四川省泸州市中级人民法院民 事 判 决 书（2014）泸民终字第604号上诉人（原审被告）泸州医学院附属中医医院。住所地，泸州市江阳区太平街25号、江阳中路63号，泸州市龙马潭区春晖路**号。法定代表人杨思进，院长。委托代理人罗春梅，四川理光律师事务所律师。委托代理人张颖，四川理光律师事务所律师。被上诉人（原审原告）陶子莲，女，1946年1月29日出生，汉族，身份证住址：泸州市江阳区。委托代理人戴环环，四川大山律师事务所律师。委托代理人刘泽超，四川明会律师事务所律师。被上诉人（原审被告）泸州医学院附属医院。住所地，泸州市江阳区太平街**号。法定代表人何延政，院长。委托代理人黄怡文，该院医教科职工。上诉人泸州医学院附属中医医院（以下简称“泸医附中院”）因医疗损害责任纠纷一案，不服四川省泸州市江阳区人民法院（2014）江阳民初字第964号民事判决，向本院提起上诉，本院受理后，依法组成合议庭公开开庭进行审理。，上诉人泸医附中院的委托代理人罗春梅、张颖与被上诉人陶子莲的委托代理人戴环环、刘泽超，被上诉人泸州医学院附属医院（以下简称“泸医附院”）的委托代理人黄怡文到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原审经审理查明：原告陶子莲因右侧胸腹部色素沉着伴疼痛四月余，于2013年4月11日入被告泸医附中院皮肤科治疗。初步中医诊断：蛇丹痛；证型诊断：气滞血瘀；西医诊断：带状疱疹后遗神经痛。诊疗经过：完善相关辅助检查，中医予以理气活血，通络止痛，方选桃红四物汤加减，并配合针灸及阿是穴封闭治疗，西医予以营养神经、抗炎、止痛等治疗。4月20日，原告转入该院疼痛科治疗，入院诊断同上。诊疗经过：给予加吧喷丁等抗炎镇痛治疗，同时行硬膜外腔镇痛、营养神经、中药塌滞、TDP烤灯等对症处理。至同年5月7日，原告出院，出院诊断同入院诊断。该院的诊疗病历中，4月24日术前讨论记录记载：……5、目前患者治疗效果不佳，可行射频调节治疗。4月25日手术记录记载：患者步入手术室，透视定位T8-T12椎间隙并标记为穿刺点，待麻药起效后，在C臂监视下调整针方向及深度至椎间孔，患者自觉相应平面有明显异感。置入射频芯，测试阻抗200欧姆，高频测试感觉，患者有疼痛，低频测试运动，见肌束轻微跳动，开始射频热。射频调理术完毕后退出射频针芯，观察15分钟，患者无不适。4月25日手术知情同意书记载：……拟行（扩展）手术：T7-T10脊神经根阿霉素毁损术。手术术中、术后可能偶尔发生以下并发症及意外：……2、术中损伤局部血管、神经等引起出血及术后功能障碍；……7、术中、术后发生下肢瘫痪；……9、一切不可预知的意外。原告在同意书上签名。5月1日日术前讨论记录记载：……患者目前诊断明确，前期治疗效果不明显，有阿霉素神经毁损术治疗指征，患者及家属要求行相应脊神经根阿霉素毁损治疗。5月2日手术记录记载：已行手术：T8-T11右侧脊神经根阿霉素毁损术。手术过程：患者步入手术室，透视定位T8-T9、T9-T10、T10-T11椎间隙并向右侧旁开3cm标记为穿刺点，经穿刺点与皮肤以60。进针，待麻药起效后，在C臂及神经刺激器监视下调整方向及深度直至椎间孔，患者自觉疱疹区原有疼痛处明显加重，调节神经刺激器，平时疼痛位置一致，并注射造影剂，C臂下见造影剂沿神经走形，此时在每个节段给予注射2%利多卡因1ml，患者自诉疼痛区域疼痛消失，观察5分钟无全脊麻现象，随即在每个节段给予注入0.25%阿霉素1ml，观察10分钟，患者无明显不适，术后安返病房。5月3日查房记录记载：患者诉：手术后疱疹区疼痛明显缓解，且有少许麻木感，但手术后3个小时左右，疼痛加剧，自诉与术前疼痛程度相当。查房医师指出：继续给予营养神经药物，密切观察患者疼痛情况。5月4日查房记录记载：患者诉：手术后疱疹区疼痛与术前疼痛程度相当，右侧膝关节疼痛，自服非甾体类抗炎药。查房医师指出：继续给予营养神经药物、烤灯等对症支持治疗，密切观察患者疼痛情况。5月5日查房记录记载：患者自诉手术后疱疹区疼痛与术前疼痛程度相当，缓解不明显。患者和家属要求出院。2013年5月11日，原告入被告泸医附院神经内科住院治疗。该院的诊疗病历中，5月11日入院及病程记录记载：患方主诉大小便功能障碍9＋天，加重伴右下肢麻木无力3＋天。现病史：患者9＋天前无明确诱因出现小便不畅，排便感觉减弱，患者3天前，出现右足部麻木，1天前，右下肢无力麻木，左下肢足部麻木，大便排除困难，坠胀感，小便不能排除，伴疼痛。查体：扶入病房，查体合作。四肢肌张力不高，肌力：右下肢III级，其余V级，腱反射（＋＋－＋＋＋），痛觉平面位于剑突下减弱，双下肢痛觉对称，病理征（－）。入院诊断：脊髓病变：炎位？占位？5月13日全脊柱MRI记载：S2水平骶管内见囊状长T1、T2异常信号，STIR为高信号。5月17日肌电图记载：双下肢所检胫神经运动传导速度未见异常；双下肢所检胫神经感觉传导速度减慢；右下肢所检胫神经F波未见异常，左下肢所检胫神经F波出波差，潜伏期延长；右侧股四头肌内侧头EMA测定肌休未见异常，轻收缩波幅时限正常范围，强收缩为混合相。5月21日科讨论记录记载：目前考虑诊断：1、脊髓病变（具体原因不明），患者有大小便功能障碍，下肢及会阴部麻木，有感觉平面；2、周围神经病变？以炎症可能为主；……5、由于患者右腰部带状疱疹遗留神经痛行“神经阻断术”后出现大小便功能障碍，目前不排除与手术有关。5月24日查房记录记载：患者诉有轻微头昏不适，无头痛、视物旋转、呕吐。PE：意识清，吐词清，右下肢肌力3级，左下肢肌李3-4级，双下肢腱反射消失，lasegne试验（＋），余同前。目前PETCT示：胸11－腰2水平脊髓糖代谢增高，考虑脊髓炎病变可能。治疗上予以地塞米松减量，余同前。5月30日查房记录记载：患者诉双下肢无力较前加重，右下肢肌力2级，左下肢肌力3级，双下肢腱反射消失，肌张力不高，右下肢病理征（＋），左下肢病理征（-），双侧lasegne试验（＋）。目前治疗上已停用地塞米松。停胞二磷胆碱，加用申捷及苦碟子，活血化瘀，改善循环，营养神经等治疗。6月4日查房记录记载：目前患者大小便排出仍障碍，双下肢无力伴疼痛。查体：双下肢肌力2级，肌张力不高，双下肢腱反射迟钝，胸7平面以下痛刺激减退，病理征（－）。患者要求出院，于是办理。出院诊断：脊髓及腰骶神经联合病变。2013年8月2日，原告方委托四川菲斯特司法鉴定所对泸医附中院是否存在医疗过错、因果关系及原告伤残等级进行鉴定，该鉴定所出具鉴定意见：1、患者陶子莲2013年5月2日行T8-11右侧脊神经根阿霉素毁损术后即出现小便不畅、排便感觉减弱等括约肌功能障碍表现，并逐步出现双下肢肌力减退、感觉麻木等表现，应与该次手术相关，不能排除术中操作失误导致神经毁损药物误入硬膜外间隙或蛛网膜下隙的可能，且存在术中、术后观察时间不足的过错，院方应承担主要责任，过错参与度拟为75%。2、陶子莲截瘫的损伤评定为I（一）级伤残。2013年9月13日，原告再入被告泸医附院住院治疗，治疗措施主要包括换药，清除坏死组织，抗感染对症等治疗。至10月12日出院，出院诊断：1、腰痛待诊；2、脊髓炎伴不全瘫；3、神经源性膀胱；4、神经源性直肠；5、褥疮。本案审理中，经原、被告双方共同选择，原审法院依法委托四川西南政法大学司法鉴定中心（以下简称“西政鉴定中心”）对泸医附中院、泸医附院在陶子莲的医疗行为中是否存在过错，如有错，各自的比例是多少，以及陶子莲的伤残等级，若存在伤残，与二医院的医疗行为是否存在因果关系”进行鉴定。该鉴定中心在鉴定意见书中分析说明：……（二）因果关系及疾病参与度：1、泸医附中院（的医疗行为）：（1）资料显示，患者步行入院，入院时体查脊柱、四肢无异常，大小便正常。2013年5月2日行右侧脊神经根阿霉素毁损术后，临床上即出现脊髓半切综合征表现，并逐日加重，5月13日全脊柱MRI提示存在脊髓高信号改变，应认为医方手术操作存在缺陷，与患者目前损害后果存在关联。（2）患者所患带状疱疹后遗神经痛，症状重，严重影响其生活，入院后虽经医方积极采取中西医结合治疗，但效果不佳，具有行脊神经根阿霉素毁损术的手术指征。在（医方）充分履行告知义务的前提下，患方选择了该治疗方法，亦同样选择了这一手术方法带来的术中、术后可能发生下肢瘫痪的高风险。2、泸医附院（的医疗行为）：（1）资料显示，入院时患者即存在大小便功能障碍及双下肢感觉、肌力异常。入院后医方针对病情积极进行相关检查，同时予以对症处理，交代病情，并在相应时间内完善临床诊断，应认为医方处理措施正确、及时，符合医疗诊疗常规、技术规范，与患者目前损害后果不存在关联。（2）患者脊髓损伤诊断明确，该类疾病临床治疗难度大，效果差。患者入院后经诊疗症状加重，系其自身疾病自然发展的结果。综上所述，泸医附中院在对陶子莲的医疗行为中存在过错；泸医附院不存在过错。泸医附中院的过错是导致患者目前损伤后果的主要因素，参与度理论参考值约75%，患方因素是导致患者目前损害后果的次要因素。鉴定意见同分析说明结果。因西政鉴定中心未对陶子莲的伤残等级问题出具鉴定意见，经原、被告共同选择，原审法院依法委托泸州科正司法鉴定中心对陶子莲的伤残等级和护理依赖程度进行鉴定，该中心出具鉴定意见：根据陶子莲病情资料及法医学检查表现，评定为一级伤残；评定为生存期大部分护理依赖程度。庭审中，针对被告泸医附中院申请的专家辅助人提出的“鉴定报告说是医方穿刺操作不当引起的，凭什么说不当，哪些地方不当”等问题的询问，西政鉴定中心的出庭鉴定人针对认定医方手术操作存在缺陷的判断理由作了进一步补充：“……阿霉素使用为了避免对临近组织产生化学损伤，一般要联合运用二丙酸倍他米松，而被告提供的资料显示没有联合使用该种药物，通过以上陈述，我们可以判断损害后果与手术操作、用药存在关联。……对阿霉素治疗效果的评价要1至2个月，5月17日肌电图显示没有问题，不能完全否定阿霉素对神经的损害”。审理同时查明：原告陶子莲在被告泸医附中院治疗产生医疗费18983.50元，基本医疗保险报销后实际支付3724.20元；在被告泸医附院第一次治疗产生医疗费21397.04元，基本医疗保险报销后实际支付10457.65元；在泸医附院第二次治疗产生医疗费9394.17元，基本医疗保险报销后实际支付2527.79元。诉前委托四川菲斯特司法鉴定所鉴定原告支出鉴定费6000元；诉讼中委托西政鉴定中心鉴定泸医附中院支出鉴定费10000元；委托泸州科正司法鉴定中心鉴定泸医附中院支出鉴定费1900元，原告支出鉴定费600元；庭审中鉴定人出庭泸医附中院支出出庭费2400元。以上事实，有原告的身份证，原告在被告泸医附中院的住院病历及费用结算票据、费用清单，原告在泸医附院的住院病历及费用结算票据、费用清单，四川菲斯特司法鉴定所鉴定意见书及鉴定费发票，西政鉴定中心鉴定意见书及鉴定费发票、说明，泸州科正司法鉴定中心鉴定意见书及鉴定费发票，鉴定人出庭证词、当事人陈述等证据证实，足以认定。原审法院认为：一、关于本案的责任认定问题。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，原告陶子莲先后就诊于被告泸医附中院和被告泸医附院，泸医附中院结合原告的病史、体征，对其所作的“带状疱疹后遗神经痛”诊断明确。原告的病情经中西医药物、针灸、局部封闭等治疗，效果不佳，具有行脊神经阿霉素毁损术的手术指征。2013年5月2日泸医附中院对原告行右侧脊神经根阿霉素毁损术，5月11日原告入被告泸医附院住院治疗，该院的诊疗记录显示患者入院前存在“患者9＋天前无明确诱因出现小便不畅，排便感觉减弱，患者3天前，出现右足部麻木，1天前，右下肢无力麻木，左下肢足部麻木，大便排除困难，坠胀感，小便不能排除，伴疼痛”的病史，虽然该病史主要根据患者的主诉书写，但就常理而言，这些症状本属患者的生理感受，且与查体记录相印证，在无反证的情况下对该病史应当予以采信。据此，结合鉴定机构关于“不能排除术中操作失误导致神经毁损药物误入硬膜外间隙或蛛网膜下隙的可能，”“……阿霉素使用为了避免对临近组织产生化学损伤，一般要联合运用二丙酸倍他米松，而被告提供的资料显示没有联合使用该种药物，……对阿霉素治疗效果的评价要1至2个月，5月17日肌电图显示没有问题，不能完全否定阿霉素对神经的损害”等鉴定分析意见，可以认定泸医附中院在原告的手术操作、用药中存在失误，且与前述泸医附院所记载的原告病史及截瘫的损伤具有因果关系，泸医附中院应当对原告的损害后果承当赔偿责任。泸医附中院要求对西政鉴定中心的鉴定结论重新鉴定的主张于法无据，依法不予支持。但是，也应考虑到泸医附中院在术前已充分告知原告手术可能产生的风险，故原告对损害后果也应承担一定责任。泸医附院对原告的病情诊断明确，但该类疾病临床治疗难度大，效果差，原告入院后经诊疗症状加重，系其疾病自然发展的结果，泸医附院的诊疗行为不存在过错，故泸医附院对原告的损害结果不应承担赔偿责任。综上，结合鉴定机构的鉴定意见，确定泸医附中院对原告的损失承担75%的过错赔偿责任，其余损失由原告自行承担。二、关于原告的损失核定及分担问题。根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第三十五条规定，结合四川省有关统计数据、民事法律政策以及原告的诉请，对原告的损失作如下确定：1、医疗费。原告先后三次在被告泸医附中院和被告泸医附院治疗，经基本医疗保险报销后原告实际支付医疗费总额为16710元，均应列入损失范围。泸医附中院提出的原告2013年9月13日入泸医附院系医治原发性疾病，相关费用不应由被告承担的主张，以及原告存在因延误医治扩大损失的主张，均与本案事实不符，依法不予支持。2、护理费。根据原告的住院及生活自理情况，确定其住院期间护理费为79天×70元／天=5530元；2013年10月12日出院后至定残前的护理费为33天×40元／天=1320元；定残后的护理依赖费按5年计算，即1825天×35元／天×70%=44713元。五年期届满后原告还需护理的，可再次起诉请求。3、住院伙食补助费。确定为79天×15元／天=1185元。4、交通费。根据原告的治疗情况酌定为800元。5、残疾赔偿金。根据原告的伤残等级确定为22368元／年×13年=290784元。6、精神损害抚慰金。根据泸州地区生活水平确定为20000元。7、鉴定费。原告支出的鉴定费6600元，泸医附中院支出的鉴定费14300元，均属为查明案情所必要支出，应列入本案的损失范围。各项金额合计401942元，由泸医附中院承担75%的赔偿责任，即301457元。该笔款项品迭泸医附中院已经垫支的鉴定费14300元后，泸医附中院实际赔付原告287157元。此外，原告主张营养费但未提供相关证据，对其主张依法不予支持。综上，为依法保护当事人的合法权益，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第三十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：一、被告泸州医学院附属中医医院在本判决生效之日起十日内，赔偿原告陶子莲医疗费、护理费、交通费、住院伙食补助费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、鉴定费共计287157元。二、驳回陶子莲的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费6502元，简易程序审理依法减半收取3251元，由原告陶子莲承担423元，被告泸州医学院附属中医医院承担2828元（该款原告已预交，被告直接支付给原告）。宣判后，上诉人泸州医学院附属中医医院不服，向本院提起上诉，请求依法撤销原审判决，一、二审诉讼费用由被上诉人陶子莲承担。其上诉的主要理由是：一、被上诉人陶子莲刻意隐瞒与之伤情形成原因具有重大联系的第三次住院经过和病历，导致一审医疗过错鉴定依据明显不足，结论错误，依法应当进行重新鉴定。被上诉人陶子莲在出院又于2013年9月13日在被上诉人泸医附院进行第三次住院治疗，其出院诊断为“脊髓炎伴不全瘫”。该病历与正确判断其病情原因的形成、正确判断其伤情与上诉人诊疗过程有无因果关系存在重大联系，但在一审鉴定时，被上诉人陶子莲对其第三次住院治疗情况及其病历予以刻意隐瞒，导致一审鉴定依据不足，结论错误，故要求依法予重新鉴定。二、一审法院错误采信出庭鉴定人的答疑意见，认为上诉人在手术操作、用药中存在失误，上诉人有充分的理论依据、临床试验报告和类似病例分析等医学文献依据证明鉴定人观点错误，其结论不应得到采信。一是鉴定人认为“…阿霉素使用为了避免对临近组织产生化学损伤，一般要联合运用二丙酸倍他米松，而被告提供的资料显示没有联合使用该种药物”。据此认为上诉人存在过错，但教科书中并未明确要求在使用阿霉素时必须同时使用二丙酸倍他米松；且使用二丙酸倍他米松的目的是为了消除局部炎性刺激性疼痛，而绝不是为了避免阿霉素对脊髓的损伤，从药性上二丙酸倍他米松不具备保护神经或脊髓的作用，而是保护神经、脊髓旁边的肌肉、韧带、骨性关节、肌筋膜等组织。二是如果在手术操作过程中，因操作不当导致阿霉素进入脊髓，那被上诉人立刻会出现相应症状，如疼痛难忍、出现全脊麻现象，不可能是等到术后1-2个月才出现症状，这也说明鉴定人对病痛学专科不专业、不了解，作出的答疑意见不可采信。三、被上诉人陶子莲现有之伤情系由其自发性疾病脊髓炎引起，加之其高龄、免疫力低下才造成了现在严重的病情局面，与上诉人的诊疗行为无关。被上诉人陶子莲在我院接受治疗的整个期间，并未检查出其患有脊髓炎这种病症。若因上诉人对其实施的手术引起脊髓炎的发生，症状表现会即时、明显发生，但在整个手术过程及术后住院期间均未发生。且被上诉人陶子莲截瘫的位置与其发生带状疱疹的位置在同一脊柱平面上。综上所述，造成被上诉人陶子莲瘫痪的原因是由其自身疾病引起的脊髓炎，上诉人已对其尽到了合理、妥善诊治义务，依法不应当承担赔偿责任。被上诉人陶子莲答辩称，原判认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。被上诉人泸州医学院附属医院答辩称，请求驳回上诉，维持原判。本院二审查明的事实与一审认定的事实一致。本院认为，针对双方当事人的上诉主张及答辩，本案双方当事人的争议焦点主要在于：一是是否准许上诉人申请对被上诉人陶子莲的损伤进行重新鉴定？二是上诉人的医疗行为与被上诉人的损害后果有无因果关系？一、关于是否准许上诉人申请对被上诉人陶子莲的损伤进行重新鉴定？上诉人认为被上诉人陶子莲隐瞒了其出院后于2013年9月进行了第三次住院治疗等相关病情、病历情况，致使其前两次鉴定依据不足，故要求重新鉴定。对此，本院认为，虽第一次鉴定系被上诉人陶子莲在诉前单方申请的鉴定，上诉人对该鉴定结论不予认可，但在原审诉讼过程中，即向原审法院申请重新鉴定，后经双方以抽签的方式决定由西南政法大学司法鉴定中心对其是否存在医疗过错进行重新鉴定。其两次的鉴定结论均认为，上诉人的医疗行为具有医疗过错，对被上诉人陶子莲的损害后果具有因果关系，应承担相应责任。虽然被上诉人陶子莲出院后进行了第三次治疗，但该治疗行为是否足以影响前两次的鉴定结果，并没有提供相应的充分证据予以证明，故本院对上诉人要求再次重新鉴定的请求，依法不予支持。二、关于上诉人的医疗行为与被上诉人的损害后果有无因果关系的问题？上诉人以“一审法院错误采信出庭鉴定人的答疑意见（即上诉人在手术操作、用药中存在失误）、被上诉人陶子莲现有之伤情系由其自发性疾病脊髓炎引起，与上诉人的诊疗行为无关”等为由，认为其诊疗行为与被上诉人陶子莲的损害后果没有因果关系。对此，本院审查认为，上诉人对该上诉主张，虽提供了相关的理论依据、临床试验报告和类似病例分析等医学文献予以证明，但该医学文献并非《中华人民共和国民事诉讼法》所称的证据，因此，上诉人因未提供相应有效证据证明该上诉请求，故本院依法不予支持。综上所述，上诉人的上诉理由依法不能成立。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院依法予以维持。据此，本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5607元，由上诉人泸州医学院附属中医医院承担。本判决为终审判决。审判长  张朝云审判员  卓 波审判员  李 野二〇一五年五月二十九日书记员  袁雪梅