.MsoNormal{margin-top:0cm;margin-bottom:0px}包头市中级人民法院民事判决书（2018）内02民终1585号上诉人(原审被告)：新华人寿保险股份有限公司包头中心支公司，统一社会信用代码×××。负责人：白杨，系该公司总经理。委托诉讼代理人：荣蕾，女，系该公司员工。委托诉讼代理人：李建荣，男，系该公司员工。被上诉人（原审原告）：杨大全，男，1981年4月17日出生，汉族，内蒙古明伟木业有限公司员工，住内蒙古包头市。委托诉讼代理人：唐玉芳，内蒙古万生律师事务所律师。上诉人新华人寿保险股份有限公司包头中心支公司因与被上诉人杨大全意外伤害保险合同纠纷一案，不服包头铁路运输法院作出的（2018）内7101民初187号民事判决书，向本院提起上诉。本院于2018年8月1日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。新华人寿保险股份有限公司包头中心支公司上诉请求：依法撤销（2018）内7101民初187号民事判决书，驳回被上诉人杨大全的全部诉讼请求或发回重审并判令被上诉人承担全部诉讼费用。其主要上诉理由为：一审法院在事实认定和适用法律方面存在诸多错误。1.一审法院错误认定鉴定标准，鉴定标准应当为保监会发布通知遵照执行且合同中已经约定的《人身保险伤残评定标准（行业标准）》。保险合同系上诉人提供的格式条款，但有关鉴定标准条款不属于加重对方义务、限制对方权利条款，属于行业通用标准，且系遵照保监会下发通知执行，并非一家擅自规定。且签订合同时上诉人对投保人已经履行了包括保险责任在内的法定说明义务，投保人对格式条款内容同样清楚明了并签章确认。故合同约定内容合理合法，约定有效，应当遵照执行；2.本案诉争的《华平意外伤害保险条款》中明确约定伤残评定的依据是“本合同所附《人身保险伤残评定标准（行业标准）》”。一审庭审中，被上诉人并未提供合同约定的伤残证明材料，只是提供了一份适用于劳动法律关系下的工伤伤残鉴定等级证明材料，不仅不符合保险合同约定的鉴定标准，且被上诉人的伤残程度尚未达到保险合同所列的伤残等级；3.一审法院判决中认为上诉人的保险格式条款中关于鉴定机构及其选定的约定不明确、未告知鉴定机构等结论性表述不符合事实。保险合同对意外伤害残疾保险金的申请证明和资料有详细和明确的列示，对鉴定机构也有明确的指引约定，且在被上诉人向上诉人咨询意外伤害残疾赔偿金的申请问题时，上诉人亦口头告知其可到包头市蒙中医院司法鉴定所依照《人身保险伤残评定标准（行业标准）》进行鉴定或按照合同约定的指引甄选鉴定机构；4.被上诉人并未正式启动意外伤害保险金的索赔程序，且伤残鉴定报告不符合合同约定，依法应由被上诉人继续提供合同约定的伤残程度证明材料；5.本案诉争合同尽管是格式条款合同，但不存在《中华人民共和国合同法》（以下简称《合同法》）第四十一条的理解争议及两种以上解释的情形。一审法院适用该条法律规定作出不利于上诉人解释的判决，属于适用法律错误；6.一审法院抛开合同关于保险责任的约定内容，将劳动工伤伤残鉴定标准以判决的方式替代合同约定，硬性改变了该保险产品的性质，违背了合同自由、等价有偿的市场经济合同法律原则。综上，一审法院以保险单系格式条款、未明确鉴定机构及其选定、索赔时未告知选择哪类鉴定机构、当庭未提重新鉴定等为由，作出不利于上诉方的解释，适用《合同法》第四十一条规定认定被上诉人劳动工伤鉴定标准下的伤残等级符合合同关于保险责任的约定，缺乏事实和法律依据，请求二审法院依法驳回被上诉人的诉讼请求。被上诉人杨大全辩称，1.上诉人上诉称答辩人对本案的格式条款清楚明了，并签章确认没有事实根据。上诉人提供具有本案投保人签章的证据，其内容只载明投保人收到投保单和保险合同，并不能证明答辩人和投保人对全部保险条款均清楚；2.上诉人上诉称保险合同中明确指引了约定机构并曾口头告知答辩人其确定的鉴定机构，无事实根据。保险合同中只指引鉴定机构需要到上诉人的官网首页去查，答辩人及投保人均登录过合同中所指引的网址，首页上并未列出鉴定机构。上诉人也未曾明确告知答辩人其指定的鉴定机构；3.上诉人称答辩人没有向其启动意外伤害残疾保险金索赔程序没有事实根据。本案的意外伤害保险和医疗保险是同一个险种的两个方面，当时答辩人及投保人就这两个方面同时进行报案索赔；4.一审法院认定本案上诉人和答辩人对合同条款存在争议是客观真实的，所以适用法律也是正确的。综上，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，上诉人的上诉理由不能成立，请求二审法院依法驳回上诉人的上诉请求。杨大全向一审法院起诉请求：1.被告赔付原告意外伤残保险金45000元；2.本案的诉讼费用由被告承担。一审法院经审查认为：被告新华人寿保险股份有限公司包头中心支公司与原告杨大全所在单位内蒙古明伟木业有限责任公司签订的保险单合法有效。保险单2.3.1条系被告提供的格式条款，因该条款未明确约定鉴定机构，也未明确鉴定机构的选定；原告提出赔偿伤残保险金时，被告也未告知原告应该选择哪类鉴定机构，且当庭也未提出重新鉴定的申请，故应作出不利于被告方的解释，即对被告“工伤伤残鉴定不适用于商业保险鉴定”的辩解，不予采纳。保险事故发生后，原告已向被告提供过保险赔付所需的相关材料（含本案伤残保险赔偿），被告仅在医疗费用方面支付了保险金，在伤残保险赔偿方面未予赔付，故对被告“除伤残鉴定外，原告未提交意外伤残保险金赔付所需单据”的辩解，不予采纳。原告已构成十级伤残，被告应按保险单的约定支付相应的伤残保险金。依照《中华人民共和国保险法》第十三条第一款、《中华人民共和国合同法》第四十一条之规定，判决如下：被告新华人寿保险股份有限公司包头中心支公司于判决生效之日起十日内，支付给原告杨大全意外伤残保险金45000元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费926元，减半收取463元，由被告新华人寿保险股份有限公司包头中心支公司负担（原告已预交，被告可直接支付给原告）。本院二审期间，当事人没有提交新证据。本院经审理查明的事实与一审法院认定的事实基本一致，本院予以确认。本院认为，本案的争议焦点是被上诉人的伤残鉴定涉及的鉴定机构和鉴定标准问题。上诉人认为本案诉争的保险合同条款中明确约定伤残评定行业标准，对鉴定机构也有明确的指引约定。经查，在双方签订的保险合同中并没有具体说明是哪个鉴定机构。保险事故发生后，被上诉人向上诉人提供保险赔付所需的相关材料时，上诉人仅在医疗费用方面支付了保险金，在伤残保险赔偿方面未予赔付，被上诉人称当时保险公司说不够赔付标准，并没有出具书面意见，也未说明鉴定机构和标准事项。上诉人称曾口头告知过被上诉人具体的鉴定机构，但被上诉人不予认可，上诉人亦未提供其他证据。因此，在双方合同对鉴定机构约定不明且在之后的索赔过程中上诉人亦没有提供证据证明曾明确告知被上诉人鉴定机构和鉴定标准的情况下，被上诉人选择包头市劳动能力鉴定委员会依据国家标准鉴定为意外伤害构成10级伤残，以此作为赔付依据，本院予以支持。综上所述，上诉人的上诉请求依据不足，本院不予支持。一审法院认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费926元，由上诉人新华人寿保险股份有限公司包头中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长赵晓丽审判员杜军审判员马文基二〇一八年九月四日书记员付瑞娟附本判决引用的法律条文：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。