上海市杨浦区人民法院民 事 判 决 书（2017）沪0110民初2059号原告：马继和，男，1954年6月26日出生，汉族，住上海市浦东新区。原告：马继平，男，1956年10月3日出生，汉族，住上海市杨浦区。原告：马爱珍，女，1958年4月27日出生，汉族，住上海市浦东新区。原告：马爱琴，女，1960年10月23日出生，汉族，住上海市杨浦区。以上四原告共同委托诉讼代理人：施莉珏，上海市华诚律师事务所律师。以上四原告共同委托诉讼代理人：陈淑英，上海市华诚律师事务所律师。被告：上海市杨浦区中心医院，住所地上海市杨浦区。法定代表人：于德华，院长。委托诉讼代理人：徐美琴，上海市康正律师事务所律师。委托诉讼代理人：雷兵。原告马继和、马继平、马爱珍、马爱琴与被告上海市杨浦区中心医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2017年2月3日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告马继和、马继平、马爱珍、马爱琴及四名原告共同委托诉讼代理人施莉珏、陈淑英，被告上海市杨浦区中心医院的委托诉讼代理人徐美琴、雷兵均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告马继和、马继平、马爱珍、马爱琴向本院提出诉讼请求：判令被告按60%责任比例赔偿原告以下损失：死亡赔偿金264,810元、丧葬费35,634元、精神损害抚慰金50,000元、律师费10,000元。事实和理由：2015年11月26日，患者管凤英(系四名原告母亲)因慢性支气管炎而呼吸困难入住被告医院呼吸重症监护室，12月2日早晨6时04分因心脏骤停而死亡。原告认为，患者入院时情况良好，因被告护理不当致患者突发心脏骤停，经查看视频发现，患者去世前一小时挣扎状态，被告未及时发现并采取措施缓解患者不适，导致患者死亡。被告在诊疗过程中存在重大过失，对患者血压情况未予监测，没有及时全面地对患者病情进行评估。被告护理方式不当，不仅拒绝家属合理的陪护要求，也未尽到医疗上的照管义务，未征得家属同意而擅自采用约束带，且使用约束带未遵照相应规范定时观测、查看、松弛，且也未见医嘱使用约束带，不能排除患者因被约束而无法咳痰导致死亡的可能性。被告的医疗行为存在过错，与患者突然死亡存在直接因果关系，故应承担与其过错相适应的赔偿责任。被告上海市杨浦区中心医院辩称，患者死亡前存在挣扎现象是因为呼吸衰竭、肺性脑病及心力衰竭等慢性阻塞性肺疾病、高血压的并发症导致烦躁不安。被告发现患者病情变化后，监护室医护人员立即展开抢救，抢救过程及时、积极、规范。12月2日凌晨被告值班护士按常规每小时巡视病人，并有记录。患者住院期间，被告多次告知病情及预后差，并劝说患者配合治疗，已尽到照管义务。患者因呼吸衰竭而比较烦躁，为便于治疗，被告取得家属同意后给予患者床旁约束带适当约束。根据上海市医学会鉴定意见，本例不属于对原告人身的医疗损害，被告的医疗活动中的瑕疵与患者死亡之间无因果关系，故不同意进行赔偿。对原告主张的各项费用，计算标准均无异议。本院经审理认定事实如下：2015年11月26日患者管凤英因反复咳嗽咳痰50年，气促3年，加重3天入住被告医院呼吸科ICU(重症监护室)。既往有高血压30余年。现病史：11月24日患者至医方门诊，行胸片示两肺纹理增多，右侧胸膜增厚，主动脉型心脏，主动脉硬化。给予头孢西丁、喘定、甲强龙静滴，治疗后未好转收治入院。入院查体：体温37℃，血压150/100mmHg，呼吸24次/分，神清，气促，体型肥胖，推入病房，球结膜稍水肿，口唇无紫绀，颈静脉充盈，桶状胸，肋间隙增宽，双侧触觉语颤减弱，叩诊过清音，双肺呼吸音低，可闻及少许湿啰音及哮鸣音，剑突下心音明显，心率116次/分，律不齐，可及早搏，双下肢浮肿。入院后查血气分析：PH7.272(参考值7.35-7.45)，二氧化碳分压10.10Kpa(参考值4.27-6Kpa)，氧分压7.5Kpa(参考值11.1-14.4Kpa)，氧饱和度87.5％(参考值95％-99％)，碳酸氢根28.3mmol/L(参考值21-28mmol/L)。入院诊断：慢性阻塞性肺疾病(D组)急性加重并Ⅱ型呼吸衰竭，慢性肺源性心脏病、心功能3-4级，高血压病3级(极高危)，给予Ⅰ级护理、心电监护、吸氧、可拉明兴奋呼吸、头孢匹罗抗感染，氨溴索、福多司坦化痰，多索茶碱平喘、甲强龙解痉，布地奈德及复方异丙托溴铵吸入，氨氯地平、替米沙坦控制血压，呋塞米及螺内酯利尿，异舒吉扩冠，泮托拉唑保护胃黏膜。11月27日起给予NIPPV(无创机械通气)。血常规：白细胞8.5×109/L(参考值3.5-9.5×109/L)，中性粒细胞89.2％(参考值40％-75％)，血红蛋白123g/L(参考值115-150g/L)。痰培养：找到G+球菌、G-球菌，找到革兰阳性酵母菌。肺炎支原体抗体IgM阳性(参考值：阴性)。B型钠尿肽187pg/ml(参考值0-100pg/ml)。革兰氏阴性菌脂多糖、真菌葡聚糖检查：正常范围。胸片报告：两肺纹理增多、模糊；主动脉型心脏；主动脉硬化。心电图：窦性心律，房性早搏，左心室肥大。11月28日HOLTER(24小时动态心电图)：心率71-172次/分，平均心率106次/分，房性早搏30767次，1483阵房(性心动过)速。住院中患者动则气促，不能遵医嘱卧床休息，不配合无创呼吸机治疗。因患者心率偏快，11月30日加用可达龙口服控制心率，呋塞米改为静推利尿抗心衰治疗。12月1日痰培养：白色念珠菌3+，找到G+球菌、G-球菌，找到G+阳性酵母菌。9：00病程录，患者今仍有咳嗽、咳痰、气促症状，夜间喜动睡眠不佳，活动后气促加重，无发热等特殊不适；床边监护示心率130次/分，血压140/70mmHg，氧饱和度92％；查体：神清，精神萎，气稍促，双肺呼吸音低，可闻及少许湿啰音及哮鸣音，心率130次/分，律齐，腹软，无压痛，双下肢稍浮肿。21：03危重护理记录，心率109次/分，血压118/57mmHg，氧饱和度98％。23：10危重护理记录，心率121次/分，血压114/67mmHg，氧饱和度96％。12月2日1：30患者即刻燥动不愿休息，床边监护示心率152次/分，血压114/67mmHg，氧饱和度85％左右，嘱予无创机械通气治疗，劝说患者休息并予以适当约束。2：07患者仍有烦躁，心率122次/分，氧饱和度88％左右，嘱继续无创机械通气治疗，3：06危重护理记录，心率118次/分，呼吸22次/分，氧饱和度90％。4：05危重护理记录，心率120次/分，呼吸23次/分，氧饱和度89％。5：03危重护理记录，心率110次/分，呼吸22次/分，氧饱和度88％。5：35危重护理记录，心率111次/分，呼吸22次/分，血压144/42mmHg，氧饱和度86％。抢救记录，5：55陪护发现患者神志不清、呼吸减慢，床边监护示心率106次/分，氧饱和度测不出，血压85/44mmHg，给予(球囊)呼吸机辅助通气、肾上腺素、可拉明、多巴胺静推抢救，通知麻醉科气管插管。6：05患者神志不清，自主呼吸停止，床边监护示心率65次/分，血压、氧饱和度测不出，麻醉科到场行气管插管，(危重护理记录示)吸痰一次吸出少量黄脓痰，给予有创机械通气，此后反复推注肾上腺素、可拉明、多巴胺。6：10患者自主心率停止，自主呼吸未恢复，给予胸外按压等抢救。患者自主呼吸、心跳未恢复，6：55宣告患者临床死亡。死亡诊断：慢性阻塞性肺疾病(D组)急性加重并Ⅱ型呼吸衰竭、慢性肺源性心脏病、心功能3-4级，高血压病3级(极高危)。2、2016年7月7日，经原告申请，本院委托司法鉴定科学技术研究所对患者住院病史中《入院记录》(检材1)第二页患者(家属)签名处及《授权委托书》(检材2)代理人签名处的“马继和”签名是否马继和本人所写进行笔迹鉴定，鉴定意见为：(一)检材1上需检的“马继和”签名是马继和本人所写。(二)根据现有样本条件，无法判断检材2上需检的“马继和”签名是否马继和本人所写。原告支付鉴定费3000元。3、2016年11月30日，本院委托上海市医学会对被告在对患者诊疗过程中是否存在医疗过错，该过错是否构成医疗损害；若构成医疗损害，其人身损害等级和医疗过错的责任程度进行鉴定，该医学会于2017年1月9日出具鉴定意见，分析说明为：1、诊断和治疗：根据患者症状(反复咳嗽咳痰50年，气促3年，加重3天)、体征(血压150/100mmHg，呼吸24次/分，气促，球结膜稍水肿，桶状胸，肋间隙增宽，双侧触觉语颤减弱，叩诊过清音，双肺呼吸音低，可闻及少许湿啰音及哮鸣音，剑突下心音明显，心率116次/分，律不齐，可及早搏，双下肢浮肿)及辅助检查(血气分析：PH7.272，二氧化碳分压10.10Kpa，氧分压7.5Kpa。胸片报告：两肺纹理增多、模糊；主动脉型心脏；主动脉硬化。心电图：窦性心律，房性早搏，左心室肥大)，被告入院诊断“慢性阻塞性肺疾病(D组)急性加重并Ⅱ型呼吸衰竭、慢性肺源性心脏病、心功能3-4级，高血压病3级(极高危)”正确。被告给予患者Ⅰ级护理、心电监护、吸氧、可拉明兴奋呼吸、头孢匹罗抗感染，氨溴索、福多司坦化痰，多索茶碱平喘、甲强龙解痉，布地奈德及复方异丙托溴铵吸入，氨氯地平、替米沙坦控制血压，呋塞米及螺内酯利尿，异舒吉扩冠，泮托拉唑保护胃黏膜、无创机械通气，医方诊治符合医疗规范。2、约束带的应用：被告实施约束措施有书面告知，患方知情签字。治疗中患者配合度欠佳，被告临时给予约束护理，符合护理规范。3、抢救：12月2日发现患者意识不清、呼吸减慢后，被告给予的氧疗、呼吸球囊辅助通气、肾上腺素、可拉明、多巴胺、气管插管、有创机械通气、胸外按压等抢救措施，符合医疗常规。4、死亡原因：患者为高龄老人，有慢性阻塞性肺疾病基础疾病，本次入院检查证实呈急性加重，伴有Ⅱ型呼吸衰竭、心功能不全，此为导致患者死亡的根本原因。5、存在过错：①病情告知不全：患者入院后行查血气分析等相关检查，提示慢性阻塞性肺疾病(D组)急性加重并Ⅱ型呼吸衰竭，慢性肺源性心脏病、心功能3-4级，此为危重症病人，有生命危险，但被告未书面告知病危，告知不全。②血压监测欠规范：患者为Ⅰ级护理病人，且有高血压，应每小时监测血压一次，被告未按护理要求的频率进行相应监测，存在不足。③基础护理过程中未注意保护患者隐私。但被告的主要治疗措施无延误，上述过错并非导致患者死亡的原因，与患者死亡不存在因果关系。鉴定意见为：1、本例不属于对患者人身的医疗损害。2、被告医院在医疗活动中存在病情告知不全、血压监测欠规范、基础护理未注意保护患者隐私的医疗过错，但与患者死亡的人身损害结果不存在因果关系。原告支付鉴定费3500元。4、审理中，原告提供户籍资料一组，证明患者管凤英生前丧偶，共育有四名子女，即本案原告马继和、马继平、马爱珍、马爱琴。本院认为，公民享有生命健康权。由于过错侵害他人生命健康的，应当承担民事责任。参照上海市医学会的鉴定意见，被告对患者“慢性阻塞性肺疾病(D组)急性加重并Ⅱ型呼吸衰竭、慢性肺源性心脏病、心功能3-4级，高血压病3级(极高危)”诊断正确，治疗及抢救措施均符合医疗规范，对患者实施约束措施符合护理规范，主要治疗措施无延误，与患者死亡不存在因果关系，患者自身疾病系其死亡的根本原因，故本例不属于对患者人身的医疗损害。虽然原告对上述鉴定意见持有异议，认为被告的医疗行为与患者死亡存在因果关系，但未能提供科学证据予以佐证，故仅凭原告缺乏事实和科学依据的个人观点，无法推翻具备相关资质的鉴定机构经过专业分析、评判后作出的鉴定意见。鉴定意见亦指出，被告在医疗活动中存在病情告知不全、血压监测欠规范、基础护理未注意保护患者隐私的医疗过错，故应酌情承担相应的民事赔偿责任。具体赔偿的数额由本院根据本案的实际情况酌情确定。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、第五十五条规定，判决如下：被告上海市杨浦区中心医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告马继和、马继平、马爱珍、马爱琴死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金、律师费共计人民币30,000元。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4544元，减半收取计2272元，由原告马继和、马继平、马爱珍、马爱琴负担1997元，被告上海市杨浦区中心医院负担275元。鉴定费人民币6500元，原告马继和、马继平、马爱珍、马爱琴负担2000元，由被告上海市杨浦区中心医院负担4500元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。审判员  陈海峰二〇一七年二月二十四日书记员  戴礼朋附：相关法律条文一、《中华人民共和国侵权责任法》第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代治疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。