山东省烟台市中级人民法院民 事 判 决 书（2014）烟商二终字第608号上诉人（原审被告）：长安责任保险股份有限公司烟台中心支公司。住所地：山东省烟台市芝罘区冰轮路付*号。负责人：赛波，总经理。委托代理人：张绍飞，山东君孚律师事务所律师。委托代理人：刘文静，山东君孚律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：高永洪，系蓬莱市门楼矿业有限公司工人。委托代理人：邵明书，山东永禄律师事务所律师。委托代理人：曲艳，山东永禄律师事务所律师。上诉人长安责任保险股份有限公司烟台中心支公司因与被上诉人高永洪意外伤害保险合同纠纷一案，不服烟台市芝罘区人民法院（2014）芝商初字第190号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人委托代理人张绍飞、刘文静，被上诉人委托代理人邵明书到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。被上诉人原审诉称，被上诉人系蓬莱市门楼矿业有限公司（以下简称门楼矿业）工人。2013年3月19日，门楼矿业在上诉人处为包括被上诉人在内的100名工人投保了主险长安团体意外伤害保险及附加险长安附加团体意外伤害医疗保险，主险保险金额为6000万元，人均保险金额为60万元；附加险保险金额为600万元，人均保险金额为6万元，保险期间自2013年3月20日零时起至2014年3月19日24时止。2013年4月1日，被上诉人在门楼矿业井下作业时不慎被石头砸伤右手指，后在烟台东海中西医结合医院住院治疗40天，共支付医疗费7495.24元。保险事故发生后，上诉人拒赔，故请求上诉人支付意外伤害医疗保险赔偿金人民币7495.24元，诉讼费由上诉人承担。上诉人原审辩称，一是事故发生后并未向我公司理赔，亦未提交相关理赔材料；二是根据投保单特别约定，理赔时需提交安全监督管理部门出具的事故证明，因被上诉人未能提交，我公司不能确定涉案事故的发生是否是因违反生产操作规程或未按相关安全管理规定进行作业导致的责任事故还是意外事件，因此无法进行保险赔付；三是被上诉人受伤治疗其中部分用药不在合同约定的用药范围，亦不符合特别约定中须剔除被保险人已从其他福利计划或其他医疗计划（包括社会医疗保险中从个人医疗账户中扣除部分）去的部分或全部补偿，按照剩余金额的80%赔付的约定。原审法院经审理查明，㈠2013年3月19日，门楼矿业为100名工人在上诉人处投保长安团体意外伤害保险、长安附加团体意外伤害医疗保险，保险金额分别为6000万元、600万元，上诉人向门楼矿业出具了其上级公司长安责任保险股份有限公司山东省分公司统一印制的编号为627112013370603000008的长安团体意外伤害保险单，保险单载明：保险期间自2013年3月20日零时起至2014年3月19日24时止；于2013年3月19日前缴清全部保险费。上诉人在所附的被保险人名单处盖章，该名单载明每名工人的姓名、身份证号、保险金额、费率及保费等，每名工人的长安团体意外伤害保险保金额为60万元、长安附加团体意外伤害医疗保险金额为6万元。合同签订后，门楼矿业交纳了保险费29万元。保险单的特别约定载明：因超出经营许可范围作业或违反生产操作规程或未按相关安全管理规定进行作业导致的意外伤害事故责任，本公司不承担保险责任；除急救外，应在县级以上医院救治，应在社会医疗保险规定范围内；本保单医疗费用赔付须扣除100元免赔额后，剔除被保险人已从其他福利计划或其他医疗计划（包括社会医疗保险中从个人医疗账户中扣除部分）去的部分或全部补偿，按照剩余金额的80%赔付；申请索赔时，申请人须提供安全监督管理部门出具的事故证明。该特别约定的字体与保险单其他内容的字体、颜色相同，并无字体加黑加粗、加大或颜色异常等显著标志或特别性标注。㈡原审法院庭审中，上诉人提交了长安附加团体意外伤害医疗保险条款（2010版），该条款第五条载明：“保险期内，被保险人因发生意外伤害事故，在中华人民共和国境内（不包括香港、澳门、台湾地区）县级以上（含县级）医疗机构或保险人指定或认可的医疗机构治疗，保险人承担以下保险金给付责任，且给付保险金之和不超过保险金额：㈠被保险人因意外伤害事故发生之日起180日内支付的符合当地基本医疗保险主管部门规定，直接用于治疗的、必要的、合理的治疗费用（每次事故门、急诊检查费以300元为限），保险人扣除合同约定的免赔额后，按合同约定的比例在保险金额内给付保险金。如被保险人已从其他福利计划或医疗保险计划（包括社会医疗保险中从个人医疗账户中扣减）去的部分或全部补偿，保险人扣除合同约定的免赔额，并扣除从其它福利计划或医疗保险计划取得部分或全部补偿后，在合同约定的赔付比例基础上增加10%的赔付比例、在保险金额内给付保险金，但给付的保险金不能超过实际发生的、符合保险人给付范围的医疗费用；㈢保险期内，无论被保险人一次或多次发生意外伤害而进行治疗，保险人均按第五条第一款、第二款规定给付保险金，但累计给付金额达到该被保险人保险金额时，保险人对该被保险人的保险责任终止。”该条款并无字体加黑加粗、加大或颜色异常等显著标志或特别性标注；该条款第二十一条载明：“保险金申请人未能提供有关材料，导致保险人无法核实该申请的真实性的，保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任”，该内容字体加黑。在上诉人出具的团体保险投保单的投保声明一栏中，门楼矿业在“本投保人已经仔细阅读保险条款，尤其是黑体字部分的条款内容，并对保险公司就保险条款内容的说明和提示完全理解，没有异议，申请投保”处盖章确认。㈢2013年4月1日，被上诉人在门楼矿业井下施工不慎被石头砸伤右手指，门楼矿业为此出具证明。受伤后的4月3日，被上诉人至烟台东海中西医结合医院治疗，于同年5月13日出院，住院40天，诊断为右手小指第二指骨骨折。被上诉人为此花费医疗费7495.24元。庭审中，上诉人称烟台东海中西医结合医院不是县级以上医院，不符合“除急救外，应在县级以上医院救治”的特别约定；上诉人另称被上诉人部分用药不在医保范围内，但未能提供相关证据。原审法院认为，㈠2013年3月19日，门楼矿业与上诉人签订的保险合同系双方的真实意思表示，权利义务约定明确，形式要件齐备，应认定为合法有效。门楼矿业是投保人、上诉人是承保人和保险人，门楼矿业的100名工人是被保险人，被上诉人是被保险人之一，予以确认。双方均应按保险合同中约定的内容恪守履行。㈡本案争执的焦点是上诉人是否就保险单中的特别约定向投保人门楼矿业进行了提示或明确说明。保险单的特别约定并未作显著标志，上诉人亦未单独就此向投保人门楼矿业作出明确的解释和说明，故不能认定上诉人就特别约定向投保人履行了提示和明确说明的义务，该条款对投保人不产生效力。上诉人所称已向投保人进行了明确提示、被上诉人应按特别约定提供安全监督管理部门出具的事故证明以及被上诉人应到县级以上医院治疗的辩解，法院均不予采纳。上诉人关于被上诉人并未向其公司申请理赔，且未提交相关理赔材料之辩解，不影响其保险赔付责任的承担，故对其辩解，亦不予采纳。上诉人关于被上诉人医疗费中有非医保用药部分，因其并未向投保人作出明确说明和提示义务，且其未能提供医保用药的相关证据，故对该辩解不予采纳。㈢被上诉人作为被保险人，在保险期间意外受伤并花费医疗费7495.24元之事实清楚、证据充分。现被上诉人请求上诉人在保险责任范围内赔偿医疗费7495.24元，上诉人应按保险合同约定及时赔偿被上诉人保险赔偿金的义务明确。被上诉人主张，于法有据，于约相合，予以支持。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第四十一条、《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十三条、第十四条、第十七条、第二十三条第一款、第三十一条、第三十九条第一、二款、第四十一条、最高人民法院《关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释㈡》第十一条、第十三条之规定，原审法院于2014年9月3日判决：限上诉人于本判决生效之日起10日内赔付给被上诉人长安附加团体意外伤害医疗保险赔偿金7495.24元。案件受理费50元，由上诉人负担。上诉人不服原审判决，向本院提起上诉称，一、门楼矿业与被上诉人有利害关系，其出具的证明没有证明效力，不应作为认定案件事实的依据。原审法院依据上述证明认定发生保险事故及保险事故的性质，属认定事实不清、证据不足。保险法规定，投保人、被保险人故意制造保险事故，以及投保人故意造成被保险人死亡、伤残或疾病的，保险人不承担给付保险金的责任。本案如确有上述情况，上诉人不应承担给付保险金责任。二、保险条款第二十一条以加黑字体载明：保险金申请人未能提供有关材料，导致保险人无法核实申请的真实性的，保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。保险合同明确约定，安全生产监督管理部门出具的事故证明为确认保险事故性质、原因的证明和资料。如若本案保险事故属实，投保人应当立即报告安监部门，安监部门出具的事故调查应记载事故发生的原因及性质等情况。被上诉人未提供证明或资料证实保险事故的性质、原因等，也未提供保险事故是否真实发生的证据，应承担举证不能的法律后果。上述举证责任不应由上诉人承担。三、保险合同约定，除急救外，应在县级以上医院救治，在社会医疗保险规定范围内给付医疗保险金，且须扣除100元免赔额，按照剩余金额80％赔付。即使上诉人应当承担给付责任，也应扣除免赔额和免赔率。请求撤销原审判决，驳回被上诉人的诉讼请求。被上诉人答辩称，一、被上诉人意外伤害受伤，不仅有门楼矿业的证明，还有被上诉人的门诊病历、住院病案、住院收费专用发票及费用明细等相互印证。保险事故发生时投保人也向上诉人报案。上诉人主张保险事故无法排除存在投保人或被保险人故意为之的情况，没有证据证明。二、保险单特别约定的内容字体与保险单其他内容的字体、颜色相同，并无加黑加粗、加大或颜色异常等显著标志，因此不能认定上诉人就上述约定向投保人履行明确说明义务。请求维持原判。本院二审经审理查明的事实与原审查明的一致。本院认为，被上诉人所在单位门楼矿业为被上诉人等劳动者与上诉人签订的团体人身意外伤害附加意外伤害医疗保险合同系当事人真实意思表示，且不违反法律、法规的禁止性规定，系有效合同，当事人均应按照合同约定履行各自的义务。合同签订后，门楼矿业按照合同约定交付了保险费，上诉人应按合同约定承担保险责任。被上诉人在保险期间内在门楼矿业井下施工时，不慎被石头砸伤导致受伤住院并产生医疗费，属于双方合同约定的意外伤害医疗保险范围。上诉人主张根据保险合同中特别约定条款，因被上诉人未提供安全监督管理部门出具的调查和处理报告，故不能确认被上诉人的此次受伤的保险事故是否属实，其无需承担赔偿责任。对此，本院认为，保险合同中的特别约定虽然约定被保险人索赔需提供安监部门出具的事故证明，但上述约定内容未列为免责事由，因此，不能认为被上诉人未提交安监部门的事故证明属于保险人的免责事由，其只是为了确认保险事故的真实性而设定的程序性约定，未能提供事故证明不能归于责任免除的情形。上诉人认为只有安全监督管理部门的证明才能证明被上诉人受伤的真实性没有法律依据。被上诉人于保险期间在井下发生保险事故的事实，经门楼矿业出具证明，且有医院治疗的相关病历及治疗票据等一系列证据，能够证明被上诉人因意外事故受伤住院治疗的事实。按照《保险法》第二十二条规定，其已经完成了自己的举证责任；根据“谁主张，谁举证”的法律原则和《保险法》第二十一条和第二十三条第一款的规定，保险人在保险事故发生后应对保险事故进行调查核实。本案中，被上诉人在保险事故发生后，及时向上诉人报案，已履行了法定义务，而上诉人未能提供任何证据说明其调查核实情况，进而证明其存在责任免除事由，应承担举证不能的法律后果。上诉人主张的特别约定中的免赔额和免赔率条款，没有按照《保险法》规定，作出足以引起投保人注意的提示，因此不能认定上诉人就上述免责条款向投保人履行明确说明义务，该条款不产生效力。综上，上诉人的上诉理由不成立，本院不予支持。原审判决正确，应予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条、第一百七十条第一款㈠项、第一百七十五条之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费50元，由上诉人长安责任保险股份有限公司烟台中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  杨少华审判员  孙 威审判员  张 敏二〇一五年五月二十五日书记员  张丽丽