湖南省永州市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）湘11民终2480号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司永州市分公司，住所地冷水滩区湘永路65号。负责人：姚惠明，经理。委托诉讼代理人：刘保平，湖南博大律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：黄某，男，2000年8月8日出生，汉族，湖南省宁远县人。法定代理人：黄文进（系黄某的父亲），男，1975年8月3日出生，汉族，湖南省宁远县人。委托诉讼代理人：刘佳明，宁远县舜峰法律服务所法律工作者。原审被告：荆道华，男，1969年1月13日出生，汉族，湖南省宁远县人。委托诉讼代理人：张闻，湖南铭慧律师事务所律师。上诉人中国人民财产保险股份有限公司永州分公司（以下简称人民财险永州分公司）与被上诉人黄某、原审被告荆道华机动车交通事故责任纠纷一案，不服湖南省宁远县人民法院（2017）湘1126民初381号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭对本案进行了书面审理，并对双方当事人进行了询问。本案现已审理终结。人民财险永州分公司上诉请求：1、撤销一审判决第一项，依法改判；2、一、二审诉讼费用由被上诉人承担。理由：1、一审判决认定事实不清。自付部分37,835元一审判决没有予以扣除，依据《机动车交通事故责任强制保险条例》第三十二条、《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》、《机动车机动车交通事故责任强制保险条款》第十九条、第二十一条、《最高人民法院关于适用中华人民共和国保险法若干问题的解释（三）》和《机动车第三者责任保险条款》第二十七条第二款规定，对于黄某医疗费保险赔偿，鉴定意见是黄某的费用基本合理，按照《湖南省基本医疗保险、工伤保险、生育保险药品目录》规定，其在宁远县中医院、永州市中医院自付费用为37,835元，仅按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费的赔偿金额；2、人民财险湖南分公司前期垫付的10,000元抢救治疗费没有扣除。黄某辩称，1、一审判决认定事实清楚，判决正确。黄某的医疗费都是治疗的必要费用，非医保用药与黄某没有关联，该费用上诉人不承担，应当由侵权人荆道华承担。2、根据最高院的司法解释，受害人出具的合理医疗费人民法院应当确认，《最高人民法院关于适用中华人民共和国保险法若干问题的解释（三）》第十九条规定，保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定的医疗费，保险人与被保险人的医疗支出超出基本医疗范围为由拒绝给付保险金的人民法院不予支持。3、保险人主张扣除非医保用药应当有依据，非医保用药应当有替代品，医保之外其他替代药品的差额没有证据证明。荆道华辩称，一审判决事实清楚，适用法律正确。黄某的医疗费都是治疗的必要费用，不能以自付费用为由否定必要费用，如果治疗交通事故以外的伤所花费用不应承担；荆道华垫付7万元，人民财险湖南分公司在交强险责任限额内垫付1万元。黄某向一审法院起诉请求：1.判令被告赔偿原告医疗费190,291.5元、后期治疗费35,000元、司法鉴定费1500元、误工费9655.85元、护理费5981.5元、住院伙食补助费3500元、伤残赔偿金57,676元、精神抚慰金5000元、营养费2000元、交通费792元，共计赔偿311,397元（含被告已付的80,000元），应赔偿231,396元；2.责令被告人民财险永州分公司在保险范围内予以赔偿；3.案件受理费由被告负担。一审法院认定事实：2016年9月23日22时25分许，被告荆道华驾驶湘MX**小型轿车从宁远县舜陵镇一中方向驶往宁远县印山花园方向，途经宁远县舜陵镇水市路与富民路交汇处左转弯时，与从南往北由原告黄某驾驶并搭乘江宗耀的轻便二轮摩托车相撞，造成黄某、江宗耀受伤，两车不同程度受损的道路交通事故。此次道路交通事故经宁远县交通警察大队认定：被告荆道华负此次事故的主要责任；原告黄某负此次事故的次要责任，江宗耀（受伤另案处理）不负此事故责任。原告黄某受伤后，在宁远县中医医院住院治疗1天，在永州市中医院住院治疗69天，共住院70天，合计花费医疗费190,291.5元。对原告开支的医疗费用被告人民财险永州分公司申请了重新鉴定，认定自付医疗费用为37,835元。原告黄某的损伤程度经司法鉴定，其伤残等级评定为X级伤残，后期治疗费用评估为35,000元，医疗时限为16周。被告荆道华驾驶的湘MX**小型轿车在被告人民财险永州分公司投保了机动车强制责任险和商业第三者责任险，事故发生在保险期内。另查明：1、被告荆道华已支付原告黄某费用80,000元；2、被告荆道华持有“A2D”型驾驶证和湘MX**小型轿车的有效行驶证：3、被告黄某驾驶的湘MX**小型轿车在被告人民财险永州分公司投了机动车强制责任险和商业第三者责任险（50万元），保险期间自2016年5月7日00时起至2017年5月6日24时止；4、江宗耀的受损赔偿案，该院已另行判决被告人民财险永州分公司在交强险的医疗费用赔偿限额内中先行赔付江宗耀医药费10,000元，在交强险中死亡伤残赔偿限额内已赔偿30,675.10元。5、原告黄某系未成年人且没有独立经济收入。一审法院认为，因机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的，由保险公司在机动车第三者责任强制保险责任限额内予以赔偿，超过责任限额的部分，机动车之间发生交通事故，双方都有过错的，按照各自的比例承担责任。本案交通事故发生后，经宁远县公安局交通警察大队作出了道路交通事故认定书，认定被告荆道华负此次事故的主要责任，原告黄某负此次事故的次要责任，江宗耀不负此事故责任；上述认定准确，该院予以采信。关于自付医疗费用是否应予赔偿问题，依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的第十九条，医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。上述司法解释很明确，只以治疗需要为原则，并非区分医保和非医保用药，只要是治疗必需的合理费用，赔偿义务人均须赔偿。而被告申请鉴定认定的37,835元自付医疗费也是治疗所必需的费用，所以被告人民财险永州分公司提出的37,835元自付医疗费是非医保用药不予赔偿，该院不予采信。其它异议按上述质证评议意见予以确认。参照《2016－2017年度湖南省道路交通事故损害赔偿项目计算标准》，结合本案审理查明的事实及原告的诉请，确认原告黄某因本次交通事故中所造成的各项经济损失如下：1.医药费190,291.5元；2.后期治疗费35,000元；3.司法鉴定费1500元；4.护理费70天×85.45元/天=5981.50元；5.住院伙食补助费70天×50元/天=3500元；6.残疾赔偿金10,993元/年×20年×10%=21,986元；7.原告黄某已构成X级伤残，因有次要责任，该院酌情判赔精神损害抚慰金3500元;8.结合原告的伤情与本地生活水平，该院酌情考虑其营养费500元;9.交通费792元，以上各项损失共计263,051元。一、因被告人民财险永州分公司在交强险限额内已赔偿江宗耀40,675.1元（含医疗费用赔偿限额10,000元），则在“交强险”限额内赔偿原告黄某的损失为32,259.5元；属于商业第三者险的损失赔偿为229,291.5元，根据责任事故划分，被告荆道华应承担70%的赔偿责任，原告黄某应承担30%的责任，现被告荆道华的湘MX**小型轿车在被告人民财险永州分公司投了机动车强制责任险和商业第三者责任险，则由被告人民财险永州分公司在商业第三者责任险限额内赔偿原告黄某损失费160,504.05元。二、由被告荆道华赔偿原告黄某鉴定损失费为1050元，现被告荆道华已给付原告黄某费用80,000元；两抵后应返还被告荆道华78,950元。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第四十八条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条，《最高人民法院关于审理道路交通损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条之规定，判决：一、由被告中国人民财产保险股份有限公司永州分公司在本判决发生法律效力之日起七日内，在交强险和商业第三者险限额内赔偿原告黄某的各项损失费193,813.55元；二、由被告荆道华在本判决发生法律效力之日起七日内，赔偿原告黄某司法鉴定损失费1050元；现被告荆道华已垫付给原告费用80,000元，待执行时从被告中国人民财产保险股份有限公司永州分公司支付给原告的保险理赔款中予以抵减并返还给被告荆道华78,950元；三、驳回原告黄某的其它诉讼请求。如果未按本判决指定期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4770元，由被告荆道华负担3339元，由原告黄某承担1431元。二审中，人民财险永州分公司向本院提交2份证据：1、工商银行电子汇款回单；2、商业保险条款第二十六条第一款第六项规定。本院认证认为，证据1、黄某、荆道华无异议，本院予以采信；证据2、商业保险和国家基本医疗保险是两个不同的法律关系，调整的对象、目的不同，保险公司不能将该条款的内容作为免责的依据。二审查明：荆道华垫付黄某医疗费7万元，人民财险湖南分公司在交强险责任限额内垫付1万元。二审查明的其他事实与一审查明的事实一致，对一审认定的事实予以确认。本院认为，本案焦点：人民财险永州分公司是否承担非医保用药37,835元。最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(三)》第十九条规定：“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。”人民财险永州分公司鉴定非医保用药37,835元，该费用是否超出基本医疗保险同类医疗费用标准，人民财险永州分公司无证据证实，且人民财险永州分公司没有证据证明投保人荆道华收到了机动车综合商业保险条款；同时，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条第一款规定：“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。”该解释非常明确，只要是治疗必需的合理费用，赔偿义务人应当赔偿，并没有区分医保和非医保用药，故人民财险永州分公司提出37,835元自付医疗费不予赔偿的上诉理由不能成立。本案中，一审判决人民财险永州分公司在交强险和商业第三者险限额内赔偿黄某的各项损失费193,813.55元，因人民财险湖南分公司在交强险责任限额内已经垫付10,000元，故人民财险永州分公司在交强险和商业第三者险限额内赔偿黄某的各项损失费183,813.55元；本案中，荆道华应当赔偿黄某鉴定费1050元，荆道华已经给付黄某医疗费70,000元；两抵后黄某应当返还荆道华68,950元，此款由人民财险永州分公司在支付给黄某的保险理赔款中予以抵减并返还给荆道华。综上所述，人民财险永州分公司的上诉请求部分成立，一审法院认定事实基本清楚，但处理结果存在不当，应予纠正。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、变更宁远县人民法院（2017）湘1126民初381号民事判决第一项；即由上诉人中国人民财产保险股份有限公司永州分公司在收到本判决之日起七日内在交强险和商业第三者险限额内赔偿被上诉人黄某的各项损失费183,813.55元；二、变更宁远县人民法院（2017）湘1126民初381号民事判决第二项，即由被上诉人黄某返还给原审被告荆道华68,950元，此款限上诉人中国人民财产保险股份有限公司永州分公司在收到本判决之日起七日内从支付给被上诉人黄某的保险理赔款中予以抵减并返还给原审被告荆道华；三、驳回被上诉人黄某的其它诉讼请求。如果未按本判决指定期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费4770元，由被上诉人黄某负担1431元，由原审被告荆道华负担3339元；二审案件受理费4770元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司永州分公司担4000元，由原审被告荆道华负担770元。本判决为终审判决。审 判 长  杨世清审 判 员  曾 忞代理审判员  张向安二〇一七年十一月二十一日书 记 员  张玲慧附相关法律条文：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。