北京市海淀区人民法院民 事 判 决 书(2013)海民初字第8793号原告：傅蕾，女，1982年1月3日出生，汉族，无业，户籍所在地北京市海淀区，现住址北京市朝阳区。委托代理人：王宝林，北京德恒律师事务所律师。委托代理人：吕亚妹，北京德恒律师事务所律师。被告：中国人民解放军总医院，住所地北京市复兴路28号。法定代表人：任国荃，院长。委托代理人：童云洪，北京市华卫律师事务所律师。委托代理人：张宝珠,男，中国人民解放军总医院法律顾问处主任。原告傅蕾与被告中国人民解放军总医院（以下简称解放军总医院）医疗损害赔偿纠纷一案，本院于2012年5月22日作出(2010)海民初字第15407号民事判决，被告解放军总医院不服该判决提出上诉。北京市第一中级人民法院于2013年1月22日作出（2012）一中民终字第9836号民事裁定书，认定本案原判决认定事实不清，裁定撤销本院（2010）海民初字第15407号民事判决，发回重审。本院依法另行组成合议庭，不公开开庭进行了审理。原告傅蕾的委托代理人王宝林、吕亚妹与被告解放军总医院的委托代理人童云洪、张宝珠到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告傅蕾向本院提出诉讼请求：请求法院判令解放军总医院赔偿我：1、医疗费14243.47元（住院前超声检查费120元、住院费12051.4元、门诊费用2072.02元）；2、误工费：1159464.17元；3、营养费3000元；4、护理费7200元；5、住院伙食补助费200元；6、残疾赔偿金210120元；7、精神损害抚慰金30万元；8、诉讼费及鉴定费由解放军总医院负担。事实与理由：2009年10月14日，我在解放军总医院经超声检查，诊断为“胆囊腺肌增生症、胆囊壁息肉样病变”，支付检查费120元。2009年11月3日，我到被告门诊部就诊，门诊医生未进行鉴别诊断，就盲目相信B超医生的诊断报告，诊断为：胆囊腺肌症，并认为属于癌前病变，误导原告入院手术切除胆囊。2009年11月15日，我入住解放军总医院特需住院部三科，诊断为：胆囊腺肌增生症，并认为具有腹腔镜胆囊切除手术适应症，违反程序于2009年11月17日，行腹腔镜胆囊切除术，术后当日转入肝胆外科四病区，2009年11月18日出院。出院后门诊治疗并发症。2009年11月19日，术中所取的病理标本检查报告诊断为“慢性胆囊炎，胆固醇息肉形成”；根据病理诊断，我不是胆囊腺肌增生症，不应进行胆囊切除手术。解放军总医院术前诊断错误及错误手术给我带来了巨大的身体创伤、精神痛苦和经济损失。故诉至法院。被告解放军总医院辩称，我们不同意傅蕾的诉讼请求。2009年10月14日傅蕾在我院门诊就诊，行B超检查显示胆囊有典型的彗星尾征，还有胆囊息肉大小约1.1cm乘以0.5cm，根据超声显示诊断为胆囊壁腺肌增生症，胆囊壁息肉样病变；2009年11月15日，患者住院，根据患者病情，行腹腔镜胆囊切除术手术治疗，手术过程顺利，11月18日患者出院。术后的病理回报，是慢性胆囊炎，胆固醇息肉。我们认为我院的医疗行为，完全符合医疗规范和常规，不存在任何过错，患者的超声表现为彗星尾征，根据医疗常规完全可以诊断为胆囊腺肌症，不存在任何问题。而且胆囊息肉为1.1cm，术后病理分析与术前的片子上的长度存在出入是正常的现象，我们超声诊断不存在任何过错。根据患者的病情，该胆囊腺肌症和胆囊息肉均具有胆囊切除术的指征，故我们给其实行胆囊切除术，积极正确无过错，我们不存在治疗上的错误。术后病理报告为慢性胆囊炎和胆囊息肉，由于胆囊腺肌症是慢性胆囊炎的一种特殊类型，故我们的超声检查，术前诊断和病理报告并不存在矛盾。同时，术前根据胆囊息肉超过1cm的情况进行手术，符合医疗常规，但由于胆囊息肉是胆固醇性的，在体和离体它的大小情况是会发生变化的，由其病理经过脱水，溶解等处理后，胆固醇盐会减少损失甚至消失，故病理回报显示的胆固醇性胆囊息肉的大小并不是该病变在体时的情况，手术指症的确定不能依据病理的报告来确定，更何况病理只能在手术后取得检材，才能得出。故手术指症只能依据术前的超声检查结果评价，故术前的超声检查显示的胆囊息肉和病理报告的胆囊息肉并不矛盾。我院的医疗行为不存在误诊更不存在误治。患者傅蕾所述无需手术治疗的意见是完全错误的，因此我院不存在过错，患者胆囊切除完全是其原发疾病的自然转归，与我院的医疗行为无关。本案我院不存在任何侵权，不存在任何赔偿责任。我院不承担赔偿的义务。综上，傅蕾的诉讼请求没有依据，应依法驳回。双方当事人提交了病历材料、医疗费票据、发票、信函、证明书、鉴定人陈述及《司法鉴定意见书》、鉴定退案函等证据，本院依据庭审调查及证据，认定事实如下：2009年10月14日傅蕾在解放军总医院门诊经超声检查，超声所见“胆囊大小形态如常，壁欠光滑，厚约0.3cm，于囊壁上可见多发强回声结节，后方伴彗星尾征，大者直径约0.4cm。另于胆囊体部囊壁见偏高回声结节，大小约1.1cmX0.5cm，基底部有蒂。”诊断为“胆囊腺肌增生症、胆囊壁息肉样病变”。2009年11月15日，傅蕾入住解放军总医院，2009年11月17日，行腹腔镜胆囊切除术，术后病理标本检查报告诊断为“慢性胆囊炎，胆固醇息肉形成”，2009年11月18日傅蕾出院，傅蕾在治疗过程中支付门诊费120元，支付住院费12051.4元。后傅蕾认为医疗存在过错，故诉至本院，并提出司法鉴定申请。原一审审理过程中，本院委托北京明正司法鉴定中心进行司法鉴定。北京明正司法鉴定中心于2011年9月5日出具京正[2011]司鉴字第0131号《司法鉴定意见书》，其中专家分析意见为：（一）对解放军总医院诊疗行为的评价：1、关于B超诊断：胆囊腺肌增生症的超声图像具有特征性的表现为：（1）胆囊壁明显增厚，可达正常的3-5倍（正常为0.2-0.3cm）;(2)增厚的胆囊壁内有小的圆形液性囊腔；（3）脂餐试验可表现为胆囊收缩功能亢进，而慢性胆囊炎和胆囊癌则收缩功能减低或丧失可助鉴别。经B超科专家会诊，分析认为：胆囊壁强回声及彗星尾征不具有特异性，慢性胆囊炎、胆囊壁胆固醇结晶等均可出现。本例患者胆囊壁增厚不明显，仅为0.3cm，且胆囊壁内未见小囊样低回声，未做脂餐试验，故诊断胆囊腺肌增生症的依据不充分。此外，医方也未向患方充分告知B超检查可能存在误诊、漏诊等风险，病理学检查才是该类疾病的诊断学金标准，导致患方对疾病病情的理解、认识不充分，存在过失。2、关于临床诊断及手术适应症的选择：（1）虽然B超是评估胆囊疾病的首要选择，但由于胆囊腺肌增生症常发生于50岁左右女性，患者青年女性且腹部无明显胆囊病变的阳性体征，术前应与慢性胆囊炎等疾病进行进一步的鉴别诊断，严格掌握手术适应症。（2）2009年11月15日患者入院时距离2009年10月14日门诊B超检查已一个月余，加之门诊B超检查胆囊腺肌增生症的超声图像并不十分典型，医方应予复查以进一步核实病情。（3）正因为本病术前诊断困难、完全依靠影像学，所以更应确立在高度提示胆囊腺肌症—即准确的影像学报告的基础之上：①超声下胆囊壁增厚或不规则增厚达正常的3-5倍（正常0.2-0.3cm）；②增厚的胆囊壁内有小的圆形液性囊腔；③脂餐试验可表现为胆囊收缩功能亢进，而慢性胆囊炎和胆囊癌则收缩功能减低或丧失可助鉴别。本例患者术前B超提示囊壁虽欠光滑但仅厚0.3cm，故术前复查B超是十分必要的，由于B超诊断胆囊壁腺肌增生症依据不充分，术前检查不完善，注意义务履行不足，手术适应症把握欠严格，故导致该患者胆囊切除，存在过失。3、关于胆囊切除术中冰冻切片的问题：介于胆囊解剖学的特殊性结合目前国内医疗水平，仅少数医院可以开展胆囊术中做冰冻切片的技术，尚不能以此标准作为医疗诊治常规要求。因此，医方术中未能行冰冻切片病理检查，胆囊切除后送检病理，未违反相关临床诊疗操作常规的要求。（二）医方医疗过失与患者损害结果之间的因果关系：胆囊腺肌增生症为粘膜上皮局部变化、肌纤维增生与局限性腺肌增生。病因机制未明，临床症状与慢性胆囊炎、胆石症相似，无特异性，但有潜在恶变可能，被认为是一种癌前病变且易并发胆囊结石，手术适应症明确。但本病的术前诊断只能依靠影像学检查，B超为胆系疾病术前诊断的首选检查方法，发现特异性声像特点的诊断正确率在90%左右，说明仍存在一定的误诊、漏诊率；该病最终确诊依靠病理，术前准确诊断存在一定难度。针对本例青年女性患者，医方术前检查较为单一，B超诊断胆囊腺肌增生症的依据不够充分，临床医生过度相信影像学辅助检查结果而忽略了患者个例疾病的特点，手术适应症掌握不够严格，术前风险以及对B超检查结果存在一定误诊率的风险告知不足。医方诊疗行为存在过失，加之该病术前准确诊断困难，最终导致患者胆囊切除的损害后果。医方上述过失与患者损害后果之间存在主要因果关系，理论参与度为75%。（三）伤残等级：比照北京市《人体损伤致残程度鉴定标准（试行）》第2.9.35条及3.2.28条之规定，评定为九级伤残。鉴定意见：1、解放军总医院对傅蕾的诊疗过程中存在术前B超检查诊断依据不充分，临床医生过度相信影像学辅助检查结果，术前告知不充分，手术适应症掌握不严格等医疗过失。上述过失与患者胆囊切除的损害后果之间存在主要因果关系，理论参与度为75%。2、被鉴定人傅蕾胆囊切除构成九级伤残。后本院作出(2010)海民初字第15407号民事判决，根据北京明正司法鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》，认定解放军总医院在对被鉴定人傅蕾的医疗行为中存在过错，综合考虑傅蕾病例实情、解放军总医院的医疗过错程度及过错造成损害的原因力，判定解放军总医院承担赔偿责任的系数为98%。本院判决被告承担了相应的赔偿责任。被告解放军总医院不服，提起上诉。上诉过程中，鉴定人出庭就鉴定中的相关问题进行了说明。中院组织专家论证会，因专家意见与鉴定人对相关问题的认识存在差异，且在二审中，鉴定人认可其未对胆囊息肉样病变进行评价。北京市第一中级人民法院审理后认为：傅蕾实际就诊情况、工作情况与其在一审过程中提供证据存在差异，且鉴定结论需进一步认定，一审法院判决认定事实需进一步查清。裁定：一、撤销北京市海淀区人民法院（2010）海民初字第15407号民事判决；二、本案发回北京市海淀区人民法院重审。本案审理过程中，本院依据《中华人民共和国民事诉讼法》第七十九条，当庭由双方当事人申请的具有专门知识的人出庭，就本案京正[2011]司鉴字第0131号《司法鉴定意见书》中的鉴定意见及专业问题提出意见。傅蕾一方申请的专家证人王某同意鉴定报告的意见，并认为：傅蕾的B超显示的情况与手术前讨论的不符，术前诊断和手术理由都是胆囊腺肌增生，但是B超并没有这个说明。黄志强医生写的胆性疾病有关的文章有表述，胆囊息肉如果大于10毫米要一边观察，如有增大再手术，而本案是催着做手术。由于病发时一般是50岁左右，所以年轻时候不太可能发病。超声影像里都有一定的假象、伪像，所以是仅供临床参考，不能做为手术的依据。这是超声影像学产生的误差。解放军总医院申请的专家证人顾某认为：这个病例不是单纯的胆囊腺肌增症，还有一个胆囊息肉。胆囊息肉很明确，超出1公分要手术。腺肌增生症的诊断方式主要是B超诊断。胆囊息肉样病变，无论息肉或腺肌症都有癌变的可能，都要手术。5年生存率只有5%左右，大部分病人一、二年就会没命。所以对于腺肌症一般都会手术解决。胆囊息肉在做手术之前很难确定到底是胆囊胆固醇息肉还是胆囊腺瘤。所以最好超过1公分的息肉都进行手术。胆囊病有年轻化的趋势。如果超声有误差的话，不可能有那么大。主要原因是胆囊手术中可能操作时夹碎，从腹腔提出胆囊时被狭小的腹壁小孔挤碎，在吸除胆汁时吸除或吸碎，泡福尔马林也可能脱水。本案审理过程中，解放军总医院申请重新鉴定，傅蕾拒绝再次提起司法鉴定，且认为原司法鉴定不存在程序错误，司法鉴定意见亦不存在错误，不同意解放军总医院就本案再次提起司法鉴定。庭审中，本院向双方释明：鉴定过程中需要双方配合，双方应予配合，否则承担相应的责任。后本院依解放军总医院申请将本案移送鉴定机构进行鉴定。在选定法大法庭科学技术鉴定研究所作为鉴定单位后，原告傅蕾向鉴定单位提交了《关于不同意重新鉴定的意见书》，要求终止鉴定。因原告傅蕾方不同意鉴定，经鉴定单位审查材料后，予以退案。本院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实，有责任提供证据加以证明，没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。因医疗机构的医疗行为而构成侵权，患者要求医疗机构承担民事责任必须满足以下条件：患者受到损害、患者的损害是由医疗行为引起的或两者之间存在因果关系、医疗机构在实施医疗行为时主观上存在过错、行为具有违法性。对于解放军总医院实施的医疗行为是否存在过错及因果关系，需借助专业鉴定机构鉴定协助判断，本案中对于鉴定涉及以下问题：一、原鉴定的认定问题及本案重新鉴定的必要性。一中院在上诉审理过程中，对于鉴定报告的相关问题专门要求鉴定人出庭接受质询问，并为此组织了专家听证会。最后认定：鉴定结论需进一步认定，一审法院判决认定事实需进一步查清。故将本案发回重审。由此可见，该鉴定结论在鉴定人出庭后并未获得中级法院认定。本案发回后，经双方专家证人到庭协助双方发表对鉴定的意见，鉴定人亦分歧巨大。故原鉴定报告不能作为认定解放军总医院侵权的依据。而作为专业性的医疗过错的认定问题，应当通过鉴定由专业人士进行评判。故本案仍需通过鉴定确定过错及因果关系。二、举证责任的承担。本案原告傅蕾主张的侵权行为及结果均发生于《中华人民共和国侵权责任法》实施之前，对于举证责任的承担及认定应当适用当时的相关法律规定，对此《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第一款第（八）项规定：因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。故本案中，应当由被告解放军总医院举证证明上述待证明事项。庭审中，被告解放军总医院同意进行相关鉴定。同时本院向双方释明：鉴定过程中需要双方配合，双方应予配合，否则承担相应的责任，并将本案移送鉴定机构进行鉴定。在选定法大法庭科学技术鉴定研究所作为鉴定单位后，原告傅蕾向鉴定单位提交了《关于不同意重新鉴定的意见书》，要求终止鉴定。因原告方不同意鉴定，经鉴定单位审查材料后，予以退案。对于原告傅蕾的行为，可以认定为不配合进行鉴定的行为，应当由其承担相应的法律责任。因其不予配合，导致本次被告解放军总医院提起的鉴定被退案，本院推定解放军总医院的抗辩主张成立。综上所述，原告傅蕾起诉缺乏事实及法律依据，其诉讼请求，本院均不予支持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条，判决如下：驳回原告傅蕾的全部诉讼请求。司法鉴定费一万一千元，由傅蕾负担，已交纳；鉴定人员出庭费八百元，由中国人民解放军总医院负担，已交纳。案件受理费二万一千零八十一元，由傅蕾负担，已交纳；如不服本判决，可于判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于北京市第一中级人民法院。审 判 长  刘冬辉人民陪审员  董福利人民陪审员  吴 健二〇一七年十一月二十四日书 记 员  姚媛媛