山东省临清市人民法院民 事 判 决 书（2014）临商初字第3998号原告郑玉祥，男。委托代理人孙贵昌，夏津第三法律服务所法律工作者。被告中国人寿保险股份有限公司临清市支公司，地址：临清市新华办事处古楼东街0991号。负责人关大鹏，经理。委托代理人张锋，该公司员工。委托代理人王国睿，山东同心达律师事务所律师。原告郑玉祥诉被告中国人寿保险股份有限公司临清市支公司（以下简称人寿保险临清支公司）人身保险合同纠纷一案，于2014年12月17日向本院起诉。本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告郑玉祥及其委托代理人孙贵昌，被告人寿保险临清支公司委托代理人张锋、王国睿到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告郑玉祥诉称，2014年3月19日，原告经被告保险代理人李银廷介绍，投保了人身意外伤害综合保险，交纳保险费200元，保险期间一年，保险卡号：55×××57。原告于2014年4月28日因交通事故受伤住院35天，支付医疗费15097.2元。因被告拒绝向原告赔付，故要求法院判令被告支付医疗费6000元，承担全部诉讼费用。被告人寿保险临清支公司辩称，原告在本公司投保意外伤害险属实，但原告所支付医疗费已由第三人赔付完毕，按照保险合同的约定，本公司不再承担保险责任，故请求法院驳回原告的诉讼请求。经审理查明，2014年3月，原告郑玉祥经被告人寿保险临清支公司营销员李银廷推荐购买“中国人寿保险股份有限公司山东省分公司温馨卡”（以下简称温馨卡），被告人寿保险临清支公司工作人员于2014年3月19日将卡号为55×××57的温馨卡通过网络激活后，由李银廷交给原告郑玉祥。该温馨卡系手册式对开纸质印刷品，其主要内容有：意外伤害保险金额60000元；意外医疗保险金额6000元。若被保险人参加公费医疗、社会医疗保险，对被保险人实际支出的符合当地公费医疗、社会医疗保险支付范围的医疗费用，本卡《国寿综合意外伤害保险（2013版）》意外伤害医疗保险金免赔额为0元，给付比例为90%；若被保险人未参加公费医疗、社会医疗保险，对被保险人实际支出的符合当地公费医疗、社会医疗保险支付范围的医疗费用，本卡《国寿综合意外伤害保险（2013版）》意外伤害医疗保险金免赔额为100元，给付比例为80%。保险费200元。“保险期间”第一条载明：本卡保险期间为一年，保险合同生效日可在投保（激活）时指定，但不能早于投保激活日的次日，且不能晚于投保激活日之后30日。“保险责任”第四条载明：被保险人因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人每次意外伤害事故所发生并实际支出的符合当地公费医疗、社会医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除当地公费医疗、社会医疗保险或其他途径已经补偿或给付部分以及本合同约定的免赔额后，对其余额按合同约定给付比例给付意外医疗保险金。意外医疗保险金的免赔额和给付比例，分别按照被保险人是否参加公费医疗、社会医疗保险的情况在保险单上载明。另载有卡号、密码、投保（激活）方式，其中“投保（激活）方式”中记载网站激活方式为登陆www.e-chinalife.com，选择“网上激活”，然后按照提示完成激活。另查明，该卡投保人及被保险人均为原告郑玉祥，生效日期为2014年3月20日。网上激活步骤为1、输入卡号密码，2、阅读条款，3、填写详细资料，4、完成。该卡采用的《国寿综合意外伤害保险（2013版）利益条款》，对“保险责任”中“本公司在扣除当地公费医疗、社会医疗保险或其他途径已经补偿或给付部分以及本合同约定的免赔额后，对其余额按合同约定给付比例给付意外医疗保险金。意外医疗保险金的免赔额和给付比例，分别按照被保险人是否参加公费医疗、社会医疗保险的情况在保险单上载明。”的该部分条款以字体加黑、加粗的方式区别于一般条款。2014年4月28日6时50分许，吴晓群驾驶鲁D×××××-Z265号重型仓栅式半挂货车由西向东行驶至夏津县城区南外环蒋寨村南路口时，与由南向北行驶的梁风军驾驶的鲁A×××××号小轿车相撞，发生交通事故，致原告郑玉祥受伤，两车损坏。经德州市公安局交通警察支队夏津大队认定原告郑玉祥不承担事故责任，吴晓群承担事故的全部责任。为此，原告郑玉祥向夏津县人民法院提起诉讼。夏津县人民法院于2014年10月9日作出（2014）夏民初字第101号民事判决书，对医疗费部分，判决中华联合财产保险股份有限公司枣庄中心支公司在机动车交通事故责任强制保险责任限额范围内赔偿5337元；在商业三者险限额范围内赔偿9760.2元。该判决生效后，原告郑玉祥得到了上述医疗费15097.2元的赔付。本院确认的上述事实，由原告提交的温馨卡、医疗费单据，被告提交的夏津县人民法院（2014）夏民初字第101号民事判决书，本院调取的《国寿综合意外伤害保险（2013版）利益条款》、激活卡保单查询电脑截屏及询问笔录、质证笔录、庭审笔录等在案为凭。上述证明材料，业经当庭质证及本院审查，其证据效力予以确认。本院认为，原告郑玉祥向被告人寿保险临清支公司购买温馨卡，被告工作人员代原告通过网络激活方式激活该卡，原、被告间依法成立保险合同关系，且系双方当事人真实意思表示，未违反法律及行政法规强制性规定，合法生效。在保险期间，对原告郑玉祥因交通事故而花费的医疗费用，被告人寿保险临清支公司是否应承担保险责任应以保险合同约定为准。现被告人寿保险临清支公司以原告郑玉祥所花费医疗费用已得到赔付，系温馨卡载明的“保险责任”第四条中“其他途径已经补偿或给付部分”应在赔偿前先予扣除为由，不同意赔偿。最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险责任的条款”。本案中，温馨卡载明的“保险责任”第四条虽然没有冠以“免责条款”的称谓，然而在实质上具有免除保险人责任的功能，仍然属于免责条款。对于免责条款，保险公司应在保险合同订立时在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对此以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示，方能认定其履行了提示义务。至于明确说明的方式，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对免责条款的概念、内容以及法律后果等，以书面或者口头形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。本案中，温馨卡载明的“保险责任”第四条未使用足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志。《国寿综合意外伤害保险（2013版）利益条款》中虽对该部分条款内容以字体加黑、加粗的方式区别于一般条款，但被告未能提供证据证明在保险合同订立时其向原告提供了该格式条款。综上，被告无据证实在保险合同订立时对该条款向原告作出了明确说明，因此该条款不产生效力。故，被告人寿保险临清支公司的抗辩理由不能成立，本院不予采纳。依照《中华人民共和国保险法》第十七条、最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条、第十一条、第十三条之规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司临清市支公司于判决生效之日起十日内支付原告郑玉祥意外医疗保险金6000元。被告如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费50元，由被告中国人寿保险股份有限公司临清市支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，同时交纳上诉费，上诉于山东省聊城市中级人民法院。如在上诉期满后七日内未交纳上诉费用，按自动撤回上诉处理。审 判 长  王洪峰人民陪审员  刘文岳人民陪审员  王绍贞二〇一五年五月二十五日书 记 员  崔红颜