广东省清远市清城区人民法院民 事 判 决 书（2017）粤1802民初2843号原告：蒋军胜，男，汉族，1983年12月7日出生，住广西壮族自治区桂县，法定代理人：蒋某，男，汉族，1955年1月15日出生，住广西临桂县。委托代理人：陈钢，广东亨信律师事务所律师。被告：清远市人民医院，住所地广东省清远市清城区新城**区，统一社会信用代码：124418004571146309。法定代表人：周海波。委托代理人：余怀生，广东广信君达律师事务所律师。委托代理人：朱奕，男，汉族，1976年7月1日出生，住广东省清远市清城区。原告蒋军胜诉被告清远市人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法适用普通程序公开开庭进行了审理。原告蒋军胜的法定代理人蒋某、委托代理人陈钢，被告清远市人民医院的委托代理人余怀生、朱奕到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔偿原告医疗费、后续治疗费、住院伙食补助费、护理费、营养费、误工费、交通费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、被抚养人生活费合计2289199.13元。（以上赔偿项目暂计至2017年4月8日，详见《蒋军胜赔偿项目清单》）2、本案诉讼费由被告承担。庭审中原告提出变更诉讼请求：1、判令被告赔偿原告医疗费、后续治疗费、住院伙食补助费、护理费、后续护理费（完全护理依赖）、营养费、误工费、交通费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、被抚养人生活费合计5966836元。（详见《蒋军胜赔偿项目清单（变更）》，赔偿计算系数按参与度90%计）。2、本案诉讼费、鉴定费由被告承担。原告当庭增加医疗费10938.84元。事实和理由：2016年10月16日，原告因脐周疼痛、呕吐进入被告处治疗，入院前还是一个完全清醒的年轻小伙子，入院后便出现昏迷、神志不清，目前仍处于昏迷状态（植物人状态）。综观原告的病历、入院记录、出院记录、长期医嘱单、临时医嘱单、检验报告、费用清单等资料，原告入院前门诊予凝血四项、血细胞分析、肝3项、血清胆碱酯酶、离子钾、心3酶、血清淀粉酶、肾功3项检查，提示血象、凝血、肌酐、淀粉酶等异常，尤其是淀粉酶增高提示胰腺炎，并给予对症治疗。10月19日17:29淀粉酶检测结果为133，在正常范围内。病危后，被告依旧把病情的重点放在胰腺炎上，却忽视了机体其他如糖尿病、酮症酸中毒、高血脂症疾病。具体表现如下：1、10月17日11点左右检查结果显示，空腹血液葡萄糖结果为21.46，糖化血红蛋白8.6，均大大高于人体正常值。糖化血红蛋白提示血液中8-12周平均血糖的监控情况，且尿酮、尿糖含量偏高，此时被告应关注原告可能有糖尿病史。被告却一直使用葡萄糖，10月16日22:59给予500ml5%葡萄糖注射液；10月16日23:03给予250ml5%葡萄糖注射液；10月17日7:36给予250ml5%葡萄糖注射液；10月18日10:11给予250ml5%葡萄糖注射液；10月19日9:25给予500ml5%葡萄糖注射液。昏迷前5%葡萄糖总量共计1750ml，在此期间，无任何的血糖监测和血糖控制记录。直到10月20日8:19，病危将近20个小时后才开始对血糖进行监控，14:05胰岛素皮下注射，16:00苯扎贝特降血糖药。2、10月16日入院后检查尿酮（3+），尿糖（3+），HCO3-离子提示含量减少，在尿酮、尿糖增高，HCO3-离子降低的前提下，被告应该考虑酮症酸中毒的可能。此时，被告应该进行对症治疗，降低酮体含量、血中葡萄糖含量，纠正电解质紊乱。3、原告入院后检查结果提示总胆固醇、甘油三酯含量大大高于正常值，提示有高血脂症。而被告却在原告入院后使用脂肪乳注射液，这在高血脂症患者中禁用。综上，原告入院后在昏迷前，无血糖、血酮、尿糖、尿酮、电解质的监控，导致糖尿病酮症酸中毒、糖尿病高渗综合征。因体内电解质、糖代谢紊乱，继而引发器官功能衰竭、脑缺血缺氧的发生，此与被告漏诊（10月20日出院记录的出院诊断都无糖尿病、酮症酸中毒记录）、错误使用葡萄糖直接相关。因被告的严重医疗过错直接导致了原告如今的昏迷不醒（植物人状态），给原告及其家属带来了极大的精神痛苦和巨大的经济损失，被告对此应承担全部责任，应当向原告赔偿医疗费、后续治疗费、住院伙食补助费、护理费、营养费、误工费、交通费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、被抚养人生活费合计2289199.13元（以上赔偿项目暂计至2017年4月8日，详见《蒋军胜赔偿项目清单》）。就以上诉讼请求，原告与被告多次协商未果，为维护自身的合法权益，原告现依法向法院提起诉讼，请法院判如所请。被告辩称：一、案件基本情况。患者蒋军胜，男，32岁。因“上腹及脐周胀痛11小时”于2016年10月16日入住我院肝胆外科。患者既往有“精神分裂症”病史8年余，症状为烦躁、失眠，曾在我院精神科门诊就诊，规律睡前服用“奥氮平”。否认“高血压、糖尿病”病史。入院查体：体温36.6℃，呼吸20次/分，脉搏112次/分，血压151/92mmHg，心肺查体未见异常，上腹部压痛。2016年10月16日上腹部CT检查提示：“1、考虑胰腺炎可能；2、重度脂肪肝；3、胆囊腔密度增高”；血常规检查提示白细胞18.31×109/L、嗜中性粒细胞比例87.6%；血淀粉酶659U/L；血钠129mmol/L。入院诊断：1、急性胰腺炎；2、重度脂肪肝；3、精神分裂症。入院后给予抗感染、抑酸护胃、解痉、抑酶、纠正低钠血症等对症处理。患者腹痛症状缓解。2016年10月19日复查血淀粉酶降至正常。患者于19日开始出现精神异常，言语不清，伴气促，给予对症处理效果欠佳。20日下午以“呼吸急促、心率加快、神志不清”转入ICU二区监护治疗。转入后监测维持生命体征，积极补液扩容、纠正酸中毒，胰岛素控制血糖，补钾处理，并密切监测血糖血钾情况。患者很快出现点头样呼吸，心率快140－150次/分，血压低，给予气管插管，呼吸机辅助呼吸，积极补液扩容并予血管活性药物多巴胺+去甲肾上腺素联合升压。考虑患者合并脓毒血症，予积极抗感染（舒普深后改为泰能），患者于21日2：32突发心跳下降至30次/分，血压不能测出来。立即实施心肺复苏术，持续胸外心脏按压，抢救至2：35时自主心跳及呼吸恢复，血压回升至100/50mmHg。2016年10月23日16时左右停用CRRT，患者循环逐渐稳定，升压药物逐步减量，2016年10月24日复查头颅CT提示弥漫性全脑肿胀，不除外少量蛛网膜下腔出血；双侧筛窦、蝶窦炎症；考虑急性胰腺炎并胰源性肝损害；钙乳性胆囊；结肠积液；双××炎症。2016年10月27日，家属为进一步治疗，要求到广州大医院进一步诊治。出院诊断：1、2型糖尿病、糖尿病酮症酸中毒、糖尿病高渗综合征；2、昏迷查因：代谢性脑病？缺血缺氧性脑病？3、严重脓毒症；4、休克；5、急性胰腺炎；6、高钠血症；7、混合性高脂血症；8、重度脂肪肝；9、高尿酸血症；10、急性肾损伤；11、急性肝损害；12、精神分裂症；13、血小板减少症。参阅患方提交的起诉材料，可见其在外院诊疗过程中的诊断与我院的诊断一致。二、我院对患者的诊疗行为符合法律法规和诊疗规范的要求，不存在任何医疗过错，依法不应承担任何赔偿责任。1、诊断明确。患者因急性上腹痛入院，体查上腹部压痛，白细胞及血淀粉酶升高，符合诊断依据。经抗感染等处理后，淀粉酶等指标降至正常，说明治疗有效，本次入院的诊疗过程符合诊断依据及诊疗规范的要求，不存在过错。2、糖尿病的治疗过程不存在过错。患者既往有“精神分裂症”病史8年余，8年来规律睡前服用“奥氮平”。患者长期口服“奥氮平”可导致严重的高脂血症、高血糖及急性胰腺炎，严重的高脂血症尤其重度高甘油三酯血症，可激发并加重急性胰腺炎的发生。患者住院查（2016.10.17）胆固醇高达16.54mmol/L，甘油三酯高达35.93mmol/L，抽血呈“乳白色”重度脂血状态，而患者既往又从无到医疗机构查血糖、血脂及治疗，病史也不能提供。本次患者以“重症急性胰腺炎”的表现入院，重症急性胰腺炎是消化系统多发危重症之一，发病急，进展快，死亡率高达40%以上。由于胰腺的内分泌功能是由散布在胰腺中的胰岛完成，胰腺炎可以引起胰腺组织的破坏，胰岛B细胞死亡。如果是急性坏死性胰腺炎，会导致大量胰岛B细胞死亡，引起胰岛素分泌量的不足，从而导致糖尿病。大手术创伤、重症感染、急诊手术、利尿药物和肾上腺皮质激素等是导致重症急性胰腺炎合并糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷的常见因素，合并糖尿病酮症酸中毒的死亡率更高达50%以上。本例患者入院后出现继发性糖尿病，由于入院时间短、病情发展迅猛、存在难以预料的限制因素，医院已及时发现并处理，不存在过错。患者的病情发展系自身特殊体质所决定，并非我院诊疗行为所引起，我院的诊疗行为不存在违反诊疗常规的地方。而且，患者长期“精神分裂症”病史，存在幻觉，临床症状不确定的情况；入院后中断精神药物服务，可能引起戒断症状等。以此，均使当时诊治难度增加，应当以当时的医疗水平作为过错判定的标准，医院已经尽到了合理诊疗义务。又结合我院作为基层医院，客观条件有限。因此，我院已尽到当时当地医疗条件下的诊疗谨慎注意义务，不存在任何医疗过错。三、患者目前不良身体状态是自身原发性疾病发展演变的结果，与我院诊疗行为不存在因果关系。根据患方提交的患者在外院进行诊疗的疾病证明，可见外院诊断与我院一致，患者因重症急性胰腺炎入住我院后，病情发展凶猛，包括出现严重的脓毒血症，并心跳下降、室颤、血压测不出等危急情况，经我院心肺复苏等处理后症状缓解，此为疾病发生发展的核心。该重症急性胰腺炎系入院时既已存在，并我院积极处理，不存在延误。重症急性胰腺炎的死亡率极高，且存在继发严重并发症的可能。患者目前的缺血缺氧性脑病、2型糖尿病并酮症酸中毒、脓毒性休克等，均系由于患者自身特殊体质及重症感染而导致，我院诊疗过程不存在误诊与延误，更非因不良诊疗操作所引起。医疗是向未知领域探索的科学，不可能存在绝对理想的医疗结果。医护人员在诊疗过程中忠于职守、竭尽全力，不良的医疗后果也是医护人员不愿意看到的情形。正是基于这种医学上的特殊性，法律上对属于现代医学科学技术的不能够预见、不能完全避免、不能克服的意外情况预先做出免责规定。《中华人民共和国侵权责任法》第六十条规定：“患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；（三）限于当时的医疗水平难以诊疗。”因此，患者目前的不良身体状态是现有医学科学技术条件下所无法预料、不能防范、无法避免的不良后果，与我院诊疗行为不存在任何因果关系，法律应当对医院免责。四、我院对患者病情和相关诊疗行为均已对患方进行充分告知并知情同意签字，因此，该不良医疗风险应当由患方自行承担。患者入院后，我院先后对患方进行了多次《病重知情同意书》、《病危通知书》、《医患沟通记录》等知情告知，详细说明病情的凶险及预后，患方均表示理解并签字。因此，可见我院对病情已充分向患方家属履行知情告知义务，且我院对不良医疗风险已尽到充分的预见、告知等法定谨慎注意义务，诊疗操作规范，不存在诊疗过错，应当由患方自行承担医疗意外并不良医疗结果的发生风险。综上所述，被告对患者蒋军胜的诊治过程符合法律法规和诊疗规范的要求，不存在任何医疗过错；患者目前不良身体状况系自身原发性疾病危重和自身特殊体质等导致，与我院诊疗不存在因果关系；被告已履行知情告知义务，依法不应承担任何赔偿责任；因此，请求法院查明事实，正确适用法律，依法驳回原告的诉讼请求。补充意见：1、医院对患者的诊疗符合规范，不存在过错，患者是由于自身特殊体质及原发疾病导致，与医院的诊疗行为不存在因果关系，原告的诉讼请求不应得到支持。2、相应的赔偿项目计算有误，应当作相应调整。3、本案由南方医司法鉴定中心的鉴定存在错误，被告请求对本案的过错及因果关系请求重新鉴定。经审理查明，原告蒋军胜于2016年10月16日22时20分因上腹及脐周胀痛11小时到被告清远市人民医院肝胆外科急诊科治疗，检查现病史：患者于11小时前进食后出现上腹部及脐轴胀痛，持续性疼痛，为放射至其他部位，伴频繁呕吐，不少于10次，非喷射性，呕吐物为胃内容物，无咖啡色及鲜红色物质，伴四肢乏力，无发热，无腹胀、腹泻，无血便，无反酸、嗳气，无尿频、尿急、尿痛，无胸闷、心悸、气促；无口干、多饮、多食、多尿等其他不适，患者自行去诊所就诊，服药（具体药物不详）后症状无好转。为进一步治疗，患者就诊于我院急诊，行上腹部CT检查考虑胰腺炎可能，淀粉酶659U/L，急诊拟“急性胰腺炎”收入我科。起病以来，精神、睡眠差，无进食，大小便通畅，无体重明显下降。检查结果：1.考虑胰腺炎可能；2.重度脂肪肝；3.胆囊腔密度增高。生活检查示白细胞计数18.3110^9/L、嗜中性粒细胞比例87.6%、淀粉酶659U/L；诊断为：1.急性胰腺炎；2.重度脂肪肝；3.精神分裂症。2016年10月16日至20日的长期医嘱单中记载的用药情况：……10月16日，22:58分，中/长链脂肪乳注射液250ml；23:03分，5%葡萄糖注射液250ml，山莨菪碱注射液20mg；23:04分，0.9%氯化钠注射液44ml，奥曲肽粉针0.4mg；23:09分，底流量给氧。……10月17日，07:36分，5%葡萄糖注射液250ml，山莨菪碱注射液10mg。……10月19日，11：54分，奥氮平片5mg；11:58分，奥氮平片5mg……。10月20日11时04分转ICU治疗。10月27日14:30分出院。2016年10月20日至26日的长期医嘱单中记载的用药情况：……10月20日，14:05分，0.9%氯化钠注射液100ml，奥曲肽粉针0.3mg。……10月21日，11:00分，5%葡萄糖注射液50ml，磷酸肌酸粉针1g。……10月22日乳果糖口服溶液10ml，五维他口服溶液10ml，氯化钾溶液10ml。……10月20日，09:00分，0.9%氯化钠注射液48ml，奥曲肽粉针0.2mg。……实际住院11天。原告蒋军胜于10月16日检查报告单：……胆碱酯酶（CHE）18178U/L（参考范围5000-12000）；钠离子129mmo1/L（参考范围137-147）；氯离子（C1-）96mmo1/L（参考范围99-110）；……碳酸氢根（HCO3-）16.4mmo1/L（参考范围23.0-29.0）；……淀粉酶（AMY）659U/L（参考范围35-135）；肌酐（Cre）24.5umo1/L（参考范围59-104）。……10月17日检查报告单：尿酮（KET）3＋（参考范围阴性-）；尿糖3＋（阴性-）；淀粉酶（AMY）243U/L（参考范围35-135）。清远市人民医院出院记录出院诊断：1、2型糖尿病、糖尿病酮症酸中毒、糖尿病高渗综合征。2、昏迷查因：代谢性脑病？缺血缺氧性脑病？3、严重脓毒症。4、休克。5、机型胰腺炎。6、高钠血症。7、混合型高脂血症。8、重度脂肪肝。9、高尿酸血症。10、急性肾损伤。11、急性肝损害。12、精神分裂症。12、血小板减少症。出院情况：患者神志昏迷，GCS评分E1V1M1共3分，反应较差，间中由中度热，予持续冰毯、冰帽物理降温，无肢体抽搐，患者自主呼吸浅促且不规则，气管插管，需要持续呼吸机辅助呼吸（SIMV模式，VT480mlf10次/分PEEP5cmH20PS12cmH20FI0240%），指尖血氧饱和度维持在100%，昨日起停用升压药物等血管活性药物，血压波动在120-140/65-85mmHg之间，心率90-105次/分之间，持续胰岛素静脉泵入调控血糖，血糖控制在10mmol/L左右，双侧瞳孔不等大，固定状，右侧瞳孔直接5.0mm，左侧4.0mm，对光反射消失，双肺呼吸音粗，可闻及少许湿性罗音，腹无彭隆，质软，肠鸣音正常，4次/分，四肢肌张力降低，肌力昏迷未测，胜利反射减弱，双侧病理征未引出。有排大便，量约900ml，为黄褐色稀烂便，今早血气分析：血液酸碱度7.463二氧化碳分压42.2（mmHg）氧分压94.0（mmHg）。出院医嘱：1、离院后需要持续监测维持生命体征。2、留置器官导管、右锁骨下深静脉导管；胃管。注意保证呼吸道通畅，需要持续呼吸机辅助呼吸。3、留置右股经贸大口径导管，外院视情况行血液净化治疗。2016年10月27日到中山大学孙逸仙纪念医院住院治疗，入院诊断：1、缺血缺氧性脑病；2、2型糖尿病；3、2型糖尿病型酮症酸中毒；4、脓毒性休克；5、急性胰腺炎；6、高钠血症；7、混合型高脂血症；8、高尿酸血症；9、多脏器损伤；10、精神分裂症。入院情况：腹痛11天，意识不清7天。查体：深昏迷，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染、紫绀、出血，浅表淋巴结未触及。头颅无关无畸形，毛发分布正常。GCS评分3分，双瞳孔不等大，右侧直径4mm，左侧3mm，右眼球固定于外下方，左眼球稍偏左，对光反射消失。持续呼吸机辅助呼吸，心前区无异常隆起，心界不大，HR次/分，律起，各瓣膜听诊区未闻病理性杂音。双肺呼吸音粗，可闻及少许湿性啰音；四肢肌张力降低，肌力未测，双侧病理征未引出。诊疗经过：入院后完善相关检查，2016年10月27日血细胞分析（静脉血）：白细胞计数12.2610^9/L；红细胞计数3.0310^12/L；血红蛋白90g/L；血小板计数41410^9/L；中兴粒细胞百分比79.7%。2016年10月27日降钙素原定量检测：降钙原定量检测2.20ng/ml。2016年10月27日急性生化A（南院），急诊肝功（南院），急诊心功（南院），DBTL,SAMY：直接胆红素：2.4μmol/L；血淀粉酶57U/L，谷转氨酶52U/L；谷丙转氨酶12U/L；总胆红素11.3μmol/L，脑实质普遍肿胀并密度减低，考虑弥漫性脑肿胀。予抗感染、护肝、抑酸、营养神经，呼吸支持及营养支持等治疗，与2016年12月6日复查头颅MR提示：对比2016年11月16日MR片：脑实质新豪改变，考虑为弥漫性脑损伤，较前变化不大。双侧额枕及胼胝体膝部、压部新增软化灶；双侧丘脑及脑干散在缺血变性及软化灶。脑室系统较前扩大。双侧乳突炎，同前相仿；双侧碟窦炎已吸收。鼻咽后壁软组织增厚，考虑炎症××所致。患者现生命体征平稳，同家属积极沟通后，之康复科治疗。出院情况：现患者昏迷，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染、紫绀、出血，浅表淋巴结未触及。头颅无关无畸形，毛发分布正常。双瞳孔右侧直径6mm,左侧6mm，右眼球固定于外下方，左眼球稍偏左，对光反射消失。心前区无异常隆起，心界不大，HR100-125次/分，律起，各瓣膜听诊区未闻病理性杂音。双肺呼吸音粗，可闻及少许湿性啰音；四肢肌张力降低，双侧病理征未引出。在庭审中，原告认为被告在医疗过程中存在过错提出司法鉴定申请。经原、被告双方同意，本院依法委托南方医科大学司法鉴定中心对涉及被告诊疗行为是否具有过错、损害结果与被告过错之间是否具有因果关系、过错参与度等专门性问题进行鉴定，以及对原告伤残等级、护理依赖程度、后续治疗费误工费、营养费、护理费进行司法鉴定。2018年5月14日，南方医科大学司法鉴定中心作出穗司鉴18010020200887号司法鉴定意见书。分析说明：1．关于畸形胰腺炎的诊断。根据临床知识，急性胰腺炎的主要症状为急性腹痛，常于饱餐和饮酒后突然发作，腹痛剧烈，腹胀与腹痛同时存在，水肿性（轻型）急性胰腺炎主要表现为上腹痛、恶心、呕吐，腹膜炎限于上腹，体征轻，血尿淀粉酶增高，经及时的液体治疗短期内可好转。坏死性膜腺炎除上述症状外，腹膜炎范围广，体征重，腹胀明显，严重者发生休克，多脏器功能障碍和严重的代谢障碍。增强CT扫描具有诊断价值，在膜腺弥漫性肿大的背景上若出现质地不均、液化和蜂窝状低密度区，则可诊断为膜腺坏死。患者进食后出现上腹部及脐周胀痛症状，持续性疼痛，伴呕吐胃内容物；查体：腹部稍膨隆，全腹软，上腹部压痛，无明显反跳，其腹部体征不重，无腹膜炎表现；急诊上腹部CT检查考虑膜腺炎可能，复阅提供的CT片，无胰腺坏死的征象；查血清淀粉酶659U/L↑，白细胞计数18.31×109/L↑;入院后经护胃、解痊、抗感染等对症支持治疗，患者腹痛明显减轻，10月17日复查血常规白细胞明显下降，淀粉酶明显下降(243U/L)，10月19日淀粉酶133U/L正常范围，说明治疗有效。即根据患者临床表现、辅助检查及对治疗的反应，急性膜腺炎的诊断存在依据，应属轻型急性膜腺炎。故医方所做“急性胰腺炎”的诊断不存在过错，但该膜腺炎并不足以解释患者入院后的病情变化及血糖、酮体增高等改变。2．关于医方漏诊糖尿病及糖尿病酮症酸中毒的争议。根据临床知识，空腹血糖≧7.0mmol/L或随机血糖≥11.1mmol/L应考虑为糖尿病，糖化血红蛋白(GHbAl)的量与血糖浓度呈正相关，正常人HbA1C为3%-6%，血糖控制不良者GHbAIC升高，并与血糖升高的程度和持续时间相关。GHbA1C反映患者近8-12周平均血糖水平。糖尿病酮症酸中毒是最常见的糖尿病急症，以高血糖、自同症和酸中毒为主要表现。实验室检查:尿糖强阳性，尿阴阳性，血糖增高一般为16.7-33.3mmol/L。血嗣体升高。血实际HC03ˉ和标准HC03ˉ降低，CO2结合力降低，酸中毒失代偿后血PH下降，剩余碱负值增大，阴离子间隙增大。如血糖>llmmol/L伴酮尿和酮血症，血PH综上分析，认为医方存在对糖尿病相关辅助检查结果重视不足，对患者病情未善尽高度注意义务，早期漏诊糖尿病及糖尿病酬症酸中毒，存在过错行为。3．关于糖尿病及DKA的治疗。糖尿病治疗的近期目标是通过控制高血糖和相关代谢紊乱以消除糖尿病症状和防止出现急性严重代谢紊乱。糖尿病嗣症酸中毒(DKA)的治疗原则：尽快补液以恢复血容量、纠正失水状态；降低血糖(膜岛素治疗)；纠正电解质及酸碱平衡失调；处理诱发病和防治并发症(如休克、严重感染、心衰、肾衰等)。1）关于早期降血糖及葡萄糖注射液的使用。由于医方早期未诊断出糖尿病，未能按照糖尿病的治疗原则予以处理。18日病程记录记载“血糖高考虑为急性胰腺炎应激所致，不排除胰源性糖尿病，注意复查及处理”，但并未予复查也未见相关处理措施。转ICU后才开始使用膜岛素降血糖以及纠酸，治疗延误。补液是DKA治疗的关键环节。基本原则为先快后慢，先盐后糖。通常先使用生理盐水。当血糖下降至13.9mmo1/L，根据血纳情况以决定改为5%葡萄糖液或葡萄糖生理盐水，并按照每2-4g葡萄糖加入IU短效胰岛素。鼓励患者喝水，减少静脉补液量，也可使用胃管灌注温0.9%氯化纳或温开水。根据长期医嘱，医方10月16日22:57开具钠钾镁钙葡萄糖注射液500m1静滴每天一次，22:59开具5%葡萄糖注射液500m1+维生素C、B+氯化钾液体组静滴每天一次；10月17日7:36开具5%葡萄糖注射液250m1+山莨菪碱静滴每天一次，上述医嘱均在10月20日12:20停止，即在17日尿酮、尿糖、血糖等结果出具以后均一直使用葡萄糖进行补液，转入ICU时查血糖达25.82mmo/L。另外，患者自入院一直禁食，直到20日才有注食、注药。禁食+葡萄糖补液+未使用胰岛素降糖，这些系列措施促进患者高血糖及酮症酸中毒病情的发展。综上，分析认为医方未早期使用胰岛素降血糖，未合理补液(予以葡萄糖补液不得当)，存在过错行为。2）关于补钳治疗DKA患者有不同程度失钾。血钾在治疗前可正常、偏低或偏高，治疗后若补钾不足可严重降低。补钾应根据血钾和尿量：治疗前血钾低于正常，在开始胰岛素和补液治疗同时立即开始补钾；血钾正常、尿量>40m1/h也立即开始补钾；血钾正常、尿量40ml/h(护理记录显示20日、21日尿量基本80ml/h以上)的情况下，胰岛素治疗的同时也应补钾以预防低血钾(或预见性补钾)。根据医嘱，医方未及时补钾治疗。胰岛素治疗后复查血钾2.18mmol/L↓(16:50)，17:00临时医嘱才第一次开具10%氯化钾注射液及门冬氨酸钾镁注射液(第二次19:30)，补钾治疗后复查血钾仍低2.28mmol/L(21:48)，但此后未再及时予以补钾(未再开具医嘱)。10月21日2:25血钾低至1.5mmol/L为危急值，此时才再次予以补钾(10月21日2:30开具10%氯化钾注射液及门冬氨酸钾镁注射液)，而2:32患者即出现了心跳骤停，考虑为低血钾导致。此后医方虽持续补钾，但血钾仍持续低下2.02mmol/L-l.97mmol/L-l.9mmol/L-l.7mmol/L-2.33mmol/L-2.07mmol/L，至15:38的结果才显示回升至正常(3.4mm01/L)。因此，分析认为医方未及时、积极、充分地予以补钾治疗，存在过错行为。4．关于医方脂肪乳的使用。根据药理学知识，严重急性肝损害及严重代谢紊乱特别是脂肪代谢紊乱(脂质肾病，严重高脂血症)患者禁用脂肪乳注射液。本例患者急诊上腹部CT检查提示重度脂肪肝，入院诊断重度脂肪肝，10月17日生化检查提示总胆固醇(16.54mmol/L)、甘油三醋(35.93mmo1/L)均显著升高，存在严重高血脂，对于该患者应不能使用脂肪乳。根据长期医嘱，医方在10月16日22:58开具中/长链脂肪乳注射液静滴，每天一次，至20日08:00才停用。医方在明确患者存在高脂血症情况下还使用脂肪乳，违反了脂肪乳的使用禁忌，存在过错。5．关于蒋军胜的伤残等级、护理依赖程度、后续治疗费。患者患有2型糖尿病、糖尿病酮症酸中毒、混合性高脂血症、急性胰腺炎等疾病，入院后病情加重，出现休克昏迷，多器官损伤及心跳骤停，行心肺复苏抢救，此后持续昏迷状态，存在严重脑损伤，缺血缺氧性脑病，经康复治疗仍呈持续植物状态。目前已经医疗终结，病情稳定，依照《人体损伤致残程度分级》5.1.11)之规定，蒋军胜脑损伤致植物状态的伤残等级为一级。日常生活活动能力项目评定分值：进食0分，床上活动0分，穿衣0分，修饰0分，洗澡0分，床椅转移0分，行走0分，小便始末0分，大便始末0分，用厕0分。日常生活活动能力项目总分值为0分，依照《人身损害护理依赖程度评定》(GB/T31147-2014)4.2.2.3之规定，目前其属完全护理依赖。后续治疗费：依照《法医临床鉴定行业指引》(粤鉴协[2014]12号)附件3之规定，患者植物状态，予以支持、对症等治疗，后续治疗费为18000-20000元/年。6.关于医方的过错行为与患者损害后果之间的因果关系。糖尿病酮症酸中毒(DKA)是最常见的糖尿病急症，也是内科常见危象之一。部分患者以DKA作为糖尿病的首发表现。良好控制糖尿病、及时防治感染及其它诱因，是主要的预防措施。本例患者既往未发现其患有糖尿病，未控制的高血糖容易引起各种并发症，入院后各检查提示患者并发DKA，它是一种严重代谢紊乱，可以导致周围循环衰竭、肾功能衰竭、中枢神经功能障碍。患者自身存在严重基础疾病及并发症是导致患者目前损害后果的根本原因，与损害后果存在因果关系。早期诊断是决定DKA治疗成败的关键。医方在对患者诊疗过程中对糖尿病相关辅助检查结果重视不足，对患者病情未善尽高度注意义务，早期漏诊糖尿病及糖尿病酮症酸中毒，因而未能按照糖尿病治疗原则对患者进行早期治疗，未使用胰岛素降血糖，未合理补液(予以葡萄糖补液不得当)，使用脂肪乳违反用药禁忌，以及在胰岛素和补液治疗过程中未及时、积极、充分地未予以补钾治疗，存在系列过错行为，上述过错行为延误了早期治疗的时机，对患者病情的发展及预后存在直接影响，故与患者损害后果之间存在直接因果关系。综合分析，认为医方的过错行为是导致患者目前损害后果的主要因素，患者自身疾病属于次要因素。因国家尚未出台统一的医疗损害鉴定标准，委托方亦未指定相关标准，本中心根据广东省高级人民法院关于《人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见(试行)》粤高法发[2011]56号文件：主要因素，指损害后果主要由医疗过错因素造成，其它因素起次要作用，参与度为61%-90%;认为医方的过错在患者目前损害后果中的原因力大小属主要因素，参与度拟为61%-90%。鉴定意见：1.清远市人民医院在对蒋军胜的诊疗过程中存在过错，其过错行为在患者损害后果的原因力大小属主要因素，参与度拟为61%-90%(仅供参考)。2.蒋军胜脑损伤致植物状态的伤残等级为一级。目前其属完全护理依赖。后续治疗费为18000-20000元/年。原告对南方医科大学司法鉴定中心鉴定意见为无异议。被告对南方医科大学司法鉴定中心的鉴定意见为：一、真实性、合法性：无异议。二、关联性：有异议，鉴定意见过错认定有误，应当认定我院不存在诊疗过错，患者系自身原发性疾病危重和自身特殊体质等导致的损害后果。（一）关于医方诊疗行为是否存在过错。1、我院认同《鉴定书》第10页中所分析说明的判断：“患者进食后出现上腹部及脐周胀痛症状……入院后经护胃、解痉、抗感染等对症支持治疗，患者腹痛明显减轻，10月17日复查血常规白细胞明显下降……说明治疗有效……故医方所做‘急性胰腺炎’的诊断不存在过错。”由此可见，我院在入院诊断方面，急性胰腺炎诊断正确。患者因急性上腹痛入院，体查上腹部压痛，白细胞及血淀粉酶升高，入院诊断首先考虑急性胰腺炎符合诊断依据，不存在任何医疗过错。2、我院不认同《鉴定书》第11页中所分析说明的判断：“认为医方存在对糖尿病相关辅助检查结果重视不足，对患者病情未善尽高度注意义务，早期漏诊糖尿病及糖尿病酮症酸中毒，存在过错行为。”以上判断与实际不符，我院不存在糖尿病的误诊漏诊。患者入院后即予完善相应辅助检查。入院第二天的空腹血糖21.46mmol/L，糖化血红蛋白8.6%，我院即已关注并处理。由于本次患者以“重症急性胰腺炎”的表现入院，重症急性胰腺炎是消化系统多发危重症之一，发病急，进展快，死亡率高达40%以上。胰腺的内分泌功能是由散布在胰腺中的胰岛完成，胰腺炎可以引起胰腺组织的破坏，胰岛B细胞死亡。如果是急性坏死性胰腺炎，会导致大量胰岛B细胞死亡，引起胰岛素分泌量的不足，从而导致糖尿病。且急性胰腺炎可加重糖代谢紊乱。因此，我院治疗上积极抗感染等针对胰腺炎的治疗，并同时复查监测血糖情况，以此对该血糖的关注处理是符合诊疗规范。而且，从当时的诊疗思维出发，由于患者既往有“精神分裂症”病史8年余，8年来规律睡前服用“奥氮平”，患者长期口服“奥氮平”可导致严重的高脂血症、高血糖及急性胰腺炎。患者住院查（2016.10.17）胆固醇高达16.54mmol/L，甘油三酯高达35.93mmol/L，抽血呈“乳白色”重度脂血状态。严重的高脂血症尤其重度高甘油三酯血症，可激发并加重急性胰腺炎的发生。结合患者既往从未到医疗机构检查血糖、血脂情况并治疗，无法提供相关病史，并患者入院后出现继发性糖尿病，入院时间短、病情发展迅猛、存在难以预料的限制因素等，医院已及时发现并处理，不能过高诊疗水平要求医院，应以当时的诊疗水平为标准而认定医院不存在过错。患者的病情发展主要系自身特殊体质所决定，并非我院诊疗行为所引起，我院的诊疗行为不存在违反诊疗常规的地方。3、我院不认同《鉴定书》第12页中所分析说明的判断：“由于医方早期未诊断出糖尿病……未早期使用胰岛素降血糖，未合理补液，存在过错行为。”根据以上部分的陈述，鉴定意见已确认我院于18日病程记录中记载：“血糖高考虑为急性胰腺炎应激所致，不排除胰源性糖尿病，注意复查及处理。”由此可见，我院对血糖的关注处理是符合诊疗规范的，已尽到诊疗谨慎注意义务。患者自身疾病复杂且发展迅猛，结合医疗系探索性科学，我院在诊疗过程中不断完善检查及诊断，在观察患者病情变化的过程中予以葡萄糖补液处理符合诊疗常规的要求，不存在过错。我院不认同《鉴定书》第13页中所分析说明的判断：“根据化验检查报告，……分析认为医方未及时、积极、充分地予以补钾治疗，存在过错。”鉴定意见认为我院胰岛素治疗后复查患者血钾2.18mmol/L，方给予补钾治疗存在延误，在其后补钾治疗不及时、充分。该认定显然不符合客观情况，根据我院的病历，我院密切观测患者血钾，患者血钾自入院至10月20日转ICU时均维持在正常水平，其后复查亦远高于危急值，我院予以补钾处理及时、规范，不存在过错。（二）关于诊疗行为与患者损害后果的因果关系。1、我院认同《鉴定书》第14页中所分析说明的判断：“患者自身存在严重基础疾病及并发症是导致患者目前损害结果的根本原因，与损害后果存在因果关系。”由此可见，鉴定意见已确认患者自身存在严重基础疾病及并发症，病情复杂，且患者入院后病情发展迅速，与其自身原发性疾病及特殊体质相关，系导致其目前损害后果的根本原因及主要原因。2、我院不认同《鉴定书》第14页中所分析说明的判断：“早期诊断是决定DKA治疗成败的关键。……医方过错在患者目前损害结果的原因力大小为主要因素，参与度拟为61%-90%。”以上判断与实际不符，鉴定意见已确认患者自身存在的严重基础疾病及并发症是患者目前损害后果的根本原因。根据患方提交的患者在外院进行诊疗的疾病证明，可见外院诊断与我院一致，患者因重症急性胰腺炎入住我院后，病情发展凶猛，包括出现严重的脓毒血症，并心跳下降、室颤、血压测不出等危急情况，经我院心肺复苏等处理后症状缓解，此为疾病发生发展的核心。该重症急性胰腺炎系入院时既已存在，并我院积极处理，不存在延误。重症急性胰腺炎的死亡率极高，且存在继发严重并发症的可能。患者目前的缺血缺氧性脑病、2型糖尿病并酮症酸中毒、脓毒性休克等，均系由于患者自身特殊体质及重症感染而导致，我院诊疗过程不存在误诊与延误，更非因不良诊疗操作所引起。患者病情复杂且发展迅猛，诊疗难度极高，鉴定意见未考虑我院非广州三甲医院，诊疗水平有限，而对我院作出极高的要求，并不符合我院当时的诊疗水平。根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十六条之规定，对本案医方过错的认定，应综合考虑患者病情的紧急程度、患者个体差异、当地的医疗水平，结合患者自身严重原发性疾病系导致损害结果的根本原因及主要原因，我院即便存在过错，也不应认定超过次要因素。根基于此，鉴定意见相应认定与基本事实不符，系对我院诊疗水平的过高要求，患者目前损害结果主要系自身严重原发性疾病导致，我院诊疗行为与其损害结果仅为轻微或次要因素。综上，患者蒋军胜目前不良身体状况系自身原发性疾病危重和自身特殊体质等导致，与我院诊疗行为不存在因果关系；我院对患者蒋军胜的诊治过程符合法律法规和诊疗规范的要求，不存在任何医疗过错。该鉴定意见对事实认定存在缺漏，过错认定明显偏高，我院诊疗行为与患者损害结果之间仅为轻微因素。请求法院查明事实，避免以鉴代判，依法驳回原告的全部诉讼请求。根据原告提供的《医疗收费票据和费用明细清单》：2016年10月16日清远市人民医院门诊，医疗费737.40元；2016年10月16日至10月27日清远市人民医院住院，医疗费69126.70元，自费金额43400.42元；2016年10月27日至12月9日中山大学孙逸仙纪念医院住院，医疗费283522.75元，自费金额189249.03元；2016年12月9日至2017年1月17日中山大学孙逸仙纪念医院住院，医疗费101238.45元；2017年1月17日清远新北江医院住院，医疗费939.30元，出车费1500元；2017年1月20日至2月24日广东三九脑科医院住院，医疗费80073.58元；2017年2月24日至3月10日广东三九脑科医院住院，医疗费25319.25元；2017年3月10日至4月8日广东省第二中医院住院，医疗费45650.33元。2017年4月8日至5月3日广东省第二中医院住院，医疗费46963.65元。2017年5月3日至5月31日广东省第二中医院住院，医疗费37245.05元。2017年5月31日至6月22日广东省第二中医院住院，医疗费24373.87元。2017年6月22日至7月18日广东省第二中医院住院，医疗费26286.02元。2017年7月18日至8月11日广东省第二中医院住院，医疗费26126.75元。2017年8月11日至9月1日广东省第二中医院住院，医疗费19531.83元。2017年9月1日至9月29日广东省第二中医院住院，医疗费29647.38元。共住院351天。当庭增加医疗费：2017年11月15日、12月12日清远市新北江医院治疗，医疗费1629.6元；2017年11月28日、12月29日、2018年5月3日清远市第三人民医院治疗，医疗费674.46元；2018年6月13日清远市人民医院医疗费1802.39元，2018年6月13日-17日清远市人民医院医疗费4533.88元；2018年4月12日清远市人民医院医疗费1133.01元。另查明，原告蒋军胜未婚，蒋某、阳亭亭是原告父母，父亲蒋某于1955年1月15日出生，母亲阳亭亭于1954年3月8日出生，二人无经济收入来源，由原告蒋军胜及其兄蒋军旺、其姐蒋凤萍共同扶养。原告自2013年6月20日起与父亲蒋某在清远市清城区××基金海湾××区××号居住。以上事实，有原、被告提供的证据、南方医科大学司法鉴定中心[2017]医鉴字第134号《医疗损害鉴定意见书》以及本院庭审笔录为证。本院认为，本案是医疗损害责任纠纷。参考南方医科大学司法鉴定中心的司法鉴定意见：1.清远市人民医院在对蒋军胜的诊疗过程中存在过错，其过错行为在患者损害后果的原因力大小属主要因素，参与度拟为61%-90%(仅供参考)。2.蒋军胜脑损伤致植物状态的伤残等级为一级。目前其属完全护理依赖。后续治疗费为18000-20000元/年。被告医务人员在对原告蒋军胜的诊疗过程中，未能尽到与其医疗服务相应水平的诊疗义务，造成原告损害，本院予以采信。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。对原告蒋军胜因诊疗过程中未能正确用药导致脑损伤至植物状态造成的损害后果，被告应承担80%的赔偿责任。后续治疗费为20000元/年。依照《中华人民共和国侵权责任法》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定，对原告的主张，作如下认定：1、医疗费。原告在被告医院住院期间支付的医疗费及在中山大学孙逸仙纪念医院、清远新北江医院、广东三九脑科医院、广东省第二中医院住院治疗而支出的必要费用，共826555.65元（737.40元＋69126.70元＋283522.75元＋101238.45元＋939.30元＋80073.58元＋25319.25元＋45650.33元＋46963.65元＋37245.05元＋24373.87元＋26286.02元＋26126.75元＋19531.83元＋29647.38元+9773.34元），其中自费共706555.65元（737.40元＋43400.42元＋189249.03元＋101238.45元＋939.30元＋80073.58元＋25319.25元＋45650.33元＋46963.65元＋37245.05元＋24373.87元＋26286.02元＋26126.75元＋19531.83元＋29647.38元+9773.34元）；2、后续治疗费。原告蒋军胜经过康复治疗呈持续植物状态，目前病情稳定，但需要持续治疗，后续治疗费共400000元（20000元/年×20年）；3、住院伙食补助费。参照广东省2017年度国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准，为35100元（住院351天×100元／天）；4、住院护理费，原告未能提供住院期间的护理证明，由于原告持续昏迷呈植物状态，属于完全依赖护理，对其请求的护理费，可参照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准计算，为36238.87元（37684.30元/年×351天）；5、后续护理费。原告属于完全依赖，需进行后续护理，参照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准计算，为753686元（37684.30元/年×20年×1人）；6、营养费。原告现为植物状态不能自行进食，需要食用流质食物及加强营养，但原告请求营养费过高，本院酌情支持10000元/年，共为200000元（10000元/年×20年）；7、误工费。2016年10月16日开始住院治疗至2018年5月14日南方医科大学司法鉴定中心作出鉴定报告书之日止，共576天。参照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准计算，为59468.92元（37684.30元/年×576天）；8、交通费。原告虽然未提供相关正式票据，但到广州市住院治疗造成费用支出，本院酌情支持5000元；对于原告2017年1月17日从中山大学孙逸仙纪念医院转院至清远新北江医院住院，出车费1500元，本院予以支持；9、残疾赔偿金。结合原告脑损伤导致植物状态伤残等级和赔偿系数，参照城镇居民人均可支配收入37684.30元/年计算，为753686元（37684.30元/年×20年×100%残疾系数）；10、精神抚慰金。参照南方医科大学司法鉴定中心鉴定意见书，鉴定认为被告的过错为主要因素，原告因被告的过错致残，受到的精神创伤应得到弥补，但原告主张100000元过高，本院酌情支持50000元；11、被扶养人生活费。原告因此次医疗行为于2018年5月14日评定为一级伤残，原告父亲蒋某在原告定残时年满63周岁，原告母亲阳亭亭在原告定残时年满64周岁，且原告未婚，故原告的被扶养人为蒋某、阳亭亭。考虑到原告还有一个哥哥一个姐姐作为其父母的扶养人，故参照城镇居民人均消费性支出标准计算原告的被扶养人生活费合计为314746.29元。[其中原告父亲蒋某162142.03元（28613.30元/年×17年/3人×100%），原告母亲阳亭亭152604.26元（28613.30元/年×16年/3人×100%）。上述医疗费、后续治疗费、住院伙食补助费、住院护理费、后续护理费、营养费、误工费、交通费、残疾赔偿金、被扶养人生活费共3265981.73元，按被告承担80%的责任，被告向原告赔偿为2612785.38元。至于被告所垫付的鉴定费20848元，按比例予以扣减4169.60元，故被告应向原告赔偿为2608615.78元。至于被告申请鉴定人员出庭质询而产生的出庭费用4150元，由被告自行承担。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条和《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十八条的规定，判决如下：一、被告清远市人民医院于本判决生效之日起10日内向原告蒋军胜支付赔偿款2608615.78元；二、被告清远市人民医院于本判决生效之日起10日内向原告蒋军胜支付精神抚慰金50000元；三、驳回原告蒋军胜的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费53568元（原告预交），由原告蒋军胜负担26044元，被告清远市人民医院负担27524元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于广东省清远市中级人民法院。审 判 长  郭少文人民陪审员  黎子权人民陪审员  何洁玲二〇一八年九月十二日书 记 员  朱雪云附有关法律条文《中华人民共和国侵权责任法》第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。第十八条受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。精神损害抚慰金的请求权，不得让与或者继承。但赔偿义务人已经以书面方式承诺给予金钱赔偿，或者赔偿权利人已经向人民法院起诉的除外。第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。第二十条误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。第二十三条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。第二十四条营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。第二十五条残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。受害人因伤致残但实际收入没有减少，或者伤残等级较轻但造成职业妨害严重影响其劳动就业的，可以对残疾赔偿金作相应调整。第二十八条被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁；被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分。被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额。