广东省肇庆市端州区人民法院民 事 判 决 书(2016)粤1202民初3454号原告：李巧琴，女，1985年12月8日出生，汉族，住广东省肇庆市端州区。委托诉讼代理人：惠东杰（系原告的配偶），住广东省肇庆市端州区。被告：肇庆市第一人民医院，住所地广东省州区东岗东路*号。委托诉讼代理人：卢楚晓，广东品泓律师事务所律师。委托诉讼代理人：鲁顺琼，女，该医院产科主任。原告李巧琴诉被告肇庆市第一人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告李巧琴的委托诉讼代理人惠东杰、被告肇庆市第一人民医院的委托诉讼代理人卢楚晓、鲁顺琼到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告李���琴××本院提出诉讼请求：1、被告赔偿医疗费、护理费、交通费、营养费、精神损害合计10000元；2、本案诉讼费由被告承担。事实和理由：原告于2016年10月25日上午11时左右进入被告的产房，当日下午l7：05娩出胎儿。在胎盘娩出后，医生发现原告胎盘剥离不全，予缩宫素注射液。产后两小时观察期间，原告发觉身体内流血量大，曾两次告知医生。医生仅观察外部出血，未发现异常。两小时后将转至病房问时，医生才××发现宫腔有积血，立即用手清理宫腔血块后称重900余克。原告认为：第一、在原告两次提醒医生自己在流血量大的情况下，医生未密切关注隐性产后出血。产妇胎盘剥离不全，医生应该清楚知晓：滞留的胎盘可能影响子宫收缩。当宫缩乏力，子宫松弛，可能出现较多量血液积聚于宫腔中，而阴道出血仅少量。医生根据常识及现象应当预知需要注意隐性产后出血，且产妇已明确告之，医生均没有仔细××，未能及时发现大出血。由于发现时间过晚导致大量宫腔积血，徒手清理宫腔血块时叠加缝合后伤口拉扯，造成原告疼痛难忍，疼痛烈度超过分娩胎儿时。第二、病历中《产后(产房)观察记录单》显示l8：35发现原告子宫收缩较软，出血量累计570ml，附注为“按摩子宫，加强宫缩，报告赵花医生，予米索前列醇0．4m9舌下含服”；但在临时医嘱单中赵花医生开医嘱时间为l9：06：18，核对护士完成时间为l9：13：36。这证明从发现状况到应对措施下单使用了半个小时。《产后(产房)观察记录单》显示这半个小时的出血量是600ml。因产后大出血造成原告的医疗费增加了约3000元(另附清单)，护理费、交通费约1000元，营养费4000元；因输血风险造成原告在产后一直担忧、精神痛苦，赔偿原告精神损害2000元。请求法院依据《中华人民共��国侵权责任法》第十五条、第十六条、第二十二条和第五十四条判令被告合计赔偿原告一万元。被告肇庆市第一人民医院辩称：原告诉答辩人医疗损害赔偿纠纷一案，答辩人不同意原告的诉讼请求，理由如下：一、诊疗概述：患者李巧琴女，30岁，2014年12月足月顺产一胎，婴儿体重3250克。因“停××39+5周，腹痛半天，见红10+分钟，于2016年10月25日9时35分入住我院产科。产科××：腹纵椭圆形，腹围97cm，宫高37cm，胎方位LOA，胎心音l50bpm，律齐。宫缩25”／4—5’。阴检：骶尾关节活动可，尾骨不翘，两侧坐骨棘平伏，坐骨切迹可容3横指，耻骨弓不低，角度约90°，宫颈中位，质软，消退90％，宫口开2+cm，先露S-2，胎膜未破。骨盆外测量：髂前上棘间径26cm，髂嵴间径28cm，骶耻外径19cm，坐骨结节间径9cm。入院诊断：l、孕2产1孕39+5周左枕前宫内单活胎临产；2、脐带绕颈?；3、巨大胎儿?；4、妊娠××G-6PD缺乏症。入院后与患者沟通后要求阴道试产。产妇于2016年10月25日9时00分出现规律宫缩，l7时05分顺产娩出一活男婴，17时10分胎盘自然娩出，检查××完整，胎盘大小22cm*20cm，厚2.5cm，见l*lcm缺损，总产程8小时l0分，其中第二产程5分钟，第三产程5分钟，分娩时出血250ml。产后即予按摩子宫、缩宫素加强宫缩治疗，l8时05分检查××平脐，质硬，阴道流血少，产妇无胸闷心悸。18时35分产妇出现阴道流血增多，估计出血量约300ml，产妇无头晕乏力不适，检查××稍软，宫底平脐，测得血压123／71mmHg，脉搏86次／分，考虑宫缩乏力出血，即予按摩子宫，加用舌下含服米索前列醇0．4mg加强宫缩，阴道流血较前减少，子宫质转硬；至19时O0分产妇再次出现阴道流血增多，估计出血量约600ml，产妇出现面色苍白，无明显头晕、眼花，无���闷心悸不适，检查××质稍软，宫底平脐，测得血压108／63mmHg，脉搏89次／分，血氧饱和度99％，呼吸20次／分。继续予按摩子宫、肌注卡前列素氨丁三醇注射液250ug、继续静滴缩宫素l0单位加强宫缩，并加快静脉补液速度，急查血常规、DIC一套；向患××及其家属交代病情，考虑产后急性失血，建议输血治疗。经患××及其家属同意并签字同意输血××交叉配同型红细胞3u、血浆300ml补充血容量及凝血因子；19:05产妇阴道流血少，子宫质转硬，宫底平脐，测得血压105／61mmHg，脉搏89次／分，血氧饱和度99％，呼吸20次／分，检查××平脐，质硬，按压宫底阴道流血少。患者于2016年10月25日21时15分至2016年10月26日03时50分输注A型红细胞(成分)血3U／ml，血浆300ml。输注过程顺利。2016年lO月26日复查血常规示：HGB：95：g／L，2016年10月27日再次复查血常规示：HGB：108g／L。产后24小时总出��量l270ml，患者病情稳定于2016年10月27日办理出院。胎儿娩出后立即予肌注及静滴缩宫素各10单位加强子宫收缩预防产后出血，胎盘娩出后按摩子宫，认真检查××及胎膜，常规检查××道宫颈完整无裂伤，会阴I度裂伤即予缝合。产后必须留产房观察两小时，且常规监测血压、脉搏、血氧饱和度，并如买记录。l8时35分患者阴道流血增多，即予按压宫底，值班护士再次检查××道见阴道流血300ml，子宫质软，立刻报告值班医师，因值班医师正处理急诊患者，故下达口头医嘱，予米索前列醇片0.4mg舌下含服，并按摩子宫加强子宫收缩，于l9时零6分补录医嘱。经处××后阴道流血减少，子宫收缩好。l9时零分再次出现阴道流血600ml，护士立即报告医生，即予卡前列素氨丁三醇250ug肌注及缩宫素l0单位静滴，加快补液速度，加强子宫收缩，并予交叉配血，输血补充血容量，经处××并观���后，患者子宫收缩好，生命体征稳定，神志清醒。l9时25分再次检查××道无异常，阴道流血少，送回产后区继续观察。参考《妇产科学》第8版第211页、第213页，人民卫生出版社，“处理原则主要为正确估计出血量，明确出血原因并快速止血，纠正休克”、“子宫收缩乏力是最常见原因，首选治疗方法为子宫按摩和应用缩宫剂”、“分娩后2小时是高发时段，应密切监护”、“处理原则，针对出血原因，迅速止血；补充血容量，纠正失血性休克；防止感染”。患者急性失血超过l000ml，已达输血法规的输血标准。产后多次复查血常规一是监测贫血状况，二是了解有无继发感染。对患者观察及时、到位，抢救和处理符合规范。二、患者产后出血的原因为子宫收缩乏力，考虑原因：1、患者为经产××，且与上一胎分娩间隔时间仅l年多，第二产程仅5分钟。2、产后1小时内出血���270ml属正常范围，参考《妇产科学》第8版第211页“产后出血指阴道分娩产后24小时内失血量超过500ml”，患者发生产后出血护士马上汇报医师处理，加强宫缩后子宫质地变硬，阴道流血明显减少，出血控制。3、经按××子宫、加强宫缩、补液、输血××阴道流血少，至出院未发生晚期产后出血。三、检查××胎盘大小22cm*20cm，厚2.5cm，见l*lcm缺损，虽然未排除极少部分胎盘残留可能，但非胎盘原因引起产后出血。理由在第二点已陈诉。产后未予清宫术的原因：1、胎盘娩出后宫底平脐，质硬，考虑阴道流血少(共250ml)，如非胎盘组织植入，加强宫缩、产后哺乳后残留胎盘组织可自行排出;2、患者无胎盘植入高危因素，产后子宫腔较大，未能确定胎盘残留，急于清宫术反而造成子宫损伤而出血多；3、已向××交待情况，建议复查B超确定是否胎盘残留再行清宫术。四、答辩人对���者的诊治过程符合医疗护理诊疗规范：1、患者产后出血与自身因素有关，理由已在第二点陈述，并非观察不到位引起。2、患者阴道流血多，都有护士到床边检查××如实记录。3、根据患者病情作相应处理，包括按压子宫、使用宫缩剂、输血、监测生命体征，观察仔细，处理及时，符合诊疗常规。综上，答辩人对患者的诊治过程符合医疗护理诊疗规范，并不存在过错。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织了当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：（一）2015年10月25日9时35分，李巧琴因出现临产先兆入住肇庆市第一人民医院产科，肇庆市第一人民医院初步诊断为：1、G2P1孕39+5周左枕前宫内单活胎临产；2、脐带绕颈？；3、巨大胎儿；4、妊娠××、G-6PD缺乏症。随后，李巧琴接受人工破膜手术，于2015年10月25日17时05分顺利娩出婴儿。李巧琴分娩后，肇庆市第一人民医院诊断为：1、G2P1孕39+5周左枕前宫内单活胎顺产；2、妊娠××、G-6PD缺乏症；4、会阴I度裂伤。随后李巧琴出现产后出血，经抢××成功，已于2016年10月27日办理出院。李巧琴认为肇庆市第一人民医院在医疗过程中存在过失导致产后出血的发生，遂向本××提起本诉。（二）李巧琴提供了肇庆市第一人民医院的《产后（产房）观察记录单》、《临时医嘱单》，认为肇庆市第一人民医院在其产后因过失没有发现其产后出血，若医院仔细观察及及时使用米索前列醇可以很大机会避免大出血，故在其服用米索前列醇后产生的医疗费用2787.43元应予退还。肇庆市第一人民医院称，《产后观察记录单》中有三项记录，包括子宫收缩、宫底、膀胱情况，需护士对产妇的腹部进行按压，因产妇分娩完，子宫颈没有闭合，护士通过按压，如果存在产后出血是可以排出血的；而李巧琴产后出血量达570ml,已达临床出血上限，属危急情况，需进行抢救，故医院补记医嘱是合理的；考虑李巧琴产后出血是由于子宫收缩乏力，当时已使用安丁三醇，米索前列醇与安丁三醇是同一类药，不会同时使用，且米索前列醇存在一定副作用，不是首选用药。（三）肇庆市第一人民医院提供了李巧琴于2016年10月25日至2016年10月27日住院期间的病例资料（包括入院记录、病程记录、手术同意书、催产素静脉滴注观察记录单、产程进展图、分娩记录单、产后（产房）观察记录单、出院记录、输血/血液制品治疗知情同意书、长期医嘱单、临时医嘱单、病情告知书、体温表等），拟证明李巧琴为经产××，产后1小时内出血量270ml属正常范围，医院对李巧琴引导流血状况观察及时���到位，抢救和处理符合规范。李巧琴对此认为抢救结束后医生应立即填写医嘱单，而产后预防性使用缩宫素未记录其使用结束的时间，也没检查××收缩情况，《临××写规范，不予认可。（四）关于李巧琴产后出血的原因，肇庆市第一人民医院认为是由于李巧琴子宫收缩乏力引起的。李巧琴认为肇庆市第一人民医院在医疗行为中存在过错，因涉及专门性问题，本院在庭审中已向××琴释明可申请医疗损害鉴定，并告知其在限期内书面向本××提出。李巧琴在期满后并未向本××提出鉴定申请。本院认为：本案是医疗损害责任纠纷。李巧琴认为肇庆市第一人民医院存在医疗过错，要求其退还医疗费、赔偿损失等诉讼请求，本院不予支持，具体理由如下：1、李巧琴认为肇庆市第一人民医院的病例书写不符合规范，肇庆市第一人民医院辩称抢救医嘱可在���救结束后6小时内补记。而就××书写问题，病例书写是否规范并不会直接导致损害的产生；2、李巧琴认为肇庆市第一人民医院未尽注意义务，若检查××并尽早服用米索前列醇可避免损害的发生。肇庆市第一人民医院所提交的病例资料中反映在李巧琴分娩的过程中采取了按压子宫、使用宫缩剂等多种途径进行预防。药物米索前列醇的是否必须尽早服用，李巧琴未能证明该必要性或强制性,亦不能由此推定肇庆市第一人民医院存在过失；3、李巧琴在限期内未提出医疗过错鉴定申请，就其现有提交的证据不足以证明肇庆市第一人民医院存的医疗行为存在过错。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条的规定，判决如下：驳回原告李巧琴的全部诉讼请求。案件受理费50��，因适用简易程序审理依法减半收取25元（原告已交纳），由原告负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本××递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于广东省肇庆市中级人民法院。代理审判员  李志鹏二〇一七年二月××日书 记 员  陈绮霞