河南省周口市中级人民法院民 事 判 决 书（2018）豫16民终584号上诉人（原审被告）：中国人寿财产保险股份有限公司周口市中心支公司，住所地：周口市兰亭山水四期沿街营业房，统一社会信用代码：9141160066722802X4。法定代表人：贾国军，系该公司总经理。委托诉讼代理人：朱田田，该公司员工。被上诉人（原审原告）：李利贤，女，1984年11月5日出生，汉族，住河南省柘城县。委托诉讼代理人：许超、肖鹏，河南光法律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：朱帅青，男，1993年3月20日出生，汉族，住鹿邑县。被上诉人（原审被告）：段秀各，女，1965年10月20日出生，汉族，住鹿邑县。原审被告：阳光财产保险股份有限公司周口中心支公司，住所地：周口市车站路东段香橙公寓，统一社会信用代码：91411600665984104H。上诉人中国人寿财产保险股份有限公司周口市中心支公司因与被上诉人李利贤、朱帅青、段秀各、原审被告阳光财产保险股份有限公司周口中心支公司机动车交通事故责任纠纷一案，不服河南省鹿邑县人民法院（2017）豫1628民初4166号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年1月23日立案后，依法组成合议庭，公开开庭审理了此案。上诉人中国人寿财产保险股份有限公司周口市中心支公司的委托诉讼代理人朱田田，被上诉人李利贤的委托诉讼代理人肖鹏到庭参加诉讼。本案现已审理终结。上诉人中国人寿财产保险股份有限公司周口市中心支公司上诉请求：依法撤销原审判���，改判上诉人减少承担70000元，二审诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：一、对商业险部分的审理应当按照保险合同的约定处理，保险合同中已经约定对于国家基本医疗保险范围以外的医疗费保险人不应当承担赔偿责任，本案肇事车辆仅在上诉人处投保了商业险，对于非医保费用，不应由上诉人承担。因被上诉人未提供详细的用药清单，应扣除医疗费总额的20%。二、根据被上诉人病历显示，其两次住院时间是79天，原审认定82天，多计算3天的营养费和住院伙食补助费，应当扣除。被上诉人李利贤答辩称，关于非医保用药问题，1、非医保用药为保险行业规定，不能作为法院判决的依据；2、被上诉人李利贤受伤住院，所使用的医药有其主治医师开具，其不能决定是否使用非医保用药；3、住院病历长期医嘱短期医嘱部分，有详细用药记录，关于哪些是非医保用药，保险公司并未举证。应承担举证不能的法律后果。4、李利贤两次住院，医院所计算的天数采取掐头去尾的方式，实际扣除我方入院和出院当天，共3天的记录，原审法院认定住院天数82天正确。原审认定事实清楚，证据充分，判决结果正确，上诉人上诉理由不成立，应当驳回上诉，维持原判。李利贤向一审法院起诉请求：1、判令中国人寿财产保险股份有限公司周口市中心支公司、朱帅青、段秀各、阳光财产保险股份有限公司周口中心支公司支付李利贤各种损失医疗费、住院伙食补助费、营养费等共计人民币302765.7元；2.本案诉讼费用由上述被告承担。一审法院认定事实：2017年5月30日20分许，朱帅青驾驶段秀各所有的豫Ｐ×××××小型轿车，沿210省道自南向北行驶至鹿邑县××镇李古同路段超车时，与同向由李利贤驾驶的大阳牌两轮摩托车���生剐蹭，致使李利贤和摩托车乘车人时陆洋受伤,两车不同程度受损的交通事故。经鹿邑县公安交通警察大队道路交通事故责任认定：朱帅青负该事故的主要责任；李利贤负该事故的次要责任；时陆洋无责任。李利贤受伤后，于2017年5月30日入住商丘市第一人民医院治疗,入院诊断为弥漫性脑肿胀并脑疝、硬膜下血肿、脑挫裂伤、颅底骨折、全身多处软组织损伤、其他外伤待排，于2017年7月18日出院，支付医疗费198302.94元，2017年6月6日至2017年7月18日肠内营养液费用4200元。出院医嘱继续在上级医院治疗。李利贤于2017年7月18日转院至郑州大学第一附属医院治疗，入院诊断为多发伤、硬膜下血肿术后、脑挫裂伤、弥漫性脑肿胀并脑疝、颅底骨折、肺部感染、脓毒血症、左锁骨骨折、应激性溃疡、消化道出血，于2017年8月17日出院，支付医疗费167134.19元。出院医嘱继续住院治疗。现李利贤在柘城县第一人民医院分院继续住院治疗。段秀各已垫付医疗费37000元，阳光财产保险股份有限公司已支付医疗费1万元。另查明，2017年2月12日段秀各为豫Ｐ×××××小型轿车在阳光财产保险股份有限公司周口中心支公司投保有机动车交通事故责任强制保险，医疗费用赔偿责任限额1万元，伤残赔偿责任限额11万元，保险期间自2017年3月9日至2018年3月8日。2016年11月4日豫Ｐ×××××小型轿车在中国人寿财产保险股份有限公司周口市中心支公司投保有机动车商业保险，不计免赔第三者责任险限额50万元。保险期间自2016年11月5日至2017年11月4日。本案事故发生在保险期间内。一审法院认为，机动车发生交通事故造成人身损害的，先由承保交强险的保险公司在责任限额范围内予以赔偿，不足部分由承保商业三者险的保险公司根据保险合同予以赔偿，仍有不足的，由侵权人予以赔偿。本起事故中，鹿邑县公安交通警察大队《道路交通事故认定书》认定：朱帅青负该事故的主要责任；李利贤负该事故的次要责任。该事故认定书，责任认定适当，程序合法，予以确认。结合事故责任认定书，超出交强险部分，朱帅青承担事故责任的70%。因肇事车辆豫Ｐ×××××在阳光财产保险股份有限公司周口中心支公司投保有交强险，在中国人寿财产保险股份有限公司周口市中心支公司投保有商业三责险，阳光财产保险股份有限公司周口中心支公司作为保险人，应首先在交强险责任限额内承担赔偿责任，超过交强险责任限额部分，由中国人寿财产保险股份有限公司周口市中心支公司在商业三责险责任限额内按照事故责任比例承担；仍有不足的，由段秀各按照事故责任比例承担；李利贤主张的营养费数额过高，中国人寿财产保险股份有限公���周口市中心支公司对此持有异议，予以调整。关于李利贤的各项费用：医疗费365437.13元（根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定），住院伙食补助费4100元（参照国家机关工作人员的出差伙食补助每天50元的标准，计算82天），营养费1640元（按每天20元，计算82天）。以上费用合计371177.13元，阳光财产保险有限公司周口中心支公司已在交强险责任限额内支付李利贤医疗费10000元，该车辆的机动车交通事故责任强制保险医疗费用赔偿责任限额10000元已适用完毕；超出部分361177.13元，由中国人寿财产保险股份有限公司周口市中心支公司承担70%的赔偿责任即252823.99元。为减少当事人诉累，段秀各已垫付的医疗费37000元，由李利贤从中国人寿财产保险股份有限公司周口市中心支公司支付的保险赔偿款中直接予以返还。综上，依��《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第四十八条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十三条、第二十四条、《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条规定，判决：一、中国人寿财产保险股份有限公司周口市中心支公司自判决生效之日起十日内赔偿李利贤医疗费、住院伙食补助费、营养费共计252823.99元；二、驳回李利贤的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5841.49元，减半收取2920.75元，李利贤负担374.57元，段秀各负担2546.18元。二审中，当事人没有提交新证���。对当事人二审争议的事实，本院认定如下：经二审查明的事实与一审查明的事实相一致。本案的争议焦点是：一、上诉人主张的非医保费用保险公司不应赔付理由是否成立；二、一审法院认定的被上诉人李利贤住院天数是否正确。关于焦点一，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十九条之规定，保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。首先，上诉人并未举证证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准。其次，上诉人称保��合同中已经约定对于国家基本医疗保险范围以外的医疗费保险人不应当承担赔偿责任，该约定属于免责条款，保险人应对免责条款的内容向投保人作出明确说明，未作提示或明确说明的，免责条款不发生法律效力。再次，受害人在医院治疗，对于医疗机构针对病情及发展情况依照医学知识和科学方法采取的治疗方式、标准和用药范围均无法预见和控制。如果按照保险公司关于医疗费中的非医保部分不予赔偿的理解对争议条款进行解释，则明显降低了保险公司的风险，减轻了其义务。上诉人称非医保费用保险公司不应赔付理由不能成立。关于焦点二，李利贤先后两次住院，医院所计算的天数采取掐头去尾的方式，一审法院加上李利贤入院和出院当天的天数认定李利贤的住院天数为82天正确。上诉人该项上诉理由不能成立。综上所述，上诉人中国人寿财产保险股份有限公司周口市中心支公司的上诉理由不成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1550元，由上诉人中国人寿财产保险股份有限公司周口市中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  李保利审判员  秦天鹏审判员  王 璐二〇一八年一月二十六日书记员  刘星巍