福建省厦门市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2017）闽02民终2675号 上诉人（原审被告）：厦门大学附属第一医院，住所地福建省厦门市思明区镇海路上古街**。 法定代表人：姜杰，院长。 委托诉讼代理人：单忠贵，该院外科主任。 委托诉讼代理人：刘燕棉，该院法务办职员。 被上诉人（原审原告）：林亚宝，女，1926年4月20日出生，汉族，住福建省莆田市秀屿区。 被上诉人（原审原告）：吴国敏，男，1967年4月15日出生，汉族，住福建省厦门市湖里区。 被上诉人（原审原告）：吴东华，男，1990年12月26日出生，汉族，住福建省厦门市湖里区。 以上三被上诉人的共同委托诉讼代理人：吴岩泉，福建方威律师事务所律师。 上诉人厦门大学附属第一医院（以下简称第一医院）因与被上诉人林亚宝、吴国敏、吴东华医疗损害责任纠纷一案，不服厦门市思明区人民法院（2016）闽0203民初10961号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭公开开庭进行了审理。上诉人第一医院的委托诉讼代理人单忠贵、刘燕棉，被上诉人吴国敏及其委托诉讼代理人吴岩泉到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 第一医院上诉请求：撤销一审判决第一项，改判驳回林亚宝、吴国敏、吴某的一审诉讼请求。事实和理由：一、本案西南政法大学司法鉴定中心出具的鉴定意见比复旦大学上海医学院司法鉴定中心出具的鉴定意见更为科学、客观。1.针对患者术前是否须要行冠状动脉造影的问题。冠心病的诊断以冠状动脉造影为金标准，两家鉴定机构都认为患者年龄才46岁，没有冠心病高危因素，没有心肌缺血的冠心病临床表现，且术前心电图正常，因此未行冠状动脉造影符合诊疗规范。然而，复旦大学上海医学院司法鉴定中心又认定第一医院存在冠心病漏诊，明显前后矛盾，逻辑混乱。2.针对手术过程是否存在过错的问题。西南政法大学司法鉴定中心认为，第一医院术前未对患者诊断为冠心病符合诊疗规范，术中发现问题后及时与患方沟通，并在家属同意并签字的情况下进行相应处理，操作程序正确，符合诊疗个规范。复旦大学上海医学院司法鉴定中心却认为，本病例由于未考虑患者存在冠心病，术中心肌保护不如意。这一认定与之前的认定相互矛盾，且手术记录单有记载，“主动脉根部灌注心肌保护液”，可见第一医院意识到心肌保护的重要性并采取了心肌保护的医学措施。3.针对患者术后出现循环絮乱、血氧饱和度下降等后遗症，西南政法大学鉴定中心认为，上述症状是心脏手术的并发症，与诊疗行为无关。复旦大学上海医学院司法鉴定中心认为，第一医院的过错在于，虽积极行搭桥手术，但未达到预期手术治疗效果，却未阐述理由。鉴于有80%的疾病是无法治疗的，如果因患者身患重病抢救无效死亡就认定医院有过错，与立法精神相悖。二、双方当事人曾经书面达成协议，约定将本案提交西南政法大学司法鉴定中心鉴定，并表明必须遵守该鉴定结论。因此，西南政法大学司法鉴定中心的鉴定意见应当成为本案判决的唯一依据。三、退一步说，即使一审根据复旦大学上海医学院司法鉴定中心的鉴定意见判决，也应当综合参考西南政法大学司法鉴定中心的意见，一审认定第一医院过错参与度为25%过高，已经偏离鉴定意见。四、一审判决所述，2015年8月26日，吴国敏与第一医院签订一份《吴国敏与厦门大学附属第一医院医疗争议案》取代之前签订的《协议书》，与事实不符。第一医院并未签署该文件。吴国敏等人在一审期间并未提交被抚养人在城镇居住及子女情况的证据，即使庭后提交，法庭也未组织质证，一审按照城镇居民消费性支出标准予以判决，明显违背法定程序。 林亚宝、吴国敏、吴某辩称：第一医院在手术过程中存在明显的过错。西南政法大学司法鉴定中心的鉴定意见明显依据不足，因此双方再次协商共同委托复旦大学上海医学院司法鉴定中心进行重新鉴定。2015年8月26日，吴国敏与第一医院确实签署了《吴国敏与厦门大学附属第一医院医疗争议案》，第一医院没有异议并提交检材，参加听证会，预付鉴定费，履行了全部义务。第一医院以此作为上诉理由与事实不符。林亚宝系林秀双之母，于2016年7月21日向一审法院申请追加为原告参加诉讼，第一医院对此知悉且无异议。第一医院现又以此作为上诉理由，与事实不符。 林亚宝、吴国敏、吴某向一审法院提出诉讼请求：1．第一医院赔偿林亚宝、吴国敏、吴某各项损失648141.9元（包括：住院伙食补助费1000元、营养费1000元、护理费4928.8元、交通费9084.5元、误工费2464.4元、死亡赔偿金852140元、被扶养人生活费72322.5元、精神损害抚慰金100000元，款项合计1042940.2元，第一医院承担55%的赔偿责任为573617.1元；还包括：丧葬费32160元，办理丧葬事宜的交通费16000元、住宿费6000元、误工损失9857.6元，鉴定差旅费10507.2元，款项合计74524.8元，第一医院承担全部赔偿责任）；2．第一医院支付林亚宝、吴国敏、吴某律师服务费（按法院判决赔偿总额的30%计算）。 一审法院认定事实：患者林秀双出生于1969年1月20日，林亚宝、吴国敏、吴某分别系林秀双的母亲、配偶、儿子。 2015年1月15日，林秀双以“活动后心悸、气促2月余”为主诉入住第一医院心外科，初步诊断为“风湿性心脏病，二尖瓣狭窄关闭不全，心脏功能Ⅱ级，高血压3级（极高危），陈旧性××”。2015年1月19日，林秀双在全麻下行“二尖瓣机械瓣膜置换术+主动脉-冠状动脉搭桥术”；林秀双在出手术室时未清醒转入GICU监护治疗，后送入心外科ICU以及护理，重症监护治疗。术后次日，林秀双的病情发生变化，出现躁动，突发心跳骤停，第一医院对林秀双进行了紧急抢救治疗；后林秀双深昏迷，气管插管，呼吸机辅助呼吸。2015年1月24日，林秀双仍深昏迷，无自主呼吸；林秀双由“120”护送回家后去世。 2015年2月4日，吴国敏与第一医院就林秀双在第一医院就诊时发生医疗纠纷签订一份《协议书》，约定：第一医院向吴国敏退还林秀双住院治疗期间的自费部分医疗费27138.62元；双方同意将林秀双在第一医院就诊时发生的医疗纠纷提交西南政法大学司法鉴定中心鉴定，再根据鉴定结论进行解决或诉讼，双方务必遵守鉴定结论，根据鉴定结论处理相关事项。2015年6月10日，西南政法大学司法鉴定中心出具《鉴定意见书》，分析认为：1．根据林秀双的病史、临床表现、体征及辅助检查结果综合分析，第一医院对林秀双入院诊断为“风湿性心脏病，二尖瓣狭窄关闭不全，心脏功能Ⅱ级，高血压3级（极高危），陈旧性××”成立，林秀双具有行“二尖瓣置换术”的手术指征。2．第一医院在术前已充分履行了告知义务。3．林秀双无明确冠心病高危因素，无心肌缺血的相关临床表现及心电图异常表现，二尖瓣置换术前不进行冠状动脉造影检查，符合医疗诊疗规范、常规。4．第一医院在二尖瓣置换术过程中出现问题后，及时与林秀双的家属进行了沟通，并在家属同意并签字的情况下进行相应处理，应认为第一医院处理及时、操作程序正确，符合医疗诊疗规范、常规。5．林秀双术后出现循环紊乱、心律失常、血氧饱和度下降等直至呼吸心跳停止，经抢救后出现脑死亡，系心脏手术的并发症。《鉴定意见书》的鉴定意见为：第一医院对林秀双的诊疗活动不存在过错。2015年8月26日，吴国敏与第一医院签订一份《吴国敏与厦门大学附属第一医院医疗争议案》，约定双方共同委托复旦大学上海医学院司法鉴定中心就第一医院对林秀双的诊疗活动是否存在过错等事项进行鉴定。2016年5月30日，复旦大学上海医学院司法鉴定中心出具一份《司法鉴定意见书》，分析认为：1．第一医院对林秀双“风湿性心脏病，二尖瓣狭窄关闭不全，心脏功能Ⅱ级，高血压3级（极高危），陈旧性××”的诊断明确；林秀双有行二尖瓣手术的指征，第一医院对林秀双予以机械瓣膜置换手术方式恰当；林秀双无明显冠心病高危因素，无心肌缺血的相关临床表现，术前心电图正常，二尖瓣置换术前不进行冠状动脉造影检查，并不违反诊疗规范、常规。2．第一医院在诊疗过程中存在一定过错，林秀双二尖瓣病变合并冠心病，第一医院存在“冠心病”漏诊；虽然根据检查结果，并非一定需要术前冠脉造影，但第一医院未考虑林秀双有高血压病史，如行冠脉造影有帮助；术中探查诊断左冠脉狭窄，冠心病；由于未考虑林秀双存在“冠心病”，术中心肌保护不如意，复苏困难；术中发现合并“冠心病”，积极行搭桥手术，却未能达到预期手术治疗效果。《司法鉴定意见书》的鉴定意见为：第一医院对林秀双的诊疗活动存在一定过错，其诊疗活动（过错）与林秀双死亡之间存在一定因果关系，建议过错参与度为20%左右。一审另查明，2015年1月28日，林亚宝、吴国敏、吴某与福建方威律师事务所签订一份《律师服务风险代理收费合同》，约定：林亚宝、吴国敏、吴某因与第一医院医疗损害责任纠纷一案，委托福建方威律师事务所的律师担任委托诉讼代理人，双方实行风险代理收费，代理费按“胜诉额”的30%支付。 一审法院认为，公民的生命健康权利依法受法律保护。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。林秀双前往第一医院治疗疾病，因医治无效后发生死亡。双方当事人就本案病例先后委托西南政法大学司法鉴定中心、复旦大学上海医学院司法鉴定中心进行医疗损害鉴定；第一医院主张再次委托复旦大学上海医学院司法鉴定中心进行医疗损害鉴定是因为林秀双的近亲属对医生实施了种种不理智的行为，林亚宝、吴国敏、吴某对此予以否认，第一医院对其主张并未提交证据予以证明，应承担相应的不利后果，故应认定再次委托复旦大学上海医学院司法鉴定中心进行医疗损害鉴定系双方当事人自愿协商达成的合意。鉴于两次医疗损害鉴定均系双方当事人共同委托进行的鉴定，存在先后顺序，故在双方当事人存在争议的情况下，应以第二次医疗损害鉴定的结论作为本案审理的依据。复旦大学上海医学院司法鉴定中心作出的《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：第一医院对林秀双的诊疗活动存在一定过错，其诊疗活动（过错）与林秀双死亡之间存在一定因果关系，建议过错参与度为20%左右。因此，现林亚宝、吴国敏、吴某要求第一医院承担医疗过错损害赔偿责任，具有事实和法律依据，予以支持。第一医院承担责任的范围应与其过错程度和行为原因力大小相适应，综合本案讼争病例情况，一审法院酌定第一医院应对林秀双死亡的损害后果承担25%的赔偿责任。 对林亚宝、吴国敏、吴某所主张的赔偿项目和金额，分析认定如下：1．住院伙食补助费。住院伙食补助费应参照厦门市国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准100元/天进行计算，林秀双在第一医院住院治疗10天，故住院伙食补助费为1000元。2．营养费。营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定，林秀双在出院当天即已去世，林亚宝、吴国敏、吴某在已主张住院伙食补助费的情况下，主张住院期间的营养费缺乏依据，不予确认。3．护理费。林秀双在第一医院住院治疗期间处于深昏迷状态，林亚宝、吴国敏、吴某主张林秀双需要二人进行护理，具有合理性，但应按厦门市护工费用的一般标准70元/天计算，故护理费为1400元。4．交通费。交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医实际发生的费用计算。根据林秀双住院治疗情况，酌定交通费为500元。5．误工费。误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。林亚宝、吴国敏、吴某未能提供林秀双的收入凭证，误工费可参照2015年度的厦门市职工平均工资按5360元/月计算，故误工费应为1786.67元（5360元/月÷30×10天）。6．死亡赔偿金（含被扶养人生活费）。林秀双为城镇居民，其死亡赔偿金应按2015年度厦门市城镇居民人均可支配收入标准42607元/年计算20年，为852140元。林秀双的母亲林亚宝已超过七十五周岁，其生育二个子女，被扶养人生活费按2015年度厦门市城镇居民人均消费性支出28929元/年计算五年为72322.5元，因此，死亡赔偿金（含被扶养人生活费）为924462.5元（852140元+72322.5元）。7．丧葬费32160元（按2015年度厦门市职工月平均工资5360元计算六个月）。8．办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失。林秀双已过世，其亲属办理丧葬事宜必然会支出交通费等合理费用，故酌定办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失合计10000元。9．鉴定差旅费。林亚宝、吴国敏、吴某参加医疗损害鉴定所支出的差旅费属于其承担举证责任所产生的费用，应由林亚宝、吴国敏、吴某自行负担。前述认定的款项合计971309.17元，第一医院承担其中25%的赔偿责任为242827.29元。此外，第一医院还应赔偿林亚宝、吴国敏、吴某精神损害抚慰金30000元。林亚宝、吴国敏、吴某主张的律师服务费，缺乏法律依据，不予支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十八条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，判决：一、厦门大学附属第一医院于本判决生效之日起十日内赔偿林亚宝、吴国敏、吴某272827.29元；二、驳回林亚宝、吴国敏、吴某的其他诉讼请求。 经审理查明，对一审认定的事实，双方当事人均无异议，本院予以确认。 二审期间，本院根据第一医院的申请，通知复旦大学上海医学院司法鉴定中心鉴定人周某、吴某出庭作证。鉴定人周某、吴某在作证中说明，虽然根据诊疗规范，林秀双的年龄尚未达到术前行冠状动脉造影的标准，但考虑到林秀双有极高危高血压，存在冠心病的可能，第一医院没有全面考虑林秀双的年龄和实际情况，在心电图无法证实林秀双是否存在冠心病的情况下，未作进一步检查，造成林秀双冠心病漏诊，可能影响到整个手术的效果，故认定第一医院存在轻微过错。第一医院质证认为，第一医院未对刘秀双行冠状动脉造影不违反诊疗规范，不具有过错，鉴定人的陈述自相矛盾，不应予以采纳。林亚宝、吴国敏、吴某对鉴定人的陈述无异议。 本院认为，本案系医疗损害责任纠纷。在本案医疗纠纷发生后，吴国敏和第一医院先后共同委托西南政法大学司法鉴定中心、复旦大学上海医学院司法鉴定中心就本案的医疗过错问题进行鉴定，该两个鉴定机构均具有相应的鉴定资质，所作鉴定意见可以作为本案的证据。两份鉴定意见均肯定第一医院在行二尖瓣置换术前未进行冠状动脉造影检查不违反诊疗常规，双方当事人对此亦无相反证据予以反驳，故本院对此予以确认。复旦大学上海医学院司法鉴定中心进一步认为，第一医院未考虑患者有高血压病史，如行冠状动脉造影有利于探查冠心病等其他病症，第一医院未考虑患者患有冠心病，术中心肌保护不如意，术中发现冠心病，虽积极行搭桥手术但未能达到预期手术效果，因此具有一定过错。对以上分析认定，鉴定人周某、吴某出庭进行了详细的解释。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十七条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任；医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任，因此，认定医疗机构是否应对医疗损害承担责任的依据是医疗机构、医务人员在诊疗活动中是否具有过错，医务人员在诊疗活动中是否尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务也是判断、衡量医务人员是否应承担责任的因素。诊疗规范是医疗机构、医务人员从事医疗行为的基本准则和要求，但并非认定医疗机构、医务人员是否具有医疗过错的直接和全部依据。复旦大学上海医学院司法鉴定中心鉴定认为，第一医院没有全面考虑林秀双的年龄和患有高血压的实际情况，未作进一步检查造成林秀双冠心病漏诊，存在轻微过错，与林秀双的病例情况相符，且相关分析、论证具有相当的说服力，可予以采纳。一审法院根据复旦大学上海医学院司法鉴定中心的鉴定意见，综合判定第一医院对本案医疗损害承担25%的赔偿责任并支付30000元精神损害抚慰金，属合理裁判，应予维持。此外，一审判决认定的其他损失，未超过法律规定的标准，且已作必要分析，本院予以确认并维持。 综上所述，第一医院的上诉请求依据不足，一审认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 本案二审案件受理费1714元，由厦门大学附属第一医院负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 郑承茂 审 判 员 许向毅 审 判 员 张南日 二〇一七年十一月二十八日 代书记员 陈荔云 附：本案适用法律条文 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更； （三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判； （四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。 原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。