广东省深圳市福田区人民法院民 事 判 决 书（2018）粤0304民初54174号原告李博涛，男，汉族，1985年1月1日出生，住址广东省深圳市宝安区。原告王海艳，女，汉族，1984年1月26日出生，住址陕西省旬邑县。两原告共同委托代理人田祥芝，广东华商律师事务所律师。两原告共同委托代理人张嘉惠，广东华商律师事务所实习律师。被告深圳市儿童医院，住所地深圳市福田区，组织机构代码455。法定代表人钟山。委托代理人王菁，北京市华卫律师事务所律师委托代理人郑跃杰，男，汉族，1963年9月16日出生，住址广东省深圳市福田区，系医院员工。上列原告李博涛、王海燕诉被告深圳市儿童医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2017年12月19日立案受理后，依法由审判长周显榕、人民陪审员陈洁珊、韩光明组成合议庭，于2018年8月23日公开开庭进行了审理，原告李博涛及两原告共同委托代理人田祥芝、张嘉惠，被告委托代理人王菁、郑跃杰到庭参加了庭审。本案现已审理终结。原告诉称，2013年7月13日原告李博涛、王海艳之子李天宇因出现咳嗽、喘息前往被告深圳市儿童医院就诊，被告深圳市儿童医院临床诊断为毛细支气管炎、肺炎？2013年7月14日仍以毛细支气管炎、肺炎医治；7月15日仍以毛细支气管炎；7月16日临床诊断为鼻塞，喘息性支气管炎、支气管肺炎；2013年7月16日检验报告单显示肺炎支原体zgm抗体为弱阳性；7月17日临床诊断肺炎（喘息型）；2013年7月16日DR检查报告单诊断意见为右上肺炎并进行了静滴药物治疗；但病情仍未好转。2013年7月18日被告深圳市儿童医院以李天宇“肺炎”收治入院，当天下午检验报告单显示腺病毒为阴性（一），7月19日检验报告单显示肺炎支原体为阴性（1：1280），7月24日下午检验报告单显示腺病毒为阳性（+），余均为阴性（-）。患儿李天宇从7月25日入单人病房，7月31日入住重症监护室PZCU治疗，8月4日因医治无效死亡，死亡原因：急性呼吸窘迫综合症。原告认为被告深圳市儿童医院在整个治疗过程中存在违反法律、法规，违反诊疗规范、常规和规章制度的行为。具体表现主要有：医院在治疗过程中存在病情定性不准确，有延误治疗之嫌；医院告知义务不足，没有说明患儿在治疗整个过程中的病情发展和后果；医院违反消毒方面的规章制度，导致患儿李天宇赶感染腺病毒；在患儿整个治疗过程中，患儿李天宇病情是进行性加重发展，医院采取的医疗措施不正确，没有针对性，耽误了病情。综上所述，患儿李天宇从初步的诊断毛细支气管炎到支气管肺炎最终到重症肺炎直至呼吸衰竭死亡的严重后果，完全可以看出深圳市儿童医院在整个治疗过程中存在医疗过错，该过错与李天宇死亡存在着法律上的因果关系，因此被告深圳市儿童医院应依法承担医疗损害赔偿责任。为维护原告的合法权益，现特向贵院提起诉讼，期判如所请。据此，请求法院判令：1、被告赔偿两原告损失480646元；2、被告承担本案全部诉讼费用。被告辩称，一、被告针对患儿病症表现及相关检查进行对症治疗，不存在病情定性不准确、延误治疗的情况，已尽相关注意和告知义务。患儿2013年7月13日到被告处门诊就诊时，诊断为毛细支气管炎、肺炎？当时病情稳定，予头孢类抗生素抗感染，激素及硫酸镁平喘治疗，处理恰当。7月16日门诊报告单显示肺炎支原体IgM抗体弱阳性，该检验结果供临床诊断参考使用。胸片检查提示右上肺炎，建议住院治疗。当时因住院部无床位，予留院观察，对症治疗，被告对患儿的病情治疗给与了充分的重视，处理也是恰当的。7月18日患儿入院治疗，复查血清支原体抗体，结果显示阳性，即予针对支原体的大环内脂类药物抗感染。经抗感染及平喘止咳等治疗，患儿咳喘明显好转，体温也恢复正常，证明被告的处置是恰当有效的。患儿体温正常两天后又再次出现发热，呼吸道病毒检测显示腺病毒感染，加用抗病毒药物，退热补液等处理，仍然高热，26日反复向家属交代病情并告知患儿病重，家长拒绝在病重通知书上签字。根据患儿病情，被告予以头孢哌酮舒巴坦、万古霉素及利巴韦林联合抗感染、支气管镜检查及盥洗、白蛋白及病重球蛋白等支持、心电监护及吸氧等处理，每天均有科主任及主任医师查房并向家长交代病情，处理恰当，不存在延误及没有及时告知病情等问题。二、患儿感染腺病毒属于目前医疗条件和技术性无法完全避免的问题。患儿住院同期病房内其他丙方有腺病毒肺炎患儿，因此不能排除患儿是住院期间感染腺病毒。医院内感染是目前全世界均存在且无法解决的难题，国内医院内感染率在5%左右，是在目前的医疗条件和技术下无法完全避免的问题。按照卫生部《消毒技术规范》和医院的《病区消毒隔离制度》要求，室内应定时通风换气，必要时进行空气消毒，没有要求每天对病房和空气进行消毒。患儿感染腺病毒不是原告所述的违反消毒相关规范所致。三、被告对原告不构成侵权，不应承担侵权责任。患儿入院时疾病表现及检查均显示为支原体肺炎（喘息型），后继发腺病毒感染，并非被告对患儿病情定性不准确。该患儿腺病毒肺炎病情较重，存在支气管软化的基础疾病，虽然经积极治疗，仍然无法控制病情的发展。患儿的死亡与被告的救治行为无因果关系。患儿感染腺病毒即便为院内感染，也是目前的医疗条件和技术下无法完全避免的问题，并非被告过错所致。被告对原告不构成侵权，不应承担侵权责任。以上意见望法院采纳，恳请法院驳回原告的诉讼请求，维护被告的合法权益。经审理查明，2013年7月13日，两原告之子李天宇因“咳嗽2周、喘息5天”到被告处就诊，临床诊断为“毛细支气管炎、肺炎？”，给予用药治疗。7月16日，李天宇呼吸道病原体检验报告单结果为肺炎支原体IgM抗体呈弱阳性，DR检查报告单结果为右上肺炎，继续给予用药治疗。7月18日，李天宇入院治疗，当天检测呼吸道合胞病毒、腺病毒和流感病毒结果均为阴性，初步诊断为急性支气管肺炎（喘息型），予以抗感染、止咳、平喘、雾化吸入等治疗。次日，肺炎支原体抗体检测结果为阳性。7月24日，腺病毒检测结果为阳性，痰培养提示肺炎链球菌。之后，李天宇仍反复发热，伴咳嗽、喘息，被告医务人员向两原告交待病情并告知患儿病情危重，有可能进一步加重。7月31日，李天宇气促、喘息加重，转该院PICU抢救治疗，检测肺炎支原体抗体仍未阳性，肺炎病变增多，诊断结果为重症支气管肺炎、腺病毒感染、支原体感染、中度贫血、低白蛋白血症、气管支气管软化。8月1日，李天宇病情急剧加重，被告医务人员再次向两原告交代病情，告知患儿危重，随时可能进一步加重导致死亡。8月4日，李天宇经抢救无效死亡，死亡原因为急性呼吸窘迫综合症（ARDS）。此后，双方就赔偿问题产生争议，两原告提起本案诉讼。本案在审理过程中，本院根据原告的申请，依法于2014年1月15日委托深圳市医学会对下列事项进行鉴定：1、被告的医疗行为是否符合规范、是否存在过错；2、如被告的医疗行为存在过错，该过错与原告的损害后果之间是否存在因果关系以及过错参与度等问题进行司法鉴定。医学会2014年3月6日受理委托后，于同年6月5日组织鉴定专家组召开了鉴定会，患方认为被告违反了消毒、隔离制度，造成李天宇严重院内感染，最终呼吸衰竭死亡；医方认为其按照卫生部《消毒技术规范》和医院的《病区消毒隔离制度》要求，已定期对病房进行了消毒。专家组经过查实，同一时期同一病区除该病人以外，没有发生其他病人的医院内腺病毒感染。为进一步了解和明确李天宇的疾病原因和医方的医疗管理行为，医学会函请本院补充损害鉴定材料，组织双方对医方的医院感染监测等相关资料予以质证。2014年10月29日，本院组织双方到庭质证，被告补充提交了深圳市疾病预防控制中心样品采集单、卫生学评价报告及物品消毒、空气消毒登记表等证据，主张卫生部相关制度只是要求病室内定时通风换气，必要时进行空气消毒，并没有要求对病房物品、空气进行消毒，但该院有采取相应的措施。原告认为，相关样品采集单和卫生学评价报告是采样对相关的医疗器械进行了检验，采样不具有普遍性，与李天宇的腺病毒感染没有内在关联性，无法证明被告处提供样品以外的其他医疗器械是否存在感染的情况；消毒登记本仅仅是书面进行了登记，不能证明已实际实施了消毒工作。上述材料送至医学会后，该会于2015年7月30日再次复函本院，称该会于7月16日邀请多位专家对李天宇相关疾病的临床情况进行了会诊，初步会诊意见为:根据现有的临床治疗和实验室数据，该患儿的病原学诊断仍不明确，支持该患儿病原学诊断所涉及的支原体、腺病毒、肺炎链球菌等资料尚需收集和补充，遂建议本院采取适当方式组织双方收集和补充医方2013年7月18日-24日同病房其他患儿实验室病原学的检测资料和腺病毒检测的实验室资料，联系深圳市疾病预防控制中心提供2013年7月份与肺炎相关的流行病学监测资料，待相关补充材料提供完善后，该会将再组织相关专家提供会诊意见，以保证鉴定的顺利进行及尽量出具鉴定结论。本院根据医学会的建议，依法到深圳市疾病预防控制中心调取了2013年7月份深圳市传染病疫情月报，通知被告提交了同时期同病房其他患儿的检验报告以及腺病毒检测的实验室资料，将上述资料邮寄至医学会，医学会于2018年4月3日出具深医会医损鉴【2014】377-13号医疗损害技术鉴定书，专家鉴定组认为，被告对患儿“重症肺炎、急性呼吸窘迫综合症、气管支气管软化、中度贫血”的疾病诊断是正确的；对患儿入院后给予阿奇霉素、止咳、平喘、雾化及抗病毒、抗细菌、吸氧、心电监护、加强抗感染、支持等对症治疗的处置是合理的，符合医疗常规；未发现被告在患儿的诊治过程存在过错；患儿存在两种或以上病原体感染，其中至少有两种病原体（支原体和腺病毒）引起肺部的病理改变，依据患儿的检测结果和临床症状分析，被告对患儿的支原体肺炎的治疗是有效的，患儿于2013年7月23日开始出现腺病毒感染的临床症状，次日通过腺病毒检测证实，根据该病的潜伏期3-8天推论，可能是在7月15日至20日之间接触过该类病毒。该病毒主要通过密切接触（粪、尿、飞沫）传染，依据目前国内外医疗现状，无法在社区环境和医院、门诊、住院部完全隔离腺病毒的传染源。患儿死亡的主要原因是：腺病毒性肺炎、急性呼吸窘迫综合症、呼吸循环衰竭；被告的医疗行为与患儿死亡的不良后果不存在因果关系。最终得出鉴定结论：患儿因“咳嗽2周，喘息5天”接受深圳市儿童医院诊疗，最终因“腺病毒性肺炎、急性呼吸窘迫综合症、呼吸循环衰竭”而死亡；未发现医方存在医疗过错行为，其医方的医疗行为在影响患儿死亡的不良后果的原因为没有作用；医方的医疗行为在患儿上述不良后果的因果关系中参与度比例为0%；医方的医疗行为在患儿上述不良后果中不应当承担责任。原告于2018年5月31日对该鉴定意见提出异议称，1、被告未能及时把握病情，延误患儿治疗，具有过错。患儿2013年7月13日至被告门诊时，临床诊断为毛细支气管炎、支原体肺炎？此后一直在被告门诊治疗，7月16日肺炎支原体抗体呈弱阳性，18日以“急性支气管肺炎（喘息型），”收治入院，在此期间，被告称对“支原体肺炎诊断明确”，但病情一直未见好转，直至治疗17天后，8月2日患儿在PICU时支原体抗体才明显下降，而住院治疗期间相继又感染腺病毒、肺炎链球菌、细菌感染、疑似真菌感染，且真菌感染一直没有找到病原学依据，患儿病情不断变化加重，治疗中从简单的支原体感染发展为病毒感染、细菌感染、真菌感染，被告诊断不明确，病情把握不准，存在明显过错。2、鉴定报告所依据的材料不全，不能作为定案依据。医学会2015年7月16日邀请了深圳市感染科专业专家复核了相关病历、对患儿相关疾病的临床情况进行了讨论分析后，提出该患儿的病原学诊断仍不明确，以及仍需补充所涉及的支原体、腺病毒、肺炎链球菌等资料，无法做出明确的鉴定结论，并于2015年7月30日复函要求“法院采取适当方式组织双方收集和补充医方2013年7月18日-24日同病房其他患儿实验室病原学的检测资料和腺病毒检测的实验室资料和深圳市疾病预防控制中心提供2013年7月份肺炎相关的流行病学检测资料”，此后，福田法院即于当年向深圳市疾病预防控制中心调取了2013年7月份传染病疫情月报、通知院方提供上述资料，并将上述资料已邮寄提供给深圳医学会。而鉴定报告中所记载2018年2月福田法院补充提交的《院方2013年7月18日-24日医院腺病毒检测的实验补充证据》与三年前法院所提供的资料完全一致，也即：该证据三年前福田法院已经提供，并非新证据，该些证据与深圳医学会此前要求的“支原体、腺病毒、肺炎链球菌等资料”相差甚远，甚至不足以作为鉴定依据或支撑其相应鉴定结论，故深圳医学会在过去三年的时间均未能作出鉴定结论，而现今却又在无任何新证据的情况下作出了鉴定报告，让人匪夷所思，该鉴定结论明显依据不足。3、医学会的报告避重就轻、回避焦点，未明确排除患儿院内感染，鉴定结论依据不足。在2015年7月30日后应医学会要求，法院调取或要求院方单独提供的如《2013年7月份传染病疫情月报》、《2013年7月18日-24日同病房其他患儿腺病毒检测的实验补充证据》等未经过原告质证，系被告单独提供，依法不能作为鉴定证据使用。而医学会却基于该些不属于新证据、仅有住院同病房三个患儿的情况作为参考依据情况下而排除或回避了患儿院内感染的认定，进而认定被告无责，明显属于避重就轻、回避了争议焦点。而患儿的死亡原因为严重腺病毒肺炎导致急性呼吸窘迫综合征，腺病毒的院内感染的事实认定至关重要，医学会在对异议回复中亦承认患儿传染源来自何方无法确定，因被告未能提供或拒绝提供相应证据导致相关病原学原因无法查明，根据《证据规定》第四条规定，应当推定医疗机构责任成立。鉴定报告却避重就轻、回避焦点，最终认定被告无责，鉴定结论明显依据不足，且有违鉴定中立、公平的基本原则。4、涉案报告已远远超出法律规定的鉴定期限，程序违法。根据依据《司法鉴定程序通则》第二十八条之规定：司法鉴定机构应当自司法鉴定委托书生效之日起三十个工作日内完成鉴定。鉴定事项涉及复杂、疑难、特殊技术问题或者鉴定过程需要较长时间的，经本机构负责人批准，完成鉴定的时限可以延长，延长时限一般不得超过三十个工作日。本案鉴定自2014年3月6日受理委托至2017年12月本案二审发回重审后；在过去长达近五年的时间里深圳医学会仍未就本案作出鉴定结论，也未向法院书面说明理由需要中止鉴定，原告于2018年5月24日收到鉴定报告，已明显超出法律规定的最长鉴定时限，违反了鉴定期限的程序规定。5、未列明鉴定资质。依据《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见》第十八条,医学会或司法鉴定机构出具的医疗损害鉴定书，应当由鉴定人员签署姓名和职称，加盖鉴定机构印章，并附鉴定机构资质证书和鉴定人员职称证书或执业证书复印件。而《鉴定书》仅仅只有深圳医学会医疗损害技术鉴定专用章及鉴定人员的签名，无任何鉴定机构资质证书及鉴定人员职称证书。该鉴定明显违反鉴定程序。综上，本案鉴定报告所依据的鉴定材料不完整、不充分、不合法，违背了事实清楚、证据确凿的鉴定基本原则，且避重就轻、模糊争议焦点、鉴定结论依据明显不足，依法不应作为定案的依据，请求法院重新鉴定或不予采纳。本院将原告的异议书送达深圳市医学会予以回复，深圳市医学会于2018年6月28日函复本院称，一、患方异议“医方诊断不明确，病情把握不准确，未能采取有效的救治措施。”专家鉴定组认为，腺病毒肺炎没有特异性治疗，入院后医方对患儿支原体肺炎、腺病毒肺炎给予阿奇霉素、止咳、平喘、雾化以及抗病毒、抗细菌、吸氧、心电监护、加强抗感染、支持等对症治疗的处置是合理的，符合医疗常规。医方的医疗行为与患儿死亡的不良后果不存在因果关系。二、患方异议“深圳市医学会排除患儿院内感染腺病毒，依据不足”。专家鉴定组在鉴定书中明确“排除该患儿的腺病毒感染源来自于该患儿住院时同病房的其他患儿”，说明该患儿腺病毒不是来自于同病房的其他患儿。且又无法判断该患儿腺病毒确切的传染源与传播途径，主要依据和理由：1、腺病毒自然环境中广泛存在，其感染途径多，包括经空气飞沫、密切接触及粪-口途径传播，部分患者为症状表现不明显的隐性感染，成为该病毒的携带者。2、该患儿具体传染源来自何方无法确定，可能在如下时间内密切接触过携带腺病毒的相关人员：2013年7月13日在医方门诊、2013年7月14日-15日在社区、2013年7月16日-18日在医方门诊部、2013年7月18日-20日在医方住院部。3、腺病毒肺炎是我国儿童较常见的疾病之一，是婴幼儿肺炎中最严重类型之一，多见于6个月至2岁的婴幼儿，这与婴儿的年龄和体质，病毒的毒力（不同的病毒亚型）相关，病死率约占25%；一般婴儿年龄越小死亡率越高，原因是年龄幼小缺乏特异抗体，死亡多发生于6-18月儿童，年长儿死亡率低。4、根据深圳市疾病预防控制中心流行病学调查月报未发现深圳市各医院（包括深圳市儿童医院）存在腺病毒流行疫情。深圳市儿童医院感染管理科当时院感月报也没有腺病毒医院感染的病例。原告对该复函亦不予认可，向本院申请鉴定人员出庭，本院依法予以准许。庭审过程中，原告及本院均就本案对鉴定人员进行询问，鉴定人员认为，对于儿童肺炎的诊治均有相应的诊疗过程和规范，目前并无针对腺病毒的特效药或特殊诊疗方式，对于患儿感染该病毒的来源，无法确定是院内还是社区，但客观上该病毒广泛存在，感染途径多，部分患者为症状表现不明显的隐形感染，即该病毒的携带者。本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”。根据该法条的规定，医疗损害责任适用过错责任的归责原则，医院在诊疗过程中是否存在过错应由主张权利的一方亦即原告承担举证责任。本院已就被告的诊疗行为是否存在过错以及过错的大小、与损害结果之间是否具有因果关系等相关问题委托深圳市医学会对上述问题进行检验鉴定，该医学会出具鉴定意见认为，未发现被告存在医疗过错行为，其医疗行为在影响患儿死亡的不良后果的原因为没有作用；被告的医疗行为在患儿上述不良后果的因果关系中参与度比例为0%；被告的医疗行为在患儿上述不良后果中不应当承担责任。原告对此提出异议及申请鉴定人员出庭，医学会分别对原告的异议进行函复，亦派出鉴定人员出庭接受询问。本院认为，涉案鉴定机构及鉴定人员具备相应资质，鉴定报告引用的规范及依据的病历等材料真实合法，本院对鉴定结论予以确认。被告针对患儿采取的诊治措施符合医疗规范，对于患儿感染腺病毒的来源无法确定是被告院内，在对腺病毒性肺炎并无特效药的情况下，对患儿采取的诊疗措施符合当时医疗水平和医疗规范，故被告对于造成患儿死亡的结果并无过错，原告请求被告承担赔偿责任，没有事实和法律依据，本院不予支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条的规定，判决如下：驳回原告李博涛、王海艳的诉讼请求。本案案件受理费2903元（已由原告预交），由原告负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院提交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省深圳市中级人民法院。并应在收到预交上诉费通知之日起七日内预交上诉案件受理费。逾期不预交的，按自动撤回上诉处理。审 判 长 周  显  榕人民陪审员 陈  洁  珊人民陪审员 韩  光  明二〇一八年九月四日书 记 员 韦伟庆(代)书 记 员 梁  裕  梅