四川省武胜县人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川1622民初2069号 原告：四川省大盛东华建筑工程有限责任公司，住所地四川省武胜县沿口镇永盛街3号，统一社会信用代码915116227297977718。 法定代表人：张映木，董事长兼总经理。 特别授权委托诉讼代理人：严明应，男，公司员工。 被告：和谐健康保险股份有限公司四川分公司，住所地成都市高新区天府大道北段966号天府国际金融城1号楼6楼，统一社会信用代码91510100572256423B。 负责人：白静波，总经理。 特别授权委托诉讼代理人：张芹，女，公司员工。 委托诉讼代理人：刘炜，男，公司员工。 原告四川省大盛东华建筑工程有限责任公司（以下简称大盛东华建司）与被告和谐健康保险股份有限公司四川分公司（简称和谐健康保险四川公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年8月5日立案后，依法适用简易程序，于2020年8月31日公开开庭进行了审理。原告大盛东华建司的法定代表人张映木及其委托诉讼代理人严明应、被告和谐健康保险四川公司的委托诉讼代理人张芹、刘炜到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告大盛东华建司向本院提出诉讼请求：判令被告支付保单项下雍奇合伤残案件对应保险金122298.37元，并支付自2017年11月28日起至被告给付保险金之日止的银行同期贷款利息。事实及理由：2017年5月18日，原告向被告支付31740元保险费，承保“和谐建筑施工人员团体意外伤害保险”和“和谐附加建筑施工人员意外伤害团体医疗保险”两类险种，保险金额分别为600000元及60000元，约定施工项目名称为四川南充恒通电力有限公司2016年中心村工程营山包4，项目施工地在四川省南充市营山县。2017年8月25日，原告施工人员雍奇合从该项目施工的木梯上摔下受伤，经诊断其右跟骨粉碎性骨折，后经雍奇合委托南充鼎正司法所、法院委托西南政法大学司法鉴定中心鉴定，均认定雍奇合伤残等级为十级。2018年10月23日，法院依法认定其意外受伤后的费用计122298.37元。2019年7月19日，被告以“与投保时特别约定第3条约定的《人身保险伤残评定标准》不一致”为由，不予认可两次司法伤残鉴定，拒绝承担保险责任。但被告所附伤残评定标准，属有限列举，与一般意义上理解因意外所导致伤残的不确定性因素形成矛盾，且对雍奇合的伤残部位，无对应的伤残等级，该条款减轻或免除了保险人的责任。其与《中华人民共和国民法总则》的公平原则相背，现根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定，请求法院判如所请。 被告和谐健康保险四川公司辩称，原告的起诉已经超过《保险法》第26条规定2年的诉讼时效；原告未按照保单特别约定第1条的约定，提供符合约定要求的建筑安全监管部门出具的事故证明；被保险人雍奇合在施工过程中存在重大过失才造成其受伤，属于被告的免责事项；根据保单的特别约定第3条，原告应当提供按照《人身保险伤残评定标准》评定伤残等级的鉴定结论。综上，案涉的事故，保险人不承担赔偿责任，请求法院驳回原告的全部诉讼请求。 本案原告围绕诉讼请求依法提交了以下证据： 1、理赔决定通知书，拟证明从2019年7月19日诉讼时效中断，从该时间开始重新计算诉讼时效。 2、保险合同，拟证明合同中特别约定的第3条与保险单的约定不一致，第10页意外伤残保险金约定，原告方的伤残鉴定符合相关法律法规，应当予以认可。 3、营山县应急管理局的证明一份，拟证明原告方已经按被告要求提供了相关机构出具的证明。 4、建设银行单位客户回单，拟证明被告已经赔付雍奇合医疗费用保险金4373.6元，被告受理了此保险理赔。 5、南充鼎正司法鉴定所、西南政法大学司法鉴定中心司法鉴定意见书各一份，拟证明雍奇合伤残等级为十级，符合保险合同意外伤残的约定。 被告围绕辩解意见依法提供了以下证据： 1、武胜县法院（2018）川1622民初2042号民事判决书，拟证明被保险人出险时间为2017年8月25日，被保险人在施工过程中存在重大过失致其受伤。 2、投保单特别约定第1条，拟证明双方约定理赔额1万元以上需提供安监证明。 3、投保单特别约定第3条，拟证明双方约定意外伤残评定标准及赔付比例按照《人身保险伤残评定标准》执行。 4、和谐建筑施工人员团体意外伤害保险条款，拟证明被保险人在施工过程中不符合施工章程而导致的意外事故，被告不承担保险责任。 5、《人身保险伤残评定标准》，拟证明被保险人的伤残情况不符合被告的理赔要求。 6、《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》，拟证明被保险人应在工作时佩戴安全保护设施。 本院对以上证据经综合评定后作如下认定，原、被告提供的以上证据，经本院审查，真实、合法，与本案具有关联性，本院予以采信并在卷佐证。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下，2017年5月17日，原告向被告出具《团体人身保险投保单》等与被告签订《保险合同》。该保险合同的《团体人身保险单》（NO140316XXXX254096）载明“本公司依据投保人申请，同意按照下列条件承保；保险合同号码88XXXX44；投保单位名称四川省大盛东华建筑工程有限责任公司；保险合同成立和生效日期：2017-05-18；保险期间364天，自2017年5月18日零时起至2018年5月16日二十四时止；保险费合计31740元；承保险种1：和谐建筑施工人员团体意外伤害保险；承保险种2:和谐附加建筑施工人员意外伤害团体医疗保险；施工项目名称：四川南充恒通电力有限公司2016年中心村工程营山包4；施工地址：四川省南充市营山县；特别约定：1、被保险人在建筑工地发生意外事故导致死亡或残疾，申请赔付金额在1万元以上的，理赔时应提供建筑安全监管部门出具的事故证明；2、意外医疗保险金赔付，免安监证明；3、本合同特别约定意外伤残评定标准及赔付比例按照2013年6月8日中国保险行业协会、中国法医协会联合发布的《人身保险伤残评定标准》执行；4、无其他特别约定。（1、2、3、4条的文字未加黑加粗）”等内容。该保险合同的《保险计划信息表》载明“意外身故、意外伤残责任保险金限额600000元；意外伤害医疗责任保险金限额60000元，免赔金额100元，给付比例80%。”。该保险合同的《和谐建筑施工人员团体意外伤害保险条款》第2.2条载明（文字未加黑加粗）“在保险责任有效期内，被保险人在建筑、装修施工现场，或指定的施工生活区域内遭受意外伤害（见释义6.3）事故的，本公司按照下列约定承担保险责任：意外身故保险金……。意外伤残保险金：被保险人自意外伤害事故发生之日起180日内因该事故造成本主险合同所附‘残疾程度与给付比例表（附表一）’所列残疾程度之一者，本公司将表中所列给付比例乘以保险单载明的该被保险人的保险金额给付残疾保险金。……”；第6.3条载明“意外伤害指遭受外来的，突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。并以此客观事件为直接且单独原因导致被保险人身体伤害或者身故，猝死不属于意外伤害。”。被告收取原告的保险金后，于次日向原告出具31740元的保险费发票。 2017年8月25日，雍奇合为2016年中心村工程营山包4工程的实际施工人李永红提供劳务过程中，从施工的木梯上摔下受伤，送营山县中医院住院治疗。雍奇合的受伤经诊断为右跟骨粉碎性骨折。用去门诊费130.20元，住院医疗费5636.87元。2017年11月18日，雍奇合委托的南充鼎正司法鉴定所对其伤残等级评定为十级。2018年6月28日，本院委托的西南政法大学司法鉴定中心对原告雍奇合的伤残等级评定为十级残。2018年10月23日，本院作出（2018）川1622民初2042号民事判决书，认定雍奇合医疗费（5767.07元）、续医费（2800元）、残疾赔偿金（61454元）等各项费用共计122298.37元，判决实际施工人李永红赔偿80%即97838.70元（已支付的费用予以扣除）。 2019年7月17日，被告向原告赔付和谐附加建筑施工人员意外伤害团体医疗保险的意外伤害医疗责任保险金4373.60元。2019年7月19日，被告作出意外伤残责任的《理赔决定通知书》，认为被保险人雍奇合经两次伤残鉴定，使用鉴定标准均为《人体损伤致残程度分级》，与投保时特别约定第3条的《人身保险伤残评定标准》不一致，且根据现有医疗材料、鉴定报告，被告认为雍奇合的伤情无法达到《人身保险伤残评定标准》的评定标准，不属于被告保险责任。决定不予给付雍奇合伤残案件对应保险金。 本院认为，被告辩称原告的起诉已经超过《保险法》第26条规定2年的诉讼时效，因本案意外事故发生在2017年8月25日，2019年7月19日，被告作出不予赔付主险的残疾保险金的决定，原告的诉讼时效应从2019年7月19日重新计算，原告在2020年8月5日向本院起诉，未超过2年的诉讼时效。故被告的该辩解意见本院不予采纳。 被告辩称原告未按照保单特别约定第1条的约定，提供符合约定要求的建筑安全监管部门出具的事故证明，因原告已经提供了营山县应急管理局的书面证明，且被告已经赔付了部分保险金。故被告的该辩解意见本院不予认可。 被告辩称被保险人雍奇合在施工过程中存在重大过失才造成其受伤，属于被告的免责事项，因该保险合同第6.3条载明“意外伤害指遭受外来的，突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。”，雍奇合的受伤虽经本院的提供劳务者受害责任纠纷案件的判决书认定雍奇合有重大过失，但并非雍奇合的本意，故被告辩称属于免责事项的理由不成立，本院不予确认。 被告辩称被保险人雍奇合经两次伤残鉴定，使用鉴定标准均为《人体损伤致残程度分级》，与投保时特别约定第3条的《人身保险伤残评定标准》不一致，且根据现有医疗材料、鉴定报告，被告认为雍奇合的伤情无法达到《人身保险伤残评定标准》的评定标准，不属于被告保险责任。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法若干问题的解释（二）〉》第九条：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”的规定,和谐健康保险四川公司保险条款中约定的涉及确定伤残评定标准及按残疾程度相对应的给付比例给付保险金，系减轻保险人责任格式条款。根据《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”，以及最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除投保人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。”、第十三条“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。”的规定，和谐健康保险四川公司应当对该减轻其保险责任的格式条款进行提示及明确说明承担举证责任。和谐健康保险四川公司未提供证据证明其已就保险条款和赔付比例表向原告进行了提示和明确说明，应该承担举证不利的后果。另外，和谐健康保险四川公司举示的保险条款中“《人身保险伤残评定标准（行业标准）》”、“残疾程度与给付比例表（附表一）”亦未加黑、加粗区别于其他字体，其亦未尽到提示义务。综上，《人身保险伤残评定标准（行业标准）》及按该标准进行比例赔付的保险条款对原告不发生效力，保险人应在保险金限额范围内给付保险金。雍奇合此次发生的意外事故，属于保险合同约定的保险范围，故被告应当依约针对其损失进行理赔。所产生的损失超过双方约定的最高限额，则依照最高限额予以理赔，未超过双方约定的最高限额，则据实赔付。雍奇合的意外受伤，经司法鉴定为十级伤残，本院生效判决书认定雍奇合的门诊医疗费和住院医疗费共计5767.07元、残疾赔偿金61454元（30727元/年20年），应由被告在意外伤残责任限额600000元内进行赔付残疾保险金61454元；在意外医疗责任险限额60000元内赔付医疗费用保险金4533.66元[（5767.07元－100元）]，扣除已赔付的4373.60元，还应当赔付160.06元。该保险合同约定的赔付残疾保险金和医疗费用保险金，并不是赔付被保险人意外受伤所有损失的保险金，故原告请求被告赔付除医疗费、残疾赔偿金以外的其他费用的保险金，不符合保险合同的约定，本院不予支持。原告请求给付保险金利息，因保险合同没有给付保险金利息的约定，故其请求本院不予支持。 综上，原告请求被告给付残疾保险金，符合法律规定，本院予以支持，原告请求被告给付保险金利息，不符合法律规定，本院不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第八条、第四十四条，第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十六条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条、第十一条、第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定，判决如下： 一、被告和谐健康保险股份有限公司四川分公司向原告四川省大盛东华建筑工程有限责任公司给付保险金61614.06元； 二、驳回原告四川省大盛东华建筑工程有限责任公司的其他诉讼请求。 上述金钱债务，义务人应于本判决生效之日起十日内给付完毕，如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。权利人可在本生效判决规定的履行期限最后一日起二年内向本院申请执行。 案件受理费2746元，减半收取1373元，由被告和谐健康保险股份有限公司四川分公司负担（原告已垫付，待本判决生效执行时由被告直接给付给原告）。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省广安市中级人民法院。 审判员  文达荣 二〇二〇年九月九日 书记员  唐劲松