海南省第一中级人民法院民 事 判 决 书（2013）海南一中民初字第100号原告陈开君，男。委托代理人李海燕，海南广哲律师事务所律师。原告王章雅，女。委托代理人李海燕，海南广哲律师事务所律师。被告琼海市人民医院。法定代表人王小雄，院长。委托代理人王庭学，该院急诊科副主任。委托代理人武鹭鸽，该院医疗质量监控办公室职员。原告陈开君、王章雅与被告琼海市人民医院（以下简称琼海医院）医疗损害责任纠纷一案，原告陈开君、王章雅于2013年6月6日向本院提起诉讼，本院于2013年6月7日立案受理后，依法组成合议庭进行审理。2013年7月9日，原告申请对被告的诊疗行为是否存在过错及被告的诊疗行为与患者陈居豹的死亡之间是否存在因果关系进行鉴定，本院依法委托进行司法鉴定。2014年10月15日，西安交通大学法医学司法鉴定中心作出西交司法鉴定中心【2014】病鉴字第081号《法医病理司法鉴定意见书》。2014年5月23日，本院召集各方当事人进行了庭前证据交换。2015年1月23日，本院公开开庭审理了本案，原告陈开君、王章雅的委托代理人李海燕、被告琼海医院的委托代理人王庭学、武鹭鸽到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告陈开君、王章雅起诉称：患者陈居豹是二原告生育的第二个儿子。2012年9月20日晚约9时，陈居豹持刀在嘉积镇豪华路万泉丽景小区追砍路人，琼海市公安局接到报案后组织公安民警赶至现场将陈居豹制服后戴上手铐用警车带走。2012年9月21日约11时，原告接到派出所民警电话通知，告知陈居豹在琼海医院抢救，要家属赶快到医院。原告赶到琼海医院急诊科，陈居豹已经死亡。原告问琼海医院陈居豹死因，答复是毒品中毒。原告要求医生提供病历，答复下午给。下午原告到医院拿回病历，该病历记载：“患者陈居豹于3小时前因烦躁、妄想拿刀到处要砍人，被公安民警制止（用手铐锁上），急送来我院急诊科，由于患者烦躁、不配合，未对患者作任何检查和治疗。诊断为：1、阿片戒断症；2、毒品中毒。2012年9月21日11时20分，患者出现不省人事，深度昏迷，无血压无心率，经抢救30分钟患者仍无自主呼吸、心跳，宣布生物学死亡。”2012年11月15日海南医学院法医鉴定中心对患者进行法医病理检验，检出患者甲基苯丙胺含量为17.2ug/L（甲基苯丙胺致死血浓度为4mg/L），尚未达到致死血浓度。陈居豹系冠心病急性发作而死亡。原告认为，被告琼海医院在对陈居豹的诊断治疗过程中违反医疗卫生管理法律、法规和诊疗护理规范、常规，存在严重过错行为，陈居豹的死亡与被告的过错行为存在因果关系。被告的过错包括：一、诊断错误。陈居豹被民警送入医院后，被告对陈居豹的病情诊断为：1、阿片戒断症；2、毒品中毒。但根据法医学病理鉴定，陈居豹血液中甲基苯丙胺含量为17.2ug/L，不存在毒品中毒。二、诊疗不作为。被告未对陈居豹采取任何诊疗抢救措施。陈居豹于2012年9月20日21时30分被送入急诊科后至2012年9月21日11时50分宣布死亡，在医院病床上整整躺了14个小时，在此期间被告未对陈居豹采取任何治疗和抢救措施。三、未通知患者家属。陈居豹被送入医院至死亡前，被告未向患者家属告知患者在医院，是陈居豹被宣布死亡之后派出所民警才电话告知家属赶至医院的。综上所述，被告的行为违反了《中华人民共和国执业医师法》第二十四条、《医疗机构管理条例》第三十一条、《医院工作制度》第十五条、第二十五条、第三十三条。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十七条、第五十八条及最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定，被告应向原告赔偿下列财产损失：1、死亡赔偿金（含被抚养人生活费）430594元；2、丧葬费l8358元元；3、亲属办理丧葬误工损失4200元；4、交通费3000元；合计456152元。原告遂诉至本院请求：判决被告赔偿456152元给原告。原告陈开君向本院提交以下证据予以证明：1、病历材料；2、海南医学院法医鉴定中心法医病理学检验意见书。被告琼海医院答辩称：一、原告陈开君已和琼海市市委市政府签订了一份《陈居豹死亡善后处理协议书》，该协议已生效，陈开君已领到了99000元，原告不应再向被告提出赔偿要求。根据该协议，由琼海市政法委牵头协调处理陈居豹死亡善后有关事宜，陈开君同意接受99000元困难救助款，并保证收到款项后马上处理儿子善后事宜，不再向政府任何部门、任何单位提出任何要求。被告是公立医院，作为琼海市委市政府的下属单位，这件事情已由琼海市委解决，原告不应再向被告提出赔偿要求。被告在诊疗过程中不存在过失。陈居豹于2012年9月20日傍晚18点30分左右突然出现烦躁、妄想，持刀到处乱砍，原告陈开君为了避免伤及无辜，拨打“11O”报警。民警使用辣椒水等设备将陈居豹制伏后（用手铐拷住），于当晚21点30分用警车将陈居豹送往被告急救中心。值班的黄开存医师接诊后立即对患者陈居豹进行检查。但由于患者情绪激动，烦躁不安、暴怒，四肢乱踢，虽有多位民警配合和帮助，医生仍不能对患者进行生命体征监测及对患者的心脏、肺部及腹部进行详细检查。外观患者，其全身多处可见散在疤痕及破损伤口，左耳可见血迹。黄开存医师结合患者长期有吸毒病史及皮肤存在的疤痕拟诊断为：1、阿片戒断综合征？；2、毒品中毒？拟给予建立静脉通道，抽血查血常规、血生化、输血四项、心电图、吗啡试验、凝血四项、头颅CT及胸片等相关检查。由于患者拼命挣扎，极力不配合，护士尝试用地西泮（安定）注射失败。此时如果强行注射，有可能出现针头断裂留在患者体内，造成更大风险。且当时患者家属不在场，在无家属签字的情况下，其他有关检查和治疗也未能进行。为进一步明确患者病情，值班医师请外科值班医师周敏于9月20日21点40分进行了会诊，并出具了会诊意见：“病史：患者3小时前因烦躁、妄想砍人被民警制止后送往我院就诊。查体：精神极度烦躁，查体未配合。左耳廓可见一面积大小约0.5cm×l.0cm挫擦伤，局部有少许血迹残留，未见活动性出血，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏，双鼻腔、口腔及双外耳道未见异常分泌物。四肢肌力、肌张力查体不配合，心肺腹查体不配合。考虑诊断：左耳廓挫擦伤。处理：1、局部伤口消毒；2、行头颅CT及胸部CT检查。”因患者烦躁，不予配合，头颅CT、胸部CT检查未能进行。因患者陈居豹的眼睛有辣椒水溅入，黄开存医师在9月20日22时特请眼科值班医师林宏志进行会诊，会诊意见如下：“患者3小时前因烦躁、妄想，拿刀欲砍人，眼睛在被民警制止的过程中被辣椒水溅伤，双眼疼痛不适。查体：精神极度烦躁，视力检查未配合，双眼睑红肿，稍痉挛，球结膜充血水肿（+），余因患者极度不配合窥不清。印象：双眼辣椒水伤。处理：1、给予双眼滴氯霉素眼药水清洗眼睛。”这些检查均是在多名民警的协助下进行的。黄开存医师把有关病情上报，医院领导叮嘱按照绿色通道有关规定进行处理。患者陈居豹在急诊抢救室留观期间，在民警的配合下，医师多次对患者的生命体征进行了监测，其血压波动在正常范围内，呼吸稍促，脉搏正常偏快。患者口唇无发绀，四肢末梢循环好。第二天（9月21日）上午7点30分左右，刘广精医师查房时，对患者进了生命体征监测并强行抽血查血常规和血生化，并予生理盐水静脉滴注，当时患者生命体征并无异常。患者挣扎相对较弱，但还是不停用头撞击床栏，医护人员已给予相应的保护措施（具体见护理记录）。黄开存医师及刘广精医师值班期间，均多次查看患者，观察病情变化，做好记录（具体见急诊留观记录）。患者9月21日11点20分突然出现不省人事，呼之不应。查体：深昏迷，血压测不出，双側瞳孔散大固定，颈动脉搏动消失，呼吸停止，听诊心音消失。刘广精医师考虑患者为突发性猝死，立即予胸外心脏按压，心电监护、吸氧，建立静脉通道，气管插管接简易呼吸器辅助呼吸，再次抽血复查血常规、生化八项及心肌酶等有关检查，每隔5分钟静脉推注肾上腺素1mg进行抢救，经过上述积极抢救30分钟，于11点50分，患者仍无自主呼吸心跳，宣布生物学死亡（具体见抢救记录）。因此，被告的诊断是合理的，原告称被告未采取任何治疗措施和抢救措施，其主张不成立。三、患者陈居豹的死亡后果与被告的医疗行为不存在因果关系。1、西安交通大学法医学司法鉴定中心法医病理司法鉴定意见书的最终结论是：医疗过错与患者死亡后果之间无因果关系。2、原告认为被告诊断错误的诉讼请求是不成立的。患者系由民警制服后送院，由于患者家属不在场，不能述说患者的其他既往史。患者当时神志不清，不能正确表达，陪同的民警只陈述该患者有大约20年的吸毒史，其他既往史也不清楚。医师查体时见病人全身多处疤痕，可能为长期静脉注射的针眼感染所致。患者送院前的几个小时内，是否注射过毒品，医师无从知晓。医师分析可能有两种情况：（1）患者因毒瘾发作找不到毒品出现烦躁、妄想。（2）患者吸入毒品过量而导致中毒，出现烦躁、妄想。所以初步诊断是阿片戒断综合征或毒品中毒。该诊断为拟诊，确诊还需依靠相关的辅助检查才能确定。但由于患者不配合检查，未能最后确诊。根据《病历书写基本规范》的规定，入院诊断的确诊一般在入院72小时内确定诊断，而患者入院仅有14个小时。因此，被告的初步诊断是合理的，不存在误诊。虽然法医的死亡原因初步排除了毒品中毒，但是作为一名有长期吸毒史的患者，毒品的毒副作用已造成身体脏器机能的损害，由此诱发心脏病猝死是很有可能的。患者入院后未能积极配合医护人员做心电图等检查，其病情突然发生变化，医院经过积极抢救未能成功，这是无法预料的医疗风险。医院在陈居豹死亡病例讨论中诊断其死因为猝死，其长期吸毒引起心脑血管的损害，发生多器官功能衰竭而死亡，特别是毒物直接损害心肌引起中毒性心肌炎而出现猝死。这与法医的鉴定结论也是基本一致的。3、原告主张被告未对患者陈居豹采取任何治疗和抢救措施不成立。患者入院后，虽有多位民警配合帮助，值班医师仍不能对患者进行生命体征检测及详细检查身体，只能针对患者伤口考虑外耳廓挫擦伤，并建议头颅CT和胸部CT扫描检查。患者眼睛有辣椒水溅入，医院也给予双眼滴氯霉素眼药水清洗眼睛等处理。患者留观过程中，值班医师在9月20日21时30分、23时30分、9月21日3时进行了三次查房，几次要给患者做心电图、建立静脉通道、行心电监护等，但都被患者烦躁扯掉，无法进行。众所周知，做心电图检查，如患者极力不配合则难以进行，其结果也不准确。值班医师在患者留观后2小时左右及下半夜，趁其躁动稍弱时对其生命体征进行了监测，结果显示基本正常。9月21日11时20分，患者突然出现不省人事，经医院积极全力抢救30分钟后才因抢救无效宣布患者生物学死亡。为此原告认为被告未对患者采取任何诊疗及抢救措施是不成立的。4、原告主张被告未及时通知患者家属不成立。当天患者陈居豹持刀到处乱砍，患者父亲为避免伤及无辜拨打“110”救助。民警把患者制服后，于21时30分由警车送往医院急救中心。其后21时33分，民警已经告知患者家属，所以患者家属已了解患者情况。根据医院相关制度规定，由派出所送来的病人均由民警负责通知家属，医院工作人员不能直接通知。当患者突发病情变化时，值班医师刘广精也在第一时间再次催促民警，尽快督促患者家属来医院，患者家属接到电话后只说了一句“我已经知道了”，然后挂了电话，但并未及时赶到医院。患者家属到医院的时间大约是9月21日12时30分。四、原告应支付被告冷冻尸体的费用及门诊诊疗费用。1、陈居豹的尸体在医院太平间从2012年9月21日至2012年11月23日的冷冻尸体费用为15120元整。市政府因为死者是长期吸毒人员，家庭经济比较困难，要求医院减免冷冻处理费用，医院已给予补助5800元。2012年12月28日该5800元由医院支付给太平间（因太平间已发包给个人进行独立核算）。2、陈居豹在我院急诊中心的门诊留观治疗费用为983.02元。以上二项合计6783.02元已由被告支付。请求法院对以上费用进行核实确认，并判令原告向被告支付。综上所述，被告对患者陈居豹的整个诊疗行为符合诊疗护理规范、常规，对患者的首诊诊断合理，并采取了相应的诊疗和抢救措施，也及时通过派出所通知患者家属，治疗上不存在过失，请求依法驳回原告的诉讼请求。被告琼海医院向本院提交以下证据予以证明：1、急诊留观病历；2、门诊病历；3、刘广精、黄开存、王庭学医师资格证、医师执业证及身份证；4、刘书阔、王晓阳在《法律与医学》杂志2005年第12卷（第3期）发表的《30例吸毒者猝死分析》；5、琼海市政法委与原告陈开君签订的《陈居豹死亡善后处理协议书》；6、刘广精医师、吴琼玉护士长、吴玉妹护师、黄开存医师书写的证明；7、尸体冰冻请款书、项目申报及领款凭证；8、陈居豹门诊费用统计单。经本院庭审质证，被告琼海医院对原告陈开君、王章雅提交证据的质证意见是：对于证据1病历材料的真实性无异议，对证明内容有异议，不能证明医院未对陈居豹采取诊疗措施。证据2海南医学院法医鉴定中心法医病理学检验意见书的真实性无异议，对证明内容有异议，不能证明陈居豹没有发生毒品中毒，陈居豹有多年的吸毒史。综合全案情况，本院对原告陈开君、王章雅提交的上述证据材料进行如下认定：对证据1病历材料、证据2海南医学院法医鉴定中心法医病理学检验意见书的真实性、来源的合法性、与本案的关联性予以确认。原告陈开君、王章雅对被告琼海医院提交证据的质证意见是：对于证据1急诊留观病历、证据2门诊病历的来源无异议，但对记载内容的真实性有异议。该记录内容不真实，患者陈居豹入院前已昏迷，不存在患者烦躁、不配合及打闹情形。其次，被告根本没有采取抢救措施。证据3刘广精、黄开存、王庭学医师资格证、医师执业证及身份证的真实性、合法性、关联性无异议。证据4刘书阔、王晓阳《30例吸毒者猝死分析》与本案无关联。证据5《陈居豹死亡善后处理协议书》的真实性无异议，但与本案无关联。证据6刘广精医师、吴琼玉护士长、吴玉妹护师、黄开存医师书写的证明的真实性、合法性、关联性有异议。证据7尸体冰冻请款书、项目申报及领款凭证的真实性无异议，但与本案无关联。证据8陈居豹门诊费用统计单的真实性、合法性、关联性有异议，是被告事后单方制作，不规范，不真实。本院对被告琼海医院提交的上述证据材料进行如下认定：对于证据1急诊留观病历、证据2门诊病历，原告主张陈居豹入院前已昏迷，病历记录内容不真实，但未举证证明，本院对证据1、2的真实性、来源的合法性、与本案的关联性予以确认。证据3刘广精、黄开存、王庭学医师资格证、医师执业证及身份证的真实性、合法性、关联性予以确认。证据4刘书阔、王晓阳《30例吸毒者猝死分析》系学术研究论文，与本案不具有关联性。证据5《陈居豹死亡善后处理协议书》的真实性、合法性、关联性予以确认。证据6刘广精医师、吴琼玉护士长、吴玉妹护师、黄开存医师书写的证明，系被告的工作人员所出具，证人未出庭接受质询，本院对其真实性不予确认。证据7尸体冰冻请款书、项目申报及领款凭证系陈居豹住院及死亡后产生的费用单据、证据8陈居豹门诊费用统计单，被告虽在答辩状中主张原告支付上述费用，但未就费用支付提出反诉请求，故本院对证据7、8的关联性不予确认。结合以上证据及当事人陈述，本院查明以下事实：患者陈居豹时年36岁，生前系海南省琼海市嘉积镇文坡社区居民委员会居民，为长期吸毒人员。原告陈开君、王章雅系陈居豹的父母亲，双方已离异多年。原告陈开君现为香港居民。2012年9月20日晚21时许，陈居豹因狂躁、妄想，持刀在琼海市嘉积镇豪华路万泉丽景小区外持刀追砍路人，琼海市公安局城南派出所接到原告陈开君的报警后，立即组织警力赶至现场，施用辣椒水将持刀对峙的陈居豹制伏。因陈居豹身体受伤出血且遭辣椒水喷溅双眼，警方随即将陈居豹送往医院治疗。当晚21时30分，陈居豹由警车送抵被告琼海医院急救中心。该急救中心接诊后，即对患者陈居豹进行检查，由于患者情绪激动、烦躁不安、四肢乱踢，拒绝配合生命体征监测、心肺腹专项检查及血常规、血生化、输血四项、心电图、吗啡试验、凝血四项、头颅CT、胸片等辅助检查，上述检查未能进行。因见患者全身多处有散在疤痕，且守护干警陈述患者既往有多年吸毒史、入院前存在狂躁、妄想、持刀砍人情形，医生作出初步诊断，拟诊为：1、阿片戒断综合征；2、毒品中毒，同时决定对患者建立静脉通道，施行氯化钠针及安定针静脉注射，并请外科、眼科会诊。随后，护士尝试对患者注射安定针，因患者挣扎不配合，注射失败。考虑到强行注射可能出现针头断裂的风险，医生决定暂时不予注射，并医嘱密切观察患者病情。当晚21时40分，外科值班医师对患者陈居豹进行会诊。因患者不配合四肢肌力、肌张力查体及心肺腹查体，医生根据外观患者左耳廓有挫擦伤、局部有少许血迹残留、未见活动性出血、鼻腔、口腔及外耳道未见异常分泌物等情形，初步诊断为左耳廓挫擦伤，同时决定施行局部伤口消毒及行头颅CT、胸部CT检查。因患者未能配合保持平静，头颅CT及胸部CT检查未进行，仅就患者局部挫擦伤进行了伤口清洗。22时15分，眼科值班医师对患者陈居豹进行会诊。因患者烦躁，不配合视力检查，外观患者双眼睑红肿，稍痉挛，眼球结膜充血水肿，为预防感染，医生对患者双眼进行了滴氯霉素眼药水清洗。当晚，患者陈居豹于被告急救中心留观。23时30分及次日（即9月21日）凌晨3时，医护人员两次查房，仍见患者陈居豹神志烦躁，经查体，其血压波动正常，脉搏正常偏快，呼吸稍促，口唇无发绀，四肢末梢循环好。9月21日上午7时30分查房时，患者神清仍有烦躁不安，但挣扎相对较弱，医生遂对患者采血拟行血常规、血生化八项及心肌酶检查，同时进行氯化钠针静脉滴注治疗。8时25分，患者血样送检血常规检验及血生化检验。11时20分，患者陈居豹突然出现不省人事、呼之不应。经查体，患者血压测不出，双侧瞳孔散大固定，颈动脉无搏动，无呼吸音，无心率。医护人员立即对患者采取如下急救措施：持续胸外心脏按压、气管插管术、简易呼吸器辅助呼吸、心电监护、建立静脉通道、再次复查血常规、血生化及心肌酶、反复推注肾上腺针。经持续抢救30分钟，患者仍无自主呼吸和心跳，其心电图呈直线。11时50分，经抢救无效，被告宣布患者陈居豹生物学死亡。2012年9月27日，被告针对患者陈居豹的死亡原因进行死亡病历讨论，医护人员认为陈居豹的死亡原因为长期吸毒引起心脑功能的损害、发生多器官功能衰竭而死亡，特别是毒品直接损害心肌引起中毒性心肌炎而出现猝死。因陈居豹家属对其死因有异议，2012年10月16日，琼海市政法委委托海南医学院法医鉴定中心对陈居豹的尸体进行法医学解剖检验。2012年11月15日，该鉴定中心出具《法医病理学检验意见书》，分析认为：“1、本例通过系统尸体解剖及法医病理学检查，主要检见死者陈居豹心脏冠状动脉内膜不同程度粥样硬化，其中左冠状动脉前降支粥样硬化3-4级并钙化，右冠状动脉粥样硬化2级；显微镜下见心脏左心室部分心肌细胞凝固性坏死明显，并见心肌收缩带坏死，心肌间质纤维稍增多，散在个别单核、淋巴细胞浸润等病理改变。以上所见说明陈居豹生前患有冠心病，其中心肌细胞凝固性坏死及收缩带坏死属于冠心病急性发作病理改变。2、死者脑、肺、肝、脾、胰、肾等器官组织淤血水肿，未检见明显疾病病理改变。3、死者陈居豹头面部、四肢及胸部见多处皮肤挫擦伤，尸检及显微镜检查相应皮下组织及肌肉未见出血；体内各器官组织未检见破裂、出血等机械性损伤相应的改变。以上表皮挫擦伤不是致命伤。4、毒物检验检出地西泮、苯丙胺、甲基苯丙胺成分，其中甲基苯丙胺含量为17.2ug/L（甲基苯丙胺致死血浓度为4mg/L，中国刑事科学技术大全《法医病理学》，主编黄光照、麻永昌第652页），尚未达到致死血浓度。综上所述，根据尸检及法医病理学检验所见，结合案情及毒物检验结果综合分析，陈居豹系冠心病急性发作而死亡。”其后，琼海市政法委与原告陈开君达成《陈居豹死亡善后处理协议书》，约定：“一、甲方（即琼海市政法委）牵头、协调处理陈居豹死亡善后有关事宜，并多方筹款向乙方（即陈开君）提供99000元困难救助资金用于乙方儿子死亡善后处理之事；二、乙方同意接受99000元困难救助资金用于儿子死亡的善后处理，保证收到救助款后马上处理完儿子的善后事，并一了百了，不再向政府任何部门、任何单位提出任何要求；三、甲方负责协调处理陈居豹住院及死亡之后在琼海医院产生的全部费用，同时，甲方负责陈居豹尸体解剖及司法鉴定所需费用，二项费用乙方一概不负责；四、困难救助款分二次付给乙方。首次付5万元给乙方，乙方把陈居豹尸体入土为安后第二天再付完余款4.9万元。……”此后原告陈开君已领取上述救助款项99000元。原告陈开君、王章雅认为陈居豹系冠心病急性发作而死亡，不存在毒品中毒，被告琼海医院在诊疗过程中存在诊断错误和诊疗不作为，应承担赔偿责任，遂于2013年6月6日向本院提起诉讼，请求判令被告琼海医院向其赔偿下列财产损失：1、死亡赔偿金（含被抚养人生活费）430594元；2、丧葬费l8358元元；3、亲属办理丧葬误工损失4200元；4、交通费3000元；上述合计456152元。案在审理中，原告陈开君、王章雅向本院提出鉴定申请，请求对下列事项进行鉴定：l、被告琼海医院对陈居豹的确诊是否正确；2、被告对陈居豹的诊疗护理是否尽到应尽职责及注意义务；3、被告对陈居豹的诊疗、护理、抢救是否采取了措施，其措施是否正确，是否存在过失、过错；4、被告的医疗过失行为与陈居豹死亡之间是否存在因果关系。本院依法委托西安交通大学法医学司法鉴定中心进行鉴定。该鉴定中心于2014年10月15日作出《法医学病理司法鉴定意见书》，其分析意见及鉴定结论认为：（1）对委托单位提供的所有尸检病理组织切片和文证材料，我中心聘请相关临床及病理学专家对其进行仔细阅读、分析并经充分讨论后分析认为，陈居豹主要因患冠状动脉粥样硬化性心脏病（左冠状动脉病变IV级）而猝死，其生前滥用苯丙胺类毒品致急性中毒为死亡发生的诱发因素。（2）据委托单位所送检的资料，陈居豹生前有多年吸毒史；死亡后对其尸体进行法医学解剖检验发现双側腹股沟有多处陈旧性注射针痕；毒物分析从其心血中检出地西泮、苯丙胺、甲基苯丙胺成份，其中甲基苯丙胺含量为17.2ug/L，表明其生前滥用苯丙胺类毒品；2012年9月20日出现烦躁、妄想、持刀砍人等表现及行为异常符合甲基苯丙胺毒品中毒的临床症状；由于毒品在体内发生代谢和生物转化，死后心血中所检出的毒品浓度应低于生前体内毒品实际浓度。因此琼海医院对患者陈居豹所做“毒品中毒”的诊断成立。由于陈居豹生前处于毒品中毒状态，有明显躁狂、妄想等临床症状，不配合医疗检查，医方无法对其进行系统医疗检查和处置，医方已基本尽到与患者当时自身情况和医疗条件相应的义务。（3）医方在救治陈居豹过程中存在以下过错：在心肌酶谱出现异常的情况下仍未考虑心脏疾病问题；对患者病情发展后果估计不足，未能及时告知相关当事人患者的病情。（4）由于陈居豹所患冠状动脉粥样硬化病变程度严重（冠状动脉主干管腔堵塞达IV级），加之毒品滥用中毒症状明显，医疗行为对其死亡后果的干预度有限；因此，上述医疗过错与患者死亡后果之间无因果关系。上述《法医学病理司法鉴定意见书》经庭审质证，原告认为其未参加鉴定，对鉴定结论认为医院医疗行为与患者死亡之间没有因果关系有异议；被告对该证据的真实性没有异议，但对鉴定结论认为医院未及时告知患者病情有异议。经审查，本院对该证据的真实性、来源的合法性、与本案的关联性予以确认。原告陈开君、王章雅为此次鉴定预交了鉴定费7000元。另查明，2012年9月21日8时25分，被告琼海医院将患者陈居豹血清送检血清生化检验后，该检验报告单于当日11时02分完成，检验结果显示，二氧化碳（TCO2）总量下降，谷草转氨酶AST、乳酸脱氢酶LDH、肌酸激酶CK、肌酸激酶同工酶MB和超敏C-反应蛋白升高。被告在庭审中陈述，该检验报告约于11时20分后送达值班医师，其发现患者心肌酶谱出现异常时，患者已处于不省人事状态。再查明，琼海市公安局城南派出所将陈居豹送入琼海医院后，安排了多名干警轮流守护。陈居豹于2012年9月21日11时50分经抢救无效死亡，其家属于同日12时30分许赶至琼海医院。原告主张陈居豹在被送入医院至死亡前，被告未通知患者家属，被告辩称派出所民警在送院前已告知患者家属，患者突发病情变化时，医院亦已催促陪护民警通知患者家属。上述事实，有双方当事人提交的证据、本院依原告申请委托西安交通大学法医学司法鉴定中心作出的《法医学病理司法鉴定意见书》以及当事人的陈述意见在案佐证。本院认为：关于本案的管辖和法律适用问题。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（一）》第一条“民事关系具有下列情形之一的，人民法院可以认定为涉外民事关系：（一）当事人一方或双方是外国公民、外国法人或者其他组织、无国籍人”和第十九条“涉及香港特别行政区、澳门特别行政区的民事关系的法律适用问题，参照适用本规定”的规定，原告陈开君系香港人，本案涉及的民事法律关系属于涉外民事法律关系，审理本案应参照涉外民事诉讼的规定。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十九条“在中华人民共和国领域内进行涉外民事诉讼，适用本编规定。本编没有规定的适用本法其他有关规定”和第二十八条“因侵权行为提起的诉讼，由侵权行为地或者被告住所地人民法院管辖”的规定，本院对本案有管辖权。根据原告的诉讼主张和被告的答辩意见，本案的争议焦点为：一、被告琼海医院为患者陈居豹提供的诊疗行为是否存在过失；二、被告琼海医院的诊疗行为与患者陈居豹死亡后果之间是否有因果关系。一、关于被告琼海医院为患者陈居豹提供的诊疗行为是否存在过失的问题。首先是诊断方面。患者陈居豹由于狂躁、妄想，持刀追砍路人被民警用辣椒水制伏后送被告急救中心治疗。由于患者家属不在场，不能述说患者既往病史，而患者本人神志不清，无法正确表达，又拒绝配合生命体征监测、心肺腹专项检查及相关辅助检查，医方遂根据干警关于患者有多年吸毒史、入院前狂躁、妄想、持刀砍人的陈述，结合患者外观存在多处散在疤痕，疑因长期毒品静脉注射的针眼感染所致，初步诊断为阿片戒断综合征或毒品中毒。上述诊断系根据患者既往吸毒史及临床表现初步作出，虽未最终确诊，但不应认定存在诊断过失。因患者拒不配合各类专项及辅助检查，而医方并不知晓患者在入院前是否注射过毒品，患者出现烦躁、妄想可能系因毒瘾发作找不到毒品所致，亦可能系因吸入毒品过量、毒品中毒所致，因此该诊断合乎临床实践中的一般医疗水准，也与患者当时自身情况相符。本案经法医病理司法鉴定，其结论亦认为，法医学解剖检验发现陈居豹双側腹股沟有多处陈旧性注射针痕；毒物分析从其心血中检出地西泮、苯丙胺、甲基苯丙胺成份，其中甲基苯丙胺含量为17.2ug/L，表明其生前滥用苯丙胺类毒品；2012年9月20日出现烦躁、妄想、持刀砍人等表现及行为异常符合甲基苯丙胺毒品中毒的临床症状；由于毒品在体内发生代谢和生物转化，死后心血中所检出的毒品浓度应低于生前体内毒品实际浓度。因此琼海医院对患者陈居豹所做“毒品中毒”的诊断成立。上述鉴定结论符合客观事实，原告提供的证据不足以否定该结论，本院对该结论予以采信。据此，应认定被告在诊断方面不存在过失。其次是治疗方面。原告认为陈居豹在被送入医院至死亡前，被告未采取任何治疗和抢救措施。根据查明的事实，由于患者自身原因，医方未能对患者进行生命体征监测及详细检查，但接诊医生作出初诊后已及时请外科及眼科医生进行会诊，对患者进行了局部伤口清洗及氯霉素眼药水清洗双眼。留观过程中，医方对患者进行了多次查房，密切观察患者病情。至次日上午7时30分查房时，医方趁患者挣扎较弱，对患者采血送检血清生化检验，同时进行生理盐水静脉滴注治疗。11时20分，患者出现呼之不应时，医方亦采取了一系列急救措施，经过30分钟抢救无效，才宣布患者死亡。由此可见，患者陈居豹送院后，被告已采取一系列应对治疗措施，但由于患者处于毒品中毒状态，有明显躁狂、妄想等临床症状，其不配合医疗检查，导致医方无法进行系统的医疗检查和处置，无法及时进行血清生化检验并发现患者心脏疾病问题。据此，应当认定被告已基本尽到与患者当时自身情况和医疗条件相应的谨慎注意义务，其医疗行为不存在过失。最后是告知患者家属病情方面。原告主张被告未通知患者家属，存在过错。被告则辩称派出所民警在送院前已告知患者家属，患者突发病情变化时，医生亦催促陪护民警通知患者家属，其已履行了告知义务。根据查明的事实，陈居豹持刀追砍路人系原告陈开君报警，民警在制伏陈居豹后将其直接送往医院。在此情形下，即便民警未告知陈居豹去向，陈开君也理应向警方了解，其主张不知陈居豹被送往医院有悖常理，本院不予采信。被告作为医疗单位，其主要职责在于医治病患，由派出所送来的病人，应由警方负责与患者家属沟通。因患者家属不闻不问、不到医院协助配合治疗，由此产生的不利后果，责任不在医方。据此，应认定被告在告知患者病情方面不存在过失。综上所述，应当认定被告琼海医院为患者陈居豹提供的诊疗行为不存在过失。二、关于被告琼海医院的诊疗行为与患者陈居豹死亡后果之间是否有因果关系的问题。首先，根据琼海市政法委委托的法医病理学检验结论及本院委托的法医病理司法鉴定结论，陈居豹主要系因患冠状动脉粥样硬化性心脏病（左冠状动脉病变IV级）而猝死。因此，造成陈居豹死亡的直接死因是冠心病急性发作。其次，陈居豹生前有多年吸毒史，其主要滥用毒品为甲基苯丙胺，即冰毒。众所周知，毒品严重危害人类健康，冰毒毒性尤为强烈，其精神依赖性极强，吸食后会产生强烈的生理兴奋，大量消耗人的体力和降低免疫功能，严重损害心脏、大脑组织甚至导致死亡。因此，陈居豹猝死，与其长期滥用苯丙胺类毒品不无关系。对此，本院委托的法医病理司法鉴定结论亦认为陈居豹生前滥用苯丙胺类毒品致急性中毒为造成陈居豹死亡的诱因，本院予以采信。第三，陈居豹发生毒品中毒送院治疗后，由于其自身躁狂、妄想，不配合医疗检查，加之其家属态度消极、不闻不问，造成医院对其疾病判断及治疗的延误，客观上加重了疾病对其身体的损害。而陈居豹作为长期吸毒人员，其身体已遭受毒品的严重损害，与普通患者存在一定的体质差异，亦影响了医疗行为对其病情的干预。这些因素均对陈居豹死亡后果的发生起到促进和辅助的作用。综合以上并结合本院依法委托的法医病理司法鉴定结论，因陈居豹所患冠状动脉粥样硬化病变程度严重（冠状动脉主干管腔堵塞达IV级），加之毒品滥用中毒症状明显，导致其病发迅猛，病情危重，即便医院对其病情发展后果有充分估计、抢救条件更完善，其获救机会亦有限。因此，陈居豹自身疾病的自然转归是其死亡的主要因素，医疗行为对其死亡后果的干预度有限，应当认定被告琼海医院的诊疗行为与患者陈居豹死亡后果之间不存在因果关系。综上所述，被告琼海医院为患者陈居豹提供的诊疗行为不存在过失，被告的诊疗行为与患者的死亡后果不存在因果关系。《中华人民共和国共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”据此，被告在诊疗活动中没有过错，原告请求被告承担赔偿责任缺乏事实根据与法律依据，本院不予支持。依照《中华人民共和国共和国侵权责任法》第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第二十八条、第六十四条、第二百五十九条，最高人民法院《关于适用的解释》第九十条，最高人民法院《关于适用若干问题的解释（一）》第一条、第十九条之规定，判决如下：驳回原告陈开君、王章雅的诉讼请求。案件受理费8141元、鉴定费7000元，由原告陈开君、王章雅负担。如不服本判决，原告陈开君可在判决书送达之日起三十日内，原告王章雅、被告琼海市人民医院可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于海南省高级人民法院。审 判 长  梁振文审 判 员  黄声泽代理审判员  谢婷婷二〇一五年五月十一日书 记 员  洪学雪附适用的法律条文：《中华人民共和国共和国侵权责任法》第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。《中华人民共和国民事诉讼法》第二十八条当因侵权行为提起的诉讼，由侵权行为地或者被告住所地人民法院管辖。第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。……人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。第二百五十九条在中华人民共和国领域内进行涉外民事诉讼，适用本编规定。本编没有规定的适用本法其他有关规定。最高人民法院《关于适用的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。最高人民法院关于适用《中华人民共和国涉外民事关系法律适用法》若干问题的解释（一）第1条民事关系具有下列情形之一的，人民法院可以认定为涉外民事关系：（一）当事人一方或双方是外国公民、外国法人或者其他组织、无国籍人……第十九条涉及香港特别行政区、澳门特别行政区的民事关系的法律适用问题，参照适用本规定。审核：梁振文撰稿：谢婷婷校对：洪学雪印刷：李慧玲海南省第一中级人民法院2015年5月19日印制（共印20份）