青海省高级人民法院 民 事 裁 定 书 （2020）青民再27号 再审申请人(一审原告、二审上诉人)：赵某1(系熊招娣女儿)，住青海省海南藏族自治州共和县。 法定代理人：赵某2（系赵某1父亲）,住青海省海南藏族自治州共和县。 委托诉讼代理人：金雪蓉，青海观若律师事务所律师。 再审申请人(一审原告、二审上诉人)：熊岳飞(系熊招娣父亲)，住江西省上饶市玉山县。 委托诉讼代理人：赵某2，住青海省海南藏族自治州共和县。 再审申请人(一审原告、二审上诉人)：王茂英(系熊招娣母亲)，住江西省上饶市玉山县。 委托诉讼代理人：赵某2，男，住青海省海南藏族自治州共和县。 被申请人(一审被告、二审被上诉人)：青海大学附属医院。住所：青海省西宁市同仁路29号。 法定代表人：李占全，该院院长。 委托诉讼代理人：郑楠，男，青海大学附属医院信访办主任。 委托诉讼代理人：吕志辉，青海大学附属医院妇产科主任。 被申请人(一审被告、二审被上诉人)：青海省海南藏族自治州人民医院。住所：青海省海南藏族自治州共和县恰卜恰镇绿洲北路44号。 法定代表人：袁庆密，该院院长。 委托诉讼代理人：齐阳卓玛，青海省海南藏族自治州人民医院妇产科主任。 委托诉讼代理人：张海燕，青海清致律师事务所律师。 被申请人(一审被告、二审被上诉人)：共和县中医院。住所：青海省海南藏族自治州共和县恰卜恰镇团结南路241号。 法定代表人：张志军，该院院长。 委托诉讼代理人：徐维斌，青海磐瑞律师事务所律师。 再审申请人赵某1、熊岳飞、王茂英因与被申请人青海大学附属医院（以下简称青大医院）、青海省海南藏族自治州人民医院（以下简称海南州人民医院）、共和县中医院医疗损害责任纠纷一案，不服青海省西宁市中级人民法院（2019）青01民终416号民事判决，向本院申请再审。本院于2019年12月25日作出（2019）青民申480号民事裁定提审本案。本院依法组成合议庭，于2020年4月22日公开开庭审理了本案。再审申请人赵某1的法定代理人赵某2与委托诉讼代理人金雪蓉，再审申请人熊岳飞、王茂英的委托诉讼代理人赵某2，被申请人青大医院的委托诉讼代理人郑楠、吕志辉，被申请人海南州人民医院的委托诉讼代理人张海燕、齐阳卓玛，被申请人共和县中医院的委托诉讼代理人徐维斌到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 赵某1、熊岳飞、王茂英申请再审称,（一）原审法院认定事实不清,事实错误。故意回避了青海省高级人民法院委托北京法源司法科学证据鉴定中心（以下简称北京法源鉴定中心）作出的《司法鉴定意见书》所认定的“共和县中医院针对黄染治疗药物的开具方面存在瑕疵；海南州医院未书写门诊病历，系不规范就诊行为；青海大学附属医院告知沟通不足”等事实，事实认定不清。原审法院无视青大医院一方自认“置换血量不足”“血液不够”的事实，尤其是置该院明知血量不足不够,也不告知患者或其家属的事实于不顾，明显属于认定事实错误。（二）原审法院违反举证规则。否认《司法鉴定意见书》的效力，置医疗事故纠纷医疗鉴定为必要程序的原则于不顾，违背《司法鉴定意见书》一经作出非经重新鉴定或者补充鉴定才能推翻的事实于不顾，也置当事人不申请重新鉴定视同认可鉴定意见的事实于不顾，故意撇开该《司法鉴定意见书》，主观臆断再审被申请人不存在诊疗问题，违反举证规则。（三）原审适用法律错误。《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料”就本案而言，三再审被申请人存在已经鉴定确定“共和县中医院是一次依从性不良的门诊就诊过程，未充分沟通告知，针对黄染治疗药物的开具方面存在瑕疵；海南州医院未书写门诊病历，系不规范就诊行为；青海大学附属医院告知沟通不足”等事实，尤其是还存在私拆病例的情况，符合该法第五十八条第一、二款等情况，理应适用该条，适用法律错误。（四）原审法院程序违法。1.因庭审前再审申请人提出延期20天组织证据，未得到延期期限，此为程序违法之一。2.共和县中医院的门诊病历未进行质证且系伪造。海南州人民医院的电子病历未经质证。部分不是事实，青大医院病历存在作假、前后矛盾、隐匿。3.再审申请人在司法鉴定过程中，对病历提出书面意见，委托机关青海省高级人民法院以及原审法院均未对病历进行质证。此外，三再审申请人尤其是青大医院故意隐匿部分病历，也不向鉴定机构说明“用血不足”的事实，导致鉴定意见失真。请求：撤销原审判决，发回重审，或查明事实后依法改判支持再审申请人在一、二审中的全部诉讼请求；原审诉讼费均由三再审被申请人承担。 青大医院辩称，（一）患者在重症医学科病故后，家属未提出任何异议，自行离院，直至2016年9月13日起诉至青海省西宁市城西区人民法院。青大医院对患者熊招娣的诊断及时正确，治疗得当，抢救积极迅速，在整个诊治过程中不存在医疗过错行为。患者病故原因系所患疾病危重，加之患方对妊娠后的正规产检不重视（甚至连孕周都不清楚，出现瘙痒症状1月后，出现烦渴症状2周、消化道症状明显后8天才来医院就诊），患方耽误了最佳治疗时机是导致患者病情危重、不治身亡的主要原因。（二）病历真实。1.本案病历资料是在青海省西宁市城西区卫生计生局监督下，医患双方对其全套原件病历进行封存。鉴定当日，昆仑司法鉴定所鉴定人员在双方当事人的见证下，对封存病历进行启封，不存在私拆病历的情况，在一、二审庭审笔录中也明确予以记录，再审申请人对此也予以认可。2.青海省高级人民法院在委托鉴定前，组织双方当事人对病历进行质证，委托机关在双方当事人同意以此病历资料为鉴定材料的情况下，委托至北京法源鉴定中心对本案进行司法鉴定。3.依据北京法源鉴定中心（京）法源司鉴﹝2017﹞医鉴字第376号《司法鉴定意见书》，资料摘要中住院病案诊疗内容摘要可知，青大医院提供的病历资料记录了患者诊疗轨迹及入住青大医院的诊疗过程，直观体现了治疗记录的连续性和完整性。4.病历不存在篡改、伪造、隐匿、销毁的情况，对患者的整个诊疗过程及全部医疗服务工作都进行了客观记录，包括诊断思路、治疗方案的实施、治疗方案和患者知情同意的交流、患者病情的变化和转科治疗等病历内容的书写和记载内容与治疗实际情况相符，故再审申请人提出对病历存在作假、前后矛盾、隐匿的主张与事实不符。（三）履行告知义务。患者入住产科后，青大医院多次向患者家属告知患者的病情和医疗措施及需要实施的手术方式、特殊检查、特殊治疗的医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得了其书面同意。患者熊招娣住院期间青海省血液中心存在血液制品库存不足的情况，告知赵某2并同意医院根据患者病情对治疗方式做出调整，再审申请人出示了自己的献血证，表示愿意献血，这足以证明再审申请人的主张与事实不符。（四）鉴定程序合法，适用标准无误。经鉴定，青大医院在对患者熊招娣的诊疗过程中，符合诊疗规范。对患者分娩予水囊引产而未行剖宫产术，无技术性不当。（五）一、二审法院适用法律准确，审理程序合法。一、二审法院依法对本案组成合议庭，召集相关当事人开庭审理本案，通过法庭审理、质证、辩论后依法作出判决。适用法律准确，青大医院不应承担赔偿责任，请求驳回再审申请人的全部诉讼请求，以维护青大医院的合法权益。 海南州人民医院辩称，一、二审判决认定事实清楚，适用法律正确、程序合法应予维持。在本案患者的治疗过程中，海南州人民医院的主诊医生初步诊断妊娠状态。将所需要做的相关检查都告知了患者，但是当时患者以已做过检查为由拒绝做其他检查，并且与医生发生了口角，在主诊医生开具的6项检查中，只做了1项及肝功13项。同时5月19日医生将该检查结果和病历如实告知患者及其家属之后，并对其提出了及时住院的治疗建议，但患者及其家属不配合，并没有在海南州人民医院继续治疗。上述所述在海南州人民医院门诊病历及检验报告单和主诊医生开具的检验当中都有具体事实证实，并且证据在一、二审法庭审理过程中都经过法庭举证质证，一、二审法院对这一事实的认定清楚正确。海南州人民医院在对诊患者的诊疗过程中没有过错，对患者造成的损害不应当承担责任。通过出示的电子档案及相关门诊病历证实，当时主诊医生如实告知患者及其家属病情，并要求住院患者由开始的拒绝积极配合做相关检查，到之后的拒绝进行早期治疗，并且擅自离开医院，与海南州人民医院无因果关系，不应承担赔偿责任，且海南州人民医院已尽到了合理的说明告知义务，已将患者的病情检查结果如实告知患者家属并及时提出住院治疗的建议，在治疗过程中没有过错。赵某1、熊岳飞、王茂英在再审诉状中称海南州人民医院的电子病历没有质证的问题，在一审庭审提交的证据中就包括这份电子病历，在二审中又对该份证据进行了复述并进行了质证，再审理由不能成立。 共和县中医院辩称，一、二审判决认定的事实清楚。患者在共和县中医院进行诊疗过程，赵某1、熊岳飞、王茂英的诉状里面完全自认，仅仅是对开具了乳酸菌素片的这一个细节，诉状里没有写，但是一、二审庭审的时候对细节也作了认可。再审申请人在申请书中陈述，应当直接认定，但是任何证据必须经过查证属实才能作为认定事实的根据。本案中，《司法鉴定意见书》不能作为定案的依据。其程序违法，根据现行有效的《司法鉴定程序通则》规定，鉴定的时间最长不能超过60天。但是本案的鉴定时间远远超过了期限。另外分析说明的时候没有依据。本案的争议焦点应该是共和县中医院诊疗过程是否耽误了病情以及有没有过错。《司法鉴定意见书》没有叙述过程，逻辑混乱错误。赵某1、熊岳飞、王茂英也不认可鉴定意见，该结论不能令人信服，不应该作为证据。一、二审认定事实清楚，适用法律正确。 根据各方诉辩意见，再审围绕以下争议焦点进行了审理。 一、关于被申请人有无医疗过错，与熊招娣死亡有无因果关系，赵某1、熊岳飞、王茂英的诉讼请求是否得到支持的问题。 根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第九十条：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实,应当提供证据加以证明,但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果”的规定，一审法院依赵某1、熊岳飞、王茂英申请启动鉴定，2018年7月6日经北京法源鉴定中心出具（京）法源司鉴﹝2017﹞医鉴字第376号《司法鉴定意见书》，该意见书是处理医疗损害责任纠纷案件的重要证据。《最高人民法院关于适用的解释》第一百零四条规定：“人民法院应当组织当事人围绕证据的真实性、合法性以及与待证事实的关联性进行质证，并针对证据有无证明力和证明力大小进行说明和辩论。能够反映案件真实情况、与待证事实相关联、来源和形式符合法律规定的证据，应当作为认定案件事实的根据”。本案中，北京法源鉴定中心作出的鉴定结论为“1.共和县中医院在对被鉴定人熊招娣的诊疗过程中在针对黄染治疗药物开具方面存在一定瑕疵；本次鉴定认为共和县中医院医疗过错与被鉴定人死亡结果的原因力因果关系程度，从技术鉴定立场分析建议为轻微因果关系程度范围。对于本案被鉴定人门诊就诊期间针对其腹部黄染病情沟通告知问题双方陈述不一情形，需法庭审理确定。若法庭支持患者方观点，则本次鉴定评价意见可不作为依据，请法庭综合确定医院过错程度；2.青海省海南藏族自治州人民医院在对被鉴定人熊招娣的诊疗过程中，现有材料显示系一次不规范就诊过程，医院医疗过错与被鉴定人死亡结果的原因力因果关系程度，请法庭审理，若确定医院针对检查结果的告知过错及早期诊疗未予实施，则医院的过错因果关系原因力程度建议评定为轻微因果关系程度。3.青海大学附属医院在对被鉴定人熊招娣的诊疗过程中，基本符合临床诊疗规范。对患者分娩予水囊引产而未行剖宫产术，无技术性不当，有关医患沟通方面不足请法庭审理裁定”。一审法院当庭对北京法源鉴定中心作出的《司法鉴定意见书》进行了组织质证，赵某1、熊岳飞、王茂英和共和县中医院对该鉴定意见均有异议但均表示不申请重新鉴定，一审法院以“鉴定意见书中表述不清，无法认定”和“鉴定意见书对医疗机构过错责任不明、责任的相对比例不清”等为由对鉴定意见未予采信。二审法院径直认为鉴定意见书及鉴定人的回函不能作为定案依据，不符合《最高人民法院关于适用的解释》第一百零五条“人民法院应当按照法定程序，全面、客观地审核证据，依照法律规定，运用逻辑推理和日常生活经验法则，对证据有无证明力和证明力大小进行判断，并公开判断的理由和结果。”的规定。再审中，本院就司法鉴定意见中的相关问题，发函向鉴定机构进行询问，北京法源鉴定中心书面回函“本次鉴定已经认定共和县中医院的诊疗行为存在过错……”医疗损害责任纠纷具有较强的专业性，在专业鉴定机构已经有明确结论性意见的情况下，一、二审法院对鉴定意见及其相关证据的审核认定不符合司法解释规定，导致认定基本事实缺乏证据证明，驳回赵某1、熊岳飞、王茂英的诉讼请求处理不当。 二、关于一、二审审理程序问题。 （一）鉴定材料质证问题。依据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十条：“委托医疗损害鉴定的，当事人应当按照要求提交真实、完整、充分的鉴定材料。提交的鉴定材料不符合要求的，人民法院应当通知当事人更换或者补充材料。在委托鉴定前，人民法院应当组织当事人对鉴定材料进行质证”的规定。经查，一审法院在启动鉴定程序前，并未组织各方当事人对需要鉴定所要提供的相关材料进行质证。一审法院对委托鉴定的材料进行质证是前置程序，未严格按鉴定程序进行组织质证，对赵某1、熊岳飞、王茂英的合法权益有实质性影响，属程序瑕疵。 （二）举证延期问题。当事人对自己主张应提供证据支持。赵某1、熊岳飞、王茂英在一审起诉前，就应当充分收集证据，民事诉讼法规定给予当事人一定的举证期限。但赵某1、熊岳飞、王茂英作为原告在一审起诉后，向一审法院申请收集证据及延期举证，是否同意延期举证是人民法院的职权，一审法院依法未予准许，不违反相关法律规定，赵某1、熊岳飞、王茂英的理由与法无据，不能成立。 （三）赵某1、熊岳飞、王茂英主张青大医院没有提供影像资料、死亡记录等病历资料和不向鉴定机构说明“用血不足”必然导致鉴定意见失真的问题。受委托鉴定机构未因缺少相关资料向委托机构或当事人提出补充相关资料要求，赵某1、熊岳飞、王茂英亦未提供证据证明其主张。2016年11月21日青海省西宁市城西区人民法院依法委托至青海昆仑司法鉴定所，鉴定当日青海昆仑司法鉴定所鉴定人员在双方当事人的见证下，对封存病历进行启封，不存在私拆病历的情况。 本院再审认为，赵某1、熊岳飞、王茂英再审理由部分成立。一、二审认定事实部分不清，证据不充分，处理不当，应予撤销。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百零七条第一款、第一百七十条第一款第三项之规定，裁定如下： 一、撤销青海省西宁市中级人民法院（2019）青01民终416号民事判决及青海省西宁市城西区人民法院（2017）青0104民初545号民事判决； 二、本案发回青海省西宁市城西区人民法院重审。 审判长 文 宝 审判员 曲 颖 审判员 袁有玮 二〇二〇年九月九日 书记员 童 蕾