。3.被告提交的证据1、4没有其他证据予以佐证，不能形成完整证据链，无法证实内容是否真实，本院不予认定。 原告对被告适用的法律依据无异议。 经审理查明，原告龙彩系湘乡市金薮乡长乐村塘月口村民组居民，参与了2019、2020年度的城乡居民医疗保险。2019年11月23日早晨5时许，原告龙彩在广东省江门市一房屋内不慎被火全身多处烧伤，事故发生后，原告立即被送往广东省江门市人民医院治疗，经诊断为全身多处烧伤35%，住院治疗2天，花费医疗费11294元。2019年11月25日，原告从广东省江门市人民医院转院至湘潭市中心医院烧伤创疡整形科治疗，于2020年1月21日出院，共住院治疗57天，花费医疗费72822.97元。原告在住院期间及出院后，向被告要求报销治疗期间所产生的医疗费,享受其基本医疗保险待遇,被告未对原告的申报作出处理或回复，原告遂向本院提起本案诉讼，提出诉称之请。 本院认为，《中华人民共和国社会保险法》第七条第二款规定:“县级以上地方人民政府社会保险行政部门负责本行政区域的社会保险管理工作,县级以上地方人民政府其他有关部门在各自的职责范围内负责有关的社会保险工作。”第八条规定:“社会保险经办机构提供社会保险服务,负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作。”根据上述规定，被告湘乡市医疗保障局作为负责本行政区域的社会保险经办机构,有依法核定、支付被保险人相应社会保险待遇的职责。 《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定:“下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围:……(二)应当由第三人负担的;……医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后,有权向第三人追偿。”《湖南省人民政府关于印发的通知》（湘政发[2016]29号）第三十七条规定：“参保居民发生的下列医疗费不属于城乡居民医保基金支付范围：……(二)应当由第三人负担的;……医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后,有权向第三人追偿。”湘潭市人力资源和社会保障局、湘潭市财政局《关于进一步加强城乡居民医保意外伤害管理工作的指导意见》中指出：“……四、经办管理……5.参保人员发生意外伤害，因特殊情况需至中心后台报账的，应到所属县（市）城乡居民医保经办机构内商业保险机构设立的意外伤害受理窗口填报《湘潭市城乡居民医保意外伤害审批表》，并提供相关资料。商业保险机构在受理申报后，应在5个工作日内完成调查取证等工作，提出认定意见，并报送城乡居民医保经办机构，属于意外伤害支付范围的，由经办机构审核后，由承办的商业保险公司通过银行转账直接支付给意外伤害患者。……”本案中,原告已参加城乡居民医疗保险,依法应当享有基本医疗保险待遇。原告在受伤后向被告提出了医疗费用报销的申报，且被告在庭审中自述对原告医疗费用报销已进入调查取证程序，但至今未依照相关规定对原告的医疗费用报销申报作出处理或答复，故被告存在未适当履行法定职责的情形。被告应当对原告提交的申报资料是否予以核定作出处理，以最大限度地保护原告应予享受的医疗保险权利得以实现。因此，原告要求被告履行法定职责的诉讼请求，本院予以支持。综上，依据《中华人民共和国行政诉讼法》第七十二条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国行政诉讼法〉的解释》第九十一条之规定，判决如下： 责令被告湘乡市医疗保障局于本判决生效之日起三十日内履行对原告医疗费用申报作出处理的法定职责。 案件受理费50元,由被告湘乡市医疗保障局负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖南省湘潭市中级人民法院。 审 判 长  谢 勇 审 判 员  葛 嘉 人民陪审员  吴玉琼 二〇二〇年九月七日 书 记 员  刘 珺 附相关法律条文： 《中华人民共和国行政诉讼法》 第七十二条人民法院经过审理，查明被告不履行法定职责的，判决被告在一定期限内履行。 《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国行政诉讼法〉的解释》 第九十一条原告请求被告履行法定职责的理由成立，被告违法拒绝履行或者无正当理由逾期不予答复的，人民法院可以根据行政诉讼法第七十二条的规定，判决被告在一定期限内依法履行原告请求的法定职责；尚需被告调查或者裁量的，应当判决被告针对原告的请求重新作出处理。