陕西省延安市中级人民法院民 事 判 决 书(2018)陕06民终1136号上诉人(原审被告)：中国平安财产保险股份有限公司延安中心支公司（以下简称“保险公司”），住所地：延安市宝塔区枣园路风情街F栋。负责人：王增光，该公司经理。委托诉讼代理人：白雪峰、刘攀，陕西北望律师事务所律师。被上诉人(原审原告)：延安山城科技有限责任公司（以下简称“山城公司”）住所地：延安市宝塔区中心街邮电局院内三楼。负责人：胡杰龙，该公司总经理。委托诉讼代理人：李翠侠，陕西旷达律师事务所律师。被上诉人(原审第三人)：杨路路，男，1995年3月3日出生，汉族。上诉人保险公司因与被上诉人山城公司、杨路路人身保险合同纠纷一案，不服陕西省延安市���塔区人民法院(2017)陕0602民初6021号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年7月2日立案后，依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人保险公司的委托诉讼代理人刘攀、被上诉人山城公司的委托诉讼代理人李翠侠到庭参加诉讼。被上诉人杨路路经本院传唤无正当理由未到庭参加诉讼，本院依法缺席进行了审理。本案现已审理终结。保险公司向本院提出上诉请求：一、撤销宝塔区人民法院(2017)陕0602民初6021号民事判决书，依法改判上诉人不承担杨路路116450(114850+1600）元保险赔偿金。二、本案上诉费由被上诉人承担。事实与理由：一、杨路路的损失上诉人不承担保险赔偿责任。（一）、杨路路从事的职业不属于投保范围内的职业种类，因此对于其的损失，保险公司不承担赔偿责任。根据杨路路与上诉人签订的中国平安财产保险股份有限公司短期健康险与意外险合同的特别约定：“被保险人为18-65周岁，身体健康、能正常工作与生活、无残疾，且从事1-4类职业的人员，不承保从事5-6类职业及拒保职业人员；1-4类职业人员从事5-6类职业及拒保职业相关活动时发生的事故也不属于保险责任范围，其他未尽事宜参见保险条款约定”，本案中杨路路从事的是移动电缆架线工作，不属于第1-4类的职业种类，所以不属于承包范围。由于该内容是保险合同的明确特别约定，被保险人与投保人是明知的，该条款内容对于双方是有法律效力的，双方应当依法遵守合同内容，故山城科技公司作为杨路路的雇主对故杨路路的损失依法应当承担赔偿责任，上诉人不承担保险赔偿责任；（二）、杨路路的误工费按照每天100元计算错误。山城公司为杨路路投保了《平安附加意外伤害住院团体收入保障保险（意外住院津贴）》，根据该保险条款第三条的约定即对该保险种类的解释：“本保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日因该事故在符合本附加保险合同第十条释名的医院进行住院治疗，保险人就被保险人的合理住院天数，按照保险单载明的意外伤害住院津贴日额给付“意外伤害住院津贴保险金”；被保险人多次遭受意外伤害事故进行住院治疗，保险人均按照上诉规定分别给付意外伤害住院津贴保险金，但在本保险期间内，对同一被保险人一次或多次累计给付意外伤害住院津贴保险金天数以180去为限、当累计给付天数达到180天时，本加保险合同对该破保险人的保险责任终止”，根据该条款最多只支持180天的住院天数以及保险金额10800元计算，每天的意外伤害住院津贴保险金为60元，如果依照一审法院的计算那么如果杨路路住院治疗180天，应当支付18000元的住院津贴，但该数额���远超过了保险限额，所以一审法院的计算方式是错误的。一审法院不能只考虑杨路路系受害方而忽视该保险种类险别的特殊规定，不能只承认保险种类与保险限额，而否定保险内容，不能违背了民法中的意思自治原则，损害上诉人的合法利益；（三）、护理费、住院伙食补助费都不属于保险赔偿范围。1、根据山城公司为杨路路投保了《平安附加意外伤害住院团体医疗保险（意外住院和门诊急症）》第六条规定：“下列费用，保保险人不承担给付保险金责任；（一）保险单签发地社会医疗保险或其他公费医疗管理部门规定的自费项目和药品费；（二）因椎间盘膨出和突出造成被保险人支出的医疗费用；（三）营养费、康复费、辅助器具费、整容费、美容费、修复手术费、牙齿整形费、牙齿修复费、镶牙费、护理费、交通费、伙食费、误工费、丧葬费”。根据该条规���，住院伙食补助费与护理费在该保险险种中是无法进行理赔的，同时按照杨路路的住院医疗费数额，3万元的保险限额显然己经满额，无法对其他损失项目在进行赔偿。1、根据投保的另一保险险种《平安附加意外伤害保险（意外伤害身故和残疾）》第五条规定“在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故导致身故或伤残的，保险人依照下列约定给付保险金，且给付各项保险金之和不超过保险金额。（一）……（二）伤残保险责任：在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》（简称《伤残评定标准》）所列残疾之一的，保险人按该表所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付残疾保险金。如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金”。根据该条款也可以得知，该保险险种只赔偿因意外遭受的身故或残疾保险金，在本案中只是残疾赔偿金，并不赔偿其他损害项目；（四）、伤残赔偿金不应当由上诉人承担保险赔偿责任。1、根据《平安附加意外伤害保险（意外伤害身故和残疾）》第五条的规定，因意外伤害致被保险人残疾的根据合同约定应当依据保监会通过的《人身保险伤残评定标准》进行鉴定，杨路路的残疾却依据《人体损伤致残程度分级》，两个鉴定标准不一，故可能导致不同的鉴定结果，所以杨路路的鉴定书不能作为本案的定案依据，一审中上诉人提出了重新鉴定，但未获准许。2、根据《人身保险伤残评定标准（中保协发【2013]88号）》中说明部分的内容：“本标准对功能和残疾进行了分美类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级���对应的保险全给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给什比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%，即使重新鉴定后杨路路的残疾构成十级，也只赔偿10级残疾对应保险限额的10%，即30万的10％为3万元，一审法院判决61620是错误的。二、本案鉴定费由而被上诉人承担。杨路路与上诉人签订的保险险种中约定的赔偿项目非常明确，该项目并未包含鉴定费，且鉴定费属于间接损失，应当由被上诉人承担。山城公司辩称：关于上诉人提出的杨路路不符合投保的职业类别，山城公司在投保的时候向保险公司提供了起营业执照，载明了其营业范围。事故发生时，杨路路从事的电缆检修工作符合山城公司的营业范围，保险公司应当知晓。一审法院判决的各项赔偿均未超过保险限额，因此应当予以维持。杨���路未提出答辩。杨路路向一审法院提出诉讼请求：1、请求人民法院依法判令被告赔偿原告医疗费60000元、意外住院津贴10800元、误工费12120元、护理费12120元、住院伙食补助费3030元、营养费3030元、伤残赔偿金61620元，合计162720元；2、本案诉讼费、鉴定费由被告承担。一审法院认定事实：杨路路在原告山城科技公司从事移动电缆架线工作，2016年1月26日，山城科技公司以第三人杨路路等为被保险人，通过平安保险公司的官方网站，向平安保险公司延安支公司投保了短期健康险和意外险，保单号为11737091900218339613，保险期限自2016年1月26日起至2017年1月25日止。具体包括保险金额为300000元的团体意外伤害保险(意外伤害身故和残疾)、保险金额为30000元的平安健康医疗救援服务险（紧急医疗救援）、保险金额为30000元的附加意外伤害团体医疗保险（意外住院和门、急诊）、保险金额为10800元的意外伤害住院团体收入保障保险（意外住院津贴）。2016年5月3日，杨路路在户外作业时被电击伤，从两米高处跌落受伤，被送往延安大学附属医院住院治疗101天，花费医疗费322625.01元。入院诊断为颅骨缺损，闭合性颅脑损伤并脑疝早期，第四胸椎压缩性骨折，电击伤III°3%。经杨路路申请，延安市中级人民法院委托，陕西西安中恒法医司法鉴定所于2018年1月29日对杨路路的伤残等级、后续治疗费做出鉴定意见：杨路路此次损失致颅脑损伤，开颅手术后属十级伤残，后续治疗费约需人民币38000元。一审法院认为，合法的保险合同应受法律的保护，原、被告双方应当按照合同约定全面履行自己的义务。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示��并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。被告辩称杨路路从事的职业不属于该保险承保范围，且伤残赔偿金应当按比例赔付而非全额赔付，医疗费应当按照80%的比例赔付，但被告并未提供证据证明其在签订合同时对减轻及免除自己责任的条款向合同相对方进行过释明，对合同相对方不具约束力，故对被告的辩解本院依法不予采信。原告主张在紧急医疗救援项下赔偿医疗费30000元，本院认为，紧急医疗救援不属于医疗费范畴，对原告的该主张不予支持。对意外身故伤残项下是否包含误工费、护理费、营养费、住院伙食补助费的争议问题，本院认为，双方在签订本合同时，对该项内容没有明确约定，视为约定不明，被告应当在不超出约定保险金限额的前提下对第三人的合理损失进行赔偿。意外住院津贴系住院期间误工收入保障，因原告已经主张误工费，故对意外住院津贴不予支持。第三人杨路路作为被保险人依法享有保险金请求权，第三人要求被告平安保险延安支公司向杨路路理赔的请求依法应当予以支持。被告平安保险公司应当向第三人理赔项目如下：医疗费30000元，误工费10100元、护理费10100元、住院伙食补助费3030元、伤残赔偿金61620元，合计114850元。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十二条、第十四条、第十七条之规定，判决如下：被告中国平安财产保险股份有限公司延安中心支公司于本判决生效之日起十五日内向第三人杨路路支付保险金114850元；二、驳回原告、第三人其它诉讼请求。案件受理费1770元，原告已预交，减半收取，实际由原告负担885元，鉴定费1600元，第三人杨路路已预交，实际由被告中国平安财产保险股份有限公司延安中心支��司负担1600元，由被告给付案件款时一并支付给第三人。二审中，当事人没有提交新证据。经审理查明：原审判决认定的基本事实属实，本院予以确认。上述事实有书证、当事人陈述等在卷佐证，这些证据已经一、二审开庭质证、认证，具有证明效力。本院认为，《中华人民共和国保险法》第十八条规定：“保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人作出明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力”。《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第十三条规定：“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任”。本案中，保险公司主张杨路路从事的职业不属于该保险承保范围，但其并未提供证据证明其在签订保险合同时对减轻及免除自己��任的条款向合同相对方进行过释明，故上述条款对合同相对方不具约束力。至于意外身故伤残项下是否包含误工费、护理费、营养费、住院伙食补助费的争议问题，本院认为，双方在签订本合同时，对该项内容没有明确约定，应视为约定不明，保险公司应当在不超出约定保险金限额的前提下对杨路路的合理损失进行赔偿。综上所述，上诉人保险公司的上诉请求不能成立应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1340.3元，由上诉人中国平安财产保险股份有限公司延安中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  程晓元审判员  贺 洁代理审���员但勇二〇一八年九月十七日书记员  南慧玲