重庆市第五中级人民法院民 事 判 决 书(2017)渝05民终8061号上诉人（原审原告）：聂绍科，男，1986年5月20日出生，汉族，住重庆市忠县。法定代理人：聂玉兰（聂绍科之姐），女，1982年5月18日出生，汉族，住重庆市忠县永丰镇东方村*组*号，公民身份号码5112221982********。委托诉讼代理人：陈启明，重庆明合律师事务所律师。上诉人（原审被告）：重庆红岭医院，住所地重庆市渝中区经纬大道770号（除第1层附41号、附42号、附43号及第15层外），重庆市渝中区长江一路54号，统一社会信用代码915001030788079982。法定代表人：张永年，该院院长。委托诉讼代理人：曹明军，该院员工。委托诉讼代理人：江巨能，泰和泰（重庆）律师事务所律师。原审第三人：重庆市急救医疗中心（重庆市第四人民医院），住所地重庆市渝中区健康路1号，统一社会信用代码125000004503885327。法定代表人：马渝，该院院长。委托诉讼代理人：黄志刚，该院员工。上诉人聂绍科与上诉人重庆红岭医院，原审第三人重庆市急救医疗中心医疗损害责任纠纷一案，不服重庆市渝中区人民法院（2017）渝0103民初4423号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年11月17日立案后，依法组成合议庭进行审理。上诉人聂绍科的法定代理人聂玉兰及委托诉讼代理人陈启明，上诉人重庆红岭医院的委托诉讼代理人曹明军、江巨能，原审第三人���庆市急救医疗中心的委托诉讼代理人黄志刚到庭参加诉讼。在本案审理期间，上诉人聂绍科提出撤回上诉的请求，不违反法律规定，本院予以准许。本案现已审理终结。重庆红岭医院上诉请求：1、请求二审法院依法撤销一审法院作出的（2017）渝0103民初4423号民事判决，发回重审或予以改判；2、本案一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一审法院根据重庆科正司法鉴定所出具的《司法鉴定意见书》，错误认定重庆红岭医院在对聂绍科诊疗过程中存在告知不完善、处理过程失误、医疗文书制作欠规范等行为，进而推导其为造成聂绍科损害结果的主要因素，判定重庆红岭医院应承担90%的人身损害赔偿责任。重庆红岭医院认为，该鉴定结论内容不实，推理定责不当，主观认定重庆红岭医院的过错责任。而本案事实是，医院已完全履行了医患沟通及麻醉、手术风险告知义务，不存在告知不完善的情形；同时，患者发生麻醉药物不良反应后，院方对聂绍科进行了积极抢救。此外，从整个抢救过程来看，上诉人抢救措施基本得当，断指再植手术也是在聂绍科生命体征平稳，血氧饱和度正常的情况下，并在等待上级医院会诊期间进行的，没有加重聂绍科的缺血缺氧脑病的程度，也没有拖延患者转院治疗时间。而聂绍科出现植物人状态是药物的毒性加上患者特异体质造成的，与再植手术没有因果关系。因此，重庆红岭医院认为，一审法院引用鉴定结论系没有医学依据的，加重了重庆红岭医院的过错责任。重庆红岭医院认为，该鉴定意见的合法性、专业性存在严重问题，并要求重新鉴定。此外，一审过程中，法院已查明，重庆红岭医院为聂绍科先行垫付26000元的费用，但一审判决书却未对此予以抵扣，也一定程度损��了医院的合法权益。综上，一审法院认定事实不清，定责明显偏重，请求二审法院予以依法纠正。聂绍科针对重庆红岭医院的上诉答辩称：本案一审鉴定程序合法，鉴定机构和专家具有资质，鉴定结论和分析我方基本接受。医院告知义务没有完善是依据充分的，医院违反诊疗常规错误的行为加重缺血脑病，大脑缺氧导致植物人状态。关于超敏反应，如果聂绍科是过敏体质，麻醉之前应当做超敏试验，且聂绍科到重庆市急救医疗中心后并未出现超敏反应，不同意重庆红岭医院要求重新鉴定的申请，请求二审法院依法判决。重庆市急救医疗中心述称，本案不涉及我院的诊疗行为，我方对此不发表意见，请法院依法判决。聂绍科向一审法院起诉请求：判令重庆红岭医院赔偿聂绍科医疗费1430308元（重庆红岭医院8020元+重庆市急救医疗中心22288元+康复费1400000元）；住院伙食补助费计算至2017年8月16日为50元/天×288天=14400元，要求按50元/天计算至一审判决；护理费1509600元（住院期间计算至2017年8月16日为100元/天×288天×2人=49600元，要求按100元/天、2人护理计算至一审判决，终生护理费100元/天×20年×365天×2人=1460000元）；残疾赔偿金29610元/年×20年=592200元；被扶养人生活费21031元/年×19年÷2人=199794.5元；残疾辅助器具费114412元（轮椅2500元×4次=10000元，尿不湿2.85元×5张×20年×365天=104025元，购买耳机、搅拌器费用387元）；营养费366580.98元（购买营养食品1580.98元，终生营养费50元/天×20年×365天=365000元）；误工费47345元/年÷12月÷21.75天×226天=40996元；交通费5000元；住宿费18382元（宾馆13382元+租房5000元）；伙食费2315元；精神损害抚慰金100000元；鉴定费14600元；以上合计4408588.48元。一审法院认定事实���2016年11月2日，聂绍科因右小指末节指体离断4小时余至重庆红岭医院住院治疗，入院诊断为右小指末节刀砍完全离断伤，于同日在臂丛麻醉下行右小指清创再植术。手术记录记载：麻醉过程中，因发生麻醉药物超敏反应，经气管插管保持呼吸道通畅，4分钟后聂绍科心跳骤停，又经体外心脏按压抢救后，除意识尚未恢复外，生命体征较为平稳，遂继续完成了右小指清创再植术。最后诊断为：1.右小指末节刀砍完全离断伤；2.心肺复苏术后；3.急性肺水肿；4.局麻药超敏反应。术后聂绍科转入重庆市急救医疗中心重症监护室治疗。入院诊断为：1.呼吸心跳骤停，心肺复苏后，缺血缺氧性脑病；2.继发性癫痫；3.麻药毒性反应，急性肺水肿；4.右手小指断指再植。现聂绍科仍在重庆市急救医疗中心重症监护室治疗，处于植物生存状态。聂绍科支付了重庆红岭医院医疗费8020元、重庆市急救医疗中心医疗费22288元。2016年11月28日，忠县忠州街道新桥社区居民委员会、忠县公安局忠州镇第二派出所出具证明，载明：兹有我辖区居民聂永华（男，汉族，无业，公民身份证号码512223195502078378）与成淑良于1980年结婚。婚后生育长女聂玉兰（女，公民身份证号码511222198205188243，现住重庆市忠县永丰镇东方村三组7号），儿子聂绍科（男，汉族，公民身份证号码500233198605208238，住重庆市忠县忠州镇新桥村一组128号）。成淑良于2000年6月因病去世，现聂永华、聂玉兰、聂绍科健在。同日，忠县忠州街道新桥社区居民委员会、忠县人民政府忠州街道办事处出具证明，载明：兹有我辖区居民聂永华，男，汉族，无业，公民身份证号码512223195502078378。该居民长期居住在重庆市忠县忠州镇新桥村一组128号，无退休工资和收入来源，日常生活费全���其子聂绍科、其女聂玉兰供给。2017年1月18日，忠县人民法院判决宣告聂绍科为无民事行为能力人，指定聂玉兰为聂绍科的监护人。本案在审理过程中，经聂绍科申请，一审法院依法委托，重庆市科证司法鉴定所于2017年6月16日出具《司法鉴定意见书》，分析说明为：（一）医疗损害纠纷鉴定1.诊疗经过及后果：患者（聂绍科）主诉右小指末节指体离断4小时余于2016年11月2日12时15分入住医方（重庆红岭医院），经检查入院诊断：右小指末节刀砍完全离断伤。经征得患方同意、签署手术同意书并术前准备后，当日医方对患者在臂丛麻醉下行右小指清创再植术。13时15分患者进入手术室，13时25分经右侧肌间沟穿刺开始臂丛神经麻醉，13时29分患者出现抽搐及烦躁，13时30分患者氧饱和度逐渐下降至90%，13时35分患者出现心跳骤停、���压175/105mmHg，脉搏无，经胸外按压等抢救13时50分心率184次/分、血压180/112mmHg，Spo299%，心肺复苏，除意识尚未恢复外患者生命体征较为平稳。15时20分至16时45分医方对患者实施右小指清创再植术。术后于当日18时50分由重庆市急救医疗中心救护车转往该院重症监护室进一步监护治疗。至今患者一直未恢复意识，呈持续植物生存状态。2.对诊疗行为的评判：医方对患者的右小指末节刀砍完全离断伤诊断明确，实施右小指清创再植术有指征，在臂丛神经麻醉过程中针对患者病情变化采取了相应抢救措施，履行了相关告知义务，医方上述诊疗行为符合医疗常规。医方对患者进行诊疗过程中存在以下过错或不足：（1）告知不完善：无证据证明就诊疗过程中患者病情变化情况向患方进行了告知，由患方决定是否继续进行手术。（2）处理过程失误：在患者心肺复苏成功、意识尚未恢复的情况下，仍继续实施断指再植术持续时间1小时余，加重了缺血缺氧性脑病的程度。（3）医疗文书书写不规范：如手术护理记录单和手术安全核查表记载麻醉方式“插管全麻”，麻醉同意书记载拟麻醉方式“右臂丛神经阻滞术”，手术知情同意书记载“臂丛麻醉下行右小指清创探查再植术”，病人抢救记录记载“经肌间沟穿刺”，对麻醉方式的记载矛盾。抢救记录记载：13:35分无心跳，血压180/110mmHg，脉搏无；13:36分无心跳，血压175/108mmHg。3.诊疗行为与后果因果关系分析：患者的损害后果为因缺血缺氧性脑病目前呈持续性植物生存状态，其缺血缺氧性脑病系臂丛神经麻醉过程中注射药物时发生意外（麻药中毒或者超敏反应）所致。患者为青年男性，病史资料未反映其术前患有基础疾病，故医方在对患者进行诊疗的过程中其医疗行为存在告知不完善、处理过程失误、医疗文书制作欠规范过错或不足，与患者损害后果有重要因果关系，考虑为主要因素。患方对治疗风险知情并选择手术治疗，亦应当承担相应风险。综上所述：根据渝鉴协[2016]10号《重庆市医疗损害司法鉴定指引（试行）》二十一条“（二）有过错、主要因素：指医疗行为存在过错，损害后果主要由医疗行为造成，但患方存在自身因素。”之规定，医方在对患者进行诊疗的过程中其医疗行为存在告知不完善、处理过程失误、医疗文书制作欠规范过错或不足，与患者因缺血缺氧性脑病目前呈持续植物生存状态存在因果关系，考虑为主要因素。（二）伤残等级鉴定：患者因缺血缺氧性脑病目前呈持续性植物生存状态。参照司发通[2016]48号《人体损伤致残程度分级》中5.1.11）之规定，其伤残等级评定为一级。（三）护理依赖程度、护理时限、护理人数评定：患者为成年人，因缺血缺氧性脑病目前呈持续性植物生存状态，考察其精神障碍者日常生活自理能力12项总分0分。参照GB/T31147-2014《人身损害护理依赖程度评定》中5.2.2.3之规定，患者终生需要完全护理依赖，护理人数为两人。（四）后期康复治疗费评估：患者因缺血缺氧性脑病目前呈持续性植物生存状态，其生命体征平稳，无继续予ICU进一步诊治指征。其后期治疗主要是维持生命体征平稳，预防长期卧床并发症（如压疮、深静脉血栓形成，肺部、尿路感染，肢体肌肉萎缩等）发生及抗癫痫、抗痉挛、促醒等治疗终生。参照重庆市三级甲等医院目前中等收费水平估算约需费用柒万元/年。如长期卧床并发症发生需治疗，其费用建议以实际支出为准。（五）残疾辅助器具费评估：患者因缺血缺��性脑病目前呈持续性植物生存状态，需配置轮椅以提高生活质量和预防长期卧床并发症发生。参照重庆市市场价格估算，患者配置轮椅约需贰仟伍佰元/具，每五年更换一次。（六）营养期评定：患者因缺血缺氧性脑病目前呈持续性植物生存状态，不能自主进食，而仅依靠鼻饲一般流汁饮食不能满足其生存的需要，因而需要适当补充特殊营养流汁饮食持续终生，其费用建议参照相关规定计算。鉴定意见为：（一）重庆红岭医院在对聂绍科进行诊疗的过程中其医疗行为存在告知不完善、处理过程失误、医疗文书制作欠规范过错或不足，与聂绍科因缺血缺氧性脑病目前呈持续性植物生存状态存在因果关系，考虑为主要因素。（二）被鉴定人聂绍科的伤残等级评定为一级。（三）被鉴定人聂绍科终生需要完全护理依赖，护理人数为两人。（四）被鉴定���聂绍科的后期康复治疗费约需柒万元/年。如长期卧床并发症发生需治疗，其费用建议以实际支出为准。（五）被鉴定人聂绍科配置残疾辅助器具——轮椅约需贰仟伍佰元/具，每五年更换一次。（六）被鉴定人聂绍科需要适当补充特殊营养流汁饮食持续终生，其费用建议参照相关规定计算。经重庆红岭医院申请，鉴定人于2017年8月16日出庭接受了询问。聂绍科支付了鉴定费14600元。另查明，聂永华出生于1955年2月7日，聂永华、聂绍科均系城镇居民家庭户口。事发后，重庆红岭医院垫付了26000元。一审法院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，重庆市科证司法鉴定所进行鉴定后指出，聂绍科的损害后果为因缺血缺氧性脑病目前呈持续性植物生存状态，其缺血缺氧性脑病系臂丛神经麻醉过程中注射药物时发生意外（麻药中毒或者超敏反应）所致。聂绍科为青年男性，病史资料未反映其术前患有基础疾病，重庆红岭医院在对聂绍科进行诊疗的过程中医疗行为存在告知不完善、处理过程失误、医疗文书制作欠规范过错或不足，与聂绍科损害后果有重要因果关系，考虑为主要因素。聂绍科对治疗风险知情并选择手术治疗，亦应当承担相应风险。该鉴定意见系一审法院依法委托具有资质的鉴定机构作出，一审法院对该鉴定意见予以采信。结合重庆红岭医院的过错程度及其过错行为对聂绍科损害后果的参与度，一审法院认为应由重庆红岭医院承担90%的赔偿责任。关于本案应纳入赔偿范围的项目及金额，一审法院评析如下：1.医疗费，聂绍科已经支付了重庆红岭医院8020元、重庆市急���医疗中心22288元，有病历资料和医疗费票据为证，一审法院予以支持。根据鉴定意见能够确定必然发生的后期康复治疗费需柒万元/年，一审法院暂主张五年计算为350000元，五年后如聂绍科仍生存可继续主张。医疗费合计380308元。2.住院伙食补助费，一审法院暂主张聂绍科入院之日至法庭辩论终结之日为288天，按50元/天计算为14400元。3.护理费，经鉴定，聂绍科终生需要完全护理依赖，护理人数为两人。聂绍科入院之日至鉴定意见出具前一日为226天，一审法院主张100元/天×2人×226天=45200元。鉴定意见出具后，一审法院暂主张五年计算为100元/天×2人×365天/年×5年=365000元，五年后如聂绍科仍生存可继续主张。护理费合计410200元。4.残疾赔偿金，经鉴定，聂绍科属一级伤残，根据其定残时的年龄及户籍性质，一审法院依法主张29610元/年×20年=592200元。5.被扶养人生活费，聂绍科定残时，聂永华已满62周岁，且聂永华育有两名子女，根据其户籍性质，一审法院依法主张21031元/年×18年÷2=189279元。6.残疾辅助器具费，经鉴定，聂绍科配置轮椅需贰仟伍佰元/具，每五年更换一次，一审法院暂主张一次配置轮椅的费用2500元，五年后如聂绍科仍生存可继续主张。聂绍科另主张尿不湿费用及购买耳机、搅拌器的费用，但未举示证据证明关联性，故一审法院不予支持。7.营养费，聂绍科主张购买营养食品花费1580.98元，但未举示证据证明关联性，其主张终生营养费50元/天×20年×365天=365000元的计算方式无法律依据。结合其伤残情况及鉴定机构的意见，一审法院暂酌情主张10000元。8.误工费，聂绍科主张按照47345元/年计算，但未举示相应证据，重庆红岭医院认可按照37457元/年计算，一���法院予以照准。误工费计算至定残前一日为37457元/年÷365天/年×226天=23192.55元。9.交通费，结合聂绍科的治疗情况，一审法院酌情主张3000元；10.住宿费，聂绍科主张实际产生18382元，但未举示充分证据证明，一审法院酌情主张10000元。11.伙食费，无相应法律依据，一审法院不予支持。12.精神损害抚慰金，聂绍科主张100000过高，结合本案的具体情况，一审法院酌情主张60000元。13.鉴定费，聂绍科支付了14600元，有鉴定费票据为证，一审法院予以支持。综上，本案依法纳入赔偿范围的有：医疗费380308元、住院伙食补助费14400元、护理费410200元、残疾赔偿金592200元、被扶养人生活费189279元、残疾辅助器具费2500元、营养费10000元、误工费23192.55元、交通费3000元、住宿费10000元、精神损害抚慰金60000元、鉴定费14600元。上述费用，除精神损害抚慰金之外的项目合计1649679.55元，应由重庆红岭医院按照90%的责任比例赔偿1484711.6元。加上精神损害抚慰金60000元，重庆红岭医院共计应当赔偿1544711.6元，扣除其已经垫付的26000元，还应赔偿1518711.6元。综上所述，聂绍科的诉讼请求部分成立。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条至第二十六条、第二十八条之规定，判决如下：一、被告重庆红岭医院于本判决生效后十日内赔偿原告聂绍科1518711.6元；二、驳回原告聂绍科的其他诉讼请求。一审案件受理费减半收取21034元，由原告聂绍科负担11800元，被告重庆红岭医院负担9234元（此款已由原告聂绍科预交，被告重庆红岭医院于本判决生效后十日内将其负担部分一并支��原告聂绍科）。二审中，当事人没有提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。一审审理过程中，法院依法委托重庆市科证司法鉴定所对重庆红岭医院在对聂绍科进行诊疗的过程中其医疗行为是否存在过错，其过错行为与聂绍科植物人状态之间是否存在因果关系、过错参与度进行鉴定。重庆市科证司法鉴定所鉴定后指出，聂绍科的损害后果为因缺血缺氧性脑病目前呈持续性植物生存状态，其缺血缺氧性脑病系臂丛神经麻醉过程中注射药物时发生意外（麻药中毒或者超敏反应）所致。在患者心肺复苏成功、意识尚未恢复的情况下，仍继续实施断指再植术持续时间1小时余，加重了缺血缺氧性脑病的程度。聂绍科为青年男性，病史资料未反映其���前患有基础疾病，重庆红岭医院在对聂绍科进行诊疗的过程中医疗行为存在告知不完善、处理过程失误、医疗文书制作欠规范过错或不足，与聂绍科损害后果有重要因果关系，考虑为主要因素。现重庆红岭医院对鉴定结论有异议申请重新鉴定，但并无证据证明重庆市科证司法鉴定所鉴定存在最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定的（一）鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定结论明显依据不足的；（四）经过质证认定不能作为证据使用的其他情形。故本院对重庆红岭医院要求重新鉴定的请求，依法不予准许。重庆红岭医院认为聂绍科发生麻醉药物不良反应后，重庆红岭医院对聂绍科进行了积极抢救，其抢救措施基本得当，断指再植手术也是在聂绍科生命体征平稳，血氧饱和度正常的情况��，并在等待上级医院会诊期间进行的，没有加重聂绍科的缺血缺氧脑病的程度，也没有拖延患者转院治疗时间，聂绍科出现植物人状态是药物的毒性加上患者特异体质造成的，与再植手术没有因果关系的理由不能成立。一审法院根据上述鉴定意见，判决重庆红岭医院承担90%的赔偿责任并无不当，本院依法予以维持。综上所述，上诉人重庆红岭医院的上诉请求不成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，程序合法。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费60536元，由上诉人聂绍科负担42068元，减半收取21034元，本院予以免收；上诉人重庆红岭医院负担18468元。本判决为终审判决。审判长  周海燕审判��周舟审判员  秦 敏二〇一八年一月十九日书记员  陈园媛