文书内容湖北省黄石市黄石港区人民法院民 事 判 决 书（2020）鄂0202民初962号原告：李细香，女，1967年9月20日出生，汉族，居民身份证登记住址湖北省阳新县。原告：黄子兵（系李细香之子），男，1987年7月14日出生，汉族，居民身份证登记住址湖北省阳新县。原告：黄子兰（系李细香之女），女，1989年5月20日出生，汉族，居民身份证登记住址湖北省阳新县。原告：黄子文（系李细香之子），男，1992年4月11日出生，汉族，居民身份证登记住址湖北省阳新县。上述四原告的共同委托诉讼代理人：黄应华，湖北善远律师事务所律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司黄石市分公司，住所地湖北省黄石市湖滨大道117号，统一社会信用代码914202008784251466。负责人：黄志香，总经理。委托诉讼代理人：郭天华，湖北人本律师事务所律师。原告李细香、黄子兵、黄子兰、黄子文与被告中国人民财产保险股份有限公司黄石市分公司（以下简称人保黄石分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年6月1日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。李细香及其与黄子兵、黄子兰、黄子文的共同委托诉讼代理人黄应华，人保黄石分公司的委托诉讼代理人郭天华到庭参加诉讼。本案现已审理终结。李细香、黄子兵、黄子兰、黄子文共同向本院提出诉讼请求：1、判令人保黄石分公司支付其保险金137,074.72元；2、判令人保黄石分公司承担本案诉讼费用。事实和理由：投保人黄锡季于2018年3月21日向人保黄石分公司投保了“人人安康”百万医疗保险，约定：被保险人为投保人黄锡季；一般医疗费用补偿每人100万元，恶性肿瘤医疗费用补偿每人100万元；保险期间共12个月，自2018年3月22日零时起至2019年3月21日二十四时止。2018年9月，黄锡季因病前往黄石市中心医院检查，诊断为原发性肝癌并肝内转移、慢性活动性××。此后，黄锡季陆续前往华中科技大学同济医学院附属同济医院（以下简称同济医院）、阳新县人民医院、黄石市爱康医院救治，直至2019年病亡，共花费医疗费用249,545.97元，其中个人自付部分为137,074.72元。黄锡季于2019年12月6日死亡后，其四人作为黄锡季近亲属前往人保黄石分公司申请理赔，但人保黄石分公司以“被保险人所患慢性××为既往病症”为由拒赔，故而成诉。人保黄石分公司辩称，一、投保人黄锡季于2018年3月21日投保了“人人安康”百万医疗保险，保障内容为：一般医疗费用100万元，免赔额1万元，恶性肿瘤医疗费用100万元；保险期间为2018年3月22日至2019年3月21日；以社保身份投保未以社保结算的，保险金给付比例为60%。但投保人家属理赔时提交的病历既往病史中记载黄锡季患有××病史10余年，不符合投保的情形，且投保人投保时未如实告知。故发生保险事故，其不应给付保险金。二、保险条款约定人人安康一般医疗费用只赔付必要且合理的住院医疗费用，包括床位费、膳食费、护理费、重症监护室床位费、诊疗费、检查检验费、治疗费、药品费、手术费、救护车使用费。对于结合黄锡季的病历及用药清单核算的医疗费中检查××和胎盘多肽注射液的费用2,636.40元，以及中央空调降温费160元、中央空调取暖费56元，均不属于赔付范围。三、对于保险期间届满后发生的医疗费用，不属于赔付范围。四、保险期间内，黄锡季第二次住院医疗费发票未提交原件，第三、四次住院医疗费发票系核查联而非收据联，不符合保险公司做账要求，故其不予认可。五、鉴定费和诉讼费用不应由其承担。本院经审理认定事实如下：2018年3月21日，投保人黄锡季以其本人作为被保险人向人保黄石分公司投保“人人安康”百万医疗保险，并填写了《“人人安康”百万医疗保险投保单（个人）》（以下简称《投保单》）和《“人人安康”百万医疗保险健康问卷》（以下简称《健康问卷》）。《投保单》载明：保险人所提供的投保单已附投保险种所适用的条款，并且向本人详细介绍了条款，尤其是对其中免除保险人责任的条款（包括但不限于责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款），以及本保险合同中付费约定和特别约定的内容向本人作了明确说明，本人已充分理解并接受上述内容，同意以此作为订立保险合同的依据。上述所填写的内容、健康问卷及其他本人所填投保资料为保险合同的重要组成部分，均属事实。黄锡季在《投保单》上的投保人和被保险人处签名。《健康问卷》第4条载明：被保险人目前及过往未曾出现过下列疾病、症状或情况：……乙型××伴肝功能异常……。黄锡季在《健康问卷》中“对于上述条件，被保险人的健康状况是否完全符合？”一栏中勾选“是”。同日，人保黄石分公司向黄锡季出具了保单号为PWBK201842020059Z00142的《“人人安康”百万医疗保险保险单》（以下简称《保险单》），约定：保障内容为一般医疗费用补偿，每人保险金额1,000,000元，等待期30日，给付比例100%，免赔额10,000元；恶性肿瘤医疗费用补偿，每人保险金额1,000,000元，等待期30日，给付比例100%；保险期间为2018年3月22日0时起至2019年3月21日24时止；保险费为1,060元；被保险人以参加社会医疗保险身份投保，但未以参加社会医疗保险身份就诊并结算的，保险金给付比例为60%。在该保险所适用的《中国人民财产保险股份有限公司中高端医疗保险条款》（以下简称《保险条款》）中约定：恶性肿瘤医疗保险责任。保险人先按约给付一般医疗保险金，当保险人累计给付的保险金达到一般医疗保险金的保险金额后，保险人在本保险责任项下，对于被保险人支出的必需且合理的未获赔偿的医疗费用，在恶性肿瘤医疗保险金额范围内计算并给付保险金。医疗费用包括恶性肿瘤住院医疗费用、恶性肿瘤特殊门诊医疗费用、恶性肿瘤门诊手术费用、恶性肿瘤住院前后门急诊医疗费用等。被保险人因罹患恶性肿瘤接受符合本保险合同约定的住院治疗时，发生的必需且合理的住院医疗费用，包括床位费、膳食费、护理费、重症监护室床位费、诊疗费、检查检验费、治疗费、药品费、手术费、救护车使用费；保险期间届满被保险人仍在住院治疗的，保险人承担给付保险金的期限可自保险期间届满次日起延长至出院之日止，但最长以30日为限；被保险人因在本保险合同投保前所患既往症及保险单中特别约定的除外疾病等原因而支出医疗费用的，保险人不承担给付保险金责任；本保险合同期满，投保人可向保险人申请续保；本保险合同为非保证续保合同；投保人应如实填写投保单并回答保险人提出的询问，履行如实告知义务；既往症指在本保险合同（连续投保的指连续投保的首张保险合同）生效之前罹患的被保险人已知或应该知道的有关疾病或症状。通常情况包括本保险合同生效前发生，未经医生诊断和治疗，但症状已经显现足以促使一般普通谨慎人士引起注意并寻求诊断、治疗或护理的病症等。2018年9月11日，黄锡季因右上腹痛3天至黄石市中心医院住院治疗，出院诊断为“原发性肝癌并肝内转移？慢性活动性××”。此后，黄锡季先后转至同济医院、阳新县人民医院、黄石市爱康医院等医院九次住院治疗。其中，同济医院的出院诊断分别为：肝癌介入术后、慢性××、其他待排；肝恶性肿瘤、动脉化疗栓塞术后、肝功能异常、慢性××、其他待排；肝恶性肿瘤、动脉化疗栓塞术后、慢性××、肝功能异常、窦性心律不齐、其他待排；肝恶性肿瘤介入术后、动脉化疗栓塞术后、慢性××、肺部感染、肺气肿；急性肾功能衰竭、高钙血症、肝恶性肿瘤介入术后、动脉化疗栓塞术后、慢性××、肺部感染、左肾囊肿、高钾血症。阳新县人民医院的出院诊断为：慢性肾脏病5期、肝肿瘤、慢性××。黄石市爱康医院的出院诊断为：急性肾功能衰竭、慢性××、肝占位××变。同济医院在2018年9月18日制作的非手术科室入院记录中，载明黄锡季的既往史“有××病史10余年”。黄锡季在各医疗机构住院治疗的具体时间及医疗费用等汇总如下:            入院时间              出院时间              医院              医疗费（单位：元）                  统筹支付              现金支付              合计                  2018-09-11              2018-09-19              黄石市中心医院              3826.75              5234.10              9060.80                  2018-09-18              2018-10-08              同济医院                            36475.34              36475.34                  2018-11-06              2018-11-20              同济医院              16451.22              16037.56              32488.78                  2019-01-07              2019-01-14              同济医院              10361.71              16074.35              26436.06                  2019-03-09              2019-03-17              同济医院              10867.86              10413.49              21281.35                  2019-05-16              2019-05-28              同济医院              19406.13              12004.44              31410.57                  2019-06-26              2019-07-07              同济医院              19767.48              12784.40              32551.88                  2019-09-09              2019-09-28              同济医院              29465.76              14141.20              43606.96                  2019-09-30              2019-10-09              阳新县人民医院              2324.39              680.95              3005.34                  2019-10-10              2019-10-19              黄石市爱康医院                            3399.17              3399.17                  合计              112471.30              127,245.00              239,716.25      2019年7月10日，黄锡季在北京伟达中医肿瘤医院因购买中成药等支付费用9,829.72元。2019年12月6日，黄锡季病逝。保险事故发生后，李细香、黄子兵、黄子兰、黄子文作为黄锡季近亲属向人保黄石分公司申请理赔。2019年12月30日，人保黄石分公司出具《拒赔/拒付通知书》，载明：经调查核实，“人人安康”百万医疗保险第PWBK201842020059Z00142号保单项下的赔偿申请，根据有关法律法规和保险合同的约定，不属于保险责任赔偿范围。敬请谅解，具体理由为：根据保险条款责任免除第2.2.1条第（5）项：在本保险合同投保前（连续投保的，指连续投保的首张保险合同投保前）所患既往症（释义见8.27）及保险单中特别约定的除外疾病；被保险人所患慢性××属于既往病症，判定属于责任免除。另认定，黄锡季与李细香系夫妻关系，生育长子黄子兵、次子黄子文及女儿黄子兰。被保险人黄锡季的法定第一顺位继承人为其妻李细香，其子女黄子兵、黄子兰、黄子文。本院认为，黄锡季与人保黄石分公司签订的人身保险合同，系双方当事人真实意思的表示，合法有效。双方当事人均应按照约定全面履行自己的义务。投保人黄锡季已按约足额缴纳了保险费，人保黄石分公司在被保险人发生合同约定的保险事故后，应当按约履行给付保险金的义务。被保险人黄锡季死亡后，人保黄石分公司拒绝给付保险金。李细香、黄子兵、黄子兰、黄子文作为黄锡季的法定继承人继承被保险人黄锡季的权利和义务，依法有权向人保黄石分公司主张给付保险金。关于保险合同中免除保险人责任的条款的效力。首先，根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，在订立合同时，保险人应当对免除其责任的条款作出足以引起投保人注意的提示，并对免责条款内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，否则不产生效力。一方面，在人保黄石分公司提交的格式化的《投保单》及《保险单》上，虽载有保险人已就《保险条款》及相应的免责条款向投保人作了明确说明的格式内容，但该《投保单》及《保险单》上均未载明具体的免责条款内容。黄锡季在《投保单》及《保险单》上签名，并不必然构成黄锡季已知晓免责条款约定的具体内容及相应法律后果，更不能仅凭投保人在此处的签名，就证明保险人已就免责条款尽到了提示及明确说明的义务。另一方面，人保黄石分公司主张《保险条款》系《保险单》的组成部分，以及黄锡季患有××病史十余年，属于既往病，其依《保险条款》约定不应承担保险责任。但李细香等四人均称黄锡季从未收到《保险条款》，人保黄石分公司也未提供充足证据证实其已在黄锡季投保时向黄锡季送达了《保险条款》，亦未提供证据证实其已就《保险条款》中约定的免除保险人责任的条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人黄锡季作出充分解释或明确说明，尽到了提示及明确说明的义务。故《投保单》、《保险单》及《保险条款》中的免责条款对投保人均不发生法律效力。其次，在人保黄石分公司提交的《健康问卷》中，虽有被保险人目前及过往未曾出现过“乙型××伴肝功能异常”等疾病、症状或情况的约定，但对“乙型××伴肝功能异常”的理解，双方当事人之间存在差异，人保黄石分公司认为只要患有“乙型××”即符合该条款约定；李细香、黄子兵、黄子兰、黄子文则认为应当同时具备患有“乙型××”与“伴肝功能异常”两个必要条件，两者缺一不可。根据《中华人民共和国保险法》第三十条规定，对于格式合同条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人和受益人的解释，故此处应当理解为患有“乙型××”与“伴肝功能异常”两个条件同时具备方才符合合同约定。最后，人保黄石分公司虽辩称投保人黄锡季在投保时未尽到如实告知义务，但未提交证据证实其在订立保险合同时就被保险人的有关情况提出过询问，而其所提交的《健康问卷》亦不足以证实黄锡季未尽到如实告知义务。综上，人保黄石分公司未提供充足证据证实其在订立合同时就免除其责任的条款向投保人尽到了提示及明确说明的义务，亦未提供充足证据证实黄锡季未履行如实告知义务，故对人保黄石分公司提出的其根据《投保单》、《健康问卷》、《保险单》及《保险条款》中的免责规定，不应对本案保险事故给付保险金的抗辩意见，本院不予支持。关于应当给付的保险金数额。一、保险期间届满后的医疗费用。《保险单》载明的保险期间为2018年3月22日0时起至2019年3月21日24时止，且该保险合同期满，投保人未向保险人申请续保，被保险人黄锡季也未在住院治疗。故案涉保险期间应为2018年3月22日0时起至2019年3月21日24时止，人保黄石分公司应对该期间的被保险人黄锡季的医疗费用承担给付保险金的责任。对人保黄石分公司主张的超出保险期间范围的医疗费用不属于赔付范围的抗辩意见，本院予以支持；对李细香、黄子兵、黄子兰、黄子文主张的保险期间届满后所产生的被保险人黄锡季2019年5月16日至2019年10月19日期间的医疗费用，本院不予支持。二、免赔额。人保黄石分公司辩称应扣减免赔额10,000元，但《保险单》中载明的免赔额仅针对一般医疗费用补偿，而本案中投保人适用的是恶性肿瘤医疗费用补偿，该项目中并未约定免赔额。故人保黄石分公司提出的该项抗辩意见，无事实及法律依据，本院不予支持。三、未以社保身份结算的医疗费用。在《保险单》中，已经明确约定投保人未以社保身份结算医疗费用的，医疗费用按60%比例计算给付保险金，故对人保黄石分公司提出的黄锡季的医疗费用中未以社保身份结算的部分应按60%计算的抗辩意见，本院予以支持。经庭审查明，在黄锡季的住院医疗费用中，2018年9月18日至2018年10月18日期间的住院医疗费36,475.34元，黄锡季未以社保身份进行结算，该笔医疗费用应当按照60%计算给付，即21,885.20元。四、中央空调降温费及取暖费。人保黄石分公司辩称在黄锡季2018年9月18日至2018年10月8日住院期间的中央空调降温费160元以及在2019年1月7日至2019年1月14日住院期间的中央空调取暖费56元，不属于赔付范围。因中央空调降温费与取暖费，均是医疗机构为了满足医疗服务要求而开启中央空调系统所必然收取的费用，属于“必要且合理的住院医疗费用”范畴。对人保黄石分公司提出的该项抗辩意见，本院不予支持。五、检查××及胎盘多肽注射液的医疗费用。人保黄石分公司主张医疗费用中检查××的相关费用，以及2018年11月6日至2018年11月20日住院期间使用胎盘多肽注射液的费用共2,636.40元，不属于赔付范围，但上述费用系医疗机构治疗患者疾病实际产生的费用，且人保黄石分公司未提交证据证实其该项抗辩主张成立，故对人保黄石分公司提出的该项抗辩意见，本院不予采纳。六、医疗费发票。人保黄石分公司辩称有部分医疗费发票非原件或虽系原件但非收据联，不符合保险公司做账要求，故不予认可。但上述发票与黄锡季住院记录及费用清单等相互印证，能够证实确是黄锡季住院期间所产生的医疗费用，故对人保黄石分公司提出的该项抗辩意见，本院不予采纳。综上，人保黄石分公司应向李细香、黄子兵、黄子兰、黄子文给付赔偿金为69,644.70元（5,234.10元+21,885.20元+16,037.56元+16,074.35元+10,413.49元）。对李细香、黄子兵、黄子兰、黄子文诉请超过部分，本院不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条第一款、第十七条、第三十条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第八条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（四）》第三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司黄石市分公司于本判决生效之日起十日内给付原告李细香、黄子兵、黄子兰、黄子文保险金69,644.70元；二、驳回原告李细香、黄子兵、黄子兰、黄子文的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1520元（已减半收取），由原告李细香、黄子兵、黄子兰、黄子文负担748元，被告中国人民财产保险股份有限公司黄石市分公司负担772元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省黄石市中级人民法院。审判员  胡太禄二〇二〇年九月十九日法官助理陈玲书记员李娜