太原市万柏林区人民法院   行政判决书   （2018）晋0109行初43号   原告武亚芬，女，1976年5月15日出生，汉族，住古交市。   委托诉讼代理人李燕锋，山西晟达律师事务所律师。   被告古交市工伤保险中心，住所地古交市腾飞路64号。   法定代表人郝永忠，职务主任。   委托诉讼代理人王云峰，女，本单位副主任。   原告武亚芬因要求被告古交市工伤保险中心履行支付保险待遇法定职责，给付费用464497.98元，于2018年8月10日向本院提起行政诉讼。本院于当日立案后，于2018年8月21日向被告古交市工伤保险中心邮寄送达了起诉状副本及应诉通知书，被告已签收。本院依法组成合议庭，于2018年9月12日公开开庭审理了本案。原告武亚芬的委托诉讼代理人李燕锋，被告古交市工伤保险中心委托诉讼代理人王云峰（负责人出庭）到庭参加诉讼。本案现已审理终结。   原告武亚芬于2018年7月19日向被告古交市工伤保险中心申请在工伤保险基金内支付医疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费等464497.98元。被告古交市工伤保险中心于2018年8月20日对原告武亚芬的申请作出书面答复，因原告武亚芬的申请不符合相关法律、法规、规章而不予支付。   原告武亚芬诉称，原告系古交市公安局职工，用人单位为原告在古交市人力资源和社会保障局缴纳工伤保险。2015年12月11日14时50分许，谭二狗（实际车主吴三龙雇佣的司机）驾驶×××号“红岩”牌重型自卸货车在腾飞路由西向北左转弯行驶至迎宾桥头时，将由西向东行走的武亚芬碰撞后碾压致伤的交通事故。经古交市公安局交警大队2015年12月16日作出并公交认字【2015】第00079号《道路交通事故认定书》认定谭二狗负事故全部责任，武亚芬无责任。事故发生后，原告被送到古交市矿区总医院诊断为创伤性休克，颅底骨折，脑挫裂伤，建议转上级院。于2015年12月12日转入山西医科大学第一医院住院治疗，确诊为：1多发伤创伤性失血性休克；2、双侧踝关节骨折，腓骨远端骨折，左足第一趾骨骨折；3、左小腿截肢术后；4、左耳外伤；5、全身多处软组织损伤。原告武亚芬一直处于神智昏迷，右眼睑肿胀青紫，双侧瞳孔不等大，右下颌外伤，胸部压痛凸显畸形，双下肢肿胀，大面积皮肤淤青，未稍血运不佳状态，时常伴有头痛、头晕，左侧腘动脉损伤闭塞可能，右肩关节脱位，并住院进行治疗。于2016年2月17日出院，出院医嘱：1、加强陪护，加强营养；2、保持钉道清洁干燥，定期消毒，避免感染；3、每日分次左踝外固定架紧螺母1mm；4、必要时行二期手术治疗；5、在医师指导下进行功能锻炼；6、一个月后复查右踝关节X线片；7、一个月后骨科门诊复诊；8、不适随诊。2016年3月28日复查时住院治疗，于2016年4月14日转入康复科，确诊为：右膝关节功能障碍，右髋关节功能障碍，右肘关节功能障碍，癫痫，缺血缺氧性脑病，住院治疗后于2016年5月12日出院，医嘱：1、规律服药，胞磷胆碱钠0.4g，3次/日，碳酸钙D3片1.5g,1次/日；阿法骨化醇软胶囊；丙戊酸那缓释片每晚口服；拉莫三嗪片晨服；2、加强营养；3、继续进行家庭康复训练；4、不适随诊。住院共计112天，共发生医疗费292672.38元。出院后原告在山西省荣军假肢服务中心（山西省民政伤残康复医院）安装假肢并进行康复治疗，截止2017年3月29日共计322天。目前原告因癫痫发作又引发左右上肢功能障碍，还引发精神疾病，生活不能自理。2018年3月28日在山西省太原市黄寨精神病医院进行住院治疗。于2018年4月17日出院，住院20天。经原告申请，古交市人力资源和社会保障局于2016年3月21日作出编号为GJ2016006《工伤认定决定书》，同意认定为工伤。太原市劳动能力鉴定委员会于2016年6月29日作出并劳鉴【2016】第C0286号《工伤职工停工留薪期确认结论书》确认停工留薪期限为12个月，从2015年12月11日起至2016年6月29日作出并劳鉴薪期限为12个月，从2015年12月11日起至2016年12月10日止。同日，作出并劳鉴【2016】第E0086号《工伤职工配置辅助器具确认结论书》确认配置的辅助器具为小腿假肢（左），轮椅，拐杖（双）；于2017年1月4日作出并劳鉴【2017】第A0008号《劳动能力初次鉴定结论书》，鉴定结论为伍级伤残；2018年6月6日作出并劳鉴【2018】第B0017号《劳动能力复查鉴定结论书》，鉴定结论为肆级伤残，部分护理依赖。事故发生后，被告对一次性伤残补助金、伤残津贴、护理费等项目已经登记并进入报销程序，原告就其他项目向被告提出申请，被告于2018年7月20日作出书面答复，原告不服该行政行为故提起诉讼。请求判决支持原告诉讼请求。   原告武亚芬提供的证据有：证据1、原告身份证，证明原告主体适格；证据2、太原市公益性岗位劳动合同书、个人缴费证明，证明原告系古交市公安局职工且在被告处缴纳工伤保险的事实；证据3、《道路交通事故认定书》，证明原告被×××号车辆碰撞碾压致伤的交通事故；证据4、古交矿区总医院诊断建议书、山大一院入院证、出院证、住院病历、山西省荣军服务中心证明，证明原告因交通事故受伤在山大一院住院治疗，并在山西省荣军服务中心进行康复理疗、假肢安装及康复训练等事实；证据5、工伤认定决定书、劳动能力初次鉴定结论书、工伤职工停工留薪期确认结论书、工伤职工配置辅助器具确认结论书，证明原告受伤被认定为工伤的事实，且构成工伤五级伤残，确认停工留薪期为12个月，配置辅助器具为：小腿假肢（左），轮椅，双拐杖等事实；证据6、山西省人民医院诊断证明书、太原市黄寨精神病医院诊断证明书、入院证、出院证、费用清单及病例，证明原告因交通事故导致癫痫性精神障碍，并在太原市黄寨精神病医院进行治疗等事实；证据7、劳动能力复查鉴定结论书，证明原告经申请被确认为工伤构成肆级伤残，部分护理依赖等事实；证据8、医药费票据，证明原告受伤后治疗发生医药费损失300854.98元的事实；证据9、鉴定费票据，证明原告因鉴定发生鉴定费损失900元的事实；证据10、残疾辅助器具费用票据，证明原告为治疗发生残疾辅助器具费用46450元；证据11、交通费票据，证明原告为治疗发生交通费1550元的事实；证据12、原告申请书、被告《答复》附法人主体证明，证明原告申请被告支付，被告作出书面答复的事实；证据13、（2017）晋0181民初493号调解书，证明原告受伤与保险公司就残疾赔偿金等费用调解的事实，但没有赔付医疗费。   被告古交市工伤保险中心辩称，原告武亚芬于2015年12月11日因交通事故导致工伤，根据山西省实施《工伤保险条例》试行办法（山西省人民政府令第170号）第23条。对原告的申请，我中心依照此条例执行。根据《中华人民共和国社会保险法》第42条，原告申请的300854.98元的医疗费，应先由第三方（即肇事者和保险公司）先行赔付，工伤保险基金按照“分项对应、累计相加、总额对比”的计算方法补足差额。根据《工伤保险条例》第五章工伤保险待遇第30条、《关于贯彻落实和新有关问题的通知》（晋人社厅发【2012】64号）规定，原告申请的住院伙食补助费和交通费我中心依照上述规定执行。根据《工伤保险条例》第五章工伤保险待遇第34条，2018年6月6日太原市劳动能力鉴定委员会提供的关于原告武亚芬的劳动能力鉴定复查鉴定结论书显示，鉴定结论为四级伤残部分护理依赖，标准为统筹地区上年度职工月平均工资的30%。根据《关于执行统筹地区上年度职工月平均工资和上一年度全国城镇居民人均可支配收入数额的通知》，2014年我市职工月平均工资为4677.33元。工伤保险基金对营养费无相关规定，故我中心不予赔付。   被告古交市工伤保险中心向本院提交了以下证据、依据：证据1、山西省实施《工伤保险条例》试行办法，证明除了伤残津贴和供养亲属抚恤金外其他费用必须按照分项对应累计相加，总额对比的计算方法计算；证据2、《中华人民共和国社会保险法》第四十二条，证明医药费必须先由肇事方或保险公司先行赔付；证据3、《工伤保险条例》、《关于贯彻落实和新有关问题的通知》，证明住院伙食补助费是住院天数乘以20元，交通费是在统筹地区以内的没有赔付；证据4、《工伤保险条例》第五章第三十四条、《关于贯彻落实和新有关问题的通知》（晋人社厅发【2012】64号）、太原市医疗保险管理服务中心下发的并医险中心字（2015）69号，证明护理费是根据统筹地区上年度职工月平均工资的30%赔付，2014年我市职工月平均工资4677.33元。   原告武亚芬对被告古交市工伤保险中心提交的证据作出如下质证意见：对证据1该文件2017年省人民政府颁发第25号令《山西省实施工伤保险条例办法》后已经被废止，该文件累计计算的规定违反了《工伤保险条例》，请求法庭适用上位法；对证据2真实性无异议但对证明目的不予认可。《保险法》第42条规定，没有强制必须由第三人来支付；对证据3真实性无异议但对证明内容不予认可，根据《山西省实施工伤保险条例办法》第10条、及法释【2003】第20号文件人身损害司法解释第23条规定、山西省出差管理办法规定的标准每人每天100元进行计算；对证据4真实性无异议对证明内容不予认可，根据2017年省人民政府颁发第25号令《山西省实施工伤保险条例办法》第21条规定。   被告古交市工伤保险中心对原告武亚芬提交的证据作出如下质证意见：对证据1、2、3无异议；对证据4山大一院不属于我们的定点医院，不同意支付。工伤保险条例有相关规定，职工治疗工伤应当在签订服务协议的医疗机构就医，情况紧急时可以先到就近的医疗机构急救，治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录，工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的从工伤保险基金支付。荣军服务中心、黄寨精神病院不在该范围内，荣军医院和古交医院出具正规发票的可以赔付；对证据5无异议；对证据6不属于定点医院的不予赔付；对证据7认可；对证据8根据社保法第42条，由第三人原因造成的工伤由第三人先于支付，第三人不予支付的我们才支付；对证据9鉴定费只可报销400元；对证据10根据山西省工伤职工配置辅助器具项目和费用限额表，小腿假肢国产7500元，使用年限4年，进口是10000元，使用年限7年；对证据11不予赔付；对证据12无异议；对证据13应先由第三方赔付医药费，原告在回避该情况。需要原告代理人解释调解书主文的赔偿项目。   本院对双方当事人无异议的证据和只对证明目的有异议的证据，予以确认并在卷佐证。原告武亚芬提供的证据4中山大一院的入院证、出院证、住院病历和证据6、8，是原告在几家医院的治疗情况，本院认可该证据的客观性、合法性、关联性，可以作为本案定案的证据，其中原告武亚芬提交的在山西省荣军假肢服务中心住院322天的证明，不符合相关证据的规定，本院不予采用；原告武亚芬提交的证据9、10、13用以证明原告已花相关费用和得到部分赔偿项目、金额的法律事实，本院认可这些证据的客观性、合法性、关联性，可以作为本案定案的证据。原告武亚芬提交的证据11不符合相关法律规定，本院不予采用；被告古交市工伤保险中心提交的证据1，该规章已于2017年6月1日废止，本院不予采用。   经审理查明，2014年7月1日，原告武亚芬（乙方）以政府购买岗位安置“4050”就业困难群体的身份，与用人载体单位案外人古交市公安局（甲方）签订《太原市公益性岗位劳动合同书》。合同的主要内容有：合同期限三年，从2014年7月1日至2017年6月30日止。从事公益性（保洁、保绿、保安综合服务、交通协管等）工作。甲方按照国家和省、市关于政府购买公益性岗位安置就业困难人员的有关规定，为乙方办理社会保险有关手续，乙方个人承担的社会保险费用，由甲方代收代缴。乙方患职业病、因工负伤或因公死亡的待遇按照国家和省、市有关规定执行。2015年12月11日14时50分许，案外人谭二狗驾驶×××号“红岩”牌重型自卸货车在腾飞路由西向北左转弯行使至迎宾桥头时，将由西向东行走的武亚芬碰撞后碾压致伤的交通事故。2015年12月16日，山西省古交市公安局交通警察大队作出并公交认字【2015】第00079号《道路交通事故认定书》，认定案外人谭二狗负事故全部责任，武亚芬无责任。从2015年12月11日至2018年4月17日，原告武亚芬先后在古交市矿区总医院、山西医科大学第一医院、山西省太原市黄寨精神病医院住院治疗。住院134天，花医疗费300854.98元。2016年3月21日古交市人力资源和社会保障局作出编号为GJ2016006《工伤认定书》，同意认定工伤。太原市劳动能力鉴定委员会于2016年6月29日作出并劳鉴【2016】第C0286号《工伤职工停工留薪期确认结论书》，确认停工留薪期限为12个月，从2015年12月11日起至2016年12月10日止。同日，作出并劳鉴【2016】第E0086号《工伤职工配置辅助器具确认结论书》，确认配置的辅助器具为小腿假肢（左），轮椅，拐杖（双）。于2017年1月4日作出并劳鉴【2017】第A0008号《劳动能力初次鉴定结论书》，鉴定结论为伍级伤残；2018年6月6日作出并劳鉴【2018】第B0017号《劳动能力复查鉴定结论书》，鉴定结论为肆级伤残，部分护理依赖。   2017年10月26日，古交市人民法院作出（2017）晋0181民初493号《民事调解书》，调解书的主文为：“一、被告中国人寿财产保险股份有限公司交城县支公司在交强险伤残赔偿限额内赔偿原告武亚芬误工费、护理费、交通费、精神抚慰金、伤残辅助器具费、残疾辅助器具更换费用、残疾赔偿金、后期护理费等共计108000元；此款于本调解书生效之日起一个月之内付清；二、被告中国人民财产保险股份有限公司吕梁市分公司交城新开路营销服务部在商业第三者责任保险范围内赔偿原告武亚芬误工费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、精神抚慰金、残疾辅助器具费、残疾辅助器具更换费用、残疾赔偿金、后期护理费等共500000元。此款于本调解书生效之日起一个月内付清。”2017年11月6日，古交市劳动争议仲裁委员会作出古劳人仲不字【2017】第16号《不予受理案件通知书》，以其他理由决定不予受理。庭审结束后，原告武亚芬向本院书面申请放弃护理费93993元的请求、   本院认为，《中华人民共和国社会保险法》第七条第二款规定：“县级以上地方人民政府社会保险行政部门负责本行政区域的社会保险管理工作，县级以上地方人民政府其他有关部门在各自的职责范围内负责有关的社会保险工作。”第八条规定，“社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作。”本案被告古交市工伤保险中心系辖区内社会保险经办机构，有按照规定核定工伤保险待遇的法定职责。《中华人民共和国社会保险法》第三十六条第一款规定：“职工因工作原因受到事故伤害或者患职业病，且经工伤认定的，享受工伤保险待遇：其中，经劳动能力鉴定丧失劳动能力的，享受伤残待遇。”第三十八条规定：“因工伤发生的下列费用，按照国家规定从工伤保险基金中支付：（一）治疗工伤的医疗费用和康复费用；（二）住院伙食补助费；（三）到统筹地区以外就医的交通食宿费；（四）安装配置伤残辅助器具所需费用；（五）生活不能自理的，经劳动能力鉴定委员会确认的生活护理费；（六）一次性伤残补助金和一至四级伤残职工按月领取的伤残津贴；（七）中止或者解除劳动合同时，应当享受的一次性医疗补助金；（八）因工死亡的，其遗嘱领取的丧葬补助金、供养亲属抚恤金和因工死亡补助金；（九）劳动能力鉴定费。”本案中，原告武亚芬提出要求被告古交市工伤保险中心支付医疗费、住院伙食补助费、护理费的诉讼请求，属于工伤保险基金中支付的项目。   山西省实施《工伤保险条例办法》（2017）第十条：“工伤保险基金应当存入社会保障基金财政专户，用于下列项目的支出；（一）治疗工伤的医疗费用和康复费用；（二）住院伙食补助费；（三）到统筹地区以外就医的交通食宿费；（四）安装配置伤残辅助器具所需费用；（五）生活不能自理的，经劳动能力鉴定委员会确认的生活护理费；（六）一次性伤残补助金和一至四级伤残职工按月领取的伤残津贴；（七）终止或者解除劳动合同时，应当享受的一次性医疗补助金；（八）因公死亡的，其遗属领取的丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金；（九）工伤认定调查核实费和劳动能力鉴定费；（十）工伤预防的宣传、培训等费用；（十一）法律、法规规定的用于工伤保险的其他费用。”第二十一条：“职工因工作遭受事故伤害或者患职业病需要暂停工作接受工伤医疗的，在停工留薪期内，原工资福利待遇不变，由用人单位按月支付。停工留薪期一般不超过12个月。伤情严重或者情况特殊，经设区的市劳动能力鉴定委员会确认，可以适当延长，但延长期不得超过12个月。工伤职工评定伤残等级后，停发原待遇，按规定享受伤残待遇。工伤职工在停工留薪期满后仍需治疗的，继续享受工伤医疗待遇。生活不能自理的工伤职工在停工留薪期需要护理的，经治疗的医疗机构出具证明，由用人单位派人陪护。经工伤职工或者其近亲属同意，用人单位可以按照统筹地区上年度职工月平均工资一人的标准按月支付陪护费。”最高人民法院《关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条：“职工因第三人的原因受到伤害，社会保险行政部门以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼或者获得民事赔偿为由，作出不予受理工伤认定申请或者不予认定工伤决定的，人民法院不予支持。职工因第三人的原因受到伤害，社会保险行政部门已经作出工伤认定，职工或者其近亲属未对第三人提起民事诉讼或者尚未获得民事赔偿，起诉要求社会保险经办机构支付工伤保险待遇的，人民法院应予支持。职工因第三人的原因导致工伤的，社会保险经办机构以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由，拒绝支付工伤保险待遇的，人民法院不予支持，但第三人已经支付的医疗费用除外。”本案争议的焦点是被告古交市工伤保险中心是否构成不履行工伤保险待遇支付的法定职责。被告古交市工伤保险中心辩称中提出原告医疗费、住院伙食补助费不予赔付的辩解，是对相关法律、法规、规章理解的错误，对此二项费用的辩解，本院不予采纳；被告古交市工伤保险中心辩称中提出原告交通费、营养费不予赔付的辩解，符合相关法律规定，本院予以采纳。原告武亚芬提出要求被告支付保险待遇中的交通费、营养费，不符合相关法律规定，本院不予支持。原告武亚芬提出要求被告支付保险待遇中的医疗费、住院伙食补助费、护理费，符合相关法律规定，本院予以支持。本院认定其医疗费300854.98元、住院伙食补助费13400元、护理费93993元。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十二条的规定，判决如下：   被告古交市工伤保险中心于本判决生效之日起九十日内向原告武亚芬履行工伤待遇支付的法定职责，支付原告武亚芬医疗费300854.98元、住院伙食补助费13400元、护理费93993元。   案件受理费8267元收取50元，由被告古交市工伤保险中心负担。   如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于太原市中级人民法院。   审 判 长 梁立功   人民陪审员 郝天才   人民陪审员 孔彩萍     二0一八年九月二十八日   书 记 员 梁晓娜