福建省龙岩市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）闽08民终1065号 上诉人(原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司龙岩市分公司，住所地龙岩市新罗区九一南路65号保险大厦，统一社会信用代码91350800857830281Q。 负责人：邓斌，总经理。 委托诉讼代理人：连滨艳，女，1979年1月7日出生，汉族，该公司员工，住福建省龙岩市新罗区。 被上诉人（原审原告）：黄笑花，女，1946年9月19日出生，汉族，居民，住龙岩市新罗区。 委托诉讼代理人：卢红云，福建元威律师事务所执业律师， 被上诉人（原审被告）：李香花，女，1969年5月18日出生，汉族，居民，住福建省连城县。 上诉人中国人民财产保险股份有限公司龙岩市分公司（以下简称“人保公司”）因与被上诉人黄笑花、李香花机动车交通事故责任纠纷一案，不服福建省新罗区人民法院（2020）闽0802民初3231号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年7月27日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人人保公司的委托诉讼代理人连滨艳、被上诉人黄笑花的委托诉讼代理人卢红云、被上诉人李香花到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 人保公司上诉请求：撤销一审判决，并依法改判。事实与理由：1.伤残赔偿标准：黄笑花户籍地为新罗区。上诉人主张农村标准。因为龙岩市新罗区经查国家统计局代码为220，属于村庄。上诉人也实地调查了解黄笑花一直居住于新罗区，一审法院按城镇判决无依据，肯请二审法院改判农村标准处理。2.上诉人对于一审法院不支持上诉人不承担非医保费用29445.77元的判决不服，请求二审法院依法支持上诉人无需赔偿黄笑花非医保部分的费用请求。从上诉人与李香花之间的机动车交强险及商业险保险合同条款（《机动车交通事故责任强制保险条款》第19条及《机动车第三者责任保险条款》第36条的约定）中均已明确约定上诉人只在国家基本医疗保险标准范围内承担伤者医疗费用，而目前医疗系统用药清单对伤者用药采用医疗保险标准及自费标准两部分，既然上诉人只在国家基本医疗保险标准范围内承担伤者医疗费用，那么自付部分的医疗费即为超出国家基本医疗保险标准部分的非医保部分，与保险条款的约定内容不相冲突，并非一审法院所述“并未约定保险人不予赔偿非医保费用”，因此，该非医保应当属于上诉人不理赔的费用，上诉人在一审也提供了该非医保费用的鉴定的证据，因此上诉人要求不予以承担该项费用完全符合法律的规定及合同的约定。综上，上诉人请求依法改判上诉人无需赔偿黄笑花非医保部分的费用及黄笑花残疾赔偿金适用农村标准处理。 黄笑花辩称，一审判决认定事实清楚，据以认定事实的证据确实充分，请求驳回上诉，维持原判。 李香花辩称，同意人保公司的上诉意见。 黄笑花向一审法院起诉请求：请求二被告赔偿其医疗费145,458.4元、住院伙食补助费3,100元（50元/天×62天）、营养费10,000元、后续治疗费（取内固定物）12,000元、护理费12,160元（160元/天×62天+80元/天×28天）、残疾赔偿金95,802元（45620元/年×7年×30%）、交通费620元、精神损害抚慰金20,000元、鉴定费2,600元等共计301,740.4元中的265,392.32元，扣除已付30,000元，还应赔偿原告235,392.32元[其中被告人保公司在机动车第三者责任强制保险（以下简称“交强险”）和机动车第三者责任商业保险（以下简称“商业三者险”）限额内予以赔偿（精神损害抚慰金在交强险限额内优先赔偿），不足部分由被告李香花予以赔偿]。 一审法院认定的事实：一、事故概况：2019年10月16日18时45分许，被告李香花驾驶闽Ｆ×××××号小型普通客车沿358国道从龙岩市新罗区曹溪街道中甲往龙岩城区方向行驶，行至华龙水泥厂路段时，碰撞横过道路的行人黄笑花（本案原告），造成原告受伤的交通事故。 事故发生后，原告随即被送至龙岩市第一医院住院治疗。经诊断，原告的主要伤情为：左侧胫腓骨上段开放性骨折、左侧胫骨平台骨折、双侧多发肋骨骨折、双肺创伤性湿肺、双侧少量气胸、右肩关节脱位、头皮血肿。2019年11月25日，原告转院至龙岩慈爱医院治疗，于2019年12月16日出院。出院医嘱：1.门诊随诊，如有不适，及时就诊，定期骨科随诊，避免左膝关节及右肩关节过度负重；2.注意训练强度，避免过度疲劳与运动损伤，步行功能训练时尽量在一人监护下完成，注意防止摔倒。原告在龙岩市第一医院住院41天，花去医疗费133,081.91元（门诊1,055.82元+住院132,026.09元）。原告在龙岩慈爱医院住院21天，花去医疗费12,376.49元。 2020年3月16日，福建晟蓝司法鉴定所对原告进行相关鉴定，作出闽晟蓝司鉴所[2020]临鉴字第234号《司法鉴定意见书》，结论为：1.被鉴定人黄笑花因道路交通事故致双侧多发肋骨骨折（总19根），现患者遗留胸右第3-6肋骨和左5、6肋骨畸形愈合，评定为八级伤残；2.被鉴定人黄笑花因道路交通事故致左侧胫骨平台骨折，左侧胫腓骨上段开放性骨折，现遗留左膝关节功能丧失达33.33%，评定为十级伤残；3.被鉴定人黄笑花的护理期90日、营养期90日；4.被鉴定人黄笑花内固定物取出需人民币12,000元。此次鉴定，原告花去鉴定费2,600元。 二、龙岩市公安局交通警察支队新罗大队的责任认定结果：李香花负事故主要责任，黄笑花负事故次要责任。 三、受害人概况：原告户籍所在地为龙岩市新罗区（属龙岩城区），因政府的征地拆迁，原告现属失地人员。 四、车辆投保相关情况：闽Ｆ×××××号牌小型普通客车系被告李香花所有的，被告人保公司承保了该车的交强险及含不计免赔、限额为100万元的商业三者险。在保险合同条款中，并无约定保险人不负责赔偿非医保费用，仅在保险人不负责赔偿部分写明：超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分。本起事故发生在上述保险的保险期间内。 五、受害方获赔情况：事故发生后，被告人保公司支付原告10,000元，被告李香花支付原告20,000元。 六、其他情况：1.被告人保公司提供的福建益科司法鉴定所《法医临床司法鉴定意见书》，载明原告在龙岩市第一医院住院医疗费132,026.09元中的非医保费用为29,445.77元。被告人保公司未提供证据证明该非医保费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准。 为方便当事人履行，原告在诉讼中确定其接收赔偿款的账户，即原告要求赔偿款汇入其在福建龙岩农村商业银行莲南支行的账户中，账号为62×××69。 根据上述事实，结合福建省人身损害赔偿有关数据、原告的诉讼请求、相关法律规定等情况，一审法院对原告的损失核定如下： 一、医疗费：原告在本起事故中受伤，在医院治疗，共花去医疗费145,458.4元（133,081.91元＋12,376.49元），该费用合理，予以认定。 二、住院伙食补助费：住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准（50元/天）予以确定。原告住院62天（41天+21天），其住院伙食补助费为3,100元（62天×50元/天）。 三、营养费：原告因本起事故受伤，花去医疗费14万余元。原告适当加强营养有利于康复，现原告要求营养费10,000元，该要求合理，予以认定。 四、后续治疗费（取内固定物）：由于原告还需要到医院拆除内固定物，经福建晟蓝司法鉴定所鉴定，拆除内固定物约需12,000元，为此，确定该费用为12,000元。 五、护理费：护理费的标准参照当地护工从事同级别护理的报酬情况确定，酌定按150元/天计算。原告住院62天，其住院期间的护理费为9,300元（62天×150元/天）。经鉴定，原告护理期为90日，其出院后按部分护理计算，即出院后的护理费为2,100元[（90天-62天）×150元/天×50%]。为此，该项费用为11,400元（9,300元+2,100元）。 六、交通费：原告因需要到医院治疗，必然发生交通费。根据原告治疗情况，原告要求交通费620元，该要求合理，予以确认。 七、残疾赔偿金：原告户籍所在地为龙岩市新罗区（属龙岩城区），因政府的征地拆迁，原告现属失地人员，其残疾赔偿金可以按城镇居民相关标准计算。原告在本起交通事故中致一处八级伤残，一处十级伤残，评定伤残时，原告年满73周岁，现要求残疾赔偿金95802元（45620元／年×7年×30%），该要求合理，予以确认。 八、精神损害抚慰金：原告在本起事故中受伤，身体一处为八级伤残，一处为十级伤残，给原告造成严重的精神损害，根据侵权人的过错程度、侵权行为所造成的后果、受诉法院所在地的平均生活水平等情况，酌情确定原告精神损害抚慰金为13,000元。 九、鉴定费：原告为了确定伤残等级，护理期、营养期，取内固定物费用，进行了相关司法鉴定，花去鉴定费2,600元，该费用合理，本院予以确认。 一审法院认为：同时投保交强险和商业三者险的机动车发生交通事故造成损害，当事人同时起诉侵权人和保险公司的，应先由承保交强险的保险公司在责任限额范围内予以赔偿，不足部分，由承保商业三者险的保险公司根据保险合同予以赔偿。仍有不足的，依照道路交通安全法和侵权责任法的相关规定由侵权人予以赔偿。在本案的交通事故中，公安机关交通管理部门认定被告李香花负事故主要责任、原告黄笑花负事故次要责任，该认定可作为当事人承担民事责任的依据。被告人保公司承保了闽Ｆ×××××号牌小型普通客车的交强险及含不计免赔、限额为100万元的商业三者险，理应在交强险和商业三者险限额内承担赔偿责任。由于本案属机动车与行人之间发生交通事故引发的赔偿纠纷，根据《福建省实施办法》第五十二条的规定,行人负事故次要责任的，机动车一方承担百分之八十的赔偿责任。为此，原告的损失先由被告人保公司在交强险限额内予以赔偿，不足部分的80%，再由二被告赔偿（其中被告人保公司在商业三者险限额予以赔偿，剩余部分由被告李香花予以赔偿）。原告的损失为：医疗费145458.4元、住院伙食补助费3100元、营养费10000元、后续治疗费12000元、护理费11400元、交通费620元、残疾赔偿金95802元、精神损害抚慰金13000元、鉴定费2600元，共计293980.4元。原告要求精神损害抚慰金在交强险限额内优先支付，符合法律规定，予以支持。诉讼中，被告人保公司提供的保险合同载明“不负责赔偿超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分”，但无约定非医保费用免赔，也就是说原告使用了医保范围外的药品，而在医保范围中有同种类或者同功能可使用的药品，则保险公司应按医保范围内同种类或者同功能药品予以赔付。本案中，被告人保公司未提供证据证明原告医疗费中有非医保费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，故其抗辩非医保费用不属保险赔偿范围，理由不能成立，不予采纳。被告人保公司辩解鉴定费不属保险赔偿范围，依据不足，亦不予采纳。为此，被告人保公司应在交强险限额内赔偿原告120000元（含精神损害抚慰金13000元），并在商业三者险范围赔偿原告139184.32元［（293980.4元-120000元）×80%］。鉴于原告的损失均由被告人保公司予以赔偿，故被告李香花不必另行履行赔偿义务。被告李香花已支付原告20000元，该款视其为被告人保公司垫付，被告李香花可另行向被告人保公司主张。被告人保公司已支付原告10000元，该款可抵扣赔偿款。关于诉讼费负担问题，是根据“谁败诉谁负担”原则予以确定，与保险赔偿范围无关。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第四十八条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《福建省实施办法》第五十二条，《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条第一款、第二十四条、第二十五条第一款，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第十条之规定，判决：一、被告中国人民财产保险股份有限公司龙岩市分公司在机动车第三者责任强制保险限额内赔偿原告黄笑花120000元，扣除已付的10000元及被告李香花垫付的20000元外，被告中国人民财产保险股份有限公司龙岩市分公司还应赔偿原告黄笑花90000元（履行办法：被告中国人民财产保险股份有限公司龙岩市分公司应于本判决生效之日起二十日内将该款汇入原告黄笑花在福建龙岩农村商业银行莲南支行的账户中，账号为62×××69）。二、被告中国人民财产保险股份有限公司龙岩市分公司在机动车第三者责任商业保险限额内赔偿原告黄笑花139184.32元（履行办法：被告中国人民财产保险股份有限公司龙岩市分公司应于本判决生效之日起二十日内将该款汇入原告黄笑花在福建龙岩农村商业银行莲南支行的账户中，账号为62×××69）。三、驳回原告黄笑花的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费4831元，减半收取为2415.5元，由原告黄笑花负担64元，被告中国人民财产保险股份有限公司龙岩市分公司负担2351.5元。 二审期间，各方未提供新证据。 经审理查明，对一审查明的事实，除人保公司及李香花对“原告户籍所在地为龙岩市新罗区（属龙岩城区）”有异议外，其余事实各方均无异议，对各方无异议的事实，本院予以认定。 本案的争议焦点：1.一审认定黄笑花的伤残赔偿费参照按城镇居民计算是否正确，保险公司要求按农村标准进行计算能否支持；2.非医保费用29445.77元是否由上诉人承担，一审判决上诉人承担是否正确。 本院认为，原龙岩市新罗区曹溪镇人民政府于2013年1月25日改为龙岩市新罗区曹溪街道，撤镇设街，标志着曹溪正式成为龙岩中心城市核心区的一部分。黄笑花住新罗区，属于龙岩城区，故一审按照城镇居民标准计算黄笑花的残疾赔偿金正确。人保公司上诉主张“龙岩市新罗区，不属龙岩城区，黄笑花的残疾赔偿金应当按照农村居民标准计算”，与事实不符，本院不予支持。本案中黄笑花发生交通事故受伤后送至龙岩市第一医院治疗，后转至龙岩慈爱医院治疗，如何用药、用什么药均是医院医生根据黄笑花的病情决定，人保公司并没有提供证据证明黄笑花的非医保费用29445.77元用药中有基本医疗替代药品，或医生对黄笑花的病情存在过度用药的情形，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十九条“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持”的规定，人保公司上诉主张“根据其与李香花之间签订的《机动车交通事故责任强制保险条款》第19条及《机动车第三者责任保险条款》第36条的约定，其不应承担黄笑花的非医保费用29445.77元”，与法不符，本院不予支持。综上所述，人保公司的上诉理由不能成立，予以驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费4830.8元，由中国人民财产保险股份有限公司龙岩市分公司负担。 本判决为终审判决。 本案生效后，负有履行义务的当事人须依法按期履行判决，逾期未履行的，应向执行法院报告财产状况，并不得有高消费及非生活和工作必需的消费行为。本条款即为执行通知，违反本条规定的，本案申请执行后，人民法院可依法对相关当事人采取列入失信名单、罚款、拘留等强制措施，构成犯罪的，依法追究刑事责任。 审 判 长 许培清 审 判 员 杨志炜 审 判 员 詹跃忠 二〇二〇年九月一日 法官助理 卢丰华 书 记 员 邱艺梅 附注：引用的主要法律条文 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更； （三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判； （四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。 原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。