辽宁省沈阳市中级人民法院民 事 判 决 书(2017)辽01民终12071号上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司辽宁分公司，住所地：沈阳市沈河区大西路291号6楼。负责人：叶青，公司经理。委托诉讼代理人：吴家庆，辽宁泰庆祥律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：韩建彪，男，汉族，现住沈阳市于洪区陵西街道。委托诉讼代理人：高志国，沈阳市皇姑区明廉法律服务所法律工作者。原审被告：张观超，男，汉族，现住沈阳市于洪区赤山路。上诉人中国平安财产保险股份有限公司辽宁分公司（简称保险公司）与被上诉人韩建彪、原审被告张观超机动车交通事故责任纠纷一案，不服沈阳市于洪区人民法院（2016）辽0114民初18282号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭，开庭对本案进行了审理。现本案已审结。保险公司上诉请求：1.请求撤销一审判决，发回重审或依法改判。一审法院认定的张观超向韩建彪承担的90%的赔偿责任的认定，依据的事实及适用法律错误。2.被上诉人在自身疾病与本事故的因果关系鉴定过程中未通知赔偿义务人到场，属于鉴定程序违法。3.一审法院判决的医药费包含13369元的医保报销费用，由于该笔费用已经报销完毕，并不属于被上诉人的实际损失，应当在医药费的总数中扣除。韩建彪辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回保险公司的上诉请求。关于医保统筹支付及个人支付部分，以法院卷宗实际发生的医疗费为准。本次交通事故，韩建彪在医大一院住院治疗期间，病治显示，韩建彪因交通事故腰椎骨折，慢性肾功能不全急性加重，交通事故和慢性肾功能不全存在因果关系。根据司法鉴定意见和结论，认定韩建彪慢性肾功能不全急性加重与交通事故存在因果关系，因此韩建彪在住院期间治疗肾病发生的费用应当由保险公司承担。张观超辩称，对责任认定有异议，张观超最多承担70%的责任。韩建彪向一审法院起诉请求：1.判令赔偿医药费61253元（腰椎6014元、肾病44174元、出院后医药费11065元）、护理费9900元、误工费17500元、交通费1000元、住院伙食补助费6600元、营养费5000元、残疾赔偿金73328元、精神损害抚慰金10000元、鉴定费3000元；2.诉讼费由被告承担。一审法院查明事实，2016年11月4日11时，张观超驾驶辽AB3X**号小型普通客车行至于洪区千山西路怒江北街与骑行车牌号为145xxx电动两轮自行车的韩建彪发生交通事故，造成韩建彪受伤。事故发生后，韩建彪被送至沈阳七三九治疗，住院1天（2016年11月4日至2016年11月5日），诊断为：腰椎骨折、脑震荡、头皮血肿、肩关节痛、慢性肾功能不全尿毒症期等；2016年11月9日至2016年11月10日，韩建彪在中国医科大学附属第一医院急诊留观室入室观察，出室诊断为：腰椎骨折、慢性肾功能不全急性加重，观察期间一级护理1天；2016年11月10日至2016年11月15日，韩建彪在中国医科大学附属第一医院住院治疗5天，诊断为：肾功能不全、腰椎压缩性骨折，住院期间二级护理5天；2016年11月15日至2016年12月22日，韩建彪在沈阳二四二医院住院治疗37天，诊断为：腰椎骨折L1、肾功能不全、为肾透析的静脉插管感染、上呼吸道感染，住院期间二级护理37天；2016年12月23日至2017年1月11，韩建彪在沈阳二四二医院住院治疗19天，诊断为：慢性肾功能不全尿毒症期、肾性贫血、肾性高血压、急性扁桃体炎、腰椎骨折，住院期间二级护理19天。韩建彪在治疗期间共发生住院及门诊医疗费45212元（医保统筹支付13369元，个人支付31843元）。此事故经沈阳市公安局交通警察支队于洪区大队调查，结论为：张观超驾驶辽AB3X**号小型普通客车由西向东行驶，韩建彪骑145xxx号电动两轮自行车由北向南行驶，此事故发生在有交通信号灯控制的交叉路口，当事双方是否违反交通信号灯规定通行是引发事故的直接原因，因现有证据无法查清哪一方未按交通信号灯规定通行，所以事故成因无法查清。经沈阳市公安局交通警察支队于洪区大队委托，2016年11月28日，沈阳金杯机动车司法鉴定所出具一份交通事故司法鉴定意见书，结论为：11.1常规安全项目检测。11.1.1A车（辽AB3X**小型普通客车）照明、信号装置齐全、完好；转向灵活可靠；路试行车制动性能各项指标检测结果均符合GB7258－2012《机动车运行安全技术条件》标准相关要求，行车制动性能合格。11.1.2B车（145xxx两轮电动车）照片、信号装置：前端有一盏自装灯无效，其它均无；转向灵活可靠；前轮制动装置失效，后轮制动装置有效。11.2接触部位：A车左侧中部与B车右侧为接触部位。11.3接触点：该点拉于西路口内侧：距东西路南边石延长线7.2m，距B车前轮终止位置3.2m。（见CAD工作图）11.4车辆行驶方向、速度：A车（辽AB3X**小型普通客车）由西向东行驶，速度约为27km/h;B车（145xxx两轮电动车）由北向南、碰撞瞬间由西向东行驶，速度约为17km/h。11.5B车/使用人碰撞瞬间处于骑行状态。11.6B车（145xxx两轮电动车）为电动自行车，属于非机动车。一审另查明，事故发生时，辽AB3X**号小型普通客车由张观超驾驶，该车登记在张观超名下。该车在保险公司投保交通事故责任强制险及第三者责任险50万，并约定不计免赔。经一审法院委托，2017年6月28日，沈阳医学院司法鉴定所出具一份司法鉴定意见书，结论为：韩建彪L1腰椎骨折的伤残程序为十级。韩建彪慢性肾衰急性加重与交通肇事存在因果关系。韩建彪支付鉴定费3000元。一审法院认为，公民的健康权受法律保护。张观超驾驶辽AB3X**号小型普通客车与骑145xxx号电动两轮自行车的韩建彪发生交通事故，造成韩建彪受伤。此事故经沈阳市公安局交通警察支队于洪区大队调查，因现有证据无法查清哪一方未按交通信号灯规定通行，事故成因无法查清。关于本案的责任划分问题。因该起事故发生在机动车与非机动车之间，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条第一款（二）项规定，机动车与非机动车驾驶人、行人之间发生交通事故，非机动车驾驶人、行人没有过错的，由机动车一方承担赔偿责任；有证据证明非机动车驾驶人、行人有过错的，根据过错程度适当减轻机动车一方的赔偿责任；机动车一方没有过错的，承担不超过百分之十的赔偿责任。从沈阳市公安局交通警察支队于洪区大队出具《道路交通事故证明》及双方的举证来看，原告韩建彪明知145xxx号电动自行车前轮制动装置失效仍然驾驶，并发生交通事故，应当减轻张观超所应承担的赔偿责任，结合本案实际情况，张观超应向韩建彪承担90%的赔偿责任。《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条的规定，机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的，由保险公司在机动车第三者强制保险责任限额范围内予以赔偿。超过责任限额的部分，机动车与非机动车驾驶人、行人之间发生交通事故，非机动车驾驶人、行人没有过错的，由机动车一方承担赔偿责任；有证据证明非机动车驾驶人、行人有过错的，根据过错程度适当减轻机动车一方的赔偿责任；机动车一方没有过错的，承担不超过百分之十的赔偿责任。《中华人民共和国保险法》第六十五条规定，保险人对责任保险的被保险人给第三者造成的损害，可以依照法律的规定或者合同的约定，直接向该第三者赔偿保险金。辽AB3X**小型普通客车在保险公司投保交通事故责任强制险及第三者责任险50万，并约定不计免赔。机动车交通事故责任强制保险条款第八条二款规定：死亡伤残赔偿限额和无责任死亡伤残赔偿限额项下负责赔偿丧葬费、死亡补偿费、受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费用、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、护理费、康复费、交通费、被抚养人生活费、误工费，被保险人依照法院判决或者调解承担的精神损害抚慰金。第八条三款规定：医疗费用赔偿限额和无责任医疗费用赔偿限额项下负责赔偿医药费、诊疗费、住院费、住院伙食补助费，必要的后续治疗费、整容费、营养费。关于韩建彪主张的医疗费，经核定为45212元（医保统筹支付13369元，个人支付31843元），系合理支出且有票据佐证，一审法院予以支持。关于韩建彪主张的住院伙食补助费，按每天100元标准计算，经计算为6300元（100元/天×63天），一审法院予以支持。关于韩建彪主张的营养费，韩建彪提供的证据不足以证明其主张，故一审法院不予支持。关于韩建彪主张的营养费，根据韩建彪提供的住院病历，结合本案实际，一审法院酌情以每天30元标准予以支持，经计算为1890元（30元/天×63天）。关于韩建彪主张的医疗费、住院伙食补助费、营养费共计53402元（45212元+6300元+1890元），由保险公司在交通事故责任强制险医疗费用赔偿限额10000元范围内直接向韩建彪赔偿10000元，超过部分由保险公司在第三者责任险限额内直接向韩建彪赔偿39061.80元[（53402元-10000元）×90%]。关于韩建彪主张的护理费，韩建彪住院共计63天（包括急诊观留室入室观察1天），需要专人护理62天，其中一级护理1天，二级护理61天，按居民服务行业标准，结合住院天数及护理级别计算，经计算护理费为6408元（37127元/365天×1天×2人+37127元/365天×61天×1人）。关于韩建彪主张的误工费，韩建彪提供的证据不足以证明其因交通事故而实际减少的收入，一审法院参照本地区上一年度城镇居民人均可支配收入标准，结合韩建彪住院天数，经计算为5372元（31126元/年÷365天×63天）。关于韩建彪主张的交通费，酌情予以支持，以500元为宜。关于韩建彪主张的残疾赔偿金，韩建彪被评定为十级伤残，故本院按照上一年度城镇居民人均可支配收入31126元的标准，按20年计算，经计算为62252元（31126元/年×20年×10%）。关于韩建彪主张的精神损害抚慰金的诉请，一审法院结合韩建彪伤残程度及本地区的平均生活水平，酌情认定为4000元。关于韩建彪主张的鉴定费3000元，因有票据佐证且系合理支出，一审法院予以支持。关于韩建彪主张的护理费、误工费、交通费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、鉴定费共计81532元（6408元+5372元+500元+62252元+4000元+3000元），由保险公司在交通事故责任强制险死亡伤残赔偿限额110000元范围内直接向韩建彪赔偿81532元。关于保险公司提出的韩建彪治疗肾衰竭的医疗费不同意赔偿的抗辩意见，因沈阳医学院司法鉴定所出具的司法鉴定意见书结论为韩建彪慢性肾衰急性加重与交通肇事存在因果关系，故对于保险公司提出的相关辩论意见，一审法院不予支持。关于保险公司对原告所作的伤残鉴定及因果关系鉴定申请重新鉴定的主张，因不符合重新鉴定的法定事由，一审法院不予准许。一审法院依据《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条、《中华人民共和国侵权责任法》第四十八条、《中华人民共和国保险法》第六十五条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十五条、《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国民事诉讼法＞的解释》第九十条之规定，判决如下：一、中国平安财产保险股份有限公司辽宁分公司于本判决发生法律效力之日起十五日内在交通事故责任强制险医疗费用赔偿限额10000元范围内直接向原告赔偿10000元；在交通事故责任强制险死亡伤残赔偿限额110000元范围内直接向韩建彪赔偿81532元；在第三者责任险限额内直接向韩建彪赔偿39061.80元；二、驳回其他诉讼请求。如果当事人未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1438元，减半收取719元，由张观超负担576元，由韩建彪负担143元。本院经审理查明的案件事实与一审法院认定的事实一致。本院认为，关于争议的民事赔偿责任认定问题。《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条的规定，机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的，由保险公司在机动车第三者强制保险责任限额范围内予以赔偿。超过责任限额的部分，机动车与非机动车驾驶人、行人之间发生交通事故，非机动车驾驶人、行人没有过错的，由机动车一方承担赔偿责任；有证据证明非机动车驾驶人、行人有过错的，根据过错程度适当减轻机动车一方的赔偿责任；机动车一方没有过错的，承担不超过百分之十的赔偿责任。本案系机动车与非机动车之间发生的交通事故，依据《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条的规定机动车一方有义务举证证明非机动车一方在事故中有过错，交警部门未能对本起交通事故作出责任认定，张观超亦未能提供证据证明非机动车一方过错。一审法院结合本案证据及当事人陈述等认定双方之间的民事责任，经本院审查后认为，该民事责任认定符合本案客观实际情况，并无不当之处，本院应予维持。关于争议韩建彪自身疾病与交通事故之间的关联性认定问题。一审期间，沈阳医学院司法鉴定所出具一份司法鉴定意见书，结论为：韩建彪L1腰椎骨折的伤残程序为十级。韩建彪慢性肾衰急性加重与交通肇事存在因果关系。上诉人保险公司虽对该鉴定结论提出异议，但均为程序性异议，并未对该鉴定结论的实质性内容提出异议，经本院审查认为，无证据证明或理由说明上诉人保险公司提出的程序性异议对鉴定结论的客观真实性造成了影响，故本院对一审法院采信的鉴定结论予以采信。依据该鉴定结论可以验证本次交通事故与韩建彪自身疾病发展进程之间的因果关系。关于争议的医疗保险报销费用应否扣除的问题。本案系交通事故纠纷引发的人身损害赔偿纠纷案件，事故中存在明确的侵权责任主体，按照医疗保险规定，有明确责任主体的诊疗行为不能启动医疗保险。本案中造成损失应当由事故责任方分担责任，不应由医疗保险负担，医疗保险已负担部分，应予退回医疗保险机构。因该争议不属于本案处理范围，故本案不宜直接处理，可由医疗保险机构另行处理。综上，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1438元，由中国平安财产保险股份有限公司辽宁分公司负担。本判决为终审判决。审判长  王庆利审判员  冯立波审判员  孔祥政二〇一七年十一月三十日书记员  教添茹本案判决所依据的相关法律《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。