安徽省合肥市包河区人民法院 民 事 判 决 书 （2018）皖0111民初第1578号 原告：合肥市日月混凝土有限公司，住所地合肥市淝河镇卫乡村卫关路以北，统一社会信用代码为9134010064232920N（1-1）。 法定代表人：邵明，董事长。 委托代理人：何晨，安徽承义律师事务所上海分所律师。 被告：中国人民财产保险股份有限公司长沙市分公司，住所地：湖南省长沙市雨花区城南东路291号，统一社会信用代码91430100883848127Q。 负责人：廖文常，经理。 委托代理人：陈艳梅，北京德恒（合肥）律师事务所律师。 原告合肥市日月混凝土有限公司诉被告中国人民财产保险股份有限公司长沙市分公司（下称中财保长沙市分公司）保险合同纠纷一案，本院立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告合肥市日月混凝土有限公司的委托代理人何晨，被告中财保长沙市分公司的委托代理人陈艳梅到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告合肥市日月混凝土有限公司向本院提出如下诉讼请求： 1、判令被告立即向原告支付保险金167294.7元； 2、判令被告承担本案诉讼费用。 事实与理由： 2016年1月10日17时15分，郑基金驾驶原告所有的皖Ａ×××××号重型特殊结构货车与吴氏莉在合肥市交口南侧发生交通事故，经合肥市公安局交通警察支队包河大队认定，郑基金负该事故的全部责任。因郑基金没有经济赔偿能力，原告在吴氏莉住院治疗期间垫付医疗费用167604.7元。 嗣后，受害人吴氏莉于2017年7月10日以机动车交通事故责任纠纷向贵院提起诉讼，案号为（2017）皖0111民初6219号，将郑基金、本案原告及被告均列为被告，诉请中未包含原告已垫付的167604.7元。 另查，原告于2015年2月13日在被告处为皖Ａ×××××号重型特殊结构货车投保了机动车交通事故责任强制保险及商业保险，保险期间为2015年3月7日至2016年3月6日，第三者责任保险额为100万元，不计免赔。 原告认为，合法有效的合同对当事人具有法律约束力。原告作为涉案保险合同的被保险人，对皖Ａ×××××号重型特殊结构货车具有保险利益，且实际垫付了保险事故受害者的医疗费用。被告作为保险人，对该车发生的相关保险事故所造成的损失应承担相应的赔偿责任，理应向原告支付该保险金。原告现特向贵院提起诉讼，望贵院判如所请。 被告中财保长沙市分公司辩称：对事故责任划分以及车辆的投保情况没有异议，但是关于原告所主张的医疗费用总额，根据对方提供的医疗费发票计算出应该为164994.7元。根据保险合同的约定，对于非医保费用13151.68元，我方是不予赔偿的。保险公司不承担本案的诉讼费。 经审理查明：2016年1月10日17时15分，郑基金驾驶原告所有的皖Ａ×××××号重型特殊结构货车与吴氏莉在合肥市交口南侧发生交通事故，经合肥市公安局交通警察支队包河大队认定，郑基金负该事故的全部责任，吴氏莉无责任。事故发生后，吴氏莉被送至合肥市第二人民医院住院治疗，经诊断为：闭合性颅脑损伤，头面部大面积撕脱伤，颅骨多发骨折，鼻骨骨折，头皮血肿，全身软组织多处擦挫伤，肋骨骨折等，行头面部大面积撕脱伤清创缝合整复术等治疗，多处伤情必要时行二次手术治疗，至2016年8月23日出院，医嘱建议：1.颈椎支具24小时佩戴，卧床休息；2、建议到上级医院就诊。期间共花费医疗费共计128481.55元。同日，吴氏莉入住安徽省立医院治疗，至2016年8月30日出院，医嘱建议：1、加强营养，加强切口清洁护理，每3-4天换药一次；2、支具佩戴1月，避免低头、伏案，加强颈部肌肉功能锻炼；3、术后1月、3月、半年及一年定期张志文主任门诊复诊；4、随访等。期间共花费医疗费及购买头颈胸矫形器共计花费38813.15元。上述两次住院期间费用共计167294.70元由日月公司支付。 本案所涉及的车号为皖Ａ×××××的混凝土搅拌车为原告合肥市日月混凝土有限公司所有。2015年3月23日，合肥市日月混凝土有限公司以皖Ａ×××××号车辆作为被保险机动车在被告保险公司投保了交通事故责任强制保险及商业第三者责任保险100万元且不计免赔。保险期间均自2015年5月15日23时0分至2016年5月14日24时止。 2017年7月12日，吴氏莉向本院提起诉讼，经本院审理认为：公民享有生命健康权，其合法民事权益受法律保护。任何公民、法人由于过错侵害国家的、集体的财产，侵害他人财产、人身的，均应承担相应的民事责任。郑基金驾驶机动车违反道路交通安全规定，致吴氏莉身体受到伤害，并经交警部门认定负事故全部责任，本院依法予以确认。被告郑基金在本起事故中属于履行公司职务行为，按照有关法律规定不应对该起事故承担赔偿责任，日月公司作为事故车辆的所有人应按照道路交通事故的赔偿标准及范围对郑基金造成的原告的合理损失承担赔偿责任。被告人保长沙市分公司作为皖Ａ×××××号重型特殊结构货车的保险人，应在保险责任限额内对原告吴氏莉的经济损失支付赔偿款。 对原告吴氏莉因此次交通事故医疗费，根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据，确认原告的医疗费为171723.49元（其中日月公司垫付167294.70元，三张面值合计2490元外购药发票无医嘱不予认定），针对被告日月公司垫付的医疗费167294.70元，因垫付数额较大，保险不同意本案一并处，本院不予一并处理，日月公司可就该部分费用向保险公司理赔。吴氏莉的其他损失经判决已由被告保险公司赔付。 本案在审理过程中，被告提出对吴氏莉的非医保用药进行鉴定，经安徽省正宇司法鉴定所作出皖正宇司星鉴[2018]法临鉴字第596号鉴定意见书鉴定意见为：吴氏莉住院期间非医保费用为13151.68元。被告支付鉴定费1160元。 另查明：被告提供的投保单特别约定栏中，被告工作人员用手写记载如下内容：“”1、人员伤亡事故医疗费用赔偿标准按照当地国家基本医疗保险规定的标准及药品目录核定。2、......。”投保单投保人签字/签章处，由原告公司加盖公章。 上述事实，由当事人提供的交通事故认定书、出院记录、医疗费票据、投保单、保险单、保险条款、交通事故认定书、安徽省正宇司法鉴定所作出皖正宇司星鉴[2018]法临鉴字第596号鉴定意见书、安徽省合肥市包河区人民法院（2017）皖0111民初6219号民事判决书及当事人当庭陈述在卷佐证，本院予以确认。 本院认为：被告中财保长沙市分公司向合肥市新亚混凝土搅拌车有限公司签发了机动车保险单后，被告中财保公司长沙市分公司与合肥市新亚混凝土搅拌车有限公司之间的保险合同即依法成立并发生法律效力。双方应保险合同约定及法律规定行使权利履行义务。《中华人民共和国保险法》第十二条规定：“财产保险的被保险人在保险事故发生时，对保险标的应当具有保险利益。财产保险是以财产及其有关利益为保险标的的保险。被保险人是指其财产或者人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人。保险利益是指投保人或者被保险人对保险标的具有的法律上承认的利益”。由于本案所涉事故车辆所有人为本案原告合肥市日月混凝土有限公司，其系保险合同的被保险人，享有保险请求权。原告先行支付赔偿费用后，依法取得本案保险赔偿金请求权。原告要求被告为受害人吴氏莉垫付的医疗费167294.7元的请求理由适当，本院予以支持。 保险合同属于格式条款，该格式条款合同中并未明确解释按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用即是非医保用药不予理赔，在保险人无证据证明已明示告知投保人非医保用药不予理赔的情况下。将商业三者险合同条款“按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用”解释为非医保用药不予理赔，不产生法律效力。国家基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项具有福利性的社会保险制度。旨在通过用人单位和个人缴费建立医疗保险基金。为了控制医疗保险费用的支出，国家基本医疗保险限定了药品的使用范围。而商业险合同中保险人收取的保费金额远远高于国家基本医疗保险，投保人对于保险的利益期待也远远高于国家基本医疗保险。因此如果对医保外用药不予理赔就明显降低了保险公司的风险，减少了其应尽的义务，限制了被保险人的权利，也有违诚信。保险合同约定的是保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额，该条款不应简单理解为保险人不承担非医保用药的费用。依照民法的公平原则，保险人即使不承担非医保用药的医疗费，也应按照国家基本医疗保险范围内的同类医疗费用标准赔付。保险合同只是对保险人与投保人之间的约定，保险合同双方不能对合同之外的第三人的合法利益作出限制。在交通事故中，涉及的往往是保险合同之外的第三人及受害者，让受害者接受保险合同双方当事人的约定条款有失公平，其对交通事故中的受害人并无约束力。交通事故中的受害人在就医期间大都急于接受治疗，系被动接受救治，无从选择治疗方案及用药。根据以上论述，被告认为非医保用药不应赔付的理由不能成立，本院不予支持。 保险条款约定的不承担诉讼费为投保人作为被告与他人发生纠纷产生的诉讼费用，在申请理赔时，不赔付诉讼费。由于本案保险公司作为被告，依法应在其承担责任的范围内承担相关诉讼费用，被告辩称不承担诉讼费的理由不能成立，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十二条、第二十三条之规定，判决如下： 被告中财保公司长沙市分公司于本判决生效之日起十日内支付给原告合肥市日月混凝土有限公司理赔款167294.7元。 案件受理费3652元，减半收取1326元，由被告中财保公司长沙市分公司负担。 如果未按本判决指定期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于合肥市中级人民法院。 审判员  杨天柱 二〇一八年九月二十一日 书记员  黄亚玲 附相关法条： 《中华人民共和国合同法》 第八条依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。 依法成立的合同，受法律保护。 第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。 当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。 《中华人民共和国保险法》 第十二条人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益。 财产保险的被保险人在保险事故发生时，对保险标的应当具有保险利益。 人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险。 财产保险是以财产及其有关利益为保险标的的保险。 被保险人是指其财产或者人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人。投保人可以为被保险人。 保险利益是指投保人或者被保险人对保险标的具有的法律上承认的利益。 第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。 保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。 任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。