四川省宜宾市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川15民终1674号 上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司宜宾市分公司，住所地四川省宜宾市南岸长江大道中段。 负责人：王彦，总经理。 委托诉讼代理人：黄镇东，四川丰宜律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：沈天才，男，1964年1月出生，汉族，住四川省宜宾市南溪区。 委托诉讼代理人：代钢，四川竹海律师事务所律师。 委托诉讼代理人：张利萍，四川竹海律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：王强，男，1981年8月出生，汉族，住四川省宜宾市翠屏区。 中国人民财产保险股份有限公司宜宾市分公司（以下简称人民财保宜宾市分公司）与沈天才、王强机动车交通事故责任纠纷一案，四川省宜宾市南溪区人民法院于2019年8月12日作出（2019）川1503民初387号民事判决书，沈天才不服该判决，向本院提起上诉，本院作出（2019）川15民终2230号民事裁定书，将本案发回四川省宜宾市南溪区人民法院重审。四川省宜宾市南溪区人民法院重审后，作出（2020）川1503民初202号民事判决，人民财保宜宾市分公司不服该判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。 人民财保宜宾市分公司上诉请求：1.改判人民财保宜宾市分公司减少向沈天才支付医疗费20720.58元；2.一、二审案件受理费由沈天才、王强负担。事实和理由：人民财保宜宾市分公司与王强平等自愿签订保险合同，王强自愿在投保单的同意投保处盖章确认，应视为对案涉保险条款的签收且清楚承保范围及免责、减责等条款的内容和意思。因此，人民财保宜宾市分公司已经履行了提示和明确说明义务，一审判决认定事实错误，依法应予纠正；2.根据《机动车综合商业保险条款》第二十六条第一款第六项的约定及《四川省高级人民法院机动车交通事故责任纠纷案件审理指南》第四十二条规定，应按保险合同约定及司法实践支持人民财保宜宾市分公司扣减沈天才15%的自费药费用。 沈天才辩称：1.人民财保宜宾市分公司基于合同约定自费药的条款，因其与沈天才没有任何合同关系，故扣减15%自费药的上诉请求不成立；2.自费药扣减条款属于免责条款，人民财保宜宾市分公司应举证证明就免责条款向投保人尽到了提示、说明义务，一审中人民财保宜宾市分公司并没有提供相应的证据。 王强辩称：人民财保宜宾市分公司的上诉请求不成立，请二审法院驳回上诉，维持原判。 沈天才向一审法院提起诉讼请求：1.判令王强赔偿沈天才医疗费及药品费93662.521元、住院伙食补助费28200元、营养费2820元、住院期间护垫及生活用品费1212.9元、外购药品费278元、住院期间护理费16160元、已经实际支付的养老院看护费45710、护理依赖费647170元、误工费73000元、鉴定费及专家出庭费20895元、交通费8850元、残疾赔偿金146700元、被扶养人生活费8785元、精神损害抚慰金25000、续医费49400元、复印费132元。以上损失合计1145432.34元，在交强险赔付后按照80%的赔付比例计算，即940474.89元；2.判令人民财保宜宾市分公司在保险限额内对上述赔偿金承担赔付责任；3.本案诉讼费由王强、人民财保宜宾市分公司承担。 一审法院认定事实：2018年4月6日21时10分，王强驾驶川Ｑ×××××号小型普通客车从刘家镇往南溪城区方向行驶至南大路ＯＫＭ＋800Ｍ处时，撞到车行道内的行人沈天才，造成沈天才受伤的交通事故。本次交通事故经宜宾市公安局南溪区分局交警管理大队作出《道路交通事故认定书》，认定：王强承担事故主要责任、沈天才承担次要责任。沈天才受伤后当即被送往宜宾市南溪区人民医院抢救治疗45天，产生医疗费79631.20元（含医嘱外购药278元），其入院诊断为颅脑外伤性××，出院诊断为：右侧额颞顶急性硬膜下血肿、脑疝、蛛网膜下腔出血、左侧颞骨骨折、鼻骨骨折、左侧肩缝端骨折、全身多处皮肤擦挫伤等。出院医嘱为：继续口服丙戌酸钠预防癫痫、加强营养、转宜宾市第四人民医院继续治疗、3个月后进行颅骨修复术。2018年5月21日起，沈天才因脑外伤综合症以及颅脑外伤××在宜宾市第四人民医院住院治疗35天，后于2018年6月25日好转出院，产生医疗费8169.53元。其中，此次住院的《出院记录》载明“出院情况：患者情绪稳定，接触稍被动，注意力欠集中，定向力完整，对答基本切题，未见冲动言语，未引出幻觉、妄想等××性症状，日常生活能力下降，智力有所受损，饮食、睡眠尚可，大小便正常，现患者病情好转，出院危险评估为0级，已告知家属……出院诊断：脑外伤后遗症、脑萎缩、脑外伤致××障碍、左锁骨陈旧骨折……出院医嘱：1.适量运动，坚持服药……2.院外继续服药：利培酮口崩片1ｍｇｂｉｇ，劳拉西泮1ｍｇｑｎ，予吡拉西坦片0.8ｇｔｉｄ……4.1月内精神科门诊定期随访……”。2018年12月29日至2019年1月3日期间，沈天才在宜宾市第四人民医院住院治疗5天（住院号：9874），产生医疗费1676.49元。此次住院的《出院记录》中载明“出院情况：患者在病房内表现安静，精神症状有所缓解，自知力缺失，饮食、睡眠尚可，生命体征平稳，未诉有何躯体不适。接触尚可，对答基本切题，个人生活需要护理，未观察到药物不良反应；出院指导：……坚持遵医嘱服药，忌自行停药或减药……”。2019年4月22日至2019年5月1日期间，沈天才第三次在宜宾市第四人民医院住院治疗9天，产生医疗费1893.22元，其中此次住院的入院记录载明“现病史：……院外未坚持服药，病情控制一般……病程中，患者进食规律，食欲一般，睡眠差，大小便通畅，近期体重无明显改变。病程中无明显情感高涨或低落，无冲动伤人、毁物、自伤、自杀行为”；出院记录载明：“出院情况：患者在病房内表现安静，精神症状有所缓解，自知力缺失，生命体征平稳，未诉有何躯体不适。接触尚可，对答基本切题……严重精神障碍危险评估等级为0级，社会功能缺陷评分为24分，社会功能中度缺陷，今日患者家属来院，要求为其办理出院……”。除以上住院情况外，沈天才因多次门诊治疗、检查另产生了医疗费合计1766.76元。2018年7月5日，沈天才委托四川临港司法鉴定所对其伤残等级、续医费、护理依赖程度、误工期、护理期、营养期等项目进行鉴定（以下称此次鉴定为第一次鉴定），四川临港司法鉴定所于2018年7月12日作出川临司鉴所[2018]临鉴字第582号司法鉴定意见书，评定：1.沈天才因交通事故致颅脑损伤（右侧额颞顶急性硬膜下血肿、脑疝、右侧额颞叶脑挫裂伤，蛛网膜下腔出血），现遗留精神障碍伴中度智能减退（IQ40分），日常生活能力明显受限，需要指导，鉴定为五级伤残；左侧锁骨肩峰端骨折，现遗留左肩关节功能丧失40%，鉴定为十级伤残；2.沈天才进行精神心理治疗及左额颞顶颅骨修复之后续医疗费用累计需人民币肆万玖仟陆佰圆；3.沈天才属大部分护理依赖；4.沈天才的误工期为1460日，护理期约为1095日，营养期约为365日（均自受伤之日开始计算）”。沈天才在本次鉴定中支付鉴定费3800元。 2018年8月，沈天才因本次交通事故向一审法院提起机动车交通事故责任纠纷一案的民事诉讼，人民财保宜宾市分公司在该案诉讼过程中申请重新鉴定，一审法院予以准许后于2018年10月18日依法委托四川求实司法鉴定所对沈天才的伤残等级、续医费、护理依赖程度等项目进行鉴定，四川求实司法鉴定所于2018年12月3日出具川求实鉴[2018]临鉴4904法医学鉴定意见书，评定：1.沈天才因交通事故致颅脑损伤，符合“脑外伤所致精神障碍：轻度智能损害”的诊断标准，其遗留精神障碍的致残程度为九级，其余损伤未达评残标准；2.沈天才的后续行颅骨修补术需续医费共计人民币32500.00元（叁万贰仟伍佰元整）；3.沈天才目前进食、修饰、更衣、理发洗澡剪指甲、整理个人卫生、小便始末、大便始末、外出行走、睡眠、服药、使用日常生活用具、乘车基本能自主完成，部分需要他人提醒督促完成，经计算其生活活动能力评分为90分，不属于护理依赖范围，沈天才在本次鉴定中垫付鉴定费600元。四川求实司法鉴定中心出具鉴定报告后，沈天才申请对该案撤诉，一审法院依法予以准许。2019年2月14日，沈天才再次向一审法院提起诉讼，并申请对其伤残等级、续医费、护理依赖程度进行重新鉴定。为查明案件事实，四川求实司法鉴定所鉴定人员经一审法院院传唤到庭接受质询，产生出庭费3850元（系沈天才垫付）。该案在审理过程中一审法院决定不予重新鉴定，沈天才遂自行委托四川鑫正司法鉴定所进行鉴定，四川鑫正司法鉴定所于2019年8月2日作出川鑫正鉴[2019]司鉴字第0897号鉴定意见书，评定：1.2018年4月6日交通事故与沈天才精神障碍有直接因果关系，在沈天才的精神障碍中起完全作用；2.沈天才在本次交通事故伤后，颅脑外伤致精神障碍，日常生活相关的活动能力极重度受限，评定为七级伤残；3.沈天才本次交通事故于2019年5月1日出院，应继续进行2年抗精神治疗和右侧颞顶部颅骨缺损修补术，后期医疗费共计约需人民币38720元；4.沈天才本次交通事故伤后，属部分护理依赖。第三次鉴定共计产生鉴定费5600元。2019年8月12日，一审法院在采信四川求实司法鉴定所鉴定意见基础上作出（2019）川1503民初387号民事判决书，沈天才不服该判决，向上级法院提起上诉，宜宾市中级人民法院以（2019）川15民终2230号民事裁定书裁定将（2019）川1503民初387号案件发回宜宾市南溪区人民法院重审。本案在重审期间，沈天才再次申请对其伤残等级、（含肢体损伤和颅脑损伤所致精神障碍）后续医疗费（含颅脑修补和服用精神类药物）、护理依赖程度进行重新评定，一审法院准许后委托泸州科正司法鉴定中心进行鉴定。2020年4月7日，泸州科正司法鉴定中心作出鉴定，其鉴定意见为：1.被鉴定人沈天才目前患有外伤所致精神障碍：器质性损伤（中度职能减退）。2.被鉴定人沈天才伤残评定达到精神伤残六级。3.被鉴定人沈天才精神心理治疗及左侧额颞顶颅骨修补术之后续医疗费用，累计约需39400至49400元。4.被鉴定人沈天才属部分护理依赖。沈天才为此支付此次鉴定所产生的鉴定费7045元。 一审法院另查明：1.川Ｑ×××××号小型普通客车的登记车主为王强，王强为该车在人民财保宜宾市分公司投保了交强险、商业险（保险限额为1000000元，含不计免赔险），本次交通事故发生在保险期内；2.本案事故发生后，王强为沈天才垫付了医疗费19500元，人民财保宜宾中心支公司垫付了医疗费9950元；3.沈天才住院期间，其女儿沈兴容从新疆返回宜宾护理沈天才于2018年4月8日产生了交通费3280元；4.沈天才的被扶养人情况：孙叔琼（沈天才的母亲），于1930年1月12日出生，系宜宾市南溪区刘家镇石塔村村民，目前尚有四名子女健在；5.本案再审期间，沈天才申请先予执行，人民财保宜宾市分公司根据一审法院作出的（2020）川1503民初202号民事裁定书先行给付赔偿金60000元。 一审法院认为，行为人因为过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。本次事故经交管部门认定由王强承担事故的主要责任，沈天才承担次要责任，其认定程序合法，依法对宜宾市公安局南溪区分局交通管理大队作出的《道路交通事故认定书》予以采信。本案交通事故发生在机动车与行人之间，车方即王强一方应对沈天才的损失承担80%的责任，由沈天才自行承担20%的责任。因肇事车辆在人民财保宜宾市分公司处购买了交强险和第三者责任保险，人民财保宜宾市分公司应对在保险范围内对王强应承担的责任向沈天才履行赔付义务。本案的争议焦点在于：1.沈天才的伤残等级、续医费、护理依赖程度应如何确定；2.本案应否扣除医疗费中的自费药费用。关于争议焦点一，本案中，沈天才受伤后，四川临港司法鉴定所、四川求实司法鉴定所、四川鑫正司法鉴定所、泸州科正司法鉴定中心四家鉴定机构先后对其伤残等级、续医费、护理依赖等项目作出鉴定，但四份鉴定意见之间均存在较大差异，本案在再审过程中经一审法院组织鉴定，泸州科正司法鉴定中心接受一审法院委托后对沈天才伤残等级、后续医疗费、护理依赖进行了重新评定，该次鉴定较为客观、公正地反映了沈天才的因本次交通事故引发颅脑损伤致精神损害病情加重的客观实际，且鉴定程序合法，鉴定机构和鉴定人员具有合法的鉴定资质，依法采信泸州科正司法鉴定中心的鉴定意见。关于争议焦点二：人民财保宜宾市分公司抗辩应按合同约定扣除医疗费中自费药费用不由其承担，但扣除自费药费用属于格式合同免责条款的范畴，现人民财保宜宾市分公司既未举证就该免责条款向投保人履行了提示及明确告知义务，也未举证案涉医疗费自费药的具体构成情况，更未提供非医保用药的医保范围内替代用药清单，故该项抗辩缺乏事实依据，人民财保宜宾市分公司依法应承担举证不能的法律后果，不予采纳。沈天才主张的养老院看护费45710元于法无据且与本案不具关联性，依法不予支持。沈天才主张的病历复印费，不属于交通事故赔偿范围，不予支持。沈天才主张的尿不湿、纸尿裤、纸巾、毛巾等护理用品费用已经涵盖在护理费中，营养品费用已经涵盖在营养费中，在其既主张了护理费、营养费后又重复主张，不予支持。沈天才主张误工费计算至最后一次鉴定前一日无法律依据，认定对其主张的误工费计算至第一次鉴定前日。沈天才的复印费，不属于交通事故赔偿范围，不予支持。对沈天才所主张的交通费、住宿费，结合病人和必要陪护人员因病人正常就医、转院、鉴定所产生交通费、住宿费的必要性、关联性以及有效票据，酌情认定为6000元。沈天才主张按照职工平均工资标准并计算20年残后护理依赖费用，无法律依据，不予支持，结合当地护工标准以及沈天才的残疾等级、年龄、健康状况等因素，酌情按照每天150元计算5年，如果5年以后沈天才仍需护理，可另行主张权利。关于王强抗辩沈天才就医过程中，沈天才之女沈兴容向案外人陆有余借款50000元用于支付沈天才的医疗费，该笔借款的利息每月400元是由王强在支付，为了保障在获得赔偿款后及时偿还借款，减轻自己支付利息的责任，王强要求在本案中一并处理该笔借款及利息的意见是，一审法院认为，沈兴容与案外人之间的借款关系与本案不属于同一法律关系，在本案中不予处理。 一审法院对沈天才的损失依法确认为：1.医疗费，结合医嘱和有效票据，认定93137.20元；2.续医费，结合泸州科正司法鉴定中心鉴定报告酌情支持45000元；3.营养费，结合医嘱和住院天数，认定20元/天×94天=1880元；4.对住院伙食补助费，认定30元/天×94天=2820元；5.对护理费，结合住院情况和医嘱，认定150元/天×94天=14100元；6.误工费，沈天才因本案事故必然产生误工损失，但其系农村户籍且未举证证明收入来源，酌情确定其自受伤之日起至定残前一日的误工费标准为80元/天，经计算为80元/天×97天=7760元；7.残疾赔偿金（含被扶养人生活费），结合第二次鉴定意见和被扶养人的情况，认定14670元/年×20年×0.5+14056元/年×5年×0.5÷4=155485元；8.鉴定费及鉴定人员出庭费，认定临港司法鉴定所鉴定费3800元，华西医院检查费600元，泸州科正司法鉴定中心鉴定费7045元，鉴定人员出庭费3850元，共计15295元。四川鑫正司法鉴定所鉴定费5600元系沈天才在人民法院诉讼期间单方面委托鉴定，该鉴定费不予支持；9.交通费、住宿费认定7500元；10.精神损害抚慰金，结合伤残情况，认定25000元；11.护理依赖费，结合沈天才的护理依赖程度和确定的护理年限，确定为150元/天×365天×5年×0.5=136875元。以上损失合计504852.20元。其中，根据交强险赔付规则和商业险赔付比例，第1-4项合计142837.20元系医疗费损失，应由人民财保宜宾市分公司承担10000元+（142837.20元-10000元）×80%=116269.76元，由沈天才自行承担26567.44元；第5-11项合计362015元系伤残损失，应由人民财保宜宾市分公司赔偿110000元+（366015元-110000元）×80%=311612元。为减少诉累，王强、人民财保宜宾市分公司为沈天才垫付的医疗费19500元、9950元以及人民财保宜宾市分公司先予执行的赔偿款60000元，在本案中一并处理。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第四十八条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，和《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、第二十八条、第五十九条、第七十一条之规定，判决：一、中国人民财产保险股份有限公司宜宾市分公司于判决生效后十日内赔偿沈天才的医疗费、续医费、住院伙食补助费、营养费、护理费、误工费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、交通费、鉴定费等各项损失共计338431.76元；二、中国人民财产保险股份有限公司宜宾市分公司于判决生效后十日内给付王强垫付的医疗费19500元；三、驳回沈天才的其他诉讼请求。如果未按判决指定期间履行金钱给付义务的，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费14687元，由沈天才负担4687元，王强负担10000元。 二审期间，双方当事人没有向二审法院提交新的证据。二审法院查明的事实与一审法院查明的事实一致，对一审法院查明的事实予以确认。 本院认为，本案争议的焦点为：沈天才的医疗费用中是否应当扣除15%的自费药费用。 人民财保宜宾市分公司上诉主张应按保险合同约定和《四川省高级人民法院机动车交通事故责任纠纷案件审理指南》第四十二条规定扣除15%的自费药费用，但扣除自费药费用的条款属于限制保险公司赔偿责任的责任免除条款，依照《中华人民共和国保险法》第十七条第二款关于“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”的规定，人民财保宜宾市分公司未举证证明就该免责条款向投保人履行明确提示或者说明义务，故该免责条款对投保人王强不产生法律效力。 综上所述，人民财保宜宾市分公司的上诉请求不成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费318元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司宜宾市分公司负担。 本判决为终审判决。 审判长  何锡强 审判员  越太强 审判员  张问桃 二〇二〇年九月十五日 书记员  赖 秋