北京市朝阳区人民法院民 事 判 决 书（2015）朝民初字第66265号原告：郭某，女，1977年6月15日生，住黑龙江省七台河市桃山县。委托诉讼代理人：车勇，辽宁三择律师事务所律师。被告：北京麦瑞骨科医院有限公司，住所地北京市朝阳区北苑路1号。法定代表人：林元楷，总经理。委托诉讼代理人：王正义，男，1944年4月12日生，北京麦瑞骨科医院有限公司外科医生，住北京市朝阳区安外小关甲51号2层2号。委托诉讼代理人：霍增辉，北京市重光律师事务所律师。原告郭某与被告北京麦瑞骨科医院有限公司（以下简称麦瑞骨科医院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理，原告郭某及其委托诉讼代理人车勇，被告麦瑞骨科医院的委托诉讼代理人王正义、霍增辉到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告郭某向本院提出诉讼请求：1、住院期间的护理费159150元；2、护理期为24个月的护理费109500元；3、住院伙食补助费106100元；4、误工费416124元；5、残疾赔偿金345450元；6、精神损害抚慰金4.5万元。事实和理由：我原系国家运动员，因长期训练导致双足2-4趾屈曲畸形，拇外翻。退役后，我虽脚部受限，但可正常行走。我的生活情况和病情曾被多家媒体报道，被告麦瑞骨科医院的工作人员在看到我的电视采访报道后，主动联系我承诺免费为我治疗。麦瑞骨科医院的王正义医生为我检查后，称该手术非常好做，并承诺手术后二周就可以下地走路，顺利出院。2012年12月11日，我怀着感激的心情来到麦瑞骨科医院住院治疗。入院诊断为：双足拇外翻术后仰趾外翻畸形，双足2-4跖趾关节脱位，双足2-4锤状趾。于2012年12月14日进行第一次手术，对左足2、3跖截骨矫形，第1、2、3、4趾伸肌腱松解，第一趾跖骨头部分切除。2013年1月10日进行第二次手术，对对右足2、3跖截骨矫形，第1、2、3、4趾伸肌腱松解，第一趾跖骨头部分切除。2013年3月20日由骨科转入康复科，而后将近一年的时间病情未见好转。我在手术后恢复治疗期间，左侧大腿膝关节后侧双边肌肉痉挛，左小腿肌肉萎缩。2014年1月6日，被告麦瑞骨科医院对我进行硬膜外封闭治疗。于2014年1月23日，行交感神经阻滞的诊断性治疗，病情仍未见好转。2015年1月22日，被告麦瑞骨科医院给我办理出院，出院诊断为1.后天性（足母）外翻（双侧），2.后天性膝关节屈曲变形（左侧），3交感神经反应性营养不良，4.发热。2015年1月23日，被告麦瑞骨科医院给我办理住院，又于2015年5月3日给我办理第2次出院，于2015年5月13日给办理第3次入院。于2015年10月28日办理第3次出院，于2015年10月28日办理第4次入院，于2015年11月17日办理第4次出院。前3次出院入院的间隔时间内，我并未离开医院，医院也未对我中止治疗，直至我第4次出院。我从被告麦瑞骨科医院出院后，到多家医院进行检查。经肌电图等检查后，多家医院均得出我左侧大腿膝关节后侧双边肌肉痉挛与交感神经链综合症无关，需要综合我住院病历进行进一步病情诊断。2015年12月1日，我前往被告麦瑞骨科医院复印住院病历记录，然而让我无法接受的是，长达3年的4次住院病案记录总计仅有112页，存在多处缺失的情况，更无法从住院记录上判断我实际的病情。我因双脚病情进行住院手术治疗，左腿及膝盖在入院治疗前并无不妥之处。但被告麦瑞骨科医院为我实施手术后至康复治疗过程中，造成我左侧大腿膝关节后侧双边肌肉痉挛，左小腿肌肉呈现葵缩，导致我现只能依靠轮椅进行活动。被告麦瑞骨科医院长达三年的治疗非但没有治愈，反而加重了我的病情。综上，我要求被告麦瑞骨科医院赔偿我1、住院期间的护理费159150元，即2012年12月11日至2015年11月17日，我在被告麦瑞骨科医院住院1061天，按照2016年北京市职工月平均工资7706元除以30天，再乘以1061天计算得出；2、24个月护理期的护理费109500元，根据鉴定意见，我的护理期为24个月，按照2016年北京市职工月平均工资7706元，乘以24个月计算得出；3、住院伙食补助费106100元，按照每天100元的标准，主张住院天数1061天。4、误工费416124元，我从2012年12月11日至鉴定意见作出之日（2017年5月27日）期间，因住院治疗产生误工损失，按照2016年北京市职工月平均工资7706元，除以30天，乘以1640天计算得出。5、残疾赔偿金345450元，按照2016年度北京市城镇居民人均可支配性收入57275元乘以20年乘以0.3的赔偿系数（我构成了八级伤残）计算得出。6、精神损害抚慰金，我按照八级伤残，每级伤残1.5万元计算，要求被告麦瑞骨科医院赔偿。被告麦瑞骨科医院辩称：原告郭某于6岁进入国家长跑队行高强度训练，1998年发现双足2-4趾屈曲畸形，拇外翻，跑步时疼痛，给予局部封闭治疗，未予系统治疗。于2001年6月在重庆市某医院行拇外翻矫形术，术后效果不佳，足趾畸形复发，且渐加重,继之出现疼痛并逐渐加重，前部不堪重负，遂来我院进一步治疗。入院时诊断为:1、双足拇外翻术后仰趾外翻畸形，2、双足2-4趾跖关节脱位，3、双足2-4锤状趾。入院后行常规检查，一般情况尚好，无手术禁忌症。我院征得郭某同意后，于2012年12月14日行第一次手术：左足1-4趾伸肌腱松解延长术，锤状趾矫形术，左足2、3趾骨跖骨截骨矫形，第1、2、3、4趾肌腱松解，第一跖骨头部分切除。2013年1月10日对右足施行手术治疗，术式同上。以上两次手术顺利，但观察到郭某整个足底部趾侧疼痛，随请北京航空总医院疼痛医学中心会诊，诊断为“复杂性区域疼痛综合征”，建议按照该病的常规疗法治疗，随给予抗抑郁、止痛药、周围神经阻断、射频治疗等综合治疗2个月，足跟趾侧的疼痛状态逐渐好转。2013年12月11日，郭某因患“上感”，前足趾侧的疼痛敏感性明显加重，随于2014年1月13日组织院内专家会诊，诊断为“复杂性区域疼痛综合症”的第一型，即“反射性交感神经萎缩症”，为更好的诊治这一罕见的疼痛，于1月16日行腰部硬膜外阻滞即交礴神经阻滞治疗，郭某左下肢疼痛荃本消失，右下肢疼痛减轻一半。一周后再行第二次治疗，治疗有效，无明显异常。3天后拔出硬膜外腔的滞留管后，疼痛恢复到以前，但10天后即2月2日夜间出现左膝关节不能伸直、伸膝侧疼痛，检查发现左股二头肌外侧头部肌肉痉孪，膝关节屈曲70度痉挛状态。同年5月，两次到中日医院全国疼痛诊疗研究中心会诊，疼痛专家樊碧发教授支持我院的“复杂性局部疼痛综合征”的诊断，并指出左下肢疼痛和屈膝肌痉挛与四个月前的神经阻滞治疗在理论上没有联系，疼痛的性质为病理性神经源性疼痛，并建议给予加巴喷丁胶囊日服，我院按照专家的意见给予治疗，但遗憾的是直至郭某要求出院也未能治愈罕见的复杂性区域疼痛综合征。自1864年首次发现该病至今150多年的时间里，许多学者报道了一些病例并采用了不同的命名，应用较多的是“反射性交感营养不良”，直到1995年世界疼痛学会才规范统一命名为“复杂性局部(或称区域)疼痛综合征”，即“反射性交感营养不良”、“复杂性局部(或称区域)疼痛综合征”是一利，疾病的不同名称；ICD-6中称为“交感神经反射性营养不良”，ICD-10称为“复杂性局部(或称区域)疼痛综合征”。对于原告郭某的长期持续性的敏感性疼痛，数月后又出现的小腿远端与足踝部皮下脂肪萎缩、皮肤菲薄、皮温低、出汗异常以及以后出现的股二头肌痉挛等一系列症状，符合“复杂性局部疼痛综合征”的第一型即“反射性交感神经萎缩症”；左侧股二头肌痉挛引起的膝关节屈曲、疼痛也是本病的临床表现之一，而非郭某行腰硬膜外阻滞治疗所致，且行肌电图检查，也未发现神经元损伤。综上，我院的治疗措施并无不当，也没有延误治疗，原告郭某的诉称的“左侧大腿膝关节后侧双边肌肉痉挛，左小腿肌肉呈现萎缩”与我院的治疗没有关系，不是医疗损害，我院不应承担赔偿责任。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证，对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：案件审理过程中，经原告郭某申请，商被告麦瑞骨科医院同意，本院委托北京博大司法鉴定所就“1、被告麦瑞骨科医院针对原告郭某的医疗行为有无过错；如有过错，与郭某的左侧大腿膝关节后侧双边肌肉痉挛、左小腿肌肉萎缩的损害后果之间有无因果关系及责任程度；2、原告郭某是否构成伤残；如构成伤残，伤残等级是多少；3、原告郭某的护理期及护理依赖程度；4、原告郭某是否需要后续治疗；如需后续治疗，后续治疗项目及费用。”进行司法鉴定。北京博大司法鉴定所回函称：“2016年4月26日，贵单位因审理2015年朝民初字第66265号原告郭某与被告北京麦瑞骨科医院有限公司医疗损害责任纠纷一案的需要，委托我所进行司法鉴定。经审查，案件复杂、疑难，鉴定要求超出本机构技术条件和鉴定能力，依据《司法鉴定程序通则》第十五条第(五)项规定，我所决定不予受理，并退还相关鉴定材料。特此通知。”后经原告郭某申请，商被告麦瑞骨科医院同意，本院委托北京明正司法鉴定中心就上述事项进行司法鉴定。北京明正司法鉴定中心出具《司法鉴定不予受理通知书》，内容为：贵院委托的郭某与北京麦瑞骨科医院医疗纠纷一案的委托书及相关鉴定材料复印件收悉。经审查，此案的鉴定要求超出本机构技术条件和鉴定能力范围，依据中华人民共和国司法部132号《司法鉴定程序通则》第十五条第(五)款之规定不予受理，委托材料请贵院派相关人员来取走，特此函告。经原告郭某申请，商被告麦瑞骨科医院同意，本院再次委托北京天平司法鉴定中心就上述事项进行司法鉴定。后原告郭某向本院申请撤回关于“是否需要后续治疗；如需后续治疗，后续治疗项目及费用”的鉴定。北京天平司法鉴定中心经鉴定，出具北天司鉴[2016]临鉴字第2821号《法医学鉴定意见书》该鉴定意见中“四、分析说明”部分为：根据委托单位送鉴材料、结合听证会及专家会诊，分析如下：（一）被鉴定人郭某的诊疗经过概况被鉴定人郭某6岁进入国家长跑队行高强度训练，于1998年发现双足2-4趾屈曲畸形，拇外翻，跑步时疼痛，未予系统治疗，于2011年6月在重庆市某医院行拇外翻矫形术，术后效果不佳，足趾畸形复发且渐加重，以“双足畸形”于2012年12月11日收住北京麦瑞骨科医院，经查体及辅助检查初步诊断：双足拇外翻术后仰趾外翻畸形，双足2-4跖趾关节脱位，双足2-4锤状趾。2012年12月14日行左足2、3跖截骨矫形，第l、2、3、4趾伸肌腱松解，第一趾跖骨头部分切除。2013年1月10日行右足2、3跖截骨矫形，第l、2、3、4趾伸肌腱松解，第一趾跖骨头部分切除。术后患者双足出现严重疼痛，并有左侧足小趾仰趾畸形、叠趾并压迫第四趾，造成第四趾下垂。2013年4月18日行左足小趾伸肌腱松解，近趾间关节囊松解术，远趾间关节截骨。右足掌趾关节截骨，关节松解。术后患者疼痛仍不缓解，外院疼痛科会诊考虑“复杂性区域疼痛综合征”。医方讨论考虑“反射性交感神经萎缩综合症”，决定行神经阻滞区别是否有交感神经受累。2014年1月16日、1月23日分别两次行神经阻滞治疗。2014年2月2患者出现左膝不能伸直。请院外专家考虑为穿刺时神经根损伤或脑脊液、椎体感染所致。后再次至院外专家会诊后指出左下肢疼痛和不能伸直的表现和神经阻滞麻醉在科学理论上没有联系。后患者行肌电图检查结果提示：1．神经传导：左侧胫神经、腓神经感觉、运动传导速度正常范围。2．肌电图：左胫前肌未见自发电位。3．反射与反应：双侧脸神经H反射、左侧胫神经F波测定正常范围。结论：未见明确神经元损害（因患者疼痛未完成全部检查）。后患者长时间于麦瑞骨科医院处对症康复治疗，其症状仍无明显改善。2015年11月17日出院。出院诊断：后天性（足母）外翻（双侧），后天性膝关节屈曲变形（左侧），交感神经反射性营养不良，发热。（二）北京麦瑞骨科医院针对原告郭某的医疗行为有无过失，与郭某左侧大腿膝关节后侧双边肌肉痉挛、左小腿肌肉萎缩的损害后果之间有无因果关系及责任程度的分析1.被鉴定人郭某2012年12月11日入麦瑞骨科医院，诊断为：双足拇外翻术后仰趾外翻畸形，双足2-4跖趾关节脱位，双足2-4锤状趾。因足部畸形、疼痛，有手术矫正的指征。麦瑞骨科医院2012年12月14日行左足2、3跖截骨矫形，第l、2、3、4趾伸肌腱松解，第一趾跖骨头部分切除。2013年1月10日行右足2、3跖截骨矫形，第l、2、3、4趾伸肌腱松解，第一趾跖骨头部分切除。2013年4月18日行左足小趾伸肌腱松解，近趾间关节囊松解术，远趾间关节截骨。右足掌趾关节截骨，关节松解。手术指征明确，手术方式合理。2.术后患者双足出现严重的疼痛，经保守治疗无效，考虑为复杂性区域疼痛综合征第一型（反射性交感神经萎缩综合症），于2014年1月16日、1月23日分别两次行神经阻滞治疗，该治疗有临床指征，手术方式符合医疗常规。3.2014年1月23日第二次神经阻滞治疗后10天（2月2日），患者出现左膝不能伸直，屈肌痉挛现象，被动伸膝可引起剧烈疼痛。经分析认为，医方两次神经阻滞治疗均于腰3-4间隙穿刺，而成人脊髓止于椎管的第一腰椎下缘水平，以下则为马尾神经，该术式理论上不能造成脊髓损伤。马尾神经损伤表现为迟缓性瘫痪，且如果穿刺直接造成脊髓或神经根损伤其症状体征应在损伤后即出现，而患者为术后10天出现，故其神经阻滞治疗后出现的左膝不能伸直，屈肌痉挛问题不能用神经阻滞治疗过程中医源性损伤解释，但不能排除与神经阻滞治疗有关，或术后出现新发上运动神经元疾病的可能，出现上述问题后，医方未尽快请神经内外科相关科室会诊以明确病因并指导下一步治疗，对其病情诊断及治疗有延误，存在过失。综上，北京麦瑞骨科医院对被鉴定人郭某的诊疗行为存在过失，与被鉴定人郭某目前遗有左膝不能伸直，屈肌痉挛，下肢肌肉萎缩的损害后果之间存在一定程度的因果关系，医方应承担次要责任。三、被鉴定人郭某伤残等级、护理期及护理依赖程度（一）被鉴定人郭某目前左膝关节90°屈曲位挛缩，可屈曲至120°，左膝关节活动功能丧失75%，根据《人体损伤致残程度分级》第5.8.6.8）款之规定，被鉴定人郭某损伤构成八级伤残。（二）依据GB/T31147—2014《人身损害护理依赖程度评定》相关规定，被鉴定人郭某目前不构成护理依赖，依据GA/T1193-2014《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》第10.8.2款、附录A.5款、A.6款、A.7款之规定，被鉴定人郭某护理期拟24个月为宜。五、鉴定意见（一）北京麦瑞骨科医院对被鉴定人郭某的诊疗行为存在过失，与被鉴定人郭某目前遗有左膝不能伸直，屈肌痉挛，下肢肌肉萎缩的损害后果之间存在一定程度的因果关系，医方应承担次要责任。（二）被鉴定人郭某损伤构成八级伤残。（三）被鉴定人郭某目前不构成护理依赖。（四）被鉴定人郭某护理期拟24个月为宜。被告麦瑞骨科医院不认可鉴定意见，申请鉴定人出庭，就以下问题提出质询：关于“左膝不能伸直，屈肌痉挛问题不能用神经阻滞治疗过程中医源性解释，但不能排除与神经阻滞治疗有关，或术后出现新发上运动神经元疾病的可能”的结论，如何得出？依据是什么？北京天平司法鉴定中心派两名鉴定人出庭接受了质询，并对上述问题作出答复：“1.被鉴定人郭某2012年12月11日因双足拇外翻术后仰趾外翻畸形，双足2-4拓趾关节脱位，双足2-4锤状趾入麦瑞骨科医院。分别于2012年12月14日、2013年1月10日、2013年4月一8日行左足2、3跖截骨矫形，第1、2、3、4趾伸肌腱松解，第一趾跖骨头部分切除;右足2、3环截骨矫形，第1、2、3、4趾伸肌腱松解，第一趾跖骨头部分切除;左足小趾伸肌腱松解，近趾间关节囊松解术，远趾间关节截骨。右足掌趾关节截骨，关节松解。2.术后患者双足出现严重的疼痛，经保守治疗无效，考虑为复杂性区域疼痛综合征第一型(反射性交感神经萎缩综合症)，但并无左膝不能伸直，屈肌痉挛情况发生、3.医方分别于于2014年1月16日、1月23日分别两次行神经阻滞治疗，第二次神经阻滞治疗后10天(2月2日)，患者出现的左膝不能伸直，屈肌痉挛现象，为新发病症。4.出现上述新发病症的原因，我中心分析认为:医方两次神经阻滞治疗均于腰3-4间隙穿刺，而成人脊髓止于椎管的第一腰椎下缘水平，以下则为马尾神经，该术式理论止不能造成脊髓损伤。而马尾神经损伤表现为迟缓性瘫痪，且如果穿刺直接造成脊髓或神经根损伤其症状体征应在损伤后即出现，而患者为术后10天出现，故其神经阻滞治疗后出现的左膝不能伸直，屈肌痉挛问题不能用神经阻滞治疗过程中医源性损伤解释，即不能认为医方术式直接导致了脊髓、马尾神经损伤。但被鉴定人神经阻滞治疗后出现左膝不能伸直，屈肌痉挛现象客观存在，同时缺乏医方相关科室会诊及检查，依据现有鉴定材料，不能排除与神经阻滞治疗的不良反应，或术后出现新发上运动神经元疾病的可能。5.故医方存在的过错，并非治疗指征把握不当，也非操作不当导致患者损伤。而是出现上述问题后，医方未尽到必要的注意义务，对上述情况采取必要的会诊讨论检查等措施，对患者的病情存在延误。故，我中心最终分析认为北京麦瑞骨科医院对被鉴定人郭某的诊疗行为存在过失，与被鉴定人郭某目前遗有左膝不能伸直，屈肌痉挛，下肢肌肉萎缩的损害后果之间存在一定程度的因果关系，医方应承担次要责任。其结论客观、公正、公平。”原告郭某认可鉴定结论，称被告麦瑞骨科医院没有尽到告知义务和记录、妥善保管病历的义务，不能排除伪造病历的可能性，应承担赔偿责任。被告麦瑞骨科医院不认可认可鉴定人出庭的答复，也不认可鉴定结论，认为鉴定意见认为不能排除与神经阻滞治疗有关或术后新发上运动神经元疾病的可能无科学依据，也缺乏推理过程，亦未指出会诊的标准，麦瑞骨科医院的医生有能力诊断，无需会诊，并向本院提出重新鉴定申请。经审查，被告麦瑞骨科医院的重新鉴定申请不符合《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条之规定，故对其重新鉴定申请，本院不予准许。关于误工费、住院期间的护理费，原告郭某未提交证据予以证明。本院认为，医疗机构承担医疗侵权损害赔偿责任需满足以下要件：医疗机构对患者的医疗行为存在过错，且其过错医疗行为与患者的损害后果之间存在因果关系。为查明本案是否满足上述要件，本院委托北京天平司法鉴定中心进行医疗过错和因果关系的司法鉴定，该所作出的鉴定意见认为，麦瑞骨科医院对郭某的诊疗行为存在过失，与郭某左膝不能伸直，屈肌痉挛，下肢肌肉萎缩的损害后果之间存在次要责任的因果关系。此鉴定结论，系有资质的鉴定机构依据法律规范作出，鉴定程序合法，鉴定结论明确，被告虽提出异议，但未提出有效证据予以反驳，故本院采信该鉴定结论，从而认定麦瑞骨科医院的过错医疗行为与郭某左膝不能伸直，屈肌痉挛，下肢肌肉萎缩的损害后果之间存在因果关系，责任比例本院确定为30%。受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。关于住院期间的护理费和护理期为24个月的护理费，护理费根据护理人员和收入状况和护理人数、护理期限确定。北京天平司法鉴定中心出具的鉴定结论虽认为护理期拟24个月为宜，但根据损失填平原则，原告郭某并未提供证据证明其存在护理费损失，本院难以认定原告郭某存在护理费损失，故对此两项诉讼请求，本院不予支持。关于住院伙食补助费，原告郭某主张于法有据，本院确定由被告麦瑞骨科医院按照相应的责任比例，以北京市国家机关一般工作人员出差伙食补助标准每天100元计算1061天，予以赔偿。关于误工费，原告郭某亦未提供证据予以证明，故对此项诉讼请求，本院亦不予以支持。关于残疾赔偿金，根据鉴定结论，原告郭某构成八级伤残，被告麦瑞骨科医院应当按照相应的责任比例予以赔偿，本院确定由被告麦瑞骨科医院按照30%的责任比例，以2016年度北京市城镇居民人均可支配性收入57275元的标准，计算20年，再乘以30%的伤残赔偿系数，予以赔偿。关于精神损害抚慰金，原告郭某主张于法有据，但主张数额过高，对过高部分，本院不予支持。综上，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第二款、第十八条第一款、第二十条、第二十一条第一款、第二款、第二十五条之规定，判决如下：一、被告北京麦瑞骨科医院有限公司于本判决生效后十日内赔偿原告郭某住院伙食补助费三万一千八百三十元、残疾赔偿金十万三千零九十五元、精神损害抚慰金三万元。二、驳回原告郭某的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。司法鉴定费18000元，由原告郭某负担12600元（已交纳）；由被告北京麦瑞骨科医院有限公司负担5400元（于本判决生效后七日内交纳）。鉴定人出庭费2000元，由被告北京麦瑞骨科医院有限公司负担（已交纳）。案件受理费15432元，由原告郭某负担13278元（已交纳1035元，余款12243元于本判决生效后七日内交纳）；由被告北京麦瑞骨科医院有限公司负担2154元（于本判决生效后七日内交纳）。如不服本判决，可以在本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提出副本，上诉于北京市第三中级人民法院。审 判 长  陈晓东人民陪审员  郝建丰人民陪审员  杨静田二〇一七年十一月七日书 记 员  于 婷