江苏省太仓市人民法院 民 事 判 决 书 (2017)苏0585民初4071号 原告：黄保朝，男，1970年4月28日出生，汉族，住所地安徽省天长市。 委托诉讼代理人：刘起麟，上海信亚律师事务所律师。 被告：中国人寿保险股份有限公司太仓支公司，住所地江苏省太仓市城厢镇县府街28号，统一社会信用代码9132058583810345XE。 负责人：朱李乐，该公司总经理。 委托诉讼代理人：赵健，该公司职员。 委托诉讼代理人：汪裕萌，中国人寿保险股份有限公司苏州市分公司职员（2017年11月2日前）。 委托诉讼代理人：何佳，中国人寿保险股份有限公司苏州市分公司职员（2017年11月2日后）。 原告黄保朝诉被告中国人寿保险股份有限公司太仓支公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2017年7月18日受理后，依法适用简易程序，于2017年8月14日公开开庭进行了审理，后转为普通程序并组成合议庭，于2017年11月2日公开开庭进行了审理。原告黄保朝的委托诉讼代理人刘起麟、被告的中国人寿保险股份有限公司太仓支公司的委托诉讼代理人赵健、汪裕萌（参加2017年8月14日庭审）、何佳（参加2017年11月2日庭审）到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告黄保朝向本院提出诉讼请求：1、被告在保险范围内支付原告保险赔偿金603050元；2、本案诉讼费用由被告承担。事实与理由：原告工作单位上海程毅实业有限公司于2015年10月17日在被告处投保了国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）（2013版），其中原告保险金额300000元，国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险，其中原告保险金额50000元，国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险，其中原告保险金额18000元，国寿综合意外伤害保险（2013版），其中原告保险金额590000元，上述保险期间均为1年。2016年1月18日，原告在工作过程中意外受伤，治疗终结后在伤害润家生物医药科技有限公司司法鉴定所评定为五级伤残，因原告构成五级伤残，对于国寿绿洲团体意外伤害保险、国寿综合意外伤害保险均按60%的比例赔付，原告至被告处理赔未果，诉至法院。审理中，原告明确理赔金额的具体组成为：1、国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）（2013版）180000元；2、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险50000元；3、国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险18000元；4、国寿综合意外伤害保险（2013版）354000元；5、鉴定费1050元。 被告中国人寿保险股份有限公司太仓支公司辩称：投保事实属实，但是保险合同约定，投保人故意或者因重大过失未履行如实告知义务，足以影响被告决定是否同意承保或者提高保险费率的，被告有权解除合同。投保人投保时仅告知被告原告为工人，职业类别为3级，原告出险后被告调查得知，原告从事的是高危职业采石作业工人，职业类别为5级，严重影响到被告是否同意承保。《保险法》第十六条规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于保险解除前发生的保险事故，不承担赔偿责任或者给付保险金的责任，并不退还保险费。综上，原告投保时未如实告知其职业类别，被告拒绝理赔符合法律规定和合同约定，请求法院驳回原告的诉讼请求。 即便被告需承担保险责任，对原告主张的部分理赔项目也持有异议：1、国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险，应当按照实际住院天数给付，原告实际住院43天，按照保险合同约定的100元/天计算，共计4300元；2、国寿综合意外伤害保险（2013版），约定的保险金额是580000元，按五级伤残的给付比例，应给付保险金348000元；3、鉴定费1050元，按保险条款，不应由被告承担。对原告主张的其他理赔项目的金额，按五级伤残计算没有异议。 本院经审理认定事实如下：2015年10月13日，投保人上海程毅实业有限公司在被告处为原告等五人投保了国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）(2013版)，保险金额300000元/人；国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险，保险金额50000元/人；国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险，保险金额18000元/人。保险期间自2015年10月13日至2016年10月12日。被告据此向投保人上海程毅实业有限公司出具了相应的保单，并收取保费650元/人。 国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）(2013版)条款第五条关于保险责任约定为，被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（见附表）的规定，按本合同约定的该被保险人的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。《人身保险伤残评定标准（行业标准）》将人身伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，第十级对应的给付比例为10%，每级相差10%。其中第7.6四肢的结构损伤，肢体功能或关节功能障碍中规定“一肢完全丧失功能”构成五级伤残。第7.8肌肉力量功能障碍中规定“单瘫（肌力小于等于2级）”构成五级伤残。 国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险条款第四条保险责任中约定，在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司每次扣除免赔额后，对其余额按本附加合同约定的给付比例给付保险金。若被保险人已从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿或给付，本公司对剩余未获补偿或给付的部分按上述规定给付保险金。 国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险条款第四条保险责任约定，在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构住院治疗，本公司按本附加合同约定的住院日定额给付金额乘以实际住院日数给付保险金，但对每次住院的给付日数以九十日为限。被保险人多次住院的，累计给付日数以一百八十日为限。 上述保单中另特别约定，意外伤害保额300000元/人，行标十级281项伤残标准；意外医疗保额50000元/人，免赔额100元/次，意外住院津贴100元/天，累计全年以180天为限。第1组（即附加险）1:本公司对各被保险人由于意外发生的费用，在理赔前扣除自负金额100元后，按约定分级累进计算；2：医疗无关大于100元，小于99999999元，按80%的比例给付。 被告提供的团体保险投保单约定被保险人的职业类别为081403（三级），第十条其他约定（备注栏）中打印了上述特别约定中“意外伤害保额300000元/人，行标十级281项伤残标准；意外医疗保额50000元/人，免赔额100元/次，意外住院津贴100元/天，累计全年以180天为限”的内容，同时在投保人声明栏中载明：“贵公司已对保险合同的条款内容履行了说明义务，并对责任免除条款履行了明确说明义务。投保单位已仔细阅知、理解投保提示及保险条款尤其是责任免除、解除合同等规定，并同意遵守。所填投保单各项及告知事项均属事实并确无欺瞒。上述一切陈述及本声明将成为贵公司承保的依据，并作为保险合同的一部分。如有不实告知，贵公司有权在法定期限内解除合同，并依法决定是否对合同解除前发生的保险事故承担保险责任”，投保人上海程毅实业有限公司在此加盖了公章。 2015年10月17日，投保人上海程毅实业有限公司另在被告处为原告等四人投保了国寿综合意外伤害保险(2013版)，保险期间自2015年10月17日至2016年10月16日止，保险金额590000元/人。 该保险条款第四条保险责任约定，被保险人自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（见附表）的规定，按本合同约定的意外伤害保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。《人身保险伤残评定标准（行业标准）》规定的内容与前一份合同一致。 该保单特别约定载明“国寿综合意外伤害保险（2013）版，无社保，100元免赔额，按80%赔付”。 被告提供的汇交申请书（被告认为即为投保单）中约定，健康险给付约定项目对应的险种为国寿综合意外伤害保险（2013版）意外医疗，人数4人，医保情况“无”，门诊免赔额100，门诊给付比例80%，住院免赔额100，住院给付比例80%，其他约定（备注栏）中注明“不打印个人凭证，职业代码：081403（三级）”，另注明“投保吉祥卡B（JS680）意外伤害58万元/人，保费580元/人；意外医疗1万元/人，保费100元/人”。该申请书由上海程毅实业有限公司的何忠明签字确认。 2016年1月18日，原告在工作时被机器拉伤右臂，于当日在太仓市第一人民医院就诊，该院要求住院，原告表示拒绝并要求上海治疗。此次就诊发生医疗费1297元。 原告于当日前往上海中冶医院住院治疗，入院诊断为“1、右臂丛神经损伤，2、右尺骨茎突骨折，3、右手、右腋前线、右肩软组织挫伤”。原告于2016年1月28日在全身麻醉下行右侧臂丛神经损伤探查+右腓肠神经游离移植术，后于2016年2月14日出院，住院治疗27天。在此期间，发生医疗费52790.83元。 2016年5月18日至2016年6月2日，原告再次在上海中冶医院住院治疗15天，住院诊断为“右臂丛神经损伤术后”，在此期间发生医疗费27689.12元。 2016年12月27日至2017年1月6日，原告再次在上海中冶医院住院治疗11天，住院诊断为“右臂丛神经损伤术后”，在此期间发生医疗费24846.95元。 上述治疗期间，原告分别于2015年1月25日、8月29日在复旦大学附属华山医院就诊，为此支付医疗费1603.1元。 2016年12月23日，原告委托上海润家生物医药科技有限公司司法鉴定所进行伤残等级法医学鉴定，该所于2017年2月13日进行鉴定后出具的鉴定意见为“被鉴定人黄保朝意外致右臂丛神经损伤、右尺骨茎突骨折、右手、右腋前线、右肩软组织挫伤，经医院行“右侧臂丛神经探查+右腓肠神经游离移植术”、“右臂丛神经卡压松懈术”等相关治疗，目前遗留有上肢单瘫，远端肌力Ⅱ级别。参照《人身保险伤残评定标准》第7.8条第五级之规定，评定为五级伤残”。原告为此支出鉴定费1050元。 原告向被告申请理赔后，被告于2017年4月24日向原告进行了调查并让其填写了调查问卷，被告于2017年5月11日出具《拒绝给付保险金通知书》告知，上述保险合同，经核实，被保险人实际职业类别与投保告知时不一致。本次事故不属于合同约定的责任范围。被告不承担本次事故的保险责任。 上述事实，由原告提供的保险合同2份（其中一份包括：保单资料、被保险人清单、《人身保险伤残评定标准（行业标准）》、保险条款；另一份包括：汇交件承保通知书、保险条款、《人身保险伤残评定标准（行业标准）》、被保险人清单）、门诊病历3份、出院小结3份、医疗费发票10张、用药清单、司法鉴定意见书、鉴定费发票、拒绝给付保险金通知书，被告提供的团体保险投保单、汇交申请书、保险理赔调查问卷、照片及原、被告的庭审陈述等证据予以证实。 本院认为：投保人上海程毅实业有限公司与被告之间签订的保险合同依法成立，且合法有效。被告以投保人存在未如实告知被保险人的职业类别，严重影响其是否同意承保为由，主张解除上述保险合同，被告提供的现有证据并不足以证明被保险人出险时的职业类别与投保单中确认的职业类别发生了变化，被告该项主张缺乏充分的证据予以证实，本院不予采信。原告系保险合同明确约定的被保险人，被告作为保险人仍应按合同约定向原告履行其约定义务。 本案中，原告的伤情诊断经相关鉴定机构鉴定确认为“右上肢单瘫，远端肌力Ⅱ级”，其在上述两份保险合同主险所附《人身保险伤残评定标准》中关于“肌肉力量功能障碍”符合五级伤残的标准，鉴定机构据此作出鉴定结论认定原告构成五级伤残，符合双方合同约定的评定标准。现被告要求重新鉴定，但并未提出充分的理由和证据，对被告该项意见本院不予支持。对原告构成五级伤残的鉴定结论，本院予以采信。被告应当按照五级伤残对应的保险金给付比例60%承担相应的赔偿责任。对原告主张的各项理赔项目，本院认定如下：1、国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）（2013版）180000元、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险50000元，被告对此未持异议，原告计算方式亦符合合同约定，本院予以确认。2、国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险，原告主张18000元，但根据该保险条款保险责任以及保险合同特别约定，被告承担的保险责任是按住院日定额给付金额100元/天乘以实际住院日数给付保险金，现原告实际住院53天，被告应当给付保险金5300元。3、国寿综合意外伤害保险（2013版），原告主张354000元（590000元×60%），被告认为该份保险合同项下包含意外伤害保险保额580000元、意外医疗保额10000元，根据原告实际支出的医疗费已经超出该限额，该合同项下被告应当承担医疗费10000元，因此意外伤害保险应当承担的保险金为348000元。本院认为，原告向投保人出具的保险合同文本中并未明确严格区分保险险种，按照原告计算的理赔金额354000元，并未超出被告应当承担的保险责任的数额358000元，本院予以确认。4、鉴定费，被告认为不属于理赔范围。本院认为，根据《保险法》第六十四条“保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担”的规定，鉴定费1050元是确定原告是否构成伤残以及伤残等级的必要费用，因此被告应予理赔，故对被告该答辩意见不予采纳。 综上，对原告合理的诉讼请求，本院予以支持。被告应支付原告保险金590350元。据此，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十三条、第十四条、第六十四条之规定，判决如下： 被告中国人寿保险股份有限公司太仓支公司于本判决生效之日起7日内向原告黄保朝支付国寿绿洲团体意外伤害保险180000元、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险50000元、国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险5300元、国寿综合意外伤害保险354000元、鉴定费1050元，合计590350元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本案受理费9820元，由原告负担116元，被告负担9704元。原告同意其预交的案件受理费9704元由被告直接给付原告，本院不再退还，由被告在本判决生效之日起7日内直接给付原告。 如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内，向本院递交上诉状及副本，上诉于江苏省苏州市中级人民法院。同时按照国务院《诉讼费用缴纳办法》规定向江苏省苏州市中级人民法院预交上诉案件受理费。江苏省苏州市中级人民法院开户行：农行苏州苏福路支行，帐号：10×××76。 审 判 长  陆 薇 人民陪审员  张立新 人民陪审员  袁 辉 二〇一八年一月五日    书记员 苏敏敏    附相关法律条文： 《中华人民共和国保险法》 第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。 第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。 投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。 保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。 第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保单或者其他保险凭证。 保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。 依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。 第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 第六十四条保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。