北京市第一中级人民法院民 事 判 决 书(2017)京01民终9018号上诉人（原审原告）：马艳秋，女，1961年9月10日出生，住黑龙江省依兰县。委托诉讼代理人：李杰成（马艳秋之夫），住黑龙江省依兰县。委托诉讼代理人：冯立华，北京市中盾律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：北京大学第三医院，住所地北京市海淀区花园北路**号。法定代表人：乔杰，该院院长委托诉讼代理人：张雨，北京市华卫律师事务所律师。上诉人马艳秋因与被上诉人北京大学第三医院（以下简称北大三院）医疗损害责任纠纷一案，不服北京市海淀区人民法院（2015）海民初字第11854号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年11月6日立案后，依法组成合议庭，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条规定，合议庭经过阅卷、调查和询问当事人后，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。马艳秋上诉请求：撤销一审法院判决，依法改判支持马艳秋的全部诉讼请求。事实和理由：本案鉴定意见依据的病历不全面，结论也依据不足，一审法院对我方重新鉴定的申请应予准许；其次，一审法院适用法律错误，我方已经提交了辅助器具配置机构的意见，明确了辅助器具的费用标准及更换周期和赔偿期限，一审法院对此不予采信错误。北大三院辩称，同意一审法院判决，不同意马艳秋的上诉请求和理由。马艳秋向一审法院起诉请求：1、要求北大三院赔偿医疗费124012.26元、护理费23100元、误工费186114.94元、住院伙食补助费12800元、营养费15400元、伤残赔偿金317454元、交通费15887元、残疾器具费用110880元、住宿费1676元、复印费252.5元，我认为北大三院应承担主要责任，故上述金额乘以百分之九十，北大三院应赔偿我共计726549.03元；2、要求北大三院赔偿精神损害抚慰金50000元；3、鉴定费、诉讼费由北大三院负担。一审法院认定事实：2012年2月13日，马艳秋前往北大三院就诊，经诊断为脊髓型颈椎病，颈5-7椎间盘突出，后纵韧带骨化症，阑尾术后。病历记载，主诉：颈肩部疼痛，活动受限半年，加重伴右前臂麻木，行走不稳1月。现病史：患者于半年前无明显诱因出现颈肩部疼痛，呈持续性，活动后加剧，伴颈部活动受限。近1月余来无明显诱因出现颈肩部疼痛加剧，右侧卧位、平卧位时加重，严重影响生活，难以维持姿势，勉强从桌面提轻物，如杯子等，夜间疼痛可致失眠。伴右前臂内侧放射性麻木，能用筷子、写字不利索，能系纽扣，伴双下肢无力，能快步行走，但不利索，步态较笨。无双上肢放射性疼痛，无四肢麻木。伴随症状：发病以来，伴头痛头晕、恶心，无胸闷憋气、腹痛腹胀。诊疗经过：曾于当地医院就诊，诊断为颈椎病，并行脱水、营养神经、镇痛治疗后，颈肩部疼痛症状缓解，呈间歇性，休息后可以缓解。为进一步治疗到我院就诊，经检查以“脊髓型颈椎病”收住院。同日下午，主任医师查房，明确了患者目前诊断明确，有手术指征，无明显手术禁忌症，保守治疗无效。拟于明日在全麻下行颈前路减压植骨融合内固定术。同日，马艳秋签署了《骨科颈椎手术同意书》，在术中术后可能发生情况中记载：……3.根据术中所见改变手术方式。4.……术中损伤神经根，造成肢体运动和感觉障碍；术中损伤周围肌肉，造成术后局部运动和感觉障碍，C5神经根损伤，造成三角肌功能障碍；术中损伤硬膜，造成术后脑脊液漏。5.……造成术后气管漏，损伤喉上神经，造成声音嘶哑、饮水呛咳……8.术后原症状可能不缓解，复发甚至加重，有二次手术的可能，术前需要检查明确原因。9.术后植骨可能不融合、感染或者脱出，必要时可能需要再次手术……11.术后伤口感染、积液、脂肪液化等，必要时需要切开引流；椎管内感染，引发神经功能障碍，甚至造成生命危险。术后可能发生肺部感染、泌尿系感染、褥疮感染等。2012年2月14日，北大三院对马艳秋行颈椎前路5-7间盘切除，cage植入，植骨内固定术。手术记录中记载手术经过：麻醉满意后，仰卧位，肩部垫枕，颈部稍后仰，常规碘酒酒精消毒，铺单，手术膜。颈前右侧横切口，切开皮肤、皮下脂肪及颈阔肌。向上下分离颈阔肌瓣。沿胸锁乳突肌内缘剪开颈深浅筋膜。找到并拉开肩胛舌骨肌，沿血管鞘内侧钝性分离至椎前，插针透视确定为C67椎体间隙。在C6、C7椎体上安放椎间撑开器，撑开后，用小刀及刮匙切除C67间盘至椎体后缘，切除上下缘后骨刺，后方减压直至显露出后纵韧带，可见后纵韧带右侧有一破口，切除后纵韧带并取出突入椎管右侧的游离髓核组织，按其高度选择高度为7mm的Cage，试模示Cage大小合适。然后将切下之椎体后缘骨块取松质骨适量，将Cage填实。确认局部无活动性出血后，将Cage植入C67间隙，嵌紧。同法在C5、C6椎体上安放椎间撑开器，撑开，切除C56间盘及上下软骨板至椎体后缘，椎间盘样组织向后方突出，刮除增厚后纵韧带，按其高度选择高度为6mm的Cage，试模示Cage大小合适。然后将切下之椎体后缘骨块取松质骨适量，将Cage填实。确认局部无活动性出血后，将Cage植入C56间隙，嵌紧，撤去椎间撑开器。取长度43mm的slimlock钛板一块，侧位透视证实钛板长度合适，选合适长度的螺钉将钛板固于C5-C7椎体，侧位透视证实其位置及螺钉深度满意。冲洗伤口，放置螺旋负压引流一个，清点纱布器械无误后，逐层关闭切口，术毕。手术结束时四肢活动同术前，无声嘶。同日下午，患者术后出现双上肢及左下肢麻木及无力感，双手不能握拳伸指，左下肢不能抬举，躯干无束带感，无声嘶，呼吸困难。双侧三角肌及肱二头肌肌力Ⅴ级，伸腕肌Ⅲ级，右下肢肌力反射正常，左下肢股四头肌Ⅲ级，胫前肌、拇背伸肌0级，小腿三头肌Ⅱ级，左下肢膝反射及跟腱反射减弱，病理征未引出。副主任医师分析并提出处理意见：患者脊髓压迫重，后纵韧带骨化切除顺利，术后患者的感觉及功能障碍考虑与缺血再灌注损伤有关，嘱应用20%甘露醇250mlQ8h静脉滴注，停用激素，配合神经营养药物，密切观察患者感觉肌力变化。2012年2月15日，病历记载查体：双侧三角肌及肱二头肌肌力Ⅴ级，右侧肱三头肌肌力Ⅲ级，左侧肱三头肌肌力Ⅱ级，双侧伸腕肌Ⅲ级，双侧屈腕、屈指、伸指、骨间肌肌力0级。双侧肱二头肌腱反射可引出，肱三头肌腱反射未引出。右侧股四头肌肌力Ⅳ级、胫前肌、小腿三头肌、足拇背伸肌肌肌力Ⅴ级，右下肢腱反射正常，左下肢股四头肌Ⅲ级、胫前肌、拇背伸肌0级，小腿三头肌Ⅱ级，左下肢膝反射及跟腱反射减弱，病理征未引出。2012年2月16日，患者诉发热，双下肢无力较昨日好转，双方麻木加重。左下肢股四头肌Ⅳ级、胫前肌、拇背伸肌0级，小腿三头肌Ⅲ级，双手2-5指感觉减退，病理征未引出。主任医师查房，患者目前存在脊髓损伤（脊髓半切综合症，脊髓中央管周围损伤），但较昨日双下肢恢复明显，治疗上继续脱水、营养神经、镇痛对症治疗。2012年2月28日，右侧肱三头肌肌力Ⅲ级，左侧肱三头肌肌力Ⅲ级，双侧伸腕肌Ⅳ级，双侧屈腕Ⅲ级，右侧拇背伸肌肌力Ⅲ级，左侧拇背伸肌肌力0级，左下肢股四头肌Ⅳ级、胫前肌、拇背伸肌Ⅲ级，小腿三头肌Ⅲ级，左下肢膝反射及跟腱反射减弱，右侧温度觉、痛觉减退，双下肢病理征可引出。2012年3月1日，查体左下肢拇背伸肌力Ⅲ级，其余肌力查体同前。2012年3月14日，右侧股四头肌肌力Ⅳ+级、胫前肌、小腿三头肌、足拇背伸肌肌肌力Ⅴ级，右下肢腱反射正常，左下肢股四头肌Ⅳ级、胫前肌、拇背伸肌Ⅲ级，小腿三头肌Ⅲ级，左下肢膝反射及跟腱反射减弱，右侧温度觉、痛觉减退，左侧位置觉减退，双手2-5指感觉减退，双下肢病理征可引出。……2012年4月16日，诉下地活动后左手麻木症状较前加重。2012年4月18日，患者一般情况好，诉双手麻木，肿胀感，行走时速度缓慢，对比术前症状有所改善。可今日出院。出院医嘱全休叁月。后马艳秋又于2015年3月26日至2015年5月29日在黑龙江中医药大学附属第二医院住院进行治疗，出院建议康复治疗，不适随诊。诉讼前，马艳秋与北大三院共同委托北京市海淀区医学会（以下简称区医学会）进行医疗损害责任技术鉴定，马艳秋为此支出鉴定费3000元。区医学会出具京海医鉴（损害）【2014】07号《医疗损害责任技术鉴定意见书》分析说明中写明，经专家组讨论合议认为：马艳秋病例存在医疗过错，专家组分析意见如下，2、患者“脊髓型颈椎病、颈5-7间盘突出、后纵韧带骨化症”诊断成立，医院手术适应症的选择及手术方式符合医疗常规。3、患者术后神经功能损害的加重可能与术中常规操作相关，也不排除术后脊髓缺血再灌注损伤所致。4、在术前《骨科颈椎手术同意书》中缺少脊髓缺血再灌注损伤的告知；医院在术后病程（2012年2月14日13:03）记录中无患者术后神经功能状态的记录；医院在发现患者神经功能损害加重后，未对患者进行及时的特殊检查（如核磁）。5、医院在发现患者神经功能损害加重后，及时进行了相应的治疗及康复，符合医疗常规。综上所述，医院的医疗行为存在过错，过错与患者目前的后果无直接因果关系，医院的过错行为对患者的损害后果承担轻微责任（约15%）。马艳秋对上述鉴定结论不予认可，北大三院则表示上述鉴定结论认定院方过错与患者目前后果无因果关系，故院方不应承担相应责任，但同时表示同意按照区医学会做出的上述结论处理。诉讼中，经马艳秋申请，法院委托北京中正司法鉴定所（以下简称中正鉴定所）进行鉴定，马艳秋为此支付鉴定费12650元，中正鉴定所出具中正司法鉴定所【2015】临鉴字第807号鉴定意见书，其中分析说明中关于北大三院对被鉴定人马艳秋诊疗行为的评价中写明：3、关于告知说明义务的分析，医方所列术中术后可能发生的情况12条内容中，无缺血再灌注损伤的相关条款，故此医方存在未尽到充分的告知说明义务，医疗行为存在过错。4、关于医疗注意义务的分析，审阅病历材料，医方在为患者手术前签署的手术同意书中有术后可能发生肢体运动或感觉障碍、神经根损伤、原症状可能不缓解、复发或甚至加重的内容，说明医方尽到了“结果预见义务”，但医方没有尽到“结果避免义务”，手术医师在预见上述结果预防等措施的风险并发症时，应高度谨慎注意术中的操作轻重、准确以及积极采取避免其医疗行为而发生神经损伤结果的义务。综上所述分析考虑，医方未尽到结果避免义务，医疗行为存在过错。5、关于护理级别及护理质量的分析，审阅病历材料，2013年2月14日至3月15日被鉴定人马艳秋术后医方给予Ⅰ级护理。按照卫医政发（2009）49号文件中关于分级护理的要求，医方对患者未能进行规范的护理并记录相关的临床症状、体征以及实施了哪些护理措施。3月15日改为Ⅱ级护理后直至出院的4月18日也未能按Ⅱ级护理的要求记录相关的护理内容等，综上分析考虑，医方存在护理措施不完善的医疗过错行为。6、关于颈椎间盘突出前路切除+植骨融合内固定术的分析，审阅病历材料，被鉴定人马艳秋经前路C5-7椎间盘切除术+植骨融合术后当天就出现了神经损伤症状，双上肢及左下肢麻木无力，双手不能握拳伸指，双侧伸腕肌及肱三头肌，左下肢肌力明显下降，符合脊髓精神损伤的临床症状和体征。医方（1）手术记录对切除椎间盘的操作过程未作详细描述，切除是否彻底完全，同时对软骨终板的处理也无相关内容。（2）在切除椎体后缘骨刺时未作具体的操作记录描述，不能排除存在过分操作损伤脊髓神经。（3）在切除骨化的后纵韧带时应采取咬骨钳切除，同时后纵韧带右侧破裂口的发生及其后方是否有隐匿的破碎组织，医方未作相应探查描述。（4）植骨融合内固定后医方未行颈部X线片（正侧位）明确手术是否达到了最佳效果。（5）医方在手术过程中对手术区域椎体节段动脉及其分支是如何保护脊髓供血的措施以及术中出血部位止血手段均无相关描述记录。（6）患者术后当天出现脊髓损伤的典型症状体征，医方未采取及时有效的检查和治疗措施（如CT、MRI检查、类固醇激素的冲击治疗等）。（7）医方术中未采用脊髓功能的体感诱发电位监护措施。（8）手术结束医方未立即给予保护性颈领措施，以确保颈椎的正常生理位置。综上所述，（1）医方未尽高度合理医疗注意义务，术前术中对脊髓常规保护措施不完善。（2）手术操作过程记录过于简单，因此不能排除手术者手术过程中存在手法不够轻柔、准确、细致及操作不当引起的脊髓损伤因素。（3）医方对患者术中监测措施及术后保护措施不完善。（4）当患者术后出现脊髓损伤的临床症状体征后未给予足够的重视及时采取有效的检查措施寻找病因，同时给予有针对性的治疗。故此医方诊疗行为存在过错。7、关于脊柱术后的脊髓缺血再灌注损伤的分析，审阅病历材料，被鉴定人马艳秋术后早期出现脊髓损伤的相关症状体征，医方考虑可能与缺血再灌注损伤有关，但没有采取相应的检查措施及时排除血肿、内固定物压迫等因素，在缺血再灌注损伤治疗的有效时间窗内给患者进行积极的处理（标准大剂量甲基强的松龙冲击治疗）。故此，诊疗行为存在过错。鉴定意见书最终确定的鉴定意见为（一）北大三院对被鉴定人马艳秋诊疗过程中存在以下医疗过错行为，1、未尽充分告知义务；2、未尽脊髓损伤结果避免义务；3、术后护理措施不完善；4、未尽高度合理医疗注意义务，手术过程缺乏缜密细致谨慎的操作。5、术中未行常规脊髓损伤的预防保护措施，术中未行体感诱发电位，监护脊髓功能措施。6、对患者术后当天出现的脊髓损伤临床症状体征未给予足够的重视，未能采取积极及时有针对性的医疗检查措施，寻找病因并实施应有的保护措施。7、对术后存在脊髓缺血再灌注损伤的风险评估不足，没有在有效的治疗时间窗内进行积极有效针对性治疗。（二）北大三院上述医疗过错行为中的第1项、第2项、第3项与被鉴定人马艳秋目前的左侧肢体部分功能障碍损害后果之间不存在必然的因果关系；医方上述医疗过错行为中的第4项、第5项、第6项、第7项与被鉴定人马艳秋目前遗留的左上肢及左下肢功能部分障碍的损害后果之间存在一定的因果关系，医方负次要责任。（三）被鉴定人马艳秋目前遗留的左侧肢体功能障碍的伤残程度属八级（伤残率30%）。（四）被鉴定人马艳秋的目前情况不存在护理依赖。（五）被鉴定人马艳秋的护理期建议为自2014年2月14日至7月18日止（后鉴定机构通过书面更正为2012年2月14日至7月18日）。（六）被鉴定人马艳秋的营养期建议为自2012年2月14日至7月18日止。经质证，双方当事人对鉴定结论均不予认可，均申请鉴定人员出庭接受质询，双方当事人为此各支付500元出庭费用，具体争议内容如下：1、针对马艳秋脊髓损伤原因问题。马艳秋以中正鉴定所未明确损伤原因为由，对鉴定结论不予认可。对此，鉴定人员出庭表示，因北大三院对患者术后出现脊髓损伤的临床症状体征后未给予足够的重视及时采取有效的检查措施寻找病因，且现距离手术时间较长，故无法进行区分，但已将此作为北大三院的诊疗过错行为。中正鉴定所另书面对此回复：患者术后颈椎MRI（2013-4-18）术后1年余所摄，已难以鉴别缺血再灌注损伤或器械损伤。而根据病历资料记录患者肢体症状出现的时间特点，符合缺血再灌注损伤，而与严重的手术误操作所致的脊髓器械损伤不完全相符。但并不能完全排除手术器械损伤脊髓的可能性。北大三院则主张中正鉴定所认定手术过程缺乏缜密细致谨慎操作的结论无任何依据，认为应从患者的术后表现确定患者脊髓损伤的原因。北大三院陈述患者如因院方在手术中操作不当导致损伤，则手术后会立即出现功能障碍，且为永久性损伤，而根据麻醉记录，患者术后四肢活动正常，故中正鉴定所不应认定院方存在上述过错。对此，鉴定人员出庭陈述病程记录与麻醉记录记载的标准不同，麻醉记录中的四肢活动情况与病程记录中的肌力级别属于不同概念，不能混淆。根据北大三院病历的记载，无法体现出患者病情的发展，北大三院未对患者出现的症状进行进一步鉴别并采取有效的检查措施寻找病因，且不能据此排除手术中存在操作不当引起的脊髓损伤因素，故北大三院存在过错。2、针对马艳秋出现脊髓损伤临床症状后的治疗行为。北大三院主张根据最新研究即《神经外科学》2013年增刊，针对缺血再灌注损伤不再推荐使用大量激素冲击的方式治疗，对此，中正鉴定所出具《关于马艳秋鉴定案件的说明》，写明本案马艳秋在北大三院的手术时间为2012年2月14日，医方引用的文献为《神经外科学》2013年增刊，该杂志的观点晚于马艳秋的手术时间，不适用本案件。而且该《神经外科学》2013年增刊不属于中国，也不是中国标准。3、马艳秋主张北大三院病历不真实，存在造假行为。为此，马艳秋提交了北大三院手术记录复印件一张，该手术记录与北大三院提交的病历原件内容一致，仅在下方手术结束时病人情况处缺少“手术结束时病人情况；良好。出血量：30ml，输血类型异体血，输血量：0ml。记录者：李迈。”北大三院对患者提交的病历复印件不予认可，马艳秋称该病历从北大三院处复印，但未提交加盖有院方公章的病历材料。经法院向鉴定人员询问，鉴定人员表示如依照马艳秋持有的手术记录复印件作为鉴定依据，亦不影响本案的鉴定结论。马艳秋另主张北大三院提交的病历材料不完整，缺少护理记录，北大三院对此表示病例中的病情观察记录单内容实际与一般护理记录内容相同，根据病历书写规范，对一般护理级别病人不要求进行护理记录。马艳秋另主张北大三院提交的病历记录的内容与事实不符，如住院志现病史记载“写字不利索、步态较笨”与事实不符，马艳秋入院时无此情况。2012年2月14日13时的病历应是在查房之后书写的，但实际医生未进行查房。2012年4月18日7时的病历，马艳秋表示其于2012年4月18日早6时已经出院。北大三院对此解释称，2012年2月14日13时病历内容是描述手术过程的，并非查房之后的记录，2012年4月18日7时病历记载是医生查看所有病人后再进行记录。马艳秋未针对其质疑的病历记载内容向本院提交相应反证。马艳秋另主张中正鉴定所在鉴定过程中仅有一人出席，违反鉴定程序，但未就此向法院提交相应证据。本案中，马艳秋主张的各项赔偿项目、计算标准及依据如下，并要求北大三院承担90%的赔偿责任：1、医疗费124012.26元。包括依兰县医疗保险管理中心出具的《医疗保险报销证明》两张，内容分别为“兹证明马艳秋，在我县参加城镇职工基本医疗保险，因患脊髓型颈椎病，于2012年2月13日入住北京大学第三医院，于2012年4月18日出院，药费总金额为51089.48元，经审核实际报销金额为25103.64元。”，“兹证明马艳秋，在我县参加城镇职工基本医疗保险，因患颈椎病，于2015年3月26日入住黑龙江省中医药大学附属第二医院，于2015年5月29日出院，药费总金额为18530.11元，经审核实际报销金额为9761.42元。”北大三院对上述证明的真实性均不予认可，对马艳秋主张的治疗花费金额不予认可，并主张马艳秋已经报销，不应重复主张。中央医疗门诊收费票据13张，其中12张显示马艳秋陆续于2014年、2015年在北大三院就诊，花费1324.17元，北大三院否认其中进行头颅CT花费593.96元与本案存在关联性，认为与马艳秋颈椎病无关。另有1张显示马艳秋于2014年12月在北京积水潭医院就诊，花费特需门诊诊疗费500元。北大三院认可该笔费用系治疗颈椎病产生。马艳秋另提交复旦大学附属华山医院收费票据一张，花费159.5元，北大三院对此认可。马艳秋另提交显示为石万山书写的《证明》一份，内容为石万山表示自己为退休中医，马艳秋在其处进行康复治疗，花费20000元。北大三院以该笔费用无正式医疗单位发票为由不予认可。马艳秋另提交依兰县诚信药店销售清单及发票三张，显示购买单唾液酸四已糖神经节苷脂纳注射液，共花费32404元。北大三院则以该药品无相应医嘱，对此不予认可。2、护理费23100元。马艳秋按照每日150元的标准，计算自2012年2月14日至2012年7月18日期间的护理费用。北大三院对马艳秋主张的护理费标准和期限没有异议，但表示院方不应承担赔偿责任。3、误工费186114.94元。马艳秋主张按照每月3200元的标准，计算自2012年2月1日至2015年7月21日期间的误工费用。马艳秋为此向法院提交依兰县xx有限公司于2016年3月20日出具的《证明》一份，内容为“马艳秋是我单位职工，从2012年2月1日开始请病假至今没来上班，每月工资3200元，至今我公司总计扣除工资金额156800元。”北大三院对此不予认可，主张该《证明》未能证实马艳秋的劳动合同关系及收入情况，且其主张的误工期无相应法律依据。马艳秋曾在法院核实身份信息时表示自己为黑龙江省依兰县xx副主任，经法院询问，马艳秋表示依兰县xx有限公司系依兰县xx的下属企业，故出具了上述证明，但其未就此提交相应证据。马艳秋亦未能就其主张的误工期限向法院提交医嘱或提出鉴定申请，未能就其主张的收入情况向法院提交劳动合同、工资发放流水等予以佐证。4、住院伙食补助费12800元。按照每日100元的标准，以在北大三院及黑龙江省中医药大学附属第二医院的实际住院天数计算，即2012年2月13日至2012年4月18日，2015年3月26日至2015年5月29日。北大三院对此予以认可。5、营养费15400元。按照每日100元的标准，以中正鉴定所确定的营养期，即2012年2月14日至7月18日进行主张。北大三院对营养期限不持异议，但主张马艳秋主张的营养费标准过高。6、伤残赔偿金317154元。马艳秋按照2015年城镇居民人均可支配收入为标准，以伤残率30%计算主张。北大三院同意按照法律规定方式对此项赔偿金额进行计算。7、交通费15887元。黑龙江省汽车客票2张，显示往返哈尔滨、依兰县，花费151元。火车票6张，马艳秋主张2014年12月前往北京市海淀区医学会进行鉴定，2015年3月到法院参加庭审，2015年9月前往北京博爱医院询问走路变形问题，并为此支出交通费2650元。北大三院表示其中前往北京博爱医院咨询与本案无关联性。机票行程单10张、机票款发票2张及定额发票8张，马艳秋表示于2014年11月到北京积水潭医院就医，2015年5月到鉴定机构开听证会，为此购买机票及保险共花费12280元。北大三院则表示马艳秋诉前进行鉴定而产生的交通费，不应由其负担。黑龙江省汽车客票12张，马艳秋表示曾前往哈尔滨进行治疗，故往返依兰县与哈尔滨共花费806元。北大三院以汽车票并非实名制购买为由，对此不予认可。黑龙江机场集团空港分公司机场巴士专用发票2张、出租车发票1张，显示花费64元。北大三院则表示该票据非实名制购票，对关联性不予认可。8、残疾器具费用110880元。马艳秋提交发票1张，显示为购买踝足矫形器11200元。马艳秋另提交北京博爱医院假肢矫形部开具的《关于患者马艳秋的支具费用的证明》，内容为“患者马艳秋，诊断为颈5-7椎间盘突出。2016年3月，根据患者实际情况，我单位为患者装配了左侧踝足矫形器一付。帮助其站立，行走等，达到左下肢康复的目的。患者需长期使用矫形器。上述踝足矫形器的价格为每付11200元，上述支具更换周期为三年，更换周期内的支具维修费用为支具总价格10%。”马艳秋据此主张残疾器具费用。北大三院则主张北京博爱医院并非鉴定机构，不能判定马艳秋是否长期需要矫形器。9、住宿费1676元。马艳秋提交了发票联3张、定额发票2张、收据1张，显示马艳秋为住宿于2015年1月、5月花费1676元。经询问，北大三院认可马艳秋为就医确曾于2015年1月、5月前往北京。10、复印费252.5元。马艳秋提交了收据3张，显示马艳秋为打字、复印支出252.5元。北大三院主张复印费系马艳秋为报销产生，不同意负担。11、精神抚慰金50000元。马艳秋自行酌定精神损害赔偿金金额。12、鉴定费16150元。马艳秋提交发票三张，显示为区医学会花费鉴定费3000元、本案诉讼花费鉴定费12650元、鉴定人员出庭费500元。北大三院对区医学会鉴定产生的鉴定费用不同意承担。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，区医学会、中正鉴定所均具有相应的鉴定资质，且在鉴定过程中鉴定程序并未违反相关规定。区医学会作出的鉴定结论虽在诉前形成，但系双方当事人共同委托，鉴定程序合法。上述两份鉴定结论所依据的材料真实有效，本案审理中应马艳秋申请，中正鉴定所的鉴定人亦出庭，接受法庭及双方当事人的质询，并对双方当事人提出的质疑作出答复，故上述两份鉴定结论均为有效证据。马艳秋未就其主张的中正鉴定所鉴定过程违反法律规定向法院提交相应证据，法院对此不予采信。其中，中正鉴定所出具的鉴定结论相较于区医学会出具的鉴定结论，进一步指出北大三院在术后护理、手术操作过程、脊髓损伤预防保护措施及对患者术后检查和治疗等方面存在不足，北大三院虽对此不予认可，但未提交相应反证，故法院依据中正鉴定所出具的鉴定结论对北大三院的责任比例予以认定。根据该鉴定结论可以确认，北大三院存在未尽充分告知义务、术后护理不完善、术中未行常规脊髓损伤的预防保护措施、对脊髓损伤的临床症状未给予足够重视、未进行有效治疗等过错，马艳秋虽主张北大三院存在其他过错，主张北大三院病历记载与事实不符，但未就此提交相应反证，法院对此不予采信。马艳秋另持手术记录复印件一份主张北大三院病历造假，但该复印件无北大三院加盖公章，且中正鉴定所鉴定人员出庭亦已表示即便依马艳秋所持手术记录进行鉴定，不影响本案的鉴定结论。综合上述事实、鉴定结论及鉴定人出庭陈述意见，法院认定北大三院的赔偿比例为30%，对马艳秋主张90%的责任比例不予采信。针对马艳秋各项诉请，法院分别论述如下：1、医疗费，北大三院应在其过错范围内就马艳秋为治疗颈椎病发生的费用承担赔偿责任。现马艳秋提交的《医疗保险报销证明》可证实马艳秋因两次住院的支出情况，该两笔费用虽经报销，但马艳秋仍有权向侵权人主张相应权利，北大三院应对此承担赔偿责任。马艳秋于2014年、2015年在北大三院、北京积水潭医院、复旦大学附属华山医院为治疗颈椎病的支出，北大三院亦应予以赔偿。但马艳秋依据石万山个人出具的《证明》及自行购买药物的发票主张赔偿，无正规医疗单位诊疗证明或医嘱进行佐证，法院对此不予支持。2、护理费。马艳秋依据鉴定结论确定的护理期向北大三院主张护理费用，且护理费标准具有合理性，法院对此予以支持。3、误工费。马艳秋未就其主张的误工期向法院提交相应医嘱或通过鉴定方式予以确定，法院对此不予采信。根据北大三院的出院总结建议马艳秋全休叁月的情况，马艳秋现有病历情况，法院酌情判定马艳秋的误工期为在北大三院住院期间及出院后三个月，即2012年2月13日至2012年7月18日，在黑龙江省中医药大学附属第二医院住院期间及出院后三个月，即2015年3月26日至2015年8月29日。马艳秋虽提交《证明》欲证实其收入水平，但未能提交劳动合同等予以佐证，亦未能证实其近三年的收入状况，法院对其主张的收入水平不予采信，并对马艳秋的误工损失酌情予以判定。4、住院伙食补助费。马艳秋主张的住院伙食补助费标准和期限均具有合理性，法院对此予以支持。5、营养费。马艳秋依据鉴定结论确定的营养期向北大三院主张营养费用，且营养费标准具有合理性，法院对此予以支持。6、伤残赔偿金。根据鉴定结论，马艳秋现为八级伤残，马艳秋主张的伤残赔偿金标准和期限均具有合理性，法院对此予以支持。7、交通费。马艳秋因就医、诉讼、鉴定等事由产生的交通费用均为合理开销，法院对马艳秋主张的交通费用予以支持。8、残疾辅助器具费。对马艳秋已支出的残疾辅助器具费具备合理性，法院予以支持。但针对此后该笔费用的必要性及合理性，马艳秋仅向法院提交了盖有北京博爱医院假肢矫形部出具的证明材料，未提交其他证据予以佐证，法院对此不予采信，对马艳秋要求赔偿今后残疾辅助器具费的诉请不予支持。9、住宿费。因马艳秋家住外地，在京治疗和诉讼客观上会发生住宿费用，法院对其主张的住宿费用予以支持。10、复印费。马艳秋为诉讼、鉴定等事项确需支出复印费用，现其主张的费用金额并未明确超出合理范围，法院对此予以支持。11、精神损害赔偿金。综合考虑北大三院的诊疗行为存在一定过错，同时考虑现马艳秋伤残情况亦由其自身生病原因所致，马艳秋主张的精神损害赔偿金过高，具体赔偿数额法院酌情予以判定。上述法院支持的赔偿项目，北大三院应以责任比例向马艳秋支付。由于北大三院的诊疗行为存在过错，法院判定马艳秋因解决双方纠纷产生的全部鉴定费均由北大三院承担。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第二款、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条第一款、第二十六条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条第一款，第十条第一款，判决：一、北京大学第三医院向马艳秋赔偿医疗费21481元、护理费7020元、误工费9900元、住院伙食补助费3870元、营养费4680元、伤残赔偿金95146.2元、交通费4785.3元、残疾辅助器具费3360元、住宿费502.8元、复印费75.75元、精神损害赔偿金15000元，上述款项共计165821.05元，本判决生效后七日内履行；二、驳回马艳秋的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。二审中，当事人没有提交新证据。本院经审理查明，一审法院查明的事实属实，本院予以确认。本院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。患者以医疗机构的医疗行为构成侵权为由，要求医疗机构承担民事责任的必须满足以下条件：患者受到损害；患者的损害是由医疗行为引起的或两者之间存在因果关系；医疗机构在实施医疗行为时主观上存在过错；行为具有违法性。患方要对上述四个要件事实的存在负担举证责任。医院的诊疗行为是否有过错，该过错与损害后果是否存在因果关系及过错行为与损害后果的参与程度，系专业性较强的技术性问题，需要国家认可的专业性机构鉴定方可得出结论。人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力。本案中,经马艳秋申请，一审法院委托中正鉴定所对北大三院的医疗行为是否存在过错以及过错与马艳秋的损害后果之间的因果关系、营养期、护理期进行了鉴定，中正鉴定所为此亦出具了鉴定意见。马艳秋以鉴定依据的病历不完整导致结论依据不足为由申请重新鉴定，本院认为，一审法院在委托鉴定之前组织双方当事人对病历进行了质证，马艳秋对北大三院病历的真实性认可并同意将病历作为鉴定依据，双方一起签署了《医患双方对医疗损害司法鉴定封存病历名称及数量起封确认书》，现马艳秋主张病历不完整导致鉴定结论依据不足，但并未提供充分有效证据证明，故其该项上诉理由缺乏依据，本院不予采信。马艳秋上诉认为北大三院对病人主诉部分进行了添加构成伪造病历，首先其在一审法院委托鉴定前组织双方当事人对病历进行质证时，对北大三院病历的真实性认可；其次马艳秋认可主诉部分并未影响医院的诊断，北大三院的诊断没有错误且该主诉部分与医院采取的术式是否不当亦没有因果关系；此外马艳秋亦未提供其他证据证明其主张，故本院对马艳秋所持北大三院伪造病历的主张，不予采信。综上，本院认为,中正鉴定所及其鉴定人员具备相关鉴定资格，鉴定行为程序合法，鉴定结论依据充分，一审法院对该鉴定意见的证明力予以确认并据此认定北大三院的赔偿比例为30%，并无不当，本院予以维持。马艳秋申请重新鉴定，缺乏事实和法律依据，本院不予准许。关于残疾辅助器具费。当事人就自己提出的主张，有义务提供证据。现马艳秋上诉主张残疾辅助器具费赔偿至其80周岁，期间包括更换和维护的费用。马艳秋应就其主张的残疾辅助器具费发生的合理必要性及标准、期限承担举证责任。现马艳秋提交了北京博爱医院假肢矫形部出具的证明材料，但该材料对使用期限的合理性缺乏对应依据，所述使用期限并不明确、具体，仅凭该证明不能作为马艳秋主张的使用残疾辅助器具期限的合理性、必要性依据。一审法院已结合马艳秋的伤残等级对其已支出的残疾辅助器具费予以支持，对于缺乏依据的赔偿请求不予支持，并无不当。马艳秋关于残疾辅助器具费的上诉主张，证据不足，本院不予支持。综上所述，马艳秋的上诉请求缺乏事实和法律依据，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费9907元，由马艳秋负担(已交纳)。本判决为终审判决。审 判 长 张永钢审 判 员 张兰珠审 判 员 张 琦二〇一七年十一月二十三日法官助理 何 悦书 记 员 杜宏艳