北京市第二中级人民法院民 事 判 决 书（2020）京02民终7960号上诉人（原审被告）：国华人寿保险股份有限公司，住所地湖北省武汉市江岸区中山大道1627号中信泰富大厦12楼1210-1211室。法定代表人：刘益谦，董事长。委托诉讼代理人：金涛，北京邦远律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：郝殿耀，男，1949年12月20日出生，汉族，住北京市西城区。被上诉人（原审原告）：王志兰，女，1953年3月29日出生，汉族，住北京市西城区。被上诉人兼被上诉人郝殿耀、王志兰之委托诉讼代理人（原审原告）：何某，女，1978年10月15日出生，汉族，住北京市西城区。被上诉人（原审原告）：郝某，女，2015年4月8日出生，汉族，住北京市西城区。法定代理人：何某（郝某之母），1978年10月15日出生，住北京市西城区。上诉人国华人寿保险股份有限公司因与被上诉人郝殿耀、王志兰、何某、郝某人身保险合同纠纷一案，不服北京市西城区人民法院（2020）京0102民初5978号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年8月24日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。国华人寿保险股份有限公司（下称国华人寿公司）上诉请求：撤销一审判决，依法改判驳回郝殿耀、王志兰、何某、郝某对我公司的全部诉讼请求，我公司无需赔付保险金，且诉讼费用由郝殿耀、王志兰、何某、郝某承担。事实与理由：1.一审判决认为国华人寿公司限制被保险人权益是不正确的，首先，本案案涉合同是健康保险合同，健康保险合同通常设有等待期条款用以平衡投保人与保险人的利益，等待期内患病被排除于理赔条件之外已成为行业惯例，并不限制投保人、被保险人等的利益；其次，疾病的发展是一个过程，不能用确诊与否把一个疾病进行分割，本案中被保险人在等待期内的症状其实就是确诊后疾病的表现，换言之在等待期内就患了确诊后的疾病是客观事实；再次，保险合同无法穷尽症状与疾病之间的关系，不能也不可能要求保险合同明确症状与疾病的界限；最后，本案中我公司没有过度追溯被保险人身体状况的情况，因为被保险人从症状表现到投保时间、等待期间、确诊时间都是极度接近的，因此不存在限制被保险人权益的情形。2.一审法院对于释义性条款的认定存在错误，认为7.5条款的释义对保险条款2.4条进行了限缩性解释故而认定该条款无效是错误的，因为7.5条是对名词的解释，当然会有不同的理解，而且释义性条款并不要求有字体上的特殊要求，7.5条所解释的2.4条已经做了特殊字体的提示，足以说明我公司已经履行了法定的提示义务，不能认定7.5条款无效。3.一审法院认为被保险人在等待期限届满后确诊所以应该理赔是错误的，因为合同条款明确要求，理赔条件是等待期届满确诊＋初次发生，本案中被保险人在等待期内就初次发生疾病，因此未达到理赔条件。郝殿耀、王志兰、何某、郝某同意一审判决，不同意国华人寿公司的上诉请求。首先，人的身体状态是随时变化的，而疾病起初是通过患者的自述来诊断的，最终还是要靠专业的病理分析，因此我们认为等待期内是没有确诊的，我们符合理赔条件；其次，保险合同中的等待期条款属于霸王条款，这长达三个月的等待实际上把承保年限缩短成了9个月，这是对被保险人利益的损害，而且该保险系通过网络销售，7.5条暗含了保险公司免责的内容，希望二审法院酌情考虑。郝殿耀、王志兰、何某、郝某向一审法院起诉请求：1.判令国华人寿公司赔偿保险金400000元、利息损失（自2018年9月12日起按照中国人民银行同期贷款基准利率标准计算至实际支付之日止）；2.判令国华人寿公司承担本案诉讼费用。一审法院认定事实：一、郝晓庆之父为郝殿耀，郝晓庆之母王志兰。郝晓庆与何某于2010年8月12日登记结婚，于2015年4月8日育有一女郝某。郝殿耀、王志兰、何某、郝某一致确认，郝晓庆生前未立遗嘱，无其他继承人。郝殿耀、王志兰、何某、郝某同意对案涉保险金平均分配。二、郝晓庆向国华人寿公司投保，国华人寿公司予以承保并向其出具《电子保险单》，该保险单记载：（一）保险合同号8828901076194598；生成时间2018年1月22日零时、生效日期2018年1月23日零时；投保人郝晓庆、被保险人郝晓庆，未指定受益人。（二）保险产品名称：爱相随重疾轻症保险，具体险种情况为：1.险种名称国华2号重大疾病保险C款、保险责任重大疾病保险金、保险期间1年、保险金额400000元、保险费912元；2.险种名称国华华安轻症疾病保险、保险责任轻症疾病保险金、保险期间1年、保险金额100000元、保险费163元。三、国华2号重大疾病保险C款条款中与本案争议相关的条款主要约定如下：（一）保险责任（2.4条）1.等待期：首次投保时，被保险人在本合同生效之日起90天内因意外伤害事故以外的原因患本合同约定的重大疾病，保险人不承担给付保险金的责任。保险人退还投保人合同已交保险费，合同终止。这90日的时间称为等待期。如被保险人在等待期后发生本合同约定的保险事故，保险人按照合同约定给付重大疾病保险金。本案中，郝晓庆系首次投保，保险合同生效日期为2018年1月23日零时，等待期届满之日为2018年4月22日24时。2.重大疾病保险金：“被保险人初次发生（见7.5）并被医院（见7.6）的专科医生（见7.7）确诊为本合同约定的重大疾病，我们按照本合同基本保险金额给付重大疾病保险金，合同终止。”释义7.5初次发生：“指被保险人首次出现重大疾病的前兆或异常的身体状况，包括与重大疾病相关的症状及体征。”该条款系一般字体显示，与其他条款在外观上无显著区别。（二）受益人及保险金1.受益人：除另有约定外，本合同各项保险金的受益人均为被保险人。2.保险金给付：国华人寿公司在收到保险金给付申请书及合同约定的证明和资料后，将在5日内作出核定；情形复杂的，在30日内作出核定。对于属于保险责任的，在与受益人达成给付保险金协议后10日内履行给付保险金义务。国华人寿未及时履行给付保险金的，除支付保险金外，应当赔偿受益人因此遭到的损失。（三）明确说明与如实告知：对保险条款中免除国华人寿责任的条款，国华人寿公司在订立合同时应当在投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起郝晓庆注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。（四）重大疾病：含恶性肿瘤在内的25种重大疾病。四、根据河北医科大学第一医院出具的病历材料记载：2018年4月10日郝晓庆在该院进行了血常规检查及腮腺及下颌彩超，医院诊断：“1.腮腺炎？颈部淋巴结炎”；2018年4月17日、18日、19日，郝晓庆在该院经超声检查等，其中超声提示：腹腔多发肿大淋巴结、腹腔积液。2018年4月22日，郝晓庆前往首都医科大学北京朝阳医院（以下简称为朝阳医院）血液科就诊，郝晓庆该日的门诊病历记载，主诉：淋巴结肿大10天；现病史：近期上感病史。10天前出现淋巴结肿大、伴皮疹，无明显疼痛；初步诊断：淋巴结肿大、皮疹、淋巴结炎；处理：建议尽快取淋巴结活检，患者自行去肿瘤医院取活检。2018年4月25日至5月8日，郝晓庆在朝阳医院感染微生物科住院治疗，出院主要诊断为血管免疫母细胞T细胞淋巴瘤。2018年5月15日至2018年6月22日，郝晓庆在北京大学国际医院住院治疗，出院诊断为：1.非霍奇金淋巴瘤IV期、外周T细胞淋巴瘤……。2018年6月22日至2018年7月4日，郝晓庆在中国医学科学院阜外医院住院治疗，临床诊断为非霍奇金淋巴瘤、外周T细胞淋巴瘤……。2018年7月4日至2018年7月7日，郝晓庆在北京大学人民医院住院治疗，出院诊断为非霍奇金淋巴瘤IV期（外周T细胞淋巴瘤）等。2018年7月9日，郝晓庆于民航总医院病故。庭审中，国华人寿公司认可郝晓庆患“非霍奇金淋巴瘤”系合同中约定的“重大疾病”之“恶性肿瘤”。五、2018年7月26日，何某向国华人寿公司提交理赔申请。2018年9月12日，国华人寿公司做出理赔决定：不予给付理赔金，合同继续有效，原因为本次理赔申请不符合约定的保险金给付条件。以上事实，有双方当事人陈述以及庭审笔录在案佐证。一审法院认为，郝晓庆向国华人寿公司投保人身保险，国华人寿公司同意了郝晓庆的投保并向其签发了保险单，双方签订保险合同。郝晓庆与国华人寿公司签订的保险合同系双方当事人的真实意思表示，内容不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，各方当事人依据合同约定享有权利、承担义务。本案中，国华人寿公司对于郝晓庆所患疾病属于保险合同约定的“重大疾病”，也即郝晓庆在保险合同期内发生保险事故的事实并无异议，本案的争议焦点在于，保险事故发生时，合同约定的等待期是否已经届满，这涉及到对保险条款释义项下7.5“初次发生”的解释与认定。根据保险条款释义项下7.5约定，初次发生，是指被保险人首次出现合同约定的疾病的前兆或异常的身体状况，包括与本合同约定的疾病相关的症状及体征。对7.5条款，法院论述如下：第一，保险条款中2.4保险责任“被保险人初次发生（见7.5）并被医院（见7.6）的专科医生（见7.7）确诊为本合同约定的重大疾病，我们按照……”之约定，仅根据字面文义，一般人并无法对“初次发生”得出明确的、符合通常理解且不存在歧义之理解与解释。具体到7.5条款“初次发生指被保险人首次出现重大疾病的前兆或异常的身体状况，包括与重大疾病相关的症状及体征”之释义，该释义亦属于概括性、兜底性的描述，对于何种症状、体征或须经何种途径确认该症状、体征与所患重大疾病相关均无明确的界定标准。根据一般生活经验，自然人的身体状况是一个复杂体系，任何人均可能在某一时间段出现某种异常状况，大部分疾病均可能存在一个或长或短的发展过程，如保险人根据该释义对被保险人的身体状况进行追溯，则将在很大程度上免除自身的保险责任，进而排除投保人、受益人或被保险人的权利。第二，保险条款2.4、7.5均属于由国华人寿公司提供的格式条款。根据《中华人民共和国保险法》第17条之规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。7.5条款的释义对保险条款2.4保险责任条款进行了限缩性解释，故其虽然没有编排在条款的免责部分，但其内容实质上免除了保险人相应的责任，系隐性的免除保险人责任的条款，同时在一定程度上排除了投保人、受益人或被保险人依法享有的权利。此外，案涉保险合同中7.5条款系一般字体显示，国华人寿公司亦未有证据证明曾就该条款向郝晓庆进行明确说明。故无论是从免责条款没有尽到明确说明义务层面，还是从《中华人民共和国保险法》第十九条规定的“提供格式条款一方免除其责任，加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效”层面，该约定均不发生效力。第三，本案中，根据双方提交的郝晓庆在各医院的病例材料显示，虽然郝晓庆在保险合同约定的等待期届满（即2018年4月22日）之前在医院进行过治疗，但均未确诊为案涉重大疾病“非霍奇金淋巴瘤”。庭审中，主张关于郝晓庆确诊为“非霍奇金淋巴瘤”的时间，郝殿耀、王志兰、何某、郝某为2018年5月14日，国华人寿公司主张为2018年5月10日，均在保险合同约定的等待期届满之后。综上，法院认定保险条款7.5不发生效力，郝晓庆系在保险合同约定的等待期届满之后发生保险事故，国华人寿公司应当按照合同约定承担保险责任。另外，案涉保单未指定受益人，现被保险人郝晓庆已经死亡，保险金应作为郝晓庆的遗产，国华人寿公司应当按照《中华人民共和国继承法》的相关规定履行给付保险金的义务。郝晓庆生前未立遗嘱，郝殿耀、王志兰、何某、郝某作为郝晓庆第一顺序法定继承人，其要求国华人寿公司赔付重大疾病保险金40万元及自国华人寿公司拒绝理赔之日（2018年9月12日）起至保险金实际赔付之日止按照中国人民银行公布的同期贷款基准利率标准计算利息损失的诉讼请求，有合同及法律依据，法院予以支持。案涉保险金作为郝晓庆的遗产，郝殿耀、王志兰、何某、郝某均有同等的继承权利且同意平均分配，故应在郝殿耀、王志兰、何某、郝某之间平均分配。另，2019年8月20日起，中国人民银行已经授权全国银行间同业拆借中心于每月20日（遇节假日顺延）9时30分公布贷款利率市场报价利率（LPR），中国人民银行贷款基准利率这一标准已经取消，故自2019年8月20日，郝殿耀、王志兰、何某、郝某主张的延期利息标准应为全国银行间同业拆借中心公布的同期贷款市场报价利率。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、第十七条、第十九条、第二十三条、第三十条、第四十二条，《中华人民共和国继承法》第十条、第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，一审法院2020年4月25日判决如下：一、国华人寿保险股份有限公司于判决书生效之日起十日内给付郝殿耀保险金10万元，并以实际未给付数额为基数，支付自2018年9月12日起至实际付清之日止的利息（2019年8月19日前按中国人民银行同期贷款利率标准计算，2019年8月20日起按全国银行间同业拆借中心公布的同期贷款市场报价利率标准计算）；二、国华人寿保险股份有限公司于判决书生效之日起十日内给付王志兰保险金10万元，并以实际未给付数额为基数，支付自2018年9月12日起至实际付清之日止的利息（2019年8月19日前按中国人民银行同期贷款利率标准计算，2019年8月20日起按全国银行间同业拆借中心公布的同期贷款市场报价利率标准计算）；三、国华人寿保险股份有限公司于判决书生效之日起十日内给付何某保险金10万元，并以实际未给付数额为基数，支付自2018年9月12日起至实际付清之日止的利息（2019年8月19日前按中国人民银行同期贷款利率标准计算，2019年8月20日起按全国银行间同业拆借中心公布的同期贷款市场报价利率标准计算）；四、国华人寿保险股份有限公司于判决书生效之日起十日内给付郝某保险金10万元，并以实际未给付数额为基数，支付自2018年9月12日起至实际付清之日止的利息（2019年8月19日前按中国人民银行同期贷款利率标准计算，2019年8月20日起按全国银行间同业拆借中心公布的同期贷款市场报价利率标准计算）；五、驳回郝殿耀、王志兰、何某、郝某的其他诉讼请求。如果国华人寿保险股份有限公司未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。二审查明的事实与一审一致，本院予以确认。二审补充查明，郝晓庆系通过互联网签订的电子投保合同，保险公司未有人员就合同条款包括格式条款向其进行解释或提示说明。本院认为，郝晓庆通过互联网向国华人寿公司投保人身保险，签署了电子保险合同。该保险合同系双方当事人的真实意思表示，内容不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，各方当事人依据合同约定享有权利、承担义务。国华人寿公司对于郝晓庆所患疾病属于保险合同约定的“重大疾病”保险范围不持异议。国华人寿公司上诉争议焦点在于，保险事故发生时是否处于合同约定的等待期期间，这涉及到对保险条款释义项下2.4“等待期不承担保险责任”和7.5“初次发生”条款的解释与效力认定，进而确定国华人寿公司应否对郝晓庆承担保险事故的理赔责任。保险条款释义项下2.4条保险责任约定，等待期，您首次投保或非连续投保本保险时，被保险人在本合同生效之日起90日内因意外伤害事故以外的原因患本合同约定的重大疾病，我们不承担给付保险金的责任。我们向您退还本合同已交保险费，本合同终止。这90日的时间称为等待期。重大疾病保险金，被保险人初次发生并被医院的专科医生确诊为本合同约定的重大疾病，我们按本合同基本保险金额给付重大疾病保险金，本合同终止。被保险人保险条款释义项下7.5约定，初次发生，是指被保险人首次出现合同约定的疾病的前兆或异常的身体状况，包括与本合同约定的疾病相关的症状及体征。依据2.4条的解释“初次发生并被医院的专科医生确诊为本合同约定的重大疾病”系认定保险事故发生及给付保险金的条件，但等待期内发生重大疾病不承担理赔责任。7.5条款对如何确认重大疾病的初次发生给出了解释，该解释对“初次发生”的释义不是医生对重大疾病的确诊而是“被保险人首次出现重大疾病的前兆或异常的身体状况，包括与重大疾病相关的症状及体征”。应当指出，对于普通投保人的认知而言不具备对“初次发生”得出合同中释义的理解能力，且依据一般生活经验，任何自然人均可能在某一时间段身体出现某种异常状况，大部分疾病均可能存在一个或长或短的发展过程，如保险人以该释义作为对被保险人的疾病确诊的认定标准，等待期内不能给付保险金的拒赔概率就会加大，保险人将在很大程度上免除自身的保险责任，进而排除投保人、受益人或被保险人的权利。保险条款7.5属于由国华人寿公司提供的格式条款。根据《中华人民共和国保险法》第17条之规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。虽然合同条款7.5没有置于保险条款的免责部分，但其内容实质上免除了保险人相应的责任，系隐性的免除保险人责任的条款，国华人寿公司应向郝晓庆作出特别提示及解释，否则，该合同条款对郝晓庆不具有法律约束力。根据已查明的事实，郝晓庆是通过互联网签订的电子保单，国华人寿公司并没有就合同条款向郝晓庆进行解释说明，因此，保险条款7.5对郝晓庆不具有法律效力。虽然郝晓庆在保险合同约定的等待期届满（即2018年4月22日）之前在医院进行过治疗，但均未确诊为案涉重大疾病“非霍奇金淋巴瘤”。庭审中，主张关于郝晓庆确诊为“非霍奇金淋巴瘤”的时间，为2018年5月14日，国华人寿公司主张为2018年5月10日，均在保险合同约定的等待期届满之后。郝晓庆系在保险合同约定的等待期届满之后发生保险事故，国华人寿公司应当按照合同约定承担保险责任。因案涉保单未指定受益人，现被保险人郝晓庆已经死亡，保险金应作为郝晓庆的遗产，国华人寿公司应当按照《中华人民共和国继承法》的相关规定履行给付保险金的义务。郝晓庆生前未立遗嘱，郝殿耀、王志兰、何某、郝某作为郝晓庆第一顺序法定继承人，其要求国华人寿公司赔付重大疾病保险金40万元及自国华人寿公司拒绝理赔之日（2018年9月12日）起至保险金实际赔付之日止按照中国人民银行公布的同期贷款基准利率标准计算利息损失的诉讼请求，有合同及法律依据，本院予以支持。另，2019年8月20日起，中国人民银行已经授权全国银行间同业拆借中心于每月20日（遇节假日顺延）9时30分公布贷款利率市场报价利率（LPR），中国人民银行贷款基准利率这一标准已经取消，故自2019年8月20日，郝殿耀、王志兰、何某、郝某主张的延期利息标准应为全国银行间同业拆借中心公布的同期贷款市场报价利率。综上所述，国华人寿公司的上诉请求缺乏事实及法律依据，本院不予支持；一审判决并无不当，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费7630元，由国华人寿保险股份有限公司负担（已交纳）。本判决为终审判决。审判长  李蔚林审判员  王艳芳审判员  王 元二〇二〇年九月三日书记员  弓梓瑄