昆明市五华区人民法院民 事 判 决 书（2013）五法西民初字第125号原告蒋旭鸣，男，汉族，1973年5月24日生，昆明市人，住昆明市官渡区。原告祝群，女，汉族，1975年2月7日生，昆明市人，住昆明市官渡区。委托代理人贾有芬，云南晨昀律师事务所律师，特别授权代理。被告：昆明市妇幼保健院。住所地：昆明市五华区华山西路**。法定代表人钱犁，该院院长。委托代理人李雪宇、冯志新，云南八谦律师事务所律师，特别授权代理。原告蒋旭鸣、祝群诉被告昆明市妇幼保健院医疗损害赔偿纠纷一案，本院于2013年2月28日受理后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。原告蒋旭鸣及其委托代理人贾有芬，被告昆明市妇幼保健院委托代理人李雪宇、冯志新到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告蒋旭鸣、祝群起诉称：2012年7月12日原告祝群在被告妇幼保健院剖腹产下一对双胞胎女儿，勉下当日被告医院就将两名新生儿安排到医院的新生儿科做全天24小时监护治疗，家属仅能定时探望。自7月12日入住新生儿科至8月1日上午11时，医生均告知两名新生儿情况很好，一切正常。7月30日家属向医生咨询两名新生儿情况如何，何时出院？医生告知大双8月1日可以出院，小双需要做个血常规检查后，待一至两天也可以出院了，并告知结合之前小双的情况整体估计也不会有什么问题。8月1日上午11时左右，原告蒋旭鸣办理完出院手续后便接着大双出院了。当天下午17:20左右，原告蒋旭鸣接到医务人员电话说小双出现昏迷和心跳停止。原告蒋旭鸣立即返往医院配合医务人员，履行了签字、缴费等手续。最后，医生于8月1日19:16宣布小双抢救无效死亡。原告认为被告医院为祝群小双提供的医疗服务行为存在过错，为维护原告的合法权益特诉至法院，请求判令：1、被告医院赔偿原告各项经济损失共计524684.5元（包括死亡赔偿金464720元、丧葬费24498.5元、医疗费7266元、住院伙食补助费2100元、营养费2100元、误工费13000元、交通费1000元、鉴定费10000元）；2、被告赔偿原告精神损害抚慰金50000元；3、本案诉讼费、鉴定费由被告承担。被告昆明市妇幼保健院答辩称：认可医疗费、死亡赔偿金、交通费以及鉴定费的计算方式。丧葬费、住院伙食补助费、营养费均应当按照2012年的标准计算，因为上述费用已在2012年实际发生。误工费13000元，应该提供完税证明，按照社会平均工资计算。精神抚慰金应该结合最高人民法院司法解释，本案中已经包含在死亡赔偿金中，不应该再单独提出。本案中，被告医院虽然存在一定过错，但过错不是造成小双死亡的直接原因，因此被告只应承担20%的次要责任。根据当事人的诉、辩理由，本院审核在卷证据后依法确认以下案件事实：一、原告蒋旭鸣、祝群于2012年1月11日登记结婚，原告祝群于2012年7月12日在被告昆明市妇幼保健院产下一对双胞胎女儿，即祝群大双、祝群小双。二、2012年07月12日14时20分祝群小双因“早产低体重出生35分钟”入住昆明市妇幼保健院新生儿科。患儿系第七胎第三产，因其母“重度子痫前期、双胎儿”于2012年07月12日13:45剖宫产出生。胎龄33+5周，出生体重1650克，双胎之小。Apgar评分1分钟10分，5分钟10分。以“早产低体重儿、NRDS？”收住，生后未开奶，无吐，大、小便未解。查体：体温36.5摄氏度，呼吸42次/分，脉搏146次/分，体重1735克。一般情况可，发育不成熟，早产儿貌明显，前囟平软，无呼吸困难表现，心肺腹阴性，四肢肌张力稍差，握持反射弱，拥抱引出不完全，其余原始反射存在，简易胎龄评估33周。初步诊断：1、早产低体重儿，2、早产儿呼吸窘迫综合征，3、双胎儿。诊疗计划：1、保暖、保持呼吸道通畅，监护；对症、支持治疗。2、防治十大并发症。3、完善三大常规、肝肾功、电解质、头颅B超等相关检查。4、请上级医生指导治疗。2012年7月19日查房记录示：今晨08:56查房，患儿吃奶欠佳，有4次奶量不能完成，残奶共25ml，吐奶4次，无呻吟、吐沫，无抽搐、尖叫。大、小便正常，体温正常。精神反应可，哭声大。早产儿貌明显，全身皮肤薄嫩，全身皮肤淡黄染，经皮测胆红素为3.8（额）-2.2（胸）-2.1（腹）mg/dl。前囟平软，无双眼凝视。呼吸平稳，45次/分，未吸氧经皮氧饱和度监测为90%。未见青紫，无鼻扇及三凹征。双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心率145次/分，律齐，心音有力，未闻及杂音。腹软不胀，肝、脾未触及，肠鸣音存在。四肢肌张力可，拥抱反射弱，余原始反射存在。双下肢未触及硬肿及水肿，毛细血管充盈时间小于3秒。大动脉搏动可触及。郭芳副主任查房：患儿昨日吐奶明显，残奶约25ml，警惕感染，给予急查血常规，减少奶量，黄疸减轻，适减光疗时间，继续防治并发症、积极退黄、对症、支持治疗。残脐干，行二次断脐，加强脐部护理。今日体重1680克。液量156.7ml/kg，热卡107Kcal/kg。2012年7月19日16:45急查血常规回报：中性粒细胞比例稍高于正常，提示感染，HSCRP正常，给予头孢匹胺抗感染治疗。7月19日检验报告单：血HCRP2.45，血RT：白细胞15.9×109/L，中性细胞比率51.1%↑，单核细胞细胞百分比16.2%↑，单核细胞绝对值2.57×109/L↑，淋巴细胞数绝对值5.04×109/L，红细胞5.37×1012/L，血红蛋白203g/L↑，红细胞压积54.8↑，血小板283×109/L。2012年7月24日记录：患儿吐奶明显，为奶汁，查体：精神、反应可，呼吸平稳，腹软不胀，未见胃肠型，肠鸣音正常。考虑早产儿吸吮，吞咽不协调，给半流半食，专人守护喂养，注意防止误吸。7月24日检验报告单：血HCRP1.26，血RT：白细胞15.0×109/L，中性细胞比率37.7%，淋巴细胞数7.2×109/L，淋巴细胞比率48.0%，红细胞5.16×1012/L↓，红细胞压积52.00↑，血小板629×109/L↑。2012年7月25日记录：血常规白细胞总数偏高，但较前下降，HCRP正常。继续抗感染、防治并发症、对症、支持治疗。2012年7月29日记录：今晨08:52查房，患儿奶量可自行完成，无残奶及吐奶，无呻吟、吐沫，无抽搐、尖叫。大、小便正常，体温正常。精神、反应可，哭声大。早产儿貌明显，全身皮肤无黄染，前囟平软，无双眼凝视。呼吸平稳，46次/分，未吸氧下经皮氧饱和度监测为92%，未见青紫，无鼻扇及三凹征。双肺呼吸音清，双肺未闻及干、湿啰音。心率157次/分，律齐，心音有力，未闻及杂音。腹软不胀，肝、脾未触及，肠鸣音好。四肢肌张力可，拥抱反射不完全，余原始反射存在。双下肢未触及硬肿及水肿，毛细血管充盈时间小于3秒。大动脉搏动可触及。血常规回报：白细胞26.4×109/L，中性粒细胞比例与淋巴细胞比例倒置，提示感染可能，但患儿吃奶可，临床上暂无感染加重征象，暂不改抗生素，给予复查。患儿黄疸消退，停新生儿经皮测胆红素，继续防治并发症、抗感染、对症、支持治疗；复查血常规。2012年8月01日记录：10:35奶量可自行完成，未吸氧下经皮氧饱和度监测为92%，全身皮肤无黄染呼吸平稳50次/分，心率140次/分，律齐，心音有力。复查肝功能正常，胆汁酸23.1umol/L，稍高于正常，电解质：血钾、磷高于正常，再复查。复查血常规结果仍未回。15:40接护士报告，患儿奶量不能完成，查体：精神、反应可，呼吸48次/分，平稳，未吸氧下未见缺氧征，经皮氧饱和度监测90-92%，心率145次/分，心音有力，未闻及杂音。腹软不胀，未见胃肠型，肠鸣音正常。给床旁守护分次喂养，观察患儿吃奶情况及生命征。16:30患儿经皮氧饱和度监测波动，在75-87%之间。请上级医生床旁查看患儿：精神欠佳，反应稍差，肤色青灰，弹足5下有反应，可见四肢自主活动，无哭声，体温：38.7摄氏度，心率152次/分，律齐，心音有力。呼吸53次/分，不规则，未见明显呼吸暂停，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。腹软不胀，未见胃肠型，肠鸣音稍弱，四肢肌张力差。四肢端稍凉，毛细血管充盈时间3-4秒。大动脉搏动可触及。立即予5L/min头罩吸氧，肤色转红，经皮氧饱和度上升至87-92%之间。今晨血常规示：WBC:19.3×109/L，N%:43.7%,L%：43.0%、HGB：163g/L，PLT:822×109/L，HsCRP：0.81mg/L，白细胞总数仍高于正常，结合患儿发热，吃奶差，精神欠佳，经皮氧饱和度下降，考虑感染控制不理想，电话请示科主任朱主任医师及临床药师会诊后，改为美平加强抗感染治疗。予10ml/kg生理盐水扩容，多巴胺改善微循环治疗，下调暖箱温度降体温，急查血气分析，并查血培养查找感染源，密切观察患儿体温及生命征变化，电话通知家属病情变化及目前治疗，嘱其尽快到院。16:34医嘱：血培养+药敏。17:20患儿于头罩吸氧下突然出现肤色青灰，呼吸暂停，听诊无心率，立即给清理呼吸道，未吸出分泌物，给气囊面罩加压给氧、进行胸外心脏按压，仍无心率，于17:25给1／10000肾上腺素0．6ml静推后心率出现，40次/分，继续给气囊面罩加压给氧、进行胸外心脏按压，于17:30给气管插管，心率50次／分，于17:35再次给1／10000肾上腺素O．6ml静推后，心率上升至80次／分，停止胸外心脏按压，继续给T组合器加压给氧，给生理盐水1Oml／kg扩容。于17:40心率再次小于60次／分，第3次给1／10000肾上腺素0．6ml静推后心率仍小于60次／分，继续给胸外心脏按压及T组合器加压给氧，30秒后心率上升至70-80次／分，经皮氧饱和度70％，继续给T组合器加压给氧，给多巴胺及多巴酚丁胺改善微循环，增强心肌收缩力。于18:00经皮氧饱和度上升至80％，给机械通气，模式A／C(PIP24厘米水柱，PEEP5厘米水柱，吸气时间0.5秒，呼吸频率60次／分，氧浓度80％)，经皮氧饱和度维持于88-90％。患儿目前无自主呼吸，全身皮肤苍白，躯干，四肢，背部见花斑，毛细血管充盈时间5-6秒，四肢凉，大动脉搏动可触及但较弱，处于昏迷状态，弹足无反应，四肢瘫软，瞳孔散大，对光反射消失。患儿病情危重，通知家属到院探视患儿，详细告知病情，随时有生命危险，遗留神经系统后遗症可能性大。下病危。18：50患儿机械通气下再次出现心率消失，再次给1：10000肾上腺素0．6ml静推，改为T组合器加压给氧及胸外心脏按压，患儿仍无心率，于18:55再次给1:10000肾上腺素0.6ml静推，T组合器加压给氧及胸外心脏按压，患儿无心率，于19:00第3次给1:10000肾上腺素0.6ml静推，持续给T组合器加压给氧及胸外心脏按压，于19:05第4次给1:10000肾上腺素0.6ml静推，持续给T组合器加压给氧及胸外心脏按压，患儿仍无心率，于19:10第5次给1:10000肾上腺素0.6ml静推，持续给T组合器加压给氧及胸外心脏按压，患儿仍无自主呼吸，全身皮肤苍白，毛细血管充盈时间6-7秒，四肢凉，大动脉搏动消失，处于深昏迷状态，四肢瘫软，瞳孔散大，对光反射消失。患儿父亲在床旁守护抢救。19:16患儿仍无心率、呼吸，宣布死亡，停止抢救。死亡诊断：1．早产低体重儿2．双胎儿，3．败血症?4．新生儿感染性休克，5．呼吸循环衰竭。三、医患双方封存病历时间为2012年8月3日15:35，昆明市妇幼保健院医院于2012年8月1日16:34医嘱：血培养+药敏。送检日期2012年8月1日，报告日期2012年8月4日祝群小双血培养检验+药敏报告单（培养检出××克雷伯菌G-杆菌）未能封入封存病历未违反病历管理规定。四、经当事人申请，本院于2013年4月15日委托鉴定，云南鼎丰司法鉴定中心审阅本案病历材料后于2015年2月3日作出云鼎[2013]医鉴字第504号《法医学鉴定意见书》，结论为：1、昆明市妇幼保健院医院为祝群小双提供的诊疗服务存在过错，过错在一定程度上延误了对祝群小双病情的观察及处理，与祝群小双病情进展最终死亡之间存在一定的因果关系。2、因祝群小双死亡后未行尸体解剖检验，法医学死亡原因未能明确，故医院的过错在祝群小双的死亡后果中的责任比例不能进行明确划分。五、根据有关医学，与单胎妊娠相比，多胎妊娠各项并发症的发生率明显增高。多胎妊娠新生儿易发生感染，原因主要有两方面，一是多胎妊娠因子宫过度膨胀，宫腔内压力增高，易发生胎膜早破，导致感染；二是因早产儿免疫功能差，侵袭性操作多，易发生感染。感染部位有眼炎、皮肤感染、败血症、感染性××、尿路感染等。早产儿感染临床表现不典型，常有反应差、不哭、不吃、体温不升等非特异性表现，需仔细观察。如出现黄疸加重、酸中毒、腹胀、呕吐、呼吸暂停、硬肿症，提示病情比较严重，少数患儿可迅速发展为呼吸循环衰竭、DIC而死亡。新生儿败血症指新生儿期细菌或真菌侵入血液循环，并在其中生长繁殖，产生毒素所造成的全身性感染。出生体重越轻，发病率越高。败血症与菌血症有区别。菌血症指细菌短暂侵入血液循环并无毒血症等任何临床表现。若机体免疫功能强于细菌致病力，则可将其迅速清除，但若机体的免疫功能弱于细菌的致病力，则可发展为败血症。新生儿败血症的易感因素复杂：包括母亲妊娠及产时的感染史，母亲产道特殊细菌的定植；产科因素有胎膜早破、产程延长、羊水浑浊或发臭、分娩环境不清洁，接生时消毒不严、产前产时侵入性检查等；胎儿或新生儿因素有多胎、宫内窘迫、早产儿、长期动静脉置管、气管插管，外科手术、挤痈疖等；新生儿皮肤感染如脓疱病、尿布疹及脐部感染等。有感染中毒的临床表现，加上血培养阳性就可以确诊。有感染中毒的临床表现，但血培养阴性，而符合新生儿败血症非特异性检查指标≥2项，则可临床诊断。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案原告以法律对侵权责任的规定主张权利，故应适用法律对侵权责任的担责规定确定赔偿责任。一、关于医疗过错的问题。医疗行为与损害后果的因果关系。根据云南鼎丰司法鉴定中心出具的法医学鉴定意见书的分析说明,昆明市妇幼保健院为祝群小双提供的诊疗服务存在过错，过错在一定程度上延误了对祝群小双病情的观察及处理，与祝群小双病情进展最终死亡之间存在一定的因果关系。因祝群小双死亡后未行尸体解剖检验，法医学死亡原因未能明确。祝群小双系早产低体重双胎儿，自身免疫功能低下极易受感染；同时，原告祝群患有重度子痫前期、孕高症等疾病，祝群小双病情的发生发展也与其自身体质的特殊性密切相关。综合考虑本案案情，原、被告双方的举证责任以及原告祝群及祝群小双本身体质，本院认为被告应承担与其过错程度相适应的民事责任，即对损害后果承担40%赔偿责任。二、关于损害赔偿责任的问题。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条“受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、、住宿费和误工损失等其他合理费用”根据规定的赔偿范围和有效证据证明力，以及原告请求的赔偿标准，本院确定本案的赔偿费用为死亡赔偿金、丧葬费、医疗费、交通费、住院伙食补助费、营养费和精神损害抚慰金。①死亡赔偿金464720元，根据本案的事实和原告的请求，按照云南省2014年度城镇居民家庭人均全年可支配收入23236元，计算二十年。②丧葬费24498.5元，根据本案的事实和原告的请求，按照云南省2014年度职工月平均工资标准元，以六个月总额计算。③医疗费7266元，有原告提交的医疗单位缴费收据。④住院伙食补助费为2100元，祝群小双住院21天，按照每天100元计算。⑤营养费为2100元，祝群小双住院治疗21天，按照每天100元计算。⑥交通费1000元，被告无异议且原告主张在合理范围内，本院予以支持。⑦关于原告提出的精神损害抚慰金50000元的请求，综合医疗过错程度、致损原因力大小和损害后果等因素考虑，本院对原告主张的精神损害抚慰金酌情考虑为20000元。至于原告提出的误工费13000元的主张，因其在庭审中不能提交有实际减少的收入的相关证据，对原告的该项主张本院不予采信。据此，本院依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条、最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百一十八条的规定，判决如下：一、由被告昆明市妇幼保健院在本判决生效后十日内退还原告蒋旭鸣、祝群医疗损害费用人民币501684.5元的40%即200673.8元；二、由被告昆明市妇幼保健院在本判决生效后十日内赔偿原告蒋旭鸣、祝群精神抚慰金人民币20000元三、驳回原告蒋旭鸣、祝群的其他诉讼请求。如果义务人未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费人民币9547元，由原告蒋旭鸣、祝群负担5881元，由被告昆明市妇幼保健院负担3666元。鉴定费人民币10000元由被告昆明市妇幼保健院负担。如不服本判决，可于判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于云南省昆明市中级人民法院。双方当事人均服判的，本判决即发生法律效力。若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可在本判决规定履行期限届满后法律规定的期限内向本院申请强制执行，申请强制执行的期限为二年。审 判 长  邓 怡代理审判员  罗振兴人民陪审员  张建琳二〇一五年五月十九日书 记 员  罗焰虹