云南省昆明市官渡区人民法院民 事 判 决 书（2015）官民一初字第4939号原告（反诉被告）：普某，女，汉族，1972年7月11日出生，户籍住所地云南省楚雄州彝族自治州武定县，现住云南省昆明市官渡区。原告（反诉被告）：付朝秀，女，彝族，1947年1月16日出生，户籍住所地云南省楚雄州彝族自治州武定县，现住云南省昆明市官渡区。原告（反诉被告）：张露丹，女，汉族，1996年10月2日出生，户籍住所地：云南省楚雄州彝族自治州武定县，现住：云南省昆明市官渡区。原告（反诉被告）：张某1，男，彝族，2010年5月27日出生，户籍住所地云南省楚雄州彝族自治州武定县，现住云南省昆明市官渡区。法定代理人：普某（与原告张某1系母子关系），女，汉族，1972年7月11日出生，户籍住所地云南省楚雄州彝族自治州武定县，现住云南省昆明市官渡区。以上四原告的共同委托诉讼代理人：周彦雄、田大志，云南天外天律师事务所律师，特别授权代理。被告（反诉原告）：云南中德骨科医院（原名云南骨科医院），地址云南省昆明市官渡区昌宏路（与广福路交叉口）。法定代表人：陈伟，院长。委托诉讼代理人：杨福顺、高旋，云南震序律师事务所律师，特别授权代理。原告普某、付朝秀、张露丹、张某1诉被告云南中德骨科医院医疗服务合同纠纷一案，本院于2015年10月19日受理后，原告于2016年1月11日申请医疗过错鉴定，本院依法委托鉴定中心进行鉴定。本院被告提出反诉，本院予以受理，并决定本诉与反诉合并审理，依法适用普通程序，组成合议庭，于2017年6月7日、2017年9月11日公开开庭进行了审理。原告普某及四原告的共同委托诉讼代理人田大志、周彦雄，被告的委托诉讼代理人高旋到庭参加诉讼。经审批，本案延长审限六个月。本案现已审理终结。原告普某、付朝秀、张露丹、张某1诉讼请求：一、判决被告赔偿原告因被告的医疗过错行为造成死亡赔偿金485980元、丧葬费27184元、误工费14728元、护理费9000元、住院伙食补助费及营养费8500元、赡养费178948元、抚养费65072元、交通费3000元、医疗费43274元、鉴定费8480.56元、精神损害抚慰金50000元，合计894176.56元；二、案件受理费由被告承担。后原告变更诉讼请求，抚养费变更为105742元、增加鉴定费10000元，要求赔偿总损失为944846.56元。原告于2017年6月7日庭审中明确变更诉讼请求法律关系，由医疗损害责任纠纷变更为医疗服务合同纠纷。事实及理由为：2015年4月11日，患者张某2因蹲下起身时前额部碰到车门下角导致头皮小裂创到云南骨科医院治疗，查体温、脉搏、血压未见异常，无昏迷、恶心等，经CT检测颅内未见异常，精神状态良好，医生给予清创包扎治疗后，留云南骨科医院观察。2015年4月12日，患者张某2在上洗手间时摔倒，经CT检查诊断为“重型颅脑损伤、左侧硬膜外伤血肿、脑疝形成、脑挫伤、头皮裂伤”，行开颅手术治疗，术中见左颞顶部10厘米的斜形线样骨折线，硬膜外血肿约25毫升，硬膜下血肿约15毫升，颞部脑皮质呈片状挫伤，部分脑组织失活。经抢救治疗，患者张某2于2015年6月7日17时50分抢救无效死亡。经法医鉴定张某2死亡原因为摔伤致颅脑损伤，手术治疗后继发××导致呼吸循环衰竭死亡。患者张某2因头皮裂伤到被告处治疗，住院期间因被告护理不到位及医疗设施存在安全隐患导致张某2严重颅脑损伤而死亡，造成死者家属老无所养，幼无所依，给原告造成巨大精神损害。患者张某2于2015年4月11日与被告建立了医疗服务合同关系，被告进行了相应的医疗服务，被告未提供相应符合医疗服务标准的公共卫生间供患者张某2使用，致张某2在卫生间摔倒受伤，被告对患者张某2的抢救行为系对其违约行为的补救措施，但其未按照相应医疗规范治疗导致损失进一步扩大，并导致张某2死亡，鉴定意见书证明被告过错参与度为50%，被告应当对患者张某2的死亡后果承担相应的赔偿责任。被告辩称：医疗服务合同纠纷与医疗损害责任纠纷是不同的法律关系，本案中原告在第一次庭审中明确主张医疗服务合同关系，根据侵权责任法及人身损害赔偿相关规定，本案原告主体不适格，并非合同相对人，应当驳回原告的起诉。如果不驳回原告的起诉，则应当驳回原告的诉讼请求。被告反诉请求：1、判令原告支付患者张某2欠付的医疗费218627.58元；2、判令原告承担反诉费。四原告针对反诉答辩：被告无权要求原告支付医疗费，患者张某2在厕所摔伤的事实无争议，因被告的行为违反了安全保障义务，医疗费的产生是被告对其违约行为的补救措施，所有的医疗行为也是单方采取的，不应由原告承担相应的医疗费。针对被告答辩认为四原告诉讼主体不适格的问题，被告却提出反诉并要求四原告支付医疗费，被告的行为违约，请求驳回被告的反诉请求。四原告针对本诉主张向本院提供如下证据：第一组：1、户口薄、2、身份证复印件、3、证明、4、被告医疗机构核准登记许可证，证明四原告的身份情况及四原告与死者张某2的亲属关系，是本案适格的原告，死者张某2除四原告外没有其他继承人及被告的诉讼主体适格。第二组：1、昆明诚雄工贸有限公司与普某、张某2签订的《承包协议》一份、2、2013年与官渡物流签订的《租赁合同》一份、3、2010年签订的《租房合同》一份、4、缴税发票、5、务工证明，证明原告普某与死者于2010年就到昆明务工，并共同承包位于昆明市珥季路官渡区物流园附1幢9号的城雄物流经营部昆明收货点的收货、装货、送货业务，居住于，其生活、收入、支出均来源于城镇事实，依法应当按照城镇人口计算。在张某2死亡后，原告普某代张某2向税务局交纳个人收入所得税款，进一步说明死者张某2收入来源于城市。第三组：1、入院记录、2、诊断证明书一份、3、死亡小结、4、死亡通知书一份，证明2015年4月11日－6月7日期间，张某2与被告之间存在医疗服务合同的客观事实；被告的医疗环境缺陷及未尽到照顾叮嘱的义务，造成死者张某2在医院卫生间跌倒，并长达十几分钟没有人发现的客观事实。张某2于2015年6月7日死亡的客观事实。第四组：司法鉴定书两份，证明张某2的死亡原因为因摔倒致严重颅脑损伤，手术后继发××导致呼吸循环衰竭死亡。经检验张某2体内未发现毒性物质的客观事实。第五组：1、住院费用押金单、2、医药费发票、3、护理费收款收据，证明2015年4月11日－6月7日，原告共同向被告交纳医药费、住院费共计43274元及向护工支付护理费7000元的事实。第六组：1、鉴定费发票、2、殡仪事宜发票，证明家属为查明张某2死亡原因支付8490.56元鉴定费的事实，为办理张某2丧葬花费的殡仪费用为8448元。第七组：就读证明，证明原告张某1就读于昆明市官渡古镇一小的事实，其生活及支出应当按照城镇居民标准计算。第八组：司法鉴定意见书，证明被告对张某2的医疗行为有过错，过错参与度为50%，另产生10000元的司法鉴定费。经质证，被告对第一组证据的真实性认可，但不认可关联性及合法性，因为本案是医疗服务合同纠纷，四继承人能起诉是基于人损司法解释第一条，因此本案原告主体不适格，原告未说明对张某2的债务债权是否继承；对第二组证据中的1、2、3三性不认可；对4、5真实性认可，关联性不认可；对第三组证据的真实性认可，但关联性不认可，原告是以医疗服务合同关系主张，与四原告无关；对第四组证据的真实性认可，但关联性不认可，与四原告无关联；对第五组证据的真实性认可，医疗费应进行对消，医疗费43274元认可，但护理费7000元与本案无关；对第六组证据的真实性认可，但关联性不认可；对补充的第七组证据证明真实性认可，关联性不认可；对第八组证据鉴定书真实性认可，但关联性不认可。被告针对反诉主张提交如下证据：住院费用汇总清单，证明张某2在被告处治疗产生的费用清单及尚欠被告医疗费218627.58元。经质证，原告对被告提供的证据不认可，认为是被告单方出具的费用汇总清单，无原告或者患者的签字确认。本院于2016年7月28日组织原、被告启封病历资料并组织双方质证，原告认可启封的病历资料系原、被告及官渡区卫生局共同封存的病历资料，但认为系复印件不认可，被告对封存的病历资料予以认可，并提供了相应的病历资料原件。因原告对封存的病历资料不予认可，导致昆明医科大学司法鉴定中心于2016年9月6日对委托事项作出不予受理决定。2016年9月27日、28日，经询问原告明确其认可封存的病历资料。本院再次委托昆明医科大学司法鉴定中心进行鉴定，该鉴定中心于2017年2月17日作出[2016]（临床）鉴字第AC966号司法鉴定意见书。本院对以上证据认证如下：原告提供的第一组证据系有关公安部门出具的户口簿、身份证以及由村民委员会出具的证明，合法有效，本院予以采信，云南骨科医院核准登记许可证系被告云南中德骨科医院名称变更前的登记信息，本院予以采信；第二组证据能够相互印证，可证明患者张某2生前在城镇居住满一年以上，主要收入来源城镇，本院予以采信；第三组证据系原告在被告处治疗的有关病历资料，本院予以采信；第四组证据系具有相应鉴定资质的鉴定机构出具的鉴定意见书，被告对真实性无异议，本院予以采信；第五组证据、第六组证据，被告对真实性无异议，与本案具有关联性，本院予以采信；第七组证据，被告对真实性认可，与本案具有关联性，本院予以采信；第八组证据系本院依法委托具有相应鉴定资质的鉴定机构出具的鉴定意见书，鉴定程序合法，鉴定材料客观真实，本院予以采信。对被告提交的住院费用汇总清单，系患者张某2在被告处治疗所产生的医疗费，原告对合理性、真实性提出异议，但并未提供证据予以反驳，本院予以采信。对于封存的病历资料，因原、被告最终一致予以认可，且与被告提交的原件核对无误，本院予以采信。经审理，本院确认本案法律事实如下：2015年4月11日19:09，患者张某2因入院前1小时蹲下起身时头前额不慎撞到车门下角伤致头部，主诉“头部撞到车门下角致疼痛、流血1小时”入住被告处，被告对患者张某2进行相关检查，拍头颅CT片提示：颅内未见明显异常征象，颅骨骨质未见骨折征象，诊断为：1、颅脑外伤，2、头皮挫裂伤，3、头皮下血肿。2015年4月12日11:20许，患者张某2在被告处卫生间摔倒，被发现时患者呼之不应，呕吐一定量的胃内容物，查体GCS评分3分，昏迷，左侧眼部肿胀明显，眼球稍外凸，对光反射消失，瞳孔散大，复查头颅CT片示：1、左侧硬膜外血肿，2、脑挫伤。于当日全麻下对患者张某2行“左侧硬膜外血肿清除+去骨瓣减压术”，术后转入ICU观察治疗。2015年4月15日，被告再次于全麻下对患者行硬膜外血肿清除术，术后带气管插管返回ICU病房。2015年4月23日，被告对患者张某2行“气管切开术”。自首次手术后患者张某2一直呈昏迷状态。2015年6月7日，患者张某2死亡。2015年7月16日，经昆明医科大学司法鉴定中心鉴定，张某2死亡原因为摔跌致严重颅脑损伤，手术治疗后继发××导致呼吸循环衰竭死亡。2017年2月17日，昆明医科大学司法鉴定中心出具鉴定鉴定书，鉴定意见为：1、云南骨科医院对患者张某2进行的诊疗行为存在医疗过错；2、云南骨科医院的过错行为与患者张某2的死亡存在因果关系；3、建议医方过错参与度为50%。2016年6月8日，云南骨科医院名称变更为云南中德骨科医院，经营性质由非营利性变更为营利性，2016年7月27日，法定代表人由黄开辉变更为陈伟。另查明，原告普某系死者张某2的妻子，原告付朝秀系死者张某2的母亲，原告张露丹系死者张某2的继女，原告张某1系死者张某2的儿子。本院认为，原、被告争议焦点为：一、本案案由及法律的适用；二、四原告是否为适格的诉讼主体；三、被告是否存在违约行为及违约行为的表现；四、损害后果及赔偿损失的确定；五、反诉主张是否成立。本院就各项争议焦点分别阐述如下：关于争议焦点一，根据《民事案件案由规定》的规定，医疗服务合同纠纷和医疗损害责任纠纷是分别独立的案由，本案立案时案由为医疗损害责任纠纷，2017年6月8日庭审中，原告明确变更诉请法律关系为医疗服务合同关系，原告主张被告承担医疗违约损害赔偿，根据《中华人民共和国合同法》第一百二十二条规定：“因当事人一方的违约行为，侵害对方人身、财产权益的，受损害方有权选择依照本法要求其承担违约责任或者依照其他法律要求其承担侵权责任。”根据原告选择的诉讼法律关系，本院确认本案案由由医疗损害责任纠纷变更为医疗服务合同纠纷。原告依据医疗违约之诉主张诉讼请求，应当适用《中华人民共和国合同法》的相关规定进行审理和裁判。关于争议焦点二，医疗服务合同的相对方应为医方和患者，在本案中患者张某2于2015年4月11日因“头部撞到车门下角致疼痛、流血1小时”到被告处治疗，被告为其提供相应的诊疗行为并收住入院，患者张某2与被告云南中德骨科医院形成医疗服务合同关系。患者张某2于2015年6月7日死亡，四原告均系患者张某2的合法继承人，有权继受患者张某2与被告之间因医疗违约或者医疗侵权产生的权利和义务，故四原告是适格的诉讼主体。关于争议焦点三，被告与患者张某2形成医疗服务合同关系，被告有义务提供符合诊疗规范的诊疗服务，在诊疗活动中应尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务。患者张某2于2015年4月11日因“头部撞到车门下角致疼痛、流血1小时”到被告处治疗，被告给予相关检查并收住入院，诊断为：1、颅脑外伤，2、头皮挫裂伤，3、头皮下血肿。2015年4月12日11时40分许被告发现患者张某2摔倒在医院卫生间，发现时患者呼之不应，呕吐一定量的胃内容物，已经处于昏迷状态。根据2015年4月12日8：50的病程记录载明“现患者诉头部疼痛明显，头晕、头昏”、“患者现病情变化可能性极大，可能出现颅内出血”，患者主诉身体明显不适，被告估计到患者病情变化可能性极大，被告给予患者常规二级护理，但并未通知患者家属进行护理，被告未提供有效的风险防范措施，对患者可能发生意外事故的认识不够，与患者张某2在被告卫生间摔倒具有关系，而患者张某2疾病发展变化是其摔倒的另一原因。原告认为被告提供的卫生间不符合规范，存在安全隐患，其并未提供证据予以证明，本院对原告的该事实主张不予采纳。另外，经昆明医科大学司法鉴定中心鉴定，患者张某2于2015年4月12日摔伤致“1、重型颅脑损伤；2、颅骨骨折；3、左侧硬膜外、内血肿；4、脑疝形成；5、脑挫伤；6、头皮挫裂伤”，被告对患者张某2的治疗过程中，短时间内同一部位做了两次手术，两次手术均未有效清除颅内血肿，同时未对血小板进行有效监测，鉴定意见为：1、云南骨科医院对患者张某2进行的诊疗行为存在医疗过错；2、云南骨科医院的过错行为与患者张某2的死亡存在因果关系；3、建议医方过错参与度为50%。本院认为，被告为患者提供的诊疗服务存在的违约行为表现两方面，一是护理不到位，对患者可能发生意外事故的认识不够，对患者张某2在卫生间摔倒的后果负有责任；二是诊疗措施不当，对患者张某2的死亡后果负有责任。关于争议焦点四，根据《中华人民共和国合同法》第一百零七条规定：“当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。”第一百一十三条第一款规定：“当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定，给对方造成损失的，损失赔偿额应当相当于因违约所造成的损失，包括合同履行后可以获得的利益，但不得超过违反合同一方订立合同时预见到或者应当预见到的因违反合同可能造成的损失。”本案中，被告为患者张某2提供的医疗服务存在违约行为，患者张某2发生死亡损害后果，现原告主张如下损失：死亡赔偿金485980元、丧葬费27184元、误工费14728元、护理费9000元、住院伙食补助费及营养费8500元、赡养费178948元、抚养费105742元、交通费3000元、医疗费43274元、鉴定费18480.56元、精神损害抚慰金50000元，共计944846.56元。本院认定如下：1、死亡赔偿金，原告提供的证据可证明患者张某2生前在城镇居住生活满一年以上，主要收入来源于城镇，故原告按照云南省2014年城镇居民家庭人均全年可支配收入24299元主张死亡赔偿金485980元，本院予以支持；2、丧葬费，原告按照云南省2014年国有经济单位在岗职工平均工资54368元主张丧葬费27184元，本院予以支持；3、误工费，患者张某2住院治疗57天后发生死亡的后果，其近亲属办理丧葬事宜客观上存在误工损失，本院酌情支持患者张某2住院期间误工费为6840元（每天120元，计算57天），原告的误工损失为5400元（按照三人每天120元计算15天），共计12240元；4、护理费，原告提供了陪护费收据，由加盖云南骨科陪护中心印章，本院支持原告护理费7000元；5、住院伙食补助费，患者张某2住院治疗57天，本院支持住院伙食补助费5700元；6、营养费，本院酌情支持营养费1000元；7、被扶养人生活费，患者张某2死亡时原告付朝秀年满68周岁，原告张某1年满5周岁，二人系患者张某2的扶养对象，故本院支持被扶养人付朝秀生活费65072元（按照云南省2014年城镇居民家庭人均全年消费性支出16268元计算12年，付朝秀共生育3个子女，16268元×12年÷3人），被扶养人张某1的生活费105742元（按照云南省2014年城镇居民家庭人均全年消费性支出16268元计算13年，扶养义务人2人，16268元×13年÷2人），共计170814元；8、交通费，原告未提供交通费票据，考虑到原告因患者张某2死亡办理丧葬事宜客观上产生交通费支出，本院酌情支持1000元；9、医疗费，根据原告提供的医疗费票据，本院确认原告支付门诊医疗费1220元，并预交住院医疗费42000元，共计43220元，被告提供住院费用清单系有效证据，可证明患者张某2住院治疗产生住院医疗费为260627.58元，故本院确认患者共计产生医疗费为261847.58元，虽原告起诉时仅主张了其已付的医疗费，但患者张某2死亡后家属并未与被告结算医疗费，患者张某2在被告处治疗产生的全部医疗费是可预见的损失，应予全部支持；10、鉴定费，根据原告提供的鉴定费发票，本院支持鉴定费19300元；11、精神损害抚慰金，原告系依据医疗服务合同纠纷主张相关诉讼请求，医疗违约损害赔偿应为财产损失，对于原告主张的精神损害抚慰金50000元不予支持。以上死亡赔偿金485980元、丧葬费27184元、误工费12240元、护理费7000元、住院伙食补助费5700元、营养费1000元、被扶养人生活费170814元、交通费1000元、医疗费261847.58元、鉴定费19300元，合计992065.58元。关于争议焦点五，医疗服务合同中，医方应当为患者提供符合诊疗规范的诊疗义务，患者应当向医方支付相应的医疗费。本案中，被告为患者张某2提供了相应的医疗服务，四原告作为张某2的继承人应当在继承张某2的遗产范围内支付被告相应的医疗费，虽被告提供的医疗服务存在违约行为，但原告已就被告的违约行为主张了相应的损害赔偿，患者产生的医疗费并不能因为被告的违约行为予以免除，庭审中原告陈述已经继承了张某2的遗产，且在原告主张的医疗费中本院支持了患者张某2产生的全部医疗费，现被告反诉主张医疗费具有法律依据，本院予以支持。综上所述，本院认为，患者张某2与被告云南中德骨科医院之间形成了医疗服务合同关系，被告云南中德骨科医院在履行医疗服务合同过程中存在违约行为，其违约行为与患者张某2摔倒受伤及死亡后果存在因果关系，根据《中华人民共和国合同法》第一百零七条规定：“当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。”原告要求被告云南中德骨科医院赔偿损失具有法律依据。根据《中华人民共和国合同法》第一百一十三条第一款规定：“当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定，给对方造成损失的，损失赔偿额应当相当于因违约所造成的损失，包括合同履行后可以获得的利益，但不得超过违反合同一方订立合同时预见到或者应当预见到的因违反合同可能造成的损失。”针对原告主张的损失，患者张某2在被告处摔倒并最终死亡的后果与被告云南中德骨科医院护理不到位及诊疗措施不当等违约行为有关，亦与患者张某2自身疾病发展变化有关，根据争议焦点三的阐述，本院认为由被告云南中德骨科医院赔偿四原告各项损失的80%为宜，即793652.46元（992065.58元×80%）。患者张某2在被告处诊疗产生医疗费261847.58元，扣减患者张某2已经支付的医疗费43220元，反诉被告普某、付朝秀、张露丹、张某1应当向反诉原告云南中德骨科医院支付剩余医疗费218627.58元。据此，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条、第一百一十三条之规定，判决如下：一、由被告云南中德骨科医院于本判决生效之日起十五日内赔偿原告普某、付朝秀、张露丹、张某1损失793562.46元；二、由反诉被告普某、付朝秀、张露丹、张某1于本判决生效之日起十五日内支付反诉原告云南中德骨科医院医疗费218627.58元；三、驳回原告普某、付朝秀、张露丹、张某1的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本诉案件受理费13249元，由被告云南中德骨科医院负担12000元，由原告普某、付朝秀、张露丹、张某1负担1249元；反诉案件受理费2290元，由原告普某、付朝秀、张露丹、张某1负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于云南省昆明市中级人民法院。双方当事人均服判的，本判决即发生法律效力。若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可在本判决规定履行期限届满后二年内向本院申请强制执行。审 判 长  颜芬芬人民陪审员  车志昆人民陪审员  陈绍梅二〇一七年十一月十三日书 记 员  欧云霞刘胜安宁