湖南省郴州市北湖区人民法院民 事 判 决 书（2017）湘1002民初386号原告曾井花，女。指定监护人曾文俊，男，1970年1月15日出生，汉族，住址同上，系原告曾井花之子。指定监护人曾文雄，男，1975年6月17日出生，汉族，住址同上，系原告曾井花之子。委托代理人文斌，湖南星河律师事务所律师。委托代理人罗艳兰，湖南星河律师事务所律师。被告郴州市第三人民医院，住所地湖南省郴州市健康路*号。法定代表人谷东阳。委托代理人贺胜，男，1970年7月29日出生，汉族，该院医务科长。委托代理人李远玲，湖南大问律师事务所律师。原告曾井花与被告郴州市第三人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理，原告曾井花指定监护人曾文俊及原告委托代理人文斌，被告郴州市第三人民医院委托代理人李远玲、贺胜到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告曾井花请求本院判令：1、被告赔偿原告损失1119260元；其中：医疗费100000元、护理费127400元、交通费12740元、住院伙食补助费63700元、残疾赔偿金469260元、营养费19110元、长期护理依赖费902340元、后续治疗费73000元、其它杂费3800元、鉴定费10750元几项损失合计为1782100元由被告承担60%即1069260元，精神抚慰金50000元被告承担100%。（以上数据暂计算至2017年11月30日，以后另计算至判决之日止）2、被告承担本案的诉讼费用。被告郴州市第三人民医院答辩要点：1、原告到被告处就诊前，就已到郴州市第一人民医院就诊且行清除血肿术，两次手术下来，原告头颅有缺损，且伴癫痫大发作和右侧肢体活动障碍，原告在被告处就诊时已构成伤残。2、本案起诉后，就被告的诊疗行为是否存在过错，及如存在过错，过错行为与损害结果之间是否存在因果关系及参与度委托西南政法大学司法鉴定中心进行鉴定。根据鉴定结果显示，被告的医疗行为存在过错，参与度为次要因素。就本次损害结果的发生与原告自身疾病和被告就诊行为因果关系的大小。鉴定报告中也明确指出：造成本案损害结果最主要的原因是因为原告的自身疾病较重，且在预后差上也起到了比较大的作用，而认定被告有过错仅是因为在手术前未就替代治疗方案对患方履行法定的告知义务，而并非是原告在诉状中提及的被告医生检查处理漫不经心、草率马虎和存在操作或者治疗过错的情况。虽存在因果关系，但在本次医疗损害中仅为次要的因素。因此，原告主张被告承担本次赔偿责任的60%明显无事实和法律依据。经过综合考虑，被告愿意承担本次赔偿责任的10%。3、原告诉请的赔偿项目及数额有不符合事实及法律规定且计算的数额明显过高的情形，请法庭查清后予以核减。查明的事实根据各方当事人的诉辩主张和举证质证情况，本院确认如下法律事实：一、2015年12月3日，原告曾井花因病到郴州市第一人民医院住院治疗，入院诊断：1、左侧额颞顶急性硬膜下血肿，2、脑疝；3、跦网膜下腔出血，4、高血压病。诊疗经过：入院后完善相关检查，予以急诊行开颅血肿清除术+去骨瓣减压术，术后予以护脑、护胃、补液、营养神经等对症支持治疗，于2015年12月5日左侧瞳孔出现散大，对光放射消失，予以再次急诊下行开颅血肿清除术，术后予以对症支持治疗，骨髓穿刺示：慢性粒细胞白血病，血液科会诊示：予用羟基脲降白细胞治疗。目前患者症状较前好转，但仍存在右侧肢体活动障碍伴言语认知吞咽障碍，为求进一步系统康复治疗，于2016年1月8日转入康复科。继续予以护脑、营养神经、改善循环等对症支持治疗，并结合电针、理疗等系统康复治疗。原告曾井花于2016年2月4日从郴州市第一人民医院出院，出院诊断：左侧额颞顶急性硬膜下血肿，脑疝，跦网膜下腔出血，高血压病，慢性粒细胞白血病，脑器质性精神障碍。二、原告出院后当天转到被告医院颅脑脊柱外科住院进行进一步的康复治疗。入院诊断：1.左侧额颞顶部硬膜下血肿术后，2肺部感染，3、原发生高血压病，3级，4、慢性粒细胞白血病，5、脑器质性精神障碍。诊疗记录显示：2016年2月6日主任医师查房记录：凝血试验：活化部分凝血活酶时间45.10秒↑；凝血酶时间22.00秒↑……，患者目前可逐步下床活动，同时已经拔出胃管，进食可，可自行咳出痰液，指示停病重；给予护脑、活血、改善微循环……。2016年2月18日主任医师查房记录：患者言语仍不利，下床活动自如，右侧肢体肌力4级，肌张力正常。凝血试验：活化部分凝血活酶时间：43.20↑.……患者目前病情稳定，由于颅骨缺损，脑组织塌陷明显，长期的脑组织摆动，易出现脑血管意外，建议给予颅骨修补治疗，故今日同家属交流，患者家属表示考虑。2016年2月23日，患者坚决要求回家休息，并表示在院外一切后果自负，并在护理部请假2天回家休息。对于患者行颅骨修补治疗，存在出血风险以及优、缺点同患者家属说明，家属表示再商量……，2016年2月26日记录患者一般情况良好，但言语不利，由于患者颅骨缺损，脑组织凹陷，长期疤痕牵拉，并易受外力损伤，拟行颅骨钛网修补术。2016年2月29日主任医师查房记录：临床血液：白细胞计数：53.37×10∧9/L↑；血小板×10∧9/L↑;红细胞平均体积；103。6fL↑;平均血红蛋白浓度：314/L↓;红细胞分布宽度-SD:66fL↑;红细胞分布宽度-CV:17.4%↑;中性细胞绝对值：6.43×10∧9/L↑;淋巴细胞百分比:11.3%↓;间核细胞绝对值:6.43×10∧9/L↑;凝血试验:活化部分凝血活酶时间:42.9秒↑……，患者目前有手术指征,目前考虑慢性粒细胞白血病,手术风险相对比较大,……。2016年3月1日被告向患者下达手术知情同意书;……未告知替代治疗方案。2016年3月2日进行了左侧额颞顶部颅骨缺损肽网修补术，原告手术后昏迷至今未醒。为此原告的监护人向法院提起医疗损害赔偿诉讼。三、审理本案过程中，根据当事人的申请，本院依法委托有关机构进行相关司法鉴定，鉴定情况和结论如下：1、郴州市科诚司法鉴定所作出的郴科诚司所[2017]鉴字第1272号《司法鉴定意见书》鉴定意见为：被鉴定人曾井花持续性植物生存状态评定为壹级人体损伤伤残等级。双方当事人对此无异议。2、郴州市科诚司法鉴定所作出的郴科诚司所[2017]鉴字第1273号《司法鉴定意见书》鉴定意见为：被鉴定人曾井花持续性植物生存状态评定为完全护理依赖。双方当事人对此无异议。另，曾文俊，曾文雄系原告曾井花儿子，经郴州市北湖区骆仙街道骆仙社区居民委员会指定为曾井花监护人。争议的认定本院根据查明的事实，将双方当事人争议的焦点慨括为以下4个方面：1、西南政法大学司法鉴定中心作出西政司法鉴定中心[2017]鉴字第2041号《司法鉴定意见书》鉴定意见为：郴州市第三人民医院对曾井花的诊疗行为有过错,建议法庭考虑参与度为次要因素。原告认为：根据被告诊疗记录，患者曾井花在郴州市第三人民医院手术前下床活动自如，但手术后昏迷至今未醒呈植物人状态；到被告医院颅脑脊柱外科住院是进行康复治疗，是被告建议给予颅骨修补治疗，且未作出替代治疗方案，应对损害承担主要赔偿责任。被告认为：造成本案损害结果最主要的原因是因为原告的自身疾病较重，且在预后差上也起到了比较大的作用，被告只愿意承担本次赔偿责任的10%。本院认为：西政司法鉴定中心[2017]鉴字第2041号《司法鉴定意见书》中分析说明：医方未仔细研究病人在郴州市第一人民医院住院期间的两次手术中发现的出血情况，即第一次出血部位在硬膜下，术后两、三天内又发生急性硬膜下血肿术后皮下硬膜外血肿，第二次术中见硬膜外暗红色血性液体及血凝块，清除硬膜血肿30ml.这些信息提示,病人的颅内出血与白血病有关联性,并且极易出血,再手术出血的风险极高。医方2016年3月1日的手术知情同意书上未写替代治疗方案,即戴帽加衬的方法保护颅脑,供其选择。病人有白血病史,又有两次颅脑出血的病史,对该患者行颅脑修补术后出血的预估有所不足。根据庭审查明的情况及参考西政司法鉴定中心[2017]鉴字第2041号《司法鉴定意见书》鉴定意见综合确定，被告郴州市第三人民医院对患者曾井花的医疗损害承担50%的赔偿责任。2、被告认为：原告曾到郴州市第一人民医院就诊且行清除血肿术，原告头颅有缺损，且伴癫痫大发作和右侧肢体活动障碍，原告在被告处就诊时已构成伤残。原告认为：患者曾井花因病到郴州市第一人民医院就诊属实，但因病就诊并非伤残。本院认为：庭审中双方提交的诊疗记录和《司法鉴定意见书》，均未证明患者到郴州市第一人民医院就诊时已构成伤残，对被告此抗辩理由，本院不予采信。3、根据被告提交的医疗住院收费票据，患者曾井花住院后至2017年3月31日共花费医疗费360411.12元，除去医保报部分，个人支付部分为64991.41元，其中入院至手术前即2016年2月4日至2016年3月1日，患者曾井花应自行承担的医疗费为1292元，不计入本案诉争范围，即本案争议医疗费金额为63699.41元，原告已支付17600元。2017年4月至2017年11月30日之间的费用被告只提交了“住院病人费用汇总单”，因无正式结算发票无法确定，本案中不作处理，包括之后的医疗费用等今后双方可另行主张。4、被告认为：根据有关法律规定，伤残赔偿金系精神损害赔偿金的一种形式，原告主张精神损害赔偿金属请求重复。原告认为;二者是不同的赔偿项目。本院认为：最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》规定，残疾赔偿金是受害人因伤致残而增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，并不包括精神损害抚慰金，且本案中患者在诊疗活动中受到损害致原告及其家人精神损害的后果显然很严重，依照《中华人民共和国侵权责任法》第二十二条的规定，原告可以请求精神损害赔偿；对被告此抗辩理由，本院不予采信。判决的理由与结果本案属医疗损害责任纠纷。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”。本案中，患者曾井花在被告郴州市第三人民医院进行左侧额颞顶部颅骨缺损肽网修补手术后昏迷至今未醒，经鉴定，患者曾井花持续性植物生存状态评定为壹级人体损伤伤残等级，被告郴州市第三人民医院对患者曾井花的诊疗行为存在过错，且病人自身疾病较重，损害后果由多种因素造成。根据庭审查明的情况和参考鉴定意见综合判断，对患者曾井花的医疗损害赔偿，确定由被告郴州市第三人民医院承担50%的责任；对原告要求被告承担主要责任的主张，以及被告称只承担10%赔偿责任的抗辩，本院均不予采纳。依照最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》等相关规定，对原告诉讼请求中的各项赔偿请求作如下计算和认定（住院时间从2016年2月18日计算至2017年11月30日，共计651天）：一、医疗费：63699.41元；二、护理费：护工一人除2个月春节期间加班按5550元计算外，其余按每月3600元标准计算{（651天-28天-28天）×120元}，护理费确认为82500元，超过部分不予支持；三、交通费确认为7812元（651天×12元），超过部分不予支持；四、住院伙食补助费按每天100元计算，63700元予以支持（未超过标准计算的65100元）；五、营养费确认为13020元（651天×20元），超过部分不予支持，六、长期护理依赖：最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条第四款规定，“受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助的情况确定护理级别”。参照中华人民共和国公安部发布的《人身损害护理依赖程序评定GA/T800-2008》，构成部分护理依赖的赔付比例为50%;大部分护理依赖的赔付比例应为80%,完全护理依赖的赔付比例为100%,本次医疗损害经郴州市科诚司法鉴定所鉴定,鉴定结论为护理依赖程度为完全护理依赖,即曾井花的护理依赖费应计算为696870元{(15年×46458元即2017年居民服务、修理和其他服务业收入标准)，超过部分不予支持；五、后续治疗费73000元双方无异议，予以确认;六、其它杂费3800元的主张没有依据,本院不予支持；七、鉴定费原告主张10750元，其中2550元无正式发票不支持,确定支持8200元；八、残疾赔偿金:469260元（31284元×15年×100%）；以上合计1478061.41元，由被告郴州市第三人民医院承担739030.7元（1478061.41元×50%）；九、精神损害抚慰金：50000元；共计被告郴州市第三人民医院应承担各项费用合计789030.7元。至2017年3月31日，原告应支付的医疗费为：63699.41元×50%=31849.7元，加上应自行承担的医疗费为1292元，减去原告已支付的17600元；还应支付被告15541.7元，被告郴州市第三人民医院应承担的789030.7元减去15541.7元，还应支付原告各项费用共计773789元。综上，根据《中华人民共和国民法总则》第一百二十条、《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款、第一百一十九条、《中华人民共和国侵权责任法》第一十六条、第二十二条、第五十四条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第二款、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条第一款、第二十四条、第二十五条第一款、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：一、被告郴州市第三人民医院赔偿原告曾井花医疗费、伤残赔偿金、护理费、伙食补助费、营养费、后续治疗费、护理依赖费、精神损害抚慰金、鉴定费等损失合计773489元（1478061.41元×50%+50000元-15541.7元），限被告郴州市第三人民医院于本判决发生法律效力后十日内支付给原告曾井花；二、驳回原告曾井花的其他诉讼请求。如果被告郴州市第三人民医院未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费14873元，由被告郴州市第三人民医院承担10400元,原告曾井花承担4473元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖南省郴州市中级人民法院。审 判 长  张东明人民陪审员  曾庆懂人民陪审员  谢伟民二〇一八年一月二十九日书 记 员  李亚奇附相关法律条文：《中华人民共和国民法总则》第一百二十条民事权益受到侵害的，被侵权人有权请求侵权人承担侵权责任。《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款公民、法人由于过错侵害国家的、集体的财产，侵害他人财产、人身的应当承担民事责任第一百一十九条侵害公民身体造成伤害的，应当赔偿医疗费、因误工减少的收入、残废者生活补助费等费用；造成死亡的，并应当支付丧葬费、死者生前扶养的人必要的生活费等费用。《中华人民共和国侵权责任法》第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。第二十三条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。第二十四条营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。第二十五条残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。受害人因伤致残但实际收入没有减少，或者伤残等级较轻但造成职业妨害严重影响其劳动就业的，可以对残疾赔偿金作相应调整。《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条法庭辩论终结，应当依法作出判决。判决前能够调解的，还可以进行调解，调解不成的，应当及时判决。