广东省珠海市香洲区人民法院民 事 判 决 书（2017）粤0402民初7941号原告：遵义医学院第五附属（珠海）医院，住所地：珠海市斗门区珠峰大道**。法定代表人：李建国，院长。委托代理人：杨建军，北京德恒（珠海）律师事务所律师。委托代理人：郭锦峰，北京德恒（珠海）律师事务所律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司珠海市分公司，住所，住所地：珠海市吉大景园路**div>负责人：谢泽伟，总经理。委托代理人：李瑶，该公司员工。原告遵义医学院第五附属（珠海）医院诉被告中国人民财产保险股份有限公司珠海市分公司责任保险合同纠纷一案，本院受理后，依法由审判员张璇适用简易程序公开开庭进行了审理。原告的委托代理人杨建军、郭锦峰，被告委托代理人李瑶到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告提出如下诉讼请求：1.被告向原告赔偿保险金人民币182899元及利息（利息分三部分计算，其中以人民币160000元为基数，从2015年7月20日起按中国人民银行同期贷款利率计算至付清之日止，暂计算至2017年8月22日为人民币16277元、其中以人民币13500元为基数，从2015年1月8日起按中国人民银行同期贷款利率计算至付清之日止，暂计算至2017年8月22日为人民币1786元、其中以人民币9399元为基数，从2015年9月25日起按中国人民银行同期贷款利率计算至付清之日止，暂计算至2017年8月22日为人民币866元）；2.本案诉讼费由被告承担。事实与理由：2012年8月31日至2013年8月31日、2013年9月23日至2014年9月23日以及2014年10月28日至2015年10月28日期间，原告在被告处投保医疗责任保险，并已缴付约定的保险费用，被告同意按约定对原告工作人员在诊疗护理过程中，因医疗过错、医疗事故、医疗意外造成患者人身损害依法应承担的民事赔偿责任承担赔偿责任。被告向原告出具了书面的《医疗责任险保险单》。2014年11月10日，患者韦方文到珠海市××区侨立中医院进行门诊治疗，输液后回家，又因感觉不适前往原告处治疗，并于2014年11月11日治疗无效死亡。双方因此发生医疗纠纷。2015年6月25日，原告与患者家属在珠海市斗门区人民法院的主持下达成调解，约定原告向患者家属一次性赔偿人民币16万元；死因鉴定费、出诊费、检测费防腐费人民币13500元由原被告负担。原告还为该案支付了律师费人民币9399元。付款后，原告向被告申请理赔并已按被告要求提交了理赔材料，但被告至今未向原告进行理赔，故特诉至法院。原告对其主张提交了如下证据：1.保险单（2012年8月31日）；2.保险单（2013年9月23日）；3.保险单（2014年10月28日）；4.电子银行转账凭证（2012年9月3日）；5.电子银行转账凭证（2013年9月25日）；6.通用业务凭证（2014年11月17日）；7.关于要求限期理赔的函及快递单；8.（2015）珠斗法民一初字第319号民事调解书；9.工商银行网上银行电子回单两张（2015年7月20日）；10.原始凭证汇总表；11.防腐费发票；12.借款单；13.记账凭证；14.鉴定费、出诊费、检测费发票；15.委托代理合同；16.律师费发票；17.工商银行业务回单（2015年9月25日）。被告辩称：一、《中国人民财产保险股份有限公司医疗责任保险条款》第十九条规定：……未经保险人书面同意，被保险人对患者或其近亲属作出的任何承诺、拒绝、出价、约定、付款或赔偿，保险人不受其约束。对于被保险人自行承诺或支付的赔偿金额，保险人有权重新核定，不属于本保险责任范围或超出责任限额的，保险人不承担赔偿责任。在处理索赔过程中，保险人有权自行处理由其承担最终赔偿责任的任何赔偿案件，被保险人有义务向保险人提供其所能提供的资料和协助。原告提供给被告的理赔申请函中明确确认了原告在自查过程中存在过错以及自查认为属于一级甲方医疗事故。根据原、被告签订的保单特别约定：每次事故绝对免赔人民币一千元。其他免赔如下：1.发生一级医疗事故，保险公司承担赔偿金的85%，医院及医生承担15%。即若有证据显示医院在诊疗过程中存在过错或存在医疗意外，被告最高赔偿标准为赔偿金×95%-1000元绝对免赔金额。二、《中国人民财产保险股份有限公司医疗责任保险条款》第四条规定：保险责任范围内的事故发生后，事先经保险人书面同意的法律费用，包括事故鉴定费、查勘费、取证费、仲裁或诉讼费、案件受理费、律师费等，保险人按照本保险合同的也负责赔偿。本案中原告聘请律师的代理费用并没有事先经我司书面同意，我司对该费用的金额不予认可。综上所述，恳请法院查明事实，正确适用法律，依法作出公正判决。被告提交如下证据：《关于韦方文医疗纠纷出险理赔申请函》。经审理查明，2012年9月1日至2013年8月31日、2013年9月24日至2014年9月23日、2014年10月29日至2015年10月28日期间，原告在被告处连续投保医疗责任保险，并依约缴付保险费。被告向原告出具《医疗责任险保险单》及附件，同意对原告及其医务人员在诊疗护理过程中，因医疗过错、医疗事故及医疗意外造成患者人身损害依法应承担的民事赔偿责任承担保险赔偿责任。原、被告的保险合同由《保险单》及附件组成：2014年10月29日至2015年10月28日的保险单约定，原告交纳医疗机构保险费人民币644043.18元，被告每人每次事故赔偿限额为人民币50万元。保险单特别约定：每次事故绝对免赔人民币壹仟元。其他免赔如下：1.发生一级医疗事故，保险公司承担赔偿金的85%，医院及医生承担15%；2.发生二级医疗事故，保险公司承担赔偿金的85%，医院及医生承担12%；3.发生三级医疗事故，保险公司承担赔偿金的85%，医院及医生承担10%；4.发生一级医疗事故，保险公司承担赔偿金的95%，医院及医生承担5%；5.发生一般医疗过失行为或医疗意外事故，保险公司承担赔偿金的95%，医院及医生承担5%。被告最高赔偿标准为赔偿金×95%-1000元绝对免赔金额。保险合同的附件《珠海市医疗责任保险管理办法（试行）》第七条规定：医疗责任保险的具体保险责任和赔（补）偿范围以及责任免除由参保医疗机构与保险公司商定，但至少要包括以下范围：……（三）为避免或减轻患者损害，或者为了防止赔偿扩大所支付的必要的，合理的费用（包括人道主义救助）；（四）因处理纠纷进行尸体解剖、医疗鉴定、诉讼或仲裁而支出的法律费用（含律师费）以及其他的合理费用；（五）经珠海市医疗纠纷人民调解委员会等人民调解机构调解并签订协议，认为医疗机构应当给予赔（补）偿的费用。第二十六条规定：医疗纠纷人民调解协议书、法院生效裁判书中关于责任归属和赔偿金额的认定，是保险公司赔偿处理的依据。2014年11月10日上午，患者韦方文因右大腿疼痛前往被告珠海市××区侨立中医院进行门诊治疗，输液后返回家中，又因感觉不适于当日19时25分前往本案原告处治疗，并于2014年11月11日凌晨1时40分医治无效死亡。后经鉴定，患者韦方文的死因为右大腿骨筋膜室综合征导致肾脏功能、循环及呼吸功能衰竭而死亡。韦方文的近亲属向珠海市斗门区人民法院提起以本案原告为被告的民事诉讼，要求赔偿医疗费、死亡赔偿金、丧葬费等费用。经珠海市斗门区人民法院主持调解，双方达成如下协议：本案原告向韦方文近亲属赔偿人民币16万元（包括医疗费、死亡赔偿金、丧葬费等），并承担已经垫付的死因鉴定费、出诊费、检测费、防腐费共计人民币13500元。2015年6月25日，珠海市斗门区人民法院作出（2015）珠斗法民一初字第319号民事调解书，对上述协议内容进行确认。该民事调解书生效后，原告于2015年7月20日向韦方文近亲属支付了赔偿款人民币16万元。原告为处理与患方的纠纷委托律师进行诉讼，花费了律师人民币9399元。被告对上述赔偿款以及费用的真实性均予以认可。2015年8月15日，原告作出《关于患者韦方文医疗纠纷出险理赔申请函》告知被告：原告在对患者韦方文治疗过程中存在诊断依据不充分、治疗与诊断不符、抢救时使用药物剂量不当、对疾病本身认识不足等问题，对患者韦方文的损害结果承担赔偿责任。并且，原告在该申请函中还自认，如经司法鉴定，将是一级甲等事故。2017年7月15日，原告向被告发出《关于要求限期理赔的函》，要求被告在收到函件后七日内对包括韦方文纠纷案在内的16个医疗纠纷案进行理赔，被告于2017年7月17日签收函件，但一直未予核定赔付，原告遂诉至本院。当庭询问被告对本案不予理赔的合同依据，被告称依据原告向被告提交的《关于患者韦方文医疗纠纷出险理赔申请函》，本医案应按照甲级一等医疗事故的标准进行赔付。原告认可该申请函的真实性，但认为原告在本医案中仅存在医疗过错。询问原告能否就本医案进行鉴定，原告称已经不具备鉴定条件。本院认为：被告通过签发《医疗责任保险担保单》及附件的形式与原告建立保险合同关系，该合同内容未违反法律和行政法规的禁止性规定，合法有效，双方均应恪守履行。合同附件《珠海市医疗责任保险管理办法》规定的内容，对原、被告具有合同约束力。本案争议焦点如下：一、原告的请求是否属于保险赔偿范围。本案所涉医疗纠纷发生在保险期限内，原告与患者韦方文近亲属在珠海市斗门区人民法院的主持下达成《民事调解书》并已履行完毕。根据《珠海市医疗责任保险管理办法》“医疗责任保险是保险公司对医疗机构及其医务人员在诊疗护理过程中，因医疗过错、医疗事故及医疗意外造成患者人身损害依法应承担的民事损害赔偿责任承担赔偿的责任保险”，“保险公司应设立医疗责任保险理赔中心，并配备专门工作人员，与珠海市医疗纠纷人民调解委员会联合办公，负责医疗纠纷人民调解协议书、法院裁判文书以及其他保险责任范围的理赔工作”，“医疗纠纷人民调解书、法院的生效裁判文书中关于责任归属和赔偿金额的认定，是保险公司理赔处理的依据”，“医疗纠纷人民调解协议书、法院的生效裁判书中关于责任归属和赔偿金额的认定，是保险公司赔偿处理的依据，但保险公司承担赔偿及金额不超过医疗责任每次事故赔偿限额”等相关规定，原告据此主张被告承担保险理赔责任，符合合同约定，本院予以支持。根据合同附件规定，死因鉴定费、出诊费、检测费、防腐费、律师费等均属于为处理纠纷而支出的合理费用，属于保险赔偿的范围，被告应于赔付。因此原告请求被告支付处理纠纷的律师费人民币9399元、死因鉴定费、出诊费、检测费、防腐费共计人民币13500元，有事实与合同依据，本院予以支持。被告抗辩的理由与约定不符，本院不予采信。二、关于具体理赔数额。虽然本案所涉医疗纠纷没有进行事故鉴定，无法确定是否为医疗事故以及事故等级，但原告在《关于患者韦方文医疗纠纷出险理赔申请函》中称，如经司法鉴定，将是一级甲等事故。结合原、被告提交的证据以及庭审询问情况，本案按照一级医疗事故的情形处理。原、被告在保险合同中特别约定“发生一级医疗事故，保险公司承担赔偿金的85%，医院及医生承担15%，且每次事故绝对免赔人民币壹仟元”，原告已赔付患方人民币160000元、支付律师人民币9399元、垫付鉴定费、出诊费、检测费、防腐费等人民币13500元，以上金额合计人民币182899元。按上述免赔率及绝对免赔额核算，被告应支付原告保险费人民币154464.15元（182899元×85%-1000元）。三、关于利息损失。《中华人民共和国保险法》第二十三条规定：保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。本院认为，由于原、被告对本案所涉医疗纠纷是否属于医疗责任保险理赔范围存有争议，且原告在索赔期间并无催告，直至2017年7月15日才向被告邮寄《关于要求限期理赔的函》。因此，鉴于被告2017年7月17日正式收到原告的书面索赔申请后，在合理期限内确实未做出核定及理赔，造成原告不能及时回款的利息损失，本院酌定以被告收到索赔函后30日内为合理赔付期间，逾期由被告承担怠于履行赔付义务的相应责任，即对被告应支付的保险费从2017年8月16日起计息，以人民币154464.15元为基数，按中国人民银行公布的同期贷款利率计至清偿之日止。综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第六十四条、第六十五条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十二条第一款之规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司珠海市分公司于本判决发生法律效力之日起十日内向原告遵义医学院第五附属（珠海）医院赔付人民币154464.15元并支付自2017年8月16日起至付清之日的利息（以人民币154464.15元为基数，按中国人民银行同期贷款利率计算）；二、驳回原告遵义医学院第五附属（珠海）医院的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费减半收取人民币2164元，由原告遵义医学院第五附属（珠海）医院负担人民币508元，由被告中国人民财产保险股份有限公司珠海市分公司负担人民币1656元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省珠海市中级人民法院。审判员  张璇二〇一七年十一月三十日法官助理王斌书记员郑佳豪书记员黄婷