河南省台前县人民法院民 事 判 决 书(2017)豫0927民初1964号原告李现朝，男，汉族，1980年1月10日出生，住台前县。委托代理人武晓凤，河南濮东律师事务所律师。被告中国平安人寿保险股份有限公司濮阳中心支公司。公司地址，濮阳市中原路与濮上路交叉口东北角荣域城市广场3号商业写字楼裙楼第三层。负责人王丽，该公司总经理。委托代理人郭丰杰，河南规范律师事务所律师。原告李现朝诉被告中国平安人寿保险股份有限公司濮阳中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告李现朝及其委托代理人武晓凤到庭参加诉讼，被告中国平安人寿保险股份有限公司濮阳中心支公司委托代理人郭丰杰到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告李现朝诉称，2016年6月26日，原被告签订平安福终身寿险保险合同。约定内容包括：平安福主险，平安福重疾、长期意外、豁免C加强版附加长险，住院费用、住院日额及意外医疗附加一年期短险。2017年4月17日，原告因重症急性××、胰腺坏死组织积聚症状在医院住院治疗83天，住院花费358775元。出院后，原告向被告提出理赔申请，要求其支付原告保险项目对应的保险金。被告以原告签订保险合同前患有××拒绝支付保险金。经协商，被告仅仅退还原告交纳的保险费用。原告认为，其在签订涉案保险合同时并未违反《保险法》的任何规定，发生了保险合同约定的保险事项，被告应承担支付保险金的责任。故，原告为维护自己的合法权益，特向贵院提起诉讼，请求法院依法判决被告继续履行平安福终身寿险保险合同，判决被告支付平安福重疾保险金15万元，住院费用9000元，非器官移植手术费用4500元，住院日额保险金16600元，××住院日额保险金16600元，共计196700元。本案诉讼费用由被告承担。被告中国平安人寿保险股份有限公司濮阳中心支公司辩称，原告在2016年6月26日签订合同购买保险时故意隐瞒2015年6月5日、2016年5月29日两次住院治疗情况，违反保险法第十六条保险人询问被保险人如实告知的义务，因此，投保人的理赔申请不能得到支持，依法驳回其诉讼请求。经审理查明，2016年6月26日，原告李现朝与被告中国平安人寿保险股份有限公司濮阳中心支公司签订人寿保险合同，保险合同号为P320000014497336，合同生效日为2016年6月26日17时45分，合同险种包括：平安福主险，保险期间终身，交费年限20年，基本保险金额160000元；××保险（2015），保险期间终身，交费年限20年，基本保险金额150000元；平安附加长期意外伤害保险（2013），保险期间34年，交费年限20年，基本保险金额150000元；平安附加豁免保险保险（C，加强）,保险期间20年，交费年限19年。平安附加住院费用医疗保险(A)三份含可选；平安附加住院日额医疗保险20份；平安附加意外伤害医疗保险(A)，保险金额20000元。又查明，2017年4月6日，原告李现朝因急性××在台前县人民医院住院7小时，医嘱建议转上级医院治疗；后原告李现朝于2017年4月17日到中国人民解放军××军区南京总医院住院治疗，住院83天，花费医疗费358775.8元，其中包括手术费5823元，床位费7937.15元，无门诊费用。病历显示入院诊断为重症急性××（危重型），病理为“坏死血管团”：示炎性肉芽及坏死组织。2017年8月份，台前县新型农村合作医疗管理委员会出具城乡居民基本医疗保险住院补偿报表显示，原告李现朝本次住院总结算单金额为358775.8元，合理费用为241562.62元，补偿金额为90535.8元。被告中国平安人寿保险股份有限公司濮阳中心支公司于2017年6月20日向原告李现朝出具理赔决定通知书，通知书载明：解除P320000014497336号保险合同、歉难给付保险金并通融退还部分保险费676.14元。另查明，××保险（2015）条款约定：××保险金，××保险金后，本附加险合同终止，××保险金额等额减少，主险合同约定的各项保险责任及保险单上载明的现金价值按减少后的基本保险金额确定。××释义，包括急性坏死性××开腹手术。平安附加住院费用医疗保险(A)条款约定：基本部分，被保险人因疾病或意外伤害经医院诊断必须住院治疗，对于每次住院在约定范围（同签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的赔付范围）内的床位费和医疗费以及住院期间前后各30日内因与该次住院相同原因而产生的门诊费，按照被保险人实际支出的合理且必要的上述各项费用的80%分项给付保险金。医疗费限额2600元，包括药费、治疗费、护理费、检查检验费、特殊检查治疗费、救护车费各项费用，床位费限额300元，门诊费限额100元。可选部分，非器官移植手术费用保险金，被保险人因疾病或意外伤害而住院进行非器官移植手术治疗，按照被保险人每次手术在约定范围（同签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的赔付范围）内实际支出的合理且必要的手术费用的80%给付保险金，每次手术给付的保险金限额为1500元。平安附加住院日额医疗保险（2017）条款约定：2.2保险责任，住院日额保险金额为每份每日10元，住院日额保险金释义载明，被保险人因疾病经医院诊断必须住院治疗，从被保险人每次住院的第4日开始每日按日额保险金给付“住院日额保险金”。××住院日额保险金给付天数=实际住院天数–3日。在每一保单年度内，“住院日额保险金”给付天数最多可达180天。××住院日额保险金释义载明，被保险人因疾病或意外伤害，××”且必须住院治疗，除给付“住院日额保险金”外，××住际日额保险金”。每次××日额保险金给付天数=因××实际住院天数。再查明，原告李现朝于2015年6月5日至2015年6月19日在台前县人民医院因急性××住院14天，于2016年5月29日至2016年6月6日在台前县人民医院因慢性××急性发作住院8天。在投保时已将住院治疗情况告知保险公司业务员汤华锋，被告保险公司业务员汤华锋出庭予以证实且说明投保书上的内容均为汤华锋所签，原告李现朝仅在最后签字，另外汤华锋证实在投保时并没有要求原告李现朝看合同，也没有尽到释明义务，还教给原告如何应对保险公司回访电话。以上事实，有保险合同、病历、医疗费票据、证人证言、理赔决定通知书、当事人的陈述及庭审笔录等证据予以证实。本院认为，原告李现朝与被告中国平安人寿保险股份有限公司濮阳中心支公司签订人寿保险合同，保险合同号为P320000014497336，双方形成保险合同关系，双方均依法享有合同权利、履行合同义务。在保险期内，被保险人李现朝因重症急性××（危重型）住院治疗，××保险被保险人，要求被告保险公司承担保险责任，给付保险金150000元，被告中国平安人寿保险股份有限公司濮阳中心支公司辩称原告李现朝投保时隐瞒病史，违反保险法规定的保险人询问被保险人如实告知的义务，投保人的理赔申请不应得到支持。本院认为，原告李现朝已如实告知被告保险公司业务员汤华锋，被告汤华锋的行为应视为被告中国平安人寿保险股份有限公司濮阳中心支公司的职务行为，其业务员向公司隐瞒事项是其公司内部事务，与原告无关，本院对被告中国平安人寿保险股份有限公司濮阳中心支公司的辩称意见不予采纳。经审查，原告李现朝本次住院治疗合理费用为241562.62元，补偿金额为90535.8元，剩余部分仍超保险限额，故本院对原告主张的150000元××保险金予以认可。原告李现朝主张住院费用（2600元+300元+100元）×3份＝9000元，经本院审核原告提交的医疗票据，无门诊费用，故本院对其主张的住院费认定为（2600元+300元）×3份＝8700元。原告主张非器官移植手术费用1500元×3份＝4500元，根据原告提交的病历，结合保险合同条款约定，本院予以认定。原告主张住院日额保险金10元/日×83天×20份＝16600元，根据原告的实际住院天数，结合保险合同条款约定，本院对其住院日额保险金认定10元/日×（83天－3天）×20份＝16000元。原告主张××住院日额保险金10元/日×83天×20份＝16600元，根据原告提交的病历，结合保险合同条款约定，本院予以认定。以上共计195800元，因被告中国平安人寿保险股份有限公司濮阳中心支公司已支付676.14元，还应承担195800元－676.14元＝195123.86元。被告中国平安人寿保险股份有限公司濮阳中心支公司在履行赔付责任后，该人寿保险合同继续按合同约定履行。综上，根据《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条之规定，判决如下：被告中国平安人寿保险股份有限公司濮阳中心支公司支付原告李现朝保险金195123.86元，于本判决书生效之日起十日内付清。被告中国平安人寿保险股份有限公司濮阳中心支公司在履行赔付责任后，继续按合同约定履行保险合同号为P320000014497336的人寿保险合同。驳回原告李现朝的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4234元，由被告中国平安人寿保险股份有限公司濮阳中心支公司承担4202元，由原告李现朝承担32元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于濮阳市中级人民法院。在递交上诉状之日起七日内到本院领取预交上诉费用通知书，并按规定时间将交费凭证递交本院，逾期则视为自动放弃上诉。审判长  周广华审判员  梁文生审判员  王 刚二〇一七年十一月十三日书记员  丁同豪