江苏省徐州市中级人民法院民 事 判 决 书(2015)徐民终字第3725号上诉人（原审原告）：王孝斯，男，1946年12月1日生，汉族，农民，住徐州市泉山区。委托诉讼代理人：王勋，江苏圆点律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：徐州市第一人民医院，住所地徐州市中山北路**号。法定代表人：杜钟祥，院长。委托诉讼代理人：杨可心，该医院职工。委托诉讼代理人：崔铁军，该医院法律顾问。原审原告：丁张氏，女，1915年3月14日生，汉族，住徐州市铜山区。上诉人王孝斯因与被上诉人徐州市第一人民医院、原审被告丁张氏医疗损害责任纠纷一案，不服徐州市泉山区人民法院（2015）泉民初字第0756号民事判决，向本院提起上诉。本院立案受理后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。王孝斯上诉请求：请求二审法院撤销一审判决，改判支持王孝斯的一审诉讼请求。事实和理由：1、患者丁庆举于2013年9月11日在被上诉人处就诊，××的诊断标准，但被上诉人并没有严格参照该诊疗规范进行诊断，存在误诊。2、被上诉人以××对患者要求进行骨髓穿刺检查，但患者及家属拒绝”为由进行抗辩逃避责任，但该签字并非患者或其家属签字，应当进行笔迹鉴定。3、本案中医方是否存在过错并不必然需要通过医疗损害鉴定才能证明，一审法院以××经本院多次释明，原告坚持不申请鉴定，依法承担举证不能的法律后果”为由驳回王孝斯的诉请，依据不足。4、一审法院适用法律不当，归责原则适用错误，举证责任分配不当，损害王孝斯的合法权益。徐州市第一人民医院辩称，1、王孝斯并无证据证明医方存在误诊的情形。2、王孝斯如认为医患沟通记录中的签字并非本人所签应当申请笔迹鉴定。3、医疗损害鉴定虽然只是证据，但医方是否存在过错，与患者的损害后果是否存在因果关系等专门性问题，应当通过医疗损害鉴定意见进行明确，但是王孝斯放弃了该项权利。综上，请二审法院依法驳回王孝斯的上诉，维持原判。原审被告丁张氏未答辩。王孝斯向一审法院起诉请求：判令徐州市第一人民医院赔偿各项损失共计200000元。一审法院认定事实：丁庆举系王孝斯之妻、丁张氏之女。1979年，丁庆举在徐州市第一人民医院处行结扎术，同年，因××四肢远端麻木伴无力”再次至徐州市第一人民医院处就医。后丁庆举及王孝斯于1980年以××结扎后遗症”为由向其所在的原铜山县拾屯人民公社丁楼大队申请补助，获批工分补助。2013年9月11日，丁庆举因××3月前无明显诱因下出现纳差、乏力，偶有上腹隐痛、恶心，无呕吐，间断自服‘胃药’（具体不详），症状改善不明显，渐出现头晕、乏力明显，下肢无力，伴间断低热，热型不定，最高38度，在当地医院上腹彩超示十二指肠溃疡予针灸及输液治疗无明显效果”，为进一步诊治前往徐州市第一人民医院处就诊。徐州市第一人民医院以××纳差待查”收治入消化科。入院诊断为：××、重度贫血。徐州市第一人民医院对丁庆举进行了血常规、尿常规、电子胃镜、头部CT平扫等检查。其中9月11日、9月12日、9月16日血常规检查报告单显示，丁庆举多项检查项目结果与参考值相较异常。××、××、食管裂孔疝，头颅CT未见明显异常。入院后，徐州市第一人民医院予丁庆举抑酸、××、输血等治疗。治疗过程中，徐州市第一人民医院消化科与血液科对丁庆举病情进行会诊，并多次建议患者行骨髓穿刺及抗人球蛋白实验检查，××因。丁庆举及其家属均明确拒绝。2013年9月20日，丁庆举及家人要求出院。出院医嘱为：1、院外继续治疗；2、注意休息，加强营养；3、建议骨髓穿刺检查，血液科随诊；4、不适及时就诊。2013年12月14日，丁庆举因××贫血表现加重、纳差、体温持续在37度左右、四肢无力、伴有肢体关节疼痛”持2013年12月11日血常规检查报告单再次至徐州市第一人民医院处就诊，收治其入血液科，入院诊断为：××、××、食管裂孔疝。入院后，经患者丁庆举及家属同意，徐州市第一人民医院于2013年12月16日对丁庆举予骨髓穿刺行细胞免疫分型检查，以明确贫血原因。根据检查结果，徐州市第一人民医院明确诊断患者为××。丁庆举住院期间，徐州市第一人民医院多次对其予输血等治疗，并于2013年12月26日予其小剂量HA方案化疗。2014年1月4日，丁庆举及家人要求出院。出院诊断同入院诊断，出院医嘱：1、院外继续治疗，检测血常规，定期入院治疗；2、注意休息，加强营养；3、定期复查，不适及时就诊。2014年5月，王孝斯申领××计划生育手术并发症鉴定表”，但未进行该项鉴定。2014年6月2日，丁庆举在家中去世，次日火化，火化证载明其因病逝世。另，丁庆举生前与王孝斯生有一子二女，长子王广辉，1974年3月21日生；次女王彦，1976年4月10日生；三女王艳梅，1978年9月18日生。王孝斯称其未抚养三名子女，对子女住址等情况不清楚，仅有其子王广辉的联系电话。经一审法院电话联系，其子王广辉称其在新疆，不同意参加诉讼。本案审理过程中，经一审法院多次释明，王孝斯不同意就徐州市第一人民医院对丁庆举的诊疗过程是否存在过错、有无因果关系进行医疗损害鉴定。一审法院认为，首先，对于王孝斯以徐州市第一人民医院1979年对丁庆举的医疗行为存在过错要求损害赔偿的问题，即使该侵害事实存在，因王孝斯提起诉讼自权利受到侵害之日起已经超过二十年，徐州市第一人民医院对此提出诉讼时效抗辩，该抗辩理由成立，故对王孝斯基于该诉请事实提起的诉讼主张，不予支持。其次，当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：××患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的由医疗机构承担责任”。因此我国法律对医疗损害责任实行的是过错责任原则，也就是医疗机构承担民事责任，需要患者一方举证证明医务人员存在过错。本案中，根据王孝斯举证的现有的门诊病历、住院病案等证据，仅能证明患者丁庆举在徐州市第一人民医院处就医，并在2013年12月的住院治疗中被确诊患有××，出院后五月余死亡，但并不能依据以上证据直接推定徐州市第一人民医院存在过错。因此，应当通过鉴定机构出具鉴定结论来证明医疗机构存在违反医疗规定的行为，该举证责任在王孝斯，王孝斯有申请鉴定的义务。经多次释明，王孝斯坚持不申请鉴定，依法应当由其承担举证不能的法律后果。综上，王孝斯诉讼请求所依据的证据不足，依法不予支持。依照《中华人民共和国民法通则》第一百三十七条，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：驳回王孝斯、丁张氏的诉讼请求。一审案件受理费400元，由王孝斯、丁张氏负担。二审期间，上诉人王孝斯主张2013年9月11日医患沟通记录中患者或其家属签字处的××丁庆举”并非丁庆举本人或王孝斯代签。2013年9月18日医患沟通记录中患者或其配偶签字处的××王孝斯”签名不是王孝斯本人所签，并申请对上述两处的笔迹进行鉴定。本院依当事人申请，依法委托南京金陵司法鉴定所对上述两处签字是否系王孝斯本人书写进行司法鉴定。2016年3月11日，南京金陵司法鉴定所出具宁金司（2016）文鉴字第040号鉴定意见书，认定上述两处医患沟通记录中的签字系王孝斯本人书写。王孝斯为此支出鉴定费3670元。王孝斯不服南京金陵司法鉴定所的鉴定意见，主张2013年9月18日医患沟通记录中患者或其配偶签字处的××王孝斯”签名系其本人所书写，但2013年9月11日医患沟通记录中患者或其家属签字处的××丁庆举”不是王孝斯代签书写，并申请对2013年9月11日医患沟通记录中患者或其家属签字处的××丁庆举”是否系王孝斯书写重新进行鉴定。因患者丁庆举本人已经死亡，王孝斯亦不能提供与鉴定检材同一时期由丁庆举书写的鉴定样本，2013年9月11日医患沟通记录中患者或其家属签字处的××丁庆举”存在丁庆举本人书写的可能性，即便鉴定意见认定上述××丁庆举”的签字并非王孝斯所书写，但无法完全排除系丁庆举本人书写，故本院多次向王孝斯进行释明，后王孝斯暂停对此进行笔迹鉴定。根据王孝斯的申请，本院依法委托徐州市医学会对徐州市第一人民医院在对患者丁庆举的诊治过程中是否有因违反卫生法律、法规、诊疗操作规范，误诊、漏诊情形，及用药的合理性，医方的医疗行为是否存在过错，与丁庆举死亡之间是否存在因果关系及原因力大小进行医疗损害鉴定，徐州市医学会于2016年10月20日出具徐州医损鉴[2016]058号医疗损害鉴定书，认为医方的医疗行为未违反医疗原则，根据现有资料，患者的死亡原因临床考虑为白血病，××且肿瘤负荷较高，××的自然转归，医方的诊疗行为无过错，与患者死亡无因果关系。专家意见：患者丁庆举死亡原因为××的自然转归，医方的医疗行为无过错。王孝斯不服徐州市医学会作出的鉴定意见，申请重新鉴定，经本院委托，江苏省医学会于2017年2月17日作出江苏医损鉴[2016]338号医疗损害鉴定书，认为：1、根据患者病史、临床体征及客观实验室检查结果，门诊拟诊××消化道出血？”可行，予以收住消化科进一步诊治符合规范。2、9月14日消化科请血液科会诊，建议复查血常规、行Coomb’s实验及骨髓穿刺检查符合诊疗常规。3、9月18日医患沟通记录记载，医方将目前病情书面告知患方，患方表示××已经充分理解目前病情。目前拒绝行骨髓穿刺”并签字确认，医方尽到了知情告知义务。专家意见认为，××的自然转归，根据现有资料，未发现徐州市第一人民医院的诊疗行为中存在过错。对江苏省医学会的鉴定意见，上诉人王孝斯认为该鉴定意见缺乏科学性及客观性，意见不明确，对该意见不予认可，并申请重新鉴定。徐州市第一人民医院对该鉴定意见予以认可。本院认为，王孝斯未能提供足以推翻该鉴定意见的相反证据，亦未能举证证明该鉴定意见存在应当重新鉴定的法定情形，故本院对此不予准许。本院对一审查明的其他事实予以确认。本院认为，关于徐州市第一人民医院的诊疗行为是否存在过错，与丁庆举的死亡后果之间是否具有因果关系，应否承担相应责任的问题。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：××患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”医疗机构承担赔偿责任一般应以其诊疗活动具有过错且与损害后果具有因果关系为前提。依据徐州市医学会、江苏省医学会医疗损害鉴定书的鉴定意见，徐州市第一人民医院在对患者丁庆举的诊断、治疗符合医疗常规，尽到了知情告知义务，徐州市第一人民医院在对丁庆举的两次接诊的诊疗行为不存在过错，××的自然转归。故对于丁庆举死亡这一损害后果，徐州市第一人民医院并无过错，其诊疗活动亦不存在违反医疗规范的行为，不应承担赔偿责任。综上所述，王孝斯的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1400元（已免交），由上诉人王孝斯负担。本判决为终审判决。审 判 长  费 蜜代理审判员  周东海代理审判员  刘 洋二〇一七年二月二十八日书 记 员  李东青