四川省乐山市中级人民法院行 政 判 决 书（2017）川11行终23号上诉人（原审被告）：乐山市沙湾区医疗保险管理局，住所地四川省乐山市沙湾区龚电大道。法定代表人：刘灵泉，该局局长。委托代理人：张亢，四川明炬（乐山）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：徐洪军，男，1973年7月14日出生，汉族，住四川省乐山市市中区。委托代理人：宋永超，四川嘉州律师事务所律师。原审第三人：乐山邦德物流有限公司，住所地四川省乐山市沙湾区玉溪街1号。法定代表人：夏玉平，该公司董事长。委托代理人：代长青，四川三江汇律师事务所律师。上诉人乐山市沙湾区医疗保险管理局（以下简称沙湾医保局）因被上诉人徐洪军、原审第三人乐山邦德物流有限公司（以下简称邦德公司）社会保障行政给付一案，不服乐山市市中区人民法院（2016）川1102行初164号行政判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人沙湾医保局的负责人刘大坤副局长及其委托代理人张亢，被上诉人徐洪军的委托代理人宋永超，原审第三人邦德公司的委托代理人代长青到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原审法院查明,徐洪军系邦德物流公司职工，邦德物流公司在沙湾医保局为徐洪军参加工伤保险并缴费。2015年7月28日，彭名志驾驶重型仓栅式货车，行驶至省道308线176公里+150米处时，与徐洪军发生碰撞，造成徐洪军受伤的交通事故。该事故经高县公安局交警大队认定，徐洪军不承担责任。同年9月2日，徐洪军的伤情被认定为工伤，2016年1月18日被鉴定为七级伤残。2016年2月2日，四川省高县人民法院作出的（2015）宜高民初字第1555号民事判决书主文载明：此次交通事故给徐洪军造成的损失为：1.医疗费25192.43元；2.残疾赔偿金193633.60元；3.精神抚慰金9000元；4.后续医疗费6000元;5.护理费1500元;6.误工费8480元；7.住院伙食补助费500元；8.交通费1000元；9.鉴定费2800元；以上合计248106.03元。由中国太平洋财产保险股份有限公司遂宁中心支公司在交强险限额内赔偿徐洪军共计120000元（其中10000元已给付），在第三人责任险限额内扣除姜泽栋已为徐洪军垫付的14772.43元后，直接支付徐洪军113333.60元。2016年10月11日，乐山市沙湾区人民法院作出的（2016）川1111民初639号《民事调解书》主文载明：徐洪军与邦德物流公司的劳动关系于2016年4月5日协商一致而解除，邦德公司支付给徐洪军一次性就业补助金、设备抵押金共计88300.00元。同年7月13日，徐洪军向沙湾医保局申请工伤保险待遇。同月18日，沙湾医保局作出并于同月21日向徐洪军送达《不予受理通知书》。原审法院认为，根据《中华人民共和国社会保险法》第八条关于“社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作”和《工伤保险条例》第五条第三款关于“社会保险行政部门按照国务院有关规定设立的社会保险经办机构（以下称经办机构）具体承办工伤保险事务。”以及第四十六条第五项关于“经办机构具体承办工伤保险事务，履行下列职责：……（五）按照规定核定工伤保险待遇；……”的规定，沙湾医保局享有核定工伤保险待遇的职责。根据《工伤保险条例》相关规定，对于用人单位为其职工参加了工伤保险后因认定为工伤的，享有按照《工伤保险条例》规定的项目和标准享受工伤保险待遇。本案徐洪军的用人单位在其工作期间为其参加了工伤保险，并缴纳了相应的工伤保险费。因此，徐洪军依法享有通过工伤保险基金获得工伤保险待遇的权利。根据《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第三款关于“职工因第三人的原因导致工伤，社会保险经办机构以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由，拒绝支付工伤保险待遇的，人民法院不予支持，但第三人已经支付的医疗费用除外。”的规定。本案中徐洪军因第三方原因造成工伤，虽已提起民事诉讼并获得了民事赔偿，但根据上述司法解释，徐洪军同样应当享受工伤保险待遇（民事赔偿义务人已支付的医疗费除外）。对于沙湾医保局提出根据川人社函〔2014〕1215号《四川省人力资源和社会保障厅关于因第三人造成工伤的待遇支付问题的批复》以及川府发〔2003〕42号《四川省人民政府关于贯彻的实施意见》的规定，本案应当适用“补差”的主张，原审法院认为，该两份文件不属于法律、法规且与上述司法解释不一致，应当适用上述司法解释。故对沙湾医保局的该主张原审法院依法不予支持。综上事实和理由，沙湾医保局作出的《不予受理通知书》认定事实的主要证据不足，适用法律、法规错误，应当予以撤销，并且应当重新为徐洪军作出工伤保险待遇核定的行政行为。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十条第一项、第二项关于“行政行为有下列情形之一的，人民法院判决撤销或者部分撤销，并可以判决被告重新作出行政行为：（一）主要证据不足的；（二）适用法律、法规错误的；……”的规定，判决：一、撤销乐山市沙湾区医疗保险管理局于2016年7月18日对徐洪军作出的《不予受理通知书》（乐沙医工生审不字﹝2016﹞第007号）；二、责令乐山市沙湾区医疗保险管理局于本判决生效后30日内依法核定徐洪军的工伤保险待遇。案件受理费50元，由乐山市沙湾区医疗保险管理局负担。上诉人沙湾医保局上诉称：原审判决认定事实清楚，但对法律理解片面。原审判决引用《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条，认定“侵权赔偿与工伤赔偿除医疗费用外，是可以重复的”属于随意扩大解释，错误解读法律法规；其次，工伤保险赔偿与民事侵权损害赔偿的关系应实行差额互补的关系；再者，第三人侵权赔偿与工伤赔偿共存时，现行规定的是互补或差额赔偿原则，《四川省人民政府关于贯彻工伤保险条例的实施意见》有相关规定，即“职工上下班途中受到交通机动车事故伤害，或者履行工作职责和完成工作任务过程中遭受意外伤害，按《条例》规定认定为工伤和视同工伤的，如第三方责任赔偿的相关待遇已经达到工伤保险相关待遇标准的，用人单位或社会保险经办机构不再支付相关待遇；如第三方责任赔偿低于工伤保险相关待遇，或因其他原因使工伤职工未获得赔偿的，用人单位或社会保险经办机构应按照规定补足工伤保险相关待遇”。综上，请求二审人民法院：1.撤销乐山市市中区人民法院于2017年1月3日作出的（2016）川1102行初164号行政判决，依法改判或发回重审；2.被上诉人承担本案一、二审诉讼费用。被上诉人徐洪军辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。上诉人沙湾医保局的上诉理由与《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第三款关于“职工因第三人的原因导致工伤，社会保险经办机构以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由，拒绝支付工伤保险待遇的，人民法院不予支持，但第三人已经支付的医疗费用除外。”的规定相抵触，请求驳回上诉，维持原判。原审第三人邦德公司述称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，维持原判。《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第三款规定，职工因第三人的原因导致工伤，社会保险经办机构以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由，拒绝支付工伤保险待遇的，人民法院不予支持，但第三人已经支付的医疗费用除外。保险和侵权赔偿是平行的两条线，被上诉人徐洪军因第三方原因造成工伤，既可获得侵权人的赔偿，也同样可以享受工伤保险待遇。二审经审理查明的事实与一审判决认定的事实一致，本院予以确认。本院认为，根据《中华人民共和国社会保险法》第八条、《工伤保险条例》第五条第三款、第四十六条第四项、第五项的规定，上诉人沙湾医保局负有按照规定核定工伤保险待遇和支付工伤保险待遇的法定职责。《中华人民共和国社会保险法》第三十六条第一款规定，职工因工作原因受到事故伤害或者患职业病，且经工伤认定的，享受工伤保险待遇；其中，经劳动能力鉴定丧失劳动能力的，享受伤残待遇。本案中，被上诉人徐洪军的伤情被认定为工伤，且用人单位为其参加了工伤保险，并缴纳了工伤保险费，故被上诉人徐洪军依法应享受工伤保险待遇。关于上诉人犍为社保局主张应根据川人社函〔2014〕1215号文件和川府发〔2003〕42号文件第十条的规定采取“补差”方式支付工伤保险待遇问题。《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第三款规定，职工因第三人的原因导致工伤，社会保险经办机构以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由，拒绝支付工伤保险待遇的，人民法院不予支持，但第三人已经支付的医疗费用除外。本案中，被上诉人徐洪军因第三方原因导致工伤，虽已提起民事诉讼并获得了民事赔偿，但不影响其依法享受相应的工伤保险待遇。上诉人沙湾医保局的该项主张，不符合上述司法解释的规定，本院不予支持。因此，上诉人沙湾医保局针对徐洪军作出的《不予受理通知书》依法应予撤销。上诉人沙湾医保局应在扣除民事赔偿中已获赔偿的医疗费用后，向被上诉人徐洪军核定并支付相应的工伤保险待遇。综上所述，上诉人沙湾医保局的上诉理由不能成立，对其上诉请求本院不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律、法规正确，程序合法。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款第一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费50元，由上诉人乐山市沙湾区医疗保险管理局负担。本判决为终审判决。（此页无正文）审 判 长 罗喆予审 判 员 钟小红审 判 员 易晓芸二〇一七年二月二十四日法官助理 曾 毅书 记 员 朱蕾汀附：本判决适用的相关法律依据《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条人民法院审理上诉案件，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律、法规正确的，判决或者裁定驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律、法规错误的，依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清、证据不足的，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。人民法院审理上诉案件，需要改变原审判决的，应当同时对被诉行政行为作出判决。《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条职工因第三人的原因受到伤害，社会保险行政部门以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼或者获得民事赔偿为由，作出不予受理工伤认定申请或者不予认定工伤决定的，人民法院不予支持。职工因第三人的原因受到伤害，社会保险行政部门已经作出工伤认定，职工或者其近亲属未对第三人提起民事诉讼或者尚未获得民事赔偿，起诉要求社会保险经办机构支付工伤保险待遇的，人民法院应予支持。职工因第三人的原因导致工伤，社会保险经办机构以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由，拒绝支付工伤保险待遇的，人民法院不予支持，但第三人已经支付的医疗费用除外。