江西省都昌县人民法院民 事 判 决 书（2016）赣0428民初1895号原告孙雯雯，女，1999年9月1日出生，汉族，江西省都昌县人，户籍所在地为江西省九江市都昌县，现住江西省九江市都昌县。法定代理人孙某，男，1971年10月8日出生，汉族，江西省都昌县人，住江西省九江市都昌县，系原告的父亲。委托代理人魏运辉，南昌市148法律服务所法律工作者，特别授权。被告中国人寿保险股份有限公司都昌县支公司，住所地江西省九江市都昌县ＸＸ大道东段。负责人王忠槐，该公司经理。委托代理人查和平，该公司经理助理，代理权限为特别授权。委托代理人李杰，江西柴郡律师事务所律师，代理权限为特别授权。本院于2016年12月7日立案受理原告孙雯雯诉被告中国人寿保险股份有限公司都昌县支公司（下称人寿保险都昌支公司）人身保险合同纠纷一案，依法由审判员胡泽勤担任审判长，与助理审判员郝燕英、江胡琴组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告孙雯雯、原告的法定代理人孙某和委托代理人魏运辉、被告方的委托代理人到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。原告孙雯雯诉称，孙雯雯于2015年9月1日在都昌县××农业职业中学读书，由学校组织原告孙雯雯向被告人寿保险都昌支公司投保了学生平安险，保险费50元，保险金额（学生意外伤害医疗5000元、学生住院医疗80000元），保险期间自2015年9月1日至2016年2月28日。原告因2015年9月12日乘坐摩托车发生交通事故，致使原告受伤，原告在都昌县人民医院治疗后转入九江171医院、北京朝阳急症抢救中心治疗，合计花费医疗费用198686元。原告前往被告公司索赔时，被告公司告知原告提供理赔材料，原告也如实地提供了被告公司所需要的理赔原始材料，原告要求被告赔付保险金，但被告在赔付伤残赔偿金后，拒不赔付原告的医疗费用，原告多次去被告公司要求说明拒赔理由，被告公司拒不说明拒赔理由、又拒绝赔付医疗费用保险金，为维护原告的合法权益，特诉至法院，请求判令：1、判令被告支付医疗保险金85000元；2、本案诉讼费用由被告承担。被告人寿保险都昌支公司辩称，1、原告投保学生平安险属实。2、原告不符合给付条件。理由有二，一、她并非在校园内或校方组织活动中所受的意外伤害；二、原告已经通过判决，医疗费的诉请已经得到支持，不得再次索赔。3、即使给付，也要扣除非医保，按比例支付。原告孙雯雯为支持其诉请，向本院提交了如下证据，被告亦针对性提出质证意见：1、证据1为原告身份证、户口簿复印件，来源于都昌县公安局，证明原告的诉讼主体资格。被告对该证据无异议。2、证据2为学校证明，来源于都昌县北炎中学，证明被告的诉讼主体资格，原告向被告投保了保险，并由被告员工在学校受理了“学平险”保险。被告对该证据无异议。3、证据3为学校证明一份，来源于都昌县北炎中学，证明被告的诉讼主体资格，原告意外受伤住院后治疗的事实，原告在校投保“学平险”保险的事实，请求被告办理理赔事宜。被告对该证据无异议。4、证据4为都昌县人民医院出院记录、疾病证明书、江西省医院住院费（结算）收据、都昌县人民医院住院病人用药清单各一份，来源于都昌县人民医院，证明原告意外受伤后抢救治疗的事实及所花费用情况。被告对该证据无异议。5、证据5为九江171医院出院记录、疾病证明书、中国人民解放军医疗住院收费票据、证明各一份，来源于九江171医院，证明原告意外受伤后治疗的事实及所花费用情况。被告对该证据无异议。6、证据6为北京朝阳急诊抢救中心出院记录、医疗住院收费票据、住院病人费用分类汇总报表各一份，来源于北京朝阳医院，证明原告意外受伤后股骨头坏死，北京朝阳医院为原告置换股骨治疗的事实及所花费用情况。被告对该证据无异议。7、中国农业银行银行卡交易明细清单一份，证明被告公司赔付原告“学平险”部分伤残金1.2万元，其他未赔付，且证明被告公司拒绝赔付医疗费的事实。被告对该证据无异议。8、人寿保险公司计算方式及应赔付金额各1份（保险条款内容），证明根据被告公司理赔计算标准，原告受伤后所花费费用198686元，被告应满限额赔付原告“学平险”85000元。被告认为该证据不符合法律规定的证据形式，故不予认可。被告人寿保险都昌支公司为支持其辩称意见，向本院提交如下证据，原告亦提出了质证意见：1、证据1保险条款，证明扣除免赔额、非医保，再按比例赔付，这是全省通用的，证明保险责任的范围及支付方法。原告对该组证据有异议，认为其属于被告的格式保单，原告未在该保单上签名，属于一张空白的告知书，上述保险单中没有免责内容，亦未载明在学校内出现事故赔偿，在学校外不赔偿的文字表述。被告未尽告知义务。2、（2015）都民一初字第1741号民事判决书，证明原告已经经过诉讼，要求赔偿的诉讼请求已得到法院的支持。原告对该证据的真实性、合法性均无异议，但对其关联性有异议，认为原告实际未拿到钱，被告所述的医疗费得到全部赔偿不属实，且上述判决书的判决内容与本案不存在法律上的因果关系。经庭审质证，本院对原告提供的上述证据作如下认证：原告提供的证据1、2、3、4、5、6、7，被告均无异议，来源合法，内容真实客观，本院予以认定。原告提供的证据8为其单方制作，没有被告公司的相关证明予以佐证，且被告对原告提供的证据8有异议，认为该证据不符合法律规定的证据形式，故本院不予认定。被告提供的证据1对其真实性，本院予以确认，但因相关保险条款的法律效力须结合全案证据及本院查明的事实依法认定，该组证据不能独立证明被告所称依据保险条款被告免责的问题。被告提供的证据2为人民法院生效的裁判文书，依据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第九条的规定，对该民事判决书确认的孙雯雯因交通事故意外受伤及相关损失获得赔偿等事实，本院予以认定。综合当事人的陈述及上述证据，本院确认以下案件事实：2015年9月，原告孙雯雯在其就读的都昌县××农业职业中学统一组织下，作为被保险人在人寿保险都昌支公司参保国寿学生儿童定期寿险（A款）（以下简称“定期寿险”）、国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险（以下简称“伤残意外伤害保险”）、国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款）（以下简称“意外伤害医疗保险”）、国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（以下简称“住院医疗保险”）及国寿附加学生儿童重大疾病保险（以下简称“重大疾病保险”）五类险种，其中意外伤残、意外伤害费用补偿和住院费用补偿保险金额分别为30000元、5000元、80000元，保险期间为半年，自2015年9月1日起至2016年2元月28日二十四时止，保险费50元。原告孙雯雯的父亲孙某足额缴纳了保险费。2015年9月12日21时10分许，伍文景未按照驾驶证载明的准驾车型驾驶无牌二轮摩托车（后载原告孙雯雯）沿婺桃线由北炎往蔡岭方向行驶至176KM+200M处，在左侧超前方同向陈细毛驾驶的皖Ｓ×××××（皖Ｓ×××××）重型半挂车时驶入左侧路面，撞上了相向过来的尤明河驾驶的鄂Ａ×××××重型作业车，后又与S78353（皖Ｓ×××××）车相撞，造成孙雯雯受伤的交通事故。孙雯雯受伤后，在都昌县人民医院治疗后转入九江171医院、北京朝阳急症抢救中心治疗，支出住院及门诊医疗费198686元（含住院费190966.31元）。孙雯雯之父以孙雯雯为原告向都昌县人民法院提起机动车交通事故责任纠纷民事诉讼，经都昌县人民法院作出（2015）都民一初字第1741号民事判决书，判决内容如下：“一、限被告丁开丰于本案判决书生效后十日内一次性赔偿原告孙雯雯各项损失合计288859元；二、限被告中国人民财产保险股份有限公司利辛支公司于本判决生效后十日内一次性赔偿原告各项损失合计118342元；三、限被告太平洋保险有限公司亳州中心支公司于本判决书生效后十日内一次性赔偿原告各项损失合计8417元；四、限被告陈细毛、安徽省利辛县鑫源汽车运输有限公司利辛支公司于本判决生效后十日内一次性赔偿原告司法鉴定费2100元；……。”原告孙雯雯之父以交通事故意外伤害为由向人寿保险都昌支公司申请理赔，人寿保险都昌支公司仅赔付了伤残赔偿金1.2万元，拒不赔付意外伤害费用补偿金和住院费用补偿金。本院认为，依照保监发（2000）133号《中国保险监督管理委员会关于规范人身保险经营行为有关问题的通知》第六条“关于个人业务经营（一）个人人身保险只能由个人投保，保险公司不得接受机关、社会团体、企事业单位作为投保人，用个人人身保险条款为个人投保”的规定，本案人身保险合同的投保人应是个人，即依据《中华人民共和国保险法》第三十一条第一款第（二）项规定对原告孙雯雯具有保险利益的孙某，且孙雯雯之父孙某实际缴纳保险费，并经被告人寿保险都昌支公司审核同意承保，双方在真实意思表示的基础上签订的人身保险合同合法有效，应受法律保护。被告人寿保险都昌支公司辩称，原告不符合给付条件，理由如下：一、原告并非在校园内或校方组织活动所受的意外伤害；二、原告已经通过判决，医疗费的诉请已经得到支持，不得再次索赔，即使给付，也要扣除非医保，按比例支付。依照《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款的规定：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”；《中华人民共和国保险法》第十七条的规定：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本院认为，原告孙雯雯之父孙某与被告人寿保险都昌支公司签订的人身保险合同是双方真实意思表示，且未违反法律、行政法规的强制性规定，未损害国家利益、社会公共利益和第三人利益，该合同合法有效，双方均应履行合同义务。原告孙雯雯之父孙某作为投保人，已经向被告人寿保险都昌支公司足额缴纳了保险费，原告在保险期间内因交通事故意外受伤，被告人寿保险都昌支公司应依法履行保险金给付义务。被告人寿保险都昌支公司未提交证据证明已向投保人送达保险条款，并向投保人依法履行明确说明义务，故本案中关于意外伤害费用和医疗费用免赔以及按比例赔付的相关免责条款对原告不发生效力。根据《中华人民共和国保险法》第四十六条的规定：“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。”人身保险合同中，保险人给付保险金后，对造成保险事故的第三者不产生代位追偿权；法律允许被保险人分别获得保险金给付利益和人身损害赔偿利益。原告在机动车交通事故责任纠纷一案中获得的赔偿系基于侵权人的侵权行为依法行使人身损害赔偿请求权。综上，被告人寿保险都昌支公司的抗辩理由不能成立，本院不予采纳。原告孙雯雯在保险期间内因交通事故意外受伤，被告人寿保险都昌支公司应当向原告孙雯雯支付意外伤害费用补偿金及住院费用补偿金。原告孙雯雯因交通事故意外受伤支出医疗费198686元，其请求被告人寿保险都昌支公司在意外伤害费用补偿医疗保险责任限额内支付保险金5000元、在住院费用补偿医疗保险责任限额内支付保险金80000元，本院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第三十一条、第四十六条、第九十五条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款的规定，判决如下：限被告中国人寿保险股份有限公司都昌县支公司于本判决书生效之日起十日内给付原告孙雯雯医疗保险金人民币85000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1973.2元，由被告中国人寿保险股份有限公司都昌县支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江西省九江市中级人民法院。审 判 长  胡泽勤代理审判员  郝燕英代理审判员  江胡琴二〇一七年二月二十七日书 记 员  冯颖芳