重庆市第一中级人民法院民 事 判 决 书(2017)渝01民终8601号上诉人（原审原告）:重庆悦能建筑工程有限公司，住所地重庆市渝北区龙溪街道红锦大道555号美源国际商务大厦1幢25-1，统一社会信用代码915001125567527503。法定代表人：陈群，董事长。委托诉讼代理人：马建兰，泰和泰（重庆）律师事务所律师。委托诉讼代理人：张世刚，泰和泰（重庆）律师事务所律师。被上诉人(原审被告)：中华联合财产保险股份有限公司重庆分公司，住所地重庆市江北区北城天街11号附9号7-1至7-10，统一社会信用代码9150010579801470XC。负责人：杜世奇，总经理。委托诉讼代理人：陈雄，男，1988年12月27日出生，汉族，该司工作人员，住重庆市南岸区。上诉人重庆悦能建筑工程有限公司（下称悦能公司）因与被上诉人中华联合财产保险股份有限公司重庆分公司（下称财险重庆分公司）保险合同纠纷一案，不服重庆市江北区人民法院（2017）渝0105民初17157号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年12月20日立案后，依法组成合议庭进行了调查审理。悦能公司的委托诉讼代理人马建兰、张世刚，财险重庆分公司的委托诉讼代理人陈雄到庭参加诉讼。本案现已审理终结。悦能公司上诉请求：1.撤销原判，依法改判财险重庆分公司支付悦能公司保险赔偿款575337.97元；2.诉讼费用由财险重庆分公司承担。事实及理由：一、一审判决事实认定有误，依据医院的病历及西南政法大学《鉴定意见书》，再结合杨某的工友的证言，杨某摔倒，头部有明显的外伤。故杨某的死亡原因是意外伤害导致，并非一审法院认定的原因无法查明。二、双方签订的保险合同为《建筑工程施工人员团体意外伤害保险B型(2014版)》和《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险附加医疗伤害医疗保险》。保单约定《建筑工程施工人员团体意外伤害保险B型(2014版)》保险限额为每人80万元，建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险附加医疗伤害医疗保险》医疗限额为每人8万元。而悦能公司赔偿杨某家属65万余元，起诉要求财险重庆分公司赔付保险赔偿款575337.97元，低于悦能公司实际的赔付金额，即悦能公司已经承担了相应的赔付比例。财险重庆分公司辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。悦能公司向一审法院起诉请求：1.财险重庆分公司支付保险赔款575337.97元；2.本案诉讼费由财险重庆分公司承担。一审法院认定事实：中华联合财产保险股份有限公司保险单（保险单号码：012015500134036020552000003）载明：投保人悦能公司，险种名称及保险责任为：《建筑工程施工人员团体意外伤害保险B型（2014版）》，每人保额为80万元；《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险附加医疗伤害医疗保险》，每人保额为8万元。《建筑工程施工人员团体意外伤害保险B型（2014版）》第五条约定，在本保险合同有效期内，被保险人在本保险合同载明的工程项目现场从事建筑施工及与建筑施工相关工作时，或在施工指定的生活区域内遭受意外伤害，保险人依照合同约定承担保险责任；被保险人因遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内身故的，保险人按保险单载明的该被保险人意外伤害保险金额给付身故保险金，本合同对该被保险人的保险责任终止。在合同的释义中，对意外伤害的解释是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体收到伤害的客观事实。《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险附加意外伤害医疗保险条款》第三条第一项约定：保险人对于每次事故的医疗费，在扣除100元免赔额后按80%的给付比例或按保险单约定的免赔额及给付比例，在保险金额内给付意外伤害医疗保险金。2016年5月25日，杨某在悦能公司工地上做工时，不慎跌倒在吊篮里，出现持续意识不清，随后被送入医院抢救。入院时，其顶枕部头皮可扪及血肿，皮肤挫伤。入院诊断：1.左侧丘脑脑出血，脑室系统积血，脑疝；2.蛛网膜下腔出血；3.头皮血肿，皮肤挫伤；4.软组织伤；5.高血压病？2016年6月13日，杨某因呼吸衰竭经抢救无效死亡。杨某共用去医药费113543.34元。2016年6月15日，悦能公司与王彦容（杨某生前之妻）达成了《赔偿（补偿）协议书》，由悦能公司承担医疗费及相关费用20万元，并支付各项补偿金及赔偿金45万元。2016年6月20日，悦能公司填写人身保险给付申请书，向财险重庆分公司申请给付保险赔款。2016年7月21日，悦能公司、财险重庆分公司委托西南政法大学司法鉴定中心对杨某的伤病关系与外伤参与度进行鉴定。2016年8月15日，该中心作出鉴定意见书，认为：本例没有较大外力所致的加速性脑损害和减速性脑损害的影像学特征，以自发性脑出血的可能性最大。自发性脑出血是在脑血管疾病（如高血压引起的脑动脉硬化或脑血管畸形）的疾病基础上，在某种诱因下（如本例施工过程中，较重体力劳动），诱发脑血管破裂出血。鉴定意见为：杨某符合脑动脉破裂出血导致丘脑脑出血、脑室系统积血、脑疝等并发症而死亡。2016年9月28日，财险重庆分公司作出拒赔通知书，认为死者系自发性疾病导致身亡，非意外遭受伤害，故不属于《中华联合财产保险股份有限公司建筑工程施工人员团体意外伤害保险B型》保险责任，不予赔偿。2017年8月3日，王彦容、王银书（杨某之母）签署权益转让书，将保险权利全部转让给悦能公司。一审法院认为，本案双方争议的焦点是悦能公司是否享有保险金请求权及财险重庆分公司对杨某之死是否承担保险责任。结合本案事实，评析如下：第一，关于悦能公司是否享有保险金请求权。最高人民法院《关于适用若干问题的解释（三）》第十三条规定：保险事故发生后，受益人将与本次保险事故相对应的全部或者部分保险金请求权转让给第三人，当事人主张该转让行为有效的，人民法院应予支持，但根据合同性质、当事人约定或者法律规定不得转让的除外。在本案中，受益人王彦容、王银书（杨某之母）自愿将本次保险事故相对应的全部保险金请求权转让给悦能公司，其转让行为不违背法律的规定及合同的约定，是有效的。故悦能公司有权行使本次保险事故的保险金请求权，有权要求财险重庆分公司给付保险金。第二，关于杨某之死是否属于意外伤害，财险重庆分公司对杨某之死是否承担保险责任。财险重庆分公司主张杨某之死是自身疾病造成，不属于意外伤害，依据是西南政法大学之鉴定意见书。但该意见书在分析杨某的死因时仅仅认为以杨某自发性脑出血的可能性最大，尚未排除其他原因造成杨某死亡的可能性；杨某摔倒，头部受伤也是事实。该鉴定意见书尚不能彻底排除意外伤害致杨某死亡。杨某死亡的真正原因，现难以查清。最高人民法院《关于适用若干问题的解释（三）》第二十五条规定：被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照比例予以支持，故财险重庆分公司应该按比例支付相关保险金。据此，根据本案的实际情况，依照《中华人民共和国保险法》第十四条及最高人民法院《关于适用若干问题的解释（三）》第十三条、第二十五条之规定，判决：由财险重庆分公司在判决生效后十日内给付悦能公司杨某身故保险金及意外伤害医疗保险金共计20万元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。案件受理费减半收取为4776.69元，由悦能公司悦能公司负担2626.69元，财险重庆分公司负担2150元。二审中，本院查明的事实与一审查明的一致，本院予以确认。本院认为，本案二审的争议焦点为：1.杨某的死因能否确定。2.一审法院对财险重庆分公司保险责任的认定是否恰当。针对第一个争议焦点，悦能公司上诉认为杨某之死系其不慎摔倒，头部受伤所致。本院认为，根据西南政法大学关于本例没有较大外力所致的加速性脑损害和减速性脑损害的影像学特征，以自发性脑出血的可能性最大的鉴定意见，杨某头部受伤与其死亡并无直接因果关系。鉴于杨某摔倒，头部受伤也是客观事实，加之鉴定意见书并未排除其他原因造成杨某死亡的可能性，故杨某死亡的真正原因难以查清。针对第二个争议焦点，本院认为，根据最高人民法院《关于适用若干问题的解释（三）》第二十五条关于“被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照比例予以支持”的规定，财险重庆分公司理应按比例向悦能公司支付保险金。结合本案的具体情况，一审法院酌情认定财险重庆分公司应向悦能公司支付身故保险金及意外伤害医疗保险金共计20万元并无不当。悦能公司所谓一审法院确定的保险金支付金额过低的理由并不充分，本院不予采纳。综上，悦能公司的上诉请求不能成立，本院予以驳回。一审判决正确，本院予以维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费9553.38元，由上诉人重庆悦能建筑工程有限公司负担。本判决为终审判决。审判长 颜 菲审判员 张 薇审判员 彭海波二〇一八年一月二十六日书记员 张天珍