北京铁路运输法院民 事 判 决 书(2017)京7101民初1015号原告：童凤香，女，1966年12月18日出生。委托诉讼代理人:查金球（童凤香之夫），男，1965年2月12日出生。委托诉讼代理人：杨柳，北京昊庭律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司北京市分公司，住所地北京市朝阳区朝外大街16号1号楼23-32层。主要负责人：赵松来，总经理。委托诉讼代理人：葛娜，女，1978年3月11日出生。委托诉讼代理人：秦自强，男，1962年4月20日出生。原告童凤香与被告中国人寿保险股份有限公司北京市分公司（以下简称保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2017年8月22日立案后，依法适用简易程序,公开开庭进行了审理。原告童凤香委托诉讼代理人查金球、杨柳，被告保险公司委托诉讼代理人葛娜到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告童凤香向本院提出诉讼请求：1、判令被告支付原告重大疾病保险金149669.93元，并支付逾期支付保险金产生的利息损失，以149669.93元为基数，自2016年5月17日起按照中国人民银行同期贷款利率计算至实际付清之日止；2、诉讼费用由被告承担。事实与理由：2008年12月22日，原告爱人查金球作为投保人，以原告为被保险人与被告签订了保险合同，投保康宁终身保险（保险金额30000元）和国寿住院费用补偿医疗保险（A型）（保险金额10000元），保险条款第五条保险责任约定：一、被保险人于本合同生效（或最后复效）之日起一百八十日后，初次发生并经专科医生明确诊断患本合同所指的重大疾病（无论一种或多种），本公司按基本保险金额的二倍给付重大疾病保险金。合同签订后投保人每年按照约定缴纳了保险费。2016年3月，原告被查出患有风湿性心脏病，遂到煤炭总医院治疗，并接受了“二尖瓣+主动脉瓣置换术”，手术中对原告进行了开胸。基于原告患有上述重大疾病且进行了开胸开腹的事实，原告向被告申请按照康宁终身保险的约定理赔，但被告却拒绝理赔，只按照国寿住院费用补偿医疗保险赔付了保险金10000元。原告认为，第一，其接受的“二尖瓣+主动脉瓣置换术”采用了开胸、腹的手术方式，治疗疾病与主动脉相关，符合康宁终身保险条款第二十三条对主动脉手术的定义和范围，即为治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。第二，根据保险法第十七条，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。保险公司采用格式条款，即有义务对相关条款进行解释说明，原告作为普通人，不可能完全了解和掌握医学领域高度专业性的知识，更不可能精准辨别保险合同中各类疾病的界定和区分。被告承保范围受医学专业领域的约束，其应负有高度的说明义务，因被告没有履行说明义务，对保险条款的理解必然产生争议，根据保险法第三十条，应作出有利于被保险人的解释。综上，请求法院支持原告的诉讼请求。被告保险公司辩称：不同意原告的诉讼请求。原告虽系康宁终身保险的被保险人，但其所患疾病不符合合同约定的重大疾病。根据康宁终身保险条款第二十三条释义，主动脉手术指为治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。原告所接受的“二尖瓣+主动脉瓣置换术”仅是针对心脏器官部分组织的手术，其手术实施的部位为左心室，不属于合同约定的主动脉，虽然其手术形式亦采取了开胸及开腹的方式，但并非用于治疗主动脉疾病，也非切除、置换、修补病损主动脉血管的手术，因此原告所实施的手术不属于保险责任的范围。保险责任是保险公司约定的可以承保的风险，关于重大疾病种类的释义是对保险责任范围的界定，并不是对保险责任的免除，不应适用保险法第十七条，并且根据投保人及被保险人在投保单声明与授权部分的签名，保险公司已对保险合同的条款内容履行了说明义务。即使原告实施的手术符合保险责任，根据康宁终身保险条款第五条，保险公司承担保险金的金额应为60000元，而非原告请求的金额。本院经审理认定事实如下：一、2008年12月18日，查金球作为投保人以童凤香为被保险人向保险公司投保了康宁终身保险及国寿住院费用补偿医疗保险（A型）。查金球和童凤香在投保单声明与授权部分的投保人和被保险人处亲笔签名，确认保险公司已对保险合同的条款内容履行了说明义务，并对责任免除条款履行了明确说明义务。保险公司同意承保并签发了保险单及保险条款，险种包括：康宁终身保险，保险期间终身，保险金额30000元。康宁终身保险适用《康宁终身保险条款》，第五条保险责任约定：在本合同保险期间内，本公司承担下列保险责任：一、被保险人于本合同生效（或最后复效）之日起一百八十日后，初次发生并经专科医生明确诊断患本合同所指的重大疾病（无论一种或多种），本公司按基本保险金额的二倍给付重大疾病保险金，本合同的重大疾病保险金给付责任即行终止。第二十三条对重大疾病作出了释义：本合同所指重大疾病，是被保险人发生符合以下定义所述条件的疾病、疾病状态或手术，共计十种，均为中国保险行业协会制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中列明的疾病。重大疾病的名称及定义如下：10、主动脉手术，指为治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。主动脉指胸主动脉和腹主动脉，不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。动脉内血管成形术不在保障范围内。童凤香收到了上述保险单及保险条款。二、2016年3月8日至4月15日，童凤香在煤炭总医院住院治疗。诊断证明书记载主要诊断：风湿性心脏瓣膜病，二尖瓣狭窄（中度），主动脉瓣狭窄（轻度）伴关闭不全（中度），双房增大，三尖瓣关闭不全（轻度），肺动脉高压（轻度），心功能Ⅲ级（NYHA分级），心律失常-心房颤动。童凤香于2016年3月20日在手术室全麻体外循环下行“二尖瓣+主动脉瓣置换术”，手术记录记载手术步骤及手术过程：常规消毒铺巾，做胸部正中切口，锯开胸骨剪开并悬吊心包。插入主动脉、上腔静脉插管、下腔静脉插管建立体外循环。转机，30℃时阻断上、下腔静脉及主动脉，插入左房插管，切开主动脉，经左右冠状动脉开口直接灌注HTK停跳液，心包内放入冰水……探察主动脉瓣：见三个瓣叶均明显增厚、钙化，对和不良。切除主动脉瓣及二尖瓣，测试瓣口大小……检查瓣叶活动良好，用4-0Prolene线双层连续缝合主动脉切口……排气后开放主动脉阻断钳，心脏自动复跳……术后安返CICU。三、童凤香向保险公司提出理赔，保险公司拒绝按照康宁终身保险赔付，仅就国寿住院费用补偿医疗保险（A型）赔付了保险金10000元。四、保险公司为证明童凤香所接受的“二尖瓣+主动脉瓣置换术”不属于合同约定的主动脉手术，提交了《系统解剖学》第四版（高等医药院校教材）部分书目，其中第190页图Ⅲ-10为左心房和左心室的剖面图，保险公司陈述主动脉瓣是左心室的部分组织，主动脉则位于心脏外面，并非左心室的一部分，因此主动脉瓣手术不是主动脉手术。上述事实有原告提交的保险合同、煤炭总医院诊断证明书、手术记录、理赔医药费分割单，被告提交的《系统解剖学》部分书目及当事人陈述等证据在案佐证。本院认为，案涉保险合同系双方当事人的真实意思表示，内容不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效。本案的争议焦点为：童凤香所接受的“二尖瓣+主动脉瓣置换术”是否属于保险合同约定的主动脉手术，保险公司是否应当承担康宁终身保险的保险责任。《康宁终身保险条款》约定的重大疾病包括主动脉手术。本院认为，保险合同所约定的疾病种类，是对保险责任范围的约定，不属于免除保险人责任的条款，因此不适用需保险公司履行明确说明义务方发生效力的情形。保险条款对主动脉手术的定义为：指为治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。童凤香所接受的手术为“二尖瓣+主动脉瓣置换术”，主动脉瓣位于心脏与主动脉的交界处，属于心脏结构，“二尖瓣+主动脉瓣置换术”虽需通过主动脉进行，但医学上该手术属于心脏瓣膜手术，而不是主动脉手术。童凤香就医的煤炭总医院对其病情诊断为“风湿性心脏瓣膜病”，手术记录也能够体现“二尖瓣+主动脉瓣置换术”仅是通过主动脉进行，并非切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。《中华人民共和国保险法》第三十条规定了不利解释原则，但保险法中的不利解释原则并非解释保险条款的唯一原则，而是在适用其他解释方法存在两种以上理解时，方才做出对被保险人有利的解释。现行通说对“二尖瓣+主动脉瓣置换术”的解释不存在不同理解，故不能适用不利解释原则。本案中，童凤香所接受的“二尖瓣+主动脉瓣置换术”不是主动脉手术，即不属于保险合同约定的重大疾病范围，因此保险公司不应承担给付保险金的保险责任。童凤香的诉讼请求，缺乏事实和法律依据，本院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第二条之规定，判决如下：驳回原告童凤香的诉讼请求。案件受理费一千六百四十七元，由原告童凤香负担（已交纳）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于北京市第四中级人民法院。审 判 员 于春华二〇一七年十一月二日法官助理 刘慧超书 记 员 孔 尧