广东省东莞市第一人民法院民 事 判 决 书（2012）东一法民二初字第2235号原告：刘聚云，女，汉族，住湖南省隆回县。原告：阳小兰，女，汉族，住湖南省隆回县。原告：魏光国，男，汉族，住湖南省隆回县。原告：阳小梅，女，汉族，住湖南省隆回县。原告：阳习国，男，汉族，住湖南省隆回县。以上五原告共同委托代理人：陈响青，湖南普利律师事务所律师；李元详，广东大同律师事务所律师。被告：中国人民健康保险股份有限公司东莞中心支公司，住所：东莞市南城区。负责人：何江。委托代理人：吴宇醒、陈志键，系中国人民健康保险股份有限公司广东分公司员工。原告刘聚云、阳小兰、魏光国、阳小梅、阳习国诉被告中国人民健康保险股份有限公司东莞中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法审判员邹国雄适用简易程序公开开庭进行了审理。五原告的共同委托代理人陈响青、被告委托代理人吴宇醒和陈志键到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告诉称，魏华本于2009年8月16日向被告公司投保“年年无忧钻石卡”产品保险。保险责任：意外事故、伤残、烧伤保险20万元、意外医疗保险5万元，意外住院津贴100元／天。魏华本已连续投保三年，第三年保险责任期限自2011年8月16日至2012年8月15日止。2012年2月10日早上，魏华本从自家二楼下楼吃饭，行至二楼阳台时，不慎摔倒至一楼，原告当即拨打120电话求救，救护车将魏华本送至隆回县人民医院，经医院抢救，当天医院向家属下发病危告知书，告诉家属做好办理后事的思想准备，原告在百般无奈的情况下将亲人魏华本送回家中。2012年2月11日，魏华本在家不幸死亡。2012年2月12日，应原告申请，隆回县公安司法鉴定中心对魏华本尸体进行检验，得出结论：死者魏华本系因高坠致死亡。魏华本出事后，原告向被告公司报了案，被告委托了隆回县人寿保险公司进行了调查。2012年3月8日，原告向被告公司申请理赔，2012年4月12日，被告公司作出拒赔通知书。原告认为，魏本华是意外伤害死亡，被告公司拒赔严重侵害了原告（魏本华继承人）的合法权益。为此，五原告诉至法院，请求判令：一、被告赔偿原告因魏华本意外死亡的身故保险金20万元，意外医疗保险金2558.29元，意外住院津贴200元。二、被告向原告支付迟延履行保险合同利息（自被告拒绝理赔之日起算，至判决确定之日止，暂计至起诉之日为1450元）。三、本案诉讼费用由被告承担。被告辩称，一、根据被告核实取证，原告提交的魏本华死亡原因证据存在虚假伪造行为。（一）隆回县公安局司法鉴定中心非法出具虚假《死亡证明书》。（二）原告提交的隆回县七江乡建华村委会出具的证明材料弄虚作假。以上证实，原告提供的证明魏华本死亡原因的主要证据材料是虚假的、非法的、毫无事实根据的，违反了《中华人民共和国保险法》第五条关于诚实信用原则的规定。原告以及隆回县公安司法鉴定中心、隆回县七江乡建华村委会的虚假欺骗行为严重侵害了被告的合法利益。二、魏华本身故的原因并非外来的意外伤害，根据双方保险合同的约定，不属于被告的保险责任范围，被告无需支付保险金。同时，根据《中华人民共和国保险法》第二十七条第一款规定，未发生保险事故，被保险人或者受益人谎称发生了保险事故，向保险人提出赔偿或者给付保险金请求的，保险人有权解除合同，并不退还保险费。双方签订的保险合同条款对意外伤害有认定的，由于内在疾病导致的身故完全不属于意外伤害身故。三、人身意外伤害保险具有特殊性，其所保障的是人的生命和健康，但又因该种保费少、保额高，极易被保险诈骗分子利用。因此，在发生被保险人死亡事故后，受益人申请意外伤害保险理赔金，应当承担证实被保险人为“意外伤害事故”的举证责任，提供充分的证据证明被保险人的死亡原因乃是意外伤害而非其他。经审理查明，五原告均为被保险人魏华本的继承人，为此，五原告提供了七江乡建华村委会及隆回县公安局七江派出所的《证明》、《继承权公证书》予以证明。被保险人魏华本登记投保被告的保险卡产品为“年年无忧钻石卡”，保险卡号码为NV0********，保险期限为自2011年8月16日零时至2012年8月15日二十四时止，保费328元，保险责任范围为意外身故、伤残、烧伤保险金200000元，意外医疗保险金（0免赔，80%报销）50000元，意外住院津贴（单位：天，免赔3天，最多30天）100元。原告主张被保险人魏华本于2012年2月10日早上，从自家住房二楼下楼吃饭，行至二楼阳台时，不慎摔倒至一楼，当天12时许左右送至隆回县人民医院抢救，后魏华本经救治无效，于2012年2月11日1时出院回家善后，2时许死于回家途中，并于2012年2月23日进行土葬。原告提交了隆回县七江乡建华村委会分别于2012年2月16日、2012年2月24日、2012年4月9日出具的三份《证明》、2012年2月16日隆回县公安局七江派出所出具的户口注销证明以及2012年2月22日湖南省隆回县公安司法鉴定中心出具的死亡证明书予以证明。隆回县七江乡建华村委会2012年2月16日的证明称，魏华本于2012年2月10日从自家住房二楼楼梯不慎摔下，经隆回县人民医院抢救，于2012年2月11日不幸意外死亡；隆回县七江乡建华村委会2012年2月24日的证明称，魏华本因意外死亡，于2012年2月23日土葬；隆回县七江乡建华村委会2012年4月9日的证明称，魏华本于2012年2月10日8时许不慎在自家二楼距地面2米高的楼梯上摔下，导致魏华本意外受伤，经隆回县人民医院抢救无效，于2012年2月11日凌晨2时许在家不幸死亡，出险人出险纯属意外死亡，不属于自杀。隆回县公安局七江派出所在2012年4月9日隆回县七江乡建华村委会出具的《证明》上注明情况属实，并加盖公章。2012年2月16日隆回县公安局七江派出所出具的户口注销证明称，魏华本因2012年2月11日死亡，常住户口于2012年2月16日被注销。2012年2月22日湖南省隆回县公安司法鉴定中心出具的死亡证明书称2012年2月11日魏华本意外死亡，经现场勘查、尸体检验，死者魏华本系因高坠致死亡。被告主张，隆回县公安局司法鉴定中心非法出具虚假《死亡证明书》、隆回县七江乡建华村委会出具的证明中关于魏华本的土葬时间的陈述与原告魏光国的陈述不一致，原告提交的魏本华死亡原因证据存在虚假伪造行为，为此，被告提供了被告与隆回县公安司法鉴定中心负责人、法医的通话录音以及被告与原告魏光国的通话录音予以证明。被告并主张根据《福佑专家人身意外团体意外伤害保险责任条款》第1.2条关于“被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故之日起180天内身故的，本公司按保险金额给付意外身故保险金”以及“意外伤害是指因遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件而使身体受到伤害”的约定，而原告没有出具居民死亡医学证明书、居民死亡证明书，无法证实被保险人魏华本的死亡原因，故拒绝向原告理赔。另查，2012年2月10日，魏华本被送往隆回县人民医院住院强求，2012年2月11日出院，共住院两天，期间产生医疗费用2558.29元。以上事实，有原告提交的证明、公证书、发票、年年无忧钻石卡、中国电信邵阳分公司客户通话详单、隆回县人民医院病危告知书、病人费用核查清单、CT检查报告书、病案单、出院记录、医院诊断书、死亡证明书、一般缴款书、户口注销证明、死亡注销信息、意外事故说明书、中国人寿保险股份有限公司理赔核定表、理赔计算书、理赔决定通知书、理赔退还资料交接表，被告提供的通话录音、福佑专家人身意外团体意外伤害保险责任条款、被保险人龙恒保死亡人身保险合同纠纷一案相关材料、魏华本于东莞保险业投保情况，以及本院的庭审笔录等书证附卷为证。本院认为，魏华本与被告签订的保险合同是双方的真实意思表示，没有违反法律、法规禁止性规定，该合同合法有效，本院予以确认。五原告系魏华本涉案保险权益的法定受益人，有七江乡建华村委会及隆回县公安局七江派出所的《证明》、隆回县公证处的《继承权公证书》予以证明，本院依法予以确认。原告主张魏华本于2012年2月10日早上，从自家住房二楼下楼吃饭，行至二楼阳台时，不慎摔倒至一楼，当天12时许左右送至隆回县人民医院抢救，后魏华本经救治无效，于2012年2月11日1时出院回家善后，2时许死于回家途中，于2012年2月23日进行土葬，并提交了隆回县七江乡建华村委会分别于2012年2月16日、2012年2月24日、2012年4月9日出具的三份《证明》、2012年2月16日隆回县公安局七江派出所出具的户口注销证明以及2012年2月22日湖南省隆回县公安司法鉴定中心出具的死亡证明书予以证明，且隆回县公安局七江派出所在隆回县七江乡建华村委会2012年4月9日出具的《证明》上注明情况属实，并加盖公章。被告虽提供了三份通话录音以证明隆回县公安局司法鉴定中心非法出具虚假《死亡证明书》、隆回县七江乡建华村委会出具的证明存在虚假伪造行为，但原告不确认上述通话录音的真实性，被告提供的通话录音不足以证明被告主张。因此，对于原告关于魏华本死亡时间、过程、原因及土葬情况的主张，本院依法予以采信。原告已提供充分证据证明涉案保险事故发生的原因，而被告提供的证据不足以证明魏华本存在其他死亡原因，故根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果”的规定，被告应该承担不利的法律后果。根据案涉保险合同的约定，被告应向原告支付意外身故保险金及意外医疗保险金，保险合同约定意外住院津贴免赔3天，而魏华本仅住院两天，因此被告无需向原告支付意外住院津贴。根据保险合同约定，意外身故保险金为200000元，魏华本住院期间产生医疗费用合计2558.29元，参照原告提交中国人寿保险股份有限公司理赔核定表，应剔除金额合计731.03元，即被告应理赔的意外医疗保险金为（2558.29元-731.03元）×80%=1461.81元。被告应向原告支付意外身故保险金200000元及意外医疗保险金1461.81元。原告诉请被告支付迟延利息，没有事实和法律依据，本院依法不予支持。综上所述，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百二十八条，《中华人民共和国保险法》第十一条、第十四条的规定，判决如下：一、限被告中国人民健康保险股份有限公司东莞中心支公司在本判决发生法律效力之日起五日内向原告刘聚云、阳小兰、魏光国、阳小梅、阳习国支付保险金201461.81元。二、驳回原告刘聚云、阳小兰、魏光国、阳小梅、阳习国的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行金钱义务，则应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案诉讼费2182元，由被告承担2161元，由五原告负担21元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省东莞市中级人民法院。审判员  邹国雄二〇一二年八月三十日书记员  殷 沛第9页共10页