云南省易门县人民法院民 事 判 决 书(2017)云0425民初86号原告：柏金成，男，1965年6月24日出生，居民，住易门县。被告：易门康达医院。住所地:易门县龙泉街道办象山路**号。法定代表人：钱永宁，院长。委托诉讼代理人：师伟，云南天外天律师事务所律师。代理权限：特别授权。委托诉讼代理人：杨云寿，男，1972年12月4日出生，住易门县，系易门康达医院副院长，代理权限：特别授权。原告柏金成诉被告易门康达医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2016年3月28日受理，经开庭审理于2016年9月19日作出（2016）云0425民初241号民事判决。后被告易门康达医院不服一审判决，向玉溪市中级人民法院提起上诉。玉溪市中级人民法院于2017年1月16日作出（2016）云04民终803号民事裁定，将本案发回本院重审。本案另行组成合议庭，于2017年3月13日、9月14日二次公开开庭进行了审理。原告柏金成、被告易门康达医院的委托诉讼代理人师伟、杨云寿到庭参加诉讼。经合议庭评议,本案现已审理终结。原告柏金成向本院提出诉讼请求：诉请人民法院判令被告赔偿：①医疗费6901.29元（个人支付部份），后期治疗费8000元，合计14906.29元；②护理费11850元；③误工费100600元；④营养费2370元；⑤残疾赔偿金72897元；⑥精神损害抚慰金72897元；⑦住院伙食补助费7900元；⑧交通费6180元。庭审中，原告增加诉讼请求，误工费增加88000元、护理费增加10000元、购买药品的费用增加6000元，后期治疗费增加3000元。合计主张396595.29元。事实和理由：原告因不慎跌伤右膝关节伴疼痛2天，于2014年9月11日到被告易门康达医院住院治疗，入院诊断为：“右髌骨粉碎性骨折”，被告对原告进行骨折复位张力带钢丝内固定手术治疗至同年9月27日。2015年5月20日原告因右膝关节肿胀疼痛再次到被告处就诊复查，得知“右髌骨骨折复位内固定松脱”，第二次住院行右髌骨骨折复位内固定手术治疗至同年6月2日出院。2015年6月25日原告因右膝关节仍然肿胀疼痛不止，第三次到被告处复查，诊断为：“右膝关节感染，关节腔积液；糖尿病、贫血原因待查”，住院治疗到同年8月6日出院。经被告三次手术治疗，原告的右膝关节仍然活动受限，伤情不但没有恢复，而且严重恶化。经易门县卫生行政主管部门委托，玉溪市医学会于2015年12月18日作出：“柏金成病例属于四级医疗事故，医方承担主要责任”的医疗事故鉴定结论。2016年1月28日，经玉溪天平司法鉴定所鉴定，原告的损伤构成十级伤残，并评定后期医疗费为8000元。被告易门康达医院辩称,对原告主张其在被告处先后三次住院治疗的事实无异议，但被告只认可原告后两次住院产生的医疗费。因为原告第一次住院产生的医疗费，其到任何一家医院治疗跌伤的右膝都会产生，故，被告不承担原告第一次住院的医疗费。原告主张的误工费、护理费、住院伙食补助费的计算天数，应扣除其第一次住院的16天，被告只认可后两次住院的62天。误工费、护理费给付标准，由于原告未提供相应的工资花名册及劳动合同，也未提供护理人员的工资花名册及劳动合同，只应按2015年度城镇居民家庭人均全年可支配收入标准计算。住院伙食补助费同意以100元／天计算给付。原告住院的医疗费总计23838.13元，通过新农合补偿19734.04元，该费用在易门县合管办拨付被告资金时已扣除，应将该部份费用纳入本案原告的医疗费来计算。原告三次住院期间治疗了与损伤无关的糖尿病及贫血，治疗产生的费用1556.16元应予扣除。原告主张的门诊费，除其到天津市人民医院门诊复查的费用不认可外，对其到云南省第一人民医院产生的门诊费、玉溪骨伤医院的摄片费无异议。原告主张的营养费，根据原告的病情，被告同意以20元／天，计算62天。原告主张的交通费6180元，无相关的证据证实，但考虑到原告治疗、鉴定的客观实际，被告同意酌情给付600元。原告主张的伤残赔偿金，因为四级医疗事故并不构成残疾，被告不同意赔偿该项费用。原告主张的后期治疗费，无论是否构成医疗事故，该费用均属原告治疗损伤正常、必要的支出，被告不同意赔偿。原告主张的精神抚慰金，此医疗事故发生确实给原告的身体造成一定伤害，被告同意酌情给付2000元。原告主张的鉴定费3300元，玉溪医学会鉴定产生的鉴定费2000元予以认可，对玉溪天平司法所鉴定产生的鉴定费1300元不予认可。原告在庭审中补充的处理医疗事故其近亲属支出的交通费、误工费和住宿费1420元过高，被告只同意按两人往返玉溪、易门总计给付498元（误工费268元、住宿费150元、交通费80元）。原告为证明其主张，在法定举证期限内向法庭提交如下证据证实：1、原告的身份证（复印件）、户口登记卡（复印件）。证明原告的诉讼主体资格及属于居民户口的事实。2、原告在被告易门康达医院的诊断证明书、入院记录、医疗费凭据、出院记录及原告到天津市人民医院门诊复查费90元的票据、云南省第一人民医院门诊费126.20元的收据、玉溪骨伤医院86元的摄片费收据。证明原告的伤情、治疗情况及医疗费用支出的事实。3、云南省新型农村合作医疗住院费用报审单。证明原告在被告处住院治疗的费用经新农合补偿19734.04元的事实。4、云南省玉溪市医学会作出的玉溪医鉴[2015]第39号医疗事故技术鉴定书。证明被告为原告提供的诊疗服务构成四级医疗事故，并承担主要责任的事实。5、玉溪天平司法鉴定所作出的天平司鉴字[2016]第16号鉴定意见书。证明原告的损伤达十级伤残，并评定后期医疗费需8000元的事实。6、鉴定费发票两份。证明用去鉴定费3300元（医疗事故鉴定费2000元，伤残等级鉴定费1300元）的事实。7、××××公司出具的证明一份（原件）。证明原告的工资每天200元，其妻李菊兰的工资每天150元的事实。经质证，被告对原告提交的身份证、户口登记卡、被告出具的诊断证明、入院记录、出院记录及医疗费单据、云南省第一人民医院门诊费收据、玉溪骨伤医院的摄片费收据、玉溪医鉴[2015]第39号医疗事故技术鉴定书无异议，本院予以认证并在卷佐证。被告对原告提交的天津市人民医院门诊费收据、平司鉴字[2016]第16号鉴定意见书、证明一份提出异议。提出原告未提供需转院至天津市人民医院治疗的相关证据，天津市人民医院出具的门诊费收据不应认定的意见；对天平司鉴字[2016]第16号鉴定意见书，提出本次事故经医疗事故鉴定，柏金成病例属于四级医疗事故，该级医疗事故并不构成伤残，但天平司鉴字[2016]第16号鉴定意见书认定柏金成的损伤达十级伤残，天平司鉴字[2016]第16号鉴定意见书不认可，因此产生的鉴定费发票亦不予认可的意见；对××××公司出具的证明提出无其他证据与其相印证，不予认可。被告为证明其主张，在法定举证期限内向法庭提交如下证据：1、企业营业执照、组织机构代码证、法定代表人身份证明各一份。证明被告的主体资格。2、被告出具的医疗费发票三份（复印件）。证明原告三次住院治疗产生23838.13元的事实（2014年9月11日—2014年9月27日产生的医疗费用6448.49元，其中,新农合补偿5739.41元;2015年5月20日一2015年6月10日产生医疗费用6568.13元,其中,新农合补偿5014.26元;2015年6月25日一2015年8月6日产生医疗费用10821.51元,其中,新农合补偿8980.26元）。3、易门县合管办关于柏金成住院扣款的情况说明一份（原件）。证明原告住院产生的医疗费不属新农合补偿范围，已补偿的医疗费19734.04元，新农合在拨付给被告资金时扣除的事实。4、原告住院医疗费用清单6页（原件）及原告用药情况说明一份（原件）。证明原告三次住院治疗期间，治疗与损伤无关的糖尿病病症，并支出相应医药费1556.16元（第一次住院支出132.01元；第二次住院支出19.50元；第三次住院支出1404.65元）的事实。经质证，原告对被告提交的证据不予认可。重审中，本院委托玉溪市中级人民法院司法技术处对原告的伤残等级作重新鉴定，玉溪明镜司法鉴定中心作出玉明司鉴中心［2017］临鉴字第272号鉴定意见。经重新鉴定，原告的右髌骨骨折后目前右膝关节功能障碍未达人体损伤致残等级。后期医疗费评估为11000元。经质证，原告对鉴定意见不予认可。被告对鉴定意见予以认可。根据原、被告对证据的质证意见，本院对双方存异的证据审查认证如下：原告提交的天津市人民医院的门诊费收据，被告提出异议，但该费用系原告到天津探亲时在当地医院检查时所支出，本院认为原告对治疗机构具有自主选择权，且该检查费用与本案具有关联性，应予认证。××××公司出具的证明，原告未提交其他工资名册等证据与其相印证，被告也不认可该证明，故该份证据本院不予认证。玉溪天平司法鉴定所的鉴定意见因未区分原告摔伤的伤情与医疗事故造成的损伤之间的原因力大小,本院对该份鉴定意见不予认可。玉溪明镜司法鉴定中心作出的鉴定意见客观真实，符合鉴定的相关程序性规范，本院予以采证。原告提交的其他证据及被告提交的证据来源合法，与本案有关联性，能够证明本案的案件事实，本院予以采证。根据原、被告的陈述和经审查确认的证据，本案事实认定如下：1、原告因跌伤右膝关节伴疼痛二天后，于2014年9月11日到被告处住院治疗，原告入院病情诊断为：“①右髌骨粉碎性骨折；②糖尿病”。被告对原告进行骨折复位张力带钢丝内固定手术并对症治疗至同年9月27日出院，出院医嘱“①糖尿病饮食，监测血糖，按时服用降糖药；②2-3天换药，5天后来院拆线；③定期复查，避免负重三月；加强功能锻炼；④不适随诊”。本次住院治疗产生医疗费6448.49元，该笔费用新型农村合作医疗补偿5739.41元，个人现金支付709.08元。2、2015年5月20日，原告因右髌骨疼痛到被告处诊疗，诊断为：“①右髌骨骨折术后内固定松动；②右髌骨再发骨折；③糖尿病”。为此，原告住院治疗至同年6月10日出院，出院医嘱“①注意休息，5天后拆线；②每月复查DR片一次，患肢适当功能锻炼；③规律口服降血糖药，监测血糖；④不适随诊”。本次住院治疗产生医疗费6568.13元，该笔费用新型农村合作医疗补偿5014.26元，个人现金支付1553.87元。3、2015年6月25日，原告因患肢肿痛、膝关节屈伸活动受限到被告处诊疗，入院诊断为：“①右膝关节感染，关节腔积液；②糖尿病；③贫血原因待查﹖”。为此，原告住院治疗至同年8月6日出院，出院医嘱“①注意休息，加强营养；②继续口服降血糖药，监测血糖；③定期复查，四周复查一次；④患肢适当功能锻炼”。本次住院治疗产生医疗费10821.51元，该笔费用新型农村合作医疗补偿8980.37元，个人现金支付1841.14元。4、2015年11月19日，易门县卫生和计划生育局委托玉溪市医学会就易门康达医院在为患者柏金成提供的医疗服务过程中是否具有医疗过失行为，双方争议是否构成医疗事故进行医疗技术鉴定。2015年12月18日，玉溪市医学会作出玉溪医鉴【2015】第39号医疗事故技术鉴定书，该鉴定书分析意见载明“1、患者现状：右髌骨骨折两次张力带钢丝固定术后，遗有右膝活动功能轻度受限，跛行。2、易门康达医院在为患者柏金成提供医疗服务的过程中存在以下违反诊疗护理规范的事实：①首次行右髌骨骨折张力带钢丝内固定手术时，张力带钢丝内固定未达到有效固定目的；②术后未对手术效果正确分析、评估并及时采取有效措施防止骨折移位。3、易门康达医院的上述过失与患者柏金成右髌骨骨折接受第二次内固定手术治疗的损害之间存在困果关系。4、易门康达医院的上述过失应对患者柏金成右髌骨骨折接受第二次内固定手术治疗的损害承担主要责任。”据此，玉溪市医学会作出：“柏金成病例属于四级医疗事故，医方承担主要责任”的鉴定结论。5、重审过程中，因玉溪天平司法鉴定所作出的天平司鉴字[2016]第16号法医临床鉴定意见书未对原告摔伤的伤情与医疗事故造成的损伤加以区分,本院释明后,依原告的申请委托玉溪明镜司法鉴定中心对原告因医疗事故造成的损害后果进行伤残等级鉴定、后期治疗费鉴定以及医疗事故造成的后果在伤残等级中的原因力大小鉴定。经鉴定：①、柏金成右髌骨骨折后目前右膝关节功能障碍未达人体损伤致残等级。②、自鉴定之日起，被鉴定人柏金成后期医疗费评估为11000元。③、柏金成目前遗留右膝关节功能障碍，此残情系右髌骨外伤骨折与右髌骨骨折内固定松脱、再发骨折（医疗过失）共同作用的结果，二者在损害后果中的作用相当。6、原告三次住院产生的医疗费共计23838.13元，被告在办理原告住院费用结算时，通过新型农村合作医疗补偿19734.04元。2016年3月4日，易门县合管办向被告书面通知，以原告三次住院医疗费不在新型农村合作医疗补偿范围,不应补偿为由,将补偿的19734.04元从拨付被告的资金中予以扣除。在庭审过程中，由于原、被告双方对赔偿范围及标准的确定、责任如何划分争议较大，法庭未能调解。本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。第五十七条规定，医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。根据玉溪市医学会作出的玉溪医鉴【2015】第39号医疗事故技术鉴定书分析及意见，原告摔伤后到被告处医治，被告在为原告提供医疗服务的过程中，存在首次行右髌骨骨折张力带钢丝内固定手术时，张力带钢丝内固定未达到有效固定目的；术后未对手术效果正确分析、评估并及时采取有效措施防止骨折移位的过错行为，被告的上述过错行为与原告的损伤具有法律上的困果关系，因此被告应对原告的损伤结果承担相应的民事赔偿责任。本院结合相关鉴定意见及原、被告的诉辩主张，确定由原告承担20%的责任，由被告承担80%的责任。现原告要求被告赔偿损失的请求，其合理部分应以支持。根据《中华人民共和国侵权责任法》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定及原、被告的诉辩意见，本院对原告主张的各项费用认定如下：（1）医疗费。原告第一次住院产生的医疗费6448.49元系治疗原告摔伤的伤情所产生，与本次医疗事故不存在法律上的因果关系，因此该笔费用6448.49元不予支持。原告第二次、第三次住院的医疗费15965.49元、门诊费3022.20元（云南省第一人民医院门诊费126.20元的收据、玉溪骨伤医院86元、天津市人民医院90元）以及后期治疗费11000元本院予以支持。原告庭审中要求增加后期购买药品的费用6000元，因无相关证据予以证明，本院不予支持。综上，原告的医疗费确定为27267.69元。（2）残疾赔偿金。原告的损伤经委托玉溪明镜司法鉴定中心重新鉴定后,鉴定意见为柏金成右髌骨骨折后目前右膝关节功能障碍未达人体损伤致残等级，因此原告主张赔偿残疾赔偿金因缺乏法律依据，本院不予支持。（3）护理费。护理费根据原告第二、三次住院的实际天数63天认定护理期限。因原告未提交护理人员的工资收入等相关证据，本院参照本地区护工的劳务报酬标准，支持护理费80元／天，即护理费支持5040元（63天×80元/天）。（4）误工费。误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。原告摔伤后因本次医疗事故又二次住院，本院根据本案原告多次住院的实际情况，结合原告现在的伤势恢复情况，酌情支持误工期200天。原告主张其在城镇从事建筑行业打零工，误工费应按200元/天计算的意见，但并未提交劳动合同、工资发放名册及其他相关的证据予以佐证，本院参照上一年度城镇常住居民人均可支配收入标准78.40元计算误工费。即误工费支持15680元（200天×78.40元/天）。（5）营养费。根据原告第二、三次实际住院天数，结合原告伤情以30元/天计算确定。即营养费支持1890元（63天×30元/天）。（6）住院伙食补助费。住院伙食补助费以原告第二、三次实际住院63天计算，参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准100元/天计算确定，即住院伙食补助费支持6300元（63天×100元/天）。（7）交通费。交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。虽然原告未提交交通费支出的相关票据，但被告同意赔偿交通费600元，本院予以认可。（8）鉴定费。医疗事故鉴定费2000元、伤残及后期治疗费鉴定费1300元、重新鉴定的鉴定费3800元，有鉴定机构出具的发票予以证实，本院予以认可。（9）精神损害抚慰金。原告因本次医疗事故造成膝关节功能性障碍，虽未达到伤残等级，但本次医疗事故导致原告多次住院，现伤情亦未完全恢复，确实给原告的生活及工作造成了较大的困扰，根据被告的过错程度本院酌情支持精神抚慰金5000元。（10）原告亲属处理医疗事故产生的误工费498元，被告同意给付，本院按其意见确定。综上，本院确定的原告合理费用为：医疗费27267.69元、护理费5040元、误工费15680元、营养费1890元、住院伙食补助费支持6300元、交通费600元、鉴定费7100元、精神损害抚慰金5000元、原告家属处理医疗事故的误工费498元，合计69375.69元。为减少当事人的诉累，结合本案实情及被告的意见，原告第二、三次住院产生的医疗费中，通过新型农村合作医疗补偿的13994.63元（不含第一次住院新型农村合作医疗补偿的5739.41元），易门县合管办已将该笔款项从拨付被告的资金中扣除，本院认定该部份费用系被告为原告垫付的医疗费用，并从其应赔偿原告的费用中扣减。依照《中华人民共和国侵权责任法》第三条、第六条、第十五条第一款第（六）项、第十六条、第五十四条、第五十七条及《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条之规定，判决如下：一、由被告易门康达医院于判决生效之日起十五日内赔偿原告柏金成医疗费、后期治疗费、误工费、住院伙食补助费、护理费、营养费、交通费、鉴定费及原告亲属误工费合计51500.55元，扣减被告易门康达医院垫付的13994.63元外，尚应赔偿37505.90元。二、由被告易门康达医院于判决生效之日起十五日内赔偿原告柏金成精神损害抚慰金5000元。三、驳回原告柏金成的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5944元,本院予以免交。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于云南省玉溪市中级人民法院。发生法律效力的民事判决，当事人必须履行。一方拒绝履行的，对方当事人可以自判决规定履行期间的最后一日起二年内，向人民法院申请执行。审 判 长  马亚伟审 判 员  李江红人民陪审员  罗明龙二〇一八年一月十六日书 记 员  李进琴