河南省郑州市金水区人民法院民 事 判 决 书（2020）豫0105民初15568号原告：周亚军，男，回族，1991年8月19日出生，住河南省驻马店市驿城区。委托诉讼代理人：周松亚，女，回族，1985年10月10日出生，住河南省驻马店市驿城区，系原告姐姐。委托诉讼代理人：李辉，河南忠良律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司河南省分公司，营业场所：郑州市花园路52号，统一社会信用代码：91410000869975138L。负责人：朱海涛，该公司总经理。委托诉讼代理人：倪海亮、郑威威，北京市盈科（郑州）律师事务所律师。原告周亚军与被告中国人寿保险股份有限公司河南省分公司人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告周亚军及其委托诉讼代理人李辉、被告委托诉讼代理人倪海亮到庭参加诉讼。本案现已审理终结。周亚军向本院提出诉讼请求：1、要求被告赔偿医疗费、误工费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、伤残赔偿金、精神损害抚慰金、被抚养人生活费、后续治疗费、鉴定费等共计246320.48元；2、要求被告承担本案诉讼费用。事实和理由：2019年9月3日16时30分，原告周亚军驾驶豫Ｑ×××××重型半挂牵引车牵引豫QQV006挂重型仓栅式半挂车搭载周德峰沿珠晖区107国道由北向南行驶至1906公里＋200米地段时，因其驾车注意观察不够、操作不当，致使豫Ｑ×××××重型半挂牵引车牵引豫Ｑ×××××挂重型仓栅式半挂车方向向右偏离路线发生侧翻，造成周亚军及周德峰受伤，豫Ｑ×××××重型半挂牵引车牵引豫Ｑ×××××重型仓栅式半挂车和车上货物等受损的交通事故。经衡阳市公安局交通警察支队珠晖区大队认定：周亚军负全部责任，周德峰无责任。原告驾驶的车辆登记车主为西平县恒力运输有限公司，西平县恒力运输有限公司与被告签订了团体机动车驾驶人员意外伤害保险合同，为原告等人投保了意外伤害保险，本案交通事故发生在保险期限内。综上所述，为维护原告的合法权益，特此提起诉讼，恳请人民法院支持原告的诉讼请求，依法公正裁决。被告辩称，第一，根据《中华人民共和国保险法》第二十一条的规定和案涉保险合同的约定，投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知被告。若因故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，被告对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任。本案中，自原告受伤后，投保人或者原告从未向被告报案，被告对事故的性质、原因等情况均不了解，也无法确认原告所称事故是否属于被告的保险责任，故原告对其所称事故属于保险事故应当承担举证责任，若因原告未向被告报案导致本案事故的性质、原因无法确定的，被告不承担给付保险金的责任。第二，本案属于保险合同纠纷，应当根据约定大于法定的原则，按照保险合同约定内容确定被告的责任和义务，应当区别于侵权纠纷认定被侵权人损失的逻辑；被告在保险合同中承担的是支付保险金的责任，而非被保险人因侵权遭受的实际损失。作为案涉保险合同主险组成部分的《国寿通泰交通团体意外伤害保险（A款）（2017版）条款》第五条保险责任条款明确约定“在本合同保险期间内，被保险人驾驶或搭乘本合同约定的交通工具时遭受意外伤害，本公司依下列约定给付保险金：一、身故保险金……。二、伤残保险金……。三、烧伤保险金……”，上述保险责任条款语义明确，词义清晰，即对于原告因保险事故受到损害时，被告的保险责任为依照约定支付身故保险金、伤残保险金和烧伤保险金共计三种情形的保险金。被告向投保人签发的保险单也明确载明：“保险责任：意外伤害身故/意外伤害伤残/意外伤害烧伤”，故原告主张的营养费、伙食补助费、误工费、护理费、交通费、精神损害抚慰金等保险金在保险合同中均未约定，而是原告依据侵权责任法规定的人身损害赔偿项目主张的侵权损失，不属于被告的保险责任，应当由实际侵权人按照侵权责任承担其相应损失。另外，上述保险责任条款属于保险合同中的基础性、一般性条款，而非保险责任免责条款，依法对合同当事人产生法律约束力。综上，请求贵院在查明案件事实的基础上，依法驳回原告缺乏事实以及法律依据的不合理诉求，维护被告的合法权益。经审理查明：2019年9月3日，原告周亚军驾驶豫Ｑ×××××重型半挂牵引车牵引豫QQV006挂重型仓栅式半挂车搭载周德峰沿珠晖区107国道由北向南行驶至1906公里＋200米地段时，因其驾车注意观察不够、操作不当，致使豫Ｑ×××××重型半挂牵引车牵引豫Ｑ×××××挂重型仓栅式半挂车方向向右偏离路线发生侧翻，造成周亚军及周德峰受伤，豫Ｑ×××××重型半挂牵引车牵引豫Ｑ×××××重型仓栅式半挂车和车上货物等受损的交通事故。经衡阳市公安局交通警察支队珠晖区大队认定：周亚军负全部责任，周德峰无责任。事故发生后，后原告周亚军在中国人民解放军联勤保障部队第九二二医院住院治疗29天，出院诊断为：1、右髋臼粉碎性骨折并髋关节中心性脱位；2、右髋臼粉碎性骨折；3、右下肢多处软组织挫裂伤。共花费医疗费69457.86元。后原告到驻马店魏道德骨科医院住院治疗7天，出院诊断为：1、右侧髋臼骨折术后；2、右侧耻骨及坐骨支陈旧性骨折。共花费医疗费3034.6元。2019年12月25日，驻马店申正法医临床司法鉴定所受原告委托，作出驻申正司鉴所（2019）临鉴字第1940号司法鉴定意见书，鉴定意见为：被鉴定人周亚军的伤残等级为X级（十级）。另查明，西平县恒力运输有限公司为豫Ｑ×××××重型半挂牵引车登记车主，并在被告处投保了国寿通泰交通团体意外伤害保险（A款）（2017版），意外伤害身故/意外伤害伤残/意外伤害烧伤，保险金额为50万元/人，国寿附加通泰交通团体意外费用补偿医疗保险（2017版），意外伤害医疗保险金额为5万元/人，国寿附加通泰交通团体意外住院定额给付医疗保险（2017版），意外住院定额给付50元/天/人。其中特别约定：意外伤害医疗中获得基本医疗等补偿赔付的，免赔额0元，赔付比例90%；未获得基本医疗等补偿赔付的，免赔额100元，赔付比例80%。事故发生在保险期限内。本院认为，投保人与保险人签订的保险单依法成立并生效，该保险单承保的车牌号为豫Ｑ×××××重型半挂牵引车，原告驾驶豫Ｑ×××××重型半挂牵引车发生交通事故，造成人身损害，其作为该车司机可以向保险公司主张权利。事故车辆在被告处投保了国寿通泰交通团体意外伤害保险、国寿通泰交通团体意外费用补偿医疗保险、国寿附加通泰交通团体意外住院定额给付医疗保险，按上述保险凭证及原告提交的交通事故认定书，原告本人因交通事故致残，且发生在保险期间内，应属于保险责任。被告保险公司应当给付原告周亚军的保险理赔款为：1、根据国寿通泰交通团体意外伤害保险（A款）（2017版）条款第五条规定，伤残保险金为本合同约定的该被保险人的相应交通工具保险金额乘以该项伤残所对应的给付比例给付伤残保险金，原告伤残等级为捌级一处，对应比例为10%（500000元×10%=50000元）；2、根据国寿附加通泰交通团体意外费用补偿医疗保险以及特别约定中关于“免赔额100元，赔付比例80%”的约定，医疗费（72492.46元-100元）×80%=57913.97元，已超出保险金额50000元，按50000元计算；3、根据国寿附加通泰交通团体意外住院定额给付医疗保险，意外住院津贴50元/天×31天＝1800元。原告主张的伤残鉴定费700元系为确定保险标的损失程度而支付的必要费用，应由被告承担，其余鉴定费本院不予支持。原告主张的其他费用，保险合同中没有约定，本院不予支持。以上费用共计102500元，应当由被告向原告进行赔付。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第三十一条、第六十四条的规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司河南省分公司于本判决生效后十日内给付原告周亚军保险理赔款102500元；二、驳回原告周亚军的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取计2497元，由原告周亚军承担1458元，被告中国人寿保险股份有限公司河南省分公司承担1039元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状及副本一式十份，上诉于河南省郑州市中级人民法院，并于上诉之日起七日内向郑州市中级人民法院交纳上诉费，并将交费凭证交本院查验，逾期视为放弃上诉。审 判 员  张江勇二〇二〇年九月一日代理书记员  庞云洁