四川省成都市中级人民法院民 事 判 决 书(2017)川01民终10924号上诉人（原审原告）：芦山县铜厂河电厂，经营场所芦山县大川镇铜厂河。执行事务合伙人：李玉林。委托诉讼代理人：徐志忠，四川众旺律师事务所律师。委托诉讼代理人：徐璐，四川众旺律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：太平财产保险有限公司邛崃支公司，营业场所四川省成都市邛崃市东星大道438号2楼。负责人：唐德智，总经理。委托诉讼代理人：徐伟，男，该公司员工。委托诉讼代理人：邱晨，女，该公司员工。上诉人芦山县铜厂河电厂（以下简称芦山河电厂）因与被上诉人太平财产保险有限公司邛崃支公司（以下简称太平财保邛崃支公司）保险合同纠纷一案，不服四川省邛崃市人民法院（2017）川0183民初1378号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年8月7日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。芦山河电厂上诉请求：1、撤销原判，依法改判支持上诉人的全部诉讼请求或将本案发回重审；2、本案一、二审诉讼费由太平财保邛崃支公司负担。主要事实及理由：1、一审判决认定“被上诉人向上诉人进行赔偿的前提必须依法由上诉人承担经济赔偿责任”系认定事实错误，双方签订的保险合同中并未明确约定被上诉人向上诉人进行赔偿的前提是上诉人必须依法实际承担了经济赔偿责任；2、一审判决认定“上诉人并未实际承担经济赔偿责任”系认定事实错误，2015年6月30日，上诉人与受伤员工李朝芬签订了《赔偿协议》一份，约定上诉人一次性赔偿员工李朝芬误工费、交通费、精神抚慰金及其他费用共计180000元，李朝芬亦向上诉人出具了收条。《赔偿协议》及《收条》均证明上诉人已经向李朝芬实际承担了经济赔偿责任。综上，一审判决认定事实不清、适用法律错误，请求二审法院依法改判。太平财保邛崃支公司答辩称，《保险法》第65条第3款明确规定了雇主责任保险，被保险人必须产生实际的损失，且雇主必须先行承担责任之后保险公司再赔偿，若雇主不赔偿，雇主可找保险公司直接赔偿，雇主责任保险中被保险人不可能通过保险来获利。综上，一审判决查明事实清楚，适用法律正确，请求依法驳回上诉人的上诉请求。芦山河电厂向一审法院起诉请求：判决太平财保邛崃支公司向芦山河电厂支付保险理赔款共计人民币216305元。一审法院认定以下事实：2013年8月1日，芦山河电厂在太平财保邛崃支公司处购买定额雇主责任保险，保险单号为65001122020130000202，保险期限为一年。投保份数3份，投保雇员人数51人，雇员职业等级三级工种。责任限额为：每人每份死亡伤残限额100000元，每人每份医疗费用限额10000元，每人每份每天工伤住院津贴限额35元。免赔说明：每人每次事故工伤医疗费用免赔100元；工伤住院津贴每次事故免赔3天。特别约定：工伤住院津贴每人每次事故赔偿不超过90天；凡涉及人身伤亡的医疗费用赔偿范围，保险人按照四川省基本医疗保险及工伤保险标准核定及赔付。保险到期后2014年7月31日，芦山河电厂进行了续保，李朝芬系芦山河电厂电工，在芦山河电厂投保的雇员名单上。2014年6月23日，李朝芬在抄35kv总电表时，不慎碰撞到空气开关，至全身多处高压电击伤，两次住院治疗，住院时间64天。2014年8月22日，雅安市人力资源和社会保障局认定李朝芬系工伤，2015年2月10日，雅安市劳动能力鉴定委员会鉴定李朝芬的伤残等级为四级。一审法院另查明，芦山河电厂为员工李朝芬购买了工伤保险。2015年4月7日，芦山县社会保险事业管理局对李朝芬在四川大学华西医院住院15天期间产生医疗费43455.23元，住院伙食费315元，经核实审批后由工伤保险基金支付了医疗费39568.33元，李朝芬个人承担4201.9元；2015年8月5日，又对李朝芬在武警四川省消防总队医院住院49天期间产生医疗费29613.48元，住院伙食费1029元，由工伤保险基金支付了医疗费26150.78元，个人承担4491.7元；2015年4月7日，芦山县社会保险事业管理局审批后由工伤保险基金支付了李朝芬一次性伤残补助金47857.32元。2015年6月30日，芦山河电厂与李朝芬签订《赔偿协议》，芦山河电厂自愿一次性赔偿李朝芬误工费、交通费、精神抚慰金及其他费用共计人民币180000元。李朝芬向芦山河电厂出具了收条。一审法院认为，本案的争议焦点问题：一、关于本案诉讼时效问题。芦山河电厂员工的工伤事故虽发生在2014年6月23日，但按照定额雇主责任保险合同条款的约定，作为被保险人向保险人依法行使保险事故赔付的请求前提是：依法承担保险责任并赔偿受伤员工的实际经济损失后。2015年6月30日芦山河电厂才与受伤员工达成《赔偿协议》，故芦山河电厂向太平财保邛崃支公司行使保险请求权的起算时间应为2015年7月1日，一审法院立案时间是2017年5月22日，故在保险赔付请求权期间，对太平财保邛崃支公司辩称诉讼时效期间已过的理由依法不能成立，一审法院不予支持。二、关于雇主责任保险中涉及赔偿项目伤残死亡、医疗费用的问题。芦山河电厂为其员工向太平财保邛崃支公司投保雇主责任保险，并依约交纳保险费用，双方签订的雇主责任保险合同意思表示真实，合同依法成立有效，双方当事人应该受保险合同条款的约束。被保险人的员工因工受伤后，按照保险合同约定保险人应承担赔偿责任的项目为伤残死亡、工伤津贴、医疗费用3项。本案中芦山河电厂员工发生工伤事故后，已主动申请工伤保险赔偿，其应享受工伤保险待遇医疗费用、一次性工伤伤残补助金均由工伤保险基金转移支付。本案中，芦山河电厂、太平财保邛崃支公司双方签订的雇主责任保险合同的性质为责任保险，其太平财保邛崃支公司进行赔偿的前提必须依法由芦山河电厂承担的经济赔偿责任。而在保险项目内涉及的伤残死亡、医疗费用2项，芦山河电厂并未实际承担经济赔偿责任。现芦山河电厂要求太平财保邛崃支公司在定额赔偿限额内承担伤残死亡、医疗费用的赔付，没有事实依据，一审法院不予支持。三、关于工伤津贴赔偿的问题。在太平财保邛崃支公司提供的定额雇主责任保险格式条款中，工伤津贴是指保险事故导致被保险人的雇员暂时丧失工作能力，并经医院及被保险人证明的，保险人按照保险单明细表中列明的标准负责赔偿。工伤津贴的性质就是对被保险人的雇员在工伤医疗期间误工损失的一种赔偿。按照双方保险合同约定工伤住院津贴每人每次事故赔偿不超过90天。限额赔偿标准为每人每天35元，免赔3天。芦山河电厂主张赔偿的工伤津贴为：实际住院天数64天-3天×35元／天×3份=6405元。而根据《工伤保险条例》第33条之规定，职工因工作遭受事故伤害需要暂停工作接受工伤医疗的，在停工留薪期内，原工资福利待遇不变，有所在单位按月支付。停工留薪期一般不超过12个月。本案中，芦山河电厂员工工伤伤残等级被评定为四级，其依法应享受的工伤保险待遇中，仅有停工留薪期工资福利待遇依法应由芦山河电厂用人单位支付，工伤事故发生至伤残鉴定的期间为8个月，按照工伤保险管理机构核定的雅安地区上年度职工月平均工资标准，芦山河电厂作为用人单位应该承担受伤员工李朝芬的停工留薪期待遇为2956元／月×8个月=23848元。该项费用芦山河电厂提供的赔偿协议已经证明芦山河电厂以误工费的形式已实际赔付给受伤员工。对芦山河电厂主张按照定额雇主责任保险合同限额标准赔偿工伤津贴6405元，事实清楚，证据充分，一审法院予以支持。据此，一审法院依照《中华人民共和国合同法》第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第五十条之规定，判决：一、太平财保邛崃支公司于判决生效后十日内支付芦山河电厂工伤津贴赔偿金6405元；二、驳回芦山河电厂的其他诉讼请求。案件受理费（减半收取）2272元，由芦山河电厂负担2205元，太平财保邛崃支公司负担67元。本院二审期间，双方当事人均未提交新证据，除上诉人芦山河电厂认为一审法院漏查其已经支付3720.9元的门诊费用这一事实外，双方当事人对一审判决查明的其余部分事实均无异议，本院予以确认。本院认为，本案二审的争议焦点在于太平财保邛崃支公司应否承担保险金给付责任以及如应承担，具体的给付金额问题。首先，芦山河电厂与李朝芬达成的《赔偿协议》中约定芦山河电厂一次性赔偿给李朝芬误工费、交通费、精神抚慰金及其他费用共计人民币180000元。虽未列明所有费用，但误工、交通等费用本身占比不大，芦山河电厂亦对未在协议上写明伤残赔偿、医疗费用作出了合理解释，故本院认定赔偿协议中“其他费用”应包含伤残赔偿等费用。上述费用芦山河电厂已向李朝芬支付，符合责任保险的理赔条件，一审关于芦山河电厂未实际赔付的认定有误，本院予以纠正。其次，太平财保邛崃支公司应否承担上述赔偿责任。太平财保邛崃支公司依据双方保险合同第三条“在保险期间内，被保险人的雇员因发生下列情形而导致伤残或死亡，并在保险期间内首次向被保险人首次提出损害赔偿请求，依照中华人民共和国法律应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人依照本保险合同约定负责赔偿”之约定主张因芦山河电厂为员工均购买了工伤保险，工伤保险基金也已实际赔付，芦山河电厂已无法定责任，故保险人亦不应担责。并认为劳动者构成4级及其以上伤残的，工伤保险基金支付赔偿金后保险人即无责，雇主责任险此时系工伤保险的替代产品；5-10级伤残如用人单位解除劳动关系的，向劳动者支付的一次性伤残就业补助金属于本险种的赔偿范围，雇主责任险此时即为工伤保险的补充。对此，本院认为，根据《工伤保险条例》第三十一条第一款、第三款：“职工因工作遭受事故伤害或者职业病需要暂停工作接受工伤医疗的，在停工留薪期内，原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付”、“生活不能自理的工伤职工在停工留薪期需要护理的，由所在单位负责”、第三十三条：“职工因工致残被鉴定为一级至四级伤残的，由用人单位和职工个人以伤残津贴为基数，缴纳基本医疗保险费”、第三十六条：“工伤职工工伤复发，确认需要治疗的，享受本条例第二十九条、第三十条和第三十一条规定的工伤待遇”等规定，用人单位对于员工一至四级伤残的尚需承担上述条例规定的种种责任，太平财保邛崃支公司所谓的工伤保险基金赔付后单位即无任何法定责任明显是对法律法规和保险合同的曲解。并且本案中，芦山河电厂已连续三年在太平财保邛崃支公司投保雇主责任险，太平财保邛崃支公司对于芦山河电厂已为其员工购买工伤保险的事实应明知，雇主责任险与工伤保险之间无论是相互补充还是替代关系，基于保险法的最大诚信原则，太平财保邛崃支公司在芦山河电厂员工构成四级伤残且芦山河电厂已向其员工支付相应费用的情形下，应承担保险赔偿责任。太平财保邛崃支公司的抗辩意见不成立，本院不予支持。再次，关于具体的赔偿金额。责任保险以被保险人已承担的责任为限，经本院计算，芦山河电厂与李朝芬达成的《赔偿协议》未超过案涉保险合同约定的4级伤残所对应的伤残赔偿金及按照《工伤保险条例》应由芦山河电厂承担责任的总和。因上述费用芦山河电厂已向李朝芬实际赔付，故太平财保邛崃支公司应支付芦山河电厂的保险金为180000元。综上所述，芦山河电厂的上诉请求部分成立，应予支持；原审审判程序合法，但认定事实有误，依法应予改判。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项之规定，判决如下：一、撤销四川省邛崃市人民法院（2017）川0183民初1378号民事判决；二、太平财产保险公司邛崃支公司于本判决发生法律效力之日起十日内向芦山县铜厂河电厂支付保险金180000元；三、驳回芦山县铜厂河电厂的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费2272元，由芦山县铜厂河电厂负担386元，太平财产保险公司邛崃支公司负担1886元；二审案件受理费4544元，由芦山县铜厂河电厂负担772元，太平财产保险公司邛崃支公司负担3772元。本判决为终审判决。审判长 范 伟审判员 刘玉琬审判员 毛 星二〇一七年十二月十八日书记员 陈 丹