广东省广州市白云区人民法院民 事 判 决 书（2018）粤0111民初8982号原告：廖招娣，女，汉族，1961年12月9日出生，身份证住址广东省新丰县。原告：廖文静，女，汉族，1984年10月5日出生，身份证住址广东省广州市白云区。原告：廖文芽，男，汉族，1988年3月25日出生，身份证住址广东省新丰县。原告：廖北平，女，汉族，1990年8月4日出生，身份证住址广东省新丰县。原告共同委托诉讼代理人：唐雪榕，广东经国律师事务所律师。原告共同委托诉讼代理人：朱湘粤，广东经国律师事务所实习律师。被告：广州友好医院，住所地广东省广州市沙太路大源**，广州市沙太路大源**。法定代表人：徐满祥，院长。委托诉讼代理人：林树焕、曹子洋，广东导正律师事务所律师。原告廖招娣、廖文静、廖文芽、廖北平与被告广州友好医院医疗损害赔偿责任纠纷一案，本院受理后依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告的共同委托诉讼代理人唐雪榕及原告廖文静、廖文芽、廖北平，被告广州友好医院的委托诉讼代理人曹子洋，均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告廖招娣、廖文静、廖文芽、廖北平诉称：2016年2月，原告家人廖助党在无明显诱因情况下进食时自觉难以下咽，后来到南方医院就诊，经电子胃镜及病检提示：食管高分化鳞状细胞癌。为了进一步治疗，廖助党到被告医院就诊。经术前检查后，3月7日被告为廖助党行食道癌切除+胃颈段食管吻合术，术中留置了胸腔引流管。但本次为廖助党手术的杨锡耀医生并非是被告医院的执业医师，在住院期间杨医生也仅偶然过来探视一下廖助党，并未在术后对廖助党进行密切的观察。术后第二天开始，廖助党即发现胸腔引流管没有任何液体引出，从术后第三天开始自觉胸痛、气促，但被告并未做任何检查及处理。3月12日廖助党上述症状加重后，被告才为廖助党行胸部X线检查，发现左侧液气胸、右下肺感染。此时，被告才意识到胸腔引流管堵塞液气胸及肺部感染，被告才于当天为廖助党重置胸腔引流，重置胸腔引流后引出大量气液体。廖助党胸腔及肺部感染情况严重，术后被告仅使用过头孢哌酮钠舒巴坦钠、左氧氟沙星抗感染。术后廖助党消瘦明显，3月28日被告请南方医院的医生为廖助党行内镜下介入胃肠营养管为其使用胃肠营养剂。4月14日引流液培养结果显示廖助党对头孢类及左氧氟沙星耐药，但被告并未为其更换抗菌素，其感染症状一直未得到改善，因此无法接受化疗。因不能化疗，5月份廖助党出现声音嘶哑，拟诊断为食管癌转移。5月份廖助党申请复印病历资料，发现将近三个月的医嘱单上全是刘金海医生下医嘱，执行医嘱的全是蒋媚护士。同时，病历上还存在其他的伪造的情况，例如输血过后第二天才给予交叉配血；医嘱要抽血化验的，护士也在医嘱上注明当天已经执行，但实际上是第二天才执行的抽血化验的医嘱。种种情况可以反映出被告存在伪造病历的情形，也进一步证明被告的医疗行为十分混乱。廖助党住院至6月2日出院，出院当天胸片仍显示左胸积液，而且还出现了左侧××。现廖助党已经不幸去世。原告认为，为廖助党手术的医生并非是被告处合法执业的医师，存在违法行为。同时，被告因手术操作不当导致患者术后出现吻合口瘘，以及被告在廖助党胸腔引流管堵塞后并未给予及时有效的处理措施，导致胸腔及右肺出现严重感染。在患者感染严重时，被告未根据患者的情况使用敏感的抗生素，在廖助党出现耐药的情况下没有更换药物，导致患者感染症状持续未好，使得患者花费了巨额医疗费，造成了误工费、护理费等其他损失。因感染症状未得到控制导致患者无法接受化疗，使得患者食管癌的病情没有得到控制而发生肿瘤转移的损害后果。故原告诉至法院，请求依法判令：1、被告向原告赔偿150234.48元（包括医疗费33606.27元、交通费4080元、误工费17652.34元、营养费5000元、护理费24000元、住院伙食补助费13600元、死亡赔偿金290244元、办理丧葬事宜花费的交通费及住宿费和误工费9092元、丧葬费41433元、被扶养人生活费62074元，共500781.61元，由被告赔偿150234.48元）；2、被告向原告赔偿精神抚慰金40000元；3、本案诉讼费及鉴定费由被告承担。被告广州友好医院答辩称：本案诉讼权利属于廖助党，廖助党不幸去世后，本案已经终结，而不是变更继承人为原告，因此对于原告的诉讼请求我方也不予同意。原告主张的精神损害抚慰金40000元，没有法律依据，精神抚慰金应与过错比例一致。对于诉请的死亡赔偿金，我方认为不应由我方承担，本案起诉时廖助党仍未去世，在诉讼过程中患者死亡了，不能将残疾赔偿金变更为死亡赔偿金。本案应将被告的外科治疗是否存在过错和是否应当承担相应的责任作为审理焦点，而患者的死亡原因是癌症，与被告的治疗行为没有直接的关系，因此被告不应当承担死亡赔偿金。经审理查明：患者廖助党（1959年6月12日出生，2016年8月29日去世）因进行性吞咽困难1月余，于2016年3月3日在被告广州友好医院处住院治疗，入院诊断为中段食管癌、胃窦溃疡（A1期），并于2016年6月2日出院，出院诊断为食管癌。在上述住院期间，被告广州友好医院于2016年3月5日向南方医科大学南方医院发出“会诊邀请函”，邀请杨锡耀医师指导患者廖助党的食管癌手术治疗。2016年3月7日，被告广州友好医院对患者廖助党行“食管癌切除+胃颈段食管吻合术”，并置胸腔闭式引流管；术后第四天，患者廖助党颈部切口出现白色黏性液，考虑怀疑吻合口漏可能，并继续加强抗炎抗感染治疗、加强营养；3月12日，复查胸片示左肺不张，胸胃扩张，少量胸腔积液，并重插入胸腔引流管；3月28日，患者在南方医院行十二指肠营养管置入术；4月3日，引流出胸液有脓渣沉淀；4月18日，漏口仍未愈合，需继续加强营养摄入及控制感染；4月21日，更换引流管，并予伤口内口封堵；5月5日，经更换粗引流管后引流通畅，每日引流量增多，颜色变为浅绿色，考虑胃漏未完全愈合，给予更换蘑菇头引流管，考虑可能与瘤床肿瘤复侵犯喉返神经有关，目前不能接受放疗，只能观察，愈后效果不好；5月25日，考虑吻合口漏已愈合。2016年7月5日至2016年7月9日期间，患者廖助党因食管癌术后在新黄礤卫生院住院治疗。2016年7月11日，廖助党在该卫生院作正胸部侧位X线片检查，并诊断为左下肺占位，性质不定，建议进一步检查，左侧胸膜肥厚（食道病变术后所致）。2016年7月12日至2016年8月7日，廖助党再次在该卫生院因食管癌术后住院治疗。同年8月15日至8月29日，廖助党因食道癌术后遗症在该卫生院进一步治疗，出院情况为：患者于2016年8月29日8：00许突然出现神志、呼吸、心跳骤停，查体神志不清，瞳孔散大，测呼吸、心率无，颈大动脉未触及，血压值为零，生理反射征无，患者现因食道癌术后出现全身功能衰竭，并告知患者家属，家属知情患者病情状态，表示同意放弃抢救，宣告已临产死亡。同日，新黄礤卫生院出具了廖助党因食管恶性肿瘤死亡的死亡医学证明。2018年5月14日，广东华生司法鉴定中心出具[2017]临鉴字第843号《司法鉴定意见书》，分析说明：“被鉴定人（即廖助党）于7月5日至8月7日两次住院期间，未见××征象，明确被鉴定人于2016年6月2日于医方广州友好医院出院后肺部感染逐渐得到控制、痊愈，排除被鉴定人于8月29日死亡前出现的呼吸功能衰竭为吻合口瘘并发脓胸所致的可能性”，“纵观被鉴定人的病情进展经过，符合食管癌术后复发，出现长期营养不良（恶病质），并不能被常规的营养治疗逆转，最终导致进行性多器官功能障碍死亡的病理病生过程”；“医方给予被鉴定人食管癌诊断后，术前并未进行临床分期，亦未多科室共同研究/讨论综合治疗方案；被鉴定人上腹部胸部CT（2016-3-3）提示存在癌性粘连、肿瘤体积较大，不排除有外侵的可能性，具备适合术前放疗的特点，医方亦未予考虑；医方的诊疗行为有违反诊疗规范，存在过错，其过错使提高患者远期生存率的可能性降低，和被鉴定人死亡之间存在一定因果关系”、“医方采取手法吻合颈部食管与胃，无违反诊疗常规，但术中未见医方将颈部的胃壁与周围组织缝合数针，以预防颈部污染物流入胸腔的操作，存在过错，其过错行为导致被鉴定人术后颈部吻合口瘘消化液漏入胸腔，增加了被鉴定人术后出现肺部感染及胸腔的几率，被鉴定人于4月3日并发脓胸，原因考虑为颈部吻合口瘘消化液、肠内营养液等漏入胸腔引起感染所致，故医方上述过错行为与被鉴定人术后出现肺部感染及脓胸之间存在因果关系”、“被鉴定人4月3日出现脓胸后，医方经验性使用抗菌药物，积极引流，补充营养等对症处理，无违反诊疗常规，但由于医方于4月14日才给予胸腔抗菌素灌洗，并行分泌物细菌培养+药敏试验，存在未尽高度注意义务及延误治疗的过错行为，同月19日分泌物培养结果提示被鉴定人存在光滑假丝酵母菌及××克雷伯菌感染，由于医方未尽高度注意义务，未及时更换药敏试验中敏感抗菌药物，存在过错”、根据廖助党在新黄礤卫生院第一次住院病历“证明被鉴定人于医方处出院后，肺部感染已得到控制，上述医方的过错延长了被鉴定人术后并发症治疗的时间，导致被鉴定人无法（及时）接受术后治疗，降低了被鉴定人提高五年生存率的可能性，故医方的过错和被鉴定人死亡之间存在因果关系”、“被鉴定人于3月7日行‘食管癌切除+胃颈段食管吻合术’，医方术中切除被鉴定人淋巴结的总数共4个，未能达到11个，且送检的淋巴结中未能按规范标记其部位，存在过错，其过错行为导致被鉴定人术后未能准确的确定是否存在淋巴结转移，对术后综合治疗方案的实施存在影响”。广东华生司法鉴定中心认定：医方广州友好医院对被鉴定人廖助党的诊疗行为中存在多处过错；医方广州友好医院对被鉴定人廖助党的诊疗过错与被鉴定人的死亡之间存在因果关系，原因力为轻微因果关系（过错参与度1%-20%），建议过错参与度以15%左右为宜。原告方为该次鉴定共支付了鉴定费23600元。庭审中，原、被告对上述鉴定意见书的证据三性均无异议。但原告方认为鉴定意见书认定的责任比例过低，因为被告的过错导致患者的治疗终结，剥夺了患者的生存几率，同时鉴定意见书并未对被告的手术资质、诊疗资料及医生资质进行分析，故鉴定结论并非完成，原告主张被告至少应当承担30%的责任。而被告则认为患者廖助党所患的食道癌属于恶性肿瘤，结合患者的病情及现代医学的局限性，被告的诊疗行为与患者的死亡之间不存在因果关系。诉讼中，经本院向广州市卫生和计划生育委员会查询，该委回复称：广州友好医院为廖助党实施的手术为“食管癌切除+胃颈段食管吻合术”，属于四级手术，广州友好医院具备为患者开展三、四级手术的资质；南方医科大学南方医院杨锡耀医生，具备实施“食管癌切除+胃颈段食管吻合术”的资质，其在广州友好医院参与患者廖助党会诊、手术等诊疗行为符合《医师外出会诊管理暂行规定》（中华人民共和国卫生部令第42号）第五条、第七条有关规定。而参与廖助党诊疗经过的文金海医师、欧阳群诚医师、袁明华医师、戴志平医师及许美凤护士，该委确认均办理了执业备案登记，且于廖助党在广州友好医院的诊疗期间均有过在该院的执业记录；同时，该委并未查询到护理人员蒋媚的注册信息。但被告提交了蒋媚的护士执业证书复印件，拟证实蒋媚具备护理人员的从业资质。另查，患者廖助党在被告广州友好医院处住院治疗共计花费医疗费32183.64元，在新黄礤卫生院治疗共计花费医疗费1422.63元。被告广州友好医院对上述费用的金额予以确认，但对于新黄礤卫生院的医疗费表示不应由其承担。诉讼中，原告方提交了2016年4月22日购买胃肠营养粉剂的单据，拟证实患者廖助党在住院治疗期间额外发生了营养费的支出，并在本案中酌情主张营养费损失5000元。但被告主张患者系患有食管癌，属于不能进食的患者，在医疗实践中依靠静脉注射营养液，费用属于医疗费支出，并对原告方所提交的购买单据不予认可，认为没有病历及医嘱证明。诉讼中，原告方还提出了交通费4080元、处理丧葬事宜人员交通费3000元及住宿费2000元，但均未能提交票据证实实际的费用支出。对于处理丧葬事宜人员误工费损失，原告主张按4人7天及城镇私营就业人员年收入53347元的标准计算，但被告均不予认可。再查，患者廖助党病故时，其法定继承人有廖自威、廖永福、廖凤英、廖秋娣、廖招娣、廖文静、廖文芽、廖北平八人。其中廖自威、廖永福、廖凤英、廖秋娣四人在本案中明确表明放弃继承，并同意由本案原告廖招娣、廖文静、廖文芽及廖北平主张权利。上述事实，有入院记录、医嘱单、手术及麻醉记录、胸部X照片、微生物检验报告、医疗费发票、住院病历、医护人员资质证书、会诊邀请单、应邀会诊出诊单、新黄礤卫生院住院记录、亲属关系证明、居民死亡医学证明、司法鉴定意见书、卫计委复函及当事人陈述等证据证实。本院认为：死者廖助党生前因患病在被告广州友好医院处接受过住院治疗，其后廖助党在新黄礤卫生院治疗期间病亡的事实，有相关的入院记录、住院病历、死亡医学证明等证据证实，双方当事人亦无异议，对此本院依法予以确认。根据广东华生司法鉴定中心出具的[2017]临鉴字第843号《司法鉴定意见书》可以证明，广州友好医院对廖助党的诊疗行为中存在多处过错，且广州友好医院的诊疗过错与廖助党的死亡之间存在因果关系，原因力为轻微因果关系（过错参与度1%-20%），该鉴定意见建议的过错参与度以15%左右为宜。原告方主张被告广州友好医院的相关医护人员在未办理转入被告的注册就开始对患者实施诊疗行为，其中护士蒋媚从未在被告处办理执业注册，已存在重大过错。虽部分人员并未办理转入被告广州友好医院的注册备案就已在被告处进行医护作业，但经核实蒋媚等医护人员均具有相应的从业资质证书，且上述医护人员在诊疗行为中存在的过错已由前述鉴定意见书作出了认定。而对于外院医生的应邀会诊行为，经卫生主管部门核实回复，可以证实并无违规之处，因此本院对原告的相关意见不予采纳。本院依据广东华生司法鉴定中心出具的[2017]临鉴字第843号《司法鉴定意见书》的认定，综合考虑广州友好医院在对廖助党诊疗过程中的过错程度，认定广州友好医院的诊疗行为对廖助党的死亡后果的过错参与度为20%，被告广州友好医院应对廖助党的死亡承担20%的赔偿责任。患者廖助党病亡时，其法定继承人有廖自威、廖永福、廖凤英、廖秋娣、廖招娣、廖文静、廖文芽、廖北平八人，其中廖自威、廖永福、廖凤英、廖秋娣四人在本案中明确表明放弃继承，并同意由本案原告廖招娣、廖文静、廖文芽及廖北平主张权利，因此原告廖招娣、廖文静、廖北平、廖文芽提起本案诉讼要求被告广州友好医院赔偿损失，主体适格，本院依法予以支持。关于原告所主张的各项损失，本院认定如下：1、医疗费：原告主张患者廖助党在被告广州友好医院处的医疗费总支出为32183.64元、在新黄礤卫生院的医疗费支出为1422.63元，总计33606.27元。被告广州友好医院对上述医疗费金额无异议，但认为外院治疗的医疗费其无需承担。本院认为，患者廖助党在外院接受治疗与在被告处接受的治疗存在关联，属于后续治疗，故该医疗费应一并计入患者廖助党的医疗费损失当中，即合计为33606.27元。2、交通费：原告主张该费用为4080元，但未能提交票据予以证实。本院结合患者廖助党的住院天数及次数、以及接受治疗的地点等因素，酌定该费用以3500元为宜。3、误工费：原告主张按广东省2017年人身损害赔偿计算标准中的国有农、林、牧、渔业在岗职工年均工资35995元，计算自2016年3月3日至2016年8月29日患者廖助党去世之日止的误工费损失，计得为17652.34元。被告广州友好医院仅对在其医院住院的92天的误工损失表示无异议，对在被告处出院后的误工损失则不予认可。但患者廖助党在被告广州友好医院处接受手术治疗后未能痊愈，并在案外人处后续治疗未果后病亡，足以证实患者廖助党从治疗开始即已无法继续工作，因此本院认定该误工损失应从2016年3月3日开始计算至患者去世前一日止，共计178天，按原告所主张的上述标准，计得误工费损失为17553.73元（35995元/年÷365天×178天）。4、营养费：因患者廖助党系患有食管癌，为维系生命所必需的营养，确需额外进行补充，且在被告广州友好医院的病历中亦有加强营养、喂养营养等内容，故原告主张营养费并无不当，本院综合考虑其病情及诊疗计划，酌情支持该费用2500元。5、护理费：原告主张患者廖助党住院期间136天按150元/天计算护理费，出院后按120元/天计算30天护理费，被告仅认可在其医院住院92天的护理费损失。由于患者廖助党实际住院136天，故本院对该住院期间的护理费损失予以支持。对于廖助党出院后，综合患者廖助党的病情及生活需要，确有护理的必要，因此本院对原告主张的出院后30天的护理天数予以支持，并对原告所主张的120元/天的主张予以采纳。综上，可计得护理费损失为24000元。6、住院伙食补助费：因患者共计住院136天，故可按100元/天计算该费用，计得为13600元。7、处理丧葬事宜费用：原告主张处理丧葬事宜人员的交通费损失3000元，但未能提交证据予以证实，本院根据原告所称的家属从广州返回老家处理事宜的情节，结合路程的需要，酌情支持该费用以500元为宜；对于处理丧葬事宜人员住宿费，因原告未能提交证据予以证实，且患者廖助党系在家乡去世，故本院对该费用不予支持。对于原告所主张的相关处理丧葬事宜人员的误工费损失，由于原告未能举证证实误工人员的身份情况及其工资收入和误工证明，因此本院从处理丧葬事宜的通常需要，酌情支持3人7天的误工损失，且该误工损失按广东省2017年人身损害赔偿计算标准中的国有农、林、牧、渔业在岗职工年均工资35995元计算，计得为2070.95元（35995元/年÷365天×7天×3人）。综上，本院支持处理丧葬事宜费用损失合计为2570.95元。8、丧葬费：廖助党患病身亡，原告主张丧葬费并无不当，应予支持，该项目应按广东省2017年人身损害赔偿计算标准中的广东省国有单位在岗职工年均工资82866元/年计算6个月，计得为41433元。9、死亡赔偿金：廖助党因病身故，故原告的该项请求应予支持。因袁金华死亡时未满60周岁，故该项目应按广东省2017年人身损害赔偿计算标准中的农村居民人均可支配收入14512.2元/年计算20年，计得为290244元。10、被扶养人生活费：原告主张患者廖助党的配偶廖招娣与患者生前有相互扶养义务，廖招娣无退休金及其他经济来源，需由廖助党及子女供养，但原告对廖助党与廖招娣之间的扶养关系未能提交充分证据证明，同时廖助党与廖招娣所育子女在廖助党病故时均已成年，即使廖招娣无经济收入来源，也应由成年子女赡养，故本院对该项费用损失不予支持。11、精神损害抚慰金：廖助党的死亡，对其家属造成了严重的精神伤害，故原告主张该精神损害抚慰金合理，应予支持，本院酌定该精神损害抚慰金以100000元为宜。12、鉴定费：原告方为进行案涉医疗事故鉴定，支出了鉴定费23600元，该费用属于原告为主张权利的合理支出，对此本院予以支持。综上，原告的各项损失总计为552607.95元，被告广州友好医院应当承担20%的赔偿责任，即应当赔偿110521.59元。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第三条、第十六条、第十八条、第二十二条、第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十八条、第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第二百五十三条之规定，判决如下：一、于本判决生效之日起五日内，被告广州友好医院赔偿原告廖招娣、廖文静、廖文芽、廖北平医疗费、交通费、误工费、营养费、护理费、住院伙食补助费、处理丧葬事宜费用、丧葬费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金及鉴定费损失共计110521.59元；二、驳回原告廖招娣、廖文静、廖文芽、廖北平的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费4104.7元，由原告廖招娣、廖文静、廖文芽、廖北平负担1720元（已预交4507.5元，多缴部分予以退回），由被告广州友好医院负担2384.7元；其中被告应负担部分，由被告在本判决生效之日起三日内向本院交纳。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广州市中级人民法院。审 判 长  白 亮人民陪审员  许燕娜人民陪审员  王肇霞二〇一八年九月二十七日书 记 员  陈芷清