新疆维吾尔自治区昌吉市人民法院民 事 判 决 书(2017)新2301民初4645号原告：李秀英，女，汉族，1968年12月8日出生，现住新疆维吾尔自治区昌吉回族自治州。委托诉讼代理人：李峰林，新疆巨百律师事务所律师。被告：阳光人寿保险股份有限公司新疆分公司，住所地新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市天山区解放北路299号仁和春天商场五楼。法定代表人：郭令平，该公司总经理。委托诉讼代理人：李胜强，该公司职员。被告：阳光人寿保险股份有限公司昌吉中心支公司，住所地新疆维吾尔自治区昌吉回族自治州昌吉市北京南路21号华东商务大厦10层10-2至10-6号。负责人：杨丽美，该公司总经理。委托诉讼代理人：余蕾，该公司职员。原告李秀英与被告阳光人寿保险股份有限公司新疆分公司（以下简称阳光人寿新疆分公司）、阳光人寿保险股份有限公司昌吉中心支公司（以下简称阳光人寿昌吉支公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2017年9月15日立案受理。依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告李秀英及其委托诉讼代理人李峰林、被告阳光人寿新疆分公司的委托诉讼代理人李胜强、被告阳光人寿昌吉支公司的委托诉讼代理人余蕾均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1、被告向原告支付保险金100万元；2、本案诉讼费及邮寄费由被告承担。事实及理由：原告丈夫赵多海于2016年8月24日在被告处投保阳光人寿爱随行两全保险B款及阳光人寿附加爱随行意外伤害保险B款。被告以格式合同予以承保，合同生效期为2016年8月25日，保险单号为：×××。合同约定：投保人和被保险人为赵多海，身故保险金受益人为原告李秀英，收受益比例100%。基本保险金额均为10万元，保险期间为30年，交费期间10年，保险费金额合计为4000元。同时该保险合同及附加保险合同第二条明确约定：若自本合同生效之日起365日内，被保险人发生自驾车意外伤害事故，则保险公司按本合同基本保险金额的5倍给付自驾汽车意外身故保险金，本合同效力终止。2017年4月28日，赵多海自驾×××的黑色丰田汉兰达越野车外出后失去联系，原告李秀英向木垒县公安局报案。2017年5月3日，在木垒县龙王庙水库附近发现赵东海的尸体以及赵东海外出所驾驶的车辆。经木垒县公安局鉴定赵东海的死亡排除机械性暴力致死，机械性窒息死亡的可能性，不排除生前溺死可能。依据保险合同约定，赵多海身故后被告保险公司应给付原告爱随行两全保险金50万元以及附加爱随行意外伤害保险金50万元，两项合计100万元。2017年6月5日，原告向被告提交全部理赔材料，后被告以原告不能提供交通事故责任认定书为由拒赔。被告阳光人寿新疆分公司辩称，被告接到报案后，得知赵多海只在2014年购买了一份保险，之前再无购买其他保险，但2016年5月至9月赵多海在8家保险公司购买各类意外险，保额达到1200多万元，其中2016年9月20日至24日投保了四家保险公司，被告认为赵多海投保意外险如此频繁是不符合常理的，存在故意制造事故的可能。2016年8月24日在被告处购买的阳光人寿爱随行两全保险B款、爱随行意外伤害保险B款，保险程序合法。2017年4月28日，赵多海自驾×××的黑色丰田汉兰达越野车外出后失去联系，2017年5月3日，在木垒县龙王庙水库附近发现赵东海的尸体以及赵东海外出所驾驶的车辆。根据保险条款的约定，出现意外事故应当提供交通部门出具的交通事故责任认定书，但是原告一直没有提交，由于提交材料不全面，被告尚未向原告理赔。被告阳光人寿昌吉支公司辩称，原告的保险是在被告阳光人寿昌吉支公司购买的，发生事故后也是被告阳光人寿昌吉支公司出的险，原告购买的爱随行意外险是高额的意外伤害保险。该险种保险条款约定，如果认定是交通意外事故，则需交通部门出具的交通事故责任认定书，但是原告一直没能提交，被告无法认定事故类型，无法理赔。原告围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对原告提交的保险合同一份，赵多海的驾驶证、行车证、结婚证一份，两被告质证后无异议，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据本院认定如下：原告提交现场勘验笔录一份、赵多海死亡证明一份、户口注销证明一份、鉴定意见通知书一份、丧葬证明一份，拟证实赵多海是驾驶私家车坠入水库溺水死亡。经质证，被告阳光人寿新疆分公司对该组证据的真实性认可，对证明的问题不认可，认为赵多海出现意外事故的时间是深夜，发生事故的地点是在偏僻的水库，不是简单交通事故，根据现场勘查及车辆状况来看不是明显的碰撞等意外事故，车是在离岸边10米的位置打捞上来，现在无法认定是发生意外事故还是当事人自行把车开进水库。被告阳光人寿昌吉支公司对该组证据的真实性认可，对证明的问题不认可，认为木垒县公安局认定赵东海的死亡排除机械性暴力致死及机械性窒息死亡的可能性，不排除生前溺死可能，但是也没有认定是交通意外事故死亡。本院对该组证据的真实性予以确认。原告提交受理材料收取凭证一份、补充材料通知书一份、消费投诉告知书一份、中国保监会新疆监管局向原告出具的保险消费投诉告知书一份，拟证实原告于2017年6月5日向被告申请理赔，并交付相关材料，被告于2017年8月14日书面告知原告补充材料，其中有意外事故的证明（交通事故责任认定书），因原告无法提供，被告不予赔付，原告向保险行业新疆监管局提出消费投诉，保监会告知原告如不能协商可向有管辖权的法院起诉。经质证，被告阳光人寿新疆分公司对受理材料收取凭证的真实性不认可，该材料上被告阳光人寿昌吉支公司工作人员的签字不是本人签署，对其余材料的真实性认可。被告阳光人寿昌吉支公司对受理材料收取凭证的真实性不认可，该材料上签字不是本人签名，对其余材料的真实性认可。本院对该组证据的真实性予以确认。原告提交照片4张，拟证实事发路段紧临水库，路边没有隔离护栏，照片上的护栏是发生事故后公安部门才安装的，该路段是双向行车的路段，路面狭窄，没有路灯，有很多急弯，该路段经常发生事故，水库在发生事故时是有很多水，该水库名称是龙王庙水库。经质证，被告阳光人寿新疆分公司对该证据的真实性认可，对证明的问题不认可，认为如果是冲出路面掉进水库是可以采取自救措施的，但实际上车是直接开到水库里面的，所以存在疑点。被告阳光人寿昌吉支公司对该证据的真实性认可，但认为出事故之前护栏是正在建设的。本院对该证据的真实性予以确认。原告提交木垒县气象局出具的证明一份，拟证实据气象实测数据显示，2016年4月30日夜间至5月2日夜间，木垒县普降暴雨，过程降水量达42毫米，说明发生事故时下暴雨，车辆发生意外事故坠入水库的痕迹被雨水冲刷。经质证，被告阳光人寿新疆分公司对该证据的真实性认可，关联性不认可，对证明的问题也不认可。被告阳光人寿昌吉支公司对该证据的真实性认可，关联性不认可，证明的问题不认可。本院对该证据的真实性予以确认，关联性不予确认。原告提交投保单五份，拟证实原告的家庭一直有购买保险防范风险的意识，并非被告所称有不良目的的投保。经质证，被告阳光人寿新疆分公司对该证据的真实性认可，原告前期购买的保险是2005年和2014年，两份保险是防癌险，后期2016年5月至9月购买的都是意外身价险，被告认为不能就此排除原告有不良的投保动机。被告阳光人寿昌吉支公司对该证据的真实性认可，不能就此排除原告有不良的投保动机。本院对该证据的真实性予以确认，关联性不予确认。被告阳光人寿新疆分公司提交爱随行两全保险B款、附加爱随行意外伤害保险B款一份，拟证实如果被保险人发生意外事故身故，须要提供交通事故责任认定书，原告没有提供，所以被告没有理赔。经质证，原告对该证据的真实性认可，证明的问题不认可，认为保险条款中虽然约定提交交通事故认定书，但是该规定属于格式条款的规定，被告方没有告知和提示投保人，并且材料不全不属于责任免除情形，保险条款中的该规定与保险法22条的规定相悖，保险法22条规定被保险人向保险人提供所能提供的有关材料，并不是必须提供，因此该条款对原告不发生效力。被告阳光人寿昌吉支公司对该证据的真实性、关联性、合法性认可，证明的问题也认可。本院对该证据的真实性认可。被告阳光人寿新疆分公司提交电话回访记录电脑截屏二份、录音一份，拟证实被保险人知道格式条款内容。经质证，原告对证据的真实性认可，证明的问题不认可，被告只是笼统的问题投保人你是否知道保险的条款和相关内容，并没有对具体的内容向投保人做说明，录音只能证实被保险人收到保险条款，不能证实对保险条款的格式条款作出说明和告知。被告阳光人寿昌吉支公司对证据的真实性、关联性、合法性均认可，证明的问题也认可。本院对该证据的真实性予以确认，关联性不予确认。被告阳光人寿新疆分公司提交公安机关勘察照片一组、被告方拍摄照片三张，拟证实2016年4月30日至2016年5月2日木垒县有暴雨，被保险人是2016年5月3日被发现，如果是意外事故，被保险人发生意外后应当采取紧急刹车和自救的措施，但实际上是将车开进水库，没有采取刹车自救措施，说明不是意外事故。经质证，原告认为根据公安机关勘察照片，赵多海是趴在主驾和副驾之间，安全带是打开的，车窗也降下一些，说明赵多海是采取了自救措施的，被告认为不是意外事故没有依据。原告对被告自行拍摄的三张照片的真实性、关联性、合法性不认可。被告阳光人寿昌吉支公司对该组证据的真实性、关联性、合法性均认可，证明的问题也认可。本院对该组证据的真实性予以确认，关联性不予确认。被告阳光人寿新疆分公司提交录音资料一份，拟证实水库当时的水不深，不足以造成被保险人溺亡，是后期下了暴雨才导致水涨，淹没了车的顶盖。经质证，原告对证据的真实性、合法性、关联性均不认可，该证据的形式是证人证言，证人没有出庭作证，且证人姓名不详，身份不详，不应当采信。被告阳光人寿昌吉支公司对该组证据的真实性、关联性、合法性均认可，证明的问题也认可。本院对该证据的真实性、关联性不予确认。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2016年8月25日，投保人赵多海（已死亡）为其本人（被保险人）在阳光人寿保险股份有限公司投保，险种为阳光人寿爱随行两全保险B款和阳光人寿附加爱随行意外伤害保险B款，其中阳光人寿爱随行两全保险B款的基本保险金额为100000元，保险期间30年，阳光人寿附加爱随行意外伤害保险B款的基本保险金额为100000元，保险期间30年，投保人支付了保险费4000元。该份保单的受益人为原告。投保人所投保的阳光人寿爱随行两全保险B款条款中载明：2.3.2条：自驾汽车意外身故或全残保险金：若被保险人发生自驾汽车意外伤害事故，并自意外伤害事故发生之日起180日内，因该事故直接导致被保险人身故或全残，则我们按如下约定给付自驾汽车意外身故或全残保险金：若自本合同生效之日起365日（含）内，被保险人发生自驾汽车意外伤害事故，则我们按本合同基本保险金额的5倍给付自驾汽车意外身故或全残保险金，本合同效力终止。3.3.1条：申请人须填写保险金给付申请书，并须提供下列证明和资料：（1）保险合同；（2）受益人有效身份证件；（3）国务院卫生行政部门规定的医疗机构，公安部门或其他有权机构出具的被保险人死亡证明书或验尸证明；（4）如被保险人为宣告死亡，需提供法院出具的宣告死亡判决书；（5）被保险人呼户籍注销证明；（6）如被保险人发生自驾汽车意外伤害事故，需提供公安机关交通管理部门出具的道路交通事故责任认定书；（7）所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。保险金作为被保险人遗产时，必须提供可证明合法继承权的相关权利文件。10.8条：自驾汽车意外伤害：指被保险人驾驶或乘坐非营运汽车期间因公安机关交通管理部门认定的交通事故遭受的意外伤害。交通事故是指车辆在道路上因过错或者意外造成的人身伤亡或财产损失的事件。投保人赵多海所投保的阳光人寿附加爱随行意外伤害保险B款载明：2.3.2意外身故保险金：若被保险人发生意外伤害事故，并自该意外伤害事故发生之日起180日内，事故直接导致被保险人身故，则我们按如下约定给付意外身故保险金：若被保险人发生意外伤害事故，并自该意外伤害事故发生之日起180日内，事故直接导致被保险人身故，则我们按如下约定给付意外身故保险金：（2）若被保险人发生自驾汽车意外伤害事故，则我们按本附加合同基本保险金：①若自本附加合同生效之日起365日（含）内，被保险人发生自驾汽车意外伤害事故，则我们按本附加合同基本保险金额的5倍给付意外身故保险金，本附加合同效力终止。3.3.1意外身故保险金申请：申请人须填写保险金给付申请书，并须提供下列证明和资料：（1）保险合同；（2）受益人有效身份证件；（3）国务院卫生行政部门规定的医疗机构，公安部门或其他有权机构出具的被保险人死亡证明书或验尸证明；（4）如被保险人为宣告死亡，需提供法院出具的宣告死亡判决书；（5）被保险人户籍注销证明；（6）如被保险人发生自驾汽车意外伤害事故，需提供公安机关交通管理部门出具的道路交通事故责任认定书；（7）所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。保险金作为被保险人遗产时，必须提供可证明合法继承权的相关权利文件。合同签订后，被保险人赵多海在保险期间身故，木垒县公安局刑警大队的现场勘验笔录载明：2017年5月3日，木垒县公安局刑警大队在木垒县龙王庙水库靠近东侧边缘处的水域内发现车牌号为×××号黑色丰田汉兰达越野车。经现场勘查，车牌号为×××号黑色丰田汉兰达越野车，车门及后备箱盖均呈关闭状，在车前排座椅上有赵多海的尸体。木垒县公安局刑事技术民警进行了尸表检验并出具了《死亡证明》，载明：经检验分析，死者赵多海的死亡原因排除机械性暴力致死，机械性窒息致死之可能，不排除生前溺死可能。2017年6月15日，木垒县公安局出具《鉴定意见通知书》一份，载明：我局委托有关人员，对赵多海的死亡原因进行检验分析。检验意见是死者赵多海的死亡原因排除机械性暴力致死、机械性窒息死亡之可能，不排除生前溺死可能。另查，原告作为受益人向被告阳光人寿昌吉支公司申请理赔，被告认为，原告无公安机关交通管理部门出具的道路交通事故责任认定书不予理赔。本院认为，投保人赵多海与被告阳光人寿昌吉支公司签订保险合同，系双方真实意思表示，内容不违反法律、行政性法规的禁止性规定，属合法有效，双方均应按照合同的约定履行。本案中，投保人所投保的阳光人寿爱随行两全保险B款2.3.2条约定，若被保险人发生自驾汽车意外伤害事故，并自意外伤害事故发生之日起180日内，因该事故直接导致被保险人身故或全残，则被告按如下约定给付自驾汽车意外身故或全残保险金。本案中，被保险人赵多海自驾车外出后死于车内，公安机关调查后也确认赵多海的死亡原因排除机械性暴力致死、机械性窒息死亡之可能，不排除生前溺死可能，故赵多海的死亡属于自驾汽车意外伤害事故，符合保险合同约定的赔偿范围，被告应按保险合同的约定向原告理赔保险金。本案投保人赵多海购买阳光人寿爱随行两全保险B款的基本保险金额100000元，按照保险条款2.3.2条的约定被告应按合同基本保险金额的5倍给付自驾汽车意外身故保险金，故被告阳光人寿昌吉支公司应向原告赔付保险金500000元。同理，被告阳光人寿昌吉支公司应向原告赔付阳光人寿附加爱随行意外伤害保险B款保险金500000元。综上，被告阳光人寿昌吉支公司应向原告赔偿保险金1000000元。关于原告要求被告阳光人寿新疆分公司、阳光人寿昌吉中心支公司共同支付保险金的请求，本院认为，阳光人寿昌吉中心支公司系被告阳光人寿新疆分公司的分支机构，故被告阳光人寿新疆分公司应对被告阳光人寿昌吉中心支公司的债务承担连带清偿责任。被告辩解因原告未能提供交警部门出具的交通事故责任认定书故不予理赔。本院认为，首先，根据《中华人民共和国保险法》第二十二条”保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。保险人按照合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。”的规定，原告在保险事故发生后申请理赔时只需提供其所能提供的证明和材料，对于交通事故责任认定书系由有权机关出具，如有权机关未出具，则属于原告不能提供的范畴。其次，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款的规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的”免除保险人责任的条款”。本案中，被告在保险合同中约定申请理赔需提供交警部门出具的交通事故责任认定书，而被告对此条款引申为如不能提供则拒赔，该约定或理解实际上属于减轻或免除保险人责任的条款。而对该免责条款即如不能提供交通事故责任认定书则免赔的条款约定，被告并未举证证明其在保险条款中以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示并对该免责条款的内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明，被告应当承担举证不能的责任。本院对被告的上述辩解意见不予采信。关于自驾汽车意外伤害事故概念的解释。保险条款第10.8条中载明自驾汽车意外伤害是指被保险人驾驶或乘坐非营运汽车期间因公安机关交通管理部门认定的交通事故遭受的意外伤害。本院认为，首先，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十七条”保险人在其提供的保险合同格式条款中对非保险术语所作的解释符合专业意义，或者虽不符合专业意义，但有利于投保人、被保险人或者受益人的，人民法院应予认可。”之规定，被告在对保险条款中自驾汽车意外伤害事故的概念进行解释时应当符合专业意义或者有利于投保人、被保险人或者受益人，而本案中被告在对自驾汽车意外伤害事故的概念进行解释时将其解释为自驾汽车过程中因交通事故遭受的意外伤害，属于缩小解释。因为自驾汽车过程中可能会因交通事故导致意外伤害事故，也可能因其他原因导致意外伤害事故。被告对于自驾汽车意外伤害事故的解释实际上减轻了其保险责任，排除了投保人依法享有的权利，不利于被保险人，本院对被告依据该概念解释主张免除其保险责任的意见不予采信。其次，被告在保险条款中对自驾汽车意外伤害事故的概念进行解释时将自驾汽车意外伤害事故进一步缩小为自驾汽车过程中因交通事故遭受的意外伤害。案涉保险条款中被告将其应承担的责任即自驾汽车意外伤害事故进一步限定为因交通事故遭受的自驾汽车意外伤害事故，实际上该种做法通过概念解释的方式减轻了其应承担的保险责任，属于免责条款。而被告对于其以概念解释的方式来缩小责任范围的做法并未在保险条款中以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示并对该概念解释条款的内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明，被告应当承担举证不能的责任。综上，依据《中华人民共和国保险法》第二条、第十七条、第十九条、第二十三条第一款，《最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十一条、第十七条之规定，判决如下：一、被告阳光人寿保险股份有限公司昌吉中心支公司应于本判决生效之日起十日内向原告李秀英支付保险金1000000元；二、被告阳光人寿保险股份有限公司新疆分公司对被告阳光人寿保险股份有限公司昌吉中心支公司的上述债务承担连带清楚责任。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费135元（已减半收取），由被告昌吉回族自治州海洋教育培训学校负担（本案受理费已由原告预交，所预交的费用在本案执行时，按判决书确定的数额由被告一并支付给原告）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于昌吉回族自治州中级人民法院。审 判 长  王天红审 判 员  刘 燕人民陪审员  赵明彦二〇一八年二月一日书 记 员  李小玲