新民市人民法院民 事 判 决 书（2018）辽0181民初3604号原告王浩楠，男，2004年6月1日生，汉族，学生，住辽宁省新民市。法定代理人王朋，男，1978年7月30日生，汉族，农民，住址同上。（系原告父亲）被告新民市胡台学校，住所地新民市胡台镇前胡台村。法定代表人吴晓春，系该校校长。委托代理人刘元正，系该校副校长。被告太平养老保险股份有限公司辽宁分公司，住所地辽宁省沈阳市沈河区悦宾街1号（1502、1505、1506室）。法定代表人邢玉军，该公司总经理。委托代理人马子妺，该公司职员。原告王浩楠与被告新民市胡台学校、太平养老保险股份有限公司辽宁分公司教育机构责任纠纷一案，本院受理后依法由审判员曹婷婷担独任审判，公开开庭进行了审理，原告王浩楠法定代理人王朋，被告新民市胡台学校委托代理人刘元正、被告太平养老保险股份有限公司辽宁分公司委托代理人马子妺均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告王浩楠诉称，2018年5月24日上午9时许，原告在参加本校举办的运动会期间左足扭伤，被同学背到校医务室进行检查，诊断为脚部扭伤，下午14时许方通知家长将原告带回家中静养。两天后原告左足病情加重，被家长送往新民市胡台医院检查、拍片，发现左足Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ跖骨骨折，转院至新民同生医院治疗。为减轻医疗费用，原告自居住地交纳的农村合作医疗申报了部分费用6364.70元，原告在太平养老保险股份有限公司辽宁分公司投保了太平学生意外伤害保险，但保险公司仅赔付956.12元。原告认为造成原告病情加重的主要原因是被告新民市胡台学校没有及时救治、错误诊断、忽视原告的身体健康、延误治疗，保险公司在保险限额内予以赔偿，其拒绝赔偿违反了《保险法》的相关规定，为违法行为。综上，依据《侵权责任法》、《学生伤害事故处理办法》及《保险法》的相关规定，二被告应对原告的损伤后果承担连带赔偿责任，因协商无果，故诉至贵院，请求人民法院依法审理。被告新民市胡台学校辩称，当时学校开运动会，上午9点多钟原告在塑胶跑道上跑步时左足受伤，受伤后学校派学生送原告去了医务室，做了表面处理，校医不是专业医生，从外部看不出骨折，回到班级后原告说疼，下午2点多班主任及时通知了原告家长，之后家长把原告领回家，原告家长说原告在家养了两天去的医院，学校没有为原告垫付过医药费。被告太平养老保险股份有限公司辽宁分公司辩称，一、被告太平养老保险公司依据合同约定已履行相关医疗费用的赔偿责任。1、依据《保险法》第二十二条规定保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。2、依据合同中《太平附加盛世团体意外医疗保险条款》第五条责任免除15项约定当地医疗保险管理部门规定的（含公费和劳保），不予结算的医疗费用或正在执行的自费项目和药品部分的费用。3、《最高人民法院关于保险法司法解释（三）》第十八条阐明关于医疗费用保险的立法原则，因损害所发生的医疗费用适用损失补偿原则，不得超过被保险人实际发生的医疗费用支出，目的是禁止不当得利以防止道德风险。以上证明在保险公司承担合理医疗费用时，需扣除当地农合管理规定的个人自负费用部分。二、原告所诉求护理费用、伙食补助费、交通费、二次手术费责任不属于保险合同约定。1、依据《保险法》第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。2、依据合同中《太平附加盛世意外医疗保险条款》第四条—保险责任约定被保险人因遭受意外伤害在本公司指定医院（医院范围详见释义，下同）治疗，或在就近医院抢救（被保险人病情稳定后须转入本公司指定医院治疗），本公司对被保险人自意外伤害事故发生之日起180日以内所支出的合理医疗费用，在扣除50元以后按80%给付意外医疗保险金。若因意外伤害所致医疗费用可依法律及政府之规定而有所补偿，或从其它福利计划或医疗保险计划取得部分或全部补偿，本公司仅负责补偿剩余部分，并以保险金额为限。人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险合同，不承担合同约定之外的其他责任,且需扣除原告已获当地新农合报销的部分。依据《保险法》第二条、第二十二条相关约定，保险合同是保险人对于合同约定的事故达到合同约定的条件时承担给付保险金责任的商业保险行为，在保险合同纠纷中，保险法优先于其他法律，保护保险活动当事人的合法权益。通过庭审质证，投保单证及流程均说保险人已明确提示说明义务，原告承认并认可且手续流程真实有效，确认投保人在我司购买保险产品为合同关系，诉求赔偿应符合合同约定风险责任，并不是一般民事侵权行为，仅对应合同约定履行赔偿责任，建议人民法院维护尊重契约精神，依法驳回原告对我公司的诉讼请求。经审理查明，原告王浩楠系新民市胡台学校学生。2018年5月24日新民市胡台学校举行校运动会，原告报名参加200米跑步项目，比赛场地为学校塑胶跑道，在比赛过程中原告在未与其他人有身体接触的情况下自己不慎扭伤左脚，原告受伤后由同学送往校医务室进行简单处理后返回班级，当天下午14时许，原告仍觉脚部疼痛，其班主任便通知原告家长将原告带回家中，原告在家休养两天后感觉伤情较重遂于2018年5月26日被送往新民市胡台医院检查，经影像报告诊断为左足第2、3、4跖骨骨折，花费医疗费120元，其中72元由医保包统筹支付，48元为原告个人支付。同日原告到沈阳新民同生医院住院治疗，经诊断为左足Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ跖骨骨折，经手术治疗后于2018年6月4日出院，共住院9天，住院期间均为二级护理，出院诊断为1.注意休息，患肢抬高位，切口隔日换药，两周拆线。2.石膏固定6周，6周后复查X光片，视骨折愈合拔除克氏针。3.指导患者功能锻炼。4.病情变化随诊。原告住院期间共花费医疗费用9006.11元，其中医保统筹支付6292.70元，个人支付2713.41元。因原告于2017年9月11日曾在被告太平养老保险股份有限公司辽宁分公司投保太平学生意外伤害保险，该保险约定保险责任范围为：意外身故保险、意外残疾保险、意外医疗保险、学生幼儿住院医疗保险，因此原告出院后向被告太平养老保险股份有限公司辽宁分公司申请保险理赔9126.11元，因该保险保险条款规定意外医疗保险中，各省市社会医疗保险规定的不予结算的医疗费用或正在执行的自费项目和药品部分费用该公司不承担保险责任，未经社保会农合结算的每次免赔50元后按80%赔付，经被告太平养老保险股份有限公司辽宁分公司核定扣除社保支付的费用6364.70元，该公司共向原告理赔956.12元，该款项已汇入原告父亲王朋账户内，被告保险公司已于2018年6月25日向原告出具个人理赔结案通知书，载明赔付金额、理赔结论、理赔结论说明等内容，被告太平养老保险股份有限公司辽宁分公司表示因该保险合同中并不包含护理费、伙食补助费、交通费、二次手术等费用，因此其不应对此承担赔偿责任。诉讼中将询问，原、被告对投保回执、保险说明、个人理赔结案通知书等均表示无异议。以上纠纷经协商未果，原告诉讼来院，要求二被告连带赔偿原告医疗费1757.02元（去除农村合作医疗已报销6364.70元、太平养老保险股份有限公司辽宁分公司已赔付956.12元）、护理费5485.56元（107.56元/天×51天）、伙食补助费900元（100元/天×9天）、交通费500元、二次手术费250元，以上共计8892.58元，并由被告承担诉讼费。此外诉讼中，原告自愿放弃要求二被告赔偿二次手术费250元的诉讼请求。上述事实，有当事人陈述，原告提供的门诊病历复印件、门诊收费收据复印件、住院病案、住院医药费收据复印件、住院患者费用统计，被告太平养老保险股份有限公司辽宁分公司提供的投保回执、保险说明、个人理赔结案通知书等证据在卷佐证，经庭审质证，本院予以确认。本院认为，2018年5月24日原告王浩楠在参加被告新民市胡台学校组织的运动会比赛项目中不慎扭伤左脚引发本案，因事发时原告已满13周岁，属限制行为能力人，可以独立实施与其年龄、智力水平相适应的法律行为，其对于参加运动会比赛项目可能存在的风险及预防措施应当具备基本认知，原告在未与他人有肢体接触的情况下自己不慎扭伤脚步，因此原告王浩楠本人对于其所受损伤应承担主要责任即80%的责任。根据我国《侵权责任法》有关规定限制行为能力人在学校或者其他教育机构学习、生活期间受到人身损害，学校或者其他教育机构未尽到教育、管理职责的应当承担责任。本案中原告系在学校组织的运动会比赛时受伤，学校并未有效的督促学生进行充分的热身准备活动，在此事件中存在过错，因此其应承担与其过错相应的赔偿责任即20%的赔偿责任。关于被告太平养老保险股份有限公司辽宁分公司承担责任问题，因其应按照保险合同约定对原告在保险责任范围内的损失予以赔付，本案中，经原、被告确认被告太平养老保险股份有限公司辽宁分公司已经按照双方保险条款约定范围进行了理赔，原告对于其提供的个人理赔结案通知书也表示无异议，原告对于超出被告保险公司已付理赔款范围的主张并未提供充分有效证据予以证明，因此原告该项主张因缺乏合理依据，本院无法予以支持。关于原告医药费的问题，据原告提供的沈阳胡台新城医院门诊医药费收据、沈阳新民同生医院住院费等证据显示，原告受伤后共花费医疗费用9126.11元，其中农村合作医疗已报销6364.70元、太平养老保险股份有限公司辽宁分公司已赔付956.12元，现原告主张医药费1757.02元并未超过上述金额，二被告对此无异议，故本院对原告的医疗费用在考虑上述情况后予以确认。关于原告主张的护理费问题，根据我国《侵权责任法》及相关司法解释规定，护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准即年39261元计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构由明确意见的可以参照确定护理人员人数。护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。本案中据原告提供的住院病案显示，原告受伤后于2018年5月26日入院，于2018年6月4日出院，共住院9天，出院医嘱建议：1.注意休息，患肢抬高位，切口隔日换药，两周拆线。2.石膏固定6周，6周后复查X光片，视骨折愈合拔除克氏针。3.指导患者功能锻炼。4.病情变化随诊。此期间原告应需要护理，即护理天数为51天，原告自认护理级别为二级护理，因此本院就原告该项诉讼请求，在依据有关法律规定并结合原告恢复情况、护理级别，并综合考虑双方当事人各自主张的情况后，予以适当支持。关于原告主张伙食补助费的问题，应依据原告住院天数即9天，参照受诉法院地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准每日100元予以确定。关于原告主张交通费问题，原告主张其治疗期间住院就诊、出院等共产生交通费500元，原告自认入院交通费150元，出院交通费100元，但原告就诊期间所乘坐的均为私人车辆，并无正规交通费票据，同时被告新民市胡台学校认可从新民市胡台镇地区打车至新民市内每次100元-150元左右，故本院将根据原告入院、出院等实际发生的，合理范畴内的费用，酌情予以考虑。关于二次手术费用的问题，因原告在诉讼中自愿主张放弃该项诉讼请求，因该主张并未违反法律规定，故本院对此予以准许。综上诉述，依据《中华人民共和国侵权责任法》第三十九条，《中华人民共和国保险法》第二条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第七条、第十七条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：一、被告新民市胡台学校于本判决生效后三日内赔偿原告王浩楠医疗费1757.02元的20%，即351.40元；二、被告新民市胡台学校于本判决生效后三日内赔偿原告王浩楠护理费5485.78元（39261元÷365天×51天）的20%，即1097.16元；三、被告新民市胡台学校于本判决生效后三日内赔偿原告王浩楠伙食补助费900元（9天×100元/天）的20%，即180元；四、被告新民市胡台学校于本判决生效后三日内赔偿原告王浩楠交通费250元的20%，即50元；五、驳回原告其他诉讼请求。如果未按本判决指定期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取250元，由原告王浩楠监护人王朋承担200元，由被告新民市胡台学校承担50元。如不服本判决，可于判决书送达之日起15日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于辽宁省沈阳市中级人民法院。审判员  曹婷婷二〇一八年九月二十五日书记员  张海林