福建省武平县人民法院民 事 判 决 书(2017)闽0824民初94号原告：潘桥生，男，1969年7月4日生，汉族，农民，住武平县，委托诉讼代理人：赖福雄，男，1964年8月12日生，汉族，农民，住武平县。被告:中国人民财产保险股份有限公司龙岩市分公司（以下简称人民财保龙岩分公司），住龙岩市新罗区九一南路65号保险大厦，统一社会信用代码91350800857830281Q。代表人:陈贺，经理。委托诉讼代理人:林冰华，福建正廉律师事务所律师。原告潘桥生与被告人民财保龙岩分公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2017年1月10日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告潘桥生及其委托诉讼代理人赖福雄、被告的委托诉讼代理人林冰华到庭参加诉讼。本案现已审理终结。潘桥生向本院提出诉讼请求：判令人民财保龙岩分公司赔偿潘桥生人身意外险保险金8334元。事实和理由：2016年6月1日，潘桥生家庭向人民财保龙岩分公司投了计生家庭意外伤害保险（保费50元由计生部门支付），意外伤害住院医疗保险金额为6000元，伤残意外伤害保险金额70000元（由家庭每个成员平均分配），保险期限为一年。2016年6月26日6时15分许，陈任驾驶闽Ｆ×××××号小汽车行至平川××中心桥处，与骑闽Ｆ×××××号摩托车的潘桥生相碰撞，造成潘桥生受重伤的交通事故。潘桥生的伤情诊断为“左锁骨闭合性骨折”，在武平县××16天，出院医嘱：加强营养，注意休息，门诊随诊，三个月内定期拍片复查，骨折愈合后返院拆除内固定；花去医疗费15986.39元。2016年10月14日，潘桥生的伤残等级经福建鼎力司法鉴定中心评定为十级伤残。人民财保龙岩分公司所附的《人身保险伤残评定标准与保险金给付比例表》，十级为10%，人民财保龙岩分公司应给付潘桥生《国寿计划生育家庭意外伤害保险》意外伤害住院医疗保险金为6000元，残疾保险金为70000元÷3×10%=2334元，两项合计8334元。保险事故发生后，潘桥生当即向人民财保龙岩分公司报案，此后，潘桥生向人民财保龙岩分公司提出索赔申请，人民财保龙岩分公司以潘桥生的损失应由对方驾驶员陈任赔偿，损失能得到补偿，不重复赔偿为由拒绝赔偿保险金。综上所述，意外伤害医疗保险的被保险人依保险合同取得赔偿是一种合同的法律关系，是约定之债。意外伤害医疗保险的被保险人因侵害人的过错获取赔偿是一种侵权法律关系，是法定之债。根据债之相对性原理，法定之债与约定之债之间是不同的法律关系。人民财保龙岩分公司若认为被保险人实际发生的医疗费中，根据法律、权益保障或其他保障计划已获得补偿部分，保险人不承担给付保险金责任，则应当在保险免责事项中，明确规定在何种情况下、何种范围内免除自己的责任，并对自己尽到此说明义务负有举证责任。《中国保险监督管理委员会关于商业医疗保险是否适用补偿原则的复函》（保监函[2001]156号）第二条规定：“根据《中华人民共和国保险法》第十七条（现十八条）‘保险合同中规定有关于保险人责任免除合同的，保险人在订立保险合同的同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力’，对于条款中没有明确说明不赔的保险责任，保险公司应当赔偿。”人民财保龙岩分公司以不重复赔偿为由拒绝理赔，又不能证明自己已经明确向被保险人声明此免责事项的，该约定条款不发生效力，其次，意外伤害保险条款2.5条责任免除中，也没有规定从侵权人处能得到赔偿，保险人责任免除，为此，人民财保龙岩分公司拒赔无据，特向贵院具文起诉，请依法裁判。人民财保龙岩分公司辩称，潘桥生诉请人民财保龙岩分公司赔偿其人身意外伤害保险金赔偿款8334元（其中意外伤害保险医疗金6000元，意外伤害伤残保险金2334元），不能成立，与人民财保龙岩分公司和投保人签订的保险条款内容不符。首先，潘桥生向人民财保龙岩分公司主张意外伤害保险医疗金6000元人民法院不能支持。人民财保龙岩分公司与投保人武平计划生育协会签订的《附加意外伤害医疗保险条款》第2.1条第（1）项约定“在保险期间内，被保险人遭受意外伤害（释义见4.1），并在中华人民共和国境内（不包括港、澳、台地区）二级或二级以上医院或保险人认可的医疗机构（释义见4.2）进行治疗，保险人按下列约定给付意外医疗保险金：（1）对于保险人在每次意外伤害中支出的必要且合理的，符合本保险合同签发地政府颁布的基本医疗保险报销范围的医疗费用，保险人在扣除社会基本医疗保障或任何第三方（包括任何商业医疗保险）已经补偿或给付部分以及本附加保险合同约定的免赔额后，对其余额按本附加保险合同约定的比例和门、急诊限额给付意外医疗保险金。免赔额、赔付比例和门、急诊限额由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明。……”根据上述条款规定，保险人赔付意外伤害医疗费应扣除非医保医疗费金额，及任何第三人已经支付的医疗费，以及保险合同约定的免赔额后，再按双方约定的给付比例计算支付意外医疗保险金。2016年6月26日，潘桥生驾驶摩托车与陈任驾驶的轿车发生碰撞，造成潘桥生受伤的交通事故，根据武平县公安局交警大队认定，案外人陈任负事故的全部责任。事故发生后，案外人陈任与其车辆的承保人平安财产保险股份有限公司龙岩中心支公司根据武平县人民法院的判决，已经赔付潘桥生的全部经济损失。根据条款约定，潘桥生无权就其支出的医疗保险费向人民财保龙岩分公司主张保险赔偿。其次，潘桥生向人民财保龙岩分公司主张意外伤害伤残保险金2334元，人民法院不能支持。根据武平县医院出院记录内容显示，潘桥生因本案事故造成的伤情为：左锁骨闭合性骨折，左踝关节扭伤，左上臂皮肤擦伤、混合性高脂血症。虽然福建鼎力司法鉴定中心作出的闽鼎（2016）临鉴字第L1508号《司法鉴定意见书》以“潘桥生左肩关节活动受限，经测量并计算其左上肢丧失功能达15.6%”为由，认定潘桥生的伤残等级为十级，但该十级的伤残等级评定不符合人民财保龙岩分公司与投保人约定适用的《人身保险伤残评定标准及代码》中的评定标准。潘桥生无权向人民财保龙岩分公司主张意外伤害保险伤残赔偿金。综上所述，潘桥生主张的保险金额赔偿不符合保险合同约定，请人民法院驳回潘桥生的诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证，对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证，同时对本案事实作如下认定：武平计划生育协会为潘桥生及其家庭成员（刘金荣、潘铃）在人民财保龙岩分公司投保了计划家庭意外伤害保险，保险期间为2016年6月1日至2017年5月31日；保障内容为按照《团体意外伤害保险条款》：保障项目：意外身故、残疾给付每人保险金额70000元，为每户计生家庭意外伤害保险的总金额，由该家庭中的每一个被保险人均分；按照《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》：保障项目：意外伤害住院医疗保险金额6000元，每次事故免赔额100元、给付比例80%。《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》第2.1条“保险责任”约定：“在保险期间内，被保险人遭受意外伤害（释义见4.1），并在中华人民共和国境内（不包括港、澳、台地区）二级或二级以上医院或保险人认可的医疗机构（释义见4.2）进行治疗，保险人按下列约定给付意外医疗保险金：（1）对于保险人在每次意外伤害中支出的必要且合理的，符合本保险合同签发地政府颁布的基本医疗保险报销范围的医疗费用，保险人在扣除社会基本医疗保障或任何第三方（包括任何商业医疗保险）已经补偿或给付部分以及本附加保险合同约定的免赔额后，对其余额按本附加保险合同约定的比例和门、急诊限额给付意外医疗保险金。免赔额、赔付比例和门、急诊限额由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明。’’《团体意外伤害保险条款》第2.1.2条“残疾保险责任”约定：“在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》（释义见8.4）（简称《评定标准》）所列伤残程度之一的，保险人按《评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。”《人身保险伤残评定标准》规定本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。2016年6月26日6时15分许，陈任驾驶闽Ｆ×××××号轿车行至平川××中心桥处，与驾驶闽Ｆ×××××号摩托车的潘桥生相碰撞，造成潘桥生受伤的交通事故。武平县公安局交通警察大队作出《事故认定书》，认定陈任负本次事故全部责任。事故发生后，潘桥生被送往武平县医院住院治疗16天，花去医疗费15986.39元。2016年9月30日，潘桥生委托福建鼎力司法鉴定中心依照《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准对潘桥生的伤残程度进行鉴定。2016年10月14日，潘桥生的伤残等级经福建鼎力司法鉴定中心评定为十级伤残。2016年12月16日，潘桥生与陈任等机动车交通事故责任纠纷一案经本院调解达成协议，潘桥生因该次交通事故造成的医疗费、残疾赔偿金等损失得到了赔偿。潘桥生对本案意外伤害住院医疗保险金额扣除事故免赔额100元按给付比例80%理赔无异议，但对扣除第三方已经补偿或给付部分的约定有异议；人民财保龙岩分公司认为，投保人在《投保单》中的投保人声明处盖章可证明其向投保人告知了免责义务，人民财保龙岩分公司主张伤残等级为十级伤残不符合约定的标准但不申请鉴定。本院认为，武平计划生育协会为潘桥生向人民财保龙岩分公司投保计划家庭意外伤害保险，该保险合同关系成立并具有法律效力。潘桥生作为被保险人，依法享有相关的保险利益，人民财保龙岩分公司应按照约定承担赔偿或者给付保险金责任。根据《保险法》规定，保险合同中规定有关保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。本案《投保单》中的投保人声明内容并未以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示，人民财保龙岩分公司仅以投保人盖章说明其履行了提示和明确说明义务，本院不予认定。根据《保险法》第九十五条的规定，意外伤害保险属于人身保险，不适用财产保险中的“损失补偿原则”。人民财保龙岩分公司主张潘桥生因交通事故造成的损失已经从第三方处得到赔偿，而无权就向其主张赔偿医疗保险金，本院不予采纳。潘桥生对医疗保险金额扣除事故免赔额100元按给付比例80%理赔无异议，因此，人民财保龙岩分公司应赔偿潘桥生医疗保险金为（6000元-100元）×80%=4720元。人民财保龙岩分公司对保险合同约定的人身保险伤残评定标准未履行提示和明确说明义务，对潘桥生按照《道路交通事故受伤人员伤残评定标准》评定为十级伤残有异议又不申请重新鉴定，潘桥生主张残疾保险金按70000元÷3人×10%计算合理，本院予以支持。因此，人民财保龙岩分公司应赔偿潘桥生残疾保险金为2333元（精确到元）。综上所述，人民财保龙岩分公司应赔偿潘桥生意外伤害保险金为7053元（医疗保险金4720元+伤残保险金2333元），潘桥生的诉讼请求，本院予以部分支持。依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第十七条、第九十五条第一款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条、第十三条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，判决如下：一、中国人民财产保险股份有限公司龙岩市分公司应于本判决生效之日起十日内赔偿潘桥生意外伤害保险金7053元。二、驳回潘桥生的其他诉讼请求。案件受理费50元，减半收取计25元，由中国人民财产保险股份有限公司龙岩市分公司负担21元，潘桥生负担4元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于福建省龙岩市中级人民法院。审判员  王立音二〇一七年二月二十七日书记员  邓宝玉附注：主要法律条文《中华人民共和国合同法》第八条依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。依法成立的合同，受法律保护。第六十条第一款当事人应当按照约定全面履行自己的义务。《中华人民共和国保险法》第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第九十五条第一款保险公司的业务范围：（一）人身保险业务，包括人寿保险、健康保险、意外伤害保险等保险业务；（二）财产保险业务，包括财产损失保险、责任保险、信用保险、保证保险等保险业务；（三）国务院保险监督管理机构批准的与保险有关的其他业务。第十一条保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。第十三条保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。