江苏省无锡市中级人民法院民 事 判 决 书(2016)苏02民终4482号上诉人(原审被告)：中国人民财产保险股份有限公司宜兴支公司，住所地宜兴市宜城街道人民北路62号。主要负责人：黄建新，该公司经理。委托诉讼代理人：王辉，上海恒量律师事务所律师。被上诉人(原审原告)：王秀凤。委托诉讼代理人：顾明、周暄，宜兴市东山法律服务所法律工作者。上诉人中国人民财产保险股份有限公司宜兴支公司(以下简称保险公司)因与被上诉人王秀凤机动车交通事故责任纠纷一案，不服宜兴市人民法院(2016)苏0282民初4519号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年12月6日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。保险公司上诉请求：撤销原判，发回重审或依法改判。事实与理由：一、保险条款约定，保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额，故医保范围外的用药费用不应由保险公司承担，而应由汤燕承担。二、保险公司在商业险中不赔付精神损害抚慰金。三、王秀凤已超过退休年龄且误工证据不足，保险公司不应赔付误工费。王秀凤辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。王秀凤向一审法院起诉请求：要求保险公司按责任赔付其在交通事故中造成的如下损失：医疗费101228元，营养费1620元，住院伙食补助费594元，护理费7200元，交通费500元，误工费3万元，残疾赔偿金55795元，精神损害抚慰金5000元，合计201901元。一审法院认定事实：2014年8月11日16时28分，汤燕驾驶牌号为苏Ｂ×××××的小型轿车，在宜兴市宜城街道溪隐路由西向东行驶至荆邑大桥东侧便道路口左转弯时，与沿荆邑大桥东侧便道由北向南逆向行驶的虞文宝驾驶的电动自行车发生碰撞，造成虞文宝和电动车乘员王秀凤受伤，两车损坏的交通事故。宜兴市交通警察大队事故认定书认为无法查明事故原因及责任。王秀凤受伤后在宜兴市人民医院住院治疗33天，后又多次门诊治疗至2016年2月。发生医疗费用101228元。苏Ｂ×××××的小型轿车在保险公司投保了交强险和保险金额为100万元的商业第三者责任险及不计免赔险，本次事故发生在保险期间。经王秀凤申请，法院委托无锡中诚司法鉴定所对其伤残等级、误工、护理、营养期限进行了鉴定，该所在2016年6月27日以锡诚(2016)临鉴字第1243号司法鉴定意见书确定王秀凤左股骨粉碎性骨折术后内固定在位左膝关节活动受限，左下肢丧失功能10%以上未达25%，损伤程度构成十级伤残，王秀凤误工期300日、护理期120日、营养期90日。王秀凤支出鉴定费2520元。虞文宝事故后因伤病死亡，其亲属提起诉讼，法院于2015年9月29日作出（2015）宜民初字第568号民事判决，判决其各项损失为217405.60元，由保险公司在交强险范围内赔付12万元（其中精神损害抚慰金优先赔付），余款97405.60元根据事故责任由虞文宝自行承担60%责任，剩下40%即38962.24元由保险公司在第三者责任险范围内予以赔付。双方争议的焦点是：1、医疗费。保险公司提出，按照保险合同，非医保用药的费用不在保险赔偿范围内，要求扣除医疗费的10%，并且王秀凤购买的2520元白蛋白用药没有依据。对此王秀凤不予认可。2、误工费。保险公司认为王秀凤已满退休年龄，且没有提供工资发放的打款记录，不认可误工费的赔偿请求。为此，王秀凤提供劳动合同及单位证明，认为误工损失客观存在应当计赔。3、精神损害抚慰金。王秀凤主张精神损害抚慰金5000元。保险公司提出其在对虞文宝的赔偿中已经在交强险限额内足额赔偿，在商业险限额内不赔偿精神损害抚慰金。4、诉讼时效。保险公司认为王秀凤在治疗终结后超过一年没有主张权利，已经超过诉讼时效，应当驳回其全部诉讼请求。除上述争议外，王秀凤和保险公司对下列赔偿项目达成一致意见：医疗费总额98708元，营养费1620元，住院伙食补助费594元，护理费7200元，交通费500元，残疾赔偿金55759元。一审法院认为，王秀凤撤回对汤燕的起诉不违反法律规定，应当准许。保险公司承认王秀凤的诉讼请求部分不违反法律规定，予以支持。王秀凤主张的营养费1620元，住院伙食补助费594元，护理费7200元，交通费500元，残疾赔偿金55759元。双方无异议，应当计赔。保险公司没有列举非医保用药的清单及与医保范围内替代用药金额之间的差额，其要求扣除医疗费总额的10%的主张不予支持。王秀凤虽年满60周岁，但确实仍在劳动，有劳动收入，误工损失应当计赔，因其未提供工资发放清单，其误工损失按照当地职工最低工资计算，即17700元。保险公司关于商业险限额内不赔偿精神损害抚慰金的主张没有法律依据，不予支持。王秀凤至2016年2月仍在门诊治疗，其向法院起诉时没有超过诉讼时效。对保险公司的相关意见不予支持。以上各项损失合计189637元。因虞文宝逆向行驶应承担主要责任，汤燕疏于观察承担次要责任，故确定保险公司在商业第三者责任险范围内赔偿40%，即75854.8元。综上，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第十六条、第二十二条、第四十八条、第四十九条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条第一款，《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条第三款、第二十三条、第六十五条、第六十六条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件若干问题的解释》第十七条第二款、第十八条，第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第三十五条，最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿若干问题的解释》第八条第二款、第十条、第十一条、第二十八条、第二十九条、第三十条，《江苏省道路交通安全条例》第五十二条之规定，判决：一、保险公司于判决发生法律效力之日起十日内赔偿王秀凤75840.4元；二、驳回王秀凤的其他诉讼请求；案件受理费624元(适用简易程序已减半收取)，鉴定费2520元，合计3144元。由保险公司承担1192元，王秀凤承担1952元。二审查明事实与一审相同，本院予以确认。二审中保险公司陈述，商业第三者责任险保险条款约定保险人不承担精神损害抚慰金。但保险公司未提交相应的保险条款，亦未提供证据证明其已就保险条款中的保险人免责条款向投保人作了明确说明。本案二审争议焦点为：一、保险公司是否应当赔付王秀凤医保范围外的用药费用。二、保险公司是否应当赔付王秀凤精神损害抚慰金。三、保险公司是否应当赔付王秀凤误工费。本院认为，《中华人民共和国保险法》规定，责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人对第三者应负的赔偿责任确定的，根据被保险人的请求，保险人应当直接向该第三者赔偿保险金。被保险人怠于请求的，第三者有权就其应获赔偿部分直接向保险人请求赔偿保险金。本案中，因被保险人未请求保险公司直接向王秀凤赔偿保险金，故王秀凤有权按上述法律规定直接向保险公司请求赔偿保险金。关于争议焦点一，保险条款约定保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额的，对于基本医疗保险范围外的医疗项目支出，保险人应当按照基本医疗保险范围内的同类医疗费用标准赔付。本案中，保险公司未举证伤者医疗费用中的非医保用药费用在基本医疗保险范围内的同类医疗费用清单，故保险公司应对非医保用药费用承担赔偿责任。关于争议焦点二，汤燕在使用保险车辆过程中造成王秀凤人身损害，故汤燕应赔偿王秀凤相应的精神损害抚慰金，保险公司则依据保险合同的约定和保险法的上述规定就汤燕应赔偿的金额直接向王秀凤赔付保险金。保险公司虽称保险条款约定保险人不承担精神损害抚慰金，但保险公司未提交相应的保险条款，亦未提供证据证明其已就保险条款中的保险人免责条款向投保人作了明确说明，故保险公司应向王秀凤赔偿精神损害抚慰金。关于争议焦点三，王秀凤虽年满60周岁，但其已提供证据证明其仍在劳动，有劳动收入，故保险公司应赔偿王秀凤误工损失。综上所述，保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费203元，由保险公司负担。本判决为终审判决。审 判 长  徐 冰审 判 员  贾建中代理审判员  张 琨二〇一七年二月六日书 记 员  吕明天