山东省烟台市芝罘区人民法院民 事 判 决 书（2011）芝商初字第415号原告：付金凯，男，1981年10月23日出生，汉族，住烟台市莱山区。委托代理人：张顶良，男，1966年5月12日出生，汉族，住烟台市芝罘区。被告：恒安标准人寿保险有限公司山东分公司。住所地：济南市经七路168号中国农行大厦29层。负责人：王凤杰，该分公司总经理。被告：恒安标准人寿保险有限公司山东分公司烟台营销服务部。住所地：烟台市芝罘区解放路166号中银大厦25层。负责人：杨文俊，该服务部总经理。以上二被告的共同委托代理人：辛虎、王聪敏，山东鑫士铭律师事务所律师。原告付金凯与被告恒安标准人寿保险有限公司山东分公司（下称第一被告）、被告恒安标准人寿保险有限公司山东分公司烟台营销服务部（下称第二被告）为人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告的委托代理人张顶良与两被告的共同委托代理人辛虎、王聪敏到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告诉称，2007年4月13日，我向第二被告投保了主险恒安标准年年吉祥意外伤害保险（B款）和附加险恒安标准附加住院医疗保险（A款），并足额缴纳了保费，保险单号为4-20-10000990，保险期为1年，1年保险期间届满后可以续保。我投保后遂年续保至2011年4月12日。主险和附加险的保险金额分别为100000元和5000元。保险期间内的2010年6月7日，我驾驶鲁Ｙ×××××号摩托车在烟台市莱山区处与案外人王昌军驾驶的鲁Ｆ×××××号重型专项作业车相撞，致我受伤。受伤后我到烟台市毓璜顶医院住院治疗。2011年1月7日，经烟台正贺司法鉴定所进行鉴定，我因交通事故致残程度为7级伤残。我认为保险合同中的人身保险残疾程度与保险金给付比例表属格式条款，按法律规定，我的伤残赔偿金为159568元，在保险金额的范围内我主张被告赔偿100000元。但我向被告要求理赔，被告拒赔。故诉请两被告连带赔偿我保险赔偿金100000元。第一被告辩称，本案系原告和第二被告间发生的保险业务，我公司非适格主体，不应承担赔偿责任。第二被告辩称，（一）原告的伤情未达到保险合同中约定的残疾程度和给付条件，我营销服务部不负给付保险金的义务；（二）原告保险合同中的人身保险残疾程度与保险金给付比例表非属免除责任条款，我营销服务部不负有向投保人作出明确提示和说明的义务。经开庭审理本院认定的事实，（一）2007年4月13日，原告向第二被告投保了主险恒安标准年年吉祥意外伤害保险（B款）和附加险恒安标准附加住院医疗保险（A款），并足额缴纳了保费，保险单号为4-20-10000990，保险期为1年，1年保险期间届满后可以续保。原告投保后遂年续保至2011年4月12日并缴纳保费。主险和附加险的保险金额分别为100000元和5000元。原告和第二被告在保险合同附随的保险条款中约定，被保险人遭受意外伤害，并自遭受意外伤害之日起180天内，由于该事故造成“人身保险残疾程度与保险金给付比例表”所列残疾项目之一时，我们按本合同中约定的该事故发生时所在的保险期间的保险金额乘以比例表中所列相应残疾程度比例给付意外残疾保险金。对于机能丧失的，自该事故发生之日起180天内，无论治疗是否结束，我们均按照被保险人在该第180天的身体状况进行残疾鉴定，并据此给付对此机能丧失的意外残疾保险金。保险合同中还附有人身保险残疾程度与保险金给付比例表，其上将残疾等级分为7级并载明了相应的给付比例。（二）保险期间内的2010年6月7日，原告驾驶鲁Ｙ×××××号摩托车在烟台市莱山区处与案外人王昌军驾驶的鲁Ｆ×××××号重型专项作业车相撞，致原告受伤。受伤后原告分别于2010年6月7日至9月10日、2010年10月28日至12月16日到烟台市毓璜顶医院住院治疗。2011年12月30日，原告向烟台正贺司法鉴定所申请司法鉴定，2011年1月7日，经该所鉴定，原告因交通事故致残程度为7级伤残。原告认为保险合同中的人身保险残疾程度与保险金给付比例表属格式条款，按法律规定，其伤残赔偿金为159568元，在保险金额的范围内其主张两被告连带赔付保险金100000元。（三）庭审中，被告提供了2007年4月12日投保申请书一份，内容为原告已认真阅读并理解所投保险的保险公司承担的责任、不承担的责任及保险条款的其他内容。投保申请书上有原告的签字。原告认为投保申请书上的签字非其本人所签，并书面申请对该签字是否系其本人所签进行司法鉴定。烟台富运司法鉴定中心出具的司法鉴定报告结论为投保申请书上的签名非付金凯本人所写。原告为此次鉴定，花费鉴定费1000元。被告对司法鉴定报告有异议，但在本院限定的时间内未向本院提交重新鉴定申请。（四）庭审中，原告提供了证人宫某（系原告之妻）出庭作证，该证人证实，其看到保险单上载明的应在180天做伤残鉴定的条款后就给业务员施某打电话，施某告知其必须从意外事故发生够180天才能鉴定，因为够180天的时候原告尚在住院阶段，后来在180天后其向被告公司业务员询问做鉴定的相关事项，其就按业务员的答复找司法鉴定所进行了鉴定。当时原告还在住院阶段，不符合出院条件，是为了做司法鉴定才出院。原告还提供了证人施某的证言（系被告公司业务员、原告的表姐），该证人证实，其很清楚应当在180天时进行鉴定，但在宫某向其咨询时其公司经理告知其六个月至两年均可以做司法鉴定，而且当时原告尚未出院，所以其就没有明确告知原告必须要在第180天做鉴定。诉讼中，本院委托司法鉴定机构对原告在受伤之日起第180天的伤情进行鉴定，但司法鉴定机构以只能依据伤者现在的情况评定伤残等级为由表示无法鉴定。本院所确认的上述事实，有保险单、保险条款、保险费发票、交纳保费存折、交通事故认定书、门诊病历、住院病历、诊断书、司法鉴定意见书、投保申请书、司法鉴定报告、原告的身份证复印件、两被告的工商登记材料等为证；还有原告和两被告的陈述笔录在案为凭。这些证据材料，均经开庭质证和本院审核认证，可以采信。本院认为，本案原告与第二被告在2007年4月13日订立的保险单及附件保险条款权利义务约定明确，形式要件齐备，应认定为有效。原告是投保人和被保险人，第二被告是承保人和保险人。双方均应按保险单和附随的保险条款中约定的内容恪守履行。原告遭受意外事故，造成7级伤残，按法律规定伤残赔偿金应为159568元的事实清楚，第二被告应按保险合同约定在保险金额范围内及时赔偿原告保险金100000元的义务明确。因订立保险合同收取保险金均系原告和第二被告间进行的，且第二被告系能独立承担法律责任的主体，故对原告要求第一被告承担连带责任的诉讼请求，本院依法不予支持。原告和第二被告虽在保险合同中约定投保人必须以事故发生之日后第180天的身体状况进行残疾鉴定以确定意外残疾保险金，但在意外发生后，第二被告的业务人员并未对原告进行及时提示和明确告知，导致原告不能对第180天的身体状况进行鉴定，且第二被告对保险合同中的人身保险残疾程度与保险金给付比例表这种免除其责任的条款在订立合同时并未在投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起原告注意的提示，也没有证据证明其对该条款的内容以书面或口头形式向原告作出明确说明，因此该条款对原告不产生效力。故本院依法采信原告提供的烟台正贺司法鉴定所关于7级伤残的鉴定意见。第二被告关于原告的伤情未达到保险合同约定的残疾赔偿程度，其营销服务部不负给付保险金的义务及保险合同中的人身保险残疾程度与保险金给付比例表非属免除责任条款，其营销服务部不负有向投保人作出明确提示和说明的义务之辩解，与庭审查明的事实不符，与法不合，故对第二被告之辩解，本院亦不予采信。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十三条、第十四条、第十七条、第二十三条第一款之规定，判决如下：一、限被告恒安标准人寿保险有限公司山东分公司烟台营销服务部于本判决生效之日起10日内经本院赔付给原告付金凯保险赔偿金人民币100000元。二、驳回原告对被告恒安标准人寿保险有限公司山东分公司的诉讼请求。如果被告恒安标准人寿保险有限公司山东分公司烟台营销服务部未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行的债务利息给原告付金凯。案件受理费2300元及鉴定费1000元，均由被告恒安标准人寿保险有限公司山东分公司烟台营销服务部负担。因原告已向本院全额预交，原告同意被告于本判决生效之日起10日内经本院迳付给原告付金凯3300元。如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本6份，上诉于山东省烟台市中级人民法院。审 判 长  张岱松审 判 员  顾 磊人民陪审员  姜少琛二〇一二年一月十八日书 记 员  王 琳