北京市第一中级人民法院民 事 判 决 书(2017)京01民终6517号上诉人（原审被告）：哈尔滨医科大学附属第二医院，住所地黑龙江省哈尔滨市南岗区保健路***号。法定代表人：张斌，该院院长。委托诉讼代理人：郑旭东，男，哈尔滨医科大学附属第二医院医疗责任管理办公室副主任。委托诉讼代理人：刘占山，黑龙江省卓鑫律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：于庆斌，男，1972年10月13日出生，住黑龙江省塔河县。委托诉讼代理人：刘晓纯（于庆斌之岳父），住黑龙江省哈尔滨市道里区。委托诉讼代理人：朱丽华，北京市盈科律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：北京尔康百旺医院，住所地北京市海淀区清河小营西小口路**号。法定代表人：陈建平，该院院长。委托诉讼代理人:韩蕙如，女，北京尔康百旺医院院办负责人。上诉人哈尔滨医科大学附属第二医院（以下简称哈尔滨医院）因与被上诉人于庆斌、北京尔康百旺医院（以下简称尔康百旺医院）医疗损害责任纠纷一案，不服北京市海淀区人民法院（2014）海民初字第20734号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年8月16日立案后，依法组成合议庭，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条规定，合议庭经过阅卷、调查和询问当事人后，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。哈尔滨医院上诉请求：撤销一审判决，改判我院按照50％的比例参照黑龙江省人身损害赔偿的标准赔偿于庆斌的合理损失（具体改判为医疗费87740元、精神抚慰金20000元、残疾赔偿金202200元），合计不服一审判决金额为393787元。事实和理由：一审法院判决我院承担60％的赔偿责任缺乏事实和法律依据；一审法院不应按照北京市人身损害赔偿标准支持于庆斌的赔偿主张，扩大了我院的赔偿义务，损害了我院的合法权益，应当按照于庆斌经常居住地或户籍地的标准认定赔偿标准；一审法院判决赔偿于庆斌精神损害抚慰金80000元没有事实及法律依据，数额过高。于庆斌辩称，同意一审判决，不同意哈尔滨医院的上诉请求和理由。尔康百旺医院辩称，同意一审判决，针对哈尔滨医院的上诉请求和理由没有意见。于庆斌向一审法院起诉请求：1.于庆斌的各项损失为医疗费175479.61元、护理费1907653.22元、住院伙食补助费63500元、营养费31750元、交通费10000元、住宿费5000元、误工费205264.14元、残疾赔偿金845744元、残疾辅助器具费557739元、康复费163812元、被抚养人生活费54963元、精神损害抚慰金150000元，以上合计4170904.97元，于庆斌要求尔康百旺医院、哈尔滨医院按照70％的比例，即2919633.48元承担赔偿责任；2.诉讼费及鉴定费由尔康百旺医院、哈尔滨医院承担。一审法院认定事实：于庆斌于1972年10月13日出生，户别为居民家庭户口，其父为李某某，其妻为刘某，其子于某某，出生日期为1998年4月29日。2013年8月10日，于庆斌在哈尔滨医院住院治疗，病历记载：于庆斌，男，40岁，患者自诉于1年前无明显诱因出现左季肋部感觉减退，右下肢无力，走路时跛行明显，就诊于当地医院行胸椎MRI检查示：胸椎管内肿瘤，今为求进一步诊治来我院，门诊检查后以“胸椎管内肿瘤”收入院。经术前常规准备后，哈尔滨医院于2013年8月13日对于庆斌行胸椎管内外肿瘤摘除术。手术经过：全麻生效后患者俯卧位，术区消毒铺单，以T2棘突为中心，后正中纵切口，长约15cm；切开皮肤、皮下、筋膜，显露椎板棘突，去除C7-T4双侧椎板棘突，显露硬膜囊并可感触到囊内的肿物；正中纵行切开，头低位，吸除脑脊液，可见肿物呈黄色脂肪状，长梭形，位于软膜下，脊髓受压变薄，肿物背侧表面界限清晰，但与脊髓粘连严重，不易分离，于胸2、3左侧椎间孔处肿物向椎间孔外突出；小心仔细锐利剥离与脊髓分离，突出椎间孔的瘤体缓慢向椎管内牵拉后完整显露，均为柔软的脂肪性组织，完整摘除肿物，肿物表面部呈脂肪性，与脊髓邻接部分质地偏硬，长梭形，界限清晰，断面黄白相间；送术中冰冻示含有神经纤维及脂肪成分；查肿物摘除彻底，脊髓连续性好；位置居中，但仍较远近端部分明显纤细；冲洗、缝合硬膜囊，逐层缝合、包扎、术毕。2013年8月13日，于庆斌之妻刘某在《麻醉知情同意书》上签字，内容为：于庆斌，男，术前诊断为胸椎管肿物，拟施术式为胸椎管内肿物切除术，拟施麻醉方案首选全麻，麻醉医师可根据患者病情需要更改麻醉方法；患方在明确表示接受该麻醉方案之前，医师已经将麻醉的方法和麻醉中、麻醉后的并发症及其他风险、可能的后果等情况对患方进行了告知，患方对医师告知的内容已经清楚并理解，可能发生医疗意外及并发症包含但不仅限于如下内容：1）根据麻醉操作常规、按照《中华人民共和国药典》要求，使用各种、各类麻醉药后，病人出现中毒、过敏、高敏、神经毒性等反应，导致休克、呼吸、心跳停止、严重器官功能损害；2)全麻或使用镇静镇痛药时，可发生返流、误吸、喉水肿、喉痉挛、支气管痉挛、缺氧甚至窒息死亡；3）全麻气管插管过程中，虽按常规操作，仍可发生牙齿损伤或脱落、鼻出血、唇出血、呕吐、误吸、喉痉挛、喉水肿、声带损伤、支气管痉挛、严重心律失常等；4）按操作规程进行脊椎穿刺、置管、注射麻醉药物后，可发生腰痛、头痛、神经损伤、硬膜外血肿或感染、截瘫等；5）因麻醉和手术需要进行有创动脉压、静脉压监测时，可发生血肿、感染、血栓、血气胸或血管损伤等……有于庆斌签字的《锥管内肿瘤手术知情同意书》记载：患者姓名为于庆斌，男，年龄40岁；拟施手术为肿瘤摘除术；拟施麻醉为全麻；患方在明确表示接受该检查（治疗）方案之前，医师已经将检查（治疗）的方法和检查（治疗）中、检查（治疗）后的并发症及其他风险、可能的后果等情况对患方进行了告知，患方对医师告知的内容已经清楚并理解，可能发生医疗意外及并发症包含但不限于如下内容：1.麻醉意外（呼吸、心跳骤停）；2.心、脑、肺等重要脏器多器官衰竭；3.失血性休克，需要输血治疗；4.术中脊髓水肿，原有症状加重，二便障碍，甚至死亡；5.术中不能切除或部分切除肿瘤，肿瘤与脊髓关系密切，术中根据情况改变术式；6.术中脊髓水肿，原有双下肢症状加重，二便障碍，甚至死亡，入ICU病室，治疗费用大幅增加；7.切口感染，延期愈合或不愈合，椎管内感染，脑脊液漏，粘连性蛛网膜炎；8.术后切口内出血，血肿压迫脊髓，四肢功能障碍症状加重；9.原有症状变化不明显、不完全或无变化；症状改善需要恢复时间，恢复痛；10.远期复发；11.肿瘤病理为恶性，近期复发或远处转移；12.长期卧床并发症（呼吸道、泌尿系感染；深静脉血栓、肺栓塞、褥疮等）；13.慢性胸背部疼痛。我们在认真分析患者病情的基础上，提出上述诊疗措施，并严格按照有关规定实施，医师已向患方详细交待和解释了以上所有检查（治疗）风险，这些并发症发生后可能导致患者身体器官严重功能障碍，甚至留下终身残疾，严重的还可能危及患者生命……患方意见为“主动要求手术”，患方签名处有于庆斌签名，但没有签署日期。术后情况记载：患者生命体征平稳，术后患者双上肢感觉运动良好，乳头水平以下皮肤无感觉，双下肢无运动，双侧巴氏征阳性；术后处置：1.密切观察患者病情变化；2.留置尿管，严防并发症。2013年8月14日术后第一日记录记载：患者生命体征平稳，引流管引流通畅，引出血性液体200ml，敷料完整干燥无渗出，双侧乳头水平以下皮肤无感觉，双上肢感觉运动良好，双下肢肌力0级，双足巴氏征（+），双下肢无浮肿，处置：1.激素；2.脱水；3.抗炎对症治疗；4.严防卧床并发症。2013年8月14日电话记录记载北医三院骨科专家会诊意见：（1）根据影像学检查显示，此患者所患肿瘤为胸椎管内肿瘤，根据此脊髓节段的血运特点，易出现脊髓功能6障碍；（2）根据影像学检查显示此肿瘤为良性，目前已完整切除无复发顾虑；（3）肿瘤与脊髓关系密切，有明显粘连，手术游离脊髓与肿物时不可避免的会牵拉脊髓，会对脊髓造成刺激，又兼术后脊髓反应性水肿，故易出现脊髓功能障碍；（4）通过术后MR扫描示，脊髓损伤不重，术后仍有病理反射，而非脊髓休克，说明脊髓损伤不是很重；（5）目前看脊髓仍有恢复可能，时间长短及恢复程度不好预测；（6）术后目前治疗恰当，注意防治卧床并发症，注意下肢关节被动运动练习；（7）神经营养药不一定有效，涉及费用，避免不必要花费。2013年10月5日病程记录：今日出院，出院医嘱：1.注意饮食及休息；2.继续康复治疗；3.定期复查。当日的《住院诊断书存根》记载：诊断：胸椎管内神经纤维脂肪瘤；治疗经过：1.完善相关检查；2.手术治疗；3.康复治疗；出院后治疗意见：1.休息一年；2.继续康复治疗；3.定期复查；4.随诊。2014年3月27日，于庆斌以胸椎脊髓肿瘤术后高位截瘫入住尔康百旺医院，主诉：双下肢痉挛性瘫痪，不能独坐、独行，一年余；现病史：该患者于2014年3月26日因“双下肢痉挛性瘫痪，不能独坐、独行”，以“胸椎脊髓肿瘤术后高位截瘫”来我院康复治疗。专科查体记载：颈椎生理弯曲变直，无脊椎侧弯及畸形，颈椎活动不受限，颈椎棘突、棘突间、棘突旁无压痛，叩击痛、双上肢肌力五级，肌张力正常，左侧季肋部乳头下6cm，右侧8cm以下感觉减退，双下肢肌张力高，双下肢肌力2级，双侧膝跳反射（+）、双侧巴宾斯基征（+）未及宾阵挛、踝阵挛，腹壁反射消失、提睾反射消失。初步诊断：胸椎脊髓肿瘤术后高位截瘫（痉挛性Ⅳ级）。治疗计划：1.完善血、尿、便常规，肝肾功能，乙肝五项等常规检查；2.营养神经药物，促进脑细胞代谢，促进神经功能恢复；3.提高肌力，降低肌张力，改善关节角度，改善大脑及全身血液循环，具体PT、按摩、针灸；4.舒筋活络，提高肌力，降低肌张力，改善关节角度，具体物理疗法：药浴。2014年3月29日主治医师查房记录：根据该患症状、体征、病史、诊断胸椎脊髓肿瘤术后高位截瘫（痉挛性Ⅳ级）诊断明确，向该患家属交待病情，指出，目前以康复治疗为主要目的，主要以按摩、PT、维生素B1、B12肌注，继续观察病情变化。2014年4月1日北大教授会诊意见记载：病人因胸髓外硬膜下脂肪瘤在哈尔滨医院行脂肪瘤摘除，术后不会行走（位置觉存在）；治疗方案：口服银杏叶片，每次一片，每天三次，肌注神经生长因子，每次一支；择期做CT平扫查有无脊髓萎缩。2014年4月4日病程记录记载：今日查房，患者要求出院，办理出院手续。于庆斌在尔康百旺医院住院共计9天。诉讼中，经于庆斌申请，法院依法委托北京法源司法科学证据鉴定中心（以下简称法源鉴定中心）对本案相关事项进行鉴定，针对哈尔滨医院的诊疗行为，法源鉴定中心于2015年5月5日出具（京）法源司鉴[2014]临鉴字第996号司法鉴定意见书，该鉴定意见书分析说明部分如下：1.病历材料显示，被鉴定人主因“左季肋部感觉减退，伴右下肢无力1年入院”。结合被鉴定人病史、症状、体征及相关MR片资料，临床诊断胸椎管内肿物，具有医学依据，符合循证医学诊断思维原则。从患者病情的发展情况，其椎管内占位性肿物病变已经导致患者出现下肢运动障碍，以及左侧躯体相应平面感觉障碍，因此具有手术治疗的必要性。对此，医院经完善相关临床医学检查，术前讨论、术前小结及术前准备，拟定2013年8月13日行胸椎管肿物切除术，具有明确手术适应证，符合病情治疗需要。术前医患双方签署了《麻醉知情同意书》《椎管内肿瘤手术知情同意书》，就可能发生的医疗意外、并发症及风险进行了告知。但《椎管内肿瘤手术知情同意书》，未签署具体落款时间。2.本案患者椎管内占位性病变，术前胸椎核磁检查示上胸椎管内可见髓内肿物,呈脂肪样信号，界限尚清晰，位于脊髓后方，脊髓受压明显变细。就其MRI的影像学特点而言，术前需要慎重考虑脂肪瘤或神经脂肪瘤的可能性。在临床上，椎管内占位性病变常见的为神经纤维瘤、神经鞘瘤、脂肪瘤、上皮样囊肿、错构瘤等。因不同的肿瘤特点在手术治疗要求上也不尽相同。但总的原则是尽可能在保留脊髓功能的前提下切除占位性肿瘤，例如肿瘤部分或大部分切除术。MRI上呈现脂肪样信号混杂的椎管内占位性肿瘤，较为多见的为脂肪瘤，错构瘤。而神经脂肪瘤较为少见，临床病例报道多见于累及周围神经，例如正中神经，发生于椎管内病例罕见。由于椎管内具有脂肪样信号混杂肿瘤在病理学上具有相当的复杂性，手术特点具有区别，因此，在术前讨论以及制定手术方案时，应考虑邀请神经外科专业医师会诊或转入神经外科进行治疗。审查病历材料未见相关神经外科医师会诊记录，医院在此方面的术前讨论工作存在不足。3.手术记录显示，术中去除颈胸段（C7—T4）双侧椎板棘突显露硬膜囊，见肿物呈黄色脂肪样组织，长梭形，位于软膜下，脊髓受压变薄，但与脊髓粘连严重，不易分离。术中冰冻病理：（胸椎管）肿瘤，含有神经及脂肪成分。因此，根据术中所见以及病理报告，患者椎管内神经脂肪瘤诊断初步明确，且与脊髓组织严重粘连、不易分离。其手术治疗特点原则上仍以保留脊髓功能为前提，能否完整切除肿瘤需要在术中电生理监测下试行。审查手术记录，未见术中采用电生理监测手段行脊髓监护，手术完整切除肿瘤组织。但术后患者麻醉清醒后查体即发现双侧乳头水平以下皮肤深、浅感觉消失，双下肢肌力0级，双下肢巴氏征阳性。虽经术后予以激素、脱水、抗炎、营养神经等支持治疗，其感觉障碍曾一度改善，但患者目前下胸段平面以下感觉减退，双下肢肌力2级，肌张力高，双侧膝跳反射（+），双侧巴氏征（+），腹壁反射消失，提睾反射消失，二便失禁症状无明显改善，符合胸椎管内肿瘤术后高位截瘫特点。由此分析认为，本案手术治疗中对严重粘连不易分离肿瘤的操作之中，实施瘤体的完整摘除难以避免对脊髓组织产生的牵拉等不利影响，以致出现术后不良结果。医院的手术操作不符合《临床技术操作规范神经外科分册》以及《神经外科手术学》的技术性要求，因此医院的手术操作存在过失。此外，未能进行手术中脊髓功能的电生理监测，不利于术中操作过程中有效监测和保护脊髓组织。综合所述，哈尔滨医院在对患者椎管内肿瘤病情的诊疗过程中，对其病情初步诊断和采取手术治疗的原则具有医学依据；但对于其术前具有脂肪样信号混杂的肿瘤特点认识不足，手术操作之中对于该肿瘤与脊髓组织严重粘连不容易分离的情形，在缺乏电生理监测的情形下实施完整分离切除瘤体，难以避免对脊髓功能造成的损害性作用。因此，医院的手术操作存在技术性过错，该医疗过错与患者目前术后出现高位截瘫的结果存在一定因果关系。（二）关于过错参与度评定。本案鉴定事故涉及到过错参与度的评定，现因北京市司法鉴定业协会发文明确此项目停止，故我中心不能再给出过错参与度的具体数字化的评价，现采用因果关系程度进行文字性说明。有关因果关系程度的评定，是目前法医学司法鉴定领域颇具争议的工作。不同诉讼参与人或不同鉴定机构及鉴定人等各持不同观点。本次因果关系程度评定其本质是建立在委托法院送检材料记载的情况及鉴定人内心判断的一种学理性观点，不能与审判确定民事赔偿程度完全相同，其鉴定意见也是供法官审判确定民事赔偿的参考依据之一。就本案而言，鉴定人认为该案因果关系程度评定需要考虑的主要因素有：（1）被鉴定人罹患胸椎管内肿瘤，肿瘤体积较大，对脊髓组织已经造成严重的压迫作用，且脊髓组织已经呈现出明显双下肢不全性瘫痪的损害结果；（2）患者椎管内肿瘤未能在早期得到对症治疗，以致肿瘤与脊髓组织产生严重粘连，增加手术治疗难度；即使不全切除肿瘤保护脊髓功能，但脊髓功能的恢复难以达到正常状态；且术后远期存在肿瘤以及纤维脂肪组织再次增生压迫脊髓或脊髓内移行、患者面临再次瘫痪程度加重需手术治疗、且手术难度和病情程度逐渐加重的情形；（3）术区脊髓节段血液供应本身存在供血不良的解剖学特点，一定程度上影响脊髓术后血液供应；（3）医院在诊疗行为之中存在技术操作性过错。基于以上因素分析本次鉴定认为：医院诊疗行为过错与被鉴定人目前高位截瘫状态的因果关系程度，从法医学立场分析介于同等因果关系程度范围，是否妥当供法院参考。（三）关于伤残等级评定。根据被鉴定人病史情况结合本次鉴定查体所见，被鉴定人双下肢肌力2级，肌张力增高，双下肢痉挛性瘫痪，不能独坐、独行，亦存在大小便失禁状况。根据上述情况综合分析被鉴定人目前为胸椎椎管内肿瘤术后高位截瘫。参照《人体损伤致残程度鉴定标准》（京司鉴协发[2011]5号）2.3.3款之规定评为三级伤残。（四）关于误工期、营养期、护理期。本次鉴定法医学检查结果，结合住院期间及术后相关医学影像学片证实：患者因胸椎椎管内肿瘤术后高位截瘫遗留明确相关症状的客观事实存在。上述情况参照《人身损害受伤人员误工期、营养期、护理期间评定准则（试行）》（京司鉴协发[2011]4号9.4.2规范性附录B.1、B.4、B.5、B.9款）规定，其误工期评定至评残前1日。其营养期评定为术后一年；其护理期评定，由于目前无法确定其恢复自我生活能力的具体时间，请法庭按照最高人民法院相关司法解释予以确定。五、鉴定意见。1.哈尔滨医院在对患者于庆斌治疗过程中存在医疗过错，该医疗过错与患者于庆斌术后出现高位截瘫的结果存在一定因果关系；从法医学立场分析，该因果关系程度介于同等因果关系程度范围，是否妥当供法庭审理参考。2.患者于庆斌现有高位截瘫状况评定为三级伤残；其误工期评定至评残前1日；其营养期评定为术后一年；其护理期的确定，请法庭按照最高人民法院相关司法解释予以确定。针对尔康百旺医院的诊疗行为，法源鉴定中心于2015年5月5日出具（京）法源司鉴[2014]临鉴字第995号司法鉴定意见书，该鉴定意见书分析说明部分如下：1.送检病历材料显示，本案患者无明显诱因出现左季肋部感觉减退，无双上肢疼痛、麻木，自觉右下肢无力，走路时跛行就诊于当地医院，经行胸椎MR检查诊断为胸椎管内肿瘤。2013年8月10日收入哈尔滨医院骨科，并于2013年8月13日行T1-T3椎管内肿瘤摘除术。术后胸部以下感觉丧失，双下肢肌力0级，肌张力高及痉挛。2014年3月27日患者主因双下肢痉挛性瘫痪，不能独坐、独行，以“胸椎脊髓肿瘤术后高位截瘫”在尔康百旺医院行康复治疗。专科查体见其颈椎生理弯曲变直，无脊椎侧弯及畸形，颈椎活动不受限。双上肢肌力5级，肌张力正常，左侧季肋部乳头下6cm、右侧8cm以下感觉减退。双下肢肌力2级，肌张力高，双膝跳反射（+）、双侧巴氏征（+）。腹壁反射、提睾反射消失。根据以上送检病历记载，分析认为被告医院对患者病情进行临床诊断：胸椎脊髓肿瘤术后高位截瘫（痉挛型Ⅳ级），具有医学依据，且诊断明确。2.审查送检病历材料，尔康百旺医院在患者收入住院之后完善入院相关检查，予以相关营养神经药物，促进神经功能恢复，改善下肢各关节角度以及全身血液循环；并进行PT，按摩、针灸，药浴等康复治疗措施，符合针对截瘫患者康复治疗的原则和治疗规范。临床医学专业上，神经细胞和组织损伤之后的再生与修复属于现代医学上的难题，治疗上缺乏特异性药物，因此，对神经细胞和组织损伤的治疗强调的是早期诊断和早期治疗；而后期康复治疗效果具有相当的困难性、不确定性。本案患者在尔康百旺医院住院之前已经过其他医院的康复治疗，在尔康百旺医院实际治疗时间9天，据此无法期望获得明显的康复治疗效果。审查送检病历，住院期间医院贯彻了住院医师三级查房制度和聘请院外教授会诊查房；护理记录以及入院宣教、医嘱等均记录明确，按照医嘱进行相关化验检查。符合医院工作制度的要求。需要特别指出的是，在病历材料内患者出院日填写并签署的《患者满意度调查表》材料之中，共有五个项目十二个小项目均勾划满意并有“于庆斌”签名，提示患者在出院时对于医院的诊疗工作满意，未见异议提出。综合以上分析，本次鉴定分析认为尔康百旺医院在对患者于庆斌的康复治疗的诊疗过程中不存在过错，与患者目前损害结果不存在因果关系，是否妥当供法庭审理裁定参考。五、鉴定意见。尔康百旺医院在对患者于庆斌的康复治疗的诊疗过程中不存在过错，与患者目前损害结果不存在因果关系，是否妥当供法庭审理裁定参考。于庆斌共支付上述鉴定的鉴定费21950元。针对于庆斌申请的残疾器具费及更换周期、常用药品及特殊护理用品费用、后续治疗费等鉴定内容，法源鉴定中心于2015年12月1日出具《受理前说明函》，内容如下：贵院委托的于庆斌与尔康百旺医院、哈尔滨医院医疗损害责任纠纷案件，经鉴定人审查送检材料，现说明如下：关于本案委托鉴定事项问题，1.涉及残疾辅助器具费用及更换周期本次鉴定可以明确，但针对安装费用、赔偿期限本次鉴定无法明确；2.涉及常用药品费用问题，因其受多因素影响，本次鉴定可能无法给予具体费用；3.关于特殊用品费用等鉴定，本次鉴定无法明确；4.后续治疗期限及费用，本次鉴定无法明确。因此，烦请法院告知本案有关当事人上述鉴定风险，若确定本案继续在我中心进行鉴定请书面告知我中心。后于庆斌提交书面申请，明确表示仅要求鉴定残疾辅助器具费以及更换周期，对其余鉴定内容不再申请。后法源鉴定中心针对残疾辅助器具费以及更换周期于2016年4月18日出具（京）法源司鉴[2014]临鉴字第996号（补）司法鉴定意见书，鉴定意见如下：被鉴定人于庆斌现有状态具有轮椅、防褥疮床垫的适用条件。残疾辅助器具配置费用受地区物价、生产厂家、产品材质、患者个体体质差异、使用情况等多因素影响，难以准确预估。本次鉴定首先尊重原被告双方协商一致的意见，其次可以实际发生为准，本次鉴定提供北京地区对此类情况的一般费用及更换周期：（1）轮椅配置费用大约4000元，使用年限5年；（2）防褥疮床垫配置费用1400元，使用年限2年。供法庭审理参考。于庆斌支付上述鉴定的鉴定费2100元。于庆斌对上述鉴定意见书发表质证意见如下：对鉴定意见称尔康百旺医院无过错有异议，患者本身行动不方便，患者家属在异地将患者送到尔康百旺医院，经过康复治疗没有任何起色，患者出院感觉加重了，故起码应当在精神损害赔偿方面有所体现；对哈尔滨医院的鉴定意见，我方认可分析及医院有过错的部分，但认为比例过小，患者就诊时41岁，术后高位截瘫，损害后果在手术后就显现了，制定手术方案应当要求神经科医生会诊或转入神经科室，病情讨论有过错，手术记录中没有采用电生理监测，就是硬性切除，手术操作不符合操作规范及国家标准技术性要求，故我方认为哈尔滨医院应当承担主要以上的责任；对残疾器具费及更换周期的鉴定没有意见。哈尔滨医院对上述鉴定意见书的质证意见如下：对我院的鉴定意见书真实性认可，患者胸椎肿瘤，历来都是在骨科做手术，从习惯、医生的技术水平和熟练程度来讲都是骨科医生做该部位手术，于庆斌说要请神经外科医生会诊是没有依据的；患者髓外占位，术前进行了相应的准备，核磁显示是髓外肿瘤，该手术技巧上是能够切掉的，但患者是罕见的疾病，患者的损害后果不是我院手术造成的，是并发症导致，该并发症在国内还未报道过，我院是做了准备和细致操作的，脊髓水肿并发症是任何手术都不能避免的，术前签字及知情同意书都告诉了患者有可能会加重，故出现不好的结果大家应该共同承担责任；患者来之前就有瘫痪的先兆，术后在北京医院和农垦医院治疗，从治疗前后来说也不是很系统；对残疾器具费及更换周期的鉴定不能作为本案定案依据，采用标准仍然是北京标准，结合本案于庆斌应在其户籍所在地进行康复治疗，购买此类残疾辅助器具肯定不能在北京购买之后运回居住地，这是不现实的；对尔康百旺医院的鉴定意见书没有异议。尔康百旺医院经经法院传票传唤无正当理由未到庭参加诉讼，故亦未能发表其质证意见。于庆斌除本案两家医疗机构外，其余就诊及住院经历包括：2013年9月27日至2014年3月27日期间在北京博爱医院住院181天；2014年4月6日至2014年9月23日期间在黑龙江省农垦总局总医院住院170天；自2014年10月8日至2015年10月26日在齐齐哈尔建华医院住院9次，住院天数总计261天。对于在齐齐哈尔建华医院多次连续住院一节，于庆斌作出如下解释：医院有流转率问题，医院要求必须住半个月，马上出院，然后办理出院手续后再办理入院手续，相关手续医院直接给办理，无须患者亲自办理。对此，哈尔滨医院亦表示：因为于庆斌是医保患者，医院不同意连续住院，所以办理出院后再办入院又有一个新的病案号，就相当于又一个人住院了。庭审中，于庆斌就其主张的医疗费提交齐齐哈尔建华医院、哈尔滨医院、尔康百旺医院、黑龙江省农垦总局总医院的医疗费票据以及哈尔滨铁路职工医疗社会保险费用结算单，证明其医疗费数额总计为175479.61元；对其主张的交通费提交多张往返与北京和哈尔滨之间的火车票；对其主张的住宿费提交住宿费发票以及快捷酒店结账单；对其主张的误工费提交齐齐哈尔机务段塔河车间于2015年8月14日出具的《证明》、哈尔滨铁路局齐齐哈尔机务段于2015年7月15日出具的《收入证明》、2013年5月、6月以及2015年2月的工资条予以佐证；对于被扶养人生活费，于庆斌提交其子于德水的户口本复印件；对其余诉请，于庆斌未提交相关证据予以佐证，表示以相关医院的住院病案首页作为证据。对此，哈尔滨医院表示：农垦总医院与建华医院产生的全部医疗费用与本案不具有关联性，于庆斌在上述两家医院的救治没有相应的医嘱和鉴定意见予以支持，对于两家医院所采取的治疗是否必要无法核实，故与本案无关；医疗费中包含了社会保险报销费用，哈尔滨医院认为应当予以扣除，受害人不能从侵权行为中获利；对于误工费，应当按照真实的工资收入水平计算，不应套用北京地区的标准；火车票无法证明护理人员往返于北京与哈尔滨之间，往返的目的不清楚，故请求法院酌情考虑合理的交通费支出；住宿费标准过高，有两张住宿费票据没有体现交款人姓名，与本案没有关联性；对被抚养人生活费的起算点应为定残之日，且应按照黑龙江标准。哈尔滨医院对于于庆斌提交的黑龙江省农垦总局总医院以及齐齐哈尔建华医院病历的真实性均予以认可，认可是进行康复的。一审法院认为，为确定医疗机构的医疗行为与损害结果之间有无因果关系，是否存在医疗过错，经法源鉴定中心鉴定，哈尔滨医院对于庆斌治疗过程中存在医疗过错，该医疗过错与于庆斌术后出现高位截瘫的结果存在一定因果关系，从法医学立场分析，该因果关系程度介于同等因果关系程度范围。于庆斌与哈尔滨医院虽对该鉴定意见中关于因果关系程度的认定不予认可，但均未对该中心的鉴定资质及鉴定程序提出异议，亦均未向法庭提交充分证据证明该鉴定结论明显依据不足及不能作为证据使用的其他情形。依照法律规定，法医鉴定结论在民事诉讼中作为证据使用，须经人民法院审查决定是否采信。经法院审查，该中心及其鉴定人员具备相关鉴定资格，且于庆斌、哈尔滨医院未能举证证明鉴定程序违法或鉴定结论有缺陷，该鉴定行为程序合法，鉴定结论依据充分，符合相关法律有关鉴定结论审核认定的规定，故法院对法源鉴定中心的鉴定意见均予以采信。因此，哈尔滨医院的医疗行为已构成对于庆斌健康权的侵犯，其应当承担相应的侵权民事责任。现于庆斌要求哈尔滨医院承担相应的医疗损害赔偿责任，理由正当，法院予以支持。同时，考虑到于庆斌自身病情发展的实际情况及医疗行为的相应风险，对哈尔滨医院应当承担的具体责任比例，法院将综合考虑哈尔滨医院的医疗过错程度、过错造成损害的原因力及损害程度予以判定。经鉴定，尔康百旺医院在对于庆斌的康复治疗的诊疗过程中不存在过错，与于庆斌目前损害结果不存在因果关系，故就于庆斌要求尔康百旺医院承担医疗损害赔偿责任之诉请，法院不予支持。因哈尔滨医院无法排除其对于庆斌医疗行为的过错及其医疗行为与于庆斌术后不良后果之间的因果关系，故其应当赔偿于庆斌合理的损失，包括医疗费、护理费、住院伙食补助费、误工费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费及精神损害抚慰金等，法院将参照双方的责任比例系数判定双方对上述各项损失项目予以合理分担。就于庆斌所主张的医疗费问题，虽有部分医疗费已通过医保报销，但报销部分属于社会保险福利，且只有在于庆斌缴纳相关社保费用之后才能获取，故不能因此减轻哈尔滨医院的损害赔偿责任。就于庆斌在黑龙江省农垦总局总医院以及齐齐哈尔建华医院所发生的医疗费用，第一，于庆斌在上述两家医疗机构就诊的时间未超出术后的合理时间，且接受的均为哈尔滨医院出院诊断书中所要求的康复治疗；第二，哈尔滨医院对于庆斌在上述两家医疗机构的病历真实性均认可，且对于庆斌解释的在齐齐哈尔建华医院连续住院的问题未提出明确的反对意见；第三，哈尔滨医院未能提交相关反证证明于庆斌在上述两家医疗机构所进行的治疗为非必要和合理性治疗。综上，法院对哈尔滨医院针对于庆斌所主张医疗费提出的抗辩意见不予采信，对于庆斌在黑龙江省农垦总局总医院以及齐齐哈尔建华医院所发生的医疗费与本案的关联性予以认可。就于庆斌主张的护理费问题，虽然鉴定意见未明确护理期限，但考虑到于庆斌术后高位截瘫，不能独坐、独行，经评定伤残等级为三级，在短期内难以恢复自我生活能力，存在护理依赖，故对于庆斌所主张的护理费，法院结合本案具体情况、于庆斌的伤残等级等因素认定其护理期限为20年，并据此判定护理费数额。关于住院伙食补助费将参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准酌情予以判定。就于庆斌所主张的营养费，经鉴定，其营养期评定为术后一年，故法院将结合于庆斌的伤残情况和鉴定机构意见酌情予以判定。于庆斌要求哈尔滨医院赔偿其交通费、住宿费之主张，其提交了相关的交通费票据和住宿费票据，虽与其主张的数额尚有差距，但考虑到于庆斌的户籍所在地和经常居住地为黑龙江省，其往返于北京和黑龙江省之间就诊必然会产生相应的交通费和住宿费，故法院对于该两项费用将结合于庆斌到北京就诊的时间、合理的交通方式及住宿标准等因素酌情予以判定。关于误工费损失，于庆斌仅提交其手术前以及手术后部分时间点的工资条以及相关单位出具的收入证明予以佐证，不能进一步举证证明其因误工实际减少的收入，但考虑到于庆斌属于有固定收入的受害人，且其提交的证据在一定程度上能够证明其收入的大概水平，故法院将考虑相关单位出具证明的合理性以及鉴定机构的意见确定其误工费。对于残疾赔偿金，因于庆斌为居民户口，且现未满六十周岁，根据相关司法解释，应根据本市上一年度城镇居民人均可支配收入计算二十年。对于庆斌主张的残疾辅助器具费，因法源鉴定中心相关说明函已告知部分鉴定事项因受多因素影响，无法予以明确，故在于庆斌不能就其主张进一步提交相关证据予以证明的情况下，法院将按照鉴定意见可以明确的费用并考虑本案的实际情况酌情判定残疾辅助器具费的数额。对于康复费用，于庆斌表示仅指吃药费用，但因于庆斌不能提交确需后续治疗及相关费用标准的证据，且鉴定机构对于该项费用亦明确表示无法鉴定，故法院对此不予支持，于庆斌可于相关费用实际发生后另行主张。关于被抚养人生活费，因于庆斌定残之日为2015年5月5日，此时其子于德水为17岁，根据相关司法解释规定，应当按照本市上一年度城镇居民人均消费性支出标准计算至十八周岁。于庆斌术后出现高位截瘫状况，不能独坐、独行，势必给其精神上和心理上带来一定的痛苦，故应对其进行相应的精神抚慰，其主张的精神损害抚慰金，法院予以支持，但就具体数额，法院将结合哈尔滨医院的过错程度、侵权行为方式、侵权行为造成的后果等因素综合判定。根据鉴定结论专家分析意见，哈尔滨医院在治疗过程中存在医疗过错，故法院判定司法鉴定费由哈尔滨医院负担。综上所述，一审法院依照《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条规定，判决：一、哈尔滨医科大学附属第二医院于本判决生效后30日内赔偿于庆斌医疗费105287.8元、护理费438000元、住院伙食补助费20310元、营养费10950元、交通费3000元、住宿费1800元、误工费37800元、残疾赔偿金518439元、残疾辅助器具费9000元、精神损害抚慰金80000元，以上共计1224586.8元；二、驳回于庆斌的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。二审中，当事人没有提交新证据。本院经审理查明，一审法院查明的事实属实，本院予以确认。本院认为，根据各方当事人的诉辩主张，本案二审的争议焦点在于以下三个问题，本院就此分别论述如下：争议焦点一，一审法院判决哈尔滨医院承担60％的赔偿责任是否适当。本案中，于庆斌申请对哈尔滨医院在治疗过程中是否存在过错，若存在过错与其损害后果有无因果关系及参与度进行鉴定。一审法院委托法源鉴定中心对上述鉴定事项进行了司法鉴定，法源鉴定中心经鉴定后出具了鉴定意见书。上述司法鉴定系人民法院委托进行的，鉴定机构和鉴定人员均具备相关鉴定资格，且鉴定程序不存在违法情形，故在当事人没有提供足以反驳的相反证据和理由的情况下，可以认定该鉴定意见的证明力。法源鉴定中心的鉴定意见认定：哈尔滨医院在对于庆斌治疗过程中存在医疗过错，该医疗过错与于庆斌术后出现高位截瘫的结果存在一定因果关系；从法医学立场分析，该因果关系程度介于同等因果关系程度范围。虽然，哈尔滨医院针对上述鉴定意见不予认可并提出上诉，但其并未提供充分有效的证据推翻该鉴定意见，故本院对该鉴定意见予以采信。根据鉴定意见，哈尔滨医院应对于庆斌高位截瘫的损害结果承担相应的侵权责任。关于哈尔滨医院承担的责任比例问题。首先，法源鉴定中心在鉴定意见中仅对因果关系程度进行了文字说明即“介于同等因果关系程度范围”，并未给出过错参与度的具体数字化评价；其次，鉴定机构评定的因果关系程度范围与法院在审判中认定的责任比例并不等同，不同的“因果关系程度范围”是与一定的“责任比例幅度”相对应的，换言之，某种“因果关系程度范围”并不等同于某个具体的“责任比例”，在医疗过失司法鉴定中“同等”因果关系程度范围对应的责任比例幅度通常为40％至60％；再次，在法律未就“同等”因果关系程度作出明确规定的情况下，人民法院在上述幅度范围内，根据具体案情行使自由裁量权，酌情确定民事责任比例并无不当。综上，哈尔滨医院就此提出的上诉主张依据不足，本院不予支持。争议焦点二，是否应按北京市上一年度城镇居民相关标准计算于庆斌的残疾赔偿金和被扶养人生活费。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条和第二十八条分别就受害人的残疾赔偿金和被扶养人生活的定型化赔偿方式进行了规定。根据上述规定，受害人的残疾赔偿金和被扶养人生活费均应按受诉法院所在地上一年度相应的标准计算。本案中，于庆斌系居民家庭户籍，受诉法院所在地为北京市，故一审法院按照北京市上一年度城镇居民的相应标准计算于庆斌的残疾赔偿金和被扶养人生活费正确。其次，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三十条规定，赔偿权利人举证证明其住所地或者经常居住地城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入高于受诉法院所在地标准的，残疾赔偿金或者死亡赔偿金可以按照其住所地或者经常居住地的相关标准计算。被扶养人生活费的相关计算标准，依照前款原则确定。该条规定在重申残疾赔偿金和被扶养人生活费以受诉法院地标准为赔偿原则的同时，确立了当赔偿权利人的住所地或者经常居住地标准高于受诉法院地标准时，以赔偿权利人的住所地或者经常居住地标准为例外的“就高不就低原则”。本案中，于庆斌的残疾赔偿金和被扶养人生活费不符合上述司法解释第三十条规定的按照住所地或者经常居住地的相关标准计算的情形。综上，哈尔滨医院针对于庆斌残疾赔偿金和被扶养人生活费计算标准提出的上诉主张缺乏法律依据，本院不予支持。争议焦点三，一审法院判决认定的精神损害抚慰金的赔偿数额是否适当。《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条第一款规定，精神损害的赔偿数额根据以下因素确定：（一）侵权人的过错程度，法律另有规定的除外;（二）侵害的手段、场合、行为方式等具体情节;（三）侵权行为所造成的后果；（四）侵权人的获利情况；（五）侵权人承担责任的经济能力；（六）受诉法院所在地平均生活水平。上述司法解释针对精神损害抚慰金未采取定型化的赔偿方式，只是规定了精神损害抚慰金赔偿数额确定时所要考虑的因素，故在司法审判中，精神损害抚慰金的具体赔偿数额只能由人民法院在个案当中斟酌确定，具体平衡。本案中，一审法院结合哈尔滨医院的过错程度、于庆斌的伤残等级等因素，酌情确定精神损害抚慰金的赔偿数额为80000元并无不当。哈尔滨医院就此提出的上诉主张依据不足，本院不予支持。综上所述，哈尔滨医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费7207元，由哈尔滨医科大学附属第二医院负担（已交纳）。本判决为终审判决。审 判 长 张永钢审 判 员 张兰珠审 判 员 张 琦二〇一七年十一月十日法官助理 孙雅丹书 记 员 姜雨蕾