河南省商水县人民法院民 事 判 决 书(2017)豫1623民初3660号原告位孝杰，男，生于1964年10月11日，汉族，住商水县。委托代理人孙铁洲，河南明辩律师事务所律师。特别授权。被告太平养老保险股份有限公司河南分公司法定代表人刘世文，系总经理。统一社会信用代码：91410000576301260F住所地郑州市郑东新区普惠路**号*号楼*层。委托代理人霍军旗，该公司员工，特别授权。委托代理人任志超，该公司员工，特别授权。原告位孝杰与被告太平养老保险股份有限公司河南分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2017年9月22日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告位孝杰的委托代理人孙铁洲、被告太平养老保险股份有限公司河南分公司的委托代理人霍军旗均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出的诉讼请求：1、请求依法判令被告向原告支付意外伤害保险金50000元；2、请求依法判令被告向原告支付意外医疗保险金10000元；3、请求依法判令本案全部诉讼费用由被告承担。事实与理由：2015年8月25日，原告位孝杰与被告太平养老保险股份有限公司河南分公司签订了《保险合同》。根据保险合同约定，原告完全依约履行了支付保险费的义务。原告于2015年12月22日发生意外伤害并导致残疾，保险事故发生后，原告多次要求被告按照合同约定支付保险金。根据《保险法》第十三条第三款“依法成立的保险合同，自成立时生效”、第十四条“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任”之规定，被告应当向原告支付保险金。经多次协商，双方未达成一致意见。为了维护原告的合法权益，原告根据《民事诉讼法》第二十四条“因保险合同纠纷提起的诉讼，由被告住所地或者保险标的物所在地人民法院管辖”之规定，向贵院提起诉讼。望贵院依法支持原告的全部诉讼请求。被告太平养老保险股份有限公司河南分公司辩称：依据保险法及双方保险合同的约定，原告本次事故的医疗费用已通过第三方得到完全补偿，故被告对医疗费用已无相应的赔偿责任。原告方主张的伤残赔偿金，该要求不符合保险合同约定的伤残鉴定程序及标准。另外原告要求的意外伤害保险金50000元是双方保险合同约定的依照人身保险伤残评估标准进行伤残鉴定达到一级伤残时的金额，故其主张的以保险法与保险合同约定不能予以支持。原告向本院提交的证据材料有：1、太平福家一保通卡A款保单及保单查询一份；证明：原、被告于2015年8月25日建立起合法的人身保险合同关系，在原告发生保险事故时被告应当按照保险利益摘要表进行赔付；2、（2016）豫1623民初989号民事判决书、（2016）豫1623民初2764号民事调解书、周口明正法医临床司法鉴定所鉴定意见书各一份；证明：原告于2015年12月12日发生意外，根据合同约定属于保险事故，经法院判决认定原告的医疗费为25424.75元，经法院委托被评定为10级伤残，原告的经济损失总额为84232.31元；3、被告向原告发送的短信复印件一份；证明：被告于2017年8月7号拒绝向原告赔付保险金。被告向本院提交的证据材料有：太平福家一保通卡A款保险单；太平福家一保通A产品说明；证明：被告已对保险人及被保险人对包括保险责任、责任免除、特别约定在内的保险合同内容进行了告知，依据产品说明第五条第二款意外残疾保险金被保险人的意外残疾保险金金额的确定是依照保险合同的约定的人身保险伤残评定标准，评定相应的伤残级别而对应的意外伤残保险金，即意外残疾保险金金额为伍万元是其所对应的伤残等级应为一级伤残，以此类推。每个级差的伤残等级为百分之十。依据意外医疗保险金若因意外伤害所致医疗费用可依法律及政府之规定而有所补偿，或从其他福利计划或医疗保险计划取得部分或全部补偿，本公司仅负责补偿剩余部分，并以保险金额为限。因原告方本次医疗花费已依据（2016）豫1623民初989号民事判决书、（2016）豫1623民初2764号民事调解书，原告得到完全补偿。太平盛世意外伤害保险条款一份第二条保险合同的构成；证明：原告方提交的保险单应作为保险合同整体组成的而一部分进行理解。其次条款的第四条第二款证明：被保险人的意外残疾保险金金额的确定是依照保险合同的约定的人身保险伤残评定标准，评定相应的伤残级别而对应的意外伤残保险金，即意外残疾保险金金额为伍万元是其所对应的伤残等级应为一级伤残以此类推。每个级差的伤残等级极为百分之十。太平盛世意外医疗保险条款一份第二条保险合同的构成；证明：原告方提交的保险单应作为保险合同整体组成的而一部分进行理解。证明依据意外医疗保险金若因意外伤害所致医疗费用可依法律及政府之规定而有所补偿，或从其他福利计划或医疗保险计划取得部分或全部补偿，本公司仅负责补偿剩余部分，并以保险金额为限。根据上述有效证据，本院确认以下案件事实，2015年8月25日，原告位孝杰与被告太平养老保险股份有限公司河南分公司签订太平福家一保通卡A款保险合同一份。保险期间为2015年8月30日至2016年8月29日。保险合同约定，太平盛世意外伤害（意外身故）保险金额为100000元，太平盛世意外伤害（意外残疾）保险金额为50000元，太平附加盛世意外医疗保险金额为10000元。原告于2015年12月22日因意外受到伤害，之后住院支出医疗费25424.75元。原告的伤残等级经周口明正法医临床司法鉴定所鉴定为十级伤残。经商水县人民法院审理，原告遭受的损失为84232.31元。原告要求被告理赔时，遭到拒绝。原告诉至法院。本院认为：原告位孝杰因意外造成身体损害，其损害发生在其投保的被告太平养老保险股份有限公司河南分公司太平福家一保通卡的保险期间内。根据最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第六条规定，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。第十三条规定，保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。第九条规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款，免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。保险法第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。被告提供的格式合同保险条款中的残疾程度与给付比例表应属于保险法规定的免除保险人（被告）责任的条款。对于免责条款，被告太平养老保险股份有限公司河南公司在提供的证据中未能证明在订立合同时已在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出了足以引起投保人（原告）注意的提示，并对该条款内容已向投保人（原告）作出提示或明确说明。原告受伤住院支付医疗费25424.75元，有其提供的住院医疗票据及生效的法律文书等为证，本院予以确认。根据保险合同及法律规定，被告太平养老保险股份有限公司河南公司应在意外医疗保险限额内支付保险金10000元；在意外残疾保险限额内支付保险金50000元。被告太平养老保险股份有限公司河南公司辩称没有法律依据，本院予以驳回。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第三十条、第二十三条之规定，判决如下：一、被告太平养老保险股份有限公司河南分公司支付给原告位孝杰太平盛世意外伤害保险（意外残疾）金额50000元；二、被告太平养老保险股份有限公司河南分公司支付给原告位孝杰太平附加盛世意外医疗保险金额10000元；上述一、二项判决，于本判决生效后5日内履行完毕。如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务的，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费650元，由被告太平养老保险股份有限公司河南分公司负担如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省周口市中级人民法院。审判员  邝春英二〇一七年十一月十三日书记员  刘蒙蒙