广东省佛山市南海区人民法院民 事 判 决 书（2017）粤0605民初13552号原告:何权辉，男，1955年11月24日出生，汉族，住广东省佛山市南海区，委托诉讼代理人:蔡虹，广东商融律师事务所律师。被告:佛山市第五人民医院，住所地广东省佛山市南海区西樵镇官山城区江浦东路63号，登记号：360707440601316031。法定代表人:陈钢，院长。委托诉讼代理人:李绍均，广东泽康律师事务所律师。原告何权辉与被告佛山市第五人民医院（以下简称第五医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2017年9月4日受理后，依法适用普通程序于2018年6月21日公开开庭进行了审理。原告何权辉及其委托诉讼代理人蔡虹、被告委托诉讼代理人李绍均到庭参加了诉讼。本案司法鉴定期间为2017年10月17日起至2018年6月4日止。本案现已审理终结。原告诉称，2016年1月16日，原告因腹泻、急性肠炎入住被告处治疗。入院后，被告为原告做了入院血常规检查，其中原告的肌酐指标为370.3um1/L。治疗三天后基本止泻，后因为大便不畅，医生建议进行CT检查，为原告注射了3瓶100ml(67.8g)的碘佛醇针（俗称：造影剂），注射后不到五分钟原告就大汗淋漓，左肾剧痛无比，后被告为原告进行抽血化验，原告的肌酐指数在1月19日为414.60um1/L、1月24日为645.90um1/L，原告见情况继续恶化，就要求转院到佛山市第一人民医院治疗。2016年1月25日，原告转到佛山市第一人民医院住院治疗，在入院检查中，原告的肌酐指数为674um1/L。经在佛山市第一人民医院的治疗，原告的肌酐指数下降至431um1/L。原告认为，由于被告在入院检查时已得知原告的肌酐指标已超出正常值，对该药物的使用在临床是有严格的规定，在使用该碘佛醇针时，若已知或怀疑对碘佛醇针有超敏反应的病人，或肝功能、肾功能有损伤的情况下都不应使用碘佛醇注射液。因此,被告在原告入院的常规检查已检查出原告肌酐指数已高于正常最高指标3倍多的情况下，仍为原告实施碘佛醇的注射，导致此后不可逆转的医疗事故。由于被告的错误诊治，导致原告现在长期需要在佛山市第四人民医院依赖每星期的血透析（俗称：洗肾）才能生存下去。如不进行洗肾则只能进行换肾，但换肾不但费用昂贵，且在临床上亦存在非常高的手术风险。在被告治疗前，原告虽达退休年龄但一直都有从事重型机械技术维修改造，因此医疗事故造成原告丧失自理及劳动能力。综上，由于被告医务人员违反诊疗常规，严重失职，导致原告遗留了终身的医疗伤害，需要终身洗肾，需要承担大额的医疗费用以及因长期洗肾带来的风险及终身的精神折磨。为此，原告提起诉讼，请求法院判令：1.医疗费354885.38元、住院期间护理费19421.64元（198.18元/天×98天）、交通费1764元（18元/天×98天）、误工费32634元（333元/天×98天）、住院伙食补助费9800元（100元/天×98天）、固定预期费用292989.82元、预期发生的交通费用19212元、后期他人陪同的护理费用266353.92元；2.被告支付原告精神损失费85839.9元（28613.30元/年×3年）；3.本案诉讼费、鉴定费由被告承担。被告辩称，一、在整个诊疗过程中，被告的医疗行为符合相关医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。2016年1月16日,原告因“腹泻10天,急性肠炎？”为主诉入住被告处接受治疗,入院诊断为“急性肠炎？慢性肾功能不全？高血压3级”,入院后被告对其即予完善相关检查,除三大常规,肝、肾功能、电解质、心肌酶、血脂、血糖、凝血功能等为了解患者一般情况以指导用药的基础检查外,因原告既往有高血压、肾功能不全病史,为协助了解患者腹部脏器,双肾血流情況,排查恶××变,被告对其行腹部B超、双肾血管彩超、肿瘤三项,以及心脏彩超、心衰三项、心电胸片检查,为排查沙门氏菌、菌痢等感染及××感染,对其行大便培养及××两对半检查。由于原告白蛋白低(24.1g/L),CA125升高(152.4U/m1),高于正常值5倍,为排除消化道肿瘤及其他肿瘤的可能,被告对其行全腹CT平扫+增强扫描检查。前述检查均获得原告本人及其家属的同意后方予安排。通过入院后的完善检查,何权辉被诊断为“1.急性肠炎;2.慢性肾脏病急性加重;3.高血压病3级(很高危)高血压性心脏病(心脏扩大、心功能2级);4.低蛋白血症;5.腹腔积液;6.肾性贫血;7.双肾多发小囊肿;8.胆囊结石伴胆囊息肉”,被告向原告告知其病情,并在组织专家会诊后作出使用前列地尔改善肾灌注、加强慢性肾脏病一体化治疗管理等治疗措施,但原告不同意,并要求出院,被告明确向原告告知目前病情未愈,治疗尚未结束有待进一步检查,出院后病情有明显加重可能,但原告和其家属仍坚持出院,并承诺愿意承担一切可能的后果,被告于2016年1月24日为原告办理了出院手续。出院时被告继续向原告解释病情须要定期复查,并提醒原告平时生活的注意事项。在上述的整个诊治过程中,被告所进行的每一项检查,每一步治疗措施,事前均与原告及其家属进行了沟通和说明,并结合症状、体征和影像学检查,对原告予以对症支持治疗。被告的治疗过程中不存在任何不当的诊疗行为,对原告进行的护理行为及开具的药物亦符合规范,不存在医疗事故。被告的医疗行为均没有违反相关医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规,诊疗过程中不存在过错。二、被告行全腹CT平扫+增强扫描检查行为与原告慢性肾功能不全,需行维持性血液透析治疗的后果并不存在因果关系。首先,为明确患者CA125升高(152.4U/m1)至正常值5倍的原因,被告选择全腹CT平扫+增强扫描检查以期明确病因的检查方式是符合诊疗规范,并在充分权衡利弊下的选择。碘佛醇造影液为CT增强扫描使用药物,安全性高,副作用发生率低而普遍在临床使用,对肾功能不全者,使用并非其绝对禁忌症,可在临床医生充分评估下使用,原告所述的“肝功能、肾功能有损伤的人均不应使用碘佛醇注射液”与事实不符,患者在入院时虽已存在慢性肾功能不全,但经过我院医生结合检查报告作充分评估后认为,患者入院后24小时尿量达1760m1,每小时尿量可达70m1,肾脏排泄功能尚可。检查后,被告密切监测患者尿量、肾功能变化,并予对症治疗。其次,原告所述“医院为其注射了3瓶100m1的碘佛醇”亦与事实不符,经核查,对原告行全腹部CT平扫+增强扫描检查是三个部位同时进行的,只需使用1瓶碘佛醇,事实上当时检查也仅用了1瓶碘佛醇(100m1),并非原告所述的注射了3瓶,但由于诊断时显示要进行三个部位的CT平扫+增强,因此收费直接收取了3瓶100m1的碘佛醇,这是医院收费项目的一个漏洞,查明后我院已指派财务人员联系患者进行退费。患者在入院前已确诊有慢性肾功能不全病史,原告入院时查血肌酐370.3umo1/L,2016年1月19日复查血肌酐414.6umo1/L,2016年1月21日行腹部CT平扫+增强治疗,2016年1月24日复查血肌酐645.9umo1/L,考虑造成肾功能进行性恶化加重原因有二:1.患者不明原因的低蛋白血症合并肿瘤指标明显升高,不排除恶性肿瘤直接导致肾功能直接损伤;2.患者合并急性肠炎,导致肾灌注不足,加重肾损伤。被告经专家会诊对患者作出使用前列地尔改善肾灌注、加强慢性肾脏病一体化治疗管理等治疗措施,但患者不同意并要求出院,患者出院后到佛山市第一人民医院就诊并于2016年1月26日至2月5日在佛山市第一人民医院肾内科住院诊治,诊治过程中血肌酐最高734.8umo1/L,市一医生对其行经凯时(前列地尔)改善肾灌注、加强慢性肾脏病一体化治疗后,原告病情好转,至出院前复查血肌酐为431umo1/L。因此,从临床角度看,原告经治疗后肾功能已基本恢复至发病前的水平,患者慢性肾脏病及肾功能变化亦与当时住院期间使用造影剂无关。另外,此前由于原告在被告处住院期间己渐出现四肢肿胀乏力,考虑水钠潴留或心力衰竭,被告予患者临时血液透析治疗,但患者在出院后未行血液透析治疗,患者慢性肾功能不全开始维持透析的时间距离我院出院时间相差近一年,从2016年3月至2016年9月,患者病情虽有所波动,但在市一治疗期间,患者血肌酐及肾功能基本平稳,2016年9月后患者血肌酐明显上升,至2017年1月第六次入院才需行维持血液透析治疗,亦符合临床上慢性肾脏病发展一般规律,因此,患者最终需行维持性血液透析治疗并非我院使用造影剂导致,二者并不存在因果关系。三、被告对原告的损害后果不承担赔偿责任。构成人身损害的四个法律要件是:行为违法、行为人主观上有过错、造成了损害结果、行为与损害结果之间有因果关系。上述的分析中已清晰地看到被告的医疗行为并无任何过错与过失,原告出现的医疗损害后果并非被告诊治过程中的过错医疗行为造成,两者之间并无因果关系,原告提出的赔偿费用没有法律依据及证据证明。被告不构成对原告的人身权的侵害,不应承担人身损害的赔偿责任。四、根据鉴定意见书说明碘佛醇对肾脏的损害是一过性的损害，后期的病情加重主要是其自身疾病的发展，被告认为，在被告处及在佛山市第一人民医院第一次住院所产生的医疗费及相应的其他费用可参照鉴定结论的过错比例进行承担，除此之外，后续的治疗应由原告自行承担相应费用。原告所要求的护理费、交通费、误工费及预期费用等都没有事实及法律依据。综上所述,被告认为被告在治疗过程中按照法律法规及相关诊疗规范进行,并不存在过错,对损害后果不承担赔偿责任。请贵院根据事实情况,结合法律的相关规定,公正处理本案,对原告的诉讼请求依法予以驳回。庭审中，原告举证如下：1.原告的身份证、被告的医疗机构执业许可公示资料（各1份，复印件），证明原告、被告的诉讼主体资格。2.广东省医疗收费票据、第五医院住院证明及疾病诊断证明、出院记录、检验报告单（各1份，复印件），证明原告在被告处的住院治疗情况。3.广东省医疗收费票据（7份，复印件），证明、佛山第一人民医院门诊病历、佛山市第一人民医院住院病案首页、佛山市第一人民医院入院记录、佛山市第一人民医院出院记录（各6份，复印件），证明原告在佛山市第一人民医院的住院情况。4.佛山第一人民医院门诊病历（29份，复印件）、广东省医疗收费票据（18份，复印件）、佛山市职工基本医疗保险特定门诊费用结算单（南海区局）（27份，复印件），证明原告在佛山市第一人民医院的门诊情况。5.佛山市南海区第四人民医院病历信息（24份，复印件）、广东省医疗收费票据（27份，复印件），证明原告在佛山市南海区第四人民医院的治疗情况。6.佛山市第一人民医院病历治疗及广东省医疗收费票据（复印件，一组），证明原告2017年9月19日至10月10日在佛山市第一人民医院进行换肾，所产生的各种费用。该组证据还包括原告在进行换肾手术之前在佛山市南海区第四人民医院进行血透析产生的医疗费用。经质证、辨证，被告对原告出示的证据1的真实性无异议。对证据2无异议，但是被告认为在整个治疗过程中被告不存在任何过错，对产生的医疗费应该由原告自行承担。对证据3-5的真实性由法庭核实，对其证明内容有异议，原告出院后在佛山市第一人民医院治疗期间，患者的病情基本平稳，肾功能已经基本恢复至发病前的水平，证明患者后来的肾功能变化与当时住院使用照影剂无关，而且其在佛山市第一人民医院住院好转后才出院，直到2017年1月份第六次住院时才需进行维持血液透析治疗，所以患者进行透析治疗的时间距在被告处出院的时间将近一年，结合患者的病史，也符合临床上慢性肾病的发展规律，所以两者并不存在因果关系。对证据6的真实性由法庭核查，对证明内容有异议，原告病情的发展及手术是由于原告自身病情所造成的，与被告的医疗行为没有任何的因果关系，所以产生的费用被告无需承担。庭审中，被告举证如下：1.佛山市第五人民医院病案首页（1份，复印件）、佛山市第五人民医院佛山科学技术学院附属医院住院病历（1份，复印件）、佛山市第五人民医院佛山科学技术学院附属医院病程记录（2份，复印件），证明原告在2016年1月16日到1月24日在被告处治疗的过程，整个治疗过程中被告的医疗行为均没有违反相关医疗卫生管理的行政法规和法律规定、诊疗规范，不存在过错。2.佛山市第五人民医院佛山科学技术学院附属医院出院记录（1份，复印件），证明被告明确向原告告知病情，而且治疗尚未结束，有待进一步检查，出院后病情将会有明显加重的可能，但原告及其家属仍然坚持出院，并承诺愿意承担一切可能的后果。3.佛山市第五人民医院佛山科学技术学院附属医院知情同意书（1份，复印件），在整个治疗过程中，被告进行每一项检查和治疗时，事先均有与原告及其家属进行沟通和说明，在获得原告及其家属同意后方予以进行。4.佛山市第五人民医院佛山科学技术学院附属医院会诊记录（2份，复印件），佛山市第五人民医院眼底照相报告（1份，复印件），佛山市第五人民医院检验报告单（2份，复印件），骨密度测定结果（1份，复印件），佛山市第五人民医院佛山科学技术学院附属医院超声诊断报告单（2份，复印件），佛山市第五人民医院佛山科学技术学院附属医院放射科DX检验报告单（2份，复印件），佛山市第五人民医院佛山科学技术学院附属医院放射科CT检查报告单（1份，复印件），佛山市第五人民医院佛山科学技术学院附属医院检验记录（1份，复印件），佛山市第五人民医院佛山科学技术学院附属医院入院通知单（1份，复印件），佛山市第五人民医院体温单（1份，复印件），佛山市第五人民医院长期医嘱单（1份，复印件），佛山市第五人民医院临时医嘱单（1份，复印件），佛山市第五人民医院佛山科学技术学院附属医院首次护理记录单（内科）（1份，复印件），佛山市第五人民医院佛山科学技术学院附属医院护理记录单（1份，复印件），参保人定点医院住院情况反馈表（1份，复印件），证明在治疗过程中，被告有对原告进行完善的检查和治疗，没有存在不当的诊疗行为，护理的行为及其治疗措施也符合规范。5.何权辉身份证（1份，复印件），证明原告的主体资格。6.病人住院须知（1份，复印件），证明被告向原告告知了相关就诊须知。7.主治医生的执业医师证书（2份，复印件），证明被告相关医疗人员的执业资格。经质证、辨证，原告对被告对出示的证据1-7的真实性无异议，对证明内容有异议，被告提交该组证据证明其对原告治疗期间进行了完善的检查和治疗，但事实上在原告入院的常规检查中，被告已经检查得知原告肌酐指标偏高，在此情况下，仍对原告使用照影剂。根据原告的病情，被告使用照影剂的剂量是导致原告肾功能严重损害的直接原因，所以被告应承担相关医疗事故的责任。对被告提交的相关的病历和病程记录、知情同意书、住院须知，上面记载的被告告知原告的内容都是常规的内容，作为病者，对该内容的接受处于被动的地位。根据原告的申请，本院委托鉴定机构对本案所涉的医疗行为进行了医疗过错鉴定，并当庭出示了广东通济司法鉴定中心作出粤通司鉴中心[2017]医鉴字第56号司法鉴定意见书及发票。经质证，原告对鉴定意见书真实性无异议，对鉴定内容及鉴定结论有异议，鉴定文书中鉴定机构在意见的第四部分分析说明中阐述：鉴定机构对被告在诊疗过程中对原告使用的药物及对原告的病情的陈述当中，已经提到被告存在四点过错，鉴定机构所作出的结论却只需要被告承担10%的医疗过错责任，原告认为鉴定机构对被告损害后果参与度的鉴定比例过低，且根据原告的病情，鉴定机构在本次鉴定当中还遗漏了以下内容：1.在开始诊疗过程中被告已经违反用药方法，因为原告有以下疾病，慢性肾功能不全、腹部积液、肾积液、双下肢浮肿，针对该病症应采取不准予病人饮水及输液，应当首先对病人进行排除体内积液穿刺护肾等有效的治疗手段，但被告还采用输液、放任病人饮水，从而造成病情严重恶化。2.在随机血糖7.79，空腹血糖7.6的前提下被告还对原告进行葡萄糖输液，该行为已经违反相关的医疗规定。3.当时进行腹部CT增强扫描时没有注意腹部和肾脏积液，造成了严重后果，后被告也没有采取有效措施进行补救，在此情况下如果不进行透析净化血液，根本无法解决以上所造成的严重后果。对于以上三点，鉴定机构并没有就此作出相应的意见以及结论。请求法庭根据该鉴定意见及本案相关事实情况对被告所应承担的损害后果参与度的比例重新进行确定。对鉴定发票无异议。经质证，被告对鉴定意见书的三性无异议，对鉴定结论有异议，鉴定意见书分析说明，也仅论述了在整个的治疗过程中被告仅存在不足与缺陷，并非存在过错，且也分析说明了造影剂损害作用非常轻微，所以被告在没有过错的情况下不应当承担任何责任。对鉴定发票无异议。庭审后，原告向本院申请广东通济司法鉴定中心就鉴定意见中相关问题予以解释，本院依法发函予该鉴定中心，该鉴定中心作出了粤通司鉴[2017]医鉴字第56号（1号函）关于何权辉医疗损害的复函。经质证，原告对复函的真实性、合法性无异议，但认为，1.病人在入院时被告是需要对病人进行各项基础检查，是应当能够根据各项检验知道原告是患有糖尿病，而不是说原告没有提供糖尿病史就否认其患有该病的情况，就此原告认为被告已经存在过错。2.对被告的诊治措施原告认为鉴定机构认定被告的责任过轻，对于过错责任承担比例请求法院根据本案实际情况重新予以确定。经质证，被告对复函真实性、合法性、关联性均无异议。本院审查后认为，原、被告提供的证据及广东通济司法鉴定中心作出粤通司鉴中心[2017]医鉴字第56号司法鉴定意见书、发票、粤通司鉴[2017]医鉴字第56号（1号函），来源合法、内容客观真实，本院均予以采信。综合本院采信的证据及当事人的陈述，确认如下事实：2016年1月16日,原告因“腹泻10天,急性肠炎?”入住被告处住院治疗，医生对原告进行了体查，查原告肾功能7项：肌酐指数为370.3um1/L；尿常规：白细胞2+，白细胞计数20.3个/uL;腹部彩超：右肾偏小，右肾血流减少。入院诊断为：1.腹泻查因：急性肠炎?2.慢性肾功能不全？3.高血压3级。2016年1月18日复查肾功能7项：肌酐指数为414.60um1/L。2016年1月21日被告对原告进行了全腹部CT平扫+增强检查。2016年1月24日复查肾功能7项：肌酐指数为645.90um1/L。2016年1月24日原告要求办理出院，出院诊断为：1.急性肠炎；2.慢性肾脏病急性加重；3.高血压病3级，很高危，高血压性心脏病，心脏扩大，心功能2级；4.低蛋白血症；5.腹腔积液；6.肾性贫血；7.双肾多发小囊肿；8.胆囊结石伴胆囊息肉。原告在被告第五医院共住院8天，原告支付医疗费8356.63元（其中医保记账金额为6607.97元、个人缴费金额为1748.70元）。2016年1月25日，原告到佛山市第一人民医院门诊治疗，体查后医生建议原告住院治疗，原告支付医疗费892.10元（均为个人缴费）。2016年1月26日至2016年2月5日，原告到佛山市第一人民医院住院治疗10天，血清肌酐指数入院时为674um1/L、出院时为431um1/L。出院诊断为：1.慢性肾脏病急性加重；2.高血压肾病：2.1慢性肾脏病4期，2.2肾性贫血，2.3代谢性酸中毒等。出院医嘱：1.肾内科、内分泌科门诊随诊，定期复查肾功能、电解质；2.出院带药。原告支付医疗费5863.50元（其中医保记账金额为3297.80元、个人缴费金额为2565.70元）。出院后原告分别于2016年2月7日、8日到佛山市第一人民医院门诊治疗。2016年2月9日至2月24日，原告再次到佛山市第一人民医院住院治疗15天，出院诊断为：1.高血压肾病：1.1慢性肾脏病5期，1.2肾性贫血等。原告支付医疗费6112.40元（其中医保记账金额为3952.20元、个人缴费金额为2160.20元）。出院后原告分别于2016年2月27日、28日到佛山市第一人民医院门诊治疗，原告支付医疗费1547.70元（505.40元＋1.30元＋526.60元＋475.80元＋38.60元，均为个人缴费）。2016年3月1日至3月22日，原告再次到佛山市第一人民医院住院治疗21天，出院诊断为：1.高血压肾病：慢性肾脏病5期等。原告支付医疗费20918.70元（其中医保记账金额为15520.80元、个人缴费金额为5397.90元）。出院后原告分别于2016年3月26日、3月29日、4月5日、4月19日、5月3日、5月31日、6月14日、7月12日、7月26日、8月9日、8月23日、9月6日到佛山市第一人民医院门诊治疗，原告支付医疗费11456.49元（1042.57元＋457.80元＋1231.92元＋886.18元＋1410.80元+906.50元+1033元+1070.15元+1201.02元+623.50元+479.20元+1113.85元），其中医保记账金额为6804.49元（883.87元+193.18元+500.62元+213.40元+653.34元+652.40元+621.19元+569.79元+677.25元+520.40元+402.50元+916.55元）、个人缴费金额为4652元（158.70元+264.62元+731.30元+672.78元+757.46元+254.10元+411.81元+500.36元+523.77元+103.10元+76.70元+197.30元）。2016年9月14日至9月20日，原告再次到佛山市第一人民医院住院治疗6天，出院诊断为：1.高血压肾病：慢性肾脏病5期等。原告支付医疗费4699.20元（其中医保记账金额为2752.30元、个人缴费金额为1946.90元）。出院后原告分别于2016年9月27日、10月11日、10月25日、11月8日、11月22日、12月12日到佛山市第一人民医院门诊治疗，原告支付医疗费5972.60元（571.03元+451.84元+1477.04元+1087.75元+1649.54元+735.40元），其中医保记账金额为4853.58元（468.52元+364.85元+1201.66元+895.80元+1351.05元+571.70元）、个人缴费金额为1119.02元（102.51元+86.99元+275.38元+191.95元+298.49元+163.70元）。2016年11月28日至12月2日，原告到佛山市南海区第四人民医院住院治疗，出院诊断为：慢性肾衰竭（尿毒症期）等。原告支付医疗费7989.52元（其中医保记账金额为7101.14元、个人缴费金额为888.38元）。2016年12月12日至12月19日，原告再次到佛山市第一人民医院住院治疗7天，出院诊断为：1.高血压肾病：慢性肾脏病5期等。原告支付医疗费2342.80元（其中医保记账金额为958.40元、个人缴费金额为1384.40元）。出院后原告分别于2017年1月3日、1月24日、2月14日到佛山市第一人民医院门诊治疗，原告支付医疗费2918.41元（886.61元+418.60元+430.20元+1183元），其中医保记账金额为2371.09元（718.99元+339.20元+348.50元+964.40元）、个人缴费金额为547.32元（167.62元+79.40元+81.70元+218.60元）。2017年1月17日至1月23日，原告再次到佛山市第一人民医院住院治疗6天，出院诊断为：1.高血压肾病：慢性肾脏病5期等。原告支付医疗费5342.50元（其中医保记账金额为3310元、个人缴费金额为2032.50元）。出院后原告分别于2017年3月2日、4月5日、5月9日、6月5日、7月3日、7月5日到佛山市第一人民医院门诊治疗，原告支付医疗费8098元（1647.50元+1108.10元+1817.80元+1793.30元+85.50元+1645.80元），其中医保记账金额为6588.04元（1340.60元+907.90元+1477元+1457.20元+47.04元+1358.30元）、个人缴费金额为1509.96元（306.90元+200.20元+340.80元+336.10元+38.46元+287.50元）。2017年7月31日至8月7日，原告再次到佛山市第一人民医院住院治疗7天，出院诊断为：1.高血压肾病：慢性肾脏病5期等。原告支付医疗费8774.60元（其中医保记账金额为5904.60元、个人缴费金额为2870元）。出院后原告分别于2017年8月25日到佛山市第一人民医院门诊治疗，原告支付医疗费1506元（其中医保记账金额为1245元、个人缴费金额为261元）。2017年9月19日至10月10日，原告再次到佛山市第一人民医院住院治疗21天，并于2017年9月20日行同种异体肾移植术，出院诊断为：1.高血压肾病：慢性肾脏病5期等。原告支付医疗费205684.80元（其中医保记账金额为48826.90元、个人缴费金额为156857.90元）。出院后原告分别于2017年10月10日、10月16日、10月31日、11月14日、11月28日、12月12日、12月26日、2018年3月6日到佛山市第一人民医院门诊治疗，原告支付医疗费40290.80元（3935.70元+13元+5246.40元+1232.50元+73元+818.40元+5416.10元+4598.30元+3931元+5447.70元+7372.80元+2205.90元），其中医保记账金额为29065.40元（1795元+9元+1484.60元+1087.30元+63元+662.90元+4515.50元+3786.30元+3200.70元+4549.40元+6050.30元+1861.40元）、个人缴费金额为11225.40元（2140.70元+4元+3761.80元+145.20元+10元+155.50元+900.60元+812元+730.30元+898.30元+1322.50元+344.50元）。另查明，原告因尿毒症于2017年1月17日开始进入血透，其于2017年2月9日至2017年9月14日期间多次到佛山市南海区第四人民医院进行血透治疗，原告支付医疗费合计22376.40元（其中医保记账金额为18568.57元、个人缴费金额为3807.83元）。在本案审理过程中，本院根据原告的申请依法委托广东通济司法鉴定中心对本案所涉医疗行为进行医疗过错鉴定，该司法鉴定所于2018年5月11日作出粤通司鉴中心[2017]医鉴字第56号司法鉴定意见书，分析说明为：（一）简述。患者何权辉,男,2016-1-16因“腹泻10天,急性肠炎?”入住佛山市第五人民医院,入院诊断为急性肠炎?慢性肾功能不全?高血压3级。入院时查肾功能7项:肌酐370.3um1/L；腹部彩超：右肾偏小，右肾血流减少。入院后予完善相关检查,予头孢曲松抗感染、黄连素及聚克调节肠道菌群、得舒特解痉、碱化尿液、利尿消肿、补液及对症其他支持治疗。2016年1月18日复查肾功能7项：肌酐指数为414.60um1/L。2016年1月21日全腹部CT平扫+增强:1.胆囊结石、胆囊炎，伴胆囊息肉可能性大；2.双肾多发小囊肿；3.右肾较小:原因待查(先天发育异常?慢性肾盂肾炎后遗改变?)；4、前列腺钙化；5.少量盆腔积液。2016年1月24日复查血肌酐645.90um1/L。同日患者要求办理出院。出院诊断为1.急性肠炎；2.慢性肾脏病急性加重；3.高血压病3级，很高危，高血压性心脏病，心脏扩大，心功能2级；4.低蛋白血症；5.腹腔积液；6.肾性积液；7.双肾多发小囊肿；8.胆囊结石伴胆囊息肉。2016年1月26日入住佛山市第一人民医院,入院诊断为：1.慢性肾脏病急性加重；2.高血压肾病；3.高血压病(3级,极高危组)；4.高血压性心脏病；5.胆囊结石；6.胆囊炎；7.双肾多发囊肿。于2016年2月5日出院，后又多次到佛山市第一人民医院门诊就诊和住院治疗。（二）关于慢性肾衰竭（肾功能不全）。慢性肾衰竭为各种慢性肾脏病持续进展的共同结局。以代谢产物滞留、水、电解质及酸碱代谢失衡和全身各系统症状为表现的一种临床综合征。慢性肾衰竭进展的危险因素:在某些诱因下短期内可以急剧加重,因此临床上需要积极控制渐进性发展的危险因素,减缓病情进展,另一方面需要注意短期内是否存在急性加重的诱因,以消除可逆性诱因,争取肾功能有一定的好转。慢性肾衰竭急性加重的危险因素主要有:1.累及肾脏的疾病复发与加重；2.有效血容量不足;3.肾局部血容量急剧减少;4.严重高血压未能控制;5.肾毒性药物;6.泌尿系梗阻;7.其他。肾毒性药物特别是非甾、氨基糖苷类抗生素、造影剂等不当的使用,也是导致肾功能恶化的常见。在慢性肾衰竭病程中出现的肾功能急剧恶化,如处理及时得当,可以使病情有一定程度的逆转;但如诊治延迟,或这种急剧恶化极为严重,则病情呈不可逆性进展。(三)对医方医疗行为评价分析。患者以“腹泻10天、急性肠炎?”为主诉到医方接受治疗,入院诊断为急性肠炎?慢性肾功能不全？高血压3级。完善检查后,诊断:急性肠炎;慢性肾脏病急性加重;高血压病三级(很高危)高血压性心脏病(心脏扩大、心功能2级)……组织专家会诊后作出使用前列地尔改善肾灌注、加强慢性肾脏病一体化管理等治疗措施,符合诊疗常规。在行癌抗原125定量检查时其定量为152.4u/1,比正常值(0-35u/1)明显增高,为进一步明确癌抗原125增高的原因,采取全腹部CT扫描检查是必要的。但是,医方在患者患有严重慢性肾衰竭的情况下,使用对肾脏有毒性作用的造影剂存在医疗不足。1.未对碘佛醇对肾功能毒性风险实施充分告知。造影剂碘佛醇对肾脏的毒性作用:碘佛醇造影剂是CT增强扫描中经常使用的药物,安全性高、副作用发生率低,但是在肾功能不全的情况下,有对肾功能损害的危险。注射性造影剂的不良反应分为两类:化学毒性反应和特异性反应。化学毒性反应由造影剂的生化特性、注入的剂量和速度决定的。血液动力学紊乱、由造影剂引起的器官或血管的损伤属于这一范畴。特异性反应包括其他所有的反应,更多发生于20-40岁病人中。特异性反应可能依赖或不依赖注入的剂量、速度、方式和造影过程。特异性反应分为:轻微、中度和重度。轻微的反应是自限的、短期的;严重反应可危及生命,必须进行紧急治疗。查医方病历,患者在使用CT平扫加增强扫描前,有与患者签署了知情同意书,但未见关于使用造影剂碘佛醇的知情同意。因为患者在患有严重肾功能不全的情况下,要慎重使用碘佛醇,碘佛醇有进一步肾功能损害的风险。因此，在使用前应该向患者及其家属明确告知,取得同意后可以使用。医方没有对患者和家属实施明确的知情告知,医方存在不足。2.未履行高度谨慎的注意义务。造影剂碘佛醇对肾脏有毒性作用,特别是在慢性肾功能不全的情况下,有使肾功能不全的加重和复发潜在风险,医方应该首先评估肾功能不全的程度。慢性肾衰竭分(1)肾功能代偿期，（2）肾功能失代偿期,（3）肾衰竭期(尿毒症前期),（4）尿毒症期。通过入院时(1月16日)血清肌酐化验结果为370.3um1/L和1月19日肌酐化验结果为414.60um1/L分析,患者已经达到了肾功能失代偿期,并且患有高血压病，很高危,此时医方在选择检查和治疗所需要的药品时,要高度谨慎,权衡利弊,要充分考虑肾功能的情况,选用磁共振、超声等替代性影像学的方法。查看医方病历,医方仅分析了患者24小时尿量,认为肾脏排泄能力尚可,而忽略了碘佛醇造影剂对肾脏的毒性作用。整个病程记录中,没有对碘佛醇的毒性作用进行评估。未履行高度谨慎的义务，存在医疗过错。3.对肾衰竭急性加重未予重视。造影剂碘佛醇对肾脏有毒性作用,在慢性肾功能不全的情况下,有使肾功能不全加重和复发的潜在风险。碘佛醇造影后,无论患者临床表现如何,都应该尽早进行碘佛酵造影后对肾功能的检查,肾血清肌酐是对肾功能评价的最直接方法之一。查看医方病历,1月21日-23日三天时间,未行血清肌野的检查,1月21日-23日三天时间,也没有病程记录。患者在使用碘佛醇后,整个病人的情况没有任何记载,不清楚是在什么时间病情加重的。1月23日送检的血清肌酐检查,24日检验报告中肌酐达到了尿毒症期,医方在24日病程记录中也认为有肾功能急性加重,此时才调整医疗方案,加强强心利尿等治疗。分析认为,患者肾功能加重有自身病情进一步进展的客观因素,但也不能排除因使用造影剂碘佛醇对肾脏的毒性作用而导致肾功能加重的可能性,医方存在医疗缺陷。4.对慢性肾功能衰竭急性发作的治疗存在不足。通过患者的病史、临床检查,认为造影剂碘佛醇导致肾功能急性损害的可能性非常大,由于医方在应用碘佛醇之前,未进行认真的评估,用后未认真观察,未进行相关的检查,三天后血清中肌酐大幅度升高,病情迅速进展为肾功能衰竭急性发作。如果医方能及时发现因造影剂导致急性肾功能损害,立即采取药物治疗(如茶碱类药物、抗氧化剂类药物、利尿美药物、维生素C等),和透析及血液滤过等医疗方法,就有可能消除或减轻因造影剂对肾脏功能的损害。查看医方病历,在1月21日-23的三天时间,未见有对患者肾脏功能进行针对性治疗。综上所述,患者何权辉在患有严重的肾衰竭情况下,使用造影剂碘佛醇后导致肾衰竭的急性加重,医方在明知患者患有肾衰竭的情况下,未充分履行高度谨慎的注意义务,未对患者肾衰竭的急性加重予以重视,治疗措施不够及时,导致患者肾损伤。考虑到患者入院时肾衰竭已经比较严重,并呈进行性发展阶段,即使没有造影剂的损伤,该病情也会进行性发展,由肾衰竭的代偿期发展为失代偿期,尿毒症将是该病发展的最终结局,采用血透析方法是治疗尿毒症的主要方法之一。患者使用碘佛醇第5天后去外院治疗。经过积极的治疗,病情有所好转,外院住院10天(2016年1月26日-2月5日)内,血清肌酐由入院时的674um1/L到出院时431um1/L。说明碘佛醇对肾脏的损害是一过性的损害,患者后期病情的进一步加重,主要与自身疾病发生发展有关,碘佛醇的损害作用非常轻微。因此,根据《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见(试行)》十七条(五)款规定,医方的诊疗行为不足与被鉴定人的损害后果之间存在轻微因果关系,损害后果参与度为1%-20%,建议参与度为10%左右(仅供法庭参考)。鉴定意见:佛山市第五人民医院在对何权辉诊疗过程中存在轻微医疗过错,与何权辉的肾衰竭损害后果存在因果关系,损害后果参与度10%左右。原告缴纳了本案司法鉴定费18516元。广东通济司法鉴定中心作出的粤通司鉴[2017]医鉴字第56号（1号函）意见为：1.关于诊疗过程中葡萄糖输液问题。（1）被鉴定人是以急性肠炎入院,入院前十天患者出现腹泻,并伴有体倦乏力,双下肢浮肿,需要尽快补充能量,避免水与电解质平衡紊乱,在此情况下,补充葡萄糖和水及其他电解质符合患者的实际病情。（2）病历中,被鉴定人没有提供患糖尿病的病史,在医方的入院病历中,记载否认有糖尿病病史,因此,医方给予少量的糖并无过错。（3）糖尿病的临床诊断需要结合患者的临床表现、实验室检查等多种办法予以确认。病历中未见有糖尿病的临床记载。（4）患者入院后做过多次血糖测定,有的稍稍超出正常范围,有的在正常范围之内,在这种情况下,诊断糖尿病的依据不够充分。（5）医方在给静脉点滴时,补给的量比较少,每天每次250毫升,并且在葡萄糖输液中均为输注川弓嗪针、维生素K1和门冬氨酸钾镁等药液,起到稀释作用。因此,患者未提供糖尿病病史、医方未作出诊断的情况下,结合病情给患者少量的糖并不违反诊疗常规,也不会对肾功能造成影响。2.关于诊疗过程中输液等诊治措施。（1）氯化钠针为医方对患者实施治疗所必需的用药。针剂类药物均需要氯化钠针(俗称:盐水)或有葡萄糖针等去稀释方能注射或输注。患者入院时已腹泻10天,每天解10余次黄色水样便，双上肢轻度浮肿，双下肢中度凹陷性浮肿。严重腹泻容易造成人体水分的流失和电解质紊乱,同时利尿消肿也会造成水分的大量流失,故需要予以饮水和输液等治疗。同时医方考虑到患者慢性肾功能不全、患者入院后,医方对其进行了肾脏排泄能力检查,发现肾脏排泄能力尚可(每小时尿量70毫升),在降压、利尿、纠正白蛋白和对症治疗的情况下适当补充水与电解质并无过错。（2）患者肾功能反复加重的原因是自身疾病发展的不良结局,每个肾功能衰竭的病人尽管采取多种治疗措施,发展为尿毒症是其最严重的后果,鉴定书中也对医方在对患者患有严重肾衰竭的情况下,未充分履行高度谨慎的注意义务,对碘佛醇的使用存在过错,也对医方进行了责任划分。因此,可以确定,医方在患者患有高血压及肾功能不全的情况下,密切观察病情,给予适量的水与电解质治疗急性肠炎是符合诊疗常规的,患者的肾衰竭加重并不是补充液体所导致的。本院认为，本案的案由为医疗损害责任纠纷，应适用过错责任原则，即只有被告的医疗行为存在过错或过失行为，且导致患者受损害的，被告才应承担民事赔偿责任。由于医疗活动具有高度的技术性和专业性，故判断医疗机构及其医护人员在诊疗护理过程中是否存在过错以及过错和损害之间是否具有因果关系应以具有相应鉴定资格的专业人员和专业机构的鉴定结论为依据。广东通济司法鉴定中心针对本案所涉的医疗行为是否存在医疗过错作出了粤通司鉴中心[2017]医鉴字第56号司法鉴定意见书，虽然原、被告均对该鉴定意见提出了异议，但不能提供充分的证据推翻，故本院对该份鉴定意见书予以采信。结合上述鉴定意见书中的分析意见及鉴定意见，本院确定被告第五医院对原告的诊疗行为存在一定的过错，与原告的损害后果有一定的因果关系，故根据本案的实际情况，本院酌定被告第五医院对原告的损失承担10%的赔偿责任。原告认为被告所应承担的损害后果参与度比例需重新进行确定的主张及被告主张无需承担赔偿责任的主张，均依据不足，本院均不予采纳。关于原告的损失问题。根据广东通济司法鉴定中心出具的鉴定意见说明内容：原告在被告处出院后，2016年1月26日-2月5日在佛山市第一人民医院经过积极的住院治疗,病情有所好转,血清肌酐由入院时的674um1/L到出院时431um1/L。说明碘佛醇对肾脏的损害是一过性的损害,患者后期病情的进一步加重,主要与自身疾病发生发展有关,碘佛醇的损害作用非常轻微。由此可知，原告在2016年2月5日在佛山市第一人民医院出院时肌酐指数已与被告对原告行全腹部CT平扫+增强检前查2016年1月18日肌酐指数大致相当，原告后期病情的进一步加重,主要与自身疾病发生发展有关，故本院确定原告各损失核算至2016年2月5日止。因本案于2018年6月21日法庭辩论终结，故应按照《广东省2017年度人身损害赔偿计算标准》计算各项损失。依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条的规定，本院核定原告的损失如下：1.医疗费5206.50元（个人缴费部分：2016年1月16日-2016年1月24日第五医院1748.70元+2016年1月25日佛山市第一人民医院892.10元+2016年1月26日至2016年2月5日佛山市第一人民医院2565.70元）。2.误工费0元。原告于2015年11月24日已达法定退休年龄且原告也未提供证据证明其退休后工作及工资收入情况，故本院对原告该部分主张不予支持。3.护理费1260元[70元/天×18天（2016年1月16日至1月24日第五医院住院8天+2016年1月26日至2016年2月5日佛山市第一人民医院住院10天）]。原告未能提供证据证明上述期间是由其谁陪护及其陪护人员的实际减少收入及工作情况，故本院参照佛山地区护工日平均工资70元/天计算]。4.交通费342元[18元/天×19天（2016年1月16日至1月24日第五医院住院治疗8天+2016年1月25日佛山市第一人民医院门诊治疗1天+2016年1月26日至2016年2月5日佛山市第一人民医院住院治疗10天）]。结合原告的病情、往返医院路程等因素，原告主张交通18元/天，合情合理，本院予以确认。5.住院伙食补助费1800元[100元/天×18天（2016年1月16日至1月24日第五医院住院8天+2016年1月26日至2016年2月5日佛山市第一人民医院住院10天）]。上述1－5项合计8608.50元，按10%计算为860.85元，被告应赔偿予原告。本起医疗损害事件确实给原告带来一定的精神痛苦，根据本案的实际情况及被告第五医院的医疗过错程度，本院酌定被告第五医院应赔偿原告精神损害抚慰金3000元。经计算，被告共应赔偿3860.85元予原告。关于原告请求被告支付固定预期费用292989.82元、预期发生的交通费用19212元、后期他人陪同的护理费用266353.92元的问题。本院认为，该部分并未实际产生，且正如上文所述，本院确定原告各损失核算至2016年2月5日止，故原告该部分请求，缺乏依据，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条,《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条,《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第十条第一款、第十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，本案判决如下：一、佛山市第五人民医院应于本判决发生法律效力之日起十日内赔偿860.85元予何权辉；二、佛山市第五人民医院应于本判决发生法律效力之日起十日内赔偿精神损害抚慰金3000元予何权辉；三、驳回何权辉的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费5914.50元（原告已预交），由原告负担5891.50元、被告佛山市第五人民医院负担21元，被告负担部分应于本判决发生法律效力之日起七日内向本院缴纳，对原告多预交21元在本判决发生法律效力后，由原告申请退回。涉案产生鉴定费18516元（原告已垫付），由被告佛山市第五人民医院负担，并应于本判决发生法律效力之日起七日内迳付原告。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省佛山市中级人民法院。审 判 长  付小燕人民陪审员  何佩兰人民陪审员  夏涵冰二〇一八年九月十四日书 记 员  杜 宇