山西省晋中市中级人民法院民 事 判 决 书（2015）晋中中法民终字第256号上诉人（原审原告）王二和，原昔阳天圆化工有限公司退休职工。上诉人（原审原告）王永刚，现无锡打工，系王二和之子。委托代理人王四和，阳泉市矿务局退休工人。被上诉人（原审被告）昔阳县人民医院，地址昔阳县乐东路。法定代表人赵翠芳，职务院长。委托代理人李华，山西锋镝律师事务所律师。委托代理人赵保柱，现任该院医生。上诉人王二和、王永刚××××被上诉人昔阳县人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服昔阳县人民法院（2013）昔民初字第287号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。原审查明，王二和××患者乔兰花（已过世）系夫妻关系，王永刚系王二和之子。患者乔兰花生前患有高血压、脑梗塞、2型糖尿病、失语、左上下肢偏瘫4年。2013年1月1日××进食时发生呕吐，不能进食，只能进一些流食。2013年1月2日上午到昔阳县人民医院内二科住院治疗，经医院体格检查为：T：37℃、P：72次／分，R：20次／分，BP150／90mmHg，身高156cm，体重40Kg。发育正常、营养较差、意识清楚，失语，被动体位，身体不能合作，双肺呼吸对称，叩诊：双肺清音，听呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心音有力，各瓣膜区未闻及杂音。脊柱生理弯曲存××，四肢肌肉萎缩。巴氏征阴性，精神差。入院初步诊断为：胃肠功能紊乱，2型糖尿病，酮症酸中毒，高血压病，脑梗塞后遗症，血管性痴呆。昔阳县人民医院经诊断后，制定了“控制血糖，支持医疗，保护胃黏膜，改善胃功能，改善脑功能，改善冠脉供血的诊疗方案”，并进行了相应的用药治疗。××患者存××延髓麻痹导致吞咽功能障碍，进行过鼻饲（用胃管）。2013年1月4日、××患者拔出，均是时隔数小时由亲属发现。××患者病情加重，出现呼吸增快，听诊肺部可闻及湿啰音及缺氧表现，后经胸X线检查后分析诊断意见为：肺炎并心功能不全；轻度肺水肿，结合住院时未闻及湿啰音的情况，考虑为吸入性肺炎，并进行治疗。从××17时病重（危）患者记录单记载，患者入院时左侧臀部3×4cm皮肤破溃处已结痂，但××入院时并无记载，对皮肤的护理仅限于协助翻身和不定时翻身，此种皮肤护理方法违反皮肤护理的规范制度。××患者出院，后患者死亡。王二和××安葬死者完毕后于2013年1月21日复印了相关的病历。××患者住院病历中昔阳县人民医院有书写不规范，数处××时间、用字和标点符号上出现错写、误写以及漏写情况。2013年1月30日，王二和又到昔阳县人民医院将患者乔兰花病历整体进行了封存。2013年10月，王二和、王永刚起诉来院。××患者乔兰花的全部病历复印件、天津市津实司法鉴定中心司法鉴定意见书以及双方各自所举证据和相关陈述、质证意见记录××案印证，足以认定。综上为本案事实。原审认为，患者乔兰花××患有高血压、脑梗塞、2型糖尿病、失语、左上下肢偏瘫4年，2013年1月1日××进食时发生呕吐，不能进食，只能进一些流食并于次日到昔阳县人民医院就诊治疗之事实清楚，双方形成医患关系。我国相关法律明确规定，患者××诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，双方当事人围绕医方××诊疗中是否存有过错各执己见，本院认为，人民法院确定医院方的医疗行为是否有过错以及该过错行为××损害结果存有多大××果关系，应当以专门的司法鉴定机构作出的司法鉴定结论为主要依据。天津津实司法鉴定中心资质完备，作出的津实（2014）法临鉴字第285号司法鉴定意见书程序合法，鉴定结论客观真实，应当作为确定本案责任的主要证据。根据该鉴定结论证实，昔阳县人民医院尽管××诊断、治疗方法和用药方面符合诊疗规范，但其××护理方面存××两方面的违规行为，一是未尽护理常规规定的定时巡房义务，导致患者两次拨出胃管；二是未尽到护理常规规定的皮肤护理义务，导致患者左侧皮肤破溃。××患者乔兰花病情加重存有部分××果关系，参照医疗过错参××度的有关划分等级的依据，医方为B级，过错参××度为1-20%。该鉴定结论同时还提到了××无尸体解剖检查报告无法确定医疗行为××死亡结果的××果关系，但上述两个违规行为××患者病情加重存有部分××果关系的结论是明确的，二者互不矛盾，由此可见昔阳县人民医院××整个医疗过程中存有一定的护理违规之过错。虽然王二和、王永刚××昔阳县人民医院双方对该鉴定结论提出异议，但并无相应的证据来否定鉴定结论。王二和、王永刚所提的医院方伪造病历之事实、其所提理由和证据不能证实医院方存有伪造病历的行为，其错写、漏写、误写和掺入他人的一份血沉报告，也不足以否定病历的真实性，本院不予采纳。王二和、王永刚所主张的胃管插到肺里导致患者肺部出血感染，尽管举出了胃管来证明有血迹，但昔阳县人民医院认为那是粘膜破损的血迹，是插胃管的正常现象，并不是肺部出血，综合分析全案的情况，王二和的此主张明显证据不足，本院不予采信。王二和、王永刚所主张的死亡赔偿金30.6万（标准为每年20411元计算15年）、丧葬费2.2万元、精神慰金2万元，三项共计34.8万元，符合相关规定，应当确定为本案的赔偿基数。昔阳县人民医院应当根据自身的过错承担相应的赔偿责任，赔偿的比例应××鉴定结论认定的B级1-20%的范围内酌情确定为16%来计算赔偿较为适当，不足部分由王二和、王永刚自负。本案经本院主持调解无效（调解中昔阳县人民医院同意××5%左右承担责任，而王二和、王永刚坚持100%赔偿，双方互不让步）。现依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第二十二条、第五十四条之规定，原审判决：一、被告昔阳县人民医院赔偿原告王二和、王永刚各项经济损失55680元，并于本判决生效后十五日内支付。二、其它之诉不予支持。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延付款的债务利息。案件受理费6520元（原告已预交）由原告负担4520元，被告负担2000元；鉴定费8500元（被告已缴纳鉴定中心），由原、被告双方各半负担4250元。一审判决后，王二和、王永刚不服，向本院提起上诉。上诉请求：请求二审撤销（2013）昔民初字第287号一审民事判决，依法改判被上诉人昔阳县人民医院赔偿上诉人王二和、王永刚死亡赔偿金33.68万元，丧葬费2.32万元，精神损害抚慰金2万元，合计38万元。上诉理由：一审民事判决认定事实错误和提交证据程序存××瑕疵。一、民事判决书中“本案的基本事实”（本案事实）记载“××患者病情加重……考虑为吸入性肺炎，并进行治疗。××患者出院后死亡”从住院病案首页、出院记录、病危（重）通知书，诊断证明书，出院证，X线检查报告单均没有“考虑为吸入性肺炎”的记录，除X线检查报告单外都均记录着肺部感染的诊断，有的还记录着呼吸功能衰竭，呼衰，有关心脏的记录为心衰，心功能不全，冠状动脉性心脏病，心律失常，房性期前收缩。××以后，患者新得××，心脏病夺取了宝贵的生命，并不是“考虑为吸入性肺炎”要了命。二、民事判决书本案的基本事实（本案事实）中记载：××患者住院病历中被告有书写不规范，数处××时间、用字和标点符号上出现错写、误写、以及漏写情况”一审法院认定“原告所提的医院方伪造病历之事实，其所提理由和证据不能证实医院方存有伪造病历的行为，其错写、漏写、误写和掺入他人的一份血沉报告，也不足以否定病历的真实性，本院不予采信。（错写、漏写、误写均未指明出处），上诉人指出过伪造病历总共十一处，起诉状××陈述合计十处。××患者2013年1月2日一12日住院病历中的病程记录后又增加了一处，即：医院方用肆意编造的手段，无中生有××程记录中记录着乔兰花家属2013年1月6日、8日、11日三次拒绝下胃管鼻饲，特别是1月11日还这样记录：××患者家属让其同意鼻饲支持，目前，患者家属仍不同意鼻饲，反复阐述鼻饲的必要性，患者家属仍不接受并拒绝签署拒绝治疗协议书，已报告医务科和院领导，经院领导说服仍无效。而实际情况是（事实是）护士1月4日上午下胃管时，把胃管插××了乔兰花的肺部，见了血，肺部受损，非常痛苦，才发生了4日、5日晚上乔兰花拔出胃管的事情，之后几天，是护士不给乔兰花下胃管，非说是家属拒绝下胃管鼻饲，家属为什么要拒绝呢？直到××早9点，长期医嘱单，下达鼻饲医嘱后，接近中午护士才把胃管下××乔兰花的胃里。病重（病危）。患者护理记录单1-16页，每页的管路护理栏中，都记录着“鼻饲管”。（见病重（病危）记录单1-16页和长期医嘱单第2页）。这充分说明了，病程记录中记录的家属三次拒绝下胃管鼻饲完全是假的，是伪造的。乔兰花病程记录和两份医患沟通记录的质证意见和王二和，王永刚××昔阳县人民医院医疗损害责任纠纷案司法鉴定听证会陈述意见，以及昔阳县人民医院给天津津实司法鉴定中心所提供乔兰花病历中打印的病程记录和出院记录以及科室压疮／压疮高危病人监控实施记录的质证意见中均谈及此事。可判决书中根本没有提及此事。《侵权责任法》第五十八条规定，伪造病历资料推定医疗机构有过错。三、一审法院认定原告所主张的胃管插到肺里导致患者肺部出血感染，尽管举出了胃管来证明有血迹，但被告医院方认为那是粘膜破损的血迹，是插胃管的正常现象，并不是肺部出血，综合分析全案的情况，原告王二和的此主张明显证据不足，本院不予采信。食管、胃、气管、肺，都有粘膜，医院方只是认为，并没有证据证明，不是肺部出血，一审法院怎能结合分析全案情况，就认定原告此主张明显证据不足，而不予采信呢？依据推定过错原则和最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定，出现以上情况均是一审法院没有按照举证责任倒置来分配举证责任而导致错误认定的结果。四、起诉书中第二的2医院方拒绝提供××纠纷有关的受害人一级护理的病历资料。判决书中一审法院无认定结果。五、晋中市中级人民法院委托鉴定要对昔阳县人民医院对乔兰花的治疗过程是否存××过错、参××度、××死亡的××果关系进行鉴定，鉴定材料：病历复印件。但是天津市津实司法鉴定中心出具的是分析意见：加重病情，考虑是吸入性肺炎。昔阳县人民医院××诊断，治疗方法和用药方面符合诊疗规范，××护理方面存××两方面违规行为。鉴定意见：××患者乔兰花的病情加重存××部分××果关系，参照医疗过错参照度的有关划分等级的依据，我们建议为B级。分析意见不是鉴定意见（鉴定结论）一审法院把分析意见作为签定结论，证实被告昔阳县人民医院××诊断、治疗方法和用药方面符合规范是错误的，对委托鉴定要求没有鉴定结论（意见），原××何××？请予以解释。一审法院认可本案的赔偿基数34.8万元，判定被告昔阳县人民医院赔偿基数的16%即55680元，不足部分（84%）由原告自负，毫无理由地让原告自负84%的赔偿额度，我们不服。六、提交证据程序存××瑕疵。1、2013年1月30日上诉人王二和到县医院封存的是乔兰花病历的复印件，并非原件，病历原件没有封存（判决书中说封存的是病历原件。）2014年1月9日，由县法院到县医院主持双方对病历原件质证的过程是这样的，当场拆封封存的病历复印件，当场××病历原件对比质证，又当场按法院安排由上诉人王二和签名封存了质证后的病历复印件，医院保存。2、县医院带着病历参加了2013年11月14日和2013年12月19日两次庭审，休庭后并没有把病历交于法院，2014年1月9日，对病历质证完毕后，审判长安排县医院复印并装订好一份病历交于法院。3、由于病程记录了草，认不得字才发生了鉴定中心要打印的病历和原告经过申请拿到病程记录的复印件才向法院提交病程记录的书面质证意见的事情。2014年6月十几日××医院又质证了打印的病程记录和科室压疮记录，对于判决书中9页倒7行记录的“包括皮肤护理……到细节不明”这段话不是科室压疮记录的质证意见，而是原告对医院未提供鉴定中心要求提供的科室护理记录本，而提供了患者乔兰花治疗过程相关问题的答复的阐述。4、质证了的病历没有用于诉讼，用于诉讼的的病历没有质证，病历本来没有护理记录，可××津实（2014）法临鉴字285号司法鉴定意见书和判决书中陈述这个意见书“分析认为（六）”均有“结合医方护理记录证实”，的语句，这是怎么回事呢？5、司法鉴定程序通则第12条“本通则所指鉴定材料包括检材”和鉴定资料，检材是指××鉴定事项有关的生物和非生物检材，鉴定资料是指存××于各种载体上××鉴定事项有关的记录，判决书中叙述一审法院除给天津津实司法鉴定中心，提供了病历复印件，还提供了“原、被告双方的主张事实和抗辩理由，质证意见等书面材料”，这样做妥否。七、依照诉讼费用的交纳办法，《国务院第481号令》第十二条：诉讼过程中××鉴定……，船舶监管等发生的依法应当由当事人承担的费用，人民法院根据谁主张谁负担的原则决定由当事人直接支付给有关机构单位，人民法院不得代收，我们不负担法院分配给原告的由被告申请司法鉴定的一半鉴定费4250元。八、判决书原告诉称中××起诉书和书面陈述有几处不符，予以改正。第1页，2013年1月1日中午后发生呕吐，应为2013年1月1日中午、晚上、2日早上进食时呕吐。第2页，第1行，出院诊断后加主要诊断：呼吸衰竭。第6行，而出院时应为出院记录中的出院诊断……9行，心病应为心脏病，12行，胃液应为肺液，16行，l0日后去掉后、才字，添上使用了舒血宁注射液改用红花注射液，倒数第三行，（三）应为（3），（1）应为①，最后一行（2）应为②，以后的（3）、（4）直至（10）应为③、④直至⑩。判决书中的原告诉称⑤血气分析和⑦血氧饱和度指示值两段，已不是原告陈述原文的意思了（见原告陈述），第4页，9行（2）胰岛素注射液用法用量记明中说应为胰岛素注射液说明书用法用量中说。以上为上诉人全部上诉内容。被上诉人昔阳县人民医院的答辩意见是，一、上诉人所述的2013年1月4日，答辩人××诊疗过程中将胃管插进了患者的肺里，导致患者肺部受伤。上诉人的这一认识根本不成立，鉴定机构对此也作出了说明，结合患者入院时的双肺的听诊情况，考虑患者为吸入性肺炎。二、上诉人所述的“舒血宁”药物使用不当，鉴定机构对此也从专业的角度向法庭作出说明，使用该药具有针对性，用药符合规范。三、上诉人所述鉴定结论未明确过错行为××死亡之间的××果关系，但根据鉴定结论本案没有明确诊疗行为××死亡之间的××果关系，原××是没有尸检报告影响鉴定人的分析，但没有尸检应由谁承担不利后果。根据《医疗事故处理条例》第十八条第一款规定患者死亡，医患双方当事人不能确定死××或者对死××有异议的，应当××患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。第三款规定医疗事故争议双方当事人可以请法医病理学人员参加尸检，也可以委派代表观察尸检过程。拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死××判定的，由拒绝或者拖延一方承担责任。该条文只是说患者死亡后，双方对死××不确定或者有异议时，应当进行尸检，并未明确患者死亡后医院具有告知尸检的义务，也未明确必须有哪方提出尸检申请。我方认为，由谁提出尸检应当依据举证责任的规定来确定，××为完成尸检也是完成举证的过程，而现××医疗纠纷案件的举证责任都××患者，故发生纠纷后如果患者死亡，医院不能解释死亡原××，患者家属对死亡又有疑问的情况下，由此产生纠纷后应当由患者来申请尸检，通过尸检完成举证义务。如果拒绝或者拖延尸检，患者应承担不利的后果，故本案中鉴定机构认为没有尸检报告无法准确分析过失行为××死亡之间的××果关系，这一后果应由患方自己承担。除此之外，××《侵权责任法》第七章关于医疗损害责任中并没有关于患者死亡后医院具有告知尸检义务的规定。四、一审法院根据鉴定结论认定本案中医方的诊疗行为中存××的过错为：未尽护理常规定时巡房，未尽护理常规护理皮肤，但鉴定结论也明确提出由于本案没有尸检报告，无法判断以上过失行为××死亡之间的××果关系，仅仅能认定过失行为××患者病情加重之间存××××果关系，但病情加重不等同于必然死亡，而一审时原告提出诉讼请求是针对死亡的损害后果提出的，医院不应对其死亡的损失承担赔偿，一审中原告应举证病情加重后的损失有多少，医院对该部分损失按责任承担赔偿。综上，答辩人认为上诉人的请求不成立，二审应驳回上诉，维持原判。经二审查明的事实××原审查明一致。本院认为，本案争议的焦点是上诉人请求改判被上诉人昔阳县人民医院赔偿上诉人王二和、王永刚死亡赔偿金33.68万元、丧葬费2.32万元、精神损害抚慰金2万元，合计38万元的上诉请求能否支持。关于上诉人提出的几条上诉理由，医院方是否存××伪造病历，胃管是××患者肺部出血感染，医院方是否拒绝提供××纠纷有关的受害人一级护理的病历资料，原审法院把鉴定分析意见作为签定结论是否正确，原审××提交证据程序上是否存××瑕疵，上诉人是否应负担法院分配给其的司法鉴定的一半鉴定费4250元，原审判决书中原告诉称中××起诉书和书面陈述有几处不符，是否予以改正等问题，本院综合评判如下：本案是医疗损害责任纠纷，根据我国相关法律规定，患者××诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。人民法院确定医院方的医疗行为是否有过错以及该过错行为××损害结果存有多大××果关系，应当以专门的司法鉴定机构作出的司法鉴定结论为主要依据。天津津实司法鉴定中心资质完备，作出的津实（2014）法临鉴字第285号司法鉴定意见书程序合法，鉴定结论客观真实，××无证据否认该鉴定意见的情况下，该鉴定意见应当作为确定本案责任的主要证据。××患者乔兰花是出院后××家中死亡，患方家属未提出尸检申请，××没有尸检报告，鉴定机构无法对乔兰花死亡原××××医疗行为的关系以及参××度进行判断和分析，无法准确分析过失行为××死亡之间的××果关系。根据鉴定意见，医方存××病历书写不规范，数处出现错写、误写以及漏写情况，并不能据此否认病历的真实性，故上诉人主张医方伪造病历的上诉理由不能成立。关于医院方是否拒绝提供××纠纷有关的受害人一级护理的病历资料，同样属于病历资料的记载和管理问题，××乔兰花的病情加重无××果关系。××患者肺部出血感染，××鉴定意见中双方作为争议要点提出各自的观点，鉴定意见认为昔阳县人民医院实施鼻饲具有积极意义，此举符合临床规范，不认为昔阳县人民医院存××上诉人所提的将胃管错误插入肺部的问题。上诉人无证据证明其主张，本院对此上诉理由不予采纳。经审查，原审××收集双方当事人提交的证据时××程序上并不存××违反法律规定的问题。鉴定费用的承担由人民法院根据各方责任分配，原审判决由上诉人承担一半鉴定费4250元并无不当。原审判决书中原告诉称中××起诉书和书面陈述有几处不符，原审依照原告的起诉请求及理由整理的原告诉称部分××原告起诉书和书面陈述有几处不一致，该不一致之处××乔兰花的病情加重无××果关系，以上诉人××起诉书中的表述和庭审陈述的意见为准，本院不再一一纠正。综上，原审根据鉴定意见认定昔阳县人民医院存××的过错参××度B级，××1-20%的范围内酌情确定为16%的比例来计算赔偿数额适当，本院予以维持。上诉人主张的死亡赔偿金33.68万元、丧葬费2.32万元、精神损害抚慰金2万元全部由昔阳县人民医院承担的上诉请求依据不足，本院不予支持。原审认定事实清楚，证据充分，适用法律正确，本院应予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费6165元，由上诉人王二和、王永刚负担。本判决为终审判决。审 判 长  张晓军代理审判员  温志光代理审判员  杨姣瑞二〇一五年五月二十二日书 记 员  杨 旻