广东省佛山市禅城区人民法院民 事 判 决 书（2017）粤0604民初3346号原告：李惠基，男，汉族，1973年3月1日出生，住广东省佛山市南海区，原告：郭丽群，女，汉族，1976年9月9日出生，住广东省佛山市南海区，委托诉讼代理人：刘金财、招洁华，广东国龙律师事务所律师。被告：佛山市南海区第四人民医院，住所地广东省佛山市南海区西樵镇崇南村明德“北丫塱”，统一社会信用代码124406057657467360。法定代表人：林孝和。委托诉讼代理人：王欣，广东信广律师事务所律师。委托诉讼代理人：聂美林，广东中信致诚律师事务所律师。被告：佛山市妇幼保健院，住所地广东省佛山市禅城区人民西路**，统一社会信用代码124406004560741120。法定代表人：郭晓玲。委托诉讼代理人：尹智元，广东荆紫律师事务所律师。被告：南方医科大学珠江医院，，住所地广东省广州市工业大道中**统一社会信用代码124400007256275054。法定代表人：王前。委托诉讼代理人：张丽娟，女，汉族，1970年5月12日出生，住广东省广州市天河区，系被告职员。委托诉讼代理人(2018年9月10日前)：宋慧婷，女，汉族，1989年5月15日出生，住广东省广州市越秀区寺右二横路**大院****，公民身份号码4401021989********，系被告职员。委托诉讼代理人（2018年9月10日起）：王筠，女，汉族，1962年11月1日出生，住广东省，住广东省广州市海珠区珠江医院宿舍****号码440105196211018021，系被告职员。原告李惠基、郭丽群诉被告佛山市南海区第四人民医院（以下简称南海四医）、佛山市妇幼保健院（以下简称佛山妇幼）、南方医科大学珠江医院（以下简称珠江医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2017年2月27日立案受理后，依法适用简易程序，于2017年3月20日召开庭前会议，并2018年9月11日公开开庭进行了审理。原告的委托诉讼代理人招洁华、被告南海四医的委托诉讼代理人聂美林、被告佛山妇幼的委托诉讼代理人尹智元、被告珠江医院的委托诉讼代理人张丽娟、宋慧婷、王筠到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1.判令三被告赔偿原告损失合计981710.49元；2.本案诉讼费由三被告承担。事实和理由：两原告的女儿李某于2016年11月16日出生。李某出生几天后即出现病症，两原告数次带其到被告南海四医处就诊，而被告南海四医并未对此引起任何重视，均马虎应付了事，致李某病情不仅没有好转反而加重，直至2016年12月16日因病情恶化转到被告佛山妇幼诊疗。后经佛山妇幼检查，告知原告李某因重症××而引发多功能器官衰竭等情况。原告遂又将李某转到被告珠江医院进一步抢救，但最终因治疗无效，李某于2017年1月3日死亡。原告认为，被告南海四医对于李某反复出现的病症未及时作进一步的检查及治疗，致使一直未能清楚了解病因，是导致李某错过最佳治疗时间而死亡的根本原因，该行为不仅给两原告造成经济损失，更给原告带来了巨大的创伤和痛苦。被告佛山妇幼及被告珠江医院对李某的后期救治不力，亦是导致其死亡的原因之一。被告南海四医答辩称：1.被告南海四医在诊疗过程中不存在过错，诊疗行为符合相关法律法规及诊疗规范，李某的死亡后果与被告南海四医的诊疗行为之间不存在因果关系，请求法院驳回原告的全部诉讼请求。2.对原告损失总额有异议。医疗费是属于治疗李某原发病产生的费用，不属于因侵权导致的损失；交通费误工费均无证据证明该费用的总额；李某的死亡与被告南海四医的诊疗行为不存在直接的因果关系，即使按照鉴定意见书的鉴定意见被告南海四医对李某的死亡过错参与度不超过3%，因此不需要支付精神损害抚慰金；丧葬费及死亡赔偿金由法院依法判决。被告佛山妇幼辩称：1.由于李某转入被告佛山妇幼治疗时，病情危重，出现多器官功能衰竭、混合性休克、严重代谢性酸中毒、重症××并电解质紊乱等严重症状。被告佛山妇幼对李某采取了积极的抢救措施，自入院到出院都在ICU进行抢救，不存在原告所述的救治不力的情况。李某的死亡与被告佛山妇幼的诊疗行为没有因果关系，被告佛山妇幼没有任何过错。李某从外院转入被告佛山妇幼时患有多种危重疾病，被告佛山妇幼直接将其转入ICU进行监护和抢救，对患儿的诊断正确抢救及时，且效果显著，对家属也进行了有效的沟通且充分履行了告知义务，被告佛山妇幼的医疗行为符合诊疗常规，不存在任何过错。2.原告诉请三被告连带赔偿经济损失没有法律依据，三被告的医疗行为是分阶段进行的，不存在共同侵权，且原告要求被告佛山妇幼赔偿的理由是救治不力，然而其没有其他任何理由要求被告佛山妇幼承担赔偿责任。没有任何证据证明被告佛山妇幼在对李某治疗过程中存在过错，原告要求被告佛山妇幼承担赔偿责任，没事实依据。被告珠江医院辩称：被告珠江医院在诊疗过程中完全符合法律法规及诊疗规范，不存在过错，李某的死亡与被告珠江医院诊疗行为没有因果关系。被告珠江医院已按医疗常规处理李某的病情，有关医疗行为并不存在过错，李某的死亡是自身疾病所致，与医院的诊疗行为并没有因果关系，医院也没有任何责任。原告对被告于珠江医院提出的赔偿请求没有事实和法律依据，应予以全部驳回。本院经审理认定事实如下：2016年11月16日，两原告的女儿李某在被告南海四医出生，并于2016年11月27日出院。病历显示载明“入院诊断：早产儿；低出生体重儿。出院诊断：早产儿；低出生体重儿；新生儿感染；新生儿黄疸；卵圆孔未闭。病程记录（2016年11月18日）：患儿昨天进食后呕吐残奶2次，予禁食后暂无呕吐，无发热、气促，无激惹、尖叫，大小便无异常。”2016年12月3日，原告带李某到被告南海四医进行门诊，病历载明“主诉：哭闹6小时。现病史：患者今晚18时开始出现哭闹不安，阵发性，吸吮母乳，无呕吐，今天解黄色稀烂便3次，无粘液脓血便，无发热。诊断：消化不良？肠痉挛？”2016年12月6日，原告带李某到被告南海四医进行门诊，病历载明“主诉：哭闹多1天。现病史：1天前无明显诱因出现哭闹多，解黄色稀便，量少，水份较多，2次/天，无粘液，无脓血，无呕吐，无发热，进食可，小便可。诊断：肠痉挛。”2016年12月12日，原告带李某到被告南海四医进行门诊，病历载明“主诉：哭闹、吐奶2天。现病史：2天前无明显诱因出现哭闹多，解黄色稀便，量少，水份较多，2-3次/天，无粘液，无脓血，间有呕奶，无发热，进食可，小便可。诊断：消化不良。”2016年12月15日，原告带李某到被告南海四医进行门诊，病历载明“主诉：主诉：吃奶少、吐奶半天。现病史：今天无明显诱因出现吃奶少、吐奶多次，解黄色稀便，量少，3次/天，无粘液，无脓血，无发热，进食可，小便可，无哭闹不安。诊断：胃食管反流。”2016年12月16日，原告带李某到被告南海四医进行住院治疗，出院小结载明“入院诊断：1.休克；2.胃食管返流；3.吸入性××。出院诊断：1.休克；2.胃食管返流；3.吸入性××；4.肺出血待排。出院医嘱：转上级医院进一步治疗。”原告为李某在被告南海四医门诊支付医疗费175.7元。2016年12月16日，原告将李某送到被告佛山妇幼进行住院治疗，后于2016年12月17日出院。病历载明“主诉：哭闹不安1周，吐奶2天，苍白7小时余。现病史：患儿1周前无明显诱因出现阵发性哭闹不安，夜间为主，家长未予重视及治疗，2天前出现纳差、吐奶，量较多，非喷射性，无呛咳，无发热、抽搐，无咳嗽、咳痰，无气喘、气促，无鼻塞、流涕，无腹泻，于西樵人民医院就诊，予“妈咪爱、四磨汤口服液”等治疗，症状无明显好转。今日凌晨3点左右哭闹后出现面色苍白、唇周发绀，反应差，遂至西樵人民医院就诊，当时全身皮肤花斑，血压测不出，拟“休克”收入住院，予吸氧、气管插管呼吸机辅助通气、建立静脉通道、生理盐水扩容纠正休克、头孢噻肟抗感染及补碱等处理，患儿反应好转，皮肤仍苍白，建议转上级医院进一步治疗，我院急诊出车接回。起病以来，患儿精神差，胃纳差，解黄绿色稀烂便3-4次/天，尿量偏少。入院诊断：1.休克（感染性？心源性？）；2.严重代谢性酸中毒；3.重症××；4.急性肾功能衰竭；5.急性心力衰竭；6.急性坏死性小肠结肠炎？7.电解质紊乱（低钠低氯）；8.低蛋白血症；9.贫血。出院情况：患儿无发热，疼痛刺激有反应，气管插管接呼吸机辅助通气下，人机合拍，经皮血氧饱和度维持100%，BP125/85mmHg，全身皮肤稍苍白，全身浮肿，前囟平软，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏，双肺呼吸音对称、增粗，可闻及散在湿啰音。心率143次/分，律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。腹软，腹部未扪及包块，肝右肋下2cm可及，质软，边缘锐，脾肋下未及。四肢凹陷性浮肿，足背动脉脉搏有力，四肢肢端暖，CRT约1.5秒。患儿入院23小时入量530ml，尿量约10ml，未解大便。与家属沟通病情，患儿持续无尿，病情危重，随时有心跳骤停、死亡危险，家属表示理解并要求转上级医院治疗。出院诊断：1.多器官功能衰竭（心、肺、肾）；2.混合性休克（感染性、心源性）；3.严重代谢性酸中毒；4.重症××；5.电解质紊乱（低钠低氯）；6.低蛋白血症；7.中度贫血。出院医嘱：转上级医院继续治疗。”原告为李某在被告佛山妇幼住院支付医疗费13072元。2016年12月17日，原告将李某送到被告珠江医院进行住院治疗，后李某于2017年1月3日死亡。李某的住院病历载明“主诉：哭闹不安1周，拒奶3天，无尿1天。初步诊断：多器官功能衰竭；休克；重症××；严重代谢性酸中毒；电解质紊乱；低蛋白血症；贫血。诊治经过（抢救经过）：入院后予完善相关检查……予连接呼吸机辅助呼吸、抗感染、纠正电解质紊乱、改善循环、脱水、降血压、输注悬浮红细胞纠正贫血、输注丙种球蛋白及白蛋白纠正低蛋白血症等处理。于2016年12月18日行连续性肾脏替代治疗，12月19日术毕。……于2016年12月20日为患儿施行连续性肾脏替代治疗，12月23日术毕。予异丙肾上腺素调节心率、开博通降血压处理。……于2016年12月24日为患儿施行连续性肾脏替代治疗，12月26日术毕。……于2016年12月29日为患儿施行连续性肾脏替代治疗，于2017年1月1日术毕……于16时25分CRRT术中患儿出现心率下降，全身皮肤发绀，即予吸痰、调整异丙肾上腺素泵速度等处理。可从气管套管内吸出大量血性痰，予调整呼吸机参数。患儿于16时35分心率下降至51次/分，即予静推1:10000肾上腺素、持续心脏按压等处理，患儿心率仍维持在0次/分，血氧饱和度、血压测不出，于2017年1月3日17时40分宣布临床死亡。死亡原因：多器官功能衰竭。死亡诊断：1.多器官功能衰竭（肾、肺、血液）；2.休克；3.重症××；4.严重代谢性酸中毒；5.电解质紊乱；6.低蛋白血症；7.贫血；8.肺出血；9.肝功能不全。”2017年1月3日，原告李惠基在《尸体解剖知情同意书》上签名，明确表示不同意进行尸体解剖。李某在被告珠江医院住院期间，原告共支付医疗费127000.79元。诉讼中，本院于依法委托广东华生司法鉴定中心对李某作死因推断鉴定，该中心于2017年10月30日作出粤华生司鉴中心[2017]病鉴字第71号《司法鉴定意见书》，载明“……五、分析说明。1．被鉴定人李某死亡之后虽然未进行解剖及死因鉴定，但其病程经过、临床各项检查结果基本完备，具备进行死因推断的基础。故向医、患双方告知死因推断的风险和以死因推断为前提进行医疗损害责任纠纷司法鉴定。医、患双方明确清晰地表示：理解并接受“死因推断的风险和以死因推断为前提进行医疗损害责任纠纷司法鉴定”，双方均签字同意。在此前提条件下，本中心依据现阶段法医学知识、临床医学知识，鉴定材料，综合分析进行死因推断。……根据鉴定材料，被鉴定人李某出生后白细胞升高、嗜酸性粒细胞升高、C反应蛋白升高提示感染，而肺部X光片模糊，提示可能存在新生儿肺部感染。好转出院后，生后19天后，开始反复就诊。虽然每次就诊都是数天前呕奶、拒奶、哭闹不安为主诉，单次症状容易首先考虑为胃肠道症状，但是纵观被鉴定人的病程，实际上其出生第2天开始出现反复吐奶、哭闹不安等情况，反应喂养困难。排除自身免疫系统的问题（免疫功能的检测提示正常）、常见的G-6-PD等多种常见的代谢性遗传病（佛山市妇幼保健院进行了串联质谱筛查）、常见的病毒、细菌及寄生虫等感染（均进行了常规筛查）。被鉴定人出现了代谢性酸中毒及AG反复（2016年12月16日11点、23点，17日7点左右，虽然未直接进行AG检测，但是根据AG=Na++K+-（Cl-+HCO3-）公式推算分别约为15.9mmol/L、18.7mmol/L、21.5mmol/L，AG均在正常值高限或增高，而在后续治疗过程中，一直进行纠正，但是AG值仍反复超出16mmol/L，明确存在先天代谢异常。有吐奶、代谢性酸中毒、高血氨、贫血、白细胞减少、血小板降低，考虑有机酸代谢病。虽然缺乏尿有机酸、血氨基酸以及酶学分子生物学检查结果，但是从下列角度分析：（1）发病率:甲基丙二酸血症为最常见的有机酸代谢病，可能性大。且从多个临床案例回顾性分析[8-14]来看，此症患儿多在一岁病发，较多新生儿即发病的病例，无特异临床症状，多数表现为反复呕吐、喂养困难，在间歇期可无症状或症状轻微，在某种诱因刺激下出现急性严重代谢紊乱，起病急，病情重，病死率高，即所谓的“代谢危象”。被鉴定人李某反复呕吐、喂养困难、难治性代谢性酸中毒、高氨血症、贫血、白细胞、血小板降低的临床表现均符合甲基丙二酸血症的临床表现；（2）串联质谱筛查报告单（2016年12月18日；卡片号：M161215），排除了甲基丙二酸血症以外的大部分先天代谢性疾病；（3）依据临床“一元论”思维方法，被鉴定人的病史，症状，体征，检查结果的异常，均可用甲基丙二酸血症进行解释。综上所述，依据现有鉴定材料和现阶段医学科学的认知，被鉴定人李某罹患有机酸代谢障碍疾病（甲基丙二酸血症）。……根据鉴定材料，被鉴定人李某到2016年12月16日入院时见皮肤粘膜苍白、浮肿，四肢肢端微凉，CRT约3秒，心率增快（大于130次/分），白细胞计数有＞15×109/L，符合全身炎症反应综合征的诊断。后心率反复增快、血压反复降低、血压反复降低、液体排出量逐渐减少直至无尿，均符合全身炎症反应综合征多器官功能损害病理发展过程。综上所述，被鉴定人李某系因罹患有机酸代谢障碍疾病（甲基丙二酸血症）导致难治性代谢性酸中毒，引起或诱发电解质紊乱、全身炎症反应综合征、多器官功能损害，导致多器官功能衰竭死亡。六、鉴定意见。依据现有鉴定材料和现阶段医学科学的认知，被鉴定人李某的根本死因为有机酸代谢障碍疾病（甲基丙二酸血症），直接死因为多器官功能衰竭。”原告为本次鉴定支付鉴定费12000元。诉讼中，本院于依法委托广东华生司法鉴定中心对“1.佛山市南海区第四人民医院对被鉴定人李某的医疗行为是否存在过错；2.如存在过错，其过错与被鉴定人死亡之间是否存在因果关系；3.若存在因果关系，其过错对被鉴定人死亡的参与度为多少”进行鉴定，该中心于2018年7月29日作出粤华生司鉴中心[2018]临鉴字第215号《司法鉴定意见书》，载明“五、分析说明。……根据鉴定材料，被鉴定人为36周+2天出生（小于37周），出生体重为2320g（小于2500g且大于1500g），符合早产儿、低体重初生儿的分类标准。根据鉴定材料，被鉴定人的血清胆红素、血清结合胆红素，均未达到病理性黄疸的诊断标准，虽然出生后第1日，出现皮肤轻度黄染，但，结合整个病程经过，并不符合病理性黄疸。根据鉴定材料，胸部X线检查报告单（2016年11月17日）：双肺纹理增多、模糊，不排除存在呼吸系统感染；呕吐两次，经禁食、补充营养，后未再出现呕吐；故，2016年11月16日-2016年11月27日期间，医方给予的诊断及治疗，不存在过错。但，被鉴定人的肌酐和尿酸处于正常区间的高限/稍超过正常区间，医方未给予复查，存在不足。……根据鉴定材料，被鉴定人2016年12月3日、6日就诊于医方门诊，主诉及现病史中均记载无呕吐。2016年12月12日，主诉为哭闹、吐奶2天，2016年12月15日，主诉为吃奶少，吐奶半天；根据新生儿呕吐诊断流程图，在一系列的门诊就诊中，已经基本可以排除感染、阑尾炎等病因、神经系统病因、医方在未排除器质××变的基础上，给予功能性疾病的诊断，违反诊断思路，存在过错。被鉴定人处于新生儿期，无论腹泻或呕吐，均可引起水电解质紊乱及酸碱平衡失调，医方未及时给予相关检查，存在过错。医方上述过错及不足，使被鉴定人被及早诊断的可能性降低，故和被鉴定人死亡之间存在因果关系。2016年12月16日医方对被鉴定人的诊疗过程中未发现有违反诊疗常规之处。综上所述，医方佛山市南海区第四人民医院对被鉴定人李某的诊疗过程中存在未及时复查肌酐、尿酸的不足，违反诊断思路、未及时给予相关检查的过错，其过错和不足，和被鉴定人死亡之间存在因果关系。但是，必须考虑到被鉴定人所罹患之疾病为罕见疾病，且发病早，预后极差；医方为基层医院；以及特有的针对性检查（气相色谱-质谱联用），即便在广州，也只有一两家医院具备检查条件；综合考虑各方面因素，依据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》、《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的见（试行）》十七（五），原因力为轻微因素（1%-20%），建议过错参与度以不超过3%为宜（供法庭参考）。六、鉴定意见。1．医方佛山市南海区第四人民医院对被鉴定人李某的诊疗行为中存在过错和不足。2.医方的诊疗过错和鉴定人李某死亡之间存在因果关系，原因力为轻微因素（1%-20%），建议过错参与度以不超过3%为宜（供法庭参考）。”原告为本次鉴定支付鉴定费16000元。本院认为，本案为医疗损害责任纠纷，应适用过错责任原则，即只有被告的医疗行为存在过错或过失，且导致患者受损害的，被告才应承担民事赔偿责任。由于医疗活动具有高度的技术性和专业性，故判断医疗机构及其医护人员在诊疗过程中是否存在过错、过错和损害之间是否具有因果关系，应以具有相应鉴定资格的专业人员和专业机构的鉴定意见为依据。广东华生司法鉴定中心就本院委托事项作出了粤华生司鉴中心[2018]临鉴字第215号《鉴定意见书》，虽原告及被告南海四医均对上述鉴定意见有异议，但未能举证推翻，故本院对鉴定意见予以采信。根据鉴定意见书中分析说明的内容及鉴定意见，被告南海四医对李某的诊疗行为中存在过错和不足，且诊疗过错与李某死亡之间存在因果关系，原因力为轻微因素（1%-20%），建议过错参与度以不超过3%为宜，本院对此予以确认，即被告南海四医应对李某死亡的损害后果承担3%的赔偿责任。原告未举证证明被告佛山妇幼、珠江医院对李某的诊疗行为存在过错，且诉讼中明确不申请对被告佛山妇幼、珠江医院的诊疗行为进行过错鉴定，原告应承担举证不能的不利后果，故本院对于原告诉请被告佛山妇幼、珠江医院承担赔偿责任不予支持。关于原告的各项诉请。根据已查明的事实并依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》、《广东省2018年度人身损害赔偿计算标准》的规定，本院核定如下：1.医疗费4207.45元。据缴费发票记载，原告在支出的医药费合计140248.49元，被告南海四医应按过错比例赔偿原告4207.45元,原告诉请超出部分本院不予支持。2.丧葬费1403.54元。依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条的规定，按照《广东省2018年度人身损害赔偿计算标准》公布的计算标准，丧葬费为46784.5元（93569元÷12个月×6个月），被告南海四医按过错比例应赔偿1403.54元，原告诉请超出部分本院不予支持。3.死亡赔偿金24585元。李某死亡时未满周岁且系城镇居民，依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十九条的规定，其死亡赔偿金应为819500元（40975元／年×20年），被告南海四医按过错比例应赔偿原告24585元，原告诉请超出部分本院不予支持。4、精神损害抚慰金10000元。李某的死亡确给原告的身心造成伤害，根据本案实际情况及鉴定意见，鉴于被告南海四医对李某的诊疗行为存在过错和不足，且诊疗过错与李某死亡之间存在因果关系，本院酌定被告南海四医支付精神损害抚慰金10000元，原告诉请超出部分本院不予支持。5、鉴定费14000元。原告在本案中已向鉴定机构支付鉴定费合计28000元，鉴于被告南海四医对李某的诊疗行为存在过错和不足，且诊疗过错与李某死亡之间存在因果关系，该鉴定费用应由原告与被告南海四医平均承担，即被告南海四医承担14000元。上述可获本院支持的赔偿项目费用合计54195.99元，原告诉请交通费及误工费，未提交相关证据予以证实，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第二十七条、第二十九条、第二十五条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款及《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定，判决如下：一、被告佛山市南海区第四人民医院于本判决发生法律效力之日起十日内，向原告李惠基、郭丽群赔偿54195.99元；驳回原告李惠基、郭丽群的其他诉讼请求。如被告佛山市南海区第四人民医院未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案适用简易程序，受理费减半收取2704元，由原告李惠基、郭丽群负担2554元，被告佛山市南海区第四人民医院负担150元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于广东省佛山市中级人民法院。审判员  陆桂秀二〇一八年九月二十六日书记员  区 恒书记员  吴春辉