湖北省浠水县人民法院民 事 判 决 书（2016）鄂1125民初1546号原告：吕信聘，男，1999年1月10日出生，汉族，湖北省浠水县人，务工，住浠水县，委托诉讼代理人：吕长春，男，1964年11月12日出生，汉族，务农，湖北省浠水县人，住浠水县，系吕信聘之父。代理权限为特别授权：代为承认、放弃、变更诉讼请求，参加调解、和解、决定调解内容和方案，代为提起上诉，代领义务款，代为申请执行，代领取诉讼费��费，代收法律文书等。被告：中华联合财产保险股份有限公司黄冈中心支公司，住所：湖北省黄冈市沙街17号，统一社会信用代码：914211007844612261。负责人：罗斌，男，该公司经理。委托诉讼代理人：周其文，公司员工，代理权限为特别授权:代为承认、放弃、变更诉讼请求，参与调解等。原告吕信聘与被告中华联合财产保险股份有限公司黄冈中心支公司（以下简称黄冈财保公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2016年10月20日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告吕信聘的委托诉讼代理人吕长春到庭参加诉讼，被告黄冈财保公司的委托诉讼代理人周其文到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告吕信聘向本院提出诉讼请求：1、依法责令被告在保险责任范围内赔付我的损失13404.27元，其中：医疗费3404.27元、后续治疗费9000元、鉴定费1000元；2、本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：原告原系浠水县润德实验学校高二（1）班学生，2015年12月26日下午在上体育课时，打篮球不小心碰到篮球架子上，致牙外伤折断，被送往县人民医院治疗，拔除折断患牙。后抗炎无效于2016年2月1日住院治疗，诊断为：II外伤性牙折断，前后花去医疗费3404.27元。浠水嘉嘉法医司法鉴定所出具鉴定意见：被鉴定人吕信聘后续治疗费应据实结算或建议支付9000元。原告所在学校已为包括原告在内的就读的322名学生向被告投保了学生、幼儿平安人身意外伤害保险（A款），每名学生投保金额50元，保险期间从2015年9月1日起至2016年8月31日时止。原告受伤后，校方即时向被告报告，被告查验了现场，并拍照做了相关笔录。原告治疗终结后按被告的要求将相关材料交给被告理赔，被告以不属理赔范���为由不予赔付，原告多次找校方与被告交涉未果。因此，依据我国《保险法》及相关法律规定，诉请人民法院，依法责令被告在保险责任范围内赔付我的损失，维护我的合法权益。被告黄冈财保公司辩称，根据合同条款约定，像原告这种情况，牙齿修复不在我们理赔范围内，其它医药费，我们按照保单约定，免赔100元后赔付80%。原告吕信聘为了证明自己的主张，向本院提交了以下证据材料：1、原告吕信聘的身份证及户口本复印件各一份，拟证明原告是适格的诉讼主体；2、浠水县润德学校投保的《学生、幼儿平安人身意外伤害保险保险单》1份、黄冈财保公司《校方责任保险保险单》1份、北京联合保险经纪有限公司2015年、2016年《致学生家长的一封信》2份（编号分别为0911745、0914001），拟证明原告已在黄冈财保公司投保;3、浠水县人民医院住院病历资料一套（10页），拟证明原告受伤住院治疗经过;4、浠水县润德学校向保险公司出具的证明1份，拟证明原告是该校学生、原告受伤的事实和学校已经通知保险公司的事实；5、浠水嘉嘉法医司法鉴定所司法鉴定意见书1份，拟证明原告后续治疗费需要9000元；6、医药费发票复印件5份，拟证明原告受伤后治疗的费用共计3407.27元;7、湖北省医疗机构门诊通用病历1份，拟证明原告受伤治疗情况;8、湖北省网络通用发票，拟证明原告支出鉴定费用1000元。经当庭质证，被告黄冈财保公司质证意见为：对证据材料1-3、5-8均无异议；对证据材料4的真实性无异议，但对证明目的有异议，镶牙费用不是我们理赔范围。被告黄冈财保公司为了证明自己的诉讼主张，向本院提交��以下证据材料：中华联合财产保险股份有限公司学生、幼儿平安人身意外伤害保险附加意外伤害医疗保险条款第五条的第（一）、（二）项，拟证明其对伤者所诉求的医疗费（假牙）不予承担。经当庭质证，原告认为，被告所提交的保险合同条款不能实现被告的证明目的，原告的牙齿修复是因为受到了意外伤害，保险就是保意外。本院对上述证据材料认证如下：原告的保险事故发生于2015年12月26日，其提交的证据材料2中2016年《致学生家长的一封信》（编号为0914001）与本案无关，本案保险事故属于意外伤害保险，而非责任保险，故原告提供的中华联合财产保险股份有限公司黄冈中心支公司《校方责任保险保险单》亦与本案无关，证据材料1、3、5、6、7以及证据材料2中的浠水县润德学校投保的《学生、幼儿平安人身意外伤害保险保险单》、北京联合保险经纪有限公司2015年《致学生家长的一封信》，被告对其真实性均无异议，来源和形式合法，本院予以采信，作为本案的定案依据；原告提交的证据材料4，有浠水润德实验学校签名和印章，具备有效证据的形式要件，能够反映案件的真实情况，与待证事实相关联，被告对该证据的真实性亦无异议，故本院对该证据的真实性、合法性、关联性予以确认。被告提交的证据系保险条款，但不能实现被告的证明目的，本院不予采信。根据上述举证及认证意见，结合原、被告代理人的当庭陈述，本院确认如下事实：2015年10月22日，原告所在学校为包括原告在内的322名就读学生向被告投保了学生、幼儿平安人身意外伤害保险（A款）及附加疾病身故保险、附加意外伤害医疗保险、附加住院医疗保险，每名学生投保金额50元，共计缴付保险费16100元。保险单约定的保险项目和保险金额分别为：意外身故12000元，疾病身故10000元，意外残疾或烧伤最高限额12000元，意外门诊医疗费用最高限额2000元，住院医疗费用（意外或疾病）最高限额40000元，保险期间从2015年9月1日起至2016年8月31日时止。同时特别约定，附加意外伤害医疗保险免赔额100元，赔付比例80%，在符合条款规定的范围内，按上述比例赔付，并以每人保险金额为限；本保单事宜按《致学生家长的一封信》执行。当时，原告系浠水县润德实验学校在校学生，被告并未对《保险合同》里的免责条款向原告释明。2015年12月26日下午在上体育课打篮球时不慎致牙外伤折断，被送往本县人民医院治疗，拔除折断患牙。2016年2月1日住院治疗，诊断为：II外伤性牙折断，拔除患牙断端，进行根管治疗及义齿修复。原告共支出门诊费用485.55元，住院费用2918.72元。后浠水嘉嘉法医司法鉴定��出具《司法鉴定意见书》（浠嘉医【2016】临鉴字第86号），鉴定意见为被鉴定人吕信聘后续治疗费应据实结算或建议支付9000元，原告为此支出鉴定费1000元。原告受伤后，校方即时向被告报案，被告查验了现场，制作了相关笔录。原告治疗终结后按被告的要求将相关材料交给被告理赔，被告以不属理赔范围为由不予赔付，原告多次找被告交涉未果，遂起诉至本院。本案的争议焦点：牙齿修复费用费用是否属于保险理赔范围。原告认为修复牙齿属于意外的伤害引起的，相关费用保险公司应予理赔，且被告《致家长的一封信》里对免责条款没有特别提示，也没有向其释明；被告认为保险合同条款明确规定了镶牙不属于理赔范围，《致家长的一封信》中除外责任中的第二条第（三）项也已明确，原告所述情况不在理赔范围之内。本院认为，原、被告双方依法订立保险合同后，原告在参加学校正常体育锻炼过程中受伤，属于不可预知的意外伤害，其已及时向被告报案，被告亦进行了查勘。原告修复牙齿系由意外伤害引起，保险单及《致学生家长的一封信》（编号为0911745）并未在除外责任中对此情形进行特别提示或者明确说明，依据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。故被告的辩解理由不能成立，原告受到意外伤害进行牙齿修复应属被告理赔范围，被告应按保险合同约定进行赔付。原告受伤后支出的门诊医疗费用485.55元，在免赔100元后按80%赔付，应���308.44元；原告住院医疗费用2918.72元及经鉴定的后续治疗费用9000元共计11918.72元，未超过保险金额最高限额，应据实赔付。据此，被告应赔付原告保险金额共计12227.16元。原告就后续治疗费进行司法鉴定，系因本次保险事故引起，其因此支出的鉴定费1000元亦应由被告赔付。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第二十三条第一款、第二款的规定，判决如下：一、中华联合财产保险股份有限公司黄冈中心支公司向原告吕信聘给付保险金12227.16元。二、中华联合财产保险股份有限公司黄冈中心支公司向原告吕信聘给付鉴定费1000元。上述两项共计13227.16元，限本判决生效之日十日内履行完毕。如果未按本判决指定的期限履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费130元（原告已预交），由被告中华联合财产保险股份有限公司黄冈中心支公司负担，于上述付款时一并付清。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省黄冈市中级人民法院。审 判 长  洪彬审 判 员  张乔人民陪审员  严革二〇一七年十一月八日法官 助理  杨迪书 记 员  孙稳