江苏省邳州市人民法院民 事 判 决 书（2016）苏0382民初1276号原告：张锐，男，1970年4月24日生，汉族，船民，住邳州市。委托诉讼代理人：盛中林，邳州市天成法律服务所法律工作者。委托诉讼代理人：刘同庆，男，1958年5月10日生，汉族，退休工人，住邳州市。被告铁道部第二工程局第二工程处医院，住所地邳州市邳新路**。法定代表人：周先贵，院长。委托诉讼代理人：谢立兵，该院副院长。委托诉讼代理人：朱志增，江苏大运河律师事务所律师。原告张锐与被告铁道部第二工程局第二工程处医院（以下简称二处医院）医疗服务合同纠纷一案，本院于2016年2月15日立案受理后，依法适用简易程序，于同年3月15日公开开庭进行了审理。后转普通程序，依法组成合议庭，于2016年12月16日、2017年10月13日公开开庭进行了审理。原告张锐及其委托代理人盛中林、刘同庆、被告二处医院委托代理人谢立兵、朱志增到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告张锐诉称：2015年10月6日,原告不慎在自家船上踩空掉进船舱内，造成右胫腓骨闭合性骨折，入住被告处治疗。后于同年10月12日手术，手术前原告右足背伸活动正常，手术结束麻醉消失后，感觉右足下垂不适，后在病床上用纱布带拖拉。同时因手术失误引起感染。同年10月30日，同部位进行二次手术，给原告再次造成右足神经损伤。经长达100多天的治疗，原告右足仍不能活动。经上海华山医院就诊为：“右膝以下腓总神经严重损伤”。原告认为，右足背伸手术前活动正常，经手术后右足神经严重损伤，因果关系十分明确。为此诉至贵院，请求判令被告赔付医疗费、护理费等各项损失计245795元，后变更诉讼请求主张赔偿各项损失506336.94元。被告二处医院辩称：一、对被答辩人的诊疗过程符合诊疗常规。2015年10月5日被答辩人在江苏泰州“右小腿及右膝外伤后肿痛，活动受限18小时”后，即在次日凌晨3点左右急诊转到我院抢救。患者自诉入院前18小时在江苏泰州自家船上踩空掉进钢板缝隙中，致右小腿及右膝部挤压受伤，当即右小腿及右膝迅速肿胀，受伤处剧烈疼痛，活动受限，于外地行右下肢支具简单外固定后凌晨3点转至我院。门诊片示：右胫骨平台骨折；右胫骨髁间嵴骨折；右腓骨上段骨折。收入我院骨2科。右小腿中段前缘可见部分皮肤擦挫伤伴渗出，右膝及右小腿皮肤青紫、肿胀明显，压痛，活动受限，右足踝部及右足趾背伸受限，肢端血运可。初步诊断：1.多发性骨折：右胫骨平台骨折、右胫骨髁间嵴骨折、右腓骨上段骨折；2.右小腿挤压伤。入院后予以对症治疗，消肿后于2015年10月12日在硬膜外麻醉下行“右胫骨平台骨折切开复位内固定术”，术后予以抗感染，输液等对症治疗。后换药见右小腿中下段软组织肿胀，压之可见少许褐色粘性分泌物，予以清创、引流及换药观察治疗。经患者同意于2015年10月30日硬膜外麻醉下行“右小腿坏死组织清创、引流术”。术中见右小腿胫前肌及拇长伸肌大部分坏死，考虑为患者受伤时严重挤压伤所致肌肉缺血坏死，术中将坏死肌肉清除，并于低位放置负压引流管引流，经治疗各切口愈合好，患者自行曾去徐州中心医院、上海华山医院行肌电图检查，踝关节、足趾因胫前肌肉及神经等软组织损伤背伸功能受限在恢复之中。右踝关节功能有明显好转。二、被答辩人所谓现有的右下肢神经损伤与我院的诊疗行为没有因果关系。1.被答辩人入院时查体就见患者右踝部及右足趾背伸受限，因此，患者所谓的“术前右足背伸活动正常，手术后，感觉右足下垂不适”是不存在的；2.患者伤口的渗出是由于受伤时严重挤压所导致的局部软组织缺血坏死，这是挤压伤常见的并发症，并非是被答辩人所称的因手术失误引起感染。3.患者踝关节及足趾背伸活动受限为患者入院时就有的重要症状体征。患者右小腿严重挤压伤，右胫骨平台骨折及腓骨颈骨折常合并腓总神经损伤。综上，我院对答辩人诊治过程中没有违反诊疗常规，不存在医疗过失，请求依法驳回被答辩人的诉讼请求。经审理查明：2015年10月5日，原告张锐因在船上踩空坠落船舱摔伤，后被送至江苏省泰州市第三人民医院，门诊检查：“右小腿局部皮肤挫伤，少许出血，患处肿胀，触疼明显”。诊断“右胫腓骨骨折”，予以清创、输液、肢具外固定治疗措施，后原告要求转回当地医院。同年10月6日，原告张锐就诊被告二处医院，查体：“右小腿上段及右膝畸形肿胀、压痛、叩痛”，以“右胫骨平台骨折”收入骨科住院。经专科检查：“右小腿中段前缘部分皮肤挫擦伤，少许渗出，无活动性出血，右膝关节周围部分皮肤青紫，右膝部及右小腿软组织肿胀明显，质软，右膝及右小腿压痛。右膝关节自主活动受限，右踝部及右足趾背伸受限。右足背及足底皮肤感觉正常”。诊断为：1.多发性骨折：右胫骨平台骨折、右胫骨髁间嵴骨折、右腓骨上段骨折；2.右小腿挤压伤。后于2015年10月12日行“右胫骨平台骨折切开复位内固定术”。术后第8天出现右小腿中段伤口液化渗出，予以拆除部分缝合线充分引流，积极抗炎消肿等治疗措施。2015年10月27日办理出院手续，共计住院21天，支付医疗费12491.37元，其中农村合作医疗报销7286.18元，原告自付5205.19元。2015年10月29日，原告在住院须知上签名再次入住该院，因伤口不愈，伤口渗出较多，于2015年10月30日行“右小腿坏死组织清创引流术”。至2016年2月13日出院，住院104天，医疗费计24422.06元，原告张锐支付9000元，赊欠医疗费为15422.06元。此间，即2015年11月24日去徐州医院检查，同年12月25日在上海复旦大学附属华山医院检查支付医疗费885.5元。2016年9月3日，原告入住邳州市人民医院，住院9天，至同年9月12日出院，支付医疗费5915.87元。至此，原告共计住院134天，累计支付医疗费为36428.62元。2016年2月15日，原告张锐诉至本院，请求判令被告二处医院赔偿各项损失245795元，后变更诉讼请求为506336.94元。诉讼中，本院根据原告张锐的申请，委托了徐州医学会对被告二处医院的医疗行为是否存在过错、医疗行为与张锐的右下肢腓总神经损伤之间有无因果关系、原因力大小及伤残等级等进行了鉴定。2016年9月21日徐州医学会出具的徐州医损鉴【2016】053号医疗损害鉴定书，专家意见为：患者张锐目前小腿外侧肌肉僵硬、弹性差、右小腿外侧及足背感觉减退、踝关节活动受限与医方的过错医疗行为有因果关系，其原因力为主要因素。患者目前构成八级伤残；原告张锐支付鉴定费2200元。此后，被告二处医院不服徐州市医学会的鉴定意见，并申请省医学会重新鉴定，2017年5月23日，江苏省医学会出具的江苏医损鉴【2017】043号医疗损害鉴定书，专家分析后认为医方存在医疗过错：1.患者第一次住院时入院诊断为“右小腿挤压伤”依据不足；专科检查：“右踝足趾背伸受限”除骨折后惧痛影响活动外、腓骨颈骨折有腓总神经损伤可能。应以“右小腿软组织挫伤”、“右腓总神经损伤？”为宜。2.患者第一次住院期间使用头孢他啶作为预防和治疗用药欠合理。3.患者第一次术后第六天，切口中段红肿，第九天出现分泌物，第十二天行病原菌检测+药敏，对术后并发感染处置欠及时。4.患者第一次术后于第十条、第十四天两次引流均未至手术室进行，无充分麻醉镇痛，不能保证引流充分。对术后并发感染的严重性认识不足。5.患者住院期间，对腓总神经损伤的可能原因、治疗方案、预后和沟通欠详细。因果关系分析：患者目前存在的损害后果系右胫骨平台骨折第一次术后出现感染、胫前部分肌肉坏死、右腓总神经严重损伤、胫神经部分损伤；第二次住院行扩创术，目前存在右踝、组织背伸功能部分受限及小腿外侧、足背浅感觉减退。术后感染是外科手术较常见的并发症，有一定的发生率，目前的医学水平尚不能完全避免其发生。本案术后感染可能原因有：1.从骨折类型看属高能量损伤，累及内、外侧平台，骨折区周围软组织损伤重、血供差，局部抵抗力（感染部位位于皮肤挫伤区）；手术本身的创伤也降低局部抵抗力、增加感染的可能性。2.术前出现散在的张力性水泡，皮肤的屏障作用减弱，增加了病原菌迁徒进入深部感染的机会。3.出现感染后引流欠充分；未及时行病原菌检测，选用的抗菌药物欠合理、缺乏针对性（头孢他啶主要用于革兰氏阴性杆菌感染），均不利于控制感染。本案患者神经损伤可能的原因有：腓骨颈骨折可能出现腓总神经损伤，胫骨近端骨折可损伤胫神经。2.内固定操作时牵拉伤。3.感染后炎性刺激、神经水肿。4.可能存在的体位压迫。本案患者术后第一天即出现右踝、足趾背伸受限，第三天出现右足背外侧麻木。可以肯定患者术后出现的腓总神经损伤表现除与术前可能存在的损伤有关外、与手术操作也存在一定的关系。根据患者第一次术后及近2.5个月时的体检及肌电图检查所见、结合现场体检，目前患者右踝、足趾背伸肌力已明显恢复，无腓总神经完全断裂的临床表现。现有鉴定资料无证据支持患者出现了医源性神经损伤。患者目前右踝、足趾背伸受限可能的原因有：1.术后感染导致胫前肌群部分坏死。2.腓总神经损伤后胫前肌群部分失神经支配。本案的临床表现、病情发展的过程，无证据支持术后出现骨筋膜室综合征所致的肌肉坏死和腓总神经损伤。综上所述，患者存在的损害后果除与原始损伤过重有关外，医方存在的诊疗过错行为不利于感染的有效控制、延长了治疗时间、可能加重感染后组织坏死的程度，故与之也有因果关系。鉴于术后感染是外科手术常见的并发症，有一定的发生率，目前的医疗水平尚不能避免其发生；术中适度的牵拉也是完成手术所必须。故其原因力为同等因素。专家意见为：参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者目前的伤残等级为九级；医方的诊疗行为存在一定的过错，与患者目前的损害后果之间存在一定的因果关系，其原因力大小为同等因素。被告支付本次鉴定费2200元。另查，原告张锐受伤前系内河船舶船员。其父张爱昌生于1950年1月19日，至2017年5月23日评残时满67周岁。其母戴夫英生于1950年5月6日生，至评残时已满67周岁，均系农村居民。婚后生长子张锐、次子张敏、三子张海峰、四子张海宁，均已成年且具有扶养能力；原告张锐与刘平系夫妻关系，婚后生一女、一子，女张敏琪已成人。子张奔生于2006年3月4日，至评残时满11周岁。上一年度江苏省农村常住居民人均可支配收入为17606元，农村居民人均生活消费支出为14428元。城镇常住居民人均可支配收入40152元/年，城镇居民人均生活消费性支出26433元/年。上述事实，有原、被告提供的二处医院的医疗文证、农村医保报销单据、邳州市人民医院的医疗文证、医疗费票据、徐州医院和上海华山医院门诊病历、医疗费票据医疗文证、徐州市医学会医疗损害鉴定书、江苏省医学会医疗损害鉴定书、鉴定费发票、交通费票据、内河船舶船员适任证书及本院庭审笔录在案证实。本院认为：医疗损害赔偿纠纷案件一般实行市、省两级鉴定制，省医学会是市医学会的上一级鉴定机构。本案经省医学会鉴定，专家意见为：患者目前的伤残等级为九级。医方的诊疗行为存在一定的过错，与患者目前的损害后果之间存在一定的因果关系，其原因力大小为同等因素。故本院对省医学会的鉴定意见依法应予采信。据此，被告二处医院应对其过错医疗行为所给原告张锐造成的损失承担相适应的责任。关于原告主张赔偿的各项损失问题，1.医疗费，原告提供的在被告二处医院第一次住院补偿单据的医疗费为12491.37元，其中，合作医疗已补偿7286.18元，原告未主张该部分费用，本院对该部分医疗费不予理涉。其自行支付5205.19元，虽然，系治疗原发性损伤所产生，但从有利于保护受害人的角度考虑，故对此费用予以认定。对二次住院期间产生的医疗费24422.06元、徐州医院和上海华山医院的检查费885.5元及邳州市人民医院医疗费5915.87元均有合法的医疗文证及医疗费票据予以证实，故本院对上述医疗费计36428.62元予以认定和支持。其提供的邳城镇大王庙村卫生室出具的证明，因该证据不合法，本院无法予以认定和支持；2.关于原告主张的误工费64400元，原告按照上一年度水上运输业64400元标准主张该费用与其实际误工收入不符，且其既未提供其工资收入证明，也未提供因误工而实际减少收入的有效证据，故本院对该标准不能予以支持。原告虽系农村户口，但其从事内河船舶船员工作，主要收入来源地及经常居住地均不在农村。故其误工费标准可按照上一年度城镇常住居民人均可支配收入40152元的标准予以支持。关于误工期限问题，根据其多发性骨折伤情，结合腓总神经损伤的事实，予以酌情支持180天的误工期。因伤残评定日期受起诉时间、评残日期早晚等多方因素影响，故其主张至评残前一天即350日的误工期较长，本院不能予以全部支持；3.护理费，原告按照184元/天主张该费用无事实依据，本院不能予以支持。该费用可按照护工工资收入80元/天予以支持。护理期，按照其住院的134天予以认定和支持；4.关于原告主张的残疾赔偿金，原告按照城镇常住居民人均可支配收入标准主张该费用予以支持，但其按照30%的标准主张该费用与省医学会鉴定的九级伤残不符，本院不能予以支持；5.关于原告主张的精神损害抚慰金36460.8元。原告张锐目前为九级伤残，其主张的精神损害抚慰金应当予以支持，但其主张赔偿36460.8元显然过高。本院根据其伤残等级，并结合其原始损伤过重在伤残等级中所占有的同等因素，故酌情予以支持5000元；6.关于原告主张的交通、住宿费6410元，本院根据其往返徐州、上海医院检查实际所需费用，酌情予以支持2500元；7.关于原告主张的被抚养人生活费问题，原告虽然提供了其妻刘平于2013年4月因甲状腺疾病住院治疗的医疗文证，但该证据并不能证明刘平已丧失了劳动能力，故本院对其主张刘平作为被抚养人的生活费不能予以支持。对于其他被抚养人的生活费，原告计算有误，本院按照法律规定的标准予以计算和支持。综上，本院确认原告张锐的各项损失为：医疗费36428.62元、住院伙食补助费6700元（134天×50元）、营养费4556元（134天×34元）、误工费19800元（110元/天×180天）、护理费10720元（80元×134天）、残疾赔偿金160608元（40152元×20年×20%）、交通、住宿费2500元、被抚养人生活费52866元、精神损害抚慰金5000元、辅助器具费119元，合计299297.62元。上述损失除精神损害抚慰金外由被告按责承担50%的赔偿责任，原告尚欠医疗费15422.06元应当在被告承担的责任限额内予以扣除。剩余损失由原告自行负担。依照《中华人民共和国民法通则》第九十条、第一百一十九条、第一百三十一条、《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十五条第（六）项、第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十七条及最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条之规定，判决如下：一、被告铁道部第二工程局第二工程处医院赔偿原告张锐医疗费、住院伙食补助费、营养费、误工费、护理费、残疾赔偿金等损失294297.62元50%元为147148.81元，赔偿精神损害抚慰金5000元，合计152148.81元，扣除赊欠医疗费15422.06元，余款136726.75元，于判决书生效后十日内一次付清。二、驳回原告张锐的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3153元，由被告负担1200元，原告张锐负担1953元，第一次鉴定费2200元由原告负担，第二次鉴定费2200元由被告负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省徐州市中级人民法院，同时向该院预交上诉案件受理费。审 判 长  汤步银代理审判员  孔令梅人民陪审员  徐 超二〇一七年十一月二十三日书 记 员  郭雯雯