江苏省徐州市中级人民法院民 事 判 决 书(2017)苏03民终4006号上诉人（原审被告）：都邦财产保险股份有限公司济宁中心支公司，住所地山东省济宁市红星中路37号明冉大厦四楼。负责人：杨宝文，该公司总经理。委托诉讼代理人：周妍，女，1981年11月15日生，汉族，该公司员工，住。被上诉人（原审原告）：陈平岭，男，1956年9月7日生，汉族，农民，住睢宁县。委托诉讼代理人：乔文猛，睢宁县群星法律服务所法律工作者。被上诉人（原审被告）：杨军，男，1972年11月8日生，汉族，农民，住安徽省宿州市灵璧县。被上诉人（原审被告）：安华农业保险股份有限公司济宁中心支公司，住所地山东省济宁市益民南区沿街一号楼。上诉人都邦财产保险股份有限公司济宁中心支公司（以下简称都邦保险公司）因与被上诉人陈平岭、杨军、安华农业保险股份有限公司济宁中心支公司（以下简称安华保险公司）机动车交通事故责任纠纷一案，不服江苏省睢宁县人民法院（2016）苏0324民初3678号民事判决，向本院提起上诉。本院立案受理后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。都邦保险公司向本院上诉称：陈平岭治疗过程中存在非医保用药，依据商业险条款的规定，医疗费用应按照国家基本医疗保险的标准确定，该条款合法有效，一审法院应据此确定上诉人在商业险范围内承担的医疗费用。因此，上诉人应承担的医疗费为总费用的85%扣除交强险承担部分，按事故责任比例确定。请求二审法院依法改判。被上诉人陈平岭答辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，上诉人的上诉没有事实和法律依据，请求二审法院依法驳回上诉人的上诉，维持原判。被上诉人杨军辩称，其投保了不计免赔，所有费用应由保险公司承担。陈平岭向一审法院起诉，请求判令原审被告赔偿医疗费、住院伙食补助费、残疾赔偿金、护理费等合计179286.76元。一审法院认定事实：2016年1月16日10时50分许，朱计民驾驶杨军所有的鲁Ｈ×××××号重型特殊结构货车超载沿睢宁县桃元镇西环路由南向北行驶至睢桃路交叉路口处时，与沿睢桃路由西向东行驶的陈平岭驾驶的电动三轮车相撞，致陈平岭受伤，电动三轮车损坏。此事故经睢宁县公安局交通警察大队认定，朱计民负事故的主要责任，陈平岭负事故的次要责任。事故发生后，陈平岭被送至睢宁县桃元镇卫生院、徐州市中心医院住院治疗，伤情诊断为：多发伤，左髋关节粉碎性骨折，多发肋骨骨折，肺挫伤、腰椎横突骨折。鲁Ｈ×××××号重型特殊结构货车在安华保险公司投保了交强险，在都邦保险公司投保了商业三者险（保险限额50万元），并投保了不计免赔，事故发生在保险期间。陈平岭伤情经邳州市人民医院司法鉴定所鉴定，构成道路交通事故九级伤残，损伤后需误工180日，护理90日，营养90日。被告杨军先行垫付医药费20000元。一审法院认为，公民的生命健康权受法律保护，侵害公民身体造成伤害的，应当赔偿医疗费、因误工减少的收入、残疾者生活补助等费用。睢宁县公安局交通警察大队作出的道路交通事故认定书，事实清楚，定责适当，予以采信，可以作为确定民事赔偿责任的依据。依照《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条第一款规定：“机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的，由保险公司在机动车第三者责任强制保险责任限额范围内予以赔偿。不足的部分，按照下列规定承担赔偿责任：（一）机动车之间发生交通事故的，由有过错的一方承担赔偿责任；双方都有过错的，按照各自过错的比例分担责任。（二）机动车与非机动车驾驶人、行人之间发生交通事故，非机动车驾驶人、行人没有过错的，由机动车一方承担赔偿责任；有证据证明非机动车驾驶人、行人有过错的，根据过错程度适当减轻机动车一方的赔偿责任；机动车一方没有过错的，承担不超过百分之十的赔偿责任。”《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条第一款规定：“同时投保机动车第三者责任强制保险（以下简称“交强险”）和第三者责任商业保险（以下简称“商业三者险”）的机动车发生交通事故造成损害，当事人同时起诉侵权人和保险公司的，人民法院应当按照下列规则确定赔偿责任：（一）先由承保交强险的保险公司在责任限额范围内予以赔偿；（二）不足部分，由承保商业三者险的保险公司根据保险合同予以赔偿；（三）仍有不足的，依照道路交通安全法和侵权责任法的相关规定由侵权人予以赔偿。”对于陈平岭的各项合理损失，首先应由安华保险公司在交强险责任限额范围内予以赔偿，不足部分，应由都邦保险公司在商业三者险范围内按70%的责任限额范围内予以赔偿，仍有不足，由杨军按70%的责任限额范围内予以赔偿。陈平岭的损失如下：一、医药费：其提供了医药费发票及相关票据予以证实，其中包含膳食费357.60元，故认定99014.46元；二、住院伙食补助费：其主张1000元（50元/天×20天），标准适当，予以确认；三、营养费：其主张3078元（34.2元/天×90天），其提供了司法鉴定意见书予以证实，标准适当，予以支持；四、误工费：其主张15325.64元（31077元/年÷365天×180天），提供了司法鉴定意见书等证据予以证实，予以支持；五、护理费：根据司法鉴定意见书，认定为9000元（100元/天×90天）；六、交通费酌定800元；七、残疾赔偿金：其主张残疾赔偿金65028元（16257元/年×20年×20%），标准适当，予以支持；八、精神损害抚慰金酌定7000元。综上，陈平岭的损失总计为200246.1元，安华保险公司应在交强险范围内赔偿107153.64元（医药费10000元+误工费15325.64元+护理费9000元+交通费800元+残疾赔偿金65028元+精神损害抚慰金7000元），都邦保险公司在商业三者险范围内赔偿58648.25元[（总损失200246.1元-交强险范围内赔偿损失107153.64元）×70%×（1-10%）]，杨军应当赔偿6516.47元[（总损失200246.1元-交强险范围内赔偿损失107153.64元）×70%×10%]，加之案件受理费1297元、鉴定费1301元，合计9114.47元，鉴于杨军已经先行垫付20000元，为了方便各方当事人，故将该笔费用一并处理，扣除杨军应当承担的9114.47元，剩余10885.53元从保险理赔款中返还杨军。一审法院遂判决：一、被告安华农业保险股份有限公司济宁中心支公司在交强险范围内赔偿原告陈平岭各项损失107153.64元，于本判决生效后十日内付清（赔偿款汇至：睢宁县人民法院账户，户名：睢宁县国库支付中心—执行款，账号：3203240011010000018039，开户行：江苏睢宁农村商业银行股份有限公司营业部）；二、被告都邦财产保险股份有限公司济宁中心支公司在商业三者险范围内赔偿原告各项损失58648.25元，于本判决生效后十日内付清（鉴于被告杨军已经先行垫付20000元，扣除其应当承担的9114.47元，剩余10885.53元从保险理赔款中返还被告杨军）（赔偿款汇至：睢宁县人民法院账户，户名：睢宁县国库支付中心—执行款，账号：3203240011010000018039，开户行：江苏睢宁农村商业银行股份有限公司营业部）；三、驳回原告陈平岭对被告杨军的诉讼请求；四、驳回原告陈平岭的其他诉讼请求。案件受理费1297元，鉴定费1301元，合计2598元，由被告杨军负担。二审期间，双方当事人均未提交新证据。本院二审查明的事实同一审查明的事实一致。本院认为，本案的争议焦点为上诉人承担的医疗费用数额问题，该问题涉及非医保用药如何处理。首先，被侵权人在接受医疗机构救治时，对于是否属于基本医疗保险范围的医疗项目支出，并非受害人所能左右。其次，参照最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第19条的规定，保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。因此，对于基本医疗保险范围外的医疗项目支出，保险人应当按照基本医疗保险范围内的同类医疗费用标准赔付。同时，保险公司应当对超过“基本医疗保险同类医疗费用标准”的费用承担举证证明责任。保险公司对此不能举证证明的，则其关于该项费用予以扣除的主张不予支持。本案中，至本案二审判决作出前，上诉人未提供证据证明陈平岭存在非医保用药的事实及非医保用药的数额，也未对超过基本医疗保险同类医疗费用的数额提供证据证明，故其主张医疗费扣除非医保用药无法律依据。因此，上诉人的上诉主张不能成立，本院不予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，依法应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费400元，由都邦财产保险股份有限公司济宁中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 王 超审判员 黄传宝审判员 王 峰二〇一七年十一月十六日书记员 薛淑淑