安徽省六安市中级人民法院民 事 判 决 书(2017)皖15民终80号上诉人（原审被告）：中国人寿财产保险股份有限公司六安市中心支公司，住所地安徽省六安市经济开发区东城路南段六安市理会门窗公司综合楼一、四、五层，统一社会信用代码91341500675869062G。负责人：陈焰，该公司总经理。委托诉讼代理人:邹培好，安徽大别山律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：汤全，男，1987年10月16日生，汉族，住安徽省六安市金安区。委托诉讼代理人：刘明余，安徽金六州律师事务所律师。委托诉讼代理人：董永剑，安徽金六州律师事务所律师。上诉人中国人寿财产保险股份有限公司六安市中心支公司（以下简称人寿财保六安中心支公司）因与被上诉人汤全保险合同纠纷一案，不服六安市金安区人民法院于2016年10月27日作出的（2016）皖1502民初3157号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年1月10日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人人寿财保六安中心支公司委托诉讼代理人邹培好、被上诉人汤全及其委托诉讼代理人刘明余到庭参加诉讼。本案现已审理终结。人寿财保六安中心支公司上诉请求：1.撤销原判，依法改判或发回重审；2.本案二审案件受理费由汤全负担。事实和理由：一、原审判决其赔偿汤全意外伤害医疗费用23276.69元、残疾赔偿金53872元属于认定事实及适用法律错误。第一、原审判决其赔偿汤全残疾赔偿金53872元属于认定事实和适用法律错误。首先，其作为六安市龙图货运服务有限公司投保的《团体人身意外伤害保险》的保险人，和投保人之间是保险合同关系，其应按照保险合同的约定及中国保监会制定的《人身保险伤残评定标准》确定承担相应残疾赔偿金的赔付责任。但由于汤全的伤情根据中国保监会制定的《人身保险伤残评定标准》规定不构成伤残，因此，汤全诉请赔偿残疾赔偿金没有事实和法律依据；其次，即使汤全的伤情构成保险合同约定的十级伤残，根据《团体人身意外伤害保险》保险合同的约定，其应承担的残疾赔偿金应为保额40万元的10%，即4万元，原审判决数额53872元也过高；再次，其在举证期间依法申请对汤全按照保险合同约定的标准是否构成伤残进行司法鉴定，却屡遭拒绝，剥夺了其诉讼权利。第二、原审判决其赔偿汤全意外伤害医疗费用23276.69元属认定事实及适用法律错误。首先，从汤全提供的医疗费发票来看，其医疗费已经通过新农合保险得到报销；其次，即使汤全尚有部分医疗费损失未得到赔偿，则依据保险合同约定，其亦享有200元免赔率，对于超出部分按照80%的比例赔付。二、根据其提供的投保单等证据可以确定，其已经将保险条款中的免责条款充分告知投保人，应按照保险合同约定内容判决其是否承担相应的保险责任。汤全辩称，一、其伤残等级评定标准不应按照保监会指定的《人身保险伤残评定标准》定残，而应按照国家标准GB18667-2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》确定伤残等级；二、人寿财保六安中心支公司与投保人在合同中约定“残疾赔偿金赔付比例，以及对医疗费扣除相应免赔率再按比例赔付”的约定均属于格式合同中的免除保险人责任的条款，人寿财保六安中心支公司未履行提示和明确说明的义务，不发生法律效力。另外，本案是保险合同纠纷，不是侵权纠纷，不存在财产性损失的弥补原则。请求二审法院驳回上诉，维持原判。汤全向一审法院起诉请求：1、判令人寿财保六安中心支公司在保险限额内赔偿其医疗费29878.69元、二次手术及住院相关费用10000元、营养费2700元、住院伙食补助费330元、护理费13704元（护理期120天×114.2元/天）、误工费45000元、残疾赔偿金53872元（26936元/年×20年×10%)、精神抚慰金7000元、鉴定费1900元、交通费800元，合计165184.69元；2、本案的诉讼费用由人寿财保六安中心支公司承担。一审法院认定事实：汤全系六安市龙图货运服务有限公司员工，该单位（作为投保人）于2016年1月27日为汤全（即被保险人）在内的25人在人寿财保六安中心支公司处购买了《团体人身意外伤害保险》，保险金额为10000000元，附加《意外伤害医疗费用保险》，保险金额1250000元。其中每名被保险人的人身意外伤害保险的保险金额为40万元，附加意外伤害医疗费用保险的保险金额为5万元，交纳保费17520元，保险期间为2016年1月28日零时起至2017年1月27日二十四时止。在汤全提供的团体人身意外伤害保险单（正本）中特别约定载明“被保险人所支出的必要合理的、符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用。保险人扣除人民币200元免赔额后，在意外医疗保险金额范围内，按80%的比例给付医疗保险金。但其中意外医疗门诊赔付累计不超过2000元”。2016年3月1日16时，张云峰驾驶无号牌三轮电动车，沿沪霍线由西向东行驶至568KM+100M处因避让其他车辆时，致三轮电动车驶出路面，撞到路边行道树后侧翻，致张云峰及三轮电动车乘员汤全受伤，车辆损坏。该事故经六安市公安局交通警察支队三大队作出道路交通事故认定书，认定张云峰负事故全部责任，汤全无责任。事故发生后，汤全于2016年3月1日入住六安市人民医院住院治疗，诊断为左股骨干骨折，并经手术治疗，于2016年3月12日出院，出院医嘱：建议休息三个月，待骨折愈合后，择期需行内固定取出术等。花去医疗费29878.69元，比除报销部分6602元，汤全个人支付23276.69元。2016年6月22日，汤全委托安徽高诚司法鉴定所对其伤残等级、误工期、护理期、营养期及后续医疗费用进行鉴定，2016年6月25日，该所作出安徽高诚司法鉴定所（2016）临鉴字第778号鉴定意见书，鉴定结论为：被鉴定人汤全因交通事故致左股骨干骨折，目前遗有左下肢丧失功能10%以上构成X（10）级伤残（依据中华人民共和国国家标准GB18667-2002《道路交通事故受伤人员伤残评定标准》鉴定）。汤全误工期为300日、护理期为120日、营养期为90日。汤全后续医疗费约需人民币10000元。花去鉴定费1900元。另查明，在人寿财保六安中心支公司向该院提供的人身意外伤害保险投保单投保人声明一栏中载明“本人所填写的投保单已附投保险种所适用的保险条款，并且保险人已将保险条款的内容，尤其是免除保险人责任、投保人及被保险人义务、赔偿处理的条款的内容和法律后果，向本人进行了明确说明，本人已经认真阅读并充分理解。上述所填写的内容均属实，同意以此投保单作为订立保险合同的依据”。六安市龙图货运服务有限公司并在此投保人的声明栏目内盖章。在人寿财保六安中心支公司向该院提供的《中国人寿财产保险股份有限公司团体人身意外伤害保险条款》第四条第二项约定：“除另有约定外，本保险合同的伤残保险金的受益人为被保险人本人”。第五条第二项约定：“被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起一百八十日内因该事故造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》（中保协发（2013）88号，以下简称“《伤残评定标准》”）所列伤残程度之一者，保险人按该标准所列伤残程度对应的保险金给付比例乘以本保险合同载明的保险金额给付伤残保险金。如第一百八十日治疗仍未结束的，按第一百八十日的身体情况进行伤残鉴定，并据此给付伤残保险金”。第八条约定：“保险金额由投保人、保险人双方约定，并在保险合同中载明。保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额”。在其附加的《人身保险伤残评定标准》中载明，本标准规定了人身保险伤残程度的评定等级以及保险金给付比例的原则和方法，人身保险伤残程度分为一至十级，保险金给付比例分为100%至10%。本标准用于评定由于意外伤害因素引起的伤残程度。庭审中，人寿财保六安中心支公司要求对汤全因交通事故导致的伤情按照《团体人身意外伤害保险》的约定进行司法鉴定。一审法院认为，汤全的用工单位六安市龙图货运服务有限公司作为投保人为其在人寿财保六安中心支公司处投保了《团体人身意外伤害保险》及附加《意外伤害医疗费用保险》，并交纳了保险费，因此双方之间存在保险合同关系，该保险合同合法有效，合同当事人应当遵守。汤全的用工单位依约履行了交纳保险费的义务，在保险事故发生后，人寿财保六安中心支公司理应按照合同约定向汤全履行赔偿保险金的义务，否则即构成违约，依法应承担继续履行的违约责任。本案中，双方争议的焦点是汤全所受伤情是否应按照人寿财保六安中心支公司提供的中国保监会制定的《人身保险伤残评定标准》确定的伤残等级和比例确定赔偿伤残赔偿金，及对汤全受伤治疗所产生的医疗费是否应扣除相应的免赔率再按比例赔付，以及对汤全主张的医疗费和伤残赔偿金之外的营养费、护理费及精神抚慰金等损失是否属于保险承保范围，人寿财保六安中心支公司是否应当赔付问题。人寿财保六安中心支公司抗辩其已将保险合同免责条款充分告知了投保人，汤全的伤情根据中国保监会制定的《人身保险伤残评定标准》规定不构成伤残，不予赔付，所产生的医疗费按照合同约定扣除相应的免赔率再按比例赔付的意见，经审查，汤全的用工单位与人寿财保六安中心支公司在签订保险合同时，投保单位虽在投保人声明栏加盖了公章，但未有相关经办人员的签字确认，不能证明人寿财保六安中心支公司已向投保人详细说明，该免责条款不产生效力，人寿财保六安中心支公司就保险免责条款履行了明确说明义务的抗辩意见不能成立，该院不予采纳。唯其抗辩主张的医疗费和伤残赔偿金之外的营养费、护理费及精神抚慰金等损失不属于保险承保范畴的意见，该院予以采纳。汤全向该院提供的证据能够证明其受伤及伤残花去医疗费23276.69元（比除报销部分6602元）、二次手术费10000元、残疾赔偿金53872元（26936元/年×20年×10%），合计87148.69元，应由人寿财保六安中心支公司赔付。对于汤全主张的营养费、住院伙食补助费、护理费、误工费、精神抚慰金、鉴定费、交通费不属于保险承保范围，该院不予支持。关于人寿财保六安中心支公司要求对汤全的伤情按照《团体人身意外伤害保险》的约定进行司法鉴定的意见，无法律依据，该院不予支持。据此，该院依据《中华人民共和国合同法》第八条、第三十九条第一款、第六十条第一款、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十四条、第十七条，最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第九条、第十一条第二款之规定，判决：一、中国人寿财产保险股份有限公司六安市中心支公司于本判决生效之日起十日内赔付原告汤全医疗费23276.69元（比除报销部分6602元）、二次手术费10000元、残疾赔偿金53872元（26936元/年×20年×10%），合计87148.69元；二、驳回原告汤全其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费3610元，由原告汤全承担1000元，由被告中国人寿财产保险股份有限公司六安市中心支公司负担2610元。二审中，当事人没有提交新证据。本院二审对一审查明的事实予以确认。本院认为，本案双方争议问题的关键在于对免责条款是否生效的认定。保险法第十七条规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，从人寿财保六安中心支公司提供的投保单看，该投保单上仅有一个投保人签名处，而该投保人签名处恰恰位于免责条款声明栏的下方。因投保人在投保单上签章是保险合同成立的必要条件，人寿财保六安中心支公司在无其他证据证明其已就免责条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明的情况下，仅以投保人该签章行为证明其已就免责条款尽到了明确的提示说明义务，依据不足，免责条款不发生效力。在此情况下，人寿财保六安中心支公司主张汤全所受伤情应按照中国保监会制定的《人身保险伤残评定标准》确定的伤残等级和比例确定伤残赔偿金、汤全受伤治疗所产生的医疗费应扣除相应的免赔率再按比例赔付的意见，不能成立，本院不予采纳。综上所述，人寿财保六安中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3610元，由中国人寿财产保险股份有限公司六安市中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 何 武审判员 魏晶晶审判员 王 丽二〇一七年二月二十一日书记员 宋贵杰附：相关法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。