广东省广州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）粤01民终11974号上诉人（原审原告）：李婷婷，女，1983年12月9日出生，汉族，身份证住址广东省佛山市南海区。上诉人（原审原告）：欧阳义初，男，1979年8月6日出生，汉族，身份证住址湖南省隆回县。上述两上诉人共同委托诉讼代理人：唐雪榕，广东经国律师事务所律师。上述两上诉人共同委托诉讼代理人：符春俊，广东经国律师事务所律师。上诉人（原审被告）：广州市第一人民医院，住所地广东省广州市人民北路602号。法定代表人：曹杰，该院院长。委托诉讼代理人：**全，广东经纶律师事务所律师。委托诉讼代理人：黄雅静，广东经纶律师事务所实习人员。上诉人李婷婷、欧阳义初、广州市第一人民医院因医疗损害责任纠纷一案，均不服广东省广州市越秀区人民法院（2017）粤0104民初18297号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年6月10日立案受理后，依法组成合议庭进行审理。本案现已审理终结。李婷婷、欧阳义初上诉请求：1.撤销一审判决第一、二两项和受理费承担判项，改判支持李婷婷、欧阳义初一审的诉讼请求或发回重审。2.广州市第一人民医院承担本案全部二审诉讼费。事实和理由：一、一审没有做到程序公正，且涉嫌严重剥夺了李婷婷、欧阳义初进行进一步司法鉴定的权利。1.根据《侵权责任法》的相关规定，李婷婷、欧阳义初在一审过程中，前后共计向一审法院四次提出司法鉴定申请，申请鉴定的具体项目，除了一审已经进行的医疗损害过错鉴定外，全部申请鉴定项目均包括：对欧阳恩铎的残疾等级、后续治疗费、护理依赖、残疾辅助器具费用等项目进行鉴定。但一审法院一直未予同意安排进行除医疗损害过错鉴定外的其他鉴定，存在程序不公正问题，严重剥夺了李婷婷、欧阳义初进行司法鉴定的程序权利。2.一审判决书没有对为何不予组织“残疾等级鉴定”进行说理和阐述，有回避程序问题之嫌，一审法院的观点是错误的。第一，我国尚没有任何法律规定：对医疗损害类案件涉及到后续治疗的相关鉴定，应以治疗全部结束为前提或者条件，一审的判决观点于法无据。第二，司法实践中，对医疗纠纷的后续问题进行鉴定，乃是比较普遍的鉴定，专业第三方司法鉴定机构均可以进行，很多判例中关于后续费用的认定，鉴定都是采信鉴定意见法院才进行判决的，事实上，后续治疗的鉴定当然是提前进行，也无需全部治疗结束。第三，伤残等级、护理依赖程度、后续护理费和残疾辅助器具费用等鉴定，与疾病是否达到治疗结束，二者不存在关联，鉴定与后续治疗二者可以在诉讼进程中并行，不存在因果或者依赖关系。4.一审不予支持残疾赔偿金的理由错误。李婷婷、欧阳义初已经在一审四次向一审法院申请进行残疾等级鉴定，一审若依申请进行鉴定，当然就有了赔偿依据。但一审法院不予组织鉴定，现在判决却还认为李婷婷、欧阳义初欠缺依据举证不能而不支持。5.一审违反了公平原则。一审经过医疗损害过错鉴定，鉴定意见已经明确广州市第一人民医院的过错参与度为61-90%，但是，在司法实践中根据人身损害赔偿的司法解释，如果仅有过错比例而没有构成伤残等的损害后果，将无法计算赔偿金额，本案一审现有的实际情况就是：一审已经认定了广州市第一人民医院承担主要的责任，但却不予组织进行伤残等级等鉴定，致使本案无法计算残疾赔偿金和精神抚慰金，违反了民事公平原则。二、一审酌定的精神抚慰金过低。精神抚慰金的金额往往与残疾等级是匹配的，本案患儿的先天性心脏病属于严重型，其治疗难度在临床上甚至超过了“法洛氏四联症”(一种严重的先天性心脏病)，若进行鉴定其残疾等级也肯定较高，则相应的精神抚慰金也将较高，故一审酌定的精神抚慰金过低。三、一审不予支持误工费的请求是错误的。李婷婷向一审法院提交了广州市社会保险基金中心出具的《缴费历史明细表》，证明其长期在广州工作，虽然其没有提供用工单位的工资标准等证据，但根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条的规定，受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工平均工资计算。李婷婷按照2019年度人身损害赔偿计算标准中的国有同行业在岗职工年均工资进行计算误工费，符合法律规定。四、本案一审受理费承担判项认定有误。一审中，已经认定了被上诉入一方承担本案80%的责任，但李婷婷、欧阳义初已经预交的受理费7328.9l元，却判决认定为李婷婷、欧阳义初承担6289.91元，广州市第一人民医院承担1039元，李婷婷、欧阳义初认为一审对受理费承担判项认定有误，应予纠正。五、一审未对广州市第一人民医院主治医生的资质进行审核。2018年4月10日，李婷婷向一审法院提出《申请书》，申请法院对广州市第一人民医院超声检查的“罗卓鹏”医生的主体资质进行审核，但一审一直未予处理。经治医生的主体资质合法，关系到对广州市第一人民医院过错比例的认定，李婷婷、欧阳义初已经书面申请和开庭当庭申请，但一审不予处理，存在程序瑕疵。李婷婷、欧阳义初补充上诉理由：一、李婷婷在产假结束至2019年9月20日止误工损失共计154669.74元，一审法院不支持误工费不合法合理。二、一审法院没有对患儿伤残进行鉴定，也没有按照患儿的残疾等级判决广州市第一人民医院支付残疾赔偿金或相应的抚养费用是错误的。三、一审法院没有对患儿的残疾等级、护理依赖程度、后续护理期限、残疾用具费用进行鉴定，程序违法，剥夺了李婷婷、欧阳义初的合法权益。四、一审法院对广州市第一人民医院承担80%责任比例的认定理由缺乏依据。五、一审法院判决精神抚慰金严重过低。广州市第一人民医院辩称，一审没有支持伤残鉴定，是有依据的，本案患儿是先天性心脏病，其缺陷是先天的，不是广州市第一人民医院导致的。患儿天生的残疾和本案的诊疗行为无关，故李婷婷、欧阳义初要求各种费用与本案的事实无关。广州市第一人民医院上诉请求：l.撤销一审判决第一项，改判广州市第一人民医院承担不高于20%的赔偿责任；2.一、二审诉讼费用由李婷婷、欧阳义初承担。事实与理由：一审判决认定责任比例畸高，应依法撤销改判。现代超声技术客观上存在局限性，超声诊断不等同于临床诊断。单心室(室间隔缺损)产前超声诊断十分困难，虽然有技术改进及相关指引，但单心室(室间隔缺损)的漏诊仍然存在。本案单心室(室间隔缺损)的漏诊应属于技术允许范围，不属于人为差错。根据鉴定意见所引述的国内外文献，单心室(室间隔缺损)的产前超声检出率仅为0-66%。一审法院将技术局限认定为医疗过错，并判决广州市第一人民医院承担90%的赔偿责任，明显与临床医学原理及实践不符。其次，在实施检查前，广州市第一人民医院与李婷婷签署《产前超声筛查知情同意书》；在超声检查结果下方亦附有“补充告知”，因此广州市第一人民医院已履行产前超声筛查的知情及风险说明义务，并未侵权李婷婷、欧阳义初知情同意权利。综上所述，李婷婷、欧阳义初所主张的新生儿“损害结果”为先天发良异常，与诊疗行为无关；广州市第一人民医院医师因技术所限造成的漏诊，不应承担畸高的赔偿责任。李婷婷、欧阳义初辩称，不同意广州市第一人民医院的上诉请求。李婷婷从怀孕开始就在医院进行产检，按照国家规定，医院应该按照实际情况描述心脏的情况，但本案医院做出错误的判断，是医院医护人员疏忽大意导致。关于B超医生的资质问题，李婷婷在一审就要求医院提供该医生的证据，但医院没有提供。在卫计委的网站上，也没有查到该医生的资格证书，在B超检查上该医生出现误诊，故应该对该医生的资格进行调查，如果没有该资格，广州市第一人民医院的过错应是全责。其他意见与上诉状一致。李婷婷、欧阳义初向一审法院起诉请求：1.广州市第一人民医院承担对本案造成的医疗损害的90%责任，赔偿李婷婷、欧阳义初儿子欧阳恩铎（计算至2019年9月20日止）的医疗费128832.87元、护理费5940元、住院伙食补助费3960元、误工费170921.12元、交通费9000元、残疾赔偿金757188元、精神损害抚慰金90000元、鉴定费18516元；2.后续治疗费、后续护理费、残疾辅助器具费等待进行相关鉴定后再确定。一审法院认定事实：李婷婷、欧阳义初是夫妻关系。欧阳恩铎是李婷婷、欧阳义初的儿子。李婷婷怀孕15+周后，自2016年12月16日起定期前往广州市第一人民医院处进行产前检查。2017年2月20日，广州市第一人民医院超声影像图文报告单(检查号：20170220378)记载，超声描述：胎头位于耻联上，双顶径62mm，头围237mm，颅骨光环完整，脑中线居中，小脑形态未见明显异常。鼻显示：上唇连续。胎儿脊柱位于左侧，脊柱排列整齐连续。胎儿心脏四腔心结构显示；心率141次／分，心律规律。胎儿腹围221mm，胃泡可见、双肾、膀胱可见，双侧肾盂无扩张。四肢：左右上肢、左右下肢可见，活动良好，股骨长径44mm。脐带：脐动脉两条，胎儿颈部皮肤可见U形压迹。胎盘位于子宫后壁，厚度24mm，胎盘成熟度Ⅰ级。羊水暗区平段：48mm，指数：151mm。CDFI：胎儿颈部可见环状彩色血流。脐动脉血流：PI=0.98，RI=0.64，S／D=2.8。超声提示：宫内单胎妊娠（胎儿大小相当于25周），LOP。脐带绕颈，提示1周；嘱妇产科门诊复诊。(补充告知：1.本检查为产前筛查，结果仅供参考。2.超声检查胎儿四肢长骨，不包括指、趾长骨，不能排除胎儿手指、脚趾的异常。胎儿四腔心未见异常，只能排除50%-70%胎儿先心病，如需详细了解胎儿心脏情况，建议到专科医院行胎儿超声心动图检查。胎儿耳朵、胎儿腭部、胎儿性别与生殖器相关问题不在超声检查范围内)。2017年3月30日广州市第一人民医院超声影像图文报告单(超声号：24)记载，超声提示：停经30+周；单胎妊娠约29周；ROA。2017年5月18日广州市第一人民医院超声影像图文报告单(超声号：29)记载，超声提示：宫内单胎妊娠37周，LOA。胎儿颈部可见“U”型脐带压迹，考虑脐带绕颈1周。广州市第一人民医院新生儿记录(住院号：D942634)记载，出生时间：2017年5月31日23时53分。妊娠周数：39+3周，孕次：1次，产次：1，性别：男。分娩方式：自然。初生时情况：活产，无窒息，自动呼吸，无伤害。①苏救方法：导管抽液8ml，色清，吸氧，脐带绕颈一周。体重：2610g，身长48cm。Apgar评分：1分钟10分，5分钟10分，10分钟10分。②母亲分娩情况：已作产后母婴皮肤早接触，早吮吸30分钟。体格检查：一般情况好，哭声：响，心(-)。脐带：绕颈1周。诊断：足月新生儿。2017年7月12日广州市妇女儿童医疗中心(珠江新城院区)影像中心CT诊断报告书(检查号：00440837)记载，影像学所见：心脏及腹腔位置：心脏轴线左位，心房正位，心室区见单一心室影。静脉心房节段：双侧心房影增大，房间隔中部缺损，缺损径约7.4mm。影像学诊断：1.先天性心脏病：单心室，肺动脉闭锁，房间隔缺损，动脉导管未闭，双上腔静脉；2.双侧腋下及纵隔肿大淋巴结。2017年8月10日，李婷婷、欧阳义初的儿子欧阳恩铎第一次入住广州市妇女儿童医疗中心(珠江新城院区)治疗至2017年8月29日，共住院19天。出院诊断为：1.先天性心脏病；2.单心室，肺动脉闭锁；3.肺静脉连接完全异常，完全性型肺静脉异位引流（心内型）；4.动脉导管未闭；5.房间隔缺损，继发孔型。2018年1月22日，李婷婷、欧阳义初的儿子欧阳恩铎第二次入住广州市妇女儿童医疗中心(珠江新城院区)治疗至2018年2月9日，共住院18天。出院诊断为：1.改良B-T分流+肺动脉成形+动脉导管切断缝合术后；2.单心室；3.肺动脉闭锁；4.房间隔缺损，继发孔型，左上腔静脉，肺动脉狭窄。2018年2月14日，李婷婷、欧阳义初的儿子欧阳恩铎因“先心术后15天，咳嗽3天”第三次入住广州市妇女儿童医疗中心(珠江新城院区)治疗，经改善心功能、雾化祛痰等对症治疗至2018年2月21日出院，共住院7天。出院诊断为：1.支气管炎；2.先天性心脏病（改良B-T分流+肺动脉成形+动脉导管切断缝合术）；3.单心室；4.肺动脉闭锁；5.房间隔缺损（继发孔型）；6.永存左上腔静脉；7.肺动脉狭窄。一审法院于诉讼过程中接受当事人的申请，经摇珠确定委托了广东经纬司法鉴定所就广州市第一人民医院对李婷婷的诊疗行为是否存在医疗过错以及李婷婷、欧阳义初所诉之损害后果与广州市第一人民医院的医疗行为是否存在因果关系作医疗过错鉴定。广东经纬司法鉴定所专家组分析认为：产前超声检查是应用超声的物理特性，对胎儿及其附属物进行影像学检查，是了解胚胎和胎儿主要解剖结构及其大体形态最常用、无创、可重复的检查方法。超声检查的应用，有利于进一步提高出生人口的质量。然而，由于超声技术的局限性，产前超声检查不能发现所有的畸形，也不能对胎儿以后的发育做出预测，所以超声诊断不能等同于临床诊断。产前超声检查指南对从事产前超声检查医师的资质、仪器设备提出要求，并对各阶段产前超声检查的时机、适应证、内容进行了规范。产科超声检查可分为三类：(一)、I级产前超声检查：包括早期妊娠和中、晚期妊娠一般超声检查；(二)、Ⅱ级产前超声检查：包括中、晚期妊娠胎儿超声检查(即超声产前筛查)，主要在妊娠16～24周进行；(三)、Ⅲ级产前超声检查：包括中、晚期妊娠系统胎儿超声检查(即超声产前诊断)和针对性(特定目的)超声检查。要明确告知孕妇产科超声检查不能发现所有胎儿畸形。妊娠18-24周时超声应当检查出的致命胎儿畸形包括无脑儿、严重脑膨出、严重开放性脊柱裂、严重腹壁缺损及内脏外翻、单腔心、致命性软骨发育不良。各类产前超声检查的适应证，检查内容及要求存留的图像。其中：(一)中、晚期超声检查常规产前超声检查(Ⅱ级)：按卫生部《产前诊断技术管理办法》(卫基妇发【2002】307号)规定，初步筛查6大类畸形：无脑儿、严重脑膨出、严重开放性脊柱裂、严重胸腹壁缺损伴内脏外翻、单腔心、致死性软骨发育不良。适应证：适合所有孕妇，除一般产前超声检查(I级)适应证以外，还适用于有以下适应证：孕妇阴道出血、孕妇下腹痛等。检查内容：1.胎儿数目；2.胎方位；3.观察并测量胎心率；4.胎儿生物学测量：双顶径、头围、股骨长度、腹围；5.胎儿解剖结构检查：①胎儿头颅：观察颅骨强回声环，观察颅内重要结构，包括大脑半球、脑中线、侧脑室、颅后窝池；②胎儿心脏：显示并观察四腔心切面，怀疑胎儿心脏畸形者应建议进行系统产前超声检查(Ⅲ级)或胎儿超声心动图检查(Ⅳ级)；③胎儿脊柱：通过脊柱矢状切面观察脊柱，必要时可加做脊柱冠状切面及横切面扫查；④胎儿腹部：观察腹壁、肝、胃、双肾、膀胱、脐带的腹壁入口；⑤胎儿四肢：显示一侧股骨并测量股骨长度。6.胎儿附属物：①胎盘：观察胎盘位置、测量厚度、评估胎盘成熟度；②羊水量：测量羊水最大深度。7.孕妇子宫：主要观察宫颈内口，如孕妇提供子宫肌瘤病史，在许可情况下，评估子宫肌瘤位置及大小。建议存留以下超声图像：丘脑水平横切面、小脑水平横切面、四腔心切面、上腹部横切面(腹围测量切面)、脐带腹壁入口的腹部横切面、膀胱水平横切面、双肾横切面、脊柱矢状切面、股骨长轴切面、孕妇官颈管矢状切面、测量胎心率图(多普勒或M型)。注意事项：常规产前超声检查(Ⅱ级)至少应检查以上胎儿解剖结构，但有时因胎位、羊水过少、母体因素等影响，超声检查并不能很好地显示这些结构，超声报告需做出说明。(二)中、晚期超声检查常规系统产前超声检查(Ⅲ级)：适应证：适合所有孕妇，尤其适合有以下适应证的孕妇：一般产前超声检查(I级)或常规产前超声检查(II级)发现或疑诊胎儿畸形、有胎儿畸形高危因素者。检查内容：l.胎儿数目；2.胎方位；3.观察并测量胎心率；4.胎儿生物学测量：①双顶径；②头围；③小脑横径；④股骨长度；⑤腹围；5.胎儿解剖结构检查：①胎儿头颅：观察颅骨强回声环，观察颅内重要结构，包括大脑半球、脑中线、侧脑室、丘脑、小脑半球、小脑蚓部、颅后窝池；②胎儿颜面部：观察上唇皮肤的连续性；③胎儿颈部：观察胎儿颈部有无包块、皮肤水肿；④胎儿胸部：观察胎儿双肺、心脏位置；⑤胎儿心脏：显示并观察胎儿心脏四腔心切面、左心室流出道切面、右心室流出道切面。怀疑胎儿心脏大血管畸形者，建议进行针对性产前超声检查(胎儿超声心动图检查)；⑥胎儿腹部：观察腹壁、肝、胃、双肾、膀胱、脐带腹壁入口；⑦胎儿脊柱：通过脊柱矢状切面观察脊柱，必要时可加做脊柱冠状切面及横切面扫查；⑧胎儿四肢：观察双侧肱骨，双侧尺骨、桡骨，双侧股骨，双侧胫骨、腓骨。6.胎儿附属物检查：①胎盘及脐带：观察胎盘位置、测量厚度、评估胎盘成熟度、脐带血管数目；②羊水量：用羊水最大深度或羊水指数评估羊水量。7.孕妇子宫：主要观察宫颈内口；如孕妇提供子宫肌瘤病史，在条件许可情况下，评估子宫肌瘤位置及大小。建议存留以下超声图像：丘脑水平横切面、侧脑室水平横切面、小脑水平横切面、鼻唇冠状切面、双眼球水平横切面、四腔心切面、左心室流出道切面、右心室流出道切面、上腹部横切面(腹围测量切面)、脐带腹壁入口腹部横切面、脐动脉水平膀胱横切面、双肾横切面、脊柱矢状切面、肱骨长轴切面(左、右)、尺桡骨长轴切面(左、右)、股骨长轴切面(左、右)、胫腓骨{长轴切面(左、右)、孕妇宫颈管矢状切面、测量胎心率图(多普勒或M型)。注意事项：1.虽然系统产前超声检查(Ⅲ级)对胎儿解剖结构进行系统筛查，同时胎儿主要解剖结构通过上述各切面得以观察与显示，但期望所有胎儿畸形都能通过系统产前超声检查检出是不现实也是不可能的。目前国内外文献报道部分胎儿畸形产前超声检出率如下，供参考。无脑儿产前超声检出率为87%以上；严重脑膨出产前超声检出率为77%以上；开放性脊柱裂检出率为61%-95%；严重胸腹壁缺损伴内脏外翻产前超声检出率为60%-86%；胎儿唇腭裂产前超声总检出率为26.6%-92.5%；单纯腭裂产前超声检出率为0-1.4%；膈疝产前超声检出率为60.0%左右；房间隔缺损产前超声检出率为0-5.0%；室间隔缺损产前超声检出率为0-66.0%；左心发育不良综合征的产前超声检出率为28.0%-95.0%；法洛四联症产前超声检出率为14.0%-65.0%；右心室双出口产前超声检出率约为70.0%；单一动脉干产前超声检出率约为67.0%；消化道畸形产前超声诊断率为9.2%-57.1%；胎儿肢体畸形产前超声检出率为22.9%-87.2%。2.系统产前超声检查(Ⅲ级)受一些潜在因素影响，如孕妇腹壁脂肪厚可导致声衰减，图像质量差；胎儿某些体位可影响一些部位观察(如正枕前位难以显示胎儿颜面部、心脏观察困难，胎儿面贴近宫壁难以显示颜面部等)；羊水过多时胎儿活动频繁，难以获取标准切面；羊水过少时缺乏良好的羊水衬托，胎儿结构显示难度加大等。因此，当一次超声检查难以完成所有要求检查的内容，应告知孕妇并在检查报告上提示，建议复查或转诊。3.系统产前超声检查(III级)建议在20-24孕周进行。根据关于印发《广东省卫生厅产前诊断技术管理实施细则》相关配套文件的通知(粤卫【2006】205号)附件2《产科超声检查技术指南(试行)》中提及的超声检查标准要求，中、晚期妊娠胎儿超声检查(Ⅱ级产前超声检查)的检查内容：除包括I级产前超声检查的内容外，还应包括：对胎儿主要脏器进行形态学的观察，如颅内某些重要结构、四腔心切面、腹腔内的肝、胃、肾等脏器的观察，对胎儿严重致致死性畸形进行粗略的筛查。妊娠18-24周应诊断的致死性畸形包括无脑儿、严重的脑膨出、严重的开放性脊柱裂、严重胸、腹壁缺损内脏外翻、单腔心、致死性软骨发育不全。检查项目：除包括I级产前超声检查的项目外，最少还应包括以下解剖方面的项目：头部：颅骨、大脑、脑中线、侧脑室、丘脑；颜面部：唇；心脏：四腔心切面；脊柱：颈、胸、腰、骶尾段；腹部：腹壁的完整性、肝、胃、双肾、膀胱，胎儿脐带及其附着部位；在胎儿体位允许时，还可以检查其他解剖结构。注意事项：胎儿检查最少应检查以上胎儿解剖结构。但有时因为胎位、羊水少、母体因素的影响，超声检查并不能很好地显示这些结构，超声报告要说明哪些结构显示欠清。单心室系左、右心室腔之间无间隔存在，两侧心房的血流分别通过各自的房室瓣口而入共同的心室腔，再由此腔分别注入主动脉和肺动脉。此病较少见，常合并其他心血管畸形。最常见的畸形组合为：①单心室、大动脉转位、主动脉起源于残存的流出腔；②单心室伴肺动脉口狭窄。治疗：单心室具有流出腔同时合并肺动脉狭窄或发育不良者，宜先作Blalock心外体、肺分流术，以后再做Fontan手术。后者适合于残余心室腔很小、肥厚而流出腔口狭窄或伴有其他心血管畸形者。如肺血增多，合并充血性心力衰竭，则可先做肺动脉环扎术，以后再进一步做心室分隔手术。后者手术难度较大，术后易发生房室传导阻滞。室间隔缺损是指心脏室间隔先天性发育异常，室间隔缺损可发生在室间隔的肌性部分或膜性部分，肌性室间隔缺损又可进一步分为入口部缺损、小梁部缺损和漏斗部缺损。胎儿期由于心脏左心室、右心室无明显压差，故室间隔缺损不会引起明显血流动力学异常，刚出生时绝大多数室间隔缺损患儿也无明显症状。如果室间隔缺损持续存在，可导致左向右分流，最终引起充血性心力衰竭及肺动脉高压。室间隔缺损是最常见的先天性心血管系统畸形之一，占所有心血管系统畸形的26%。在一项早期调查中，室间隔缺损的发病率为2／10000例新生儿。但是，随着产前及新生儿超声心动图检查的广泛开展，室间隔缺损在新生儿中的发病率较早期报道明显上升。超声表现：室间隔缺损的产前胎儿超声心动图诊断取决于查见室间隔水平超声回声的缺失，而只有在经肋下路径扫描四腔心切面时才能获得室间隔的声像图，因此，室间隔缺损的产前诊断十分困难，必须对左右心室进行纵向全面扫描，同时从顶端到基底部进行横向扫描，才能确定一个完整的室间隔缺损。尽管如此，有些小的膜性室间隔缺损还是会被漏诊。此外，在获取四腔心切面时人为造成的弱回声区有时会被误诊为室间隔缺损，因此，必须在两个不同切面均看到室间隔缺损影像图才能进行确诊。彩色多普勒血流图也可用于显示室间隔缺损的血流信号。单腔心是指心脏畸形单心房单心室(两腔心)，是心脏形成过程中，把心脏分成两个半部分的两个中脊：房间隔、室间隔完全缺如，使心脏形成停留在两腔心的阶段。一般超声在18-24周可以诊断出单腔心。一、关于本案李婷婷之子(欧阳恩铎)的“单心室”误诊分析如下：医方2017年2月20日(孕25周)超声影像图文报告显示“胎儿心脏四腔心结构显示”，其下补充告知示“胎儿四腔心未见异常，只能排除50%-70%胎儿先心病，如需详细了解胎儿心脏情况，建议到专科医院行胎儿超声心动图检查”，结合李婷婷之子（欧阳恩铎)于2017年7月12日广州市妇女儿童医疗中心(珠江新城院区)影像中心CT诊断为“先天性心脏病：单心室，肺动脉闭锁，房间隔缺损，动脉导管未闭”，可见本案李婷婷之子(欧阳恩铎)为单心室，即完全性室间隔缺损，其心脏并非四腔心结构，而是三腔心结构，由此可推断医方在进行胎儿Ⅲ级超声检查对心脏检查所得结论无事实依据，未尽谨慎、认真、细致义务，导致新生儿“单心室(完全性室间隔缺损)”的异常未被检出，医方的行为存在过错。二、关于损害后果分析如下：根据《超声产前诊断技术规范》的要求，需要通过超声检查明确的六大畸形中的单腔心是指心脏畸形，单心房及单心室两腔心，而本案李婷婷之子(欧阳恩铎)所患疾病为单心室(完全性室间隔缺损)，为心脏室间隔先天性发育异常，有别于六大畸形之一的单腔心，不属于法定必须筛查的范围。按照《产前超声和超声造影检查指南》的要求，对于“中、晚期超声检查常规系统产前超声检查(Ⅲ级)”明确规定，胎儿心脏要显示并观察胎儿心脏四腔心切面、左心室流出道切面、右心室流出道切面。本案李婷婷之子(欧阳恩铎)的先天性心脏病(单心室)为其自身先天性发育异常所导致，非医方诊疗行为引起，故医方的诊疗行为与李婷婷之子(欧阳恩铎)的先天性心脏病的后果无因果关系；但医方在胎儿Ⅲ级超声检查中未尽谨慎、认真、细致义务，将胎儿三腔心误诊为四腔心，造成被鉴定人李婷婷不能在合适的时机，作出在胎儿患有严重先天性疾病(先天性心脏病)的情况下是否继续妊娠并出生的选择。但是，必须承认现今的医疗技术水平对于产前胎儿室间隔缺损的诊断有一定的难度，此外，李婷婷之子(欧阳恩铎)的单心室并非不可治疗的先天性疾病，可通过后续手术治疗缓解症状。2019年7月24日，广东经纬司法鉴定所作出【粤纬司鉴所（2019）司鉴（医）字第114号】《司法鉴定意见书》，鉴定意见认为：“依据本纠纷发生时的诊疗规范及医学科学的发展水平，医方广州市第一人民医院对被鉴定人李婷婷的诊疗过程中存在过错，与未能及时作出李婷婷之子(欧阳恩铎)单心室的产前超声诊断存在因果关系。同时考虑到目前的医疗技术水平并综合考虑到医学科学的不确定性、局限性和高风险性，依据《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见(试行)》十七(二)，原因力为主要因素，建议医疗行为的过错参与度为61%一90%(仅供法庭参考)”。李婷婷、欧阳义初为证明至2019年9月20日止，儿子欧阳恩铎门诊及住院治疗已产生医疗费143147.63元【按90%的责任比例计算为128832.87元，其中第一次住院医疗费86941.75元，第二次住院医疗费73607.49元，第三次住院医疗费4443.95元；第二次及第三次医疗费已通过城乡居民医保获得补偿30182元，个人缴费额为47869.44元，其余为门诊医疗费；（86941.75元+47869.44元+78.49元+22元+958.5元+1026.45元+23.5元+59.4元+10.2元+28.7元+887.44元+158.36元+49.17元+807.42元+89.32元+123.44元+95.1元+34.46元+418.78元+48.3元+790.81元+408.75元+97.97元+26元+916.87元+273.7元+193元+26元）×90%】，提供《广东省医疗收费票据》为据。广州市第一人民医院质证表示，对患儿出生后发生的医疗费数额没有异议；产前检查及分娩的相关费用要求剔除，因为产前检查是必须发生的费用；第三次住院原因为“咳嗽3天”，诊断为支气管炎，为正常生理病疾的正常开支，与本案无关；要纳入赔偿范围的最多是那次B超的费用330元。李婷婷、欧阳义初主张儿子欧阳恩铎三次在广州市妇女儿童医疗中心(珠江新城院区)住院共44天（19天+18天+7天），以每天150元计算护理费为6600元（44天×150元，按90%的责任比例计算为5940元）。广州市第一人民医院对计算标准没有异议。李婷婷、欧阳义初主张儿子欧阳恩铎三次在广州市妇女儿童医疗中心(珠江新城院区)住院共44天（19天+18天+7天），以每天100元计算住院伙食补助费为4400元（44天×100元，按90%的责任比例计算为3960元）。广州市第一人民医院对计算标准没有异议。李婷婷、欧阳义初为证明李婷婷因照顾儿子欧阳恩铎，一直没有上班，在全部时间内造成误工（除儿子欧阳恩铎住院期间外，因住院期间已经主张了护理费），以2019年度人身损害赔偿计算标准中的国有同行业在岗职工年平均工资的其他服务业72357元/年，误工天数共958天（2016年12月16日至2017年8月9日期间236天；2017年8月30日至2018年1月21日期间144天；2018年2月10日至2018年2月13日期间3天；2018年2月22日至2019年9月20日期间575天）计算误工费为189912.36元（72357元÷365天×958天，按90%的责任比例计算为170921.12元），提供广州市社会保险基金管理中心出具的《缴费历史明细表》为据，其中显示现工作单位为广州顺为创业服务有限公司。广州市第一人民医院质证表示，诊疗行为没有直接对李婷婷、欧阳义初造成损害，误工费不应纳入赔偿范围，且不同意该计算标准，因李婷婷、欧阳义初没有提供相关资料予以证实；不同意该误工天数，上述天数包括产检的时间，如果存在过错，也应该自2017年5月31日起算，这是胎儿分娩的日期；而且与李婷婷、欧阳义初主张的护理费有重叠，应该剔除；同时，李婷婷、欧阳义初在产后享受了产假，若要计算，应扣除178天产假。李婷婷、欧阳义初主张产前检查、分娩及后续为儿子欧阳恩铎进行治疗期间产生了交通费，但没有保留票据，按90%的责任比例酌情计算交通费为9000元。广州市第一人民医院表示有异议，认为没有票据。李婷婷、欧阳义初主张以2019年度人身损害赔偿标准，按一级伤残等级计算残疾赔偿金为841320元（42066元/年×20年×100%，按90%的责任比例计算为757188元）。广州市第一人民医院质证表示有异议，认为不应纳入赔偿范围，且伤残等级也没有依据。李婷婷、欧阳义初主张精神损害抚慰金为90000元。广州市第一人民医院质证表示有异议，认为患儿的心脏病不是其造成的，即使有过错，李婷婷、欧阳义初主张数额过高。李婷婷、欧阳义初主张医疗过错鉴定费为18516元。广州市第一人民医院对数额没有异议。2019年9月20日本案庭审中，李婷婷、欧阳义初对儿子欧阳恩铎目前的治疗情况陈述称：“已经结束了二期手术，现在准备进行第三期手术，风险很大，还没有达到治疗结束的阶段”；同时，李婷婷、欧阳义初申请法院对欧阳恩铎的后续治疗费、后续护理费、残疾辅助器具费进行相关的司法鉴定。一审法院认为，李婷婷、欧阳义初以广州市第一人民医院的诊疗行为存在严重过错，未按照孕产妇围产期检查规范及临床实践进行检查和筛查，从而未及时发现胎儿患有先心病，且未尽到注意、告知义务，侵犯了李婷婷、欧阳义初的知情权和选择权，广州市第一人民医院的过错与患儿分娩出生的后果之间存在直接的因果关系为由诉至一审法院要求广州市第一人民医院承担赔偿责任。关于广州市第一人民医院是否存在医疗过错问题，本案审理过程中，经当事人提出申请，受一审法院委托，广东经纬司法鉴定所就广州市第一人民医院对李婷婷所实施的医疗行为作出鉴定意见，结论认为“医方广州市第一人民医院对被鉴定人李婷婷的诊疗过程中存在过错，与未能及时作出李婷婷之子(欧阳恩铎)单心室的产前超声诊断存在因果关系。同时考虑到目前的医疗技术水平并综合考虑到医学科学的不确定性、局限性和高风险性，原因力为主要因素，建议医疗行为的过错参与度为61%-90%”。该鉴定结论是在一审法院委托下，由相关医学专家召开了专门听证会及充分分析讨论的情况下作出的，经审查并无不当，因此，一审法院对该鉴定结论予以采信。由于广州市第一人民医院的过错行为导致李婷婷、欧阳义初未能选择是否终止妊娠的权利，造成患有严重先天性心脏病的胎儿被分娩的不利后果，现李婷婷、欧阳义初要求广州市第一人民医院承担相应的民事赔偿责任合法有据，一审法院予以支持。鉴于目前医学科学的不确定性、局限性和高风险性，李婷婷、欧阳义初要求广州市第一人民医院承担90%的赔偿责任稍显过高，一审法院予以调整，确定广州市第一人民医院应承担80%赔偿责任。关于李婷婷、欧阳义初主张的各项赔偿项目：医疗费143147.63元。现李婷婷、欧阳义初所主张的医疗费均是其儿子欧阳恩铎出生后门诊及住院所产生的，并不包括产前检查及分娩的相关费用。欧阳恩铎第三次住院是因“先心术后15天，咳嗽3天”，且亦有改善心功能等对症治疗，故该次住院费用应纳入计赔范围。护理费问题，李婷婷、欧阳义初儿子欧阳恩铎年龄尚幼，住院期间确需父母进行照，李婷婷、欧阳义初主张以每天150元，按三次住院44天进行计算为6600元符合本地护工收费标准的实际情况，一审法院予以支持。住院伙食补助费问题，李婷婷、欧阳义初主张以每天100元，按三次住院44天进行计算为4400元，广州市第一人民医院对此没有异议，一审法院予以照准。误工费问题，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条规定“误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算”。李婷婷主张按2019年度人身损害赔偿计算标准中的国有同行业在岗职工年平均工资的其他服务业72357元/年进行计算，但根据广州市社会保险基金管理中心出具的《缴费历史明细表》显示，李婷婷的工作单位是广州顺为创业服务有限公司，且每月均有缴纳社保费用，即李婷婷是属于有固定工作单位和收入的情况，但李婷婷没有提供相关证据证实其有实际减少收入的事实，因此，一审法院对李婷婷、欧阳义初的此项请求不予支持。交通费问题，李婷婷、欧阳义初带儿子欧阳恩铎前往医疗治疗等确需乘坐交通工具，但李婷婷、欧阳义初主张数额过高，一审法院予以调整为4000元。残疾赔偿金问题，李婷婷、欧阳义初要求按一级伤残等级计算残疾赔偿金欠缺依据，故一审法院不予支持。至于李婷婷、欧阳义初申请法院对欧阳恩铎的后续治疗费、后续护理费、残疾辅助器具费进行相关司法鉴定的问题，由于欧阳恩铎目前还没有达到治疗结束的阶段，而根据广东经纬司法鉴定所专家组“单心室并非不可治疗的先天性疾病，可通过后续手术治疗缓解症状”的分析意见，一审法院认为暂不适宜对欧阳恩铎进行相关鉴定。因此，一审法院对李婷婷、欧阳义初的鉴定申请不予接纳，李婷婷、欧阳义初可待欧阳恩铎的治疗结束后再进行相关鉴定及主张赔偿。精神损害抚慰金问题，一审法院综合考虑李婷婷、欧阳义初的精神痛苦、广州市第一人民医院的过错程度等，并根据司法实践酌定该项金额为30000元。经计算，广州市第一人民医院需向李婷婷、欧阳义初赔偿165330.9元【（医疗费143147.63元+住院期间护理费6600元+住院伙食补助费4400元+交通费4000元+鉴定费18516元+精神损害抚慰金30000元）×80%】。一审法院判决：一、广州市第一人民医院应于判决发生法律效力之日起五日内，一次性赔偿165330.9元给李婷婷、欧阳义初。二、驳回李婷婷、欧阳义初的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费7328.91元（李婷婷、欧阳义初已预付）由李婷婷、欧阳义初负担6289.91元、广州市第一人民医院负担1039元。本院二审期间，李婷婷、欧阳义初围绕上诉请求依法提交了证据。1.邮件（英文邮件及翻译件），拟证明李婷婷从2015年开始就为俄罗斯的一家公司做物流工作，但该公司在中国境内没有设立机构，故无法以公司名义发放工资。2.与俄罗斯公司老板、同事的微信聊天记录，拟证明李婷婷从2015年开始就为一家俄罗斯公司在国内做物流工资，且在分娩患儿后未回去上班的事实。3.李婷婷农业银行流水，拟证明李婷婷2017年6月开始至2018年8月没有上班，无工资收入。4.招商银行流水。5.兼职协议、营业执照，证据4、5拟证明李婷婷在分娩患儿前还为邓文锋做兼职销售复印机和打印机，分娩前一年兼职收入为67170元，因分娩患儿后要照顾和护理患儿，无法从事兼职工作，存在兼职工作误工损失。6.先天性心脏病营养支持指南，拟证明无论是喂养患儿还是疾病上、生活上照料都是比抚养一个正常小孩付出时间、精力、金钱，因此李婷婷在患儿出生后超过一年时间无法上班，后来即使上班也只能在家办公，无法完成公司指派的任务。7.（2016）最高法民再263号裁判文书、（2016）鄂01民终781号裁判文书，拟证明（2016）最高法民再263号裁判文书第四页不当出生关于额外抚养费应当参照残疾赔偿金认定；（2016）鄂01民终781号倒数第三四页法院作出了明确认定，不当出生的残疾赔偿金和后续护理费等均属于医院应承担赔偿的范围；目前不当出生案件的处理原则还是要参考不当出生小孩的残疾程度以确定抚养费的标准；一审法院拒绝对患儿进行鉴定，导致没有判决依据而不判决残疾赔偿金、后续护理费等是错误的。本院组织当事人进行了证据交换和质证。广州市第一人民医院质证认为，不确认证据1的三性，该邮件没有原件核实，且无法核实发件人与收件人的身份信息，与本案没有关联性。不确认证据2的三性，该微信聊天记录的主体身份信息无法核实。确认证据3的真实性及合法性，不认可关联性，根据李婷婷、欧阳义初在一审提交的社保缴纳历史明细，可证实李婷婷是有连续缴纳社保的，缴纳单位是广州顺为创业服务有限公司，因此李婷婷提交的银行流水明细不能证明其工资发放情况。确认证据4、5的真实性及合法性，不认可关联性，兼职协议具有很大随意性，不具有强制完成时间要求，可根据兼职者的意愿安排执行，因此兼职人员并不必然获得劳务报酬或者提成，故该证据与本案没有关联性。不确认证据6的三性，不确认其证明内容。不认可证据7的三性，该判决对本案没有指导意义。广州市第一人民医院在二审期间未提交新证据。本院经审理查明，一审法院查明事实属实。本院认为，关于广州市第一人民医院一方过错比例的认定，双方对一审法院认定广州市第一人民医院应承担责任比例存在异议，李婷婷、欧阳义初主张广州市第一人民医院应承担90%责任，广州市第一人民医院主张其只需承担20%的责任，关于广州市第一人民医院对李婷婷的诊疗行为是否存在过错以及如存在过错，过错与损害是否存在因果关系等问题，一审法院委托广东经纬司法鉴定所进行了司法鉴定，鉴定意见为广州市第一人民医院对李婷婷实施的诊疗过程存在过错，该行为与未能及时作出胎儿单心室的产前超声诊断存在因果关系，原因力为主要因素，建议过错参与度为61-90%。经审查，该鉴定意见与本院查明的事实相符，分析意见科学、合理，并针对患方提出的问题作出了充分的分析、回应，鉴定程序合法，本院予以采信。一审法院确定广州市第一人民医院承担80%的赔偿责任，并无不当，本院予以采信。对广州市第一人民医院和李婷婷、欧阳义初关于过错度提出的上诉理由均不予采纳。关于残疾赔偿金的问题，李婷婷、欧阳义初在一审提出了鉴定申请，一审法院认定暂不适宜对欧阳恩铎进行相关鉴定，故在本案中暂不支持，可待欧阳恩铎的治疗结束后再进行相关鉴定及主张赔偿，即一审法院并未认定无需支付残疾赔偿金，只是认定需待治疗稳定后再行鉴定。根据《人体损伤致残程度分级》规定“鉴定时机应在原发性损伤及其与之确有关联的并发症治疗终结或者临床效果稳定后进行鉴定”，即需要对被鉴定人的临床效果稳定后再进行。本案中，广东经纬司法鉴定所的两名鉴定人员均具有法医临床司法鉴定资质，其在鉴定意见书中指出“李婷婷之子（欧阳恩铎）的单心室并非不可治疗的先天性疾病，可通过后续手术治疗缓解症状”，即鉴定人认为在本案一审鉴定时，从医学临床角度尚不具备对欧阳恩铎进行伤残等级鉴定的时机。李婷婷如认为欧阳恩铎已经具备鉴定的条件，其应提交证据予以证实在医学临床上已经符合鉴定的时机，但李婷婷在本案中并未提供充分证据推翻鉴定人的认定，故一审法院未采纳患者的申请，未对欧阳恩铎的伤残等级进行鉴定，并无不当。李婷婷、欧阳义初可在有证据证实临床上治疗稳定后，对欧阳恩铎进行伤残等级鉴定并主张残疾赔偿金、后续治疗费、后续护理费和残疾辅助器具费用。关于误工费用的问题，根据广州市社会保险基金管理中心出具的《缴费历史明细表》，可证实由广州顺为创业服务有限公司缴纳社保，李婷婷主张其并未与该公司存在劳动关系，该公司仅是代为缴纳社保，李婷婷应提供证据予以证实。广州顺为创业服务有限公司在本案中并未提出证据其为李婷婷缴纳社保的原因，李婷婷在本案二审提交的证据并不足以证实广州顺为创业服务有限公司是为其代缴社保，故本院对李婷婷该上诉理由不予采纳。关于一审诉讼费用的处理问题，根据《诉讼费用交纳办法》第二十九条第一款、第二款规定“诉讼费用由败诉方负担，胜诉方自愿承担的除外。部分胜诉、部分败诉的，人民法院根据案件的具体情况决定当事人各自负担的诉讼费用数额”，李婷婷、欧阳义初主张按照过错比例分担诉讼费用，缺乏依据，本院对李婷婷、欧阳义初关于诉讼费用的上诉理由不予采纳。一审根据当事人在本案中起诉金额以及处理结果认定本案诉讼费用，处理并无不当，本院予以确认。一审法院根据双方当事人的诉辩、提交的证据对本案事实进行了认定，并在此基础上依法作出一审判决，合法合理，且理由阐述充分，本院予以确认。综上所述，李婷婷、欧阳义初、广州市第一人民医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费6315元，由李婷婷、欧阳义初负担5595元，广州市第一人民医院负担720元。本判决为终审判决。审判长 印 强审判员 刘 敏审判员 杨玉芬二〇二〇年九月七日书记员 唐亚玲陈培铮