江苏省常州市天宁区人民法院民 事 判 决 书（2019）苏0402民初4190号原告：刘龙勋，男，1935年7月16日生，汉族，江苏省靖江市人，住江苏省靖江市。原告：宋位芬，女，1933年2月23日生，汉族，江苏省靖江市人，住江苏省靖江市。原告：刘纪荣，男，1962年7月12日生，汉族，江苏省靖江市人，常州市钟楼区。原告：刘炼，男，1984年10月14日生，汉族，江苏省靖江市人，住常州市钟楼区。四原告共同委托诉讼代理人：刘勇、顾权，江苏信义诚律师事务所律师。被告：常州市第一人民医院，住所地常州市天宁区局前街185号。法定代表人：华飞，院长。委托诉讼代理人：赵志方，该院员工。委托诉讼代理人：王亮，江苏尊法律师事务所律师。原告刘龙勋、宋位芬、刘纪荣、刘炼与被告常州市第一人民医院（以下简称常州一院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年7月22日受理后，依法适用普通程序公开开庭进行了审理。原告刘炼及四原告共同委托诉讼代理人刘勇、被告常州一院的委托诉讼代理人王亮到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告刘龙勋、宋位芬、刘纪荣、刘炼向本院提出诉讼请求：被告赔偿医疗费82759.32元、死亡赔偿金944000元、丧葬费36342元、被扶养人生活费73655元、精神抚慰金50000元、亲属误工费5000元、交通费2000元，合计1148756.32元，并承担诉讼费。事实和理由：2019年1月8日，原告的亲属刘亚红被被告诊断为：1.风湿性心脏病；2.二尖瓣狭窄伴有关闭不全；3.三尖瓣关闭不全；4.心房颤动；5.胸腔积液；6.心包积液（非炎性）；7.2型糖尿病；8.原发性高血压；并收入住院治疗。1月11日，被告对刘亚红行冠状动脉造影术，结论为冠状动脉未见明显狭窄。1月16日，被告对刘亚红行二尖瓣置换术、三尖瓣修补术。1月19日，急诊行股静脉穿刺置管术。患者入院时情况尚可，入院后各项功能指标检查基本正常，但在1月16日行二尖瓣置换术、三尖瓣修补术后第一天患者即体温高达40℃，并持续高热，房颤心律（高达173次/分）与窦性心律交替，1月17日晨6：00血压降至90/48，6：50血压突发降至53/36，急诊生化检验BNP1706pg/ml，谷草转氨酶675U/L，乳酸脱氢酶>2150U/L，肌酸激酶>36U/L,肌酸肌酶同工酶17.3ng/ml，超敏肌钙蛋白I24.8983ng/ml，白细胞计数13.70*10/L，中性粒细胞82.40%，血小板47*10/L，之后肝酶指标持续升高，白细胞持续升高至33.57*10/L，心功能不全，肝功能衰竭，肾功能不全。至1月25日，患者血压突发下降需反复静推升压药物维持，急诊行气管插管，持续呼吸机辅助呼吸，医生告知无抢救希望，患者于当日死亡。原告认为被告在对患者刘亚红的诊疗过程中存在手术指征把握不当，择期手术术前准备不充分，术前、术中及术后诊疗、护理不规范，沟通、告知不到位等诊疗过错行为，违反相关法律法规和诊疗、护理规范导致患者最终医治无效死亡。被告常州一院辩称，对原告主张的各项费用按证据进行核实后，按照原因力大小同等因素承担50%的赔偿责任。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据原、被告陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：刘纪荣与患者刘亚红系夫妻关系，二人生育一子刘炼。刘龙勋、宋位芬系刘亚红之父母，二人生育二子二女。2019年1月8日，患者刘亚红因“阵发性心慌气促伴乏力1月余”入被告处住院治疗。入院诊断：1.风湿性心脏病；2.二尖瓣狭窄伴有关闭不全；3.三尖瓣关闭不全；4.心房颤动；5.胸腔积液；6.心包积液（非炎性）；7.2型糖尿病；8.原发性高血压。于1月16日行“二尖瓣机械瓣膜置换术、三尖瓣成形术”。2019年01月25日10:33，患者血压突发降低，予输血、补液、升压等治疗后，血压维持在40-84/30-46mmHg，医方将病情及抢救结果告知患者家属，家属于16:40放弃治疗，自动出院。出院诊断：1.左心室衰竭；2.肝衰竭；3.风湿性心脏病；4.二尖瓣狭窄伴有关闭不全；5.三尖瓣关闭不全；6.心房颤动；7.胸腔积液；8.心包积液（非炎性）；9.2型糖尿病；10.原发性高血压。后患者刘亚红于当日死亡。治疗期间共产生医疗费用合计213762.59元（其中医保统筹支付144893.27元，个人支付68869.32元）、自购药品左西孟旦1950元、人血白蛋白11940元。因认为被告在诊疗过程中存在过错，造成损害后果，原告诉至本院，提出前列诉讼请求。审理中，根据原告的申请，本院先后委托常州市医学会、无锡中诚司法鉴定所、镇江市医学会进行鉴定，上述机构均作退案处理。后经双方协商一致，经本院委托，南京东南司法鉴定中心于2020年8月5日出具司法鉴定意见书，对被告的诊疗行为分析认为：1.根据患者病史、体格检查、心脏超声心动图检查，医方诊断“风湿性心脏病、二尖瓣狭窄伴关闭不全”明确，有明确手术指征，医方予“二尖瓣置换、三尖瓣成形术”，术式选择可行，符合诊疗规范。根据术前小结中记载的PT、KPTT、ALT、AST等结果异常提示患者有手术相对禁忌症，但根据临时医嘱单和检查报告单，术前仅有1月8日的相关医嘱和1月9日的相关检验报告单，其数据与术前小结数据差异明显，术前小结中数据来源不详，医方引用数据无依据，存在过错。2.二尖瓣狭窄的患者在术后应控制液体出入量，入量小于出量，但医方在术后未控制好患者出入量的平衡，在其心功能不全的情况下给予过多的入量，且较多次输血的指征把握不严，存在使患者心脏容量负荷过重，加重其心功能不全的可能，医方存在过错。3.医方违反《医疗质量安全核心制度》的多项规定，如主刀医生未参加术前讨论，患者术后病情危重的情况下无疑难病例讨论记录，术后未见主刀医师的查房记录等，存在过错。4.医方病历书写及管理混乱，如《手术安全核查表》、《手术风险评估表》中缺乏相关医师签字，病历中缺乏多次检验报告单等，存在过错。5.患者术后持续发热，且血象有所升高，医方未请感染科会诊，且根据现有送检资料中未见血培养及痰培养检查的结果报告，不能证明医方对患者进行了规范且有针对性的抗炎治疗，以致患者感染未能得到有效控制，医方存在过错。6.术后患者肝功能损伤进行性加重，直至出现肝功能衰竭，医方无相关专科的会诊记录，也无相关讨论，虽予以保肝、降酶降黄、血液透析等治疗，但治疗欠积极（如采取人工肝治疗等），存在过错。7.关于医生资质问题，医方未能提供完整的相关材料，且不属于我中心技术鉴定的范畴，具体由卫生行政部门进行认定。对过错原因力大小分析认为：因未行尸体解剖，患者确切病理死亡原因不明，临床推断患者系二尖瓣置换术后，因心功能障碍合并严重感染造成心源性休克和感染性休克，最终导致多脏器功能衰竭而死亡；医方的诊疗行为存在过错，该过错行为与患者刘亚红死亡的后果之间存在一定的因果关系；鉴于患者为风湿性心脏病、二尖瓣狭窄伴关闭不全，既往有二尖瓣成形术史，本次手术难度增大，风险增高，术前医方已告知相关风险，其预后存在不确定性，故建议医方过错行为的原因力大小以同等原因为宜。鉴定意见：医方的诊疗行为存在过错，该过错行为与患者刘亚红死亡的后果之间存在一定的因果关系，建议原因力大小以同等原因为宜。原告支付鉴定费11000元。原告对鉴定意见书提出异议，并提出如下主要问题：1.根据规定，鉴定意见书应附参加听证会专家签名的咨询意见，故形式上、内容上具有重大瑕疵，认定医方过错与患者死亡之间原因力大小为同等因素明显对原告不利，应补充鉴定或重新鉴定。2.意见认为医方诊断明确，有手术指征；有手术指征是否一定必须进行手术？医方应充分评估患者病情及风险后将诊疗方案告知患者进行选择，但医方直接告知决定手术存在过错。3.术前小结记载的检验结果异常，提示患者术前存在手术相对禁忌症，医方应对症处理，正常后再择期手术，否则也不会导致患者死亡的后果；鉴定意见仅认为引用数据无依据存在过错属于偷换概念。4.鉴定意见认为医方存在主刀医生未参加术前讨论、术后未见主刀医生查房、病历书写混乱等过错，还漏写手术记录未有主刀医生签名，完全可以认定张晓膺未实际主刀参与手术，而不仅是未签名，鉴定机构应作出手术记录不能客观真实反映手术过程及真实情况的认定。5.医方未提供手术医生的资格证、执业证、职称证等，不能证明实施手术的医生具备相关资质；存在手术医生缺乏经验导致手术操作步骤违反规范的情况，该技术规范要求属于鉴定范畴。6.鉴定意见认为患者病史、病情导致手术难度增大、风险增高，医方更应谨慎评估手术风险，存在手术禁忌症的诊疗方案；术前风险告知不能免除医方责任，且如果告知患者异常，患方就不会选择手术，知情同意书是在患者对禁忌症不知情的情况下签字的；患者死亡完全是医方过错行为造成，医方应承担全部责任。综上，鉴定意见有失公允，医方应承担全部责任。南京东南司法鉴定中心就原告提出的上述问题进行答复：1.《医疗损害鉴定专家合议意见书》已按规定随鉴定意见书一并提交法院，供审判人员阅读。2.患者1月8日、1月9日检验数据正常，1月15日术前小结中的数据提示患者有手术相对禁忌症，但现有病历资料无其他材料支持术前小结的数据，因此作出“数据来源不详，引用无依据，存在过错”的判断；至于患者术后检验异常不能反推术前小结数据真实。3.关于医方手术医师的问题已作分析，至于主刀医师是否参与手术不属于技术鉴定范畴，不便认定。4.由于未行尸体解剖，患者确切病理死亡原因不明，临床推断为术后因心功能障碍合并严重感染造成心源性休克和感染性休克，最终导致多脏器功能衰竭死亡，综合分析医方过错原因力大小为同等原因并无不当。原告对鉴定意见及鉴定机构的答复函仍持异议，根据原告的申请，本院依法通知鉴定人出庭接受质询。原告支付鉴定人出庭费用1500元。鉴定人出庭陈述：1.根据患者病情，药物治疗或介入治疗可能一时会有效果，但想根本性治疗就需要手术，在有手术指征的情况下进行手术符合诊疗规范。2.一般情况下，如果有禁忌症，不应手术；本案患者1月8日、9日检验数据提示无禁忌症，1月15日术前小结虽然记载数据异常，提示有禁忌症，但没有检验报告单支撑，所以术前小结数据无依据。3.周锐医生作为高年资的副主任医师，可以在主任医师指导下开展四级手术，手术记录记载顺序有误，但与操作无关。经鉴定人出庭接受质询，原告对鉴定意见仍持异议，申请重新鉴定。因原告提出的重新鉴定申请不符合《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十条的规定，本院对于原告提出的重新鉴定申请未予准许。后原告变更诉讼请求：医疗费82759.32元、死亡赔偿金1049203.2元（含被扶养人生活费66742.5元）、丧葬费43622元、精神抚慰金100000元、亲属误工费5000元、交通费2000元，合计1282581.32元。针对原告主张的各项费用，被告认为：医疗费中个人支付部分无异议，药店自购药品如有相应医嘱即予认可，否则不认可；死亡赔偿金、丧葬费按法律规定的标准计算；精神抚慰金按50000元计算；亲属误工费、交通费由法院认定；在此基础上，按责任比例承担；鉴定费以实际发生为准，由法院核实。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，患者在被告处治疗，被告在治疗过程中存在过错，其过错与患者死亡的损害后果之间存在一定的因果关系，被告应当对造成四原告的损失承担一定的赔偿责任。关于原告对鉴定意见提出的异议。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十条的规定：当事人申请重新鉴定，存在下列情形之一的，人民法院应予准许：（一）鉴定人不具备相应资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定意见明显依据不足的；（四）鉴定意见不能作为证据使用的其他情形。对鉴定意见的瑕疵，可以通过补正、补充鉴定或补充质证、重新质证等方法解决的，人民法院不予准许重新鉴定申请。针对本案中原告对鉴定意见提出的异议，本院认为：一方面，南京东南司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书分析认为被告存在引用数据无依据、术后未控制好出入量的平衡、违反《医疗质量案例核心制度》多项规定、病历书写及管理混乱、未请相关科室会诊、治疗欠积极等过错，纵观整个鉴定意见书的全部内容，对被告在诊疗过程中的过错、造成的损害后果、因果关系等内容分析较为详实、客观，鉴定机构书面回复以及鉴定人出庭接受质询进一步补强了司法鉴定意见书作为证据的效力，本院对鉴定意见书认定的被告行为过错的意见予以采纳。另一方面，从2019年1月15日术前小结记载的检验数据来看，患者存在相对禁忌症，被告虽未提供该检验数据的原始凭证，但术前小结的相应记载不应忽视，被告应慎重评估患者的手术风险，拟定最佳治疗方案，鉴定意见仅将此认定为引用数据无依据的过错欠妥。鉴于患者死亡后未行尸检，确切病理死亡原因不明，结合患者自身病史，参考司法鉴定意见，本院酌情确定由被告对原告损失承担65%的赔偿责任。关于原告的各项损失：1.医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。根据原告提供的医疗费票据，医疗费个人支付部分68869.32元，本院予以确认；自购药品左西孟旦1950元，有处方笺及药品发票为证，本院予以确认；人血白蛋白结合长期医嘱单记载的使用量及药品发票酌情认定为8000元；2.死亡赔偿金1049203.2元（含被扶养人生活费66742.5元）；3.丧葬费43295元；4.精神损害抚慰金酌定50000元；5.亲属误工费酌定3000元；4.交通费酌定2000元。综上，原告的各项损失合计1226317.52元。由被告承担65%计797106.39元，其余由原告自理。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第三款、第十八条、第十九条、第二十二条、第二十七条、第二十八条、第二十九条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第十条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第三十七条、第三十八条、第四十条的规定，判决如下：常州市第一人民医院于本判决发生法律效力之日起十日内赔偿刘龙勋、宋位芬、刘纪荣、刘炼各项损失合计797106.39元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息（加倍部分债务利息=债务人尚未清偿的生效法律文书确定的除一般债务利息之外的金钱债务×日万分之一点七五×迟延履行期间）。案件受理费6813元、鉴定费11000元、鉴定人出庭费1500元，合计19313元，由刘龙勋、宋位芬、刘纪荣、刘炼负担7313元，常州市第一人民医院负担12000元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省常州市中级人民法院，同时根据《诉讼费用交纳办法》的有关规定向该院预交上诉案件受理费。本判决生效后，义务人应在判决确定的履行期限内自动履行。如义务人不履行本判决确定义务的，权利人可自履行期限届满之日起两年内申请法院强制执行。执行期间人民法院有权依法采取查封、扣押、冻结、搜查、拍卖、变卖义务人的财产等强制措施；依据情节限制义务人高消费、纳入失信名单，向社会公布并通报征信机构，依法予以信用惩戒；对拒不履行的义务人，人民法院可以采取罚款、拘留等措施，直至依法追究刑事责任。审 判 长  储 丽人民陪审员  曹虎琴人民陪审员  李驰白二〇二〇年九月十八日法官 助理  张为可书 记 员  林甜甜