广东省大埔县人民法院民 事 判 决 书（2017）粤1422民初826号原告刘玲玲，女，汉族，1961年10月15日出生，现住：大埔县，委托代理人饶宗强，系广东法豪律师事务所律师。被告中国人寿保险股份有限公司梅州分公司，地址：梅州市江南路107号。负责人廖耀恒，总经理。委托代理人温国曾，系广东粤梅律师事务所律师。委托代理人刘俐青，系该公司职员。第三人中国国旅公司（广东梅州）旅行社有限公司负责人姚锋，总经理。委托代理人黄美娜，系该公司职员。原告刘玲玲诉被告中国人寿保险股份有限公司梅州分公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2017年8月30日立案受理后，依法由审判员黄君适用简易程序，于2017年10月10日和2017年10月30日公开开庭进行了审理。原告刘玲玲的委托代理人饶宗强，被告中国人寿保险股份有限公司梅州分公司（以下简称保险公司）的委托代理人温国曾、刘俐青，第三人中国国旅公司（广东梅州）旅行社有限公司（以下简称旅行社）的委托代理人黄美娜到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告诉称，2016年9月28日原告等全团共27人与第三人旅行社大埔营业部签订了重��、长江三峡黄金系列五星船+湖北品质七日游合同，并按照第三人的要求向被告保险公司购买了国寿旅游意外伤害保险。2016年10月17日按旅游行程安排开始出发，2016年10月21日全团入住湖北省武汉市汉口兆瑞酒店。22日上午约8时，原告在该酒店卫生间洗刷时滑倒在地板上，造成左股骨颈头下型骨折，经武汉市第六医院治疗17天后，回到大埔继续治疗，2017年8月10日经鉴定机构评定为十级伤残。在此期间，原告多次要求被告给予赔偿，未果。现请求法院判令：被告赔偿原告医疗费39681.87元、住院伙食补助费1800元（18天×100元），住院护理费6624元（18天×184元×2人），出院护理费16560元（90天×184元×1人），伤残补偿金75368.6元（37684.3元×20年×10%），骨折取内固定物费用8000元（医嘱），护理人员飞机票910元，鉴定费2900元，精神损害抚慰金5000元合计156563.27元。��告辩称，本案是保险合同纠纷不是侵权纠纷，被告不是侵权人，原告要求被告赔偿156563.27元的主张缺乏法律依据。理由如下，第一，涉案《国寿旅游意外伤害保险（2013）版》合同是第三人旅行社、被保险人刘玲玲与保险人三方的意思表示，是合法有效的。第二，被告与第三人在2016年1月29日签订《国寿旅游意外伤害保险》合作协议，被告同意按照《国寿旅游意外伤害保险（2013）版》的利益条款第五条保险责任的第三款“被保险人自该意外伤害发生之日起180天内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按本合同约定的意外保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付伤残保险金”，而且《互联网销售投保确认书》特别约定了2014年1月1日以后销售的产品伤残给付标准按照《人身保险伤残评定标准》执行。第三，原告诉请的损失数额中的住院伙食补助费、护理费、交通费（机票）、精神损害抚慰金、鉴定费均不属于保险责任赔付范围，原告主张的二次手术的费用8000元，无实际发生，不属保险赔付范围。原告在武汉的治疗费3万多元已由武汉酒店支付，应予扣除。被告作为人身意外保险人，只承担符合法律法规规定和保险合同约定计算给付保险金额。另外，原告未向保险公司申请理赔而直接提起诉讼，由此产生的诉讼费用，应由原告自行承担。第三人述称，原告支付旅游费5100元（包含3元保险费），参加第三人组织的旅游活动，旅游期间其在酒店滑倒受伤，事故发生后经第三人与酒店协商，原告在湖北发生的医疗费38293.02元已经由酒店方支付。旅行前，第三人根据与被告的合作关系在电销平台为全团旅游人员向被告购买了国寿旅游意外伤害保险。事发后，原告曾��第三人提出理赔，第三人告知原告要将医疗费用单据原件提交公司后再与保险公司协商解决，但原告一直未将单据拿给第三人，所以保险公司未理赔。经审理查明，原告刘玲玲参与第三人旅行社大埔营业部组织的重庆、长江三峡黄金系列五星船+湖北品质七日游活动，约定旅行时间是2016年10月17日至23日，旅游费每人5100元，包含3元保险费。2016年10月21日全团入住湖北省武汉市汉口兆瑞酒店。22日上午约8时，原告在该酒店卫生间洗刷时滑倒在地板上，造成左股骨颈头下型骨折，经武汉市第六医院治疗后于2016年11月8日出院，花去医疗费38293.02元。该费用经第三人与汉口兆瑞酒店协商后已由酒店全额支付给原告。此后，原告还到广州南沙医院及大埔县医院治疗共花去医疗费1388.85元。2017年8月10日原告经广东客都法医临床司法鉴定所评定为十级伤残。鉴定费用2900元。在旅游出发前即2016年10月15日第三人旅行社为原告刘玲玲等28人在电销平台向被告保险公司购买了国寿旅游意外伤害保险，保单号1094449210789451，保险期间7天自2016年10月17日至2016年10月23日止，人均保费3元。合同约定：一、意外保险金额120000元；医疗保险金额30000元；每次免赔额为100元，给付比例为80%；丧葬费保险金额10000元；合计160000元。二、2014年1月1日后销售的产品，伤残给付标准按照《人身保险伤残评定标准》执行。第三人与被告在2015年1月签订了《国寿旅游意外伤害保险》合作协议，有效期至2018年1月11日止。双方约定：甲方为中国国旅（广东梅州）旅行社有限公司，乙方为中国人寿保险股份有限公司梅州分公司。双方以《国寿旅游意外伤害保险（2013年版）利益条款》为依据订立合作协议。一、投保人和投保方式：“以甲方作为投��人向乙方投保本保险，并向乙方支付保险费”。“甲方确认，乙方在甲方投保本保险之前，乙方已将本保险的保险责任和责任免除合同条款的内容向甲方做了明确说明，甲方已充分理解相关条款的内容。”二、投保操作方式：“甲方工作人员登录‘投保易’系统，上载当天出团名单，乙方通过网上确认承保并发送《承保确认通知书》。‘投保易’系统每天19:00时按照当天接受的投保数据结算应收保费，自动在甲方预缴保费中扣除应收保费”。三、被保险人范围：“与甲方签订了《旅游组团合同》的游客和随团提供服务的甲方领队、导游均可作为本保险的被保险人”。“甲方在投保前必须向被保险人明确告知将为其支付保险费向乙方投保本保险，并将上述条款的保险责任向被保险人明确说明。甲方必须在征得每个被保险人同意的前提下，方可为上述人员投保本保险”���《国寿旅游意外伤害保险（2013年版）利益条款》第五条第三款载明：“被保险人自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按照本合同约定的意外保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金”。第五款载明：被保险人因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人每次意外伤害事故所发生并实际支出的符合当地公费医疗、社会医疗保险支付范围的医疗费用。本公司在扣除当地公费医疗、社会医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本合同约定的免赔额后，对其余额按本合同约定给付比例给付医疗保险金。医疗保险金的免赔额和给付比例，分别按照被保险人是否参加公费医疗、社会医疗保险的情况��保险单上载明。第七条载明，本合同的意外保险金额、医疗保险金额和丧葬保险金额由投保人在投保时与本公司协商确定并在保险单上载明。第九条第二款载明，被保险人自遭受意外伤害之日起180天内治疗仍未结束的，按180天的身体情况出具资料或进行司法鉴定。还载明附件1，《中国人寿保险股份有限公司短期保险基本条款》，附件2，《国寿旅游意外伤害保险（2013年版）利益条款》。原、被告双方确认第三人为投保人，原告为被保险人。第三人即投保人表示亲自投保清楚投保内容，原告认为其不清楚保险条款内容。以上事实，有原告提交的原告身份证、居住情况证明、旅游合同、旅游费收据、互联网销售投保确认书、武汉市第六医院住院收费票据、诊断报告书、用药明细表、出院小结、被告企业机读档案登记资料、被告营业执照、旅行社大埔营业部的营业执照复印件各一份；大埔县医院收费票据原件2张、广州南沙医院收费票据原件5张；司法鉴定意见书、鉴定费发票、飞机票原件各1份。被告提交的《国寿旅游意外伤害保险》合作协议原件一份、《国寿旅游意外伤害保险（2013年版）利益条款》、《人身保险伤残评定标准（行业标准）》、《人身保险公司保险条款和保险费率备案报送材料清单表》、互联网站投保界面截屏图复印件各一份。第三人提交的互联网销售投保确认书原件二份，市旅行社的营业执照复印件一份。以及原告、被告、第三人在庭审中的陈述等证据证实，本院予以确认。本院认为,本案为意外伤害保险合同纠纷，所涉及的保险合同，未违反法律法规的强制性规定，合法有效。原告在保险期内受伤，原、被告应当依据合同约定履行各自义务。本案中，第三人与被告签订的合作协议显示第三人是保险合同的投保人，且在庭审中原、被告双方均确认第三人为投保人，按照《保险法》第十七条“订立保险合同，保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容，并可以就保险标的或者被告保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知”的规定，保险人对投保人负有提供保险条款、提示或者明确说明义务，并未规定向被保险人有说明义务，因此，原告认为其不清楚保险条款内容，并不影响该保险合同条款的效力。该意外伤害保险合同即《互联网销售投保确认书》明确载明，意外保险金额120000元；医疗保险金额30000元，每次免赔额为100元，给付比例为80%；丧葬费保险金额10000元。根据《国寿旅游意外伤害保险（2013年版）利益条款》载明，伤残保险金给付是以意外保险金额乘以身体伤残等级所对应的保险金给付比例来给付，现原告因意外伤害构成十级伤残，符合合同约定的给付条件，被告应当按照保险合同约定支付意外保险金额120000元×10%=12000元给原告。原告诉请按照人身损害标准计算保险金额不符合保险合同的约定，本院不予支持。同时，保险合同也约定了医疗保险金额30000元，每次免赔额为100元，给付比例为80%。因在武汉第六医院花费的38293.02元已经由酒店支付，故根据保险合同约定该项费用应予以扣除，在广州南沙医院治疗费385.59元（按合同约定已扣除医保支付594.76元）和大埔县医院治疗费408.5元，合计794.09元，被告应当支付（794.09-100）元×80%=555.27元。另外，原告有医嘱证明其后续治疗需医疗费8000元，该部分医疗费仍在医疗保险额30000元范围内，被告应当支付（8000-100）元×80%=6320元，为此，被告应支付原告两项医疗费用合计6875.27元。原告评残花去鉴定费用2900元，该项费用虽未在合同约定范围内，但此是保险理赔时伤残等级评定的必需费用，故被告抗辩理由不成立，本院对原告意见予以采纳。原告提出因意外伤害造成护理费、伙食补助费、交通费、营养费、精神抚慰金损失，要求被告一并理赔。因上述费用是基于原告健康权遭受侵害而产生的，不属于该意外伤害保险合同的保险责任范围之内，原告诉请没有合同依据和法律依据，故本院依法不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第二条之规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司梅州分公司应于本判决生效之日起十日内支付原告刘玲玲残疾保险金和医疗费合计18875.27元。二、驳回原告刘玲玲的其他诉讼请求。如被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。案件受理费减半收取为1796元，由原告负担1544元，被告负担252元，鉴定费2900元由被告负担，被告负担的3152元应在本判决生效之日起十日内支付给原告。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省梅州市中级人民法院。审判员 黄 君二〇一七年十一月二十四日书记员 贺玲娜