四川省宜宾市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川15民终1879号 上诉人（原审被告）：华安财产保险股份有限公司宜宾中心支公司，住所地四川省宜宾市翠屏区天柏组团中坝A1-4-10地块宜宾上力理想城4幢4层3号、4号、5号。 负责人：张毅，经理。 委托诉讼代理人：余伟，男，公司职工。 被上诉人（原审原告）：尹新友，女，1961年7月出生，汉族，住四川省宜宾市翠屏区。 委托诉讼代理人：张利萍，四川竹海律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：张远国，男，1972年11月出生，汉族，住四川省宜宾市叙州区。 上诉人华安财产保险股份有限公司宜宾中心支公司（以下简称华安保险公司）因与被上诉人尹新友、张远国机动车交通事故责任纠纷一案，不服四川省宜宾市叙州区人民法院（2020）川1521民初4117号民事判决，向本院提起上诉，本院于2020年8月31日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 华安保险公司向本院上诉请求：1.撤销四川省宜宾市叙州区人民法院（2020）川1521民初4117号民事判决第一项，改判护理费计算为一人护理，异议金额为13320元；2.改判扣除非基本医疗项目用药金额11281.27元，且华安保险公司不承担一审法院委托鉴定的鉴定费用3700元；3.二审案件受理费由尹新友、张远国负担。事实和理由：1.医疗费应当扣除非基本医疗费用11281.27元；2.不应由我司承担鉴定费用3700元；3.护理费应当仅计算一人，异议金额为13320元。 尹新友辩称：1.病历中长期医嘱上载明需双人护理；2.对扣除非医保费用条款，华安保险公司未举证证实其进行了提示和明确说明，该免责条款不发生法律效力；3.对于鉴定费用的问题，根据四川省高级人民法院的审理指南，可以由人民法院依法确定。一审判决正确，应予维持。 张远国辩称，其购买了主险及附加险不计免赔，本案所涉都是直接损失，所有损失都应当由华安保险公司赔付。其余意见与尹新友的答辩意见一致。 尹新友向一审法院起诉请求：1.判令张远国赔偿尹新友鉴定检查费755元、住院伙食补助费50元/天×111天=5550元、护理费120元/天×111天×2=26640元、误工费120元×245天（计算至评残前一天）=29400元、残疾赔偿金36154元/年×20年×12%=86769.6元、精神抚慰金50000元×12%=6000元、鉴定费3700元、交通费800元，共计159614.6元；2.判令华安保险公司在保险限额内直接赔偿尹新友，其中精神抚慰金在交强险范围内优先支付；3.本案诉讼费用全部由华安保险公司、张远国负担。 一审法院认定事实：2019年8月14日16时许，张远国驾驶川Ｑ×××××轻型仓栅式货车，从宜宾市翠屏区象鼻镇往大麦坝方向行驶，行驶至省道206线（遂宁一筠连）249ｋｍ＋30ｍ时，与行人即尹新友相撞，造成尹新友受伤的交通事故。尹新友当即被送往宜宾中康骨科医院住院治疗，经诊断为：1.重型颅脑损伤；2.左额叶、左颞叶脑挫裂伤；3.左颞部硬膜下血肿；4.蛛网膜下腔出血；5.左侧枕骨骨折；6.右胸第3-7、左胸第6-9肋骨骨折；7.右尺桡骨远端粉碎性骨折伴右下尺桡关节分离；8.右足第4、5趾近节趾骨骨折；9.右足第4跖骨基底部骨折；10.左枕顶部头皮血肿；11.左足背、左足第4趾软组织挫裂伤；12.全身多处软组织挫伤；13.2-糖尿病；14.高血压病；15.腰1椎体压缩性骨折。尹新友共住院111天后，于2019年12月3日出院。用去医疗费60992.46元（其中张远国支付18000元，华安保险公司支付42992.46元）。病历长期医嘱单上注明留陪伴二人，张远国雇请护理人员护理了尹新友30天，支付护理费3600元。2019年8月28日，宜宾市公安局交通警察支队交通管理三大队作出道路交通事故认定书，认定张远国承担此次事故全部责任，尹新友无责任。2019年12月26日，尹新友向一审法院申请对伤残等级、后续医疗费、护理依赖程度进行诉前鉴定，一审法院准许后依法委托四川求实司法鉴定所进行鉴定，四川求实司法鉴定所于2020年3月17日鉴定后作出川求实鉴［2020］临鉴642号司法鉴定意见书，鉴定意见为：1.被鉴定人尹新友的致残程度为十级、十级、十级；2.被鉴定人尹新友目前不存在必然发生的后续医疗费；3.被鉴定人尹新友目前不属于护理依赖程度范围。尹新友支付鉴定费3700元。2020年3月18日，尹新友到宜宾中康骨科医院检查，支付检查费755元。 另查明，尹新友于2010年2月3日因征地农转非。张远国所有的川Ｑ×××××轻型货车在华安保险公司投保了机动车强制保险以及第三者责任保险（赔偿限额1000000元）及不计免赔率险。本次事故发生在保险期间内。 一审法院认为，各方对本次交通事故发生的事实及责任认定均无异议，依法予以确认，张远国负事故全部责任，尹新友无责任。川Ｑ×××××轻型货车在华安保险公司投保了机动车强制保险以及第三者责任保险，根据《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条和《四川省〈中华人民共和国道路交通安全法〉实施办法》第五十二条第二款第二项的规定，尹新友因本次交通事故造成的损失由华安保险公司在机动车强制保险以及第三者责任保险限额内予以赔偿。尹新友因征地农转非，现属非农村居民，且已达退休年龄并在领取养老保险金，其未提供因此减少收入的相应证据，对其主张的误工费不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第六十四条规定，鉴定费是为确定损失程度所支付的必要的费用，鉴定费应属保险人承担范围。张远国垫付了医疗费18000元及华安保险公司垫付了医疗费42992.46元。华安保险公司抗辩应扣除自费药11281.27元，但未提供应当扣除自费药的相关证据，对其抗辩意见不予采纳。尹新友主张的检查费755元、住院伙食补助费50元／天×111天＝5550元、护理费120元／天×111天×2人＝26640元（其中3600元系张远国支付）、残疾赔偿金36154元／年×20年×12%＝86769.6元、精神抚慰金6000元符合法律规定，依法予以支持。尹新友主张的交通费800元未提供相应票据，根据本案实际情况，酌情支持600元。 综上所述，尹新友因交通事故受伤的损失为：检查费755元、住院伙食补助费5550元、护理费26640元、残疾赔偿金86769.6元、精神抚慰金6000元、鉴定费3700元，交通费600元，共计130014.60元，其中张远国垫付的护理费3600元，由华安保险公司在上述款项中扣除后直接支付给张远国，余款126414.6元由华安保险公司赔偿给尹新友。为减少诉累，张远国垫付的医疗费18000元，由华安保险公司直接支付给张远国。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第四十八条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决：一、华安财产保险股份有限公司宜宾中心支公司于判决生效后十日内赔偿尹新友交通事故损失126414.6元，支付张远国垫付款21600元；二、驳回尹新友的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3180元，减半收取计1590元，由张远国负担。 二审中，各方当事人均未提交新证据，本院对一审查明的事实予以确认。 本院认为，本案的争议焦点一：是否应当扣除非基本医疗用药的问题。经本院审查，一审中华安保险公司提交了投保人声明栏张远国的签字，但并未提交本案案涉的保险条款。本院认为，保险公司赔偿的医疗费可以根据保险合同之约定扣除非医保费用部分，该约定亦称为医保标准条款。保险合同中的医保标准条款虽非无效条款，但符合免责条款的特征。对于免责条款的认定，应从实质上进行把握，免责条款并不仅限于在保险条款中以“责任免除”或“免责条款”名义出现的条款，还包括散落于各章节的部分或全部免除保险责任的条款。只要是保险合同中载明的保险人不负责赔偿或者给付保险金责任的条款，本质上均系免责条款。因此，医保标准条款从其文义及作用来看，对保险公司在赔偿限额内的责任进行了限定，即保险公司对国家基本医疗保险标准以外的医疗费用不予赔付，该条款应当属于限制保险公司赔偿责任的责任免除条款。既然属于责任免除条款，则依照《中华人民共和国保险法》第十七条第二款关于“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”的规定，保险人未对医保标准条款履行提示或者明确说明义务的，该条款不产生法律效力。就本案而言，华安保险公司未提供保险条款即未能提供证据证明对案涉保险合同中不予赔付非医保费用的条款是否尽到加黑加粗的提示义务，根据《最高人民法院关于适用的解释》第九十条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果”之规定，华安保险公司应当承担举证不能的不利后果，本院对其扣除非医保费用的上诉主张，不予支持。 关于争议焦点二：鉴定费是否由华安保险公司承担的问题。依照《中华人民共和国保险法》第六十四条“保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担”的规定，一审法院根据本案实际情况，确认该部分费用由华安保险公司承担并无不妥。 关于争议焦点三：是否应当支持住院期间的双人护理费用问题。经本院审查，长期医嘱单载明2019年8月14日到9月20日需留陪伴二人，后9月20日再次重整医嘱为9月20日到12月3日需留陪伴二人，因此一审法院依据医嘱情况，确认陪护费用并无不当，华安保险公司的该点上诉理由不能成立，本院不予支持。 综上所述，华安保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费508元，由上诉人华安财产保险股份有限公司宜宾中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长  李 荷 审 判 员  翟旭玫 审 判 员  陈 曦 二〇二〇年九月三日 法官助理  匡小玲 书 记 员  邱 洁