黑龙江省齐齐哈尔市铁锋区人民法院民 事 判 决 书（2018）黑0204民初960号原告苏某某，男，1954年6月6日出生，汉族，无职业，住所地齐齐哈尔市铁锋区。委托代理人刘阳,黑龙江龙韵律师事务所律师。被告中国人寿保险股份有限公司南昌分公司，统一社会信用代码91360100962194221A，地址江西省南昌市东湖区沿江北大道**南昌凯莱大酒店**。负责人田三林，该分公司总经理。委托代理人王鼎，黑龙江晟义律师事务所律师。原告苏某某与中国人寿保险股份有限公司南昌分公司保险合同纠纷一案，本院立案受理后，依法适用简易程序由审判员付治钧主审本案，于2018年7月11日公开开庭进行了审理。原告委托代理人刘阳，被告中国人寿保险股份有限公司南昌分公司委托代理人王鼎均到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告诉称：原告苏某某通过SOS关爱民生救援保障卡在被告保险公司投保了一份《白银卡》保险产品，约定意外残疾保险金额50,000.00元、意外伤害医疗保险金额20,000.00元、意外住院津贴50.00元/天。订立保险合同过程中，被告中国人寿保险股份有限公司业务员反复强调，购买了中国人寿保险股份有限公司的《白银卡》保险产品，只要因意外导致被保险人残疾，保险公司就赔付意外残疾保险金50,000.00元、意外伤害医疗保险金按照实际医疗费给付，最高不超过20,000.00元、意外住院津贴50.00元/天。投保人按期全额缴纳保费100.00元，保险期间自2017年3月17日零时起至2018年3月16日二十四时止。2017年9月28日13时许，苏某某下楼梯时不慎摔伤，后被送至齐齐哈尔医学院附属第三医院进行治疗，经诊断确诊为：复合性外伤、双侧肋骨骨折、左侧肩胛骨骨折、胸骨骨折、双侧胸腔积液、局部性肺气肿、双肺创伤型湿肺、L1/L4椎体压缩性骨折、L1/2/3双侧横突骨折、L4右侧横突骨折，花费医疗费共计12,599.62元，共计住院10天，原告所受损伤经司法鉴定中心被评定为九级伤残。事故发生后，原告苏某某向被告中国人寿保险股份有限公司提出了理赔申请，原告被告知其所受伤残不符合其内部规定的赔偿标准，不能赔付，且医疗费适用补偿性原则。故诉至法院请求：一、判决被告按保险合同约定，向原告苏某某支付意外残疾保险金50,000.00元、意外伤害医疗保险金11,309.48元，合计61,309.48元；二、本案诉讼费由被告承担。被告辩称：一、原告陈述的投保过程及保险信息与事实不符。2017年4月24日，投保人南昌七杰商务信息咨询有限公司向被告公司投保《国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）（2013版）》、《国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险》、《国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险》，投保人数为479人，其中包括本案原告苏某某，该保险指定生效日为2017年3月17日，有效期1年，为每人交纳保险费为30.00元。投保时，被告公司就以上保险合同的条款已经交付给投保人，并且就保险合同的保险责任、免责条款等事项的内容、概念、法律后果向投保人进行了明确的说明，投保人在充分知情的情况下，向被告公司购买了团体保险，双方签订了保险合同，该事实有投保单、投保声明书、投保名单为证。因此，并非原告所述，是被告公司工作人员向其出售保险卡，且被告公司销售人员未对其出示保险条款以及未对其进行明确说明和解释。二、原告认为被告公司的医疗保险部分不属于补偿性质的保险存在错误。《国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险》在保险责任中明确约定：被保险人已经从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿或给付，本公司对剩余未获补偿部分按照扣除免赔额后按照合同约定的给付比例给付保险金。本案中原告住院支出的医疗费中绝大部分已经由国家基本医疗保险进行了报销，其个人并未支付该部分费用，因此对于已经由国家基本医疗保险支付的部分，被告公司不予承担，对于剩余部分，被告公司按照扣除100.00元免赔额后按照90%的比例支付保险金。同时，要强调的是，这里的免赔额100.00元及90%的给付比例属于特别约定，是双方以手写的形式在合同上协商确定的，非打印文本（即事先拟定不可更改），因此此部分无需适用保险法关于提示和明确说明的规定。再者，就本医疗保险名称的文意也可以看出，本保险属于补偿性质的保险。原告在起诉状中称人身保险不是补偿性质的保险，只有财产险中才存在补偿性质，被告公司认为这样的说法是错误的，保险法并未禁止保险人与投保人在人身保险中规定补偿性质的医疗费支付，实践中这样的约定普遍存在于人身保险中，各地各级法院并未否定其法律效力，原告投保保险费仅为30.00元，数额非常小，保险人进行合理的保险金支付限制有助于保险费的合理调整，因此，医疗费应当适用被告公司保险合同的相关规定。三、原告认为被告公司《国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）（2013版）》中的《人身伤残评定标准》及按伤残等级比例支付保险金的约定因违法且不合理而无效存在错误。其援引中国保险监督管理委员会2013年6月4日发布的保监发【2013】46号《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项通知》，根据该通知规定人身保险合同对伤残程度及保险金给付比例的约定应当明确，所约定的伤残程度标准应为国务院标准化行政主管部门制定的国家标准号或国务院主管行政部门备案的行业标准，且第六条规定：本通知下发之日起，原《关于继续使用人身保险伤残评定标准与保险金给付比例表的通知》（保监发【1999】237号）同时废止。实际上，被告公司与投保人所约定的《国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）（2013版）》中的《人身伤残评定标准》并非原告所指的已经废止的旧标准，该标准是中国保险监督管理委员会于2014年发布的《人身保险伤残评定标准及代码》（标准号为JR/T0083–2013）,该标准是中华人民共和国金融行业标准，该标准是保险行业人身保险伤残评定和保险金给付比例的基础。并非原告所称是落后被淘汰的，且不合法不合理的标准。同时，被告公司已经在保险合同中就伤残等级及保险金支付比例的关系明确予以规定，即人身伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级，与伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。四、小额保费类的意外性质的人身保险之所以设定补偿性质的医疗保险金给付机制及伤残等级评定标准和按比例给付保险金的规定是与其保险费数额小的特点息息相关的，保险人在核算保险费与保险金额时必须要做出符合保险规律的设定，作为投保人和被保险人来讲也不能存在以非常小的代价获得非常高的回报，否则会导致道德风险的发生，保险人合同的设定是经过中国保险行业监督委员会认可的规定，是有利于保险行业发展的规定。本案中，原告支付30.00元保险费，保险人对其自己花费部分在减去100.00元按照90%比例赔偿合情合理，并不存在免除己方主要义务的情况，其已经由国家基本医疗保险报销的部分，其并未实际支出，如果再由被告公司承担，实则有违公平原则。同时，按照被告公司《人身保险伤残评定标准》及保险金给付比例规定支付保险金也没有不合理之处。原告为证实自己的诉求，提供了如下证据：证据1，身份证及户口本复印件一份，证明原告主体身份。证据2、保障卡网上查询页一张、理赔决定书一份，证明原告在购买延保救援集团白银卡后经激活，获赠被告保险公司团体意外伤害保险一份，该团体保险中意外伤害保险金额为50,000.00元，意外医疗保险金额为20,000.00元，住院津贴为50.00元每天、保险公司已经赔付医疗费用1,290.14元，住院定额医疗保险金额500.00元。证据3、医疗费票据、费用清单、诊断书、门诊手册以及住院病案、司法鉴定意见书，证明原告因意外事故受伤后，医疗费花费12,599.62元，共计住院10天，鉴定伤残评定为九级。经质证，被告对原告证据1无异议，被告对原告证据3、原告提供的医疗费票据、费用清单诊断书、门诊手册、住院病案、司法鉴定意见书无异议，医疗费花费12,599.62元，其中2,387.92元是原告自负费用，其余都是医保报销，被告对证据2有异议，认为保险责任包含提供紧急救援咨询服务，专业旅游信息咨询服务、提供三A优质服务、第四项赠送意外保障服务，被告公司的保险责任就是南昌七杰商务信息咨询有限公司的员工在保鲜期限内应为意外发生的伤害，被告公司按照保险合同约定进行赔偿，和原告提供的保险责任范围并不相同，保障金额意外伤残最高限额是50,000.00元，意外医疗限额最高是20,000.00元，对于医疗费部分有社保的扣除社保保险部分，免赔100.00元，按百分之九十赔付。对理赔决定书真实性无异议，但不能证明原告主张的保险责任范围与被告公司承保的范围相同。被告为反驳原告的主张，提供了如下证据：证据1、团体保险投保单一份、投保单后附的人员名单一份、投保声明书一份，证明投保人南昌七杰商务信息咨询有限公司于2017年4月24日向被告公司为其员工投保“国寿绿洲团体意外伤害保险”，“国寿附加绿洲意外费用医疗保险”。“国寿附加绿洲住院定额给付团体医疗保险”，投保以上三项保险，投保期限为2017年3月17日，期限为1年，投保人为479人，其中投保人名单第196名为本案原告，同时合同约定有医保的情况下，补偿医疗保险免赔额为100.00元，门诊给付比例90%，住院给付比例90%，住院每天50.00元津贴，投保人在投保人声明处加盖公章，声明被告公司对保险合同条款履行了说明义务，并且对责任免除条款进行了明确说明，投保单位已经仔细阅读并理解合同的相关规定。证据2、保险条款一份，证明1、团体意外伤害保险是按照被告公司保险合同中所附的人身保险伤残评定标准来确定原告的伤残等级，一共划分为10级，最重的为1级，最轻的为第10级，与人身保险伤残等级相对应的保险给付比例为10档，也就是如果原告是十级伤残给付保险金的10%，原告构成九级伤残，给付保险金的20%以此类推。根据被告公司伤残评定标准，原告肋骨骨折达到四根，可以构成十级伤残。2、补偿团体意外医疗保险，该保险条款4条约定，保险责任范围是扣除国家医保支付的部分，对剩余未获得补偿的部分按照扣除100.00元免赔额，按照90%的比例进行支付。3、住院定额给付医疗保险，证明住院每天按照50.00元支付。证据3、银行转账数据查询单一份，证明被告公司向原告支付了1,790.14元保险金、其中500.00元是住院津贴，1,290.14元是医疗费部分，当时被告公司支付的时候不知道原告并非投保人的员工。经质证，原告对证据1的真实性无异议，对于投保声明书该内容为固定文本模式，并无投保单位出具人签字，并且投保声明书为格式条款，保险公司应举证证明如何就投保声明向投保人履行了说明义务，并且投保声明书中部分内容为投保单位自行承诺，与被保险人无关，并且原告激活保障卡时间为2017年3月15日，保险公司承保在后，因此在激活保障卡时对于保险责任条款以及保险项目原告并不清楚，此行为违背当事人保险利益，原告虽未投保单位的非全日制员工，但其在激活保障卡，同意有该单位为其进行投保，应为适格的被保险人。原告对证据2的真实性无异议，但是在投保时对于该情况并不清楚，而且所在单位也为向其警醒明示，双方之间对于保险条款理解有异议，应作出合适乙方条款的解释。原告对证据3无异议。经过开庭举证、质证，本院认定如下事实：投保人南昌七杰商务信息咨询有限公司向被告中国人寿保险股份有限公司投保《国寿绿洲团体意外伤害保险(A型)（2013）版》、《国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险》、《国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险》，投保人数为479人，其中包括本案原告，保险期间自2017年3月17日零时起至2018年3月16日二十四时止，被告保险公司业务员以100.00元一张的价格将通过SOS关爱民生救援保障卡投保的已被激活的《白银卡》出售给原告，约定意外残疾保险金50,000.00元、意外伤害医疗保险金额20,000.00元、意外住院津贴50.00元/天，保险单号码:1145361600041365。2017年9月28日13时许，原告苏某某下楼梯时不慎摔伤，后被送至齐齐哈尔医学院附属第三医院进行治疗，经诊断确诊为：复合性外伤、双侧肋骨骨折、左侧肩胛骨骨折、胸骨骨折、双侧胸腔积液、局部性肺气肿、双肺创伤型湿肺、L1/L4椎体压缩性骨折、L1/2/3双侧横突骨折、L4右侧横突骨折。花费医疗费共计12,599.62元，共计住院10天，原告所受损伤被评定为九级伤残。保险公司已经赔付原告医疗费用1,290.14元。本院认为，原告苏某某在购买已被激活的涉案《白金卡》后，即与被告中国人寿保险股份有限公司南昌分公司订立了保险合同，该保险合同成立并已生效，原告为被保险人，被告为保险人。虽然原告所花医药费有部分已经医保报销，但原告苏某某所投意外伤害保险，保险合同采用的是被告中国人寿保险股份有限公司南昌分公司提供的格式条款，其中保险条款对被保险人解决纠纷的途径、保险事故的通知、获得意外伤害保险金的数额和范围均进行了限制，排除了部分被保险人获得意外伤害保险金的权利,因此这些条款属于免除保险人责任的条款。按照法律规定，保险人在订立保险合同时应当在投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明，但被告中国人寿保险股份有限公司南昌分公司在订立合同时，既未将对被保险人获得理赔限制的保险条款及《人身保险伤残评定标准（行业标准）》提供给原告，亦未提供证据证明其对该保险条款作出了提示或者明确说明，因此按照法律规定，该条款不产生效力，故被告中国人寿保险股份有限公司南昌分公司应当赔偿原告意外伤害医疗保险金11,309.48元。原告苏某某因意外伤害支出的医疗费用为20,000.00元，没有超过意外伤害医疗保险限额，且医疗费不属于财产损害，不适用补偿原则，因此被告中国人寿保险股份有限公司南昌分公司应在理赔限额内进行赔偿。综上。依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第十九条之规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司南昌分公司于本判决生效后十日内赔付原告苏某某意外残疾保险金50,000.00元、意外伤害残疾保险金11,309.48元，以上共计人民币61,309.48元。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1,333.00元，由被告中国人寿保险股份有限公司南昌分公司承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于齐齐哈尔市中级人民法院。审判员  付治钧二〇一八年九月十七日书记员  佟思佳