青海省西宁市城西区人民法院民 事 判 决 书（2016）青0104民初1650号原告武继业，男，汉族，1982年11月10日生，住河南省偃师市李村镇武屯村*组。委托代理人孔德文，青海延辉律师事务所律师。被告中国人寿保险股份有限公司青海省分公司（统一社会信用代码：916300009266007719（1-1），以下简称人寿保险青海分公司），住所地西宁市城西区。负责人陈盛银，系人寿保险青海分公司总经理。委托代理人庞玲玲，女，汉族，1980年8月11日生，现住西宁市城西区。委托代理人罗兵，青海君剑律师事务所律师。原告武继业与被告人寿保险青海分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2016年9月20日受理后，依法由审判员牛晓林适用简易程序公开开庭进行了审理。2016年10月25日原、被告申请司法鉴定，经质证被告2017年1月9日提出异议，2017年2月20日向被告送达原告对第二次司法鉴定的情况说明。原告武继业及其委托代理人孔德文，被告人寿保险青海分公司委托代理人庞玲玲、罗兵到庭参加了诉讼。双方庭外和解未果。现本案已审理终结。原告武继业诉称，2015年4月原告在青海恒威办公家具有限公司上班，该公司给原告从被告处购买了意外伤害保险，并签订《保险合同》，合同约定保险期限一年，保费314元，保险金额为230800元。2016年3月10日，原告在工作中意外伤害导致左手受伤，经西宁骨伤烧伤专科医院诊断为左手指绞扎伤，左手小、中、环指破损伤，左手小、中、环指末节复合组织缺损。经西宁市法医学会司法所《司法鉴定意见书》鉴定为六级伤残。原告出院后，与被告多次协商理赔事宜未果，故诉至法院，请求判令被告支付原告赔偿款258345元，并承担本案诉讼费。原告武继业就其主张的事实，提交以下证据：1、保险合同复印件一份，拟证明2015年4月14日原、被告签订保险合同的事实。2、医疗费发票复印件一份，拟证明被告受伤后花费医疗费12925.65元的事实。3、西宁市法医学会司法所《司法鉴定意见书》复印件一份，拟证明原告的伤残等级为六级伤残的事实。被告人寿保险青海分公司当庭辩称：被告认可原告受伤的事实，被告出具的保险合同包含伤残标准、保险条款、伤残种类等附件，约定发生人身损害时的标准是《人身保险伤残评定标准（行业标准）》，根据合同第四条、第九条及该标准第7.3条的约定，上肢的结构损伤、手功能或关节功能障碍规定，原告首先应适用上述标准进行伤残等级评定。原告出具的《司法鉴定意见书》是以工伤赔偿标准进行鉴定为六级伤残的鉴定结果，合同中约定的保险责任应当以《人身保险伤残评定标准（行业标准）》为准，不应以工伤评定标准为准。若任何一方对伤残程度的认定有异议，则应依据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》进行司法鉴定。对原告的诉讼请求不予认可，请求法院驳回原告诉讼请求。被告为证明其答辩意见，提交如下证据：1、保险合同复印件、保险条款复印件、伤残评定标准，拟证明合同约定的伤残评定标准、赔偿标准、异议的解决方法。2、投保人青海恒威办公家具公司作出的答复意见，拟证明保险合同的投保人是该公司，双方应根据合同约定的标准进行伤残定级，原告伤残等级应为九级伤残，应按照20%进行赔付。经审理查明，原告武继业受雇于青海恒威办公家具有限公司（以下简称恒威公司）从事冲压工作，2014年4月14日恒威公司为该公司的雇员在被告处购买了团体意外伤害保险附加意外伤害医疗保险，承保人数11人，其中团体意外伤害保险：保险责任为意外伤害，原告在被保险人名单之列。被告接受了恒威公司投保要求，2015年4月15日原告投保中国人寿国寿综合意外伤害保险(2013版)，被告并出具《汇交件承保通知书》，通知如下：一、承保人数11人（被保险人清单详见附件）。二、保险期限1年，自2015年4月15日零时起至2016年4月14日24时止。三、保险责任：1、国寿综合意外伤害保险(2013版)，保险金额2420000元；2、国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险，保险金额118800元；被告又出具《保险合同送达书（汇交件）》，载明：本公司签发的保险合同主要由保险单、保险条款、保费发票、投保单（复印件或扫描件）等组成（保险合同号码：2015630106827628000021）；中国人寿国寿综合意外伤害保险（2013版）利益条款中约定:第四条保险责任第二项：被保险人自该意外伤害发生之日起180日内因意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（以下简称《人身行业标准》），按本合同约定的意外伤害保险金额乘以该处伤残等级对应的保险金给付伤残赔偿金；第九条伤残程度鉴定：被保险人因意外伤害造成身体伤残的，应在治疗结束后，由二级以上（含二级）医院、本公司认可的其他医疗机构或鉴定机构出具能够证明被保险人伤残程度的资料，若本合同任何一方对伤残程度的认定有异议，则以司法鉴定机构的鉴定结果为准；保险合同生效日期为2015年4月15日；同日被告提交被保险人11人的清单中，载明：原告武继业①、国寿综合意外伤害保险（2013版）保险金额为220000元、②、国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险金额为10800元；利益条款内容：订立保险合同所使用的保险条款是由保险公司提供的格式条款，保险公司承保险种的名称为意外伤害保险，被保险人武继业名下的保险金额为230800元；《人身行业标准》中将身体残疾划分为若干种类并且分别确定了保险金给付比例，其中第7.3条载明：上肢的结构损伤，手功能或关节功能障碍：双手缺失（或丧失功能）大于等于10%为9级伤残等。2016年3月10日下午14时30分许，武继业在公司工作期间，在操作冲压机时意外伤害导致左手指被机器切伤，前往西宁骨伤烧伤专科医院接受治疗，住院治疗15天（自2016年3月10日至2016年3月25日止），花费医疗费12925.65元。原告入、出院诊断为：1、左手指绞扎伤；2、左手示、中、环、小指毁损性完全离断伤；出院后原告就伤残等级自行申请司法鉴定，2016年4月24日西宁市法医学会司法鉴定所根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》标准作出宁法司法鉴定所[2016]临鉴字第092号《司法鉴定意见书》，鉴定结果为：被鉴定人武继业的左手部遭受外力创，致左手示、中、环、小指毁损性完全离断伤等，目前遗留左手示指、中指、环指、小指功能完全丧失，伤残等级评定为六级伤残。原告向保险公司提出给付伤残赔偿金的请求，多次协商理赔事宜未果。因此，原告起诉至本院，要求保险公司给付伤残赔偿金258345元。被告认为，原告受伤的情况属实，但未按照保险合同约定的《人身行业标准》评定伤残等级和赔付标准进行理赔，故不承担赔偿责任，请求驳回原告诉讼请求。庭审中原、被告双方申请本院重新进行司法鉴定，本院收到申请后，由双方当事人自愿选定鉴定机构，本院委托青海正信司法鉴定所对原告伤情进行鉴定，2016年12月12日青海正信司法鉴定所作出青正信司鉴所[2016]临检字第1014号《司法鉴定意见书》，鉴定结论为：武继业系左手指绞轧伤，左手示、中、环、小指毁损性完全离断伤，根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》构成六级伤残。武继业系左手指绞轧伤，左手示、中、环、小指毁损性完全离断伤，根据《人身保险伤残评定标准》构成八级伤残。本院收到《司法鉴定意见书》后向原、被告双方送达并组织质证，被告对该意见书的鉴定结果提出异议申请，2017年1月19日青海正信司法鉴定所作出《关于纠正武继业鉴定结论的情况说明》：“因我所工作人员疏忽，误将单手功能计算为双手功能导致鉴定结论错误。武继业左手损伤根据《人身保险伤残评定标准》伤残等级应为九级伤残”。本院收到《关于纠正武继业鉴定结论的情况说明》向原、被告送达后，被告表示认可正信司法鉴定所作出《关于纠正武继业鉴定结论的情况说明》及原告左手损伤应为九级伤残的鉴定结论。原告则认为，保险人在签订保险合同时，未对鉴定以《人身保险伤残评定标准》为鉴定标准这一免责事由作出提示和说明，不产生效力。对正信司法鉴定所作出青正信司鉴所[2016]临检字第1014号司法鉴定意见书,不申请重新鉴定。对此双方意见分歧，致使纠纷产生。另查，庭审中原告明确表示只选择向被告主张保险赔偿,自愿放弃工伤赔偿的主张。上述事实有《保险合同》、住院费专用发票、西宁市法医学会《司法鉴定意见书》、病历首页、住院证、出院证、答复意见、正信司法鉴定所《司法鉴定意见书》、《关于纠正武继业鉴定结论的情况说明》及原、被告陈述等证据证实。本院认为，保险合同是保险人和投保人之间就财产保险和人身保险而签订的协议。原、被告订立的保险合同系双方真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，本案争议所涉及的保险合同有效。投保人依约支付了保险费，该保险合同即发生法律效力。有关当事人均应当按照保险合同的约定，享受权利并承担义务。事故发生时，原告在保险期间内发生保险事故，被告应对事故造成的实际损失根据保险合同予以赔偿。武继业的实际伤情为:1、左手指绞扎伤；2、左手示、中、环、小指毁损性完全离断伤。保险合同的附件根据《人身行业标准》，约定了保险事故造成被保险人各种身体残疾的情形下，保险公司相应给付残疾保险金的不同比例。此外，该《人身行业标准》对于手指缺失也作出了约定。本案原告所受意外伤害，就其伤害结果而言，在保险公司的保险责任范围之内。本院对于武继业因受到意外伤害所产生的伤残赔偿金，合理部分，予以支持。关于被告认为原告出示的西宁市法医学会司法鉴定所《司法鉴定意见书》，未依据双方约定的《人身行业标准》进行鉴定，有悖合同目的，不予认可的辩论意见，理由成立，予以采信。对于原、被告共同申请并同意由青海正信司法鉴定所进行司法鉴定，经其鉴定作出原告九级伤残的鉴定意见，由具有资质的鉴定部门依据事实、法定程序作出，且质证后双方均不申请重新鉴定，并未提交相反证据予以推翻，据此本院认为原告因受伤，且经司法鉴定为九级伤残的鉴定结果，予以采信。原告要求被告支付的意外伤害伤残赔偿金245423.50元（24524.35元×20年×50%伤残系数）、医疗赔偿金12925.65元的诉讼请求，符合保险合同约定范围，其合理部分，予以支持。根据法律规定人身保险中被保险人在获得保险公司赔偿后，仍有权向第三者请求赔偿，故被告赔偿后，不足部分，原告可通过其他方式主张赔偿。根据被保险人11人的清单中载明：原告武继业①、国寿综合意外伤害保险（2013版）保险金额为220000元、②、国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险金额为10800元，以此保险金额为基数计算赔偿数额，据此被告根据正信司法鉴定所出具的鉴定意见及合同约定应承担赔偿责任。计算过程如下：①、伤残赔偿金是根据原告九级伤残等级，按照保险合同约定保险金给付比例20%计算，本院支持原告伤残赔偿金44000元（保险金额220000元×20%）；②、原告提交医疗费票据、诊断证明、司法鉴定意见书加以证实，原告医疗费12925.65元，该费用为治疗伤情所支付的必要费用，根据利益条款第四条第四项约定：“保险责任约定意外医疗保险金的免赔额和给付比例，分别按照被保险人是否参加公费医疗、社会医疗保险的情况在保险单上载明”，但经查，保险单上未载明免赔额和给付比例，又无证据证实原告已享受公费医疗、社会医疗保险，同时第五项约定：“本公司给付的医疗保险金以本合同约定的意外医疗保险金额为限”，故原告主张的医疗费应为医疗保险金额10800元，符合合同约定，本院予以确认；被告认为原告应承担自费医疗费1447.28元、免赔额为100元、给付比例80%的意见，由于被告未出示相关证据证实，不予采信；③、庭审中被告承诺按规定支付意外住院津贴（标准为60元／日），原告因意外伤害住院15天，故被告应给付原告意外住院补贴金900元，对此被告已认可，本院予以确认。对于原告认为双方签订的保险合同系格式合同的意见，经查被告在保险合同中以足以引起投保人注意的文字、黑体字、符号等明显标志对上述条款作出提示，投保人恒威公司为包括原告在内11人在被告处据此申请投保，被告同意承保，应视为投保人接受了保险条款,不存在保险人误导的故意，因此,原告的理由不能成立，不予采信。根据上述事实和证据认为：投保人及被保险人向被告投保，交纳保险费，被告接受其投保，签发了保险凭证，确系双方合意，双方之间保险合同成立，合法有效，双方均应按此履行。综上所述,依照《中华人民共和国民事诉讼法》第三十九条第二款、第一百三十四条第一款，《中华人民共和国合同法》第四条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第十一条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：一、本判决生效后十日内被告中国人寿保险股份有限公司青海省分公司赔偿原告武继业伤残赔偿金44000元、医疗费10800元、住院补助津贴900元,共计55700元。二、驳回原告武继业的其他诉讼请求。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案诉讼费用5175元，减半收取2587.50元，由原告武继业负担1987.50元，被告负担600元（此款由被告给付原告，给付时间同上）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于西宁市中级人民法院。审判员  牛晓林二〇一七年二月二十七日书记员  马怡慧附法律条文：1.《中华人民共和国民事诉讼法》第三十九条第二款适用简易程序审理的民事案件，由审判员一人独任审理。第一百三十四条第一款人民法院审理民事案件，除涉及国家秘密、个人隐私或者法律另有规定的以外，应当公开进行。2、《中华人民共和国合同法》第四条当事人依法享有自愿订立合同的权利，任何单位和个人不得非法干预。3.《中华人民共和国保险法》第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第十一条保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。4.《最高人民法院关于适用的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。