广东省广州市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）粤01民终22942号上诉人（原审被告）：广州玖和模具有限公司，住所地广州市花都区花都汽车城东风大道东。法定代表人：林俊福。委托诉讼代理人：黄南蓉，广东誉理律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：张金华，女，住海南省白沙黎族自治县。被上诉人（原审原告）：钟德斌，男，住海南省白沙黎族自治县。两被上诉人共同委托诉讼代理人：岳聪聪，系两被上诉人所在社区推荐的公民。上诉人广州玖和模具有限公司因与被上诉人张金华、钟德斌劳动争议纠纷一案，不服广州市花都区人民法院（2017）粤0114民初222号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年12月8日立案后，依法组成合议庭并经当事人同意不开庭审理了本案。上诉人的诉讼代理人黄南蓉、两被上诉人的诉讼代理人岳聪聪到庭参加诉讼。本案现已审理终结。上诉人广州玖和模具有限公司上诉请求：依法撤销广州市花都区人民法院（2017）粤0114民初222号民事判决第一项。事实和理由：1.原审法院认定事实错误，在交通事故发生后，肇事司机叶从然赔付了医药费34271.8元，另一责任方黄伟健向钟某赔付医药费57000元，合计91271.8元。一审没有查明该部分事实，即使上诉人要垫付医药费，原审判决的数额也是错误的，应当在判决的数额基础上减去叶从然、黄伟健已经支付的医药费，相关数额在交通事故赔偿的案件中有相应的记载。2.钟某的医药费属于交通事故造成，应当由第三人承担，不属于社保基金应当支付的范围，所以上诉人无需承担。被上诉人张金华、钟德斌答辩称，同意一审判决，不同意上诉人的上诉请求。因为在被上诉人与交通事故责任方的交通事故责任纠纷判决中，花都区法院已经充分清楚查明责任方所支付费用的性质，该案的生效判决也认为两责任方支付的费用是属于赔偿款，并非是医疗费。且当时两责任方是将该赔偿款直接支付给被上诉人，如果是属于医疗费应当是直接交付给医院作为医疗费押金。因此，对两责任方所支付的费用是否属于医疗费用，该事实一审已经充分查明，在一审庭审中的笔录也有相关的记载。在此基础上，上诉人在钟某就职期间未为其缴纳社保，虽然钟某所发生的医疗费均是由第三人侵权所造成的，但被上诉人已向交通事故责任方提起民事诉讼，要求责任方赔偿全额损失，该案经花都区法院判决生效后被上诉人向花都区法院申请强制执行，但花都区法院执行局在穷尽所有执行措施后仍未能执行到一分钱。且现在叶从然、黄伟健已经下落不明，故花都区法院已于2015年10月20日作出执行裁定书裁定终止本次执行。因此，根据《社会保险法》第三十条、人社部《关于基本医疗保险基金先行支付的暂行规定》的相关规定，相关的医疗费用应当由第三人负担，第三人不支付或者不确定第三人的由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。但由于上诉人没有为钟某购买社保，导致钟某不能享受法律赋予的权利，无法向医保局申请先行支付或请求报销医疗费，因此根据《最高人民法院关于审理劳动争议案件适用法律若干问题的解释（三）》第一条的规定，上诉人应当向钟某承担相应的赔偿责任。上诉人垫付钟某本可以向医保局报销的相关费用，可以向叶从然、黄伟健追偿。被上诉人张金华、钟德斌向一审法院起诉请求：1、上诉人赔偿两被上诉人医疗费364466.7元；2、上诉人赔偿被上诉人丧葬补助费20292元、一次性抚恤金40584元；3、本案诉讼费用由上诉人承担。一审法院认定事实：钟某于2012年入职上诉人处工作，岗位为设计员。工作期间，上诉人未有为钟某缴纳社会保险。2014年3月25日21时10分左右，钟某发生交通事故，经交警部门认定，事故中黄伟健、叶从然承担事故的同等责任，钟某不承担事故责任。后钟某被送往医院住院治疗，出院后于2014年10月24日以黄伟健、叶从然为上诉人向一审法院提起机动车交通事故责任纠纷之诉，一审法院于2015年1月24日作出（2014）穗花法民一初字第8199号民事判决书认定钟某在本次交通事故中发生医疗费371738.5元，其中钟某自付364466.7元，叶从然垫付7271.8元，并与其他赔偿项目一起作出相应判决：“一、被告叶从然向原告钟某赔偿损失合计769900.29元，于本判决发生法律效力之日起10日内付清；二、被告黄伟健向原告钟某赔偿损失合计627172.09元，于本判决发生法律效力之日起10日内付清；三、驳回原告钟某的其他诉讼请求……”该判决书生效后，钟某依法向一审法院申请执行，经一审法院采取多方执行，未发现被执行人黄伟健、叶从然有可供执行的财产，并于2015年10月20日作出（2015）穗花法执字第2892号执行裁定书裁定：“一审法院（2015）穗花法执字第2892号案件终结本次执行。”执行终结后，钟某于2016年4月19日因车祸事故不治死亡，两被上诉人作为钟某的父母系钟某第一顺序位继承人。2016年7月20日，两被上诉人以上诉人作为被申请人向广州市劳动人事争议仲裁委员会申请仲裁，仲裁请求为：“1、被申请人向申请人赔偿医疗费364466.7元；2、被申请人向申请人赔偿丧葬补助金20733元、抚恤金41466元；3、被申请人向申请人赔偿供养直系亲属一次性救济金41466元。”该委于2016年11月29日作出穗劳人仲案〔2016〕3712号仲裁裁决书裁决：“一、本裁决生效之日起三日内，广州玖和模具有限公司一次性支付张金华、钟德斌丧葬补助费20292元、一次性抚恤金40584元；二、驳回张金华、钟德斌的其他仲裁请求……”后，上诉人未有就该裁决书向法院提起诉讼，两被上诉人则不服该裁决书，依法诉至一审法院而成讼。另查，2017年2月25日，就钟某医疗待遇问题，白沙黎族自治县社会保险事业局出具《白沙县城镇居民保险报销说明》：“经核查，参保人钟某在我县参加城镇居民保险，参保时间200807—200912,201301—201612。……经系统核查，参保人钟某未有向我局申请过异地就医，故参保人在省外发生的医疗费不符合相关规定。”2017年6月22日，一审法院就钟某医疗费用报销金额问题依法函问广州市花都区人力资源和社会保障局，该局于2017年7月5日复函（花医管函〔2017〕9号）：“……钟某共发生三笔医疗费用……总计369466.7元,纳入报销范围的医疗费用共308385.71元，可报销246708.57元，个人自负122758.13元。”再查，上诉人在钟某入职后为被上诉人投保了陆家嘴国泰人寿医疗险，性质属于商业保险，事故发生后，为钟某支付医疗费10000元。一审法院认为：《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定：“下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的。医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。”本案中，钟某入职上诉人处后，发生交通事故，被第三人黄伟健、叶从然撞伤，并以机动车交通事故责任纠纷依法起诉第三人黄伟健、叶从然，经审判执行后，未有执行到财产，并被一审法院依法裁定执行终结，符合医疗费用依法由第三人负担，第三人不支付的情形，本应由其应享受的基本医疗保险基金垫付其所支出的医疗费用，但因钟某在上诉人处就职期间，上诉人未有为其缴纳社会保险，导致钟某不能享受基本医疗保险基金垫付医疗费用的待遇，而为钟某缴纳社会保险，系上诉人作为用人单位依法应尽之义务，且钟某在户籍地参保的城镇居民医疗保险因异地就医相关政策规定，明确钟某不能享受医疗费用报销的待遇，故上诉人应垫付钟某本应享受基本医疗保险基金垫付的医疗费用。关于钟某医疗费用金额问题。经广州市花都区人力资源和社会保障局核算，钟某纳入医疗保险报销范围的医疗费用共308385.71元，可报销246708.57元，个人自负122758.13元。故扣减上诉人投保的商业保险为钟某支付的10000元医疗费，上诉人尚需垫付可报销的医疗费用236708.57元给两被上诉人，上诉人垫付钟某的医疗费用后，有权向第三人黄伟健、叶从然追偿；关于丧葬补助费及一次性抚恤金。被上诉人该项主张与仲裁裁决一致，上诉人未有就仲裁裁决向一审法院提起诉讼，故上诉人应支付丧葬补助费20292元、一次性抚恤金40584元给两被上诉人。为此，依照《中华人民共和国社会保险法》第二十三条、第三十条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、第六条，《广东省企业职工假期待遇死亡抚恤待遇暂行规定》第十条的规定，判决如下：一、广州玖和模具有限公司于本判决发生法律效力之日起十日内垫付236708.57元医疗费用给张金华、钟德斌；二、广州玖和模具有限公司于本判决发生法律效力之日起十日内支付丧葬补助费20292元、一次性抚恤金40584元给张金华、钟德斌；三、驳回张金华、钟德斌的其他诉讼请求。一审案件受理费10元，由广州玖和模具有限公司负担。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。二审中，双方当事人均没有提交新证据。上诉人主张原审判决书第四页“被告未有为钟某缴纳社会保险”处遗漏查明钟某在2014年3月24日离职，以及“叶从然垫付7271.8元”处遗漏查明叶从然还支付了27000元的医疗费、黄伟健支付了57000元的医疗费。被上诉人对原审判决书第六页第二段“再查，被告在钟某入职后为原告投保了陆家嘴国泰人寿医疗险”有异议，主张虽然上诉人投保了此医疗险，但此险种原本就是以单位为投保人进行投保，上诉人在钟某每月工资扣除相应保险费，实际上是钟某支付的保险费用，故保险费所理赔的一万元不应在判决中予以抵扣。经审查，本院对一审法院审理查明的事实予以确认。本院认为，本案争议焦点一是上诉人是否应当承担垫付医疗费的责任，二是赔偿义务人已给付的部分医疗费是否应当扣减。对于第一个焦点问题，《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定：“下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：（二）应当由第三人负担的；医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。”即由于第三人侵权，导致参保人的人身受到伤亡而产生的医疗费用应由侵权人负担，基本医疗保险基金不予支付。但因侵权人不支付参保人的医疗费，为了保证受害的参保人能够获得及时的医疗救治，可由基本医疗保险基金先行支付该参保人的医疗费用并在其先行支付后，取得代位追偿权，有权向侵权人追偿。本案中，由于钟某入职后，上诉人未为被上诉人参加医疗保险，故钟某依法享受的医疗保险待遇应由上诉人承担。虽然钟某的死亡是因案外第三人的侵权行为造成的，但因案外第三人无给付能力，因此依上述规定，应由基本医疗保险基金先行垫付医疗费用的责任转由上诉人负担。对于第二个焦点问题，虽然双方当事人确认案外第三人已赔付了91271.8元的医疗费给被上诉人，但经医保部门的审核，除了纳入医疗保险可报销的医疗费外，钟某个人自付122758.13元的医疗费也属于其因发生交通事故而造成伤亡的损失，第三人给付的医疗费应当先抵扣钟某自负的该部分损失。上诉人履行的是参保人员应当依法享受的医疗保险待遇，因此，上诉人主张抵扣其应当垫付的医疗费缺乏法律依据，本院不予采纳。钟某入职上诉人处所购买的商业保险，本应属于其独自享受的保险待遇，不能与上诉人应承担垫付的医疗费相抵扣，一审法院的处理欠妥，但鉴于被上诉人未上诉，本案不作调整。综上，经审查，上诉人所持上诉理由不能成立，本院不予支持。原审法院判决并无不当，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费10元，由广州玖和模具有限公司负担。本判决为终审判决。审判长  陈冬梅审判员  陈 丹审判员  黄小迪二〇一八年一月三十一日书记员  张静霞陈嘉慧