广东省佛山市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）粤06民终9776号上诉人（原审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司佛山分公司，经营场所广东省佛山市禅城区。负责人：何中元，总经理。委托诉讼代理人：曾镍聪，男，汉族，1986年11月8日出生，住广东省潮安县，该公司员工。被上诉人（原审原告）：陈名学，男，汉族，1966年4月24日出生，住四川省内江市东兴区，被上诉人（原审原告）：陈颖，男，汉族，1991年1月25日出生，住四川省内江市东兴区，被上诉人（原审原告）：陈某，女，汉族，2008年6月12日出生，住四川省内江市东兴区，上列三被上诉人的共同委托诉讼代理人：李琳，广东华法（三水）律师事务所律师。上列三被上诉人的共同委托诉讼代理人：欧冬花，广东华法（三水）律师事务所实习律师。上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司佛山分公司（以下简称太平洋财保佛山分公司）因与被上诉人陈名学、陈颖、陈某人身保险合同纠纷一案，不服广东省佛山市禅城区人民法院（2017）粤0604民初4650号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年9月12日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。陈名学、陈颖、陈某向一审法院起诉请求：1.判令太平洋财保佛山分公司向陈名学、陈颖、陈某支付事故保险赔偿金200000元，以及自2016年12月21日起至太平洋财保佛山分公司支付上述款项之日止按照银行同期贷款利率计算的利息（暂计至2017年3月30日，利息为3333.32元），两项合计203333.32元；2.判令太平洋财保佛山分公司承担本案的诉讼费用。一审法院认定事实：2014年10月22日，广东某建设工程有限公司（原为电白县某建设工程有限公司）向太平洋财保佛山分公司投保了如下保险：1.建筑工程施工人员团体人身意外伤害险（2013版）（综合保障），保额200000元（限额实为身故赔偿金）；2.附加法定伤残鉴定标准保险（2013版）（法定十级伤残），保额200000元；3.附加意外伤害医疗保险（2013版）（意外医疗），保额20000元。保险工程名称：华盛.园坊名荟，保险期间自2014年10月30日起至2018年10月30日止，被保险人人数500人，投保方式为建筑施工总面积。《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（2013版）条款》（以下简称意外伤害保险条款）第十条中的综合保障部分第一项约定“在本保险合同的保险期间内，被保险人在施工现场工作过程中发生保险事故，保险人按照本保险合同的约定承担如下保险金给付责任……被保险人遭受意外伤害事故，并自意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因身故的，或主被保险人突发疾病并自发作时起48小时之内因该疾病身故的，保险人按保险单所载该被保险人意外伤害保险金额给付身故保险金。”意外伤害保险条款第十条中的综合保障部分第二项约定“在保险期间内，本保险合同列明的主被保险人在投保人安排的生活区域、因公外出期间遭受意外伤害的，保险人也根据本款第一项的约定承担给付保险金责任”。意外伤害保险条款第十五条第一款约定“投保人、被保险人或者保险金受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担给付保险金责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。”唐某自2016年3月起在广东某建设工程有限公司位于广东省佛山市三水区**镇的“华盛园坊.名荟”工程工地上负责做饭和打杂等工作。2016年12月2日中午，唐某在前述工地上不慎被绊倒而后仰倒地导致后脑撞到椅子，当场不省人事。唐某家属立即送其到广东省佛山市三水区**欣华医院进行抢救，但抢救无效宣告死亡。医院的居民死亡医学证明（推断）书写明：“直接死亡原因：脑出血；引起直接死亡的疾病或情况：高血压病；生前主要疾病最高诊断依据：死后推断；死者生前病史及症状：突发人事不省1小时，有高血压病史5年多。”2016年12月4日，死者尸体被火化。2016年12月5日，唐某家属向太平洋财保佛山分公司申请理赔，太平洋财保佛山分公司于2016年12月20日发出《拒赔通知书》，拒绝了唐某家属的理赔申请，故陈名学、陈颖、陈某诉至法院。另查明，陈名学系唐某的丈夫，陈颖系唐某的儿子，陈某系唐某的女儿。一审法院认为：广东某建设工程有限公司与太平洋财保佛山分公司订立的保险合同，是双方的真实意思表示，合法有效，应受法律保护。本案的争议焦点为：一、陈名学、陈颖、陈某是否本案的适格主体；二、唐某死亡的事故是否属于意外保险责任范围；三、陈名学、陈颖、陈某诉请的保险金200000元及利息是否合法有据。关于陈名学、陈颖、陈某是否本案适格主体的问题。案涉保险合同的保险工程为华盛.园坊名荟，投保方式为建筑施工总面积，因唐某在华盛.园坊名荟的工地上工作，则系案涉保险合同的被保险人。因唐某已死亡，陈名学、陈颖、陈某作为唐某的法定继承人，即为保险受益人，有权向太平洋财保佛山分公司主张权利。二、关于唐某死亡的事故是否属于意外保险责任范围。唐某因被绊倒而后仰倒地，导致后脑碰撞椅子后不省人事，后抢救无效死亡。医院的居民死亡医学证明（推断）书写明死亡的直接原因为脑出血，引起直接死亡的疾病或情况系高血压病。而前述诊断是医院根据死者家属陈述死者生前有高血压病史而作出的死后推断，因未进行尸检，其诊断只是一种推断，不具有客观确定性。唐某摔倒前，其身体无异常现象，在摔倒后才出现了不省人事的现象，可见，造成脑出血有可能系后脑碰撞硬物所致或因脑部被撞且因有高血压病史两种因素结合导致脑出血。但无论是哪种原因导致脑出血，唐某死亡都是在意外摔倒导致后脑碰撞后发生的事故，其摔倒致后脑碰撞是导致脑出血的一个外在的直接原因，故唐某的死亡因意外而引发，属于意外事故。根据意外伤害保险条款第十条中的综合保障部分第一、二项的约定，唐某死亡的事故属于意外保险责任范围的保险事故。另太平洋财保佛山分公司辩称因死者家属在死者尸体火化后才向太平洋财保佛山分公司报案，造成死者的死亡原因无法查明，根据意外伤害保险条款第十五条“投保人、被保险人或者保险金受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担给付保险金责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外”的约定，该责任应由投保人或保险金受益人承担。首先，唐某于2016年12月2日死亡，陈名学、陈颖、陈某于2016年12月5日向太平洋财保佛山分公司报案，保险条款中的“及时”，并未约定一个具体的衡量标准。其次，本案事故的性质并非难以确定，事故的性质已前述分析认定为意外事故。综上，太平洋财保佛山分公司的辩解无合法理据，法院不予采纳。三、关于陈名学、陈颖、陈某诉请的保险金200000元及利息是否合法有据的问题。因唐某死亡的事故属于意外保险责任范围的保险事故，则太平洋财保佛山分公司应给付相应的保险金予陈名学、陈颖、陈某。因建筑工程施工人员团体人身意外伤害险（2013版）（综合保障）的最高限额赔偿金为每人200000元（即为身故赔偿金），故陈名学、陈颖、陈某诉请太平洋财保佛山分公司给付200000元保险金，理据充分，法院予以支持。另陈名学、陈颖、陈某请求太平洋财保佛山分公司支付以200000元为本金，从2016年12月21日起至款项实际付清之日止按照中国人民银行同期同类贷款利率计算的利息，依据《中华人民共和国保险法》第二十三条第二款：“保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失”的规定，陈名学、陈颖、陈某的前述请求合法合理，法院予以支持。综上，一审法院依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，作出如下判决：太平洋财保佛山分公司于判决发生法律效力之日起十日内向陈名学、陈颖、陈某给付保险金200000元及利息（利息计算方式：以200000元为本金，从2016年12月21日起至款项实际付清之日止按照中国人民银行同期同类贷款利率计算）。如未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费2175元，由太平洋财保佛山分公司负担。太平洋财保佛山分公司上诉请求：1.一审法院判决太平洋财保佛山分公司承担保险金20万元及利息不当，请求二审法院依法查明并改判。二、判令陈名学、陈颖、陈某承担一审、二审的全部诉讼费用。事实和理由如下：一、一审法院认定受害人唐某“在华盛·某坊名荟的工地上工作”事实不清，依据不足，唐某非本保险的合法被保险人。首先，陈名学、陈颖、陈某主张的该事故案发现场是在工地的生活板房内，距离工地超过100米的地方，并非建筑工地的现场；其次，该次事故没有第一时间报保险，更无派出所、安检部门出具的证明，仅凭陈名学、陈颖、陈某和其所谓的雇佣单位单方面陈述案发地点，无法排除工地是第二现场，明显不当；再次，陈名学、陈颖、陈某提供的证明由广东某建设工程有限公司佛山三水分公司出具，无任何材料证明其与本保险投保人电白县某建设工程有限公司之间的关系，更无任何辅助材料证明唐某与上述两单位的利益关系；因此，太平洋财保佛山分公司坚持认为唐某非本保险的合法被保险人。二、一审法院认定唐某死亡属于意外事故依据不足，有违事实，明显不当。（一）死亡医学证明是由具有专业知识的医疗机构、人员所出具，做出的死亡原因推断具有科学、客观性，在没有更有力的证据推翻原意见的情况下应予认可；（二）目前并无任何证据可以证明事故发生经过是因为唐某自身的疾病出现眩晕、脑出血，而后倒地，还是因为先倒地而致脑出血；但是，一审法院在缺乏更有力证据（尸体检验）的情况下认为死亡证明上的推断不具客观性，同时又主观、简单粗暴地认定本次事故为意外事故，即认定唐某的死亡与自身疾病无关明显不当，判决太平洋财保佛山分公司承担赔偿责任有失公平。三、陈名学、陈颖、陈某未及时报案导致无法进行尸体解剖检验，明确死亡原因，需承担相应责任。一审判决认为“造成脑出血有可能是后脑碰撞硬物所致或者因为脑部被撞且因有高血压病史两种因素结合导致脑出血”，因此，本案死者唐某需要进行尸体解剖检验方能明确判断其具体死亡原因。但是，唐某家属在医生明确告知“确认最终死因则需要做尸检”的情况下仍然将尸体火化，之后再报保险，其行为导致了死亡原因无法检验，无法确认事故是否属于意外事故，明显不当，应承担相应的责任。综上，陈名学、陈颖、陈某无法举证证明唐某死亡事故属于意外事故，一审法院在事实认定不清、依据不足的情况下判决太平洋财保佛山分公司承担赔偿责任显失公平，恳请二审法院查实相关情况，作出公正判决。各方当事人在二审期间均未向本院提交新证据。经审查，本院对一审法院查明的案件事实予以确认。本院认为，本案系意外伤害保险合同纠纷。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第三百二十三条关于“第二审人民法院应当围绕当事人的上诉请求进行审理。当事人没有提出请求的，不予审理，但一审判决违反法律禁止性规定，或者损害国家利益、社会公共利益、他人合法权益的除外”的规定，结合平安保险佛山公司的上诉请求与理由，本案二审争议焦点及审查重点为:太平洋财保佛山分公司是否应向陈名学、陈颖、陈某支付保险金200000元。本案中，太平洋财保佛山分公司上诉主张受害人唐某非涉案保险的合法被保险人，且系死于自身疾病，不属于保险责任范围，同时其家属未及时报案导致无法查清事故原因，亦应承担相应责任。对此，本院认为：首先，关于唐某是否为涉案保险的被保险人。经审查，广东某建设工程有限公司与太平洋财保佛山分公司之间成立的保险合同关系，合法有效，应受法律保护。广东某建设工程有限公司向太平洋财保佛山分公司投保了建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险，保险工程为华盛.某坊名荟，投保方式为建筑施工总面积。广东某建设工程有限公司佛山三水分公司出具《工作证明》证实唐某系在其承建的“华盛.某坊名荟”项目工地工作，负责给工地工人煮饭、打杂工等事务，故根据上述保险合同的约定，唐某属于案涉保险合同约定的被保险人。太平洋财保佛山分公司抗辩认为唐某为广东某建设工程有限公司三水分公司的后勤人员，不属于案涉保险合同合法的被保险人与事实不符。虽然案发地点位于工地的生活板房内，但上述保险合同亦明确约定在保险期间内，保险合同列明的主被保险人在投保人安排的生活区域遭受意外伤害的，保险人也应承担给付保险金责任。故即便唐某并非在施工现场发生事故，太平洋财保佛山分公司亦应根据合同的约定承担给付保险金的责任。其次，关于唐某死亡的事故是否属于保险责任范围。本案中，医院出具的居民死亡医学证明（推断）书写明死亡的直接原因为脑出血，引发脑出血的疾病或情况为高血压疾病。该医学证明书仅为医院根据死者家属陈述死者生前有高血压病史而作出的死后推断，不能直接作为证据使用，还应结合证人证言、病历资料等其他证据对被保险人唐某死因进行综合分析。本案中，唐某摔倒前，其身体无异常，在摔倒后出现了不省人事的现象，最终抢救无效身亡。虽然保险公司主张被保险人唐某患有高血压疾病才导致其身亡，但结合病历资料和相关证人证言可知，死者经过了摔倒后脑部被撞的过程才不省人事。即虽然被保险人自身存在高血压疾病，但该疾病不能作为被保险人唐某身亡单独、唯一的原因，从而认定其死亡仅属于自身疾病。根据相关证人证言分析，摔倒后脑部被撞才是被保险人唐某死亡的直接和关键的原因。换而言之，高血压疾病只是导致唐某死亡的诱因之一，而非完全的死亡因素。根据近因原则，应认定涉案事故属于保险责任范围。再次，太平洋财保佛山分公司主张被保险人唐某家属未及时报案导致无法查清事故原因，亦应承担相应责任。本案中，虽然死者家属在死者尸体火化后才向太平洋财保佛山分公司报案，但案涉保险事故的原因和性质并非难以确定，如前所述，唐某的身亡属于案涉意外伤害保险条款第十条所约定的保险责任范畴，故案涉事故的性质亦得以确定。因此，唐某家属是否需在死者尸体火化前向太平洋财保佛山分公司报案，不影响案涉事故原因及性质的认定，亦不影响太平洋财保佛山分公司所应承担的保险责任。综上，太平洋财保佛山分公司提出的无须承担保险责任的主张不能成立，本院不予采纳。太平洋财保佛山分公司未及时履行给付保险金的责任，依法应赔偿受益人遭受的损失。一审法院判令太平洋财保佛山分公司应向陈名学、陈颖、陈某给付保险金200000元及相应利息，处理并无不当，本院予以维持。综上所述，太平洋财保佛山分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4350元，由上诉人太平洋财产保险股份有限公司佛山分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 卢 海代理审判员 霍 娟代理审判员 刘全志二〇一七年十一月十五日书 记 员 甘嘉亮