河北省沧州市运河区人民法院民 事 判 决 书（2017）冀0903民初1457号原告：杨贵芬，女，汉族，1976年4月18日出生，住河北省沧州市孟村回族自治县。委托代理人：夏东昌、张英新，河北海岳律师事务所律师。被告：河北省沧州中西医结合医院。组织机构代码：40198382-9。法定代表人：王立新，该医院院长。委托代理人：姚林，该医院职员。委托代理人：宫业星，河北仁谦律师事务所律师。原告杨贵芬与被告河北省沧州中西医结合医院（以下简称沧州二医院）医疗损害赔偿责任纠纷一案，本院受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告杨贵芬及其委托代理人夏东昌、张英新，被告沧州二医院委托代理人姚林、宫业星均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：请求判令被告赔偿原告残疾赔偿金、医药费、康复费、住院伙食补助费、误工费、护理费、交通费、精神损害赔偿金暂定100000元（以医疗鉴定数额为准）；2、诉讼费由被告承担。事实和理由：2002年12月13日原告因交通事故在被告医院住院治疗。被告为原告进行了“全椎减压，神经根松懈，RF钉内固定术”。2004年8月4日，原告因为腰腿疼痛，再次住进被告医院治疗，经X片检查，内固定RF螺钉断裂一枚、弯曲一枚。后来原告诉至运河区法院，法院经审理作出（2011）运民再字第7号民事判决书，根据北京明正鉴定中心作出的京正（2008）医鉴字第83号法医学鉴定意见书，认为螺钉断裂不符合消费者对产品安全性的合理期待，具有不合理危险，属于缺陷产品，被告医院作为缺陷产品的销售者，应对杨贵芬赔偿148000元，其他费用待实际发生后，另案解决。原告于2013年6月27日至2014年4月21日在北京德尔康尼骨科医院进行治疗，产生了相应费用。后来杨贵芬起诉至运河区法院并上诉至沧州市中级人民法院，要求被告赔偿相应费用。因为杨贵芬在诉讼中未能申请鉴定，运河区法院和沧州市中院分别作出（2015）运民初字第1717号民事判决和（2016）冀09民终485号判决，驳回了原告的诉讼请求。为维护原告的合法权益，诉至法院，请求支持原告诉求。被告沧州二医院辩称，原告的诉讼请求没有事实和法律依据，属于重复起诉，滥用诉权，应当依法驳回起诉或驳回诉讼请求，具体理由如下：一、诉讼程序上的原因应当驳回。1、原告现在申请鉴定没有法律依据，运河区法院（2015）运民初字第1717号民事判决和沧州市中院（2016）冀09民终485号终审判决证明运河区法院和沧州中院的审判人员在庭审过程中反复向原告释明关于如何主张治疗费用和伤残等级赔偿问题，需要鉴定解决，但原告始终坚持对伤残等级不鉴定，放弃了权利，根据法大法庭科学技术研究所2006医鉴字353号鉴定意见书已经明确鉴定原告的伤情与被告没有关系，以前的判决也采纳了该鉴定意见，原告没有新的理由和证据证明需要重新鉴定，因此我们认为原告申请伤残等级鉴定不符合程序，应当驳回起诉。2、原告的伤情目前可能存在多种原因造成，如身体先天性缺陷、峡部裂，交通事故的外力造成，孟村医院的医疗事故造成，诊疗过程中原告自身的体质造成等。所以说如果法庭认为要鉴定，本案应当追加孟村医院和当时的交通事故肇事方为共同被告，这样才能查清事实，分清责任，公平地承担赔偿责任。二、案件实体方面的原因。1、关于我院的诊疗行为经过法大鉴定结论认定原告的伤情与被告没有因果关系，由此说明，被告的行为不符合侵权法的四个构成要件，不应承担赔偿责任。2、原告的伤情是多因一果造成的，孟村县医院的医疗事故赔偿和交通事故赔偿中的赔偿项目可能存在重复起诉。3、北京明正司法鉴定中心京正2008医鉴字83号鉴定意见书明确了原告应以重新手术为原则，术前是否进行康复治疗没有依据，也就是说原告之前所做的康复治疗不在赔偿范围内，属于单方扩大损失，在2011运民再字第7号判决以钢钉质量为由判决被告赔偿148000元，这个属于产品质量纠纷，不属于医疗损害赔偿，到目前为止，原告并没有按照判决做手术治疗，也就是说治疗是否终结没有确定，所以在这种情况下做伤残鉴定没有依据，因此应当驳回原告的起诉。如果法庭认为原告治疗终结了，原告此前取得的156000元的手术费用因没有用于治疗，应当返还或者在伤残赔偿金中扣除。4、沧州医学会2005年02号医疗事故技术鉴定书说明孟村医院为原告做的第一次植骨与原告的现在伤情有关系，而被告做的第二次植骨与原告的伤情无关联性，所以说原告的主张应当由其他行为人承担。基于上述事实，我方认为原告的诉求无法律依据，应当予以驳回。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2002年12月3日，原告杨贵芬因交通事故住进孟村县医院治疗，经检查原告伤情为“L5椎体前滑脱，L5右侧椎弓骨折”。12月12日，孟村县医院为原告实施了手术。12月13日，原告杨贵芬转至沧州二医院治疗。12月14日，沧州二医院为原告进行了“全椎减压，神经根松懈，RF钉内固定术”。2003年1月8日原告杨贵芬出院。2003年1月8日，原告杨贵芬再次转入孟村县医院观察治疗，2003年4月29日出院。2004年7月15日，原告杨贵芬以医疗事故纠纷为由起诉被告孟村县医院要求赔偿损失。2004年8月4日，原告杨贵芬因腰腿疼痛，再次住进沧州二医院治疗，经X片检查，RF钉断裂一枚，弯曲一枚。同年8月9日，沧州二医院对原告杨贵芬行内固定取出术，并进行了植骨。8月24日查原告“腰椎体前滑脱，间隙变窄”，8月30日出院。2004年11月24日孟村县医院委托沧州市医学会医疗事故技术鉴定工作办公室，对杨贵芬与孟村县医院的医疗事故争议进行技术鉴定。2005年3月16日沧州市医学会医疗事故技术鉴定工作办公室出具沧州医鉴（2005）02号医疗事故技术鉴定书，认定被告孟村县医院的医疗行为属四级事故，医方承担主要责任。医学护理建议为：建议进一步康复治疗。2005年5月20日河北省孟村回族自治县人民法院作出了（2004）孟民初字第349号民事判决。判令原审被告孟村县医院赔偿原审原告30127.3元（该判决生效后，已执行完毕）。2005年6月23日，原告再次起诉孟村县医院要求赔偿后续治疗费用。2005年7月5日沧州市中级人民法院委托沧州市司法鉴定中心对杨贵芬的后续治疗费进行鉴定，2005年7月6日沧州市司法鉴定中心出具（2005）临鉴字第0220号司法鉴定书。法医临床学诊断：腰椎滑脱II度。鉴定结论为，原审原告腰椎滑脱术后再治疗费用需15000元至20000元。2005年10月17日河北省孟村回族自治县人民法院作出驳回其诉讼请求的判决，杨贵芬不服提起上诉。2006年2月15日沧州市中级人民法院裁定发回重审。2006年5月22日沧州市中级人民法院委托沧州市法医鉴定中心对杨贵芬再次植骨与孟村县医院先前的医疗过失行为是否存在因果关系进行鉴定。2006年8月5日沧州市法医鉴定中心出具沧州市法医鉴定中心（2006）临鉴字第467号法医学检验鉴定书。鉴定意见：杨贵芬再次植骨与孟村县医院先前的医疗过失行为不存在因果关系。2006年9月29日，河北省孟村回族自治县人民法院就原审原告杨贵芬诉求原审被告孟村县医院赔偿后续治疗费用20000元；医疗费、检查费、挂号费、交通费、复印费2168元一案，作出了（2006）孟民初字第233号民事判决，判令被告孟村县医院赔偿原审原告杨贵芬康复费用3250元（该判决生效后，执行完毕）。2006年9月19日，原告杨贵芬以被告沧州二医院、被告孟村县医院在给原告治疗过程中存在过错为由诉至我院。2006年10月16日，沧州二医院提交申请书要求对该医院在给杨贵芬的诊疗过程中有无过错以及与目前病情结果是否存在因果关系进行鉴定，沧州市中级人民法院于2006年12月1日委托法大法庭科学技术鉴定研究所进行了鉴定。2007年4月20日，法大法庭科学技术鉴定研究所出具了法大（2006）医鉴字第353号法医学鉴定意见书。该意见书的分析说明是：沧州市中西医医院医疗行为的分析：孟村县医院在杨桂芬入院后对其进行了手术治疗，病历记载患者术后出现右下肢剧烈疼痛和放射性疼痛，并从手术部位引流出300ml血性液体，此后转入沧州市中西医结合医院治疗，沧州市中西医结合医院对其行“全椎板减压，神经根松解，RF钉内固定”手术治疗。由于目前未能提供杨桂芬在孟村县医院术后影像学资料，沧州市中西医结合医院在术前也未拍摄影像学片，因此，我们无法得知杨桂芬在孟村县医院手术效果等情况，给我们准确、全面判断沧州市中西医结合医院进行该手术的适应病带来了一定的困难。但就现有病历资料分析，杨桂芬术后下肢症状明显改善，X线片提示腰椎滑脱较孟村县医院术前描述亦也明显改善，说明手术是必要的，我们认为，医院手术过程顺利，操作规范。2004年杨桂芬在复查时发现一枚内固定螺钉断裂，在排除螺钉质量的前提下，目前分析其影像学片显示术后脊柱滑脱出现逐渐增大趋势，螺钉在受到腰椎应力作用下发生断裂，是临床常见并发症，医院并无不当。螺钉断裂后，医院行内固定取出及植骨治疗，手术适应症掌握得当，手术过程顺利，手术操作符合常规。此次手术治疗后，经多次复查，植骨后脊柱未能很好融合，患者脊柱滑脱仍然存在。植骨不愈合原因很多，与自身营养状况、手术部位稳定性、骨质疏松、血管供应、软组织定态性、药物使用、辐射以及植骨材料等均有关系，植骨不融合率相对较高，在临床中是难以避免的并发症。关于杨桂芬目前后果及成因分析。目前检查杨桂芬腰椎活动明显受限，脊柱仍呈Ⅱ度滑脱。根据现有材料分析，杨桂芬脊柱滑脱主要和其自身存在腰椎双侧峡部裂有关，外伤可作为诱发因素。孟村县医院当时检查“双下肢感觉运动无异常，双膝健反射略亢进，其它无异常”，此种情况应先行保守治疗，保守治疗无效的情况下再视具体情况决定是否进行手术。此是导致杨桂芬目前后果的基础性因素。沧州市中西医结合医院是在孟村县医院治疗出现严重症状的基础上进行的内固定翻修手术。沧州市中西医结合医院虽在治疗过程中存在术前未常规拍摄影像学片之不足，但其手术从效果分析还是应予肯定的，本例术后出现螺钉断裂及植骨未能融合是临床难以完全避免的并发症。鉴定意见：沧州市中西医结合医院在杨桂芬治疗过程中存在术前未常规拍摄影像学片之医疗不足，但与杨桂芬目前后果并无直接因果关系。2007年6月29日杨贵芬申请补充鉴定，要求医院出示钢钉质量鉴定。2007年7月23日本院作出（2006）运民三初字第878号民事判决书，判决被告沧州市中西医结合医院赔偿原告8000元后续治疗费用。该判决书经沧州市中级人民法院作出（2007）沧民终字第1166号民事判决书维持原判后，被告沧州二医院履行了判决确定的义务，赔偿原告杨贵芬8000元（该款已支付完毕）。2008年4月3日，受沧州市中级人民法院委托，北京明正司法鉴定中心对杨贵芬后续治疗时间、康复时间和治疗费用进行司法鉴定。2008年5月20日北京明正司法鉴定中心出具京正（2008）医鉴字第83号法医学鉴定意见书，鉴定意见为：被鉴定人杨贵芬后续治疗时间为15-30天，康复时间为6个月-1年，后续手术治疗费用约为8万元人民币，后续药物治疗费用约为1.2万-2.4万元人民币。2009年1月，鉴定中心根据补充鉴定申请，又在补充鉴定说明中答复如下：被鉴定人杨贵芬第5腰椎滑脱，如再次需腰椎滑脱复位内固定手术，住院期间治疗时间调整为6个月-1年，依据北京地区三甲医院的收费标准，后续治疗费用调整为10万元人民币，包括内固定物及手术等相关医疗费用。出院后康复期药物治疗费用为2000元/月人民币，康复时间调整为2年，即4.8万元人民币。2009年3月17日，北京明正司法鉴定中心应杨贵芬再次补充鉴定申请，要求明确全部后续治疗费用和康复时间的问题，再次对鉴定报告补充意见如下：1、根据2008年4月3日首都医科大学宣武医院的门诊病志和本次鉴定意见认为：由于患者腰5前滑脱Ⅱ°导致双下肢部分功能障碍的问题，应予以重新手术为其治疗原则。2、住院治疗的时间及费用。（1）时间：以腰5滑脱复位内固定手术而言，该手术常规情况下在北京任何一家三甲医院从手术至出院时间均在一个月之内（通常在7-10天），因此对其住院时间予估为一个月。(2)费用：腰5骨折并滑脱的手术治疗费用：采用进口内固定材料的约为5万元，外加椎间融合器1万元共计为6万元人民币；采用国产者为2.5-3万元人民币。说明一：手术治疗费用指与此次手术有关的全部费用（住院费、检查费、手术费、麻醉费、特殊耗材费等等）。说明二：以进口的钛合金为内固定材料者可以终生固定，以椎间融合器等来解决陈旧性骨折不愈合及椎体滑脱问题，因此不需要手术取出。综上，北京地区任一家三甲医院同类手术费用均在6万元人民币以上；加上其他不确定因素（如手术中的意外用药及其他）2万元，予估其住院手术治疗费用共计为8万元人民币。3、出院后康复期间的X光检查费及与此相关的必要医药费予估为2万元。4、康复时间及费用。（1）该手术后的康复时间为6个月—一年，考虑到患者的病程和手术次数，将其康复时间延长一倍，二年后的康复状况应为稳定状态，即使不能全部恢复再康复治疗的意义也不大，因此评定其康复治疗时间为二年。(2)费用：患者目前双下肢不能行走，双腿肌肉萎缩原则上应以手术完成后回复解剖功能位和加强功能锻炼为主；其现状不是由周围神经病变引起，因此蜡疗、中药熏蒸等作用不大，按摩和针灸可能会有一定帮助。因此综合予估康复治疗2000元/月，2年计4万8千元人民币。以上是我们咨询多家骨科专业权威（积水潭、北医三院、306医院、武警北京医院、309医院）等意见后，综合做出的补充说明意见，如果患者再有异议，请其提供三甲医院的具体康复治疗方案（时间、费用）。2011年6月20日，沧州市中级人民法院作出（2011）沧民监字第3号民事裁定书，认定（2007）沧民终字第1166号民事判决书有错误，决定再审。2011年9月26日，沧州市中级人民法院作出（2011）沧民终再字第157号民事裁定书，撤销（2007）沧民终字第1166号民事判决和（2006）运民三初字第878号民事判决，将此案发回重审。原告杨贵芬重审期间的诉求为：1、请求到北京积水潭医院或上海市长征医院继续手术治疗，由被告先行支付住院期间治疗费、误工费、护理费、生活补助费、营养费、交通费等40万元。2、再次住院治疗终结后的误工费、护理费、营养费、康复期治疗费另行主张。我院经审理后作出（2011）运民再字第7号民事判决书，认为根据（2006）医鉴字第353号法医学鉴定意见书，在排除螺钉质量的前提下，医院治疗行为与杨贵芬目前后果无因果关系。但是螺钉断裂，不符合消费者对产品安全性的合理期待，具有不合理危险，属于缺陷产品，被告沧州二医院作为缺陷产品的销售者，应对杨贵芬进行赔偿。故依据北京明正鉴定中心的鉴定意见，判决被告先行赔偿原告14.8万元，用于继续治疗，其他费用待实际发生后，另案解决。宣判后沧州二医院不服提出上诉，沧州市中级人民法院审理后于2012年10月18日作出（2012）沧民再终字第101号民事判决书，驳回上诉，维持原判。沧州二医院又向河北省高级人民法院申请再审，2012年11月18日，河北省高院作出（2012）冀民再申字第398号民事裁定书，驳回沧州二医院的再审申请。判决中应给付原告杨贵芬的治疗费14.8万元已执行完毕。2013年5月29日，原告杨贵芬入住北京大学第三医院，2013年6月6日出院，出院总结为：目前患者病情稳定，一般情况可，准予今日出院。出院诊断证明书中诊断及建议：患者因外伤后行腰椎滑脱复位固定内固定断裂取出术术后8年余。于2013年5月29日到2013年6月6日在我院住院治疗，全科讨论后，考虑患者目前症状与L5滑脱有明确关联，术后神经功能改善可能性较小，且L5滑脱已融合，暂不考虑手术治疗，准予于2013年6月6日出院，嘱出院后注意休息，神经科、康复科、疼痛就诊，定期复诊，病情变化随时就诊。出院诊断：1、L5峡部裂、滑脱术后2、马尾损伤。复查日期：3月后。同时，北京大学第三医院为杨贵芬出具了北京市医疗保险转诊（院）单，写明转往医院名称：德尔康尼骨科医院，转诊（院）原因：患者急需治疗，本院内床位紧张。治疗后，原告起诉至本院，请求判决被告沧州二医院赔偿原告治疗费、住院伙食补助费、误工费、护理费、交通费等费用共计662183.55元。2015年10月16日，经审理本院作出（2015）运民初字第1717号民事判决书，认为根据北京明正司法鉴定中心鉴定意见，原告术后康复期为两年，康复费用为2000元/月，术前是否需要进行康复治疗并无依据，且原告主张的康复治疗费384000元也并未实际发生，不符合生效判决写明的“其他费用待实际发生后另案解决”的意见。对原告杨贵芬主张的住院伙食补助费、误工费、护理费、交通费等费用，均是术前进行康复治疗的费用，而因根据北京明正司法鉴定中心的鉴定认为原告应予以重新手术为其治疗原则，原告术前是否需要进行康复治疗并无依据。现原告杨贵芬称根据北京第三医院的诊断现其暂不宜进行手术，因原告的病情应如何治疗费用、是否构成伤残及伤残等级等问题均应依法通过司法鉴定确定后再行解决，而另经本院释明，原告杨贵芬对于其病情需要如何治疗、伤残情况均明确表示不申请司法鉴定，判决驳回杨贵芬的诉讼请求。该民事判决书作出后，原告杨贵芬不服，上诉至沧州市中级人民法院，沧州市中级人民法院经审理，于2016年3月14日作出（2016）冀09民终485号民事判决书，判决驳回上诉，维持原判决。2015年9月7日，原告杨贵芬入沧州市中心医院住院治疗58天，于2015年11月4日出院。出院诊断为：1、风湿性多肌痛。2、脊柱滑脱术后。出院情况为：患者一般情况可，生命体征平稳，精神睡眠可，饮食二便正常，VAS评分3分，双下肢肌力4级，足背动脉搏动可，直腿抬高试验（-），腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张；全腹无压痛、无反跳痛及肌紧张，肝脾未及，Murphy征阴性；腹部叩鼓音，移动性浊音阴性，肝区、双肾无叩击痛，肠常存在，肛门及外生殖器未见异常，患者自动要求出院，请示上级医师准其所请。原告住院期间花费医疗费29253.57元。原告就该阶段的治疗费用诉至本院，2016年7月12日，本院作出（2016）冀0903民初292号民事判决书，以与（2015）运民初字第1717号民事判决书同样的理由，驳回原告诉讼请求，该判决已发生法律效力。本案审理过程中，原告再次提交了（2015）运民初字第1717号案件庭审中提交的证据及（2016）冀0903民初292号案件庭审中提交的证据，并申请对其伤残等级及伤残原因与被告产品缺陷之间的因果关系进行鉴定。本院先后委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心和北京法源司法科学证据鉴定中心进行鉴定，均以鉴材有限，无法得出明确鉴定意见不予受理退回。本院认为，原告提交的相关治疗费证据均在本院和沧州市中级人民法院已作出的生效判决中提供，原告在本案中没有提供新的证据。本案为医疗损害赔偿纠纷案件，原告杨贵芬要求被告赔偿其伤残赔偿金、医药费、康复费、住院伙食补助费、误工费、护理费、交通费及精神损害赔偿金，根据2007年4月20日，法大法庭科学技术鉴定研究所出具的法大（2006）医鉴字第353号法医学鉴定意见书，认定沧州市二医院在杨贵芬治疗过程中存在术前未常规拍摄影像学片之医疗不足，但与杨贵芬目前后果并无直接因果关系，也就是说，原告杨贵芬目前后果与被告沧州市二医院诊疗行为不存在因果关系。原告依据本院（2011）运民再字第7号民事判决书和（2012）沧民终再字第101号民事判决书认为被告因产品缺陷应承担赔偿责任。本案在审理过程中，经原告申请，本院委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心和北京法源司法科学证据鉴定中心对原告伤残等级、伤残原因与被告产品缺陷之间的因果关系进行鉴定，均以鉴材有限，无法得出明确鉴定意见不予受理退回。因此，原告没有证据证明其后果与被告产品缺陷之间存在因果关系，故原告要求被告赔偿伤残赔偿金等依据不足，本院不予支持。依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条、第十七条，《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第十六条、第二十二条、第五十四条之规定，判决如下：驳回原告杨贵芬的诉讼请求。案件受理费2300元，由原告杨贵芬负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于河北省沧州市中级人民法院。审 判 长 王 霞人民陪审员 杨 华人民陪审员 孙金荣二〇一八年一月八日书 记 员 黄晓一