黑龙江省七台河市中级人民法院民 事 判 决 书（2018）黑09民终362号上诉人（原审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司七台河中心支公司，住所地七台河市桃山区大同街**。法定代表人：石洪利，该公司总经理。委托诉讼代理人：赵蕊，黑龙江文龙律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：七台河市中医医院，住所地七台河市新兴区北岸新城**大道。法定代表人：王群，该医院院长。委托诉讼代理人：董旭春，男，该医院医务科科长。委托诉讼代理人：周玉生，黑龙江桃峰律师事务所律师。上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司七台河中心支公司（以下简称太平洋保险七台河支公司）因与被上诉人七台河市中医医院（以下简称市中医院）保险合同纠纷一案，不服新兴区人民法院（2018）黑0902民初327号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年8月9日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。太平洋保险七台河支公司的委托诉讼代理人赵蕊、市中医院的委托诉讼代理人董旭春和周玉生到庭参加诉讼。本案现已审理终结。太平洋保险七台河支公司上诉请求：1.撤销一审判决，驳回市中医院诉讼请求；2.本案诉讼费用由市中医院承担。事实和理由：一审判决认定事实不清、证据不足，适用法律错误。1.市中医院在一审诉讼中提出的保险索赔不符合保险合同的明确、有效约定，保险人依法、依约有权拒赔。保险单明细表中单项特别约定：医疗事故的认定以医学会鉴定为准。本案保险合同本身就不包括医疗事故以外的人身损害赔偿。依据《医疗事故处理条例》相关规定，不是所有医疗过错均构成医疗事故，二者之间不是直接、必然关系。医疗机构有过错，过错与患者人身损害有因果关系就等同于医疗事故，就按照医疗事故处理、赔偿，显然违背相关规定及本案中保险合同的明确约定。本案中双方投保的是医疗机构执业责任险，还是医疗事故险应以合同条款约定来认定，不能仅仅依据合同的名称定性。本案中市中医院对患者于信波的人身损害后果负75%的责任，因此对其在诊疗活动中的重大过失行为，依据保险合同太平洋保险七台河支公司不应承担赔偿责任；2.一审法院超过保险限额100000.00元，判令赔偿200000.00元明显存在错误、违法。保险单中载明应由被保险人承担的每次事故的免赔额（率）。保险合同明确约定“每次事故每人的赔偿限额为100000.00元”，该约定清晰、明确，市中医院在一审中提出的索赔数额违反保险合同约定；3.一审法院认定依据《医疗机构责任保险条款》以人民法院判决为赔偿基础，不应任意对该条款做扩大性解释；4.保险合同中的免责条款是用特殊加黑加粗加重字体标注，太平洋保险七台河支公司就保险合同中免除保险人责任的条款已经对被保险人尽到了提示、说明义务。市中医院辩称，1.《中华人民共和国侵权责任法》和《中华人民共和国合同法》的效力高于《医疗事故处理条例》；2.本案符合双方签订的保险合同关于赔偿的约定，按照《医疗机构执业责任保险条款》第二十四条第三款关于“人民法院判决是确定理赔责任的基础的约定”，本案属于有人民法院的生效判决认定太平洋保险七台河支公司承担赔偿责任的情形；3.保险合同属于格式合同，对于理解有争议的条款应当作出对投保人有利的解释。市中医院向一审法院起诉请求：1.依法判令太平洋保险七台河支公司履行保险合同理赔义务，在保险范围内给付理赔最高限额200000.00元；2.本案诉讼费用和执行费用由太平洋保险七台河支公司承担。一审法院认定事实：2010年8月25日，市中医院与太平洋保险七台河支公司签订《医疗机构执业责任险保险单》，其中第五条约定“不属于医疗事故的情形”免赔；第二十四条第三款约定“人民法院判决”是确定理赔责任的基础；第三十五条第三项约定“医疗事故：是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反有关医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规、过失造成患者人身损害的事故”。在保险单明细表约定了保险期限自2010年8月26日0时起至2011年8月25日24时止；赔偿限额为医疗责任险：累计赔偿限额为1200000.00元，每次事故赔偿限额为200000.00元，每次事故每人赔偿限额为100000.00元；总保险费185000.00元；特别约定医疗事故的认定以医学会鉴定为准。双方签字盖章并履行了各自相应的义务，该保险单生效。2010年9月18日，患者于信波受伤入住市中医院进行手术治疗过程中，发生手术固定处骨折的损害后果，市中医院先赔偿患者于信波18000.00元后，双方就善后赔偿事宜未达成一致，患者于信波以医疗损害责任纠纷为由将市中医院诉至法院。新兴区人民法院根据司法鉴定结论，患者于信波的损害后果与市中医院的医疗行为有因果关系，市中医院负主要责任即75%责任，判令市中医院赔偿患者于信波各项损失合计370293.05元。判后市中医院不服提起上诉，七台河市中级人民法院对新兴区人民法院判决予以维持。市中医院按生效判决多次与太平洋保险七台河支公司协商要求理赔，太平洋保险七台河支公司以市中医院与患者于信波之间“不属于医疗事故的情形”为由拒绝理赔，并于2017年11月8日给市中医院出具拒赔通知书，市中医院诉至法院。另查明，患者于信波与市中医院发生医疗纠纷后，经七台河市医学会作出医鉴2013-011号《医疗事故技术鉴定书》，结论为本病例不属于医疗事故。另查明，市中医院于2015年6月17日前已按生效判决履行了赔偿义务，支付赔偿款及相关费用合计403900.35元。一审法院认为，市中医院与太平洋保险七台河支公司签订的《医疗机构执业责任险保险单》是双方的真实意思表示，该保险单依法有效。关于太平洋保险七台河支公司辩解患者于信波的损害后果“不属于医疗事故情形”的意见，虽然患者于信波的损害后果与中医院医疗行为经医学会鉴定结论为不构成医疗事故，但该鉴定并未否认市中医院在医疗过程中是否存在过错、过失或违规的行为。经法院生效判决确认市中医院在医疗过程中存在医疗过错。故太平洋保险七台河支公司的辩解意见不能成立，不予采纳。关于太平洋保险七台河支公司辩解医疗事故认定应以医学会鉴定为准的意见，虽然双方约定医疗事故应以医学会鉴定为准，但医疗责任损害赔偿纠纷的赔偿责任是以医疗机构的医疗行为是否存在过错，不是以是否构成医疗事故为前提。保险公司应承担理赔责任，无需进行是否构成医疗事故的鉴定。双方投保的是医疗机构执业责任险，不是医疗事故险。故太平洋保险七台河支公司辩解理由不能成立，不予采纳。关于市中医院主张太平洋保险七台河支公司承担给付理赔款及相关诉讼、执行费用的请求，太平洋保险七台河支公司辩解不予理赔，如理赔也只能在每次事故每人赔偿限额100000.00元内理赔。太平洋保险七台河支公司辩解意见不符合双方签订《医疗机构执业责任险保险单》第九条“本合同的赔偿限额包括每次事故每人赔偿限额、每次事故赔偿限额和累计赔偿限额。各项赔偿限额由投保人与保险人协商确定，并在保险单中载明”的约定。虽然太平洋保险七台河支公司在《保险单明细表》中明确了医疗责任险限额，但该保险单属于格式条款，太平洋保险七台河支公司未对“累计赔偿限额”、“每次事故赔偿限额”、“每次事故每人赔偿限额”进行文字说明和解释，也未与中医院协商确定其涵义，未尽合理提示、告知、说明的义务。赔偿限额在字面理解与实践中相互之间存在歧义。赔偿限额应该理解为每次事故赔偿限额为200000.00元，累计限额不得超过1200000.00元。每次事故每人赔偿限额100000.00元应由双方协商或特别约定，否则该赔偿限额属于瑕疵条款，无效。市中医院已按生效的判决履行了赔偿给付义务，向太平洋保险七台河支公司主张理赔，符合双方约定和相关法律规定。医疗损害责任纠纷发生后，市中医院如能及时赔偿患者于信波的各种损失，就不会产生相关的诉讼、执行费用。故市中医院要求太平洋保险七台河支公司承担相关诉讼、执行费用的请求，不予支持。综上，依据《中华人民共和国合同法》第六条、第三十九条、第六十条；《中华人民共和国保险法》第十一条、第十七条、第三十条；《医疗事故处理条例》第三十三条；《医疗机构执业责任保险》第二章第三条第十项、第八章第二项之规定及《医疗机构执业责任险保险单》的有关约定，判决：一、太平洋保险七台河支公司在本判决生效后10日内一次性给付市中医院理赔款200000.00元；二、驳回市中医院其他诉讼请求。本案诉讼费2150.00元，由太平洋保险七台河中心支公司承担。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。对当事人二审争议的事实，本院认定事实与一审法院查明的事实认定一致。本院认为，本案争议焦点问题为太平洋保险七台河支公司是否应承担保险赔偿责任及承担标准。虽然太平洋保险七台河支公司在与市中医院的保险合同中明确了“出现不属于医疗事故的情形，保险人不负责赔偿”的责任免除条款、医疗事故的认定以医学会鉴定为准，医学会的鉴定也作出了市中医院与患者于信波的医疗纠纷不属于医疗事故的结论，一是由于太平洋保险七台河支公司在双方的投保单中的提示内容为“请您仔细阅读保险条款，尤其是黑体字标注部分的条款内容，并听取保险公司业务人员的说明，如对公司业务人员的说明不明白或有异议的，请在填写本投保单之前向保险公司业务人员进行询问，如未询问，视同已经对条款内容完全理解并无异议”，投保单的提示内容中“黑体字标注部分的条款内容”未包含“出现不属于医疗事故的情形，保险人不负责赔偿”的责任免除条款。按照《中华人民共和国保险法》第十七条规定“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”的规定，太平洋保险七台河支公司对保险合同中免除保险人责任的条款，未在投保单上作出足以引起投保人注意的提示，该条款不产生效力。太平洋保险七台河支公司认为市中医院提出的保险索赔不符合保险合同的明确、有效约定理由不成立，应当承担保险责任；二是由于太平洋保险七台河支公司在与市中医院的保险合同中明确了“出现不属于医疗事故的情形，保险人不负责赔偿”的责任免除条款，医疗事故的认定以医学会鉴定为准的同时，在《医疗机构执业责任保险条款》第二十四条第三款也明确了“人民法院判决是确定被保险人赔偿责任的基础”，本案已有我院对市中医院和患者于信波的医疗损害责任纠纷作出的生效判决，并且生效判决中确认市中医院在医疗过程中存在医疗过错，太平洋保险七台河支公司应承担赔偿责任。太平洋保险七台河支公司与市中医院签订的保险合同属于格式条款，按照《中华人民共和国保险法》第三十条“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”的规定，双方对格式条款中的赔偿标准是100000.00元还是200000.00元存在两种理解，按照有利于被保险人的解释，太平洋保险七台河支公司应当按照每次事故赔偿限额即200000.00元赔偿给市中医院，此赔偿标准也符合保险合同适用的损失补偿原则。综上所述，太平洋保险七台河支公司的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4300.00元，由太平洋保险七台河支公司负担。本判决为终审判决。审判长  鲁乡宁·审判员杨青涛审判员  王桂丽二〇一八年九月十七日书记员  张馨丹