江苏省连云港市中级人民法院行 政 判 决 书（2017）苏07行终76号上诉人（原审被告）连云港市赣榆区社会医疗保险管理处，住所地在连云港市赣榆区青口镇东关路8号。法定代表人王磊，该管理处主任。副职负责人郭莉，该管理处副主任。委托代理人王艳，连云港市赣榆区青口法律服务所法律工作者。被上诉人（原审原告）夏建波，男，1970年1月19日生，汉族，住连云港市赣榆区。委托代理人孙宜波，江苏四季青律师事务所律师。上诉人连云港市赣榆区社会医疗保险管理处（以下简称赣榆医保处）因与被上诉人夏建波不履行审核报销医疗费用法定职责一案，不服连云港市连云区人民法院（2016）苏0703行初260号行政判决，向本院提起上诉。本院受理后依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人赣榆医保处的副职负责人郭莉及该机关委托代理人王艳，被上诉人夏建波及其委托代理人孙宜波到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原审法院经审理查明，2007年9月4日，夏建波在赣榆医保处参加城镇居民基本医疗保险，并取得了城镇居民基本医疗保险证。2016年8月，夏建波经赣榆区人民医院确认为右下颌骨占位，需转院治疗。同月15日，赣榆医保处向夏建波出具转外住院审核备案表，该表载明：转外医院为交大附属第九医院，医院等级为三级甲等；有效期至2016年10月14日。同月17日，夏建波至交大附属第九医院就诊。2016年9月10日，夏建波至奉城医院住院治疗，同月17日出院，出院诊断为右下颌骨囊肿××变（以病理为准）。奉城医院病人费用小项统计中载明，夏建波支付医疗费24758.89元，其中可报销18811.39元。同日，交大附属第九医院出具证明书，该证明书载明：“夏建波因下颌骨囊肿就诊于我院（交大附属第九医院口腔-颌面头颈肿瘤科），因总院患者多，住院等待时间长，故2016年9月10日安排在我院的奉城分院口腔-颌面头颈肿瘤科进行手术治疗。奉城医院系我院分院之一，其口腔-颌面头颈肿瘤科属总院口腔-颌面头颈肿瘤科奉城分部，医疗团队来自总院，归总院统一管理。”2016年9月26日，夏建波向赣榆医保处申请报销医疗费，赣榆医保处以上述理由未予报销。夏建波向赣榆人社局信访，赣榆人社局于2016年10月24日赣人社信处[2016]19号信访事项处理意见书，意见为夏建波实际住院的医院与审核备案表上的医院不一致，且实际住院医院等级为三级（笔误，应为二级甲等）医院，不符合报销规定。夏建波遂向法院提起行政诉讼。原审法院认为，江苏省人民政府苏政发（2007）38号文《关于建立城镇居民基本医疗保险制度的意见》规定，城镇居民基本医疗保险业务由各级劳动保障部门医疗保险经办机构具体承办。赣榆医保处作为县级劳动保障部门医疗保险经办机构，负有审核办理城镇居民基本医疗保险业务的职责。《赣榆医保细则》）第十三条第一项规定：“因病情需要转区外医院住院治疗的，需由我区具有转外申请资格的医院填写《连云港市赣榆区城镇居民基本医疗保险转外住院申请表》，并经医疗保险经办机构审核备案。……转连云港市外的限三级甲等医院，转连云港市外专科医院的限三级以上医院。”夏建波申请转外住院，经赣榆医保处审核备案，指定夏建波至三级甲等医院交大附属第九医院住院治疗。夏建波至交大附属第九医院就诊后，因该院患者多，住院等待时间长，该院安排夏建波在其分院之一的奉城医院口腔-颌面头颈肿瘤科进行手术治疗。奉城医院口腔-颌面头颈肿瘤科属该院口腔-颌面头颈肿瘤科奉城分部，医疗团队来自该院，归该院统一管理。基于上述事实，夏建波至奉城医院治疗不属于转院治疗，不需要重新办理审核备案手续，也不能视为违反上述转外住院医院等级的规定。故赣榆医保处主张夏建波私自转院，未经其审核备案，且所转医院不符合医院等级规定对夏建波的相关医药费不予报销的观点不予采纳。夏建波到赣榆医保处办理转外住院报销手续并按要求提供相关材料后，赣榆医保处应及时审核报销。综上，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十二条的规定，判决：连云港市赣榆区社会医疗保险管理处于夏建波按《连云港市赣榆区城镇居民基本医疗保险转外住院审核备案表》要求提供材料之日起，三十日内审核报销夏建波转外住院的医疗费用。案件受理费50元，由夏建波承担（已交纳）。上诉人不服原审判决，向本院提起上诉称，原审法院认定被上诉人至上海市奉城区奉城医院治疗不属于转院治疗、不需要重新办理审核备案手续，也不能视为违反转外住院等级规定的事实错误。被上诉人就医的医院于2009年12月28日正式加冠“上海交通大学医学院附属第九人民医院奉城医院”第二名称，2013年10月被评为二级甲等综合性医院。而上海交通大学医学院附属第九人民医院是三级甲等综合性教学医院。两个医院是合作关系，医院等级不一样，有各自独立法人，各自独立承担法律责任。2016年8月15人上诉人出具的转外住院审核备案表中明确写明了转外医院是上海交通大学医学院附属第九人民医院，医院等级是三级甲等，而被上诉人住院治疗的奉城医院是二甲医院，被上诉人是转院治疗。被上诉人提供的门诊发票和住院发票也可以看出名称明显不同。一审法院认定事实缺乏法律依据。被上诉人提交的证明书不能作为定案依据。一审法院认定的事实会造成医疗保险基金流失。请求撤销原判，发回重审或依法改判。被上诉人辩称，1.上诉人的上诉请求无事实及法律依据。被上诉人是在奉城分院治疗，而不是在奉贤区医院治疗。被上诉人提供的出院小结、记录以及医疗费发票中注明了奉城分院的名称，并加盖附属九院的印章，为被上诉人手术的医生也来自附属九院，原审认定被上诉人不存在转院行为是符合法律规定和案件事实。2.附属九院出具的书面证明合法有效，该证明虽然只加盖了附属九院的公章，足以证实被上诉人在该院分院手术治疗的事实，同时，足以认定附属九院应对被上诉人治疗行为承担法律后果。3.上诉人称原审判决会导致医保基金的流失与事实不符，按照常理，到分院治疗其费用只会低于在同院治疗，不会出现浪费医疗费用的问题。附属九院的专家到分院手术得到总院的认可并出具书面证明，也不存在鼓励医务人员走穴的问题。4.被上诉人经过批准到附属九院治疗，又按该院安排到分院手术，主观上没有过错，也不存在滥用医疗资源的问题，其依法享有医保待遇和权利，应当得到保护。社会保险法及省政府相关文件中均未对本案作出不予报销的规定，原审判决结果合理合法，请求二审法院驳回上诉，维持原判。原审审理期间，原审赣榆医保处向原审法院提供如下证据、依据：证据1.连云港市赣榆区城镇居民基本医疗保险转外住院审核备案表。证明指定夏建波就医的医院是交大附属第九医院，为三级甲等医院。证据2.奉城医院网页信息。证明夏建波就医的医院是二级甲等医院，不符合夏建波申请转外住院的医院等级。证据3.赣榆人社局关于上海市奉贤区奉城医院为二级甲等医院的情况说明。证明赣榆人社局出具的信访意见有笔误。依据：《赣榆医保细则》。原审夏建波向原审法院提交如下证据：证据1.夏建波城镇居民基本医疗保险证。证明其参加城镇居民医疗保险。证据2.连云港市赣榆区城镇居民基本医疗保险转外住院审核备案表。证明其到交大附属第九医院住院经审核同意。证据3.交大附属第九医院门急诊病历。证明其在交大附属第九医院门诊治疗。证据4.上海市奉贤区奉城医院（交大附属第九医院奉城分院，以下简称奉城医院）入院记录、出院小结、住院病历首页。证明其在奉城医院住院治疗。证据5.交大附属第九医院于2016年9月17日出具的证明书。证明其住院的奉城医院隶属交大附属第九医院，就诊科室是交大附属第九医院的科室。证据6.上海市医疗住院收费票据、门诊票据七张。证明其住院医疗费25958.89元，其中住院发票金额是24758.89元，其他为门诊费用。证据7.赣榆人社局赣人社信处[2016]19号信访事项处理意见书。证明其就此事进行过信访。证据8.奉城医院病人费用小项统计。证明药费的构成。二审期间，上诉人以新证据的形式向本院提交了被上诉人的出院小结，证明被上诉人主治医生不是来自附属九院，主治医生和住院医师都来自奉城医院，只有阮敏是附属九院，不是一个团队，证明被上诉人出具的附属九院证明与事实不符。对此，被上诉人质证认为，上诉人超过法定举证期限，且不属于新证据，不予质证；对该证据的事实无异议，但是不能说明医疗团队不是来自九院，因该院安排多少医务人员其内部事宜，不能说明该院没有派出医疗团队；另外，该证据都属于行政行为之后查证的情况，不能作为认定其不予报销行为的合法性。本院认为，该证据不属于二审中的新证据，且被诉行政机关应在一审期间全面举证，对超出举证期限或行政行为作出后收集的证据，原则上不予采信，本院对该证据不予采信。经本院审理，原审法院对本案证据的认定意见正确，本院依法予以确认。根据确认的证据，本院认定的案件事实与原审判决相同。本院认为，上诉人依法负有审核办理转外就医手续及后续报销审核的职责。本案中，被上诉人在上诉人处依法办理了转外就医手续，被上诉人到指定医院进行诊疗，后按该院的安排在其分院进行手术治疗，在此过程中被上诉人主观上并无过错，该院为此专门出具了证明书证明相关事实，原审法院认定该院分院的治疗不属于转院治疗，不需要重新办理审核备案手续，不能视为违反转院等级规定，并无不当。鉴于此，原审法院对上诉人不予报销被上诉人相关医药费用的抗辩观点不予采纳亦无不当，上诉人应及时审核报销。综上，上诉人的上诉请求及理由无事实及法律依据，依法不能成立，本院不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，依法应予维持。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费50元，由上诉人赣榆医保处承担。本判决为终审判决。审判长  谢善娟审判员  戴立国审判员  周文元二〇一七年十一月二十八日书记员  苏 洋法律条文附录《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条人民法院审理上诉案件，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律、法规正确的，判决或者裁定驳回上诉，维持原判决、裁定；