四川省资中县人民法院 行 政 判 决 书 (2017)川1025行初25号 原告陶英，女，1964年8月6日出生，汉族，资中县工商行政管理局职工，住资中县。 委托代理人王文，资中县新桥法律服务所法律工作者。 被告资中县社会保险事业管理局，住所地：资中县城南东干道劳动巷。 法定代表人谢卫东，局长 委托代理人梁爽，该局副局长。 委托代理人邓俊翔，该局法律顾问。 原告陶英因要求被告资中县社会保险事业管理局（以下简称“资中县社保局”）履行给付其工伤保险待遇款的义务，于2017年8月14日向本院提起行政诉讼。本院于2017年8月14日立案后，于2017年8月18日向被告送达了起诉状副本及应诉通知书。本院依法组成合议庭，于2017年10月17日公开开庭审理了本案。原告陶英及其委托代理人王文、被告资中县社保局的委托代理人梁爽、邓俊翔到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告陶英于2017年4月24日向被告资中县社保局提出支付其工伤保险待遇的申请。被告对陶英所提交的材料审核后，认为其工伤事故属第三人陈红会侵权行为所致，原告对侵权人陈红会已提起民事诉讼，经资中县人民法院调解，双方当事人达成调解协议“……陈红会于2016年11月17日前支付原告陶英赔偿款52000元……”，该赔偿款的金额已超出陶英应享受的工伤保险待遇金额（包括被告审核的医疗结算4078.48元及工伤保险伤残待遇23156元）。被告根据人社部《关于印发工伤保险经办规程的通知》（人社部发[2012]11号）第七十三条规定及四川省人民政府《关于贯彻的事实意见》（川府发[2003]42号）第十条规定，于2017年8月14日作出资社工通[2017]1号《关于陶英工伤保险待遇不予支付的通知》，对原告的工伤保险待遇不予支付。 原告陶英诉称，2016年7月18日7时20分，原告去上班途经本县城南苌弘路时代广场外时，案外人陈红会驾驶电动自行车行至该处时，车辆倒地向前滑行，将原告及另一行人撞伤，造成道路交通事故。该次事故导致原告右肘部软组织损伤、右小腿擦伤、右肘撕脱性骨折。后经资中县资州医院住院治疗10天和资中县中医医院门诊治疗，原告自行垫付医疗费4091.98元。2016年8月2日，资中县公安局交通警察大队以内公交认字（2016）第00146号道路交通事故认定书认定：陈红会承担此次事故全部责任，陶英不承担此次事故责任。2016年8月10日，内江市人力资源和社会保障局以内人社决（2016）5-186号工伤认定书认定：陶英本次事故伤害为工伤。2016年10月24日，内江市劳动能力鉴定委员会以内劳鉴字（2016）第816号内江市职工工伤（职业病）致残鉴定申请表对陶英本次事故伤害评定为十级伤残。后原告对侵权人陈红会提起民事诉讼，资中县人民法院于2016年11月14日主持调解，双方当事人达成调解协议“……陈红会于2016年11月17日前支付原告陶英赔偿款52000元……”。由于陈红会未履行调解协议所确定的赔偿义务，原告于2017年1月5日向资中县人民法院申请强制执行，要求被执行人陈红会支付赔偿款52000元。在执行过程中，因陈红会没有可供执行的财产，资中县人民法院于2017年1月13作出（2017）川1025执45号执行裁定：终结本次执行程序。 原告系资中县工商行政管理局的公务员，在该次事故发生前十二个月平均工资为6523.17元[（月固定收入5583元×12个月﹢2015年度目标考核奖8082元﹢年终一次性奖金3200元）÷12个月]，资中县工商行政管理局为原告参加了工伤保险并缴纳了工伤保险费。根据《中华人民共和国社会保险法》（以下简称“《社会保险法》”）和国务院《工伤保险条例》的相关规定，被告作为工伤保险经办机构，应当向原告支付相关工伤保险待遇。为此，原告于2017年4月通过单位向被告提出支付工伤保险待遇的申请，而被告于2017年6月口头拒绝支付，将原告提交的材料退回，并于2017年8月14日作出书面拒绝支付的通知书。现原告要求法院判决被告立即核定并支付原告的工伤保险待遇50054.17元，包括医疗费4091.98元、住院伙食补助费300元（10天×30元/天）、一次性伤残补助金45662.19元（月平均工资6523.17元×7个月）。 原告向本院提交了如下证据： 一、原告的身份证，证明原告的主体资格； 二、资中县公安局交通警察大队于2016年8月2日出具的内公交认字[2016]第00146号《道路交通事故认定书》，证明原告在上班途中遭受交通事故以及原告不承担此次事故责任的事实； 三、原告的病情证明书、医疗费发票、处方签、用药清单，证明原告的伤情及医疗费为4091.98元； 四、资中县人民法院作出的（2016）川1025民初2328号民事调解书和（2017）川1025执45号执行裁定书。证明原告受伤后，经法院调解，侵权人与原告达成赔偿调解协议，但该协议未履行，经法院执行，因侵权人没有给付能力，法院终结本次执行； 五、内江市人力资源和社会保障局于2016年8月10日作出的内人社工决（2016）5-186号工伤认定决定书，证明原告所受伤害被认定为工伤； 六、内江市劳动能力鉴定委员会于2016年10月24日作出的内江市职工工伤（职业病）致残鉴定申请表，证明原告的伤情被评定为十级伤残； 七、资中县工伤保险住院参保人员身份查对单，证明原告的单位向被告缴纳了工伤保险和医疗保险； 八、资中县工商行政管理局为原告出具的收入证明，证明原告2016年的收入情况； 十、被告对原告作出的《关于陶英工伤保险待遇不予支付的通知》，证明被告拒绝支付原告工伤保险待遇的事实。 被告资中县社保局辩称，被告作为法律法规授权的社会保险经办机构，负责本县范围内工伤保险的管理与经办工作，其主体资格合法。对原告遭受工伤并被评定为十级的伤残的事实无异议，但原告所受工伤为第三方侵权所致，对其要求被告核定并支付工伤保险待遇的请求，根据人社部《工伤保险经办规程》第七十三条“涉及第三人责任的，业务部门审核工伤待遇时，还应审核以下民事伤害赔偿法律文件：（一）属于交通事故或者城市轨道交通、客运渡轮、火车事故的，需提交相关的事故责任认定书、事故民事赔偿调解书；……（三）经人民法院判决或调解的，需提供民事判决书或民事调解书等证明资料”以及《四川省人民政府关于贯彻的事实意见》第十条“职工上下班途中受到交通机动车事故伤害，或者履行工作职责和完成工作任务过程中遭到意外伤害，按《条例》规定认定为工伤和视同工伤的，如第三方责任赔偿的相关待遇已经达到工伤保险相关待遇标准的，用人单位或社会保险经办机构不再支付相关待遇；如第三方责任赔偿低于工伤保险相关待遇，或因其他原因使工伤职工未获得赔偿的，用人单位或社会保险经办机构应按照规定补足工伤保险相关待遇”的规定，原告通过民事调解获得的赔偿已经超过被告审核应支付的工伤保险待遇，现有证据不能表明原告因其他原因不能获得赔偿，故被告向原告作出不予支付的通知于法有据，请求法院予以支持，并驳回原告的诉讼请求。 如果人民法院支持原告因第三人造成的工伤“双赔”的诉讼请求，其请求金额与相关规定不符。第一、根据《工伤保险条例》第三十条第三款“治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付”的规定，原告的工伤医疗费需经审核后支付。第二、原告的住院伙食补助费应当按照《内江市人民政府转发四川省人民政府关于贯彻实施国务院关于修改决定的通知》第二条的规定予以核定，即在我市统筹范围内就医的，按每人每天10元的标准标准，因而其住院伙食补助费应为实际住院天数乘以每天10元的标准计算。第三、根据《工伤保险条例》第三十七条规定，十级伤残工伤保险基金应支付的一次性伤残补助金为7个月本人工资，按照《工伤保险条例》第六十四条第二款规定，本人工资是指工伤职工因工作遭受事故伤害或者患职业病前12个月平均月缴费工资，原告受伤前单位为其申报的12个月平均月缴费工资为3308元，故原告的一次性伤残补助金应为23156元。 被告资中县社保局向本院提交了以下证据、依据： 一、被告的事业单位法人证书，证明被告的主体资格； 二、被告于2017年8月14日作出的内江市职工工伤保险伤残待遇审批表，证明被告按照规定对原告一次性伤残补助金进行了核定，其该项待遇低于原告在第三方获得的赔偿金； 三、原告的工伤保险缴纳明细，证明原告伤前十二个月平均缴费工资为3308元； 四、被告作出案涉行政行为的法律依据，包括以下法律法规及规范性文件的规定：《社会保险法》第八条、《工伤保险条例》第五条、第三十条第三款、第三十七条（一）项、第六十四条第二款、人力资源和社会保障部《工伤保险保险经办规程》第七十三条、《四川省人民政府关于贯彻的事实意见》第十条、《内江市人民政府转发四川省人民政府关于贯彻实施国务院关于修改决定的通知》第二条。 经庭审质证，原告对被告所举事实证据无异议，认为被告所提交的《四川省人民政府关于贯彻的事实意见》第十条规定不能成为拒付原告工伤保险待遇款的理由；被告对原告所举证据的真实性合法性无异议，认为其中第三项证据需经审核后才能确定原告的工伤医疗待遇，第四项证据只能证明法院终结了原告在民事赔偿中的本次执行程序，不代表其不能获得民事赔偿，第八项证据证明目的有异议，用人单位上班的缴费基数就是被告核定原告本人工资的依据，因单位未按法律规定申报缴费基数而造成的损失应由用人单位承担相应责任。 本院对上述证据认证如下：原告所举证据和被告的第一、二、三项组证据系证明本案事实的依据，双方对证据的真实性、合法性均无异议，虽然被告对原告部分证据的证明目的有异议，但其异议并不是对证据的否认，故对上述证据本院予以采信；被告的第四项证据，系其所提交的作出案涉行政行为的法律依据，不作为事实上的证据进行认定。 经审理查明：原告陶英系资中县工商行政管理局水南工商所职工，单位为其参加了工伤保险，2015年7月至2016年6月的月平均缴费基数为3308元。2016年7月18日7时20分，原告去上班途经本县城南苌弘路时代广场外时，案外人陈红会驾驶电动自行车行至该处时，车辆倒地向前滑行，将原告及另一行人撞伤，造成道路交通事故。原告受伤当日，即到资中资州医院住院治疗，经该院诊断，其伤情为：1.右肘部软组织损伤；2.右小腿皮肤擦伤；3.右肘关节撕脱性骨折。原告在资中资州医院住院治疗10天后出院，随后又在资中县中医医院门诊治疗。2016年8月2日，资中县公安局交通警察大队以内公交认字（2016）第00146号道路交通事故认定书认定：陈红会承担此次事故全部责任，陶英不承担此次事故责任。2016年8月10日，内江市人力资源和社会保障局以内人社决（2016）5-186号工伤认定书认定：陶英本次事故伤害为工伤。2016年10月24日，内江市劳动能力鉴定委员会以内劳鉴字（2016）第816号内江市职工工伤（职业病）致残鉴定申请表对陶英本次事故伤害评定为十级伤残。2016年10月27日，原告对侵权人陈红会提起机动车交通事故责任纠纷诉讼，资中县人民法院于2016年11月14日主持调解，双方当事人达成调解协议“……陈红会于2016年11月17日前支付原告陶英赔偿款52000元……”。由于陈红会未履行调解协议所确定的赔偿义务，原告于2017年1月5日向资中县人民法院申请强制执行，要求被执行人陈红会支付赔偿款52000元。在执行过程中，因陈红会没有可供执行的财产，资中县人民法院于2017年1月13作出（2017）川1025执45号执行裁定：终结本次执行程序。 原告陶英于2017年4月24日向被告资中县社保局提出支付工伤保险待遇的申请。被告对陶英所提交的材料进行了审核，对其应享受的一次性伤残补助金核定为23156元，对医疗费及住院伙食补助费未核定。2017年8月14日，被告以该工伤事故属第三人侵权行为所致，原告在机动车交通事故责任纠纷案件中所获赔偿款的金额已超出其应享受的工伤保险待遇金额为由，作出资社工通[2017]1号《关于陶英工伤保险待遇不予支付的通知》，拒绝向原告支付工伤保险待遇款。 本院认为：根据《社会保险法》第八条和《工伤保险条例》第五条第三款、第四十六条（四）、（五）项规定，被告资中县社保局作为社会保险经办机构，具有核定工伤保险待遇和支付工伤保险待遇的法定职责。 本案争议焦点为：原告陶英的工伤属第三人的原因所致，在原告与第三人侵权赔偿案件中，第三人未按民事调解书所确定的义务向原告支付赔偿款的情况下，被告是否应当核定并支付原告的工伤保险待遇款。针对上述争议焦点，本院评判如下： 一、原告所在单位资中县工伤行政管理局为其参加了工伤保险并缴纳了工伤保险费，其所受伤害被认定为工伤，有权依照《社会保险法》和《工伤保险条例》的相关规定享受工伤保险待遇。在原告起诉第三人的侵权赔偿案件中，经本院调解双方达成了赔偿协议，但第三人未履行赔偿义务，经法院执行，因第三人未有履行能力终结了该次执行程序，故原告尚未获得赔偿。依照最高人民法院《关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第二款“职工因第三人的原因受到伤害，社会保险行政部门已经作出工伤认定，职工或者其近亲属未对第三人提起民事诉讼或者尚未获得民事赔偿，起诉要求社会保险经办机构支付工伤保险待遇的，人民法院应予支持”的规定，被告应当向原告支付工伤保险待遇。被告向原告作出不予支付的通知系根据四川省人民政府《关于贯彻的事实意见》（川府发[2003]42号）第十条规定，由于该条规定与《社会保险法》、《工伤保险条例》及最高人民法院《关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》的相关规定相抵触，故被告依据该条规定作出的不予支付原告保险待遇的决定属适用法律错误。其作出的资社工通[2017]1号《关于陶英工伤保险待遇不予支付的通知》应予撤销。 二、原告要求被告支付的工伤保险待遇为工伤医疗待遇、住院伙食补助费、一次性伤残补助金，其中医疗费与住院伙食补助费被告尚未核定，因核定工伤待遇属工伤保险经办机构的法定职责，该两项待遇应由被告核定后再行支付，对原告要求在本案中明确具体金额的请求不予支持。依照《社会保险法》第四十二条“由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，由公司保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后，有权向第三人追偿”的规定，被告在向原告支付工伤医疗费后，有权就该项费用向第三人陈红会追偿。对于原告的一次性伤残补助金，被告核定的金额为23156元，系以原告的用人单位（资中县工商行政管理局）申报的缴费工资为计算依据，按照《工伤保险条例》规定的月份计算所得，所核定金额正确。由于用人单位未按原告实际收入申报其月缴费工资，造成原告少获得工伤保险待遇的损失，不应由作为工伤保险经办机构的被告承担，故原告认为应当按照其伤前实际领取的总收入计算其一次性伤残补助金的请求应不予支持。 第三、本案在庭审中查明，被告在办理工伤保险待遇支付程序时，支付金额在3万元以内，被告即可自行决定而无需报上级的审核，其周期为一个月左右。因本案原告的三项待遇的金额未超过3万元，故被告应在三十日内向原告核定支付案涉的工伤保险待遇。 综上所述，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十条第（二）项、第七十二条、第七十三条之规定，判决如下： 一、撤销被告资中县社会保险事业管理局于2017年8月14日作出的资社工通[2017]1号《关于陶英工伤保险待遇不予支付的通知》； 二、责令被告资中县社会保险事业管理局在本判决生效后三十日内核定并支付原告陶英的工伤医疗费和住院伙食补助费； 三、责令被告资中县社会保险事业管理局在本判决生效后三十日内向原告陶英支付一次性伤残补助金23156元； 四、驳回原告陶英的其他诉讼请求。 案件受理费50元，由被告资中县社会保险事业管理局负担。 如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省内江市中级人民法院。 审判长 胡  相  林 审判员 张    畅 审判员 蔡    朗 二〇一七年十一月十日 书记员 张代敏（代）