广东省佛山市禅城区人民法院民 事 判 决 书（2015）佛城法民二初字第466号原告李嘉健，男，汉族。委托代理人黄国财，广东信孚律师事务所律师。委托代理人沈灿洪，广东京兆律师事务所律师。被告众诚汽车保险股份有限公司佛山中心支公司。注册号440600000027696。负责人刘德强，总经理。委托代理人顾洁丽，女，汉族。原告李嘉健诉被告众诚汽车保险股份有限公司佛山中心支公司财产保险合同纠纷一案，本院于2015年4月20日受理后，依法适用简易程序，由审判员黎青松独任审判，并于2015年5月14日公开开庭进行了审理。原告的委托代理人沈灿洪、被告委托代理人顾洁丽到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告起诉称，2015年1月9日，原告驾驶粤E×××××小型轿车沿佛山大道由南向北方向行驶，与孙泽富驾驶无牌电动自行车发生碰撞，造成孙泽富受伤和原告车辆不同程度受损的交通事故，经交警认定，原告负全部责任。事故发生后，原告已赔偿孙泽富全部损失并经佛山市禅城区人民法院作出（2015）佛城法庙调确字第388号民事裁定书对本次事故及对方损失进行确认。原告认为，原告在被告处投保强制险和商业第三者险，在保险期限内发生的保险事故，并向对方赔偿全部损失，故被告应当在保险额度内按原告的实际损失承担相应赔偿责任，特向法院提起诉讼，请求判令：1、被告向原告赔付车辆维修费、医疗费、住院伙食补助费、护理费、营养费共计10992.26元；2、本案诉讼费由被告承担。被告答辩称，一、认可道路交通事故认定书（第20150067415号）的认定结果，即认可李嘉健承担此事故的全部责任。二、对原告的诉讼请求作出以下答辩：1.医疗费6692.26元不认可，根据：①、交强险条款第十九条、商业险条款第十七条保险事故发生后，保险人按照国家相关法律法规的赔偿范围、项目和标准以及本保险合同的规定，并根据国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准，在保险单载明的赔偿限额内核定人身伤亡的赔偿金额；②、《广东省高级人民法院关于审理保险合同纠纷案件若干问题的指导意见》的通知第四条保险理赔的第20项、责任保险合同或人身保险合同对医疗费用赔付标准有约定的，从其约定。没有约定或约定不明的，一般应参照当地社会医疗保险主管部门规定的医疗报销标准确定，因治疗确需使用标准以外的药品，被保险人主张列入保险赔付范围的，人民法院应予支持，但保险人能够举证证明上述药品不属于治疗必需药品的除外；自费部分1823.01元，应按4869.25元赔偿；2.住院伙食补助700元认可，计算公式：标准100元／天＊住院7天；3.护理费490元不认可，无护理证明，不予赔付；4.营养费2410元不认可，无医疗机构或鉴定机构出具证明，不予赔付；5.车辆维修费700元认可。诉讼中，原告举证及被告质证如下：1、原告身份证、被告企业机读档案登记资料，证明原、被告主体资格；2、行驶证、驾驶证，证明被保险车辆为原告所有，原告是具有合格驾驶资质的驾驶员；3、道路交通事故认定书，证明本次事故发生的经过及责任划分情况。事故伤者孙泽富受伤的事实；4、维修结算单、维修费发票，证明原告因涉案事故支出车辆维修费的事实；5、民事裁定书、收据、身份证复印件，证明原告在事故中承担全责，已向事故伤者孙泽富支付了共计10292.26元的事实。费用包含了医疗费、住院伙食补助费、护理费及营养费。6、机动车交通事故责任强制保险单、机动车辆保险单，证明原、被告间的保险合同关系。7、病历、出院记录、门诊通用病历、住院证明书、医疗费收费票据、明细清单，证明孙泽富因涉案事故导致受伤的事实。被告对上述证据质证意见如下：对证据的真实性、合法性、关联性均无异议，但认为原告所提供的证据中无法证明伤者孙泽富住院期间需要护理及加强营养，因此被告对该部分费用不予确认。另外，医疗费明细清单中也清楚标示了自费用药及医保用药获得保险赔偿的区别并明确了相关医疗费报销的范围。被告举证及原告质证如下：机动车辆保险人员伤亡费用损失清单、机动车辆保险人员伤亡医疗费用审核清单，证明经核算被告应赔偿的医疗费为4869.25元、伙食补助700元，自费药部分不予认可。原告诉请的营养费2410元，护理费490元并无相关凭证证明费用发生的必要性。经质证，原告对证据的真实性、合法性、关联性均有异议，认为该组证据为被告单方制作，并未经原告确认，不具法律效力。经审查，本院对上述证据认证如下：原告提供的证据，被告对证据的真实性、合法性、关联性无异议，本院确认证据的真实性、合法性、关联性；被告提供的证据，由于该证据为被告自行制作，且原告亦提出异议，故本院对被告出示的证据的真实性不予确认。综合本院采信的证据并结合当事人的陈述，本院对以下事实予以确认：原告所有的粤E×××××小轿车在被告处投保了机动车交通事故责任强制险、车辆损失险、商业第三者责任险并不计免赔等。保险期限从2014年10月22日0时起至2015年10月21日24时止。其中交强险医疗费用赔偿限额为10000元，车辆损失险赔偿限额为140000元，商业第三者责任险赔偿限额500000元。2015年1月9日，原告驾驶粤E×××××小型轿车沿佛山大道由南向北方向行驶，与孙泽富驾驶无牌电动自行车发生碰撞，造成孙泽富受伤和原告车辆不同程度受损的交通事故。事故发生后，佛山市公安局禅城分局交通警察大队作出道路交通事故认定书，认定原告负事故全部责任。2015年1月9日至1月16日，孙泽富在佛山市中医院住院共七天，出院诊断为鼻骨骨折、鼻中隔偏曲骨折、左侧眼眶内侧壁及上壁骨折、左尾中节基底部骨折、头面部多处皮肤软组织挫擦伤等，出院建议不适随诊，耳鼻喉科、眼科、骨科定期复诊，注意休息，建议全休一个月，带药出院。其后，原告与孙泽富达成调解协议，并经本院作出（2015）佛城法庙调确字第388号民事裁定书予以确认，裁定书确认原告已向孙泽富支付在本次交通事故中所造成的医疗费的损失为6692.26元、住院伙食补助费700元、护理费490元、营养费2410元，合计10292.26元。另查明，机动车交通事故责任强制保险条款第十九条约定，保险事故发生后，保险人按照国家有关法律法规规定的赔偿范围项目和标准以及交强险合同的约定，并根据国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准，在交强险的责任限额内核定人身伤亡的赔偿金额。众诚汽车保险股份有限公司机动车商业保险条款（2011版）第一章商业第三者责任保险第一条约定，在保险期间内，被保险人或其允许的合法驾驶人在使用保险车辆过程中发生意外事故，致使第三者遭受人身伤亡和财产的直接损毁，依法应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人对于超过机动车交通事故责任强制保险各分项赔偿限额以上的部分，按照本保险合同的规定负责赔偿。第二章车辆损失险第一条约定，在保险期间内，被保险人或其允许的合法驾驶人在使用保险车辆过程中，因下列原因造成保险车辆的损失，保险人按照本保险合同的规定负责赔偿：（一）碰撞、倾覆；……。再查明，涉讼保险车辆产生维修费700元。本院认为，原告购买了案涉车辆的财产损失等保险，现向被告主张理赔，故本案为财产保险合同纠纷。原告的诉讼请求能否得到支持，本院阐述如下：关于案涉保险事故第三者孙泽富的保险赔偿金。1、医疗费6692.26元。被告以医疗费应以医保范围计算作为抗辩，对自费部分1823.01元不同意赔付。诉讼中，原告已提供孙泽富相应的门诊通用病历、住院证明书、出院记录、医疗费收费票据、明细清单证明产生的医疗费。在诊疗过程中，是否使用医保范围的药品及其他治疗设施，以及医院用什么治疗方法均应以患者得到最佳治疗为前提，况且医疗费亦已实际产生，原告主张的对事故第三者的医疗费6692.26元，理据充分，本院予以支持。被告上述的抗辩理据不足，本院不予采纳。2、护理费490元以及营养费2410元。原告在诉讼中虽未能提供护理费的收据等凭证，但孙泽富住院7天是事实，且佛山中医院病历反映其骨折伤位需行夹板外固定术，其属于65岁老人，需人护理是符合常理，且原告主张的护理费也属于合理，故本院予以支持。至于营养费，既然孙泽富住院7天，病历医嘱全休1个月，故加强营养也在情理中，故本院酌情营养费1500元，对原告主张超出部分不予支持。3、住院伙食补助700元。诉讼中被告对该费用不持异议，故本院对原告该主张予以支持。以上事故第三者孙泽富的医疗费、住院伙食补助、护理费、营养费合计9382.26元，未超出原告所购买的交强险医疗费用赔偿限额，故被告应当在交强险责任限额内向原告支付保险金。关于案涉保险车辆粤E×××××车辆的维修费700元。原告向被告购买了该车的车辆损失险，现发生了保险事故，产生维修费，被告对该费用无异议，故原告主张符合合同约定，本院予以支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决如下：被告众诚汽车保险股份有限公司佛山中心支公司在本判决发生法律效力之日起十日内向原告李嘉健支付保险理赔款10082.26元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费74元，因适用简易程序减半收取37元，由被告众诚汽车保险股份有限公司佛山中心支公司负担。如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省佛山市中级人民法院。审判员  黎青松二〇一五年五月十八日书记员  黄洁莹《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。