湖北省浠水县人民法院行 政 判 决 书（2020）鄂1125行初48号原告张旭东，男，1990年9月21日出生，汉族，湖北浠水人，住湖北省黄石市黄石港区。委托代理人贺国兵，湖北功竞元律师事务所律师，执业证号14211200310695909。代理权限一般代理。被告浠水县医疗保障局，住所地：浠水县清泉镇丽文大道462号。统一社会信用代码11421125ＭＢ18558013。法定代表人徐敏，局长。委托代理人汪小兰，湖北华浩诚信律师事务所律师，执业证号14211200811946492。代理权限：应诉答辩、代收法律文书。委托代理人马莎，该局基金监管股股长。代理权限一般代理。原告张旭东与被告浠水县医疗保障局医疗保险待遇行政给付一案，本院于2020年5月19日立案后，依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。原告张旭东及委托代理人贺国兵，被告浠水县医疗保障局委托代理人马莎、汪小兰到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告张旭东诉称，原告是浠水县公安局招聘的辅警，参加了2019年度城镇职工医疗保险。2019年7月24日，原告因“转移性右下腹痛7小时”入住黄石市中心医院，诊断为急性阑尾炎，在该院住院治疗6天后出院，住院期间医疗费用为13744.3元。2019年8月4日，原告因“阑尾残端炎、阑尾周围脓肿”再次入住黄石市中心医院，在该院住院治疗3天后出院，本次住院期间医疗费用为1420.1元。由于原告在浠水县域外住院治疗，医疗费用应当报销的部分不能在外地报销。原告第一次住院医疗费用发票遗失。2019年12月底，原告要求被告在医疗保险基金中报销其医疗费用，被告以原告医疗费用发票遗失为由拒绝从医疗保险基金中报销医疗费用。原告认为，被告不履行法定职责的行为损害了原告的合法权益，为依法维护原告合法权益，特依我国《行政诉讼法》的相关规定提起行政诉讼，请求贵院依法支持原告的诉讼请求。被告浠水县医疗保障局辩称，1、依据湖北省人力资源和社会保障厅、湖北省地方税务局关于印发《湖北省城乡居民基本医疗保险业务规程（试行）》的通知（鄂人社发［2017］38号）文件，第四十五条规定“参保人员向经办机构申请报销应该提供医疗费用收费原始凭证”。本案原告因为自己的原因，仅提供医疗费用凭证复印件，被告有理由拒绝行政给付。2、依据我国《行政诉讼法》的相关规定，原告有义务提供医疗费用的原始凭证作为证据来举张权利，否则被告有权利怀疑其凭证的真实性。综上，请求法院依法驳回原告的诉讼请求。原告为证明其诉讼主张，向本院提交了以下证据（均为复印件）：1.原告身份证，拟证明原告身份信息；2.社保卡（卡号62×××34），拟证明原告缴纳了社保保险的情况；3.黄石中心医院的出院记录1份、费用清单4张、加盖了黄石中心医院财务专用章的住院收费票据1份，拟证明原告于2019年7月24日至2019年7月30日因急性阑尾炎、肠粘连在黄石中心医院住院治疗6天，医疗费用13744.3元；4.黄石中心医院的出院记录1份、费用清单2张、住院收费票据原件1份，拟证明原告于2019年8月4日至2019年8月7日因阑尾残端炎入住黄石中心医院住院3天，医疗费用1420元。经庭审质证，被告浠水县医疗保障局对原告提交的证据真实性、关联性无异议，仅对证据3、4的合法性有异议，因原告是浠水公安局的辅警，为什么没有就近治疗，而是两次到黄石中心医院住院治疗，也不能提供原始发票，所以被告依省文件相关规定，有合理理由拒绝报销。被告浠水县医疗保障局在法定举证期限内向本院提交了以下证据（均为复印件）：1.被告统一社会信用代码证及法定代表人的身份证，拟证明被告及法定代表人的基本信息；2.湖北省规范性文件，拟证明报销必须提供发票原件。经庭审质证，原告对被告提交的证据1无异议；对证据2真实性无异议，但对关联性有异议，文件是居民医疗保险，与职工医疗保险不同，在本案中不能作为依据，文件效力仅是内部操作流程，不能作为人民法院裁判案件的依据。按规范性文件管理相关规定，一般有效期是两年，而被告提供的文件已超过两年，不适用。经过庭审举证、质证，本院对经过庭审质证的证据作如下确认：原告提交的证据有医疗单位出具的住院医药费用清单、医疗单位住院收费票据、医院出院记录等证据材料，且经医疗单位加盖了印章证实，能够相互印证原告因病住院且支付了医疗费用的事实，故本院对原告提交的证据均予以采信，均可以作为本案的定案依据。被告提交的证据1予以认定；证据2系部门文件，符合证据相关特征，结合庭审查明情况综合予以确认。经法庭举证、质证，结合当事人当庭陈述，本院确认如下法律事实：原告张旭东是浠水县公安局招聘的辅警，工作地点是浠水县公安局散花派出所，参加了2019年度城镇居民医疗保险，持有社会保障卡，并缴纳了保险费。2019年7月24日，原告到浠水县人民医院检查病情，购药回家治疗。当晚，原告因腹痛难忍，遂就近到黄石市中心医院检查，诊断为急性阑尾炎，当即予以手术治疗。原告在该院住院治疗六天后出院，住院医疗费用为13744.3元。2019年8月4日，原告因“阑尾残端炎、阑尾周围脓肿”再次入住黄石市中心医院住院治疗三天后出院，本次住院期间医疗费用为1420.1元。事后，原告不慎将第一次住院医疗费发票原件遗失，遂到黄石市中心医院取得了加盖该院住院收费财务专用章的住院收费票据及费用清单。2019年12月，原告要求被告按规定在医疗保险基金中支付医疗费用，被告以原告医疗费用发票遗失为由未予受理。原告与被告协商未果，遂于2020年5月19日向本院提起行政诉讼。本院认为，被告浠水县医疗保障局是其辖区内负责社会医疗保险管理工作的法定机关，依照《中华人民共和国社会保险法》第二条“国家建立基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险等社会保险制度，保障公民在年老、疾病、工伤、失业、生育等情况下依法从国家和社会获得物质帮助的权利”的规定，负有保障参保人员在有疾病等情况下依法从国家和社会获得物质帮助的法定义务。本案中，原告系浠水县户籍的居民，参加了城乡居民医疗保险，具有享受社会基本医疗保险待遇的资格，并有获得物质帮助的权利。原告向被告申请核定支付医疗费用时，因发票遗失未向被告提交医疗费用原始发票，但向被告提交了黄石市中心医院出具的加盖了该院住院收费财务专用章的住院收费票据及费用清单，与原告提交的其他相关住院材料相互印证，能够证明原告住院治疗和支付了实际医疗费用的事实，事实清楚，证据充分。被告依据湖北省人力资源和社会保障厅、湖北省地方税务局关于印发《湖北省城乡居民基本医疗保险业务规程（试行）》的通知（鄂人社发［2017］38号）第四十五条的规定，以原告未提交医疗费用原始发票为由拒绝支付原告医疗费用，但该文件只是被告内部的业务规范，没有对住院医疗费用发票原件遗失的处理方法作出明确具体的规定，与我国社会保险法的实质内涵不一致。此外，被告没有证据证明存在具有支付原告医疗费用义务的第三人且第三人已支付了原告医疗费用，或者原告住院治疗的医疗费用应当由公共卫生负担等情况。因此，被告拒绝支付医疗费用的理由及法律依据不足，应当对原告住院治疗实际产生的医疗费用按照规定进行核定并予以支付，以最大限度地保护原告应当享受的医疗保险权利。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十三条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国行政诉讼法〉的解释》第九十二条的规定，判决如下：被告浠水县医疗保障局自本判决生效之日起三十日内按照国家规定核定并支付原告张旭东在黄石市中心医院的医疗费用。本案受理费50元，由被告浠水县医疗保障局负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省黄冈市中级人民法院。审 判 长  王金和人民陪审员  王星灿人民陪审员  李东方二〇二〇年九月一日书 记 员  孙 稳