广东省中山市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）粤20民终4882号上诉人（原审被告）：中华联合财产保险股份有限公司中山中心支公司，住所地广东省中山市。主要负责人：黄晓壮，该公司总经理。委托诉讼代理人：喻阳，男，该公司员工。被上诉人（原审原告）：中山市乐美达金属表面处理有限公司，住所地广东省中山市。法定代表人：卢泽华，该公司董事长。委托诉讼代理人：肖静，广东孚道律师事务所律师。委托诉讼代理人：袁芦生，广东孚道律师事务所律师。上诉人中华联合财产保险股份有限公司中山中心支公司（以下简称中联财保中山支公司）因与被上诉人中山市乐美达金属表面处理有限公司（以下简称乐美达公司）责任保险合同纠纷一案，不服广东省中山市第一人民法院（2017）粤2071民初1565号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年9月13日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。中联财保中山支公司上诉请求：撤销一审判决第一项，改判中联财保中山支公司向乐美达公司支付保险金19369.42元。事实和理由：（一）根据雇主责任保险特别约定第3条，乐美达公司提供的《中山市横栏医院患者费用汇总表》中的自费部分3322.88元应予扣除。（二）根据雇主责任保险条款第二十九条第二款，误工补助1600元应不予赔付。乐美达公司辩称，（一）《中山市横栏医院患者费用汇总表》的自费部分金额并非自费药的金额，自费部分与自费药不是同一概念。中联财保中山支公司未举证证明何为自费药，哪些是自费药。（二）误工补助1600元应予赔付。综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。乐美达公司向一审法院起诉请求：中联财保中山支公司向乐美达公司支付雇主责任保险保险金25320元。一审法院认定事实：2015年10月15日，乐美达公司在中联财保中山支公司投保了雇主责任险（其中每次事故每人死亡伤残的责任限额为25万元、每次事故每人医疗费用责任限额为5万元)，保险期限为12个月，自2015年10月16日0时起至2016年10月15日24时止。中联财保中山支公司经审核后向乐美达公司收取保险费，并向乐美达公司签发了保险单。此外，雇主责任保险保险单特别约定载明：“本保单的医药费指的是工伤意外医疗费。本保单医药费按符合当地社保规定的医疗费用，每人每次事故免赔人民币100元后，余额按100%比例赔偿；投保人数为110人，投保方式为不记名；伙食费和床位费分别以每天50元为限，每次最高赔偿90天，累计最高180天，且仅赔偿实际住院天数；营养费、陪护费、空调费、自费药等不予赔付；发生本保单范围的事故时误工补助费按以下标准赔偿，每人每次事故免赔天数为3天，第4天起按100元/人/天赔偿，每人每年的赔偿限额为18000元，赔偿天数以180天为限，误工补助只负责因住院治疗发生的实际住院天数；伤残赔偿比例如下，一级100%，二级80%……九级5%，十级3%”。雇主责任保险条款第三条载明：“在保险期间内，凡被保险人的员工雇员在中华人民共和国境内（不包括香港、澳门和台湾地区）受雇用期间，因下列情形所致伤、残或死亡，依照中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿：……（二）在上下班途中，受到交通及意外事故伤害；……”。2015年11月14日19时20分，宋超骑自行车沿利吉路由庆丰路往庆益路方向行驶，途经中山市xxx对开左转弯时，遇迎方向邓鉴贤未取得机动车驾驶证驾驶粤Ｊ×××号普通二轮摩托车由小榄巨伦照明往庆丰路方向直行驶至，双方车辆发生碰撞，后粤Ｊ×××号普通二轮摩托车再碰撞到中山市xxx卷闸门，造成车辆、卷闸门损坏，宋超、邓鉴贤受伤的道路交通事故。事后，宋超到中山市横栏医院就医，根据出院记录，宋超入院日期为2015年11月14日，出院日期为2015年12月3日，住院时间19天，出院医嘱：继续服药，继续平卧硬板床3个月，全休3个月，适当功能锻炼，门诊随诊，住院期间陪护1人。宋超住院期间支出医疗费9342.3元。2016年5月13日，中山市人力资源和社会保障局出具了中人社工认[2016]05555号认定工伤决定书，宋超受到的上述交通事故为工伤。2016年9月12日，中山市劳动能力鉴定委员会出具了中劳鉴（2016）03701号劳动能力鉴定书，鉴定宋超在上述交通事故造成的劳动能力障碍程度为九级残疾。2016年9月27日，乐美达公司与宋超达成如下协议：乐美达公司与宋超于2016年9月27日解除劳动关系，双方一致同意乐美达公司一次性向宋超赔偿宋超工伤所致的全部费用25320元[以上金额含一次性医疗补助、一次性就业补助、一次性伤残补助，三项合计13127.7元；停工留薪补助1900元；医疗费9342.3元；住院伙食营养费补助950元等一切工伤赔偿项目]；乐美达公司与宋超一致同意，宋超收到乐美达支付的上述金额后，双方就此事的争议全部终结，双方均不再就此次事故向对方以及其余任何第三方主张任何权利。乐美达公司于2016年9月27日通过网上银行转账向宋超支付25320元。一审法院认为，乐美达公司与中联财保中山支公司签订的雇主责任保险合同是双方真实意思表示，没有违反法律、行政法规的强制性规定，合同合法有效。经中山市人力资源和社会保障局确认乐美达公司的员工宋超涉案所受伤害为工伤。乐美达公司与宋超签订工伤事故赔偿协议书并向宋超赔付了工伤保险待遇款25320元，根据保险合同约定，乐美达公司依法向宋超承担的赔偿责任由中联财保中山支公司按保险合同进行赔付。根据保险单的特别约定，中联财保中山支公司应向乐美达公司赔付下列款项：1.医疗费9242.3元，宋超治疗花费9342.3元，扣除100元免赔额后，按100%赔付；2.伙食费950元（50元/天*19天）；3.误工补助费1600元[100元/天*（19天-3天）]，住院19天，免赔3天，每天按100元赔付；4.伤残赔偿金12500元（25万元*5%），死亡伤残限额25万元，九级伤残赔偿比例为5%；上述合计24292.3元。综上，中联财保中山支公司应向乐美达公司支付保险金24292.3元；乐美达公司的诉讼请求超出上述金额的部分，不予支持。中联财保中山支公司不到庭应诉，视为其放弃答辩、举证、质证、辩论等诉讼权利，应承担相应的诉讼风险，且不影响人民法院对案件的审理。依据《中华人民共和国保险法》第五条、第二十三条、第六十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条之规定，缺席判决：一、中联财保中山支公司于判决发生法律效力之日起七日内向乐美达公司支付保险金24292.3元；二、驳回乐美达公司的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费434元，减半收取为217元，由乐美达公司负担9元，中联财保中山支公司负担208元。二审中，当事人没有提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。对当事人二审争议的事实，本院认定如下：雇主责任保险特别约定第3条载明“发生本保单责任范围内的事故，保险人按中山市城镇职工基本医疗保险的相关药品目录、诊疗项目范围、医疗服务设施范围和支付标准赔偿医疗费；伙食费和床位费分别以每天以50元为限，每次最高赔偿90天，累计最高180天，且仅赔偿实际住院天数;营养费、陪护费、空调费、自费药等不予赔付。工伤门诊医疗费的最高赔偿限额为每人每次事故2000元”。雇主责任保险条款第二十九条（未使用黑体字等醒目方式或以专门章节予以标识、提示）载明“在保险责任范围内，造成员工雇员人身伤亡的，保险人按以下方式计算赔偿：（一）对于每次事故每人死亡伤残的赔偿金额不得超过每次事故每人死亡伤残限额。因同一原因同时导致被保险人多名员工雇员伤残或死亡的，视为一次保险事故。（二）在依据本条第（一）项计算的基础上，保险人的赔偿标准如下：1.死亡赔偿金：在保险合同约定的每人死亡伤残责任限额的数额内赔偿；2.伤残赔偿金：（1）永久丧失全部工作能力：在保险合同约定的每人死亡伤残责任限额赔偿；（2）永久丧失部分工作能力：依保险人认可的医疗机构或鉴定机构出具的伤残程度证明，在保险合同所附《伤残赔偿比例表》规定的百分比乘以每人死亡伤残责任限额的数额内赔偿；（3）经保险人认可的医疗机构或鉴定机构证明，暂时丧失工作能力超过5天（不包括5天）的，在超过5天的治疗期间，每人/天按当地政府公布的最低生活标准赔偿误工补助，以医疗期满及确定伤残程度日先发生者为限，最长不超过1年。如经医疗机构或鉴定机构确定为永久丧失全部（部分）工作能力，保险人按本条伤残赔偿金（1）项或（2）项确定的赔偿金额扣除已赔偿的误工补助后予以赔偿”。本院认为，本案是责任保险合同纠纷。乐美达公司与中联财保中山支公司之间的雇主责任保险合同，是双方真实意思表示，没有违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，双方均应依约履行各自义务。结合双方诉辩意见，本案的争议焦点是：中联财保中山支公司主张医疗费中的自费部分3322.88元及误工补助1600元（合计4922.88元）不应赔付，理据是否充分。经审查，一、虽然雇主责任保险特别约定第3条载明“发生本保单责任范围内的事故，保险人按中山市城镇职工基本医疗保险的相关药品目录、诊疗项目范围、医疗服务设施范围和支付标准赔偿医疗费；……营养费、陪护费、空调费、自费药等不予赔付……”，但该条款的设立目的在于约束被保险人规范、合理用药，避免滥用药物随意扩大损失。本案中，被保险人宋超在正规医疗接受治疗，其所使用的药品及治疗方案由医生决定为治疗所需，中联财保中山支公司根据该条款主张医疗费中的自费部分3322.88元不应赔付，但未举证证实该3322.88元支出超出国家基本医疗保险标准以及并非治疗必需药品，本院不予采纳。二、《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。中联财保中山支公司根据雇主责任保险条款第二十九条第二款主张误工补助1600元不应赔付，但该责任免除条款未使用黑体字等醒目方式或以专门章节予以标识、提示，本案证据亦不足以证明中联财保中山支公司已对该责任免除条款的内容以书面或口头形式向乐美达公司作出明确说明，故该责任免除条款不产生效力，本院对中联财保中山支公司的该项主张不予采纳。综上所述，中联财保中山支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费50元，由上诉人中华联合财产保险股份有限公司中山中心支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长  李少民审 判 员  阮碧婵代理审判员  刘运充二〇一七年十一月二十八日书 记 员  何冠涛