山东省泰安市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）鲁09民终2546号 上诉人（原审被告）：新泰市人民医院，住所地新泰市新甫路1329号。 法定代表人：张传军，院长。 委托诉讼代理人：朱林平，山东森昌律师事务所律师。 委托诉讼代理人：张晶，山东森昌律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：仉某1（又名仉某2），女，2007年10月9日生，汉族，居民，住新泰市。 法定代理人：仉某3，男，1982年10月3日生，汉族，居民，住新泰市，系仉某1父亲。 法定代理人：史某，女，1982年9月26日生，汉族，居民，住新泰市，系仉某1母亲。 委托诉讼代理人：任玉伟，山东众成天信律师事务所律师。 上诉人新泰市人民医院因与被上诉人仉某1医疗损害责任纠纷一案，不服新泰市人民法院（2019）鲁0982民初3248号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年7月3日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。 新泰市人民医院上诉请求：1.撤销一审判决，依法改判驳回仉某1的诉讼请求或发回重审；2.本案一、二审诉讼费用由仉某1负担。事实和理由：一审判决认定仉某1因输血产生严重反应并造成脑神经损害，二者存在一定的因果关系，属认定事实错误。新泰市人民医院没有违反医疗卫生法律、法规和诊疗护理规范，对仉某1的诊疗行为没有过错。从本案一审的证据材料来看，也没有合法有效的证据证明新泰市人民医院对仉某1的诊疗行为存有过错。本案一审判决不应认定新泰市人民医院对仉某1的诊疗行为存有过错。对于本案的因果关系问题，仉某1也没有有效证据证明其主张的损害后果与新泰市人民医院的诊疗行为之间存在因果关系。从现有的证据材料来看，无法证明新泰市人民医院的诊疗行为与仉某1主张的损害后果之间存在任何因果关系。华东政法大学司法鉴定中心的司法鉴定意见书的鉴定结论明确指出“医院不规范输血不足以导致溶血反应，也不会引起被鉴定人残疾”。一审判决认定仉某1主张的损害后果与新泰市人民医院的诊疗行为之间存在因果关系显属错误。仉某1因先天性巨结肠入新泰市人民医院住院手术治疗，存在多系统多器官畸形和功能障碍。根据李正、王慧贞、吉士俊主编的《实用小儿外科学》，先天性巨结肠的临床表现，其中包括合并畸形，Down征（先天愚型）是常见的合并畸形。先天愚型是小儿染色体病中最常见的一种，为一种染色体异常引起的先天性疾病。该观点也与华东政法大学司法鉴定中心的司法鉴定意见“医院不规范输血不足以导致溶血反应，也不会引起被鉴定人残疾”相互印证。华东政法大学司法鉴定中心出具的补充说明，因存在重大瑕疵，且无事实和法律依据，不具有客观性、科学性，不应作为定案依据。仉某1主张的损害后果系因其自身先天原因所致，应当与新泰市人民医院的诊疗行为无关。二、一审判决认定仉某1住在新泰市亦属认定事实错误，仉某1一审就此提交的全部证据材料均不能证实。三、本案的被上诉人仉某1与上诉人新泰市人民医院病历记载的患者张欢是否是同一人，一审判决并无合法有效的证据予以证实。四、一审判决适用法律错误，一审判决在没有任何有效证据证明的情况下，直接推定新泰市人民医院对仉某1的诊疗行为有过错，并进一步推定被上诉人仉某1主张的损害后果与新泰市人民医院的医疗行为之间具有因果关系，明显不当，属适用法律错误。仉某1并未完成其应当承担的举证责任。另，本案对仉某1主张的各项损失按城镇居民标准予以认定，亦属适用法律错误。五、一审判决程序违法，直接导致判决结果错误。一审判决未对仉某1主张的损害后果系先天自身因素是否需要鉴定予以释明或委托具有相应资质的鉴定机构进行鉴定。对一审判决提到的2015年12月1日的【2015】法医医鉴字第81-1号补充说明亦未进行出示质证，不应作为定案依据。 仉某1辩称，仉某1的损害后果完全是由新泰市人民医院的严重失误行为造成的，但本案历经多次司法鉴定，就现有材料和科学技术认知能力，尚不能确定输血与精神发育迟滞之间的因果关系，对于一审法院酌定的参与度20%，仉某1不认可，但鉴于目前的情况也只能接受。新泰市人民医院的上诉理由与事实不符，其输错血型是很明确的事实，仉某1的脑神经受损也是事实，鉴定机构目前无法确认两者之间是否具有因果关系，但从医学常识来讲，输错血会损害脑神经，特别是对婴幼儿后期的发育影响很大。综上，新泰市人民医院的上诉理由不成立，请求依法予以驳回。 仉某1向一审法院起诉请求：1.判令新泰市人民医院赔偿仉某1残疾赔偿金632784元、护理费632784元、鉴定费4000元、交通费6000元、精神损害赔偿金100000元，共计1375568元；2.本案诉讼费由新泰市人民医院负担。 一审法院认定事实：2007年11月30日，仉某1因为患有先天性巨结肠、先天性心脏病，到新泰市人民医院住院治疗，并临时取名“仉某2”办理了住院手续。2007年12月10日，新泰市人民医院为仉某1行全麻下行肛巨结肠根治术，并在手术后为仉某1输二次血浆和一次红细胞悬液。病例载明手术后输血及治疗过程：2007.12.109：30pm患儿于3：30pm在全麻+骶管阻滞下行经肛门巨结肠根治术，在5pm回病房。术后患儿全麻未清醒，呼吸稍急促，立即给去枕平卧位，头偏向一侧，面罩吸氧2升/分，红细胞悬液15mlivdrip，于6pm完，无反应，立止血0.5kuim，立止血0.5ku加液体ivdrip。持续肛管排气排便，持续导尿。于9pm患儿出现面部浮肿，呼吸仍稍快，遵医嘱速尿3mgiv，安定1.5mgim，地塞米松1mgiv。小儿科会诊后给西地兰0.05mg加管ivdrip。持续心电监护，心率160-192次/分，SaO298%-99%。术后患儿腹胀明显，持续导尿通畅，引出红色尿液250ml，于7pm测体温38.7℃。于9pm测体温37.2℃。现输液顺利未完，滴速4滴/分，无反应，请观察患儿生命体征变化。2007.12.117am患儿神志清，呼吸平稳，T38℃，持续面罩吸氧2升/分，持续肛管排所排便，有气体排出，持续导尿通畅，引出淡黄色尿液220ml，持续心电监护，心率124-164次/分，SaO2监测98%-99%之间，于3：30am时，遵医嘱给予西地兰0.025mg加管ivdrip，50%GS100mlivdrip。输液顺利未完，4滴/分，无不良反应，患儿夜间间断睡眠8小时，时有哭闹，请注意患儿生命体征变化，保持各管道通畅。2007.12.114pm患儿神志清，呼吸平稳，T拒测，刀口敷料包扎好，无渗出，无哭闹。持续吸氧通畅1升/分，持续心电监护，心率140-165次/分，SpO298%-99%，今日常规输液，给血浆25mlivdrip，输液顺利，现未完，7滴/分，持续肛管排气，大便一次，黄黑色稀便，持续导尿通畅，引出淡红色尿液80ml，于11：30am给西地兰0.025mg加管ivdrip。仉某1术后患部恢复良好，同年12月19日出院。后随着仉某1发育成长，家属发现其智力障碍，怀疑与输血有关。仉某1起诉新泰市人民医院，诉讼中仉某1就其残疾程度、护理依赖程度、诊疗行为是否存在过错、是否有因果关系、因果关系参与度进行鉴定，经仉某1多次申请并委托多个司法鉴定机构，未能作出明确认定仉某1的精神发育障碍与新泰市人民医院的诊疗行为是否具有因果关系的鉴定。2015年8月21日，华东政法大学司法鉴定中心出具华政[2015]法医医鉴字第81号司法鉴定意见书，其鉴定意见为：新泰市人民医院对被鉴定人仉某1输血与被鉴定人目前残障之间存在因果关系难以认定；医院对被鉴定人输血存在不规范行为，存在一定过错，但是，医院不规范输血不足以导致溶血反应，也不会引起被鉴定人的残疾。该鉴定中心于2015年12月1日出具华政[2015]法医医鉴字第81-1号补充说明，对华政[2015]法医医鉴字第81号司法鉴定意见书进行修正，对分析说明部分及鉴定意见部分进行修正，其余部分不变。将鉴定意见部分修正为：新泰市人民医院对被鉴定人仉某1的诊疗行为中，难以认定医院的输血行为与被鉴定人目前的残障有因果关系。后该鉴定中心又于2016年4月12日出具华政[2015]法医医鉴字第81-2号补充说明，主要内容为：本案被鉴定人仉某1精神发育迟滞，先天性巨结肠、先天性心脏病等发生原因复杂，其中先天性巨结肠、先天性心脏病可明确为先天性因素所致。精神发育迟滞的具体成因，就现有材料和目前医学科学技术的认知能力，尚不能确定输血与精神发育迟滞之间的关联性，新泰市人民医院对被鉴定人仉某1的诊疗行为与其目前的精神发育障碍之间的因果关系无法判断。经仉某1申请，2018年8月28日，山东省精神疾病司法鉴定中心出具鉴定意见书，仉某1系精神发育迟滞，符合三级伤残，仉某1支出鉴定费用3000元；2018年12月22日，经泰安泽宇司法鉴定所鉴定，仉某1为大部分护理依赖，仉某1支出鉴定费用780元。另查明，2018年山东省城镇居民可支配收入为39549元。一审法院认为，围绕仉某1的诉请及新泰市人民医院的辩称，本案的争议焦点归纳为:一、新泰市人民医院的诊疗行为是否有过错；二、新泰市人民医院应否对仉某1的损害后果承担赔偿责任。关于新泰市人民医院的诊疗行为是否有过错问题。经仉某1申请并经一审法院委托，华东政法大学鉴定中心作出华政[2015]法医医鉴字第81号司法鉴定意见书，意见书分析认为，仉某1术后输二次血浆和一次红细胞悬液，根据卫生部关于《临床输血技术规范》有关规定，输注红细胞混悬必须做交叉配血试验；输注血浆和冷沉淀可不做交叉配血试验，但必须同型或相容。仉某1输注红细胞混悬有供血记录，但无交叉配型试验单，输注血浆二次都是非同型血浆，新泰市人民医院对仉某1输血存在不规范行为，存在一定过错。关于新泰市人民医院应否对仉某1的损害后果承担赔偿责任问题。华东政法大学鉴定中心司法鉴定意见书对于医院诊疗行为与仉某1的损害后果是否存在因果关系，虽然作出“新泰市人民医院对被鉴定人仉某1输血与被鉴定人目前残障之间存在因果关系难以认定，医院不规范输血不足以导致溶血反应，也不会引起被鉴定人残疾”的意见，但后来该鉴定中心两次出具补充说明，第81-1号补充说明载明：被鉴定人于2007年12月9日术前输血浆50ml，12月11日输血浆15ml，被鉴定人的血型为A型，供血者李静的血型为AB型，认为“输错血型会导致溶血反应，可出现……，也可出现胆红素增高，黄疸明显，损害脑神经。”第81-2号补充说明认为“精神发育迟滞的具体成因，就现有材料和目前医学科学技术的认知能力，尚不能确定输血与精神发育迟滞之间的关联性，新泰市人民医院对被鉴定人仉某1的诊疗行为与其目前的精神发育障碍之间的因果关系无法判断。”补充说明“因果关系无法判断”改变了鉴定意见书“因果关系难以认定”的表述，故一审法院认为，应当以补充说明的表述作为华东政法大学鉴定中心最后的鉴定意见。补充说明“因果关系无法判断”的原因，是“就现有材料和目前医学科学技术的认知能力”所限，该鉴定报告虽然未明确诊疗行为与损害后果存在因果关系，但并未排除二者不存在因果关系，并非新泰市人民医院主张的不能认定仉某1的残疾是新泰市人民医院的错误输血引起，在无法排除错误输血与仉某1伤残之间的因果关系下，结合病例中记载的仉某1输血反应及救治情况，一审法院认定仉某1因输血产生严重反应并造成脑神经损害，二者存在一定的因果关系，并酌定参与度为20%。仉某1的损失认定如下：1、残疾赔偿金，仉某1现年12岁，残疾赔偿金为632784元（39549元/年×20年×80%）；2、护理费，仉某1护理依赖程度为大部分护理依赖，结合实际年龄12岁及对应的赔偿比例40%，护理费为316392元(39549元/年×40%×20年)；3、交通费，根据仉某1病情及治疗情况，酌定交通费为5000元；4、鉴定费3780元；以上仉某1的主要损失，即残疾赔偿金632784元、护理费316392元、鉴定费3780元、交通费5000元，共计957956元，新泰市人民医院应承担20%赔偿责任，即191591.2元。除上述款项外，新泰市人民医院另需赔偿仉某1精神损害抚慰金20000元。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、第五十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决：一、新泰市人民医院于判决生效之日起十日内赔偿仉某1残疾赔偿金、护理费、鉴定费、交通费共957956元的20%，即191591.2元；二、新泰市人民医院于判决生效之日起十日内赔偿仉某1精神损害抚慰金20000元；三、驳回仉某1的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费17180元，由仉某1负担14537元，新泰市人民医院负担2643元。 本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。新泰市人民医院提交通话记录一份，证明其曾经报过案寻找交叉配型单，还申请证人崔某、李某、王某出庭作证，证明虽然红细胞悬液交叉配型试验单丢失，但新泰市人民医院已经为患者做过交叉配型实验，不存在医疗过失。仉某1质证称，通话记录不能看出是什么内容，即便是因丢失交叉配型单报案，报案时间也是在2020年1月份，在2013年的住院病案原件中没有配型单；三位证人均是新泰市人民医院的员工，有利害关系，证词几乎就是背教科书，但有一点可以确认，就是在当天做完巨结肠手术后，仉某1在晚上出现异常状况，当天晚上的主治医生在没吃完晚饭的情况下，从饭店赶回来又紧急做了抢救手术，证人证言无法解释为什么病历中缺少配型单。本院认为，新泰市人民医院提交的通话记录只能证明其打过110，但报案内容无法证明，也未提交公安机关的受案、侦查等材料，本院对此不予采信；三位证人均系新泰市人民医院的员工，与新泰市人民医院存在利害关系，本院对其证言的真实性不予采信。仉某1没有提交新证据。综上，本院经审理查明的事实与一审法院查明的事实一致，本院对一审法院查明的事实予以确认。 本院认为，一审法院依法委托华东政法大学鉴定中心作出华政[2015]法医医鉴字第81号司法鉴定意见书，意见书分析认为，仉某1输注红细胞混悬有供血记录，但无交叉配型试验单，输注血浆二次都是非同型血浆，新泰市人民医院对仉某1输血存在不规范行为，存在一定过错。据此可以认定新泰市人民医院的诊疗行为存在过错，新泰市人民医院主张其诊疗行为无过错，但未提交充分证据推翻该鉴定结论，本院对其该项上诉理由不予采信。对于新泰市人民医院的诊疗过错与仉某1的损害后果之间是否具有因果关系的问题，华东政法大学鉴定中心在最有一次补充说明中认定“精神发育迟滞的具体成因，就现有材料和目前医学科学技术的认知能力，尚不能确定输血与精神发育迟滞之间的关联性，新泰市人民医院对被鉴定人仉某1的诊疗行为与其目前的精神发育障碍之间的因果关系无法判断。”该鉴定意见认定了新泰市人民医院的诊疗过错行为，同时未排除该过错行为与仉某1的损害后果之间的因果关系，结合仉某1在新泰市人民医院就诊时年龄尚不满三个月，身体脆弱，一审法院酌情认定新泰市人民医院的诊疗过错与仉某1的损害后果之间存在一定的因果关系，并酌定参与度为20%，较为符合常理，本院对此予以维持。一审判决对仉某1的各项赔偿数额按照城镇居民标准计算，符合本案实际情况和法律规定，本院亦予以维持。 新泰市人民医院主张的程序违法问题为一审法院未对仉某1的损害后果是否由其先天自身因素造成进行鉴定，也未对华政[2015]法医医鉴字第81-1号补充说明进行质证，新泰市人民医院在二审中也申请对仉某1是否患有先天性愚型病进行鉴定，但因根据本案查明的事实及鉴定意见，已经可以认定新泰市人民医院在本案中的过错责任，其参与度仅为20%，仉某1是否患有先天性愚型病均不能减轻新泰市人民医院在本案中应承担的侵权责任，故本院对其该项鉴定申请不予准许，一审法院对此也不存在程序违法问题。至于新泰市人民医院主张的华政[2015]法医医鉴字第81-1号补充说明未进行质证的问题，该程序瑕疵不属于《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第四项和《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第三百二十五条规定的严重违反法定程序的情形，且一审判决酌情认定新泰市人民医院承担20%的责任也不是仅依照该份补充说明得出的结论，因此，本院对新泰市人民医院的该项上诉理由亦不予采信。 综上，新泰市人民医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费17180元，由新泰市人民医院负担。 本判决为终审判决。 审判长  徐献武 审判员  屈玉涛 审判员  王 玥 二〇二〇年九月十日 书记员  王 琳