湖南省郴州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2018）湘10民终1401号 上诉人（原审被告）：郴州市第一人民医院，住所地湖南省郴州市北湖区罗家井**。 法定代表人：黄仁彬，该医院院长。 委托诉讼代理人：邓旸，该医院工作人员。 被上诉人（原审原告）：章根林。 被上诉人（原审原告）：章臻。 上诉人郴州市第一人民医院因与被上诉人章根林、章臻医疗服务合同纠纷一案，不服湖南省郴州市北湖区人民法院（2017）湘1002民初3770号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年7月10日立案后，依法组成合议庭，公开进行了审理。上诉人郴州市第一人民医院的委托诉讼代理人邓旸、被上诉人章根林、章臻到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 郴州市第一人民医院上诉请求：1、撤销一审判决，改判郴州市第一人民医院不承担赔偿责任，并驳回章根林、章臻的诉讼请求；2、一、二审诉讼费用由章根林、章臻承担。事实和理由：一、本案在一审中委托西南政法大学作出的司法鉴定意见书存在明显瑕疵，不应作为认定郴州市第一人民医院存在医疗过错的依据。患者黄冬玉在整个治疗期间，转送于多个国家级排名前列的三甲医院，均未诊断出“ANCA相关性血管炎”，理应符合《侵权责任法》中免责情形第六十条中的第三款，限于当时的医疗水平难以诊疗，医疗机构不承担赔偿责任。二、黄冬玉与2013年10月16日从郴州市第一人民医院出院，2017年5月16日在郴州市第三人民医院猝死，死亡诊断为新源性猝死，系自身疾病原因，非郴州市第一人民医院医疗行为导致，要求郴州市第一人民医院承担死亡赔偿金无法律依据。三、黄冬玉自郴州市第一人民医院出院后，多次在其他医疗机构治疗，因其自身疾病所产生的医疗费及相应的陪护费、住院伙食补助费等应予核减，不应计算在赔偿范围内。四、黄冬玉系城镇职工医保患者，在住院治疗期间仅支付了自费部分，其医保部分是由郴州市医保中心支付的，一审将全部医疗费均计为其个人损失，与实际损失不相符，应予核减。 章根林辩称：一审判决从程序上和实体上均完全合法，不存在认定事实和适用法律错误，但一审法院判决郴州市第一人民医院对死亡赔偿金和精神抚慰金只承担10%的责任太低。郴州市第一人民医院认为限于当时的医疗水平难以诊疗的情况并不存在，不能作为其免责的理由。1、黄冬玉的死亡与郴州市第一人民医院有很大关系，该医院让没有职业资格的在校实习生单独治疗12天半，导致黄冬玉病情越来越重，后又不同意转科，病人家属才要求强行转院的。郴州市第一人民医院的首诊医生擅离职守，也没有进行告知，在办理出院时对实际情况进行掩盖。2、黄冬玉从2013年住院到2017年死亡，期间一致被病痛折磨，进院时四肢正常，是医院治疗不当才造成偏瘫，其死亡原因是郴州市第一人民医院造成的。3、关于治疗费用，保险的目的不是为了减轻加害人的责任，医保部分不能核减，郴州市第一人民医院应对其过错承担赔偿责任。 章臻辩称：2013年暑假回家时看到了郴州市第一人民医院不负责任的行为，后多次转院治疗，均是父亲一直在照顾母亲。一审判决虽不合理，但不希望父亲再在这件事上花费心血，医院却进行上诉，医院的上诉理由不成立。 章根林、章臻向一审法院起诉请求：1、判令郴州市第一人民医院赔偿医疗费307510元、护理费112000元、住院补助费5310元、交通费449.5元、死亡赔偿金150000元、丧葬费13890元、精神抚慰金55335元、残疾用具费800元、其他费用387.25元，共计645681.75元（以上数据均是按赔偿总费用×50%计算）。2、判令郴州市第一人民医院赔偿诉讼费12347元、司法鉴定费6000元、鉴定材料审查费825元、鉴定专家评审费2500元，共计21672元中的应付部分。3、判令郴州市第一人民医院支付申请鉴定人出庭产生费用1769元（3539元×50%）。 一审法院认定事实：1、死者黄冬玉，女，1952年9月20日出生，汉族，城镇居民，系章根林之妻、章臻之母。 2、2013年6月25日，黄冬玉因右侧肢体乏力半年，伴恶心呕吐到郴州市第一人民医院神经内科住院治疗，入院诊断：1、脑梗死后遗症，2、高血压病、高血压心脏病，3、高脂血症，2013年7月12日病危转入ICU抢救。但治疗期间黄冬玉持续发热，原因不明确，病情无明显好转，家属要求转上级医院继续治疗，于2013年7月18日出院。出院诊断：1、脑梗死后遗症，2、高血压病、高血压心脏病，3、高脂血症，4、发热查因：尿路真菌感染？5、急性肾功能不全。出院医嘱：转上级医院进一步治疗。此次住院共计23天，产生医药费46354.4元。2013年7月18日，黄冬玉被转送到中南大学湘雅医院住院治疗至2013年8月7日，住院21天。出院诊断：败血症，多脏器功能衰竭（肾衰竭心力衰竭），肺部感染，尿路真菌感染，糖尿病，脑梗死后遗症，高脂血症，高血压病2级极高危组，产生医疗费77417.16元。2013年8月7日，黄冬玉再次转回郴州市第一人民医院救治，住院70天，产生医疗费99068.38元。出院诊断：1、脑梗死后遗症，2、肺部感染，3、泌尿系感染，4、败血症，5、高血压病（3级、极高危组），6、多器官功能衰竭（急性心衰、急性肾衰），7、肛管直肠炎。此后，黄冬玉分别于2014年3月12日至2014年3月28日、2016年10月7日至2016年10月18日在郴州市第一人民医院住院治疗，分别产生医疗费7479.16元、16705.91元。 3、除了在郴州市第一人民医院、中南大学湘雅医院住院治疗外，黄冬玉还经郴州市第三人民医院、湘南学院附属医院、厦门大学附属第一医院、厦门市第一医院以及中国人民解放军第一七四医院住院、门诊治疗。其中，黄冬玉在郴州市第三人民医院住院治疗185天（肾内科住院118天），花费医疗费182313.07元（肾内科住院治疗花费112566.15元）；在湘南学院附属医院心血管内科住院12天，花费医疗费4631.25元；在厦门大学附属第一医院肾内科住院22天，花费住院医疗费16618.81元；在厦门市第一医院急诊内科花费门诊费690.51元；在中国人民解放军第一七四医院肾病中心、血液净化中心花费门诊医疗费10921.1元。此外，黄冬玉因患尿毒症自2014年8月至2017年4月期间在郴州市第三人民医院行血透治疗，花费治疗费147906.26元。 4、2017年5月16日，黄冬玉在郴州市第三人民医院肾内科住院治疗期间，因抢救无效死亡，最后诊断：1、心源性猝死；2、多器官功能衰竭；3、慢性肾脏病CKD5期肾性贫血右颈内静脉长期置管术后；4、冠心病心脏扩大心功能III-IV级；5、慢性支气管炎并肺部感染；6、高血压病3级极高危组；7、脑梗死后遗症。死亡原因：心源性猝死。 5、黄冬玉曾于2015年8月27日以郴州市第一人民医院为被告，向法院提起医疗损害责任纠纷之诉，诉讼期间，经当事人申请，法院委托西南政法大学司法鉴定中心对“郴州市第一人民医院在对黄冬玉的医疗行为中是否存在过错？如存在过错，则其过错与患者黄冬玉的损害后果间是否存在因果关系、过错参与度”进行鉴定。2016年10月24日，黄冬玉自愿向法院申请撤诉，法院裁定准许撤诉。2017年7月13日，西南政法大学司法鉴定中心出具司法鉴定意见书，对因果关系及过错责任分析为：“1、患者黄冬玉慢性肾衰竭、慢性肾脏病5期（尿毒症）发生的原因较多，结合本例患者具体情况分析，应与患者老年、高血压、糖尿病、ANCA相关性血管炎、继发性全身感染等因素间存在因果关系。2、医方对患者黄冬玉的诊疗过程中存在过错，对患者的ANCA相关性血管炎存在漏诊、漏治，与患者最后发生慢性肾衰竭、慢性肾脏病5期（尿毒症）间存在因果关系。3、ANCA相关性血管炎较少见，诊疗难度大，尤其是对没有风湿免疫专科的医院而言，诊疗难度更大。若医方没有风湿免疫专科，建议适当降低其责任因素。综上，患者黄冬玉发生慢性肾衰竭、慢性肾脏病5期（尿毒症）既有医方过错因素，也有患者自身因素。综合医患双方因素，应认为医方过错因素是导致患者黄冬玉发生慢性肾衰竭、慢性肾脏病5期（尿毒症）次要因素，患方自身因素是主要因素”，鉴定意见为：“郴州市第一人民医院在对患者黄冬玉的医疗行为中存在过错，是导致患者发生慢性肾衰竭、慢性肾脏病5期（尿毒症）后果的次要因素”。上述鉴定，章根林、章臻花费鉴定费6000元、材料审查费825元、鉴定专家讨论会务费2500元。本案审理过程中，章根林、章臻因申请鉴定人出庭作证，垫付鉴定人劳务费、住宿费以及乘坐交通工具所产生的费用共计3539元。 6、因黄冬玉治疗、鉴定，章根林、章臻往返郴州至重庆坐火车花费731元、市内的士费232元。 一审法院认为，本案章根林、章臻是以郴州市第一人民医院的医疗行为构成侵权为由，主张要求郴州市第一人民医院承担损害赔偿责任的诉讼，故本案系医疗损害责任纠纷。本案争议的焦点为：一、关于郴州市第一人民医院对本案损害赔偿所应承担的民事责任问题；二、关于章根林、章臻诉请的各项赔偿费用计算问题。 一、关于郴州市第一人民医院对本案损害赔偿所应承担的民事责任问题。郴州市第一人民医院认为，患者是由于脑梗塞于2013年6月25日进入郴州市第一人民医院神内科治疗，医院对患者尽心尽力诊疗，但因患者本身的病情严重导致难以救治，并出现一系列的并发症，医院的诊疗行为不存在医疗过错。且患者从医院出院到死亡间隔有三年时间，其死亡原因是心源性猝死，从时间和死因上来看，患者死亡与郴州市第一人民医院的诊疗行为之间没有因果联系。本案中，西南政法大学司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书，鉴定意见为郴州市第一人民医院在对患者黄冬玉的医疗行为中存在过错，是导致患者发生慢性肾衰竭、慢性肾脏病5期（尿毒症）后果的次要因素。对该鉴定意见，双方均有异议，但均未举证推翻该鉴定意见书，故该鉴定意见书可以作为认定本案案件事实的依据。但，该鉴定意见书仅是针对郴州市第一人民医院的诊疗行为与患者发生慢性肾衰竭、慢性肾脏病5期（尿毒症）的因果关系认定。在鉴定意见书作出前患者死亡，死亡后因患者家属方面的原因并未作死亡鉴定，另根据患者死亡时所在医院即郴州市第三人民医院的最后诊断意见（共有七项，包括1、心源性猝死；2、多器官功能衰竭；3、慢性肾脏病CKD5期肾性贫血右颈内静脉长期置管术后；4、冠心病心脏扩大心功能III-IV级；5、慢性支气管炎并肺部感染；6、高血压病3级极高危组；7、脑梗死后遗症），可知慢性肾脏病是患者的死亡原因之一。因此，根据本案实际情况，结合鉴定意见书和患者死亡诊断，确认由郴州市第一人民医院对患者治疗慢性肾脏病产生的医疗费、护理费、住院伙食补助费等相关费用承担35%的赔偿责任，对患者诉请的死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等承担10%的赔偿责任。 二、关于章根林、章臻诉请的各项赔偿费用计算问题。 1、关于章根林、章臻主张的医疗费307510元。章根林、章臻提交了患者先后在多家医院治疗的住院记录、发票，要求郴州市第一人民医院承担治疗期间的全部医疗费用。郴州市第一人民医院认为，患者系医保病人，损失只应计算其个人自付部分，且只认可患者在自家医院、中南大学湘雅医院的治疗费用，对其他医院因治疗患者自身疾病产生的医疗费，不予认可。城乡居民基本医疗保险是一种社会性风险分担机制，是对受害人的基本社会保障，而侵权责任是行为人因自己侵害他人权利所应承担的责任，两者的立法目的、价值取向、适用条件均不相同，并不存在冲突。因此，本案患者在依法享受社会保险的情况下，郴州市第一人民医院的侵权责任不能因为患者获得社会保险的给付而减轻或免除。鉴定意见认为，患者发生慢性肾衰竭、慢性肾脏病5期（尿毒症）确与郴州市第一人民医院的医疗行为存在因果关系，故郴州市第一人民医院除了按责任比例承担患者在该医院及中南大学湘雅医院的治疗费用外，还需按责任比例承担患者在其他医院治疗慢性肾脏病的医疗费用。但是，对患者在其他医院治疗自身疾病产生的医疗费，与本案无关，不应由郴州市第一人民医院承担。经计算，患者在郴州市第一人民医院、中南大学湘雅医院、郴州市第三人民医院、厦门大学附属第一医院、中国人民解放军第一七四医院治疗的医疗费分别为169607.85元、77417.16元、260472.41元（肾内科住院费用+血透费用）、16618.81元、10921.1元，共计535037.33元。按照责任承担比例，被告应承担医疗费187263.07元（535037.33元×35%）。 2、关于章根林、章臻主张的护理费112000元。章根林、章臻未提交医疗机构或者鉴定机构出具的有明确护理意见的证据，但考虑到患者系老年人，酌情支持患者在郴州市第一人民医院、中南大学湘雅医院、郴州市第三人民医院肾内科、厦门大学附属第一医院肾内科住院期间的护理费，护理天数计281天（120天+21天+118天+22天）。同时，章根林、章臻亦未提交护理人员的收入证明，故按照当地护理行业70元/天的标准计算护理费为19670元（281天×70元/天）。按照责任承担比例，郴州市第一人民医院应承担护理费6884.5元（19670元×35%）。 3、关于章根林、章臻主张的住院伙食补助费5310元。患者共计住院281天，住院伙食补助费应为8430元（30元×281天）。按照责任承担比例，郴州市第一人民医院应承担住院伙食补助费2950.5元（8430元×35%）。 4、关于章根林、章臻主张的死亡赔偿金150000元。经核算，死亡赔偿金应为469260元（31284元×15年）。按照责任承担比例，郴州市第一人民医院应承担的死亡赔偿金为46926元（469260元×10%）。 5、关于章根林、章臻主张的丧葬费13890元。根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第三款的规定“受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款所规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿金以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费、误工费等合理损失。”，故核定丧葬费为30080元（60160元÷2）。按照责任承担比例，郴州市第一人民医院应承担丧葬费3008元（30080×10%）。 6、关于章根林、章臻主张的精神损害抚慰金55335元。章根林、章臻主张的精神损害抚慰金过高，核减为50000元。按照责任承担比例，郴州市第一人民医院应承担精神损害抚慰金5000元（50000元×10%）。 7、关于章根林、章臻主张的残疾辅助器具费800元。因章根林、章臻未提交发票予以证实，故不予支持。 8、关于章根林、章臻主张的其他费用387.25元。章根林、章臻认为该笔费用系因本案诉讼而支出的打印、复印费，但未提交正式发票，不予支持。 9、关于章根林、章臻主张的交通费449.5元。章根林、章臻提供了因鉴定往返郴州至重庆的火车票731元、市内的士费232元，该费用系合理支出，核定交通费963元。按照责任承担比例，郴州市第一人民医院应承担交通费337.05元（963元×35%）。 10、关于章根林、章臻主张的司法鉴定费6000元、鉴定材料审查费和专家评审费3325元以及鉴定人员出庭费3539元。章根林、章臻提供了相应的票据，证实确因案情需要，支出相应的鉴定费用，核定为12864元。按照责任承担比例，郴州市第一人民医院应承担4502.4元（12864元×35%）。 据此，认定郴州市第一人民医院应赔偿章根林、章臻各项损失合计256871.52元。 综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第三条、第十六条、第十八条、第二十二条、第五十四条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，一审法院判决：“一、被告郴州市第一人民医院赔偿原告章根林、章臻医疗费187263.07元、护理费6884.5元、住院伙食补助费2950.5元、死亡赔偿金46926元、丧葬费3008元、精神损害抚慰金5000元、交通费337.05元、司法鉴定费用4502.4元，合计256871.52元，此款限被告郴州市第一人民医院于本判决生效之日起十日内履行完毕；二、驳回原告章根林、章臻的其他诉讼请求。如果被告郴州市第一人民医院未按判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费12347元，由原告章根林、章臻共同承担7505元，被告郴州市第一人民医院承担4842元。” 二审期间，章根林、章臻提交了出院记录、诊断医嘱和看护表，拟证明黄冬玉出院后需要进行长期陪护，应当支付护理费用。 郴州市第一人民医院质证认为：不属于新的证据，黄冬玉出院后是否需要专人陪护应进行综合评定，不能单纯依靠病历。 本院认证为：章根林、章臻提交的出院记录、诊断医嘱和看护表均不是新证据，章根林、章臻未提交其他证据予以作证，故不能证明其拟证明的内容，本院不予采纳。 郴州市第一人民医院未提交新的证据。本院对一审查明的事实予以确认。 本院认为，本案系医疗服务合同纠纷，争议焦点为：一、郴州市第一人民医院是否应承担本案医疗事故的责任；二、一审判决的相关费用是否过高。 一、关于郴州市第一人民医院是否应承担本案医疗事故责任的问题。依据西南政法大学司法鉴定中心出具司法鉴定意见书，郴州市第一人民医院作为医方，在对黄冬玉的医疗过程中中存在过错，对患者的ANCA相关性血管炎存在漏诊、漏治，是导致黄冬玉发生慢性肾衰竭、慢性肾脏病5期（尿毒症）后果的次要因素。郴州市第一人民医院对上述结论有异议，认为限于当时的医疗水平难以诊疗，但并未提交相应的证据对医方的主张进行解释说明，也未申请重新进行鉴定。考虑到黄冬玉身上的多种疾病和猝死的多方原因，一审法院判决郴州市第一人民医院承担黄冬玉在治疗慢性肾衰竭、慢性肾脏病所产生相关费用35%的赔偿责任及对黄冬玉的死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等承担10%的赔偿责任处理恰当，本院予以确认。 二、关于一审判决的相关费用是否过高的问题。郴州市第一人民医院认为黄冬玉多次在其他医疗机构治疗，因其自身疾病所产生的相关费用应予核减。经查，一审法院在核算郴州市第一人民医院应承担的相关医疗费的时候，只计算了黄冬玉在治疗慢性肾脏病方面的医疗费用。依据前述的司法鉴定结论，一审法院判决郴州市第一人民医院承担黄冬玉在该医院及其他医院治疗慢性肾脏病医疗费用的35%的赔偿责任符合客观事实，于法有据，本院予以支持。郴州市第一人民医院同时提出，应对黄冬玉医保部分予以核减，不应计算在赔偿范围内。本院认为，医疗保险是一种社会性风险分担机制，是对受害人的基本社会保障，本案是审理医方的侵权责任行为，是医院作为行为人因诊疗过错侵害病患权利所应承担的责任，两者对患者的保护并不冲突。因此，黄冬玉在依法享受医疗保险的情况下，郴州市第一人民医院的侵权责任不能因为黄冬玉获得医疗保险的给付而减轻或免除。 综上所述，上诉人郴州市第一人民医院的上诉请求均不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费5153.07元，由郴州市第一人民医院负担。 本判决为终审判决。 审判长  戴陈峰 审判员  林海波 审判员  张友荣 二〇一八年九月二十九日 法官助理黄慧 书记员曹媛 附相关法律条文： 《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更； （三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判； （四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。 原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。