.MsoNormal{margin-top:0cm;margin-bottom:0px}海南省海口市美兰区人民法院民事判决书（2016）琼0108民初2631号原告：王永鸾，女，汉族，1939年9月27日出生，住海南省琼海市。原告：邢某，男，2008年11月23日出生，汉族，住海南省琼海市。原告：李玉泽，男,1936年6月18日出生，汉族，农民，住海南省琼海市；同时为原告邢某的监护人。上述三原告共同委托诉讼代理人：林明斌、张梦恬，海南坤和律师事务所律师。被告：海南省农垦总医院（现更名为”海南医学院第二附属医院”），住所地海口市白水塘路48号，统一社会信用代码×××。法定代表人：肖劲逐，该院院长。委托诉讼代理人：张明，海南大华园律师事务所律师。委托诉讼代理人：林海锋，该院肿瘤科科主任。原告李玉泽、王永鸾、邢某诉被告海南省农垦总医院（即海南医学院第二附属医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2016年8月4日立案后，依法适用普通程序，分别于2016年10月20日、2018年1月4日公开开庭进行了审理，原告李玉泽及三原告共同委托诉讼代理人林明斌、张梦恬、被告的委托诉讼代理人张明到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。原告李玉泽、王永鸾、邢某向本院提出诉讼请求：一、被告对原告的如下侵权损失承担责任：医疗费9156.05元、误工费36997.33元、护理费900元、交通费2000元、住宿伙食补助费1800元、营养费3000元、丧葬费25294.5元、死亡赔偿金198260元、精神损害赔偿费（精神损害抚慰金）100000元，以上款项合计377407.88元。二、本案诉讼费和相关鉴定费等由被告承担。事实和理由：2015年3月15日至2015年4月2日，患者李芝兰在被告处进行了18天的左乳腺癌治疗，因被告对李芝兰的诊治行为，使得李芝兰出院后视力明显下降，甚至到了双目失明的地步。2015年10月20日，经琼海市人民医院评定，李芝兰已双目失明半年，构成视力残疾，等级为一级伤残。自从被告处治疗出院发现自己视力明显下降起，李芝兰一直郁郁寡欢，后又双目失明，惶惶不可终日，在琼海市人民医院评定为一级伤残之后，大受打击，重病不起，直至2016年7月22日去世。原告认为，因为被告的医疗行为存在过错，导致了李芝兰出院后出现双目失明情形。李芝兰本身就是乳腺癌患者，精神已经十分脆弱，在被告处治疗后，每天处于面临双目失明的惊恐之中，这无疑加剧了李芝兰的精神负担，后经琼海市人民医院确认已经构成一级伤残，成为了压垮骆驼的最后一根稻草，李芝兰大病不起，撒手人寰，留下白发苍苍的父亲和年仅8岁的爱子，整个家庭也笼罩在失去亲人的阴影之中。根据《中华人民共和国侵权责任法》第十八条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》、海南省交警总队《2015-2016年度海南省道路交通事故人身损害赔偿项目和计算标准》、《民事诉讼法》的相关规定，向贵院起诉，望贵院判如所请。被告海南省农垦总医院（即海南医学院第二附属医院）辩称：一、答辩人在医疗过程中无主观过错--患者李芝兰，女，36岁。因确诊乳腺癌2年余，全身多处骨骼疼痛于2014年4月-8月四次到答辩人处肿瘤内科住院治疗。初次来我院时，行左锁骨上窝肿大淋巴结穿刺活回报示：乳腺癌转移至左锁骨上窝淋巴结，免疫组化：C-erbB-2(++),ER(+-++),Ki67二、原告在起诉状中提及”患者李芝兰视力下降、失明及死亡等损害后果”系自身疾病恶化导致，与答辩人诊疗行为无因果关系--患者李芝兰2014年在答辩人处确诊为乳腺癌并骨转移，2015年3月17日患者头颅CT回报：颅骨骨质改变，即是癌症已经侵犯颅脑骨质。故患者属于晚期癌症病人，无根治机会，治疗上只能延长生存期及提高生活质量，预后极差，并且可能因肿瘤进一步恶化出现多种并发症，例如：视力下降直至失明、出血、截瘫、死亡等。综上，原告以患者肿瘤进一步恶化出现的并发症归结于答辩人医疗行为导致，属于不符合医学常识和诊疗常规的指控。三、本案中答辩人认为，答辩人与原告患者李芝兰的死亡之间没有过错，因此过错参与度为零。四、原告主张的赔偿请求，须严格按照国家规定的标准，配合原告申请的医疗过错鉴定的参考意见，由法院明确是否存在过错以及过错大小的情况下，最终给予准确的认定。比如，在本案中明显的患者李芝兰的小孩，有两个抚养人，有其生父和抚养人，因此计算被抚养人生活费的时候应该进行相应的考虑，其他相应的赔偿金额的计算也应依照相关国家的规定进行计算。综上所述，答辩人无违反医疗卫生管理法律、法规和诊疗常规之处，本次医疗行为不存在主观过错，医疗行为与患者的损害后果之间不存在因果关系。答辩人对原告及其法定代理人的心情表示理解，但道义上的同情不能等同于法律责任的承担。为维护自身合法权益，答辩人恳请合议庭本着尊重事实和法律的原则，依法驳回原告的诉讼请求。原告李玉泽、王永鸾、邢某围绕诉讼请求依法提交如下证据：身份证、《残疾人证》、《中华人民共和国残疾评定表》、《常住人口登记卡》、《离婚证》、《注销证明》、琼海市博鳌镇博鳌村民委员会出具的《证明书》、琼海市公安局博鳌派出所出具的《证明》、《海南省农垦总医院出院小结》、《病人住院费用清单（医保）》、《海南省农垦总医院医疗住院收费票据》。被告海南省农垦总医院（即海南医学院第二附属医院）依法提交如下证据：患者李芝兰的住院病历（病案号00316158）、张诚胜的执业医师资格证书。本院组织当事人进行了证据交换和质证。本院查明案件事实如下：患者李芝兰发现左侧乳房有一无痛性肿块1年多，于2012年3月在琼海市人民医院就诊，行相关检查后，行左侧乳腺癌改良根治术，术后病理回报为”（左胸壁）乳腺浸润性导管癌”。术后院方行6个周期的CAF方案化疗至2012年7月27日，每周期以氟尿嘧啶800mg+吡柔比星80mg+环磷酰胺800mg进行化疗，并结合补液、提高免疫力等对症支持治疗。2014年初，患者李芝兰出现全身多处骨骼疼痛，伴双下肢无力，以左下肢为主，于2014年4月28日在被告处行全身骨扫描提示：全身多发性骨转移癌。4月29日，患者李芝兰入住被告肿瘤内科、血液科，入院诊断”1、左乳腺癌术后化疗后并骨转移；2、感染部位不明的感染；3、轻度脂肪肝”。入院后被告给患者行三大常规、心电图、彩超、胸部CT等检查，并给予盐酸羟考酮缓释片10mg口服q12h止痛治疗、抑酸护胃、参芪扶正益气扶正治疗。5月6日15：00，被告为患者李芝兰行左锁骨上窝淋巴结穿刺活检术。5月7日，患者李芝兰被转入放疗科行姑息性放疗至5月27日。5月27日患者李芝兰行姑息性放疗结束后转回肿瘤内科行进一步化疗。5月30日开始，被告给患者李芝兰第1个周期吉西他滨1.8d1、2+紫杉醇260mgd1化疗，并给予胸腺五肽提高机体免疫治疗和艾迪中药抗癌治疗。6月7日，患者病情好转，办理出院。出院医嘱：1.2014年6月18日返院化疗；2.注意休息、加强营养进食；3.3-4天复查1次血常规，每周复肝功能1次；4.如有不适，随时就诊；5.出院用药及用法：乌苯美司胶囊30mg口服qd，华蟾素片1.2口服tid。出院后，患者李芝兰又分别于2014年6月18日至6月28日、2014年7月8日至7月31日、2014年8月7日至8月21日到被告肿瘤内科、血液科住院治疗。2015年3月15日患者李芝兰最后一次住院治疗，入院诊断”1、左乳腺癌术后化疗后并骨转移化疗后；2.社区获得性肺炎；3.脂肪肝；4.中枢性尿崩症；5.视乳头血管炎；”。入院后，被告告知患者李芝兰病情为肿瘤晚期，无根治机会，治疗上只能延长生存期及提高生活质量。根据患者李芝兰的病情，被告给予药物去势治疗，并针对患者李芝兰主诉视力下降，给予地塞米松磷酸钠注射液及血塞通治疗。4月2日患者李芝兰办理出院。出院医嘱”1.定期返院复诊；2.按时服药，注意休息，加强营养；3.3-4天复查1次血常规，每周复肝功能1次；4.如有不适，随时就诊；5.出院用药及用法：来曲唑片（国产）2.5mg口服qd，每个月注射一次亮丙瑞林微球3.75mg皮下；盐酸羟考酮缓释片20mg口服q12h，大黄碳酸氢钠片0.9g口服tid,醋酸地塞米松片6片口服qd，该药需在医量指导下逐渐减量至停用；泮托拉唑钠肠溶片40mg口服qd,需与地塞米松同时用；醋酸甲地孕酮胶囊0.16g口服bid；去氨加压素0.1ugbid，需定期复查血生化，根据血生化情况在内分泌科医师指导下用药。”此后，患者李芝兰未再到医院治疗，遵医嘱在家自行服药。2015年11月，患者李芝兰被评定为视力残疾人。2016年3月8日，患者李芝兰因病去世。李芝兰死亡后未行尸检。另查：一、原告李玉泽、王永鸾是患者李芝兰的父母，原告邢某是患者李芝兰之子，李芝兰于2005年3月28日离婚，之后未再婚；患者李芝兰和三原告的户籍登记住址为海南省琼海市××镇号，属农业家庭户口。二、患者李芝兰于2015年3月15日至4月2日在被告处住院18天，医疗费17785.15元，新农合医保支付8629.10元，患者个人自付9156.05元。本案审理过程中，原告提出鉴定申请，经本院委托海南省医学会法医临床司法鉴定所进行司法鉴定，该鉴定单位作出琼医会司鉴[2017]临鉴字第5号《海南省医学会法医临床司法鉴定所医疗损害鉴定意见书》（以下简称《鉴定意见书》），《鉴定意见书》记载：五.分析说明1、患者因确诊”乳腺癌3年”，头晕、头痛10余天入院。入院后，3月16日，患者出现：发热，C-反应蛋白60.09mg/L，降钙素原（PCT）0.13ng/ml；偏高，考虑合并感染，治疗上先给予乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液0.6g每日一次静脉滴注，抗感染治疗。头痛，以枕部为主，呈阵发性，伴有颈部疼痛，头晕，患者颈部疼痛及头痛考虑可能为肿瘤有关，给予盐酸羟考酮缓释片10mg每12小时口服一次及双氯芬酸钠缓释片0.1g每日口服一次止痛治疗。首次床边医患沟通记录明确患者为肿瘤晚期。3月17日，医师查房后指出：诊断左乳腺癌术后化疗后并骨转移明确。头颅CT平扫：颅骨骨质改变，考虑为骨转移。患者为肿瘤晚期，无根治机会，治疗上只能延长生存期及提高生活质量。3月26日，头颅MRI示：颅骨骨质信号异常，骨转移瘤？；左侧乳突少许炎症......4月2日，患者要求出院，并办理出院手续。出院医嘱：定期返院复诊；按时服药，注意休息，加强营养；3-4天复查一次血常规，每周复查肝功能1次；如有不适，随时就诊。并告知出院用药及用法。随访要求：终生随访。患者既往病史：患者李芝兰因”发现左侧乳房一无痛性肿块1年余”于2012年3月就诊于琼海市人民医院，行相关检查后，于当月行左侧乳腺癌改良根治术......为进一步治疗，患者于2014年4-8月四次到达海南医学院第二附属医院肿瘤内科治疗。同年4月28日骨扫描提示全身多发性骨转移癌，MRI检查提示有脊髓压迫，生存质量不高。同年4月29日，首次床边医患沟通记录：明确患者为肿瘤晚期......根据以上事实，分析认为：（1）患者入院后诊断正确。治疗过程中，患者出现疼痛，发热，视力下降、尿崩症等情况，医方及时行辅助检查以明确诊断，并予以左氧氟沙星抗感染，止痛，中药抗癌及提高机体免疫，唑来膦酸预防骨意外等对症支持治疗。另外妇科会诊明确患者具有卵巢去势治疗指征，医方即按照患者要求给予药物去势治疗。患者出院时，医方医嘱明确，并要求患者终身随访。医方对患者的诊疗行为，符合诊疗常规。（2）2015年3月17日，患者头颅CT回报示：颅骨骨质改变，考虑为骨转移，说明癌症已侵犯颅脑。结合患者既往病史，明确患者属晚期癌症病人，治疗上只能延长生存期及提高生活质量，因此肿瘤进一步恶化出现多种并发症是不可避免的，视力下降就是癌症晚期脑转移的重要并发症之一，是疾病发展所致。2、关于艾迪注射液导致失明问题：根据材料显示，医方使用艾迪注射液为患者治疗，治疗方法为艾迪注射液60ml+0.9%氯化钠注射液，每日一次静脉滴注。但因患者出现不适反应后立即停用。艾迪注射液为抗肿瘤药物，中成药。主要作用：清热解毒、消瘀散结等。适应症：各类肿瘤术后、放化疗后巩固治疗。不良反应：偶有患者出现面红、荨麻疹、发热等反应，极个别患者有心悸、胸闷、恶心等反应。停药并对症处理即可。根据以上分析认为：患者有使用艾迪注射液的指征，医方对患者使用该药物的用量及用法正确，并在患者出现不适后立即停药。因此认为，医方为患者使用艾迪注射液属常规治疗，与患者失明没有因果关系。3、综合分析，医方在患者诊疗过程中，诊断正确、及时，符合诊疗常规。患者病情变化时，医方及时请会诊，并给予相关对症支持治疗。出院时，医方要求患者终身随访，并有明确的医嘱，但患者自2015年4月2日出院后并未返回医院随访及复查，导致在病情进一步恶化时未得到及时的治疗。因此，认为患者损害后果与医方的诊疗行为无因果关系。六.鉴定意见海南医学院第二附属医院对李芝兰的诊疗过程符合医疗卫生管理法律、法规、部门规章及诊疗常规，不存在过失。李芝兰损害后果（癌症晚期于家中死亡）系自身疾病所致，与海南医学院第二附属医院的诊疗行为无因果关系。经本院组织原、被告对上述《鉴定意见书》进行质证，原、被告对《鉴定意见书》的真实性、合法性、关联性及鉴定意见均无异议。本院认为：关于被告在对患者李芝兰的诊疗过程中是否存在过错、因果关系及参与度的问题。本案在诉讼过程中，经本院委托具有鉴定资质的鉴定机构进行鉴定，海南省医学会法医临床司法鉴定所接受委托依法作出《鉴定意见书》。经质证，原、被告对鉴定意见均认可，本案鉴定程序合法，《鉴定意见书》内容分析说明详实，鉴定意见具有临床支持和理论依据，本院依法予以采信，据此认定”海南医学院第二附属医院对李芝兰的诊疗过程符合医疗卫生管理法律、法规、部门规章及诊疗常规，不存在过失。李芝兰损害后果（癌症晚期于家中死亡）系自身疾病所致，与海南医学院第二附属医院的诊疗行为无因果关系。”根据鉴定意见，患者李芝兰死亡属疾病自然转归，非被告的医疗行为存在过失所影响，与被告医疗行为不存在因果关系，被告未构成侵权，依法不须承担侵权损害赔偿责任。据此，原告主张被告赔偿医疗费等各项费用，缺乏事实根据，于法无据，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十七条《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：驳回原告李玉泽、王永鸾、邢某的全部诉讼请求。案件受理费人民币2387.04元，由原告李玉泽、王永鸾、邢某自行负担（本院同意予以免交）。鉴定费由原告李玉泽、王永鸾、邢某自行负担如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或代表人的人数提出副本，上诉于海南省海口市中级人民法院。审判长詹海灵人民陪审员文彩娃人民陪审员黄于溥二0一八年一月二十三日法官助理雷晓清书记员蔡亚玲速录员郑惠丹附相关法律及司法解释条文《中华人民共和国侵权责任法》第五十七条医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相适应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。《最高人民法院关于适用的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利后果。