北京市海淀区人民法院民 事 判 决 书（2015）海民初字第39286号原告：李举科，男，1964年2月6日出生，汉族，住山西省和顺县。委托诉讼代理人：王冰，北京市国振律师事务所律师。被告：中国人民解放军总医院第一附属医院，住所地北京市海淀区阜成路**。法定代表人：石青龙，院长。委托诉讼代理人：陈利进，北京市华卫律师事务所律师。委托诉讼代理人：高超，北京市华卫律师事务所律师。被告：阳泉市第三人民医院，，住所地阳泉市南山南路**法定代表人：檀虎亮，院长。委托诉讼代理人：李镔，男，该院医务科副科长。委托诉讼代理人：杨秀琴，山西硕明律师事务所律师。原告李举科与被告中国人民解放军总医院第一附属医院（以下简称304医院）、阳泉市第三人民医院（以下简称阳泉三院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2015年10月28日受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告李举科及其委托诉讼代理人王冰，被告304医院之委托诉讼代理人陈利进、高超，被告阳泉三院之委托诉讼代理人李镔、杨秀琴到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。李举科向本院提出诉讼请求：1．304医院和阳泉三院连带赔偿医疗费23370元、护理费8000元、误工费7500元、交通费2000元、住院伙食补助费1050元、精神损害赔偿金5000元；2．由304医院、阳泉三院承担诉讼费和鉴定费。事实和理由：患者李举科因头颈部外伤于2014年1月7日就诊于阳泉三院，阳泉三院在2014年4月20日聘请304医院商卫林医师进行手术，李举科术后颈肩部疼痛难忍，并出现呼吸困难等症状。2014年7月29日，李举科到304医院找商卫林复查，其检查后认为手术效果很好，嘱咐回去继续保守治疗，后李举科回到阳泉三院继续治疗效果不佳，于2014年10月9日出院。李举科出院后在北京积水潭医院等继续治疗，在2014年10月20日的肌电图报告显示，李举科的C5-T1椎旁脊神经源性受损、脊椎骨质有明显破坏。304医院和阳泉三院没有尽到医疗职责，已构成民事侵权，应承担赔偿责任。304医院辩称，304医院不同意李举科的全部诉讼请求，304医院的医生到阳泉三院进行会诊，该行为符合诊疗常规，如果医疗行为存在过错，也应当由阳泉三院负责，李举科在304医院仅进行门诊复查，不存在过错，304医院不应承担赔偿责任。阳泉三院辩称，阳泉三院不同意李举科的全部诉讼请求，阳泉三院对李举科的医疗行为符合诊疗常规，不存在过错，不应承担赔偿责任。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人没有异议的证据，本院予以确认并在卷佐证，并据此确认如下事实：2014年1月7日，李举科主诉头、面、颈部外伤致疼痛、出血1天入住阳泉三院，初步诊断为：头面部外伤、颈部损伤、胸部软组织损伤。2014年4月20日，行颈前路颈4/5、5/6椎间盘摘除、Cage植入、植骨融合固定术。李举科于2014年10月9日出院，共住院275天，出院诊断为：1、颈部损伤；2、颈椎不稳；3、颈4/5、5/6椎间盘摘除、Cage植入、植骨融合固定术后；4、头面部外伤；5、胸部软组织损伤；6、双侧甲状腺低回声；7、上呼吸道感染；8、左┌7根尖炎；9、中度阻塞性通气功能障碍。后李举科在北京积水潭医院、中国人民解放军总医院、武警北京总队医院、首都医科大学附属北京朝阳医院、304医院等医院门诊及住院治疗呼吸困难及疼痛等问题。双方当事人关于责任程度及各赔偿项目存有争议。关于责任程度。经李举科申请，本院委托北京天平司法鉴定中心（以下简称天平鉴定中心）就304医院、阳泉三院对李举科的医疗行为是否存在过错，过错行为与损害后果之间的因果关系及相应过错责任程度，李举科的伤残等级、误工期、营养期、护理期进行鉴定。后天平鉴定中心于2017年11月24日作出北天司鉴[2016]临鉴字第3109号法医学鉴定意见书，其中载明：“四、分析说明：……（二）304医院、阳泉三院诊疗行为是否存在过失及与被鉴定人李举科损害后果之间的因果关系及责任程度分析：1、被鉴定人李举科以头面部外伤于2014年1月7日入阳泉三院住院治疗，入院头部CT检查提示未见异常，查体提示颈部压痛，收入院后，患者持续性头颈上肢疼痛，应尽早完善颈部X线、CT、MRI等检查，医方首次颈部影像学检查为2014年1月24日，相关检查滞后，存在一定不足。2、经阅2014年1月24日颈部MRI检查，被鉴定人李举科颈椎生理曲度变直，多节段退行性改变，颈椎间盘含水量下降，颈3/4、4/5、5/6间盘向椎管内突出，颈髓未见异常信号，其影像学检查提示颈部退行性病变明确，未见明确外伤性改变，但其外伤后出现疼痛的表现，后期肌电图检查结果提示脊神经根损伤不排除原有颈部病变情况下，外伤诱发加重的可能性。伤后被鉴定人李举科未出现肢体瘫痪等神经功能障碍表现，阳泉三院首选保守治疗符合诊疗常规。3、经保守治疗后医方于2014年4月20日以颈椎不稳行颈前路颈4/5、5/6椎间盘摘除、Cage植入、植骨融合固定术。颈椎不稳的影像学诊断标准为颈侧位片示椎体向前移位﹥3．5㎜或相邻两椎体成角度超过11°，经复阅目前送鉴的术前患者颈部影像学片，未见其存在颈椎不稳的证据，医方以颈椎不稳对其实施手术指征不明确。4、术后近5个月（2014年9月16日）被鉴定人李举科突发呼吸困难，后续于多家医院门诊及住院治疗，治疗效果不佳，先后考虑颈髓损伤，慢性阻塞性肺疾病，支气管哮喘，尘肺，间质性肺炎及心理因素（躯体化）等。颈髓损伤引起的呼吸功能障碍主要原因是呼吸肌乏力，导致患者出现通气障碍，经阅被鉴定人李举科受伤及术后颈部影像学片未见颈髓内异常改变，手术后出现呼吸困难距离受伤及手术时间间隔较长（分别近8个月、5个月），多次肺功能检查结果存在较大差异（如：北京积水潭医院2014年10月11日肺功能检查显示最大自主通气量实测/预计比27%，肺活量低于正常范围，残气容积/肺总量比增大，阻塞性通气功能中重度障碍，2014年10月22日肺功能检查显示最大自主通气量实测/预计比61%，肺活量正常范围，残气容积/肺总量比正常，通气功能基本正常；2014年11月4日空军总医院肺功能检查显示肺通气功能基本正常；2015年4月28日首都医科大学附属北京朝阳医院肺功能检查显示限制性通气功能障碍），提示被鉴定人李举科对于肺功能检查依从性较差，但肺功能检查中存在肺通气功能基本正常的检查结果，提示被鉴定人李举科无脊髓损伤所致呼吸功能障碍的表现，故依据现有鉴定材料不能认定其目前呼吸困难问题与‘脊髓损害’有关。5、经审阅目前送检材料，被鉴定人李举科于304医院治疗行为仅为门诊检查，该院未对被鉴定人李举科进行手术，被鉴定人李举科的手术行为发生于阳泉三院，故304医院对被鉴定人李举科的诊疗行为不存在过失。综上，被鉴定人李举科为头面颈部外伤患者，入院后相关检查未见明确颈部外伤性改变及颈椎不稳情况，阳泉三院以颈椎不稳对其行手术治疗指征不明确，存在过失，但与被鉴定人李举科目前遗有的损害后果之间不存在因果关系。304医院对被鉴定人李举科的诊疗行为不存在过失。（三）残疾等级、误工期、营养期、护理期：1、根据《人体损伤致残程度分级》相关规定，被鉴定人李举科目前损伤不构成伤残。2、依据……规定，被鉴定人李举科误工期为150日，营养期为90日，护理期为90日。五、鉴定意见：（一）阳泉三院对被鉴定人李举科的诊疗行为存在过失，但与其损害后果之间不存在因果关系。304医院对被鉴定人李举科的诊疗行为不存在过失。（二）被鉴定人李举科目前损伤不构成伤残。（三）被鉴定人李举科误工期为150日，营养期为90日，护理期为90日。”李举科支付鉴定费18000元。经质证，李举科申请鉴定人出庭接受质询，其质询问题为：“1、2014年1月24日的报告与专家分析的不相符（17页下）；2、你说我有颈部病变有何根据？请看看我2013年的出勤有病能胜任吗？3、你为何不看门诊病历？6个医院15个教授、专家的会诊都说颈髓损伤，还有阳泉三院病案知情同意书中第12条，为何鉴定专家说没有？4、术前各项检查都正常，无呼吸困难、低氧血症、三高等现象，术后断断续续出现毛病，甲状腺功能也减低，脑中度放电，神经病理性疼痛，为何专家认为与手术无关？5、北京朝阳医院呼吸科专家会诊：气管管腔狭窄，技术问题？6、304医院商卫林在2014年2月25日诊断为老年性退行性变，与2014年1月24日的颈MRI报告不相符，同年3月16日又建议手术，手术指征是什么？4月20日手术时又切除我的C4/5、C5/6病变器官，2015年7月7日在304医院又查出齿状突偏右，这难道我的损害后果与他没有因果关系？术前颈C5/6无椎管狭窄，不能排除术中二次损害颈髓，导致呼吸肌不全麻痹。7、既然手术指征不明确，阳泉三院手术同意书中第12条，又是谁的诊断？脊髓受压明显为何不先解除？为何不及早手术？脊髓已经受压变形了专家还说阳泉三院首选保守治疗符合常规？8、既然您认为误工期是150日，请问您患者现在带着氧气和呼吸机如何工作？这样的后果又是谁造成的？9、肺功能有差异，于吸上氧检查和没吸氧检查的区别，今年春天肺功能就不能做了。专家为何不全面分析，血糖、甲状腺功能还有血氧等。”天平鉴定中心指派梁宇光、金姬善出庭接受质询，其主要答复如下：“问题1：根据目前送检材料，2014年1月24日阳泉三院对被鉴定人李举科行头颈MRI检查，检查所见被鉴定人李举科颈椎生理曲度变直，各椎体边缘稍变尖，各椎间盘T2信号减低，颈3/4，颈4/5椎间盘后缘向正中突出，压迫硬脊膜囊，颈5/6椎间盘后缘向中央偏右侧突出，压迫硬脊膜囊，矢状位脊髓见片状长T2信号影（但横轴位未显示，考虑为伪影），与我中心复阅该片所见颈椎生理曲度变直，多节段退行性改变，颈椎间盘含水量下降，颈3/4、4/5、5/6间盘向椎管内突出，颈髓未见异常信号的阅片结果相一致，不存在矛盾。问题2：被鉴定人李举科存在的颈部病变为影像学片显示，为客观反映，根据其2014年1月7日入院后相关体格检查，未见肢体肌力明显下降的情况。问题3:委托人（北京市海淀区人民法院）移交的鉴定材料我中心鉴定人已经全部审阅，其门诊病历多次诊断并不完全一致，且多数门诊并未拍摄影像学片，也无对原有影像学片的阅片记录，我中心鉴定人对委托人移交的影像学片进行了阅片及会诊，认定被鉴定人李举科损伤后并无颈髓损伤的影像学改变。问题四：被鉴定人李举科2014年4月20日行颈椎手术（颈4/5、5/6椎间盘摘除、Cage植入、植骨融合固定术）。术后近5个月（2014年9月16日）被鉴定人李举科突发呼吸困难，后续于多家医院门诊及住院治疗，治疗效果不佳，先后考虑颈髓损伤，慢性阻塞性肺疾病，支气管哮喘，尘肺，间质性肺炎及心理因素（躯体化）等。颈髓损伤引起的呼吸功能障碍主要原因是呼吸肌乏力，导致患者出现通气障碍，经阅被鉴定人李举科受伤及术后颈部影像学片未见颈髓内异常改变，手术后出现呼吸困难距离受伤及手术时间间隔较长（分别近8个月、5个月），多次肺功能检查结果存在较大差异（如：北京积水潭医院2014年10月11日肺功能检查显示最大自主通气量实测/预计比27%，肺活量低于正常范围，残气容积/肺总量比增大，阻塞性通气功能中重度障碍，2014年10月22日肺功能检查显示最大自主通气量实测/预计比61%，肺活量正常范围，残气容积/肺总量比正常，通气功能基本正常；2014年11月4日空军总医院肺功能检查显示肺通气功能基本正常；2015年4月28日首都医科大学附属北京朝阳医院肺功能检查显示限制性通气功能障碍），提示被鉴定人李举科对于肺功能检查依从性较差，但肺功能检查中存在肺通气功能基本正常的检查结果，提示被鉴定人李举科无脊髓损伤所致呼吸功能障碍的表现，故依据现有鉴定材料不能认定其目前呼吸困难问题与‘脊髓损害’有关。同时，被鉴定人李举科2014年12月8日在中国人民解放军总医院治疗期间，曾有神经内科会诊也提示小气道病变，排除了其呼气性呼吸困难为神经损害所致。问题五：如为神经源性损害，其影响的是膈肌功能，不会导致气管管腔狭窄。问题六：2014年1月24日颈椎生理曲度变直，各椎体边缘稍变尖，各椎间盘T2信号减低，颈3/4，颈4/5椎间盘后缘向正中突出，压迫硬脊膜囊，颈5/6椎间盘后缘向中央偏右侧突出，压迫硬脊膜囊本身即是颈椎退行性变的特征性表现，两次检查之间结果一致，不存在矛盾。关于4月20日实施的手术存在的过失，我中心已经于鉴定书中指出。齿状突系颈1、2椎体之间的结构，与医方手术部位不同，影像学检查时其位置偏移可由颈部体位影响。如被鉴定人为手术导致二次伤害，其呼吸困难会在术后即出现，而被鉴定人出现的时间间隔长（近5个月），且被鉴定人多次呼吸功能检查的结果存在较大差异，部分结果证实其不存在呼吸肌不全麻痹的情况（如为神经损害导致的呼吸机麻痹，则不可能出现该结果）。问题七：阳泉三院手术指征不明确我中心已经指出，无需针对手术指征进行分析，根据影像学片所见，被鉴定人李举科脊髓不存在受压情况（受压的是部分硬脊膜），其表现为颈椎退行性变的表现，临床上符合保守治疗的情况。问题八：误工期150日为颈部手术的误工期（因我中心已经认定手术指征不明确），其呼吸问题因与医方无关（详见鉴定书及对之前问题的回复）不能予以评定。问题九：神经源性的呼吸功能障碍表现为呼吸肌的损害，如果存在神经源性的损害，呼吸肌是不能达到正常的，这与是否吸氧检查之间无关。关于三高等问题，目前没有明确的证据证明与脊髓等有关。”李举科支付鉴定人出庭费用2000元。另经本院询问，天平鉴定中心明确其在鉴定意见中所确认的李举科的误工期、营养期、护理期，系针对阳泉三院的颈前路颈4/5、5/6椎间盘摘除、Cage植入、植骨融合固定术。诉讼中，李举科再次在中国人民解放军总医院、北京协和医院、阳泉市第一人民医院等医疗机构就诊。经李举科申请，本院再次委托天平鉴定中心就如下问题进行补充鉴定：一、李举科脊髓神经损伤，脑神经损伤，呼吸困难是怎样造成的？手术后造成的，还是椎间盘压迫？为何C5/6椎管狭窄以及出现疾病症状；二、硬脊膜囊存在压迫，为何手术时不先给解除压迫？三、北京神经内科和呼吸科的诊断为何不做诊断依据？后天平鉴定中心于2018年7月30日作出北天司鉴[2018]临鉴字第0901号法医学补充鉴定意见书，其中载明：“四、补充分析说明：（一）原告脊髓神经损伤，脑神经损伤，呼吸困难是怎样造成的？手术后造成的，还是椎间盘压迫？为何C5/6椎管狭窄以及出现疾病症状？1、被鉴定人李举科2016年1月6日头颅CT未见异常，医方手术部位为颈部，其后续出现的脑电图改变考虑系自身疾病所致，与医方诊疗行为无关。2、经阅2014年1月24日被鉴定人李举科颈部MRI检查，被鉴定人李举科颈椎生理曲度变直，多节段退行性改变，颈椎间盘含水量下降，颈3/4、4/5、5/6间盘向椎管内突出，颈髓未见异常信号，其影像学检查提示颈部退行性病变明确，未见明确外伤性改变，但其外伤后出现疼痛的表现，后期肌电图检查结果提示脊神经根损伤不排除原有颈部病变情况下，外伤诱发加重的可能性，其伤后未出现肢体瘫痪等神经功能障碍表现，阳泉三院首选保守治疗符合诊疗常规。3、被鉴定人李举科为诊治其呼吸困难，曾于多家医院门诊及住院治疗，先后考虑颈髓损伤，慢性阻塞性肺疾病，支气管哮喘，尘肺，间质性肺炎及心理因素（躯体化）等，目前其原因仍不明确，脊髓损伤引起的呼吸功能障碍主要原因是呼吸肌乏力，导致患者出现通气障碍，但其2014年10月22日肺功能检查显示最大自主通气量实测/预计比61%，肺活量正常范围，残气容积/肺总量比正常，通气功能基本正常，2014年11月4日空军总医院肺功能检查显示肺通气功能基本正常，与脊髓损伤所致呼吸功能障碍表现不符，故不能认定其目前呼吸困难问题与‘脊髓损害’有关。（二）硬脊膜囊存在压迫，为何手术时不先给解除压迫？1、经阅2014年1月24日颈部MRI检查，被鉴定人李举科颈髓未见异常信号，无颈髓压迫征象，同时也未出现肢体瘫痪等颈髓压迫表现，临床上采取保守治疗对症合理的。2、2014年4月20日医方给予被鉴定人李举科行颈前路颈4/5、5/6椎间盘摘除、Cage植入、植骨融合固定术时已经将间盘组织摘除（关于手术存在的问题详见北天司鉴[2016]临鉴字第3109号鉴定意见书）。三、北京神经内科和呼吸科的诊断为何不做诊断依据？1、被鉴定人李举科为治疗呼吸问题就诊北京多家医院，曾考虑多种原因，如：颈髓损伤，慢性阻塞性肺疾病，支气管哮喘，尘肺，间质性肺炎及心理因素（躯体化）等，而根据被鉴定人李举科检查结果，不能认定其与颈髓损伤有关，我中心系根据委托方提供的全部鉴定材料综合分析得出鉴定意见，而非应用部分材料。2、被鉴定人李举科2016年12月22日在北京神经内科会诊中心诊断：高位颈髓损伤后遗状态，呼吸肌麻痹不全，但该份材料中无任何查体、辅助检查结果，其诊断依据不充分。3、据最新提供的被鉴定人李举科2018年于协和医院、中国人民解放军总医院相关材料，均提示被鉴定人存在肺部本身的病变。五、补充鉴定意见：（一）被鉴定人李举科疾病原因可排除医源性因素（详见分析说明）。（二）被鉴定人李举科颈髓未见异常信号，无颈髓压迫征象，同时也未出现肢体瘫痪等颈髓压迫表现，临床上采取保守治疗是对症合理的（详见分析说明）。（三）我中心系根据委托方提供的全部鉴定材料综合分析得出鉴定意见，而非应用部分材料（详见分析说明）。”李举科支付鉴定费10000元。经质证，李举科不认可该补充鉴定意见，申请重新鉴定。关于赔偿项目。李举科主张医疗费系根据其手里的医疗票据计算，护理费、误工费、交通费、精神损害抚慰金均系其自行酌定，住院伙食补助按照每天50元的标准，计算21天。因李举科不认可鉴定意见，其拒绝向本院提交有关赔偿项目的证据。经本院多次释明，其仍拒绝向本院提交有关赔偿项目的证据。另经询问，李举科表示已向工作单位申请工伤理赔，但目前无理赔结果。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。关于责任程度。本案中，经李举科申请，本院已委托天平鉴定中心对本案所涉的医疗行为的过错、因果关系及原因力等专门性问题作出鉴定意见和补充鉴定意见，且鉴定人亦出庭接受质询。李举科虽因不认可上述鉴定意见和补充意见而申请重新鉴定，但其申请事由并不符合法律规定的如下重新鉴定事由：鉴定机构或鉴定人不具备相关的鉴定资格、鉴定程序严重违法、鉴定意见明显依据不足、经过质证认定不能作为证据使用的其他情形，故本院对于李举科要求重新鉴定的主张不予支持。本案中，结合天平鉴定中心的相关鉴定意见，阳泉三院对李举科的首选保守治疗行为符合诊疗常规，但其仍存在手术指征不明确的医疗过错，该过错行为虽与李举科目前的呼吸困难的损害后果之间不存在因果关系，但该手术仍与李举科的医疗费支出、误工损失、护理支出等损害后果之间存有因果关系，故阳泉三院仍应当就其手术方面的过错行为承担侵权责任，具体责任程度，本院根据过错大小和原因力两个因素，判定责任程度为100%。同时，现有证据不足以证明304医院存在医疗过错行为，故对于李举科要求304医院承担连带赔偿责任的诉讼请求，本院不予支持。关于具体赔偿项目：首先，如前所述，根据阳泉三院的医疗过错行为，结合李举科的诉讼请求，相应赔偿范围应限定在阳泉三院对李举科所进行的“颈前路颈4/5、5/6椎间盘摘除、Cage植入、植骨融合固定术”所产生的损失，有关保守治疗以及李举科治疗呼吸问题所产生的损失，不在本案赔偿范围；其次，李举科作为主张方，应当就其损失提供相应证据，但经本院释明，其拒绝就其损失提供相应证据，其应当自行承担举证不能的法律后果；第三，具体而言：关于医疗费，李举科未就此举证，且其尚有工伤理赔事务，本院对其主张的医疗费用不予采信；关于护理费，根据鉴定意见，李举科有关手术所对应的护理期为90日，而李举科现主张的护理费用为8000元，未超过现有护理费用标准，本院予以采信；关于误工费，同理，本院亦予以采信；关于交通费，李举科未就此举证，本院对其主张不予采信；关于住院伙食补助费，根据目前的证据，虽无法对阳泉三院的保守治疗和手术治疗分别所对应的住院天数简单加以划分，但结合李举科在阳泉三院的总体住院天数和实施手术时间等因素考虑，现李举科主张21天的住院期限，未超过合理限度，且其主张的标准亦未超过现有标准，本院予以采信；关于精神损害抚慰金，根据鉴定意见，李举科的伤情未构成伤残，本院对其该项主张不予采信；关于鉴定费，对于首次鉴定费用，鉴于阳泉三院存在医疗过错行为，其应当承担一定鉴定费用，具体数额由本院综合鉴定内容酌情判定，对于鉴定出庭所产生的出庭费及补充鉴定费用，均应由李举科自行负担。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定，判决如下：一、阳泉市第三人民医院于本判决生效后七日内赔偿李举科护理费8000元、误工费7500元、住院伙食补助费1050元，以上共计16550元；二、驳回李举科的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费973元，由李举科负担759元，已交纳；由阳泉市第三人民医院负担214元，于本判决生效后七日内交纳。首次鉴定费18000元，由李举科负担6000元，已交纳；由阳泉市第三人民医院负担12000元，于本判决生效后七日内迳付李举科。鉴定人出庭费2000元，由李举科负担，已交纳。补充鉴定费10000元，由李举科负担，已交纳。如不服本判决，可于判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于北京市第一中级人民法院。审 判 长  陆金伟人民陪审员  翟 彦人民陪审员  王小微二〇一八年九月二十一日书 记 员  刘小妹书 记 员  蔡云飞