福建省漳州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2018）闽06民终1969号 上诉人（原审被告）:南靖县医院，住所地福建省南靖县山城镇东环路**。 法定代表人：钟裕君，院长。 委托诉讼代理人：薛贵滨，福建九鼎律师事务所律师。 委托诉讼代理人：许雅萍，福建九鼎律师事务所实习律师。 被上诉人（原审原告）:刘海金，男，1952年5月12日出生，汉族，住福建省南靖县。 被上诉人（原审原告）：刘火旺，男，1980年6月18出生，汉族，住福建省厦门市思明区。 被上诉人（原审原告）：刘桂丽，女，1987年10月27日出生，汉族，住福建省南靖县。 被上诉人（原审原告）：刘振忠，男，1937年8月22日出生，汉族，住福建省南靖县。 以上四被上诉人的共同委托诉讼代理人：魏友展，福建律睿律师事务所律师。 以上四被上诉人的共同委托诉讼代理人：苏志梅，福建律睿律师事务所律师。 上诉人南靖县医院与被上诉人刘海金、刘桂丽、刘火旺、刘振忠（以下称刘海金等4人）医疗损害责任纠纷一案,不服福建省南靖县人民法院（2017）闽0627民初955号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年8月2日立案后，依法组成合议庭，经过阅卷、调查，因双方没有提出新的事实，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。 南靖县医院上诉请求：撤销原判，依法改判南靖县医院无须承担刘海金、刘佳丽、刘火旺、刘振忠的赔偿款179907.88元。事实和理由：一、一审程序违法。福建鼎力司法鉴定中心鉴定意见书不能作为本案的定案依据，一审未准予重新鉴定申请错误。1.鉴定程序违法。《福建省高级人民法院关于委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》第7条规定：“司法鉴定机构接受委托的，应该选择两名以上鉴定人共同进行鉴定。鉴定人不具备相应临床医学专业高级以上技术职称的，应当在鉴定过程中咨询两名以上具有相应专业高级以上技术职称的临床医学专家，并由提供咨询的专家出具书面意见。”第16条规定：“司法鉴定机构在鉴定过程中咨询临床医学专家的，还应当在鉴定书中载明专家的姓名、职称和工作单位。”福建鼎力司法鉴定中心出具的闽鼎【2017】临鉴字第L1656号司法鉴定意见书中两名司法鉴定庄某龙王某不具备相应临床医学专业高级以上技术职称，在鉴定过程中仅咨询一名具有相应专业高级以上技术职称的临床医学专家，鉴定人资质不符合法律规定，鉴定程序违法，不能作为定案依据。2.鉴定结论有误。（1）鉴定认为“不排除静脉注射用甲强龙导致被鉴定人简瑞华产生精神异常的不良反应”错误。对因果关系的分析，首先必须有“果”的存在。患者住院期间根本没有出现精神异常现象，不存在精神异常反应的结果。（2）鉴定人认为医院“在无重症感染的适应症下静脉注射适用甲强龙，存在过错，对使用甲强龙可能产生的精神异常等不良反应，未尽到注意义务”等分析，缺乏依据。医院使用甲强龙符合用药规范；患者有五年的“重症肌无力”病史，其在中国人民解放军第175医院住院期间也使用过甲强龙，但在其病历并无记载有精神异常。患者长期规则服用“甲泼尼龙、溴吡斯的明”，从未出现过精神异常不良反应，医院已注意到在患者长期使用“甲泼尼龙、溴吡斯的明”无异常反应，已尽到注意义务。患者本人对使用该药的注意事项早就清楚了解，客观上也不存在因未予注意而造成不利后果。（3）鉴定机构只列出医院诊疗过错，未对该过错与患者跳楼的因果关系进行分析评价就确定参与度为15%-25%，结论明显依据不足。（4）对患者高血压未尽注意义务、在无重症感染的适应症下静脉使用甲强龙、未尽使用甲强龙可能产生不良反应的注意义务，均与患者跳楼死亡无任何因果关系。二、一审认定因果关系错误。要认定医院诊疗过错与患者跳楼死亡的因果关系，首先应审查患者使用甲强龙后有无出现精神异常现象，其次才是分析这种精神异常是不是导致患者在不能正常辨识的状态下跳楼的原因。1.根据现有证据可证实患者当日并无精神异常，无证据证明患者使用甲强龙后出现精神异常，无证据证明患者是在出现精神异常情况下不能正常辨识而跳楼。2.假设确实存在使用甲强龙不符合规范、未交待患者简瑞华使用该药后的注意事项，以及对患者高血压未尽注意义务，但因患者未出现使用甲强龙后的不良反应，无精神异常现象，无证据证明患者是在使用药物后出现精神异常才跳楼，所以这些因素与患者跳楼无因果关系。3.公安机关录像视频证实，刘海金陈述患者是自己跳楼，具有主动性。三、一审法院认定事实错误。死者家属拒绝尸检，死者死因不明，要求医院承担责任于法无据。患者住院期间，入院诊断为：1.肺部感染；2.重症肌无力；3.冠心病？；4.高血压病；5.左侧面部挫伤。死亡诊断为：跳楼自杀。根据国家有关规定，医院建议对死者在死亡48小时内进行尸检。但是死者家属拒绝尸检，有受送达人签名处的签名为证，导致死者死因不明。四、死者属于完全民事行为能力人，应当对自己作出的行为负责。简瑞华以“咳嗽、咳痰，伴呼吸困难1周”为主诉入院，入院时精神状态正常，医院无权也不能限制其人身自由。其属于一般病人，入院时查体既没有发现患有××或其他需要特别看护和护理情况，行为能力正常，治疗期间具有辨认和控制的能力，能够意识到自己作出的行为所产生后果。死者自身过错是事故发生的根本原因，应对自己行为造成的后果承担全部责任。 刘海金等4人辩称，一、一审程序合法。鉴定意见可以作为定案依据。庄某为内科主任医师，鉴定过程中咨询具有高级技术职称的神经内科主任医师卓健，卓健参与鉴定并出具书面会诊意见，鉴定人资质符合法律规定。医院并无证据否定鉴定意见书，不具备法律规定的重新鉴定条件，一审未予准予重新鉴定，并无不当。二、一审认定医院存在过错，事实清楚。患者病情不属于重大疾病范围，没有理由选择自杀。鉴定意见书明确，患者没有使用甲强龙的适应症，其坠楼死亡与不当诊疗行为具有直接的因果关系。 刘海金等4人向一审法院起诉请求：判令南靖县医院赔偿各项损失317675.02元，后变更诉讼请求为：判令南靖县医院应赔偿损失283932.50元（1135730元×25%）、鉴定费10000元，共计293932.50元。（具体赔偿项目：医疗费3130.75元，死亡赔偿金1000376元，丧葬费29359.5元；误工费3360元，交通费2000元，精神损害赔偿金80000元，被扶养人生活费17503.75元，总计1135730元） 一审法院认定事实：2017年2月28日，简瑞华以“咳嗽、咳痰、伴呼吸困难1周”主诉，就诊于南靖县医院，入院诊断：“1.肺部感染；2.重症肌无力；3.冠心病？4.高血压病；5.左侧面部挫伤”。查明简瑞华既往史：“病前2天，有不慎摔倒病史，未予诊治。有‘重症肌无力’病史5年，随诊漳州市175医院，长期规则服用‘甲泼尼龙、溴吡斯的明’，受凉感冒时，可出现呼吸困难。有‘高血压病’史2年，血压最高达150/90mmHg，服用‘坎地沙坦’，血压控制尚可。否认‘糖尿病’病史，否认‘××、××’等传染病史。否认‘外伤、输血史’。预防接种按社会进行。否认食物及药物过敏史。预防接种史不详”。南靖县医院对简瑞华进行治疗上吸氧、心电监护、床边备吸痰器，并搞感染、止咳痰、激素抗炎、支持对症等治疗。2017年3月1日20时30分许，简瑞华被发现倒在医院住院部楼的草坪，已无生命征象。2017年4月26日，南靖县公安局刑侦大队出具《关于简瑞华的出警说明》：“2017年3月1日20时40分许，我局接报称：南靖县医院住院部有人坠楼，现人已死亡。后我队侦查员、技术勘查员迅速出警至南靖县医院，经现场勘查及周边走访，死者系简瑞华，其系从南靖县医院住院部九楼高空坠楼致死，可排除他杀”。在审理过程，根据刘海金等4人的申请，法院依法委托福建鼎力司法鉴定中心对南靖县医院在简瑞华住院治疗期间死亡，医院是否存在过错及过错程度进行鉴定。2018年3月19日，福建鼎力司法鉴定所出具闽鼎【2017】临鉴字第L1656号《司法鉴定意见书》,鉴定书分析说明：“1.院方未尽到注意的义务。据甲强龙（甲泼尼龙琥珀酸钠）使用说明书记载：对于特殊危险人群的患者（如高血压患者），此药有相对禁忌，应采取严密的医疗监护并尽可能缩短疗程。被鉴定人简瑞华既往有‘高血压’病史2年，入院查体提示：BP：159/105mmHg,入院后医方使用甲强龙予以消炎。虽然院方已实行I级护理和心电监护，但是据送检的护理记录单中仅对其测量5次血压，血压值均高，虽在3月1日08：17予坎地沙坦酯片1片（4mg）qd口服处理，但被鉴定人3月1日19：45血压为170/100mmHg,无改善，院方对其血压高且使用甲强龙未予充分关注，故认为院方未尽到注意的义务。2.关于甲强龙（注射用甲泼尼龙琥珀酸钠）适应症。甲强龙可用于重症感染、抗休克、自身免疫性疾病等治疗，而被鉴定人简瑞华入院后胸部CT提示：双肺少许炎××灶，入院时查体：56岁，神志清楚，呼吸急促，BP：159/105mmHg，R：20次/分，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸间粗，肾功能检查提示：尿素氮（BUN）5.88mmo1/L，无重症感染、无休克等表现（CURB-65评定为0分，大于3分为重症），故认为无静脉使用甲强龙适应症。若用于治疗重症肌无力时，静脉使用甲强龙仅适用于住院危重病例，且已用气管插管或呼吸机者，而被鉴定人简瑞华入院时，虽诉全身无力，查体四肢肌力、肌张力正常，亦无静脉使用该药适用症。综上，院方对被鉴定人简瑞华静脉使用甲强龙存在过错。3.关于甲强龙（注射用甲泼尼龙琥珀酸钠）不良反应与简瑞华精神异常坠楼关系分析。据注射用甲泼尼龙琥珀酸钠使用说明书记载，精神异常的不良反应包括：情绪障碍、××性异常、精神障碍、情绪波动、行为异常、焦虑、人格改变等，其用法用量为：初始剂量从10mg到500mg不等，依临床疾病而变化。根据委托方送检的病史材料，被鉴定人简瑞华虽有五年的‘重症肌无力’病史，且有长期规则服用‘甲泼尼龙、溴吡斯的明’，但无近期使用激素类药物的记载。被鉴定人入院后24小时甲强龙（注射用甲泼尼龙琥珀酸钠）静滴剂量共计160mg,虽未超剂量，但不排除静脉注射用甲强龙导致被鉴定人简瑞华产生精神异常的不良反应。综上所述，南靖县医院在治疗期间，对简瑞华血压高未尽到注意的义务，在无重症感染的适应症下静脉使用甲强龙，存在过错，对使用甲强龙可能产生精神异常等不良反应，未尽到注意义务。考虑到被鉴定人自身肺部感染、高血压，重症肌无力并长期服用‘甲泌尼龙’病史等，建议过错参与度为15%-25%”。鉴定意见：“南靖县医院在简瑞华住院治疗期间死亡，存在过错，建议过错参与度为15%-25%”。对鉴定意见，刘海金等4人予以认可，南靖县医院对鉴定意见内容不认可，认为出具该份鉴定意见书的司法鉴定人员既不具备相应临床医学专业高级以上技术职称，也未在鉴定过程中咨询两名以上具有相应专业高级以上技术职称的临床医学专家，并由提供咨询的专家出具书面意见，鉴定人资质不符，不能作为定案依据，要求重新鉴定。2018年5月4日，法院发函至福建鼎力司法鉴定中心，询问：“1.鉴定人员庄某、王平是否属于具备‘临床医学专业高级以上技术职称’的人员？2.如上述人员不具备相应临床医学专业高级以上技术职称的，贵中心在本次鉴定过程中，是否咨询过两名以上具有相应专业高级以上技术职称的临床医学专家，并由专家出具书面意见？”。2018年5月7日,福建鼎力司法鉴定中心回函：“1.本中心鉴定人庄某执业类别为法医临床鉴定，技术职称为主任医师；鉴定人王平为本中心法医。2.在本案鉴定过程中，本中心有聘请神经科医学专家（主任医师）就本案进行会诊，并出具有书面意见”。对于该回函，刘海金等4人予以认可，南靖县医院不予认可，认为应提供神经科医学专家书面会诊意见供审核。2018年5月23日，法院再次发函给福建鼎力司法鉴定中心，要求将专家专面意见复印给法院。2018年6月13日，福建鼎力司法鉴定中心函复法院：“本中心司法鉴定人庄某技术职称为主任医师，并另聘请另一相关专家（主任医师）进行会诊”，并随函附专家会诊意见及相应资质证书。另查明，简瑞华的户籍为农业家庭户，自2016年2月1日至2017年2月27日在厦门市思明区居住。刘海金与简瑞华夫妻，刘火旺、刘桂丽系刘海金、简瑞华的儿女。简瑞华父亲刘振忠出生于1937年8月22日，母亲简美英（1993年2月20日去世），二人共生育六个子女，即长子刘文省、次子刘文佃、三子刘文城，长女简瑞华、次女刘瑞珠、三女刘华。 一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，根据福建鼎力司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书，南靖县医院在简瑞华住院治疗期间死亡，存在过错，建议过错参与度为15%-20%，故综合案情酌南靖县医院对因简瑞华死亡造成的合理损失承担20%的赔偿责任。刘海金等4人要求南靖县医院赔偿因简瑞华死亡造成的经济损失的诉讼请求，理由正当，证据充分，予以支持；但要求赔偿死亡赔偿金为50018.8元/年，因未能举证证明其收入高于受诉法院所在地标准，故该项请求偏高，应予调整；另刘振忠、简美英共生育六个子女，故其请求被扶养人生活费也应作相应调整，确定南靖县医院应赔偿经济损失179907.88元（899539.42×20%）。福建鼎力司法鉴定所在鉴定过程中，依据相关规定进行，鉴定人员亦出庭询问，其出具的鉴定意见结论科学、客观，故对该鉴定意见予以采纳，本次鉴定不存在《最高人民法院》第二十七条第一款规定的情形，故南靖县医院要求进行重新鉴定，不予采纳。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十九规定，判决：一、南靖县医院应于判决生效后十日内赔偿刘海金、刘火旺、刘桂丽、刘振忠经济损失179907.88元。二、驳回刘海金、刘火旺、刘桂丽、刘振忠的其他诉讼请求。案件受理费5559元，减半收取2779.5元，由刘海金、刘火旺、刘桂丽、刘振忠负担1026元；由南靖医院负担1753元；鉴定费10000元，由刘海金、刘火旺、刘桂丽、刘振忠负担8000；由南靖县医院负担2000元。 二审中，刘海金等4人提交厦门市统计局证明一份，拟证明赔偿金本应适用厦门城镇居民标准，但一审按受诉法院所在地的城镇居民标准计算，减少了赔偿数额。南靖县医院质证认为，不是新证据，刘海金等4人对此未提起上诉，一审对此已经在判决书中作出认定。本院认为，刘海金等4人对相应判决内容并未提出上诉，该证据与二审审查范围无关，不予分析认证。 本院认为，关于本案鉴定意见书是否具有证明力。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定：“当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，提出证据证明存在下列情形之一的，人民法院应予准许：（一）鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定结论明显依据不足的；（四）经过质证认定不能作为证据使用的其他情形。对有缺陷的鉴定结论，可以通过补充鉴定、重新质证或者补充质证等方法解决的，不予重新鉴定。”南靖县医院虽主张鉴定结论有误，鉴定人不具备资质，一审未准予重新鉴定错误，但并未举证证明本案鉴定结论存在《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定的应予准许重新鉴定的情形，故一审未准予其重新鉴定的申请，并无不当。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条规定：“人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力。”本案中，因南靖县医院没有提出足以反驳鉴定结论的相反证据和理由，本案鉴定结论具有证明力，一审采纳该证据，于法有据。南靖县医院关于鉴定结论不能作为定案依据的上诉理由，缺乏事实依据，不能成立。 关于医院诊疗行为与患者死亡的因果关系。本案中，患者已就医院对患者死亡是否存在过错进行鉴定，对因果关系已尽正常举证能力。鉴定意见书在论述使用药物不良反应与患者坠楼关系中分析：“不排除静脉注射用甲强龙导致被鉴定人简瑞华产生精神异常的不良反应”。虽采用“不排除”用词，但此系目前鉴定技术手段的有限性、人类认识生命科学的局限性以及事后还原已发生事实真相的难度所致，且鉴定意见书结论意见已明确认定医院未尽到注意义务，存在过错。故一审采信该鉴定结论符合民事诉讼证据高度可能性的证明标准。南靖县医院关于医院诊疗行为与患者死亡不存在因果关系的上诉理由，缺乏事实依据，不能成立。 关于南靖县医院是否应承担相应赔偿责任。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”本案鉴定意见书认定，简瑞华在住院治疗期间死亡，南靖县医院存在过错，建议过错参与度为15%-25%。一审依据该鉴定意见，综合考虑事故发生的时间、地、地点理等实际情况，在鉴定意见建议的过错参与度15%-25%范围内酌情认定南靖县医院承担20%的赔偿责任，并无不当。南靖县医院关于其不承担赔偿责任的上诉理由，与《中华人民共和国侵权责任法》规定不符，不能成立。 综上，南靖县医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费3898元，由南靖县医院负担。 本判决为终审判决。 审判长 花 絮 审判员 翁艺晖 审判员 李 凌 二〇一八年九月五日 法官助理徐明水 书记员林延龄