山东省威海市中级人民法院民 事 判 决 书（2012）威商终字第103号上诉人（原审被告）：天安保险股份有限公司威海中心支公司。负责人：胡晓明，总经理。委托代理人：高虹，山东弘誉律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：李汉忠（身份证号码3706331953********），男，1953年11月18日出生，汉族。委托代理人：杨萍丽，女，1971年6月25日出生，汉族，无业。上诉人天安保险股份有限公司威海中心支公司（以下简称天安保险公司）因人身保险合同纠纷一案，不服威海市环翠区人民法院（2011）威环商初字第51号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。原审法院审理查明，2007年11月6日，荣成市寻山冷藏厂为包括原告李汉忠在内的15名员工在被告天安保险公司处投保了团体人身意外伤害保险，每人保险金额为10万元，附带团体意外伤害医疗保险，每人保险金额为2万元，保险期限自2007年11月7日零时起至2008年11月6日二十四时止。在保单中特别约定一栏中约定，被保险人主要从事近海船员职业，团体意外伤害医疗保险以《团体意外伤害医疗保险条款》为准，保险人只承担距离陆地12-15海里的近海及陆地活动时的保险责任，保险人不承担被保险人在距离陆地12-15海里以外的海域从事远洋捕捞、远洋航行、远洋航运等活动的保险责任。保单后所附的附加意外伤害医疗保险条款约定，被保险人因遭受意外伤害事故，在区、县级以上（含区、县）公立医院或本公司认可的医疗机构进行诊疗，公司承担其自事故发生之日起180日（含第180日）内，符合当地社会医疗保险主管部门规定的可报销的医疗费用范围内，扣除人民币100元的免赔额以后，按被保险人实际支出的医疗费用的80%比例给付“意外伤害医疗保险金”。被保险人的意外伤害医疗保险金额累计给付以保险单所载明的“意外伤害医疗保险金额”为限。2008年5月31日，原告在船上工作时不慎被船上的吊钩打伤，后被送到荣成市第三人民医院就诊，2008年6月4日出院，花费医疗费1424.30元。2008年6月4日，荣成市第三人民医院开具诊断证明书，建议原告到上级医院继续治疗。当日，原告入住威海市立医院，在门诊支付CT费740元，住院至2008年6月18日出院，花费医疗费21415.77元。2010年3月29日至2010年4月4日，原告又入住威海市立医院住院治疗6天。2011年1月20日，原告李汉忠诉至原审法院，要求被告赔偿其因意外伤害而发生的医疗费合计人民币23580.07元。被告天安保险公司辩称荣成市寻山冷藏厂当时投保的是团体意外伤害险及团体意外伤害医疗保险，医疗保险的保险险额为2万元。被告于2008年7月7日接到报案，在接到法院传票前，原告从未申请理赔，根据《保险法》的相关规定已超过两年的索赔时效，其不再承担保险责任。被告接到传票后，通过对原告的调查，原告称并没有向法院提起诉讼，被告认为原告的身份有问题，要求当事人出庭。此外，根据保险合同的约定，被告只承担距陆地12海里至15海里近海作业所发生的保险事故应当承担的责任，对于原告所诉伤害事故是否属于保险责任，其应当提供相关的证据证实。诉讼过程中，原告称其诉讼请求只包含了2008年二次医疗费，共计23580.07元，并未主张2010年的医疗费。关于原告主张的医疗费，对符合当地社会医疗保险主管部门规定的可报销范围的部分，双方在诉讼中协商同意按实际支出费用扣减20%后即以18864.06元为准。原审中，原告申请马利强到庭作证，马利强系负责为原告办理保险业务的工作人员，其称原在被告所属的荣成公司工作，原告通过其在被告处投保，在投保时被告要求必须以公司的名义投保，所以投保人全部挂靠到荣成市寻山冷藏厂名下，投保书上约定保险人承担保险责任的范畴是被保险人在距离陆地12-15海里的海域从事作业，在办理业务时投保人自己说明该情况，并提交捕捞许可证，许可证上有规定的作业范围，是符合规定的，对此其核实过。出险后原告通过证人把理赔材料送到了被告荣成公司，荣成公司压了快一年没处理，当时是因为荣成市寻山冷藏厂的问题，凡是挂靠在该厂的案件都停了，后来原告就起诉了。原告当时提交了在荣成和威海住院的病例、医疗费单据、投保单的复印件等索赔资料，一直到原告起诉前由其从保险公司提取退还原告。证人2009年离开天安保险公司，离开时将原告的理赔材料交给天安保险荣成公司姓林的工作人员，没有办理交接手续。原告交的理赔材料有住院病例三份，威海市立医院的两份，荣成第三人民医院的一份。原审法院认为，本案争议的焦点问题是原告的主张是否超过诉讼时效。我国保险法规定，人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或应当知道保险事故发生之日起计算。本案中，原告在工作中受伤后即由船主向当时经办该笔保险业务的业务员马利强报案，马利强收取报案资料后将其交付被告，被告荣成公司拒赔且未及时出具拒赔通知书、留存原告的索赔材料，应当认定时效中断。原告在收到证人退还的单据后向法院提起诉讼，并未超过索赔时效。被告还辩称其只承担距陆地12海里至15海里近海作业所发生的保险事故，因证人已陈述其在核保时已经查验了捕捞许可证，确认原告符合投保条件，被告主张出险时原告的作业地点不符合保险合同约定，应当提供证据证明，其未提供相应的证据，该辩称理由不予采纳。故被告应当按照保险合同约定承担赔偿原告医疗费的责任，承担责任的数额为18864.06元扣除人民币100元的免赔额后，再乘以80%即15011.24元。综上，原告诉讼请求中的合理部分，理由正当，证据充分，予以支持；被告辩称，理由不当，不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第二十三条第一款、第二十六条第一款之规定，判决：被告赔偿原告医疗费15011.24元，于判决生效后10日内付清。如果被告未按判决指定的期间履行金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费390元，原告负担50元，被告负担340元。宣判后，天安保险公司不服，向本院提起上诉，请求撤销原判，依法驳回被上诉人的诉讼请求。理由：1、原审法院认定被上诉人索赔的诉讼时效中断，证据不充分。证人马利强作证时已经离开公司，其本人也认可在公司期间不负责理赔工作，也不能提供离开时将被上诉人的理赔资料交付上诉人的证据，证人的陈述前后矛盾，原审法院仅以证人证言认定诉讼时效发生中断，依据不足。2、被上诉人提供的理赔资料不能证实其因保险事故而受伤。根据保险合同的约定，被保险人理赔时应当提供证明保险事故发生的相关证据，被上诉人不能提供事故发生的证明材料，也不能提供事故发生地点与海岸的距离，原审法院依据捕捞许可证的捕捞范围认定出险地点，缺乏事实依据。被上诉人答辩称，原审判决正确，请求二审法院依法维持原判。本院二审查明的事实与原审判决认定的一致。本院认为，本案争议的焦点为：一、被上诉人的起诉是否超过诉讼时效期间；二、被上诉人李汉忠是否因保险事故受伤，上诉人是否应当承担保险赔偿责任。关于焦点一，原审时上诉人原工作人员马利强证实发生保险事故后，船主即向其报案，保险公司的人员也到过现场，被上诉人在治疗结束后亦将理赔所需的材料交付马利强。马利强虽然不是上诉人的保险理赔人员，但其作为具体经办被上诉人保险业务人员，在被上诉人发生保险事故后接受船主的报案及被上诉人提交的理赔材料，被上诉人有理由相信其能够代表上诉人，应认定被上诉人向上诉人主张了权利。被上诉人在马利强将相关理赔材料退还后，向原审法院提起诉讼，并未超过诉讼时效期间。上诉人主张被上诉人的起诉超过诉讼时效期间的理由不成立，本院不予支持。关于焦点二，在被上诉人投保时，上诉人业务人员审查了其捕捞许可证的作业范围为距离陆地12-15海里近海作业。被上诉人系在船上工作时受到意外伤害，符合合同约定保险赔偿范围，上诉人主张被上诉人出险时作业地点不在合同约定的范围内，应当对此负有举证责任。其未提供证据证实，对其以此为由要求不承担理赔责任的上诉理由不予支持。上诉人主张应由被上诉人承担举证义务于法无据，本院不予支持。综上，上诉人的上诉理由不成立，本院不予支持。原审判决正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十二条、第一百五十三条第一款第㈠项、第一百五十八条的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费390元，由上诉人负担。本判决为终审判决。审 判 长  张丽娟代理审判员  李秀霞代理审判员  于 晶二〇一二年五月十五日书 记 员  朱 颖