贵州省毕节市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2018）黔05民终3408号 上诉人（原审被告）阳光财产保险股份有限公司毕节中心支公司，住所地贵州省毕节市七星关区滨湖小区碧水星苑4?****商铺，统一社会信用代码91520500675410008Ｋ。 法定代表人唐义平，该公司总经理。 委托诉讼代理人李敬，贵州浩锐律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）刘粉兰，男，1976年4月14日出生，汉族，农民，住贵州省威宁县。 委托诉讼代理人龙治宇，贵州省威宁县中心法律服务所法律工作者。 被上诉人（原审被告）威宁彝族回族苗族自治县国营建筑工程公司，住所地，住所地贵州省毕节市威宁县草海镇建设东路**会信用代码91520526215610244Ｐ。 法定代表人林科远，该公司经理。 委托诉讼代理人王加建，该公司员工。 上诉人阳光财产保险股份有限公司毕节中心支公司（下称阳光财保公司）因与被上诉人刘粉兰、威宁彝族回族苗族自治县国营建筑工程公司（下称国建公司）提供劳务者受害责任纠纷一案，不服贵州省威宁彝族回族苗族自治县人民法院（2018）黔0526民初1680号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后依法组成合议庭进行审理。上诉人阳光财保公司委托诉讼代理人李敬，被上诉人刘粉兰及委托诉讼代理人龙治宇，被上诉人国建公司委托诉讼代理人王加建到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 上诉人阳光财保公司上诉请求：1.撤销原审判决，改判上诉人阳光财产保险股份有限公司毕节中心支公司支付被上诉人刘粉兰保险金220752.00元；2.本案一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实及理由：（一）一审判决混淆团体意外险及雇主责任险，违反《合同法》规定，判决在我方与国建公司签订保险合同约定的意外伤害身故、意外伤害残疾、意外伤害医疗80%之外的赔偿责任由我方承担，实属逾越法律规定，损害上诉人的利益；（二）被上诉人刘粉兰所提在案涉保险合同约定的意外伤害身故、意外伤害残疾、意外伤害医疗80%之外的诉讼请求，不符合保险合同约定，应当予以驳回，而一审予以支持，属于适用法律错误；（三）根据国建公司在上诉人处购买保险合同时上诉人向其出具的（2014）保险合同条款相关规定，在一审中被上诉人刘粉兰未举证证明其与国建公司存在书面劳动合同关系。 被上诉人国建公司答辩称：国建公司在阳光财保公司购买了团体意外伤害保险，阳光财保公司对刘粉兰造成的损失应由阳光财保公司在其责任限额内承担保险责任。国建公司垫付60893.79元医疗费，未超过团体意外伤害保险医疗费限额6万元，因此阳光财保公司应当赔偿医疗费6万元，而非按照6万元的80%予以计算。一审认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。 被上诉人刘粉兰答辩：一审认定事实清楚，适用法律正确，刘粉兰主张的各项损失的赔偿在一审中已出示证据加以证明，虽然一审对刘粉兰主张的误工费、护理费、被扶养人生活费、精神损害抚慰金计算标准过低，但怠于刘粉兰未提起上诉，请求二审维持一审判决。 原审原告刘粉兰起诉请求：判令被告国建公司赔偿原告误工费、护理费、住院伙食补助费、交通费、营养费、二次手术费、伤残赔偿金、鉴定费、被扶养人生活费、精神抚慰金等各项费用共计395830.50元；诉讼费用由被告国建公司承担。后原告变更诉讼请求为护理费36936.00元，误工费为48609.000元，交通费为660.00元，共计424130.50元。事实及理由：原告是被告国建公司的雇工，为被告国建公司拌灰浆。2016年11月23日下午4时30分左右，原告在被告国建公司修建的威宁县东风二中教学综合楼从事拌灰浆工作时，被被告国建公司从三楼掉下的“鸡公车”砸伤，原告当晚被送至六盘水市人民医院治疗，被诊断为：1.左锁骨粉碎性骨折；2.左肩胛骨骨折；3.左侧肩峰骨折；4.左侧臂丛神经损伤；5.左侧第2、4肋骨骨折；6.左肺挫裂伤；7.左侧血气胸；8.右侧胸腔积液；9.枕部头皮裂伤；10.后颈部、左胸背部、左上腹软组织挫伤，共住院111天。2017年3月16日去云南省第一人民医院做神经理疗，共住院16天。2017年5月25日经六盘水市人民医院司法鉴定所鉴定：1.原告伤残达八级标准；2.综合评定原告误工300日、护理100日、营养90日；3.后续治疗费用为12903.50元。 一审认定事实：原告属被告国建公司的雇工。2016年11月23日下午4时30分左右，原告在被告国建公司修建的威宁县东风二中教学综合楼从事拌灰浆工作时，被被告国建公司从三楼掉下的“鸡公车”砸伤，原告当晚被送至六盘水市人民医院治疗，被诊断为：1.左锁骨粉碎性骨折；2.左肩胛骨骨折；3.左侧肩峰骨折；4.左侧臂丛神经损伤；5.左侧第2、4肋骨骨折；6.左肺挫裂伤；7.左侧血气胸；8.右侧胸腔积液；9.枕部头皮裂伤；10.后颈部、左胸背部、左上腹软组织挫伤，共住院111天，花去医疗费60893.79元。原告在六盘水市医院住院期间，被告国建公司垫付了60893.79元医疗费。2017年3月16日原告到云南省第一人民医院住院治疗，经诊断为：1.左上肢尺神经损伤；2.左锁骨骨折术后；3.左肩胛骨骨折术后，共住院16天，花费医疗费14474.63元。原告在云南省第一人民医院住院期间，被告国建公司给付原告22000.00元用于医疗费及交通费开支。被告国建公司与原告协商一致后委托六盘水市人民医院司法鉴定所对原告损伤进行鉴定，2017年5月25日经六盘水市人民医院司法鉴定所鉴定：1.原告伤残达八级标准；2.综合评定原告误工300日、护理100日、营养90日；3.后续治疗费用为12903.50元。另查明被告国建公司于2018年2月12日另行给付原告12500.00元。被告国建公司在被告阳光财保公司处办理了“建筑工程团体意外伤害保险Ａ款条款（2014版）”和“附加建筑工程团体意外伤害医疗保险条款（2010版）”，事故发生在保险期间内。 一审认为：原告在被告国建公司干活时，被掉落的“鸡公车”砸伤接受治疗，被告国建公司在被告阳光财保公司处办理了“建筑工程团体意外伤害保险Ａ款条款（2014版）”和“附加建筑工程团体意外伤害医疗保险条款（2010版）”，在保险合同中载明投保人为被告国建公司，原告属于被保险人，主险为建筑工程团体意外伤害保险，每人意外伤害身故保额60万元、意外伤害残疾保额60万元，附加险为意外伤害医疗保险，每人意外医疗保额6万元，给付比例80%，本案的事故发生在保险责任期间内，因此，应由被告阳光财保公司在保险合同约定的范围内向原告承担保险责任，被告阳光财保公司赔偿后的不足部分由原告和被告国建公司根据双方责任大小分担。本案原告从事的工作相对比较危险，被告国建公司没有举证证实对原告进行过岗前培训，也没有举证证明被告国建公司尽到安全防护义务，故应由被告国建公司承担全部责任，即被告阳光财保公司赔偿后的不足部分由被告国建公司承担。 依据相关法律规定，可以认定的原告各项损失的赔偿金额为：1.（1）残疾赔偿金，原告伤情构成八级伤残，2016年度贵州省城镇居民人均可支配收入为26743.00元／年，则原告的残疾赔偿金计算为：26743.00元／年×20年×30%＝160458.00元。（2）被扶养人生活费，原告父亲刘代良1947年12月20日出生，原告母亲毛巧银1947年3月8日出生。原告确定伤残时刘代良为69岁、毛巧银为70岁，被扶养年限分别为11年、10年，其二人生育四个子女，应由四个子女共同承担赡养责任，根据2017年贵州省农村居民人均年生活消费支出8299.00元的标准计算，故被扶养人刘代良、毛巧银生活费计算为：8299.00元／年×（11＋10）年×30%÷4人＝10465.76元。被扶养人原告的四个子女，长子林科伦2003年9月11日出生，长女林莎2005年12月20日出生，二女林传2009年10月20日出生，次子林象2011年11月20日出生，原告确定伤残时林科伦13岁、林莎11岁、林传7岁、林象5岁，被扶养年限分别为5年、7年、11年、13年，四个子女应由原告夫妻二人共同承担抚养，根据2017年贵州省农村居民人均年生活消费支出8299.00元的标准计算，故被扶养人林科伦、林莎、林传、林象生活费计算为：8299.00元／年×（5＋7＋11＋13）年×30%÷2人＝44814.60元。上述两项合计215738.36元；2.医疗费，根据受害人住院治疗实际产生费用的医疗费票据计算为：75368.42元；3.营养费，经鉴定原告的营养期为90日，根据原告伤情及当地生活水平，营养费按每天100.00元的标准计算，原告营养费计算为100.00元／天×90天＝9000.00元；4.住院伙食补助费，原告在六盘水市人民医院住院治疗111天，在云南省第一人民医院住院治疗16天，根据本地生活消费水平及实际需要，住院伙食补助费按每天100.00元的标准计算，原告住院伙食补助费计算为100.00元／天×127天＝12700.00元；5.护理费，经鉴定原告的护理期为100日，原告护理费参照居民服务、修理和其他服务业35528.00元／年的标准计算，因此，原告的护理费应为35528.00元／年÷365天×100天＝9733.70元；6.误工费，根据受害人的误工时间和收入状况确定。本案中，经鉴定原告的误工期为300日，由于原告未能举证证明其收入状况，故其收入状况应参照上一年度贵州省农林牧渔业从业人员职工平均工资48077.00元／年的标准计算，即误工费为48077.00元／年÷365天×300天＝39515.34元；7.精神损害抚慰金，根据原告的伤残程度，结合威宁县的平均生活水平等因素，原告的精神抚慰金酌定为8000.00元为宜；8.后续治疗费，原告主张继续医疗费用为12903.50元，经六盘水市人民医院法医司法鉴定所作出法医临床学鉴定意见书，原告的继续医疗费用为12903.50元左右，故原告的该主张予以支持；9.交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。原告主张交通费873.00元，考虑原告到六盘水市医院、云南省第一人民医院住院治疗，原告的交通费酌定500.00元为宜；10、鉴定费，原告主张的鉴定费1900.00元并提供一张鉴定费票据予以证明，予以支持。 上述10项费用合计385359.32元。第1项费用，应由被告阳光财保公司按照“建筑工程团体意外伤害保险Ａ款条款（2014版）”合同的约定，承担理赔责任，原告的残疾赔偿金为215738.36元在意外伤害残疾保额60万元的限额内，故应由被告阳光财保公司全额理赔；上述第2至10项费用，应由被告阳光财保公司按照“附加建筑工程团体意外伤害医疗保险条款（2010版）”合同的约定，承担理赔责任，该附加险的医疗保险金额为每人6万元，按80%的比例理赔，上述第2至10项费用共计169620.96元，按80%的比例理赔已超过最大限额，故应由被告阳光财保公司在该附加险保险限额内承担6万元的理赔责任。因此，应由被告阳光财保公司向原告支付保险金275738.36元。剩余109620.96元，由被告国建公司承担。被告国建公司辩称其为原告垫付了60893.79元医疗费，另行给付原告45420.00元，原告认可被告国建垫付了60893.79元，只另行收到34500.00元的费用，虽被告国建公司提供了相关打款凭证予以证明，但无法证明所有打款均系原告损害赔偿款项，故本院仅对原告认可的95393.79元费用予以认定，即被告国建公司除已垫付费用外应承担赔偿原告各项费用14227.17元的责任。被告国建公司要求被告阳光财保公司退还其垫付的费用，因该保险受益人为原告，被告阳光财保公司只需按保险约定向原告理赔，故被告国建公司的辩解不予支持。被告国建公司辩称被告阳光财保公司未向其说明保险详细条款，主张应由被告阳光财保公司承担所有赔偿责任，因保单载明了保险项目、保险限额、保费金额，被告国建公司按保单缴纳了保险费，可以认为被告国建公司已了解该保险的保险项目及限额，为维护合同公平公正，故对被告国建公司的该辩称，不予支持。被告阳光财保公司辩称保险条款中存在免责事项，因被告阳光财保公司未证明向投保人交付保险条款，也未向投保人就免责条款明确说明，故该条款因未向投保人明确说明而对投保人和被保险人无效。被告阳光财保公司辩称鉴定意见书未经被告阳光财保公司许可，剥夺了被告阳光财保公司的选择权利，对鉴定结论均不予认可，但该鉴定结论系具有国家鉴定资质机构出具的，被告也未提供证据证明鉴定结论存在错误，故对被告阳光财保公司的该辩称不予支持。 一审依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第三十五条，《中华人民共和国保险法》第十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十八条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条、第十三条、第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条之规定，作出如下判决：一、被告阳光财产保险股份有限公司毕节中心支公司支付原告刘粉兰保险金275738.36元，定于判决书生效后十日内履行；二、由被告威宁彝族回族苗族自治县国营建筑工程公司支付原告刘粉兰医疗费、误工费、护理费等赔偿款14227.17元，定于判决书生效后十日内履行；三、驳回原告刘粉兰的其他诉讼请求。一审案件受理费7662.00元减半收取3831.00元，被告阳光财产保险股份有限公司毕节中心支公司承担2451.00元，被告威宁彝族回族苗族自治县国营建筑工程公司承担1380.00元。 二审各方当事人均未提供新证据。经二审审理查明，一审认定事实属实，本院予以确认。 综合各方当事人诉辩意见，本案二审争议焦点为：一审判决确定的阳光财保公司的保险责任及金额是否正确。 本院认为：被上诉人国建公司因承建威宁县东风镇第二中学综合楼建设项目，向上诉人阳光财保公司投保了建筑工程团体意外伤害保险，双方之间形成保险合同法律关系，合法有效，合同约定内容对双方当事人均具有法律约束力。《建筑工程团体意外伤害保险A款》第一条约定：“保险合同由保险条款、投保单、保险单、保险凭证以及批单等组成。”《建筑工程团体意外伤害保险A款（2014版）》保险单中部的“本保险单保险合同要素摘要表”载明，附加建筑工程团体意外伤害医疗的给付比例为80%，每人保额为6万元。该约定内容明确“意外伤害医疗费用”项的计算比例及标准，即阳光财保公司承担的建筑工程团体意外伤害保险的医疗费用项以被保险人实际发生的医疗费数额按80%的比例计算，责任限额为6万元。因此，一审以刘粉兰应获意外伤害残疾保险金及意外伤害医疗费责任限额之和，确定阳光财保公司应承担的保险责任及金额，并无不当。同时，《建筑工程团体意外伤害保险A款》第二条约定：“凡年龄在16周岁（含）至65周岁（含）之间，身体健康、能正常生活、工作和劳务的，在建筑工程施工现场从事管理和作业的自然人，可作为本保险合同的被保险人。”国建公司不否认刘粉兰为该公司提供劳务，劳务地点为威宁县东风镇第二中学，刘粉兰受伤时系为威宁县东风镇第二中学综合楼建设项目进行作业，应当将其归于案涉建筑工程团体意外伤害保险被保险人范围，刘粉兰系案涉保险的被保险人，刘粉兰是否提供其与国建公司之间的书面劳动合同，不影响刘粉兰可以根据案涉建筑工程团体意外伤害保险的合同约定请求阳光财保公司承担保险责任。综上所述，上诉人阳光财保公司的上诉理由不能成立，对其上诉请求，本院不予支持。一审认定事实清楚，适用法律正确，判决得当。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费4741.00元，由上诉人阳光财产保险股份有限公司毕节中心支公司承担。 本判决为终审判决。 审判长 李 可 审判员 张 晶 审判员 黄塑希 二〇一八年九月十九日 书记员 曹 晶