北京市顺义区人民法院民 事 判 决 书（2017）京0113民初361号原告：杨佳利，女，1990年7月10日出生，户籍所在地北京市顺义区，公民身份号码×××。委托代理人：祝永根，北京市京伦律师事务所律师。委托代理人：付桂霞，女，1969年2月10日出生，户籍所在地北京市顺义区。被告：北京市顺义区妇幼保健院，住所地北京市顺义区顺康路1号，统一社会信用代码×××。法定代表人：倪鑫，院长。委托代理人：刘志民，男，1962年9月14日出生，北京市顺义区妇幼保健院医安办主任，住单位宿舍。委托代理人：程芳，北京市玖典律师事务所律师。原告杨佳利与被告北京市顺义区妇幼保健院（以下简称顺义妇幼）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告杨佳利及其委托代理人付桂霞、祝永根，被告顺义妇幼之委托代理人刘志民、程芳到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告杨佳利诉称：杨佳利于2016年初怀孕双胞胎，孕后在顺义妇幼定期检查，孕检结果一切正常。2016年8月9日下午3点半左右，杨佳利自觉身体不适，肚子疼痛、胎动严重且下阴出现白带并伴有血丝，杨佳利担心孩子有问题随即到顺义妇幼就诊，接诊医生听完杨佳利陈述后给杨佳利开了缴费单并听胎心，但听胎心时不负责，没注意到杨佳利是双胎，在杨佳利的提醒下才听了第二个胎心。之后医生让杨佳利去妇科检查分泌物并依据检查结果给杨佳利开了《红核妇洁洗液》以及《硝呋太尔制霉素阴道软胶囊》。杨佳利询问上述药物孕妇是否适用，医生答复可用。杨佳利回家后按医嘱用药。第二日发现下阴出血并有液体流出、急忙到医院治疗，医院行彩超检查时错误的将双胎双胎盘检查为双胎单胎盘，医生查阅彩超结果后要求杨佳利住院并办理住院手续，期间未给杨佳利进行任何保护措施。分诊后医生要求杨佳利引产，杨佳利表示要保胎，医生未予同意。8月11日，医生为杨佳利引产，产出的两个孩子都还活着且第二个孩子胎膜完整。杨佳利认为，顺义妇幼的诊疗行为存在误诊、将先兆流产诊断为阴道炎并按阴道炎予以治疗导致杨佳利未能保留双胞胎，存在重大过错，故诉至法院，要求：1.顺义妇幼赔偿医疗费36800.53元，交通费1000元、护理费1000元、误工费1000元、住院伙食补助费500元、营养费500元、精神损害抚慰金200000元、鉴定费12000元；2.诉讼费由顺义妇幼负担。被告顺义妇幼辩称：认可鉴定结论确定的责任度，同意按照责任比例承担赔偿责任。针对原告具体的诉讼请求，顺义妇幼认为：医疗费应当以实际票面金额为准且仅认可争议诊疗行为期间的费用，即2016年8月9日至2019年8月15日；交通费数额过高，仅认可前述期间内的交通费；护理费无护理医嘱，不认可；误工费无医嘱且无误工收入相关证据，不认可；住院伙食补助费标准认可；营养费不认可，无医嘱；精神损害抚慰金数额过高。鉴定费同意按照过错比例负担。经审理查明：2016年8月9日，杨佳利孕21+周就诊于顺义妇幼，阴道分泌物化验后医方考虑阴道炎并开具了红核妇洁洗液以及硝呋太尔制霉素阴道软胶囊。8月10日杨佳利因“停经21+周，不规律腹痛伴阴道流液2+小时”再次就诊于顺义妇幼，并于第二日行引产手术。杨佳利认为医方诊疗行为存在过错，诉至本院并申请就顺义妇幼的诊疗行为是否存在过错、与其损害后果之间是否存在因果关系申请鉴定。经报请摇号确定，北京通达首诚司法鉴定所出具京通首【2017】临床鉴字第359号法医临床鉴定意见书，分析说明如下：1.2016年8月9日杨佳利主因白带异常就诊于顺义妇幼，医方提取患者阴道分泌物检验，显示白细胞酯酶阳性、过氧化氢阳性，考虑阴道炎有一定的线索。提供的病历资料中记载杨佳利肥胖、多囊卵巢、双胎妊娠，属高危妊娠人群，孕期出现胎膜早破、流产等并发症的风险高于其他单胎妊娠的病历，且在5月5日曾在该院被确诊为先兆流产，并予以保胎治疗。医方在本次门诊过程中对患者重视不够，未检查阴道、宫颈及宫缩情况，不能除外患者存在先兆流产或者宫颈机能不全，使患者失去治疗时机，医方存在缺陷。2.2016年8月9日医方予患者开具红核妇洁洗液以及硝呋太尔制霉素阴道软胶囊，患者回家后自行上药，次日出现胎膜早破。据红核妇洁洗液说明书记载其不良反应、禁忌尚不明确；硝呋太尔制霉素阴道软胶囊说明书记载临床使用本品后可出现轻度外阴灼热、阴道干涩和恶心；孕妇应在医师指导下使用。根据药品说明书记载上述两种药物并非妊娠期禁用，与胎膜早破无关联性；3.2016年8月10日杨佳利主因“停经21+周，不规律腹痛伴阴道流液2+小时”就诊被告医院，门诊检查阴道可见清亮羊水，提示胎膜早破。依据卫生部“十二五”规划教材第8版《妇产科学》记载：胎膜早破的处理原则为：妊娠﹤24周的孕妇应终止妊娠。按照我国围产期标准，孕21+周的胎儿属于流产范围，出生后无生存可能。故当患者杨佳利出现胎膜早破后，及时引产，符合治疗原则。综上分析，杨佳利孕前肥胖、多囊卵巢、双胎妊娠，孕期曾出现先兆流产，为高危妊娠人群，孕期出现胎膜早破、流产等并发症的风险高于其他单胎妊娠的病例。医方在8月9日门诊过程中对患者重视不够，未行必要的体格检查，不能除外患者存在先兆流产或者宫颈机能不全，使患者失去治疗时机，与次日患者出现难免性流产有一定的因果关系，建议医方承担次要责任。鉴定费12000元，由杨佳利支付。该鉴定结论出具后，顺义妇幼对鉴定意见予以认可，杨佳利一方则对鉴定意见提出异议如下：1.8月9日杨佳利就诊时，医方存在误诊、漏诊、用药错误的过错，该过错引发杨佳利流产；2.8月10日杨佳利就诊时，医方未能及时采取保胎措施，导致杨佳利错过了最佳的治疗时机；3.医方8月10日B超诊断杨佳利为双胎单胎盘，但实际杨佳利为双胎双胎盘，仅其中一个胎儿胎膜早破，另外一个完好，故至少应该可以保住一个胎儿，而非两个均流产；4.鉴定结论认定流产的胎儿为无生机儿错误，当时胎儿有生命迹象，医患谈话记录中只是说存活率低，不是无生存可能，故医方应当抢救胎儿，而非直接放弃治疗；5.医方的病历书写存在不规范之处，比如8月9日的就诊仅在产前检查卡上做了简单记录、未书写门诊病历，错误的将产下的胎儿记录为死胎、杨佳利一方三次复印病历均不完全一致等；6.鉴定程序违法，未对8月10日的住院诊疗行为进行评价，认定杨佳利肥胖、多囊卵巢等属于超出鉴定范畴，5月5日先兆流产的就诊治疗不应在本案中予以考虑等。综上，杨佳利一方不认可该鉴定结论并申请重新鉴定。杨佳利主张的医疗费涵盖其2015年至2017年因怀孕、流产后检查以及为再次怀孕而进行的相关检查等费用。上述事实，有当事人陈述、病历、鉴定结论、鉴定费发票等证据在案为证，可以作为认定案件事实之依据。本院认为：根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，就顺义妇幼对杨佳利的诊疗行为是否存在过错、该过错与杨佳利损害结果的因果关系以及医方的责任度问题，经报请摇号确定并委托后，北京通达首诚司法鉴定所出具了鉴定结论，杨佳利一方对鉴定结论持有异议，但本院经审查认为：1.鉴定结论已就医方8月9日及8月10日的诊疗行为进行了相应的评价，其分析认为医方在8月9日的门诊中对杨佳利的病情重视不够，未进行其他检查而使杨佳利失去治疗时机的意见，与杨佳利认为的医方存在误诊、漏诊等过错的意见基本一致；杨佳利主张医方开具的红核妇洁洗液说明书以及硝呋太尔制霉素阴道软胶囊导致其流产，缺乏相关依据，其主张杨佳利属于对硝呋太尔及制霉素过敏者，亦未向本院提交证据佐证；2.8月10日杨佳利就诊时，门诊检查已可见清亮羊水提示胎膜早破，鉴定意见依据教科书认为此种情况下应终止妊娠，杨佳利认为应当进行保胎，但未能就其主张提交证据予以证实；3.杨佳利坚持认为医方8月10日的B超检查错误的诊断为双胎单胎盘、进而未能对胎膜未破的胎儿进行保胎治疗，认为按照当时的情况胎膜未破的胎儿应当可以保住，但未能就此提交充分的依据予以佐证；4.杨佳利坚持认为21+周的胎儿流产后经抢救后可以生存，但未能就此提交依据予以佐证；5.顺义妇幼在病历形成及归档过程中确实存在不足之处，但该不足之处与杨佳利的损害结果之间并无因果关系；6.大多数的医疗损害都是多因一果，是医方诊疗过错与患者自身疾病以及其他可能因素综合作用形成的。本案中，鉴定机构在确定医方责任度时，考虑杨佳利自身肥胖、多囊卵巢、双胎妊娠以及孕期先兆流产等因素，是客观合理的，杨佳利认为属于超范围鉴定，依据不足。综上，本院对于杨佳利的异议主张，均难以支持，对于其重新鉴定的申请，亦不予准许。对于医方应承担赔偿责任的比例，综合确定为40％。根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条的规定，医疗费、交通费、护理费、误工费、住院伙食补助费、营养费、精神损害抚慰金、鉴定费属于杨佳利的合理损失范围。对于上述合理损失的具体数额，本院根据双方一致确认的事实、原告提交的证据以及相关法律规定予以确认，对于其诉讼请求数额过高的部分，本院不予支持。就杨佳利主张的医疗费，考虑到其于争议诊疗行为发生前的医疗费为其正常怀孕产检均应发生的费用，本院不予支持；对于8月9日、10日门诊费用、8月10日至15日住院的费用以及其后短期内复诊的费用，本院予以支持；杨佳利于之后长期就诊治疗的费用，本院不予支持。经过庭审质证，本院审核确认因此事故造成合理损失的项目及具体数额如下：医疗费5947.20元，交通费500元，护理费600元，误工费500元，住院伙食补助费500元，营养费500元，以上由顺义妇幼按照40％的比例赔偿；精神损害抚慰金50000元，由顺义妇幼赔偿；鉴定费12000元，本院作为诉讼相关费用酌定负担。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条之规定，判决如下：一、被告北京市顺义区妇幼保健院赔偿原告杨佳利五万三千四百一十八元八角八分，于本判决生效之日起七日内执行；二、驳回原告杨佳利的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费四千九百一十二元（已由原告杨佳利预交二千三百零四元），由原告杨佳利负担三千七百七十七元，扣除其已交纳的二千三百零四元，余款一千四百七十三元；由被告北京市顺义区妇幼保健院负担一千一百三十五元，于本判决生效之日起七日内交纳。鉴定费一万二千元（已由原告杨佳利全部预交），由被告北京市顺义区妇幼保健院负担，于本判决生效之日起七日内交纳。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第三中级人民法院。上诉期满后七日内仍未交纳上诉案件受理费的，按自动撤回上诉处理。审 判 长  朱建娜人民陪审员  汤红林人民陪审员  刘晓丽二〇一七年十一月十四日书 记 员  石 笑