吉林省长春市南关区人民法院 民 事 判 决 书 （2018）吉0102民初2961号 原告：郑玉霞，女，1963年2月20日出生，汉族，住吉林省长春市宽城区北斗星城小区**2门**。 委托诉讼代理人：李晓伟，吉林中证律师事务所律师。 被告：中国平安人寿保险股份有限公司吉林分公司，住所地吉林省长春市南关区人民大街**。 委托诉讼代理人：白金龙，公司职员。 委托诉讼代理人：王少林，公司职员。 原告郑玉霞与被告中国平安人寿保险股份有限公司吉林分公司（以下简称平安保险）人身保险合同纠纷一案，本院立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告郑玉霞及其委托诉讼代理人李晓伟、被告委托诉讼代理人白金龙、王少林到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 郑玉霞向本院提出诉讼请求：1.判令被告按照保险合同约定赔偿原告意外伤害伤残保险金6000元、意外伤害医疗保险金20000元、住院医疗保险金9000元，合计35000元；2.判令诉讼费由被告承担。事实和理由：2016年8月17日04时30分，案外人李声鸣驾驶吉AWF6**号小型客车沿创业大街与飞跃路交汇处时与原告推行的自行车相接触，造成两车损坏和原告受伤的意外事故。事故发生后将原告送往医院救治，经吉林大学第四医院诊断为“右肱骨近端粉碎性骨折、腰4椎体骨折、腰12椎体压缩性骨折等”，医疗花费57514.09元。原告在被告处投保有人身保险，保险期间自2015年8月1日至今，附加险险别分别为人身意外伤害保险金60000元，意外伤害医疗保险金20000元，住院医疗保险金9000元，事故发生在保险有效期内。事故发生后，原告到被告处理赔，被告书面评定后给与原告伤残保险金6000元，即按照人身意外伤害保险金6000元乘以十级伤残赔偿系数10%赔付，其他医疗费用并未赔偿给原告。原告在中国太平洋人寿保险股份有限公司吉林省分公司（以下简称太平洋保险）投保有意外伤害险，理赔过程中按照太平洋保险的要求到司法鉴定中心鉴定伤残等级，鉴定中心依照《人身保险伤残评定标准》对原告伤残等级进行评定，评定结果为九级伤残，太平洋保险按20%标准对原告进行了理赔。本案中被告未按实赔偿原告相应保险金，故原告诉至法院。 平安保险辩称，1、本公司针对原告郑玉霞在2016年8月17日遭受的交通意外事故不持异议，该事故确实发生在保险有效期内，其在2016年8月17日至2016年10月24日在一汽总医院住院治疗的情况，我公司均已知悉，原告已经具备可以向本公司申请理赔的资格。2、原告在诉讼请求中提到的我公司须额外赔付意外伤残保险金6000元，系由于原告与本公司关于伤残等级的认定产生偏差。原告向本公司提供了由吉林津科司法鉴定中心于2016年12月30日出具的《司法鉴定意见书》（司法鉴定许可证号：223109076）。该司法鉴定书并未依据保险合同的约定按照《人身保险伤残评定标准》（JR/T0083-2013）进行伤残等级鉴定，而是按照《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB/18667-2002）进行伤残等级鉴定，由于鉴定标准不同，尽管《司法鉴定意见书》评定原告的外伤后果为1个八级伤残、1个十级伤残，我公司还是无法采纳该鉴定意见，便于2017年4月暂按十级伤残标准即基本保额60000元的10%（6000元）进行了赔付，如果原告能提供进一步依据证明其伤残已达到更高等级，我公司愿意支付差额部分。然而，原告在起诉书中提到的依据《人身保险伤残评定标准》（JR/T0083-2013）评定结果为九级伤残的《司法鉴定书》，其并未向我公司理赔部门进行提交，所以我公司无法确认原告是否符合伤残九级的理赔条件。3、原告在诉请中提及的要求我公司进行赔付的“意外伤害医疗保险金20000元、住院医疗保险金9000元”，均属于费用补偿型医疗保险，相关理赔需要原告持相关医疗费用单据原件到我公司理赔部门进行理赔。然而，原告从未向我公司提交上述医疗费用单据原件，也未申请过理赔，故我公司无法确定原告此次所花医疗费用是否符合理赔条件，以及能够具体得到的理赔金额。综上，鉴于原告的诉讼请求均是在未向我公司提供相应理赔证据的情况下，要求我公司履行赔付保险金的责任，故请求人民法院驳回原告的诉讼请求，待原告向我公司理赔部门提交相应理赔申请及证据材料，我公司完成整体理赔流程后，如果原告仍然认为我公司的理赔不符合保险合同及相关保险法律法规的要求，侵害了原告的合法权益，再另行起诉我公司。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：2016年8月17日04时30分，案外人李声鸣驾驶吉AWF6**号小型客车沿创业大街与飞跃路交汇处时与原告推行的自行车相接触，造成两车损坏和原告受伤的意外事故。事故发生后原告被送往医院救治，经一汽总医院（吉大四院）诊断为“右肱骨近端粉碎性骨折、腰4椎体骨折、腰12椎体压缩性骨折等”，发生住院费57514.09元、门诊费2534.48元，共计60048.57元。 另查明，原告在被告处投保有人身保险，保险合同成立及生效日为2015年8月1日，保险期间终身，保险项目包括三项附加一年期短险：1.无忧医疗A（529），保险金额20000元，保险责任为“被保险人因遭受意外伤害并进行治疗，我们就其事故发生之日起180日内实际支出的、符合签发保险单分支机构所在社会医疗保险规定的、合理的医疗费用超过人民币100元部分给付‘意外伤害医疗保险金’”2.无忧意外13（552），保险金额60000元，保险责任为“被保险人因遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内造成本附加险合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残项目，我们依照该标准规定的评定原则对伤残项目进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以基本保险金额给付‘意外伤残保险金’”3.健享人生A（521），保险责任为“住院费用保险金：被保险人因疾病或意外伤害经医院诊断必须住院治疗，我们按照被保险人每次住院在约定范围（同签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的赔付范围）内实际支出的合理且必要的医疗费用的80%给付保险金，每次住院给付保险金的限额见附表。在每一保单年度内，我们仅对被保险人住院180日内发生的医疗费用承担保险责任。”以上附加险保险期间均为一年，原告已按时缴纳相关保险费用，上述事故发生在保险有效期内。事故发生后，原告到被告处理赔，被告书面评定后给付原告伤残保险金6000元，即按照人身意外伤害保险金6000元乘以十级伤残赔偿系数10%赔付，其他费用并未赔偿给原告。 再查明，原告在太平洋保险投保有意外伤害险，理赔过程中按照太平洋保险的要求到司法鉴定中心鉴定伤残等级，鉴定中心依照《人身保险伤残评定标准》对原告伤残等级进行评定，评定结果为九级伤残，太平洋保险已按相应标准对原告进行了理赔。庭审中，被告表示同意按九级伤残标准，再向原告支付意外伤残保险金6000元。 本院认为，郑玉霞与平安保险签订的人身保险合同系双方真实意思表示，未违反法律法规的强制性规定，合法有效。原、被告双方均应按照合同约定履行自己的义务。原告因意外伤害而住院治疗，并造成十级伤残，依据合同约定，系该保险的被保险人和受益人，有权依据合同的约定获得保险理赔。第一，关于原告诉请的意外伤残保险金6000元，庭审中被告已表示同意支付，应予支持。第二，关于原告诉请的意外伤害医疗保险金20000元、住院医疗保险金9000元。根据《中华人民共和国保险法》第四十六条规定：“人身保险的被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不得享有向第三者追偿的权利。但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。”明确限制保险人行驶代位追偿权，同时赋予被保险人或者受益人另外向实施致害行为的第三者主张侵权赔偿的权利，且保险法对人身保险并无重复投保的限制，因此，“损失补偿原则”不适用于人身保险。被告虽辩称根据合同约定的“补偿原则”和《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十八条规定应扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿数额，但《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十八条规定：“保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金时，主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿数额的，应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费。”本案中被告并未提供证据证明涉案保险合同在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费，因此，被告的抗辩缺乏事实和法律依据，不予采纳。同时，因原告实际发生的医疗费用为住院费57514.09元、门诊费2534.48元，医疗费用在扣减100元免赔部分后已超出意外伤害医疗保险金的保险限额20000元，住院费的80%也超出住院医疗保险金的限额9000元，故被告应给付原告意外伤害医疗保险金20000元、住院医疗保险金9000元。 综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第四十六条、第九十五条第一项，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十八条的规定，判决如下： 被告中国平安人寿保险股份有限公司吉林分公司于本判决生效后立即给付原告郑玉霞意外伤害伤残保险金6000元、意外伤害医疗保险金20000元、住院医疗保险金9000元，合计35000元。 如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费338元，由被告中国平安人寿保险股份有限公司吉林分公司负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于吉林省长春市中级人民法院。 代理审判员 常 菁 二〇一八年九月二十日 书 记 员 杨相力