广东省东莞市第一人民法院行 政 判 决 书(2017)粤1971行初219号原告李文杰，男，汉族，1993年9月10日出生，住四川省，被告东莞市社会保险基金管理中心，住所地：广东省东莞市东城大道社保大楼，统一社会信用代码：12441900734102807H。法定代表人孙宏伟，该中心主任。委托代理人吴国强，该中心工作人员。委托代理人李贤恺，广东中亚律师事务律师。第三人东莞大朗恒丰纸品厂，住所地：广东省东莞市大朗镇犀牛陂村象山工业园公凹一路9号，组织机构代码证：X1833035-8。负责人黄永燊。委托代理人韩现利，广东展豪律师事务所律师。委托代理人郑榕坤，广东同门律师事务所律师。原告李文杰不服被告东莞市社会保险基金管理中心作出的东社保中心工伤支决字第20912148号《职工因工伤亡补偿待遇支付决定》，于2017年4月11日向本院提起行政诉讼。本院于2017年4月14日受理后，依法组成合议庭，于2017年6月15日公开开庭审理了本案。原告李文杰、被告东莞市社会保险基金管理中心的委托代理人吴国强、李贤恺、第三人东莞大朗恒丰纸品厂的委托代理人韩现利均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。被告东莞市社会保险基金管理中心于2016年10月27日作出东社保中心工伤支决字第20912148号《职工因工伤亡补偿待遇支付决定》，决定向李文杰支付一次性工伤医疗补助金17104元的工伤保险补偿待遇。原告李文杰诉称，原告2014年7月12日入职第三人处工作，同月26日，原告在工作过程中受伤后，经被告认定为工伤，被评为六级伤残。后原告向被告申请职工因工伤亡补偿待遇，被告只赔付了一次性医疗补助金，不予发放一次性伤残补偿金，且住院期间的医疗费、伙食费都不予赔付，原告要求被告作出书面拒赔文件及相关文件，但遭到被告拒绝。原告认为，第三人已为原告购买了社保，被告应当依法向原告发放相关的工伤保险待遇。遂原告依法提起行政诉讼，请求判令：1、撤销被告2016年10月27日作出的东社保中心工伤支决字第20912148号《职工因工伤亡补偿待遇支付决定》；2、被告向原告支付一次性伤残补助金34208元、医疗费70087.09元、住院期间的伙食补助费15000元、交通费200元；3、被告承担本案诉讼费。原告李文杰向本院提供了以下证据：1、《东莞市劳动能力鉴定委员会鉴定表》，证明原告因工受伤致六级伤残。2、《职工因工伤亡补偿待遇支付决定》、东莞市工伤医疗待遇申领资料受理回执，证明被告只支付了原告一次性工伤医疗补助金，拒绝向原告支付一次性伤残补助、住院期间的医疗费及伙食补助费、交通费等。3、广州市红十字会医院的病历（包括：住院记录、出院记录、报告单、住院病案首页、疾病诊断证明书）、住院费用清单、住院的收费发票、常平医院的疾病诊断证明书，证明原告的治疗情况及因工伤产生的费用。被告东莞市社会保险基金管理中心辩称，一、被告作出案涉《职工因工伤亡补偿待遇支付决定》的事实与法律依据如下:2016年10月17日，原告李文杰向被告提出支付工伤保险待遇的申请，述称其于2014年7月26日0时26分工作时受伤，经东莞市社保局认定为工伤，并经东莞市劳动能力鉴定委员会鉴定为六级伤残，且已与用人单位解除劳动关系，请求支付工伤保险待遇。原告向被告提交的证据有：一次性工伤医疗补助金申领表、李文杰身份证、核准变更登记通知书、认定工伤决定书、东莞市劳动能力鉴定委员会鉴定书、仲裁调解书、广东省医疗收费票据、出院小结、出院诊断证明书、处置单、病历记录、门诊费用清单、收费清单、DR诊断报告、广东省行政事业性收费统一票据、工伤保险待遇银行账户信息确认表、银行卡。被告受理后，对相关情况进行了核实。经查：原告工伤保险参保经办时间为2014年7月26日8时37分23秒，原告工伤保险缴费时间为2014年8月5日。综合取得的上述证据材料及核实情况，被告确认本案的事实为：东莞常平恒丰纸品厂（已变更为东莞大朗恒丰纸品厂）的员工李文杰于2014年7月26日0时26分因工受伤,经鉴定为伤残六级。原告解除劳动关系前的月平均缴费工资为2138元，高于发生工伤时全市上年度职工月平均工资的百分之六十。原告与第三人已经解除劳动关系。原告工伤保险参保经办时间是2014年7月26日8时37分23秒，原告工伤保险缴费时间是2014年8月5日。原告共住院348天，康复费用均由工伤保险基金现场结算。原告支付门诊费用共计2108.33元，其中自费项目合计1175元。鉴定费600元。被告根据《广东省工伤保险条例》第二十五条、第三十三条、第三十五条、第五十七条及《人力资源社会保障部关于执行若干问题的意见（二）》第三条的规定，认定：应当向原告支付一次性伤残补助金：0元，一次性工伤医疗补助金：17104元，并于2016年10月27日作出案涉《职工因工伤亡补偿待遇支付决定》，并依法送达原告。被告于2016年11月10日向原告支付一次性工伤医疗补助金17104元，医疗费933.33元，鉴定费600元，伙食补助费24360元，共计42997.33元。原告主张被告应当支付其一次性伤残补助金34208元、医疗费70087.09元、伙食补助费15000元及来往广州红十字会医院治疗的交通费200元，该主张缺乏事实和法律依据。首先，《广东省工伤保险条例》第五十七条规定：“用人单位依照本条例规定应当参加工伤保险而未参加或者未按时缴纳工伤保险费，职工发生工伤的，由该用人单位按照本条例规定的工伤保险待遇项目和标准向职工支付费用。用人单位按照规定补缴应当缴纳的工伤保险费和滞纳金后，由工伤保险基金和用人单位按照本条例的规定支付新发生的费用”。《人力资源社会保障部关于执行若干问题的意见（二）》第三条规定：《工伤保险条例》第六十二条规定的“新发生的费用”，是指用人单位参加工伤保险前发生工伤的职工，在参加工伤保险后新发生的费用。其中由工伤保险基金支付的费用，按不同情况予以处理：（一）因工受伤的，支付参保后新发生的工伤医疗费、工伤康复费、住院伙食补助费、统筹地区以外就医交通食宿费、辅助器具配置费、生活护理费、一级至四级伤残职工伤残津贴，以及参保后解除劳动合同时的一次性工伤医疗补助金；（二）因工死亡的，支付参保后新发生的符合条件的供养亲属抚恤金。本案中，《认定工伤决定书》证实原告发生工伤时间为2014年7月26日0时26分，而原告工伤保险参保经办时间为2014年7月26日8时37分23秒，原告工伤保险缴费时间为2014年8月5日。可见，原告发生工伤在其参加工伤保险并缴费前。根据上述规定，原告的一次性伤残补助金应当由用人单位支付，工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金；其次，原告向被告提交的医疗票据等证据材料证实：原告共住院348天，康复费用均由工伤保险基金现场结算；原告支付门诊费用共计2108.33元，其中自费项目合计1175元，应当由被告支付的门诊费用933.33元；鉴定费600元。被告已经向原告支付医疗费933.33元，鉴定费600元，伙食补助费24360元，共计25893.33元。再次，对于来往广州红十字会医院治疗的交通费，原告未提供相关票据证明。根据《广东省工伤保险条例》第二十三条、第二十五条第二款的规定，经批准转统筹地区以外门诊治疗、康复及住院治疗、康复的，其在城市间往返一次的交通费用及在转入地所需的市内交通、食宿费用，由工伤保险基金按照统筹地区人民政府规定的标准支付。本案中，原告未向被告提出转院申请并得到批准，其交通、住宿费用不能由工伤保险基金支付。因此，原告的主张依法应不予采信。综上，被告作出的案涉《职工因工伤亡补偿待遇支付决定》认定事实清楚、程序合法、适用法律正确，请求法院予以维持。被告东莞市社会保险基金管理中心向本院提供了以下证据、依据：1、《一次性工伤医疗补助金申领表》，证明原告向被告提出支付工伤保险待遇申请。2、李文杰身份证复印件、《核准变更登记通知书》，证明原告、第三人的主体资格。3、《认定工伤决定书》、《东莞市劳动能力鉴定委员会鉴定书》，证明东莞常平恒丰纸品厂（已变更为东莞大朗恒丰纸品厂）的员工李文杰于2014年7月26日0时26分因工受伤，经鉴定为伤残六级。4、东《仲裁调解书》，证明原告与第三人已经解除劳动关系。5、广东省医疗收费票据、出院小结、出院诊断证明书、处置单、病历记录、门诊费用清单、收费清单、DR诊断报告、广东省行政事业性收费统一票据，证明原告共住院348天，康复费用均由工伤保险基金现场结算，原告支付门诊费用共计2108.33元，鉴定费600元。6、《工伤保险待遇银行账户信息确认表》、银行卡复印件，证明原告、第三人确认接收工伤保险待遇费用的银行账户信息。7、申领工伤保险待遇提交资料列表、东莞市工伤医疗待遇申领资料受理回执，证明被告接收原告证据材料的情况。8、参保人险种缴费明细表，证明原告与第三人解除劳动关系前十二个月平均月缴费工资为2138元。9、系统截图（参保缴费信息），证明原告工伤保险参保经办时间是2014年7月26日8时37分23秒，原告工伤保险缴费时间是2014年8月5日。10、东莞市工伤医疗自费项目清单，证明原告支付的门诊费用中有1175元的自费项目。11、《职工因工伤亡补偿待遇支付决定》、工伤保险文书送达回证，证明被告依法作出案涉《职工因工伤亡补偿待遇支付决定》并送达原告。12、系统截图（支付信息）、广发银行转账凭证，证明被告向原告支付一次性工伤医疗补助金17104元，医疗费933.33元、鉴定费600元，伙食补助费24360元、共计42997.33元。13、《工伤认定申请表》、《工伤认定申请收件回执》，证明原告申请工伤的时间是2015年1月4日。第三人东莞大朗恒丰纸品厂述称，同意被告作出的案涉决定。第三人东莞大朗恒丰纸品厂未向本院提供任何证据。经庭审质证，原、被告对对方提交证据的真实性予以确认，第三人对原、被告提交证据的真实性予以确认，本院经审核予以确认。另，根据原告的申请，本院向常平医院调取了原告两次住院的住院记录及费用清单，各方当事人对其真实性予以确认。经审理查明，东莞常平恒丰纸品厂（已变更为东莞大朗恒丰纸品厂）的员工李文杰于2014年7月26日0时26分因工受伤,经鉴定为伤残六级。原告解除劳动关系前的月平均缴费工资为2138元，高于发生工伤时全市上年度职工月平均工资的百分之六十。原告与第三人已经解除劳动关系。原告工伤保险参保经办时间是2014年7月26日8时37分23秒，原告工伤保险缴费时间是2014年8月5日。原告共住院348天，康复费用均由工伤保险基金现场结算。原告支付门诊费用共计2108.33元，其中自费项目合计1175元。鉴定费600元。被告根据《广东省工伤保险条例》第二十五条、第三十三条、第三十五条、第五十七条及《人力资源社会保障部关于执行若干问题的意见（二）》第三条的规定，认定：应当向原告支付一次性伤残补助金：0元，一次性工伤医疗补助金：17104元，并于2016年10月27日作出案涉《职工因工伤亡补偿待遇支付决定》，并依法送达原告。被告于2016年11月10日向原告支付一次性工伤医疗补助金17104元，医疗费933.33元，鉴定费600元，伙食补助费24360元，共计42997.33元。又查明，原告确认其去广州市红十字会医院就诊并没有经过相关部门的批准。原告诉请的伙食补助费不包括被告已经支付的24360元，而是包括在常平医院、广州和平手外医院和广州市红十字会医院住院期间的伙食补助费。原告诉请的医疗费也是不包括被告已经支付的933.33元，而是包括在常平医院、广州和平手外医院和广州市红十字会医院的费用。另查明，原告于2015年1月4日向被告申请工伤认定。原告第二次在常平医院住院的出院时间是2015年1月5日。本院认为，根据《中华人民共和国社会保险法》第八条“社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作”的规定，东莞市社会保险基金管理中心作为东莞市辖区内的社会保险经办机构，有权具体承办案涉工伤保险事务，被告执法主体适格。本案的争议焦点是：一、被告作出的案涉《职工因工伤亡补偿待遇支付决定》是否合法有据；二、原告诉请被告支付其一次性伤残补助金34208元、医疗费70087.09元、伙食补助费15000元及来往广州红十字会医院治疗的交通费200元是否有理有据。关于焦点一。首先，《广东省工伤保险条例》第五十七条规定：用人单位依照本条例规定应当参加工伤保险而未参加或者未按时缴纳工伤保险费，职工发生工伤的，由该用人单位按照本条例规定的工伤保险待遇项目和标准向职工支付费用。用人单位按照规定补缴应当缴纳的工伤保险费和滞纳金后，由工伤保险基金和用人单位按照本条例的规定支付新发生的费用。《人力资源社会保障部关于执行若干问题的意见（二）》第三条规定：《工伤保险条例》第六十二条规定的“新发生的费用”，是指用人单位参加工伤保险前发生工伤的职工，在参加工伤保险后新发生的费用。其中由工伤保险基金支付的费用，按不同情况予以处理：（一）因工受伤的，支付参保后新发生的工伤医疗费、工伤康复费、住院伙食补助费、统筹地区以外就医交通食宿费、辅助器具配置费、生活护理费、一级至四级伤残职工伤残津贴，以及参保后解除劳动合同时的一次性工伤医疗补助金；（二）因工死亡的，支付参保后新发生的符合条件的供养亲属抚恤金。本案中，原告发生工伤时间为2014年7月26日0时26分，而原告工伤保险参保经办时间为2014年7月26日8时37分23秒，原告工伤保险缴费时间为2014年8月5日。可见，原告发生工伤在其参加工伤保险并缴费前。根据上述规定，原告的一次性伤残补助金应当由用人单位支付，工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金。由于原告与第三人解除劳动关系前十二个月平均月缴费工资为2138元，因此，被告作出决定向原告支付一次性工伤医疗补助金17104元并无不当。因此，原告要求撤销被告作出的案涉《职工因工伤亡补偿待遇支付决定》的诉请，理据不足，本院予以驳回。关于焦点二。首先，如前所述，原告发生工伤在其参加工伤保险并缴费前，根据上述规定，原告的一次性伤残补助金应当由用人单位支付，因此，原告要求被告支付一次性伤残补助金34208元，缺乏法律依据。其次，关于原告诉请的广州市红十字会医院住院期间的交通费。根据《广东省工伤保险条例》第二十三条、第二十五条第二款的规定，经批准转统筹地区以外门诊治疗、康复及住院治疗、康复的，其在城市间往返一次的交通费用及在转入地所需的市内交通、食宿费用，由工伤保险基金按照统筹地区人民政府规定的标准支付。由于原告确认其去上述两个医院就诊并没有经过相关部门的批准，故，原告要求被告支付因此而产生的交通费用缺乏法律依据。再次，关于原告诉请的广州和平手外医院和广州市红十字会医院住院期间的伙食补助费和医疗费，《广东省工伤保险条例》第二十二条第二款规定：职工治疗工伤应当在签订服务协议的医疗机构就医，情况紧急时可以先到就近的医疗机构急救；疑似职业病或者患职业病的，用人单位应当及时送省级卫生行政部门指定的医疗机构诊断，并及时送签订服务协议的医疗机构治疗。第二十三条规定：工伤职工因医疗条件所限需要转院治疗的，应当由签订服务协议的医疗机构提出，经报社会保险经办机构同意；因康复条件所限需要转院康复的，应当由工伤职工、用人单位或者签订服务协议的康复机构提出，经报社会保险经办机构同意。庭审时，其确认没有得到社会保险经办机构书面同意，因此，根据上述规定，原告要求被告支付广州和平手外医院和广州市红十字会医院住院期间的伙食补助费和医疗费缺乏法律依据。最后，关于原告诉请的常平医院住院期间的伙食补助费和医疗费，《广东省工伤保险条例》第十二条第三款规定：用人单位未在本条第一款规定的时限内提交工伤认定申请的，在提出工伤认定申请之前发生的符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由用人单位承担。本案中，原告是在2015年1月4日申请工伤，按照上述规定，在申请工伤之前即截止至2015年1月3日所产生的相关工伤待遇费用由用人单位承担，而2015年1月4日及5日所产生的符合相关规定的医疗费和伙食补助费应由被告支付。因此，被告应核实并向原告支付2015年1月4日至2015年1月5日的医疗费及住院伙食补助。原告诉请2中要求被告支付的其他款项，理由不成立，本院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条、第七十二条的规定，判决如下：一、东莞市社会保险基金管理中心在本判决发生法律效力之日起十五日内核实并支付2015年1月4日至2015年1月5日的医疗费及住院伙食补助费给原告；二、驳回原告李文杰的其他诉讼请求。本案受理费50元，由被告东莞市社会保险基金管理中心负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省东莞市中级人民法院。（本页无正文）审 判 长  林冰洁审 判 员  李洪朝人民陪审员  陈慧儿二〇一七年十一月一日书 记 员  陈日初周嘉裕