四川省雅安市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川18民终699号 上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司雅安分公司，住所地：四川省雅安市雨城区中大街148号。 负责人：马秉雨。 委托诉讼代理人：周亮，男，生于1972年6月26日，汉族，住四川省雅安市雨城区，系公司员工。 被上诉人（原审原告）：杨雄，男，生于2000年2月25日，汉族，住四川省雅安市雨城区。 委托诉讼代理人：蔡武，雅安市雨城区雨城法律服务所法律工作者。 委托诉讼代理人：蔡麒麟，雅安市雨城区雨城法律服务所法律工作者。 上诉人中国人民财产保险股份有限公司雅安市分公司（以下简称人民财保雅安分公司）因与被上诉人杨雄意外伤害保险合同纠纷一案，不服四川省雅安市雨城区人民法院(2020)川1802民初933号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年8月31日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 人民财保雅安分公司上诉请求：一、撤销一审判决，将本案发回重审或改判驳回杨雄的全部诉讼请求。二、案件受理费由杨雄承担。事实和理由：一审认定人民财保雅安分公司未尽到保险合同的提示或明确说明义务，系认定事实不清，适用法律不当。杨雄虽然未在投保单上签字，但是杨雄实际向人民财保雅安分公司交纳了保险费，符合司法解释的规定应当认定双方之间保险合同已经生效。三、一审法院判决人民财保雅安分公司向杨雄支付保险金6400元，系认定事实不清。杨雄本次受伤是因交通事故造成，根据交警部门事故认定杨雄并无责任，杨雄因事故产生的医疗费用已经由事故责任方承担。一审判决人民财保雅安分公司向杨雄支付医疗费保险金6400元于法无据，违反了保险合同的填补原则。 杨雄辩称，一审认定事实清楚，适用法律正确，请求二审驳回上诉维持原判。人民财保雅安分公司没有证据证明对杨雄尽到了相应的提示和告知说明义务，应当由人民财保雅安分公司承担不利后果；一审判决人民财保雅安分公司向杨雄支付保险金6400元符合双方保险合同约定，并无不当。 杨雄向一审法院起诉请求：1.判令人民财保雅安分公司支付保险金人民币6400元；2.案件受理费由人民财保雅安分公司承担。 一审法院审理查明：2018年3月16日杨雄在人民财保雅安分公司处购买了“农村小额意外伤害保险”，该保险单为格式保险合同，保单号为ＰＥＡＷ201851310116Ｚ00898；保险单首部载明“鉴于投保人已仔细阅读了本保险所适用的保险条款，并已知悉了保险条款中免除保险人责任的内容……”但是并未载明具体免赔事项；保险单中保障内容第三项保障项目载明：意外医疗费用补偿，每人保险金额6400.00元，每次事故门急诊限额：500元，每次事故免赔额：100元，给付比例：80.00%。保险期间为2018年3月17日零时起至2019年3月16日二十四时止。2018年10月14日，杨雄乘坐蒙烨的车牌号为川Ｒ×××××的小型面包车时与聂虎成驾驶的车牌号为川Ｒ×××××的重型半挂牵引车、川Ｒ×××××重型仓式半挂车发生碰撞，造成杨雄受伤。事故发生后，杨雄在炉霍县人民医院住院治疗了一天，花费住院医疗费用1129.3元、门诊医疗费835.34元，并于2018年10月15日出院并转入雅安市人民医院继续接受治疗15天，花费住院医疗费11669.95元、门诊医疗费4655元。2018年10月17日，杨雄在雅安市雨城区福芝林药业有限公司购买处方药，花费268元。杨雄因此次事故共计花费医疗费用18557.59元。2018年10月22日，炉霍交警队出具道路交通事故认定书，认定聂虎成承担主要责任，蒙烨承担次要责任，杨雄并无责任。事故发生后，杨雄向人民财保雅安分公司提出要求赔付6400元保险金的申请，并提交了相关理赔资料。但人民财保雅安分公司认为杨雄医疗费用已经由交通事故第三方赔偿，不能够重复赔偿，遂提起诉讼。 一审法院认为，本案的争议焦点是双方所签订的格式保险合同中约定的免责和赔付标准的不同理解。 根据《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国合同法＞若干问题的解释（二）》中规定，提供格式条款的一方对格式条款中免除或者限制其责任的内容，在合同订立时采用足以引起对方注意的文字、符号、字体等特别标识。但本案中该涉案保险单首部虽然载明了：“鉴于投保人已仔细阅读了本保险所适用的保险条款，并已知悉了保险条款中免除保险人责任的内容……”，但是这段话并无特别标识，该保险单仅有人民财保雅安分公司的承保业务专用章，并无杨雄签字。杨雄也只有一张保险单，人民财保雅安分公司并未提供向杨雄送达除保险单以外的其他合同组成部分的资料的证据，一审法院依法确认人民财保雅安分公司并未做到其应尽的提示或明确说明义务，故对人民财保雅安分公司的抗辩理由不予支持。 关于保险金额的具体赔偿标准，人民财保雅安分公司做出的解释为“门诊费用只在500元内赔偿，住院费用超过6400元就应当按照6400元减去100元免赔额后的80%计算赔付金额”。根据《中华人民共和国合同法》相关规定，对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。本案中，保险单中保障的项目为“意外医疗费用补偿，每人保险金额6400.00元，每次事故门、急诊限额：500元，每次事故免赔额：100元，给付比例：80.00%”。并未对出现事故的不同情况该如何计算赔付金额做解释，且杨雄在此次事故中所花费的门、急诊费用超过了500元，医疗费用也超过了6400元，根据通常理解人民财保雅安分公司应该按照保单的最高限额6400元支付杨雄赔偿金。故对杨雄的诉讼请求一审法院依法予以支持。综上，一审法院依照《中华人民共和国合同法》第八条、第三十九条、第四十一条，《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》第六条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决：中国人民财产保险股份有限公司雅安分公司于判决生法律效力之日起十日内向杨雄支付保险金人民币6400元。案件受理费25元（已经减半收取），由中国人民财产保险股份有限公司雅安分公司负担。此款，已经由杨雄已经预交，中国人民财产保险股份有限公司雅安分公司在履行本判决时一并支付给杨雄。 二审中，双方均未提交二审新的证据材料。 二审审理查明的事实与一审查明的事实一致，本院予以确认。 本院认为,根据《中华人民共和国保险法》第十七条“订立合同，采用保险人提供的格式条款，保险人应当向投保人说明合同内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”以及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。”的规定，人民财保雅安分公司应当对其履行了相应义务承担举证证明责任。本案中人民财保雅安分公司所提交的保险单并无投保人杨雄的签名，不能证明其向投保人杨雄进行了出示或者交付相关保险条款，并且对条款的内容向投保人作出明确提示和说明，应承担举证不能的不利后果。该部分保险条款对杨雄不发生法律效力，人民财保雅安分公司的该项上诉主张不能成立。因意外伤害保险属于人身保险，不适用财产保险中的“损失补偿原则”，人民财保雅安分公司不能以其他主体已经赔付为由拒绝赔付医疗费。 综上所述，中国人民财产保险股份有限公司雅安市分公司上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费50元，由中国人民财产保险股份有限公司雅安市分公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长  汤 玉 审 判 员  简克红 审 判 员  邓 飞 二〇二〇年九月二日 法官助理  杨蒙珲 书 记 员  王文艺