湖北省武汉市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）鄂01民终5664号上诉人（原审原告）：周金香，女，1952年5月13日出生，汉族，住武汉市洪山区。委托诉讼代理人：苏红娇，女，1979年6月20日出生，汉族，住武汉市江汉区。上诉人（原审原告）：苏红桥，男，1976年1月17日出生，汉族，住武汉市青山区。委托诉讼代理人：苏红娇，女，1979年6月20日出生，汉族，住武汉市江汉区。上诉人（原审原告）：苏红娇，女，1979年6月20日出生，汉族，住武汉市江汉区。被上诉人（原审被告）：湖北省中医院。住所地：武汉市武昌区花园山4号。法定代表人：涂远超，院长。委托诉讼代理人：邹新蓉，系该院职工。委托诉讼代理人：***，湖北维力律师事务所律师。上诉人周金香、苏红桥、苏红娇因与被上诉人湖北省中医院医疗损害责任纠纷一案，不服湖北省武汉市武昌区人民法院（2018）鄂0106民初18819号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年6月9日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。周金香、苏红桥、苏红娇上诉请求：撤销一审判决，依法改判。本案一、二审诉讼费用由被上诉人负担。事实和理由：1、一审认定事实错误。医院涂改删除会诊记录，依据侵权责任法的相关规定，应推定医院的过错责任。2、司法鉴定意见不应被采信。3、精神抚慰金过低。4、医院应赔礼道歉。5、人血白蛋白费用认定过低。湖北省中医院辩称，一审认定事实清楚，适用法律准确，请求驳回上诉，维持原判。周金香、苏红桥、苏红娇向一审法院起诉，请求判令：1、湖北省中医院赔偿其各项损失共计628,900元（死亡赔偿金414,557元、医疗费用50,891元、人血白蛋白费用15,000元、医疗器具费359元、丧葬费27,951元、被扶养人生活费106,380元、交通及护理费13,762元，合计628,900元）；2、湖北省中医院向其赔礼道歉并支付精神损失费3万元；3、湖北省中医院负担本案鉴定费、诉讼费及相关费用。一审法院认定事实:2017年8月11日，患者苏中花（男，1950年10月29日出生）前往武汉市普仁医院急诊处治疗，门诊诊断：脑血管意外。后苏中花转入神经内科住院治疗，入院诊断：急性脑梗塞、高血压病3级（极高危组）、肾癌待排。经住院治疗20天后，苏中花于8月31日出院，出院诊断：右肾癌待排、慢性肾功能不全、脑梗塞（急性）、高血压病3级（极高危组）。同年8月31日，患者苏中花转入湖北省中医院肾病科继续住院治疗，门诊诊断：中医诊断：慢性肾衰（脾肾气虚兼淤血浊毒症）；西医诊断：慢性肾脏病5期。经住院治疗14天后，苏中花于9月14日出院。出院诊断：中医诊断：慢性肾衰（脾肾气虚兼淤血浊毒症）；西医诊断：慢性肾脏病5期、肾病综合症、肾性贫血、代谢性酸中毒、高磷血症、高血压3级（极高危）、慢性心功能不全（心功能II级）、脑隙性脑梗死。同年9月28日，患者苏中花第二次入湖北省中医院肾病科住院治疗，门诊诊断同前次。苏中花住院治疗6天后于10月4日出院，出院诊断：中医诊断：慢性肾衰病（脾肾气虚兼淤血浊毒症）；西医诊断：慢性肾脏病5期、肾性贫血、代谢性酸中毒、高磷盐酸血症、高血压3级（极高危）、慢性心功能不全（心功能II-Ⅲ级）、脑隙性脑梗死、右肾实性占位、肝囊肿、双肾囊肿、前列腺增生。同年10月8日，苏中花因在家洗澡不慎摔倒，第三次入湖北省中医院住院治疗，入院诊断：中医诊断：慢性肾衰病（脾肾气虚兼淤血浊毒症）；西医诊断：慢性肾脏病5期（慢性贫血、高磷盐酸血症、高尿酸血症、高钾血症）、高血压3级（极高危）、慢性心功能不全（心功能III级）、脑隙性脑梗死、左下肺感染、左肾萎缩、右肾占位××变、肾囊肿、肝囊肿、肾结石。10月10日，因患者苏中花病情严重，行血液透析治疗。10月16日，患者苏中花因病情变化转入ICU监护治疗。12月3日9时20分，苏中花因抢救无效宣布临床死亡，死亡诊断：中医诊断：慢性肾衰病（脾肾气虚兼淤血浊毒症）；西医诊断：慢性肾脏病5期（维持性血液透析状态、慢性贫血、高磷酸盐血症、高尿酸血症，代谢性酸中毒，高钾血症）；高血压病3级（极高危、高血压心脏病、慢性心功能不全、心功能III-IV级）；冠心病（慢性心功能不全、心功能III-IV级）；脑隙性梗死（双侧基底节区、双侧放射冠区、背侧丘脑）；重症××（急性呼吸衰竭）；液气胸；脓毒血症；消化道出血；食道中段隆起糜烂灶，占位可能；慢性糜烂性胃炎（III）级伴胆汁反流；十二指肠球炎；症状性癫痫；右肾占位××变；肾囊肿；肝囊肿；肾结石。该次住院天数为56天。苏中花共计住院76天，花费门诊医疗费778.62元，住院医疗费50,115.96元，医疗费合计50,894.58元。另，2017年10月9日，苏红娇通过京东购买鼎池腹透液恒温小型家用37度腹膜透析液加热恒温保暖箱一个，花费359元。同年10月12日，一审原告遵医嘱购买人血白蛋白两瓶，花费1,000元。同年12月4日，武汉化学工业区建设卫生院出具的《居民死亡医学证明（推断）书》（编号：1601770）载明：“致死的主要疾病诊断：直接死亡原因：肾病（尿毒症）”。本案在审理过程中，一审原告申请对被告湖北省中医院的诊疗行为是否存在过错；如存在过错，该过错与患者苏中花死亡的损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小进行司法鉴定。2019年2月28日，法院依法定程序委托上海润家司法鉴定所进行司法鉴定。2019年10月15日，上海润家司法鉴定所出具沪润司鉴[2019]临医鉴字第38号《鉴定意见书》，鉴定意见为：1.湖北省中医院对被鉴定人苏中花的诊疗过程存在医疗过错。2.其医疗过错与被鉴定人苏中花的损害后果之间存在因果关系，原因力大小为轻微。该鉴定意见分析说明如下：（一）医方的医疗行为是否存在过错。1.第一次住院治疗（2017.8.31至2017.9.14）。根据患者的病史、临床症状和体征以及相关辅助检查，中医诊断：慢性肾衰：脾肾气虚兼瘀血浊毒症，西医诊断:1.慢性肾脏病5期：肾病综合征、肾性贫血、代谢性酸中毒、高磷血症：2.高血压3级（极高危）；3.慢性心功能不全（心功能Ⅱ-III级）：4.腔隙性脑梗死成立。医方给予控制血压、改善循环、纠正贫血、纠正钙磷代谢素乱，纠正酸中毒、调脂稳定斑块、抗血小板聚集、抑酸护胃、结肠透析及对症治疗符合患者的病情。但患者入院时血肌酐671umol/L，肾小球滤过率（估算）6.8m1/min1/73㎡，已经存在肾衰竭，同时还存在肾病综合征、肾性贫血、慢性心功能不全等多种疾病，临床治疗上应当考虑及时进行肾脏替代治疗（血液透析、腹膜透析或肾移植）来积极改善患者的病情进展。入院时医方与患者及家属进行诊疗方案沟通时未告知患者需行肾脏替代治疗，尽管2017.9.5病程记录和2017.9.13出院记录中有肾脏替代治疗的建议，但也只是建议必要时行肾脏替代治疗，同时也未见与患者及家属关于肾脏替代治疗的交流沟通记录。因此医方在治疗方案的制定和告知上存在一定不足。2.第二次住院治疗（2017.9.28至2017.10.4）。患者第二次住院治疗，中医诊断：慢性肾衰病：脾肾气虚兼察血浊毒证。西医诊断:1.慢性肾脏病5期：肾性贫血、代谢性酸中毒、高磷酸盐血症；2.高血压3级（极高危）；3.慢性心功能不全心（功能Ⅱ-Ⅲ级）；4.腔隙性脑梗死；5.右肾实性占位；6.肝囊肿；7.双肾囊肿；8.前列腺增生。诊断有病史、临床症状和体征以及相关辅助检查支持。医方给予控制血压、纠正贫血、利尿消肿、减轻心脏负荷、稳定斑块、抗血小板聚集、补钙降磷、纠正水电酸碱失衡等治疗均符合患者的病情。医方虽然一直建议进行肾脏替代治疗，但签署的诊疗方案知情同意书里未见关于肾脏替代治疗的相关告知记录，也未见与患者及家属关于肾脏替代治疗方案的沟通交流的书面记录，因此医方在告知治疗方案方面存在一定不足。3.第三次住院治疗（2017.10.8至2017.12.3）。医方根据患者病史既往治疗经过，结合临床症状和体格检查情况，入院中医诊断：慢性肾衰病，脾肾气虚兼瘀血浊毒证。西医诊断:1.慢性肾脏病5期：慢性贫血，高磷酸盐血症，高尿酸血症，高钾血症；2.高血压病3级（极高危）；3.慢性心功能不全（心功能Ⅲ级）；4.腔隙性脑梗死（双侧基底节区、双侧放射冠区）；5.左下肺感染；6.左肾萎缩；7.右肾占位××变；8.肾囊肿；9.肝囊肿；10肾结石成立。入院后，完善相关检查，并根据患者的病情变化补充诊断为维持性血液透析状态；高血压心脏病；冠心病；重症××急性呼吸衰竭；液气胸；脓毒血症；消化道出血；食道中段隆起糜烂灶；占位可能；慢性糜烂性胃炎（Ⅲ级）伴胆汁反流；十二指肠球炎；症状性癫痫。入院后给予抗感染、控制血压、纠正贫血、利尿、稳定斑块、抗血小板聚集、纠正水电酸碱平衡及血液透析等治疗，当患者出现意识模糊、烦躁不安、呼吸困难时，及时转入ICU监护治疗。针对患者出现的严重肺部感染、贫血、心功能衰竭、消化道出血、症状样癫痫发作等症状体征，及时给予胸腔闭式引流、呼吸机呼吸支持、输血等对症支持治疗。并根据患者出现的病情变化，及时遨请呼吸内科、内分泌科、皮肤科、脑病科、胸外科等科室进行专科会诊。医方此次诊疗过程中诊断、治疗、抢救及时到位，处理得当，虽然未能挽救患者的生命，但尽到了应尽的责任和义务。此次住院治疗未见医方有明显的诊疗过错。（二）医疗过错与损害后果之间的因果关系及原因力大小。1.关于苏中花的损害后果分析。根据提供的鉴定材料，被鉴定人苏中花因“发现血肌酐升高4年”先后三次到湖北省中医院住院治疗，医院给予抗感染、控制血压、纠正贫血、利尿消肿、纠正水电解质和酸碱平衡及血液透析等治疗。2017.12.3.9:20被鉴定人苏中花经临床抢救无效死亡。死亡即被鉴定人苏中花的损害后果。2.医疗过错与患者损害后果之间的因果关系及原因力大小。根据提供的鉴定材料，被鉴定人苏中花因“发现血肌酐升高4年”先后三次到湖北省中医院住院治疗。患者第一次入院时已经存在肾衰竭，为终末期肾病，同时存在肾病综合征、肾性贫血、慢性心功能不全等多种疾病，肾脏替代治疗（血液透析、腹膜透析或肾移植）是目前能有效缓解和控制患者病情的治疗方案，医方陈述材料中陈述已向患者及家属交待病情和告知需行肾脏替代治疗，患者及家属要求暂行药物保守治疗的经过，但患者第一、二次住院期间签署的诊疗方案知情同意书里未见医方关于肾脏替代治疗的相关告知记录，也未见与患者及家属关于肾脏替代治疗方案沟通交流的书面记录，因此医方在诊疗方案的制定和告知上存在一定过错。患者三次到湖北省中医院住院治疗的出入院时间间隔明显缩短，表明其病变进展较快。患者的死亡，是其自身疾病发展转归，但患者在第一、二次住院治疗时未能及早进行肾脏替代治疗，在一定程度上不利于其终末期肾病的治疗，也在一定程度上影响了患者疾病发展进程的有效延缓和控制。综合考虑被鉴定人自身疾病基础和发展转归、患者及家属的医从性和医疗过错，分析认为医方的医疗过错与被鉴定人苏中花的损害后果之间存在因果关系，原因力大小为轻微。一审另查明，周金香系苏中花之妻，苏红桥系苏中花长子、苏红娇系苏中花次女，除一审三原告外，苏中花无其他第一顺位继承人。苏中花生前为武汉平煤武钢联合焦化有限责任公司职工，且参与武汉市城镇职工基本医疗保险（社会保障号：900599045）。一审法院认为，上海润家司法鉴定所于2019年10月15日出具的沪润司鉴[2019]临医鉴字第38号司法鉴定意见书，系经法定程序委托，原被告提交的鉴定材料经双方当事人质证，在鉴定过程中，鉴定机构充分收集了证据，举行了听证，鉴定机构及鉴定人员具有相关资质，鉴定程序合法规范完备，结论科学，本院对上述鉴定意见予以采信。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”的规定，根据上海润家司法鉴定所出具的司法鉴定意见书，湖北省中医院在对苏中花的诊疗过程中存在过错，其过错与被鉴定人苏中花的损害后果之间存在因果关系，原因力大小为轻微，故湖北省中医院应对苏中花的死亡后果承担相应的赔偿责任。综合考虑湖北省中医院医疗过错与患者苏中花死亡损害后果之间的因果关系以及原因力大小，并考虑苏中花本身存在的原发疾病的情况下，法院酌定湖北省中医院承担10%的民事赔偿责任。根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十七条、第二十八条、第二十九条，法院对一审原告方的损失分析认定如下：1.医疗费：52,253.58元。根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据，经核算医疗费票据，法院确认苏中花共计花费门诊医疗费778.62元，住院医疗费50,115.96元，合计50,894.58元。一审原告主张15,000元的人血白蛋白费用，但仅向法院提交1,000元的医疗费票据及注射单，不足以证明苏中花住院期间为购买人血白蛋白花费15,000元的事实，故法院仅对该票据载明的1,000元医药费予以确认。关于一审原告主张的医疗器具费359元，该医疗器械于苏中花第三次住院期间购买，属苏中花因病情需要所产生的医疗费用，有一审原告向法院提交的购买凭证为据，法院予以确认。综上，法院确认一审原告的医疗费总计为52,253.58元。2.护理费：8,099.1元。一审原告向法院主张护理费，但未向法院提交相关证据证明，法院结合苏中花住院天数76天，并参照2019年度湖北省居民服务、修理和其他服务业在岗职工人均年平均工资收入标准计算，护理费为8,099.1元（38,897元/年÷365天×76天）。3.交通费：800元。根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。法院根据苏中花住院治疗的天数酌情认定为800元。一审原告主张因鉴定听证会所产生的交通费672元，不属于因就医或者转院治疗所产生的费用，法院不予支持。4.丧葬费：27,951元。一审原告主张丧葬费为27,951元，未超出法律规定的标准，法院予以支持。5.被扶养人生活费：被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁；被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分。本案中，苏中花于2017年12月3日死亡，其配偶周金香65周岁，据周金香庭审自认，周金香以务农为生。周金香没有证据证明其丧失劳动能力且无生活来源，故法院对一审原告主张的被扶养人生活费不予支持。6.死亡赔偿金：414,557元。死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。苏中花死亡时67周岁，据一审原告向法院提交的苏中花生前单位开具的武钢工人退休审批表及武汉市城镇职工基本医疗保险病历材料，法院按照2019年度湖北省城镇居民人均可支配收入计算，一审原告诉请未超出法律规定，法院予以支持。7.精神损害赔偿金：10,000元，法院酌情认定精神损害赔偿金10,000元。8.关于一审原告主张湖北省中医院向其赔礼道歉的请求。法院认为，湖北省中医院作为医方，为患者提供医疗服务，拯救患者生命，虽患者苏中花最终因医治无效死亡，但其死亡的损害后果主要是其自身疾病发展的结果，湖北省中医院医疗过错的原因力大小仅为轻微，根据湖北省中医院的过错程度，法院对一审原告的该项诉讼请求不予支持。9.鉴定费：18,000元。此项费用为一审原告确定其损失的必需支出，有其提供的鉴定费发票为据，法院予以支持。法院确认一审原告方的损失为：医疗费52,253.58元、护理费8,099.1元、交通费800元、丧葬费27,951元、死亡赔偿金414,557元、鉴定费18,000元，以上共计521,660.68元，湖北省中医院承担10%的民事赔偿责任，即52,166.07元（521,660.68元×10%），精神损害抚慰金10,000元，合计62,166.07元。综上，法院依据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十七条、第二十八条、第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决：一、湖北省中医院于判决生效之日起二十日内赔偿周金香、苏红桥、苏红娇各项损失共计人民币62,166.07元；如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。二、驳回周金香、苏红桥、苏红的其他诉讼请求。一审案件受理费3,639元，由周金香、苏红桥、苏红娇承担3,275.1元，由湖北省中医院负担363.9元。二审期间，各方均未提交新证据。二审查明的事实与一审一致。本院认为,关于司法鉴定意见的问题，案涉司法鉴定系人民法院委托，作出司法鉴定意见的鉴定机构及鉴定人具备司法鉴定资质，鉴定程序合法，结论客观合理，一审据此酌定湖北省中医院的赔偿责任无不妥。上诉人苏红娇等主张司法鉴定意见不应被采信，因依据不足，本院不予支持。至于苏红娇等主张医院涂改病历的主张，因证据不足，本院不予支持。关于周金香的被抚养费生活费的问题，因苏红娇等未提供周金香无生活来源且丧失劳动能力的相关证据，一审不予支持并无不妥。关于人血白蛋白费用的问题，一审根据苏红娇等提交的票据予以支持并无不妥。上诉人苏红娇等提出超出上述费用的主张，因无证据证明，一审不予支持并无不妥。关于赔礼道歉的问题，因鉴定意见明确湖北省中医院仅为轻微过失，故一审不予支持并无不妥。另，苏红娇等关于一审酌定精神抚慰金过低的主张，因无法律依据，本院不予支持。综上所述，周金香、苏红桥、苏红娇的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3639元，由周金香、苏红桥、苏红娇负担。本判决为终审判决。审判长 李 行审判员 叶 钧审判员 何义林二〇二〇年九月二日书记员 熊雪婷