广东省惠东县人民法院民 事 判 决 书(2012)惠东法民二初字第11号原告：缪某，女，汉族，住惠东县。原告：翁某1，男，汉族，住惠东县。法定代理人:缪某，女，汉族，住惠东县。原告：翁某2，男，汉族，住惠东县。法定代理人:缪某，女，汉族，住惠东县。原告：翁创青，女，1990年11月21日出生，汉族，住惠东县。以上四原告诉讼代理人：朱志雄，男，1971年8月1日出生，汉族，住惠州市惠城区，被告：中华联合财产保险股份有限公司惠州中心支公司。住所：惠州市江北云山西路投资大厦*楼。负责人：章烨，总经理。诉讼代理人：李华伟，中华联合财产保险股份有限公司惠州中心支公司职员。原告缪某、翁某1、翁某2、翁创青诉被告中华联合财产保险股份有限公司惠州中心支公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2011年12月29日立案受理，依法由审判员刘振波适用简易程序公开开庭进行了审理。原告诉讼代理人朱志雄、被告诉讼代理人李华伟到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告缪某、翁某1、翁某2、翁创青诉称：被保险人翁某3在身故前的保险合同期间就职于惠州市嘉美物业管理有限公司，该公司为员工翁某3等42人于2010年12月9日向中华联合财产保险公司投保了团体人身意外伤害保险，并承保生效，保险期间至2011年12月O8日二十四时止；保险单号为012010441304006020116000032。被保险人翁某3于2011年7月7日16时30分左右在家给二女儿翁海燕安排家务时发生不愉快，被二女儿翁海燕用小刀刺伤左胸部，报蕉田派出所后经l20救护车送往惠东人民医院救治，经抢救无效死亡(有蕉田派出所证明及法院判决书)。死者的妻子缪某于2011年7月25日备齐索赔资料同日递交到中华联合财产保险公司和新华人寿保险公司，有中华联合交接理赔资料回单及新华人寿理赔给付批单为证；新华人寿保险公司于2011年7月31日按保险合同作出全额赔付的决定，而中华联合财产保险公司于2011年9月30日才通知被保险人家属拒赔，并发出中华联合保险公司的人身险拒赔通知书交于缪某收执，拒赔通知书中没有注明理赔编号及日期，通知书中声明拒赔理由是以其本公司的《中华团体人身意外伤害保险》条款责任免除的“第六条(一)投保人、被保险人的重大过失或故意行为以及医务人员的故意行为或欺诈行为；(二)被保险人打架、斗殴及因被保险人挑衅或故意行为而导致的被袭击或被谋杀；第七条(五)被保险人酗酒或受酒精、毒品、管制药品的影响期间；”为责任免除理由，并作出拒赔决定。在(2011)惠东法少刑初字第21号刑事判决书中法院认为“被告人翁海燕采取制止不法侵害的行为明显超过必要限度，造成他人死亡，其行为已构成故意伤害罪”。翁某3的死亡并不是他本人意料之中的事，不属于翁某3的故意行为，是被动致死，被保险人是在家中与妻子吵架，二女儿上前劝阻而被其一时冲动，不慎用小刀刺戳左胸部致死的，不存在打架、斗殴及故意挑衅行为，被保险人当时并没有酗酒、醉酒的行为，判决书中也没有写明检测到受害者翁某3是否有酗酒或醉酒行为。同样是投保了人身意外伤害保险，在新华保险公司的保险合同六天内就作出了全额赔付的决定，而在中华联合财产保险公司的合同却要一拖再拖直至2011年9月30日才通知死者家属并且还作出拒赔的决定，此时已递交资料65天。死者家属表示无法接受。《保险法》第十七条：“对保险合同中免除保险人责任的条款，未向被保险人作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”第二十三条：“保险人收到被保险人或者受益人的赔偿请求后，应当及时做出核定，情形复杂的，应当在三十日内作出核定，保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿受益人因此受到的损失。”第二十四条：“保险人依照本法三条的规定作出核定后，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向被保险人或者受益人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书，并说明理由。”为保护死者家属的合法权益，特向人民法院提起诉讼，请求判令：1、被告中华联合财产保险股份有限公司全额支付人身意外身故赔偿金和医疗费合计l00566元，并补偿损失10000元；2、被告承担本案诉讼费。被告中华联合财产保险股份有限公司惠州中心支公司辩称：1、原告诉请的1万元补偿损失没有相关依据。2、对原告诉请支付赔偿金、医疗费100566元，根据惠东法院（2011）惠东法少刑初字第21号刑事判决书第5页本院认为中已阐述非常清楚，其中“被害人翁某3殴打被告人，被告出于自我保护的目的用小刀刺中被害人”，而并非原告方声称是其女儿劝架行为导致。从中可以看出被保险人当时是在殴打他人时导致死亡的。结合我公司的团体意外险保险条款责任免除第六条第（一）、（二）项，及与法院刑事判决查明部分是相符的。因此不属于我公司保险责任，我公司无需赔偿。经审理查明：2010年12月7日，惠州市嘉美物业管理有限公司作为投保人与被告中华联合财产保险股份有限公司惠州中心支公司签订《团体人身意外伤害保险单》（保险单号码：012010441304006020116000032），以其公司下属42名员工为被保险人进行投保，投保险种包括：主险：团体人身意外伤害保险，每人保额100000元，附加险：附加意外伤害医疗保险，每人保额10000元，附加意外伤害住院补贴医疗保险，每人保额5400元。该保险合同保险期间为：2010年12月9日零时起至2011年12月8日二十四时止。其中团体人身意外伤害保险附加意外伤害医疗保险条款第三条规定“在保险期间内，被保险人因遭受主险合同约定的意外伤害事故而进行治疗，保险人按下列约定对被保险人支付的必须且合理的医疗费用进行补偿：（一）被保险人在二级以上（含二级）医院或保险人认可的医疗机构所支出的、符合当地社会基本医疗保险机构规定可报销的医疗费用，保险人在每次事故扣除人民币100元免赔额后，按80%的比例进行补偿”。2010年12月8日，投保人惠州市嘉美物业管理有限公司在被告出具的保单签收确认书上盖章确认，收取保险单、保单发票、保险条款及被保险人名单，并确认已仔细阅读保险条款，对保险公司就保险条款内容（特别相关责任免除条款）的说明和提示完全理解，对条款内容无异议。2011年7月7日14时许，被保险人翁某3与妻子缪某在惠东××××街道蕉田双联店31号家中争吵，其女儿翁海燕、翁创青上前劝阻，即遭到翁某3的辱骂及用胶凳、砖头殴打。翁海燕为了阻止翁某3继续殴打其和翁创青，便拿出随身小刀对着翁某3，当翁某3走近准备殴打翁海燕时，被翁海燕用小刀刺中胸部，后翁海燕等人拨打120将翁某3送惠东县人民医院，经抢救无效于当日死亡。2011年7月25日，被保险人翁某3的法定继承人即本案原告缪某、翁某1、翁某2、翁创青等向被告中华联合财产保险股份有限公司惠州中心支公司提交《人身保险索赔申请书》及相关索赔材料，要求被告支付保险赔偿金，其后又于2011年8月2日向被告提交补充材料。2011年9月30日，被告作出《人身险拒赔通知书》，以被保险人翁某3于2011年7月7日喝酒后殴打自己女儿，后被其女儿翁海燕用小刀刺中胸部死亡。根据投保保险合同条款责任免除“第六条（一）投保人、被保险人的重大过失或故意行为以及医务人员的故意行为或欺诈行为；（二）被保险人打架、斗殴及因被保险人挑衅或故意行为而导致的被袭击或被谋杀；第七条（五）被保险人酗酒或受酒精、毒品、管制药品的影响期间”的规定为责任免除为由，该事故不属于保险责任范围，作拒赔处理。2011年12月29日，原告向本院提起诉讼，以被告逾期作出拒赔通知及被保险人的死亡不属于责任免除范围为由，提出了上述诉讼请求。本院于2011年9月6日作出（2011）惠东法少刑初字第21号刑事判决书，认定被告人翁海燕犯故意伤害罪，判处有期徒刑三年缓刑三年。现该刑事判决书已发生法律效力。被保险人翁某3与原告缪某于1989年4月18日结为合法夫妻，共同生育小孩四个分别为：翁创青、翁海燕、翁某1、翁某2。翁某3的父母已过世。本案中在起诉阶段，翁海燕作为被保险人的继承人以原告身份向本院提起诉讼。2012年3月19日，翁海燕向本院提出申请书，以其丧失起诉资格为由请求撤回起诉。经审查，本院于2012年3月20日作出（2012）惠东法民二初字第11-1号民事裁定，准许翁海燕撤回起诉。以上事实，有原告缪某、翁某1、翁某2、翁创青提交的起诉状、拒赔通知书、索赔申请书、索赔资料交接单、回执单、医院费用清单、死亡证明书、火化证、派出所证明、户口注销证明、法定继承人证明、保险单、被保险人名单、刑事判决书、结婚证、身份证复印件、户口簿复印件、新华保险理赔批注、索赔明细，被告中华联合财产保险股份有限公司惠州中心支公司提交的保险单及保险条款、保单签收确认书和本院的开庭笔录等材料在卷为据。本院认为：投保人惠州市嘉美物业管理有限公司为包括被保险人翁某3在内的42名员工向被告中华联合财产保险股份有限公司惠州中心支公司投保了团体人身意外伤害保险和附加医疗、住院保险，依时缴交保险费，被告同意承保并向投保人出具有保险单，是双方的真实意思表示，所形成的保险合同关系合法有效，本院予以确认。保险期间，被保险人翁某3于2010年7月7日死亡，本案原告缪某、翁某1、翁某2、翁创青作为翁某3的法定继承人向被告索赔，被告以该事故不属于保险责任范围为由作出拒赔决定，故原告向本院提起诉讼索赔保险金，诉讼主体适格，本院予以确认。本案中被保险人翁某3与家人发生争吵过程中被女儿翁海燕用小刀刺中胸部导致死亡，是家庭矛盾引发的一起伤亡事故，与社会上的打架、斗殴应有所区别。从该事故的发生经过上，被保险人当时在与家人争吵中采用了辱骂，并用胶凳、砖头打家人，是非理智的做法，属于教育方法的问题，并非是一种故意打架、斗殴和挑衅行为或存在重大过失，被保险人的死亡完全是出乎其自身意料之外。因此，被告根据保险合同的保险条款责任免除第六条第一和第二款“投保人、被保险人的重大过失或故意行为以及医务人员的故意行为或欺诈行为；被保险人打架、斗殴及因被保险人挑衅或故意行为而导致的被袭击或被谋杀，保险人不承担给付保险金责任”的规定，提出不属于保险责任无需理赔的辩解，理由不充分，本院不予采纳。原告依据上述保险单中的约定诉请被告支付团体人身意外伤害保险金及附加团体人身意外住院医疗保险金，理由充分，本院予以支持。其中团体人身意外伤害保险金金额为10万元，附加团体人身意外住院医疗保险金的计算按已发生医疗费用566元扣减免赔额100元后乘于80%应为372.8元。另，《中华人民共和国保险法》第二十三条规定：“保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外……保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失”；第二十四条规定：“保险人依照本法第二十三条的规定作出核定后，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向被保险人或者受益人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书，并说明理由”。本案中，被告虽然已于2011年7月25日和2011年8月2日收到原告提交的索赔资料及补充材料，但由于翁海燕故意伤害被保险人一案已进行司法程序，故被告没有立即作出核定和拒赔决定，而是根据惠东县人民法院2011年9月6日作出的（2011）惠东法少刑初字第21号刑事判决书的认定事实，才于2011年9月30日对本次事故作出核定和拒赔决定。被告在理赔过程中并未违反上述保险法中关于及时核定和理赔的相关规定。故原告提出被告对保险事故未履行及时核定义务，要求其赔偿1万元损失的诉请，事实依据不足，不予支持。综上所述，原告请求有理部分，予以支持；无理部分，予以驳回。为此，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条、第二十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百二十八条的规定，判决如下：一、被告中华联合财产保险股份有限公司惠州中心支公司应在本判决发生法律效力之日起10日内一次性支付团体人身意外伤害保险金10万元和附加团体人身意外住院医疗保险金372.8元给原告缪某、翁某1、翁某2、翁创青。二、驳回原告缪某、翁某1、翁某2、翁创青的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1255元，由原告缪某、翁某1、翁某2、翁创青负担100元，被告中华联合财产保险股份有限公司惠州中心支公司负担1155元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于惠州市中级人民法院。审判员  刘振波二〇一二年三月二十二日书记员  贺大五