四川省内江市中级人民法院民 事 判 决 书(2018)川10民终642号上诉人（原审被告）：资中资州医院，住所地四川省资中县资州大道西段**。法定代表人：许可，院长。委托诉讼代理人：陈小伟，该院执行院长。委托诉讼代理人：王以宏，四川资达律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：王某，女，2016年12月14日出生，汉族，农民，住四川省资中县。法定诉讼代理人：王某2，男，1985年9月13日出生，汉族，农民，住四川省资中县。委托诉讼代理人：曹德兵，四川瀛领律师事务所律师。上诉人资中资州医院因与被上诉人王某医疗损害责任纠纷一案，不服四川省资中县人民法院（2017）川1025民初297号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年7月2日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人资中资州医院的委托诉讼代理人陈小伟、王以宏，被上诉人王某的法定诉讼代理人王某2、委托诉讼代理人曹德兵到庭参加诉讼。本案现已审理终结。资中资州医院上诉请求：1.撤销原判，依法改判驳回被上诉人的全部诉讼请求或者发回重审；2.一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一、一审法院以上诉人出具的三份《出院病情证明书》内容不一致违反《执业医师法》第二十三条的规定为由，适用《侵权责任法》第五十八条第一项的规定推定上诉人有过错并判决上诉人承担全部责任错误。1.上诉人在对高某的分娩助产和对王某的接生诊疗中，没有违法违规。王某因肩难产受损主要因为巨大儿顺产，出现并发症所致，即使上诉人在处理肩难产时因医疗技术限制存一定瑕疵，性质上也不是上诉人违反了医疗卫生法律法规和规章规范，且被上诉人未举证证明上诉人在诊疗过程中违法违规。2.上诉人向高某出具《出院病情证明书》是非诊疗性的一般行为，不是在诊疗过程中发生的医疗事实，不存在违法性。该《出院病情证明书》是在医疗行为过程终结后出具的，不属于诊疗护理行为范围，三份《出院病情证明书》的形成有客观合理原因，非上诉人基于不正当目的刻意违法，第一份是为医疗报账，不是出具给患者证明病情，也是该证明未加盖专用章的原因，第二份才是证明高某住院病情的有效证明，并加盖专用章，内容与高某住院病历记载的诊疗行为完全一致，第三份应高某要求，因已提供相同证明而未加盖印章。除第二份《出院病情证明书》有效外，其余证明不具有证明效力，也说明上诉人出具病情证明的行为不违法。3.即使上诉人向高某出具《出院病情证明书》存在失误，违反的不是与诊疗行为有关的法律、法规和规章的规定，行为性质不符合《侵权责任法》第五十八条第一项规定情形。按照侵权责任法理论通说观点，对于该项情形应作限制性解释，只有违反了与诊疗行为有关的法律、法规和规章的规定，如手术分级管理、用药等，才能依据该项规定实行过错推定，与诊疗行为无关的行政管理性规定应排除在外。二、本案应进行医疗过错责任司法鉴定，被上诉人无正当理由拒绝鉴定应承担举证不能的后果。1.医疗损害责任纠纷具有高度专业性，只有通过鉴定才能作出科学判定。2.被上诉人以三份出院证明内容不一致，认为上诉人篡改病历拒绝鉴定理由不成立。上诉人在高某已经出院后才出具《出院病情证明书》，不可能修改原始病历。《出院病情证明书》不是《出院记录》，不是对诊疗护理过程的客观记载，也不是《病历书写基本规范》所规定的医疗机构应当按规范书写的病历资料。即使该证明书写有误，也不能认定伪造和篡改原始病历。3.一审法院应当依职权对本案涉及的专门性问题委托鉴定。三、一审判决认定的部分赔偿项目金额不合理。1.医疗费应剔除高某分娩住院和王某治疗其他疾病的费用。2.王某系婴儿，不存在误工费，对其住院期间的护理，按住院天数计算护理费，一审认定误工费9200元超出合理护理费标准。3.一次性伤残补助金不合理，王某逐渐恢复好转，以后伤残等级不明。4.交通费不合理，应就近原则就医。5.其他几项费用认定了但要实际发生后赔偿也不合理。王某辩称，一审中上诉人未提供任何证据证明其不存在过错，被上诉人提供了三份《出院病情证明书》和多份证据来证明上诉人存在医疗过错，三份证明前后不一致，有明显篡改痕迹，孩子的身高、体重等问题没有明确照实记录。资中资州医院的行为违反了《侵权责任法》第五十八条第一项规定，应对被上诉人承担全部责任。如果上诉人没有证据证明自己没有过错，就应当认定其存在过错。本案经过鉴定认定为六级伤残，并非上诉人所说拒绝鉴定。一审认定的赔偿项目合法合理。综上，一审认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。王某向一审法院起诉请求：1.请求判令被告资中资州医院支付因医疗过错造成的各项损失，其中医疗费81450.12元（资中资州医院4979.21元、资中县人民医院13022.10元、重庆医科大学附属儿童医院18845.11元和康复治疗费13200.31元、复旦大学儿科医院28203.80元和门诊费951.40元、上海华山医院门诊费2248元）、住宿费10297.90元、生活费27000元、护理费73000元（365天×100元/天×2人）、误工费18400元（92天×100元/天×2人）、康复治疗费1920000元（8年×12个月×20000元/月）、一次性伤残补助金134436元（11203元×20年×0.6）、评残后护理费203840元（10192元/年×20年）、精神抚慰金30000元、8年复查16次（1年2次）所产生的复查费、车费、生活费、误工费、住宿费160000元（每次10000元）、车旅费11180元、鉴定费3400元以及2017年7月诉讼期间到上海复查费用10204.40元含医疗费843.40元、住宿费1490元、交通费3621元、生活费1500元、误工费2250元、佩托费500元；2.被告承担诉讼费。一审法院认定事实：一、原告王某的母亲高某于2016年12月14日1时30分入住资中资州医院进行待产治疗，高某于当日10时产下女婴（原告王某）。王某2于2016年12月14日将原告王某转入资中县人民医院治疗，同年12月23日出院，并诊断为：新生儿××、新生儿窒息、新生儿缺氧缺血性脑病、心肌损害、面部挤压伤、左臂丛神经损伤、新生儿高胆红素血症、代谢性酸中毒。二、原告王某于2016年12月27日转入重庆医科大学附属儿童医院治疗，并于2017年1月9日出院，并诊断为：左侧臂丛神经损伤、新生儿××、心肌损害、房间隔损缺、卵圆孔未闭、二尖瓣反流、呼吸性碱中毒、高乳酸血症等病症。后原告又被送往复旦大学附属儿科医院和上海华山医院救治。一审法院认为，本案的争议焦点为：1.责任的分担。原告主张被告出具三份不同的《出院病情证明书》，其存在违反《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定的情形，应当承担全部责任。被告则认为不存在医疗过错，应通过相应的鉴定予以确定，同时《出院病情证明书》只是医疗结果的反映，不是病情的治疗过程。2.具体金额的认定。3.是否需要区别原告治疗左侧臂丛神经损伤的费用和其他病情（新生儿××、心肌损害、房间隔损缺、呼吸性碱中毒、高乳酸血症等）的费用。该院认为：（一）被告承担本次医疗损害的全部责任。1.医疗损害责任纠纷是指患者在医疗机构就医时，由于医疗机构及其医务人员的过错，在诊疗护理活动中受到损害，医疗机构应当承担侵权损害赔偿责任。2.根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定：患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。在本案中，原告提供的三份《出院病情证明书》均证明原告王某及产妇高某的病情情况，第一份《出院病情证明书》，载明出院情况：出院诊断为G4P138周孕宫内单活胎临产……；载明出院为：新生儿哭声好、面色稍黄、吸奶好、大小便正常、脐部干燥、四肢活动，今随母出院。第二份《出院病情证明书》，出院诊断为G4P238周孕LOA难产壹活女婴，肩难产，新生儿重度窒息，巨大儿；治疗经过：……在产妇耻骨联合上方触到胎儿前肩部位并向后下加压，十分困难助娩壹活女婴，新生儿经抢救后新生儿评6分（心率2分，肤色、肌张力、反应、呼吸各1分），转县医院进一步治疗。该份《出院病情证明书》加盖有资中资州医院住院病情专用章。第三份《出院病情证明书》同第二份一样，但未加盖资中资州医院住院病情专用章。3.根据《中华人民共和国执业医师法》第二十三条规定：“医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料”。在本案中，吴秀英作为住院医师，其负有在出具《出院病情证明书》中详实说明病情的义务，但却出具三份《出院病情证明书》，未在第一次《出院病情证明书》中详实记载病患的具体病情。4.《医疗机构病历管理规定》第二条载明：病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门诊病历和住院病历。1.住院病历是病人办理住院手续后，由病房医师及其他相关医务人员书写的各种医疗记录。2.住院病历由以下内容组成：住院病历首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意记录、麻醉同意书、出院记录或死亡记录等。在本案中，吴秀英作为资中资州医院住院医师就高某孕产情况进行治疗，在治疗完毕后由其出具了《出院病情证明书》，其作为参与住院治疗的医师，对高某产前及产后的病情应当知晓，并应当据此出具真实客观的病情证明，但却出具二份不同的加盖了医院印章的《出院病情证明书》，故认定其在医疗过程中存在疏忽的情况。5.《出院病情证明书》是医师对病人住院期间在出院时的病情和治疗经过的总结，该病情证明应当详实客观，同时更加不应当随意更改，但是第1份中出院情况载明：出院诊断：G4P138周孕宫内单活胎临产……；载明出院：新生儿哭声好、面色稍黄、吸奶好、大小便正常、脐部干燥、四肢活动，今随母出院。第2份中却载明：出院诊断：G4P238周孕LOA难产壹活女婴，肩难产，新生儿重度窒息，巨大儿；治疗经过：……在产妇耻骨联合上方触到胎儿前肩部位并向后下加压，十分困难助娩壹活女婴，新生儿经抢救后新生儿评6分（心率2分，肤色、肌张力、反应、呼吸各1分），转县医院进一步治疗。该二份病情证明书中有如被告所说的存在补充和详细描述的情况，但是却有新生儿情况明显矛盾的表述（四肢活动与肩难产、新生儿经抢救后新生儿评6分（心率2分，肤色、肌张力、反应、呼吸各1分））。综合以上事实，可以认定被告资中资州医院存在违反《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定：“（一）存在违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定”的情况。故应当由被告资中资州医院承担本次医疗损害的全部责任。（二）具体金额的认定。医疗费81450.12元，有票据为证，该院予以认定；住宿费及交通费20502.30元，部分无票据，但考虑为治疗的实际发生，该院认定15000元；生活费27000元，应当是住院治疗期间的伙食补助费，共住院治疗37天，二人护理，故住院治疗期间的伙食补助费为2460元（30元×2人×37天，资中资州医院住院治疗7天，资中县人民医院住院治疗10天，重庆医科大学附属儿童医院住院治疗14天，复旦大学附属儿科医院住院10天）；护理费，考虑原告系新生儿，同时高某系产妇，本需照顾王某，故不予支持；误工费9200元（92天×100元/天×1人），原告系婴儿，无务工能力，高某系产妇，本需照顾王某，但因该事故造成其父亲王某2需照顾王某，耽误务工，故予以认定；康复治疗费1920000元（8年×12个月×20000元/月）不予认定，待实际发生再另行主张；一次性伤残补助金134436元（11203元×20年×0.6），予以认定；鉴定后护理费203840元（10192元/年×20年），待实际发生再另行主张；精神抚慰金30000元，该院认定18000元（6级伤残）；8年复查16次（1年2次）所产生的复查费、车费、生活费、误工费、住宿费共计160000元（每次10000元），待发生后再另行主张；鉴定费3400元，予以认定。以上费用金额共计263946.12元，同时被告先行给付28000元，应予以扣除。三、不宜区分原告治疗左侧臂丛神经损伤和其他病情（新生儿××、心肌损害、房间隔损缺、呼吸性碱中毒、高乳酸血症等）的费用支出。新生儿的出生是系列的过程，其必然伴随相关的并发症，同时被告在本次医疗事故中承担事故的全部责任，故不再区分。一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、第五十八条第一款、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，作出判决：一、资中资州医院于本判决生效之日起十日内支付原告王某医疗费53150.12元（不包括已先予执行的28000元）、住宿费和交通费15000元、住院伙食补助费2460元、误工费9200元、一次性伤残补助金134436元、精神抚慰金18000元、鉴定费3400元，共计235646.12元。二、驳回原告王某其他诉讼请求。如未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费28184元，由原告王某负担25207元（原告已预交373元，在判决生效后五日内向该院补交24834元），被告资中资州医院负担2977元。本院二审期间，当事人没有提交新的证据。二审查明的事实与一审查明的事实一致，本院予以确认。本院认为，本案二审期间的争议焦点是：一、一审法院适用《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条第（一）项规定推定上诉人有过错并承担全部责任是否正确；二、本案是否应当进行医疗过错鉴定；三、一审法院认定的医疗费、误工费、一次性伤残补助金等各项损失是否合理。一、关于一审法院适用《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条第（一）项规定推定上诉人有过错并承担全部责任是否正确的问题。《中华人民共和国执业医师法》第二十三条规定，医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关的医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料。《医疗机构病历管理规定》第二条规定，病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。本院认为，医务人员负有及时并如实填写医学文书的义务，医务人员的医疗活动是否合法规范主要通过病历及相关医学文书来判断。《出院病情证明书》是医务人员对病人住院期间在出院时病情和治疗经过的总结，根据前述规定，医务人员应当如实填写。具体到本案，产妇高某的住院医师吴秀英出具了三份《出院病情证明书》，不仅证明被上诉人王某及产妇高某的病情，也证明了对二人进行的治疗活动及经过。第一份《出院病情证明书》证实出院诊断：G4P138周孕宫内单活胎临产；治疗经过：患者因停经38周入院，入院后完善相关辅查，顺产壹活女婴……；出院情况：新生儿哭声好，面色稍黄，吸奶好，大小便正常，脐部干燥，四肢活动，今随母出院。而第二份《出院病情证明书》却证实出院诊断：G4P238周孕LOA难产壹活女婴，肩难产，新生儿重度窒息，巨大儿；治疗经过：……在产妇耻骨联合上方触到胎儿前肩部位并向后下加压，十分困难助娩壹活女婴，新生儿经抢救后新生儿评6分（心率2分，肤色、肌张力、反应、呼吸各1分），转县医院进一步治疗。第三份《出院病情证明书》与第二份内容相同。两份《出院病情证明书》不仅在出院诊断上叙述矛盾，更重要的是对高某进行接产的治疗经过以及对新生儿（即王某）的具体情况的叙述也是矛盾的。吴秀英在2016年12月19日同一天出具两份截然不同、相互矛盾的《出院病情证明书》，其违反了如实填写医学文书的义务。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定，患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料，应推定资中资州医院有过错，并承担本次事故全部责任。一审法院适用《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条第（一）项规定推定上诉人有过错并承担全部责任正确。二、关于本案是否应当进行医疗过错鉴定的问题。一审时，被上诉人王某的法定代理人王某2申请对高某在资中资州医院生产的医疗病历进行真伪鉴定，但因该病历不是手写形成，系系统打印，无法进行病历真伪鉴定。在病历真伪不明的情况下，无法进行医疗过错及参与度鉴定。根据本案的实际情况，一审法院未进行医疗过错鉴定并无不当。三、关于一审法院认定的医疗费、误工费、一次性伤残补助金等各项损失是否合理的问题。本院认为，经鉴定，王某的伤残等级评定为六级，其系农村居民，一审法院按照王某的伤残等级和本省上一年度农村居民人均可支配收入计算其一次性伤残补助金（即残疾赔偿金）正确。王某后续康复治疗的相关费用并未实际产生，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条第二款规定，一审法院以其实际发生后另行主张来处理并无不当。医疗费是高某在生产王某过程中产生的系列费用，系合理费用，王某出生伴随相关并发症，且上诉人在本案中承担事故全部责任，一审法院未区分高某生产、王某治疗其他疾病的费用正确。二审经审查，王某因本次事故产生医疗费79950.32元（其中资中资州医院住院4979.21元，资中县人民医院住院13022.10元，重庆医科大学附属儿童医院住院18845.11元、门诊10857.29元，复旦大学附属儿科医院住院28203.81元、床位585元、门诊366.4元，复旦大学附属华山医院门诊748元、上海华顺医院门诊1500元、复旦大学附属儿科医院复查343.4元、上海华顺医院复查500元），扣除资中资州医院先行给付的28000元，还余51950.32元待付，一审法院对医疗费计算错误，本院予以纠正。王某因治疗需要辗转重庆、上海就医，期间产生交通费、住宿费。二审经审查，产生的住宿费为7470元，交通费为10055元，共17525元，考虑到王某就医产生的交通费部分无票据，本院酌情认定住宿费和交通费为18000元，一审法院对住宿费和交通费计算错误，本院予以纠正。王某在资中资州医院出生当天即转入资中县人民医院，其实际住院治疗34天（资中县人民法院住院10天，重庆医科大学附属儿童医院住院14天，复旦大学附属儿科医院住院10天），一审法院认定住院治疗时间有误，导致住院伙食补助费计算错误，本院予以纠正，住院伙食补助费应为2040元。王某系新生儿，需家人日常照顾，其本身不存在误工费，但因其住院造成其父亲王某2耽误务工在医院照料，应计算王某2护理费，护理费应为3400元，一审法院认定误工费有误，本院亦予以纠正。综上，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，但部分赔偿项目及金额认定有误，本院依法予以改判。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：一、撤销四川省资中县人民法院（2017）川1025民初297号民事判决；二、上诉人资中资州医院于本判决生效之日起十日内支付被上诉人王某医疗费51950.32元（已扣除先予执行的28000元）、住宿费和交通费18000元、住院伙食补助费2040元、护理费3400元、残疾赔偿金134436元、精神抚慰金18000元、鉴定费3400元，共计231226.32元；三、驳回被上诉人王某的其他诉讼请求。二审案件受理费5299.35元，由上诉人资中资州医院负担5210.96元，由被上诉人王某负担88.39元。本判决为终审判决。（此页无正文）审判长 张 宁审判员 宋 斌审判员 李丽莎二〇一八年九月二十日书记员 陈李娅