四川省筠连县人民法院 民 事 判 决 书 (2020)川1527民初1370号 原告：陶德均，男，1972年12月13日出生，汉族，住四川省筠连县。 委托诉讼代理人：李家明，筠连县维新镇法律服务所法律工作者。特别授权代理。 被告：中国大地财产保险股份有限公司浙江分公司，住所地：浙江省杭州市馆驿后2号7、8、11楼，统一社会信用代码9133000075706265X7。 负责人：赵树东，总经理。 委托诉讼代理人：文大华，四川发现（宜宾）律师事务所律师。特别授权代理。 原告陶德均与被告中国大地财产保险股份有限公司浙江分公司（以下简称大地财保浙江公司）保险合同纠纷一案，本院于2020年8月4日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告陶德均及其委托诉讼代理人李家明、被告大地财保浙江公司的委托诉讼代理人文大华均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告陶德均向本院提出诉讼请求：1.判决被告赔付原告保险金87200元；2.本案诉讼费由被告承担。事实和理由：2018年9月1日，原告在被告处投保了《大地520家庭呵护保障计划（电销专属）》意外伤害保险一份。保险合同约定：意外伤害保险金200000元、意外住院补贴保险金10800元、意外医疗保险金40000元、意外骨折生活津贴保险金10800元，保险期限为2018年9月1日0时起至2019年8与31日24时止。2018年10月8日，原告搭乘云Ｃ×××××小型面包车从筠连县平源村往丰乐乡方向行驶至丰乐乡街道时，车辆驶出公路侧翻，造成原告受伤的交通事故。事故发生后，筠连县公安局交通管理大队对本次事故作出《道路交通事故认定书》，认定云Ｃ×××××小型面包车驾驶员承担本次事故的全部责任。原告受伤后转入宜宾市第一人民医院住院治疗16天后出院，支付医疗费41198.93元，其伤情经司法鉴定评定为九级伤残。原告陈述其系进城经商务工人员，原告的残疾赔偿金应以城镇居民赔偿标准计算。因事故发生在保险期内，被告应当按照约定支付原告各项保险金87200元。原告与被告就本案的理赔事宜无法达成一致意见，原告为维护合法权益特向法院提起诉讼。 被告大地财保浙江公司辩称：1.对交通事故的事实以及原告的伤残等级不持异议，原告乘坐的非营业车辆发生的事故，其赔偿限额为100000元，按照九级伤残系数计算后伤残赔偿金只认可20000元；2.医疗费在交通事故纠纷中已赔付，本案中保险公司不应再赔付，对医疗费不予认可；3.意外住院津贴认可960元，意外骨折津贴认可960元，应当按合同约定60元/天计算，按实际住院天数计算。 原告陶德均围绕其主张，依法向本院提交了以下证据：1.原告身份信息复印件、被告营业执照、法人身份证明，拟证明原、被告系本案适格诉讼主体；2.病历及用药清单，拟证明原告住院详情；3.医药费发票，拟证明原告住院医治的费用；4.鉴定意见书，拟证明原告的伤残等级为九级伤残；5.鉴定费发票，拟证明原告因本次事故花去了鉴定费1800元；6.保单，拟证明原告在被告保险公司处投保了《大地520家庭呵护保障计划(电销专属)》保险一份；7.居住证，拟证明原告长期居住在云南省昭通市；8.筠连县人民法院(2020)川1527民初1370号《民事判决书》，拟证明原告因交通事故受伤的事实。 对于原告提交的上述证据，被告发表如下质证意见：对于原告提交的第1.6.8组证据不持异议；对原告提交的第2组证据中对原告住院16天的事实不持异议；对原告提交的第3组证据医疗费不予认可，认为即使保险公司应当承担责任，应按保险合同约定扣除100元后，按照80%计算赔付；对原告提交的第4组证据鉴定意见书由人民法院核实；对原告提交的第7组证据的真实性不持异议，对原告主张按城镇标准计算伤残赔偿金，被告只认可按照保险合同约定计算相应伤残赔偿金。经审查，结合被告的质证意见，本院对原告提交的第1-6、8组证据的真实性予以采信，对原告提交的第7组证据的真实性不持异议，但与本案不具备关联性，本院不予采信。 被告大地财保浙江公司为反驳原告的主张，依法向本院提交了以下证据：保险条款和投保单，拟证明原告投保了保险以及双方作出的相应约定。原告对被告提交的证据的真实性不持异议，但认为保单是原告在事故发生以后才叫其女儿邮寄回来的，不是购买的时候就收到的，原告自始至终都没有收到过保险条款，因此被告未尽到告知义务，对其证明目的不予认可。经审查，本院对被告大地财保浙江公司提交的证据的真实性予以采信。 综合以上分析认定，结合原、被告庭审中陈述，本院认定本案事实如下：被告大地财保浙江公司成立于2003年12月5日，经营范围为各种人身保险业务，包括人寿保险、健康保险、意外伤害保险等保险业务。原告陈述其女儿曾在被告大地财保浙江公司处从事保险销售业务。2018年9月1日，原告委托其女儿在被告处为原告投保了《大地520家庭呵护保障计划（电销专属）》意外伤害保险一份，保险合同约定：意外伤害保险金限额200000元、驾乘非营业客运车意外伤害保险金限额100000元、意外住院补贴保险金限额10800元、意外医疗保险金限额40000元、意外骨折生活津贴保险金限额10800元，保险期限为2018年9月1日0时起至2019年8与31日24时止。特别约定及保险条款约定：人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，每档10%；医疗费为保险人每次扣除100元免赔额后按80%给付意外医疗保险金；意外住院补贴为住院期间每日60元；意外骨折生活津贴为住院期间每日60元。2018年10月8日，原告搭乘车主侯留均的云Ｃ×××××小型面包车（非营业客运车）从筠连县平源村往丰乐乡方向行驶至丰乐乡街道时，车辆驶出公路侧翻，造成原告受伤的交通事故。事故发生后，筠连县公安局交通管理大队对本次事故作出《道路交通事故认定书》，认定云Ｃ×××××小型面包车驾驶员承担本次事故的全部责任。原告受伤后在筠连县医院、宜宾市第一人民医院住院治疗16天后出院，产生医疗费共计41198.93元。原告伤情经诊断为右侧第1-2骨折，左侧2-7肋骨骨折，其伤情经四川中证法医鉴定所评定为九级伤残。原告向被告主张住院医疗、意外住院津贴、意外骨折津贴、残疾赔偿金等共计87200元，因其与被告就理赔事宜无法达成一致意见，遂酿成诉讼。 本院认为，原告陶德均与被告大地财保浙江公司签订的《大地520家庭呵护保障计划(电销专属)》系双方真实意思表示，合法、有效，本院予以确认。原告根据保险合同约定向被告支付保险费后，被告应当按照保险合同约定履行承担保险责任的义务。被告的保险责任为驾乘非营运客运车意外伤害保险、意外医疗保险、意外住院补贴保险、意外骨折生活津贴保险，其应在保险责任范围及保险金额限额内向原告进行赔付。原告投保时，被告需向原告提供附有格式条款的投保单，向保险人说明合同的内容，对合同中免除保险人责任的条款尽到提示和明确说明义务。原告主张被告未尽到告知义务，但其陈述原告女儿曾在被告大地财保浙江公司处从事保险销售业务，原告委托其女儿购买了该份保险，原告委托他人代为购买保险的行为表示，应视为被告已对保险合同中有关免除被告责任条款的概念、内容及其法律后果向原告作出能够理解的解释说明，故对被告辩称其已尽到告知义务的意见，本院予以采信。对原告要求被告支付保险金的主张，本院依法确定为被告向原告赔付意外医疗保险金（40000元-100元）×80%=31920元（原告产生医疗费已超过保险限额40000元，按保险限额40000元扣除100元免赔额后按80%计算）；意外伤害保险金100000元×20%=20000元（原告伤残等级为九级，其乘坐非营业客运车，限额为100000元，按系数20%计算）；意外住院津贴60元×16天=960元(原告住院16日，住院期间每日60元)以及意外骨折津贴60元×16天=960元(原告住院16日，住院期间每日60元)，以上合计53840元。 综上所述，对原告要求被告支付保险金的主张，本院支持为被告支付原告保险金53840元。依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条、第四十六条、《最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）》第十一条、《中华人民共和国合同法》第六十条及《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，判决如下： 被告中国大地财产保险股份有限公司浙江分公司于本判决生效之日起五日内支付原告陶德均保险金53840元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费1980元，减半收取计990元，由被告中国大地财产保险股份有限公司浙江分公司负担。此款原告陶德均已预交，由被告中国大地财产保险股份有限公司浙江分公司径行支付原告陶德均。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于四川省宜宾市中级人民法院。 审判员  杨顺成 二〇二〇年九月一日 书记员  王晓燕 附相关法律规定 《中华人民共和国保险法》 第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。 保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。 依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。 第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。 对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 第四十六条被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。 最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二） 第十一条保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。 保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。 《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》 第二条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。 没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。 《中华人民共和国合同法》 第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。 当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。 《最高人民法院 关于适用的解释》 第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。 在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。