湖南省邵阳市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2018）湘05民终1214号 上诉人（原审原告）：马康龙。 委托诉讼代理人：马易成（马康龙之兄）。 委托诉讼代理人：马昌永，湖南天戟律师事务所律师。 上诉人（原审被告）：邵阳市中西医结合医院。 法定代表人：唐红兵，该医院院长。 委托诉讼代理人：银晓峰，男，该医院司法办科长。 委托诉讼代理人：欧阳佩，湖南湘华源律师事务所律师。 上诉人马康龙与上诉人邵阳市中西医结合医院因医疗损害责任纠纷一案，双方均不服湖南省邵阳市大祥区人民法院（2016）湘0503民初1653号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年6月20日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 马康龙上诉请求：撤销原判，改判邵阳市中西医结合医院承担100%的赔偿责任即暂为2362216.26元，并承担本案一、二审诉讼费。事实和理由：1、原审认定邵阳市中西医结合医院的医疗行为存在过错的责任比例为50%不正确。马康龙自身外伤没有产生“马尾神经损伤，从而大小便失禁、性功能丧失”的后果，完全是该医院违反诊疗护理规范造成；司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心（上海）作出的司法鉴定意见基础不真实、结论不真实，鉴定人签名系伪造，不应被采信作为判决依据。该医院应承担全部赔偿责任。2、原审对马康龙相关损失认定错误。未认定营养费、误工费错误，护理费未计算住院期间的不合理，未将马康龙在邵阳市中西医结合医院住院治疗的费用判由该医院承担错误，后期费用只认定10年错误、应计算20年，其他损失的认定应支持马康龙诉讼请求的计算方式。 邵阳市中西医结合医院辩称，马康龙的上诉请求无任何事实与法律依据；原审对本医院划分责任过重。请求驳回马康龙的上诉。 邵阳市中西医结合医院上诉请求：撤销原判，改判邵阳市中西医结合医院只赔偿马康龙267144.78元，并由马康龙承担上诉费。事实和理由：1、原判认定事实错误。马康龙的爆裂性骨折肯定会损伤马尾神经，故其入院时马尾神经就已经损伤，且存在双下肢瘫痪的表现，并非因本医院医师手术失误导致，只是当时因本医院没有核磁设备而没有做核磁检查；据鉴定意见，在减压清除椎管内骨性占位过程中要确保马尾神经不受损伤有时较难做到，即使在手术中尽到高度注意义务，也未必能够避免马尾神经的进一步损伤。本医院并未隐瞒真相、弄虚作假、伪造病历文书；本医院虽在《患者跌倒/坠床危险因素评估及预防措施单》、《患者压疮危险因素评估及预防措施单》上代家属签字，该行为有不妥，但该两份评估单并非归档病历的必备内容，与马康龙的损害根本没有因果关系。2、原审判决本医院的责任比例过高，且马康龙的诉请标准过高，不能成立。本医院已尽到相应诊疗义务，手术有加重马康龙马尾神经损伤的可能，但并非致其损伤的根本原因，故原审判决本医院承担责任比例过高；医疗费及住院伙食补助费是原发性疾病产生的费用，判由本医院承担不当。对于原审采信的两份鉴定意见，本医院均持有异议：司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心（上海）作出的司法鉴定意见明确载明马康龙马尾神经受损是手术很难避免的一个风险，但结果却与内容互相矛盾，故本医院对该鉴定意见也不予认可。就马康龙大小便功能障碍的后续治疗费、治疗期限及后期护理依赖程度、后期营养，连医疗技术、设备、从业人员水准均更为先进、优越的湘雅二医院司法鉴定中心都不能妄下结论，娄底市星罡司法鉴定所却作出司法鉴定意见，认为“马康龙大小便功能障碍的后续治疗费用为每月1300元，后期护理依赖程度为大部分护理依赖壹人”，该鉴定意见不能让人信服，亦不应作为本案的参考依据。马康龙损伤已进行伤残评定，不应再计算后续治疗费。3、本医院就马康龙的后续治疗费等问题向原审法院申请重新鉴定，原审未予准许，程序违法。 马康龙辩称，对马康龙马尾神经的损伤及后果，原判认定邵阳市中西医结合医院只承担部分责任错误，应承担全部责任；娄底市星罡司法鉴定所就马康龙后续医疗费等问题作出的鉴定意见合法，应予采信。请求驳回该医院的上诉。 马康龙向一审法院起诉请求：判令邵阳市中西医结合医院赔偿马康龙医疗费119750.51元、住院伙食补助费（22＋21＋7＋22）天×100元/天=7200元、护理费（前期210天+后期按20年计算）×127元/天=47460元、营养费（前期12个月+后期按20年计算）×50元/天=378000元、交通费酌情5000元、鉴定费（上海鉴定费用38301.25元，长沙、娄底鉴定费用6058.5元）、伤残赔偿金33948元/年×20年×60%=407376元、精神抚慰金酌情100000元、后期医疗费1300元/月×12月×20年＝312000元、后期护理费等各项损失暂计2362216.26元，并承担本案诉讼、律师费用。 一审法院认定事实：2016年7月1日18时许。马康龙不慎从高处坠落受伤，被送至邵阳市医专附属医院就诊，并于当晚19时44分转送邵阳市中西医结合医院骨伤科住院治疗，住院病历诊断：第三腰椎爆裂性骨折、第十二胸椎压缩性骨折、椎管狭窄，马尾神经损伤，脊髓损伤？7月2日，该医院医师对马康龙行第三腰椎爆裂性骨折切开减压内固定术、椎体成形术。7月22日，马康龙出院，出院诊断为：第三腰椎爆裂性骨折，第十二胸椎压缩性骨折，椎管狭窄，马尾神经损伤，不全瘫痪。出院情况：双下肢肌力2+，右侧臀部麻木，双下肢血运及皮感可，持续留置导尿，肛门括约肌（+）。出院医嘱：卧床休息，禁止负重，建议转中心医院专业康复。本次住院花费医疗费65704.04元。马康龙出院后，邵阳市中西医结合医院在整理病历时，质控师为完成绩效考核，在《患者跌倒/坠床危险因素评估及预防措施单》、《患者压疮危险因素评估及预防措施单》上代患者家属签字。2016年7月23日至8月15日，马康龙转邵阳市中心医院住院治疗，花费医疗费19036.81元；2016年9月1日至22日，马康龙至长沙163医院住院治疗，花费医疗费7268.90元；2017年3月7日至15日，马康龙至邵阳市中心医院住院治疗，花费医疗费3871.02元。另，马康龙在邵阳市中心医院花费门诊医疗费1416.99元、在邵阳市北塔区人民医院花费门诊医疗费227.74元，共花费门诊医疗费1644.73元。在一审诉讼过程中，马康龙申请对邵阳市中西医结合医院在治疗过程中是否存在过错、因果关系、过错参与度、伤残等级及休息、护理、营养期进行鉴定。经法院委托，司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心（上海）于2017年6月6日作出某甲号司法鉴定意见书，认为：马康龙大小便功能障碍的后遗症构成五级伤残；邵阳市中西医结合医院对马康龙拟行的手术方案符合诊疗常规，该院术前病史中没有大小便功能障碍的记录，而术后出现大小便功能障碍的表现，与该院对其进行的手术在时间上存在连续性，解剖上存在吻合性，故可以认定邵阳市中西医结合医院在术中未能对马康龙马尾神经充分保护，未尽到高度注意义务，加重马尾神经损伤，存在过错，与其目前遗留大小便功能障碍之间存在因果关系，但马康龙原发外伤严重，并在入院时就存在双下肢截瘫的表现，对此类损伤，手术操作是非常困难的，在减压清除椎管内骨性占位的过程中要确保马尾神经不受伤害有时较难做到，即使经治医院术中尽到高度注意义务，也未必能完全避免马尾神经的进一步损伤。据此，该鉴定意见认为，经治医院的上述过错与马康龙的原发外伤均是导致其目前遗留大小便功能障碍的重要因素，难以区分两者孰轻孰重，参与作用基本相当，参与度拟为45%-55%；根据马康龙原发损伤后临床治疗的实际需要，在不考虑医疗过错因素影响的前提下，休息期一般为180日，护理期一般为90日，营养期一般为90日，因医疗过错因素的影响，其延长病程所需的休息期为90-120日，护理期为180-210日，营养期为180-210日。本次鉴定花费鉴定费25800元、花费鉴定所需医疗检查费1707.75元、交通费2020元（按三人往返邵阳至上海硬卧1720元、市内交通费300元）、住宿费1859元、餐费450元（3人×3天×50元/天）。在诉讼过程中，马康龙申请对大小便功能障碍的后续治疗费用、治疗期限及后期护理依赖程度、后期营养进行鉴定，邵阳市中西医结合医院申请对治疗期间治疗大小便功能障碍的治疗费用进行鉴定，法院原委托湘雅二医院司法鉴定中心鉴定，该鉴定中心函称：“经审阅提供的鉴定资料，本中心无法得出明确结论，故根据《司法鉴定程序通则》第十五条第五项‘鉴定要求超出本机构技术条件或者鉴定能力的’规定，不予受理”，故又委托娄底市星罡司法鉴定所进行鉴定，该鉴定所于2017年12月18日作出某乙号司法鉴定意见书，认定：1、关于马康龙在治疗期间治大小便功能障碍的治疗费用，能够明确用于治疗大小便功能障碍的药品只有护阴洗液，共21瓶，计价348.60元，其余医疗用药无法区分；2、关于大小便功能障碍的后续治疗费用及治疗期限，结合专家会诊意见，外省关于《法医临床鉴定实务相关解释》，用于大便的医疗费用以每月500元包括耗材及人工，用于小便失禁可选择保留导尿方式，每两周更换一次，每次400元（三甲医院收费标准），计每月800元（为防止或者减少尿道损失与感染，一般不支持长期进行自行导尿）；3、护理依赖程度属大部分依赖，可计算至康复日止；4、受伤日至鉴定日前的营养期不超过12个月，鉴定日后营养期无标准及规定可依。故鉴定意见为：1、被鉴定人马康龙在治疗期间明显用于治大小便功能障碍的治疗费用为348.60元；2、被鉴定人马康龙大小便功能障碍的后续治疗费用为每月1300元，后期护理依赖程度为大部分护理依赖一人，期限可计算至完全康复日止（或按相关法律规定计算期限），受伤日至鉴定日前的营养期不超过12个月，鉴定日后营养期无标准及规定可依，建议由审判机关考虑。本次鉴定花费鉴定费2000元、鉴定所需医疗检查费428.50元，酌情计交通费1000元、住宿费458元、餐费100元。马康龙另花费导尿管等医疗器械费用等13398.71元。 一审法院认为，本案系医疗损害责任纠纷。本案的争议焦点是：1、邵阳市中西医结合医院的过错参与度；2、关于对后续治疗费、护理费等如何认定；3、马康龙各项损失的认定。 1、关于邵阳市中西医结合医院的过错参与度如何认定。司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心（上海）作出的某甲号司法鉴定意见书认定：经治医院的过错与马康龙的原发外伤均是导致其目前遗留大小便功能障碍的重要因素，难以区分两者孰轻孰重，参与作用基本相当，参与度拟为45%-55%。这一鉴定意见较为客观，且双方未提供有效证据予以反驳，故认定邵阳市中西医结合医院对造成马康龙大小便功能障碍的过错参与度为50%。马康龙认为自己入院时并无马尾神经损伤，邵阳市中西医结合医院入院诊断系作假，但没有提供证据证明。经查，邵阳市中西医结合医院虽在《患者跌倒/坠床危险因素评估及预防措施单》、《患者压疮危险因素评估及预防措施单》上代患者家属签字，该行为明显不当，但上述两份评估单并非归档病历必备内容，且患者在邵阳市中西医结合医院住院期间并无证据证明发生了跌倒、坠床、压疮等症状，故该两份评估单是否书写与马康龙的损害后果没有因果关系。马康龙要求邵阳市中西医结合医院承担全部赔偿责任，因无事实及法律依据，不予支持。 2、关于对后续治疗费、护理费等如何认定。对该项目的鉴定，湘雅二医院司法鉴定中心因鉴定要求超出自己技术条件或鉴定能力，未接受该鉴定委托，娄底市星罡司法鉴定所受理了该鉴定，于2017年12月18日作出某乙号司法鉴定意见书，关于大便功能障碍的后续治疗，参照该鉴定意见计500元/月，计算20年；关于小便失禁的后续治疗，该鉴定书建议“可以选择保留导尿方式”，即对小便失禁的后续治疗指的是用导尿管导尿，但同时建议“为防止或者减少尿道损失与感染，一般不支持长期进行自行导尿”，故酌情确定后续导尿治疗小便功能障碍的期限为10年，费用为800元×12月×10年＝96000元。参照鉴定意见，马康龙的后期护理依赖程度为大部分护理依赖一人，予以采信，护理依赖程度参照伤残等级定为60%，护理期限计算20年。 3、马康龙的各项损失为：医疗费，马康龙在邵阳市中西医结合医院住院，主要是治疗原发伤，经鉴定，明确用于治疗大小便功能障碍的医疗费为348.6元，其余治疗原发伤发生的费用，应由马康龙自己承担，从邵阳市中西医结合医院出院之后马康龙在外院的治疗主要是为了治疗大小便功能障碍，故其用于治疗大小便功能障碍的住院医疗费为348.6元+19036.81元+7268.90元+3871.02元=30525.33元，门诊医疗费1644.43元，医疗费共计32169.76元；住院伙食补助费50元/天×（22+21+7+22）天=3600元；护理费46458元/年（居民服务业收入）×20年×60%=557496元；残疾赔偿金33948元/年×20年×60%=407376元；去上海的鉴定费用为鉴定费25800元+检查费1707.75元+交通费2020元+住宿费1859元+伙食费450元=31836.75元；去长沙、娄底的鉴定费用为鉴定费2000元+检查费428.50元+交通费1000元+住宿费458元+伙食费100元=3986.5元；已购医疗器械费用13398.71元；治疗时发生的交通费酌情定为1000元；精神抚慰金酌情认定30000元；大小便功能障碍的后续治疗费为216000元；误工费，因马康龙没有提供有效证据证明有误工情形及产生了误工损失，故不予支持。综上，马康龙的各项损失共计1296863.72元，参照邵阳市中西医结合医院的过错参与度，邵阳市中西医结合医院应承担50%的赔偿责任，计648431.86元。 据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第三条、第五十七条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十五条之规定，判决：一、限邵阳市中西医结合医院于判决生效之日起十日内支付马康龙各项经济损失共648431.86元；二、驳回马康龙的其他诉讼请求。一审案件受理费12111元，由马康龙负担9111元，邵阳市中西医结合医院负担3000元。 二审中，马康龙提交了四份申请书：《关于请求对马康龙在市中西医结合医院住院期间病历资料真实性、手术者合法权限进行审查鉴定的申请书》、《调查收集证据申请书》、《延期审理申请书》、《关于请求责令鉴定人夏某某、高某某、范某某出庭接受质询的申请书》；邵阳市中西医结合医院亦就马康龙的护理依赖程度、后续治疗及营养费用申请重新鉴定。本院认为，本案中司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心（上海）作出的司法鉴定意见与娄底市星罡司法鉴定所作的出司法鉴定意见，均系在原审诉讼过程中，由人民法院委托鉴定部门作出，双方当事人未提出有效证据予以推翻或证明存在《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定的人民法院应予准许重新鉴定的四种情形之一，故该两份鉴定意见合法有效，原审予以采信，并无不当，马康龙因不服司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心（上海）作出的司法鉴定意见而提交的四份申请书、邵阳市中西医结合医院因不服娄底市星罡司法鉴定所作出的司法鉴定意见而提交的重新鉴定申请书，理由均不能成立，本院一并予以驳回。马康龙并提交了五组证据材料：1、邵阳医专附属医院门诊病历；2、邵阳学院附属第二医院医务部证明，第1、2组证据拟证明马康龙术前无马尾神经损伤；3、邵阳市人力资源和社会保障局专业技术人员管理科出具的证明与文件，拟证明赵某某系副主任医师，无独立承担四类手术的资格；4、马康龙兼职务工证明，拟证明马康龙误工损失；5、司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心（上海）夏某某办公室出具的说明，拟证明该中心作出的某甲号司法鉴定意见书上鉴定人夏某某的签名非其本人所签。对马康龙提交的上述五组证据材料，邵阳市中西医结合医院质证认为，第1、2、3、5组证据与本案没有关联性，第4组证据不具有真实性。本院经审查认为，证据得以采信并作为认定案件事实的根据，必须同时具有真实性、合法性、关联性，马康龙提交的上述五组证据材料未同时具备证据的三性，且不属于二审程序中的新证据，故不予采信。本院经审查确认一审认定的事实和证据。 本院认为，本案双方当事人在二审中的争议焦点是：1、原审采信司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心（上海）作出的司法鉴定意见与娄底市星罡司法鉴定所作的出司法鉴定意见、驳回邵阳市中西医结合医院的重新鉴定申请，程序是否合法；2、原审对责任比例的划分是否正确；3、原审对马康龙医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、后续治疗费等损失认定是否正确。 关于第一个争议焦点。本院已在前述二审证据和事实认定部分进行了分析评判，该两份司法鉴定意见合法有效，原审予以采信及驳回邵阳市中西医结合医院的重新鉴定申请，并无不当，程序并未违法。 关于第二个争议焦点。就本案医疗过错及因果关系，司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心（上海）作出的司法鉴定意见书在“分析说明”部分载：“根据马康龙入院时的临床症状及体征，结合影像学资料显示等，经治医院对其拟行的手术方案符合诊疗常规。该院术前的病史中没有大小便功能障碍的记录，而术后马康龙出现大小便功能障碍的表现，马康龙大小便功能障碍的出现与该院对其进行的手术在时间上存在连续性，解剖上存在吻合性。据此，就现有材料，可以认为经治医院在术中未能对马康龙马尾神经充分保护，未尽到高度注意义务，加重马尾神经损伤，存在过错，与其目前遗留大小便功能障碍之间存在因果关系。当然，马康龙胸12、腰3椎体爆裂性骨折，其中腰3椎体后缘碎骨块明显突入椎管，椎管内大片碎骨块占位，其原发外伤严重，并在入院时就存在双下肢截瘫的表现。对于此类损伤，手术操作是非常困难的，在减压清除椎管内骨性占位的过程中要确保马尾神经不受伤害有时较难做到。即使经治医院术中尽到高度注意义务，也未必能完全避免马尾神经的进一步损伤。据此认为，经治医院的上述过错与马康龙的原发外伤均是导致其目前遗留大小便功能障碍的重要因素，难以区分两者孰轻孰重，参与作用基本相当，参与度拟为45%-55%”，在“鉴定意见”部分载：“邵阳市中西医结合医院在对被鉴定人马康龙的诊疗过程中存在过错，与其大小便功能障碍之间存在一定的因果关系，参与度拟为45%-55%”。上述司法鉴定意见书的“分析说明”与“鉴定意见”客观全面，故原审据此认定邵阳市中西医结合医院在本案中的过错参与度为50%，判由该医院对马康龙的相关损失承担50%的赔偿责任，并无不当，马康龙称应由邵阳市中西医结合医院承担全部赔偿责任的上诉理由、邵阳市中西医结合医院称原审认定该医院承担责任比例过高的上诉理由，均不能成立，本院不予采纳。 关于第三个争议焦点。马康龙的损伤中原发伤与邵阳市中西医结合医院无关，仅大小便功能障碍与该医院的医疗行为存在因果关系，故该医院依法应承担相应责任的损失范围应仅限于马康龙因大小便功能障碍产生的相关费用，原审对马康龙因原发伤产生的相关费用不予认定，仅对其因大小便功能障碍产生的相关费用根据证据及案件实际情况依法予以认定，并无不当。邵阳市中西医结合医院称马康龙损伤已进行伤残评定而不应再计算后续治疗费的上诉理由，没有法律依据。马康龙与邵阳市中西医结合医院称原审对马康龙医疗费等有关损失认定错误的上诉理由，不能成立，本院不予采纳。 综上所述，马康龙、邵阳市中西医结合医院的上诉请求均不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费14175元，由上诉人马康龙负担8868元，上诉人邵阳市中西医结合医院负担5307元。 本判决为终审判决。 审 判 长  肖碧兰 审 判 员  颜锦霞 审 判 员  彭国强 二〇一八年九月十二日 代理书记员  赵纯倩 附相关法律条文： 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； ……