.MsoNormal{margin-top:0cm;margin-bottom:0px}赤峰市红山区人民法院民事判决书（2018）内0402民初4282号原告：宋X。法定代理人：宋X2。委托诉讼代理人：郑晓华，内蒙古松州律师事务所律师。委托诉讼代理人：原昱晨，内蒙古松州律师事务所律师。被告：新华人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司，住所地内蒙古自治区赤峰市红山区。主要负责人：刘明，总经理。委托诉讼代理人：苏浩，男，该单位职工。委托诉讼代理人：李超，内蒙古方赫律师事务所律师。原告宋X与被告新华人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2018年7月6日立案受理后，依法由审判员王勇适用简易程序，于2018年8月10日公开开庭进行了审理。原告宋X的法定代理人宋X2及其委托诉讼代理人郑晓华、原昱晨，被告新华人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司的委托诉讼代理人苏浩、李超到庭参加诉讼。本案现已审理终结。宋X向本院提出诉讼请求：1.判令被告履行保险责任，向原告支付重大疾病保险金354500元；2.被告承担本案的诉讼费用。事实和理由：2014年12月10日，原告在被告处投保了健康福星增额（2014）重大疾病保险，基本保险金额50000元，保险费每年1500元，保险期间自2014年12月11日零时起至被保险人终身。2017年1月1日，原告又在被告处投保了健康无忧青少年重大疾病保险（C款），基本保险金额300000元，年保险费4110元，保险期间终身。2017年8月29日，原告因病住院经诊断为1型糖尿病，并糖尿病酮症酸中毒，住院15天。发病至今原告每天依靠注射胰岛素维持生命。依据保险合同约定，1型糖尿病属于合同所指的重大疾病，被告应依约履行保险责任，给付原告重大疾病保险金。为此，原告曾多次要求被告给付保险金，但被告却以原告的情形不符合理赔条件为由拒绝理赔。故原告诉至人民法院，请求法院查清事实，支持原告的诉讼请求。新华人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司辩称，保险合同明确约定1型糖尿病如果出险，保险公司承担保险责任必须满足合同条款的约定。1型糖尿病的特征为由于胰岛素分泌绝对不足引起严重胰岛素缺乏导致慢性血糖升高，需要依赖外源性胰岛素进行机体的葡萄糖代谢和维持生命。被保险人的1型糖尿病必须明确诊断，而且有胰岛素测定及血C肽测定结果支持诊断，并且满足下列全部条件：（1）已经持续性地接受外源性胰岛素注射治疗连续180天以上；（2）因需要已经接受了下列治疗：因严重心律失常植入心脏起搏器，或因坏疽自跖趾关节或以上切除一趾或多趾。原告被拒绝给付保险金的原因是没有满足保险合同的此款约定，因此保险公司不应承担保险责任，请求驳回原告的诉讼请求。根据原告提举的保险合同、病情证明书、住院病志、购药处方、收据等证据及双方当事人的当庭陈述，本院认定案件事实如下：2014年12月10日，原告的法定代理人宋X2为原告在被告处投保了健康福星增额（2014）重大疾病保险，基本保险金额为50000元，保险期间自2014年12月11日零时起至被保险人终身，年保险费为1500元。在《健康福星增额（2014）重大疾病保险条款》“重大疾病保险金”条款中载明：“被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起一年内因疾病，由本公司认可医院（详见释义）的专科医生（详见释义）确诊初次发生本合同所指的重大疾病（详见释义），本公司给付重大疾病保险金，其金额为本保险实际交纳的保险费的1.1倍，本合同终止。被保险人因意外伤害（详见释义）或于是本合同生效（或合同效力恢复）之日起一年后因疾病，由本公司认可医院的专科医生确认初次发生本合同所指的重大疾病，本公司按基本保险金额×（1+3%×保单经过整年度）给付重大疾病保险金，本合同终止。”在该保险条款释义中载明：“本合同所指的重大疾病，是指下列疾病、疾病状态或手术：┄┈1型糖尿病，1型糖尿病的特征为由于胰岛素分泌绝对不足引起严重胰岛素缺乏导致慢性血糖升高，需要依赖外源性胰岛素进行机体的葡萄糖代谢和维持生命。被保险人的1型糖尿病必须明确诊断，而且有胰岛素测定及血C肽测定结果支持诊断，并且满足下列全部条件：（1）已经持续性地接受外源性胰岛素注射治疗连续180天以上；（2）因需要已经接受了下列治疗：因严重心律失常植入心脏起搏器，或因坏疽自跖趾关节或以上切除一趾或多趾。”2017年1月1日，原告的法定代理人宋晓彬作为投保人、原告作为被保险人在被告处投保了健康无忧青少年重大疾病保险（C款），基本保险金额300000元，年保险费4110元，保险期间终身。《健康无忧青少年重大疾病保险（C款）利益条款》“重大疾病保险金”条款中载明：“被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起180日内，因疾病原因由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病（详见释义）（无论一种或多种），本公司给付重大疾病保险金，其金额为本保险实际交纳的保险费（详见释义）的1.1倍，本合同终止。被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日180日内，因疾病原因由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病（无论一种或多种），本公司按基本保险金额给付重大疾病保险金，本合同终止。”在该保险条款释义中载明：“1型糖尿病的特征为由于胰岛素分泌绝对不足引起严重胰岛素缺乏导致慢性血糖升高，需要依赖外源性胰岛素进行机体的葡萄糖代谢和维持生命。被保险人的1型糖尿病必须明确诊断，而且有胰岛素测定及血C肽测定结果支持诊断，并且满足下列全部条件：（1）已经持续性地接受外源性胰岛素注射治疗连续180天以上；（2）因需要已经接受了下列治疗：因严重心律失常植入心脏起搏器，或因坏疽自跖趾关节或以上切除一趾或多趾。”2017年8月29日，原告因病住院经诊断为1型糖尿病，并糖尿病酮症酸中毒，住院15天。出院医嘱及注意事项：1.重组甘精胰岛素注射液5单位，睡前皮下注射；门冬胰岛素注射液早6单位、午6单位、晚4单位，餐前皮下注射；监测血糖，防止低血糖发生。2.规律应用胰岛素，按时复诊。原告出院后依医嘱要求注射胰岛素。现原告以其所患疾病属于保险合同约定的重大疾病为由要求被告履行保险责任，给付保险金，被告以原告所患疾病没有完全满足保险合同约定的全部条件为由拒赔。为此，原告诉至本院，诉请同前。本院认为，原告的法定代理人与被告签订的保险合同系双方当事人的真实意思表示，内容不违反法律、行政法规的强制性规定，应为有效，对双方当事人均具有法律约束力。本案的争议焦点是原告的病情是否符合合同所约定的构成保险事故的“重大疾病”所应当符合的条件。所谓“重大疾病”，在医学领域内并没有明确含义的术语；在生活经验的范畴内，公众通常将某些较为严重的疾病理解为“重大疾病”。但是，这些生活经验就其内容而言同样具有不确定性，不同的人对于重大疾病的理解显然存在差异，因此所谓“重大疾病”即便在生活常识的范畴内也不存在明确的通行认知。上述情形意味着，无论依据医学领域内的专业性认知，或者依据普通公众日常生活经验范畴内的非专业性认知，对于本案所争议的“重大疾病”均不能形成社会公认的通行概念。基于上述情形，为避免争议的产生，由保险合同对于是“重大疾病”做出较为明确的定义是恰当的。本案原告所患疾病确认为1型糖尿病，该病症对于患者的身体机能所造成的影响存在很大的差别，症状轻微者可以正常地学习、工作或者参加其他社会活动，症状严重者则可能导致并发症、丧失生活自理能力。因此，将一切患有1型糖尿病患者均认定为患有重大疾病并认定其符合获得保险金的条件，将在事实上造成“损害结果不同但获得保险赔偿一致”的不公平局面。故案涉保险合同为构成“重大疾病”的1型糖尿病设置了几个条件，符合约定条件的1型糖尿病构成重大疾病，不符合约定条件的1型糖尿病不构成重大疾病，并以此作为判定保险人是否给付保险金依据，具有合理性。按照案涉保险合同的约定，构成重大疾病的1型糖尿病应当符合以下条件：（1）已经持续性地接受外源性胰岛素注射治疗连续180天以上；（2）因需要已经接受了下列治疗：因严重心律失常植入心脏起搏器，或因坏疽自跖趾关节或以上切除一趾或多趾。”根据原告所举证据，仅能证明其已经持续性地接受外源性胰岛素注射治疗连续180天以上，但尚未符合第二个条件，故原告所患疾病并不符合保险合同约定的构成重大疾病的1型糖尿病所应当符合的条件。《中华人民共和国保险法》第二条规定：“本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。”据此，保险公司向被保险人给付保险金的条件在于，合同所约定的保险金给付条件成就。而本案中依保险合同约定的被告向原告给付保险金的条件尚未成就，故原告要求被告给付保险金的诉讼请求不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第二条的规定，判决如下：驳回原告宋X的诉讼请求。案件受理费3309元（原告已预交），由原告负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于赤峰市中级人民法院。审判员 王 勇 二〇一八年九月三十日书记员 王玉东