河南省焦作市中级人民法院民 事 判 决 书（2018）豫08民终2830号上诉人（原审原告）：李志新，男，1949年11月18日生，汉族，住河南省沁阳市。委托诉讼代理人：徐淑琴，女，1952年12月24日生，汉族，住址同上，系李志新妻子。被上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司焦作分公司。住所地：河南省焦作市塔南路**。负责人：刘国强，该分公司总经理。委托诉讼代理人：荆纪凤，女，公司员工。委托诉讼代理人：李力，河南力诚律师事务所律师。上诉人李志新因与被上诉人中国人寿保险股份有限公司焦作分公司（以下简称：中国人寿焦作分公司）人身保险合同纠纷一案，不服河南省沁阳市人民法院于2018年7月23日作出的（2018）豫0882民初1499号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年9月6日立案后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。李志新上诉请求：1、除了一审法院判决支持上诉人的部分请求外，还应该再退回上诉人向被上诉人多交的8年保险费，即1310元×8=10480元；2、判令被上诉人承担因迟延理赔给上诉人造成的利息损失，计算方法按上诉人向被上诉人借款时，被上诉人计算的利率方法一致；或(20000+11790)×5.5％年息×9年=1.65万元；3、被上诉人承担一审、二审、本案诉讼费。事实和理由：1、关于诉讼时效及民事责任，一审法院审理事实比较清楚，支持了上诉人的部分诉讼请求，判令被上诉人支付上诉人××保险金贰万元整，并退回上诉人2017年11月所交的保险费1310元，上诉人对这一判决从内心已存感激之情。但一审法院却以保险法26号关于诉讼时效的规定，驳回了上诉人要求被上诉人退回多交的9年保险费和延迟理赔带来的利息损失。上诉人在此特向焦作市中级人民法院做以下的事实澄清：第一，造成9年来未向被上诉人提交保险理赔手续的直接原因是由被上诉人的业务员张植城造成的，上诉人没有任何过错，不承担任何民事责任。事实情况是这样的：在2009年4月13日上诉人突发脑梗死等多种高危病，被急送到沁阳市第二人民医院救治的第一时间，电话通知了被上诉人下属公司沁阳人寿支公司的业务员张植城，电话回应：“住在哪个医院?几号病房?稍等，我马上到”……一个多小时后，他买了些水果等吃的东西送到上诉人病房，说：“我先去问问医生。”当得知上诉人是脑梗死后说：“我先去公司报个案，脑中风要留下后遗症才理赔，还要等180天后鉴定才能定赔不赔。”上诉人于当天又到沁阳人寿公司报了案。上诉人住院9天，病情稳定后，留下了左上肢、左下肢软弱无力，行走不稳，不能从事任何工作，坚持服药，在家××等180天后，上诉人家属打电话问及保险理赔的事，张植城回答：“我一会到你家里去看看情况。”随后他买些吃的东西到上诉人家中，上诉人问张植城：“看××赔?”张植城回答：“本来要向公司递交理赔手续，还要做鉴定，交300元鉴定费。我看你这情况理赔不够格，肯定鉴定不上，就白花300块鉴定费，你就不要鉴定了。”上诉人很惊讶，说：“你看我啥也不能干，一点家务都不能做，左腿软的抬不起来，时常还心慌头晕，怎么不能理赔?”他说：“反正我也不骗你，你这病得××赔。多亏你买了康宁终身保险，像你现在的身体想买也不让你买了。你好好养××身体，慢慢交费(保险费)。”上诉人既惊讶，又很无奈。因张植城在9年前多次往家跑，最后办了10000元康宁终身保险，双方建立了良好的信誉度，所以就全信了张植城的答复，也丝毫未知道自己的权利受到了侵害，就傻乎乎地将保险费交至2017年11月。直到2017年7月25日-8月7日上诉人因左下肢干脆不会动，急送沁阳市人民医院救治，诊断为：双侧基底××4天，留下包括大小便失禁等多种后遗症。后通过被上诉人委托的司法鉴定所鉴定后，被上诉人于2018年3月30日给上诉人邮来了一份《拒绝给付保险金通知书》，上诉人和全家才发现被上诉人以及业务员纯属在欺骗上诉人。至此才知道自己的权利受到了不法的侵害，才随即诉至沁阳市人民法院寻求司法解决。上诉人按被上诉人业务员张植城的旨意老老实实地按时交纳保险费。没有任何过错，而被上诉人公司及业务员存在着欺骗上诉人的行为，应该承担民事责任，并承担因此带来的法律后果。根据保险法116条之规定：“保险公司及其工作人员，在保险业务活动中，不得有下列行为：(一)欺骗投保人、被保险人或受益人。(二)对投保人隐瞒与保险合同有关的重要情况，……(五)拒不依法履行保险合同约定的赔偿或者给付保险金义务。”第127条：“保险代理人根据保险人的授权代为办理的业务行为由保险人承担责任。”第23条第三款规定：“任何单位不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或受益人取得保险金的权利”。根据以上法律规定：上诉人认为：(1)被上诉人公司的业务员张植城在2009年4月13日上诉人患大病出院××等180天后，不让上诉人提供理赔手续的做法是违法的，应该受到法律追究和承担民事责任。第二、沁阳市人民法院也无权限制上诉人在2009年4月13日患大病出院××80天后向被上诉人保险公司提出取得保险金的权利。另根据我国《民法通则》188条之规定：“诉讼时效期间，以权利人知道或者应当知道权利受到损害以及义务人之日起计算，法律另有规定的依照其规定，但是自权利人受到损害之日起超过20年的，人民法院不予保护。”“有特殊情况的，人民法院可以根据权利人的申请决定延长。”本法：193条之规定：“人民法院不得主动适用诉讼时效的规定。”根据以上法律规定，一审法院在开庭审理当中，轻信了被上诉人的抗辩，驳回了上诉人当庭提供的部分证据，而且是经过上诉人、被上诉人质证无异议的证据和诉讼请求，也是使用法律不当，判决有误，请上级法院予以澄清，改判支持上诉人的合法诉求。2、关于上诉人提供的证据的重要性：(1)保险合同有效。(2)2009年4月13日上诉人患重大疾病××历和诊断证明。(3)2017年7月25日上诉人患重大疾病××人民医院的住院病历和诊断证明。(4)上诉人因经济紧张而向被上诉人的借款的利息和计算利息的方法的凭证。(5)焦作怀庆法医临床司法鉴定所司法鉴定意见书。以上的5份证据在一审开庭中经过执证均无异议。而一审法院采取部分相信，和部分不予采信的态度。根据2009年4月13日上诉人的住院病历和诊断证明，显示：1、高血压3级、高危组、高血压心××梗塞一心电图诊断出左心室肥厚伴劳损，T波V4底平II、III、arf、V5、V6倒置，已经显示出冠状动脉有阻塞，急性心肌梗塞和心肌损伤的不正常心电图，本应按心××被上诉人提出申请理赔，但却因被上诉人业务员张植城的阻挠而没有提交。所以应该由被上诉人承担民事责任。关于借款利息的证据：因上诉人自2009年突发大病以来××每年都要住院，不论是市人民医院、中医院、第二人民医院和村卫生所，总共已经花有8万多元医疗费和药费，在这中间因经济紧张时常向被上诉人借款，利息有被上诉人出具的借款清单为证。借款利息有6.2％年息，借款期限为半年，半年后如果还不了，则将利息计入本金视为重新借款，利息规定也有在康宁终身保险合同中第二十三条表明，利息是按经过天数和利率依复利方式计算的。有借款利息存根为证，所以上诉人追诉被上诉人因延迟理赔也应该按此规定支付利息损失的理由也是正当的。在保险法第23条也有此规定。综上所述，上诉人根据以上事实和法律依据，认为上诉人在执行康宁终身合同中，没有任何过错，一切过错均来自被上诉人，请求焦作市中级人民法院依法判令被上诉人承担民事责任，支持上诉人的合法诉求，除了支持上诉人的部分诉讼请求外，还应再退回上诉人多交的8年保险费和造成迟延理赔带来的利息损失。数额按被上诉人的结算利息方法计算，并由被上诉人承担本案一审、二审诉讼费。中国人寿焦作分公司辩称，本案是保险合同纠纷，被上诉人只按合同约定承担保险责任，本案保险合同成立于2000年11月，缴费期是20年，保险的名称是康宁终身保险，在合同中，双方约定××脉手术等十种疾病在内的重大疾病，承担保险责任。2018年3月本案对方向被上诉人申请重大疾病××鉴定其所患疾病不属于合同约定范围，不构成理赔。现对方向法院申请的退还8年的保费是针对其2009年所患疾病，对××被上诉人只在2018年3月接到了对方2017年患病的申请，从未接到过对方2009年的重大疾病××申请，故按照保险法第26条规定和合同缴纳保费是对方的合同义务，对方要求2009年的重大疾病××此不应得到支持，更不应该退换其所缴保费。李志新向一审法院起诉请求：1、被告支付上诉人重大疾病××0000元；2、被告退回上诉人从2009年至今所交9年的保险费11790元，保险合同继续有效；3、被告支付因迟延理赔给上诉人带来的利息损失9900元。一审法院认定，2000年11月2日，上诉人作为投保人向被告投保康宁终身保险，并交纳了首期保费1310元，2000年11月14日，被告中国人寿焦作分公司签发了保险单。保险单主要内容为：被保险人为李志新，受益人是李志新，保险期间为2000年11月15日零时起至终身，保险费为每年1310元，交费期限20年，基本保险金额为10000元，对被保险××人按基本保额的二倍给付被保险人重大疾病保险金，并免交以后保险费。保险合同签订后，上诉人按约交纳了2000年11月14日—2017年11月年度的保险费。2009年4月13日，上诉人被送到沁阳市第二人民医院治疗，被诊断为：“1、脑梗塞；2、高血压3级，很高危组。高血压心××脂血症”，住院9天。2017年7月25日，上诉人因突发疾病到沁××人民医院治疗，被诊断为：“1、脑梗死；2、高血压3级，很高危组；3、2型糖尿病；4、脑梗死后遗症；5、高甘油三酯血症；6、高同型半胱氨酸血症”，住院13天。2017年11月份，上诉人李志新向被告交了第18年的保险费1310元。后向被告申请理赔，2018年3月6日，被告委托焦作怀庆法医临床司法鉴定所对李志新的伤残程度进行评定，意见为：“被鉴定人李志新目前遗留左上下肢无力，生活自理受限，行走不稳，左上下肢肌力4级，肌张力稍高，偏身感觉差，左巴氏征±”。2018年3月30日，被告以上诉人脑中风后鉴定结果，未达到永久性神经机能障碍，不属于合××拒付保险金。被告制定的保险条款与本案相关内容如下：第四条在本合同有效期限内，本公司负下列保险责任：一、被保险人在本合同生效(或复效)之日起一百八十日后初次发生、并经本公××种或多种)时，本公司按××本合同的××付责任即行终止。若重大疾××给付发生于交费期内，从给付之日起，免交以后各期保险费，本合同继续有效。第二十三条本条款有关名词释义如下：……重大××列疾病或手术之一：一、心脏病(××塞)（注1）；……(三)、脑中风（注3）；……（十）、主动脉手术。一审法院认为，本案原被告双方对保险合同的成立及生效并无异议，该院予以确认。双方的争议主要在于以下几个方面：（一）关于上诉人所患疾病是否××诉人在保险期限内身患疾病，经××确诊为脑梗死、脑梗死后遗症等。被告对此不持异议。本案双方争执焦点为上诉人所患疾病是否××关于上诉人所患疾病是否××人民共和国合同法》第一百二十五条规定“当事人对合同条款的理解有争议的，应当按照合同所使用的词句、合同的有关条款、合同的目的、交易习惯以及诚实信用原则，确定该条款的真实意思”，就本案双××谓“重大疾病”应是那些严重影响患者生命健康和生活的疾病的统称。至于何谓“重”与“大”，以及哪些××不确定。故所谓“××与内涵均不确定的概念。某一疾病××通行的医学标准以及结合其对患者健康与生活的影响程度来确定。而本案被告制定的格式合同中对重大疾病××是对重大疾××举，其在合同××列举的疾病同样可能是重大疾病，本案上诉人所患疾病经医××断，已严重危及上诉人身体健康。其次，《中华人民共和国保险法》第三十条规定“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”，对上诉人所患疾病是否××于上诉人的解释，该院确认上诉人所患疾病属于××辩上诉人不符合重大疾病××赔条件，理由不足，该院不予采信。（二）关于被告的民事责任。本案上诉人发生了保险合同约定的保险事故，被告应按照保险合同进行理赔。首先，关于上诉人应从何时开始免交保险费。庭审中，上诉人主张其在2009年4月13日即发生了保险合同约定的重大疾病××合同约定应从2009年起免交保险费，故保险公司应退还其从2009年至今的保险金11790元。被告辩称，上诉人2009年4月13日出院后，从未向被告申请过理赔。根据《最高人民法院关于适用的解释》第九十条：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果”及《中华人民共和国保险法》第二十六条：“人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。人寿保险的被保险人或者受益人向保险人请求给付保险金的诉讼时效为五年，自其知道或者应当保险事故发生之日起计算”的规定，就本案而言，上诉人于2009年4月13日因脑梗死、脑梗死后××，于同年4月21日出院，那么上诉人应举证证明其自2009年4月21日起至2014年4月20日止的五年内向被告申请理赔，但截止到法庭调查结束，上诉人并未就此举证证明，故其请求被告退还从2009年起至2017年11月份的保险费，理由不能成立，该院不予支持。由于上诉人2017年7月25日所患疾病符合××上诉人要求被告根据约定支付重大疾病××0000元，并退还上诉人2017年11月份缴纳保险费1310元，合同继续有效，上诉人免交以后各期保险费，理由正当，该院予以支持。关于上诉人请求的利息损失，由于上诉人并未向该院提交于2009年至2017年期间向被告申请理赔的证据，故对该部分请求，该院不予支持。被告抗辩有理，该院予以采信。一审法院判决：一、被告中国人寿保险股份有限公司焦作分公司应于本判决生效后十日内支付上诉人李志新重大疾病××0000元并退还上诉人李志新20**年11月份所交保险费1310元；二、被告中国人寿保险股份有限公司焦作分公司签发的以上诉人李志新为被保险人的康宁终身保险合同继续有效，并免交以后各期保险费；三、驳回上诉人李志新的其他诉讼请求。案件受理费421元，由原告负担215元，被告负担206元。二审中，除原审证据外双方当事人均未提交新的证据。本院经审理查明的案件事实与一审认定的事实相同。本院认为，一审判决被上诉人向上诉人支付重大疾病××0000元，并退还2017年上诉人所交保险费1310元，是基于认定上诉人2017年7月25日所患的脑梗死、脑梗死后遗症属于严重危及上诉人身体健康的重大疾病××险合同约定理赔条件。上诉人称2009年4月13日即患有重大疾病××诉人的业务员存在欺骗上诉人的行为，要求被上诉人退还2009年至2016年交纳的保险费并支付延迟理赔的利息损失。现有证据不能证明上诉人2009年4月13日所患病症符合××人请求退还保费及利息的理由不能成立，本院不予支持。上诉人李志新的上诉理由不能成立，对其上诉请求，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费842元，由上诉人李志新负担。本判决为终审判决。审判长 刘 军审判员 余同云审判员 毕 蕾二〇一八年九月三十日书记员 刘 颖