四川省泸州市中级人民法院 行 政 判 决 书 (2020)川05行终102号 上诉人（原审被告）：叙永县医疗保障局，住所地：四川省叙永县新区便民街人社大楼7楼,统一社会信用代码：11510423MB155817X0。 法定代表人：冯晓昆，局长。 委托诉讼代理人：赵红旗，四川德才律师事务所律师。 委托诉讼代理人：王光洁，叙永县医疗保障局工作人员。 被上诉人（原审原告）：刘洪银，男，生于1975年8月25日，汉族，住四川省叙永县。 委托诉讼代理人：刘永波，叙永县两河法律服务所法律工作者。 上诉人叙永县医疗保障局因与被上诉人刘洪银医疗费行政给付一案，不服四川省叙永县人民法院（2020）川0524行初5号行政判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。 原审判决认定以下事实：2018年12月5日，原告刘洪银驾驶自己所有的小型货车在叙永县帮许远飞运输混凝土硬化水泥公路，原告驾车行至长秧村三社的公路时，由于对向李兴友驾驶一辆三轮车与原告的货车无法避让通过，原告倒车礼让三轮车通过时，因货车太靠边压垮公路，致原告刘洪银同货车一并翻下公路坎下，事故造成原告刘洪银受伤和车辆受损。原告于2018年12月5日入叙永县人民医院住院治疗，诊断为：肋骨骨折、肺挫伤、右侧气胸、腰椎骨折。原告因伤情严重住院三天后，于2018年12月8日转入西南医科大学附属中医院治疗，2018年12月26日原告伤情稳定后出院，原告支付医疗费90690.94元。 另查明：原告刘洪银2017年至2019年连续购买有基本医疗保险。2018年12月11日原告刘洪银妻子赵润连向叙永县公安局分水派出所报案，称其丈夫刘洪银于2018年12月5日上午8时许，驾驶无号牌车辆翻车，刘洪银受伤。2019年5月9日办案部门对有关证人开某取证工作。2019年12月17日原告向被告提交医疗费报销申请，被告于当日作出不予受理通知书。 原判认定事实采纳的证据有：原、被告身份证明；刘洪银缴纳医疗保险费单据；叙永县公安局分水派出所调查材料；刘洪银的病历及医疗费发票；被告出具的不予受理通知书等。 原审法院认为：被告叙永县医疗保障局对原告刘洪银因交通事故受伤就医、刘洪银参加基本医疗保险以及原告曾向被告申请报销医疗费，被告拒绝支付的事实无异议。双方争议的焦点为：被告叙永县医疗保障局是否应为原告刘洪银报销医疗费用。原告刘洪银因自己驾驶车辆在倒车避让过程中，未注意安全，倒车太靠公路边，致使载货车辆压垮公路，车辆翻下公路，发生交通事故，导致原告刘洪银身体受伤，原告刘洪银自己负全部责任。根据《泸州市基本医疗保险意外伤害经办管理规程》第一条第（二）项规定，由公安机关交通管理部门认定为本人负全责的交通事故，按规定从基本医疗保险基金中支付。故原告刘洪银因此次交通事故身体受伤所产生的医疗费用，申请被告叙永县医疗保障局在医疗保险基金中支付，符合有关规定。被告叙永县医疗保障局辩称原告刘洪银超过申报期限申报，不予受理。《泸州市基本医疗保险实施办法》规定医疗保险申报期限为：当年发生的医疗费用，应在次年3月31日以前申报。该规定是为及时核算支付医疗保险而作的一个管理性规定，并不能据此否定原告申报医疗费的实体权利。原告刘洪银在2018年12月26日才医疗终结，但有关交通事故发生原因，叙永县公安局分水派出所于2019年5月开某取证工作，所以被告叙永县医疗保障局应给予原告理赔。关于支付金额问题。原告主张被告报销医疗费91690.94元，鉴于原告刘洪银具体应报销的医疗保险待遇数额，需要被告叙永县医疗保障局进一步调查核定，尚有行政裁量余地，故法院不宜对被告叙永县医疗保障局支付医疗费用具体金额直接作出判决。综上，被告以原告产生医疗费用不属基本医疗基金支付范围，申报超期不予受理的理由不充分，原告刘洪银的合法诉求，法院予以支持。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十二条的规定，判决责令被告叙永县医疗保障局在判决生效之日起两个月内对原告刘洪银因2018年12月5日交通事故受伤产生的医疗费用按照国家规定进行核定，并支付；案件受理费50元，由原告刘洪银负担。 叙永县医疗保障局不服原审判决，上诉请求：撤销一审判决，改判驳回被上诉人的诉讼请求。主要理由为：1.被上诉人因有骗保动机而延误了申请医保报销的时间。被上诉人因交通事故受伤后，在叙永县人民医院就医时，谎称是上山砍柴时摔倒受伤，后医院得知其受伤的真实原因是交通事故，在转院时未对被上诉人的医疗费予以报销，转院至西南医科大学附属中医院后，被上诉人妻子到派出所报案称被上诉人系在交通事故中受伤，故该院也未对其医疗费予以报销。被上诉人于2018年12月26日医疗终结，却于2019年12月17日向上诉人申请报销医疗费，根据泸州市人民政府印发的《泸州市基本医疗保险实施办法》第三十四条规定，当年发生的医疗费用，应在次年3月31日前申报，故被上诉人超出了该条规定的申报时限。2.原审判决责令上诉人核定被上诉人的医疗费用，缺乏法律依据。上诉人不予受理被上诉人超过时限的医疗费报销申请，于法有据，并无不当。 被上诉人刘洪银辩称：1.被上诉人无骗保动机。事发几天后才向公安机关报案，是因为被上诉人受伤严重，当时忙于治病救人。由于是单边事故，事故车辆属于“脱保脱审”，公安机关只作了备案登记。被上诉人妻子赵润莲曾找村干部王静联系基层医保报销经办人员，答复称交通事故产生的医疗费不属于报销范围。后来被上诉人到上诉人办事窗口申报医疗费，工作人员称要交通事故认定书，再进行审查。而公安机关一直未对事故出具交通事故认定书。综上，被上诉人超过申报时限是事出有因。2.上诉人不应依据《泸州市基本医疗保险实施办法》第三十四条规定不予报销被上诉人的医疗费用。该条规定的目的是为了督促正常参保人员积极申报医疗费，而不应将具体的时限适用于被上诉人，否则被上诉人缴纳医疗保险费将失去意义。请求驳回上诉，维持原判。 二审中，被上诉人提供了以下两份证据：1.叙永县两河镇鱼香坪村村民委员会的证明，以证明被上诉人曾向基层医疗费报销经办人员了解，均回复称交通事故医疗费不属于报销范围。2.被上诉人代理人刘永波与派出所所长的微信聊天截图一份，以证明经被上诉人一方多次催促，派出所仍未作出事故认定书。该两份证据证明，被上诉人超期申报事出有因。上诉人质证认为，两份材料均不属于新证据；而且村委会的证明内容不真实，根据证明内容的性质不应由作为单位的村委会出具，而应由个人作出。 本院认为，被上诉人提供的两份证据均不符合新证据的规定，不予采纳。 对于一审判决认定的基本事实和采纳的证据，本院予以确认。同时查明，被上诉人刘洪银于2018年12月5日在叙永县人民医院就诊时自述：当日8时许，在叙永县七社下河沟砍柴时，从五米高处跌落，致全身多处受伤。被上诉人刘洪银曾于2019年2月25日委托西南医科大学司法鉴定中心叙永分所对其伤残等级和后期医疗费评定进行鉴定。 本院认为，被上诉人刘洪银在交通事故发生后，不及时报案，且在就医的第一时间，未如实向医院陈述受伤原因，存在以虚构事实获取医疗保险待遇的动机和目的的可能性；被上诉人刘洪银报案是在事故发生五天后，事故现场已被破坏，被上诉人刘洪银提供的其在交通事故中承担全部责任的证据主要是被上诉人刘洪银及对方驾驶员王兴友在交警部门的询问笔录，因双方均与本案存在利害关系，故不足以证明被上诉人刘洪银对交通事故负全责。而且，根据刘洪银委托鉴定机构鉴定其伤残等级、后续医疗费的事实，不能排除刘洪银所受损害还有其他责任者。因此，刘洪银要求对其全部医疗费用予以报销，依据不足，本院不予支持。 但是，刘洪银所驾驶装载货物的货车与对方驾驶三轮车相遇发生交通事故，刘洪银的车辆翻下公路，该事故表明刘洪银自身对交通事故负有一定责任，上诉人应当在刘洪银自身责任范围内，核定支付医疗保险待遇。因在案证据不能证明刘洪银的具体责任比例，本院参照《中华人民共和国侵权责任法》第十二条之规定，酌定上诉人按50%的比例核定支付医疗保险待遇。 被上诉人刘洪银的不诚信行为，有违社会主义核心价值观对个人的“诚信”要求，不符合公民基本道德规范和行为准则，且导致本案证据不足以证明是否有其他责任者。因此，即使本案事实上没有其他责任者，因刘洪银出示证据不足以证明该事实，应当承担举证不能的法律后果；若事实上有其他责任者，还因无证据证明，刘洪银无法对其他责任者行使损害赔偿请求权，上诉人对该部分医疗费用也不具有核定支付的职责。 关于超期申报医疗费是否丧失报销权利问题。《泸州市基本医疗保险实施办法》第三十四条规定，对当年发生的医疗费用，应在次年3月31日以前申报。该规定是为了促使人们及时申报医疗费、方便医保基金管理部门进行资金核算、维护医保报销管理秩序而作的一般性规定，要求人们尽可能在该规定的期限内申报医疗费，但并不意味着未在该期限内申报的，就丧失申报医疗费的权利。通常情况下，参保人员在就医终结后，都会及时申报医疗费，所以人们一般不会超出该条规定的时限申报，也不会因此承担不能报销医疗费的不利后果。但在个别特殊情况下，的确存在不能在该条规定的期限内申报的情况。被上诉人未在规定期限内申报医疗费，确有其特殊原因：一是其所受损伤至2018年12月26日才医疗终结，二是公安机关至今未对被上诉人所涉事故出具事故认定书，致使被上诉人不能及时取得申报医疗费所需要的资料，且被上诉人称其曾向有关人员咨询，被答复交通事故产生的医疗费不在医保基金报销范围，延误了被上诉人申报医疗费的时间，该辩解有其现实合理性。国家建立医疗保险制度，目的是为了分担个人的健康风险，避免个人因疾病、意外事故而承担较大经济支出，进而影响个人和家庭生活，促进社会和谐稳定。若被上诉人因未在规定期限内申报而丧失报销巨额医疗费的权利，不仅对其个人有失公平，而且也有违社会保险法的立法初衷。 综上，原审判决认定部分事实不清，适用法律错误，本院依法予以纠正。依照《中华人民共和国社会保险法》第三十条、《中华人民共和国行政诉讼法》第七十条第（二）项、第七十三条、第八十九条第一款第(二)项之规定，判决如下： 一、撤销四川省叙永县人民法院（2020）川0524行初5号行政判决； 二、责令上诉人叙永县医疗保障局在本判决生效之日起两个月内对被上诉人刘洪银因2018年12月5日交通事故受伤产生的医疗费用按照国家规定进行核定，并按核定后金额的50%支付。 二审案件受理费50元，由上诉人叙永县医疗保障局负担。 本判决为终审判决。 审判长 张玉红 审判员 向林江 审判员 马金川 二〇二〇年九月四日 法官助理 卢睿嘉 书记员 邓岚心