江苏省灌南县人民法院民 事 判 决 书（2017）苏0724民初4332号原告:江苏耕耘化学有限公司。住所地灌南县堆沟港镇化学工业园。法定代表人：李楠，总经理。委托代理人：周莹莹，江苏灌江律师事务所律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司灌南支公司，住所地灌南县新安镇人民东路14号。负责人：王文军，经理。委托代理人：王丽丽，江苏苍梧律师事务所律师。原告:江苏耕耘化学有限公司（以下简称耕耘公司）与被告中国人民财产保险股份有限公司灌南支公司（以下简称灌南支公司）财产损失保险合同纠纷一案，本院于2017年9月5日立案受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告耕耘公司的委托代理人周莹莹，被告灌南支公司的委托代理人王丽丽，到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告耕耘公司诉称，2015年7月16日，原告在被告灌南支公司投保了地方安全生产责任保险；2016年7月20日，原告继续在被告灌南支公司投保了地方安全生产责任保险。在保险期间，原告的工人陈为朋、杨培发在工作中不慎被蒸汽烫伤；原告的工人李小春工作中不慎被浓硝酸灼伤。陈为朋、杨培发、李小春分别花去治疗费7922元、62882.8元、8491.2元，合计79296元。因被告拒绝理赔，故起诉要求被告赔付79296元。被告灌南支公司辩称，原告受伤工人没有按保险合同约定在2级以上或者被告认可的医疗机构就诊，而是在私人医院治疗，不符合合同相关条款规定；且无相关治疗明细，无法判断其所花费用与事故之间存在关联性；我公司不同意承担赔偿责任。经审理查明：2015年7月16日，原告耕耘公司向灌南支公司投保了地方安全生产责任保险，投保人数包括陈为朋、杨培发等104人。保险期间为2015年7月17日零时至2016年7月16日24时止。保障内容为：依照《江苏省分公司安全生产责任保险条款》，江苏省分公司安全生产责任，包括从业人员每人丧亡责任限额30万元，从业人员丧亡累计责任限额3120万元。特别约定，雇主责任险中医疗费用免赔额：每次事故500元，500元以上100%赔付。雇主责任险中每次事故及累计相关法律费用赔偿限额：每人死亡（伤残）/累计赔偿限额的10%（不含在每人死亡伤残/累计赔偿限额内）。保险合同争议解决方式为诉讼。2016年7月20日，原告耕耘公司向灌南支公司投保了地方安全生产责任保险，投保人数包括李小春等121人。保险期间为2016年7月21日零时至2017年7月20日24时止。保障内容为：依照《江苏省分公司安全生产责任保险条款》，江苏省分公司安全生产责任，包括从业人员每人丧亡责任限额30万元，从业人员丧亡累计责任限额3630万元。特别约定，雇主责任险中医疗费用免赔额：每次事故500元，500元以上100%赔付。雇主责任险中每次事故及累计相关法律费用赔偿限额：每人死亡（伤残）/累计赔偿限额的10%（不含在每人死亡伤残/累计赔偿限额内）。《江苏省分公司安全生产责任保险条款》（以下简称条款）第十五条载明，发生本保险责任范围内的事故，被保险人应当立即通知保险人，并书面说明事故发生的原因、经过、和损失情况；故意或者重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当知道保险事故发生的除外。条款第十六条载明，被保险人收到被保险人的从业人员或第三者的损害赔偿请求时，应立即通知保险人，未经保险人同意，被保险人自行对被保险人的从业人员或第三者作出的任何承诺、拒绝、出价、约定、付款或赔偿，保险人不承担赔偿责任。条款第十八条载明，被保险人向保险人请求赔偿时，应提交保险单正本、经安全生产监督管理部门认可的事故报告等。原告据此，以其在保险期间发生工人陈为朋和杨培发被蒸汽烫伤、李小春被浓硝酸灼伤事故，被告拒赔为由，提起本案诉讼。上述事实，有当事人陈述、地方安全生产责任保险保险单、《江苏省分公司安全生产责任保险条款》等印证。原告为证实自己的主张，举出了如下五组证据材料：第一组证据材料，雇员清单、全日制劳动合同书，该两份证据证实了陈为朋、杨培发、李小春系原告公司工人。第二组证据材料，事故报告三份，第一份事故报告内容为：2016年7月12日7：30左右，杨培发在公司二车间工作时不慎被蒸汽烫伤，后由公司派车送至镇江市丹徒区宝堰镇吴万萍诊所诊治，诊断为躯干、双上肢、左大腿Ⅱ-Ⅲ°烫伤（面积45%），于2016年9月13日治愈出院。报告落款为江苏耕耘化学有限公司，加盖了耕耘公司印章，落款日期为2017年6月6日；第二份事故报告内容为：2016年7月12日7：30左右，陈为朋在公司二车间工作时不慎被蒸汽烫伤，后由公司派车送至镇江市丹徒区宝堰镇吴万萍诊所诊治，诊断为面颈、肩、右前臂、右手Ⅱ-Ⅲ°烫伤（面积6%），于2016年7月29日治愈出院。报告落款为江苏耕耘化学有限公司，加盖了耕耘公司印章，落款日期为2017年6月7日；第三份事故报告内容为：2016年10月14日12：00左右，李小春在公司三车间工作时不慎被浓硝酸灼伤，后由公司派车送至镇江市丹徒区宝堰镇吴万萍诊所诊治，诊断为右大腿Ⅲ°灼伤，于2016年11月28日治愈出院。报告落款为江苏耕耘化学有限公司，加盖了耕耘公司印章，落款日期为2017年6月7日；该三份事故报告，均无被报送单位，均未经安全生产监督管理部门认可，且均在事故发生后数月才作出报告，既不合常理又与保险条款约定相悖，不能采作本案的证据。第三组证据材料，伤员治疗方面的材料，一是杨培发治疗方面的材料：镇江市丹徒区宝堰镇吴万萍烧伤诊所诊断证明书1份、出院记录1份、收费明细1份、江苏省镇江市国际税务局通用机打发票9张。其中诊断证明载明，杨培发就诊日期2016年7月12日至2016年9月13日，诊断为躯干、双上肢、左大腿Ⅱ-Ⅲ°烫伤（面积45%）；出院记录载明，2016年7月12日入院，2016年9月13日出院等；收费明细载明，2016年7月12日至2016年9月13日杨培发所用药物名称、数量、单价及合计价款，最后的总计为62882.80元。江苏省镇江市国际税务局通用机打发票9张，第一张开票日期为2016年11月29日，内容为出院带药，金额1920元；第二、三张开票日期为2017年2月28日，第二张内容为材料费、静脉注射费总计金额5074元，第三张内容为西药费、治疗费总计金额8438.8元；第四、五张开票日期均为2017年4月29日，第四张内容为烧伤外敷药、床位费总计金额4860元，第五张内容为烧伤外敷药、床位费总计金额9330元；第六、七、八张开票日期均为2017年5月7日，第六张内容为烧伤外敷药总计金额9660元，第七张内容为烧伤外敷药总计金额9660元，第八张内容为烧伤外敷药、床位费总计金额9800元；第九张内容为烧伤外敷药总计金额4140元。二是陈为朋治疗方面的材料：镇江市丹徒区宝堰镇吴万萍烧伤诊所诊断证明书1份、出院记录1份、收费明细1份、江苏省镇江市国际税务局通用机打发票1张。其中诊断证明载明，陈为朋就诊日期2016年7月12日至2016年7月29日，诊断为左面颈、肩、右前臂、右手Ⅱ-Ⅲ°烫伤（面积6%）；出院记录载明，2016年7月12日入院，2016年7月29日出院等；收费明细载明，2016年7月12日至2016年7月29日陈为朋所用药物名称、数量、单价及合计价款，最后的总计为7922元。江苏省镇江市国际税务局通用机打发票1张，开票日期为2017年2月28日，内容为西药费、静脉输液费、烧伤外敷药、材料费、治疗费、床位费总计金额7922元。三是李小春治疗方面的材料：镇江市丹徒区宝堰镇吴万萍烧伤诊所诊断证明书1份、出院记录1份、收费明细1份、江苏省镇江市国际税务局通用机打发票1张。其中诊断证明载明，陈为朋就诊日期2016年10月14日至2016年11月28日，诊断为右大腿Ⅲ°灼伤；出院记录载明，2016年10月14日入院，2016年11月28日出院等；收费明细载明，2016年10月14日至2016年11月28日李小春所用药物名称、数量、单价及合计价款，最后的总计为8491元。江苏省镇江市国际税务局通用机打发票1张，开票日期为2017年6月3日，内容为药品费、静脉输液费、烧伤外敷药、材料费、床位费总计金额8491元。从原告提供的伤员治疗方面的材料看，原告没有提供住院伤员应当具备的住院病历；从原告提供的伤员医疗费收据来看，三位伤员均无医疗机构及时出具的医疗费收据，而是提供了伤员出院后数月才开出的税务局通用机打发票，这种开票方法与常理不符；从原告提供的税务局通用机打发票的内容看，其中2017年5月7日就杨培发一人开了三张发票，内容均为烧伤外敷药，合计金额2.8万余元，且该三张发票在杨培发出院后近8个月才开出，显然不合常理；同时，从原告提供的伤员治疗材料看，没有提供在事故发生地附近的医院治疗及医疗机构等级较高的医院的病历，也没有提供伤员舍近求远、弃高就低到丹徒个人诊所治疗的必要性方面的证据；综合上述分析，对原告提供的上述伤员治疗方面的材料不能采作本案定案的证据。第四组证据材料，赔偿协议三份，其中第一份载明：甲方耕耘公司，乙方杨培发，经双方协商一致就工伤赔偿事宜达成协议，乙方于2016年7月12日因工作时躯干等不慎被蒸汽烫伤，现治疗完毕，出院后双方协商一致甲方垫付乙方医药费62882.8元，双方各执一份，签字盖章后生效；落款日期2017年4月23日，其上有耕耘公司盖章和杨培发签字。第二份载明：甲方耕耘公司，乙方陈为朋，经双方协商一致就工伤赔偿事宜达成协议，乙方于2016年7月12日因工作时左面颈等不慎被蒸汽烫伤，现治疗完毕，出院后双方协商一致甲方垫付乙方医药费7922元，双方各执一份，签字盖章后生效；落款日期2016年8月31日，其上有耕耘公司盖章和陈为朋签字。第三份载明：甲方耕耘公司，乙方李小春，经双方协商一致就工伤赔偿事宜达成协议，乙方于2016年10月14日因工作时右大腿不慎被浓硝酸灼伤，现治疗完毕，出院后双方协商一致甲方垫付乙方医药费8491.2元，双方各执一份，签字盖章后生效；落款日期2016年12月20日，其上有耕耘公司盖章和李小春签字。该三份赔偿协议上的赔偿金额均系根据上述伤员在丹徒个人诊所治疗的费用金额，因为缺乏必要的病历等证据支持，其协议赔偿金额缺乏证据；同时，原告向伤员的协议赔偿行为未按保险条款的规定经过被告的同意，故该三份赔偿协议不能采作本案的证据。第五组证据材料，雇主责任/意外/健康险快捷理赔处理单二份及责任/信用/保证保险索赔申请书一份，第一份理赔处理单载明，报案记录一栏中的被保险人为陈为朋，但报案时间没有填写；索赔信息一栏中的被保险人（代表）没有填写，索赔日期没有填写；查勘记录、损失情况、赔付协议三个栏内均空白没有填写文字。第二份理赔处理单载明，报案记录一栏中的被保险人为李小春，但报案时间没有填写；索赔信息一栏中的被保险人（代表）没有填写，索赔日期没有填写；查勘记录、损失情况、赔付协议三个栏内均空白没有填写文字。责任/信用/保证保险索赔申请书载明，没有申请日期、没有报案日期，也没有保险公司签署意见。该三份材料不能证明原告曾经向被告报案、索赔，故也不采作本案的证据。被告虽陈述原告受伤工人未按保险合同约定在2级以上的医疗机构就诊，不符合合同相关条款规定，但原、被告约定适用的保险条款为《江苏省分公司安全生产责任保险条款》，该条款中并无“在2级以上的医疗机构就诊”的约定，且《江苏省分公司安全生产责任保险条款》中亦无准用该条款之外其他条款的约定，故对其陈述，不予采信。本院认为，原告耕耘公司与被告灌南支公司之间的保险合同符合有关法律规定，属有效合同。当事人应当按约行使权利、履行义务。当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，当事人未能提供证据或者提供证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。本案原告提供的证据不足以证明其事实主张，其主张不能合法成立，其诉讼请求，应予驳回。依据《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第五十七条及《中华人民共和国民事诉讼法》第九十条规定，判决如下：驳回原告江苏耕耘化学有限公司要求被告中国人民财产保险股份有限公司灌南支公司赔付原告为其工人陈为朋、杨培发、李小春因保险事故花去的医疗费合计79296元的诉讼请求。案件受理费892元，由原告江苏耕耘化学有限公司负担（已交纳告）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省连云港市中级人民法院。根据《诉讼费用交纳办法》有关规定，同时应向连云港市中级人民法院预交上诉费1784元，连云港市中级人民法院开户行：连云港市农行苍梧支行营业部，帐号：44×××94。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十四条、第二百三十九条规定，本判决生效后，权利人可向本院或者与本院同级的被执行的财产所在地的法院申请强制执行，申请强制执行期限为二年。审判员 马 谨二〇一七年十一月六日书记员 郑智文法律条文及上诉须知附录一、法律条文《中华人民共和国保险法》第十条保险合同是保险人与被保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第五十七条保险事故发生时，被保险人应当尽力采取必要的措施，防止或者减少损失。保险事故发生后，被保险人为防止或者减少保险标的的损失所支出的必要的、合理的费用，由保险人承担；保险人所承担的费用数额在保险标的损失赔偿金以外另行计算，最高不超过保险金额的数额。《中华人民共和国民事诉讼法》第九十条当事人当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者提供证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。二、上诉须知根据有关法律、法规和司法解释的规定，现将有关上诉事项告知如下：当事人享有《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十四条、国务院《诉讼费用交纳办法》第二十二条、第四十八条规定的上诉及相关权利、义务。上诉人上诉时未交纳上诉费的，应自递交上诉状之日起七日内交纳上诉案件受理费，同时将缴款凭证提交本院。逾期未交纳或者未将交纳凭证提交本院的，本院将依照最高人民法院《关于适用〈诉讼费用交纳办法〉的通知》第二条的规定，报连云港市中级人民法院裁定按自动撤回上诉处理。本上诉须知与《催交上诉费通知》具有同等法律效力。