广东省广州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）粤01民终12791号上诉人（原审原告）：周奕涛，男，1986年10月10日出生，汉族，身份证住址广州市荔湾区。上诉人（原审原告）：钟楚倩，女，1990年2月7日出生，汉族，身份证住址广州市越秀区。被上诉人（原审被告）：广州市越秀区妇幼保健院，住所地广州市越秀区越华路50号。法定代表人：伍向滨，职务：院长。委托诉讼代理人：李立凯，广东凯立盛律师事务所律师。上诉人周奕涛、钟楚倩因与被上诉人广州市越秀区妇幼保健院（以下简称妇幼保健院）医疗损害责任纠纷一案，不服广东省广州市越秀区人民法院（2019）粤0104民初23116号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年6月18日立案受理后，依法组成合议庭进行审理。本案现已审理终结。周奕涛、钟楚倩上诉请求：1.撤销一审判决，改判妇幼保健院对医疗过错承担主要责任，改判妇幼保健院赔偿责任为80%以上；2.改判精神损害抚慰金为100000元，增加误工费11851.4元；3.一审、二审诉讼费、鉴定费用由妇幼保健院承担。事实与理由：一、一审法院认为患者和患儿自身疾病的作用在导致损害后果的过程中起主要作用，酌情确认妇幼保健院只承担30%的民事赔偿责任不当。（一）一审判决未对妇幼保健院篡改甚至伪造病历明确判决意见，亦未将此纳入分析致赔偿责任比例过低。如妇幼保健院提供的《知情同意书》为事后免责的空白格式条款，故周奕涛、钟楚倩依法申请对妇幼保健院证据中的《知情同意书》进行文书鉴定，若经鉴定出《知情同意书》存在伪造、篡改，则可根据《侵权责任法》第五十八条直接推定妇幼保健院承担80%的过错责任。（二）一审判决遗漏认定如下过错导致赔偿责任比例过低：1.诊疗记录存在明显的矛盾和错误，妇幼保健院不能做出合理解释。比如“2017-06-02-9:30查房记录：给予补液、吸氧、左侧卧位、口服冰盐水、物理降温等处理”与事实逻辑矛盾。持续吸氧与口服冰盐水相互矛盾，且产程的临时医嘱中无吸氧执行记录签名。再者，诊疗记录产程医嘱单与临时医嘱单重复且前后相互矛盾。2.妇幼保健院未按照现行诊疗规范，对高危产妇进行相应的细菌检测。根据《围产期GBS预防指南》和现行的产科临床诊疗操作常规，明确提出：具有高危因素的孕妇（如合并糖尿病、前次新生儿有GBS感染等），必须在妊娠期35-37周作细菌（GBS）检测筛查的硬性要求。妇幼保健院明显未按照该诊疗规范，或是在需要检测的孕周忽略了糖尿病的高危因素。3.妇幼保健院未按照现行诊疗规范尽到诊疗水平及审慎义务，未在产妇产程过程中及时诊断出“绒毛膜羊膜炎”，产前完全疏漏了测定C反应蛋白（CRP）的方式，在产程中也没意识到这种病症，未及早地建议采用剖腹产。4.妇幼保健院对新生儿的诊治处理不当。新生儿出生时没有进行血糖、胰岛素、胆红素等测定；新生儿出现高烧、呻吟样呼吸灯高危情况下，没有采取救治措施，出生后3小时才用非救护专用车转送到上级医院抢救。5.妇幼保健院对患者出现疤痕子宫、子宫憩室、腹直肌分离等后遗症应负直接责任。医院诊疗过错直接令钟楚倩再次怀孕面临严重高危风险。其中双侧腹直肌分离严重更是因忽略妊娠期糖尿病与巨大儿的诊治的直接后果。（三）一审判决已认定妇幼保健院未充分告知，但明确其侵权责任致赔偿责任比例过低。妇幼保健院未尽到充分告知的责任，未充分告知风险及选择权，未按照明显的剖腹产指征时直接采用剖腹产进行终止妊娠，侵犯周奕涛、钟楚倩知情权、选择权，而仅侵犯知情权的行为与损害结果之间的因果关系，赔偿责任就应当不少于10%。（四）一审判决未将妇幼保健院对医院与医生管理责任纳入分析因素致赔偿责任比例过低。1.妇幼保健院病程记录中的“副主任医师电话询问产妇情况”已证实科室负责人不在场的管理过错责任，事实上是家属辗转联系上该副主任才致电产房匆忙采取剖宫产手术，否则后果将不堪设想。2.妇幼保健院在产妇羊水破了五个多小时未任何处理的管理过程责任，正因未及时监控胎心、体温等，放任病情的发展才造成严重后果。3.妇幼保健院产房医生不具有资质岗位胜任能力责任，主治医生本身是30多孕周的孕妇，其对突发情况的处变能力受到影响，在医疗过程中暴露出的种种不规范的诊疗错误。二、一审法院认为患者和患儿自身疾病及机体因素的自然转归与妇幼保健院的医疗过错共同作用致使损害结果的发生，周奕涛、钟楚倩无法认同。综合一审诉讼过程的《鉴定意见书》及现有各项证据，均已表明由于妇幼保健院在医院诊疗过程与产程中延误剖宫产时机的致命错误，是引起一系列后果的最主要原因，妇幼保健院延误剖宫产的行为是导致损害结果发生的最直接关键因素。三、一审法院对精神损害抚慰金的判赔标准过低，不足以弥补给周奕涛、钟楚倩造成的精神损害。钟楚倩孕前检查正常，在整个孕期都严格按照诊疗要求进行产检，若不是在妇幼保健院处进行诊疗，断不会发生惨剧。因本次医疗事故致使钟楚倩再次怀孕将面临重大高危风险，两年多时间至今未再次妊娠，对三个家庭四位老人造成了严重的精神创伤，结合本次事故的严重后果，请求二审法院以10万元顶格认定精神赔偿。四、对周奕涛、钟楚倩的误工费诉求，法院应予以支持。周奕涛是本案的直接当事人，在一审阶段周奕涛已提交其个税缴交证明及所在单位出具的误工证明等证据，作为申请误工费的依据，请求二审法院予以支持。五、本案所有诉讼过程的鉴定费应由妇幼保健院全部承担。一审法院将鉴定费按比例分摊，减轻医院方篡改病历的责任，没有事实和法律依据。妇幼保健院答辩称：不同意周奕涛、钟楚倩的上诉请求，妇幼保健院之所以没有上诉只要考虑到诉讼成本。1.周奕涛、钟楚倩没有任何证据证明妇幼保健院篡改了《知情同意书》。2.在医方提供的证据材料46-49页阴道分娩知情同意书清楚记载了当时的情形，周奕涛、钟楚倩选择阴道视察，有问题才剖宫产，当时没有剖宫产的指征，当孕妇出现剖宫产的指标时，医方也进行了剖宫产。3.在医方的病历材料第60页临时医嘱中，有记载吸氧的时间。4.本案的孕妇虽然有妊娠期的糖尿病，但是妊娠期间没有发热，血常规异常等感染症状，所以无需做有关细菌学的检查。5.本案的孕妇是隐秘性宫内感染。6.急性绒毛膜炎是孕妇分娩之后的症状，是根据胎盘检查而得出的。7.在一审庭审阶段，周奕涛、钟楚倩也申请鉴定人出庭，鉴定人已向周奕涛、钟楚倩回复上诉意见当中的相关问题。9.本案新生儿死亡的临床诊断，同时孕妇在晚期的时候也存在着先兆流产而入院保胎的情形。综上所述，患儿最终的死亡结果是由于先天的因素导致的，与妇幼保健院的诊疗行为不存在因果关系。周奕涛、钟楚倩向一审法院起诉请求：1.妇幼保健院赔偿周奕涛、钟楚倩损失1059520.76元（其中医疗费139317.6元、护理用品费396.8元、误工费11851.4元、护理费11851.4元、交通费984.56元、死亡赔偿金金额753686元、丧葬费41433元、精神损害抚慰金100000元）；2.本案诉讼费由妇幼保健院承担。一审法院认定事实：周奕涛、钟楚倩系夫妻关系。妇幼保健院2017-06-01入院记录记载概要：（住院号0033878）孕妇钟楚倩，女，27岁，已婚，因“停经40﹢4周，发现血糖升高3﹢个月，见红4天”。孕1产0，未发现药物过敏史，否认手术、外伤史。孕妇平素月经规则，周期28-30天，LMP2016-08-21，EDC2017-05-28。停经后有轻微恶心、呕吐等早孕反应，孕期无感冒，无发热，无安胎史。孕4﹢个月开始自感胎动至今。孕12﹢4周开始于我院定期产检，共产检13次，唐氏筛查低风险。孕16周因“晚期先兆流产”在我院保胎治疗，治愈出院。2017年2月9日行OGTT示：服糖后1个小时、2小时血糖高于正常，孕妇无多饮、多食、消瘦，诊断为妊娠期糖尿病，指导控制饮食、适当运动，其后监测餐后2小时血糖，均在正常范围，糖化血红蛋白正常。孕妇现孕40﹢4周，4天前出现阴道少许血性分泌物，外阴瘙痒，胎动正常，入院计划分娩。体格检查：T86.6℃，P80次/分，R20次/分，BP122/80mmHg,Wt60kg，神清，心肺听诊无异常，腹膨隆，无压痛，脊柱、四肢无畸形，双下肢无浮肿。产检：宫高37cm，腹围100cm，胎方位ROA，胎先露：头，入盆，无宫缩，胎心率142次/分，胎儿估重3.9±kg。阴检：骨盆侧壁无内聚，耻骨弓不低，坐骨棘不突，骶棘韧带容2﹢指，骶骨凹中弧，未及骶骨岬，宫颈质软，后位。宫颈管消退30%，宫口容1指，S-2，宫颈Bishop评分评4分，胎膜未破，头盆评分评6分。高危分类Ⅲ类。辅助检查：2017年2月9日OGTT示4.11-10.75-9.69mmol/L，2017年6月01日B超示：胎方位ROT，BPD95mm,HC344mm,AC374mm,FL76mm，AFV50mm,AFI103mm,胎盘功能Ⅱ级。诊断：孕1产0孕40﹢4周ROA先兆临产妊娠期糖尿病。完善相关辅助检查：血常规、凝血功能、产检生化、尿常规，胎儿监护。监护母胎情况及血糖情况，阴道试产。2017-06-01查房记录：目前诊断：孕1产0孕40﹢4周ROA妊娠期糖尿病。考虑妊娠期糖尿病，现孕40﹢4周，应该终止妊娠，暂无头盆不称，可阴道试产，现宫颈部成熟，宜促宫颈成熟后计划分娩，向孕妇及家人交代病情，孕妇及家人同意计划分娩，拟今晚放置宫颈扩张球囊促宫颈条件成熟。2017-06-01-19:30查房记录：孕妇诉偶有腹胀痛，程度轻，仍有少许阴道血性分泌物，无阴道流水，胎动正常，检查：不规则宫缩，胎心音148次/分，阴检：骨盆内测量未及明显异常，宫颈质软，中位，宫颈管消退40%，宫口容一指，S-2，宫颈Bishop评分6分，胎膜未破。考虑孕妇先兆临产，现宫颈成熟，可不放置宫颈扩张球囊，继续待产，若今晚未临产，则明早予人工破膜计划分娩。2017-06-02-9：30查房记录：孕妇40﹢5周，今日2:30胎膜自破，羊水清。9:00开始孕妇诉全身发冷。查T38.9℃，P102次/分，咽部稍充血，心肺听诊无异常。阴检：宫口开2cm，S-2,胎膜已破，羊水Ⅰ度浑浊。胎心198次/分。给予补液、吸氧、左侧卧位、口服冰盐水、物理降温等处理。持续胎监示：胎心率基线190-200bpm，中度变异，有加速，无减速，评Ⅱ级。向孕妇及家属交代病情，孕妇发热、妊娠期糖尿病，不排除宫内感染，继续试产，可能胎儿窘迫，必要时剖宫产终止妊娠，新生儿窒息需抢救，孕妇及家属要求先暂时观察，继续阴道试产。2017-06-02-10:40查房记录：孕妇经补液、吸氧、左侧卧位、口服冰盐水、物理降温等处理后仍有发热，复测T39.5℃，P105次/分。持续胎监示：胎心率基线175bpm，中度变异，有加速，无减速，评Ⅱ级。10:25副主任医师电话询问产妇情况后指示：孕妇发热，妊娠期糖尿病，已孕40﹢5周，胎心快，不排除宫内感染、胎儿窘迫，胎儿偏大，宫口仅开2cm，为母婴安全，建议剖宫产终止妊娠。再次向孕妇及家属交代病情，孕妇及家属同意剖宫产，积极术前准备。2017-06-02-11:00术前胎心音190次/分。2017-06-02-11:08-12:05手术记录：行子宫下段剖宫产术。术中见羊水量约500ml,Ⅲ度混浊，尽量吸净羊水，弧形向两侧外上方钝性撕开扩大切口长约12cm。胎方位OP，娩出胎头，清理胎儿口鼻粘液，继续娩出胎肩、躯干及肢体，断脐交台下处理，新生儿男，Apgar’评分——分钟（10分）-五分钟（10分）-十分钟（10分）。婴儿体重4220g。脐带长52cm。2017-06-03-09:00查房记录：术后第1天，产妇诉切口疼痛可忍，肛门未排气。体查：神清，乳量少，腹部切口无红肿，腹软，宫底平脐，质硬，恶露量中，色暗红，无异味，肠鸣音正常，尿管引流通畅，色清。2017-06-05-09:00术后第3天，产妇精神、胃纳可，已解大便，小便通畅。体查：神清，宫底脐下二横指。复查血常规：WBC14.2×10∧9/L、HGB103g/L,CRP40.26mg/L。嘱加强营养支持，停抗生素及补液治疗。2017-06-10-09:30术后第8天，产妇精神、胃纳可，无不适，大小便正常。宫腔分泌物细菌培养：B群链球菌。产妇术后恢复良好，予今日出院，指导产褥期保健，产后42天门诊复诊，不适随诊。术后诊断：孕1产1孕40﹢5周OP剖宫产单活婴、胎儿窘迫、产前发热、宫内感染？妊娠期糖尿病、妊娠合并巨大胎儿、巨大儿。妇幼保健院新生儿科2017-06-02住院记录记载概要：(住院号P000162507)患者钟楚倩婴，男，出生1天。陈述人周奕涛，主诉“呻吟样呼吸2小时”。患儿系孕1产1,孕40﹢5周，因“产前发热，妊娠合并糖尿病”于越秀区妇幼保健院剖宫产出，出生时羊水Ⅲo混浊，无胎膜早破，有宫内窘迫，无窒息抢救史，Apgar’s评分10-10-10分，出生体重4.22kg。入院后查体患儿有气促伴呻吟样呼吸，四肢青紫，无抽搐尖叫，予头罩给氧支持，血氧饱和度升至97%-100%，气促及呻吟样呼吸无明显缓解，因病情危重，转运至我院进一步治疗。患儿生后未开奶，已排胎粪，未排小便。父母否认遗传病及传染病史。体格检查：T37.8℃、P160次/分、R64次/分、Wt4.22kg、BP：67/28(40)mmHg。一般情况：反应迟钝、精神如常、表情呈急××容、外貌足月貌、发育情况正常、病情危急、呼吸三凹征、哭声弱。心率160次/分、心音正常、心脏无杂音、双肺呼吸音清。最后诊断：1.新生儿坏死性小肠结肠炎；2.肠穿孔；3.腹膜炎；4.新生儿败血症；5.感染性休克；6.新生儿肺动脉高压；7.新生儿呼吸窘迫综合征；8.新生儿××；9.多器官功能损害；10.新生儿脑病；11.混合性酸中毒；12.新生儿贫血；13.凝血功能障碍；14.上消化道出血；15.电解质紊乱；16.腹腔积液；17.动脉导管未闭；18.卵圆孔未闭；19.巨大儿；20。三尖瓣反流；21.血小板减少症。患者钟楚倩于2017年6月1日至2017年6月10日在妇幼保健院处住院期间产生医疗费4685.91元。患者钟楚倩之子于2017年6月2日至2017年6月22日在广东省妇幼保健院住院期间产生医疗费134631.7元（其中社保报销73933.34元，个人缴费60698.36元）。诉讼中，经周奕涛、钟楚倩申请，一审法院依法委托广东恒鑫司法鉴定所就妇幼保健院对患者钟楚倩（钟楚倩之子）的诊疗行为是否存在过错；因果关系及参与度进行鉴定。为此周奕涛、钟楚倩已预付鉴定费15500元。2018年10月10日，广东恒鑫司法鉴定所出具编号为穗司鉴18010170200461号《鉴定意见书》。该鉴定意见书“分析说明”部分载明：1、关于医方的医疗行为及患者主要治疗经过（摘要）：（1）广州市越秀区妇幼保健院2017-06-01入院记录：孕妇钟楚倩，女，27岁，因“停经40﹢4周，发现血糖升高3﹢个月，见红4天”入院。（2）入院诊断：孕1产0孕40﹢4周ROA先兆临产妊娠期糖尿病。（3）2017-06-01-19：30记录：考虑孕妇先兆临产，现宫颈成熟，可不放置宫颈扩张球囊，继续待产，若今晚未临产，则明早予人工破膜计划分娩。（4）2017-06-02-9：30查房记录：孕妇孕40﹢5周，今日2：30胎膜自破，羊水清。9：00开始孕妇诉全身发冷，T39.9℃，P102次/分，阴检：宫口开2cm，S-2，胎膜已破，羊水Ⅰ度浑浊，胎心198次/分。给予补液、吸氧、左侧卧位、口服冰盐水、物理降温等处理。持续胎监示：胎心率基线190-200bpm，中度变异，有加速，无减速，评Ⅱ级。向孕妇及家属交待病情，孕妇发热、妊娠期糖尿病，不排除宫内感染，继续试产，可能胎儿窘迫，必要时剖宫产终止妊娠，新生儿窒息需抢救，孕妇及家属要求先暂时观察，继续阴道试产。继续严密监护，注意宫缩及胎心音情况。（5）2017-06-02-10:40查房记录：孕妇经补液、吸氧、左侧卧位、口服冰盐水、物理降温等处理后仍有发热，复测T39.5℃，P105次/分。持续胎监示：胎心率基线175bpm，中度变异，有加速，无减速，评Ⅱ级。不排除宫内感染、胎儿窘迫、胎儿偏大，宫口仅开2cm，为母婴安全，建议剖宫产终止妊娠。（6）2017-06-02-11:00术前胎心音190次/分。（7）2017-06-02-11:08-12:05手术记录：行子宫下段剖宫产术。术中见羊水量约500ml,Ⅲ度混浊。（8）术后诊断：孕1产1孕40﹢5周OP剖宫产单活婴、胎儿窘迫、产前发热：宫内感染？妊娠期糖尿病、妊娠合并巨大胎儿、巨大儿。2、关于医方的医疗行为事实及损害后果：（1）医方对孕妇孕期葡萄糖耐量试验（GTT）检查诊治行为分析：（1）从2016-11-17初次《孕产妇围产期保健登记本》诊断：孕1产0孕12﹢4周起，医方及孕妇按照孕期常规产检进行，首次产检孕12﹢4周检验：空腹血糖GLU为3.97mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L）；糖化血红蛋白（HbAIc）5.32%（正常值：4-6%）,均为正常，说明孕早期可以排除糖尿病。于2017-02-09孕24﹢4周行糖耐量OGTT检查：空腹血糖正常，餐后1小时，2小时均异常（GLUH10.75mmol/L、GLU2H9.69mmol/L）及尿糖（﹢），诊断“妊娠期糖尿病”的事实。（1）医方在复诊记录的《特殊情况记录与处理》记录：2017-02-09短信通知OGTT﹢，请尽快回院复查。9/2嘱控制饮食，少食多餐。在证据4-1中第65页《妊娠期糖尿病》告知中：有母儿危害11条、宣教6条、有孕妇钟楚倩签名，日期2.10宣教6条其中：1条：计划饮食、控制体重、建议参加糖尿病饮食课程培训（免费）。2条：孕期需动态监测血糖。3条：妊娠期血糖控制标准：餐后2小时血糖控制在4.4-6.7mmol/L。（1）从以上证据说明，医方已尽到了告知并指导处理义务。孕期经控制饮食体重处理，从24﹢4周孕（02月09日）到38﹢4周孕（05月11日）医方经定期监测餐后2小时血糖、尿糖均控制在正常标准内，2017-04-06孕34﹢周孕复查空腹血糖GLU为3.95mmol/L，属正常范围。期间没有发现并发症及合并症。因该孕妇空腹血糖正常，OGTT是餐后1h、2h血糖异常，所以医方定期检查孕妇餐后2h血糖，不定期检查空腹血糖，符合诊治规范。（1）根据《妊娠期糖尿病》处理原则：是积极控制孕妇血糖，预防母儿合并症的发生。根据分期：该孕妇为AI期：经控制饮食，空腹血糖GLU小于5.36.7mmol/L,餐后2小时血糖小于6.7mmol/L。孕妇没有达到要应用药物治疗的程度。所以医方对于该孕妇的孕期糖尿病管理，积极控制饮食管理是符合规范的。（1）关于是否应进行细菌检测的问题：（1）医方在围产期间，于2016-11-17首次产检孕12周检查阴道白带：清洁度Ⅲ度，念珠菌（﹣）、线索细胞（﹣）、G-双球菌（﹣）、衣原体CT(﹣)；于2018-5-18孕38﹢4周孕复查阴道白带：清洁度Ⅲ度，念珠菌（﹣）、滴虫（﹣）、线索细胞（﹣）。医方完全按《常规产检项目》规范在首次产检及孕38周进行阴道分泌物的检查，对于是否应该给孕妇进行必要的细菌检查，有感染指征才进行特殊的细菌培养检查。该患者虽然合并妊娠期糖尿病，但孕期血糖控制好，孕妇没有发热、阴道分泌物异臭及血常规复查异常等感染证据及指征发现。（1）关于患者“宫内感染”属于隐匿性宫内感染。患者入院时无明显临床感染征象：无明显发热，没有母胎心率增快，2017-6-02血常规白细胞计数（WBC）7.97（10*9g/L）,中性粒细胞百分比（NEU）66.9%，中性粒细胞（NEUT#）5.33（10*9g/L）均没有发现异常，C-反应蛋白CRP19.75mg/L偏高，阴道分泌物：清洁度Ⅱ度，滴虫（﹣）、念珠菌（﹣）、线索细胞（﹣）。所以该患者的隐匿性宫内感染只有在分娩过程中及产后检查发现。从产程中自然破膜后发生持续高热及异常胎心加速反应；以及广州金域检验中心胎盘胎膜病理诊断报告（病历号1774366）：成熟胎盘绒毛，可见合体结节，纤维素沉积，局灶梗死、硬化。胎膜水肿，轻度急性绒毛膜脱膜炎。细菌培养患者及新生胎儿均合并有B群链球菌感染；2017-6-4血常规白细胞计数（WBC）14.42（10*9g/l）,中性粒细胞百分比（NEU）82.6%，中性粒细胞（NEUT#）11.92(10*9g/L),C-反应蛋白CRP40.26mg/L；诸多证据证实该孕妇合并宫内感染。同时合并妊娠期糖尿病，更容易导致宫内感染，急性绒毛膜脱膜炎宫内感染其围产儿死亡率为2.5-11%，易引起新生儿吸入性××，严重者发生败血症、颅内感染、以及新生儿坏死小肠结肠炎（NEC）等等危及新生儿生命并发症。（1）关于分娩期宫内感染胎儿窘迫诊断处理（1）根据《妇产科学》记载：胎儿窘迫：是指胎儿在子宫内因急性或慢性缺氧危及其健康和生命的综合症状，发生率2.7-38.5%。急性胎儿窘迫多发生在分娩期。正常胎儿对宫内缺氧有一定代偿能力，轻度缺氧时，胎心率代偿性加快（>160次/分）。重度缺氧时，心功能失代偿，心率由快变慢（心率（1）从待产记录及9:30时病程记录可见：孕妇于2017-6-2-2:30时胎膜自破，羊水清10ml,胎心率152次/分；2:45临产；8:30时胎心音134次/分，宫口2cm，羊水I度浑浊；9:00时，孕妇全身发冷，T38.9℃,P102次/分，宫口2cm，羊水Ⅰ度浑浊，胎心198次/分。给予补液、吸氧、左侧卧位、口服冰盐水、物理降温等处理。持续胎监胎心率基线190-200bpm，中度变异，有加速，无减速，评Ⅰ级。医方及时向孕妇及家属告知病情，发热。妊娠期糖尿病，不排除宫内感染，继续试产，可能胎儿窘迫，必要时剖宫产终止妊娠，新生儿窒息需抢救，孕妇及家属要求先暂时观察继续试产。经治疗处理，胎心率及发热没有改善，于10：25医方再次建议剖宫产，于11:08-12:05时行剖宫产手术，发现：羊水Ⅲ度浑浊500ml，娩出男新生儿4220g，Apgar评分：10-10-10分，取宫腔分泌物行细菌培养，胎盘送病理的事实。（1）因该孕妇合并妊娠期糖尿病，导致胎盘功能减退（胎盘病理：成熟胎盘绒毛，可见合体结节，纤维素沉积，局灶梗死、硬化，胎膜水肿），加上合并宫内感染（轻度急性绒毛膜脱膜炎）及高热，导致胎儿对产程中宫缩时对缺氧的耐受减低，进一步加重胎儿宫内窘迫。（1）在《产程中异常情况介绍和处理意见》产程中产妇出现以下异常情况：ROA，宫颈开大2cm，胎心率（胎监）胎心基线190-200bpm，羊水Ⅰ°，宫缩30〞/3-4ˊ。其他：T38.9℃，胎心快，继续试产可能导致胎儿窘迫，有患者及家属签名。在产妇或其家属或授权关系人知情选择；在二个选项打了勾，我要求继续阴道试产。同意医生采取必要的干预措施，情况无改善时同意实施紧急阴道助产或紧急剖宫产。胎儿宫内复苏栏打了勾。并有孕产妇签名和孕产妇配偶签名，日期2017年06月02日；医生签名日期：2017年06月02日09:25。以上证据说明医方在出现胎心异常加速及孕妇发热、羊水Ⅰ度浑浊、考虑可能宫内感染胎儿窘迫时，医方及时履行了病情告知并同孕妇及家属签署了书证。（1）根据《妇产科学》记载；急性临床绒毛膜羊膜炎的主要表现为：孕妇体温升高（体温≥37.8℃）、脉搏增快（≥100次/min）、胎心率增快（≥160次/min）、宫底有压痛、阴道分泌物异味、外周血白细胞计数高（15×10°L或核左移）。孕妇体温升高的同时伴有上述2个或以上的症状或体征可以诊断为临床绒毛羊膜炎，上述任何单项的临床表现或指标异常都不能诊断。绒毛膜羊膜炎的处理：临床诊断绒毛膜羊膜炎或可疑绒毛膜羊膜炎时，应及时应用抗生素，诊断绒毛膜羊膜炎应尽快终止妊娠，不能短时间内阴道分娩者应选择剖宫产术终止妊娠。结合该患者，高热（T38.9℃）伴脉搏增快（≥100/min）胎心率增快（≥160次/min,胎心达到198次/分），羊水Ⅰ度浑浊，存在二个以上症状体征，医方可以诊断为绒毛膜羊膜炎。有报道：“测定孕妇血清C-反应蛋白（CRP），胎盘脐带作病理检查，以病理绒毛膜羊膜炎为诊断金标准。C-反应蛋白（CPR）值越高其病理分级相应高，C反应蛋白（CRP）的测定能早期诊断急性绒毛膜羊膜炎，血C反应蛋白（CRP）﹥8mg/L提示羊膜腔感染”。孕妇此时宫口开2cm，且不能在短时间内经阴道分娩，应选择剖宫产术终止妊娠。（1）对于新生儿的处理。从《新生儿出生记录》、《新生儿临时医嘱单》、《护理记录单》可见：新生儿于2017-6-2-11:18剖宫产出生，孕40﹢5周，羊水Ⅱ度出生前胎心率异常加速达200次/分，体重4.22Kg，出生后Apgar评分：10-10-10分，肛温39.1℃，微量血糖4.8mmol/L大便已排，小便未排，因“母亲妊娠期糖尿病、巨大儿”转新生儿科。证据1第107页《新生儿转科住院知情同意书》初步诊断考虑：妊娠期糖尿病母亲所生婴儿、新生儿感染待排，可能出现以下但不仅限于以下风险：新生儿低血糖、新生儿败血症。有患儿监护人签名。从临时医嘱：11:20：置红外线辐射台30分钟、新生儿呼吸道清理一次、新生儿油浴一次测血氧、心率一次、测微量血糖一次。01:40：转新生儿科。⑦患者钟楚倩剖宫产术后出现切口憩室并积液；考虑双侧腹直肌分离；子宫疤痕系剖宫产手术并发症，以及宫内感染导致剖宫产手术后切口愈合不良造成。(5)损害后果：病情告知不充分，丧失剖宫产最佳手术时机，致胎儿宫内窘迫及感染加重的不良结局。3、关于存在的过错与因果关系分析：（1）入院后查空腹血糖GLU为4.03mmol/L（正常3.9-6.1mmol/L）。医方在39周后及入院前的最后一次产检没有复查血糖，存在不足，但对于患者的预后没有直接因果关系。其巨大胎儿的发生与合并妊娠期糖尿病本身有关。（2）羊水性状结合胎心率的异常可以及时为医方判断胎儿宫内安危，确诊宫内窘迫提供依据。从待产记录可见：2017-6-2-2-2:30时胎膜自破，羊水清亮10ml12:45临产；8:30时胎心134次/分，宫口2cm，羊水Ⅰ度浑浊；9:00时，孕妇全身发冷，T38.9。C，P102次/分，宫口2cm，羊水I度浑浊，胎心198次/分。从9:00时一直到手术前11：00时，2小时医方直没有专门特别关注羊水性状，没有记录羊水性状？羊水从Ⅰ度发展到Ⅲ度粪染，伴胎心率持续异常加速，持续高热，医方对羊水的监测存在不足。（3）关于分娩时机及剖宫产手术指征问题：在高危妊娠评分标准里：妊娠期糖尿病属于高危妊娠高危评A级5分。根据妊娠期糖尿病或巨大胎儿分娩时机：“不需要胰岛素治疗的妊娠期糖尿病GDM孕妇，无母儿并发症的情况下，严密监测到预产期，未自然临产者采取措施终止妊娠”。分娩期估计胎儿体重≥4000g且合并糖尿病者，建议剖宫产终止妊娠。该孕妇，入院时估计胎儿体重为：3.9﹢﹣kg,不能排除巨大胎儿的可能性（高度怀疑巨大胎儿，分娩后胎儿体重证实为巨大儿4220g）。因此，入院时医方没有告知应首先选择或者建议选择剖宫产终止妊娠，医方未尽到与当时医疗水平相应的诊疗注意义务，存在一定过错。(4)医方虽然给病人有病情告知，但没有尽到充分的告知，充分告知其绒毛膜羊膜炎宫内感染及胎儿宫内窘迫对母儿的危害，继续阴道待产耽误时间对胎儿宫内窘迫及感染的不良后果，必须尽快终止妊娠。但医方告知的是：“--必要时剖宫产终止妊娠，新生儿窒息需抢救”，让孕妇及家属认为还可以继续选择阴道待产。如果从9:00时孕妇发热，胎心异常加速，经处理不见好转，医方应该及时再次告知孕妇及家属积极终止妊娠，可以争取2小时时间，据此认为医方对孕妇分娩的处理欠及时，告知欠充分，延误了最佳剖宫产手术时机，存在一定的过错，应与患儿的不良后果之间存在一定程度的因果关系。(5)关于新生儿死亡原因B族链球菌（GBS）上行性感染的高危因素，是导致孕妇产时及产褥期感染、胎儿感染及新生儿感染的重要病原菌。而该患儿同时合并多种高危因素：母亲合并妊娠期糖尿病、急性绒毛膜羊膜炎宫内感染（B族链球菌），巨大儿、胎盘功能减退、胎儿宫内窘迫、羊水Ⅲ度浑浊，新生儿低血糖、新生儿败血症等等，多种高危因素导致患儿病情不断发展，难以控制，最后导致新生儿坏死性小肠结肠炎（NEC）。有报道：NEC与肠道感染密切相关，常并发肠坏死、肠穿孔、腹膜炎、败血症等严重并发症，导致患儿肠管大片坏死，全身感染，多器官功能衰竭而死亡。其患儿死亡的不良结局与其病情的发生、发展进程及转归为直接因果关系，同时与延误剖宫产时机有一定程度的因果关系。综上所述：1、根据患者钟楚倩（钟楚倩之子）临床诊断：孕1产1孕40﹢5周OP剖宫产单活婴、胎儿窘迫、产前发热、宫内感染？妊娠期糖尿病、妊娠合并巨大胎儿、巨大儿。据此认为自身病情发生发展进程及转归，为主要因素。钟楚倩之子死亡后没有进行尸体解剖病理诊断，因而本次医疗损害鉴定仅针对患儿死亡前医方的医疗行为中是否存在医疗损害过错进行书证审查鉴定。2、广州市越秀区妇幼保健院对患者钟楚倩（钟楚倩之子）住院治疗过程中存在其过错与损害后果之间有一定的因果关系，医方应避免结果发生的适当措施而判断治疗方案及效果，未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务。根据《广东省高级人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》粤高法{2011}56号十七条四款次要因素，参与度21%-40%。鉴定意见：广州市越秀区妇幼保健院在对患者钟楚倩（钟楚倩之子）医疗中的过错与损害后果之间存在一定的因果关系，为次要因素，参与度为21%-40%。诉讼中，周奕涛、钟楚倩对上述鉴定意见有异议，并申请本案鉴定人出庭。2019年9月12日，本案鉴定人陈某出庭作证。为此产生鉴定人出庭费用2500元（周奕涛、钟楚倩已预付）。周奕涛、钟楚倩对上述鉴定意见书的主要质证意见：该鉴定结果与事实、诊疗规范及现实的医疗水平存在重大偏差，对妇幼保健院的医疗过失责任程度认定有误，认定责任的参与度系数值过低。综合事实证据与各方面因素，妇幼保健院的医疗过错与周奕涛、钟楚倩患儿的死亡具有直接的因果关系，其应对医疗过错承担主要责任，其医疗过错行为应为主要因素，参与度应为61%-90%。妇幼保健院对上述鉴定意见书的主要质证意见：对鉴定意见的真实性、合法性无异议，对关联性不予确认。妇幼保健院认为应当按照轻微责任认定，不超过5%的参与度，鉴定意见书未进一步说明治疗行为与钟楚倩之子死亡是否存在因果关系。一审法院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”第五十五条规定：“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”第五十七条规定：“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”事实上，在周奕涛、钟楚倩、妇幼保健院均同意的情形下，广东恒鑫司法鉴定所已对患者在妇幼保健院处诊疗过程中，妇幼保健院是否存在医疗过错进行鉴定，该鉴定所作出的《鉴定意见书》是在组织医患双方听证，通过对医患双方提交的证据材料进行分析形成的意见，且周奕涛、钟楚倩、妇幼保健院对于该鉴定所的鉴定资质、鉴定程序均未提出异议，周奕涛、钟楚倩、妇幼保健院也不能举出相反证据推翻上述《鉴定意见书》，加之鉴定人依法出庭作证陈述的内容与上述《鉴定意见书》的内容具有一致性，周奕涛、钟楚倩、妇幼保健院也不申请重新鉴定，故法院采纳上述《鉴定意见书》，认定此次鉴定合法，其对诊疗过程的分析说明依法有效。本案的争议焦点是妇幼保健院对患者钟楚倩（钟楚倩之子）所实施的诊疗行为是否存在医疗过错，如有过错，是否对患者产生损害结果。结合本案证据和事实可知，妇幼保健院存在如下医疗过错：一、妇幼保健院未尽到应尽的诊疗注意义务。（1）患者在孕24+4周诊断为妊娠期糖尿病，医方在39周后及入院前的最后一次产检未复查血糖，存在不足。（2）从2017年6月2日的待产记录可知，医方从当日9:00至11：00期间，没有特别关注患者羊水性状，没有记录羊水性状。患者羊水从Ⅰ度发展到Ⅲ度粪染，伴胎心率持续异常加速，持续高热，医方对羊水的监测存在不足。（3）患者患妊娠期糖尿病且合并巨大胎儿，属于高危妊娠，医方应在其预产期内予以严密监测。结合患者在2017年6月2日9：30的查房记录可知，9:00时，患者全身发冷，T38.9℃,P102次/分，宫口2cm，羊水Ⅰ度浑浊，胎心198次/分，符合绒毛膜羊膜炎的诊断体征，医方应选择剖宫产术终止妊娠，但医方并未如此选择，未尽到与当时医疗水平相应的诊疗注意义务。二、妇幼保健院告知欠充分。医方应充分告知患方其绒毛膜羊膜炎宫内感染及胎儿宫内窘迫对母儿的危害，继续阴道待产耽误时间对胎儿宫内窘迫及感染的不良后果，必须尽快终止妊娠。但医方告知的是“必要时剖宫产终止妊娠，新生儿窒息需抢救”，让患方认为仍可选择阴道待产。从9:00时孕妇发热，胎心异常加速，经处理不见好转，医方应及时再次告知患方终止妊娠，可以争取时间。由此可知医方对孕妇分娩的处理欠及时，告知欠充分，延误最佳剖宫产手术时机，存在一定的过错，与患儿不良后果之间存在一定程度的因果关系。但是，患者产前发热、妊娠期糖尿病合并巨大胎儿、巨大儿，突发宫内感染，病情进展快；患儿合并多种高危因素：母亲合并妊娠期糖尿病、急性绒毛膜羊膜炎宫内感染（B族链球菌），巨大儿、胎盘功能减退、胎儿宫内窘迫、羊水Ⅲ度浑浊，新生儿低血糖、新生儿败血症等等，多种高危因素导致患儿病情不断发展，难以控制，最后导致新生儿坏死性小肠结肠炎。纵观患者和患儿的病史和接受治疗的过程，患者和患儿自身体质所引起的疾病转归和身体机能的弱化与损害后果存在主要关联，故结合本案案情，法院考虑患者和患儿自身疾病及机体因素的自然转归与妇幼保健院的医疗过错共同作用致使本案损害结果的发生，而根据以上分析和现有证据，患者和患儿自身疾病的作用在导致其损害后果的进程中起主要作用，故一审法院酌情确定妇幼保健院应承担30％的民事赔偿责任。关于人身损失赔偿项目及数额：1.医疗费问题。周奕涛、钟楚倩主张医疗费139317.6元，并提供病历、医疗费票据、用药清单等佐证，故一审法院予以确认；妇幼保健院虽有异议，但未能提供充分的反驳证据，应承担举证不能的不利后果，故一审法院对周奕涛、钟楚倩此主张予以采信。虽然上述医疗费中存在医保统筹情况，但因其属于社会保险范畴，与本案并非同一法律关系，故不能免除侵权人的赔偿责任。妇幼保健院应承担该139317.6元的30%即41795.28元。2.周奕涛、钟楚倩主张的婴儿救治护理用品费396.8元系实际产生的费用，且与本次诉讼有关，应纳入赔偿范围。妇幼保健院应承担该396.8元的30%即119.04元。3.患者误工费问题。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条规定，受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。周奕涛、钟楚倩主张住院期间产生误工费，但上述住院期间与患者所休产假期间存在重合的情况，且周奕涛、钟楚倩未能提供患者所在单位扣发患者上述住院期间工资的相关证据，故周奕涛、钟楚倩主张患者误工费证据不足，一审法院不予支持。4.护理费。周奕涛、钟楚倩主张护理费合法合理，因患者及患儿合计住院22天，故护理费按150元/天计算为3300元。妇幼保健院应承担护理费3300元的30%即990元。5.周奕涛、钟楚倩主张交通费984.56元、死亡赔偿金753686元、丧葬费41433元，合法合理，一审法院予以支持。妇幼保健院应承担交通费984.56元的30%即295.37元、死亡赔偿金753686元的30%即226105.8元、丧葬费41433元的30%即12429.9元。6.周奕涛、钟楚倩诉请精神损害抚慰金数额过高，一审法院酌情确定精神损害抚慰金按30000元赔偿。7.本案鉴定费18000元（含医疗损害鉴定费15500元和鉴定人出庭费用2500元）属于因本次诉讼产生的费用，故一审法院予以确认。妇幼保健院应承担该18000元的30%即5400元。综上所述，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条、第五十六条、第五十八条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十七、第二十九条、第三十一条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第十一条的规定，判决：一、妇幼保健院应于本判决发生法律效力之日起十日内一次性向周奕涛、钟楚倩赔偿医疗费41795.28元；二、妇幼保健院应于本判决发生法律效力之日起十日内一次性向周奕涛、钟楚倩赔偿婴儿救治护理用品费119.04元；三、妇幼保健院应于本判决发生法律效力之日起十日内一次性向周奕涛、钟楚倩赔偿护理费990元；四、妇幼保健院应于本判决发生法律效力之日起十日内一次性向周奕涛、钟楚倩赔偿交通费295.37元；五、妇幼保健院应于本判决发生法律效力之日起十日内一次性向周奕涛、钟楚倩赔偿死亡赔偿金226105.8元；六、妇幼保健院应于本判决发生法律效力之日起十日内一次性向周奕涛、钟楚倩赔偿丧葬费12429.9元；七、妇幼保健院应于本判决发生法律效力之日起十日内一次性向周奕涛、钟楚倩赔偿精神损害抚慰金30000元；八、妇幼保健院应于本判决发生法律效力之日起十日内一次性向周奕涛、钟楚倩赔偿鉴定费5400元；九、驳回周奕涛、钟楚倩的其余诉讼请求。一审案件受理费5797元，由周奕涛、钟楚倩负担4062元，妇幼保健院负担1735元。二审期间，当事人均未提供新证据证明其主张。经审查，本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条规定，第二审人民法院应当对上诉请求的有关事实和适用法律进行审查。本案二审争议的焦点为：1.妇幼保健院的诊疗行为在本次事故的过错责任比例；2.人身损失赔偿项目中误工费及精神损害抚慰金的数额以及鉴定费用的承担问题。对此，本院评析如下：关于妇幼保健院在本次医疗事故中的责任比例问题：《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。在一审诉讼程序当中，一审法院经当事人申请，委托广东恒鑫司法鉴定所对妇幼保健院实施的医疗行为的因果关系及过错参与度等问题进行司法鉴定。经查，广东恒鑫司法鉴定所及和所选定的鉴定人员均具备合格的鉴定资质，鉴定材料充分，鉴定程序合法，鉴定结论罗列的依据合理，鉴定报告组织了患方和医方进行听证，亦经过一审法庭上双方质证，故一审采信鉴定结论为本案主要证据使用正确，本院予以确认。前述司法鉴定报告确定，广州市越秀区妇幼保健院在对患者钟楚倩（钟楚倩之子）医疗中的过错与损害后果之间存在一定的因果关系，为次要因素，参与度为21%-40%。一审根据双方的质证意见，结合鉴定报告的意见，认定妇幼保健院应承担30%的民事赔偿责任得当，本院予以确认。关于周奕涛、钟楚倩上诉主张医方篡改《知情同意书》、一审法院遗漏认定妇幼保健院的其他过错行为、医方侵犯其知情权以及医院管理责任等问题。首先，妇幼保健院否认事后对《知情同意书》的内容进行篡改添加，周奕涛、钟楚倩对此亦无证据可以证实，其主张医方封存提交的是篡改过的资料，本院不予采纳。周奕涛、钟楚倩在一审期间并未申请对《知情同意书》上的“钟楚倩”的签名以及勾选项与签名的朱墨时序进行鉴定，二审申请鉴定，本院不予准许。其次，涉及医学专业问题在医疗责任损害纠纷当中需要委托有资质的司法鉴定机构进行鉴定有明确的法律规定。患方及法院均非专业机构或专业人士，不具备医学专业知识，无法对医方的诊疗行为是否有过错进行主观判断，必须依赖专业机构的评价。本案中已委托鉴定机构对妇幼保健院的诊疗行为进行评价，对于患方提出一审遗漏考虑妇幼保健院的其他过错行为、医方侵犯其知情权以及医院的管理责任，并据此要求加大医方承责比例的主张，本院不予采纳。医学目前仍是一门探索性经验性的有边界限制的学科，同时亦受到患方个体体质、病情进展变化等客观因素影响。人民法院在处理医患纠纷案件当中，充分理解患者痛苦的同时，我们亦确信医方在其专业能力范围内尽力给患儿治疗应以最佳效果为追求目标，但这个目标不是法律上要求医方承担医疗损害责任的判断标准。周奕涛、钟楚倩上诉称应由妇幼保健院承担80%以上损害赔偿责任的意见，因缺乏事实和法律依据，本院不予支持。关于误工费、精神损害抚慰金以及鉴定费的问题。1.误工费是指不能正常工作导致预期收入减少的损失。周奕涛、钟楚倩主张误工费损失，但钟楚倩的住院期间与产假有重合，周奕涛虽是本案原告之一，但并非本案医疗损害的直接被侵权人，其虽提交个税证明及单位出具的误工证明，但未提交相应的工资收入银行流水，不足以证实其在钟楚倩住院期间存在误工损失，故一审认定周奕涛、钟楚倩主张误工费证据不足并无不妥，本院予以维持。2.精神损害抚慰金的赔偿数额是依据受害人的损害后果、侵权人的过错大小确定的，一审法院综合考虑本案实际情况，酌定由妇幼保健院赔偿精神损害抚慰金30000元可行，本院予以维持。周奕涛、钟楚倩上诉主张妇幼保健院赔偿10万元精神损害抚慰金，数额过高，本院不予支持。3.鉴定费是因本次医疗损害纠纷必然发生的合理费用，该费用亦属于人身损失赔偿项目的一部分，应由各方当事人根据责任比例承担，一审法院根据妇幼保健院在本次医疗事故中应承担30%的民事赔偿责任确定由其承担30%的鉴定费用正确，本院予以维持。周奕涛、钟楚倩主张鉴定费用应由妇幼保健全额承担，本院不予支持。双方当事人对一审判决中认定的其他赔偿项目的计算和支付标准均无异议，本院不再一一确认。综上所述，上诉人周奕涛、钟楚倩的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3152.40元，由上诉人周奕涛、钟楚倩负担。本判决为终审判决。审判长  徐俏伶审判员  黄咏梅审判员  沙向红二〇二〇年九月十日书记员  何嘉怡吴卉子