山东省济宁市任城区人民法院民 事 判 决 书（2017）鲁0811民初10194号原告：葛某某，男，1978年10月8日出生，汉族，住济宁市任城区。委托诉讼代理人：谢帆（葛某某之妻），住济宁市任城区。委托诉讼代理人：郝天亮，山东宏易律师事务所律师。被告：中国平安财产保险股份有限公司山东分公司，住所地：济南市历下区经十路14677号。负责人：李军凯，总经理。委托诉讼代理人：孔维雷，山东公明政和律师事务所律师。原告葛某某与被告中国平安财产保险股份有限公司山东分公司（以下简称平安保险山东公司）人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理，原告葛某某委托诉讼代理人谢帆、郝天亮，被告平安保险山东公司委托诉讼代理人孔维雷到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告葛某某向本院提出诉讼请求：1.判令被告支付重大疾病保险赔偿金50000元、疾病住院津贴3060元；2.诉讼费用由被告负担。事实和理由：原告葛某某为济宁联通公司职工。2017年中国联通公司山东省分公司统一为职工在平安保险山东公司投保了平安团体重大疾病保险、平安住院安心团体健康保险、平安团体意外伤害保险。保险期间为2017年1月1日至2017年12月31日，原告葛某某支付了165元保险费。平安团体重大疾病保险赔偿限额为5万元、平安住院安心团体健康保险住院津贴为60元/天。原告葛某某于2017年3月10日至2017年5月3日在中国人民解放军空军总医院住院54天，实施造血干细胞移植手术，花费医疗费60余万元。原告葛某某的上述情况符合保险赔付条件，被告却以各种理由拒绝理赔。为维护原告合法权益，特提起诉讼。被告平安保险山东公司辩称,据原告病历记载，其于2002年被确认为重型障碍性贫血，2004年出现双侧股骨头坏死，2014年出现消化道出血，并要求医院做骨髓移植。因骨髓配型问题，直至2017年3月10日，才实施了造血干细胞移植。上述事实说明，原告所诉称的疾病并非在合同订立后初次所患，按照保险合同特别约定部分第一条、第二条，重大疾病保险条款第二条、第五条第二款第一项以及团体健康保险条款第六条第（十一）项、第二十六条的规定，原告主张的重大疾病保险金不属于保险责任范围，住院津贴属于责任免除情形，故请求驳回原告诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。原、被告对对方提交的证据均无异议，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：原告葛某某系济宁联通公司职工，2016年10月中国联合网络通信有限公司山东省分公司与中国平安财产保险股份有限公司济南第一中心支公司达成合作意向，双方签订《员工重大疾病及意外伤害团体保险合作协议》，为提高中国联合网络通信有限公司山东省分公司员工福利保障协商由中国平安财产保险股份有限公司济南第一中心支公司承保，协议同时附《中国联通集团员工重大疾病及意外伤害团体保险方案》、《中国平安财产保险股份有限公司平安团体重大疾病保险条款》及《平安住院安心团体健康保险条款》等条款。双方负责人及委托代理人在合作协议中签名，并由联通公司在合作协议及附款骑缝签章。《中国联通集团员工重大疾病及意外伤害团体保险方案》中载明投保险种为重大疾病保险、意外伤害保险、住院津贴保险，保险限额分别为5万元/人、15万元/人、60元/天，并约定保费为165元/人。特别约定载明：重大疾病责任承保被保险人首次罹患42种重大疾病的保险责任，疾病种类及定义详见附件条款；平安团体住院安心仅承担一般住院津贴责任，意外住院津贴无免赔天数，疾病住院津贴每次事故绝对免赔天数3天，累计赔偿天数以365天为限。随后对42种重大疾病作出释义，其中包含：“4）重大器官移植术或造血干细胞移植术：重大器官移植术，指因相应器官功能衰竭，已经实施了肾脏、肝脏、心脏或肺脏的异体移植手术。造血干细胞移植术，指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤，已经实施了造血干细胞（包括骨髓造血干细胞、外周血造血干细胞和脐血造血干细胞）的异体移植手术……24）重型再生障碍性贫血：指因骨髓造血功能慢性持续性衰竭导致的贫血、中型粒细胞减少及血小板减少。”。《中国平安财产保险股份有限公司平安团体重大疾病保险条款》第二条规定：“本保险合同的被保险人应为身体健康、能正常工作或劳动的在职人员及其他符合保险人投保条件的人员”；第五条第二款规定：“在保险期间内，保险人承担下列保险责任：被保险人经医院诊断于其保险责任生效日起30日后（续保从续保生效日起）初次患本保险合同所附且经投保人投保的重大疾病……”。《平安住院安心团体健康保险条款》关于责任免除中第六条第十一项规定：“因下列原因致被保险人住院或手术的，保险人不承担给付保险金责任：（十一）未告知的既往症及本保险合同生效时或生效后30日内（癌症住院津贴为90日）所患疾病（续保除外）”。2016年12月30日联通山东工会向各市分公司工会、省公司机关工会、系统集成山东分公司工会下发《关于为全省员工办理重大疾病及意外伤害团体保险的通知》，统一为职工在平安保险山东公司投保平安团体重大疾病保险、平安住院安心团体健康保险、平安团体意外伤害保险。通知中要求各单位将保险通知内容传达给每位员工。济宁联通公司接到上述通知后，向包括原告葛某某在内的职工下发《中国联通集团员工保险服务方案简介》，就保险方案、保险责任等内容进行告知。中国联通公司山东省分公司为职工投保的平安团体重大疾病保险赔偿限额为5万元、平安住院安心团体健康保险住院津贴为60元/天。保险期间为2017年1月1日至2017年12月31日。2017年3月10日，原告葛某某进入中国人民解放军空军总医院就诊，病历中第二次入院记录记载：“主诉：诊断再生障碍性贫血14年余。现病史：2002年无诱因出现头晕，在山东济宁经血象、骨髓象等诊断为慢性再生障碍性贫血，给予环孢素、康力龙、糖皮质激素应用，效果不佳，仍需定期输血治疗，用药5个月后口服中药治疗（具体不详），效果不理想，2004年出现双侧股骨头坏死，未治疗，此后间断输血对症，血象逐渐下降至WBC2G/L，HGB40-50g/L，PLT20G/L以下，2014年8月出现消化道出血，经治疗后好转，患者骨髓库中存在9/10相合供者，强烈要求行骨髓移植术，2017年3月6日肺CT示肺部感染，考虑真菌可能性大，加用伏立康唑抗感染治疗，2017年3月9日查骨髓象：增生极度减低。现为行骨髓移植入院。患者目前精神尚可，体力下降，食欲正常，睡眠正常，体重无明显变化，大便正常，排尿正常”。入院诊断为重型再生障碍性贫血-Ⅱ型；双侧股骨头坏死；铁过载；肺部真菌感染；消化道出血。住院后，经术前准备，于2017年3月20日施非血缘全相合造血干细胞移植术，输入无关供者周血造血干细胞217ml，有核细胞数为17×108/受者Kg。CD34+细胞占有核细胞数0.25%；粒系于4月2日植入，血小板于4月5日植入。4月17日出现巨细胞病毒阳性，给予抗病毒治疗。4月25日出现肾功能异常，给予保肾、停用对肾功能影响大等药物，加强利尿等好转。同日出现血性膀胱炎，给予水化、碱化、利尿等好转。葛某某于2017年5月3日出院，共计住院54天，花费医疗费373783.70元。后该医疗费通过济宁市城镇职工基本医疗保险报销205204.92元，葛某某个人支出医疗费168578.78元。出院后，原告葛某某向平安保险山东公司提出理赔申请，经审定，平安保险山东公司于2017年10月11日作出《意外险及健康险客户理赔通知书》，以葛某某本次治疗疾病为保单生效前所患疾病，不属于保险责任为由作出不予给付保险金决定。葛某某与平安保险山东公司交涉未果后，诉至本院。本院认为，原、被告对葛某某作为被保险人在平安保险山东公司投保重大疾病保险、意外伤害保险、住院津贴保险均无异议，可以证实双方存在合法有效的保险合同关系。保险事故发生在保险期间，被保险人接受的造血干细胞移植术包含在保险合同列举的重大疾病范畴，属于保险公司理赔范围。但对于本次保险事故是否属于保险责任、保险公司是否应当理赔的问题，双方各执一词。原告葛某某主张投保时没有告知免赔事项，被告抗辩在其与中国联通公司山东省分公司达成合作协议时已将相关免赔写入协议，不应理赔。本院认为，首先，在被告平安保险山东公司提交的《合作协议》中列举的42种重大疾病既包括重大器官移植术或造血干细胞移植术又包括重型再生障碍性贫血，按照文义性理解，应分属两种疾病情形。被告抗辩原告的保险事故系治疗重型再生障碍性贫血，不符合《中国联通集团员工重大疾病及意外伤害团体保险方案》特别条款、《中国平安财产保险股份有限公司平安团体重大疾病保险条款》第五条第二款第一项“初次”的规定。但在本案中原告葛某某施造血干细胞移植术属初次，依据《中华人民共和国合同法》第四十一条及《中华人民共和共保险法》第三十条规定，对于格式条款有两种以上解释的，应当采用有利于被保险人的解释，应认定原告葛某某发生的保险事故符合保险条款中关于“初次”的规定；其次，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条第一款规定：“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任”。本案，被告并未举证证明其在受理保险业务时就被保险人的既往病史询问投保人，应承担对自己不利的法律后果；再次，《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者说明的，该条款不产生效力”，在被告提交的《合作协议》中关于免赔责任条款并未以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其明显标志作出提示，且被告未能提交正式的投保单或保险单证明其履行了提示义务，故《合作协议》及其附属条款中关于免除、减轻保险公司赔偿责任的条款不产生效力。综上所述，被告平安保险山东公司未能举证证明在投保时履行了关于免除、减轻保险公司赔偿责任条款的说明告知义务，上述条款不产生效力，本次保险事故属于保险责任。原告葛某某因重大疾病住院治疗个人支出医疗费168578.78元，保险公司应在重大疾病保险限额内承担50000元。根据投保人与保险人签订合作协议附属《平安住院安心团体健康保险条款》第五条规定，保险责任包括三类住院津贴：一般住院津贴、癌症住院津贴和住院手术津贴。而在合同特别条款中双方约定，平安团体住院安心险仅承担一般住院津贴责任。原告主张的住院津贴补助系住院手术津贴，不属于保险险公司承保范围，故对其要求被告给付住院津贴保险赔偿金3060元的主张，于法无据，本院不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第四十一条，《中华人民共和国保险法》第十七条第二款、第三十条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条第一款、第九条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决如下：一、被告中国平安财产保险股份有限公司山东分公司于本判决生效之日起十日内给付原告葛某某重大疾病保险赔偿金50000元；二、驳回原告葛某某的其他诉讼请求。如果未按照本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1126元，减半收取计563元，由原告葛某某负担32元，由被告中国平安财产保险股份有限公司山东分公司负担531元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省济宁市中级人民法院。审判员  郭克法二〇一八年一月二十三日书记员  彭 楠