陕西省延安市宝塔区人民法院民事判决书 （2020）陕0602民初3661号 原告安塞军荣油田服务有限责任公司法定代表人：王万山，系该公司总经理。住所地：陕西省延安市安塞区供销商场院内统一社会信用代码：XXXXXXXXXXXXX2242委托代理人，鲁静国、解锋（实习），系陕西尚德律师事务所律师。被告中国人民财产保险股份有限公司延安市分公司负责人：刘小平，系该公司经理。住所地：陕西省延安市宝塔区枣园路西北川第三十四街坊志丹大厦统一社会信用代码：91610600923501268A委托代理人，刘苗苗，系陕西北望律师事务所律师。原告安塞军荣油田服务有限责任公司与被告中国人民财产保险股份有限公司延安市分公司人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，由审判员张虎独任审判，公开开庭进行了审理，原被告委托代理人均到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。原告诉称，被保险人杨某某系原告公司雇佣人员，2019年3月1日，杨某某接受原告方的指派，在志丹县候市XX中心XX沟XX村XX村XX井场装卸设备时坠落导致腿部受伤，随即被送往志丹县人民医院接受救治，于2019年3月6日转入延安大学附属医院接受治疗，经诊断为髌骨骨折，并于同年3月8日在该院进行了髌骨骨折（右）切开复位内固定术，继续在该院住院治疗，杨某某在志丹县人民医院及延安大学附属医院先后共住院28天后（志丹县医院住院5天，延安大学附属医院住院23天），遵从医嘱，出院休养。 2019年10月25日，经志丹县人民调解委员会调解，原告与杨某某达成了赔偿协议，由原告向杨某某赔偿医药费44579.78元，误工费19200元，护理费8000元，住院伙食补助费2400元，营养费1500元，伤残赔偿金66638元，后续治疗费8000元，交通费408.6元，共计153566.38元，目前上述赔偿款项原告已经全部支付给杨某某。2019年1月10日，原告在被告处为包括杨某某在内的工人购买了团体意外伤害险，其中意外身故、残疾给付每人保险金额400000元；意外医疗费用补偿每人保险金额80000元，每次事故门、急诊限额500元，每次事故免赔额100元，给付比例80%；意外住院津贴每人保险金额36000元，每日给付标准200元，每次最高给付津贴日30日，保险期间从2019年1月11日起至2020年1月10日止，杨某某在工作期间意外导致受伤的时间为2019年3月1日，发生在保险期间之内，原告支付了杨某某的全部款项后，按照保险合同的约定，到被告处申请理赔，但被告的理赔金额并不合理，为维护原告的合法权益，依据相关法律规定，提起诉讼，望人民法院支持原告的全部诉请。诉讼请求： 1、请求依法判令被告按照保险合同的约定，赔付原告垫付杨某某医疗费35663.82元（实际住院产生医疗费36656.18元，后续治疗费8000元，共计44656.18元，向杨某某赔付的医疗费为44579.78元X80%=35663.82元）；门诊急诊费400元（实际产生539元，按合同约定每次限额500元X80%=400元）；残疾赔偿金66638元，误工费19200元（120元×160天），护理费8000元（100元×80天），交通费408元；意外住院津贴3900元，包括住院伙食补助费2400元（80元×30天）和营养费1500元，上述共计134209.82元；2、本案诉讼费用由被告承担。被告辩称，原告确系为包括杨某某在内的92人在我公司投保有团体意外伤害保险，根据保单内容原告的主张赔偿项目中意外伤害的医疗费每人为8万元，每次事故的门、急诊限额为500元，每次事故免赔额为100元，给付比例为80%，意外伤害住院津贴每人保险金额3.6万元，每人每日津贴每200元，每次免赔数为3天，每次最高给付日为30日，即原告的损失我公司最多只赔偿医疗费、住院津贴，意外身故、伤残给付的保险金额为40万元，但是该伤残给付必须按照保险合同所附的残疾程序和保险给付比例进行赔偿，杨某某的受伤按照保险合同的约定未达到伤残等级，对原告请求的残疾赔偿金、误工费、护理费均不应予以理赔范围。 经审理查明，2019年1月10日，原告为包括其雇佣人员杨某某在内的92人在被告处投保了团体意外保险，保险合同的保障内容约定：1、意外身故、残疾给付每人40万元；2、意外医疗费用补偿每人8万元，每次事故门、急诊限额500元，每次事故免赔额100元，给付比例80%；3、意外住院津贴每人3.6万元，每人每日津贴给付标准200元，每次免赔日数3天，每次最高给付津贴日数30日，总给付日数180日，保险期限从2019年1月11日起至2020年1月10日止，身故保险金以外的其他保险金受益人为被保险人本人。2019年3月1日，被保险人杨某某为原告在志丹县候市XX中心XX沟XX村XX村XX井场装卸设备时坠落导致腿部受伤，杨某某先在志丹县人民医院住院治疗5天，门诊花费了诊疗费429.3元，后转入延安大学附属医院住院治疗23天，花费了医疗费36656.18元，杨某某出院后又门诊花费了诊疗费1967元，杨某某的伤情2019年7月23日经陕西中金司法鉴定中心鉴定，杨某某右髌骨粉碎性骨折、右侧髌韧带断裂、右侧过节内侧半月板损伤评定为十级伤残，误工期限为160日，护理期限为80日，营养期限为50日，后续治疗费需8000元。2019年10月25日，经志丹县人民调解委员会调解，原告与杨某某达成了赔偿协议，目前赔偿款项已经全部支付给杨某某。以上事实，有安塞军荣油田服务有限责任公司营业执照、团体意外伤害保险保险单、杨某某身份证、居住证、人民调解协议书、陕西尚德律师事务所律师调查笔录、收条2份、志丹县人民医院、延安大学附属医院门诊病历、诊断证明、住院病案、出院病人清单、出院证、司法鉴定意见书、医疗费用票据、证人证言等及当事人陈述等在卷佐证。本院认为，依法成立的合同，自合同成立时生效，合同当事人应当按照合同约定全面履行自己的义务，当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。本案中，原告为包括其雇佣人员杨某某在内的92人在被告处投保了团体意外保险，原告已经给被保险人杨某某赔偿因受伤造成的全部损失，因此原告作为投保人依法有权请求保险人按照保险合同在保险范围内赔偿杨某某赔偿因受伤造成的损失。原告现诉请由被告按照保险合同约定赔偿其已经支付给杨某某赔偿款的诉讼请求，于法有据，本院予以支持，根据原告的诉求及本院审理确定被告应当承担杨某某的损失为：被告以其只应当赔偿原告医疗费和住院津贴，残疾赔偿金、误工费、护理费均不应予以赔偿，被告虽然对杨某某的伤残等级有异议，但并不申请对杨某某的伤残等级进行鉴定，对被告不应赔偿残疾赔偿金、误工费、护理费的辩解理由，本院不予采信。根据原告的诉请及本院的审理确定，被保险人杨某某的损失为：医疗费35663.82元（44579.78元×80%=35663.82元）；门诊急诊费400元（门诊费1706.3元，限额500元，免赔100元）；残疾赔偿金66638元（33319元×20年×10%），误工费19200元（120元×160天），护理费8000元（100元×80天），交通费酌情支持280元，意外住院津贴3900元（住院伙食补助费2400元+营养费1500元），以上共计134081.82元。依据《中华人民共和国合同法》第八条、第四十四条、第六十条、第一百零七条、第三十五条、第四十八条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第三十九条之规定，判决如下：被告中国人民财产保险股份有限公司延安市分公司于本判决书生效之日起三十日内向原告安塞军荣油田服务有限责任公司赔偿134081.82元如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2984元，原告已预交，现减半收取，实际由被告中国人民财产保险股份有限公司延安市分公司负担1492元。如不服本判决，可自收到本判决书之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提供副本，上诉于陕西省延安市中级人民法院。  审  判  员    张  虎   二0二0年八月二十八日  书  记  员    马亚妮  1