浙江省绍兴市中级人民法院民 事 判 决 书（2012）浙绍民终字第1397号上诉人（原审原告）胡昌勇。被上诉人（原审被告）嵊州市人民医院。法定代表人张飞鹏。委托代理人（特别授权代理）丁勇敏。委托代理人（特别授权代理）周科波。上诉人胡昌勇因医疗损害责任纠纷一案，不服浙江省嵊州市人民法院（2012）绍嵊民初字第549号民事判决，向本院提起上诉。本院于2012年11月27日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。原审判决查明：患者胡昌勇，因“发热、咳嗽4天”于2006年3月19日入住嵊州市人民医院治疗。患者有慢性肾炎多年。入院诊断为“肺部感染，慢性肾炎”。医方予哌拉西林舒巴坦针2.25克静滴2次／日＋头孢曲松针2.0克静滴1次／日等治疗。3月31日更换抗生素，予头孢他啶针2克静滴2次／日＋阿乐欣针2克静滴2次／日。4月8日带药出院。患者诉2006年7月份发现血压升高。另查明，经原告申请，绍兴医学会组织专家，于2011年6月10日召开鉴定会。原告与被告委派人员到会接受了专家的询问。该会于2011年6月15日作出（2011）010号医疗事故技术鉴定书。结论为，患者高血压可能与原发性慢性肾炎有关；嵊州市人民医院病历书写不够详细、存在不足，但与患者疾病后果无因果关系。原告不服，又向浙江省医学会申请重新鉴定，该会于2011年12月14日召开鉴定会。原告与被告委派的代表到会接受询问。该会于2011年12月30日作出（2011）医鉴92号医疗事故技术鉴定书。结论为，嵊州市人民医院在对本例患者的诊疗过程中病历书写不够详细，病情告知、沟通不充分，抗菌药物联合使用搭配上欠妥当，存在不足，但与患者出院后血压升高无因果关系。原告为此支付绍兴医学会鉴定费2500元，支付浙江省医学会鉴定费3500元。原告于2012年3月15日向原审法院提起诉讼，原审法院受理后，原告申请医疗过错、因果关系等内容进行司法鉴定。原审法院委托浙江大学司法鉴定中心进行鉴定。2012年5月15日，该中心向原审法院出具“此案损害后果及造成损害后果的原因无法准确认定，故无法回答贵院的委托要求。鉴于此，根据《司法鉴定程度通则》第十六条之规定，我中心决定不受理此案。”的函。原告执意要求省外鉴定机构进行再一次鉴定。经原审法院委托，上海华医司法鉴定所接受原审法院的委托，于2012年8月10日在鉴定人员的主持下组织双方当事人召开鉴定会，鉴定人员向双方当事人进行了询问。原告在知悉司法鉴定所可能作出不利结果后遂申请撤回鉴定。事后，上海华医司法鉴定所退给原告预付的鉴定费8000元。再查明，原告为前后四次鉴定支出了以下费用：鉴定费6000元，打印、复印费126元，交通费903元（其中去上海鉴定的交通费348元），去上海鉴定支出住宿费100元，合计7129元。另外，原告为前三次鉴定，共计误工9天（以每次3天计算），造成误工损失881.01元。原告住院治疗21天，可以计算住院伙食补助费420元，误工费2055.69元，护理费2055.69元。审理期间，原告未提交医疗费用发票。原告明确诉讼请求的费用包括医疗费用、误工费和鉴定支出的费用等。原审判决认为：患者一方起诉请求医疗机构承担侵权责任的，应举证证明患者到该医疗机构就医、就医后发生损害的事实，并提供医疗机构的医疗行为有过错的初步证据。医疗机构认为医疗行为与损害后果之间不存在因果关系、没有过错的，应提供相应证据。本案中，原告要求被告赔偿28000元费用，但仅提供部分证据，对其余部分未提供证据，故对其损害后果，只能以原告提交部分证据结合医方的过错程度酌情予以认定。本案由原告前后两次向二级医学会申请鉴定，鉴定结论确认被告在使用抗生素时存在搭配不当和病历记载不详、与患者沟通不充分等医疗服务瑕疵，同时确认原告的高血压疾病与医方的医疗行为无直接因果关系。上述鉴定结论程序合法，符合当前的医疗技术水平和诊疗常规，该鉴定结论应当作为本案定案依据。鉴于医疗过错、医疗过错行为与损害事实之间是否存在因果关系的举证责任在于医院方，又因原告经济条件比较困难的客观现状，故原审法院确定原告垫付的鉴定费用由被告承担。对于原告支出的去上海鉴定的交通费、住宿费、误工费等，原告事后主动放弃鉴定，故相应的费用应由原告自己承担。被告在提供医疗服务过程中，对患者病历记载不够详细、沟通不充分，在使用抗生素时搭配不当，存在医疗瑕疵，被告虽不存在明显过错，但应当承担一定的补偿责任。原审法院酌定被告补偿原告2500元作结。原告主张的营养费，无相应的医嘱，原审法院不予支持。对于原告主张的身体损伤，无相应的证据证实，原审法院不予支持。对于原告主张的精神损害抚慰金，因未造成原告残疾和其他严重后果，该医疗瑕疵未对原告精神造成实质损害，故其相应的诉讼请求，原审法院不予支持。原告虽于2011年提出医疗损害赔偿之请求，但在鉴定过程中，被告予以积极配合，视为被告接受有关部门处理，加之原告长期向当地卫生主管部门信访，其相应的诉讼时效视为中断，故原告合理部分诉讼请求并未超过诉讼时效，其相应的合法权益仍受法律保护。对被告提出的本案已超过诉讼时效的辩称意见，原审法院不予支持。综上，对原告合理部分诉讼请求，原审法院予以支持；对其过高部分诉讼请求，依法予以驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，最高人民法院《关于审理民事案件适用诉讼时效制度若干问题的规定》第十四条，《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款的规定，判决：一、嵊州市人民医院补偿胡昌勇交通费、误工费、住院伙食补助费、护理费等损失2500元作结；二、嵊州市人民医院支付胡昌勇垫付的鉴定费6000元；三、驳回胡昌勇的其余诉讼请求。上述款项均限于本判决发生法律效力后十日内付清。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费500元，依法减半收取250元，由原告胡昌勇负担200元，被告嵊州市人民医院负担50元（被告负担部分，由原告垫付，由被告在本判决生效后十日内支付原告）。胡昌勇不服原审判决，向本院提起上诉称：2006年3月16日，我寒战、干咳、发热，继后咳痰，去嵊州市中医院门诊看病，用药为青霉素肌肉注射和清热解毒中草药。19日，我打算去嵊州市人民医院五官科做气雾疗法能使疾病好转，医生建议查胸透，结果报告单上写着左下肺部感染、斑片状影，提示实变期肺炎已有几天，因我有慢性肾炎，为了更好治疗提出住院。当天，我住在嵊州市人民医院呼吸科病区走廊上，一位姓钱的大夫给我治疗，用药为青霉素类一种加减半头孢。之后转入病房，姓丁的主管医生提出开安眠药，我以有肾病为由未同意，要求医生把感染控制，随后护士送冰块物理降温，仍一直发热（全过程约9-10天后下降），提示药物无效。（内科学“发病5-10天后，体温可自行骤降或逐渐减退，使用有效抗菌素体温1-3天内恢复正常”。）第5天白细胞检查比第一次高，提示药物无效。第6天主管医生问我咳嗽有黄痰，好像知道一样，并说我的肺炎可以治好。我同时要求医生开保肾康、知柏地黄丸附带治疗肾病。为配合医生治疗，我根据食疗书本介绍，将鱼腥草、白花蛇舌草、金银花煎汤服用。因我有肾炎，所以希望早日将感染控制。第8天，我提出查胸片，检查结果为左下肺部感染、渗出性改变，提示急性炎症，药物无效，我又要求查白细胞，出现咳嗽、吐黄稠痰、胃口减退等。第12天姓王的科主任查房，我又提出查血常规，科主任开检查单，结果白血球比前二次更高，白细胞持续升高表明病变加重。CT检查左下肺部感染，部分钙化伴局部胸膜增厚，提示渗出物堆积时间长，药物一直无效。我主动找科主任，她说“药物抗药性。”我苦苦哀求她换药。第13天，青霉素类变阿莫西林加头孢。几天后，白细胞逐渐恢复正常、胸片也正常。常见肺炎病程约7-10天，有效消炎药热度1-2日即恢复正常，规范诊疗常规抗感染治疗三天后检查评估，调整治疗方案。从体温、血象、影像、自觉症状等表明药物没有效果，主管医生知道我有肾炎，药物一直不按规范诊疗常规合理调整。从那以后我发现血压升高，目前要用药物联合治疗。我找过有关部门和领导，但无果。绍兴、浙江省医学会作出与事实相反结论，上海华医司法鉴定所三位工作人员鉴定时一起问我，可能所里负责人提出退还8000元鉴定费，当时我懵了，没有拿回来，几天后我打电话到法院，法官同上海联系后要我写申请，司法所先提出退钱，后来我为了打算取得再次申请医疗鉴定的资金，表示同意。上诉人认为，被上诉人对我左下肺部感染治疗过程中配药欠妥，违反有关卫生科学规范诊疗常规中“肺炎治疗48-72小时应对病情评价，如体温下降、白细胞逐渐降低或恢复正常，如72小时无改善视为治疗无效合理调换药物”的诊治原则，未按医疗规范对所使用药物更换和调整，使疾病继续发展，症状加重，病程延长，肾脏受到损害。本案中，有充分证据和事实证明负责医生存在明显过错行为。根据《中华人民共和国民法通则》第一百零六条、第一百一十九条的相关规定，被上诉人应当对此承担医疗损害赔偿责任。综上，上诉人提出以下上诉请求：一、撤销一审判决，依法改判；二、判令被上诉人赔偿上诉人医疗费、鉴定费、交通费、营养费、身体损伤、精神损害抚慰金等费用合计28000元。被上诉人嵊州市人民医院答辩称：一、患者入院后诊断肺部感染（左侧肺炎）明确，治疗措施得当，经抗炎等综合治疗后，症状减轻，体温下降，于3月25日体温退至正常。因为3月30日复查肺部CT示1左下肺部感染2左下肺TB？伴局部胸膜增厚。血常规WBC15.5×109／L，N0.77，HB144g／L，PLT566×109／L，故3月31日予以更换抗生素，用头孢他啶针（商品名复达欣）2.0静滴bid＋阿乐欣针2.0静滴bid，患者临床症状继续好转，尿检蛋白隐血均呈好转。二、根据绍兴市及省医学会两级医学会鉴定结论，本案不构成医疗事故，患者的所谓损害后果与2006年本院住院治疗无因果关系。综上，被上诉人请求二审法院维持原判，驳回上诉人的上诉请求。上诉人胡昌勇在二审中向本院提交了以下证据：证据1，车票一组，用以证明上诉人在绍兴市医学会鉴定过程中支出交通费240元。被上诉人质证认为，该证据不属于二审中的新的证据，而且该组车票也不能证明是去绍兴市医学会进行医学鉴定时所花费的车费。证据2，浙江省医疗机构住院收费收据复印件一份，用以证明上诉人在嵊州市人民医院治疗支出医疗费用8982元。被上诉人质证认为，该证据不属于二审中的新的证据，且与本案没有关联性。本院经审查后认为，根据最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第四十一条第（二）项之规定，上述证据均不属于二审中新的证据，故依法不予认定。被上诉人嵊州市人民医院在二审中未提交新的证据。本院经审理查明的事实与原审判决认定的事实一致。本院围绕上诉请求和理由审查认为，本案的争议焦点是被上诉人嵊州市人民医院对上诉人胡昌勇所实施的诊疗行为是否存在过错以及被上诉人的诊疗行为与上诉人诉称的损害后果（血压升高）之间是否存在因果关系。由于医疗活动具有高度专业性，故对于诊疗行为是否符合相关法律、法规以及诊疗规范的规定，以及诊疗行为与患者损害后果之间是否具有因果关系，尚有赖于具有专业知识、经验、技能的专家作出鉴定。本案经绍兴市医学会、浙江省医学会两级医学会鉴定，鉴定结论均明确上诉人病例不属于医疗事故，被上诉人的诊疗行为与上诉人的疾病后果之间不存在因果关系。在没有其他充分证据证明绍兴市医学会、浙江省医学会作出的鉴定结论存在不当的情况下，原审法院将上述鉴定结论作为本案定案依据并无不当。上述鉴定结论认定被上诉人的诊疗活动与上诉人的疾病后果之间不存在因果关系，故上诉人要求被上诉人承担医疗损害赔偿责任的上诉请求缺乏事实和法律依据，本院不予支持。上诉人主张绍兴市医学会、浙江省医学会的鉴定结论错误，被上诉人的诊疗行为存在过错，但上诉人并未就其主张提供充分证据加以证明，对其主张本院不予采信。同时，原审法院依据被上诉人存在病历书写不够详细、病情告知和沟通不充分、抗菌药物联合使用搭配上欠妥当等医疗瑕疵，确定由被上诉人给予上诉人2500元的经济补偿，合法合理，本院予以维持。综上，上诉人胡昌勇提出的上诉理由不足，其上诉请求本院不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，实体处理得当。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费288元，由上诉人胡昌勇负担。本判决为终审判决。审 判 长  章建荣审 判 员  冯勤伟代理审判员  李丹丹二〇一二年十二月三十一日书 记 员  陆琪瑜