河南省信阳市中级人民法院民 事 判 决 书(2017)豫15民终318号上诉人（原审被告）：阳光财产保险股份有限公司信阳中心支公司。住所地：河南省信阳市新华西路***号。信用代码：91411500785097825Y。负责人：肖宏，公司总经理委托代理人：崔涛，河南冠南律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：倪玉杰，男，汉族，1961年3月11日出生，住址河南省固始县。上诉人阳光财产保险股份有限公司信阳中心支公司（以下简称阳光财险信阳公司）因与被上诉人倪玉杰保险合同纠纷一案，不服固始县人民法院（2016）豫1525民初3470号民事判决提出上诉。本院于2017年1月18日受理后，依法组成合议庭，于2017年2月15日公开开庭审理了本案。上诉人阳光财险信阳公司的委托代理人崔涛，被上诉人倪玉杰到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原审查明,2015年7月15日，原告倪玉杰以投保人的名义为登记在自己名下的豫Ｓ×××××车辆在被告阳光财险信阳公司购买了“阳光驾乘意外伤害保险”，保险期间自2015年7月16日起至2016年7月15日止。该保险卡上载明：第一，保障方案。驾驶或乘坐家庭自用汽车、非营业客车期间意外伤害身故、残疾，每座限额人民币10万元。驾驶或乘坐家庭自用汽车，非营业客车期间意外伤害医疗（100元免赔，90%比例给付），每座人民币1万元。驾驶或乘坐家庭自用汽车，非营业客车期间意外伤害住院津贴（3天免赔，最高给付180天），每座每天人民币50元。全民节日期间驾驶或乘坐家庭自用汽车，非营业客车期间意外伤害身故、残疾，每座人民币10万元。全车累计总保额是1095000元。保险费，每车人民币245元。保险期间一年。第二，重要提示。阳光财产保险股份有限公司对保险条款，特别是保险责任及责任免除履行了明确说明义务，请投保人在充分理解条款的前提下投保本保险产品。投保人/被保险人签名处空白（未有人填写）。第三，激活方法。1、激活流程图示。2、……。3、本激活卡的有效期截止到2017年3月15日。第四，投保须知。共十条，其中，1、投保人，对被保险人有保险利益的机动车辆所有人和管理人可作为投保人。2、被保险人，凡身体××能正常工作或正常生活的自然人均可作为被保险人。3、保险责任，意外伤害身故保险责任、意外伤害残疾保险责任、意外伤害医疗保险责任、意外伤害住院津贴保险责任、全民节日期间意外伤害身故保险责任、全民节日期间意外伤害残疾保险责任……。4、责任免除，具体详见《本激活卡使用说明书》列明的责任免除。卡号为50×××83。同时载明了账号、密码等内容。2015年10月25日15时30分许，倪继承（系原告倪玉杰的儿子）驾驶该车辆在安徽省叶集实验区彭台村水泥路0公里100米十字路口处与彭德宏驾驶的浙Ａ×××××号车辆发生碰撞，事故致两车受损，豫Ｓ×××××车辆乘坐人员余本华、余本荣、张友霞受伤。2015年10月30日，该起事故经交警部门认定，倪继承承担事故的主要责任，彭德宏承担事故的次要责任，余本华、余本荣、张友霞不承担事故责任。事故发生后，三名受伤人员分别入住医院治疗，其中余本华当天在安徽省金寨县人民医院治疗，并于次日按照医嘱转上一级医院安徽医科大学第一附属医院住院治疗，2015年11月6日出院。余本华在该医院花费医疗费用44631.30元，新农合可报销费用30419.94元，不可报销费用14211.26元。2016年2月20日，经安徽正源司法鉴定所鉴定，余本华的伤残等级为九级，二次手术费用为14000元，三期期限分别为休息360日、营养期限90日、护理期限180日。余本荣受伤后在安徽省金寨县人民医院治疗，花费医疗费用833元；张友霞花费医疗费用171.44元。2016年5月16日，倪玉杰与三名受伤人员达成《交通事故赔偿协议书》，倪玉杰共计赔偿三名受伤人员各项损失16万元。该款项于当日履行，余本华出具收条，且该赔偿协议于当日经固始县公证处公证。另查明，原告倪玉杰在诉讼中提供了一份证明，金寨县梅山镇人民政府和船冲村民委员会加盖印章，证明内容为：余本华从1990年至今一直在我镇开顺街道从事餐饮服务业。原审认为，本案双方争议的焦点是：双方间签订的保险合同条款如何理解。原告倪玉杰在被告阳光财险信阳公司投保了“阳光驾乘无忧意外伤害保险”，被告阳光财险信阳公司予以认可，本院对双方没有异议的事实予以确认。双方间属于保险合同的法律关系。保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。保险事故发生后，保险人应当按照合同约定承担赔偿责任或者给付保险金责任。订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作出提示或者明确说明的，该条款不产生效力。采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释，有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人的解释。本案中，原告倪玉杰在被告阳光财产保险信阳公司投保的该保险产品，系采用被告保险公司提供的格式条款，且从原告倪玉杰提供的证据上看，保修卡上“投保人/被保险人”处没有签名，且在诉讼中，被告阳光财产保险信阳公司也没有提供有投保人签名的保险合同，保险合同在订立时，在书面形式上不完善；尤其是对于免除保险人责任的条款，保险公司也没有提供证据证明其就保险免责条款尽到了送达、解释、说明等义务，现双方因保险合同的具体条款在理解上产生歧义，应当作出有利于投保人的解释。按照保险合同约定的“驾驶或乘坐家庭自用汽车、非营业客车期间意外伤害身故、残疾，每座限额人民币10万元”的规定，从文字表述和常理上应当理解为出现意外伤害身故或残疾情形之一的，均应当按照每座限额是人民币10万元理赔；至于保险合同上载明的“驾驶或乘坐家庭自用汽车，非营业客车期间意外伤害医疗（100元免赔，90%比例给付），每座人民币1万元”的规定，应当理解为，若医疗费用未达到100元的，免陪；若达到100元以上的，应当按照90%的比例赔付，而不是扣除100元后再按照90%的比例赔付。原告赔偿三位受伤人员的医疗费用中，应当按照上述分析进行赔付，已被医保报销的费用，不应当再计入本次赔付范围内。残疾赔偿金，结合原告倪玉杰提供的证据材料，应当按照城镇居民的标准计算。原告已赔付的三位受伤人员的费用，达成有赔偿协议且经过公证，从公证文书的效力上分析，结合原告倪玉杰提供的相关证据材料，原告倪玉杰已赔付三位受伤人员，应当客观、属实，本院予以认定。被告阳光财险信阳公司应当按照保险合同的约定，结合上述分析，对原告倪玉杰已赔付的数额进行理赔。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条、第三十条规定，原审判决如下：原告倪玉杰已赔付的费用中，医疗费用10904元（按照90%的比例，每座限额为1万元），住院津贴650元（共计13天，按照合同约定每天50元），残疾赔偿金100000元（按照安徽省城镇居民标准结合残疾等级已超出10万元，按照合同约定限额为10万元），共计111554元；被告阳光财险信阳公司在本判决生效后十日内一次性付清。案件受理费用2530元，由被告负担。阳光财险信阳公司上诉称，一、原审判决残疾赔偿金金额存在错误。按保险合同约定实际金额为伤残等级对应的系数（九级为20%）乘以伤残保险金额10万元，即为2万元。二、原审医疗费金额存在错误。按约定每座限额为1万元，扣除100元的免赔额后，下余的按90%赔付。张友霞的应当为（516.44100）*90%=374.80元，余本案的为（488100）*90%=349.20元。原审判决10904元错误。三、原审意外伤害住院津贴金额错误。按约定3天免赔，最长给付180天。余本华实际住院13天，扣除3天免赔，应当为（133）*50=500元，原审判决650元错误。请求撤销原判，依法改判。被上诉人倪玉杰答辩称，保险条款一审没有提供，属上诉人单方约定，对答辩人没有约定力。另外上诉人的理解完全作有利于已方的理由，不能成立。请求驳回上诉，维持原判。二审查明的事实与原审法院查明的事实相同。二审中，阳光财险信阳公司提供机动车驾乘人员团体意外保险条款（2015版），要求据此计算保险金额。本院认为，保险人应当依法履行保险义务。本案双方当事人签订的阳光“驾乘无忧”意外伤害保险合同，从形式上看，投保人持有保险公司交付给投保人的一张“保险卡”，此即为保险合同的形式，上面并没有就具体条款作出约定。保险公司没有提供投保人签字确认的具体保险合同，也没有提供证据已向投保人进行了说明适用相应保险条款及有关减免条款尽了明确示明义务的证据。在保险事故发生后上诉人阳光财险信阳公司持相关保险条款要求按此条款计算相关保险金数额的意见，本院不予支持。原审法院依据保险公司交付给投保人一张“保险卡”记载的内容，按通常理解进行保险金数额的计算并无不当。上诉人上诉称应当在扣减后再行计算理赔金额的意见不能成立。综上所述，原审认定事实清楚，适用法律正确，予以维持，上诉人阳光财险信阳公司的上诉理由不能成立，不予采纳。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。二审案件受理费2530元，由上诉人阳光财险信阳公司承担。本判决为终审判决。审 判 长  郑鹏飞审 判 员  左立新代理审判员  李 青二〇一七年二月二十四日书 记 员  汪玉娇