广东省恩平市人民法院民 事 判 决 书（2018）粤0785民初1259号原告：陈远浓，男，住恩平市。委托诉讼代理人：岑惠连，住恩平市。被告：中国人民健康保险股份有限公司江门中心支公司。负责人：何江。委托诉讼代理人：卢倩敏，该保险公司员工。原告陈远浓与被告中国人民健康保险股份有限公司江门中心支公司（以下简称人民健康保险江门公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2018年7月17日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告陈远浓及其委托诉讼代理人岑惠连、被告人民健康保险江门公司的委托诉讼代理人卢倩敏到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告陈远浓向本院提出诉讼请求：1、判决被告人民健康保险江门公司在意外伤害保险赔偿50000元给原告；2、本案诉讼费用由被告负担。事实与理由：2017年4月7日7时45分许，陈锡志驾驶粤Ｊ×××××号二轮普通摩托车与原告驾驶的粤Ｊ×××××二轮摩托车在S276省道111KM+100M路段发生碰撞，造成原告受伤。原告受伤后，被送江门市五邑中医院恩平分院治疗，诊断为：1、左桡骨远端粉碎性骨折；2、左尺骨茎突骨折，右眼眶骨折；3、上颌骨骨折；4、右颧弓骨折；5、右侧上颌窦积血；6、头部外伤、头面部软组织挫裂伤；7、多发性挫擦伤；8、左足部多发性骨折。原告出院后，到被告指定的鉴定机构进行伤残等级鉴定，经鉴定，原告的伤残为拾级，因此原告的损失为37684.3元/年×20年×10%=75368.6元，鉴定费2000元，合计77368.6元。原告于2016年11月26日在被告处投保一份意外伤害保险，其中意外伤害医疗保险金的保险金额为20000元、意外伤害残疾保险金的保险金额为50000元，原告在保险期间内受伤。原告受伤后，被告仅赔偿了医疗费，意外伤害残疾保险金没有赔偿给原告。被告人民健康保险江门公司辩称，一、本案原告在涉案时间发生后，就伤残保险部分未依法履行及时通知及协助理赔义务，未能获得理赔是原告原因而非被告原因，本案原告在涉案事故发生之后，仅仅按照合同约定对医疗部分申请理赔或获赔，并未就伤残事项告知被告获申请理赔，亦未向被告提交伤残理赔资料，被告无从核赔，根据《中华人民共和国保险法》第二十一条、第二十二条的相关规定，原告作为被保险人，在保险事故发生之后，有及时通知及协助理赔的义务。但原告在确定伤残后，未履行上述义务，亦未向被告申请理赔，导致被告对原告伤残一事一无所知，更无法按照合同约定进行赔付；二、按照法律规定及合同约定，本案原告伤残保险金应为保额的10%即人民币伍仟元整。根据《中国保险监督管理委员会关于发布行业标准的通知》的相关规定，保险机构自2014年以来执行《人身保险伤残评定标准》，根据《人身保险伤残评定标准》中的相关规定。原告在起诉时提交的伤残鉴定材料明确鉴定原告人身伤残等级为10级，按照法律规定及合同约定给付比例为保额的10%即5000元人民币。原告主张的5万元伤残保险金无法定及约定依据。综上，被告依法依约仅应向原告赔付伤残保险金伍仟元，原告在确认伤残等级后未依法履行及时通知及协助理赔义务，将本可以按照法律规定及合同约定进行理赔的事件直接起诉到法院，无端增加诉累，恳请法庭查明事实。本院经审理认定事实如下：2016年11月1日，原告陈远浓在中国邮政集团公司江门市分公司（以下简称邮政江门市公司）办理业务时，自愿购买了人民健康保险江门公司委托邮政江门市公司的工作人员销售的《健安1-3类人员意外B款》。受托人邮政江门市公司出具《中国人民健康保险公司电子保单通知书》一份，约定：意外伤害残疾保险金50000元，意外伤害医疗保险金（每次免赔100元，90%给付）20000元……。原告陈远浓缴纳保费后，被告人民健康保险江门公司系统生成《电子保单》，约定：投保人及被保险人为陈远浓，保险单生效日为2016年11月27日00时00分，保险单终止日为2017年11月27日24时00分，意外伤害残疾保险金额50000元。2017年4月7日，原告陈远浓驾驶二轮摩托车与陈锡志驾驶的二轮摩托车发生碰撞，造成原告陈远浓受伤。原告受伤后，被送往江门市五邑中医院恩平分院治疗，诊断为：1、左桡骨远端粉碎性骨折；2、左尺骨茎突骨折，右眼眶骨折；3、上颌骨骨折；4、右颧弓骨折；5、右侧上颌窦积血；6、头部外伤：头面部软组织挫裂伤；7、多发性挫擦伤；8、左足部多发性骨折。原告陈远浓于2017年6月22日出院。2017年间，原告陈远浓就其投保的保险单向被告人民健康保险江门公司申请赔偿相关的医疗赔款，被告人民健康保险江门公司于2018年1月作出赔付。原告陈远浓于2018年5月8日在广东南天司法司法鉴定所江门分所进行了鉴定。广东南天司法鉴定所江门分所于2018年5月24日出具《司法鉴定意见书》，鉴定结论为：陈远浓的损伤与本次交通事故存在直接因果关系，伤残等级为拾级。司法鉴定后，原告陈远浓与被告人民健康保险江门公司未就意外伤害残疾保险金的赔偿达成一致意见。故原告陈远浓遂起诉至法院，并提出前述诉讼请求。本院认为：原告陈远浓与被告人民健康保险江门公司签订的意外伤害保险合同系双方当事人的真实意思表示，且未违反法律的强制性规定，系合法、有效的保险合同，应受法律的保护。原告陈远浓请求被告人民健康保险江门公司赔偿意外伤残保险金50000元，被告人民健康保险江门公司则抗辩应按照法律规定及合同约定给付比例为保额的10%即5000元人民币。对此，本院认为，根据《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。”之规定，《中国人民健康保险股份有限公司倾情守护意外伤害保险条款》中关于意外伤残保险金计算方式的条款为格式条款，被告人民健康保险江门公司应当向原告陈远浓说明。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。”之规定，被告人民健康保险江门公司未提供证据证明其或其委托的邮政江门市公司的工作人员已向陈远浓提供《中国人民健康保险股份有限公司倾情守护意外伤害保险条款》和《人身伤残评定标准》并履行明确说明义务，应承担举证不能的法律后果，故该条款对原告陈远浓不产生效力。被告人民健康保险江门公司的抗辩，理据不足，本院不予采纳。现被保险人陈远浓在保险期间受伤，出现了意外伤害保险合同中的保险事项，被告人民健康保险江门公司应向原告陈远浓赔偿意外伤残赔偿金。原告陈远浓在本次交通事故中，造成十级伤残，其主张伤残赔偿金为37684.3元/年×20年×10%=75368.6元，另鉴定费2000元，即原告陈远浓在本次交通事故中意外伤残部分的损失应认定为77368.6元，该损失在赔偿范围内。故原告陈远浓主张被告人民健康保险江门公司赔偿其意外伤残保险金50000元，理据充分，本院予以支持。综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条第二款、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下：被告中国人民健康保险股份有限公司江门中心支公司应在本判决生效之日起五日内赔偿意外伤害残疾保险金50000元给原告陈远浓。被告如果未按本判决指定的期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务的利息。本案受理费525元，由被告中国人民健康保险股份有限公司江门中心支公司负担（原告已预交）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省江门市中级人民法院。审判员  陈婷婷二〇一八年九月三十一日法官助理朱明亮书记员吴洁莹