来宾市中级人民法院民 事 判 决 书(2018)桂13民终14号上诉人（原审被告）：来宾市兴宾区八一医院，住所地：来宾市兴宾区八一街道康乐路*号。法定代表人：覃明福，院长。委托诉讼代理人：潘向志，广西华尚（来宾）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：罗采瑛，女，1991年7月8日出生，壮族，来宾市兴宾区凤凰镇大许村民委岜仁村10号，现住柳州市鱼峰区。委托诉讼代理人：唐启腾，广西安弘律师事务所律师。上诉人来宾市兴宾区八一医院（以下简称八一医院）因与被上诉人罗采瑛医疗损害责任纠纷一案，不服兴宾区人民法院（2016）桂1302民初2591号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年1月3日立案后，依法组成合议庭审理了本案，上诉人八一医院的委托诉讼代理人潘志向、被上诉人罗采瑛及其委托诉讼代理人唐启腾到庭参加诉讼。本案现已审理终结。八一医院上诉请求：1、撤销原判，发回重审或依法改判；2、案件诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：（1）一审法院采纳广西柳州市明桂司法鉴定中心的鉴定意见错误。上诉人手术前已将拟行的剖宫产医疗措施告知患者及家属并签有手术同意书，且将剖宫产出现产后大出血及子宫切除术等风险一并告知患者及家属，不存在未尽告知注意义务过失。此次妊娠为前置胎盘，胎盘覆盖原剖宫产切口，发生胎盘植入危险约为50%，大出血可能为50%。可以采取转诊处理，八一医院采取从发生术后大出血到转院仅花半个小时，不存在延误过错。医院从医学专业角度分析出患者有急诊手术指征，而鉴定书仅凭患者胎心率158-170次/分，便怀疑胎儿轻度缺氧，没有手术指征，是没有完全查阅病历和无临床专业经验片面分析得出结果。（2）一审法院按城镇居民标准计算伤残赔偿金依据不足。被上诉人丈夫霍佳拉与李琼芳的签订《租房协议书》，证明不了罗采瑛在本医疗损害责任纠纷发生前连续一年生活居住在柳州。且该《租房协议书》德举证在开庭时才提交，已超过举证期限。罗采瑛辩称，一审判决正确，应予维持。罗采瑛向一审法院起诉请求：1、请求判决八一医院退还医疗费2000元；2、请求判决八一医院赔偿各项经济损失390800元；3、判决八一医院承担本案全部诉讼费用。一审法院认定事实：八一医院系二级综合性医疗机构，为辖区居民提供基本医疗和公共卫生服务工作，开展内、外科、妇产科及其手术，同时承担孕妇产前检查及接产等工作。2016年9月6日9时许，罗采瑛因怀孕待产到八一医院，入院诊断：前置胎盘，胎儿窘迫？孕2产1妊娠37周2天头位待产，疤痕子宫。医院进行相应检查，告知手术存在的风险，在征得罗采瑛同意并签订手术知情同意后，对罗采瑛行剖宫产术娩出壹名成熟活婴，术后出现大出血，医院采取抢救措施并及时转来宾市人民医院救治。来宾市人民医院诊断：凶险性前置胎盘剖宫产术后，产后大出血，失血性休克，极重度失血性贫血，大量失血后多脏器功能障碍。经来宾市人民医院切掉子宫止血、大量输血等治疗，罗采瑛2016年9月27日出院，住院21天，医疗费用84116.30元。出院医嘱：注意休息，加强饮食营养，产后42天门诊复诊等。同年10月18日门诊复诊治疗费2010.9元。在八一医院的医疗费用为2000元，因赔偿问题双方达不成一致，罗采瑛于2016年11月18日起诉。2013年1月1日罗采瑛丈夫霍佳拉在柳州市租赁李琼芳房屋从事鱼类批发或零售，租期5年，月租金1000元，罗采瑛生育二个小孩，大女儿霍雯萱，2012年11月26日出生，小女儿霍雯萍，2016年9月6日出生，小孩现随老人在生活。2016年12月30日八一医院提出医疗过错司法鉴定申请。2017年3月9日，依据双方当事人选定鉴定机构，法院委托广西柳州市明桂司法鉴定中心进行司法鉴定。同年5月11日，该鉴定中心作出明桂司法鉴定中心（2017）司鉴自第10号司法鉴定意见书，鉴定意见：1、来宾市兴宾区八一医院在对罗采瑛诊疗行为存在未尽告知注意义务的过失，其过失与孕妇切除子宫存在因果关系，参与度占40-50%；2、罗采瑛本次子宫切除构成七级伤残。罗采瑛交纳鉴定费6900元。一审第二次庭审中罗采瑛对司法鉴定意见提出异议，认为八一医院过错参与度应是100%。八一医院对司法鉴定也提出异议，认为其已尽完全告知风险义务，处置措施得当，不存在过错。双方当事人均要求重新鉴定，2017年8月3日一审第三次开庭，司法鉴定人王某、邹某出庭，对双方当事人有异议事项进行释明。一审法院认为，八一医院虽进行告知手术存在风险的客观事实，但还是存在未尽告知注意义务的过失，罗采瑛在得知手术存在风险后，仍选择在该院进行治疗，亦存在一定过错。罗采瑛被切除子宫止血、大量输血等损害后果，造成损失，鉴定机构的鉴定意见应予以采纳。至于双方当事人提出重新鉴定，经查鉴定程序合法，鉴定依据真实公正，鉴定结果符合客观实际，无须重新鉴定。综合双方各自因素，确定本次医疗过失参与度为45%，应由八一医院承担其医疗过失45%责任。参照2016年度《广西壮族自治区道路交通事故人身损害赔偿项目计算标准》规定，确定罗采瑛各项损失为：1、医疗费88127.2元；2、住院伙食补助费2200元；3、误工费10398元；4、营养费1500元；5、交通住宿费1300元；6、伤残赔偿金211328元；7、精神抚慰金7000元；8、被抚养人生活费53346元；9、鉴定费6900元，合计382099.2元，由被告八一医院承担45%责任即171944.64元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第三条、第六条第一款、第十六条、第二十二条、第二十六条、第五十四条，参照最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十条第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十八条规定，判决：一被告来宾市兴宾区八一医院赔偿原告罗采瑛各项经济损失共计171944.64元，限于判决生效后二十日内清偿；二、驳回原告罗采瑛其他诉讼请求。二审期间，1、本院(1)到罗采瑛住处进行调查。查明罗采瑛丈夫霍佳拉租赁李琼芳的荣军路一区23号房屋位于柳州市前进农贸市场内，房屋用于罗采瑛、霍佳拉夫妻居住及存放贩卖的商品及工具，房屋门口有贩鱼池；(2)询问颜贵六。颜贵六证实，其与罗采瑛是同母异父兄妹，来柳州做生意十年，其妹和妹夫来柳州跟其做生意也有5、6年，其妹和妹夫在前进农贸市场经商没有办营业执照，是用其的营业执照经营。2、二审中，罗采瑛提供柳州市食品药品监督管理局颁发2013年10月-2014年4月15日米粉零售《餐饮服务许可证》一份，以此证明其在2013年就到柳州从事卖粉生意。对以上证据经上诉人八一医院质证，对其真实性没有异议，本院予以采信。3、另查明，上诉人八一医院所举证据中《剖宫产手术同意书》上，通知签字时间是：2016年9月6日11时。罗采瑛姐姐罗采燕签字时间是2016年9月6日9时23分；《产科情况通知单》罗采瑛丈夫霍佳拉签字时间是2016年9月6日9时23分，告知内容是：2-5/万死亡率，死亡原因如难以预测的急性羊水栓塞，妊娠高血压综合征，产科出血以及其他产科或内科并发症，胎、婴儿可能因某种因素，如胎盘功能不全、畸形、脐带异常等等，造成缺氧窒息甚至死亡。本院认为，上诉人八一医院在接产罗采瑛时首先没有尽到高度注意义务。作为医疗机构，其高度注意义务应包括结果预见义务和结果回避义务。本案上诉人在被上诉人罗采瑛手术前在对被上诉人罗采瑛检查时就已知道被上诉人罗采瑛是前置胎盘、疤痕子宫，胎盘附着子宫前壁的中央性前置胎盘。且被上诉人罗采瑛入院后，上诉人八一医院也检查出被上诉人罗采瑛的胎盘附着于子宫前壁的疤痕子宫。中央性前置胎盘多伴有胎盘粘连植入，是产科凶险性前置胎盘，是当前产科剖宫产中最凶险的手术，手术中会发生大出血。对此上诉人医院是明知的。给这样的患者做手术，需要一定的技术力量和设备。在上诉人技术和设备达不到情况下，在患者并没有出现急诊剖宫产手术指征情况下，完全有机会将患者转移到上一级医院手术。上诉人既没有回避风险，也没有做好相应的安全措施准备，在手术中发生大出血时被迫将患者转院，造成不得不切掉患者子宫止血，发生本可以避免的损害，上诉人八一医院存在过于自信的过失。其次上诉人八一医院还存在没尽到告知义务的过失。虽然手术前被上诉人家属在手术同意书上签了字，上诉人履行了一定告知义务。但上诉人在手术前只是尽到一般剖宫产的告知义务，对凶险性前置胎盘会出现严重后果，其医院技术水平和设备条件等并没有如实告知患者及其家属。以至于患者及家属对患者病情、手术性质、手术潜在风险及医院医疗条件认识不足。在手术同意单上签字并不是患者及其家属真实意思的表示。基于此，一审法院采纳鉴定机构鉴定意见判定上诉人八一医院存在医疗过失，承担45%责任并无不妥。被上诉人罗采瑛与丈夫霍佳拉自2013年以来到柳州市生活的事实，有《租房协议书》、霍佳拉的《餐饮服务许可证》、颜贵六个体工商户《营业执照》、房主赖国良（李琼芳儿子）出庭作证以及颜贵六证词等证实，事实清楚、证据确实充分，应予以认定。至于被上诉人罗采瑛举证超过举证时限问题，确实存在，应予以批评指出。但考虑到罗采瑛在起诉书中已经将柳州市写明是其经常居住地，发生举证超时限是其认识上存在误区，不是故意而为。其超举证时限证据确能证明案件事实，本院予以采信。关于上诉人八一医院提出重新鉴定申请是否支持的问题。广西柳州市明桂司法鉴定中心具有司法鉴定许可证且在有效范围内，其鉴定人有鉴定人资质，鉴定人依照法律规定履行了出庭作证义务，其作出八一医院未尽告知注意义务的过失，过失与孕妇子宫切除存在因果关系，参与度占40-50%及罗采瑛本次子宫切除构成七级伤残的鉴定意见符合本案实际。上诉人申请重新鉴定理由不符合民诉法规定，本院不予采纳。上诉人上诉理由均不能成立，应予以驳回。一审法院判认定事实清楚，适用法律正确，应予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判二审案件受理费3739元，由上诉人来宾市兴宾区八一医院交纳。本判决为终审判决。审判长  李德彬审判员  张 敏审判员  蓝东桃二〇一八年一月二十一日书记员  黄欣杨