南京市鼓楼区人民法院民 事 判 决 书(2013)鼓民初字第5540号原告陈苏苏，女，汉族，2011年12月4日生。法定代理人陈伟峰，男，汉族，1984年5月10日生。委托代理人胡小栋，江苏圣典律师事务所律师。被告江苏省人民医院，住所地南京市鼓楼区广州路***号。法定代表人王虹，该院院长。委托代理人王美莲，该院产科主任医师。委托代理人张伟，江苏高的律师事务所律师。原告陈苏苏诉被告江苏省人民医院医疗损害责任纠纷一案,本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告陈苏苏的法定代理人陈伟峰及其委托代理人胡小栋，被告江苏省人民医院的委托代理人张伟、王美莲到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告陈苏苏诉称，原告之母于2011年11月21日入住被告江苏省人民医院，入院诊断为“1.G2PO孕25+5周双胎待产ROA/LOA，2.晚期先兆流产”，入院后完善相关检查，监测胎心胎动，静滴安宝保胎治疗。2011年12月3日23:00一胎心消失，被告未采取积极应对措施。直到4日3:00，床边B超才示见两胎心。原告之母于12月4日自发临产，行会阴侧切术，04:50自娩一大子，体重1300克，Apgar评分：1分钟-3分，5分钟评分-5分，转儿科治疗；5:20臀位助娩一小女（即原告)，羊水清，体重1200g，Apgar评分：l分钟-4分，5分钟评分-6分，转儿科治疗。后原告在被告医院和南京儿童医院几次治疗，南京儿童医院明确诊断为“脑性瘫痪（痉挛性双瘫)”。目前，原告四肢瘫痪，重度残疾。虽正在积极治疗康复中，但效果欠佳。综合以上诊疗事实，原告方认为被告医院的诊疗行为存在明显过错：1、孕妇具有产前高危因素，被告医院的产前监护不够，2、原告之母12月3日23:00一胎心消失，被告医院认为是胎死宫内，事实上，胎儿出生后，Apgar评分：1分钟-4分，5分钟评分-6分。被告诊断失误，并对原告父母进行了错误告知，导致了原告父母做出错误决定。在胎心消失的4个小时里，被告医院一直未采取措施明确诊断并积极应对。被告的上述过错与原告的损害后果具有直接因果关系，被告应当承担赔偿责任，故原告诉至法院，主张医疗费300000元、护理费6200元、住院伙食补助费1240元、残疾赔偿金239328元、后续护理费438000元、精神损害抚慰金40000元、诉讼费400元，合计1025168元，请求判令被告按照50%的比例赔偿原告512584元。被告江苏省人民医院辩称，原告在被告处出生期间，被告对其母亲陈某甲诊断及治疗符合常规，不存在过错。在陈某甲待产期间，被告就相关病情及预后充分履行了告知义务，有多达十四次知情谈话记录，详细就陈某甲双胎妊娠、晚期流产及胎儿的不良预后等多次书面向孕妇及其家属通报情况，并就可行的医疗方案供孕妇及其家属进行选择。目前患者出现的病情状况属于晚期流产儿存活后的正常表现，其身体状况的异常系自身发育不足所致，与被告的诊疗行为没有关系。故请求法院依法驳回原告诉请。经审理查明，原告陈苏苏的母亲陈某甲（娣)，1986年5月出生，于2011年5月中下旬行冻胚移植2枚胚泡，早孕B超检查提示双胎妊娠。同年11月21日，陈某甲因“停经25+5周，阴道流液半天”入住被告江苏省人民医院河西分院。病历记载，既往流产1次，末次月经2011年5月22日，曾因“不孕症”行腹腔镜手术，有“疝气手术史”。入院查体：宫高30cm，腹围98cm，胎方位ROA/LOA。胎心140/140次／分，胎膜破，羊水清，宫口未开。入院诊断：第二胎0产、孕25+5周、双胎待产、ROA/LOA、晚期先兆流产。当日，被告就初步诊断、诊治计划及预后等与原告父母进行沟通并签字确认。后被告对陈某甲予以保胎(5%葡萄糖溶液+硫酸镁）、预防感染等处理，监测胎心、胎动；查空腹血糖4.8mmol/L。11月23日，陈某甲的随机血糖7.4mmol/L，次日空腹血糖6.86mmol/L，高于正常，予以糖尿病饮食控制不理想，查尿酮4+，请内分泌科会诊予以胰岛素治疗。11月21日至29日，被告先后七次向原告父母书面告知病情、下一步诊疗措施及预后，明确告知胎儿预后不佳，存在娩出后存活率低难以抢救等可能。12月2日晨，胎心监测提示一胎儿胎心160-170次/分，一胎儿胎心100-110次/分，被告将胎心较慢可能存在胎儿宫内窘迫、胎死宫内等可能书面告知原告父母，对陈某甲予以吸氧后胎儿心率好转。12月3日22:42，陈某甲阴道有血性粘液排出，未感明显腹痛腹胀，偶有腰酸。阴道检查：宫口开2cm，先露头，S-l;考虑晚期难免流产，转入产房待产。23:00查右侧胎儿胎心135-155次/分，左侧胎儿胎心未闻及。后予以床边B超检查见右侧胎儿胎心135次/分，左侧胎儿未探及明显胎心搏动。经书面沟通，原告父母表示理解目前病情，要求停止保胎，阴道试产。12月4日03:00，陈某甲阵发性宫缩，被告将下一步诊疗措施及产程中可能出现的不良预后书面告知原告父母。陈某甲阴道检查提示宫口开大3cm，再次行床边B超检查，探及两胎心搏动。04:05时宫口开大约6cm，触及羊膜囊，左上胎心90-110次/分，04:35宫口开大8cm，予以人工破膜，羊水清，量多。04:40宫口开全，04:50自娩出一男婴，体重1300g，Apgar评分1分钟3分、5分钟5分；鉴于第二胎转成臀位，被告将阴道分娩存在的风险、意外及不良并发症书面告知原告父母，原告父母签字确认要求自然分娩。依据病历记载，被告在第二胎娩出前共与原告父母进行了十三次书面沟通。当日05:20，陈某甲臀位助娩出一女婴（即原告陈苏苏)，体重1200g，Apgar评分1分钟4分。被告对原告予以保暖、气管插管、清理呼吸道等抢救，后评分5分钟6分，转新生儿科治疗。当日，原告入住被告新生儿科，初步诊断：新生儿呼吸窘迫综合征、早产儿、极低出生体重儿、围生期感染、新生儿肺炎、糖尿病母亲的婴儿、新生儿窒息、代谢性酸中毒。随后，被告向原告父亲陈伟峰送达病危通知书，并对原告予以保暖、呼吸机辅助呼吸、抗感染、补液等处理。后原告病情好转，于2012年2月4日出院，出院诊断：新生儿呼吸窘迫综合症、早产儿、极低出生体重儿、围生期感染、新生儿肺炎、糖尿病母亲的婴儿、新生儿窒息、混合性酸碱平衡失调、电解质紊乱、心肌损害、应激性溃疡、新生儿高胆红素血症、室性心律失常、动脉导管未闭、先天性卵圆孔未闭、颅内出血、脑白质病变、早产儿贫血、食物过敏反应（牛奶蛋白过敏）、新生儿感染。2013年2月17日，原告因“已1岁2月仍不会翻身“入住南京市儿童医院，诊断：脑性瘫痪（痉挛性双瘫)，予以综合康复处理。目前原告仍处于康复锻炼阶段。因原告认为被告存在误诊胎死宫内并进行了错误告知、未及时纠正胎儿宫内窘迫状态、未及时诊断脑性瘫痪等过错，与原告××损害后果之间存在因果关系，故诉至本院，要求判如所请。审理中，经本院委托，南京医学会对本病例作出医疗损害鉴定。分析意见认为：1、患儿之母系双胎妊娠，孕25+5周时发生胎膜早破于2011年11月21日入院，医方诊断“晚期先兆流产”明确，经与患方充分沟通，予保胎治疗符合医疗常规。2、经保胎至27+3周，孕妇于12月3日出现宫口扩张，为难免流产，入产房待产；12月2日胎心监测有一过性异常，因尚未进入产程且系双胎、孕周小于28周（胎心波动可变性大)，予吸氧后好转，处理符合常规；进入产程后，医方按常规监测胎心，23:00时发现一胎心“消失”，考虑胎死宫内可能，与患方进行沟通并继续寻找胎心，于12月4日03:00时发现之前“消失”的胎心，又与患方进行沟通；由于孕周小、双胎，进入产程后可能会找不到客观存在的两胎心之一，是否一胎心消失对产程及分娩方式的选择无影响；根据胎心监测，无胎儿宫内窘迫的依据；本例在分娩过程中无剖宫产的明确指征，行阴道分娩符合常规；双胎妊娠经阴道分娩时两胎娩出时差半小时，在正常范围；患儿娩出后Apgar评分1分钟4分、5分钟6分，因系晚期流产儿、极低出生体重儿(1200g)，Apgar评分不足以说明出现新生儿窒息。3、患儿之母入院时血糖4.8mmol/L，保胎过程中发现血糖异常（6.86mmol/L)，医方予监测血糖（空腹血糖6.3-6.5mmol/L)，并予糖尿病饮食控制，发现尿酮体4+后请内分泌科会诊并予胰岛素治疗，关于妊娠期糖尿病的诊治不违反诊疗常规。4、本例系双胎妊娠，且为晚期流产，常规不绘制产程图。5、医方在诊疗过程中不存在过错，且充分履行了告知义务。6、根据患儿临床表现及相关就诊资料，脑性瘫痪诊断明确。脑性瘫痪病因复杂，尚难完全明确。现有研究表明胚胎早期的发育异常是重要原因，本例系体外受精-胚胎移植(IVF-ET)、双卵双胎，不能因一胎儿发育正常而排除另一胎儿先天性发育异常。此外，本例存在IVF-ET、双胎妊娠、胎膜早破、流产儿、极低出生体重儿等诸多脑瘫的高危因素。患儿脑瘫考虑与其自身因素有关，与医方的诊疗行为无因果关系。鉴定意见为：医方不存在医疗过错行为。因原告不服南京医学会的医疗损害鉴定并申请重新鉴定，本院委托江苏省医学会对本病例再次进行医疗损害鉴定。鉴定意见认为：1、依据产妇入院时的临床表现、产科检查及客观辅助检查，医方诊断第二胎0产、孕25+5周、双胎待产、ROA/LOA及晚期先兆流产明确。针对产妇入院时状态，医方将初步诊断、拟治计划、预后等内容与患方进行沟通，患方要求保胎并签字确认。鉴于此，医方予以保胎处理(5%葡萄糖溶液+硫酸镁），目的在于控制宫缩、避免胎儿过早娩出，医方的诊疗处理措施符合规范。2、根据病历记载，产妇入院时监测血糖未见异常，嗣后在保胎、抗感染过程中出现血糖升高，专家鉴定组认为此病理变化系妊娠期的并发症（妊娠期糖尿病)。医方先予以糖尿病饮食控制，在控制效果不佳的情况下（查尿酮体提示异常）医方请内分泌科会诊后行胰岛素治疗；医方在处理妊娠期糖尿病的过程中未违反诊疗常规。3、12月2日胎心出现变化，医方予以吸氧处理后胎心好转。依据胎心监测结论及病历记载，无法诊断胎儿存在宫内窘迫。产妇于12月3日转入产房待产，医方常规监测胎心后发现一胎心“消失”，行床边B超检查仍未探及该侧胎心搏动，考虑胎死宫内的可能。针对以上病情，医方于当日23:00与患方交代病情并继续寻找胎心，患方表示了解病情及预后，要求停止保胎、阴道试产并签字确认。12月4日03:00再次行床边B超检查，探及双侧胎心，医方再次就目前病情与患方进行沟通，并书面告知预后如流产过程中胎儿胎心随时可能消失等情况，患方签字确认。专家鉴定组分析认为，由于该产妇孕周小、双胎，产程开始后胎儿在宫内运动（胎儿之间互相遮蔽）会出现无法探及两胎心之一的可能；但由于产妇此时己临产，一侧胎心的消失与否对诊疗计划（如分娩方式的选择）未造成不良影响。鉴于产妇已孕27+3周、胎儿较小，且已探及双侧胎心，故无行剖宫产的明确指征，拟行阴道分娩符合诊疗规范。临床上要求孕32周以上绘制产程图，该产妇系双胎妊娠，存在晚期流产，按诊疗常规毋须绘制产程图。其后医方在04:05产妇宫口开大约6cm时第12次与患方交代目前诊断、下一步诊疗措施及预后等，患方表示知晓目前状态并签字确认。该产妇的第一胎于04:50自娩，鉴于第二胎转成臀位，医方于05:14书面告知存在风险、意外，患方要求自然分娩并签字确认；本案中两胎儿娩出历时约半小时系正常范围内。3、临床实践中，Apgar评分主要用于对足月新生儿娩出后的状态进行评价，××尚无针对流产儿、早产儿的评分标准；故对流产儿及早产儿评分较低，且不能准确提示非足月新生儿缺氧程度或远期预后。本案患儿娩出后评分1分钟4分、5分钟6分，系晚期流产儿、极低出生体重儿，无法依据Apgar评分佐证存在新生儿窒息。4、专家鉴定组综合分析后认为，医方在产妇住院期间多次与患方交代目前病情、拟行诊疗措施及预后，并予以书面记录双方签字确认，患方应对胎儿可能存在的不良预后与风险知晓；依据对产妇及胎儿的专科检查、客观辅助检查结论，医方予以相应的诊疗手段。目前患儿的脑性瘫痪诊断明确，在临床上脑性瘫痪的病因复杂，限于目前医学发展，其准确的发病机制无法明确，临床实践中普遍认为脑性瘫痪的发生与母体、胎儿因素有关。本案中产妇存在诱发新生儿脑瘫高危因素，如体外受精-胚胎移植、双胎妊娠、胎膜早破、流产儿、极低出生体重儿等，鉴定专家组根据目前移交的送检材料考虑患儿××损害状况与自身因素存在相关性，未发现医方的诊疗行为中存在过错。专家意见为：根据现有资料，未发现江苏省人民医院河西分院诊疗行为中存在过错。经质证，被告对江苏省医学会的医疗损害鉴定书没有异议。原告虽对该鉴定书提出异议，但未能提交证据予以证明。上述事实，有原、被告的陈述；原告提供的户口簿、出生医学证明、南京市儿童医院出院小结、；被告提供的病历资料；南京医学会和江苏省医学会的医疗损害鉴定书等证据证实。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。本案医疗纠纷经南京医学会和江苏省医学会鉴定，鉴定程序合法，鉴定所依据的材料客观真实，鉴定人员的专业资格能够保证本案病例的医学判断。两份鉴定意见均指出，原告的母亲入院后，被告予以保胎处理的诊疗措施符合规范，在处理妊娠期糖尿病的过程中未违反诊疗常规；由于原告母亲孕周小、双胎，产程开始后胎儿在宫内运动会出现无法探及两胎心之一的可能，因此时己临产，一侧胎心的消失与否对诊疗计划，如分娩方式的选择，不会造成不良影响；原告母亲无行剖宫产的明确指征，拟行阴道分娩符合诊疗规范，因孕周小毋须绘制产程图，两胎儿娩出历时约半小时系正常范围内；Apgar评分主要用于对足月新生儿娩出后的状态进行评价，本案原告系晚期流产儿、极低出生体重儿，无法依据Apgar评分佐证存在新生儿窒息；被告在原告母亲住院期间先后十三次与原告父母交代目前病情、拟行诊疗措施及预后，并予以书面记录双方签字确认，充分履行了告知义务；目前患儿的脑性瘫痪诊断明确，本案中存在诸多诱发新生儿脑瘫高危因素，根据现有材料考虑患儿目前损害状况与自身因素存在相关性，被告的诊疗行为中不存在过错。综上，根据医疗损害赔偿责任的构成要件，被告不应承担损害赔偿责任。对原告的诉讼请求，本院不予支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：驳回原告陈苏苏的诉讼请求。本案受理费2563元，由原告陈苏苏承担；南京医学会医疗损害鉴定费2200元，由被告江苏省人民医院承担，江苏省医学会医疗损害鉴定费3200元，由原告陈苏苏承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院。审 判 长  辛 靓人民陪审员  张曼华人民陪审员  余秋月二〇一五年五月十五日见习书记员  刘春龄