广东省广州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）粤01民终11975号上诉人（原审被告）：广东省中医院，住所地广东省广州市越秀区大德路111号。法定代理人：陈某，职务院长。委托诉讼代理人：符忠，广东经纶律师事务所律师。委托诉讼代理人：张立勇，广东经纶律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：吴伊兰，女，1994年4月21日出生，汉族，住广东省广州市天河区。被上诉人（原审原告）：张虎英，女，1938年10月23日出生，汉族,住四川省成都市新都区。两被上诉人共同委托诉讼代理人：李强，广东正大联合律师事务所律师。上诉人广东省中医院因与被上诉人吴伊兰、张虎英医疗损害责任纠纷一案，不服广东省广州市越秀区人民法院（2019）粤0104民初39860号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年6月10日立案后，依法组成合议庭进行了审理。现已审理终结。上诉人广东省中医院上诉请求：1.撤销一审判决第一至六项，改判驳回吴伊兰、张虎英的全部诉讼请求；2.本案一、二审诉讼费及鉴定费、鉴定人出庭费由吴伊兰、张虎英承担。事实和理由：一、一审法院不顾广东省中医院合理的答辩意见、质证意见，不批准广东省中医院的重新鉴定申请，径行依据不客观、不公正的鉴定意见书，错误地认定广东省中医院应承担过重的赔偿责任。1.本案患方存在隐瞒糖尿病病史的情形，鉴定意见未对患方该过错予以考量。根据广州市公安局越秀分局出具的死因鉴定意见书，患者2017年健康体检空腹血糖超过正常值（大于7.0mmol/L），符合糖尿病诊断标准，而患者在广东省中医院急诊入院时却否认“糖尿病”等重大疾病，直至2018年1月23日00时10分经血生化检查结果出具后才发现患者血糖偏高，由于患方隐瞒糖尿病病史，致使医方无法及时掌握其病情并给予医疗干预，错过了近2个小时的确诊时间，患方应对其隐瞒病史的行为承担相应的不利后果，但鉴定意见对此未予以考量，致使医方承担的过错责任比例过重。2.鉴定分析意见认为广东省中医院存在对病情认识不足且未进行有效干预，并非基于临床实践考虑，属于鉴定人根据结果对诊疗行为进行主观臆断。该鉴定意见指出：广东省中医院未“与病人家属交代病情，将病人置于抢救室抢救，口服补液与静脉补液并行，加快补液速度及补液量等”。然而，（1）医护人员在短时间让患者家属签署了《病重通知书》、《病危通知书》，鉴定意见认为广东省中医院未“与病人家属交代病情”并不成立；（2）关于未“将病人置于抢救室抢救”问题，未有任何诊疗规范规定抢救危重患者必须在抢救室中进行，临床上都是根据实际情况就地抢救，门诊、病床、甚至室外均可实施紧急医疗救治，我方医师在明确诊断患者为糖尿病酮症酸中毒后，立即在留观监护房间实施抢救，完全符合糖尿病酮症酸中毒救治规范；（3）关于补液问题，患者到诊至突发呼吸心脏骤停只有3.5小时，其中从初步明确酮症酸中毒诊断到突发呼吸心脏骤停只有2小时45分钟，其期间总补液量约2400ml，符合糖尿病酮症酸中毒的补液原则。关于是否需要口服补液问题，根据教材《内科学》以及《中国2型糖尿病防治指南（2017版）》，酮症酸中毒的治疗原则为“尽快补液以恢复血容量”，“补液先快后慢，第1小时输入生理盐水……”。从上述教材及资料可知，临床上要实现快速补液、静脉补液为首选，两者均未提及口服补液，且静脉补液无需经过消化道吸收，比口服补液速度更快，鉴定人以此认定诊疗行为存在不足，毫无依据。3.鉴定意见要求医方请副主任医师以上二线医生指导抢救，完全缺乏依据，且与诊疗指南及规范违背。根据《关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知》规定“临床科室急危重患者的抢救，由现场级别和年资最高的医师主持”。因此可知，卫生行政机关文件对急危重患者抢救，并不要求“副主任医师以上二线医师指导抢救”。鉴定意见所援引的《医院工作制度与人员岗位职责》不属于任何现行法律、法规、诊疗规范，更无法查证是否颁布实施文号及有效性。本案的主诊医师戴洁琛，一直是广东省中医院急诊科的二线医生主治医师，在夜间急诊值班期间科主任或三级医师不在现场情况下，由级别最高的主治医师主持抢救工作，并未违反核心医疗制度。4、本案鉴定程序存在不规范、判断欠客观公正的情形。质询会时，鉴定专家根据患方单方提供的资料首先已经认定医方急诊医生接诊处理患者不及时，先入为主的态度对医方非常不公平。整个质询过程又居高临下，没有给充分的时间让医方说明客观情况并进行进一步讨论。鉴定专家组成员中没有现任急诊科专家，其看问题的专业角度难以让人信服。综上，广东中一司法鉴定中心出具的鉴定书在认定诊疗过错、因果关系分析方面存在认定事实不清，分析依据不充分、不客观等情形。据此，该鉴定书不应被法庭所采信，不能成为定案的依据。本案符合《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条第—款第三项所规定的重新鉴定情形，然而一审法院并未采信广东省中医院合理意见，不批准重新鉴定申请，错误地认定广东省中医院应承担过重的赔偿责任，应当予以依法改判。二、孟某并非司法鉴定人，不应作为鉴定人出庭接受质询，本案鉴定人出庭接受质询的程序不合法。根据鉴定意见书，本案鉴定人为肖建德和温某，孟某仅为临床医师，不具具备鉴定资质，也未在鉴定意见书中签字，因此其不应作为鉴定人出庭接受质询，其发表的个人意见也不应作为证据和定案依据。三、一审法院错误地认为鉴定人出庭费是吴伊兰、张虎英垫付，致使鉴定费用计算错误。鉴定人出庭费6800元系由广东省中医院垫付，应按照责任比例由双方承担。被上诉人吴伊兰、张虎英辩称：一、患方是否有糖尿病病史与医方应采取何种措施没有必然联系。医方看到患方血糖数值超过了血糖检测仪所能承受的上限，就应当意识到血糖水平过高，需要紧急处理。二、医方诊疗行为没有进行规范的干预，至于干预是否有效另当别论，但至少应当快速补液，纠正微循环障碍。三、本案一审鉴定程序没有出现异常情况，程序合法。四、鉴定人出庭接受质询是由两人到庭，其中一人是鉴定人，另一人孟某是以专业人员身份，对涉及到的急诊抢救事项作出医学说明。所以鉴定人出庭程序没有问题。吴伊兰、张虎英向一审法院起诉请求：1.广东省中医院按30%过错比例向吴伊兰、张虎英赔偿被抚养人生活费39140元、死亡赔偿金841320元、丧葬费53289.5元、精神损害赔偿金100000元；2.诉讼费、鉴定费由广东省中医院承担。一审法院认定事实：张虎英系吴治君母亲、吴伊兰系吴治君女儿。患者吴治君于1965年10月3日出生。2018年1月22日22时31分，吴治君因“发热、头晕、言语不利、全身乏力3天”到广东省中医院处急诊就医，广东省中医院当天给予对症检查治疗。2018年1月23日4时20分，吴治君因抢救无效死亡。2018年1月22日吴治君于广东省中医院门诊病历记载：“2018年1月22日22时31分，二沙急诊内科，吴治君，性别：男，年龄：52岁。主诉：发热、头晕、言语不利、全身乏力3天。现病史：患者前日头晕，全身乏力，周身酸痛，偶咳嗽，发热，热峰38.0度，当时中山一附院就诊，查血常规：WBC19.6*10e9/l，NEUT:16.23*10e9/l,胸片心肺未见病变。给予可乐必妥静滴抗感染，今日仍有发热，家属今日开始言语不利，四肢乏力现象较前明显，无自行起身，饮水稍呛咳，无头痛头晕，无肢体抽搐，无意识丧失，无胸闷心悸，二便尚可，今日由外院120送我科。既往史：否认高血压病、糖尿病、心脏病等重大疾病史。过敏史：否认药物、食物及接触过敏史。……初步诊断：西医诊断：脑血管病？（备注：）发热（备注：气管炎？）。中医诊断：中风（备注：）痰瘀阻络（备注：）……”24小时内入院死亡记录记载：“入院时间：2018年1月23日01时02分。死亡时间：2018年1月23日04时20分。病史陈述者：家人，病史可靠程度：较可靠。……诊疗经过（抢救经过）：入院完善检查；血气分析：酸碱度（pHTC）:7.253,氧分压（PO2TC）:85.lmmHg,二氧化碳分压（PCO2TC）:45.2mmHg,细胞外剩余碱[BE（ecf）]:-67mmol/L,D-二聚体（DDi）：0.61mg/LFEU,血乳酸（LAC）:4.41mmol/L,肌酸激酶（CK）:7748U/L,肌酸激酶同工酶（CK-MB）：88.8U/L,乳酸脱氢酶（LDH）：319U/L,超敏肌钙蛋白T（TnT）:0.069μg/L。治疗上以美平感染，阿拓莫兰护肝，胰岛素降糖，氯化钾补钾。02：02患者被发现呼之不应，心率呼吸进行性减慢，血压进行性下降，即予胸外心脏按压，球囊面罩通气，患者心跳呼吸逐渐消失，瞳孔逐渐散大，大动脉搏动消失，02：05心电监护提示室颤，予以床旁电除颤，静推多巴胺、肾上腺素，予以病危通知，家属知情了解，要求积极抢救。予以气管插管后解呼吸机辅助通气，持续床旁心肺复苏，佳乐施扩容，多巴胺泵入升压，碳酸氢钠、氯化钾静滴，规律予阿托品、肾上腺素、多巴胺静推，至04：20患者仍无自主呼吸及心率，瞳孔散大，对光反射消失，心电图呈一直线，宣布临床死亡。死亡诊断：中医诊断：卒死（阴阳离决）。西医诊断：1.呼吸心跳骤停；2.休克；3.糖尿病伴有酮症酸中毒；4.脓毒症；5.急性肾衰竭；6.肝功能不全。死亡原因：直接原因：休克。根本原因：糖尿病酮症酸中毒。”2018年1月23日，广州市公安局越秀区分局白云派出所委托广州市越秀区公安司法鉴定中心对吴治君的死亡进行死因鉴定。广东省广州市越秀区公安司法鉴定中心于2018年4月19日作出穗越公（司）鉴（法病）字[2018]00001号《鉴定书》，鉴定意见为吴治君符合糖尿病酮症酸中毒死亡。一审诉讼过程中，吴伊兰、张虎英申请进行医疗损害鉴定，一审法院摇珠选定广东中一司法鉴定中心对广东省中医院诊疗行为是否存在过错及吴伊兰、张虎英所述损害后果与广东省中医院诊疗过错是否存在因果关系进行鉴定。吴伊兰、张虎英为此预付鉴定费用14980元。2019年5月27日，该鉴定中心出具粤中一鉴[2019]临鉴字第2913号《司法鉴定意见书》，其中“五、分析说明”部分载明：“根据委托方送鉴材料，法医临床司法鉴定人及会鉴专家在听取医患双方陈述后，讨论分析如下：1.被鉴定人吴治君死亡原因分析：根据委托方送鉴材料，被鉴定人吴治君，男，52岁，2018年01月23日01时02分患者因‘发热，伴言语不利、全身乏力3天’入住广东省中医院二沙分院，临床行相关检查及治疗，2018年01月23日02：02患者心率、呼吸进行性减慢，血压进行性下降，即予对症抢救，04时20分患者因抢救无效死亡，死亡诊断为呼吸心跳骤停、休克、糖尿病伴有酮症酸中毒、脓毒症、急性肾衰竭、肝功能不全。患者死亡后经尸检提示死者符合糖尿病酮症酸中毒死亡。根据送鉴材料及尸检结果，会鉴专家讨论认为，被鉴定人死亡原因与法医尸检结果相符。2.广东省中医院二沙分院在对被鉴定人诊疗过程中存在的过错与责任：根据委托方送鉴材料及医、患双方陈述，患者就诊时即有肝肾功能异常，意识状态不佳，存在下肢肌力不完全对称性下降，指尖血糖测不出（通常超过30mmol/L）,后采静脉血检查血糖高达56.78mmol/L,其他血液相关检查提示血液浓缩，高渗状态，急性肾功能不全，糖尿病酮症酸中毒，乳酸酸中毒，感染，电解质紊乱等严重病症。会鉴专家讨论分析认为，患者糖尿病高渗状态、糖尿病酮症酸中毒、低血容量休克明确。糖尿病高渗状态并酮症酸中毒多为慢性起病，急性加重，感染可加重病情，死亡率较高。被鉴定人为糖尿病严重并发症合并感染，病情极为严重，死亡风险高，其死亡的后果与其自身疾病的严重程度直接相关。广东省中医院二沙分院在对被鉴定人诊疗过程中，相对及时地给予明确的糖尿病酮症酸中毒的诊断，但未明确高渗状态，在其后的治疗中基本符合糖尿病酮症酸中毒的治疗规范，诊疗流程符合医疗常规。但存在以下过错：①医方对疾病的严重程度评估及认识不够，未准确按照急诊病人严重程度分级标准给予更加积极、有效的干预。如：与病人家属交代病情，将病人置于抢救室抢救，口服补液及静脉补液并行，加快补液速度及补液量等；②在所有化验检查结果回报后，未充分认识到病人的高病死风险，积极启动抢救程序，请副主任医生以上二线医师指导抢救等。综上所述，广东省中医院二沙分院在对被鉴定人吴治君的诊疗过程中存在对疾病的严重程度评估及认识不够，治疗欠积极的过错，鉴于被鉴定人为糖尿病严重并发症合并感染，病情极为严重，死亡风险高，医方的过错与被鉴定人死亡后果存在轻微因果关系，责任参与度为1%-20%。”针对上述鉴定意见，广东省中医院申请鉴定人出庭接受质询。2019年12月2日，本案鉴定人孟某、温某出庭作证，为此广东省中医院已预付鉴定人出庭费用6800元。鉴定人出庭作证并提交《复函》，具体意见如下：1.医方的第一份病重通知书只有日期没有具体记录小时、分钟，也没有糖尿病高渗状态或高渗高血糖综合症的诊断。第二份病危通知书出具时间在病人心跳骤停之后1小时，已经延误交待病情。2.医方对病人糖尿病高渗状态认识不足，发现病人血糖高于30mmol/L时就应该知道其处于糖尿病高渗状态，需要紧急处理。高渗高血糖综合症失水比糖尿病酮症酸中毒更为严重，输液要更为积极（糖尿病酮症酸中毒补液治疗第一个小时应该1000-2000ml，糖尿病高渗状态补液量要大于这个水平）。但医方在前45分钟内只开出了250ml生理盐水，直到23点15分第二次开出医嘱给予250ml生理盐水+胰岛素25单位和林格氏液500ml+10%氯化钾10ml静脉滴注，第三次开出医嘱给予250ml生理盐水+钾，达不到补液解除高渗状态的目的。医方在病人心脏骤停后进行补液效果不明显。3.护理记录没有记载医嘱开出的补液有无注入，医生开药不等于病人用药。医方对病情严重程度及对液体需求的紧迫性认识不够，没有进行积极有效的干预治疗。4.病人入院时血糖超过正常值十倍，病情危重，需要连续生命监测，然而，医方并没有证据显示其对病人的高度重视和采取必要措施在第一时间将病人放置到抢救室监护和抢救治疗。5.2011年卫生部修订的《医院工作制度与人员岗位职责》中，明确指出急危重抢救制度是核心制度之一，对于该类病人的抢救应该由科主任或正（副）主任医师主持参与抢救，若科主任或正（副）主任医师不在，也应向他们报告。该病人病情非常危重，在就诊后3个半小时即死亡，足以说明其严重性及有效抢救的紧迫性。接诊医师没有认识到这一点，没有向具有更高水平的副主任医师求助，获取他们的直接指导，导致病人死亡。6.鉴定专家组成员中孟某主任医师，是急诊医学硕士，急诊医学主任医师，长期从事急诊工作，并担任三甲医院急诊内科主任多年。吴伊兰、张虎英对上述《鉴定意见书》、鉴定人出庭陈述及《复函》质证如下：对前述意见真实性、合法性和关联性予以认可，就参与度方面提出意见如下：患者吴治君到院时自身病情重属实，但目前临床实践此类患者并非必然死亡，鉴定听证会上鉴定专家也承认有近半患者经处理可以治愈，预后的不同除患者自身个体差异因素外，医院诊疗措施是否得当是更重要的原因。鉴定意见指出医院未能按照急诊病人严重程度分级标准给予积极有效的干预，如加快补液速度及补液量。鉴于酮症酸中毒患者最大的问题就是微循环障碍，尽快补液并保证足够的补液量是关键，如当时医方补液合规，吴治君至少有50%的机会避免死亡。吴伊兰、张虎英认同鉴定人对患者病情的认定，也认同对医方过错的分析意见。对于参与度主要是主观判断，没有客观定量的依据，医方的诊疗过失不是一般的不足，而是违反了重症酮症酸中毒的诊疗规范，故我方认为医方参与度在30%左右相对公平。广东省中医院对上述《鉴定意见书》、鉴定人出庭陈述及《复函》质证认为鉴定意见依据不足，且与客观事实、临床实践及诊疗规范相违背，不应被法庭采纳，并申请重新鉴定，具体理由如下：1.鉴定分析意见认为广东省中医院存在对病情认识不足且未准确按照急诊病人严重程度分级进行有效干预，并非基于临床实践考虑，属于鉴定人自身的主观臆断。根据《急诊预检分诊分级标准》（2018版），“II级为急重患者，往往评估与救治同时进行”，其响应程序为“优先诊治，安排患者在优先诊疗区候诊，30min内接诊；若候诊时间大于30min,需再次评估”。本案患者由外院120转入我院急诊后（22:31)，我院医师根据患者病情及《急诊预检分诊分级标准》（2018版），初步评估患者为II级急重患者，并迅速进行补液等救治，23:15初步明确其高血糖危象诊断，置入监护病区抢救，给予另开一条静脉通道加强补液、胰岛素静滴控制血糖、监测血糖、纠正电解质紊乱等处理，0:30所有初步检查结果回复后启动相关程序将其收入留观进一步监护抢救。因此，广东省中医院医护人员对患者的病情评估及诊疗响应及时有效，完全符合糖尿病酮症酸中毒救治规范以及急诊预检分诊分级诊疗制度。关于补液问题，本案患者从2018年1月22日22:30到诊至2019年1月23日02:02突发呼吸心脏骤停只有3.5小时，期间总补液量约2700ml，符合糖尿病酮症酸中毒的补液原则。关于是否必要口服补液问题，根据教材《内科学》（王吉耀主编，人民卫生出版社，2005,992-997)以及《中国2型糖尿病防治指南（2017版）》（中华医学会糖尿病分会，中华糖尿病杂志，2018,10(1),4-67),酮症酸中毒（DKA)的治疗原则为“尽快补液以恢复血容量”，“补液先快后慢，第1小时输入生理盐水，速度为15-20ml……”。从上述教材及资料可知，临床上要实现快速补液，静脉补液为首选，两者均未提及口服补液并行。具体到本案，患者检验结果提示存在心肌受损，此情况补液的量及速度均需顾及心功能。然而，鉴定明某忽视患者合并症，盲目要求广东省中医院更进一步加快补液量、补液速度，其思维与临床实践、治疗原则明显违背。2.鉴定意见要求我院请副主任医师以上二线医生指导抢救，则完全缺乏依据。根据《关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知》（国卫医发[2018]8号），“七、急危重患者抢救制度”（二）基本要求，“3.临床科室急危重患者的抢救，由现场级别和年资最高的医师主持。紧急情况下……”，并不要求“副主任医师以上二线医师指导抢救”。鉴定意见书对此制度为错误援引或自行创设。本案的主诊医师戴洁深，一直是我院急诊科的二线医生主治医师，在夜间急诊值班期间科主任或三级医师不在现场情况下，由级别最高的戴洁深主治医师主持抢救工作，并未违反核心医疗制度。3.本案鉴定程序存在不规范、判断欠客观公正的情形。听证会时，鉴定专家先入为主，根据患方单方面提供的资料首先已经认定我院急诊医生接诊处理患者不及时，鉴定专家组成员中没有现任急诊科专家，其看问题的专业角度难以让人信服。一审诉讼中，吴伊兰、张虎英为证明其各项损失提交证据如下：一、广东省医疗收费票据1份，金额为2824.08元。二、成都市死亡注销户口人员身份证明、简要人口信息、常住人口登记卡、亲属关系证明、公证书、吴伊兰、张虎英的身份证复印件，拟证明吴治君的父亲吴永华先于其去世；吴治君的母亲张虎英在成都生活，有包括吴治君在内共三名子女；吴治君已离异，女儿为吴伊兰。广东省中医院对上述证据的真实性均无异议。一审法院认为：本案争议焦点为广东省中医院的诊疗行为是否存在过错、该诊疗过错行为是否导致了吴治君死亡的最终损害后果及两者之间的因果关系和原因力比例。因医疗过错问题涉及专业医学问题，故一审法院依法委托广东中一司法鉴定中心进行鉴定。广东中一司法鉴定中心在鉴定过程中召开了听证会，充分听取了医患双方的意见，鉴定程序合法、鉴定结论依据充足，该鉴定意见对涉案医疗行为在医学上的专业问题已作了必要的分析和说明，足以为本案判断广东省中医院是否构成医疗过错及因果关系是否成立和原因力大小等问题提供医学专业依据。虽然广东省中医院对该鉴定意见持有异议但未能提供证据反驳该鉴定意见，故对鉴定意见予以采纳。广东省中医院申请重新鉴定依据不足，不予采纳。广东省中医院在对吴治君诊疗过程中，未明确糖尿病高渗状态，对疾病的严重程序评估及认识不够，未准确按照急诊病人严重程度分级标准给予更加积极、有效的干预，如加快补液速度和补液量，广东省中医院上述过错与吴治君死亡存在轻微因果关系，结合鉴定机构关于责任参与度为1%-20%的建议，一审法院认定广东省中医院对吴治君的死亡承担20%责任。关于各项损失的计算，一审法院评析如下：1.医疗费2824.08元，有广东省医疗收费票据为证，予以认定，广东省中医院应承担医疗费2824.08元的20%即564.82元。2.死亡赔偿金和丧葬费，根据吴治君的常住人口登记卡可知其户籍地址为广州市天河区体育东横街，1993年12月21日从甘肃兰州迁入，故应按城镇标准计算死亡赔偿金和丧葬费。吴伊兰、张虎英主张按照广东省高级人民法院印发的《广东省2019年度人身损害赔偿计算标准》计算死亡赔偿金为841320元（42066元×20年）、丧葬费为53289.5元（106579元÷12个月×6个月），计算标准及金额无误。广东省中医院应承担死亡赔偿金841320元的20%即168264元、丧葬费53289.5元的20%即10657.9元。3.被抚养人生活费，应根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。张虎英经常居住地为成都，其主张按照2018年四川省城镇居民人均消费性支出23484元计算，属于当事人对自身权益的处分，据此计算被抚养人生活费为39140元（23484元×5年÷3人）。广东省中医院应承担被抚养人生活费的20%即7828元。4.精神损害抚慰金，吴伊兰、张虎英诉请数额过高，酌情确定精神损害抚慰金按20000元赔偿。5.鉴定费用，医疗损害鉴定费14980元、鉴定人出庭费用6800元共计21780元有票据佐证，广东省中医院应承担该21780元的20%即4356元。综上，一审法院根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十七条、第二十八条、第二十九条、第三十一条,《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条、第十一条的规定，判决：一、广东省中医院于本判决发生法律效力之日起十日内向吴伊兰、张虎英赔偿医疗费564.82元。二、广东省中医院于本判决发生法律效力之日起十日内向吴伊兰、张虎英赔偿死亡赔偿金168264元。三、广东省中医院于本判决发生法律效力之日起十日内向吴伊兰、张虎英赔偿丧葬费10657.9元。四、广东省中医院于本判决发生法律效力之日起十日内向吴伊兰、张虎英赔偿被抚养人生活费7828元。五、广东省中医院于本判决发生法律效力之日起十日内向吴伊兰、张虎英赔偿精神损害抚慰金20000元。六、广东省中医院于本判决发生法律效力之日起十日内向吴伊兰、张虎英赔偿鉴定费4356元。七、驳回吴伊兰、张虎英的其余诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费5951.87元，由吴伊兰、张虎英负担1973.12元，由广东省中医院负担3978.75元。本院二审期间，双方当事人对一审法院查明的事实没有异议，本院予以确认。二审中，双方当事人没有提交新证据。另查明，据广东省中医院提供的病历、临时医嘱单记载，对患者的补液情况为：2018年1月22日22:31急诊时医嘱开出250ml生理盐水；23:15为250ml生理盐水，另开通道加50ml生理盐水，500ml林格氏液；2018年1月23日1:21分别开出500ml生理盐水、250ml生理盐水、500ml生理盐水、250ml生理盐水；2:02分别开出100ml生理盐水，100ml生理盐水、500毫升生理盐水。本案审理过程中，本院参考了陈灏珠、钟南山、陆再英主审的《内科学》（第8版）以及中华医学会编著的《临床诊疗指南内分泌及代谢性疾病分册》。《内科学》有关内容摘录如下：糖尿病酮症酸中毒的诊断与鉴别诊断：早期诊断是决定治疗成败的关键，临床上对于原因不明的恶心、呕吐、酸中毒、失水、休克、昏迷的患者，尤其是呼吸有酮味（烂苹果味）、血压低而尿量多者，不论有无糖尿病病史，均应想到本病的可能性。立即查末梢血糖、血酮、尿糖、尿酮，同时抽血查血糖、血酮、β-羟丁酸、尿素氮、肌酐、电解质、血气分析等以肯定或排除本病。……临床上凡出现高血糖、酮症和酸中毒表现之一者都需要排除DKA。鉴别诊断主要包括：①其他类型糖尿病昏迷：低血糖昏迷、高渗高血糖综合征、乳酸性酸中毒。②其他疾病所致昏迷：尿毒症、脑血管意外等。部分患者以DKA作为糖尿病的首发表现，某些病例因其他疾疾病或诱发因素为主诉，有些患者DKA与尿毒症或脑卒中共存等使病情更为复杂，应注意辨别。治疗原则：尽快补液以恢复血容量、纠正失水状态；降低血糖；纠正电解质及酸碱平衡失调；同时积极寻找和消除诱因，防治并发症，降低病死率。（一）补液，是治疗的关键环节。只有在有效组织灌注改善、恢复后，胰岛素的生物效应才能充分发挥。基本原则为“先快后慢，先盐后糖”。轻度脱水不伴酸中毒者可以口服补液，中度以上的DKA患者须进静脉补液。通常先使用生理盐水。输液量和速度的掌握非常重要，DKA失水量可达体重10％以上。开始时输液速度较快，在1-2小时内输入0.9％氯化钠1000-2000ml，前4小时输入所计算失水量1/3的液体，以便尽快补充血容量，改善周围循环和肾功能。……鼓励患者喝水，减少静脉补液量；也可使用胃管灌注温0.9%氯化钠或温开水。《临床诊疗指南内分泌及代谢性疾病分册》有关内容摘录如下：糖尿病酮症酸中毒的治疗方案及原则：2.重症病例，指有严重高血糖、脱水、酮症酸中毒及昏迷者。（1）补液：在开始1-2h内可补充生理盐水1000-2000ml，以后根据脱水程度和尿量每4-6h给予500-1000ml，一般24h内约补液3000-5000ml，严重脱水但有排尿者可酌情增加。伴高钠血症（血钠高于155mmol/L）、明显高渗症状而血压仍正常者，酌情补充0.45%低渗盐水，直至血钠降至145mmol/L。本院认为：本案医疗损害责任纠纷涉及对医学专门性问题的查明，原则上应当委托有资质的鉴定机构就医疗机构及其医务人员的诊疗活动是否存在医疗过失及医疗过失与损害结果之间是否存在因果关系及其参与程度进行作出同行评价。一审法院委托广东中一司法鉴定中心进行医疗损害鉴定，委托程序合法。鉴定机构作出鉴定意见后，一审法院根据医方的申请，通知鉴定人出庭质证，就医患双方对鉴定意见提出的异议进行解释和答复。经审查，一审法院委托鉴定程序、鉴定机构的程序均符合法律规定，鉴定意见应作为证据予以采纳。但鉴定意见作为民事诉讼中的证据，属于专家证言，仍需进行全面、客观的审查与核实。其关于医疗过错参与度的认定属于事实因果关系的范畴，不能够取代人民法院对侵权责任因果关系要件“相当性”的判断，更不同于人民法院对侵权责任比例的判断。涉案司法鉴定意见书认定医方对患者的诊疗过程中存在以下过错：①医方对疾病的严重程度评估及认识不够，未准确按照急诊病人严重程度分级标准给予更加积极、有效的干预。如：与病人家属交代病情，将病人置于抢救室抢救，口服补液及静脉补液并行，加快补液速度及补液量等；②在所有化验检查结果回报后，未充分认识到病人的高病死风险，积极启动抢救程序，请副主任医生以上二线医师指导抢救等。综上，认定医方的过错与被鉴定人死亡后果存在轻微因果关系，责任参与度为1%-20%。但综合全案案情，一审法院采纳鉴定意见关于医疗过失参与度的建议，认定医方对患者的死亡承担20%的责任过重，本院调整为10%。减轻医方责任的主要理由如下：第一，患者为糖尿病酮症酸中毒，并处于糖尿病高渗状态，失水严重，治疗原则为尽快补液以恢复血容量等。根据《内科学》、《临床诊疗指南内分泌及代谢性疾病分册》等医学文献记载，在开始1-2小时内补充生理盐水1000-2000ml。本案中，自患者于2018年1月22日22:31入院急诊起，尚未明确诊断糖尿病酮症酸中毒前，医方已开出医嘱补液共1050ml（250+250+50+500），自1月23日0:10采静脉血检查血糖56.78mmol/L，提示糖尿病酮症酸中毒、高渗状态后2个小时内，开出医嘱补液共2200ml（500+250+500+250+100+100+500）。可见医方上述处理并未低于当时医学常规的补液水平，在此方面并无明显过错。第二，关于鉴定意见认为未“将病人置于抢救室抢救”的问题，诉讼中吴伊兰、张虎英未能提供有关规定抢救危重患者必须在抢救室中进行的诊疗规范，故对于广东省中医院在明确诊断患者为糖尿病酮症酸中毒后，立即在留观监护房间实施紧急抢救的诊疗行为，难以认定其违反相关救治规范。第三，关于鉴定意见认为未“请副主任医师以上二线医生”指导抢救的问题。首先，对于实施抢救的医师级别要求事项，应属医院的内部管理制度，该问题与医疗机构或其医务人员在诊疗活动中是否存在过错并无必然关联。其次，根据国家卫生健康委员会《关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知》中关于“临床科室急危重患者的抢救，由现场级别和年资最高的医师主持。紧急情况下医务人员参与或主持急危重患者的抢救，不受其执业范围限制”的内容，广东省中医院主张在夜间急诊值班期间科主任或三级医师不在现场情况下，由级别最高的主治医师主持抢救工作，并未违反核心医疗制度的抗辩意见合理，本院予以采纳。此外，关于广东省中医院上诉提出患方存在隐瞒糖尿病病史的问题，因医方无证据证明患方此前曾被确诊为糖尿病，且糖尿病酮症酸中毒亦未排除无糖尿病病史的患者罹患本病的可能性，故本院对广东省中医院上述主张不予采纳。综上，本院认为医方虽存在延误交待病情、未进行详细的补液护理记录等方面过错，但考察其过错程度及过错与损害之间的因果关系，医方责任为轻微责任，承担20%的责任过重，应减轻医方责任为10%。关于各赔偿项目的计算问题，广东省中医院应承担医疗费2824.08元、死亡赔偿金841320元、丧葬费53289.5元、被抚养人生活费39140元及鉴定费用（含鉴定人出庭费）21780元的10％，其中鉴定人出庭费6800元系由广东省中医院垫付，故该费用可在广东省中医院应赔偿的金额中抵扣。另本院酌情调整精神损害抚慰金为10000元。综上，医方应向患方赔偿99035.36元（958353.58元×10%+10000元-6800元）。综上所述，广东省中医院关于不承担责任的上诉理由不成立，本院不予支持；但本案应减轻医方责任。一审判决认定事实清楚，但定责不当，本院予以纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：一、撤销广州市越秀区人民法院（2019）粤0104民初39860号民事判决；二、于本判决书送达之日起10日内，广东省中医院向吴伊兰、张虎英赔偿医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、被抚养人生活费、鉴定费、精神损害抚慰金共99035.36元；三、驳回吴伊兰、张虎英的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付款项的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费5951.87元，由吴伊兰、张虎英负担3675.99元，广东省中医院负担2275.88元。二审案件受理费3978.75元，由吴伊兰、张虎英负担1702.87元，广东省中医院负担2275.88元。本判决为终审判决。审判长 黄 嵩审判员 乔 营审判员 康玉衡二〇二〇年九月二日书记员 李 爽罗敏婷