江苏省徐州市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）苏03民终5514号上诉人（原审原告）：郑方珍,女,1934年10月15日出生,汉族，住本市鼓楼区。委托诉讼代理人：李良，江苏圆点律师事务所律师。委托诉讼代理人：郑蓓，江苏圆点律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：徐州市肿瘤医院,住所地本市鼓楼区环城路***号。法定代表人：张居洋，该院院长。委托诉讼代理人：朱勇，男，1982年2月11日出生，汉族，该医院医务处干事，住。委托诉讼代理人：张守华，江苏世纪青松律师事务所律师。上诉人郑方珍因与被上诉人徐州市肿瘤医院医疗责任纠纷一案，不服江苏省徐州市鼓楼区人民法院（2016）苏0302民初2991号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年8月14日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。上诉人郑方珍的委托诉讼代理人李良、郑蓓，被上诉人徐州市肿瘤医院的委托诉讼代理人朱勇、张守华到庭参加诉讼。本案现已审理终结。上诉人郑方珍上诉请求：撤销一审判决，依法改判支持上诉人一审诉讼请求；一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：1、被上诉人在医疗过程中存在明显过错。被上诉人在医疗过程中选用了没有合格证的内固定螺钉及质量存在缺陷、易疲劳断裂的钢板是导致上诉人内固定断裂、螺钉松动的直接原因。被上诉人选用的没有合格证的内固定螺钉在使用过程中出现松动，导致钢板受力发生变化，致使钢板断裂或加剧了钢板的疲劳，给上诉人造成损害。2、上诉人即便告知了医疗风险，但其在书面告知中并未明确告知上诉人术中将采用没有合格证的内固定螺钉，不应免责。3、根据产品质量法的相关规定，被上诉人术中采用没有合格证的内固定螺钉，违反了《中华人民共和国产品质量法》的强制性规定，被上诉人应承担赔偿责任。被上诉人徐州市肿瘤医院辩称:一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。事实和理由：1、上诉人对本案的基本事实认识有误。上诉人在上诉状中称我院为其使用的内固定螺钉无合格证，这一认识有误，我们为其使用的螺钉有相关的合格证，我们的缺陷是使用的螺钉合格证没有粘贴在病历上。2、上诉人在其一审诉状中描述的本案基本事实是术中使用的钢板断裂而非螺钉断裂，事实上手术过程中使用的螺钉也没有断裂。如果术中使用的螺钉发生断裂且螺钉又没有合格证，这种情况可以要求我院承担相应责任，但是这两种情形均不存在。3、上诉人术中使用的钢板术后发生断裂，关于断裂的成因，法定的鉴定机构已经做出明确认定。4、鉴定机构明确认定上诉人术后钢板断裂与螺钉没有合格证之间无因果关系。5、上诉人在上诉状中陈述的内容、观点，在徐州医学会鉴定过程中已做充分陈述，但鉴定机构并没有采纳其观点，其观点从理性角度讲是不成立的。郑方珍向一审法院起诉请求：判令徐州市肿瘤医院赔偿郑方珍医疗费78257元、护理费3000元、住院伙食补助费680元（20元/天×34天）、营养费680元（20元/天×34天），交通费500元，以上合计83117元并承担本案诉讼费用。一审法院查明，2016年1月2日，郑方珍到徐州市第三人民医院就诊，入院诊断为：右股骨上段骨折、乳腺癌术后、高血压糖尿病。2016年1月7日行右股骨上段骨折切开复位内固定术；2016年2月6日郑方珍出院，住院35天，出院诊断为：右股骨上段骨折、乳腺癌术后、高血压、糖尿病、腔隙脑梗。出院医嘱为：1、继续卧床，床上功能锻炼，预防下肢血栓、肺部感染、褥疮等卧床并发症。2、一月后骨科门诊复查。3、继续补钾，治疗肺部感染、尿路感染。4、控制血糖、血压。5、心内科、呼吸科、泌尿科随诊。6、不适随诊。在诉讼过程中，郑方珍向一审法院申请司法鉴定，其鉴定事项为：医方是否存在医疗过错，医疗过错与患者的损害后果是否有因果关系及其责任情况进行鉴定。一审法院依法委托徐州市医学会进行鉴定。2017年3月3日，该机构出具徐州医损鉴【2017】008号医疗损害鉴定书，鉴定书中分析载明：1、根据患者右髋部摔伤疼痛1小时病史，结合临床症状、体征及影像学检查，医方诊断右股骨上段骨折，乳腺癌术后正确。2016年1月7日患者在全麻下行右股骨近端骨折切开复位内固定术，有手术指证，术后选择正确。术后予以抗炎、改善循环、预防下肢血栓、能量支持、补液等对症治疗符合医疗原则。根据手术记录记载，术后予骨折复位后以一股骨近端锁定钢板、螺钉11枚，钢丝1根固定骨折端未违反医疗原则。2、医方存在过错。医方病历中无内固定螺钉合格证。3、因果关系分析。（1）患者术后4月余发现钢板近端断裂，根据医患双方现场陈述，专家分析钢板断裂的原因为患者左股骨粗隆间粉碎性骨折属于严重不稳定骨折，在康复过程中钢板受力。骨折尚未愈合，因而反应集中，出现钢板疲劳断裂，系手术并发症之一，根据手术记录记载医方书中操作未违反医疗原则，且医方术前已行书面告知。（2）病历资料中无内固定螺钉合格证，根据阅片分析与钢板断裂无关。医方使用的股骨近端内固定钢板孔数是根据股骨干部位的孔数决定，该患者使用钢板应属股骨近端7孔钢板。综上，专家意见为：患者郑方珍的术后钢板断裂与医方的医疗过错行为无因果关系。一审法院认为，公民享有生命健康权。生命健康权是民事主体的一项重要的民事权益，侵害民事权益的依法应当承担相应的侵权责任。侵权责任大小的确定应当根据侵权行为与损害后果之间的因果关系以及侵权人的主观过错来确定。本案属于医疗损害责任纠纷，且适用过错责任归责原则，其侵权责任的成立需要同时具备四个构成要件：一、具有侵权行为，二、具有损害后果，三、侵权方具有过错，四、侵权行为与损害后果之间具有因果关系。以上侵权四要件缺一不可。当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。本案中，根据郑方珍申请，一审法院委托徐州市医学会对其鉴定事项进行鉴定，鉴定意见认为患者郑方珍的术后钢板断裂与医方的医疗过错行为无因果关系。郑方珍虽对此持有异议，但未提供足以推翻上述鉴定意见的证据，亦未申请重新鉴定，故对于郑方珍的本次诉请，不予支持。判决：驳回郑方珍的诉讼请求。案件受理费730元，鉴定费2200元，合计2930元，由郑方珍负担。二审期间，双方当事人均未提供新证据。对一审法院查明事实，本院予以确认。本院认为，确定医疗机构是否应该对患者承担侵权责任，以明确医疗机构的医疗行为有无过错、与患者的损害后果有无因果关系为前提。因医疗行为涉及医学专业知识，系专业性较强的技术性问题，应由专家对此进行评判，故鉴定机构的鉴定结论是处理医疗损害责任纠纷案件的重要依据。人民法院委托鉴定部门做出的鉴定意见，当事人没有足以推翻的证据和理由的，可以认定其证明力。本案中，根据郑方珍申请，一审法院委托徐州市医学会对医方是否存在医疗过错，医疗过错与患者损害后果是否有因果关系，及其责任情况进行鉴定。鉴定意见书虽确认医方病历中无固定螺钉合格证，医方存在过错，但亦明确认定上诉人郑方珍的术后钢板断裂与医方的医疗过错行为无因果关系。上诉人郑方珍对该鉴定意见书虽持有异议，但并未提供充分证据推翻该鉴定意见，亦未申请重新鉴定，故本院对该鉴定意见书的效力予以认定。一审法院根据该鉴定意见书确定被上诉人对上诉人之损害不承担侵权责任，并无不当。上诉人郑方珍在无充分证据证明被上诉人医疗过错行为与其损害结果之间存在因果关系的前提下，仅以被上诉人存在医疗过错主张被上诉人应承担侵权责任，于法无据，本院不予支持。综上所述，郑方珍的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决判决结果并无不当，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费730元，由郑方珍负担。本判决为终审判决。审判长 董 涛审判员 陈 禹审判员 赵淑霞二〇一七年十一月十三日书记员 杨荔媛