北京市顺义区人民法院民 事 判 决 书（2016）京0113民初14907号原告：雷长华，男，1964年10月24日出生，汉族，北京市顺义区×××村民，住该址，身份号码×××。委托代理人：及雷，北京智勇律师事务所律师。委托代理人：赵九霞（系雷长华之妻），1965年11月19日出生，汉族，北京市顺义区×××村民，住该址。被告：北京市顺义区医院，住所地北京市顺义区光明南街**，统一社会信用代码×××。法定代表人：王飞，院长。委托代理人：王海波，北京市扶正律师事务所律师。委托代理人：刘叶，男，1969年3月6日出生，汉族，北京市顺义区医院医生，住北京市顺义区×××。原告雷长华与被告北京市顺义区医院（以下简称顺义医院）医疗服务合同纠纷一案，本院于2015年9月15日作出（2013）顺民初字第12665号民事判决。北京市第三中级人民法院于2016年6月20日作出（2016）京03民申178号民事裁定，提审本案。该院于2016年9月12日作出（2016）京03民再62号民事裁定，撤销（2013）顺民初字第12665号民事判决，将本案发回本院重审。本院依法另行组成合议庭，公开开庭审理本案。原告雷长华及委托代理人赵九霞、及雷，被告顺义医院委托代理人王海波、刘叶到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告雷长华诉称，2012年8月25日下午，雷长华在劳动过程中不慎摔伤，于2012年8月25日下午19点43分入住顺义医院，经诊断为左胫骨平台骨折。顺义医院于2012年8月29日为雷长华做了“左胫骨平台骨折切开复位接骨板+空心钉内固定术”，术后雷长华高烧不退，医生只是开了简单的退烧药，没有进一步核实病情。反而是在出院前，因没有引起高烧，便让雷长华出院，出院时主治医师刘叶自己本人给开具了不正式的医嘱单。雷长华家属询问如何用药，刘叶医生告知自己在家换药即可，并让雷长华购买了一千多元口服药品和一千多元换药用品。雷长华回家后，再次高烧不退，发现床上染有红黄液体，腿部中间鼓起。雷长华家属开车将雷长华送往顺义医院询问，但是刘叶医生不在，门诊医生说表面无法查清原因，因刘叶医生不在，告知先回家再来。因雷长华疼痛难忍，病情恶化，回家没有停留再次到顺义医院处，恰逢刘叶医生在单位，刘叶医生听完情况后，直接让雷长华在换药室等待切除烂肉，并让雷长华交付住院押金五千元（至今未退）。2013年9月12日，雷长华再次入住顺义医院。雷长华家属见医生刘叶采取的治疗方式极为简单，仅仅是把伤口撕开，拿棉签擦拭感染区域，并没有采取科学可靠的方法。雷长华忍着巨大的疼痛接受治疗，但病情始终没有稳定恢复。刘叶医生信誓旦旦的担保，还说要请李延明医生出诊进行二次手术，后采取了引流术进行治疗，但最终这种通过往刀口里输盐水加碘伏的清洗方式没有制止感染的恶化。二次手术后，雷长华高烧不止，持续时间加长，顺义医院的医生也仅仅是采取使用大炮肛门给药退烧的方法，但这时雷长华膝盖以下已经变成酱紫色，此时刘叶医生没有找到合适的治疗方法，放出豪言说要在积水潭网站上发英雄帖，问询病因。此期间，医生提取了雷长华的伤部液体进行化验，报告显示没有培养出任何细菌。雷长华和家属已经强烈要求转院治疗，但医生告知没有地方接收这样的病人。事后，刘叶医生亲自去了北京，临时告知雷长华和家属准备转院，此时科室主任找到雷长华家属谈话，说病人岁数不大，上有老下有小，病情严重，先不要闹，坐下来谈这事，让雷长华和家属无言以对。2012年9月18日下午，顺义医院的张医生亲自带着雷长华跟随救护车直接转院至中国人民解放军武装警察部队北京市总队第二医院（以下简称武警二院）。住院期间顺义医院承担了全部的医疗费，直至2012年11月12日取出内固定钢板后，雷长华病情才有好转。武警二院针对内固定钢板的垫片和钢板进行了化验，经化验结果显示内固定钢板的垫片培养出了细菌。在武警二院住院的84天，雷长华遭受了有生以来最惨不忍睹的治疗，每次清洗手术都在没有麻醉的情况下进行伤口的氧化清洗，疼痛难忍。2013年3月12日，雷长华家属向顺义医院投诉，顺义医院接待雷长华家属并给出具了顺义区医疗投诉告知书，同时声称顺义医院没有任何责任，但是只要雷长华同意调解，可以给付八千元慰问金。对于医疗责任及雷长华的请求等一概不再作出任何答复。雷长华认为，顺义医院作为专业医疗机构，在处理一般性骨折伤害时，故意夸大雷长华病情，采取内固定术，扩大了雷长华的经济损失。同时，医生忽略感染事实，未采取科学合理的治疗方法，延误转诊时机，使雷长华的病情极度恶化，造成人身伤残，对以后的工作造成了功能性障碍，顺义医院有难以推卸的责任。顺义医院的医疗行为存在重大过错，雷长华的损失完全由顺义医院造成，应属于医疗事故。为此，雷长华请求人民法院判决：1.顺义医院给付雷长华医疗费36339元、住院伙食补助费4500元、生活补助费6000元、营养费6000元、误工费91200元、护理费7590元（包括护工费2790元）、残疾赔偿金40452元、精神损害赔偿金30000元、交通费3000元、矫形器费用1500元、鉴定费9900元、律师费12000元，以上合计248481元；2.案件受理费由顺义医院负担。被告顺义医院辩称，本次医疗纠纷已经鉴定，鉴定结论认定雷长华术后出现感染与我方手术存在一定关系，我方应负次要责任。基于此，我方认可承担20%的责任，即我方同意承担雷长华合理、合法损失的20%，雷长华要求我方承担100%的责任没有事实依据，属于自己的推断，如果雷长华不认可本次鉴定，可以通过相关渠道解决。我方为雷长华支付武警二院医疗费83076.69元，依据双方关于此笔费用的医患谈话记录结合我方的责任度，我方要求返还上述医疗费80%，在法院判决我方应当支付的赔偿款中扣除。雷长华要求返还第一次住院费用31339元，雷长华认为属于不当得利，不在本案审理范围中，雷长华应另行起诉。关于第二次住院押金5000元，雷长华应先去结账，以确定具体费用金额，我方不同意返还。雷长华主张生活补助费没有法律依据，我方不予认可。雷长华主张营养费无证据提交，我方不予认可。雷长华并未提交休假证明，我方不认可误工时间，且村委会无法证明雷长华的收入情况。雷长华的伤残等级系自己摔的，跟我方无关，我方不同意赔偿。雷长华主张的律师费没有法律依据。雷长华主张的案由为医疗服务合同纠纷，我方不同意支付精神损害赔偿金。经审理查明：2015年8月25日下午，雷长华因摔伤到顺义医院就诊，于2012年8月25日至2012年9月4日在顺义医院住院治疗10天，其伤情被诊断为左胫骨平台骨折，住院期间行左胫骨平台骨折切开复位接骨板+空心钉内固定术。顺义医院于2012年9月4日的出院记录载明患者入院后，完善术前检查，未见手术禁忌，于8月29日在CSEA麻醉下行左胫骨平台骨折切开复位内固定术，手术顺利，术后预防感染、对症治疗，伤口定期换药无明显炎症反应，动态观察病情变化，病情稳定后带药出院，出院后每3天门诊换药，术后2-3周视情况拆线，出院后2周、1、2、3个月骨科门诊复查直至骨折愈合，休息壹1个月，住院期间及康复期间需陪护壹人，如合并膝半月板交叉韧带损伤需行关节镜治疗，骨折愈合后可取出内固定物。雷长华共支付医疗费53689.08元，经合作医疗报销22350.80元。2012年9月12日至2012年9月18日，雷长华因左胫骨平台骨折术后2周伤口渗液继续入住顺义医院进行住院治疗6天，其伤情被诊断为左胫骨平台骨折术后创区及膝关节感染，住院期间行左小腿创区清创引流缝合术。顺义医院出院记录载明患者入院后完善术前准备，于9月13日在CSEA麻醉下行左膝部伤口清创缝合引流术，手术顺利，术后伤口持续冲洗，应用抗生素及支持对症治疗，鉴于患者病情复杂，转上级医院继续诊疗。此次住院共发生医疗费6316.26元，其中雷长华支付住院押金5000元。2012年9月18日，雷长华因“左胫骨平台骨折术后感染十余天”入住武警二院。2012年11月13日，武警二院在腰麻麻醉下对雷长华行左胫骨扩创内固定物取出VSD负压吸引术。同日，武警二院对雷长华分泌物取样进行细菌培养，于2012年11月16日作出检验报告，显示培养出金黄色葡萄球菌。2012年11月29日，武警二院在腰麻麻醉下对雷长华行左胫骨扩创抗生素人工骨植入术。2012年12月11日，雷长华从武警二院出院。顺义医院为雷长华支付住院费用合计83076.69元。雷长华主张，在武警二院手术取出空心钉及钢板垫之前，顺义医院及武警二院多次对雷长华的分泌物进行培养，但是均未检测出细菌，在武警二院取出空心钉和钢板垫并对取出的器械进行细菌培养后，检测出了金黄色葡萄球菌。因此，引起雷长华感染的原因系植入器械本身带入的。雷长华申请本院向武警二院调取钢板垫的细菌检测分析及钢板垫原物。本院向武警二院调取雷长华感染分泌物检验报告及内固定物原物时，武警二院医生表示，分泌物细菌检验报告是对现有感染状态的检验，是结果检验，并非对钢板垫本身有无细菌的检验，空心钢板垫已经按照规定作为医疗垃圾处理了。本院委托北京通达首诚司法鉴定所对顺义医院的医疗行为是否存在过错，如果存在过错，其过错与损害后果是否具有因果关系，如有因果关系，其参与度如何以及医疗过错导致雷长华的人体伤残程度进行鉴定。2014年4月10日，北京通达首诚司法鉴定所出具京通首[2013]临床鉴字第539号鉴定意见书，该鉴定意见书归纳患方观点如下：1.院方采取左胫骨平台骨折切开复位接骨板内固定术以及采取进口的AO辛迪斯钢板，是医生夸大患者病情，增加患者经济损失；2.患者在院方第一次住院期间，发生连续高烧的情况，但医院的护理记录和体温表记载数据有多处矛盾，同时医生也未尽心尽责的询问过患者，违反医生职业职责；3.患者在医院的两次住院病历中的日常生活能力评定与实际情况不符；4.患者的感染源是钢板垫与胫骨接触区域，并非术后出现一般感染情况，而是在手术中就存在伤处与被植入医疗器械接触后发生感染的情况；5.患者在医院第一次出院前已经发生高度发烧的情形，医院仅要求患者喝白开水降温，出院时医院也未出具出院诊断，仅在纸条上记录了几项注意事项；6.院方存在伪造、变造“医患谈话记录”的情况；7.院方在患者第二次入院时未采取有效的治疗措施，对伤情诊断内容不真实。院方主要观点如下：1.对雷长华的损伤诊断正确，有行内固定术的手术指征，治疗方案恰当；2.术后影像学显示骨折复位良好，内固定稳定，达到了术前预期效果；3.术后对患者应用抗生素，按时换药，对于发热给予物理降温的方法，效果尚可，出院时开具了出院诊断证明；4.患者第二次在我院诊疗效果不佳，积极给予转院治疗。该鉴定意见为，医方为雷长华行左胫骨平台骨折切开复位接骨板内固定术属于I类无菌切口，患者手术后出院手术切口感染与医方手术过程有一定的因果关系，手术切口感染给患者增加了痛苦及经济负担，建议医方承担次要责任；雷长华目前左下肢状况符合×伤残。雷长华为此支付鉴定费9900元。关于雷长华伤残等级情况，北京通达首诚司法鉴定所于2015年9月14日书面回函本院载明，雷长华因摔伤造成左胫骨平台骨折，也会遗留有日常生活有关的活动能力轻度受限，参照《人体损伤致残程度鉴定标准（试行）》中第1.5.10条之规定也可评定为×伤残，医疗方过错并未加重伤残程度。顺义医院对此予以认可，雷长华对此持有异议。2015年4月20日，雷长华向本院申请对雷长华除胫骨平台骨折之外的左小腿内侧肌肉坏死及肌骨粘连及因植入人工骨对身体的影响程度进行伤残鉴定。经双方共同选定，本院委托北京明正司法鉴定中心对原告的申请进行鉴定。2015年7月13日，因雷长华撤销鉴定申请，北京明正司法鉴定中心终止了雷长华的鉴定申请。重审期间，雷长华申请对其感染原因进行鉴定，包括：1、雷长华所受感染并非胫骨平台骨折诱发感染；2、雷长华所受感染为深部感染；3、感染原因并非雷长华自身携带；4、感染原因系钢板垫与胫腓骨接触导致的。由于钢板垫已经被武警二院作为医疗垃圾进行处理，雷长华申请的感染原因鉴定不具备鉴定条件。本院就雷长华感染原因向原审鉴定机构进行咨询，原审鉴定人员主任法医师徐华及刘晓维表示，原审鉴定是在充分、全面查阅病历的基础上进行的，因此本案不符合《司法鉴定程序通则》规定的可以进行补充鉴定的条件。本院向北京通达首诚司法鉴定所就有关本案的鉴定问题进行书面咨询。2016年12月27日，北京通达首诚司法鉴定所作出《咨询回复函》，就咨询问题答复如下：一、“深部感染”的含义以及雷长华的术后感染是否属于深部感染。“深部感染”的含义为切口深部组织（深部筋膜、肌肉和骨髓）的感染。根据2012年9月12日入院病历专科情况记录“膝内侧伤口中部愈合不良，可见少量渗液，周围轻度红肿……”，依据上述记录分析，雷长华的术后感染不属于深部组织感染。二、如果顺义医院使用的内固定物本身带细菌，其导致的后果及人体的表征。如植入的内固定物带有细菌，导致的后果就是深部组织感染、骨髓炎等严重的并发症，患者表现有全身高热、白细胞明显增高等表现。三、引起雷长华术后感染的可能原因及环节有哪些。1、创伤造成局部抵抗力降低，有利于细菌繁殖。2、患者在围术期血糖偏高，其中一次超过正常范围，是易造成感染的因素之一。3、骨折已造成局部血供不良，手术增加骨折局部抵抗力降低，易发生感染。4、患者术后未拆线出院，2012年9月4日出院记录记载：“患者无发热，未诉伤口疼痛……患肢伤口无红肿、渗出、对合佳……出院医嘱2.伤口每3天门诊换药，术后2-3周拆线。”据提交鉴定资料内容，未显示患者出院3天后来门诊换药，或到其他医院换药的记录，直至9月12日因伤口渗液再次入院诊疗。在此期间不能排除存在不洁换药或原覆盖敷料一直未交换，而发生继发感染。5、手术过程感染，不能排除手术操作中某个环节引发感染。但根据病历描述感染范围应属切口感染，并非内固定物带入感染。四、雷长华自身承担主要责任、医方承担次要责任的原因及理由。上述问题三已列举了术后感染的原因，发生术后切口感染的因素是多方面的，问题三中的1至4项应属患者自身因素，第5项属医方原因。依据北京司法鉴定业协会《关于办理医疗过失司法鉴定案件的若干意见》原因力大小，患者发生胫骨平台骨折手术内固定治疗，自身疾患为主要原因，发生术后切口感染是手术难以完全避免的并发症。从鉴定病历中不能看出医方手术过程中存在导致感染发生的具体因素。但由于术后感染的发生，手术过程是不能除外的原因之一。因此，建议医方承担次要责任。雷长华认为回复函缺乏科学性、客观性，对回复函不予认可。顺义医院认可回复函意见。雷长华第一次住院病历中记载的2012年9月4日的临时医嘱内容为：7点59分，通知出院，并开具了一些口服药。8点25分，换药（大）（敷料一次性换药盘另收）立即1次，一次性换药弯盘立即2个，抗菌膜（今福生，限换药使用）立即2瓶，医用创面敷料（海敷康甲壳质）2立即10贴。雷长华提交一份手写的医嘱单，共六项注意事项，其中第一项内容为“每三天换药”。雷长华主张，2012年9月4日出院当天，顺义医院刘叶医生并未出具正式的医嘱单，口头告知雷长华及家属每三天换药，并且将换药所需药品和消毒工具为雷长华开出，医务工作人员为雷长华换了一次药，并嘱咐回家就按照刚才的方法换药。刘叶医生书写的医嘱草稿，也写明“每三天换药”，并未提及门诊换药的要求。雷长华持刘叶医生手写的医嘱单和押金条即办理了出院手续。回家后由社区医生到雷长华家，使用顺义医院开具的抗菌膜、敷药进行换药。在办理报销的时候才去顺义医院拿取了正式的诊断证明和病历。顺义医院认可该手写医嘱单系雷长华的主治医生刘叶在雷长华出院当天叮嘱雷长华时随手写下的，但主张患者出院当天会作出出院小结、出院诊断证明、第一次入院记录等，出院诊断证明系出院当天在电脑上生成的，不能更改。患者在出院当天，出院诊断证明均会打印出来，由医护人员交代患者领取。在患者结账后医护人员才会在出院诊断证明上盖章。医生的手写医嘱只是医生的个人习惯，将交代的事项简要地书写下来，但是医生已经口头交代了需要门诊换药。患者出院后要继续换药、拆线，为了方便患者可以就近换药，将备用药给患者开出，患者可以拿着备用药到当地符合条件的医疗机构换药。但是换药还需要消毒用品以及换药弯盘等器械，这些需要到医疗机构开具后使用。消毒用品和换药弯盘并未给雷长华开出，因此顺义医院不会让雷长华自行在家换药。双方确认，顺义医院为雷长华植入的器械包括锁定接骨板一枚、锁定接骨螺钉七枚（不同规格）、接骨螺钉两枚（不同规格）、空心钉系统一个；雷长华目前持有的器械中少了一枚接骨螺钉，而非空心钉系统和钢板垫；雷长华所持空心钉系统的空心钉长度为70mm，而非病历中《植入医疗器械使用登记表》中登记的75mm，雷长华持有的其他器械尺寸与《植入医疗器械使用登记表》记载相符；空心钉系统中钉帽刻有两个数字，清晰可见的为408870，另一数字为273…90，中间数字磨损不可辨。雷长华主张，雷长华的住院病案注明植入的器械名称为“辛吉斯”产品，住院病历收录《植入医疗器械使用登记表》中登记的器械为“辛迪思”产品。通过国家食品药品监督管理局网站查询植入器械的注册证编号，结果显示植入的器械分为灭菌装和非灭菌装，不清楚顺义医院是否为雷长华植入了非灭菌装的器械。雷长华的感染系武警二院丢弃的接骨螺钉自身携带细菌造成的，虽然空心钉系统不是感染原因，但是顺义医院应当承担植入医疗器械与病历记载不一致的责任，且顺义医院植入器械与病历记载不一致，说明顺义医院在诊疗过程中有重大过错，应当推定顺义医院的诊疗行为导致了雷长华的感染。顺义医院主张，为雷长华植入的器械以住院病历中《植入医疗器械使用登记表》登记的为准，且使用的器械经层层把关，不会登记错误。雷长华持有的空心钉来历不明，并非顺义医院为其植入的那根空心钉，即使是顺义医院为雷长华植入的空心钉，钉子的尺寸与登记不一致并不会造成雷长华的感染。灭菌装器械可以直接使用，非灭菌装器械在医院进行无菌化处理后使用。为雷长华植入的医疗器械如果使用了非灭菌装也是经过了无菌化处理的。本院就空心钉的规格、来源问题向雷长华病历中登记的器械供应商北京铭瑞羽天科技有限公司进行咨询。该公司作出书面情况说明的主要内容为，其公司经销的SYNTHS产品是经过厂家正式授权的；向顺义医院销售的空心钉系统长度为50mm-120mm；雷长华手中持有的70mm空心钉顶帽的408870是产品编码，273…90是批号；因产品批号已磨损，生产日期无法查询，有效期为长期适用；其公司经销的75mm和70mm的空心钉系统是单独非无菌包装；无菌包装在手术时打开包装即可使用，非无菌包装要经过医院的高温消毒；钉盒中的每个钉子都有自己独立的标签；市场上有多家经销商，可能通过其他途径购买，不排除患者可以自行在市场上购买到空心钉。本院就顺义医院为雷长华植入的空心钉是否与其骨折部位相符、如空心钉系统登记规格与实际规格不符是否与感染有因果关系以及是否影响此前的鉴定意见及回函向原审鉴定机构进行咨询。2017年9月6日，北京通达首诚司法鉴定所作出《回复函》，就咨询问题答复如下：雷长华手术中植入的空心钉与骨折部位相符；空心钉规格与病历中记载规格如不一致，与雷长华术后感染不存在因果关系。上述二问题不影响本所出具的京通首[2013]临床鉴字第539号《法医临床鉴定意见书》以及回复函内容。雷长华主张，顺义医院交纳了雷长华在武警二院住院期间的医疗费，武警二院将医疗费结算单据交由顺义医院，导致自己无法持医疗费结算票据至新农合报销。原一审将武警二院医疗费按照过错比例由雷长华承担60%，但是未扣除本来应该可以报销的部分。顺义医院延迟提交医疗费用票据造成雷长华的额外经济损失应当由顺义医院承担。武警二院的治疗费用属于顺义医院为避免扩大其本身医疗过错造成的损失所采取的补救措施，该费用应由顺义医院全部自担。本院向北京市顺义区人力资源与社会保障局新农合办公室咨询有关雷长华医疗费用报销的事宜，该办公室工作人员称，新农合的政策为当年参保当年报销，即在结算完医疗费后应在当年申请报销，最晚应当于次年的1月15日持医疗费票据报销。超过报销截止日期的视为自动放弃报销。雷长华于2012年产生的医疗费不能再享受新农合报销。经本院释明，雷长华主张以医疗损害责任纠纷为由主张赔偿。雷长华主张生活补助费和营养费，但未提交相关证据。雷长华主张其为瓦工，按每天160元标准计算2014年9月12日至2014年4月10日的误工费并提交了村委会的证明。雷长华主张2012年9月12日至2012年12月12日由其妻子赵九霞护理并提交了村委会证明。雷长华另支付聘请护工费2790元、矫形器费用1500元、律师费12000元。上述事实，有当事人的庭审陈述、医疗费票据、住院病历、住院费用清单、诊断证明书、鉴定意见书、回复函等证据在案为证，可以作为认定案件事实之依据。本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案雷长华主张顺义医院赔偿因医疗过错对其造成的各项损失，双方之间争议应为医疗损害责任纠纷，本院依法对本案法律关系予以调整。双方争议焦点为顺义医院的诊疗行为是否存在过错以及过错与损害结果之间的因果关系和参与度问题。关于顺义医院的诊疗行为是否存在过错的问题，本案原审鉴定机构出具的鉴定意见书中明确了顺义医院承担次要责任，已经表明了顺义医院存在过错，双方的分歧在于顺义医院承担次要责任的鉴定意见以及原审确认的责任比例是否恰当。在顺义医院存在过错的前提下考量其承担的责任比例，涉及到雷长华感染原因的问题，本院将从以下三个方面进行分析：首先，实际植入的空心钉规格与病历中登记的空心钉的规格不一与雷长华感染之间是否存在因果关系。雷长华认为，其手中持有的空心钉长度与病历中登记的长度不一致，说明顺义医院在诊疗行为中有重大过错，应当推定被武警二院作为医疗垃圾处理的接骨螺钉系雷长华感染的原因。《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条列明了推定医疗机构具有过错的几种情形。过错是侵权责任的构成要件之一，医疗机构是否承担赔偿责任还要考虑过错与患者损害之间是否具有因果关系。但是雷长华以医疗机构存在过错而推定因果关系则缺乏事实及法律依据，且鉴定机构的回复函已经明确，雷长华手术中植入的空心钉与骨折部位相符，使用的空心钉规格与病历中记载规格不一致与雷长华的感染不存在因果关系。其次，武警二院作为医疗垃圾处理的接骨螺钉与雷长华感染之间是否存在因果关系。雷长华主张其感染属于接骨螺钉携带细菌导致的深部感染并提交了鉴定申请。但是武警二院在为雷长华进行手术后，植入的接骨螺钉已经被作为医疗垃圾进行了处理。因缺少检材，雷长华的鉴定申请不具备客观条件。本院就雷长华的感染原因向原鉴定机构的鉴定人员进行询问并且原审鉴定机构对雷长华的感染类型及感染原因作出了进一步的分析。从鉴定机构的意见来看，雷长华所受感染为切口感染，并非深部感染。同时，鉴定人员的意见表明，如果植入的医疗器械携带细菌，则雷长华在手术后的七日内将会有深部感染的表征出现。但是雷长华的血液检查和影像资料均不支持雷长华深部感染的表征。可能导致雷长华感染的原因有五种，其中前四种均为雷长华的自身原因，第五种为手术过程感染。雷长华自身原因亦可分为住院期间的身体因素及出院后导致继发感染的因素。雷长华对鉴定机构回复函虽持有异议，但并无足以推翻该回复函的反证，本院对回复函予以采信。因此，雷长华有关医疗器械带入的深部感染的主张，本院难以采信。再次，顺义医院的手写医嘱与雷长华感染是否存在因果关系。本院注意到，雷长华于2012年9月4日出院至2012年9月12日再次入院期间，未采取门诊换药，而是由社区医生到家中换药。回复函及鉴定人员的笔录中均提及了雷长华第一次出院后换药情况不明，不排除换药不洁的继发感染。雷长华主张在2012年9月4日出院当天，顺义医院并未给其开具正式的出院诊断证明，且刘叶医生只是交代了三天换药，未明确下达门诊换药的医嘱。从雷长华的病历中可见，2012年9月4日医生已经作出了正式的诊断证明，建议伤口每三天门诊换药。雷长华的病历中亦显示，2012年9月4日顺义医院为雷长华开具了口服药和抗菌膜及敷料，但是并未为雷长华开具换药所需要的消毒器具，因此雷长华主张顺义医院医生告知其自行在家换药，本院难以采信。综合上述分析，结合鉴定机构的回复函内容，引起雷长华感染的五项原因中有四项均属于患者自身的原因，仅一项属于医方的原因，因此，原审酌定的雷长华与顺义医院的责任比例并无不当，本院予以维持。顺义医院应依上述比例赔偿雷长华的合理损失。关于雷长华的损失问题，雷长华因自行摔伤至顺义医院进行治疗，2012年8月25日至2012年9月4日住院期间所支付的医疗费合作医疗未报销数额31338.28元，本院予以认定。雷长华主张的住院伙食补助费、矫形器费用合理合法，本院予以支持。雷长华主张的营养费、误工费、护理费（包括护工费）、交通费，本院根据雷长华就医情况、实际需要及相关证据酌情确定。雷长华的感染不能排除顺义医院手术过程中的感染，因此，上述费用由顺义医院按照过错程度承担赔偿责任。顺义医院过错给雷长华造成精神痛苦，具体数额本院考虑顺义医院过错程度及雷长华治疗情况予以酌情确定。关于雷长华主张的残疾赔偿金，因鉴定机构回函明确了雷长华左下肢构成×伤残，但是医疗方过错并未加重伤残程度。因此，雷长华主张的残疾赔偿金本院不予支持。雷长华主张的生活补助费、律师费无法律依据，对此本院不予支持。顺义医院的医疗行为确有过错，故本院确定鉴定费9900元由顺义医院负担。雷长华在武警二院住院期间的医疗费83076.69元由顺义医院支付，但是原审在雷长华未主张，顺义医院未提出反诉的情形下将该笔费用在本案中一并处理欠妥，顺义医院应当对该笔费用另行主张。雷长华于2012年9月12日第二次住院产生的住院押金5000元，以及尚未结算的住院费用6316.26元应一并另案解决，本案不予处理。经过庭审质证，本院审核确认雷长华的合理损失项目及具体数额如下：医疗费12535.31元、住院伙食补助费1800元、营养费1680元、护理费3036元、误工费10800元、矫形器具费600元、交通费1200元、精神损害抚慰金8000元、鉴定费9900元，以上共计49551.31元。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：一、被告北京市顺义区医院赔偿原告雷长华医疗费、住院伙食补助费、营养费、误工费、护理费、精神损害赔偿金、交通费、矫形器费用、鉴定费合计四万九千五百五十一元三角一分，于本判决生效之日起七日内执行；二、驳回原告雷长华其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费五千零二十元，由被告北京市顺义区医院负担（已交纳四千二百八十五元），于本判决生效之日起七日内交纳。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第三中级人民法院。上诉期满后七日内仍未交纳上诉案件受理费的，按自动撤回上诉处理。审判长  刘必钰审判员  王 生审判员  屈敬贤二〇一七年十一月三十日书记员  魏 薇