文书内容湖北省恩施土家族苗族自治州中级人民法院民 事 判 决 书(2016)鄂28民终1417号上诉人（原审原告）：陈蝶，女，1996年5月21日出生，土家族，长江大学工程技术学院学生，现住湖北省恩施市。委托诉讼代理人：李桂林，湖北夷水（宣恩）律师事务所律师。上诉人（原审被告）：泰康人寿保险有限责任公司湖北恩施中心支公司，住所地恩施市施州大道67号金鳞大厦15-16层。负责人：曹文志，该公司经理。委托诉讼代理人：吴敏，泰康人寿保险有限责任公司湖北恩施中心支公司员工。委托诉讼代理人：杨笛，湖北彰卓律师事务所律师。上诉人陈蝶因与上诉人泰康人寿保险有限责任公司湖北恩施中心支公司（以下简称泰康恩施支公司）保险纠纷一案，不服湖北省恩施市人民法院(2015)鄂恩施民初字第03548号民事判决，向本院提出上诉。本院于2016年9月7日立案受理后，依法组成合议庭开庭审理了本案。上诉人陈蝶的委托诉讼代理人李桂林、上诉人泰康恩施支公司的委托诉讼代理人吴敏、杨笛到庭参加了诉讼。本案因案情复杂，依法延长审限三个月。本案现已审理终结。陈蝶上诉请求：1.撤销一审判决第一、二项，改判泰康恩施支公司向陈蝶给付住院费用保险金76792元；2.上诉费由泰康恩施支公司承担。事实与理由：1.一审判决认定陈蝶住院治疗的“合理住院医疗费用”具体金额为78142.90元错误。依据《泰康附加如意尊享住院费用B款医疗保险条款》7.7款约定：合理住院医疗费用指住院期间发生的医疗费用…陈蝶住院期间发生的医疗费用为145989.90元，有医疗费发票予以证实，故“保单年度内累计合理住院医疗费用”应认定为145989.90元。2.陈蝶在恩施市医保局报销的67847元只与免赔额有关。依据《泰康附加如意尊享住院费用B款医疗保险条款》7.12款的约定，基础免赔额为50000元，保单年度累计已获得的住院费用补偿金额为67847元，故免赔额为67847元。本案因泰康恩施支公司没有提供证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或社会医疗保险部分相应扣减，并按照扣减后的标准收取保险费用的事实，依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十八条之规定，一审判决认定本案免赔额为50000元正确。3.依据《泰康附加如意尊享住院费用B款医疗保险条款》2.4款的约定，陈蝶本次住院的住院费用保险金应为：（保险单年度内累计合理住院医疗费145989.90元-免赔额50000元）×80%﹦76792元。一审判决对陈蝶本次住院的住院费用保险金计算不当。泰康恩施支公司针对陈蝶的上诉理由辩称：一审判决对于陈蝶住院费用的金额认定正确，陈蝶的上诉请求不成立，请求法院依法驳回。泰康恩施支公司上诉请求：1.依法撤销一审判决；2.依法驳回陈蝶的全部诉讼请求；3、判令本案一、二审全部诉讼费用由陈蝶承担。事实与理由：一审判决认为泰康恩施支公司没有证据证明投保人投保时故意隐瞒陈蝶的健康状况为由判决泰康恩施支公司支付保险金，属于认定事实不清。理由如下：1.根据一审庭审陈蝶、泰康恩施支公司提交的保险合同、电子投保申请确认书等证据，泰康恩施支公司在投保人投保时对陈蝶的健康状况进行了逐一询问，而投保人和陈蝶对询问均作出了否定回答。2.泰康恩施支公司一审提交的2015年3月25日陈蝶在恩施市中心医院东门分院检查时的胸片影像件系泰康恩施支公司在陈蝶申请理赔后进行调查时得知，该胸片清楚表明陈蝶存在脊柱侧弯现象。因泰康恩施支公司调取陈蝶在医院的检查记录、病例资料需其本人同意，故泰康恩施支公司未提交其他证据并非泰康恩施支公司自身原因。3.泰康恩施支公司在法定期间内向一审法院申请调取陈蝶在恩施市中心医院东门分院以及中山大学附属医院检查时的胸片，并对两种胸片进行同一性鉴定，以此确定陈蝶在投保之前是否已经确定患有脊柱侧弯。一审判决只字不提泰康恩施支公司的申请，直接认定泰康恩施支公司的辩论意见缺乏证据证明，剥夺了泰康恩施支公司的合法权利，有失公允。陈蝶针对的泰康恩施支公司上诉理由辩称：1.投保单上的投保人和被保险人签字时需要填写的内容均为空白，是由保险公司工作人员事后填写，投保人和被保险人均不知情，故不存在逐一询问的事实。2.电子投保确认书与投保单是分开的，确认书上确认的内容只是概括性的内容，没有具体内容。泰康恩施支公司提交的胸片影印件显示存在脊柱侧弯现象，但陈蝶并不知情，有《2015年考生体检结果通知单》予以佐证。3.泰康恩施支公司上诉称的二项申请，在庭审时经过法院当庭释明，认为这两项请求对于本案的处理没有实际意义，故就没有进行鉴定，保险公司也同意开庭审理，不存在剥夺保险公司合法权利的事实。综上，泰康恩施支公司的上诉理由均不成立，请求依法驳回其上诉。陈蝶向一审法院起诉请求：1.判令泰康恩施支公司支付陈蝶住院费用76792元；2.泰康恩施支公司承担本案诉讼费用。一审法院认定事实：2015年5月18日，陈蝶的母亲蒲元芝作为投保人，陈蝶作为被保险人，在泰康恩施支公司处投保泰康鑫享人生年金保险（主险）、附加泰康积极成长年金保险（万能型）、附加如意尊享住院费用B款医疗保险（基本免赔额50000元）各一份。双方在泰康鑫享人生年金保险（主险）中约定：每期保险费为10000元，交费方式为每年，保险合同生效日为2015年5月19日，交费期间15年，保险金额为18070元，保险期间为至被保险人年满99周岁后的首个年生效对应日。双方在附加泰康积极成长年金保险（万能型）中约定：保险费10元；保险期间为至被保险人年满99周岁后的首个年生效对应日。双方在附加如意尊享住院费用B款医疗保险中约定：保险费500元，基本保险金额250000元，保险期间1年，交费期限1年。上述各项保险合计保险费10510元，合同签订后，投保人即陈蝶母亲蒲元芝即于当日足额交纳当期保险费10510元，泰康恩施支公司为此于同年5月22日出具发票。另查明，陈蝶、泰康恩施支公司双方在泰康附加如意尊享住院费用B款医疗保险条款中约定：1.…。2.我们提供的保障保险责任在附加合同保险期间内，我们承担下列责任：若被保险人因意外伤害或者在等待期后非因意外伤害在医院住院治疗，从而发生的属于本附加合同规定范围内的合理住院医疗费用，我们按如下公式向被保险人给付该次住院的住院费用保险金：住院费用保险金=（保单年度内累计合理住院医疗费用-免赔额）×80%-保单年度内累计我们已给付的住院保险金，其中基础免赔额由您在投保时根据我们提供的金额约定，并在保险单上载明。2015年7月24日，陈蝶在中山大学附属第一医院检查确诊为“脊柱侧弯”，并住院治疗。截止当年8月3日出院，陈蝶住院期间共花费医疗费145989.90元。同年9月11日，陈蝶向泰康恩施支公司提出理赔申请，泰康恩施支公司亦于当年11月16日作出拒绝理赔的决定，理由是陈蝶投保前已有脊柱侧弯，严重影响了公司承保决定，且与此次出险有直接关系。陈蝶不服，遂诉至法院请求依法支持其诉讼请求。另查明，陈蝶住院期间的145989.90元医疗费中的67847元部分已由陈蝶经合作医疗予以报销。一审法院认为：陈蝶的母亲蒲元芝在泰康恩施支公司处投保泰康鑫享人生年金保险（主险）、附加泰康积极成长年金保险（万能型）、附加如意尊享住院费用B款医疗保险（基本免赔额50000元）并形成保险合同关系，系双方当事人的真实意思表示，不违反法律及行政法规的强制性规定，合法有效，对双方当事人均有约束力，予以确认。对于陈蝶主张泰康恩施支公司支付住院费用保险金76792元的理由，陈蝶作为被保险人有权主张权利，且双方对住院费用总金额亦无争议，同时该事故属双方保险条款中约定的“被保险人在等待期后非因意外伤害在医院住院治疗的合理住院医疗费用”的情形，因此泰康恩施支公司应当予以理赔，但具体金额应以扣减已经报销的67847元后的余款78142.90元为基数，按照双方约定的保险金计算公式（住院费用保险金﹦（保单年度内累计合理住院医疗费用-免赔额）×80%-保单年度内累计已给付的住院保险金）予以确定，金额应为22514.32元，因此陈蝶主张的76792元住院费用保险金中的22514.32元的部分，有证据证实，予以支持；对于超出部分，因无充分证据证实，不予支持。对于泰康恩施支公司辩称陈蝶以及投保人故意隐瞒陈蝶的健康状况，未履行如实告知义务，因此泰康恩施支公司取得合同的解除权，且不承担给付保险金的义务的意见，泰康恩施支公司抗辩意见缺乏充分证据证实，不予采纳。依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条之规定，判决：一、泰康人寿保险股份有限公司恩施中心支公司于本判决生效后五日内向陈蝶支付住院费用保险金22514.32元元。二、驳回陈蝶的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1720元，由泰康人寿保险股份有限公司恩施中心支公司负担。二审中，陈蝶、泰康恩施支公司均没有提交新证据。二审经审理查明：《泰康附加如意尊享住院费用B款医疗保险条款》第2.3条约定：保险责任在附加合同保险期间内，我们承担下列责任：若被保险人因意外伤害或者在等待期后非因意外伤害在医院（见7.11）住院治疗，从而发生的属于本附加合同规定范围内的合理住院医疗费用，我们按如下公式向被保险人给付该次住院的住院费用保险金：住院费用保险金﹦（保单年度内累计合理住院医疗费用-免赔额（见7.12））×80%-保单年度内累计我们已给付的住院保险金。免赔额及住院费用保险金如下表：保单年度内累计已获得的住院费用补偿免赔额该次住院的住院费用保险金保单年度内累计已获得的住院费用补偿金额≦基础免赔额基础免赔额（保单年度内累计合理住院医疗费用-基础免赔额）×80%-保单年度内累计我们已给付的住院保险金保单年度内累计已获得的住院费用补偿金额＞基础免赔额保单年度内累计已获得的住院费用补偿金额（保单年度内累计合理住院医疗费用-保单年度内累计已获得的住院费用补偿金额）×80%-保单年度内累计我们已给付的住院保险金第7.7条约定：合理住院医疗费用指住院期间发生的医疗费用。医疗费用不包括被保险人治疗地政府当时适用的《城镇职工基本医疗保险药品目录》及相关规定中不予给付的下列药品：营养补充类药品、美容类药品、减肥类药品以及中药类药品，也不包括发生在社会基本医疗保险规定的定点医院的特需病房、贵宾病房、外宾病房或者相类似的住院医疗费用。第7.9条约定：已获得的住院费用补偿指通过费用型住院医疗保障（如社会基本医疗保险、公费医疗、新型农村合作医疗、商业性住院费用补偿型医疗保险、其他政府机构或者社会福利机构提供的住院医疗保障）获得的住院费用补偿，不包括本附加合同内我们已给付的住院费用保险金，也不包括发生在社会基本医疗保险规定的定点医院的特需病房、贵宾病房、外宾病房或者相类似病房且通过费用型住院医疗保障获得的住院费用补偿。第7.12条规定：免赔额指保险单上载明的基础免赔额与保单年度内累计已获得的住院费用补偿金额的较大者。例如：如保险单上载明的基础免赔额为30000元，保单年度内累计已获得的住院费用补偿金额为20000元时，免赔额为30000元；若保险单上载明的基础免赔额为50000元，保单年度内累计已获得的住院费用补偿金额为55000元时，免赔额为55000元。另查明，泰康人寿保险股份有限公司恩施中心支公司现更名为泰康人寿保险有限责任公司湖北恩施中心支公司。一审判决查明的其他事实属实，本院予以确认。本院认为，陈蝶的母亲蒲元芝作为投保人，陈蝶作为被保险人，在泰康恩施支公司处投保泰康鑫享人生年金保险（主险）、附加泰康积极成长年金保险（万能型）、附加如意尊享住院费用B款医疗保险（基本免赔额50000元）系双方当事人的真实意思表示，双方所签的保险合同不违反法律及行政法规的强制性规定，合法有效，对双方当事人均有约束力，双方均应按合同的约定全面履行各自的义务。投保人蒲元芝按合同约定向泰康恩施支公司支付了保险费，泰康恩施支公司在被保险人陈蝶出现合同约定的理赔事项后应积极理赔。双方所签保险合同于2015年5月19日生效，2015年7月24日，陈蝶被确诊为“脊柱侧弯”并住院治疗花费医疗费145989.90元。根据《泰康附加如意尊享住院费用B款医疗保险条款》第2.3条的约定，陈蝶所花费的医疗费属于被保险人在等待期后非因意外伤害在医院住院治疗的合理住院医疗费用，属于泰康恩施支公司应承担的保险责任，泰康恩施支公司应予以理赔。关于泰康恩施支公司应向陈蝶支付的住院费用保险金的具体数额，根据《泰康附加如意尊享住院费用B款医疗保险条款》第2.3条、第7.7条、第7.9条、第7.12条的约定，住院费用保险金﹦（保单年度内累计合理住院医疗费用-免赔额）×80%-保单年度内累计已给付的住院保险金。本案中，保单年度内累计合理住院医疗费用为145989.90元。陈蝶花费的医疗费145989.90元中通过新型农村合作医疗已报销的医疗费67847元属于保单年度内累计已获得的住院费用补偿金额，高于基础免赔额50000元，故免赔额为67847元。泰康恩施支公司保单年度内累计已给付的住院保险金为0元。故泰康恩施支公司应向陈蝶支付的住院费用保险金的数额为62514.32元（（145989.90元-67847元）×80%-0元）。一审判决认定泰康恩施支公司应向陈蝶支付的住院费用保险金的数额错误，本院予以纠正。关于泰康恩施支公司上诉主张蒲元芝及陈蝶故意隐瞒陈蝶的健康状况，未履行如实告知义务的问题。泰康恩施支公司对其主张仅提交了2015年3月25日陈蝶在恩施市中心医院东门分院的胸片影像件，不管该胸片影像件是否显示陈蝶当时已患有“脊柱侧弯”，该胸片影像件不能证明蒲元芝、陈蝶在向泰康恩施支公司投保时已明知陈蝶患有“脊柱侧弯”，未履行如实告知义务。相反，陈蝶提交的《2015年考试体检检查结果通知单》上载明陈蝶脊柱正常，能证明蒲元芝、陈蝶在向泰康恩施支公司投保时并不知道陈蝶已患有“脊柱侧弯”。当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。泰康恩施支公司对其主张没有提供充分有效的证据予以证明，应承担举证不能的法律后果。另外，一审法院未对泰康恩施支公司申请调取陈蝶在恩施市中心医院东门分院、中山大学附属医院检查时的胸片及申请对两种胸片的同一性进行鉴定作出处理，程序上存在瑕疵。但即使陈蝶在恩施市中心医院东门分院、中山大学附属医院检查时的胸片具有同一性，也不能证明蒲元芝、陈蝶在向泰康恩施支公司投保时已明知陈蝶患有“脊柱侧弯”，未履行如实告知义务，不影响本案的实体处理结果。综上，泰康恩施支公司的上诉理由不能成立，应予驳回。陈蝶的上诉理由部分成立，予以支持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销湖北省恩施市人民法院（2015）鄂恩施民初字第03548号民事判决；二、泰康人寿保险有限责任公司湖北恩施中心支公司于本判决生效后五日内向陈蝶支付住院费用保险金62514.32元；三、驳回陈蝶的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费1720元，由泰康人寿保险有限责任公司湖北恩施中心支公司负担1400元，由陈蝶负担320元；二审案件受理费1520元，由泰康人寿保险有限责任公司湖北恩施中心支公司负担1216元，由陈蝶负担304元。本判决为终审判决。审判长  郜帮勇审判员  吴 卫审判员  侯著韬二〇一七年二月十二日书记员  张晶晶