四川省会理县人民法院 民 事 判 决 书 (2020)川3425民初650号 原告：李正秀，女，生于1964年5月25日，彝族，四川省会理县人，村民，住四川省会理县。 原告：聂长虹，男，生于1988年6月10日，彝族，四川省会理县人，村民，住四川省会理县。 原告：聂长菊，女，生于1985年6月20日，彝族，四川省会理县人，村民，住四川省会理县。 三原告共同特别授权委托诉讼代理人张建，男，生于1973年8月3日，汉族，四川省会理县人，居民，住四川省会理县。 被告：中国大地财产保险股份有限公司凉山中心支公司（以下简称大地保险凉山支公司），地址：西昌市北碧府路66号康宏国际写字楼B座1楼4号。 负责人：买福志，系公司总经理。 特别授权委托诉讼代理人张霞，四川明炬（凉山）律师事务所律师。 第三人：凉山华盛建设工程有限公司（以下简称华盛公司），地址：会理县县府街76号。 法定代表人：王议伟，系该公司执行董事。 特别授权委托诉讼代理人高安竹，男，汉族，生于1968年1月2日，四川省会理县人，村民，住四川省会理县。 特别授权委托诉讼代理人高霞，女，汉族，生于1985年4月16日，四川省会理县人，村民，住四川省会理县。 原告李正秀、聂长虹、聂长菊与被告大地保险公司凉山支公司、第三人华盛公司人身保险合同纠纷一案，本院于2020年3月6日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告共同特别授权委托诉讼代理人张建，被告大地保险凉山支公司特别授权委托诉讼代理人张霞，第三人华盛公司特别授权委托诉讼代理人高安竹、高霞到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 三原告向本院提出诉讼请求：1、判令被告向原告支付保险金60万元；2、由被告承担本案诉讼费。事实和理由：2019年1月3日，凉山华盛建筑工程有限公司，因承建乌东德水电站库区四川省会理县马鞍坪移民安置点（中部组团）房屋建设工程，并向中国大地财产保险股份有限公司凉山中心支公司，投保了大地建筑工人团体保险，保险期间为2019年1月4日0时至2020年1月3日24时，保险金额为：60万元，保险费为：108360元。2019年8月15日，凉山华盛建筑工程有限公司雇员聂天树（原告李正秀丈夫、原告聂长虹、聂长菊父亲）在会理县马鞍坪移民安置点（中部组团）E区材料看守房内死亡。死者聂天树受雇单位凉山华盛建筑工程有限公司发现事故后，第一时间向中国大地财产保险股份有限公司凉山中心支公司以及相关部门报案，并积极配合被告及相关部门的调查。后经会理县公安局物证鉴定室鉴定聂天树多系意外死亡。为了不影响国家重点工程乌东德水电站库区四川省会理县马鞍坪移民安置点（中部组团）房屋建设工程的施工建设进度，凉山华盛建筑工程有限公司向死者聂天树家属作出了赔偿承诺，并向死者聂天树法定受益人垫付了前期赔偿金30万元人民币。同时原告按照被告的要求向被告提供了索赔申请及索赔资料，而被告却于2019年9月24日、2019年10月8日，两次向原告下达了不予给付保险金的理赔决定书。拒赔理由：死者聂天树系疾病死亡，但是被告并不说明是什么疾病导致聂天树死亡。为了维护原告的合法权益，特向贵院提起诉讼，请求贵院依法审理并支持原告的诉讼请求。 被告大地保险公司凉山支公司辩称： 一、保险基本情况： 2019年1月，凉山华盛建设工程有限公司（以下简称华盛公司）拟建会理县马鞍坪移民安置点房屋建设工程，准备向中国大地财产保险股份有限公司凉山自治州中心支公司（以下简称大地保险公司）投保《大地建筑工程施工人员团体保险》。 双方于2019年1月3日签订了以建筑施工人员团体意外伤害保险为主险的保险合同，同时附加了大地附加建筑工程施工人员团体意外伤害医疗险。保险期限为自2019年01月04日零时起至2020年7月3日二十四时止。保障人数为50人。 双方在保单号为PEGJ20195101200400**11的保单中约定：工程名称为：会理县马鞍坪移民安置点房屋建设工程，建筑面积（平方米）51600。主险适用条款为：《建筑工程施工人员团体意外伤害保险条款（C款）》；保险责任为：意外伤害；每人保额为60万。附加险的适用条款为：《大地附加建筑工程施工人员团体意外伤害医疗保险条款》；保险责任为：意外伤害；每人保额为6万。本案涉案的险种为主险。 且双方还进行了特别约定，案涉的合同特别约定有：2、本保险仅承担保险合同期间内，被保险人在施工现场从事建筑施工或与建筑施工相关工作而导致的保险责任，不承担在施工现场以外的保险责任。3、申请理赔时，投保单位须提供施工许可证、施工合同（协议）以及与被保险人的劳动关系证明；4、被保险人在建筑工地发生意外事故导致死亡或残疾，申请赔付金额在1万元以上的，理赔时应提供建筑安全监管部门出具的事故证明；7、投保人、被保险人或者保险金申请人知道保险事故发生后，应24小时内向保险公司报案（报案电话：95××0）并配合保险公司调查。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担给付保险金责任。 华盛公司对保险合同的险种、保险金额、保险费及保单适用的保险合同条款、保险责任、责任免除，合同解除及双方进行的特别约定均已明确知晓并签章确认。 华盛公司与答辩人的保险合同系依照《中华人民共和国保险法》成立的，所以请求人民法院依法确认答辩人与华盛公司的保险合同合法有效。因为意外险的特殊性，被答辩人也应受答辩人与华盛公司的保险合同条款的约束。 二、案件事实： 2019年08月15日，答辩人接到华盛公司经办人高先生报案，称其公司员工聂天树于2019年08月15日09时30分，在凉山州会理县新安乡建筑工地上不明原因死亡。 答辩人的工作人员接到客户报案后，于次日前往现场调查核实事故经过：聂天树、男、62岁，四川省凉山州会理县人、于2019年03月初到凉山华盛建设工程有限公司上班，主要从事工地看管材料工作，住在工地临时搭建的工棚里。经到现场勘查核实死者聂天树于2019年08月14日晚在工地巡逻完后就到工棚睡觉，次日早晨工地人员去找聂天树，发现聂天树房间门窗灯都是开起的，进去看了发现死者聂天树在床下睡起在，发现嘴角鼻子都有血，叫了几声也无应答后便出去叫人，工地负责人到场后立即报了当地派出所和公司，当地公安局刑警及法医也到现场对死者进行勘查，排除自杀他杀嫌疑，经过答辩人现场勘查，目击证人询问，公安局处理人员了解，共保公司中华联合沟通，答辩人及共保公司一致认为此案死者死亡于晚上，在自己住处死亡，无人员打斗痕迹，无自杀他杀情形，在现场住处发现较多治疗肠胃药物，经多方调查核实沟通认为死者聂天树应属于自身疾病死亡，根据保险合同约定，疾病死亡不属于保险责任。 因被答辩人向答辩人未提供尸检报告及明确的死亡原因证明，同时华盛公司也未按保险合同约定提交理赔的相关材料，所以双方对保险赔偿不能达成一致，被答辩人遂起诉要求答辩人赔偿损失60万元。 三、本案案涉险种为团体意外伤害险，这需要被答辩人提供法定的证据来证明死亡原因系意外伤害致人死亡，才属于答辩人的赔偿范围。 意外伤害是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。 被答辩人在事情发生后向答辩人提交了一份《居民死亡户籍注销证明》，在该注销证明死亡原因一栏中注明：各种疾病死亡。而疾病死亡不属于意外伤害的范畴。虽然过了几天被答辩人再次向答辩人提供《居民死亡户籍注销证明》，但该证明就是上一次提供的，只是在原注销证明死亡原因一栏中将“各种疾病死亡”划去，手写一行“其他事故”。这个所谓的手写的“其他事故”并不是法律意义上的意外伤害事故。 在事故发生后，答辩人与共保公司通过各种渠道通知了华盛公司和被答辩人，理赔需要提供的材料，特别强调了需要提供死因的法医学鉴定报告以便确定死亡原因。在涉案双方对死亡原因发生争议后，华盛公司和被答辩人仍然没有提供能证明死亡原因的法医学鉴定报告，所以未进行理赔的责任不在答辩人。 四、华盛公司和被答辩人未按保险合同约定提供理赔所需要材料，所以应承担不能理赔的后果。 在事故发生后，答辩人与共保公司通过各种渠道通知了华盛公司和被答辩人，并向华盛公司送达了书面的《理赔资料告知书》告知理赔需要提供的材料，到本案开庭为止，华盛公司和被答辩人仍然没有向答辩人提供完整的资料，是华盛公司违反保险合同的约定，其应承担不能理赔的后果。 综上所述，本案死亡原因不确定，不能证明本案是答辩人的承保范围，所以请一审人民法院依法驳回其对答辩人的诉请，以维护答辩人的合法权利。 第三人华盛公司述称：2019年1月3日我公司因会理县马鞍坪移民安置点房屋建设向大地保险公司投保团体保险，2019年8月15日我公司雇员聂天树在安置点看守房内死亡，经相关部门及公安局物证鉴定，鉴定聂天树为意外死亡。 原告举证，各方当事人质证如下： 1、保险单抄件特别约定附页、发票。 各方无异议。 2、聂天树工资表，证明聂天树系华盛公司员工。 被告方质证认为：对聂天树是公司工人这个无异议。为什么盖的保险公司的公章。证据本身有瑕疵。 第三人无异议。 3、销户证明及公安局出示的证明。 被告方质证认为：复印件全是加盖的我们公司的公章，证据本身有瑕疵。 第三人无异议。 4、华盛公司出示的证明。 被告方质证认为：复印件全是加盖的我们公司的公章，证据本身有瑕疵。 第三人无异议。 5、公安局尸检报告证明。 被告方质证认为：复印件全是加盖的我们公司的公章，证据本身有瑕疵。 第三人无异议。 原告方对自己的证据无异议，补充说明：这个是交在保险公司了，保险公司退回来的，所以盖的保险公司的章，华盛公司有原件。 被告举证，各方质证如下： 1、保险公司营业执照。2、大地建筑施工人员团体保险单、投保单、保险合同送达回执；团体人身保险投保单、凉山华盛建设工程有限公司营业执照；建筑工程施工人员团体意外伤害保险条款等；3、短信通知的照片、报案信息；尸检通知书及照片；理赔资料告知书；4、户籍注销证明、公安机关证明。我们的大保单是没有办法提供原件，因我们要存档，所以交由法庭核对后我需要带回公司。保单条款中对于意外死亡，我们是作了告知的，华盛公司是知晓的，第四组证据第一页明确写了死亡是各种疾病死亡，我们第一次通知他们疾病死亡就不属于理赔范围，尸检及派出所的证明中对死亡原因不明确，派出所手改过一个证明，这个应该由原告来举证证明聂天树的死亡属于意外死亡，我们公司做到了要求他们做尸检的相关提示义务。 原告方质证认为：对第1组，第2组无异议，对第3、4组有异议，尸检通知书及照片，保险公司对我们的要求我们已经提供了。理赔资料告知书，是不是保险公司向被保险人提供的，户籍注销证明写的是疾病死亡，为什么会有两次，这个是户籍注销证明，并不是死亡原因，派出所已经写了出错原因，保险公司拒赔理由是疾病死亡，应该是谁主张谁举证，你们举证证明聂天树是什么疾病死亡的。对第三组、第四组证明不予认可。 第三人质证认为：第二组证据保险条款C款，保险条款大条款我们是没有收到的。他这个回执当时是单独拿给我们喊我们盖章。我们就只是收到了保险合同送达书、两张发票、一页保单。第3组、第4组有异议，销户证明是我在办，我就比较清楚，当时是8月24日出的销户证明，尸检报告都没有出来，销户证明就出了，原告就只认我们公司，当时在黎溪派出所开的，为什么改是因为有物证科的尸检报告后就拿下去改的，派出所也为此专门写的说明。其他的异议和原告一致。 被告方对自己提交的证据无异议。 第三人举证，各方质证如下： 1、事故情况证明；2、华盛公司开工许可证的情况说明；3、华盛公司工资表； 被告方无异议。 4、户籍销户证明； 被告方质证认为：没有改动的证明无异议，改动过的注销证明有异议。改动后的注销证明写的死亡原因是其他。 5、派出所证明、公安局证明； 被告方质证认为：公安局的证明不是尸检报告，在证明上明确了是有尸体检验的，死亡排除他杀无异议，意外不是唯一性的死亡原因，这个不应该由公安机关出具，派出所出具的证明直接写成意外死亡，他们是没有权利越过法医直接定性为意外死亡。第4、5份证据相互矛盾。到现在为止没有聂天树确定性的死亡原因结果。 6、土葬证明、受益人关系证明；7、授权委托书、收条、调解协议书； 被告方质证认为：真实性、合法性无异议。 8、保险单、发票、保险合同送达书。 被告方质证认为：第三人提供的材料没有按照我们理赔告知书的相关材料进行提供。保险单注明保险的相关内容无异议，发票无异议，保险合同送达书有我们公司的公章，提示了他们核对无误后签章，证明他们是收到我们送达的相关材料了。 原告方和第三人对第三人的证据无异议。 本院应被告方申请，从会理县公安局调取到聂天树死亡相关资料照片一组（附光盘）。 各方当事人对该组照片无异议。 本院应被告方申请，对聂天树死因启动鉴定程序，因无聂天树尸检报告，且已无法进行尸检，缺乏必要的鉴定材料，本院办公室于2020年8月11日来函终结鉴定。 各方对此无异议。 庭审后，第三人就保险事故发生后，第三人向被告报案，以及提交理赔资料情况补充提交了《情况说明》，各方对此质证如下： 原告和第三人无异议。 被告质证认为：1、对《情况说明》的真实性、关联性没有异议，但在合法性上存在形式瑕疵，因为没有证明单位负责人及经办人的签章；2、在《情况说明》的内容里，本案第三人（即投保人）及本案原告（即被保险人的受益人）均自认了被告保险公司（即保险人）对保险理赔所需资料向其提出过具体要求；3、本案第三人及原告在行政程序中取得的《鉴定证明》没有对被保险人死因做出明确意见，仅排除了他杀，仍未达到被保险人应符合意外伤害死亡的保险责任构成要件，同时第三人及原告自认为提供了公安机关的《鉴定证明》就当然免除其对保险事故原因的举证责任是错误的，因为保险理赔作为正常的民事法律活动，其要求的证明标准不光是形式证明，还须在内容上达到高度盖然性的，否则达不到证明目的，保险人根据合同约定亦不该承担保险责任。综上所述，第三人补充提供的《情况说明》达不到被保险人系因意外伤害死亡的证明目的，亦没有正当理由免除其对保险事故原因承担责任的义务。 本院认证如下：对于当事人双方没有争议的事实，本院予以确认。对双方有异议的证据，遵循法官职业道德，运用逻辑推理和日常生活经验综合予以认定。公安机关前后几份有关聂天树死因的文件材料有矛盾，本院采信专业程度更高和对死者接触最密切的物证鉴定室《证明》。第三人提交的《情况说明》，虽无单位负责人等签名，但第三人诉讼代理人无异议，可作为第三人的陈述看待。上述可采信的证据，可以证明以下法律事实： 第三人华盛公司承建会理县马鞍坪移民安置点房屋建设工程，并就施工人员向被告投保并支付了保费，双方办理了相关保险文件，其中在2019年1月3日的《大地建筑施工人员团体保险单》中载明：意外伤害每人保额60万元；意外医疗6万元。保险期间自2019年1月4日0时起至2020年1月3日24时止。责任免除见保险条款“责任免除”部分。在被告提供的《建筑工程施工人员团体意外伤害保险条款（C款）》中，第六条为因下列任何原因造成被保险人身故或者伤残的，保险人不承担给付保险金的责任：（二）投保人的故意行为，自致伤害或者自杀；（四）被保险人猝死……。被告出示的《建筑工程施工人员团体意外伤害保险条款（C款）》、《中国大地保险建筑工程施工人员团体意外伤害保险附加意外伤害医疗保险条款》、《附加保险事故限制特约保险条款》、《附加年龄扩展特约保险条款》以及《特别约定附页》上均无双方签字或盖章。被告辩解已将保险全套资料送达第三人华盛公司，并出示送达回执，回执上有打印好的：“本投保人已收到贵公司送达的保险合同全套资料，包括保险单、投保单（复印件）、被保险人清单、保险条款、保险费发票以及其他保险合同双方签署的书面协议等，并已了解和认可保险合同的全部内容，包括保险责任、责任免除、合同解除等重要事项”。其上除盖有华盛公司公章外，无签收时间。华盛公司否认收到过保险条款（C款)及保险条款大条款。 2019年8月15日华盛公司工人聂天树在会理县移民安置点Ｅ区材料看守房内死亡。28日会理县公安局黎溪派出所出具《居民死亡户籍注销证明》，死亡原因为：各种疾病死亡；会理县公安局物证鉴定室到现场调查及尸体检验，拍照后于9月2日出具排除他杀，多系意外死亡的《证明》。黎溪派出所于9月24日在《居民死亡户籍注销证明》中将死亡原因更改为其他事故，同时出具《证明》，将死亡原因明确为意外死亡； 聂天树死亡后，第三人按被告方的《理赔资料告知书》要求提交了相应资料，其中因安监部门拒绝出具书面材料以及未做尸体解剖，第三人无法提供《安监部门事故调查报告》和《尸体解剖报告》。被告以聂天树系疾病死亡为由拒赔。被告未向本院提交除2019年8月28日黎溪派出所《居民死亡户籍注销证明》外的其他证据，以证明聂天树确系疾病死亡。 另查明：聂天树生于1957年10月3日，死亡时已年满62周岁。聂天树现有第一顺序继承人范围为：配偶李正秀、儿子聂长虹、女儿聂长菊。 本院认为，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定：“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据”；《中华人民共和国保险法》第二十二条第一款规定：“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料”。第二十三条第一款规定：“保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务”。本案中，涉及保险事故发生后的举证责任分配，根据《中华人民共和国保险法》第二十二条第一款的规定，在发生保险事故后，应由保险金请求权人按该款“提供其所能提供的与确认保险事故性质、原因、损失程度等有关的证明和资料”后，即完成了证明责任。保险人应按《保险法》第二十三条第一款的规定及时核定，这时证明保险事故不应赔偿的举证责任转由保险人承担。故本案中保险金请求权人提交理赔的材料，已能确认保险事故性质、原因、损失程度后，举证责任转为应由被告证明该理赔不在保险范围，而被告现有证据不足以证明聂天树并非意外死亡，对此应由被告承担举证不能的不利后果。被告辩称华盛公司和被答辩人未按保险合同约定提供理赔所需要材料，所以应承担不能理赔的后果。首先，被告《理赔决定通知书》中拒赔的理由并非理赔材料不足，而是：“通过我司调查核实，死者聂天树系疾病死亡……，予以拒赔处理”，但被告并未向法庭提交被告进行调查的材料，以及如何得出“聂天树系疾病死亡”的具有证明力的证据。被告该辩解理由与被告的实际拒赔理由不符，故对此辩解不予采纳。此外，被告并未向中华联合财产保险公司凉山中心支公司一样，向原告方发出《尸检通知书》，因未尽到通知义务，故对未尸检所造成的后果不能免责。《中华人民共和国合同法》第六十条第一款规定：“当事人应当按照约定全面履行自己的义务”，故本案被告因举证不能，应依约给付保险金请求权人保险赔偿金。聂天树死亡后，该保险赔偿金依法由其法定继承人享有。 综上所述，本院依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第二十二条第一款、第二十三条第一款、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决如下： 由中国大地财产保险股份有限公司凉山中心支公司于本判决生效30日内，给付李正秀、聂长虹、聂长菊保险赔偿金60万元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费4900元，由中国大地财产保险股份有限公司凉山中心支公司承担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于凉山彝族自治州中级人民法院。 审判员 张 宇 二〇二〇年九月三日 书记员 文天琦