江苏省泰兴市人民法院民 事 判 决 书(2018)苏1283民初1115号原告：泰兴市河失卫生院，住所地泰兴市河失镇新广北路**。统一社会信用代码123212834691291275。法定代表人：叶红俊，院长。委托诉讼代理人：朱杰、丁祥（特别授权），泰兴市延令法律服务所法律工作者。被告：永诚财产保险股份有限公司扬州中心支公司，，住所地扬州市文汇东路**负责人：王波，总经理。委托诉讼代理人：陈浩（特别授权），该公司职员。原告泰兴市河失卫生院与被告永诚财产保险股份有限公司扬州中心支公司（以下简称永诚财保扬州支公司）医疗责任保险合同纠纷一案，本院于2018年1月23日立案后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。原告泰兴市河失卫生院委托诉讼代理人朱杰、被告永诚财保扬州支公司委托诉讼代理人陈浩到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告泰兴市河失卫生院向本院提出诉讼请求：1、判令被告立即给付原告保险金106572.88元；2、被告承担本案诉讼费。事实和理由，2009年11月16日原告向被告投保医疗责任保险，保险期限自2009年11月17日至2010年11月16日止。2010年9月25日，患者蒋六寿因右锁骨骨折至原告处住院治疗，行右锁骨切开复位内固定术，同年10月6日出院。后蒋六寿因骨折长期不能愈合至2016年2月18日期间在泰兴市河失卫生院、泰兴市第三人民医院多次进行手术治疗。2016年5月23日，蒋六寿起诉至泰兴市人民法院要求原告泰兴市河失卫生院赔偿，案件审理中，经委托南京金陵司法鉴定所鉴定，原告对蒋六寿的医疗行为存在过错，其过错与蒋六寿的损害之间存在间接因果关系，参与度建议以30%为宜。2017年5月19日，法院判决原告赔偿蒋六寿86896.88元（含原告先行垫付医疗费37157.27元），负担案件受理费、鉴定费4676元。法院判决后，原告按判决履行赔偿义务。原、被告由于就理赔事宜协调未果，故原告为维护自身合法权益，诉至法院。原告为证明其主张，向本院提供了以下证据：证据1、原、被告之间签订的医疗责任保险合同，约定赔偿限额每人10万元，其中精神损害赔偿限额3万元；法律费用限额5000元；期限为2009年11月17日至2010年11月16日24时止；证明本次医疗纠纷发生在保险期内。经质证，被告永诚财保扬州支公司认为原告主张的赔偿范围为2010年9月25日到2016年2月18日，已超出保险期限。保险合同条款载明“患者由于遭受医疗事故而增加的费用”，保险合同第三条载明保险公司承担医疗事故发生后的误工费、交通费、住宿费、陪护费、住院伙补、残疾用具费、丧葬费，保险公司对于赔付的项目是通过保单进行列举的，原告提出的诉讼请求项目与之不相对应。对于医疗费用，保险公司只承担医疗事故中多支出的部分，原告对此增加部分应予举证。证据2、（2016）苏1283民初3953号民事判决书，证明原告应向患者赔偿106572.88元。经质证，被告对判决书真实性无异议，依据合同约定，判决书中与保险公司理赔有关系的项目为伙食补助费、误工费、交通费，其他与保险公司无关。证据3、司法鉴定意见书，证明河失卫生院对患者的医疗行为存在过错，其过错与损害之间存在因果关系及相关伤残等级三期的确定。经质证，被告主张医疗事故中的残疾器具与被告有关，其他无关。证据4、患者出具的收条，收到河失卫生院5万元，证明原告已经履行了给付义务。经质证，被告请求法庭依法核实。证据5、代理费发票，证明河失卫生院与患者之间纠纷引起的法律服务费用15000元。经质证，被告主张真实性无法确认。被告永诚财保扬州支公司辩称，原告的索赔的有效期已经超过2年。如果赔偿，原告的索赔项目与双方签订的保险合同有较大差异。被告未举证。经审理查明，2009年11月16日，原告向被告投保医疗责任保险，双方签订医疗责任保险单。保险单约定，原告投保医疗责任保险，全年保费为13354元。保险期限自2009年11月17日零时至2010年11月16日24时止。双方还约定，参保病床数25，医疗责任每人赔偿限额100000元，其中精神损害赔偿限额30000元，累计赔偿限额300000元。医疗责任每次索赔免赔额1000元。法律费用每次赔偿限额5000元，累计限额15000元。嗣后，原告交纳了保费，保单生效。2010年9月25日，案外人蒋六寿因右锁骨骨折至原告处住院治疗，行右锁骨切开复位内固定术，同年10月6日出院。后蒋六寿因骨折长期不能愈合至2016年2月18日期间在泰兴市河失卫生院、泰兴市第三人民医院多次行手术治疗。2016年5月23日，蒋六寿起诉原告要求赔偿，案件审理中，经委托南京金陵司法鉴定所鉴定，原告对蒋六寿的医疗行为存在过错，其过错与蒋六寿的损害之间存在间接因果关系，参与度建议以30%为宜。2017年5月9日，法院判决原告赔偿蒋六寿86896.88元，负担案件受理费、鉴定费4676元。法院判决后，原告与蒋六寿双方一致同意以5万元结清赔偿款（不包含先行垫付的医疗费37157.27元），原告履行给付义务。原、被告由于就理赔事宜协调未果，故原告为维护自身合法权益，诉至法院。审理中，被告永诚财保扬州支公司申请对2013年手术对于造成蒋六寿的伤残所占的比例是多少进行鉴定。本院依法委托南京金陵司法鉴定所进行鉴定。2018年8月29日，该所出具鉴定意见：泰兴河失卫生院2013年手术与其2010年手术之间存在直接的关联性，但是其2013年的手术对于造成蒋六寿的伤残所占的比例是多少无法具体判断。本院认为，原、被告于2009年11月16日签订医疗责任保险单系当事人真实意思表示，且不违背法律规定，此保险单合法有效，应受法律保护。关于2010年9月25日蒋六寿在原告处手术，其后续治疗行为是否属医疗责任保险范围的问题。结合南京金陵司法鉴定所鉴定意见书载明“泰兴市河失卫生院后面两次手术是在第一次手术存在过错导致治疗效果不佳的基础上所行，即后续两次手术治疗与首次手术治疗之间存在直接的关联性，且泰兴河失卫生院对蒋六寿的医疗过程是一个整体过程。”本院认为，原告与被告签订的保险合同合法有效，原告在保险期内为患者行右锁骨切开复位内固定术，原告医生在此次医疗行为存在过错，属于承保的医疗责任范围。且手术时间发生在2010年9月，显然在保险期间内。此后患者因2010年9月25日手术过错而多次进行相应手术治疗，造成了较大医疗费、误工费等损失，系由于遭受医疗事故而增加的费用支出。经鉴定，原告对蒋六寿的医疗行为过错与蒋六寿的损害之间存在间接因果关系，参与度建议以30%为宜，故该部分损失应属保险公司承保范围内。关于被告主张的原告后面两次手术亦存在过错，对蒋六寿的伤残亦有参与度，不在保险公司赔付范围内，应予扣减的问题。结合鉴定意见“其2013年的手术对于造成蒋六寿的伤残所占的比例是多少无法具体确定”，且被告未能提交其他证据证明核减的范围，故本院对被告主张不予支持。关于原告的诉讼请求是否超过诉讼时效的问题。诉讼时效是债权人怠于行使权利持续到法定期间，其公力救济权归于消灭的时效。我国保险法规定人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。本案中，原告赔偿义务的确定始于（2016）苏1283民初3953号民事判决书生效时，原告主张权利的诉讼时效应从该民事判决书生效时起算，故原告的诉讼请求并未超过诉讼时效。对被告关于诉讼时效的抗辩不予采纳。关于保险赔偿金应当如何计算问题。被告主张依据保险条款第三条列举的项目作为赔偿依据。但根据保险条款第二十九约定，保险人将依据《医疗事故处理条例》规定，确定赔偿金额。依据该条例所列赔偿项目范围明显多于保险条款第三条列举的项目，故赔偿项目、数额应以保险条款第二十九条约定为准。另外，保险条款第三十条约定：保险人的赔偿以下列方式之一确定的被保险人的赔偿责任为基础：……（三）人民法院判决……。（2016）苏1283民初3953号确认的赔偿项目数额未超出《医疗事故处理条例》的规定，故本案赔偿金额应以法院判决、执行应由被保险人偿付的金额为准，不应以保险条款第三条列举的项目为准。经泰兴市人民法院判决、执行，原告共赔偿患者37157.27元+50000元（含诉讼费、鉴定费4676元），并已履行完毕。被告应当按照保单约定赔偿原告医疗责任赔偿82481.27元（37157.27元+50000元-4676元）。关于保险条款第三条要求被保险人支付的仲裁、诉讼费之外的其他法律费用须经保险人书面同意，限制了被保险人的权利，系免责条款。人保公司在无证据证明其已履行提示说明义务的情形下，该条款对原告不发生法律效力。双方约定的法律费用每次赔偿限额为5000元，原告依据（2016）苏1283民初3953号判决书负担的案件受理费、鉴定费为4676元，另原告花费律师代理费15000元，该数额超过赔偿限额，保险公司应赔付5000元。因保单约定，每次事故免赔额为1000元，故被告可免赔82481.27元+5000元-1000元=86481.27元。据此，依照《中华人民共和国保险法》第五条、第二十四条的规定，判决如下：一、被告永诚财产保险股份有限公司扬州中心支公司应于本判决生效后十日内给付原告泰兴市河失卫生院保险金86481.27元。二、驳回原告的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1136元、鉴定费2240元，合计3376元，由被告负担（此款原告已垫付1136元，被告在给付赔偿款时一并加付给原告）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省泰州市中级人民法院。审 判 长  万 宁人民陪审员  封云花人民陪审员  印 琴二〇一八年九月二十七日法官助理赵玮书记员周丽