四川省都江堰市人民法院民 事 判 决 书（2012）都江民初字第124号原告赵XX。法定代理人赵世雄（系原告赵XX父亲）。委托代理人高槐，四川法典律师事务所律师。被告都江堰市人民医院。住所地：四川省都江堰市宝莲路。法定代表人杨钊，该院院长。委托代理人江敏，四川泰和泰律师事务所律师。原告赵XX与被告都江堰市人民医院（以下简称人民医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2011年12月8日受理后，依法适用简易程序进行审理。诉讼中，人民医院于2011年12月20日向本院申请对医院的诊疗行为是否存在过错、原告有无损害后果以及损害后果与医院的诊疗行为是否存在因果关系进行司法鉴定，本院审查后予以准许，并委托成都市医学会进行鉴定，该医学会于2012年8月23日向本院出具《医疗事故技术鉴定书》。本院依法对本案恢复审理，并于2012年9月25日公开开庭进行了审理。原告赵XX的法定代理人赵世雄及其委托代理人高槐，被告人民医院的委托代理人江敏到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告赵XX诉称，1、2011年8月18日凌晨1时17分，原告母亲刘永美因出现生产征兆进入人民医院待产，并自诉“孕期B超发现胎儿臀位，持续至今”。后经医院检查亦发现胎儿臀位，在家属明确要求进行剖腹产，并签署了剖宫产知情同意书的情况下，被告未对刘永美施行剖宫产手术，而于当日9时许通过臀助产方式产下原告。原告出生后，经人民医院及四川大学华西医院检查确诊患有新生儿脑病，目前仍在进行治疗。期间，人民医院向原告支付了3000元治疗费。2、原告方到人民医院复印住院病历时，发现病历中“产后记录”进行过篡改，主要为产程开始时间、胎膜破裂时间、婴儿娩出方式的记载不一致。同时，在剖宫产知情同意书中，关于“要求臀助产，风险表示理解”系医方擅自伪造，而非原告亲属亲笔书写。综上，人民医院在对原告生产过程中施行的治疗措施明显存在过错，致原告患新生儿脑病，同时还伪造、篡改病历掩盖其错误诊疗行为。故原告向法院起诉，诉请判令：1、被告赔偿原告医疗费2835元、交通费1501元、食宿费1340元、误工费20533元，上述费用合计26209元，扣除人民医院已支付的3000元，实际应支付原告23209元。2、确认人民医院对原告构成侵权行为，承担因此产生的后续治疗、交通、食宿、误工等费用。3、本案诉讼费由人民医院负担。被告人民医院辩称，1、赵XX与人民医院虽然存在医患关系，但人民医院对赵XX的诊治过程符合诊疗规程。诉讼中，被告人民医院依法申请对医院的诊疗过程是否存在过错、原告有无损害后果以及损害后果与医院的诊疗行为是否存在因果关系进行司法鉴定。根据成都市医学会出具的医疗事故技术鉴定书，确定：人民医院对患者的诊治符合诊疗常规，患儿发育与年龄相符，无神经系统损害的症状、体征，本病例不属于医疗事故。2、庭审中，原告提交两份“产后记录”（一份为空白；另一份记载截止时间为8月22日）欲以证明人民医院对病历进行篡改的事实。原告之母刘永美生产后于8月28日出院，原告提交的记载截止时间为8月22日的“产后记录”是尚未进行审查修改，尚未固定的病历。而人民医院保存的记载截止时间为8月28日的“产后记录”真实记载了刘永美产后情况。医院对有关内容的修改，属于根据病历书写规范由上级医生对下级医务人员书写病历的修改，符合病历书写规范的规定，医院不存在篡改病历文件的问题。对于剖宫产知情同意书中手书的“要求臀助产，风险表示理解”确非患者及患者亲属书写，而是人民医院告之患者家属各种手术风险后，患者家属选择了臀助产，由医务人员书写，患者家属签名后形成。医院不存在伪造病历的问题。综上，人民医院在对原告诊治过程中未给原告及其母亲造成损害后果，且在诊治过程中也无擅自、伪造病历的事实，故不应承担侵权赔偿责任。经审理查明，1、原告赵XX之母刘永美因“停经39周，阴道流液半小时”于2011年8月18日凌晨1时17分入住被告人民医院，初步诊断：1、G2P139周宫内孕活胎臀位；2、胎膜早破。当日9时30分人民医院对刘永美行臀助产壹活男婴赵XX，体重3130g，身长50сm，Ａｐｇａｒ评分9一10一10。2011年8月18日21时27分，新生儿赵XX因“呕吐1次伴发绀5分钟”收入新生儿科，入院诊断：1、新生儿药物吸入综合症；2、新生儿颅内出血？予以抗炎止痉降颅内压及对症支持治疗好转，并于2011年8月27日出院，出院诊断：1、新生儿脑病；2、新生儿羊水吸入综合症；3、先天性代谢性疾病？。2011年8月28日刘永美出院并办理了出院手续。同年9月6日，赵XX以新生儿脑病到四川大学华西第二医院门诊诊治，经检查：一般情况可，神志清楚。神经系统肌张力正常；颅神经正常；肢体运动正常；脑膜刺激征：阴性；病理反射：阴性；叩眉、握持、觅食、交叉、踏步反射引出，膝反射无异常。诊断：新生儿脑病？。赵XX在四川大学华西第二医院门诊诊治期间，人民医院向赵XX家属支付了3000元诊治费。审理中，被告对本起医疗争议申请医学鉴定，经法院委托，成都医学会于2012年4月24日作出成都医学会医鉴（2012）022号医疗事故技术鉴定书，并于2012年8月23日移交本院。医学会通过对赵XX现场查体，赵XX发育可、反应好、四肢肌张力、肌力正常，四肢活动自如，病理反射未引出，能竖头、翻身、独立坐。该鉴定书分析意见同时表明：1、医方对患者入院诊断“1、G2P139周宫内孕活胎臀位；2、胎膜早破”正确，临产后经臀助产阴道分娩符合诊疗规范。新生儿发生病情变化，转新生儿科诊治符合诊疗常规。2、根据送鉴资料及现场查体，患儿发良与年龄相符，无神经系统损害的症状、体征。3、医方的医疗行为存在以下缺陷：1）医方对孕妇入院后产程观察记录不规范；2）医方就产程中分娩方式选择及分娩方式的改变与患者沟通不够及时、充分。3）在母婴同室期间，医方对患儿的护理观察、记录不规范。4）医方对患儿新生儿脑病诊断依据不足。医方的上述医疗行为未造成患儿及其母亲相关损害后果。该鉴定书的鉴定结论为：本病例不属于医疗事故。上述事实，有双方当事人的陈述，住院病历及成都市医学会出具的成都医学会医鉴（2012）022号医疗事故技术鉴定书予以证实，本院予以确认。本院认为，1、原告关于人民医院篡改、伪造病历文件问题。赵XX之母刘永美入住被告医院生产，产下原告赵XX后于2011年8月28日出院。参照《病历书写基本规范》（试行）第二条，“病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理后形成医疗活动的记录的行为”及第三条，“病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整”的规定。人民医院应当客观、真实、准确、及时、完整地书写病历。本案被告人民医院相关医务人员根据刘永美的生产时间对相关资料进行归纳、分析、整理后形成的“产后记录”，符合《病历书写基本规范》（试行）的规定。故原告关于人民医院故意篡改病历文件的诉称依法不能成立，本院不予支持。对原告关于剖宫产知情同意书中“要求臀助产，风险表示理解”系医方伪造，而非原告及其亲属亲笔书写的问题。庭审中，人民医院认可剖宫产知情同意书中“要求臀助产，风险表示理解”是其医务人员书写，同时对书写内容作出了解释，即刘永美在检查时发现宫口已开全，宜行臀助产，为此向刘永美亲属进行了讲解，其亲属表示“理解”的情况下签名，故原告关于人民医院伪造病历文件的诉称理由亦不能成立，本院不予支持。2、《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”。从本条规定可以看出，医疗损害侵权责任的构成要件为：一是医疗机构和医务人员的诊疗行为，二是患者的损害，三是诊疗行为与损害后果之间的因果关系，四是医务人员的过错。而医疗损害赔偿责任的承担，是以医疗过错以及过错与损害后果之间存在因果关系为其基本条件。由于医疗行为具有较强的专业性，对该行为是否适当的判断，除依照一般常理及当事人提供的证据材料以外，还需由相关部门做出公正鉴定。根据《《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十六条规定，当事人申请鉴定，经人民法院同意后，由双方当事人协商确定有鉴定资格的鉴定机构、鉴定人员，协商不成的，由人民法院指定。本案双方的医疗争议经过成都市医学会鉴定，鉴定程序合法，其根据案件情况所做出的鉴定结论具有客观性和权威性，鉴定结论明确认定患儿赵XX发良与年龄相符，无神经系统损害的症状、体征；医方的医疗行为未造成患儿及其母亲相关损害后果。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条第二款“没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。”之规定，原告起诉要求被告承担侵权民事赔偿责任证据不充分，本院不予支持。鉴定中，医学会同时指出医方对孕妇入院后产程观察记录不规范；医方就产程中分娩方式选择及分娩方式的改变与患者沟通不够及时、充分；在母婴同室期间，医方对患儿的护理观察、记录不规范；医方对患儿新生儿脑病诊断依据不足等问题，上述不足虽然未造成患儿及其母亲相关损害后果，但会导致患者家属对医院诊疗活动产生合理怀疑，引发医患纠纷，故本院确定人民医院承担本案诉讼费及鉴定费。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条第二款、第二十六条之规定，判决如下：驳回原告赵XX的诉讼请求案件受理费696元，减半收取348元；鉴定费2500元，合计2848元，由都江堰市人民医院负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省成都市中级人民法院。审判员  唐晓丽二〇一二年十月十七日书记员  张 茜