江苏省无锡市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）苏02民终5174号上诉人（原审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司宜兴支公司，住所地宜兴市绿园路228号。负责人：胡仲清，该公司总经理。委托诉讼代理人：陆辰旭，该公司职员。被上诉人（原审原告）：邵杏梅，女，1953年9月3日生，汉族，住宜兴市。被上诉人（原审被告）：周云燕，女，1979年7月28日生，汉族，住宜兴市。上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司宜兴支公司（以下简称保险公司）因与被上诉人邵杏梅、周云燕机动车交通事故责任纠纷一案，不服宜兴市人民法院（2016）苏0282民初11245号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。保险公司上诉请求：撤销一审判决，改判支持其上诉请求。事实与理由：1、邵杏梅未按规定走人行横道横穿马路，与周云燕驾驶的直行车辆发生碰撞，存在明显过错，应承担部分责任，一审判决其承担全部赔偿责任，显失公平；2、交强险条例及商业三者险保险条款规定医疗费的报销范围为国家基本医疗保险标准进行核实，其要求扣除10％非医保用药费用符合相关法律法规规定；3、根据邵杏梅在一审法庭上的问答情况，鉴定机构评定邵杏梅九级伤残不符合事实。后变更该条上诉理由为：依据相应国家标准，邵杏梅的伤残赔偿系数应为0.2（九级）+0.02（九级）+0.01（十级）＝0.23，一审法院认定邵杏梅的伤残赔偿系数为0.25过高。被上诉人邵杏梅书面辩称：一审法院以交警部门出具的交通事故认定书作为依据划分事故责任，事实清楚，证据确凿，适用法律正确。保险公司要求扣除10％非医保用药，但未提供投保告知单、非医保用药清单等证据证明其主张，一审法院不予采纳并无不妥。鉴定机构做出的司法鉴定意见书是合法有效的。请求二审法院驳回上诉，维持一审判决。被上诉人周云燕未作答辩邵杏梅向一审法院起诉请求：医疗费18860.82元、住院伙食补助费2520元、营养费2160元、护理费9000元、残疾赔偿金180684元、精神损害抚慰金12500元、交通费2000元，合计227724.82元，该款由保险公司在交强险限额内赔偿120000元，超出部分由周云燕承担，该款由保险公司在商业三者险限额内承担。一审法院认定事实如下：2015年10月23日，宜兴市公安局交通警察大队（以下简称交警大队）作出宜公（交）公交认字[2015]第00769号道路交通事故认定书，载明：周云燕的行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第四十二条第二款、第二十二条第一款之规定，其过错行为是造成事故的直接原因；邵杏梅的行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第六十二条，其过错行为与事故发生无直接因果关系。根据《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第九十一条及《道路交通事故处理程序规定》第四十六条第一款第（一）项之规定，周云燕承担事故的全部责任，邵杏梅不承担事故责任。周云燕所有的苏Ｂ×××××的小型轿车在保险公司投保交强险、商业三者险（保险限额100万元并投保不计免赔险）事故发生后，邵杏梅被送往医院治疗112天。该院于2017年1月20日委托无锡市精神卫生中心司法鉴定所（以下简称精神中心鉴定所）对邵杏梅进行法医精神病鉴定，该所于2017年3月13日出具鉴定意见载明：被鉴定人邵杏梅2015年9月29日道路交通事故引发了“脑外伤所致精神障碍（器质性人格改变）”，与本次交通事故所引发的脑外伤存在直接关联关系，按照《道标》（GB/18667-2002）评定，该精神损伤的残情目前构成九级伤残。访院于2017年3月24日委托无锡中诚司法鉴定所对邵杏梅进行法医学鉴定，该所于2017年4月12日出具的鉴定意见载明：邵杏梅骨盆严重畸形愈合评定为九级伤残，左下肢丧失功能10%以上（小于25%）评定为十级伤残；其误工期（治疗休息期）300日，护理期150日，营养期120日为宜。一审中，各方对住院伙食费2016元、营养费2160元无异议。但对下列赔偿项目存在异议：1、保险公司鉴于庭前对当事人精神状态的判断对精神中心鉴定所出具的鉴定意见书不认可。2、关于医疗费，双方认可共发生医疗费金额为179458.41元，其中邵杏梅支付的医疗费金额为18560.82元，周云燕垫付医疗费金额160897.59元。保险公司要求扣除10%的非医保用药，因周云燕不同意扣除非医保用药，该院责令保险公司在庭审后7日内提供投保告知单、非医保用药清单、替代用药清单，逾期则视为放弃权利，保险公司逾期未提供。3、关于护理费，周云燕提供护工费凭证四份，显示实际发生护理费金额为17540元，护理天数为96天，其中两人护理43天。保险公司认可按照鉴定天数150天，60元/天计算，护理费金额为9000元。4、关于残疾赔偿金，保险公司认可残疾伤残计算方式按照17年，残疾系数为0.22，残疾赔偿金为150168.48元。对精神中心鉴定所鉴定意见确定的伤残不认可。5、关于精神损害抚慰金，保险公司认可11000元。6、关于交通费，保险公司认可1000元。上述事实，有邵杏梅提供的事故责任认定书、保险单复印件、行驶证复印件、驾驶证复印件、门诊病例、入院记录、手术记录、出院记录、费用清单、医疗费发票、医疗证明书、诊断报告、交通费发票、处方单、临时医嘱单，周云燕提供的收条、医疗费发票、费用清单、护工费凭证、司法鉴定意见书及当事人陈述等证据在卷佐证。一审法院认为：关于本案的赔偿责任，本案交通事故发生时，苏Ｂ×××××的小型轿车在保险公司投保了交强险及商业三者险，本次事故发生在保险期限内，周云燕负事故的全部责任。保险公司认为邵杏梅未按规定走人行横道，与周云燕驾驶的直行车辆发生碰撞，道路交通事故认定书载明，邵杏梅的过错行为与事故发生无直接因果关系，保险公司虽对本案责任认定持有异议，但未提供相关依据予以证明，故对保险公司对事故责任的这一抗辩意见，不予采纳。本案的损失首先由保险公司在交强险责任限额内承担赔偿责任，超出部分由周云燕承担，周云燕承担部分由保险公司依照保险合同的约定在商业三者险责任限额内承担赔偿责任。关于本案的损失确定，公民生命健康权及财产不受侵犯，受害人身体遭受人身损害及财产损失的，赔偿义务人均应当予以赔偿。具体赔偿数额应按照《中华人民共和国侵权责任法》及最高人民法院《关于审理人身赔偿案件适用法律若干问题的解释》所规定的赔偿范围、项目和标准予以确定。对于双方一致认可的住院伙食补助费2016元、营养费2160元予以确认。关于本案有异议的赔偿项目：1、对于精神中心鉴定所出具的鉴定意见，系该院委托鉴定部门依法作出，保险公司鉴于庭前对邵杏梅精神状态的判断，对该份鉴定意见书不认可，但未向法院提供依据予以证明，不予采信。对该鉴定意见，依法予以确认。2、关于医疗费，双方认可共发生医疗费金额为179458.41元，其中邵杏梅支付的医疗费为18560.82元，周云燕垫付的医疗费为160897.59元。对于保险公司要求扣除10%非医保用药的抗辩意见，因保险公司未在法院规定的时间内提供投保告知单、非医保用药清单、替代用药清单，故对保险公司的这一抗辩，不予采纳。3、关于护理费，根据周云燕提供的误工费凭证，共发生护理费17540元，护理天数为96天，其中两人护理为43天金额为10320元，一人护理53天金额为7220元。根据鉴定意见书，两人护理超出了鉴定意见书所确定的护理依赖程度，宜按照96天一人护理计算护理费的实际支出，故本院对实际发生的护理费确认为12380元，该费用已实际发生，保险公司应予赔偿。鉴定意见书载明护理期限为150天，扣除住院陪护天数后为54天，按本地标准60元/天计算，该部分护理费为3240元，故邵杏梅的护理费合计为15620元。4、关于残疾赔偿金，邵杏梅系本地常住居民，出生日期为1953年9月3日，应赔偿17年，根据鉴定意见，邵杏梅构成九级、九级、十级伤残，故邵杏梅残疾赔偿金应为40152×17×25%＝170646元。5、关于精神损害抚慰金，根据事故责任及邵杏梅的伤残等级，依法确定为12500元。6。关于交通费，酌情确定为1200元。综上，邵杏梅在本次交通事故中的损失为383600.41元，该款由保险公司在交强险医疗费用赔偿限额内承担10000元，在死亡伤残限额内承担110000元，余款263600.41元由保险公司在商业三者险责任限额内承担。事故发生后，周云燕垫付了217737.59元由保险公司在赔偿款中予以返还。据此，依照《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《中国人民共和国侵权责任法》第六条，《最高人民法院关于审理人身赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第十条之规定，一审判决之下：一、保险公司于判决发生法律效力之日起10日内给付本案事故受害人383600.41元，支付邵杏梅165862.82元，返还周云燕217737.59元；二、驳回邵杏梅对周云燕的诉讼请求；三、驳回邵杏梅的其他诉讼请求。如未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费771元(已减半收取)，鉴定费5689.05元,两项合计6460.05元,由邵杏梅负担171元，由周云燕负担2516元，由保险公司负担3773.05元。周云燕、保险公司应负担的款项诉讼费已由邵杏梅垫付，周云燕、保险公司于判决发生法律效力之日起10日内直接支付给邵杏梅。二审中，当事人未提交新的证据，本院对一审法院查明的事实予以确认。二审争议焦点是：一、一审判决保险公司承担100％赔偿责任是否合理；二、保险公司要求扣除10％非医保用药是否支持；三、一审法院确定邵杏梅25％的伤残赔偿系数是否过高。本院认为：当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。关于争议焦点一，公安机关交通管理部门制作的交通事故责任认定书，除有相反证据推翻外，人民法院应依法审查并确认其相应的证明力。本案中，保险公司主张邵杏梅未按规定走人行横道横穿马路，与周云燕驾驶的直行车辆发生碰撞，存在明显过错，应承担部分责任。但交警大队出具的道路交通事故认定书，明确认定周云燕雨天驾驶机动车上路行驶未降低车速，行驶中对路面动态疏于观察，未确保安全行驶，应承担事故的全部责任；邵杏梅虽未按规定走人行横道横穿马路，但事发陶都路段为双向四车道沥青路面，视线良好，夜间有路灯照明，邵杏梅的过错行为与事故发生并无直接因果关系，邵杏梅不承担事故责任。保险公司对此虽持有异议，但未有相反证据推翻，故保险公司该上诉主张缺乏事实依据，本院不予采信。关于争议焦点二，保险公司主张根据保险条款医药费中应扣除10％非医保用药，因该条款属于限制合同相对方权利、排除己方责任的格式条款，需举证证明其已向投保人尽到充分提示、说明之义务，否则不发生法律效力。保险公司对此未能举证证明，亦未能提交非医保用药清单及替代用药清单，故对其上诉主张本院亦不予支持。关于争议焦点三，根据鉴定机构出具的司法鉴定意见书，被鉴定人邵杏梅构成两个九级伤残、一个十级伤残。按照《中华人民共和国道路交通事故受伤人员伤残评定标准（GB18667-2002）》规定的计算公式，邵杏梅的伤残赔偿系数为（几个伤残等级最高的伤残赔偿指数＋伤残赔偿附加指数1＋伤残赔偿附加指数2＋……＋伤残赔偿附加指数n）＝20％+3％+2％＝25％，故一审法院确定邵杏梅25％的伤残赔偿系数完全正确。保险公司认为该系数过高，缺乏事实与法律依据，本院不予采信。综上，保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1542元，由上诉人保险公司负担。本判决为终审判决。审判长 谢 伟审判员 王一川审判员 朱光烁二〇一八年一月八日书记员 李 蒙