常州市钟楼区人民法院民 事 判 决 书(2016)苏0404民初5826号原告：XX市XX电器股份有限公司法定代表人：周XX，该公司董事长。委托诉讼代理人：吴X，江苏XX律师事务所律师。委托诉讼代理人：庄X，江苏XX律师事务所律师。被告：XX财产保险股份有限公司XX中心支公司负责人：俞XX，该公司总经理。委托诉讼代理人：唐X，江苏XX律师事务所律师。原告XX市XX电器股份有限公司（以下简称电器公司）诉被告XX财产保险股份有限公司XX中心支公司（以下简称保险公司）保险合同纠纷一案，本院于2016年11月23日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告电器公司委托诉讼代理人吴X、庄X、被告保险公司委托诉讼代理人唐X到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告电器公司向本院提出诉讼请求：1、要求被告立即向原告赔付保险金50万元并赔偿损失（以50万元为基数按同期银行贷款利率自2016年10月18日起至实际赔付之日止计算利息）；2、本案诉讼费用由被告承担。审理中，原告放弃要求被告以50万元为基数按同期银行贷款利率自2016年10月18日起至实际赔付之日止计算利息的诉讼请求。事实和理由：2016年2月26日，原告针对650名员工向保险公司投保雇主责任险，每人死亡伤残赔偿限额为50万元。2016年6月27日，原告员工周X在原告车间从事日常工作时猝死。嗣后，原告申请认定工伤，期间与周X妻子达成调解协议，向周X家属支付90万元，并认定周X的死亡系工伤。此后，原告向被告要求赔付雇主责任险保险金，被告以“因疾病导致的死亡免责”为由拒绝赔付，原告遂诉至法院。为支持其诉讼请求，原告向本院提交以下证据：雇主责任保险单3份，证明原告针对650名员工向被告投保雇主责任险，每人死亡伤残赔偿限额为50万元，涉案员工周X死亡在保险期限内。2、病历1份，户口注销证明1份，居民死亡医学推断书及火化证明复印件各1份，证明在保险期间内，原告员工周X在原告车间从事日常工作时猝死。3、武横劳仲案字（2016）第158号《仲裁调解书》，证明2016年7月14日，在XX市XX区劳动争议仲裁委员会的主持下，原告与周X妻子张XX达成调解协议，并作出武横苏仲案字（2016）第158号仲裁调解书，约定：原告一次性向张XX赔偿工伤保险待遇90万元。4、收条3份，证明原告于2016年6月30日、7月8日、8月9日分三次向周X家属支付该90万元的赔偿款。5、武人社工认字【2016】第1907号《认定工伤决定书》，证明2016年9月7日，XX市XX区人力资源和社会保障局认定周X的死亡为工伤。6、拒赔通知书，证明原告向被告要求赔付雇主责任险的保险金。2016年10月18日，被告以“因疾病导致的死亡免责”为由拒绝赔付。7、XX都邦2015年雇主责任险承保方案1份，以证明雇主责任险特别约定及保险代理人情况。8、保险代理人张XX、潘XX出具的情况说明2份，载明：2016年2月26日左右，潘XX、陆XX、张XX到电器公司洽谈雇主责任险事宜，因之前已连续合作多年，双方对保险责任已达成默契，并未对免责条款进行说明，只讲明2016年都邦保险雇主责任险工伤1-4级按比例赔付，其余均参照《江苏省工伤保险条例》规定，后只在空白投保书上加盖了电器公司印章，投保单上其余内容均由保险公司录单人员填写。经庭审质证，被告保险公司发表质证意见如下：对证据1的真实性、关联性没有异议，但原告所举的三份保单不完整，应当附有保险条款，在保单以及所附的清单加盖骑缝章，应当包含保险条款以及扩展条款。对证据2没有异议，证明了原告的职工是突发疾病死亡，没有发生任何意外事故和职业病。对证据3仲裁调解书没有异议，这份证据的关联性同样证明原告的员工是突发疾病死亡，原告与员工家属达成的赔偿是其双方之间的协商行为，与保险合同没有关系。对证据4的三份收条形式的真实性没有异议，但是在没有其他辅佐证据的情况下不能判断签字人是死者的全部继承人，以及法定的继承人本人。对证据5决定书没有异议，也证明该职工是疾病死亡，且认定的理由是工伤保险条例第十五条第一款作为视同工伤来认定，进一步证明了死者不是因为意外事故或职业病死亡。对证据6、7没有异议。7、对证据8系证人证言，证人应当出庭作证。被告保险公司辩称：被告对原被告双方成立的雇主责任险保险合同关系没有异议，原告员工系因突发疾病死亡；根据雇主责任险这一险种的性质和保险合同的约定，被告承担的是被保险人员工在工作中遭受意外事故和职业病所致的伤残死亡保险责任。综上，原告员工所发生的疾病死亡不属于保险范围，也不属于保险责任，请求依法驳回原告诉讼请求。为支持其答辩意见，被告向本院提交以下证据：1、投保单原件1份，原告加盖了公章，投保单的抬头及加盖公章落款处都作出了提示告知，做出了明确说明，证明原告对所有保险条款都是阅读、理解之后才签订了保险合同。2、保险合同签收回执1份，原告加盖了公章，证明被告已将保险合同的全部材料交付了原告，并且对责任免除内容作出了明确说明，故原告在诉讼过程中隐藏保险条款与事实不符。3、保险条款1份，证明保险责任。经庭审质证，原告电器公司发表质证意见如下：对被告证据1、2的真实性没有异议，投保单上的字迹与其他投保人的投保单字迹一致，业务员一栏填写的是“公司业务”，该2份证据系被告保险业务员书写，印章系被告保险业务员到原告公司拿公司的印章代为加盖的空白投保单。根据保险法司法解释二第三条的规定，不能证明被告在投保时已经履行了提示义务和明确说明义务；投保单和保险合同签收回执与我方的保单之间并没有加盖骑缝章进行粘连，因此不能证明被告在向我方出具保单时已提供了保险合同条款，与被告的质证意见相矛盾。对证据3保险条款并没有我方任何人的签字或盖章确认，不能证明被告已就保险责任范围和免责事由进行了说明和提示；对于保险责任条款的理解，原告提供的情况说明等证据均可以证明投保时被告保险人员告知原告发生工伤事故就属于保险理赔的范围，本案涉案的员工死亡已经被依法确认属于工伤，原告已依据工伤保险条例的法律规定承担了相应的赔付义务，根据保单的约定，被告应在50万限额内承担保险责任；关于免责条款，从被告举证的证据来看，其无任何显示特别提示的地方，更没有对免责条款的内涵和法律后果作出任何的解释，因此这一免责条款对原告不发生法律效力。本院认证意见：对原告提交的证据1-7的真实性予以确认，被告且无异议；对证据8因证人未到庭作证，本院不予采纳；对被告提供的证据1-2证据真实性予以确认，被告且无异议。对被告提供的证据3，双方确认涉案保险合同依据的是经备案的都邦【2009】N51号条款，经核实该备案条款与被告提供的保险条款一致，本院对该证据的真实性予以确认。上述真实性无异议的证据的证明效力，本院将在裁判理由部分予以综合认定。根据原、被告提交的相关证据及庭审陈述，本院认定以下事实：周X系电器公司员工。2016年2月26日，电器公司针对其650名员工向保险公司投保了雇主责任险，保险期间自2016年2月27日0时至2017年2月26日24时止，保单载明每人死亡伤残赔偿限额为500000元。雇主责任险保险条款第三条约定：在保险期间内，凡被保险人的员工，在其雇佣期间因从事保险单载明的被保险人的工作而遭受意外事故或患与工作有关的国家规定的职业性疾病所致伤、残、死亡，对被保险人因此按照中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）应承担的下列经济赔偿责任，保险人依据本保险合同的约定，在约定的赔偿限额内予以赔偿：（一）死亡赔偿金、（二）伤残赔偿金、（三）误工费用、（四）医疗费用。第五条约定：下列损失、费用和责任，保险人不负责赔偿：(一)被保险人的雇员由于职业性疾病以外的疾病、传染病、分娩、流产以及因上述原因接受医疗、诊疗所致的伤残和死亡。嗣后，电器公司在雇主责任险投保单及保险合同签收回执上盖章，其中保险合同签收回执确认了保险合同送达情况，载明：投保人承诺：“本人郑重承诺并声明，保险合同是本人的真实签名或本人的被授权人真实签名。对于被授权人所知并签署的保险合同内容，尤其是该保险合同中关于被保险人的义务以及免除保险人责任条款的内容，本人已经全部知悉并完全理解，本人愿意受保险合同的约束，并依约履行义务”。对此，电器公司认为投保单系空白的，盖章后由保险公司业务员带回后填写，保险公司未履行明确说明义务。2016年6月27日，周X在工作中神志不清，口吐白沫倒地，于13：25分左右被送往医院，经抢救无效于14：02分宣布死亡。病历记载死者既往无特殊病史，无过敏史。嗣后，常州市第七人民医院出具居民死亡医学证明书，死亡原因一栏载明死因为猝死。2015年7月5日，常州市公安局横林派出所出具户口注销证明，载明周X于2016年6月27日因其他原因死亡，于2016年6月30日注销常住户口。2016年7月14日，电器公司与周X家属经XX市XX区劳动争议仲裁委员会达成调解协议，约定由电器公司一次性给付周X家属工伤保险待遇理赔款90万元。原告于2016年6月30日、7月8日、8月9日分三次向周X家属支付该90万元赔偿款。2016年9月7日，XX市XX区人力资源和社会保障局作出认定工伤决定书，内容为：周X于2016年6月27日在车间从事日常工作时突发疾病，经XX市第七人民医院抢救无效于当日死亡。周X的死亡符合《工伤保险条例》第十五条第（一）项之规定，属于工伤认定范围，现予以认定为视为工伤。2016年10月18日，保险公司向电器公司出具拒赔通知书，认为被保险人员工周X突发疾病，经抢救无效死亡系因疾病导致的伤亡，不属于保险责任，拒绝理赔，电器公司遂诉至本院，要求判如所请。庭审中，被告保险公司现工商登记负责人俞XX在庭审中陈述：其原系保险公司负责人，于2016年11月辞职，其在职时与保险代理人潘XX、张XX签订雇主责任险承保方案，并授权保险代理人进行承保事宜。其陈述有一批雇主责任险系按照江苏省工伤保险条例进行承保，为了避免保额纠纷，其中一到四级伤残按比例赔付，其他均按照工伤保险条例进行赔偿。原告另申请证人陆XX到庭作证，陆XX在庭审中陈述：其系保险业务代理员，本案事故发生后，其陪同潘XX、张XX一起到电器公司签订合同，当时他们拿着空白投保单由电器公司盖章后拿回保险公司，由保险公司内勤填写手写部分内容；潘XX、张XX对电器公司老板说了一到四级按比例赔付，其余均按照工伤保险条例进行赔偿，并告知电器公司老板只要能构成工伤，保险公司就能进行赔付，这是和保险公司确认过后才和电器公司说的。原告质证时对俞XX的陈述及陆XX的证言真实性予以认可，该证言证实了原告在投保雇主责任险时是针对员工发生工伤事故，按照工伤保险条例规定的待遇作为保险责任条款进行投保。被告保险公司认为俞XX只陈述双方对工伤保险条例一到四级的伤残赔偿做了特别约定，其他根据书面方案和保险条款，没有涉及到对保险责任进行扩展；陆XX的身份不是保险代理人，跟任何一方没有关系，也没有职业场所，而且她陈述只是跟着张XX，潘XX两人到原告方去谈业务，所以她个人对雇主责任险的理解不能作为本案的证据来提供，况且陆XX也说她们谈也是集中于一到四级的赔付比例，并没有涉及改变保险责任。审理中，原、被告双方确认保险条款中未对“意外事故”作出释义，原告将意外事故解释为非本意的、突发性的事故；被告将意外事故解释为外来的、非本意的、突发的，排除疾病引起的事故。本院认为，原、被告双方签订的保险合同系双方真实意思的表示，合法有效，具有法律约束力。本案争议焦点为：一、原告的主张是否属于保险合同约定的理赔范围；二、原告主张的费用是否合理。关于争议焦点一，本院认为涉案雇主责任险保险人承担保险责任的范围为：被保险人的员工，在其雇佣期间因从事保险单载明的被保险人的工作“遭受意外事故”或“患与工作有关的国家规定的职业性疾病所致伤、残、死亡”。本案中，保险公司应当对原告的主张承担保险责任，理由如下：首先，周X在工作中倒地送医院抢救无效死亡，常州市第七人民医院系周X的最后诊疗机构，其医务人员书写的病历记载内容系对周X死亡时状态最真实、客观的反映，应当作为周X死亡原因的认定依据。该病历中载明周X无既往病史，无过敏史，该院出具的《居民死亡医学证明书》载明其死亡原因为猝死，常州市公安部门横林派出所出具的户口注销证明上载明周X为其他原因死亡，并未诊断或载明为因疾病死亡，社保部门并非可以认定死因的法定机构，其作出的工伤认定材料关于周X死亡原因的记载并不能推翻常州市第七人民医院的诊断。其次，事故发生后，保险公司应当及时核定周X死因，若对死亡原因存疑则应当进行猝死原因的鉴定，以查明其系因自身疾病、职业性疾病或其他原因死亡。保险公司在接到报案后未采取任何措施，没有进行尸检等事故勘验，也未就通知原告要求尸检。现死者尸体已火化，其死亡原因无法查明系由保险公司的过错造成，其认为周X系由于其内在疾病导致死亡，但未能提供相应证据证明其主张，应当承担不利的后果。再次，根据《中华人民共和国合同法》第四十一条的规定：“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释，对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释……”。本案保险条款系保险公司提供的格式条款，保险公司将“意外事故”解释为由外来的、非本意的、突发的，排除疾病引起的事故，并主张猝死不属于“意外事故”；电器公司则将“意外事故”解释为非本意的、突发性事件，并主张猝死属于“意外事故”。保险公司在保险条款中对第三条约定的“意外事故”并无进一步的明确解释，也未约定“意外事故”必须是由外力导致。在此情况下本院认为双方的解释均属于按照通常理解而作出的解释。另外，依据保险合同、俞XX的陈述及陆XX的证言，保险公司在投保人投保时未向其明确告知或解释过猝死不属于理赔范围，保险合同中亦未明确约定猝死为免责事由，投保时保险公司的行为使原告有理由相信只要构成工伤，即能获得理赔。最后，案涉保险条款第五条（第一项）内容认为职业病以外的疾病所致死亡属于其免责情形。如前所述，周X在工作中猝死，符合保险合同格式条款“从事保险单载明的被保险人的工作而遭受意外事故”的情形，不适用该免责条款。关于争议焦点二：如前所述，原告的雇员周X在保险期间内工作过程中猝死，被告保险公司应当予以理赔。参照雇员周X死亡时的年龄、城镇居民人均纯收入水平等因素，以及原告已在人社局主持调解下向死者亲属赔偿90万元的事实，现原告要求被告在死亡赔偿限额内支付保险理赔款50万元，理由正当，本院予以支持。原告放弃以50万元为基数按同期银行贷款利率自2016年10月18日起至实际赔付之日止计算的利息，本院予以准许。综上，保险公司主张不承担理赔责任的主张不能成立。因调解无效，根据《中华人民共和国保险法》第五条、第十四条、第十七条、第二十三条、第一百十七条、第一百二十七条、《中华人民共和国合同法》第四十一条及《中华人民共和国民事诉讼法》三十九条第二款、第一百三十四条第一款之规定，判决如下：被告XX财产保险股份有限公司XX中心支公司于本判决生效之日起十日内赔偿原告XX市XX电器股份有限公司雇主责任保险理赔款50万元。如被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费8800元，本院减半收取4400元（原告已预交），由被告XX财产保险股份有限公司XX中心支公司负担。（原告同意其预交的案件受理费中被告负担部分由被告向其直接支付，本院不再退还，由被告在本判决生效之日起十日内将其负担部分直接向原告支付）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省常州市中级人民法院，同时根据《诉讼费用交纳办法》的有关规定向该院预交上诉案件受理费。代理审判员  马晗珺二〇一七年二月二十日书 记 员  耿丽君