北京市第三中级人民法院			民事判决书			（2017）京03民终1724号			上诉人（原审原告）：常治国，男，1949年12月10日出生。			被上诉人（原审被告）：中国人民武装警察部队北京市总队医院，住所地北京市朝阳区东三里屯一号院。			法定代表人：王天宝，院长。			委托诉讼代理人：陈志华，北京陈志华律师事务所律师。			上诉人常治国因与被上诉人中国人民武装警察部队北京市总队医院（以下简称武警医院）医疗损害责任纠纷一案，不服北京市朝阳区人民法院（2015）朝民初字第21372号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年2月4日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人常治国，被上诉人武警医院的委托诉讼代理人陈志华均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。			常治国上诉请求：撤销一审法院判决，依法改判支持常治国全部诉讼请求。事实和理由：1.不认可鉴定报告中关于责任比例的认定，武警医院的诊疗行为违背医疗方案，导致常治国不能行走，武警医院应当负全部医疗责任；2.关于具体诉讼赔偿数额，要求武警医院赔偿常治国残疾赔偿金和护理费等。			武警医院答辩称，武警医院服从一审法院判决，请求驳回常治国的上诉请求。事实与理由：1.本案依法委托北京中正司法鉴定所进行了鉴定。鉴定意见认为武警医院的医疗过错与常治国所述的损害后果之间存在一定因果关系，但武警医院仅承担次要责任。2.一审中常治国并未就残疾赔偿金和护理费进行主张，故其在二审期间提出该上诉请求，缺乏事实和法律依据。			常治国向一审法院起诉请求：判令武警医院赔偿医疗费16 830元、交通费32 000元、后续治疗费800 000元、后续住院伙食补助费80 000元、后续护理费162 000元、后续康复训练费100 000元、精神损害抚慰金120 000元。			一审法院认定事实：2010年4月18日，常治国因主诉“左小腿骨折术后3个月，局部皮肤不愈”至武警医院处住院治疗，入院诊断为“左胫骨开放粉碎骨折术后；胫前皮肤不愈”。经检查后进行局部换药、抗炎输液治疗，于2010年6月7日出院。			2013年7月22日，常治国因主诉“左胫骨骨折不愈合3年余”再次至武警医院处住院治疗，入院诊断为“1、左胫腓骨粉碎骨折术后；2、左胫骨骨折不愈合”。2013年8月6日，常治国在武警医院处进行“左胫骨骨折不愈合矫形取髂骨植骨术”，后于2013年8月29日出院。			一审诉讼中，根据常治国的申请，经双方当事人同意，一审法院委托北京中正司法鉴定所进行司法鉴定，鉴定事项为：武警医院对常治国的医疗行为有无过错，如有过错，与常治国的损害后果之间有无因果关系及责任程度。北京中正司法鉴定所经鉴定，作出中正司法鉴定所[2015]临鉴字第1590号司法鉴定意见书，为此常治国支付鉴定费8650元。鉴定意见书分析说明部分如下：“（一）关于中国人民武装警察部队北京市总队医院对被鉴定人常治国诊疗过程的简要情况：			被鉴定人常治国，男63岁（就诊时）于2013年7月24日主因‘左胫骨骨折不愈合3年余’到中国人民武装警察部队北京市总队医院（以下简称医方）就诊并入院。入院诊断：1.左胫腓骨粉碎骨折术后；2.左胫骨骨折不愈合。2013年8月5日，医方拟行‘左胫骨骨折术后骨折不愈合切开探查取髂骨植骨术’，与患者及家属交代病情并签署了手术知情同意书。8月6日在硬膜外麻醉下行‘左胫骨骨折不愈合矫形取髂骨植骨术’，术后抗炎、补液、消肿，密切观察病情。8月22日，伤口拆线，愈合好。8月29日出院，出院时外固定架固定，小腿轻度肌萎缩，胫前中上1/3区可见直径约1.5cm创面，深及骨质。出院诊断：1.左胫腓骨粉碎性骨折术后；2.左胫骨骨折不愈合。出院后患者在医方复查，出现左胫腓骨骨折严重错位，不愈合。经北京积水潭医院骨科专家检查，建议再次手术治疗。			（二）关于中国人民武装警察部队北京市总队医院对被鉴定人常治国诊疗行为的评价：			1.审阅病历材料，被鉴定人常治国于2013年7月24日到医方就诊，医方给予的相关检查，并结合辅助检查影像学资料，入院诊断：（1）左胫腓骨粉碎性骨折术后；（2）左胫骨骨折不愈合。该诊断成立，依据客观，诊疗行为符合医学规范要求。			2.审阅病历材料，医方根据被鉴定人常治国的临床检查结果及影像学提示，并结合其左小腿胫腓骨双骨折治疗时间长达3年余仍存在不愈合等，为其实施‘左小腿胫腓骨骨折术后不愈合切开探查取髂骨植骨术’，有手术指征，麻醉方式选择正确恰当，诊疗行为无明显不当。			3.关于医方病历资料书写的评价			根据《病历书写基本规范》（卫医政发（2010）11号文件）之相关规定，第一章 基本要求第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。第六条，病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。第八条，病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。第三章 住院病历书写内容及要求 第二十二条病程记录的要求及内容（十二）术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医生支持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案，可能出现的意外和防范措施，参加讨论者的姓名及专业技术职称，具体讨论意见及主持人小结意见。讨论日期、记录者的签名等。第二十八条 …医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红色墨水标注‘取消’字样并签名。			审阅病历材料，医方（1）病历中医师手写签名字迹不清晰，无法辨认其确切的中文全名。（2）术后病程记录：8月6日23时50分书写内容明日上午手术，实际手术日期8月6日上午9:00-10:35，存在错误。（3）术后第一天为8月7日，依次为术后第二天、第三天，而医方病程记录将术后均书写为入院第一天、第二天、第三天，存在错误。（4）临时医嘱7月25日18时36分取消手术，未按要求用红色墨水标注。（5）麻醉记录、手术记录、围麻醉期访视记录，麻醉协议书、手术同意书中手术名称记录存在不一致，麻醉方法存在一定差异。（6）病程记录中缺少术前讨论记录。			综上所述，医方存在违反《病历书写基本规范》的相关要求，诊疗行为存在过错。			4．关于告知说明义务和医疗注意义务的分析			《医事法》第62页记载：告知义务又称说明义务 是指医生应以合理的方式就患者的病症、病情，诊疗方法及可能发生的后果等事项向患者作充分详尽的说明，以帮助患者正确的作出决定。第72页载医生不仅应当告知患者被推荐的检查或治疗信息，还应告知其他可供选择的治疗方案的信息。患者只有清楚了各种治疗方案的益处和危险之后才能作出同意。第66-68页载医疗注意义务涵括结果预见和结果避免义务两部分。结果预见义务是指行为人根据行为时的具体情况所负有的应当预见自己的行为可能引起结果发生的义务。结果避免义务是指行为人所负有的避免因自己的行为而发生危害结果的义务，或使自己的行为发生危害结果的几率降低的义务。审视医方是否履行了合理的注意义务‘结果预见义务’和‘结果避免义务’。医方在手术之前会告知患者手术可能发生的风险和并发症，并在《知情同意书》上予以书面告知记载，这就体现为‘结果预见义务’。‘结果避免义务’是指医师在预见风险和并发症后，负有避免因医疗行为而发生危害结果的义务。医师在进行医疗行为时，其学知、注意程度、技术以及态度均应符合具有一般医疗专业水准的医师在同一情况下所应遵循的标准。…医师应本着该水准履行其最完善之义务。医师在从事治疗时，患者的特殊体质应当是医疗中考虑和了解的因素。并注意预防措施的常规准备。最大程度的降低和避免风险。总之，有预见可能发生存在而没有预见，就要对违反结果预见义务负责。同时，有避免结果发生的义务而没有避免，要对结果的发生负责。医生应做到有效防范，因疏忽大意而未能做对，使危害发生，或轻信自己的技术、经验或有力的客观条件能够避免，而导致判断上和行为上的失误，使他人身体或健康于损害者，即应被认定为有医疗过失。医方为被鉴定人常治国行‘左胫骨骨折术后不愈合切开探查取髂骨植骨术’前进行了交代并签署了《手术知情同意书》应视为医方尽到了告知义务，对术中术后可能出现的并发症风险也作了较全面的记录。但医方（1）未能向患者介绍和告知其他可能代替的治疗方案以及利弊结果。（2）医方对可能发生的风险、并发症虽然向患者交代有预见义务，但未能采取最有效的预防措施，避免风险结果的发生。综上分析考虑，医方未尽充分的告知说明义务和医疗结果避免义务，诊疗行为存在过错。			5.关于骨折不愈合及外固定架技术的分析			《骨科手术并发症预防及处理》第184-186页载：骨折不连续是指骨愈合过程的中断，如不进一步积极采取处理，绝不会发生骨折愈合，确诊骨不连必须具备三个特点：1.临床承重活动疼痛加重，体征是如果内固定已断裂，骨折断端之间有异常活动，如内固定失效，骨折端之间没有异常活动，这时主要是依据局部有压痛及轴向叩击痛来诊断；2.X线片 骨折线存在，骨皮质萎缩，断端变成圆锥形，硬化，骨髓腔闭塞，折端有骨痂，但没有连续性骨痂通过骨断端间隙；3.骨折愈合时间可以有很大差别，但诊断骨不连仍需有时间概念。一般说，骨折后8个月仍未愈合时，就可诊断骨不连。[原因]骨不连的原因是多方面的，而且极为复杂，但总的来说，医源性原因多于成骨细胞缺陷的原因。1.全身因素 比局部因素影响要小，但仍值得注意。2.局部因素 是造成骨不连的主要原因（1）血运障碍，如胫骨中下1/3段骨折，胫骨三段骨折，其中间段和远段因髓内血管损伤而血运差，易发生骨不连。（2）合并软组织损伤的范围广泛及程度严重的开放骨折，由于骨折周围软组织损伤重，破坏了到骨端的血供，也常导致骨不连。（3）骨折处骨质缺损如严重粉碎性骨折，修复困难，易导致骨不连。（4）骨折端间的不良应力、骨折断端间的纵向压应力是骨折稳定和骨折愈合的正常应力，而肌肉收缩、肢体重力作用等对骨折端之间造成的应力，尤其是剪切应力均可产生骨折端的不利活动，严重干扰骨折的正常愈合过程。（5）不恰当的固定方法形成对骨折端的应力遮挡效应，使骨折端间不能受到正常的生理性应力刺激，同样会影响骨折愈合。（6）人为的干扰因素 粗暴反复多次的手法整复。固定不合理，骨折固定的目的不仅是要维持骨折端间的良好解除，而且还要消除不利于骨折愈合的不良应力，一切不合理的固定如固定范围不足，固定位置不正确及固定物的选择错误等因素，均存在不同阶段增加骨折端的应力干扰，或导致骨折端间的接触不良，是造成骨折不愈合的重要原因。外固定因素，外固定物长度过短或固定范围不足，使固定力臂过短，或外固定物质量欠佳，导致骨折端不能良好固定，骨折端间发生不良应力刺激。手术操作的干扰…[处理]1.合理内固定骨折端加压，近年来许多研究资料表明。大多数骨不连的断端有良好的血液供应，骨不连的原因主要是由于缺乏牢稳可靠的固定 。根据Wolff定律，活骨总是以对它最有利的结构反映产生形成改变来适应的。张应力和压应力将促进骨生长。Paawels强调指出‘骨不连的治疗是一个力学问题，除纯压力外，如消除剪力、移动或扭力则骨不连将在短期内骨化。在坚强固定下，骨不连组织将转化成骨。’（1）内固定材料选择，在骨不连的治疗中，牢固固定或压应力的生物学效应已为大量临床观察所证实，应选择符合生物力学及生物学原理，抗弯及抗扭能力强，固定坚强的内固定器材，只有术后早期固定坚强，消除骨端剪力，扭转及移动等有害应力，使折断稳定，方利于骨端血供重建。中后期肢体负重后则成为弹性固定，以利压应力作用于骨、促进骨的模造，使折端间软骨及纤维组织迅速转化成骨，促进骨折愈合，这是治疗骨不连的关键。至于治疗骨不连的内固定材料选择，建议考虑因素包括对小腿骨折不愈合，可采用带锁髓内针固定，或拆除一端锁钉，使之动力化，促进骨折端应力刺激，有利于愈合。（2）重视术后监控的功能锻炼。2.加压外固定，骨外固定治疗骨不连是指在骨不连接处的上下骨端经皮穿针，再用骨外固定器加压固定骨折端，在压应力的作用下，骨折端间的纤维组织和软骨可以很快转化成骨。（1）…（2）…（3）加压外固定的方法…小腿骨不连如腓骨已愈合，则应在加压固定胫骨前，先斜行截断腓骨。不稳定性和错位的骨不连应先适当修整骨断面和整复对位，使之能接受加压固定。3.植骨术 当骨不连清除骨端瘢痕组织后，必然留下不同程度的骨缺损，尤其是在压力侧，即使小的骨缺损，也会在肢体活动中导致骨不连…如有骨缺损采取髓与髓处植骨，既有骨皮质支撑缺损外，又有骨松质充填周围，充分修复缺损，这样不仅对骨折早期愈合有利，且可降低应力遮挡率，促进愈合提高愈合率。（1）常用骨移植术。（2）植骨术注意事项 骨折端硬化，不宜过多去除，虽然长期硬化骨折端活动差，自体骨移植可会重新激活成骨作用，但不宜切除太多。[预防]骨不连虽然是骨折治疗的严重晚期并发症，但多数是骨折早期的治疗中已形成了发病的基础。从临床实践中，许多影响骨折愈合的原因是由于早期处理不当引起，如果初期治疗正确合理是完全可以避免的。			《临床技术操作规范-骨科学分册》第311页载：骨折愈合的并发症：1.骨折延迟愈合与不愈合是外固定架治疗骨折的一个主要并发症，发生率较高，和使用外固定架的类型，适应症的选择，使用技术是否得当，患者的全身状况和损伤严重程度均有关。以下几方面有助于降低延迟愈合与不愈合率。（1）准确复位，骨折达到解剖复位，一般骨愈合时间为4.4个月，而非解剖复位者为7.4个月。（2）对骨折端有间隙或骨缺损的骨折可采用早期自体骨松质移植术，即时修复软组织对骨折延迟愈合或不愈合也具有重要意义。（3）随着骨折愈合进程的发展可逐渐降低外固定的刚度。2.骨折的成角畸形或再移位，外固定架治疗骨折产生成角畸形或再移位，和外固定架力学弱电及外固定架的使用不当有关。			《创伤骨科诊治失误对策》第73-75页载：外固定支架固定后骨折端不稳定有很多原因，常见的有下列各点。1.钉不在骨横断面正中，就会形成偏心效应，术后轴向加压时，由于应力分布不均匀，导致固定不稳，反之，如在骨断面的正中穿孔，就能产生非偏心效应，使骨断面接受均匀对称的压应力，从而得到稳定可靠的固定。2.钉太少或太细。骨外固定时如钉太少或太细由于承载负重能力太差，致使外固定不稳。一般情况下进入骨折远近端的固定钉不应少于4枚。…外固定使用的钢钉直径大小不一。成年人胫骨钉直径至少应为4mm。使用4mm直径的钢钉，进钉前的钻头不要太大，松质骨以3.2mm钻头低速钻孔为宜，如以电钻高速钻孔，使骨孔道周围骨组织过热而坏死，容易形成骨钉松动而不稳定。3.钉在骨折线上，骨外固定时，遇长斜行，螺旋形或粉碎骨折进钉时，应在X线透视下，避开骨折线进钉，术前计划很重要。可以从X线片上测量骨折线的长度和走形方向，了解骨折的几何形态以及外固定后可能受到哪些影响，以便确定正确的进钉位置。4.钉的距离不当，固定杆安装有误，根据Weber研究，固定钉与骨折断端的距离越大，外固定器-骨负合系统的稳定性愈差。固定杆安放位置距离骨干愈近愈稳定。…由此可见外固定器坚固程度过高，不利于骨折的早期恢复。固定杆与皮肤的距离在3.0-3.5cm是人们普遍的选择。5.未掌握平面关系。我们在临床经常体会到单平面外固定较之双平面外固定其稳定性较差。…对那些复杂的骨折，单平面难以固定的骨折，应以双平面固定。但在骨折愈合的中后期，应逐渐适当降低双平面外固定的刚度，给骨折端以适当的应力刺激，促进骨折愈合。6.外固定支架未正确施力…当遇到严重粉碎骨折，使用外固定时，根据骨折形式，既不能加压也不能牵伸，此时可采用中和位固定。			审阅病历材料，被鉴定人常治国于2013年8月6日在医方行‘左胫骨骨折不愈合矫形取髂骨植骨术’的事实存在。2013年11月21日常治国在北京积水潭医院诊断为：（1）胫骨骨折骨缺损并畸形愈合；（2）马蹄足（左）。处理：手术治疗 外架（环形外架）骨运输术 多次手术。			综上分析认为：（1）医方给予患者手术中去除原骨折部位的骨痂及切除硬化骨痂时动作过大，去除组织过多，影响血运。（2）手术内容不详细，对使用固定钉的型号大小，钻头的尺寸大小，钉与钉的距离均无相应的描述，同时术中未使用C臂X光机确认固定位置是否恰当准确。（3）2013年8月9日术后第三天医方DR（18704）提示：左胫腓骨骨折、胫骨外固定后，骨折线清晰，断端对位欠佳，部分骨质形成不连征象。医方未能及时采取相应的措施处置，致使患者左胫腓骨骨折手术后没有得到较好的治疗效果和手术的目的。（4）医方在外固定支架的使用调整存在不足，没有解决好手术后维持骨折端间的良好解除，消除不利于骨愈合的不良应力。（5）医方采取髂骨自体植骨术过程中对于该患者存在的骨缺损未能采取髓与髓外植骨，达到有骨皮质支撑缺损，骨松质充填周围，降低应力遮挡率，促进愈合提高治愈率。故此，医方诊疗行为存在过错。……			鉴定意见为：（一）中国人民武装警察部队北京市总队医院在对被鉴定人常治国的诊疗过程中存在以下医疗过错行为：1、病历书写不规范。2、未尽充分的告知说明义务和结果避免义务。3、手术记录不详，操作存在不当，植骨术存在不完善。4、外固定支架的使用调整存在不足。5、术后第三天复查出现手术效果不佳，包括对位不佳，骨不连等情况，未能及时采取有效的治疗措施防止病情向不良结果发展、形成目前的损害后果。（二）中国人民武装警察部队北京市总队医院上述医疗过错行为中的第1项、第2项与被鉴定人常治国目前的损害后果之间不存在必然的因果关系；医方上述医疗过错行为中的第3项、第4项、第5项与被鉴定人常治国的上述损害后果之间存在一定的因果关系，医方负次要责任。”			常治国、武警医院对鉴定意见书均有异议。常治国认为鉴定意见书认定的武警医院存在的过错并非是其主张的过错，且不认可武警医院仅承担次要责任，并申请鉴定人出庭质证，常治国为此支付鉴定人出庭费1000元。经一审法院通知，北京中正司法鉴定所指派鉴定人王×、刘×到庭质证。常治国就武警医院应承担的责任比例、武警医院手术是否符合医疗方案、肌肉萎缩等是否是植骨术造成的等问题进行了询问，鉴定人对此也予以答复。常治国对鉴定人的答复意见不予认可，武警医院对鉴定人答复意见予以认可。武警医院对鉴定意见书有异议，但表示不申请重新鉴定、补充鉴定。			常治国另申请就其是否构成伤残及伤残等级进行司法鉴定。经双方当事人同意后，一审法院委托北京天平司法鉴定中心进行上述鉴定。北京天平司法鉴定中心经鉴定，作出北天司鉴[2016]临鉴字第1904号法医学鉴定意见书，为此常治国支付鉴定费2250元。鉴定意见书认定“常治国遗留左膝关节活动功能部分丧失，左踝关节僵直，左下肢短缩3.3cm”，鉴定结论为“常治国伤残等级为八级”。常治国不认可上述鉴定结论，认为其应构成四级至五级伤残；武警医院对上述鉴定结论亦有异议，认为常治国入院时“已经骨折不愈合三年多，已经由部分畸形愈合，骨质有缺损，当时已经构成伤残，且残疾程度比现在严重”。			为证明医疗费主张，常治国提交了在武警医院处住院收费票据1张，金额为15 648.56元，门诊收费票据1张，金额为106.95元；北京积水潭医院门诊收费票据4张及挂号费收据1张，金额共计944.65元；北京博爱医院门诊收费票据2张，金额共计40元；丰宁满族自治县医院门诊收费票据1张，金额为280元。武警医院对上述医疗费证据的真实性均认可。为证明交通费主张，常治国提交了周×出具的《证明》1份，内容为：“送常治国去北京武警医院看病由2013年至2015年共十六次 每次三天 由河北丰宁六号大栅子——北京 每次租车费2000元。总计叁万贰仟圆整 32000元 本地司机 周× 2015年10月20日”；武警医院对上述证据真实性、关联性、证明目的均不予认可，无法核实周×的真实身份，且常治国至北京治疗可以乘坐火车等交通工具。			就后续治疗费、后续住院伙食补助费、后续护理费、后续康复训练费，常治国主张系因武警医院过错导致其需要后续治疗，但上述费用尚未实际发生。			一审法院认为，确定医疗机构是否承担医疗侵权赔偿责任的前提，是看医疗机构的医疗行为是否存在过错，是否与患者的损害后果有因果关系。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。患者起诉医疗机构要求医疗机构承担医疗损害赔偿责任的，应当就患者的损害后果、医疗机构的诊疗行为存在过错、医疗机构的诊疗行为与患者损害后果存在因果关系承担举证责任。本案中，武警医院的医疗行为是否存在过错，如存在过错，与常治国的损害后果之间是否存在因果关系及责任程度，均需要通过相关鉴定予以明确。根据北京中正司法鉴定所[2015]临鉴字第1590号司法鉴定意见书，武警医院对常治国的诊疗过程中存在“手术记录不详，操作存在不当，植骨术存在不完善；外固定支架的使用调整存在不足；术后第三天复查出现手术效果不佳，包括对位不佳，骨不连等情况，未能及时采取有效的治疗措施防止病情向不良结果发展”等过错，与常治国的损害后果之间存在一定的因果关系，武警医院负次要责任。常治国、武警医院虽不认可鉴定意见，但未能提交有效证据推翻，故一审法院采信北京中正司法鉴定所的鉴定意见，并结合案件情况，酌定责任比例为30%，武警医院对常治国的合理主张应按责任比例赔偿。			侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用。常治国主张医疗费于法有据，武警医院应按责任比例赔偿。关于交通费，常治国因就医往返河北与北京，存在支出交通费的客观需要，一审法院将考虑常治国就医及本案情况，对常治国该项主张，酌情予以支持。武警医院对常治国的医疗行为存在过错，且与常治国的损害后果之间存在因果关系，考虑常治国目前遗留左膝关节活动功能部分丧失，左踝关节僵直等情况，一审法院对常治国主张的精神损害抚慰金，酌情予以支持。			关于后续治疗费、后续住院伙食补助费、后续护理费、后续康复训练费，常治国认可尚未实际发生，一审法院均不予支持。如后续实际发生，且确与武警医院存在关联性，常治国可待实际发生后，另行主张。			判决：一、装警医院于判决生效后七日内赔偿常治国医疗费五千零四十九元；二、装警医院于判决生效后七日内赔偿常治国交通费二千元；三、装警医院于判决生效后七日内赔偿常治国精神损害抚慰金五千元；四、驳回常治国的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。			二审中，双方当事人均没有提交新证据。本院经审理查明的事实与一审法院查明的事实一致，本院予以确认。			本院认为，《最高人民法院关于适用中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第九十条规定，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定，当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，提出证据证明存在下列情形之一的，人民法院应予准许：（一）鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定结论明显依据不足的；（四）经过质证认定不能作为证据使用的其他情形。对有缺陷的鉴定结论，可以通过补充鉴定、重新质证或者补充质证等方法解决的，不予重新鉴定。			确定医疗机构是否应该向患者承担侵权责任,以医疗机构的医疗行为有无过错、与患者的损害后果有无因果关系为前提。一审法院为明确武警医院对常治国的诊疗行为是否存在过错，如有过错与常治国的损害后果之间是否存在因果关系及过错参与度、伤残等级等，在双方一致同意的情况下，依法委托北京中正司法鉴定所、北京天平司法鉴定中心进行鉴定。上述二鉴定单位均出具了鉴定意见书。常治国对于鉴定意见书存有异议，北京中正司法鉴定所对其相关异议不仅出具了书面答复,还依据常治国的申请委派鉴定人出庭接受了质询，现常治国对鉴定意见书仍有异议,但未提供足以推翻该鉴定意见书的证据，其提出重新鉴定申请,经审查，该申请不符合重新鉴定之标准，对该申请本院不予准许。本院对于鉴定意见书的证明效力予以确认。一审法院基于鉴定意见书，并结合案件情况，酌定武警医院承担赔偿责任比例为30%，并无不当，本院予以维持。关于残疾赔偿金、护理费等费用，常治国一审法院审理期间并未主张，其可另行主张。关于后续治疗费、后续住院伙食补助费、后续护理费、后续康复训练费，因后续费用并未实际发生，常治国可待实际发生上述费用后，另行主张。			综上所述，常治国的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项之规定，判决如下：			驳回上诉，维持原判。			二审案件受理费16489.03元，由常治国负担（经本院审查，符合免交条件，予以免交）。			本判决为终审判决。			审  判  长    鲁  南		审  判  员    张玉娜		代理审判员    姜  君			 			二○一七年二月十五日			 			书  记  员    温  迪		书  记  员    左  爽