广东省佛山市中级人民法院民 事 裁 定 书(2017)粤06民申263号再审申请人（一审原告）：唐易林，男，汉族，住广东省佛山市顺德区，被申请人（一审被告）：佛山爱尔眼科医院有限公司，住所地广东省佛山市禅城区。法定代表人：李力。再审申请人唐易林因与被申请人佛山爱尔眼科医院有限公司（以下简称“爱尔眼科医院”）医疗损害责任纠纷一案，不服广东省佛山市禅城区人民法院（2017）粤0604民初6087号民事判决书，向本院申请再审。本院依法组成合议庭进行了审查，现已审查终结。唐易林申请再审称，原判决不当主要有如下四点：1.经检索，并无任何法律规定法院审理判决医疗纠纷必须进行医疗事故鉴定，即鉴定结论不是唯一的举证方式。况且造成本次医疗纠纷的根本原因并不是专业技术方面的问题，而是管理与操作流程方面的问题，唐易林提供的证据已能充分证明相关伤害事实、因果关系、医疗过错，因此无需进行医疗事故鉴定。2.《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第4条第(8)项规定：“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之问不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”。因此如果法院一定要将鉴定结论作为唯一的举证方式，理应由医疗机构即爱尔眼科医院承担举证责饪，如果爱尔眼科医院不申请鉴定则应承担举证不能的法律后果。3.爱尔眼科医院提供的证据根本无法证明医疗行为与损害结果之问不存在因果关系及不存在医疗过错，反而足可证明其存在医疗过错，因为唐易林提供的证明爱尔眼科医院存在医疗过错的证据5，多数就是从爱尔眼科医院提供的证据材料中直接复印的。该过错经区卫生局组织调查后书面答复确认并予记2分处理。4.对于唐易林举证材料及阐述，在爱尔眼科医院无反证的情况下，法院应予以确认，不能因为爱尔眼科医院矢口否认或狡辩而不予确认。如法院没有能力确认，可借助法医或第三方专业人员进行确认，但相关费用应由爱尔眼科医院承担。具体而言：一、伤害事实与因果关系。证据l：根据顺德第一人民医院(三甲医院，属纠纷双方当事人之外的第三方)盖章、眼科医生签名的证明书，清楚证明患者左眼术后存在黄斑癜痕(即伤疤)，并证明因为黄斑癜痕使中心视野受损，同时证明已无法治疗改善。证据2：根据唐易林2017年3月29日从爱尔眼科医院处收集到的视野盲区对应区域视网膜在术前(2016年3月29日)和术后1个月(2016年5月12日)的检查资料，显示术前视网膜中层并无损伤，但术后已有损伤，证明损伤是因手术造成。上述资料有爱尔眼科医院工作人员签名确认。证据3：根据视野盲区对应区域视网膜在术后1年(2017年3月l5日)的检查资料，证明术后伤疤经长达1年的药物治疗后依然存在。院方工作人员却出具了对术后伤疤要点隐瞒不报、只述其他正常内容的检查结论，不但不能否定伤害事实，反而只能证明存在隐匿伤害事实的过错。证据4：中心视野盲区示意图虽为患者制作，但只是为了直观说明盲区位置、大小、视功能障碍程度。如有需要，可接受法院安排法医或第三方专业机构进行检查确认，但费用应由爱尔眼科医院承担。根据上述伤害及视功能障碍程度，符合卫生部2002年7月19日第32号令发布的《医疗事故分级标准(试行)》中“三级丁等医疗事故：器官部分缺损或畸形，有轻度功能障碍，无医疗依赖，生活能自理”的规定。二、医疗机构过错。1.证据5证明院方未告知患者并经患者书面同意，擅自增加实施内界膜撕除术，违反《侵权责任法》第55条规定，根据《侵权责任法》第58条规定，可推定医疗机构有过错。该过错经禅城区卫生局组织调查，于2017年9月26日书面答复确认：爱尔眼科医院未完整履行告知同意义务，属医疗机构不良执业行为，予以记2分处理。根据唐易林最初的病情，主管医生邱铭晖介绍并制定了“玻璃体切除术+空气填充术”这套比较稳妥、有效、风险较小的手术方案，唐易林也只签署了这两种手术治疗的同意书。但医院为了赚取更多的医药费，在未告知必要性和相关风险、更未经唐易林同意的情况下，却对唐易林擅自增加实施了内界膜撕除术(见出院小结中住院经过一段所述)。据说是为了提高治疗效果(这一点在业界其实是有争议的)，但问题是该手术会使视网膜因受到器械操控不当或撕扯牵拉受力过激从而造成损伤的风险大大增加，也对医院的医疗条件和医生的技术水平要求更高并形成考验。手术同意书和医患谈话记录是院方编写后交由患者在极短时间内签署的格式文件。《消费者权益保护法》第二十四条明确，经营者不得以格式合同、通知、声明等作出对消费者不公平不合理的规定。《合同法》第四十条明确，提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效。《合同法》第五十三条明确，台同中有关造成对方人身伤害的免责条款无效。本案所涉及的手术同意书中下述规定明显属于院方单方面扩大权利、免除责任、损害患者权益的霸王条款，即无效条款。“手术潜在风险和对策”中的第3条第11款：术中可能根据情况改变术式；“患者知情选择”中的第2条：我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操怍方式作出调整。退一步讲，即使假定上述条款有效，《合同法》第四十一条也明确，对格式条款的理解发生争议，有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。也就是说，对上述条款的解释应以患者理解为准。患者理解的解释是，上述条款中的“术中”和“操作中”在本案均只限于手术中(即2016年3月31日l2：05至12：47)方可根据情况改变术式或调整预定操作方式。除此之外的任何时间和任何情况，医院都是无权单方面调整手术方案的，如确需调整，必须告知患者并经患者书面同意，方可按调整后方案实施手术，否则，就是违反《侵权责任法》第55条规定的行为。根据院方提供的护理记录，明确显示院方于手术当日ll：40(即手术前)己列出了内界膜撕除术即擅自完成了手术方案调整。《侵权责任法》第55条规定：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。因此，无论上述霸王条款是否有效，本案中院方擅自增加实施内界膜撕除术都属于违反《侵权责任法》第55条规定的行为，根据《侵权责任法》第58条规定，可推定医疗机构有过错，应当承担赔偿责任。2.证据3和证据6证明院方存在隐匿、伪造病历资料的行为，根据《侵权责任法》第58条规定，可推定医疗机构有过错。术后自从2016年5月12日唐易林能采取正常体位视物开始，一直反映存在上述视功能缺陷，也在该院进行了多次检查和药物治疗，但医院却只顾收取检查费和医药费，检查流于形式走过场，从不向唐易林提供盲区对应区域的视网膜检查资料，却提供视野正常区域对应的视网膜检查资料，并以椭圆体带连续性欠完整需要较长时间生长自愈，不断进行掩护拖延，使唐易林错过了让手术创伤最小化的最佳治疗时间和机会。直到2017年3月29日唐易林维权收集资料时亲自动手却轻易找到了术后1个月(2016年5月12日)盲区对应区域视网膜存在创伤的检查资料。这明显属于隐匿病历资料的行为，举证见证据6和证据2。更甚的是，在2017年3月15日院方检查人员不明内幕打印出盲区对应区域视网膜存在明显术后创疤的检查资料后，梁先军仍授意工作人员出具对伤疤要点隐瞒不报、只述其他正常内容的检查结论，还试图对唐易林进行蒙骗。这明显属于故意隐匿、伪造病历资料的行为。举证见证据3。由于院方存在上述两大故意隐匿、伪造病历资料的行为，根据《侵权责任法》第58条规定，可推定医疗机构有过错，应当承担赔偿责任。综上所述，根据本案事实和现有证据，无需鉴定，已可确认属于医疗事故。据此请求：撤销原审判决，支持唐易林的诉讼请求；2.本案诉讼费用由爱尔眼科医院承担。本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》已于2010年7月1日起施行，根据该法第五十四条的规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”故对于医疗损害责任纠纷，应由患者一方就医方存在的过错承担举证责任。本案中，要确定爱尔眼科医院是否应承担责任及如何承担责任，需要对爱尔眼科医院的诊疗行为是否存在过错、过错程度的大小、造成唐易林损害的具体事实等作出认定，而前述事实的举证责任在于唐易林。本案一审诉讼过程中，经法院多次释明，唐易林仍未提出鉴定申请，对此唐易林应承担举证不能的法律后果。一审法院据此判决驳回唐易林的诉讼请求正确，应予维持。现唐易林提出再审申请，亦未能针对前述待证事实提出新的证据，故唐易林的再审申请依据不足，其再审申请不符合《中华人民共和国民事诉讼法》第二百条规定的应当再审的情形，应予驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百零四条第一款、《最高人民法院关于适用的解释》第三百九十五条第二款的规定，裁定如下：驳回唐易林的再审申请。审判长  彭进海审判员  侯旭东审判员  杨卫芳二〇一七年十一月二十四日书记员  马文静