山东省德州市中级人民法院民 事 判 决 书(2020)鲁14民终2428号上诉人（原审被告）德州市第二人民医院，住所地德州市东风西路纺织大街55号。法定代表人郑仪，院长。委托代理人张娜，北京市京师(德州)律师事务所律师。委托代理人张宁，北京市京师(德州)律师事务所律师。被上诉人（原审原告）田德森，男，汉族，1952年5月29日出生，居住地德城区。被上诉人（原审原告）王书兰，女，汉族，1949年7月4日出生，居住地德城区。被上诉人（原审原告）沈某，男，汉族，2005年3月30日出生，居住地德城区。被上诉人（原审原告）沈士强，男，汉族，1972年8月2日出生，居住地德城区。委托代理人闫忠强，山东九公律师事务所律师。上诉人德州市第二人民医院因与被上诉人田德森、王书兰、沈某、沈士强医疗损害责任纠纷一案，不服德州市德城区人民法院（2019）鲁1402民初2418号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。德州市第二人民医院上诉请求：1、请求撤销德城区人民法院（2019）鲁1402民初2418号民事判决，依法改判或发回重审。2、一、二审诉讼费用由被上诉人承担。上诉理由：一、一审判决认定基本事实不清，根据《民事诉讼法》第170条第（三）款的规定，应当发回重审。一审法院认定上诉人承担民事责任的依据是《司法鉴定意见》，该鉴定意见明显依据不足，不能作为认定案件事实的依据：1、患者的死因是鉴定机构进行鉴定的主要依据，但不是鉴定机构鉴定的内容。只有在双方确认死亡原因的基础上，鉴定机构才能具体分析医疗机构的诊疗过程是否存在过错，过错与患者的死亡是否存在因果关系以及过错参与度。在死因不明确的情况下，需要通过尸检确定死亡原因，鉴定机构在鉴定中推断死亡原因属于主观臆断，没有任何依据。死者田某未进行尸检，死亡原因不确定的前提下，作出鉴定意见书依据不足。2、鉴定结论以德州市人民医院的门诊病历作为鉴定材料没有依据，上诉人向鉴定机构提交的意见中，明确写明“患方没有向院方出示或陈述过该病历记载的病史情况，因此该门诊病历不应作为鉴定的依据使用”上诉人已经明确表示该门诊病历患者近亲属（被上诉人）从未向上诉人及医务人员出示，不认可该份证据作为鉴定依据。没有得到双方认可的证据不能作为鉴定依据，而鉴定机构仅凭患者方单方陈述认定上诉人医务人员对患者的基础疾病知情，存在明显错误，据此出具的鉴定意见不应采纳。3、患者方在上诉人处以精神疾病就诊，近亲属在患者住院时也没有陈述患者有××之外的其他病史，更没有陈述患者有头晕、恶心、呕吐等症状，否认其患有其他疾病，也没有提交院外就诊及检查的材料，到上诉人处不是转诊转院，鉴定机构认定患者从德州人民医院转诊没有依据，据此推断上诉人知晓患者院外就诊情况显然错误，得出的鉴定结论不应采信。二、一审法院判令上诉人承担被上诉人司法鉴定过程中产生的交通，以及治疗精神疾病期间的住院伙食补助费、护理费等费用属适用法律错误，应当予以纠正。被上诉人辩称，请求驳回上诉人请求，维持原判。1.上诉人和上诉答辩人在德城区法院的主持下，双方出具书面意见同意依据病历进行签订，并且共同选定鉴定中心。因此上诉人说不具备司法鉴定条件无依据。2.江西求实司法鉴定中心具备国家规定的鉴定资质，系双方共同选定机构。鉴定时二院委派专人前往协助鉴定，鉴定过程公开透明合法，鉴定结果有效。因此上诉人说鉴定超出鉴定范围无依据。3.人民医院病历材料加盖了人民医院的急诊章，真实有效。鉴定材料通过法院认可，且通过一审法院提交给鉴定机构。在鉴定过程中二院也没有对一审法院的门诊病历提出异议。因此人民医院病历完全可以作为依据。4.患者没有隐瞒病情，患者死亡和二院处置不规范有直接关系，二院没有尽到应尽职责。鉴定中心依法鉴定，依法出具鉴定结果，真实有效。因此上诉人说鉴定结果主观臆断无依据。5．二院涉嫌毁灭监控证据。田某5月13日死亡后，其近亲属马上就对德州市第二人民医院的诊断及治疗提出了异议，双方当时矛盾很大。在双方矛盾很大的情况下，监控录像是查明事实、明确责任的重要证据。而二院说监控已经删除了，导致鉴定过程无法提供录像。二院涉嫌毁灭证据，根据有关规定要承担不利的后果。原审原告沈士强、田德森、王书兰、沈某向一审法院起诉称，2019年5月11日，患者田某精神分裂症复发一周，同时伴有呕吐、头晕现象，被送往德州市第二人民医院就诊。5月13日患者意识丧失，呼之不应，颈动脉搏动消失，呼吸骤停，瞳孔散大，对光反应消失，经会诊11：47分宣布死亡。原告认为患者自5月11日入院后，被告未做应有的全面检查，病情仅定性为精神分裂症不准确，且5月12日一天未对患者进行医疗观察与治疗，导致悲剧发生。医院未尽积极诊疗义务，并延误了治疗时间，医院存在医疗过错。为此诉至法院，判令原审被告赔偿各项损失合计700000元；原审被告承担本案医疗过错鉴定费及诉讼费。一审法院认定事实：2019年5月11日，田某因头晕、呕吐1小时至德州市人民医院门诊就诊，病历显示既往有支气管哮喘6年，痊愈4年，心动过速6年。2019年5月11日至2019年5月13日，田某在德州市第二人民医院住院治疗，入院诊断：精神分裂症，实际住院2天。2019年5月13日，田某因呼吸循环衰竭死亡。2019年6月17日，四原告向本院提交医疗过错鉴定申请书，申请事项：申请法院委托鉴定机构对德州市第二人民医院对田某的诊疗行为进行医疗过错鉴定。经本院委托北京法源司法科学证据鉴定中心进行鉴定，2019年8月5日，该中心出具《不予受理告知书》，告知我院：经审查送检病历材料并讨论，因涉及精神疾病诊疗行为评价，超出该中心鉴定范围，该中心不予受理。2019年8月30日，四原告向本院递交医疗过错鉴定申请书，申请事项：请求对德州市第二人民医院进行医疗过错鉴定。经本院委托，2020年1月3日，江西求实司法鉴定中心出具法医学鉴定意见书，该意见书四、分析说明内容如下：因被鉴定人田某死后未进行法医学尸体解剖检验，其确切的病理学死亡原因不明确，现仅根据委托方提供的现有送鉴资料及医患双方的陈述，结合患者临床症状、辅助检查结果及临床专家的意见进行如下分析，被鉴定人田某临床死亡原因考虑系脑血管疾病致呼吸衰竭死亡可能性大。对德州市第二人民医院诊疗行为的分析：被鉴定人田某因“头晕、呕吐1小时余”至德州市人民医院门诊就诊，既往有支气管哮喘6年，痊愈4年，心动过速6年，开具脑CT、心电图等检查，患者未遵医嘱完善以上检查，随即至医方精神科住院治疗。就诊时，家属已告知医方今日患者因出现头晕、呕吐等症状曾至外院就诊，而医方对××患者出现可能提示存在躯体性疾病症状未引起高度重视，病历资料并无该症状的相关记录，未针对以上症状开具颅脑CT等相关检查以排脑血管疾病可能，入院后医方虽下达常规检查医嘱，但未及时完善心电图，直至次日才行血常规、肝肾功能等检查，结果示：红细胞4.11×1012/L，血红蛋白62g/L，两者数值不成比例，医方未及时请内科会诊协助诊治，且后期未及时复查血常规以利于追踪及分析患者病情，医方辅助检查不全面，致对患者躯体性疾病的风险评估不足，未尽到高度注意义务，存在过错。医方作为××专科医师，在抗××药物治疗前未完善心电图、血常规等检查，在未排外患者存在心脑血管躯体性疾病情况下同时使用4种药物治疗欠妥当，且患者并无明显椎体外系反应表现，无须预防性用药，夜间使用盐酸苯海索片无指征，医方抗精神用药欠合理。05-139:05家属发现患者晕倒在厕所，立即查看患者，见其意识模糊，呕吐一次，为胃内容物，立即测血压99/77mmHg，心率100次/分，心电图示窦性心动过速及不齐，房性早搏，请心内急会诊，09:30患者突然出现意识丧失，呼之不应，颈动脉搏动消失，呼吸骤停，瞳孔散大，对光反射消失，立即予心肺复苏，胸外心脏按压，面罩给氧，建立静脉通道，肾上腺素静推处理，请急诊科、麻醉科等多学科急会诊，告知家属患者病情危重，09:35心电图示直线，持续心肺复苏及药物静推，11:47患者心跳呼吸未恢复，瞳孔散大固定，复查心电图仍为直线，宣布临床死亡。医方后期抢救处理未见违反诊疗原则之处，但患者入院后两天无任何护理记录，可见医方对于危重患者未严格按照一级护理原则进行重点监护治疗，以利于出现病情变化等情况及时进行处理，医方护理监管不到位、不规范，存在过错。诊疗行为与死亡后果的因果关系。精神分裂症患者不论是首次发作或复发，抗××药物治疗应作为首选的治疗措施，药物治疗应系统而规范，强调早期、足量（个体化的最低有效剂量）、足疗程、单一用药、个体化用药原则，治疗应从小剂量开始逐渐加到有效推荐剂量，增加速度视药物特性及患者特质而定，在开始抗××药物治疗前应常规检查血压、心率、血象、肝、肾、心功能、血糖和血脂，并在服药期间定期复查对比，发现问题及时分析处理。脑血管疾病（CVD）是指各种原因导致的脑血管性疾病的总称。卒中为脑血管疾病的主要临床类型，包括缺血性卒中和出血性卒中，以突然发病、迅速出现局限性或弥漫性脑功能缺损为共同临床特征，为一组器质性脑损伤导致的脑血管疾病。卒中是目前导致人类死亡的第二位原因，本病高发病率、高死亡率和高致残率。各种如动脉硬化、血管炎、外伤、药物、血液病、心脏病和血流动力学改变都可引起急性或慢性的脑血管疾病。本例患者既往有××史，心动过速病史，入院当日出现头晕、呕吐症状，曾至外院就诊但未遵医嘱完善颅脑CT等辅助检查，随即至医方精神科办理住院治疗，期间突发病情变化经抢救无效死亡，考虑系脑血管疾病致呼吸循环衰竭死亡可能性大，该类疾病死亡率高，患者死亡与其自身因素存在相关性。但医方对住院患者辅助检查不全面，对××患者躯体性疾病鉴别及重视不够，风险评估不足，抗精神药物治疗前未完善相关检查，未排外心脑血管躯体性疾病情况下联合4种药物治疗欠妥当，在患者无明显椎体外系反应时预防性使用盐酸苯海索无依据，医方抗××用药欠规范，对于一级护理患者未做到监护治疗，医方护理监管不到位、不规范，未尽到高度注意义务，存在过错，过错与患者死亡后果存在因果关系，拟定过错参与度为50％-60％。鉴定意见为：德州市第二人民医院在为患者田某提供的诊疗行为存在过错，过错与患者死亡后果存在因果关系，拟定过错参与度为50％-60％。原告支付鉴定费10000元。被告对以上司法鉴定意见的真实性无异议，对其鉴定结论有异议，未提供充分的反驳证据。原告方质证，对该鉴定没有异议。被告方质证认为，对鉴定报告形式上的真实性没有异议，对其鉴定内容及鉴定结论有异议，根据双方提交的相关证据材料以及鉴定机构所组织的质证，不能完全确定院方的过错程度，因患者是××以外的身体其他器质性疾病所导致的死亡，不可能令院方承担超过同等责任以上的责任，因此鉴定机构确定院方承担50%-60%的责任明显与事实不符。患者以提供假病历进行司法鉴定使结果失实。患者在入院前明确表示人民医院已进行CT、B超，生化等辅助检查，未发现异常，已排除器质性疾病。我方所要门诊病历及各种检查结果，家属均未提供，家属故意隐瞒病史，而入院一般体格检查，生命体征未发现异常，入院后，对患者病情评估不足，是家属隐瞒病史造成的。在鉴定中家属向专家出示人民医院门诊病历陈述来我院治疗内科疾病，而不是精神疾病，专家在以假病历为依据的情况下，给予了医疗过错50%-60%的不合理结果。原告要求赔偿被扶养人生活费360868元，原告田德森与原告王书兰系夫妻关系，婚后生育两子女：田某、田飞。原告沈士强与田某系夫妻关系，婚后生育一子名沈某，2005年3月30日出生，住山东省德州市德城区新岭路21号4号楼3单元401号，田某死亡时，14岁。原告提交的户口本显示原告田德森、原告王书兰均有工作单位。原告要求赔偿停尸费、运尸费2930元，提交票据予以证明，被告质证认为，停尸费、运尸费应包含在丧葬费之内。原告要求赔偿交通费1858.5元，提交德州至江西火车票三张，计款619.5元，被告质证认为，该费用为司法鉴定产生的费用，不是患方在住院期间所产生的费用，不应保护。原告还要求赔偿医疗费1500元，住宿费、住院伙食补助费、营养费大约3000元、护理费1200元，未提交证据予以证明。原告要求还赔偿：死亡赔偿金846580元、丧葬费37562.5元、精神抚慰金50000元、鉴定费10000元。以上事实有住院病案、门诊病历、死亡证明、人口登记卡、身份证复印件、证明、结婚证复印件、告知书、司法鉴定意见、鉴定费发票、收据、车票及开庭笔录等在卷证实。一审法院认为，《江西求实司法鉴定中心法医学鉴定意见书》已明确载明被告方的过错为：医方对住院患者辅助检查不全面，对××患者躯体性疾病鉴别及重视不够，风险评估不足，抗精神药物治疗前未完善相关检查，未排除外心脑血管躯体性疾病情况下联合4种药物治疗欠妥当，在患者无明显椎体外系反应时预防性使用盐酸苯海索无依据，医方抗××用药欠规范，对于一级护理患者未做到监护治疗，医方护理监管不到位、不规范，未尽到高度注意义务，存在过错，过错与患者死亡后果存在因果关系。故被告所称的家属未提供人民医院病历，隐瞒病史，而医方对患者病情评估不足，是家属隐瞒病史造成的，不能成立。被告主张，在鉴定中家属向专家出示人民医院门诊病历陈述来我院治疗内科疾病，而不是精神疾病，专家在以假病历为依据的情况下，给予了医疗过错50%-60%的不合理结果，未提交证据予以证明，不予认定。鉴定机构拟定被告医疗过错参与度为50%-60%，根据公平原则，被告应对原告方的损失承担55％的赔偿责任。原告要求赔偿被扶养人生活费360868元，原告提交的户口本显示原告田德森、原告王书兰均有工作单位，原告方又未举证证明二原告系丧失劳动能力又无其他生活来源，故对二原告要求赔偿被扶养人生活费，不予支持。原告沈某2005年3月30日出生，田某死亡时，14岁，被扶养人生活费为53462元（26731元×4年÷2人）。原告主张的停尸费、运尸费包含在丧葬费内，不再单独计算。原告主张医疗费、住宿费、营养费未提供证据，本院不予认定.原告要求赔偿交通费1858.5元，提交德州至江西火车票三张，计款619.5元，系原告去鉴定机构所在地进行鉴定支出，为合理支出，予以支持。原告其他合理损失：死亡赔偿金846580元、丧葬费37562.5元、精神抚慰金50000元、鉴定费10000元、住院伙食补助费200元、护理费护理费463.88元（115.97元×2天×2人）。综上，原告方各项损失共计998887.88元，被告赔偿原告方549388.33元（998887.88元×55%）。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十六条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十八条、第二十九条之规定，判决：一、被告德州市第二人民医院赔偿原告沈士强、原告田德森、原告王书兰、原告沈某死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金、交通费、护理费、住院伙食补助费、鉴定费合计549388.33元，限判决生效后十日内一次付清；二、驳回原告沈士强、原告田德森、原告王书兰、原告沈某其他诉讼请求。二审中，当事人各方均未提交新证据。经审理查明，原审法院认定事实清楚。本院认为，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，当事人对自己提出的主张，有责任提供证据，《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国民事诉讼法＞的解释》第九十条第二款规定，在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。本案中，一审经庭审质证的《江西求实司法鉴定中心法医学鉴定意见书》已明确载明上诉人方诊疗过程存在过错，过错与患者死亡后果存在因果关系，上诉人德州市第二人民医院虽然对此否认，但没有提交相应证据，理应承担举证不力的法律后果。一审法院根据鉴定意见认定的事实判决其对被上诉人方的损失承担55％的赔偿责任具有事实依据。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款规定，受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。对于医疗事故的赔偿范围与标准，法律并没有特别规定，故应当适用一般规定。本案中，一审法院根据上述规定认定被上诉人方住院产生的费用属于其损失的一部分，被上诉人的司法鉴定所产生的交通费属于上诉人的医疗过错行为给被上诉人造成的损失不属于适用法律错误。综上所述，德州市第二人民医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费10800元，由上诉人德州市第二人民医院负担。本判决为终审判决。审判长 王     鲲审判员 李敏审判员杨娜二〇二〇年九月四日法官助理董国通书记员张洪远