辽宁省沈阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）辽01民终8668号上诉人（原审原告）：李政华，男。委托诉讼代理人：韩伟静，辽宁良友律师事务所律师。上诉人（原审原告）：李印，男。委托诉讼代理人：韩伟静，辽宁良友律师事务所律师。上诉人（原审原告）：李森，男。委托诉讼代理人：韩伟静，系辽宁良友律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：中国医科大学附属第一医院。法定代表人：尚红，该院院长。委托诉讼代理人：姜曼，辽宁开宇律师事务所律师。委托诉讼代理人：于立荣，女。上诉人李政华、李印、李森与被上诉人中国医科大学附属第一医院（简称医大一院）医疗损害责任纠纷一案，不服沈阳市和平区人民法院作出的（2017）辽0102民初5833号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年8月16日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理，本案现已审理终结。李政华、李印、李森上诉请求：1、请求撤销原审判决1至六项；2、重新审理，认定被上诉人承担本例医疗损害的主要责任；3、判令被上诉人赔偿上诉人医疗费用、死亡赔偿金、丧葬费用、复印费用共计467,255.17元（按总额667,507.39元的70%计算）；4、判令被上诉人赔偿上诉人精神损害抚慰金5万元；5、判令被上诉人赔偿上诉人鉴定人员出庭质证费用5000元；6、一、二审诉讼费用由被上诉人承担。主要事实理由：1、原审判决本案被上诉人责任认定为20%有失公允，被上诉人医疗行为存在重大过错，应承担本例医疗损害的主要责任；2、原审判决将精神抚慰金按比例分摊，于法无据；3、鉴定人员出庭质证费用虽法律没有明确规定，但应比照证人出庭费用的承担方式来承担，既有败诉方本案被上诉人承担。4、﻿在二审庭审中上诉人增加上诉理由，提出在一审查明的事实和鉴定中心对于被上诉人方认定的医疗行为中，对于在注射肝素纳药物之前违反了该药物的用药注意事项，没有进行凝血酶时间的检测，导致在注射肝素纳后出现脑出血，对于医方的这一过错请求法院予以认定。医大一院二审辩称，同意一审判决。本案一审是已经过北京明正鉴定，故关于被上诉人所有的医疗过错都应以鉴定结论为准，对于上诉人主张的鉴定中并未认定的过错是不能成立的，原审依据该鉴定结论判令被上诉人承担20%的责任已经是轻微责任的高限，所以上诉人要求将责任比例提升至70%没有依据，另外关于鉴定人出庭质证费用，一审时是上诉人方申请鉴定人出庭，并且出庭后也并未推翻鉴定结论，所以该费用理应由上诉人方自行承担，但原审仍对此费用被上诉人也按比例承担已经是对上诉人的最大保护，综上，请求二审法院驳回上诉人上诉请求。李政华、李印、李森在一审诉称：1.判令被告赔偿原告：（1）医疗费用18,218.39元，（2）死亡赔偿金（622,520元）、丧葬费（26,729元）二项赔偿额的70%款额45,474.3元，（3）精神损害赔偿金5万元、（4）住宿费1000元、（5）交通费3000元、（6）病案复印费40元；2.请求依法判令被告承担本案的诉讼费1557元、鉴定费16000元以及鉴定人员出庭费用5000元。事实与理由：2016年8月2日，患者那某到被告处进行常规检查，被以冠心病，不完全心绞痛收入院治疗。患者入院时专科检查的各项指标状态良好。8月4日，被告为患者做冠状动脉造影术，术前，患者血压为181/110mmHg，含服开博通降压药后，血压159/89mmHg。术中为患者鞘内注射肝素钠，患者出现脑部大面积出血，术后靠呼吸机维持到8月5日18时50分，患者死亡。本案经过法院委托的司法鉴定机构作出的鉴定意见认为，被告方承担医疗过错的轻微责任，原告方认为，该鉴定意见不能够成为认定案件事实的根据。被告医务人员存在严重过错，在患者身体不适宜进行手术时，患者血压高达180，没有对该情况告知原告方及患者本人，仍进行手术，术中所用的肝素钠是导致患者脑出血出现的直接原因。被告方采取的急救措施不当，造成患者术后已无自主呼吸，只能靠呼吸机维持无意义生命的延续状态。患者在撤掉呼吸机后即没有了生命体征，可见被告为患者用呼吸机维持呼吸只是为了稳定家属情绪，欲盖弥彰以证明自己无过错。被告方的过错行为给原告带来了巨大的精神痛苦，原本以检查结束后带患者旅游的想法成了永远的痛。原告方向法院提起诉讼，请求支持全部的诉讼请求。﻿一审法院认定的事实，患者那某系原告李政华之妻，原告李印、李森之母。那某于2016年8月2日以“反复后背痛伴乏力7年，加重半年”为主诉至被告处住院治疗，门（急）诊诊断为“冠状动脉样硬化性心脏病”，入院后经检查确定诊断为“冠心病、不稳定型心绞通、冠脉造影及支架植入术后，高血压3级（很高危）、糖尿病”。2016年8月3日临时医嘱为“拟明日于局麻下行冠状动脉造影术及必要时PCI术”。那某于2016年8月4日在被告处行冠状动脉造影术，手术记录记载：“患者取平卧位，常规碘伏消毒，铺无菌巾，心电监护示：血压181/110mmHg，心率74次/分，给予开博通25mg含服，5分钟后血压降至159/89mmHg，给予2%利多卡因局麻，穿刺右桡动脉成功，以短导丝导入6F鞘，鞘内注射肝素纳3000单位抗凝，以RadialTIG导管行选择性冠状动脉造影，结果详见冠脉造影报告单。建议PCI治疗。交代PCI手术过程中患者出现尿意，随后突发口周及双下肢麻木，伴有吐字不清，监护示：血压180/100mmHg迅速上升至230/113mmHg，心率78次/分，立即静注亚宁定12.5毫克，静注过程中患者血压上升达到213/105mmHg，伴有恶心未吐，出汗，给予呋塞米40毫克，亚宁定12.5毫克静脉注射，患者血压下降至191/105mmHg，患者出现头胀、恶心、失语、意识障碍及左侧肢体活动不灵，考虑脑血管意外，再次静注亚宁定12.5毫克，呋塞米60毫克，静点甘露醇125毫升，观察患者血压下降不明显，予以硝普纳50微克/分钟静脉泵入，向家属交代病情后，联系急诊CT科，立即行头部CT检查。拔除导管及动脉鞘，压迫止血，该手术为一级手术。”术后当日经颅脑CT平扫（64排），放射诊断报告单显示：患者那某右侧基底节区脑出血，破入脑室，请结合临床。第二日8月5日放射诊断报告单显示同上。2016年8月5日补充诊断：“1：再次冠状动脉造影术后、心律失常（偶发房早、短阵房速）、高血压病3级（很高危）、糖尿病、脑出血；心肺复苏术后；气管插管呼吸机辅助通气。”2016年8月7日补充诊断：“2：心律失常（窦性停搏、交界性异搏、室性心动过速、室颤）；循环呼吸衰竭；电除颤术后；低血压。”临时医嘱单显示，院方于2016年8月5日10：58分、15：12分、15：50分、16：31分进行院内会诊，并采取抢救措施，患者那某于2016年8月5日去世，死亡证明书载明原因为“脑出血”。患者那某在被告处共产生医疗费18,218.39元。三原告提供复印费发票一份证明产生复印费40元。本案中，经原告申请和一审法院委托，北京明正司法鉴定中心对本案诊疗行为进行鉴定，该中心于2017年2月23日作出京正[2016]临医鉴字第466号司法鉴定意见书，鉴定意见为：中国医科大学附属第一医院对那某的诊疗行为存在注意义务履行不足的过错，与患者死亡后果之间存在轻微因果关系，医疗过错行为起轻微作用。原告为进行本次鉴定支出鉴定费16,000元。京正[2016]临医鉴字第466号司法鉴定意见书分析意见为：（一）医方的医疗行为是否存在过错。1、关于诊断、治疗方案的选择。患者那某，主因“反复后背痛伴乏力7年，加重半年”入院，临床诊断“冠心病、不稳定型心绞通、冠脉造影及支架植入术后，高血压3级（很高危）、糖尿病”正确，存在造影适应症，无绝对禁忌症。2、关于告知。患者入院完善相关检查后，医方制定诊疗计划后对患方进行了相关风险告知（包括脑血管意外、颅内出血、神经系统损伤等）并取得了书面签字同意，符合规范。但根据病历记载，医方术前未行Grace等评分，如做相关评估可能更充分与患方进行沟通，避免患方不理解，存在不足。3、关于治疗。医方完善检查后给予抗血小板聚集、扩冠、控制血压、降糖等治疗及低盐低脂糖尿病饮食，符合临床技术操作规范。但根据医嘱记载，对于本例高血压患者而言，医方采用氯化钠注射液作为溶剂使用，存在缺陷，注意义务履行不足。冠脉造影前，医方给予阿司匹林、波立维双联抗血小板制剂及鞘内注射肝素钠等属于冠脉造影标准路径且未超剂量使用。根据病历记载及听证会问询获知，患者术前两日血压为159/85mmHg、159/81mmHg；由病房接入导管室测血压为162/88mmHg，8：50临时医嘱给予开博通12.5毫克含服；患者上手术台后，血压181/110mmHg，11：18临时医嘱给予开博通25.0毫克含服，5分钟后血压降至159/89mmHg，局麻后造影。造影结束后交待PCI手术过程中患者出现尿意，随后突发口周及双下肢麻木等急性脑卒中临床表现，血压由180/100mmHg迅速上升至230/113mmHg，立即予以抢救治疗。综上，本例患者存在高血压病（很高危），虽非冠脉造影禁忌症，但围手术期血压监控欠积极，血压欠稳定，存在缺陷和不足。4、关于抢救。患者突发脑出血后，医方立即给予降压、脱水药物等治疗，予以急诊头部CT检查明确诊断，并请神经外科、神经内科、感染科等多科室会诊，考虑患者病情进展迅速、生命体征不平稳及自身心脏基础疾患等情况，权衡外科手术风险-收益，外科手术风险较大，医方诊疗行为未违反临床技术操作规范。（二）过错与损害后果之间是否存在因果关系及其参与度。本例患者死亡后未行尸检，未获得死亡原因的病理学诊断。但根据现有病历记载、影像学片所示及听证会问询获知，推断认为本例直接死亡原因为高血压脑出血。患者那某，中老年女性，既往高血压病史10余年，糖尿病史4年，5年前冠状动脉造影及支架植入术后，临床诊断不稳定型心绞痛，为进一步检查冠状动脉血管病变程度和范围以及原支架内是否存在再狭窄等情况需冠状动脉造影，必要时行PCI术。由于合并上述各种因素，本例属特殊人群，医方应尽到更为谨慎的注意义务。由于冠脉造影采用局麻，患者术前多有情绪波动并诱发血压升高，较难避免。结合患者术前、术日血压波动情况及医方相应处置措施并造影结束后患者突发脑出血的实际情况，分析认为：本例中老年女性，高血压、糖尿病、冠心病史多年，动脉基础较差，且术前需常规抗血小板、抗凝治疗，出血风险增大，容易诱发颅内高血压小动脉瘤出血。综合患者基础疾患、合理医疗方案的风险性以及医院级别和医疗水平等各种因素考虑：本例冠状动脉造影虽无绝对禁忌症，但医方围手术期血压监控欠积极，血压欠稳定，应用氯化钠注射液作为溶剂使用，注意义务履行欠充分，诊疗行为存在不足，与患者死亡后果之间存在轻微因果关系，即：损害后果绝大部分由其他因素造成，医疗过错行为起轻微作用。原告申请鉴定人出庭接受质询并支付鉴定人出庭质证费5000元。鉴定人于2017年5月23日致庭接受质询，对原告质询意见进行了解答。另查明，三原告提供沈阳市铁西区公证处出具的（2017）沈西证民字第3326号公证书证明,那某结婚一次，配偶是李政华，二人婚生两名子女：李印、李森。辽宁省抚顺市新宾满族自治县永陵镇头道堡村村民委员会及辽宁省抚顺市新宾满族自治县公安局永陵派出所出具证明两份，证明那某的母亲系伊某、父亲系那某某，伊某于2002年9月27日去世。辽宁省抚顺市新宾满族自治县公安局永陵派出所出具注销户口证明一份，载明那某某于2010年5月25日去世。三原告提供户口本证明，死者那某户别系非农业家庭户口，去世时年满59周岁。上述事实，有原、被告的当庭陈述笔录，三原告提交的户口本复印件、辽宁省抚顺市新宾满族自治县永陵镇头道堡村村民委员会及辽宁省抚顺市新宾满族自治县公安局永陵派出所出具证明两份、注销户口证明一份、京正[2016]临医鉴字第466号《司法鉴定意见书》、公证书复印件、死亡证明复印件一份、鉴定费票据、出庭质证费发票、住院病案、医疗费票据复印件、复印费发票等证据在卷佐证，经庭审质证及审查，一审法院予以确认。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，应由医疗机构承担赔偿责任。本案中，原、被告就争议的诊疗行为已经北京明正司法鉴定中心进行鉴定，结论为中国医科大学附属第一医院对那某的诊疗行为存在注意义务履行不足的过错，与患者死亡后果之间存在轻微因果关系，医疗过错行为起轻微作用。结合鉴定意见和质证情况，一审法院酌定被告向原告承担20%的赔偿责任。关于赔偿的具体数额，一审法院对原告主张的损失赔偿请求中合理部分，予以支持。具体如下：1、医疗费。结合三原告提供的医疗机构出具的医药费发票、结算明细单、手术记录等，确认患者那某在被告处共产生医疗费18,218.39元，被告应承担的医疗费数额为3643.68元[18,218.39元×20%]。2、死亡赔偿金。死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入按二十年计算，被告应承担该项费用为124,504元（31,126元/年×20年×20%）。3、丧葬费。参照辽宁省丧葬费标准26,729元，被告应承担该项费用为5345.80元（26,729元×20%）。4、精神损害抚慰金。根据法律规定，侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。本案中，被告医大一院对患者那某进行医疗诊治时，存有一定过错，给三原告造成了一定精神损害，为补偿及抚慰受害人精神上造成的损害，赔偿义务人应当给予相应的精神损害赔偿。精神损害赔偿应结合侵权人的过错程度、侵权行为造成的后果以及当地平均生活水平等因素综合考虑，一审法院酌定被告赔偿原告精神损害抚慰金20,000元。5、复印费。三原告提供发票证明该项费用为40元，本院予以支持，被告应承担该项费用为8元（40元×20%）。6、鉴定人员出庭质证费。根据相关法律规定，当事人对鉴定意见有异议，或者人民法院认为鉴定人有必要出庭作证，鉴定人应当出庭作证。本案中，由于三原告对鉴定意见有异议，故鉴定人出庭质证，并产生相关费用5,000元，该笔费用由被告按比例承担1000元（5000元×20%）。7、为司法鉴定支出的鉴定费、交通费及住宿费。为进行本案鉴定，原告向鉴定机构交纳鉴定费16,000元，由于系因鉴定发生的必要合理费用，本院支持原告的诉讼请求，由被告予以承担。关于三原告主张的交通费和住宿费，尽管原告未能提供证据，综合考虑本案案情及原告至北京进行鉴定的具体情况，本院酌定被告承担原告交通费及住宿费合计1000元。一审法院判决：一、被告中国医科大学附属第一医院赔偿原告李政华、李印、李森医疗费3643.68元；二、被告中国医科大学附属第一医院赔偿原告李政华、李印、李森死亡赔偿金124,504元；三、被告中国医科大学附属第一医院赔偿原告李政华、李印、李森丧葬费5345.80元；四、被告中国医科大学附属第一医院赔偿原告李政华、李印、李森精神损害抚慰金20,000元；五、被告中国医科大学附属第一医院赔偿原告李政华、李印、李森鉴定人员出庭质证费1000元；六、被告中国医科大学附属第一医院赔偿原告李政华、李印、李森复印费8元；七、被告中国医科大学附属第一医院赔偿原告李政华、李印、李森鉴定费16,000元；八、被告中国医科大学附属第一医院赔偿原告李政华、李印、李森交通费及住宿费1000元；上述一至八项，共计171,501.48元，由被告中国医科大学附属第一医院于本判决生效之日起十日内一次性给付原告李政华、李印、李森。九、驳回原告李政华、李印、李森的其他诉讼请求。如果被告未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，向三原告加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1557元（已经减半收取，原告垫付），由被告中国医科大学附属第一医院负担。本院二审期间，上诉人与被上诉人均没有提交新的证据，本院二审查明的事实与一审法院认定一致。本院认为：关于上诉人提出原审判决本案被上诉人责任认定为20%有失公允，被上诉人医疗行为存在重大过错，应承担本例医疗损害的主要责任的上诉主张。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，应由医疗机构承担赔偿责任。本案中，上诉人与被上诉人就争议的诊疗行为已经北京明正司法鉴定中心进行鉴定，结论为中国医科大学附属第一医院对那某的诊疗行为存在注意义务履行不足的过错，与患者死亡后果之间存在轻微因果关系，医疗过错行为起轻微作用。一审法院结合鉴定意见和一审庭审中质证情况，酌定被上诉人向上诉人承担20%的赔偿责任，本院认为并无不足，上诉人的该项上诉理由并不充分，证据不足，本院不予支持。关于上诉人提出原审判决将精神抚慰金按比例分摊，于法无据的上诉主张。根据法律规定，侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。本案中，医大一院对患者那某进行医疗诊治时，存有一定过错，给上诉人造成了一定精神损害，为补偿及抚慰受害人精神上造成的损害，赔偿义务人应当给予相应的精神损害赔偿。一审法院结合被上诉人的过错程度、侵权行为造成的后果以及当地平均生活水平等因素综合考虑，酌定被上诉人赔偿上诉人精神损害抚慰金20,000元，本院认为并无不当，上诉人的该项上诉理由并不充分，证据不足，本院不予支持。关于上诉人提出鉴定人员出庭质证费用虽法律没有明确规定，但应比照证人出庭费用的承担方式来承担，即由败诉方本案被上诉人承担的上诉理由。上诉人在一审申请鉴定人出庭接受质询并支付鉴定人出庭质证费5000元。鉴定人于2017年5月23日出庭接受质询，对上诉人质询意见进行了解答，一审法院采信鉴定结论，认定上诉人支付的5000元由被上诉人按比例承担1000元，本院认为并无不当，上诉人的该项上诉理由并不充分，证据不足，本院不予支持。关于上诉人提出在一审查明的事实和鉴定中心对于被上诉人方认定的医疗行为中，对于在注射肝素纳药物之前违反了该药物的用药注意事项，没有进行凝血酶时间的检测，导致在注射肝素纳后出现脑出血，对于医方的这一过错请求法院予以认定的上诉主张。上诉人的这一主张，并没有提供足够的证据予以支持，该项上诉理由并不充分，证据不足，本院不予支持。第二审人民法院应当围绕当事人的上诉请求进行审理，故对当事人没有提出上诉请求的部分，不再审理。原审法院判决认定事实清楚，适用法律正确，处理并无不当，本院应予维持。本院依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3114元，由上诉人上诉人李政华、李印、李森负担。本判决为终审判决。审判长  王庆利审判员  冯立波审判员  孔祥政二〇一七年十一月二日书记员  赵明川本案判决所依据的相关法律《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条：第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。