托克托县人民法院民事判决书（2017）内0122民初55号原告：郭小清，职工，住托克托县。原告：畅小伟，学生，住托克托县。二原告委托诉讼代理人：李远兵，内蒙古远舰律师事务所律师。被告：刘彦平，双河镇南火盘村刘彦平卫生室法定代表人，住托克托县.被告：杜彩霞，无业，住托克托县.二被告委托诉讼代理人：李建峰，内蒙古德隆律师事务所律师。被告：内蒙古自治区托克托县医院。法定代表人：安永平，院长。委托诉讼代理人：范月琴，内蒙古自治区托克托县医院医师。委托诉讼代理人：陈浩，内蒙古立浩律师事务所律师。原告郭小清、畅小伟与被告刘彦平、杜彩霞、内蒙古自治区托克托县医院（以下至判决主文前简称托县医院）医疗服务合同纠纷一案，本院2017年1月12日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告郭小清、原告郭小清、畅小伟的委托诉讼代理人李远兵、被告杜彩霞、被告杜彩霞、刘彦平的委托诉讼诉讼代理人李建峰、被告托县医院的委托诉讼代理人范月琴、陈浩到庭参加诉讼。本案现已审理终结。郭小清、畅小伟向本院提出诉讼请求：1、请求人民法院依法判令三被告连带给付二原告各种费用合计210508元；2、请求本案诉讼费用由被告承担。事实与理由：二原告的近亲属畅军2016年11月2日上午9:00时由于身体不适（咳嗽、气喘、流鼻血、腹胀、腹痛、腹部膨大、皮肤发黄、全身无力）来到刘彦平开设的"南火盘村刘彦平卫生室"就诊，当时接诊的是刘彦平的妻子杜彩霞，杜彩霞诊断畅军感冒咳嗽，并给畅军开具3组液体（0.9%生理盐水250毫升+克林霉素0.9克+地塞米松2毫克+病毒唑400毫克，0.9生理盐水250毫升+炎琥宁0.4克，5%葡萄糖250毫升+清开灵20毫克）。杜彩霞一共给畅军治疗5天（11月2日-11月6日）。11月7、8日在病情没有任何好转的情况下杜彩霞劝解畅军回家休息2天，11月9日上午9：00畅军自感身体不适来托县医院就诊，托县医院入院诊断（1）呼吸性碱中毒；（2）支气管炎？（3）血小板减少待查。11月11日出院诊断为：肝硬化？2016年11月15日15:25分畅军转到内蒙古医科大学附属医院救治，入院诊断：肝硬化、脾大？血小板待查。经过附属医院抢救，已经病情危重，随时有心脏呼吸骤停可能，没有生还迹象，经过大夫劝解于2016年11月12日出院，出院诊断：1、慢性肝衰竭；2、肝硬化、肝功能失代谢期；3、门静脉高压，脾功能亢进；4、肺感染；5、肝肾综合症？6、消化道出血？后于当日下午17点在内蒙古附属医院死亡。原告认为三被告没有尽到合理诊疗义务，导致二原告亲属畅军失去最佳治疗机会，最后医治无效死亡。三被告在畅军的死亡过程中存在一定诊疗过错，故而三被告应依法承担应有侵权责任。为此，原告提起本案诉讼。附费用明细：1、死亡赔偿金611880元（30594×20＝611880元）；2、精神抚慰金：50000元；3、丧葬费：28938元（4823×6＝28938元）；4、近亲属处理丧葬交通、食宿、误工费：3000元；5、医疗费用：1964＋5889＋24＝7876元。以上合计701695元，请求承担30%的侵权责任。故而请求承担210508元。刘彦平、杜彩霞辩称，郭小清、畅小伟要求其承担赔偿责任没有事实和法律依据，应依法驳回原告的诉讼请求，理由如下：一、本案是医疗损害赔偿案件，根据法律规定，侵权责任赔偿基于四个条件，要有因果关系，在医疗机构有过错的情况下才承担责任。而本案中，原告家属畅军死亡原因应该由司法鉴定机构作出的鉴定结论才能予以确定医疗机构是否违反诊疗行为，证明医务人员有明显的过错，且畅军死亡后也没有尸检，在鉴定机构没有对死亡的因果关系做鉴定。所以针对刘彦平、杜彩霞的诉讼没有死亡原因、没有因果关系、没有过错认定，应当驳回原告的诉讼请求。二、根据托克托县卫生和计划生育局作出的《托克托县卫生和计划生育局关于郭小清投诉南火盘村刘彦平卫生室问题的答复》得出的结论是：1、无法判断南火盘村刘彦平卫生室任用杜彩霞进行了诊疗活动；2、无法判断患者死亡是由该村卫生室延误病情导致；3、根据收集的证据，无法认定杜彩霞直接为患者进行了诊疗行为。同时原告方在法庭审理的过程中并没有提出证据能够证明畅军的死亡原因与被告方有因果关系。畅军在刘彦平诊所从11月2日-6日诊疗5天后，其症状已经消失便回家休养，不知是何原因，两天后也就是11月9日前住托克托县医院进行治疗，当时急诊科大夫的第一诊断是肺部感染，肝功能衰竭是在托县医院用现代化大型医疗设备进行了如CT、血常规等一系列检查分析后才得出的，而作为一个村卫生室，就现有医疗条件医疗水平都无法诊断出其患有肝功能衰竭的病症。根据《侵权责任法》第57条规定："医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。"第60条规定："患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：（三）限于当时的医疗水平难以诊疗。"因此，刘彦平、杜彩霞依法也不应对畅军的死亡承担责任。综上所述，在医疗行为中，只有医疗机构医护人员存在明显过错才承担责任，根据庭审的举证，刘彦平、杜彩霞没有任何过错，不承担任何责任。托县医院辩称：郭小清、畅小伟要求托县医院赔偿其亲属畅军死亡的各项费用之诉没有任何事实和法律依据，故请人民法院依法驳回其无理诉求。具体理由如下：一、本案因无法做出死亡原因及因果关系的鉴定结果，故无法确定各方是否存在过错，应依法驳回原告诉讼请求。患者畅军于2016年11月12日下午在内蒙古自治区医科大学附属医院住院治疗时死亡，死亡后家属未做任何尸体检验并已安葬，导致其死亡原因无法确定。在死亡原因未确定的情况下，更无法确定各方的诊疗行为与其死亡结果是否存在因果关系，以及因果关系的程度，故在无法做出死亡原因及因果关系鉴定的情况下，我院作为中途接收畅军治疗不到两天时间的医疗机构，及到我院就诊前一直在刘彦平卫生室进行输液及口服药物（具体用药不详）治疗的刘彦平以及畅军后转入的内蒙古自治区医科大学附属医院住院治疗，并在附院治疗死亡的三个医疗机构均无法确定是否存在医疗过错，故本案应依法驳回原告的诉讼请求。二、我院在诊疗过程中的诊疗行为没有任何过错，不承担任何责任。患者：畅军，男性，46岁，托县黄河湿地中滩村农民，因20天前受凉后出现频繁咳嗽咳痰的现象，曾在当地诊所输液及口服药物后（具体不详）效果不佳，并出现精神萎靡、消瘦，及活动后气短的现象，近阶段上述症状加重，并伴有鼻衄的现象，于2016-11-0911:20来我院检查治疗。述既往有锁骨骨折及胃穿孔行胃穿孔修补手术病史，有长期、大量酗酒史。入院后查体：体温36.5度，脉搏96次/分、呼吸19次/分、血压110/90mmHg。入院后血气分析：酸碱度7.46，二氧化碳分压23.8mmHg，氧分压70.8mmHg，游离钙0.93mmol/L，红细胞压积54.10%，红细胞外液体的碱储-7.3mmol/L，碳酸氢根浓度16.6mmol/L，二氧化碳总量17.3mmol/L，血液超碱量-5.2mmol/L。血常规：中性粒细胞百分比80.7%，淋巴细胞百分比14.6%，血红蛋白182g/L，红细胞压积54.2%，平均红细胞体积99.4fL，平均红细胞血红蛋白含量33.4pg，血小板数目46×109/L，血小板压积0.053%，大血小板数目21×109/L（因患者进水食，不能进行肝功生化和腹部彩超检查，此项检查定于次日进行）。起病后无晕厥抽搐、无发热及夜间呼吸困难发生，无腹痛腹泻发生，不思饮食。大小便基本正常。血小板减少的原因我院考虑1.中重度感染；2.肝功能异常；3.血液病.4其他不明原因。并就相关检查向家属交待病情）入院后暂给予吸氧、卧床休息、及抗生素（左氧氟沙星）及保肝（复方甘草酸苷）治疗。当天夜间患者病情平稳，未再鼻衄，能进食，精神状态尚可。2016-11-0915：14肺部CT诊断意见:1双肺纹理增强；2.考虑轻度脂肪肝；请结合临床。下午医院向其儿子畅小伟反复交待病情，其爱人郭小清当时已经开始打麻将，经电话告知后述其来不了，畅小伟于下午4-5时回家取钱缴纳押金。第二天（2016-11-10）其兄弟及妹妹来医院后我院再次交待病情，并建议转院，家属（其爱人郭小清未出现）均向我院主管医生表示暂完善相关检查后再商议。11月10日上午9:37分，化验降钙素原3.65ng/mL。09:42复查血常规：中性粒细胞百分比78.3%，淋巴细胞百分比16.0%，血红蛋白181g/L，红细胞压积53.8%，平均红细胞体积99.2fL，平均红细胞血红蛋白含量33.3pg，血小板数目30×109/L，血小板压积0.031%，大血小板数目×109/L。10:23报告尿常规：细菌计数16.87/ul，粘液丝49.71/ul。快速血糖：快速血糖6.66mmol/L。血脂全项：甘油三酯2.73mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇0.59mmol/L，同型半胱氨酸30.8umol/L。肝功能：谷丙转氨酶237.1IU/L，总蛋白57.1g/L，白蛋白31.8g/L，总胆红素166.1umol/L，间接胆红素27.1umol/L，直接胆红素139.0umol/L，碱性磷酸酶882.1IU/L，总胆汁酸96.0umol/L，谷氨酰转肽酶1710.4IU/L，谷草转氨酶757.8IU/L，乙肝病毒表面抗原阳性（+）。电解质分析：二氧化碳结合力19.68mmol/L，阴离子间隙23.95mmol/L。甲功五项：游离三碘甲状腺原氨酸1.71pmol/L。因化验结果异常，特别是肝功能化验谷氨酰转肽酶1710.4IU/L，谷草转氨酶757.8IU/L为危急值，故当班主治医生许小红接到报告后立即再次向家属交待病情危急，并亲自带患者前往功能科再次完善肝胆脾等相关检查。肝胆胰脾彩超诊断意见:肝大，肝慢性损伤改变--肝硬化，胆囊壁水肿增厚，门静脉内径扩张，门静脉内低回声--考虑血栓形式？癌待除外，腹腔积液。再次交代病情危重，建议转院治疗，其家属（兄妹）及畅军考虑下午去上级医院比较仓促，再次和我院主管医生协商暂时继续在我院住院一夜，并想第二日晨起前往上级医院检查治疗。（期间其爱人郭小清一直未出现）。后於2016-11-11日晨起5时左右前往呼市治疗。综上，患者在入院后，我院医师及时进行了全身查体及检查，给患者做了血、尿常规化验、生化化验、肺部CT、腹部彩超等一系列检查。根据检查结果对患者的疾病诊断明确，即肝大，肝慢性损伤改变--肝硬化，胆囊壁水肿增厚，门静脉内径扩张，门静脉内低回声--考虑血栓形式？癌待除外，腹腔积液。在我院住院不到2天，治疗得当，入院后立即给予吸氧、喹诺酮类类抗生素、复方甘草酸酐注射液治疗，均符合肝硬化的治疗原则，未使用加重病情及诱发病情的药物。检查及时、有效、交代病情及时，多次，故治疗过程无任何差错。及时向患者及家属交代了病情，并立刻建议转上级医院治疗，患者在我院治疗不足2天也及时转到上级医院治疗。因此，我院在诊疗过程中的诊疗行为没有任何过错，不承担任何责任。一、病理分析及诊断和治疗原则结合病史及相关检查最后肝硬化的诊断，肝硬化是由一种或多种原因引起的、以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节为组织学特征的进行性慢性肝病，早期无明显症状，后期因肝脏变形硬化、肝小叶结构和血液循环途径显著改变，临床以门静脉高压和肝功能减退为特征，常并发上消化道出血、肝性脑病、继发性感染等死亡。肝硬化的病因1.病毒性肝炎；2.酒精；3.胆汁淤积4.循环障碍5.药物或化学毒物6.免疫疾病7.寄生虫感染8.遗传和代谢疾病9.营养障碍10.原因不明；而肝硬化包括代偿期、失代偿期。在失代偿期中出现1.肝功能减退：消化吸收不良，营养不良、黄疸、出血和贫血、内分泌失调、不规则低热、低白蛋白血症表现；2.门静脉高压：腹水、门-腔侧支循环开放（食管胃底静脉曲张、腹壁静脉扩张、痣静脉扩张、腹膜后吻合支曲张、脾肾分流）、脾功能亢进及脾大。容易并发1.上消化道出血（食管胃底静脉曲张出血、消化道溃疡和急性出血性糜烂性胃炎）、门静脉高压性胃炎；2.胆石症；3.感染（自发性细菌性腹膜炎、胆道感染、肺部、肠道及尿道感染）；4.门静脉血栓形成或海绵样变；5.电解质和酸碱平衡紊乱；6.肝肾综合征；7.肝肺综合征；8.原发性肝癌；9.肝性脑病等。鉴别诊断：1.引起腹水和腹部膨隆的疾病（结核性腹膜炎、腹腔内肿瘤、肾病综合征、缩窄性心包炎和巨大卵巢囊肿）2.肝大（除外原发性肝癌、慢性肝炎、血吸虫病和血液病）；3.肝硬化并发症（上消化道出血应与消化道溃疡、糜烂性出血性胃炎、胃癌鉴别；肝性脑病应与低血糖、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症鉴别；3.肝肾综合征与慢性肾小球肾炎、急性肾小管坏死等鉴别；肝肺综合征与肺部感染、哮喘鉴别）。肝硬化治疗；1.保护或改善肝功能（去除或减轻病因、慎用损害肝脏的药物、维护肠内营养、保护肝细胞）.门静脉高压症状及其并发症的治疗（腹水：限制钠水、经颈静脉肝内门腔分流术、排放腹水加输白蛋白、自发性腹膜炎等）2.食管胃底静脉曲张破裂出现的治疗及预防3.其他并发症的治疗（胆石症：应以保守治疗为主，因避免手术；感染、门静脉血栓：抗凝、溶栓、TIPS；肝硬化低钠血症：肝肾综合征；肝肺综合征：吸氧；）4.手术；5.患者教育：（1.休息；2.酒精及药物：严格禁酒、不易服用不必要且疗效不明确的药物；3.进食：不易过快、过多、不易辛辣和粗糙、保持大便通畅、不要用力排大便；4.食物：易消化、产气少的粮食为主；5.钠水的摄入：低盐饮食；6.避免感染；）综上所述，患者在我院治疗期间，化验、检查及时，诊断正确，治疗得当，同时向患者、家属交代病情及时、多次，及时建议患者转院，故我院在整个诊疗过程中不存在任何过错，不承担任何责任，故请求人民法院依法驳回原告的诉讼请求。郭小清、畅小伟围绕诉讼请求依法提交的证据为：1、户口簿和卫生室证书及乡村医生证书，证明本案畅军并非南火盘村民。刘彦平卫生室仅仅服务南火盘村民，对畅军无接诊权利义务。刘彦平村医证书诊疗时未年检。2、《托克托县卫生和计划生育局关于郭小清投诉南火盘村刘彦平卫生室问题的答复》和处方及录音和《内蒙古医科大学附属医院病危通知书》，证明：①、刘彦平处方书写不规范，没有病情诊断随意用药，用药不规范，不符合乡村医生用药目录，刘彦平使用非专业人员接诊，刘彦平没有尽到转诊义务；②、畅军治疗过程及死亡过程。3、托县医院病历、内蒙古医科大学附属医院病历、内蒙古医学院附属医院住院病人费用分类汇明细表，证明托县医院存在诊疗过错。4、医疗单据，证明本案原告支出医疗费用7876元。刘彦平、杜彩霞为支持其答辩理由，向本院提交的证据为《托克托县卫生和计划生育局关于郭小清投诉南火盘村刘彦平卫生室问题的答复》，证明患者死亡并非被告诊疗行为延误病情所致。郭小清、畅小伟对该证据的真实性认可，对证明目的不认可，认为该证据证明刘彦平用药不规范，诊疗不规范。托县医院对该证据认可。本院对该证据的真实性予以认定。托县医院为支持其答辩理由，向本院提交的证据为托县医院《住院病历》及《内蒙古医科大学附属医院出院记录》，证明患者在托县医院接受治疗的经过及托县医院在诊疗过错中没有任何过错。郭小清、畅小伟对该证据拟证明问题不认可，认为该病历可以证明诊断延误，病历书写不规范，医院存在过错。刘彦平、杜彩霞对该证据认可。本院对托县医院所举证据的真实性予以认可。很据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2016年11月2日上午9时，畅军（郭小清丈夫、畅小伟父亲）由于身体不适到刘彦平开设的双河镇南火盘村刘彦平卫生室就诊，从2016年11月2日至2016年11月6日，畅军在该卫生室接受治疗5天，用药为每天3组液体（①0.9%生理盐水250毫升+克林霉素0.9克+地塞米松2毫克+病毒唑400毫克；②0.9%生理盐水250毫升+炎琥宁0.4克；③5%葡萄糖250毫升+清开灵20毫升）。2016年11月9日上午，畅军到托县医院住院治疗。托县医院病历的患者主诉记载：20天前受凉后出现频繁咳嗽咳痰现象，曾在当地诊所输液及口服药物后（具体不详）效果不佳，并出现精神萎靡、消瘦，及活动后气短的现象，近阶段上述症状加重，并伴有鼻衄的现象。托县医院入院诊断为：①支气管炎？②呼吸性碱中毒；③血小板减少原因待查。由于病情危重，托县医院建议尽快转院治疗。2016年11月11日，畅军出院，出院诊断为：肝硬化？2016年11月11日上午，畅军转入内蒙古医科大学附属医院治疗，入院诊断为：肝硬化？脾大？血小板待查。2016年11月12日畅军出院，出院诊断为：1、亚急性肝衰竭；2、慢性乙型病毒性肝伴肝硬化，肝功能失代偿期腹水；3、门脉高压，脾功能亢进；4、低蛋白血症；5、肺感染；6、肝肾综合症？7、消化道出血？后因病情进一步加重，畅军于2016年11月12日下午17时许死亡。郭小清于2016年11月16日到托县医院卫生和计划生育局反映关于"南火盘刘彦平卫生室"使用非卫生技术人员，延误病情，导致严重后果的问题，托克托县卫生和计划生育局于2016年11月30日作出《关于郭小清投诉南火盘村刘彦平卫生室问题的答复》，结论为："经我局执法人员多次调查双方当事人员，走访周边群众，均未找到有力的证据证明患者畅军首次就诊是由南火盘村卫生室负责人刘彦平妻子杜彩霞进行诊疗工作。因患者死亡，医患双方又各执一词，其他旁证也未能获得，所以我局无法判断当时具体情况。综上所述，一是我局无法断定南火盘村刘彦平卫生室任用杜彩霞进行了诊疗的活动。二是无法判断患者死亡是由该村卫生室延误病情所导致。三是对该卫生室处方书写不规范问题，卫生局将按照相关法律法规给予相应处罚。四是根据我局目前收集的证据，无法认定杜彩霞直接为患者进行了诊疗行为，所以建议郭小清同志走司法程序解决该次医疗纠纷。"在本案审理过程中，郭小清、畅小伟申请对畅军在刘彦平诊所和托县医院治疗期间诊所和托县医院是否尽到诊疗义务进行鉴定。本院联系多家鉴定机构，鉴定机构均以无法鉴定为由退回了郭小清、畅小伟的鉴定申请。本院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利后果。因郭小清、畅小伟未能提交证明对方在履行医疗合同中存在过错或应承担民事责任的证据，本院对郭小清、畅小伟的诉讼请求不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：驳回郭小清、畅小伟的诉讼请求。案件受理费4457元，由郭小清、畅小伟负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于呼和浩特市中级人民法院。审判长郝麟书人民陪审员刘海平人民陪审员郭勇二〇一七年十一月十六日书记员 李婷婷