辽宁省盘锦市中级人民法院民 事 判 决 书（2018）辽11民终835号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司盘锦市分公司，住所地辽宁省盘锦市兴隆台区。法定代表人：张小明，该公司经理。委托诉讼代理人：宁文军，辽宁中康律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：张福山，男，汉族，住辽宁省沈阳市沈河区。委托诉讼代理人：张岩，辽宁权兴律师事务所律师。上诉人中国人民财产保险股份有限公司盘锦市分公司因与被上诉人张福山保险纠纷一案，不服辽宁省盘锦市兴隆台区人民法院（2018）辽1103民初433号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年8月3日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人中国人民财产保险股份有限公司盘锦市分公司的委托诉讼代理人宁文军、被上诉人张福山的委托诉讼代理人张岩到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。中国人民财产保险股份有限公司盘锦市分公司上诉请求：撤销原判，依法改判或发回重审。事实和理由：1、张福山投保的是意外伤害保险,该保险条款中明确规定,因意外伤害导致被保险人伤残的,定残应以《人身保险伤残评定标准》进行,但鉴定机构对张福山的评残依据是《人体损伤致残程度分级》。本案是商业保险合同纠纷,而非由侵权引起的人身损害赔偿责任纠纷，张福山提起诉讼要求给付保险赔偿金,其依据的就是双方签订的意外伤害保险合同及条款,因此在合同和条款对评残标准有明确规定的情况下,毫无疑问的也应当根据合同及条款的相关规定,对张福山因意外伤害所导致的伤残等级进行评定,以体现平等适用法律的要求。而且,意外伤害保险条款是经保监会核准的,从确定评残标准的该条款本身的内容上看,该条款是中性条款,并不涉及保险合同双方的权利义务的增减,原审法院却将其认定为减轻保险公司责任的条款,并以此为由拒绝保险公司提出的重新鉴定申请,明显的是认定事实错误,导致对保险公司的诉讼权利造成损害。2、原审判决以城镇标准确定张福山残疾赔偿金,证据不足,应以现有证据按照农村标准计算其残疾赔偿金。张福山的户籍登记地为盘山县大荒乡三棵村**,属农村居民。在一审中张福山并未提供能够证明其在城镇居住连续超过一年以上并且其主要收入来源于城镇的证据,因此按照城镇标准计算残疾赔偿金,证据不足,一审应按农村居民标准计算其残疾赔偿金的数额。3、张福山在投保时保险公司通过代办机构已向其出具了保单抄件,该抄件在一审中原告向法庭进行了出示。在该保单抄件中,关于保障内容用黑体字进行了标注。保障内容部分对于附加意外伤害医疗的理赔给付,明确写明每次事故免赔额100元,门诊限额为500元(包含在总的医疗费用限额1.2万元内)。因此,上诉人已经对此向投保人做了提示和说明,一审法院认为该免赔内容对张福山不发生法律效力,与事实不符,一审判决应当根据保险合同的规定对原告的赔偿数额进行相应的扣减。张福山辩称，1、保险合同中有关保险责任第2.1.2条应属于免责条款。上诉人也未能提供证据证明其就免责条款以及伤残赔偿标准对张福山进行了提示或解释说明，因此，该免除或减轻保险公司责任的条款对被上诉人张福山不产生法律效力。既然不产生法律效力也就是说，双方对于伤残标准的认定未进行约定，按照《合同法》的相关规定，就应该按照国家标准进行鉴定。一审中，盘锦市中心医院所依据的《人体损伤致残程度分级》，为2017年1月1日最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部和司法部联合发布鉴定标准，该标准为目前最新的国家标准。因此，一审鉴定结论依据该标准作出，并无不当。而上诉人提出的上诉意见以及重新鉴定的要求没有法律依据。上诉人认为保险合同中约定的《人身保险伤残评定标准》应属于中性条款，不应适用于法律对于免责条款的相关规定。但是从保险合同中约定的《人身保险伤残评定标准》看出，该标准明显约定了赔付比例，同时其相对于《道路交通事故受伤人员伤残评定标准》、《职工工伤与职业病伤残程度鉴定标准》等其他行业标准相比，无论伤残等级评定还是赔付比例都有利于保险公司一方，不利于投保人。其虽然系在保险责任条款中出现，但在实际中减轻了提供格式条款的保险人的赔付责任。根据最高人民法院《关于适用若干问题的解释（二）》第九条：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付免除或减轻保险人责任的条款，可认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”之规定，双方当事人签订保险合同第2.1.2条的比例赔付属于免责条款的范畴。对于免责条款，上诉人作为保险人未能尽到合理的说明提示义务，甚至在投保后，连起码的保险合同都未能交付被上诉人，只是单单的交付了一张保险单，可见被上诉人明显是怠于履行自己的提示以及说明义务。2、上诉人认为被上诉人的户籍所在地为农村，就要按照农村户口进行赔偿。一审庭审中，被上诉人提供了户口本、医保卡等证据证明被上诉人的户口为城镇户口，享受城镇居民医疗保险，领取城镇居民养老保险，现居住于沈阳市沈河区方盛路9号儿子张健家，并且事故发生地也在此。无论从户籍地，还是居住地以及生活来源等方面，都可以看出，被上诉人为城镇居民，应按照城镇居民标准进行赔偿。3、上诉人提出其在保险单中已经用黑体字进行了标注，认为已经履行了提示义务。但是从该保单总可以看出，即使字体加黑，但是字体太小，对于一个将近70岁的老人来说，辨识也是很困难的。同时法律规定，对于免责条款，不仅要尽到提示义务，还要进行说明义务。单单的字体加黑不能说明上诉人履行了说明告知义务，因此，免责条款仍不能产生法律效力。我方认为500元应该是在12000元以外的。张福山向一审法院起诉请求：1、请求依法判令被告给付原告张福山残疾赔偿金78902.4元；2、请求法院依法判令被告在保险限额内赔偿原告医药费12000元，门诊治疗费157.1元；3、由被告承担本次诉讼的全部费用。一审法院认定事实：2016年12月22日，原告张福山在中国邮政集团公司盘锦市分公司投保了被告的意外伤害保险和附加意外伤害医疗保险（2009版）。保险费120元，保险期间自2016年12月23日零时起至2017年12月22日二十四时止。保险单中约定保障内容为：意外伤害保险保障项目为意外身故、残疾给付，保险金额为12万元；附加意外伤害医疗保险条款（2009）保障项目为意外医疗费用补偿1.2万元，每次事故门、急诊限额500元，每次事故免赔额100元，给付比例80%。庭审中原告自述投保时只收到了保险单抄件，没收到保险条款，也没人向其讲解过保险条款。2017年11月4日，原告在家中不慎摔伤，2017年11月5日，原告通过95518向被告报案。2017年11月6日，原告去盘锦市中心医院进行治疗，诊断为胸椎骨折，花费门诊费用157.1元。当日，盘锦市中心医院将原告转往沈阳军区总医院治疗。2017年11月7日至2017年11月10日，原告在沈阳军区总医院住院治疗，入院诊断为胸12椎体压缩性骨折、高血压病。2017年11月9日，原告在该院行胸12椎体压缩性骨折经皮椎体后凸成形术。住院期间花费住院费47309.58元，其中医保统筹支付25419.54元。2018年5月11日，经盘锦市中级人民法院委托，盘锦市中心医院法医司法鉴定所对原告张福山的伤残等级进行鉴定，依据《人体损伤致残程度分级》规定，原告脊柱损伤伤残等级为九级。原告张福山住所地为辽宁省盘山县大荒乡三棵村**，非农户口，为高升粮库退休人员，享有城镇职工医疗保险待遇。其残疾赔偿金应按城镇常住居民人均可支配收入标准给付，即残疾赔偿金为78902.4元（32876元×20%×12年）。2018年5月29日，被告以鉴定机构采用的伤残评定标准不是保险合同和条款约定的《人身保险伤残评定标准》为由，申请对原告的伤残重新鉴定。一审法院认为：《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。最高人民法院《关于适用若干问题的解释（二）》第九条：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”。被告中国人民财产保险股份有限公司盘锦市分公司并未提供证据证明其就免责条款及伤残评定标准、伤残比例表对原告张福山进行提示或解释说明，且原告主张在邮政储蓄购买了涉案保险后仅收到保险单抄件，故该免除或减轻保险公司责任的条款对张福山不产生法律效力。被告主张重新进行鉴定所依据的保险条款，亦是减轻保险公司责任的条款，对原告不产生法律效力，故对被告提起的重新鉴定申请，本院不予准许。本案为保险合同纠纷，原告投保了意外伤害保险，交纳了保险费，现原告受到了意外伤害，发生了保险合同约定的保险事故，保险公司应该按照保险合同进行理赔，原告主张的残疾赔偿金78902.4元，医药费12000元，门诊治疗费157.1元，总计91059.5元，被告均应予以赔付。经本院审判委员会讨论决定，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十七条第二款、最高人民法院《关于适用若干问题的解释（二）》第九条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下:被告中国人民财产保险股份有限公司盘锦市分公司于本判决生效后十日内一次性给付原告张福山保险赔偿金91059.5元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延期间的债务利息。案件受理费2076元，减半收取1038元；由被告承担。二审中，当事人围绕上诉请求均未提供新证据。二审查明事实与一审查明事实一致。本院认为，被上诉人张福山在上诉人中国人民财产保险股份有限公司盘锦市分公司处购买了意外伤害保险，双方形成了保险合同关系。现被上诉人意外受伤，上诉人理应按照保险合同的约定赔付。关于伤残鉴定标准，上诉人提出应当按照保险条款中约定的《人身保险伤残评定标准》进行鉴定，但被上诉人主张其并未收到该保险条款，且保险条款为格式条款，上诉人也未提供证据证明其将保险条款给了被上诉人并对免责条款进行了提示和说明，故保险条款对被上诉人不发生法律效力。关于赔付标准，被上诉人张福山为非农业家庭户口，退休工人，享受城镇居民医疗保险，原审按照城镇标准计算伤残赔偿金并无不当。关于医疗费数额，现双方对条款的理解发生分歧，因保险条款属于格式条款，对格式条款的理解发生争议的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。故一审法院认定数额正确。综上所述，中国人民财产保险股份有限公司盘锦市分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2076元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司盘锦市分公司负担。本判决为终审判决。审判长 杨敏审判员李宝明审判员王丹二〇一八年九月四日书记员 秦     楚     依