江苏省南京市中级人民法院民 事 判 决 书（2018）苏01民终7622号上诉人（原审原告）:龚宝祥，女，1937年6月28日出生，汉族，纺织厂退休工人，住南京市玄武区。委托诉讼代理人：林志刚，江苏臣功律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：南京瑞海博康复医院，住所地南京市雨花台区绕城公路铁心桥服务区南区。法定代表人：周士枋，该医院院长。委托诉讼代理人：柏青，女，该医院员工。委托诉讼代理人：马芳林，国浩律师（南京）事务所律师。上诉人龚宝祥因与被上诉人南京瑞海博康复医院（以下简称瑞海博医院）医疗服务合同纠纷一案，不服南京市雨花台区人民法院（2017）苏0114民初1369号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年8月24日立案受理后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。上诉人龚宝祥的委托诉讼代理人林志刚，被上诉人瑞海博医院的委托诉讼代理人柏青、马芳林到庭参加诉讼。本案现已审理终结。龚宝祥上诉请求：1.撤销一审判决，依法改判支持上诉人的诉讼请求；2.一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：1.原审法院适用法律错误。上诉人因在被上诉人医院康复治疗时，遭受外力撞击而导致病情加重，并引发后续一系列并发症，上诉人在一审诉讼中，立案时就以医疗服务合同纠纷为案由立案，上诉人所受是外伤，不是因治疗或手术措施不当引起，相关事实清楚，所以上诉人不是以医疗损害责任纠纷为案由立案。上诉人认为是被上诉人医院管理不到位，护工不尽职导致上诉人受伤。但一审法院在认定上诉人与被上诉人之间存在医疗服务合同关系的同时，又认定本案为过失性医疗侵权案件，前后逻辑矛盾。2.上诉人在军区总院治疗结束后病情稳定，到被上诉人处做康复治疗，如果不发生外力性脑挫裂伤，上诉人病情会逐步好转，而不是病情加重。上诉人从来不否认自身存在疾病的情况，但外伤性脑挫裂伤对上诉人影响太大，而且鉴定报告也显示，上诉人之后的病症与外伤存在因果关系，外伤为主要因素，外伤用药比例为60-70%。3.既然双方存在医疗服务合同关系，外伤也是在被上诉人处发生，上诉人康复期间不能独立行走，日常生活需要他人帮助，高度依赖护工的护理，上诉人脑部遭受外伤是由于被上诉人管理不到位，护理人员不尽职导致的，被上诉人应当对上诉人的损失承担全部责任。瑞海博医院辩称，首先，本案中上诉人和被上诉人之间存在医疗服务合同关系，但并未明确规定相应的违约责任，且上诉人并未提供证据证明是因我院的医疗行为，导致上诉人发生外伤，一审法院参照合同法、民法、侵权责任法司法解释，认定责任合法合理；其次，关于外伤究竟是何种原因发生，上诉人一直避而不谈，根据我院对事发当日下午情况的了解，其自伤以及因遭受亲属言语刺激导致受伤的可能性很大；最后，外伤用药的比例，是对医疗票据用于治疗相关病症比例的一个认定，并不等于责任承担比例。综上，上诉人的上诉理由无事实和法律依据，请求法院依法驳回。龚宝祥向一审法院起诉请求：1.判令瑞海博医院赔偿医疗费（截止至2017年8月24日）共计58539.51元，护理费37610元（自2017年1月25日起至2017年10月16日止）；2.瑞海博医院承担案件诉讼费用。一审法院认定事实：2016年12月28日，龚宝祥因“脑梗再发致左侧肢体活动不利半月”入住瑞海博医院行康复治疗，瑞海博医院对其入院诊断为：1.脑梗塞、半身不遂（偏瘫）；2.高血压病Ⅱ；3.非胰岛素依赖型Ⅱ型糖尿病；4.脑动脉狭窄；5.颅内占位。龚宝祥向瑞海博缴纳护工费4000元（2016年12月28日至2017年1月27日）。2017年1月10日，龚宝祥在瑞海博医院出现头痛呕吐症状，当日被送至南京脑科医院急救。2017年1月11日至2017年3月3日，龚宝祥在中国人民解放军八一医院（以下简称“八一医院”）住院治疗。八一医院出院记录中关于龚宝祥入院时病情为：龚宝祥因脑梗于2016年12月在南京军区总医院神经科住院治疗，好转后转至瑞海博医院进行康复，2017年1月10日晚发现病人呕吐，考虑脑出血，急送至南京脑科医院，查头颅CT：右侧额颞部硬膜下片状高密度影，大脑镰两侧片状高密度影，考虑脑挫裂伤伴硬膜下血肿，左侧顶部头皮肿胀，伴头皮下血肿，考虑外伤，经神经科主任诊断，脑内出血是由外部撞击所造成，患者家属为进一步治疗，将患者转入我院，送医过程中患者逐渐出现意识障碍，无四肢抽搐，无大小便失禁。2017年1月16日，龚宝祥的儿子彭亚彪至瑞海博医院就龚宝祥外伤一事与瑞海博医院负责人柏青发生纠纷，后彭亚彪报警，雨花台分局铁心桥派出所民警至现场，根据警方执法记录仪录像内容显示：经民警询问，柏青陈述龚宝祥所受外力伤是在瑞海博医院发生的，但瑞海博医院的工作人员是不会出现打病人的情况，如果是护工在帮助龚宝祥洗澡或是转移过程中撞到她的话，龚宝祥是会和其丈夫说的。一审审理中，经龚宝祥申请，法院委托南京东南司法鉴定中心对龚宝祥外伤性脑挫裂伤与其2017年1月10日之后病症之间因果关系和用药的关联性金额进行鉴定，该中心于2018年1月8日出具司法鉴定意见书，鉴定意见为：据现有鉴定资料，分析认为被鉴定人龚宝祥2017年1月10日之后病症与外伤性脑挫裂伤存在一定的因果关系，建议外伤以主要因素为宜。关于外伤用药的关联性金额，比例建议以60%-70%为宜（仅供参考）。龚宝祥提交住院治疗期间医疗费用明细，即分别于2017年1月11日至2017年3月3日因脑挫裂伤在八一医院住院治疗；2017年3月3日至2017年3月20日因肺部感染在四五四医院住院治疗；2017年3月20日至2017年4月25日因脑梗塞在南京悦群医院住院治疗；2017年4月25日至2017年5月13日因脑梗塞在南京紫金医院住院治疗；2017年5月13日至2017年5月23日因肺部感染在南京市第一医院住院治疗；2017年5月23日至2017年6月12日因脑出血后遗症在南京市秦淮区社区卫生服务中心住院治疗；2017年6月13日至2017年7月13日因脑出血在南京悦群医院住院治疗；2017年7月13日至2017年8月4日因脑梗塞在南京紫金医院住院治疗；2017年8月4日至2017年8月23日因脑梗塞后遗症在南京市秦淮区社区卫生服务中心住院治疗。瑞海博医院于一审庭审中抗辩称，上述住院治疗费用只认可12249.448元与脑挫裂伤有关，其余费用均与脑挫裂伤治疗无关。一审法院认为，龚宝祥因脑梗再发致左侧肢体活动不利至瑞海博医院康复治疗，接受瑞海博医院提供的医疗服务，故龚宝祥、瑞海博医院之间存在医疗服务合同关系。一、关于责任认定问题。鉴于案件系在患者康复治疗的过程中发生的过失性医疗侵权案件，其特殊性在于损害结果的发生，既有医方过失行为的作用，同时也掺杂了患者自身疾患的因素。因此在确定瑞海博医院赔偿责任范围时，应充分考虑各方因素在后果发生的原因力方面的影响。法院依据龚宝祥的申请依法委托南京东南司法鉴定中心对龚宝祥外伤性脑挫裂伤与其2017年1月10日之后病症之间因果关系和用药的关联性金额进行鉴定，该鉴定程序合法，内容客观真实，法院予以采信。根据该中心出具的司法鉴定意见书，龚宝祥2017年1月10日之后病症与外伤性脑挫裂伤存在一定的因果关系，外伤为主要因素，外伤用药比例为60%至70%左右。龚宝祥主张瑞海博医院承担侵权责任，虽然龚宝祥的外伤是在瑞海博医院康复治疗期间造成的，但未提供充分证据证明瑞海博医院的康复治疗及护理过程直接导致龚宝祥的外伤。瑞海博医院作为医疗机构应当在诊疗过程中尽到保障龚宝祥安全的义务，瑞海博医院未能尽到合理限度内的安全保障义务，存在过失，应该对龚宝祥受伤的损失承担一定的责任。结合鉴定意见对龚宝祥伤病比的认定及瑞海博医院对龚宝祥外伤的过错程度等情况综合考虑，法院酌定龚宝祥对自己的损失承担70%的责任，瑞海博医院承担30%的责任。二、关于赔偿项目及赔偿数额。医疗费问题，龚宝祥主张的医疗费（截止至2017年8月24日）共计58539.51元，有医院发票及相关医疗材料佐证，法院予以支持。护理费问题，龚宝祥的病情已对其日常活动能力构成较大影响，且龚宝祥年纪较大，因此需要专人对其护理。法院根据鉴定意见、伤情及本地区的生活水平，酌定护理费（自2017年1月25日起至2017年10月16日止）共计26400元。上述的两项损失合计84939.51元，瑞海博医院按30%的责任比例承担25481.85元。综上，一审法院判决：一、南京瑞海博康复医院于判决生效之日起十日内赔偿龚宝祥25481.85元；二、驳回龚宝祥的其他诉讼请求。本院经审理查明，一审法院认定的事实属实，本院予以确认。二审中，上诉人陈述：“龚宝祥完全护理状态。不能行走，能说话，但是意识清醒。是要坐轮椅，可以自己吃饭。”“龚宝祥不是一对一护理，一个病床4个病人只安排一个护工。”“龚宝祥住院期间，家属不是每天都照顾，但是隔三差五去，她的老伴也在做康复，有时候也过去，她有三个子女，肯定要过去。”且根据被上诉人在二审中的陈述，龚宝祥的老伴也在瑞海博医院做康复，离得很近。经双方当事人确认，本案二审争议焦点为：一审法院认定的责任比例是否适当？本院认为，当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定，给对方造成损失的，损失赔偿额应当相当于因违约所造成的损失。当事人对自己提出的诉讼请求有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。本案中，龚宝祥因脑梗再发致左侧肢体活动不利至瑞海博医院进行康复治疗，并缴纳护工费4000元（2016年12月28日至2017年1月27日），双方未签订书面协议，瑞海博医院为其提供相应的医疗服务，故双方之间形成医疗服务合同关系，瑞海博医院负有向龚宝祥提供适当医疗服务的义务。2017年1月10日，龚宝祥出现严重不适，经诊断：考虑脑挫裂伤伴硬膜下血肿，左侧顶部头皮肿胀，伴头皮下血肿，考虑外伤，经神经科主任诊断，脑内出血是由外部撞击所造成。一审法院依据龚宝祥的申请依法委托南京东南司法鉴定中心对龚宝祥外伤性脑挫裂伤与其2017年1月10日之后病症之间因果关系和用药的关联性金额进行鉴定，鉴定意见为，龚宝祥2017年1月10日之后病症与外伤性脑挫裂伤存在一定的因果关系，外伤为主要因素，外伤用药比例为60%至70%左右。根据查明事实，龚宝祥在瑞海博医院康复期间除瑞海博医院的护工护理外，其老伴及家人也时常陪伴照顾，虽然龚宝祥的外伤是在瑞海博医院康复治疗期间发生的，但龚宝祥未提供充分证据证明系瑞海博医院在康复治疗及护理过程中直接造成。双方未签订书面协议，对医疗服务合同的权利义务及相应的违约责任没有明确约定，瑞海博医院除履行基本的康复治疗义务外，还应在提供医疗服务中，尽到保障龚宝祥人身安全的义务。龚宝祥在瑞海博医院康复治疗期间受伤，属瑞海博医院在履行医疗服务合同中的不当行为，故应认定为瑞海博医院在履行医疗服务合同中存在违反合同义务的情况，应承担违约责任。一审法院依据鉴定意见及瑞海博医院的过错程度，酌定瑞海博承担龚宝祥损失的30%适当，本院予以确认。综上所述，龚宝祥的上诉请求不能成立，依法应予驳回；一审法院认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费200元，由上诉人龚宝祥负担。本判决为终审判决。审 判 长 赵珺珉审 判 员 李明伟审 判 员 陈礼苋二〇一八年九月二十八日法官助理 艾 琳书 记 员 邹秀芹