山东省烟台市中级人民法院民 事 判 决 书(2016)鲁06民终4793号上诉人（原审被告）：紫金财产保险股份有限公司烟台中心支公司，住所地：烟台市莱山区银海路19号，组织机构代码为58876561-X。代表人：蒋德国，任总经理。委托诉讼代理人：李小勇，山东扬衡律师事务所律师。委托诉讼代理人：姜玉萍，山东扬衡律师事务所律师。上诉人（原审被告）：紫金财产保险股份有限公司山东分公司，住所地：山东省济南市历下区经十路17703号华特广场，组织机构代码：56812748-5。代表人：杨建伟，任总经理。委托诉讼代理人：李小勇，山东扬衡律师事务所律师。委托诉讼代理人：姜玉萍，山东扬衡律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：山东兴民钢圈股份有限公司，住所地：龙口市龙口经济开发区河抱村西，组织机构代码：72075137-1。法定代表人：高赫男，任董事长。委托代理人：王加强，山东乾元律师事务所律师。上诉人紫金财产保险股份有限公司烟台中心支公司、紫金财产保险股份有限公司山东分公司因与被上诉人山东兴民钢圈股份有限公司保险合同纠纷一案，不服山东省龙口市人民法院(2015)龙商初字第939号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年11月15日立案后，依法组成合议庭不开庭审理了本案，现已审理终结。上诉人上诉请求：查清事实依法改判，诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：一、上诉人在订立保险合同时，就保险条款向被上诉人进行了详细介绍并提供了投保条款所使用的条款，对保险责任的范围，特别是对保险合同中免除上诉人责任的条款和投保人、被保险人义务内容做出了明确说明。被上诉人充分理解并接受，并在投保单上盖章确认，自愿投保上述险种。上诉人已经履行了提示和明确说明义务。雇主责任险条款第25条规定，被保险人申请赔偿时，应当提供以下证明材料：……（六）劳动保险行政部门出具的工伤认定证明、××诊断证明书或职业病诊断鉴定委员会出具的职业病诊断鉴定书、劳动能力鉴定委员会作出的劳动能力鉴定结论。因此，被上诉人应当提交以上全部材料来申请赔偿，否则上诉人不承担赔偿责任。二、最高人民法院关于雇员在雇佣活动中造成人身损害用什么标准评定伤残的答复：1、评定伤残的标准和计算损失赔偿的标准应相互对应。2、雇员在从事雇佣活动中遭受人身损害，若不属于《工作保险条例》调整的劳动关系和工伤保险范围，在进行伤残程度评定时，××致残程度鉴定标准》。在统一的人身损害伤残评定国家标准出台之前，可参照道路交通事故受伤人员伤残评定》等国家标准。被上诉人提交的鉴定报告是××致残等级》评定的，上诉人提出重量鉴定，认为被上诉人与吕风一之间不存在劳动关系，故吕风一伤残等级鉴定不能适用该标准。同时提出工伤中伤残补助金与人身损害中伤残赔偿金的计算方法不同，不能既按照工作的伤残鉴定标准确定伤残等级后，又按人身损害赔偿的计算方法计算赔偿金，即评定伤残的标准和计算损失赔偿的标准应相互对应。一审法院未准许重新鉴定明显错误。被上诉人答辩称：一、上诉理由不成立。1、签订雇主责任保险合同时，吕风一年龄超过60周岁，虽然超过法定退休年龄，但也签了雇主责任保险。按第三条的规定，吕风一的受伤应当理解为视同工伤处理。吕风一向龙口市法院提起的有关提供劳务受伤责任纠纷一案，法院作出的（2015）龙龙民初字第135号民事判决书，判令被上诉人赔偿伤残赔偿金60534元，被上诉人共支付给吕风一7万元，这7万元符合雇主责任保险合同条款第27条（三）人民法院的判决书确定的济赔偿责任范围，在保险单与第29（二）条确定的赔偿责任10万元的据实赔偿的范围之内。2、上诉人所称的最高法院复函是针对其他个案的答复，不具有广泛的约束力，对本案不适用。上诉人的该上诉理由与双方在第3条、第27条、第29条（二）以及保单中对保险责任、保险责任的范围以及保险免赔事项的约定内容相悖，且被上诉人一审诉讼主张数额均在保险责任范围之内，所以上诉人应予赔偿。3、双方签订雇主责任保险的目的是：被上诉人针对其雇佣人员在雇佣活动中的工伤或者视同工伤的赔偿责任由上诉人赔偿。龙口市人民法院（2015）龙龙民初字第135号民事案件中吕风一的受伤应当视同工伤，其赔付责任的数额7万元在保险合同条款与保单确定的范围（10万元）之内据实赔偿。上诉人的上诉请求与订立的合同目的相悖，违反保险弃权与禁止反言原则。4、上诉人要求重新鉴定不能成立。被上诉人向一审法院起诉请求：2013年5月30日，被上诉人与上诉人紫金财产保险股份有限公司山东分公司签订了雇主责任保险合同，保险期限自2013年6月2日0时起至2014年6月1日24时止，被上诉人足额缴纳保险费人民币10万元。被上诉人向上诉人紫金财产保险股份有限公司山东分公司提供了参保员工的姓名及职业类别详细清单，其中包含被上诉人员工吕风一身份证号码，年龄60岁。上诉人紫金财产保险股份有限公司山东分公司已经知悉在被上诉人投保时，吕风一已逾法定退休年龄。2014年1月27日，被上诉人员工吕风一在工作时双眼受伤，先后在龙口市人民医院治疗，两次住院共21天，医疗费用合计15536.63元，被上诉人已向其全额支付。吕风一向龙口市人民法院提起诉讼，请求法院判令被上诉人承担其各项损失，2015年5月14日龙口市人民法院下达（2015）龙民初字第135号民事判决书，判决被上诉人赔偿吕风一各项损失69542.64元。判决生效后，被上诉人向上诉人紫金财产保险股份有限公司烟台中心支公司申请支付保险赔偿金70000元。上诉人紫金财产保险股份有限公司烟台中心支公司于2015年8月31日向被上诉人出具拒赔理由书，以事故发生时吕风一超过法定退休年龄与被上诉人之间不存在劳动关系且赔偿金额未经过上诉人书面同意为由，仅同意部分赔偿医疗费等合计14784.75元。被上诉人具状诉至原审法院，要求上诉人支付雇主责任保险金共计84715.95元。一审法院认定事实：被上诉人山东兴民钢圈股份有限公司于2013年5月30日在上诉人紫金财产保险股份有限公司山东分公司处投保雇主责任保险，保险期间为自2013年6月2日0时起至2014年6月1日24时止，保险信息为：每人每年赔偿限额为560000元，其中死亡每人赔偿限额为500000元，伤残每人赔偿限额为500000元，误工费用每人赔偿限额为9000元，医疗费用每人赔偿限额为60000元。累计赔偿限额为112,000,000元。医疗绝对免赔额为100元，剔除非医保用药后按100%的比例赔付。同时约定，保单承保的雇员无拉丝工人，如有拉丝工人出险，保险公司不承担赔偿责任。在附件名单载有：吕风一，男，60岁，身份证号。2014年1月27日，吕风一在工作中卸载稀料桶，因稀料太重，桶落地时导致稀料溅到双眼，后吕风一被送至龙口市人民医院治疗，住院两次共21天，医疗费用合计15536.63元。2014年11月24日，经吕风一委托，烟台信恒翔司法鉴定所对吕风一伤残程度等作出烟台信恒翔司鉴所【2014】临鉴字第943号鉴定意见书表明：1、××伤残等级》，吕风一的双眼目前构成八级伤残。2、建议休治时间为120日，住院期间1人护理。2015年5月14日原审法院作出（2015）龙民初字第135号民事判决书，判决被上诉人赔偿吕风一各项损失69542.64元。该判决生效后，被上诉人于2015年10月9日向吕风一支付70000元。被上诉人据此向上诉人紫金财产保险股份有限公司烟台中心支公司申请理赔，上诉人紫金财产保险股份有限公司烟台中心支公司于2015年8月31日作出拒赔理由书，该拒赔理由书载明：1、事故发生时，吕风一已超法定退休年龄，吕风一与被上诉人之间不存在劳动关系，应按道路交通事故人身损害定残标准定残。2、吕风一的伤情按照道路交通事故人身损害定残标准，达不到评残标准。3、该案伤者吕风一与被上诉人的处理结果，上诉人并不知晓，按照合同约定不应承担保险责任，上诉人同意赔偿合理的医疗费及误工费共计14784.75元。双方协商未果，被上诉人诉至原审法院。还查明：雇主责任保险条款第二条载明：中华人民共和国（不含香港、澳门特别行政区和台湾地区，下同）境内的各类企业、由雇工的个体工商户、国家机关、事业单位、社会团体以及其他组织，均可作为本保险合同的被保险人。第三条载明：在保险期间内，被保险人所雇用的员工，在受雇过程中，从事本保险单所载明的被保险人的业务有关工作时，由于以下情形导致人身损害或者按照中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律，以下简称“依法”）被认定为工伤或视同为工伤而应由被保险人承担经济赔偿责任的，保险人将根据本合同约定，在保险单中载明的赔偿限额内负责赔偿。第二十四条载明：被保险人获悉可能发生诉讼、仲裁时，应立即以书面形式通知保险人：接到法院传票或其他法律文书后，应将其副本及时送交保险人。保险人有权以被保险人的名义处理有关诉讼或仲裁事宜，被保险人应提供有关文件，并给予必要的协助。对因未及时提供上述通知或必要协助导致扩大的损失，保险人不承担赔偿责任。第二十八条载明：被保险人给其雇员造成损害，被保险人未向该雇员赔偿的，保险人不得向被保险人赔偿保险金。第二十九条载明：在确定被保险人对其职员的经济赔偿责任后，对于应由保险人承担的各项费用、津贴、补助金、抚恤金和其他赔偿金，保险人按以下约定赔偿：（一）死亡赔偿金，在保险单中载明的死亡每人赔偿限额内据实赔付。（二）伤残赔偿金，××致残等级标准评定的伤残等级，××伤残赔偿比例表》确定赔偿比例，并在赔偿比例乘以保险单中载明的伤残每人赔偿限额所确定的数额内据实赔偿（三）误工费用，经保险人认可的医疗机构证明，被保险人职员暂时丧失工作能力超过五天(不包括五天)的，保险人在保险单中载明的误工费用每人赔偿限额内按以下公式计算误工费用赔偿金：误工费赔偿金=被保险人职员月工资/30*（实际暂时丧失工作能力天数-5天）。（四）医疗费用，对被保险人职员实际发生的下列医疗费用，在扣减每次事故医疗费用每人免赔额后，在保险单中载明的医疗费用每人赔偿限额内据实赔偿：1、符合被保险人职员所在地工伤保险或基本医疗保险诊疗项目目录、药品目录、医疗服务设施范围和支付标准的医疗费用（包括康复性治疗费用）；2、急救车费、就（转）诊交通费和住宿费；3、住院伙食补助费、治疗期间（包括康复性治疗期间）的生活护理费；4、安装假肢、矫形器、假牙、假眼和配置轮椅等残疾辅助器具所需费用。除紧急抢救外，被保险人职员均应在二级以上（含二级）医院或保险人认可的医疗机构就诊。（五）在保险期间内，如果发生多次保险事故的，保险人对同一被保险人职员的伤残赔偿金、误工费用和医疗费用的累计赔偿金额分别不超过保险单中载明的伤残每人赔偿限额、误工费用每人赔偿限额和医疗费用每人赔偿限额。××伤残赔偿比例表》中八级伤残赔偿比例为20%。诉讼中，上诉人紫金财产保险股份有限公司烟台中心支公司认为，被上诉人与吕风一之间不存在劳务关系，吕风一单方委托，××致残等级》评定为八级伤残明显依据不足，申请对吕风一的伤残等级进行重新鉴定。但上诉人并未提交证据证明鉴定程序违法或鉴定结论存在明显错误，只是对鉴定依据标准持有异议，故原审法院未予准许。一审法院认为：被上诉人作为被保险人在上诉人处投保雇主责任保险，被上诉人支付了保险费，上诉人签发了保险单，雇主责任保险合同依法成立并生效，予以确认。上诉人辩称被上诉人与吕风一之间不存在劳动关系，根据保险条款的约定，上诉人不承担赔偿责任。被上诉人向上诉人投保时，已将所雇佣员工吕风一的身份证号登记在清单中由上诉人存档，上诉人应当知道吕风一的具体年龄而予以承保，而在事故发生后又以不符合保险合同规定而拒赔，违反了保险弃权与禁止反言原则，故对于上诉人该抗辩不予采纳。吕风一与被上诉人签有劳动合同书，双方之间应当形成劳动关系，根据雇主责任保险条款第二条、第三条之规定，××伤残程度鉴定标准》为八级伤残，按照保险条款的约定，上诉人应当支付赔偿金500000×20%=100000元、误工费7023.32元【1832.17/30天*实际暂时丧失工作能力天数（120-5）】，住院伙食补助费630元（30元*21天）、护理费1092元（52元*21天），被上诉人赔偿给吕风一69524.64元，现被上诉人主张上诉人支付伤残保险金、误工费、住院伙食补助费、护理费计69279.32元及医疗保险金15436.63元（扣除不计免赔100元）合计84715.95元的请求，应予支持。上诉人称，在被上诉人收到原审法院（2015）龙民初在第135号传票后，并没有及时将副本移交给上诉人，按照合同约定，上诉人不承担责任。被上诉人未将吕风一诉山东兴民钢圈股份有限公司提供劳务者责任纠纷一案的诉状副本、开庭传票及时送交上诉人，并未导致扩大损失，上诉人此主张，不予支持。鉴于本案事实，依据《中华人民共和国保险法》第二十三条之规定，判决：上诉人紫金财产保险股份有限公司烟台中心支公司、紫金财产保险股份有限公司山东分公司于判决生效后十日内，共同给付被上诉人山东兴民钢圈股份有限公司保险金84715.95元。如未按判决书指定的期限履行金钱给付之义务，应依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1918元，由上诉人紫金财产保险股份有限公司烟台中心支公司、紫金财产保险股份有限公司山东分公司承担。本院二审期间，当事人没有提交新证据。本院查明的事实同一审。本院认为：本案双方当事人争执的焦点问题是：1、上诉人应否承担赔偿责任。2、被上诉人提供的伤残鉴定结论能否作为认定案件事实的依据。关于焦点一，上诉人主张不应理赔的理由是被上诉人未提交“劳动保险行政部门出具的工伤认定证明、××诊断证明书或职业病诊断鉴定委员会出具的职业病诊断鉴定书、劳动能力鉴定委员会作出的劳动能力鉴定结论”。本院认为，被上诉人与上诉人签订雇主责任保险的目的是针对其雇佣人员在雇佣活动中的工伤或者视同工伤的赔偿责任由上诉人赔偿。吕风一在履行工作中受伤，经龙口市人民法院（2015）龙龙民初字第135号已经生效的民事判决书判令被上诉人赔偿吕风一7万元。依据双方签订的保险合同及上述生效的民事判决书，上诉人应承担理赔责任。关于焦点二，被上诉人提交的伤残鉴定结论已经生效民事判决书确认，并且该民事判决书已经依据该伤残鉴定结论判令被上诉人赔偿吕风一7万元，被上诉人依据该民事判决书主张保险金理由正当。上诉人主张该鉴定结论所依据的标准不当，应适用《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准进行鉴定没有法律依据，本院不予支持，因此上诉人主张重新进行鉴定本院不予支持。综上，上诉人上诉理由不成立，其主张本院不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，依法应予维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条、第一百七十条第一款第（一）项和第一百七十五条之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1918元，由上诉人负担。本判决为终审判决。审 判 长  张建庆审 判 员  张秀波代理审判员  纪晓静二〇一七年二月八日书 记 员  董昭懿