江苏省徐州市中级人民法院民 事 判 决 书(2016)苏03民终3743号上诉人（原审原告）：姜永红，女，1962年10月28日生，汉族，退休职工，住徐州市云龙区。上诉人（原审原告）：林昊正，男，1986年8月19日生，汉族，铁路职工，住徐州市云龙区。以���二上诉人共同委托诉讼代理人：王玉玲，江苏彭邦律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：徐州医学院附属第三医院，住所地徐州市复兴南路***号。法定代表人：李剑锋，该医院院长。委托诉讼代理人：端另波，该医院职工。委托诉讼代理人：崔铁军，该医院职工。上诉人姜永红、林昊正因与被上诉人徐州医学院附属第三医院（以下简称徐医附三院）医疗损害责任纠纷一案，不服徐州市云龙区人民法院（2015）云民初字第0619号民事判决，向本院提起上诉。本院立案受理后，依法组成合议庭公开开庭审理了本案。上诉人姜永红、林昊正及其共同委托诉讼代理人王玉玲、被上诉人徐医附三院的委托诉讼代理人端另波到庭参加诉讼。本案现已审理终结。姜永红、林昊正上诉请求：请求二审法院撤销一审判决，依法改判或发回重审。事实和理由：1、一审法院未准许上诉人再次鉴定的申请，剥夺了上诉人的权利，程序违法。2、一审法院认定事实不清，导致镇江市医学会鉴定所依据的事实有误，鉴定结论错误。一审法院认定徐州市急救医疗中心的出车时间为9时47分，到达现场的时间为9时58分，到达医院的时间是10时10分这一事实与客观实际不符。上诉人拨打120的时间是9时44分49秒，救护车9时51分即达到徐医附三院，上诉人姜永红看到徐医附三院的急诊室被堵，要求更换医院，但是120急救车驾驶员不愿帮助更换医院，姜永红再次拨打120的时间为9时51分57秒。徐州市急救医疗中心院前急救病历上记载的××呼之不应20分钟”依据何在，该记录的不真实直接影响了医学会的鉴定结论。事发后上诉人曾多次往返徐州市中心医院（救护车发出地）至林张住处、徐医附三院，所用时间均短于记录时间，足以证明急救记录并不真实。3、徐医附三院并未在第一时间将门诊病历交给上诉人，而是事后才补写完成，且抢救记录存在明显的涂改痕迹。徐医附三院辩称，患者来我院之前已经死亡，我院的医疗行为与患者死亡之间无因果关系，当时抢救室被占据是不可抗的，亦与患者的死亡无关联性。一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院维持原判。姜永红、林昊正向一审法院起诉请求：请求依法判令徐医附三院赔偿姜永红、林昊正丧葬费22993.5元（45987元/12个月×6个月）、死亡赔偿金650760元（32538元×20年）、精神损害抚慰金50000元，合计723753.5元。一审法院认定事实：姜永红、林昊正分别是患者林张的妻子、儿子。2015年12月28日，患者林张（1959年8月3日生）突然倒地。同日9点44分，姜永红拨打120急救电话，徐州市急救医疗中心出车后，将林张送至徐医附三院。徐州市急救医疗中心出具院前急救病历，显示出车时间9时47分，到达现场时间9时58分，送达目的地铁路医院（即徐医附三院），到达医院时间为10时10分。主诉及现病史：呼之不应20分钟，患者20分钟前突然倒地，呼之不应，到现场后见双瞳孔散大，心音呼吸音未及。过去史：有脑梗、心脏搭桥术史。体格检查显示意识昏迷，皮肤正常，瞳孔扩大，对光反射消失，心音呼吸未及。辅助检查停博，初步诊断猝死，救治措施CPR。签名医生徐达。姜永红作为接诊人签字，并在病历上注明没有急救大夫，进不了抢救室。××危通知单，显示通知时间为2014年12月28日10时55分，诊断为心源性猝死。后又出具居民死亡医学证明书，显示林张死亡原因为心源性猝死，死亡时间为2014年12月28日。患者亲属，认为××患者的过程中存在过错，导致患者���亡，遂诉至一审法院。一审法院根据姜永红、林昊正的申请，依法委托镇江市医学会对徐医附三院在对患者林张的诊治过程中是否存在过错，如果存在过错，医方的医疗过错行为与林张死亡结果之间是否存在因果关系及原因力大小进行医疗损害鉴定，镇江市医学会于2016年4月14日出具镇江医损[2016]007号医疗损害鉴定书，分析意见为：1、根据院前急救记录记载，该患者因呼之不应倒地，患者家属拨打求救电话，120救护车从出车到到达现场时间为11分钟，到达现场时患者已经双侧瞳孔散大，无心音、呼吸音，根据《心肺复苏指南》及临床工作经验，病人心跳停止4分钟内，心肺复苏成功率可达50%，超过10分钟，复苏成功率为0，该患者从发病到120救护车到达现场开始抢救已经超过10分钟，虽然之后采取了相应的抢救措施，但这些措施都不能使患者心跳呼吸恢复。××所致，与医方的医疗行为无因果关系。2、但医方在对患者的抢救过程中存在以下不足：（1）、医疗管理存在瑕疵，未能及时将患者转送至有条件的场所进行抢救；（2）、从影像资料中看医务人员的心脏按压操作不规范，但医方的医疗不足行为与患者的死亡之间不存在因果关系。专家意见：医方的医疗行为与患者的死亡之间不存在因果关系。姜永红、林昊正为此支出鉴定费1700元。另查明，患者林张曾患有脑梗塞、××3级极高危、心尖部室壁瘤，并进行过冠脉搭桥术及室壁瘤切除术。一审法院认为，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条第一款规定，当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，提出证据证明存在下列情形之一的，人民法院应予准许：（一）鉴定机构或者鉴定人员不具备相��的鉴定资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定结论明显依据不足的；（四）经过质证认定不能作为证据使用的其他情形。第七十一条规定，人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力。本案中，通过镇江市医学会出具的医疗损害鉴定书，认为医方的医疗行为与患者的死亡之间不存在因果关系。姜永红、林昊正对该鉴定意见有异议，并要求重新鉴定。一审法院认为，姜永红、林昊正未能提供足以推翻该司法鉴定意见的相反证据，亦未能举证证实该司法鉴定意见存在应当重新鉴定的法定情形，故对其要求重新鉴定的申请，不予准许。根据镇江市医学会作出的医疗损害鉴定书，患者林张的死亡与徐医附三院的医疗行为不存在因果关系，虽然徐医附三院在诊疗过程中管理存在瑕疵，医务人员的心脏按压操作不规范等不足，但与患者的死亡之间不存在因果关系，故对姜永红、林昊正主张医疗损害赔偿之诉讼请求，不予支持。但徐医附三院在医疗活动中在沟通和告知方面存在不足，在病危通知单及死亡证明书等材料中对于相关年份的记载也存在错误，在对患者抢救的过程中亦存在操作不规范等诊疗缺陷，考虑到上述诊疗缺陷与患者的死亡之间不存在因果关系，酌定就其存在的诊疗缺陷向姜永红、林昊正补偿20000元。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条，最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、第二十七条、第七十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：一、徐州医学院附属第三医院于判决生效之日起十日内，补偿姜永红、林昊正20000元。二、驳回姜永红、林昊正的其他诉讼请求。一审案件受理费4020元，鉴定费1700元，由姜永红、林昊正负担5220元，徐州医学院附属第三医院负担500元二审期间，上诉人姜永红、林昊正向本院提供如下证据：1、出租车发票六张，其中四张是往返于汉桥小学和徐州市中心医院，这四张发票可以证明从徐州市中心医院即120急救车出发地到林张家里程为2.5公里，出租车最长用时为7分钟，包括等红绿灯的时间，最短的用时为5分钟，以此证明120急救中心提交的院前抢救记录所载明的到达林张家的时间为9点58分是不实记录。另外两张出租车发票系往返于林张家到徐医附三院，里程为0.3公里，用时均不到1分钟，以此证明急救中心记录的从林张家到徐医附三院用时12分钟是虚假记录。2、徐医附三院初始向上诉人出具的林张居民死亡殡葬证，以证明徐医附三院的医生不负责任，将林张的名字写为林场，死亡日期写为2014年10月28日，死亡��点为家中，而实际死亡时间为2014年12月28日，死亡地点为徐医附三院。上述两组证据均可以证明镇江市医学会所依据的鉴定资料存在不实的情况，不能作为鉴定依据。徐医附三院质证认为，1、六张出租车发票均为2016年6月3日，这六张出租车发票是在患者死亡后一年多的时间产生，不予认可，且上诉人主张的所用时间也不符合常理。2、对于殡葬证，这是当时值班医生笔误所致，事后已重新补开了一张，医学会鉴定时用的是后补开的那一张。对于上诉人所提供的证据，本院将结合案件其他证据予以综合认定。针对上诉人关于120急救车辆在9时51分即到达徐医附三院，姜永红于9时51分57秒再次拨打120急救电话要求更换医院这一主张，本院二审期间组织双方当事人共同辨认事发时的监控视频，经过辨认及本院确认，监控视频显示120急救车辆到达徐医附三院急诊科的时间为9时51分许，并未发现姜永红在其主张的时间节点有拨打电话的视频画面。对于监控视频中显示的时间，徐医附三院主张，该监控设备较为陈旧，监控视频显示的时间与北京时间存在出入。针对该主张，本院于2017年2月6日组织双方当事人至徐医附三院消防监控室进行现场勘验，并制作笔录一份。经过现场勘验，发现共有三台监控设备，其中两台旧监控设备显示的时间与北京时间并不一致，其中一台监控设备显示的时间比北京时间晚约14分钟，另一台监控设备晚约4分钟。本院二审查明的其他事实与一审法院查明的事实一致。本院认为，一、关于一审法院审理程序是否合法的问题。上诉人姜永红、林昊正主张，一审法院对其再次鉴定的申请未予准许违反《医疗事故处理条例》的规定，违法剥夺其合法权利，程序违法。本院认为，镇江���医学会所作的医疗损害鉴定系一审法院依上诉人申请，依程序委托，其鉴定程序区别于《医疗事故处理条例》中所规定的医疗事故技术鉴定，且本次医疗行为发生在侵权责任法施行之后，应适用侵权责任法及相关司法解释的规定进行处理，上诉人主张适用《医疗事故处理条例》再次启动鉴定程序，无法律依据。再次启动司法鉴定程序需以必要性为前提，就本次鉴定而言，姜永红、林昊正未能提供足以推翻该司法鉴定意见的相反证据，亦未能举证证实该司法鉴定意见存在应当重新鉴定的法定情形，上诉人虽主张急救医疗中心院前急救病历记录不实，但该记录系与本案双方无利害关系的徐州市急救医疗中心所出具，具有客观性。上诉人所主张救护车到达林张住处及徐医附三院的时间节点，未考虑到发车准备时间及院前急救人员所采取急救措施的时间，与监控视频及现场勘验结果并不一致，本院对此不予采信。上诉人要求以其主张的事实作为再次鉴定的依据，对其要求重新鉴定的申请，一审法院未予准许，并无不当。二、关于林张的死亡与徐医附三院的医疗行为之间是否存在因果关系，应否承担赔偿责任的问题。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：××患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”医疗机构承担赔偿责任一般应以其诊疗活动具有过错且与损害后果具有因果关系为前提。依据院前急救病历记录，林张倒地后，姜永红拨打求救电话，120救护车从出车到到达现场时间为11分钟，到达现场时患者已经双侧瞳孔散大，无心音、呼吸音。依据镇江市医学会医疗损害鉴定书的鉴定意见，病人心跳停止超过10分钟，复苏成功率为0。从发病到120救护车到��现场开始抢救已经超过10分钟，虽然之后采取了相应的抢救措施，但这些措施都不能使林张心跳呼吸恢复，××所致，与医方的医疗行为无因果关系。故对于林张死亡这一损害后果，徐医附三院并无过错。虽然徐医附三院在诊疗过程中存在一定的不足之处，但与损害后果并无因果关系，一审法院综合考虑上述情形，酌定由徐医附三院补偿姜永红、林昊正20000元，并无不当。综上所述，姜永红、林昊正的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4020元，由上诉人姜永红、林昊正负担。本判决为终审判决。审 判 长  费 蜜代理审判员  周东海代理审判员  嵇海勇二〇一七年二月十日书 记 员  王嫣然