辽宁省葫芦岛市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）辽14民终1627号上诉人（原审原告）：张春梅，女，1973年4月26日生，满族，无业，现住葫芦岛市连山区。委托诉讼代理人：康鹏，张春梅丈夫，1984年2月8日生，满族，无业，现住葫芦岛市连山区。委托诉讼代理人：康现坤，辽宁卓辰律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：平安健康保险股份有限公司辽宁分公司，住所地沈阳市友好街10号新地中心1号楼3702号。负责人：张楠，该公司总经理。委托诉讼代理人：郑洁，辽宁卓政律师事务所律师。上诉人张春梅因与被上诉人平安健康保险股份有限公司辽宁分公司缔约过失责任纠纷一案，不服葫芦岛市连山区人民法院（2020）辽1402民初898号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年6月24日立案后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。张春梅的其委托诉讼代理人康鹏、康现坤，被上诉人平安健康保险股份有限公司辽宁分公司的委托诉讼代理人郑洁到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。张春梅上诉请求：撤销一审判决,支持张春梅一审诉讼请求,改判平安健康保险股份有限公司辽宁分公司赔付张春梅2019年12月I8日前已经理赔的金额中扣除的40%理赔金17346.83元；承认被保险人张春梅2019年保单为续保行为,赔偿保单合同中重大疾病保险金。事实及理由：平安健康保险股份有限公司辽宁分公司业务员使用张春梅手机完成张春梅保单续保操作，平安健康保险股份有限公司辽宁分公司业务员张君在微信中多次强调将使用张春梅手机帮助张春梅完成保单续保操作,并约好时间和地点实际进行了操作，该业务员还一直告知张春梅,该保单为第一年的无社保款续费保单，告知张春梅该保单可以100%报销,直到实际发生理赔后才发现该保单为60%报销的有社保款。该业务员作为平安保险公司的工作人员没有尽到最基本的告知义务,使用张春梅手机进行了错误的操作。平安健康保险股份有限公司辽宁分公司仅仅对张春梅的保费缴纳进行了告知义务,对于本案保单40%金额补偿问题。平安健康保险股份有限公司辽宁分公司工作人员钟兴通过微信在2019年12月10日和12月20日告知张春梅平安健康保险股份有限公司辽宁分公司拒绝补偿，从一开始明知道整个变更过程的事实,却故意隐瞒该部分事实。并蓄意伪造张春梅主动、自愿申请保单变更的假象，该部分事实对本案认定缔约过失责任会产生重大影响,是本案的重要证据。希望贵院依法公正判决。平安健康保险股份有限公司辽宁分公司答辩认为，一审法院认定事实清楚,适用法律正确。张春梅所说公司业务员多次强调用张春梅手机帮助张春梅完成保单续保操作不属实。张春梅无法证明是保险业务员用张春梅手机进行操作,也没有证据证明是保险业务员误将无社保版变为有社保版,更没有证据证明保险业务员存在过失行为。张春梅投保是用张春梅手机进行操作,并且张春梅明确知道2019年其缴纳的平安健康险保费为496.5元。有社保版和无社保版保费金额差距很大,张春梅2018年已经购买过一次平安健康险,了解无社保版的保费金额,梅明确知道2019年购买的是有社保版。关于张春梅申请变更保单并且协商一致完成保单的变更问题。保险公司是根据保险法规定和保险合同第6.3条约定,在保险合同有效期内,经您与我们协商一致,可以变更本主险合同的有关内容,变更主险合同,应当由我们在保险单或者其他保险凭证上批注或者附贴批单。2019年12月26日保险公司与张春梅协商达感一致变更保险为有社保版为无社保版,符合保险合同内容变更条款6.3,不能证明保险公司存在过失行为的。关于所谓的钟兴聊天记录,真实性有异议,不知其撮供的聊天记录中对方具体身份是谁。本案中,张春梅确实是自己投保了有社保版并且按照有社保版缴纳了保费496.5元,张春梅完全知晓并十分清楚有社保版和无社保版的保费差额很大,既然张春梅申请由有社保版变更为无社保版保险公司秉着提高客户满意度的原则,积极和张春梅方沟通,所以双方协商2019年12月26日至2020年7月21日将有社保版改为无社保版,张春梅不仅表示同意,还补缴了有社保版和无社保版的保费差价428.49元。本案中的保险合同成立并生效,并且保险公司已经按照合同约定理赔完毕,根本不存在所谓的缔约过失责任。综上所述,请求法院驳回上诉人张春梅的全部上诉请求。张春梅向一审法院起诉请求：平安健康保险辽宁分公司赔偿2019年12月18日前已经理赔的金额中扣除的40%理赔金额17346.83元;承认被保险人张春梅2019年保单为续保行为,赔偿保单合同中重大疾病保险金。一审法院认定的事实，张春梅于2O18年7月⒛日在平安健康保险辽宁分公司投保了平安E生保PLUS保险无社保版,电子保单保单号为9zO06OO015265140,缴纳保费1397元,保险期间2018年7月21日至2019年7月21日。合同留存张春梅手机183××××4226。合同约定:“赔付比例如投保时被保险人以有社会医疗保险或者公费医疗的身份参保、但就诊时未使用社会医疗保险或公费医疗的,则赔付比例为60%;其他情况下,该赔付比例为100%。”合同条款6.4约定“联系方式变更为了保障您的合法权益,您预留的住所、通讯地址、电话或电子邮箱等联系方式变更时,请及时以书面形式或者以双方认可的其他形式通知我们。若您未以书面形式或双方认可的其他形式通知我们,我们按本主险合同载明的最后联系方式发送的有关通知,均视为已送达给您”。合同条款6。⒊“合同内容变更本主险合同有效期内,经您与我们协商一致,可以变更本主险合同的有关内容,变更本主险合同,应当由我们在保险单或者其他保险凭证上批注或者附贴批单,或者由您与我们订立变更的书面协议”。2019年7月26日平安健康保险辽宁分公司向张春梅183××××4226手机号发送短信,短信内容显示保单扣款失败,应缴保费1222.5元。2019年7月26日张春梅在微信上同平安健康保险辽宁分公司保险业务员约定次日见面购买平安健康险及平安人寿险。2019年7月27日张春梅同平安健康保险辽宁分公司保险业务员在小区维君超市内通过张春梅的手机操作购买平安健康险和平安人寿险。平安健康险生成新的电子保单,保单号为92OO60OO56812848平安E生保PLUS保险有社保版。通过张春梅新手机号183××××8885发送短信,短信内容:“??您持有的保险(保单号9200600056812848)再次缴费成功,保费496.5元,新保单生效??”。合同约定:“赔付比例如投保时被保险人以有社会医疗保险或者公费医疗的身份参保、但就诊时未使用社会医疗保险或公费医疗的,则赔付比例为60%;其他情况下,该赔付比例为100%。”张春梅于zO19年9月10日至⒛19年9月18日因左乳癌左腋窝淋巴结转移癌在中国医学科学院肿瘤医院住院就诊。2019年11月6日张春梅向平安健康保险股份有限公司辽宁分公司申请理赔,平安健康保险股份有限公司辽宁分公司依据保单号9200600056812848的保险合同,向张春梅按照合同约定赔付比例60%进行理赔。张春梅于⒛19年12月26日向平安健康保险股份有限公司辽宁分公司申请将保单号9200600056812848的平安E生保PLUS保险有社保版变更为无社保版,平安健康保险股份有限公司辽宁分公司表示同意变更,该合同在保险期间为2019年12月26日至2020年7月21日变更为无社保版,张春梅补交了无社保版和有社保版的保费差价428.49元。根据合同平安e生保医疗保险费率表首次投保无社保版计划三，45岁计划三档保费1397元,第二年续保46-50岁计划三档2445元,五折优惠后1222.5元。有社保版46-50岁计划三档保费993元,五折优惠后496.5元。一审法院认为,张春梅2018年7月21日签订的平安健康险并缴纳保费1397元,合同有效。2019年7月26日因张春梅更换手机号而未接到平安健康保险辽宁分公司短息通知保险续费扣费金额1222.5元。根据合同条款约定张春梅更换手机号码未按照约定通知平安健康保险股份有限公司辽宁分公司。平安健康保险股份有限公司辽宁分公司向张春梅发送短信短信仍按原合同号码发送并视为已送达。故平安健康保险辽宁分公司已尽到如实告知义务。张春梅于2019年7月27日约保险业务员购买平安健康险时,保单通过张春梅的手机进行操作,平安健康险扣费496.5元短信通知张春梅已经收到,且张春梅知晓当日购买平安人寿险保费4573.81元。张春梅主张是由保险业务员用张春梅手机进行操作,但未提交证据证明。张春梅即使在没有仔细阅读电子合同的情况下,也明确知道其缴纳2019年平安健康险保费为496.5元。有社保版与无社保版保费差距很大,张春梅在2018年已投保过一次平安健康险,了解无社保版保费金额,故张春梅应知道自已购买的是有社保版。张春梅主张保险业务员误将无社保版变为有社保版合同,没有相关证据证明。张春梅主**安健康保险股份有限公司辽宁分公司承担缔约过失责任,在2019年签订新的健康险保单时,平安健康保险股份有限公司辽宁分公司并没有违背诚实信用原则,已如实告知张春梅续保缴纳金额,也没有证据证明保险业务员存在过失行为。2019年12月26日，双方协商一致变更保险由有社版本为无社保版符合保险合同内容变更条款6.3,不能证明被告存在过失行为。故张春梅的诉讼请求无法支持。据此,依据《中华人民共和国合同法》第四十二条第三项之规定,判决:驳回原告张春梅诉讼请求。案件受理费117元,邮寄费40元,均由张春梅承担。本院二审期间，双方当事人均未提交新证据。二审查明事实与一审查明的事实一致。本院认为，张春梅2018年7月21日签订的平安健康险为有效合同，该合同到期后，因张春梅更换手机号而未接到平安健康保险辽宁分公司短息，通知保险续费扣费金额1222.5元。根据合同条款约定张春梅更换手机号码未按照约定通知平安健康保险股份有限公司辽宁分公司，平安健康保险股份有限公司辽宁分公司向张春梅发送短信，短信仍按原合同号码发送应视为已送达，平安健康保险辽宁分公司已尽到如实告知义务，对该合同未能续签平安健康保险辽宁分公司无过失。张春梅于2019年7月27日约保险业务员购买平安健康险时,保单通过张春梅的手机进行操作,平安健康险扣费496.5元，短信通知张春梅已经收到,且张春梅知晓当日购买平安人寿险保费4573.81元，张春梅即使在没有仔细阅读电子合同的情况下,也明确知道其缴纳2019年平安健康险保费为496.5元，且有社保版与无社保版保费差距很大,张春梅在2018年已投保过一次平安健康险,应清楚无社保版的保费金额,故张春梅应当知道本人购买的是有社保版。张春梅主张保险业务员将无社保版变为有社保版合同,并承诺按无社保版理赔，对此张春梅未能提供证据其主张的成立，因此本院不能认定双方所订立的有社保保险合同平安健康保险辽宁分公司存在过失。2019年12月26日，双方协商一致同意变更保险由有社版本为无社保版，属于当事人的自治行为，不违反法律及行政法规的禁止性规定，符合保险合同内容变更条款6.3的规定,不能以此推定平安健康保险辽宁分公司存在过失行为。综上，张春梅的上诉请求缺乏事实和法律依据，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费234元，由张春梅负担。本判决为终审判决。审判长 陈 瞳审判员 朱 丹审判员 李春学二〇二〇年九月二十一日法官助理孙敬伟书记员王田芃本判决书援引相关法律条款：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项：“原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；”