江苏省连云港市中级人民法院民 事 判 决 书(2016)苏07民终4389号上诉人(原审被告)：中国人寿保险股份有限公司连云港市分公司，住所地连云港市海州区海连中路8号。负责人：丁文清，该公司总经理。委托诉讼代理人：郭亮，男，该公司法律顾问。委托诉讼代理人：颜军，男，该公司员工。被上诉人(原审原告)：周小芳。委托诉讼代理人：吴波，江苏云台山律师事务所律师。上诉人中国人寿保险股份有限公司连云港市分公司（以下简称中国人寿连云港公司）因与被上诉人周小芳保险合同纠纷一案，不服连云港市海州区人民法院（2016）苏0706民初1191号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年12月22日受理，并依法组成合议庭，于2017年2月7日公开开庭审理了本案。上诉人中国人寿连云港公司委托诉讼代理人郭亮、颜军，被上诉人周小芳委托诉讼代理人吴波到庭参加诉讼。本案现已审理终结。上诉人中国人寿连云港公司上诉请求：撤销原判，改判驳回被上诉人的诉讼请求，被上诉人承担一、二审诉讼费用。事实和理由：一审认定事实不清，证据不足，判决上诉人给付周小芳15000元缺乏事实和法律依据。因上诉人和被上诉人保险合同关系成立且依法生效，双方均应按照合同条款执行。关于意外伤害残疾保险金，根据保险条款约定，被保险人发生意外伤害导致身体残疾按照人身保险残疾评定标准（行业标准）按伤残等级给付保险金，本案中被上诉人被评定为十级伤残，应当给付保险金额为总额的10%，即1000元意外伤残保险金。一级伤残等级为10000元，一审判决给付10000元错误。关于意外伤害医疗保险金，按照保险条款约定，被上诉人主张的医疗保险金已由第三方补偿到位。不符合给付条件。一审法院将人身保险残疾评定标准（行业标准）认定为免责条款错误。一审已认定双方签订的保险条款的效力，就应依据合同条款公正判决。被上诉人周小芳辩称，一、上诉人认为意外伤害保险金应当按1万元乘以百分之十不符合法律规定。根据《最高人民法院关于适用若干问题解释二》（以下简称《保险法解释（二）》）第九条第一款规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款，免赔额、免赔率、比例赔付或给付等免除或减轻保险人责任的条款，可以认定为《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定的免除保险人责任的条款。本案保险条款应认定为免除保险人责任条款，但保险人未做提示或说明义务，该条款不发生法律效力。二、损失补偿原则不适用人身保险，也不适用本案中人身保险的意外伤害医疗保险及意外伤害住院日定额给付金额保险，因此上诉人保险公司应当向被上诉人周小芳给付医疗费5000元及住院伙食补助680元。周小芳向一审法院起诉请求：请求平安财保连云港公司支付保险金33953.02元。一审法院认定事实：周小芳于2015年2月27日在中国人寿连云港公司投保了国寿安心意外伤害保险B险种，该保险险种为意外伤害残疾保险金额10000元、意外伤害医疗保险金额5000元、意外伤害住院日定额给付金额20元/日。保险合同中的保险责任约定：被保险人自意外伤害发生之日起180日内该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定按合同约定的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。合同中的保险责任另约定：被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人每次以外伤害事故所发生并实际支付的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费，本公司在扣除当地社会基本医疗保险、公费医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本附加合同约定的免赔后，对其余额按本附加合同约定给付比列给付医疗保险金。2015年5月23日，王郑兵驾驶苏Ｇ×××××号轿车沿江化北路由北向南行驶至事故地点时，由于操作不当，该车车头前部与同方向行人周小芳的身体相撞。造成周小芳受伤。该事故经交警部门认定，王郑兵负事故全部责任。周小芳的伤情经连云港市三院司法鉴定所鉴定为十级伤残。后周小芳另案向一审法院起诉，一审法院作出（2015）海民初字第05549号民事判决书已发生法律效力。该判决认定，周小芳因该起事故造成身体十级伤残，花费医疗费用53682.31元。该医疗费用已由中国人民财产保险股份有限公司连云港市分公司予以赔偿。一审法院认为，本案中根据周小芳提供的证据及周小芳与中国人寿连云港公司陈述，能够认定周小芳与中国人寿连云港公司之间成立保险合同关系，该保险合同成立且已生效，对周小芳与中国人寿连云港公司均具有约束力。本案中，保险合同中约定的被保险人发生意外伤害导致身体伤残的按《人身保险残疾评定标准（行业标准）》按伤残等级对应的保险金比例向保险人赔付及扣除当地社会基本医疗保险、公费医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本附加合同约定的免赔后，对其余额按本附加合同约定给付比例给付医疗保险金。上述条款系免除保险人责任条款。依据保险法第十七条第二款的规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在保险单、保险单或者其他保险凭证中作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明义务的，该条款不产生效力。本案中，保险公司既未在保险单等其他保险凭证上，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示，也未向投保人履行明确说明义务，故保险合同约定的上述条款不产生效力。保险公司要求按照《人身保险残疾评定标准（行业标准）》按伤残等级对应的保险金比例向保险人赔付及扣除当地社会基本医疗保险、公费医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本附加合同约定的免赔后，对其余额按本附加合同约定给付比例给付医疗保险金的主张，一审法院依法不予采信。综上，周小芳要求中国人寿连云港公司给付意外伤害残疾保险金10000元、意外伤害医疗保险金5000元、意外伤害住院日定额给付金680元的诉讼请求，符合法律规定，一审法院予以支持。一审法院遂依据《中华人民共和国保险法》第五条、第十三条第一款、第二款、第十七条第二款的规定，判决中国人寿连云港公司于判决发生法律效力之日起10日内向周小芳给付保险金15680元。一审案件受理费192元，由中国人寿连云港公司负担本案二审期间，各方当事人均没有提交新证据。本院经审理查明：一审法院查明事实客观属实，本院予以确认。本案二审争议焦点为：案涉保险合同约定根据《人身保险残疾评定标准（行业标准）》的规定按保险合同约定的保险金额乘以该处伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金，约定在扣除当地社会基本医疗保险、公费医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本附加合同约定的免赔后，对其余额按本附加合同约定给付比例给付医疗保险金，是否为免除保险人责任的条款？本院认为，《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未做提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《保险法解释（二）》第九条规定，保险人提供的格式合同中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。可见，根据上述规定，保险合同中约定“免除或者减轻保险人责任”的条款属于免除保险人责任的条款，免除保险人责任条款中的“比例赔付或者给付”应当是指保险公司不按实际损失的金额承担赔偿责任，而是按照实际损失乘以保险金额与保险价值的比例承担赔偿责任，属于在确定的损失范围内减免保险人责任的情形。本案中，保险合同中约定根据《人身保险残疾评定标准（行业标准）》的规定，按保险合同约定的保险金额乘以该处伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金，约定在扣除当地社会基本医疗保险、公费医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本附加合同约定的免赔后，对其余额按本附加合同约定给付比例给付医疗保险金。该约定将被保险人的伤残程度的重与轻和保险人给付保险金的多与少相对应，是兼顾被保险人利益的同时合理分担各方的权利义务的约定，符合《中华人民共和国保险法》第十一条规定的保险合同应遵循公平原则。而给付比例表为国务院保险监督管理机构将给付保险金的标准与被保险人的伤残程度相对应而设定并明令要求业内各保险公司在商业保险中采用的人身伤残保险金给付标准。案涉保险合同上述约定并未在上诉人承担保险责任的范围内减轻或者免除其应当承担的风险与损失，不属于《保险法解释（二）》第九条规定的“比例赔付或者给付”，不应当认定为免除保险人责任的条款。一审判决认定案涉保险合同上述约定为“免除保险人责任的条款”，判决上诉人给付合同伤残保险金额10000元及医疗保险金5000元属适用法律不当，本院予以纠正。依据保险合同约定，上诉人中国人寿连云港公司需向周小芳支付伤残保险金1000元（10000元×10%）及意外伤害住院定额给付金680元。周小芳主张给付5000元医疗保险金，因案涉事故医疗费用已由案外人赔偿完毕，依据保险合同约定，上诉人该上诉主张不能成立，本院不予支持。综上所述，上诉人中国人寿连云港公司的上诉请求成立，予以支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项，判决如下：一、撤销连云港市海州区人民法院（2016）苏0706民初1191号民事判决；二、中国人寿保险股份有限公司连云港市分公司于本判决生效之日起十日内给付周小芳意外伤害残疾保险金额1000元及住院日定额给付金额680元；三、驳回周小芳的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费192元，由周小芳负担172元，中国人寿保险股份有限公司连云港市分公司负担20元；二审案件受理费案件受理费192元，由周小芳负担172元，中国人寿保险股份有限公司连云港市分公司负担20元本判决为终审判决。审判长 刘 场审判员 王抒彦审判员 王小姣二〇一七年二月十六日书记员 曹 洁法律条文附录《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。