重庆市第二中级人民法院民 事 判 决 书(2017)渝02民终1989号上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司万州中心支公司，住所地重庆市万州区和平广场19号8-11楼、18楼，统一社会信用代码9150010175305779X9。负责人：陶庆希，该公司经理。委托诉讼代理人：葛沣玮，中国平安人寿保险股份有限公司重庆分公司工作人员。委托诉讼代理人：谢泽仁，重庆君之合律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：杨华朋，男，1993年12月30日出生，汉族，住重庆市巫溪县。委托诉讼代理人：刘小平，重庆峡郡律师事务所律师。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司万州中心支公司（以下简称平安人寿万州公司）因与被上诉人杨华朋意外伤害保险合同纠纷一案，不服重庆市巫溪县人民法院（2017）渝0238民初763号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年8月15日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。平安人寿万州公司上诉请求：1.依法撤销（2017）渝0238民初763号民事判决；2.依法予以改判驳回杨华朋的诉讼请求；3.由杨华朋承担一、二审诉讼费用。事实和理由：一审认定杨华朋受伤系意外明显错误。（一）本案是保险合同纠纷，根据合同约定，支付保险金的前提是杨华朋遭受意外伤害，杨华朋应当对其遭受的伤害是意外受伤承担举证证明责任。而杨华朋除其本人陈述外，只举示了其姐姐的陈述。杨华朋陈述，2016年11月25下午在其姐姐家做饭砍猪脚，当时已经猪脚砍成了大块，想改小，就用左手将骨头按在菜板上，右手持刀砍，一刀就将食指中指砍断，无名指肌腱砍伤。杨华朋的以上说法漏洞太多且不符合逻辑推理和日常生活经验。首先，一般人要将大块的猪脚砍成小块，是不需要用手按住的；其次，出于人的本能也不会用人按；再次，即使用手按住，也主要用拇指和食指捏住猪脚就行，根本不需要用整个左手按在猪脚上；最后，毕竟只是将砍成大块的猪脚改成小块而已，一把情况下也不会用很大的力气砍。而从杨华朋的伤害后果不难推断当时杨华朋所用力度之大（鉴定机构用了暴力巨大四个字形容当时用力的程度）。杨华朋姐姐的证言由于不符合证据规则的相关规定，且杨华朋受伤的整个过程其根本未在现场，故依法应不予认定。因此，一审法院认定杨华朋的受伤是意外就无任何事实和法律依据。（二）平安人寿万州公司为证明杨华朋的受伤非意外，举示了充分的证据证明，除了相关病历外，还有第三方鉴定机构的专业鉴定结论，该鉴定机构的选择是经杨华朋同意和认可的。鉴定结论明确载明：杨华朋的受伤不是意外，因为杨华朋的损伤是两次或两次以上锐器伤形成的。这也证明杨华朋陈述其受伤过程是在说谎：杨华朋的说法是其食指、中指砍断，无名指肌腱砍伤是被其一刀所致，而科学的鉴定结论却是一刀客观上形成不了杨华朋所表现出的伤害后果。杨华朋辩称，平安人寿万州公司的上诉请求不成立，其主张杨华朋受伤不是意外，系通过第三方的鉴定结论印证。平安人寿万州公司的所有理由都建立在单方面的分析，没有任何证据。本案基本事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。杨华朋向一审法院起诉请求：判令平安人寿万州公司按照P180000010816535号保险合同支付意外伤害保险金30万元，意外医疗保险金5432.3元。一审法院认定事实：2016年10月28日杨华朋与平安人寿万州公司签订了号码为P180000010816535保险合同，以年为单位缴纳保险费，投保主险为意外伤害险，保险金额1000000元，杨华朋缴纳保险费3500元，附加一年期短险为意外医疗险，杨华朋缴纳保险费297元，保险金额30000元，免陪额100元。投保人和被保险人皆为杨华朋。2016年11月25日下午5时左右，杨华朋因砍腊猪脚时砍伤了左手手指，食指、中指断失。保险事故发生后杨华朋通知平安人寿万州公司保险事故的发生以及要求平安人寿万州公司勘验现场，并询问后续事宜。2016年11月25日在东莞常安医院住院治疗，该院诊断为左手示、中指近节离断伤。2016年11月25日在常平医院住院治疗，该院诊断为左食指、中指绝大部分缺损术后、左环指近节伸肌开放部分断裂术后，2016年12月1日从常平医院出院，共缴纳医疗费用5432.3元。出院后杨华朋向保险公司提出理赔申请。2016年12月19日，泰康人寿保险股份有限公司重庆分公司委托重庆市法医学会司法鉴定所对杨华朋伤残进行了司法鉴定，2016年12月28日，鉴定结果为9级保险残。杨华朋于2017年1月16日在重庆市八益交通事故司法鉴定中心进行致伤鉴定，2017年2月15日鉴定意见出来，内容是杨华朋左食指、中指、环指不符合刀具一次性损伤的表现，其损伤应为两次或两次以上锐器损伤形成。2017年3月9日平安人寿万州公司向杨华朋出具不予支付保险金的决定书。一审法院认为，本案争议的焦点为：平安人寿万州公司是否应当承担杨华朋的意外伤害保险金的赔付责任及具体数额。关于平安人寿万州公司是否承担杨华朋的意外伤害保险金的赔付责任的问题。在庭审中，本案双方对签订保险合同事实均以认可，那么双方对合同的内容理应恪守。平安人寿万州公司以重庆市八益交通事故司法鉴定中心的鉴定意见作为不予赔付的抗辩理由，该证据无法证实杨华朋受伤致残是故意而非意外，也无法证实杨华朋违背了保险合同所属的免责条款，因此平安人寿万州公司应当承担举证不力的法律后果。而杨华朋因意外受伤事实存在，按照保险合同规定，杨华朋向平安人寿万州公司提出理赔申请，符合法律规定，予以支持。关于赔付意外伤残保险金问题。按照本案保险合同所附意外伤害保险的伤残标准即《人身保险伤残评定标准》的规定，该标准将人身保险伤残程度划分为1至10级，相对应的保险金给付比例为10档，伤残程度第10级对应保险金给付比例为10%，每级相差10%。杨华朋提出按照意外伤害伤残行业标准确定被保险人的伤残程度及赔偿比例来进行理赔，符合法律规定。在庭审中，双方均对重庆市法医学会司法鉴定所的司法鉴定结论予以认可。一审法院认为杨华朋的伤残程度鉴定结论系有资质的鉴定机构鉴定得出的结论，具有科学性，依法可以采纳。故对于杨华朋的意外伤害保险金的数额，参照《比例表》中第9级进行保险金计算，具体为1000000元×20%=200000元。关于赔付医疗保险金问题。本案保险合同条款载明：事故发生之日起180日内实际支出的，符合签发保险单分支机构所在地社会医疗规定的、合理的医疗费用超过人民币100元部分给付“意外伤害医疗保险金”。本案中，杨华朋共花费医疗费5432.3元，庭审中杨华朋同意平安人寿万州公司只支付5134.87元医疗保险金的抗辩理由，一审法院予以认可。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条、规定，判决：（一）中国平安人寿保险股份有限公司万州中心支公司于本判决发生法律效力之日起五日内支付杨华朋意外伤害保险金200000元，意外医疗保险金5134.87元，共计205134.87元；（二）驳回杨华朋其他诉讼请求。一审案件受理费5881.48元，由中国平安人寿保险股份有限公司万州中心支公司负担3950.13元，杨华朋负担1931.35元。二审中，平安人寿万州公司提交《保险残疾鉴定接洽函》1份，拟证明委托重庆市八益交通事故司法鉴定中心对杨华朋的损伤进行鉴定是经过杨华朋同意的。经质证，杨华朋认可该接洽函上的“杨华朋”的署名系其本人书写，杨华朋也前往该鉴定中心进行了相关鉴定检查。另平安人寿万州公司申请重庆市八益交通事故司法鉴定中心鉴定人员刘军出庭，接受双方对鉴定意见的询问。本院经审理查明的事实，除双方无争议的事实外，另查明：1.杨华朋与平安人寿万州公司订立的保险合同约定的投保主险为平安意外伤害保险（2013）、附加险为平安附加意外伤害医疗保险（A）。平安意外伤害保险（2013）条款中，“意外伤害”（条款7.2）系“指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件”，“责任免除”（条款2.4）为：“因下列情形之一导致被保险人伤残、身故的，我们不承担给付保险金的责任：（1）投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；（2）被保险人故意自伤、故意犯罪、抗拒依法采取的刑事强制措施或自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；（3）被保险人主动吸食或注射毒品；（4）被保险人酒后驾驶机动车；（5）战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；（6）核爆炸、核辐射或核污染；（7）被保险人因妊娠（含宫外孕）、流产、分娩（含剖宫产）导致的伤害；（8）被保险因药物过敏或精神和行为障碍（依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定）导致的伤害；（9）被保险人未遵医嘱，私自使用药物，但按使用说明的规定使用非处方药不在此限；（10）猝死、细菌或病毒感染（因意外伤害导致的伤口发生感染者除外）；（11）被保险人从事潜水、跳伞、攀岩、蹦极、驾驶滑翔机或滑翔伞、探险、摔跤、武术比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动。……”平安附加意外伤害医疗保险（A）中所指“意外伤害”与前述相同，“责任免除”为：“因下列情形之一造成被保险人医疗费用支出的，我们不承担给付保险金的责任：（1）投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；（2）被保险人故意自伤、故意犯罪、抗拒依法采取的刑事强制措施；（3）被保险人殴斗、酗酒，主动吸食或注射毒品；（4）被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车；（5）战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；（6）核爆炸、核辐射或核污染；（7）被保险人因妊娠（含宫外孕）、流产、分娩（含剖宫产）导致的伤害；（8）椎间盘突出症（包括椎间盘膨出、椎间盘突出、椎间盘脱出、游离型椎间盘等类型）；（9）被保险人因医疗事故、药物过敏或精神和行为障碍（依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定）导致的伤害；（10）被保险人未遵医嘱，私自使用药物，但按使用说明的规定使用非处方药不在此限；（10）细菌或病毒感染（因意外伤害导致的伤口发生感染者除外）；（11）被保险人从事潜水、跳伞、攀岩、蹦极、驾驶滑翔机或滑翔伞、探险、摔跤、武术比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动。”2.2017年3月9日，平安人寿万州公司向杨华朋发出解除本案保险合同并不退还保险费的通知。该通知中，平安人寿万州公司主张的理由是，“经审核，被保人本次事故属保险合同约定的责任免除事项，同时按照《中华人民共和国保险法》第二十七条作出上述决定”。3.重庆市法医学会司法鉴定所渝法医所[2016]临床D鉴字229号司法鉴定意见书中“分析意见”载明：被鉴定人杨华朋2016年11月25日在家中切菜时被菜刀砍伤左手示指、中指，伤后如东莞常安医院住院治疗，被诊断为：左手示指、中指近节离断伤；左侧胸腔积液。已行左手食指残端修整术。目前诉，左手示指、中指缺失，左手活动受限。查体见，左手示指、中指自掌指关节以远缺失，残端疤痕，残端触痛明显，稍肿胀，皮温稍高；左手环指屈曲受限，对指基本能完整，对掌不能；左手功能丧失20%以上（未达60%），占双方功能的10%以上（未达30%）。结合影像学资料，根据《人身保险伤残评定标准》之规定，被鉴定人杨华朋保险残等级以7.3（9级）认定为宜，属9级保险残。本院认为，平安人寿万州公司上诉主张，杨华朋所述受伤不属于合同约定的意外伤害，此意思表明保险公司不认可杨华朋的受伤属于保险事故，但杨华朋已经提供证据表明其于2016年11月25日受伤并住院治疗，保险公司主张杨华朋不属于保险事故应当提供证据加以证明。保险公司称杨华朋自述的受伤过程与八益司法鉴定所鉴定意见存在矛盾，即杨华朋自述其左手示指、中指、环指系一刀所致，而鉴定意见认为杨华朋的左手受伤应为两次或两次以上锐器损伤形成。然鉴定意见仅是就杨华朋伤情形成进行鉴定，并不能直接证明杨华朋的损伤不属于保险事故。因此保险公司主张杨华朋的损失不属于保险事故，因未能提供证据证明，应承担举证不能的不利后果。保险公司在解除与杨华朋保险合同的通知中称，杨华朋的本次受伤属于免除保险责任的情形，但保险公司并未在通知中明确说明是属于保险合同条款的何种责任免除情形，本案诉讼中也未提供证据证明杨华朋的受伤符合何种责任免除情形，故应就此承担举证不能的不利后果。综上所述，平安人寿万州公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4377.02元，由中国平安人寿保险股份有限公司万州中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  李洪武审判员  龙江莉审判员  向 亮二〇一七年十一月十二日书记员  陈 冉