.MsoNormal{margin-top:0cm;margin-bottom:0px}内蒙古自治区呼和浩特市中级人民法院民事判决书（2017）内01民终101号上诉人（原审原告）：管学英。委托诉讼代理人：塔拉，北京尚衡（呼和浩特）律师事务所律师。委托诉讼代理人：包丽丽，北京尚衡（呼和浩特）律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：内蒙古中医医院。法定代表人：杨广源，该院院长。委托诉讼代理人：李峰。委托诉讼代理人：王维，内蒙古超伦律师事务所律师。上诉人管学英因与被上诉人内蒙古中医医院医疗损害责任纠纷，不服呼和浩特市新城区人民法院（2016）内0102民初3759号民事判决，向本院提出上诉。本院依法组成合议庭，于2017年3月15日公开开庭审理了本案。上诉人管学英及委托诉讼代理人塔拉、包丽丽，被上诉人内蒙古中医医院的委托诉讼代理人李峰、王维到庭参加诉讼。本案现已审理终结。管学英的上诉请求：请求依法撤销（2015）新民一初字第00047号民事判决，并依法改判内蒙古中医医院承担管学英被侵权后发生的各项费用303569.10元。事实与理由：一、内蒙古中医医院对管学英的病历存在“伪造、篡改、销毁”等行为。管学英于2014年1月14日，因身体不适就诊于内蒙古中医医院，该院初诊为肛周脓肿，并要求其立即住院。管学英在诊疗过程中，要求查清（腹部彩超）再做手术，内蒙古中医医院未采纳其建议。管学英提出如不做手术，内蒙古中医医院就必须退已开未检的费用，结果未得到允许。于是管学英被迫于2014年1月17日实施了手术。内蒙古中医医院在手术过程中，因治疗不当，抗炎不及时，导致管学英的病情更加严重。为此管学英先后到北京、天津等多家医院进行诊治，花掉大量医疗费、交通费、住宿费，并在精神上受到极大的创伤。管学英认为在手术过程中，内蒙古中医医院存在伪造主治医生和麻醉师等行为。管学英在内蒙古中医医院复印的两份病历其内容、形式各不相同、医生的签字也不同，说明内蒙古中医医院存在违法行为，违反《医疗机构病理管理规定》、《医疗事故处理条例》的相关规定，内蒙古中医医院对管学英的损害应承担全部责任。管学英多次书面申请封存该病历，内蒙古中医医院并未封存，致使病历内容多出《医师每日查房记录》、《手术同意书》、《住院患者管理告知书》、《主任医师的工作牌与管学英的身份证复印件》等相关的资料，故内蒙古中医医院存在过错行为，应追究其刑事、民事、行政责任。二、关于《手术同意书》中日期不符的问题。一审判决称“管学英诉讼中表述并没有签过《手术同意书》，是医师李峰哄骗管学英的女儿代为签字的”。该表述不是管学英说的原话。管学英说：“术后我女儿补签的”，管学英根本不知道，也没按照医疗规定在术前让患者签字，即便医院、法院认为是笔误，那也是侵犯患者的知情权、复印权、选择权，没有尽到，说明义务。只有在患者不能表达意志、近亲属才能签，或者院方征得患者同意后才能代签，签字的日期是术后添加的。一审法院认定事实有误，根据《中华人民共和国侵权责任法》第55条“说明、告知义务”，医务人员未尽到义务造成患者损害的医疗机构承担全部责任。一审法院认为“管学英并未向本庭提供证据证实管学英女儿在《手术同意书》上的签字并非其真实意思表示，”这个表述是不恰当的。管学英已提交过有医学会提供的，医院伪造的2014年2月17日术后《手术同意书》。笔迹是管学英女儿写的日期，一审庭审中由内蒙古中医医院辩称日期不符的原因是该医院当时笔误，相互颠倒，一审判决不符合逻辑，适用法律错误。即使是管学英同意手术，那医师应让患者签书面《手术同意书》并让患者知道病情、医疗措施、医疗风险，未尽到当时的诊疗义务，造成患者的损害，内蒙古中医医院应承担赔偿责任。三、由于管学英的病历出现两份，内蒙古中医医院并没有封存病历，随时出现造假、伪造，篡改的行为，导致医疗事故、伤残鉴定无法进行。根据《医疗事故处理条例》第28条的规定，内蒙古中医医院应该承担全部责任。一审法院先后委托几家鉴定机构，鉴定未果。“一审法院认为无法认定管学英是否有损害结果的发生，更无法认定内蒙古中医医院的治疗行为与管学英的损害结果是否有因果关系？”据管学英了解到：1、内蒙古中医医院病历造假、不真实、篡改重要的内容并删除。导致医疗事故不能鉴定，2、鉴定机构提出“回避”都是搞医的，不想得罪人，不想出庭作证。3、水平限制，伤残等级也不敢做鉴定，认为医院的人与他们同行也不愿做。公、检、司部门都不敢做，有失职行为，那一审法院同样也是失职。根据《医疗事故处理条例》第16条、第28条医疗机构无正当理由，未依照本条例的规定，如实提供相关材料，导致医疗事故技术鉴定无法进行的，医院应当承担责任。四、管学英认为一审判决的结果“驳回起诉”适用裁定而非判决。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第154条规定，裁定实用于（三）驳回起诉；第152条规定判决书应写明判决结果和诉讼费承担等内容。本案一方面驳回起诉、一方面又用判决的方式，适用法律错误，程序违法。内蒙古中医医院辩称，该院对管学英的治疗、护理过程符合医疗规范，管学英自入院接受治疗到出院，没有任何过失性的行为，管学英提到的篡改病历情况没有事实。本案中管学英提到的病历除首页格式不一样以外，记载的内容没有不同，只有在双方持有的病历记载内容不一致的情况下，才能视为篡改病历。而本案中并没有证据证明内蒙古中医医院的诊疗活动与病历记载内容是不一致的。管学英在出院时已经痊愈，手术没有给其造成任何人身损害，因此内蒙古中医医院无需承担任何赔偿责任。管学英诉称其身体不适，这与内蒙古中医医院之前的诊疗行为并没有直接因果关系，管学英也没证据证明其再次治疗与内蒙古中医医院的治疗行为有任何的因果关系，这也是为什么管学英先后申请数项鉴定，但都没有得到鉴定机构支持的原因。综上所述，管学英已经痊愈，内蒙古中医医院诊疗行为并没有任何过错。一审判决“驳回管学英的全部诉讼请求”并非管学英所称的“驳回起诉”两者并非同一概念，二者在适用阶段、适用法律、裁判形式、上诉期限、案件受理费的程度等方面存在不同。因此，一审法院在文书上不存在任何错误。一审判决认定事实清楚、适用法律正确，应予维持。管学英向一审法院起诉请求：一、内蒙古中医医院向管学英赔偿医疗费36766.10元，误工费6240元，护理费22197元，住院伙食补助费3700元，营养费3700元，交通费37979元，住宿费108730元，复印通讯费3179元，伙食补助费28900元，精神抚慰金50000元；二、要求内蒙古中医医院承担诉讼费用；三、保留管学英继续治疗费、伤残赔偿金等各项费用的诉权。一审法院认定的事实：管学英于2014年1月14日因肛门疼痛到内蒙古中医医院就诊，在医生的建议下住院治疗，2014年2月10日出院，共住院27天。出院后，管学英于2014年3月与2015年4月到内蒙古中医医院先后两次复印了其在住院期间的病历。这两份病历的区别之处在于：一、第一次复印的病历首页名称为“内蒙古自治区中医医院住院病案”，第二次复印的病历首页名称为“内蒙古自治区中医医医院住院病案”；二、第一次复印的病历首页中在疾病代码处未标明疾病的代码，第二次复印的病历首页中在疾病代码处标明了疾病代码“k61.002”；三、第一次复印的病历中未有体温表记录，第二次复印的病历当中附有体温表。2014年12月10日至2014年12月19日管学英到中国中医科学院广安门医院住院治疗肛肠疾病，诊断证明记载“患者主因肛周分泌物流出反复发作2年，由门诊于2014年12月10日以直肠息肉收治入院”，共住院9天。一审法院另查明，庭审过程中内蒙古中医医院向本庭提供了现保存于医院档案室中管学英住院期间的病历，该份病历与管学英所提供的两份病历区别在于：一、医院保存病历的首页与管学英第二次复印的病历首页相符，名称为“内蒙古自治区中蒙医医院住院病案”；疾病代码处标明了疾病的代码，但有别于管学英第一次复印的病历首页；二、内蒙古中医医院保存的病历中在内容上比管学英提供的第二次复印的病历中多出了《医师每日的查房记录》、《手术同意书》、《医患双方不赠送、不收受财物承诺书》、《住院患者管理告知书》、《主任医师的工作牌与管学英的身份证复印件》等相关的材料；三、内蒙古中医医院保存的病历中的《手术同意书》中所记载的手术时间为2014年2月17日，这与管学英的实际的手术时间2014年1月17日不符。一审法院认为，管学英在起诉之初本是以内蒙古中医医院在医疗过程中存在过失行为而给管学英造成医疗损害结果为由要求内蒙古中医医院承担赔偿责任，为此管学英先后四次向该院提出申请，要求进行医疗事故等级鉴定及伤残等级鉴定。但该院先后委托几家具有鉴定资质的鉴定机构进行鉴定，均因种种原因鉴定未果，因此该院无法认定管学英是否有损害结果的发生，更无法认定内蒙古中医医院的治疗行为与管学英的损害结果之间是否具有因果关系。庭审中管学英提出，不能鉴定的原因是因内蒙古中医医院存在“伪造、篡改和销毁病历”的行为存在，要求内蒙古中医医院承担“伪造、篡改和销毁病历”的过错责任，从而向管学英履行赔偿义务。对此该院将管学英所提供的从内蒙古中医医院复印的病历与其所保存的病历进行了对比，发现以下不同之处：第一、内蒙古中医医院保存的病历较管学英第一次复印的病历首页确实存在更换的现象；二、内蒙古中医医院保存的病历中在内容上比管学英提供的第二次复印的病历中多出了《医师每日的查房记录》、《手术同意书》、《医患双方不赠送、不收受财物承诺书》、《住院患者管理告知书》、《主任医师的工作牌与管学英的身份证复印件》等相关的材料；三、内蒙古中医医院保存的病历中的《手术同意书》中所记载的手术时间为2014年2月17日，这与管学英的实际的手术时间2014年1月17日不符。对此一审法院认为，通过对比可以看出管学英所复印的病历内容其实是内蒙古中医医院所保存病历当中的一部分，相同部分病历当中所记载的内容并没有增加或是减少，更没有改动或是涂改的现象。根据《医疗机构病历管理规定》第二十一条“病历尚未完成的，申请人要求复制病历的时，可以对已完成病历先行复制。”的规定，管学英现持有部分内容的病历并不能推定内蒙古中医医院即存在“伪造、篡改、销毁病历”的行为存在，从而具有过错责任。关于首页更换的问题，通过病历对比，内蒙古中医医院确实存在更换病历首页的问题，并且在代码处增加填写了疾病的代码，而其他内容完全一致。对此行为该院认为，按照《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条“伪造、篡改或者销毁病历资料，推定医疗机构有过错。”的规定，医疗机构只有在“伪造、篡改或者销毁病历资料”的基础上才会被推定具有过错，所谓的“伪造、篡改或者销毁病历资料”是指医疗机构在病历当中对管学英所治疗的疾病存在更改治疗方案，或是更改治疗过程，或是完全让某个医疗环节不复存在的行为发生才能视为“伪造、篡改或者销毁病历资料”。而本案中很明显内蒙古中医医院只是更换了病历的首页，内容上并未发生任何变化，其所添加的疾病代码也并非是对管学英病情的实质性修改，因此对于内蒙古中医医院更换首页的行为不能认定为“伪造、篡改或者销毁病历资料”的行为。关于《手术同意书》中日期不符的问题。庭审中内蒙古中医医院辩称，日期不符的原因是因其当时笔误，而管学英在庭审中也有陈述，虽然做手术之前对医生的诊断有些不满，但医生建议手术治疗后，管学英也就同意了手术治疗的方法，管学英提出其并没有签过《手术同意书》，是医师李峰哄骗其女儿代为签字的。对此该院认为，首先管学英并未向本庭提供证据证实其女儿在《手术同意书》上的签字并非其真实意思表示；其次，管学英也认可其本人也是在自愿的情况下同意手术治疗的；因此，仅仅因为内蒙古中医医院在记录过程中存在瑕疵行为而推定其有“伪造或是篡改”的行为发生，这显然有失公正，且内蒙古中医医院该行为也并不足以导致管学英损害结果发生。综上所述，根据《中华人民共和国侵权责任法》第六十一条“医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。”的规定，医疗机构应当按照《病历书写基本规范》以及《医疗机构病历管理规定》来完成病历从建立到保存的填写与妥善保存的义务，但这并不代表内蒙古中医医院应当做到毫无瑕疵。而本案中，通过对双方所持病历的对比，可以认定内蒙古中医医院确实是在填写过程中存在一些瑕疵行为，但该瑕疵行为并非是改变了管学英在治疗过程的实质内容，或是更改了实质内容，更重要的是管学英至今都无法证明自己是否有损害结果的发生，而损害结果的发生与内蒙古中医医院的治疗行为之间是否存在因果关系，这也使得该院无法结合实际情况来判定内蒙古中医医院的瑕疵行为是否是足以导致管学英损害结果的发生，因此该院不能因内蒙古中医医院在建立病历过程当中的瑕疵行为而推定其即具有全部过错。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十七条、第六十一条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，判决：驳回管学英的全部诉讼请求。案件受理费1089元，由管学英全部负担。二审中，各方当事人均未向本院提交新证据。2017年2月22日，管学英向法庭递交调取证据申请书，申请事项为：1、请求法院调取管学英在内蒙古中医医院手术全流程的监控录像、营业执照、医师执业证；2、梁建国变成马富明，法院调查并书面取证；3、马富明变成高源，落实真相。依据当事人的申请，本院于2017年4月11日，前往内蒙古中医医院医务科调取证据并作工作笔录。对于管学英调取手术全流程监控录像、营业执照、医师执业证，内蒙古中医医院医务科副主任莫日根说明手术没有监控录像，营业执照已经提交给法院了并提交了马富明、李峰、高原等三人的医师执业证；对于梁建国变成马富明及马富明变成高原的情况，称并不存在该种情况，一切以管学英的病例为主。2017年2月22日管学英提出针对医疗事故、伤残等级、误工期、营养期、后续手术治疗费及治疗期限、造成残疾后的护理度、护理期限的评定及残疾具等相关费用的鉴定，本院于2017年7月17日，组织双方当事人针对鉴定申请书进行质证。2017年8月1日呼和浩特市第一医院司法所回函，呼和浩特市第一医院司法所对被鉴定人管学英做伤残等级、损伤后产生的费用进行鉴定，现因本所技术条件有限，无法完成鉴定工作，故退案。本院于2017年11月29日，组织双方当事人对呼和浩特市第一医院司法所出具的函进行质证，管学英的质证意见为对呼和浩特市第一医院司法所的回复没有意见，内蒙古中医医院的质证意见为，对呼和浩特市第一医院司法所的回复真实性认可，管学英至今未能证明损害结果与内蒙古中医医院的行为之间有因果关系，应当承担举证不能的不利后果。经二审审理，本院对一审法院查明的事实予以确认。本院认为，本案的争议焦点是1、内蒙古中医医院对管学英的病历是否存在“伪造、篡改和销毁病历”的行为；2、一审法院的判决结果是否存在程序违法。针对第一个争议焦点，管学英提供的两份“内蒙古中医医院”病历，确实存在更换首页现象，但其中一份只是在代码处增加填写了疾病的代码，而其他内容完全一致。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条即“伪造、篡改或者销毁病历资料，推定医疗机构有过错。”的规定，医疗机构只有在“伪造、篡改或者销毁病历资料”的基础上才会被推定具有过错，所谓的“伪造、篡改或者销毁病历资料”是指医疗机构在病历当中对管学英所治疗的疾病存在更改治疗方案，或是更改治疗过程，或是完全让某个医疗环节不复存在的行为发生才能视为“伪造、篡改或者销毁病历资料”。而本案中内蒙古中医医院只是更换了病历的首页，内容上并未发生任何变化，其所添加的疾病代码也并非是对管学英病情的实质性修改，故对于内蒙古中医医院更换首页的行为不能认定为“伪造、篡改或者销毁病历资料”的行为。2、内蒙古中医医院保存的病历在内容上比管学英提供的病历多出《医师每日的查房记录》、《手术同意书》、《医患双方不赠送、不收受财物承诺书》、《住院患者管理告知书》、《主任医师的工作牌与管学英的身份证复印件》等相关的材料。管学英所复印的病历内容其实是内蒙古中医医院所保存病历当中的一部分，相同部分病历当中所记载的内容并没有增加或是减少，更没有改动或是涂改的现象。根据《医疗机构病历管理规定》第二十一条即“病历尚未完成的，申请人要求复制病历的时，可以对已完成病历先行复制”的规定，本案中，管学英现持有部分内容的病历并不能推定内蒙古中医医院存在“伪造、篡改、销毁病历”的行为。3、管学英提供病历所记载的手术时间为2014年2月17日，这与管学英的实际手术时间2014年1月17日日期不符。内蒙古中医医院认为日期不符的原因是因其当时存在笔误，管学英虽然做手术之前对医生的诊断有些不满，但医生建议手术治疗后，管学英也同意了手术治疗的方法。管学英认为内蒙古中医医院在进行手术时，未尽到让患者签书面《手术同意书》，未尽到让患者知道病情、医疗措施、医疗风险，应当承担赔偿责任，但又未提供相应的证据予以证明管学英的女儿在《手术同意书》上的签字并非其真实意思表示，且管学英本人也是在自愿的情况下同意手术治疗的。依据最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》的规定，当事人提出主张，应当举证证明其主张，不能证明或证据不足的，应当承担举证不能的后果，故对于内蒙古中医医院在记录过程中存在瑕疵行为而推定其有“伪造或是篡改”的行为发生，这显然有失公正，且内蒙古中医医院该笔误行为也并不足以导致管学英损害结果发生。综上所述，根据《中华人民共和国侵权责任法》第六十一条“医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料”的规定，医疗机构应当按照《病历书写基本规范》以及《医疗机构病历管理规定》来完成病历从建立到保存的填写与妥善保存的义务，但这并不代表内蒙古中医医院应当做到毫无瑕疵。而本案中，通过对双方所持病历的对比，可以认定内蒙古中医医院确实是在填写过程中存在一些瑕疵行为，但该瑕疵行为并非是改变了管学英在治疗过程的实质内容，或是更改了实质内容，更重要的是管学英至今都无法证明自己是否有损害结果的发生，而损害结果的发生与内蒙古中医医院的治疗行为之间是否存在因果关系，这也使得本院无法结合实际情况来判定内蒙古中医医院的瑕疵行为是否足以导致管学英损害结果的发生，因此本院不能因内蒙古中医医院在建立病历过程当中的瑕疵行为而推定其即具有全部过错。故原审法院对该项的认定符合法律规定，本院应予支持。针对第二个争议焦点，一审判决的结果是：“驳回管学英的全部诉讼请求”并非管学英所称的“驳回起诉”两者并非同一概念。驳回起诉解决的是程序方面的问题，法院不受理，不表明原告的请求不能得到支持，但需要通过其他途径解决；而驳回诉讼请求解决的是实体问题，法院驳回原告的诉讼请求说明原告的诉讼请求没有依据，就是没有证据证明原告所主张的权利的存在。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十四条：“裁定适用于下列范围：…（三）驳回起诉；…”，故解决问题的方式不同，人民法院驳回起诉使用裁定书；驳回诉讼请求使用判决书。故一审判决在文书格式上不存在程序违法。二审中，管学英提出要求重新鉴定，本院在审理过程中，同意了该请求，并于2017年7月17日组织双方当事人针对管学英提出的鉴定申请进行质证。2017年8月1日呼和浩特市第一医院司法所回函，因本所条件有限，无法完成此案鉴定工作，退案。故对于管学英主张的内蒙古中医医院的治疗行为与其受到的损害、损害结果之间存在的因果关系，无法认定。综上，管学英的上诉理由不能成立，应予驳回；一审法院认定事实清楚，适用法律正确，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5853元，由上诉人管学英负担。本判决为终审判决。审判长马国民审判员鄂晓红审判员孙昊二〇一七年十一月二十九日书记员乌日汗