江苏省扬州市中级人民法院民 事 判 决 书(2017)苏10民终2573号上诉人（原审原告）：李某，男，1955年2月23日出生，汉族，宝应县人，住宝应县。委托诉讼代理人：潘永峰，江苏擎天柱（宝应）律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：宝应县望直港镇中心卫生院，住所在宝应县望直港镇。负责人：张德标，院长。委托诉讼代理人：盛金荣，江苏安宜律师事务所律师。上诉人李某因与被上诉人宝应县望直港镇中心卫生院（以下简称望直港卫生院）医疗损害责任纠纷一案，不服江苏省宝应县人民法院（2014）宝民初字第0135号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年8月15日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。李某上诉请求：撤销一审判决，依法改判或发回重审；一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：1、被上诉人存在篡改伪造病历的情形，病历档案出院记录与上诉人持有出院记录不一致。前者增加了切口皮肤坏死、糖尿病等许多内容。病历档案内容不完整。省医学会依据��上诉人伪造的病历进行鉴定，结论错误。2、出现了两份内固定（钢板）合格证，内固定合格证信息与实际不相符。被上诉人提供的是生产日期为2013年3月26日合格证并加盖公章，实际上上诉人在医院手术日期是2012年10月15日，内固定系不合格产品。3、被上诉人一直未提供医院营业执照及资质证书，说明被上诉人违法经营。望直港卫生院答辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。被上诉人不存在篡改伪造病历的情形。2014年3月10日第一次庭审中，被上诉人提供的病历档案是装订完好。上诉人质证时亦未对病历档案的表象发表任何质证意见，只是提出要对病历档案进行复印后再进行质证。2014年5月6日第二次庭审中，上诉人对病历档案质证时，提出了对表面有异议，并提出了病案中没有入院记录。以上足以说明病案表面散开和没有入院记录都是���印后出现的，被上诉人对病案散开和没有入院记录不承担任何责任。病案中的出院记录反映的是上诉人治疗的真实情况，而上诉人持有的出院记录是出院前，上诉人为了新农合报销的需要，要求管床医生临时出具的，内容相对简单，仅为报销使用，且该出院记录并没有注明主治医生张德顺的姓名。故以该出院记录推断被上诉人篡改、伪造病历缺少证据支持。至于两张内固定合格证，恰恰说明被上诉人没有伪造病历。被上诉人系乡镇医院，受条件限制，无备存植入性内固定材料，患者所需内固定均委托外邀医生联系经销商供应。后期病历交至病案室，病案管理人员在整理病案时发现粘贴在病历中的合格证日期为2013年3月26日,系因相关人员工作疏忽所致。为保持病历的真实性,再次粘贴在病历中的合格证为2011年5月6日，由住院医师签字确认。患者体内植入的内固定系合��产品，2014年5月6日庭审时，院方向法庭提交了生产商的企业法人营业执照、医疗器械生产企业许可证、该内固定的销售发票等证据。市医学会专家意见也提出了被上诉人存在违反《病历书写基本规范》的行为。综上，被上诉人有违反书写规范的行为，但并不存在篡改、伪造病历的情形。被上诉人在鉴定时仍然向法院提交了被上诉人的医疗机构执业许可证、相关人员医师执业资格证书及注册证书的复印件，以上在省医学会的鉴定书中均有记载。李某向一审法院起诉请求：1、判令被告支付原告医疗费等费用185962.34元：2、本案的诉讼费用由被告承担。一审法院认定的事实：2012年10月15日晚约19时左右，李某因外伤跌倒，致右小腿受伤着地，后李某到望直港医院进行救治，经检查，为：右胫骨粉碎性骨折，10月16日，原告在望直港医院住院治疗。10月21日，望直港卫生院申请外院医生对李某行手术治疗，并与李某家属签署手术同意书，拟行左胫骨下段切开复位内固定术，告知医疗风险，如切口感染、化脓，切口不愈合，心、肝、肺、肾、脑等器官或系统的并发症或疾病本身发展所致的不良转归，骨不愈合、皮肤坏死等，患者家属签字同意手术，当天由望直港卫生院邀请的淮安市第一人民医院谢尧医生为李某行“切开复位内固定术”。李某于2012年11月29日出院，出院医嘱为：1、慎避风寒，糖尿病饮食；2、卧床休息一个月，床上活动患肢膝踝关节，功能锻炼；3、定期复查血糖、肝功能，每两日来院门诊换药，门诊随诊。李某从望直港卫生院出院后，因恢复不佳，继续在望直港卫生院及宝应县人民医院治疗。2013年4月2日，李某因“右胫腓骨骨折内固定术后6月，发热伴肿胀疼痛10天”到上海长海医院���行救治，入院诊断为“右胫骨骨折术后感染”，次日，行“右侧胫骨内固定取出+清创、石膏托固定术”。术后，李某于4月8日开始出现肌酐持续升高，小便减少，4月12日起开始出现腹胀，全腹部CT（813238）示：低位小肠不全梗阻，考虑肠粘连可能，双侧胸腔积液，双肺下叶膨胀不全。4月15日入监护室，给予胃肠减压，胸腔置管引流出黄色液体，胸管引流4天后复查B超双侧少量胸前积液，于4月19日拔出引流管。李某因肌酐进行性升高，4月16日起行间断血液透析治疗。4月25日，李某出院，上海长海医院出院小结载明：1、右胫腓骨骨折内固定术后，脓毒症，急性肾功能不全；2、低位小肠不全梗阻；3、低蛋白症，双侧胸腔积液。出院去向载明：转肾内科进一步治疗，后李某在上海长海医院肾内科继续治疗，于5月14日出院。李某从上海长海医院出院后，在上海奉贤医院继续治疗。一审审理过程中，依据李某的申请，一审法院依法委托扬州市医学会对望直港卫生院的诊疗行为是否存在过错及该过错与患者李某受损害的因果关系进行鉴定，2015年4月28日，该会作出扬州医损[2015]009号医疗损害鉴定书，扬州市医学会专家鉴定组分析后认为：望直港卫生院在诊疗患者李某的过程中，存在违反《病历书写基本规范》的行为。医方术前未采取降血糖措施，与患者术后出现切口不愈合、坏死有一定的因果关系，经治疗后患者切口目前已愈合。因送鉴材料中缺乏相关检查资料，无法对患者李某脓毒症、急性肾功能不全（急性肾损伤3级）是否与医方诊疗行为及过错存在因果关系作出鉴定结论。李某垫付鉴定费1900元。李某对该鉴定书有异议，并申请扬州市医学会专家到庭接受质询，李某支付专家出庭费用2000元。因李某对扬州市��学会的鉴定意见不予认可，遂申请重新鉴定，要求对望直港卫生院在诊疗过程中是否存在过错、过错与李某损害后果的因果关系大小、李某是否构成伤残及三期申请鉴定，李某垫付鉴定费2200元。一审法院又依法委托江苏省医学会进行鉴定，江苏省医学会于2017年4月20日作出江苏医损[2016]045号医疗损害鉴定书，认为望直港卫生院的诊疗行为存在以下过错：（1）患者系择期手术，既往未发现糖尿病史，入院生化检查报告（2012/10/26）：空腹血糖7.09mmol/L，虽非手术禁忌症，但医方对此应予以必要的关注，给予进一步检查，以明确诊断，并于术前进行适当治疗，以避免或降低其对手术的不利影响。（2）患者术后一周余出现切口渗液、创缘皮肤苍白等情况，医方应及时进行分泌物细菌培养，以明确是否存在感染，以及引发感染的菌种、敏感药物等，并根据检查结果进行针对性治疗。关于因果关系，该会分析如下：结合患者于上海长海医院诊疗情况，入院时专科检查示右小腿肿胀疼痛，次日行内固定取出术中见钢板附着脓苔，以及伤口分泌物培养为金黄色葡萄球菌，考虑与患者骨折术后感染可能未痊愈有关。而患者在清除感染灶后，很快出现寒战发热、血肌酐进行性升高等并且变化，后诊断为脓毒血症、急性肾功能不全（急性肾损伤3级）。关于该病症的发生、发展除与术后感染有一定关联外，患者伤后自身体质较弱、免疫力低下等认为是更为重要的内在原因。患者后经治疗，目前已基本恢复。关于胫骨远端骨折，其多由旋转剪切力和轴向压缩力所致，常见为高能量损伤，固定术常需要广泛切开软组织及剥离骨膜，导致软组织损伤严重，骨折端血运差，也容易导致切开感染、皮肤坏死、骨折延迟愈合或愈合畸形、关��周围粘连骨折不愈合等情况发生。就本案例而言，医方内固定手术本身是成功的。至于患者术后切口感染系常见并发症，但鉴于医方诊疗过程中存在血糖控制不到位及术后出现变化未采取更为积极的针对性措施，认为与患者病程中所发生的一过性损害（术后切口感染、急性肾损害）之间也有一定因果关系，但属次要因素。江苏省医学会专家最终意见为：医方诊疗行为中存在的过错与患者一过性损害（术后切口感染、急性肾损害）之间有一定因果关系，其原因力为次要因素。一审法院认为，公民的生命健康权受法律保护，望直港卫生院接受李某的治疗，双方形成医患关系，望直港卫生院应当对患者进行积极妥善、审慎的治疗。现李某要求对其损失承担全部责任，根据《侵权责任法》的规定，医方承担责任的系过错责任，望直港卫生院承担侵权责��的前提是其医疗过错行为与患者人身损害后果之间具有因果关系，由于医疗行为具有相当的专业性，而医学会的鉴定意见是具有医学专业知识的人员根据法定程序所作出的鉴定意见，故该鉴定意见具有比较强的证明力。结合两次鉴定结论，患者李某在术后的损害后果（术后切口感染、急性肾损害）主要原因系李某自身体质较弱、免疫力低下，即使医方完全按照诊疗规范操作也有可能无法避免该损害后果，但医方存在的过错加大了该损害后果发生的几率，结合患者自身体质、望直港卫生院的医疗条件、诊疗过程中的过错以及医疗行为本身存在的合理风险，认定望直港卫生院承担30%的侵权责任。对于原告主张的各项损失，认定如下：1、医疗费116377.38元；2、住院伙食补助费756元（18元/天×42天）；3、护理费16800元；4、营养费4320元；5、交通费6000元；6、鉴定费6100元（1900元+2000元+2200元），上述损失合计150353.38元，由被告望直港卫生院承担30%的侵权责任，为45106.01元，其余损失由原告李某自行负担。综上，望直港卫生院在诊疗过程中存在过错，其对李某的合理损失应按过错责任承担赔偿责任。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条、第五十七条之规定，判决：一、被告宝应县望直港镇中心卫生院于本判决生效之日起十日内赔偿原告李某人民币45106.01元；二、驳回原告的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3900元，由原告负担2000元，被告望直港医院负担1900元。本院二审期间，上诉人李某提交照片复印件一张，试图证明望直港镇中心卫生院的病历档案存在凌乱、被篡改的情况。被上诉人望直港镇中心卫生院质证称，对上诉人提供的照片复印件的真实性不予认可，其在2014年3月10日第一次庭审时病例档案完好。二审查明的案件基本事实与一审法院的相同，本院予以确认。因各方对调解持不同意见，遂导致本案调解未果。本院认为，医疗损害侵权责任赔偿请求权的基础是医疗机构及其医务人员的诊疗行为、患者的损害、诊疗行为与损害后果之间的因果关系、医务人员的过错。本案中，对于望直港卫生院的诊疗行为是否存在过错及该过错与患者李某受损害的因果关系，2015年4月28日，扬州市医学会专家鉴定组分析后认为：望直港卫生院在诊疗患者李某的过程中，存在违反《病历书写基本规范》的行为。医方术前未采取降血糖措施，与患者术后出现切口不愈合、坏死有一定的因果关系，经治疗后患者切口目前已愈合。因送鉴材料中缺乏相关检查资料，无法对患者李某脓毒症、急性肾功能不全（急性肾损伤3级）是否与医方诊疗行为及过错存在因果关系作出鉴定结论。后因李某对扬州市医学会的鉴定意见不予认可，一审法院遂又依法委托江苏省医学会进行鉴定。2017年4月20日，江苏省医学会作出江苏医损[2016]045号医疗损害鉴定书，认为望直港卫生院的诊疗行为存在以下过错：（1）患者系择期手术，既往未发现糖尿病史，入院生化检查报告（2012/10/26）：空腹血糖7.09mmol/L，虽非手术禁忌症，但医方对此应予以必要的关注，给予进一步检查，以明确诊断，并于术前进行适当治疗，以避免或降低其对手术的不利影响。（2）患者术后一周余出现切口渗液、创缘皮肤苍白等情况，医方应及时进行分泌物细菌培养，以明确是否存在感染，以及引发感染的菌种、敏感药物等，并根据检查结果进行针对性治疗。江苏省医学会专家最终意见为：医方诊疗行为中存在的过错与患者一过性损害（术后切口感染、急性肾损害）之间有一定因果关系，其原因力为次要因素。一审法院结合患者自身体质、望直港卫生院的医疗条件、诊疗过程中的过错以及医疗行为本身存在的合理风险，认定望直港卫生院承担30%的侵权责任，并无不当。对于上诉人李某提出的“被上诉人存在篡改伪造病历以及病历记录不全的情形，省医学会依据被上诉人伪造的病历进行鉴定，结论错误”的理由，经查，在2014年3月10日一审法院第一次庭审质证时，李某对被上诉人提供的病历档案未持异议，仅提出了对上述病历档案进行复印后再行质证的要求。在此后的庭审中，李某对病历档案外观及内容均表示不予认可。然，其一直未能提交足以证实被上诉人存在篡改、伪造病��的证据。上诉人所持出院记录与被上诉人留存的出院记录有些许不一致之处，后者较为详细。前者系由管床医生临时出具，目的是为了上诉人新农合报销的需要，内容相对简单。目前，未有证据证明此对李某的诊断与后续治疗造成实质性损害。江苏省医学会依据李某的病历档案依法作出的鉴定结论，亦无不当之处，故此上诉理由不能成立，本院不予支持。对于上诉人李某提出的“内固定合格证信息与实际不相符，内固定为不合格产品”的意见，经查，2012年10月21日，望直港卫生院申请外院医生对李某行手术治疗，并与李某家属签署手术同意书，拟行左胫骨下段切开复位内固定术，告知医疗风险。患者家属签字同意手术，当天由望直港卫生院邀请的淮安市第一人民医院谢尧医生为李某行“切开复位内固定术”。因被上诉人系乡镇医院，受条件限制，无备存��入性内固定材料，患者所需内固定均委托外邀医生联系经销商供应。后期病历交至病案室，病案管理人员在整理病案时发现粘贴在病历中的合格证日期为2013年3月26日,系因相关人员工作疏忽所致。为保持病历的真实性,再次粘贴在病历中的合格证为2011年5月6日，并由住院医师签字确认。2014年5月6日一审庭审时，被上诉人向法庭提交了涉案内固定生产商的企业法人营业执照、医疗器械生产企业许可证以及该内固定的销售发票等证据。证明该内固定为不合格产品的证据不足，且扬州市医学会专家意见也对被上诉人病历书写规范与否作出了评价，故此上诉理由不能成立，本院不予支持。对于上诉人李某提出的“被上诉人一直未提供医院营业执照及资质证书，系被上诉人违法经营”的理由，经查，在一审法院委托江苏省医学会进行鉴定时，委托人江苏省宝应县人民���院依程序提交了“医疗机构执业许可证复印件、相关人员医师执业资格证书及注册证书复印件”等材料，被上诉人并不存在违法经营的情形，故此上诉理由不能成立，本院不予支持。综上所述，上诉人李某的上诉请求不能成立，不予支持。一审认定的事实清楚，适用法律正确，所作判决合法合理。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3900元，由上诉人李某承担（已交）。本判决为终审判决。审 判 长 祁若冰审 判 员 方 俊审 判 员 黄月花二〇一七年十一月十日法官助理 王 月书 记 员 彭 静