安徽省怀宁县人民法院 民 事 判 决 书 （2018）皖0822民初2115号 原告：徐义顺，男，汉族，1963年8月25日出生，住安庆市宜秀区。 委托诉讼代理人：檀小红，安徽文法律师事务所律师。 被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司安庆中心支公司，住所地安庆市湖心北路79号，统一社会信用代码：91340800734963092T。 负责人：代继承。 委托诉讼代理人：李腾，北京大成（合肥）律师事务所律师。 委托诉讼代理人：程旭光，系该公司员工。 原告徐义顺诉被告中国太平洋人寿保险股份有限公司安庆中心支公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2018年8月8日立案后，本院依法适用简易程序，于2018年8月31日公开开庭审理了本案，原告徐义顺委托诉讼代理人檀小红，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司安庆中心支公司委托诉讼代理人李腾、程旭光到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告徐义顺诉称：其受恒达建设集团（天长）有限公司聘用在怀宁县畅通工程铁路道口平改立茶岭同形道口工程中从事施工工作，2017年3月4日,原告在施工时不慎摔伤。事发后原告即被送往安庆市立医院进行抢救治疗，经诊断原告的伤情为：右髌骨粉碎性骨折，经住院手术治疗，花去医疗费用1万余元。原告的伤情经鉴定构成十级伤残，三期分别为误工期180天、营养期60天、护理期90天。事发当日，原告所在的单位向被告方报案。另查，恒达建设集团（天长）有限公司就怀宁县畅通工程铁路道口平改立连接线项目--茶岭同形道口连接工程向被告投保了建筑工程团体意外伤害保险和建筑工程意外伤害团体医疗保险，其中意外伤害保险限额为10万元/人，意外伤害团体医疗保险限额为1万元/人，且事故发生在保险期限内（2017年2月24日-2017年5月29日）。原告曾多次找被告申请理赔，被告均以各种理由拒赔。综上所述，原告为了维护自身的合法权益，向人民法院提起诉讼，综上，请求：1、依法判决被告支付原告保险金11万元；2、由被告承担本案的诉讼费用。 被告中国太平洋人寿保险股份有限公司安庆中心支公司辩称： 1、原告未提供直接的证据证明原告的受伤属于保险事故（视频、录音、录像），原告仅提供投保人及村委会出具的证明，均为间接证据，无法直接证明原告的受伤属于保险事故。 2、原告未提供证据证明其拥有保险金的请求权，根据《保险合同》约定：被保险人必须与投保人存在正式的劳动合同关系，原告未提其与投保人签订的劳动合同及社保缴费记录证明，故其应当承担举证不能的法律后果。原告与投保人不存在劳动合同关系，原告不能作为被保险人，原告主体不适格。 3、本案为意外伤害保险合同纠纷，结合诉状及原告提交的证据，总体来看原告的主张完全按照侵权责任纠纷的标准来进行计算赔偿数额，伤残鉴定是该鉴定以侵权责任纠纷为案由起诉申请法院委托所作的伤残鉴定，是人身损害的伤残等级，并不是根据《保险合同》按照保监会的伤残鉴定标准所作的鉴定，故被告对原告的主张及证据提出质疑。 4、即使原告受伤属于保险事故，即使享有保险金的请求权，应严格按《保险合同》的约定：意外伤害保险赔偿金为10万元×10%即1万元（十级伤残是10%）。医疗赔偿保险限额为1万，需要原告提交医疗费发票原件。 原告徐义顺向本院提交如下证据： 证据一：原告的身份证复印件；证明原告的身份信息。 证据二：安全生产考核合格证书；证明原告具有安全生产施工的资格。 证据三：单位证明两份；证明原告在从事施工员工作过程中受伤，月工资标准为10000元/月。 证据四：出院记录两份及医疗费票据多份；证明原告伤情经住院治疗并支付医疗费用11588.67元。 证据五：安徽正邦司法鉴定所鉴定意见书、鉴定费票据；证明原告构成十级伤残，三期时间及支付鉴定费1900元。 证据六：老峰镇和平村委会及老峰镇建设征迁指挥部证明一份；证实原告所在的辖区土地全部被征收，故其残疾赔偿金标准应按城镇居民标准计算。 证据七：团体人身保险单两份；证明原告所在单位投保了限额为100000元的团体意外伤害保险及10000元意外伤害团体医疗保险，同时原告发生事故是在保险期限内。 证据八：赔案信息一份；证明已认定原告是被保险人以及事故发生时向保险人报案。 被告中国太平洋人寿保险股份有限公司安庆中心支公司对原告提交的证据发表如下质证意见： 1、对证据一的真实性没有异议，证明目的有异议，不能证明原告主体适格。 2、对证据二无异议，但证明了原告是安徽省天柱山建筑工程有限公司的员工，不可能是投保人的员工。 3、对证据三的“三性”及其证明目的均有异议。原告未提供其与投保人签订劳动合同，不能证明双方的劳动合同关系；证据三与证据二相互矛盾，原告不可能既是投保人的员工又是安徽省天柱山建筑工程有限公司的员工。对每月1万元的工资，未提供银行流水等证据证明。首先，该公章盖的是项目部的公章不是公司印章。其次，该份证据从证据种类上来说被推定为证人证言，应有相关人员出庭作证。最后，该份证据为间接证据，没有原告受伤时的视频资料等直接证据，故无法证明原告是在施工时受伤。 4、对证据四中，认可原告住院的事实，对医疗费发票的“三性”及其证明目的均有异议，因原告提供的是复印件不是原件。 5、对证据五的真实性无异议，但与本案保险合同纠纷没有关联性，因为鉴定的委托事项及鉴定标准是按照人体损伤致残程度鉴定标准进行鉴定，而不是按照保险合同约定的鉴定标准。 6、对证据六的真实性没有异议，但关联性持有异议。 7、对证据七的真实性无异议，证明目的有异议。结合证据二原告的单位为安徽省天柱山建筑工程有限公司，原告未提供其与投保人签订的劳动合同，故原告与该份保险合同无任何关系，故对证明目的有异议。 8、对证据八的“三性”及证明目的均有异议。首先，没有被告公司盖章；其次，出险概要内容是根据原告陈述的内容，并没有实际核实，故对证明目的有异议。 被告中国太平洋人寿保险股份有限公司安庆中心支公司向法庭提交如下证据： 证据一：保险单； 证据二：投保单； 证据三：建筑工程B团体意外伤害保险条款； 证据四：附加建筑工程B意外伤害团体医疗保险； 证据五：皖太保寿联（2013）616号人生伤残评定标准。 上述五组证据证明目的如下： 1、被告和恒达建设集团（天长）有限公司存在保险合同关系的事实；投保人盖章予以确认；保险合同条款合法有效。 2、只有投保人的员工才能作为被保险人，原告不能作为被保险人。 3、若原告受伤属于保险事故且享有保险金的请求权，应根据《保险合同》的约定进行赔付，按照保监会的标准进行伤残鉴定，若属于十级伤残保险赔偿金为1万元，意外伤害赔偿金1万元，无其他赔偿项目。意外医疗的保额为1万元，原告需提供发票原件，原告从其所参加的基本医疗保险等其他任何医疗费用补偿的应予扣除。 原告徐义顺对被告提交的证据发表如下质证意见： 1、对证据一、二、三、四的“三性”没有异议。 2、对证据三、四、五在投保时并未提供给投保人，同时也没有在投保单中将三份证据中免赔标准向投保人作出明确的提示和告知，根据《保险法》第十七条以及最高院关于《保险法》解释二第九条规定，不应予以认定均系无效条款。 经审理查明，2017年2月23日，恒达建设集团（天长）有限公司填写了“团体意外伤害保险投保单”，向被告中国太平洋人寿保险股份有限公司安庆中心支公司为公司5名员工投保了团体意外伤害保险和意外医疗附加险，原告徐义顺是恒达建设集团（天长）有限公司聘用的施工员工，属于该保险所列5人中一员。2017年2月24日，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司安庆中心支公司出具了“团体人身意外伤害保险单”，该保单的投保人为恒达建设集团（天长）有限公司，被保险人数为5人，保险期间自2017年2月24日0时期至2017年5月29日24时止，其中，“团体意外伤害保险条款”的保险责任及保额为：意外伤害100000元，“附加团体意外伤害保险条款”的保险责任及保额为：意外医疗10000元。投保单投保人声明和特别约定附页处由投保人“恒达建设集团（天长）有限公司”盖章。 原告在庭审中称投保时被告没有向投保人说明投保的详细内容，对被告提供的保险条款应不予采纳。 另查明，原告徐义顺受恒达建设集团（天长）有限公司聘用在怀宁县畅通工程铁路道口平改立连接线项目--茶岭同形道口工程中从事施工工作，2017年3月4日，原告徐义顺在施工时不慎摔伤，被送往安庆市立医院进行抢救治疗，用去医疗费11588.67元。原告徐义顺的伤情经鉴定构成十级伤残。 以上事实有身份证、团体意外伤害保险单及团体意外伤害保险投保单、团体意外伤害保险条款、诊断证明及住院病历、医疗费发票、司法鉴定意见书等证据在案佐证。 本院认为，原、被告双方对恒达建设集团（天长）有限公司在被告中国太平洋人寿保险股份有限公司安庆中心支公司投保了团体意外伤害保险和附加团体意外保险的事实无异议，本院予以确认。 根据原、被告诉、辩意见，本案双方争议焦点归纳为：一、原告徐义顺是否适格诉讼主体；二、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司安庆中心支公司是否对免除保险人责任条款履行了提示及明确说明义务。 关于原告徐义顺是否适格诉讼主体问题。 根据《中华人民共和国保险法》第三十一条和第十二条的规定，人身保险的投保人在保险合同签订时，对被保险人应当具有保险利益，投保人可以为与其有劳动关系的劳动者投保人身保险，即本案原告徐义顺受聘用单位恒达建设集团（天长）有限公司为原告徐义顺投保团体人身保险符合法律规定，原告徐义顺作为被保险人，其人身受保险合同保障，享有保险金请求权，故原告徐义顺作为原告诉讼主体适格。 被告中国太平洋人寿保险股份有限公司安庆中心支公司辩称原告徐义顺并非合同的投保人，不具有原告主体资格的抗辩理由没有法律依据，本院不予支持。 关于被告中国太平洋人寿保险股份有限公司安庆中心支公司是否对免除保险人责任条款履行了提示及明确说明义务的问题。 1、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司安庆中心支公司主张保险合同的约定及特别约定并非责任免除条款的辩解意见，经查，根据《最高人民法院关于若干问题的解释（二）》第九条规定“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”，故被告中国太平洋人寿保险股份有限公司安庆中心支公司提供的格式文本合同约定及特别约定中附加团体人身意外伤害医疗保险的免赔额、免赔率和团体意外伤害保险条款中有关比例赔付等条款应认定为免责条款，故该抗辩意见没有事实依据，本院不予采纳。 2、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司安庆中心支公司辩称已对保险合同的约定及特别约定条款履行了提示及明确说明义务，经查，根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人证明合同的内容。 对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不生效。 本案中，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司安庆中心支公司出具的“团体人身意外伤害保险条款”中对免除保险人责任条款的字体与其他条款无区别，无明显标志。虽然投保单中的投保人及特别约定附页中有恒达建设集团（天长）有限公司的签章，但该投保人声明及特别约定均是打印形式的格式条款，不足以证明被告中国太平洋人寿保险股份有限公司安庆中心支公司已就该免责条款向投保人作出了提示义务，不能认定被告中国太平洋人寿保险股份有限公司安庆中心支公司已经履行了提示及明确说明义务，故该免责条款不产生法律效力。 综上，原告徐义顺要求被告中国太平洋人寿保险股份有限公司安庆中心支公司在团体意外伤害保险责任限额和附加团体意外伤害保险责任限额内赔偿原告110000元，合理合法，依法应予支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十二条、第三十一条和《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款之规定，判决如下： 被告中国太平洋人寿保险股份有限公司安庆中心支公司于本判决发生法律效力之日起十日内支付保险金110000元给原告徐义顺。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费2500元，依法减半收取1250元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司安庆中心支公司负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于安徽省安庆市中级人民法院。 审判员  汪流生 二〇一八年九月六日 书记员  米 莎