天津市第一中级人民法院民 事 判 决 书(2017)津01民终8307号上诉人（原审被告）：光大永明人寿保险有限公司，住所地天津市和平区南京路75号国际大厦37层。法定代表人：吴富林,董事长。委托诉讼代理人：贺菲，女，该公司工作人员。委托诉讼代理人：郑罡，男，该公司工作人员。被上诉人（原审原告）：郭小梅，女，1963年7月28日出生，汉族，住天津市西青区。委托诉讼代理人：刘宝红，女，住天津市西青区，天津市西青区精武镇陈台子村村民委员会推荐。上诉人光大永明人寿保险有限公司因与被上诉人郭小梅人身保险合同纠纷一案，不服天津铁路运输法院（2016）津8601民初1366号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年10月27日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人光大永明人寿保险有限公司的委托诉讼代理人贺菲、郑罡，被上诉人郭小梅的委托诉讼代理人刘宝红到庭参加诉讼。本案现已审理终结。上诉人光大永明人寿保险有限公司上诉请求：一、撤销一审判决，改判驳回被上诉人的诉讼请求；二、两审案件受理费由被上诉人承担。事实及理由：一、一审判决对保险性质认定不清。1、一审法院对基本医疗保险附加意外伤害险的法律性质未予查清。争诉标的所涉险种属于社会保险项下基本医疗保险范畴，具有社会保险属性及公共服务产品性质，并非商业保险性质。意外伤害附加险的保费来源于基本医疗保险，故亦应属于社会保险法调整范畴。2、一审法院对上诉人与被上诉人的法律关系界定不清。上诉人基于与政府职能部门签订的委托管理协议，经办管理意外伤害附加保险，履行的是受托人义务，不是保险人地位，参保人蔡贵武未向上诉人缴纳过保费，未订立过保险合同，不具有商业保险合同关系。二、本案适用法律错误。一审认定事实不清导致适用《中华人民共和国保险法》第十四条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第二十五条审理此案明显错误。应适用《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条，《天津市基本医疗保险意外伤害附加保险暂行规定》第二条、第三条、第四条、第五条、第十一条、第十四条，《关于进一步完善基本医疗保险意外伤害附加保险制度有关问题的通知》第三条，《天津市基本医疗保险意外伤害附加保险委托管理协议书》及其附件责任条款相关规定，由被上诉人承担举证不能的不利后果。被上诉人郭小梅辩称，不同意上诉人的上诉请求，请求驳回上诉，维持原判。双方成立保险合同关系，上诉人应予理赔。郭小梅向一审法院起诉请求：1、光大永明人寿保险有限公司支付身故保险金50000元；2、本案诉讼费由光大永明人寿保险有限公司承担。一审法院认定事实：郭小梅同母异父之兄蔡贵武系光大永明人寿保险有限公司承保的《天津市基本医疗保险意外伤害附加保险》的被保险人。《天津市基本医疗保险意外伤害附加保险暂行规定》第二条规定：“本规定所称意外伤害是指被保险人因突发的、外来的、非本人意愿的意外事故造成的伤害、伤残或者死亡的情形”；根据《天津市基本医疗保险意外伤害附加保险责任条款》1.1保险责任部分规定：“被保险人意外死亡的，对其合法受益人一次性给付50000元”；1.2责任免除部分规定：“因被保险人下列任一情况引起的保险事故，保险人不承担给付保险金的责任：（一）有隐瞒、欺诈行为的；……（十一）因突发疾病遭受身体伤害，经诊断为癫痫发作、××发作、病理性骨折或脑卒中的”。2015年5月21日9时30分许，被保险人蔡贵武外出购物直至14时未归，家人寻找未果后报警。2015年5月22日天津市公安局北辰分局双口派出所民警在天津市北辰区嘉禾丽水园门前无名道路西头荒地内发现死者蔡贵武。公安机关出具的死亡证明载明排除他杀可能，死亡原因不详。《医学死亡证明（推断）书》显示死亡原因为不明原因。根据天津市安定医院病案记载，蔡贵武被诊断为精神分裂症，患病40余年，在该院多次住院治疗；2015年5月12日该院门诊病历显示：患者自行来院，病情稳定，坚持服药，继续巩固治疗；开了14天的治疗药物。另查，被保险人蔡贵武无第一顺序法定继承人，郭小梅、案外人蔡贵文（蔡贵武之兄）为第二顺序法定继承人；案外人蔡贵文明确表示放弃保险金相关权益，不参加诉讼。以上事实有郭小梅提交的死亡证明、户口登记页、照片，光大永明人寿保险有限公司提交的医院病案、《居民医学死亡（推断）证明书》、《天津市基本医疗保险意外伤害附加保险暂行规定》、《天津市基本医疗保险意外伤害附加保险责任条款》及双方当事人当庭陈述等在卷佐证。一审法院认为：案外人蔡贵武系光大永明人寿保险有限公司承保的《天津市基本医疗保险意外伤害附加保险》的被保险人，一审法院予以确认。被保险人在保险期间内发生保险事故，光大永明人寿保险有限公司应当按保险合同约定向其承担赔偿责任。本案的争议焦点是：光大永明人寿保险有限公司是否应当承担相应的保险金赔付责任。本案中，被保险人蔡贵武身故后，公安机关出具的死亡证明及相关部门出具的《居民医学死亡证明（推断）书》均无法证实其死亡原因，且未经过相关机构进行尸体检验，郭小梅提供的证据中也不能明确其死亡的直接原因系因意外伤害所致；根据2015年5月12日天津市安定医院门诊病历显示，被保险人当天开了14天治疗××的药物，而被保险人的死亡日期为5月22日，仍在服药治疗期间，但光大永明人寿保险有限公司没有提供足够的证据证明被保险人的死亡是因疾病突发导致，故根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第二十五条之规定，被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。经一审法院酌情认定，光大永明人寿保险有限公司应按照50%的比例向郭小梅支付意外身故保险金。郭小梅虽然在接受保险公司询问时未说明被保险人有长期××史的情况，但因郭小梅不是被保险人，故该情形不符合《天津市基本医疗保险意外伤害附加保险暂行规定》责任免除条款中约定“因被保险人下列任一情况引起的保险事故，保险人不承担给付保险金的责任：（一）有隐瞒、欺诈行为的”免赔的情形；故关于光大永明人寿保险有限公司的相关抗辩意见，一审法院不予采纳。一审法院依据《中华人民共和国保险法》第十四条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第二十五条之规定判决：“一、被告光大永明人寿保险有限公司于本判决生效之日起十日内赔偿原告郭小梅意外身故保险金25000元；二、驳回原告郭小梅的其他诉讼请求。案件受理费525元，由原告郭小梅负担262.5元（已交纳），由被告光大永明人寿保险有限公司负担262.5元（经原告同意，其预交的费用一审法院不再办理退费手续，被告负担的费用于本判决生效后十日内直接给付原告）。”二审中，当事人没有提交新证据。本院查明的事实与一审法院查明的事实一致，对一审法院查明的事实，本院予以确认。本院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明。光大永明人寿保险有限公司上诉主张是基于与政府职能部门签订的委托管理协议，经办管理意外伤害附加保险，履行的是受托人义务，不是保险人地位，因该意外伤害附加保险委托管理协议书明确约定了被保险人为相关职能部门提供的基本医疗保险参保人员，被保险人遭受意外伤害事故时，由光大永明人寿保险有限公司向被保险人提供经济补偿，且该意外伤害附加保险条款对意外死亡给付标准也进行了约定，故光大永明人寿保险有限公司该上诉主张与上述合同约定不符，本院不予支持。对于光大永明人寿保险有限公司应当承担的保险金赔付数额，被保险人蔡贵武身故后，公安机关出具的死亡证明载明排除他杀可能，死亡原因不详，相关部门出具的《医学死亡证明（推断）书》显示死亡原因为不明原因。光大永明人寿保险有限公司没有提供足够的证据证明被保险人的死亡是因疾病突发导致，故一审法院根据上述事实并按近因原则，酌情认定光大永明人寿保险有限公司应按照50%的比例支付保险金并无不当，光大永明人寿保险有限公司上诉主张一审判决法律关系界定不清，适用法律错误，被上诉人应承担举证不能的不利后果等，因其主张事实依据和法律依据不足，本院不予支持。综上所述，光大永明人寿保险有限公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费425元，由上诉人光大永明人寿保险有限公司负担。本判决为终审判决。审 判 长  董丽莲代理审判员  陈 晨代理审判员  苗法礼二〇一七年十一月二十二日法官 助理  韩晓艳书 记 员  陈晓娜附：本裁判文书所依据法律规定的具体条文：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项：第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；……