河北省邢台市桥西区人民法院民 事 判 决 书（2018）冀0503民初1770号原告：杨叶立，女，1978年9月16日出生，汉族，个体，住邢台市任县。委托诉讼代理人：赵立峰，男，1975年7月26日出生，汉族，个体，住址邢台市任县。委托诉讼代理人：李小安，河北正杨律师事务所律师。被告：中国平安人寿保险股份有限公司邢台中心支公司，住所地邢台市冶金路与建设大街交叉口东北角未来广场A-1#裙楼3层；A-2#办公楼3层；A-2#裙楼3层、5层、6层和115商铺；A-3#办公楼3层和5层房屋#，统一社会信用代码911305007502510363。负责人：刘瑞，总经理。委托诉讼代理人：牛吉庆，男，公司员工。委托诉讼代理人：杨伟伟，女，公司员工。原告杨叶立与被告中国平安人寿保险股份有限公司邢台中心支公司（以下简称平安人寿）保险纠纷一案，本院于2018年7月16日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告杨叶立的委托诉讼代理人赵立峰、李小安，被告平安人寿的委托诉讼代理人牛吉庆、杨伟伟到庭参加诉讼。本案现已审理终结。杨叶立向本院提出诉讼请求：被告给付原告保险金180000元。事实与理由；2017年3月30日，投保人赵立峰（原告丈夫》与被告签订人身保险合同，被保险人原告，生存保险金受益人原告100%。投保主险：智悦人生(840)，保险期间终身，交费年限不限，基本保额200000元，保险费10000元每年。附加长险：智悦重疾(841)保险期间终身，交费年限不限，基本保额180000元，之后原告丈夫按期缴纳各期保费。2018年3月19日原告因身体不适入住邢台市人民医院，被诊断为：1、颅内动脉瘤；2、颈椎间盘突出；3、贫血。2018年3月20日在该院作局麻下行全脑血管造影术，术前诊断1、左侧椎动脉动脉瘤；2、颈椎间盘突出；3、高血压2级高危。2018年3月22日在该院作全麻下行支架辅助颅内动脉瘤介入栓塞术。术后诊断：1、颅内动脉瘤；2、颈椎间盘突出；3、贫血，住院6天，花费医疗费162288.21元。原告出院后向被告理赔，被告于2018年5月22日作出“理赔决定通知书”称：被保险人此次事故不符合《智悦重疾》《无忧豁免C加》条款约定的重大疾病条款标准，予以拒赔。原告认为自己所患疾病已严重危及生命，属于“保险合同附加长险：智悦重疾约定的重大疾病”，属于保险合同约定的“良性肿瘤”范围，被告应予理赔，且被告夫妻双方都是农民，购买保险就是为自身健康购买保障，为家庭生活抵御风险，162288.21元的巨额医疗费，使原告家庭生活不堪重负。为维护自身合法权益，诉至人民法院望依法裁决。中国平安人寿保险股份有限公司邢台中心支公司辩称，原被告之间，保险合同真实有效。根据保险法第十条、第十八条规定，保险合同应当包括保险责任，即认定保险人承担保险责任的基础，是保险合同中关于保险责任的具体约定，原告主张其患有左侧椎动脉动脉瘤符合保险责任中，良性脑肿瘤，根据双方之间保险合同关于良性脑肿瘤的具体约定，根据原告的住院病例，无论是临床表现及影像检查显示及最终治疗方法，均与合同约定的良性脑肿瘤不一致，显然不符合双方对于重大疾病保险责任的标准。综上，原告诉请无依据。原告为支持其诉请提交如下证据：一、保险交费凭据：证明原告按期交纳各期保费；二、原、被告签订的人身保险合同：证明投保人赵立峰；被保险人杨立叶；投保主险：“平安智悦人生终生寿险（万能型）”，2017年3月30日订立、生效。附加长险：智悦重疾，保险期间终身，交费年限不限，基本保险金额180000元，生存保险金受益人原告杨立叶100%。合同第26/134页“平安附加智悦人生提前给付重大疾病保险条款”，重大疾病保险金：被保险人经医院诊断初次发生本附加险约定的“重大疾病”，我们按照收到重大疾病保险金给付申请书当时的保险金额给付重大疾病保险金（没有要求鉴定），本附加险合同终止。依照约定：被保险人患保险合同约定的“重大疾病”，保险人给付保险金。证明：给付保险金条件是：诊断初次发生本附加险约定的“重大疾病”，而非治疗、治愈，投保的是“重大疾病”保险而非治疗方法保险。合同第27/134页：我们所保障的重大疾病：28、良性脑肿瘤。重大疾病释义：保险合同第36/134页：良性肿瘤：指脑的良性肿瘤，已经引起颅内压增高，临床表现为视神经乳头水肿、精神症状、癫痫及运动感觉障碍，并危及生命。须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）等影像学检查证实，并须满足下列至少一项条件：（1）实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除；（2）实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗。脑垂体瘤，脑囊肿，脑血管性疾病未作明确说明和列举颅内动脉瘤不在保障范围内。合同第131/134页：邢台市人民医院是被告定点医院。三、邢台市人民医院诊断证明书。证明杨立叶于2018年3月19日至2018年3月24日在该院住院治疗。临床诊断：1、颅内动脉瘤；2、颈椎间盘突出；3、贫血。四、邢台市人民医院颅内动脉瘤血管内栓塞手术知情同意书：载明：原告诊断为：颅内动脉瘤；需要全麻下进行支架辅助颅内动脉瘤介入栓塞术；脑动脉瘤：脑动脉管壁局部先天性缺陷和腔内压力提高（符合脑的良性肿瘤，已经引起颅内压增高）……临床上称“脑动脉瘤”。从记载内容来看该疾病危险性极大，手术风险极高符合人们通常对“重大疾病的理解”；第14条：替代手术替代方案：脑动脉瘤夹闭术、脑动脉瘤结扎术、脑动脉瘤包裹术等这三项均为开颅手术。证明：对原告实施颅内动脉瘤介入栓塞术，并非原告所患疾病未达开颅程度，而是由于现在医学的发展，医院根据原告病情作出的科学选择，不开颅，达到治愈患者的目的。五、邢台市人民医院住院收费票据医疗费162288.21元，医疗费数额巨大。六、邢台人民医院2018年3月20日手术记录，证明原告进行了局麻下行全脑血管造影术。七、邢台人民医院2018年3月22日手术记录，证明原告进行了全麻下行支架辅助颅内动脉瘤介入栓塞术。八、入院记录，出院记录，住院病案，MR医学影像报告，头颅CTA、CT检查报告，证明上述事实。入院记录载明症状原告主诉，间断颈部憋胀伴右上肢酸胀二月，证明符合脑的良性肿瘤释义，运动感觉障碍。原告酸胀感最终被诊断为颅内动脉瘤。九、被告2018年5月22日作出理赔决定通知书：认为本次事故不符合《智悦重疾》《无忧豁免C加》条款约定的重大疾病标准，拒赔。被告质证意见如下：对证据一真实性认可。对证据二的真实性予以认可，但是只能证明双方之间存在保险合同关系原告发生事故后，是否符合保险理赔的条件需要根据双方之间具体的合同约定，因此该证据不能证明原告发生的事故被告一定要承担保证责任。本案中双方有争议的保险条款存在保险合同的第25-41页，也就是关于重大疾病的争议。在该条款中第31页-39页对于被告承担的具体的重大疾病保险责任作了明确的约定，原告是否符合重大疾病的理赔条件仅需简单的对照保险合同的内容，只要符合合同的具体约定原告就有权申请，如果不符合那原告便无权申请重大疾病险。其中在第36页对良性脑肿瘤作了具体的释明，本案中如果原告的病情达到该解释的相关程度，被告对于承担保险金没有异议，但是未达到，甚至不符合该条款的约定，原告诉请无合同依据。对证据三，真实性无异议，但对于关联性有异议。原告患有疾病颅内动脉瘤，无论从名称上进行解释，还是对该动脉瘤的具体内容解释，均与保险责任中良性脑肿瘤相差甚远。对证据四、六、七：对真实性无异议，该份证据明确记载了原告患有颅内动脉瘤并且实施了颅内动脉瘤血管内栓塞手术，该疾病无论是名称还是具体的治疗方法均与保险合同中关于良性脑肿瘤的约定不符。对证据五、对该证据真实性无异议。但是只能证实原告住院的事实，但是否符合理赔条件需要根据具体的患病情况及保险责任的约定进行判断。对证据八：对该证据真实性无异议，关于原告提交的CT影像报告书、MR医学影像报告书在双方签署的重大疾病保险条款关于良性脑肿瘤均有明确的约定，原告的影像显示报告的结果与合同约定不符。发病部位与合同约定不符，另外具体肢体发酸的相关诊断应以医院明确诊断为准作为常识，一般情况下我们过度的对肢体进行活动会产生所谓的酸胀感，按照原告的理解所有的过度活动都属于重大疾病，显然违背科学常识。对证据九：真实性无异议，证实了原告的病情，没有达到保险责任关于重大疾病的标准。被告为支持其辩解提交如下证据：一、人身保险投保书、人身保险投保提示书（复印件）。该份证据存在与原告的保险合同中第117-134页，证实了该合同是双方真实意思表述，且投保人认可已阅读保险条款产品说明书相关内容，并签字确认。证实原告知晓保险合同的范围。二、投保后我司对原告回访录音（当庭播放），证明投保人认可在投保书等相关投保资料签字的行为，并且知晓相关责任。三、业务员回访笔录，证实保险资料由投保人、被保险人亲自签字，且已经向投保人讲解了保险条款的相关内容。四、保险条款（复印件），证明目的同对原告的质证意见。五、理赔决定通知书，证明目的同对原告的质证意见。六、原告住院病例一份，证实原告无论是疾病的名称、临床表现，疾病的治疗方法均与保险合同约定不符。原告质证意见如下：对上述证据真实性无异议，但上述证据只能证明原告阅读被告说明，限于保险合同文本范围，被告并未说明原告所患颅内动脉瘤不属于脑的良性肿瘤。本院经审理认定事实如下：2017年3月30日，投保人赵立峰与中国平安人寿保险股份有限公司签订《人身保险合同》，被保险人为杨叶立，投保主险：平安智悦人生终身寿险（万能型）。投保人赵立峰按期缴纳保费。保险单生效日为2017年3月30日，保险期间为终身，交费年限不限，基本保险金额为200000元。其中，附加长险：智悦重疾，保险期间终身，基本保险金额180000元。在保险期内，2018年3月19日原告因身体不适入住邢台市人民医院，被诊断为：1、颅内动脉瘤；2、颈椎间盘突出；3、贫血。2018年3月20日在该院作局麻下行全脑血管造影术，术前诊断1、左侧椎动脉动脉瘤；2、颈椎间盘突出；3、高血压2级高危。2018年3月22日在该院作全麻下行支架辅助颅内动脉瘤介入栓塞术。术后诊断：1、颅内动脉瘤；2、颈椎间盘突出；3、贫血。2018年3月24日出院，出院诊断：1、颅内动脉瘤；2、颈椎间盘突出；3、贫血。共计住院6天，花费医疗费162288.21元。原告出院后向被告申请保险理赔，2018年5月22日，被告平安人寿保险公司以“被保险人本次事故不符合《智悦重疾》《无忧豁免C加》条款约定的重大疾病的标准“为由，向杨叶立送达了拒赔的理赔决定通知书。另查明，“平安附加智悦人生提前给付重大疾病保险条款”，第1.2条规定：重大疾病保险金：被保险人经医院诊断初次发生本附加险合同约定的“重大疾病”，我们按照收到重大疾病保险金给付申请书当时的保险金额给付重大疾病保险金，本附加险合同终止。我们所保障的重大疾病第4类：与神经系统相关的疾病，28、良性脑肿瘤。中国平安人寿保险股份有限公司平安附加住院日额医疗保险（2007）条款第7条释义，其中，重大疾病是指被保险人初次发生符合下列定义的疾病，或初次接受下列定义的手术。该疾病或手术应当由专科医生明确诊断。良性脑肿瘤指脑的良性肿瘤，已经引起颅内压增高，临床表现为视神经乳头水肿、精神症状、癫痫及运动感觉障碍等，并危及生命。须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI)或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实，并须满足下列至少一项条件：（1）实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术；（2）实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗。脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管性疾病不在保障范围内。本院认为，原告杨叶立与被告平安人寿保险公司于2017年3月30日签订的《人身保险合同》，双方签订合同时意思表示真实，且合同内容不违背保险法及其他法律法规的强制性或禁止性规定，合同有效。本案中，原告所患病症为颅内动脉瘤，并进行了颅内动脉瘤介入栓塞术，本院予以确认。被告辩称杨叶立患有的“左侧椎动脉动脉瘤”（颅内动脉瘤）不属于保险合同中重大疾病的保险责任范围，原告杨叶立虽未实施合同列举的开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术，但手术方案是医院根据原告病症作出的科学选择，同样达到开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除，且治愈了被保险人的目的，投保人对保险利益享有合理期待。关于原告所患颅内动脉瘤是否属于保险合同约定的理赔范围内的良性肿瘤的范畴，因双方对良性肿瘤疾病的理解产生争议，根据《中华人民共和国合同法》第四十一条“对格式条款的理解发生争议的，应当按通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款与非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。”及《中华人民共和国保险法》第三十条“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”的规定，对专业性很强的疾病解释只有具备相关专业知识的人才能理解，常人一般只会根据所掌握的社会经验和知识水平来判断。因此，原告杨叶立所患颅内动脉瘤应属于保险合同中重大疾病的范畴，被告平安人寿应当在保险范围内承担理赔责任。本院依据双方约定，经审查，原告主张被告给付原告基本保险金180000元，符合合同约定，本院予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第四十一条、《中华人民共和国保险法》第十二条、第三十条的规定，判决如下：被告中国平安人寿保险股份有限公司邢台中心支公司于本判决生效之日起十日内赔偿原告杨叶立保险金180000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3,900元，减半收取计1,950元，由被告中国平安人寿保险股份有限公司邢台中心支公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于河北省邢台市中级人民法院。审判员  张丽娜二〇一八年九月二十六日书记员  王英杰