四川省宜宾市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川15民终1856号 上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司四川省分公司，住所地四川省成都市高新区天府大道北段966号5栋。 负责人：张红路，总经理。 委托诉讼代理人：童梅，四川戎州律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：王强，男，1975年4月出生,汉族，住四川省宜宾市叙州区。 委托诉讼代理人：孟翠，四川川宜律师事务所律师。 上诉人中国人寿保险股份有限公司四川省分公司（以下简称中国人寿四川分公司）因与被上诉人王强意外伤害保险合同纠纷一案，不服四川省宜宾市叙州区人民法院（2020）川1521民初3090号民事判决，向本院提起上诉，本院于2020年8月31日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 中国人寿四川分公司向本院上诉请求：1.撤销四川省宜宾市叙州区人民法院（2020）川1521民初3090号民事判决，依法改判中国人寿四川分公司按照九级伤残所对应的赔付比例20%乘以意外伤害的保额80000元的标准给付王强残疾保险金16000元；2.本案一审、二审诉讼费用由王强负担。事实和理由：按残疾标准进行比例赔付不应当属于免责条款，且网络投保过程中已尽到明确说明和提示义务，一审判决错误，请求二审法院纠正。 王强辩称，伤残保险金按照伤残比例赔付的保险条款属于免责条款，中国人寿四川分公司未对条款进行特殊处理以引起投保人的注意，也不能证实网络投保系王强本人操作，故其未对免责条款尽到提示告知义务，一审判决正确，请求维持原判。 王强向一审法院起诉请求：1.判令中国人寿四川分公司支付保险金90400元;2.本案诉讼费用由中国人寿四川分公司负担。 一审法院认定事实：2019年7月21日，王强通过手机投保方式在中国人寿四川分公司投保了吉祥宝Ｄ1（Ｂ型）保险，其中国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险金额5400元、国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险金额5000元、国寿绿舟意外伤害保险金额80000元。保险费100元。《中国人寿保险股份有限公司国寿绿舟意外伤害保险（2013版）利益条款》第四条保险责任约定：“……二、被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按本合同约定的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。”2019年10月22日7时10分许，王强驾驶川Ｑ×××××普通两轮摩托车搭乘张小琼从南广方向往宜宾方向行驶，行驶至宜威路南广高架桥时由于前方同向行驶的川15×××××大中型拖拉机驾驶员胡本军停车接打电话，导致王强所驾驶的川Ｑ×××××普通两轮摩托车摔倒在地，乘车人张小琼与川15×××××大中型拖拉机尾部相撞，造成王强、张小琼受伤，摩托车受损的道路交通事故。王强承担此次事故的主要责任，胡本军承担此次事故的次要责任。王强受伤后被送往宜宾蜀南医院住院治疗15天出院，产生医疗费23838.72元。2019年12月26日，经王强委托，宜宾新兴司法鉴定中心对其伤残等级进行鉴定，鉴定意见为九级伤残。 另查明，中国人寿四川分公司国寿吉祥宝D1意外保障计划网上投保流程显示：进入投保页面后，会依次显示产品简介、保险期间、投保范围、保障内容等，保障内容项下的保障项目意外伤害住院定额保险金显示为30元/天。 一审法院认为，王强在中国人寿四川分公司投保了机动车驾驶人员意外伤害保险的事实存在，该保险合同是当事人的真实意思表示，合同成立并生效。王强因交通事故受伤致残属意外，符合保险责任范围。双方对国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险金额5000元无异议，予以认可。本案争议的焦点是：一是伤残比例赔付的条款是否是免责条款，中国人寿四川分公司是否已尽到明确说明、告知义务；二是国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险保险金如何计算。 一、比例赔付条款问题。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第九条第一款规定：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条规定的“免除保险人责任的条款”。本案中中国人寿四川分公司关于比例赔付的条款显然减轻了其义务，系免责条款，须尽到说明、告知义务，否则该条款不产生效力。审理中，中国人寿四川分公司未提供证据证明交付保险条款并尽到说明、告知义务，其不利法律后果应由其自行承担。中国人寿四川分公司应当赔偿王强残疾保险金80000元。 二、住院定额给付医疗保险金赔付问题。保单中未载明相关计算方式，仅载明住院定额给付医疗保险金额为5400元，但在投保流程中的保障项目项下意外伤害住院定额保险金为30元/天。该项目的赔偿范围及方式并非免责条款，保险人无须尽到相应提示、明确告知义务即可发生法律效力，一审法院采信投保流程中“30元/天”的计算方式。王强住院15天，中国人寿四川分公司应当支付王强住院定额给付医疗保险金450元。 综上，中国人寿四川分公司应当支付王强的保险金为80000元+5000元+450元=85450元。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十三条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，判决：中国人寿保险股份有限公司四川省分公司于判决生效后十日内赔偿王强保险金85450元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2060元，减半收取计1030元，由中国人寿保险股份有限公司四川省分公司负担。 二审中，当事人未提供新证据。本院对一审查明的事实予以确认。 本院认为,关于中国人寿四川分公司是否尽到对免责条款的明确说明义务的问题。经本院审查，中国人寿四川分公司未提交证据证明同时满足以下五个条件：（一）网页主动弹出保险格式条款对话框，完整展示条款内容，并采用特殊字体、符号、醒目颜色对免责条款进行特别提示；（二）已设置强制停留阅读程序，保证投保人在合理时间内强制性阅读合同条款；（三）通过音频、视频、flash、人工在线服务、人工电话服务等多种形式对保险合同中专业化、技术化、复杂化条款及免除保险人责任条款进行普通人能够理解的解释说明；（四）投保流程有专门的“投保人声明”设置，投保人明确确认其已理解合同内容特别是免责条款内容并自愿投保；（五）投保流程中有关于客户身份识别的设置，如人脸识别、电子签名、短信验证等。因本案投保过程中并未有人脸识别、电子签名或短信验证等证明系投保人自行激活卡单的证据，因此中国人寿四川分公司不能证明已在网络投保中就伤残比例赔付的免责条款尽到了明确说明和提示义务，免除保险人责任的部分对投保人不产生效力。依照《最高人民法院关于适用的解释》第九十条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果”的规定，中国人寿四川分公司的该点上诉理由不能成立，本院不予支持。 关于是否应当按照伤残比例进行赔付的问题。经本院审查，本案中王强作为投保人及被保险人在中国人寿四川分公司购买了意外伤害保险，保险金额80000元，意外费用补偿医疗保险保险金额5000元，意外住院定额给付医疗保险保险金额5400元。中国人寿四川分公司并未举证证明对免除其部分保险责任的条款尽到了提示和明确说明义务。对于免责条款的认定，应从实质上进行把握，免责条款并不仅限于在保险条款中以“责任免除”或“免责条款”名义出现的条款，还包括散落于各章节的部分或全部免除保险责任的条款。只要是保险合同中载明的保险人不负责赔偿或者给付保险金责任的条款，本质上均系免责条款。因此，依照伤残比例进行赔付的条款，从其文义及作用来看，对保险公司在赔偿限额内的责任进行了限定，该条款应当属于减轻保险人赔偿责任的责任免除条款。既然属于责任免除条款，依照《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”和《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”的规定，中国人寿四川分公司未举证证明就比例赔付的条款对王强尽到了明确说明和提示义务，王强在购买该保险时，对于保险金额全额赔付具有可期待利益，该条款对王强不发生效力。中国人寿四川分公司的该点上诉理由不能成立，本院不予支持。 综上所述，中国人寿四川分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费1536元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司四川省分公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长  李 荷 审 判 员  翟旭玫 审 判 员  陈 曦 二〇二〇年九月四日 法官助理  匡小玲 书 记 员  邱 洁