江苏省徐州市中级人民法院民 事 判 决 书(2017)苏03民终456号上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司徐州中心支公司，住所地徐州市解放南路矿业大学科技园科技大厦一楼。法定代表人：张雪冰，该公司总经理。委托诉讼代理人：毛峰，江苏金铎律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：刘美丽，女，1968年7月22日生，汉族，个体工商户，住丰县。委托诉讼代理人：范忠升，丰县宋楼法律服务所法律工作者。被上诉人（原审被告）：黄秀磊，男，1987年8月18日生，汉族，农民，住丰县。被上诉人（原审被告）：孙秋侠，女，1969年10月1日生，汉族，农民，住丰县。以上二被上诉人的共同委托诉讼代理人孙景波，江苏弘润律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：丰县恒隆客运出租有限公司，住所地丰县盛泰御景园6-1-112号。法定代表人不详。上诉人中国平安财产保险股份有限公司徐州中心支公司因与被上诉人刘美丽、黄秀磊、孙秋侠、丰县恒隆客运出租有限公司机动车交通事故责任纠纷一案，不服江苏省丰县人民法院（2016）苏0321民初3854号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年1月13日立案受理后，依法组成合议庭，对本案进行了公开审理。上诉人中国平安财产保险股份有限公司徐州中心支公司的委托诉讼代理人毛峰、被上诉人刘美丽的委托诉讼代理人范忠升、被上诉人黄秀磊及孙秋侠的共同委托诉讼代理人孙景波到庭参加诉讼，被上诉人丰县恒隆客运出租有限公司经本院合法传唤无正当理由未到庭参加诉讼。本案现已审理终结。上诉人中国平安财产保险股份有限公司徐州中心支公司上诉请求：1.本案医疗费问题。保险公司只承担国家基本医疗保险合理治疗费用的赔偿部分。结合被上诉人在一审提交住院医疗费发票及用药清单均显示存在非医保用药，且不乏不需要通过鉴定就能确定的一次性耗材，对于上述国家基本医疗保险外用药不应当计算在被上诉人的赔偿范围内。2.本案商业险赔偿比例问题。根据保险条款，保险车辆方负同等事故责任的，事故责任比例不超过50%，现一审法院按照70%计算赔偿比例过高。3.被上诉人黄秀磊属于无出租车从业资格，驾驶营运出租车属于商业险的免赔情形，我公司在商业险部分不应承担责任。综上，请求二审法院依法改判或发回重审。被上诉人刘美丽辩称：一审法院对医疗费赔偿范围和赔偿比例问题适当，一审法院既考虑到受害人的实际身体状况，又对赔偿范围把握准确，适用法律正确，上诉人的上诉请求既没有考虑受害人的现实状况，又没有法律依据，因此，请求二审法院维持原判。被上诉人黄秀磊、孙秋侠辩称：1.关于医疗费问题。医疗费是受害人在治疗过程中实际发生的费用，受害人不能左右用药情况，在交强险范围内也没有明确约定非医保用药不属于赔偿范围，在商业险中也没有明确，况且，如果使用了非医保用药肯定减少了医保用药的使用，因此，一审按照实际支出的医疗费确认理赔具有事实依据；2.关于赔偿比例，法律明确规定这种事故的赔偿比例为50-70%，请求二审法院依法裁判；3.关于上诉人补充的上诉意见，不属于二审审理范围。车辆的驾驶员虽然没有出租车的从业资格证，但是该车辆在发生事故时并不处于营运状态，且对于是否具有从业资质而作为免赔的范围，上诉人从未告知投保人。综上，请求二审法院驳回上诉，维持原判。被上诉人丰县恒隆客运出租有限公司未答辩。刘美丽于2016年8月1日向一审法院起诉请求：1.各被告赔偿原告医疗费156054.77元、误工费3264元（32天×102元/天）、护理费6528元（32天×102元/天×2）、营养费1280元（40元/天×32天）、住院伙食补助费960元（30元/天×32天）、交通费915.6元、车辆损失1140元、车损鉴定费200元、购买生活用品等其他费用340元、住宿费2245元，原告保留后续治疗及伤残评定的权利；2.案件受理费由被告负担。一审法院认定事实：2016年4月29日22时许，被告黄秀磊自被告孙秋侠处借用驾驶车牌号为苏Ｃ×××××号小型汽车沿254省道由东向西行驶至丰县城区31K+810米处时，挂撞到由南向北横过道路的乘骑电动自行车的原告，致原告受伤，并致原告车辆受损。后经丰县公安局交巡警大队认定被告黄秀磊负该起事故的同等责任，原告刘美丽负同等责任。肇事车辆苏Ｃ×××××号小型轿车在被告平安财险徐州支公司处投保了交强险和商业三者险，事故发生在保险合同期限内。原告受伤后被送至丰县人民医院、徐州医学院附属医院救治。一审法院认为：侵害他人民事权益，应依法承担赔偿责任。一、关于刘美丽的损失数额应如何确定的问题。根据查明的事实及《中华人民共和国侵权责任法》的规定，结合原告的诉讼请求，确认原告的各项损失为：1.医疗费：根据医疗费票据显示，截至目前原告因本次事故共花费医疗费156054.77元，一审法院对此予以确认；2.误工费：结合原告个体工商户并从事日用百货零售的情况，其主张按照102元/天计算误工损失，符合规定，但其住院天数并非32天，应调整为31天，其住院期间的误工损失为3162元；3.护理费：原告要求以102元/天为标准计算护理人员护理费，但其未提供护理人员工作证明及其工资损失情况，一审法院按照80元/天的标准计算护理费，但其要求按照2人计算护理费缺乏充分的依据，一审法院确定按照1人标准计算，计算31天，故住院期间护理费应为2480元；4.营养费：原告要求以40元/天为标准计算过高，应调整为34元/天的标准，计算31天共计1054元；5.住院伙食补助费：原告要求以30元/天为标准符合规定，计算31天共计930元；6.交通费:原告提交交通费票据不能直接证实系原告因本次事故所产生，结合原告伤情及治疗鉴定情况，一审法院酌定其交通费为500元；7.车辆损失：根据定损报告及事故实际状况，包括定损费用在内原告车辆损失共计1340元，应予支持；8.生活用品等其他费用：因该费用不属于赔偿范围，且购买的生活用品对原告及他人存在使用价值，一审法院对此不予支持；9.住宿费：原告提交的住宿费发票开票单位与发票专用章不符，住宿费收据不符合票据规范，一审法院对此不予支持。二、关于原告的上述损失应如何分担的问题。机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的，首先由保险公司在交强险责任限额范围内予以赔偿，超出责任限额的部分，由各方当事人按照其在事故中所负的责任比例承担赔偿责任。经一审法院查明，本起事故肇事车辆苏Ｃ×××××号小型轿车在被告平安财险徐州支公司处投保了交强险及商业险，一审法院对此予以确认并认为本案原告就其损失有权要求被告平安财险徐州支公司在交强险各限额内足额赔偿，故应首先由被告平安财险徐州支公司在交强险医疗费用限额内赔偿10000元，该10000元被告平安财险徐州支公司已支付完毕，一审法院予以确认。同时，被告平安财险徐州支公司在交强险财产损失赔偿限额内赔偿原告车辆损失1340元。对于原告下余医疗费及营养费、住院伙食补助费共计148038.77元，应由被告平安财险徐州支公司承担其中的70%，即103627.14元，另外30%的损失由原告自行承担。原告住院期间的误工费、护理费、交通费合计6142元，由被告被告平安财险徐州支公司在交强险死亡伤残费用赔偿限额内全额赔偿。就本次事故产生的二次治疗及伤残评定后应依法获得的赔偿事项，原告享有向各被告继续主张并再次起诉的权利。因原告因本次事故花费较大，对于被告黄秀磊已支付原告且未在本案进行抵扣的款项，本着照顾弱者及维护各方合法权益的原则，一审法院认为在原告下次诉讼时再行处理为宜（本案诉讼费用负担部分除外）。被告平安财险徐州支公司主张医疗费中应扣除非医保用药费用，但其未提供证据证明就该条款已向投保人尽了告知及说明义务，同时亦未指明原告哪些用药属于医保外用药及相应的医保内替代药品价格等事项，故对其的该项主张一审法院不予支持。被告丰县恒隆客运出租有限公司经一审法院合法传唤无正当理由拒不到庭参加诉讼，应依法缺席判决。综上，一审法院判决如下：一、被告中国平安财产保险股份有限公司徐州中心支公司在交强险医疗费用责任限额内赔偿原告刘美丽医疗费10000元（该款已支付完毕）；二、被告中国平安财产保险股份有限公司徐州中心支公司于本判决生效后十日内赔偿原告车辆损失1340元，赔偿原告医疗费、营养费、住院伙食补助费合计103627.14元，赔偿原告误工费、护理费、交通费合计6142元；三、驳回原告刘美丽的其他诉讼请求。本院二审期间，上诉人中国平安财产保险股份有限公司徐州中心支公司提供了涉案车辆的投保单以及与该投保单对应的保险条款，其证明目的是：在投保时保险公司已经向投保人尽到了明确说明的义务，投保人已经收到了保险条款，对于保险条款约定的内容，特别是免责条款的内容完全理解，并同意投保，该免责事由应当作为处理本案的法律依据。经庭审质证，被上诉人刘美丽质证称该证据不是新证据。被上诉人黄秀磊、孙秋侠质证称该证据不属于新证据，且投保单中虽有投保人加盖公章的行为，但没有经办人签字，不能证明保险公司履行了告知义务。本院二审期间，其他当事人均未提供新的证据。本院二审对一审审理认定的事实予以认定。本院认为：一、关于上诉人在商业三者险保险责任范围内应否免责的问题。上诉人在二审中提供了车辆保险投保单及机动车辆保险条款（2009版），并抗辩该保险条款第四条（九）项约定“使用各种专用机械车、特种车的人员无国家有关部门核发的有效操作证、驾驶营业性客车的驾驶人无国家有关部门核发的有效资格证书”情形下发生交通事故的，保险人不负赔偿责任。结合本案证据分析，本院认为上诉人的抗辩理由证据不足，不能成立。理由：第一，涉案车辆发生交通事故时非处于经营状态。一审中证人赵某出庭作证，其称“当天事故发生时，我喊黄秀磊一起回梁寨，黄秀磊开着出租车拉着我一起回去的，我们是朋友关系，不付钱”，黄秀磊陈述事故当天其系借用涉案车辆。上诉人保险公司不能提供反证证明当时车辆用于营运。由于涉案车辆保险条款中并未指定驾驶人，涉案车辆出借后用于非经营事项，事故发生时涉案车辆处于非经营性状态，因此，保险公司依据上述保险条款抗辩责任免除，无事实依据。第二，涉案事故形成原因、过错和责任与黄秀磊未取得出租车从业资格证的事实之间不存在因果关系。根据《中华人民共和国道路交通安全法》第十九条规定，驾驶机动车，应当依法取得机动车驾驶证。申请机动车驾驶证，应当符合国务院公安部门规定的驾驶许可条件；经考试合格后，由公安机关交通管理部门发给相应类别的机动车驾驶证。黄秀磊持有驾驶证，准驾车型为C1,其驾驶的涉案车辆为小型轿车，属于C1准驾车型类车辆，并非无证驾驶。在驾驶过程中，因黄秀磊未按照操作规范安全驾驶文明驾驶、夜间行驶未降低行驶速度存在过错，导致事故产生，与刘美丽负担事故同等责任。上诉人关于黄秀磊未取得出租车从业资格证的抗辩，并非导致涉案事故产生的原因，与涉案事故过错、责任不存在因果关系，不影响涉案车辆驾驶员在事故中应当承担的事故责任。因此，根据涉案保险条款第一条，在保险期间内，被保险人或其允许的合法驾驶人在使用保险车辆过程中发生意外事故，致使第三人遭受人身和财产损失的，应由被保险人依法承担经济赔偿责任。上诉人应当在商业第三者责任保险范围内依法承担经济赔偿责任。二、关于涉案医疗费的认定问题。上诉人抗辩其“只承担国家基本医疗保险合理治疗费用的赔偿部分”，对涉案医疗费的认定数额产生异议。根据最高人民法院《关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（三）》第十九条规定，保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。结合本案分析，上诉人提供的机动车辆保险（2009版）第十七条约定的内容为“保险事故发生后，保险人按照国家相关法律法规规定的赔偿范围、项目和标准以及本保险合同的规定，并根据国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准，在保险单载明的赔偿限额内核定人身伤亡的赔偿金额”，一审法院在保险单载明的赔偿限额内核定医疗费赔偿金额，未超出保险赔偿限额。对于医疗费用中是否存在超出国家基本医疗保险标准的用药，以及用药是否超出治疗的必要性和合理性的事实问题，应当由上诉人负担举证证明责任。由于上诉人在本案中对该待证事实均未能举证证明，故本院对上诉人的该项医疗费抗辩内容，不予采信。三、关于涉案当事人承担民事责任比例的认定问题。根据《最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）》第九条规定，保险人提供的格式合同文本中的比例赔付条款，可以认定为保险法规定的“免除保险人责任的条款”。同时，根据《中华人民共和国保险法》第六十五条第四款规定，责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险。因此，上诉人以格式合同文本方式约定的比例赔付条款，实际是以格式合同方式免除保险人依法应承担的赔偿义务。根据《中华人民共和国保险法》第十九条规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中，免除保险人依法应承担的义务的条款无效。因此，上诉人根据其提供的格式文本中约定的比例赔付条款抗辩涉案事故责任比例，无法律依据。一审根据双方过错程度，适当减轻机动车一方的赔偿责任，由机动车一方承担非机动车一方涉案损失的70%，并无不当。综上，上诉人中国平安财产保险股份有限公司徐州中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1320元，由上诉人中国平安财产保险股份有限公司徐州中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 王 涛审判员 张 艳审判员 王素芳二〇一七年十一月十三日书记员 吉彬彬