河南省商丘市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫14民终2319号上诉人（原审被告）：工银安盛人寿保险有限公司河南分公司，住所地河南省郑州市郑东新区商务外环路8号楼世博大厦17层。负责人：李讯，该公司总经理。委托诉讼代理人：李露，河南良承律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：沈水库，男，汉族，1975年7月11日出生，住河南省商丘市睢阳区。委托诉讼代理人：朱文凯，河南弘勋律师事务所律师。原审被告：合众人寿保险股份有限公司河南分公司，住所地河南省郑州市农业路72号国际企业中心大楼A座21层。负责人：戴皓，该公司总经理。委托诉讼代理人：吴庆玲，该公司员工。上诉人工银安盛人寿保险有限公司河南分公司（以下简称工银人寿河南分公司）因与被上诉人沈水库以及原审被告合众人寿保险股份有限公司河南分公司（以下简称合众人寿河南分公司）意外伤害保险合同纠纷一案，不服河南省商丘市梁园区人民法院（2019）豫1402民初10781号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年6月30日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人工银人寿河南分公司委托诉讼代理人李露，被上诉人沈水库委托诉讼代理人朱文凯，原审被告合众人寿河南分公司委托诉讼代理人吴庆玲到庭参加诉讼。本案现已审理终结。工银人寿河南分公司上诉请求：1.依法撤销（2019）豫1402民初10781号民事判决书，依法改判或发回重审；2.本案诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：一、一审法院认定事实不清，适用法律错误，且本案主要事实没有证据支持，应当予以改判或将本案发回重审。首先，对于被上诉人的诉讼主体资格问题，上诉人以及原审被告合众人寿河南分公司均提出异议但被上诉人并未作出合理解释。被上诉人仅仅提供了投保人鸿辉建筑集团有限公司出具的证明，而鸿辉建筑集团有限公司是本案的直接利害关系人，其提交的证明不应当作为证据采纳。一审法院也就该问题向被上诉人进行了发问，被上诉人称庭后提交被上诉人与鸿辉建筑集团有限公司之间的劳动合同及工资流水证明，但被上诉人庭后并未提交，一审法院也没有组织质证，且对于该问题在判决书中也未作出合理说明，属于认定事实不清。其次，被上诉人未能提供理赔所需完整的保险事故证明材料，上诉人不应承担给付伤残保险金的责任。根据保险法规定，保险事故发生后，投保人、被保险人或受益人应提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明资料，上诉人与鸿辉建筑集团有限公司签订的保险合同中也有上述约定，本案被上诉人未能提交安全监督部门出具的事故证明、工资流水、劳动合同等材料，无法证实事故的真实性，上诉人依据保险合同不应给付被上诉人任何保险金。且本案事故系施工过程中不慎受伤，其在施工过程中未采取任何安全防护措施，其未尽到安全注意义务是本案发生的全部原因，且被上诉人是否具有该项施工作业的资格证或者是否受过相关培训无法得知，依据合同约定，上诉人不应承担赔偿责任。二、一审法院据以定案的《司法鉴定意见书》鉴定依据为《人体损伤致残程度分级》，并非合同约定的《人身保险伤残评定标准》，一审法院当庭驳回上诉人的重新鉴定属于程序不合法。综上，上诉人不应向被上诉人支付保险金。沈水库辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确。沈水库在鸿辉建筑集团有限公司承建的水润雅都建筑工地上意外受伤是事实，在其受伤后工地负责人第一时间向上诉人报案，现场工地人员及管理人员可以证实，且鸿辉建筑集团有限公司出具证明材料的经办人就是事故发生时的现场管理人员，其对上述事实均可以证明。同时，一审法院适用《人体损伤致残程度分级》进行鉴定并无不当，该鉴定标准属于新标准，且“两高三部”要求对人体损伤致残统一适用。综上，应驳回上诉人的上诉请求，维持原判。合众人寿河南分公司同意上诉人工银人寿河南分公司的上诉意见。沈水库向一审法院起诉请求：1.判令工银人寿河南分公司、合众人寿河南分公司赔偿沈水库医疗费、鉴定费、伤残抚慰金、后期治疗费等各项损失共计130000元；2.本案诉讼费用由工银人寿河南分公司、合众人寿河南分公司承担。一审法院认定事实：鸿辉建筑集团有限公司承建水润雅都项目工程，2018年3月29日，鸿辉建筑集团有限公司在合众人寿河南分公司和工银人寿河南分公司处分别投保了建筑工程意外伤害保险及附加建筑工程意外伤害医疗保险。投保工程名称为水润雅都工程，保费计算方式按建筑工程项目总造价。其中鸿辉建筑集团有限公司在合众人寿河南分公司投保的建筑工程意外伤害保险限额400000元，附加建筑工程意外伤害医疗保险的限额为40000元。保险期限自2018年3月29日至2019年12月24日止。在工银人寿河南分公司处投保的建筑工程意外伤害保险限额600000元，附加建筑工程意外伤害医疗保险的限额为60000元。保险期限自2018年3月30日至2019年12月24日止。工银人寿河南分公司、合众人寿河南分公司在附加建筑工程意外伤害医疗保险中的赔付比例均为90%，并均有50元的免赔额。工银人寿河南分公司、合众人寿河南分公司均在意外伤害保险条款中约定，被保险人在建筑工程施工现场工作过程中遭受意外伤害事故，应按该伤残等级所对应的给付比例乘以主合同被保险人的保险金额给付意外伤残保险金。被保险人因同一意外事故造成两处或两处以上伤残的，应对各处伤残程度分别进行评定，如几处伤残程度等级不同，按最重的伤残程度等级所对应的给付比例给付意外伤残保险金。2019年5月30日，沈水库在鸿辉建筑集团有限公司承包施工的水润雅都工地从事施工作业时，不慎跌伤，当日沈水库被送至商丘北海创伤医院住院诊疗，经诊断为双手开放性外伤。2019年6月9日，沈水库出院，住院10天，花费医疗费5848元。2020年4月7日，商丘商都法医临床司法鉴定所作出商都司鉴所［2019］临鉴字第1360号《司法鉴定意见书》，鉴定结论为被鉴定人沈水库双手开放性外伤所致后遗症，构成伤残十级，护理期限二个月。一审法院认为，鸿辉建筑集团有限公司（投保人）与合众人寿河南分公司和工银人寿河南分公司分别签订了建筑施工人员团体意外伤害保险及附加意外伤害医疗保险，鸿辉建筑集团有限公司按照约定支付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。事故发生在保险期间，沈水库要求合众人寿河南分公司和工银人寿河南分公司承担赔付责任，该院予以支持。沈水库的医疗费为5848元。按照保险合同约定，合众人寿河南分公司、工银人寿河南分公司共计应赔付沈水库医疗费用5218.2元［（5848-50）×90%）］。根据工银人寿河南分公司、合众人寿河南分公司的保险限额所占比例，合众人寿河南分公司应赔付沈水库医疗费2087.28元，工银人寿河南分公司应赔付沈水库医疗费3130.92元。对沈水库的残疾保险金，合众人寿河南分公司应赔付沈水库40000元（400000×10%），工银人寿河南分公司应赔付沈水库60000元（600000×10%）。综上，合众人寿河南分公司应赔付沈水库保险金42087.28元。工银人寿河南分公司应赔付沈水库保险金63130.92。鉴定费1300元，合众人寿河南分公司承担520元，工银人寿河南分公司780元。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条第二款、第三十一条、第三十九条，《中华人民共和国合同法》第一百零七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决：一、合众人寿保险股份有限公司河南分公司向沈水库支付保险金42087.28元；二、工银安盛人寿保险有限公司河南分公司向沈水库支付保险金63130.92元；三、驳回沈水库的其他诉讼请求。上述第一、二项于判决生效后十日内履行完毕。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费2900元，鉴定费1300元，由合众人寿保险股份有限公司河南分公司承担1480元，工银安盛人寿保险有限公司河南分公司承担2220元，沈水库承担500元。本院二审期间，工银人寿河南分公司围绕争议事实依法提交了证据，本院组织各方当事人进行了证据交换和质证。工银人寿河南分公司提交手机录音一份，拟证明沈水库与鸿辉建筑集团有限公司没有事实劳动关系，其没有诉讼主体资格。工银人寿河南分公司提交河南省郑州市中级人民法院（2020）豫01民终5754号民事判决书一份，拟证明同样的事实，在受伤者没有提供证据证明其与投保人之间具有劳动关系的，保险公司不承担赔付责任。沈水库经质证认为，关于手机录音，不能确定该录音在什么地方所录，被录音者是谁，录音的内容也未明确指出被上诉人不是鸿辉建筑集团有限公司的施工人员，故应不予采信。关于河南省郑州市中级人民法院（2020）豫01民终5754号民事判决书，因该判决书与本案没有关联性，不能作为本案的证据使用。合众人寿河南分公司经质证，同意工银人寿河南分公司证明观点。本院对工银人寿河南分公司提交的证据认定如下：关于手机录音，因该录音无法确定录音时间、录音地点、录音对象,也无法直接证明沈水库与鸿辉建筑集团有限公司没有事实劳动关系，本院不予采信。关于河南省郑州市中级人民法院（2020）豫01民终5754号民事判决书，因该判决书与本案没有关联性，且与本案事实不同，不能作为证据使用，本院亦不予采信。综上，本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，鸿辉建筑集团有限公司（投保人）与合众人寿河南分公司和工银人寿河南分公司分别签订了建筑施工人员团体意外伤害保险及附加意外伤害医疗保险，鸿辉建筑集团有限公司按照约定支付保险费。案涉保险合同是各方当事人真实意思表示，内容不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，各方当事人均应按照合同约定严格履行各自的义务。本案保险事故发生后，作为被保险人的沈水库有权利要求合众人寿河南分公司和工银人寿河南分公司赔付保险金。关于沈水库是否是适格的诉讼主体问题。本案中，鸿辉建筑集团有限公司投保的是建筑工程团体意外伤害保险及附加意外伤害医疗保险，该保险的收费方式是按照建筑工程项目总造价收取，由于建筑工地施工人员流动性大，保险单上只有被保险人数，并没有被保险人名单。可见，投保人鸿辉建筑集团有限公司投保的目的是保障建筑工程项目的实际施工人员，以分散自己的风险。被上诉人沈水库提交了鸿辉建筑集团有限公司出具的证明、情况说明、住院病历以及本院对沈水库的调查核实，能够证明沈水库是在鸿辉建筑集团有限公司承包施工的水润雅都工地施工作业时不慎跌伤，是投保工程项目的实际施工人，并在保险期间。因此，被上诉人沈水库是适格的诉讼主体。同时，上诉人工银人寿河南分公司也未举证被上诉人沈水库受伤是因其在没有安全防护措施的情况下违规作业发生的事故，其主张被上诉人的损失应当由其本人、鸿辉建筑集团有限公司共同承担没有依据。关于鉴定标准问题。因《人身保险伤残评定标准》与《人体损伤致残程度分级》在具体鉴定项目上存在差别，不能满足被保险人的需要，属于减损投保人、被保险人权利的条款，工银人寿河南分公司提供的证据不足以证明其履行了提示和明确说明义务，故一审法院对其依法委托的商丘商都法医临床司法鉴定所作出的司法鉴定意见书予以采信并驳回工银人寿河南分公司重新鉴定申请并无不当。综上所述，工银人寿河南分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2900元，由工银安盛人寿保险有限公司河南分公司负担。本判决为终审判决。审判长  曹爱民审判员  徐亚超审判员  陈光应二〇二〇年九月七日书记员  杨 宁