广西壮族自治区河池市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2018）桂12民终856号 上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司河池分公司，住所地广西河池市金城东路**。 代表人：郑峰，该分公司副总经理。 委托诉讼代理人：黄雷，广西桂金星律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：广西城宇建设有限责任公司,,住所地河池市西环路**统一社会信用代码914512007114910537。 法定代表人：陈之均，该公司董事长。 委托诉讼代理人：莫先益，广西纵华律师事务所律师。 上诉人中国人寿保险股份有限公司（下称河池人保公司）因与被上诉人广西城宇建设有限责任公司（下称城宇公司）意外伤害保险合同纠纷一案，不服河池市金城江区人民法院（2017）桂1202民初2812号民事判决，向本院提出上诉。本院于2018年6月20日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 河池人保公司上诉请求：撤销一审判决，依法改判驳回城宇公司的诉讼请求。事实和理由：原审判决认定事实不清，事故发生时涉案保险合同尚未生效，城宇公司与受益人未及时履行通知出险义务，导致涉案事故性质及原因无法查明，死者死因无法确认，河池人保公司不承担涉案事故的保险责任。理由如下：一、本案事故发生时，涉案保险合同尚未生效，河池人保公司不承担涉案事故的保险赔偿责任。2017年12月12日，城宇公司向河池人保公司提出投保申请。2017年12月13日，城宇公司向河池人保公司支付涉案合同保险费。河池人保公司收到涉案保费后，于2017年12月14日签发保险单。根据涉案合同《国寿建筑工程团体意外伤害保险（2013版）条款》第三条保险合同成立、生效和保险责任开始：投保人提出保险申请，本公司同意承保，本合同成立。自本合同成立、本公司收取保费并签发保险单的次日零时起本合同生效，合同生效日期在保险单上载明。除另有约定外，本合同生效的日期为本公司开始承担保险责任的日期。可知涉案保险合同的生效必须同时具备三个条件：1、涉案合同的成立；2、保险公司收取保费；3、保险公司签发保单。在三个条件同时具备后保险合同于保险公司签发保单的次日零时生效即本案合同于2017年12月14日零时。而涉案事故发生于2017年12月13日，在事故发生时，河池人保公司尚未签发保单，保险合同生效条件尚未达成，因此河池人保公司不承担本案的保险赔偿责任。二、城宇公司与受益人未及时履行通知出险义务，导致涉案事故性质及原因无法查明，被保险人死因无法确认，河池人保公司不承担涉案事故的保险责任。被保险人于2016年12月13日出险，于2016年12月20日死亡，死亡后其家属于2016年12月21日拉回湖南原籍，于2017年12月23日死者家属将其土葬。2017年12月22日下午17点09分，莫先益到河池人保公司柜台处报险。可知在事故发生后，城宇公司未及时通知河池人保公司出险，其通知时被保险人家属已将被保险人拉回原籍，无法弄清被保险人的死亡原因。并且被保险人出险时，周围并无他人，其受伤机制、经过均不详，被保险人死亡的主要原因为脑疝，是一种突发性脑部疾病。根据涉案合同《国寿建筑工程团体意外伤害保险（2013版）条款》第五条保险责任。可知只有在涉案合同保险期内，被保险人在施工期限指定的生活区域遭受意外伤害的，河池人保公司才依约支付保险金。现尚未证据证明被保险人的受伤机制、事情经过及具体的死亡原因，而城宇公司报险时，被保险人家属已将其拉回湖南，导致河池人保公司无法查清涉案事故的性质与原因。因此河池人保公司不承担涉案保险事故的赔偿责任。三、城宇公司作为原告起诉的诉讼主体不适格，应由徐世友的继承人起诉，因为该债权为不可转让的继承债权。四、徐世友的直接死亡原因是“脑疝”，不属于意外保险责任范围。 城宇公司辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律和判决正确，应予维持。 城宇公司向一审法院起诉请求：判令河池人保公司赔付城宇公司团体意外伤害保险金40万元和意外费用补偿团体医疗保险金34720.53元，共计434720.53元。 一审法院认定事实：城宇公司系有限责任公司（自然人投资或控股），成立于1986年10月10日，经营范围为房屋建筑工程施工总承包贰级、市政公用工程施工总承包贰级等。 城宇公司承建河池市中心粮食储备库工程，于2016年12月12日为徐世友在内的200名民工在河池人保公司投保了国寿建筑工程团体意外伤害保险（2013版）团体保险，每人保险金额40万元，及国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险（2013版），每人保险金额为5万元，合同生效日为：2016年12月12日，合同期满日为2019年6月11日，保险期间为912日。上述保险合同中投保人或者被保险人未指定受益人。2016年12月12日，城宇公司通过河池市区农村信用合作联社东江信用社将保费71960元转入收款方户名中国人寿保险股份有限公司，与河池人保公司的户名名称不符，该保费于2016年12月13日被退回，同日，城宇公司又将保费71960元转入河池人保公司账户，从河池市区农村信用合作联社东江信用社客户回单载明打印时间：2016年12月14日09:47:54。 上述《国寿建筑工程团体意外伤害保险（2013版）团体保险条款》第三条约定：“投保人提出申请、本公司同意承保，本合同成立。自本合同成立、本公司收取保险费并签发保险单的次日零时起本合同生效，合同生效日期在保险单上载明。除另有约定外，本合同生效的日期为本公司开始承担保险责任的日期。”第五条约定：“在本合同保险期间内，被保险人从事建筑施工及与建筑施工相关的工作，或在施工现场或施工期限指定的生活区域内遭受意外伤害，本公司依下列约定给付保险金：一、被保险人自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该事故伤害导致身故的，本公司按该被保险人的保险金额扣除已给付伤残保险金后的余额给付身故保险金，本合同对该被保险人的保险责任终止……三、本公司对每一被保险人给付的保险金以该被保险人的保险金额为限，一次或累计给付的保险金达到该被保险人的保险金额时，本合同对被保险人的保险责任终止。”第十条约定：“……，被保险人身故后，有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由本公司依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务：⑴没有指定受益人的，或者受益人指定不明无法确定的；……。”第十一条约定：“投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应及时通知本公司。若因故意或者重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，本公司对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任，但本公司通过其他途径已经及时知道或者应当知道保险事故发生的除外。”上述的国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险（2013版）投保范围与主合同相同，保险期限一年，自本附加合同生效之日至约定终止日二十四时止。该合同第四条约定：“在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或者本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司每次扣除免赔额后，对其余额按本附加合同约定的给付比例给付保险金。其中，免赔额和给付比例由投保人在投保时与本公司协商确定并在保险单上载明。若被保险人已经从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿或给付，本公司对剩余未获补偿或给付的部分按上述规定给付保险金……”保险单（合同号为：2016-452702-815-70000685-3）载明：“合同生成日期为2016年12月14日17时15分，特别约定：……《国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险（2013版）》约定：若被保险人参加公费医疗、社会医疗保险、本合同意外医疗费用免赔额为0元，给付比例为100%。若被保险人未参加公费医疗、社会医疗保险，本合同意外医疗费用免赔额为100元，给付比例80%。《国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险（2013版）》约定：住院日定额给付金额为50元／日，最高给付180天。” 2016年12月13日16时许，城宇公司雇佣的民工徐世友，在该公司承建的广西河池市中心粮食储备库项目工程的河池市金城江区东江镇粮食局工地发生意外，于2016年12月14日17时许送至河池市第三人民医院抢救，该医院的《入院记录》记载：患者同事代诉，入院前约1小时余发现患者跌倒在工地的卫生间，因当时无人在旁，具体受伤机制、经过不详。神志不清，呼之不应，头枕部伤口流血，量不详……该医院对徐世友的《死亡记录》记载“死亡原因”：1、脑疝；2、广泛脑挫裂伤。《疾病证明书》诊断记载：1、脑疝；2、广泛脑挫裂伤；3、创伤性蛛网膜下腔出血；4、右侧额颞顶部硬膜下血肿；5、缺血缺氧性脑病；6、枕骨骨折；7、头皮挫裂伤；8、胸部软组织搓檫伤；9、中枢性循环衰竭；10、中枢性呼吸衰竭；11、中枢性发热；12、左肾囊肿。经抢救无效于2016年12月16日20时50分死亡。城宇公司为此垫付了徐世友的医疗费34720.53元。保险事故发生后，城宇公司于2016年12月20日向河池人保公司报告涉案的出险事故，河池人保公司派员到现场调查事故，但一直未进行理赔。 2016年12月20日，城宇公司支付了徐世友因意外伤亡事故给予的一次性经济扶助（补偿）费40万元给其妻子潘红梅。2016年12月21日，徐世友亲属将其尸体拉回原籍，2016年12月23日按当地民俗土葬完毕。2017年8月18日，徐世友妻子潘红梅本人及代表其儿子徐文卓、女儿徐恩雅分别向城宇公司出具了《保险金权益转让书》，同意将合同号2016-452702-815-70000685-3项下属于其的保险金份额全部转让给城宇公司。2017年9月1日，城宇公司向河池人保公司提交了理赔材料，2017年9月30日，河池人保公司以“城宇公司未在出事故当天将出险事故告知其公司，城宇公司存在故意隐瞒出险情况为由”发出了《拒绝给付保险金通知书》，拒绝承担本次意外事故的保险责任。 另查明：死者徐世友父亲徐昌积已经于2003年去世；母亲王春球已经于2011年去世。现第一顺序法定继承人为其妻子潘红梅、儿子徐文卓，女儿徐恩雅。其中，徐文卓于2005年5月6日出生，女儿徐恩雅于2011年3月4日出生。 一审法院认为，首先，城宇公司向河池人保公司为徐世友在内的200名民工投保了《国寿建筑工程团体意外伤害保险（2013版）团体保险》及《国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险（2013版）》，并支付了保险费，河池人保公司同意承保并向城宇公司签发了保险单并附了保险条款，双方的保险合同成立有效。由于城宇公司属上述保险合同的相对方，且被保险人徐世友的继承人潘红梅、徐文卓、徐恩雅已将被保险人徐世友在合同号为2016-452702-815-70000685-3的保险金权益全部转让给城宇公司，故城宇公司的起诉符合《中华人民共和国民事诉讼法》第一百一十九条之规定，其作为本案原告主体适格。 其次，本案保险事故发生后，被保险人徐世友的继承人潘红梅、徐文卓、徐恩雅在获得城宇公司给付意外伤亡补偿费40万元后，于2017年8月18日自愿将其应继承被保险人徐世友在合同号为2016-452702-815-70000685-3的保险金权益转让给城宇公司，该转让行为并无根据合同性质、当事人约定或者法律规定不得转让的情形，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十三条：“保险事故发生后，受益人将与本次保险事故相对应的全部或者部分保险金请求权转让给第三人，当事人主张该转让行为有效的，人民法院应予支持，但根据合同性质、当事人约定或者法律规定不得转让的除外”的规定，该保险权益转让合法有效，该院予以确认。 第三，本案发生的保险事故在双方合同约定的投保期内，被保险人徐世友为城宇公司雇用的民工，现有证据证实其遭受意外伤害发生在施工现场的厕所内，从被保险人徐世友在河池市第三人民医院治疗的《入院记录》、《死亡记录》亦可证实，被保险人徐世友死亡原因系脑疝及广泛脑挫裂伤导致，并无双方合同约定河池人保公司可免责的情形记载。而被保险人徐世友遭受意外伤害死亡后，城宇公司已于2016年12月20日向河池人保公司报险，当时被保险人徐世友的尸体尚未拉回湖南老家下葬，河池人保公司并未进一步提取证据，比如提出尸检查明死因等，以证实被保险人徐世友的死亡原因非遭受意外伤害所致，故对河池人保公司认为城宇公司未及时报险导致无法弄清被保险人徐世友的死亡原因的抗辩理由，不予采信。据此，河池人保公司应按保险合同约定支付被保险人徐世友的继承人潘红梅、徐文卓、徐恩雅保险金40万元，因被保险人徐世友的继承人潘红梅、徐文卓、徐恩雅已将被保险人徐世友在合同号为2016-452702-815-70000685-3的保险金权益转让给城宇公司，故由河池人保公司将《国寿建筑工程团体意外伤害保险（2013版）团体保险》约定的保险金40万元给付城宇公司。另外，城宇公司为被保险人徐世友代垫了住院医疗费34720.53元，因徐世友的继承人潘红梅、徐文卓、徐恩雅已将被保险人徐世友在合同号为2016-452702-815-70000685-3的保险金权益转让给城宇公司，故城宇公司依据《国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险（2013版）》的约定，请求河池人保公司支付意外费用补偿团体医疗保险金34720.53元，有事实和法律依据，应予支持。 综上，一审判决：1、由中国人寿保险股份有限公司河池分公司给付广西城宇建设有限责任公司意外伤害保险金40万元；2、由中国人寿保险股份有限公司河池分公司给付广西城宇建设有限责任公司意外费用补偿团体医疗保险金34720.53元。 二审中，双方当事人均未提交新证据。 一审认定的事实除“于2016年12月14日17时许送至河池市第三人民医院抢救”应更正为“于2016年12月13日16时52分送至河池市第三人民医院抢救”外，其他属实。 二审另查明，城宇公司按照河池人保公司的要求于2016年12月12日将保费71960元汇入中国人寿保险股份有限公司账户，因该账户与河池人保公司的户名名称不符，该保费于2016年12月13日被退回，同日，城宇公司又将保费71960元转入河池人保公司账户。 综合双方当事人的诉辩主张，本院归纳二审争议焦点为：1、河池人保公司应否对涉案保险事故进行理赔；2、徐世友的继承人将涉案保险合同的保险利益转让给城宇公司是否合法。 本院认为，城宇公司与河池人保公司签订的保险合同系双方当事人的真实意思表示，不违反法律法规的强制性规定，合法有效。 关于河池人保公司应否对涉案保险事故进行理赔的问题。一审判决认为有确实充分的证据证明本案的保险事故意外伤害发生在双方合同约定的投保期内，且发生的保险事故属于河池人保公司应当理赔的事项，故而认定河池人保公司应当对涉案保险事故进行理赔依法有据，本院予以确认和维持，具体理由详如一审判决所述，本院不再赘述。对于河池人保公司认为其无需进行理赔的上诉理由，本院认为不能成立，理由如下：1、涉案合同订立时间是2017年12月12日，城宇公司亦于当天将保费71960元河池人保公司指定的账户，按“收取保费后，于签发保单后的次日零时合同生效”的约定，河池人保公司应于2017年12月12日签发保单，涉案保险合同应于2017年12月13日零时生效，但因河池人保公司错误指引，导致涉案保险合同的保单备注是“2017年12月14日零时生效”，该错误系河池人保公司的内部问题，与城宇公司无关，应视为涉案保险合同生效时间为2017年12月13日零时，徐世友于2017年12月13日下午发生保险事故，故河池人保公司认为其时保险合同尚未生效错误；2、因城宇公司保单的送达迟延，导致城宇公司在徐世友出险后未能及时报险，责任不能归咎于城宇公司，且城宇公司因为错误地认为该险系投保于太平洋保险公司，其亦第一时间向该公司报了案，及至收到河池人保公司的保单后，其亦及时向河池人保公司报了险，且报险后至徐世友下葬前，没有确实充分的证据证明河池人保公司有过要求对徐世友进行尸检等以查明死因的行为，故其认为城宇公司未及时履行通知出险义务导致涉案事故性质及原因无法查明的辩解与事实不符；3、徐世友的死亡原因是“1、脑疝；2、广泛脑挫裂伤”，并非河池人保公司辩解的“徐世友的直接死亡原因是脑疝，不属于意外伤害”。 关于徐世友的继承人将涉案保险合同的保险利益转让给城宇公司是否合法的问题。城宇公司以垫付医药费34720.53元和支付一次性经济扶助（补偿）费40万元的代价换取徐世友转让的涉案保险利益请求权，该债权转让并不为法律规定所禁止，故城宇公司可以作为原告起诉请求河池人保公司支付涉案保险利益。 综上，河池人保公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费7820元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司河池分公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 王国祥 审 判 员 李剑峰 审 判 员 韦海平 二〇一八年九月三十日 法官助理 陈一锋 书 记 员 潘艳宇 本案适用法律法规： 《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定。