北京市房山区人民法院行 政 判 决 书（2018）京0111行初144号原告孙志刚，男，1962年8月15日出生，汉族，户籍所在地北京市房山区。被告北京市房山区农村合作医疗管理中心，住所地北京市房山区良乡镇太平庄。法定代表人焦怀福，主任。原告孙志刚因认为被告北京市房山区农村合作医疗管理中心（以下简称房山农合中心）不履行社会保险行政给付法定职责，向本院提起行政诉讼。本院于2018年3月19日立案后，于法定期限内向被告送达了起诉状副本及应诉通知书。本院依法组成合议庭，于2018年6月5日、8月16日公开开庭审理了本案。原告孙志刚，被告房山农合中心的法定代表人焦怀福到庭参加诉讼。本案现已审理终结。被告收到原告提交的医疗费用单据复印件后，于2018年3月13日作出《关于孙志刚医疗费用不予报销的说明》（以下简称不予报销说明），主要内容为：今收到房山区良乡镇一街村原告交来的其因冠状动脉粥样硬化性心脏病、劳力型心绞痛、心功能Ⅱ级、高血压病Ⅰ级于2015年11月30日至2015年12月28日发生在中国医学科学院阜外医院（以下简称阜外医院）的医疗费用（共计122414.55元）单据（包括门诊病历手册、住院病案首页、诊断证明书、合作医疗证、身份证、住院收据和清单）复印件一份，根据《房山区农村合作医疗管理委员会办公室关于印发房山区2015年度新型农村合作医疗实施方案的通知》（京房农合办［2014］3号）第五条第八款的规定，此单据没有转诊或急诊证明，手续不全，故按规定不予报销。原告孙志刚诉称，原告于2015年11月18日在涿州市医院CT检查患“冠心病、双支病变，其中前降支近段管腔亚闭塞”。后原告于2015年11月23日直接到阜外医院挂特需专家号看病，当天专家就开内科住院单要求住院治疗，原告到住院处办理住院手续时，住院处告知听电话通知再来住院，同时告知原告是属于“新型农村合作医疗”患者，应当到当地的医院办理转诊证明。原告找到良乡医院的心内科医生要求出具转诊证明，医生答复良乡医院就能做造影（介入治疗—放支架），如果原告需要做搭桥，再给原告办理转诊证明。原告又找到房山医院的心内科医生要求出具转诊证明，他们同良乡医院的答复基本一致。原告在找其他医院协商办理转诊证明期间，接到阜外医院的住院通知，于2015年11月30日住院治疗，心内科造影后告知不能放支架，需转心外科做冠状动脉搭桥手术。原告于2015年12月17日做了冠状动脉搭桥手术，即“冠状动脉旁路移植术”，于2015年12月28日出院，住院期间支出医药费122414.85元。养病期间，原告于2016年1月11日找到社区的农合医疗专干要求报销住院费，经电话询问拱辰街道农村合作医疗办公室负责人，答复原告非急诊或转诊不能报销。原告再次要求向被告联系报销住院费事宜，被告知还是不能报销。原告于2017年12月找到《房山区农村合作医疗管理委员会办公室关于印发房山区2015年度新型农村合作医疗实施方案的通知》（京房农合办［2014］3号），该文件中关于转诊证明和急诊的规定过于教条苛刻，在执行的过程中又欠缺人性化，没有做到“以人为本，生命至上”的原则。该文件中“医疗机构选择与管理”和“基本医疗保障待遇”部分明确了已经确诊患冠心病、脑血管病在阜外医院等专科医院住院就诊的，不需办理转诊证明或急诊，核准报销费用同十五类重大疾病报销比例。且原告认为，应该给予患者对医疗机构的选择权，房山区的医院对冠心病和脑血管病的治疗水平有限，必须办理转诊证明才能到阜外医院等专科医院住院就诊的做法不仅会延误患者的治疗，还会增大患者的意外风险。原告依据以上理由于2017年12月11日向被告申请报销住院费，被告于2017年12月25日作出不予报销住院费的口头答复，于2018年3月13日作出书面的不予报销说明。原告认为京房农合办［2014］3号文件及不予报销说明违背了《中共中央国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》（中发〔2002〕13号）及《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》（国办发［2003］3号）的精神。故原告诉至法院，请求：1.撤销被告于2018年3月13日作出的不予报销说明；2.判令被告依据新型农村合作医疗住院报销比例的相关规定给原告报销住院医疗费89786元。原告孙志刚向本院提交了以下证据、依据：1.《房山区农村合作医疗管理委员会办公室关于印发房山区2015年度新型农村合作医疗实施方案的通知》（京房农合办［2014］3号）及《房山区2015年度新型农村合作医疗实施方案》，证明：农村合作医疗如何报销和报销的比例以及转诊的相关规定，原告认为该份通知的规定过于苛刻，人员在执行过程中没有根据事实灵活掌握；原告拿到该份通知之后才知道转诊的相关的规定。2.不予报销说明，证明：被告作出的该答复，符合行政诉讼的规定，属于行政诉讼的范围。3.阜外医院门诊病历手册，证明：原告挂了特需号去阜外医院就诊，已经构成急诊的级别。4.医疗住院收费票据及明细，证明：原告在阜外医院进行住院治疗。5.阜外医院住院门诊病例（约72页），证明：原告在阜外医院住院一个月的时间，住院的实际情况与住院票据相符。6.阜外医院诊断证明书，证明：医院对原告的病情的诊断。7.涿州市医院CT诊断报告单及发票复印件，证明：2015年11月14日作CT检查，检查结果是冠心病，医院建议原告做造影。8.农村合作医疗证（3页），证明原告参加了2015年的农村合作医疗，也进行了缴费。被告房山农合中心辩称，不同意原告的诉讼请求，请依法驳回原告的诉讼请求。具体理由如下：一、不予报销说明不是行政行为，不具有可诉性。不予报销说明只是针对原告在阜外医院发生的住院费能否进行报销的咨询解答，属于日常咨询事宜，不属于《中华人民共和国行政诉讼法》第十二条规定的受案范围，不具有可诉性。二、关于“判令被告依据新型农村合作医疗住院报销比例的相关规定给原告报销住院医疗费用89786元”的诉求。1.已过诉讼时效。原告于2016年1月11日上交村委会单据被告知因不符合报销条件不能报销至2018年3月15日，已过2年2个月，不符合《中华人民共和国行政诉讼法》第四十六条规定。2.被告主体不适格。《房山区2015年度新型农村合作医疗实施方案》第七条第三款规定，参合人员基本信息不符的、辖区外住院费用、以及参合工作未结束前住院费用，将报销单据交村合作医疗专干，经乡（镇）新型农村合作医疗办公室初审，报送区新型农村合作医疗管理中心统一审核报销。原告单据在拱辰街道办公室初审时即退回，故被告不存在行政不作为，不能作为被告被诉。3.不符合房山区新农合报销规定。根据原告自述，其未经房山区二级医院转诊即自行到阜外医院就医，发生的住院费用不符合《房山区建立新型农村合作医疗制度管理办法（试行）》第十六条和《房山区2015年度新型农村合作医疗实施方案》第五条第八款的规定，不能报销。综上所述，不予报销说明不具有可诉性，原告未经转诊在阜外医院的2015年11月30日至12月28日发生的住院费用不符合新农合报销范围，请法院驳回原告的请求。被告房山农合中心向本院提交了以下证据、依据：1.《房山区农村合作医疗管理委员会办公室关于印发房山区2015年度新型农村合作医疗实施方案的通知》（京房农合办［2014］3号）。2.《北京市人民政府办公厅转发市政府体改办等部门关于建立新型农村合作医疗制度的实施意见的通知》（京政办发〔2003〕31号）。3.《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》（国办发〔2003〕3号）。4.《房山区建立新型农村合作医疗制度管理办法（试行）》（房政发〔2003〕61号）。5.《房山区农村合作医疗管理委员会办公室关于做好我区新型农村合作医疗近期工作的通知》（京房农合办[2015]7号）。经庭审质证，本院对上述证据、依据认证如下：原、被告提交的证据、依据，能够反映案件真实情况、与待证事实相关联、来源和形式符合法律规定，本院予以采纳。经审理查明，原告参加了2015年度新型农村合作医疗。2015年11月14日，原告在涿州市医院检查的CT诊断报告单显示：“1.冠心病，双支病变，其中前降支近段管腔亚闭塞；建议冠脉造影检查。2.前降支中段肌桥”。2015年11月23日，原告到阜外医院特需门诊就诊，被诊断为高血压Ⅱ期、冠心病、心绞痛、高脂血症，医嘱载明收入院治疗。后原告未经转诊于2015年11月30日至同年12月28日在阜外医院住院，期间接受了冠状动脉造影、经皮冠状动脉支架置入术、冠状动脉旁路移植术。另查明，原告称其于2016年1月11日向社区合作医疗专干申请报销上述住院医疗费用，被告知非急诊或转诊不能报销，后经原告要求，合作医疗专干就报销事宜分别联系拱辰街道农村合作医疗办公室及被告，后均被告知不能报销，原告在法定期限内未对该处理结果提起复议或诉讼。再查明，原告称其于2017年12月11日口头向被告申请报销上述住院费用，被告仅认可于2018年3月收到原告提交的票据复印件。后被告于2018年3月13日作出不予报销说明。原告不服，向本院提起本案行政诉讼。本院认为，《中华人民共和国社会保险法》第二十四条第二款规定，新型农村合作医疗的管理办法，由国务院规定。《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》（国办发［2003］3号）规定，省级人民政府要制订新型农村合作医疗制度的管理办法，县级人民政府要制定具体方案。《北京市建立新型农村合作医疗制度的实施意见》规定，区县卫生局设立新型农村合作医疗管理中心（事业单位），具体负责农民大病医疗统筹工作的资金筹集、报销支付和管理。据此，被告具有对本行政区域内纳入农村合作医疗保险的医疗费用进行报销的职责。《房山区2015年度新型农村合作医疗实施方案》规定，当年12月31日前发生的医疗费用，参合人员要求医院12月31日前进行结算，并于次年1月15日前将医疗费用报销单据交村合作医疗专干；参合人员基本信息不符的、辖区外住院费用以及参合工作未结束前住院费用，将报销单据交村合作医疗专干，经乡（镇）新型农村合作医疗办公室初审，报送区新型农村合作医疗管理中心统一审核报销；住院报销时应提供诊断证明、收据、费用清单等，在辖区外非营利性医院就诊的，还应提供转诊证明或急诊证明。据此，参合人员报销当年12月31日前发生的辖区外住院费用，应于次年1月15日前将医疗费用报销单据、转诊证明或急诊证明等交村合作医疗专干，经乡（镇）新型农村合作医疗办公室初审，报送区新型农村合作医疗管理中心统一审核报销。本案中，原告要求报销的辖区外住院费用发生在2015年，且非经急诊或转诊。同时，原告亦认可其于2016年已向社区合作医疗专干申请报销上述住院费用，且社区合作医疗专干、拱辰街道农村合作医疗办公室及被告均答复不能报销，故原告要求报销辖区外住院费用的行政给付请求已有不能报销的处理结果。现原告超过申请报销期限、未遵循报销程序直接将非急诊或转诊的辖区外住院费用单据复印件交由被告要求其报销，不符合上述规范性文件的规定，被告在此情形下作出的不予报销说明并无不当。故原告要求撤销不予报销说明及要求被告报销相关住院费用的给付请求没有事实和法律依据，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条的规定，判决如下：驳回原告孙志刚的诉讼请求。案件受理费50元，由原告孙志刚负担（已交纳）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内提起上诉，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数递交上诉状副本，上诉于北京市第二中级人民法院。审 判 长  唐杉杉人民陪审员  魏振山人民陪审员  李 红二〇一八年九月十一日书 记 员  张福越