安徽省安庆市中级人民法院民 事 判 决 书(2018)皖08民终1496号上诉人（原审原告）:沈巧玲,女,1984年8月7日出生,汉族，住安徽省安庆市大观区。委托诉讼代理人：金翠华(系沈巧玲母亲)，住安徽省安庆市大观区。委托诉讼代理人：黄益，安徽益上律师事务所律师。上诉人（原审被告）：南京鼓楼医院集团安庆市石化医院有限公司，住所地安徽省安庆市大观区石化一路11号。法定代表人：李春敏,该公司董事长。委托诉讼代理人：江斌，男，该公司工作人员。委托诉讼代理人：祁文平，安徽安泰达（安庆）律师事务所律师。上诉人沈巧玲因与上诉人南京鼓楼医院集团安庆市石化医院有限公司（以下简称安庆石化医院）医疗损害责任纠纷一案，不服安徽省安庆市大观区人民法院（2017）皖0803民初1897号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年7月3日立案后，依法组成合议庭开庭进行了审理。上诉人沈巧玲及其委托诉讼代理人金翠华、黄益，被上诉人安庆石化医院的委托诉讼代理人江斌、祁文平到庭参加诉讼。本案现已审理终结。安庆石化医院上诉请求：1.依法驳回沈巧玲一审诉讼请求；2.本案一二审诉讼费用由沈巧玲承担。事实与理由：一、一审认定证据有误，采纳了不应采纳的证据。1.安徽同德司法鉴定所出具的《司法鉴定意见书》，鉴定缺乏“鉴定的依据及使用的科学技术手段”，不符合法定证据要求，不应被采纳;2.安徽同德司法鉴定所出具的《司法鉴定意见书》中医疗过错分析不具有客观性;3.安徽同德司法鉴定所出具的《司法鉴定意见书》采用的因果关系分析方法错误。鉴定书在因果关系分析上运用的是以推测性、或然性的结论分析方法。这种分析依据的是一种推测和主观臆断,不符合因果关系必然性的要求。本案中只要石化医院的诊疗行为不存在过错，不应当以其他未实施的诊疗方案的推测结果来否定已实施的诊疗方案的正确性。二、一审未依法重新鉴定违反法院审判程序规定。依据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第27条的规定，本案《司法鉴定意见书》中未载明鉴定依据，应重新鉴定。三、一审法院对被上诉人提交的2015年10月9日安庆市医学会作出的《医疗事故技术鉴定书》和2016年10月19日安徽省医学会作出的《医疗事故技术鉴定书》鉴定结论未予采纳，未说明不予采纳的理由，违反法律规定。四、一审法院证据采纳和判决结果存在严重不一致。一审采纳《司法鉴定意见书》认定的院方存在20%过错的鉴定意见，但在精神损害抚慰金认定时，采纳了沈巧玲提出的院方存在50%过错的要求，要求安庆石化医院赔偿精神损害抚慰金40000元，违法法律规定。沈巧玲辩称，1.一审采信司法鉴定意见书程序合法，事实清楚。一审中鉴定人出庭接受了质询，且鉴定机构是经过双方协商不成后由法院指定的具有鉴定资质的鉴定机构。安庆石化医院提出鉴定没有事实依据不符合客观情况，双方向鉴定机构提交了住院时所有的病历资料及材料并组织了听证会进行听证，其提出应用对应技术手段鉴定是没有事实依据的；2.一审未采纳重新鉴定程序合法；3.医疗事故鉴定书并不是与本案有必然的关联性，因为本案是医疗费损害责任纠纷，有司法鉴定书作为定案依据，不构成医疗事故不代表没有医疗过错；4.一审判决4万元精神抚慰金符合实际情况。综上请求驳回上诉人的上诉请求。沈巧玲上诉请求：1.撤销一审判决；2.依法改判安庆石化医院承担50%的责任并承担全部鉴定费用，即在一审法院判决的赔偿金额基础上增加157703.23元；3.本案一、二审诉讼费由安庆石化医院承担。事实与理由：一、根据鉴定结果院方应对患者的死亡承担20%的责任，加之院方存在未对患者进行全面检查、用药错误、抢救不及时以及篡改病历的行为，院方应当承担50%的责任。1.患者的死亡与院方的诊疗行为存在因果关系；2.院方未对患者进行全面检查，使用药物不当，以及抢救不及时致患者死亡；3.病历中有多处自相矛盾的地方，病历有篡改伪造嫌疑。二、根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第17条第三项的规定，依据司法实践，安庆地区办理丧事人员相关费用一般在15000元左右，上诉人诉请的办理丧事相关费用理应得到法院的支持。三、根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》规定，一审法院应当依据2017年的标准为死亡赔偿金的判决依据。四、安庆医学会鉴定费2100元、安徽省医学会鉴定费3200元均是因这次医疗纠纷而引起，是该起医疗纠纷必然会发生的事项，应得到法院的支持，由安庆石化医院承担。五、一审法院对于上诉人的关于交通费住宿费大部分请求没有认定。上诉人提交的交通费、住宿费发票均是正规发票，且都是因为该起医疗纠纷所花费用，应得到法院的支持。安庆石化医院辩称，1.上诉人认为增加赔偿到50%的赔偿责任缺乏事实法律依据。本案对医疗过错行为依法鉴定，鉴定过程中鉴定机构是对受害者在医疗过程中各个方面均进行医学认定，多次鉴定过程中均未提及未依法检查、未及时抢救、用药不规范及篡改病历的行为。上诉人的理由仅仅依据常识主观臆断，缺乏专业性和法律依据；2.关于丧葬办理相关费用，一审认定有法律依据，故不予支持符合规律规定；3.一审认定死亡赔偿金赔偿标准是依据沈巧玲起诉的时间进行认定符合法律规定；4.关于鉴定费，一审中未采纳是因为两次鉴定结果均与我单位无关，另一方面因为鉴定并不是法院委托鉴定；5.一审认定的交通费及住宿费符合法律规定。沈巧玲向一审法院起诉请求：1.判令安庆石化医院赔偿沈巧玲人民币264906.035元；2.本案的诉讼费由安庆石化医院承担。一审法院认定事实：一、2014年12月19日，沈巧玲之父沈锦坤因咳嗽、咯血，由救护车送往安庆市石化医院呼吸内科入院治疗，病案记载：患者因咯血2月伴胸闷、气喘半月住院。既往有支气管扩张、陈旧性××、右肺毁损、高血压病病史。查体：T:37.1摄氏度；P：118次/分；R:24次/分；BP:105/67mmHg。神清，精神差，平车送入病房，浅表淋巴结未触及，贫血貌，睑结膜苍白，唇轻度紫绀，咽无充血，颈软，无抵抗，气管居中，颈静脉无怒张，肝颈反流征（-），右侧胸廓略塌陷，右侧呼吸运动减弱，叩诊右下肺呈实音，右下肺呼吸音稍低，两下肺可闻及少量细湿性啰音，右肺可闻及管状呼吸音，HR118次/分，律齐，未闻及杂音，腹平软，肝脾肋下未及，无压痛、反跳痛，无移动性浊音，双下肢无浮肿，杵状指、趾（-），NS(-)……治疗上予以抗感染、止血、制酸、维持水电解质平衡、支持、氧疗及密切监测生命体征等对症处理。患者于12月21日09:40左右出现呼吸微弱，嘴唇紫绀，患者昏迷，SPO2由88%左右持续下降至50%，HR由123次/分钟持续下降到70次/分钟，血压测不出，临床考虑咯血窒息，立即予以吸痰、加大氧流量处理，吸出血凝块，同时予以NS10ml+肾上腺素1mg、NS10ml+山梗菜碱3mg静脉推注。9:45左右患者呼吸停止，患者心率持续下降，立即给予心脏复苏，再次予以NS10ml+肾上腺素1mg静脉推注，患者心率、血压、SPO2回升不明显，呼之不应，后予以NS10ml+阿托品0.5mg、NS10ml+纳洛酮0.4mg静脉推注，血压测不出，给予升压药等治疗。9:53左右患者呼吸、心跳停止……于2014.12.2111:30宣布患者临床死亡。死亡原因：直接死因：咯血窒息根本死因：重症××、结核性支扩伴咯血、重症××伴右肺毁损、重度贫血。死亡诊断：1.重症××2.支气管扩张伴咯血3.重症××伴右肺毁损4.慢性心功能不全（全心功能不全，心功能IV级）5.重度贫血6.咯血窒息7.消化道出血8.高血压病9.白血病可能10.DIC。二、2015年10月9日、2016年10月19日安庆市医学会及安徽省医学会分别作出医疗事故技术鉴定均认为医方的医疗过失行为与患者的死亡无因果关系，不属于医疗事故。三、诉讼中，应沈巧玲申请法院委托安徽同德司法鉴定所对安庆市石化医院是否存在医疗过错、如存在医疗过错，对医疗过错与损害后果之间的因果关系及双方应当各自承担百分之多少责任进行鉴定。安徽同德司法鉴定所于2018年2月24日出具皖同德【2018】临鉴字第F010号司法鉴定意见书，载明：安庆石化医院对沈锦坤的医疗行为存在以下过失：1、病情告知不够充分：与患者家属缺少有效沟通，告知内容不够充分及明确，是发生本次医疗纠纷的重要原因之一。2、患者有输血指征时未积极落实输血治疗。3、患者存在大量咯血和窒息风险，未考虑必要时手术治疗（如介入栓塞治疗等）的可能性，未请相关科室会诊和建议转院治疗……沈锦坤近期死亡的后果也与其自身疾病风险、医疗风险和患方过失等因素相关。鉴定意见为安庆石化医院对沈锦坤的医疗行为存在病情告知不够充分、有输血指征时未积极落实输血治疗和未考虑必要时手术治疗等过失。安庆石化医院的上述过失与沈锦坤近期死亡的后果之间存在部分因果关系，参与度约为20%；非医方过失因素与上述后果之间存在大部分因果关系，参与度约为80%。安庆石化医院对该鉴定意见提出异议，并申请鉴定人出庭作证，法院依法通知了鉴定人出庭接受安庆石化医院的询问。四、沈锦坤于1947年出生，死亡时已满67周岁，生前离异，沈巧玲系沈锦坤独生女儿。五、沈锦坤住院医疗费为1175.70元，安徽同德司法所鉴定费为6200元，沈巧玲交纳安庆医学会鉴定费2100元、安徽省医学会鉴定费3200元。一审法院认为，本案的争议焦点是：安庆石化医院在本起诊疗过程中是否有过错以及该诊疗过程与损害后果之间的因果关系；安庆石化医院应承担多少赔偿责任；赔偿范围及金额。1.安庆石化医院在本起诊疗过程中是否有过错以及该诊疗过程与损害后果之间的因果关系，安徽同德司法鉴定书已充分阐述了石化医院诊疗过程中的医疗损害、患者的损害后果、石化医院为患者诊疗过程中的医疗损害与患者损害后果之间存在因果关系等，符合侵权纠纷的构成要件，足以证明安庆石化医院在医疗活动中存在过错，应承担赔偿责任，安庆石化医院虽然对该鉴定意见提出异议，但并不能推翻上述鉴定意见权威与科学性。2.责任比例问题，根据安徽同德司法鉴定所意见认定安庆石化医院的过失与沈锦坤死亡的后果之间存在部分因果关系，参与度约为20%,即安庆石化医院应承担20%的赔偿责任，而沈巧玲认为除此之外，安庆石化医院还存在未对患者进行全面检查、用药错误、抢救不及时以及篡改病历的行为，要求安庆石化医院承担50%的责任。法院认为，鉴于医疗活动的专业性和特殊性，涉及医学领域的专门知识和科学技术，非专业人士通常是无法自行直接判断医疗行为的过错及过错行为在医疗损害后果中的原因大小，只有依靠专门的鉴定机构进行鉴定并以此出具的鉴定意见为依据，故对沈巧玲要求安庆石化医院承担50%的赔偿责任的请求不予支持,依据安徽同德司法鉴定所鉴定意见，安庆石化医院应承担20%的赔偿责任。3.赔偿范围和金额：1）医疗费1175.07元，安庆石化医院无异议，法院予以确认。2）丧葬费29551元，该地区社会平均工资×6个月=29551元符合法律规定，法院予以确认。3）死亡赔偿金（13年）29156×13=379028元，符合法律规定，法院予以确认。4）护理费600元，根据沈锦坤的病情及住院天数，护理费600元符合常情，法院予以支持。5)营养费90元，予以支持。6）交通费958元、住宿费410元，因该费用大部分系鉴定期间所发生，并非沈锦坤住院期间的费用，法院酌定交通费100元。7)丧葬办理相关费用15000元无法律依据，不予支持。8）鉴定费共计11500元（2100+3200+6200元），因鉴定费属于诉讼费用的范畴，故不在此赔偿范围。沈巧玲的合理损失为410544.07元，安庆石化医院应承担20%，即82108.81元。另沈巧玲要求安庆石化医院赔偿精神损害抚慰金40000元(80000元×50%)，于法不悖，应予支持。综上所述，依照《中华人民共和国民法总则》第一百一十条第一款，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十七条、第二十九条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，判决：一、被告南京鼓楼医院集团安庆市石化医院有限公司于本判决生效之日起十日内赔偿原告沈巧玲各项损失合计82108.81元。二、被告南京鼓楼医院集团安庆市石化医院有限公司于本判决生效之日起十日内赔偿原告沈巧玲精神损害抚慰金40000元。三、驳回原告沈巧玲的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5273元，原告沈巧玲负担2843元，被告南京鼓楼医院集团安庆市石化医院有限公司负担2430元。鉴定费6200元，原告沈巧玲负担4960元，被告南京鼓楼医院集团安庆市石化医院有限公司负担1240元。二审中，双方当事人均未提供新的证据，且未对一审证据提出复核意见，二审认证意见与一审一致。经审理查明，一审查明事实属实，本院予以确认。本院认为，综合双方当事人的举证、质证及诉辩意见，本案二审争议焦点是：1.安庆石化医院是否应承担赔偿责任；2.如应承担赔偿责任，一审法院确定的赔偿责任比例是否适当；3.一审法院对丧事办理相关人员费用、鉴定费、交通费、住宿费、精神损害抚慰金、死亡赔偿金的处理是否合理。对于争议焦点一，本案是医疗损害责任纠纷，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医疗机构承担责任的前提是其诊疗行为存在过错，且该诊疗过错行为与患者的损害结果之间存在因果关系。安徽同德司法鉴定所出具《司法鉴定意见书》认定安庆石化医院的医疗过失与患者近期死亡的后果之间存在部分因果关系。安徽同德司法鉴定所进行的该鉴定程序合法，鉴定内容明确，符合有关法律、法规。因此，安庆石化医院在没有符合相关法律规定的医疗机构不承担赔偿责任情形下，应就其医疗过失行为承担赔偿责任。对于争议焦点二，安徽同德司法鉴定所出具《司法鉴定意见书》认定参与度为20%，一审法院依据该鉴定意见，结合安庆石化医院的过错程度，认定安庆石化医院承担20%的赔偿责任并无不当。对于争议焦点三，1.关于丧事办理相关人员费用。依据《中华人民共和国侵权责任法》第十七条的规定，受害人死亡的，赔偿义务人应当赔偿受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、误工损失等合理费用。沈巧玲在一审中主张丧事办理相关人员费用并不违反法律规定。一审法院认为沈巧玲的主张没有法律依据，不予支持，显属错误，应当予以纠正。虽然沈巧玲就此主张并没有提供相关票据加以证明，但结合本案实际情况，并根据本地风俗习惯及经济发展水平，按照本案的赔偿责任比例，对该费用以沈巧玲主张15000元的20%计算即3000元予以支持；2.关于鉴定费，鉴定费属于诉讼费用范畴。在确定本案鉴定费如何负担时，将根据《诉讼费用交纳办法》第二十九条的规定与案件受理费等一并纳入诉讼费用确定由谁负担；3.关于交通费、住宿费。沈巧玲主张的该费用并没有证据证明是因就医治疗支出而实际发生的费用，一审法院酌定交通费100元并无不当；4.关于精神损害抚慰金。根据相关规定，造成公民死亡的，精神抚慰金的数额一般不低于50000元，但不得高于80000元。本案中受害人因安庆石化医院医疗过失造成死亡，一审法院根据相关法律规定并结合案件事实按照过错程度确定的精神损害抚慰金标准适当；5.关于死亡赔偿金。依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定，死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或农村居民人均纯收入标准计算，“上一年度”是指一审法庭辩论终结时的上一统计年度。本案受害人是城镇居民，一审法庭辩论终结时间是2018年4月12日，安徽省2017年城镇居民人均可支配收入为31640元/年,按照31640元/年计算本案死亡赔偿金总数额为31640×13即411320元。依据本案确定的赔偿责任比例，安庆石化医院应赔偿数额为411320×20%即82264元。虽然沈巧玲在一审主张的死亡赔偿金数额是按照2016年标准计算，但二审予以支持的沈巧玲获赔偿数额并未超出其一审主张的死亡赔偿金数额。因此，一审确定的沈巧玲获赔死亡赔偿金数额并不合理，对此予以纠正，沈巧玲对死亡赔偿金数额的主张应该支持82264元。综上所述，上诉人南京鼓楼医院集团安庆市石化医院有限公司的上诉请求不能成立，上诉人沈巧玲的上诉请求部分成立。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项的规定，判决如下:一、维持安徽省安庆市大观区人民法院（2017）皖0803民初1897号民事判决第二项即“被告南京鼓楼医院集团安庆市石化医院有限公司于本判决生效之日起十日内赔偿原告沈巧玲精神损害抚慰金40000元”；二、撤销安徽省安庆市大观区人民法院（2017）皖0803民初1897号民事判决第一、三项即“一、被告南京鼓楼医院集团安庆市石化医院有限公司于本判决生效之日起十日内赔偿原告沈巧玲各项损失合计82108.81元”、“三、驳回原告沈巧玲的其他诉讼请求”；三、南京鼓楼医院集团安庆市石化医院有限公司于本判决生效之日起十日内赔偿沈巧玲各项损失合计91567.2元；四、驳回沈巧玲的其他诉讼请求；五、驳回沈巧玲的其他上诉请求；六、驳回南京鼓楼医院集团安庆市石化医院有限公司的上诉请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费5273元，沈巧玲负担2843元，南京鼓楼医院集团安庆市石化医院有限公司负担2430元；鉴定费11500元，沈巧玲负担6325元，南京鼓楼医院集团安庆市石化医院有限公司负担5175元。二审案件受理费5273元，沈巧玲负担1273元，南京鼓楼医院集团安庆市石化医院有限公司负担4000元。本判决为终审判决。审判长  陈庆中审判员  胡 毅审判员  潘 红二〇一八年九月五日书记员  王 璜附相关法律条文第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。