江苏省连云港市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）苏07民终1732号上诉人（原审原告）：周华明，男，1995年7月18日出生，汉族，住东海县。法定代理人：周某（系周华明父亲），男，1968年3月25日出生，汉族，住东海县。委托诉讼代理人：王荣山，江苏华天人律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：新华人寿保险股份有限公司江苏分公司，住所地南京市洪武路198号3层、A幢15层。负责人：季新军，该分公司总经理。委托诉讼代理人：马钰，男，该公司员工。委托诉讼代理人：孙可飞，男，该公司连云港支公司员工。上诉人周华明因与被上诉人新华人寿保险股份有限公司江苏分公司(以下简称新华人寿保险公司)人身保险合同纠纷一案，不服江苏省东海县人民法院(2019)苏0722民初7944号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年6月9日立案后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。上诉人周华明上诉请求：1、撤销一审判决，改判支持上诉人的一审诉讼请求或发回重审。2、一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：认定事实错误、适用法律错误，违反保险合同合理期待原则。一、一审认定事实错误。1、关于上诉人是否隐瞒患××的事实：被上诉人一审提交连云港市第四人民医院的截屏证实2014年11月15日上诉人在连云港市第四人民医院确诊为轻度抑郁症，用以证实上诉人隐瞒××史。上诉人对连云港市第四人民医院的截屏作为证据的真实性、合法性、关联性均有异议，以及2017年7月在东海县××院的陈述也不足以证明周华明已患××的事实。首先，连云港市第四人民医院的截屏来源不清，不具备证据的真实性，虽然姓名相同，但无其他证据印证确与周华明为同一个人，上诉人在东海县××院的自述，是其已经身患严重精神分裂症的情况下，已经存在言语障碍，不能认定是其在完全民事行为能力下的认知。其次，精神抑郁症与精神分裂症有本质的不同和区别，从医学的观点来看，精神分裂症除心理、社会因素外，主要致病原是家族遗传和大脑器质××变。再次，周华明及其父亲均是文化程度不高的人，很多文字还不认识，对保险条款这些专业知识更是理解不透，也没有足够的医学常识，对所谓的抑郁症更是毫无认知。2、关于上诉人是否如实告知的事实。上诉人在投保该保险的时候，上诉人在外打工，是被上诉人单位搞活动说要“全员增500人，保费超过500万”，大搞“健康无忧C款”的宣传销售活动，每个被增员的人必须带单上岗，且必须三张保单，上诉人的父亲周某被增员后，业务经理便促成他带单上岗，让他打电话给上诉人，叫上诉人投保，说：“健康无忧”这款保险太好了，投保90天就生效，保单可抵押贷款，看病不用交费，保了就是赚，60种重大疾病、25种轻症，涵盖人一身疾病，有病赔钱，没病退钱，不退可转为养老金，过90天，自杀都赔钱。说你投保了一单8000元的保单，我帮你拆成三单，这样你爸就成业务员了，当月就可以拿到工资8000元了。上诉人连家都未回亦未见，只将银行卡号告知业务经理，保单就签订了，更谈不上如实告知和在保单上签名了。现上诉人父子俩生活艰辛，上诉人因病致贫且债台高筑。被上诉人存在欺诈，游说上诉人投保时一切病都保，什么病都赔，到赔偿时却用霸王条款拒赔，对上诉人没有尽到告知义务；其销售的“健康无忧”保险必须投保人本人投保，其他任何人都不得代为投保，而被上诉人在上诉人没有到场签字，也没有对上诉人尽到告知义务，就为上诉人承保，违反保险法的相关规定，应当对上诉人承担赔偿责任。二、一审法院的判决违反保险合同的合理期待原则。1、被上诉人业务员办理保险业务，代为签署保险合同，没有就重大疾病向上诉人作出符合规定的明确说明，更没有尽到告知义务。2、被上诉人的业务员出庭作证，被上诉人业务经理及业务员曾向社会宣称，“什么病都保，涵盖人一身的所有疾病，只要过了观察期，自杀都理赔”，上诉人所患疾病属于重大疾病情形，被上诉人拒赔存在欺诈。3、保险合同名称冠以“健康无忧”，“重大疾病”作为文化程度相对较低，对保险条款专业知识理解不透，且对医学毫无常识的消费者，只能从字面意义上去理解，××属于日常生活和临床医学意义上的重大疾病，上诉人将分裂症理解为“重大疾病”并期待赔偿，是有客观合理性，符合投保人的缔约目的和普通老百姓的合理期待，本案符合合理期待原则的情形，且无优先适用其它救济。4、2012年9月4日，国家发改委、卫生部关于开展城乡大病保险工作通知的指导意见，将精神分裂症作为重大疾病。三、一审法院适用法律错误。一审法院依据保险法第十六条第三款的规定，认为“健康无忧C款重大疾病保险”合同成立超过两年，保险人不得解除合同，即使上诉人违反如实告知义务，由于被上诉人要求解除保险合同的时间自保险合同成立之日起已超过两年，被上诉人己经丧失该保险合同的解除权。上诉人认为一审法院不予支持被上诉人解除合同是正确的，但不支持上诉人起诉请求，适用法律错误。依据《保险法司法解释二》第八条，保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。从司法解释的规定看，保险合同的解除是保险人拒绝承担保险责任的前提，保险人只有享有保险合同的解除权可以拒绝承担保险责任。被上诉人新华人寿保险公司辩称：一、投保人周华明在签订合同时故意不履行保险法第十六条与保险合同所规定的如实告知义务，隐瞒被保险人在保险合同订立之前就已患疾病，足以影响承保结果，因此我公司有理由解除该保险合同，并不支付保险金。二、周华明及其父周某向我公司投保“多倍保重大疾病保险”，被保险人为周华明，2017年6月30日保单生效。周华明于2018年10月16日向我公司提交索赔申请书，我公司2018年11月8日作出不予理赔通知书。周华明2018年4月18日因精神分裂症住院治疗，调查获取2017年7月5日至2017年10月5日因精神分裂症住院的病历一份，调查发现2014年11月15日在连云港市第四人民医院门诊轻度抑郁症发作的门诊就诊记录，访谈被保险人父亲周某，其承认这份记录，二核结论为保单拒保处理。以上诊断结果与治疗，均发生于投保人向我公司投保之前。三、我公司调查人员核查投保记录，确认投保人在投保时是否存在未如实告之情形。电子投保书“投保告知”第13项“在过去的5年内，您是否因上述告知情况以外的疾病住院治疗，或被医生建议住院治疗，或因疾病连续服药超过1个月？”，勾选结果为“否”。经我公司回访确认，投保时上述健康告知选项为本人亲自勾选，签字为本人亲笔签字。四、周华明所患精神分裂症并非所投“健康无忧C款重大疾病保险”和“多倍保重大疾病保险”合同中约定的重大疾病种类之一。五、周华明投保附加险“住院费用医疗保险”合同中明确约定60天疾病观察期，而被保险人在2017年7月5日被诊断为精神分裂症（合同生效后5天左右）属于疾病的观察期内，我公司不应该承担责任。六、周华明申请证人殷某出庭，仅凭证人证言不能认定合同是其代签名。由于本案前三份合同是业务员自保件（投保人是业务员）的特殊性，同时，证人曾与我公司有过纠纷。第四份保单“多倍保重大疾病保险”业务员是梁永玲，其和本案证人殷某可能存在夫妻关系，工作时了解到二人结婚多年。为了查明事实，根据民事诉讼法等规定，周华明主张代签应当申请笔迹签订，举证责任在周华明。七、根据保险法第十六条之规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意不履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。同时，保险法第五条规定，保险合同当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。综上所述，投保前周华明已有相关既往病史，但在签订保险合同时故意未履行如实告知义务。如果投保时我公司了解被保险人投保时的身体状况，则会对其拒保。故我公司解除保险合同并不支付保险金之理赔决定符合法律规定与保险合同条款要求，请求人民法院依法驳回周华明所有诉讼请求。周华明向一审法院起诉请求：1、新华人寿保险公司向周华明支付保险金55万元，支付住院费30448.74元。2、诉讼费由新华人寿保险公司承担。一审法院审理查明事实：2014年11月5日，周华明在连云港市第四人民医院就诊，主诉缓起情绪1年余，被临床诊断为轻度抑郁发作。周某系周华明父亲，自2016年6月10日起至2017年1月1日，被聘用为新华人寿公司保险营销员。2016年6月14日，周华明作为投保人向新华人寿保险公司为自己投保《健康无忧C款重大疾病保险》，保险合同号887358179991，基本保险金额15万元，保险期间自2016年6月15日零时起至被保险人终身，保险费每年2655元，交费期间30年，身故保险金受益人为周某。同时，该保险单底部载明业务员为周某。《健康无忧C款重大疾病保险》保险条款中第5条保险责任中包含轻症疾病保险金和重大疾病保险金和意外身故保险金，其中重大疾病保险金内容为：……被保险人于本合同生效之日起180日后，由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病，本公司按基本保险金额给付重大疾病保险金，本合同终止。第15条释义对轻度疾病和重大疾病进行了释义，其中轻度疾病的释义中所列举的疾病种类并未涉及案涉精神抑郁症或精神分裂症，在重大疾病释义中，列举了相关疾病种类，并在第17项严重阿尔兹海默病下方以加黑字体提示：神经官能症和精神疾病不在保障范围内。2016年6月15日，周华明作为投保人向新华人寿保险公司再次为自己投保《健康无忧C款重大疾病保险》两份，其中保险合同号887358650058的基本保险金额15万元，保险期间自2016年6月16日零时起至被保险人终身，保险费每年2655元，交费期间30年；另一份保险合同号为887358650017,基本保险金额164000元，保险期间自2016年6月16日零时起至被保险人终身，保险费每年2902.80元，交费期间30年。该两份保险的身故保险金受益人为周某，保险单底部载明业务员为周某。2017年6月29日，周某以周华明作为被保险人，向新华人寿保险公司投保《多倍保障重大疾病保险》和《住院费用医疗保险》，保险合同号887563155418。其中，《多倍保障重大疾病保险》的保险金额12万元，保险期间终身，交费期间20年，每年保险费3096元；《住院费用医疗保险》的保险金额1万元，保险期间至2018年6月29日，保险费234元一次交清。特别约定：本保险单的险种“多倍保障重大疾病保险”的效力因发生责任免除、解除等事项终止时，险种“住院费用医疗保险”的效力同时终止，且不再接受续保。上述保险合同生效日期为2017年6月30日。保险单底部载明业务员为梁永玲。对于上述3份《健康无忧C款重大疾病保险》，周华明按约交纳了2016年至2018年的保险费用；对于上述《多倍保障重大疾病保险》和《住院费用医疗保险》，周华明按约交纳了2017年至2018年的保险费用。此外，在上述3份《健康无忧C款重大疾病保险》的电子投保书中投保告知一栏，对于“您是否有任何肿瘤或癌症……癫痫或精神障碍？”，回答为否；对于“在过去5年内，您是否因上述告知情况以外的疾病住院治疗，或被医生建议住院治疗，或因疾病连续服药超过1个月？”，回答为否。对于上述全部保险合同，在相应的电子投保申请确认书中，载明了“请您确认：本公司已向您提供保险条款，说明保险合同内容，特别提示并明确说明了免除保险人责任的条款”等条款，并以红色字体标明：“重要提示：你签署本确认书意味着您确认电子投保书中的全部内容，请您认真核对并完整填写本确认书各项内容后再亲笔签名”字样。在上述重要提示下方，载有投保人、被保险人、业务员、审核人的签名字样。2017年7月5日至2017年10月5日，周华明在东海县××医院住院治疗，被诊断为精神分裂症，需要长期服药，定期复查。周华明为此合计支出医疗费30448.74元。在东海县××医院精神科住院病历（一）中载明，供史者：周某，主诉：缓起凭空闻语，疑人害他，伴行为乱5年加重2月。现病史：患者5年前在常熟打工期间与他人发生矛盾后辞职回家，逐渐听到周围人议论他、命令他，怀疑打工期间盖的被子、穿过的衣服有毒，常有紧张害怕，不敢出门，在房间里大小便，解大便用袋子装着，有时会打骂其奶奶，嫌奶奶乱说他。当时家人带至连云港市第四人民医院以精神分裂症取药自服，具体用药不详。患者服两个月自感病情好转而停药。近几年来，虽然上述症状持续存在，但患者一直未对家人诉述，家人也未引起重视，患者有时能打打工。2月前患者病情加重……常在看电视或手机的时候傻笑，有时眼上翻发呆，一两个小时。有时睡觉一天不吃不喝，有时裸体跑在外面……今日来院要求住院治疗……。2018年4月18日至2018年10月9日，周华明再次在东海县××医院住院治疗，周华明为此合计支出医疗费52600.47元。2018年10月16日，周某作为受托人，以周华明于2018年4月18日在东海县××医院诊断为精神分裂症为由，向新华人寿保险公司提出索赔申请。2018年11月8日，新华人寿保险公司作出《理赔决定通知书》一份，主要内容为，依据《中华人民共和国保险法》第十六条投保人故意不履行如实告知义务的规定，不予给付医疗保险金，并且解除保险合同不退还保险费。2019年5月29日，连云港正达司法鉴定中心出具司法鉴定意见书，鉴定意见为：周华明患有精神分裂症，目前处于亚木僵状态，无民事行为能力。同年6月18日，一审法院作出（2019）苏0722民特35号民事判决书，认定周华明为无民事行为能力人。现周华明向一审法院提出本案诉讼，要求新华人寿保险公司依据保险合同约定支付相应保险金。一审法院认为，综合查明的事实及当事人诉辩意见，本案争议焦点可归纳为以下：1.《健康无忧C款重大疾病保险》的投保人是否尽到如实告知义务。2.《健康无忧C款重大疾病保险》的保险人对于保险责任范围或免责条款是否尽到明确说明义务。3.对于《多倍保障重大疾病保险》《住院费用医疗保险》，周某作为投保人是否尽到如实告知义务。一、关于《健康无忧C款重大疾病保险》的投保人周华明是否尽到如实告知义务问题。新华人寿保险公司为证明投保人未尽如实告知义务，提供以下证据：1、电子投保申请确认书、人身保险投保提示书、业务员告知书、签收回执,证明投保人确认告知内容完整真实,与实际情况相符。2、东海县××医院周华明住院病历、连云港市第四人民医院电脑截屏，证明周华明在投保前的2014年11月15日在连云港市第四人民医院诊断患有轻度抑郁症，在2017年7月的东海县××医院的病历中可以看出周华明患有××已经5年左右。3、理赔访谈记录，证明投保人确认投保时为本人签字，并就合同免责条款进行了讲解。周华明质证认为，第1组证据上的相关签名均不是周华明本人签名，所有投保人签名均是保险公司业务员代签。第2组证据，保险公司并未提供2014年连云港市第四人民医院门诊病历，对于周华明在2017年被诊断患有××无异议。第3组证据的真实性有异议，没有对周华明本人进行访谈，联系方式并非周华明。周华明为反驳新华人寿保险公司的主张，申请证人殷某出庭作证，证明周华明和周某在投保时的相关签名都是殷某书写，而且对相关保险范围和除外责任等条款没有向投保人告知，回访电话也是殷某接的，周某之所以作为新华人寿保险公司的营销员是为了充人数，周某什么也不懂。新华人寿保险公司质证认为，证人曾系其公司保险营销员，与其公司存在劳动纠纷，其单方陈述不具有效力，周某也是其公司保险营销员，应当了解其公司投保流程，而且周某为周华明投保时，周华明已经患有疾病，其公司拒赔符合法律规定。一审法院认为，保险告知义务指投保人在订立保险合同时，有将保险标的的重大情况如实向保险人披露的义务。保险告知义务并非将搜集风险评估信息的责任完全施以投保人，投保人如实告知义务的范围以“询问”和“明知”为限。对于“明知”方面，应从主观、客观两方面进行审查，在客观上应审查被保险人是否患有相关疾病，即是否存在应当告知的重要事项；在主观上应审查投保人对被保险人的疾病是否明知，即投保人主观上是否知道该重要事项。周华明于2016年6月投保《健康无忧C款重大疾病保险》时，针对电子投保书载明的询问事项,由于其当时的病情并未明显加重或确诊，精神抑郁问题是一个较为复杂的医学问题,难以简单界定为“存在精神障碍”，其是否存在连续服药超过一个月的情况目前也难以查明，在此情形下，由于新华人寿保险公司未能提供其他充分证据补强其主张，其应当承担举证不能的不利后果。所以，对于周华明投保的3份《健康无忧C款重大疾病保险》，一审法院认定周华明并未违反如实告知义务。而且，依据《中华人民共和国保险法》第十六条第三款的规定，自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同。即使周华明违反了如实告知义务，由于保险公司要求解除保险合同的时间自保险合同成立之日起已经超过两年,保险公司已经丧失合同解除权。综上,保险公司以周华明未尽如实告知义务并已经解除《健康无忧C款重大疾病保险》的抗辩理由,既无充分事实依据，亦缺乏法律依据，一审法院不予支持。二、关于《健康无忧C款重大疾病保险》的保险人对于保险责任范围或免责条款是否尽到明确说明义务问题。对于该争议问题，双方当事人的举证、质证情况均与前述第一个争议焦点的论述一致。一审法院认为，从现有证据来看，新华人寿保险公司的电子投保申请确认书、人身保险投保提示书、业务员告知书、签收回执、理赔访谈记录等证据相互印证，具有较高证明效力。证人殷某称其系该保险业务的实际经手人，周某作为业务员是凑人数的，并称在投保过程中代替周华明签字而且未履行任何明确说明义务。首先，周华明作为投保人和被保险人，连续签订3份《健康无忧C款重大疾病保险》，并按约交纳保险费用。如依据殷某的陈述，周华明既未亲自签订保险合同，亦未收到保险条款，周某一直在外地，周某和周华明对该保险合同的条款内容均基本不知情，不合常理。故殷某的证言真实性难以排除合理怀疑。其次，殷某的证言无其他证据佐证，不足以推翻保险公司书面证据。故一审法院认定，新华人寿保险公司已经就保险责任范围或免责条款尽到明确说明义务。一审法院认为，新华人寿保险公司应在保险合同约定的责任范围内承担保险责任。依据《健康无忧C款重大疾病保险》的保险条款约定，精神分裂症不属于该险种的保险责任范围，故周华明要求新华人寿保险公司支付保险金的诉讼请求，不予支持。三、关于《多倍保障重大疾病保险》和《住院费用医疗保险》，周某作为投保人是否尽到如实告知义务问题。周某在2017年6月份以周华明为被保险人向新华人寿保险公司投保《多倍保障重大疾病保险》和《住院费用医疗保险》，由于当时周华明已经处于病情明显加重近两个月的时间节点，周某对此事明知，而且周某曾经系新华人寿保险公司保险营销员，对相关保险条款含义、保险范围、投保人义务等均应具有一定程度认知，在该情形下，其为周华明投保上述险种，并在6日后带着周华明前往东海县××医院住院治疗，综合考量前述情形，结合保险公司所提供的反映投保过程的相关证据，可以看出周某在投保时刻意隐瞒了周华明的疾病状况，违反了最大诚信原则，足以认定其未尽到如实告知义务。依据《中华人民共和国保险法》第十六条第四款规定，投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。故新华人寿保险公司在法定期间两年内行使合同解除权，合法有据，应予支持。对周华明要求新华人寿保险公司在该两项险种范围内支付相关保险金的诉讼请求，不予支持。综上所述，对周华明的全部诉讼请求，均不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第五条、第十一条第一款、第十四条、第十六条、第十七条、第二十三条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条、第一百四十四条之规定，一审法院判决如下：驳回周华明的全部诉讼请求。一审案件受理费9604.5元，由周华明承担。二审期间，新华人寿保险公司提供:多倍重疾和住院费用医疗保险电子投保书一份，证明周某在投保时在以下事项未履行如实告知义务：被保险人周华明并未患有精神障碍，在过去的五年内并未住院治疗，并未被医生建议住院治疗，并未因疾病连续服药超过一个月。周华明质证认为：对投保人和被保险人的基本信息及投保事项没有异议，但后面的投保告知包括公司声明，均是被上诉人自行制作，从电子投保书的本身无法证明被上诉人对于免责条款做了明确的告知和说明。本院认证意见：该证据与一审举证的电子投保申请确认书相印证，对真实性予以确认，对证明目的予以确认。经审查，一审判决查明事实属实，本院予以确认。二审争议焦点：1、涉案周华明的疾病是否属于健康无忧C款重大疾病保险责任范围，被上诉人应否支付保险金。2、上诉人投保时是否履行了如实告知义务，被上诉人拒赔有无依据。关于争议焦点一。上诉人所患精神分裂症，主张精神疾病属于日常生活和临床医学意义上的重大疾病，将精神分裂症理解为“重大疾病”符合合理期待原则，并认为国家相关文件中也将精神分裂症作为重大疾病，并据此要求保险理赔，本院认为，周华明投保健康无忧C款重大疾病保险并以此主张保险权利，表明投保涉案健康无忧C款重大疾病保险是其真实意思表示，依法成立有效，周华明申请的疾病应符合该保险的保险责任范围。涉案《健康无忧C款重大疾病保险》第五条保险责任约定：1、轻症疾病保险；2、重大疾病保险；3、身故保险金。约定所指的轻症疾病、重大疾病详见释义，精神分裂症均不在上述所列的释义内，故周华明精神分裂症不属于涉案该险种的保险责任范围，在保险条款对保险责任中的重大疾病规定明确具体的情况下，应尊重双方合意，而非适用合理期待原则突破双方之间协议的明确约定，故一审法院对周华明要求新华人寿保险公司支付保险金的诉讼请求不予支持，具有合同和法律依据，并无不当。关于争议焦点二。本院认为，因精神分裂症不属于《健康无忧C款重大疾病保险》保险责任范围，保险责任范围不属于免责条款，无需履行提示说明义务，同时鉴于周华明认可投保并主张权利，其父周某签署为涉案保险业务员，涉案签名即使不是周华明本人所签也是由其授权代签，故周华明在电子投保申请确认书中的签名真伪不影响保险责任范围的确定，故本院对该保险所涉周华明签字的真伪鉴定申请不再准许。对于涉案《多倍保障重大疾病保险》和《住院费用医疗保险》，系周华明的父亲周某在2017年6月29日投保，从多倍重疾电子投保书和电子投保申请确认书来看，周某未告知被保险人周华明所患疾病情况，而此后周华明于2017年7月5日至10月5日在东海县××医院住院治疗，被诊断为精神分裂症，结合病历载明周华明发病情况、就医情况以及周某曾经系新华人寿保险公司保险营销员等因素，一审判决认定周某在投保时刻意隐瞒了周华明的疾病状况，违反最大诚信原则，认定其未尽到如实告知义务，具有事实和法律依据。新华人寿保险公司以此拒赔并解除合同，符合《中华人民共和国保险法》第十六条第四款规定，本院对周华明要求新华人寿保险公司支付相关保险金的上诉主张不予采纳。综上所述，周华明的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决结果正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费9604.5元，应由上诉人周华明负担，准予免交。本判决为终审判决。审 判 长 曹守军审 判 员 任 慧审 判 员 周文元二〇二〇年九月四日法官助理 杨 冲书 记 员 顾 凡法律条文附录一、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；…….二、《中华人民共和国保险法》第十六条第四款投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。