江苏省江阴市人民法院民 事 判 决 书(2016)苏0281民初15618号原告：徐磊，男，1979年5月10日生，汉族，住安徽省蚌埠市固镇县。委托诉讼代理人：陶鉴明，江阴市华士法律服务所法律工作者。被告中国人寿保险股份有限公司盐城市分公司，住所地江苏省盐城市。负责人：姚盛锋，该公司总经理。委托诉讼代理人：陈卫东，该公司职员。委托诉讼代理人：郁莉，江苏一正律师事务所律师。原告徐磊诉被告中国人寿保险股份有限公司盐城市分公司（以下简称人寿盐城公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2016年11月25日立案受理后，依法由代理审判员陈艳红适用简易程序，于2016年12月21日公开开庭进行了审理。原告徐磊的委托诉讼代理人陶鉴明，被告人寿盐城公司的委托诉讼代理人陈卫东到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告徐磊诉称：2015年4月14日，徐磊所在的江阴市金达纸业有限公司（下称金达公司）作为投保人向人寿盐城公司投保了国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）（2013版）及两个附加险，保险期限为一年，保险金额为团体意外伤害保险每人80万，十级伤残保险金给付比例为10%。合同签订后，金达公司按约交付了保费。2016年4月1日，徐磊发生工伤事故。2016年8月11日，经无锡市劳动能力鉴定伤残程度为十级。此后，徐磊及时向人寿盐城公司履行了通知义务，但人寿盐城公司未能按约赔付保险款。请求法院判令：1、人寿盐城公司立即支付保险金8万元；2、本案诉讼费用由人寿盐城公司负担。被告人寿盐城公司辩称：徐磊所做的十级伤残的鉴定所依据的是工伤标准，不符合保险合同约定的保险行业的行业标准。按照行业标准，徐磊的伤情构不成十级伤残，所以他公司不予赔付。经审理查明：2015年4月14日，金达公司为胡成洋等人向人寿盐城公司投保了国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）（2013版）、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险、国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险，保险期间为一年，自2015年4月14日起至2016年4月13日止。后人寿盐城公司通过批单增加被保险人徐磊,投保国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）（2013版）（保险金额80万元）、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险（保险金额5万元）、国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险（保险金额18000元）。2016年4月1日，徐磊在车间工作时右手被卷纸缸压伤，后送江阴市人民医院住院治疗，诊断为：右中指挤压挫裂伤。2016年6月21日，江阴市人力资源和社会保障局作出澄人社工伤认[2016]第1263号《认定工伤决定书》，认定徐磊受到的事故伤害属于工伤。2016年8月11日，无锡市劳动能力鉴定委员会作出锡劳工鉴澄[2016]1257号《无锡市劳动能力鉴定结论通知书》，结论为：根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（下称《劳动能力致残等级》），徐磊致残程度为十级。另查明：国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）（2013版）条款第五条保险责任第二项约定：“被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（下称《伤残评定标准》）的规定，按本合同约定的该被保险人的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。但该条款并未以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示。《伤残评定标准》将人身伤残程度划分为一至十级。伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。以上事实，有保险合同、认定工伤决定书、劳动能力鉴定结论通知书、投保单、批单等及双方的陈述，在卷予以证明。本院认为：金达公司与人寿盐城公司之间的保险合同合法有效，人寿盐城公司应当按照保险合同的约定履行赔付义务。《劳动能力致残等级》属于国家标准，《伤残评定标准》属于行业标准。徐磊的伤情依据《劳动能力致残等级》已构成了十级伤残，而在《伤残评定标准》中并未找到其伤情对应的伤残等级，说明《伤残评定标准》限缩了人身伤残的范围，减轻了保险人的责任。根据保险法的相关规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，人寿盐城公司并未对《伤残评定标准》的内容以及“被保险人仅能依据《伤残评定标准》进行伤残鉴定”以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示，故该《伤残评定标准》依法不产生效力。徐磊受伤后经认定工伤，并依据国家标准评定残疾，其根据所评定的残疾等级获得保险理赔符合一般人的合理预期。此外，根据相关规定，对于依照《劳动能力致残等级》相关标准评定的伤残级别与保险公司依据的《伤残评定标准》一致的，保险人应当按照《伤残评定标准》对应的赔付比例赔付，对于依照《劳动能力致残等级》相关标准评定构成残疾而在《伤残评定标准》中找不到对应等级的，保险人应当按照评定结论确定的残疾等级，对应《伤残评定标准》中相应等级的赔付比例赔付。因此，人寿盐城公司应当按照《伤残评定标准》中十级伤残的赔付比例进行赔付（10%），即在团体人身意外伤害险项下赔付保险金8万元。故对徐磊的诉讼请求，本院依法予以支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条第二款，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十一条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司盐城市分公司应于本判决发生法律效力之日起10日内给付原告徐磊保险理赔款80000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取900元（徐磊已预交），由中国人寿保险股份有限公司盐城市分公司负担，于本判决发生法律效力之日起10日内直接给付徐磊。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省无锡市中级人民法院。同时根据《诉讼费用交纳办法》的有关规定，向该院预交上诉案件受理费。代理审判员  陈艳红二〇一七年二月二十三日书 记 员  张春楠本案援引法律条款《中华人民共和国保险法》第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的人寿保险公司。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十七条第二款对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。第十一条第一款保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。