江苏省苏州市中级人民法院民 事 判 决 书(2017)苏05民终7505号上诉人（原审被告）:中国平安财产保险股份有限公司苏州分公司，住所地苏州工业园区时代广场24幢105室、602室。主要负责人：王文进，该分公司总经理。委托诉讼代理人：李进涛，男，该公司工作人员。委托诉讼代理人：顾登来，江苏名仁律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：浦加模，男，1949年11月30日出生，汉族，住淮安市楚州区。被上诉人（原审原告）：郁才英，女，1952年6月2日出生，汉族，住淮安市楚州区。被上诉人（原审原告）：郁某1，女，1974年12月12日出生，汉族，住淮安市楚州区。被上诉人（原审原告）：浦某1，女，2001年1月23日出生，汉族，住淮安市楚州区。法定代理人：郁某1（系浦某1母亲）。被上诉人（原审原告）：浦某2，女，汉族，2004年8月3日出生，住淮安市楚州区。法定代理人：郁某1（系浦某2母亲）。上述被上诉人共同委托诉讼代理人：浦学纵，江苏立泰律师事务所律师。上述被上诉人共同委托诉讼代理人：周燕，江苏立泰律师事务所实习律师。上诉人中国平安财产保险股份有限公司苏州分公司（以下简称平保苏州公司）因与被上诉人浦加模、郁才英、郁某1、浦某1、浦某2（以下简称浦加模等人）保险合同纠纷一案，不服苏州工业园区人民法院（2017）苏0591民初2457号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年8月9日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。平保苏州公司上诉请求:1、撤销一审判决并发回重审。2、一、二审诉讼费用由浦加模等人承担。事实和理由：（一）浦学问并非死于意外，而是其自身高血压疾病所致；证人证言只能证明看到浦学问坐在地上存在异常，并无任何证据证明浦学问是从车上跳下撞到车辆。1、一审中，证人刘某1陈述“我们把东西搬回来之后就看到他一个人坐在地上”，并没有看见浦学问从车上跳下碰撞到头部等情况，一审法院釆用推理认定，浦学问从车上跳下属于意外明显缺乏证据。平保苏州公司提交了记载浦学问患有高血压且不规律服药的病例，且高血压是诱发脑干出血的最主要也是最常见的原因，但是一审法院并未釆信，而是釆用主观推测认为高血压无特别诱发因素的情况下导致脑干出血死亡的概率不高，这一推论完全无事实依据。2、一审法院未审查是否未及时报案这一事实。一审法院给平保苏州公司留有调查该报险的时间，但是平保苏州公司并未提交报险证据，且庭后一审法院也未就此质证，而直接出具判决结果，既未查清事实，也不符合民事诉讼法的规定。（二）―审法院适用法律错误。本案所涉险种为意外健康险，平保苏州公司的保险条款明确载明因疾病导致的死亡不属于保险责任。而浦学问的病例明确载明死因是脑干出血致死，且又载明浦学问患有高血压病史并不规律服药，不属于保险责任。浦加模等人辩称：1、浦加模等人已举证证明被保险人死亡因意外事故导致。浦加模等人提交的九龙医院门诊病历出院记录、苏州大学附属第一医院出院小结，以及证人郁某2、刘某2的证人证言以证明被保险人因从车上跳下不慎撞到头部摔坐地上，导致受伤，送医就诊最终不治身亡。2、平保苏州公司无证据证明被保险人死亡是高血压所致。被保险人虽然有高血压病史，但高血压并不必然引发脑干出血，平保苏州公司也无任何证据证明在本案中被保险人系突发高血压导致脑干出血进而死亡的。故请求驳回上诉，维持原判。浦加模等人向一审法院起诉请求：1、判令平保苏州公司支付保险理赔款520650元（意外身故保险金50万元、收入保障保险金650元、医疗保险20000元）。2、平保苏州公司承担本案诉讼费。一审法院认定事实：被保险人浦学问原系苏州琪斌机电设备安装有限公司（以下简称琪斌公司）员工，2016年8月，琪斌公司在平保苏州公司处投保团体意外伤害保险附加意外伤害团体医疗保险、意外伤害住院团体收入保障保险。保单载明：投保人数48人，生效日期2016年8月16日零时起，保险期限12个月。保险金额分别为：团体意外伤害保险2400万元、意外伤害团体医疗保险96万元、意外伤害住院团体收入保障保险43.2万元。被保险人浦学问列于该保单所附投保人姓名中。2016年10月14日，被保险人浦学问因神志不清约30分钟于17时10分被送至苏州九龙医院就诊，经在该院抢救治疗11日，于同年10月24日转入苏州大学附属第一医院住院治疗至10月26日放弃治疗自动出院后死亡。浦加模等人为此花费医疗费13万余元。同年11月21日，浦加模等人向平保苏州公司申请理赔。一审庭审中双方当事人确认，本案当事人争议的焦点是：被保险人浦学问的死亡是否属于保险理赔范围。浦加模等人解释称，浦学问系在与刘某1、郁某2、高翔宇一起卸货过程中，从车上跳下导致头部受到碰撞而致伤。浦加模等人为了证实自己的主张向一审法院提供了琪斌公司出具的证明，该证明中载明：浦学问与刘某1、郁某2、高翔宇于2016年10月14日下午4:30左右卸完货后从卡车上跳下，由于脚下没有站稳，导致后退头部与卡车碰擦，导致意识模糊不能言语。对于该证明，平保苏州公司质证认为出具证明的单位并未目睹该过程，仅为推断不具有客观性。平保苏州公司认为根据保险合同条款的约定，被保险人妊娠、流产、分娩、疾病均不属于保险责任范围，本案被保险人有高血压病史且不规律服药，根据科学统计，高血压疾病是诱发脑干出血的最大病因。平保苏州公司为了证实自己的主张向一审法院提交了：①询问记录表，该记录表系调查人员对刘某1的调查笔录，刘某1在调查中称“当时我和郁某2先下车然后把货物抬到仓库，浦学问后下来，具体怎么撞到车子上也不清楚、我看到浦学问时他已经坐在地上”，用以证实浦学问并未发生碰撞卡车事故；②九龙医院影像报告，用以证实浦学问头颅未见明显骨折，不存在外伤；③九龙医院病历，用以证实浦学问入院时头颅无畸形，并非跌倒碰撞卡车、而是脑干出血疾病死亡；④苏州大学附属第一医院病历，用以证实浦学问有高血压病史，不规律服药，系疾病死亡。对于上述证据的真实性，浦加模等人均不持异议，但认为不足以证实平保苏州公司的主张，证人刘某1能够证明存在浦学问从车上跳下的事实，病历资料不能证实浦学问系因疾病死亡，医学研究表明，无骨折的情况下同样可以造成脑干损伤。根据浦加模等人申请，证人刘某1、郁某2于2017年4月25日在另案的庭审过程中向一审法院陈述了事发经过。刘某1陈述称，浦学问在车上面把东西递给我们，我们把东西往仓库搬，搬回来之后就看到他一个人坐在地上，（他当时）具体发生什么事情我没有看到，我当时问他怎么了，是不是碰到哪里了，他就点了点头。证人郁某2陈述称：浦学问在车上递给我们，我们去拿了一个个往仓库搬，我是最后一个拿的，车上没东西了他就从车上跳下来了，我看到他从车中部的右侧跳下来，碰到了脑后，碰到车厢中间，碰到之后我问他，有没有事，他说没事，后来我看情况不对，满头大汗、说话不清楚，就借车送到九龙医院。我看他落地不稳就坐在地上，当时应该有刘某1在场。我看见他右手捂住头，我没有去观察过他撞过的痕迹。对于上述证人证言，浦加模等人认为足以证明被保险人浦学问从卡车上跳下并因站立不稳碰到车身受伤的经过。平保苏州公司则认为，根据证人陈述，刘某1并未看到碰撞头部，且当时身边并无其他人，郁某2的陈述与刘某1的陈述存在矛盾之处，其证言不可信。一审法院认为，根据本案现有证据足以认定，被保险人浦学问有高血压病史，其死亡的直接原因为脑干出血后导致多脏器衰竭及代谢紊乱。同时，现有证据亦足以证明，被保险人浦学问在发生身体不适之前存在从卡车上往下跳的情形，至于是否在跳下的过程中因站立不稳而碰到头部，依现有证据尚难以确定。但可以明确的一点是，平保苏州公司提供的影像报告及病历中关于头颅无畸形的记载并不足以否定存在头部碰撞的可能性。至于平保苏州公司认为依保险合同约定被保险人浦学问属于疾病死亡的抗辩理由，一审法院认为，除自然死亡之外，在多数情况下导致死亡的直接原因不外乎伤或病，而在现实生活中，伤、病转化或伤病并存更为常见现象。因此，在人身保险合同纠纷中，关于疾病免赔的约定应当得到充分的尊重，但是，允许疾病免赔并不意味着只要被保险人最终的死亡原因与疾病存在关联即可免除保险公司的保险理赔责任。本案保险合同主险种为意外伤害保险，在判断被保险人的死亡是否属于保险理赔范围时，应着重结合以下几方面因素考量：第一、是否有意外事件发生；第二，意外事件与导致死亡的伤病后果之间是否存在直接关联；第三，被保险人自身疾患在无意外事件诱发时导致同样后果的概率如何？根据上述原则，本案被保险人浦学问虽然有高血压病史，但该病无需卧床静养、亦不排斥适度的劳动、跳跃，在无特别诱发因素的情况下，由高血压而直接导致脑干出血死亡的概率并不高，事实上，被保险人亦并非在日常生活中直接发病，而是存在从卡车上跳下这一意外因素，而从高处跳下这一因素有可能导致脏器、组织受到震荡而导致原有疾病加剧或发作。根据以上判断原则，即便在不能证明被保险人浦学问头部撞伤的情况下，本案被保险人浦学问的死亡后果依现有证据亦不能认定为疾病致死，平保苏州公司所提交的证据不足以证实其主张，故平保苏州公司关于不属于保险理赔范围的抗辩理由一审法院不予采信。综上，平保苏州公司与琪斌公司所订立的保险合同合法有效，平保苏州公司应在保险事故发生后依约理赔。浦加模等人主张的意外身故保险金50万元、附加意外伤害住院团体收入保障保险金650元、意外伤害医疗保险金2万元符合保险合同约定，一审法院予以支持。遂依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十条之规定，判决：中国平安财产保险股份有限公司苏州分公司于本判决生效之日起十五日内向浦加模、郁才英、郁某1、浦某1、浦某2支付保险理赔款520650元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取4501元，由平保苏州公司负担。本院二审期间双方当事人未提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，根据本案保险合同的约定，被保险人在保险期内因遭受意外事故至医院门诊治疗、住院治疗、身故或伤残的，平保苏州公司应当根据相应保险条款的约定承担保险金赔付责任。该意外事故在保险条款中约定为：以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。现被保险人浦学问在2016年10月14日从事工作劳动时，从车辆上跳至地面后，突发意识不清而被送至医院抢救，入院诊断为脑干出血、蛛网膜下腔出血，后浦学问治疗无效死亡。本案审理中，浦加模等人已提供相应的证据以证明伤害原因系因被保险人浦学问在上述过程中曾头部撞击卡车而引起，而平保苏州公司认为系因浦学问所患高血压引起，却仅仅依据其单方陈述或分析，并无相关医院诊断证明。因此，综观整个事故发生以治疗的过程，一审法院认定浦学问的死亡系因意外事故导致并无不当，故本案保险事故属于保险合同约定的保险责任范围。综上所述，平保苏州公司的上诉请求不能成立，应予以驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费9002元，由平保苏州公司负担。本判决为终审判决。审判长  柏宏忠审判员  孙鲁江审判员  管 丰二〇一七年十一月六日书记员  姚 懿