常州市钟楼区人民法院 民 事 判 决 书 (2016)苏0404民初3518号 原告：华明清，男，汉族，1981年1月3日生，住安徽省池州市贵池区。 委托诉讼代理人：宋建忠，江苏开太律师事务所律师。 被告：中国太平洋财产保险股份有限公司常州分公司，统一社会信用代码91320400837164963H，住所地江苏省常州市广化街281号。 负责人：王峰，该公司总经理。 委托诉讼代理人：马涛，北京大成（常州）律师事务所律师。 委托诉讼代理人：袁翔，北京大成（常州）律师事务所实习律师。 原告华明清诉被告中国太平洋财产保险股份有限公司常州分公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原、被告代理人均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告诉称，2014年2月24日，常州市振晖电子有限公司（以下简称振晖公司）为包括原告在内的10名职工向被告投保了团体人身意外伤害保险（13版），附加法定伤残鉴定标准保险（2013版）及附加意外伤害医疗保险（2013版），上述保险金额分别为每人50万、50万、5万，保险期限自2014年2月26日起至2015年2月26日止。同日，振晖公司向被告支付了10名职工的全部保险费共11940元，被告向振晖公司出具了相应发票。2014年11月7日，原告在振晖公司工作时不慎右手被机器压伤，造成右手食指中节与远节指骨骨折，事发后被送至常州二院阳湖院区进行住院治疗，基本痊愈后出院，期间共支出医疗费6206.65元。因原告所受之伤系工伤，就工伤待遇补偿事宜于2015年1月27日与振晖公司经武进区劳动争议仲裁委员会牛塘办事处调解达成协议，该处作出了武牛劳仲案字（2015）第10号仲裁调解书。调解书载明原告自愿放弃工伤认定和伤残鉴定，并与振晖公司解除劳动关系，由振晖公司支付原告一次性工伤待遇共计55000元。同日，原告收到了振晖公司支付的55000元工伤补偿款。后原告向被告提出理赔申请，但被告只肯赔付保险金2万元左右，对此原告不能接受。现原告诉至法院，请求判令：1、被告支付原告意外伤害医疗保险金6206.65元、残疾保险金50000元，合计56206.65元；2、诉讼费由被告承担。 被告辩称：1、认可振晖公司投保的保单，但保险合同约定应按照投保单、保险单及保险合同条款为依据，其他个人口头承诺的内容不能作为被告赔付的依据；2、原告在2015年1月27日与振晖公司达成的调解协议中已经自愿放弃工伤认定和伤残鉴定，其起诉状上也自认放弃了上述权利，原告也没有申请进行伤残鉴定，故无法确定原告是否达到伤残标准，其按照50万元限额乘以10%计算保险金超出了保险合同约定的2.5%十级伤残的赔偿标准，被告不予认可；3、附加意外伤害医疗保险条款第三条约定，本保险合同为费用补偿型保险合同，适用医疗费用补偿原则，若被保险人除本保险合同外还可从其他保险计划（包括农村合作医疗保险、社会基本医疗保险、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）获得医疗费用补偿，保险人以意外伤害医疗保险的金额为限，对被保险人获得补偿后的医疗费用的余额按照合同约定给付保险金。现原告已从振晖公司获得了医疗费用的补偿，不能再要求被告支付医疗费用。综上，请求依法驳回原告的诉讼请求。 经审理查明，2014年2月24日，振晖公司为包括原告在内的10名员工在被告处投保了团体人身意外伤害保险（13版）、附加法定伤残鉴定标准保险（2013版）、附加意外伤害医疗保险（2013版），保障内容分别为意外伤害、法定十级伤残、意外医疗，保险金额分别为每人50万元、50万元、5万元，意外医疗保障每人每次事故扣0元免赔额后按100%比例给付，保险期限自2014年2月26日0时起至2015年2月26日0时止。被告出具的保险单载明：根据投保人的申请，本公司在投保人缴付保费后，按本保险条款及所附批单列明的事项，承担保险责任。保险销售渠道为直接业务-公司业务员，销售人员为刘国新。次日，振晖公司向被告缴纳保险费11940元。附加法定伤残鉴定标准保险（2013版）条款约定，在本保险合同的保险期间内，保险人依照主险合同约定应承担意外伤残保险金给付责任的，××致残等级》或《道路交通事故受伤人员伤残评定》为准，保险人按照本保险合同所附《残疾程度与保险金给付比例表》对应的给付比例或双方约定的给付比例给付残疾保险金。《残疾程度与保险金给付比例表》载明残疾程度十级对应的给付比例为2.5%。附加意外伤害医疗保险（2013版）条款第五条保险责任第三项载明：本保险合同为费用补偿型保险合同，适用医疗费用补偿原则。若被保险人除本保险合同外还可从其他保险计划（包括农村合作医疗保险、社会基本医疗保险、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）获得医疗费用补偿，保险人以意外伤害医疗保险金额为限，对被保险人获得补偿后的医疗费用的余额按照合同约定给付保险金。 2014年11月7日，原告在从事日常工作时，右手不慎被机器压伤，造成右手食指末节缺损，发生事故，经常州二院阳湖院区诊断为右手第2中节、远节指骨骨折，原告支付医疗费6206.65元。2014年11月19日，振晖公司与被告协商后提前终止前述保险合同的保险期限，振晖公司为原告在内的10名员工重新在被告处投保了团体人身意外伤害保险（13版）、附加法定伤残鉴定标准保险（2013版）、附加意外伤害医疗保险（2013版），被告出具的保险单载明保险费为13740元，保险期间为2014年11月20日0时起至2015年11月20日0时止，被告经办人为刘国新，法定残疾程度与给付比例表载明10级伤残对应的给付比例为10%。其他内容与前述保险单一致。次日，振晖公司缴纳保险费13740元。2014年12月4日，被告将2014年2月的保险合同剩余保险期限对应的保险费2885.23元退还给了振晖公司。2015年1月27日，常州市武进区劳动争议仲裁委员会牛塘办事处作出武牛劳仲案字（2015）第10号仲裁调解书，载明原告现已基本痊愈（前期医药费由公司支付），原告于2015年1月27日向振晖公司提出工伤补偿，双方对工伤补偿标准达成一致意见，原告自愿放弃工伤认定和伤残鉴定，与振晖公司解除劳动关系，由振晖公司支付其一次性工伤待遇。振晖公司同意支付原告一次伤残补偿金、一次性医疗补偿金、一次性就业补偿金、误工费、后期续疗费等工伤待遇共计人民币55000元；原告自愿放弃其他仲裁请求，双方解除劳动关系，对本案作一次性协商解决处理，双方放弃其他一切诉讼权利，今后如有争议，则双方自愿承担一切法律责任。同日，振晖公司向原告支付55000元。2015年5月22日，原告向被告报险并申请理赔，后因双方就理赔金额未能协商一致，原告遂诉至本院，要求判如所请。 另查明，2013年2月，振晖公司为其10名员工在被告处投保了团体人身意外伤害保险、附加意外伤害医疗保险，未投保附加法定伤残鉴定标准保险。 庭审中，原告提交了一份《职工工伤与职业病致残登记评定标准》，称对照该标准，原告为工伤十级伤残，因被告未将保险条款交付给投保人振晖公司，也未将赔偿比例2.5%向投保人进行提示说明，故保险条款中关于赔付比例的条款属于无效条款，原告按照以往的人身损害伤残赔付标准10%计算为50000元。被告对原告为工伤十级伤残无异议，但认为应按保险合同约定的赔付标准2.5%理赔。2016年10月21日，原告向本院提交变更诉讼请求申请书一份，申请变更其诉讼请求为：判令被告支付原告意外伤害医疗保险金6206.65元、残疾保险金87758元，二项合计93964.65元。并提交工伤损失清单一份，载明停工留薪期工资2×3400=6800元，一次性伤残补助金为7个月本人工资，即7×3400=23800元，一次性工伤医疗补助金（75.5-34）×0.2×4647=38570元，一次性伤残就业补助金4×4647=18588元，合计87758元。原告称其损失未超出保险单载明的保险金额50万元，故原告就其全部损失要求被告理赔。关于振晖公司与被告提前终止2014年2月的保险并另行签订保险合同的原因，原告称振晖公司在其发生保险事故后向被告进行理赔，被告称工伤十级按照2.5%的比例理赔，与振晖公司投保时被告销售人员陈述不一致，在协商处理过程中，振晖公司考虑到2014年2月投保的保险到期尚余几个月的时间，遂将该份保单终止，并于2014年11月重新投保，保险费比之前有所增加，伤残保险理赔比例也有所上升。原告并申请证人冯某出庭作证，原告称冯某为被告的保险代理人，振晖公司于2014年2月、11月投保的保险均是由其办理。冯某陈述振晖公司在2014年2月投保时未提交投保单，被告也未向振晖公司提供2014年2月保险合同的保险条款，被告部门经理许海荣口头称十级伤残对应的赔付比例为10%，其也告知了振晖公司赔付比例为10%；其在销售保险时阅看过保险条款内容，但不清楚保险条款载明的十级伤残对应的赔付比例；其从2011年11月至今在被告处工作，因其保险代理资格证挂在渤海保险公司，无法与被告签订劳动合同，但其持有保险资格证，可以代理各大保险公司的业务，按佣金结算；其与振晖公司法定代表人系朋友关系。经质证，原告对证人证言无异议；被告对证人证言不予认可，认为证人不能证明其是被告的保险代理人，且证人证言违反一般常识，振晖公司投保时不可能不索要保险条款。 本院认为，振晖公司与被告之间的保险合同关系依法成立并生效，双方当事人应按合同约定履行各自义务。振晖公司在被告处投保了团体人身意外伤害保险、附加法定伤残鉴定标准保险、附加意外伤害医疗保险，发生保险事故后，被告应按合同约定向被保险人支付保险理赔款。关于原告主张的意外伤害医疗保险金6206.65元，因振晖公司投保的意外伤害医疗保险属于费用补偿型医疗保险，根据合同约定，被告仅需对原告获得补偿后的医疗费用的余额给付保险金。原告提交的仲裁调解书及收条等证据可以证明原告支出的医疗费6206.65元已从振晖公司全额获得补偿，原告再行向被告主张理赔缺乏事实依据。关于原告主张的伤残保险金87758元，原告未对其伤残情况进行鉴定，但双方认可原告的伤残等级为工伤十级，本院对此予以确认。根据合同约定，被告应按2.5%的比例赔付原告保险金12500元。原告称振晖公司在投保时，被告未提供保险条款，现被告在本案中作为证据提交的保险条款不能确定是保险单上载明的保险条款，且因伤残理赔比例条款属于免责条款，被告未向振晖公司进行提示说明，对原告无法律约束力，应属无效条款。本院认为，首先，原告申请的证人冯某称被告未向振晖公司提供2014年2月的保险合同条款，但并无证据证明冯某是被告员工，且冯某与保险单上载明的销售人员不一致，冯某陈述其在阅看保险条款后未将条款提供给振晖公司，而是口头告知振晖公司与保险条款不一致的内容，冯某陈述违背常理，本院对其陈述内容不予采信；其次，即使振晖公司确未收取保险合同所附保险条款，保险单上载明被告在投保人缴付保费后，按保险条款及所附批单列明的事项承担保险责任。振晖公司在收取保险单后未向被告索要保险条款系其对自身权利的处分，原告以对保险条款内容不知情为由而抗辩不受其约束依据不足。第三、保险条款中关于被保险人因意外伤害造成不同程度的伤残，由保险人进行不同额度赔付的约定。该约定是关于保险人保险范围和赔付标准的约定，并未在保险人承担保险责任的范围内减轻或排除其应当承担的风险与损失，将被保险人伤残程度的重与轻和保险人给付保险金的多与少相对应，是兼顾被保险人利益的同时合理分担各方权利义务的约定，系保险合同公平原则的体现，不属于《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。故被告抗辩按照上述条款向原告理赔并无不当，本院予以采纳。综上，依据《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条及《中华人民共和国民事诉讼法》第三十九条第一款、第六十五条、第一百三十四条之规定，判决如下： 一、被告中国太平洋财产保险股份有限公司常州分公司于本判决生效之日起十日内给付原告华明清附加法定伤残鉴定标准保险金12500元。 二、驳回原告华明清其余的诉讼请求。 如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本案案件受理费2150元（原告已预交），由原告华明清承担2037元，由被告中国太平洋财产保险股份有限公司常州分公司承担113元，被告承担部分于本判决生效之日起十日内直接支付原告。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数递交上诉状副本，上诉于江苏省常州市中级人民法院，同时按规定向该院预交上诉案件受理费。 审 判 长  刘永丽 人民陪审员  朱婷萍 人民陪审员  李仲成 二〇一七年二月二十四日 书 记 员  韩 靓