江西省九江市中级人民法院民 事 判 决 书(2017)赣04民终19号上诉人（原审原告）：中国平安财产保险股份有限公司修水支公司，营业场所：修水县义宁镇宁红大道619号（九江银行修水支行附属楼2楼）。负责人：罗强，该支公司经理。委托诉讼代理人：陈新泽，江西惟民律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：江西宇正建设发展有限公司，住所：江西省南昌市红谷滩新区昌北开发区丰和大道C1栋3单元607室。法定代表人：王铁军，该公司经理。委托诉讼代理人：姜伟华，修水县中心法律服务所法律工作者。上诉人中国平安财产保险股份有限公司修水支公司（以下简称保险公司）因与被上诉人江西宇正建设发展有限公司（以下简称宇正公司）人身保险合同纠纷一案，不服江西省修水县人民法院(2016)赣0424民初1875号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭对本案进行了审理。上诉人保险公司的委托诉讼代理人陈新泽，被上诉人宇正公司的委托诉讼代理人姜伟华到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。上诉人保险公司上诉请求：1、撤销一审判决，改判驳回被上诉在一审中的诉讼请求；2、本案二审诉讼费用由被上诉人承担。理由：1、被上诉人宇正公司作为投保人，不是保险合同的被保险人或保险金受益人，不享有人身意外保险金请求权，故不具有诉讼主体资格。2、上诉人只对保险合同的约定事项承担赔偿责任，保险合同没有约定或不在保险合同范围内的事项，上诉人不承担赔偿责任。按照《平安建筑工程团体意外伤害保险》中保险责任条款第五条有关残疾保险责任、医疗保险责任约定非常明确：只有因意外事故造成本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金比例给付表》所列残疾之一的，保险人按该表给付比例乘以意外伤害保险金额给付残疾赔偿金，而被保险人卢初开虽然受伤并经法医鉴定，但被上诉人的残疾不在《人身保险残疾程度与保险金比例给付表》所列残疾之内，即被上诉人残疾不属于保险责任范围内。同时，医疗费用保险责任明确只报销医保范围内的80%合理、必要的费用，且免赔100元，检查费每次只报300元且累计不超过1000元。保险合同是保险人承担赔付责任的基础文件，对保险合同各方均有约束力，不可能脱离保险合同空谈保险责任。综上，根据上诉人与投保人签订的保险合同，被上诉人不是被保险人或保险受益人，被上诉人不具有诉讼主体资格。上诉人恳请人民法院查明事实，依法驳回被上诉人对上诉人的诉讼请求。被上诉人宇正公司答辩：一审认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。被上诉人宇正公司向一审法院起诉请求判令：被告履行保险合同义务，按保险合同理赔原告垫付的杭口镇双井小学教学楼工程受伤人员卢初开各项损失64539.09元并承担本案诉讼费。一审法院认定事实：原告就其承包的位于修水县杭口镇××小学教学楼及教师周转房工程，在被告处投保平安建筑工程团体意外伤害保险，被告出具《短期健康保险和意外伤害保险保险单》。该保险单上主要约定：“保险期限自2015年6月20日0时起至2016年6月19日24时止，意外伤害保险35万元/人，意外伤害医疗保险5万元/人，被保险人年龄为16-65周岁，本保险仅承包被保险人在制定的施工区域和生活区域内发生的意外伤害事故，除此以外的区域发生的事故，保险公司不承担保险责任。本保险具体免赔条款详见所附条款”。被告提供给原告的保险单上并没有记载被告提供的《平安建筑工程团体意外伤害保险条款》及《人身保险伤残评定标准》。2015年7月份，卢初开（1967年5月12日出生）受雇于上述工地扛钢管及装模，日工资260元。同年7月11日19时许，因施工路面狭窄，两旁无防护栏，卢初开在该工地扛钢管时，不慎从施工路面摔落于地基底部，造成右跟骨粉碎性骨折，当即被送往修水向阳骨科医院住院治疗16天。出院医嘱：出院后继续口服药物及抗炎治疗，注意休息，逐渐进行功能锻炼，于术后壹个半月扶双拐下地，休息贰个月复查，于壹年后复查后取出内固定物，不适随诊。共花费医疗费13344.40元，宇正公司垫付医疗费等费用15600元。2015年8月4日，经修水县中心法律服务所委托修水方园法医学司法鉴定所对卢初开伤情进行鉴定，修水方园法医学司法鉴定所依据“道路交通事故受伤人员伤残评定”标准评定卢初开损伤为：十级伤残，误工期210天，护理期90天，营养期90天，后续治疗费用限人民币柒仟元。卢初开花鉴定费1800元。卢初开父亲卢礼凡、母亲邓文英，均系农业家庭户口，需由卢初开一人赡养。因就卢初开损伤不能达成协议，卢初开诉至一审法院院。一审法院作出（2015）修民初字第1788号民事判决书，该生效判决书认为：宇正公司与卢初开系雇佣关系，宇正公司作为雇主，理应对卢初开受伤的损失承担赔偿责任；卢初开作为雇员，应充分注意自身的施工安全，且系从事安全性要求比较高的建筑行业，自身缺乏安全注意义务，存在一定的过错，对其损害后果应自负一定责任。一审法院综合分析本案提供劳务者与接受劳务者之间的过错比例，认为应当由卢初开承担30%，宇正公司承担70%的责任为宜。关于卢初开的赔偿范围，依据相关事实及江西省统计局相关统计数据，并结合卢初开的诉讼请求，一审法院作如下认定：1、医疗费20344.40元（修水向阳骨科医院治疗费13344.40元+后续治疗费7000）；2、住院伙食补助费320元（16天×20元/天）；3、营养费2160元（90天×24元/天）；4、护理费10620元（90天×118元/天）；5、误工费24618.30元（210天×117.23元/天）；6、残疾赔偿金27782元[伤残赔偿金20234元（10117元/年×20年×10%）+被抚养人生活费7548元（卢初开父亲卢礼凡3774元（7548元/年×5年×10%÷1人）+卢初开母亲邓文英3774元（7548元/年×5年×10%÷1人）]；7、交通费结合卢初开住院天数、次数、地点等，本院酌定700元；8、鉴定费1800元；9、精神抚慰金结合本次事故双方各自的过错程度，一审法院酌定1400元；卢初开要求赔偿住宿费，未提供任何证据证明，一审法院未予支持。综上，卢初开以上各项损失共计为89744.70元，由宇正公司负担第1至第8项的70%即61841.29元及精神抚慰金1400元，共计63241.29元，抵除其已垫付医疗费等费用15600元，仍应赔偿卢初开各项损失47641.29元。（2015）修民初字第1788号民事判决书，判决由宇正公司赔偿卢初开各项损失47641.29元；案件受理费1854元，由宇正公司承担1297.80元，卢初开自行负担556.20元。2016年8月1日，宇正公司将上述判决款项47641.29元及应承担诉讼费1297.80元履行完毕。一审法院认为，（2015）修民初字第1788号民事判决书中查明的卢初开受伤的事实与本案有关联，该民事判决书业已生效，故对该判决书查明的事实，本案予以采信。原告宇正公司在被告处为其施工人员投保平安建筑工程团体意外伤害保险，具有保险利益，保险合同合法有效。被告提供给原告的保险单上并没有附加《平安建筑工程团体意外伤害保险条款》及《人身保险伤残评定标准》，仅在保单上记载“本保险具体免赔条款详见所附条款”，依据保险法规定，被告提供的投保单应当附格式条款并向投保人说明合同的内容，但被告未附加。现被告依据该三项规定抗辩卢初开的伤情不属于保险理赔范围、不构成伤残、保险责任免除，但无证据证明该三项规定在签订保险合同时已向原告履行了明确告知义务，故不具有效力。被告该项抗辩意见，理由不成立，本院不予采纳。原告单方出具的《关于卢初开一案情况说明》，无被告方签字，被告亦不予认可，本院不予采信。在保险期限内施工人员卢初开在约定工地范围内发生意外，造成损伤，属于被告的承保范围。原告对卢初开进行赔偿实际上系代被告垫付赔偿费用，现原告就已赔偿款项向被告追偿，符合民事诉讼法规定的起诉条件，故原告是本案适格主体。修水县中心法律服务所委托修水方园法医学司法鉴定所对卢初开伤情进行鉴定，修水方园法医学司法鉴定所依据“道路交通事故受伤人员伤残评定”标准对卢初开的损伤已经出具鉴定意见，该鉴定意见经本院生效民事判决所采纳，鉴定程序并无不当，故本案亦予以采纳。现原告就已垫付卢初开的15600元及判决执行的47641.29元与诉讼费1297.80元向被告追偿，15600元及47641.29元原告已履行完毕，故被告应返还给原告。诉讼费1297.80元，双方并未在保险合同中明确约定如何分担，依据法律规定，应由被告承担。依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款及《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条、第六十六条规定，判决：由被告中国平安财产保险股份有限公司修水支公司于本判决生效后十日内向原告江西宇正建设发展有限公司返还垫付费用共计64539.09元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费1381元，减半收取690.50元，由被告负担。二审期间，上诉人保险公司提交证据：意外伤害保险和健康保险的投保单，证明签订保险合同的时候，上诉人已经向对方提供过保险条款，对方收到了相应的条款和赔付表，也就免赔部分进行了告知。被上诉人宇正公司质证：对该证据的真实性、合法性没有异议，关联性和证明目的有异议，条款没有给我们，只是其存底，对方只是把保单给我们。对我们没有进行明确的告知。本院经审核认为，该证据不属于新证据，本院不予采纳。二审确认一审法院认定的事实。本院认为，被上诉人宇正公司在上诉人保险公司处为其施工人员投保平安建筑工程团体意外伤害保险，上诉人与被上诉人之间形成保险合同关系，合法有效。本案系保险合同纠纷，上诉人与被上诉人互为合同的相对方，被上诉人以原告身份提起诉讼，符合法律规定，被上诉人具有诉讼主体资格。《中华人民共和国保险法》第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案上诉人在二审期间提交的证据不能充分证明在签订保险合同时其已就《平安建筑工程团体意外伤害保险条款》及《人身保险伤残评定标准》的内容向被上诉人履行了明确的告知义务，就免除其责任的条款，作出了足以引起投保人注意的提示，且该证据不属于新证据，本院不予采信，故本院认为上述保险条款对被上诉人不产生效力。上诉人的上诉理由不能成立，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1413元，由上诉人中国平安财产保险股份有限公司修水支公司承担。本判决为终审判决。审判长 高 猛审判员 郑敏红审判员 晏纯贵二〇一七年十一月十六日书记员 余 程