文书内容江苏省镇江市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）苏11民终1259号上诉人（原审被告）：中国人民解放军第三五九医院，统一社会信用代码12321100468663440G，住所地江苏省镇江市中山东路8号。法定代表人：徐晓莉，该院院长。委托诉讼代理人：王坤，江苏恒强律师事务所律师。委托诉讼代理人：程群，江苏恒强律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：任思敏，男，汉族，住安徽省马鞍山市花山区。委托诉讼代理人：胡继桃，安徽华冶律师事务所律师。委托诉讼代理人：胡正天，安徽华冶律师事务所实习律师。被上诉人（原审原告）：任春林，男，汉族，住江苏省句容市。委托诉讼代理人：胡继桃，安徽华冶律师事务所律师。委托诉讼代理人：胡正天，安徽华冶律师事务所实习律师。被上诉人（原审原告）：任和子，女，汉族，住江苏省句容市。委托诉讼代理人：胡继桃，安徽华冶律师事务所律师。委托诉讼代理人：胡正天，安徽华冶律师事务所实习律师。上诉人中国人民解放军第三五九医院（以下简称三五九医院）因与被上诉人任思敏、任春林及任和子医疗损害责任纠纷一案，不服镇江市京口区人民法院（2018）苏1102民初2596号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年4月15日受理后依法组成合议庭，公开进行审理。本案现已审理终结。三五九医院上诉请求：请求二审法院撤销一审判决，依法改判三五九医院承担各项赔偿费350620.3元。主要事实及理由：一、一审法院判决三五九医院承担40%的赔偿比例过高，没有依据。从司法鉴定看，医院的医疗过错与患者的死亡为次要因素，判令三五九医院承担40%的比例责任过重，结合本案具体情况，至多按照30%的比例判决；二、一审判决的误工费无根据，患者入住到三五九医院时已经处于瘫痪状态，而且很难治愈，下肢瘫痪必须经过长期的治疗和康复，这是患者本人在交通事故中导致的，误工费不应由三五九医院承担。任思敏、任春林及任和子答辩称，一、关于三五九医院按照40%比例承担医疗损害侵权责任的问题，任思敏、任春林及任和子认为一审判决是合情、合法、合理的。理由是：患者是与三五九医院构成医疗服务合同关系，在签订合同时医疗机构给予患者的信息是明确的，即是可以治愈患者的伤情，这样患者和家属才同意入住三五九医院进行治疗的。从实际情况来看，任思敏、任春林及任和子对三五九医院对患者的医疗手术的情况未持异议，认为是符合当初双方合同意向的。但是在随后的护理和治疗过程中，三五九医院发生了医疗过错，该医疗过错经由法定资质的鉴定机构给出明确的鉴定意见，即其应该承担次要责任。根据司法实践，次要责任比例确定在10%到45%之间都是可行的。但本案患者在治疗过程中发生意外，又经过将近一年的时间在ICU病房治疗，导致患者最终死亡。这个过程对患者、家属、其父母在护理过程中的精神造成很大伤害，对其经济，包括差旅费、误工费等都造成了损失，因此一审法院按照40%判令三五九医院承担其应当承担的次要责任具有事实和法律依据；二、关于三五九医院是否应当承担患者328天的误工费问题。患者是车辆驾驶员，而且其工作的性质是交通运输行业。任思敏、任春林及任和子是按照该行业的平均工资主张的误工费标准，并且该患者从入住医院到最终死亡历经328天，这也是事实。所以，一审法院判定三五九医院承担患者328天的误工费损失具有事实和法律依据。因此一审判决在认定事实、适用法律及程序上都是合法的，请求二审法院在查明事实的基础之上维持一审判决。一审法院认定事实：2017年3月2日患者任光庆因驾驶货车发生交通事故受伤，当即意识不清但无呕吐、四肢抽搐等情况，约1小时后自行转醒，醒后自觉双下肢活动障碍及感觉丧失，伴头部、胸腰部等全身多处疼痛、胸闷及呼吸费力，就诊于南京市逸夫医院，就诊途中出现恶心呕吐数次，呕吐物无含血性物质，南京市逸夫医院完善相关检查考虑诊断为“心脏大血管损伤、多发肋骨骨折、胸腔积液、胸腰椎多发骨折”，考虑病情危重于当日14时转至中国人民解放军南京军区南京总医院（以下简称南京军总医院）。南京军总医院收入急诊住院治疗。入院检查：头部CT示右侧颧弓、右顶枕部少量硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血；胸腰椎MRI示胸12椎体压缩性骨折并骨髓水肿，胸8、10、11椎体骨髓水肿；胸8－12椎体层面脊髓损伤，胸椎退行性变；腰椎MRI示腰2/3、腰3/4、腰4/5、腰5/骶1椎间盘变性突出，腰椎退行性变。南京军总医院给予平卧制动、胸腔闭式引流、脱水减轻脊髓水肿、营养神经、祛痰止咳、维持水电解质平衡等对症支持治疗。同年3月14日出院，出院诊断为：1、头部外伤1.1右顶部硬膜下出血1.2蛛网膜下腔出血、右侧颧弓骨折；2、闭合性胸部外伤2.1两侧多发肋骨骨折、双侧胸腔积液、肺挫伤；3、胸腰椎多发骨折伴截瘫。出院时情况为神志清晰、双下肢活动受限、深浅感觉消失、不能自主排便。查体双下肢活动受限，肌力0级。患者任光庆自南京军总医院出院当日转入三五九医院住院治疗。同月17日，三五九医院为患者任光庆进行了全麻下“胸12椎体切开复位、椎管探查减压内固定术”。手术于当日11时40分完成。术后三五九医院给予了一级护理、心电监护、中心吸氧、运用丹参川芎嗪10ml活血化瘀等治疗。当日约19时47分，患者任光庆诉头晕、头痛、胸闷、呼吸困难及皮肤瘙痒。抢救记录记载：查体无皮疹，给予调大中心吸氧流量、更换静脉输液液体为平衡液，后伴有口吐白沫、牙关紧闭，轻度角弓反张，给予抬下颌，清理呼吸道，静推地塞米松磷酸钠10ml，并请急诊科、麻醉科参加抢救，患者心率、血氧饱和度持续下降，嘴唇紫绀，给予心肺复苏，约19时52分患者心跳、呼吸骤停，麻醉科给予气管插管，气囊辅助呼吸，继续心肺复苏，应用肾上腺素2mg多次静推，20时患者心跳恢复约132次/分，血氧饱和度98%，血压无法测出，连接呼吸机辅助呼吸，给予多巴胺、碳酸氢钠注射液，甲泼尼龙琥珀酸钠针静滴，并完善相关检查，后患者血压逐步恢复，但不稳定（80－100/50－53mmHg）,自主呼吸部分恢复，仍昏迷，向患者家属交代清楚病情及风险，口头告病危，沟通后转入ICU进一步治疗。2018年2月5日17时50分的抢救记录记载：16时50分前后，患者突然出现叹气样呼吸、经皮血氧饱和度、心率下降，随即出现呼吸心跳停止，立即给予持续胸外心脏按压、反复静推肾上腺素、气管套管接呼吸机控制通气等综合处理，期间患者一度出现室颤、给予电除颤两次，但患者自主心跳始终未恢复，心电监护呈一直线，17时40分宣布死亡。死亡小结记载：2017年3月18日患者出现发热、查血象及PCT均升高，且痰病原学检查有细菌生长，考虑并发肺部感染，参考药敏结果，选用敏感抗生素后，患者体温下降，血象及PCT下降，住院期间反复查真菌G试验及GM试验均阴性，期间患者反复出现发热，多次行气管吸出物培养及尿培养均见细菌生长，考虑肺部感染及泌尿系感染，参考药敏试验结果，选用敏感抗生素治疗，患者症状缓解。近几月来予吸痰等综合治疗，患者病情一度稳定，但仍处于昏迷状态，压眶反射存在，唤之不应。2018年2月5日17时40分停止抢救，宣布死亡。死亡原因：猝死：急性肺梗塞？急性心肌梗塞（确诊有赖于尸检进一步明确）。患者任光庆实际住院328天。2018年3月2日三五九医院及张海美共同委托苏州大学司法鉴定中心对任光庆死亡原因进行鉴定。2018年5月17日，该鉴定中心作出《司法鉴定意见书》，认为死者任光庆符合因严重的头胸部损伤、胸椎内固定术后出现昏迷、长期卧床，继发肺部感染等，最终发生多器官功能衰竭而死亡。任光庆去世时未至60周岁。审理中，经任思敏、任春林及任和子申请法院依法委托南京医科大学司法鉴定所对下列事项进行鉴定：1、三五九医院对患者任光庆的医疗行为是否存在过错；2、三五九医院的诊疗行为与患者任光庆的长期昏迷不醒及最终死亡是否存在因果关系及原因力大小。该鉴定所结合患者任光庆的诊断经过，依据相关卫生管理法律法规、《江苏省医疗损害鉴定管理办法》、《临床技术操作规范》、《临床诊疗指南》、一般诊疗常规等，于2019年6月28日作出南医大司鉴所[2018]医损鉴字第298号《司法鉴定意见书》。《司法鉴定意见书》分析说明：患者任光庆因车祸经治疗于2017年3月14日转院至三五九医院，该院根据临床表现、体格检查等作出的诊断成立；患者任光庆胸腰椎多发骨折及截瘫，行胸12椎体切开复位、椎管探查减压内固定术存在手术指征，术式选择及手术操作未见违规之处，术后脱水减轻脊髓水肿、活血化瘀等治疗符合诊疗常规。治疗过程中，为防止血栓形成及肺栓塞术后续用丹参川芎嗪活血化瘀预防深静脉血栓形成可行。但存在以下过错：1、患者术后发生病情变化后，医方现有资料不能认定抢救过程规范，现有病案材料虽有记载抢救更换静脉输液液体为平衡液，但未见更换输液器具的书面记录；抢救记录20时血压测不出直至20时45分血压才有记录，期间休克时间过长。2、病历书写不规范。3月16日医方在术前讨论及术前小结中均提及“患者及家（人）属要求手术”，送鉴病历资料亦有患方签署的“脊椎后路手术知情同意书”，但未见相应的医患沟通记录。根据抢救记录，术后当日19时47分患者任光庆输液过程中突发病情变化后，未见医方向患者家属交待病情及风险，告病危的医患沟通书面记录。《司法鉴定意见书》认为：医方对患者术后用药未违反诊疗常规，患者在输液过程中突发病情变化，临床考虑为药物引起过敏性休克的可能性大。患者既往无过敏史，且当时所用药物为脂溶性药物（3月18日8时30分病程录：当时补液为脂溶性维生素、环磷酸苷葡胺及地塞米松），临床上罕见发生过敏反应，患者对该类药发生过敏反应与其身特异体质有关，属于输液并发症，其发生并非医源性过错所致，且临床上难防范。根据临床及尸检报告，患者符合因严重的头胸部损伤、胸椎内固定手术后出现过敏反应致心跳呼吸骤停、复苏后长期处于昏迷状态，最终发生多器官功能衰竭而死亡，患者死亡与严重的头胸部损伤等自身原因及输液并发症（过敏性休克）有关，但医方在患者发生过敏反应后，因现有证据不能认定其抢救过程规范，考虑上述医疗过错与患者心肺复苏后长期昏迷最终发生多器官功能衰竭而死亡之间亦存在一定因果关系，为次要原因。因鉴定，任思敏支付鉴定费10000元。2019年8月22日，三五九医院因患者任光庆尚欠部分医疗费诉至法院，要求任思敏、任春林、任和子作为继承人予以赔偿。该案审理中，三五九医院提交用药清单并说明患者任光庆因骨科治疗产生医疗费64896.94元，对此，任思敏、任春林、任和子未予质证。患者任光庆入院后，任思敏、任春林、任和子预交医疗费共计87000元。患者任光庆的父亲任春林、母亲任和子共育有包括任光庆在内四名子女。任春林1941年1月23日出生，任和子1944年6月18日出生。患者任光庆生前从事货车驾驶员工作多年。事故发生后，为处理丧葬事宜，任春林、任思敏向三五九医院借支5000元，双方约定“该款项经法院判决生效后即偿还或从法院判决的补偿费中抵除”。2018年江苏省城镇常住居民人均可支配收入47200元，交通运输业城镇私营单位平均工资57893元，城镇常住居民人均生活消费支出29462元，农村常住居民人均生活消费支出16567元，城镇非私营单位就业人员年平均工资为84688元。2017年江苏省城镇非私营单位在岗职工年平均工资79741元。一审法院认为，患者因为疾病允许医方通过检查、使用药物、手术等方法对病情作出诊断、治疗以期达到缓解病情、减轻痛苦、治愈疾病、改善功能、帮助恢复健康等效果。医方的诊疗行为直接对患者的生命、健康产生重大影响，负有高度谨慎的注意义务，即善良管理人注意义务。本案中，患者任光庆因道路交通事故致头部、肋骨、肺部、胸腰椎严重损伤，辗转至三五九医院治疗，患者及其家属的初衷系为治愈伤情，进而恢复健康；三五九医院根据患者任光庆的实际伤情及欲达到的治疗效果，进行了胸12椎体切开复位、椎管探查减压内固定手术医学科学层面可行，术式选择及手术操作中未违反诊疗规范，针对患者任光庆脑出血且脊髓损伤的情况，术后为防止深静脉血栓形成及肺栓塞，续用丹参川芎嗪活血化瘀可行。但患者任光庆术后当天发生突发情况，三五九医院未能预见，未能及时有效处置未完全履行高度谨慎的善良管理人注意义务，存在过失。依据“无此行为，必不生此损害；有此行为，通常即生此损害”的相当因果关系判断标准，认定三五九医院的过失与患者的死亡之间存在相当因果关系。综合考虑患者本身伤情的严重性、复杂性和三五九医院的过失程度等，酌定三五九医院承担40%的赔偿责任。患者已经死亡，其近亲属即任思敏、任春林、任和子主张三五九医院承担相应的赔偿责任，符合法律规定，法院予以支持。对于任思敏、任春林、任和子主张赔偿的损失：1、医疗费。根据审理情况，患者任光庆家属为其治疗预交医疗费87000元，其中64896.94元用于基础疾病治疗，应自行承担；因抢救产生的费用22103.06元，予以认定。2、护理费、营养费、住院伙食补助费。任思敏、任春林、任和子主张的标准符合客观实际和有关规定，按实际住院328天计算，分别认定为39360元、16400元、16400元。3、误工费。结合患者任光庆生前从事的职业情况，2018年江苏省交通运输城镇私营单位平均工资（年57893元），认定为52024.39元（57893元/年÷365天×328天）。4、交通费。根据相关规定交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。故对任思敏、任春林、任和子主张的交通费4950元予以认定。5、丧葬费。按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。任思敏、任春林、任和子主张按2017年相关标准计算，系对权利的处分且金额上未超出2018年的标准，故予以准许。即39870元。6、被扶养人生活费。被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。任春林、任和子主张被扶养人生活费符合法律规定，予以支持。任思敏、任春林、任和子以农村居民标准主张该损失41418元（任春林的被扶养人生活费16567元÷4人×5年；任和子的被扶养人生活费16567元÷4人×5年），不违反法律规定，予以支持，法院予以认定。7、死亡赔偿金。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三十五条城镇居民人均可支配收入“按照政府统计部门公布的各省、自治区、直辖市以及经济特区和计划单列市上一年度相关统计数据确定”的规定，任思敏、任春林、任和子主张的死亡赔偿金应以患者死亡时的年龄、按2018年度江苏省城镇居民人均可支配收入的标准计算为47200元/年×20年即944000元。8、办理丧事费用。任思敏、任春林、任和子未能提交实际发生金额的证明，考虑到民风民俗，酌定900元（3人×3天×100元/天）。上述损失合计1177425.45元，三五九医院承担40%的赔偿责任，即三五九医院赔偿任思敏、任春林、任和子470970.18元。任思敏、任春林、任和子主张的精神损害抚慰金，根据三五九医院的过失程度、诊疗的具体情节、患者死亡的后果及因果关系等因素确定为20000元。任思敏、任春林、任和子主张鉴定费，依据《医疗纠纷预防和处理条例》的相关规定，按照责任比例由三五九医院承担4000元。三五九医院预支任思敏、任春林、任和子办理丧葬事宜费用5000元，要求在本案中一并处理，任思敏、任春林、任和子亦同意，故应相应核减。三五九医院对其支付的尸体检验费在本案中一并主张，与本案非属同一法律关系，本案不予处理。故三五九医院应赔偿任思敏、任春林、任和子489970.18元（1177425.45元×40%+20000元+4000元－5000元）。综上所述，三五九医院的诊疗行为未完全履行高度谨慎的善良管理人注意义务，与患者的死亡后果存在法律上的因果关系，依法应承担相应的赔偿责任，任思敏、任春林、任和子合法、合理的诉讼请求予以支持。遂判决：三五九医院于判决生效后十日内赔偿任思敏、任春林、任和子各项损失合计489970.18元。本院对一审法院认定的事实予以确认。本案争议焦点：一、一审法院要求三五九医院赔偿误工损失52084.39元是否有依据；二、一审法院判令三五九医院赔偿任思敏、任春林、任和子各项经济损失的比例40%是否适当。关于第一个争议焦点，本院认为，本案中，患者任光庆系在三五九医院治疗过程中，因三五九医院对任光庆的医疗行为存在过错，而与三五九医院产生的医疗损害责任纠纷。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条及第十六条有关患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入的相关规定，一审法院根据任光庆生前曾从事货车驾驶的职业情况，参照2018年江苏省交通运输城镇私营单位平均工资水平，判令三五九医院承担患者任光庆在三五九医院治疗期间的误工费于法有据，应予支持。关于第二个争议焦点，本院认为，根据一审法院委托南京医科大学司法鉴定所作出的南医大司鉴所[2018]医损鉴字第298号《司法鉴定意见书》的鉴定意见，患者任光庆死亡与严重的头胸部损伤等自身原因及输液并发症（过敏性休克）有关，但三五九医院在患者发生过敏反应后，因现有证据不能认定其抢救过程规范，其医疗过错行为与患者任光庆心肺复苏后长期昏迷最终发生多器官功能衰竭而死亡之间存在一定因果关系，为次要原因。一审法院在综合考虑患者任光庆本身伤情、治疗的经过、任光庆死亡的原因及三五九医院的过失程度等因素的基础上，酌定三五九医院承担40%的赔偿责任并无不当。综上所述，三五九医院上诉理由不能成立。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款、第一百七十条第一款第一项及第一百七十五条的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1097元，由中国人民解放军第三五九医院负担。本判决为终审判决。审判长  杨道骏审判员  冷德华审判员  黄 甦二〇二〇年九月八日书记员  王 伟