山东省莒县人民法院行 政 判 决 书（2018）鲁1122行初17号原告刘成兰，女，1968年9月20日出生，汉族，居民，住莒县。委托诉讼代理人董瑞富，山东聚祥律师事务所律师。被告莒县医疗保险管理处，住所地莒县银杏大道与振东大道交汇处东200米，统一社会信用代码123711224939526586。法定代表人刘瑞峰，该处主任。委托诉讼代理人王新艳，莒县人力资源和社会保障局劳动关系科科长。委托诉讼代理人郭庆军，莒县医疗保险管理处业务科科长。第三人莒县人民医院，住所地莒县浮来中路100号，统一社会信用代码123711224945681728。法定代表人马德鑫，该院理事长。委托诉讼代理人刘春晓，该院职工。委托诉讼代理人曹宇，该院职工。原告刘成兰因认为被告莒县医疗保险管理处不履行报销医疗费法定职责，于2018年3月29日向本院提起行政诉讼。本院于2018年3月29日立案后，向被告及第三人送达了起诉状副本及应诉通知书。本院依法组成合议庭，于2018年5月14日、2018年7月24日公开开庭审理了本案。原告刘成兰的委托诉讼代理人董瑞富，被告莒县医疗保险管理处的委托诉讼代理人王新艳、郭庆军，第三人莒县人民医院的委托诉讼代理人刘春晓、曹宇到庭参加诉讼。本案现已审理终结。2017年3月20日原告刘成兰向被告莒县医疗保险管理处申请要求报销医疗费，2018年1月17日被告莒县医疗保险管理处认为原告刘成兰所受伤害住院系医疗事故不符合医疗费报销条件，退回原告刘成兰的医疗费报销材料，并在《日照市城镇基本医疗保险意外伤害医疗费支付申请表》中加盖“不符合支付”印章，决定对原告刘成兰医疗费不予报销。原告刘成兰诉称，原告系新农合参保人员。2010年3月26日，原告因骑车摔倒受伤导致患有左胫骨慢性骨髓炎，原告曾经多次住院治疗，所支出医疗费被告处均予以报销。2016年—2017年，原告需要在山东省文登整骨医院住院治疗，2016年11月22日，经被告审批，原告在山东省文登整骨医院住院88天，支出医疗费68746.71元；2017年4月27日，经被告批准，原告在山东省文登整骨医院住院22天，支出医疗费3933.79元，共计支出医疗费72680.41元。原告出院后，按照规定将有关报销材料交付给被告，被告应当按照规定对原告的医疗费予以报销，但是被告收到原告的报销材料后告知原告系医疗事故拒绝报销原告支出的医疗费，让原告在被告出具的证明上签字，并将有关材料退还给原告。原告认为自己支出的医疗费用符合报销规定，被告应当予以报销，被告做出不予报销医疗费的具体行政行为违反法律规定，故原告依据法律规定，特提起诉讼，请求1、判令确认被告做出不予报销医疗费的具体行政行为违法；2、判令被告限期对原告的医疗费做出报销决定；3、诉讼费由被告承担。原告向本院提供以下证据、依据：1、调解协议；2、（2014）莒民调确字第9号民事裁定书；3、证明一份；4、医疗费支付申请表、转诊审批表、异地就医核查表；5、医疗费单据、住院病历、用药明细；6、2017年4月30日住院病历、医疗费单据、转诊审批表；7、鲁卫农卫发（2009）10号文件。被告莒县医疗保险管理处辩称，2017年3月20日被告接到原告刘成兰提出的医疗费报销申请，请求报销2016年11月24日-2017年2月20日在文登正骨医院发生的医疗费68746.7元。经审查，刘成兰2017年参加了当年度的居民医疗保险。根据刘成兰提交的《日照市城镇基本医疗保险意外伤害医疗费支付申请表》中刘成兰自述受伤经过为：“2009年2月12日8时在刘官庄镇前云村骑车摔伤，造成骨折，先在莒县人民医院治疗，一直未愈合，故转院到山东省文登整骨医院治疗。”针对其受伤情况，被告进行了进一步的调查核实，查明刘成兰系2009年2月12日骑自行车摔伤，伤后到莒县人民医院治疗，由于莒县人民医院手术不成功，刘成兰又多次住院治疗。2014年9月24日，刘成兰与莒县人民医院因医疗损害责任纠纷一案经莒县医患纠纷人民调解委员会主持调解，达成调解协议，由莒县人民医院一次性给付刘成兰13万元。该调解协议经莒县人民法院（2014）莒民调确字第9号民事裁定书确认，已经生效且履行完毕。根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定：“下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的。”据此，刘成兰所发生的医疗费用是由于医疗事故所致，应当由第三人莒县人民医院承担。莒县人民医院已经与其达成赔偿协议并赔偿了13万元，该费用应当包含刘成兰的后续治疗费用。因此，其2017年发生的医疗费用不属于报销范围。被告已将相关规定向原告做了详细的解释说明，原告于2018年1月17日申请取回了提交的医疗费申请材料。综上，被告不支付原告医疗费依据的事实清楚，证据确实充分，适用法律正确，是依法履行社会保险基金监督管理职责的合理合法的管理行为，依法应当予以支持。请求人民法院依法驳回原告的诉讼请求。被告向本院提供了以下证据、依据：1、刘成兰身份证复印件；2、医疗保险报销材料登记表；3、日照市城镇基本医疗保险意外伤害医疗费支付申请表；4、外伤调查询问笔录；5、医患纠纷人民调解协议书；6、莒县人民法院（2014）莒民调确字第9号民事裁定书；7、证明；8、《中华人民共和国社会保险法》第三十条；9、《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十七条；10、日照市人民政府关于印发城镇基本医疗保险市级统筹实施办法的通知（日政发[2010]61号）；11、日政发[2014]4号文件。第三人莒县人民医院述称，第三人莒县人民医院对原告刘成兰在第三人处住院治疗及后续治疗过程中出现的医患纠纷及相关赔偿事实予以认可。第三人莒县人民医院未向本院提供证据。本院依法调取了以下证据：莒县医患纠纷人民调解委员会莒医人调字（2014）037号调解卷宗，卷宗内材料包括医患纠纷人民调解申请书、莒县医患纠纷调处中心对调解当事人权利义务告知书、医患纠纷人民调解记录、医患纠纷人民调解协议书、医患纠纷回访记录。经庭审质证，被告对原告提供的证据发表以下质证意见：对证据1、2、3、4、5的真实性无异议，但认为原告的医疗费用不符合报销条件，莒县人民医院已给付刘成兰13万元的赔偿，原告主张的费用应从13万元中支付。对证据6本身无异议，但该费用原告未向被告申报。证据7是新型农村合作医疗的报销规定，2014年日照市农村合作医疗与城镇医疗保险合并，执行新的居民医疗保险制度，从2015年1月1日起全省执行统一的医疗保险待遇标准。原告对被告提供的证据发表以下质证意见：对证据1、5、6、7、8、9、10、11真实性无异议。对证据2有异议，不确定是否与原告要求时间一致。对证据3有异议，被告加盖“不符合支付”印章是不符合法律规定的。对证据4有异议，签字非原告本人签字，调查笔录形式不符合要求，庭后原告本人对调查笔录中签字认可系他人代签，捺印系其本人所捺。第三人对原、被告提供的证据均无意见。原、被告及第三人对本院调取的证据均无异议。本院对上述证据认证如下：原告提供的证据1、2、3、4、5，被告及第三人均无异议，本院予以认定。原告提供的证据6系原告2017年4月30日至2017年5月22日在山东省文登正骨医院住院期间的医疗费单据、住院病历等材料，该证据与本案无关联性，本院不予认定。被告提供的证据1、5、6、7、8、9、10、11原告及第三人均无异议，本院予以认定。被告提供的证据2，经审查与原告提供的医疗费票据数额一致，系被告对原告申请报销的登记记录，本院予以认定。被告提供的证据3与原告提供的证据4系同一证据，不予重复认定。被告提供的证据4，原告本人庭后认可调查笔录中的签字系他人代签，捺印系本人所按，对该证所据本院予以认定。本院调取的莒县医患纠纷人民调解委员会莒医人调字（2014）037号调解卷宗内材料，原、被告及第三人均无异议，本院予以认定。经审理查明，原告2016年、2017年均参加了莒县居民医疗保险。2010年原告因骑车摔倒受伤致左胫骨骨折，在莒县人民医院住院治疗，术后出现疼痛不愈合，又先后进行治疗，未痊愈。原告对莒县人民医院的诊疗过程有异议，莒县人民医院应承担相应责任，向莒县医患纠纷人民调解委员会申请调解，要求莒县人民医院赔偿住院期间的所有治疗费用、误工、护理、生活补助、交通费、精神损害抚慰金等及今后治疗费用60万元。经莒县医患纠纷人民调解委员会调解，原告与第三人达成调解协议，第三人莒县人民医院一次性给予原告刘成兰经济赔偿13万元；协议以外无争议，双方自签订协议之日起互不追究。协议签订后，莒县人民医院支付刘成兰13万元。2016年11月24日至2017年2月20日，原告因左胫骨慢性骨髓炎在山东省文登整骨医院住院治疗，支出医疗费68746.71元。2017年3月，原告到被告处要求对上述医疗费按医疗保险规定进行报销，被告以原告住院系医疗事故未予报销。原告于2017年4月30至2017年5月22日在山东文登整骨医院住院22天，支出医疗费3933.79元，该费用原告未向被告申请按医疗保险规定进行报销。本院认为，本案争议焦点为原告在山东省文登整骨医院住院支出的医疗费是否应纳入居民医疗保险支付范围。原告刘成兰因外伤在莒县人民医院住院治疗行钢板内固定术，术后出现伤口不愈合，又多次手术，原告以第三人诊疗过程有异议应承担责任为由，申请莒县医患纠纷人民调解委员会进行调解，原告申请第三人赔偿费用包含住院期间治疗费用及今后治疗费用等共计60万元，经莒县医患纠纷人民调解委员会调解，双方达成调解协议，第三人赔偿原告13万元。根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定，下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的……本案中，原告刘成兰在莒县人民医院住院支出的医疗费及后期可能住院支出的医疗费等费用，均在原告与第三人达成的调解协议赔偿范围之内，第三人莒县人民医院对原告刘成兰的医疗费已进行了赔偿，因此本案中刘成兰在山东文登整骨医院住院支出的医疗费，不符合医疗保险基金支付条件，不应纳入居民医疗保险支付范围。原告要求确认被告不予报销2016年11月24日至2017年2月20日医疗费的行政行为违法及限期对上述费用进行报销的请求，不符合法律规定，本院不予支持。原告于2017年4月30至2017年5月22日在山东文登整骨医院住院支出医疗费3933.79元，未先向被告提出报销申请，不符合起诉条件，本院已另行裁定驳回起诉。综上，依据《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条、《中华人民共和国社会保险法》第三十条第一款第（二）项的规定，判决如下：驳回原告刘成兰要求确认被告莒县医疗保险管理处不予报销医疗费（2016.11.24-2017.2.20）的行政行为违法及限期做出报销决定的诉讼请求。案件受理费50元，由原告刘成兰负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省日照市中级人民法院。审 判 长  张新芬人民陪审员  钱 霞人民陪审员  王菲菲二〇一八年九月十七日书 记 员  来欢欢