文书内容江苏省镇江市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）苏11民终2434号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司镇江市分公司，地址镇江市正东路135号。负责人：杨光，该分公司总经理。委托诉讼代理人：王勤，江苏瀛镇律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：江苏远达鞋业有限公司，住所地江苏省丹阳市访仙镇窦庄。法定代表人：陈大军，该公司总经理。委托诉讼代理人：汤晨东，江苏金矛律师事务所律师。上诉人中国人民财产保险股份有限公司镇江市分公司（以下简称人保镇江分公司）因与被上诉人江苏远达鞋业有限公司（以下简称远达公司）保险合同纠纷一案，不服江苏省丹阳市人民法院（2020）苏1181民初2087号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年8月7日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。人保镇江分公司上诉请求：撤销江苏省丹阳市人民法院（2020）苏1181民初2087号民事判决，改判驳回被上诉人的诉讼请求或将本案发回重审；一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：被上诉人无法证明本案事故系在从事雇佣活动中受伤，上诉人不应对案涉事故承担理赔责任；被上诉人提供的赔偿协议不能证明伤者刘国生已经收到理赔款；一审法院适用赔偿标准错误，应当适用经被上诉人盖章确认的赔偿方案，即一次性伤残补助金21000元、工伤生活护理金6000元、一次性医疗补助金1800元。远达公司发表答辩意见称：一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。远达公司向一审法院提出诉讼请求：1、判令人保镇江分公司立即支付保险金51505.8元（含远达公司支付的医药费11145.8元、住院伙食费360元以及支付给雇员的工伤待遇40000元）；2、本案诉讼费用由人保镇江分公司承担。一审法院认定事实：2018年4月2日，远达公司为刘国生在内的员工在人保镇江分公司投保雇主责任险一份。该份保险的保险单记载投保人及被保险人为远达公司，雇主责任险投保人数对应为145人。保障内容记载“按照《雇主责任保险条款（2015版）》：人身伤亡责任限额为800000元，医疗费用责任限额为100000元”。保险期间自2018年4月4日0时起至2019年4月3日24时止。工伤赔偿标准：十级伤残的赔偿百分比为5%，实际发生的医疗费用（含伙食费等）在限额内100%赔付。2018年8月7日上午10时30分许，刘国生在远达公司工作期间不慎被机器砸伤右手拇指，后刘国生被送至无锡市第九人民医院住院治疗，花去医疗费11145.8元（该费用由远达公司垫付）。远达公司委托丹阳市中医院司法鉴定所对刘国生的伤残等级进行法医院鉴定，经该所鉴定，刘国生的伤情构成职工工伤标准十级伤残。2020年1月22日，远达公司与刘国生达成赔偿协议，约定远达公司与刘国生解除劳动关系，远达公司已为刘国生支付医疗费用11145.8元、住院伙食补助费360元；远达公司一次性给付刘国生工伤待遇40000元，此款含刘国生的一次性工伤伤残补助金、医疗补助金、就业补助金、停工留薪期工资等所有工伤待遇。刘国生收到上述赔偿款40000元后，双方终止了劳动关系。另查明，上述医疗费未在丹阳市医疗保险中心报销。一审法院认为，本案争议焦点为保险金的计算标准。远达公司向人保镇江分公司投保了雇主责任保险，人保镇江分公司也出具了保险单，双方之间的保险合同关系依法成立并生效。保险期间内，远达公司雇员在工作期间发生意外事故受伤，且刘国生的伤情已构成十级伤残的事实清楚，一审法院予以确认。远达公司主张人保镇江分公司赔偿雇主责任险保险金40000元及医疗费11505.8元（含伙食费），一审法院认为，根据人保镇江分公司向远达公司出具的雇主责任险赔偿方案十级伤残工伤赔偿标准应为800000元的5%即40000元，在医疗费责任限额内，故一审法院对远达公司的诉讼请求予以支持。人保镇江分公司辩称远达公司主张的赔偿标准是2019年的赔偿标准，应以人保镇江分公司提供的赔偿方案计算。一审法院认为，人保镇江分公司的赔偿方案系其单方制作，远达公司不予认可，人保镇江分公司也未能举证证明该赔偿方案是何时交付给远达公司，且系案涉保险合同约定的赔偿标准，故一审法院对其抗辩意见不予采信。一审法院判决：人保镇江分公司应于判决生效之日起10日内向远达公司支付保险金51505.8元。二审期间，上诉人向本院提交以下新证据：1.（2020）苏11民终1676号判决书，证明被上诉人的员工在2017年发生工伤事故，经法院审理，适用的赔偿标准是《轻工行业雇主险方案》，从而证明上诉人一审提供的盖有被上诉人印章的赔偿方案不是2017年的方案。2.被上诉人2017、2018、2019三年的投保手续，证明被上诉人共计在上诉人处投保了三年的雇主责任险，2017、2018年均有特别约定条款，从2019年开始上诉人的保险产品才按照伤残比例赔偿；既然2017年经法院认定适用伤残比例赔偿，2019年直接在保单中约定按伤残比例赔偿，那么可以推定上诉人一审提供的盖有被上诉人印章的赔偿方案是双方2018年的约定。被上诉人发表质证意见称：对证据1的真实性、合法性无异议，但不认可关联性，该案终审判决上诉人按照《轻工行业雇主险方案》进行赔偿。对证据2的真实性、合法性无异议，但不认可关联性，法院判决2017年上诉人按照《轻工行业雇主险方案》赔偿，同时上诉人认可2019年也是该方案，那么本案关于2018年的赔偿也应当适用该方案。本院认证意见：被上诉人对上诉人提交的证据1、2的真实性、合法性均无异议，本院予以确认，上述证据的关联性本院将在裁判理由部分进行综合论证。被上诉人二审期间未向本院提交新证据。本院对一审法院查明的事实予以确认。另查明，根据（2020）苏11民终1676号生效民事判决书的认定，被上诉人2017年在上诉人处投保的雇主责任险适用的理赔方案为《轻工行业雇主险方案》。本案争议焦点为：一、保险事故是否发生；二、被上诉人是否实际承担了雇主责任；三、赔偿标准如何适用。本院认为，关于第一个争议焦点，被上诉人一审期间提交了束云萍、陈亚权出具的书面证明，一审法院也与该两人做了谈话，并与刘国生本人进行了电话核实，能够证明案涉事故是刘国生在被上诉人处工作期间发生，属于保险责任范围。上诉人称被上诉人未举证证明案涉事故属于保险事故，与事实不符，本院不予采信。关于第二个争议焦点，根据被上诉人与刘国生签订的赔偿协议以及刘国生本人陈述，能够证明被上诉人已经支付医疗费用11145.8元、住院伙食补助360元，同时实际支付刘国生工伤赔偿4万元，被上诉人合计承担雇主责任51505.8元。上诉人称被上诉人提供的证据不能证明其已经实际承担雇主责任，与事实不符，本院不予采信。关于第三个争议焦点，被上诉人一审提交了盖有上诉人印章的《轻工行业雇主险方案》，要求上诉人按照该方案进行理赔。上诉人认为《轻工行业雇主险方案》2019年才施行，案涉保险应当适用分栏计算的方案，并提交了盖有被上诉人印章的分栏计算的方案。本院认为，案涉保险单“特别约定”一栏记载“详见特别约定清单”，但双方对“特别约定清单”的内容各执一词，且均提交了盖有对方印章的理赔方案。本院认为，上诉人虽提交了盖有被上诉人印章的分栏计算的理赔方案，但未能举证证明该方案即为案涉保险的理赔方案，上诉人对反驳被上诉人诉讼请求所依据的事实未能充分举证，本院对其主张不予采信。综上所述，上诉人的上诉请求缺乏事实和法律依据，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1088元，由中国人民财产保险股份有限公司镇江市分公司负担。本判决为终审判决。审判长  朱卫芳审判员  季 晖审判员  丁奕帆二〇二〇年九月八日书记员  唐亚维