广东省广州市海珠区人民法院民 事 判 决 书（2016）粤0105民初9639号原告黎辉，男，1981年1月22日出生，汉族，住所地广州市海珠区。委托代理人周庆元、刘玉平，分别是广东君厚律师事务所律师和实习人员。被告中国人民人寿保险股份有限公司深圳市分公司，住所地深圳市福田区车公庙绿景纪元大厦**6H.6I.6J.6K。负责人谢海平，总经理。委托代理人黄俊斌、钟静，均是被告职员，联系地址。原告黎辉诉被告中国人民人寿保险股份有限公司深圳市分公司人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告及其委托代理人周庆元，被告的委托代理人黄俊斌均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告诉称，被告是其所在单位中国移动通信集团广东有限公司（投保人）2013-2015年度“关爱无忧”员工综合保障项目的保险人，其是被保险人之一，保险合同生效日期2014年11月1日。其中被告承保的“关爱无忧”员工综合保障项目中“意外身故、残疾、烧伤项下”因公负伤的最高赔偿限额为800000元。同时被告所出具的《员工VIP专享尊贵服务》承诺“赔少了，公司承诺双倍补偿”。2014年12月19日，其下班途中被他人骑行的自行车撞伤，住院治疗后并经广州市劳动能力鉴定委会员劳动能力鉴定伤残九级，己被认定为工伤。其前述所受意外伤害属被告承保的意外伤害伤残保险的保险责任范围，无任何责任免除情形。2016年5月，其向被告提出伤残保险金支付请求，被告按500000元保额，以《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列残疾程度比例（九级5%）进行残疾保险金支付，即支付25000元（500000元保额×5%）。被告应当按照承保的承诺，以800000保额，《工伤残疾程度与保险金给付比例表》所列残疾程度比例列明（九级20%）进行残疾保险金支付，即应支付160000元(800000元保额×20%)，少支付了135000元。经向保监投诉，被告2016年9月7日补充赔付了15000元给被告（800000元保额×5%赔付比例－已赔付的25000元），依然少赔付120000元给其。被告第一次按照500000元的保额九级5%赔付，第二次按照800000元保额九级5%进行赔付，先后二次的赔付，说明其第一次赔付属“赔少了15000元”，应当按照其“赔少了，公司承诺双倍补偿”的承诺支付补偿金15000元[(800000元－500000元)×5%]。另，依据《保险法》“保险人应按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任”规定，被告应当按照800000元保额，以《工伤残疾程度与保险金给付比例表》所列残疾程度比例列明(九级20%)承担伤残保险金的支付责任，即应支付160000元，被告先后二次的赔付仅支付40000元，少赔付120000元，除应当支付该笔伤残赔偿金支付，亦需按照“赔少了，公司承诺双倍补偿”的承诺支付补偿金120000元。因此，起诉要求被告：1、支付少赔付的意外伤害伤残保险金120000元给其；2、按创新理赔服务差一补二承诺另支付补偿金135000元给其；3、承担本案诉讼费。被告辩称，其确认与原告所在公司中国移动通信集团广东有限公司存在保险合同关系。本案纠纷适用条款以合同正本为准，原告对保险合同理解偏差。合同的签订是双方基于协商而签订的，对合同正文每一条款均由双方确认。原告诉请依据以合同第43页“附表二：工伤残疾程度与保险金给付比例表”与合同第10页“残疾程度与保险金给付比例表”内容矛盾，应以合同第10页表格为准。合同第43页“附表二”是本公司就与普通客户签订合同时所附的标准条款的参照表格。移动公司作为本公司长期合作的大客户，被保险人类别与一般客户不同，合同条款是本公司与移动公司针对员工特别指定的保险合同，并非标准的普通条款，亦非格式条款。标准条款所承包的疾病范围为29种（合同第61页），额外增加的《条款外增加的重大疾病保障》条款（合同第63页）系移动公司针对自身员工，即本案被保险人所投保的特殊的、额外的约定，是投保人对自身权利的变更，且双方确认，合同有效。标准条款下所附的第九级伤残20%赔付比例应对的是标准条款下29种疾病保险责任，而本次涉案合同额外扩展了42种疾病类型，保险范围的增加自然增加了保险风险。合同对工伤赔付比例进行了限缩是符合逻辑且双方确认的，而非原告单方理解的参照9级伤残对应的20%标准。原告作为合同签订方外的第三人，不应对合同进行非合同签订方本意的偏差解释，合同签订方对于合同的理解法律效力予以确认，保护合同签订双方应有的法律权利。即使合同第43页“附表二”有误，根据合同法误载不害真意原则，合同应当以签订双方理解为准。原告对最高赔付金额理解条款有误。现合同第13页(5)所述“意外事故、残疾、烧伤”项下，因公负伤（以公司名义组织的各种活动，例如公益宣传、外出旅游、球类竞赛等意外事故）的最高赔偿金额限额由400000升提升到800000元，此处有两项错误：1、未提高的限额应与合同第5页所附表格“意外伤害保险”保险赔付金额一致，即500000元。2、与移动公司签订的保险合同所约定的“因公负伤”的概念应当是“以公司名义组织的各种活动，例如公益宣传、外出旅游、球类竞赛等意外事故”，局限于括号内限定的范围，而非“包括以公司名义组织的各种活动，例如公益官传、外出旅游、球类竞赛等意外事故”，是对保险范围的限缩。通常来说，保险范围的限缩带来的是保险赔偿额度的提高，若按照字面理解，与移动公司所签订的合同产生的保险事故绝大多数都属于此合同字面理解下“因公负伤”的概念，对保险人即其是极不公的。本合同所指的“因公负伤”与“工伤”并非同一概念，“因公负伤”是双方对于特定行为下的定义，是双方协商而成的。其已完成赔付行为，对原告第二次赔付行为是基于双方多年合作关系加之被保险人多次向业务部门提起诉求所给予的赔付，不存在所做承诺“差一补二”的“赔少了、赔慢了”情况。因此，其无需赔付任何金额，请人民法院查明事实，依法判决。经审理查明，2013年11月12日，被告（乙方）与中国移动通信集团广东有限公司（甲方）签订《中国移动通信集团广东有限公司2013－2015年“关爱无忧”员工综合保障项目合同》，约定：本合同的投保人为甲方以及与甲方签定劳务协议劳务公司；人身险的保险人为：乙方及其下属分支机构；本合同的被保险人为投保人认为符合其内部规定投保条件的在职员工及其配偶、符合国家计划生育政策的子女；投保人认为符合其内部规定投保条件的劳务派遣工及其配偶、符合国家计划生育政策子女；在职员工及其配偶、子女，由甲方作为投保人向乙方投保，劳务派遣工及其配偶、子女，由和甲方签定劳务协议的劳务公司作为投保人统一向乙方投保；保险协议期限为两年，保费逐年支付：合同第一年为2013年11月1日零时起至2014年10月31日二十四时止；合同第二年为2014年11月1日零时起至2015年10月31日十四时止；本合同经双方授权代表签字并加盖单位公章后生效；合同中的特约与保险条款规定有冲突的，以本合同为准；（6.2）保险责任和保险金额见下表：员工本人人身保障的意外伤害保障的保险金额/赔付限额500000元/人；（7.1.1⑤）意外伤害保障：被保险人因意外伤害事故导致身故、残疾或烧伤，乙方给付身故保险金或按比例给付残疾保险金（详见下表社保伤残定级标准）；身故保险金、残疾保险金和烧伤保险金累计给付金额以保险金额为限；残疾程度与保险金给付比例表：残疾等级九，给付比例5%；（7.2.1）人身综合保障保险项下特别约定：（5）“意外身故、残疾、烧伤”项下，因公负伤（包括以公司名义组织的各种活动，例如公益宣传、外出旅游、球类竞赛等意外事故）的最高赔偿限额由400000元提升到800000元；残疾理赔由被保险人作为申请人，填写保险金给付申请书，并凭证明和资料向乙方申请给付保险金；（12.5.4）创新理赔服务：推出“差一补二”、“延时补偿”措施；创新理赔服务措施：将针对员工怕理赔“赔少了”或“赔慢了”两个主要担忧我司公开承诺并分别做出保证：“赔少了”，公司承诺双倍补偿；“赔慢了”，即因理赔逾期结案产生的利息，我司承诺“理赔逾期结案支付利息”；第四章相关保险条款：（一）人保寿险团体意外伤害保险（B款）条款：（2.4）保险责任：在本合同有效期内，本公司承担如下保险责任：Ⅱ类残疾保险金：被保险人遭受意外伤害，并且自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害导致《劳动能力鉴定—职工工伤与职业病致残等级》(GB/T16180-2006)所列残疾等级之一者，除本合同另有约定外，本公司按《工伤残疾程度与保险金给付比例表》（见附表二）中所列给付比例乘以该被保险人的残疾保险金额给付残疾保证金；附表二：工伤残疾程度与保险金给付比例表：残疾等级九，给付比例20%；等。原告于2014年3月1日与广州南方人才资源租赁中心签订《劳动合同》，约定：合同期限为从2014年3月1日起至法定的终止条件出现时止；用工单位中国移动通信集团广东有限公司客户服务（广州）中心；派遣期限从2014年3月1日起至2014年12月31日止；等。2014年12月20日，广州市公安局交通警察支队东山大队出具《道路交通事故认定书（简易程序）》，内容为：事故时间2014年12月19日18时15分；事故地点东华西路永胜市场对出路段；当事人（A）陈骏熙，车辆类型自行车（甲）；当事人（B）黎辉；当事人（A）驾驶甲车由西往东行使，当事人（B）步行由北往南行走，因甲车实施非机动车通过人行横道不让行人优先通行的违法行为造成的事故；事故中当事人（B）受伤，受伤人员伤势轻微，各方当事人对交通事故事实和成因无争议；各方经协商未达成协议；当事人（A）全部责任，当事人（B）无责任；等。2015年5月26日，广州市天河区人力资源和社会保障局出具穗天人社工伤认【2015】005494号《工伤认定决定书》，内容为：广州南方人才资源租赁中心工作人员黎辉，2014年12月19日18时15分左右，在下班过马路途中不慎被自行车撞伤。2014年12月19日经广州中医药大学附属骨伤科医院诊断为：左肱骨头骨折、上肢骨折；黎辉受伤的情形符合《工伤保险条例》第十四条第（六）款的规定，认定为工伤；等。2015年7月30日，广州市劳动能力鉴定委员会出具穗劳鉴[2015]016426号《广州市劳动能力鉴定结论》，内容为：被鉴定人黎辉，受伤时间20l4年12月19日，工伤认定的受伤部位或诊断：左肱骨头骨折，上肢骨折；鉴定结论：劳动功能障碍程度九级；停工留薪期从2014年12月19日至2015年6月18日；等。被告出具的理赔受理时间2016年8月4日、理赔完成时间2016年8月11日的《理赔完成通知书》记载：被保险人黎辉因肱骨上端骨折一案提出的理赔申请，本公司已按照保险合同的约定理赔完成；人寿保险团体意外伤害保险（新标准版）-Ⅱ类伤残保险金，理赔结论：给付且保险责任继续有效，意外伤残责任给付25000元；等。原告于2016年8月12日收到被告赔付的保险金25000元。之后，原告因赔付额度和给付比例向中国保监会投诉。被告出具的理赔受理时间和理赔完成时间均为2016年9月7日的《理赔完成通知书》记载：被保险人黎辉因肱骨干骨折一案提出的理赔申请，本公司已按照保险合同的约定理赔完成；人寿保险团体意外伤害保险（新标准版）-Ⅱ类伤残保险金，理赔结论：给付且保险责任继续有效，意外伤残责任给付15000元；等。原告于2016年9月8日收到被告赔付的保险金15000元。原告因要求被告支付少赔付的保险金及按差一补二承诺另支付补偿金而提起本案诉讼。本院认为，被告与中国移动通信集团广东有限公司签订的《中国移动通信集团广东有限公司2013－2015年“关爱无忧”员工综合保障项目合同》是当事人的真实意思表示，内容没有违反法律和行政法规的强制性规定，应为有效合同。上述合同约定：“意外身故、残疾、烧伤”项下，因公负伤（包括以公司名义组织的各种活动，例如公益宣传、外出旅游、球类竞赛等意外事故）的最高赔偿限额由400000元提升到800000元；Ⅱ类残疾保险金：被保险人遭受意外伤害，并且自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害导致《劳动能力鉴定—职工工伤与职业病致残等级》(GB/T16180-2006)所列残疾等级之一者，除本合同另有约定外，本公司按《工伤残疾程度与保险金给付比例表》（见附表二）中所列给付比例乘以该被保险人的残疾保险金额给付残疾保证金；附表二：工伤残疾程度与保险金给付比例表：残疾等级九，给付比例20%。原告是该合同约定的被保险人，其因2014年12月19日的交通事故受伤已经上述《道路交通事故认定书（简易程序）》、《工伤认定决定书》及《广州市劳动能力鉴定结论》认定为原告无责任、工伤及劳动功能障碍程度九级。因此，原告要求被告按最高赔偿限额800000元及给付比例20%对其遭受意外伤害赔付160000元有合同依据。现被告只向原告赔付40000元与合同约定不符。原告要求被告支付少赔付的保险金120000元有理，应予支持。上述合同约定将针对员工怕理赔“赔少了”或“赔慢了”两个主要担忧我司公开承诺并做出保证：“赔少了”，公司承诺双倍补偿。该条款是合同当事人对“赔少了”具有针对性的约定，被告已经实际赔付40000元给原告，少赔付的保险金为120000元，故原告要求被告另支付补偿金135000元中的120000元符合合同约定，应予以支持。原告该项请求的其余部分依据不足，本院不予支持。被告的抗辩理由理据不足，本院不予采纳。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第十四条和《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：一、被告在本判决生效之日起10日内向原告支付保险金120000元。二、被告在本判决生效之日起10日内向原告支付补偿金120000元三、驳回原告的其它诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费5125元,由原告负担301元，被告负担4824元。本案受理费已由原告预付，原告同意被告在履行本判决时将应负担的受理费直接支付给原告。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五天内，向本院提交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广州市中级人民法院。当事人上诉的，应在递交上诉状次日起七日内向广州市中级人民法院预交上诉案件受理费。逾期不交的，按自动撤回上诉处理。审 判 长  郑素梅人民陪审员  侯洁卿人民陪审员  周翠贤二〇一七年十一月十七日书 记 员  许玉婷