广东省广州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）粤01民终11950号上诉人（原审原告）：李清霞，女，1986年2月7日出生，汉族，住广东省清远市清城区。被上诉人（原审被告）：广州现代医院有限责任公司，住所地广东省广州市天河区沙河濂泉路42号。法定代表人：林志程。委托诉讼代理人：余怀生，广东广信君达律师事务所律师委托诉讼代理人：郑伟佳，广东广信君达律师事务所律师。上诉人李清霞与被上诉人广州现代医院有限责任公司（以下简称现代医院）因医疗服务合同纠纷一案，不服广东省广州市天河区人民法院（2018）粤0106民初28377号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。李清霞上诉请求：1.撤销一审判决，依法改判；2.一、二审诉讼费由现代医院承担。事实和理由：李清霞到现代医院接受美容整形服务的事实是真实存在的，术后李清霞感到不适，并非未及时反映，而是多次向现代医院反映，但现代医院皆以正常现象为由推脱不予重视，且李清霞还多次到现代医院要求协商处理，但现代医院都是采取拖延态度处理，致使李清霞误以为情况不严重，没有到现代医院处进行检查治疗。之后李清霞鼻子红肿受感染，排异反映严重，现代医院才愿意为李清霞做第二次手术，但因李清霞对其医疗技术失去信心，才到其他医院将假体取出。现代医院的拖延治疗及处理不当导致李清霞错过最佳防止感染等治疗时机，其存在医疗过错，现代医院应承担赔偿责任。现代医院答辩称，本案一审判决事实清楚，依据充分，李清霞未能证明其在现代医院处治疗受到损害，其自称的损害与现代医院的诊疗不存在任何因果关系，其请求缺乏事实依据。李清霞向一审法院提出诉讼请求：1.判令现代医院返还整形美容治疗费26588元、赔偿李清霞医疗费1369.9元、交通费2000元、精神损失费100000元，上述合计129957.9元；2.判令本案诉讼费用由现代医院负担。现代医院在一审中辩称：一、我院对患者李清霞的诊疗行为符合法律法规和诊疗规范的要求，不存在任何医疗过错，依法不应承担任何赔偿责任。二、患者的不良治疗后果是自身原因或手术并发症导致，与我院诊疗行为不存在因果关系。三、我院对患者相关诊疗行为均已对患方进行充分告知并知情同意签字，因此，该不良医疗风险应当由患方自行承担。因此，请求驳回李清霞的诉讼请求。一审法院经审理查明：2016年10月3日至2016年10月4日期间，李清霞入住现代医院，并由现代医院检查后诊断为双侧上臂脂肪堆积、下颌脂肪堆积、双侧面颊脂肪堆积、低鼻。后李清霞在现代医院进行了上臂、面颊脂肪抽吸术＋综合隆鼻术。现代医院出具的术前小结载明术中术后可能出现出血、肿胀、感染、脂肪液化脂肪栓塞、切口疤痕的意外情况。李清霞2016年10月4日出院。李清霞主张其向现代医院支付了医疗费用26588元以及因术后鼻子发生偏曲，鼻子异物感严重且有发炎反应，其前往清远市人民医院将鼻子中的假体取出，产生了医疗费损失1369.9元。为此，李清霞提交了现代医院出具的住院收费收据及医药费收据、清远市人民医院病历内容、清远市人民医院出具的医疗收费票据予以证明。其中，现代医院出具的住院收费收据及医药费收据显示共计收取费用26588元；清远市人民医院病历内容载明时间为2016年11月14日，患者自术今年6月在外院行鼻背玻尿酸注射，无不良反应，10月30日再行假体隆鼻，术后第二天出现红肿、痛。在我院门诊行抗炎、高压氧治疗，红肿些许消退，仍痛。患者要求行鼻假体取出；清远市人民医院出具的医疗收费票据显示共计收取费用1369.9元。经质证，现代医院表示李清霞提交的门诊病例中缺失第1、2页，本案核心是李清霞在现代医院进行诊疗后自行要求出院，现代医院在李清霞要求出院的基础上明确要求李清霞还未到出院情况，即便要出院应及时回医院复诊，包括定期复诊及任何不适复诊，但李清霞没有及时按照要求到现代医院复诊，在此期间现代医院工作人员反复通过电话等多种方式与李清霞沟通，但李清霞均未及时到诊。李清霞第3份证据第3页提示的是2016年11月14日的就诊病例，因此可以合理推断在李清霞出院的2016年10月4日至2016年11月14日李清霞应该有在外院进行诊疗，但因为李清霞故意隐瞒该病例材料因此对该重要的诊疗过程无法知悉，李清霞应承担举证责任。该病例第3页2016年11月14日的纪录中医师记载在我医院进行抗炎高压治疗，证明有相应的诊疗行为，但目前缺失，李清霞应当承担相应责任。对相关医疗票据，现代医院认为是原发疾病，并非因为其过错导致。现代医院主张其具有法定诊治资格，其诊疗过程符合规范。为此，现代医院提交了医疗机构许可证、法人代表身份证明、医师执业证以及病例资料（包括住院病案首页、出院记录、病历记录、术前小结、麻醉记录等）予以证明。其中，病例资料中的出院记录载明患者病情渐愈，于今日要求出院。出院医嘱包括1.注意卫生，预防感染；2.忌刺激性食物；3.伤口禁沾水；4.于10月10号拆线；5.不适随诊。一审诉讼中，李清霞申请对其隆鼻部分的手术进行司法鉴定，一审法院根据李清霞的申请，通过公开摇珠方式委托司法鉴定科学研究院对案涉诊疗行为是否存在过错、诊疗行为与结果是否存在因果关系以及参与度进行鉴定。司法鉴定科学研究院于2019年4月23日向一审法院发出《要求补充鉴定材料的函》，要求补充病历资料复印件。后一审法院将李清霞以及现代医院提交的病历资料及相关材料一并寄送司法鉴定科学研究院，该院于2019年9月9日向一审法院出具《退卷函》，载明送鉴材料已阅，经研究认为依据现有材料，鉴定要求超出本机构技术条件及鉴定能力，决定不予受理本案鉴定委托。一审庭审中，李清霞表示当时是其要求出院的，医生问其有没有不适，其说没有，医生就说如果没有感觉可以出院，叫其7天后回来拆线。出院后没有复诊过，但在10月13日左右去现代医院处拆线和抽取积液。当时李清霞与现代医院已经产生矛盾了，现代医院当时称愿意帮其做第二次手术，要求其回去复诊，但其已经有阴影了。另李清霞表示无法提供病历本，其主张的交通费损失、精神损失没有证据证明。现代医院则表示李清霞出院时做了基本检查，基于李清霞要求及病情稳定情况下可以出院，并要求一周后拆线若有不适要回来诊疗。因为缺失相应的病历，举证责任在李清霞。从常理看，如果当时出现积液，现代医院肯定会为李清霞做相应处理。若李清霞不相信现代医院也必然会到其他医院做相应处理。但李清霞没有拿出在现代医院的记录和其他医院的记录。一审法院认为：李清霞前往现代医院进行案涉手术，现代医院为李清霞提供手术服务并进行相应的治疗，李清霞与现代医院之间的医疗服务合同关系成立。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定：“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。”《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。”李清霞主张因现代医院的诊疗行为，导致其鼻子发生偏曲、鼻子异物感严重且有发炎反应而发生损失。李清霞应对其上述主张承担举证责任，但通过一审法院查明事实可知，李清霞提交的证据仅能证明其曾在现代医院进行了上臂、面颊脂肪抽吸术＋综合隆鼻术，且术后在清远市人民医院取出了隆鼻假体，而无法证明现代医院在为其进行手术、护理等诊疗行为时存在过错，且该过错与李清霞主张的鼻子发生偏曲、鼻子异物感严重且有发炎反应存在因果关系。另外，一审法院亦根据李清霞的申请，依法委托鉴定机构对现代医院的案涉诊疗行为是否存在过错、诊疗行为与结果是否存在因果关系以及参与度进行鉴定，但因依据现有材料，鉴定要求超出技术条件及鉴定能力而未被鉴定机构受理。李清霞及现代医院亦未再向一审法院补充其他证据材料对本案事实予以佐证。综上，李清霞作为负有举证责任一方，其提交的证据不足以认定现代医院在向其提供医疗服务的过程中存在过错而导致其发生损失，应由李清霞承担举证不能的不利后果，故一审法院对李清霞的全部诉请均不予支持，依法予以驳回。综上所述，一审法院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，作出如下判决：驳回李清霞的全部诉讼请求。本案一审受理费2900元，由李清霞负担。二审中，李清霞提供了7份清远市人民医院门诊费用明细表，用以证实其未在现代医院做高压氧舱治疗，而是在清远市人民医院做了上述治疗。现代医院认为上述证据形成于2016年11月，并非一审无法提交的证据，李清霞在二审中提交，其不予认可。就本案医疗损害鉴定问题，本院向中山大学法医鉴定中心进行了咨询，该中心出具《答复函》，称“根据现有材料，无法判断该医案因果关系”。李清霞对该答复函没有意见，但称不知道其欠缺了什么材料。现代医院主张根据该答复函，可认定本案鉴定不能的后果由患方承担。此外，李清霞认为部分病历材料的签名非其本人所签，在二审中申请鉴定。本院二审查明的其他事实与一审查明的一致。本院认为：本案为医疗损害责任纠纷，医疗损害责任属侵权责任的一种，一般应从侵权行为、损害后果及因果关系等方面进行综合考量。首先，结合李清霞提供的清远市人民医院的病历资料等，其确实将植入鼻子中的假体取出，且进行了高压氧舱等相关治疗，可认定其在现代医院所做的综合隆鼻术并未达到预期的效果，且存在一定的损害后果。但存在损害后果并非现代医院承担责任的充分条件，损害后果的出现既有可能系现代医院的医疗过错行为所致，亦有可能系在现代医院的医疗行为符合诊疗规范的情况下出现的并发症或手术风险，还存在与李清霞自身体质存在关联的可能性。故李清霞仍应证明现代医院存在过错，且过错与上述损害后果存在因果关系。本案中，李清霞在一审申请进行医疗损害鉴定，被选定的司法鉴定科学研究院以“依据现有材料，鉴定要求超出本机构技术条件及鉴定能力”为由不予受理，二审中，本院咨询了中山大学法医鉴定中心，该中心亦认为根据现有材料无法进行鉴定。故此，在无法进行医疗损害鉴定，且鉴定不能非因现代医院所致的情况下，本案应由患方承担举证不能的后果。而李清霞亦未提交其他充分有效的证据证实现代医院在涉案医疗行为中存在过错，故本案无法由此认定现代医院承担相应的赔偿责任。其次，关于李清霞对部分病历材料签名存疑的问题。一审中，李清霞认为《麻醉知情同意书》和心电图《检验报告粘贴单》上的签名并非其本人所签，对其余病历材料未提出异议。二审中，李清霞在庭审中未对病历材料提出异议。但在中山大学法医鉴定中心向本院出具《答复函》，本院组织双方对该答复函发表质证意见时，李清霞在质证程序中又提出《麻醉知情同意书》、《外科患者健康教育评估、计划执行单》、《整形美容植（注）入物手术知情同意书》、《整形美容手术知情书》上的签名非其本人所签，并申请对上述签名进行鉴定。而在质证程序结束后签署笔录时，李清霞又称《整形美容植（注）入物手术知情同意书》、《整形美容手术知情书》上的签名系其所签。综上，李清霞在本案中就病历资料签名问题的多次陈述并不一致，存在明显矛盾。而一审中，其提出有关签名的异议，却不申请鉴定，且对随后的医疗损害鉴定中将相关病历资料作为检材又不提出异议。故，鉴于上述，其在二审质证程序中再提出鉴定申请，本院不予准许，对其提出有关签名的诉讼主张，本院不予支持。再次，关于病历资料记载内容不一致的问题。李清霞称《病人转运交接记录单》显示其有头孢类、青霉素类过敏史，而入院记录中又记载其没有过敏史。经审查，上述两处记载内容确实存在矛盾，仅从病历书写方面确实存在瑕疵。但李清霞并未举证证实现代医院在涉案诊疗行为中为其输入了过敏药物且导致其存在损害，故上述记载瑕疵与本案其主张的损害后果并无因果关系，不应因此要求现代医院承担赔偿责任。但现代医院应严格按照病历书写的相关法律法规及其他规范性文件的规定书写病历。最后，李清霞还认为病历材料中显示的8份检验报告单上的项目实际上未做，理由是没有看到相应项目的收费单据。上述检验项目的收费可能系逐项收费，也可能包含在整体收费项目中，李清霞仅以未看到上述检验项目的收费单据为由否认对其进行过上述检查，依据并不充分，本院对此不予支持。故此，综上述，本案并无证据证实现代医院的涉案医疗行为符合承担侵权责任的法定要件，一审法院认定其无需承担赔偿责任，并无不当，本院予以确认。综上所述，原审认定事实清楚，适用法律正确，判决并无不当，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。本案二审案件受理费1150元，由上诉人李清霞负担。本判决为终审判决。审判长 乔 营审判员 康玉衡审判员 李 婷二〇二〇年九月四日书记员 姚 菲陈晓微