江苏省南京市鼓楼区人民法院民 事 判 决 书（2018）苏0106民初4284号原告：冯尔（曾用名冯駬），女，1953年3月1日出生，汉族，住南京市六合区。原告：郝云峰，女，1978年1月10日出生，汉族，住南京市鼓楼区。两原告共同委托诉讼代理人：晏红梅，江苏文定律师事务所律师。两原告共同委托诉讼代理人：曹广科，江苏文定律师事务所律师。被告：江苏省人民医院，统一社会信用代码12320000466000838D，住所地江苏省南京市广州路300号。法定代表人：唐金海，该院院长。委托诉讼代理人：徐骁晗，男，该院心脏大血管外科工作人员。委托诉讼代理人：张伟，江苏高的律师事务所律师。原告冯尔、郝云峰与被告江苏省人民医院（以下简称省人民医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2017年4月11日立案受理后，依法适用简易程序，于2018年4月23日、8月8两次公开开庭进行了审理。原告冯尔、郝云峰（仅参加第一次庭审）及其共同委托诉讼代理人晏红梅、被告省人民医院委托诉讼代理人徐骁晗（仅参加第一次庭审）、张伟到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告冯尔、郝云峰向本院提出诉讼请求：判令省人民医院赔偿各项损失99967.08元（其中医疗费29690.82元、护理费2700元（100元/天×27天）、住院伙食补助费810元（30元/天×27天）、营养费810元（30元/天×27天）、交通费500元、丧葬费36342元、死亡赔偿金828818元（43622×19）、以上7项共计899670.82元，按照10%的责任比例应为89967.08元，加上精神损害抚慰金1万元，8项合计99967.08元）；诉讼费用、鉴定费用由省人民医院承担。事实和理由：郝来勤系冯尔丈夫、郝云峰父亲。2016年6月27日，郝来勤因“反复胸闷一周，加重三天”至省人民医院心血管内科门诊就诊，心电监护示：心率82次/分，血压142/92mmHg，心电图提示急性下壁心肌梗死。当日以心肌梗死收住入院。入院后完善相关检查，排除手术禁忌症。7月13日在全身麻醉下，行冠状动脉搭桥术。术后纵膈引流管分别于7月14日引流200ml血性液体，7月15日引流80ml血性液体，7月16日引流60ml血性液体，7月16日15：30拔除纵膈引流管。7月19日，因患者左侧胸腔有积液，在局部麻醉下，床边行胸腔闭式引流术。当日11：00引流出暗红色液体200ml，7月20日同样引流出液体200ml。7月21日10：40胸腔引流管拔除，患者主诉胸闷，予以左氧氟沙星。10：50患者出现呕心、呕吐，予以欧贝静推。10：55患者胸闷未缓解，脸色发白出冷汗，四肢发冷。11：00患者血压69/45mmHg，予以血气、血常规等检查，分别予乳酸林格静滴，甲强龙静推。11：45患者突然意识丧失，呼之不应，颈动脉搏动消失，麻醉科予以气管插管，肾上腺素等抢救。11：53管床医生床边置入胸管一根，引流出血性液体500ml，继续予以肾上腺素等药物抢救。12：35将患者送入手术室。手术记录记载：手术历时6小时25分钟，输红细胞23U，血浆2100ml，自体血3250ml，血小板10U，冷沉淀26.7U。术中见手术切口下方左侧胸壁后侧有血肿形成，直径约5cm。反复电凝、缝合可疑出血处……。术后虽然持续给予输血、输液、肾上腺素等治疗，患者未见好转，7月22日、7月23日胸腔分别引流血性液体420ml、450ml，7月23日心包引流液体550ml。7月23日凌晨4：10，患者突发心颤，予心肺复苏、肾上腺素等抢救，未见成效。当日中午11：15，患者出现心脏骤停、血压测不出，心电图显示直线，11：18宣布患者死亡。医方死亡诊断：失血性休克、左侧大量血胸等。患方家属认可患者死于失血性休克。综上，医方的诊疗行为存在严重过错，造成患者郝来勤最终死亡的严重后果。一是未在2016年7月18日对患者胸腔积液进行鉴别诊断；二是7月19日、7月20日胸腔引流量记载相互矛盾，医嘱执行不到位，疑难病例讨论流于形式，未对7月19日的血性引流液成份进行检测，一再延误出血原因诊断。引流液量与病情不符时，没有及时行胸片等复查或调整引流管位置；三是7月21日拔出胸腔引流管前未复查胸片，导致开胸止血治疗盲目，止血不彻底，直接导致患者失血性休克并死亡。四是封存病例中，缺少冠脉搭桥手术记录，属隐匿病例资料，应推定医方存在过错。省人民医院的过错与患者死亡之间存在直接因果关系，至少应承担10%以上的赔偿责任。冯尔、郝云峰作为郝来勤的近亲属，有权提出赔偿请求。经协商无果，故提起诉讼，请求判如所请。被告省人民医院辩称，省人民医院对患者郝来勤的诊疗行为符合常规，不存在过错。首先，郝来勤患有“高血压、糖尿病、冠心病”等基础疾病，身体状况较差；其次，开胸手术后，手术切口及壁层胸膜广泛渗血，由于失血较多，患者凝血功能紊乱，止血较困难。术后呼吸、循环功能不稳定，经室颤打击后多脏器功能衰竭。经心肺复苏后，胸部多发骨折，可能多部位出血；再次，室颤对患者循环打击较大，多器官脏器功能受损，抢救无效；最后，对于无法预料出血病人，已时刻注意观察，积极抢救。综上，医方在整个诊疗过程中不存在过错，患者的死亡与医疗行为之间不存在因果关系。冯尔、郝云峰要求省人民医院赔偿损失的诉讼请求，不能成立，应予驳回。本案原告冯尔和郝云峰、被告省人民医院围绕诉讼请求和答辩意见分别提交证据。冯尔、郝云峰提交死亡记录、死亡证明书、殡葬证、影像片、医疗费票据、户籍材料1组。省人民医院提供病历1本（已封存）。本院组织双方当事人进行了证据交换和质证。省人民医院对冯尔、郝云峰提供的户籍资料，认为涉及原告的主体资格等问题，由法院审查；对其他证据的真实性均无异议，坚持答辩意见。冯尔、郝云峰对省人民医院提供的封存病历的真实性没有异议。对于封存病历中缺少冠脉搭桥手术记录，省人民医院称系因印刷时漏印所致。本院组织双方进行了现场勘查，确认电子病历未经修改。各方当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：患者郝来勤，男，1955年1月生，有高血压和2型糖尿病史。2016年6月27日，因“反复胸闷一周，加重3天”入省人民医院。心电图提示：II、III、AVFST段抬高伴Q波形成，心肌标志物提示：肌红蛋白13.OOug/L，高敏肌钙蛋白T1895ng/L，血清肌钙蛋白I弱阳性，肌酸激酶同工酶（干化学）34.80U/L，诊断为：急性下壁心肌梗死，转入心脏大血管外科。完善相关检查并排除手术禁忌症后，7月13日行“CABG术”。术中将左侧乳内动脉与前降支吻合，大隐静脉与升主动脉吻合，间断缝合部分心包，置纵膈、心包引流管各一根，钢丝固定胸骨，逐层关胸，术程顺利，术后安返监护病房。纵膈引流量逐日减少，7月16日查房见心包纵膈引流60ml，遂拔除纵膈引流管。7月18日病程录记载“根据胸片提示有胸腔积液，今日行胸腔闭式引流术”。7月19日签署胸腔闭式引流术知情同意书，当日15：00胸穿记录，引流约lOOml.7月20日记载左侧胸管引流约200ml暗血性液体，21日记载左侧胸管无引流，患侧季肋部疼痛考虑胸管刺激引起，拔除胸管。10：00拔管后患者出现恶心、呕吐，胸闷，四肢湿冷，出冷汗，紧急予吸氧、心电监护，指脉氧97%，BG5.5mmol／L，血压69/45mmHg，予乳酸林格快速补液。11:35血常规HB93g/L，11:45患者突然意识丧失，血压68/40mmHg颈动脉搏动消失，立即胸外按压，通知麻醉科气管插管。反复多次应用肾上腺素、去甲肾上腺素、去氧肾上腺素，同时泵入多巴胺。11:53床边置入左侧胸管引流血性液体500ml，考虑胸腔内突然出现大量出血，告知家属病情，需急诊手术。患者床边持续胸外按压进入手术室，开胸探查见胸腔内有大量积血及凝血块，清除后，反复电凝、缝合可疑出血处，同时输血补液，血压进行性回升，严密止血，未见明显出血，放置胸腔引流管，间断缝合关胸。患者带管在手术室观察，胸腔引流管进行性出血增多，全身穿刺点有渗血考虑活动性出血，遂用胸腔镜经引流管口探查，见胸腔内有少量积血，手术切口壁层胸膜广泛渗血，经原手术切口进胸，清除胸腔积血，积极止血后，观察未见明显渗血，放置引流管，手术结束后，观察引流未见进行性增多，患者带气管插管返回监护病房。术后予以脑保护、心肌营养、输血制品、抗感染、强心、利尿等对症支持治疗。7月23日4:10左右，患者突然出现室颤，紧急心肺复苏，间断肾上腺素静脉推注。4:39恢复自主心律，心率130次／分，血压78/56mHg。继续机械通气（FI02100%），大剂量血管活性药物持续静脉泵入。11:15患者心脏骤停，血压测不出，心电图示直线无电活动，征得家属同意放弃抢救，11:18宣布死亡。审理中，原告冯尔、郝云峰向本院提出申请，就省人民医院的诊疗行为有无过错、患者死亡后果与医疗行为之间的因果关系及原因力比例进行鉴定，并预交鉴定费8000元。本院依法委托江苏省医学会对上述申请进行鉴定，江苏省医学会于2018年6月28日向本院出具江苏省医学会医损鉴【2018】057号医疗损害鉴定书，分析认为：患者因冠心病（急性下壁心肌梗死）7月13日行“冠状动脉搭桥术”，术后病情一度平稳，7月19日因左侧胸腔积液行胸腔闭式引流，7月21日在拔除胸腔引流管后，发生失血性休克急诊行“开胸探查术”，术中见胸腔大量积血、凝血块，术后对症治疗。7月23日室颤复苏后又生心跳骤停，抢救无效死亡。根据患者“反复胸闷一周，加重3天”病史，结合心电图提示：II、III、AVFST段抬高伴Q波形成；心肌标志物提示：肌红蛋白13.00ug/L，高敏肌钙蛋白T1895ng/L，血清肌钙蛋白I弱阳性，肌酸激酶同工酶（干化学）34.80U/L;冠状动脉造影示：LM末端狭窄50%，LAD开口狭窄80%，近段100%闭塞，闭塞近端为远端提供侧枝循环；LCX全程病变，最狭窄处狭窄99%，OM开口狭窄99%，近段狭窄90%：RCA全程病变，最狭窄处狭窄90%，PLA开口处100%闭塞，闭塞近端为远端提供侧枝循环。该患者冠状动脉粥样硬化性心脏病（1）急性下壁心肌梗死（2）KillilI级诊断明确。该患者有冠脉多支血管病变，2型糖尿病史，选择介入治疗易发生再狭窄和血栓形成，故不适合支架介入治疗，为重建缺血心肌血运，行冠状动脉搭桥术有手术适应症。为预防血栓形成，围手术期医方给予了阿司匹林、氯吡格雷抗血小板治疗，病程录中未见该患者有皮肤粘膜出血、血尿、黑便等出血征象，且患者术后多次复查血常规血红蛋白未见明显下降（7月17日血红蛋白126g/L、7月18日血红蛋白121g/L、7月19日血红蛋白125g/L、7月20日血红蛋白122g/L），不影响手术出血风险评估，术前亦无手术禁忌症。根据手术记录冠状动脉搭桥手术无违反操作规范，术后患者生命体征平稳。心包纵膈引流通畅，引流量日趋减少，7月16日拔除纵膈引流管有指征。7月18日胸片提示左侧胸腔积液，为解除肺压迫，7月19日根据该胸片定位穿刺行胸腔闭式引流，据胸穿记录显示穿刺术中引流出暗血性不凝胸水lOOml，该穿刺引流量不计入当天胸管引流袋中。当天胸管引流量200ml，分别记录于19日护理记录、20日体温单、20日病程记录。引流袋中暗血性液体系术中手术创面渗血所致，该积液性质明确不需要进行鉴别诊断。7月21日病程录和体温单均记载左侧胸管无引流，反映的是7月20日胸管无引流，符合《临床技术操作规范，心血外科学分册》胸腔引流管的撤除并列指征三条中的第二条“胸液引流量明显减少且颜色变淡，24小时胸液50ml，脓液在拔除胸腔引流管后，患者短时间内出现失血性休克症状，胸腔穿刺有鲜红色不凝血，为查找出血原因，紧急行开胸探查有指征。术中见胸腔内大量积血及凝血块，反复电凝、缝后可疑出血处，同时输血补液，血压回升后带管在手术室观察，医方操作谨慎。观察期间胸腔引流管进行性出血增多，再次进胸，反复电凝创面，热盐水纱布反复压迫止血，同时不断输注血制品。术后11小时引流量420ml为正常引流量。患者在剖胸探查术中发现的大量胸腔积血，专家分析为7月19日胸腔穿刺过程中穿破了肋间动脉出血所致，通常肋间血管走行于肋骨下缘，胸穿记录显示选择腋后线第八肋上缘为穿刺点，操作过程并未发现有违规操作，故本次穿破肋间动脉极可能是患者肋间血管发生变异所致。在拔管前由于存在胸管挤压作用故出血不甚明显，拔管后压迫解除，出血汹涌，短时间内患者出现失血性休克，伴有凝血功能破坏，属于胸腔穿刺引流术难以预见和防范的并发症。患者大量失血后血压降低，局部血肿形成压迫出血责任血管，故在进胸后未能发现明显出血点。患者因下壁心肌梗死行冠脉搭桥术，在休克复苏过程中持续胸外心脏按压，创伤较大，剖胸探查术后出现心包积液，并发室颤，复律后短时间内病情再次恶化，心跳骤停死亡。患方认可患者主要死因为失血性休克，未行尸体解剖。纵观整个医疗过程，医方主要存在以下过错行为或不足之处：1、7月21日拔除胸腔引流管前未常规复查胸片了解胸腔积液情况；2、7月13日所施行“冠脉搭桥术”，医方未在术后24小时内完成手术记录；3、两次疑难病例讨论记载内容雷同，无法证实医方进行了深入细致的讨论。以上过错行为或不足之处与患者失血性休克后心跳骤停死亡无因果关系。鉴定意见是医方在诊疗过程中存在的医疗过错行为与患者死亡无因果关系。冯尔、郝云峰对于过错与死亡后果之间不存在因果关系的鉴定结论不予认可，坚持诉称意见，要求重新鉴定。省人民医院对鉴定结论不持异议。冯尔系郝来勤的妻子，郝云峰是他们的女儿。郝来勤另有其他近亲属郝玉梅、郝来燕、郝桂如、郝来庆以及郝玉霞。案件审理期间，郝玉梅、郝来燕、郝桂如、郝来庆以及郝玉霞均确认，不作为原告参加诉讼。郝来勤于2016年6月27日至7月23日在省人民医院住院期间产生医疗费共计221230.31元，其中医保统筹支付164427.86元，个人账户支付27111.81元，个人支付29690.82元。审理中，冯尔、郝云峰申请变更诉讼请求为：以各项费用合计金额899670.82元为基数，要求省人民医院承担30%赔偿责任，即266901.246元。经本院释明，冯尔、郝云峰将精神损害抚慰金的诉讼请求变更为5万元。对于双方当事人没有争议的上述事实，本院予以确认。对于有争议的事实，本院分析认定如下：关于鉴定意见中因果关系的认定。冯尔、郝云峰对于鉴定意见中医方存在过错不持异议，但坚持认为医方的过错不尽于此，患者的死亡与医方的过错之间存在直接因果关系，医方应承担赔偿责任。医方认为其虽在手术记录制作期限及讨论记录等方面存在不足，但与患者的死亡后果之间不存在直接因果关系。对于过错和因果关系的分歧，本院认定如下：一是省人民医院对患者病情诊断无误，行冠状动脉搭桥术手术指征明确，无禁忌证；二是7月21日拔除引流管并无不当，胸片估计的引流量与实际引流量存在差异亦属正常。引流管拔除后，患者在较短时间内出现失血性休克症状，急行开胸探查符合规范。但医方在拔管前未常规复查胸片检测胸腔积液，确实存在不足。复查胸片分析胸腔积液的情况，可能更早发现动脉出血。因引流管在位，胸管挤压出血不明显，亦可能无法发现。故医方的该项不足，尚不足以认定因果关系的存在；三是医疗损害赔偿纠纷案件的鉴定和审理，是事后通过证据，对过去的诊疗行为进行分析评断。剖胸探查术中发现的大量积血，事后分析应是7月19日胸腔穿刺过程中穿破肋间动脉。肋间血管分部于肋骨下缘，而胸穿记录显示穿刺点在肋骨上缘，穿刺过程并未发现违规之处，至于是否系血管变异至血管行走位置与常人有异，仅是推测，因未做尸检，无法对此形成明确结论。根据诊疗规范，并未要求在胸腔穿刺前行血管造影，故医方并不因此构成过错。患者先行冠脉搭桥术，在休克复苏过程中持续胸外心脏按压，创伤较大，剖胸探查术后出现心包积液，并发室颤，复律后短时间内病情再次恶化，心跳骤停死亡。患者的死亡与医方的过错之间难以形成直接的因果关系。即医方的过错尚未达到对患者死亡有贡献的程度，尚不足以进行直接因果关系的认定。故医疗损害鉴定书根据医患双方的陈述及病历资料所做出的鉴定意见，并无明显不当，冯尔、郝云峰要求重新鉴定的意见，本院不予准许。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错，损害后果与过错之间存在因果关系的，由医疗机构承担相应赔偿责任。冯尔、郝云峰提交的证据并不能证明患者郝来勤死亡系由于省人民医院过错所致，故其要求省人民医院对患者郝来勤的死亡承担30%赔偿责任，无事实和法律依据，本院不予支持。省人民医院在拔除引流管前未常规复查胸片，未能更早发现出血原因；省人民医院疑难病例讨论流于形式，未对患者病情及治疗方案进行深入细致的讨论，医方未尽谨慎勤勉义务，致患者郝来勤丧失部分时机和可能性。患者郝来勤的死亡给冯尔、郝云峰造成巨大精神痛苦，根据省人民医院的过错程度、给付能力和当地生活水平，本院酌定省人民医院赔付冯尔、郝云峰精神损害抚慰金35000元。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第三十九条第二款、第六十四条第一款之规定，判决如下：一、被告江苏省人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告冯尔、郝云峰精神损害抚慰金35000元；二、驳回原告冯尔、郝云峰的其他诉讼请求。如被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1985元，因适用简易程序减半收992元，鉴定费8000元，合计8992元，由原告冯尔、郝云峰负担592元，被告江苏省人民医院负担8400元（此款已由冯尔、郝云峰预付，被告江苏省人民医院在履行本判决判项付款义务时一并加付）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院。审判员 孙 军二〇一八年九月二十五日书记员 周凤娟履行告知书依法履行生效法律文书确定的义务是每一位当事人应尽的法律责任。如未在生效法律文书规定的期限内履行义务，进入执行程序后，法院将依法采取以下强制措施：1、扣押、冻结、划拨、拍卖被执行人的财产；2、将被执行人纳入失信人员名单；3、对被执行人限制高消费、限制出入境；4、采取罚款、搜查、拘留等强制措施；5、情节严重，构成犯罪的，依法追究拒不执行判决、裁定罪的刑事责任。以上强制措施，可以同时采取。希望当事人在生效法律文书确定的期限内自觉履行义务。