天津铁路运输法院民 事 判 决 书（2017）津8601民初1411号原告：高双举，男，1988年3月8日出生，汉族，住黑龙江省克东县。委托诉讼代理人：闫伟，天津观潮律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司天津市分公司，住所地天津市南开区南门外大街380号。负责人：李英建，总经理。委托诉讼代理人：付瑞馨，女，该公司工作人员。委托诉讼代理人：邢维民，女，该公司工作人员。原告高双举与被告中国人寿保险股份有限公司天津市分公司人身保险合同纠纷一案，本院立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告高双举的委托诉讼代理人闫伟、被告中国人寿保险股份有限公司天津市分公司的委托诉讼代理人付瑞馨、邢维民到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告高双举向本院提出诉讼请求：1.判令被告在《国寿绿洲团体意外伤害保险（B款）》保险责任范围内给付原告保险理赔金71825元，在《国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险》保险责任范围内给付原告保险理赔金736元，以上共计71935.13元；2.本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：2015年4月13日，天津市满盈鑫钢管制造有限公司为本单位职工高双举等人向被告投保《国寿绿洲团体意外伤害保险（B款）》、《国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险》、《国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险》各一份，合同生效日为2015年4月14日，合同期满日为2016年4月13日，保险期间一年。保险为记名式保险，《国寿绿洲团体意外伤害保险（B款）》特别约定意外伤害伤残保额每人500000元，并约定被保险人发生残疾或者死亡的，被保险人索赔时如已向被告提供劳动仲裁调解书、劳动仲裁裁决书或法院判决书，按照劳动仲裁调解书、劳动仲裁裁决书或法院判决书以最终裁定的金额赔付伤残或死亡保险金，未提供的则按照保险金额乘以相应伤残比例赔付。《国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险》每人保额50000元，并特别约定医疗费用无免赔，100%给付。《国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险》特别约定住院期间日给付50元每天，最多赔付180天。2016年3月12日，原告在工作时致伤。2016年5月9日，静海区人力资源和社会保障局认定高双举此次意外伤害属工伤情形，停工留薪期为6个月；2016年10月8日静海区劳动能力鉴定委员会鉴定高双举为工伤伤残十级。2017年6月9日经静海区劳动人事争议仲裁委员会裁决，原告赔偿各项工伤赔款71825元。高双举在医院住院治疗期间，还产生医药费736元，自行垫付。事故发生于保险期间内，被告应向原告支付保险理赔金。故原告为维护自身合法权益提起诉讼。被告中国人寿保险股份有限公司天津市分公司辩称，不认可原告诉请。1、原告未向被告理赔，被告无法对保险事故进行调查及理算，故无法给付保险金，原告违反合同约定在先；2、原告对特别约定的理解是不符合保险法规定的，原告主张的条款理解是财产险中雇主责任险的条款，被告是寿险公司，本特别约定的赔付方式是仅仅按照调解书、裁决书或法院判决书中伤残金的部分赔付伤残保险金，原告主张的数额除包含伤残金外还包括医疗费等，不符合国寿绿洲团体意外伤害保险的理赔范围；3、特别约定是可撤销的，劳动仲裁解决的是雇主与雇员之间的劳动纠纷，裁决金额远超员工实际伤残金额，显失公平；4、本案中被保险人是原告公司，其未发生伤残或死亡，无需赔偿保险金，故特别约定的条件未生效。经审理查明的事实如下，2015年4月13日，天津市满盈鑫钢管制造有限公司在被告处投保人身保险一份（合同号2015-120223-845-70000336-0）。合同生效日为2015年4月14日，合同期满日为2016年4月13日，被保险人数为107人，合同中被保险人名单中包括高双举（身份证号码为2302301988××××××××）。该合同保障险种包括：1、国寿绿洲团体意外伤害保险（Ｂ型）（2013版），保险金额每人50万元，该保险条款约定的保险责任包含：“被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，保险公司按照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》确定的伤残程度和《工伤伤残程度与保险金给付比例表》的规定，按该被保险人的保险金额乘以该项伤残所对应的给付比例给付伤残保险金。伤残等级十级给付比例为3%”；2、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险，保险金额每人50000元。该保险条款约定的保险责任是：“在合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该伤害在二级以上（含二级）医院或保险公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，保险公司在每次扣除免赔额后，对其余额按合同约定的给付比例给付保险金。其中，免赔额和给付比例由投保人在投保时协商确定并在保险单上载明。若被保险人已从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿或给付，保险公司对剩余未获补偿或给付的部分按上述规定给付保险金”；3、国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险，保险金额每人9000元。该保险条款约定的保险责任是：“在合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或保险公司认可的其他医疗机构住院治疗，保险公司按合同约定的住院日定额给付金额乘以实际住院日数给付保险金，但对每次住院的给付日数以九十日为限。被保险人多次住院的，累计给付日数以一百八十日为限。若被保险人本次住院治疗与前次住院原因相同，并且前次出院与本次入院间隔不超过三十日，则本次住院与前次住院视为同次住院”。上述条款在名词释义中均对“意外伤害”解释为：“被保险人遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害属于意外伤害”。同时双方在保险合同书的第二页签有“特别约定”，内容为：“国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险无免赔按100%给付，国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险每日补贴50元，最高给付180天。被保险人的员工发生伤残或死亡的，被保险人索赔时若未向保险人提供劳动仲裁调解书、裁决书或法院判决书的。伤残给付比例：一级100%，二级80%，三级70%，四级60%，五级50%，六级40%，七级30%，八级20%，九级10%，十级5%。申请同期增减人项目。如果已向保险人提供劳动仲裁调解书、裁决书或法院判决书则按照劳动仲裁调解书、裁决书或法院判决书最终裁定的赔偿金额赔付，申请同期增减人”。经天津市静海区劳动人事争议仲裁委员会查明，高双举系天津市满盈鑫钢管制造有限公司员工，于2015年4月4日入职，2016年3月12日在工作中受伤，经医院诊断为右外踝骨折。2016年5月9日天津市静海区人力资源和社会保障局认定高双举属于工伤，停工留薪期为6个月。2016年10月8日天津市静海区劳动能力鉴定委员会依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》的规定对高双举的右踝进行鉴定，鉴定结论为伤残十级。该委于2017年6月9日作出裁决，由天津市满盈鑫钢管制造有限公司支付高双举一次性伤残补助金24500元、一次性工伤医疗补助金10530元、一次性伤残就业补助金15795元、停工留薪期工资21000元，以上合计71825元。另查明，高双举在医院住院治疗期间，还产生医药费736元，自行垫付。上述事实，有原、被告提交的证据及当事人庭审陈述意见在卷佐证。本院认为，原、被告之间的团体意外险保险合同系双方真实意思表示，合法有效，本院予以确认。原告与被告之间的团体意外保险合同所承保的险种包括因意外伤害致残、意外医疗费用及意外住院定额补助三种，高双举作为被保险人因工负伤，属于意外伤害的范畴，应为保险合同约定的保险事故，故保险公司应按照保险合同的约定承担赔偿责任。具体的赔偿项目及方式在各险种所对应的条款中均有约定，但是双方同时又签有特别约定，因此特别约定应当优于格式保险条款的效力，应先于适用。（一）“特别约定”中明确“被保险人发生伤残或死亡的，如果未向保险人提供劳动仲裁调解书、裁决书或法院判决书的。伤残给付比例：一级100%，二级80%，三级70%，四级60%，五级50%，六级40%，七级30%，八级20%，九级10%，十级5%。如果已向保险人提供劳动仲裁调解书、裁决书或法院判决书则按照劳动仲裁调解书、裁决书或法院判决书最终裁定的赔偿金额赔付。”那么关于已向保险人提供劳动仲裁文书，如何理解赔付范围及比例的问题，本院认为，国寿绿洲团体意外伤害保险（B型）所保障的为被保险人因意外导致伤残或身故的风险，伤残的具体赔偿内容为以致残等级对应一定的给付比例，内涵意义完全体现为残疾赔偿金。而“特别约定”中的内容与此亦是一致的，如果未经裁判，伤残等级就以约定的赔付比例进行赔偿，如果经过裁判，就以裁判中与伤残赔偿相关的内容为依据进行赔偿，即最终裁定的赔偿金额指的是最终的因残疾而产生的直接相关的赔偿金额。本案原告所提供的仲裁裁决书项目中，与残疾相关的项目仅有一次性伤残补助金24500元、一次性伤残就业补助金15795元两项，故被告应当给付上述两项之和即40295元；（二）国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险项下，依据对应的保险条款及“特别约定”，被告应当承担医疗费用无免赔按100%给付。本案，被保险人高双举因伤产生医疗费用736元，被告对此数额无异议，但是主张应扣除非医保用药，该抗辩意见不符合双方合同约定，不予采纳。被告应当按照被保险人实际发生的医药费用数额予以给付。综上所述，本院对原告高双举请求被告支付意外伤残保险金40295元、意外医疗费用保险金736元的诉讼请求予以支持，对原告的其他诉讼请求不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十二条第（五）项，第十三条、第十四条，最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十三条，最高人民法院《关于适用的解释》第九十条的规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司天津市分公司于本判决生效之日起十日内给付原告高双举意外伤残保险金40295元、意外医疗费用保险金736元，以上共计41031元；二、驳回原告高双举其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费799元，由原告高双举负担343元（已交纳），由被告中国人寿保险股份有限公司天津市分公司负担456元（经原告同意，其预交的费用本院不再办理退费手续，被告负担的费用于本判决生效后十日内直接给付原告）。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于天津市第一中级人民法院。代理审判员  户传飞二〇一七年十一月六日书 记 员  王 莉附：本判决依据法律的具体条文《中华人民共和国保险法》第十二条：……被保险人是指其财产或者人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人。……第十三条：投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。第十四条：保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。最高人民法院《关于适用若干问题的解释（三）》第十三条：保险事故发生后，受益人将与本次保险事故相对应的全部或者部分保险金请求权转让给第三人，当事人主张该转让行为有效的，人民法院应予支持，但根据合同性质、当事人约定或者法律规定不得转让的除外。最高人民法院《关于适用的解释》第九十条：当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。