安徽省合肥市庐阳区人民法院 民 事 判 决 书 （2017）皖0103民初6322号 原告：程祥林，女，1972年1月6日出生，汉族，住安徽省安庆市怀宁县。 委托诉讼代理人：丁国安，安徽君江律师事务所律师。 委托诉讼代理人：王静，安徽益上律师事务所律师。 被告：安徽省立医院，住所地安徽省合肥市庐阳区庐江路**,组织机构代码48500030-7。 法定代表人：许戈良，该院院长。 委托诉讼代理人：李嘉，该院妇产科医生。 委托诉讼代理人：方维亮，该院法律顾问。 原告程祥林与被告安徽省立医院（以下简称省立医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2017年9月6日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告程祥林的委托诉讼代理人丁国安，被告省立医院的委托诉讼代理人李嘉、方维亮到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 程祥林向本院提出诉讼请求：1.省立医院赔偿程祥林各项损失共计2万元；2.省立医院承担本案全部诉讼费用。在本案审理过程中，程祥林将第1项诉讼请求变更为：省立医院赔偿程祥林各项损失共计222717.95元（医疗费72129.74元、住院伙食补助费3800元、营养费15000元、护理费39864元、残疾辅助费9560元、误工费87302.16元、交通费2万元、住宿费1万元、残疾赔偿金63280元、后续治疗费3万元、精神损害抚慰金4万元、鉴定费7250元，以上除精神抚慰金和鉴定费外，其他按照50%计算共计222717.95元）。事实和理由：程祥林因身体不适于2016年10月11日在省立医院住院治疗，经妇科诊断证明程祥林罹患宫颈癌。程祥林于2016年10月18日接受省立医院实施的腹腔镜下广泛子宫切除术、腹腔镜下双侧输卵管切除术、腹腔镜下盆腔淋巴结清扫术，术后程祥林于2016年10月27日出院。但程祥林在出院后发现阴道仍流液不止，泌尿系统明显发现异常。经怀宁县人民医院诊断证明程祥林因宫颈癌术后致膀胱阴道瘘，需行膀胱阴道瘘修补术。程祥林在省立医院诊疗之前，身体泌尿系统一直正常，无需携带尿袋，身体也无流液。而省立医院在为程祥林实施外科手术时，因省立医院手术过错，致使程祥林产生膀胱阴道瘘，严重损害了程祥林的身体健康。 省立医院辩称，1.省立医院的诊疗行为符合法律法规和诊疗规范，没有过错。患者程祥林，因“同房后出血一年，阴道流血2月余”于2016年10月11日入住省立医院妇科。程祥林平素月经不规则，15岁来潮，经期约6-7天，周期约30天。经量正常，LMP:2016-10-3。因不规则阴道流血于安庆市医院就诊，见宫颈糜烂，宫颈组织增生，阴道镜病理示（宫颈)浸润性鳞状细胞癌，非角化性，要求手术入院。入院诊断：宫颈癌IB1期；干燥综合征。2016年10月12日省立医院病理会诊提示鳞状细胞癌。程祥林既往诊断干燥综合征，一直口服激素治疗，一月前自行停药。术前完善相关辅助检查，并请风湿科会诊考虑程祥林长期口服激素，仅停药一月，建议围手术期补充激素。因程祥林诊断明确，有手术指征，排除手术禁忌后于2016年10月18日在气管内全麻下行腹腔镜下广泛全子宫切除+双侧输卵管切除+盆腔淋巴结清扫术，术中见肝胆脾、胃、膈面、肠管及网膜未见明显异常。子宫平位，正常大小，表面光滑，质软，双侧附件外观无明显异常，骶主韧带未增粗，盆腔无粘连无积液，手术顺利，术后行预防感染等对症支持治疗，后于2016年10月27日术后第9天切口拆线后出院。因程祥林术后病理回归提示宫颈外生型浸润性中分化鳞状细胞癌，肿瘤大小约2.0cm×1.5cm×1.0cm，侵及宫颈浅纤维肌层（深度约0.5cm，＜1/2宫颈全层，宫颈厚约1.5cm），阴道穹窿未见癌累及。两宫旁及阴道壁切缘均未见癌累及。另送（左侧盆腔）淋巴结12枚，（右侧盆腔）淋巴结15枚，均未见癌转移。增生期宫内膜。（双侧）输卵管慢性炎；无明显高危因素，术后定期复查。程祥林于2016年11月2日即术后15天出现阴道流液，量不多，于2016年11月4日阴道流液量增多，站立时明显，再次入省立医院，入院后行美兰试验阳性，考虑有膀胱阴道瘘，因术后仅半月余，故行保留导尿，抗感染治疗，入院期间因阴道残端愈合不良出血行局部压迫止血及输血等对症支持治疗，后因阴道流液减少于2016年11月18日出院。于2016年12月19日因仍有阴道流液再次入住省立医院，行膀胱镜检查提示程祥林于2016年12月22日在全身麻醉下行膀胱镜检查术，经尿道置入F22膀胱镜。观察膀胱内结构，三角后区正中位置见漏口一处，F6输尿管导管自漏口置入，于阴道内扪及。右侧输尿管开口置入F6输尿管导管至肾盂，左侧输尿管开口置入F6输尿管导管，于1cm处受阻。考虑膀胱阴道瘘诊断明确，左侧输尿管下段梗阻可能，建议一个月后入院行修补手术，后程祥林一直未来院治疗。2.程祥林现有后果是自身疾病及合并症所致，与省立医院的诊疗行为无因果关系。程祥林系宫颈癌术后并发膀胱阴道瘘，因宫颈癌术后较大，患有干燥综合征，省立医院虽然积极预防，但也难以避免。程祥林系“同房后出血一年，阴道流血2月余”入院，宫颈活检提示宫颈鳞状细胞癌，考虑诊断宫颈癌IB1期；干燥综合征，手术指征明确。程祥林诊断明确，需行宫颈癌根治术，手术方式为广泛全子宫+双侧输卵管切除+盆腔淋巴结清扫术。广泛全子宫切除手术需切除骶主韧带3cm、宫旁3cm及阴道3cm，故手术时需下推膀胱及游离输尿管。术前告知同意书中第三条中已强调了泌尿系统损伤，以及需要手术修补的可能，程祥林及家属签署术前知情同意书后手术。针对这一情况，术后一直予以保留导尿，抗感染治疗，预防因下推膀胱，出血予以电凝治疗引起的膀胱阴道瘘的发生。程祥林手术过程顺利，且手术系全程腹腔镜下完成，术毕探查膀胱无损伤，双侧输尿管蠕动正常后关腹，故程祥林后面出现膀胱阴道瘘非术中直接损伤。程祥林诊断干燥综合征明确，长期口服激素治疗，组织愈合能力较常人不同。程祥林发生膀胱阴道瘘后省立医院妇科一直积极治疗，予以保留导尿，预防感染等对症支持治疗，后程祥林自觉阴道流液减少后要求回当地治疗。此并发症大部分患者经过保留导尿，抗感染可自行愈合的，但程祥林术后二个月仍有阴道流液，再次入院行膀胱镜检查，检查证实，膀胱阴道瘘，建议继续保留导尿，回家加强营养，待术后三个月入院行修补术，但后期程祥林一直未来省立医院就诊。后得知程祥林于上海长海医院行膀胱阴道瘘修补术。膀胱阴道瘘经手术治疗，预后是良好的。3.程祥林部分诉请无事实与法律依据。综上所述，在整个医疗过程中，省立医院的诊疗行为符合法律法规和诊疗规范，不存在医疗过错行为，程祥林现有后果是自身疾病及合并症所致，省立医院术中术后都给予积极的预防治疗。省立医院不应承担赔偿责任。 本院经审理认定的事实如下：2016年10月11日程祥林因“同房后出血1年，阴道流血2月余”入住省立医院，初步诊断为宫颈癌。2016年10月18日省立医院对程祥林在全身麻醉下行腹腔镜下广泛全子宫切除术+腹腔镜下双侧输卵管切除术+腹腔镜下盆腔淋巴结清扫术，程祥林后于2016年10月27日出院。2016年11月4日程祥林因“宫颈癌术后17天，阴道流液2天”第二次入住省立医院，经泌尿科会诊诊断为膀胱阴道瘘，建议抗感染对症治疗保持尿管引流通畅，后程祥林于2016年11月18日出院。次日，程祥林因“宫颈癌术后43天，阴道流液18天”入住怀宁县人民医院，2016年11月21日行甲蓝试验提示：膀胱阴道瘘位于阴道穹隆左侧顶端，后程祥林于2016年12月3日出院。2016年12月19日程祥林因“宫颈癌术后2月，阴道流液1+月”第三次入住省立医院，2016年12月22日行膀胱镜检查，诊断为膀胱阴道瘘，术后予预防感染等对症处理，后程祥林于2016年12月24日出院。2017年2月28日程祥林入住上海长海医院泌尿科，2017年3月2日行膀胱阴道瘘修补术，后程祥林于2017年3月27日出院。治疗过程中，程祥林支付门诊医疗费2481.38元，在安徽省立医院自付住院医疗费18403.51元,在怀宁县人民医院自付住院医疗费1632.24元，在上海长海医院自付医疗费41454.66元。此外，程祥林还外购人血白蛋白支出4496元。 另查明，程祥林自2007年起在农贸市场从事蔬菜零售工作。 程祥林认为，省立医院对其诊疗过程中存在过错，故于2017年9月6日诉至本院，要求省立医院承担相应的赔偿责任。该案审理过程中，依据程祥林以及省立医院的申请，本院于2017年10月23日委托南京医科大学司法鉴定所对以下事项进行鉴定：省立医院的诊疗行为有无过错，省立医院的诊疗行为与程祥林的损害后果之间有无因果关系，如有因果关系则鉴定参与度大小。该所于2018年8月24日出具南医大司鉴所［2017］医损鉴字第114号司法鉴定意见书，该鉴定意见书认为省立医院存在如下诊疗过错：1.省立医院对程祥林宫颈癌诊断分型分期不够明确，入院诊断和出院诊断均为宫颈癌，没有具体的分型及分期，而分型及分期与宫颈癌的治疗方案有关；2.省立医院未就程祥林可选择诊疗方案（手术治疗或放疗）与程祥林充分告知与沟通，手术或放疗预后均良好，虽然省立医院选择手术治疗不违反诊疗常规，但省立医院未就诊疗方案与程祥林充分告知与沟通，损害了程祥林的知情权和选择权；3.省立医院处理不积极，延误诊治。程祥林第二次入住省立医院，在未确诊的情况下，省立医院未及时请会诊，在诊断为膀胱阴道瘘时，未及时做美兰试验（无书面记录）及膀胱镜检查以证实其诊断，直至程祥林第三次入住省立医院时才行膀胱镜检查，此时距初次手术2月余，距程祥林出现瘘50天，造成患者病情延误。鉴定意见书认为，临床考虑程祥林膀胱阴道瘘可能系术中电热伤所致，但因省立医院存在前述过错，其诊疗行为与程祥林膀胱阴道瘘的损害后果之间存在因果关系。程祥林膀胱阴道瘘并非术中直接损伤，可能由于术中电热伤所致，为该类手术难以完全避免的并发症，综合考虑省立医院诊疗过错系导致程祥林膀胱阴道瘘的同等原因。本案鉴定费9500元，程祥林和省立医院各支付了4750元。 在本案审理过程中，程祥林还提出申请要求对其伤残等级、后续治疗费、误工期、护理期、营养期及护理依赖程度进行鉴定。本院依法委托安徽信立司法鉴定所对相关事项进行鉴定，该所于2018年9月3日出具皖信立司鉴[2018]临鉴字第332号司法鉴定意见书，鉴定意见为：1.程祥林宫颈癌术后继发膀胱阴道瘘，并已行手术治疗，评定为十级伤残；2.程祥林目前存在输尿管阴道瘘，后续需行输尿管瘘修补术，手术治疗费约3万元；3.程祥林误工期、护理期、营养期分别评定为657日（伤残评定前一日）、300日、300日；4.程祥林护理依赖程度评定为无护理依赖。程祥林为此支付鉴定费2500元。 以上事实，有程祥林提交的身份证、户口本、住院病案、门诊病历、医疗费发票、医保中心报销明细表、证明、营业执照、司法鉴定意见书、鉴定费发票，省立医院提交的住院病案，以及当事人庭审陈述予以证实。 本院认为，程祥林至省立医院就诊，双方之间形成医患关系。依据南京医科大学司法鉴定所的鉴定意见，省立医院存在程祥林出现漏尿后2次住院未及时请会诊，未及时做膀胱镜、美兰试验等相关检查，处理不积极，延误诊治的过错，该过错与程祥林膀胱阴道瘘的损害后果之间存在因果关系，为同等原因，故本院酌情确定由省立医院承担50%的赔偿责任。 关于程祥林的损失，本院认定如下： 1、医疗费。根据前述查明的事实，并结合程祥林提交的门诊病历、住院病案、医疗费发票、医保中心报销明细表等证据，程祥林在治疗期间自付医疗费合计68467.79元； 2、住院伙食补助费。程祥林五次住院共计76天，按照50元/天的标准计算，确定住院伙食补助费为3800元（50元/天×76天）； 3、营养费。鉴定意见确定的营养期为300天，按照50元/天的标准计算，确定营养费为15000元（50元/天×300天）； 4、护理费。鉴定意见确定的护理期为300天，本院参照2017年度安徽省居民服务、修理和其他服务业工资标准48500元，确定护理费为39863元（48500元/年÷365天×300天）； 5、误工费。程祥林提供了一份怀宁公岭农贸市场管理有限公司的证明，以证明其在公岭镇农贸市场临时摊位从事蔬菜零售工作，其按照132.88元/天的标准主张误工费，不超过相关行业的平均工资标准。鉴定意见确定的误工期为657天，确定误工费为87302.16元（132.88元/天×657天）； 6、残疾赔偿金。程祥林被鉴定为十级伤残，其户籍地位于城镇，故残疾赔偿金应当按照城镇居民标准确定，根据安徽省2017年城镇居民人均可支配收入31640元的标准计算20年，确定残疾赔偿金为63280元（31640元/年×20年×10%）； 7、交通费。结合程祥林的门诊及住院情况，酌定交通费为1500元； 8、鉴定费。程祥林进行伤残等级及“三期”鉴定，支付鉴定费2500元，已提供鉴定费发票予以佐证，本院予以确认。 上述费用合计为281712.95元，省立医院承担50%的赔偿责任即140856元。关于精神损害抚慰金，结合程祥林的损害后果、省立医院的过错程度及当地生活水平，本院酌定省立医院赔偿程祥林精神损害抚慰金2500元。综上，省立医院应向程祥林赔偿各项费用合计143356元。关于程祥林主张的残疾辅助费用，其提供了一张怀宁县永丰超市有限公司于2018年9月14日开具的纸制品发票。本院认为，发票的开具时间距程祥林第一次手术已近2年，与本案不具有关联性，且其一次性购买9560元的纸制品亦不符合生活常理，故本院对此不予认定。关于程祥林主张的后续治疗费，皖信立司鉴[2018]临鉴字第332号司法鉴定意见书中载明，程祥林目前存在输尿管阴道瘘，后期需行输尿管瘘修补术，手术治疗费约3万元，但南医大司鉴所［2017］医损鉴字第114号司法鉴定意见书中所载明的程祥林损害后果为膀胱阴道瘘，且程祥林后期在上海长海医院住院治疗时，入院诊断及出院诊断均为膀胱阴道瘘。程祥林在上海长海医院已行膀胱阴道瘘修补术，其现在存在的输尿管阴道瘘是否与省立医院的诊疗行为存在关联，没有证据予以佐证，且程祥林主张的后续治疗费现尚未发生，存在不确定性，故本院不予认定。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第十条，《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国民事诉讼法＞的解释》第九十条之规定，判决如下： 一、被告安徽省立医院于本判决生效之日起十日内向原告程祥林支付赔偿款143356元； 二、驳回原告程祥林的其他诉讼请求。 照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费减半收取为2320元，由原告程祥林负担827元、被告安徽省立医院负担1493元；医疗过错鉴定费9500元，由原告程祥林负担4750元，被告安徽省立医院负担4750元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于安徽省合肥市中级人民法院。 审判员  蒋子钰 二〇一八年九月二十八日 书记员  徐 煜 附：本案适用的法律条文 1、《中华人民共和国侵权责任法》 第六条行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。 根据法律规定推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。 第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。 第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。 第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。 第五十七条医务人员在诊疗活动中未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。 2、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》 第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。 受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。 受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。 第十八条受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。 第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。 医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。 第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。 护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。 护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。 受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。 第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。 第二十三条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。 受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。 第二十四条营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。 第二十五条残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。 受害人因伤致残但实际收入没有减少，或者伤残等级较轻但造成职业妨害严重影响其劳动就业的，可以对残疾赔偿金作相应调整。 3、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》 第八条因侵权致人精神损害，但未造成严重后果，受害人请求赔偿精神损害的，一般不予支持，人民法院可以根据情形判令侵权人停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉。 因侵权致人精神损害，造成严重后果的，人民法院除判令侵权人承担停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉等民事责任外，可以根据受害人一方的请求判令其赔偿相应的精神损害抚慰金。 第十条精神损害的赔偿数额根据以下因素确定： （一）侵权人的过错程度，法律另有规定的除外； （二）侵害的手段、场合、行为方式等具体情节； （三）侵权行为所造成的后果； （四）侵权人的获利情况； （五）侵权人承担责任的经济能力； （六）受诉法院所在地平均生活水平。 法律、行政法规对残疾赔偿金、死亡赔偿金等有明确规定的，适用法律、行政法规的规定。 4、《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国民事诉讼法＞的解释》 第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。 在作出判决前，当事人未能提供证据或者证明不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。