四川省成都市中级人民法院民 事 判 决 书(2017)川01民终14542号上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司德阳市旌阳支公司，住所地四川省德阳市渭河路1号山海天花园7栋1-1号。负��人：高巍，经理。委托诉讼代理人：曹婧，四川君合律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：四川大成物流有限公司德阳分公司，住所地四川省德阳市天元区渤海路与长白山路交汇处1幢1层。负责人：刘一辉，经理。委托诉讼代理人：周兰，四川英贤律师事务所律师。上诉人中国平安财产保险股份有限公司德阳市旌阳支公司（以下简称平安公司）因与被上诉人四川大成物流有限公司德阳分公司（以下简称大成公司）财产保险合同纠纷一案，不服成都市新都区人民法院（2017）川0114民初2123号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年10月26日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案��已审理终结。平安公司上诉请求：一、依法改判平安公司不承担赔偿29145.85元保险金的责任。二、上诉费由大成公司承担。主要事实和理由：一、在案证据不足以证明车辆驾驶员摔伤的事实，也无法核实事故发生的真实性。另外，即使驾驶员系从车上摔下，也并非属交通事故，不属于保险责任范围。二、一审未扣除非社保用药，导致平安公司承担不必要的损失，应依法改判。大成公司辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回平安公司的上诉，维持原判。主要事实和理由：一、案涉事故发生后，大成公司及时向平安公司报险，平安公司派员进行了处理。平安公司对事故的发生是清楚的，且从未提出异议，只是要求大成公司提供事故认定书。由于事故发生在厂区，交通管理部门未作���故认定。大成公司虽无法提供事故认定书，但提供的其他证明材料已足以证明保险事故的发生。二、保险合同并未约定应扣除自费药，平安公司在理赔过程中也一直未要求扣除自费药部分，其在二审中才提出此请求，有违诚信。大成公司向一审法院起诉请求：判令平安公司支付保险赔偿款29145.85元及利息（从起诉之日起，以29145.85元为基数按照中国人民银行公布的同期贷款利率的两倍计算）。一审法院认定事实：2015年3月31日，大成公司（被保险人）为其所有的川Ｆ×××××号东风牌重型自卸货车在平安公司（保险人）购买了机动车商业险，保险期限为2015年4月1日至2016年3月31日，其中车上人员责任险（司机）保额为500000元含不计免赔。《机动车辆保险条款》第四章（车上人员责任险）第一条载明���“在保险期间内，被保险人及其允许的合法驾驶人在使用保险车辆过程中发生意外事故，致使保险车辆车上人员遭受人身伤亡，对依法应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同的规定负责赔偿”。第五条载明：“下列损失，保险人不负责赔偿：……（五）车上人员在车下时所受的人身伤亡……”。2015年11月10日凌晨2点30分，驾驶员钟大海驾驶该车辆在新都区兴盛沙石加工厂装货，下车时从正驾驶室摔下，造成手、脚、脸等处受伤。钟大海被送往彭州市中医医院住院治疗，2015年12月3日出院，共产生医疗费29145.85元。事故发生后，钟大海向平安公司报案，保险人员到事故现场进行查看，出具的理赔意见为“理赔时须提供交警事故认定��”。后大成公司向平安公司主张在车上人员险限额内赔付医疗费，平安公司拒赔。一审法院认为，大成公司与平安公司签订的机动车辆保险单系双方当事人真实意思表示，且未违反法律、行政法规的强制性规定，应属有效。保险合同成立后，投保人大成公司已按合同约定支付保险费。在保险期间，车辆发生事故，平安公司应当按照合同约定对发生符合保险合同约定的保险事故承担保险责任。成都市新都区清流镇顺河社区居民委员会和成都市公安局新都区分局清流派出所出具《证明》证实钟大海系下车时摔伤，该证明能证明事故发生的实际情况。平安公司收到钟大海报案后到事故现场进行查看，工作人员对事故现场实际情况进行了记录，对钟大海从正驾驶室摔下受伤的陈述并未提出异议。故对平安公司提出的事故事实无法查明的抗辩理由不予采纳。《机动车辆保险条款》车上人员责任险第一条载明：“在保险期间内，被保险人及其允许的合法驾驶人在使用保险车辆过程中发生意外事故，致使保险车辆车上人员遭受人身伤亡，对依法应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同的规定负责赔偿”。该处的意外事故不应仅包括道路交通事故，还包括非道路交通事故等原因造成的其他意外事故。平安公司辩称钟大海的摔伤是在货车停止运行后发生的事故，不符合保险合同中约定的事故发生于保险车辆使用过程的时间界定。一审法院认为，货车的使用价值围绕着货物运输这个核心而得以体现，运输过程中必不可少的环节就是装货、运输、卸货，运输过程的每个环节均是使用机动车的过程，而不仅是在道路上运行。钟大海意欲停车装货但在下车时摔伤，处于正常使用投保车辆的过程中，属于保险条款明确的车上人员责任险应赔付的范围。钟大海的摔伤是在下车过程中发生的事故，并不属于保险条款中规定的在车下时发生的人身伤亡的免责情形。故对平安公司提出的下车时摔伤不属于保险赔付范围，且属于免责情形的抗辩主张，不予采纳。关于保险金赔付数额。大成公司提供了钟大海住院的门诊票据和住院费用结算票据，费用总额为29145.85元，该金额不超过大成公司在平安公司处购买的车上人员责任险（司机）500000元保额上限，平安公司应予赔付。关于大成公司要求平安公司支付资金占用利息的诉讼请求，无事实和法律依据，不予支持。据此，一审法院依照《中华人民共和国保险法》第十四条《中华人民共和国民事诉讼法》第一百三十四条第一款、第一百四十二条的规定，判决：一、平安公司于判决生效之日��十日内向大成公司支付保险赔偿金29145.85元；二、驳回大成公司的其他诉讼请求。案件受理费264元，由平安公司负担。二审中，双方当事人均未提交新证据，且对一审查明事实均无异议。本院二审查明的事实与一审一致。本院认为，平安公司在上诉状中虽就案涉车辆驾驶员是否摔伤以及摔伤的过程提出质疑，但在二审中对一审法院关于驾驶员摔伤及摔伤过程所认定的事实予以认可，故本院对该事实予以确认。本案二审争议焦点在于大成公司对案涉事故应否承担保险责任以及如果应承担保险责任，如何确定保险金的数额。本院现就二审争议焦点评析如下：关于大成公司对案涉事故应否承担保险责任的问题。从案涉《机动车辆���险条款》车上人员责任险第一条关于“在保险期间内，被保险人及其允许的合法驾驶人在使用保险车辆过程中发生意外事故，致使保险车辆车上人员遭受人身伤亡，对依法应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同的规定负责赔偿。”的约定内容分析，本案所涉的车上人员责任险（司机），属于责任保险，其保险的标的是被保险人对被保险机动车驾驶员依法应负的赔偿责任。该责任并不限于因道路交通事故所致的责任情形，还包括依法应由被保险人承担赔偿责任的其他责任情形。案涉事故中，驾驶员钟大海在停车下车时意外摔伤，其摔伤行为发生于正常履职过程中，本案并无证据证明钟大海存在故意或重大过失，属于大成公司依法应负的赔偿责任。在大成公司已向钟大海承担赔偿责任的情况下，大成公司有权依据案涉保险���同关于车上人员责任险（司机）的约定，要求平安公司承担保险责任。平安公司关于案涉事故不属保险责任范围的上诉意见，与合同约定内容不符，与法律规定相悖，本院不予采纳。关于保险金数额如何确定的问题。平安公司在本案中对钟大海因意外摔伤所产生的医疗费用29145.85元并无异议，争点在于是否应扣除非医保用药部分。对此本院认为，案涉保险合同关于“保险事故发生后，保险人按照国家相关法律法规规定的赔偿范围、项目和标准以及本保险合同的规定，并根据国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准计算赔偿金额。”所载明的条款系医保标准条款。平安公司虽将该条款置于“赔偿处理”章节中，但从其文义及作用来看���对保险人在赔偿限额内的责任又进行了限定，即保险人对国家基本医疗保险标准以外的医疗费用不予赔付，该条款属于限制保险人赔偿责任的责任免除条款。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款关于“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”的规定，该免责条款是否产生法律效力取决于平安公司在订立保险合同时，是否履行了对该免责条款进行提示和明确说明的义务。本案中，平安公司无任何证据证明其履行了法律规定的提示和明确说明义务，上述免责条款并不发生法律效力。故此，平安公司关于本案应扣除非医保用药部分���上诉意见，缺乏事实和法律依据，本院不予采纳。一审关于保险金数额的认定，并无不当，应予确认。综上，平安公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费528元，由中国平安财产保险股份有限公司德阳市旌阳支公司负担。本判决为终审判决。审判长  范伟审判员  黄强审判员  毛星二〇一七��十一月二十七日法官助理敖旭涛书记员陈代丽