重庆市第五中级人民法院民 事 判 决 书(2017)渝05民终7350号上诉人（原审被告）:自贡市大安区妇幼保健院，住所地自贡市大安区大安街大冲头1组18号，统一社会信用代码12510203450919954G。法定代表人:朱力为，院长。委托诉讼代理人：陈启明，重庆明合律师事务律师。委托诉讼代理人：童山，女，该单位员工。被上诉人（原审原告）：何某1，女，2013年6月5日出生，汉族。法定代理人：何某2，男，1985年8月10日出生，汉族。法定代理人：李某，女，1982年2月19日出生，汉族。委托诉讼代理人：刘春光，重庆鼎凌律师事务所律师。原审被告:重庆医科大学附属儿童医院，住所地重庆市渝中区中山二路136号，统一社会信用代码12500000450405742J。法定代表人：李秋，院长。委托诉讼代理人：牛奔，男，该院员工。上诉人自贡市大安区妇幼保健院（以下简称妇幼保健院）因与被上诉人何某1、原审被告重庆医科大学附属儿童医院（以下简称儿童医院）医疗损害责任纠纷一案，不服重庆市渝中区人民法院（2016）渝0103民初22575号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年10月16日立案后，依法组成合议庭审理了本案。上诉人妇幼保健院的委托诉讼代理人陈启明、童山，被上诉人何某1的法定代理人何某2及其委托诉讼代理人刘春光，原审被告儿童医院的委托诉讼代理人牛犇到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。妇幼保健院上诉请求：撤销原判第一项，改判妇幼保健院承担10%的赔偿责任，并将妇幼保健院垫付的医疗费、住宿费、伙食费、医疗事故鉴定费一并冲抵赔偿款。事实及理由：1.一审认定妇幼保健院承担20%的赔偿责任有失公平，妇幼保健院在本案中仅存在未尽完美注意义务的过错。2.一审未冲抵妇幼保健院已垫付的医疗费、住宿费、伙食费等费用有失常理，缺乏公正性。何某1答辩称：鉴定意见中认定妇幼保健院存在三个方面的医疗过错，一审判决由其承担20%的赔偿责任正确，实现了实质公平；妇幼保健院垫付的费用中还包括何某1母亲住院的费用，且也不在何某1起诉请求的项目中，本案中不应予以抵扣。一审判决正确，请求维持原判。儿童医院答辩称：一审判决正确，请求维持。何某1向一审法院起诉请求:一、判令妇幼保健院先行垫付何某1自鉴定意见作出后5年的后续医疗费252000元；辅助器具费10500元；护理费126000元；二、判令儿童医院支付何某1精神损害抚慰金1000元；三、本案鉴定费13700元由妇幼保健院承担。一审法院认定事实：2013年6月4日，何某1之母李某入妇幼保健院就医，入院时情况为因停经39+6周，阴道流液伴下腹胀1+小时入院。期间共住院29天。出院日期为2013年7月2日。出院诊断为：G5P1+440周孕顺产壹活女婴；足月新生儿；新生儿窒息；妊娠合并轻度贫血。后何某1进入其他医院治疗。2013年12月28日，何某1进入儿童医院就医。该院住院病案首页载明，实际住院20天，出院时间为2014年1月17日。另查明，经当事人申请，一审法院依法委托，重庆法正司法鉴定所于2015年11月9日作出司法鉴定意见书，分析说明载明一、根据孕妇病史、临床表现、体征、物理检查、胎儿体重、产程进展无梗阻等情况，妇幼保健院诊断胎膜早破、足月活括有依据；经行阴道分娩有适应症，无明显禁忌症；术前取得患方书面同意及相关风险告知，符合医疗规范。二、出生后何某1重度窒息，较连续的先后住院诊疗记录记载家属所述后果缺血缺氧性脑病、脑性瘫痪（痉挛型）确实存在。三、缺氧缺血性脑病、脑性瘫痪病因具有多样性；不能确定何某1后果具体形成机制。据现有的资料，该后果与妇幼保健院诊疗行为介入直接因果关联依据不足；但医院方存在未尽到完美注意义务的过错，故间接关系难以排除（建议介入度为10%-20%)。1.新生儿缺氧缺血性脑病是围生期缺氧缺血所致的脑损伤，其病因包括产前、产时和产后的窒息、呼吸暂停、呼吸系统疾病、心脏骤停和心动过缓等；从统计资料看，产前和产时窒息各占50%和40%,其他病因约占10%。2.患儿缺氧缺血性脑病可与出生时重度窒息存在一定的关系；新生儿窒息包括孕母因素、胎盘因素、脐带因素、胎儿因素、分娩因素等：本例孕母胎膜早破、胎儿房间隔缺损先天性心血管畸形可为发生条件性因素之一。3.据现有的资料，医院方从临产后产程进展时限（无第二产程延长）及缩宫素使用、观察记录、患儿出生后清理气道、气管插管、胸外心脏按压符合常规，故该后果与医院方诊疗行为介入直接因果关联依据不足。4.医院方存在未尽到完美注意义务的过错，与后果的间接关系难以排除：1)第二产程宫缩频而强，需密切监测胎儿有无急性缺氧，有条件应用胎儿监护仪监测；2)根据生产记录，整个产程中计数胎心变化均在正常范围，但12时30分至胎儿出生（尤其是滴注缩宫素后）无胎心基线图，缺乏反应出生产过程中胎心变化记录的客观依据；3）纳洛酮不推荐作为呼吸窘迫的新生儿开始复苏的一部分。四、脑性瘫痪主要与早产与低出生体重、缺氧缺血性脑病、产伤、先天性脑发育异常、核黄疸和先天性感染等因素有关；不排除何某1脑性瘫痪为缺氧缺血性脑病后遗症表现之一。五属儿童医院对何某1的治疗符合医疗原则，未查见与何某1后果存在相关医疗过错。1.基上述，何某1患有缺氧缺血性脑病等，缺氧缺血性脑病的治疗方法主要为支持疗法、控制惊厥、治疗脑水肿及尽早智能和体能的康复训练。2.2013年12月13日，何某1以“脑损伤随访时发现反应迟钝、肌张力高4月”入儿童医院住院治疗，患儿已处于缺氧缺血性脑病后遗症期，给予PT、水疗、早教、脑循环、推拿综合康复治疗，由于患儿血小板水平低不宜行康复治疗，待整体状况适宜后再行规范康复治疗，符合医疗常规。3.2014年2月11曰，何某1以“确诊中枢协调障碍1+月，需继续康复治疗”入儿童医院住院治疗，根据其脑损伤情况，给予综合康复治疗、抗癫痫等治疗符合医疗原则。鉴定意见：1.妇幼保健院存在未尽到完美注意义务的过错;2.该过错与何某1后果间接关系难以排除（建议介入度为10%-20%)。3.未查见儿童医院与何某1后果存在相关医疗过错。还查明，经当事人申请，一审法院依法委托，重庆法正司法鉴定所于2016年6月30日作出司法鉴定意见书，载明委托鉴定事项为对何某1的伤残等级、护理时限、护理依赖程度、续医费、残疾器具辅助费进行鉴定。分析说明载明据对委托方提供送检的被鉴定人何某1病历及影像学资料审阅，结会本所检验所见，分析认为：被鉴定人何某1出生后被诊断为脑性瘫痪（痉挛型），缺血缺氧性藤病后遗症期，发育迟缓，继发性癫痫。1.关于伤残等级：被鉴定人目前2岁9月，Gesell智能发育诊断量表总DQ=10.8分，总体智能发育水平明显落后于同龄儿，结合其MRI示脑萎缩，其预后不良，由于患儿年龄较小，考虑其生长发育情况，建议暂行康复治疗3-5年，待体征固定和临床治疗终结后，另行评定伤残等级。2.关于后续医疗费：脑瘫儿的后续治疗难以准确评估，亦缺乏相应的一般原则下所承认的收费标准，仅根据临床专家会诊意见，可针对运动、感觉、智能、抗癫痫等进行综合康复训练，建议康复费用为人民币6000元（陆仟圆）月或以实际发生的认定。3.关于辅助器具费根据临床专家会诊意见，被鉴定人需辅具评估，必要时装备辅具，建设辅勤器具费为人民币3000元（叁仟圆）/年。4.关于护理时限、护理依赖：被鉴定人住院及康复期间需要他人的照顾，需要护理，为1人完全护理；3-5年后，另行评定护理依赖。五、鉴定意见：1.建议何某1暂行康复治疗3-5年，待体征固定和临床治疗终结后，另行评定伤残等级。2.建议何某1后续治疗费为人民币6000元（陆仟圆）/月或以实际发生的认定;暂定3-5年。3.何某1必要时装备辅具，建议辅助器具费为人民币3000元（叁仟圖）/年，暂定3-5年。4.何某1住院及康复期间需要他人的照顾，需要护理，为1人完全护理；3-5年后，另行评定护理依赖。上述事实，有病历资料、鉴定意见书、鉴定费发票等及当事人陈述等证据载卷为凭，并经当庭质证，足以认定。一审法院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第二条第一款规定，“侵害民事权益，应当依照本法承担侵权责任”。民事权益包括生命健康权等人身、财产权益。行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。鉴于医学问题的专业性和复杂性，上述问题应由鉴定机构进行医疗过错司法鉴定确定,本案经重庆法正司法鉴定所进行司法鉴定。庭审中何某1举示了重庆法正司法鉴定所出具的两份鉴定报告，原审二被告对前述鉴定报告的真实性、合法性及关联性均无异议。同时，该两份鉴定报告有相应的事实依据，鉴定报告说理充分，鉴定程序合法，对前述鉴定报告应予采信并作为认定本案事实的依据。关于原审被告是否有责任及责任比例问题。本案中，经鉴定，重庆法正司法鉴定所出具的司法鉴定意见书分析说明后鉴定意见为：1.妇幼保健院存在未尽到完美注意义务的过错;2.该过错与何某1后果间接关系难以排除（建议介入度为10%-20%)。3.未查见儿童医院与何某1后果存在相关医疗过错。据此，一审法院认为，妇幼保健院对何某1的诊疗行为存在过错，同时，鉴定意见指出：妇幼保健院诊断胎膜早破、足月活括有依据；经行阴道分娩有适应症，无明显禁忌症；术前取得患方书面同意及相关风险告知，符合医疗规范；医院方存在未尽到完美注意义务的过错，故间接关系难以排除。需要具体指出的是以下几点：新生儿缺氧缺血性脑病是围生期缺氧缺血所致的脑损伤，其病因包括产前、产时和产后的窒息、呼吸暂停、呼吸系统疾病、心脏骤停和心动过缓等；患儿缺氧缺血性脑病可与出生时重度窒息存在一定的关系；本案孕母胎膜早破、胎儿房间隔缺损先天性心血管畸形可为发生条件性因素之一；据现有的资料，医院方从临产后产程进展时限及缩宫素使用、观察记录、患儿出生后清理气道、气管插管、胸外心脏按压符合常规，故该后果与医院方诊疗行为介入直接因果关联依据不足；纳洛酮不推荐作为呼吸窘迫的新生儿开始复苏的一部分；另，儿童医院对何某1的治疗符合医疗原则，未查见与何某1后果存在相关医疗过错。再结合本案何某1提交的病历资料及双方当事人当庭陈述的具体意见，一审法院确认妇幼保健院承担20%的责任比例，患者自身应承担80%的责任比例。儿童医院无过错不承担责任。具体费用计算：关于后续治疗费，结合鉴定报告及本案的具体情况，在依法处理并有利患方原则下，结合双方当事人的意见，后续医疗费确认为360000元（6000×12×5）；关于残疾辅助器具费,结合鉴定报告及何某1需要辅具的的具体情况，结合双方当事人的意见，残疾辅助器具费确认为元15000元（3000×5）；关于护理费,结合鉴定报告及何某1需要一人完全护理的的具体情况，结合双方当事人的意见，护理费确认为180000元（100×30×12×5）；关于鉴定费，双方对金额13700元均无异议，据实予以主张。由此，根据双方当事人各自应承担的责任比例，前述费用款项应由妇幼保健院赔偿何某1113740元。另外，何某1主张儿童医院承担精神损害抚慰金的诉求,没有相应事实依据,一审法院依法不予支持。同时,鉴定报告载明何某1鉴定时2岁9月，Gesell智能发育诊断量表总DQ=10.8分，总体智能发育水平明显落后于同龄儿，结合其MRI示脑萎缩，其预后不良，由于患儿年龄较小，考虑其生长发育情况，建议暂行康复治疗3-5年，待体征固定和临床治疗终结后，另行评定伤残等级。基于前述情况，一审法院对于妇幼保健院要求将医疗费、住宿费、伙食费、医疗事故鉴定费等费用一并处理的意见不予采纳：首先，前述费用并不在何某1诉讼请求的范围内，更不属于本案中应予抵扣的范围；其次，妇幼保健院当庭并未能明确区分出何某1与其母亲各自的医疗费等前述费用，在本案中的请求并不明确；第三，考虑本案具体情况，本案较为特殊，何某1尚幼，其伤残等级评定尚需时日，在本案中优先处理何某1主张的患儿的后续医疗费等费用较为适宜。综上，妇幼保健院主张抵扣的有关费用，不属于本案应予抵扣的范围，也不宜在本案抵扣，妇幼保健院可依法另行主张。综上所述，何某1的诉讼请求部分成立。依照《中华人民共和国侵权责任法》第二条第一款、第六条第一款、第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条之规定，判决：“一、被告自贡市大安区妇幼保健院在本判决生效后十日内赔偿原告何某1113740元；二、驳回原告何某1的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的利息。本案案件受理费3674元，由原告何某1负担2940元，被告自贡市大安区妇幼保健院负担734元。”二审中，当事人没有提交新证据。本院二审查明的案件事实与一审查明的事实相同。本院认为，妇幼保健院的上诉请求均不能成立。一、关于赔偿责任比例的问题。一审法院根据本案事实及证据，结合重庆法正司法鉴定所出具的司法鉴定意见，即妇幼保健院的过错与何某1的损害后果之间间接关系难以排除（介入度为10-20%），酌情裁定妇幼保健院应当承担20%的赔偿责任属人民法院行使自由裁量权的合理范畴，并无明显不当。妇幼保健院关于责任比例的上诉请求缺乏事实和法律依据，本院不予支持。二、关于妇幼保健院垫付费用应否抵扣的问题。本案系何某1就其部分损失提起的诉讼，并不涉及其已产生的医疗费用；妇幼保健院要求抵扣的费用中确也包含为何某1母亲所垫支的费用；一审法院结合何某1尚需后续治疗的情况，对妇幼保健院要求在本案中抵扣相关费用的意见不予支持并无明显不当，本院予以维持。综上所述，一审判决认定事实清楚，适用法律正确；妇幼保健院的上诉请求不能成立。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3674元，由自贡市大安妇幼保健院负担。本判决为终审判决。审判长  张雪方审判员  刘健红审判员  胡 军二〇一七年十一月二十二日书记员  王 菲