湖南省衡阳市中级人民法院民 事 判 决 书(2016)湘04民终1922号上诉人（原审原告）：王正秀，女，1946年1月5日出生，汉族，湖南省衡东县人。上诉人（原审原告）：刘俊林，男，1964年12月26日出生，汉族，湖南省衡东县人。上诉人（原审原告）：刘洁，女，1990年6月27日出生，汉族，湖南省衡东县人，住湖南省常宁市柏坊镇杨家湾*栋*号。以上三上诉人的共同委托诉讼代理人：罗国平，1963年2月20日出生，汉族，湖南省衡东县人。上诉人(原审被告)：衡阳市第二人民医院，住所地衡阳市珠晖区东风路***号。法定代表人：刘中毅，院长。委托诉讼代理人：范雅星，男，1972年5月18日出生，汉族，湖南省衡阳市人。委托诉讼代理人：邹端阳，湖南业达律师事务所律师。上诉人王正秀、刘俊林、刘洁因与上诉人衡阳市第二人民医院（原名为“衡阳市第一精神病医院”，于2016年7月27日变更为“衡阳市第二人民医院”）医疗损害责任纠纷一案，不服湖南省衡阳市珠晖区人民法院(2014)珠民一初字第106号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年12月22日立案受理后，依法组成合议庭，开庭审理了本案。上诉人王正秀、刘洁及其与上诉人刘俊林的共同委托诉讼代理人罗国平，上诉人衡阳市第二人民医院的委托诉讼代理人范雅星、邹端阳到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。王正秀、刘俊林、刘洁上诉请求：撤销一审判决，依法改判支持其诉讼请求。事实和理由：1、未及时进行尸检的责任应在衡阳市第二人民医院，一审认定部分事实不清，致使双方责任不明确；2、其对尸检病理分析与医疗过错鉴定结论提出了异议，但一审未对其释明是否申请重新鉴定或补充鉴定，剥夺了其重新鉴定与补充鉴定权；3、一审适用法律部分不当，实体判决不公。衡阳市第二人民医院针对王正秀、刘俊林、刘洁的上诉辩称：1、其医疗行为没有过错。延误尸体解剖的原因是王正秀、刘俊林、刘洁一方拒绝造成，有一审时警方的出警记录等证据予以证实；2、王正秀、刘俊林、刘洁起诉状中并没有提出其医务人员的资质问题，故资质问题不是本案的争议焦点；3、其出具的医嘱单真实，有一个抢救药物，当时的剂量是下级医生书写，上级医生还没有签字，上级医生在签字时发现错误后进行了修改，且剂量无论是4MG还是0.4MG均在合理用药范围内；4、对鉴定意见其亦提出了异议。患者是在自身疾病无明显诱因的情形下，突发心源性猝死，其没有过错，故请求驳回王正秀、刘俊林、刘洁的诉讼请求。衡阳市第二人民医院上诉请求：撤销一审判决第一项，改判驳回王正秀、刘俊林、刘洁的全部诉讼请求。事实与理由：1、其在本案中没有过错，湘芙蓉司法鉴定中心（2015）法鉴字第1092号《法医临床鉴定意见书》不能作为本案认定医疗过错的依据；2、没有及时进行尸体解剖的责任完全在王正秀、刘俊林、刘洁一方。王正秀、刘俊林、刘洁针对衡阳市第二人民医院的上诉辩称：1、医院要证明医疗行为的合法性，除了要有医生的执业许可证外，还应该有护士的执业许可证，单位也应该有从业许可证。根据最高人民法院相关指导意见，在鉴定以及人民法院审理这类案件时，应该考虑医生、护士是否有相应资质，如果没有，案件性质就发生了变化；2、公安机关只有一名调查人员，程序上不合法。事发当天是除夕晚上，在其强烈要求下，医院才出具了病历，当时其拿了5000元而没有去进行鉴定，错过了最佳的鉴定时间。南华大学、湘雅医院的教授陈述只要尸体保管好，还是可以进行鉴定，造成冷藏这么长时间责任在衡阳市第二人民医院。请求二审法院驳回衡阳市第二人民医院的上诉请求。王正秀、刘俊林、刘洁向一审法院起诉请求：1、确认衡阳市第二人民医院对李志红的诊疗行为具有过错；二、衡阳市第二人民医院向其退还李志红部分医疗费、伙食费及赔偿其丧葬费、死亡赔偿金、被扶养人生活费、误工费、伙食补助费、交通费、鉴定费、精神损害抚慰金、停尸冷冻费合计560860.80元。一审法院认定事实：王正秀为患者李志红母亲，刘俊林为患者李志红丈夫，刘洁为患者李志红女儿。李志红曾因患精神分裂症于2007年9月14日至12月4日、2011年5月14日至11月18日两次到衡阳市第二人民医院住院治疗。2014年1月27日11时，李志红又因精神异常被家属送至衡阳市第二人民医院。刘洁代表李志红家属与衡阳市第二人民医院签署了精神病人住院协议书、精神疾病封闭式住院治疗知情同意书并与李志红主管医生肖珍国进行了入院医患谈话。衡阳市第二人民医院就诊疗过程中精神病的特殊性、可能发生的危险性和常态下需要做哪些特殊检查、拟选择的治疗方案等事项向李志红家属进行了书面告知。李志红入院后，衡阳市第二人民医院入院诊断李志红为未分化型精神分裂症，并制定了相应的诊疗计划：1、完善各项相关辅助检查；2、药物目前用氟哌啶醇快速治疗；3、加强护理，督促病人生活。同时，衡阳市第二人民医院对李志红进行了血常规等检查，对于胸电图、B超、脑电图等检查因李志红不合作尚未执行。当日，患者李志红家属为李志红在衡阳市第二人民医院预交了住院费2000元及食堂伙食费400元。2014年1月28-30日三天，李志红主管医生肖珍国早上查房时李志红体查均无异常。2014年1月30日10时，李志红死亡。当日12时，衡阳市珠晖区公安分局干警和法医到医院进行了相关调查。当日12时40分左右，李志红家属到衡阳市第二人民医院，要求查看病历并与该院工作人员发生冲突。该院于当日就李志红死亡向其家属开具居民死亡医学证明书，载明死亡原因为猝死。李志红死亡后，王正秀、刘俊林、刘洁等家属要求该院进行赔偿，当日双方未就赔偿问题达成一致意见。因当日为除夕，该院建议双方于正月初九日（2014年2月8日）再进行协商，并于当日晚上将李志红尸体送往南华大学南华医院进行冷冻。2014年2月8日，双方就李志红死亡的赔偿问题再次进行调解，但仍未达成一致意见，故王正秀、刘俊林、刘洁提起诉讼。诉讼过程中，经王正秀、刘俊林、刘洁申请，一审法院于2014年5月19日就衡阳市第二人民医院对李志红的诊疗、护理行为是否存在过错、诊疗行为是否规范、李志红的死亡与医院的诊疗、护理行为是否具有因果关系及李志红的死亡原因存在哪些可能性等事项委托湖南省芙蓉司法鉴定中心进行鉴定。同日，湖南省芙蓉司法鉴定中心以李志红死后未进行尸检，根据病历资料也无法对其死亡原因进行分析，而李志红死亡原因的判断是进行该鉴定的前提，故提供的鉴定材料不符合受理该鉴定的条件为由决定不予受理。2014年12月10日，经当事人双方同意，一审法院依法委托南华大学司法鉴定中心对李志红进行尸体解剖并对其死亡原因进行鉴定。2015年2月9日，该鉴定中心出具尸体病理检验报告，对李志红尸体病理检验过程及主要病理改变进行了陈述。2015年4月7日，一审法院再次委托湖南省芙蓉司法鉴定中心就衡阳市第二人民医院在为患者李志红的诊疗过程中是否存在医疗过错等进行鉴定。2015年11月17日，湖南省芙蓉司法鉴定中心出具法医临床鉴定意见书，鉴定意见为：衡阳市第二人民医院在患者李志红的诊疗护理过程中，护理方面存在缺陷，对患者病情变化观察不仔细，未能及时发现予以抢救。发现时，患者已经临床死亡，其抢救记录与视频资料反映的情况不相符。患者李志红死亡后未及时进行尸检，其死亡原因不明确，冠心病所致心源性猝死可能性存在。因患者的死亡原因不明确，无法分析医疗过错与患者死亡的因果关系及参与度。衡阳市第二人民医院对该法医临床鉴定意见提出书面异议。2016年7月1日，湖南省芙蓉司法鉴定中心就衡阳市第二人民医院提出的异议进行了书面回复，认为从视频资料观看判断患者李志红独自一人留在病房是有依据的，看不出衡阳市第二人民医院将患者李志红从病房抬送至专门抢救室继续抢救的过程，患者李志红发病较为突然，其死亡原因以心源性猝死可能性大，抢救成功率低。虽然衡阳市第二人民医院护理方面存在缺陷，但与患者李志红死亡后果关联程度较弱。另查明，王正秀共生育李志红与李伟红两个女儿。一审法院认为，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条之规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。根据该条规定，医疗损害责任纠纷适用过错责任原则，即只有当患者的损害事实与医疗机构及其医务人员的过错诊疗行为之间存在因果关系的，医疗机构才承担医疗损害赔偿责任，否则医疗机构不承担医疗损害赔偿责任。本案中，衡阳市第二人民医院的医疗诊疗行为有无过错，与李志红死亡后果之间是否存在因果关系，是本案的争议焦点。因医疗行为是一种复杂而技术含量极高的活动过程，由有关专家作出合理、科学的鉴定结论是确定医疗行为是否存有过错的客观要求。就本案而言，根据湖南省芙蓉司法鉴定中心出具的鉴定意见，可以认定衡阳市第二人民医院在为李志红的诊疗过程中，护理方面存在缺陷，对李志红的死亡后果，衡阳市第二人民医院存在一定过错，应承担相应责任。王正秀、刘俊林、刘洁作为死者李志红的近亲属未及时对死者李志红进行尸检，以查明其确切死亡原因，其导致的不利后果应由王正秀、刘俊林、刘洁承担。根据南华大学司法鉴定中心出具的病理检验报告和湖南省芙蓉司法鉴定中心出具的临床鉴定意见书，一审法院认为死者李志红心源性猝死可能性大。李志红因自身疾病导致死亡，其相应责任不应由衡阳市第二人民医院进行赔偿。对王正秀、刘俊林、刘洁因李志红死亡所遭受的损失认定如下：1、王正秀、刘俊林、刘洁诉请死亡赔偿金426380元、丧葬费20014、被扶养人生活费80349.50元，精神损害抚慰金30000元，均未超过法定标准，予以认定；2、王正秀、刘俊林、刘洁诉请受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费432元、伙食补助费270元予以认定；误工费，按三人三天标准计算为1000.70元（3335.6元/月÷30天×9天=1000.70元）；尸体运送费应包含在丧葬费内，不予认定。3、鉴定、交通费641元。王正秀、刘俊林、刘洁诉请的尸体冷藏费用，因未与尸体保管方进行结算，数额并未确定，应由当事人双方与尸体保管方另行处理。对李志红生前在衡阳市第二人民医院预交的住院费和伙食费所应退还部分，因双方也未结算，其数额现不确定，本案不予处理，双方可另行据实结算。对王正秀、刘俊林、刘洁诉称医院拒绝提供及篡改、伪造病历资料的主张，由于王正秀、刘俊林、刘洁提供的证据不足以证明医院存在拒绝提供及篡改、伪造病历资料的事实，故不予支持。综上，王正秀、刘俊林、刘洁因李志红死亡遭受的上述损失共计人民币559087.20元。根据双方当事人各自的过错及李志红心源性猝死可能性大等因素，一审法院认为宜由衡阳市第二人民医院赔偿30%即167726.16元。综上，一审依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第十八条第一款、第二十二条、第二十六条、第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条之规定，判决：一、被告衡阳市第二人民医院在本判决生效后十日内赔偿原告王正秀、刘俊林、刘洁各项损失共计人民币167726.16元。二、驳回原告王正秀、刘俊林、刘洁的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费9597元，鉴定、检验费13300元，共计人民币22897元，由原告王正秀、刘俊林、刘洁负担16028元，被告衡阳市第一精神病医院负担6869元。本院二审期间，衡阳市第二人民医院围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人二审争议的证据作如下认定：衡阳市第二人民医院提供的证据只是视频中的几个截图，不能否定湖南省芙蓉司法鉴定中心出具的临床鉴定意见，故对该证据不予采纳。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，本案争议的焦点是：衡阳市第二人民医院对李志红的诊疗、护理行为有无过错？该院的诊疗、护理行为与李志红的死亡后果之间是否存在因果关系？一审判决该院承担30%的赔偿责任是否正确？对上述争议焦点，本院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。根据湖南省芙蓉司法鉴定中心出具的法医临床鉴定意见，衡阳市第二人民医院在对患者李志红的诊疗护理过程中，护理方面存在缺陷，对患者病情变化观察不仔细，未能及时发现予以抢救。发现时，患者已经临床死亡，其抢救记录与视频资料反映的情况不相符。故衡阳市第二人民医院的医疗、护理行为存在一定的过错，但与患者李志红死亡后果关联程度较弱。由于患者李志红发病较为突然，死亡后未及时进行尸检，其死亡原因不明确，其死亡原因以心源性猝死可能性大，抢救成功率低。因患者的死亡原因不明确，无法分析医疗过错与患者死亡的因果关系及参与度。王正秀、刘俊林、刘洁作为完全民事行为能力人，应当知道因李志红的死亡会与该院发生医疗纠纷，理应主动提出尸检要求，但于李志红死亡当日，经衡阳市公安局珠晖区公安分局刑侦大队法医告知可以进行尸检后，仍未明确表明并提交书面要求进行尸检的申请。衡阳市第二人民医院作为专业的医疗机构，应当知道因病人死亡，发生医疗纠纷后尸检的重要性，而在李志红的家属对李志红的死因于死亡当日就提出质疑的情况下，该院作为一方当事人未书面申请尸检，亦未向李志红家属详细释明不尸检的后果，在病历中也未提供尸检告知书。对于未进行尸检，造成李志红死亡原因不明，双方均存在相应的过错。故对于李志红死亡造成的损失，根据查明的事实，结合相关证据材料、衡阳市第二人民医院的过错程度、关联程度的大小及相关法律规定，酌情判决衡阳市第二人民医院承担40%的赔偿责任。经核实，一审对王正秀、刘俊林、刘洁因李志红死亡造成的损失共计人民币559087.20元正确，应由衡阳市第二人民医院赔偿223634.88元（559087.20元×40%）。南华大学司法鉴定中心出具的检验报告、湖南省芙蓉司法鉴定中心出具的法医临床鉴定意见程序合法、分析清楚、说明充分。王正秀、刘俊林、刘洁对上述检验报告、鉴定意见提出了异议，并主张衡阳市第二人民医院存在篡改病历的情形，衡阳市第二人民医院对上述鉴定意见也提出了异议，但双方均未提供足以反驳的证据证实其主张，应承担举证不能的法律后果。王正秀、刘俊林、刘洁另提出一审对鉴定结论的处置不清楚，客观上剥夺了其重新鉴定与补充鉴定权的主张与事实不符，于法无据。一审对王正秀、刘俊林、刘洁诉请的尸体冷藏费用，以因未与尸体保管方进行结算，数额并未确定，应由双方当事人与尸体保管方另行处理；对李志红生前在衡阳市第二人民医院预交的住院费和伙食费所应退还部分，以双方当事人也未结算，其数额现不确定为由，而在本案中不予处理并不违反法律的相应规定，双方当事人可另行据实结算。衡阳市第二人民医院在二审庭审后补充提交了为李志红治疗的医生肖珍国、护士周燕玲、李琦的执业资格证书及该院的医疗机构执业许可证证实该医护人员及该院具有相应的资质。综上所述，王正秀、刘俊林、刘洁的上诉请求部分成立；衡阳市第二人民医院的上诉请求均不能成立。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第二十六条、第五十四条、第五十八条、第十七条、第十九条、第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下：一、撤销湖南省衡阳市珠晖区人民法院(2014)珠民一初字第106号民事判决；二、上诉人衡阳市第二人民医院在本判决生效后十五日内赔偿上诉人王正秀、刘俊林、刘洁各项损失共计223634.88元；三、驳回上诉人王正秀、刘俊林、刘洁的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案一审受理费9597元，二审受理费9597元，共计19194元，由上诉人王正秀、刘俊林、刘洁负担11516元，上诉人衡阳市第二人民医院负担7678元。本判决为终审判决。审判长 朱 玥审判员 蒋立新审判员 伍文振二〇一七年二月八日书记员 王 蓉