山东省济宁市任城区人民法院民 事 判 决 书（2017）鲁0811民初11166号原告：凯尔菱电（山东）电梯有限公司，统一社会信用代码：913708005830788108，住所地：山东省汶上县经济开发区二环南路鸿福社区。法定代表人：党晓飞，总经理。委托诉讼代理人：王传征，山东晟哲律师事务所律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司济宁市分公司，统一社会信用代码：91370800865949143E，住所地：济宁市洸河路56号。负责人：任玉宏，总经理。委托诉讼代理人：来广宁，山东公明政和律师事务所律师。原告凯尔菱电（山东）电梯有限公司（以下简称凯尔菱电公司）与被告中国人民财产保险股份有限公司济宁市分公司（以下简称人保济宁公司）保险纠纷一案，本院于2017年11月10日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告凯尔菱电公司委托诉讼代理人王传征、被告人保济宁公司委托诉讼代理人来广宁到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告凯尔菱电公司向本院提出诉讼请求：1.判令被告依据《雇主责任保险合同》向原告支付赔偿金144000元；2.诉讼费用由被告承担。事实和理由：2015年4月12日原、被告签订《雇主责任保险合同》（保单号：PZFG201537080000000055号），约定由原告在被告处投保雇主责任保险，合同约定保险责任期限为2015年4月15日零时至2016年4月14日二十四时，被保险人所聘用员工人数为29人（其中包括王振宁）。每人赔偿限额为伤亡12万元、医疗费24000元。2015年6月12日18时许，王振宁在下班途中与一辆小型客车发生交通事故致其左腿受伤，2015年6月15日汶上县公安局交通警察大队作出第3708309201500890号《道路交通事故认定书》，认定王振宁对该事故负同等责任，2015年11月20日，王振宁向汶上县人力资源和社会保障局提出工伤认定申请，该局于2016年1月29日作出汶人社工伤认[2016]028号《认定工伤决定书》，认定王振宁因工受伤。原告对该行政确认行为不服，遂于2016年4月向嘉祥县人民法院提起行政诉讼，经一审、二审程序，均驳回原告的诉讼请求。2017年4月10日，济宁市劳动能力鉴定委员会对王振宁的劳动能力障碍程度作出鉴定结论，鉴定为八级。后王振宁向汶上县劳动人事仲裁委员会提出仲裁申请，要求凯尔菱电公司支付医疗费及后续治疗费14600元、一次性伤残补助金29700元及一次性医疗补助金和一次性伤残就业补助金等。经仲裁庭主持调解，作出汶劳人仲案字[2016]第43号《仲裁调解书》，原告一次性向王振宁赔偿各项损失共计壹拾伍万元整，原告已经履行了该调解书确定的义务。原告履行赔付义务后向被告提出索赔申请，被告经审查后拒绝赔付，根据原、被告签订《雇主责任保险合同》的规定，王振宁所受到的伤害是在其上下班途中因交通事故而造成的，符合保险条款关于赔偿范围的规定，保险公司应予赔偿，为维护原告的权益，诉至法院。被告人保济宁公司辩称，首先，原告的起诉已经超出双方在保险合同中关于诉讼时效2年的约定；其次，根据保险条款的约定，保险公司只是在雇员受雇过程中从事与业务有关的工作时遭受意外所产生的损失有赔偿责任。这不能等同于只要认定工伤就构成保险责任，工伤保险条例中有多达数十种认定工伤的情形，而本案所涉的保险事由只有一种情况，因此本案不构成保险责任；最后，原告主张理赔医疗费24000元没有事实及法院依据，在王振宁提起的仲裁中，王振宁仅主张医疗费14600元，即便原告全部赔偿该费用，也仅能向被告主张14600元。根据《雇主责任保险条款》第十条规定，王振宁伤残鉴定为八级，根据条款所附赔偿额度表规定，应当按照赔偿最高额度的10%计算，即理赔最高金额为12000元（120000×10%）。即使不考虑伤残赔偿额度表，在仲裁调解书显示王振宁主张了一次性伤残补助金29700元、一次性工伤医疗补助金及一次性伤残就业补助金、伙食补助费510元，停工留薪待遇32400元、交通费1000元、护理费1020元，对上述费用，仅一次性伤残补助金属保险赔付范围。另外，原告并未举证证明王振宁工资确实为2700元/月，故原告主张12万元的伤亡赔偿金同样没有事实及法律依据。综上，请求驳回原告不合理的诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的下列证据：1.凯尔菱电公司在人保济宁公司处投保的《雇主责任保险（1999版）保险单》（保单号：PZFG201537080000000055号）及特别约定清单；2.汶上县公安局交通警察大队作出的《道路交通事故认定书》（第3708309201500890号）；3.王振宁在汶上县中医院、山东省立医院住院的住院病历，诊断、用药清单一宗；4.王振宁治疗产生的医疗费发票16张；5.泰山财产保险股份有限公司于2017年8月23日作出的《机动车保险赔款批单》3张；6.汶上县人力资源和社会保障局于2016年1月29日作出的《认定工伤决定书》（汶人社工伤认【2016】028号）；7.山东省嘉祥县人民法院于2016年6月24日作出的（2016）鲁0829行初149号行政判决书；8.济宁市劳动能力鉴定委员会于2017年4月10日作出的初次（复查）鉴定结论书（济劳鉴[2017]第546号）；9.汶上县劳动人事争议仲裁委员会于2017年8月30日作出的仲裁调解书（汶劳人仲案字[2016]第43号）；10.凯尔菱电公司于2017年8月30日通过中国工商银行向王振宁转款100000元、50000元的业务回单，王振宁于2017年8月30日向凯尔菱电公司出具的《收条》；11.人保济宁公司于2017年9月29日向凯尔菱电公司发出的《非车险案件拒赔通知书》；12.中国保险监督管理委员会于1999年12月13日向中国平安保险股份有限公司作出的《关于索赔期限有关问题的批复》（保监复[1999]256号）;13.中国人民财产保险股份有限公司《雇主责任保险条款（1999版）》。本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2015年4月12日原告凯尔菱电公司在被告人保济宁公司处投保雇主责任保险，双方签订《雇主责任保险（1999版）投保单》（投保单号：PZFG201537080000000055号），约定保障内容为每人伤亡120000.00元、每人医疗费21000.00元；保险责任期限自2015年4月15日零时起至2015年4月14日二十四时止。并约定被保险人所聘用员工人数为29人，在原告凯尔菱电公司向被告人保济宁公司提供的聘用员工名单中包含王振宁（男，身份证号码：）。该《雇主责任保险（1999版）投保单》同时注明：“本保险单内容主要包括明细表、保险对象范围、保险责任范围、责任免除、保险期限、赔偿处理、被保险人义务、总则、附加条款等。本保险单还包括投保申请书及其附件，以及本公司以后以批单方式增加的内容”。《雇主责任保险（1999版）投保单》所依据的《雇主责任保险条款（1999版）》第四条第一款规定：“凡被保险人所聘用的员工，于本保险有限期内，在受雇过程中（包括上下班途中），从事与本保险单所载明的被保险人的业务工作而遭受意外或患与业务有关的国家规定的职业性疾病，所致伤、残或死亡，对被保险人根据劳动合同和中华人民共和国法律、法规，须承担的医疗费及经济赔偿责任，保险人依据本保险单的规定，在约定的赔偿限额内予以赔付”；第十条第一项规定：“在保险有效期内，发生保险责任范围内的事件，保险人根据被保险人提供的雇员名册，对发生伤、残、亡的雇员按下列标准赔偿：（一）死亡、永久丧失全部/部分工作能力：按保单所附伤残赔偿额度表规定的百分比乘以出险员工的死亡、伤残赔偿限额赔付”；第十五条规定：“被保险人向保险人请求赔偿的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算”；保险条款附表中载明八级伤残的，按保险单规定的赔偿最高额度的百分比为10%。2015年6月12日18时许，原告凯尔菱电公司雇佣的员工王振宁在下班途中骑电动自行车沿汶上县中都大街行驶至广场路路口时，与李建民驾驶的车牌号为晋Ａ×××××的奥德赛HG6480小型客车相撞，造成王振宁受伤、两车损坏的交通事故。汶上县公安局交通警察大队于2015年6月15日对该起事故作出第3708309201500890号《道路交通事故认定书（简易程序）》，认定王振宁与李建民负事故的同等责任。经汶上县公安局交通警察大队主持调解，双方一致同意由李建设民在保险范围内承担王振宁的医疗费、误工费、护理费、住院生活补助费、车损费，不足部分由王振宁自理；晋Ａ×××××小型客车车辆损失由李建民自理。事故发生后，王振宁被送往汶上县中医院治疗，经诊断，建议王振宁手术治疗，后于2015年6月16日转院至山东省立医院治疗。2017年8月23日李建民所投保的泰山财产保险股份有限公司作出赔款批单，决定赔付王振宁75380.68元，其中包括医疗费35992元。2015年11月20日王振宁向汶上县人力资源和社会保障局提出工伤认定申请，该局于2016年1月29日作出汶人社工伤认【2016】028号《认定工伤决定书》，认定结论为王振宁于2015年6月12日18时许所受伤害为因工受伤。凯尔菱电公司对该行政决定书不服，于2016年4月15日向山东省嘉祥县人民法院提起行政诉讼，要求撤销汶上县人力资源和社会保障局作出汶人社工伤认【2016】028号《认定工伤决定书》，经审理，山东省嘉祥县人民法院于2016年6月24日作出（2016）鲁0829行初149号行政判决书，判决驳回凯尔菱电公司的诉讼请求。后王振宁向汶上县劳动人事争议仲裁委员会提起仲裁申请，请求裁决：1.解除王振宁与凯尔菱电公司之间的劳动关系；2.凯尔菱电公司支付王振宁医疗费、后续治疗费14600元；3.凯尔菱电公司支付王振宁住院伙食补助费510元；4.凯尔菱电公司支付王振宁停工留薪期待遇32400元；5.凯尔菱电公司支付王振宁一次性伤残补助金29700元；6.凯尔菱电公司支付王振宁一次性医疗补助金和一次性伤残就业补助金；7.凯尔菱电公司支付王振宁交通费及其他费用1000元；8.凯尔菱电公司支付王振宁护理费1020元。仲裁期间，因王振宁申请劳动能力鉴定，中止仲裁审理。2017年4月10日济宁市劳动能力鉴定委员会作出济劳鉴[2017]第546号《初次（复查）鉴定结论书》，鉴定结论为劳动功能障碍程度捌级；无生活自理障碍。2017年6月25日汶上县劳动人事争议仲裁委员会恢复案件审理，并于2017年8月30日作出汶劳人仲案字[2016]第43号仲裁调解书，协议王振宁与凯尔菱电公司解除劳动关系、由凯尔菱电公司向王振宁支付各项工伤保险待遇共计15万元。调解书作出后，凯尔菱电公司于2017年8月30日通过其工商银行账户（账号：16×××10）向王振宁工商银行账户（账号：62×××60）分别转款10万元、5万元。同日，王振宁向凯尔菱电公司出具15万元收据一张。凯尔菱电公司向王振宁支付各项工伤保险待遇15万元后，持相关材料向人保济宁公司理赔，经人保济宁公司审查，于2017年9月29日向凯尔菱电公司发出《非车险案件拒赔通知书》，通知书依据中国人民财产保险股份有限公司《雇主责任保险条款》（1999版）第十五条规定：“被保险人向保险人请求赔偿的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起算”，以凯尔菱电公司理赔请求超过二年时效为由，拒绝赔付。凯尔菱电公司遂于2017年11月10向本院提起诉讼。另查明，凯尔菱电公司并未为王振宁缴纳工伤保险基金。本院认为，本案的争议焦点为：原告的起诉是否超过诉讼时效；本案所涉保险事故是否属于雇主责任保险的理赔范围；被告人保济宁公司是否应当承担保险责任、赔偿金额为多少。一、原告的起诉是否超过诉讼时效被告人保济宁公司依据《雇主责任保险条款（1999版）》第十五条规定主张原告的起诉已经超过诉讼时效期间，但中国保险监督管理委员会在1999年12月13日作出的保监复[1999]256号关于索赔期限有关问题的批复中明确责任险中“保险事故发生之日”指第三人请求被保险人承担法律责任之日。本案中，第三人王振宁请求被保险人凯尔菱电公司承担法律责任之日应为其向汶上县劳动人事争议仲裁委员会提起仲裁申请之日。原告凯尔菱电公司提交的证据虽不能明确王振宁提起仲裁申请日期，但汶劳人仲案字[2016]第43号仲裁调解书载明王振宁以汶人社工伤认【2016】028号《认定工伤决定书》作为提起仲裁的事实依据，而《认定工伤决定书》作出时间为2016年1月29日，即第三人王振宁请求被保险人凯尔菱电公司承担法律责任之日在2016年1月29日之后，原告于2017年11月10日向本院提起诉讼，没有超过诉讼时效期间。二、本案所涉保险事故是否属于雇主责任保险的理赔范围在双方签订保单所依据的《雇主责任保险条款（1999版）》第四条第一款中明确规定，受雇过程包括上下班途中，而原告投保的《雇主责任保险（1999版）保险单》所附雇员名单中包含王振宁，故王振宁于保险期限内在下班途中发生交通事故，符合《雇主责任保险条款（1999版）》第四条规定的情形，未超过保险人在承保时可预见范围，故应认定属于保险公司理赔范围。三、被告人保济宁公司是否应当承担保险责任、赔偿金额为多少本案保险事故属于保险公司的理赔范围，且没有保险条款所规定的免责事由，保险公司应当承担相应的保险责任。雇主责任保险是指以被保险人（即雇主）的雇员在受雇期间从事业务时因遭受意外导致伤、残、死亡或者与职业病有关的职业性疾病而依法或根据雇佣合同应由被保险人承担的经济赔偿责任为承保风险的一种责任保险，承保的范围仅限雇主实际向雇员赔偿而造成的损失。本案中，原告凯尔菱电公司雇佣的王振宁在向汶上县劳动人事争议仲裁委员会提起仲裁申请时明确医疗费及后续治疗费为14600元，故人保济宁公司对医疗费的理赔金额应以14600元为限。《工伤保险条例》第三十七条规定，职工因工致残疾被鉴定为七级至十级伤残的，享受从工伤保险基金中按照伤残等级支付的一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金以及用人单位支付的一次性伤残就业补助金；该条例第六十二条第二款规定，应当参加工伤保险而未参加的用人单位职工发生工伤的，由该用人单位按照工伤保险待遇项目和标准支付费用。本案中，原告凯尔菱电公司未参加工伤保险，根据上述法律规定，应当支付王振宁因工致残产生的一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金及一次性伤残就业补助金等费用。《雇主责任保险条款（1999版）》第四条规定，保险人对被保险人根据劳动合同和中华人民共和国法律、法规，须承担医疗费及经济赔偿责任在约定的赔偿限额内予以赔偿。根据文义性解释，被保险人凯尔菱电公司根据《工伤保险条例》所支付的一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金及一次性伤残就业补助金等费用均属于人保济宁公司赔偿责任范围。且投保人的告知义务仅限于保险人询问的范围，被告人保济宁公司并未提交证据证明在承保时对投保人是否为职工缴纳工伤基金进行询问，应承担对自己不利的法律后果，亦应当赔付凯尔菱电公司根据《工伤保险条例》支付雇员王振宁的一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金及一次性伤残就业补助金等费用。原告在每人伤亡赔偿范围内仅主张一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金及一次性伤残就业补助金，系其对自己诉讼权利的处分，本院予以支持。在王振宁劳动仲裁案件中，原告凯尔菱电公司共计赔付王振宁15万元，其中包含医疗费14600元、伙食补助费510元、停工留薪期待遇32400元、交通费1000元、护理费1020元，扣除上述费用后，原告支付王振宁剩余一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金及一次性伤残就业补助金共计100470元，被告人保济宁公司应在保险限额内赔付。被告人保济宁公司依据保险条款第十条第一项及附表关于八级伤残赔偿比例规定主张按照每人伤亡险最高额的10%，即12000元（120000元×10%）作为给付赔偿金的最高限额，对此，本院认为，《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者说明的，该条款不产生效力”；《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条规定：“保险人提供的格式文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”，本案中，被告人保济宁公司提交的《雇主责任保险条款（1999版）》中关于免赔/减轻责任条款并未以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其明显标志作出提示，保险条款中未有投保人签章确认，被告人保公司也未能举证证明其履行了说明告知义务，故《雇主责任保险条款（1999版）》中关于免赔/减轻责任条款对本案投保人不产生法律效力，伤亡赔偿金仍应以120000元为限，被告人保济宁公司应在伤亡赔偿金限额内给付原告一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金及一次性伤残就业补助金共计100470元。综上所述，原、被告均认可双方之间存在真实有效的保险合同关系，本案所涉保险事故发生在保险期间，属于保险公司保险责任范围，原告的起诉并未超过诉讼时效。原告凯尔菱电公司因雇员王振宁遭受工伤事故承受的经济损失包括医疗费14600元，一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金及一次性伤残就业补助金100470元，被告人保济宁公司应在保险限额内承担给付保险金义务，故对原告要求被告给付医疗费14600元、伤亡赔偿金100470元的主张，事实清楚，于法有据，本院予以支持。对于过高部分，本院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十七条第二款、第二十六条第一款、第三十条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条第一款、第九条第一款、第十三条第一款，《工伤保险条例》第三十七条、第六十二条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司济宁市分公司于本判决生效之日起十日内给付原告凯尔菱电（山东）电梯有限公司医疗费赔偿金14600元、伤残赔偿金100470元；二、驳回原告凯尔菱电（山东）电梯有限公司的其他诉讼请求。如果未按照本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3180元，减半收取计1590元，由原告凯尔菱电（山东）电梯有限公司负担319元，由被告中国人民财产保险股份有限公司济宁市分公司负担1271元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省济宁市中级人民法院。审判员  郭克法二〇一八年一月二十九日书记员  彭 楠