陕西省宝鸡市中级人民法院民 事 判 决 书(2017)陕03民终50号上诉人（原审被告）：中国人民健康保险股份有限公司宝鸡分公司，住所地宝鸡市渭滨区经二路93号付1号楼五层1号，统一社会信用代码91610300681572628Q。负责人李永辉，任公司总经理。委托代理人魏海宝。被上诉人（原审原告）：麻水鱼。被上诉人（原审原告）：麻红梅。被上诉人（原审原告）：麻红军。三被上诉人共同委托代理人孙海云，陕西邦维律师事务所律师。上诉人中国人民健康保险股份有限公司宝鸡分公司因与被上诉人麻水鱼、麻红梅、麻红军保险合同纠纷一案，不服宝鸡市渭滨区人民法院（2016）陕0302民初1796号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。上诉人中国人民健康保险股份有限公司宝鸡分公司上诉请求：撤销原判，依法改判。事实和理由：原审判决认定事实不清，被上诉人故意隐瞒事实真相，未履行如实告知义务。被上诉人麻水鱼、麻红梅、麻红军答辩称：认可一审判决结果，请求驳回上诉，维持原判。麻水鱼、麻红梅、麻红军向一审法院起诉请求：1、判令被告立即支付意外医疗保险金5000元，意外伤残保险金100000元，鉴定费1000元；2、本案的诉讼费用由被告承担。一审法院认定事实：案外人何亚妮原系被告岐山支公司业务员，其在职期间于2013年4月为其在建筑工地上帮工的婆婆王玉勤购买了被告承保的“年年守护无忧卡”人身保险一份并进行了激活。该保险险种表明，保险期限自2013年4月2日零时至2014年4月1日二十四时止，普通意外身故/伤残保险金为100000元（第一级给付比例100%，第二级给付比例75%，第三级50%，……）意外伤害医疗保险金为5000元（因遭受意外伤害事故发生的门急诊或住院医疗保险金免赔额100元，100%赔付，若被保险人发生的属于保险责任范围内的医疗费用已通过社会医疗保险、公费医疗或者商业保险公司等途径得到了部分赔偿，被告仅对剩余部分按照本附加险合同的约定进行给付），被保险人为王玉勤，受益人为法定，职业类别为三类。该卡背面“说明”第3条显示，从事中国人民健康保险股份有限公司《职业分类表》中规定的四类以下（含四类）职业人员，可作为被保险人参加本保险，详细《职业分类表》内容请登录公司网站或拨打服务热线查询。该分类表显示，建筑业工人属于第五类职业。2013年5月26日，被保险人王玉勤在工地干活时不慎摔伤，先后在陕西凤县医院和宝鸡市中心医院进行救治，其伤情经诊断为，胸腰椎体爆裂性骨折并全瘫、左侧颞叶脑挫裂伤、左侧额部硬膜下血肿、右侧枕骨骨折、头部皮肤裂伤。2013年6月20日出院，产生住院费77388.87元，已由第三方责任人予以赔偿。另支出门诊治疗费1704.50元。2013年7月3日，原告作为被保险人王玉勤家属向被告报案，告知事故事宜。2013年12月6日经残疾人联合会评定，被保险人王玉勤伤情构成一级伤残。2014年12月18日被保险人王玉勤死亡。其法定继承人为其夫麻水鱼、其子麻红军、其女麻红梅。2015年5月25日，原告委托代理人向被告岐山支公司递交了书面情况说明一份，说明了王玉勤的受伤、治疗、死亡情况，并提出理赔请求。经中国人民健康保险股份有限公司陕西分公司委托，西安交通大学法医学司法鉴定中心鉴定，被保险人王玉勤死前伤残等级应属第二级。一审法院认为，依法成立的合同，受法律保护。被保险人王玉勤生前在被告处投保了“年年守护无忧卡”人身保险一份，并成功激活，双方由此建立了合法有效的人身保险合同关系。针对双方争议的焦点：第一、被保险人王玉勤投保时已在建筑工地上帮工，是否属于被告承保的范围。首先，是否承保是被告的权利，其在承保前有权对被保险人是否符合承保条件进行必要的审核，被保险人负有在被告审核调查时，如实陈述的义务，法律并未规定被保险人有主动对照保险公司的相关条款确定自身是否符合承保条件的义务。本案中，被保险人王玉勤在投保时是否属于承保的范围，被告工作人员应当在办理投保及审核确定承保时，主动进行必要的调查，虽然该份保险的销售业务员何亚妮系被保险人王玉勤的儿媳，但其系代表被告销售了该项保险，系职务行为，即使被保险人王玉勤不属于被告承保范围，该份保险的销售业务员何亚妮仍然办理投保手续，也属于被告对其业务人员销售行为缺乏监管，未尽审核义务，被告应对其行为承担相应的法律责任。现被告已经收取被保险人王玉勤的保险费，所投保险种成功进行了激活，保险合同已成立并生效，被告应当承担保险责任。第二、被保险人发生事故后，其家属是否按照合同约定及时报案、积极进行理赔，是否在事故发生后180天内完成定残。从诊断证明书、住院病案可以显示，被保险人王玉勤因意外摔伤，原告作为被保险人王玉勤家属在被保险人王玉勤第一次出院后，便及时向被告进行了报案，本案中，不存在因被保险人王玉勤过失导致保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的情形。关于被保险人王玉勤伤残等级的确定，鉴定机构西安交通大学法医学司法鉴定中心系被告指定，该鉴定机构依据就医资料确定了被保险人王玉勤死亡前的伤残等级为第二级，符合法定程序，对此，本院予以确认。据此，被告按照合同约定应当给付保险合同受益人原告方普通意外伤残保险金数额为75000元（100000元×75%）。第三、关于意外伤害医疗保险金，经原告确认，被保险人王玉勤的住院医疗费已由第三方予以赔偿，因此依据合同的约定，被告仅就剩余门诊治疗费1704.50元在扣除免赔额100元后，赔付1604.50元。合计76604.50元。对于原告主张的105000元，本院不予支持。关于原告主张的鉴定费1000元，系双方为确定被保险人王玉勤生前伤残等级所产生的必要的、合理的费用，被告作为保险人应予承担。综上，依据《中华人民共和国保险法》第五条、第十三条、第十四条、第十六条第一款、第二十一条、第六十四条，最高人民法院《关于适用若干问题的解释（二）》第六条第一款、第八条之规定，判决：一、被告中国人民健康保险股份有限公司宝鸡分公司于本判决书生效之日起十五日内支付原告麻水鱼、麻红梅、麻红军保险金76604.50元、鉴定费1000元，合计77604.50元。二、驳回原告麻水鱼、麻红梅、麻红军的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2420元，由原告麻水鱼、麻红梅、麻红军承担420元，被告中国人民健康保险股份有限公司宝鸡分公司承担2000元。本院在二审期间，当事人没有提交新证据，二审经审理查明的事实与一审查明的事实一致。本院予以确认。本院认为，本案的争议焦点为投保人王玉勤是否履行如实告知义务，对此本院认为，本案所涉保险卡系代为激活，激活过程中，作为上诉人销售业务员的何亚妮并未询问王玉勤的职业，王玉勤并无主动就其职业状况应当履行如实告知的义务。因此，王玉勤并未违反投保人如实告知义务。上诉人对此若有异议，应提供相应证据证实其上诉请求。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条规定“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明，没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。”其不能提供充足证据证实其主张，应承担不利的法律后果。故上诉人的上诉理由不能成立，本院不予支持。原审判决认定事实清楚，审理程序合法，应当予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2420元，由上诉人中国人民健康保险股份有限公司宝鸡分公司承担。本判决为终审判决。审 判 长  崔宝林审 判 员  杨旭东代理审判员  孙亚峰二〇一七年二月二十四日书 记 员  李 琼