上海市浦东新区人民法院民 事 判 决 书（2016）沪0115民初28023号原告：冯连宝，男，1962年11月8日出生，汉族，住天津市。原告：冯红英，女，1965年9月27日出生，汉族，住江苏省东台市。原告：冯红芳，女，1968年2月17日出生，汉族，住江苏省东台市。原告：冯加林，男，1969年8月16日出生，汉族，住上海市浦东新区。上列四原告共同委托诉讼代理人：梅靖，北京君都(上海)律师事务所律师。上列四原告共同委托诉讼代理人：孙乐民，北京盈科(上海)律师事务所律师。被告：上海市东方医院，住所地上海市浦东新区。法定代表人：刘中民，院长。委托诉讼代理人：高力明，男。委托诉讼代理人：黄惠民，上海君康律师事务所律师。原告冯连宝、冯红英、冯红芳、冯加林与被告上海市东方医院(以下简称东方医院)医疗损害责任纠纷一案，本院于2016年4月12日立案受理后，依法适用简易程序。四原告申请进行医疗损害鉴定，后于2017年9月27日公开开庭进行了审理。原告冯加林及四名原告的委托诉讼代理人孙乐明、被告东方医院的委托诉讼代理人高力明、黄惠民到庭参加诉讼。经原、被告同意，延长简易程序的审限二个月。本案现已审理终结。原告冯连宝、冯红英、冯红芳、冯加林向本院提出诉讼请求：判令被告赔偿四原告285,903.10元，包括医疗费127,229.16元、白蛋白费用3,024元、呼吸机租借费1,300元、交通费3,944元、救护车费用4,000元、护理费3,100元、营养费1,240元(20元/天×31天)、住院伙食补助费620元(20元/天×31天)、丧葬费36,946元、死亡赔偿金288,460元(57,692元/年×5年)、误工费4,200元(100元/天/人×14天×3人)、住宿费2,442元，上述共计476,505.16元，按照60%的比例主张；判令被告赔偿四原告鉴定费7,000元、律师费30,000元、精神损害抚慰金50,000元。事实与理由：2015年11月23日，四原告的父亲冯春昶因出现高血压、糖尿病的症状至被告处就诊。入院时精神正常，饮食正常，大小便等都很正常。住院后，先由内分泌科治疗，然后转至心内科，然后再转至神经外科，现已死亡。患者于11月26日在心内科被建议做了心脏支架手术后，出现极度烦躁不安，不愿饮水饮食，大小便失禁。后因脑出血被送入重症监护室，家属被告知病危，最后患者死亡。原告方认为，被告的医疗过错是导致患者死亡的直接原因：一是患者的病象指征不适合心脏支架介入(尤其是药物性洗脱支架)，被告滥用支架是导致患者死亡的主要原因；二是手术医生给患者手术后，没有采取任何监测措施(尤其是一个近八十岁高龄患有严重的高血压、糖尿病、动脉硬化、稳定性冠心病的患者)；三是当班医生对患者的异常状况处置不及时不适当，对患者术前术后的护理措施不得力，未充分考虑患者的病程发展等。被告东方医院辩称，本案已经经过两级医学会的鉴定，被告虽对上海市医学会的鉴定结果不服，但同意对原告诉请的合理部分按照30%的比例承担赔偿责任。患者至被告处就诊，病史显示患者严重感染，患者死亡后未经过尸检，现上海市医学会认定患者是心肌梗塞缺乏相应的依据。对于具体的赔偿项目：白蛋白的费用不认可；交通费认可上海到天津的部分；住宿费的真实性有异议；护理费计算无异议；营养费不认可；住院伙食补助费和营养费重复主张；丧葬费应按照2014年的标准计算；死亡赔偿金，应按照农村标准计算；误工费，原告方未提供证据证明存在误工损失，不予认可。根据当事人双方没有争议的证据，本院确认如下事实：原告冯连宝、冯红英、冯红芳、冯加林系患者冯春昶的子女。2015年11月23日患者冯春昶因“血糖升高10年余，控制不佳1月余”入住东方医院内分泌科。据住院病案记载：患者既往有高血压病史10余年，冠心病史半年，长期服用阿司匹林、倍他乐克、厄贝沙坦等药物。心电图检查提示：窦性心动过缓，ST异常(Ⅰ、aVL水平压低0.5mm、Ⅲ弓背向上抬高0.5mm，V1水平抬高1.0mm，V2、V3弓背向上抬高1.0-2.0mm)，左心室高电压，Ⅲ导联Q波异常。入院时血压184/90mmHg，随机血糖18mmol/L。入院后诊断：2型糖尿病，高血压2级(极高危)，冠心病、心功能Ⅱ级。给予降糖、降血压、抗血小板聚集、稳定斑块、控制心率等治疗。11月24日患者诉胸闷不适，测高敏肌钙蛋白0.031ng/ml(高于正常值)。心内科会诊后考虑冠心病、急性冠脉综合症，心功能Ⅱ级。停用倍他乐克。11月25日患者转入心内科。11月26日超声检查提示：主动脉钙化，少量三尖瓣反流，左室收缩功能正常，双侧颈动脉粥样硬化并斑块形成，双侧颈内动脉、双侧椎动脉血流指数增高。当日下午实施了冠脉造影，提示左冠状动脉主干未见狭窄，前降支未见明显狭窄，左回旋支未见明显狭窄，右冠状动脉近段70%左右狭窄，血流TIMI3级，于右冠近段病变处植入4.0×18mmFirebird支架一枚。术后共用肝素8000u，术后心率、血压平稳，返回病房。其后患者主诉小便次数较多，有烦躁迹象，未予处理。当晚11：20左右患者神志不清，烦躁不安，恶心呕吐，呕吐物可见食物残渣。检查不配合、问诊无应答，双肺呼吸音粗，闻及少量湿罗音，测血压229/149mmHg，心率81次/分，测血糖9.7mmol/L。急行头颅CT检查提示右侧硬膜下血肿，最厚处1.5cm，中线移位9mm，右侧小脑幕积血。转入心内科监护室继续治疗。急邀神经内外科会诊，考虑急性重症颅脑外伤，右侧大脑半球硬膜下血肿，脑挫裂伤，蛛网膜下腔出血。停用抗血小板聚集治疗，停用低分子量肝素钙注射液等，建议给予脱水降颅压、止血药物应用，目前硬膜下血肿有手术指证，同时有手术禁忌症，并告病危。11月27日患者转入脑外科ICU，建议行颅内血肿清除+去骨瓣减压术。检查：神志不清，烦躁，查体不配合，呼之无应答，双侧瞳孔2.5mm，光反射存在，不发音，刺痛肢体定位，右侧肢体肌力4级，左侧肌力5级，双侧巴氏征可疑，血压124/74mmHg，心率91次/分。患方拒绝手术，要求保守治疗，遂予保守和生命支持等治疗。11月29日患者出现呼吸功能不全，并成癫痫持续状态，实施气管插管、呼吸机辅助呼吸。镇静、神经营养、控制颅内压等治疗。12月4日建议气管切开(患方拒绝)。12月6日头颅CT检查提示右侧硬膜下血肿，蛛网膜下腔出血，双侧基底节区、半卵圆区多发腔梗，老年脑改变，蛋白质变性。12月11日复查头颅CT提示右侧额颞顶硬膜下血肿，蛛网膜下腔出血，出血范围较前片略缩小。同日胸部CT提示两肺散在炎症，双侧胸腔积液伴局部外压性肺不张，纵膈淋巴结增多，肺气肿，主动脉硬化。继续控制血压、降颅压、改善微循环、支持等治疗。12月23日复查头颅CT提示：右侧额颞顶硬膜下血肿，出血范围较前片(12月10日)增大，右侧大脑半球受压，中线结构左移；左侧侧脑室内结节状高密度影，积血可能，双侧半卵圆区、基底节区多发腔梗，老年脑改变，蛋白质变性。经考虑后患方仍拒绝手术。12月24日患方自动离院。出院后次日患者不治身亡。本案由本院委托上海市浦东新区医学会进行鉴定，该会于2017年5月18日出具沪浦医损鉴[2016]007号医疗损害鉴定意见书，确认：1、本例不属于对患者人身的医疗损害。2、东方医院在医疗活动中存在：术后观察记录不完善，沟通不充分的医疗过错，但与患者冯春昶死亡的人身损害结果不存在因果关系。并分析认为：1、诊断方面：患者有2型糖尿病、高血压病、冠心病史，入院后出现胸闷，心电图提示：窦性心动过缓，S-T异常(Ⅰ、aVL水平压低0.5mm，Ⅲ弓背向上抬高0.5mm，V1水平抬高1.0mm，V2、V3弓背向上抬高1.0-2.0mm)，左心室高电压，Ⅲ导联异常Q波。B型钠尿肽前体1188ng/L，高敏肌钙蛋白0.031ng/ml。医方诊断为冠心病、急性冠脉综合征有依据，行冠脉造影术+PCI术有指征。2、手术方面：依据PCI治疗指南2012版：对冠心病合并糖尿病患者，使用药物洗脱性支架以减少再狭窄及靶血管血运再次重建。术中见RCA(右冠状动脉)近段70%左右狭窄，植入药物(雷帕霉素)洗脱性支架一枚符合临床诊疗常规。术后患者无胸闷、气急。药物洗脱性支架植入前医方已告知患方并签字。3、术后处置：依据药品说明书，低分子量肝素钙注射液4000u皮下注射每12小时一次、硫酸氢氯吡格雷片75mg口服每日一次、阿司匹林肠溶片100mg口服每日一次，医方使用此些药物有适应症，用法用量均在推荐范围内。且11月24日入院后及11月27日病情变化时，血小板、凝血酶时间、凝血酶原时间、国际标准化比值、活化部分凝血活酶时间、纤维蛋白原均在正常范围内，无明显出血倾向、凝血障碍的表现，如牙龈出血、皮下瘀点瘀斑等。4、死亡原因：患者79岁，有糖尿病、冠心病、高血压病史，有头部外伤史，伴有神志改变，头颅CT提示：右侧硬膜下血肿，蛛网膜下腔出血。医方根据患者临床表现及CT检查结果，多次建议手术治疗；患方选择保守治疗后自行出院，家中病逝。结合病史，推测死因：右侧大脑半球硬膜下脑出血，继发性癫痫，冠心病，PCI术后，心功能Ⅱ级(NAYA)，高血压病2级(极高危)，2型糖尿病，肺部感染，多器官功能不全。因未行尸体解剖，确切死因不明。5、医方缺陷：⑴医方在PCI术后嘱复查心电图，注意观察生命体征、右上肢情况、临床症状变化、有无出血倾向，但术后16：30-23：25之间未见血压等记录。存有术后观察、记录不全的缺陷。⑵神经外科会诊未见详细体格检查记录，如头皮有无挫裂伤、红肿、压痛等，以及受伤机制分析。⑶患者烦躁不安伴尿失禁，医方未予留置导尿。⑷医方与患方沟通不充分，对老年合并糖尿病、冠心病、高血压病的患者行CPI术并发出血风险告知不充分。上述缺陷与患者最终死亡无因果关系。为此，原告方垫付鉴定费3,500元。四原告对上述鉴定不服，申请至上海市医学会进行再次鉴定。本院委托上海市医学会进行再次鉴定，该会于2017年9月1日出具沪医损鉴[2017]188号医疗损害鉴定意见书，明确：1、本例属于对患者人身的医疗损害。2、东方医院在医疗活动中存在手术指证不强，肝素剂量偏大的医疗过错，与患者冯春昶死亡存在因果关系。3、参照《医疗事故分级标准(试行)》，患者冯春昶的死亡的人身医疗损害等级为一级甲等。4、本例医疗损害医方的责任程度为对等责任。专家组分析认为：1、诊断方面：患者系血糖控制不佳入院，住院期间发生胸闷，检查发现心电图ST段异常(V1至V3弓背样抬高)改变、肌钙蛋白增高等，故其急性冠脉综合症(ACS)的诊断有依据，实施冠状动脉造影符合诊疗常规。2、PCI术后患者颅内出血的诊断明确，有确切的血肿清除+去骨瓣减压的手术指证，但因采用了抗凝、抗栓的治疗，存在一定手术风险，家属签字拒绝手术，故放弃了相应救治的机会。但医方存在以下问题：1、依据现有送鉴影像资料，患者的右冠状动脉近段狭窄不足70%，医方实施的冠脉支架植入的手术指证掌握不严谨。2、有关肝素使用方面，医方未能考虑老年患者，应用剂量总体偏大，与其颅内出血发生和严重程度有一定的相关性，同时亦不能排除有自身高血压、糖尿病易发生脑血管病变的影响因素。3、通过现场询问并确认，患者PCI术后有尿频、尿急、烦躁等一系列临床症状，但相关时间段病历记录欠缺，未作出相应处理，表明医方存在术后病情观察不严密之过失。综上所述，医方的上述医疗过失与患者的不良后果之间有因果关系，应承担对等责任。为此，原告方垫付鉴定费3,500元。被告东方医院对上海市医学会的鉴定意见不服，要求上海市医学会就下列问题进行答复：1、鉴定意见书“诊治摘要”，为何隐去“追问病史，家属诉三十分钟前上厕所时不慎跌倒，枕部着地”的内容？2、鉴定意见书“诊治摘要”，“其后患者主诉小便次数较多，有烦躁迹象，未予处理”内容出处？“分析说明”第3条内容推测的依据？3、被告东方医院已经证实患者上厕所时因不慎摔倒后脑着地，基于上述事实专家是否仍认为本案构成患者的人身损害，医方承担对等责任？4、“分析意见”认为“肝素剂量偏大与患者冯春昶死亡存在因果关系”依据何在？2017年11月5日，上海市医学会医疗鉴定工作办公室出具《关于冯春昶与东方医院医疗纠纷一案鉴定事项的复函》，1、有关冠脉支架植入的手术指证掌握问题，专家仔细阅读病历和患者PCI动态影像，其右冠状动脉近段靶病变直径狭窄不超过50%，TIMI血流3级，且未见存在冠状动脉夹层及斑块破裂，在没有IVUS或OCT显示斑块破裂的情况下植入支架。对于高龄的患者，临床医生应考虑到支架植入后一年双联抗血小板治疗所带来的出血风险。因此，专家组认为医方冠脉支架植入的手术指证掌握不严谨的结论相当中肯。2、肝素应用剂量总体偏大。PCI手术时为防止术中血栓形成，常规按照患者公斤体重在PCI开始时应用肝素，一般剂量为70-100U/小时，1小时不能完成手术的，根据ACT结果追加肝素。术前已经在应用低分子肝素皮下注射者，最后一次皮下给药＜8h，无须额外给肝素，如最后一次皮下给药时间为8-12h，额外给予依诺肝素0.3mg/kg静脉滴注。根据手术记录，手术时间为2015年11月26日16：00-16：40，真正开始PCI至手术结束仅40分钟，肝素总量8000U，况且手术前后患者在注射皮下肝素，患者又是79岁高龄(大于75岁为出血高风险人群，应酌减剂量)、体重60公斤。因此，认定医方肝素应用剂量总体偏大的结论，理由充分。3、术后病情观察不严密。根据病史记录，术后首次病程录的时间为2015年11月26日17：00，接下来的病程记录时间为2015年11月27日00：10，其间7个小时无任何病情记录。鉴定时患者家属述患者术后回到病房后不久即出现烦躁症状，医方对此无异议。根据病程记录和鉴定会现场询问判定医方在患者术后观察不严密。另查明，患者2015年11月23日至2015年12月24日入住被告处，实际住院天数为30.5天，产生医疗费127,229.16元(包括伙食费75元)。2015年12月11日、2015年12月20日，患者外购人血白蛋白，花费3,024元。四原告为本次争议聘请律师参加诉讼，花费代理费30,000元。2017年9月16日，上海市化学工业区医疗急救站跨省转运服务中心出具《情况说明》：兹有冯加林的父亲冯春昶2015年12月23日从浦东东方医院出院回江苏东台老家，由我站牌120救护车护送。根据患者冯春昶的病情需要，我站代患者外租台式呼吸机1台及随车医生2名。当时与冯加林谈妥支付的相关费用如下：①救护车费3,500元，我站有收据为证；②呼吸机租借费1,300元；③随车人员回程餐费500元。冯加林当时直接现金支付给随车人员，我站未经手此项费用。再查明，患者户籍地为江苏省东台经济开发区双新村**，户别登记为“家庭户”，双新村原隶属于东台市东台镇，现双新村隶属于江苏省东台经济开发区。患者生前土地被江苏省东台经济开发区征用后为城镇居民，享受城镇医疗保险。本院认为，公民享有生命健康权。患者冯春昶至被告东方医院处就诊，双方由此建立了医疗法律关系。医疗损害赔偿责任的承担，是以医疗行为有无过错以及过错与损害后果之间是否存在因果关系为基本条件。为查明医疗机构及其医务人员在医疗活动中，是否存在违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规等过错造成患者人身损害的行为，应当由医学会予以鉴定。本案的医疗争议经区、市两级医学会鉴定，对是否属于对患者人身的损害结论不同。根据上海法院关于委托医疗损害司法鉴定若干问题的暂行规定明确：经区县医学会鉴定后，当事人仍有异议，经审查，法院认为符合重新鉴定条件的，可委托市医学会重新鉴定。故市医学会作为重新鉴定的机构，其出具的鉴定结论更具有权威性，应当被采纳。根据上海市医学会的鉴定意见：本案对患者的人身医疗损害等级为一级甲等，被告的责任程度为对等责任。综合考虑被告的责任程度和本案的实际情况，确认被告对原告的损失承担50%的赔偿责任。对于具体的赔偿项目，根据原、被告的诉辩意见，确认如下：1、医疗费。经核算相应的票据材料，患者在东方医院的医疗费为127,154.16元，确认医疗费为63,577.08元(12,7154.16元×50%)。2、白蛋白费用。上述费用已实际发生，且有被告处医生医嘱，故被告的意见本院不予采纳，确认白蛋白费用为1,512元(3,024元×50%)。3、呼吸机租借费。上述费用有上海市化学工业区医疗急救站跨省转运服务中心的《情况说明》为证，故确认呼吸机租借费650元(1,300元×50%)。4、交通费。本院根据本案的实际情况予以酌情确认，确认交通费为1,000元。5、救护车费用。根据相关材料，四原告实际支付的救护车的费用为3,500元，故确认救护车费用为1,750元(3,500元×50%)。6、护理费。被告对四原告主张的护理费无异议，确认护理费为1,550元(3,100元×50%)。7、营养费。根据相关规定，受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。受害人死亡的，赔偿义务人除应根据抢救治疗情况赔偿上述相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被抚养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。故被告认为营养费与住院伙食补助费系重复主张的意见，本院不予采纳。确认营养费为610元(40元/天×30.5天×50%)。8、住院伙食补助费。患者的实际住院天数为30.5天，确认住院伙食补助费为305元(20元/天×30.5天×50%)。9、丧葬费。原告的计算有误，本院予以调整，确认丧葬费为19,512元(39,024元×50%)。10、死亡赔偿金。被告认为患者应适用农村标准，根据派出所及居民委员会出具的材料，可以确定患者为城镇居民，故被告的上述抗辩意见，本院不予采纳。原告的计算并无不当，确认死亡赔偿金为144,230元(288,460元×50%)。11、误工费。本院根据本案的实际情况，酌情确认为1,500元。12、住宿费。本院根据本院的实际情况，酌情确认为1,000元。13、鉴定费。确认为7,000元。14、律师费。四原告的主张过高，本院依法予以调整，确认律师费为10,000元。15、精神损害抚慰金。原告的主张并无不当，确认精神损害抚慰金为50,000元。综上，被告应赔偿四原告医疗费63,577.08元、白蛋白费用1,512元、呼吸机租借费650元、交通费1,000元、救护车费用1,750元、护理费1,550元、营养费610元、住院伙食补助费305元、丧葬费19,512元、死亡赔偿金144,230元、误工费1,500元、住宿费1,000元、鉴定费7,000元、律师费10,000元、精神损害抚慰金50,000元，合计304,196.08元。依照《中华人民共和国民法通则》第九十八条，《中华人民共和国侵权责任法》第十五条第(六)项、第五十四条的规定，判决如下：被告上海市东方医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告冯连宝、冯红英、冯红芳、冯加林304,196.08元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费6,893元，减半收取计3,446.50元，由原告冯连宝、冯红英、冯红芳、冯加林共同负担546.50元，被告上海市东方医院负担2,900元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第一中级人民法院。审判员  钱燕二〇一七年十一月二十八日书记员  钱婧附：相关法律条文一、《中华人民共和国民法通则》第九十八条公民享有生命健康权。二、《中华人民共和国侵权责任法》第十五条承担侵权责任的方式主要有：（一）停止侵害；（二）排除妨碍；（三）消除危险；（四）返还财产；（五）恢复原状；（六）赔偿损失；（七）赔礼道歉；（八）消除影响、恢复名誉。以上承担侵权责任的方式，可以单独适用，也可以合并适用。第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。三、《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。