广东省珠海市香洲区人民法院民 事 判 决 书（2017）粤0402民初7937号原告：遵义医学院第五附属（珠海）医院，住所地：珠海市斗门区珠峰大道1439号。法定代表人：***，院长。委托代理人：杨建军，北京德恒（珠海）律师事务所律师。委托代理人：郭锦峰，北京德恒（珠海）律师事务所律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司珠海市分公司，住所地：珠海市吉大景园路39号。负责人：谢泽伟，总经理。委托代理人：李瑶，该公司员工。原告遵义医学院第五附属（珠海）医院诉被告中国人民财产保险股份有限公司珠海市分公司责任保险合同纠纷一案，本院受理后，依法由审判员张璇适用简易程序公开开庭进行了审理。原告的委托代理人杨建军、郭锦峰，被告委托代理人李瑶到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告提出如下诉讼请求：1.被告向原告赔偿保险金人民币492150.57元及利息（利息以人民币492150.57元为基数，从2015年11月4日起按中国人民银行同期贷款利率计算至付清之日止，暂计算至2017年8月22日为42663元）；2.本案诉讼费由被告承担。事实与理由：2012年8月31日至2013年8月31日、2013年9月23日至2014年9月23日以及2014年10月28日至2015年10月28日期间，原告在被告处投保医疗责任保险，并已交付约定的保险费用，被告同意按约定对原告工作人员在诊疗护理过程中，因医疗过错、医疗事故、医疗意外造成患者人身损害依法应承担的民事赔偿责任承担赔偿责任。被告向原告出具了书面的《医疗责任险保险单》。患者陈雪梅既往有高血压病史3年，与2015年3月7日因“头疼、左侧肢体乏力”到原告处住院就诊，当日晚患者出现意识障碍，经积极抢救后转入ICU病房继续抢救，与2015年3月29日抢救无效临床死亡。双方因此发生医疗纠纷。原告与患者家属在珠海市医疗纠纷人民调解委员会的主持下达成调解并于2015年4月14日签订《调解协议书》，约定原告向患者家属一次性赔偿人民币331200元；原告一次性免除患者住院实际发生的全部医疗费用160950.57元。《调解协议书》签订后，原告于2015年11月4日向患者家属支付了全部赔偿款人民币331200元。付款后，原告向被告申请理赔并已按被告要求提交了理赔材料，但被告至今未向原告进行理赔，故特诉至法院。原告对其主张提交了如下证据：1.保险单（2012年8月31日）；2.保险单（2013年9月23日）；3.保险单（2014年10月28日）；4.电子银行转账凭证（2012年9月3日）；5.电子银行转账凭证（2013年9月25日）；6.通用业务凭证（2014年11月17日）；7.关于要求限期理赔的函及快递单；8.珠海市医疗纠纷人民调解协议书；9.工商银行网上银行电子回单两张（2015年11月3日）；10.工商银行网上银行电子回单两张（2015年11月4日）；11.收据。被告辩称：一、《珠海市医疗责任保险管理办法（试行）》第二十七条规定：医疗纠纷索赔金额10万元以上的，一般应当现申请医疗事故技术鉴定，明确责任。本案未作医疗事故鉴定，根据现有材料来看，无证据显示医院在诊疗过程中存在过错或存在医疗意外，更加无法确认是否属于保险赔付责任以及责任比例。退一步讲，《中国人民财产保险股份有限公司医疗责任保险条款》第十九条规定：……未经保险人书面同意，被保险人对患者或其近亲属作出的任何承诺、拒绝、出价、约定、付款或赔偿，保险人不受其约束。对于被保险人自行承诺或支付的赔偿金额，保险人有权重新核定，不属于本保险责任范围或超出责任限额的，保险人不承担赔偿责任。在处理索赔过程中，保险人有权自行处理由其承担最终赔偿责任的任何赔偿案件，被保险人有义务向保险人提供其所能提供的资料和协助。根据原、被告签订的保单特别约定：每次事故绝对免赔人民币一千元。其他免赔如下：1.发生一级医疗事故，保险公司承担赔偿金的85%，医院及医生承担15%；2.发生二级医疗事故，保险公司承担赔偿金的88%，医院及医生承担12%；3.发生三级医疗事故，保险公司承担赔偿金的90%，医院及医生承担10%；4.发生四级医疗事故，保险公司承担赔偿金的95%，医院及医生承担5%。即若有证据显示医院在诊疗过程中存在过错或存在医疗意外，被告最高赔偿标准为赔偿金×95%-1000元绝对免赔金额。综上所述，恳请法院查明事实，正确适用法律，依法作出公正判决。被告没有提交证据。经审理查明，2012年9月1日至2013年8月31日、2013年9月24日至2014年9月23日、2014年10月29日至2015年10月28日期间，原告在被告处连续投保医疗责任保险，并依约交付保险费。被告向原告出具《医疗责任险保险单》及附件，同意对原告及其医务人员在诊疗护理过程中，因医疗过错、医疗事故及医疗意外造成患者人身损害依法应承担的民事赔偿责任承担保险赔偿责任。原、被告的保险合同由《保险单》及附件组成：2014年10月29日至2015年10月28日的保险单约定，原告缴纳医疗机构保险费人民币644043.18元，被告每人每次事故赔偿限额为人民币50万元，其中法律费用每人每次事故赔偿限额为人民币5万元。保险单特别约定：每次事故绝对免赔人民币壹仟元。其他免赔如下：1.发生一级医疗事故，保险公司承担赔偿金的85%，医院及医生承担15%；2.发生二级医疗事故，保险公司承担赔偿金的85%，医院及医生承担12%；3.发生三级医疗事故，保险公司承担赔偿金的85%，医院及医生承担10%；4.发生一级医疗事故，保险公司承担赔偿金的95%，医院及医生承担5%；5.发生一般医疗过失行为或医疗意外事故，保险公司承担赔偿金的95%，医院及医生承担5%；保险合同的附件《珠海市医疗责任保险管理办法（试行）》第七条规定：医疗责任保险的具体保险责任和赔（补）偿范围以及责任免除由参保医疗机构与保险公司商定，但至少要包括以下范围：……；（四）因处理纠纷进行尸体解剖、医疗鉴定、诉讼或仲裁而支出的法律费用（含律师费）以及其他的合理费用；（五）经珠海市医疗纠纷人民调解委员会等人民调解机构调解并签订协议，认为医疗机构应当给予赔（补）偿的费用。第二十六条规定：医疗纠纷人民调解协议书、法院生效裁判书中关于责任归属和赔偿金额的认定，是保险公司赔偿处理的依据。2015年3月7日下午，患者陈雪梅既往有“高血压”病史3年，因“头痛、左侧肢体乏力4小时”入住原告医院，测血压升高达180/100mmHg，行头颅CT提示脑出血，出血量不多，暂无手术指征。当日约22点陈雪梅突然出现意识障碍加重，血压升至257mmHg，经抢救处理后，转入ICU病房救治20多天后，陈雪梅于2015年3月29日经抢救无效临床死亡。医患双方对患者陈雪梅死因未做医疗事故鉴定。原告与陈雪梅近亲属在珠海市医疗纠纷人民调解委员会的主持下签订《人民调解协议书》，约定原告向陈雪梅近亲属一次性赔偿人民币331200元，一次性免除陈雪梅住院期间实际发生的全部医疗费人民币160950.57元，退还陈雪梅的住院押金人民币8800元。协议签订后，原告于2015年11月4日向患者支付了补偿款人民币331200元。2017年7月12日，原告向被告发出《关于要求限期理赔的函》，要求被告在收到函件后七日内对包括陈雪梅纠纷案在内的16个医疗纠纷案进行理赔，被告于2017年7月17日签收函件，但一直未予核定赔付，原告遂诉至本院。当庭询问被告对本案不予理赔的合同依据，被告称依据《珠海市医疗责任保险管理办法》第二十七条“医疗纠纷索赔金额10万元以上的，一般应当先申请医疗事故技术鉴定，明确责任”，询问被告对原告自认涉案医疗纠纷属于医疗过错的意见，被告称“需要做医疗技术鉴定后才能确定是属于医疗过错、医疗事故、医疗意外中的哪一种”，询问双方本案目前是否具备做鉴定的条件？原告称已经无法再做鉴定，被告认为在不具备鉴定条件的情况下“最高免赔率5%，后扣减1000元的绝对免赔额”。本院认为：被告通过签发《医疗责任保险担保单》及附件的形式与原告建立保险合同关系，该合同内容未违反法律和行政法规的禁止性规定，合法有效，双方均应恪守履行。合同附件《珠海市医疗责任保险管理办法》规定的内容，对原、被告具有合同约束力。本案争议焦点如下：一、原告的请求是否属于保险赔偿范围。本案所涉医疗纠纷发生在保险期限内，原告与患者陈雪梅在珠海市医疗纠纷人民调解委员会的主持下达成《人民调解协议书》并已履行完毕。根据《珠海市医疗责任保险管理办法》“医疗责任保险是保险公司对医疗机构及其医务人员在诊疗护理过程中，因医疗过错、医疗事故及医疗意外造成患者人身损害依法应承担的民事损害赔偿责任承担赔偿的责任保险”，“保险公司应设立医疗责任保险理赔中心，并配备专门工作人员，与珠海市医疗纠纷人民调解委员会联合办公，负责医疗纠纷人民调解协议书、法院裁判文书以及其他保险责任范围的理赔工作”，“医疗纠纷人民调解书、法院的生效裁判文书中关于责任归属和赔偿金额的认定，是保险公司理赔处理的依据”，“经珠海市医疗纠纷人民调解委员会等人民调解机构调解并签订协议，认为医疗机构应当给予赔偿的费用”等相关规定，属于保险赔偿范围，原告据此主张被告承担保险理赔责任，符合合同约定，本院予以支持。被告关于本案没有做医疗事故鉴定，无证据显示医院在诊疗过程中存在过错或存在医疗意外，更无法确认是否属于保险赔付责任的主张，与双方约定不符，本院不予采纳。二、关于具体理赔数额。本案所涉医疗纠纷没有进行事故鉴定，无法确定是否为医疗事故以及事故等级。结合保险合同的约定赔偿比例以及庭审询问情况，本案可依照发生一般医疗过失或医疗意外事故的情形处理。原、被告在保险合同中特别约定“发生一般医疗过失行为或医疗意外事故，保险公司承担赔偿金的95%，医院及医生承担5%，且每次事故绝对免赔人民币壹仟元”，原告已赔付患者人民币331200元、免除医疗费人民币160690.57元，合计人民币492150.57元，按上述免赔率及绝对免赔额核算，被告应支付原告保险费人民币466543.04元（492150.57元×95%-1000元）。三、关于利息损失。《中华人民共和国保险法》第二十三条规定：保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。本院认为，由于原、被告对本案所涉医疗纠纷是否属于医疗责任保险理赔范围存有争议，且原告在索赔期间并无催告，直至2017年7月15日才向被告邮寄《关于要求限期理赔的函》。因此，鉴于被告2017年7月17日正式收到原告的书面索赔申请后，在合理期限内确实未作出核定及理赔，造成原告不能及时回款的利息损失，本院酌定以被告收到索赔函后30日内为合理赔付期间，逾期由被告承担怠于履行赔付义务的相应责任，即对被告应支付的保险费从2017年8月16日起计息，以人民币466543.04元为基数，按中国人民银行公布的同期贷款利率计至清偿之日止。综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第六十五条之规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司珠海市分公司于本判决发生法律效力之日起十日内向原告遵义医学院第五附属（珠海）医院赔付人民币466543.04元并支付自2017年8月16日起至付清之日的利息（以人民币466543.04元为基数，按中国人民银行同期贷款利率计算）；二、驳回原告遵义医学院第五附属（珠海）医院的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费减半收取人民币4574元，由原告遵义医学院第五附属（珠海）医院负担人民币584元，由被告中国人民财产保险股份有限公司珠海市分公司负担人民币3990元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省珠海市中级人民法院。审判员  张璇二〇一七年十一月三十日法官助理王斌书记员郑佳豪书记员黄婷