广东省佛山市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）粤06民终85号上诉人（原审被告）：太平财产保险有限公司佛山中心支公司，住所地广东省佛山市禅城区季华一路28号一座二幢1901室、1902室、1906室、1908室，统一社会信用代码91440600752884865N。负责人：梁钢青,该公司总经理。委托诉讼代理人：阮战明，广东汇联律师事务所律师。委托诉讼代理人：唐惠娟，广东汇联律师事务所实习律师。被上诉人（原审原告）：向高琼，女，1963年2月7日出生，汉族，住四川省遂宁市安居区。被上诉人（原审原告）：谭均华，男，1985年11月2日出生，汉族，住四川省遂宁市安居区，被上诉人（原审原告）：谭冬华，女，1984年10月20日出生，汉族，住广西壮族自治区贺州市八步区，上列三被上诉人的共同委托诉讼代理人：翁健龙，广东凯成律师事务所律师。上诉人太平财产保险有限公司佛山中心支公司（以下简称太平保险公司）因与被上诉人向高琼、谭均华、谭冬华人身保险合同纠纷一案，不服广东省佛山市禅城区人民法院（2016）粤0604民初6447号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年1月5日立案后，依法组成合议庭，公开进行了法庭调查。上诉人太平保险公司的委托诉讼代理人阮战明，被上诉人向高琼、谭均华、谭冬华的共同委托诉讼代理人翁健龙到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。太平保险公司上诉请求：一、撤销一审判决;二、改判驳回向高琼、谭均华、谭冬华的诉讼请求；三、本案一、二审诉讼费用由向高琼、谭均华、谭冬华负担。事实和理由：一、一审判决仅根据工伤认定决定书就推定谭某是因被障碍物绊倒导致死亡，明显属于认定事实不清、违反逻辑常理。根据常识可知，医疗机构出具的死亡证明书及医生根据现场环境进行推断具有权威性、专业性，证明力显然高于工伤认定决定书查明的事实。工伤认定是劳动行政部门依据法律的授权对职工是否属于工伤或视同工伤给予定性的行政确认行为，仅仅是一种定性行为，与谭某死亡原因为猝死并不矛盾，且工伤认定决定书查明的事实是对事故过程的描述，仅仅是对死者死亡外在表现形式的记载，并没有涉及谭某具体死因。工伤认定与具体死亡原因没有必然联系。根据《工伤保险条例》的规定，“在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的”亦可认定为工伤，而此类情况却并非属于保险责任范围。此外，根据日常生活经验法则可知，一个正常普通人被障碍物绊倒不至于死亡，且死者无明显外伤。因此，死者死亡原因为“猝死”，具有高度概然性。二、现有证据显然不足以证明谭某系遭受意外伤害而身故，向高琼、谭均华、谭冬华得知谭某死亡原因为猝死，且在太平保险公司建议尸检的情况下，仍拒绝尸检，说明三人对谭某死因为猝死的事实是认可的。根据涉案保险条款的约定，太平保险公司仅在被保险人因遭受意外伤害并身故的情况下才承担保险金给付责任。而在本案中，谭某已被权威医疗机构认定为猝死，所谓“猝死”在医学上、世界卫生组织、百科解释均定义为“由于体内潜在的疾病引发的突然死亡”。由此可知被保险人谭某并未遭受保险条款释义记载的外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到的伤害，即其非因意外伤害而身故。退一步说，即使谭某被障碍物绊倒，其外力作用也极弱、轻微，致谭某死亡的原因力非常小，且这也仅仅可能是导致其猝死的诱因之一，也有可能是因为谭某过度体力活动引发急性心肌梗猝死。另外，向高琼、谭均华、谭冬华在本案起诉前从未对死亡证明提出过异议，且在太平保险公司建议尸检情况下，仍拒绝为谭某做尸检，说明三人对谭某死因为猝死的事实是高度认可或者默认的。在二审法庭调查期间，太平保险公司补充如下上诉意见：一、专业医生凭借专业医学知识及多年的临场诊断经营，根据第一案发现场环境作出的专业判断，客观地反映了当时的真实情况，具有真实性、可靠性。二、工伤认定决定书并没有说死者系被障碍物绊倒导致死亡，而是说被障碍物绊倒昏迷不醒，经医生到现场抢救无效死亡。一审法院仅根据工伤认定决定书这句描述，就推定被保险人是因被障碍物绊倒导致死亡，依据是不足的、不合理的，也是不客观、不科学的。因为这直接就推翻了专业医生的判断，也推翻了医院等权威医学机构出具的医学证明书。根据常理可知，法官的专业医学知识和水平显然远远不如专业医生，另外，对工伤认定决定书查明的“被障碍物绊倒”，太平保险公司亦持保留意见。因为根据现场证人证明，谭某是扶着斗车后倒地的、而且是后退了两步后再倒地，显然不是被障碍物绊倒。因此，佛山市南海区人力资源和社会保障局的工伤认定决定书不足以推翻佛山市第八人民医院的《死亡证明书》。三、保险法律关系中疾病与意外系属不同的概念，疾病虽亦可能具有突发性，但其本质上为被保险人自身内部自然原因经发展后产生的自然结果，既非外力因素所导致，亦非突然产生，故疾病并非意外伤害保险的保障范围；且涉诉保险条款第二十九条对意外伤害已作了定义，即“意外伤害”指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害，该定义中亦明确排除了疾病所致伤害。相关医疗记录中并无谭某遭意外撞击或者外伤的记载。涉诉工伤认定书虽确认被保险人身故前存在“被地上障碍物绊倒昏迷不醒的”的情形，但该工伤认定书亦未能认定该情形与被保险人身故存在因果关系；且工伤赔偿与商业保险系不同的法律关系，两者对事故及意外的定义不同，特定客观事实构成工伤事故并不必然亦构成保险法上的意外伤害。因此，在现有证据条件下，尚难以认定被保险人身故系由保险条款约定范围内的意外所致。此外，本案不涉及免责条款的适用及效力问题。太平保险公司拒赔的理由为被保险人身故原因并非意外伤害，不属于保险责任范围，即保险合同约定的保险事故并未实际发生。而所谓免责条款的适用应以保险事故发生为前提，在保险事故尚不成立的情况下，本案不涉及免责条款的适用及效力问题。且案涉保险合同为团体保险合同，投保人并非被保险人而系被保险人所在单位，依照《中华人民共和国保险法》第十七条之规定，保险人的明确说明义务系向投保人履行，故本案中太平保险公司并无向被保险人或向高琼、谭均华、谭冬华明确说明的义务。向高琼、谭均华、谭冬华共同答辩称：一审判决认定事实清楚，适用法律正确。太平保险公司在无新证据的情况下不认可一审判决是错误的。请求二审法院驳回太平保险公司的上诉请求，维持原判。向高琼、谭均华、谭冬华向一审法院起诉请求：一、太平保险公司赔偿向高琼、谭均华、谭冬华300000元；二、本案诉讼费用由太平保险公司负担。一审法院认定事实：2015年10月30日，佛山市南海区黄岐进璟建筑工程有限公司（以下简称进璟公司）向太平保险公司投保了建设工程施工人员团体意外伤害保险，被保险人：联沙沙墩胡经济社集体综合楼建设工程的施工人员，身故保险受益人：法定；工程名称联沙沙墩胡经济社集体综合楼建设工程，地址佛山市南海区丹灶镇联沙沙墩胡村。保险期限：由2015年10月30日零时起至2016年10月30日二十四时或合同列明的终止性保险事故发生时止。承保方案：意外事故、残疾，每人保额30万元，意外医疗费，每人保额5万元（每人每次事故绝对免赔额100元，超过免赔额100元以上部分按照保单签发地医保标准核算费用的100％进行赔付；…。合同所附建设工程施工人员团体人身意外伤害保险条款（2014版）保险责任第五条：在保险期间内，被保险人从事建筑施工及与建筑施工相关的工作，或在建设工程施工现场或施工期限内指定的生活区域内，因遭受意外伤害事故导致事故、残疾的，保险人依照下列约定给付保险金，且给付各项保险金之和不超过该被保险人的保险金额。（一）意外身故保险责任:在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内因该事故身故的，保险人按保险金额给付身故保险金，对该被保险人的保险责任终止。…。释义：意外伤害：指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。被保险人谭某在佛山市南海区丹灶镇联沙沙墩胡经济社集体综合楼建设工程工地工作，2016年3月11日8时间，被保险人谭某在该工地用斗车拉水泥时，倒地昏迷不醒，经佛山市南海区第八人民医院医生到现场抢救无效死亡。2016年3月14日，佛山市南海区第八人民医院出具居民死亡医学证明（推断）书，该证明书记载谭某死亡原因：猝死。2016年5月6日，佛山市南海区人力资源和社会保障局作出佛南人社工（2016）2130号工伤认定决定书，经查明事实如下：进璟公司承包了佛山市南海区丹灶镇联沙沙墩胡村（樵金路东地段）集体综合楼A、B、C三项建造工程，谭某受聘于本建造工程工作，2016年3月11日8时左右谭某在工程工地用斗车拉水泥时，被地上的障碍物绊倒昏迷不醒，经南海市第八人民医院医生到现场抢救无效死亡。……谭某受到事故伤害，……现予以认定为工伤。另查明，向高琼是谭某的配偶，谭冬华是谭某的女儿，谭均华是谭某的儿子。四川省遂宁市安居区东禅镇团房村村民委员会出具证明，证明谭某的父母谭青山、吴华珍早已病故。一审法院认为，向高琼、谭均华、谭冬华因太平保险公司拒绝支付赔款而提起诉讼，本案属人身保险合同纠纷。投保人与太平保险公司之间签订的保险合同未发现有符合法律所规定的合同无效的情形，因此，双方所签订的保险合同为有效合同。由于讼争的保险合同约定身故保险受益人为法定，因此，向高琼、谭均华、谭冬华作为被保险人谭某的法定继承人有权向太平保险公司主张权利。本案争议焦点：被保险人谭某的死亡是否属于意外伤害所致，太平保险公司应否承担保险责任。讼争的保险合同为意外伤害保险合同，保险公司承担保险责任的前提是意外伤害事件发生并导致被保险人造成人身伤亡。虽然谭某的死亡证明（推断）书记载其死亡原因是猝死，太平保险公司提交了公估公司的询问笔录以证明被保险人非意外伤害死亡，但根据佛山市南海区人力资源和社会保障局作出佛南人社工（2016）2130号工伤认定决定书所查证“2016年3月11日8时左右谭某在工程工地用斗车拉水泥时，被地上的障碍物绊倒昏迷不醒，经南海市第八人民医院医生到现场抢救无效死亡”的事实，可推定被保险人是因被障碍物绊倒导致死亡，属于意外伤害事件所致。公估公司受聘于太平保险公司，其所作的询问笔录证明力低于佛山市南海区人力资源和社会保障局所作出的认定，太平保险公司免除保险责任的抗辩不成立，一审法院不予采纳。综上，本案被保险人的死亡事故属于保险合同所约定的保险责任范围，保险公司应当承担给付保险金的保险责任。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条之规定，判决：太平保险公司应在判决发生法律效力之日起十日内向向高琼、谭均华、谭冬华支付保险赔款300000元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费2900元，由太平保险公司负担。二审中，当事人没有提交新证据。经审理，一审法院查明事实清楚，本院依法予以确认。本院认为：本案为人身保险合同纠纷。二审争议的焦点为太平保险公司应否承担向向高琼、谭均华、谭冬华给付保险金的责任。对此，本院作如下分析：太平保险公司上诉主张被保险人谭某非因意外伤害致死，因而不在涉诉保险的责任范围之内。但首先，依佛山市南海区第八人民医院居民死亡医学证明（推断）书的记载，谭某的死亡原因为“猝死”。猝死仅是一种突然死亡的状态，猝死本身并非死亡的原因。也就是说，仅以佛山市南海区第八人民医院居民死亡医学证明（推断）书的记载，尚不能确定谭某的具体死亡原因，不足以得出谭某的死亡不在涉诉保险承保范围之内的结论。其次，本案中，太平保险公司并未能提供充分的证据证明被保险人谭某是因既有疾病或潜在疾病，而非受意外伤害导致死亡，其对此应承担举证不能的不利后果。另外，太平保险公司主张向高琼、谭均华、谭冬华拒绝尸检，致谭某的死亡原因不能查明。太平保险公司据以主张其曾提出尸检要求的依据为在联沙村民委员会调解过程中的谈话录音。一方面，参与该次调解的为民太安财产保险公估股份有限公司广东分公司的人员而非太平保险公司员工，其时民太安财产保险公估股份有限公司广东分公司已受太平保险公司委托对涉诉保险事故进行公估，显然，其代表太平保险公司参与调解事项与其保险公估人之身份相矛盾。另一方面，该次谈话发生在谭某家属与进璟公司等调解过程之中，其时太平保险公司尚未作出同意或拒绝赔付的结论，民太安财产保险公估股份有限公司广东分公司的人员虽确提出尸检的建议，但并未明确拒绝尸检会导致太平保险公司拒赔的后果。可见，太平保险公司仅以该谈话录音，并不能证实向高琼、谭均华、谭冬华有拒绝配合尸检的故意。本院对太平保险公司此项主张不予采纳。再次，佛山市南海区人力资源和社会保障局佛南人社工（2016）2130号工伤认定决定书查明：“谭某在工程工地用斗车拉水泥时，被地上的障碍物绊倒昏迷不醒，经南海市第八人民医院医生到现场抢救无效死亡”。该情况符合意外伤害的构成要件。太平保险公司在一审期间提供的证据均不足以推翻该认定。综合上述理由，一审判决认定太平保险公司免除保险责任的抗辩不成立正确，本院依法予以维持。太平保险公司的上诉主张不成立，本院不予采纳。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项、第一百七十五条之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5800元，由上诉人太平财产保险有限公司佛山中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  陈儒峰审判员  刘 坤审判员  何希红二〇一七年二月二十八日书记员  史 伟