北京市西城区人民法院民 事 判 决 书（2017）京0102民初26391号原告张来顺，男，1956年8月26日出生，新华书店连锁店职员，住北京市西城区。委托代理人岳长凌，北京鸣静律师事务所律师。原告张嫄媛，女，1981年12月20日出生，北京中视科技有限公司职员，住北京市西城区。委托代理人张来顺（张嫄媛之父），同原告张来顺。被告首都医科大学附属北京友谊医院，住所地北京市西城区永安路**号。法定代表人辛有清，院长。委托代理人郑健，北京市华卫律师事务所律师。委托代理人张雨，北京市华卫律师事务所律师。原告张来顺、张嫄媛与被告首都医科大学附属北京友谊医院（以下简称友谊医院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告张嫄媛委托代理人兼原告张来顺，原告张来顺委托代理人岳长凌，被告友谊医院委托代理人郑健到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告张来顺、张嫄媛诉称，2015年9月初，患者李美莉（张来顺之妻、张嫄媛之母）在北京水利医院行胃常规检查，检查后李美莉仍感觉不适，于2016年9月17日到被告处入院治疗，入院科室为消化内科。入院后被告给李美莉做了简单的体格检查，辅助检查的项目CT（门诊）：胰头部占位，恶性可能，肝内外胆管扩张，肝右叶异常密度灶，胰腺炎可能。入院诊断：胰头占位，胰腺炎，肝占位，反流性食管炎。2015年9月18日对李美莉拟行手术：无痛超声内镜检查、胰头肿物穿刺活检。术前诊断：胰腺占位性病变。2015年9月29日出院，主要诊断：胰头占位。伴随诊断：胰腺炎，肝占位，反流性食管炎。出院建议及带药：注意饮食及休息，检测血糖，转院后继续治疗，不适随诊，定期消化科门诊复查。李美莉出院后身体每况愈下，在2015年10月9日再次入被告处治疗，被告怀疑李美莉患有肿瘤，于是住进肿瘤科，并进行一系列检查及治疗措施，这次主要诊断：胰头占位（转移癌可能性大）。其他诊断：肝占位（转移癌可能性大），因患者原因未进行操作，反流性食道炎，便秘，痔疮。同样被告没有诊断出李美莉的具体病情，李美莉于2015年10月12日被迫出院。被告虽然给李美莉做超声活检针（ECHO）、非血管腔道导丝（斑马导丝）、全覆膜快速交换胆道金属支架（Wa11F1exRX）、三腔ERCP造影管（波士顿）、PTC/B型针（八光）穿刺针等一系列治疗措施，但并没有给李美莉一个正确的诊断结论，导致对李美莉的治疗行为及采取的治疗措施完全不当，不能对症下药。李美莉于2016年2月10日死亡，死亡原因：循环衰竭，胰腺癌。原告认为，公民合法权益受法律保护，被告对李美莉的医疗行为不当，治疗过程存在过错，延误李美莉治疗的最佳时机。为维护原告的合法权益，请求法院依法确认被告对李美莉的医疗行为不当、治疗过程存在过错；诉讼费由被告承担。被告友谊医院辩称，一、诊疗经过：李美莉，女，56岁，主因中上腹胀1周，于2015年9月17日以“胰头占位”收入院。于2015年9月18日行超声内镜引导下穿刺，诊断：胰腺低回声病变（癌可能性大），追胰腺EUS穿刺病理：镜下为纤维素及炎性渗出物，并见少量柱状细胞，未见恶性细胞。患者进行性加重的无痛性梗阻性黄疸诊断明确，于2015年9月22日行ERCP检查治疗，于胰管内置入塑料支架，于胆管内置入10mm×60mm全覆膜金属支架，同时给予补液、抑酸、抑酶、护肝、抗感染。对症以及支持治疗后患者病情逐渐好转，但患者营养状况仍较差，予患者增加营养支持，患者2015年9月24日出现发热伴畏寒寒战，右上腹压痛，WBC升至13×109/L，NE%94.9%，考虑存在胆道感染，存在反流因素，予抗感染治疗。2015年9月28日患者以及家属要求出院转至外院继续治疗，予以出院。出院时患者生命体征平稳，出院诊断：胰头占位，胰腺炎，肝占位，反流性食道炎。二、答辩意见：1、我院对患者治疗过程符合诊疗常规，不存在过错。患者入院后我院针对其影像学提示的胰头占位及黄疸表现进一步完善病理及实验室检查，给予对症治疗及营养支持。在穿刺未取到恶性肿瘤的情况下，给予胆管、胰管支架置入改善其梗阻，整个治疗过程符合患者的病情要求，不存在过错。2、患者最终的死亡系自身疾病进展，与医疗行为无因果关系。患者自行要求出院，考虑到患者影像学提示其胰头占位恶性可能性大，其最终结局系其自身病情所致，与医方行为无关。对于患者提出的质疑，医方的穿刺过程规范顺利，不存在任何过错。我院认为，依据现有病历及法院委托的司法鉴定结论，患者李美莉在我院诊治的整个医疗过程未见违反医疗常规之处，未对其造成任何损害后果，其去世与我院的诊疗行为不存在因果关系，不同意原告的诉讼请求。经审理查明，张来顺与李美莉系夫妻关系，张嫄媛系张来顺、李美莉之女。2015年9月15日11时02分，李美莉就诊于友谊医院急诊，主诉：胰头占位，要求内科保守治疗。主要诊断：胰头占位；其他诊断：腹痛，胆管扩张。2015年9月17日至2015年9月29日，李美莉在友谊医院住院治疗。住院病案记载：主诉：中上腹胀1周。现病史：该患者1周前无明显诱因出现中上腹胀，随后出现皮肤黄染、尿色深黄、并逐渐加重，有白陶土样大便，无腹痛，无肩背部疼痛，无发热，无意识障碍，无恶心以及呕吐，无腹围渐大。为明确诊治就诊我院，门诊经腹部CT检查后以“胰头占位”收入院。首次病程记录：……辅助检查：腹部CT（门诊）：胰头部占位，恶性可能，肝内外胆管扩张。肝右叶异常密度灶。胰腺炎可能。入院诊断：胰头占位，胰腺炎，肝占位，反流性食管炎。……诊疗计划：1．完善相关检查。2．给予加贝酯，谷胱甘肽。抑酶，护肝治疗，注意患者病情变化。2015年9月17日查房记录：……下一步诊疗计划：完善血、尿、便常规，生化，肝肾功能、胸片等检查以了解患者一般情况，本病人高度怀疑胰头癌，同时警惕自身免疫性胰腺炎的可能，需进一步行胰头肿物穿刺活检，以及IgG4检查以明确。治疗上暂给予抑酶、护肝、对症以及支持治疗，注意患者病情变化。2015年9月18日13时：患者今日在超声内镜下行胰头肿物穿刺活检，过程顺利。……13时20分：……今日超声内镜结果：胰头部见低回声区，形态不规则，边界欠清，病变范围约3.2cm×3.Ocm，其内可见无回声区，无明显血流信号。肝周可见液性暗区。多普勒扫查示穿刺路径无血管影像，超声引导下22G，穿刺针穿刺一针，共提插10次，穿刺标本送检，穿刺点少量渗血。诊断：胰腺低回声病变（Ca可能性大），腹水，EUS-FNA。入院后诊断胰头占位、胰腺炎明确。完善相关检查，若无手术禁忌症，可行ERCP以及胰胆管支架治疗，以解除患者梗阻性黄疸，待病理回报再进行下一步治疗。......2015年9月22日13时：患者今日行ERCP术，过程顺利，术后患者安返病房。……13时15分：……患者今日内镜报告：进镜至十二指肠降部，十二指肠乳头形态大致正常，造影管配合导丝选择性胰管插管成功，保留导丝于胰管内。再次选择性胆管插管成功，造影示：胆总管下段明显狭窄，中上段明显扩张。分别沿导丝置入5Fr×7cm塑料支架于胰管内，沿导丝置入10mm×60mm全覆膜金属支架于胆管内，位置满意，胆汁流出通畅。诊断：梗阻性黄疸，胰腺占位，ERCP+ERPD+EMBE。过程顺利，术后安返病房。……2015年9月24日11时：……患者出现高热、畏寒、寒战，右上腹压痛阳性，墨菲氏征阳性。……患者胰头占位，胆管支架置入术后，血象较前明显升高。考虑存在胆系感染，治疗上给予头孢哌酮舒巴坦抗感染。……2015年9月25日10时：……患者胆道支架置入术后。昨日出现高热，右上腹痛，向右肩背部放射。查体：右上腹压痛阳性，墨菲氏征阳性。……患者存在胆系感染。应用头孢哌酮舒巴坦后出现皮疹，血象较前升高，感染控制不佳。警惕出现化脓性胆管炎的情况。治疗上给予亚胺培南西司他汀积极抗感染。……2015年9月28日11时10分：……患者胆系感染原因考虑存在反流因素，给予增加胃肠动力治疗。病人目前消耗重，贫血、低蛋白血症。血淀粉酶正常，可增加肠道内营养。患者以及家属要求转入外院继续治疗。明日出院，嘱患者注意饮食以及休息，监测血糖。转院后继续治疗，不适随诊。定期消化科门诊复查。遵嘱执行。2015年10月9日至2015年10月12日，李美莉又在友谊医院住院治疗。住院病案记载：首次病程记录：……病例特点：……近1周患者出现排便、排气减少，现患者为进一步诊治收住院。……查体：……腹膨隆，未见静脉曲张、胃肠型，中下腹轻压痛，无反跳痛、肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分，双下肢不肿。……入院诊断：胰头占位，胰腺癌？肝占位，转移癌？反流性食管炎，便秘。……诊疗计划：1．完善血常规、生化、DIC等常规检查明确患者一般情况。2.如患者凝血功能正常，可予B超引导下行肝穿刺取活检病理检查。3．予补液、补钾、通便等对症支持治疗。4.请示上级医师查房指导进一步治疗。2015年10月9日18时20分：危急值记录，患者血常规示血小板593×109/L，报危机值，立即予阿司匹林100mg口服，同时监测血小板变化，及时对症处理。2015年10月10日16时30分：患者凝血功能无明显异常，今日拟行超声引导下肝穿刺，向患者及家属交代肝穿刺相关风险，患者及家属均表示拒绝行超声引导下肝穿刺，并表示拒绝进一步检查及治疗，反复向患者及家属交代病情，患者及家属仍表示拒绝，后果自负。2015年10月12日8时48分：……患者及家属均表示拒绝行超声引导下肝穿刺，并表示拒绝进一步检查，要求中医中药治疗，反复向患者及家属交代病情，患者及家属仍表示拒绝进一步检查，并要求出院。患者目前生命体征平稳，可安排患者今日出院，嘱其出院后监测病情变化，不适及时就诊。遵嘱执行。2015年12月16日至2016年2月10日，李美莉在北京水利医院住院治疗。住院病案记载：入院诊断：胰腺癌肝转移梗阻性黄疸胆管支架术后贫血肺部感染反流性食管炎。……诊疗经过：患者胰腺癌晚期，腹部疼痛，予芬太尼贴及间断吗啡针剂止痛治疗，康莱特抗肿瘤治疗，维生素B6止吐，泮托拉唑抑酸保护胃粘膜，头孢他啶抗感染，盐酸氨溴索化痰，补液补充电解质及对症治疗，间断肥皂水及甘油灌肠剂灌肠治疗。患者肿瘤逐渐进展，病情逐渐加重。至2016年2月10日11时53分患者处于深昏迷状态，出现下颌式呼吸，心电监护示：节性心律，HR：35次/分，血压未测及，双瞳孔散大固定，家属表示放弃一切抢救措施。11时55分患者心电监护示：心律呈直线，血压未测及，双瞳孔散大固定，颈动脉搏动消失，HR:0次/分。宣布患者临床死亡。死亡原因：胰腺癌死亡诊断：胰腺癌肝转移梗阻性黄疸胆管支架术后贫血低蛋白血症腹腔积液肺部感染反流性食管炎。在立案之前，经张来顺、张嫄媛及友谊医院同意，本院组织双方进行医疗纠纷立案前鉴定。经张来顺、张嫄媛申请，本院委托北京盛唐司法鉴定所进行如下司法鉴定：友谊医院对李美莉诊疗行为是否存在过错，如存在过错与李美莉死亡之间是否存在因果关系及过错程度。2017年7月7日，北京盛唐司法鉴定所出具《司法鉴定意见书》，其中分析说明一节载明：……2、对友谊医院的诊疗行为进行评价被鉴定人首次入院后，医方诊断为：胰头占位胰腺炎肝占位反流性食管炎，该诊断正确无误。医方给予抑酶、护肝以及对症支持治疗符合诊疗常规。2015年9月18日行超声内镜下胰头肿物穿刺活检、2015年9月22日行ERCP+ERPD+EMBE均存在手术指征，手术操作符合规范。被鉴定人出现感染后，医方给予感染、抑酸、保护胃粘膜、增强胃肠动力等治疗亦符合诊疗常规。被鉴定人再次入院后，医方诊断为：胰头占位胰腺癌?肝占位转移癌？反流性食管炎便秘，该诊断无误。医方给予完善相关检查、补液、补钾、通便、抗凝等对症支持治疗符合诊疗常规。被鉴定人存在肝占位，为明确其性质，医方拟行超声引导下肝穿刺符合诊疗常规。但医方存在以下过错：病历书写不规范，存在日期书写错误、错别字等情况。3、对友谊医院的医疗过错与被鉴定人李美莉的死亡之间的因果关系进行分析胰腺癌主要指胰外分泌腺的恶性肿瘤，发病率近年来明显上升，恶性程度高、发展较快、预后较差。影像学胰腺有占位时，诊断胰腺癌并不困难，但属晚期，绝大多数已丧失手术的时机。本病预后甚差。在症状出现后平均寿命约1年左右，扩大根治术的年存活率为4％。被鉴定人李美莉未进行尸体解剖，具体死亡原因无法明确。根据现有病历材料记载，被鉴定人就诊于友谊医院时已属胰腺癌晚期，预后极差。被鉴定人李美莉的死亡应系胰腺癌病情进展所致，与医方的诊疗行为不存在因果关系。医方过错仅为病历书写不规范，并不影响医方诊疗行为的实施，其与被鉴定人李美莉的死亡亦无因果关系。鉴定意见为：友谊医院对被鉴定人李美莉的诊疗行为存在病历书写不规范的过错，该过错与被鉴定人李美莉的死亡不存在因果关系。张来顺、张嫄媛为此支付鉴定费10000元。张来顺、张嫄媛对上述鉴定意见有异议，仍坚持友谊医院对李美莉的诊疗行为存在过错，申请重新进行鉴定。本案在审理过程中，李美莉之母葛香芸表示不参加本案诉讼，放弃对本案主张实体权利。李美莉之父已死亡。上述事实，有双方当事人陈述、病历、鉴定意见书、鉴定费发票等证据材料在案佐证。本院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实，有责任提供相应的证据予以证明，没有证据或证据不足以证明其事实主张的，应承担不利的法律后果。本案中，北京盛唐司法鉴定所根据张来顺、张嫄媛申请所进行的司法鉴定，程序合法，北京盛唐司法鉴定所作出的鉴定意见书应当作为本案认定事实的重要依据。根据鉴定意见书的分析意见，友谊医院对患者李美莉的诊断正确无误，诊疗措施符合诊疗常规，李美莉的死亡应系胰腺癌病情进展所致，与友谊医院的诊疗行为不存在因果关系。友谊医院的过错仅为病历书写不规范，存在日期书写错误、错别字等情况，但并不影响友谊医院诊疗行为的实施，其与李美莉的死亡亦无因果关系。张来顺、张嫄媛虽然对鉴定意见有异议，但未提供相应证据足以推翻鉴定结论，故对其要求重新鉴定的意见，本院不予采纳。张来顺、张嫄媛要求确认友谊医院对李美莉的医疗行为不当、治疗过程存在过错，缺乏事实依据，本院不予支持。综上所述，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：驳回原告张来顺、张嫄媛之诉讼请求。案件受理费七十元，由原告张来顺、张嫄媛负担（已交纳）。鉴定费一万元，由原告张来顺、张嫄媛负担（已交纳）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件的受理费，上诉于北京市第二中级人民法院。如在上诉期满后七日内仍未交纳上诉案件受理费的，按撤回上诉处理。审 判 长  王 建人民陪审员  李海黎人民陪审员  苗 梅二〇一七年十一月三十日书 记 员  王 锋