湖北省黄石市西塞山区人民法院民 事 判 决 书(2017)鄂0203民初1677号原告：张兆德，男，汉族，1953年8月25日出生，住湖北省大冶市，原告：张兆瑞，男，汉族，1957年1月15日出生，住湖北省大冶市，原告：张安宇，男，汉族，1962年6月7日出生，住湖北省黄石市铁山区，原告：张香姑，女，汉族，1965年5月10日出生，住湖北省大冶市，原告：张香娥，女，汉族，1968年5月14日出生，住湖北省大冶市，共同委托代理人：张安宇，男，汉族，1962年6月7日出生，住湖北省黄石市铁山区铁山友爱一村****号，公民身份号码:4202051962********。代理权限：特别授权。被告：鄂东医疗集团市中心医院，住所地黄石市西塞山区医院街293号。法定代表人张杰，院长。委托代理人：李轩，湖北太圣律师事务所律师。代理权限：一般代理。委托代理人：唐昃，男，汉族，1970年3月18日出生，住湖北省黄石市西塞山区，系医院工作人员，代理权限：一般代理。原告张兆德、张兆瑞、张安宇、张香姑、张香娥诉被告鄂东医疗集团市中心医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2017年10月16日立案受理后，依法适用普通程序组成合议庭于2018年8月8日公开开庭进行了审理。原告张兆德、张安宇、张香姑、张香娥及张兆瑞的共同委托代理人张安宇，被告鄂东医疗集团市中心医院的委托代理人李轩、唐昃到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告张兆德、张兆瑞、张安宇、张香姑、张香娥诉称，患者张惠（受害人，男，89岁），因吃饭不适于2016年2月23日进入黄石市第三医院消化内科。当天主治医生与市一医院肿瘤科陶主任、龚医生协商，次日就转入市一医院肿瘤科，初步诊断为胃癌术后吻合口梗阻。2016年3月4日实施了吻合口狭窄支架放置术，但还是进食困难。2016年3月11日，我把市一医院肿瘤科的相关病情资料（包括吻合口狭窄支架放置术的图片）一同送到同济医院胃肠外科，交到了给我父亲做胃手术的主治医生周游教授，周教授组织了胃肠外科的几名医生进行了会诊（结论是可经空肠营养管进行肠内营养，并告知肠内营养造口前要进行肠漏检查）。我于2016年3月12日把同济胃肠外科的治疗方案告诉了主治医生龚军，龚军告诉我本院可以做这项小手术，并表示找个时间实施这项肠内营养管放置术。2016年3月12日至2016年4月13日，龚军没有提及营养管进行肠内营养，也没有做相关的肠漏检查。2016年4月13日我跟龚医生讲把我父亲转到我院（四医院）住一段时间再回来做肠内营养术，龚医生讲可以，你明天办出院手续。患者于2016年4月14日入住四医院，2016年4月21日因多器官功能衰竭死亡。原告认为，1、被告未尽必要的诊断义务漏诊患者已经存在的吻合口梗阻；2、患者住院53天，被告为黄石市肿瘤专科医院，明知患者进食少量的情况下，一错再错同意转入黄石市四医院，延误了肠内营养管治疗的时间，最终导致患者多器官功能衰竭死亡的事实；3、患者各医院的病情治疗显示，除胃以外其它器官没有问题，也没有老年三高。综上，被告未尽诊断注意义务，并在明确诊断后未尽肿瘤并发症治疗义务，均构成医疗过错且造成患者死亡后果。被告肿瘤科主治医生龚军所讲（就算实施了肠内营养，患者张惠也只能多活几个月）的说法不能成立，不是事实。故诉至法院，请求：1、依法判令被告承担因给原告造成医疗损害的各项损失计人民币46万元（包括死亡赔偿金、患者离退休工资21万、原告精神抚慰金25万元）；2、依法判令被告承担本案的诉讼费用和因本案产生的一切费用。原告张兆德、张兆瑞、张安宇、张香姑、张香娥为支持其诉讼请求，向本院提交证据如下（以下证据均系复印件）：证据一、原告身份证、被告组织机构代码证。证明原、被告主体资格；证据二、张惠的医院病历四套（黄石市四医院、武汉同济医院、黄石市中心医院、黄石市第一医院病历各一套）。证明当时张惠是可以做肠内营养术的；证据三、张惠的死亡证明一份。证明张惠是多器官功能衰竭死亡。被告鄂东医疗集团市中心医院辩称：在本案诉讼过程中，患方向法院提交了司法鉴定申请，在鉴定过程中，由于出现了两次司法鉴定机构退回鉴定，该案没有任何的鉴定意见，因此，根据法律关于谁主张，谁举证的原则，本案的举证责任在原告，原告没有充分的证据证明院方有过错，也没有证据证明患者的死亡与院方的行为有因果关系。综上所述，原告要求院方支付巨额赔偿没有法律依据，请求依法驳回原告的诉讼请求。被告鄂东医疗集团市中心医院为支持自己的抗辩理由，向本院提交了以下证据：张惠在被告医院的完整病历一套。证明从病历资料来说，医院的医疗行为是符合法律法规及诊疗规范的，院方的医疗行为没有过错。经庭审质证，被告对原告提交的证据质证意见：对证据一无异议；对证据二的真实性无异议，但对证明目的有异议，认为不能证明院方有过错，以及张惠的死亡跟医院的医疗行为有因果关系；对证据三的真实性无异议，但是四医院出具的死亡证明是不准确的，多器官功能衰竭死亡跟实际的原因不符合，与我院是否做肠内营养术没有相关联系，而且，多器官功能衰竭死亡应当写明具体死亡原因，这只是个大概的说法。原告对被告提交证据的真实性有异议，认为除了当时复印给我的，其他的当时没有复印，包括病程记录、病情解释及治疗计划说明书、侵入性诊疗及门诊手术安全核查表、经外周置入中心静脉导管知情同意书、医学检验科临床基础检验报告单、体温单，庭审中才看到，没有复印给我的都是后来补的。对上述当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有异议的证据，本院将结合案件事实，予以综合认定。经审理查明，张兆德、张兆瑞、张安宇、张香姑、张香娥系张惠的子女。2016年2月23日，张惠因不适前往鄂东医疗集团市中心医院消化内科就诊。经医生询问病情，其主诉2014年11月因胃癌行“胃全切”手术，术后平素情况良好，半月前无明显诱因出现排便困难伴恶心呕吐，有头晕、胸闷、乏力。经检查后，2月24日被告以“胃癌术后”将张惠收进该院普爱院区腹盆肿瘤内科住院治疗，并完善相关检查，显示1、肺气肿，双肺上叶III型××（纤维、增殖、钙化灶）。2、右肺下叶少许感染。3、双侧胸膜肥厚粘连。4、胃切除术后改变，吻合口处壁增厚伴肝内外胆管及胰管扩张，胰尾占位：肿瘤复发并侵及胰尾？请结合临床及内镜检查。5、肝脏多发小囊肿。6、肝右叶小钙化灶。7、胆囊、脾脏未见明显显示，请结合临床。8、前列腺增生、钙化。9、主动脉瓣钙化，主动脉及骼动脉粥样硬化。10、脊柱侧弯畸形，胸腰椎退变，L4椎体前I?滑脱。2016年3月19日，被告为张惠实施了吻合口狭窄支架放置术，术后患者伴有上腹部疼痛不适，被告对其进行止痛治疗并加用抗感染，继续抑酸，营养支持，中药扶正及抗肿瘤，增强免疫力，补充白蛋白，纠正贫血及酸碱电解质平衡等治疗。住院期间，原告向被告建议对患者进行空肠营养管治疗，被告认为患者家属提出的属于手术治疗，结合前面的手术治疗方式，食管下段空肠吻合，实际上有效空肠已较少，且有再发肿瘤进展转移，出现高位小肠梗阻风险，放置空肠营养管并起不到作用，另外考虑患者当时的身体情况也可能难以耐受，故未采纳患者家属的治疗意见。2016年4月13日，患者家属向被告提出去黄石市四医院继续诊治，被告于4月14日予患者办理出院手续，患者随即入住四医院，该院诊断为：1、冠心病：心衰；2、胃癌术后：恶病质；3、肺部感染；4、多器官功能衰竭。2016年4月21日，患者张惠死亡，黄石市四医院出具死亡证明书上注明死亡原因为“多器官功能衰竭”。以上事实，有五原告提供的张惠的住院病案、出院记录、死亡证明书，被告提供的住院病历、病程记录及当事人在庭审中的陈述等证据在卷予以佐证。审理期间，原告向本院提出申请，要求对被告在对张惠的诊疗行为中是否存在过错进行鉴定；被告的过错行为与张惠的医疗损害结果之间是否存在因果关系进行鉴定；如存在医疗过错，就过错参与度进行鉴定。本院依法予以准许并移送黄石市中级人民法院司法技术处进行委托，双方当事人共同选择委托湖北同济法医学司法鉴定中心进行鉴定。2017年12月27日，该中心出具函告，内容为“经本中心汇同各鉴定人审阅相关材料及讨论后，认为鉴于本鉴定中心鉴定能力及实际情况，无法在规定时间内完成此鉴定，根据司法部《司法鉴定程序通则》第二章第十五条之有关规定，做出不予受理的决定”。又委托武汉大学中南医院法医司法鉴定所进行鉴定，该所于2018年6月29日作出武中南鉴字[2018]函第085号退案说明函，内容为：“经我所法医及组织相关临床专家审阅送鉴病历材料及双方陈述意见后认为：依据现有病历资料，超出我所鉴定能力，难以完成上述委托，经我所讨论，依据《司法鉴定程序通则》第二章第十五条之五款之规定，现予以退案。”2018年7月5日，黄石市中级人民法院司法技术处将鉴定材料退回本院中止本案鉴定程序。本院通知原告补充提供其他鉴定材料进行重新委托，原告没有新的送鉴材料，故本案鉴定程序终止。以上事实，有鉴定不予受理说明函、退案说明函、谈话笔录等证据在卷佐证。本院认为，一、关于被告是否存在篡改、伪造张惠住院病历资料的问题。病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。篡改、伪造病历，是指医疗机构在治疗终结、病历归档或医疗纠纷发生后再次更改、添加或者撤换病历，人为破坏客观性、真实性和完整性，为医学鉴定或诉讼提供虚假证据。原告主张被告在复印病历资料时只提供了部分资料，庭审中提供的包括病程记录、病情解释及治疗计划说明书、侵入性诊疗及门诊手术安全核查表、经外周置入中心静脉导管知情同意书、医学检验科临床基础检验报告单、体温单等病历资料都是后来补的，从而认为被告篡改、伪造了病历资料。被告辩称病历资料分为主观和客观的两种，一般复印给患者的是客观病历，主观病历是医院留存的日常诊疗记录及医生的治疗计划，医院并没有篡改、伪造病历，病历在鉴定前就已经提交给了法院，且经过送鉴前庭审确认，原告对于被告提供的送鉴病历已质证表示无异议。本院认为被告的解释符合事实及医学常识，原告主张被告篡改、伪造病历，因无事实依据，本院不予采信。二、关于鄂东医疗集团市中心医院是否存在医疗过错并承担赔偿责任问题。原告认为被告未尽必要的诊断义务漏诊张惠已存在的吻合口梗阻并应实施空肠营养管肠内营养治疗而未实施。从张惠在被告处的住院病案首页和出院记录上可以看出，被告对张惠的诊断中均注明吻合口梗阻，在原告建议被告对患者实施空肠营养管置管术后，被告于2016年4月7日和10日的病程记录中也已据实记载并根据患者的身体情况表示不适宜采纳该治疗意见。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。据此，医院诊疗行为存在过错，该过错与患者的损害之间具有因果关系是医疗损害责任构成的要件，患者需举证证明医院诊疗行为与患者的损害之间具有因果关系，否则将承担举证不能的不利后果。本案原告主张其父亲张惠的死亡系被告鄂东医疗集团市中心医院的医疗过错行为所致，其应就这一主张提供证据予以证明。而医院对患者的诊疗行为是否存在过错，因涉及专门医学知识，需要高度专业化的技术手段和丰富的临床实践经验，超越普通人的经验、学识，法院可借助医学专家的鉴定意见作为判断基础，并对全部证据进行综合分析后加以确定。但原告申请两次司法鉴定，鉴定机构均以无法鉴定予以退回，因此原告没有完成对医疗损害侵权责任构成要件中医疗机构和医务人员的诊疗行为存在过错的举证责任，仅凭自己对治疗方案的认识而推断被告的医疗行为造成张惠死亡，从而要求其承担赔偿责任证据不足，理由不充分，本院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下：驳回原告张兆德、张兆瑞、张安宇、张香姑、张香娥的诉讼请求。案件受理费8200元，由原告张兆德、张兆瑞、张安宇、张香姑、张香娥负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省黄石市中级人民法院。审 判 长  黄倩倩人民陪审员  柯有广人民陪审员  胡曙英二〇一八年九月五日书 记 员  张 诚