上海市杨浦区人民法院民 事 判 决 书（2017）沪0110民初1127号原告：潘杰，男，1980年9月30日出生，汉族，住上海市普陀区。原告：沈敏华，女，1952年9月21日出生，汉族，住上海市普陀区。二原告共同委托诉讼代理人：邹合强，上海瀛东律师事务所律师。被告：上海长海医院，住所地上海市杨浦区。法定代表人：张从昕，院长。委托诉讼代理人：束学安，北京盈科(上海)律师事务所律师。委托诉讼代理人：穆博洋，北京盈科(上海)律师事务所律师。原告潘杰、沈敏华诉被告上海长海医院(以下简称长海医院)医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，由审判员顾秀贤独任审判，公开开庭进行了审理。原告潘杰及二原告共同委托诉讼代理人邹合强，被告长海医院委托诉讼代理人穆博洋到庭参加诉讼。本案现已审理终结。潘杰、沈敏华向本院提出诉讼请求：要求被告赔偿原告医疗费人民币(以下币种，均为人民币)133,159.15元、交通费110元、营养费330元、丧葬费35,634元、死亡赔偿金1,059,240元、精神损害抚慰金50,000元，以上费用要求被告承担30%责任。尸检费3500元、鉴定费3500元、律师费10,000元，要求被告全额赔偿。事实和理由：2014年3月18日患者潘勇富由被告长海医院收治入院。3月20日患者行“主动脉-双侧股动脉旁路术”。21日下午14：00出现少尿，16：00出现肝功能指标异常。16：30出现血压下降。17：00转入重症监护病房继续观察、保守治疗，至3月31日死亡。患者尸体解剖显示：死亡原因为“肠系膜上动脉血栓形成、管腔闭塞引起：小肠、右半结肠广泛梗死、急性弥漫性腹膜炎并发感染性休克”。被告在诊疗过程中存在疏忽大意、违反常规等过错，导致患者死亡。患者潘勇富和原告沈敏华系夫妻关系，生育一子即本案原告潘杰。被告长海医院辩称，本医疗争议经区和市两级鉴定，均为次要责任。被告同意按照次要责任承担责任，责任比例不应超过30%。对医疗费总额认可，但认为应当扣除外买药费用17,492元；对交通费、营养费、丧葬费、死亡赔偿金、鉴定费均认可；对精神损害抚慰金，认为过高，要求法院酌定；对尸检费金额无异议，但不同意赔偿；对律师费，认为过高，要求法院酌定。经审理查明，患者潘勇富10年前外院行左侧大隐静脉高位结扎剥脱术。2012年出现双下肢酸胀、乏力，快速行走及久立时症状明显。近期感症状明显，右下肢明显胀痛，皮肤麻木、发凉，不能行走。2014年3月9日外院行腿部CTA提示双侧股动脉及髂外动脉硬化改变，治疗后症状稍缓解。复查CTA提示腹主动脉及髂动脉硬化改变，肾动脉水平下方腹主动脉下段及两侧髂总动脉闭塞。2014年3月18日患者因双下肢酸胀、乏力2年，加重半月至长海医院住院。查体：双下肢畸形，双足及小腿皮肤色素沉着，双下肢皮温低(右侧重)。双侧足背动脉未触及，双侧胫后动脉未触及，双侧股动脉搏未触及。双下肢感觉功能减弱，活动良好。双侧绕动脉、颈动脉搏动为明显异常。诊断：主髂动脉闭塞症。查下肢血管超声提示右侧髂外动脉未探查血流信号，考虑血管闭塞；双侧股、左侧髂外动脉内径及走行正常，内中膜毛糙伴斑块形成；双侧股、左侧髂外动脉血流动力学测值正常范围。3月20日患者于全麻下行主动脉-双股动脉旁路术。术毕查双侧吻合口以远股动脉佳，左腘、足背动脉搏动良好，右腘动脉搏动较弱，右足背动脉未触及搏动。术后双下肢皮温较术前改善，但右足皮温仍较低，左足背动脉、腘动脉搏动良好，右足背动脉未触及搏动，右腘动脉搏动较弱。予抑酸、解痉、抗凝等治疗。3月21日患者日间尿量100ml左右，血压95/70mmHg、心率115分/次，15：00排褐色稀便1次，胃管引流褐色胃液，量约150ml。考虑消化道出血，予停低分子肝素、输血、利尿等治疗，16：20患者血压85/70mmHg，予升压处理。16：40患者诉憋气不适，下腹胀，氧饱和度(SPO2)84%，心率147次/分，血压77/59mmHg，经利尿、升压等补液治疗后病情无缓解，转入ICU病房。3月22日患者呼吸机辅助通气，心率129次/分，升压药物下血压95/65mmHg。腹腔引流血性液体80ml，尿量50ml，血便2次约150克，胃管引流黑褐色胃液370ml。查肌酐434mmol/l(参考值50-110mmol/l)，尿酸0.47mmol/l(参考值0.15-0.42mmol/l)，尿素22.5mmol/l(参考值2.5-6.5mmol/l)。血常规：白细胞15.27x109/l(参考值4.0-10.0x109/l)，中性粒细胞85%(参考值50-70%)，血红蛋白112g/l(参考值120-160g/l)。因肌酐持续升高、无尿，考虑急性肾衰可能。予CRRT(连续肾脏替代疗法)。3月26日查淀粉酶7313U/L，送腹腔引流液细菌培养。3月27日查肌酐227mmol/l，尿素25.6mmol/l。血常规：白细胞25.82x109/l，中性粒细胞94.5%，血红蛋白89g/l。引流液细菌培养：涂片见革兰氏阴性杆菌(大量)。考虑患者腹腔内感染，升级抗生素控制感染，血培养。3月28日予气管切开。查肌酐223mmol/l，尿素31.7mmol/l。血常规：白细胞33.85x109/l，中性粒细胞76%，血红蛋白104g/l。血培养结果发现大量革兰氏阳性杆菌及革兰氏阴性杆菌。高度怀疑肠坏死可能，请各科会诊后行左髂窝置管冲洗引流术，术中发现肠管坏死，有混浊脓液流出，伴恶臭，留置左下腹双套管至切口旁引出。3月31日宣布临床死亡。死亡诊断：主髂动脉闭塞症、结肠坏死、腹腔感染、多器官功能衰竭。2014年5月13日复旦大学上海医学院病理学系尸体解剖诊断：腹膜炎并发感染性休克。审理中，我院委托上海市普陀区医学会就被告长海医院在对患者潘勇富的诊疗过程中是否存在医疗过错，该过错是否构成医疗损害；若构成医疗损害，其人身损害等级和医疗过错的责任程度进行鉴定。2016年4月14日上海市普陀区医学会作出沪普医损鉴[2015]022号医疗损害鉴定意见书，根据送鉴材料、现场询问，专家组分析认为：1、医方术前诊断正确。2014年3月6日外院CTA检查提示患者存在下肢动脉硬化闭塞症，2014年3月18日患者至医方就诊收治住院，主诉“双下肢酸胀、乏力2年，加重半月”，入院体查：双下肢皮温低(右侧重)，双侧足背动脉未触及，双侧胫后动脉未触及，双侧股动脉博未触及；据病史记录，患者入院前已出现间歇性跛行。根据患者病史、症状、体格检查的记录和影像学检查，医方对患者“主髂动脉闭塞症”的初步诊断依据充分。2、手术指征明确。据病史记载，患者入院前即出现间歇性跛行(跛行距离100米)，术前半月症状更为明显，不能行走，影像检查证实主髂动脉闭塞。患者的临床表现典型、症状严重，具有手术指征。患者年龄61岁，术前评估一般情况良好，故医方施行“主动脉-双股动脉旁路术”的手术方式恰当。3、质证送鉴的病史中，有患方签字的“施行手术知情同意书”，但医方对患者病情的严重性、手术风险及可能出现的严重并发症强调不足。4、医方对患者术后病情研判不周，救治不及时。主动脉-双股动脉旁路术系血管外科的周大手术，术后早期患者出现呼吸窘迫、消化道出血、急性肾衰等症状，虽医方及时将患者转重症监护室治疗，但仅进行了相关的对症处理(呼吸机辅助通气、输血、应用升压药、血液透析)，并未及早充分研判患者是否已存在肠道缺血坏死。据质证的送鉴病史记载，医方直至2014年3月27日(术后第7天)方有明确记录考虑患者存在肠坏死、腹腔感染并行引流处理，此时患者已感染性休克、全身脏器衰竭，再经救治无效死亡。患者因腹膜炎并发感染性休克死亡(据尸检报告提示)与医方术后观察、研判不周、救治不及时存在一定的因果关系。动脉闭塞或栓塞，尤其是主干动脉(主动脉等)病变，具有病情变化凶险、临床处理困难、预后不良的特点。本例主髂动脉闭塞症患者自身疾病严重，救治难度大，术后出现肠系膜血管缺血的并发症，即使得到及时积极的救治，其预后亦不容乐观，故患者的死亡与本身疾病也具有一定的关系。综上所述，本例属于对患者人身的医疗损害，医方的责任程度为次要责任。鉴定意见：1、本例属于对患者人身的医疗损害。2、长海医院在医疗活动中存在术后研判不周的医疗过错，与患者术后死亡的人身损害结果存在一定的因果关系。3、参照《医疗事故分级标准(试行)》，患者的人身损害等级为一级甲等。4、本例医疗损害医方的责任程度为次要责任。被告对该份鉴定意见书不服，提起重新鉴定申请。我院遂委托上海市医学会重新鉴定。2016年12月12日上海市医学会作出沪医损鉴[2016]241号医疗损害鉴定意见书。根据送鉴资料、陈述、答辩，专家组分析认为：1.诊断与手术指证方面：患者因双下肢酸胀、乏力2年，加重半月至医方就诊。CTA提示腹主动脉及髂动脉硬化改变，肾动脉水平下方腹主动脉下段及两侧髂总动脉闭塞。查体：双下肢皮温低(右侧重)。双侧足背动脉未触及，双侧胫后动脉未触及，双侧股动脉搏未触及。双下肢感觉功能减弱。医方诊断“主髂动脉闭塞症”明确。行主动脉-双股动脉旁路术有手术指证，手术方式选择合理。2.医方术前已向患者告知病情严重程度及手术风险，但未对术后可能出现肠系膜血管栓塞等情况进行针对性告知，存在欠缺。3.患者术后出现消化道出血、血压下降、氧饱和度下降等情况，医方予停用抗凝药物、输血、升压等治疗，并转入ICU病房，呼吸机辅助通气。治疗期间患者腹腔引流液逐日增加、一直未恢复肠鸣音，医方未能进行全面的分析及鉴别，未考虑到患者可能存在的肠系膜血管缺血的问题。直至3月27日腹腔引流液细菌培养提示革兰氏阴性杆菌(大量)，方考虑患者肠坏死、弥漫性腹膜炎、感染性休克。此不足与患者死亡有一定的因果关系。4.主髂动脉闭塞症是一种严重的全身动脉粥样硬化性疾病在主动脉及髂动脉部位的表现。手术难度高、风险大。术后患者出现上消化道出血，医方包括停用抗凝药物等处理合理。由于患者低血容量、休克等表现，不排除是诱发肠系膜血管血栓形成的原因，此为临床上少见的并发症，早期诊断困难。一旦出现后病情进展迅速、急剧，很难逆转，是患者死亡的主要原因。鉴定意见：1.本例属于对患者人身的医疗损害。2.长海医院在医疗活动中存在对术后病情未进行全面分析及鉴别的医疗过错，与患者潘勇富死亡的人身损害结果有一定因果关系。3.参照《医疗事故分级标准(试行)》，患者潘勇富死亡的人身医疗损害等级为一级甲等。4.本例医疗过错医方承担的责任程度为次要责任。另查，原告沈敏华系患者潘勇富的妻子，其生育了一子即原告潘杰。本院认为，公民享有生命健康权。由于过错侵害他人生命健康权的，应当承担民事责任。参照上海市普陀区医学会和上海市医学会的鉴定意见书，被告存在针对性告知不足以及对患者出现的病症未进行全面分析和鉴别的医疗过错，与患者死亡的人身损害结果存在一定的因果关系，构成了侵权，本院确认责任程度为30%。本起医疗事故造成的各项损失据实确定如下：(一)医疗费，被告认可总金额，但认为应当扣除外买药的费用，本院认为外买药亦系治疗患者疾病所需，且患者及其家属作为无医学专业知识的人难以自主用药，故医疗费凭据确认为52,121.32元；(二)交通费、营养费、丧葬费、死亡赔偿金、鉴定费，原、被告达成一致意见，本院予以确认；(三)精神损害抚慰金，依法确认；(四)尸检费，由本院依法酌定；(五)律师费，由本院根据患者损伤以及被告过错程度等因素酌定。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十八条、第二十二条、第五十四条之规定，判决如下：一、被告上海长海医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告潘杰、沈敏华医疗费人民币15,636.4元；二、被告上海长海医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告潘杰、沈敏华交通费人民币33元；三、被告上海长海医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告潘杰、沈敏华营养费人民币99元；四、被告上海长海医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告潘杰、沈敏华丧葬费人民币10,690.2元；五、被告上海长海医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告潘杰、沈敏华死亡赔偿金人民币317,772元；六、被告上海长海医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告潘杰、沈敏华精神损害抚慰金人民币15,000元；七、被告上海长海医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告潘杰、沈敏华尸检费人民币3500元；八、被告上海长海医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告潘杰、沈敏华律师费人民币3000元。本案受理费人民币6940元，减半收取计人民币3470元，由被告上海长海医院负担。本案鉴定费人民币7000元，由被告上海长海医院负担。未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。审判员  顾秀贤二〇一七年二月三日书记员  周夏雨附：相关法律条文《中华人民共和国侵权责任法》第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。第十八条被侵权人死亡的，其近亲属有权请求侵权人承担侵权责任……。第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。