湖南省常德市中级人民法院民 事 判 决 书(2018)湘07民终1204号上诉人(原审被告)：中华联合财产保险股份有限公司常德中心支公司，住所地湖南省常德市武陵区城东办事处牯牛岗社区**洞庭大道东段**。主要负责人：高中孝，该支公司总经理。委托诉讼代理人：颜宇霆，男，该支公司法务工作人员。被上诉人(原审原告)：王青南，女，1966年10月7日出生，汉族，村民，住湖南省临澧县。委托诉讼代理人：王平，湖南远大律师事务所律师。被上诉人(原审被告)：江文涛，男，1987年8月16日出生，汉族，村民，住湖南省临澧县。上诉人中华联合财产保险股份有限公司常德中心支公司（以下简称“中华联合财险常德支公司”）因与被上诉人王青南、江文涛机动车交通事故责任纠纷一案，不服湖南省临澧县人民法院(2018)湘0724民初89号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年7月19日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。中华联合财险常德支公司上诉请求：一审法院多判决了我公司承担了非医保用药费10434.11元，请求予以撤销。事实与理由：一审法院适用法律错误。王青南辩称：非医保用药费应该由保险公司承担，请求驳回上诉，维持原判。江文涛辩称：不同意中华联合财险常德支公司的上诉请求。王青南向一审法院起诉请求：本案其他当事人赔偿其各项损失合计143155元。一审法院认定事实：2017年9月19日上年7时40分，江文涛驾驶车牌号为湘Ｊ×××**小型客车，沿临澧县××福镇工业园道路行驶至临澧县××福镇工业园三禾汽贸前“T”型路口处，往行驶方向的右侧转弯时，其车右侧车体与同方向在道路东侧路边行驶的王青南驾驶的湘Ｊ×××**普通摩托车相撞，造成王青南受伤、两车受损的道路交通事故。该事故经临澧交警队认定，江文涛负事故全部责任，王青南无责任；王青南受伤后，当即被送往临澧县中医医院住院治疗77天，江文涛为其垫付住院医疗费42170.55元、中华联合财险常德支公司为其垫付住院医疗费10000元。王青南的损伤经常德市杏德司法鉴定所鉴定，结论为：被鉴定人王青南所受损伤其伤残程度已构成十级伤残，劳动力误工日180天，营养期90天，医疗陪护时间105天，后期取脊椎内固定器的后续医疗费用评估约8000元。江文涛为其支付鉴定费1570元。湘Ｊ×××**小型客车登记车主为江文涛，该车在中华联合财险常德支公司投有交强险和不计免赔、限额为1000000元的商业三者险，交通事故发生时，尚在保险期限内，江文涛于2015年12月16日初领机动车驾驶证。王青南的户口性质虽然登记为农业家庭户口，但王青南自2016年6月租住临澧县××福镇临澧县第一中学边，到湖南安福环保科技股份有限公司务工至本次交通事故发生止，湖南安福环保科技股份有限公司于2016年10月至2017年11月为其购买工伤保险。王青南主要近亲属有：父亲王永炬（1941年4月12日出生）、母亲邓幺姐（1940年10月2日出生）、丈夫徐联学（1967年9月21日出生）、女儿徐莹（2000年5月28日出生）。其父亲王永炬和母亲邓幺姐共生育四子女（王福香、王青南、王先国、王先兵）。一审法院认为，本案主要存在三个争议焦点，一是王青南的医疗费是否应全额支持；二是王青南的损失及被扶养人生活费应适用何种标准进行赔偿；三是交通事故责任认定书责任划分是否支持及江文涛、王青南的赔偿责任比例如何确定。关于焦点一，王青南、江文涛认为医疗费中的非医保用药不应剔除，中华联合财险常德支公司认为，根据保险条款约定，王青南医疗费中非医保用药应予剔除。一审法院认为，医疗机构用药是根据受害人的伤情需要自主决定，受害人及投保人不能控制，且该条款加重了投保人责任，免除了保险人应承担的义务，保险人也未举证证明已向投保人就该条款内容履行了充分告知说明义务，故该免责条款无效；诉讼中，江文涛出具了为王青南垫付医疗费票据、王青南出具了诊断证明，故王青南的医疗费损失应以其出具的票据为准。中华联合财险常德支公司认为王青南的医疗费中非医保用药应予剔除的辩解主张不予采信。关于焦点二,王青南的户口性质登记虽然为农业家庭户口，但王青南自2016年6月租住临澧县××福镇临澧县第一中学边，到湖南安福环保科技股份有限公司务工至本次交通事故发生止，湖南安福环保科技股份有限公司为其购买工伤保险，王青南在城镇居住并到湖南安福环保科技股份有限公司一年以上，其收入也来源于城镇，故王青南的残疾赔偿金损失应按城镇标准计算。中华联合财险常德支公司辩称其残疾赔偿金损失按农村标准进行计算的辩解主张不予采信。王青南主张的被扶养人生活费，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三十条第一、二款之规定，应按城镇居民人均消费性支出标准计算。关于焦点三,由于临澧交警队认定江文涛负事故的全部责任，王青南无责任，该事故认定书系临澧交警队通过事故现场勘查后作出的事故认定结论，且双方当事人都在事故认定书上签名，加之异议方未能提供相反的证据或通过复议等途径予以反驳，故中华联合财险常德支公司辩称江文涛负事故主要责任，王青南负事故次要责任的辩解主张不予以采信。根据当事人的过错责任及其对事故后果造成的影响，酌定江文涛承担事故全部赔偿责任，王青南不承担责任。江文涛、中华联合财险常德支公司承认王青南的诉讼请求部分，不违反法律规定，一审法院予以支持，综上，王青南要求赔偿医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、残疾赔偿金、误工费、精神损害抚慰金、被扶养人生活费、交通费、摩托车损失费等诉讼请求符合法律规定，故予以支持，但具体金额应按法定标准计算。其主张的住院伙食补助费，参照湖南省财政厅颁布的《湖南省省直机关差旅费管理办法》的标准确定，以每天100元为宜；其主张的护理费，因其未提供护理人员的收入证明，根据本地消费水平和收入情况酌定为按每日100元计算为宜；其主张的营养费以每天50元为宜；其主张的精神损害抚慰金，酌定为5000元；其主张的交通费，酌定为500元，其主张的摩托车损失费，酌定为300元。根据2018年湖南省公布的统计数据，2017年度全年城镇居民人均可支配收入为33948元，全年城镇居民人均消费支出为23163元。一审法院核定王青南的损失为：医疗费60170.55元（江文涛垫付住院治疗费42170.55元+中华联合财险常德支公司垫付住院治疗费10000元+后续治疗费8000元）、住院伙食补助费7700元（100元/天×77天）、营养费4500元（50元/天×90天）、护理费10500元（100元/天×105天）、残疾赔偿金67896元（33948元/年×20年×10%）、误工费22860元（2017年湖南省城镇居民服务业46458元÷365天×180天）、精神损害抚慰金5000元、被扶养人生活费6948元[父亲王永炬2895元（23163元/年×5年×10%÷4人）+母亲邓幺姐2895元（23163元/年×5年×10%÷4人）+女儿徐莹1158元（23163元/年×1年×10%÷2人）]、交通费500元、江文涛垫付鉴定费1570元、摩托车损失费300元，共计187944.55元。因江文涛驾驶的肇事车辆在中华联合财险常德支公司投保了交强险和商业三者险，中华联合财险常德支公司应在交强和商业三者险限额内替代赔付，即在交强险限额内赔偿王青南医药费、住院伙食补助费、营养费、误工费、护理费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、被扶养人生活费、交通费、摩托车损失120300元，王青南除鉴定费以外的余下损失，由中华联合财险常德支公司在商业三者险限额内，按照全部责任比例赔偿王青南各项损失66074.55元，合计186374.55元，扣减中华联合财险常德支公司已经赔付医疗费10000元，尚应赔付176374.55元。因王青南已获得江文涛垫付的医疗费42170.55元，该医疗费可与王青南结算抵扣，并由中华联合财险常德支公司在应赔付王青南数额内直接赔付给江文涛，江文涛应另行赔偿王青南鉴定费1570元，因江文涛已垫付鉴定费1570元，直接扣减。据此，中华联合财险常德支公司应赔付王青南医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、残疾赔偿金、误工费、精神损害抚慰金、被扶养人生活费、交通费、摩托车损失费等各项损失134204元，赔付江文涛垫付医疗费42170.55元。对于中华联合财险常德支公司不赔付鉴定诉讼费用的辩解主张予以采纳。遂判决：一，中华联合财产保险股份有限公司常德中心支公司赔偿王青南医药费、住院伙食补助费、营养费、误工费、护理费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、被扶养人生活费、交通费、摩托车损失共计134204元；二，中华联合财产保险股份有限公司常德中心支公司赔付江文涛垫付医疗费42170.55元；上述一、二项合计176374.55元，于本判决生效后5日内履行（执行款汇入中国建设银行湖南常德临澧支行临澧县人民法院执行款专户，账号：43×××53）；三、驳回王青南的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3946元，减半收取计1973元，由江文涛负担。二审中，当事人没有提交新证据。本院二审查明的事实与一审判决认定的事实一致。本院认为,本案二审的争议焦点为：一审法院对非医保医药费的判决是否正确。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条第一款规定，医药费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对诊疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。本案中，中华联合财险常德支公司未提供证据证明对该费用中存在用药不合理或没有必要，应承担举证不能的法律后果。且在诊疗过程中，如何用药由医生抉择，医生根据其伤情即使选择了非医保范围内的用药，也属于治疗过程中合理、必要的费用。其次，投保人和中华联合财险常德支公司关于非医保范围用药不予赔偿的约定，系免除保险公司责任与限制投保人权利的格式条款，中华联合财险常德支公司不能充分举证就条款内容已向投保人作出了明确的提示和说明，依照法律规定，该免责条款无效，对保险双方均不产生法律约束力。故中华联合财险常德支公司要求按照国家基本医疗保险标准核定医疗费用的上诉理由不成立，本院不予支持。综上所述，中华联合财险常德支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费60.86元，由上诉人中华联合财产保险股份有限公司常德中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  朱梅安审判员  卜玉苹审判员  周立军二〇一八年九月三日书记员  陈 颖附相关法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：(一)原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；(二)原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；(三)原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；(四)原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提出上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。