河南省鲁山县人民法院民 事 判 决 书（2016）豫0423民初3481号原告：柳国营，男，1971年7月9日生，汉族，市民，住鲁山县。委托诉讼代理人：李仕鹏，河南厚源律师事务所律师。被告：中国平安人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司。住所地平顶山市湛河区。代表人：李俊涛，经理。委托诉讼代理人：张晓威，男，1988年6月19日生，汉族，住河南省沈丘县。系该公司法务。委托诉讼代理人：张俊山，男，1987年10月27日生，汉族，住河南省鹿邑县。系该公司法务。原告柳国营与被告中国平安人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司（以下简称平安人寿保险公司平顶山支公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2016年9月8日立案受理后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。原告柳国营的委托诉讼代理人李仕鹏、被告平安人寿保险公司平顶山支公司的委托诉讼代理人张晓威、张俊山到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告柳国营向本院提出诉讼请求：1、由被告平安人寿保险公司平顶山支公司向原告支付智胜重疾保险金120000元，无忧医疗、住院费用、器官移植等应付保险金35500元，共计155500元；2、由被告返还其多划扣的原告现金5000元；3、诉讼费由被告方承担。庭审中原告将诉讼请求变更为：1、请求由被告平安人寿保险公司平顶山支公司向原告支付智胜重疾保险金120000元，无忧医疗、住院费用、器官移植等应付保险金52000元，共计172000元；2、由被告返还其多划扣的原告现金5000元并要求被告继续履行双方所签订的保险合同。事实和理由：原告柳国营于2013年10月份，在被告处投保险种名称为“智胜人生”的主险，另又投有“智胜重疾”、“无忧意外”、“无忧医疗”、“无忧豁免”、“住院费用”、“住院日额”等附加险，原告投保后，严格且完全履行了自己的义务。2015年2月份，原告在例行体检时，检查出双肾多发水肿、××变。2015年3月份，原告第一次住院治疗，现已做肾脏移植手术。根据原告之病情，符合其投保的重疾险等赔付范围。原告亲属遂于2015年7月份与被告沟通，并提交了相关材料。但被告经单方审查后，于2015年8月份电话通知原告解除原被告P320000007116953号保单保险合同并不退还保险费不付保险金，理由为“投保人投保时未如实告知”。被告电话通知原告终止合同后，又于2015年10月从原告银行卡中划走保险费5000元。原告认为被告的行为缺乏事实根据及法律依据，被告应依法向原告支付保险金，遂向本院提起诉讼。被告平安人寿保险公司平顶山支公司辩称，1、原告主张无忧医疗没有依据，无忧医疗系因意外产生的费用，原告的病情非系因意外引起的。2、器官移植费用的赔偿数额以10000元为限，原告自2015年第一次住院之日起180日内合理费用3000元以内部分属于“住院费用”保险责任范围，原告的实际病情及理赔经过情况与原告所诉不一致。原告于2015年9月8日向本公司申请理赔，被告经过多方核实发现原告提供的病例存在虚假，本公司于2015年11月2日寄出拒绝理赔通知书和解除保险合同通知书，在此之前本公司收取原告的保险费是为了保护被保险人和合法权益，避免因未划保费而解除合同造成不能理赔的情况。3、因原告提交申请理赔的病例资料有改动部分，而该改动部分严重影响被告的承保决定，故被告作出解除保险合同及拒绝理赔的决定符合法律规定，请求驳回原告的诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证，根据庭审调查，认定本案事实如下：2013年10月7日，原告柳国营与被告平安人寿保险公司平顶山支公司签订编号为P320000007116953的保险合同，投保人及被保险人均为原告柳国营，生存保险金受益人为原告柳国营100%，身故保险金受益人为法定100%。投保主险为智胜人生（821），保险期间为终身，交费年限不限，基本保险金额180000元，保险费4000元；附加长险为智胜重疾（822）和无忧豁免C（836），其中智胜重疾保险期间为终身，基本保险金额为120000元；无忧豁免保险期间为20年。附加一年期短险为无忧意外（523）、无忧医疗B（530）、住院费用B（508）、住院日额07（516）。其中无忧意外基本保险金额为80000元、无忧医疗B基本保险金额为10000元、住院费用B基本保险金额为一份含可选，保险费为384元、住院日额07基本保险金额为5份，保险费为190元。附加短险的保险对象均为被保险人。首期保险费合计为4574元，无忧豁免C所豁免的保险费为“智胜人生”的年交保险费4000元。2015年2月8日，原告在鲁山县第二人民医院体检，体检结论为中度贫血、双肾多发囊肿、××变、高血压等。2015年3月5日，原告因感不适到鹤壁××专科医院住院治疗，病例中主诉：腰痛乏力半月（有涂改印记）余血肌酶升高，现病史：患者半月前（有涂改印记）前因单位体检时发现B超显示肾囊肿未作任何治疗，后经人介绍后特来我院就诊，给予院内制剂等对症治疗后，临床痊愈出院，患者1月前因体检……。初步诊断：中医诊断虚劳脾肾两虚西医诊断慢性肾功能不全。经治疗后，原告于2015年4月2日出院，共花去医疗费14443.5元（该此住院项目中未显示床位费），社会医疗报销9104.28元，个人负担5339.22元。后原告仍感不适，间断性在鲁山县人民医院住院治疗，其中2015年4月7日至2015年4月24日住院17天，花去医疗费6699.51元，其中床位费为491.7元，医疗报销4620.24元，个人负担2079.27元；2015年4月26日至2015年5月17日住院21天，花去医疗费4047.86元，其中床位费为674.1元，医疗报销2299.74元，个人负担1748.12元；2015年5月27日至2015年5月30日住院3天，花去医疗费3860.91元，其中床位费为39.9元，医疗报销2813.05元，个人负担1047.86元；2015年7月7日至2015年7月10日住院3天，花去医疗费3776.28元，其中床位费为26.6元，医疗报销2381.4元，个人负担1394.88元；2015年8月15日至2015年8月19日住院4天，花去医疗费5276.32元，其中床位费为26.6元，医疗报销3640.75元，个人负担1635.57元；2015年10月3日至2015年10月12日住院9天，花去医疗费8320.03元，其中床位费为176.8元，医疗报销6144.29元，个人负担2175.74元；2015年11月27日至2015年12月3日住院6天，花去医疗费3769.36元，其中床位费为79.8元，医疗报销2742.81元，个人负担1026.55元。上述7次住院，原告未向本院提交病例。后原告病情严重连续在郑州大学第一附属医院住院治疗。其中2015年12月3日至2016年3月8日，入院诊断为尿毒症，入住科室为肾移植科，住院为96天，共花去医疗费68395.53元，其中床位费为1878元，医疗报销49434.26元，个人负担18961.27元；2016年3月8日至7月1日住院115天，花去医疗费47545.12元，其中床位费为2300元，医疗报销15656.49元，个人负担31888.63元；2016年7月1日至8月2日住院32天，花去医疗费142238.4元，其中床位费540元，医疗报销53635.44元，个人支付88602.96元，原告在住院期间（2016年7月10日）进行了“同种异体肾移植术”；2016年8月4日至2016年10月21日，因肾移植术后住院78天，花去医疗费27137.13元，其中床位费1398元，医疗报销19840.82元，个人负担7296.31元。原告在被告处投保后，按照合同约定向被告缴纳了两年的保费，每次4574元。原告发现病情并确诊后于2015年9月份向被告申请理赔，在理赔审核过程中，被告于2015年10月从原告银行账户中扣划了第三年保险费4574元，2015年11月2日被告通知原告整单拒付解约。多次协商无果后，原告诉至本院。另查明，1、××专科医院于2015年11月7日出具证明一份，该证明记载内容为：患者柳国营，男，45岁，于2015年3月5日至2015年4月1日在我院住院治疗，中医诊断为虚劳，西医诊断为慢性肾功能不全，由于当时患者家属叙述不清，记录过程中造成病历时间上的不一致，把“半月前”误写城“三年前”。××专科医院（行政章、住院部专用章）。2、“智胜人生终身寿险（万能型）”主要条款载明“……2.1保单账户与保单账户价值我们于本主险合同生效日设立保单账户，用于记录本主险合同的保单账户价值。在本主险合同有效期内，保单账户价值随着扣除初始费用后的保险费、持续缴费特别奖励、保单利息计入保单账户而增加；随着保障成本的收取、保单账户价值的部分领取而减少。被保险人身故或现金价值退还后，保单账户终止。在本主险合同有效期内，我们每年会向您寄送保单年度报告，告知您保单账户价值的具体情况。3.1保险金额（1）基本保险金额本主险合同的基本保险金额由您在投保时与我们约定并在保险单上载明，投保时的基本保险金额须符合我们当时的投保规定。若该金额发生变更，则以变更后的金额为基本保险金额。（2）保险金额本主险合同的保险金额等于保单账户价值的105%和基本保险金额两者的较大者。3.2保险责任在本主险合同有效期内，我们承担如下保险责任：身故保险金被保险人身故，我们按身故当时的保险金额给付身故保险金，本主险合同终止。给付的身故保险金已包含身故当时的保单账户价值。……”、××，××保险金，本附加险合同终止。主险合同基本保险金额、××保险金与主险合同保险金额的比例相应减少，主险合同身故保险金按照减少后的基本保险金额及保单账户价值重新确定，我们不再承担减少部分所对应的身故保险金给付责任；如果主险合同基本保险金额减少至零，主险合同终止。……8.2××××是指被保险人初次发生符合下列定义的疾病，或初次接受符合下列定义的手术。××或手术应当由专科医生（见8.3）明确诊断。……重大器官移植术或造血干细胞移植术重大器官移植术，指因相应器官功能衰竭，已经实施了肾脏、肝脏、心脏或者肺脏的异体移植手术。……”、“无忧意外伤害保险”及“无忧意外伤害医疗保险”适用的前提均为被保险人遭受意外伤害。××，我们免于收取自本条款约定确诊日起保险期间内剩余的各期保险费。本附加合同所豁免保险费的金额将在保险单上载明，所豁免保险费的金额不包含保险期间不超过1年的附加险的保险费、万能保险或投资连结保险的追加保险费和本条款约定确诊日以前的缓交保险费，以及主险或附加险的保障成本。已获豁免保险费的保险合同，其权益与正常交费的保险合同相同……”、“住院费用医疗保险（B）合同”的主要条款载明“……1.3保险对象享有社会医疗保险或公费医疗保障的人群可作为本附加险合同的被保险人……1.6保险期间和续保本附加险合同的保险期间为1年。每一保险期间届满之前，若我们未收到您不再继续投保的书面通知，则视作您申请续保，我们将按照以下约定续保本附加险合同：自您首次投保本附加险合同的生效日起，或自您费连续投保本附加险合同的生效日起，每5年为宜保证续保期间。在保证续保期间内每一保证期间届满时，我们按续保时年龄对应的费率收取保险费后本附加险合同将延续有效……2.2保险责任本附加险合同的保险责任分为基本部分和可选部分……基本部分住院费用保险金：被保险人因疾病或意外伤害经医院诊断必须住院治疗，对于每次住院在约定范围（同签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的赔付范围）内的床位费和医疗费以及住院期间前后各30日内因与该次住院相同原因而产生的门诊费，在被保险人已按社会医疗保险或公费医疗有关规定取得医疗费用补偿后，我们按照被保险人实际支出的合理且必要的上述各项费用的余额分项给付保险金，各项保险金的限额见附表；发生保险事故时，被保险人不享有社会医疗保险或公费医疗保障的，我们按照被保险人实际支出的合理且必要的上述各项费用的65%分项给付保险金，个分项保险金的限额见附表。在每一保单年度内，我们仅对被保险人住院180日内发生的上述各项费用承担保险责任。可选部分……（2）器官移植手术费用保险金被保险摁因疾病或意外伤害而住院进行器官移植手术治疗，在被保险人已按社会医疗保险或公费医疗有关规定取得医疗费用补偿后，我们按照被保险人每次手术在约定范围（同签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的赔付范围）内实际支出的合理且必要的手术费用的余额给付保险金，每次手术给付保险金的限额见附表；发生保险事故时，被保险人不享有社会医疗保险和公费医疗保障的，我们按照被保险人每次手术在约定范围内实际支出的合理且必要的手术费用的65%给付保险金，每次手术给付保险金的限额见附表。……7.7每次住院指被保险人因疾病或意外伤害住院治疗，自入院起至出院日止之期间；但如果因同一原因再次住院，且前次出院与下次住院间隔未超过30日，视为同一次住院。基本部分医疗费给付限额为2600元、床位费给付限额为300元、门诊费给付限额为100元；可选部分器官移植手术费用给付限额为10000元。”、“住院日额医疗保险（2007）条款”主要载明“……2.1保险金额本附加险合同的日额保险金为每份每日人民币10元。投保份数由您和我们约定并于保险单上载明。投保份数一经确定，在该保单年度内将不能变更。2.2保险责任……住院日额保险金被保险人因疾病经医院诊断必须住院治疗，我们从被保险人每次住院的第4日开始每日按日额保险金给付住院日额保险金。××住院日额保险金给付天数=实际住院天数3日。……在每一保单年度内，住院日额保险金给付天数最多可达180日。××住院日额保险金被保险人因疾病或意外伤害，××且必须住院治疗，我们除给付住院日额保险金外，××住院日额保险金。每次××住院日额保险金给付天数=因××实际住院天数。在每一保单年度内，××住院日额保险金给付天数最多可达90日。……”。本院认为，原告柳国营与被告平安人寿保险公司平顶山支公司签订的保险合同系双方当事人真实意思表达，且不违反法律、法规的禁止性规定，系有效合同，双方当事人均应按照合同的约定履行各自的义务。合同签订后原告按照合同约定交付了保险费，被告即应开始承担保险责任。2015年11月2日，被告在收取保险费后单方通知原告解除保险合同，理由欠缺，行为不当，不符合法律规定，属无效的民事法律行为，应予纠正。被告在庭审中辩称原告病例存在虚假故拒绝理赔，但原告已提交证据证明病例中涂改系笔误所致，故对被告拒绝理赔的辩解，本院不予采信。本院按照双方签订的保险合同、根据相关法律法规、司法解释，结合实际情况确认具体赔偿数额如下：①智胜重疾保险金120000元。原告在保险期间内××，被告平安人寿保险公司平顶山支公司应当按照保险合同的约定向原告支付保险金。②住院费用保险金21235.89元，基本部分11235.89元[医疗费（2600元+1394.88元+1635.27元+2175.74元+2600元）+床位费（300元+26.6元+26.6元+176.8元+300元）],在2014年10月7日至2015年10月6日这一保单年度内住院7次，但前四次住院与下次住院间隔均未超过30日，按照保险合同应视为同一次住院，按照限额支付一次住院医疗费限额2600元，床位费300元，下余的四次住院间隔超过30日，故应按照原告在医疗报销后的实际支出的余额给付保险金；2015年10月7日至2016年10月6日这一保单年度内，住院五次，按照保险合同约定应视为一次住院。可选部分：器官移植术费用10000元。③住院日额保险金12200元：2014年10月7日至2015年10月6日这一保单年度内（283+173+213+33+33+43+93）天×10元×5份+2015年10月7日至2016年10月6日这一保单年度内180天×10元×5份。××住院日额保险金5900元（28天×10元×5份+90天×10元×5份）因2014年10月7日至2015年10月6日这一保单年度内原告仅提供第一次住院的病例，后面6次住院病例未提交，无法明确后6次住院原因，故重疾住院日额天数按照第一次住院天数计付，2015年10月7日至2016年10月6日这一保单年度重疾住院日额天数超过90日，按照90日计算。以上合计159335.89元。因原告购买有无忧豁免保险，被告应免于收取自确诊日起保险期间内剩余的各期保险费，但所豁免保险费的金额不包含保险期间不超过一年的附加险的保险费，故被告应返还给原告2015年10月7日至2016年10月6日智胜人生保险的保险费4000元，因已获豁免保险费的保险合同，其权益与正常交费的保险合同相同，故原告关于由被告按照合同约定继续履行智胜人生（主险）合同的请求，理由充分，本院予以支持。原告请求由被告支付无忧意外及无忧医疗保险金，因无事实和法律依据，本院不予支持。依照《中华人民共和国民法通则》第五十八条、《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第十五条之规定，判决如下：一、被告中国平安人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司于本判决生效之日起十日内向原告柳国营支付“智胜重疾”保险金120000元、住院费用保险金21235.89元、住院日额保险金12200元和××住院日额保险金5900元，共计159335.89元。二、被告中国平安人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司于本判决生效之日起十日内向原告柳国营返还“智胜人生”保险费4000元，并按照合同约定继续履行该主险合同。三、驳回原告柳国营的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3740元，由中国平安人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司负担3500元，由原告柳国营负担240元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省平顶山市中级人民法院。审 判 长  赵德国代理审判员  王清青人民陪审员  李红星二〇一七年二月十六日书 记 员  李依静