广东省珠海市中级人民法院民 事 判 决 书（2012）珠中法民一终字第38号上诉人（原审原告）：李水明。委托代理人：黄晓峰，广东嘉骏律师事务所律师。委托代理人：黄哲嘉，广东嘉骏律师事务所实习律师。上诉人（原审被告）：珠海市香洲区人民医院。法定代表人：张应鹏，副院长。委托代理人：孙成，广东莱特律师事务所律师。上诉人李水明与上诉人珠海市香洲区人民医院（以下简称“香洲医院”）医疗损害责任纠纷一案，均不服珠海市香洲区人民法院（2011）珠香法民一初字第5597号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。原审查明，原审法院就（2009）香民一初字第663号李水明诉香洲医院医疗损害赔偿纠纷一案，已作出生效民事判决，该判决查明并认定：李水明的右肾结石经过香洲医院两次碎石治疗后，右肾仍存在多发小结石且未排出，未取得预期的治疗效果。《医疗机构管理条例》第二十四条规定，任何单位或者个人，未取得《医疗机构执业许可证》，不得开展诊疗活动。香洲医院聘用没有《医师资格证》及《医师执业证》的刘向荣为李水明进行碎石治疗，违反了前述规定，应认定香洲医院有过错，应承担相应的损害赔偿责任。香洲医院作为医疗机构，没有严格遵守法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定进行诊疗活动，聘用不具备资格的人员进行碎石治疗，漠视患者的身体健康和生命安全，具有重大过错。考虑到李水明双肾均罹患结石，香洲医院只对李水明的右肾进行了碎石治疗，李水明在香洲医院处治疗后所发生的费用必然有部分是作用于左肾，因此，香洲医院应对李水明主张的医疗费等费用承担七成责任。关于后续药费，李水明可以在治疗实际发生后，再根据具体情形另循合法途径主张权利。本案中，经原审法院询问，李水明、香洲医院对该民事判决查明的事实均无异议；对该民事判决所认定的香洲医院责任，李水明认可，但香洲医院有异议。香洲医院认为，碎石治疗最坏的结果是没有达到粉碎及排石效果，最大的责任是返还相关的治疗费用，但是碎石不可能产生新的损害，如果李水明因为治疗效果不明显提出赔偿要求，该判决的赔偿数额已足以弥补李水明的损失，该判决将李水明损失与香洲医院管理责任结合在一起，进而判香洲医院承担责任是香洲医院不认可的。（2009）香民一初字第663号案李水明所主张的医药费、交通费发生的截止时间为2010年5月12日。2010年5月21日，珠海市中山大学附属第五医院向李水明出具处方单两份，载明李水明须服用复方韦石胶囊、肾石通颗粒及五淋化石丹进行治疗。李水明又提供惠州市医疗机构门诊病历一份，显示2010年9月27日至2011年8月3日期间，李水明多次去该医院检查及复诊，病历载明李水明要求服药治疗，药品主要有排石颗粒、复方韦石胶囊等，其中复方韦石胶囊为外购药物。2010年10月4日至2010年10月6日，李水明在惠州市惠阳区人民医院住院两天进行检查，该医院出具疾病证明书1份（2010年10月6日出具），显示诊断结果为：（1）双肾多发小结石；（2）双肾多发小囊肿；（3）肝右叶小囊肿；（4）高血压症；（5）左上肺结核活动性未排，诊疗意见为：（1）自动出院；（2）建议服药排石治疗。从2010年5月29日起，李水明先后在多家医院检查治疗以及在药店购买治疗肾结石的药物，共花费人民币8039.63元。其中：1、2010年5月29日至2011年8月3日期间，李水明共十六次向珠海市及惠州市的药店购买复方韦石胶囊、肾石通颗粒及五淋化石丹等药品，李水明提供发票16张，显示其购药共花费人民币2476元。香洲医院主张李水明购药必须有单独的处方单，对上述外购药发票真实性不予认可，并认为其中2011年3月14日、2011年4月6日开具的发票（NO.30408827、30408828）为联号，2011年8月3日开具的发票号码（NO.30408823）在前，开具时间却在后，不合常理。经查明，2011年3月14日、2011年4月6日开具的发票（NO.30408827、30408828）出具单位为惠州市天龙药业连锁有限公司医药商场，李水明称之所以出现联号是因为2011年3月14日购买药品时发票已用完，因此在2011年4月6日一并开具，故出现联号；2011年8月3日开具的发票号码（NO.30408823）开具单位为惠州市天龙药业连锁有限公司恒青大药店，与上述另外两张发票开具单位不同。2、2010年10月4日至2010年10月6日李水明在惠州市惠阳区人民医院住院两天检查，共花费人民币2958.04元；3、2010年11月4日至2010年8月3日期间，李水明分十一次至惠州市惠阳区人民医院进行检查和购买治疗肾结石的药物；2011年8月22日，李水明在珠海中山大学附属第五医院进行检查；李水明提交住院收费收据13张及挂号单1张，显示以上检查和治疗共花费人民币2605.59元。另查明，李水明主张为进行上述检查治疗及购药，发生了交通费837元，并提供了珠海市内及惠州市内公共汽车票、惠州至珠海车票等作为证据。李水明称在惠州治疗是因为要回惠州老家居住，2011年8月15日李水明回到珠海，发生车费人民币117元；李水明还主张在惠州市惠阳区人民医院住院两天，发生住院伙食费人民币100元；此外，李水明提供李小梅请假单及工资表各1张，称由于每次去医院检查耗费时间较长，李水明身患高血压，因此需要其女儿李小梅陪护，进行家属签名、排队、挂号及拿药等，共误工15天，发生误工费900元，香洲医院则认为，误工证明不符合要求，没有相关证明李水明需要陪护，误工损失缺乏证据；李水明还主张，其往来医院检查治疗，耗费了很多精力，因此要求香洲医院赔偿精神损害抚慰金人民币1000元，香洲医院则认为精神损害抚慰金在（2009）香民一初字第663号案已经进行了判决，李水明不能重复主张。原审法院认为，对于李水明与香洲医院先前的医疗损害赔偿纠纷，原审法院已做出生效判决，该判决查明的事实及对香洲医院赔偿责任的认定，已发生法律效力，原审法院予以采纳。香洲医院对该判决所认定的香洲医院赔偿责任提出异议，却并未就该案提起上诉或申请再审，也没有在本案中提交证据证明其主张，因此对香洲医院的异议原审法院不予采纳。（2009）香民一初字第663号案民事判决已认定香洲医院应对李水明损害承担相应的赔偿责任，而李水明提交惠州市惠阳区人民医院住院疾病证明书（2010年10月6日出具）显示其右肾多发小结石病情仍然存在，需要继续服药排石治疗，因此，对李水明为继续治疗右肾多发小结石所发生的后续医疗费等费用，香洲医院应当继续承担赔偿责任。根据（2009）香民一初字第663号案民事判决所认定香洲医院承担的责任比例，本案中，也考虑到李水明双肾均罹患结石，香洲医院只对李水明的右肾进行了碎石治疗，李水明在后续检查和治疗中所发生的费用必然有部分是作用于左肾，因此，香洲医院应对李水明主张的后续医疗费等费用承担七成责任。关于后续医疗费：1、对于李水明向珠海市及惠州市的药店购买药品共计人民币2476元、在惠州市惠阳区人民医院进行检查和购买药品及在珠海中山大学附属第五医院进行检查花费人民币2605.59元。其中，李水明进行的检查，基本属于常规检查，其费用也较为合理，予以支持；购买的药品，其名称有处方单及病历载明，购买的数量和金额有发票及医院收费收据证明，基本符合正常用量，费用较为合理，原审法院也予以支持；对于香洲医院主张部分发票存在联号，不合常理的问题，李水明的解释有一定的合理性，且购买药品的数量和费用合理，因此原审法院对该部分发票的真实性予以认可；对于香洲医院主张2011年8月3日开具的发票号码（NO.30408823）号码在其他发票之前，而开具时间在后，不合常理的问题，经核查，该发票和其他发票开具单位不同，因此号码在前而开具时间在后的可能性存在，且该发票购买药品的数量及金额比较合理，因此，对该发票真实性原审法院也予以认可。上述后续医疗费合计2476元＋2605.59元=5081.59元，香洲医院应负担70%，即人民币3557.11元；2、2010年10月4日至2010年10月6日，李水明在惠州市惠阳区人民医院住院两天检查，花费人民币共计2958.04元，作为后续治疗费的发生依据之一，该检查有其必要性，但该次检查的各项目无法确定是否只限于肾部，而根据疾病证明书的诊断结果，显示五项诊断结果中只有两项涉及肾部，因此原审法院酌定该次检查所发生费用的40%为肾部检查所发生的费用，香洲医院因此应负担2958.04元×40%×70%=828.25元。以上两项合计，香洲医院应负担后续医疗费3557.11元＋828.25元=4385.36元。关于交通费，李水明往来各家医院检查治疗，必然会产生交通费用，根据李水明提交的住院收费收据显示，李水明共去医院住院及检查13次，原审法院酌定发生交通费人民币260元；至于李水明去药店购买药品，应就近购买，无须交通费的发生；李水明从惠州返回珠海的交通费人民币117元，系李水明自身居住地点的变化引起，与后续治疗无关，原审法院不予支持。关于住院伙食补助费人民币100元，为李水明住院检查期间必然发生的费用，香洲医院应予以负担。关于精神损害抚慰金。本案中，李水明只是对香洲医院诊疗行为给李水明造成的已有损害进行后续治疗，并无证据证明香洲医院有给李水明造成新的身体上的伤害，从而形成新的侵权事实，而在（2009）香民一初字第663号案中，原审法院已判定香洲医院对李水明进行了精神损害抚慰金方面的赔偿，因此，李水明基于同一侵权事实在本案中再次请求精神损害抚慰金，原审法院不予支持。李水明请求香洲医院赔偿李小梅、谭焕英的误工费，误工费是基于被侵权人因接受治疗导致误工而产生的赔偿费用，李小梅和谭焕英并非本案被侵权人，且李水明也没有提交医疗机构证明其需要人员陪护的相关证据，因此对李水明的该两项诉讼请求原审法院不予支持；李水明请求香洲医院赔偿李水明到省医学会去办事的伙食费140元，但没有提交相关证据证明，原审法院不予支持。依照《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条、《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第十九条第二款、第二十二条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、第九条、第七十六条之规定，原审法院作出如下判决：一、香洲医院于本判决发生法律效力之日起五日内赔偿李水明后续医疗费人民币4385.36元；二、香洲医院于本判决发生法律效力之日起五日内赔偿交通费人民币260元给李水明；三、香洲医院于本判决发生法律效力之日起五日内赔偿住院伙食补助费人民币100元给李水明；四、驳回李水明的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。原审案件受理费减半收取为人民币39元，由李水明负担人民币19元，香洲医院负担人民币20元。一审判决后，李水明不服，向本院提起上诉，请求：1、撤销原审判决第一、二、四项判决；2、请求二审法院判令香洲医院支付李水明医疗费7939元、交通费837元、误工费900元、精神抚慰金1000元、李小梅和谭焕英的误工费210元，外出办事伙食费140元。事实和理由：原审法院认定事实不清、适用法律错误，导致错误。1、原审法院认定2010年10月4日至2010年10月6日“检查的各项目无法确定是否只限于肾部，而根据疾病证明书的诊断结果，显示五项诊断结果中只有两项涉及肾部”。据此，原审法院判决香洲医院承担40%的检查费。此项判决违反相关法律规定，李水明主张的医疗费应得到支持。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条：医疗费根据医疗机权出具的医疗费、住院费等收款凭证上，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。李水明认为，病历和诊断证明只单单对李水明过往病史的记录，认定李水明是否对非医疗损害疾病进行治疗应结病历、诊断证明和用药清单进行综合判断。原审法院仅凭病历和诊断证明的记录进行认定缺乏事实依据。同时，原审法院也认定“无法确定检查的各项目是否只限于肾部”。据此，根据上述司法解释及在法院无法确实检查与医疗损害是否存在关联性的情况下，香洲医院应承担举证证明检查项目及用药项目与医疗损害不存在关联性，否则应当承担不利后果。2、原审法院认定李水明发生的交通费为260元。此项判决认定事实不清，显失公平。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十二条：交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。李水明认为，李水明年事已高且生患疾病，住院期间和门诊期间必然发生李水明和陪护人的交通费。且李水明在珠海无人照顾，只能返回老家休养，期间产生处理案件的交通费亦属本次医疗损害行为产生的交通费。综上，李水明诉求的交通费837元应当得到支持。3、原审法院对误工费不予支持。此项判决认定事实不清，显失公平。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条第三项：护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。李水明因本案需要，在谭焕英的陪护下前往省医学会办理本案相关事宜，该费用并未在（2009）香民一初字第663号案件进行审理、判决。同时，在住院和门诊期间，李水明是由李小梅护理，期间发生的误工费应得到支持。结合李水明当时的身体状态和自理能力理应有护理人护理，原审法院以“没有提交医疗机构证明”为由，未考虑李水明的实际情况，判决不予支持李水明的诉求明显有驳于上述司法解释的规定。4、原审法院驳回李水明诉求的精神抚慰金1000元不合理，且无法律依据。结合简历及病历等证据显示，李水明因香洲医院的侵权行为至今疾病仍未治愈。李水明长期受病痛折磨，思想极为消极，导致病情可能进一步恶化，给李水明带来沉重的精神负担和极大的身体伤害。据此，李水明诉求的精神抚慰金应得到支持。5、原审法院对伙食费不予支持。此项判决认定事实不清，显失公平。李水明因本案需要，到省医学会办理相关事宜，应定义为处理案件必然发生的费用，据此香洲医院应赔偿该费用。综上所述，原审法院认定事实不清、适用法律错误，请求二审法院查明是非曲直、明辨法理、保护弱者，依法改判。香洲医院就李水明的上诉状答辩称：李水明的上诉请求不能成立，其一审诉讼请求不应得到支持，答辩意见同其二审上诉意见。香洲医院亦不服原审判决，向本院提起上诉，请求：一、撤销原审判决；二、驳回李水明的全部诉讼请求。上诉理由：一审法院在香洲医院的医疗行为有无过错以及医疗行为与损害后果之间有无因果关系上认定错误，导致错误的判决。具体理由如下：一、本案经过了珠海市及广东省两级医疗事故技术鉴定，均认定香洲医院对李水明的诊疗行为不构成医疗事故，也未确认在诊疗过程中存在过错。二、2009香民一初字第663号案件，香洲医院虽未上诉，是因为李水明年事已高，多方投诉，双方都已经为此事耗费了较长的时间和精力，为息事宁人，香洲医院未上诉，但不是接受了此案的认定。没想到李水明继续追索其本不存在的利益，香洲医院只能依法维护自身权益。三、李水明在两次诉讼中的主张，都是其治疗自身疾病所发生的费用，李水明没有任何证据证明其目前的疾病和治疗是由于香洲医院过错引发或造成的，香洲医院虽然对李水明在几年前就肾结石进行过超声波碎石治疗，但最坏的结果也就是没有粉碎，而不可能因此产生新的结石；香洲医院确实因为管理问题被行政机构处罚过，但这一事项与李水明的结石疾病即其所谓的损害后果没有任何法律上的因果关系。若按本案判决书的逻辑，岂不是李水明今后的结石治疗，都因为香洲医院的碎石操作员在病历不规范的情况下操作，而要让香洲医院承担无限期的赔偿责任？综上，根据“举主张谁举证”的原则，香洲医院已经证明了自身无过错，而李水明在无证据证明香洲医院与其病情及治疗存在因果关系的情况下，要求香洲医院承担赔偿责任，依法不应得到支持。因此，请求二审法院依法纠正一审法院的错误判决，驳回李水明的全部诉讼请求。李水明就香洲医院的上诉状答辩称：1、香洲医院的上诉理由不能成立，（2009）香民一初字第663号案的生效判决已经确定香洲医院存在过错，李水明请求的相关费用都是因香洲医院的过错来判定的；2、香洲医院称接受663号案判决是为了息事宁人，故未上诉不符合法定事由，不具抗辩力；3、香洲医院称李水明两次诉讼主张的费用都是自身发生的费用不是事实，从香洲医院的表述看，香洲医院至少存在着治疗不规范的情况，这也是李水明反复强调的一点。4、之前的两个医疗鉴定是不公平，不准确的。二审中，双方均未提交新的证据。经核，已发生法律效力的（2009）香民一初字第663号民事判决认定，李水明2008年4月、5月两度在香洲医院行肾结石碎石手术。术后，李水明认为医方在手术过程中存在过错，申请珠海市医学会进行医疗事故技术鉴定，该会认为李水明术后无医疗损害、无明显人身损害，故本次诊疗不属于医疗事故。李水明对该鉴定结论有异议，申请广东省医学会再次进行鉴定，该会认为李水明术后仍存在的双肾多发小结石属于结石患者行碎石治疗后病情变换的自然转归，香洲医院虽存在治疗前未向患者书面详尽告知可能存在并发症的情况、门诊病历欠规范等过失行为，但二者之间没有因果联系，故本例不属于医疗事故。（2009）香民一初字第663号案件对李水明2010年5月12日之前所发生的医疗费、交通费等作出了判决。李水明在本案中主张的是2010年5月之后的医疗费、交通费等人身损害赔偿费用，二审中，李水明明确其主张的后续治疗费是住院检查右肾的费用，该检查费用基于香洲医院2008年4、5月治疗中的违规行为产生，误工费则是其女儿护理而导致的误工费。经审理，双方对一审查明的事实均无异议，本院予以确认。本院认为，本案双方争议的焦点在于香洲医院对于李水明2010年5月之后的医疗费、误工费等人身损害赔偿费用应否承担赔偿责任的问题。李水明主张香洲医院在2008年对其诊疗的行为中存在过错，应对李水明承担后续的人身损害赔偿责任，故本案属于医疗损害责任纠纷，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”之规定，李水明应对本案符合医疗损害责任之构成要件承担举证责任。根据本院查明的事实，李水明是因双肾结石前往香洲医院接受手术治疗，虽然香洲医院在2008年对李水明进行碎石手术的诊疗行为中存在治疗前未向患者书面详尽告知可能存在并发症的情况、门诊病历欠规范等过失行为和手术医师未取得《医师资格证》和《医师执业证》的违规行为，但是，李水明术后的状况仍是右肾多发小结石未排出、未取得预期治疗效果，该状态只能反映李水明在香洲医院接受手术前后病情并无变化，也即相当于说李水明接受了一次没有任何治疗效果的手术，术后的病况与术前相同即李水明并未在此过程中受到人身损害。李水明为证实香洲医院存在过错，两次申请医学会进行医疗事故鉴定，但珠海市医学会、广东省医学会均认定李水明在本次诊疗活动中未遭受人身损害，本病例不属于医疗事故。根据上述事实分析，李水明后期治疗费用与香洲医院之前的医疗过错并没有因果关系，本案并不存在李水明因在香洲医院进行诊疗而导致损害后果，故不符合医疗损害责任之构成要件，李水明诉请香洲医院承担赔偿责任理据不足，应予驳回。已发生法律效力的（2009）香民一初字第663号民事判决虽对李水明2010年5月之前的相关人身损害赔偿费用作出了处理，但基于上述分析，李水明并无证据证明其存在损害后果，其主张的香洲医院的“侵权行为”发生在2008年，故其在本案中主张后续治疗费等更与香洲医院无关，该生效判决认定的事实对于本案的实体处理并无约束力，原审法院径行判决香洲医院承担赔偿责任不当，本院予以撤销。综上，一审判决认定事实不清，适用法律不当，实体处理有误，本院予以纠正。上诉人香洲医院的上诉理由成立，本院予以采纳。上诉人李水明上诉无理，本院予以驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第（三）项的规定，判决如下：一、撤销珠海市香洲人民法院（2011）珠香法民一初字第5597号民事判决；二、驳回李水明的诉讼请求。一审案件受理费39元、二审案件受理费230.78元，均由李水明负担。本判决为终审判决。审 判 长  朱学辉代理审判员  郑 恒代理审判员  肖 锋二〇一二年五月三十一日书 记 员  黄瑞绮