陕西省安康市汉滨区人民法院 民 事 判 决 书 （2017）陕0902民初543号 原告邹广财，男，汉族，陕西省安康市人，住安康市汉滨区县河镇。 委托代理人邓良彦，汉滨区148法律服务所法律工作者。 原告邹涛，男，汉族，籍贯、住址同上，系邹广财长子。 原告邹波，男，汉族，籍贯、住址同上，系邹广财次子。 原告邹蓉，女，汉族，陕西省安康市人，住汉滨区新城办，系邹广财长女。 原告邹誉誉，女，汉族，陕西省安康市人，住汉滨区张滩镇，系邹广财次女。 原告邹涛、邹波、邹蓉、邹誉誉共同委托代理人邹广财。 被告安康市中医医院。住所地：安康市汉滨区巴山东路47号。 法人代表陈文乾，该院院长。 委托代理人丁礼春，系安康市中医医院职工。 委托代理人王安兴，陕西政源律师事务所律师。 原告邹广财、邹涛、邹波、邹蓉、邹誉誉与被告安康市中医医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告邹广财及其委托代理人邓良彦，被告安康市中医医院的委托代理人丁礼春、王安兴到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告向本院提出诉讼请求:1、判令被告赔偿其各项经济损失639053元;2、案件受理费由被告承担。事实与理由:原告邹广财妻子成定香2016年9月23日因感冒引起胸部不适在安康市中医医院门诊治疗，主治医生检查诊断为食管炎、糜烂性胃炎和便秘。建议住院治疗，可全面检查和全面治疗。家属同意住院治疗，被收住消化内科按食管炎、胃炎和便秘症状治疗。住院期间,成定香的子女轮流陪护。2016年9月28日原告邹广财询问主治医生“为啥经过这么长时间治疗病人病情无好转？为啥主要治疗措施采用在病人肚脐上做火罐治疗？主治医生称成定香的病情无碍，没有多大问题，成定香已住院，应当按照治疗方案来治疗。并称怀疑成定香有冠心病、食管炎和胃炎。主治医生让邹广财把成定香带下楼到外面去转转，帮助消化。因成定香无好转情况，没有按照主治医生的要求把成定香带出去转。2016年9月29日医生张亚梅和护士一道对陪护人讲，将成定香带下楼到外面去活动。邹涛没有带成定香下楼转。2016年10月1日医生和护士再次对陪护人员讲让成定香出去活动。陪护人员邹蓉按照医生、护士医嘱当天下午3点带母亲去外面转，不慎摔倒，额头出血，有十公分左右的伤口。邹蓉和邹涛及时将成定香护送回市中医医院，通过30分钟左右才联系上医生，当天16点25分才在一楼急救病房抢救，错过了最佳抢救治疗时间，导致成定香当天意外死亡。原告邹广财16点30分到医院，医生称正在抢救，但是没有任何医生给成定香抢救，也没有任何抢救设备。直到晚上9点多，医院医务科主任对邹广财讲，人已经死亡，现在商量安葬事情，医院无太平间，给你们先付3万元，把人拉回去先安葬，医院保存一切档案、录像、录音，具体事情等把人安葬后再坐下来谈。当天晚上，医院写好一份协议，当时原告邹广财、邹涛面对成定香突如其来的死亡，精神几乎崩溃，思想情绪极不稳定，加上医院几十名保安和多名工作人员的高压下，原告稀里糊涂的与市中医医院签订了3万元的协议书，将成定香尸体拉回安葬。该协议原件原告没有，这是一份无任何法律效力的协议。医院诊断证明内容胡乱填写；病案首页记录的诊断结果与入院诊断结果、最后诊断结果不一致。成定香胸部严重不适入院检查，却被医生以消化内科治疗收治入院，理应结合心内科综合检查来确认病情，医院在确认成定香有冠心病（心动脉粥样硬化性心脏病）时，理应按心脏病为主病症来治疗或建议成定香转入心内科治疗，或会同心内科医生共同会诊来确定成定香的具体治疗方案。但医生在未确诊病情错误医嘱引发该案，明显的是医院医生误诊或错误医嘱，造成成定香错过最佳治疗期而导致的非正常死亡，医院医生有无法推卸的治疗责任，医院应对这起医疗事故承担全部法律责任。2016年10月4日原告向安康市卫生局、安康市信访局投诉，申请安康市医学会对成定香做医疗事故技术鉴定，但因安康市中医院不按期提供医疗事故技术鉴定材料，导致鉴定无法做出。依据《最高人民法院关于审理医疗赔偿纠纷案件适用法律若干问题的解释》的规定：医疗机构拒绝提供由其保存的病历资料，或伪造、隐匿、销毁病历资料，足以影响案件审理的，推定医疗机构具有过错。因此，安康市中医医院应承担全额赔偿责任。 原告为支持其诉讼请求，提供以下证据： 1.安康市中医医院的住院病案首页一份，住院档案一份，入院记录一份，死亡记录一份，证明患者成定香在医院治疗期间，医院治疗过程的记录，主要诊断是反流性食管炎、糜烂性胃炎、便秘。9月24日检查出主动脉硬化，心包积液，会诊诊断为冠心病，9月26日静脉血清的检查单，检查出了其他病状。被告已经检查出了成定香有高血压、心脏病，但没有收入心脏内科治疗，而是继续消化科治疗。死亡记录上，写的是心源性猝死，在协议上写成定香为意外死亡。9月23日护理记录有问题。原告去医院调取病历时，病案室只给复印20页，最后在封存病历时有50多页，原告认为医院有伪造病历的嫌疑。 2.9月28日诊断证明书、10月2日诊断证明书，证明被告先后出具的诊断证明不一致。医院将主要病症及次要病症没有诊断清，医院在诊疗中存在过错。 3.2016年10月1日临时医嘱单一份。证明患者已经查出了心脏病，错误医嘱引导让患者出门锻炼造成摔伤，造成心源性猝死。 4.死亡证明书，证明2016年10月8日医院出具证明推断患者成定香为心源性猝死，但是没有经过心脏专科的治疗，医院存在过错。 5.协议书一份，证明协议是无效的，这仅是对于患者死亡的补偿，并没有对医疗过错进行赔偿。 6.医疗事故鉴定申请书，证明医院刚说成定香死亡后，原告申请过医疗事故鉴定。 7.安康市医学会安医鉴函（2016）1号文件，证明原告申请了鉴定，但是因为医院不提交病历导致无法鉴定，根据法律规定，医院拒绝出具病历，应该推定医院承担责任。 8.3份住院病历首页，证明3份住院病历首页都是涂改过的。 被告辩称，被答辩人邹广财妻子成定香，2016年9月23日以“大便秘结1月，反酸7天”为主诉收入答辩人消化内科。病史：既往数年前有血压升高病史，未系统诊治。查体：腹平，中上腹有压痛，无反跳痛。初步诊断：反流性食管炎、糜烂性胃炎、便秘。入院后治疗给予对症，同时积极完善相关检查，并向患者成定香家属告知病情，成定香年龄大、病情重，住院期间可出现心脑血管意外、猝死等危及生命，家属签字表示知情和理解。经答辩人治疗后成定香病情逐渐好转。2016年10月1日下午16时25分成定香由家人抱入急诊外科，家属代诉患者成定香5分钟前在晶众超市上卫生间突然摔倒、意识丧失、呼之不应、小便失禁，急送答辩人处。当时成定香体征为：深昏迷、血压测不出、无大动脉搏动、无自主呼吸，面色青紫，双瞳孔散大固定，直径约5mm,对光反应消失，颈动脉搏动消失、心音消失。前额部及右侧鼻孔可见血迹。答辩人立即给予心肺复苏，建立静脉通路等抢救措施。经抢救30分钟后患者成定香无心跳、呼吸，心电图呈直线，告知家属已临床死亡，家属要求继续抢救，答辩人持续抢救了2小时45分钟，患者成定香一直持续无心跳、呼吸，心电图呈直线，于19:10分停止抢救宣告死亡。患者死亡后，家属情绪激动，停尸病房，提出无理赔偿要求，否则拒绝挪动尸体。医院当晚紧急组织医患沟通会，经医患双方多次沟通，双方达成一致意见，即给予死者成定香亲属一次性困难补助金3万元并同意支付患者成定香本次住院费用农合报销后的自费部分，医院根据协议书内容履行完毕。但被答辩人等领取现金后前往安康市卫生局、安康市人民政府等多部门投诉并提出高额赔偿。被答辩人又起诉医疗事故赔偿纠纷，答辩人认为：本案应先就协议书的法律效力予以司法确认。被答辩人提出医疗事故赔偿纠纷及赔偿数额，根据“谁主张、谁举证”的法律规定，被答辩人应当依法向人民法院提交答辩人存在医疗责任过错及过错比例的相应证据。综上，请求法院查明事实，驳回被答辩人的诉讼请求。 被告为支持其主张，提供以下证据： 1.住院病历，证明医院与成定香存在医患关系。患者住院须知上有邹涛的签字，明确告知了原告患者不能外出。住院护理记录中9月30日叮嘱患者应该卧床休息，10月1日护理医嘱上，说明应卧床休息，不应外出。但患者擅自外出。医院尽到了告知义务，是患者不遵守医嘱，擅自外出，出现意外事件，医院没有过错。 2.协议书一份和收条两份，证明原、被告依照协议的约定已经履行完毕。 3.汉滨区人民法院（2017）陕0902民初2014号民事判决书，证明汉滨区人民法院对于协议效力做出了判决，协议已经履行完毕，具有约束力。 4.安康市中级人民法院（2018）陕09民终455号民事判决书，证明就患者成定香死亡的事实已经经过了协议处理，并已履行完毕。 上述证据，经当庭举证，质证，本院认证如下： 对原告提供的证据1，被告对其真实性没有异议，但对原告的证明目的有异议，认为医院的治疗是否有过错，需要专门的鉴定机构做出鉴定意见。根据相关病历规定，医院可以给患者及其家属提供客观病历，对于会诊记录等主观病历是不能向患者提供的；原告提出被告伪造病历，原告可申请对封存病历的真伪进行鉴定；对于患者在哪个科室进行治疗是接诊的问题，患者是以消化主诉入院的，心包积液是补充检查意见，接诊时以主要检查病症入院；死亡证明的死亡原因记录，是因为原告不愿意进行尸检，医院在依据患者摔伤且有高血压的情况下做出的死亡推定。因被告对证据的真实性无异议，本院对证据的真实性予以认定。对原告的证据2，被告对其真实性无异议，认为在住院期间开具证明是可以的，但是只是阶段性证明，具体的诊断证明以出院为准。10月2日的诊断证明是所有住院患者在出院时必须出具的。原告提交的诊断证明书系成定香的主治医师出具并加盖公章，对该证据的真实性，本院予以认定。对原告提交的证据3、4，被告对证据的真实性无异议，本院予以认定。对原告的证据5，被告对协议的真实性无异议。且原告已经申请法院对该协议效力做出认定了，法院判决已经认定了该协议中赔偿部分的效力。该协议经本院（2017）陕0902民初2014号民事判决书及安康市中级人民法院（2018）陕09民终455号民事判决书撤销该协议的第三条。对原告提交的证据6、7，被告对证据的真实性无异议，但对证明目的有异议。被告认为安康市医学会只表示医院没有提供病历，但未说明医院不提供病历的原因。对该证据的真实性，本院予以认定。对原告提交的证据8，被告对于证据的真实性无异议，但认为第一份病历是原告用于合疗报销，直接从主治医生处打印的，所以没有签名。第二份病历整理后交给病案室，因为科室主任不在，就只有张亚梅的签字。第三份病案质检科对病历质检时发现病历上没有签字，交由主任签字后重新归档。原告是在这个期间调取了三份病历,三份病历中诊断的内容一致，被告认为原告所说的涂改不能成立，只是病案管理的不同阶段导致的。该证据显示科主任、主（副）医师、主治医师、责任护士、质控护士不同时间签字，其他内容均一致，不能证明被告伪造、篡改病历。故该证据的真实性本院予以认定。 对被告提交的证据1，原告对病历首页及患者住院须知的签字无异议，但认为医院住院必须要签字，不能作为本案的证据；认为9月30日和10月1日的护理记录是伪造的。对该组证据中的病历首页、患者住院须知，因原告对证据的真实性无异议，本院予以认定；对护理记录，原告认为系被告伪造，因无证据证明护理记录被告进行篡改，故原告的质证意见本院不予采纳。对被告的证据2，原告认为协议书是在医院胁迫下签的；但原告对3万元收条和领取医疗费的收条上的签字及领取款项的事实无异议。该证据的真实性本院予以认定。对被告的证据3、4，原告虽认为判决未发生效力，但对其真实性无异议。该证据现已经发生法律效力，具有真实性，本院予以认定。 根据上述认定的证据，结合原、被告的陈述，本院确认以下案件基本事实： 原告邹广财系成定香丈夫，原告邹涛、邹波、邹蓉、邹誉誉系成定香与邹广财之子女。原告邹广财之妻成定香于2016年9月23日入住安康市中医医院消化内科治疗，入院诊断为1、反流性食管炎；2、糜烂性胃炎；3、便秘。当天，安康市中医医院向原告邹涛告知了病情，邹涛在病情知情同意书上签字。9月24日成定香经超声医学影像检查为：左肾囊肿；左侧颈总动脉粥样硬化斑块形成；主动脉硬化；心包积液（中量）；左室舒张功能减低，收缩功能正常；二、三尖瓣少量反流。影像中心X线检查为：两肺血量增多，主动脉增宽。心影大考虑冠心，建议超声检查；左心增大，建议心脏超声进一步检查，左侧胸膜肥厚。补充诊断为：冠心病、心功能Ⅲ级、心包积液原因待查、高同型半胱氨酸血症。9月28日诊断证明记载成定香：1、冠心病；2、反流性食管炎；3、糜烂性胃炎。2016年10月1日下午成定香和其女邹蓉到民生家乐安康巴山店（晶众超市）购物，下午4时许，成定香到店内下电梯口厕所如厕，邹蓉则在厕所门口等候，后成定香在厕所内摔倒，被紧急送往安康市中医医院急救，经抢救无效被宣告死亡。2016年10月2日安康市中医医院与邹广财、其子邹涛进行协商，并以安康市中医医院为甲方，邹广财、邹涛为乙方签订了《协议书》。协议内容为：一、经乙方请求，出于人道主义考虑，甲方一次性给予乙方困难补助金共计叁万元整（￥30000元）。二、经乙方请求，出于人道主义考虑，甲方同意在患者进行农合报销后向乙方支付下余自负部分（具体金额以农合报销发票为准），时间约定为2016年10月8日到10月10日。三、乙方接受补助后，乙方承诺乙方和乙方的所有亲属及其相关人员今后不得就此事以任何理由和方式（包括诉讼或仲裁、医疗鉴定、司法鉴定、申请调解、信访等）向甲方再行提出任何赔偿、补偿及其他任何要求。第四、五、六条约定其他相关事宜（略）。协议签订后，邹广财、邹涛于当日领取了安康市中医医院支付的补助金3万元整，并将成定香遗体搬离安康市中医医院进行安葬。安康市中医医院10月2日诊断证明书记载：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病；2、心包积液；3、反流性食管炎；4、糜烂性胃炎；5、便秘。2016年10月9日邹涛领取了协议中约定的本次治疗费农合报销后的部分4610.94元并书写了收条。2016年10月28日，安康市中医医院出具了居民死亡医学证明（推断）书，推定成定香死亡原因为心源性猝死。 2016年10月11日，邹广财向安康市医学会提交医疗事故鉴定申请书申请医疗事故鉴定。安康市医学会医疗事故技术鉴定办公室于2016年12月15日向安康市卫计局出具安医鉴函（2016）1号《关于终止成定香医疗事故技术鉴定的函》，以医方安康市中医医院不按期提供医疗事故技术鉴定材料为由，终止本次鉴定。 2017年1月18日，原告邹广财、邹涛、邹波、邹蓉、邹誉誉以民生家乐超市人流量比较大，厕所有积水，民生家乐超市未尽到管理人应尽的责任，致使成定香摔倒死亡诉至本院，请求判令民生家乐安康巴山店赔偿损失223150.5元。本院于2017年6月7日作出（2017）陕0902民初257号民事判决书，判决：陕西民生家乐商业连锁有限责任公司民生家乐安康巴山店补偿邹广财、邹涛、邹波、邹蓉、邹誉誉损失30000元；驳回邹广财、邹涛、邹波、邹蓉、邹誉誉的其他诉讼请求。 2017年2月15日，邹广财、邹涛、邹波、邹蓉、邹誉誉以安康市中医医院在治疗过程中有过错，向本院提起诉讼，要求安康市中医医院赔偿其各项经济损失63万余元（在审理过程中诉讼请求增加至90余万元）。2017年5月10日邹广财提出医疗损害鉴定申请，2017年7月1日安康市中级人民法院委托西南政法大学司法鉴定中心进行医疗损害鉴定。2017年10月17日西南政法大学司法鉴定中心以死者死亡后未行尸体解剖，委托要求超出其机构技术条件和鉴定能力，依据《司法鉴定程序通则》第十五条（五）之规定，决定不予受理。安康市中级人民法院又委托四川西南司法鉴定中心鉴定，该鉴定中心于2017年12月25日依据《司法鉴定程序通则》第十五条（五）之规定，决定不予受理。2017年10月18日，经邹广财申请，本院对成定香的病历进行了封存。 在本案审理过程中，原告以与安康市中医医院所签订的协议书系在医院乘人之危、胁迫下所签，于2017年6月6日提起诉讼要求撤销与安康市中医医院签订的协议书。本院于2017年12月29日作出（2017）陕0902民初2014号民事判决书，判决：一、撤销原告方与被告安康市中医医院在2016年10月2日签订的协议书中的第三项；二、驳回原告其他诉讼请求。原告不服该判决，上诉至安康市中级人民法院。安康市中级人民法院于2018年5月30日作出（2018）陕09民终455号民事判决书，判决驳回上诉，维持原判。 本院认为，本案争议的焦点为：1、原告与被告达成事故处理协议后，是否有权就其损失再行起诉；2、被告在诊疗过程中是否存在过错、过错大小及与损害结果是否有因果关系。 关于争议焦点1，原告与被告达成事故处理协议后，是否有权就其损失再行起诉。本案原告与被告在成定香死亡后达成了协议书，原告并按协议领取了补偿款及合疗报销的自费部分医药费，协议内容已经履行完毕。《协议书》第三条虽约定“乙方接受补助后，乙方承诺乙方和乙方的所有亲属及其相关人员今后不得就此事以任何理由和方式（包括诉讼或仲裁、医疗鉴定、司法鉴定、申请调解、信访等）向甲方再行提出任何赔偿、补偿及其他任何要求”，但原告以协议书是在被告胁迫下签订的，要求撤销该协议并向本院提出诉讼，经本院及安康市中级人民法院判决，撤销了《协议书》的第三条。据此，原告仍享有提起本案诉讼的权利。 关于争议焦点2，被告在诊疗过程中是否存在过错、过错大小及与损害结果是否有因果关系。原告认为被告在治疗过程中存在误诊误治，在没有任何检查的情况下，将成定香收入消化内科治疗，在检查出成定香患有心脏病，未及时治疗，并错误医嘱要求成定香多活动，致使成定香心源性猝死。本案系一起医疗损害赔偿纠纷，因涉及医学专业领域，对于医疗机构是否存在过错、过错大小及与损害结果是否有因果关系，需由第三方鉴定机构作出鉴定结论。在诉讼过程中，原告申请了医疗损害鉴定，但2017年10月17日西南政法大学司法鉴定中心以死者死亡后未进行尸体解剖，委托要求超出其机构技术条件和鉴定能力，依据《司法鉴定程序通则》第十五条（五）之规定，决定不予受理。安康市中级人民法院又委托四川西南司法鉴定中心鉴定，该鉴定中心于2017年12月25日仍然依据《司法鉴定程序通则》第十五条（五）之规定，决定不予受理。因此对被告安康市中医医院在诊疗过程中是否存在过错、过错大小及与损害结果是否有因果关系无法确定。原告认为被告伪造、篡改病历，并提交三份病历首页、诊断证明书及其复印的20页病历资料，证明病历首页先后不一致，诊断证明书证明的内容不一致，原告复印的病历仅20页，与封存的病历页数不一致，存在伪造、篡改病历。三份病历首页中除了科主任、主（副）医师、主治医师、责任护士、质控护士签字时间不同，其他内容一致，不能因此否定病历的真实性。诊断证明书系成定香在住院期间其主治医师出具的，诊断证明书上的诊断与病历中记载的病情并无出入。原告复印的病历主要为住院病历首页、死亡记录、长期医嘱单、临时医嘱单，除此之外病历资料还包含有病程记录、授权委托书、住院患者身份信息确认书、会诊记录单、死亡病历讨论记录、会诊单、检查报告单、体温单、入院评估单、护理记录单等。因原告在事发后未对病历要求封存，2017年10月16日才申请本院进行封存，原告提交的病历经与封存的病历比对，内容一致，并无篡改之处。对其他病历的内容是否伪造、篡改，无证据证实。原告认为安康市中医医院不按期提供医疗事故技术鉴定材料，导致鉴定无法做出，并依据《最高人民法院关于审理医疗赔偿纠纷案件适用法律若干问题的解释》的规定，推定被告具有过错。该解释于2017年12月14日实施，原告在本院审理过程中申请医疗损害鉴定后，被告并未拒绝提交相关资料，且鉴定机构不予受理亦并非被告拒绝提交鉴定材料所导致，因此不能以该解释的规定推定被告存在过错。 综上，根据《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果”。原告要求被告承担医疗损害赔偿责任的主张，因其提交的证据材料不足以证明其主张，应由其承担举证不能的不利后果。现依据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下： 驳回原告邹广财、邹涛、邹波、邹蓉、邹誉誉的诉讼请求。 案件受理费3695元（未缴纳），本院决定予以免收。 如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提供副本，上诉于陕西省安康市中级人民法院。 审 判 长  徐东升 审 判 员  李锦存 人民陪审员  袁小红 二〇一八年九月二十八日 书 记 员  钱 珍