云南省昆明市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2015）昆民三终字第49号 上诉人（原审被告）云南省第二人民医院。 住所：云南省昆明市青年路**。 法定代表人韦嘉，该院院长。 诉讼代理人龚克艳，云南瑞阳律师事务所律师，特别授权代理。 诉讼代理人刘超，云南瑞阳律师事务所律师，特别授权代理。 被上诉人（原审原告）吴元梅，女，1968年8月16日出生，汉族，住，住云南省昆明市/div> 被上诉人（原审原告）李黎，男，1994年7月16日出生，汉族，住，住云南省昆明市/div> 被上诉人（原审原告）李某，男，1998年1月12日出生，汉族，住，住云南省昆明市/div> 上述三被上诉人共同诉讼代理人杨余菊，云南刘胡乐律师事务所律师，特别授权代理。 上述三被上诉人共同诉讼代理人宋宇，云南刘胡乐律师事务所律师，特别授权代理。 上诉人云南省第二人民医院（以下简称：省二院）因与被上诉人吴元梅、李黎、李某医疗损害责任纠纷一案，不服昆明市五华区人民法院（2012）五法西民初字第540号民事判决，向本院提起上诉。本院于2014年12月30日受理此案后，依法组成合议庭，于2015年2月12日公开开庭审理了本案，上诉人省二院的特别授权代理人龚克艳、刘超，被上诉人吴元梅、李黎、李某的特别授权代理人杨余菊到庭参加了本案诉讼。另，本案依法报经本院院长批准同意延长三个月审限。本案现已审理终结。 一审判决确认：2012年2月5日李应奇因车祸伤及胸、腹、左髋、右足等全身多处，被送入关岭布依族苗族自治县人民医院行“双侧胸腔闭式引流、脾切除、肠破裂修补术”。2012年2月12日李应奇因“车祸伤及胸腹部左髋及右足伴疼痛活动受限一周”转入省二院进行治疗。入院初步诊断1、闭合性胸外伤，双侧血气胸闭式引流术后，左肺压缩40%，右侧15%；2、闭合性腹外伤，脾切除，肠破裂修补术后；3、左侧股骨颈基底型骨折;4、全身多处软组织挫伤。2012年2月15日被告医院为李应奇行“左股骨颈骨折切开复位＋空心螺钉内固定术”。术后李应奇返回监护室，予以重症监护。2012年2月15日23：08李应奇出现呼之不应，双眼凝视，其后心率逐渐下降，张口呼吸，氧饱和度下降，被告予以抢救及心肺复苏。2012年2月16日00：15李应奇转入ICU,转入诊断1、呼吸心跳骤停原因待查；2、重度缺血缺氧性脑病；3、脂肪栓塞综合征；4、多器官功能衰竭；5、急性凝血机制异常；6、闭合性胸外伤，双侧血气胸;7、闭合性腹外伤，脾切除，肠破裂修补术后;8、左侧股骨颈骨折;9、全身多处软组织挫伤。2012年2月16日10：45李应奇心跳停止，双瞳散大固定，临床死亡，死亡原因：呼吸循环衰竭。2012年2月22日原告李黎委托昆明医学院司法鉴定中心对李应奇的死亡原因进行鉴定。昆医司法鉴定中心（2012）(病理)鉴字第017号法医病理鉴定意见书分析表明，李应奇的死亡原因系在冠心病的基础上因肺挫裂伤、胸腔积血致急性呼吸、循环功能衰竭死亡。诉讼中，经当事人申请，一审法院委托云南法医院司法鉴定中心对被告省二院为李应奇提供的医疗服务行为是否存在医疗过错、因果关系及责任程度进行鉴定。云南法医院司法鉴定中心出具[2014]LC法鉴字第109号司法鉴定意见书分析认为，被告省二院为李应奇提供的医疗行为存在过错。过错为：1、2012年2月15日19：30至23：08在重症监护未见李应奇一般情况的记录及护理记录，存在对病情进展观察不足；2、对李应奇胸腔积血存在漏诊；3、未查明2012年2月16日00：20至10：05李应奇血红蛋白不断下降确切原因及失血部位。被告为李应奇提供的医疗行为存在过错，过错与李应奇死亡之间存在直接因果关系。另查明，2010年4月13日至2011年5月20日期间，李应奇在红云派出所当一名保安队员；2011年6月至2012年2月期间，李应奇在昆明上泰科技有限公司当一名保安队员；2010年1月13日至2012年1月13日期间，李应奇租住在昆明市龙泉路昆明烟厂156号一楼一单间。原告吴元梅与李应奇系夫妻关系，原告李黎、李某与李应奇系父子关系。原告李某1998年1月12日生，为农业家庭户口。2012年10月8日原告吴元梅委托昆明法医院司法鉴定中心对原告李某进行劳动能力鉴定，昆明法医院司法鉴定中心[2012]LC鉴字第4292号司法鉴定意见书表明，原告李某劳动能力完全丧失。原告支付李某劳动能力鉴定鉴定费780元，原告向被告借款8000元用于支付死亡原因鉴定鉴定费，原告支付医疗损害司法鉴定鉴定费5000元。为此，原告吴元梅、李黎、李某向一审法院提起诉讼，请求法院判令：1、被告赔偿原告933242.5元（丧葬费24498.5元、被扶养人生活费363744元、死亡赔偿金464720元、交通费4000元、住宿费11500元、误工费9000元、精神损害抚慰金50000元、鉴定费5780元）；2、诉讼费由被告承担。 根据上述确认事实，一审法院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。云南法医院司法鉴定中心出具的[2014]LC法鉴字第109号司法鉴定意见书，委托程序合法，鉴定机构和鉴定人员均具有相关鉴定资质，庭审中鉴定人员也出庭接受了质询，并且对涉及的相关医学问题进行了解释和说明。针对该鉴定意见，因原、被告双方在庭审中均未提交任何有效的反驳证据推翻该鉴定意见，故对该份鉴定意见一审法院予以采信。该份鉴定意见书分析说明，被告省二院为李应奇提供的医疗行为存在过错。尸体解剖见右肺叶中外检见1.0×0.5cm的挫伤灶，挫伤灶中央检见长0.5cm的弧形挫裂创，该挫裂创裂口小，导致右侧胸腔大量积血应有一定过程，被告医院对其胸腔积血(解剖见左侧胸腔内检见量约300ml淡红色清凉积液，右侧胸腔内检见约2000ml的暗红色积血)存在漏诊。李应奇本身因车祸伤行双侧胸腔闭式引流、脾切除、肠破裂修补术后入院，2月16日00：30床旁超声检查显示胸腔腹腔未见积液，可推断其右侧胸腔积血系医方抢救按压致肺挫伤部位破裂形成，证明李应奇病情变化在先，右侧胸腔大量出血在后。综上，被告医院为李应奇提供的医疗行为存在过错，过错与李应奇死亡之间存在直接因果关系。一审法院根据鉴定意见并综合全案案情分析，确认被告医院为李应奇提供的医疗行为存在过错，过错与李应奇死亡之间存在直接因果关系，被告医院应承担相应赔偿责任。云南法医院司法鉴定中心[2014]LC法鉴字第109号司法鉴定意见书亦分析表明，李应奇于2012年2月12日由关岭布依族苗族自治县人民医院转入被告医院，被告医院做出的入院初步诊断，诊断明确。被告医院术前对李应奇给予对症治疗，并积极完善术前检查，未见明显手术禁忌症。手术过程及术后安返病房，给予重症监护等医疗过程均符合医疗原则。同时，综合全案分析，李应奇转入被告医院前已经过“双侧胸腔闭式引流、脾切除、肠破裂修补术”手术治疗，本身症状较复杂，病情较重。据此，一审法院确认被告省二院应承担相应赔偿责任。关于赔偿费用，一审法院认定如下：丧葬费24498.5元、死亡赔偿金464720元、被扶养人生活费56928元、交通费4000元、住、住宿费4800元计554946.5元，被告应当根据80%的责任比例，赔偿原告各项经济损失443957.2元。一审法院酌情支持原告精神损害抚慰金10000元。据此，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第二十条、第二十二条、第二十七条、第二十八条、第二十九条，最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百一十八条的规定，判决：“一、由被告云南省第二人民医院于本判决生效十日内赔偿原告吴元梅、李黎、李某各项损失人民币443957.2元；二、由被告云南省第二人民医院在本判决生效后十日内赔偿原告吴元梅、李黎、李某精神抚慰金人民币10000元；三、驳回原告吴元梅、李黎、李某的其他诉讼请求。” 宣判后，上诉人省二院不服上述判决，向本院提起上诉称：1、根据被上诉人委托昆明医科大学司法鉴定中心作出的法医病理鉴定意见书（昆医〈2012〉（病理）鉴字第017号）所示鉴定结论：李应奇的死亡原因系在冠心病的基础上因肺挫裂伤、胸腔积血致急性呼吸、循环功能衰竭死亡。其死亡发生与车祸所致损伤有关；经过系统法医学尸体检验，李应奇做股骨颈骨折切开复位及内固定术、脾切除手术及肠吻合手术区域均缝合完好，未见缝合线松脱、组织溃破、红肿、出血、积脓等改变，因此，手术导致死亡的可能性不予考虑。2、云南法医院司法鉴定中心做出的〈2014〉LC法鉴字第109号司法鉴定意见书内容前后矛盾，结论不客观、不公正。（1）李应奇入院后上诉人积极为其进行诊治，针对李应奇的高危病情，上诉人收治创伤科后根据病情发展转入ICU进行重症监护和诊疗，同时检测病情发展变化。2012年2月15日为患者行切开复位DHS内固定手术，并保持左侧胸腔闭式引流管至术后肺部情况恢复时再拔出。15日22时30分许，对患者病情突变进行抢救，并及时观察。不存在《鉴定意见书》所述的“2012年2月15日19时30分至23时08分在重症监护室对患者病情进展观察不足”的问题。（2）2012年2月15日22时30分对患者李应奇进行抢救之后，患者心率恢复、血压回升，转入ICU治疗后再次发生心跳骤停，经心肺复苏抢救以后恢复，用呼吸机维持呼吸，血压用大剂量去甲肾上腺素维持，效果不佳，无尿，复查床旁X光片、B超、血生化等相关检查。2012年2月16日00时30分床旁超声检查显示胸腔腹腔未见积液。2012年2月16日01时16分床旁胸片报告示：胸片未见双侧胸腔有积液征象。B超示：未见胸、腹腔积液声像。化验结果：血中检出脂肪酸，凝血指标明显异常，血色素有进行性下降，针眼，创口渗血明显，给与输血、血浆，补充红细胞及凝血因子及相应抢救支持治疗。同时，《鉴定意见书》“分析说明”最后一段也列明：“临床仰卧的病人用X线检查仅能在50%仰卧的病人中发现有胸腔积液，有时甚至双侧大量积液也无法发现”，印证了依据现有医学检查手段对胸腔积血的检测是存在局限性的。而《鉴定意见书》在结论部分所述的“云南省第二人民医院对患者李应奇胸腔积血存在漏诊的过错”是极不客观的。一审法院在未查明事实的基础上，对云南法医院司法鉴定中心做出的《鉴定意见书》（LC法鉴字第109号）的鉴定结论予以采纳并据此认定上诉人对李应奇的诊疗行为存在过错，过错与李应奇的死亡之间存在因果关系。相反，上诉人认为其为李应奇提供的诊疗行为不存在任何过错，李应奇是因车祸后伤势过重，死亡是病情发展的自然转归，上诉人不应承担任何赔偿责任。3、一审法院认定被上诉人为城镇户口的依据不足。从被上诉人提交的证据来看，无法证明其为城镇户口。首先，被上诉人提供的李应奇的银行流水明细只有五个月的收入且没有劳动合同，无法证明李应奇在昆明实际生活工作居住满一年；其次，被上诉人提供的吴元梅、李黎的《昆明市临时居住证》的居住时间为2014年8月11日至2015年8月11日，从2014年8月11日至一审庭审结束，被上诉人吴元梅、李黎的实际居住时间未满一年，而且被上诉人提供的是被上诉人的居住证，并无李应奇的居住证，无法证明当时具备按城镇户口赔偿的条件。应当认定被上诉人及患者李应奇为农村户口，而不是城镇户口。综上，请求二审法院：1、依法撤销昆明市五华区人民法院（2012）五法西民初字第540号民事判决书第一、二项判决，并依法改判；2、本案一审诉讼费、尸检费、鉴定费和上诉费用均由被上诉人承担。 被上诉人吴元梅、李黎、李某共同答辩称：1、上诉人手术选择时机错误才导致患者死亡，手术是间接原因，患者腿部手术不做不会短期造成死亡，患者当时存在严重的气胸，应该先治疗气胸，但是医院急功近利，其手术间接的导致患者死亡；2、鉴定报告已经对鉴定结论的得出进行了详细的阐述，上诉人没有法定理由推翻该鉴定；3、对于赔偿适用标准，我方一审中已经提交了工资证明和收入证明等证据，足以证实我方的赔偿费用应该适用城镇标准。综上，请求二审法院驳回上诉人的上诉，维持原判。 二审经审理确认的事实与一审判决认定的事实相一致，本院依法予以确认。 综合诉辩双方当事人的主张，本案争议的焦点是：上诉人省二院提出其不应承担任何赔偿责任的上诉主张能否成立；一审判决确认的各项损失是否正确。 本院认为：关于上诉人省二院是否应当承担赔偿责任的问题。经审查，在一审审理过程中，一审法院经当事人的申请，依法委托云南法医院司法鉴定中心对上诉人省二院为李应奇提供的医疗行为是否存在医疗过错、因果关系及责任程度进行了鉴定，该中心作出了[2014]LC法鉴字第109号《法医临床鉴定意见书》，经上诉人省二院申请，该中心的鉴定人员刘森荣出庭接受了当事人的质询，因此该中心作出的鉴定意见应作为本案证据使用。上述鉴定意见认定上诉人省二院存在的过错为：1、2012年2月15日19时30分至23时08分在重症监护室未见被鉴定人李应奇一般情况的记录及护理记录，存在对病情进展观察不足；2、对被鉴定人李应奇胸腔积血存在漏诊；3、未查明2012年2月16日00：20至10：05被鉴定人李应奇血红蛋白不断下降确切原因及失血部位。省二院为被鉴定人李应奇提供的医疗行为存在过错，存在的过错与李应奇死亡之间存在直接因果关系，医方承担大部分责任。上诉人省二院提出其不存在对患者病情观察不足及对李应奇胸腔积血不存在漏诊的问题，因无相应证据予以佐证，故本院对其该项上诉主张不予采信。至于上诉人省二院上诉认为李应奇是因车祸后伤势过重，死亡是病情发展的自然转归，其不应承担任何赔偿责任观点是否成立的问题。经审查，上诉人省二院的该项观点与上述鉴定意见不吻合，且其无其他相应证据予以证实，故本院对其该项上诉主张依法予以驳回。关于上诉人省二院提出被上诉人主体不适格的问题。经审查，从被上诉人吴元梅、李黎、李某一审提交的身份证、户口册等证据，已能够证实被上诉人吴元梅、李黎、李某系死者李应奇的合法赔偿权利人，因此上诉人省二院在二审中提出的该项主张不能成立，本院依法予以驳回。关于上诉人省二院提出本案不应按城镇户口计算的问题。经审查，从被上诉人吴元梅、李黎、李某一审提交的租房合约、临时居住证、情况说明等证据，已形成证据锁链，能够证实李应奇生前在城镇居住生活并以城镇作为其主要生活来源等项事实，故一审判决按照城镇标准计算各项赔偿费用正确，本院依法予以维持。关于上诉人省二院提出被扶养人生活费计算有误的问题。最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条规定：“被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁；被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分。被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额。”经审查，李应奇死亡时被上诉人李某14周岁，经相关鉴定被上诉人李某已完全丧失劳动能力，因此一审判决按照上述规定计算被上诉人李某的被扶养人生活费符合本案事实及上述规定，上诉人省二院的该项上诉主张不能成立，本院依法予以驳回。关于上诉人省二院在二审审理中提出8000元尸检费未处理的问题，经审查，一审已经在诉讼费用负担部分进行了相应处理，故上诉人省二院的该项上诉主张不能成立，本院依法不予采信。综上所述，上诉人省二院的上诉主张无事实及法律依据，本院依法予以驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院依法予以维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项及第一百一十八条之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费人民币11409元，由上诉人云南省第二人民医院负担。 本判决为终审判决。 本判决生效后，若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可在本判决规定履行期限届满后法律规定的期限内向原审法院申请强制执行，申请强制执行的期限为二年。 审 判 长  杨章亮 审 判 员  奚 琳 代理审判员  王玉方 二〇一五年五月十九日 书 记 员  毛维清