文书内容江苏省南京市鼓楼区人民法院民 事 判 决 书（2016）苏0106民初11730号原告：张心宁，女，2016年8月3日生，汉族，居民身份证号码******************，住南京市。法定代理人：张宏勇（系张心宁父亲），男，1980年6月30日生，住南京市。法定代理人：吴家红（系张心宁母亲），女，1978年9月12日生，住南京市。原告：吴家红，女，1978年9月12日生，汉族，居民身份证号码******************，住南京市。两原告共同委托诉讼代理人：王永健（系吴家红姑父），男，1968年9月22日生，汉族，居民身份证号码******************，住南京市。被告：江苏省人民医院，统一社会信用代码12320000466000838D，住所地南京市。法定代表人：唐金海。委托诉讼代理人：张伟，江苏高的律师事务所律师。委托诉讼代理人：葛志平，女。原告张心宁、吴家红与被告江苏省人民医院（以下简称省人民医院）医疗损害赔偿责任纠纷一案，本院于2016年12月5日立案受理后,依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告吴家红及原告张心宁的法定代理人张宏勇，两原告共同委托诉讼代理人王永健，被告江苏省人民医院的委托诉讼代理人张伟、葛志平到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告张心宁、吴家红向本院提出诉讼请求：1.判令被告省人民医院支付其医疗费、护理费和精神损害抚慰金，其中医疗费人民币10万元、护理费（按照每天150元的标准，时间自2017年6月27日起至法律规定的最长护理期限止）。2.判令被告省人民医院赔偿原告张心宁精神损害抚慰金14万元。3.判令被告省人民医院赔偿原告吴家红精神损害抚慰金50000元。4.判令被告省人民医院承担本案的诉讼费、鉴定费。事实与理由：原告吴家红高龄怀孕，为优生优育选择在被告江苏省人民医院处建卡做产前检查。吴家红在被告处检查多次，被告并未告知原告吴家红任何新生儿可能存在缺陷终止妊娠的情形。2016年8月3日，吴家红在被告处剖腹产下一女即原告张心宁，被告陆续告知，张心宁出生时发生四肢抽搐、左手腕挛缩（勾手），后续发现呼吸暂停、不能自主进食、持续肌张力高及腭裂、卵圆孔未闭。被告拒绝进行对应检查以明确诊断。吴家红认为，女婴症状应当为中枢神经系统结构或功能异常导致，被告的诊疗水平在产前应当可以查明胎儿可能的缺陷，并及时告知吴家红以终止妊娠。被告未履行其诊疗及告知义务，在医疗过程中存在过错，造成吴家红为张心宁的治疗与检查支付医疗费用若干。因张心宁系脑瘫患儿，需每日对其持续护理，给吴家红造成财产损失及精神痛苦，被告应为此承担赔偿责任。同时，被告在张心宁出生四天后方才查出张心宁有不正常症状，系医疗过错行为。综上，请求法院判令被告赔偿原告张心宁医疗费、护理费、精神损害抚慰金，赔偿原告吴家红医疗费、护理费、精神损害抚慰金。被告省人民医院辩称：一、对吴家红、张心宁与医院之间产生诊疗关系予以认可，吴家红在医院进行产前检查的过程中，医院根据目前的产前检查项目进行了系列检查，未发现存在胎儿先天性发育异常的结论，不存在需告知原告终止妊娠的情形。二、张心宁系剖宫产分娩，分娩手术过程顺利。术后发现胎儿存在外观畸形，及时请儿科会诊并转入新生儿科治疗。张心宁目前的症状属于中枢神经系统异常，系先天性疾病，与医院的检查与诊疗过程无关。根据现有的技术条件，医院已经完成产前应做的各项检查，未能发现胎儿先天性发育异常与异常具体类型及现有医疗技术的局限性相关，不属于医院的诊疗过失。因此，吴家红、张心宁诉求医院承担赔偿责任于法无据，请求驳回吴家红、张心宁的诉讼请求。原、被告双方为证明其诉讼请求与辩称意见向法庭依法提交了证据，其中原告吴家红、张心宁提交了江苏省孕产妇保健手册（大）、江苏省孕产妇保健手册（小）、江苏省妇幼保健院孕产妇健康手册（大）、江苏省人民医院妇幼分院报告单、华世佳宝妇产医院检查报告单、深圳华大临床检验中心报告单、复旦大学附属儿科医院检测报告、复旦大学附属儿科医院耳鼻咽喉科报告、医疗费单据、鉴定费发票等证据；被告江苏省人民医院提交了吴家红及张心宁的病历原件。经法庭质证，双方对上述证据的真实性均予以认可，本院予以确认并在卷佐证。根据上述证据及双方的当庭陈述，本院认定以下事实：2016年4月14日，吴家红因怀孕转卡至被告省人民医院进行产前检查，考虑高龄因素，建议产前诊断门诊，孕妇定期产检。2016年4月15日抽血行胎儿染色体非整倍体（T21、T18、T13）检测，结果（4月28日）提示21三体、18三体、13三体均为低风险。6月22日超声检查示：宫内妊娠，单活胎，羊水过多（羊水深度83mm）。7月29日超声检查示：宫内妊娠，单活胎（羊水指数144mm）。2016年8月2日吴家红因“停经38+3周”入住省人民医院（河西分院）产科。2016年8月3日行“二次剖宫产术+盆腔粘连分离术”，娩出一女婴（张心宁），出生体重3150g，Apgar评分1分钟10分，5分钟10分。张心宁出生后出现间歇性四肢不自主抖动，肌张力高，面色红，无呕吐，哺乳可。8月4日儿科会诊，建议继续观察新生儿生命体征，每天监测一次血糖。8月7日，张心宁转入新生儿科，后初步诊断：新生儿高胆红素血症，先天性畸形？。8月8日诊断：新生儿高胆红素血症，呼吸暂停，新生儿感染，新生儿抽搐，先天性畸形？。8月15日建议出院，患儿家属未办理出院。2017年6月27日，张心宁被家人接出医院。2017年7月至8月，张心宁在上海复旦大学附属儿科医院进行听力筛查及基因检测，结果双耳耳声发射未通过，该医院分子诊断中心基因检测报告结果提示：本检测使用覆盖全基因组的寡核苷酸探针技术检测全基因组范围内的微小缺失和微小重复（拷贝数变异），探针覆盖整个基因组包含多种己知的微缺失/微重复综合征以及隐性遗传病位点。本例检测到17号染色体长臂（17q22-q24.1）约10Mb临床意义不明杂合性丢失，可影响印记基因表达而导致疾病。区域内包含多个已知常染色体隐性遗传的致病基因，由于存在杂合性丢失，任一基因出现突变均可致病。请结合临床症状综合考虑，必要时进行相关基因Sanger测序以协助诊断。另检测到11号染色体（11pll.2）约142Kb临床意义不明微重复，必要时可完善父母样本验证，了解遗传来源，协助判断临床意义。全基因组染色体微阵列技术无法检测平衡易位，倒位，低水平的嵌合体以及探针未覆盖区域的拷贝数变异。同时对于小于100kb的微小重复和缺失，点突变和甲基化变异，本次检测未涉及。请结合临床。在案件审理中，依原告张心宁、吴家红申请，本院委托南京医学会对本病例进行医疗损害鉴定，南京医学会出具医损鉴[2017]063号医疗损害鉴定书，该鉴定书分析意见认为：患儿之母吴家红，末次月经2015年11月6日，单胎妊娠，在当地医院建卡产检；2016年4月14日转卡至江苏省人民医院进行产前检查，考虑孕妇超过35周岁，建议产前诊断门诊，处理符合诊疗常规；孕妇4月14日在外院行系统超声检查，根据所提供的系统超声检查报告，无明显异常提示，且胎儿染色体非整倍体（T21、T18、T13）检测结果均提示低风险，无考虑进一步检查的依据。孕妇定期进行产前检查，期间于2016年6月22日行超声检查提示“羊水过多”；此次超声检查见“羊水深度83mm”，符合轻度羊水过多的诊断标准；7月29日复查超声提示“羊水指数144mm”，在正常范围。孕妇32+4周时超声检查提示轻度羊水过多，影响因素较多，医方对此与患方沟通不充分，短期内复查评估不完善。孕妇2016年8月2日入院，孕38+3周，偶有下腹坠胀感，因“疤痕子宫”，医方于8月3日行剖宫产手术有指征，手术过程顺利；胎儿娩出后Apgar评分10分，产后母婴同室，医方在此期间对新生儿查体不细致，未及时发现外观畸形。患儿出生后间歇性四肢不自主抖动，伴黄疸指标进行性增高，于8月7日转入新生儿科进一步诊治；根据现有病历记录及现场查看情况，患儿表现为明显的神经、运动、生长发育落后，符合先天发育异常所致；因后期进一步检查不完善，目前难以明确具体病因。先天发育异常与自身因素直接相关，与医方产前检查、围分娩期处理及后期诊治不存在因果关系。本例高龄孕妇在产前检查过程中进行了相应检查，未能发现胎儿先天发育异常与异常具体类型与现有医学技术的局限性有关。医方产前检查、产后检查过程有一定缺陷，但与患儿目前损害后果不存在因果关系。该医学损害鉴定书的鉴定意见认定：医方医疗过程存在缺陷，但与患儿目前损害后果不存在因果关系。吴家红、张心宁对此份鉴定报告不予认可，认为鉴定意见虽陈述医疗过程存在缺陷，但未明确缺陷所在之处以及关联程度。省人民医院对该份医疗损害鉴定书的真实性及鉴定意见予以认可，但对认定医院存在医疗缺陷的分析意见不予认可，认为医院只是在轻度羊水过多的情况下与患者沟通不充分，且在发现新生儿异常的情况下于2016年8月7日已将其送至新生儿科治疗。因吴家红、张心宁对南京医学会医疗损害鉴定书不服，以原鉴定意见未明确患儿损害后果及具体缺陷所在，以及其在上海复旦大学附属儿童医院进行检查，有新的检查报告为由，提出重新鉴定申请，省人民医院亦同意重新鉴定，本院遂委托扬州市医学会进行重新鉴定。2018年6月27日，扬州市医学会出具扬州医损鉴[2018]011号医疗损害鉴定书，该鉴定书分析认为：（一）产检及产前诊断1、原卫生部《产前诊断技术管理办法》第十七条，孕妇有下列情形之一的，经治医师应当建议其进行产前诊断：……（五）年龄超过35周岁的。孕妇吴家红在当地医院建卡产检后于2016年4月14日转卡至江苏省人民医院进行产前检查，医务人员考虑孕妇高龄，予产前诊断门诊，孕妇定期产检，符合规范。2、根据《产前诊断技术管理办法》，产前诊断是指对胎儿进行先天性缺陷和遗传性疾病的诊断，包括相应筛查。产前诊断技术项目包括遗传咨询、医学影像、生化免疫、细胞遗传和分子遗传等。孕妇在外院行系统超声检查提示无明显异常，胎儿染色体非整倍体（T21、T18、T13）检测结果提示21三体、18三体、13三体均为低风险，结合孕妇孕史、家族史，无进一步行先天性缺陷和遗传性疾病诊断的指征。3、根据《临床诊疗指南·妇产科学分册》，凡妊娠任何时期内羊水量超过2000ml者称为羊水过多。B型超声检查：最大羊水暗区垂直深度（AFD）≥8cm可考虑羊水过多；羊水指数（AFI）>20cm时，羊水过多的诊断可以成立。2016年6月22日孕妇超声检查示羊水深度83mm，符合羊水过多诊断。羊水过多与胎儿畸形、孕妇糖尿病、多胎妊娠、巨大儿、母儿血型不合及双胎输血综合征等多种因素有关。根据《产前诊断技术管理办法》，羊水过多时经治医师应当建议进行产前诊断。《产前诊断技术管理办法》第十六条，对一般孕妇实施产前筛查以及应用产前诊断技术坚持知情选择。医方在孕妇出现羊水过多时，与孕妇及家属沟通不够。后2016年7月29日孕妇超声检查示羊水指数144mm,在正常范围内，此时医方可以继续观察。（二）分娩1、孕妇有剖宫产手术史，属瘢痕子宫，医方行剖宫产手术有指征，手术操作过程顺利，未见违规行为。2、胎儿娩出后Apgar评分10分，但医方对胎儿检查不仔细，未及时发现新生儿上腭裂缝、双侧附耳、左手食指指甲缺如等外观畸形，直至出生后第四天才发现上述异常及四肢肌张力增高等其他病症，但该不足行为对患儿未造成损害。（三）新生儿1、根据原卫生部《超声产前诊断技术规范》，超声产前诊断应诊断的严重畸形：根据目前超声技术水平，妊娠16周〜24周应诊断的致命畸形包括无脑儿、脑膨出、开放性脊柱裂、胸腹壁缺损内脏外翻、单腔心、致命性软骨发育不全等。患儿张心宁组织器官畸形不在上述范围，故医方超声检查对患儿畸形无过错。2、患儿出生后出现间歇性四肢强直、抖动，皮肤黏膜黄染，黄疸指标进行性增高，医方予以相关检查及处理，未见违规行为。3、根据送鉴资料及现场体检情况，患儿生长发育缓滞，表现为运动及智能障碍，符合重度脑瘫。结合基因检测报告，患儿符合先天发育异常所致。因相关检查资料尚不完善，目前难以明确病因，与医方产前及分娩期的处理无关。综上分析，江苏省人民医院及其医务人员在吴家红出现羊水过多时与孕妇及家属沟通不够，在新生儿出生后检查不仔细，存在过失。鉴于目前医疗技术发展水平的局限性，且孕妇染色体检查低风险，系统超声检查无异常，医方与孕妇及家属沟通不够并不必然会造成缺陷患儿的漏诊，故对缺陷患儿张心宁的出生尚不足以构成明显的过错。患儿张心宁目前重度脑瘫符合先天发育异常所致，与医疗行为无关。该医学损害鉴定书的鉴定专家意见认定：江苏省人民医院及其医务人员存在过失，但对缺陷患儿张心宁的出生尚不足以构成明显的过错。患儿张心宁目前重度脑瘫符合先天发育异常所致，与医疗行为无关。吴家红、张心宁对该份鉴定意见及结论予以认可，认为医院在检查吴家红羊水过多时，与吴家红及其家属沟通不够，且在张心宁出生后检查不仔细，存在过错，由此应承担70%的赔偿责任。省人民医院对该份鉴定意见与结论亦予以认可，认为两份鉴定报告虽认定医院过错或过失在于对孕妇检查轻度羊水过多时与孕妇及家属沟通不够，但此行为对于能否发现胎儿先天性发育异常没有关联；且两份报告虽称医院对新生儿的检查不充分，但新生儿异常并非因医院未仔细检查造成。根据侵权责任法规定，省人民医院虽存在在检查轻度羊水过多时与原告沟通不充分，以及对新生儿检查不仔细的事实，但与张心宁的先天发育异常没有因果关系，故不应承担责任。在案件审理中，经与张心宁父亲张宏勇联系，张宏勇表示其人在外地，本案由以吴家红一个人的名义提起诉讼即可，其不便也不愿参与诉讼。经本院释明，吴家红坚持以张心宁作为原告起诉，并继续主张各项诉讼请求。另，张心宁在上海复旦大学附属儿科医院进行治疗检查，花费医疗费人民币5029.4元。因两次鉴定，吴家红花费鉴定费用共计12200元。本院认为，本案系因缺陷患儿错误出生引起的医疗损害赔偿纠纷，在此类纠纷中，患儿父母本来享有获得适当产前保健服务的权益，但由于医疗机构没有适当履行自己的义务造成受害人权利受损，患儿父母有权要求医疗机构赔偿其因患儿错误出生造成的精神损害和额外的养育负担费用。故本案的适格原告系张心宁的父母，张心宁并非本案适格原告。因张心宁的父亲张宏勇明确表示不愿也不便参与本案诉讼，故本院确定本案原告为吴家红。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担责任。医疗损害侵权责任的构成要件为：诊疗行为、损害后果、行为与后果之间的因果关系、过错，吴家红应对省人民医院在诊疗过程中存在过错、过错与患者损害后果之间存在因果关系承担举证责任。因本案医疗行为涉及临床医学专业知识，对被告省人民医院的医疗行为是否具有过错以及过错与损害后果之间的因果关系的判断有赖于专业机构中具备临床经验的相关专业人员进行鉴定。本案审理期间依法委托南京医学会、扬州市医学会对本案所涉纠纷进行医疗损害鉴定，其中南京医学会的鉴定意见认为医方医疗行为存在缺陷，但与患儿目前损害后果不存在因果关系，扬州市医学会的鉴定意见认为江苏省人民医院及其医务人员存在过失，但对缺陷患儿张心宁的出生尚不足以构成明显的过错。患儿张心宁目前重度脑瘫符合先天发育异常所致，与医疗行为无关。两份鉴定意见中关于医方的缺陷或过失主要体现在：1.医方于2016年6月22日对吴家红行超声检查提示“轻度羊水过多”，对此与患方沟通不充分。2.张心宁出生后Apgar评分10分，但医方对患儿查体不仔细，未及时发现患儿外观畸形。本院认为，本案中医方在2016年6月22日超声检查显示轻度羊水过多时虽与孕妇沟通不够，但鉴于吴家红染色体检查低风险，系统超声检查无异常，该沟通不够并不必然会造成缺陷患儿的漏诊。在张心宁出生后，医方对张心宁查体不仔细，未及时发现外观畸形，但并未对患儿张心宁造成损害。由此，省人民医院虽然存在过错，但与张心宁目前重度脑瘫的损害后果没有因果关系。吴家红主张省人民医院赔偿其因张心宁错误出生而产生的医疗费、护理费，本院不予支持。考虑到本案中，省人民医院确实存在一定的过错，虽与张心宁重度脑瘫的损害后果没有因果关系，但造成吴家红的精神痛苦，应承担相应责任。吴家红主张省人民医院赔偿其精神损害抚慰金50000元，本院根据省人民医院的过错程度、给付能力和当地生活水平，酌定省人民医院赔付吴家红精神损害抚慰金40000元。综上，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：一、被告江苏省人民医院于本判决生效之日起十日内一次性向原告吴家红支付精神损害抚慰金40000元。二、驳回原告吴家红的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1600元，鉴定费12200元，合计13800元，由原告吴家红负担900元，由被告江苏省人民医院负担12900元（其中12200元已由原告预交，被告在履行上述判决款项时一并给付原告，另外700元交至法院账户）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院。审 判 长  胡斌兵审 判 员  刘文影人民陪审员  余香兰二〇一八年九月二十九日书 记 员  朱伶仪