湖南省常德市鼎城区人民法院民 事 判 决 书(2017)湘0703民初1777号原告:孙键，男，1988年9月16日出生，汉族，居民，住湖南省常德市武陵区。委托诉讼代理人：许凤，湖南凌星律师事务所专职律师。代理权限为特别授权代理。被告：中���人寿保险股份有限公司湖南省分公司，住所地长沙市芙蓉区韶山路178号中国人寿大厦。法定代表人：李学军，该公司总经理。委托诉讼代理人：胡建保，湖南云济律师事务所专职律师。代理权限为一般授权代理。原告孙键与被告中国人寿保险股份有限公司湖南省分公司（以下简称人寿保险湖南分公司）人寿保险合同纠纷一案，本院于2017年8月22日立案受理后，依法适用简易程序，于2017年10月20日公开开庭进行了审理。原告孙键的委托诉讼代理人许凤、被告的委托诉讼代理人胡建保到庭参加诉讼。本案现已审理终结。孙键向本院提出诉讼请求：1.判令人寿保险湖南分公司向孙键支付保险金2万元；2.判令人寿保险湖南分公司承担本案的全部诉讼费用。事实和理由：2013年7月4日，孙键的父亲孙一昆在人寿保险湖南分公司处为孙键购买了一份《国寿康宁终身重大疾病保险》，孙键为被保险人及受益人。合同签订后，孙一昆应按约每年向人寿保险湖南省分公司支付保险费用1918元，一直支付至2033年7月4日止。至事故发生时止，孙一昆每年都按照合同约定及时向人寿保险公司支付了保险费。2017年2月9日，孙键因疼痛难忍而上常德市第一中医院接受治疗，孙键一共住院18天，花费医疗费用83244.9元。出院诊断书诊断结果显示为“双侧股骨头坏死、双侧髋关节骨性关节炎。”2017年5月25日，孙键再次病发入院接受治疗，孙键一共住院16天，再次花费医疗费用82529.7元，病理检查报告单显示的病理诊断为“（左侧）符合股骨头无菌性坏死病理改变”，且出院诊断书诊断结果显示为“左髋关节骨性关节炎、左骨头坏死”。事故发生之后，孙键向人寿保险湖南分公司报案，人寿保险湖南分公司也要求孙键提供了相应的病例及理赔资料。但人寿保险湖南分公司在审查资料后以孙键所患疾病不符合保险合同对重大疾病的定义为理由，拒绝支付保险金。综上所述，孙键认为，其在事故发生后已花费了大量的医疗费用，且病理诊断结果显示为“（左侧）符合股骨头无菌性坏死病理改变”，如此巨额的医疗费用应当属于重大疾病。根据保险合同的约定，人寿保险湖南分公司应当及时履行支付保险金的义务，但人寿保险湖南分公司在不具体说明拒赔理由的情况下，单方面做出拒绝理赔的决定，严重侵犯了孙键的合法权益，为此，孙键依据《中华人民共和国保险法》、《民事诉讼法》的��关规定以及本案中人寿保险湖南分公司的约定，特向法院起诉，请求依法公正判决。为支持其诉讼请求，孙键在举证期间内向本院提交了以下证据：1、常德市第一中医院病理检查报告单、两次入院记录、两次出院记录，拟证明孙键于2017年2月9日检查出患有双侧髋关节骨性关节炎，双侧股骨头坏死的重大疾病。2、医保卡、医药费票据，拟证明孙键花费了16万余元医疗费用且居民大病保险进行了相应赔付。3、保险合同、保险费票据，拟证明孙键父亲于2013年7月4日为孙键投保了一份《国寿康宁终身重大疾病保险》，每年都按时交纳了保险费用。人寿保险湖南分公司辩称，1.孙键的诉请不符合��险合同约定，不符合人寿保险湖南分公司支付保险理赔金的条件；2.保险行业规范也决定了孙键的诉请不符合重大疾病的条件；3.孙键以产生医疗费的金额作为诊断重大疾病的标准不符合合同约定。综上，孙键的诉讼请求没有依据，应予以驳回。为支持其辩称请求，人寿保险湖南分公司在举证期限内向本院提供了如下证据：1、《国寿康宁终身重大疾病保险》保险合同复印件一份，拟证明双方存在保险合同关系，孙键所患疾病不符合合同约定，不能获得理赔金。2、电子投保确认单、销售人员报告书和证人孙建华的询问笔录及其当庭证言，拟证明孙建华系人寿保险湖南分公司的保险代理员，与孙键是亲姑侄关系，在签订保险合同时，对保险合同的内容（保险责任、责任免除、解除合同）等向孙一昆进行了解释和说明。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对孙键提供的证据1、2、3，对其真实性，人寿保险湖南分公司无异议，本院经审查，上述证据能够证明孙键因病住院治疗，花费治疗费16万余元，在人寿保险湖南分公司投保《国寿康宁终身重大疾病保险》的事实，对上述事实，本院予以认定；但上述证据无法证明孙键所患疾病系保险合同约定的可以获得理赔的相关病种；对人寿保险湖南分公司提供的证据，能够证实孙一昆在人寿保险湖南分公司投保《国寿康宁终身重大疾病保险》以及在签订保险合同时，保险公司对保险合同的内容（保险责任、责任免除、解除合同）等向孙一昆进行了解释和说明的事实，对上述证据，本院予以认定。根据当事人的陈述和经本院审查确认的证据，本院认定事实如下：2013年7月4日，孙键的父亲孙一昆在人寿保险湖南分公司处为孙键购买了一份《国寿康宁终身重大疾病保险》，投保人：孙一昆，被保险人：孙键，保险金额：70000元，保险期间：终身，交费期满日：2033年7月4日，标准保费：1918元。《国寿康宁终身重大疾病保险》（2012版）利益条款第五条重大疾病规定为：本合同所指重大疾病，是指被保险人发生符合以下定义所述条件的疾病、疾病状态或手续，共计四十种，其中第一种至第二十五种为中国保险行业协会制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中列明的疾病，其他为本公司增加的疾病。重大疾病的名称及定义如下：一、恶性肿瘤、二、急性心肌梗塞、三脑中风后遗症，…三十��严重类风湿性关节炎：指广泛分布的慢性进行性多关节病变，表现为关节严重变形，侵犯至少三个主要关节（腕关节、肘关节、肩关节、踝关节、膝关节、髋关节）或关节组（如手的多个指间、掌指关节、足的多个足趾、跖趾关节等）、类风湿性关节炎须明确诊断，并已达到类风湿性关节炎功能分类Ⅳ级的永久不可逆（指自疾病确诊或意外伤害发生之日起，经过积极治疗180天后，仍无法通过现有医疗手段恢复）性关节功能障碍，且须满足下列全部条件：1、晨僵；2、对称性关节炎；3、类风湿性皮下结节；4、类风湿因子滴度升高；5、X线显示严重的关节（软骨和骨）破坏和关节畸形。合同签订后，孙一昆每年按约定缴纳了保险费（已交至2018年7月4日）。2017年2月9日，孙键因病上常德市第一中医院接受治疗，孙键一共住院18天，花费医疗费用83244.9元，出院诊断书诊断结果显示为“双侧股骨头坏死、双侧髋关节骨性关节炎”。2017年5月25日，孙键再次病发入院接受治疗，孙键一共住院16天，再次花费医疗费用82529.7元，病理检查报告单显示的病理诊断为“（左侧）符合股骨头无菌性坏死病理改变”，且出院诊断书诊断结果显示为“左髋关节骨性关节炎、左骨头坏死”。后孙键要求保险公司理赔，人寿保险湖南分公司认为孙键所患疾病不符合保险合同对重大疾病的定义为理由，拒绝支付保险金。故孙键诉至法院。本院认为，孙键的父亲孙一昆与人寿保险湖南分公司订立的《国寿康宁终身重大疾病保险》保险合同系当事人真实意思表示，内容不违反法律、行政法规禁止性规定，合法有效，双方当事人均应按照合同的约定履行自已的义务。依据保险合同的约定，在保险合同的保险期内，被保险人如发生了保险合同约定的保险责任范围内的保险事故，保险人就应按照合同的约定承担给付保险金的责任。本案中，孙键所患疾病诊断结论第一次为“双侧股骨头坏死、双侧髋关节骨性关节炎”、第二次诊断结论为“左髋关节骨性关节炎、左骨头坏死”，与保险合同中约定的“严重类风湿性关节炎”属于不同的疾病，更与保险合同中约定其他的重大疾病明显不相符合，故孙键所患疾病不属于保险合同中的保险事故，人寿保险湖南分公司无需承担保险责任；孙键认为双方对重大疾病的定义存在不同的理解，在双方存在争议时，应作出不利于提供格式条款一方的解释，故应将孙键所患疾病认定为保险合同约定的保险事故的理由���因保险合同第五条重大疾病条款对承保的重大疾病已有明确约定，不存在不同理解的问题，孙键的上述理由依据不足，本院不予支持。依据《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条和《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：驳回孙键的诉讼请求。本案受理费1550元，减半收取775元，由孙键负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖南省常德市中级人民法院。审 判 员  贾建林二〇一七年十一月一日代理书记员  梅园园附相关法条1、《中华人民共和国合同法》第四十四条依法成立的合同，自成立时生效。法律、行政法规规定应当办理批准、登记等手续生效的，依照其规定。第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。2、最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》的解释第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依��的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。