山东省临沂市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2018）鲁13民终5121号 上诉人（原审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司福建分公司。住所地：福建省福州市鼓楼区六一北路**金三桥大厦****5-8F、10-12F。统一社会信用代码：9135000085814550XY。 负责人：潘峰，总经理。 委托诉讼代理人：吴杰，福建坤广律师事务所律师 被上诉人（原审原告）：石运国，男，1983年9月14日出生，汉族，居民，住山东省蒙阴县。 委托诉讼代理人：公方敏，山东珏晟律师事务所律师。 上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司福建分公司（以下简称：太平洋财保福建分公司）因与被上诉人石运国保险合同纠纷一案，不服山东省蒙阴县人民法院（2018）鲁1328民初907号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年7月10日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 上诉人太平洋财保福建分公司上诉请求:1、依法撤销一审判决并改判减少赔付金额290120元；2、本案诉讼费用由被上诉人负担。事实和理由：一、原审法院认定“本案保险单及保险条款中涉及的相关免除或者减轻保险人责任的条款及伤残等级赔付比例”不产生效力，是错误的：1、保险单表格第一行写明“根据投保人的申请，本公司在投保人缴付约定的保险费后，按本保险计划、条款及所附批单列明的事项，承担保险责任……”。可见投保人在投保时是知道本保险的险种有独立的保险条款等内容的；2、本案的投保是通过网络投保方式完成的，投保人进行网上投保操作时，网页有显示相关的投保须知或投保人声明，其中包含所购买产品的保险条款、免责说明、投保提示等内容，在每一个环节投保人必须点击同意后，才能点击下一步，直至进入到核保、缴费和保单生效等环节；3、前述保险条款虽是格式条款，但该条款并不是上诉人可以单方随意拟定的，而是经过严格的程序，最后由中国保监会批复通过的。原审法院一方面认为“被告应当按照保险合同约定的保险金额予以赔付”，另一方面却又完全抛开全部保险条款的具体内容，仅仅以保险单上记载的简要内容，草率根据处理机动车交通事故纠纷案件的通常思路来认定本案的残疾保险金是错误的；4、从保费上来看，5份保险合计费用为1000元，每份保险保费仅为200元，如果按原审法院那样完全抛开本险种所依附的赔付比例等保险条款，那么即使构成最低的十级伤残都要支付将近7万元的保险金，这样造成双方的权利义务失衡，是显失公平的；5、损失补偿原则是保险法的基本原则，人身保险中的意外伤害保险是以被保险人治疗因身体健康受破坏导致的疾病和身体遭受意外伤害造成的相关损失为对象,也具有填补损失的性质,也应当适用损失补偿原则。二、即便被上诉人最终构成十级伤残，那么根据保险条款的约定，被上诉人可以获得的残疾保险金合计为50000元，原审法院认定为340120元明显错误。1、根据《驾乘人员人身意外伤害保险条款》第八条“保险责任”第二点第（二）项规定“残疾保险责任：被保险人自意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因致本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》（中保协发〔2013〕88号）所列残疾之一的，保险人按本保险合同所载的该被保险人意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金”的规定，本险种涉及的残疾保险赔偿是依据《人身保险伤残评定标准》来确定的。2、《人身保险伤残评定标准》是由中国保险行业协会、中国法医学会于2013年6月8日联合发布的，其在“前言”部分明确了“本标准建立了保险行业人身保险伤残评定和保险金给付比例的基础，各保险公司应根据自身的业务特点，根据本标准的方法、内容和结构，开发保险产品，提供保险服务”、“本标准规定了人身保险伤残程度的评定等级以及保险金给付比例的原则和方法，人身保险伤残程度分为一至十级，保险金给付比例分为100％至10％”。另，《人身保险伤残评定标准》第1点“适用范围：本标准适用于意外险产品或包括意外责任的保险产品中的伤残保障，用于评定由于意外伤害因素引起的伤残程度”，由此可见，上诉人将《人身保险伤残评定标准》作为本险种中核算残疾保险金的依据是符合行业标准的，并非是上诉人制定的格式条款。3、根据《驾乘人员人身意外伤害保险条款》所附“人身保险伤残评定标准（行业标准）——说明：本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%”的规定，即便本案中被上诉人构成十级伤残，那么其对应的保险金给付比例为10%，即每1份保险可以获得的残疾保险金为10000元，5份保险可以获得的残疾保险金为50000元。 补充如下上诉意见：一、上诉人提供的保险条款是经过中国保监会批准备案的，并非上诉人可以随意拟定和更改的，保险条款的公平合理性有相应的保障。因此，原审认定前述条款为格式条款，不产生法律效力是不正确的。二、保险费和保险条款的设定是紧密联系的，遵循权利义务对等的原则，如果草率将二者割裂开来，会造成权利义务失衡的结果，违反公平原则。本案险种所设定的保险费为每份200元，所对应的保险责任主要就是根据《人身保险伤残评定标准》这个行业标准来确定。按照这个标准，对于伤残赔偿的内容包括对应的伤残程度的一到十级，赔偿比例也是从100%到10%，每级相差10%。而如果按照原审法院的认定方式，只要达到九级伤残，其残疾赔偿金就达到了136048元，就超出了每份保险的保险限额100000元，那么在保险行业公认的行业标准中设定一到八级的伤残就没有任何意义了。可见，原审完全不顾保险费和保险条款的联系来认定赔偿金额，无疑增加了上诉人的保险责任，对上诉人明显不公的。三、如果法院不认可上诉人提供的保险条款，那么至少以《人身保险伤残评定标准》这个行业标准来认定双方的权利义务才符合合同法所遵循的公平原则。综上,请求二审法院依法支持上诉人的上诉请求。 被上诉人石运国答辩称，一、上诉人提交的保险条款即使在保监会备案，只能证实保险条款的备案情况，不能证实上诉人就保险条款特别是责任免除条款在签订保险合同时向投保人尽到了提示和明确说明义务。二、上诉人提供的赔偿标准完全没有法律依据，明显减轻了上诉人的赔偿标准且双方在签订合同时上诉人没有履行任何的告知义务。综上，一审认定事实清楚，适用法律正确，证据充分，请求依法驳回上诉人的上诉请求,维持原判。 被上诉人石运国向一审法院起诉请求：1、依法判令被告赔偿原告保险理赔金共计371379.62元；2、本案诉讼费由被告承担。 一审法院认定事实：2016年9月20日，蒙阴县连海运销有限责任公司为其所有的鲁Ｑ2××××号（发动机号：1413Ｈ046531）重型半挂牵引车与被告太平洋财保福建分公司签订驾乘人员人身意外伤害保险五份（保险单号：ＡＦＵＺＥ12Ｅ3416Ｐ004524Ｓ），保险单记载内容：投保人：蒙阴县连海运销有限责任公司，投保份数：五份，车牌底色：黄色，车辆使用性质：一类（新七类），核定座位数：3，被保险人数：3；主险保障内容：（一）驾驶运营性质的机动车、保险人数：1、每人每份保险金额：100000元，（二）乘坐他人驾驶的营运性质的机动车：保险人数：2、每人每份保险金额：100000元；附加险保障内容：（一）意外伤害医疗保险、保险人数：3、每人每份保险金额10000元，（二）意外伤害住院津贴、保险人数3、每人每份保险金额：50元／天。保险期间2016年9月24日0时至2017年9月24日0时止。 该保险单特别约定中记载：1、车辆驾驶员或操作员需持有国家有关部门核发的有效驾驶证或操作证；2、投保人指车辆所有人或车辆所属单位；3、投保车辆必须符合国家规定的车辆使用标准，具备核发有效的行驶证、年检证明、许可证书或其他必备证书，并已投保交强险；4、严格按照车辆行驶证书核定的座位数和吨位数投保，投保内容和行驶证内容不符则保险无效，每位被保险人的保险金额以保单列明为限；5、由罐装车载运物本身所导致的意外伤害或爆炸事故属于保险除外责任；6、无论持有几份同类或同款保单，保险人对同一车辆的被保险人所承担的保险责任以每个座位最高50万为限；7、保险公司仅承担被保险人驾驶或乘坐投保车辆期间，发生道路交通事故所造成的意外伤害责任，出险后凭交通管理部门出具的事故证明向保险公司索赔；8、9、10、11、意外医疗每次事故免赔额500元，按100%赔付；12、意外身故/残疾每份赔偿限额：10万/座，意外住院津贴每份保额：50元/天，限180天。被告在保险单上加盖保单专用章。 2016年11月5日2时30分许，原告石运国驾驶被保险车辆行驶至延西高速公路延安至西安方向724ＫＭ＋400Ｍ处时，车辆撞于道路前方同车道缓慢行驶的豫ＲＥ××××／豫Ｒ××××挂号重型半挂牵引车右后侧尾部，造成原告受伤、两车不同程度受损的道路交通事故。原告承担此次事故的全部责任。同月16日铜川市公安局交警支队高速大队出具的铜公交高认字（2016）第00132号道路交通事故认定书，认定上述事实。 事故发生后，原告即往铜川市人民医院检查治疗，后转往新汶矿业集团有限责任公司中心医院住院治疗6天，原告伤情被诊断为：1、左锁骨远端粉碎性骨折，2、左喙锁韧带损伤；原告支出医疗费合计27869.62元。该院出具诊断证明书建议住院期间两人陪护。 法院委托山东政法学院司法鉴定中心对原告伤情进行鉴定，该中心于2017年11月2日做出山政司法鉴定中心（2017）临残鉴字第117号法医临床司法鉴定意见书，鉴定意见为：1、被鉴定人石运国的损伤评定为十级伤残(根据GB18667-2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准4.10.10.i规定）；2、被鉴定人石运国的误工期限评定为120天；3、被鉴定人石运国的护理期限评定为60天；4、被鉴定人石运国的营养期限评定为90天。 庭审过程中，被告要求按《人体损伤致残程度分级》标准提出重新鉴定。根据山东省司法鉴定协会鲁鉴协【2017】2号《关于道路交通事故受伤人员伤残程度鉴定标准适用问题的意见》第二条“对2017年3月23日以前因道路交通事故受伤的人员进行伤残程度鉴定，原则上由委托方指定适用标准。委托方拒不指定的，交通事故伤残鉴定可仍适用《道路交通事故受伤人员伤残标准》评定”，法院认为，原告伤残评定适用标准无误，故对被告的重新鉴定要求不予准许。 涉案交通事故，本院于2017年6月23日做出的（2017）鲁1328民初1912号民事判决书认定，原告石运国在事故发生前已入住蒙阴县天基.云蒙庄园小区一年以上，其损害赔偿的数额应按城镇居民标准计算。原告持有A2型驾驶证，具有道路运输从业资格，身体条件符合驾驶员的相关要求，被保险车辆按规定年检，具备相应的行驶资质。 一审法院认为，《中华人民共和国合同法》规定，当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。本案中，蒙阴县连海运销有限责任公司为鲁Ｑ2××××号重型半挂牵引车在被告太平洋财保福建分公司投保驾乘人员人身意外伤害保险五份，并约定被保险人人数及主险、附加险保障内容等。原告石运国驾驶投保车辆，即为该保险合同约定的被保险人，其人身受该保险合同保障，享有保险金请求权。石运国在驾驶投保车辆时发生道路交通事故致伤，且出险在保险期间内，被告应当按照保险合同约定的保险金额予以赔付。被告提出的本案原告承担该事故的全部责任，不符合保险条款第八条保险责任Ｃ类、第九条责任免除条款第一款第十项、第十五条合法驾驶条款的要求，其受伤不是源于外来因素而完全是其无视交通安全法律法规所致，故不属于保险人承担保险责任并应按照伤残等级赔付比例进行赔付的辩解意见，法院认为，该保险合同及所附条款中对保险人责任免除、赔付比例等条款，均系被告保险公司为订立合同而事先拟定的格式条款。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上做出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人做出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用若干问题解释（二）》第九条规定“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的免除保险人责任的条款。”；第十一条规定“保险合同订立时，投保人在投保单或保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志做出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务”；第十三条规定“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外”。本案保险单及保险条款中涉及的相关免除或者减轻保险人责任的条款及伤残等级赔付比例，被告未提供相应证据证实已就上述条款对投保人尽到提示和明确说明的义务，应认定该条款不产生效力，故对被告的辩解意见法院不予采纳。 原告石运国住院治疗6天，支出医疗费27869.62元（原告要求其中的27759.62元），系治疗伤情的必要性支出，且不超出保险总限额，予以支持；但应按照特别约定扣除每次事故免赔额500元，法院支持原告医疗费27259.62元。法院支持原告意外住院津贴1500元（每份保额50元/天*6天*5份）。法院委托山东政法学院司法鉴定中心做出的法医临床司法鉴定意见书，该鉴定程序合法、结果客观公允，其效力予以确认。原告的伤情被鉴定为十级伤残，结合原告居住地在蒙阴县县城规划控制区范围内的事实，法院支持原告伤残赔偿金340120元（68024元/份*5份）。鉴定费2000元，系查明案情的必要性支出，予以支持。 本案经调解未果，依据《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十二条、第十三条、第十四条、第十七条、第四十六条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条、第十一条、第十三条之规定，判决：一、被告中国太平洋财产保险股份有限公司福建分公司于本判决生效后十日内支付给原告石运国医疗费27259.62元、意外住院津贴1500元、鉴定费2000元，共计30759.62元。二、被告中国太平洋财产保险股份有限公司福建分公司于本判决生效后十日内支付给原告石运国伤残赔偿金340120元。如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费6870元，减半收取3435元，由原告石运国负担4元，被告中国太平洋财产保险股份有限公司福建分公司负担3431元。 二审中，上诉人提交了《财产保险公司保险条款和保险费率备案表》3页、《人身保险伤残评定标准》13页，拟证明本案险种涉及的保险条款和保险费率于2013年12月10日经中国保监会备案，并非单方拟定的格式条款，保险条款应当作为认定本案保险责任的依据；《人身保险伤残评定标准》是行业标准，即便最终法院无法认可保险条款，那么依据合同法的相关规定，应当以《人身保险伤残评定标准》这个行业标准来认定保险合同双方的权利义务。根据该标准，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%。被上诉人质证认为：上诉人提供的两份证据被上诉人并不知情，也未向投保人作出任何告知，其条款对被上诉人及其投保人不发生效力。 本院二审查明的其它事实与一审查明的事实相一致。 本院认为，针对双方在二审中的诉辩主张，本案争议的主要焦点问题是：上诉人主张涉案保险金给付比例应为10%即5份保险被上诉人可以获得的残疾保险金为50000元是否成立的认定问题。 依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”的规定，涉案的驾乘人员人身意外伤害保险（2013版）条款第八条所约定的残疾赔偿金支付标准属免除保险人责任条款。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。根据《中华人民共和国保险法》第十二条“人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险”的规定，本案诉争的驾乘人身意外伤害保险，其性质属于人身保险。 上述法律规定表明，保险公司在缔约保险合同过程中，应积极主动向投保人披露和解释真实的保险信息，将保险范围及免责事项以明显、清楚、明白的词语进行表达，以便投保人在了解保险条款内容的基础上有计划地安排和购买适合其需要的保险。而向投保人出示条款是保险人履行说明义务最基本的方式。本案中，上诉人在一、二审中均未提交有效的证据证明其向上诉人送达了涉案的《保险条款》及《人身保险伤残评定标准》，并就上述免责条款履行明确说明义务，故上述免责条款无效。上诉人只向被上诉人出具了保单，未向被上诉人送达相应的保险条款，以致被上诉人对投保保单的保险条款及保险人的免责条款毫不知情，丧失了了解合同内容的机会，仅能从合同中约定的保险产品名称及保险金额推断保险责任的范围及赔偿金额，其认知能力符合普通人的合理期待。故本案中诉争的保险责任不应按照上诉人主张的保险条款规定的比例标准进行赔偿，且一审判决认定的赔偿数额并未超过保险金额。 综上，上诉人的上诉理由，缺乏事实和法律依据，不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费6870元，由上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司福建分公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 赵凤金 审 判 员 申慧雁 审 判 员 翟建光 二〇一八年九月十二日 法官助理 汪振振 书 记 员 曲阿囡