5云南省勐海县人民法院刑 事 判 决 书(2017)云2822刑初285号公诉机关勐海县人民检察院。被告人罗云，男，1980年9月6日出生，汉族，大学本科文化，中共党员，勐海县中医医院医生，住云南省勐海县。因涉嫌犯医疗事故罪，于2016年12月14日被勐海县公安局取保候审，于2017年6月29日被勐海县人民法院取保候审。辩护人杨智忠，云南博仲律师事务所律师。勐海县人民检察院以海检公诉刑诉（2017）282号起诉书指控被告人罗云犯医疗事故罪，于2017年6月22日向本院提起公诉。本院依法适用普通程序，组成合议庭，于2017年7月21日在本院审判庭公开开庭审理了本案。勐海县人民检察院指派检察员刘锐出庭支持公诉。被告人罗云及其辩护人杨智忠到庭参加诉讼。期间，本案报请西双版纳傣族自治州中级人民法院延长审理期限三个月。现已审理终结。公诉机关指控，2016年3月10日，被害人李某1在勐海县布朗山乡发生交通事故，当日15时许被救护车紧急送往勐海县中医医院外科急救。中医院经过检查、会诊后诊断为，右肾严重挫裂伤并巨大血肿，急性失血休克，L2、L3、L4椎体左侧横突骨折，全身多处皮肤及软组织裂伤，立即手术进行右肾探查止血治疗。当日18时许，中医院外科医生被告人罗云（注册执业类别为中医，执业范围为中医专业）主持对李某1进行上述右肾探查手术，并在手术前向李某1家属告知有可能切除患者右肾。手术开始后，主刀医生被告人罗云从李某1右侧腰腹部取第十一肋间斜形切口，切开后见右肾周围大量血肿、肾脏轮廓模糊、出血凶猛、视野不清，伸手探查发现右肾断裂无法修补，被告人罗云决定做右肾切除手术。切除前，做肾脏分离、结扎动静脉，在肾脏分离过程中发现右肾畸形。被告人罗云对畸形变异肾脏缺乏认识，误将李某1畸形肾脏全部切除，同时在手术切除肾脏前未再次告知患方。被害人李某1手术后在中医院住院期间病情不稳定，于3月11日16时许，转院至西双版纳州人民医院进一步治疗。西双版纳州人民医院在治疗过程中发现李某1双肾缺失。被告人罗云于2016年12月14日经民警传唤归案。经西双版纳州卫生和计划生育委员会鉴定，结论为李某1属于二级甲等医疗事故，勐海县中医院承担次要责任；经云南省医学会组织专家再次鉴定，认定李某1病例属于二级甲等医疗事故，勐海县中医院承担主要责任。经昆明医科大学司法鉴定中心鉴定，李某1的损伤程度“双肾缺失、尿毒症期”为重伤一级；经昆明法医院司法鉴定中心鉴定，李某1双肾缺失的致残程度为一级伤残。2017年1月，李某1在云南省昆明市第一人民医院成某进行肾移植。针对指控事实，公诉机关当庭宣读和出示了州、省二级医学会医疗事故鉴定结论书、相关医院检查病历材料、勐海县中医院相关手术?管理制度等书证、证人证言、被害人陈述、被告人供述及辩解等证据。公诉机关认为，被告人罗云作为勐海县中医院的注册医师，在对患者进行右肾探查手术的过程中对畸形变异肾脏缺乏认识，误将被害人李某1畸形肾脏全部切除，同时在手术切除肾脏时未告知患方，存在过失。上述诊疗行为与被害人肾脏完全缺失之间存在因果关系，对被害人肾脏完全缺失负主要责任，其行为触犯了《中华人民共和国刑法》第三百三十五条之规定，应当以医疗事故罪追究其刑事责任。被告人罗云对公诉机关起诉书指控的事实和罪名辩称：根据当时勐海县的医疗条件，中医院积极的给患者进行治疗，如果不进行及时的抢救，会危及被害人的生命，属于紧急的抢救手术，其主观上不存在过失，对公诉机关指控的罪名我不认可。被告人罗云的辩护人提出如下辩护意见：医疗事故罪属于过失犯罪。但过失不是定案的唯一条件。医疗事故罪构成要件，主观上要有严重不负责任，客观上造成就诊人死亡或者其他严重后果，本案客观上虽造成被害人严重后果，但是主观上并不满足，本案相关的证据显示，被告人罗云不构成医疗事故罪的主观构成要件，是否“严重不负责任”根据省卫纪委的回函，要参照云南省医学会的鉴定书，来得出是否违反诊疗程序，辩护人认为本案被告人不构成主观上的条件，本案是属于有紧急抢救的病例。被告人具有相关的中医医生资格，并没有违反相关的规定。省医学会的鉴定书已经确定没有超范围的规定，就没有严重的不负责任。本案证据显示，被害人在入院时是大出血，右肾破裂，有死亡的危险，医疗团队经全力抢救挽回被害人的生命，属于情况紧急。被害人属于罕见的马蹄肾，在基层医疗条件是很难预料和克服的。中医院另一名医生龙某是资深的医生，曾多次做过肾切除手术。罗云做了手术以后，发现肾畸形，就让麻醉师打电话给龙某医生回医院，作为资深的医生，龙医生也并没有发现是马蹄肾，只是认定为肾畸形，手术是一个团队进行的，被告人罗云只是执行的人而已。CT和B超的检查显示，均显示右肾挫伤，在手术中的医务人员都并没有说是罕见的马蹄肾。本案中缺乏请示和报告的程序，被告人罗云作为外科主任，在不需要进行汇报的时候，可以自行决定紧急手术。因不是常规手术，不适用常规手术的程序。在事故发生，院方都在积极弥补损失，已经成某的找到肾源，进行了肾移植。并且已经垫付了93万多元。因此建议法庭对被告人罗云宣告无罪。经审理查明，2016年3月10日，被害人李某1在勐海县布朗山乡发生交通事故，当日15时许被救护车紧急送往勐海县中医院外科急救。中医院经过检查、会诊后诊断为，右肾严重挫裂伤并巨大血肿，急性失血休克，L2、L3、L4椎体左侧横突骨折，全身多处皮肤及软组织裂伤，立即手术进行右肾探查止血治疗。当日18时许，中医院外科医生被告人罗云（注册执业类别为中医，执业范围为中医专业）主持对李某1进行上述右肾探查手术，并在手术前向李某1家属告知有可能切除患者右肾。手术开始后，主刀医生被告人罗云从李某1右侧腰腹部取第十一肋间斜形切口，切开后见右肾周围大量血肿、肾脏轮廓模糊、出血凶猛、视野不清，伸手探查发现右肾断裂无法修补，被告人罗云决定做右肾切除手术。切除前，做肾脏分离、结扎动静脉，在肾脏分离过程中发现右肾畸形。被告人罗云对畸形变异肾脏缺乏认识，误将李某1畸形肾脏全部切除，同时在手术切除肾脏前未再次告知患方。被害人李某1手术后在中医院住院期间病情不稳定，于3月11日16时许，转院至西双版纳州人民医院进一步治疗。西双版纳州人民医院在治疗过程中发现李某1双肾缺失。被告人罗云于2016年12月14日经民警传唤归案。经云南省医学会鉴定，认定李某1病例属于二级甲等医疗事故，勐海县中医院承担主要责任。经昆明医科大学司法鉴定中心鉴定，李某1的损伤程度“双肾缺失、尿毒症期”为重伤一级；经昆明法医院司法鉴定中心鉴定，李某1双肾缺失的致残程度为一级伤残。2017年1月3日，李某1在云南省昆明市第一人民医院成某进行肾移植，2017年1月22日出院。勐海县中医医院在医疗事故发生后，实际垫付被害人92.45万元费用。上述事实，有下列经当庭举证、质证的证据证实，本院予以确认：1、受案登记表、立案决定书，证实案件来源系由勐海县公安局治安管理大队接报案后受理并立案。2、户籍证明、前科证明，证实被告人罗云的基本身份情况，以及未查询到曾经犯罪的记录。3、到案经过，证实被告人罗云系经办案民警传唤后到案。4、辨认笔录、辨认照片，证实被告人罗云对被害人李某1及其进行肾脏摘除手术的地点等进行辨认的情况。5、调取证据通知书、病历材料、罗云、龙某手术权限申报表、西双版纳州医院相关检查材料，证实勐海县公安局从勐海县中医院、相关卫生部门等处调取的被害人住院记录、病历及相关的各种文件，证实了被害人发生交通事故后入住勐海县中医院后的整个诊疗过程、勐海县中医院的资质及诊疗范围、相关医护人员的资质及诊疗范围等情况。被告人罗云所在的中医院外科，有做肾切除手术的资格，医师为龙某医生，手术权限三级、四级；罗云是中医专业，中医骨伤学。6、勐海县中医医院手术分级授权管理制度、勐海县中医院重大手术报告审批制度、中医医院手术后病理标本管理制度、中医医院对李某1切除后肾脏处理情况、云南吴邦迪安医学检验所病理诊断报告、病理检查申请单，证实对人体制成缺失的手术，在中医医院界定为重大手术，需要科室主任主持，填写报告审批表一并报医务科，再由副院长审批后方可实施手术。急诊手术中发现施行手术超出自己手术权限时，应立即口头上报请示。切除的肾脏组织送云南吴邦迪安医学检验所进行病理诊断报告，肉眼所见内容：送检灰白淡黄色破裂肾脏一个，大小约llcm×5cm×3cm，肾实质上见一裂口，沿肾脏外侧缘切开肾脏，肾脏皮质尚清，断裂面积3.5cm×2.5cm，肾盂与脂肪相连，相连输尿管长4.5cm。诊断为：右肾结合临床及肉眼符合肾破裂。其他检查：肾下部细长畸形，有约3cm的裂口，下端有血管入肾脏。肾脏在肾盂处横形断裂，肾下部细长畸形，有不规则裂口。7、协查回复，证实西双版纳州卫生计划生育委员会于2016年11月2日回复：一、“勐海县中医院诊疗范围是否包括肾脏切除术”，根据《卫生部关于印发的通知》（卫医政发[2009]18号），医疗技术分为一、二、三类。卫生部负责第三类医疗技术的临床应用管理工作；省级卫生行政部门负责第二类医疗技术临床应用管理工作；第一类医疗技术临床应用由医疗机构根据功能、任务、技术能力实施严格管理。在已公布的第三类医疗技术和云南省公布的第二类技术目录中无“肾脏切除术”，勐海县中医院诊疗科目包括“外科专业、急诊科专业”，因此该项诊疗技术由勐海县中医院根据功能、任务技术实施严格管理。二、“勐海县中医院罗云医生的执业资格是否具备承担该手术的资质，是否属于超范围诊疗”1、根据《医师执业注册暂行办法》（卫生部令第5号）、《卫生部国家中医药管理局关于下发的通知》（卫某[2001]169号）精神及国家中医药管理局对中医执业医师的相关规定，中医执业医师可以在中医医院的各临床科室执业，勐海县中医医院医疗机构执业许可证的诊疗科目中包括“外科专业、急诊科专业”，罗云注册的执业类别为中医，执业范围为中医专业。2、根据卫某(2001)169号文件规定，医师注册后有下列情况之一的，不属于超范围执业，其中包括“对病人实施紧急医疗救护的”，根据以上规定，罗云不属于超范围执业。三、“勐海县中医院罗云医生做李某1切除肾脏手术的过程是否符合诊疗规范”，该手术已先后由西双版纳州医学会和云南省医学会两级医学会做过医疗事故技术鉴定，并出具了医疗事故技术鉴定书，州卫生计生委不负责对手术过程是否符合诊疗规范进行鉴定。云南省卫生和计划生育委员会于2016年11月18日回复：一、关于勐海县中医医院诊疗范围的问题。按照《医疗机构管理条例》及《医疗机构管理条例实施细则》的相关规定，其诊疗范围西双版纳州卫生计生委（原西双版纳州卫生局）核发的医疗机构执业许可证中核准的诊疗科目：内科专业、外科专业、儿科专业等。二、中医医师能否使用现代医学诊疗技术和方法的问题。国家现行有关卫生、中医药的法律法规未规定中医医师不允许使用西医西药及现代化的诊疗技术和方法。《云南省发展中医药条例》第十九条规定：具有高、中等院校中医专业学历并取得执业资格的中医医师，可以运用现代医学诊疗技术规范开展诊疗活动。三、勐海县中医医院罗云医生做李某1切除肾脏手术的过程是否符合诊疗规范的问题。根据《医疗事故处理条例》的规定，医疗事故技术鉴定就是评判医疗机构及其医务人员在医疗活动中，是否遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德。其医疗事故的鉴定，由医患双方当事人共同委托负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定。因此，勐海县中医医院罗云医生做李某1切除肾脏手术的过程是否符合诊疗规范，以省医学会的医疗事故技术鉴定为准。8、证人证言，证人玉嫩丙、玉光为、玉约金、禹某、唐某、刘某1、朱某、叶某、张某1、玉罕嫩、刘某2、沈某、玉窝香、黄某、龙某、李某2、龚某、张某2、何某、油红生、陈某、李某3、杨某1、缪某、郑某、杨某2，均证实被害人李某1发生车祸后被送往勐海县中医院抢救，在勐海县中医院由被告人罗云对被害人实施手术，手术过程中被害人肾脏被切除，后被害人转至西双版纳州人民医院继续治疗，被害人家属及勐海县中医院的医护人员才得知被害人李某1已无肾脏的整个事件发生及处理的经过。9、被害人陈述，证实被害人发生车祸后被送至勐海县中医院医治，在勐海县中医院实施手术后，转院至西双版纳州人民医院继续治疗过程中被告知其双肾被切除的事实与经过。10、被告人罗云的供述与辩解，证实被告人罗云在勐海县中医院对被害人李某1实施手术的过程中，案发当日17时40分许，由被告人罗云主刀对被害人实施手术，其从右侧腰腹部切开，切开切口大约15CM,切开后看到右肾周围大量血肿，肾脏轮廓模糊，出血凶猛，视野不清，其伸手探查发现患者右肾断裂无法修补，看到这样的情况其就决定做右肾切除手术，决定切除右肾前，其做肾脏分离、结扎动静脉，在肾脏分离过程中发现右肾细长畸形，其也没有过多考虑，之后其就将肾脏切除，切除后，其将肾脏放在一个盘子里，肾脏比正常人的偏大，细长且畸形，约有19CM长，长条状，其和在场的医生和护士说，这切除的肾脏畸形，以前没有见过，看到这样的情况，其让麻醉师打电话给龙某医生，让龙某来看一下情况，龙某到手术室后，龙某说他也没有见过这种形状的肾脏，只是认为病人的肾脏畸形，以前也没有见过。后其继续完成剩余手术，关闭切口，做输血、补液等抢救措施。其在手术前告知家属可能切除右肾，在实施手术时没有告知家属。后被害人李某1转院至西双版纳州人民医院后其才得知被害人李某1肾脏已经被?全部切除，之后其和医院其他医生调出李某1手术前的CT看，发生肾脏畸形，左肾也畸形，发现是左右融合肾脏的事实与经过。11、鉴定聘请书、云南省医学会云医会医鉴字（2016）37号《医疗事故技术鉴定书》、昆明医科大学司法鉴定中心昆医大司法鉴定中心（2016）(临床)鉴字第2778号《法医临床鉴定意见书》、昆明法医院司法鉴定中心（2016）LC鉴字第2522号《法医临床鉴定意见书》，证实2016年7月25日，经云南省医学会鉴定，分析意见：1、2016年3月17日17:00李某1因车祸致全身多处外伤被送到勐海县中医医院，医院立即为李某1提供医疗救治，对李某1全身多处复合性创伤、急性失血性休克、右肾挫裂伤诊断明确，有紧急手术指征，术前已告知手术探查肾修补和有肾切除可能。2、勐海县中医医院在李某1入院的B超及CT检查报告中未提示李某1存在先天性肾脏畸形；手术中见受伤部位出血凶猛，视野不清，右肾断裂创面出血多，难以止血，无法进行修补，给予行右肾切除，由于手术医生对畸形变异肾脏缺乏认识，误将李某1畸形肾脏（马蹄肾）全部切除，同时医院在手术切除肾脏时未再次告知患方，存在过失。3、李某1车祸致全身多处创伤，入院时已处于失血性休克状态，病情危重，自身存在的先天肾畸形—马蹄肾属罕见病例，在紧急救命情况下，基层医院的诊断及处理上有相当难度。4、勐海县中医医院的上述过失与李某1肾脏完全缺失之间存在因果关系。5、勐海县中医医院的上述过失对李某1肾脏完全缺失负有主要责任。根据《医疗事故处理条例》第二条、第四条第二款，《医疗事故分级标准（试行）》第二条第（一）款第3项、《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十六条第二款规定，李某1病例属于二级甲等医疗事故，勐海县中医医院承担主要责任。对李某1医疗护理医学建议：1、肾透析治疗；2、肾移植。证实2016年11月14日经昆明医科大学司法鉴定中心鉴定：被害人李某1的损伤程度“双肾缺失、尿毒症期”为重伤一级。证实2016年9月7日经昆明法医院司法鉴定中心鉴定：被害人李某1双肾缺失的致残程度为一级伤残。12、相关支付凭证、勐海县中医医院情况说明，证实勐海县中医医院在医疗事故发生后，实际垫付被害人92.45万元费用，勐海县中医医院积极为被害人找肾源，于2017年1月3日在云南省昆明市第一人民医院（甘美医院）为被害人成某进行了肾移植手术，被害人于2017年1月22日出院。勐海县中医医院依然在积极与患者落实后续治疗康复工作，对于相应赔偿责任勐海县中医医院保证会按法律相关规定积极承担。13、鉴定意见通知书，证实各鉴定意见于2016年12月14日已告知被告人罗云。本院认为，被告人罗云作为勐海县中医院的注册医师，其注册执业类别为中医，执业范围为中医专业，在对患者进行右肾探查手术的过程中对畸形变异肾脏缺乏认识，误将被害人李某1畸形肾脏全部切除，同时在手术切除肾脏时未告知患方，存在过失。上述诊疗行为与被害人肾脏完全缺失之间存在因果关系，对被害人肾脏完全缺失负主要责任，其行为已触犯刑律，构成医疗事故罪。公诉机关指控罪名成立，本院予以支持。针对被告人罗云的辩解及辩护人提出的辩护意见，本院认为，被告人罗云作为勐海县中医院的注册医师，其注册执业类别为中医，执业范围为中医专业，其并未取得外科专业的医师资格，其不得从事外科专业执业活动，根据西双版纳州卫生计划生育委员会于2016年11月2日回复：“根据卫某(2001)169号文件规定，医师注册后有下列情况之一的，不属于超范围执业，其中包括“对病人实施紧急医疗救护的”，根据以上规定，被告人罗云不属于超范围执业”，被告人罗云虽不属于超范围执业，但根据云南省医学会云医会医鉴字（2016）37号《医疗事故技术鉴定书》分析认定，勐海县中医医院在李某1入院的B超及CT检查报告中未提示李某1存在先天性肾脏畸形，被告人罗云在手术中见受伤部位出血凶猛，视野不清，右肾断裂创面出血多，难以止血，无法行修补，给予行右肾切除，由于被告人罗云对畸形变异肾脏缺乏认识，误将李某1畸形肾脏（马蹄肾）全部切除，且在手术中未按医院规定进行口头报告，同时医院在手术切除肾脏时未再次告知患方，存在过失，被告人罗云的上述过失与李某1肾脏完全缺失之间存在因果关系，被告人罗云的上述过失对李某1肾脏完全缺失负有主要责任。李某1病例属于二级甲等医疗事故，经昆明医科大学司法鉴定中心鉴定：被害人李某1的损伤程度“双肾缺失、尿毒症期”为重伤一级。经昆明法医院司法鉴定中心鉴定：被害人李某1双肾缺失的致残程度为一级伤残。被告人罗云主观上存在过失，客观上造成被害人严重损害，被告人罗云的行为符合医疗事故罪的构成要件，已构成医疗事故罪，对辩护人提出的被告人无罪的辩护意见，本院不予采纳。被告人罗云在未被采取强制措施前经公安机关传唤到案，归案后能如实供述自己的罪行，其提出的辩解不影响自首的构成，其行为应认定为自首，鉴于本案中被害人李某1自身存在的先天肾畸形—马蹄肾属罕见病例，在紧急救命情况下，基层医院的诊断及处理上有相当难度。2017年1月3日，被害人李某1在云南省昆明市第一人民医院成某进行肾移植，2017年1月22日出院。勐海县中医医院在医疗事故发生后，实际支付被害人92.45万元费用，已经在一定程度上弥补了给被害人造成的严重后果。上述情节，本院在量刑时酌情予以考虑。根据本案案件事实、犯罪情节、社会危害程度，对被告人罗云可以免予刑事处罚。本案经合议庭评议报经本院审判委员会讨论决定。为保护公民的人身权利不受侵害，维护正常的医疗秩序，本院依据《中华人民共和国刑法》第三百三十五条、第六十七条第一款、第三十七条之规定，判决如下：被告人罗云犯医疗事故罪，免予刑事处罚。如不服本判决，可在接到判决书的第二日起十日内，通过本院或者直接向西双版纳傣族自治州中级人民法院提出上诉，书面上诉的，应提交上诉状正本一份，副本二份。审判长 陈 浩审判员 李 玲审判员 汤晓红二〇一七年十一月二十四日书记员 柏麟静