江苏省海安县人民法院民 事 判 决 书（2017）苏0621民初5805号原告:奚玉龙，男，1970年9月12日出生，住海安县。委托诉讼代理人:程龙进，江苏美德律师事务所律师。被告:平安养老保险股份有限公司江苏分公司，住所地南京市中山东路218号4楼，统一社会信用代码913200007986248313。负责人:蔡朝盛，该公司总经理。委托诉讼代理人:王超，该公司法务部职员。原告奚玉龙诉被告平安养老保险股份有限公司江苏分公司（以下简称保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2017年8月31日立案受理后，依法适用简易程序，于2017年10月27日公开开庭进行了审理。原告奚玉龙的委托诉讼代理人程龙进，被告保险公司的委托诉讼代理人王超到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告奚玉龙向本院提出的诉讼请求：请求判令被告向原告支付保险理赔金105104元(分别为误工费14400元、护理费5400元、一次性伤残补助金80304元、精神抚慰金5000元)。事实与理由：2015年10月29日，南通爱得家私制造有限公司（以下简称爱得公司）与被告签订两份团体人身险合同，保单合同号码分别为GP10032007167349、GP10032007167379，投保人中均包含有原告奚玉龙，保险期间均自2015年10月27日零时起至2016年10月26日贰拾肆时止。2015年12月21日，原告在工作中左足被重物压伤，经南通市第一人民医院司法鉴定所鉴定为因外伤致左足拇趾毁损伤，现左足拇趾远节缺失，构成人损十级伤残。另经鉴定原告奚玉龙因工伤的体息期为90日、护理期为45日、护理人数为一人、营养期为60日。原告向被告提出理赔申请，被告于2017年5月9日作出“歉难给付保险金”的处理意见，为此原告请求人民法院依法维护其合法权益。被告保险公司抗辩称：1、案涉保险产品为尊享套餐A款（对应保单号为GP10032007167379）和盈动力套餐（对应保单号GP10032007167349），以上产品涉及意外伤残责任适用条款均为《平安附加残疾保障团体意外伤害保险（2013版）（D款）条款》，该保险条款约定保险人依照《人身保险伤残判定标准》来对被保险人遭受的意外事故进行评定。案涉险种在投保说明的特别约定中均明确保险人承担的伤残责任为《人身保险伤残判定标准》中1-7级保险责任，不承担8-10级保险责任，且保险人对特别约定已使用加粗加黑的字体进行提示，并对投保人尽到了说明和提示义务。在本案中，原告奚玉龙的工伤鉴定标准是《人体损伤致残程度鉴定标准（试行）》，与合同约定的鉴定标准不符，且原告的工伤等级只有十级，也未达到合同约定的1-7级的范围。故原告起诉要求被告给付伤残保险金的诉讼请求缺乏合同依据。2、原告曾向我公司申请过意外医疗保险金，我公司经审核已经赔付了医疗费用2344.42元。经审理查明：2015年10月29日，保险公司向投保人爱得公司签发了号码为GP10032007167349的团体人身保险合同，其中载明：保险期间自2015年10月27日零时起至2016年10月26日24时止，保险项目为30份盈动力意外，每份盈动力意外均包括了P1463可调行标残疾、保险金额为20000元，原告奚玉龙为被保险人之一。上述保险合同的投保单中记载:“我单位确认已收到了投保险种条款，且保险人对投保险种条款进行了说明尤其是对保险责任条款、免除保险人责任的条款、合同解除条款进行了明确说明；对投保险种条款尤其是保险责任条款、免除保险人责任的条款、合同解除条款以及产品说明书（如有）、投保须知、特别约定等，我单位均已认真阅读、理解并同意遵守。”投保人爱得公司对此加盖公章予以确认。上述保险合同的投保单中的特别约定：P1463险种仅承担《人身保险伤残评定标准》中1-7级保险责任，不承担8-10级保险责任。同日，保险公司向投保人爱得公司签发了号码为GP10032007167379的团体人身保险合同，其中载明：保险期间自2015年10月27日零时起至2016年10月26日24时止，保险项目为一份尊享A，每份尊享A包括了P1463可调行标残疾、保险金额为200000元等内容，原告奚玉龙为被保险人之一。上述保险合同的投保说明的保障内容的适用条款部分记载：《平安附加残疾保障团体意外伤害保险（2013版）（D款）条款》（险种代码P1463）；特别约定部分记载：P1463险种的伤残责任仅承担《人身保险伤残评定标准》中1-7级保险责任，不承担8-10级保险责任。其中特别约定中的字体均已加粗加黑。投保人爱得公司在该投保说明上明确：我单位确定已收到了投保险种条款，且保险人对投保险种条款进行了说明尤其是对保险责任条款、免除保险人责任的条款、合同解除条款进行了明确说明；对投保险种条款尤其是保险责任条款、免除保险人责任的条款、合同解除条款以及产品说明书（如有）、投保须知、特别约定等，我单位均已认真阅读、理解并同意遵守。依据上述两份团体人身保险合同的约定，盈动力意外及尊享A均包含P1463可调行标残疾这一险种，P1463对应适用《平安附加残疾保障团体意外伤害保险（2013版）（D款）条款》（以下简称残疾意外伤害保险条款），该保险条款第四条保险责任约定：被保险人因遭受意外事故，并自事故发生之日起180日内因该事故造成本附加合同所附《人身保险伤残判定标准》所列伤残项目，本公司依照该标准规定的判定原则对伤残项目进行评定，除另有约定外，本公司按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以保险金额给付意外伤残保险金。2015年12月21日，原告奚玉龙在工作时发生意外受伤，经南通市第一人民法院司法鉴定所鉴定为因外伤致左足拇趾毁损伤，现左足拇趾远节缺失，该司法鉴定所依据《人体损伤致残程度鉴定标准（试行）》的规定，认定原告奚玉龙构成人损十级伤残。后原告奚玉龙向被告保险公司申请理赔，保险公司按约给付给奚玉龙意外医疗保险金2344.42元，但对原告提出的要求被告给付伤残赔偿金的申请被告不予认可，双方协商不成，为此引起诉讼。在庭审中，原告明确表示没有必要依据上述保险合同约定的《人身保险伤残判定标准》来对原告的伤残等级进行鉴定。以上事实，有团体人身意外险合同、证明、司法鉴定意见书、拒赔通知书、尊享A投保说明、团体人身险投保单、盈动力投保说明、残疾意外伤害保险条款、转账记录等在卷佐证，本院予以确认。本院认为：投保人爱得公司与保险公司签订的团体人身保险合同，是双方当事人真实意思的表示，不违反国家法律、行政法规的强制性规定，应认定为合法有效，合同当事人均应按约全面履行各自的义务。原告奚玉龙作为投保人爱得公司的员工，有权成为案涉团体人身保险合同的被保险人并依法享有保险利益。本案中，投保人在投保案涉的两份团体人身保险时，保险公司均已向投保人出示投保说明，从该说明中保障内容的适用条款部分可以看出P1463险种所对应的保险条款即为残疾意外伤害保险条款，结合两份团体人身保险合同中保险层级信息表的记载，P1463即为可调行标残疾，应当认定为保险合同条款的约定明确有效，原告奚玉龙因工致残应当适用残疾意外伤害保险条款来主张保险合同权利。而原告认为残疾意外伤害保险条款中未实际写明可调行标残疾的字样，从而认为残疾意外伤害保险条款不适用本案事实情况、主张应当适用人身损害赔偿的相关规定来进行审理的观点缺乏合同依据，本院不予采信。依据残疾意外伤害保险的约定，被保险人因遭受意外事故的依照《人身保险伤残判定标准》规定的判定原则对伤残项目进行评定。同时，案涉两份投保说明中特别约定的字体均加粗加黑并明确P1463险种的伤残责任仅承担《人身保险伤残评定标准》中1-7级保险责任，不承担8-10级保险责任。投保人爱得公司在投保人声明中均加盖公章予以确认，后保险公司向投保人发放了保险单和保险合同，保险单中对上述特别约定的内容再一次进行了明确，故应当认定被告保险公司对免除保险人责任的条款已尽提示和明确说明义务，该特别约定内容合法有效，对被保险人具有约束力。本案中，原告奚玉龙依据《人体损伤致残程度鉴定标准（试行）》的规定被认定构成人损十级伤残，其伤残等级认定标准与保险合同约定不符，违反了保险合同约定的伤残鉴定标准。在本案庭审中，原告明确表示没有必要依据上述保险合同所约定的标准对其伤残等级进行鉴定，故本院难以确定其伤残程度。故原告的诉讼请求缺乏合同依据，本院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条第二款、第三十一条第一款第四项，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条、第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国民事诉讼法＞的解释》第九十条之规定，判决如下：驳回原告奚玉龙的诉讼请求。案件受理费2402元，减半收取1201元，由原告奚玉龙负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状并按对方当事人人数提交副本，上诉于江苏省南通市中级人民法院，同时向该院预交上诉案件受理费2402元（户名：江苏省南通市中级人民法院，账号：46×××65，开户行：中国银行南通市濠南路支行）。代理审判员  吉振宇二〇一七年十一月十五日见习书记员  杨 静