江苏省南京市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）苏01民终8575号上诉人（原审被告）:巫佳玲,女,1979年10月25日生,汉族，住南京市秦淮区。委托诉讼代理人：王丽娜，江苏省律师协会维护农民工权益法律援助工作站指派律师。被上诉人（原审被告）:中国人民财产保险股份有限公司南京市分公司,住所地南京市龙蟠中路**。负责人：娄伟民，该公司总经理。委托诉讼代理人：王晓盼，江苏宏邺律师事务所律师。原审原告:殳福生,男,1951年3月16日生,汉族,住南京市秦淮区。委托诉讼代理人：杨伟，江苏六骏律师事务所律师。原审被告:丁海兵,男,1977年9月23日生,汉族，住南京市秦淮区。上诉人巫佳玲因与被上诉人中国人民财产保险股份有限公司南京市分公司（以下简称人保南京分公司）、原审原告殳福生、原审被告丁海兵机动车交通事故责任纠纷一案，不服南京市栖霞区人民法院(2017)苏0113民初1743号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年9月23日立案后，依法组成合议庭不开庭进行了审理。本案现已审理终结。巫佳玲上诉请求：二审法院撤销一审判决，依法改判，本案一、二审案件受理费由被上诉人承担。事实和理由：一审法院支持被上诉人人保南京分公司提出的扣除10%非医保用药，并由上诉人支付的意见，明显错误。1.本案伤者殳福生的治疗用药是由医院根据其伤情决定的，非其本人能控制的，与上诉人无关。人保南京分公司也未提供证据证明治疗用药存在不必要性和不合理性，且对涉及本案的具体非医保用药，在医保范围具有相同疗效的具体替代性用药明细及计价金额，以及替代性用药的合理性等均未举证证明。2.人保南京分公司与丁海兵之间的第三者责任险合同是格式条款，案涉第27条关于按照国家基本医保核定医疗赔偿费用金额的条款属保险责任免除的格式条款。人保南京分公司具有向投保人明确说明义务。人保南京分公司在一审中提供的投保单等证据不能证明被上诉人在缔结保险合同时已就按照社保用药理赔的保险条款向投保人作了提示说明，该条款不产生法律效力。人保南京分公司应当全额承担赔偿责任。人保南京分公司辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。殳福生述称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。丁海兵未做述称。殳福生向一审法院起诉请求：1.原审被告赔偿其医疗费79771.46元，住院伙食补助费2250元，营养费3600元，护理费12000元，误工费31454.548元，残疾赔偿金126478.8元，精神损害抚慰金12000元，交通费1000元，车辆损失806元，施救费50元，残疾辅助器具费1173元，鉴定费3120元，合计273703.8元，扣除原审被告垫付的20000元，原审被告尚需赔偿253703.8元。2.要求原审被告承担本案诉讼费。一审法院认定事实：2016年7月27日7时30分左右，巫佳玲驾驶车牌为苏Ａ×××**号小型客车，沿紫气路由西向东进入仙林大道徐庄软件园环形路口过程中，遇殳福生骑行南京Ｍ×××**号电动自行车沿路口内行至此处，措施中两车相撞，造成殳福生受伤及两车受损的道路交通事故。该事故经交警七大队处理，认定巫佳玲负本次事故全部责任。事故发生后，殳福生即被送至南京市医结合医院治疗。后转至南京军区南京总医院治疗，于2016年7月31日办理住院手续，于2016年8月28日出院，共住院28天。出院诊断为：右侧髋臼骨折，右侧髂骨骨折，右侧耻骨骨折，颅脑外伤，肺挫伤，右侧肋骨骨折，主动脉瓣置换术后。殳福生于2016年12月5日至中大医院住院治疗，于2016年12月21日出院，共住院16天。出院诊断为：右侧髋臼骨折内固定术后、右下肢活动障碍，多发伤（脑外伤、骨盆多发骨折、肺挫伤），主动脉瓣置换术后。苏Ａ×××**号小型客车登记车主为丁海兵。丁海兵与巫佳玲系夫妻，车辆系家庭共同使用，巫佳玲驾驶车辆时发生本起交通事故。该车在人保南京分公司投保了交强险及限额为500000元含不计免赔的商业三者险，事故发生在保险期限内。本起交通事故致殳福生电动自行车受损，殳福生为此支付施救费50元。事故发生后，巫佳玲为殳福生垫付医疗费84585.9元、伙食费212元。殳福生的户口性质为家庭户，在城镇居住、工作。当事人双方有争议的问题，法院认定如下：1.关于医疗费。人保南京分公司辩称应当扣除超出交强险限额部分10%非医保用药费用及伙食费、无正式发票的救护车费用。殳福生向法院提交的第161200631797号医疗费发票中包含伙食费465元，第0001519344号医疗费发票中包含伙食费270元，巫佳玲向法院提交的第161200629262号医疗费发票中包含伙食费212元。另殳福生向法院提交了2016年9月27日出具的第0002304号收据一张，其上载明救护车费300元，第0011341号收据一张，其上载明康复接送费230元。法院认为，以上票据中载明的伙食费、救护车费、康复接送费不属于医疗费支出，不应计算为医疗费。对于人保南京分公司要求扣除10%非医保用药费用的意见。人保南京分公司向法院提交了医疗审核表、替代性用药表、投保单及保险合同条款。法院认为，根据中国人民财产保险股份有限公司机动车第三者责任保险条款第二十七条约定：“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额。不属于保险人赔偿范围或超出保险人应赔偿金额的，保险人不承担赔偿责任”。人保南京分公司作为格式合同的提供人，就有关免责条款采用有别于合同主文的更加突出醒目的字体印刷，可以认定其已经尽到必要的提示、说明义务，投保人丁海兵在保险合同投保人栏下签名，保险合同的被保险人应受到该条款的约束。结合人保南京分公司提交的医疗审核表、替代性用药表及辩称意见，法院对人保南京分公司要求超出交强险部分扣除10%，即14223.81元非医保用药费用予以支持。综上，根据医疗机构出具的医疗费票据、南京市急救中心收费收据，结合病历、出院记录、医疗审核表、替代性用药表、投保单及保险合同条款等相关证据，认定巫佳玲应承担非医保用药费用14223.81元，殳福生因本起交通事故共产生医疗费152238.1元（含巫佳玲垫付的医疗费84585.9元，人保南京分公司垫付的医疗费10000元）。2.关于鉴定意见书。2017年3月3日，殳福生委托南京金陵司法鉴定所对殳福生的伤残等级、误工期限、护理期限、营养期限进行鉴定。2017年3月8日该所出具了宁金司[2017]临鉴字第468号司法鉴定意见书，鉴定意见为：殳福生颅脑损伤所致轻度精神障碍（人格改变）、日常活动能力部分受限构成九级伤残；殳福生骨盆畸形愈合构成十级伤残；误工期限以伤后210日为宜，护理期限以伤后120日为宜，营养期限以伤后120日为宜。殳福生为此支付鉴定费3120元。人保南京分公司对该鉴定意见书不予认可，认为殳福生鉴定时内固定在位，不符合鉴定时机。法院认为，原审被告对殳福生诉前委托的鉴定材料的真实性未提出异议，内固定在位并非无法进行鉴定的必然条件，金陵司法鉴定所出具的司法鉴定意见书对此情况亦作出了明确说明。殳福生提交的司法鉴定意见书系经具有鉴定资质的鉴定机构出具，该鉴定机构在本案鉴定程序上未违反法律规定，且鉴定意见有事实和法律依据，对此鉴定意见书，法院予以采纳。对殳福生支出鉴定费3120元的事实予以认定。3.关于车辆维修费。根据道路交通事故认定书的记载，本起交通事故确系致殳福生电动自行车受损，殳福生为证明其车辆损失，向法院提交了南京市秦淮区夏学新电动自行车维修部出具的维修费发票一张，金额为806元，维修清单一份，上述证据可以相互印证殳福生电动自行车受损及修理的事实，法院对此证据予以采信，对殳福生的车辆损失确定为806元。4.关于护理费。殳福生为证明其护理费支出，向法院提交了南京市居安家政服务公司于2016年8月28日出具的护理费发票一张，其上载明：“护理费，数量30天，单价150元，总价4500元”，于2016年12月21日出具的护理费发票一张，其上载明：“护理费，数量15天，单价150天，总价2250元。”因殳福生于2016年7月31日至2016年8月9日在重症监护进行治疗，此期间为医院重症护理，无需额外护理的必要，故对此部分的护理费法院不予支持。综上，法院根据殳福生的伤情、护理费票据及鉴定意见确定的护理期限120天，按照院内护理150元/天、院外护理60元/天的标准，认定护理费为9810元〔35天×150元/天+60元/天×（120天-44天）〕。5.关于误工费。殳福生为证明其误工损失，向法院提交了南京远洋油嘴油泵修理有限公司第一分公司的营业执照、增值税发票，上述证据可以证明殳福生受伤前确系南京远洋油嘴油泵修理有限公司第一分公司的负责人，法院结合当事人陈述、殳福生的年龄，考虑殳福生尚具有劳动能力，酌情确定按照2015年度居民服务、修理和其他服务业54671元/年的标准计算殳福生的误工损失，结合鉴定意见确定的误工期限210天，认定误工损失为31454.5元(54671元/年÷365天×210天)。一审法院认为，公民的生命健康权、财产权受法律保护。殳福生因交通事故人身受伤、财产受损，应当根据《中华人民共和国侵权责任法》、《中华人民共和国道路交通安全法》以及损害赔偿方面的相关法律规定予以处理。交警七大队对本起交通事故作出的责任认定符合事实和法律规定，对此事故责任认定，法院予以确认。苏Ａ×××**号车辆登记车主为丁海兵，丁海兵与巫佳玲系夫妻，车辆系家庭共同使用，巫佳玲驾驶该车时发生本起交通事故。巫佳玲具有驾驶资质，丁海兵在本起事故中无过错，故应由巫佳玲承担相应的民事赔偿责任。本起事故发生在保险期限内，人保南京分公司作为苏Ａ×××**号机动车交通事故责任的保险人，其负有首先在交强险范围内赔偿的义务。超出交强险限额部分，人保南京分公司应当根据商业三者险保险合同约定就投保人应担的部分予以赔偿。仍有不足的，由巫佳玲承担。关于殳福生主张的各项费用，法院依法认定如下：1.医疗费152238.1元（含巫佳玲垫付的医疗费84585.9元，人保南京分公司垫付的医疗费10000元），根据医疗机构出具的医疗费票据、南京市急救中心收费收据，结合病历、出院记录、医疗审核表、替代性用药表、投保单及保险合同条款等相关证据，认定巫佳玲应承担非医保用药费用14223.81元；2.住院伙食补助费947元；3.营养费2400元；4.护理费9810元；5．误工费31454.5元；6.残疾赔偿金118046.88元；7.精神损害抚慰金10500元；8.交通费600元；9.财产损失856元；10.残疾辅助器具费1173元；11.鉴定费3120元。综上，法院支持的上述各项费用共计328025.48元（不含鉴定费），由人保南京分公司在保险限额内予以赔偿。人保南京分公司垫付的医疗费10000元，巫佳玲垫付的医疗费84585.9元、伙食费212元及其应当承担的非医保用药费用14223.81元，在本案中一并处理，由人保南京分公司在应承担的款项中予以扣减。综上，人保南京分公司尚需赔偿殳福生因本起交通事故造成的各项损失共计233227.58元（328025.48元-10000元-84585.9元-212元），返还巫佳玲垫付款70574.09元（84585.9元+212元-14223.81元）。一审判决：一、中国人民财产保险股份有限公司南京市分公司于判决生效之日起十五日内赔偿殳福生各项损失合计233227.58元。二、中国人民财产保险股份有限公司南京市分公司于判决生效之日起十五日内返还巫佳玲70574.09元。三、驳回殳福生对巫佳玲、丁海兵的诉讼请求。本院经审理查明，一审法院查明的事实属实，本院予以确认。另查明，一审中人保南京分公司提供的医疗审核表表明，殳福生医疗费中含有乙类医疗费6455.5元（该部分费用按医保比例报销），丙类医疗费（即该部分费用医保内不报销）为18041.7元，重复计算的住院伙食补助费947元。同时，人保南京分公司对于殳福生医疗费中丙类医疗用品提供医保甲类药品替代清单。人保南京分公司书面同意，殳福生医疗费中三责险处理部分按照10%的比例扣减非医保用药。巫佳玲、丁海兵虽然对人保南京分公司提供的上述证据不予认可，但未能提供相应证据予以反驳。一审法院据此对上述证据予以采信。本案争议焦点为：一审法院支持被上诉人人保南京分公司提出的扣除10%的非医保用药费用的主张是否符合法律规定。本院认为，本案中，被上诉人人保南京分公司于一审中提供的投保单及保险合同条款。可以证实人保南京分公司作为格式合同的提供人，就有关免责条款采用有别于合同主文的更加突出醒目的字体印刷，可以认定其已经尽到必要的提示、说明义务，投保人丁海兵在保险合同投保人栏下签名，保险合同的被保险人应受到该条款的约束。根据人保南京分公司机动车第三者责任保险条款第二十七条约定：“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额。不属于保险人赔偿范围或超出保险人应赔偿金额的，保险人不承担赔偿责任”。一审中，被上诉人人保南京分公司提出需要扣除非医保用药部分费用，提供了医疗审核表、替代性用药表证实殳福生部分治疗费用不属于三责险赔付范围，人保南京分公司提出扣除10%非医保用药费用并未超出该范围。综上所述，巫佳玲的上诉请求不能成立，应予驳回；一审法院认定事实清楚，法律适用正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费400元，由上诉人巫佳玲负担。本判决为终审判决。审判长  李明伟审判员  赵珺珉审判员  洪 霞二〇一七年十一月八日书记员  陈思羽