兴城市人民法院民 事 判 决 书(2015)兴审民初再字第00006号再审申请人（一审原告、二审上诉人）：郭玉莲，女，1959年3月15日生，满族，农民，住兴城市大寨乡。委托诉讼代理人：陈忠瑞，辽宁斯特律师事务所律师。委托诉讼代理人：周振华，辽宁一鸣律师事务所律师。再审被申请人（一审被告、二审被上诉人）：兴城市大寨满族乡卫生院。住所地：兴城市大寨满族乡。法定代表人：曹利，该院院长。委托诉讼代理人：刘荣，兴城市宁远法律服务所法律工作者。再审被申请人（一审被告、二审被上诉人）：绥中县人民医院住所地：绥中县绥中镇。法定代表人：管中，该院院长。委托诉讼代理人：艾思聪、朱兵，辽宁冰镜律师事务所律师。再审申请人（原审原告、二审上诉人）郭玉莲与被申请人（原审被告、二审被上诉人）兴城市大寨乡卫生院、被申请人（原审被告、二审被上诉人）绥中县人民医院医疗损害赔偿纠纷一案，再审申请人于2008年11月12日向本院提起民事诉讼，本院于2011年6月7日作出(2008)兴民一初字第01718号民事判决。被申请人不服，上诉至葫芦岛市中级人民法院，2011年10月17日葫芦岛市中级人民法院作出（2011）葫民一终字第00364号民事判决。再审申请人不服，向辽宁省高级人民法院申请再审。辽宁省高级人民法院于2012年7月11日作出（2012）辽审一民申字第00298号民事裁定，指令葫芦岛市中级人民法院再审。2013年1月5日，葫芦岛市中级人民法院作出（2012）葫民终再字第00025号民事判决：维持本院（2011）葫民一终字第00364号民事判决。再审申请人郭玉莲不服葫芦岛市中级人民法院（2012）葫民终再字第00025号民事判决，向葫芦岛市中级人民法院再次申诉以及进京信访。2014年1月21日，葫芦岛市中级人民法院作出（2014）葫审民终再字第00046号民事裁定：一、撤销兴城市人民法院(2008)兴民一初字第01718号民事判决，（2011）葫民一终字第00364号民事判决和葫芦岛市中级人民法院（2012）葫民终再字第00025号民事判决；二、发回兴城市人民法院重审。2015年2月2日，本院立案受理后，依法组成合议庭适用普通程序公开开庭进行了审理，再审申请人郭玉莲及其委托诉讼代理人陈忠瑞、周振华，再审被申请人兴城市大寨满族乡卫生院院长曹利及其委托诉讼代理人刘荣，再审被申请人绥中县人民医院的委托诉讼代理人艾思聪、朱兵到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。郭玉莲向本院提出诉讼请求：判决二再审被申请人因错误的医疗行为致使再审申请人丈夫死亡所产生的各项经济损失172588元（死亡赔偿金119160元、丧葬费15552元、被抚养人生活费2128元、精神抚慰金35745元）。2015年12月15日第二次庭审时原告增加诉讼请求至300853元（增加费用按照2015年新的标准计算死亡赔偿金和丧葬费，精神抚慰金增加至6万元，同时增加与本案有关的鉴定费用、检查费用、医疗费用和交通费用）。事实和理由：原告丈夫李宝贵与2008年7月7日因发烧乏力等症状，前去被告大寨卫生院诊治，卫生院在没有进行任何心电检查的情况下，直接对患者用药治疗。7月8日患者李宝贵在输液过程中出现呼吸困难、大汗、恶心等症状，此时大寨卫生院才对李宝贵进行心电图检查并认定李宝贵患有心肌梗塞、之后急忙打电话给绥中县人民医院，等绥中县人民医院救护车将病人接走后，在绥中县人民医院救治过程中，该医院认为患者系药物过敏，并按照药物过敏的医治方法给患者注射阿托品等解毒类药物，但患者经抢救无效死亡。原告认为，在医疗行为过程中，被告大寨卫生院可能存在严重的误诊行为，没有为患者进行心电图检查，致使出现误诊，被告绥中县人民医院可能存在错误用药行为，致使患者没有转危为安，最终死亡。因此，二被告的行为导致了患者李宝贵的死亡，根据民法通则119条之规定，请求人民法院判如所请。兴城市大寨乡卫生院辩称，我院在原审时的答辩为：我院认为原告要求赔偿是没有事实和法律依据的。首选，根据葫芦岛市医学会做出的“葫医鉴（2009）018号医疗事故技术鉴定”可以直接认定我卫生院在对李宝贵采取的诊疗服务过程中不存在任何过错，也不构成医疗事故，因此根据法律规定，我卫生院不应承担任何的民事责任；其次，本案诉讼过程中重新作出的所谓的“专家意见”不具有合法性，根据医疗事故处理办法规定，对鉴定结果不符应在十五日内向原批准首次医疗行政机关提出重新鉴定的申请，而该重新鉴定未能按照这个规定提出重新鉴定申请，程序不合法；同时，专家没有任何的法律授权，不具有任何的法律上的证明力，该专家意见不具有法定的鉴定结论的意义。因此本案原告主张我卫生院在治疗过程中存在过错，误诊导致了李的死亡是不客观的。因此，本案经过一、二、再审裁判，事实清楚，适用法律正确，因此请求人民法院依法驳回原告的诉讼请求。另外关于原告庭审中增加的诉讼请求，我方认为这是再审案件，是审理原诉求，为此不发表意见。绥中县人民医院辩称，一、我院对于李宝贵的死亡后果不应承担责任。我院对于120接诊的病危病人李宝贵的救治无过错，我院对病患的抢救及时、用药合理、措施得当，病患的死亡与我院的诊疗行为之间不存在因果关系。二、兴城法院一审判决我院不承担责任后，郭玉莲在其后的多次诉讼中并没有将我院列为被上诉人或被申诉人，郭玉莲也明确表示不追究我院的责任。我院此次参加诉讼也不是郭玉莲的本意。三、对于本案事实部分，我院坚持原审答辩意见，同意原审法院对我院的判决。另外，关于原告本次再审增加的诉讼请求，与我院无关，不发表意见。原审时郭玉莲出示的证据：兴城市大寨卫生院在诊疗中存在瑕疵。1、2009年7月3日葫芦岛市医学会葫医鉴【2009】018号医疗事故技术鉴定书。委托人兴城市卫生局，患者李宝贵，医方：兴城市大寨卫生院、绥中县医院。委托事项：是否属于医疗事故。鉴定结论：本例医疗争议不属于医疗事故。兴城市大寨卫生院和绥中县医院质证意见：没有意见。2、兴城市大寨卫生院和绥中县医院李宝贵病例，来源于兴城市卫生局复印。兴城市大寨卫生院质证意见：没有意见。绥中县医院质证意见：不能和本院病例一致，不真实。3、关于李宝贵医疗事故技术鉴定的函辽医鉴函字【2010】24号，作出单位是辽宁省医学会医疗事故技术鉴定办公室。附：李宝贵医疗事故技术鉴定专家组合议意见：1、患者因乏力、饮食补钾，四肢痛、发热就诊医方、医院诊断：1、布鲁氏病？2、畸形肾小球肾炎；3、发热待查。给予抗炎、对症治疗，完善辅助检查，以下一步明确诊断。治疗过程中患者出现呼吸困难，恶心，检查心电图后，给予吸氧、含服速效救心丸10粒，心电监护等，并拨打120急救电话，20分钟后转入绥中县医院抢救。15：35分到达县医院，经抢救无效与当日16：23分死亡。2、乙方在整个诊治过程中，没有完整的规范的病历记载，用药不规范，双黄连使用说明书明确提示不得与其他药物配伍，没有血清钾化验结果的情况下补钾依据不足，西咪替丁、法莫替丁用药依据不足。3、医方出示的封存病历、患者认为没有签字，不予认可。鉴定专家组不能拆封、使用。4、鉴于上述情况，本次鉴定会无法得出鉴定结论。加盖辽宁省医学会医疗事故技术鉴定专用章。大寨卫生院质证意见：人民法院委托法律依据不足，按照医疗事故处理条例和医疗事故鉴定条例规定，人民法院不能启动省医学会再次鉴定，不能作为主体，委托不符合民诉法27条规定情形。绥中县医院质证意见：与我院无关。3、兴城市卫生局对郭玉莲所做的询问笔录。大寨卫生院质证意见：大致就是这个情况。绥中县医院质证意见：我方不清楚。4、兴城市卫生局对大寨卫生院院长曹利所做的询问笔录。大寨卫生院质证意见：无异议。绥中县医院质证意见：与我院无关。对于上述证据大寨卫生院本次审理的质证意见：葫芦岛医学会鉴定是国家法律，行政法规所规定的合法的鉴定机构，并且以合法的形式所出具的法定文书，因此他应当具有法定效力，人民法院应当予以采信。当事人对葫市医学会鉴定书提出异议，申请省医学会进行鉴定，目前看省医学会没有出具符合法定形式的医疗事故技术意见鉴定书，因此从程序上看，应当是原告举证不能，应承担败诉风险。关于辽宁省医学会技术鉴定办公室(2010)24号，不是国家规定的医疗事故技术鉴定暂行办法所规定的形式文书，因此它是法外信件。李宝贵技术鉴定专家组合议意见从形式要件看不具备法定效力，因为国家规定的医疗事故技术鉴定暂行办法明确规定，对医疗事故技术鉴定的合法主体是辽宁省医学会所出具的鉴定文书应该是医疗事故技术鉴定意见书，并且加盖医疗事故技术鉴定专用公章，而这份专家组合议意见，所谓专家组不是法定鉴定主体，因此它不应具有法定效力。仅从专家组合议意见几点看存在自圆其说的矛盾，一、二都说对医疗过程的了解，而三、四确指出没有看到病例的情况下作出的一、二意见，因为写的很清楚，病例没有看，一、二点意见从何而来。鉴定意见书必须依据医疗事故技术鉴定暂行办法给出鉴定结论，不能得出鉴定结论要说明理由，这份鉴定意见已经明确指出无法得出鉴定结论，也就是说这份材料不可能构成医疗事故技术鉴定的合法材料，主要是因为来源不合法，不是来自法定鉴定机构和鉴定主体，鉴定意见没有可供支持的病例，没有开封病例。没有得出鉴定结论，因此它在形式上不具备鉴定意见书的法律形式。综上所述，依据最高院民事诉讼法司法解释（2015）5号第104条第2款，该文件即辽宁省意见函，专家组意见来源形式都不合法，因此不具备证据所具有的证据力，当然也不具有证明能力，因此这份证据请人民法院予以排除。绥中县医院的质证意见：葫芦岛鉴定是经依法委托，依法鉴定，合法有效，应作为本案证据。专家组意见是针对李宝贵与大寨卫生院作出的，与我院无关，我院不发表意见。本次审理郭玉莲提交的证据为：收据六张：2008年7月12日绥中县财政局收取的殡葬服务费715元，2008年7月11日兴城市卫生局收取的尸检费12000元，绥中县医院住院费323.69元，2015年8月27日山东永鼎司法鉴定中心收取的鉴定费6500元，2009年5月27日葫芦岛市医学会收取的医疗事故技术鉴定费2200元，2010年10月20日辽宁省医学交流中心收取的医疗事故鉴定费3200元。兴城市大寨卫生院质证意见：再审案件不能增加，不发表意见。绥中县医院质证意见：与我院无关，不发表意见。在本次审理期间郭玉莲和兴城市大寨卫生院均提出司法鉴定申请，郭玉莲的申请事项：1、请求依法对大寨卫生院对李宝贵的诊治行为是否存在医疗过错进行鉴定；2、请求依法对李宝贵的死亡结果与大寨卫生院的医疗行为是否存在因果关系进行鉴定。兴城市大寨卫生院的申请事项：1、诊疗行为是否违反国家卫生管理的法律、法规、规章以及其他有关诊疗规范；2、医务人员在诊疗活动中是否尽到与当时的医疗水平相适应的诊疗义务；3、是否限于当时的医疗水平难以治疗。并同意用封存的病例进行司法鉴定双方当事人的申请经葫芦岛市中级人民法院委托山东永鼎司法鉴定中心进行，2015年10月8日山东永鼎司法鉴定中心作出鲁永司鉴中心【2015】医鉴字第2026号《关于李宝贵医疗纠纷司法鉴定意见书》，鉴定意见：大寨卫生院对李宝贵的诊疗行为存在过错，李宝贵的死亡结果与大寨卫生院的医疗行为存在因果关系。兴城市大寨卫生院对山东永鼎司法鉴定中心作出鲁永司鉴中心【2015】医鉴字第2026号《关于李宝贵医疗纠纷司法鉴定意见书》经庭审鉴定人员出庭解答后不服，提出再次鉴定申请，经葫芦岛市中级人民法院再次委托北京法源司法鉴定科学证据鉴定中心对本案进行司法鉴定，2017年8月7日北京法源司法鉴定科学证据鉴定中心作出【2017】医鉴字第283号不予受理告知书，退案原因为:(1)本案患者于2008-07-07就诊被告医院,现病史记载该患于三天前无明显诱因出现发冷、发烧伴乏力,四肢关节疼、腰痛等就诊,临床检查提示患者存在肾脏损害表现,医院考虑布鲁氏菌病;但送检材料缺乏针对该诊断的病原学及血清学检查结果记载;(2)本案既往予以尸体剖验,提示患者存在心脏心肌损害表现,就现有材料无法明确患者心脏心肌损害的原因(病毒性?布鲁氏菌?);(3)送检病历材料记载心脏听诊与尸体解剖记载心肌损害程度存在差异性等。基于上述原因,本案在医院诊疗行为的分析判断方面存在客观困难,系疑难复杂案件,超出我中心技术能力范围。根据《司法鉴定程序通则》相关规定,我鉴定中心予以不予受理，送检材料一并退还贵院。郭玉莲的委托诉讼代理人辩论意见：（一）被告医院的医疗诊治行为违反医疗常规及相关规定，存在明显过错。（二）被告医院没有证据证明其对此次伤害有免责事由，应当承担由于医疗诊治过错导致原告伤害的责任。（三）司法鉴定机构的鉴定结论明确清楚的证明了原告丈夫的死亡结果与被告医疗行为的因果关系，此证据符合证据的法定实质要件及形式要件，应该作为法院判决的依据。（四）本案被告的赔偿计算应该按照《侵权责任法》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》等来进行。（五）关于鉴定。本案举证责任在于被告，被告不能证明自己诊疗行为无过错，应当承担举证不能的法律后果，在本案中，山东永鼎司法鉴定所已经做出了司法鉴定意见，该意见书认定被告在诊疗行为过程中有过错，根据中国医科大学司法鉴定中心的意见，被告应当对原告丈夫的死亡承担赔偿责任。被告虽然提出了重新鉴定，但北京法援司法鉴定中心已经出具了不予鉴定的通知书，该通知书一方面说明被告没有对自己无过错提供证据，应属于举证不能；另一方面没有推翻之前山东永鼎司法鉴定中心的鉴定意见，维持了被告有过错的结果。实际上，该通知书内容也说明被告诊疗行为中存在过错，与山东永鼎司法鉴定中心的意见基本一致。鉴于本案目前的情况，法院依法应当采信山东永鼎司法鉴定中心的鉴定意见，做出被告赔偿的判决。被告当庭主张再次申请国家级的鉴定机构进行鉴定依法不应当得到支持。首先，被告在之前的鉴定拒不配合，造成法院不能及时审理案件应当承担后果。上次鉴定被告拒不配合，鉴定意见出来后，各种无理挑毛病，应当承担不利后果。其次，法院已经给被告机会，结果已经表明不可能再出现不同的鉴定意见，为了维护当事人合法权利，防止造成案件久拖不决，伤害当事人的合法利益，也应当拒绝再次鉴定。再次，北京法援司法鉴定中心已经属于国家级的鉴定机构，都已经给出了答复意见，被告主张所谓的国家级鉴定机构进行鉴定实属无理狡辩，拖延时间。综上所述，由于被告医疗诊治的过错行为，导致原告丈夫死亡的结果，按照《侵权责任法》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》等规定，被告理应向原告进行赔偿，被告的辩解及主张无证据支持及法律依据，无法成立。原告诉求均依法依证据请求及计算，法院应当判决支持原告的诉讼请求。本案由于被告的无理搅闹，导致原告长达数年无法得到赔偿，希望贵院能够看在原告多年为本案疲于奔忙，再也经不起打击的现状，依法判决，支持原告的全部诉讼请求。兴城市大寨卫生院的辩论意见：一、依据侵权法第54条、第58条的规定，该案举证责任在原告，至于山东永鼎的鉴定，因其种种缺陷，法庭已准许被告申请重新鉴定，故不可作为定案的证据。二、北京法源司法鉴定中心已认定该案为疑难复杂案件，故就此专门性、知识性问题如不经国家级鉴定机构作出权威性、科学性鉴定机构鉴定。则使该案事实不清，所以必须委托国家级鉴定机构鉴定，被告仍坚持申请鉴定立场不变。三、事实与法律是裁判案件的定海神针。该案原告申请再审。兴城市人民法院申请再审的事实与理由仅是二审的程序瑕疵，现在基层法院的审理如此，是否有本末倒置的错误。辽宁省专家组意见来源形式不合法，失去证据力，没有证明能力。整个文件来源形式不合法。原告说法不应采信。关于过错责任这事，就本人了解，医疗损害这块，原来是双轨制，侵权责任法出来后，医疗损害这块一元化了，还适用不适用原来举证责任倒置，程序法重新，侵权责任法第54条，适用过错原则，要包含四个方面，四个构成要件，要有违法行为，违法行为有损害后果，行为与后果有因果关系，行为有过错。如果适用侵权责任，必须具备这四个要件，侵权责任法是国家大法，最高院司法解释，必须相冲突内容服从上位法，因此关于适用过错举证原则还是用四个要件，是侵权责任法54条明确规定，今天案件不适用举证责任倒置的可能和条件。医疗损害是知识性专门性问题，因此必须高度依赖医疗技术损害鉴定，应该尊重客观，尊重科学。绥中县人民医院辩论意见：与我院无关，且郭玉莲在原一审判决后不在追究我院责任和索赔，请法院依法裁判。本案经审理认定事实如下：一、无争议事实：李宝贵生前与原告郭玉莲系夫妻关系，二人有一子李杰在原审诉讼时未成年(17岁)。李宝贵于2008年7月7日16时到兴城市大寨卫生院就诊，2008年7月8日9时李宝贵再次到兴城市大寨卫生院复诊，在诊治过程中，病情急剧变化，经120急救车送往绥中县医院就诊，于当日16时23分抢救无效死亡。郭玉莲、兴城市大寨卫生院对于李宝贵20**年7月7日在大寨卫生院的治疗和用药无异议。郭玉莲对于绥中县医院对于李宝贵的抢救治疗无异议，并在诉讼中放弃对绥中县医院追责和要求赔偿。二、本案争议的焦点是：兴城市大寨乡卫生院在对于李宝贵的诊疗过程中是否存在过错，李宝贵的死亡与大寨乡卫生院诊疗行为之间是否存在因果关系。郭玉莲认为大寨卫生院在医疗行为过程中，存在严重的误诊行为，并经2015年10月8日山东永鼎司法鉴定中心作出鲁永司鉴中心【2015】医鉴字第2026号《关于李宝贵医疗纠纷司法鉴定意见书》，鉴定意见：大寨卫生院对李宝贵的诊疗行为存在过错，李宝贵的死亡结果与大寨卫生院的医疗行为存在因果关系，所以大寨卫生院应承担导致其丈夫李宝贵死亡承担责任，赔偿其各项经济损失和精神损害赔偿。大寨卫生院认为根据葫芦岛市医学会做出的“葫医鉴（2009）018号医疗事故技术鉴定”可以直接认定我卫生院在对李宝贵采取的诊疗服务过程中不存在任何过错，也不构成医疗事故，因此根据法律规定，我卫生院不应承担任何的民事责任；其次，本案诉讼过程中重新作出的所谓的“专家意见”不具有合法性；中国医科大学法医司法鉴定中心已经鉴定本例李宝贵因患有心肌炎，导致畸形循环功能障碍而死亡，法医学药物分析无根据认定本例存在药物过敏。李宝贵经绥中县医院按照药物过敏抢救治疗无效死亡，山东永鼎司法鉴定中心的鉴定不合法，鉴定人员资质和程序均不合法，本案不应予以适用。我院无过错，不承担赔偿责任。并再次提出鉴定申请。本院认为，李宝贵因病到大寨卫生院就诊并治疗的事实，双方无争议，在诊治过程中病情变化加重，经绥中县医院紧急抢救无效后死亡。在本案原审起诉前，2008年8月21日中国医科大学法医司法鉴定中心作出“（2008）病鉴字第FA1604号”鉴定意见书，结论为：李宝贵系因患有心肌炎，导致急性循环功能障碍而死。就李宝贵就诊是否构成医疗事故，郭玉莲与兴城市大寨乡卫生院共同申请葫芦岛市医学会进行鉴定，2009年7月3日葫芦岛市医学会作出“葫医鉴（2009）018号医学事故技术鉴定书”，结论为：本例医学争议不属于医疗事故。本例医患纠纷不构成医疗事故问题，经葫芦岛市医学会做出明确鉴定意见，且在本案诉讼过程中，双方当事人纠纷的矛盾不是医疗事故，是是否存在医疗过错。不构成医疗事故，不能明确确定是否构成医疗过错。本案系医患纠纷的侵权之诉，依据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第一款(八)项因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。所以本案是否存在医疗过错及是否存在因果关系的举证责任在兴城市大寨卫生院。在原审诉讼过程中经郭玉莲向本院提出申请，依法委托辽宁省医学会医疗事故技术鉴定办公室，对李宝贵的诊治行为是否构成医疗事故进行鉴定，2010年11月4日辽宁省医学会医疗事故技术鉴定专家组合议意见：医方在整个诊治过程中，没有完整的规范的病例记载，用药不规范；双黄连使用说明书明确提示不得与其它药物配伍，没有血清钾化验结果的情况下补钾依据不足，西米替丁、法莫替丁用药依据不足；医方出示的封存病历，患者认为没有签字，不予认可。鉴定专家组不能拆封、使用；鉴于上述情况，本次鉴定会无法得出鉴定结论。2010年11月16日辽宁省医学会医疗事故技术鉴定工作办公室以“辽医鉴函字（2010）24号”回复我院，并附上述专家组意见。对于辽宁医学会专家组的意见，大寨卫生院认为，“专家意见”不具有合法性，不应作为证据采用。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十三条规定，证据（一）当事人陈述，（二）书证……（七）鉴定意见，…….证据必须查证属实，才能作为认定事实的根据。首先，2010年11月4日辽宁省医学会医疗事故技术鉴定专家组合议意见从证据形式上属于书证，是辽宁省医学会医疗事故技术鉴定工作办公室以公文《函》的形式附后，且该意见加盖的是2010年11月4日辽宁省医学会医疗事故技术鉴定专用章，说明，该意见取得辽宁省医学会医疗事故技术鉴定工作办公室的认可。其次，专家组合议意见：“医方在整个诊治过程中，没有完整的规范的病例记载，用药不规范；双黄连使用说明书明确提示不得与其它药物配伍，没有血清钾化验结果的情况下补钾依据不足，西米替丁、法莫替丁用药依据不足；”从本案大寨卫生院提供的李宝贵病案中明确反映双黄连与青霉素配伍一同静滴，没有血清钾化验结果的情况下静滴补钾和西米替丁、法莫替丁用药情况。专家组意见与病案记载一致，且辽宁省医学会医疗事故技术鉴定专家为医疗方面专业人员，其对于本案医疗专业性问题的意见符合证据形式和实质要件，可以作为证据采用。关于中国医科大学法医司法鉴定中心已经鉴定本例李宝贵因患有心肌炎，导致畸形循环功能障碍而死亡，法医学药物分析无根据认定本例存在药物过敏。李宝贵经绥中县医院按照药物过敏抢救治疗无效死亡问题。李宝贵死于心肌炎导致急性循环功能障碍，李宝贵到大寨乡卫生院处就诊时的临床表现为发热、乏力、关节肌肉疼痛，依据病人症状大寨卫生院给予抗炎对症治疗药物，在此情况下其诊疗行为符合正常的医疗操作规范及流程。大寨乡卫生院属于乡级卫生院，医疗技术、水准及设施均有限，要在病人发病短期内予以明确诊断，存在一定的限制及难度。因李宝贵出现病情加重反应，大寨乡卫生院及时联系绥中县医院，在尽了其应尽的治疗义务的情形下，将患者送往医疗水平更高些的绥中县医院采取治疗，应属采取措施得当。绥中县医院在紧急情况下120急救车将李宝贵拉到医院到救治无效死亡仅40几分钟，根据李宝贵当时的病情变化严重程度和李宝贵在大寨卫生院使用青霉素和双黄连配伍静滴等情况，诊断考虑药物过敏，进行一系列的对症危重病人的抢救措施，从绥中县医院提供的病案反映，接诊、检查、危重病人护理记录、抢救记录、用药、治疗均详实具体。综合本案李宝贵在绥中县医院的抢救过程，李宝贵在极其危重的情况下被绥中县医院急救车送至医院急救，病情本身极其凶险，变化快，在极短的几十分钟内，医生按照病情反映初步诊断进行抢救符合危重病人救治的程序，虽然李宝贵最终在绥中县医院医治无效死亡，但对于李宝贵的抢救过程，大寨卫生院没有举证证明其存在过错，是导致李宝贵死亡的原因，另外，本案原告郭玉莲不追究绥中县医院的过错和责任，说明，郭玉莲对于绥中县医院在紧急状态下对于其丈夫李宝贵的救治的认可。关于大寨卫生院提出的山东永鼎司法鉴定中心的鉴定不合法，鉴定人员资质和程序均不合法，本案不应予以适用。我院无过错，不承担赔偿责任，并再次提出鉴定申请问题。山东永鼎司法鉴定中心对于本案病案的鉴定，是郭玉莲与大寨卫生院均提出鉴定申请，经葫芦岛市中级人民法院摇号选取的，该鉴定机构的司法鉴定许可证中注明的鉴定业务范围，具有医疗损害鉴定。本例鉴定的三名鉴定人员，大寨卫生院提出刘朝魁没有医师职业资格，鉴定资质不合法。经核查，刘朝魁持有山东省司法厅颁发的司法鉴定人执业证，职业类别中含有医疗损害鉴定项目。大寨卫生院没有提供证据证明鉴定人员刘朝魁所持执业证取得存在问题。所以，山东永鼎司法鉴定中心对于本案病例的鉴定委托程序合法，鉴定机构鉴定业务范围符合，三名鉴定人员均有合法的司法鉴定执业证。在本案合议庭考虑本案纠纷较大，业经几次审理不能定纷止争，所以再次同意大寨卫生院申请的再次鉴定申请，经葫芦岛市中级人民法院委托北京法源司法科学证据鉴定中心将进行鉴定，经该中心受理后，经审查送检病历材料并讨论后,本案予以退案处理。原因如下:(1)本案患者于2008-07-07就诊被告医院,现病史记载该患于三天前无明显诱因出现发冷、发烧伴乏力,四肢关节疼、腰痛等就诊,临床检查提示患者存在肾脏损害表现,医院考虑布鲁氏菌病;但送检材料缺乏针对该诊断的病原学及血清学检查结果记载;(2)本案既往予以尸体剖验,提示患者存在心脏心肌损害表现,就现有材料无法明确患者心脏心肌损害的原因(病毒性?布鲁氏菌?);(3)送检病历材料记载心脏听诊与尸体解剖记载心肌损害程度存在差异性等。基于上述原因,本案在医院诊疗行为的分析判断方面存在客观困难,系疑难复杂案件,超出我中心技术能力范围。根据《司法鉴定程序通则》相关规定,我鉴定中心予以不予受理。本案侵权之诉，对于因果关系和不存在医疗过错的举证责任在大寨卫生院。其对于其提供的鉴定材料被北京法源司法科学证据鉴定中心做退案处理，应自负举证不能的结果。至此，本案医患纠纷经过司法鉴定的是山东永鼎司法鉴定中心做出的司法鉴定意见，本院依法应予采用。三、关于郭玉莲提出的赔偿数额。2008年11月12日郭玉莲起诉，诉请的各项赔偿数额是丈夫李宝贵死亡所产生的各项经济损失172588元（死亡赔偿金119160元、丧葬费15552元、被抚养人生活费2128元、精神抚慰金35745元），计算依据参照是2008年度道路交通事故损害赔偿标准有关数据，按照农村人口计算。经核对2008年度道路交通事故损害赔偿标准相关数据郭玉莲诉请的各项金额赔付标准参照依据符合法律规定，本院予以确认。本次审理时郭玉莲提出变更为2015年度赔付标准计算，本院认为，李宝贵于2008年7月8日去世，费用支出均在2008年完结，本次审理是本案经过一审、二审、再审后的又一次审理，故对于原告郭玉莲在本次诉讼中变更增加原审诉讼中的各项赔偿金额标准，于法无据，本院不予支持。关于郭玉莲提出的新的诉请，2008年7月12日绥中县财政局收取的殡葬服务费715元，2008年7月11日兴城市卫生局收取的尸检费12000元，绥中县医院住院费323.69元，2015年8月27日山东永鼎司法鉴定中心收取的鉴定费6500元，2009年5月27日葫芦岛市医学会收取的医疗事故技术鉴定费2200元，2010年10月20日辽宁省医学交流中心收取的医疗事故鉴定费3200元。其中殡葬服务费715元应含在丧葬费15552元之中，不能再单独诉请；绥中县医院住院费323.69元，因郭玉莲自愿放弃对于绥中县医院的诉请，所以该诉请不予审理；尸检费12000元，郭玉莲在本次审理之前的历次诉讼中均未提出，本案审理是历次审理的再次审理，对于诉讼之前发生的费用，现在提出于法无据，本案不予理涉；对于三笔鉴定费用，发生在本案的历次诉讼之中，本案将依法裁决。四、关于山东永鼎司法鉴定中心鉴定人员出庭费用2257元，申请方大寨卫生院已经支付。上述事实由原被告双方的诉辩主张，大寨卫生院、绥中县医院病案，司法鉴定意见报告、医疗事故鉴定报告、专家组意见以及相关票据佐证，并经庭审举证、质证，本院予以确认。本院认为，大寨乡卫生院及绥中县医院的诊疗行为是否造成了再审申请人的丈夫李宝贵的死亡结果，二被告是否应承担赔偿责任。本案中，李宝贵自身患有疾病是前提，大寨乡卫生院根据李宝贵自身的病情进行诊治，属正常的诊疗行为。但患者病情的发展速度和轻重程度均属不可控因素，患者存在病情加重的状况是可能的，也是合理的。经中国医科大学法医司法鉴定中心的鉴定结论可知，李宝贵死于心肌炎导致急性循环功能障碍。李宝贵到大寨乡卫生院处就诊时的临床表现为发热、乏力、关节肌肉疼痛，依据病人症状卫生院给予抗炎对症治疗药物，在此情况下其诊疗行为符合正常的医疗操作规范及流程。因大寨乡卫生院属于乡级卫生院，医疗技术、水准及设施均有限，要在病人发病短期内予以明确诊断，也有一定的限制及难度。因李宝贵出现病情加重反应，大寨乡卫生院联系绥中县医院，在尽了其应尽的治疗义务的情形下，将患者送往医疗水平更高些的绥中县医院采取治疗，应属采取措施得当。但大寨乡卫生院在对李宝贵的诊治过程中确实存在过错，错误的使用了药品，双黄连药品明确规定不得与其他药品一起使用，大寨乡卫生院在使用双黄连药物时还与其他药品一起使用静滴，违反了用药常规和要求，其在诊断、治疗过程中未尽到妥善的注意义务。大寨乡卫生院对其存在的用药过错应承担相应责任，李宝贵在7月7日治疗后，7月8日复诊治疗过程中病情加剧导致到绥中县医院抢救无效死亡。对这一死亡事实双方当事人无争议，对于死亡后果与医方是否无过错及因果关系。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第一款(八)项因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。所以本案是否存在医疗过错及是否存在因果关系的举证责任在兴城市大寨卫生院。本案在审理期间，郭玉莲和大寨卫生院均提起司法鉴定申请，经葫芦岛市中级人民法院委托鉴定机构山东永鼎司法鉴定中心做出的鉴定意见：大寨卫生院对李宝贵的诊疗行为存在过错，李宝贵的死亡结果与大寨卫生院的医疗行为存在因果关系，大寨乡卫生院无有效证据予以反驳。故，本院对于该意见依法予以采用，对于原告诉请的大寨卫生院对李宝贵诊疗行为存在过错，李宝贵的死亡结果与大寨卫生院诊疗行为存在因果关系，予以支持。对于大寨乡卫生院提出的绥中县医院的责任问题，本院认为，本例医院将李宝贵送往绥中县医院后，该院对李宝贵实施了抢救治疗，后李宝贵经抢救无效死亡。绥中县医院在接收患者后及时采取了抢救措施，并无不当的治疗行为。李宝贵的死亡是否因绥中县医院的救治行为直接导致，也无证据加以证实，且本案再审申请人在案件审理过程中向我院提出撤诉申请，撤回了对再审被申请人绥中县医院的起诉。故，本院认为，大寨卫生院主张的绥中县医院责任问题证据不足，不予支持。但本例医患纠纷起因是李宝贵本身患病，并且中国医科大学法医司法鉴定中心鉴定本例李宝贵因患有心肌炎，导致急性循环功能障碍而死亡。足以分析病情的演变对于死亡患者自身病情应承担主要责任，大寨乡卫生院诊疗过程中的用药过错虽不能认定直接造成了李宝贵的死亡，但作为医疗机构，存在违反医疗规范的过错必须承担相应的过错责任。故，大寨乡卫生院应在本案中承担次要责任。本院酌定，李宝贵自身疾病自负60%责任，大寨卫生院负担40%责任。郭玉莲主张的经济损失合计136840元和精神抚慰金35745元，大寨乡卫生院对经济损失的40%对原告加以赔偿，精神抚慰金本院根据李宝贵死亡对于郭玉莲的精神打击程度，酌定赔偿3万元。关于大寨卫生院支付的鉴定人出庭费用，因大寨卫生院无有效的再次司法鉴定予以反驳，对于该笔费用由大寨卫生院自负。绥中县医院在本案中并无不当、过错行为，对李宝贵的死亡结果不承担责任。关于郭玉莲在本案诉讼中提出的适用《中华人民共和国侵权责任法》相关法律问题，因本案纠纷发生时《侵权责任法》尚未颁布实施。故，对于该意见，本院不予采用。依照《中华人名共和国民法通则》第九十八条、第一百一十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，并经本院审判委员会讨论决定，判决如下：一、再审被申请人兴城市大寨乡卫生院自本判决生效之日起十日内赔偿再审申请人郭玉莲各项经济损失54736元；二、再审被申请人兴城市大寨乡卫生院自本判决生效之日起十日内赔偿再审申请人郭玉莲精神抚慰金30000元；三、驳回再审申请人郭玉莲的其他诉讼请求。如果再审被申请人未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费100元，二审案件受理费100元，由再审被申请人兴城市大寨乡卫生院负担；再审案件受理费1900元，免收；葫芦岛市医学会收取的医疗事故技术鉴定费2200元，由再审申请人郭玉莲负担；辽宁省医学交流中心收取的医疗事故鉴定费3200元，由再审申请人郭玉莲负担1920元、再审被申请人兴城市大寨乡卫生院负担1280元；山东永鼎司法鉴定中心收取的鉴定费6500元，由再审申请人郭玉莲负担3900元、再审被申请人兴城市大寨乡卫生院负担2600元。如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内按照对方当事人人数向本院递交上诉状及副本，上诉于辽宁省葫芦岛市中级人民法院。审判长  张福友审判员  李铁民审判员  薄丽荣二〇一八年一月四日书记员  张静琪