北京市朝阳区人民法院民 事 判 决 书（2019）京0105民初67220号原告：罗玉霞，女，1962年11月26日出生，汉族，内蒙古扎兰屯市卧牛河镇五星村农民，住河北省廊坊市大厂回族自治县。委托诉讼代理人：刘颖（罗玉霞之女），女，1984年8月1日出生，汉族，内蒙古扎兰屯市卧牛河镇五星村农民，住河北省廊坊市大厂回族自治县。委托诉讼代理人：王长江，男，1960年12月8日出生，北京市朝阳区孙河乡法律服务所工作者。原告：刘颖，女，1984年8月1日出生，汉族，内蒙古扎兰屯市卧牛河镇五星村农民，住河北省廊坊市大厂回族自治县。委托诉讼代理人：王长江，男，1960年12月8日出生，北京市朝阳区孙河乡法律服务所工作者。原告：刘胜华，男，1987年6月25日出生，汉族，内蒙古扎兰屯市卧牛河镇五星村农民，住河北省廊坊市大厂回族自治县。委托诉讼代理人：刘颖（刘胜华姐姐），女，1984年8月1日出生，汉族，内蒙古扎兰屯市卧牛河镇五星村农民，住河北省廊坊市大厂回族自治县。委托诉讼代理人：王长江，男，1960年12月8日出生，北京市朝阳区孙河乡法律服务所工作者。被告：中国医学科学院肿瘤医院，住所地北京市朝阳区潘家园南里17号。法定代表人：赫捷，院长。委托诉讼代理人：徐立伟，男，1985年1月8日出生，中国医学科学院肿瘤医院医务处干部。委托诉讼代理人：刘巍，北京陈志华律师事务所律师。原告罗玉霞、刘颖、刘胜华（以下同时出现简称三原告）与被告中国医学科学院肿瘤医院（以下简称被告）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告刘颖（兼罗玉霞、刘胜华之委托诉讼代理人）及三原告之共同委托诉讼代理人王长江，被告的委托诉讼代理人刘巍到庭参加诉讼。本案现已审理终结。三原告向本院提出诉讼请求：被告赔偿我们如下损失：1、误工损失63000元；2、住院伙食补助费5000元；3、陪护费63000元；4、精神损失费20000元；5、交通费10000元；6、医疗费30000元；7、住宿费15000元。以上合计206000元。事实与理由：2018年4月11日，我们的亲属刘成清在被告处入院治疗，行左肺癌切除术，此后被告为刘成清进行化疗，化疗分四个周期，每个周期21天。诊疗过程中被告医务人员未向患方说明医疗风险情况，对被告在两次门诊化疗期间未让患方签署知情同意书存在过错。自化疗第二周期开始，刘成清就化疗血小板逐渐减少，直至不存在。此后被告拒绝对刘成清进行治疗，且要求刘成清去外医院进行治疗，不履行治疗义务。我们认为是被告化疗过程出现失误，用药剂量过大，导致刘成清血小板消失，属于医疗事故。被告在知晓的情况下，应当在化疗过程中提前告知风险，被告应承担赔偿责任。后两期化疗属于无效化疗，不应当收费。故此，我诉至法院。被告辩称：我院诊断明确，诊疗措施符合规范，告知充分；患者的损害后果系化疗治疗的风险及副作用，难以完全避免，我院不存在过错。一、基本诊疗经过：患者刘成清（男，58岁）于2018年4月11日入住我院。入院诊断：左肺下叶鳞状细胞癌，阻塞性肺炎，2型糖尿病。2018年4月12日，行左全肺切除术，手术顺利。2018年4月18日，患者恢复良好，出院。术后病理示：（左全肺）左肺下叶中-低分化鳞状细胞癌，合并鳞状上皮重度不典型增生/原位癌结构，可见脉管瘤栓及神经侵犯。肿瘤位于肺门根部下叶肺内，大小4.0*3.5*3.0cm，累及下叶叶段支气管，并侵达下叶周围肺组织，累及下叶脏层胸膜；侵犯肺门处大血管壁；未累及左主支气管、上下叶支气管分叉处、上叶叶段支气管及上叶肺实质。支气管切缘未见癌。下叶周围肺呈阻塞性肺炎改变。上下叶间裂发育不全。淋巴结转移性癌（2/25），PTNM分期：PT2N1。自2018年5月29日开始，至2018年12月3日期间，患者在我院进行了6周期的化疗治疗。2018年12月27日、2018年12月29日、2019年1月2日，患者到我院内科门诊、胸内门诊就医，复查血小板分别为76、71、75，诊断化疗后骨髓抑制。我院予患者重组人血小板生成素注射液、重组人粒细胞刺激因子注射液治疗。2019年1月7日，患者复查血小板为111。2019年1月23日，患者及家属到我院胸内门诊就诊，复查血小板为17，我院解释了病情，并为患者开具了住院证，建议患者住院治疗。患者未办理住院手续，第二日入住了航空总医院。二、我院诊断明确，诊疗措施符合规范，告知充分；患者的损害后果系化疗治疗的风险及副作用，难以完全避免。患者于2018年4月11日入住我院后诊断左肺下叶鳞状细胞癌明确，患者有手术指征，无绝对禁忌证，我院为其行左全肺切除术，手术措施得当。患者术后有化疗指征，我院根据其病情为其进行了6周期的化疗，我院化疗措施符合规范。在化疗前，我院向患者告知了化疗治疗的风险及副作用，包括贫血、白细胞减少、血小板减少等。并告知“医生会积极预防和处理相关的毒副作用。但所有预防措施都无法完全避免副作用的发生，所有针对副作用的治疗措施也无法完全克服副作用，治疗过程中仍然有可能出现一些不可预料的情况以及可能导致危及生命和健康的严重后果。”患者表示理解，并签署了知情同意书，我院告知充分。患者在2018年12月的化疗后，出现了骨髓抑制，血小板下降，我院予患者重组人血小板生成素注射液、重组人粒细胞刺激因子注射液对症治疗。经治疗后，患者病情改善。2019年1月7日复查血小板为111，我院诊疗措施符合规范。2019年1月23日，患者病情发生变化，我院及时开具了住院证，建议患者住院治疗，我院诊疗行为符合规范。患者在化疗后出现骨髓抑制、血小板下降的损害后果系化疗治疗的风险及副作用，难以完全避免，我院不存在过错。综上，我院诊断明确，诊疗措施符合规范，告知充分；患者的损害后果系化疗治疗的风险及副作用，难以完全避免，我院不存在过错。三原告针对我院的诉讼请求缺乏事实和法律依据，请求贵院依法予以驳回。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据材料。本院依法组织各方举证、质证，根据当事人陈述及经审查认定的证据材料，本院认定事实如下：罗玉霞与刘成清（男，生前身份证号×××）系夫妻，二人育有刘颖、刘胜华两个子女。2018年4月11日，刘成清主诉咳嗽、咳痰伴胸闷1月余，在外院检查左肺癌，为求进一步治疗至被告处住院，入院诊断为：左肺下叶鳞状细胞癌，阻塞性肺炎，2型糖尿病。2018年4月12日，在该院行左肺切除术。2018年4月19日，刘成清出院，出院诊断：左肺下叶鳞癌，阻塞性肺炎，2型糖尿病。2018年4月20日病理报告：左肺下叶中-低分化鳞状细胞癌，合并鳞状上皮重度不典型增生/原位癌结构，可见脉管瘤栓及神经侵犯。肿瘤位于肺门根部下叶肺内，大小4.0×3.5×3.0cm，累及下叶叶段支气管、并侵达下叶周围肺组织，累及下叶脏层胸膜；侵犯肺门处大血管壁；未累及左主支气管、上下叶支气管分叉处、上叶叶段支气管及上叶肺实质。支气管切缘未见癌。下叶周围肺呈阻塞性肺炎改变。淋巴结转移性癌（2/25）。pTNM分期：PT2N1。此后于2018年5月29日、6月25日、7月20日、8月15日起在被告处化疗。后陆续在该院门诊治疗中，发现血小板下降，并行医疗改善。2019年1月24日，刘成清至航空总医院住院，主诉：左肺癌术后9月余，发现血小板减少1月余。2019年2月3日，刘成清要求自行出院。出院诊断：出院诊断：化疗后骨髓抑制，继发性血小板减少等。后，刘成清认为肿瘤医院对其诊疗过程存在过错，导致其血小板减少的后果，为此，双方发生争议，刘成清诉至本院。双方在本院诉前调解过程中，经刘成清申请，商双方当事人同意，委托中天司法鉴定中心就刘成清的诊疗行为有无过错；如有过错，与刘成清的血小板丧失的损害后果是否存在无因果关系进行鉴定。经鉴定，中天司法鉴定中心于2020年6月2日作出中天司鉴中心[2019]临鉴字81号鉴定意见书，鉴定意见为：患者刘成清骨髓抑制、血小板减少症系肺癌术后化疗的并发症，属于自身疾病的临床转归。中国医学科学院肿瘤医院对原发性疾病及相关并发症的诊断及治疗无过错，期间两次门诊化疗存在未签署知情同意书的过错，但患者在日间病房多次化疗已签署相关知情同意书，且化疗方案亦未发生变化，考虑该过错较轻，并与患者化疗所致的并发症无因果关系。该鉴定意见分析说明部分为：“1.肺癌治疗采取多学科综合治疗与个体化治疗相结合的原则，即根据患者的机体状况、肿瘤的病理组织学类型和分子分型、侵及范围和发展趋向采取多学科综合治疗的模式，有计划、合理地应用手术、化疗、放疗和分子靶向治疗等手段，以期达到最大程度地延长患者的生存时间、提高生存率、控制肿瘤进展和改善患者的生活质量。据《中国原发性肺癌诊疗规范（2015版）》记载，剖性肺切除术是早期肺癌的主要治疗手段，也是目前临床治愈肺癌的重要方法。肺癌手术适应证：①Ⅰ、Ⅱ期和部分ⅢA期(T1—2N2M0；T3N1—2M0；T4N0—1M0可完全性切除)NSCLC和I期SCLC(T1—2NOM0)。②部分Ⅳ期NSCLC，有单发对侧肺转移，单发脑或肾上腺转移者。③临床高度怀疑肺癌的肺内结节，经各种检查无法定性诊断，可手术探查。据现有病史资料记载，患者刘成清主因感冒后出现咳嗽、咳痰，痰中带血丝就诊，影像学检查发现肺部占位，电子支气管镜检查见左肺下叶基底段及背段支气管开口可见新生物，活检提示为鳞状细胞癌，门诊行各项术前检查，于2018年4月12日行肺癌切除术。据患者病史、临床表现、影像学所见及病理检查结果，医方关于患者左下肺鳞状细胞癌诊断正确，临床分期T3N2M0，具备手术指征，术前检查未见禁忌，制定左全肺切除手术方案合理。据手术记录记载，医方术中操作规范，手术顺利。术后病程显示患者术后恢复良好。医方上述诊疗行为不违反诊疗常规。2.据《中国原发性肺癌诊疗规范（2015版）》、《非小细胞肺癌术后辅助治疗中国胸外科专家共识（2018版）》建议，Ⅱb期患者术后常规推荐辅助化疗，本案患者术后病理分期T2N1M0，为Ⅱb期，同时本案患者存在脉管瘤栓及神经、脏层胸膜侵犯等高危因素，医方术后1月余制定并给予卡铂、紫杉醇化疗等治疗方案合理，上述诊疗行为不违反诊疗常规。3.需要特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意。肿瘤化疗属于特殊治疗，化疗会出现相关副反应，主要为骨髓抑制（如白细胞降低，贫血，血小板降低等）、消化道反应（恶心、呕吐等）、脱发等。医方在日间病房化疗前均履行了相应的告知义务，并取得了患方签字同意。医方在门诊化疗时未取得患方签字同意，存在不足，视为过错。4.肿瘤化疗所致血小板减少症是指抗肿瘤化疗药物对骨髓产生抑制机制，尤其是对巨核系细胞产生抑制作用，导致外周血中血小板计数低于正常值的一种最常见的肿瘤治疗并发症。本例，患者于化疗后出现骨髓抑制，表现为血小板降低，系为肿瘤化疗所致血小板减少症，属于肿瘤化疗的并发症。5.《肿瘤化疗所致血小板减少症诊疗中国专家共识》（2014版、2018版、2019版）明确规定了肿瘤化疗所致血小板减少分级及处理措施。根据血小板减少程度分级，1级：75×109/L≤血小板计数≤100×109/L；2级：50×109/L≤血小板计数＜75×109/L；3级：25×109/L≤血小板计数＜50×109/L；4级：血小板计数＜25×109/L。对于1级降低，密切观察血小板变化及出血情况即可，对于2级和3级降低，建议注射促血小板生长因子，4级降低，10×109/L＜血小板计数＜25×109/L，仍然建议注射促血小板生长因子，只有当血小板计数≤10×109/L时，方建议患者输注血小板或输注血小板+促血小板生长因子。本案，患者首次化疗后出现骨髓抑制，医方第二次化疗时即降低了肿瘤化疗药物剂量，调整及时，骨髓抑制情况好转，化疗期间规范监测血常规，患者血小板降低，医方积极给予了促血小板生长因子，医方上述诊疗行为不违反诊疗常规。6.2019年1月23日血小板计数17×109/L，根据上述共识，此水平仍建议注射促血小板生长因子，但临床实践中，部分患者血小板继续降低至＜10×109/L，出血风险加大，需要输注血小板。本例，院方开具住院证提示医方已经建议患者住院治疗，但患者于第二日外院住院治疗，医方上述诊疗行为不违反诊疗常规。综上所述，患者刘成清骨髓抑制、血小板减少症系肺癌术后化疗的并发症，属于自身疾病的临床转归。中国医学科学院肿瘤医院对原发性疾病及相关并发症的诊断及治疗无过错，期间两次门诊化疗存在未签署知情同意书的过错，但患者在日间病房多次化疗已签署相关知情同意书，且化疗方案亦未发生变化，考虑该过错较轻，并与患者化疗所致的并发症无因果关系。”2020年6月16日，刘成清在家中死亡。经罗玉霞、刘颖、刘胜华申请，本院准许三人作为本案原告参加诉讼。三原告对上述鉴定意见书的真实性认可，但不认可鉴定结论。认为刘成清在被告处化疗期间并未签署知情同意书，化疗无效果，是被告用药剂量过大，导致刘成清血小板丧失。被告的过错应定为严重过错，该过错与刘成清的损害是有因果关系，故认为该鉴定意见过于偏向被告，并申请重新鉴定。被告认可上述鉴定意见。经审查，本院以三原告重新鉴定理由不符合《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干问题规定》第四十条之规定，不予准许。另，刘成清为上述鉴定支出鉴定费15000元。三原告未就其各项诉讼请求提供其他证据。本院认为：医疗机构承担医疗侵权赔偿责任的前提是其医疗行为存在过错，并与患者的损害后果有因果关系。本案中经司法鉴定，被告对刘成清诊疗过程中有两次门诊化疗未签署知情同意书，考虑到化疗方案未发生变化，认为该过错较轻，且与刘成清所致的血小板减少等并发症并无因果关系。原告虽不认可，但未提交有效证据反驳，故本院采信该鉴定意见。因不符合医疗损害责任的构成要件，三原告主张的各项诉讼请求无法律依据，本院不予支持。但双方医疗争议中，被告对刘成清化疗过程中未签署知情同意书，不能证明其已充分告知，一定程度上引发本案医疗争议，考虑此因素，相关鉴定费用由被告负担。综上，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条之规定，判决如下：驳回原告罗玉霞、刘颖、刘胜华的全部诉讼请求。司法鉴定费15000元，由被告中国医学科学院肿瘤医院负担（已由刘成清预交，中国医学科学院肿瘤医院于本判决生效后七日内直接给付罗玉霞、刘颖、刘胜华）。案件受理费2195元，由原告罗玉霞、刘颖、刘胜华负担（已交纳）。如不服本判决，可于本判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于北京市第三中级人民法院。审判员  宋晓佩二〇二〇年九月十日书记员  谭嘉熹