江苏省无锡市中级人民法院民 事 判 决 书(2017)苏02民终5274号上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司无锡中心支公司，住所地无锡市崇安区中山路343号12楼、16楼（HIF）房、18楼。负责人：侯勇，该公司总经理。委托诉讼代理人：吴伟洪，江苏沁园春律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：许成康,男,1966年10月17日生,汉族，住无锡市新区。委托诉讼代理人：冯龙兴，无锡市梁溪区慧龙法律服务所法律工作者。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司无锡中心支公司（以下简称平安人寿无锡支公司）因与被上诉人许成康人寿保险合同纠纷一案，不服无锡市惠山区人民法院（2016）苏0206民初2548号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年12月13日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。平安人寿无锡支公司上诉请求：撤销原审判决，依法改判。事实与理由：根据保险合同约定，本案的理赔条件必须为头部遭受机械外力，引起脑重要部位损伤，导致神经系统永久性的功能障碍；须由头颅断层扫描（ct）、核磁共振检查（MRI)或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实；神经系统永久性的功能障碍，指脑损伤180天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍；自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上，许成康未能提供相应的证据证明符合上述条件，许成康案发后未申请理赔且锡诚[2015]鉴字第3359好司法鉴定意见书、出院记录等证据无证明力，许成康仍应对其神经系统永久性的功能障碍继续举证。现有证据显示，许成康受伤害后的身体状态达不到重大疾病险的条款要求，其公司不应履行理赔责任，故要求法院驳回许成康的上述诉讼请求。许成康辩称，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。许成康向一审法院起诉请求：2015年4月26日，季建刚驾驶车牌为苏Ｂ×××××车辆与许成康驾驶苏Ｂ×××××车辆相撞，造成两车损坏，许成康受伤的交通事故。许成康受伤后至中国解放军第101医院及无锡同仁（国际）康复医院资料。经过治疗后，许成康经评定为4级伤残并存在长期护理依赖，无法工作和独立生活。因许成康在平安人寿无锡支公司投保了重大疾病险，许成康受伤后的身体状况符合条款约定，平安人寿无锡支公司应在保险范围内予以赔偿。故诉至法院要求：平安人寿无锡支公司支付许成康重大疾病保险金80000元。一审法院认定事实：2009年2月9日，许成康与平安人寿无锡支公司签订人寿保险合同一份，约定：许成康在平安人寿无锡支公司投保主险“平安智盈人身终身寿险（万能型）”及附加险“平安附加智盈人身提前给付重大疾病险”一份，其中投保主险保险金额为12万元，保险期间终身，投保附加险保险金额为8万元，保险期间终身，生存保险金受益人许成康，身故保险金受益人王丽萍。重大疾病险保险条款2.2条约定：“被保险人经医院诊断初次发生‘重大疾病’，我们按照收到重大疾病保险金给付申请书当时的保险金额给付‘重大疾病保险金’。”条款8.1条预定：“重大疾病是指被保险人初次发生符合下列定义的疾病，或初次接受符合下列定义的手术，该疾病或手术应当由专科医生明确诊断……严重脑损伤指因头部遭受机械外力，引起脑重要部位损伤，导致神经系统永久性的功能障碍。须由头颅断层扫描（ct）、核磁共振检查（MRI)或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实。神经系统永久性的功能障碍，指脑损伤180天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：……（3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。其中六项基本日常生活活动是指：1、穿衣：自己能够穿衣及脱衣；2、移动：自己从一个房间到另一个房间；3、行动：自己上下床或上下轮椅；4、如厕：自己控制进行大小便；5、进食：自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中；6、洗澡：自己进行淋浴或盆浴。”2015年4月26日00时30分，季建刚驾驶车牌号为苏Ｂ×××××小型轿车与许成康驾驶车牌号为苏Ｂ×××××小型轿车相撞，造成辆车损坏、许成康受伤的交通事故，经交警部门认定季建刚负事故全部责任。事故发生后，许成康于2015年4月26日被送往中国人民解放军第一0一医院治疗，于2015年7月13日出院，于2015年7月13日前往无锡同仁（国际）康复医院治疗，于2015年9月25日。后许成康诉至法院，主张在交通事故中造成的医疗费、误工费及残疾赔偿金等，法院委托无锡中诚司法鉴定所（以下简称中诚鉴定所）对许成康在交通事故中造成的伤残等级及误工期、护理期、营养期评定，中诚鉴定所出具锡诚【2015】鉴字第3359好司法鉴定意见书，意见书载明：检验文证资料是根据第101医院及同仁医院的病历材料，分析说明：“经审查现有文证资料，结合本所检验及阅片所见，分析如下：被鉴定人本次受伤后医院查体见神志昏迷，ＧＣＳ8分，胸部可触及骨折端等，阅其Ｘ线及ＣＴ片示环池积血，右枕顶叶脑挫伤，脑室积血，右锁骨中段骨折，右第1-8肋骨骨折伴右侧胸腔积液等，予右侧多发肋骨骨折切开复位内固定术治疗，后因肢体活动障碍予偏瘫肢体训练等康复治疗时，出院时‘患者室内短距离步行，步行稳定性欠佳，可独立床上翻身、坐起，监督下完成坐站转移，双上肢上举困难，双肩被动活动受限，颈部活动受限，双下肢肌力4+级，左上肢肌力4级，右肩前屈3-级，肘腕屈伸4级，指屈伸3+级，坐位平衡3级，站位平衡3级，Ｂｅｒｇ评分32分，ＡＤＬ（改良Ｂａｒｔｈｅｌ）77分’，现症状已基本稳定；本次检查，其神志清，胸廓无畸形，左上肢肌力5级，右上肢肌力5-级，双侧肩关节主动活动受限，双下肢肌力4级，指鼻试验右手不准，轮替试验右手慢，站立数秒后倾倒（存在共济失调，但未达到严重共济失调），综合其损伤级诊疗情况，认为其误工期、护理期、受伤日至评残前日，营养期150日为宜，并存在护理依赖（部分）”。22016年5月18日，许成康的工作单位无锡友康科技有限公司委托无锡市劳动能力鉴定委员会出具了一份《无锡市劳动能力鉴定结论通知书》，载明：根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》，许成康致残程度鉴定为三级，护理程度为大部分护理依赖。本案的争议焦点为：许成康因意外事故而受伤，受伤后的身体状态是否符合保险理赔范围内的重大疾病标准。为查明该争议焦点，一审法院先后向许成康治疗过的同仁医院的主治医师及中诚鉴定所出具鉴定报告的鉴定人员作了调查笔录。据同仁医院许成康当时的主治医师席佳韵描述许成康在2015年9月25日从同仁医院出院时：“许成康当时的状态是达不到完全丧失的，但是后面所说的6项生活活动中的穿衣、移动、行动、洗澡都是无法独立完成的，需要他人辅助，如厕、进食是可以独立完成的”。据中诚鉴定所当时的鉴定人员陈煜峰陈述：“我方给许成康做鉴定的时候，已经是在他受伤后8个月左右，与保险公司提供条款上的伤后180天的身体情况有所不同，按照鉴定时候的身体状况，我方也无法给予明确的答复。2015年9月25日许成康出院的时候，我们给他评定的是坐位平衡3级、站立平衡3级、berg评分32分，ADL77分，ADL（日常生活活动能力）77分属于轻度功能缺陷，100分是自理。我方所作的鉴定是躯体的伤残，并没有做精神障碍方面的鉴定，人身损害护理依赖程度评定分为两块，一块是躯体伤残，一块是精神障碍，因为许成康在这个案件中有颅脑损伤，许成康但是可以去做一个精神障碍方面的鉴定，但是他没有做精神障碍方面的鉴定，所以是否符合保险条款的约定，我方也没法具体答复”。一审庭审中，对鉴定报告、鉴定人员及医疗人员的调查笔录，许成康表示其受伤后身体状态符合条款8.1条约定的“自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上”。虽然中诚鉴定所出具的鉴定报告不是专业针对脑外伤所做鉴定，但该鉴定报告系许成康受伤180天后所做鉴定，且从鉴定结论中：“双侧肩关节主要活动受限，站立数秒后倾倒（存在共济失调，但未达到严重共济失调）”，可以看出，许成康当时是无法独立站立，如果站立功能受限，那6项基本日常活动中至少“移动、行动、洗澡”等都是无法自己独立完成，需要他人扶助，这是一个常识，无需再通过其他证据佐证。平安人寿无锡支公司表示，许成康所提交的鉴定报告不是针对重大疾病险所做的鉴定，该报告仅能证明许成康因交通事故身体受到损害，但不能证明损害符合重大疾病险约定的内容，且该报告仅仅确认许成康“站立数秒后倾倒”，之前对于他“在监督下完成坐站转移”等都是引用的出院小结的内容，并不是鉴定时的真实情况，证明力有问题。平安人寿无锡支公司不认可中诚鉴定所出具的鉴定报告的内容，对于同仁医院医生的调查笔录关联性也不予认可，因为许成康从同仁医院治疗结束时，时间上未满180天，不符合条款约定时间标准。综上，平安人寿无锡支公司认为现有证据均不足以证明许成康受伤后的身体状态适用重大疾病险，故向法院重新提起司法鉴定。在一审法院组织下，双方同意以2015年12月28日许成康作第一次鉴定的时间为基准日，重新提起司法鉴定，鉴定许成康在2015年12月28日时的身体状态是否符合条款中关于重大疾病的标准。法院委托宜兴市中医医院司法鉴定所及司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心对上述情形进行鉴定，两家鉴定机构均出具退卷函，表示无法检验许成康在2015年12月28日的身体状态，均作退案处理。以上事实，有道路交通事故认定书、保险合同、保险投保单、鉴定意见书、调查笔录及庭审笔录等证据在卷佐证。一审法院认为：许成康与平安人寿无锡支公司对双方之间存在保险合同关系无异议，予以确认。许成康在保险期间内发生交通事故，导致其身体损伤，对符合保险条款约定的保险责任，平安人寿无锡支公司应在重大疾病险范围内予以理赔。许成康认为其受伤后的身体状态符合重大疾病险条款中关于严重脑损伤的约定，即在脑损伤180天后，自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上，并向法院提交了中诚鉴定所的鉴定报告。虽然该份鉴定报告不是针对本案所做，但该鉴定报告出具的时间符合条款中关于“脑损伤180天后”的规定。从鉴定报告的内容中“阅其X线及CT片示环池积血，右枕顶叶脑挫伤，脑室积血”“指鼻试验右手不准，轮替试验右手慢，站立数秒后倾倒（存在共济失调，但未达到严重共济失调）”等可看出许成康在交通事故中确实遭受严重的脑外伤，在接受鉴定时仍然“站立数秒后倾倒”，许成康站立功能受限，其应是无法完成“移动、行动、洗澡”等基本日常生活活动，符合保险条款约定的重大疾病标准。平安人寿无锡支公司辩称许成康受伤后的身体状态未能达到条款约定的“严重脑外伤”程度，但其在保险事故发生后未对事故原因、性质等进行查勘，在本案的审理过程中亦未提交相应证据。其虽然提交了重新鉴定申请，但因为鉴定的时间已过，鉴定机构已无法出具鉴定意见，对于平安人寿无锡支公司上述抗辩意见，不予采信。许成康因意外事故造成身体受伤，符合重大疾病险条款中关于“严重脑损伤”的约定，平安人寿无锡支公司应履行赔付义务。综上，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、第二十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：平安人寿无锡支公司于判决生效后十日内支付许成康保险理赔金80000元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1800元，由平安人寿无锡支公司负担本院二审中，当事人没有提交新证据。二审经审理，对一审查明的事实予以确认。本院认为，许成康与平安人寿无锡支公司约定的重大疾病险条款中关于严重脑损伤的理赔条件为：神经系统永久性的功能障碍，指脑损伤180天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍；自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。对此，许成康向法院提交了中诚鉴定所的鉴定报告，该鉴定报告出具的时间符合条款中关于“脑损伤180天后”的规定。鉴定报告载明“阅其X线及CT片示环池积血，右枕顶叶脑挫伤，脑室积血，指鼻试验右手不准，轮替试验右手慢，双侧肩关节主要活动受限，站立数秒后倾倒（存在共济失调，但未达到严重共济失调），”再结合《无锡市劳动能力鉴定结论通知书》，评定许成康致残程度鉴定为三级，护理程度为大部分护理依赖，中诚鉴定所的鉴定报告描述的内容可以印证许成康在遭受严重的脑外伤180天后仍无法完成“移动、行动、洗澡”等基本日常生活活动。许成康对其符合保险条款约定的重大疾病标准已尽了举证责任。平安人寿无锡支公司认为该鉴定报告所载相关内容不足以证明许永康达到重大疾病险的条款要求，因其未能提供相反证据予以推翻，故其应承担举证不能的后果。本院对平安人寿无锡支公司认为其对许永康不负保险责任的的上诉意见不予支持。综上所述，平安人寿无锡支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1800元，由平安人寿无锡支公司负担。本判决为终审判决。审判长 谢 伟审判员 陈 涛审判员 朱光烁二〇一八年一月十一日书记员 查玉婷