江苏省句容市人民法院民 事 判 决 书（2018）苏1183民初4211号原告：程丽，女，汉族，1976年11月生，句容市人，住句容市。委托诉讼代理人：王元德，句容市下蜀法律服务所法律工作者。被告：中国人民人寿保险股份有限公司江苏省分公司。住所地：南京市建邺区98号第十七、二十一、二十二、二十三层。负责人：赵忠良，系该公司总经理。委托诉讼代理人：段俊明，北京市隆安（南京）律师事务所律师。委托诉讼代理人：刘巍，北京市隆安（南京）律师事务所律师。原告程丽与被告中国人民人寿保险股份有限公司江苏省分公司（以下简称人寿保险公司）健康保险合同纠纷一案，本院于2018年6月26日立案后，依法适用简易程序开庭进行了审理。原告程丽及其委托诉讼代理人王元德、被告人寿保险公司委托诉讼代理人段俊明、刘巍到庭参加诉讼。本院现已审理终结。原告程丽向本院提出诉讼请求：1、判令被告支付原告保险金20万元；2、本案诉讼费由被告承担。事实和理由：2017年9月26日原告在被告处投保了“人保寿险无忧人生重大疾病保险”，约定每年向被告缴纳保险费用6840元，按合同约定如投保人在保险有效期内发生重大疾病，被告方赔偿投保人保险金20万元，合同终止。2018年4月9日原告因头部出现不适症状，前往镇江市第一人民医院治疗，后被查出患有右额部脑膜瘤（良性脑肿瘤），并于4月18日进行了手术切除术。出院后原告就按照保险合同的约定向被告申请理赔，被告的理赔结论为终止合同、退还保险费。综上所述，被告未按约支付保险金，有失诚信，现诉至法院，望判如所请。被告人寿保险公司辩称：1、原告在与被告订立保险合同时，故意隐瞒了其患有乳房纤维瘤切除术、胃体间质瘤等病史，故意不履行如实告知义务，原告此次所患疾病为右额部脑膜瘤，虽与曾经病史不一致，但从医学上来看，此前的病史对本次疾病有重大影响，两者存在必然内在联系，如原告如实告知既往病史，被告必然会对其保单单独核保确认是否承保或者确认是否增加保费；2、原告投保时故意不履行如实告知义务，足以影响被告决定是否同意承保或者提高保险费率的，被告有权依法解除保险合同；3、被告在与原告订立保险合同时，已经履行了说明义务，《投保须知》中已明确说明“如故意或者重大过失未如实告知，保险公司有权解除保险合同，并对于保险合同解除前发生的保险事故不承担保险责任”，原告亦在投保单中确认其告知事项真实、准确、完整，并确认保险公司已经履行说明义务；而本案中为原告承保的业务员程静与原告是亲姐妹关系，程静对原告的健康状况是明知的，应当知晓不如实告知的法律后果，在投保时却帮助原告隐瞒既往病史。综上，基于被告故意不履行告知义务，被告有权解除保险合同，并对合同解除前发生的保险事故不承担给付保险金的责任，请求驳回原告的诉讼请求。本院经审理认定事实如下：2017年9月25日，原告程丽作为投保人、被保险人通过被告公司业务人员程静（系程丽姐姐）在被告人寿保险公司投保了险种为“人保寿险无忧人生重大疾病保险”人身保险合同一份，保险期间为终身，交费期间为20年，（基本）保险金额20万元，每年缴纳保险费6840元。次日，原告缴纳保险费6840元。2017年10月7日，被告以电话回访方式与原告确认了保单的签收及保单条款内容提示等事宜。但关于人身保险投保单的填写，原告庭审称其中的内容填写及签名均不是其本人所写，保险合同也是事后由业务员程静代领转交。其中人身保险投保单中第三项告知事项在被保险人、投保人一栏中均勾选“否”。另查明，原告程丽2012年之前曾有乳房纤维瘤切除手术史，2012年4月17日还曾入镇江市第一人民医院住院治疗，诊断为胃体间质瘤、胃多发息肉，并行内镜下粘膜下挖除术。2018年4月9日，原告因头昏、头皮感觉异常入镇江市第一人民医院住院治疗，出院诊断为：右额部脑膜瘤。同年6月，原告委托程静向被告提出理赔申请。同年6月14日，被告又以电话回访形式与原告联系，电话中原告认可曾行胃部手术。同年6月15日，被告形成理赔完成通知书并将原告已缴纳的保费6840元退还给了原告，通知书结论为：1、保险合同号320063200327008下的人保寿险无忧人生重大疾病保险（代码6112205），理赔结论：解除合同，退还保险费本公司解除合同，退还保险费，解除保险合同原因为：根据保险法第十六条规定：投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。原告对该结论不服，故起诉要求被告支付保险金20万元，并同意扣除已退还的保费6840元。以上事实有原告提供的身份证复印件、保险合同、收据、理赔完成通知书、入院记录、诊断证明书、手术记录、出院记录、程静的当庭证言以及被告提供的入院记录复印件、出院记录复印件、手术记录复印件、病历诊断报告单复印件、免疫组化诊断报告单复印件、人身保险投保提示复印件、人身保险投保单复印件、人身保险理赔申请书复印件、理赔申请资料提交确认书复印件、授权委托书复印件、身份证复印件、银行卡复印件、光盘、文字整理稿打印件以及到庭当事人、代理人的部分当庭陈述予以证实。本院认为，原告程丽在向被告保险公司投保“人保寿险无忧人生重大疾病保险”时，已按约定履行了缴纳保险费的义务，双方之间的人身保险合同成立并合法有效。现原告在投保后经确诊患有右额部脑膜瘤，符合保险合同的保险责任范围，被告应当按约给付保险金20万元，故原告诉请于法有据，本院予以支持。另，原告同意将已退还的保费6840元在应给付保险金中予以扣除，该要求系原告真实意思表示，本院予以准许。审理中，被告人寿保险公司辩称，原告在投保时故意不履行如实告知义务，不同意给付保险金，该辩称意见依据不足，本院不予采信。理由分析如下：一、根据保险法相关规定，投保人故意或重大过失未履行如实告知义务的，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。由此可见，保险人行使解除权应当同时具备以下两项条件：一是投保人未如实告知存在故意或者重大过失；二是投保人未如实告知对保险人决定是否同意承保或者提高保险费率具有决定性影响。本案中，原告多年前确实存在乳房纤维瘤、胃间质瘤等病史，但原告作为缺乏专业医疗知识的朴素者，在先前病史与右额部脑膜瘤非同一部位的情况下，客观上不具备认知乳房纤维瘤、胃间质瘤与右额部脑膜瘤之间的因果关系和病症特点的能力，故原告不存在故意或重大过失未履行告知义务的事实；反之，被告未能举证证明右额部脑膜瘤病症是否属于足以影响决定是否同意承保或者提高保险费率的事实，亦未举证证明先前病史与右额部脑膜瘤病症存在必然或者高度盖然性的因果关系，被告应对此承担举证不能的不利法律后果。二、投保人的告知义务，仅限于保险人询问的范围和内容，当事人对询问范围及内容有争议，保险人负举证责任，而保险人的说明和询问义务应先于投保人的告知义务，在保险人没有主动询问的情况下，投保人没有必须履行如实告知的义务。本案中，涉案投保单询问表上的选项系列举式的概括性条款，根据原告及业务人员程静陈述，其中内容的填写并非出自原告或程静，被告虽提供电话录音回访内容，也并不能证明原告本人填写的事实，对该争议的事实按照法律规定，应做出对保险人不利的解释；另，保单载明的病史告知选项中，并无询问是否存在乳房纤维瘤、胃间质瘤的选项，且被告也未举证证明在签订合同时主动询问过原告是否存在先前病史的事实，故原告没有必须如实告知先前病史的义务，被告亦需承担举证不能的不利法律后果。据此，本院依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、第十六条、最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第六条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：被告中国人民人寿保险股份有限公司江苏省分公司于本判决生效之日起十日内给付原告程丽保险金193160元。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4300元，减半收取2150元，由被告负担（此款原告已预交，被告应于本判决生效之日起十日内将此款给付原告）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，同时预交相应的上诉案件受理费，上诉于江苏省镇江市中级人民法院。审 判 员 王丽二〇一八年九月二十日法官助理 耿琎书 记 员 刘静