四川省宜宾市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川15民终1809号 上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司厦门分公司。住所地：福建省厦门市思明区湖滨南路55号禹洲广场16楼、17楼、2006单元、21楼A(01单元)、F-G单元。 负责人：潘亮，总经理。 委托诉讼代理人：杨超，四川君合律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：郭廷群，女，1980年出生，汉族，住四川省珙县。 委托诉讼代理人：陈大连，珙县巡场法律服务所法律工作者。 上诉人中国平安人寿保险股份有限公司厦门分公司（以下简称平安保险厦门分公司）因与被上诉人郭廷群保险纠纷一案，不服四川省珙县人民法院(2020)川1526民初367号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年8月21日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理，现已审理终结。 平安保险厦门分公司向本院上诉请求：1.撤销四川省珙县人民法院(2020)川1526民初367号民事判决，查明事实后依法改判；2.一、二审案件受理费由郭廷群负担。事实和理由：1.一审判决对保险公司提出的重新鉴定申请未予采纳属适用法律错误,交通事故纠纷中伤残是按照《人体损伤致残程度分级》标准进行鉴定，但保险合同中约定伤残按《人身保险伤残评定标准》，属不同的事实，应当进行重新鉴定；2.按伤残等级对应的比例给付保险金的条款系保险合同责任条款，而非免除保险人责任的条款，保险公司无需承担提示和明确说明义务；3.平安保险厦门分公司一审中提交了《投保申请确认书》《投保提示书》《电话回访录音》三组证据，证明投保时向投保人交付了保险条款，说明了保险条款尤其是免责条款；4.一审判决认定郭廷群实际收到保险条款的时间为2015年9月1日，进而认定郭廷群在8月27日签署《投保申请确认书》《投保提示书》时没有收到保险条款明显错误，混淆了收到保险条款和收到保险单的概念；5.一审判决遗漏《电话回访录音》这份重要证据；6.一审判决计算医疗保险金时，将后续医疗费11000元纳入责任范围与保险合同约定不符。 郭廷群辩称，1.本人经过两次鉴定，伤残等级为九级，且经人民法院生效判决书确定，驳回鉴定申请并无不当；2.依据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款的规定，按伤残等级对应的比例给付保险金的条款应认定为免除保险人责任的条款；3.平安保险厦门分公司提交的证据不能证明其尽到了告知义务；4.保险代理人在履行告知义务时，应将其销售保险的保单结合对应的保险条款，对被保险人作出能够理解的解释，但其2015年9月1日才送达保单，郭廷群在未收到保单的情况下，不能确认条款与保单是否对应，更无法理解相应的条款含义；5.《电话回访录音》是在保险代理人引导下作出的回答，保险公司并未尽到告知义务，并不是郭廷群真实意思表示。 郭廷群向一审法院起诉请求：1.判决平安保险厦门分公司赔付意外伤残保险金200000元、意外医疗保险金20000元、住院费用补偿1600元，共计221600元；2.本案诉讼费由平安保险厦门分公司负担。 一审法院认定事实如下：2015年8月27日，郭廷群向平安保险厦门分公司的代理人周开秀提交了人身保险投保书，与周开秀订立《人身保险（个人渠道）投保提示书》《电子投保申请确认书》，向平安保险厦门分公司交纳了第一年的保险费7711.17元后，平安保险厦门分公司于2015年9月1日向郭廷群送达了《保险单》。郭廷群持有的《人身保险合同》文本共123页，由《保险单》《主要保险利益摘要表》《现金价值与减额交清保额》，以及郭廷群所投险种的《保险条款》《人身保险投保书》《电子投保申请确认书》《人身保险（个人渠道）投保提示书》和保险费发票等文件装订成册组成。其中保险单载明了以下内容：保险合同号码为Ｐ300000011547511；合同成立及生效日为2015年8月27日00:00;投保人为郭廷群、被保险人为郭廷群；生存保险金受益人为郭廷群100%、身故保险金受益人为法定100%；投保险种为主险平安福（1118）；附加长险有平安福重疾15、长期意外13、豁免Ｃ加强版；附加一年期短险有健享人生（Ａ）、意外医疗（Ａ）、住院日额07；平安福（1118）保险期间为终身、交费年限为20年、基本保险金额为200000元；平安福重疾的保险期间为终身、交费年限为20年、保险金额为180000元；长期意外的保险期间为35年、交费年限为20年、保险金额为200000元；豁免Ｃ加强版的保险期间为20年、交费年限19年。《人身保险合同》中发票联载明了以下内容：开票日期2015年8月30日，投保人郭廷群，保费缴至日2016年8月27日，保险费金额人民币7711.17元，暂收收据号码ＲＫＢ007887714。郭廷群提供的中国工商银行的借记卡明细清单，证明了郭廷群2019年9月交纳保险费的情况。2019年5月20日7时45分，周光勇驾驶川Ｑ××号小型轿车在省道309线（古高路）248ＫＭ＋800Ｍ处与郭廷群驾驶的无牌轻便正三轮普通摩托车相撞，造成郭廷群受伤及车辆受损的交通事故，事故经珙县公安局交通管理大队认定，周光勇在此次事故中负主要责任，郭廷群在此次事故中负次要责任。郭廷群受伤后，在宜宾市矿山急救医院住院治疗32天，医疗费共计25230.34元。2019年9月23日，郭廷群经宜宾新兴司法鉴定中心鉴定，伤残等级为九级、需续医费11000元。郭廷群的九级伤残，在四川省珙县人民法院（2019）川1526民初1404号生效的民事判决书中予以确认，在该案中郭廷群承担了医疗费、后续医疗费7869.10元。 一审法院认为，郭廷群于2019年5月20日7时45分因交通事故受伤的事实清楚，郭廷群受伤前在平安保险厦门分公司投保主险为平安福（1118）的终身寿险，并附加平安福重疾险、长期意外13险、豁免C加强版和附加一年短期的健享人生（A）险、意外医疗（A）险、住院日额07险，郭廷群因交通事故受伤属意外伤害，事故发生在保险期限内，故平安保险厦门分公司应当按照保险合同约定承担保险责任。本案争议焦点：投保时平安保险厦门分公司是否已就保险合同内容及保险条款向郭廷群作出了告知和说明。平安保险厦门分公司提供的郭廷群签名的《电子投保申请确认书》第1条虽然载明了“本人确认中国平安人寿保险股份有限公司（以下简称贵公司）及贵公司代理人已提供本人所投保产品的条款，并对条款进行了说明，尤其是对免除保险人责任的条款进行了提示和明确说明。本人对所投保产品条款及产品说明书已认真阅读、理解并同意遵守”的内容，但该份《电子投保申请确认书》既未载明责任免除条款、条款的免赔额、免赔率、比例赔付的内容，也无法证明保险代理人向郭廷群告知和说明了哪些方面的内容，而郭廷群实际收到保险条款时间为2015年9月1日（即保单签收日），故平安保险厦门分公司提供的证据既不能证明保险代理人在保险生效前向郭廷群提供了保险条款，也不能证明保险代理人在保险生效前已就保险条款中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付向郭廷群作出了告知和明确说明义务。郭廷群的九级伤残，已在四川省珙县人民法院（2019）川1526民初1404号生效民事判决书中予以确认，根据《最高人民法院关于适用的解释》第九十三条第一款第（五）项“以下事实，当事人无须举证证明：（五）已为人民法院发生法律效力的裁判所确认的事实”的规定，对平安保险厦门分公司申请重新鉴定的主张不予采纳。故按伤残等级对应的比例给付保险金属比例赔付及主张医疗费先扣除100元后再扣减不在社保报销的费用15%属减轻保险人责任的条款，由于平安保险厦门分公司提供的证据不能证明其在保险合同成立前已向郭廷群提供了保险条款并就责任免除条款、条款的免赔额、免赔率、比例赔付的内容尽到明确说明义务，根据《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的保险单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”及《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款可以认定为保险法第十七条第二款规定的免除保险人责任的条款”之规定，比例赔付的条款对郭廷群不具约束力。郭廷群因交通事故受伤致九级伤残属意外致残，保险合同约定的长期意外保险的保险金为200000元，故平安保险厦门分公司应当按照保险合同约定支付郭廷群伤残保险金200000元。郭廷群的医疗费属直接损失，其在交通事故责任纠纷一案中自己仅承担了医疗费、续医费7869.1元，故平安保险厦门分公司应当在意外医疗保险限额内赔付郭廷群医疗保险金7869.1元。郭廷群主张按1600元计算住院日额保险金，平安保险厦门分公司无异议，予以支持。 综上所述，平安保险厦门分公司应当赔付郭廷群伤残保险金200000元、医疗费7869.1元、住院日额补助1600元，共计209469.1元。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条及《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款之规定，判决：一、平安保险厦门分公司于判决生效之日起十日内给付郭廷群伤残保险金、医疗保险金、住院日额保险金209469.1元；二、驳回郭廷群的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付义务，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费2312元，由平安保险厦门分公司负担。 二审中，当事人未提交新证据。本院对一审判决认定的事实予以确认。 本院另查明：《平安附加长期意外伤害保险（2013）条款》约定：“我们按相应的保险金给付比例乘以基本保险金额给付‘意外伤残保险金’”，该条款文字背景已加黑。案涉保险合同中载有：“与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。”上述文字背景也予以加黑处理。郭廷群于2015年8月27日作为投保人签字的《电子投保申请确认书》第1条，通过黑体加粗的字体载明以下内容：“本人确认中国平安人寿保险股份有限公司（以下简称‘贵公司’）及贵公司代理人已提供本人所投保产品的条款，并对条款进行了说明，尤其是对免除保险人责任条款、合同解除条款进行了提示和明确说明。本人对所投保产品条款及产品说明书已认真阅读、理解并同意遵守。”郭廷群在该确认书中亲笔抄录：“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性。”《人身保险（个险渠道）投保提示书》最后部分载有如下内容：“中国平安人寿保险股份有限公司及其代理人已提供本人所投保产品的条款，对条款进行了说明，尤其是对免除保险人责任条款、合同解除条款进行了明确说明。本人对所投保产品条款及产品说明书已认真阅读并理解。投保人签名：郭廷群,日期：2015年8月27日”。在保险人客服人员对郭廷群进行电话回访时，郭廷群明确表示已看过保险条款，对责任免除条款已了解。 本院认为，综合双方诉辩主张，归纳本案争议焦点为：一、郭廷群的伤残等级鉴定意见是否应予采信；二、按照伤残等级系数给付意外伤残保险金的条款是否属于免责条款；三、若争议条款属于免责条款，保险人是否已向投保人履行提示和明确说明义务；四、意外伤害医疗保险的赔付范围是否包含后续医疗费。 关于争议焦点一，《人体损伤致残程度分级》属于多部门联合发布的标准，而《人身保险伤残评定标准》属于行业标准，《人体损伤致残程度分级》的中立性、客观性优于《人身保险伤残评定标准》。《人身保险伤残评定标准》所列伤残部位及伤残情形范围有限，同样的伤残部位，存在依据《人体损伤致残伤程度分级》鉴定为伤残，而依据《人身保险伤残评定标准》却因无对应的伤残部位鉴定为非伤残的情形。故保险合同中约定依据《人身保险伤残评定标准》进行鉴定实质是缩小了保险人责任承担范围，属于免责条款。若保险公司未对该条款尽到提示和明确说明义务，该条款对被保险人不产生效力。本案中，《平安附加长期意外伤害保险（2013）条款》中约定，按照《人身保险伤残评定标准》对被保险人伤残程度予以评定，该部分文字未采用明显标志予以提示，从相关证据来看，平安保险厦门分公司显然亦未在投保单和其他相关保险凭证上对上述免责条款作出足以引起投保人注意的特别标识，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条第一款“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务”之规定，本院确认平安保险厦门分公司针对鉴定标准条款的提示义务未能履行，该条款并未生效，一审法院在另案中委托司法鉴定机构依据《人体损伤致残程度分级》对郭廷群伤残等级予以鉴定之结论，可作为本案郭廷群伤残程度评定的依据，本院予以采信。 关于争议焦点二，对于免责条款的认定，应从实质上进行把握，免责条款并不仅限于在保险条款中以“责任免除”或“免责条款”名义出现的条款，还包括散落于各章节的部分或全部免除保险责任的条款。案涉保险合同中约定保险人按照伤残等级系数给付保险金的条款，从其文义及作用来看，对保险公司在赔偿限额内的责任进行了限定，属于限制保险公司赔偿责任的责任免除条款。 关于争议焦点三，提示义务的履行问题，保险人对免除保险人责任的条款采取特殊标识后，还应主动向投保人出示该条款，提醒投保人注意到该条款的存在，否则投保人难以知悉该条款的存在。因此，保险人在投保单或相关保险凭证上通过特别标识对免除保险人责任的条款进行特定化后的同时，应向投保人出示该条款，并提醒其注意到这些免责条款。就本案而言，按照伤残等级系数给付意外伤残保险金的条款在案涉保险合同中已予以特殊标识，郭廷群于2015年8月27日签字的《人身保险（个险渠道）投保提示书》和《电子投保申请确认书》，均确认平安保险厦门分公司已向其提供保险条款，而平安保险厦门分公司于2015年9月1日向郭廷群送达包含有保险条款的正式保险合同的行为，并不能否定平安保险厦门分公司在前期投保时已向郭廷群出示保险条款的事实，故本院确认平安保险厦门分公司已就该争议免责条款向郭廷群履行了提示义务。明确说明义务的履行问题，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条第二款规定：“保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。”第十三条规定：“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。”郭廷群在《人身保险（个险渠道）投保提示书》《电子投保申请确认书》上签字确认平安保险厦门分公司在其投保时已对免责条款履行明确说明义务，且郭廷群理解并同意遵守条款内容，显然，该查明事实符合前述“明确说明”阐述之限度，郭廷群虽否认平安保险厦门分公司已履行明确说明义务，但未能提供反驳证据。因此，平安保险厦门分公司已就上述免责条款向郭廷群履行了提示和明确说明义务，该条款已经生效，平安保险厦门分公司应依据九级伤残对应的比例系数赔付郭廷群意外伤残保险金40000元（200000元×20%）。 关于争议焦点四，案涉意外伤害医疗保险条款中虽约定只赔付事故发生之日起180日内实际支出的费用，但保险责任时间的限制性约定属于减轻保险人责任的免责条款，相应文字未采用明显标志予以提示，故该时间限制对于郭廷群不具有约束力。一般而言，意外伤害医疗保险的赔付范围应为实际产生的医疗费用，但后续医疗费系因案涉意外事故导致郭廷群必然支出的费用，且该费用有鉴定意见予以证明，为减少当事人诉累，在本案中一并予以解决，于法不悖。 综上所述，平安保险厦门分公司的上诉请求部分成立。依照《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条、第十三条,《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下： 一、撤销四川省珙县人民法院（2020）川1526民初367号民事判决； 二、中国平安人寿保险股份有限公司厦门分公司于本判决生效之日起十日内赔付郭廷群保险金49469.1元； 三、驳回郭廷群的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费2312元，由郭廷群负担1796元，中国平安人寿保险股份有限公司厦门分公司负担516元。二审案件受理费4442元，由郭廷群负担3393元，由中国平安人寿保险股份有限公司厦门分公司负担1049元。郭廷群已预交一审案件受理费2312元，中国平安人寿保险股份有限公司厦门分公司已预交二审案件受理费4442元，品迭后由郭廷群径行支付中国平安人寿保险股份有限公司厦门分公司2877元。 本判决为终审判决。 审 判 长  李 荷 审 判 员  陈 曦 审 判 员  翟旭玫 二〇二〇年九月三日 法官助理  李利常 书 记 员  刘洋杨