广东省广州市中级人民法院民 事 判 决 书(2018)粤01民终12745号上诉人（原审被告）：平安养老保险股份有限公司广东分公司，住广东省广州市天河区体育东路160号平安大厦19楼。法定代表人：曹敬之，职务：总经理。委托代理人：周梅，女，公司职员。委托代理人：周伟贤，男，被上诉人（原审原告）：佛山市维娜斯卫浴有限公司，佛山市三水区白坭镇莘村机械塑料城内（佛山市三水区蓝色天空五金制品厂）法定代表人：王俊华，职务：经理。委托代理人：王兆华，广东国龙律师事务所律师。原审第三人：欧春德，男，1977年1月20日出生，汉族，住广西桂平市。委托代理人：王兆华，广东国龙律师事务所律师。上诉人平安养老保险股份有限公司广东分公司（以下简称平安保险广东分公司）因与被上诉人佛山市维娜斯卫浴有限公司（以下简称维娜斯公司）、原审第三人欧春德人身保险合同纠纷一案，不服广州市天河区人民法院（2015）穗天法金民初字第5608号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年6月20日立案后，依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。上诉人平安保险广东分公司上诉请求：1.撤销一审判决，查清事实并依法改判。2.维娜斯公司承担一、二审诉讼费。事实和理由如下：一审认定事实有误，严重损害了平安保险广东分公司的合法权益。一、平安保险广东分公司已足额履行伤残保险金的赔付义务。1.维娜斯公司加保时告知欧春德的职业类别为“三类”，但欧春德出险时的职业类别为“五类”，根据保险合同约定，平安保险广东分公司按50％计算给付保险金。根据《平安附加残疾保障团体意外伤害保险(2013版)(B款)条款》第十六条约定，维娜斯公司加保时填写的欧春德职业为“陶瓷、木炭、砖块制造工”，且按照3类职业(层级二)缴纳保险费250元，但实际上欧春德是从事5类职业锯木工(层级一)，且在工作中操作机器时发生意外事故。其从事的工种范围显然超出普工的范围，危险程度显著增加，维娜斯公司也没有在欧春德变更工种之日起10日内书面通知平安保险广东分公司。根据上述保险合同约定，维娜斯公司有权按照实收保费250元与应收保费500元的相对比例给付保险金。2.欧春德伤及左手，按工标构成六级伤残。加保前，欧春德也是伤及左手，按工标构成八级伤残。根据保险合同约定，在加保前已有伤残，视为已给付保险金，应予扣除，保险金给付比例为20％。根据《平安附加残疾保障团体意外伤害保险(2013版)(B款)条款》第四条第三款约定，欧春德两次事故伤及同一部位，也适用同一的伤残评定标准进行伤残评定。二、平安保险广东分公司已足额履行医疗费保险金赔付义务。根据《平安附加意外伤害团体医疗保险条款》第十六条约定，医疗费保险金给付比例为50％。医疗费账单金额8912.69元，扣减全自费267.2元、部分自费58.8元、免赔额50元后，乘以50％，为4268.35元。三、《团体人身保险单》第1页特别约定，6级残疾级别对应的赔付比例为40%，并且特别约定不属于合同条款。根据最高院关于保险法解释2第9条适用的问题答复，对非格式条款不具有说明和提示义务。被上诉人维娜斯公司二审辩称：一、《人身保险合同》第2页“保险层级信息表”明确载明保险层级为1和2，保险层级1与保险层级2的保险项目、保险金额、给付档次均完全一致，附加工标残疾保险金额均为200000元。《人身保险合同》原件所附的《团体人身险被保险人清单(短期险)》层级栏明确载明层级1、层级2，根本没有平安保险广东分公司上诉状中提及的职业类别，而且维娜斯公司自成立以来，从未有过“陶瓷、木炭、砖块制造工”这样的职业，欧春德在维娜斯公司处工作时的职业根本不可能是“陶瓷、木炭、砖块制造工”，平安保险广东分公司的上诉理由与客观事实不符。二、根据《人身保险合同》23页第四条约定，欧春德2014年10月15日所受工伤经鉴定为六级，但平安保险广东分公司并没有按照六级的标准支付保险金。《人身保险合同》的但书扣除是有前提条件的，即被保险人该次意外事故导致的伤残只有合并前次伤残才可领较严重项目意外伤残保险金的，显然，本案并不符合该扣除情形。根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》规定，欧春德2014年10月15日受到的伤为2.5指离断伤，完全符合伤残六级标准，欧春德伤残六级的鉴定结论是佛山市劳动能力鉴定委员会针对欧春德伤情作出的，根据《人身保险合同》约定，平安保险广东分公司应按六级伤残给付比例进行理赔，本案不符合扣除条件，平安保险广东分公司的扣除理由不成立。三、《团体人身保险单》第1页特别约定只是适用于工伤以外的意外残疾，并不适用于工伤残疾，《团体人身保险单》同时约定工伤残疾六级对应的赔付比例是50%。原审第三人欧春德二审述称：同意维娜斯公司的意见。维娜斯公司向一审法院起诉请求：一、平安保险广东分公司向维娜斯公司支付保险赔偿金86244.34元；二、诉讼费用由平安保险广东分公司支付。一审法院经审理查明：维娜斯公司向平安保险广东分公司投保，平安保险广东分公司予以同意并开具团体人身保险单，载明：投保人数为91人（欧春德为其中之一），保险期间为2014年5月5日至2015年5月4日止。保险项目包括附加意外医疗（代号P0512,保险金额2万元）、住院津贴（代号P0611,10份）、团体意外定寿（代号P1410,保险金额20万元）、附加工标残疾（代号P1461,保险金额20万元）。意外医疗保险条款约定保险人对被保险人遭受意外事故在医院进行治疗产生的医疗费用予以给付。住院津贴保险条款约定被保险人发生住院治疗，保险人承担给付住院日额津贴保险金和出院疗养日额津贴保险金（出院疗养日额津贴保险金为住院日额津贴保险金的50%）。附加工标残疾保险条款约定保险人对被保险人因意外事故导致产生符合工伤标准残疾的承担给付意外伤残保险金责任。其中六级伤残对应的给付比例为50%。2014年10月15日，欧春德在作业时，发生工伤事故，被机器绞伤左手部，送到佛山市南海区第八人民医院治疗。经医嘱，欧春德在该院治疗并住院至2014年10月31日出院。经佛山市劳动能力鉴定委员会鉴定，构成六级劳动功能障碍。2015年10月15日，欧春德出具《声明》，自愿将因案涉事故而享有的保险金收益权利转让给维娜斯公司。事故发生后，平安保险广东分公司作出理赔决定通知书，确认P0512保险项下医疗账单8912.69元，P0611保险项下住院津贴为1600元。但认为应予以扣除及比例给付，故认定应赔付金额共为25068.35元。维娜斯公司认为平安保险广东分公司未尽赔付义务，遂诉至一审法院。一审法院认为，维娜斯公司为欧春德向平安保险广东分公司投保，平安保险广东分公司接受并出具保险单，故保险合同关系成立有效。保单所附条款是对双方在保险合同关系中权利义务的具体约定，双方均应依约切实履行。根据查明事实，平安保险广东分公司应赔付的保险金包括P0512保险项下医疗账单8912.69元，P0611保险项下2400元（住院津贴1600元，出院津贴800元），P1461保险项下10万元（20万元×50%），三项共计111312.69元，平安保险广东分公司仅赔付25068.35元。故维娜斯公司主ＸＸ安保险广东分公司还赔付86244.34元合法有据，一审法院予以支持。平安保险广东分公司抗辩无据，一审法院不予采纳。综上所述，一审法院依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，于2018年4月24日作出如下判决：平安养老保险股份有限公司广东分公司于判决发生法律效力之日起十日内，向佛山市维娜斯卫浴有限公司赔付保险金86244.34元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1940元，由平安养老保险股份有限公司广东分公司负担。本院经二审审理，一审法院查明事实无误，本院予以确认。二审期间，当事人均无新证据提交。二审另查明，涉案《团体人身保险单》中的保险层级信息表上，保险层级分为两类：层级1高级技工，层级2内勤及普工，两个层级的保险金额均是一样的。该保险单中约定：“被保险人该次意外事故导致的伤残合并前次伤残可领取较严重项目意外伤残保险金的，按较严重项目标准给付，但前次已给付的意外伤残保险金（投保前已有或因责任免除事项所致伤残的，视为已给付意外伤残保险金）应予以扣除”。《团体人身保险单》首页载明：“特别约定：意外残疾1-10级赔付比例分别为：100%，80%，70%，60%，50%，40%，30%，20%，10%，5%”，但该合同第28页也有专门“工伤伤残程度与给付比例表”表格，其中六级伤残对应的给付比例是50%。二审中，平安保险广东分公司表示从保险事故询问笔录中了解到欧春德的工种是锯木工，但其司没有证据证明锯木工属于涉案保险合同中的层级1还是层级2。平安保险广东分公司二审期间表示撤回其上诉状中所提及的医疗费账单金额还需要扣减的主张，即其司对一审认定的账单金额没有异议。本院认为，根据《最高人民法院关于适用的解释》第三百二十三条：“第二审人民法院应当围绕当事人的上诉请求进行审理。当事人没有提出请求的，不予审理，但一审判决违反法律禁止性规定，或者损害国家利益、社会公共利益、他人合法权益的除外。”的规定，本院仅围绕当事人的上诉请求进行审理。根据双方的诉辩意见，本案二审争议的焦点内容有三：一是本案是否存在实收保费和应收保费不一致的情形。因维娜斯公司与平安保险广东分公司签订的《团体人身保险单》对于保险层级只是分为1级和2级，且两个级别之间对应的保险金额是一致的，即便欧春德是锯木工，但平安保险广东分公司并无证据证明锯木工应属于保险层级中的1级，故平安保险广东分公司主张维娜斯公司应按照层级1为欧春德购买保险，理据不足，本院不予支持。二是本案是否应扣除欧春德之前存在八级伤残对应的给付比例。根据该保险单中约定：“被保险人该次意外事故导致的伤残合并前次伤残可领取较严重项目意外伤残保险金的，按较严重项目标准给付，但前次已给付的意外伤残保险金（投保前已有或因责任免除事项所致伤残的，视为已给付意外伤残保险金）应予以扣除”内容可知，只有在评定伤残等级的时候包含了前次伤残的，才需要扣除前次伤残对应的给付比例，但本案中对欧春德评定的伤残等级只是其本次受伤对应的伤残等级，并未包含前次伤残，故平安保险广东分公司要求扣除前次伤残等级的给付比例，理据不足，本院不予支持。三是应按照40%还是50%的赔付比例进行给付。因涉案合同既有特别约定载明意外残疾六级赔付是40%，又有“工伤伤残程度与给付比例表”载明工伤残疾赔付是50%，在合同约定不明的情况下，因涉案合同是平安保险广东分公司起草，故应作出对投保人有利的解释，且维娜斯公司也主张特别约定中的意外残疾是指除工伤残疾之外的其他残疾，在平安保险广东分公司不能提供证据否定该主张的情况下，本院采信维娜斯公司的主张。综上所述，平安保险广东分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1940元，由平安养老保险股份有限公司广东分公司负担。本判决为终审判决。审判长 李 民审判员 何 佐审判员 柳玮玮二〇一八年九月十七日书记员 李依虹