浙江省杭州市上城区人民法院民 事 判 决 书(2017）浙0102民初4101号原告：甄喜琴，女，1941年6月26日出生，汉族，住浙江省德清县。委托诉讼代理人：曾新，男，1969年12月23日出生，汉族，住浙江省德清县。被告：浙江大学医学院附属第二医院，住所地：浙江省杭州市解放路**号。法定代表人：王建安，院长。委托诉讼代理人：徐江陵，国浩律师（杭州）事务所律师。委托诉讼代理人：解先宽，该院医生。原告甄喜琴诉被告浙江大学医学院附属第二医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，适用简易程序，于2017年10月17日公开开庭进行审理。原告的委托诉讼代理人曾新、被告的委托诉讼代理人徐江陵、解先宽到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告甄喜琴的诉讼请求为：1、判令被告赔偿原告医疗费122231.42元、住院护理费5808元、住院伙食补助费4300元、交通费1000元、长期护理费400000元（暂定10年，每年4万元）、残疾赔偿金200000元、营养费100000元（暂定10年，每年1万元）、精神损害抚慰金200000元、后续医疗相关费用50000元。被告承担100%的责任总计1083339.42元。2、本案诉讼费全部由被告承担。事实和理由为：2016年4月7日，病人甄喜琴因“右下肢疼痛伴麻木1年”入住浙江大学医学院附属第二医院，诊断“1、腰椎管狭窄，2、腰1、腰4椎体压缩性骨折（陈旧性），3、抑郁症，4、甲状腺结节，5冠心病”；2016年4月14日在全麻下行“腰3/4后路减压植骨融合内固定术”；2016年4月18日病人甄喜琴出现突发胸闷气促，CTPA示肺栓塞，B超提示左下肢肌间静脉血栓，予以溶栓治疗，又引起手术切口出血；2016年4月22日病人甄喜琴出现左下肢麻木、左下肢踝背伸、趾背伸肌力0-1级、右下肢外侧皮肤感觉减退；此后至2016年5月20日出院，体检一直有下肢肌力异常，至今仍有双下肢功能障碍，且有嗅觉障碍及记忆力减退。原告认为被告在治疗过程中有以下过错，造成了原告的医疗损害：1、原告头脑清醒、行为正常，被告对其进行手术应该征得其本人书面同意；且被告让患方签字时只是应付，根本没有对风险进行说明，要求患方在极短的时间内多处签字，然后立即把签了字的文书拿走，病人（患方）根本不知道具体内容也不知道有发生血栓、栓塞的风险。因此，被告侵害了原告的知情同意权。2、被告明知原告有发生下肢静脉血栓及肺栓塞的风险，2016年4月15日检验报告凝血酶原时间14.9，凝血酶原时间活动度78.0，D-二聚体5300（参考值＜500），提示原告凝血功能异常；被告没有注意到该检验结果，也没有进行相应的预防措施。纠纷发生后，被告回复，据北美脊柱学会（NASS）询证临床指南，认为脊柱手术后使用预防血栓药物可导致硬膜外血肿的风险，有加重伤口症状及并发出现的风险，因此不予推荐使用，原告对此说法也不认可。3、护理过错。据日常病程记录，病人2016年4月17日、18日都有胸闷心慌等症状，护理记录说没有，且护理人员没有安排病人术后下床活动、预防血栓形成。4、被告没有告知原告B超发现下肢有静脉血栓形成，也没有告知原告肺栓塞的原因是下肢血栓脱落，隐瞒其过错。5、被告认为原告下肢功能障碍是由于溶栓后血肿压迫所致，原告认为是被告的过错引起，本来可以预防发生。6、限于原告的医学专业知识有限而不能发现的其他过错。综上，原告认为由于被告的疏忽，一直没有进行积极的诊治，造成了医疗损害，请求法院依法判决，判令被告对其造成的损害后果依法承担赔偿责任。被告答辩称：原告75岁，2016年4月7日因“右下肢疼痛伴麻木1年”入住被告骨科病房。查腰椎MRI示：胸12和腰4椎体陈旧性压缩骨折，腰3/4、腰4/5和腰5/骶1椎间盘膨出，椎缘骨刺增生，椎管和椎间孔狭窄，硬膜囊和神经根略受压。初步诊断：腰椎管狭窄、腰1腰4椎体压缩骨折(陈旧性)、抑郁症、甲状腺结节、冠心病。完善术前准备，将原告病情诊断、手术方案及相关手术风险（包括“术后深静脉血栓形成、脱落可致心脑肺梗塞，严重者危及生命”）等告知家属知情，家属签字“病情了解，风险已知，选择手术”。4月14日原告在全麻下行“腰3/4后路减压植骨融合内固定术”，术顺。术后嘱下肢功能锻炼，术后第二天始原告在腰带保护下下床活动，自述入院前症状基本消失。4月18日上午，原告由护工搀扶如厕后突发胸闷气促，血氧饱和度下降，储氧面罩吸氧下氧饱和度仍难以维持80%以上，口唇紫绀，大汗淋漓，烦躁，立即呼叫“999”启动院内急救流程，紧急气管插管，心内科、呼吸内科急会诊首先考虑肺栓塞，病情稍稳定后转ICU进一步治疗。急行CT肺动脉造影示：两肺动脉大面积栓塞，两肺肺动脉主干远端及两侧多发肺动脉分支内见低密度充盈缺损，部分管腔基本不显影闭塞，以右肺、左肺上叶为主。当天下午紧急全院疑难病危病例讨论，将原告病情、三项治疗方案及各自利弊等详细告知被原告家属，家属商议后决定“选择全身静脉溶栓，了解出血风险”。当天晚上原告行溶栓治疗。4月20日复查CT肺动脉造影提示栓塞面积明显减小。4月21日加用华法林口服抗凝。原告病情稳定后于4月22日转回骨科病房，查体：腰部手术创口敷料包扎，未见明显渗血，双下肢无明显水肿，左下肢麻木感，左下肢踝背伸、趾背伸肌力0-1级，右下肢外侧皮肤感觉减弱，右股四头肌肌力4级，右足拇背伸、趾背伸肌力4级，双足背动脉搏动可，原告肌力下降考虑溶栓后锥体外血肿压迫所致。4月25日呼吸内科会诊后停用华法林，改单独伊诺肝素皮下注射抗凝治疗。5月5日呼吸内科会诊后加用华法林，并下肢康复锻炼。至5月18日，原告精神好，查体左下肢股四头肌肌力5级，左踝背伸肌力0-1级，左足踇指背伸肌力1-2级，右下肢肌力5级，右踝背伸、拇背伸肌力良好。5月20日原告在助行器辅助下可自主行走，当日出院。一、关于肺栓塞风险告知：医师在术前谈话时已充分告知原告家属该手术术中及术后可能的风险及并发症，其中包括“术后深静脉血栓形成、脱落可致心脑肺梗塞，严重者危及生命”，家属选择手术治疗并签字（详见手术知情同意书）；术后主管医生亦将手术情况、术后可能发生的并发症等再次告知被原告本人知情（详见术后首次病程兼谈话记录）。医师在诊治过程中充分尊重了患方的知情选择权利，不存在“侵害原告知情同意权”的问题。二、关于肺栓塞术后预防：原告脊柱椎管减压手术，据北美脊柱学会(NASS)循证临床指南，认为脊柱手术后使用预防血栓的药物可导致硬膜外血肿的风险，有确切的加重伤口症状及并发出血的风险，因此不推荐使用。D-二聚体是个敏感性高而特异性差的指标，低于500μg/L有重要的排除血栓的诊断价值，而单纯D-二聚体升高不足以诊断血栓性疾病，因为在炎症、肿瘤时也会有明显升高。为预防血栓形成，医师已嘱原告术后早期下肢功能锻炼，原告术后第二天开始下床活动。三、关于护理：⑴原告术后生命体征显示血氧饱和度均正常，未告知护士有胸闷心悸不适。2016年4月16日10:00停吸氧后测量被原告血氧饱和度正常；4月17日13:00监测血氧饱和度92%，询问原告无不适主诉，医嘱予2L/min鼻塞吸氧，10分钟后复测血氧饱和度为96%；之后持续低流量吸氧，原告未诉胸闷不适。4月18日8:00护理评估的“无胸闷不适主诉”和医生8:58病程录“无胸闷气促”记录一致。⑵2016年4月14日原告行手术治疗，术后第一天医生查房时“嘱原告双下肢适当活动，防止血栓形成”（详见病程录），2016-4-159:26护士“指导原告多饮水，进行双下肢主动活动”（见护理记录单P8及健康教育评价单P4）；2016-4-1610:00护士“指导床上功能锻炼，如双下肢直腿抬高等”（见护理记录单P12及健康教育评价单P4）；2016-4-1709:20护士指导“原告在腰围保护下下床活动”（见护理记录单P13）。患方所述“护理人员没有安排病人下床活动”与事实不符。四、关于病情告知：原告出现病情变化，立即呼叫“999”启动院内急救流程，紧急气管插管抢救，多学科会诊，并完善心超、下肢深静脉B超（为床边检查，检查结果记录于病程录）、CTPA等检查，后原告转ICU进一步治疗。当天下午紧急全院疑难病危病例讨论，将原告病情（包括下肢深静脉B超检查结果）、三项治疗方案及各自利弊等详细告知原告家属，家属商议后签字决定“选择全身静脉溶栓，了解出血风险”。医方病情告知明确，详见谈话记录。五、关于“下肢瘫痪”：原告术后第二天已下地行走，下肢肌力正常；发生肺栓塞行溶栓治疗后，出现左下肢踝关节背伸功能障碍属溶栓后并发症。原告4月18日发生大面积肺栓塞后转ICU，全院MDT讨论，原告属高危肺栓塞病例，当时将三项治疗方案及各自利弊等详细告知家属，明确告知“全身静脉溶栓，为目前肺栓塞伴休克绝对适应症，但原告原发脊椎椎管内手术为全身溶栓禁忌症，易引起大出血、截瘫等”，家属商议后决定“选择全身静脉溶栓，了解出血风险”。经积极治疗，出院时原告右下肢肌力正常，左下肢股四头肌肌力5级，左踝背伸肌力0-1级，左足踇指背伸肌力1-2级，左足拇背伸肌力有所恢复，可在助行器辅助下自主行走。肺栓塞是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，急性肺栓塞死亡率高达15%。欧美国家的报道显示脊柱手术后肺栓塞发生率为1.7%-2.3%。我国目前缺乏肺栓塞准确的流行病学资料。由于发病较为突然，很多患者往往在明确疾病过程中就已经失去了救治机会。本例原告出现呼吸困难等症状后，被告立即启动院内急救流程，第一时间明确了肺栓塞的诊断，经积极治疗，原告目前的恢复较为理想，已经是医院及医师尽了最大努力争取到的好的治疗效果。综上，由于原告的诉讼请求无事实和法律依据，要求在查明事实的基础上，依法驳回原告的诉讼请求。审理中，原告向本院提交以下书面证据材料:1、原告在被告处住院病历，证明原告在被告处治疗，被告存在医疗过错。2、被告对原告的答复，证明被告存在医疗过错。3、医疗护理费用收据发票，证明原告支出的医疗护理费用。4、原告户口簿，证明原告身份信息及赔偿标准。5、医疗费票据，证明原告医疗费用。6、《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》、《北美脊柱学会（NASS）循证临床指南：脊柱外科手术抗血栓治疗的相关推荐》、《脊柱术后深静脉血栓形成的危险因素及其预防》、《胸腰椎术后深静脉血栓的预防护理》、《后路腰椎间融合术治疗腰椎滑脱症的围手术期护理》、《腰椎术后并发症的预防护理》、《早期护理干预对腰椎术后预防深静脉血栓的效果观察》、《腰椎术后原告早期并发症的预防及护理体会》，证明被告存在过错，被告应具有的医学知识及治疗手段，被告没有遵循其声称的手术规范和达到其应有诊疗水平，没有尽到其高度的诊疗注意义务。被告向本院提交住院病历一册，证明原告在被告医院的整个诊疗的过程。经庭审质证，本院对原、被告提交的证据认证如下：被告对原告提交的证据1、2的三性没有异议，对证明目的有异议；证据3没有原件，对其真实性、关联性有异议；对证据4无异议；对证据5的本身真实性无异议，认为应该提供原件和社保说明，证明已报销多少，报销部分不能纳入损害赔偿范围；对证据6认为不属于民事诉讼的证据范畴，不予质证。本院对原告提交的证据1、2的真实性予以认可，对证明目的结合鉴定意见综合考虑；对证据3因未提交原件，对其三性不予确认，但对原告需要护理的事实予以认可；对证据4、5予以确认；对证据6认为属于学术界的探索性论文，不属于证据的范畴，不予认定。原告对被告提交的证据本身三性没有异议，但认为恰恰能证明被告在诊断过程中存在过错。本院对被告提交的证据予以认定。审理中就被告的诊疗行为是否符合规范，是否存在过错，与原告的损害后果之间是否存在因果关系，本院委托杭州市医学会进行医疗损害鉴定。该会于2017年6月6日出具杭州医鉴【2017】43号医疗损害鉴定书，同时鉴定人出庭接受了质询。原告对鉴定意见书的真实性无异议，认为该鉴定结论不符合事实，不具有科学性，没有公正性，并要求鉴定人出庭作证。对鉴定人的质询意见认为结论缺乏依据，所依据的条规不清楚，判断的依据不清楚，请法庭不予采纳。被告对鉴定意见书的三性无异议，对鉴定人的质询意见认为没有与鉴定报告有矛盾，应予采纳。本院对鉴定意见书及鉴定人的质询意见均予以采信。根据上述有效证据的认定及双方当事人的陈述，本院对本案事实认定如下：原告甄喜琴2016年4月7日因“右下肢疼痛伴麻木1年”入住被告浙江大学医学院附属第二医院，现病史：原告1年余前因走路不慎摔倒，至当地医院查X片提示：腰1、腰4压缩性骨折；2月后腰痛好转，行走后出现腰痛，伴右下肢疼痛，右小腿麻木，至当地医院查MR提示：腰椎管狭窄。既往史：5年前发现冠心病，抑郁症10年余，甲状腺结节5年余。入院查体：神清，精神可，腰椎无压痛、叩痛，右下肢直腿抬高试验（+），4字试验（-），右下肢外侧皮肤感觉减退，余双下肢痛、温觉对称存在，膝腱反射正常，四肢肌力Ⅴ级，肌张力无增减，双足背动脉搏动可，病理征未引出。查MR提示：腰1和腰4椎体陈旧性压缩骨折，腰3/4、腰4/5和腰5/骶1椎间盘膨出。初步诊断：1、腰椎管狭窄；2、腰1、腰4椎体压缩骨折（陈旧性）；3、抑郁症；4、甲状腺结节；5、冠心病。4月8日查血浆凝血谱提示：D-二聚体170ug/L（FEU）。4月11日病程记载：原告既往冠心病病史，建议完善冠脉CTA检查，根据冠脉狭窄程度评估后，行手术治疗。4月12日原告行冠脉CTA检查，心内科会诊后，认为冠脉无明显狭窄。同日，被告向原告家属告知手术名称及手术风险（其中含术后深静脉血栓形成、脱落可致心脑肺梗塞，严重者危及生命），并告知尚有内科保守治疗方法，原告家属表示病情了解、风险已知，要求手术。4月14日行“腰3/4后路减压植骨融合内固定术”，术后予预防感染、营养神经等治疗并再次告知术后注意事项，原告签字确认，4月15日查血浆凝血谱提示：凝血酶原时间14.9S，凝血酶原时间活动度78%，PT国际标准化比率1.17，活化部分凝血活酶时间35.5S，凝血酶时间15.2S，血浆纤维蛋白原3.57g/L，D-二聚体5300ug/L（FEU）。同日护理记录单记载“指导其多饮水，进行双下肢主动活动”。4月16日8:23分及4月17日9:20分护理记录均记载患者状态活动。4月17日9:16分病程记录记载原告述腰部疼痛较术前好转，活动后稍有胸闷、心慌，无气促，无胸痛，休息后好转。4月18日8时58分病程记录记载：原告述稍有心悸不适，予预约动态心电图检查。11时30分病程记录记载：原告突发胸闷、氧饱和度下降，心血管内科会诊后建议：1、病因首先考虑肺栓塞；2、监测心肌酶谱及心电图变化；3、监护室会诊，维持生命体征。11时40分抢救记录记载：原告无明显诱因下突发气急、气促，血氧饱和度下降，储氧面罩吸氧下氧饱和度难以维持，急诊请多学科会诊后，予紧急气管插管，转监护室进一步监护治疗。11时43分急诊请呼吸内科会诊，考虑肺栓塞不能排除。14时31分予查CT肺动脉造影影像所见：两肺肺动脉主干远端及两侧多发肺动脉分支内见低密度充盈缺损，部分管腔基本不显影闭塞，以右肺、左肺上叶为主；影像诊断：两肺动脉大面积栓塞。查床边心电图提示：窦性心动过速，不完全性右束支传导阻滞，T波倒置。查B超提示：左下肢肌间静脉血栓。16时31分补充诊断：急性肺栓塞、心源性休克、左下肢肌间静脉血栓形成。19时47分会诊记录记载治疗计划：rt-PA50mg2小时静脉静推，2小时监测血常规，APTT及PT。23时36分原告溶栓结束，血压108/62mmHg（去甲肾上腺素0.02ug/kg.min），心率70次/分，呼吸机支持下，氧饱和度100%。4月20日复查CT肺动脉造影，影像诊断：肺动脉栓塞溶栓后复查，对照前片2016-4-18栓塞面积明显减少。心超未见明显右心负荷增高，肺动脉高压，考虑溶栓治疗有效。4月21日予克赛50mg皮下注射q12h抗凝，佩尔控制血压，加用华法林口服抗凝等治疗。后经治疗原告于5月20日出院，出院情况：原告双上肢肌力Ⅴ级，左下肢股四头肌肌力Ⅴ级，左踝背伸肌力0-Ⅰ级，左足拇趾背伸肌力Ⅰ-Ⅱ级，右下肢肌力Ⅴ级。审理中，本院委托杭州市医学会对涉案医疗纠纷进行医疗损害鉴定，该鉴定机构出具的杭州医鉴【2017】43号医疗损害鉴定书认为被告医院在对原告甄喜琴的诊治过程中不在医疗过错，无医疗损害责任；本例无医疗损害责任所致的伤残。本院认为原告在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。审理中原告认为被告存在以下过错：1、被告没有认真告知手术的风险，且没有要求原告签字；2、被告明知原告凝血功能异常，但还是没采用预防血栓药物，导致肺栓塞的形成；3、被告护理人员对原告2016年4月17日到18日的胸闷不适症状未引起足够重视，采取的预防血栓的措施不到位，以致产生肺栓塞；4、原告肺栓塞后被告未如实告知患方肺栓塞的形成是下肢血栓脱落，剥夺了原告对病情的知情权；基于被告的过错导致原告目前下肢功能障碍。而医疗行为的规范性属于自然科学的审查，诊疗行为是否符合规定不能凭常人的主观判断来看待，必须借助于医学专家结合专业知识做出综合评判。具有临床鉴定资质的杭州市医学会对本案接受委托后，选取七名医学专家组成鉴定小组，听取双方陈述后进行了充分地讨论形成本鉴定意见。庭审中，鉴定专家从临床角度全面回答双方当事人的提问，故本院认为，根据《医疗机构管理条例》规定，医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得患者家属或者关系人同意并签字。本案被告诊断患者“腰椎管狭窄，腰1、腰4椎体压缩骨折（陈旧性），冠心病等”，经过检查，认为有手术指征，并向原告家属进行告知，术后又将术后风险向原告告知，原告并无异议，故原告是知晓并同意手术，现原告认为被告没有认真告知手术的风险，且没有要求原告签字实为医疗过错，缺乏事实依据，不予采信；鉴定意见认为原告术前D-二聚体正常，手术后通常会出现D-二聚体增高现象，D-二聚体增高不是静脉血栓的唯一诊断标准，且脊柱手术后一般不作预防性抗凝治疗。原告术后发生下肢静脉血栓、肺栓塞系手术并发症，临床上难以完全避免，术前已行相应的知情告知。肺栓塞发生后，被告抢救及时、有效，不存在过错。因此本院对原告认为:被告存在明知原告凝血功能异常，没采用预防血栓药物，导致肺栓塞的形成；存在被告对原告2016年4月17日到18日的胸闷不适症状未引起足够重视，采取的预防血栓的措施不到位，以致产生肺栓塞以及原告肺栓塞后被告未如实告知肺栓塞的形成是下肢血栓脱落，剥夺了原告对病情知情权，导致原告目前下肢功能障碍的诉称不予采信；综上，本院认为被告对原告诊疗不存在过错，不承担赔偿责任。故根据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条之规定，判决如下：驳回原告甄喜琴的全部诉讼请求。已收案件受理费9133元，应收取7275元，由原告甄喜琴承担，鉴定人出庭费1100元，由原告甄喜琴承担。原告甄喜琴于本判决生效之日起十五日内向本院申请退费。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状及副本各一份，上诉于浙江省杭州市中级人民法院。审判员  朱旭东二〇一七年十一月二十五日书记员  韩文涛