广东省深圳市南山区人民法院民 事 判 决 书（2016）粤0305���初13883号原告：张光明，男，汉族，1963年10月24日出生，身份证住址：广东省深圳市南山区，委托诉讼代理人：胡廷梅，广东德纳律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司深圳市分公司，住所地：广东省深圳市福田区振兴路6号建艺大厦21楼，组织机构代码：89230717-7。法定代表人：黄志伟，总经理。委托诉讼代理人：马凌，系公司工作人员。委托诉讼代理人：赵桥梁，系公司工作人员。原告张光明诉被告中国人寿保险股份有限公司深圳市分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2016年11月7日立案受理后，被告在答辩期内提出管辖权异议，申请将本案移送深圳市福田区人民法院审理，���院于2016年12月1日作出裁定驳回管辖权异议的申请，被告未上诉。本院遂依法由审判员李之光适用简易程序，于2017年1月4日公开开庭对本案进行了审理。原告的委托诉讼代理人胡廷梅到庭参加了诉讼。被告经本院传票传唤，无正当理由拒不到庭。本案现已审理终结。原告诉称，原告于2002年4月26日向被告投保康宁终身保险35000元，附加住院医疗特约险10000元。保险责任约定经医疗机构确认重大疾病时，按保险金额的二倍给付重大疾病保险金。2012年原告向被告再次购买国寿康宁终身重大疾病保险，保险金额为60000元。2016年6月12日，原告在深圳市人民医院确诊为重大疾病：1、门脉高压症：食管胃底静脉曲张破裂，乙型××肝硬化失代偿期，脾肿大并脾亢进；2、肝占位：肝硬化结节可能；3、胆囊结石等重大疾病。原告向被告提出保险理赔申请，被��于2016年8月26日向原告出具拒绝给付保险金额通知书。原告诊断为重疾属于保险责任范围，被告应在保险金额限额内赔付原告各项保险金。被告理赔态度恶劣，在原告濒临死亡威胁的情况下仍然恶意拒赔，给原告在身体上、精神上、经济上造成巨大打击。原告为维护合法权益，特提起诉讼。原告诉讼请求：1、判令被告支付人身保险赔偿金140000元；2、判令被告支付利息损失，按同期中国人民银行贷款利息，从2016年8月26日起算至实际支付完毕时止；3、判令被告承担本案诉讼费、保全费等相关费用。被告未到庭答辩，但提交了书面答辩意见。其内容为：一、2002年4月16日，原告为本人投保被告康宁终身保险（W521），附加住院医疗保险（R132），保险合同号：SL20020453551（对应新合同号：2002440200463020364136），保额分别为3.5万元、1万元，年交保费分别为3178元、300元。2012年6月29日，投保人李小梨为其丈夫即原告投保被告康宁终身重大疾病保险（2012版），保险合同号：2012440200478015486107，保额6万元，年交保费4830元。2016年5月23日至5月31日，原告因病入罗湖区人民医院住院治疗，出院诊断为“食管静脉曲张伴出血；小肝癌？肝硬化失代偿期；贫血（中度）；慢性××携带者；胆囊结石。”2016年5月31日至6月12日，原告入深圳市人民医院住院治疗，出院诊断为“门脉高压症；食管胃底静脉曲张破裂、乙型××肝硬化失代偿期，脾肿大并脾亢进；肝占位；肝硬化结节可能；胆囊结石；贫血。”2016年7月5日至7月11日，原告再入深圳市人民医院住院治疗，出院诊断为“××后肝硬化，肝多发结节，门静脉高压征，食管胃底静脉曲张，肝功能代偿期，糜烂性胃炎。”2016年8月11日，原告向被告提出重大疾病及住院医疗保险金的索赔申请。2016年8月26日，被告针对原告5月23日至7月11日期间3次住院发生的医疗费做出了给付医疗保险金5255.15元的处理。同日，被告以原告所患疾病不属于合同约定的重大疾病范畴为由，针对保险事故做出了“不承担本次事故的保险责任，合同继续有效”的处理决定，并向原告出具了《拒绝给付保险金通知书》，告知了上述决定。二、根据涉案合同条款约定，原告所患疾病未达重大疾病责任范畴，要求被告承担给付重大疾病保险金责任，没有事实和法律依据，依法不应支持。（一）条款约定情况，涉案SL2002045355l号保险合同《康宁终身保险利益保障条款》第三条保险责任条款第1款约定：“被保险人在本条款生效（或复效）之日起一百八十日后初次发生、并经二级以上（含二级）医院、本公司认可的医疗机构或鉴定机构确诊患重大疾病（无论一种或��种）时，本公司按保险金额的二倍给付重大疾病保险金，本条款的重大疾病保险金给付责任即行终止。”第十一条释义条款第1款第（五）项为“癌症”，第（七）项为“重大器官移植手术”，第（九）项为“暴发性××”，原告的诊断中，第一，仅怀疑为“小肝癌”（打了问号），且没有提供病理诊断报告；第二，未做重大器官移植手术；第三，原告并无暴发性××的诊断，且从其住院病案可知，其各项身体指标及情况均未达到条款约定的暴发性××的条件。涉案2012440200478015486107号保险合同《国寿康宁终身重大疾病保险（2012版）利益条款》第五条重大疾病条款第一款约定：“本合同所指重大疾病，是被保险人发生符合以下定义所述条件的疾病、疾病状态或手术，共计四十种，其中第一种至第二十五种为中国保险行业协会制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中列明的疾病，其他为本公司增加的疾病。”接下来第一项为恶性肿瘤、第四项为重大器官移植术或造血干细胞移植术、第八项为××。从原告的诊断可知，第一，出院诊断仅怀疑为“小肝癌”（打了问号），且没有提供病理诊断报告，不符合上述第一项恶性肿瘤的条件：第二，末做重大器官移植手术，不符合上述第四项条件；第三，条款第五条第一款第八项约定：××指指因××病毒感染引起肝脏组织弥漫性坏死，导致急性肝功能衰竭，且经血清学或病毒学检查证实，并须满足下列全部条件：1．重度黄疸或黄疸迅速加重；2.肝性脑病；3．B超或其它影像学检查显示肝脏体积急速萎缩；4.肝功能指标进行性恶化。原告病历中显示的各项身体指标及诊断情况显示，原告身体情况并未满足上述“重度黄疸或黄疸迅速加重”、“肝性脑病”两项条件。（二）调查情况,被告调查人员前往深圳市人民医院、罗湖区人民医院调查核实原告病史情况如下：1、深圳市人民医院：第一，2016年5月31日至6月12日、7月5至7月11日两次住院病史与上述情况一致。之后，2016年10月27至11月7日，原告因“食管曲张静脉套扎术4月余”住院治疗，出院诊断：肝多发结节：小肝癌可能；门脉高压症食管胃底静脉曲张××后肝硬化失代偿期；脾大并脾功能亢进；胆囊结石；十二指肠球部溃疡；糜烂性胃窦炎。第二，调查人员前往肝胆外科走访原告的主治医师刘森林，刘医生表示原告病情严重，但还不是最严重的，目前肝癌可能性大，符合肝移植指征，但不能说已确诊肝癌，对照涉案保险条款被保险人比较接近慢性肝衰竭的情况，有腹水，有脾肿大，但没有肝性脑病，有黄疸但不是持续性。2、罗湖区人民医院：除上述2016年5月23日至5月31日的住院病史属实外，2011年7月25至8月3日，也即涉案2012440200478015486107号保险合同投保前，原告因“左下腹隐痛不适半年”住院治疗，现病史示：患者半年前无明显诱因开始左下腹隐痛不适，未予重视等，4天前我院门诊肠镜示：大肠多发息肉、直肠炎、内外痔等。既往史：××病史10余年，自服替比夫定抗病毒及保肝药（具体不详）。出院诊断：大肠多发息肉；直肠溃疡；直肠炎；慢性××；混合痣。2012年6月29日投保时，投保人未对该次住院病史向被告进行如实告知。综上所述，被告认为，原告所患疾病不属于涉案两份保险合同约定的重大疾病保障范畴，要求被告给付重大疾病保险金不符合法律规定及合同约定，依法不予支持。敬请法院以事实为依据，以法律为准绳，驳回原告的全部诉讼请求，以维护被告的合法权益。经审理查明，2002年4月16日，原告向被告投保了一份“康宁终身���险”、编号为（W521），包括附加住院医疗特约保险、编号为（R132），保险合同号：SL20020453551，合同生效日期为2002年4月26日，保险金额分别为3.5万元、1万元，年交保费分别为3178元、300元。根据被告交给原告的上述《康宁终身保险利益保障条款》有关内容规定：“……三、被保险人在本条款生效（或复效）之日起一百八十日后初次发生、并经本公司指定或认可的医疗机构确诊患重大疾病（无论一种或多种）时，本公司按保险金额的二倍给付重大疾病保险金，本条款的重大疾病保险金给付责任即行终止。……十一、释义重大疾病：是指下列疾病或手术之一：心脏病（心肌梗塞）；（二）冠状动脉旁路手术；（三）脑中风：（四）慢性肾衰竭（尿毒症）；（五）癌症：（六）瘫痪；（七）重大器官移植手术；（八）严重烧伤；（九）暴发性××；（十）主动脉手术。…���注释：暴发性××指××病毒感染而导致大部份的肝脏坏死并失去功能，其诊断必须同时具备下列条件：①肝脏急剧缩小；②肝细胞严重损坏；③肝功能急剧退化：④肝性脑病。”；上述“附加住院医疗保险”利益保障条款主要内容规定：“……三、保险责任在本条款有效期间内，被保险人因意外伤害，或自本条款生效之日起九十日后因疾病（按期续保不受此限），经本公司指定或认可的医院诊断必须住院治疗的，本公司对被保险人自住院之日起九十日内所支出的住院期间的医疗费用，按如下规定给付医疗保险金：1、药品费。本公司对被保险人实际支出的药品费用按75%给付，但此项目的给付限额为本条款保险金额的45%。2、住院费。本公司对被保险人实际支出的住院费用按85%给付，但此项目的给付限额为本条款保险金额的6%。3治疗费。本公司对被保险��实际支出的治疗费用按80%给付，但此项目的给付限额为本条款保险金额的30%。4、检查费。本公司对被保险人实际支出的检查费用按75%给付，但此项目的给付限额为本条款保险金额的14%。5、材料费。本公司对被保险人实际支出的材料费用按75%给付，但此项目的给付限额为本条款保险金额的5%。”。2012年6月29日，原告妻子李小梨又一次为原告（被保险人）投保了被告的“国寿康宁终身重大疾病保险”，保险合同号：2012440200478015486107，保额6万元，年交保费4830元。根据被告提交给原告的上述《国寿康宁终身重大疾病保险（2012版）利益条款》的有关内容“……第五条重大疾病本合同所指重大疾病，是被保险人发生符合以下定义所述条件的疾病、疾病状态或手术，共计四十种，其中第一种至第二十五种为中国保险行业协会制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中列明的疾病，其他为本公司增加的疾病。重大疾病的名称及定义如下：……十、慢性肝功能衰竭失代偿期：指因慢性肝脏疾病导致肝功能衰竭。须满足下列全部条件：1.持续性黄疸；2.腹水；3.肝性脑病；4.充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张。……”。2016年5月23日至5月31日，原告因病入深圳市罗湖区人民医院住院治疗，出院诊断为“食管静脉曲张伴出血；小肝癌？；肝硬化失代偿期；贫血（中度）；慢性××携带者；胆囊结石。”。2016年5月31日至6月12日，原告入深圳市人民医院住院治疗，出院/疾病证明书的出院诊断为“1、门脉高压症；食管胃底静脉曲张破裂、乙型××肝硬化失代偿期，脾肿大并脾亢进；2、肝占位；肝硬化结节可能；3、胆囊结石；4、贫血。”。2016年7月5日至7月11日，原告再入深圳市人民医院住院治疗，出院诊断为“××���肝硬化，肝多发结节，门静脉高压征，食管胃底静脉曲张，肝功能代偿期，糜烂性胃炎。”2016年7月5日至同年7月11日，原告再次入深圳市人民医院治疗，其出院/疾病证明书的出院诊断为：“××后肝硬化肝多发结节门静脉高压征食管胃底静脉曲张肝功能代偿期糜烂性胃炎”。2016年10月27日至同年11月7日，原告又一次入深圳市人民医院治疗，出院/疾病证明书的出院诊断为：“1.肝多发结节：小肝癌可能2.门脉高压症食管胃底静脉曲张××后肝硬化失代偿期脾大并脾功能亢进3.胆囊结石4.十二指肠球部溃疡5．糜烂性胃窦炎”。在上述住院期间，原告于2016年8月11日向被告提出重大疾病及住院医疗保险金的索赔申请。2016年8月26日，被告针对原告5月23日至7月11日期间3次住院发生的医疗费的事实，根据上述的附加住院医疗特约保险做出了给付医疗保险金5255.15元的处理，另向原告发出《拒绝给付保险金通知书》，以原告所患疾病不属于合同约定的重大疾病范畴，做出了“不承担本次事故的保险责任，合同继续有效”的处理决定。原告遂向本院提起民事诉讼。以上事实，有保险单（合同号码：SL20020453551、2012-440200-478-01548610-7）、《中国人寿保险公司康宁终身保险利益保障条款编号：W521》、《中国人寿保险公司附加住院医疗保险利益保障条款编号：R132》、出院记录、出院/疾病证明书检验报告单、医疗费票据、住院治疗资料及本院庭审笔录等证据在卷为证，足以认定。本院认为，原、被告之间的纠纷为人身保险合同纠纷。原、被告双方签订的人身保险合同系双方当事人的真实意思表示，符合有关法律的规定，属于有效合同，双方应严格按照合同约定全面履行义务。本案中，原告因病入院治疗，最终被诊断为：“1.肝多发结节：小肝癌可能2.门脉高压症食管胃底静脉曲张××后肝硬化失代偿期脾大并脾功能亢进3.胆囊结石4.十二指肠球部溃疡5．糜烂性胃窦炎”。现原告以其被诊断为“1、门脉高压症：食管胃底静脉曲张破裂，乙型××肝硬化失代偿期，脾肿大并脾亢进；2、肝占位：肝硬化结节可能；3、胆囊结石等的重大疾病”类型向被告提出理赔主张，本院认为，原告被诊断的上述疾病类型，与原、被告双方的人身保险合同依据的《国寿康宁终身重大疾病保险（2012版）利益条款》中的“……重大疾病的名称及定义如下：……十、慢性肝功能衰竭失代偿期：指因慢性肝脏疾病导致肝功能衰竭。须满足下列全部条件：1、持续性黄疸；2．腹水；3．肝性脑病；4、充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张。……”规定条件不符合，且原告在本案中也不能举证证明原告被确诊的病例属于被告应当依约理赔其他重大疾病等，因此，原告的诉讼主张事实和法律依据不足，本院应当依法予以驳回。综上，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十四条之规定，判决如下：驳回原告张光明的全部诉讼请求。本案的案件受理费人民币1551元，由原告张光明负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省深圳市中级人民法院。审判员  李之光二〇一七年二月八日书记员  李小燕附相关法条：《中华人民共和国合同法》第八条依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。依法成立的合同，受法律保护。第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。第一百四十四条被告经传票传唤，无正当理由拒不到庭的，或者未经法庭许可中途退庭的，可以缺席判决。