广东省深圳市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）粤03民终6235号上诉人（原审被告）：深圳市中医院，住所地深圳市福田区南园街道福华路1号。法定代表人：易铁钢。上诉人（原审被告）：北京大学深圳医院(北京大学深圳临床医学院)，住所地深圳市福田区莲花路1120号。法定代表人：陈芸。被上诉人（原审原告）：肖正会，女，汉族，1965年4月9日出生，住重庆市垫江县。被上诉人（原审原告）：邓小霞，女，汉族，1984年4月3日出生，住重庆市垫江县。被上诉人（原审原告）：邓梅琳，女，汉族，1989年12月24日出生，住重庆市垫江县。被上诉人共同委托诉讼代理人：邹合强，上海瀛东律师事务所律师。上诉人深圳市中医院（以下简称中医院）、北京大学深圳医院（以下简称北大医院）因与被上诉人肖正会、邓小霞、邓梅琳医疗损害责任纠纷一案，不服深圳市福田区人民法院（2019）粤0304民初47449号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年3月2日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。中医院上诉请求：撤销原判，同意上诉人重新鉴定的申请或发回重审。事实和理由：一、本案患者死亡原因不明，原审判决支持广东韩江司法鉴定所的鉴定意见并以此为判决依据，违背了证据规则。中医院针对《鉴定意见书》向原审法院提起异议，认为鉴定程序错误、患者死亡与医疗行为之间因果关系不确定、鉴定意见编造案情等方面进行质疑。但广东韩江司法鉴定所对此异议进行了答非所问的回复，对此，中医院在原审庭审中进行了具体的意见陈述，但原审判决对此意见不作任何法律释明，片面支持《鉴定意见》并以此为据进行判决。本案的重点是医院的医疗行为与患者死亡后果之间是否具有因果关系。也就是说导致患者感染性休克死亡的脓肿的来源是什么，造成患者死亡的感染源是患者自身行为引起还是医疗行为造成或者是双重因素所致。这一关键问题，鉴定意见并没有确定。根据《深圳经济特区医疗条例》第五十二条的规定，结合患者的腰部脓肿是其在家自行拔火罐，引起皮肤损伤感染所致及患者死亡后，患者家属拒绝尸体解剖的事实，应当确定患者的死亡原因与中医院的医疗行为没有因果关系，依法应由患方承担不利后果。但鉴定机构及原审判决却置法律法规及客观事实于不顾，错误判决中医院对患者死亡后果承担75%的责任。二、《鉴定意见书》伪造患者病情，所作鉴定不合法，依照诉讼证据规则，不能将其作为司法判案依据使用。司法鉴定专家面对复杂的致死因素，应当利用知识和技术排除不确定的因素，才能正确判定医方对患者死亡后果是否具有因果关系，确定了因果关系，才能做出参与度的比例认定。而本案司法鉴定专家为了支持自己的结论，编造病情：1.中医院的病历中从未有“寒战、抽搐”的记录，但鉴定意见却编造“被鉴定人邓某于2018年2月18日因寒战、抽搐到深圳市中医院就诊”。事实上患者于2018年3月5日，以“反复全身性震颤几个月”到中医院门诊就诊。当时诊断为“酒精性多神经病”。这个诊断是在充分详细了解了患者有大量长期饮酒的历史，最近几个月正在戒酒的病史。在用药的时候，使用了苯二氮卓类的阿普唑仑试图鉴别是慢性酒精中毒的“酒精性震颤”，还是戒断所致的“震颤谵妄”等。其诊疗完全符合现行神经科，精神科有关酒精损害的相关诊疗常规，合理合法。当时在中医院做了胸部X光片及肝胆彩超等排除了有肺部及肝胆部位感染的诊断。半个月以前患者有外周白细胞异常升高。这个用慢性酒精性损害或者是酒精戒断所致来解释更为合理。因为当时并没有找到有细菌感染的病灶。在没有依据的情况下，应用抗生素类的抗感染药物治疗不符合技术操作规范。2.鉴定意见书中分析说明中认为患者在中医院就诊期间就存在“肝脏或者右侧腰部巨大脓肿形成及休克”。这种认定与客观事实有出入，也不符合“链球菌”感染的发展规律。细菌性肝脓肿……由于肝脏血供丰富，一旦发生化脓性感染，可迅速导致明显的全身症状，并在短期内明显加重。近期多例数资料文献指从症状开始出现到明确诊断所需时间，平均3.4±3.2天。患者最后一次在中医院就诊是3月12日，到北大医院就诊是3月16日，期间相隔4天。这四天到底发生了什么引起患者病情急剧变化，鉴定专家在没有调查研究的情况下，凭空杜撰出在中医院就诊时就存在脓肿的事实。对上述问题，中医院在原审庭审时详细陈述，请求重新鉴定，但原审不予准许，请求中级人民法院同意中医院重新鉴定的申请或发回重审。肖正会、邓小霞、邓梅琳辩称，请求驳回上诉，维持原判。一、本案患者死因明确，与中医院过错的因果关系确定。二、鉴定不存在“伪造患者病情”的情形。北大医院上诉请求：撤销原判，改判或发回重审。事实与理由：一、广东韩江司法鉴定所出具的鉴定意见及复函未考虑患者在北大医院处的病情及北大医院在临床诊疗中需面对的实际问题，做出的意见缺乏临床诊疗基础，脱离实际，扩大了北大医院的诊疗义务。该鉴定报告不能作为认定事实、做出判决的依据，一审法院根据该鉴定做出判决属于认定事实错误。1.北大医院在对患者救治过程中一直非常重视，未违反诊疗常规，也无导致患者死亡的医疗过失。患者因“反复乏力，寒战2月佘，加重1天”入北大医院。在外院就诊多日未明确病因病情无好转，来北大医院当日即明确诊断“右侧腰部皮肤软组织脓肿，感染性休克，MODS”，并给予积极抗感染、抗休克治疗，同时请外科等相关专科会诊，诊断和治疗正确、及时、积极、规范。但患者入院时已出现感染性休克及MODS，病情危重，难以救治是患者自身疾病进展、病史影响及医学局限性所致，与北大医院诊疗无关。有关北大医院诊疗中穿刺引流这一焦点问题。患者入院时已出现感染性休克，考虑腰部脓肿可能，3月16日在急诊及ICU均及时请胃肠外科会诊，胃肠外科考虑切开引流对患者风险极大，3月17日请B超会诊也表示穿刺对患者风险非常大，故暂不予切开引流。北大医院高度注意了患者休克和囊肿情况。但在临床实践中，需稳定生命体征以及患者可以侧卧才可行腰部囊肿切开引流。患者2018年3月16曰上午到北大医院医院就诊，3月18日稳定患者生命体征后即床旁行右侧腰部皮肤组织脓肿切开引流术。北大医院是及时处理引流腰部及巨大囊肿的。患者住院期间，北大医院诊治按照医学指南进行，措施无差错。北大医院并没有忽视穿刺引流治疗，是在临床上需要依据患者病情变化而进行相应治疗，诊治是恰当的。同样的，鉴定所回复中提到北大医院死亡病例讨论时两位医生的分析，并不能说明其想表达的医院也认为自己有错的问题。医生表达的是，受到患者当时病情的影响不能进行CT检查是一件在临床诊疗中颇为遗憾的事情。北大医院不仅在死亡讨论时考虑到了CT检查，在诊疗过程中就已经衡量过了。病程记录第2页，3月16日17：00最后两行，朱某医生提到了需要完善CT考证，同时也说明因为患者血压低转运风险大，待病情稳定必要时完善头颅CT。鉴定忽略了临床诊疗过程中临床医生的诊疗思路，忽略了病人的实际病情。在北大医院提出异议后，还断章取义用错误逻辑来分析医生的讨论意见，这样的错误理解能力、不考虑临床诊疗的认定，不能作为认定事实的依据。2.广东韩江司法鉴定所认定的过错参与度已是完全责任，不科学、不客观。根据鉴定结论，中医院为主要责任，北大医院为轻微责任，二者合计承担的责任达到了完全责任。完全不考虑患者自身的病情基础，要求医疗机构承担全部责任是不科学、不合理的。在一审审理过程中，北大医院已经向法庭陈述，患者有不定期自服强的松病史，这会导致感染不好控制。即便不强调其起病原因、来院时病情危重等问题，此点也是引起患者最终病情转归的原因，鉴定报告并未考虑，这是会影响鉴定结论的重要因素。虽然一审法院最终要求两被告承担的比例不足100%，但是，其依据的鉴定结论的划分却是以100%为基础进行的。该报告的分析基础不符合医学、统计学、法学的分析方法，本身即不应作为判决的依据。3.广东韩江司法鉴定所的司法鉴定结论已经满足重新鉴定的条件，本案应重新鉴定以查明事实、明确责任。在庭审中，北大医院提交了对鉴定意见以及复函的书面意见，提交了两次重新鉴定申请书，在开庭时也强调了重要的事实和理由。已经足以说明广东韩江司法鉴定所的司法鉴定结论缺乏依据，满足重新鉴定的条件。希望二审法院能够在审理中回归侵权责任纠纷查明事实、分清责任的本心，让重新鉴定这一重要规定能够起到其设立的目的和作用。此外，从某种角度上，如果法院能够合理合法充分运用重新鉴定这一规定，也会对规范鉴定机构的鉴定行为起到举足轻重的作用。二、一审法院判决费用不合理。如前所述，一审法院判决认定事实错误，根据明显存在瑕疵的鉴定报告让北大医院承担9%的赔偿责任不合理。有关医疗费，患者因自身疾病病情发展入北大医院医院，其进行的相关检查是为明确诊断和治疗措施所产生，并非医院诊疗过错产生或扩大，也不因医疗机构是否存在过错而增加或者减少，将全部医疗费都计入损失总额缺乏依据。同时，一审法院确定了两家医疗机构没有主观上和客观上的共同联系，应按原因力分别承担赔偿责任，中医院的诊疗行为在北大医院之前，在该院的费用亦要求北大医院按比例承担不合理、不合法。有关根据城镇标准计算死亡赔偿金的问题，患方并未提供患者有稳定收入的相关证据，应按农村标准计算。恳请二审法院批准北大医院重新鉴定的申请，查明事实。肖正会、邓小霞、邓梅琳辩称，请求驳回上诉，维持原判。一、北大医院过错认定正确。二、城镇标准适用正确。肖正会、邓小霞、邓梅琳向一审法院起诉请求：判令被告赔偿原告1599421.06元。一审法院认定事实：邓某，男，1963年9月15日出生，于2018年3月18日在北京大学深圳医院医治无效死亡。《居民死亡医学证明（推断）书》载明，邓某死亡原因为感染性休克导致多器官功能衰竭。重庆市垫江县公安局周嘉镇派出所出具《证明》，证明本案原告肖正会是邓某的妻子，邓小霞、邓梅琳是邓某的女儿。邓某于2018年2月18日因“寒战，抽搐”，前往中医院就诊，主诉：全身阵发性震颤数月。现病史：无明显诱因下，出现阵发性震颤，震颤后时有发热，纳呆，寐差，小便黄，大便不畅。西医诊断：颤病。治疗处置：1.血常规，肝功A8项，肾功3项，空腹血糖，心肌酶3项，电解质6项，尿干化学和沉渣定量，甲功5项，糖化血红蛋白，餐后两小时血糖，DR胸部正侧位片*（2），常规心电图（十五导联）静脉采血1次。注意事项：不适随诊。当时检血白细胞升高、肝功能损害。后于2月22日、3月5日、3月12日均有在该院门诊治疗，均诊断为：颤病、酒精性多神经病，且经治疗病情未见明显改善。后由于病情加重，邓某于2018年3月16日前往北大医院就诊，主诉：反复乏力，寒战两月余,加重一天。现病史：患者于两月余前无明显诱因反复出现四肢寒战、抽动，每天持续约一小时，寒战后出大汗，偶有发热，体温未测，无头痛、头晕、腹痛、腹泻，无胸闷、气促、胸痛、晕厥，曾多次于中医院就诊，诊断及治疗不详。1月余前因外伤所致腰部疼痛，1星期前曾自行在右侧腰部“拔火罐”治疗，疼痛有所缓解，仍有反复乏力、寒战，1天前乏力加重，于我院急诊就诊。入院诊断：1.寒战查因：××？2.右侧腰部皮肤软组织感染，感染性休克;3.多器官功能不全(循环、呼吸、凝血、肾脏)；4.高血压。于2018年3月18日抢救无效死亡。死亡诊断：1.右侧腰部皮肤软组织脓肿，感染性休克；2.肝脓肿；3.多器官功能衰竭(呼吸、循环、凝血、肾脏、肝脏、神经)；4.高血压；5.泌尿系感染。邓某共花费医疗费64098.09元，经农合医疗报销15772.78元。一审法院依法委托广东韩江司法鉴定所对被告中医院、北大医院在邓某的诊疗过程中是否存在过错，该诊疗行为与邓某遭受的损害之间是否存在因果关系，如存在因果关系原因力大小进行鉴定，广东韩江司法鉴定所于2019年4月29日作出法医临床司法鉴定意见书：认为中医院在为邓某医疗服务中存在医疗过错，未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，参与度为主要原因；北大医院在为邓某医疗服务中存在过错，未尽到高度注意义务，对邓某损害后果应承担轻微原因。鉴定意见书在分析说明中表述如下“……本案病史记录不清，是外伤后肝脓肿，期间还自己拔火罐治疗，所以肝脓肿形成的原因不十分清楚，结合外伤史应全面分析。1.中医院在为被鉴定人邓某的医疗服务中未尽到说明及告知义务，未尽完善的病历记录义务，疾病诊断不明，未尽及时诊断及请上级医生及西医科室院内、院外会诊义务。未尽转院及转诊义务，在2018年2月18日、22日做血常规检验明显异常，但没有任何处理及记录，没有尽高度注意义务。肝脏及右腰部巨大脓肿出现，严重的脏器功能不全症状及表现，而院方全然不知，也未尽高度注意义务，综上，中医院在邓某医疗服务中未尽到当时的医疗水平相应的诊疗义务。2.被告北大医院，如果患者来院后即能尽早完善相关检查，如腹部超声及CT等相关检查，或是在发现肝脓肿后即给予经皮穿刺肝脓肿引流或其他手术引流治疗，患者极有可能获得有效治疗或可获救，因而北大医院在邓某的治疗中未尽高度注意的义务，应承担一定的责任……”原告为此缴纳鉴定费32400元。针对该鉴定报告，两被告均提出书面异议，广东韩江司法鉴定所分别于2019年6月4日、10日书面回复称：本鉴定中心受案后召开双方当事人参加的听证会，会后又请两名医学专家会诊后，按司法鉴定程序对案件进行认真的研读，经专家组研究后制成鉴定文书，我们认为所依照的程序是合法的；所作出的鉴定结论是准确的；所依据的鉴定方法是科学适宜的；因而认定的事实是准确的；被鉴定人入院时感染性休克诊断明确，因其生命体征不稳定而首先稳定血流动力学的措施我中心是赞同的，但对于感染性休克患者而言，纠正血流动力学和氧代谢紊乱并不是休克复苏治疗的最终目标，控制感染也是治疗要点。被鉴定人入院时间为2018年3月16日，入院检查已可扪及体表6×6厘米肿物，同日13：18超声见右侧腰部皮下软组织可见范围约98×166毫米混合回声团，考虑脓肿声像，次日21：43才超声提示右侧腰部考虑脓肿声像（部分液化）；而肝脓肿直到17日8：54CT检查提示肝内多发低密度灶（占位病变），18：35再次彩超示肝内混合性占位病变（考虑肝脓肿部分液化）；3月18日才行腰部脓肿切开引流术。根据人民卫生出版社出版的《外科学》第9版中关于感染性休克“单单靠抗生素的使用是片面的，必须尽早处理原发感染病灶，只有这样，才有助于纠正休克和巩固疗效”，而北大医院的死亡病例讨论记录中，涂怡婷规培医师也说，“目前值得考虑的是早期进行皮肤、肝穿刺脓肿引流，是否会改变患者的结局”，朱某主任医师“入我院后查体不够详细，未能尽早完善全腹部CT检查，未能尽早行皮肤、肝穿刺脓肿引流，是做的不够完美的地方”，可看出医生也意识到尽早处理原发感染灶的重要性，而质证意见中“即使即刻就引流也无法改变其后果”，说明医院也意识到脓肿引流是应该要完成的治疗措施。深圳市龙岗区某街道某社区居民委员会于2018年7月2日出具《证明》，内容为：兹有邓某，男，身份证号码：，自2013年3月11日至2018年4月17日居住在深圳市龙岗区某街道某社区某村*号。原告称邓某生前系在深圳居住生活，从事建筑行业，打散工。一审法院认为，本案系医疗损害责任纠纷，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第二条第一款规定，患者因同一伤病在多个医疗机构接受诊疗受到损害，起诉部分或者全部就诊的医疗机构的，应予受理。第十九条规定，两个以上医疗机构的诊疗行为造成患者同一损害，患者请求医疗机构承担赔偿责任的，应当区分不同情况，依照侵权责任法第八条、第十一条或者第十二条的规定，确定各医院机构承担的赔偿责任。《中华人民共和国侵权责任法》第十二条规定，二人以上分别实施侵权行为造成同一损害，能够确定责任大小的，各自承担相应的责任；难以确定责任大小的，平均承担赔偿责任。本案邓某前后至两家医院就诊，两家医院的诊疗行为没有主观上和客观上的共同联系，两家医院应根据鉴定报告中原因力的认定分别按份承担责任，其中被告深圳市中医院参与度为主要原因，应承担75%的赔偿责任；被告北京大学深圳医院参与度为轻微原因，应承担9%的赔偿责任。关于深圳中医院认为本案未作尸检无法断定是被告诊疗行为致死还是患者自行拨火罐致死，鉴定机构臆断两被告对患者死亡负有全部法律责任，并要求重新鉴定的意见，不予采纳，首先，鉴定机构在鉴定报告分析中已明确“本案肝脓肿形成的原因不十分清楚，结合外伤史应全面分析”，其次，鉴定机构认定两被告的参与度为主要原因、轻微原因，而非主要原因、次要原因或同等原因，现认定的两种原因力并不构成100%责任。根据相关法律规定及在案证据，对原告因本次事故产生的损失认定如下：1.医疗费。原告主张的医疗费64098.09元，有医疗票据证明，可予支持；2.丧葬费。原告未提供丧葬费的相关票据，原告主张31817.5元，未超过深圳市（受诉法院所在地）2018年度职工月均工资标准计6个月，予以确认；3.死亡赔偿金。死者邓某虽为农村户口，但原告提交的证据可以证明其事发前多年生活在深圳，死亡赔偿金应按2018年度深圳市城镇居民人均可支配收入标准计20年，计为1150880元（57544元/年×20年）；4.被扶养人生活费。本案原告主张肖正会为被扶养人，但其未提交肖正会丧失劳动能力的相关证明，对原告主张的被扶养人生活费，不予支持；5.精神损害抚慰金。原告主张50000元金额合理，予以支持；6.鉴定费。鉴定费32400元有发票证明，可予支持。上述损失合计1329195.59元。被告中医院应赔偿各原告996896.69元（1329195.59元*0.75），被告北大医院应赔偿各原告119627.6元（1329195.59*9%），原告超出上述标准的诉讼请求，不予支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第二条第一款、第十九条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十七条、第二十八条、第二十九条、第三十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条之规定，判决：一、被告深圳市中医院应于判决发生法律效力之日起十日内赔偿原告肖正会、邓小霞、邓梅琳996896.69元；二、被告北京大学深圳医院应于判决发生法律效力之日起十日内赔偿原告肖正会、邓小霞、邓梅琳119627.60元；三、驳回原告肖正会、邓小霞、邓梅琳的其他诉讼请求。案件受理费19194.79元（已由原告预交），由三原告负担2879元，被告深圳市中医院负担14396.79元，被告北京大学深圳医院负担1919元。二审中，当事人未提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》（2019年修正）第四十条第一款规定，当事人申请重新鉴定，存在下列情形之一的，人民法院应当准许：（一）鉴定人不具备相应资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定意见明显依据不足的；（四）鉴定意见不能作为证据使用的其他情形。本案中，广东韩江司法鉴定所受原审法院委托进行鉴定，该鉴定所及鉴定人员具备相应资格，鉴定程序合法，对于医方所提异议，鉴定机构两次回函作出解释、说明，中医院和北大医院在上诉状中所列理由均系自己单方理解、分析，不足以让本院得出“鉴定意见明显依据不足”或“鉴定意见不能作为证据使用”的结论。综上，中医院和北大医院未能举出充分证据证明本案符合上述司法解释规定的重新鉴定条件，对于其重新鉴定申请，本院不予准许。广东韩江司法鉴定所的鉴定意见应作为本案定案依据。鉴定机构认定两家医院的责任为主要责任和轻微责任，并非主要责任和次要责任，说明其已考虑了患者自身因素，一审法院认定中医院承担75%责任，北大医院承担9%责任，二者责任相加，并非100%，北大医院称鉴定意见认定的医方责任为完全责任，与事实不符。死者邓某虽系农村户口，但其一审提交的证据能够证明其于事故发生前已在深圳居住一年以上且主要收入来源于城镇，北大医院对此提出的异议不能成立。关于医疗费用，本案医疗费用非因北大医院的诊疗行为产生，不应由北大医院负担，北大医院该项上诉请求理由成立，本院予以采纳。北大医院的赔偿额应为113858.78元。综上所述，上诉人中医院的上诉请求不能成立，应予驳回；北大医院的上诉请求部分成立。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、维持深圳市福田区人民法院（2019）粤0304民初47449号民事判决第一项及诉讼费负担部分；二、撤销深圳市福田区人民法院（2019）粤0304民初47449号民事判决第三项；三、变更深圳市福田区人民法院（2019）粤0304民初47449号民事判决第二项为：上诉人北京大学深圳医院应于判决发生法律效力之日起十日内赔偿被上诉人肖正会、邓小霞、邓梅琳113858.78元；四、驳回被上诉人肖正会、邓小霞、邓梅琳的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。二审案件受理费16315.79元，由中医院负担14396.79元，北大医院负担1800元，被上诉人负担119元。本判决为终审判决。审判长 李 飞审判员 袁劲秋审判员 吴 志二〇二〇年九月一日书记员 何明辉附相关法条：《中华人民共和国侵权责任法》第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。