南京市鼓楼区人民法院民 事 判 决 书（2017）苏0106民初4038号原告：郭大全，男，汉族1937年7月10日生，居民身份证号码******************，住江苏省泗洪县。委托诉讼代理人：仝德明，江苏三佳律师事务所律师。原告：郭建，男，汉族，1954年12月24日生，居民身份证号码******************，住江苏省泗洪县。委托诉讼代理人：仝德明，江苏三佳律师事务所律师。原告：郭玲，女，汉族，1957年2月14日生，居民身份证号码******************，住江苏省泗洪县。委托诉讼代理人：仝德明，江苏三佳律师事务所律师。原告：郭同银，男，汉族，1959年3月12日生，居民身份证号码******************，住江苏省泗洪县。委托诉讼代理人：仝德明，江苏三佳律师事务所律师。原告：郭军，男，汉族，1961年7月27日生，居民身份证号码******************，住江苏省泗洪县。委托诉讼代理人：仝德明，江苏三佳律师事务所律师。原告：郭民，男，汉族，1966年3月8日生，居民身份证号码******************，住江苏省宿迁市。委托诉讼代理人：仝德明，江苏三佳律师事务所律师。被告：南京鼓楼医院，住所地江苏省南京市。法定代表人：韩光曙。委托诉讼代理人：黎玫玫，国浩律师（南京）事务所律师。委托诉讼代理人：刘澄，男。原告郭大全、郭建、郭玲、郭同银、郭军、郭民诉被告南京鼓楼医院（以下简称鼓楼医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2017年4月26日立案受理后，适用简易程序公开开庭进行了审理，因案情复杂需要鉴定，又适用普通程序公开开庭进行了审理。原告郭建、郭玲、郭同银、郭民及六原告委托诉讼代理人仝德明到庭参加诉讼，被告鼓楼医院委托诉讼代理人黎玫玫、刘澄到庭参加诉讼。本案现已审理终结。六原告向本院提出的诉讼请求：1、被告赔偿医疗费52225元、住院伙食补助费700元（100元×7天）、营养费180元（30元×3天）、护理费660元（110元×6天）、交通费8000元（患者回去费用5000元和原告方参加诉讼费用3000元）、精神损害抚慰金158598元（按医疗事故计算26433元×6）、死亡赔偿金200760元（40152元×5年）、丧葬费33098元（66196÷2），原告按60%主张为269572.6元；2、被告承担本案诉讼费。事实和理由：患者汤荣芳，因腿部局部出现青紫，于2016年7月26日上午到被告处检查，被告认为需要住院手术，当即办理了入院手续，后家属把患者身体状况以及先前治疗经过向被告作了详细介绍，当时被告主任医师提出三种手术方案，被告认为应采用第三种全麻手术，该手术创伤性小、不危及生命、风险较小，只是微创费用较高，因为相信被告医生专业判断，采取了第三种手术方案，被告主任医生告知刀口创伤小，只有0.2-0.3厘米一个创口，最大不超过0.5厘米，但是手术后，患者有两个创口，一个长达约5厘米，另一个为4厘米，从两个创口可以看出，被告医生是用金属管刺破患者血管的严重后果。特别严重是患者从手术室出来后，未见输液等辅助性治疗，患者当时就喊心难受，腿很痛。患者术后左腿肿胀很严重，身心极其痛苦，血压、体温聚降，心跳、呼吸微弱，急需紧急抢救最关键2个多小时，找不到一个医生，3个小时未对患者采取任何抢救措施，贻误患者最关键的3个小时抢救时机，导致患者得不得及时抢救而死亡。被告在此次事故存在重大过错，为了维护合法权益，特提起诉讼。被告鼓楼医院辩称：患者汤荣芳有手术指征，被告诊断规范，在手术前，被告向患方告知了手术风险，手术中操作规范，没有刺破患者血管，术后患者出现病情变化时，被告及时给予相应的治疗，但患者死亡由于病情变化快及患者有其他基础疾病，患者死亡与医院诊疗行为没有因果关系，被告不应承担赔偿责任。经审理查明：郭大全与汤荣芳是夫妻关系，郭大全与汤荣芳生育了郭建、郭玲、郭同银、郭军、郭民。患者汤荣芳，女，82岁，因“左下肢麻木乏力一周”于2016年7月26日入住鼓楼医院血管外科。患者1周前无明显诱因出现左下肢麻木乏力，伴行走困难，休息后可缓解；外院行双下肢CTA示：双下肢动脉硬化闭塞，左下肢腘动脉以下显影消失。患者既往有高血压、房颤病史，曾行左乳切除手术。入院查体：血压147/88mmHg，左膝下皮肤温度低，诉麻木感明显，无溃疡渗出，膝关节下方感觉、运动功能减弱，左股动脉（+），左腘动脉（+-），左足背动脉（-），右下肢皮温及色泽可，感觉运动可；入院诊断：左下肢动脉栓塞，高血压病，房颤，左乳切除术后；予抗凝、扩血管、改善循环等治疗。8月1日在局麻下行“左下肢动脉血栓抽吸术”，术中全身肝素化，吸栓后再次造影提示仍有部分血栓显影，交换球囊扩张腘动脉，予尿激酶预溶20分钟，再次进行吸栓，再次造影提示腘动脉显影可，无明显充盈缺损；退出导丝导管，加压包扎。患者于11:00时返回病房，脉搏54次/分，血压81/45mmHg，血氧饱和度100%，予氧气3升/分双鼻式导管吸入；心电监护示房颤心律，律不齐，左腹股沟伤口敷料外观干燥无渗出。11:15时血压98/55mmHg，予田力500ml补液治疗，滴速80滴/分。12：00时患者脉搏82次/分，血压103/65mmHg，血氧饱和度99%。12：45时患者主诉胸闷不适，脉搏73次／分，呼吸23次/分，血压120/60mmHg，血氧饱和度98%；瞩予自服速效救心丸一粒。12:50时患者主诉伤口疼痛，疼痛评分8分，予盐酸曲马多缓释片100mg口服。12:55时患者末梢循环差，四肢湿冷，脉搏120次/分，呼吸25次/分，血压测不出，血氧饱和度94%;予多巴胺静脉摘注。13:05时患者神志模糊，精神萎，面色苍白，大汗淋漓，四肢湿冷，末梢皮温凉，动脉搏动触不清，予加快补液速度。13：10时患者突然昏迷，呼之不应，双例瞳孔不等大，右侧瞳孔0.4cm，左侧瞳孔0.3cm，对光反射无，予静脉滴注碳酸氢钠125ml，多巴胺调至40ml/h静脉泵入。13:20时患者呼吸停止，通知麻醉科气管插管，予简易呼吸器维持呼吸。13:30时心电图呈一直线，予胸外心脏按压等抢救。14:11时心电临护示窦性自主心律，15:45时自主呼吸恢复，腹式呼吸，呼吸表浅，继续抢救。患者术后血常规示：红细胞计数2.89单位、血红蛋白85g/L，凝血功能示：凝血酶原时间24s、活化部分凝血活酶时间>320s、凝血酶时间>110s、国际标准化比值2.10;抢救期间予输注悬浮少白红细胞4U。患者经抢救后神志呈深昏迷状态，病情危重，于18：40时转ICU继续治疗。转入诊断：呼吸心搏骤停、CPR术后，予呼吸机辅助通气、纠酸、升压、输血、脱水降颅压等治疗。患者循环始终无法稳定，持续无尿，血管活性药物剂量持续增加，复查血气提示仍有严重酸中毒，且双下肢花斑明显，乳酸进行性升高，病情极重。8月2日01:35时患者出现心率减慢，予胸外心脏按压等抢救无改善，经医患沟通后自动出院。当日患者死亡。审理中，原告申请对被告的医疗行为是否存在过错，如有过错，与患者死亡之间是否存在因果关系及原因力大小进行鉴定。2017年12月5日，南京医学会出具医损鉴[2017]153号医疗损害鉴定书，分析说明：患者2016年7月26日入院主诉“左下肢麻木乏力一周”，既往有房颤病史，查体“左膝下皮肤温度低，左腘动脉（+-），左足背动脉（-）”，外院CTA提示双下肢动脉硬化闭塞、左下肢胭动脉以下显影消失；根据病史、临床表现及影像学检查所示，“左下肢动脉栓塞”诊断明确，有手术治疗指征。鉴于患者高龄、基础疾病较多，医方予局麻下行“左下肢动脉血栓抽吸术”，该手术方式创伤小，为合理选择，患方术前签署了《血管外科手术同意书》。根据手术记录及术中影像学资料，医方术中操作未见违规之处，左腘动脉血运恢复尚可，达到预期手术效果，无术中导致大出血的依据。该类手术无需放置滤网。患者手术需在全身肝素化下进行，且术中为取血栓所需而使用了尿激酶，术后穿刺部位出血继发局部血肿形成为难以防范的并发症。患者尸体照片所见创口并非手术切口。患者术后于11:00时返回病房时血压81/45mmHg，结合血红蛋白、凝血功能情况及尸体片，考虑术后穿刺部位局部出血并逐渐加重，不排除术中抽吸血栓操作过程中有一定血容量丢失的影响。根据现有病历及现场调查分析，医方对患者术后病情异常重视不足，未及时诊查患者，处理不得力，存在医疗过错行为。患者休克继发呼吸、心跳停止，经抢救后心肺复苏，后又反复，经治无效，于8月2日凌晨自动出院后死亡。因未行尸体解剖，死亡原因尚难明确；考虑死亡为术后低血容量、疼痛继发休克、多器官功能衰竭所致的可能性大。患者高龄，基础疾病较多，发生难以防范的手术并发症，是其死亡的主要因素。医方在术后并发症的处理方面存在过错，与患者死亡存在一定因果关系，为次要因素。鉴定意见：医方存在医疗过错行为，与患者死亡存在一定因果关系，原因力为次要因素。备注：四位鉴定专家同意以上鉴定意见，一位鉴定专家认为原因力为轻微因素。原告交纳鉴定费2200元。经质证，双方对南京医学会的医疗损害鉴定书真实性无异议。但原告认为被告是主要责任：1、患者术后出现不适时，被告未重视，在不适加重情况下，2个多小时未有医生到场采取措施，贻误抢救最佳时机；2、患者有房颤、应该放置滤网；3、因穿刺抽吸血栓造成患者血容量降低和失血，被告手术失败。被告认为：1、患者（术后）11点入病房，被告给患者吸氧、补液，患者12点45分主述不适，给患者自服救心丸，12：50分主述伤口疼痛，给患者吃止痛药，12：55患者血压测不出，给了升压药，1：10患者昏迷了，给患者进行注射，不存在2个半小时未重视；2、该患者不需要放置滤网；3、手术中没有大出血的依据，患者持续血压降低，给患者输血补液。故被告不是主要责任。双方对医疗费14860元、营养费180元、丧葬费33098元、死亡赔偿金200760元的数额无异议。原告主张住院伙食补助费700元（100元×7天）；被告认为医疗费中已包括住院伙食费160元，原告不应该再主张。原告主张护理费660元（110元×6天）；被告认为患者术后住ICU，该护理费过高。原告主张交通费8000元（患者回去费用5000元和原告方参加诉讼费用3000元）；被告不予认可。原告按医疗事故主张精神损害抚慰金158598元；被告认为本案不是医疗事故，精神损害抚慰金最高为50000元。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担相应的赔偿责任。被侵权人死亡的，其近亲属有权请求侵权人承担侵权责任。本案原告认为，患者术后出现不适时，且在不适加重的2个多小时，未有医生到场采取措施，贻误抢救最佳时机；患者有房颤、应该放置滤网；因穿刺抽吸血栓造成患者血容量降低和失血，手术失败，故被告主要责任。被告认为不是主要责任。本院认为，因原告与被告提出的上述问题在鉴定书中均已分析说明且已作出相应的处理，故本院采纳南京医学会医疗损害鉴定书的鉴定意见，即医方存在医疗过错行为，与患者死亡存在一定因果关系，原因力为次要因素。综合本案案情，被告宜承担45%的赔偿责任。关于原告的损失：1、双方对医疗费14860元、营养费180元、丧葬费33098元、死亡赔偿金200760元的数额无异议，本院予以确认。2、原告主张住院伙食补助费700元（100元×7天）；被告认为医疗费中已包括住院伙食费160元，原告不应再主张。本院认为，因医疗费中已有伙食费160元，故本院酌定住院伙食补助费为200元。3、原告主张护理费660元（110元×6天）；被告认为患者术后住ICU，该护理费过高。本院认为，因患者术后住ICU，故本院酌定护理费为500元。4、原告主张交通费8000元（患者回去费用5000元和原告方参加诉讼费用3000元）；被告不予认可。本院认为，被告虽然未认可，但会产生一定的交通费，本院酌定交通费为5000元。5、原告按医疗事故主张精神损害抚慰金158598元；被告不予认可。本院认为，本案不是医疗事故，本院确认精神损害抚慰金为50000元。综上，原告的损失为304598元，被告应赔偿137069.1元（304598×45%）。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十五条、第十六条、第十八条、第五十四条，《最高人民法院》第一条、第八条、第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第三十九条第一款、第六十四条第一款之规定，判决如下：被告南京鼓楼医院于本判决生效之日起七日内赔偿原告郭大全、郭建、郭玲、郭同银、郭军、郭民137069.1元。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，则应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行的债务利息。本案受理费2527元，鉴定费2200元，合计4727元，由原告承担2323元，由被告负担2404元（原告已预交，被告在给付上述款项时一并支付该款）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院。审 判 长 高 臻人民陪审员 魏 伟人民陪审员 连丽萍二〇一八年一月四日书 记 员 朱丹丹