江苏省常熟市人民法院民 事 判 决 书（2017)苏0581民初11137号原告:施小弟，男，1954年8月24日生，汉族，住常熟市。委托诉讼代理人：管新，江苏俞晓华律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司常熟支公司，住所地常熟市海虞北路31号，统一社会信用代码9132058184209703XQ。负责人：张龙卫,该公司总经理。委托代理人：何佳，中国人寿保险股份有限公司苏州市分公司员工。委托代理人：陆伟，该公司员工。原告施小弟诉被告中国人寿保险股份有限公司常熟支公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2017年10月10日立案受理，依法适用简易程序于2017年10月18日公开开庭进行了审理。原告施小弟的委托诉讼代理人管新、被告的委托诉讼代理人何佳、陆伟到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告施小弟向本院提出诉讼请求：一、判令被告支付医疗费1万元；二、判令被告承担本案诉讼费用。审理中，原告调整第一项诉讼请求为请求被告支付医疗费7935.19元。事实与理由：2016年10月27日原告在被告处购买了意外险，其中意外伤害保险金额50万元，意外伤害医疗保险金额1万元，保险期间为2016年10月27日至2017年10月27日。2016年11月22日19时左右，原告在家不慎摔跤受伤，被送往第一人民医院，经过治疗共花费医疗费49377.26元，社保基金报销37558.6元，剩余11818.66元保险公司未报销，原告要求被告赔偿，被告拒赔，据此原告为维护自身合法权益，特向法院提起诉讼，请求支持其诉讼请求。被告中国人寿保险股份有限公司常熟支公司辩称：原告出险后，我司按照合同条款约定支付了其伤残保险金。医疗费用在本合同条款中明确约定“被保险人因该意外事故伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人每次意外伤害事故所产生并实际支出的符合当地公费医疗、社会医疗保险支付范围内的医疗费用，本公司在扣除当地公费医疗、社会医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本合同约定的免赔额后，对其余额按本合同约定给付比例给付医疗保险金。”依据原告所提供的医疗费发票及社保报销凭证，在我公司责任范围内的医疗费用，原告已经得到社保的全额补偿，按照合同条款，我司在原告实际支出并符合当地公费医疗、社会医疗保险支付范围内的医疗费扣除公费医疗、社会医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分后，无赔付金额，综上，请求法院驳回原告的诉讼请求。经审理查明：施小弟通过被告工作人员购买了中国人寿保险股份有限公司吉祥卡（B款），向被告投保了国寿综合意外伤害保险，保险合同约定：吉祥卡（B款）采用《国寿综合意外伤害保险（2013版）利益条款》和《中国人寿保险股份有限公司短期保险基本条款》；投保范围：年龄在18周岁至65周岁，身体健康，能正常学习、生活、工作或劳动者，可作为被保险人；保险金额：意外伤害保险金额为50万元，意外伤害医疗保险金额为1万；特别约定条款载明：若被保险人参加公费医疗、社会医疗保险，对被保险人实际支出的符合当地公费医疗、社会医疗保险支付范围的医疗费用，本卡《国寿综合意外伤害保险（2013版）利益条款》意外伤害医疗保险金免赔额为100元，给付比例为80%；保险费：600元；保险期间：本卡保险期间为1年，保险合同生效日可在投保（激活）时指定，但不能早于投保激活日的次日，且不能晚于投保激活日之后30日；本卡最后投保（激活）日期为2016年12月31日，逾期无效；保险责任第四条：被保险人因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人每次意外伤害事故所发生并实际支出的符合当地公费医疗、社会医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除当地公费医疗、社会医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本合同约定的免赔额后，对其余额按本合同约定给付比例给付意外医疗保险金。意外医疗保险金的免赔额和给付比例，分别按照被保险人是否参加公费医疗、社会医疗保险的情况在保险单上载明；明确提示第1条：本卡供您投保（激活）使用，您需要在本卡规定的最后投保（激活）日期之前根据本卡所提供的方式进行投保（激活），保险合同生效后方能享受保险保障；明确提示第5条：本激活卡须由投保人本人完成激活流程，一切凭本激活卡密码完成的激活流程，本公司视为投保人本人行为，由此产生的一切法律后果由投保人本人承担；投保人在投保（激活）时须确保“投保人本人已阅读本激活卡内容和条款内容，保险公司已对条款内容履行了说明义务，并对责任免除条款、特别约定条款、职业除外条款履行了明确说明义务，投保人本人愿意接受并遵守相关内容，自愿投保”。后该吉祥卡（B款）于2016年10月26日由施小弟委托被告方工作人员进行了激活，保险期间为2016年10月27日至2017年10月26日。2016年11月22日，施小弟因摔倒至常熟市辛庄中心卫生院医治，并花费医疗费用230元。当日，施小弟入住常熟市第一人民医院住院治疗，诊断为腰1椎体骨折，于2016年12月12日出院，在常熟市第一人民医院期间花费医疗费用49070.66元，合计支付医疗费用49300.66元。2017年1月11日，施小弟就其支付的全部医疗费用至常熟市社会保险基金管理中心进行报销，常熟市社会保险基金管理中心赔付施小弟39281.67元，剩余10018.99元超出社会医疗保险范围未能赔付。原告后要求被告予以理赔，被告于2017年8月3日出具不予受理通知书，载明：施小弟于2017年7月14日提交的2016320520827780443028号国寿综合意外伤害保险（2013版）保险合同项下的保险金给付申请已收悉，经审核因根据条款约定意外伤害事故所发生并实际支出的符合当地公费医疗、社会医疗保险支付范围的医疗费用，扣除当地公费医疗、社会医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本合同约定的免赔额后无可赔金额，我公司对索赔申请不予受理。另查明：施小弟于2014年、2015年、2016年均在被告处投保了涉案国寿综合意外伤害保险，根据吉祥卡（B款）网上激活流程显示，激活步骤：1、输入卡号密码，2、阅读条款，3、填写详细资料，4、完成。投保人需勾选“本人已阅读本激活卡内容和条款内容，贵公司已对条款内容履行了说明义务，并对责任免除条款、特别约定条款、职业除外条款履行了明确说明义务，本人同意接受并遵守上述内容，自愿投保”后才能激活该卡。另根据常熟市社会保险基金管理中心医疗费用审核报销单显示施小弟合计支付的医疗费用为49377.26元，但本案中施小弟提供的医疗费发票金额仅为49300.66元，施小弟表示剩余的76.6元的医疗费发票丢失不能提交法院，本案中不予主张。审理中，被告主张施小弟社保基金未报销的10018.99元超出社会医疗保险支付范围不予赔付，但未能举证证明上述超出社会医疗保险的医疗费用对应的基本医疗保险范围内的同类医疗费用标准，且明确表示对上述非医保费用对应的基本医疗保险范围内的同类医疗费用标准及金额不申请鉴定。以上事实，有身份证、病历、出院记录、收费票据、费用明细清单、医疗费用审核报销单、不予受理通知书、吉祥卡激活截屏以及庭审笔录等予以证实。本院认为：施小弟与被告签订的国寿综合意外伤害保险系双方当事人真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，双方均应按约履行各自义务。对于被告应否赔偿施小弟社会保险范围外的医疗费用，本院认为案涉保险责任条款第四条虽约定对被保险人每次意外伤害事故所发生并实际支出的符合当地公费医疗、社会医疗保险支付范围的医疗费用，在扣除当地公费医疗、社会医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本合同约定的免赔额后，对其余额按本合同约定给付比例给付意外医疗保险金，但根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十九条规定，保险人对基本医疗保险范围外的医疗项目支出，保险人应按照基本医疗保险范围内的同类医疗费用标准赔付，被告未能举证施小弟超出社会医疗保险的医疗费用对应的基本医疗保险范围内的同类医疗费用标准，且明确表示对上述超出社会医疗保险的医疗费用对应的基本医疗保险范围内的同类医疗费用标准及金额不申请鉴定，故被告应对原告超出社会医疗保险范围的医疗费用10018.99元按保险合同约定予以赔付。涉案保险合同约定意外伤害医疗保险金额为1万元，免赔额为100元，给付比例为80%，被告应赔付原告7935.19元。原告的诉讼请求于法有据，本院予以支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十二条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十九条之规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司常熟支公司于本判决生效之日起十日内赔偿原告施小弟意外伤害医疗保险金人民币7935.19元。（上述款项如采用转账方式支付，请汇入原告名下指定账户,户名：施小弟；账号：60×××24；开户银行：中国邮政储蓄银行常熟市辛庄镇支行。）如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取人民币25元，由被告中国人寿保险股份有限公司常熟支公司负担。（原告同意其预交的案件受理费由被告向其直接支付，本院不再退还，由被告在本判决生效之日起十日内向原告支付）如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省苏州市中级人民法院，同时根据《诉讼费用交纳办法》的规定，向江苏省苏州市中级人民法院预交上诉案件受理费。（户名：苏州市中级人民法院,开户行：中国农业银行苏州苏福路支行,账户：10×××76）审判员 李 丽二〇一七年十一月二十八日书记员 王晟红《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十二条通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十九条保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。