河南省洛阳市西工区人民法院民 事 判 决 书（2016）豫0303民初2413号原告（反诉被告）：马小霞，女，汉族，1975年4月16日出生，农民，住洛阳市洛龙区。原告（反诉被告）：薛百英，男，汉族，1946年3月21日出生，农民，住洛阳市洛龙区。原告（反诉被告）：胡秀英，女，汉族，1951年2月3日出生，农民，住洛阳市洛龙区。原告（反诉被告）：薛晨歌，女，汉族，2000年10月26日出生，学生，住洛阳市洛龙区。原告（反诉被告）：薛晨昊，男，汉族，2008年2月7日出生，学生，住洛阳市洛龙区。五原告共同委托诉讼代理人：韩国卫，河南法铎律师事务所执业律师。被告（反诉原告）：洛阳市中心医院，住所地洛阳市西工区中州中路288号。法定代表人：李亚伟，该院院长。委托诉讼代理人：张小涛，男，汉族，系该医院医生。委托诉讼代理人：孙强强，河南广文律师事务所执业律师。原告（反诉被告）马小霞、薛百英、胡秀英、薛晨歌、薛晨昊与被告（反诉原告）洛阳市中心医院（以下简称中心医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2016年6月7日受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。马小霞、薛百英及其委托诉讼代理人韩国卫、胡秀英、薛晨歌、薛晨昊的委托诉讼代理人韩国卫，中心医院的委托诉讼代理人张小涛、孙强强到庭参加诉讼。本案现已审理终结。马小霞、薛百英、胡秀英、薛晨歌、薛晨昊向本院提出诉讼请求：1.判令中心医院赔偿五原告医疗费、护理费、丧葬费等（暂定）10万元，死亡赔偿金、精神损害抚慰金等待司法鉴定后再定；2.判令中心医院承担本案全部诉讼费用。后五原告增加其诉讼请求：判令中心医院赔偿其医疗费、营养费、住院伙食补助费、护理费、误工费、死亡赔偿金、丧葬费、交通费等438694.14元。事实和理由：2016年1月27日下午，薛正敏突发胸背部持续疼痛，送至洛阳北方企业集团有限公司职工医院就诊，初步诊断为主动脉夹层、高血压III期，于2016年1月27日下午被中心医院接诊。中心医院收诊后薛正敏即被送至ICU救治，中心医院于当晚开始对薛正敏进行相关检查治疗。2016年2月2日为薛正敏做了主动脉覆膜支架腔内隔绝术。手术记录显示34号进口覆膜支架位置差，支架近端部分滑入假腔，随即又为薛正敏置入第二个36号进口覆膜支架。2016年2月6日在薛正敏已实际死亡的情况下，中心医院告知其家属马上出院可避免火化等，让其出院。五原告认为，薛正敏在中心医院住院治疗期间，中心医院没有及时给其做手术、手术准备及手术存在重大过错，并且存在侵犯知情权、选择权、同意权等情形，存在过度检查、严重违反医疗规范要求等情形，中心医院的严重医疗过错，与薛正敏非正常死亡之间具有直接因果关系。为维护合法权益诉至法院。中心医院辩称，一、中心医院在对薛正敏诊疗过程中并不存在技术不当，该手术适应症明确，无手术禁忌症，选择手术方法恰当，目前无证据证明手术操作本身与薛正敏死亡之间存在因果关系。二、薛正敏术中第一枚支架进入假腔，××理改变有关，在当时情况下，以套叠法加1-2支相应支架移植物或延长袖应急有必要，是唯一可能挽救薛正敏生命的紧急补救措施。且覆盖左锁骨下动脉开口，才有可能保证锚定确切，避免支架再次脱入假腔，甚至造成夹层破裂大出血而死亡。为挽救薛正敏生命，该操作具有必要性，不存在操作技术不当。另外，目前也无证据表明第二枚支架的植入与其最终死亡之间有因果关系。故在不确定因果关系前提下，中心医院认为该鉴定结论不能被采信。三、××本身凶险，死亡率高，手术治疗的难度及复杂性大，术前告知书中已明确告知术中可能出现不可预知风险，术中出现突发情况与原发疾病的复杂性、及不可完全预知有关。这也是现代医学发展的局限性所致，术前风险告知无法完全详细覆盖。在告知义务履行方面，中心医院并无过错，更不论主观故意。四、根据《汪忠镐血管外科学》，此类手术风险高，术中导致严重并发症包括：病变破裂、支架移位部分脱入假腔等，依该书所指，术中复查血管造影，如果有内漏，则以球囊轻轻扩张或以套叠法加1-2支相应支架移植物或延长袖；术后亦极易致严重并发症，如术后再出血、瘫痪、急性心力衰竭及脑血管意外等。薛正敏并无明确尸检结果证明脑梗死与术中操作有关，无法证明与薛正敏死亡之间有直接关系。五、根据《汪忠镐血管外科学》523页，术前50%患者48小时内死亡，70%患者一周内死亡，90%患者3月内死亡，剩余患者25%死于主动脉夹层破裂。根据《汪忠镐血管外科学》528页，手术死亡率6%-50%，即使手术成功，急性DeBakeyIII型主动脉夹层1年存活率只有93%，5年存活率只有80%-90%，10年存活率只有18%。六、如上述，××是手术风险巨大，术后死亡率极高，不手术死亡率更高的致死性大血管急症。当前，医患关系紧张，医务人员压力大，只有在患方治疗意愿强烈，且能勇于面对各种治疗风险的前提下，医务人员才实施手术的。对于薛正敏最终不幸结局，中心医院表示遗憾，但并不能因此否定之前选择的正确和治疗过程的合理和必要性，而无端要求医院承担相应的后果，不但有失公允。更是对患方自身术前承诺的失信。中心医院向本院提出反诉请求：1.依法判令五被反诉人支付拖欠的住院医疗费55320.17元；2.本案反诉费用由五被反诉人承担。事实和理由：2016年1月27日，五被反诉人的家属薛正敏以“突发胸背部剧痛5小时余”入中心医院。后初步诊断为：1.主动脉夹层；2.原发性高血压3级。在治疗过程中共计拖欠医疗费55320.17元，经中心医院多次催缴，其却迟迟不予支付。中心医院认为，薛正敏入院后，中心医院积极进行救治，双方之间建立了医疗服务合同关系，中心医院依约对薛正敏进行治疗，五被反诉人应当支付医疗费用，为了维护中心医院的合法权益，特诉至法院。马小霞、薛百英、胡秀英、薛晨歌、薛晨昊辩称，1.五被反诉人是否存在拖欠的医疗费以及拖欠多少医疗费由法院根据相关证据依法核实，依法判决；2.即使存在拖欠医疗费，该医疗费也不应当由其承担，要求驳回中心医院的反诉请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证，根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2016年1月27日中午12时，薛正敏上厕所后出现胸背部疼痛，持续、阵发性加重，15时其至洛阳北方企业集团有限公司职工医院就诊，主诉为“胸背部疼痛3小时”。该院门诊以“胸痛原因待查”收住入院，入院诊断为1、主动脉夹层；2、高血压3级。根据相关检查结果，薛正敏主动脉夹层诊断明确，遂于19时转入上级医院中心医院就诊。出院诊断为1、主动脉夹层；2、高血压3级很高危。薛正敏入中心医院主诉为“胸背部疼痛5小时余”入CSICU，中心医院心血管外科以1.主动脉夹层；2.××3级极高危收住入院。入院后中心医院为薛正敏完善相关检查。经薛正敏本人委托，2016年2月1日中心医院与向薛正敏的家属马小霞、薛百英告知心外科介入手术的相关手术风险，其中告知的“手术中可能出现的意外及风险：1.过敏反应（包括造影剂及麻醉剂）、2.严重心率失常、3.术中呼吸心跳骤停、4.出血（包括动脉、静脉大出血）、5.术中急性血栓形成、6.不可避免的邻近器官、血管、神经损伤、7.导管、导丝断裂、打结及因机器故障造成的手术失败、8.病情变化导致手术中断或更改手术方案”。该知情同意书还同时告知了术后可能出现的意外及并发症。马小霞、薛百英在知情同意书上签字。马小霞同时选择使用进口的主动脉覆膜支架系统。2月2日14时中心医院为薛正敏行“经皮选择性动脉造影术＋主动脉瘤腔内支架隔断术”。手术记录记载：“左桡动脉经5号鞘管置标记导管，经左锁骨下动脉入升主动脉，沿左腹股沟股动脉走行4cm切口，游离股动脉，直视下穿刺肱动脉，置入6号鞘管，送入猪尾管边送边造影，明确在真腔，假腔大。将猪尾管送入升主动脉，造影示破口在左锁骨下动脉以远0.5cm，破口约0.6mm，送入加硬导丝，沿导丝送入34号进口覆膜支架，定位好，控制降压，释放支架，在次造影示位置差，支架近端部分拖入假腔，有血管破裂出血猝死可能，遂沿导丝送入36号进口覆膜支架，封住左锁骨下动脉，隔离效果佳”。术后薛正敏未清醒，全天重症监护，呼吸机辅助治疗。于2016年2月3日15:30昏迷。2016年2月6日马小霞签署自动出院或转院告知书后出院。出院诊断为：1.主动脉夹层；2.××3级极高危。薛正敏于2016年2月6日死亡。案件审理过程中，马小霞、薛百英、胡秀英、薛晨歌、薛晨昊申请对中心医院的医疗行为是否存在过错，与薛正敏损害后果是否存在因果关系及因果关系程度进行鉴定。经本院委托北京法源司法科学证据鉴定中心对该例纠纷进行鉴定，该中心于2017年6月14日出具（京）法源司鉴[2016]医鉴字第637号司法鉴定意见书。该鉴定意见分析：中心医院在对薛正敏的诊疗过程中，对其病情诊断具有依据，选择覆膜支架隔绝术的治疗方案符合临床规范要求，术前准备适当。但中心医院术前告知中对于手术难度评估和术中使用支架数量可能增加的并发症向薛正敏告知存在不足；术中第一枚支架部分进入假腔、第二枚支架覆盖左锁骨下动脉开口，不能排除手术操作存在技术性不当的因素。且该手术操作不当，××变的基础上，对其昏迷起到一定的不利作用。但由于薛正敏死亡后未能实施尸体剖验，××因和对手术操作作出更为明确的评价。因此，在现有病历材料的基础上，本次鉴定认为中心医院的手术操作技术性不当与患者死亡结果具有一定的因果关系。根据以上分析出具的鉴定意见为：1、依据现有送检病历材料，中心医院在对薛正敏的诊疗过程中存在手术操作的技术性不当（过错），该手术操作的技术性不当与薛正敏死亡结果之间具有一定因果关系；从法医学立场分析，该因果关系程度评定为次要因果关系程度范围，与需增加放置第二枚支架具有主要因果关系。2、本案未能实施尸体剖验的原因和法律责任，建议由法庭审理明确。马小霞、薛百英、胡秀英、薛晨歌、薛晨昊因此事件的相关损失为：营养费200元（20元/天×10天）、住院伙食补助费500元（50元/天×10天）、护理费928元（2017年度河南省居民服务业和其他服务业平均工资33857元/年÷365天×10天×1人）、误工费1040元（2017年度河南省城镇居民人均可支配收入27232.92元/年÷12月÷21.75天×10天）、死亡赔偿金647697.49元（死亡赔偿金：2017年度河南省城镇居民人均可支配收入27232.92元/年×20年＋薛百英的被扶养人生活费：2017年度河南省农村居民人均消费支出8586.59元/年×9年÷2人＋薛晨昊的被扶养人生活费：2016年度河南省农村居民人均消费支出8586.59元/年×9年÷2人＋胡秀英的被扶养人生活费：2016年度河南省农村居民人均消费支出8586.59元/年×6年÷2人）、丧葬费22960元（2017年度河南省在岗职工平均工资45920元/年÷12个月×6个月）、交通费1000元，以上共计674325.49元（以上数额不含医疗费）。薛正敏在中心医院住院治疗期间医疗费共计263720.25元，其中农合记账为44037.21元，大额记账为16356.87元，医疗费总额减去报销部分共计203326.17元。马小霞、薛百英、胡秀英、薛晨歌、薛晨昊预交医疗费148000元，欠款55320.17元未交。另查明，薛百英系薛正敏父亲，胡秀英系薛正敏母亲，二人育有两子。马小霞系薛正敏妻子，二人育有薛晨歌、薛晨昊两子女。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，薛正敏因病到中心医院处进行诊疗，其应当按照诊疗规范为薛正敏进行诊疗。中心医院在薛正敏的诊疗中虽诊断正确，但对可能出现的手术风险评估不足、对手术的相关内容告知不足、未尽到应有的谨慎注意义务、告知义务，存在一定过错，与薛正敏死亡损害后果之间有因果关系，故中心医院应当承担相应的过错赔偿责任。××严重程度及身体状况，结合司法鉴定意见，本院酌定中心医院承担30%的赔偿责任。除医疗费外马小霞、薛百英、胡秀英、薛晨歌、薛晨昊的损失为674325.49元，中心医院对此部分损失应承担即202297.65元。关于医疗费，薛正敏住院期间共花费263720.25元，其中农合记账为44037.21元，大额记账为16356.87元，扣除医保报销外自费部分为203326.17元。××人费用总清单载明“胸主动脉覆膜支架系统”（以下简称“支架”）每支价值102900元，其中医保报销14700元，自费部分为88200元。扣除一个支架花费，医疗费的自费部分为115126.17元，此部分医疗费中心医院应承担30%的赔偿责任即34537.85元。根据鉴定意见，中心医院手术操作的技术性不当与增加放置第二枚支架具有主要因果关系，故其应当对第二枚支架的花费承担70%的责任即61740元。故院方应承担的医疗费为96277.85元（34537.85元＋61740元）。马小霞、薛百英、胡秀英、薛晨歌、薛晨昊主张的护理费、住院伙食补助费、营养费、丧葬费有证据证明的予以支持。要求的误工费，因其未举证证明误工天数、误工前的收入情况，故参照2017年度河南省城镇居民人均可支配收入的标准予以计算。关于交通费，根据马小霞、薛百英、胡秀英、薛晨歌、薛晨昊出示的火车票及就医的时间、地点、次数、做司法鉴定的合理支出，本院酌定为1000元。关于死亡赔偿金，马小霞、薛百英、胡秀英、薛晨歌、薛晨昊提交的证据可以证明薛正敏长期在城镇居住，主要生活收入来源于城镇。故其死亡赔偿金及被扶养人生活费按照城镇居民先关收入及消费标准计算。被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额。因此根据薛正敏的被扶养人情况，薛晨歌要求的被扶养人生活费不予支持，胡秀英要求的被扶养人生活费仅计算6年，薛百英、薛晨昊主张的被扶养人生活费予以支持。薛正敏死亡后果与中心医院的诊疗行为存在一定因果关系，故马小霞、薛百英、胡秀英、薛晨歌、薛晨昊要求的精神损害抚慰金予以支持，但其主张数额过高，本院予以酌定。患方经办理住院手续住院治疗，医患双方之间形成医疗服务合同关系，当事人应当按照约定全面履行合同义务。本案中，中心医院对薛正敏履行了治疗义务，同时其享有要求马小霞、薛百英、胡秀英、薛晨歌、薛晨昊支付医疗费的权利。故其要求马小霞、薛百英、胡秀英、薛晨歌、薛晨昊支付尚欠医疗费的反诉请求予以支持。马小霞、薛百英、胡秀英、薛晨歌、薛晨昊所欠医疗费为55320.17元（263720.25元－44037.21元－16356.87元－148000元）。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十七条，最高人民法院关于适用《中华人民共和国合同法》若干问题的解释（二）第七条规定，判决如下：一、洛阳市中心医院于本判决生效后十日内赔偿马小霞、薛百英、胡秀英、薛晨歌、薛晨昊医疗费、营养费、护理费、住院伙食补助费、误工费、丧葬费、死亡赔偿金、交通费等各项损失共计298575.5元（202297.65元＋96277.85元）；二、洛阳市中心医院于本判决生效后十日内赔偿马小霞、薛百英、胡秀英、薛晨歌、薛晨昊精神损害抚慰金25000元；三、马小霞、薛百英、胡秀英、薛晨歌、薛晨昊于本判决生效后十日内支付洛阳市中心医院医疗费55320.17元；四、驳回原告马小霞、薛百英、胡秀英、薛晨歌、薛晨昊的其他诉讼请求。如洛阳市中心医院、马小霞、薛百英、胡秀英、薛晨歌、薛晨昊未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付履行期间的债务利息。本案受理费2693元，减半收取1347元，马小霞、薛百英、胡秀英、薛晨歌、薛晨昊负担364，洛阳市中心医院负担983元；鉴定费15000元，马小霞、薛百英、胡秀英、薛晨歌、薛晨昊负担10500元，洛阳市中心医院负担4500元；反诉费592元，由马小霞、薛百英、胡秀英、薛晨歌、薛晨昊负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方的人数提出副本，上诉于河南省洛阳市中级人民法院。审 判 长  郭小岚代理审判员  刘 英陪 审 员  王晓冬二〇一七年十一月三十日书 记 员  马梦娜