福建省厦门市思明区人民法院 民 事 判 决 书 （2017）闽0203民初15939号 原告：邵家平，男，1964年7月6日出生，汉族，住厦门市同安区。 委托诉讼代理人：卢素芬，福建合贤律师事务所律师。 被告：中国人寿保险股份有限公司厦门市分公司，住所地厦门市思明区湖滨南路90号立信广场21、26层西侧，统一社会信用代码91350200855048894N。 主要负责人：张凯云，总经理。 委托诉讼代理人：吴舳，福建远大联盟律师事务所律师。 原告邵家平与被告中国人寿保险股份有限公司厦门市分公司（下称人寿厦门分公司）人寿保险合同纠纷一案，本院于2017年10月12日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告的委托诉讼代理人卢素芬，被告人寿厦门分公司的委托诉讼代理人吴舳到庭参加诉讼，本案现已审理终结。 邵家平向本院提出诉讼请求：1、判令人寿厦门分公司向邵家平支付保险金60000元；2、本案诉讼费用由人寿厦门分公司承担。事实和理由：2014年6月9日，邵家平向人寿厦门分公司投保康宁终身重大疾病保险，约定合同生效日期：2014年6月10日，保险金额20000元；保险期间：终身，交费期满日为2024年6月9日，标准保费4700元，邵家平即是投保人，也是被保险人。2017年4月25日，邵家平因无明显诱因反复发热6天而住进了厦门大学附属第一医院，经该院查心脏彩超显示：邵家平主动脉瓣穿孔并关闭不全（赘生物形成并穿孔），邵家平同时患有急性感染性心内膜炎、心功能不全、脑梗死、脑膜脑炎等，该院于2017年6月4日对邵家平行主动脉瓣机械瓣膜置换术，手术记录单记载手术过程：“......于胸骨正中由劲静脉切迹下1cm至剑突处切开皮肤，电刀切开皮下及皮下组织，分离胸骨后疏松组织后电锯劈开胸骨，......阻断主动脉后斜行切开升主动脉，.....灌注HTK停跳液致心脏停跳,，.....剪除主动脉瓣，彻底清除赘生物......用2-0换瓣线间断缝合美敦力23号机械瓣膜并上瓣，......4-0proline连续缝合升主动脉前壁切口，麻醉师鼓肺排气后开放主动脉阻断钳，心脏自动复跳.....。”从邵家平主动脉瓣机械瓣膜置换术过程可看出：主动脉瓣与主动脉血管紧紧粘接在一起，是不可分割的结合体，开胸置换主动脉瓣，必需切开主动脉血管，不可避免造成主动脉血管受损，而且，在清除细菌赘生物过程中，连接瓣膜的主动脉血管内也必须清理，置换机械瓣后，再缝合修补受损的主动脉血管。邵家平所患疾病属保险条款第四条第十七项重大疾病“主动脉手术”，在人寿厦门分公司的保险责任理赔范围内。邵家平向人寿厦门分公司申请理赔，人寿厦门分公司拒不理赔，故邵家平诉至本院并提出如上诉求。 人寿厦门分公司答辩称，保险条款中约定的主动脉手术是指治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术，手术方式为切除、置换、修补。而投保人所实施的手术室主动脉瓣膜置换术，该手术针对的是主动脉瓣膜，应归类为胸心血管外科手术，不属于保险理赔范围。 本院经审理认定事实如下： 2016年6月9日，邵家平为投保人、被保险人向人寿厦门分公司投保“国寿康宁终身重大疾病保险”，保险金额20000元，保险期间为终身，交费期满日为2024年6月9日，标准保费4700元。《中国人寿保险股份有限公司国寿康宁终身重大疾病保险利益条款》第三条约定：“本合同的保险期间为本合同生效之日起至本合同终止日止”；第四条“重大疾病”第十七项“主动脉手术：指为治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。动脉内血管成形术不在保障范围内。”；第五条“保险责任”第一项“重大疾病保险金”：“被保险人于本合同生效（或最后复效）之日起一百八十日后，初次发生并经专科医生明确诊断患本合同所指的重大疾病（无论一种或多种），本公司按基本保险金额的300%给付重大疾病保险金，本合同终止。”保险合同生效后，邵家平通过银行代扣代缴方式分别于2014年6月9日、2015年6月10日、2016年6月12日支付人寿厦门分公司保险费各4700元。 2017年5月27日至2017年6月24日，邵家平在厦门大学附属第一医院住院治疗。经诊断，邵家平患有主动脉瓣关闭不全（赘生物形成并穿孔）等疾病。邵家平于2016年6月4日进行了主动脉瓣膜机械瓣膜置换术：手术过程包括：……于胸骨正中由颈静脉切迹下1cm至剑突处切开皮肤，电刀切开皮下及皮下组织，分离胸骨后疏松组织后电锯劈开胸骨，切口止血进胸，……阻断主动脉后斜行切开升主动脉，前壁分别左右冠动脉开口灌注HTK停跳液致心脏停跳，……剪出主动脉瓣，彻底清除赘生物，瓣周未见脓肿形成，……用2-0换瓣线间断缝合美敦力23号机械瓣膜并上瓣，……4-Oproline连续缝合升主动脉前壁切口，麻醉师鼓肺排气后开放主动脉阻断钳，心脏自动复跳……”。 后，邵家平向人寿厦门分公司申请理赔。2017年8月1日，人寿厦门分公司向邵家平邮寄《不予受理通知书》，以邵家平所患疾病未达到重大疾病保险条款约定的重大疾病为由，作出不受理理赔的决定。 以上事实，有邵家平提供的保险单、病案材料、借记卡账户明细清单、手术记录单、不予受理通知书等证据，人寿厦门分公司提供的保险单、国寿康宁终身重大疾病保险利益条款、人身保险提示书、重大疾病保险的疾病定义使用规范等证据及本院庭审笔录佐证，本院予以认定。 本院认为，邵家平与人寿厦门分公司之间存在合法有效的人寿保险合同法律关系。保险期间，邵家平患主动脉瓣关闭不全（赘生物形成并穿孔）疾病，并进行了主动脉瓣膜机械瓣膜置换术，保险事故发生。依保险条款约定，主动脉手术指为治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。人寿厦门分公司主张主动脉疾病不包括主动脉瓣膜病，主动脉瓣关闭不全在外科学上属于后天性心脏病类、在内科学上属于心脏瓣膜病；主动脉瓣膜机械瓣膜置换术不是主动脉手术，而应归属于胸心血管外科手术。邵家平主张主动脉瓣关闭不全（赘生物形成并穿孔）疾病是主动脉疾病，且在手术过程中实际实施了开胸、切开升主动脉血、剪除主动脉瓣的行为。本院认为，双方当事人所签订的保险合同为人寿厦门分公司提供的格式条款合同，对于格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释，对条款中的“主动脉疾病”应作广义上的理解，即指与主动脉有关的疾病，邵家平所患主动脉瓣关闭不全（赘生物形成并穿孔）应属于主动脉疾病，其所进行的主动脉瓣膜机械瓣膜置换术，应属于主动脉手术，人寿厦门分公司依约应承担保险责任。故人寿厦门分公司应当向邵家平支付基本保险金额的300%即60000元的保险金。据此，依据《合同法》第四十一条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条，第二十三条规定，判决如下： 被告中国人寿保险股份有限公司厦门市分公司应于本判决生效之日起十日内支付原告邵家平保险金60000元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本案案件受理费1300元，减半收取计650元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司厦门分公司负担。被告中国太平洋人寿保险股份有限公司厦门分公司负担部分应于本判决书生效之日起七日内向本院缴交。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于福建省厦门市中级人民法院。 审 判 员 罗彬 二〇一八年一月三日 代书记员 符雪媛 代书记员 叶鹭燕 附件：本案所适用的法律法规、司法解释 《中华人民共和国合同法》 第四十一条对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。 《中华人民共和国保险法》 第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 《中华人民共和国保险法》 第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。 对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。 保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。 任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。 法官提示： 《中华人民共和国民事诉讼法》第二百三十九条规定： 第二百三十九条申请执行的期间为二年。申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。 前款规定的期间，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。 --