广东省广州市白云区人民法院民 事 判 决 书（2016）粤0111民初4103号原告：李明良，男，1971年9月28日出生，汉族，身份证住址：重庆市南川市，原告：陈润学，女，1968年9月2日出生，汉族，身份证住址：重庆市南川市，上述两原告的共同委托代理人：常向前，广东同益律师事务所律师。被告：广州市白云区第二人民医院，住所地广州市白云区江高镇北胜街十六号之一，组织机构代码：45541852-6。法定代表人：潘林英，院长。委托代理人：林晓军，广东永航律师事务所律师。委托代理人：曹金城，广州市白云区第二人民医院医生。原告李明良、陈润学与被告广州市白云区第二人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2016年4月7日受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告李明良、陈润学及其共同委托代理人常向前，被告广州市白云区第二人民医院的委托代理人林晓军、曹金城到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告李明良、陈润学共同诉称：患者李某系两原告独生子，暑假到广州探亲。2014年8月28日，李某感到不适，29日凌晨3点左右突发呕吐。29日14时多原告李明良带李某到被告处就诊，外科门诊初诊并下病危通知（中毒性休克、腹膜炎、肠道穿孔），需要立即手术。原告李明良要求马上转院，被医生告知患者需立即手术，否则有生命危险，原告李明良匆忙在手术协议上签了字。29日16时10分患者李某进手术室，21时左右手术医生和被告副院长向李明良说明患者肠道多处穿孔，病情严重，副院长建议转院，原告及家属一致同意马上转院。手术医生将原告李明良叫入手术室，告知患者多处穿孔处已修补好，但在回肠穿孔位置近80厘米的部分有些病变，若切除会影响日后正常生活。29日23时，患者被推出手术室，回到病房，患者意识清醒，晚上只有护士换药，没有医生查看病情。手术期间，副院长告知因联系的中山一院没有床位，需等到第二天早上8点才能安排转院。30日6时10分左右，患者病情突然严重，经医生抢救后，意识清醒，能正常交流。8时，原告李明良要求被告转院，医院主任要求其补签前一天晚上暂时不切除肠道的签名，才配合转院，原告因此补签了签名。9时多，患者病情加重，被告告知原告，患者可能是出现病毒感染，现医院条件暂无有效方法处理，提供三个方案供原告选择，其一是留院治疗，其二是请专家会诊，其三是转院，原告选择了方案二。11时多，专家到被告处进行了会诊，12时多被告告知原告，因患者部分器官已经衰竭，没有救治必要了。13时，患者病危，经抢救无效，13时40分被宣告死亡。原告认为：1.被告手术前未对患者做细致诊断，对自身医术盲目自信，坚持手术，存在失当之处。2.被告在原告要求转院过程中，提出无床位及专家会诊，导致严重拖延，贻误抢救最佳时机。3.被告在手术中明显操作失当，导致患者术后病毒感染，病情急速恶化，直至死亡。4.关于被告在2014年9月26日提出的7份检验报告和放射报告单（腹平片），因首次封存病历后原告对此检验报告和放射报告单毫不知情，被告病历作假。因被告医务人员的技术上盲目自信，手术操作上的不规范，过程中抢救不力，经家属多次强烈要求转院均未能及时转院，对患者病情造成延误，造成患者病情恶化，贻误抢救时机死亡。被告在李某医案中医疗行为有明显过错且主观恶意明显，与患者死亡存在因果关系。现原告请求判令：1、被告赔偿原告死亡赔偿金651974元、丧葬费29672.50元、医疗鉴定费3500元、医疗费5863元、交通费13536.50元、误工费30300元、住宿费2832元、法医鉴定费9000元、殡仪馆费用3270元、精神损害抚慰金144633.60元的80%，合计715665.28元；2、被告承担诉讼费用。被告广州市白云区第二人民医院辩称：我院不同意原告全部的诉讼请求。我院对患者李某的整个诊疗过程中，未违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理常规、规范，无医疗过失行为，患者的死亡与我院的医疗行为之间无因果关系。1.我院对患者李某的诊断和治疗行为符合诊疗常规，是在我院现有医疗技术条件下对患者病情做了积极救治措施。患者李某因“腹痛伴发热呕吐、肛门停止排气排便2天”到我院急诊，根据患者主诉，医生查体发现腹胀、双中下腹压痛、反跳痛、肠鸣音1次/分，血压92/59mmHg,心率170次/分，我方诊断为1.急性弥漫性腹膜炎、消化道穿孔？肠梗阻？未排除阑尾炎穿孔？2.中毒性休克。立即告病危、开通绿色通道、完善检查、静滴头孢噻肟、依替米星、外科准备、收入院等处理符合诊疗常规。入院后，根据患者腹痛1+天加重延及全腹24小时伴停止肛门排气排便；血压80/64mmHg,T:38℃，心率164次/分，R:38次/分,四肢湿冷、神志淡漠，腹部稍涨，板状腹，未见胃肠型及蠕动波，全腹压痛及反跳痛，以脐周为甚，肝、脾肋下未触及，未触及腹部包块，肠鸣音消失，未闻气过水音，无金属音；腹平片检查示：上消化道穿孔症。入院诊断为：1.消化道穿孔2.弥漫性腹膜炎3.中毒性休克。患者急腹症、上消化道穿孔诊断明确，有手术指征，在完善相关手术前准备后及患方签署同意书后，我院及时在全麻下行“剖腹探查术”，符合诊疗常规。术中见腹腔内大量粪性渗液（约1000ml）,从回盲部起至1米多处的回肠多发性硬结红肿、充血、质脆，表面附有较多脓苔样物，见4处溃疡并穿孔，约0.4*0.3厘米，并有多量黄色米汤样及食物残渣溢出，有3处硬结表面浆肌层破裂。我院将病情告知患者父亲并请其进手术室查看当时情况，同时建议行病变肠段切除。患者父亲经考虑后签字不同意行肠切除。我院根据患方意见，未行病变肠段切除，只能对肠穿孔及肠浆肌膜破裂处行修补术，同时在盆腔、右侧结肠旁沟放置引流管各1条。术后予全麻术后护理、禁食、计24小时出入量（如引流量等）、告病危、抗炎、抑酸、止血等处理均符合诊疗常规。2.我院已联系将患者转上级医院治疗，未延误治疗时机。我院在手术过程中已经联系了2家上级医院，其中一家医院因暂无床位，需要患者生命体征稳定后方接受转院，另一家医院（广州市第一人民医院）专家认为病情不稳定，处于休克，病情危重，转院途中患者死亡可能性大，建议先就地抢救，待生命体征稳定后再转院治疗。我院向患方交代此情况，患方对此认可。8月30日6时30分患者出现心率进一步加快，血压及血氧下降，烦躁；体查：脉搏218次/分，呼吸48次/分，血压89/54mmHg；即予抗休克、并请院内急救小组会诊，再向家属告知病情危重，并没有延误患者的治疗时机。13时10分患者突然心跳骤停，随即予胸外心脏按压、气管插管连接呼吸机维持呼吸，肾上腺素强心等抢救措施。抢救积极，抢救过程没有违反医疗常规。3.我院的医疗行为与患者死亡之间不存在因果关系。广东省医学会出具的广东医鉴[2015]017号医疗事故技术鉴定书中已载明“鉴定组专家认同2014年9月4日南方医科大学司法鉴定中心鉴定意见书（穗司法鉴定20140100200263）尸体解剖鉴定意见：李某因患急性全身粟粒性结核病，并发溃疡型肠结核导致肠穿孔，最终导致弥漫性腹膜炎而死亡。鉴定组专家认为，患者患有全身粟粒性结核，疾病严重，病情发展迅速，多器官损害，由结核引起肠穿孔导致急性弥漫性腹膜炎，感染性休克进而加重病情，造成多器官功能衰竭而死。理由如下：①尸体解剖结果显示患者患有急性全身粟粒性结核病，病变累及肺、肠及肠系膜淋巴结、肾、脾等，其中回肠段见多发性溃疡型肠结核，并导致大范围肠壁组织坏死并穿孔及弥漫性腹膜炎，上述病情严重，是导致患者死亡的主要原因。②患者粟粒性结核病疾病临床症状不典型，病情重，进展快，到医方急诊就诊前发病已经48小时，急诊就诊时已处于休克状态（查体：血压92/59mmHg，心率170次/分），病情危重。③虽医方术前未行胸部正侧位片检查，未能诊断患者患有结核病，但由于患者就诊时已病情危重，需争分夺秒进行救治，且由于其急腹症、肠穿孔病情重，导致手术中肉眼难以辨认出粟粒性结核（尸体解剖时肉眼亦难发现，需要经病理检查才能确诊）。在此情况下医方未及时诊断出患者粟粒性结核病是可以理解的，不属于漏诊行为，也不影响对患者感染性休克进行抢救性手术。④医方未行肠造瘘术，并未影响患者病情的发展。临床上，对肠穿孔采取修补或肠切除或肠造瘘，需要根据患者的病情而定。因患者父亲签字不同意肠切除，医方手术中选择对患者肠穿孔修补术是符合常规的，手术操作未见违反操作规范之处，尸体解剖也证实穿孔处修补良好，未发生再穿孔。本例患者若行肠造瘘或许是更好的手术方式，但即使行肠造瘘术，亦不能挽救患者的生命，手术方式的选择并非导致患者死亡的因素。医方的医疗行为及上述不足与患者的死亡之间没有因果关系。”经审理查明：原告李明良、陈润学是患者李某的父母，被告作为医疗机构已领取执业许可证。2014年8月29日，患者李某因腹痛、呕吐、发热前往被告处就诊，医生诊断患者病重，立即安排了住院，并向原告下发病危通知单。入院后，被告医生诊断患者为消化道穿孔、弥漫性腹膜炎、中毒性休克，对患者进行了腹部探查+回肠穿孔修补手术，并告知原告患者病危，手术结束后，患者被送入病房进行输液护理。30日清晨，患者出现心率快、血压血氧下降，被告对患者进行抢救后，告知原告患者病危，并对患者进行会诊和抢救，同日13时，患者李某因抢救无效死亡。同年9月4日，原、被告共同委托南方医科大学司法鉴定中心对李某进行死因鉴定，10月28日，南方医科大学司法鉴定中心出具穗司鉴字20140100200263号《鉴定意见书》，载明“经过对李某的尸体进行系统剖验及法医病理学检查，主要检见其为剖腹探查术+回肠多发性穿孔修补术后，另发现其患有急性全身粟粒性结核病，病变累及肺、肠及肠系膜淋巴结、肾、脾等，其中其回肠段见多发性溃疡型肠结核，并导致大范围肠壁组织坏死并穿孔及弥漫性腹膜炎，上述病变严重，系导致李某死亡的原因。”鉴定意见为李某因患急性全身粟粒性结核病，并发溃疡型肠结核导致肠穿孔，最终致弥漫性腹膜炎而死亡。同年9月30日，广州市卫生局委托广州市医学会就广州市白云区第二人民医院对患者李某所实施的医疗行为是否构成医疗事故作医疗事故技术鉴定。12月29日，广州市医学会出具广州医鉴[2014]092号《医疗事故技术鉴定书》，鉴定组专家讨论合议认为：（一）被告在对患者的诊疗过程中，存在以下违规及医疗过失行为：1.违反了临床诊疗常规，手术方式选择不当。被告根据患者的病史、临床表现及辅助检查等情况，作出‘消化道穿孔、急性腹膜炎’的诊断，并于入院当天予其行剖腹探查术。术中发现患者回肠处4处穿孔、3处浆膜破裂，腹腔大量感染性液体，予行肠穿孔修补术。鉴定专家组认为，患者消化道穿孔、急性腹膜炎的诊断是明确的，有手术适应征。临床上，对于多发性感染性肠穿孔，若在急性炎症病灶上进行修补，失败率甚高，可导致修补处再穿孔、加重腹膜炎而致感染性休克进一步严重。该患者为多处多发性感染性肠穿孔，临床手术常规应对其病变肠段进行切除，再视切除后情况进行吻合或造瘘处理，而不是选择穿孔修补术；被告违反了肠多发性穿孔并急性腹膜炎的诊疗常规，手术方式选择不当。2.违反了急腹症术前检查常规，遗漏了患者××、肠结核等诊断。患者到被告急诊就诊时，被告根据其主诉和临床表现，予腹部平片的检查；但在为患者行手术治疗前，未按常规进行胸部X线检查，以致未能及时发现其××的存在，导致了对可能存在的肠结核的漏诊（后经尸解证实），且在术中发现患者回肠多处穿孔时仍未考虑到其可能为肠结核所致，以致后续的术式及治疗选择错误，延误了患者的救治时机。（二）鉴定组专家根据现有的鉴定资料从临床角度分析认为，该患者病理学证实为急性全身粟粒性结核病，同时并发溃疡型肠结核多处穿孔，导致弥漫性腹膜炎和感染性休克。由于被告存在上述违规及医疗过失行为，延误了患者的救治时机，致其腹膜炎难以控制，感染性中毒性休克加重，经抢救无效死亡，其死亡与被告的违规及医疗过失行为之间存在一定的因果关系。综上所述，被告在对患者的诊疗过程中，存在违规及医疗过失行为，延误了患者的救治时机，患者死亡与被告的违规和医疗过失行为之间存在一定的因果关系，本医案构成一级甲等医疗事故；鉴于患者为急性全身粟粒性结核，是结核病中较为严重的类型，自身病情严重，机体免疫力低下，并发症多，多因素致患者疾病进展凶险和救治困难，故被告承担次要责任。鉴定结论为：本医案构成一级甲等医疗事故，被告承担次要责任。2015年2月28日，广州市卫生局委托广东省医学会对李某医案作再次医疗事故技术鉴定，4月13日，广东省医学会出具广东医鉴[2015]017号《医疗事故技术鉴定书》，鉴定组专家讨论合议认为：一、对被告医疗行为的分析。1.被告对患者的诊断及治疗行为基本符合诊疗常规。（1）、患者因“腹痛伴发热呕吐、肛门停止排气排便2天”到被告急诊，根据患者①主诉腹痛、呕吐、肛门停止排气排便伴发热2天；②查体：腹胀、双中下腹压痛、反跳痛、肠鸣音1次/分，BP92/59mmHg,HR170次/分。被告诊断为1.急性弥漫性腹膜炎、消化道穿孔？肠梗阻？未排除阑尾炎穿孔？2.中毒性休克。基本正确。即予告病危、开通绿色通道、完善相关检查、静脉点滴头孢噻肟钠、依替米星抗炎处理、外科手术准备、收住入院等处理措施符合诊疗常规。（2）、入院后，根据患者①脐周剧痛1+天，加重延及全腹24小时伴停止肛门排气排便；②BP80/64mmHg,皮肤湿冷、腹部稍胀板状腹，全腹压痛及反跳痛，未及胃肠型蠕动波，未触及腹部包块，肠鸣音消失；③腹平片示：上消化道穿孔症。入院诊断为：1.消化道穿孔2.弥漫性腹膜炎3.中毒性休克。诊断基本正确。患者急腹症、上消化道穿孔诊断明确，有手术指征，在完善相关术前准备及患方签署同意书后，被告及时行“剖腹探查术”符合诊疗常规。术中见腹腔内大量粪性渗液（约1000ml）,从回盲部起至1米多处的回肠多发性硬结红肿、充血、质脆，表面附有较多脓苔样物，见4处溃疡并穿孔，约0.4*0.3cm并有多量黄色米汤样及食物残渣溢出，有3处硬结表面浆肌层破裂。被告将病情告知患者父亲，并请患者父亲进手术室查看当时情况，同时建议行肠切除。患者父亲签字不同意肠切除。被告根据患方意见，未行肠切除，只对肠穿孔处行修补术，同时在盆腔、右侧结肠旁沟放置引流管各一条。术后予全麻术后护理、禁食、计24小时尿量、心电监护、计24小时出量（如引流量等）、告病危、抗炎、抑酸、止血等处理符合诊疗常规。（3）、关于原告认为被告未及时将患者转上级医院治疗，从而延误患者治疗时机的问题。专家在鉴定会现场提问原、被告双方，都已确认双方均有提出转院。被告在手术过程中已经联系2家上级医院，其中一医院因暂无床位，需第二天早上8点后才能转院。另一医院专家认为病情不稳定，建议先就地抢救，病情稳定后再转院，并派出专家前往参与救治。被告已向原告交待此情况，对此双方均认可，但没有签字证明。根据病情记录（8月29日22时40分的术后记录），被告已联系上级医院，如病情稳定，条件允许拟转上级医院治疗，故被告没有延误患者的治疗时机。（4）、8月30日6时30分患者出现心率快，血压及血氧下降，烦躁，查体：P218次/分，R48次/分，BP89/54mmHg；被告及时发现病情变化，即予抗休克、请内科急会诊、再向家属告病危、请上级医院会诊等处理措施，没有延误患者的治疗时机；13时10分患者突然心跳骤停，被告及时发现，即予胸外心脏按压、气管插管连接呼吸机维持呼吸，肾上腺素强心等抢救措施。抢救积极，抢救过程没有违反诊疗常规。2.被告存在如下不足之处：①医患沟通不足，被告虽已进行多次病情告知，但对病情的危重程度及疾病预后解释欠充分；②病历记录不及时，专家鉴定会现场提问时双方均认可，手术谈话内容为术后第二天早上才补签字；③对感染性休克严重性认识不够；④术前未行胸部正侧位片检查。二、对被告的医疗行为与患者死亡之间的因果关系分析。鉴定组专家认同2014年9月4日南方医科大学司法鉴定中心鉴定意见书（穗司鉴字20140100200263）尸体解剖鉴定意见：李某因患急性全身粟粒性结核病，并发溃疡型肠结核导致肠穿孔，最终致弥漫性腹膜炎而死亡。鉴定组专家认为，患者患有全身粟粒性结核疾病严重，病情发展迅速，多器官损害，由结核引起肠穿孔导致急性弥漫性腹膜炎、感染性休克进而加重病情，造成多器官急性衰竭而死。患者的死亡与被告的医疗行为及上述不足之间没有因果关系。理由如下：①尸体解剖结果显示患者患有急性全身粟粒性结核病，病变累及肺、肠及肠系膜淋巴结、肾、脾等，其中其回肠段见多发性溃疡型肠结核，并导致大范围肠壁组织坏死并穿孔及弥漫性腹膜炎，上述病变严重，是导致患者死亡的主要原因。②患者粟粒性结核疾病临床症状不典型，病情重，进展快，到被告急诊就诊前发病已经48小时，急诊就诊时已处于休克前状态（查体：BP92/59mmHg，HR170次/分），病情危重。③虽被告术前未行胸部正侧位片检查，未能诊断患者患有结核病，但由于患者就诊时已病情危重，需争分夺秒进行救治，且由于其急腹症、肠穿孔病情重，导致手术中肉眼难以辨认出粟粒性结核（尸体解剖时肉眼亦难发现，需经病理检查才能确诊）。在此情况下被告未及时诊断出患者粟粒性结核疾病是可以理解的，不属于漏诊行为，也不影响对患者感染性休克进行抢救性手术。④被告未行肠造瘘术，并未影响患者病情的发展。临床上，对肠穿孔采取修补或肠切除或肠造瘘，需根据患者的病情而定。因患者父亲签字不同意肠切除，被告手术中选择对患者肠穿孔行修补术是符合常规的，手术操作未见违反操作规范之处，尸体解剖也证实穿孔处修补良好，未发生再穿孔。本例患者若行肠造瘘或许是更好的手术方式，但即使行肠造瘘术，亦不能保证可挽救患者的生命，手术方式的选择并非导致患者死亡的因素。综上所述，被告的医疗行为及上述不足与患者的死亡之间没有因果关系。本医案不构成医疗事故。鉴定结论为：本医案不构成医疗事故。2015年6月2日，原告与被告之间的医患纠纷，经广州市白云区江高镇人民调解委员会调解，双方未能达成一致意见，调解不成，终止调解。此后，原告向本院提起诉讼。诉讼中，原、被告对以下争议焦点各自陈述及举证如下：一、被告对患者的诊疗行为是否构成医疗事故的问题。原告陈述其认同广州市医学会出具的《医疗事故技术鉴定书》中就本医案的分析意见及鉴定结论，认为被告对患者的诊疗行为构成医疗事故。原告不认可广东省医学会出具的《医疗事故技术鉴定书》，理由为：第一、广东省医学会的鉴定程序不合法，即其中一位专家组成员是本医案死因鉴定成员之一；第二、广东省医学会出具的《医疗事故技术鉴定书》存在内容不属实和内容自相矛盾之处，但原告未就此予以举证证实。被告抗辩认为其认同广东省医学会出具的《医疗事故技术鉴定书》中就本医案的分析意见及鉴定结论，认为其对患者的诊疗行为不构成医疗事故。并且被告对广州市医学会出具的《医疗事故技术鉴定书》持有异议，理由为：根据《医疗事故技术鉴定暂行办法》第二十一条规定，涉及死因、伤残等级鉴定的，应当由双方当事人各自随机抽取一名法医参加鉴定组，而广州市医学会组织的鉴定无法医参加，故其鉴定程序不合法，因此不认同其出具的《医疗事故技术鉴定书》。经本院释明，原、被告双方均表示不申请进行医疗过错鉴定。二、对于被告提交的患者腹平片是否造假的问题。原告对被告在两次医疗事故技术鉴定中提交的死者腹平片有异议，原告认为患者从进入被告医院开始，一直未曾进入过放射科，所以未拍过腹平片，被告提交的腹平片存在造假行为，但原告对此无证据证实。被告抗辩称因患者急诊时病情危重，被告为患者开通绿色通道，拍腹平片是按绿色通道程序进行的，且在患者的门诊病历和入院记录中均有腹平片的记录，未对患者腹平片造假。三、原告主张的赔偿项目和计算依据问题。本案中，原告就患者死亡的损害后果主张的相关赔偿项目和计算依据为：1、医疗费5863元，原告就此提交了医疗费票据和押金单，被告主张原告未支付在被告处的医疗费5993.74元，应一并处理；2、死亡赔偿金651974元，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入标准32598.70元，按20年计算，被告同意按20年计算，但是认为受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入标准为30192.90元；3、丧葬费29672.50元，按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资计算六个月（全年工资59345元），被告对此无异议；4、误工费30300元，原告举证证实在广州胜莱宝展柜有限公司工作，原告李明良月工资5600元，原告陈润学月工资4500元，按误工3个月计算，被告仅同意误工费按照原告工资标准计算7天；5、交通费13536.50元，原告提供火车票937.50元、汽车票99元、租车收据12500元，被告仅对火车票、汽车票予以认可，对其他不予认可；6、住宿费2832元，原告提供盖有“俊兴商务宾馆专用章”的收据予以证实，被告对收据真实性有异议，不同意支付；7、鉴定费12500元，原告提供死因鉴定费发票9000元和医疗事故鉴定费发票3500元予以证实，被告对死因鉴定费金额予以确认，对医疗事故鉴定费主张与其支付的省医学会医疗事故鉴定费一并处理；8、殡仪馆产生费用3270元，原告提供发票予以证实，被告认为该费用已包含在丧葬费中，不得重复计算；9、精神抚慰金144633.60元，被告认为本医案不构成医疗事故，精神损害抚慰金不应超过100000元。原告主张被告按上述项目合计894581.60元的80%，即715665.28元赔付。以上事实，有住院病历、《鉴定意见书》、《医疗事故技术鉴定书》、调解终止告知书、发票、收据、劳动合同、误工证明、户口本、学生证以及当事人陈述等证据证实。本院认为：患者李某因病在被告处住院治疗，双方之间形成医疗服务合同关系。被告作为提供医疗服务的一方负有提供安全、有效、及时的医疗服务和责任，而患者作为接受治疗的一方负有积极配合医院治疗的责任和义务。2014年8月29日，患者李某因急诊入院被告处，被告于当天对患者进行了肠穿孔修补术；30日清晨，患者出现心率快、血压血氧下降，被告对患者进行抢救后，告知原告患者病危，并对患者进行会诊和抢救，同日13时，患者因抢救无效死亡。对于被告的诊疗行为以及患者的死亡结果，原告认为被告对患者存在以下医疗过失：一、被告未对患者做全面、常规、细致的诊断，导致误诊、漏诊。被告在为患者手术前未按常规进行胸部X线检查，以致未能发现其××存在，导致对可能存在肠结核的漏诊。二、被告违反临床诊疗常规，手术方式选择不当。患者患有消化道穿孔、急性腹膜炎，临床手术常规应对病变肠断进行切除，再视切除后情况进行吻合或者造瘘处理，而被告却错误的选择进行穿孔修补术。三、被告延误了患者的救治时机。在患者病情严重，原告多次强烈要求转院的情况下，被告经过两个小时才告知原告无床位需推迟转院以及30日才提出请专家会诊的行为存在故意拖延和推脱责任，导致患者延误抢救时机致死。四、被告违反医疗手术常规，未取得患者及家属书面同意，擅自进行肠修补术。五、被告存在病历造假，被告在医疗事故鉴定会上提交的7份检验报告和腹平片，原告毫不知情，被告存在造假行为。六、被告对患者观察不严密，对术后病情严重程度认识不足，缺乏足够的术后跟踪观察。因此，本案的争议焦点在于：1、被告对患者的诊疗过程中采取的治疗措施是否存在过错；2、患者的死亡结果与被告的诊疗行为之间是否存在因果关系。经广州市卫生局委托，广州市医学会和广东省医学会先后对本医案进行医疗事故技术鉴定，并分别出具了《医疗事故技术鉴定书》。原告不认同广东省医学会出具的《医疗事故技术鉴定书》，被告不认同广州市医学会出具的《医疗事故技术鉴定书》。诉讼中，我院就双方是否申请进行医疗过错鉴定进行法律释明后，原、被告坚持不申请进行医疗过错鉴定。据此，在听取原、被告双方陈述、综合全案证据分析考虑，本院将广东省医学会出具的技术鉴定结论作为本案证据采信。因此，在广东省医学会已就本医案作出医疗事故技术鉴定结论的情况下，对于本案医疗损害赔偿责任的认定，应结合本案现有证据和双方的争议焦点，根据《中华人民共和国侵权责任法》就医疗损害赔偿责任构成要件的相关规定以及举证责任的分配进行认定。首先，对于被告在对患者的诊疗行为是否存在过错的认定。广东省医学会《医疗事故技术鉴定书》的分析意见中已明确被告在对患者的诊疗过程中存在如下不足之处：①医患沟通不足，被告虽已进行多次病情告知，但对病情的危重程度及疾病预后解释欠充分；②病历记录不及时，专家鉴定会现场提问时双方均认可，手术谈话内容为术后第二天早上才补签字；③对感染性休克严重性认识不够；④术前未行胸部正侧位片检查。基于上述鉴定分析论证意见所明确的被告诊疗行为的不足及被告自身对该鉴定分析意见的认同，应当认定被告对患者的诊疗行为中存在过错。其次，对于患者的死亡结果与被告的诊疗行为之间是否存在因果关系的认定。在医疗损害侵权责任案件中，往往存在多因一果的情况，即原因为多个加害行为，结果为受害人单一的损害后果，而每一个原因对该损害结果发生或扩大所发挥的作用力称为“原因力”。作用力大小不同，则原因力不同；原因力不同，则损害赔偿承担份额不同。本案中，南方医科大学司法鉴定中心出具鉴定意见书认为，患者李某因患急性全身粟粒性结核病，并发溃疡型肠结核导致肠穿孔，最终致弥漫性腹膜炎而死亡。同时，广东省医学会《医疗事故技术鉴定书》指出被告在诊疗过程中术前未行胸部正侧位片检查导致未能检查出患者致命病因。本院结合上述两原因行为原因力大小情况，认为导致患者李某死亡的主要原因是其自身疾病，次要原因是被告医疗行为的不足之处。因此本案患者的死亡结果与被告的诊疗行为之间存在因果关系。由于本案患者因“脐周剧痛1+天加重延及全腹24小时”于8月29日急诊就诊被告处，被告立即为患者办理入院后，于当天对患者进行了剖腹探查术和肠穿孔修补术，但因被告术前未对患者进行胸部正侧位片检查，导致未能检查出患者致命病因，患者因病情严重于30日宣告临床死亡。综合被告所存在的医疗过错行为、患者自身所患病症的自然发展，对比上述因素与患者死亡结果之间的因果关系和原因力大小，本院认定被告在本医案中应承担30%的责任。由于患者李某在本医案中死亡，原告作为其近亲属现起诉要求被告赔偿因此造成的医疗费、丧葬费、死亡赔偿金、误工费、交通费、住宿费、精神损害抚慰金、鉴定费项目损失合法，本院予以支持。经审查，按法庭辩论终结前的上一年度统计数据，即按广东省2015年度人身损害赔偿标准（下称赔偿标准）计算，本院对原告上述赔偿项目的具体损失认定如下：1、医疗费。本案中，患者李某在被告处就医期间实际发生的医疗费为11193.74元。2、丧葬费。按上述赔偿标准中在岗职工年平均工资64790元计算六个月，该项损失为32395元，实际按原告主张的29672.50元计付。3、死亡赔偿金。被告在庭审中陈述同意死亡赔偿金按照受诉法院所在地2015年度城镇居民人均可支配收入30192.90元的标准计算20年，故该项损失为603858元（30192.90×20）。4、误工费。两原告举证证实在广州胜莱宝展柜有限公司工作，李明良月工资5600元，陈润学月工资4500元，被告同意误工费按照7天计算，故原告误工费损失应为2357元（5600÷30×7+4500÷30×7）。5、交通费。原告提供火车票金额937.50元，汽车票金额99元，合计1036.50元。两份租车费用收据合计12500元，因租车费用12500元未能提供正式票据，本院不予认定。6、住宿费。诉讼中，原告主张住宿费损失2832元，并提供盖有“俊兴商务宾馆专用章”的收据予以证实，考虑到事故处理以及原告实际居住情况，本院对原告主张的住宿费损失予以认定。7、鉴定费。原告因死因鉴定产生鉴定费9000元，该鉴定费属本次医疗行为造成的直接损失，故本院对原告该项损失数额予以认定支持。原、被告分别支付的医疗事故技术鉴定3500元、4500元，系因各自就举证责任分配而产生，应由各方自行承担。8、精神损害抚慰金。患者因本次医疗行为死亡，原告因此造成的精神损害已实际存在。考虑到本次医疗行为的过错责任以及实际损害后果，本院对原告主张的精神损害抚慰金酌情认定为30000元。至于原告主张的殡仪馆产生费用3270元，其该项诉讼请求应包含在丧葬费中，本院对此费用不予支持。以上合计，原告的医疗费、丧葬费、死亡赔偿金、误工费、交通费、住宿费、鉴定费等项目的损失为659949.74元。按上述责任比例计算，被告按责应赔偿原告上述项目的损失197984.92元（659949.74×30%）。由于患者在本医案中死亡，原告因此造成的精神损害实际存在。考虑到过错责任以及实际损害后果，本院对原告主张精神损害抚慰金酌情认定为30000元。实际赔付中，原告未支付被告医疗费5993.74元应予以抵扣，被告应赔偿原告上述项目损失为221991.18元。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第三条、第六条、第十六条、第十八条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十二条、第二十七条、第二十九条、第三十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、在本判决生效之日起十日内，被告广州市白云区第二人民医院赔偿原告李明良、陈润学医疗费、丧葬费、死亡赔偿金、误工费、交通费、住宿费、鉴定费、精神损害抚慰金，合计221991.18元；二、驳回原告李明良、陈润学的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费4078元，由原告李明良、陈润学共同负担2813元（已交纳），被告广州市白云区第二人民医院负担1265元。被告广州市白云区第二人民医院须在本判决生效之日起十日内向本院交纳受理费1296元。如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广州市中级人民法院。审 判 长  梁文姬人民陪审员  冯桂颜人民陪审员  何淑贞二〇一七年二月二十八日书 记 员  叶东琳