上海市浦东新区人民法院民 事 判 决 书（2016）沪0115民初31098号原告：丁某某，女，1943年11月4日生，汉族，住上海市黄浦区。原告：沈某，男，1972年12月16日生，汉族，住上海市浦东新区。原告：沈某，女，1970年2月13日生，汉族，住上海市浦东新区。上列三原告共同委托代理人：黄惠民，上海市君康律师事务所律师。原告沈某委托诉讼代理人：王元磊，上海祺道律师事务所律师。被告：上某某，住所地上海市浦东新区。法定代表人：李某某，院长。委托诉讼代理人：江军，上海瀛泰律师事务所律师。原告丁某某、沈某、沈某诉被告上某某(以下至判决主文前简称周某某)医疗损害责任纠纷一案，本院于2016年5月3日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告沈某、沈某，原告沈某委托诉讼代理人王元磊，原告丁某某、沈某、沈某共同委托诉讼代理人黄惠民，被告周某某委托诉讼代理人江军到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告丁某某、沈某、沈某共同向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔偿原告医疗费人民币13,032元、护理费200元、交通费300元、住院伙食补助费40元、丧葬费32,706元、死亡赔偿金264,780元、律师费3万元，各项费用的70%即238,740.60元；2、判令被告赔偿原告鉴定费7,000元、精神损害抚慰金5万元。上述两项诉请合计295,740.60元。事实和理由：原告丁某某系患者沈某某的妻子，原告沈某、沈某分别是沈某某的儿子、女儿。2016年2月18日下午5时30分左右，患者沈某某突发右侧肢体无力至被告处急诊，CT检查提示“双侧基底节区及侧脑室庞多发性腔梗及缺血灶，老年脑改变”，当晚7点55分拟脑梗塞收入神经内科。入院时“患者意识清晰，精神状态正常，对答切题，检查合作”。后被告为患者进行了溶栓治疗。2016年2月19日上午6点45分家属发现患者意识不清，呼之不应，经抢救无效于当晚8点15分死亡。患者系轻度脑梗入住被告医院，由于被告处理不当导致患者溶栓治疗后出现脑出血，最终导致患者死亡。被告对患者行溶栓治疗并未履行告知义务，患者病史中多处血压值亦存在相互矛盾，被告诊疗行为存在明显过错，应承担赔偿责任。被告周某某辩称，本案的医疗争议经过两级医学会鉴定，均确认被告的诊疗行为不存在过错，与患者死亡不存在因果关系，原告方提出的观点在鉴定时均已向医学会专家表述，鉴定意见书就相关问题也已作出全面分析，故不同意原告的全部诉请。本院经审理认定事实如下：2016年2月18日19：01患者因“突发右侧肌体无力2小时”由120送至周某某急诊。急查头颅CT提示“双侧基底节区及侧脑室旁多发腔梗及缺血灶”。拟“脑梗死”急收入院。据住院病案记载：患者既往有高血压病史8年，不服药，血压未监测；近半年来出现明显记忆力下降，伴有精神行为异常，未诊治。2002年曾有车祸史。入院时查体：神志清楚，言语尚清晰流利，血压151/107mmHg，定向力基本正常，远近记忆力、计算力下降，逻辑思维、判断力下降，对答切题。查体部分合作，颈软，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，未见眼震，双侧额纹对称，鼻唇沟对称，伸舌居中，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心率155次/分，律不齐，各瓣膜区未闻及杂音，腹软，无压痛及反痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。四肢肌张力正常，双侧深浅感觉对称存在，右侧Babinski征(%2B)，左侧病理征未引出。入院后诊断：脑梗死(左侧部分前循环)；高血压病2级(极高危)；心率失常-房扑；老年性痴呆。予监测血压、低盐低脂饮食，改善脑功能、稳定斑块、控制血压等治疗。当日晚上8：15予以阿替普酶溶栓治疗。第45分钟症状稍缓解，右侧肢体可抬举，NIHSS5分，监测血压偏高，心率稍快。9：15结束溶栓，NIHSS5分。患者夜间稍烦躁，无头痛，无恶心呕吐，约(次日晨)4时许入睡。6：45家属发现患者意识不清、呼之不应。右侧肢体可见自主活动，左侧肢体无活动。查体血压220/140mmHg，浅昏迷，左侧肢体偏瘫，双眼向右侧凝视，双侧病理征(%2B)。7：30查体发现患者双侧瞳孔对光反射消失，右侧肌体肌张力增高。急查头颅CT示：右侧基底节-侧脑室旁血肿，破入脑室系统，蛛血，大脑镰下疝(右向左型)；老年脑改变。经脱水降颅压、止血、降压等抢救措施无效，于2016年2月19日20：15宣告患者临床死亡。另查明，患者沈某某系原告丁某某丈夫，患者沈某某与原告丁某某共生育一子一女即原告沈某、沈某。本案审理中，原告申请医疗损害鉴定，上海市奉贤区医学会接受本院委托组织鉴定，于2016年8月3日作出沪奉医损鉴[2016]002号医疗损害鉴定意见书，该鉴定书分析说明表明：1、医方诊断“脑梗死”正确。根据患者突发右侧肢体无力和头颅CT检查结果，符合“脑梗死”疾病诊断标准。2、患者因静脉溶栓后并发脑出血而死亡，但静脉溶栓治疗有临床指证。理由是：溶栓前急诊检查凝血功能(纤维蛋白原4.73g/L，正常值2.00-4.00g/L，纤维蛋白原偏高提示没有出血倾向)；年龄小于80岁；发病小于3小时；溶栓前血压164/90mmGg;患者近期无脑出血，既往有脑外伤史(2002年)，但时间已较长，不属于溶栓禁忌症。3、患者病程中心率快、血压偏高，医方给予倍他乐克、速尿、洋地黄等药物治疗符合医疗规范。4、医方在诊疗过程中存在以下过错。①静脉溶栓知情告知书签署时间不清。静脉溶栓治疗是一项特殊的医疗行为，因征得家属或病人同意才可以实施，而医方有静脉溶栓知情告知书，并有家属签字，但未注明签字的具体时间，而授权委托书签署时间是2016年2月18日21：30,发生在溶栓后，故根据现有的证据医方不能举证静脉溶栓知情告知书的签署时间发生在溶栓前。②病史记录存在缺陷。溶栓前急诊检查的凝血功能在病史中未详细记录，仅记录纤维蛋白原的结果，未记录凝血酶原时间、凝血酶时间等结果，故无法判断是否正常。溶栓后6小时NIH记录不全。③在溶栓问题上医方和家属沟通不是特别充分。但以上不足与患者的死亡没有因果关系。鉴定意见：本例不属于对患者人身的医疗损害，医方在医疗活动中存在静脉溶栓知情告知书签署时间不清、病史记录缺陷、沟通不够的医疗过错，与患者死亡不存在因果关系。原告不服上述鉴定意见，申请再次鉴定。上海市医学会接受本院委托组织鉴定，并于2016年12月7日作出沪医损鉴[2016]233号医疗损害鉴定意见书，根据送鉴材料，专家组综合分析后认为：1、诊疗方面：患者突发右侧肢体无力急诊，发病后2小时内头颅CT影像提示双侧基底节区及侧脑室旁多发腔梗及缺血灶。医方的脑梗死判断正确，患者在溶栓的治疗时间窗内，实施溶栓治疗有指证。2、溶栓方面：依据现有送鉴病历资料，患者急诊期间查血常规、凝血功能、生化检查在正常值范畴，心电图检查提示房扑，结合体格检查结果，无溶栓治疗的禁忌症。医方在溶栓过程中对患者心率、血压进行了相应的对症处置，符合诊疗常规。单位时间内溶栓药物使用的剂量、方法符合《中国急性期缺血性脑卒中诊治指南》的规范要求。3、告知方面：医方就患者病情和溶栓治疗的目的、风险履行了告知，但溶栓治疗知情告知书签署时间记录不清(授权委托书签署时间为2016年2月18日21：30,而溶栓治疗开始时间为20：15)。4、术后观察：根据医方提供的《溶栓治疗观察表》的记录内容，NIHSS的记录在2.5小时后缺失，不能全面反映患者病情变化，表明医方在患者溶栓后观察上存在不足之处。5、不良后果：患者脑梗死后溶栓治疗发生脑出血，在现有医学条件下，临床上有一定的发生率，属难以完全避免的不良后果，非医疗过失行为所致。鉴定意见：1、本例不属于对患者人身的医疗损害。2、周某某在医疗活动中存在溶栓后病情观察不全面的医疗过错，但与患者沈某某的死亡不存在因果关系。原告共计支付两次医疗损害鉴定费7,000元。审理中，原告对上述鉴定意见书提出如下异议：1、《鉴定意见书》第3页“诊治摘要”中记载：“入院时查体：神志清楚，言语尚清晰流利，血压151/107mmHg,……”。根据《中国急性缺血性脑卒中诊疗指南2014》，溶栓的禁忌症包括“收缩压≥180mmHg,或舒张压≥100mmHg”。故患者入院体检时血压值已超过溶栓的禁忌标准，为何《鉴定意见书》分析意见却认为“结合体格检查结果，无溶栓治疗禁忌症”？2、病史中能反映纤溶开始前患者的血压值共有4份资料，①：“转运护理记录单”，19：52(转出急诊科)175/111mmHg，20：00(转入病房)151/107mmHg；②入院记录(入院查体)：158/105mmHg；③危重护理记录单，溶栓时(20：15)142/102mmHg；④一张未标明性质、无记录人签名的记录单，溶栓时(20：15)160/90mmHg。上述4份纤溶前的血压测量值不同，其取舍会影响对是否有溶栓禁忌症的判断。是否应按有利于患XXX疾病史的取舍和解释。3、如果按照有利于患XXX疾病史的取舍和解释的原则，该鉴定意见书是否可能会有不同的分析意见？2017年2月6日，上海市医学会就原告方对鉴定意见书的异议回函答复如下：溶栓治疗是目前最主要的脑梗死后恢复脑血流的措施，患者在时间窗内就诊，降血压偏高外其他均符合溶栓指征，医方把患者纳入待溶栓治疗中并进行了溶栓治疗的相关告知，符合诊疗常规。医方对血压的管理根据《中国急性缺血性脑卒中诊疗指南2014》，已进行了相应的处理。本院认为，公民享有生命健康权。公民、法人由于过错侵害国家的、集体的财产，侵害他人财产、人身的，应当承担民事责任。由于医疗行为具有较强的专业性，对该行为是否适当的判断，除依照一般常理及当事人提供的证据材料以外，还需由相关专业部门即医学会做出公正鉴定。本案原、被告的医疗争议经上海市奉贤区医学会和上海市医学会两次鉴定，鉴定意见均认为本例不属于对患者人身的医疗损害。原告方认为患者入院后有几个不同的血压值，医学会鉴定均采用了对医方有利的血压值，如果采用对医方不利的血压值，则患者属于溶栓治疗的禁忌症患者，且溶栓治疗必须事先告知，医方的证据不能证明已履行了事先告知的义务。就上述两点争议，原告方再次以书面形式向上海市医学会问询，上海市医学会以回函的形式进行了答复。本院认为，原告方的上述争议在两次鉴定会上均已提出，鉴定会经过鉴定程序已作出鉴定意见，现原告方并无证据证明被告存在篡改病历的情形。而患者的血压值系一个波动状态，不能否认经过被告对症处置患者在溶栓治疗前血压值已在适应症范围内。鉴于原告方并未提供相反证据推翻两份医学会的鉴定意见书，故对两份医学会鉴定意见书，本院予以采纳。原告要求被告赔偿的诉讼请求，于法无据，本院不予支持。根据鉴定意见，被告在医疗活动中存在知情告知书签署时间记录不清、沟通不够、溶栓后病情观察不全面的医疗过错，虽然上述过错与患者死亡的人身损害结果不存在因果关系，但会导致原告方对医院诊疗活动产生合理怀疑，引发医患纠纷，本院酌情确定被告补偿原告一定的经济损失，并由被告承担部分鉴定费。综上，依照《中华人民共和国民法通则》第九十八条、《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定，判决如下：一、驳回原告丁某某、沈某、沈某的诉讼请求；二、被告上某某于本判决生效之日起十日内补偿原告丁某某、沈某、沈某5万元。负有金钱给付义务的当事人，如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5,736元，减半收取计2,868元，由原告丁某某、沈某、沈某负担。鉴定费7,000元，由原告丁某某、沈某、沈某负担3,500元、被告上某某负担3,500元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第一中级人民法院。审判员  张爱萍二〇一七年二月二十二日书记员  杨艳军附：相关法律条文一、《中华人民共和国民法通则》第九十八条公民享有生命健康权。二、《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。三、《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。