河南省濮阳市中级人民法院民 事 判 决 书(2017)豫09民终2022号上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司河南分公司，住所地郑州市郑东新区商务内环**楼**。负责人：郭强，系该公司总经理。委托诉讼代理人：范相民，河南长庚律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：王英祥，男，汉族，1966年12月25日出生，住址河南省濮阳市华龙区。委托诉讼代理人：董运长，男，汉族，1958年10月30日出生，住址河南省濮阳市华龙区。委托诉讼代理人：陈还芬，女，汉族，1964年1月17日出生，住址河南省濮阳市华龙区。上诉人中国平安财产保险股份有限公司河南分公司因与被上诉人王英祥人身保险合同纠纷一案，不服濮阳市华龙区人民法院(2017)豫0902民初1281号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后依法组成合议庭，开庭进行了审理。本案现已审理终结。中国平安财产保险股份有限公司河南分公司上诉请求：一、请求撤销原判，驳回被上诉人的诉讼请求；二、上诉费由被上诉人承担。事实和理由：一、一审判决认为“原告提交的诊断证明及病历均能证实原告所患××，××范围，被告应当按照保险合同约定赔付原告保险金”认定事实错误。在本案保险合同中，××保险条款》中，××的内容，所以一审判决认定被上诉人××××范围，是错误的。二、一审判决认为“被告以保险条款中约定冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其他非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围内为由，辩称不应承担保险责任，原告不予认可本案中，被告并未提交证据证实其就免除和限制其责任的条款向原告尽到了明确告知和解释说明的义务”认定事实错误。1、××释义5不完整，只引用第二句。前一句为“冠状动脉搭桥术：指为治疗严重的冠心病，实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术”，被上诉人手术不符合该条的约定。2、被上诉人不是投保人，只是被保险人。××的解释说明，上诉人按照《保险法》第十七条规定，向投保人提供了保险条款，在保险协议、保险单作出足以引起投保人注意的提示，并以书面形式向投保人作出明确说明，所以一审认定“被告并未提交证据证实其就免除和限制其责任的条款向原告尽到了明确告知和解释说明的义务”是错误的。3、××定义使用规范》而制定的，表述清晰、严谨、准确，不存在歧义。××名称、××定义、××定义使用规范》而制定，××保险条款》有关冠状动脉搭桥术，××定义使用规范》，而非上诉人公司单方、自行定义。表述清晰、严谨、准确，不存在多种解释。4、××释义》不属于兔责条款，只需尽到一般告知义务即可。××释义》是保险责任条款，而非免责条款。××予以说明。尽到一般告知义务即可。在上诉人提交给投保人的保单中对此有明确载明，××释义为准”，“第三章保险方案及保障说明：特别约定：1、××责任承保被保险人首次罹患42种××的保险责任，××释义。……适用条款：××保险条款》”。《保险单》下方有黑体字的特别约定：1××责任承保被保险人首次罹患42种××的保险责任，××种类及定义详见协议。以上足以证明上诉人尽到了告知义务。王英祥辩称，首先，原审判决事实清楚，证据充分，程序合法,适用法律正确，判决公正，请予以维持。其次，上诉人没有履行明确说明义务，免责条款对答辩人没有效力。再次，答辩人患××。上诉人应该给付约定的保险金。上诉人的上诉理由不成立，请求驳回上诉。王英祥向一审法院起诉请求：请求法院依法判令中国平安财产保险股份有限公司河南分公司给付保险金20万元，并由中国平安财产保险股份有限公司河南分公司承担本案的诉讼费用。一审法院认定事实：2015年11月9日，中国联合网络通信有限公司河南省分公司为其员工在中国平安财产保险股份有限公司河南分公司处投保有短期健康保险和意外伤害保险，其中包含1、××保险一份，××保险金，保险期限12个月，投保人数19938人，缴费金额797520元，保险金额3987600000元。2、××保险一份，××保险金，保险期限12个月，投保人寿19938人，缴费金额398760元，保险金额3987600000元。3、平安团体住院安心团体健康保险一份，××住院津贴，保险期限12个月，投保人数19938人，缴费金额199380元，保险金额727737000元。4、平安团体意外伤害保险，保险责任为意外伤害身故和残疾，保险期限12个月，投保人数19938人，缴费金额2591940元，保险金额3987600000元。该保险单的生效日期为2015年11月10日零时起。王英祥作为中国联合网络通信有限公司河南分公司的员工即为上述保险的被保险人之一。投保后，中国联合网络通信有限公司河南省分公司依约向中国平安财产保险股份有限公司河南分公司交纳了保费。保险合同第三章“保险方案及保障范围说明”规定，××保险20万元/人。特别约定：1、××责任承保被保险人首次罹患42中××的保险责任，××释义，××无等待期……附件1：××释义第5条，冠状动脉搭桥术：指为治疗严重的冠心病，实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其他非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围内。另查明，2016年1月28日，王英祥因“××”入住濮阳市人民医院，并于同年1月30日行“经皮冠状动脉介入术”，后于同年2月2日出院。出院诊断：1、××、急性冠脉综合症、PCI术后；2、××Ⅰ级、极高危；3、2型糖尿病。出院医嘱：1、低盐低脂饮食，戒烟戒酒，保持情绪稳定，健康生活方式。2、按时服药，不能自行随意、增减或停药，术区穿刺处1周避免接触水，3月穿刺上肢避免提重物。3、服用阿司匹林、氯吡格雷注意有无胃肠出血，大便黑及皮下出血等。服用美托洛尔缓释片注意监测脉搏。服用瑞舒伐他汀片如出现肌肉痛，请及时查肝功、心肌酶。4、加强血压、血脂、血糖等危险因素的综合控制；出院后1月-3月-6月-9月-1年，心内二科门诊随访，包括心电图、血常规、生化、超声心动图等。5、如有不适，及时就诊。同年3月3日，王英祥因“不稳定型心绞痛”入住首都医科大学附属北京安贞医院，并于同年3月4日行单根导管冠状动脉造影、经皮冠状动脉球囊扩张+支架置入术，后于同年3月7日出院。出院诊断：不稳定型心绞痛、PCI术后、心功能Ⅰ级（NYHA分级）、2型糖尿病、反流性食管炎。出院建议：按时服药，建议休息一个月，出院后低盐、低脂均衡饮食，戒烟酒，酌情适量运动，控制血压，血糖及体重，避免劳累及情绪激动，观察有无口腔黏膜及鼻出血，观察大便颜色是否变黑，病情变化随时就诊。出院后2周，1月、3月、6月、12月门诊复查。王英祥向中国平安财产保险股份有限公司河南分公司申请理赔，××保险责任为由拒绝理赔，形成纠纷。一审法院认为，本案为人身保险合同纠纷。王英祥与中国平安财产保险股份有限公司河南分公司签订的保险合同，系双方真实意思表示，内容不违背法律、法规禁止性规定，为有效合同。合同签订后王英祥依约交付了保险费，中国平安财产保险股份有限公司河南分公司应按照约定的保险期间对被保险人承担保险责任。王英祥在保险期间内患病先后入住濮阳市人民医院及首都医科大学附属北京安贞医院，并实施了“经皮冠状动脉介入术”及“经皮冠状动脉球囊扩张+支架置入术”，王英祥提交的诊断证明及病历均能证实王英祥所患××，××范围，中国平安财产保险股份有限公司河南分公司应当按照合同约定赔付王英祥保险金。中国平安财产保险股份有限公司河南分公司以保险条款中约定冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其他非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围内为由，辩称不应承担保险责任，王英祥不予认可。对此，法院认为，《中华人民共和国合同法》第三十九条规定，采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。《中华人民共和国保险法》第十七条规定，保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容。保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。据此，保险人在订立保险合同时必须向投保人就责任免除条款作明确说明，前述义务是法定义务，也是特别告知义务，这种义务不仅是指经过专业培训而具有从事保险资格的保险人在保险单上提示投保人特别注意，更重要的是要对有关免责条款内容做出明确解释，如合同当事人对保险人就保险合同的免责条款是否明确说明发生争议，保险人应当负有证明责任，即保险人还必须提供其对有关免责条款内容作出明确解释的相关证据，否则该免责条款不产生效力。本案中，中国平安财产保险股份有限公司河南分公司并未提交证据证实其就免除和限制其责任的条款向王英祥尽到了明确告知和解释说明的义务，因此，法院认为中国平安财产保险股份有限公司河南分公司的辩解意见不成立，法院不予采纳。判决：中国平安财产保险股份有限公司河南分公司于判决生效后10日内赔付王英祥保险金200000元。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容。保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。××释义第5条“冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其他非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围内。”属于保险合同中规定的有关于保险人责任免除的条款，中国平安财产保险股份有限公司河南分公司应向王英祥尽到明确告知和解释说明的义务。中国平安财产保险股份有限公司河南分公司认为对此条款只需尽到一般告知义务即可，该理由本院不予采纳，中国平安财产保险股份有限公司河南分公司未就该条款向王英祥尽到明确告知和解释说明的义务，该条款不产生效力，一审判决并无大当。综上所述,中国平安财产保险股份有限公司河南分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚,适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4300元，由中国平安财产保险股份有限公司河南分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长  孙立新审 判 员  杨 浩代理审判员  肖敬楠二〇一七年十一月一日书 记 员  杨勇涛