四川省宜宾市中级人民法院 民 事 判 决 书 (2020)川15民终1931号 上诉人（原审被告）：太平财产保险有限公司宜宾中心支公司，住所地四川省宜宾市翠屏区西郊前进路127号附17号15层。 法定代表人：黄帅，总经理。 委托诉讼代理人：王华君，男，系该公司员工。 被上诉人（原审原告）：曹义甫，男，1963年5月出生，汉族，住四川省宜宾市叙州区。 委托诉讼代理人：谢吉兰，四川戎州律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：陈桃，男，1991年7月出生，汉族，住云南省昭通市水富县。 被上诉人（原审被告）：曾超，男，1992年9月出生，汉族，住四川省宜宾市翠屏区。 上诉人太平财产保险有限公司宜宾中心支公司因与被上诉人曹义甫、陈桃、曾超机动车交通事故责任纠纷一案，不服四川省宜宾市叙州区人民法院(2020)川1521民初4109号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年9月7日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 太平财产保险有限公司宜宾中心支公司上诉请求：1.撤销一审判决，查清事实后依法改判；2.本案一、二审诉讼费由被上诉人曹义甫、陈桃、曾超承担。事实和理由：一审判决认定事实不清，适用法律错误，主要存在下列问题。1.医疗费。曹义甫受伤后在宜宾市第二人民医院住院产生的医疗费13577.29元。按照保险合同约定，保险公司主张扣除15%自费药，但一审法院未予支持。2.误工费。曹义甫未提交劳动合同、工资表，无法确认其实际减少收入情况。3.残疾赔偿金。曹义甫属农村户籍，并且长期居住在农村，一审法院按照城镇标准认定残疾赔偿金36154元证据不足。 曹义甫辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回太平财产保险有限公司宜宾中心支公司上诉。 陈桃、曾超未予答辩。 曹义甫一审诉讼请求：请求判令陈桃、曾超、太平财产保险有限公司宜宾中心支公司赔偿医疗费13577.29元；误工费108天×200元/天=21600元;护理费13天×160元/天=2080元;住院伙食补助费13天×80元/天=1040元;残疾赔偿金36154元/年×20年×10%=72308元；精神抚慰金5000元；鉴定费1000元；被扶养人生活费母亲高玉珍14056元/年×5年÷3×10%=2342.60元，儿子曹大鑫14056元/年×7年÷210%=4919.60元；修理费1065元；交通费500元，以上共计125432.49元，其中交强险限额内赔偿121065，第三者责任险限额内赔偿2183.75元。 一审法院认定当事人无争议的要素为：2019年6月22日，陈桃驾驶车牌为川Ｑ×××××的小型普通客车，在柏安路瑞联村村道与对向曹义甫驾驶的川Ｑ×××××普通两轮摩托车相撞，造成曹义甫受伤及两车受损的交通事故。公安交通管理部门认定曹义甫、陈桃负事故同等责任。曹义甫受伤后住院13天出院，产生医疗费13577.29元，其中陈桃垫付4000元，保险公司垫付10000元。2019年10月8日，宜宾新兴司法鉴定中心受曹义浦委托鉴定曹义浦伤残等级为九级。太平财产保险有限公司宜宾中心支公司申请对伤残等级重新鉴定，四川临港司法鉴定所受一审法院委托鉴定曹义浦为十级伤残。川Ｑ×××××号小型轿车登记所有人为曾超，该车在太平财产保险有限公司宜宾中心支公司投保了交强险、第三者责任险（责任限额1000000元）及不计免赔，本次事故发生在保险期间。 一审法院认定当事人存在争议的要素为：适用标准，医疗费是否扣除自费部分，住院伙食补助费、护理费、误工费标准，伤残鉴定结论及相应赔偿项目，交通费数额。 对当事人存在争议的要素，一审法院审理认为：关于适用标准问题，曹义甫提供证据能够证明其主要收入来源于城镇，故对其适用城镇标准的主张，予以支持。关于医疗费扣除自费部分问题，该条款属于免责条款，保险人应当尽到提示告知义务，太平财产保险有限公司宜宾中心支公司未提供证据证明履行了相关义务，对其诉讼主张不予支持。关于住院伙食补助费、护理费、误工费标准问题，曹义甫主张标准过高且未提供证据或提供证据不足以证明其诉讼主张，一审法院结合本地实际调整为住院伙食补助费50元/天，护理费120元/天，误工费120元/天。关于伤残鉴定结论，本案重新鉴定系人民法院委托，陈桃、曾超、太平财产保险有限公司宜宾中心支公司未能举证证明鉴定意见明显依据不足，对该鉴定意见予以采信，据此产生的残疾赔偿金、精神抚慰金予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第六十四条规定，鉴定费是为确定损失程度所支付的必要的费用，应属保险人承担范围，对于鉴定费1000元，予以支持。关于交通费数额，曹义甫提供了正式票据证明其实际支出，予以支持。 以上曹义甫的损失为医疗费13577.29元；误工费108天×120元/天=12960元;护理费13天×120元/天=1560元;住院伙食补助费13天×50元/天=650元;残疾赔偿金36154元/年×20年×10%=72308元；精神抚慰金5000元；鉴定费1000元；被扶养人生活费14056元/年×5年÷3×10%+14056元/年×7年÷2×10%=7262.2元；修理费1065元；交通费500元，以上共计115882.49元。由太平财产保险有限公司宜宾中心支公司在交强险限额内赔偿111655.2元，在第三者责任险限额内按责赔付4227.29×50%=2113.65元。陈桃垫付费用4000元由保险公司直接向其支付，扣除保险公司垫付医疗费10000元后，尚需向曹义甫支付99768.85元。曾超作为机动车所有人在本次事故中不存在过错，依法不承担赔偿责任。 综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第三十五条、第四十八条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《中华人民共和国保险法》第十七条、第六十四条，《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条规定，判决如下：一、被告太平财产保险有限公司宜宾中心支公司赔偿原告曹义甫99768.85元，限于本判决生效后十日内支付；二、被告太平财产保险有限公司宜宾中心支公司赔付被告陈桃4000元，限于本判决生效后十日内支付；三、驳回原告曹义甫对被告曾超的诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1382元（原告已预交），由被告陈桃于本判决生效后十日内向原告支付。 二审中，当事人未提交新证据。 本院对一审查明的其余事实予以确认。 本院认为，二审中本案双方主要的争议焦点为：一、曹义甫的残疾赔偿金计算标准应适用农村标准还是城镇标准；二、自费药费用是否应予扣除；三、误工费是否应予支持。 针对本案的争议焦点一，即曹义甫的残疾赔偿金计算标准应适用农村标准还是城镇标准的问题。经常居住地为城镇或主要收入来源于城镇的农村居民，可以按照城镇标准计算残疾赔偿金。本案中，曹义甫虽为农村户籍，但一审中提供了四川华远建设工程管理有限公司工作证、管理人员工资发放表等相关证据材料证明其在城镇务工，其主要生活来源于城镇。依照《最高人民法院关于适用的解释》第九十条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果”之规定，太平洋财产保险有限公司宜宾中心支公司虽对以上证据材料提出反驳，但并未提供相应的反驳证据。结合人身损害赔偿城乡一体化的趋势，一审法院认定按城镇标准计算残疾赔偿金并无不当，故对该项上诉理由本院不予支持。 针对本案的争议焦点二，即自费药是否应予扣除问题。保险公司赔偿的医疗费可以根据保险合同之约定扣除非医保费用部分，该约定亦称为医保标准条款。保险合同中的医保标准条款虽非无效条款，但符合免责条款的特征。对于免责条款的认定，应从实质上进行把握，免责条款并不仅限于在保险条款中以“责任免除”或“免责条款”名义出现的条款，还包括散落于各章节的部分或全部免除保险责任的条款。只要是保险合同中载明的保险人不负责赔偿或者给付保险金责任的条款，本质上均系免责条款。因此，医保标准条款虽设置于保险合同的“理赔处理”章节，并没有放置于“除外或免责条款”章节中，但从其文义及作用来看，对保险公司在赔偿限额内的责任进行了限定，即保险公司对国家基本医疗保险标准以外的医疗费用不予赔付，该条款应当属于限制保险公司赔偿责任的责任免除条款。依照《中华人民共和国保险法》第十七条第二款关于“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”的规定，保险人未对医保标准条款履行提示或者明确说明义务的，该条款不产生法律效力。 关于免责条款的提示义务如何履行，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条第一款规定：“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。”太平洋财产保险有限公司宜宾中心支公司并未提供证据证明就非医保用药费用的扣除等减轻保险人责任的条款向投保人曾超尽到了提示和明确说明义务，故关于扣除非医保用药费用的上诉理由，本院不予支持。 针对本案的争议焦点三，即误工费是否应予支持的问题。《人体损伤致残程度分级》规定的评定时间为“治疗终结或者临床治疗效果稳定后”，故当事人第一次申请鉴定之时，视为被侵权人对伤情已经稳定的事实予以确认。本案中，一审法院按照曹义甫第一次鉴定时间作为误工费用计算截止日期并无不当。关于误工费用的标准问题，曹义甫在四川华远建设工程管理有限公司工资为6000元，考虑工资福利中存在加班费、全勤奖及其它合理补助，按照每月正常工作日应为21.75天计算，结合人身损害赔偿司法解释对于误工费的相关规定，一审法院认定按照工资标准为120元/天计算误工费符合客观实际。 综上所述，上诉人太平洋财产保险有限公司宜宾中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费2375元由太平洋财产保险有限公司宜宾中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 王付兵 审 判 员 张力骁 审 判 员 陈 曦 二〇二〇年九月九日 法官助理 黄相中 书 记 员 黄明慧