江苏省连云港市中级人民法院民 事 判 决 书（2018）苏07民终2981号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司连云港市分公司，住所地江苏省连云港市海州区苍梧路1号。负责人：刘亮，该公司总经理。委托诉讼代理人：范斌，江苏尚扬律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：连云港连豫运输有限公司，住所地江苏省连云港经济技术开发区301国道北侧、大浦路东侧。法定代表人：洪兴权，该公司总经理。委托诉讼代理人：秦礼伟，江苏华德律师事务所律师。上诉人中国人民财产保险股份有限公司连云港市分公司（以下简称人保财险公司）因与被上诉人连云港连豫运输有限公司（以下简称连豫运输公司）保险合同纠纷一案,不服连云港市海州区人民法院(2018)苏0706民初2691号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年8月14日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人人保财险公司委托诉讼代理人范斌，被上诉人连豫运输公司委托诉讼代理人秦礼伟到庭参加诉讼。本案现已审理终结。上诉人人保财险公司上诉请求：撤销一审判决，将本案发回重审或改判上诉人比一审少承担132445.61元（二审庭审中变更为比一审少承担148622.9元,后明确为应赔偿35916.61元，即比一审少承担146329元）。诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：一、一审判决支持被上诉人医疗费、后续治疗费、住院伙食补助费、护理费属于雇主责任险医疗费用赔偿范围，但按照保险条款的约定，涉案事故发生医疗费32245.61元，减去免赔额200元，扣除超过限额的检查费，上诉人应支付医疗费用保险金为30916.61元。二、一审判决支持被上诉人的残疾赔偿金、误工费的赔偿项目属于雇主责任险的赔偿范围，雇主责任保险的人身伤亡每人伤亡限额为500000元，十级伤残，按照保险条款第10条约定，上诉人承担保险责任为500000元×1%=5000元。三、一审判决支持被上诉人的营养费、精神抚慰金、司法鉴定费均不符合雇主责任险约定的赔偿范围，依法不应支持。四、涉案保险条款上诉人已送达被上诉人，并履行了提示和明确说明义务，本案应按保险条款约定裁判。被上诉人连豫运输公司辩称，一审判决认定事实清楚，判决结果正确，请求驳回上诉人的上诉请求，维持原判。连豫运输公司向一审法院起诉请求：1、判令人保财险公司赔偿连豫运输公司各项损失182245.61元；2、本案诉讼费由人保财险公司承担。一审法院认定事实：2016年3月25日，连豫运输公司在人保财险公司投保了雇主责任保险，被保险人所聘用员工数29人，包括案外人张连成在内；雇主责任保险医疗费责任限额45000元、人身伤亡责任限额50万元；保险期间自2016年3月25日0时起至2017年3月24日24时止。2017年3月9日12时许，连豫运输公司司机张连成驾驶苏Ｇ×××××、苏Ｇ×××××车在新乡县李台村鑫泰木业有限公司场内时，因本车没有停稳致使司机张连成在挂车上摔下，造成左股骨颈骨折并因伤在连云港市第二人民医院住院治疗24天，共支出医疗费用32245.61元（连豫运输公司垫付）。2017年9月25日，连云港正达司法鉴定中心对张连成左股骨颈骨折的鉴定意见为构成人体十级伤残，再次手术费用10000元（或以实际发生为准），误工时间为受伤之日起至评残前一日，护理期限为自受伤之日起150日，营养期限为自受伤之日起180日；再次手术取出内固定的误工时间为30日，护理及营养期限均为15日。事后，连豫运输公司向张连成支付误工、护理、伤残赔偿金、精神抚慰金、住院伙食补助、营养等各项费用共计158000元，并支出鉴定费用2400元。后连豫运输公司就其已赔偿的款项向人保财险公司要求保险理赔，双方未能达成一致意见。另查明，苏Ｇ×××××、苏Ｇ×××××车登记的车主是连云港明鑫运输有限公司，已被连豫运输公司购买，实际车主是连豫运输公司，机动车商业保险（包括车上人员责任险）的被保险人是连云港明鑫运输有限公司。一审法院认为，连豫运输公司在人保财险公司处投保了雇主责任保险，双方形成了保险合同关系。连豫运输公司的雇员张连成在受雇工作期间内发生保险事故，人保财险公司应当承担保险责任。关于2017年3月9日发生的保险事故赔偿金额，连豫运输公司支付给张连成因伤形成的各项费用，在符合规定范围内应由人保财险公司在雇主责任保险范围内予以赔偿。关于连豫运输公司主张的损失，连豫运输公司的雇员张连成在受雇工作期间内发生事故的损失为：医疗费32245.61元、再次手术费用10000元、误工费38473.1元{按61519÷12×7.5个月计算}、护理费17500(按100元/天×175天计算)、营养费4950元(按30元/天×165天计算)、住院伙食补助费960元（按40元/天×24天计算）、残疾赔偿金80304元（40152×20年×10%）、精神抚慰金5000元、司法鉴定费2400元，共计191832.71元。机动车商业保险（包括车上人员责任险）的被保险人是连云港明鑫运输有限公司，苏Ｇ×××××、苏Ｇ×××××车登记的车主是连云港明鑫运输有限公司，连豫运输公司没有提供保险权利转让的证据，对该保险合同，本案不予处理。综上所述，连豫运输公司主张的损失是182245.61元，未超出雇主责任保险责任限额，人保财险公司应按雇主责任保险向连豫运输公司支付保险赔偿金。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，一审法院判决如下：人保财险公司于判决生效后十日内给付连豫运输公司保险赔偿金182245.61元。如果未按照判决指定的期间履行上述给付金钱义务的，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3945元(连豫运输公司已预交)，由人保财险公司负担，人保财险公司于给付上述款项时一并给付连豫运输公司。本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。人保财险公司提交证据：1、涉案雇主责任保险投保单，证明其公司对涉案保险条款已经送达被上诉人并尽了明确说明义务。2、雇主责任保险条款（1999版），证明本案按照保险条款的约定，上诉人的各项主张均符合条款约定。连豫运输公司质证认为，上述证据并非新证据，投保单上字迹不是很清楚，是否与本案有关联性无法确认。对于保险条款，人保财险公司未向被上诉人明确告知，对条款的约定被上诉人不认可。本院对上述证据的真实性予以确认，对证明效力，本院将在本院认为部分予以综合认证。本院经审查认为，一审判决对于事实的认定客观属实，本院予以确认。另查明，《雇主责任保险条款（1999版）》第十条：在保险有效期内发生保险责任范围内的事件，保险人根据被保险人提供的雇员名册对发生伤、残、亡的雇员按下列标准赔偿：（一）死亡、永久丧失全部/部分工作能力：按保单所附伤残赔偿额度表规定的百分比乘以出险员工的死亡、伤残赔偿限额赔付。（二）暂时丧失工作能力超过五天(不包括五天)的,在此期间,经医院证明每人/天按当地政府公布的最低生活标准赔偿工伤津贴。工伤医疗期满或确定伤残程度后停发，最长不超过1年。如经过医疗机构诊断确定为永久丧失全部/部分工作能力，按（一）款确定赔付金额，与应付工伤津贴合并在赔偿限额内予以赔偿。（三）医疗费用：保险人赔偿包括挂号费、诊疗费、手术费、床位费、检查费（以300元为限制）及非自费药部分。但不包括受伤员工的陪护费、伙食费、营养费、交通费、取暖费、空调费及安装假肢、假牙、假眼和残疾用具费用。除紧急抢救外，受伤员工均应在县级以上医院或政府有关部门或承保公司指定的医院就诊。此外，《雇主责任保险条款（1999版）》所附残疾赔偿比例表项目（十一）对应伤害程度十级伤残，保险合同约定每人伤亡责任限额的百分比为1%。《雇主责任保险（1999版）保险单》特别约定：每人医疗费用每次事故免赔额为200元。附加住院误工津贴每人每天50元，每次赔付90天，累计赔付180天。连云港市区城市居民最低生活标准，2016年7月1日起每月510元，2017年7月1日起535元。二审争议焦点：涉案雇主责任保险赔偿范围及具体金额。本院认为，涉案雇主责任保险是人保财险公司、连豫运输公司真实意思表示，合法有效，应得到全面履行。一、涉案雇主责任保险赔偿标准应依据《中国人民财产保险股份有限公司雇主责任保险条款（1999版）》确定。本案二审期间，人保财险公司提供涉案雇主责任保险投保单，虽非新证据，但鉴于连豫运输公司起诉时未明确其诉讼主张的依据是雇主责任保险，且在一审时双方对雇主责任保险保险单无异议，针对连豫运输公司不认可收到《雇主责任保险条款（1999版）》，人保财险公司二审提供涉案保险投保单，该投保单在“保障内容”一栏明确：按照《雇主责任保险条款（1999版）》。在页面底端注明“请仔细阅读、核对本保险单的各项内容，注意阅读所附贴的保险条款”，连豫运输公司在涉案保险投保单投保人处签章确认，应视为人保财险公司送达了涉案保险条款，双方达成合意，应将《雇主责任保险条款（1999版）》作为认定涉案雇主责任保险赔偿标准的依据。二、依据《雇主责任保险条款（1999版）》的规定，被上诉人主张的182245.61元中54558.11元，具有合同和法律依据，应得到支持，一审判决182245.61元确有不当，本院予以纠正。1、关于医疗费用，连豫运输公司主张的金额为32245.61元，经鉴定再次手术费10000元，属于医疗费用，上述医疗费用共计42245.61元。人保财险公司主张按照保险单特别约定应扣除200元免赔额，其公司应赔付医疗费42045.61元，符合合同约定，本院予以确认。至于人保财险公司主张应扣除超过限额的检查费问题，本院认为，《雇主责任保险条款（1999版）》规定的“保险人赔偿包括挂号费、诊疗费、手术费、床位费、检查费（以300元为限制）”，对“检查费”规定的不明确，人保财险公司主张扣除的检查费含心电图、检验费、诊查费、拍片等具体项目，这些项目与规定中的“诊疗费”无法区分，应视为约定不明，对被上诉人不具有法律效力，对该上诉理由本院不予采信。2、连豫运输公司主张的误工费，符合涉案保险条款第十条第（二）项工伤津贴的约定，按照工伤医疗期满的标准，两次医疗误工时间工伤津贴为3912.5元（即510元×4个月+535元×3.5个月）。3、连豫运输公司主张伤残赔偿，应按照“伤害程度十级伤残，保险合同约定每人伤亡责任限额的百分比为1%”的标准，共计5000元（500000元×1%）。4、根据《雇主责任保险（1999版）保险单》特别约定：附加住院误工津贴每人每天50元，每次赔付90天，累计赔付180天。本案驾驶员住院24天，人保财险公司应支付住院误工津贴1200元（50元×24天）。5、连豫运输公司主张的护理费、营养费、住院伙食补助费，不符合涉案保险条款第十条第（二）项的约定，以及主张的精神抚慰金等费用，均不在雇主责任保险的保险责任范围，本院不予支持。鉴定费2400元，系为查明伤残程度所支付的必要合理费用，应由人保财险公司承担。综上，人保财险公司应向连豫运输公司支付各类赔偿金54558.11元。综上所述，人保财险公司的上诉请求部分成立，应予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销连云港市海州区人民法院(2018)苏0706民初2691号民事判决；二、中国人民财产保险股份有限公司连云港市分公司于本判决生效后十日内给付连云港连豫运输有限公司保险赔偿金54558.11元；三、驳回连云港连豫运输有限公司的其他诉讼请求。如果未按照判决指定的期间履行上述给付金钱义务的，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费3945元(连豫运输公司已预交)，由连豫运输公司负担2764元，由人保财险公司负担1181元；二审案件受理费3225元，由人保财险公司负担411元，连豫运输公司负担2814元。本判决为终审判决。审判长  曹守军审判员  任 慧审判员  周文元二〇一八年九月三十日法官助理丁燕鹏书记员江亦涵法律条文附录《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；…….