辽宁省高级人民法院民 事 判 决 书（2017）辽民再683号再审申请人（一审被告、二审被上诉人）：中国人寿保险股份有限公司铁岭分公司。住所地：铁岭市银州区新华街35号。负责人：张洪涛，该公司总经理。委托诉讼代理人：李辉，该公司员工。委托诉讼代理人：艾红波，该公司法律顾问。被申请人（一审原告、二审上诉人）：陈立君，男，1964年2月13日出生，汉族，农民，住辽宁省铁岭县。中国人寿保险股份有限公司铁岭分公司（以下简称人寿铁岭分公司）与陈立君人身保险合同纠纷一案，铁岭市银州区人民法院作出（2015）铁银民二初字第00402号民事判决，陈立君不服该判决，提出上诉。铁岭市中级人民法院作出（2015）铁民二终字00616号民事判决，已经发生法律效力。人寿铁岭分公司不服该判决，向本院申请再审。本院作出（2016）辽民申3957号民事裁定提审本案后，依法组成合议庭对本案进行了审理，现已审理终结。人寿铁岭分公司申请再审称，双方签订保险合同具有法律效力，陈立君的伤情不符合《人身保险伤残程度与保险金给付比例表》任一伤残等级，同时双方签订保险合同时保监会的《人身保险伤残评定标准》并未开始实施，保险公司拒绝赔偿符合合同约定和法律规定。二审法院却以交通事故赔偿处理保险合同纠纷，是错误的，侵害了当事人的合法权利。请求改判或重审。陈立君未向本院提交答辩意见。陈立君向一审法院起诉称，2014年陈立君购买了人寿铁岭分公司发行的《吉祥卡B》保单，与人寿铁岭分公司形成保险合同关系。保险期限从2014年1月1日至2014年12月31日，其中意外伤害保险金额70000元。在保险期限内，2014年3月9日，在铁岭市银州区居然馨苑小区，陈立君为B1座四单元701室业主吊运装修材料时，吊斗失控落下，将正在下面摆放瓷砖的原告砸伤。受伤后入住铁岭市中心医院住院治疗，出院后经司法鉴定为七级伤残。陈立君认为其与人寿铁岭分公司已经形成保险合同关系，在保险期间内因发生意外受伤，人寿铁岭分公司应当在所承保的意外伤害保险限额内承担保险责任，给付保险金70000元，并承担诉讼费。人寿铁岭分公司辩称，陈立君购买保险卡并按程序激活，双方保险合同关系成立并生效。但陈立君受伤并经司法鉴定的残疾部位不在双方保险合同约定的范围内，人寿铁岭分公司不承担保险赔偿责任。庭审中，陈立君提交了中国人寿保险公司《国寿综合意外伤害保险》吉祥卡B一份，证明陈立君投保的事实；出具辽宁省铁岭县人民法院（2014）铁县民一初字第542号民事判决书一份，证明陈立君受伤的事实。人寿铁岭分公司对以上证据均无异议，该院予以采信。陈立君提交司法鉴定意见书一份，证明依据《人身保险伤残评定标准》鉴定为一处八级、一处九级伤残。人寿铁岭分公司无异议，该院对该证据予以采信。陈立君提交鉴定费收据一张，证明支出鉴定费的事实，人寿铁岭分公司提出异议，认为该费用与其无关，不应由其告承担。一审法院认为，该鉴定系陈立君为证明其自身伤残等级而支出的必要费用，对该证据予以采信。陈立君提交铁岭固仑司法鉴定所伤残等级鉴定意见书一份，证明陈立君伤残等级为七级伤残，人寿铁岭分公司对该证据真实性及鉴定等级无异议，但提出陈立君受伤部位不在双方保险合同约定之内，人寿铁岭分公司对此不承担赔偿责任。该院认为，该伤残鉴定并非依据《人身保险伤残评定标准》作出，不应作为该案证据使用，对该证据不予采信。人寿铁岭分公司提交中国人寿保险卡激活网页复印件一份，证明保险卡的激活过程，陈立君对该证据真实性无异议，但认为不能由此证明人寿铁岭分公司对陈立君尽到告知义务。该院认为，该证据虽证明被告在保险卡激活过程中尽到详尽告知义务，但该告知不能改变人寿铁岭分公司采用已经废止伤残标准，即其本身存在过错的事实，对该证据证明目的不予采信。一审法院查明，陈立君2013年在人寿铁岭分公司购买并激活了中国人寿保险公司《国寿综合意外伤害保险》吉祥卡B保险一份，保险期间是2013年8月27日至2014年8月26日，保险期限一年，保险费用人民币50元。2014年3月9日下午，陈立君在铁岭市银州区居然馨苑小区楼下摆放瓷砖时，该小区B1座四单元701室吊运装修材料的吊斗突然失控落下，将其砸伤。经铁岭固仑司法鉴定所依照《人身保险伤残评定标准》鉴定陈立君为：1、上颌骨骨折，颧骨骨折，眶壁骨折，张口受限，评定为8级残。2、腰椎2-5椎体及附件多发骨折，腰部活动受限，评定为9级残。陈立君受伤后，要求人寿铁岭分公司承担保险责任，支付意外伤害保险金70000元，人寿铁岭分公司以陈立君受伤部位不在保险合同约定内拒绝赔偿，陈立君诉至法院。一审法院认为，陈立君与人寿铁岭分公司自愿订立的保险合同，合法有效，应受法律保护。陈立君在人寿铁岭分公司处投保国寿综合意外伤害保险吉祥卡B保险后在保险期间内受伤并达到八级、九级伤残各一处，有权要求人寿铁岭分公司按照保险合同约定给付保险金，人寿铁岭分公司亦应遵照保险合同约定履行赔偿义务。对人寿铁岭分公司提出陈立君在保险卡激活过程中，人寿铁岭分公司已经将保险条款及相关的免责条款详尽提示的辩解意见，该院认为，2013年6月4日，中国保监会下发《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》（保监发[2013]46号），该通知第六条规定《关于继续使用的通知》（保监发[1999]237号）废止。2013年6月8日，中国保险行业协会联合中国法医学会共同发布了《人身保险伤残评定标准》，该标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。人寿铁岭分公司作为专业保险机构应明知该情况，但此后其与陈立君在2013年8月27日签订保险合同时，仍继续沿用已废除的1999年旧标准，将陈立君意外致残的程度排除在保险责任范围之外，部分免除了其保险责任，损害了投保人及被保险人的合法权益。该保险卡系依照已经明确废止的标准订立保险合同，人寿铁岭分公司仍继续沿用废止标准本身就存在过错，对人寿铁岭分公司已经履行告知义务的辩解不予采信。故此，应参照2013年6月8日中国保险行业协会联合中国法医学会共同发布了《人身保险伤残评定标准》，八级伤残对应的保险金给付比例为30%，九级伤残对应的保险金给付比例为20%，综合赔付率应为33%。另，陈立君要求人寿铁岭分公司按保险合同中70000元最高限额标准赔偿的诉讼请求，因具体赔偿数额应按双方约定及法律规定的赔偿标准予以确定，故对该诉讼请求不予支持。鉴定费是陈立君为获取保险利益而支出的必要的、合理的费用，系由人寿铁岭分公司的不履行赔偿义务而引起的，故该费用应由人寿铁岭分公司承担。综上，人寿保险公司应当依据陈立君所受伤残等级给付相应比例保险金，即给付陈立君保险赔偿金人民币23100元（最高保险金额70000元的33%）。依照《中华人民共和国合同法》第八条、第四十条和《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条、第二十三条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十二条、《中华人民共和国合同法》第八条、第四十条规定，判决：一、人寿铁岭分公司于本判决生效后十日内一次性向陈立君给付保险金人民币23100元，同时给付鉴定费1000元。如逾期履行，按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定执行；二、驳回陈立君其他诉讼请求。案件受理费1550元，由人寿铁岭分公司负担377.5元，陈立君负担1172.5元。陈立君向二审法院提起上诉称，伤残赔偿金应该按照道路交通事故赔偿标准进行计算，应该赔付陈立君70000元。请求撤销原判，依法改判。人寿铁岭分公司答辩称，原判正确，应当维持。二审法院对一审法院查明的事实予以确认。另查明：2014年道路交通事故农村赔偿标准为10253元。二审法院认为，双方当事人约定的保险金额为70000元，《人身保险残疾程度与保险金比例表》最低赔偿等级为七级。陈立君的伤残等级不属于《投保单》中约定的应予赔付的保险事故，保险公司不应给付陈立君意外伤害保险金。但是，由于陈立君在保险公司投了意外伤害险，交纳了保险费，其确因意外事故造成一处八级伤残，一处九级伤残。因此，对于陈立君因意外伤害事故造成的八级伤残，比照残疾赔偿金标准的相关规定，由保险公司给付伤残赔偿金符合公平原则。陈立君购买并激活了中国人寿保险公司《国寿综合意外伤害保险》，陈立君受伤后经司法鉴定结论为一处八级伤残，一处九级伤残，依照2014年道路交通事故赔偿标准计算，陈立君的伤残赔偿金为10253元×20年×（30％＋3％）＝67669.80元。一审判决保险公司给付陈立君23100元欠妥，应当予以纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项规定判决：变更铁岭市银州区人民法院（2015）铁银民二初字第00402号民事判决为人寿铁岭分公司于本判决生效后十日内一次性向陈立君给付保险金人民币67669.80元，同时给付鉴定费1000元。如逾期履行，按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定执行；一、二审诉讼费3100元，由陈立君负担2722.5元，由负担人寿铁岭分公司377.5元。本院再审对原审认定的事实予以确认。另查，陈立君在从事劳务过程中受伤后，以提供劳务者受害责任纠纷起诉雇主霍凯，2015年5月7日铁岭县人民法院判决酌定陈立君自己负20%责任，按照鉴定七级伤残判决雇主霍凯赔偿各项损失17万余元。之后，陈立君提起本案保险合同纠纷诉讼。本院再审认为，陈立君与人寿铁岭分公司订立人身保险合同以及陈立君在保险期间内受伤致残的事实清楚，双方当事人对原审判决所做的事实认定，均无异议。本案争议在于陈立君的保险利益应如何保护。2013年6月4日，中国保监会下发《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》（保监发[2013]46号），该通知第六条规定《关于继续使用的通知》（保监发[1999]237号）废止。2013年6月8日，中国保险行业协会联合中国法医学会共同发布了《人身保险伤残评定标准》，该标准将人身保险伤残程度划分为10个等级，281项伤残条目，意外险伤残理赔范围大幅扩大，新标准从2014年1月1日起执行。人寿铁岭分公司与陈立君在2013年8月27日签订一年期的保险合同时，明知该保险合同的投保期内将实行新伤残标准，却未将新伤残标准告知投保人，亦未与投保人约定适用标准，仍沿用已废止的旧伤残标准，致使陈立君在新标准施行期间发生的意外伤害不能得到理赔，免除了其保险责任，损害了投保人的保险利益，人寿铁岭分公司存在过错。人寿铁岭分公司申请再审提出的签订保险合同时新伤残标准未开始实施，拒绝赔偿符合合同约定和法律规定的观点，不能成立。本案中人寿铁岭分公司应该承担的是保险合同的理赔责任，保险业对人身伤残赔偿是有评定标准的。原二审判决认为陈立君的权益应予保护正确，但按照道路交通事故赔偿标准计算赔偿数额，判决给付伤残赔偿金，缺乏法律依据，加重了保险公司的赔偿责任，应予纠正。原一审法院依照中国保险行业协会联合中国法医学会共同发布的《人身保险伤残评定标准》，判决人寿铁岭分公司应当根据陈立君所受伤残等级给付相应比例保险金，是正确的。综上所述，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项、第二百零七条第一款之规定，判决如下：一、撤销铁岭市中级人民法院（2015）铁民二终字00616号民事判决；二、维持铁岭市银州区人民法院（2015）铁银民二初字第00402号民事判决。本判决为终审判决。审判长 刘 晶审判员 张 昕审判员 宁久宏二〇一七年十一月二十八日书记员 孙秀玥