湖南省宜章县人民法院民 事 判 决 书(2016)湘1022民初1362号原告：文云香，女。委托诉讼代理人：王峰，湖南宜章县诚晟法律服务所法律工作者。被告:中国平安人寿保险股份有限公司湖南分公司，住所地：宜章县玉溪镇强丰大厦2、3楼营销服务部。统一社会信用代码：91430000745948162k。法定代表人：杨卫，系湖南分公司总经理委托诉讼代理人：李建雄，湖南民浩律师事务所律师。原告文云香与被告中国平安人寿保险股份有限公司湖南分公司（以下简称“平安人寿湖南分公司”）保险合同纠纷一案，本院于2016年9月29日立案受理后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。原告文云香及其委托诉讼代理人王峰，被告平安人寿湖南分公司的委托诉讼代理人曾凡仁到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告请求判令：一、请求判令被告支付平安平安福终身寿险身故保险金20万元，平安鑫利两全保险身故保险金1万元，合计21万元；二、本案诉讼费用由被告承担。事实及理由：原告作为投保人和被保险人身故保险金受益人，于2015年8月28日、9月1日以原告之夫曾日升为被保险人和受益人，与被告签订了两份人寿保险合同。2016年2月16日，曾日升患病，经宜章县人民医院诊治，原因待查：室管膜瘤？脉络肿瘤？同年2月18日转入湖南省肿瘤医院诊治，经诊断：颅内多发占位性病变，恶性胶质细胞瘤？共住院11天，花费医疗费7000多元，被告报销医疗费4211.28元。曾日升由于病情恶化，于2016年5月7日病故。原告向被告申请按保险合同给付理赔金21万元，被告拒绝赔付保险金。原告认为投保前已如实将被保险人病情及中南大学湘雅二医院于2015年8月21日出具的出院诊断单告知保险代理人谷莉珍，被告拒绝理赔属违约，遂诉诸法院。被告平安人寿湖南分公司答辩要点：一、被保险人曾日升在投保前已患有严重脑病、颈椎病、乙肝等既往疾病史，并多次住院治疗。原告及被保险人曾日升在投保前隐瞒病情并书面否认上述事实，故意未履行如实告知的法定义务，致使被告陷入错误的决定。在原告投保后，被告也向原告进行了电话回访，回访当中原告明确表示对合同免责条款免责事由是清楚了解的，被告拒绝理赔，符合法律规定和双方约定;二、被告向原告理赔医疗费，属于系统自动化理赔，无需调查和人工审核。理赔医疗费并不影响被告依据保险法十六条的规定及合同约定解除两份保险合同。查明的事实根据当事人的诉辩主张和举证质证情况，本院确认如下事实：一、2015年8月28日，原告文云香作为投保人和被保险人身故保险金受益人，以其丈夫曾日升（已故）为被保险人和受益人，与被告平安人寿湖南分公司签订了“平安平安福终身寿险”和“平安鑫利两全保险（分红型）”两份人身保险合同。（一）“平安平安福终身寿险合同”约定：投保平安平安福终身寿险主险，附加平安福重疾险、长期意外险、豁免C加强版险、豁免B加强版险。其中平安平安福终身寿险主险保险金额20万元。保险责任为被保险人身故，保险人按保险金额给付“身故保险金”，主险合同终止。保险期间为终身，交费年期20年，交费方式按年交清。2015年9月1日，原告缴纳首期平安福主险及其他附加险保险费合计10465.99元，交费当日合同成立生效。(二)“平安鑫利两全保险（分红型）合同”约定：投保鑫利主险，附加住院费用A基本＋可选险、附加意外险13、意外医疗险A。其中鑫利主险基本保险金额1万元，保险责任为被保险人于18周岁的保单周年后身故，按2倍基本保险金额给付“身故保险金”。保险期间至80岁，交费年期20年，交费方式按年交清。2015年8月28日，原告缴纳鑫利首期主险及其他附加险保险费合计2044元，交费当日合同成立生效。二、在填写两份《人身保险投保书》健康告知询问事项第04-08项中，关于被保险人“04目前或过去一年是否去医院进行过门诊的检查、服药、手术或者其他治疗”，“05过去三年是否曾有过医学检查（包括健康体检）结果异常”，“06过去五年内是否曾住院检查或治疗（包括入住疗养院、康复医院等医疗机构）”，“07是否目前或过去一年内曾有过下列症状：反复头痛或者眩晕、晕厥、咳血、胸痛、呼吸困难……原因不明的发热、体重下降、原因不明的肌肉萎缩、原因不明的包块或肿物”，“08目前是否患有或过去曾经患有下列疾病或手术史：A……以上未提及的肿瘤：包括肉瘤、癌、良性肿瘤、息肉、囊肿”选项中，投保人文云香及被保险人曾日升作出的回答均为“否”，并在该投保单及电子投保申请确认书中签名。合同签订后，被告对该保单又进行了电话回访确认。三、被保险人曾日升在投保前因颈后胀痛和双肩胀痛至反复发作性神志不清等症状，曾多次住院治疗疾病。(一)2014年6月14至同年6月25日，曾日升在宜章县中医院住院治疗，出院最后诊断：1、颈椎间盘突出、2、颈椎退行性病变、3、乙型肝炎小三阳。（二）2014年8月5日至同年8月21日，在中南大学湘雅二医院住院治疗，出院诊断：1、病毒性脑炎可能性大、2、颈椎病、3、慢性乙型病毒性肝炎。（三）2014年8月21日至同年9月2日，在宜章县中医医院住院，出院诊断：中医诊断：脑病、气虚血瘀症；西医诊断:病毒性脑炎可能性大、颈椎病、慢性乙型病毒性肝炎。出院医嘱：1、转上级医院进一步确诊。2、我科随诊。（四）2015年8月11日至同年8月21日，在中南大学湘雅二医院住院治疗，出院诊断：1、胶质瘤可能性大、2、乙肝(小三阳)、3、颈椎病。2016年2月18日，曾日升病情恶化，转入湖南省肿瘤医院诊治，经临床诊断：1、颅内多发性病变、恶性胶质细胞瘤？2016年5月7日，曾日升因病去世。四、本案保险合同是由原告的邻居彭春明介绍被告的保险代理人谷莉珍办理的保险业务。彭春明出庭作证，证实投保前，他曾电话告知保险代理人谷莉珍关于曾日升的病情，并带谷莉珍到原告家中了解患病情况和查看出院诊断单。庭审中，本院出示了曾日升数份出院诊断单要求证人辨认他在原告家中曾看到的出院诊断单，证人当庭指认中南大学湘雅二医院于2015年8月21日出具的出院诊断单。对该证人证言证据的认定，本院认为，证人彭春明是介绍原告与保险代理人谷莉珍相识的人，他见证了原告向谷莉珍告知病情及出示病历诊断的经过，其证言具有客观性。彭春明在毫无防备的情况下当庭从多份病历诊断单中准确的辨认出原告曾向他和谷莉珍出示的出院诊断单，与原告的陈述一致。被告未提供证据予以反驳的情形下，本院对彭春明的证人证言予以采信。庭审后，原告补充了谷莉珍的电话录音资料证实投保时其已履行了如实告知义务。经本院电话联系谷莉珍，谷莉珍拒绝出庭作证。由于原、被告均未提供谷莉珍居住及工作情况地址，本院无法依职权调查核实录音资料的真实性，对该证据本院不予采信。另查明，诉讼前谷莉珍已从被告公司离职。五、2016年4月12日，被告按保险合同约定为曾日升住院医疗费报账4211.28元。曾日升去世后，原告向被告提出理赔申请。2016年5月25日，被告通知原告，解除两份保险合同，不予退还保险费，拒绝赔付保险金。判决的理由与结果本院根据查明的事实，将原、被告争议的焦点概括如下：一、本案原告在订立合同时是否违反了投保人的如实告知义务，保险人平安人寿湖南分公司能否解除保险合同。原告认为，投保前已向保险代理人谷莉珍履行告知了病情并出示了医院诊断单，投保单及电子投保申请确认书是经保险代理人授意下填写，原告已履行如实告知义务。原告提供了投保单、彭春明的证人证言及医疗费理赔凭证等证据证实其主张。被告认为曾日升于2014年9月2日在宜章县中医医院诊断为脑病肿瘤类疾病，原告在投保单及电子投保申请确认书中未如实告知健康询问事项04-08项五个问题，隐瞒病情，致保险人错误投保，被告有权解除合同，拒绝理赔。被告提供了曾日升多次住院病历、诊断单及投保单、电子投保申请确认书等证据证实其主张。本院认为，原告文云香与被告平安人寿湖南分公司签订的两份人身保险合同，原、被告对其真实性无异议，合同内容没有违反法律强制性规定，应认定合法有效。证人彭春明证实原告在投保前已将曾日升的患病情况及出院诊断单告知了被告的保险代理人谷莉珍，证实原告在投保前已向保险代理人履行了如实告知义务。保险代理人谷莉珍有代理权，保险代理人在工作职责范围内实施行为的法律后果应由保险公司承担。保险事故发生后，在没有法定和约定的免责事由的情形下，被告平安人寿湖南分公司应当依约赔付保险金。被告平安人寿湖南分公司主张文云香未如实告知“04目前或过去一年是否去医院进行过门诊的检查、服药、手术或者其他治疗”，“05过去三年是否曾有过医学检查（包括健康体检）结果异常”，“06过去五年内是否曾住院检查或治疗（包括入住疗养院、康复医院等医疗机构）”三个问题，该三个问题没有涉及具体的健康原因，缺乏具体内涵，范围难以界定，本院认为以上三个问题为概括性条款。根据最高人民法院《关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第六条第二款的规定，以违反投保单询问表中概括性条款的如实告知义务为由解除合同，不应支持。故平安人寿湖南分公司以文云香未如实告知前述三个问题为由要求解除合同的理由不成立。被告平安人寿湖南分公司依据曾日升在投保前多次住院的病历及出院诊断单，包括2014年9月2日宜章县中医医院对曾日升中医诊断为“脑病”的诊断单，主张文云香未如实告知“07是否目前或过去一年内曾有过下列症状：反复头痛或者眩晕、晕厥、咳血、胸痛、呼吸困难……原因不明的发热、体重下降、原因不明的肌肉萎缩、原因不明的包块或肿物”，“08目前是否患有或过去曾经患有下列疾病或手术史：A……I以上未提及的肿瘤：包括肉瘤、癌、良性肿瘤、息肉、囊肿”二个问题，本院认为，上述两个问题是否如实回答应审查曾日升投保前的住院记载及出院诊断，曾日升在投保前因颈后胀痛和双肩胀痛至反复发作性神志不清等症状入院，其入院症状与被告询问“07是否目前或过去一年内曾有过下列症状……”的诸多症状并不相符，不能以此判断原告未尽如实告知义务。曾日升住院期间多家医院未对其所患肿瘤之类的重大疾病作出明确诊断，均是以“病毒性脑炎可能性大”、“胶质瘤可能性大”、“颅内多发性病变、恶性胶质细胞瘤？”等不确定性疾病作出诊断。宜章县中医医院于2014年9月2日对曾日升中医诊断为“脑病”，亦属概括性疾病诊断，不是明确、标准的重大疾病名称。且该诊断附后的出院医嘱为“转上级医院进一步确诊”，也证实该诊断的不确定性。故平安人寿湖南分公司主张文云香在签订保险合同之前就明知患有肿瘤等重大疾病，未如实告知疾病的事实亦不成立。原告对上述两个问题的回答均未违反如实告知义务，平安人寿湖南分公司以此为由解除合同，不符合相关法律和司法解释的规定。平安人寿湖南分公司向文云香发出解除合同的通知不产生合同解除的效力。依据原告与被告签订的“平安平安福终身寿险”主险的约定，保险人应给付身故保险金20万元，原告的该项诉请应予支持；依据“平安鑫利两全保险（分红型）”主险合同约定，保险人应给付身故保险金为基本保险金额的2倍，即身故保险金为2万元，原告请求给付1万元，没有超出保险金额，本院予以支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第二十三条、《中华人民共和国合同法》第六十条、第九十六条第一款、第一百零七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：被告中国平安人寿保险股份有限公司湖南分公司在本判决生效后十日内给付原告文云香平安平安福终身寿险主险保险金20万元，平安鑫利两全保险（分红型）主险保险金1万元，合计21万元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4450元，由被告中国平安人寿保险股份有限公司湖南分公司负担。如不服本判决，可在判决书收到之日起十五日内，向本院提交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖南省郴州市中级人民法院。审 判 长  李亚红人民陪审员  黄冬玉人民陪审员  陈红莲二〇一七年二月十七日书 记 员  刘小娟附：相关法律条文及司法解释《中华人民共和国保险法》第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。《中华人民共和国合同法》第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。第一百零七条当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条法庭辩论终结，应当依法作出判决。判决前能够调解的，还可以进行调解，调解不成的，应当及时判决。第二百三十九条申请执行的期间为二年。申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。前款规定的期间，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。