济南市槐荫区人民法院民 事 判 决 书（2017）鲁0104民初1671号原告：张士兰，女，1966年3月16日出生，汉族，系山东省阳谷县七级镇四合村农民，住该村**。委托诉讼代理人：陈化明（系张世兰之夫），1969年12月3日出生，汉族，济南创新装饰公司个体装修，，住济南市委托诉讼代理人：余勇，山东平正大律师事务所律师。被告：聊城市中心医院，，住所地聊城市法定代表人：姚辉富，该院院长。委托诉讼代理人：张树杰，山东万航律师事务所律师。委托诉讼代理人：王祥力，山东万航律师事务所律师。被告：山东省立医院，，住所地济南市法定代表人：秦成勇，该院院长。委托诉讼代理人：董典宁，男，系山东省立医院血管外科副主任医师。委托诉讼代理人：代文杰，北京金诚同达（济南）律师事务所律师。原告张士兰诉被告聊城市中心医院、山东省立医院（以下简称省立医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2017年3月28日立案，依法适用普通程序，并于分别于2018年8月20日、2018年9月17日公开开庭进行了审理，第一次开庭原告张士兰委托诉讼代理人余勇、刘瑞璇，被告聊城市中心医院委托诉讼代理人王祥力，被告山东省立医院委托诉讼代理人张蔚到庭参加诉讼，第二次开庭原告张士兰委托诉讼代理人陈化明、余勇，被告聊城市中心医院委托诉讼代理人张树杰，被告山东省立医院委托诉讼代理人代文杰到庭参加诉讼，本案现已审理终结。张士兰向本院提出如下诉讼请求：请求依法判令两被告共同赔偿原告医疗费、误工费、住院伙食补助费、护理费、交通费、住宿费、营养费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、后续治疗费、精神损害抚慰金暂定50万元（具体数额待鉴定后确定）；请求判令本案诉讼费、鉴定费用由两被告承担。诉讼中，原告方变更诉讼请求为：请求判令被告赔偿原告654761.5元（其中，医疗费135928.05元、伤残赔偿金291168元、误工费86400元、护理费135300元、住院伙食补助费61500元、交通费5000元、残疾辅助器1000元、鉴定费29550元、精神损害抚慰金15000元，上述赔偿共计760846.5元，按照90%责任赔偿标准计算，共计684761.5元，减去被告已经支付的30000元）。事实与理由：2016年3月5日9:00原告因右侧大隐静脉曲张前往被告聊城市中心医院治疗，聊城市中心医院建议原告住院治疗，因此原告办理了住院手续。入院彩超检查为右下肢大隐静脉曲张，右下肢股浅静脉瓣功能不全，2016年3月5日下午15:00聊城市中心医院为原告实施了右大隐静脉高危结扎加点式剥脱术，取右侧股动脉内侧斜行切口约2cm，手术后，原告右脚冰凉，并变成紫色，原告多次告知值班医生查看，但聊城市中心医院未采取任何治疗措施，因原告右脚持续冰凉发黑发紫，2016年3月6日上午原告要求被告进行彩超检查，经检查发现原告右下肢股浅动脉、腘动脉闭塞可能性大，2016年3月6日夜晚22:00聊城市中心医院对原告再次实施手术，术中诊断：1、右侧股动脉狭窄；2、右下肢大隐静脉曲张。对原告实施了右侧股动脉造影术，手术后原告右下肢动脉麻木，无法活动，无力，且情况并未好转，2016年3月7日一早，在原告的强烈要求下，被告聊城市中心医院为原告办理了出院手续，原告转至山东省立医院，诊断为右股动脉损伤，并对原告实施了手术，原告在省立医院住院共计29天，出院诊断：右下肢动脉损伤、大隐静脉剥脱术后。实施手术后，原告无法正常行走的情况未能改变，原告继续回聊城市中心医院住院康复治疗。2016年12月6日至2016年12月12日又到省立医院住院治疗，手术后原告依然无法正常行走，又回到聊城市中心医院住院康复治疗，时至今日原告依然在聊城市中心医院进行康复治疗。原告认为被告在对原告实施静脉曲张手术时，损伤了股动脉，且被告未能及时采取有效的措施，造成原告至今无法行走的损害结果，给原告身体造成不可恢复的伤害，为维护原告的合法权益，故诉至法院。聊城市中心医院辩称，答辩人在为原告的诊疗过程中根据职业经验和医疗规范进行了相应的检查、诊断、治疗，尽到了临床应尽的义务，出现股浅动脉损伤，与原告股浅动脉异常、自身体质、原静脉曲张病情有很大关系，原告一直在我处康复治疗，现下肢功能已经明显回复，目前还处在继续康复期，有望恢复的更好。原告除第一次住院交纳部分费用外，未再承担费用，其在山东省立医院、北京军区总医院的治疗过程中形成的医疗费、差旅住宿费等相关费用均由我方垫付，应在最终的赔付款中予以扣除。综上，答辩人尽到了相应的义务，请求合理确定责任，公正判决。省立医院辩称，答辩人为张士兰实施的诊疗行为符合诊疗操作常规和规范，不存在过错或失误，望法庭查明案件事实，依法作出公正判决。诉讼中，原告方申请司法鉴定，要求对以下事项进行鉴定：聊城市中心医院、山东省立医院在对张士兰进行诊疗的过程中是否存在过错，其过错与张士兰的损害后果之间是否存在因果关系及关联度；对张士兰的误工时间、护理人数及时间、伤残等级、营养费用、残疾辅助器具费、后续治疗费用进行鉴定。后经本院依法委托北京法源司法科学证据鉴定中心依法对上述问题进行鉴定，2017年11月22日该鉴定中心作出（京）法源司鉴[2017]医鉴字第430号鉴定意见（以下简称第430号鉴定意见），该鉴定意见分析认为：一、聊城市中心医院的诊疗行为：聊城市中心医院根据张士兰入院时症状体征及辅助检查结果初步诊断为：右下肢大隐静脉曲张，该诊断具有依据，制定相应诊疗计划符合患者病情需要。送检病历材料记载，2016年3月5日进行术前小结，与患者方签署手术知情同意书，并与当日给予患者实施右大隐静脉高位结扎加点式剥脱术，术后给予营养补液治疗，依据患者就诊省立医院手术记录显示，股浅动脉到远端结扎处损伤5cm以远血栓形成，部分血管变性，取左侧大隐静脉走形切口约8cm暴露大隐静脉，并取栓近40cm长，取栓见股浅动脉回血良好，造影见股浅动脉、腘动脉管腔通畅，膝下约20cm处以远动脉未见显影，少量侧枝循环存在。上述股浅动脉损伤需考虑：一方面患者术区解剖关系不清，增加手术难度；另一方面符合医源性损伤特点，提示医院手术操作不规范，存在过错。依据《外科学》教科书，动脉栓塞进展快，后果严重，诊断明确后，必须采取积极有效的治疗措施，针对动脉栓塞的非手术治疗，适用于小动脉栓塞，全身情况不能耐受手术、肢体时间较长以及栓塞时间较长或有良好的侧支建立可维持肢体的存活者；而凡是诊断明确，由其是大、中动脉栓塞，应尽早实施切开动脉直接取栓或利用Fogarty球囊导管取栓。因此，本次鉴定认为医院在明确患者右下肢股浅动脉栓塞后治疗方式选择未达临床治疗预期，提示医院存在不足。综上所述，聊城市中心医院在对被鉴定人张士兰的诊疗过程中，对其入院诊断具有依据，制定相应诊疗计划符合患者病情需要，手术指征明确，术后给予抗凝对症治疗以及考虑存在右下肢动脉栓塞的完善检查方面符合临床治疗规范，但在手术操作方面以及明确右下肢动脉栓塞的治疗方式选择方面存在不足，提示医院存在过错，与患者下肢动脉栓塞及未能有效治疗所致目前状态之间存在一定因果关系。二、山东省立医院诊疗行为评估：山东省立医院在对被鉴定人张士兰的诊疗过程中，对其入院诊断具有依据，制定相应诊疗计划符合患者病情需要，给予患者实施手术治疗及术后对症治疗符合临床医学规范。因此，省立医院不存在过错。综上所述，该鉴定意见认为：1、聊城市中心医院在对张士兰的诊疗过程中存在医疗过错，与被鉴定人右下肢动脉栓塞及未能有效治疗所致目前状态之间具有一定因果关系，医院医疗过错与被鉴定人损害结果的因果关系程度，从法医学立场分析介于同等--主要因果关系程度之间范围。2、山东省立医院在对被鉴定人张士兰的诊疗过程中不存在医疗过错。3、被鉴定人张士兰目前右下肢肌力3级情形，致残程度为七级；4、被鉴定人张士兰评定为误工期180--365日、护理期150日、营养期60日，护理人数1人，请法庭结合相关司法解释综合确定被鉴定人营养费用；残疾辅助器具轮椅配置费用受地区物价、生产厂家、产品材质、患者个体体制差异、使用情况等多因素影响，难以准确评估。本次鉴定首先尊重原被告双方协商一致的意见，其次可以实际发生为准，本次鉴定提供北京地区对此类情况的轮椅配置费用大约1000元，使用年限3年，供法庭参考。上述鉴定意见作出后，聊城市中心医院、张士兰均提出书面异议，后北京法源司法科学证据鉴定中心针对其异议作出异议答复。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证，对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对当事人有异议的事实和证据，认定如下：原告方对北京法源司法科学证据鉴定中心出具的第430号鉴定意见提出异议，但是由于没有提供充分证据足以推翻该鉴定结论，且该鉴定意见是在双方共同同意的基础上由本院依法委托该鉴定中心进行鉴定，程序合法，故对北京法源司法科学证据鉴定中心作出的第430号鉴定意见，本院依法予以采信。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：根据双方提交的张士兰入住聊城市中心医院的住院病历记载，2016年3月5日张士兰因主诉“右下肢静脉迂曲扩张20年余”入住聊城市中心医院，入院初步诊断：右下肢大隐静脉曲张，入院后，2016年3月5日聊城市中心医院为张士兰行右侧大隐静脉高位结扎+点式剥脱。2016年3月6日聊城市中心医院为张士兰行右侧股动脉造影术，聊城市中心医院住院病历记载张士兰于2016年3月8日出院，出院主要诊断：右侧大隐静脉曲张。根据双方提交的省立医院住院病历记载，2016年3月7日张士兰入住省立医院，入院诊断：右下肢动脉缺血，大隐静脉剥脱术后。入院后，2016年3月8日省立医院为张士兰行右下肢动脉探查+切开取栓+自体大隐静脉股浅动脉旁路术。2016年4月5日出院，出院诊断：右股动脉损伤、大隐静脉剥脱术后。。住院时间共计29天2016年12月6日张士兰再次入住省立医院，入院诊断：右下肢缺血、大隐静脉剥脱术后。2016年12月9日省立医院为张士兰行右下肢动脉造影+球囊扩张术，2016年12月12日出院，出院诊断：大隐静脉间置术后狭窄、大隐静脉剥脱术后。第二次住院时间共计6天。本院认为，诉讼中，原告方自愿放弃对省立医院的赔偿请求，仅要求聊城市中心医院承担赔偿责任，原告不再要求省立医院承担赔偿责任属于对自己诉权的处分，符合法律规定，予以支持。本案的主要争议焦点为：一、责任及责任比例认定：原告要求聊城市中心医院承担赔偿责任，应当提交证据证明聊城市中心医院对张士兰的诊疗行为中存在过错，该过错与张士兰损害后果之间存在因果关系以及原因力大小，从而明确聊城市中心医院是否应当承担赔偿责任，以及应当承担的责任比例；二、赔偿项目认定：即原告的各赔偿请求是否明确，其主张的各赔偿项目是否符合法律规定，是否提供充分证据予以证实。以下对本案的争议焦点予以分析：一、责任及责任比例认定：关于聊城市中心医院的过错及责任比例问题，诉讼中，原告方申请司法鉴定，北京法源司法科学证据鉴定中心作出第430号鉴定意见，该鉴定意见分析认为：聊城市中心医院在对张士兰进行诊疗的过程中具有过错，与被鉴定人右下肢动脉栓塞及未能有效治疗所致目前状态之间具有一定因果关系，因果关系程度从法医学立场分析为同等~主要因果关系程度之间。因此，张士兰要求聊城市中心医院承担赔偿责任证据充分，予以支持。关于聊城市中心医院应当承担的责任比例，根据鉴定意见，聊城市中心医院在对张士兰进行诊疗的过程中手术操作不规范存在过错，在明确张士兰右下肢动脉栓塞的治疗方式选择方面存在不足，也提示医院存在过错。张士兰目前的损害后果是由其自身疾病与聊城市中心医院的上述医疗过错共同导致的，尤其是医院手术操作存在过错使得张士兰失去了通过手术治疗恢复健康的机会，医院在治疗方式选择方面的过错使得张士兰失去了获得临床康复的最佳时机，因此，对于聊城市中心医院应当承担的责任比例，根据第430号鉴定意见认定的原因力大小，经研究，本院认为，聊城市中心医院按照70%承担赔偿责任为宜。二、赔偿项目认定：关于医疗费，原告主张135928.05元，并提交了医疗费票据一宗。根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条之规定：医疗费根据医疗机构出具的医药费、、住院费等收款凭证结合病历和诊断证明等相关证据确定。对于原告提交的山东大学齐鲁医院住院收费票据1张，由于原告并未提交对应的住院病历佐证其用途，仅提交了住院病人费用清单一份，无法证实该费用与被告聊城市中心医院的医疗过错之间存在关联性，不予支持；对原告提交的济南市市中区人民医院门诊收费票据3张、山东中医药大学附属医院门诊收费票据1张，由于原告并未提交对应的门诊病历或诊断证明等佐证其用途，无法证实与被告医疗过错之间的关联性，不予支持。对原告提交的药房购药小票6张，由于无法证实所购药品是否用于张士兰治疗与本案相关的疾病，无法证实该部分支出与被告医疗过错之间的关联性，不予支持；对原告提交的聊城市中心医院预缴金收据2张，由于预缴金并非实际的医疗费数额，原告主张医疗费，应当提交医疗费结算单据予以证实，故对该2张预缴金不予支持。对原告提交的其他医疗费单据，均有相关住院病历、门诊病历或者诊断报告等予以佐证，予以支持，该部分费用共计133512.5元，按70%责任分担后，聊城市中心医院应当赔偿张士兰医疗费93458.75元。对聊城市中心医院主张的张士兰两次入住省立医院的医疗费、前往北京治疗的医疗费是由聊城市中心医院支付的，但是由于聊城市中心医院并未提交证据予以证实，其申请的两名证人也无法证实聊城市中心医院实际支付了张士兰医疗费的数额，故对聊城市中心医院要求扣减的主张不予支持，但是原告认可聊城市中心医院在张士兰治疗期间支付给原告30000元，对于原告认可的该数额，本院予以确认。因此，综上所述，扣除聊城市中心医院已经支付给张士兰的30000元，聊城市中心医院还应当赔偿张士兰医疗费63458.75元。关于残疾赔偿金，原告主张291168元，要求按照2017年度山东省城镇居民人均可支配收入36396元计算，赔偿时间为20年，伤残等级为七级。本院认为，张士兰定残时年龄为51周岁，故原告主张20年赔偿年限，符合法律规定，予以支持。根据第430号鉴定意见，张士兰为七级伤残，故赔偿系数为40%。对于双方争议的赔偿标准问题，本院认为，张士兰为农村户口，其提交的槐荫区南小纬九路小区的房屋产权证登记的所有权人为陈长震，无法证实张士兰的经常居住地情况，但是根据原告提交的济南市天桥区大盆小锅鱼馆证明，可以证实张士兰入院前自2015年3月初至2016年2月底一直在该处工作并居住于此，因此，对于原告主张的按照2017年度山东省城镇居民人均可支配收入计算并无不当，予以支持，但是经查阅2017年度山东省统计数字，2017年度山东省城镇居民人均可支配收入数值为36789元，故原告主张按照36396元计算予以支持。综上所述，残疾赔偿金共计291168元，按70%责任分担后，聊城市中心医院应当赔偿张士兰残疾赔偿金203817.6元。（36396元/年×20年×40%×70%）关于误工费，原告主张86400元，要求按照误工期限为2年，按照月工资3600元计算。关于误工时间，根据第430号鉴定意见，张士兰的误工时间为180天-365天，现原告主张2年，但是由于原告并未提交其接受治疗的医疗机构出具的相关证明证实其实际的误工时间确为两年，故对于原告主张的误工时间2年，证据不足且于法无据，不予支持，结合张士兰的实际病情，结合鉴定结论，本院酌定误工时间按照365天（截止于2017年11月22日即鉴定作出之日）计算。关于计算标准，原告主张按照每月3600元计算，根据原告提交的济南市天桥区大盘小锅鱼馆的营业执照、收入证明、协议书等可以证实张士兰入院前的月平均工资3600元，故对原告主张的误工费计算标准予以支持。综上所述，误工费共计43200元，按70%责任分担后，聊城市中心医院应当赔偿张士兰误工费30240元。关于护理费，原告主张135300元，要求按照护理期限为2015年3月5日至2017年11月15日，每天220元计算。对原告的上述主张，本院认为，关于护理期限，原告诉称为2015年3月5日至2017年11月15日，并称该期间为原告的住院时间，但是根据原告提交的住院病历等证据无法证实张士兰实际住院时间为2015年3月5日至2017年11月15日，故对该项主张，不予支持；对原告主张的护理费计算标准，原告称护理人员为张士兰之夫陈化明，并称陈化明的日均工资为220元，本院认为，原告欲按照上述标准主张护理费，应当提交陈化明的劳动合同、工资发放证明、完税证明以及因护理导致的误工证明等证实其主张，但是由于原告提交的证据不足，对其主张不予支持。但是结合张士兰的实际病情确需护理，根据第430号鉴定意见，张士兰的护理期限为150天（截止于2017年11月22日即鉴定作出之日），本院认为，护理费的计算标准可以参照2017年度山东省城镇居民人均可支配收入36789元计算，按照上述标准，护理费共计15118.50元，按70%责任分担后，聊城市中心医院应当赔偿张士兰护理费10582.95元。关于住院伙食补助费，原告主张61500元，要求按照住院时间为2016年3月5日至2017年11月15日，共计615天，每天100元计算。本院认为，根据原告提交的张士兰的住院病历，其实际的住院时间为：2016年3月5日至2016年3月8日入住聊城市中心医院，2016年3月7日至2016年4月5日入住省立医院，2016年12月6至2016年12月12日入住省立医院，上述住院时间共计37天，因此，对原告主张的住院时间615天证据不足，不予支持，张士兰住院时间应当按照37天计算。对原告主张的计算标准符合法律规定予以支持。综上，，住院伙食补助费共3700元按70%责任分担后，聊城市中心医院应当赔偿张士兰住院伙食补助费2590元。关于交通费，原告主张5000元，并提交了交通费票据一宗。根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（以下简称《解释》）第二十二条之规定：交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以证实票据为凭，有关票据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。根据该条法律规定，原告欲主张交通费，应当提交与其就医时间地点人数相符合的交通费票据，以证实其因就医或者转院实际支出的交通费及其数额，现原告提交的部分票据与就医时间地点不符，不予支持。但是根据原告提交的病历资料，张士兰确实前往省立医院、聊城市中心医院等就诊，确实会支出必须的交通费，本院酌定交通费为2000元。聊城市中心医院辩称原告去省立医院及北京就诊交通费用由院方支付的证据不足，不予采信。关于残疾辅助器具费，原告主张1000元。本院认为，原告主张残疾辅助器具费，应当提交相应票据证明其实际配备了残疾辅助器具费及其数额，现原告并未提供上述单据，无法证实其实际支出了该项费用，不予支持。关于鉴定费，原告主张29550元，并提交了鉴定费发票一张，金额为29950元，对该费用，聊城市中心医院应当按照责任比例进行赔偿，按70%责任比例分担后，聊城市中心医院应当赔偿张士兰鉴定费20685元。关于精神损害抚慰金，原告主张15000元。本院认为，根据第430号鉴定意见，聊城市中心医院在对张士兰进行诊疗的过程中确实存在过错，该过错医疗行为与张士兰目前的损害后果之间具有因果关系，被告的医疗过错在对张士兰的身体带来侵害的同时，也给张士兰的精神带来了损害，故原告主张精神损害抚慰金有理，予以支持。综合考量被告的医疗过错表现、原因力大小、给张士兰带来的损害后果以及原告自身病情等因素，原告主张精神损害抚慰金15000元并无不当，予以支持。依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十六条、第三十条、第三十五条规定判决如下：一、被告聊城市中心医院自本判决生效之日起十日内赔偿原告张士兰医疗费63458.75元（已扣除被告聊城市中心医院支付给原告张士兰的医疗费30000元）；二、被告聊城市中心医院自本判决生效之日起十日内赔偿原告张士兰残疾赔偿金203817.6元；三、被告聊城市中心医院自本判决生效之日起十日内赔偿原告张士兰误工费30240元；四、被告聊城市中心医院自本判决生效之日起十日内赔偿原告张士兰护理费10582.95元；五、被告聊城市中心医院自本判决生效之日起十日内赔偿原告张士兰住院伙食补助费2590元；六、被告聊城市中心医院自本判决生效之日起十日内赔偿原告张士兰交通费2000元；七、被告聊城市中心医院自本判决生效之日起十日内赔偿原告张士兰鉴定费20685元；八、被告聊城市中心医院自本判决生效之日起十日内赔偿原告张士兰精神损害抚慰金15000元；九、驳回原告张士兰的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费10348元，由原告张士兰负担2348元，被告聊城市中心医院负担8000元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省济南市中级人民法院。审 判 长  毕研铭人民陪审员  王孝勤人民陪审员  韩春华二〇一八年九月二十六日书 记 员  康鸿仪