福建省宁德市蕉城区人民法院 民 事 判 决 书 （2017）闽0902民初1422号 原告：黄幼容，1967年6月15日出生，汉族，住福建省宁德市蕉城区。 委托诉讼代理人：黄振杰，福建之秀律师事务所律师。 被告：幸福人寿保险股份有限公司宁德中心支公司，住所地福建省宁德市蕉城区八一五中路莱茵大厦701右侧，统一社会信用代码91350900585324640D。 主要负责人：苏永清，副总经理。 委托诉讼代理人：王婕，女，公司员工 委托诉讼代理人：徐克超，男，公司员工。 原告黄幼容与被告幸福人寿保险股份有限公司宁德中心支公司（以下简称“幸福人保宁德支公司”）保险合同纠纷一案，本院于2017年9月11日立案受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告黄幼容的委托诉讼代理人黄振杰，被告幸福人保宁德支公司的委托诉讼代理人王婕、徐克超到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告黄幼容向本院提出诉讼请求：判令被告幸福人保宁德支公司向原告支付重大疾病保险保险金100000元。事实和理由：原、被告于2014年1月21日签订编号为880017006188《人身保险合同》，该《人身保险合同》包括主险“幸福人生两全保险”及附加险“幸福人生提前给付重大疾病保险”，对于重大疾病保险合同约定“被保险人首次发病并经医院确诊首次患一项或多项本条款附件一所定义的重大疾病，我们按被保险人确诊时本附加险合同的保险金额给付重大疾病保险金”另约定被保险人首次发病并经医院确诊首次患一项或多项本条款附件一所定义的重大疾病，被告将无息返还已交保险费，附加险合同效力终止，原告于2017年8月3日经福建省立医院诊断黄幼容患有1、右甲状腺乳头状癌；2、左甲状腺结节；3、糖耐量异常；4、左胫骨骨折内固定术后；患病后原告于2017年8月22日与被告联系并提交相关理赔材料，被告于2017年8月25日告知原告认为原告投保前及复效前既往病史均未如实告知，且未如实告知事项影响承保决定，故予以拒付解约不退保费处理。原告认为，右甲状腺乳头状癌系原告首次发现，不存在隐瞒病史不如实告知的情况，且原、被告合同成立时间已经超过两年，根据原、被告所达成的《人身保险合同》约定合同成立之日起超过2年的，保险公司不得解除合同，发生保险事故的，承担给付保险金的责任，被告拒绝给付保险金已经违反了原、被告双方所达成的保险合同并违反了《中华人民共和国保险法》第十六条的规定。综上所述，请求法院依法支持原告的诉讼请求。 被告幸福人保宁德支公司辩称，一、原告所患疾病不属于保险合同约定的保险责任范围，要求我司支付保险金没有法律依据。根据合同《幸福附加幸福人生提前给付重大疾病保险条款》（下称“附加险”）2.2（2）“重大疾病保险金：自本附加险合同生效日或最后复效日（以较迟者为准）起180天后，被保险人首次发病并经医院确诊首次患一项或多项本条款附件一所定义的重大疾病（但因遭受意外伤害事故导致的不受此180天限制），我们按被保险人确诊时本附加险合同的保险金额给付重大疾病保险金，本附加险合同效力终止。”以及附加险2.2（1）脚注，“发病指被保险人出现本主险合同所界定疾病的前兆或异常的身体情况，或已经显现足以使一般人士引起注意并寻求诊断或护理的病症，但不包括本（附加）合同生效或恢复效力前的任何疾病或症状。”由上述条款可知，我司承担重大疾病保险责任的前提是被保险人在合同生效日或最后复效日（以较迟者为准）起180天后首次发病，对于保险合同生效或恢复效力（以较迟者为准）180天内已经出现症状的疾病不包括在内。而我司提交的证据五可以证明，原告在2017年5月已经出现了甲状腺癌的症状，并于5月9日至6月28日分别在福州市第一医院及福建医科大学附属协和医院就诊并进行了3次彩超检查，检查结果含右侧甲状腺上部及中部低回声结节（增生结节瘤样变？MT待排除）（MT=malignanttumor恶性肿瘤）。原告为进一步确诊，才前往福建省立医院进行病理检查。因此，原告所患甲状腺癌的首次发病及前期诊断均不在附加险合同最后复效日起180天后（即2017年7月6日之后），其申请理赔的疾病不属于合同约定的保险责任范围，要求我司支付保险金没有法律依据。二、原告故意不履行如实告知义务，属于恶意欺诈行为，我司有权拒绝理赔并解除合同。根据我司提交的证据可以证明，原告投保前曾住院治疗，被确诊患桥本甲状腺炎，并持续规律服用抗甲亢药物治疗，出院医嘱建议进一步检查待甲亢控制后行手术治疗。原告于2014年1月22日向我司投保，并在填写投保单时在基本情况及健康告知中的“询问事项”栏就“既往是否有住院诊疗”、“是否曾经患有甲状腺或甲状旁腺疾病”等项目均勾选为“否”，同时签字确认其在投保单中告知内容的真实性。2015年11月22日至28日，原告住院诊断为：1、高血压病；2、血管性头晕；3、甲状腺机能亢进症、甲亢性心脏病；4、下颌下淋巴结炎；5、上呼吸道感染等多种疾病；另超声检查报告单显示甲状腺右叶中段钙化灶。根据原告自述及省立医院的入院记录所载，原告曾于2016年因意外摔伤住院治疗。而在2017年1月9日原告申请保单复效时，仍在健康及财务告知单中的“近两年内是否接受过医师的诊查、治疗、用药、住院或手术建议”、“既往是否有住院诊疗”及“是否曾经患有甲状腺或甲状旁腺疾病”等项目均勾选为“否”，并签字确认。原告作为本案保险合同的业务员，受过保险专业训练并通过保险代理人资格考试，其对保险业务的了解及熟悉程度应大大高于普通民众。原告在明知应当如实告知既往病史的情况下，不仅在投保时隐瞒其患病及住院事实，在申请保单复效时，仍再次隐瞒其患多项疾病住院及合同中止期间意外摔伤住院的事实，导致我司无法对原告复效前的危险程度进行判断。原告故意不履行如实告知义务，且在保单复效后随即进行甲状腺癌的治疗，具有恶意骗保的动机，属于典型的欺诈行为，我司解除保险合同距合同复效未超过两年，依据《保险法》第十六条第二款的规定，我司有权拒绝理赔并解除合同。三、原告要求我司同时支付保险金及退还保险费没有依据。保险法及相关司法解释中未规定保险公司需同时支付保险金并退还保费的情形，本案保险合同中亦没有类似约定。且原告所患疾病不属于保险合同约定的保险责任范围，无权要求我司支付保险金；原告故意不履行如实告知义务，亦无权要求退还保费，因此，原告诉求没有法律及合同依据。相反，原告于保单复效后立即向我司申请保单质押贷款，贷款金额9400.5元，年利息4.5%，应予扣除。综上，原告所患疾病不属于保险合同约定的保险责任范围，要求我司支付保险金没有法律依据。原告与我司订立保险合同前已患病，在保险合同中止期间也曾住院治疗，但却在投保及申请保单复效时进行隐瞒，其故意不履行如实告知义务，属于典型的恶意欺诈行为，我司有权拒绝理赔并解除合同。请求法院驳回原告的诉讼请求。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。 本院经审理认定事实如下： 1.原、被告于2014年1月21日签订编号为880017006188《人身保险合同》，签订上述合同时原告系被告公司业务员。该《人身保险合同》包括幸福人生两全保险，基本保险金额100000元，保费为5625元，交费期间15年，交费方式年交；幸福附加幸福人生提前给付重大疾病保险，保费为604元，交费期间15年，交费方式年交，基本保险金额100000元。本附加险合同的保险期间为自生效日零时起至被保险人满70或80周岁后的首个保险单周年日零时止。本附加险合同效力中止后2年内，原告可以申请恢复合同效力。原告须填写复效申请书，并按被告规定提供被保险人的健康证明书、认可的医疗机构出具的体检报告书及其他相关证明文件，经被告审核同意，双方达成复效协议，自原告补交保险费、未偿还的保单贷款及贷款累计利息后的次日零时起，合同效力恢复。（1）早期治疗保险金。自本附加险合同生效日或最后复效日（以较迟者为准）起180天内（含第180天），被保险人经医院确诊患一项或多项本条款附加一种列明的早期治疗保险金疾病（但因遭受意外伤害事故导致的除外），我们无息返还已交保险费，本附加险合同效力终止。（2）重大疾病保险金。自本附加险合同生效日或最后复效日（以较迟者为准）起180天后，被保险人首次发病并经医院确诊首次患一项或多项本条款附加一所定义的重大疾病（但因遭受意外伤害事故导致的不受此180天限制）被告按被保险人确诊时本附加险合同的保险金额给付重大疾病保险金，本附加合同效力终止。自本附加合同生效日或最后复效日（以较迟者为准）起180天内（含180天），被保险人经医院确诊患一项或多项本条款附件一所定义的重大疾病（但因遭受意外伤害事故导致的除外），我们无息返还已交保险费，本附加险合同效力终止。原告在投保时，在“既往是否有住院诊疗”、“是否曾经患有甲状腺或甲状旁腺疾病”等项目均勾选为“否”，同时签字确认。原告于2017年1月9日向被告申请上述保险合同复效。 2.原告于2009年即患有桥本甲状腺炎，2015年11月22日至28日在宁德市人民医院住院治疗，诊断出甲状腺机能亢进症、甲亢性心脏病、甲状腺右叶中段钙化灶。2017年1月9日，原告向被告提交个人寿险保险合同变更申请书，在健康及财务告知单中的“近两年内是否接受过医师的诊查、治疗、用药、住院或手术建议”、“既往是否有住院诊疗”及“是否曾经患有甲状腺或甲状旁腺疾病”等项目均勾选为“否”，并签字确认。2017年5月，原告患甲状腺癌发病，前往福州市第一医院就诊，于2017年6月22日前往福建医科大附属协和医院就诊，检查结果为右侧甲状腺低回声结节、恶性肿瘤待排除，原告于2017年8月3日确诊患有右甲状腺乳头状癌，左甲状腺结节。原告于2017年8月22日向被告提交申请理赔材料，被告于2017年8月25日发出理赔通知书，拒付保险金额并要求原告解除合同。原告合计向被告缴纳保险金24916元（其中，主险22500元、附加险2416元）。 本院认为：原、被告于2014年1月21日签订编号为880017006188《人身保险合同》，原告在被告处投保幸福人生两全保险及幸福附加幸福人生提前给付重大疾病保险，双方之间保险关系成立且有效，对双方均具有法律约束力。因合同中明确约定，“重大疾病保险金的责任范围为自本附加险合同生效日或最后复效日（以较迟者为准）起180天后，被保险人首次发病并经医院确诊首次患一项或多项本条款附加一所定义的重大疾病（但因遭受意外伤害事故导致的不受此180天限制）”。根据上下条款及其字面意思理解，该条款并无歧义。即被保险人首次发病并经医院确诊的时间均应为最后复效日起180天（即2017年7月6日）后。而原告主张理赔的甲状腺乳头状癌确诊的时间为2017年8月3日，但其首次发病的时间为2015年11月22日，故不属于合同所约定的保险责任范围。且原告作为被告公司业务员，对保险业务和内容及保险条款应知悉了解。原告在明知应如实告知既往病史的情况下，在复效申请时和提交个人寿险保险合同变更申请书时均未履行如实告知义务，违反诚信原则。原告不履行如实告知义务且原告向被告提出理赔要求不属于合同所约定的保险责任范围，故其诉请缺乏事实和法律依据，故本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条第七款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下： 驳回原告黄幼容的诉讼请求。 案件受理费2300元，减半收取1150元，由原告黄幼容负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于宁德市中级人民法院（上诉案件受理费缴纳办法：到本院领取省财政厅印制的人民法院诉讼费用缴费通知书，至迟在上诉期满后七日内预交到宁德市中级人民法院，逾期不交按自动撤回上诉处理）。 审 判 员 卢小洋 二〇一七年十一月二十七日 法官助理 林芳苓 书 记 员 林 秋 附注：本案适用的主要法律条文及申请执行提示 《中华人民共和国合同法》 第八条依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。 依法成立的合同，受法律保护。 第六十条第一款当事人应当按照约定全面履行自己的义务。 《中华人民共和国保险法》 第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。 投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。 前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。 投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。 投保人因重大过失未履行加实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。 保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。 保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第二百三十九条申请执行的期间为二年。申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断规定。 前款规定的期间，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。 《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》 第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。 在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。