四川省乐山市中级人民法院行 政 判 决 书（2017）川11行终30号上诉人（原审被告）：乐山市医疗保险事业管理局，所在地四川省乐山市市中区团山街555号，统一社会信用代码12511000052177270F。法定代表人：周晓红，男，该局局长。委托代理人：侯炎林，男，该局工作人员。委托代理人：熊玮，四川众能律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：汪文勋，男，1965年9月11日出生，汉族，住四川省乐山市市中区。法定代理人：王晓萍（系汪文勋之妻），女，1968年2月21日出生，汉族，住四川省乐山市市中区。委托代理人：魏剑钊，四川睿典律师事务所律师。原审第三人：四川省长征药业股份有限公司，所在地四川省乐山市市中区长青路448号，统一社会信用代码91511100206958505A。法定代表人：刘勇，男，该公司董事长。委托代理人：漆自力，女，该公司工作人员。委托代理人：张凌，女，该公司工作人员。上诉人乐山市医疗保险事业管理局（以下简称市医保局）因被上诉人汪文勋诉其社会保障行政给付一案，不服峨眉山市人民法院（2016）川1181行初104号行政判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，于2017年2月14日公开开庭审理了本案。上诉人市医保局副局长赵青及该局委托代理人侯炎林、熊玮，被上诉人汪文勋的委托代理人魏剑钊，原审第三人四川省长征药业股份有限公司（以下简称长征药业公司）的委托代理人漆自力、张凌到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原审法院查明，原告汪文勋系第三人长征药业公司职工，工作期间该公司为其办理了工伤保险。2015年2月28日下午，汪文勋在上班途中因交通事故受伤。2015年7月10日，乐山市人力资源和社会保障局作出乐人社工伤决定〔2015〕0432号《认定工伤认定书》，认定汪文勋因交通事故所受伤害为工伤。2015年11月13日，乐山市劳动能力鉴定委员会鉴定汪文勋为工伤二级伤残，完全护理依赖。2015年11月30日，乐山市市中区人民法院作出（2015）乐中民特字第39号民事判决书，宣告汪文勋为限制民事行为能力人，并指定王晓萍为汪文勋的监护人。2016年2月19日，乐山市市中区人民法院作出（2015）乐中民初字第3949号民事判决书，判决中国太平洋财产保险股份有限公司乐山中心支公司支付汪文勋514655元，乐山市新天房地产开发有限公司支付汪文勋184876.85元，该判决已发生法律效力。2016年4月13日，被告市医保局作出《伤残待遇核定表》并附《关于四川省长征药业股份有限公司工伤职工汪文勋工伤待遇核定情况》，对汪文勋的工伤保险待遇核定如下：1、医疗费已由第三方全额支付，所以不再予以支付；2、残疾赔偿金（一次性伤残补助金、伤残津贴）：应从第三方支付的残疾赔偿金468115.2元中扣除一次性伤残补助金64718.75元，并按月在伤残津贴中扣除1353.68元（403396.45÷298），工伤基金按月支付伤残津贴为846.76元（2200.44-1353.68）；3、护理费：该职工每月护理费为1715.88元，第三方已经支付后续护理依赖费632840元。按第三方赔偿进行补差原则，已超出工伤保险待遇支付的后续护理费，因此等扣完第三方支付的后续护理费后再恢复其待遇。（注：汪文勋劳动能力鉴定时为50岁，按四川省平均寿命为75岁计298个月）原告不服上述核定结论，遂诉至法院请求依法判决：1.撤销被告对汪文勋作出的《伤残待遇核定表》（业务单据号：92689864）；2.判令被告向原告支付医疗费109557.88元、一次性伤残补助金85793.75元、伙食补助费7350元、按月支付生活护理费1715.88元、按月支付伤残津贴2917元；3.本案诉讼费由被告承担。本案庭审中，原告对在不扣减第三方支付费用（医疗费用除外）情况下，被告核定的医疗费、一次性伤残补助金、伤残津贴的计算标准和金额均提出异议不予认可。原审法院认为，根据《中华人民共和国社会保险法》第八条“社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记个人权益记录、社会保险待遇支付等工作”，《工伤保险条例》第五条第三款“劳动保障行部门按照国务院有关规定设立的社会保险经办机构（以下称经办机构）具体承办工伤保险事务”以及第四十四条第五项“经办机构具体承办工伤保险事务，履行下列职责：……（五）按照规定核定工伤保险待遇”的规定，被告市医保局具有工伤保险待遇核定和支付的法定职权。《中华人民共和国社会保险法》第三十六条第一款规定，职工因工作原因受到事故伤害或者患职业病，且经工伤认定的，享受工伤保险待遇；其中，经劳动能力鉴定丧失劳动能力的，享受伤残待遇。本案中，原告汪文勋在上班途中受到非本人主要责任的交通事故受伤被认定为工伤并经劳动能力鉴定委员会鉴定为二级伤残完全护理依赖，用人单位第三人长征药业公司为其参加了工伤保险，因此原告依法享有通过工伤保险基金获得相应工伤保险待遇的权利。《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第三款规定，职工因第三人的原因导致工伤，社会保险经办机构以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由，拒绝支付工伤保险待遇的，人民法院不予支持，但第三人已经支付的医疗费用除外。本案中原告汪文勋因第三方原因导致工伤受伤，原告虽已提起民事诉讼并获得了民事赔偿，但不影响其依法享受《工伤保险条例》规定的相应工伤保险待遇。被告采取“补差原则”核定汪文勋工伤保险待遇的主张不符合上述司法解释的规定，本院不予支持。因此，被告2016年4月13日对汪文勋工伤保险待遇作出的《伤残待遇核定表》和所附的《关于四川省长征药业股份有限公司工伤职工汪文勋工伤待遇核定情况》缺乏法律依据，依法应当予以撤销。被告应在扣除原告民事赔偿中已获得的医疗费用后，向原告核发工伤保险待遇。关于原告请求判决被告支付医疗费109557.88元、一次性伤残补助金85793.75元、伙食补助费7350元、按月支付生活护理费1715.88元、按月支付伤残津贴2917元费用的问题。本院认为，在核定支付金额不确定的情况下，不能产生支付行为。本案中，原告对被告核定的工伤保险待遇金额和标准提出异议不予认可，同时被告在《伤残待遇核定表》及所附的《关于四川省长征药业股份有限公司工伤职工汪文勋工伤待遇核定情况》中未对伙食补助费金额进行核定。在此情况下，对于原告具体享有的工伤保险待遇数额仍需要被告进一步调查核定后予以支付，被告对此尚有裁量余地。因此，在原告对被告核定的工伤保险待遇标准及金额存在异议，且被告未对伙食补助费进行核定的情况下，原告请求人民法院直接判决被告支付医疗费、一次性伤残补助金、伙食补助费、生活护理费以及伤残津贴不符合法律规定，本院依法不予支持。综上事实和理由，依照《中华人民共和国行政诉法》第六十九条、第七十条第（二）项，《最高人民法院关于执行若干问题的解释》第四十九条第三款之规定，判决：一、撤销被告乐山市医疗保险事业管理局2016年4月13日对汪文勋工伤保险待遇作出的《伤残待遇核定表》和《关于四川省长征药业股份有限公司工伤职工汪文勋工伤待遇核定情况》；二、责令被告乐山市医疗保险事业管理局于本判决生效之日起三十日内对汪文勋工伤涉及的医疗费、一次性伤残补助金、伙食补助费、生活护理费以及伤残津贴待遇重新予以核定并支付；三、驳回原告汪文勋的其他诉讼请求。案件受理费50元，由被告乐山市医疗保险事业管理局负担。上诉人市医保局上诉称，根据川人社函〔2014〕1215号《四川省人力资源和社会保障厅关于因第三人造成工伤的待遇支付问题的批复》及川府发〔2003〕42号文件规定，汪文勋已经依据相关法律规定获得补偿，其余工伤保险待遇不足的部分，应由工伤保险基金予以补足。汪文勋要求民事赔偿与工伤保险待遇的双重赔偿的诉求不符合法律法规和政策的规定，也违背了社会公平原则。故市医保局对汪文勋作出的《伤残待遇核定表》以及《关于四川省长征药业股份有限公司工伤职工汪文勋工伤待遇核定情况》适用政策依据准确，处理及时得当，汪文勋要求双重赔偿的诉求依法不能成立，请求二审法院判决驳回其诉讼请求。被上诉人汪文勋辩称，汪文勋系原审第三人长征药业公司职工，原审第三人为汪文勋购买了工伤保险。2015年2月28日，汪文勋在上班途中发生交通事故受伤，此次事故王英哲和汪文勋负同等责任。2015年7月10日，乐山市人力资源和社会保障局作出乐人社工伤决定〔2015〕0432号认定工伤决定书，认定汪文勋因此次交通事故受到的伤害属于工伤，并被认定为工伤二级伤残。依据有关法律规定被上诉人汪文勋在获得交通事故赔偿后仍有权获得工伤赔偿。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，请求二审法院依法驳回上诉，维持原判。原审第三人长征药业公司述称：1.同意上诉人市医保局的观点；2.我们公司依法为被上诉人汪文勋缴纳了工伤保险。请二审法院依法判决。本院经审理查明的事实与一审判决认定的事实一致，本院予以确认。本院认为，根据《工伤保险条例》第五条第三款、第四十六条第四项、第五项的规定，上诉人市医保局负有按照规定核定工伤保险待遇和支付工伤保险待遇的法定职责。《中华人民共和国社会保险法》第三十六条第一款规定：“职工因工作原因受到事故伤害或者患职业病，且经工伤认定的，享受工伤保险待遇；其中，经劳动能力鉴定丧失劳动能力的，享受伤残待遇。”本案中，被上诉人汪文勋在下班途中，受到非本人主要责任的交通事故被认定为工伤，且原审第三人长征药业公司为其参加了工伤保险，并缴纳了工伤保险费，故被上诉人汪文勋依法应通过工伤保险基金享受相应的工伤保险待遇。关于上诉人市医保局提出应根据川人社函〔2014〕1215号《四川省人力资源和社会保障厅关于因第三人造成工伤的待遇支付问题的批复》及川府发〔2003〕42号文件规定采取“补差”方式支付问题。《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第三款规定：“职工因第三人的原因导致工伤，社会保险经办机构以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由，拒绝支付工伤保险待遇的，人民法院不予支持，但第三人已经支付的医疗费用除外。”本案中被上诉人汪文勋因第三方原因导致工伤，虽已提起民事诉讼并获得了民事赔偿，但不影响其依法享受相应的工伤保险待遇。上诉人市医保局采取“补差”方式支付被上诉人汪文勋的工伤保险待遇，不符合上述司法解释的规定，本院对其主张不予支持。故上诉人市医保局对被上诉人汪文勋作出的《伤残待遇核定表》以及《关于四川省长征药业股份有限公司工伤职工汪文勋工伤待遇核定情况》依法应予撤销。上诉人市医保局应在扣除第三方已经支付的医疗费用后向被上诉人汪文勋支付相应的工伤保险待遇。由于本案工伤保险待遇具体金额尚需上诉人市医保局进行核定，故本案不宜直接判令上诉人市医保局支付被上诉人汪文勋相应工伤保险待遇的具体金额。综上所述，上诉人市医保局的上诉理由不能成立，对其上诉请求本院不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律、法规正确，程序合法。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款第一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费50元，由上诉人乐山市医疗保险事业管理局负担。本判决为终审判决。审 判 长 钟小红审 判 员 罗喆予审 判 员 易晓芸二〇一七年二月十四日法官助理 曾 毅书 记 员 朱蕾汀附：本判决适用的相关法律依据《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条人民法院审理上诉案件，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律、法规正确的，判决或者裁定驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律、法规错误的，依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清、证据不足的，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。人民法院审理上诉案件，需要改变原审判决的，应当同时对被诉行政行为作出判决。《中华人民共和国社会保险法》第三十六条职工因工作原因受到事故伤害或者患职业病，且经工伤认定的，享受工伤保险待遇；其中，经劳动能力鉴定丧失劳动能力的，享受伤残待遇。工伤认定和劳动能力鉴定应当简捷、方便。《工伤保险条例》第五条国务院劳动保障行政部门负责全国的工伤保险工作。县级以上地方各级人民政府劳动保障行政部门负责本行政区域内的工伤保险工作。劳动保障行政部门按照国务院有关规定设立的社会保险经办机构(以下称经办机构)具体承办工伤保险事务。第四十六条经办机构具体承办工伤保险事务，履行下列职责：（一）根据省、自治区、直辖市人民政府规定，征收工伤保险费；（二）核查用人单位的工资总额和职工人数，办理工伤保险登记，并负责保存用人单位缴费和职工享受工伤保险待遇情况的记录；（三）进行工伤保险的调查、统计；（四）按照规定管理工伤保险基金的支出；（五）按照规定核定工伤保险待遇；（六）为工伤职工或者其近亲属免费提供咨询服务。《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条职工因第三人的原因受到伤害，社会保险行政部门以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼或者获得民事赔偿为由，作出不予受理工伤认定申请或者不予认定工伤决定的，人民法院不予支持。职工因第三人的原因受到伤害，社会保险行政部门已经作出工伤认定，职工或者其近亲属未对第三人提起民事诉讼或者尚未获得民事赔偿，起诉要求社会保险经办机构支付工伤保险待遇的，人民法院应予支持。职工因第三人的原因导致工伤，社会保险经办机构以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由，拒绝支付工伤保险待遇的，人民法院不予支持，但第三人已经支付的医疗费用除外。