成都市金牛区人民法院 民 事 判 决 书 (2016)川0106民初3937号 原告：杨顺乾，男，1945年12月22日出生，汉族，户籍所在地：成都市青羊区，现住成都市青羊区。 委托诉讼代理人：张英，北京市惠诚（成都）律师事务所律师。 委托诉讼代理人：柳位禄，北京市惠诚（成都）律师事务所律师。 原告：杨璐，女，1980年1月21日出生，汉族，户籍所在地成都市青羊区号，现成都市青羊区号。 委托诉讼代理人：张英，北京市惠诚（成都）律师事务所律师。 委托诉讼代理人：柳位禄，北京市惠诚（成都）律师事务所律师。 被告：成都中医药大学附属医院。住所地：成都市十二桥路。 法定代表人：陆华，职务：院长。 委托诉讼代理人：高鹏飞，四川英鼎律师事务所律师。 委托诉讼代理人：肖林，四川英鼎律师事务所律师。 原告杨顺乾、杨璐与被告成都中医药大学附属医院（以下简称中医附院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2016年5月16日立案后，原告杨顺乾、杨璐申请进行司法鉴定。本案依法适用普通程序，公开开庭进行了审理，原告杨顺乾、杨璐及其委托诉讼代理人张英、柳位禄，被告中医附院的委托诉讼代理人高鹏飞到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 杨顺乾、杨璐向本院提出诉讼请求：1、判令被告支付原告亲属陈美华成为植物人状态并死亡的死亡赔偿金、精神损害抚慰金、丧葬费、医疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费、残疾辅助器具费、交通费、误工费、鉴定费、病历复印费等共计591548.84元；2、判令被告承担本案诉讼费和鉴定费。诉讼中，原告变更其第一项诉讼请求为：判令被告赔偿死亡赔偿金481695元、精神损害抚慰金5万元、丧葬费27212.5元、医疗费44640.84元、护理费12300元、住院伙食补助费4100元、营养费1640元、残疾辅助器具费2000元、误工费800元、交通费1000元、鉴定费4900元、病历复印费450元，共计630738.34元。事实及理由：原告家属陈美华因小便黄、尿频、巩膜、皮肤黄染于2015年10月8日16时到被告处就医并办理了住院手续。入院后被告医生针对患者陈美华的病情诊断为“梗阻性黄疸”、“胆囊结石伴胆囊炎”，并在普外科为其进行了ERCP术。术后患者陈美华积极配合治疗，其病情趋于好转，一般情况稳定。然而被告医护人员在给患者更换引流胆汁袋后，没有再打开鼻胆管三通接头，致使长达7小时没有引流出胆汁，导致胆汁再次淤积，也使患者原本好转的病情急剧恶化加重。在该事件发生后第二天患者便出现心率较快，神志差的情况，第四天时呈植物人状态。被告医生在明知患者甘油三酯偏高应当予以低脂饮食的情况下，仍不顾患者家属的多次提醒连续数日给患者输“中/长链脂乳注射液”，且在2015年11月14日明确诊断患者具有“酮症酸中毒”的情况下，仍然使用该药是有过错的。在患者处于植物人状态的治疗期间，被告医生不顾病人处于植物人状态复苏治疗期间的现实，在可以运用其他药物扩容升高血压的情况下，却多次持续在短时间内输入大剂量的收缩血管的去甲肾上腺素升压，导致患者大脑不能充分供血，使植物人状态不能恢复。大剂量使用该药物使血管强制收缩，导致重要组织器官缺血缺氧，继发多器官功能衰竭，导致患者死亡。事后，原告杨璐多次到被告处要求依法完整复印其母亲在被告处住院期间的病历资料，但被告以没有法律依据的“只复印客观病历”的观点为由，拒绝提供完整的与纠纷有关的病历资料，故应当推定被告有过错。由于被告拒绝提供完整的病历资料，故原告方无法在起诉时指出被告的全部医疗过错所在和病历是否具有真实性、完整性及可鉴定性。为使合法权益不至于丧失，故原告起诉来院，请求判如所请。 中医附院辩称，原告的诉请不能成立，原告的亲属在答辩人处就医是事实，答辩人的诊疗行为符合规范是正确的，医疗处置是妥当的，答辩人不应承担赔偿责任。请求驳回原告的全部诉讼请求。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下： 患者陈美华，女，1952年6月9日出生，汉族，原户籍所在地：成都市青羊区石人南路100号6幢3单元4号，系非农业家庭户口，于2016年1月31日死亡。杨顺乾与陈美华系夫妻关系，杨璐与陈美华系母女关系。 2015年10月8日至同年11月10日，陈美华在中医附院消化内科住院治疗。2015年10月12日，陈美华在该医院行ERCP手术。2015年11月10日，陈美华转入中医附院普外科治疗。2015年11月10日至同年12月30日，陈美华先后在中医附院普外科、重症医学科住院治疗。该次住院《出院记录》“诊疗经过”载明，患者因“皮肤、巩膜黄染40+天”于2015年11月10日入住我院普外科，入院后完善相关检查……入院后予以葡萄糖注射液、复方氨基酸补液能量支持，泮托拉唑护胃，茵陈蒿汤加减健脾利湿退黄等治疗后；2015年11月13日患者出现意识障碍……2015年11月14日患者出现嗜睡，神志欠清，呼之能应，不能对答……于2015年11月16日患者出现呼之不应，昏迷状态，心率140次/分以上，请我科会诊后转入我科抢救治疗；转入时患者呈昏迷状态……双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝，巩膜黄染，双肺呼吸音稍粗，生理反射存在……转入我科后治疗上予以气管插管保护气道……去甲肾上腺素维持血压……11月18日开始出现三系逐渐下降……11月20日、21日先后行两次血浆置换、一次血滤治疗以改善患者肝功能、凝血功能及清除炎性因子；11月23日头颅CT提示右侧丘脑出血并破入脑室，经积极止血、控制颅内压等治疗……12月7日复查头颅CT血肿明显吸收，但患者意识仍无回复迹象……患者胃潴留严重，于12月21日消化科会诊经家属同意后在床旁经胃镜下行胃空肠营养管安置术，术后予以肠内营养支持；目前患者仍呈昏迷状，持续有创呼吸机辅助通气，病情危重，因年底结账，今日办理出院。 2015年12月30日至2016年1月31日，杨美华在中医附院重症医学科继续住院治疗，2016年1月31日因医治无效死亡。 2015年11月18日、20日、23日、27日、28日，2015年12月4日、7日、14日、17日、22日、30日，2016年1月8日、11日、12日、19日、26日、27日、28日、29日、30日，中医附院与杨璐就陈美华的病情进行沟通，并形成《重症医学科医患沟通记录》。 陈美华《住院病人分类费用明细清单》载明，其住院期间曾使用中/长链脂肪乳注射液（C6-24）、重酒石酸去甲肾上腺素、呋塞米等药品。 2015年11月10日，中医附院出具《住院费用结算票据》，收取陈美华2015年10月8日至2015年11月10日住院费用共计35056.66元。2015年11月10日、同月17日、27月，中医附院另分别预收陈美华住院费用3000元、2万元、1万元。 中医附院出具的《住院病人分类费用明细清单》载明，陈美华2015年10月8日至11月10日住院费用为35056.66元（已结算）、2015年11月10日至12月30日住院费用为256673.16元（已结算）、2015年12月30日至2016年1月31日住院费用为135409.26元（未结算）。 另查明，2015年12月28日，四川旭日司法鉴定所在接受杨璐委托后，对陈美华的伤残等级、护理依赖程度、残疾器具、行为能力进行鉴定并出具《法医临床学鉴定意见书》，鉴定意见为陈美华致残等级评定为一级，护理依赖程度为完全护理依赖，残疾器具费用需3530元，目前无民事行为能力。上述鉴定事项鉴定费用为3900元。 2016年3月8日，成都市青羊区人民法院依法作出（2016）川0105民特字5号《民事裁定书》，准许杨璐撤回宣告陈美华无民事行为能力的申请。 2016年6月24日，成都市金琴路小学校出具《证明》载明，学校教师杨璐……因母亲病重住院，于2015年11月、12月和2016年元月期间，常有请假到院照顾；同时在母亲病情恶化时，请事假5天；按照学校考核办法，分别扣发杨璐期末全勤奖300元和事假扣发500元，共计800元。 诉讼中，本院于2016年7月21日组织杨顺乾、杨璐与中医附院进行证据交换，杨顺乾、杨璐提交了其从中医附院复印而来的病历复印件、医疗费票据、四川旭日司法鉴定所《法医临床学鉴定意见书》、鉴定费票据、成都市青羊区人民法院（2016）川0105民特第5号《民事裁定书》、中/长链脂肪乳注射液（C6-24）使用说明书、重酒石酸去甲肾上腺素使用说明书、呋塞米使用说明书、录音光盘等证据。 2016年7月22日，杨璐向本院提交《司法鉴定申请书》，申请在病历的真实性、完整性、合法性的问题得到解决后，鉴定以下事项：1、中医附院对患者成为植物人和死亡的诊疗行为是否有过错进行鉴定；2、如果中医附院有过错，对中医附院的诊疗行为导致患者成为植物人和死亡过错参与度鉴定。 2016年8月24日，本院再次组织双方进行证据交换，中医附院提交了双方封存病历等证据，双方当事人当场核对封存状态无异议后，当场拆封进行质证，质证完毕后当即封存。 本院依法委托成都联合司法鉴定中心进行上述鉴定，2017年3月23日该鉴定中心发出《司法鉴定终止告知书》载明，因原告方代理人提出对鉴定所涉及病历资料未经过法庭质证，不能作为鉴定依据；且医方承认病历资料未进行质证的事实，以致鉴定工作无法继续进行，故该中心终止此次鉴定工作。杨顺乾、杨璐主张该鉴定中心原向其收取了鉴定费7500元，后于2017年8月2日退还6500元，余款1000元未予退还，并提交了鉴定费发票复印件、收条复印件。 在2017年5月12日、6月12日两次庭审中，双方再次举证、质证，杨顺乾、杨璐提交了《药理学》、《肾上腺受体激素药》、录音光盘等证据；中医附院提交了其封存的陈美华的病历。庭审中，杨顺乾、杨璐认为中医附院存在伪造、篡改、隐匿病历的违法情形，且存在严重不负责任，违反诊疗规范，故意超大剂量使用去甲肾上腺素、超长时间使用中/长链脂肪乳注射液、违法使用实习护士进行独立临床操作且未按诊疗规范打开鼻胆管三通接头、错误使用呋塞米药物等行为。 2017年6月16日，杨顺乾、杨璐向本院提交《再次司法鉴定申请》，认为中医附院提供的封存病历存在以下伪造、篡改、隐匿病历的违法情形：1、重酒石酸去甲肾上腺素的用药医嘱、护理记录单与费用清单中的用药情况严重不一致；2、中医附院提供的病历中没有ERCP手术的《手术记录》、胆管癌手术记录；3、中医附院2016年10月14日同一时间的编号为1558491的CT报告单存在两份不同的报告单，存在篡改病历的行为；4、中医附院提交的病程记录存在篡改、伪造的情形（主要体现在病程记录的时间和页码）；5、2015年10月10日08：16《转出记录》（第8页）记载有肿瘤标志物全套检查的检查结果，但病历中没有在该日之前的该类检查报告单；故杨顺乾、杨璐认为中医附院提供的病历不具有真实性、完整性、合法性，提出以下鉴定申请：1、涉案病历的真实性、完整性、合法性，以及能否作为鉴定材料进行鉴定；2、在病历真实性、完整性、合法性等问题得到解决后，相关鉴定结论认为涉案病历可以作为医疗过错鉴定的基础材料，则请求法院组织对真实性、完整性、合法性在给患者的诊疗过程中是否有过错、其过错行为与患者成为植物人并死亡的损害后果是否存在因果关系，及过错参与度进行鉴定。 本院依法委托四川华大司法鉴定所上述相关鉴定，后该鉴定所发出《关于不鉴定委托不予受理的情况说明》，认为委托事项超出该机构鉴定范围，故不予受理。 2018年4月28日，杨顺乾、杨璐委托诉讼代理人提交《代理词》明确其认为中医附院主要过错为：1、拒不提供与纠纷有关的病历资料给原告，使原告无法核对病历的真实性；2、在患者身体状况不需要输注脂肪乳，且有输注脂肪乳禁忌症的情况下，依然连续多日输注脂肪乳；3、违法让未取得执业资格的实习护士独立进行临床操作，该护士操作错误，造成本应疏通的胆管再次被堵塞，最终导致患者感染休克并变成植物人状态；4、违反诊疗规范给患者连续大剂量使用去甲肾上腺素；5、违反诊疗规范在患者血压较低不需要降压的情况下，输注呋塞米，导致患者电解质紊乱。 2018年7月13日，本院就相关问题询问双方时，杨顺乾、杨璐陈述：1、起诉前在中医附院复印病历时，未制作载明所复印材料内容、页数等信息的清单；2、起诉前复印病历与中医附院封存病历相比较，不存在被修改、添加的情况；3、主张中医附院封存病历不真实的主要理由为：费用清单中中/长链脂肪乳注射液、去甲肾上腺素的用量，与临时医嘱单、长期医嘱单、病历医嘱执行单的用量严重不符；4、坚持不拒绝也不申请对中医附院医疗行为与损害后果是否有因果关系进行鉴定的意见。在本院向其释明后，杨顺乾、杨璐明确表明仍不申请进行鉴定。 2018年9月10日，中院附院就杨顺乾、杨璐提出的“病历中没有ERCP手术的《手术记录》、胆管癌手术记录”等问题作出书面回复称，ERCP属于外科手术中的一种，患者于2015年10月12日行ERCP术，病历提供了该操作的详细手术记录，名称为“ERCP检查及ETS治疗报告单”（是ERCP手术记录的书面提法），术中考虑诊断肝门胆管癌可能性大，术后进行腹部进行腹部增强CT，影像科根据肝门鼻胆管引流的影响及普外科考虑可能为“肝门胆管癌”的诊断，给予影像诊断为“肝门胆管癌术后改变”，而普外科临床诊断并未提及肝门胆管癌术后，仅在病程及出院记录中引用了影像诊断报告，这是符合病历书写要求的；根据前期辅助检查及临床判断，考虑患者肝门胆管癌可能，遂预定于2015年11月5日行肝门胆管癌根治术，并于11月4日进行了术前讨论（肝门胆管癌根治术的提法）并记录于病历，但术前当日根据病人全身情况，暂停了第二日手术，所以有术前讨论但未进行手术；2、我院于10月14日增强CT报告第一项影像诊断为：肝门胆管癌术后；其影像诊断考虑了临床诊断：肝门胆管癌可能性大，并进行了ERCP术，遂给予了“肝门胆管癌术后改变”诊断……病程及出院记录中出现的“肝门胆管癌术后”提法均是对增强CT影像诊断的原文引用，这是病历记录的需要，普外科正式诊断考虑肝门胆管癌可能，因此诊断并无“肝门胆管癌术后”这一说法；3、我院病历系统在结打病历时系统不会自动延续生成页码，可能继续打印（我院病历为每日满页打印，几乎每日都会出现续打），且该病历涉及转科，书写病历时可能需要插入术前讨论及小结及医疗过程中的正常修改等，均可能导致断续或单独打印，在打印病历后为保证病历规范性，存在手写更正页码的情况；4、患者10月8日于消化内科进行了“肿瘤标志物全套（女性14项）”，该检验报告在我院微机系统中有原始文档，存档可见；书写病历过程中，对检验结果的参考和引用是依据微机系统原始文档的报告；我院检验科是经过ISO-95189标准认证的功能科室，其所有检测数据均有记录及监控，所有临床工程师仅可查看检验数据，无修改权限；患者自转入我科后，复查的肿瘤标志物仍然升高；该页为术前讨论，为专有格式书写，病历打印后，为满足病历书写规范及连贯性需要插入至病程记录中；等等。 上述事实有常住人口详细登记卡、入院记录、出院记录、病情危重告知书、病历资料、医疗费票据、法医临床鉴定意见书、民事裁定书、证明，以及质证笔录、庭审笔录等在案为证，足以认定。 本院认为，公民享有生命健康权。行为人由于过错侵害他人生命健康权的，应当承担民事责任。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，本案应适用医疗损害纠纷案件的基本归责原则，即过错责任原则，杨顺乾、杨璐应举证证明中医附院的医疗行为存在过错及证明医疗行为与损害后果之间存在因果关系。 在本案审理过程中，本院于2016年7月21日组织原、被告双方进对杨顺乾、杨璐从中医附院复印而来的病历复印件等证据进行了质证；又于2016年8月24日组织双方对中医附院封存的案涉病历进行了质证。在质证过程中，杨顺乾、杨璐对中医附院的病历提出质疑，认为存在隐匿、伪造、篡改病历等行为，因此不需通过鉴定，就可以直接推定中医附院在本案存在过错。 对此，本院认为，由于医学本身的专业性、复杂性，诊疗行为有无过错及其与患者损害后果有无因果关系等问题，属于《中华人民共和国民事诉讼法》第七十六条规定的需要鉴定的专门性问题，需通过鉴定程序解决。杨顺乾、杨璐提出的中医附院在诊疗过程中是否存在超剂量用药、未按医嘱用药、无手术记录等专业问题，均应通过司法鉴定才能判定中医附院医疗的诊疗行为是否存在过错以及该行为是否导致了陈美华的死亡。即使中医附院存在上述行为，在鉴定过程中，鉴定机构也可以通过病程记录、用药清单、检验报告单等所有病历资料的连续性和完整性来判断中医附院是否存在隐匿、伪造或篡改病历的情况，以及若存在上述情况与患者死亡之间是否具有因果关系及过错责任比例的问题。虽然杨顺乾、杨璐诉讼中对封存病历提出了诸多质疑，但并未提供有效证据证明自己的观点。由于杨顺乾、杨璐自身原因导致本案在审理过程中不能进行司法鉴定，无法判定中医附院的诊疗行为是否存在过错，以及该诊疗行为与陈美华的死亡是否存在因果关系。根据谁主张谁举证的原则，杨顺乾、杨璐未举证证明华西医疗的诊疗行为存在过错以及该诊疗行为与陈美华的死亡存在因果关系，因此上诉人杨顺乾、杨璐应当承担举证不能的不利后果。故杨顺乾、杨璐要求中医附院承担医疗损害责任的诉讼请求，因证据不足，不予支持。 据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第七十六条、第一百三十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下： 驳回杨顺乾、杨璐的诉讼请求。 案件受理费3358元，由杨顺乾、杨璐负担。 如不服本判决，可于判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省成都市中级人民法院。 审 判 长  姚凌燕 人民陪审员  曹 威 人民陪审员  薛建伟 二〇一八年九月十一日 书 记 员  刘承佳