江苏省扬州市广陵区人民法院民 事 判 决 书（2015）扬广商初字第00146号原告吴永领（曾用名吴永顶）。原告吴庆华（曾用名吴连华）。两原告共同委托代理人于万江，扬州市龙海建筑安装工程有限公司职员，特别授权。被告长安责任保险股份有限公司扬州市中心支公司，住所地江苏省扬州市广陵区运河西路230号（阳光城家居广场）F幢11层。负责人申忠泽，该公司总经理。委托代理人许俊儒，上海市锦天城（南京）律师事务所律师，特别授权。委托代理人叶成，上海市锦天城（南京）律师事务所律师，特别授权。原告吴永领、吴庆华与被告长安责任保险股份有限公司扬州市中心支公司保险合同纠纷一案，本院于2015年3月9日立案受理后，依法由审判员徐学帅适用简易程序，于2015年4月7日公开开庭进行了审理。原告委托代理人于万江、被告委托代理人许俊儒、叶成到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告诉称，2013年9月9日，扬州市龙海建筑安装工程有限公司（以下简称龙海公司）与被告签订了建筑工程施工人员团体意外伤害保险合同，约定：保险期限自2003年9月10日零时至2015年1月9日24时，建筑工程项目为高邮市波司登世贸广场，保险金额为每人20万元。2014年4月18日，龙海公司临时雇佣保洁人员沈春香在施工现场清理木屑时被楼上砖块砸中身亡。2014年4月19日，龙海公司以调解方式给付原告各项赔偿60万元。2014年5月，原告以被保险人的受益人身份要求被告理赔遭拒。原告诉请判令被告给付保险金20万元、承担诉讼费用。原告为证明其主张提供了以下证据：1、两原告的户籍卡、亲属关系身份证明，用以证明原告的主体身份资格；2、保险单，用以证明保险合同关系；3、龙海公司出具的意外伤害说明，用以证明本案事故的详细情况，高邮市建筑工程管理局、高邮市安全生产监督管理局对此进行了确认；4、龙海公司出具的劳动关系证明书，用以证明死者与龙海公司的关系；5、协议书，用以证明龙海公司与沈春香亲属达成的赔偿协议；6、户口注销证明，用以证明沈春香户口已经注销；7、证人赵某的书面证言和出庭证言，证人陈述，其系龙海公司后勤材料员，由其联系，龙海公司临时雇佣沈春香为工地保洁员。被告质证意见：对户籍卡、身份证明、保险单的真实性、合法性无异议，但沈春香既非与龙海公司建立劳动关系，亦违反了施工安全管理规定，根据保险合同相关约定，被告不应赔偿沈春香保险金；对劳动关系证明的真实性、合法性存在异议，出具该证明的主体为龙海公司，龙海公司与本案具有相当的利害关系，其证据不能作为认定本案事实的依据，另一方面，沈春香年满61周岁，不符合与龙海公司建立劳动关系的条件；对证人证言真实性、合法性存在异议，证人系龙海公司职员，其证据不能作为认定本案事实的依据；协议书的真实性、合法性需要进一步核实；对户籍注销证明的真实性、合法性无异议。被告辩称，沈春香在事故发生时已年满61周岁，其与龙海公司之间不能建立劳动关系，根据保险条款，沈春香不属于本案被保险人，被告不负保险责任。退而言之，即使龙海公司与沈春香之间存在劳动关系，根据保险条款和保单的特别约定，沈春香未经施工单位许可擅自进入施工现场，违反了国家安全管理规定，被告亦不负保险责任。被告为反驳原告主张提供了以下证据：1、长安建筑工程施工人员团体意外伤害保险条款2010版、沈春香户籍卡（同于原告所提供的证据）和录音光盘，用以证明沈春香在事故发生时已满61周岁，不属于被保险范围；2、保险单（同于原告所提供的证据）、投保单、意外伤害情况说明（同于原告所提供的证据）、协议书（同于原告所提供的证据），用以证明被告已尽说明及提示义务，龙海公司亦在明确相关条款含义的条件下，在上述文件上盖章确认，相关条款合法有效；原告和龙海公司均承认沈春香擅自进入工地，违反相关规定。原告质证意见：保险条款没有明显说明年满60周岁不应建立劳动关系；对录音的真实性、合法性、关联性均不予确认。经审理查明，2013年9月9日，龙海公司向被告投保长安建筑工程施工人员团体意外伤害保险，工程为波司登世贸广场，保险区域为施工区域，每人保险金额20万元，保费按建筑工程合同总价计为6.130424万元，保险期限自2013年9月10日零时至2015年1月9日24时止。投保单、保险单为被告印制的表格，表格下方均印有“特别约定”条款栏，其中投保单上的第2条、保险单上的第1.2条载明“本保单对在施工过程中未按国家安全管理规定进行作业导致的意外伤害事故不承担保险责任”，该条款字体、字迹与同栏其他条款相同。龙海公司在投保单上加盖印章。保险条款第一条规定“本保险合同由保险条款、投保单、保险单、保险凭证以及批单等组成”，第二条规定“被保险人应为年满16周岁至65周岁、身体健康、能够正常工作或正常生活的，并与施工企业建立劳动关系的人员”。2014年4月18日，龙海公司临时雇佣的保洁人员沈春香在龙海公司承建的波司登世贸广场建筑工程工地收集木屑时被空中掉落的砖块砸中身亡。高邮市建筑工程管理局、高邮市安全生产监督管理局对上述沈春香工作中因意外事故身亡的事实进行了确认。2014年4月19日，经高邮市高邮镇人民调解委员会调解，龙海公司与两原告达成赔偿协议，龙海公司一次性赔偿、补偿两原告60万元。另查明，沈春香（1953年1月28日生）与原告吴永领系夫妻关系，二人婚生一女原告吴庆华；沈春香的父母早于其亡故。本案争议焦点：1、沈春香是否为适格的被保险人？2、被告对免除其保险责任条款是否已尽说明义务？本院认为，一、涉案事故发生于保险期间内，沈春香为本案适格的被保险人，理由如下：1、综合全案证据可以确认沈春香系龙海公司临时雇员身份，即在保险合同成立时，龙海公司对沈春香具有保险利益，符合保险法的规定。2、沈春香在意外事故中身亡时年龄61周岁，符合诉争保险条款第二条“被保险人应为年满16周岁至65周岁”的规定。3、至于保险条款第2条所规定的被保险人须“与施工企业建立劳动关系”不应界定为基于劳动法而建立的劳动关系，因为众所周知，在我国现阶段，无论男女，年满60周岁的劳动者无法与用人单位建立劳动法意义上的劳动关系，如果此处作限制性的、不利于投保人、被保险人的理解，则保险条款自相矛盾，前文对被保险人年龄范围的规定就存在对投保人的误导。诉争保险条款为格式条款，根据合同法的规定，对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。二、投保单、保险单中“特别约定”第2条“本保单对在施工过程中未按国家安全管理规定进行作业导致的意外伤害事故不承担保险责任”属于免除保险人保险责任的条款，被告在订立保险合同时对此未尽提示说明义务，应承担保险责任，理由如下：1、虽然龙海公司在投保单上加盖了印章，但投保单系保险人所出具的格式表格，其“特别约定”第2条与本栏其他条款在字体、字迹、符号等方面并无区别，不足以引起投保人注意，故不能认定被告履行了保险法所规定的提示说明义务；2、保险单上没有龙海公司的签章确认，无法证明被告出具该保险单时已对相关免责条款予以提示说明。综上，诉争保险合同合法有效。投保人龙海公司按照约定交付保险费，被告作为保险人亦应按照合同约定的时间承担保险责任。沈春香系适格的被保险人。由于沈春香未指定受益人，保险金应作为被保险人的遗产，其第一顺位法定继承人即两原告有权要求被告给付保险金。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第四十二条第一款、《中华人民共和国继承法》第十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决如下：被告长安责任保险股份有限公司扬州市中心支公司于本判决生效之日起十日内给付原告吴永领、吴庆华保险金20万元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半为2150元（原告已预交），由被告负担（被告负担之款于本判决生效后十日内直接支付给原告，原告预交的诉讼费用本院不再退还）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于江苏省扬州市中级人民法院，同时根据国务院《诉讼费用交纳办法》规定向该院预交上诉案件受理费。（江苏省扬州市中级人民法院开户银行：工商银行扬州市汶河支行，户名：江苏省扬州市中级人民法院，账号：11×××57）审判员  徐学帅二〇一五年五月七日书记员  魏 莹