湖南省衡阳市蒸湘区人民法院 民 事 判 决 书 （2017）湘0408民初139号 原告：熊忠连，女。 委托代理人：钱芳，湖南秦湘律师事务所律师。 被告：衡阳市中医医院，住所地：衡阳市蒸湘区蒸湘北路**。 法定代表人：王诚喜，该院院长。 委托代理人：谢涛，湖南天戈律师事务所律师。 委托代理人：资源，男。 原告熊忠连为与被告衡阳市中医医院（以下简称衡阳中医院）医疗损害责任纠纷一案，于2017年1月19日向本院提起诉讼。本院受理后，依法组成合议庭，在审理过程中，原告熊忠连申请对被告衡阳中医院对原告的诊疗行为是否存在过错、与原告的伤残是否存在因果关系进行司法鉴定，本院予以准许，并由衡阳市中级人民法院委托湖南省湘雅二医院司法鉴定中心进行司法鉴定。本院依法适用普通程序，对本案公开开庭进行了审理。原告熊忠连及其委托代理人钱芳，被告衡阳中医院委托代理人谢涛、资源到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告熊忠连向本院提出诉讼请求：1、被告赔偿原告医疗费、残疾赔偿金（按照2017年城镇居民人均年收入相关标准计算）等各项损失240644.31元；2、被告赔偿原告精神损害抚慰金50000元；3、本案诉讼费由被告承担。事实与理由：2015年4月8日，原告因身体不适至被告处就诊，经诊断为“消渴、2型糖尿病”，遂入住于糖尿病科。2015年4月9日早上，原告突感腹部疼痛，医生告知为急性胃穿孔，后由被告医院普外科对原告进行剖腹探查。手术中，在原告不知情的情况下，被告医院医生给原告行右侧输卵管脓肿切除及左侧卵巢囊肿切除术。术后，因被告治疗不当，致原告切口化脓性感染，伤口久治不愈。同年4月23日，该院普外科又对原告进行切口二期缝合术后，原告伤口仍无好转，被告亦未告知原告相应的治疗方案。原告出院后，因伤口一直未见好转，于2015年8月17日入南华大学附属第一医院就诊，换药后，伤口仍未愈合。2015年8月20日后，原告又多次到长沙湘雅医院就诊，经医生诊断为窦道形成，不得已再次行手术切除窦道。原告因治疗伤情，前后共计住院52天，支出医疗费一万余元，腹部遗留10cm刀疤，身体和精神受到极大伤害。原告认为，原、被告系医患关系，被告因其医者的身份受到原告的信赖，但却在诊疗过程中违反卫生行政法规，存在严重过错，且其医疗过错与原告腹部畸形的损害后果之间存在直接的因果关系，故应对原告的相应损失进行赔偿。为维护其合法权益，故诉至法院，希望法院判如所请。 被告衡阳中医院辩称，1、被告的医疗行为符合诊疗规定，原告诉状中的指控缺乏事实依据；2、原告现有的伤残损害后果与被告的医疗行为之间无因果关系，故原告所主张的残疾赔偿金、误工费及护理费应当予以剔除；3、原告所主张的医疗费应当扣除农合已报销或已支付部分；精神损害抚慰金应不予支持；原告所主张的其他损失请求法院依法核定；4、被告方已支付的伤残等级鉴定费800元应在本案中一并处理。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下： 原告提供的衡阳市中医医院住院病历资料、门诊病历、南华大学附属第一医院门诊病历、长沙湘雅医院门诊、住院病历、报告单、医疗费用票据、湘雅二医院司法鉴定中心【2017】临鉴字第650号司法鉴定意见书、鉴定费用票据来源、形式合法，内容客观真实，与本案待证事实相关联，可以客观反映原告伤情、治疗经过及支出医疗费用、鉴定费用等情况，且被告对上述证据的真实性均无异议，对于上述证据，本院予以采信；原告提供的湘金泰诚司法鉴定中心【2017】临鉴字第18号司法鉴定意见书系原告单方委托所作，不能客观的反映原告的伤残等级，且其伤残等级已经重新鉴定，故对于伤残等级部分鉴定意见，本院不予采信；原告提供的税务登记证、营业执照、特种行业许可证来源、形式合法，内容客观真实，能够证实原告为衡阳市蒸湘区鸿福宾馆的经营者，对于上述事实，本院予以确认，但无法客观的反映原告的误工费损失及相关计算标准，对于原告的证明目的，本院不予确认；原告提供的衡阳市蒸湘区国家税务局立新税务分局税务事项通知书（核定定额通知）、衡阳市蒸湘区国家税务局出具的衡蒸国税税通【2016】8597号税务事项通知书、供应发票记录虽来源、形式合法，但不能客观的反映原告的经济收入情况，对于上述证据，本院不予采信；原告提供的湖南省新型农村合作医疗省级即时结报普通住院补偿审批单及医疗门诊收费票据来源、形式合法，内容客观真实，与本案待证事实相关联，对于上述证据，本院予以采信。被告提供的住院病历资料（含病检玻片）来源、形式合法，可以客观反映原告的就诊经过，且原告对其真实性无异议，对于上述证据，本院予以采信；被告提供的医疗事故技术鉴定书虽来源、形式合法，但无法客观反映被告的医疗行为是否存在过错、与原告的损害结果之间的参与系数，且原告已就上述参与系数申请司法鉴定，故不应作为本案定案依据。 本院经审理认定事实如下：2015年4月8日，原告因“口渴、多饮、多尿1年、胃脘部胀满不适3天”由被告门诊部以“2型糖尿病”转入被告处普外科住院治疗，诊断为“消渴气阴两虚、2型糖尿病”。2015年4月9日，因原告突发胃脘部刀绞样疼痛，波及全腹，体检腹部呈“板状腹”，考虑胃穿孔可能性大，被告对其行腹腔镜探查、右侧输卵管切除、左侧卵巢囊肿切除术，将原告右侧输卵管切除，并剥离切除左侧卵巢囊肿。2015年4月23日，因原告右侧输卵管脓肿、左侧卵巢囊肿、急性化脓性腹膜炎、2型糖尿病、切口脂肪液化，被告对其行切口二期缝合术。2015年5月8日，原告从被告普外科出院，出院时伤口偶感不适，出院诊断为：消渴、气阴两虚；右侧输卵管脓肿、左侧卵巢囊肿、急性化脓性腹膜炎、切口脂肪液化、2型糖尿病。原告在被告处住院共计30天，支出医疗费21386.04元，其中个人支付6553.04元，医保实际补偿金额14833元。2015年8月17日，原告发现手术切口下端间有脓血水少许流出，遂入南华大学附属第一医院门诊检查，超声检查报告单示：腹部皮肤破损处皮下至腹腔内稍低回音区：积脓？积血？2015年8月20日后，原告多次至中南大学湘雅医院门诊部治疗，经医生检查：窦道形成，并建议手术切除窦道，共计支出医疗费3334元（160元+6元+100元+35元+55元+35元+30元+20元+15元+8元+50元+60.5元+35元+95元+55元+30元+5元+1554元+985.5元）。2015年9月9日，原告因腹壁窦道流脓，在中南大学湘雅医院行局麻下行腹壁窦道切除手术后于当日出院，支出医疗费1706.51元。后于2015年9月16日至2015年10月8日在湘雅医院住院（实际住院22天），住院期间予以调整胰岛素剂量，继续于伤口中心行伤口换药护理。其伤情平稳后出院，最后诊断为手术后伤口愈合不良和2型糖尿病，共计支出5460.66元，其中个人支付4512.46元，医保实际补偿金额948.2元。原告出院后至今一直伤口痛，并予以中药调理。因身体不适，原告于2015年11月6日至7日在衡阳市蒸湘区蒸湘街道社区卫生服务中心治疗，支出医疗费101元（42元+59元）。2016年7月份，原告认为被告医疗行为明显违反医疗常规和手术常规，属明显误诊；而被告认为其医疗行为完全符合医疗规范常规，无过错，故而双方共同申请进行医疗事故鉴定。之后，双方共同委托的衡阳市医学会经鉴定于2016年7月22日作出衡医鉴2016-043号《医疗事故技术鉴定书》，分析意见：1、患者（原告熊忠连）入院时有全腹痛、全腹压痛、反跳痛，该症状体征为典型化脓性腹膜炎的表现，必须行急诊开腹手术探查；2、对于急性化脓性腹膜炎病情，往往难以十分确切的明确原发病灶，但可以按常见病多发病等规律进行推测和拟诊。这类手术需先开腹探查，查明具体的原始病灶后再行相应的处理。消化性溃疡、急性阑尾炎等腹腔疾病造成穿孔很正常。本案手术前拟诊胃穿孔，符合上述临床医学科学思维规律。手术中，经探查确诊为：右侧输卵管脓肿，并作脓肿切除等处置，符合医疗规范。根据手术记录，手术操作符合操作规程；3、关于手术后手术切口感染的争议，化脓性腹膜炎手术切口为感染切口，很多患者都将不可避免的发生继发性的手术切口感染。原告患有糖尿病，而糖尿病也是发生手术后手术切口感染的重要因素，并导致感染迁延、治疗复杂困难；4、糖尿病需行降血糖等处置，手术切口感染需行抗炎、引流等处置，医方的处置符合该原则；5、鉴定会现场查看手术切口已经痊愈，综上所述，医方手术前拟诊消化道穿孔并行开腹手术符合医疗规范，探查确诊输卵管脓肿并作脓肿切除也符合医疗规范，手术切口感染不可避免而与医疗行为无关，因此本案不构成医疗事故。2017年1月11日，原告委托湖南金泰诚司法鉴定中心对其伤情进行鉴定。上述鉴定机构经鉴定于2017年1月16日作出湘金泰诚司法鉴定中心【2017】临鉴字第18号法医临床司法鉴定意见书，鉴定意见为：1、依据现有资料证据，被鉴定人熊忠连右侧输卵管切除评定为8级残，剖腹探查术后评定为9级残；2、误工期限评定为90日，护理期限评定为45日，营养期限评定为45日。所需鉴定费1500元由原告支付。在本案审理过程中，原告向本院申请对衡阳中医院在为原告诊疗过程中是否存在过错以及医疗过错与原告损害后果间是否存在因果关系、若存在因果关系，则具体的参与度为何进行司法鉴定；被告向本院申请参照《人体损伤致残程度分级》标准对熊忠连的伤残等级进行重新鉴定。经湘雅二医院司法鉴定中心鉴定并于2017年8月29日作出湘雅二医院司法鉴定中心【2017】临鉴字第650号司法鉴定意见书，其中分析说明：1、根据提供的鉴定材料载，被鉴定人熊忠连因腹部胀痛3天入院，入院第二天病情发生变化，急诊行剖腹探查术，术中见其右侧输卵管肿胀、化脓，中部穿孔，术中诊断为右侧输卵管脓肿，急性化脓性腹膜炎。就本案而言，右侧输卵管脓肿体查中应可检见右下腹压痛，熊忠连当天入院，第二天发生穿孔，医方入院当天体查未检见全腹压痛体征，说明检查欠仔细；2、上消化道穿孔立位腹部X片一般可见右隔下游离气体，熊忠连行立位腹部X片未见右隔下游离气体，未见明显液平面，影像检查不支持上消化道穿孔，医方应警惕是否存在妇产科方面的问题，而应行妇产科会诊或行盆腔B超检查，则可能在手术前知道附件（输卵管、卵巢）炎症包块，脓肿穿孔导致急性腹膜炎，因而采取的手术方式会有不同，医方没有尽到其特别注意义务；3、医方剖腹探查中见右侧输卵管肿胀化脓，中部穿孔，行右侧输卵管切除，右侧卵巢囊肿切除术，此类手术系妇科手术，由普外科医师完成，违反医疗规范，存在过错；4、熊忠连患右侧输卵管脓肿，急性化脓性腹膜炎，在没有药敏结果的情况下，选用哌拉西林舒巴坦钠抗菌素（4月9日-4月12日）抗感染合理。虽然该药的说明书适应症为“呼吸道、泌尿道感染”，但哌拉西林舒巴坦钠在体内分布较广，可分布于肺、胃肠道黏膜、胆囊、阑尾、子宫、卵巢、输卵管、皮肤、脑脊液和其他组织中。一般来讲，该药对沙雷菌属等都有较强的抗菌性。医方使用剂量合理，但存在两次用药间隔时间不确定，有影响药物血液浓度的可能。正确的用法应为5.0ivgttQ12h，医方存在不足。医方4月12日停用哌拉西林舒巴坦钠，改用头孢哌酮舒巴坦钠虽剂量合理，但存在不足。熊忠连术后发生伤口感染的主要原因是手术系感染性手术（此类手术可发生术后伤口感染）及糖尿病（糖尿病病人术后可发生伤口延迟愈合、伤口感染）；5、查阅医方病历资料，医方存在病历记录前后不一致或错误，违反《病历书写基本规范》规定；6、熊忠连系糖尿病患者，因重症感染行急诊手术，采用胰岛素控制血糖，符合胰岛素使用适应症。住院过程中请内分泌专科医师会诊知道胰岛素的使用，且住院过程中其血糖大部分控制在10mmol/L以下，达到了其当时状态时的血糖控制目标（宽松控制），降糖药物使用基本合理；7、被鉴定人右侧输卵管脓肿、穿孔，行右侧输卵管切除，根据《人体损伤致残程度分级》5.9.5.5款之规定，评定为9级伤残。鉴定意见为：1、衡阳市中医院在对熊忠连的诊疗过程中存在过错，但与其右侧输卵管切除所致的9级伤残无直接因果关系；2、医方因入院体查欠仔细，病情发生变化后未尽到特别注意义务，术后抗生素使用存在不足，致使产生可以不发生的腹腔镜腹部探查、手术切口过长、增加切口感染风险之过错；3、熊忠连右侧输卵管切除，根据《人体损伤致残程度分级》5.9.5.5款之规定，评定为9级伤残。所需鉴定费8500元，由原告支付7700元，被告支付800元。 另查明，原告于2014年4月9日注册衡阳市蒸湘区鸿福宾馆，属个体工商户。之后，上述宾馆的登记个体工商户进行了变更（非原告），并在2016年11月1日至2016年12月31日期间停止营业。 本院认为，本案系医疗损害责任纠纷。公民的生命健康权受法律保护，侵害公民身体造成伤害的，应对被害人合理的经济损失予以赔偿。医疗机构在对患者实施医疗行为的过程中存在过错，且其过错与患者的损害后果之间存在因果关系的，医疗机构应承担医疗损害侵权赔偿责任。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第一款第（八）项规定：“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”之规定，本案中，被告未向本院提供证据证明其医疗行为与被告的损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错，应承担相应的法律责任，其虽与原告右侧输卵管切除所致的9级伤残没有直接的因果关系，但在对原告进行入院体查中欠仔细，病情发生变化后未尽到其特别注意义务，术后抗生素使用存在不足，致使产生可以不发生的腹腔镜腹部探查、手术切口过长、增加切口感染风险，存在过错，间接导致了原告的损害后果，故仍需承担本案相应的民事赔偿责任。综合全案案情、医疗过程中的风险因素、双方的过错程度及原因力的大小，本院认为，由被告承担30%的赔偿责任，其余损失由原告自负较为适宜。鉴于原告因治疗伤情所支付的部分医疗费用已由医保实际补偿，不应列为原告的医疗费损失，故对于相应医保实际补偿部分，本院依法予以核减。因原告未提供其固定收入的相关证据，且不能举证证明其最近三年的平均收入状况，而其误工损失又客观存在，故本院酌情参照本案所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资标准予以计算。根据原告的伤残等级并限于其诉讼请求，本院核定原告因本案医疗行为所致的损失为：1、医疗费16207.01元（6553.04元+3334元+1706.51元+4512.46元+101元）；2、误工费7024.19元（2017年湖南省统计局公布的2016年城镇私营住宿和餐饮业从业人员年平均工资为：28487元，原告的误工期限为90日，故其误工费为28487元÷365日×90日）；3、护理费4950元（110元/天×45天）；4、交通费酌情认定2500元；5、住院伙食补助费4160元（原告实际住院天数为：30天+22天，故其住院伙食补助费为：80元/天×52天）；6、营养费酌情认定1000元；7、残疾赔偿金125136元（31284元/年×20年×20%）；8、精神损害抚慰金10000元；9、鉴定费10000元（1500元+8500元），以上合计180977.2元。上述损失由被告衡阳中医院负责赔偿54293.16元（179417.2元×30%），扣除其已经支付的鉴定费800元，仍需赔偿原告各项损失53493.16元，其余损失由原告自负。因原告诉请未得到全部支持，故应为其不当的诉请部分承担本案的诉讼费用。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第二十二条、第五十四条、《最高人民法院》第十七条第一、二款、第十八条第一款、第十九条、第二十条、第二十一条第一、二款、第二十二条、第二十三条第一款、第二十四条、第二十五条第一款、第三十五条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、第四条第一款第（八）项、第七十五条之规定，判决如下： 一、被告衡阳市中医医院自本判决生效之日起十日内赔偿原告熊忠连医疗费等各项经济损失共计53493.16元； 二、驳回原告熊忠连的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本案受理费2830元，由原告熊忠连负担1980元，被告衡阳市中医医院负担850元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖南省衡阳市中级人民法院。 审 判 长  唐文婧 审 判 员  罗振宇 人民陪审员  李会仁 二〇一八年一月二十五日 书 记 员  廖盈君 《中华人民共和国侵权责任法》 第六条第一款行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。 第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。 第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。 第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。 《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》 第十七条第一、二款受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。 受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。 第十八条第一款受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。 第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。 医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。 第二十条误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。 误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。 受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。 第二十一条第一、二款护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。 护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。 第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。 第二十三条第一款住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。 第二十四条营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。 第二十五条第一款残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。 第三十五条本解释所称“城镇居民人均可支配收入”、“农村居民人均纯收入”、“城镇居民人均消费性支出”、“农村居民人均年生活消费支出”、“职工平均工资”，按照政府统计部门公布的各省、自治区、直辖市以及经济特区和计划单列市上一年度相关统计数据确定。 “上一年度”，是指一审法庭辩论终结时的上一统计年度。 《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》 第八条因侵权致人精神损害，但未造成严重后果，受害人请求赔偿精神损害的，一般不予支持，人民法院可以根据情形判令侵权人停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉。 因侵权致人精神损害，造成严重后果的，人民法院除判令侵权人承担停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉等民事责任外，可以根据受害人一方的请求判令其赔偿相应的精神损害抚慰金。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第六十四条第一款当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。 《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》 第二条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。 没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的,由负有举证责任的当事人承担不利后果。 第四条第一款下列侵权诉讼按照以下规定承担举证责任： （八）因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。