四川省南充市中级人民法院民 事 判 决 书(2018)川13民终2257号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司南充市分公司，住所地：南充市顺庆区西河北路1号。负责人：李双，总经理。委托诉讼代理人（特别授权）：叶岚，女，1978年7月26日出生，汉族，住四川省南充市顺庆区，系该公司员工。委托诉讼代理人：曾粲，男，1990年11月13日出生，汉族，住四川省南充市嘉陵区，该公司员工。被上诉人（原审原告）：张世权，男，汉族，1953年10月24日生，住贵州省遵义县。委托诉讼代理人：丁磊，四川锐思邦律师事务所律师。委托诉讼代理人：汪海鸥，四川锐思邦律师事务所实习律师。上诉人中国人民财产保险股份有限公司南充市分公司（以下简称人保财险南充分公司）因与被上诉人张世权保险纠纷一案不服四川省南充市顺庆区人民法院（2018）川1302民初2055号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。人保财险南充分公司上诉请求：1.撤销一审判决第一项，依法改判；2.本案上诉费由被上诉人承担。事实与理由：一审判决上诉人承担10万元残疾保险金额不符合保险合同的约定。《中国人民财产保险股份有限公司意外伤害保险条款》2.1.2条约定“保险人按《评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金”，《人身保险伤残评定标准》中亦明确规定保险金的给付比例根据伤残程度的不同进行赔付。本案被上诉人伤残等级为十级伤残，故按照保险合同约定应支付残疾保险金的金额应当为10万元的10%即1万元，一审法院判决上诉人承担的给付责任为10万元属于认定事实不清，适用法律错误。张世权辩称，保险公司未履行对减轻免除保险公司责任的条款作出提示和明确告知义务，该条款无效。请求维持原判。张世权向一审法院起诉请求：一、请求判令被告向原告赔付意外伤害保险金100000.00元、附加意外伤害医疗保险金5000.00元、意外伤害住院津贴保险金360.00元、鉴定费1000.00元，四项合计106360.00元；二、被告承担本案诉讼费。人保财险南充分公司辩称，原告只有自己的陈述在自己家里摔倒，但没有任何证据证明；对原告的伤残虽评定为十级没有异议，但依据双方保险合同约定应适用《人身保险伤残评定标准》中赔付标准对应的赔付比例10%；对鉴定费发票不持异议，该费用不属保险公司赔付范围。一审法院认定的事实：原告于2017年2月10日在被告处投保了意外伤害保险并交清了保险费，保险期限一年，保障内容包括：1、意外身故、残疾给付，每人保险金额为100000.00元；2、附加意外伤害医疗费用补偿，每人保险金额5000.00元，每次事故免赔额100.00元，给付比例80%；3、附加意外伤害住院津贴保险，每人保险金额5400.00元，每人每日津贴标准30.00元，每次免赔日数为3天，每次最高给付津贴日数60日，总给付日数为80日。2017年10月7日，原告在其住处楼下行走不慎滑倒受伤，致左肱骨大结节撕脱性骨折、左肩关节脱位，在南充市中心医院住院治疗11天，产生医疗费36934.58元。原告意外受伤向人保财险南充分公司予以了报案。之后，原告所受伤害经南充市鼎正司法鉴定所依据《人身保险伤残评定标准》标准鉴定为十级伤残，原告为此支付鉴定费1000.00元。另查明，在保险单特别约定第4条“本保险合同的伤残评定标准适用《人身保险伤残评定标准及代码》（ＪＲ／Ｔ００８８－２０３）”。但没有将伤残程度第十级对应的保险金给付比例为１０％向投保人提示。一审法院认为，原、被告之间签订的《保险合同》合法、有效，依法予以认可。原告依合同的约定和《中华人民共和国保险法》的规定履行了相应的义务，被告相对应的也应当按照合同的约定结合原告所提交的相关证明、资料等依据依法对其及时理赔，这既是被告应履行的合同义务，也是应当履行法律规定的义务，就本案原告所主张的各项费用如何确定的问题。现就原告主张的意外伤害保险金问题，因原被告双方在保险合同中约定了意外身故、残疾给付，每人保险金额为100000.00元，虽被告抗辩本保险合同的伤残赔偿应按照《人身保险伤残评定标准及代码》中规定的伤残程度第十级对应的保险金给付比例为１０％的标准向原告进行赔付，但被告未在其提供的格式合同中将该规定条款采用相应的有效方式向原告予以提示和明确告知，就投保人的真实意图从很大程度上是基于保险合同中载明的意外身故、残疾给付每人保险金额为100000.00元的承诺才产生购买之愿望，因此被告的抗辩主张不予支持，对原告的该项诉讼请求依法予以支持。就原告主张的意外伤害医疗费用补偿金问题，因原被告双方在保险合同中约定了附加意外伤害医疗费用补偿金为每人保险金额5000.00元，每次事故免赔额100.00元，给付比例80%，因此原告主张的该项赔付费用为3920.00元【（5000.00元－100.00元）×80%】。就原告主张的意外伤害津贴问题，因原被告双方在保险合同中约定了附加意外伤害住院津贴为每人保险金额5400.00元，每人每日津贴标准30.00元，每次免赔日数为3天，每次最高给付津贴日数60日，总给付日数为80日，因原告受伤住院治疗11天，故意外伤害住院津贴为240.00元【（11天－3天）×30.00元】。综上，依据《中华人民共和国合同法》第六条“当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。”、第八条“依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。依法成立的合同，受法律保护。”、第一百零七条“当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。”，《中华人民共和国保险法》第二十三条“保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。”第二十五条“保险人自收到赔偿或者给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内，对其赔偿或者给付保险金的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；保险人最终确定赔偿或者给付保险金的数额后，应当支付相应的差额。”和最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条第二款“在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果”的规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司南充市分公司在本判决书生效后十五日内向原告张世权赔付意外残疾赔偿金、意外伤害医疗费用补偿金和意外伤害津贴共计104160.00元（100000.00元＋3920.00元＋240.00元）。二、驳回原告张世权的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。本案案件受理费1214.00元，由原告张世权承担。本院二审查明，人保财险南充分公司没有举证证明向投保人张世权交付了《中国人民财产保险股份有限公司意外伤害保险条款》和对该条款中2.1.2条约定“保险人按《评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金”尽到提示和明确说明义务。本院二审审理查明的其他事实与一审查明的事实一致。本院认为，本案二审争议焦点，张世权的意外残疾保险金是否应当按照《中国人民财产保险股份有限公司意外伤害保险条款》2.1.2条“保险人按《评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金”约定进行赔付。《保险法》第十七条规定“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作出提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第九条规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’……”。本案中，人保财险南充分公司没有举证证明向投保人张世权交付了《中国人民财产保险股份有限公司意外伤害保险条款》和对该条款中2.1.2条约定“保险人按《评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金”尽到提示和明确说明义务。因此，《中国人民财产保险股份有限公司意外伤害保险条款》2.1.2条“保险人按《评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金”无效，人保财险南充分公司主张按该约定比例10%赔付残疾保险金的理由不成立，不予支持。综上所述，人保财险南充分公司上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2428元，由中国人民财产保险股份有限公司南充市分公司负担。本判决为终审判决。审判长 赵 莉审判员 陈智慧审判员 唐晓兰二〇一八年九月三十日书记员 胡沥文