辽宁省沈阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）辽01民终13067号上诉人（原审被告）：中国医科大学附属盛京医院，住所地沈阳市和平区。法定代表人：郭启勇，该院院长。委托诉讼代理人：潘勇，男，汉族，该单位工作人员，住沈阳市大东区。被上诉人（原审原告）：陈阵，男，满族，浙江中仪电力科技有限公司员工，住乐清市乐城镇。委托诉讼代理人：高伟，辽宁富洲律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：陈雪松，男，满族，乐清市天和电机有限公司员工，住乐清市乐城镇。委托诉讼代理人：高伟，辽宁富洲律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：陈雪婷，女，满族，无职业，住辽宁省西丰县。委托诉讼代理人：高伟，辽宁富洲律师事务所律师。上诉人中国医科大学附属盛京医院（简称盛京医院）因与被上诉人陈阵、陈雪松、陈雪婷医疗损害责任纠纷一案，不服沈阳市和平区人民法院（2016）辽0102民初7619号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年12月1日受理后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人盛京医院的委托诉讼代理人潘勇、被上诉人陈阵、陈雪松、陈雪婷的共同委托诉讼代理人高伟到庭参加诉讼。本案现已审理终结。盛京医院上诉请求：1、撤销一审判决第七项鉴定费，由被上诉人承担；2、部分撤销一审判决第八项精神损害抚慰金，按照比例承担此项费用；3、诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：1、鉴定费属于间接损失，不应由上诉人承担赔偿责任；2、精神损害抚慰金请求按照比例承担。陈阵、陈雪松、陈雪婷辩称，鉴定费应由上诉人支付，本案经鉴定盛京医院存在过错，故应由盛京医院承担；精神损害抚慰金一审已经考虑过错程度进行判决。原审认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回盛京医院的上诉请求，依法维持原判。陈阵、陈雪松、陈雪婷向一审法院起诉请求：由盛京医院赔偿医疗费69934.83元、交通费12509.50元、住宿费660元、家属误工费9961.54元、死亡赔偿金874280元、丧葬费24186元、精神损害赔偿金171966元、被扶养人生活费28661元（一人两年）、鉴定费29200元；及诉讼费。一审法院认定事实：陈阵为患者陈某某的丈夫，陈雪松（1983年11月5日出生）、陈雪婷（1997年12月28出生）为陈阵和患者陈某某子女，患者陈某某父母已去世。患者陈某某，2013年2月14日，因“反复右上腹疼痛30余年，加重1年”收入盛京医院住院治疗。2013年2月17日在医院行右半肝切除术、胆囊切除术、胆道镜探查、左肝管空肠Roux-en-Y吻合术。术后患者于2013年2月18日死亡。患者陈某某在盛京医院处住院4天，依据提供的住院及门诊费收据，支付医疗费69934.83元。另查明，陈阵、陈雪松、陈雪婷向法院提出对本次医疗纠纷进行司法鉴定，北京法源司法科学证据鉴定中心于2015年3月26日出具北京法源司法科学证据鉴定中心司法鉴定鉴定书。分析说明如下：（一）被鉴定人病情特点及死亡原因：1、送检病历材料显示，被鉴定人陈某某主因“反复右上腹疼痛30余年，加重1年”就诊中国医科大学附属盛京医院。现病史记载，患者30年前无明显诱因出现右上腹疼痛，为阵发性胀痛，以剑突下为重，伴有右肩背部及后腰部放散痛，伴有寒战高热，恶心呕吐等，1年来前来症状加重。上述情况提示被鉴定人入院前已有较长腹部疼痛病史，并伴有恶心呕吐寒战高热等，入院时病情较为严重。2、送检病历材料记载，被鉴定人于2013-02-17行右半肝切除术、胆囊切除术、胆道镜探查，左肝管空肠Roux-en-Y吻合术，术中出血6000ml，并出现失血性休克，术后病理及本次复阅送检病理学切片反映（右半肝）胆管腺癌（高分化），慢性胆囊炎，胆囊结石；结合被鉴定人尸体解剖验结果提示，患者因术中大量失血、术后凝血功能紊乱大量渗血、继而发生DIC最终死于失血性休克及DIC。（二）医院的诊疗行为：1、依据送检病历材料，被鉴定人陈某某主因“反复右上腹绞痛30余年，加重1年”入院、结合被鉴定人辅助检查结果医院对其诊断为“胆总管结石，胆囊结石，肝内胆管结石”具有依据，制订相关诊疗计划符合被鉴定人病情需要。胆石病包括发生在胆囊及胆管结石属于临床上的常见病和多发病。胆囊解释的典型症状为胆绞痛，肝内胆管结石常见的临床表现是急性胆管炎引起的寒战高热和腹痛。根据《外科学》教科书，该疾病的诊断主要依靠影响学检查以及症状体征。外科治疗上可取石术、胆囊切除术等；对于肝内胆管结石还具有胆管切开取石头术、胆肠吻合术、肝部分切除术。其中肝部分起初术的适应证为：①肝区域性结合并肝组织纤维化、萎缩、脓肿、胆瘘形成；②难以取净的肝叶、肝段结石并胆管扩张；③不易手术的高位胆管狭窄伴有近端胆管结石；④局限于一侧的肝内胆管囊性扩张；⑤局限性的结石合并胆管出血；⑥结石合并癌变的胆管。2、2013-02-16术前小结记载，拟实施手术名称和方式：胆囊切除、胆总管探查，T管引流术/肝脏区的段切除术，受到医院结合被鉴定人辅助检查结果制定手术方案基本符合亲床诊疗规范。2013-02-17手术同意书记载制式常规14条手术风险，并见被鉴定人及家属签字字样，上述说明医院在术前对患者方进行知情告知，符合医学告知工作的程序性要求。但本案患者术前检查肝右叶存在包块型占位病变，性质不明，结合其胆囊结石、肝胆管内多发结石的情形，需要考虑存在胆管漏所致化脓性包块，手术治疗上的复杂性增加，存在行胆肠吻合术的可能性。因此，医院在术前针对被鉴定人的病情特点进行的个体化告知内容存在不足，对医患双方术前充分了解该病情和手术的复杂性、高度风险性和预后的不确定性以及手术方案选择具有不利影响。3、送检病例材料手术记录记载，术中探查见胆体积增大，内触及结石，胆总管增粗，肝脏右后叶萎缩，与尾叶及肝门粘连称包块，可触及大量结石。该手术探查表明患者具有胆囊内结石和肝内胆管结石且数量多，与术前临床检查结果相吻合。同时术中探查也发现粘连包块侵及肝总管后壁，胆总管远端狭窄胆道镜不能通过，右肝管起始部狭窄胆道镜不能通过，结合术中情况不除外恶性可能，术中向家属（包括患者爱人和哥哥等家属）交代病情并同意继续手术，遂决定行右半肝切除，左肝管空肠Roux-en-Y吻合术。上述术中探查所见提示被鉴定人右肝部位具有粘连包块，右肝管起始部狭窄明显，右肝区段内解释无法取净。虽然本案术后送检组织存在高分化胆管癌，但术中冰冻切片未呈现明确的癌变组织。因此，医院针对被鉴定人的病情特点、术中所见和不除外恶性病变的临床考虑，建议行右半肝切除术符合患者病情需要。需要指出的是，由于肝胆解剖局部粘连严重，手术实施具有相当的风险性。容易出现血管、胆道系统损伤，以及Roux-en-Y吻合术后的相关并发症。鉴于术评估和告知未能涉及这些内容，故术中告知采用书面方面获得同意，符合医学法律要求以及举证要求。但本案病历材料之中缺乏术中相关告知同意的书面材料，仅手术记录中记载医方内容，且本案医患意见陈述会上患方亦提出签署术中手术同意书的异议，因此，从现有书面医学证据上，医院的告知同意缺乏足够的证据。至于本案是否在术中医患双方进行了相关口头告知、同意的客观事实判断，不属于法医学鉴定范畴，请法庭审理时确定。4、送检手术记录以及尸体剖验，术中由于门静脉系统血管与周围粘连严重，手术分离时致下腔静脉（肝下）右侧壁破裂（长约3.0cm）并缝合，且术中出血量达6000ml，说明手术中血管损伤明显、并大量失血。下腔静脉是人体最大的静脉，位于脊柱右前方，沿腹主动脉的右侧上行经过肝脏旁的腔镜脉沟、穿过膈肌静脉孔汇入右心房。故术中损伤该大血管，一方面与患者自身疾病的复杂性、手术操作的困难性有关；另一方面与手术操作对大血管识别和保护不足具有一定关系。手术记录及麻醉记录反映，患者手术结束仍处于低血容量性休克的状态，术毕送入ICU病房时血压85/40mmHg，血气分析结果示血红蛋白测不出，腹腔引流量多，鲜血性，说明患者腹腔内仍有活动性出血现象。围术期医院虽然给予继续输注滤白红细胞、血浆、血小板及冷沉淀改善凝血，纠正中毒贫血，但仍然未能有效止血，患者血压维持需要大剂量血管活性药物作用，最终因DIC、低血容量性休克而心跳呼吸停止、死亡。5、患者术后出现难以纠正的低学容量性休克主要与下列因素有关：（1）肝脏自身疾病因素。患者多发性肝内胆管结石，术前B超显示肝脏部分萎缩，病理学检查间肝脏组织慢性炎症病变，术后病理性肝脏创伤因素；（2）手术切除部分肝脏，手术创伤以及术后肝细胞变性、坏死对肝功能以及凝学机制具有不利影响；（3）手术性血管损伤因素。术中下腔静脉较大破裂导致的出血，以及肝胆组织周围分离时手术切断、结扎血管，继而术后出现持续活动性出血，对于凝学机制和恢复有效血容量均具有不利影响。由于患者术后腹腔血性引流液大，医院考虑存在凝血机制及史学性休克情况，给予被鉴定人输血补液治疗符合临床诊疗常规。但被鉴定人术后腹腔持续大量血性引流液，医院对于该情形应及时与被鉴定人家属进行告知并说明相关的风险性，在取得家属统一的基础上可再次进行手术探查腹腔渗血原因，但未见相关沟通告知内容及治疗措施，对此存在告知上的不足。由于本案尸体剖验报告中仅对左肝管-空肠吻合处、空肠-空肠吻合处以及门静脉右支结扎处、下腔静脉（肝下）右侧壁缝合处进行了描述，故本次鉴定对于患者术后持续性活动性出血的原因无法依据病理所见评价，分析与术后凝血功能障碍致广泛性细小血管出血、渗血等因素有关，此种情形再次手术止血也具有相当困难性。综上所述，中国医科大学附属盛京医院在对被鉴定人陈某某的诊疗过程中对其入院初步诊断具有依据，制定诊疗继续符合被鉴定人病情需要，已具备鉴定人病情特点给予手术治疗并在被鉴定人出现病情变化后给予抢救符合临床诊疗规范。但在术前手术预案准备和告知方面、手术操作及围术期处理、告知方面均存在一定不足，以致手术中对于病情的复杂性出现损伤大静脉（下腔静脉）、大量失血、加重患者凝血功能功能紊乱的结果，表明医院的医疗行为存在过错。与被鉴定人术后出现失血性休克及DIC并经抢救无效死亡之间存在一定因果关系。损害后果中因果关系程度的评定，实际上属于目前临床法医学领域中最具有争议的工作，不同诉讼参与人或不同鉴定机构鉴定人可具有各自的评价观点；本次鉴定认为该因果关系程度评定本质是建立在鉴定人内心判断基础上的一种学理性观点，不能与审判确定民事赔偿程度完全相同，是供法官审判确定民事赔偿的参考依据。本案鉴定人认为该案件因果关系程度评定需要考虑因素有：1、患者入院前病史较长，胆道系统结石多发、广泛，已经引起明显的严重症状，且具有接受手术治疗的指征；2、患者病情的复杂性以及炎症的粘连性，以致手术治疗具有相当难度，手术风险性高；3、医院术前对于手术预案的准备、术中损伤大静脉的医疗过错行为；4、患者术后病理组织显示具有胆管癌的病情，且胆管癌本身恶性程度高，对于患者病情预后具有很大的影响；5、医院的医疗技术水准；基于以上因素的分析，本次鉴定认为：医院医疗过错与被鉴定人死亡结果的因果关系程度，从法医学立场分析介于同等因果关系范围，是否妥当供法庭审理参考，请法庭结合本案审理综合确定民事赔偿责任。鉴定意见：中国医科大学附属盛京医院在对被鉴定人陈某某的诊疗过程中存在医疗过错，与被鉴定人死亡结果具有一定因果关系；医疗过错与损害后果之间的因果关系程度，从依法学立场分析介于同等因果关系程度范围，是否妥当供法庭审理参考。陈阵、陈雪松、陈雪婷支付司法鉴定费16000元、尸检费1360元。一审法院认为，本案中，经鉴定机构认定盛京医院的医疗过错与被鉴定人死亡结果的因果关系程度，从法医学立场分析介于同等因果关系范围，故认定盛京医院的责任参与度为50%，盛京医院应对陈阵、陈雪松、陈雪婷的损失承担50%的赔偿责任。综上，对陈阵、陈雪松、陈雪婷主张的损失赔偿请求中合理部分，予以支持。具体内容如下：一、医疗费。依据提供医疗费票据和住院病历。确认支付医疗费69934.83元。盛京医院应赔偿医疗费为34967.42元（69934.83元×50%）；二、家属误工费。法律规定，受害人死亡的，赔偿义务人应当赔偿受害人亲属办理丧葬事宜所产生的误工费用等其他合理费用。依据提供的劳动合同、误工证明陈阵及陈雪松因处理丧葬事宜产生了误工损失。关于误工费标准，陈阵、陈雪松提供的工资数额明显超出纳税标准且未能提供完税证明，故陈阵、陈雪松的误工标准酌定参照制造业标准进行计算。关于误工时间，因陈阵、陈雪松在外地工作，据事故发生地较远，误工时间酌定20天。故家属误工费为2716.27元（49572元÷365天×20天）。故盛京医院应赔偿误工费为1358.14元（2716.27元×50%）；三、交通费。法律规定，交通费应根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算，有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。依据提供的交通费票据，考虑到陈阵、陈雪松、陈雪婷去外地鉴定的相关情况，酌定交通费为5000元。故盛京医院应赔偿交通费2500元（5000元×50%）；四、住宿费。考虑到陈阵、陈雪松、陈雪婷处理受害人死亡及丧葬事宜而产生住宿费为其合理、必要支出，结合具体情况酌定住宿费为500元。故盛京医院应赔偿住宿费250元（500元×50%）；五、死亡赔偿金。本案患者陈某某虽为农村户口，依据提供的患者生前居住证明，其在城镇已居住一年以上且收入来源于城镇，故死亡赔偿金为581640元（29082元×20年），盛京医院应承担290820元（581640元×50%）。关于被扶养人生活费，根据法律规定被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分。被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁；被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。本案中，患者陈某某需要扶养的被扶养人有其女儿（陈雪婷，1997年12月28日出生）患者陈某某死亡时为15周岁。患者陈某某丈夫为陈阵且具备劳动能力，因此，患者陈某某应承担陈雪婷被扶养人生活费的1/2。据此，陈雪婷的被扶养人生活费为30780元（20520元/年×3年×1/2），盛京医院应承担15390元（30780元×50%）。另，根据《最高人民法院关于适用若干问题的通知》第四条的规定，被扶养人生活费计入死亡赔偿金，故盛京医院应赔偿死亡赔偿金为306210元（290820元＋15390元）；六、丧葬费。法律规定丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。参照《辽宁省2015年度道路交通事故损害赔偿标准有关数据》的标准，丧葬费为24555元。故盛京医院应赔偿丧葬费12277.50元（24555元×50%）；七、鉴定费。陈阵、陈雪松、陈雪婷为明确盛京医院的医疗行为是否存在过错支付的司法鉴定鉴定费16000元，系因本次纠纷的合理性支出，且经鉴定盛京医院的医疗行为存在过错。同时本案中陈阵、陈雪松、陈雪婷为了明确患者死亡原因支付的尸检费用1360元，其为因本次事件而产生的合理费用，以上鉴定费用合计17360应由盛京医院承担；八、精神损害抚慰金。本次医疗事件造成患者死亡的后果，使陈阵、陈雪松、陈雪婷身心承受了极大的伤痛，为补偿及抚慰给受害人精神上造成的损害，赔偿义务人应当给予相应的精神损害赔偿。结合侵权人的过错程度、侵权行为造成的后果以及当地平均生活水平等因素，认为该项赔偿内容为30000元。判决：一、中国医科大学附属盛京医院赔偿陈阵、陈雪松、陈雪婷医疗费34967.42元；二、中国医科大学附属盛京医院赔偿陈阵、陈雪松、陈雪婷家属误工费1358.14元；三、中国医科大学附属盛京医院赔偿陈阵、陈雪松、陈雪婷交通费2500元；四、中国医科大学附属盛京医院赔偿陈阵、陈雪松、陈雪婷住宿费250元；五、中国医科大学附属盛京医院赔偿陈阵、陈雪松、陈雪婷死亡赔偿金290820元；六、中国医科大学附属盛京医院赔偿陈阵、陈雪松、陈雪婷丧葬费12277.50元；七、中国医科大学附属盛京医院赔偿陈阵、陈雪松、陈雪婷鉴定费17360元；八、中国医科大学附属盛京医院赔偿陈阵、陈雪松、陈雪婷精神损害抚慰金30000元。上述款项共计389533.06元，由中国医科大学附属盛京医院于本判决生效之日起十日内赔偿陈阵、陈雪松、陈雪婷389533.06元。如未按本判决指定的期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。案件受理费2400元，减半收取1200元，由陈阵、陈雪松、陈雪婷，中国医科大学附属盛京医院各承担600元。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，关于盛京医院上诉提出的鉴定费属于间接损失，不应由上诉人承担赔偿责任的问题；因该鉴定费系陈阵、陈雪松、陈雪婷为证明盛京医院的医疗行为存在过错所支付的司法鉴定费用，属于因本次纠纷而产生的必要合理支出，且经鉴定盛京医院的医疗行为存在一定过错，故该鉴定费用应由盛京医院承担。关于盛京医院上诉提出的精神损害抚慰金按照比例承担的问题。因本次医疗事件造成了患者陈某某死亡的严重后果，使陈阵、陈雪松、陈雪婷身心承受了极大的伤痛，结合盛京医院的过错程度、侵权行为造成的后果以及当地平均生活水平等因素，一审确定精神损害抚慰金的数额为30000元，并无不当。综上所述，盛京医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2400元，由上诉人中国医科大学附属盛京医院负担。本判决为终审判决。审 判 长  宋丽娜审 判 员  邹明宇代理审判员  刘小丹二〇一七年二月三日书 记 员  银水晶本案判决所依据的相关法律《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条：第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉人，第二审人民法院不得再次发回重审。