安徽省宣城市中级人民法院民 事 判 决 书(2016)皖18民终1530号上诉人（一审原告）：余骥，男，1986年3月11日出生，汉族，住安徽省宁国市。被上诉人（一审被告）：中国平安财产保险股份有限公司宁国支公司，住所地安徽省宁国市。负责人：洪军，该公司经理。委托诉讼代理人：吴静，该公司员工。上诉人余骥因与被上诉人中国平安财产保险股份有限公司宁国支公司（以下简称平安财保宁国支公司）保险纠纷一案，不服安徽省宁国市人民法院（2016）皖1881民初1581号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年12月6日立案受理后，依法组成合议庭，于2017年1月4日公开开庭进行了审理。上诉人余骥、被上诉人平安财保宁国支公司的委托诉讼代理人吴静到庭参加诉讼。本案现已审理终结。余骥一审诉称：2015年6月23日，余骥驾驶皖PY××××号小客车与案外人黄某某（已另案处理）驾驶皖P8××××号电动自行车发生碰撞，造成黄某某及乘坐人朱江宁（已另案处理）受伤且两车受损的交通事故，交警部门认定余骥负全责。黄某某在宁国市人民医院接受治疗期间，余骥垫付医疗费11948.27元、支付护理费2310元（110元/天×21天），并为修理受损电动车支出600元，以上共计14858.27元。皖PY××××号小客车在平安财保宁国支公司处购买交强险及限额1000000元的商业险且事故发生在保险期限内，故诉请平安财保宁国支公司赔偿各项经济损失14858.27元。平安财保宁国支公司一审庭审中辩称：认可余骥垫付医疗费、护理费及修理费的事实，但认为在余骥垫付的医疗费中应扣除非医保用药。经申请委托司法鉴定，安徽同德司法鉴定所出具司法鉴定意见认为：“被鉴定人黄某某受伤后入住宁国市人民医院期间所用非医保医药费用及乙类医保药物的自付费用总计为1523.29元。”另，平安财保宁国支公司认为余骥诉请中护理费应按104.35元/天的标准计算。一审法院认为：机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的，由保险公司在机动车第三者责任强制保险责任限额范围内予以赔偿；不足部分，由承保商业险的保险公司根据保险合同予以赔偿。本案中，余骥驾驶的皖PY××××号小客车在平安财保宁国支公司处购买交强险及限额1000000元的商业险且事故发生在保险期限内，平安财保宁国支公司应赔偿相应费用。双方争议焦点为对非医保用药费用1523.29元平安财保宁国支公司是否需要赔偿？经查，双方在订立保险合同时，平安财保宁国支公司在交强险及商业险保单中特别约定：“经保险双方约定，凡涉及车险人伤的医疗费用赔付统一按伤者就诊机构所在地的基本医疗保险规定的项目和标准进行赔偿”，该文字足以引起投保人注意，应认定履行了提示义务。安徽同德司法鉴定所出具的鉴定意见程序合法，平安财保宁国支公司将其作为余骥垫付医疗费用中非医保用药的证据，予以采信。平安财保宁国支公司赔付余骥垫付医药费11948.27元中应扣除非医保用药1523.29元，即10424.98元，护理费按我省2016年人身损害赔偿标准104.35元/天计算，住院21天，计2191.35元，其余108.65元由余骥自行负担。余骥为修理电动车支出600元，平安财保宁国支公司不持异议，予以认定。综上，平安财保宁国支公司在本起交通事故中应赔偿余骥医疗费用10424.98元、护理费2191.35元、修理费600元，共计13216.33元。鉴定费1800元系平安财保宁国支公司履行举证义务所支出费用，应自行承担。依照《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定,判决:一、中国平安财产保险股份有限公司宁国支公司于判决生效之日起十日内一次性赔偿余骥因道路交通事故垫付的医疗费、护理费及修理费共计13216.33元；二、驳回余骥其他诉讼请求。案件受理费171元，已减半收取85.50元，由中国平安财产保险股份有限公司宁国支公司负担75.50元，余骥负担10元。余骥上诉称：1、一审法院认定平安财保宁国支公司赔付费用中应扣除非医保用药费用1523.29元错误。（1）案涉车辆保险均是由出售车辆的车行代为投保，交强险及商业险保单均未经余骥签字确认，投保时，平安财保宁国支公司并未以任何方式告知特别约定条款，且保单上打印的字体、字间距、行间距都很小，特别约定的相关内容也未完全打印在保单固定特别约定的方框内，根本不足以引起余骥的注意；（2）平安财保宁国支公司在《机动车保险条款》中并未明确约定“超出国家基本医疗保险标准的医疗费用不予赔偿”；（3）即使保险合同明确约定非医保用药不赔，但余骥已按不计免赔特约条款投保了全部的“不计免赔”，平安财保宁国支公司仍应承担非医保用药部分的赔付责任。2、安徽同德司法鉴定所出具的《司法鉴定意见书》不应作为认定本案事实的证据。3、一审法院认为护理费应按104.35元/天计算明显错误。余骥聘请当地护工对黄某某进行护理，并按每天110元标准垫付了护理费2310元，相关证据已于一审时向法院提交，平安财保宁国支公司理应按实际垫付的护理费进行赔付。综上，请求撤销一审判决，改判平安财保宁国支公司赔偿余骥因交通事故垫付的医疗费、护理费及修理费共计14858.27元。平安财保宁国支公司庭审答辩称：1、特别约定的内容并非格式条款，不属于免责条款范围，且即使是格式条款，平安财保宁国支公司也提交了投保单等，已尽到提示义务；2、一审法院按照104.35元/天的标准计算护理费合理。请求驳回上诉、维持原判。一审中，余骥为证明诉讼主张提交的主要证据为：1、皖PY××××号小型普通客车交强险及商业险保单复印件各一份，拟证明事故车辆在平安财保宁国支公司处投保了交强险及商业第三者责任险（不计免赔）；2、案外人周某某出具的护理费收条及身份证复印件各一份，拟证明余骥垫付黄某某护理费2310元。平安财保宁国支公司质证认为：对证据1真实性无异议，但保险单中特别约定了凡涉及车险人伤的医疗费用赔付按基本医疗保险规定的项目和标准进行，故应扣除非医保用药部分；对证据2真实性无异议，但护理费标准超出国家标准，应在法定范围进行赔付。平安财保宁国支公司于一审中申请对黄某某非医保医药费进行鉴定，安徽同德司法鉴定所于2016年7月28日出具鉴定意见书，载明：黄某某伤后入住宁国市人民医院期间所用非医保医药费用及乙类医保药物的自付费总计为1523.29元。余骥发表意见认为：对鉴定意见书真实性不持异议，但因未提供可替代药品清单，不能达到证明目的。二审中，双方当事人均未提交新证据。本院经审查认为：对余骥一审提举的证据1，平安财保宁国支公司对真实性无异议，且能证明本案事实，予以采信；对余骥提举的证据2及安徽同德司法鉴定所出具的鉴定意见书，能证明本案余骥垫付护理费及垫付医疗费中非医保医药及乙类医保药物费用，但上述费用是否应由平安财保宁国支公司赔偿，应结合相关法律规定及其他证据综合判定。本院二审查明事实与余骥诉请事实一致。另查明，案涉机动车交通事故责任强制保险单及机动车商业险保险单特别约定栏载明：经保险双方约定，凡涉及车险人伤的医疗费用赔付统一按伤者就诊机构所在地（指中国境内，不含港、澳、台地区）的基本医疗保险规定的项目和标准进行赔偿。安徽省统计局于2016年公布2015年安徽省城镇非私营单位分行业就业人员年平均工资标准，其中居民服务、修理和其他服务业类年平均工资为41690元。本院认为，平安财保宁国支公司在交强险保单及商业险保单中均约定涉及车险人伤的医疗费用赔付统一按伤者就诊机构所在地基本医疗保险规定的项目和标准进行赔偿。对其中交强险赔付部分，应按照国家有关法律法规规定的赔偿范围、项目和标准进行赔偿，不能以当事人在交强险保单中的特别约定减免保险公司在交强险部分的赔付责任，交强险中医疗费用赔偿限额为10000元，对该部分费用平安财保宁国支公司应予支付。对余骥垫付医药费中剩余1948.27元，双方在商业险保险单中对超出国家基本医疗保险标准的医疗费用不予赔偿作出特别约定，该约定符合普通人的一般认知，对双方均具约束力，且平安财保宁国支公司于一审中申请委托鉴定机构对不属于赔偿范围的医疗费用进行了审查，故在平安财保宁国支公司承担的医疗费用赔偿数额中应扣除相应的非医保医药费用及乙类医保药物费用，余骥该节上诉理由不能成立，不予采纳。非医保医药费用及乙类医保药物的自付费用1523.29在医药费总额11948.27元中所占比例为12.75%，除在交强险范围内应赔偿的医疗费用10000元外，平安财保宁国支公司在扣除非医保医药费用及乙类医保药物后还应承担的医药费用为1699.87元（1948.27-1948.27*12.75%）。一审法院对应扣除的非医保用药费用计算不当，应予纠正。余骥关于已按不计免赔特约条款投保不计免赔、平安财保宁国支公司应予赔付的上诉意见，因不计免赔条款适用前提是确定属于保险公司的赔偿范围，在具体计算赔付率时适用，但本案中非医保医药费用及乙类医保药物并不属于保险公司的赔付范围，余骥该节上诉理由不能成立，不予采信。本案一审法庭辩论终结时间为2016年9月13日，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三十五条第二款的规定，应按安徽省统计局公布的2015年安徽省城镇非私营单位分行业就业人员年平均工资中居民服务、修理和其他服务业类年平均工资41690元，即114.22元/天的标准计算护理费，余骥主张按110元/天的标准计算护理费用2310元，未超过法定标准，应予支持。一审按104.35元/天的标准计算护理费错误，对漏算部分，应予增补。综上，平安财保宁国支公司对余骥垫付费用进行赔付的数额应为14609.87元（11699.87元+2310元+600元）。依据《中华人民共和国保险法》第十七条，《机动车交通事故责任强制保险条例》第三条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条第一、二款、第三十五条第二款，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）、（二）项之规定，判决如下：一、维持安徽省宁国市人民法院（2016）皖1881民初1581号民事判决主文第二项，即“二、驳回余骥的其他诉讼请求。”二、变更安徽省宁国市人民法院（2016）皖1881民初1581号民事判决主文第一项“中国平安财产保险股份有限公司宁国支公司于判决生效之日起十日内一次性赔偿余骥因道路交通事故垫付的医疗费、护理费及修理费共计13216.33元”为“中国平安财产保险股份有限公司宁国支公司于判决生效之日起十日内一次性赔偿余骥因道路交通事故垫付的医疗费、护理费及修理费共计14609.87元。”如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案一审受理费171元，减半收取85.50元；二审案件受理费211元，合计296.50元，由中国平安财产保险股份有限公司宁国支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长  杨学军审 判 员  朱 林代理审判员  陶缘希二〇一七年二月二十日书 记 员  沈 晔附：相关法律条文《中华人民共和国保险法》第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《机动车交通事故责任强制保险条例》第三条本条例所称机动车交通事故责任强制保险，是指由保险公司对被保险机动车发生道路交通事故造成本车人员、被保险人以外的受害人的人身伤亡、财产损失，在责任限额内予以赔偿的强制性责任保险。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。……第三十五条……“上一年度”，是指一审法庭辩论终结时的上一统计年度。《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；……