江苏省宜兴市人民法院民 事 判 决 书（2017）苏0282民初12305号原告：李桂芳。委托代理人：李君兰（系原告之女）。委托代理人：徐蔚春，江苏中智律师事务所律师。被告：宜兴市九如城养老护理服务中心，住所地宜兴市宜浦路，统一社会信用代码523202825093768954。法定代表人：谈俊儒。委托代理人：李彩华，该服务中心院长。委托代理人：许一一，江苏阳羡律师事务所律师。原告李桂芳与被告宜兴市九如城养老护理服务中心（以下简称九如城）服务合同纠纷一案，本院于2017年11月27日立案受理后，依法由审判员史芳独任审判，于2018年3月23日、4月12日公开开庭进行了审理。原告李桂芳的委托代理人李君兰、徐蔚春，被告九如城的委托代理人李彩华、许一一到庭参加诉讼。后依法组成合议庭，于2018年8月15日公开开庭进行了审理，原告李桂芳的委托代理人李君兰、徐蔚春，被告九如城的委托代理人许一一到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告李桂芳向本院提出诉讼请求：1、判令九如城承担其已经产生的医药费32542.27元、支付住院伙食补助费450元、护理费21600元、营养费3600元、残疾赔偿金43622元及精神损害抚慰金10000元；2、判令九如城对其在2017年10月22日摔倒造成的股骨骨折承担全部赔偿责任，具体金额不要求在本案中进行处理；3、本案的诉讼费、鉴定费由九如城承担。事实和理由：他于2016年5月开始到九如城入住，2017年10月13日，家属发现其走路不稳，即带其至医院检查，医生检查后发现系多次跌倒造成腰椎骨折，并进行了手术治疗。2017年10月21日中午其出院后又住至九如城，同年10月22日早上又跌倒，致使股骨骨折，现瘫痪在床，因双方就赔偿事宜未能达成一致意见，故诉至法院。被告九如城辩称：入住老人因为自身年龄等方面的原因，容易发生自发性摔倒，其导致的后果并非九如城服务不到位所致，九如城在服务过程中提供了相应的服务，已经尽到相应的职责，不存在过失及过错，请求驳回李桂芳的诉讼请求。本院经审查认定事实如下：2017年7月4日，李桂芳、李君兰与九如城签订《长者住养服务协议书》一份，约定由九如城为李桂芳提供住养服务，期限自2017年7月4日至2018年6月4日。协议约定，作为养老机构，九如城依法在相关部门登记注册，并严格按照已登记注册的内容为住养长者提供居住服务、生活照料服务、心理疏导服务、各种膳食服务、社工服务、辅助医疗护理服务和康复服务等。根据《授权委托书》，在李桂芳出现紧急情况时，有权采取积极施救紧急措施，并及时通知家属；根据李桂芳入住时的健康状况和生活自理情况，确定其护理等级为三级，此后根据其实际变化对护理级别进行相应调整并通知；按照李桂芳的要求，房间户型为四人间；收费标准为4133元（31天）／月、4000元（30天）／月{其中护理费2170元（31天）／月、2100元（30天）／月}；付款采用“按月预付”的方式并于次月的10日前续交下一个月的费用；李桂芳在入住期间，因疾病或其他原因出现精神异常的情况，九如城有权在护理上采取约束性安全保护措施；本院收住的高龄、老慢××且生活有困难老年人，在住养期间，非因九如城原因出现意外伤害事故，九如城不承担责任，在发生意外时，九如城应采取相应的应急措施，包括及时通知120救护车和李君兰，急送医院救治；李桂芳对自身的身体状况和九如城提供的服务内容有充分的知情权，必须按时缴纳（或预交）住院期间的一切款项，否则，九如城有权停止各种服务，由此产生的后果，九如城不承担任何责任；九如城是为老人提供生活护理的养老机构，如李桂芳并重、并未，九如城告知其监护人需转院治疗，如李桂芳不愿转出本院或不治疗，则必须由其或李君兰签订补充协议，发生任何后果由李桂芳与李君兰承担；在李桂芳的权益受到损害时，经李桂芳同意，李君兰有权代理李桂芳向九如城主张权益。在同日由李桂芳、李君兰签字确认的《授权委托书1》中载明：李桂芳在九如城生活期间，均委托李君兰全权代表办理相关事宜，对李君兰在办理上述事项中所签署的有关文件均予以认可并承担相应的法律责任。《授权委托书2》中李君兰签字确认九如城已经将长者入住期间可能发生的危险因素如实告知，已完全知晓。如长者在入住期间发生疾病或突发意外，从有利于长者的身体健康和利益考虑，特别授权九如城视情况立即作出处理决定，所产生的一切费用及法律后果均由其承担。在《入住须知》中载明：年老体弱、行动不便的长者，请在工作人员协助下行走。九如城的《潜在意外风险告知书》中也明确：长者在住养过程中可能会因自行行走而导致跌倒、骨折；在需要的情况下，工作人员将会对高龄老人、失智老人和躁动老人采取必要的约束措施，有可能会因此导致长者软组织损伤或皮肤破溃等意外，如长者自行解除约束保护装置，则容易导致坠椅、坠床、骨折等意外甚至死亡。李桂芳、李君兰签字确认对上述内容已经知晓并承担相应的法律责任。庭审中，双方一致确认，李桂芳于2016年5月已经入住九如城，在入院时的《健康评估表》中反映，当时的护理等级为五级，并明确了护理内容。李桂芳方认为护理等级不能由九如城任何一工作人员随意评定，但认可李桂芳入院时是由救护车送到九如城的，因因为一条腿骨折，但骨折的腿当时已经治疗好。从2016年10月22日至同年7月1日期间，李桂芳有身体不适被送医救治，据门诊病历记载，对要求化验及检查胸部CT时，家属要求暂缓。在2017年6月17日门诊病历中记载，李桂芳有慢性支气管炎，陈旧性左股骨骨折。在2017年9月22日16：30的门诊病历中记载，约十分钟前，患者自轮椅滑坐在地，检查后可自主站起行走，局部无压痛。处置意见为暂观察，必要时拍片等。2017年10月7日10：30的门诊病历记载，患者约五分钟前站立时摔倒，臀部着地，查后四肢可自主运动，脊柱无明显疼痛，处置意见为暂观察，不适随诊，加强监管，防止摔倒等。2017年10月9日的门诊病历记载，患者外伤后，右下肢，右髋部、背部疼痛3天，活动时加剧。当日的普放诊断报告单显示，影响诊断为“1、T7轻微压缩骨折、L1压缩性骨折；2、骨盆及双膝关节轻度骨折疏松”。2017年10月10日的门诊病历记载，腰痛伴双膝痛3天，诊断为胸椎骨折、腰椎骨折，建议至上级医院进一步诊治。李君兰称其对前述的诊治均不知情。2017年1月25日，李桂芳在宜兴市人民医院进行右侧腹股沟斜疝疝囊高位结扎+无张力修补术，李君兰作为家属在手术知情同意书上签字。2017年6月17日至同年8月7日，2017年8月7日至同年9月22日，李桂芳在宜兴九如城康复医院进行救治，出院时可扶助行器室内步行。2017年10月13日至同年10月21日，李桂芳在宜兴市中医医院进行救治，并进行腰1椎体压缩性骨折椎体成型术。医嘱要求加强护理，防止跌倒。2017年7月5日，由宜兴市九如城康养中心出具的风险评估表上，载明李桂芳为中度跌倒风险、中度坠床风险，李君兰作为送养人签字确认已知晓李桂芳存在的上述风险。庭审中，双方一致明确李桂芳的养老费用缴纳至2017年8月31日，系同年9月25日缴纳，此后的费用未缴纳。另据原告方的申请，本院委托宜兴市中医医院司法鉴定所对李桂芳的伤残等级进行鉴定，该所出具《司法鉴定意见书》，明确因第1腰椎体粉碎性骨折、椎管内骨性占位，临床行腰1椎体骨折椎体成形术，综合评定为九级伤残；根据李桂芳的损伤及治疗情况，暂予护理期180日、营养期120日。原告明确其主张的医药费32542.27元（提供2017年10月10日门诊收费票据2张合计金额609.98元；同年10月11日门诊收据1张401元；2017年10月21日住院收据1张30571.29元；前述姓名均为李桂芳。另有2017年10月10日未显示姓名的天健药店发票一张金额为960元）、住院伙食补助费450元、护理费21600元、营养费3600元、残疾赔偿金43622元及精神损害抚慰金10000元均是依据该腰1椎体骨折评定的伤残等级及护理营养期限确定。且为此鉴定预交了鉴定费3060元。庭审中，就2017年10月22日李桂芳坠床的情节，原告方要求法院确认系由九如城承担全部责任，但又明确赔偿数额在本案中不予主张。同时明确，其主张九如城存在违约情形如下：束缚带未正确使用，护理人员不具备相应资质证书、护理等级的评定不符合相关规范、事发后九如城未尽及时的通知义务。如九如城称护理人员的相关资质已经有明确发文在2015年11月份正式取消，事实上，他处护理人员也存在相应的资质的，并要求当时护理李桂芳的人员出庭作证，证明当时因考虑李桂芳的身体状态，使用了束缚带，是因为李桂芳自行解开导致坠床；对束缚带的使用上，束缚带系李桂芳家属购买，根据李桂芳的具体情形来决定是否使用，也不存在不正确使用的问题；护理等级的评定系他处工作人员根据李桂芳家属的陈述及考量了李桂芳身体的实际情况后进行的评定；在李桂芳跌倒后，他处工作人员均通知了家属，并及时送医救治，这在工作手册中均有详实的反映。本院认为：本案系养老服务合同纠纷，李桂芳与九如城作为合同的主体，应当根据协议内容履行各自的合同义务，享有各自的合同权利。九如城作为养老机构，主要义务是向入住老人提供生活照顾、护理服务，同时还负有确保不因自己提供的设施或服务瑕疵而使入住老人的人身受到损害的义务及防止第三人在机构内对老人的人身进行不法侵害的相应合同责任。从李桂芳方主张看，其主张九如城在合同履行中存在违约，应承担相应的违约责任，而其主张的违约责任为其受到损害要求九如城赔偿损失，则除了考量九如城是否存在违约行为及免责事由外，还应审查损失的存在及违约行为与损失之间是否存在因果关系。当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。从本案查明的情况下，李桂芳在2016年5月即入住九如城，在入住时因腿部骨折救治后系由救护车送至，也就是说，李桂芳在入院时即存在陈旧性骨折。在入院时，九如城根据李桂芳的现实情况并听取了家属的意见后，对李桂芳的身体状态进行了护理等级的评定并按照相应的收费标准收取相应费用，且在入院时，已经向其及家属就具体的注意事项进行了告知。现李桂芳称九如城违反相应的护理等级评定规范，但并未举证证明按照李桂芳当时之情形应评定为何种护理等级，也未举证证明九如城作出的护理等级与李桂芳的身体状况不符，故对李桂芳据此认定九如城因承担赔偿责任的依据不足，本院不予采信与支持。在李桂芳入院后，九如城按照护理等级、收费标准向其提供了相应的护理养老服务，并对其身体情况作了详细的记录。对住院期间发生的跌倒等情形，据九如城提供的门诊病历及影像资料反映，也在事发后第一时间对李桂芳进行了救治，虽双方在是否通知家属上存在分歧，但应当说，九如城在对入住老人事发后的救助是积极的，如果确如李桂芳家属所言，九如城没有及时地通知家属，在李桂芳和其家属没有举证证明老人的跌倒是九如城护理瑕疵或相应的设施不当所导致的情形下，不能认定李桂芳的损害与九如城在承担合同义务上有相应的因果关系。事实上，李桂芳家属李君兰陈述其仅在2017年10月22日的跌倒接到了九如城的通知，而从李桂芳自己提供的证据材料看，其在2017年10月10日即至宜兴市人民医院进行救治，这与九如城所提供证据中记载的在康复医院检查治疗后至上级医院进行检查相印证，李桂芳方的陈述显然与事实不符。对护理人员不具备相应资质证书的问题，九如城要求2017年10月22日李桂芳坠床时的护理人员出庭作证，一人持有相应的资质证书，一人没有。根据九如城提供的人社部的相关规定，对养老护理员，已经不需要持证就业，故护理人员是否具有相应的资质，并不会直接导致李桂芳的受伤。因此，李桂芳据此要求九如城承担赔偿责任的依据也显然不足，本院不予采信与支持。综上，即便在未及时通知等角度上认定九如城存在违约情形，导致的后果也仅是李桂芳方可据此主张减少相应的养老费用，而在无法确认损害与此有因果关系的情形下，要求九如城对李桂芳的损害承担相应的赔偿责任，显然不当，事实上，李桂芳自2017年9月1日起也即事发前就未缴纳相应的养老费用，故本院对李桂芳主张赔偿的诉讼请求，不予采信与支持。对李桂芳要求确认2017年10月22日的摔倒承担全部赔偿责任的主张，因其明确在本案中不主张相应的赔偿金额，系未有明确的诉请，故在其主张赔偿金额时确认责任的分担较为适合，故在本案中本院不予理涉。综上，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条、第一百零七条，《最高人民法院关于民事诉讼证据若干规定》第二条之规定，判决如下：驳回原告李桂芳的诉讼请求。本案案件受理费1060元、鉴定费3060元，合计4120元，由李桂芳负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省无锡市中级人民法院。同时根据《诉讼费用交纳办法》的有关规定，向该院预交上诉案件受理费。审 判 长  史 芳人民陪审员  田锦莉人民陪审员  钱亚光二〇一八年九月二十日书 记 员  陈亦嘉