浙江省杭州市中级人民法院民 事 判 决 书（2018）浙01民终5344号上诉人（原审原告）龚信，男，2000年3月23日出生，汉族，住云南省昭通市镇雄县。委托代理人申开勇，镇雄县鸣旺法律服务所法律工作者。被上诉人（原审被告）浙江省人民医院，住所地浙江省杭州市下城区上塘路158号。法定代表人黄东胜，院长。委托代理人郑哲渊，北京康达（杭州）律师事务所律师。上诉人龚信因与被上诉人浙江省人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服杭州市下城区人民法院（2016）浙0103民初6888号民事判决，向本院提出上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行审理。本案现已审理终结。原审法院认定，2014年1月23日，龚信因“右眼看不见3年”至浙江省人民医院就诊，经相关检查后，于2014年2月5日入住浙江省人民医院，初步诊断为“左眼孔源性视网膜脱离、右眼并发性白内障、右眼陈旧性视网膜脱离”。完善术前检查后，浙江省人民医院于2014年2月6日告知患者家属术中及术后可能出现“视网膜可能不复位或视网膜脱离复发可能”、“如视网膜脱离复发，则需进一步手术治疗，如实施玻璃体切除联合硅油注入术后2-6个月内需再次手术取出”等风险，患者家属龚声桥在《眼科手术知情同意书》上签字确认同意对患者施行手术，后浙江省人民医院行“左眼巩膜外加压+玻璃体腔注气+网膜复位术”，术后给予抗炎、消肿、降眼压等治疗。2014年2月21日查房记录：患者出现眼压波动明显，左眼“巩膜外加压+玻璃体腔注气+网膜复位术”后，现发现原马蹄孔位于4点位，边缘玻璃体条索牵拉，下方视网膜积液明显，玻璃体腔1/3气泡，已无张力，视网膜贴服不佳，今吴主任予激光YAG条索后。今行科室大查房-疑难病例讨论：患者术后眼压波动，患者年幼，对激素比较敏感可能，考虑激素性青光眼，对视功能恢复影响大，可考虑停用激素；患者现玻璃体腔气泡仅1/3，已无张力，对视网膜复位作用无效，可考虑行二次手术“左眼白内障囊外摘除+人工晶体植入+玻璃体切除+硅油填充+视网膜激光光凝+网膜复位术”。现继续观察患者病情变化，选择最佳体位，监测眼压，严密观察近二日患者视网膜复位情况原变化情况等。2014年2月24日，患者家属陈信会在《眼科手术知情同意书》上签字确认同意对患者施行左眼phaco+PC-IOL植入+玻璃体切除+网膜复位术，经同意后浙江省人民医院于2014年2月26日，再次行“左眼白内障囊外摘除+人工晶体植入+玻璃体切除+硅油填充+视网膜激光光凝+网膜复位术”。术后予抗炎、激素、降眼压等治疗。2014年3月2日17时27分，浙江省人民医院医生给患者开具了规格为25mg的尼目克司10片，途径为口服，频率为bid。3月4日查房记录：患者今日左眼胀痛较前略好转，生命体征平稳。2014年3月4日10时49分，因患者双手发红、发干、口唇粘膜糜烂故请皮肤科医生会诊，16时24分皮肤科会诊初步诊断为多形红斑，给予相应治疗，停用尼目克司及派立明滴眼液。2014年3月6日16时48分查房记录：患者今日胃纳差，精神可，无明显眼胀等不适，生命体征平稳……今日昨晚体温高，38.8摄氏度，予消炎痛栓及物理降温后今晨体温37度，今躯干部疱疹较前多，今再请皮肤科会诊，继续前治疗。2014年3月7日患者转入皮肤科。转科记录：患者龚信，男，14岁，因“右眼视物不见2年余，左眼视物不清1年余”入院。入院诊断：左眼孔源性视网膜脱离、双眼并发性白内障、双眼陈旧性视网膜脱离、双眼先天性视网膜脱离……术后第六天，发现患者双手发红发干，口唇粘膜糜烂请皮肤科会诊后初步诊断：药疹，予艾洛松药膏涂手qd；依信漱口水漱口tid；湿润烧伤膏涂嘴唇，治疗口唇糜烂；康复新漱口；扑尔敏针肌注10mgqn。患者近2日体温升高，白细胞高，小儿科会诊后予头孢曲松针2giV静滴，消炎痛栓及物理降温，今躯干部疱疹较前多，停用激素及全身降眼压治疗后眼部情况稳定，现局部美开朗、阿法根、苏为坦滴眼液降眼压治疗……激素性青光眼药疹转科理由：患者全身疱疹较前多，躯干部尤甚，口唇粘膜糜烂，舌苔发厚发白，请皮肤科会诊后，考虑转科治疗。2014年3月7日11AM接科记录：患者龚信，男，14岁，因“右眼视物不见2年余，左眼视物不清1年余”入院……诊疗计划：因患者曾使用糖皮质激素后导致眼压明显升高，因此目前暂不使用激素。予“开瑞坦、扑尔敏针”抗组胺，“润湿烧伤膏、康复新液、依信漱口液”行皮肤和口腔护理。2014年3月7日4PM查房记录：患者今体温高达39.4℃，热高时感左侧头部胀痛不适，予“消炎痛栓”纳肛后，现体温逐渐下降，无明显畏寒不适，无头晕、头痛……诊断首先考虑重症多形红斑。本病为病谱性疾病，轻型多形红斑大部分由感染引起，严重者表现为steven-johnson或者TEN者大多数由药物过敏引起。本患者目前皮疹未大面积融合呈大疱或皮肤剥脱，因此不能除外感染……结合会诊意见，目前重症多形红斑型药疹首先考虑，但由于患者既往使用糖皮质激素近1月，且现进食状况欠佳，故存在免疫功能低下，极易合并感染可能，因此感染仍不能除外。因患者激素无法使用，与家属沟通后，今起予“丙种球蛋白针10givgtt.qd”中和抗体，并加强补液支持治疗。出院诊断：中毒性表皮坏死松解症；左眼孔源性视网膜脱离；双眼陈旧性视网膜脱离；双眼并发性白内障；双眼原发性视网膜脱离（先天性？）；继发性青光眼（激素性）。为查明案情，原审法院委托浙江大学司法鉴定中心对浙江省人民医院对龚信的诊疗行为是否存在过错；如果存在过错，该过错与龚信目前的状况是否存在因果关系；如存在关系，则患者龚信是否构成伤残及伤残等级；如存在因果关系，浙江省人民医院应承担的责任程度或比例是多少四项进行鉴定。该中心出具的《法医临床鉴定意见书》分析意见为：浙江省人民医院对龚信所发生左、右眼视网膜脱离的眼科疾病诊断明确，所采取的治疗措施符合临床专业规范，主诊医师对患者开展手术前，与患者家属实施知情同意和履行了相应的告知，审核病历资料也未发现存在违法违规行为。2014年2月10日患者因术后眼压高，予以口服尼目克司12.5mg，一日二次，七日后停药；2014年2月26日再次行“左眼白内障囊外摘除+人工晶体植入+玻璃体切除+硅油填充+视网膜激光光凝+网膜复位术”。术后予抗炎、激素、降眼压等治疗，并在术前的2014年2月22日采用降眼压的药物尼目克司25mg，一日二次，三日后停药。审核服用剂量和用法符合临床专科治疗原则。病历记载3月2日临时医嘱开出尼目克司25毫克×10，用法为每次25毫克，一日二次；鉴定人认为此次临床用药指证不强，虽不能够说不当，但是略显草率。3月4日发现皮疹后下午即停药，根据病历记载的服用方法，共计服用5片。尼目克司（醋甲唑胺片），适应症为降眼压药。醋甲唑胺适用于慢性开角型青光眼、继发性青光眼，也适用于急性闭角型青光眼的术前治疗。其主要成分为醋甲唑胺，化学名称：N-（4-甲基-2-氨基磺酰基-Δ［sup］2［/sup］-1,3,4-噻二唑啉-5-亚基）-乙酰胺。尼目克司属于磺胺类药物，再次服用时可能发生过敏反应。临床上有报道出现对磺胺类药物少见的严重反应，如表皮溶解坏死，爆发性肝坏死等等。龚信服药后出现多型红斑型药疹，并伴高热，皮疹不断进展，转化成中毒性表皮坏死松解症，从临床表现来判断，患者龚信出现的症状应该就是属于这种磺胺类药物发生的过敏反应。3月4日查房发现患者出现双手发红、发干，口唇粘膜糜烂等临床表现。科室立即请皮肤科会诊，停用尼目克司及派立明滴眼液。而后数日，患者出现严重的全身性皮疹，院方采取了有针对性的治疗和多科会诊，至4月2日患者药疹已治愈，眼压正常，病情稳定出院。综合分析治疗经过，浙江省人民医院对患者龚信的眼科疾病诊断是明确的，入院后因手术和治疗需要降低眼压，使用尼目克司是合适的。病历记载患者入院时本人及监护人否认有药物、食物过敏史，根据临床药理此过敏属个体现象，难以事先预知。院方发现出现药物过敏后马上停用可疑相关药物，且进行及时治疗，整个过程积极有效。鉴于第三次使用尼目克司片时，用药指证不够强，认为存在瑕疵，用药与发生过敏具有间接因果关系。建议承担轻微责任，参与度为10%。伤残等级：按浙江省高级人民法院（浙高法［2010］264号）文件规定“医疗损害责任分级及患者构成伤残的，均参照《医疗事故分级标准（试行）》进行评定”。经该中心检查，被鉴定人龚信遗有胸部皮肤大面积色素沉着，比照该标准，不构成伤残等级。鉴定意见为：浙江省人民医院对患者龚信的眼科疾病诊断明确，入院后因手术和治疗需要降低眼压，使用尼目克司是适合的。病历记载患者入院时本人及监护人否认有药物、食物过敏史，根据该药物的临床药理报告，此类过敏属于较为少见的个体现象，难以事先预知。院方发现出现药物过敏后马上停用可疑相关药物，且进行及时治疗，整个过程是积极有效。鉴于第三次使用尼目克司片时，用药指证不够强，认为存在瑕疵，用药与过敏存在间接因果关系。建议承担轻微责任，参与度为10%左右。被鉴定人龚信不构成伤残等级。之后，原审法院将该鉴定结论送达了龚信、浙江省人民医院双方当事人，龚信在异议期内提出异议，并申请鉴定人员出庭对鉴定结论作出说明。原审法院为此通知鉴定人员出庭，鉴定人员就龚信的异议作出了如下说明：案件焦点是尼目克司，的确是因使用尼目克司引起过敏了，给龚信造成了伤害，治疗过程中也确实使用了激素，使用激素也是为了治疗需要。关于瑕疵和过错，医院的诊断是没有错的，用药也没有错，因为药物说明书也很明确，都是对症的，所以是没有错的。对鉴定人而言，客观上龚信过敏了，但过敏不是医生的过错。例如青霉素，救了无数人，但是也有很多人用了不适应而死亡，所以，药物过敏并不是医生的过错。但鉴定人认为，院方在第三次使用的时候要慎重一点，这并非说医生有过错，但是可能有点草率。2014年3月3日使用尼目克司降眼压，次日患者就出现双手发抖，皮肤糜烂的情况，特请皮肤科医生会诊。2014年3月4日16时24分，皮肤科医生来查房，停用尼目克司。根据病历的记载停用的时间确实是2014年3月4日下午。停用激素也是出于全盘考虑。至于龚信提出的2014年3月2日，院方给龚信开具了10片尼目克司并要求龚信一次服用的说法，首先，先前已经使用了两个疗程的尼目克司，龚信家属应该很清楚该药的使用方法；其次，病历上也记载了该药的使用剂量，是25毫克，一天两次；再次，用药过敏和使用数量、剂量没有关系，有些人会产生变态反应，产生抗体，可能会产生强烈的反应，但是每个人的情况不一样。当时龚信出现过敏，医院募捐也给龚信使用了很贵的蛋白，我们作为鉴定人，对医院的要求是比较严格的，浙江省人民医院是三甲医院，所以，鉴定人对浙江省人民医院要求比较严格，认为存在瑕疵。当双方有争论时，鉴定人肯定是根据病历记录来判断。药物过敏是抗原抗体变态反应，有些人对异体过敏，不是第一次就会产生过敏反应，产生过敏反应需要一定时间，当体质产生了排斥反应，与后面的剂量没有关系，与前面留下的隐患有关，与体质有关。之后为什么要用蛋白质，使用蛋白质是针对龚信的排斥反应，是龚信的特殊体质导致的。关于龚信提出重新申请鉴定，鉴定人没有意见，希望找更权威、级别更高的鉴定机构。原审法院翻阅了2014年3月4日的病历记载并无龚信所称的还开具了尼目克司的记录。另查明：浙江省人民医院的医生在龚信的治疗过程中共计向龚信捐款25000元。bid即每天用药两次的意思。龚信原审诉讼请求：1.判令浙江省人民医院返还龚信（因浙江省人民医院为龚信治疗过程中由医疗不当所造成的部分医疗费38000元）根据消费法的相关规定须双倍返还；2.赔偿龚信因上述原因造成的其他损失（护理费150元每天，40天，共计6000元；营养费50元每天，40天，共计2000元；车旅费2000元）。原审法院认为，针对龚信提出的浙江省人民医院对龚信实施两次手术是否正常，是否告知了龚信及其家属的问题。相关的病历已记载，龚信患有孔源性视网膜脱离，需予以网膜复位术。第一次手术前浙江省人民医院业已告知如视网膜脱离复发，则需进一步手术治疗，如实施玻璃体切除联合硅油注入术后2-6个月内需再次手术取出等风险，患者家属龚声桥在《眼科手术知情同意书》上签字确认；二次手术也是经过患者家属的同意进行的。至于龚信所提出的眼内压和外压差问题，原审法院认为，眼压就是眼球内部的压力，它是眼内容物对眼球壁施加的均衡压力，并无眼内压和外压差之说。龚信提出的2014年3月4日即发现龚信过敏，浙江省人民医院为何3月7日才将龚信转至皮肤科，对此原审法院认为，龚信至浙江省人民医院处就诊的主要诉求是眼睛看不见，且情况较为严重，3月4日当天，浙江省人民医院发现龚信出现双手发红、发干的情况后，皮肤科已介入进行会诊，但龚信的眼部情况仍需要眼科观察，因此，未转入皮肤科并不能当然的认为浙江省人民医院未对龚信出现的过敏情况进行治疗。综上考虑，原审法院采信鉴定机构的意见，认为浙江省人民医院在对龚信的诊疗行为中仅存在瑕疵，且参与度确定为10%。鉴于浙江省人民医院对龚信主张的医疗费38000元、营养费2000元、护理费6000元的计算无异议，原审法院对上述金额予以确认。交通费，考虑到龚信的病情，原审法院对龚信主张的2000元的金额予以确认。因此，浙江省人民医院应赔偿龚信4800元。关于浙江省人民医院医生捐助给龚信的25000元善款，浙江省人民医院并未主张索回，龚信亦无需担心浙江省人民医院因本案欲索回上述款项，但原审法院认为，不论本案如何处理，龚信乃至其家属对于浙江省人民医院的上述善举应心存感激。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十四条、第五十五条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的司法解释》第二十一条、第二十二条、第二十四，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：一、浙江省人民医院于判决生效之日起十日内赔偿龚信医疗费、营养费、护理费、交通费共计4800元；二、驳回龚信的其他诉讼请求。一审案件受理费1000元，减半收取500元，由龚信负担450元，由浙江省人民医院负担50元。龚信于判决生效之日起十五日内向原审法院申请退费；浙江省人民医院于判决生效之日起七日内向原审法院交纳应负担的诉讼费。宣判后，龚信不服该判决，向本院提出上诉称：原审判决程序违法，随意采信证据并简单复制病历内容。1.原审法院程序违法。首先，通过法庭调查法官应归纳争议焦点，本案无争议焦点的归纳。其次，举证、质证不完善。如，龚信提供的用药清单，能够反映浙江省人民医院在3月2日（或）4日开具了尼目克司10片，违反了医疗常规。还有龚信第一次手术不成功的原因何在，浙江省人民医院的回答是：属于正常的医疗表现。也就是说，如果成功了反而不正常。2.原审法院随意采信证据。本案的“鉴定意见”缺乏科学性、正当性。鉴定人的出庭意见是：当时龚信出现过敏，医院募捐也给龚信使用了很贵的蛋白，浙江省人民医院是三甲医院，所以鉴定人对浙江省人民医院的要求比较严格，认为存在瑕疵。3.原审法院仅仅简单复制病历。除以一份不科学、不公正的鉴定结论来说理外，实质性问题未在判决中反映。如龚信的第一次手术不成功的原因，原审法院即以龚信家属在《眼科手术知情同意书》上签字确认，及二次手术也是经过患者家属的同意进行为由，支持了浙江省人民医院的第一次手术不成功是正常医疗，而成功了反而不正常的观点。综上，请求撤销原审判决，依法判令支持上诉人一审诉讼请求。被上诉人浙江省人民医院辩称：浙江省人民医院不存在龚信所说的违规行为，其诊断合法合规，请求驳回上诉人的上诉请求。二审中双方当事人均未提交新证据。本院经审理认定的事实与原审法院认定事实一致。本院认为：龚信上诉提出浙江省人民医院在3月2日（或）4日开具了尼目克司10片，违反了医疗常规。审理中又提出原审判决认定2014年3月4日的病历记载并无龚信所称的还开具了尼目克司的记录，与事实不符。本院经查阅卷宗，浙江省人民医院住院病人费用一日清单记载2014年3月3日有尼目克司25mg×10(片)的记录，该清单打印日期为2014年3月4日，而3月2日及3月4日费用清单中无此药物记录，故原审判决认定2014年3月4日无此药物的配药记录并无不当。临时医嘱单显示“3月2日尼目克司10片，口服，频率为bid，执行时间17:38”，浙江省人民医院二审中书面回复称“系将一盒尼目克司（10片/盒）配药给患者，医嘱为临时医嘱1天2次，1次1片25mg口服治疗。并告知患者及其家属遵医嘱执行。”该解释与临时医嘱单记载相符。据此可以认定，浙江省人民医院系2014年3月2日给龚信配了该药物10片，并已告知服用方法、用量，并非一次性服用10片。龚信称其所受医疗损害系因一次性服用10片尼目克司导致无证据证明，且住院病历显示3月3日及3月4日两日龚信曾服用过尼目克司，该事实也与龚信所称一次性服用了10片尼目克司不符。故其一次性服用10片尼目克司导致医疗损害的主张不能成立。根据临床药理，尼目克司过敏属个体现象，难以事先预知。浙江省人民医院发现龚信药物过敏之后立即停用可疑相关药物并进行及时治疗，过程积极有效。但浙江省人民医院在2014年3月2日对龚信使用尼目克司时，用药指证不强，诊疗行为存在瑕疵，故原审法院判决浙江省人民医院承担10%的赔偿责任并无不当。另，原审曾依法组织当事人进行质证，并组织当事人就案件争议问题进行辩论，庭审程序正当合法。故龚信提出原审程序违法的上诉理由，亦不能成立。综上，原审判决认定事实清楚，实体处理正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费400元，由龚信负担，并于本判决生效之日起十五日内向本院申请退费。本判决为终审判决。审判长  周志军审判员  韩 昱审判员  韦 薇二〇一八年九月十一日书记员  王 琳