营口市鲅鱼圈区人民法院民 事 判 决 书（2020）辽0804民初1201号原告：营口汇昌集装箱运输有限公司，住所地营口市鲅鱼圈区疏港路。法定代表人：陆军，公司经理。委托诉讼代理人：宫晓丹、包容华，辽宁宫丹律师事务所律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司营口市分公司，住所地营口市站前区东风路2号。负责人：隋金萍，公司经理。委托诉讼代理人：张悦，辽宁昌赢律师事务所律师。原告营口汇昌集装箱运输有限公司与被告中国人民财产保险股份有限公司营口市分公司保险合同纠纷一案，本院立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理，原告营口汇昌集装箱运输有限公司的委托诉讼代理人宫晓丹、包容华，被告中国人民财产保险股份有限公司营口市分公司的委托诉讼代理人张悦到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告营口汇昌集装箱运输有限公司向本院提出诉讼请求：1.依法判令被告支付雇主责任险178294.7元；2.本案诉讼费用由被告承担。事实与理由：2018年7月23日，王某驾驶原告处的辽Ｈ×××××/辽Ｈ×××××号重型货车，由南向北行驶至滨海路盖州市北海光辉村路段处时，与王长付停放在道路东侧的辽Ｌ×××××/辽Ｌ×××××号重型货车相撞，发生交通事故，致使王某受伤、两车受损的后果。经盖州市公安局交通管理大队认定王某负此起事故主要责任。王某驾驶辽Ｈ×××××/辽Ｈ×××××号重型货车在被告处投保了雇主责任险，医疗费用每人责任限额5万元、死亡每人责任限额50万元。事发后，经盖州市人民法院作出（2019)辽0881民初3247号民事判决，判令原告向王某赔偿各项经济损失共计178294.7元。为此，原告多次找到被告要求支付保险金，但被告推脱至今，无奈之下，原告为了维护自身的合法权益，特依据《中华人民共和国合同法》《中华人民共和国保险法》之相关规定诉至贵院，请求贵院支持原告诉请。被告中国人民财产保险股份有限公司营口市分公司辩称，我公司对本案不承担赔偿责任，理由如下：1.虽然被答辩人在我公司投有雇主责任险(2015版)，保险情况为：每人医疗费限额为5万元，每次事故每人医药费免赔额300元或10%，二者以高者为准；每人伤亡责任限额为50万元。保险期间为2017年8月3日至2018年8月2日。但是根据双方签订的雇主责任险(2015版)第二十五条规定：除另有约定外，雇员遭受保险责任范围内的事故伤害，被保险人未向该雇员赔偿的，保险人不负责向被保险人赔偿保险金。本案中被答辩人并未向雇员实际支付赔偿金，无权向我公司主张权利。2.根据交通事故认定书显示，被答辩人司机在本起交通事故中由于忽视瞭望、操作不当造成了事故的发生，在事故中承担主要责任。根据双方签订的雇主责任险保险条款2015版第三条第五项规定，在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故保险公司才承担赔偿责任，反推之本案中司机王某在事故中承担主要责任，因此根据该条规定我公司不承担赔偿责任。3.盖州市人民法院作出的（2019）辽0881民初3247号民事判决中我公司并未作为当事人参加庭审，对判决书中确定的伤残等级我公司也没有参加鉴定机构的抽选及鉴定过程，根据雇主责任险2015版条款第二十六条第二款规定，雇员残疾的，由保险人认可的伤残鉴定机构依据职工工伤与职业病致残等级的现行国家标准鉴定残疾程度，保险人按照本保险合同所附伤残赔偿比例表规定的百分比，乘以每人伤亡责任限额赔偿。被答辩人以该判决书中确定的伤残等级系数向我公司主张权利是错误的。4.根据雇主责任险2015版条款规定，保险公司承保雇主责任险，仅对医药费和伤残赔偿金两项承担赔偿责任，对于上述两项以外的赔偿项目我公司不承担赔偿责任。双方签订保险合同后我公司已经向被答辩人送达了相关条款并在投保单上进行了盖章确认，我公司已经尽到了告知说明义务。综上，请求贵院支持答辩人的答辩观点，依法驳回原告的诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人均无异议的证据，本院予以确认，并在卷佐证。当事人有异议的证据如下：1.原告提供的交通事故认定书，证明事故经过及事故责任，原告司机王某发生意外伤害，事故发生在保险期限内，被告应承担雇主责任险，本起事故的发生并不是王某上下班途中，而是其从事正常工作受到伤害，因此符合保险合同的约定。被告质证为真实性无异议。但是条款中规定的上下班途中受到非本人主要责任的，我公司才承担赔偿责任。本案王某事故认定书并没有写明不是在上下班途中，且事故认定书明确说明是由于其主要原因构成交通事故，所以根据条款规定，不应承担赔偿责任。本院对该证据真实性予以采信，理由为系公安局交通管理大队作出的，具有真实性。2.原告提供的民事判决书、裁定书各一份，证明王某因本起事故造成医疗费损失170695.45元、伙食补助费13900元、护理费50547.2元、误工费99946.2元、伤残赔偿金164304.8元、交通费2565元，上述费用原告赔付70%，即178294.7元。被告质证为真实性无异议。判决书中我公司并不是当事人参加庭审，对于医疗费合理性我公司未进行审核，合理性不确定。伤残等级，我公司也没有参加鉴定机构的抽选及跟踪，对于伤残部分,我公司不予认可。本院对该证据真实性予以采信，理由为系生效法律文书。3.原告提供的雇主责任险及保险条款、保险事项变更申请书复印件，证明原告投保雇主责任险的事实，医疗费用免赔额为300元或10%，在医疗限额赔付项目中包括陪护费、伙食补助费、医疗费等，本案被告虽然在免赔条款中医疗费免赔额为300元或10%，但没有注明陪护费等其它存在免赔限额的问题，因此原告应当在医疗期限5万元内赔偿。根据保险条款第26条第四款约定的内容，因此针对判决书中体现的医疗费扣除免赔限额加上王某的伙食补助费、护理费、伤残器具费、交通费已超过医疗费用5万元，故保险公司应在限额5万元内赔付。根据保险条款26条第2款、第3款规定，包括伤残赔偿金和误工费用，由于保险公司提供的该保险条款为格式条款，针对保险赔偿计算方式并没有采用加深等特别提醒义务，因此对于保险公司主张的伤残赔付比例表和误工费用标准，对原告不产生任何约束力，结合判决书中体现的伤残赔偿金16万余元及误工费9万余元的70%，即128294.7元包括在50万伤残赔偿限额之内。因此保险公司应按原告主张承担保险责任。保险事项变更申请书，证明王某系被保险人。被告质证为真实性无异议，原告提供的保险单雇员明细及保险条款证明其在投保时已收到我公司向其送达的上述材料，其对免赔事实是知晓的，且已经在投保单上盖章确认，保险单中约定只有两项赔付内容医疗费和伤残，特别约定中只有医疗费和伤残两项内容，并不包括原告在证明观点中误工费一项，其所称的误工费属于附加险种，在我公司没有投保，故不予承担。特别约定中约定的是每次事故每人医疗费免赔300元或10%，两者以高者为准，条款中第26条第4款也明确写明医疗费具体项目包括四项，并不是原告所称的只有医疗费进行免赔额的扣除，对于伤残保险条款中约定是由保险人认定的鉴定部门作出伤残鉴定，按照比例表*伤残限额予以赔付。保险事项变更申请书只是原告盖章，我公司并没有予以确认，故不予认定，无法证明王某是否是实际增加人员。本院对该证据真实性予以采信，理由为能够证明原告投保的事实。3.原告提供的付款凭证一份，证明原告向王某付款135000元。被告质证为有异议。根据付款凭证显示付款人为葛慧，无法确定是原告向王某支付的赔偿款，也无法证明王某收到了赔偿款。该转账仅是电子回单，无法确认真实性。本院对该证据予以采信，理由为葛慧系原告公司法人妻子，其将赔款支付给王某的事实。4.被告提供的保险单一份，投保人声明、保险条款一份，证明我公司已向原告进行了保险单、保险条款的送达，对相关的免赔事宜进行告知及说明，且原告盖章确认。原告在提供的雇员名单中没有王某名单。所以其应提供王某是其相关雇员的证据。原告质证为对保险单抄件真实性无异议，证明观点同原告保险单证明观点。投保人声明、保险条款真实性无异议，被告仅对责任免除率、免赔额、特别约定进行了解释及说明，但被告提供的保险条款针对第26条赔偿方式并没有对投保人进行说明，同时该投保人声明虽有盖章，但没有经办人签字，盖章只是程序性投保行为，被告实际并没有对保险条款中任何内容向原告进行说明，因此保险条款中赔偿方式部分为格式条款，且没有采取保险法第17条规定的作出引起投保人注意的提示，因此对第26条对原告不产生效力。要求提供投保人声明原件。本院对该证据真实性予以采信。5.原告提供的鉴定报告一份及鉴定费票据1000元，证明王某经鉴定为七张伤残，花费鉴定1000元。被告质证为真实性无异议，但不同意鉴定报告按七级伤残，鉴定结论为两个八级，保险公司不同意进级为七级，应以八级计算赔偿标准，根据保险条款的规定，八级伤残赔付比例为10%。鉴定费系保险公司除外责任。本院对该证据予以采信，理由评估机构评估程序合法，评估人员具有资质，评估结论客观公正。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：原告营口汇昌集装箱运输有限公司为车辆辽Ｈ×××××/辽Ｈ×××××号车辆的实际所有人。2018年7月23日12时10分许，原告公司驾驶员王某驾驶辽Ｈ×××××/辽Ｈ×××××号重型货车，由南向北行驶至滨海路盖州市北海光辉村路段处时，忽视瞭望、操作不当，与盘锦市盘山县陈家乡后么村驾驶人王长付停放在道路东侧的辽Ｌ×××××/辽Ｌ×××××号重型货车相撞，发生道路交通事故，致使王某受伤，两车受损。经盖州市公安局交通管理大队盖公交认字【2018】第0221号道路交通事故认定书认定王某负本起道路交通事故的主要责任，王长付负本起道路交通事故的次要责任。另查，原告在被告保险公司处投保雇主责任险，每人医疗费用责任限额为50000元，每次事故每人医疗费用免赔率300元，人身伤亡责任每人伤亡责任限额50万元。保险期限自2017年8月3日至2018年8月2日。特别约定中标注每次事故每人医疗费用免赔额300元或10%，二者以高者为准。王某系原告公司雇员。在中国人民财产保险股份有限公司雇主责任保险条款（2015版）保险责任第三条约定，在保险期间内被保险人的雇员从事保险单载明的业务工作而遭受意外，包括但不限于下列情形，导致负伤、残疾或死亡，依法应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同的约定负责赔偿。（一）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害。在赔偿处理第二十五条规定除另有约定外，雇员遭受保险责任范围内的事故伤害，被保险人未向该雇员赔偿的，保险人不负责向被保险人赔偿保险金。第二十六条规定在保险责任范围内，保险人按照以下方式计算赔偿。其（二）规定为，雇员残疾的由保险人认可的伤残鉴定机构依据职工工伤与职业病致残等级的现行国家标准鉴定残疾程度，保险人按照本保险合同所附伤残赔偿比例表规定的百分比乘以每人伤亡责任限额赔偿。该附表中七级伤残的百分比为15%。另查，鉴于原告的申请，本院经营口市中级人民法院技术处委托，营口经济技术开区中心医院法医司法鉴定所于2020年7月12日出具司法鉴定意见书，鉴定王某因车祸（但属工伤）致全身多处损伤并进多种多次手术，最终评定为柒级伤残。原告垫付鉴定费1000元。还查，案外人王某曾以交通事故责任纠纷为由将案外人潘威、中国人寿财产保险股份有限公司盘锦市中心支公司、本案原告营口汇昌集装箱运输有限公司、案外人阳光财产保险股份有限公司吉林省分公司营业部诉至盖州市人民法院，盖州市人民法院于2019年11月27日作出（2019）辽0881民初3248号民事判决书，其中判决书第四项判决营口汇昌集装箱运输有限公司于判决生效后十日内赔偿王某各项经济损失174094.7元（391563.85×70%-10万元），已支付4.3万元，尚应支付131094.7元。2020年4月4日，原告将剩余赔偿款135000元支付给案外人王某。本院认为，营口汇昌集装箱运输有限公司与被告保险公司签订的保险合同，是双方当事人的真实意思表示，其内容不违反法律或行政法规的强制性规定，合法有效，本院予以确认。双方应诚信履行合同约定的权利和义务。原告为其员工王某在被告保险公司处投有雇主责任险，王某在为原告驾驶车辆的过程中发生交通事故，致使身体受到伤害。经盖州市人民法院判决原告应当承担经济赔偿责任，且原告现已将赔偿款给付了王某，故被告保险公司应当按照保险合同的约定负责赔偿。具体为：1.医疗费：经盖州市人民法院（2019）辽0881民初3248号民事判决书认定王某医药费共计170695.45元，雇主责任医疗费用限额为5万元，免赔300元或10%，二者以高者为限，而王某的医疗费用扣除免赔的10%仍然超过50000元，故保险公司应当按5万元的限额予以赔偿。2.伤残赔偿金，原告的雇员王某在事故中受伤，经营口经济技术开区中心医院法医司法鉴定所鉴定王某因车祸（但属工伤）致全身多处损伤并进多种多次手术，最终评定为七级伤残，经查该鉴定程序合法，鉴定人员具有资质，对该鉴定结论本院予以采信，根据在中国人民财产保险股份有限公司雇主责任保险条款（2015版）规定，伤残七级赔偿百分比为15%，故被告保险公司应当支付保险金数额为75000元（500000×15%）。上述两项共计125000元，应当由被告保险公司在雇主责任险限额内赔付。对于原告垫付的鉴定费1000元，是为查明保险标的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担。综上，对原告要求的给付保险金178294.7元的诉讼请求，本院对于125000元予以支持，其余部分无事实及法律依据，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第二十三条、第五十七条、第六十四条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司营口市分公司于判决生效之日起十日内赔偿原告营口汇昌集装箱运输有限公司保险金125000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。二、驳回原告营口汇昌集装箱运输有限公司的其它诉讼请求。案件受理费3866元，鉴定费1000元，计4866元，由原告营口汇昌集装箱运输有限公司承担1156元，由被告中国人民财产保险股份有限公司营口市分公司承担3710元。如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于辽宁省营口市中级人民法院。审判员  霍建军二〇二〇年九月一日法官助理路鑫书记员王丽梅附相关法条：《中华人民共和国保险法》第十条：保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。第十四条：保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。第五十七条保险事故发生时，被保险人应当尽力采取必要的措施，防止或者减少损失。保险事故发生后，被保险人为防止或者减少保险标的的损失所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担；保险人所承担的费用数额在保险标的损失赔偿金额以外另行计算，最高不超过保险金额的数额。第六十四条保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担。《最高人民法院关于适用的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利的后果。