呼和浩特铁路运输法院 民 事 判 决 书 （2018）内7102民初320号 原告：杨凤友，男，蒙古族，1967年8月17日出生，现住内蒙古赤峰市。 委托诉讼代理人：王薇(系原告儿媳)，女，1989年9月28日出生，汉族，现住呼和浩特市。 被告：中国人寿保险股份有限公司内蒙古自治区分公司，住所地内蒙古自治区呼和浩特市新城区新华大街**。 负责人：李有俊，总经理。 委托诉讼代理人：李志坚，内蒙古经纬天融律师事务所律师。 原告杨凤友与被告中国人寿保险股份有限公司内蒙古自治区分公司（以下简称人寿内蒙古分公司）人身保险合同纠纷一案。本院于2018年11月19日立案受理后，依法适用简易程序，于2018年12月7日、12月25日公开开庭进行了审理。原告杨凤友的委托诉讼代理人王薇，被告人寿内蒙古分公司的委托诉讼代理人李志坚到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告杨凤友向本院提出诉讼请求：1、请求判令被告保险公司在保险责任范围内赔偿原告保险金50000元（其中意外医疗8000元、意外伤害42000元）；2、判令被告承担本案诉讼费和鉴定费。事实和理由：2018年6月11日19时许，原告杨凤友在自家院内砌墙时不慎被木头砸伤，发生意外事故。事故发生后，原告经赤峰市松山区医院诊断为：胫骨平台骨折、股骨踝骨折、左膝外侧半月板十字韧带损伤、左膝关节内侧副韧带损伤等住院手术治疗。意外发生前，原告于2018年5月16日在被告保险公司投保有国寿吉祥Ｂ卡保险一份，约定保险责任项下意外医疗限额8000元，意外死亡伤残限额42000元，保险期限为2018年5月16日起至2019年5月15日止。现诉请法院，判如所请。 被告人寿内蒙古分公司辩称，1、2018年5月15日，原告杨凤友在答辩人处投保了一份《国寿吉祥Ｂ卡保险》，保险责任限额为50000元，其中意外伤害保险的责任限额为42000元、意外医疗保险的责任限额为8000元。保险期限自2018年5月16日至2019年5月15日。2、根据“特别约定”《国寿吉祥Ｂ卡保险》适用的是《国寿综合意外伤害保险（2013）版利益条款》。按照该条款约定的保险责任为：被保险人自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身故的，本公司按本合同约定的意外伤害保险金额扣除已给付伤残保险金后的余额给付身故保险金，本合同终止。因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按本合同约定的意外伤害保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。3、特别约定，若被保险人已参加社会基本医疗保险、公费保险的，意外医疗保险金的给付比例为90%；若被保险人未参加社会基本医疗保险、公费医疗保险的，意外医疗保险金的免赔额为100元，给付比例为80%。综上所述，对于原告的各项诉讼请求合理部分，答辩人在保险责任限额内承担给付责任，但不应承担鉴定费用。 对于当事人双方没有争议的事实，本院予以确认。原告围绕诉讼请求依法提交了互联网短险销售电子保险凭证、村委会出具的事故证明书、病历、住院费用清单、伤残鉴定报告及鉴定费发票，被告依法提交了《国寿综合意外保险（2013）版利益条款》、电子投保流程电子版及截图。对原、被告提交的上述证据，本院经审查予以确认并在卷佐证。本院认定事实如下：2018年5月15日，杨凤友作为被保险人向中国人寿内蒙古分公司投保了国寿吉祥Ｂ卡（100元）。投保日期：2018年5月15日，失效日期2019年5月15日。根据互联网短险销售电子保险凭证记载，双方约定“保险责任：意外伤害，保额42000元、意外医疗，保额8000元。”特别约定，《国寿综合意外伤害保险（2013）版》（以下简称《该条款》）赔付约定：若被保险人已参加社会基本医疗保险、公费医疗、意外医疗保险金给付的免赔额为0元，给付比例为90%；若被保险人未参加社会基本医疗保险、公费医疗，意外医疗保险金给付的免赔额为100元，给付比例为80%。《该条款》第四条保险责任：“四、被保险人因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人每次意外伤害事故所发生并实际支出的符合当地公费医疗、社会医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除当地公费医疗、社会医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本合同约定的免赔额后，对其余额按本合同约定给付比例给付意外医疗保险金。意外医疗保险金的免赔额和给付比例，分别按照被保险人是否参加公费医疗、社会医疗保险的情况在保险单上载明。”对于免赔额和给付比例的字体进行加黑加粗。 《该条款》第四条保险责任：在本合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，本公司依下列约定给付保险金：“二、被保险人自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（以下简称《标准》，见附表）的规定，按本合同约定的意外伤害保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。”第九条伤残程度鉴定：“被保险人因意外伤害造成身体伤残的，应在治疗结束后，由二级以上（含二级）医院、本公司认可的其他医疗机构或鉴定机构出具能够证明被保险人伤残程度的资料。若本合同任何一方对伤残程度的认定有异议，则以司法鉴定机构的鉴定结果为准。” 2018年6月11日傍晚，原告杨凤友在自家院内砌墙时被木头砸伤左腿。同年6月12日至6月28日在赤峰松山医院骨三科入院治疗16天。赤峰松山医院诊断为：1、左胫骨平台骨折2、左股骨远端骨折3、左膝关节外侧半月板损伤（Ⅲ度）4、左膝前后交叉韧带损伤5、左膝内外侧副韧带损伤。原告杨凤友此次受伤住院花费医疗费合计51758.26元。该费用统筹支付17641.61元、大病二次报销8226.98元。产生门诊费574元，共计26463.66元。2018年10月10日，原告杨凤友自行委托内蒙古医科大学司法鉴定中心进行伤残等级、三期、二次手术费评定。2018年10月15日，内蒙古医科大学司法鉴定中心出具内医大司法鉴定中心[2018]临鉴字第604号司法鉴定意见书。该意见书载明，被鉴定人杨凤友左下肢损伤评定为十级伤残；其所受损伤需误工180～270日，护理90～120日，营养60～90日，其内固定取出需后续治疗费约15000-20000元。原告诉至法院，请求被告保险给付医疗费8000元、残疾赔偿金42000元、鉴定费2750元，并承担本案诉讼费。 被告保险公司在庭审质证中认可杨凤友提供的由内蒙古医科大学司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书对杨凤友左下肢损伤评定为十级伤残的伤残程度。 另查明，原告杨凤友陈述《国寿吉祥Ｂ卡》这份保险是由其雇主杨占波用杨凤友的身份证，为其向被告保险公司投保的。被告保险公司陈述《国寿吉祥Ｂ卡》该款保险又被称为国寿安心100。投保人通过自行登陆链接在电子设备上按照设计流程逐项操作点击。首先进入主页面的是投保须知，在阅读并同意以上告知栏点击确认后进入下一页面继续操作，完成全部填写项目后页面显示“投保告知已阅读并同意，保费合计100元，立即支付”。 本院认为，投保人与保险公司之间的保险合同系双方真实意思表示，不违反法律的强制性规定，依法成立生效，具有法律约束力。本案的争议焦点：一、原告杨凤友是否发生了意外事故；二、保险人是否尽到明确说明义务；三、原告的诉求是否有法律依据能否得到赔偿。 一、关于原告杨凤友是否发生了意外事故。原告在开庭时提举了赤峰市松山区太平地镇北波罗胡同村村民委员会加盖公章的证明，并有窦志刚签字，证实该村村民杨凤友于2018年6月11日傍晚在自家院内被木头砸伤左腿，由于晚上就医不便，第二天送往赤峰市松山区医院治疗。结合赤峰松山医院住院病案记载，伤者、入院时间、受伤部位，能够认定原告在保险期限内发生意外伤害的事实。且被告在第二次庭审质证认可原告受伤属于意外事故的事实。 二、保险人是否尽到明确说明义务。本案为保险合同纠纷，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人交付约定的保险费，保险人对保险标的因保险事故所造成的损失，在保险金额范围内承担赔偿责任，或者在合同约定期限届满时，承担给付保险金义务的协议。 关于保险公司按残疾程度给付保险金的约定，是否属于免除保险人责任的条款。《保险法》第十一条第一款规定，订立保险合同，应当协商一致，遵循公平原则确定各方的权利和义务。免除责任条款中的“比例赔付或者给付”应指保险公司不按实际损失的金额与保险价值的比例承担赔偿责任，属于在确定的损失范围内减免保险人责任的情形。本案中，保险公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（以下简称《标准》的规定，按本合同约定的意外伤害保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。该约定将被保险人伤残程度的重与轻和保险人给付保险金的多与少相对应，是兼顾被保险人利益的同时合理分担各方权利义务的约定。该条款不属于免责条款，不需要尽到明确说明义务。 关于意外伤害费用适用比例赔付的约定是否发生法律效力。根据《保险法》第17条规定，“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”该规定适用于所有保险合同，不管该合同是通过纸质载体订立，还是通过网络、电话等方式订立。本案的《该条款》对免赔额和给付比例的字体进行加黑加粗，保险公司以网页形式提供保险格式条款，并通过投保人的点击确认其履行明确说明义务。故《该条款》特别约定内容对被保险人具有法律效力。 综上，原告杨凤友提出保险公司对免责条款未尽到明确说明义务，应当按照保单载明的意外伤害42000元保险金的意见，本院不予支持。原告杨凤友主张的意外医疗8000元支付保险金的意见，本院予以支持。 三、关于原告的诉求是否有法律依据能否得到赔偿。根据《该条款》约定意外伤害医疗费保额为8000元。杨凤友实际支出医疗费用共计26463.67元。该费用已超出医疗8000元限额。被告保险公司应给付原告杨凤友意外伤害医疗保险金8000元。意外伤残保险金42000×10%＝4200元。关于鉴定费用2750元，系原告杨凤友为证明其伤情程度所支出的必要的、合理的费用，由保险公司承担。原告杨凤友提出鉴定费用应由保险公司承担的诉讼请求，本院予以支持。 综上所述，本院依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第二条、第十三条、第十八条第四款、第二十三条、第六十四条、第九十五条第一款第（一）项、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十二条之规定，判决如下： 一、被告中国人寿保险股份有限公司内蒙古自治区分公司于本判决生效后十日内支付原告杨凤友意外伤害医疗保险金8000元、意外伤残保险金4200元、鉴定费2750元，合计14950元； 二、驳回原告杨凤友的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费559元，由被告中国人寿保险股份有限公司内蒙古自治区分公司负担158元，由原告杨凤友负担401元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提交副本，上诉于呼和浩特铁路运输中级法院。 审判员  张小莉 二〇一九年一月十八日 书记员  宿迪洋 附：本判决适用的法律条文 《中华人民共和国合同法》 第六十条第一款当事人应当按照约定全面履行自己的义务。 《中华人民共和国保险法》 第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。 第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。 保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。 依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。 第十八条第四款保险金额是指保险人承担赔偿或者给付保险金责任的最高限额。 第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。 保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。 任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。 第六十四条保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担。 第九十五条第一款第（一）项人身保险业务，包括人寿保险、健康保险、意外伤害保险等保险业务。 《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》 第九条第一款保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。 第十二条通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务。