河南省洛阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）豫03民终4422号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司洛阳市分公司，住所地河南省洛阳市九都路副88号。主要负责人：刘建军，该公司总经理。委托诉讼代理人：顾振兴，河南坤达律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：赵国辉，男，汉族，1981年3月16日出生，住河南省洛阳市涧西区。委托诉讼代理人：张治卿，河南明耀律师事务所律师。上诉人中国人民财产保险股份有限公司洛阳市分公司（以下简称人民财险洛阳分公司）因与被上诉人赵国辉保险纠纷一案，不服河南省洛阳市西工区人民法院（2017）豫0303民初1142号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，于2017年10月18日公开开庭进行了审理。上诉人人民财险洛阳分公司的委托代理人顾振兴，被上诉人赵国辉及其委托诉讼代理人张治卿到庭参加诉讼。本案现已审理终结。人民财险洛阳分公司上诉请求：1.依法撤销河南省洛阳市西工区人民法院（2017）豫0303民初1142号民事判决书，依法改判。2.一、二审诉讼费用全部由被上诉人承担。事实和理由：一审法院认定事实不清，证据不足，适用法律错误。本案为保险纠纷，投保人在人民财险洛阳分公司处购买了人身保险，赵国辉为受益人，人民财险洛阳分公司对于赵国辉应严格按照人身保险合同的约定的保险金进行赔付。一审中赵国辉提交的由洛阳万事达法医临床司法鉴定所出具的《司法鉴定意见书》与本案的赔付没有任何关系，本案的残疾赔偿应根据保险约定适用《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》进行等级评定，××致残等级》的标准，并且依据最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明，所以赵国辉作为一审中的举证义务方并未举证其符合人身保险的伤残标准，应承担不利后果。本案中一审法院要求人民财险洛阳分公司依据与本案不相匹配的《司法鉴定意见书》确定伤残等级进行赔付，属于认定事实不清，适用法律错误。一审法院认定保险合同中如规定有关保险人免除责任条款的，保险人在订立保险合同时应向投保人明确说明，未说明的，该条款不产生效力。需要说明的是本案中赵国辉并不是投保人，人民财险洛阳分公司无需举证证明向赵国辉尽到免责部分的说明告知义务。另外关于保险金给付标准约定也不属于免除责任条款。同时，该保险的约定也符合行业标准及交易习惯。赵国辉辩称，一审判决认定事实清楚，证据确凿，适用法律正确，应当依法维持一审判决，并依法驳回人民财险洛阳分公司的上诉请求。人民财险洛阳分公司诉称“被上诉人提交的由洛阳万事达法医临床司法鉴定所出具的《司法鉴定意见书》与本案的赔付没有任何关系，本案的残疾赔偿应根据保险约定适用《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》进行等级评定，××致残等级》的标准”。答辩人认为人民财险洛阳分公司的上诉理由不能成立，不应支持。理由如下：一审法院开庭时，人民财险洛阳分公司己经对赵国辉提供的《司法鉴定意见书》提出了异议；一审法院已按照法律规定，给予人民财险洛阳分公司主张权利的法定期间，人民财险洛阳分公司在法定期间，不依法主张权利，属于主动放弃权利，应当视为人民财险洛阳分公司对该证据的认可。人民财险洛阳分公司诉称“上诉人无需举证证明向赵国辉尽到对免责部分的说明告知义务。另外，关于保险金给付标准约定不属于免责条款。”答辩人认为人民财险洛阳分公司应当对其诉求，提供事实和法律依据。赵国辉向一审法院起诉请求：1.依法判令人民财险洛阳分公司赔偿赵国辉保险金72000元；2.支付赵国辉的二次手术费5000元；3.由人民财险洛阳分公司承担本案的诉讼费用。一审法院认定事实：人民财险洛阳分公司提交《意外健康险赔款/费用计算书》一份，显示保险公司出险日期为2016年4月24日，出险地点为洛阳××和平路龙兴公寓，出险原因为其他意外事故，保险金额360000元，保险期限自2015年8月25日至2016年4月30日。人民财险洛阳分公司向赵国辉赔款5939.31元。双方争议的事实如下：1.2016年7月27日，洛阳万事达法医临床司法鉴定所出具《司法鉴定意见书》（伤残等级鉴定）、《孟津公疗医院洛阳万事达法医临床司法鉴定所护理人数及护理期限评估书》、《孟津公疗医院洛阳万事达法医临床司法鉴定所二次手术费用评估书》各一份。鉴定意见为赵国辉的伤情鉴定定为九级伤残，评估建议为赵国辉出院后护理人数评估为1人，护理期限为3个月，二次手术费用评估约需5000元。人民财险洛阳分公司对该证据有异议，称庭审后7个工作日内书面答复法庭，逾期未答复视为认可该证据。人民财险洛阳分公司逾期未书面答复法庭，故一审法院对该证据予以采纳。2.赵国辉提交《建筑施工人员团体意外伤害保险》保单一份，显示洛阳市孟津第七建筑公司于2015年8月24日，在人民财险洛阳分公司处投保有建筑施工人员团体意外伤害保险，工程位于孟津县城××路的龙兴公寓，保险期间自2015年8月25日0时起至2016年4月30日24时止;保障项目包括意外身故、残疾、烧伤给付，每人保险金额360000元，意外医疗费用补偿，每人保险金额20000元，每次事故门、急诊限额为500元，每次事故赔额100元，给付比例80%。人民财险洛阳分公司对该保险单的真实性无异议，但认为该保单不显示被保险人为赵国辉，不能证明赵国辉和人民财险洛阳分公司之间存在保险关系。人民财险洛阳分公司向一审法院提交的《95518接报案登记表》显示，出险地点在洛阳××和平路龙兴公寓，出险经过为“赵国辉，男，36岁，楼梯摔下来，脚部受伤，在孟津公疗医院4楼29床住院，已告知医疗事宜”。结合人民财险洛阳分公司提交的《意外健康险赔款/费用计算书》，保险公司已对赵国辉赔款5939.31元，且洛阳市孟津第七建筑公司在人民财险洛阳分公司投保的是团体意外伤害保险，综合以上可认定赵国辉和人民财险洛阳分公司之间存在保险合同关系。3.人民财险洛阳分公司提供保险条款一份，证明保险人和被保险人的权利义务及责任免除。赵国辉称仅见过保单，没有见过该保险条款，不清楚里面的内容。一审法院认为，保险合同中如规定有关保险人免除责任条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。因人民财险洛阳分公司未举证证明其已尽到对免责部分明确的说明告知义务，故保险单特别约定中免除责任的条款不产生效力。一审院认为，保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。洛阳市孟津第七建筑公司对其位于孟津县城××路的龙兴公寓工程，在人民财险洛阳分公司处投保有建筑施工人员团体意外伤害保险。赵国辉在洛阳××和平路龙兴公寓施工时从楼梯摔下来造成脚部受伤，赵国辉作为保险受益人，人民财险洛阳分公司应对赵国辉的此次事故承担保险责任。赵国辉的伤情鉴定定为九级伤残，其要求72000元的残疾保险赔偿金未超过法律规定的赔偿范围，故对赵国辉的该项诉讼请求予以支持。赵国辉要求5000元的二次手术费用，因其还未手术，该费用属于未产生的费用，不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决：一、中国人民财产保险股份有限公司洛阳市分公司于判决生效后十日内向赵国辉赔付保险金72000元；二、驳回赵国辉的其他诉讼请求。如果中国人民财产保险股份有限公司洛阳市分公司未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间债务的利息。案件受理费1725元，减半收取862.5元，由赵国辉负担60元，由中国人民财产保险股份有限公司洛阳市分公司负担802.5元（原、被告应承担的受理费，已由原、被告先行垫付，待执行时一并清结）。二审中，当事人没有提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，洛阳市孟津第七建筑公司对其位于孟津县城××路的龙兴公寓工程，在人民财险洛阳分公司处投保有建筑施工人员团体意外伤害保险。赵国辉在洛阳××和平路龙兴公寓施工时从楼梯摔下来造成脚部受伤，赵国辉作为保险受益人，人民财险洛阳分公司应对赵国辉的此次事故承担保险责任。一审法院根据本案的证据，认定赵国辉损失的数额及人民财险洛阳分公司应赔付的保险金数额，处理并无不当。人民财险洛阳分公司所称，赵国辉提交的由洛阳万事达法医临床司法鉴定所出具的《司法鉴定意见书》与本案的赔付没有任何关系，本案的残疾赔偿应根据保险约定适用《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》进行等级评定的上诉理由，经审查，在一审庭审中，人民财险洛阳分公司对该《司法鉴定意见书》有异议，并称庭审后7个工作日内书面答复一审法院，逾期未答复视为认可该证据。人民财险洛阳分公司逾期未书面答复，故一审法院对该证据予以采纳并无不当。人民财险洛阳分公司的上诉理由缺乏证据证明，本院不予支持。综上所述，人民财险洛阳分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1725元，由中国人民财产保险股份有限公司洛阳市分公司承担。本判决为终审判决。审判长 曹 园审判员 耿源泓审判员 王少林二〇一七年十一月十日书记员 赵 洁