上海市第二中级人民法院民 事 判 决 书（2015）沪二中民一（民）终字第720号上诉人（原审原告）赵阿荣。上诉人（原审原告）赵震。上诉人（原审原告）赵青。委托代理人赵阿荣。上述三上诉人之共同委托代理人黄新德，上海卓君律师事务所律师。被上诉人（原审被告）上海长征医院。法定代表人郑兴东。委托代理人束学安，上海市康正律师事务所律师。上诉人赵阿荣、上诉人赵震、上诉人赵青因医疗损害责任纠纷一案，均不服上海市黄浦区人民法院（2014）黄浦民一（民）初字第2548号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。上诉人赵阿荣暨赵青的委托代理人、上诉人赵震及三上诉人之共同委托代理人黄新德，被上诉人上海长征医院（以下简称长征医院）的委托代理人束学安到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原审法院经审理查明，赵阿荣系患者郑柏英的丈夫，赵震、赵青系郑柏英的子女。2012年8月10日，郑柏英在新华医院查腹部CT检查提示：肝脏多发占位；升结肠近端肠壁增厚；腹水；右侧胸腔积液。同年8月16日，郑柏英至肿瘤医院查PET／CT检查提示：升结肠局部肠壁增厚，FDG高代谢，MT可能；肠周多发转移结节；肠系膜转移；肝脏弥漫转移；右侧胸腔、腹盆腔积液。2012年8月22日，郑柏英因“发现肝脏占位1月伴黄疸”入住长征医院，入院诊断：1、结肠癌，升结肠腺癌CTxN1M1（肝脏）Ⅳ期。ECOG2分；2、腰背部纤维组织细胞瘤；3、甲状腺瘤。入院后予以保肝退黄等治疗。9月4日及9月17日，给予郑柏英两次爱必妥静脉化疗。9月27日，郑柏英出院。2012年10月8日，郑柏英因“确诊结肠癌肝转移2月”第二次入住长征医院，长征医院给予两次爱必妥静脉化疗。10月25日，郑柏英出院。2012年11月5日，郑柏英因确诊结肠癌肝转移3月第三次入院化疗，次日上腹部CT诊断：1、肝内多发转移灶，伴腹壁、肠系膜及腹膜后淋巴结增大，腹水；2、右侧胸腔积液；3、右乳腺基底部结节影；4、左肺下叶肺大泡。11月8日予以爱必妥800mg静脉化疗。11月12日，凝血功能检查示凝血酶原时间、活化部分凝血活酶、凝血酶时间均有所延长，D－二聚体8050ug／L。予静脉补充维生素K1治疗。于11月13日始静滴白蛋白每日10g至11月15日，同时10%消癌平40ml加入5%糖盐水250ml静滴。11月14日和11月19日，分别予以郑柏英消癌平60ml静滴。11月20日肝功能检查示总胆红素118umol／L，直接胆红素102umol／L，乳酸脱氢酶448OU／L。11月22日，郑柏英一般情况差，皮肤粘膜黄染较前加重，病情进展，决定再行靶向治疗，予爱必妥800mg静脉化疗。当晚19时，郑柏英诉腹胀明显，小便少。查体：神清，精神倦怠，心率110次／分，律齐，腹膨隆，双下肢重度水肿，测血压115／80mmHg，必要时予以利尿、放腹水处理。20时55分左右，郑柏英出现神志模糊，言语含糊，反应迟钝，血压90／70mmHg，呼吸16次／分，全身皮肤无瘀斑出血，四肢厥冷，口唇轻度紫绀，巩膜黄染，右侧瞳孔约3.5mm，左1.5mm。对光反射尚灵敏，心率135次／分。律齐，立即给予万汶针、多巴胺升压等，急救科、神经科急会诊。检查血钾6.05rmnol／L，血氨41umol／L，B型钠尿肽前体﹥9000pg／ml；凝血酶原时间27.9秒，INR2.36，活化部分凝血活酶时间59.4秒，凝血酶时间26.6秒，纤维蛋白原1.43g／L（均显著异常）。诊断考虑肝性脑病，肝肾综合症。继续予纠酸、补充血浆、白蛋白、多巴胺升压等措施。11月23日8时55分，郑柏英血压再次下降，予纠酸、升压治疗。10时03分郑柏英呼吸、心跳、血压消失，心电图一直线，宣告临床死亡。上述第三次入院治疗花费的医疗费用（不包括统筹支付）及自费药费共计人民币（以下币种均为人民币）81，153.34元。由于双方未能就上述医疗纠纷事宜协商达成协议，赵阿荣、赵震、赵青遂于2014年4月诉至原审法院，要求判令长征医院赔偿医疗费用102，739元、丧葬费25，986元、死亡赔偿金513，056元、护理费900元、误工费1，000元、住院伙食补助费720元、交通费500元、精神损害抚慰金50，000元、律师费10，000元及鉴定费7，000元。原审中，法院根据当事人的申请，会同双方当事人对相关病历资料进行确认后，委托上海市徐汇区医学会就长征医院在诊疗过程中是否存在医疗过错，该过错是否构成医疗损害；若构成医疗损害，其人身医疗损害等级和医疗过错的责任程度进行鉴定。上海市徐汇区医学会于2013年12月31日出具沪徐医损鉴（2013）038号医疗损害鉴定意见书，其鉴定意见为：1、本例属于对患者人身的医疗损害；2、长征医院在医疗活动中存在改变治疗方案加用消癌平前未与患者及家属沟通；应用消癌平欠谨慎；患者病情出现变化时，长征医院抢救存在欠缺的医疗过错，与患者死亡的人身损害结果存在不能完全排除的因果关系；3、参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者的人身损害等级为一级甲等；4、本例医疗损害长征医院的责任程度为轻微责任。赵阿荣、赵震、赵青对上述鉴定意见提出异议，并递交书面申请，要求由上海市医学会再次进行鉴定。法院遂委托上海市医学会进行医疗损害鉴定。上海市医学会则于2014年4月8日出具沪医损鉴（2014）058号医疗损害鉴定意见书，其分析说明为：2012年8月始患者因结肠癌肝转移入住长征医院，多次行靶向药物爱必妥治疗。11月22日患者出现病情加重，抢救无效次日死亡。专家组综合分析后认为1、诊疗方面：患者系结肠癌，肝内广泛转移，网膜转移，有黄疸伴肝功能差，属于恶性肿瘤临床晚期，长征医院的诊断正确，实施的保肝、利尿、抗肿瘤、支持等系列治疗措施，符合医疗原则。2、用药方面：消癌平为抗肿瘤中药注射剂，可适用于肠胃恶性肿瘤的病例，长征医院对患者的用药剂量和方式符合常规，现无依据表明，其与爱必妥抗肿瘤靶向药物先后使用是导致患者病情恶化的诱因。3、抢救措施：现有送鉴病历资料表明，长征医院在患者病情危重时未予充分重视，主治医师未及时到场，以致抢救措施尚不够有力。4、相关告知：长征医院在患者的第六次爱必妥治疗前未签署知情同意书，使用消癌平时未充分告知疗效和相关风险，存在告知上的瑕疵。5、因果关系：患者死亡的主要原因在于结肠癌肝转移后肝功能衰竭，是自身病情的发展规律，而长征医院的救治措施尚不够有力，不排除与其死亡有一定的相关性。鉴定意见为：1、本例属于对患者人身的医疗损害；2、长征医院在医疗活动中存在用药告知不充分、抢救尚不够有力的医疗过错，不排除与患者的死亡存在一定的因果关系；3、参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者的人身医疗损害等级为一级甲等；4、本例医疗损害长征医院的责任程度为轻微责任。赵阿荣、赵震、赵青为此支付医疗损害鉴定费用共计7，000元。由于赵阿荣、赵震、赵青对上海市医学会出具的上述医疗损害鉴定意见书提出异议，上海市医学会于2014年11月13日出具了关于郑柏英与长征医院委托鉴定事项的复函，回复：1、消癌平与爱必妥的使用是有先后顺序的，这两种药物联合治疗方案未见相关文献报道，但无依据表明为患者病情恶化的诱因。2、2012年11月22日已有临床资料显示，爱必妥对患者无效，故应不再使用。3、鉴定中并未使用没有经法院质证的X影像片作为证据材料。4、2012年11月22日经送鉴资料记录，证实长征医院对患者的血压变化采取了相应措施，并组织了相关科室会诊。5、补正鉴定意见书中相关的误录。6、有关11月22日当日是否发生输液中断，现从病程记录上无从判断。7、有关告知方面的瑕疵在鉴定书中已明示，未发现有其他告知缺陷。对于上述上海市医学会医疗损害鉴定意见书的分析说明、鉴定意见及复函内容，赵阿荣、赵震、赵青表示不予以认可，认为没有对其提出的相关异议做出合理的结论，也未能确认长征医院篡改病历等过错行为，长征医院应承担主要责任。长征医院则对于上述上海市医学会医疗损害鉴定意见书的分析说明、鉴定意见及复函内容表示予以认可。另，赵阿荣、赵震、赵青支付了聘请律师费用10，000元。原审法院审理后认为，长征医院作为专业的医疗机构，对病人病情发展应当作出正确的诊断，并施以正确治疗方案及措施。上海市徐汇区医学会出具的沪徐医损鉴（2013）038号医疗损害鉴定意见书及上海市医学会出具的沪医损鉴（2014）058号医疗损害鉴定意见书，其分析说明确认长征医院在对患者的诊疗过程中存在患者病情危重时未予充分重视，主治医师未及时到场，以致抢救措施尚不够有力，长征医院在患者的第六次爱必妥治疗前未签署知情同意书，使用消癌平时未充分告知疗效和相关风险，存在告知上的瑕疵。患者死亡的主要原因在于结肠癌肝转移后肝功能衰竭，是自身病情的发展规律，而长征医院的救治措施尚不够有力，不排除与其死亡有一定的相关性。鉴定意见为：长征医院在医疗活动中存在用药告知不充分、抢救尚不够有力的医疗过错，不排除与患者的死亡存在一定的因果关系，参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者的人身损害等级为一级甲等，长征医院的医疗过错对患者人身医疗损害结果的责任程度为轻微责任。为此，长征医院应承担相应的民事赔偿责任，依法赔偿赵阿荣、赵震、赵青医疗费、丧葬费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金等。基于医疗技术的复杂性、医疗活动的专业性等特性，医疗纠纷中医疗机构有无过错以及医疗行为与损害后果之间有无因果关系均需借助专业、权威的机构进行鉴定。本案中，上海市徐汇区医学会出具的沪徐医损鉴（2013）038号医疗损害鉴定意见书及上海市医学会出具的沪医损鉴（2014）058号医疗损害鉴定意见书中的分析说明、鉴定意见及上海市医学会出具的关于郑柏英与长征医院委托鉴定事项的复函是医学专家针对专门案件所作的专业意见，具有权威性，可以作为审理本案的相关依据。赵阿荣、赵震、赵青认为长征医院应承担主要责任，但其所提出的理由尚不足以否定上海市医学会的上述分析说明及鉴定意见等，且未提供充分有效的证据反驳上述分析说明及鉴定意见等的证明力，故不予采纳。赵阿荣、赵震、赵青称长征医院存在擅自篡改患者病历的情况，但其在审理过程中未能提供确实的证据证明其上述主张，难以支持。至于具体赔偿数额则根据上述上海市医学会医疗损害鉴定意见书确定的人身医疗损害等级、责任程度及法律、法规的有关规定合法、合理予以确定。关于医疗费的赔偿，应当根据赵阿荣、赵震、赵青提供的在长征医院第三次住院医药费专用收据、购药发票予以计算，但不包括统筹支付费用；死亡赔偿金及丧葬费根据患者的年龄、本市的相关标准及赵阿荣、赵震、赵青方的诉讼请求予以计算；交通费则根据患者进行治疗的需要及相应的实际支出酌情予以处理；住院伙食补助费则按照患者的住院时间及本市的相关标准计算；家属办理丧葬等事宜的误工费用则根据实际情况及本市的相关标准、赵阿荣、赵震、赵青的诉讼请求酌情予以计算；护理费则根据患者的实际病情、住院治疗状况、客观上护理的需要等综合予以考虑；由于长征医院的医疗过错行为，致使赵阿荣、赵震、赵青精神上受到了相应的伤害，长征医院应当给予适当的补偿和抚慰。赵阿荣、赵震、赵青所支付的相关鉴定费用，长征医院应当适当承担。另赵阿荣、赵震、赵青聘请律师费用亦应当由长征医院适当予以承担。据此，原审法院判决如下：一、长征医院在判决生效之日起十日内赔偿赵阿荣、赵震、赵青医疗费、自费药费、丧葬费、死亡赔偿金、交通费、住院伙食补助费、误工费用、护理费、精神损害抚慰金、鉴定费用、聘请律师费用共计198，303元；二、驳回赵阿荣、赵震、赵青的其他诉讼请求。上诉人赵阿荣、赵震、赵青均不服原判，上诉称，长征医院擅自篡改病历，具体表现在11月22日的血压值记录前后矛盾、关于双下肢是否水肿的记录前后矛盾、白蛋白注射记录前后矛盾、11月22日输液中断的记录被删除、消癌平使用次数记录矛盾等方面，误导了上海市医学会，据此出具的鉴定意见和复函意见存在重大错误，不能作为定案依据，不予认可。长征医院在诊疗过程中擅自改变治疗方案，违反爱必妥的使用规范，在第六次注射爱必妥时未经患者家属的同意，且抢救措施不及时、不规范。上海市医学会的复函明确消癌平与爱必妥的使用是有先后顺序的，这两种药物联合治疗方案未见相关文献报道，可见医院非法进行药物互相作用的人体试验研究。长征医院的上述过错行为导致了郑柏英死亡的损害后果，应承担全部赔偿责任。故要求撤销原判，依法改判长征医院赔偿各类损失共计711，901元。被上诉人长征医院辩称，本案进行鉴定前，双方当事人对病史真实性进行了确认，上诉人确认了病史，认为可以作为鉴定材料，后进行了两级医疗损害鉴定，病史记录前后矛盾的情况确存在，但不存在篡改病史的事实。医院给患者使用的药物符合国家法律法规规定，不存在人体试验研究的行为。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，故要求驳回上诉，维持原判。本院经审理查明，原审法院查明事实无误，本院予以认定。本院认为，本案涉及的医患纠纷先后经上海市徐汇区医学会和上海市医学会两级医疗鉴定机构鉴定，结论均为：本例属于对患者人身的医疗损害；参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者的人身损害等级为一级甲等；本例医疗损害长征医院的责任程度为轻微责任。上述鉴定意见和上海市医学会的复函同时明确诊疗方面：患者系结肠癌，肝内广泛转移，网膜转移，有黄疸伴肝功能差，属于恶性肿瘤临床晚期，长征医院的诊断正确，实施的保肝、利尿、抗肿瘤、支持等系列治疗措施，符合医疗原则；用药方面：消癌平为抗肿瘤中药注射剂，可适用于肠胃恶性肿瘤的病例，长征医院对患者的用药剂量和方式符合常规，现无依据表明，其与爱必妥抗肿瘤靶向药物先后使用是导致患者病情恶化的诱因；抢救措施：现有送鉴病历资料表明，长征医院在患者病情危重时未予充分重视，主治医师未及时到场，以致抢救措施尚不够有力；相关告知：长征医院在患者的第六次爱必妥治疗前未签署知情同意书，使用消癌平时未充分告知疗效和相关风险，存在告知上的瑕疵；因果关系：患者死亡的主要原因在于结肠癌肝转移后肝功能衰竭，是自身病情的发展规律，而长征医院的救治措施尚不够有力，不排除与其死亡有一定的相关性。消癌平与爱必妥的使用是有先后顺序的，这两种药物联合治疗方案未见相关文献报道，但无依据表明为患者病情恶化的诱因；2012年11月22日已有临床资料显示，爱必妥对患者无效，故应不再使用；鉴定中并未使用没有经法院质证的X影像片作为证据材料；2012年11月22日经送鉴资料记录，证实长征医院对患者的血压变化采取了相应措施，并组织了相关科室会诊；有关11月22日当日是否发生输液中断，现从病程记录上无从判断。三上诉人对上述鉴定结论持有异议，但未提供相反证据予以证实，本院不予采信。上述鉴定结论确定的医方责任程度为轻微，原审判决根据长征医院的过错程度确定的赔偿比例正确，三上诉人上诉要求长征医院承担全部赔偿责任，并无事实与法律依据，本院不予支持。三上诉人主张长征医院篡改病史记录，依据不足，本院不予采纳。综上所述，原审法院根据本案事实所作判决正确，本院予以维持。上诉人的上诉请求，不能成立。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。上诉案件受理费人民币8，936元，由上诉人赵阿荣、赵震、赵青共同负担。本判决为终审判决。审判长  李伊红审判员  王屹东审判员  姚 敏二〇一五年五月二十二日书记员  林 琳附：相关法律条文附：相关的法律条文第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；……