广东省广州市白云区人民法院民 事 判 决 书（2017）粤0111民初14098号原告：杨菊芳，女，1954年12月3日出生，汉族，身份证住址广东省从化市，委托代理人：黄有华，广东匡鼎律师事务所律师。委托代理人：邱秀梅，系杨菊芳女儿。被告：广州军区广州总医院附属一五七医院，住所地广州市白云区广州大道北白灰场路15号。负责人：戴辉。委托代理人：李立凯，广东永航律师事务所律师。委托代理人：郑燕列，系该院医生。原告杨菊芳与被告广州军区广州总医院附属一五七医院（以下简称一五七医院）医疗损害责任纠纷一案，本院立案受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告杨菊芳的委托代理人黄有华、邱秀梅，被告一五七医院的委托代理人李立凯、郑燕列到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告杨菊芳的诉讼请求：1、被告赔付1477945.09元（即医疗费739143.59元、护理费38200元、住院伙食补助费38200元、交通费8000元、营养费10000元、残疾赔偿金644401.5元）的40%及精神损害抚慰金40000元、鉴定费18000元、鉴定人员出庭费3000元，共652178元；2、本案受理费由被告承担。事实理由：原告杨菊芳于2016年6月8日因头痛、眩晕、咳嗽、咳痰入住被告一五七医院。原告既往有“糖尿病”，无“高血压”、“慢性支气管炎”、“冠心病”等病史。入院后辅助检查：2016年6月9日，血常规：白细胞12.74×109/L↑，中性粒细胞比值91.20%↑。血沉55mm/h↑。超敏C反应蛋白187.1mg/L↑。胸部摄片影像所见“双肺野清晰，纹理走向规则，未见明显实变影”，提示：心肺膈未见明显异常。CT检查提示：左侧额叶及左侧基底节区腔隙性脑梗塞。入院诊断：1.高血压3级(极高危组);2.脑梗塞（左侧额叶、左侧基底节）；3.2型糖尿病。入院后被告予原告吸氧、降压、降糖等处理。2016年6月10日，血常规：白细胞10.40x109/L↑，中性粒细胞比值93.00%↑，超敏C反应蛋白240.0mg/L↑。自2016年6月10日8：00时护理记录记载原告血压降至90/54mmHg开始，全天持续低血压，当班医生并未对原告出现的异常情况查找原因，未及时纠正低血压，导致原告病情加重并于2016年6月12日出现精神状态改变。家属遂向主管医生两次提出转院申请，值班主管医生以当天无法办理医保出院为由拖延转院，后在家属的强烈要求下经值班医生提交了出院申请，直至出院前，主管医生都未交待病情。2016年6月12日15时，原告自动出院，出院诊断为：1.高血压3级（极高危组）；2.脑梗塞（左侧额叶、左侧基底节）；3.2型糖尿病。原告2016年6月12日16时入住南方医科大学南方医院（以下简称南方医院），南方医院予原告乐灵抗感染，胰岛素泵入控制血糖。原告当日20时左右出现精神烦躁，定向力障碍。2016年6月13日8:50原告精神烦躁，对答不切题，血氧饱和度下降至75%，予双通道（鼻导管+面罩）给氧，急查血常规，白细胞16.30x109/L↑，中性粒细胞比值87.9%。急查床旁胸片：1.双肺渗出××灶，考虑炎症，不除外合并肺水肿。2.双侧少量胸腔积液。原告2016年6月13日被确诊为：1.感染性休克；2.重症××；3.Ⅰ型呼吸衰竭；4.肝功能受损；5.肾功能异常；6.2型糖尿病；7.高脂血症；8.腔隙性脑梗塞。2016年6月13日，经重症医学科会诊，原告转入该科治疗。经过一个月的治疗，患者心、肾功能恢复不佳，经广州医科大学附属第一医院（以下简称广医附一）会诊后转入该院继续治疗。出院诊断：1.××克雷伯杆菌败血症；2.急性冠脉综合征急性下壁ST段抬高性心肌梗死KillipⅣ级；3.肺部感染：4.感染性休克；5.Ⅰ型呼吸衰竭；6.心力衰竭；7.肝功能不全；8.急性肾功能不全；9.凝血功能异常；10.继发性血小板减少；11.2型糖尿病；12.高血压病（Ⅰ级极高危组）；13.低蛋白血症；14.腔隙性梗死；15.高脂血症；16.导管相关性感染；17.心律失常；18.心律失常：心房纤颤。原告2016年7月14日从南方医院转入广医附一重症监护室，治疗至今，病情仍危重。原告从被告一五七医院出院后，被告医院为掩饰其漏诊“肺部感染”的过失，将2016年6月9日的胸片报告篡改为：胸部摄片影像所见“双肺纹理稍增多、增粗，未见明显实变影”，提示：双肺所见符合支气管炎表现。将“初步诊断”和“最后诊断”篡改为：1.高血压3级(极高危组);2.支气管炎；3.2型糖尿病；4.脑梗塞（左侧额叶、左侧基底节）。被告一五七医院辩称：不同意原告的所有诉讼请求。一、原告2016年6月8日入院至2016年6月12日在被告处时无肺部感染的诊断依据。1、入院时无肺部感染的症状：如咳嗽、咳痰,无相应体征：口唇无发绀，双肺呼吸音清晰，无干湿性啰音；X光胸片是不典型支气管炎，可下诊断或可不诊断的情形。2、6月12日南方医院入院诊断中无“肺部感染”诊断，6月13日床边胸片：双肺渗出××灶，考虑炎症，不除外合并肺水肿。3、原告在被告处心电图无心梗表现，在南方医院住院期间突发急性心梗，进而导致一系列原发病进展与呈现。4、原告在被告处住院时，是在医疗期内，病情不稳定，但原告坚持出院，并签署“一切后果自负，以签字为证”，因原告基础性疾病严重，在出院后中断观察治疗而诱发急性心肌梗塞疾病。二、关于血压的问题。原告6月8日入院时血压191/85mmHg，医方予降压治疗，方案符合常规（鉴定人出庭时也确认用药符合常规），每日测血压2次以上，6月10日原告血压偏低时，被告予停降压药，加强补液和观察，期间原告神志清醒，无心率增快、出冷汗、肢冷等休克症状，6月12日入院南方医院时血压105/51mmHg，整个诊疗过程均遵循临床医学循序渐进的诊疗原则。三、关于肾功能问题。肌酐检查指标不是肾损害的唯一指标，本案原告是糖尿病12年多，经应用胰岛素治疗后，血糖仍一直控制不稳定，已出现与此相关的多种己明确的并发症：高血压病、腔隙性脑梗塞，双侧颈总动脉粥样硬化，左侧颈总动脉扁平斑形成，左室舒张功能减退。本案原告是糖尿病肾病，是糖尿病常见并发症，是糖尿病发展导致。经审理查明：2016年6月8日16:32时，原告因头痛、眩晕伴恶心1周入住被告处治疗，既往有糖尿病史，间断治疗，血糖时有波动，2016年6月12日原告自动要求出院，当日15:00时办理出院手续，共住院4天。原告支出医疗费2332.46元。其中《入院记录》记载：“体格检查:体温38.3℃，脉搏120次／分，呼吸21次／分，血压191/85mmHg……咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，声音正常……气管居中，胸廓正常，呼吸运动和呼吸频率正常，未触及胸膜摩擦感，胸壁和肋骨无压痛，双肺叩诊呈清音，听诊两肺呼吸音增强，双肺未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音……心音正常，律齐，心律120次/分，心率规则……胸部摄片：符合支气管炎表现，头颅CT：左侧额叶、左侧基底节脑梗塞（2016-6-9）”。其中《首次病程记录》记载：“初步诊断：1.高血压3级（极高危组）；2.支气管炎；3.椎-基底动脉供血不足；4.2型糖尿病。诊疗计划：1、完善各项检查：三大常规、肝肾功能，心脏彩超等；2、降压：监测血压变化……3、改善心脑血管循环……4、抗血小板聚集……5、降糖……”。其中《首次上级医师查房记录》记载：“入院后检查：胸部摄片：符合支气管炎表现，头颅CT：左侧额叶、左侧基底节脑梗塞……指示：进一步观察血压、血糖变化，酌情降压、降糖治疗……予喜炎平注射液250mg静滴1/日以抗炎治疗……”。其中《2016-6-10上级医师查房记录》记载：“患者经抗血小板聚集、降压、降糖、抗炎、扩张血管、改善心、脑血管循环、维持水、电解质平衡及对症治疗后，无发热、无头晕、恶心及呕吐，查体：体温：36.4℃，脉搏82次／分，呼吸16次／分，血压100／70mmHg……。心相对浊音界正常，心率82次／分，律齐……入院后辅助检查（2016-6-9）：血常规：白细胞：12.7410^9/L，尿常规：尿糖4+，粪便常规正常，血生化检查：血酮体(—)，肝肾功能正常，血钠：134.3mmol/L，血糖：15.16mmol/L……指示：血糖偏高予胰岛素注射液静滴以降糖；浓氯化钠注射液口服以纠正低钠血症；血压正常，暂停降压治疗，续观血压、血糖变化，己执行。”其中《2016-6-12上级医师查房记录》记载：“患者无头晕、恶心及呕吐，体温正常，时有下肢无力。查体：体温：36.2℃，脉搏81次／分，呼吸20次／分，血压102／53mmHg。神志清晰，无眼球震颤，口唇无发绀，颈软，颈静脉双侧无充盈，双肺未闻及干湿啰音。心相对浊音界正常，心率81次／分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部平坦，肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力正常，闭目难立征(±)，双侧Hoffmann征、Babinski征及Kernig征均阴性。患者要求出院，朱俏萍主任医师查房，同意患者要求，属自动出院，一切后果自负，以签字为证”。其中《出院记录》记载：“出院诊断：1.高血压3级（极高危组）；2.支气管炎；3.椎-基底动脉供血不足；4.2型糖尿病；脑梗塞（左侧额叶、左侧基底节）。出院医嘱：继续经抗血小板聚集、降压、降糖、抗炎、扩张血管、改善心、脑血管循环、维持水、电解质平衡治疗。”2016年6月12日，原告家属邱勇超在《病人志愿自动出院、转院同意书》上签字，该同意书记载“临床诊断：高血压3级：脑梗塞；2型糖尿病；支气管炎”。其中《临时医嘱单》记载“6-127执行痰培养+药敏”。其中《体温单》显示，2016年6月9日至6月12日期间，原告的体温均在38度以下。其中《血压记录单》显示，2016年6月8日20:00血压为120/65，2016年6月9日7:00血压为122/66，2016年6月9日20:00血压为130/77，2016年6月10日7:00血压为90/54，2016年6月10日20:00血压为116/71，2016年6月11日7:00血压为83/53，2016年6月11日20:00血压为120/71，2016年6月12日7:00血压为102/53。2016年6月12日16时，原告入住南方医院内分泌科病房治疗，2016年6月13日21时转重症医学科病房治疗，于2016年7月14日11时出院，共住院32天，原告支出医疗费114645.86元。在此期间，原告支付购买白蛋白和替加环素费用共40801元。其中《入院记录》记载：“主诉：发现血糖升高12年，胸闷、纳差2月余，加重1周。现病史：……2016-04-12因血糖控制不佳至我科门诊将降糖方案改为‘来得时20iu睡前+格华止+拜糖平’。患者自诉服用‘格华止’后胸闷、纳差症状较前加重，并出现恶心、呕吐，呕吐物为内容物，仍有头晕、心悸，无胸痛、大汗，无发热、咳嗽，无腹痛、腹泻等不适，2016-05-26停止使用格华止后患者胸闷、纳差、恶心、呕吐等症状仍无缓解并反复发作，遂于2016-06-08至一五七医院住院诊治（诊疗经过不详），患者未再出现呕吐，但胸闷、纳差症状仍无明显好转。现患者为求进一步诊治入住我院，门诊以‘糖尿病’收入我科。起病以来，患者精神睡眠较差，食欲食量很差，大便每天1-2次稀软便，小便正常，体重明显减轻4kg。体格检查体温：36.3℃，脉搏：75次／分，呼吸：18次／分，血压：105/51mmHg……慢××容，表情自如，自动体位，神志清楚，精神状态较差，查体合作……，咽部粘膜未见异常，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中，颈动脉搏动未见异常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大，无压痛、震颤、血管杂音。胸廓未见异常，胸骨无压痛，乳房正常对称。呼吸运动未见异常，肋间隙未见异常，语颤未见异常。叩诊清音，呼吸规整，双肺呼吸音清晰，双侧肺未闻及干、湿性啰音、无胸膜摩擦音……”。其中《首次病程记录》记载：“于2016-06-1216:46入院，入院查体：体温：36.0℃，脉搏：75次／分，呼吸：18次／分，血压：105/51mmHg。[专科检查]神志清楚，精神状态较差。双侧呼吸音粗，未闻及干、湿性啰音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音……2016-06-12复查血常规：WBC10.40G/L，NEU%93%，HGB111g/L;血生化：Na130.1mmol/L，肌酐155umol／L，白蛋白25.2g/L，总胆红素25.8umol/L，直接胆红素21.7umol/L，TGl.78mmol/L，LDL-C1.06mmol/L……初步诊断：1.2型糖尿病2.低蛋白血症3．高胆红素血症4.肾功能异常5.高脂血症6.腔隙性脑梗塞。诊疗计划：l.急查血常规、感染两项、心肌酶谱、肌红肌钙蛋白、BNP、肝肾功能电解质等，2．胸片、心电图，3.B超。进一步完善相关检查，请示上级医生”。其中《2016-6-13周琳副主任医师常规查房记录》记载：“患者06-1220:00左右出现精神烦躁，定向力障碍。查体：体温36.7℃，血压波动于83-102/40-59mmHg，心率波动于109-122次／分，血氧饱和度波动于96-100%。呼吸频率快，19-24次／分，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心脏听诊未见明显异常……。因患者血压偏低，故予去甲肾上腺素升压治疗。入院后血常规：白细胞计数WBC8.72×10^9/L；中性粒细胞百分数NEU%88.3%……06-1308:50患者精神烦躁加重，对答不切题。血压在去甲肾上腺素液体(2ml/h)维持下波动于101-147/51-67mmHg，心率波动于115-122次／分，吸氧3L／分血氧饱和度下降至75%，双下肺可闻及少许湿啰音。06-13复查血常规示：白细胞计数WBC16.30×10^9/L；中性粒细胞百分数NEU%87.9%……床旁胸片示：1、双肺渗出××灶，考虑炎症，不除外合并肺水肿，建议治疗后复查，2、双侧少量胸腔积液，3、主动脉硬化。周琳副主任医师查房后指出：……虽然患者无发热、咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急等症状，但血象和感染指标明显升高，考虑存在重症感染，并导致感染性休克，更换乐灵为美平加强抗感染治疗，尽快完善胸腹CT等相关检查明确感染源。2、患者现存在不明原因的意识障碍，血氧饱和度也不稳定，双下肺可闻及散在湿啰音，胸片示肺水肿表现，D二聚体、BNP高，不除外心功能不全和肺动脉栓塞，适当予利尿治疗。注意液体限速，监测24h出入量，尽快完善心脏彩超、双下肢静脉彩超，条件许可时行CTPA检查，请心内科、呼吸科、神经内科等相关科室急会诊。3、余予降糖、改善循环、营养神经、护胃、营养支持等治疗，予告病重，详细和患者家属交代病情，密切观察病情变化，遵嘱。”其中《2016-6-13转出记录》记载：“……6-1318:00患者出现寒战、气促，呼吸30-45次／分，测体温39.1℃，血氧饱和下降至65%，精神烦躁，呼之不应，急查血气示代谢性酸中毒，告病危，继续高流量(11L／分)，吸氧，予5%碳酸氢钠纠酸、退热治疗，请呼吸科、心内科、重症医学科急会诊后建议转入重症医学科继续治疗。目前诊断：1.感染性休克2.重症××3.Ⅰ型呼吸衰竭4.肝功能受损5.肾功能异常，6.2型糖尿病7.高脂血症8．腔隙性脑梗塞”。其中《重症医学科转入记录》记载：“2016-06-1322:56患者杨菊芳……于2016-06-12入我院内分泌科病房，2016-06-13转入本科……现在情况：精神极差，呼之能有眨眼动作。查体：体温38.4℃，心率133次／分，血压76/34mmHg，呼吸41次／分，脉氧饱和度92%（吸氧10L/min）。双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，对光反射灵敏。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音。心律齐，各瓣膜区听诊未闻及病理性杂音。腹软，肠鸣音减弱。攻下肢无水肿，四肢肌力尚可。”其中放射检查报告单记载：“检查日期：2016-06-1311:15:46，放射诊断：1、双肺渗出××灶，考虑炎症，不除外合并肺水肿，建议治疗后复查,2、双侧少量胸腔积液，3、主动脉硬化。”其中放射检查报告单记载：“检查日期：2016-06-1514:05:53，放射诊断：1、双肺渗出××灶，考虑炎症，不除外合并肺水肿，较前吸收好转,2、双侧少量胸腔积液，3、主动脉硬化。”其中放射检查报告单记载：“检查日期：2016-06-1623:05:20，放射诊断：1、双肺渗出××灶，考虑炎症，不除外合并肺水肿，较前（2016-06-15）吸收好转,2、考虑左侧少量胸腔积液，3、主动脉硬化。”其中放射检查报告单记载：“检查日期：2016-06-1915:12:33，放射诊断：1、双肺渗出××灶，考虑炎症，不除外合并肺水肿，较前（2016-06-16）吸收好转,2、考虑左侧少量胸腔积液，3、主动脉硬化。”其中放射检查报告单记载：“检查日期：2016-06-2309:55:08，放射诊断：1、双肺渗出××灶，并右肺上叶团块影并空洞形成，左肺上叶团块形成，不除外结核感染可能，建议治疗后复查，2、双肺肺水肿较前吸收好转,3、考虑左侧少量胸腔积液，较前吸收，4、主动脉硬化。”其中《重症医学科首次病程记录》记载：“2016-06-1323:08患者杨菊芳……请我科会诊后，为进一步监护治疗转入我科……入科后处理：1、患者呼吸衰竭严重，已予气管插管、呼吸机辅助通气，并予以丙泊酚+瑞捷镇静镇痛。患者仍氧合非常差，予以高PEEP、间断肺复张等处理，2、患者血压低，予以去甲肾上腺素(16mg10ml/h)泵入控制血压、有创血压监测，并积极补液治疗，3、患者入院以来血小板一直很低，完善自身免疫十四项等检查，目前血小板低至20G/L，有自发性出血风险，注意与患者家属交待病情，并申请输注血小板，4、患者肺部感染的病原学暂未明确，继续留取痰涂片+培养送检以查找病原学证据，暂予拜复乐+斯沃+伏立康唑抗感染治疗，5、继续沐舒坦化痰，抑酸护胃、胰岛素控制血糖，输注白蛋白等对症支持治疗。”其中《2016-06-23何劲主治医师常规查房记录》记载：“……今日可停用俊特，抗感染方案为替加环素+舒普深……”。其中《危急值处理记录》记载：“2016-06-1323：27抽血检验报告示：血小板计数PLT20×109/L；予申请输注血小板，同时密切观察凝血功能情况，防止出血。2016-06-1323:30向家属追问病史：患者于2016年3月无明显诱因出现剧烈咳嗽，无咳痰，伴胸闷、气促、四肢乏力，无胸痛、心悸，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，自服药物（具体不详），1周后咳嗽好转，仍有胸闷及四肢乏力。2016-4-5再次出现咳嗽，伴气促、胸闷、纳差、头晕，无咳痰，无胸痛、心悸，无头痛，无恶心、呕吐；自服药物后，咳嗽好转，仍有胸闷、纳差、四肢乏力及头晕。2016-4-12口服格华止后，胸闷、纳差、头晕及四肢乏力较前加重，同时伴恶心、呕吐，吐胃内容物，未予处理，症状反复发作。2016-06-07晚出现摔倒，脑部着地，同时呕吐出胃内容物，遂于2016-06-08至一五七医院住院治疗，查WBC12.74G/L，N%91.2%，CRP187.1mg/L，尿酮(2+)，ESR55mm/1H。6-8予泰嘉抗血小板、止吐、降脂、降糖、控制血压等对症治疗。6-9凌晨2:00左右小便时出现摔倒，10号复查WBC10.4G/L，N%93%，Hb111g/L，PLT116G/L，血糖35.29mmol/L，CRP240mg/L，症状无明显缓解，同时出现意识模糊，遂于2016-06-13入我院内分泌科。”其中《出院小结》记载：“入院日期：2016年6月12日，出院日期：2016年7月14日，住院天数32天，出院诊断：1.××克雷伯杆菌败血症；2．急性冠脉综合征急性下壁ST段抬高性心肌梗死KillipIV级；3.肺部感染；4.感染性休克；5.Ⅰ型呼吸衰竭；6.心力衰竭；7.肝功能不全；8.急性肾功能不全；9.凝血功能异常；l0.继发性血小板减少；11.2型糖尿病；12.高血压病（Ⅰ级极高危组）；13.低蛋白血症：14.腔隙性脑梗死；15.高脂血症；16.导管相关性感染；17.心律失常：心房纤颤。”2016年7月14日，原告到广医附一住院治疗，入院诊断：1．重症××；2.Ⅰ型呼吸衰竭；3.败血症；4.感染性休克；5.冠心病，心功能Ⅳ级；6.急性肾功能不全；7.2型糖尿病；8.继发性血小板减少症；9.低蛋白血症；l0.腔隙性脑梗死。于2016年11月11日出院，共住院120天。原告支出医疗费431288.14元（350121.32+81166.82）。2016年11月11日，原告到南方医院住院治疗，入院诊断：1.慢性肾功能不全2.慢性心功能不全3.××4．陈旧性下壁心肌梗死5.2型糖尿病6.上消化道出血胃动脉栓塞术后。2016年12月6日出院，共住院25天,产生医疗费47965元。2016年12月6日，原告到广州市白云区中医医院住院治疗，入院诊断：1.慢性肾功能不全2.慢性心功能不全3.××4.2型糖尿病5.陈旧性下壁心肌梗死6.胃动脉栓塞术后7.右侧颈动脉下段管腔闭塞8.甲状腺腺瘤。2016年12月12日出院，共住院6天。原告支出医疗费5643.8元。2016年12月12日，原告到广医附一住院治疗，入院诊断：1.重症××2.慢性肾功能衰竭3．冠心病心功能Ⅳ级4.2型糖尿病。2016年12月23日出院，共住院11天。原告支出医疗费25630.72元。2017年1月8日，原告到广州市红十字会医院住院治疗，入院诊断：1.慢性肾功能不全CKD5期2．2型糖尿病3．冠心病4．高血压5.腔隙性脑梗塞6.甲状腺腺瘤7.右侧颈动脉下段管腔闭塞。2017年1月20日出院，共住院12天。原告支出医疗费21619.67元。原告、被告协商一致选择广东恒鑫司法鉴定所就被告对原告的诊疗行为是否存在医疗过错以及原告伤情是否构成伤残进行鉴定，本院依法委托该鉴定所进行鉴定.2017年7月17日，广东恒鑫司法鉴定所作出粤恒（2017）临鉴字第300号《司法鉴定意见书》。该鉴定意见书分析说明：1、一五七医院对患者杨菊芳住院期间的临床医疗及抢救治疗，以及相关辅助检查确诊病情的医疗行为符合诊疗常规和治疗原则。2、参考文献:2.1教材：急性气管—支气管炎(acutetrcheobronchitis)是由生物、理化刺激或过敏等因素引起的急性气管—支气管黏膜炎症。多散发，无流行倾向，年老体弱者易感。症状主要为咳嗽和咳痰，常发生于寒冷季节或气候突变时，也可由急性上呼吸道感染迁延不愈所致。××(pneumonia)指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。细菌性××是最常见的××，也是最常见的感染性疾病之一。在抗生素应用以前，细菌性××对儿童及老年人的健康威胁极大，抗生素的出现及发展曾一度使××病死率明显下降。但近年来，尽管应用强力的抗生素和有效的疫苗，××的病死率没有降低，甚至有所上升。2.2文献：（血压）人的血液输送到全身各部位需要一定的压力，这个压力就是血压。血管内血液对于单位面积血管壁的侧压力，即压强。由于血管分动脉、毛细血管和静脉，所以，也就有动脉血压、毛细血管压和静脉血压。通常所说的血压是指动脉血压。收缩压与舒张压的差值称为脉搏压，简称脉压。体循环动脉血压简称“血压”(bloodpressure，BP)。血压是血液在血管内流动时，作用于血管壁的压力，它是推动血液在血管内流动的动力。人体的循环器官包括心脏、血管和淋巴系统，它们之间相互连接，构成一个基本上封闭的“管道系统”。正常的心脏是一个强有力的肌肉器官，就像一个水泵，它日夜不停地、有节律地搏动着。心脏一张一缩，使血液在循环器官内川流不息。血液在血管内流动时，无论心脏收缩或舒张，都对血管壁产生一定的压力。当心脏收缩时，大动脉里的压力最高，这时的血液称为“高压”；左心室舒张时，大动脉里的压力最低，故称为“低压”。正常的血压是血液循环流动的前提，血压在多种因素调节下保持正常，从而提供各组织器官以足够的血量，以维持正常的新陈代谢。血压过低过高（低血压、高血压）都会造成严重后果，血压消失是死亡的前兆，这都说明血压有极其重要的生物学意义。（血压降低）凡血压低于90/60mmHg时称低血压。持续的低血压状态多见于严重病症，如休克、心肌梗死、急性心脏压塞等。3、依据病历资料记载患者病情发生发展的过程及参考资料结合临床专家会诊意见分析认为：3.1医方对患者疾病的诊断：患者杨菊芳因“头痛、眩晕伴恶心、呕吐”，“时有咳嗽、咳痰，痰末白色粘痰”，“伴口渴，多饮”于2016年6月8日至一五七医院门诊就诊，“测得血压最高190/100mmHg”，于16:32分收住综合内科一区。初步诊断(2016-06-0817:47)：1)高血压3级（极高危组）；2）支气管炎；3）椎-基底动脉供血不足；4）2型糖尿病。出院诊断增加“脑梗塞（左侧额叶、左侧基底节）”。其中，(1)高血压3级诊断明确，依据有门诊和入院时血压分别为190/100mmHg和191／85mmHg。(2)支气管炎诊断合理、依据较充分：①患者起病以来“时有咳嗽、咳痰，痰末白色粘痰”提示呼吸道感染的症状；②入院时体温38.3℃、血常规示中性粒细胞明显增加提示存在感染；③入院时体格检查示“双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音”支持支气管炎诊断；④胸部X线片无××（肺部感染）征象。(3)椎-基底动脉供血不足是根据患者起病有眩晕伴恶心、呕吐症状推测的可能诊断，尚未确诊。(4)2型糖尿病诊断明确，依据有：①既往有糖尿病和间断应用胰岛素、格列本脲、二甲双胍降糖药物病史；②6月9日血糖15.16mmol/L、糖化血红蛋白8.11%。(5)出院时补充诊断“脑梗塞（左侧额叶、左侧基底节）”诊断明确，依据有：①患者起病有头痛、眩晕症状并有血压明显升高；②颅脑CT证实“左侧额叶及左侧基底节区腔隙性脑梗塞”。患者转入南方医科大学南方医院内分泌科病房后于6月12日20:00左右出现精神烦躁，血压波动于83-102/40-59mmHg，呼吸频率快，19-24次／分。6月13日8：50分患者精神烦躁加重，对答不切题。血氧饱和度下降至75%。X线胸片诊断“双肺渗出××变，考虑炎症，不除外合并肺水肿”。南方医院内分泌科根据患者血象明显升高、急剧出现呼吸衰竭、低血症、休克及胸部X线等表现当时诊断为1）“感染休克”2）“重症××””3）“Ⅰ型呼吸衰竭”是合理的。但是“感染性休克”和“重症××”的诊断依据当时患者化验Pro-BNP明显升高的结果应该考虑急性左心衰是休克和肺水肿为重要的原因。在其后的诊治过程中证实了患者患有急性心肌梗死、心功能KillipⅣ级（即并发急性肺水肿、心源性休克）。分析南方医院的病历资料，认为急性心肌梗死并发急性肺水肿和心源性休克是导致患者病情急剧加重并出现多脏器功能受损的主要原因。依据有：①患者有急性左心衰伴肺水肿、低血症、休克的症状和体征，6月14日、15日心电图符合急性前壁心肌梗死的表现，6月14日心肌坏死标记物明显升高证实急性心肌梗死诊断明确；②X线胸正位片发现“两侧肺野透光度减低，见散在分布的斑片稍高密度影，边界模糊；两侧肺门被掩盖”，并于17日、19日短期内“吸收好转”符合心源性肺水肿的表现；③前-脑利尿肽(Pro-BNP)短期内进行性显著升高（12日17:347403pg/ml、13日18:499698pg/m1）提示左室功能短期内急剧恶化；④6月14日心肌坏死标记物数十倍升高提示心肌细胞大量坏死。⑤上述②、③、④客观检查的结果与患者病情变化密切相关。3.2医方（一五七医院）对患者的诊疗行为：为了更全面、中肯地分析医院的诊疗行为，首先应回顾以下基本的诊断过程：患者入院综合内科一区初步诊断(2016-06-08-17:47)：1)高血压3级（极高危组）；2）支气管炎；3）椎-基底动脉供血不足；4）2型糖尿病。患者出院诊断(2016-06-12-14:20)：1)高血压3级（极高危组）；2）支气管炎；3）椎-基底动脉供血不足；4）2型糖尿病；5）脑梗塞（左侧额叶、左侧基底节）。入院南方医院内分泌科初步诊断(2016-06-12-20：58)：1)2型糖尿病2）低蛋白血症3）高胆红素血症4）肾功能异常5）高脂血症6）腔隙性脑梗塞。南方医院内分泌科转出时诊断(2016-06-13-21:45)：1)感染性休克2）重症××3）Ⅰ型呼吸衰竭4）……转入南方医院重症医学科病房初步诊断(2016-06-13-22:56)：1)感染性休克2）Ⅰ型呼吸衰竭3）心力衰竭4）肺部感染5）……南方医院重症医学科病房最后诊断(2016-07-14)：1)××克雷胞杆菌败血症2）急性冠脉综合征急性下壁ST段抬高心肌梗死KillipⅣ级3）肺部感染4）感染性休克5）Ⅰ型呼吸衰竭6）心力衰竭7）肝功能不全8）急性肾功能不全9）凝血功能异常IO）继发性血小板减少11）2型糖尿病12）高血压病(1级极高危组)13）低蛋白血症14）腔隙性脑梗死15）高脂血症16）导管相关性感染17）心律失常、心房纤颤。从上述诊断过程可以看出，疾病的发展是一个有着不同阶段的演变过程，因此对疾病的认识和诊断也是一个分阶段的过程，是一个依据疾病的阶段性表现不断提出拟设诊断、鉴别诊断、验证诊断、修正诊断、完善诊断的反复循序渐进的过程。初步诊断往往只是一个阶段性的诊断拟设，一条诊断线索，或是一个最符合常见病、多发病、概率最大的可能情况，往往不适合疑难杂症，也不适合表现不典型的病例。因此，不能因某一阶段性诊断或最后诊断与初步诊断不符合就认为医方存在误诊（或漏诊）诊断的过错。结合本案，不能因医方诊断为“支气管炎”与南方医院的阶段性诊断“重症××”及最后诊断“肺部感染”不符而认为医方存在误诊（或漏诊）诊断的过错。判断医方是否存在过错的最基本的标准是医务人员在诊疗活动中是否尽到了与当时医疗水平相应的诊疗义务。3.3诊疗行为以及因果关系分析：3.3.1医方的诊断行为分析：患者于2016-06-08入院后，医方围绕患者有“头痛、眩晕”、“伴恶心、呕吐”，“时有咳嗽、咳痰，痰末白色粘痰”，“伴口渴，多饮”，既往有糖尿病史，门诊“测得血压最高为190/100mmHg”，体温38.3℃等临床表现进行了三大常规、肝肾及凝血功能、血脂、血糖、糖化血红蛋白、心肌酶谱、胸部x线、颅脑CT、心脏彩超、心电图等检查，符合疾病的诊断原则。如前所述，初诊为“支气管炎”是合理的，并无过错。对于血象高伴一过性低热、“时有咳嗽、咳痰，痰末白色粘痰”、6月9日X胸片未见明显异常的患者，痰培养+药敏并不是强制性必查项目。但是，据护理记录记载患者从6月10日8时起至12日出院时出现持续性血压下降(90/54mmHg)，医方未给予血压持续监测，且未给予任何对血压下降的原因进行和鉴别诊断的措施，未尽到与当时的医疗水平相应的诊断义务，存在一定过错。3.3.2医方的治疗行为分析：医方医嘱给患者住院一级护理，测血压2/日，测血糖1／日，硝苯吡啶控释片和厄贝沙坦氢氯噻嗪片控制血压，罗格列酮和格列本脲口服（10日加用胰岛素静脉滴注）降糖，氯吡格雷（11日再加用阿司匹林）抗血小板，及对症支持治疗，符合基本治疗常规。审查护理记录，于6月9日9时至10日8时之间无患者血压记录和护理记录（而医嘱为：一级护理、测血压2／日），6月10日8时发现患者持续性低血压后，未对血压密切监测。护理记录多次记载已向医生报告患者血压低情况，但审查病程记录6月10日及12日上级医生查房未对血压减低进行记录和讨论（无书面证据可依），11日更无病程记录不能体现三级医师查房制度。审查长期和临时医嘱医方只是在6月10日9:24停用了降压药，没有其他处理措施的书面证据可依。因此可以认定医方对患者持续性低血压状态没有履行必要的注意义务，存在一定过错。3.3.3医方的医疗过错与患者病情加重的因果关系分析：患者杨菊芳在患有急性心肌梗死并发急性肺水肿、心源性休克，合并肺部感染的基础上出现多器官功能受损的损害后果。该损害后果的出现主要是患者自身疾病发生发展的结果。医方的过错虽不是诱发或加速患者疾病的发生发展的因素，但可使得患者丧失了可能获得最佳治疗效果的机会，因而医方的过错与患者的损害后果之间存在一定的因果关系，为次要因素。综上所述：1、根据患者杨菊芳2016-12-06（南方医院）出院诊断：慢性肾功能不全CKD5期中度贫血维持性血液透析；慢性心功能不全；××；陈旧性下壁心肌梗死；2型糖尿病；上消化道出血胃动脉栓塞术后；高甘油三酯血症；右侧颈内静脉下段管腔闭塞；甲状腺腺瘤。据此认为自身病情发生发展进程及转归是其根本原因，为主要因素。2、一五七医院对患者杨菊芳住院治疗过程中存在对患者住院时持续性低血压状态的记录、处理措施不足，且对患者病情的观察及监护不够到位，存在一定的过错，医方应避免结果发生的适当措施而判断治疗方案及效果，未尽到高度谨慎的注意义务。存在的过错与损害后果之间有一定的因果关系，综合考虑到医学本身尚存在部分不可预知性及医疗行为的高风险性，根据《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》粤高法发（2011）56号十七条四款次要因素，参与度为21%-30%。3、被鉴定人杨菊芳相关“医疗损害”伤残问题：依据患者杨菊芳于2016-06-08-16:00至2016-06-12-15:00到一五七医院住院治疗期间，医方对患者住院时持续性低血压状态的记录、处理措施不足，且对患者病情的观察及监护不够到位，存在一定的过错，属于间接因果关系，其“医疗损害”后果不构成伤残。该《司法鉴定意见书》的审查意见为：一五七医院对患者杨菊芳医疗中的过错与损害后果之间存在一定的因果关系，为次要因素，参与度为21%-30%（仅供合仪庭参考）。被鉴定人杨菊芳相关伤残问题：其“医疗损害”后果不构成伤残。经质证，原告认为，本次鉴定遗漏了南方医院的治疗病历材料，鉴定意见没有载录原告的肾功能监测报告，没有考虑原告肾功能转变情况，没有认定降压过快的过错，没有认定被告在原告存在感染指标的情况下未及时使用抗生素的过错，不同意鉴定意见中对原告的肾功能损害与被告的诊疗行为无关的意见，1）、被告漏诊原告急性支气管炎，原告转院后，被告篡改了病历。被告未早期诊断原告支气管炎并及时使用抗生素治疗，存在过错。2）原告从2016年6月10日8:00起至12日出院时处于持续性血压下降（血压低于90/60mmHg为休克血压，护理记录显示原告这段时间一直处于休克血压状态），被告未持续监测血压，未分析血压下降原因，未进行鉴别诊断，未给予有针对性的处置，存在医疗过错。被告的医疗过错行为导致原告感染未能早期控制，进而发展至严重感染，低血压因素与感染因素造成原告肾功能衰竭。原告在被告住院期间由于低血压因素及感染导致脓毒血症因素，肾小球灌注不足，从而出现急性肾功能损害，鉴定人出庭时的陈述和医学科学、实践都可以证明被告医疗过错与原告肾功能衰竭的后果之间存在因果关系。被告认为，对上述《司法鉴定意见书》的真实性、合法性无异议，对关联性有异议，原告是高血压，被告用药符合规范，原告有糖尿病多年的病史，潜在的并发症是多种多样的，原告的肾功能损害是其原发病导致的，与被告不存因果关系。经原告申请鉴定人员出庭，执业鉴定员陈邦建、助理张慧芳到庭接受了质证与询问。诉讼中，原告支付了上述鉴定费18000元（医疗过错鉴定费15000元、伤残等级鉴定费3000元）及鉴定人员出庭费用3000元。以上事实，有相关书证以及当事人陈述等证据证实。本院认为，原告在被告处接受治疗，被告作为提供医疗服务的一方，负有提供安全、有效、及时医疗服务的责任和义务。广东恒鑫司法鉴定所就被告对原告的医疗行为是否存在过错、过错参与度及是否构成残的问题进行了相应司法鉴定，并出具了《司法鉴定意见书》，本院认为，该司法鉴定意见，系由具备专业鉴定资质的鉴定机构的鉴定人员，通过对原、被告双方提交的证据材料、陈述等进行分析及合议而形成的意见，鉴定程序合法，虽然原、被告对该份鉴定意见书提出异议，然鉴定人已出庭释疑，且现有证据不足以推翻该鉴定意见，故对该鉴定意见书，本院予以采信。对原告的重新鉴定申请不予准予。根据该鉴定意见被告对于原告损害后果所负原因力的大小，并考虑原告自身病患的因素，本院酌定被告对于原告的损害后果应承担30%的赔偿责任。现原告起诉要求赔偿损失，符合法律规定，本院予以支持。本院对原告要求的具体损失项目认定如下：1、医疗费。原告主张的医疗费739143.59元，提交了出院记录、发票，被告仅认可2332.46元，本院认为，同上所述，鉴定意见已认定因被告过错“可使得原告在患有急性心肌梗死并发急性肺水肿、心源性休克，合并肺部感染的基础上出现多器官功能受损的损害后果”之间存在一定因果关系，故对原告已提交南方医院病程记录及多家医院的出院记录证明了关联性的相应数额689926.65元（2332.46+114645.86+350121.32+81166.82+47965+5643.8+25630.72+21619.67+40801），本院予以确认；对于原告主张的其他医疗费，由于原告并未提交证据证实其必要性和关联性，故本院不予支持。2、护理费。原告主张38200元，住院382天，每天100元计算，本院认为，虽未有医嘱，但考虑原告的病情，对原告主张的住院期间护理必要性，本院予以确认。原告住院共210天，原告主张按100元/天的护理标准计算，并未超出广州地区的陪护标准，本院予以支持。经计算，原告该项损失为21000元（210×100）。3、住院伙食补助费。原告主张38200元，本院认为，同上所述，原告住院210天，按每天100元的标准计算，该项损失应为21000元。4、交通费。原告主张8000元，酌情主张，本院认为，原告虽就其主张的交通费损失未举证证实，但考虑到原告多次住院、转院及陪护的实际需要，结合选择乘坐交通工具的合理性，本院对原告主张的该项损失酌情认定为4000元。5、营养费。原告主张10000元，酌情主张，本院认为，考虑原告病情，本院对原告主张的该项损失酌情认定为2000元。6、残疾赔偿金。原告主张644401.5元，按2016年广东省城镇人均可支配收入37684.3元标准，二级伤残，计算19年，本院认为，同上所述，现有证据并不足以支持原告的伤残主张，故对于原告该项诉请，本院不予支持。7、精神损害抚慰金。原告主张40000元，被告同意按5000元计算，本院认为，考虑被告的诊疗过错，本院酌情认定10000元。8、鉴定费以及鉴定人员出庭费用。原告诉请鉴定费18000元，鉴定人员出庭费用3000元，本院认为，同前所述，本案中，被告存在一定的医疗过错，故因此而产生的鉴定费15000元，本院予以支持；对残疾鉴定费，本院不予支持。鉴定人员出庭费用3000元由原告负担。以上合计，原告上述项目损失合计762926.65元（689926.65+21000+21000+4000+2000+10000+15000）。被告应赔偿原告235878元[（762926.65-10000）×30%）+10000]。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第三十一条、第三十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、在本判决生效之日起三日内，广州军区广州总医院附属一五七医院赔偿杨菊芳235878元；二、驳回杨菊芳的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案诉讼费3761元，由广州军区广州总医院附属一五七医院负担1360元；由杨菊芳负担2401元。杨菊芳已预交3761元，在本判决给付期限内，广州军区广州总医院附属一五七医院直接给付杨菊芳1360元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广州市中级人民法院。审 判 长  梁 洁人民陪审员  董淑琴人民陪审员  廖瑞仪二〇一八年九月二十九日书 记 员  蔡波辰。