广东省东莞市第二人民法院民 事 判 决 书（2018）粤1972民初10155号原告：吴冬兰，女，1978年12月28日出生，汉族，住四川省达县，原告：吴芳兰，女，1975年5月21日出生，汉族，住江西省萍乡市芦溪县，原告：吴高锋，男，1977年7月3日出生，汉族，住江西省萍乡市芦溪县。三原告的共同委托诉讼代理人：何斌，广东大洲律师事务所律师（委托权限至2018年9月11日止）。三原告的共同委托诉讼代理人：黄楷，广东东方昆仑（东莞）律师事务所律师（委托权限自2018年9月11日始）。三原告的共同委托诉讼代理人：杜耀坤，广东东方昆仑（东莞）律师事务所辅助人员。被告：东莞市厚街医院。住所地：广东省东莞市厚街镇河田大道。组织机构代码为45722630-9。法定代表人：方耀高，该院院长。委托诉讼代理人：邓玉婷，广东品科律师事务所律师。委托诉讼代理人：张艳梅，广东品科律师事务所律师。原告吴冬兰、吴芳兰、吴高锋与被告东莞市厚街医院（以下简称厚街医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年7月19日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告吴冬兰及其与原告吴芳兰、吴高锋的共同委托诉讼代理人何斌、杜耀坤及被告厚街医院的委托诉讼代理人邓玉婷到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告吴冬兰、吴芳兰、吴高锋向本院提出诉讼请求：1.被告向原告赔偿损失300000元；2.本案诉讼费由被告承担。本案审理过程中，原告明确第一项诉讼请求为：要求被告对医疗费10890.92元、交通费8000元、住院伙食补助费3300元、丧葬费26723元、死亡赔偿金655600元、精神损害抚慰金100000元等赔偿项目承担300000元的赔偿义务。事实和理由：2016年11月20日，原告家属林裕民因上腹疼痛到被告处就医，被诊断为HP相关性胃炎。次日，林裕民再次到被告处就诊，被告消化内科黄艳春医生为其安排了“癌胚抗原测定（CEA）（化学发光法）、糖类抗原测定CA72-4（化学发光法）、糖类抗原测定CA19-9（化学发光法）、甲胎蛋白测定（AFP）（化学发光法）、空腹血糖”的检验。同日下午，被告出具了检验报告单。其中癌胚抗原测定（CEA）检测结果为25.46，约为最高参考值的5倍，糖类抗原测定CA19-9检测结果为6136，约为最高参考值的166倍。黄艳春医生因疏忽大意未对上述异常的检测结果作进一步分析，仍将病情诊断为“（待查）胆汁反流性胃炎”，并据此为林裕民开具了雷贝拉唑肠溶胶囊、匹维嗅铵片等治疗肠胃疾病的药物。林裕民按医嘱服药后，上腹胀痛感更加剧烈。2016年12月26日，林裕民到萍乡赣西肿瘤医院就医，经检测其糖类抗原CA-125结果为128.9，糖类抗原CA-199结果为19074，癌胚抗原结果为39.35，临床诊断为胆总管恶性肿瘤。2017年2月26日，林裕民因癌症病逝。原告认为，由于被告处医生对林裕民的病情存在漏诊、误诊，贻误了最佳治疗时机，导致林裕民病情加剧恶化，被告的医务人员在诊疗活动中存在严重过失，且未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害，被告应当承担赔偿责任。被告厚街医院辩称：1.被告在为患者林裕民进行三次门诊诊疗过程中，诊疗行为均符合诊疗常规和诊疗规范，不存在误诊、漏诊行为，不存在过错；2.患者及其家属对病情不重视、不规范就诊及不积极治疗的行为导致患者病情经过三个月才得到确诊；3.患者因癌症病逝的结果是因自身疾病严重、病情恶化迅速导致，与被告的诊疗行为之间不存在直接或间接的因果关系；4.医疗费、住院伙食补助费、交通费是原告因治疗患者林裕民自身疾病产生的费用，而不是被告医疗行为所导致增加治疗产生的费用，不属于本案的损失；5.关于死亡赔偿金，林裕民死亡的原因是各种疾病死亡，并非被告的医疗行为导致，而且患者为晚期癌症，其生存年限不应按正常人群的生存期限计算，即使法庭认定被告的医疗行为存在过错，但并未因此减少患者的生存期限，故不应支付死亡赔偿金，即使要计算死亡赔偿金也应当按照农村标准计算。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。根据双方陈述以及经审查确认的证据，本院认定事实如下：患者林裕民系原告吴冬兰、吴芳兰、吴高锋的母亲，于1952年2月24日出生，为农业家庭户口。2016年11月20日10时42分，患者林裕民因上腹胀痛伴大便稀半月到被告厚街医院消化内科门诊就诊，进行了无痛胃镜和常规心电图检查，由汪和明医生诊断为HP相关性胃炎，并开出处方。胃镜报告单上载明“注意事项：建议住院切除息肉治疗”。2016年11月21日10时55分，患者林裕民再次到厚街医院就诊，主诉为上腹胀痛伴大便稀糊状1年，黄艳春医生为其开具“癌胚抗原测定（CEA）（化学发光法）、糖类抗原测定CA72-4（化学发光法）、糖类抗原测定CA19-9（化学发光法）、甲胎蛋白测定（AFP）（化学发光法）、空腹血糖”等检验项目，诊断结果为待查：胆汁反流性胃炎，处方包括雷贝拉唑肠溶胶囊、匹维溴铵片、地衣芽孢杆菌活菌胶囊、复方铝酸铋颗粒。上述检验报告单在当日12时29分和13时48分作出，显示癌胚抗原测定（CEA）（化学发光法）结果为25.46ng/ml（参考值范围0.00~5.00），糖类抗原测定CA19-9（化学发光法）结果为6136U/ml（参考值范围0.00~37.00）。2016年11月21日16时13分，患者林裕民再次到厚街医院门诊黄艳春医生处就诊，病历载明诊断结果仍为待查：胆汁反流性胃炎，处方包括匹维溴铵片、地衣芽孢杆菌活菌胶囊、安胃疡胶囊、泮托拉唑钠肠溶胶囊。2016年12月14日，患者林裕民到中南大学湘雅医院门诊就诊，主诉全身乏力、吐清水20天，无上腹痛，左下腹胀10多天，尿黄，体重下降20+斤/一年。次日，该院B超检查提示：肝内、外胆管扩张；胆囊结石、胆囊肿大、胆囊炎；主胰管扩张；胆总管变窄处下方实质性结节，考虑来自壶腹部可能性大，建议进一步检查。诊断为腹部肿块壶腹部Ca（癌）、胆结石、胆囊炎、胃炎。此后，患者林裕民先后于2016年12月22日至12月24日在芦溪县人民医院住院治疗，于2016年12月24日至萍乡市第二人民医院住院治疗，于2016年12月26日至12月30日、2017年1月2日至1月22日、2017年2月13日至2月18日在芦溪县人民医院住院治疗，住院天数共计33天。其中芦溪县人民医院出院诊断为1.壶腹部恶性肿瘤？2.高血压病3级极高危组；3.胆囊结石；4.肝功能异常；5.低蛋白血症；6.中度贫血；7.电解质代谢紊乱；8.凝血障碍。期间，萍乡赣西肿瘤医院于2016年12月26日出具的检验报告单显示，糖类抗原CA-125结果为128.9U/ml（参考值范围0~35），糖类抗原测定CA-199结果为19074/ml（参考值范围0~35）。2017年2月26日，患者林裕民死亡，芦溪县公安局芦溪派出所出具的死亡证明载明死亡原因为各种疾病死亡。根据原告方申请，本院委托广东通济司法鉴定中心对厚街医院对林裕民的医疗行为是否存在过错、与林裕民的损害是否存在因果关系以及过错参与程度进行鉴定。广东通济司法鉴定中心于2018年6月14日作出粤通司鉴中心[2017]医鉴字第60号司法鉴定意见书，主要意见如下：1.对医方2016年11月20日诊疗行为的评价：医方检查符合临床对上腹痛并消化症状的诊疗规范，医方诊断林裕民为HP（幽门螺杆菌）相关性胃炎符合其症状表现和流行病特点，医方没有过错；2.对医方2016年11月21日诊疗行为的评价：10时55分就医时，医方根据林裕民的胃镜检查结果，为患者开了4种口服药物，所开药物符合对林裕民疾病治疗的需要；但病历中未对其胃镜检查结果进行记录，属医方不足。医方为林裕民开具了癌胚抗原、血糖检查检验项目符合对林裕民疾病进一步检查的需要。林裕民的癌胚抗原测定（CEA）和糖类抗原测定CA19-9的检测结果提示其可能患有恶性肿瘤。16时13分林裕民再次到消化内科门诊就医，医方未在门诊记录中记录癌胚抗原检查结果，也未针对检查结果的异常向患者解释并提出下一步的诊疗建议，造成了林裕民的疾病未及时得到诊治，属医方过错，应承担责任。另外医方又为患者开了4种口服药物，其中两种（匹维溴铵片、地衣芽孢杆菌活菌胶囊）与上午重复，医方注意力不足。3.关于林裕民的疾病及死因：由于未做尸体解剖，林裕民的准确病因和死因不能判断。林裕民生前没有进行完善的影像学检查，其具体的病变部位、性质不能确定；根据其现有的临床表现、临床检查和检验所见，只能判断其为壶腹周围癌（主要有：胰头癌、壶腹癌胆管下段癌、十二指肠腺癌），根据其现有的临床表现、临床体检、检验所见和疾病演变过程，推断其因壶腹周围癌及导致的恶液质、多器官系统功能衰竭等并发症死亡。4.关于医疗损害：由于2016年11月21日，医方存在没有对林裕民的肿瘤标识物临床实验室的检查结果进行评估并告知患者的过错，没有引起患者的重视，没有及时进行进一步检查，直至2016年12月15日在中南大学湘雅医院得到诊断；厚街医院的医疗行为使林裕民的恶性肿瘤未及时得到诊断，属医疗损害，医方应承担责任。5.关于林裕民的死亡与厚街医院医疗损害关系：林裕民在厚街医院、中南大学湘雅医院就医时的主诉内容以及之后的病历材料，表明其机体状况急剧恶化，说明其恶性肿瘤可能已发生较长时间，在厚街医院就医时已处于肿瘤的晚期。壶腹周围癌的治疗主要有手术治疗、化学药物治疗、放射治疗和免疫基因治疗等。查阅林裕民在多家医院就医的病历材料，未见有医院建议手术治疗和化疗的治疗建议记载。听证会时就此询问患方家属，答复是：有建议手术治疗的，但可能下不了台（术中死亡），所以放弃手术治疗；如果进行化疗，因患者抵抗力差容易死亡，所以也放弃化疗。从这一方面也可以看出，林裕民在中南大学湘雅医院就医时已处于肿瘤晚期，现有的医疗技术已难以干预，预后很差，其短时间内死亡是不可避免的。林裕民最后一次在厚街医院就医与其在中南大学湘雅医院得到恶性肿瘤诊断相距23天。由于其肿瘤病情已处于晚期，肿瘤生长变慢，即使在厚街医院得到及时诊断，其疾病的转归应差别不大，林裕民短期内死亡难以避免；所以厚街医院对林裕民壶腹周围癌诊断延迟的医疗过错与林裕民死亡或存在间接因果关系，但作用很小。6.鉴定意见：厚街医院对林裕民的医疗行为存在延误其壶腹周围癌诊断的过错，该过错与林裕民的死亡或存在间接因果关系，原因力为轻微因素，参与度不超过5%。原告方为此支付了鉴定费18300元。对于上述鉴定意见所确认的过错参与度5%，原、被告双方均提出了不同意见。原告方认为，被告的医生专业知识欠缺，导致病情延误；被告在鉴定过程中称是患者未将检查报告提供给医生查看导致误诊，极不诚信；被告作为医院所承担的是专家责任，基于患者对医院和医生的高度信赖，被告至少应当承担40%的损害赔偿责任。被告则认为，医方虽然存在注意力不足、未记录检查结果等行为，但根据当时患者的主诉作出的判断不存在误诊，仅根据患者三次门诊检查结果，并不能对患者肿瘤作出诊断；患者及家属医从性差，未及时按照医生建议住院，导致治疗延误；患者就诊时已经处于肿瘤晚期，其疾病无有效治疗措施进行干预，短期内死亡的结果不可避免，故其死亡结果与被告的医疗行为之间不存在因果关系。原告方在案件审理过程中明确，其诉请的费用按广东省2018年度人身损害赔偿计算标准计算，具体诉请赔偿项目包括医疗费10890.92元、交通费8000元、住院伙食补助费3300元、丧葬费26723元、死亡赔偿金655600元和精神损害抚慰金100000元，要求被告承担40%左右的赔偿责任，折算赔偿数额为300000元。原告方提交的医疗费票据显示，患者林裕民在厚街医院门诊共计支付医疗费1987.07元，其中2016年11月20日支付634.08元，2016年11月21日支付843.79元，2016年12月16日支付493.2元；在芦溪县人民医院等医院住院治疗期间自费支付费用6268.79元。原告方称，2016年12月16日的门诊费用系由林裕民的家属找到厚街医院医生开具中药产生，但未提交相应病历资料。原告方还主张，林裕民于2016年12月14日和15日在湘雅医院支出医疗费3707.64元，但未向本院提交湘雅医院的病历资料和医疗费票据原件。被告对原告未能提交完整病历和票据资料的医疗费均不予确认。对于交通费，原告方未提交相关证据。本院认为，本案为医疗损害责任纠纷。本案争议焦点有二：一是被告的医疗行为是否存在过错，如存在过错，该过错与患者林裕民的人身损害后果之间是否存在因果关系，过错程度应如何认定；二是如果被告应承担赔偿责任，则原告主张的赔偿费用应如何确定。关于焦点一。本院在审理过程中依法委托广东通济司法鉴定中心对被告的诊疗行为进行医疗损害鉴定，该鉴定程序合法，相关鉴定机构及人员具备相应资质，鉴定结论依据充分，本院对广东通济司法鉴定中心作出的鉴定结论予以采信。结合鉴定意见书及本案案情可知，被告于2016年11月21日对患者林裕民进行诊疗的过程中，安排林裕民做了肿瘤标志物临床检查检验项目，其检查结果已经提示林裕民可能患有恶性肿瘤，被告应当对该检查结果进行评估并告知患者，以引起患者及其家属重视，及时做进一步检查，因此被告的诊疗行为存在注意义务之不足，在一定程度上延误了治疗，致使林裕民的恶性肿瘤未及时得到诊断。至于被告提出的患者及家属医从性差、未及时按照医生建议住院的抗辩意见，本院认为，被告2016年11月20日对患者林裕民及其家属提出的住院意见，是基于胃炎诊断结论的判断，其严重程度与恶性肿瘤相比明显较轻，被告的过错并不能因为其曾经建议住院得以弥补。同时，如鉴定结论所言，林裕民2016年11月21日在被告处就医与其在中南大学湘雅医院得到恶性肿瘤诊断相距23天，由于其肿瘤病情已处于晚期，肿瘤生长变慢，即使在厚街医院得到及时诊断，其疾病的转归应差别不大，在短期内死亡难以避免，所以厚街医院对林裕民壶腹周围癌诊断延迟的医疗过错与林裕民死亡或存在间接因果关系，但作用较小。综上，本院认为被告作为专业机构，在对患者进行诊疗的过程中，对重要检验结果异常负有说明义务，对疾病诊断应当尽到高度的注意义务，如能避免过错，使得患者林裕民的疾病得到更快确诊，确有一定概率可以减轻案涉损害结果，故被告的过错与林裕民的损害后果存在因果关系，被告理应承担相应的赔偿责任。再参考鉴定机构关于过错参与度的意见，本院酌情确定被告应就上述损害结果承担10%的赔偿责任。关于焦点二。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》、《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》和《最高人民院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》等法律法规的相关规定，本院核定原告方的各项损失如下：1.医疗费：被告2016年11月20日的门诊行为经鉴定无过错，该日医疗费634.08元应当予以扣除；原告对于2016年12月16日厚街医院的医疗费493.2元及2017年2月10日厚街医院的挂号费16元未能提交病历佐证，不能证明该费用系用于治疗林裕民的相关疾病，另湘雅医院的医疗费没有票据和病历佐证，本院不予采纳。剩余医疗费票据总额为7112.58元。2.死亡赔偿金：患者林裕民为农业家庭户口，故按2017年广东省农村居民人均可支配收入15780元/年的标准计算20年，合计315600元。3.丧葬费：按2017年广东省国有单位在岗职工年均工资93569元/年的标准计算半年，合计46784.5元。4.住院伙食补助费和交通费：原告方虽未能提供证据证明该两项费用的支出情况，但考虑到本案必然发生一定的伙食费和交通费，本院按照100元/天的标准，确定患者林裕民在2016年11月21日之后共计住院33天期间住院伙食补助费为3300元，同时酌定交通费2000元。以上各项合计374797.08元，根据前述论证，被告应就案涉损害结果承担10%的责任，故被告应向原告方赔偿上述金额的10%，即37479.71元。根据损害后果，结合被告的经济能力和过错程度，本院酌情确定精神损害抚慰金为10000元。综上，被告共需赔偿原告方损失47479.71元，对于原告方超出上述数额的诉讼请求，缺乏法律依据，本院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十九条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第七条、第八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条的规定，判决如下：一、限被告东莞市厚街医院于本判决发生法律效力之日起五日内赔偿原告吴冬兰、吴芳兰、吴高锋医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、住院伙食补助费、交通费及精神损害抚慰金等合计47479.71元；二、驳回原告吴冬兰、吴芳兰、吴高锋的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期限履行金钱给付义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5800元（原告已预付），由原告吴冬兰、吴芳兰、吴高锋负担4880元，由被告东莞市厚街医院负担920元。案件鉴定费18300元（原告已预付），由原告吴冬兰、吴芳兰、吴高锋负担15400元，由被告东莞市厚街医院负担2900元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于广东省东莞市中级人民法院。审 判 长  施文峰审 判 员  邹群英人民陪审员  郑惊雷二〇一八年九月十八日书 记 员  梁润霞附：相关的主要法律条文：《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。第十八条受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。精神损害抚慰金的请求权，不得让与或者继承。但赔偿义务人已经以书面方式承诺给予金钱赔偿，或者赔偿权利人已经向人民法院起诉的除外。第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。第二十三条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。第二十七条丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。第二十九条死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条患者依据侵权责任法第五十四条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据。患者无法提交医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应予准许。医疗机构主张不承担责任的，应当就侵权责任法第六十条第一款规定情形等抗辩事由承担举证证明责任。《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第七条自然人因侵权行为致死，或者自然人死亡后其人格或者遗体遭受侵害，死者的配偶、父母和子女向人民法院起诉请求赔偿精神损害的，列其配偶、父母和子女为原告；没有配偶、父母和子女的，可以由其他近亲属提起诉讼，列其他近亲属为原告。第八条因侵权致人精神损害，但未造成严重后果，受害人请求赔偿精神损害的，一般不予支持，人民法院可以根据情形判令侵权人停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉。因侵权致人精神损害，造成严重后果的，人民法院除判令侵权人承担停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉等民事责任外，可以根据受害人一方的请求判令其赔偿相应的精神损害抚慰金。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。……第一百四十二条法庭辩论终结，应当依法作出判决。判决前能够调解的，还可以进行调解，调解不成的，应当及时判决。第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。