湖北省荆州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）鄂10民终472号上诉人（一审原告）：张忠秀，女，1951年9月8日出生，汉族，住湖北省江陵县。上诉人（一审原告）：桂世平，男，1973年5月10日出生，汉族，住湖北省江陵县。上诉人（一审原告）：桂世涛，男，1979年3月6日出生，汉族，住江苏省苏州市虎丘区。上诉人（一审原告）：桂仕菊，女，1974年4月2日出生，汉族，住湖北省荆州市沙市区。上列四上诉人的委托诉讼代理人：彭德江，湖北楚韵律师事务所律师。被上诉人（一审被告）：荆州市第一人民医院，住所地湖北省荆州市沙市区航空路8号。法定代表人：邱平，该医院院长。委托诉讼代理人：许晓明，男，1979年1月1日出生，汉族，该医院医政科科长，住湖北省荆州市沙市区。委托诉讼代理人：何小丽，湖北鑫卫律师事务所律师。上诉人张忠秀、桂世平、桂世涛、桂仕菊因与被上诉人荆州市第一人民医院（以下简称荆州一医）医疗损害赔偿责任纠纷一案，不服荆州市沙市区人民法院（2019）鄂1002民初204号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年4月17日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。张忠秀、桂世平、桂世涛、桂仕菊上诉称：1、荆州一医在对患者治疗房颤病症中，违反《中国心房颤动患者卒中预防规范》，导致患者脑梗。2、荆州一医在患者死亡后未告知患者家属进行尸检，导致医疗过错鉴定不能，存在重大过错。3、故意隐瞒患者病情或隐匿关键检查报告，不提交患者心脏彩超及胸部CT影像资料。4、荆州一医在对患者的治疗中存在违反《医疗质量与医疗安全的十八项核心制度》中的多项规定，医院内部管理不善、科室之间沟通不足、手术医生未按规定查房、主治医生未及时将患者病情告知家属等等。5、一审对大量事实未查明就认定，对过错参与度未进行鉴定就擅自判决。为此，请求二审发回重审或依法改判。荆州一医答辩称：1、一审时，一审法院就组织医患双方进行了医疗事故鉴定，荆州市医学会的鉴定已经确认答辩人的医疗行为均符合诊疗原则，患者的死亡结果是因患者自身疾病病情危重所致，与答辩人的诊疗行为没有因果关系，我们应该尊重医学会的转业意见。2、答辩人对于上诉人提出的医学问题，在一审时就已经进行了反复多次的解释和说明，患者死亡原因很明确，上诉人仅对诊疗行为提出异议，没有对死亡原因提出异议，不需要进行尸检。3、根据医学会的鉴定意见，一审判决答辩人承担的责任过重，赔偿金额过高，对医疗机构及医护人员在进行救治时承担的责任和义务过于苛刻，但答辩人为了息诉止争没有提出上诉。为此，请求二审驳回上诉，维持原判。一审原告张忠秀、桂世平、桂世涛、桂仕菊的诉讼请求：1、依法判令被告赔偿原告损失共计333394元；2、本案诉讼费由被告承担。一审认定：2016年5月6日，桂高义因“胆囊炎在江陵县人民医院就诊，检查心律失常、房颤、窦性停博大于3s,为求胆囊炎术前准备，需行心脏起搏器置入术，前往荆州一医住院治疗。桂高义自述其曾因胃穿孔进行手术，饮酒30年，饮酒量为150ml/日。同日，救治一医对桂高义进行“单腔永久起搏器置入术”，术后行抗感染治疗。5月13日，桂高义出院，其出院诊断为：病窦综合征，房颤，永久单腔起搏器置入术，胆囊结石、胆囊炎，残胃-吻合口炎，反流性食管炎，医嘱“回当地医院继续治疗”，并提示3月后我院程控起搏器。2017年5月30日8时26分，桂高义因“被发现左侧肢体活动障碍伴意识不清2小时余”被家属送往荆州一医治疗，经急诊CT示右侧半球大面积脑梗塞，将桂高义收入NCU神经内科重症监护室治疗。9时，向家属桂仕菊下达桂高义病危通知书。11时49分，对桂高义行头颅动脉CTA+颈部动脉CTA，胸部薄层平扫检查，16时09分作出的结论为：右侧大脑前、大脑中动脉闭塞并右侧大脑半球大面积梗塞；右侧上颌窦膜下囊肿；右侧锁骨下动脉起始部钙斑；双侧颈总动脉分叉处混杂斑块；双侧颈内动脉虹吸部硬化；右侧颈内动脉颅内显影浅淡；左侧椎动脉纤细等。19时49分，经头颅CTA复查显示右侧大脑半球大面积梗死，右侧颈内动脉颅内段显影不清，家属商议后要求行去骨瓣减压术减轻脑水肿，转神经外科继续治疗。20时06分，神经外科拟急诊行开颅去骨瓣减压，颞肌贴覆术。同时，告知患者目前脑压高，大面积梗塞，血管条件差，预后差，手术减压生存希望亦较小，反复告知家属手术意义及特点，家属强烈要求手术。21时开始对桂高义行右侧开颅去骨瓣减压+颞肌贴覆术。5月31日0时50分手术结束后，桂高义被转入ICU病房，1时35分，再次向桂世涛下达病危通知书。3时，桂高义由麻醉未醒转为浅昏迷，医生嘱护士注意观察。7时26分，对桂高义静滴使用左卡尼汀针组。7时30分，桂高义出现瞳孔放大。10时05分，护士携氧气袋给氧送桂高义处ICU至门诊处行CT检查，途中桂高义氧饱和量下降，护士遂将桂高义送回ICU。15时17分，对桂高义行胸部CT薄层平扫，头颅CT平扫，意见：右侧大脑半球大面积脑缺血××变，两肺下叶渗出××变等。17时45分，桂高义开始出现呕吐物，并由白色痰液转为黄色浓痰。18时，对桂高义开始行痰热清予以雾化治疗。其后，桂高义情况并无改善。6月1日12时30分，桂高义出现窦性心动过速，对桂高义行对症治疗，桂高义情况仍无改善。6月2日19时，桂高义出现发热症状。20时44分，医生与患者家属桂世涛沟通病情时表示，桂高义病情危重，预后凶险。6月3日2时14分，桂高义血压及瞳孔发生变化，立即行抢救措施，但桂高义仍于3时35分经抢救无效死亡。同时认定：1214080病历中会诊单载明，2017年5月30日11时40分，科室会诊，神经外科给出的意见为：右侧大脑中动脉急性闭塞成立，已过时间窗，不宜采取各种血运重建处理，若家属理解手术风险及意义，可考虑去骨瓣减压术。治疗方案选择知情同意书显示，告知患者家属桂世涛两种治疗方案的时间为2017年5月30日19时，桂世涛选择治疗方案时间为当日19时55分。据1214080病历病程记录显示，2017年5月30日11时16分，患者目前诊断右侧大脑中动脉急性闭塞成立，已过时间窗，不宜采取各种血运重建处理，若家属理解手术风险及意义，可考虑去骨瓣减压术。患者家属尚在考虑中。2017年5月31日1时28分，ICU副主任医师查房时对桂高义的病情指示为：抗感染治疗，并给予脱水、抗自由基、抗癫痫、促醒、护胃、护肝、营养支持等综合治疗；当日8时30分病程记录中未对桂高义于7时30分出现瞳孔放大的情况予以记载，且无医疗处置记录。在1214080病历的NCU护理记录单中记载桂高义在2017年5月30日8时20分至16时30分其GCS（昏迷评分）均为13分，17时起GCS为6分，但病历中未见2017年5月30日17时之前的昏迷评分表。另认定：患者桂高义与出生于1947年5月3日，身故时已年满70周岁。张忠秀系桂高义之妻，桂世平系其长子，桂仕菊系其长女，桂世涛系其次子。一审认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，救治一医在对桂高义的诊疗行为中存在以下过错：一、病历记录不完整。1、对于桂高义于2016年5月6日住院行心脏起搏器置入术时（病案号：1127889），救治一医应当按照《中国心房颤动患者卒中预防规范》的规定对桂高义是否需要抗凝治疗予以评分，但该病历中未见救治一医对患者是否需要抗凝治疗予以评分，荆州一医虽解释称，桂高义入院自述有30年饮酒史，每日饮酒量为150ml，曾做过胃切除，其年龄已达69岁，根据评分标准，桂高义出血风险评估评分高于房颤血栓危险度评分，故其未对桂高义行抗凝治疗，但荆州一医未在病历中载明未使用抗凝治疗的原因。2、2017年5月31日7时30分，护士观察到桂高义瞳孔放大后已告知医生，但荆州一医未在病历中记载其医疗人员如何进行对症处理。3、桂高义在2017年5月30日在荆州一医处接受治疗时（病案号：1214080），其在2017年5月30日的护理记录中的昏迷评分没有相关依据。对此，荆州一医的行为违反了《病历书写基本规范》第三条“病历书写应当客观、全面、真实、准确、及时、完整、规范”的规定。二、荆州一医副主任医师在2017年5月31日的查房中已经制定了患者桂高义的诊疗方向包含了抗癫痫，但其医疗人员仍旧使用了可能诱发癫痫的左卡尼汀针剂，其在庭审中未向法院证明该医疗行为的合理性，故推定其存在过错。三、荆州一医虽在病程记录中记录了已于2017年5月30日上午11时40告知患者家属治疗方案，但荆州一医将治疗方案以书面形式告知患者家属时间为2017年5月30日19时，由于病程记录为荆州一医自行制作，其真实性存疑，故认定患者桂高义送院治疗与荆州一医告知患者家属治疗方案的时间间隔10小时，荆州一医的行为构成贻误治疗。对于原告所主张的被告还有其他过错的行为，由于原告所提交的证据不能达到其证明目的，由原告承担举证不能的法律后果。综上所述，荆州一医在对桂高义的诊疗活动中存在过错，应对四原告承担民事赔偿责任，考虑到患者桂高义本身年事已高，且身患多种疾病，荆州一医的过错并非导致其死亡的直接原因，荆州一医应对桂高义的死亡承担20%的民事赔偿责任。对于原告主张的各项损失，认定如下：1、医疗费：原告向法院主张29196.21元，但由其提交的有效医疗费证据只能认定28765.64元，故部分予以支持；2、护理费：1074元；3、住院伙食补助费：原告向法院主张1200元，其请求过高，部分支持600元；4、交通费：原告向法院主张5000元，由于原告未向法院提交因医疗所产生的交通支出证据，结合桂高义的治疗时间，酌情认定200元；5、死亡赔偿金：293860元；6、丧葬费：25707.50元；7、精神损害抚慰金：原告向法院主张120240元，其诉求过高，酌情支持40000元；以上损失合计：390207.14元。以上损失，荆州一医应当按照20%的比例对原告承担民事赔偿责任，即78041元。综上所述，根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条的规定，判决：一、被告荆州市第一人民医院于本判决生效之日起十五日内赔偿原告张忠秀、桂世平、桂仕菊、桂世涛78041元（款项由四原告自行分配）；二、驳回原告张忠秀、桂世平、桂仕菊、桂世涛其它的诉讼请求。案件受理费6300元，被告荆州市第一人民医院负担1800元，原告张忠秀、桂世平、桂仕菊、桂世涛负担4500元。二审中，当事人均无新的证据向本院提交，二审查明的事实与一审判决认定的事实一致，本院予以确认。本院认为：本案双方争议的焦点就是一审责任划分是否得当。首先，需要说明的是，本案为医疗损害赔偿责任纠纷，而医疗行为又涉及到专门科学，对于医方的过错除了权威鉴定机构可以评判外，法院并无可以直接评判医方对错的权利。一审根据《中国心房颤动患者卒中预防规范》及《病历书写基本规范》直接评判医方医疗行为的对错不当，本院予以纠正。其次，上诉人诉称荆州一医在对桂高义的诊疗过错中存在多处违反《中国心房颤动患者卒中预防规范》及《医疗质量与医疗安全的十八项核心制度》的行为，因医方的医疗行为是否符合规范属于专门科学，除鉴定机构的意见之外，本院对此不予一一回应。再次，上诉人诉称因医方没有告知患者家属进行尸检，所以本案没有尸检报告，导致目前医疗过错鉴定不能，应推定医方存在过错。本院认为，对于患者在医院治疗过程中因疾病而正常死亡的，并无需要进行尸检的必要性，只有非正常死亡的才有尸检的必要。本案患者桂高义因左侧肢体活动障碍伴意识不清2小时余被家属送往荆州一医治疗，经急诊CT示右侧半球大面积脑梗塞，将桂高义收入NCU神经内科重症监护室治疗。9时，医院向家属桂仕菊下达桂高义病危通知书。从上述治疗经历来看，患者桂高义住院时已经意识不清，入院时直接收入重症监护室进行抢救，并被下达病危通知书。在这种情况下，其死亡是因病情所致的正常死亡，医方没有必要告知患者家属进行尸检，且患者家属也没有对患者的死亡原因提出任何异议，没有要求医方进行尸检。因此，本案不能因为医方没有告知患者家属进行尸检而推定医方存在过错。上诉人的该上诉理由不能成立，本院不予支持。最后，本案虽然两次医疗过错鉴定因故被鉴定机构退回，但医学会的医疗事故鉴定依然存在且有效，荆州市医学会于2018年4月24日作出的荆州医鉴[2018]06号医疗事故技术鉴定书认定：“患者的死亡原因为大面积脑梗导致脑疝，致中枢性呼吸循环衰竭死亡，是患者病情发展所致，与医方医疗行为没有因果关系。医方存在下列不足：1、医患沟通不足，致患者家属没有充分认识该疾病演变的严重后果。2、第一次神经外科会诊后，家属不同意手术，但没有让家属签治疗方案选择同意书。3、危重病人检查途中虽有护理人员陪同，但没有医生陪同。其鉴定结论为：本病例不构成医疗事故”。该医疗事故鉴定可以得出两个结论，一个结论是荆州一医在对患者桂高义的治疗过程中并不存在大的问题，有大问题则构成医疗事故，既然不构成医疗事故则说明医方没有大的问题；另一个结论是荆州一医在对患者桂高义的治疗过程中存在三处不足之处，这三处不足之处虽然与患者的死亡后果没有直接的因果关系，但毕竟医方在治疗过程中存在不足之处，而这些不足之处就是医方在医疗过程中存在的过错，判决医方承担患者适当的责任有利于医方改进不足，因此，一审判决荆州一医承担因患者桂高义死亡而造成的损失20%的责任并无不当。上诉人认为一审责任划分不当的上诉理由不能成立，本院不予支持。综上所述，一审认定事实清楚，损失认定合理，责任划分得当，上诉人张忠秀、桂世平、桂仕菊、桂世涛的上诉理由不能成立，本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5130元，由上诉人张忠秀、桂世平、桂仕菊、桂世涛负担。本判决为终审判决。审判长  王传益审判员  熊 艳审判员  徐 峰二〇二〇年九月四日书记员  曹 丝