四川省乐山市中级人民法院行 政 判 决 书（2017）川11行终31号上诉人（原审被告）：乐山市医疗保险事业管理局，住所地四川省乐山市市中区团山街555号，统一社会信用代码12511000052177270F。法定代表人：周晓红，男，该局局长。委托代理人：吴章艳，女，该局工作人员。委托代理人：熊玮，四川众能律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：杨梅，女，1969年9月10日出生，汉族，住四川省乐山市市中区。委托代理人：宋永超，四川嘉州律师事务所律师。委托代理人：谢立新，四川嘉州律师事务所律师。原审第三人：乐山市嘉益二手车交易市场服务有限责任公司，住所地四川省乐山市市中区通江镇王河村三组。上诉人乐山市医疗保险事业管理局（以下简称市医保局）因与被上诉人杨梅、原审第三人乐山市嘉益二手车交易市场服务有限责任公司（以下简称嘉益公司）社会保障行政给付一案，不服峨眉山市人民法院（2016）川1181行初96号行政判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，于2017年2月28日公开开庭审理了本案。上诉人市医保局负责人赵青副局长及该局委托代理人吴章艳、熊玮，被上诉人杨梅的委托代理人宋永超、谢立新到庭参加诉讼，原审第三人嘉益公司经本院合法传唤，无正当理由拒不到庭。本案现已审理终结。本案现已审理终结。一审法院查明，杨梅原系嘉益公司职工，工作期间该公司为其办理了工伤保险。2014年12月26日上午，杨梅上班途中因交通事故受伤。2015年1月31日，乐山市人力资源和社会保障局作出乐人社工伤决定［2015］0022号《认定工伤认定书》，认定杨梅受到的交通事故伤害为工伤。同年10月14日，乐山市市中区人民法院作出（2015）乐中民初字第3035号《民事判决书》，判决中国人民财产保险股份有限公司眉山市东坡区支公司支付杨梅90014元，闵洪支付杨梅24294.3元，该民事判决现已发生法律效力。2016年5月23日，杨梅所受伤害被乐山市劳动能力鉴定委员会鉴定为八级伤残。2016年7月7日，市医保局对杨梅作出《情况说明》，主要内容为：1、医疗费：46251.10-自费（455.60）-第三方已支付金额（10000）=应支付金额（31735.50）；2、伙食补助：第三方支付已超出工伤基金应支付的金额不再予以支付；3、一次性伤残补助金：第三方支付已超出工伤基金应支付的金额不再予以支付。杨梅不服遂诉至一审法院请求：1.判决撤销市医保局2016年7月7日作出的《关于乐山市嘉益二手车交易市场服务有限责任公司职工杨梅的工伤待遇核定情况说明》，责令市医保局依法核定并支付杨梅工伤保险待遇；2.本案诉讼费由市医保局承担。一审法院认为，根据《中华人民共和国社会保险法》第八条“社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记个人权益记录、社会保险待遇支付等工作。”，《工伤保险条例》第五条第三款“劳动保障行部门按照国务院有关规定设立的社会保险经办机构（以下称经办机构）具体承办工伤保险事务”以及第四十四条第五项“经办机构具体承办工伤保险事务，履行下列职责：……（五）按照规定核定工伤保险待遇”的规定，市医保局具有工伤保险待遇核定和支付的法定职权。市医保局在《关于乐山市嘉益二手车交易市场服务有限责任公司职工杨梅的工伤待遇核定情况说明》（以下简称《情况说明》）中明确说明因第三方支付的伙食补助费和一次性伤残补助金已超出工伤基金应支付的金额故不再予以支付，该答复内容对杨梅申请享受相关工伤保险待遇的权利已产生直接影响，属可诉行政行为。市医保局主张《情况说明》不对杨梅的权利和义务产生实质影响，不具有可诉性的理由不能成立，一审法院不予采纳。《中华人民共和国社会保险法》第三十六条第一款规定，职工因工作原因受到事故伤害或者患职业病，且经工伤认定的，享受工伤保险待遇；其中，经劳动能力鉴定丧失劳动能力的，享受伤残待遇。本案中，杨梅在上班途中受到非本人主要责任的交通事故受伤被认定为工伤，且用人单位嘉益公司为其参加了工伤保险，因此杨梅依法应享受相应的工伤保险待遇。关于市医保局提出杨梅的工伤保险待遇应当扣除第三方支付的问题。一审法院认为，《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第三款规定，职工因第三人的原因导致工伤，社会保险经办机构以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由，拒绝支付工伤保险待遇的，人民法院不予支持，但第三人已经支付的医疗费用除外。本案中杨梅因第三方原因导致工伤，其虽已提起民事诉讼并获得了民事赔偿，但不影响其依法享受《工伤保险条例》规定的相应工伤保险待遇。市医保局提出采取“补差原则”核定杨梅工伤保险待遇的主张不符合上述司法解释的规定，一审法院不予支持。因此，市医保局作出的《情况说明》中有关伙食补助费和一次性伤残补助金核定内容缺乏法律依据，依法应当予以撤销。杨梅的诉讼请求成立，一审法院予以支持。综上事实和理由，依照《中华人民共和国行政诉法》第七十条第（二）项，《最高人民法院关于执行若干问题的解释》第四十九条第三款之规定，判决：一、撤销乐山市医疗保险事业管理局2016年7月7日作出的《关于乐山市嘉益二手车交易市场服务有限责任公司职工杨梅的工伤待遇核定情况说明》中涉及伙食补助费、一次性伤残补助金待遇核定部分；二、责令乐山市医疗保险事业管理局于本判决生效之日起三十日内对杨梅的工伤伙食补助费、一次性伤残补助金待遇重新予以核定并支付。案件受理费50元，由乐山市医疗保险事业管理局负担。上诉人市医保局上诉称，上诉人市医保局作出核定行为所依据的四川省人社厅川人社函〔2014〕1215号和四川省人民政府川府发〔2003〕42号文件规定现行有效，且也不违反《社会保险法》、《工伤保险条例》等法律、法规的规定，因此，上诉人市医保局依据以上规范性文件作出的核定法律依据充分，一审判决认为上诉人市医保局作出的核定内容缺乏法律依据系事实认定错误；其次，如果不采用“补差原则”，那么被上诉人杨梅因交通事故被认定为工伤时既可以获得民事赔偿同时又可以获得工伤保险待遇，这不符合《社会保险法》和《工伤保险条例》的立法目的，也违背了社会公平。综上，请求二审法院撤销峨眉山市人民法院作出的（2016）川1181行初96号判决，并依法判决维持上诉人市医保局作出的《情况说明》。被上诉人杨梅辩称，上诉人市医保局作出核定行为所依据的四川省人社厅川人社函〔2014〕1215号和四川省人民政府川府发〔2003〕42号文件均属规章以下的规范性文件，与《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第三款规定相抵触，不应适用。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，请求二审法院依法驳回上诉，维持原判。原审第三人嘉益公司未到庭陈述意见。本院经审理查明的事实与一审判决认定的事实一致，本院予以确认。本院认为，根据《工伤保险条例》第五条第三款、第四十六条第四项、第五项的规定，上诉人市医保局负有按照规定核定工伤保险待遇和支付工伤保险待遇的法定职责。《中华人民共和国社会保险法》第三十六条第一款规定，职工因工作原因受到事故伤害或者患职业病，且经工伤认定的，享受工伤保险待遇；其中，经劳动能力鉴定丧失劳动能力的，享受伤残待遇。本案中，被上诉人杨梅在上班途中，受到非本人主要责任的交通事故被认定为工伤，且其用人单位为其参加了工伤保险，并缴纳了工伤保险费，故被上诉人杨梅依法应通过工伤保险基金享受相应的工伤保险待遇。关于上诉人市医保局主张应根据川人社函〔2014〕1215号文件和川府发〔2003〕42号文件第十条的规定采取“补差”方式支付工伤保险待遇问题。《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第三款规定，职工因第三人的原因导致工伤，社会保险经办机构以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由，拒绝支付工伤保险待遇的，人民法院不予支持，但第三人已经支付的医疗费用除外。本案中，被上诉人杨梅因第三方原因导致工伤，虽已提起民事诉讼并获得了民事赔偿，但不影响其依法享受相应的工伤保险待遇。上诉人市医保局采取“补差”方式支付杨梅的工伤保险待遇，不符合上述司法解释的规定，本院对其主张不予支持。因此，上诉人市医保局对被上诉人杨梅作出的《情况说明》依法应予撤销，上诉人市医保局应重新核定并支付被上诉人杨梅的工伤伙食补助费、一次性伤残补助金待遇。综上所述，上诉人市医保局的上诉理由不能成立，对其上诉请求本院不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律、法规正确，程序合法。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款第一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费50元，由上诉人乐山市医疗保险事业管理局负担。本判决为终审判决。审 判 长 潘德军审 判 员 罗喆予审 判 员 易晓芸二〇一七年二月二十八日法官助理 曾 毅书 记 员 朱蕾汀附：本判决适用的相关法律依据《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条人民法院审理上诉案件，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律、法规正确的，判决或者裁定驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律、法规错误的，依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清、证据不足的，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。人民法院审理上诉案件，需要改变原审判决的，应当同时对被诉行政行为作出判决。《中华人民共和国社会保险法》第三十六条职工因工作原因受到事故伤害或者患职业病，且经工伤认定的，享受工伤保险待遇；其中，经劳动能力鉴定丧失劳动能力的，享受伤残待遇。工伤认定和劳动能力鉴定应当简捷、方便。《工伤保险条例》第五条国务院劳动保障行政部门负责全国的工伤保险工作。县级以上地方各级人民政府劳动保障行政部门负责本行政区域内的工伤保险工作。劳动保障行政部门按照国务院有关规定设立的社会保险经办机构(以下称经办机构)具体承办工伤保险事务。第四十六条经办机构具体承办工伤保险事务，履行下列职责：（一）根据省、自治区、直辖市人民政府规定，征收工伤保险费；（二）核查用人单位的工资总额和职工人数，办理工伤保险登记，并负责保存用人单位缴费和职工享受工伤保险待遇情况的记录；（三）进行工伤保险的调查、统计；（四）按照规定管理工伤保险基金的支出；（五）按照规定核定工伤保险待遇；（六）为工伤职工或者其近亲属免费提供咨询服务。《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条职工因第三人的原因受到伤害，社会保险行政部门以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼或者获得民事赔偿为由，作出不予受理工伤认定申请或者不予认定工伤决定的，人民法院不予支持。职工因第三人的原因受到伤害，社会保险行政部门已经作出工伤认定，职工或者其近亲属未对第三人提起民事诉讼或者尚未获得民事赔偿，起诉要求社会保险经办机构支付工伤保险待遇的，人民法院应予支持。职工因第三人的原因导致工伤，社会保险经办机构以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由，拒绝支付工伤保险待遇的，人民法院不予支持，但第三人已经支付的医疗费用除外。