湖南省张家界市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）湘08民终567号上诉人（原审被告）：中国人民人寿保险股份有限公司张家界中心支公司，住所地湖南省张家界市永定区。负责人：杨森，总经理。委托诉讼代理人：钟锐林，男，该公司职工。被上诉人（原审原告）：赵济浓，女，1966年7月20日出生，土家族，住湖南省桑植县。委托诉讼代理人：钟小红，桑植县广信法律服务所法律工作者。原审第三人：向自猛，男，1963年2月16日出生，土家族，住湖南省桑植县。上诉人中国人民人寿保险股份有限公司张家界中心支公司（以下简称中保人寿张家界支公司）因与被上诉人赵济浓及原审第三人向自猛人身保险合同纠纷一案，不服湖南省桑植县人民法院（2020）湘0822民初556号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年8月17日立案后，依法组成合议庭，经阅卷和询问当事人，认为事实清楚，不开庭审理了本案。本案现已审理终结。中保人寿张家界支公司上诉请求：撤销湖南省桑植县人民法院（2020）湘0822民初556号民事判决，依法改判上诉人不承担给付保险金的责任。事实和理由：被上诉人本次诊断的病情不属于保险合同约定的轻症赔付情形，不应进行轻症赔付。上诉人与被上诉人之间的涉诉保险合同已经解除，原审法院判决上诉人承担赔付责任错误。上诉人已将所收保费汇入原审第三人即投保人账户，一审判决被上诉人有权获得轻症赔付时，应当将该部分费用从赔付中减除。赵济浓向一审法院起诉请求：1.判决中保人寿张家界支公司支付轻症疾病保险金1.6万元。2.本案诉讼费用由中保人寿张家界支公司承担。一审法院认定事实：2018年11月15日，经由与第三人向自猛、被保险人赵济浓同村的被告中保人寿张家界支公司的业务员陈福军办理，向自猛在中保人寿张家界支公司为其妻赵济浓投保一份人保寿险无忧人生重大疾病保险，当日该签约手续均在业务员的手机上办理，不久由被告中保人寿张家界支公司向投保人向自猛和被保险人赵济浓出具书面人身保险电子投保单、保险单、现金价值及减额交清表、人保寿险无忧人生重大疾病保险条款目录、保险费收据等合同文本及附件。另，之前，第三人向自猛给自己在被告处也投保了和原告相同的一份保险。两份保险的缴费方式均由第三人给被告提供银行卡，年缴，自动扣费的方式缴纳保险费。保险单及保险费收据载明：投保人：向自猛；被保险人：赵济浓；险种名称：人保寿险无忧人生重大疾病保险；身故金受益人：被保险人身故时生存的配偶、父母、子女；保险期间：终身；交费期间：10年；交费方式：年交；（基本）保险金额80000元；保险费：5968元；保险合同号：430××××6008；2020年11月16日向自猛缴纳保险费5968元；合同生效日：2018年11月16日零时零分。人身保险电子投保单对被保险人赵济浓的情况载明：“四、告知事项”项下“（二）健康告知及说明”项下“6.诊疗、检查经历：”项下的“ｃ.过去5年内是否因疾病或受伤住院或手术”的选项中，用勾选的方式选择了“否”。投保人向自猛及被保险人赵济浓在投保单声明栏内签名，中保人寿张家界支公司的业务员在营销人员声明栏内签名。人保寿险无忧人生重大疾病保险条款目录载明：第2.4保险责任项关于轻症疾病保险金规定：被保险人因遭受意外伤害或自本合同生效（或最后复效）之日起180日后因意外伤害意外的原因，初次被确诊患者有本合同约定的轻症疾病（见7.19）（一种或多种），我们按基本保险金额的20%给付轻症疾病保险金，本合同继续有效。第7.19.9规定的轻症疾病：心脏瓣膜介入手术，为了治疗心脏瓣膜疾病，实际实施了非开胸的经胸壁打孔内镜手术或经皮经导管介入手术进行的心脏瓣膜置换或修复手术。2014年3月2日至3月4日，原告赵济浓因咳嗽、咳痰、发热、咽痛在桑植县人民医院住院3天，入院诊断为急性支气管炎、急性化脓性扁桃体炎。出院诊断为急性支气管炎、急性化脓性扁桃体炎、眩晕症、粒细胞减少症、亚临床甲状腺功能减退症。在病历的出院记录中的住院经过中记载：心脏及腹部Ｂ超示双房增大、右室稍饱满。主动脉弹性减退并瓣膜钙化、少量返流左室顺应性减退，三尖瓣少量返流，心动过缓，胆囊壁毛糙，绝经后子宫。经抗感染、抗病毒、抗晕动及升白细胞等治疗，患者症状减轻，因母亲病危，故出院。出院时情况记载：心率54次／分，律齐，未闻及明显杂音等。2019年6月29日至7月14日，原告赵济浓在张家界市人民医院住院治疗15天，花费医疗费49693.08元。出院记录载明：因1年前晕厥1次，反复晕厥半月入院。入院诊断为心律失常：病态窦房结综合症、风心病？心脏瓣膜病？心脏扩大二尖瓣、肺动脉瓣、主动脉瓣轻度狭窄并二尖瓣、主动脉瓣、三尖瓣中度返流、肺动脉瓣轻度返流、阵发性房扑、心房颤动（偶心室预激）、偶发房性早搏、偶发室性早搏、心功能Ⅲ级，慢性胃炎、膝关节炎。于2020年7月3日行永久性单腔起搏器植入术。出院诊断为心律失常：病态窦房结综合症、永久起搏器植入术后，风心病、心脏扩大、二尖瓣、肺动脉瓣、主动脉瓣轻度狭窄并二尖瓣、主动脉瓣、三尖瓣中度返流、肺动脉瓣轻度返流、阵发性房扑、心房颤动（偶心室预激）、偶发房性早搏、偶发室性早搏、心功能Ⅲ级，泌尿道感染，慢性胃炎，膝关节炎，双肾结石，白细胞减少，亚临床甲状腺功能减退症，代偿性呼吸并代酸，高同型半胱氨酸血症。原告出院后，就案涉保险合同提请被告支付保险金，被告以带病投保为由拒绝承担保险责任，多次与原告和第三人协商解除案涉保险合同未果。被告提交的于2019年8月8日在桑植县人民医院调取的原告于2014年3月2日至3月4日的住院病历证据，载明了原告住院的事实。2019年11月27日被告向第三人提供的自动扣费的银行卡上汇入4296元（与原保费5968元的差额部分，被告当庭认可应由业务员的佣金予以退还），被告提供的理赔费用上载明：理赔解约退费，保单号码：430××××6008。第三人和原告认为系退还的以第三人向自猛为被保险人的同名保险合同，对被告主张的以被保险人为原告的保险解约退费不予认可。另，原告提供的被告业务员于2019年11月28日出具的“关于赵济浓买保险的当时口述”的书面说明载明：我陈福军业务员向客户询问以前住过院没？客户赵济浓答：因感冒住过3天院。代理人陈福军。2019.11.28。被告对该证据的三性均提出异议。一审法院认为，赵济浓、向自猛、中保人寿张家界支公司签订的人保寿险无忧人生重大疾病保险合同，不违反法律规定，为有效合同，对保险合同当事人及关系人均有约束力，投保人向自猛按照约定以提供银行卡自动扣费的方式交付了保险费，保险人应按约定的时间承担保险责任。保险合同成立后，投保人可以解除合同，保险人不得解除合同。本案的焦点在于，原告是否带病投保，从而依法不承担发生保险事故的保险责任。1.保险公司提供的格式化电子投保单对被保险人的询问表中，以“是”和“否”的勾选方式进行问答，所列“过去5年内是否因疾病或受伤住院或手术”的询问，对因什么病因何受伤等没有具体内容，属概括性条款的询问。且，在原告提供业务员关于原告已经在签约时将2014年的住院情况已经告知给业务员的证据后，被告没有提供相应证据足以推翻该业务员的书面说明，另，鉴于签约是在业务员的手机上签字认可，保险人应当将列表式询问的条款充分告知投保人，以让投保人充分了解，被告没有提供相关证据予以证明该事实，相反其业务员的书面说明证明原告已将该住院事实告知了业务员。依据法律规定，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容，当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。本案中询问范围和内容未具体列明是否包含原告2014年住院时诊断的“急性支气管炎、急性化脓性扁桃体炎、眩晕症、粒细胞减少症、亚临床甲状腺功能减退症”的内容，因此，即便原告投保前已患有该疾病，保险公司主张原告在投保时故意未尽如实告知义务而拒赔的理由也不能成立。故，关于原告是否未有如实告知2014年住院情况的事实，根据原告提供的业务员的说明，被告主张原告未有如实告知该住院的事实不能足以确认，该不利后果应由被告承担。即使被告以此解除合同或拒赔，也依法不应支持。2.被告于2020年8月调取到原告2014年的住院病历，至2019年11月27日单方退费解约的行为，及原告不予认可的事实，不能认定被告即有效行使了合同解除权，且在本案中被告也未提出解除合同的请求，也没有提交证据证明其有效行使了案涉合同的解除权而导致双方合同的终止。故被告的抗辩系在未与投保人、被保险人就拒绝赔偿事宜及案涉保险合同存续另行达成一致的情况下，直接以保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿，依法也不应支持。3.保险法第十六条规定，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。所谓告知义务，是指在订立合同时，投保人应将保险标的的重要事实情况反映给保险人，保险人据此决定是否承保及保险费率的确定。原告2014年住院诊断的疾病为急性支气管炎、急性化脓性扁桃体炎、眩晕症、粒细胞减少症、亚临床甲状腺功能减退症。本案中，即使原告未告知上述就医的事实，但不能据此推断原告患有案涉保险合同所列举的承保疾病，现有证据也无法认定该就医事实足以影响被告决定是否同意承保或者提高保险费率。况且，没有证据证明原告2014年的就医诊断疾病与案涉2019年原告在张家界住院治疗的疾病具有严重影响或直接因果关系。被告辩称原告2014年在保险合同订立之时就已经存在“双房增大、主动脉瓣少量返流、三尖瓣少量返流、亚临床甲状腺功能减退症”的病症，系原告在住院过程中的检查记载，并未确诊，更不能证明原告凭该住院过程检查记载就已明知自己已经患有案涉保险合同所列的承保疾病或与2019年住院治疗的疾病有直接关联。该抗辩意见与查明事实不符。另，被告业务员与原告、第三人为同村居民，作为专业的人身保险营销业务员，在推销保险产品时，对被保险人身体状况的注意程度更高，其因不了解原告的身体情况而导致原告带病签约的可能性较低。双方提交证据均不能证明原告签约时，因原告2014年住院就医事实可能影响被告决定是否同意承保或者提高保险费率的情形。综上所述，原告的请求符合案涉保险合同的规定，具有事实和法律依据，依法应予支持，被告的抗辩意见缺乏足够的事实和法律依据，不予采纳。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十五条、第十六条，最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第五条、第六条、第八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：被告中国人民人寿保险股份有限公司张家界中心支公司于判决生效之日起十日内给付原告赵济浓保险金16000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费200元(已由原告预交100元)，减半收取100元，由被告中国人民人寿保险股份有限公司张家界中心支公司负担。二审中，当事人没有提交新证据。二审经审理查明的事实与原审认定事实一致，本院对原审认定事实予以确认。本院另查明，人保寿险无忧人生重大疾病保险条款目录轻症疾病7.19.29载明，Ⅲ度房室传导阻滞：指心房激动在房室交界区、房室束及其分支内发生阻滞，不能正常地传到心室的心脏传导性疾病须满足下列所有条件：（1）心电图显示房室搏动彼此独立，心室率本院认为，本案系人身保险合同纠纷，案涉人保寿险无忧人生重大疾病保险合同系中保人寿张家界支公司与赵济浓、向自猛自愿订立，内容不违反法律及行政法规的强制性规定，合同合法有效，三方当事人应当按照合同约定履行自己的义务。中保人寿张家界支公司上诉称赵济浓本次诊断的病情不属于保险合同约定的轻症赔付情形，上诉人已将所收保费汇入原审第三人即投保人账户，上述合同已经解除。即便一审判决被上诉人有权获得轻症赔付，也应当将退还的费用从赔付金额中减除。本案中，赵济浓因反复晕厥半月入院治疗，医院在诊疗中行永久单腔起搏器植入术。晕厥是阿-斯综合症的典型症状，赵济浓患病过程中并不排除出现心室率低于50次/分钟的情况，因此，赵济浓的病症符合保险条款目录7.19.29载明的轻症疾病:Ⅲ度房室传导阻滞，中保人寿张家界支公司应当按照合同约定给付轻症疾病保险金。关于案涉保险合同是否解除的问题。《中华人民共和国保险法》第十五条规定：“除本法另有规定或者保险合同另有约定外，保险合同成立后，投保人可以解除合同，保险人不得解除合同”。中保人寿张家界支公司未提交向自猛申请退款、解除保险合同的相关证据，该公司自行退还部分保险费的行为不能证明案涉保险合同已经解除。关于中保人寿张家界支公司退还给向自猛的部分保险费是否应当在轻症疾病保险金中扣减的问题。本案纠纷发生后，中保人寿张家界支公司以被保险人赵济浓带病投保、双方的保险合同应予以解除为由自行退还投保人向自猛保险费4296.96元，因该行为并不必然导致案涉保险合同解除，根据合同约定，投保人向自猛应当支付保险费。向自猛在二审中辩称，中保人寿张家界支公司退还的4296.96元系向自猛作为被保险人的另一份保险合同的保险费，因该主张没有证据证实，亦与情理不符，本院不予支持，向自猛应将该笔款项返还给中保人寿张家界支公司或者抵扣理赔费用。因中保人寿张家界支公司在一审中未提出该请求，一审法院未作处理，现中保人寿张家界支公司在二审中提出应将该笔款项抵减理赔费用，理由正当，本院予以支持，该笔款项可在本判决履行或执行过程中予以抵减。综上所述，中国人民人寿保险股份有限公司张家界中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费200元，由中国人民人寿保险股份有限公司张家界中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 汪 坚审判员 汪云辉审判员 詹恒清二〇二〇年九月二日法官助理张彬书记员刘艺晴附相关法律条文：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。