云南省曲靖市麒麟区人民法院民 事 判 决 书(2020)云0302民初5499号原告杨大雄,男,汉族,1966年4月8日出生,云南省宣威市人,住云南省宣威市。委托代理人黄涛，云南黄涛律师事务所律师。特别授权代理。被告太平人寿保险有限公司曲靖中心支公司。负责人邢锐,总经理。统一社会信用代码:9153030067657125XD。住所:云南省曲靖市南宁北路邮政储蓄斜对面都市。委托代理人彭浩，云南会凌律师事务所律师。特别授权代理。原告杨大雄诉被告太平人寿保险有限公司曲靖中心支公司（以下简称：太平人寿保险曲靖支公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年8月10日立案受理后，依法适用简易程序，于2020年9月8日公开开庭进行了审理。原告杨大雄的委托代理人黄涛，被告太平人寿保险曲靖支公司的委托代理人彭浩到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告诉称：原告杨大雄先后在被告太平人寿曲靖支公司投保若干份保险。2019年6月经被告的业务员介绍并推荐“太平超e保2018医疗保险”,原告遂同意向被告投保该保险,所有投保手续由被告的业务员在手机上操作完成,并扣划原告当年1151元首期保险费后,合同生效日:2019年6月18日零时。2020年3月12日下午15:48,原告突发四肢抽搐2次伴右上肢活动不灵2月余加重3天入住昆明医科大学第二附属医院;3月23日经手术治疗,术中诊断:1、左侧额叶占位变性质待查;2、继发性癫病；3、双肺占位性质待查。3月24日又经CT胸部扫描,诊断为:右肺上叶肿块,考虑肺Ca,并左肺上叶转移等;原告支付住院费90736.23元于4月15日出院,实际住院34天;2020年4月16日原告再次入住昆明医科大学第二附属医院进行抗肿瘤免疫治疗,4月30日出院,原告支付住院费19076.42元,实际住院14天。之后,原告持相关住院费单据到被告处申请保险理赔。经被告审查,作出拒绝理赔的决定,理由是原告曾经在2019年5月10日在昆明医科大学第二附属医院进行过一次头部CT检查,因为在投保时原告未如实告知因而作出拒赔决定。原告认为于2019年5月在昆明确实进行过一次头部CT检查,之所以做CT检查,是因为当时原告不慎摔倒致后脑,原告担心才进行CT检查,但是当时CT检查原告头部没有任何病情结论。而被告以此作为拒赔理由,纯属无理拒赔。同时,在原告没有书面申请停止续保本合同的情况下,被告没有自动为原告办理“太平超e保2018医疗保险”保险合同的续保手续,2020年5月1日、6月26日、7月12日原告先后三次入住昆明医科大学第二附属医院进行抗肿瘤免疫治疗,分别于5月25日、7月16日、8月4日出院,原告先后支付住院费22578.23元、20037.45元、14823.02元;分别住院24天、24天、14天。由于被告的违约行为,严重侵害了原告的合法权益。综上,被告违反合同约定,拒绝向原告进行保险理赔及自动为原告办理“太平超e保2018医疗保险”保险合同的续保手续,严重侵害了原告的权益。为此,特向人民法院提起诉讼,请求依法判令：被告继续“太平超e保2018医疗保险”保险合同的续保手续;被告赔偿原告因病应当支付的住院医疗费用148174.93元;住院津贴33000元;合计人民币181174.93元;被告承担本案案件受理费。被告太平洋人寿保险曲靖支公司未作书面答辩，庭审中辩称：原告在投保时经被告询问向被告告知过去两年内经超声影像检查、病理检查等未发现健康异常，以及在过去两年内体内未查出不明肿块、囊肿、结节等情况，原告没有履行投保人的如实告知义务，导致被告错误决定，同意承保。基于原告未履行如实告知义务的行为，被告与原告解除保险合同，既有法律规定，也有合同约定，原告的诉请应依法驳回。原告新增的诉讼请求，不在合同约定的理赔范围内，被告就原告新增的诉请不应承担理赔责任。即使法院判决被告承担赔付责任，那么根据合同约定，即保险合同中的损害填补规则，就原告已获得医保报销部分，被告不应赔付。原告方针对其诉讼主张，向本院提交如下证据：1.原告身份证复印件一份，证明原告主体资格的事实。2.企业信用信息公示报告打印件一份，证明被告主体资格的事实。3.保单页及太平超e保2018医疗保险条款复印件一份，证明双方当事人之间成立人身保险合同关系及权利义务关系的事实。4.昆明医疗科大学第二附属医院出院记录一份，证明原告首次诊断的时间及住院情况的事实。5.昆明医疗科大学第二附属医院住院收费收据五份，证明原告先后五次住院所支付的住院费金额以及住院天数的事实。6.国药控股云南有限公司发票三份，证明原告因为治疗在药店购买支付药品费用的事实。7.昆明医疗科大学第二附属医院CT扫描报告单一份，证明被告违约的根据。经庭审质证，被告对原告提举的上述证据1、2、3的三性无异议，证明目的予以认可。但对证据3，主张现原告的合同已于2020年6月8日解除。对证据4的三性认可，证明目的认可，但提请法庭注意，在出院记录第四项中记载原告所患疾病有左额页病变，延髓前份右份病变，以及其他的一些疾病症状，其中延髓前份右份病变与原告投保前所做的CT检查中所显示的诊断有密切关系。对证据5的三性予以认可，证明目的予以认可，但该金额并不代表原告五次住院所实际支出的费用。对证据6的真实性合法性予以认可，关联性不予认可，主张从原告提交的该组证据并不能看出与本案有任何关系，也没有任何医嘱及处方证明原告治疗所必需购买相关药品，对该部分支出被告不应当进行理赔。对证据7的三性予以认可，证明目的不予认可，从该证明中可以看出原告在投保前身体疾病的情况。本院认为，原告提交的上述证据1、2、3、4、7来源合法，内容客观真实，能够证明本案部分法律事实，本院予以采信。证据5来源合法，客观真实，能够证明原告五次住院治疗及支付医疗费的事实，但因其2020年6月22日、7月21日两次住院及支付医疗费的事实，暂不在双方签订的保险期内，与本案无关，故本院对原告提举的该组证据中的前三次住院相关事实予以采信，其余不予采信。证据6无医嘱及处方等证据相互印证，本院不予采信。被告针对其答辩意见，向本院提交如下证据：1.原告于2019年6月18日投保的《保险合同保单》、《太平超e保2018医疗保险投保规则》、《信息发送记录》各一份，用于证明原告于2019年6月18日到被告处投保，投保的险种为“太平超e保2018医疗保险”，原告在投保时经被告询问，向被告告知原告在过去2年内经超声、影像检查、病理检查等未发现健康异常，以及在过去两年内未查出不明体内存在肿块、结节、囊肿等情况的事实。2.原告投保的“太平超e保2018医疗保险”合同条款一份，用于证明根据《保险合同》第二十条的约定，被告不承担给付保险金责任的事实。3.原告在被告处投保前于2019年5月10日在昆明医科大学第二附属医院进行检查的病历一份，用于证明原告在投保前经昆明医科大学第二附属医院门诊CT检查，发现原告在投保前已存在“延髓右前结节梢高密度影”的病变情况，但投保人在投保时并未如实告知被告上述事项，投保人的行为违反了如实告知义务的事实。4.《调查总结》、《代理人特别报告书》、《理赔申请表》、《理赔案件受理通知书》、《理赔结果通知书》、《EMS邮寄送达凭证》、平安银行向原告赔付的《赔付结果通知书》一份，用于证明经被告调查核实，投保人在投保时并未如实向被告告知健康情况，未尽到如实告知义务，被告对原告的理赔申请谦难支付，并且在原告向被告理赔前已通过平安保险公司获得医疗费用、理赔金9000元以及原告在另外一个保险合同中赔付了费用5380.54元，即使要赔付，该两项费用应当在原告申请的理赔金中予以扣除的事实。经庭审质证，原告对被告提举的上述证据1中的保单页予以认可，对《投保规则》的三性均不认可，主张这个到今天我们才见到，要组成合同的一个组成部分，被告应当向原告提供。《信息发送记录》的下面两条认可，是被告的业务员在手机上完成的，且第一年的保险费也是存在银行卡由被告扣除的，第一条与本案无关。对证据2的三性无异议，主张该证据虽然我们也作为证据提交了，但是投保时候被告没有给我们，直到被告拒赔后，原告去公司以后被告才拿给原告。对证据3的三性无异议，但是提请法庭注意，刚才被告说报告单上显示的信息，就认为原告投保前就有病变，这是错误的判断，医生没有说原告有什么病。对证据4的《调查总结》的三性予以认可，《代理人特别报告书》的三性予以认可，但主张从报告书第六项的注明情况来看，投保的手续都是代理人在手机上操作完成的，没有纸质依据。报告书的第10项被告在询问代理人时候，被保人在投保时是否告知你身体情况，代理人说的是告知过，但没有上述所说。对《理赔案件受理通知书》、《理赔结果通知书》、《EMS邮寄送达凭证》的三性无异议。对平安银行向原告赔付的《赔付结果通知书》的真实性合法性予以认可，关联性不予认可。本院认为，被告提交的上述证据来源合法，内容客观真实，能证明本案部分法律事实，本院予以采信。经庭审及质证，本院确认如下法律事实：原告杨大雄先后在被告太平人寿曲靖支公司投保若干份保险。2019年6月经被告的业务员介绍并推荐“太平超e保2018医疗保险”,原告遂同意向被告投保该保险,所有投保手续由被告的业务员在手机上操作完成,并扣划原告当年1151元首期保险费后,合同生效日:2019年6月18日零时。2020年3月12日下午15:48，原告突发四肢抽搐2次伴右上肢活动不灵2月余加重3天，入住昆明医科大学第二附属医院;3月23日经手术治疗,术中诊断:1、左侧额叶占位变性质待查;2、继发性癫病；3、双肺占位性质待查。3月24日又经CT胸部扫描,诊断为:右肺上叶肿块,考虑肺Ca,并左肺上叶转移等;原告支付住院费90736.23元，于4月15日出院,实际住院34天;2020年4月16日原告再次入住昆明医科大学第二附属医院进行抗肿瘤免疫治疗,4月30日出院,原告支付住院费19076.42元,实际住院14天。之后,原告持相关住院费单据到被告处申请保险理赔。经被告审查,作出拒绝理赔的决定。原告遂诉讼来院，提出前述诉请。另查明，被告对原告的赔偿申请作出拒赔决定后，在没有原告书面申请停止续保本合同的情况下,没有自动为原告办理“太平超e保2018医疗保险”保险合同的续保手续。2020年6月26日、7月12日，原告又先后二次入住昆明医科大学第二附属医院进行抗肿瘤免疫治疗,分别于7月16日、8月4日出院,原告先后支付住院费20037.45元、14823.02元;分别住院24天、14天。本院认为，《中华人民共和国保险法》第二条规定，“本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。”。第十条规定，“保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。”本案中，原告杨大雄与被告太平人寿曲靖支公司签订“太平超e保2018医疗保险”的行为未违反法律、行政法规的强制性规定，合同合法有效。被保险人杨大雄因病住院，并支付医疗费，构成保险事故。被告仅因原告在合同签订前的一次CT检查，就以原告在投保时未履行如实告知义务而拒绝理赔，并不再继续为原告续保，理由不充分，证据不确实，故原告的诉请本院予以支持，但因其诉请中包含了暂不在合同保险期内的费用，与本案无关，该费用本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第二条，第十条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第二十五条之规定，判决如下：一、被告太平人寿保险有限公司曲靖中心支公司于本判决生效后十日内续签2019年6月18日与原告杨大雄签订的“太平超e保2018医疗保险”。二、由被告太平人寿保险有限公司曲靖中心支公司于本判决生效之日起十日内向原告杨大雄赔付医疗保险金人民币113314.46元，住院津贴人民币21600元，合计人民币134914.46元。三、驳回原告杨大雄的其他诉讼请求。案件受理费6374元（原告已预交），减半征收3187元，由被告太平人寿保险有限公司曲靖中心支公司负担（在履行支付义务时一并支付原告）。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于云南省曲靖市中级人民法院。双方当事人均服判的，本判决书即发生法律效力。若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可在本判决规定履行期限届满后二年内向本院申请强制执行。审判员  李云聪二〇二〇年九月十三日书记员  何 珍