重庆市第一中级人民法院民 事 判 决 书（2020）渝01民终5543号上诉人（原审被告）:恒大人寿保险有限公司重庆分公司，住所地重庆市渝中区五四路39号都市广场16楼及17楼，统一社会信用代码91500103676146472E。法定代表人：李军，总经理。委托诉讼代理人：胡渝婷，女，1983年3月28日出生，该公司员工，住重庆市南岸区。委托诉讼代理人：范晓川，男，1975年2月16日出生，该公司员工，住重庆市巴南区。被上诉人（原审原告）:庞纪方，女，1970年7月28日出生，汉族，住重庆市江津区。被上诉人（原审原告）：刘新粤，女，1999年11月30日出生,汉族，住重庆市江津区。被上诉人（原审原告）：刘璐，女，1993年3月25日出生，汉族，住重庆市江津区。被上诉人（原审原告）：舒云珍，女，1938年2月22日出生，汉族，住重庆市江津区。被上诉人（原审原告）：刘长荣，男，1937年7月20日出生，汉族，住重庆市江津区。五被上诉人共同委托诉讼代理人：张田春，重庆广贤律师事务所律师。五被上诉人共同委托诉讼代理人：王剑琴，重庆广贤律师事务所律师。上诉人恒大人寿保险有限公司重庆分公司因与被上诉人庞纪方、刘新粤、刘璐、舒云珍、刘长荣保险纠纷一案，不服重庆市渝北区人民法院（2019）渝0112民初26620号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年8月4日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人恒大人寿保险有限公司重庆分公司的委托诉讼代理人胡渝婷、范晓川，被上诉人庞纪方、刘新粤、刘璐、舒云珍、刘长荣的共同委托诉讼代理人张田春到庭参加了询问，本案现已审理终结。恒大人寿保险有限公司重庆分公司上诉请求：1、请求撤销原审判决书，并依法改判驳回被上诉人的全部诉讼请求；2、本案一审及二审全部诉讼费用均由被上诉人承担。主要事实和理由：一审判决认定刘安伟系意外伤害死亡属事实认定不清。1.重庆市江津区卫生院出具的《居民死亡医学证明（推断）书》不具有法律效力，不能作为认定事实的依据，并且该卫生院在事发后先后出具的两份诊断证明，一份载明“脑外伤：脑血管意外？”、另一份载明“后脑外出血”，出具两份诊断证明有悖常理且有矛盾，只能证明事实状态不能证明引发事实的原因。2.一审法院根据对刘安伟同事的访谈笔录得出“刘安伟既往身体健康，无慢××及住院情况……因此，刘安伟的死亡系受到了意外的非疾病的伤害”的结论，证据不足，该事实认定不清。经查刘安伟于2018年12月30日至31日曾因“慢性支气管炎”在江津区卫生院住院，而慢性支气管炎易导致冠心病。3.重庆市江津区卫生院医生代富生出具的《情况说明》不能作为认定刘安伟系意外伤害死亡的依据。4.被上诉人拒绝医学尸体检查而导致刘安伟死因无法查明，故其应当承担举证不能的不利后果。五被上诉人共同辩称，一审认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，请求驳回上诉，维持原判。庞纪方向一审法院起诉请求：判令恒大人寿有限公司重庆分公司向被上诉人支付保险赔偿金30万元。本案诉讼费由恒大人寿有限公司重庆分公司承担。事实和理由：2018年10月26日，刘安伟通过中国邮政储蓄银行购买了由恒大人寿有限公司重庆分公司承保的恒大意外伤害保险（2017版），保险责任为意外身故／伤残责任，基本保险金额30万元；恒大附加意外伤害医疗保险（2017版），保险责任为意外伤害医疗保险责任，基本保险金额3万元；恒大附加意外伤害住院津贴医疗保险（2017版），保险责任为意外伤害住院津贴医疗保险责任，基本保险金额90元／天。上述保险的保险期间自2018年10月30日至2019年10月29日，受益人为法定受益人。2018年12月31日，刘安伟意外摔伤倒地，其同事拨打“120急救电话”，重庆市江津区卫生院的“120救护车”到达现场后，紧急抢救无效，刘安伟当场死亡，重庆市江津区卫生院出具证明：刘安伟系意外摔伤头部死亡。事故发生后，死者家属立即通知了恒大人寿有限公司重庆分公司，恒大人寿有限公司重庆分公司在事发第二天派遣工作人员到现场了解情况，其工作人员先到事发现场拍照取证，后又去重庆市江津区卫生院了解事情经过和收集资料。其后，死者家属向恒大人寿有限公司重庆分公司提供了保险理赔的全套资料，但是恒大人寿有限公司重庆分公司却拒绝按照保险合同约定的金额进行赔付，要求被上诉人降低赔偿金额，被上诉人不同意恒大人寿有限公司重庆分公司的无理要求，恒大人寿有限公司重庆分公司一直拒绝履行赔付义务。故被上诉人为维护自身合法权益提起诉讼。一审法院审理如下事实：2018年10月26日，刘安伟通过邮政储蓄银行购买恒大意外伤害保险（2017版），投保人及被保险人均为刘安伟，保险人系恒大人寿保险有限公司重庆分公司，受益人法定，保险责任为意外身故／伤残责任，基本保险金额300000元，保险期间：自2018年10月30日零时起至2019年10月29日二十四时止。根据恒大人寿有限公司重庆分公司提供的《恒大意外伤害保险（2017）条款》载明：2.1基本保险金额本合同的意外身故基本保险金额和意外伤残基本保险金额由您在投保时与本公司约定并在保险单上载明。如上述金额有所变更，则以变更后的金额为准。2.3保险责任在本合同有效保险期间内，被保险人遭遇本合同约定的意外伤害事故（见释义8.2）并以此为直接且单独的原因导致其身故或伤残，本公司将承担下列保险金给付责任：意外身故保险金一、如果被保险人遭遇意外伤害事故，并自意外伤害事故发生之日起180日内，以此为直接且单独的原因身故，本公司将按意外基本保险金额给付意外身故保险金，本合同终止。2.5保险期间本合同的保险期间由您与本公司在投保时约定，并于保单上载明，但最长不超过一年。3.2保险事故通知您、被保险人或受益人知道保险事故后应当在10日内通知本公司。如果您或受益人故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，本公司对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任，但本公司通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响本公司确定保险事故的性质、原因、损失程度的除外。3.3保险金申请意外身故保险金的申请一、在申请保险金时，请按下列方式办理：由意外身故保险金受益人填写理赔申请书，并提供下列证明和资料的原件：（一）保险合同；（二）意外身故保险金受益人的有效身份证件；（三）国务院卫生行政部门规定的医疗机构、公安部门或者其他有权机构出具的被保险人的死亡证明；（四）被保险人的户籍注销证明；（五）所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。3.4保险金的给付一、本公司在收到理赔申请书及合同约定的证明和资料后，将及时作出核定；情形复杂的，在30日内作出核定，本合同另有约定的除外。对属于保险责任的，本公司在与受益人或被保险人达成给付保险金的协议后10日内，履行给付保险金的义务。对不属于保险责任的，本公司自作出核定之日起3日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由。6.1明确说明一、订立本合同时，我们应向您说明本合同的内容。二、对保险条款中免除我们责任的条款，我们在订立合同时应当在投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起您注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向您作出明确说明，未作提示或明确说明的。该条款不产生效力。8.2意外伤害事故指外来的、突然的、非本意的、非疾病的使被保险人身体受到伤害的客观事件，并以此客观事件为直接且单独原因导致被保险人身体蒙受伤害或身故，猝死不在本合同所称意外伤害范围内。2018年12月31日，凌晨四时许，刘安伟在酒厂内突然倒地，经嘉平镇卫生院医生抢救无效死亡。由该卫生院医生诊断，刘安伟系突然摔倒引起脑外伤导致脑损伤死亡。事发当日，经通知，恒大人寿有限公司重庆分公司委托的第三方调查公司即广州市高澜保险公估有限公司职员邹小勇到达刘安伟事发地，于次日即2019年1月1日到达事发现场进行拍照取证，同时对刘安伟的同事进行访谈，恒大人寿有限公司重庆分公司知刘安伟既往身体健康，无慢××及住院情况。同日，调查人员邹小勇去到刘安伟灵堂，找其家属了解情况，期间有向家属提出是否同意尸检，家属表示不同意。2019年1月2日，重庆市江津区卫生院出具《居民死亡医学证明（推断）书》，载明死亡原因为摔死。2019年1月3日上午7时，刘安伟被安葬。2019年5月29日，恒大人寿保险有限公司重庆分公司制作《不予立案通知书》，载明：不予立案，所有资料原件退回。作出上述决定的依据是根据860131860260507088保险合同条款规定，本次所申请理赔非保险责任内损失。庭审中，被上诉人陈述庭审前被上诉人并未收到该通知书。另查明，庞纪方系刘安伟之妻，舒云珍、刘长荣系刘安伟之父母，刘新粤、刘璐系刘安伟之女。因恒大人寿保险有限公司重庆分公司拒不理赔，被上诉人故起诉至法院。一审法院认为，本案中，恒大人寿有限公司重庆分公司与刘安伟之间存在人身意外伤害保险合同关系。根据法律规定，受益人约定为“法定”的，以继承法规定的法定继承人为受益人，故刘安伟死亡后，其父母、配偶及子女即本案被上诉人作为受益人，在符合合同约定的条件时享有保险赔偿金请求权。被上诉人已在其合同约定的时间内向恒大人寿有限公司重庆分公司恒大人寿有限公司重庆分公司提供相应的资料，但恒大人寿有限公司重庆分公司拒不理赔。双方争议的焦点主要为刘安伟的死亡是否为意外伤害事故。意外伤害保险条款对意外伤害事故的界定为外来的、突然的、非本意的、非疾病的使被保险人身体受到伤害的客观事件，并以此客观事件为直接且单独原因导致被保险人身体蒙受伤害或身故，猝死不在本合同所称意外伤害范围内。刘安伟是在工作时突然摔倒引起脑外伤导致脑损伤死亡，从事件发生的经过来看，刘安伟突然摔倒，显然是突发的、非本意的。因刘安伟的摔倒而引起脑外伤，最终导致脑损伤死亡，可知死亡原因系外来的。再根据恒大人寿有限公司重庆分公司委托的调查人员向刘安伟的同事了解得知，刘安伟既往身体健康，无慢××及住院情况，因此，刘安伟的死亡系受到了意外的非疾病的伤害。在保险条款中，有载明猝死不在本合同所称意外伤害范围内。猝死的定义在医学上指由于体内潜在的进行性疾病而引起突然死亡。依据保险条款的文意理解，只有在刘安伟因疾病原因导致猝死才是保险公司的免责事由，如果刘安伟因非疾病原因导致死亡，恒大人寿有限公司重庆分公司则不能免责。恒大人寿有限公司重庆分公司作为主张免除保险责任的一方应当对被上诉人的保险赔偿金请求权受到妨害的事实承担举证责任，即恒大人寿有限公司重庆分公司应当对刘安伟系因疾病导致的猝死承担证明责任，否则其将承担举证不能的法律后果。而恒大人寿有限公司重庆分公司未提供证据证明刘安伟生前患有潜在的、进行性的、可导致猝死的疾病。恒大人寿有限公司重庆分公司提出因被上诉人拒绝医学尸体检查而导致刘安伟死因无法查明。根据恒大人寿有限公司重庆分公司举示的证据，仅就在调查人员走访刘安伟家属时提到是否同意尸检，并未详细说明尸检的原因。即使被上诉人拒绝医学尸体检查，该检查也仅是查明刘安伟死亡原因是否为疾病的一种可能方式，而非只能通过医学尸体检查才能明确。恒大人寿有限公司重庆分公司委托的第三方调查人员已向刘安伟的同事了解刘安伟生前的身体情况，且根据刘安伟急救的医师证明其系意外摔伤头部死亡，恒大人寿有限公司重庆分公司无怀疑刘安伟系自身疾病导致死亡的合理根据，恒大人寿有限公司重庆分公司也不能以被上诉人不同意医学尸体检查而拒绝理赔。综上所述，恒大人寿有限公司重庆分公司以刘安伟的死亡不属于意外伤害事故而拒绝理赔的理由不成立。恒大人寿有限公司重庆分公司应按照保险条款及保险单的约定，向刘安伟的受益人即本案被上诉人赔付意外身故保险金300000元。据此，依照《中华人民共和国合同法》第十条、第十一条、第二十三条，《中华人民共和国保险法》第十条、第二十三条，《中华人民共和国继承法》第十条第一款，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第九条第三款和《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百五十二条之规定，判决：恒大人寿保险有限公司重庆分公司在本判决生效之日起五日内赔付庞纪方、刘新粤、刘璐、舒云珍、刘长荣意外身故保险金300000元。如果恒大人寿有限公司重庆分公司未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5800元，由恒大人寿保险有限公司重庆分公司负担。二审中，上诉人为证明刘安伟死亡前身体状况不佳，提交了医保系统查询信息，载明刘安伟于2018年12月30日至31日曾因“慢性支气管炎”在江津区卫生院住院。被上诉人质证对真实性予以认可，但即使确系刘安伟本人在12月30日趋看了一次并，但其在12月31日是在上班过程中死亡的，说明病情并不严重，现有证据不能证明慢性支气管炎会导致其突然摔倒身亡。本院对该证据予以采信。本院认为,1、上诉人称重庆市江津区卫生院出具的两份诊断证明存在矛盾，但其中一份载明“脑外伤：脑血管意外？”并未作出结论、另一份载明“后脑外出血”则写明了死亡时的基本表现状况，二者并无明显矛盾。上诉人称《居民死亡医学证明（推断）书》等相关证明材料不具有法律效力，且只能证明事实状态不能证明引发事实的原因；又认为其委托的调查人员对刘安伟同事的访谈中该同事所称“刘安伟既往身体健康，无慢××及住院情况”并不足以证明刘安伟的死亡系受到了意外的非疾病的伤害。本院认为，根据上诉人提供的《恒大意外伤害保险（2017）条款》，其中并未就相关事故原因的有权认定机构、资质等作出约定，刘安伟意外摔伤倒地后重庆市江津区卫生院接到120急救电话后派出120救护车到达现场，紧急抢救无效，经医生诊断出具了诊断证明，后刘安伟的户籍地卫生院重庆市江津区卫生院出具了《居民死亡医学证明（推断）书》等相关证明材料，上述一系列证明材料至少是判断本案中刘安伟死亡原因的直接证据材料，再结合本案中上诉人派出的调查人员的现场调查访谈等证据，一审法院综合本案现有证据认定刘安伟的死亡系受到了意外的非疾病的伤害，并未不当。即便如上诉人二审中所主张，刘安伟事发前曾因“慢性支气管炎”住院诊疗，现有证据亦无法证明刘安伟系因“慢性支气管炎”引发冠心病而身亡。2、上诉人称被上诉人拒绝医学尸体检查而导致刘安伟死因无法查明，故应当承担举证不能的不利后果。首先在保险条款中未就何种情况必须经医学尸体检查确定死因或者保险公司有权决定必须经医学尸体检查确定死因、以及相关告知事项程序作出约定；其次，就上诉人举示的要求对方进行医学尸体检查的证据来看，其举示了现场录音证据，显示其派出的调查人员邹小勇确曾询问对方是否同意尸检并要求对方在《尸检告知函》上签字，但对方不同意尸检也不签字后即未再向对方充分释明要求尸检的具体原因及拒绝尸检的后果等事宜。故本院认为上诉人亦未尽到基本的、必要的程序告知义务，其主张被上诉人拒绝尸检导致刘安伟死因无法查明应当承担举证不能的责任不能成立。综上，本院认为，一审法院依据本案现有证据认定刘安伟的死亡系受到了意外的非疾病的伤害并未不当，本案现无充分的反证推翻上述认定。上诉人的上诉事实理由不成立。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。本案二审案件受理费5800元，由上诉人恒大人寿保险有限公司重庆分公司负担。本判决为终审判决。审判长 钟 拯审判员 章兴东审判员 向 川二〇二〇年九月一日书记员 李佳芮