湖南省常德市中级人民法院民 事 判 决 书(2016)湘07民终1477号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司安乡支公司，住所地湖南省安乡县。主要负责人：马成明，该公司经理。委托诉讼代理人：谢石安，男，该公司工作人员。委托诉讼代理人：曾铮，湖南协平律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：夏新辉，女，1970年3月23日出生，汉族，居民，住湖南省安乡县。委托诉讼代理人：刘德惠，湖南信义律师事务所律师。被上诉人（原审被告）陈伟，男，1991年8月3日出生，汉族，村民，住湖南省安乡县。原审被告：中国人民财产保险股份有限公司孟家溪营业部孟家溪营业部,住所地为湖北省公安县。主要负责人王伟，该公司经理。上诉人中国人民财产保险股份有限公司常德市分公司安乡支公司(以下简称人民财险安乡支公司)因与被上诉人夏新辉、陈伟以及原审被告中国人民财产保险股份有限公司孟家溪营业部孟家溪营业部（以下简称人民财险孟家溪营业部）机动车交通事故责任纠纷一案，不服湖南省安乡县人民法院（2016）湘0721民初612号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年11月4日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人人民财险安乡支公司的委托诉讼代理人谢石安，被上诉人夏新辉的委托诉讼代理人刘德惠，被上诉人陈伟到庭参加诉讼。原审被告人民财险孟家溪营业部经本院传票传唤，无正当理由拒不到庭，本案依法缺席审理。本案现已审理终结。人民财险安乡支公司上诉请求：撤销一审判决第一项，改判人民财险安乡支公司减少承担1700元的赔偿责任。事实和理由：人民财险安乡支公司依据保险合同不承担医保以外的医疗费，经对其用药情况进行核定，其中有1700元的医疗费系非医保用药的金额，依据法律和商业三者险合同的约定，一审判决人民财险安乡支公司承担合同约定以外的医疗费属适用法律不当。夏新辉答辩称，保险公司的保险条款属于无效条款，没有告知被保险人。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，处理得当，请求维持一审判决，驳回上诉。陈伟答辩称，答辩人购买保险时，没有告知非医保用药不能赔偿。请求维持一审判决。人民财险孟家溪营业部未予答辩。夏新辉向一审法院起诉请求：陈伟赔偿因交通事故造成的各项损失22308元（医疗费8339.41元、误工费12529元、护理费640元、住院伙食补助费400元、营养费400元）；保险公司将保险赔款直接支付给夏新辉。一审法院认定事实：2016年5月2日9时许，夏新辉乘坐由傅志斌驾驶湘J9Q7**二轮摩托车，当摩托车从西往东行驶至安乡县深柳镇土生源门前路段时，遇陈伟驾驶鄂DE03**轻型自卸货车迎面占道疾驶，傅志斌因避让不及致两车相撞，造成傅志斌、夏新辉受伤和双方车辆受损的道路交通事故。本次交通事故经安乡县交警大队调查后认定，由陈伟负本次事故主要责任，傅志斌负本次事故次要责任，夏新辉不负责任。夏新辉受伤后于当天被送至安乡县人民医院住院治疗，并于2016年5月9日从安乡县人民医院出院，出院后注意：1、全休三个月；2、带药巩固；3、不适随诊复查。另查明，夏新辉受伤前在安乡县红星实业集团有限公司红星农副产品大市场蔬菜区A2栋134号租赁门面从事个体蔬菜经营。傅志斌对夏新辉损失负次要责任，夏新辉当庭放弃向傅志斌主张侵权赔偿责任。陈伟对夏新辉损失负主要责任，夏新辉不负事故责任。再查明，陈伟驾驶鄂DE03**轻型自卸货车系于2016年3月从严华处购买。严华于2016年2月25日在人民财险孟家溪营业部为该车购买交强险，陈伟买车后于2016年3月15日在人民财险安乡支公司为该车以不计免赔方式购买500000元商业三者险，本次事故发生在保险期间内。鄂DE03**轻型自卸货车年检合格且检验有效期至2016年11月。一审法院认为，1、人民财险安乡支公司主张陈伟驾驶机件不符合技术标准的机动车上道路行驶是否构成商业三者险免赔事由；2、夏新辉诉讼请求的赔偿项目及赔偿金额能否足额得到法律支持。关于焦点一、人民财险安乡支公司认为，陈伟驾驶不符合技术标准车辆的事实已符合商业三者险合同条款约定的人民财险安乡支公司商业三者险责任免赔之事由，人民财险安乡支公司不再承担商业三者险保险责任。法院认为，根据对条文的文义理解，保险公司引用免责任条款约定免责事由为：上路车辆无行驶证或未按规定检验或按规定检验但检验不合格。庭审查明，本案肇事车辆办理行驶证，进行了年检且年检合格有效期至2016年11月。庭审查明了上述事实将第十项免责事由一一排除。事故责任认定书第三点事故理由即机件不符合技术标准，与第十项约定的免责事由“未按规定检验或检验不合格系”系不同事实，虽然机件不符合技术标准构成陈伟过错理由之一，但不能将其扩用至保险合同第五条第十项，人民财险安乡支公司引用第五条第十项免责不当，其应按商业三者险合同约定在保险责任限额内代陈伟赔付夏新辉损失。关于焦点二、本案是一起机动车交通事故责任纠纷，公民的生命权、健康权受法律保护，确定本案的赔偿原则为：夏新辉的损失首先由人民财险孟家溪营业部在交强险限额内承担赔偿责任，不足部分由傅志斌与陈伟按过错比例承担。对夏新辉交强险以外的损失，傅志斌承担30%赔偿责任，夏新辉已放弃对该部分索赔，予以支持。陈伟承担70%赔偿责任，该赔偿责任由人民财险安乡支公司在第三者商业责任保险额度内代为赔付。人民财险安乡支公司认为误工费标准过高、时间过长，夏新辉以蔬菜贩卖为生，误工费标准参照2015年度城镇私营单位零售业从业人员年平均工资标准确定为每天73元，误工时间确定为98天（住院8天+全休90天），误工费为7254元。营养费医嘱未确认，该项损失没有事实依据，不予支持。住院伙食补助费标准，根据按国家机关一般工作人员出差伙食补助标准确定为50元/天，护理费标准标准结合本地经济水平及司法实践情况，确定赔偿标准为80元/天。依照《中华人民共和国侵权责任法》、《最高人民法院》的相关规定，并结合本地审判实践，夏新辉各项损失确定如下：医疗费8339.41元、护理费640元（8天×80元）、误工费7154（98天×73元）、住院伙食补助费400元（8天×50元），夏新辉各项损失共计16533.41元。夏新辉16533.41元损失中，伤残赔偿限额项目损失总额为7794元（护理费+误工费），医疗费用赔偿限额损失总额为8739.41元（医疗费+住院伙食补助费）。本案交通事故同时导致另一受害人傅志斌死亡，傅志斌法定继承人傅修远、张美玲另案起诉，但与本案合并审理，经审理确认傅志斌伤残赔偿限额项目损失总额为666476.5元，医疗费用赔偿限额损失总额为141519.66元。受害人夏新辉与另案受害人傅志斌损失在交强险责任限额内按受损比例受偿。本案受害人夏新辉在交强险伤残赔偿11万元限额内可获得赔偿额为1271.51元[7794÷（666476.5+7794）×110000元]，在10000元医疗限额内可获得赔偿额为581.63元[8739.41÷（141519.66+8739.41）×10000元]，合计1853.14元，由中国人民财产保险股份公司孟家溪营业部孟家溪营业部赔付。受害人夏新辉交强险内仍未受偿损失为14680.27元（16533.41-1853.14），由受害人傅志斌负担30%，即14680.27×30%=4404.081元（夏新辉已放弃索赔，傅志斌不再负担）。由陈伟负担70%，即14680.27×70%=10276.189元，该赔偿款由人民财险安乡支公司在第三者商业责任险500000元保险额内代为陈伟赔付。判决：一、被告中国人民财产保险股份有限公司孟家溪营业部孟家溪营业部在交强险责任限额内赔偿原告夏新辉各项损失共计1853.14元，被告中国人民财产保险股份有限公司常德市分公司安乡县支公司在第三者商业责任险保险限额内赔偿原告夏新辉10276.189元；二、驳回原告夏新辉的其他诉讼请求。上述赔偿款项于本判决生效后十日内给付。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费358元，减半收取179元，由原告夏新辉负担140元，由被告陈伟负担39元。本院二审期间，人民财险安乡支公司向本院提交了三份证据：1、投保单一份，拟证明人民财险安乡支公司已向投保人履行了告知义务的情况；2、免责条款说明书一份，拟证明人民财险安乡支公司已就商业险免责事项履行了告知义务的情况；3、保险合同条款一份，拟证明保险人按照国家医保标准承担医疗费用的情况。经庭审质证，夏新辉对人民财险安乡支公司提交的证据1、2、3份证据的真实性无异议，但认为不属于新的证据，且不能达到其证明目的，对关联性不予认可；陈伟对人民财险安乡支公司提交投保单、说明书认可是其签名，真实性予以认可；本院认为，各方当事人对人民财险安乡支公司提交的三份证据的真实性均予认可，本院予以认定，对相关事实予以确认。本院二审查明，陈伟在人民财险安乡支公司购买500000元商业三者险时，人民财险安乡支公司已将机动车第三者责任保险中保险责任、责任免除、免赔率、责任限额、赔偿处理以及保险合同中付费约定和特别约定的内容及其法律后果，向被保险人陈伟作了明确说明，陈伟也分别在投保单和免责事项说明书上签字确认已知晓免除保险人责任条款的内容及法律后果。本院二审查明的其它事实与原审法院查明的事实一致。本院认为，本案的争议焦点为本案受害人夏新辉所涉非医疗保险范围的医疗费用由谁承担。在保险合同中约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用是普遍的做法，但对于被保险人而言，超出基本医疗保险范围用药或治疗，可能是基于病情需要或者医生的判断，如果超出部分一律不赔会加重被保险人的责任，因此保险人不能以此为由拒赔，但为了平衡保险人利益，防止过度医疗等问题，同时允许保险人在能够举证证明超过基本医疗保险同类医疗费用标准的情况下，对超出部分予以拒赔。最高人民法院《关于适用若干问题的解释（三）》第十九条规定“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持”，根据该司法解释规定，虽然保险人人民财险安乡支公司对于商业险中保险条款中涉及到免责事项部分也已向投保人陈伟履行了充分告知义务，采用保险合同条款字体加黑加粗、由投保人分别签署投保单、免责事项说明书对保险条款中免责事项予以充分说明和穷尽告知注意义务手段。但人民财险安乡支公司在本案中未举证证明受害人夏新辉医疗费用中超出基本医疗保险范围的医疗费用金额，故对于超出基本医疗保险范围的医疗费用，保险人人民财险安乡支公司认为不应承担赔付义务的主张，本院不予支持。由上，本案夏新辉的损失首先由人民财险孟家溪营业部在交强险限额内承担赔偿责任，不足部分由承保商业险的人民财险安乡支公司根据保险合同予以赔偿，仍有不足的依照道路交通安全法和侵权责任法的相关规定由侵权人过错责任比例予以赔偿。一审判决根据上述法律规定确定的赔偿原则正确，本院予以维持。一审法院在确定另案傅修远、张美玲的损失项目以及本案确定夏新辉的损失为16533.41元：其中包括医疗费用赔偿限额项目损失为8739.41元；伤残赔偿限额项目损失总额为7794元。各方当事人对此均未提出异议，本院予以确认。综上所述，人民财险安乡支公司的上诉请求不能成立，本院不予支持；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条、第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。本案二审案件受理费50元，由中国人民财产保险股份有限公司常德市分公司安乡支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长  涂江波审 判 员  戚 盛代理审判员  彭珊珊二〇一七年二月三日书 记 员  宋金灵附相关法条《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。第一百四十四条被告经传票传唤，无正当理由拒不到庭的，或者未经法庭许可中途退庭的，可以缺席判决。