黑龙江省齐齐哈尔市铁锋区人民法院民 事 判 决 书（2018）黑0204民初1838号原告孟静洲，男，1976年6月7日出生，汉族，农民，住所地黑龙江省齐齐哈尔市昂昂溪区。委托代理人刘阳，黑龙江龙韵律师事务所律师。被告中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司，住所地黑龙江省齐齐哈尔市铁锋区景新大街**，统一社会信用代码91230200702602751H。负责人王洪涛，该公司总经理。委托代理人刘玉华，该公司法律顾问。原告孟静洲与被告中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司（以下简称人寿保险齐分公司）意外伤害保险合同纠纷一案，于2018年7月30日诉至本院，本院受理后，依法由审判员王丽环独任审理，并于2018年9月6日公开开庭进行了审理。原告孟静洲的委托代理人刘阳、被告人寿保险齐分公司的委托代理人刘玉华到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告孟静洲诉称，原告在被告公司投保了一份《国寿农村小额意外伤害保险》，约定意外伤害保险金额为10,000.00元、意外伤害医疗保险金额为3,000.00元。投保人、被保险人系孟静洲，保险期间自2018年1月1日起至2018年12月31日止。2018年5月4日，孟静洲在家干活抬车斗时不慎砸伤右足。事故发生后，原告被送往齐齐哈尔市中医医院进行治疗，经诊断确诊为：“拇指完全离断（右足）、开放性拇趾骨折（右足）、足部软组织撕脱伤（右足）、血瘀气滞证”等，共计花费医疗费27,326.35元。后经司法鉴定，原告孟静洲被评定为十级伤残。事故发生后，原告即向被告人寿保险齐分公司提出理赔申请，被告以其所受伤残不符合其内部规定的赔偿标准为由不予赔偿。原告认为被告拒赔理由不正当，故诉至法院。请求判令被告按保险合同约定，向原告支付意外伤害保险金10,000,00元、意外伤害医疗保险金3,000.00元，合计13,000.00元；本案诉讼费用由被告人寿保险齐分公司承担。被告人寿保险齐分公司辩称，原告孟静洲参加的保险是团体保险，具体险种为国寿农村小额意外伤害保险（2013版），及国寿附加农村小额意外费用补偿医疗保险，这两个险种的约定为通用的约定。另外，被告公司与投保单位之间签有汇交申请书，确认投保人均有医保，并特别约定了医疗费免赔额为100.00元/次，给付比例为90%，最高限额3,000.00元，此外，被告公司还与孟静洲个人签订了个人投保单，在投保单中也明确了险种，故该份保险的条款约定应得到合同双方的共同遵守。国寿农村小额意外伤害保险保险期间为一年，属于短期保险，被告公司已将基本条款印刷在个人投保单背面，该条款第四条明确约定，发生保险事故后，必须及时通知被告公司确认保险事故的性质、原因等，本公司无法确定的部分不承担给付保险金的责任。孟静洲发生事故后，未通知被告公司，致使被告公司对保险事故不了解，不知情，损害了被告公司的知情权，被告不应承担保险金的给付责任。孟静洲进行伤残鉴定也未通知被告，对于鉴定的过程、程序是否合法被告也不知情，再一次损害了被告的知情权。根据短期保险基本条款第十一条争议的处理，在向法院提起诉讼前双方应有协商过程，协商不成才能起诉，孟静洲不仅没有与本公司有协商过程，甚至未到公司柜面正式理赔过，即双方尚未发生纠纷的前提下就直接起诉，违反了条款的约定，也扩大了被告的损失，对于没有纠纷就起诉，法院应当驳回原告起诉，且诉讼费属于扩大损失部分，不应由被告承担。起诉状中孟静洲要求的伤残赔偿金为10,000.00元，是最高限额，即便参照孟静洲提供的伤残意见，伤残十级，也应依据《国寿农村小额意外伤害2013版利益条款》第四条第二款的约定赔付10%，即伤残赔偿金为1,000.00元，即便赔付医疗费，医疗费的计算应根据国寿附加农村小额意外费用补偿医疗保险利益条款第四条的约定扣除医保报销部分后再按照个人投保单中的约定扣除免赔额100.00元/次，再乘以赔付比例90%，所得数额在最高限额3,000.00元内予以理赔。经审理查明：原告在被告公司投保了一份《国寿农村小额意外伤害保险》，约定意外伤害保险金额为10,000.00元、意外伤害医疗保险金额为3,000.00元。投保人、被保险人系孟静洲，保险期间自2018年1月1日起至2018年12月31日止。2018年5月4日，孟静洲在家干活抬车斗时不慎砸伤右足。事故发生后，原告被送往齐齐哈尔市中医医院进行治疗，经诊断确诊为：“拇指完全离断（右足）、开放性拇趾骨折（右足）、足部软组织撕脱伤（右足）、血瘀气滞证”等，共计花费医疗费27,326.35元。后经司法鉴定，原告孟静洲被评定为十级伤残。上述事实，有原告提交的汇交件承保通知书以及被保险人清单复印件各一份，证人证言、医疗费票据、费用清单、诊断书以及住院病案、司法鉴定意见书原件各一份，被告提交的《国寿附加农村小额意外费用补偿医疗保险利益条款》及汇交申请书各一页，《国寿农村小额意外伤害保险（2013版）利益条款》两页及当事人的陈述意见在案佐证。本院认为，原告作为被保险人在被告处投保了人身意外伤害保险，原告支付了保险费，被告交付了保险凭证，保险合同是合同双方当事人真实意思表示，且不违反法律、法规强制性规定，应属合法有效，本院予以确认。原告未在事故发生后第一时间通知被告，不能成为被告拒赔理由。被告虽对鉴定意见书有异议，但其未提交重新鉴定申请，本院对原告经评定为十级伤残予以确认。原告孟静洲所投《国寿农村小额意外伤害保险》，保险合同采用的是被告人寿保险齐分公司提供的格式条款，其中保险责任对被保险人获得意外伤害保险金的数额和范围进行了限制，排除了部分被保险人获得意外伤害保险金的权利,因此该条款属于免除保险人责任的条款。按照法律规定，保险人在订立保险合同时应当在投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明，被告虽在庭审中称其已履行了告知义务，但其未提交证据相佐证，故本院不予认可，因此按照法律规定，该条款不产生效力。被告人寿保险齐分公司应当在意外伤害保险金10,000.00元范围内对原告进行赔偿。关于医疗费，根据保险利益条款第四条的约定扣除医保报销部分后再按照个人投保单中的约定扣除免赔额100.00元/次，再乘以赔付比例90%，已超过3,000.00元，故被告应给付原告意外伤害医疗保险金3,000.00元。被告关于诉讼费不应由其负担，本院认为，因本案双方对于保险合同中保险责任的效力问题争议较大，无法通过协商或者调解的方式予以解决，因此只能通过诉讼程序解决，故本案的诉讼费用非因原告的过错而产生，不应由原告负担，应按照法律规定由败诉方即被告人寿保险齐分公司承担。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第十九条之规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司于本判决生效之日起十日内一次性给付原告孟静洲意外伤害保险金10,000.00元，意外伤害医疗保险金3,000.00元，共计13,000.00元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费125.00元,减半收取62.50元，由被告中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于齐齐哈尔市中级人民法院。审判员  王丽环二〇一八年九月十六日书记员  关美伦附：《中华人民共和国保险法》第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第十九条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。