河南省夏邑县人民法院民 事 判 决 书（2018）豫1426民初4221号原告：蒋磊磊，男，1988年11月20日出生，汉族，住所地河南省夏邑县。委托诉讼代理人：张川、侯淑敏，河南言华律师事务所律师，代理权限：特别授权。被告：中国人寿保险股份有限公司河南省分公司，住所地河南省郑州市花园路**。统一社会信用代码：91410000869975138L。法定代表人：王新生，系该公司经理。委托诉讼代理人：郑子哲，河南言华律师事务所律师，代理权限：一般代理。原告蒋磊磊与被告中国人寿保险股份有限公司河南省分公司人身保险合同纠纷一案，本院2018年7月4日受理，依法适用简易程序，2018年9月5日公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人、被告委托诉讼代理人到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告向本院提出的诉讼请求为：要求被告赔偿原告105400元，诉讼费由被告负担。事实与理由，2016年7月22日陈春伶为原告蒋磊磊在被告处投保了国寿如意随行两全保险（保险金额5万元）、附加如意随行意外伤害住院定额给付医疗保险（保险金额5万元）。2017年12月20日，原告在夏邑鸿家门业店门口搬运玻璃时，玻璃倒塌将原告砸伤，先后住院40多天，花费医疗费20余万元。但被告拒绝理赔。被告辩称，原告的受到的意外伤害没有达到合同条款第十一条所规定的身体高度残疾，因此应驳回原告的诉讼请求。原告向本院提交的证据材料有：1、保险合同一份；证明2016年7月22日，陈春伶为原告在被告处投保了国寿如意随行两全保险（保险金额50000元）、附加如意随行意外伤害住院定额给付医疗保险（保险金额50000元），保险期间为30年，其中约定“被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致被保险人…身故或身体高低残疾，本合同终止，本公司按上述第一款的约定给付身故或身体高度残疾保险金后，本公司按本合同基本保险金额的2倍扣除已给付身故或身体高度残疾保险金的余额给付身故或身体高度残疾保险金”的事实。2、夏邑鸿家门业证明一份；证明原告蒋磊磊于2017年12月20日在夏邑鸿家门业店门口搬运玻璃时被砸伤，涉案事故发生在保险期间内的事实。3、商丘市第一人民医院诊断证明书、住院证、住院病历（19张）、医疗费票据；郑州大学第一附属医院（第一次）诊断证明书、住院病历（44张）、医疗费票据；夏邑县人民医院诊断证明书、住院病历（11张）、医疗费票据；郑州大学第一附属医院（第二次）诊断证明书、住院病历（15张）、医疗费票据；河南省洛阳正骨医院（河南省骨科医院）诊断证明书、住院病历（21张）、医疗费票据、费用清单；河南省人民医院诊断证明书、住院病历（61张）、医疗费票据一组；证明原告蒋磊磊因涉案意外事故造成“骨盆多发粉碎骨折、左侧桡骨远端骨折、尿道断裂”等，后在商丘市第一人民医院、郑州大学第一附属医院、夏邑县人民医院、河南省洛阳正骨医院、河南省人民医院住院治疗，共计住院44天，花费医疗费226357.25元，花费数额巨大，构成高度残疾，被告应当赔付原告医疗保险金、残疾保险金的事实。4、商丘惠民法医临床司法鉴定所商惠司鉴所【2018】临鉴字第135号司法鉴定意见书、收据各一份；证明原告因涉案意外事故造成两处九级伤残，花费鉴定费1000元，原告构成高度残疾，伤情符合被告承保范围，被告应当赔付原告残疾保险金的事实。被告质证对证据1合同真实性无异议，但应当提交2018年7月23日的交费票据，以证实该合同仍在有效期内。对证据2有异议，形式不合法，没有制作人及负责人签字认可，原告应当提供夏邑鸿家门业营业执照及法人或负责人的身份证复印件，请求贵院不予采信证据2。对证据3无异议，但对证明观点有异议，不能构成高度残疾，原告的伤害没有达到合同的赔付条件。对证据4真实性无异议，但该九级伤残与合同约定的高度残疾相差甚远，不属于赔付的范围。被告未提交证据。经本院审查确认，原告的证据形式合法，内容真实，应予确认。本院依据当事人陈述及有效证据确认以下案件事实：2016年7月22日陈春伶为原告蒋磊磊在被告处投保了国寿如意随行两全保险（保险金额5万元）、附加如意随行意外伤害住院定额给付医疗保险（保险金额5万元）。双方在保险条款中约定，意外伤害住院定额给付医疗保险，其给付方式是基本保险金额的2%乘以实际住院天数，即50000元×2‰×44天＝4400元。双方在国寿如意随行两全保险利益条款中约定，意外伤害的赔偿金的给付方式为：基本保险金额的2倍扣除已经给付的余额，即50000元×2＝10万元。2017年12月20日，原告蒋磊磊在夏邑鸿家门业店门口搬运玻璃时，玻璃倒塌将原告砸伤，造成原告盆骨多发粉碎骨折、左侧桡骨远端骨折、尿道断裂，住院44天，花费医疗费226357.25元。事故发生在保险期间内，被告拒绝理赔。本院认为，原告蒋磊磊在被告保险公司投保了国寿如意随行两全保险（保险金额50000元）、附加如意随行意外伤害住院定额给付医疗保险（保险金额50000元），保险期间为30年，双方保险合同法律关系成立。原告依约缴纳了保险金，被告在保险期间内应按合同约定履行义务。原告蒋磊磊在夏邑鸿家门业店门口搬运玻璃时被砸伤，事实清楚，且发生在保险期间内。本案的争议焦点：被告应否赔偿原告的损失？首先，原告受伤的部位是盆骨多发粉碎骨折、左侧桡骨远端骨折、尿道断裂，其住院的医疗费高达226357.25元，原告的治疗过程复杂，伤情较为严重，另经过鉴定，原告构成两处九级伤残。其次，蒋磊磊作为一个普通的公民，其参加保险的目的是为了得到一份保障，而对于其合同条款中约定的高度残疾的定义，作为一个普通公民只能从普通意义上理解其含义。原告的三处伤均在身体的重要部位，其构成两处九级伤残，无法恢复，原告认定自己已经构成普通意义上的高度残疾，也在情理之中。其次被告辩解，原告在保险合同中签字，被告尽到了提示说明义务，应免除被告的责任。本院认为，原告虽在合同中签字确认，但不能认定原告作为普通公民完全理解了原告合同中所述的重度残疾的定义，也无法证明被告已经向投保人作出常人能够理解的解释说明，而原告根据自己的伤情及伤残评定，属于普通公民对自己伤情及严重残疾的认知。《中华人民共和国保险法》第三十条规定：采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对于合同条款有两种以上解释的，人民法院应当作出有利于被保险人或受益人的解释。因此不能排除被告的赔偿责任。综上被告应当在保险限额内对原告赔偿。双方在保险条款中约定，意外伤害住院定额给付医疗保险，其给付方式是基本保险金额的2%乘以实际住院天数，即50000元×2‰×44天＝4400元。双方在国寿如意随行两全保险利益条款中约定，意外伤害的赔偿金的给付方式为：基本保险金额的2倍扣除已经给付的余额，即50000元×2＝10万元。因此被告应当赔偿原告104400元。原告的其他请求本院予以驳回。依据《中华人民共和国保险法》第十四条、十七条、三十条规定，最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第十一条规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司河南省分公司赔偿原告蒋磊磊104400元于判决生效后二十日内付清。（该款在判决生效后保险公司在履行期限内汇入夏邑县人民法院执行款专用账户，开户行中国农业银行股份有限公司夏邑县支行营业部，账号16×××15）；二、驳回原告的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1204元由原告负担。如不服本判决，可在判决生效后十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于商丘市中级人民法院。审判员 张 艳二〇一八年九月十二日书记员 顾夫振