广东省广州市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）粤01民终16790号上诉人（原审被告）：中山大学附属第一医院，住所地：广东省广州市中山二路**号。法定代表人：肖海鹏，该院院长。委托代理人：周辉，广东经纶律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：吴瑞珍，女，1934年2月4日出生，汉族，住广东省四会市。被上诉人（原审原告）：邱星明，男，1957年4月14日出生，汉族，住广东省四会市城中区。被上诉人（原审原告）：邱秀琼，女，1961年4月23日出生，汉族，住广东省四会市。被上诉人（原审原告）：邱秀英，女，1963年10月6日出生，汉族，住广东省四会市。被上诉人（原审原告）：邱志强，男，1965年7月15日出生，汉族，住广东省四会市。被上诉人（原审原告）：邱秀萍，女，1967年11月4日出生，汉族，住广东省四会市城中区。被上诉人（原审原告）：邱志佳（亦是其他六被上诉人共同委托代理人），男，1971年11月3日出生，汉族，住广东省广州市海珠区梅园西路**号***房。上述七被上诉人共同委托代理人：宋中清，北京众再成律师事务所律师。上诉人中山大学附属第一医院因医疗损害赔偿纠纷一案，不服广州市越秀区人民法院（2011）越法民一重字第5号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。原审法院经审理查明：患者邱杏祥（男，1935年7月8日出生），是吴瑞珍的丈夫，是邱星明、邱秀琼、邱秀英、邱志强、邱秀萍、邱志佳的父亲。2006年9月4日，邱杏祥因上腹胀，胸闷16月，加剧1月到中山大学附属第一医院处求诊并于当日住院，入院诊断腹主动脉瘤（真性）。同年9月5日，肺功能测验回报示：肺通气功能正常。同年9月6日CR回报示：双上肺少许纤维灶并双上侧胸膜增厚；主动脉硬化。同日，CT回报示：腹主动脉瘤并腔内附壁血栓，病变上缘起于肠系膜上动脉开口，下缘达双侧髂总动脉；腹主动脉硬化；肝S4小囊肿。同日超声检查回报示：腹主动脉全程扩张，腹腔动脉、肠系膜上动脉及肾动脉均开口于瘤体，考虑胸腹主动脉瘤，累及双髂总动脉。同年9月14日超声检查回报示：双颈动脉、椎动脉动脉硬化闭塞症；左颈总、颈内动脉狭窄20－40％；右颈总动脉狭窄20％；双上肢动脉硬化性变，未见明显狭窄及闭塞；左锁骨下动脉起始段硬斑，狭窄50％；左上肢血流速度较右侧明显减慢。同年9月16日16时，患者诉轻度头晕，测血压140/90㎜Hg，诉无腹痛、腹胀，遵医嘱于16时10分心痛定10mg舌下含服，16时40分血压125/80mmHg，诉头晕已缓解。同年9月22日超声检查回报示：左房稍增大；室间隔增厚；主动脉瓣关闭不全（轻微）；二尖瓣关闭（中度）；左心室收缩功能正常。同年9月22日，患者家属与中山大学附属第一医院签订腹主动脉瘤切除、人工血管植入术手术知情同意书。次日，患者家属与中山大学附属第一医院签订输血治疗知情同意书。同年9月26日，输血前检查结果：无凝集反应；无不规则抗体；血型：Rh（D）＋。同日9时25分，中山大学附属第一医院在全麻下对患者行腹主动脉瘤（肾下型）切除，Y型人造血管植入术。手术中见患者腹主动脉瘤大小10×6㎝，始于肾动脉下方，累及双侧髂总及髂内动脉，右侧髂内动脉直径3㎝。主治医生纵形切开瘤体，腰动脉，肠系膜下动脉于瘤腔内血管钳阻断，瘤腔内缝扎右侧髂内动脉，左侧髂内动脉已完全闭塞；取20㎝Y型Dacron人造血管，用3－0polynt线连续吻合腹主动脉，吻合一次成功，检查无渗漏，术中出血约1000ml，同日床边心电图检查结果：窦性心动过速114次/分；ST-T改变；可疑异常Q波。当日下午15时30分，患者血压骤降，心率达110/分，动脉搏动减弱，需加快补液及升压药物维持正常血压；血色素由术前接近正常降至7.1g，输血400ml未见明显改善。中山大学附属第一医院予以检查见下腹部膨窿，扣诊呈浊音，引流管无大量血性液体渗出；查EKG及心肌酶谱基本正常。同日16时40分，中山大学附属第一医院在患者家属签订手术知情同意书后行剖腹探查术，术中见腹腔积血（血性液）300－400ml，少量血块，探查吻合口无明显渗漏出血，创面无活动出血，有广泛渗血，予多种措施止血，见无明显渗血，缝闭瘤壁，逐层关腹，输血1000ml，术中出血200ml，术后患者转入SICU治疗；床边心电图检查结果：窦性心动过速105次/分；ST改变。2006年9月28日患者家属与中山大学附属第一医院签订气管插管手术同意书。次日下午1时40分，患者烦躁、乱语、幻觉，自行拨除胃管；下午2时予吗啡、力月西泵入镇静，经医生同意，拔除胃管未予重置，患者无腹胀，无诉腹痛。同年9月30日，患者仍有躁动，凌晨1时患者体温39.0oC,予冰敷，苯海拉明20ml,安乃近2ml肌内注射，地塞米松5mgiv，下午2时体温下降至37.0C。当日床边超声波检查回报：右侧未见明显积液。同年10月1日，CR回报示：右上肺大片渗出××变，较前片（06/09/28）范围明显增大；右中肺渗出病变，较前片（06/09/28）范围明显增大；3、右上纵隔较06/09/28片明显增宽，建议结合临床注意有无纵隔内积血积液；主动脉硬化。中山医院此后持续给予患者吗啡、力月西镇静，呼吸机辅助呼吸，气管插管通畅，右颈内静脉输液通畅。次日常规心电图检查（十二通道）结果：窦性心动过速；ST－T改变（明显）；左心室高电压；U波增大。同日床边CR回报示：右上肺大片渗出××变，明显吸收；右中肺及左中下肺渗出病变，较前片稍有吸收；右上纵隔稍增宽，较前片明显改善；主动脉硬化。同年10月3日，中山医院仍持续给予患者芬太尼、力月西液，镇静效果好。气管插管通畅，气管内及口腔有较多黄色粘稠分泌物，中山医院给予及时湿化抽吸，腹部伤口无渗液，腹稍肿。同年10月4日床边CR回报示：双肺××治疗后，较前片（06/09/30）有所吸收。同年10月8日床边CR回报示：双肺××治疗后，比较前片（06/10/04）有所吸收。次日床边CR回报示：双肺××治疗后，比较前片（2006/10/08）有所吸收。同年10月9日，患者腹部伤口无渗液，腹仍胀，仍持续予以CRRT治疗。同年10月12日床边CR回报示：双侧××治疗后，与10.9日相比，有所吸收。次日晚7时50分，患者右股静脉穿刺管静脉端堵塞，予以暂停CRRT治疗，拔除右股静脉穿刺管，予绷带加压止血，现无渗血；晚8时行左股静脉穿刺术，停留穿刺管固定，通畅，穿刺口无渗血；晚8时20分予更换BM25管路，继续予床边CRRT治疗。同年10月15日，常规心电图检查（十二通道）结果：窦性心动过速；ST-T改变（明显）。次日床边CR回报示：双侧××治疗后，与2006-10-12片对比，病灶稍有增多。同年10月18日13时40分，中山大学附属第一医院在患者家属签订手术知情同意书的情况下行腹部切口缝合术。同年10月20日床边CR回报示：双肺感染治疗后，与2006-10-16片对比，病灶无明显变化；主动脉硬化。同年10月23日床边CR回报示：双肺感染治疗后，与2006-10-20片对比，肺内病灶明显吸收；主动脉硬化。同年10月24日11时，中山大学附属第一医院在患者家属签订手术知情同意书的情况下行气管切开术。同年10月26日床边CR回报示：双肺感染治疗后，与2006年-10-23片对比，肺内病灶基本吸收；主动脉硬化。同年11月10日胸部+肝胆CT增强+三维回报示：双上肺纤维增殖灶并双侧胸膜增厚；双下肺感染；“腹主动脉瘤并腔内附壁血栓”人工血管置换术后改变，人工血管显影良好，未见腔内血栓；双侧腰大肌感染并小脓肿形成；肝S4小囊肿。同年11月13日床边CR回报示：双上肺纤维、增殖灶；主动脉硬化。同日超声波检查报告单示：腹主动脉瘤，人工血管植入术后；左髂总动脉分叉处（人工血管下吻合口）旁低回声肿物，考虑脓肿及脓血形成，请结合临床。次日12时30分，患者出院，出院诊断：腹主动脉瘤（真性）；出血性休克；腹壁伤口裂开；多器官功能衰竭（肾、呼吸、心脏）；肺部感染；腰大肌脓肿；人工血管周围血栓形成并感染；感染性休克。患者在中山大学附属第一医院处住院期间共支出医疗费607924.03元，购买造影剂花费338.22元，购买白蛋白、球蛋白支出18176元。2006年11月14日，患者入四会万隆医院抢救无效，于14时30分死亡，初步诊断：腹主动脉瘤（真性）；出血性休克；多脏器衰竭。患者在四会万隆医院治疗支出医疗费共计2097元。患者家属接到的死亡通知单上记载：邱杏祥，男，诊断：多脏器功能衰竭；腹主动脉瘤，病故于2006年11月14日14时30分。2007年3月28日，中山大学附属第一医院向患者家属出具《答复意见》，其中内容：“我院在2007年3月12日收到你们提交的材料后，有关部门和科室对你们反映患者邱杏祥在我院诊治的有关情况进行了调查核实，现就有关问题答复如下：1、关于第二次手术的指征的问题：患者第一次手术共约3个半小时，血管吻合一次成功，术中生命体征稳定，下午1时30分顺利转入SICU。3时30分患者突然出现血压下降，腹腔膨窿，叩诊实音，在进行了心电图监测及心酶检测后，怀疑腹腔内出血，第二次手术探查指征明确。医生向家属详细告知手术风险，在征得了家属同意后，及时进行了第二次手术。术中发现吻合口良好，三个吻合口均无渗漏，只是创面及瘤体缘的广泛渗血，手术范围内见不到有动脉搏动性出血及静脉脱落性出血，未发现第一次手术存在失误之处，广泛渗血可能同患者凝血机制紊乱，年纪大等因素有关。第二次手术后患者的生命体征稳定，无再出血的表现。第二次手术探查发现的出血情况与和探查前的考虑相一致。2、患者第二次手术后第22天拆线，符合医疗常规。患者拆线后裂开，考虑与患者年龄大，手术创伤大，皮肤的表明愈合等因素有关。伤口的裂开后，需紧急进行第三次手术行切口修复。综上所述，医务人员在对患者的诊疗过程中，无违反医疗法律法规、诊疗护理常规的行为。”庭审中，被上诉人提供了山东金剑司法鉴定中心出具的《司法鉴定书》（鲁金司鉴中心[2007]临鉴字第1008号）。该鉴定书“分析说明”部分载明：(一）被鉴定人邱杏祥因上腹胀，胸闷16月，加剧1月，于2006年9月4日入中山大学附属第一医院住院治疗，初步诊断为“腹主动脉瘤（真性)”，9月26日9时25分行腹主动脉瘤（肾下型）切除，Y型人造血管植入术，当日16时40分行剖腹探查术，10月18日13时40分行腹部切口缝合术，10月24日11时行气管切开术，经治疗后，于11月14日日出院，诊断为“腹主动脉瘤（真性)；出血性休克；腹壁伤口裂开；多器官功能衰竭（肾、呼吸、心脏)；肺部感染；腰大肌脓肿；人工血管周围血栓形成并惑染；感染性休克”。2006年11月I4日入四会万隆医院抢救治疗后,于当日14时30分死亡，诊断为“多脏器功能衰竭，腹主动脉瘤”等事实存在。(二）被鉴定人邱杏祥因病在中山大学附属第一医院诊疗期间，其医方诊疗行为存在：1、临床手术欠妥。患者入院后，经检查诊断为腹主动脉瘤，在院诊疗过程：一是术前考虑不周。患者系腹主动脉瘤并腔内附壁血栓，累及双髂总动脉，而且年龄偏大，又患心脏疾病，手术具有很大的危险性，所以，医方选择手术时考虑不周。二是手术止血丕到位。初次手术后不久，即出现腹部叩实膨隆等，随之行剖腹探查，发现原手术创面有广泛性渗血并给以处理，则说明初次手术时，釆取止血措施不到位。三是二次手术比较盲目。患者初次手术后不久出现腹部叩实膨隆等，医方没有进行全面检査，即急行剖腹探查，术中除见原手术创面滲血外，其它未见异常，实际其创面单纯渗血，选择其它方法处理完全可以避免再次手术之痛苦，同时可防止感染的机会。因此，二次手术比较盲目。以上属于临床手术欠妥。2、术后处理不当。患者术后诊疗过程，一是抗感染不到位。患者术后，虽然给以一定抗生素治疗，但从用药品种、时间、剂量以及效果而言，仍然存在不到位，故导致多系统感染得不到有效控制。二是营养支持治疗不够。患者年龄偏大，术后抵抗力下降，虽然给以一定营养补充，但从治疗角度上，其营养支持治疗仍然不够。三是缝合口处理欠妥。术后医方对缝合口观察不细，处理不到以致缝合刀口处感染，边缘组织坏死，拆线时引起刀口全层裂开，肠管膨出之后果。四是休克纠正不力。患者出现休克状态后，医方虽然给以相应处理，但从纠正休克用药、措施等情况看，仍然存在休克纠正不力，最终导致抢救无效而死亡。故以上属于术后处理不当。综上所述，患者在医院诊疗期间，其医方诊疗行为存在临床手术欠妥、术后处理不当之过错，其过错与死亡存在因果关系。该鉴定书“鉴定意见”部分载明：被鉴定人邱杏祥死亡与中山大学附属第一医院诊疗行为过错存在因果关系。中山大学附属第一医院对该鉴定书有异议，认为：1、全国人大已明确界定法医类的鉴定范围限于尸检和伤残等级鉴定，不包括临床医疗过失过错鉴定；2、作为专家证据，医疗行为过失过错鉴定与法医鉴定对鉴定人的资质能力要求完全不同，山东金剑司法鉴定中心没有资格与能力进行医疗诊疗行为是否存在过错及其因果关系的鉴定，其结论是违法鉴定的结果。被上诉人庭后补充提交《司法鉴定许可证》及在《司法鉴定书》上签名鉴定人的《司法鉴定人执业证》，显示山东金剑司法鉴定中心鉴定业务范围包括法医临床鉴定，鉴定人的执业类别均为法医临床鉴定。中山大学附属第一医院质证认为如补充证据符合法律规定，其坚持原答辩意见，如补充证据不符合法律规定的程度要求，由法院予以认定。诉讼中，根据当事人的申请，原审法院于2008年4月30日委托广州市医学会对本案进行医疗事故鉴定，鉴定要求：对中山大学附属第一医院在诊疗过程中，是否存在医方过失、过错行为，是否违反医疗常规和规范，是否有不作为行为以及患者的损害后果与医疗过失、过错行为之间是否存在因果关系以及责任程度等即本案是否构成医疗事故作出鉴定。2008年7月18日，广州市医学会因患方对医方提供的病历真实性提出异议，并已递交《不予进行医疗事故技术鉴定申请书》为由决定中止组织本案的医疗事故技术鉴定。原审法院再次传唤双方当事人对病历等相关材料进行质证，被上诉人方仍然认为中山大学附属第一医院提交的病历不真实，坚持上述《不予进行医疗事故技术鉴定申请书》的意见。原审法院于2008年10月8日将被上诉人方的意见致函回馈广州市医学会，要求该会按照相关规定函复我院。广州市医学会遂于2008年10月16日函复我院，其中内容：“原中止原因未消除，故我办暂无法组织该医案进行医疗事故技术鉴定。”此后，本案医疗事故技术鉴定因此未再继续进行。根据被上诉人申请，原审法院于2011年8月17日委托司法鉴定科学技术研究所对中山大学附属第一医院对患者邱杏祥的治疗过程是否存在医疗过错、过错与死亡结果是否存在因果关系及对死亡结果的责任比例进行鉴定，司法鉴定科学技术研究所于2013年11月26日以本案缺少影像学资料，且未见送鉴资历材料的质证笔录为由将送鉴材料退回，并要求重新对送鉴材料质证后与影像学资料重新送鉴定。原审法院于2014年3月9日重新委托司法鉴定科学技术研究所进行鉴定。司法鉴定科学技术研究所于2014年4月9日以本案缺少被鉴定人邱杏祥死亡后的尸体解剖鉴定报告，该所无法依据现有材料进行鉴定为由，决定对本案的鉴定委托不予受理。原审法院于2014年5月16日分别向西南政法大学司法鉴定中心、湖北同济法医学司法鉴定中心、北京法源司法科学证据鉴定中心发函，征询是否可对患者邱杏祥的治疗过程是否存在医疗过错、过错与死亡结果是否存在因果关系及对死亡结果的责任比例进行鉴定。2014年5月26日北京法源司法科学证据鉴定中心作出《案件不予受理说明函》，认为缺乏患者去世进行尸体解剖、病理学检查资料，对本次鉴定全面、客观评价医疗行为具有难度，对本案不予受理。湖北同济法医学司法鉴定中心于2014年9月19日作出《不予受理说明的函》，认为目前未对死者进行全面系统的法医病理学检查，不能确定其死亡原因，故不能对委托事项进行判定，对本案不予受理。至本案庭审，原审法院未收到西南政法大学司法鉴定中心书面回复。原审法院认为：《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”第五十五条规定：“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”第五十七条规定：“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”山东金剑司法鉴定中心的《司法鉴定书》对中山大学附属第一医院为患者邱杏祥诊疗过程中是否存在过错，邱杏祥的死亡与中山大学附属第一医院的诊疗行为是否存在过错、邱杏祥的死亡与中山大学附属第一医院的诊疗行为之间是否存在因果关系进行医疗损害鉴定。经审查，山东金剑司法鉴定中心具有鉴定资质，该鉴定所作出的《鉴定意见书》根据封存的中山大学附属第一医院客观病历作出。本案审理中，原审法院经委托司法鉴定科学技术研究所对相同的事项进行鉴定，也向西南政法大学司法鉴定中心、湖北同济法医学司法鉴定中心、北京法源司法科学证据鉴定中心等相关鉴定机构征询，但相关机构均认为缺乏患者去世进行尸体解剖、病理学检查资料，对本次鉴定全面、客观评价医疗行为具有难度，对委托鉴定的事项不予受理。故因患者邱杏祥尸体解剖、病理学检查资料而致现有证据不能推翻被上诉人提交《鉴定意见书》的证明内容，故原审法院采纳该证据的证明效力。根据上述《鉴定意见书》可知：中山大学附属第一医院对患者腹主动脉瘤（真性)的诊断正确，由于患者系腹主动脉瘤并腔内附壁血栓，累及双髂总动脉，年龄偏大且患心脏疾病，手术具有很大的危险性及风险，中山大学附属第一医院选择手术时未予以周全考虑；初次手术后止血不到位，导致原手术创面有广泛性渗血；术后诊疗过程，一是抗感染不到位导致多系统感染得不到有效控制；对缝合口观察不细，处理不到以致缝合刀口处感染，边缘组织坏死，拆线时引起刀口全层裂开，肠管膨出之后果。且初次手术后不久出现腹部叩实膨隆时，中山大学附属第一医院没有进行全面检查，即急行剖腹探查，未选择其它处理避免患者再次手术之痛苦，也增加感染的风险，在患者出现休克状态时，存在休克纠正不力，上述医疗过错与患者死亡后果之间存在一定因果关系。纵观患者的病史、自身年龄和接受治疗的过程来看，中山大学附属第一医院的过错并非导致患者死亡的唯一和主要因素，患者自身患腹主动脉瘤并腔内附壁血栓及自身体质所引起的疾病转归和身体机能的弱化是导致患者死亡的主要原因，医方对患者诊疗过程中所存在的上述医疗过错是导致患者死亡的次要原因，结合本案的具体情况，原审法院酌情确定中山大学附属第一医院在本案中承担40％的赔偿责任。关于人身损失赔偿项目及数额：1、医疗费：患者在中山大学附属第一医院处住院期间共支出医疗费607924.03元，购买造影剂花费338.22元，购买白蛋白、球蛋白支出18176元，在四会万隆医院治疗支出医疗费共计2097元。上述共计628535.25元，被上诉人提供相关单据予以证明，原审法院予以认定。2、死亡赔偿金：本案因发回重审于2017年2月27日开庭，2015年度广东省农村居民人均纯收入为13360.4元/年。患者邱杏祥是农村户口，死亡时71周岁，死亡赔偿金按9年计算应为120243.6元（13360.4元/年×9年）。3、丧葬费：2015年度广东省国有单位在岗职工平均工资一般地区为72659元/年，丧葬费应为36329.5元（72659元/年÷12个月/年×6个月）。4、护理费：被上诉人主张护理费，但未提交证据予以证明，原审法院对此不予认定。5、鉴定费：被上诉人主张鉴定费为4500元，提供发票予以证明，原审法院对此予以认定。6、被人生活费：被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁；被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分。被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额。2015年度广东省农村居民人均年生活消费支出为11103元。被上诉人吴瑞珍在2016年年满72周岁，被扶养人生活费应按8年计算，因被上诉人邱星明、邱秀琼、邱秀英、邱志强、邱秀萍、邱志佳均是被上诉人吴瑞珍的子女，对被上诉人吴瑞珍有扶养养义务，故被扶养人吴瑞珍生活费应为12689.1元（11103元/年×8年÷7）。7、精神损害抚慰金：最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条规定：“因侵权致人精神损害，但未造成严重后果，受害人请求赔偿精神损害的，一般不予支持……”根据本案已查明事实足以证明中山大学附属第一医院的过错行为确对被上诉人方造成精神上的严重后果，被上诉人方诉请精神损害抚慰金合法合理，但所诉金额过高，原审法院酌情确定为40000元。综上，中山大学附属第一医院应赔偿七被上诉人上述医疗费、丧葬费、死亡赔偿金、被扶养人生活费、鉴定费合计802297.45元的40％即320918.98元及精神损害抚慰金40000元，共计360918.98元，故中山大学附属第一医院应赔偿七被上诉人360918.98元。综上所述，原审法院根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十七条、第二十八条、第二十九条的规定，判决如下：一、中山大学附属第一医院在本判决发生法律效力之日起5日内向吴瑞珍、邱星明、邱秀琼、邱秀英、邱志强、邱秀萍、邱志佳支付赔偿360918.98元。二、驳回吴瑞珍、邱星明、邱秀琼、邱秀英、邱志强、邱秀萍、邱志佳的其他诉讼请求。原审案件（2007）越法民一初字第3142号受理费13928元由吴瑞珍、邱星明、邱秀琼、邱秀英、邱志强、邱秀萍、邱志佳负担8356.8元，由中山大学附属第一医院负担5571.2元。判后，中山大学附属第一医院不服原审判决，向本院提起上诉，上诉请求：1.撤销原审判决；2.发回重审或改判驳回被上诉人全部诉讼请求；3、一、二审诉讼费用由被上诉人承担。主要理由如下：一、原审法院错误地采信了鉴定程序严重违法、分析依据明显不足的司法鉴定书，导致本案事实认定错误。1.本案司法鉴定机构存在鉴定程序严重违法。根据山东金剑司法鉴定中心出具的鲁金剑鉴中心[2007]临鉴字第1008号鉴定意见书，委托人仅为山东龙头律师事务所，即本案被上诉人代理人，且被上诉人单方委托所提供的鉴定材料未经医患双方当庭质证，该司法鉴定机构亦未组织医患双方举行听证程序，严重剥夺我方享有依法委托、质证及陈述的权利。司法鉴定人不顾上述客观事实，故意严重违反鉴定程序，听信并采纳被上诉人单方不实意见。2.司法鉴定书分析说明依据明显不足。正如司法鉴定书及我院病历资料所记录，被上诉人存在多种严重基础疾病，如腹主动脉瘤、腹主动脉硬化、双颈动脉硬化闭塞、椎动脉硬化闭塞、双上肢动脉硬化变性、左锁骨下动脉起始段硬斑等。我院对患者原发疾病诊断明确，术前准备充分，手术操作过程符合医疗常规和规范，患者术后，医院根据病情及患者本身体质，严格遵循护理诊疗规范进行营养支持治疗，但随着病情的发展，患者逐渐发展为休克，最终导致多器官功能衰竭，这是医院尽到必要的注意义务后，患者病情发展的一种转归，是目前医疗上难以避免的。然而，鉴定人却某忽略上述因素，在鉴定书中未予客观评判，违背疾病发展规律以及循证医学的基本原则，错误地将患者自身严重的基础疾病及目前医学难以避免的并发症，归结为我方责任，认定我方存在过错，明显缺乏理由与事实依据。审理过程中，上诉人己就该鉴定意见提出异议，并要求重新鉴定，原审法院仍完全机械地采纳错误的鉴定意见，错误认定本案事实。二、因被上诉人的不配合，导致广州市医学会无法进行医疗事故技术鉴定，被上诉人理应承担举证不能的法律后果，而原审法院并未对此予以考虑。本案一审诉讼中，上诉人依法申请原审法院委托广州市医学会对本案进行医疗事故技术鉴定，在本案上诉人尽了举证责任的前提下，且一审法院对被上诉人已释明不配合进行鉴定的法律后果的情况下，被上诉人却在诉讼中，先同意被动配合作鉴定，后又拒绝配合医学会进行医疗事故技术鉴定，导致本案无法继续进行鉴定，影响了案件的正常审理。且上诉人所提交的病历经广州市医学会审查已予以接受委托和组织鉴定，无任何证据证明医务人员在主观上有故意错误记录的行为，被上诉人从一审开始即以各种无理的原因拒绝鉴定，所提交给原审法院的“关于病例材料真实性的诸多意见”，从其内容和形式上均属于主观臆断和妄自推测、评论，即便经过一、二审法院释明，仍拒绝鉴定，导致本案无法继续进行鉴定。因此，被上诉人应当对其所主张的诉讼请求承担举证不能的法律后果。三、原审法院认定的鉴定费与本案无关，不应纳入损失赔偿范围。山东金剑司法鉴定中心进行的司法鉴定系由被上诉人在上诉人不知情的情况下的单方委托行为，鉴定程序严重违法，且该鉴定书的分析依据明显不足，因此，被上诉人主张的4500元鉴定费与本案无关，不应被纳入损失赔偿范围。上诉人在二审庭审中补充上诉理由称，不应支持吴瑞珍的被扶养人生活费。被上诉人答辩称，不同意上诉人的上诉请求。本院经审理查明，原审判决查明事实属实，本院予以确认。双方当事人在本案二审均未提交新的证据。本院认为，根据双方诉辩意见及确认，本案二审争议焦点为山东金剑司法鉴定中心出具的《司法鉴定书》（鲁金司鉴中心〔2007〕临鉴字第1008号）是否应采纳；上诉人是否具有过错；鉴定费用和吴瑞珍的被扶养人生活费是否应予以支持。本案为医疗损害责任纠纷，被上诉人主张上诉人存在过错，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，应由被上诉人就上诉人在诊疗活动中的过错承担举证责任。本案中，被上诉人提交了山东金剑司法鉴定中心出具的《司法鉴定书》（鲁金司鉴中心〔2007〕临鉴字第1008号），上诉人主张该鉴定意见为被上诉人单方委托，鉴定程序违法，说理依据不足，应不予采信。本院对此认为，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十八条规定“一方当事人自行委托有关部门作出的鉴定结论，另一方当事人有证据足以反驳并申请重新鉴定的，人民法院应予准许”，由此可见，一方当事人自行委托的鉴定，并非绝对不予采纳，而应根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十九条等规定，对鉴定机构、鉴定人员的资质，鉴定的材料，鉴定的依据及使用的技术手段，鉴定过程的说明等各方面进行审查认定。关于该鉴定意见，本院认定如下：第一，被上诉人在本案中提交了《司法鉴定许可证》，可以证明山东金剑司法鉴定中心具有法医临床鉴定等资质，该鉴定中心在作出涉案鉴定意见时，仍处于《司法鉴定许可证》的有效期限内。且，被上诉人也提供了《司法鉴定人执业证》，可证实该鉴定意见上署名的三名鉴定人均具有法医临床鉴定的资格。故该鉴定意见的鉴定机构和鉴定人员均具有合法资质。第二，关于鉴定材料的问题，上诉人主张该鉴定材料未经质证，故程序违法，本院对此认为，被上诉人提供给山东金剑司法鉴定中心的病历资料虽未经上诉人质证，但结合本案双方各自诉辩主张，被上诉人在本案中是主张病历资料不真实、有篡改，上诉人对此予以否认，认为病历是如实记录，不存在篡改。而山东金剑司法鉴定中心所依据的鉴定材料正是上诉人所主张的如实记录，不存在篡改的病历材料，故即使是上诉人未对该病历进行质证，也未达到鉴定程序严重违法，影响了鉴定意见的准确性、真实性、公正性的程度。第三，山东金剑司法鉴定中心所作的鉴定意见为“被鉴定人邱杏祥死亡与中山大学附属第一医院诊疗行为过错存在因果关系”，山东金剑司法鉴定中心对该鉴定结论已经进行了充分的分析说明，鉴定结论并非明显依据不足。第四，关于上诉人主张是由于被上诉人原因导致广州市医学会无法进行医疗事故技术鉴定的问题，被上诉人对此作出了合理解释。另在本案审理过程中，原审法院委托司法鉴定科学技术研究所进行鉴定，司法鉴定科学技术研究所以本案缺少邱杏祥死亡后的实体解剖鉴定报告为由不予受理。之后，原审法院亦分别向西南政法大学司法鉴定中心、湖北同济法医学司法鉴定中心、北京法源司法科学证据鉴定中心询问是否受理本案鉴定，北京法源司法科学证据鉴定中心以缺乏尸体解剖、病理学检查为由不予受理；湖北同济法医学司法鉴定中心以未对邱杏祥进行全面系统的法医病理学检查为由不予受理。西南政法大学司法鉴定中心未书面回复。综上可知，上述鉴定机构未能鉴定的原因并非是被上诉人不愿意配合进行鉴定导致，被上诉人对此并不存在过错。在医疗损害责任纠纷中，医方对患者的诊疗行为是否存在过错，其过错行为与患者的损害后果之间是否存在因果关系，涉及到专业性问题的认定。本案中，被上诉人已经提供专业机构作出的鉴定意见，上诉人陈述的主张及提供的证据不足以推翻该鉴定意见，在本案并无其他鉴定机构出具的鉴定意见前提下，综合上述分析，本院对山东金剑司法鉴定中心出具的《司法鉴定书》（鲁金司鉴中心〔2007〕临鉴字第1008号）予以采纳。结合该鉴定意见，原审法院对上诉人在涉案医疗行为中存在的过错，论述充分，本院对此不予赘述，予以确认。结合患者所患疾病、自身身体情况和相应的医学规律，原审法院认定患者自身承担主要原因，上诉人作为医方承担次要原因，并无错误，本院予以确认。在此基础上，原审法院认定上诉人承担40%的赔偿责任，亦无不当，本院亦予维持。关于各项费用赔偿的问题，首先，关于鉴定费用的问题，涉案鉴定虽然是被上诉人单方委托，但该鉴定费用确为被上诉人的损失，与本案中上诉人的医疗行为具有因果关系，原审法院判决上诉人应对此承担部分责任，并无错误，本院予以维持。其次，关于吴瑞珍的被扶养人生活费的问题，根据《中华人民共和国婚姻法》相关规定，夫妻双方有相互扶养的义务，而吴瑞珍作为丧失劳动能力的成年人，原审法院判决支付其被扶养人生活费，并无明显不当，本院予以维持。原审法院根据双方当事人的诉辩、提交的证据对本案事实进行了认定，并在此基础上依法作出原审判决，合法合理，且理由阐述充分，本院予以确认。综上所述，原审认定事实清楚，判决并无不当，本院予以维持。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费6714元，由中山大学附属第一医院负担。本判决为终审判决。审判长  谷丰民审判员  印 强审判员  李 婷二〇一七年十一月十七日书记员  郭桂芳