广东省化州市人民法院民 事 判 决 书(2017)粤0982民初2572号原告：许某1，男，2000年3月9日出生，汉族，住化州市，法定代理人:许某2,男,1973年12月10日出生,汉族,住化州市，系原告的父亲。法定代理人:毛某,女,1969年6月23日出生,汉族,住化州市，系原告的母亲。委托代理人：苏迪，男，汉族，1968年10月1日出生，住化州市。被告中国太平洋人寿保险股份有限公司茂名中心支公司。住所地：茂名市站前五路***号第*层。负责人：徐文平，总经理。委托代理人：廖士新，该公司员工。委托代理人：林哓，中国太平洋人寿保险股份有限公司广东分公司员工。原告许某1与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司茂名中心支公司（以下简称保险公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院受理后，依法由审判员王振独任审判进行了审理。原告的委托代理人苏迪、被告的委托代理人廖士新、林哓到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：一、判令被告中国太平洋人寿保险股份有限公司茂名中心支公司赔偿53000元给原告；二、本案案件诉讼费由被告负担。事实和理由：原告作为茂名市东南技工学校的学生，于2015年9月6日在被告保险公司投保了学生幼儿综合保障计划保险，保险保障范围是意外伤害保额10000元、意外伤害门诊急诊医疗保额3000元、疾病身故或全残保额10000元、住院或重疾门诊医疗保额30000元，合计保额为53000元；保险期间自2015年9月7日零时起至2016年9月6日二十四时止。2016年4月10日20时15分，原告在化州市××路腾龙汽修厂前路段因交通事故意外受伤。事发当日，原告即被送至茂名市中医院住院治疗至同年6月7日，共住院治疗58天，期间有一人护理。2016年6月20日，经广东国泰法医临床司法鉴定所鉴定，本次意外事故至原告构成“道标”九级伤残。根据广东省2017年度人身损害赔偿计算标准，本次事故造成原告的损失有：医疗费52325.4元、护理费6960元、住院伙食补助费5800元、营养费2900元、残疾赔偿金37684．3元×20年×20％=150737.2元、伤残鉴定费1900元、交通费1000元。原告上列各项损失合计为221622.6元。因本次事故属于保险期间发生的意外保险责任事故，且造成原告的损失超过上述综合保障计划保险保额，依法，被告保险公司应在其承保保额53000元范围内赔偿53000元给原告。然而，事发后，虽经原告反复催讨，被告保险公司至今仍未依法履行其赔偿义务。为严肃法律，维护原告的合法权益，特具状起诉，请依法支持原告的诉讼请求。被告保险公司辩称：被答辩人无证驾驶、驾驶无行驶证机动车发生事故，属于答辩人免责范围，请求依法驳回被答辩人的诉讼请求，维护答辩人的合法权益。事实与理由：2015年9月6日投保人许某2为被保险人许某1投保了答辩人的“学生幼儿综合保障计划”(保单号：xxxxxxxxxx)，缴纳保费50元，保险期间自2015年9月7日至2016年9月6日，保险责任：“一、学生幼儿短期意外伤害保险条款：1、意外伤害导致身故，身故保额10000元；2、意外伤害门急诊医疗费，最高保额3000元；3、意外伤害残疾保额10000元(全残)，其他等级伤残赔偿金根据伤残等级对应的百分比×残疾保额给付残疾保险金；二、附加学生幼儿定期寿险条款：疾病身故或全残，保额10000元；三、附加学生幼儿短期住院医疗保险条款：1、意外住院医疗费，保额30000元；2、疾病住院医疗费，保额30000元”。被答辩人认为合计保额为53000元没有合同依据，计算方式错误。2017年1月，被保险人许某1及其法定代理人向贵院起讼，要求答辩人：(1)赔偿53000元；(2)承担案件受理费。答辩人对此不予认可，具体如下：一、答辩人将法律禁止性情形(无证驾驶、驾驶无行驶证机动车)作为免责条款，根据法律规定，只需履行提示义务，无需履行说明义务。答辩人已对免责条款加黑、加粗重点提示，免责条款合法有效。被答辩人无证驾驶、驾驶无行驶证机动车发生事故，属于答辩人免责范围根据《学生幼儿综合保障计划保险单》正面特别说明加黑、加粗提示：“6、本公司己就免责条款进行了详细解释和明确说明，请仔细阅读”。背面“免责条款”部分加黑、加粗重点提示，“5、被保险人酒后驾驶，无合法有效驾驶证驾驶、或驾驶无有效行驶证的机动车，导致被保险人遭受意外伤害或发生治疗的，本公司不负责给付保险金的责任。”无证驾驶、驾驶无行驶证机动车属于《道路交通安全法》的禁止性规定，答辩人已经对该免责事项加黑、加粗重点向投保人提示，根据《最高人民法院关于适用(中华人民共和国保险法)若干问题的解释(二)》第十条，“保险人将法律、行政法规中的禁止性规定情形作为保险合同免责条款的免责事由，保险人对该条款作出提示后，投保人、被保险人或者受益人以保险人未履行明确说明义务为由主张该条款不生效的，人民法院不予支持”；第十一条，“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务”。无证驾驶、驾驶无行驶证机动车皆是《道路交通安全法》明令禁止的行为，也是国家严厉打击的行为，因此法律规定，保险公司只要履行提示义务即可，无需履行说明义务。本案中《学生幼儿综合保障计划保险单》免责条款已经加黑、加粗重点提示，应当认定答辩人履行了提示义务，免责条款合法有效。根据化州市公安局交通警察大队出具的《交通事故认定书》，“许某1未依法取得机动车驾驶证，不戴安全头盔驾驶未经公安机关交通管理部门登记的两轮摩托车上路行驶，是造成事故的次要原因”，即被保险人因为无证驾驶、驾驶无行驶证机动车与事故发生有因果关系，符合《学生幼儿综合保障计划保险单》约定的答辩人免责情形，因此答辩人无需承担保险金赔付责任。二、退一步讲，即使被答辩人不存在无证驾驶、驾驶无行驶证机动车的免责情形，被答辩人的伤残鉴定标准、保险赔偿金的计算方式皆不符合合同、法律规定，应当予以驳回。(一)伤残鉴定标准、计算方式错误。根据《学生幼儿综合保障计划保险单》正面、背面条款的约定，“被保险人自意外伤害事故发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因所致伤残，且属于《人身保险伤残评定标准(行业标准)》(中保协发(2013)xx号)中所列的伤残条目，本公司依照该标准规定的评定原则进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以保险单所载意外伤害保险金额给付残疾保险金”。根据《中华人民共和国合同法》第六十规定，“当事人应当按照约定全面履行自己的义务”，该约定并未违反法律禁止性规定，双方应当严格遵守。根据《人身保险伤残评定标准(行业标准)》范围规定“本标准规定了功能和残疾的分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级，与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100％，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10％，每级相差10％。被答辩人提交的《广东国泰法医临床司法鉴定所司法鉴定意见书》“根据《道路交通事故受伤人员伤残评定(GBl8667—2002)4.9.1》项之规评定为I×级伤残”。被答辩人以《道路交通事故受伤人员伤残评定》不符约定，与本案无关联性，因此答辩人不认可该评残等级，且根据“道标”意外伤残赔偿金37684.3元×20年×20％=150737.2元错误，计算有合同依据。综上，被保险人应该根据《人身保险伤残评定标准(行业标准》申请残疾鉴定，若鉴定结论为伤残9级，根据《人身保险伤残评定标准(行业标准》规定，答辩人支付的赔偿金20％(9级伤残给付比例)×1万元(意外伤害残疾保额10000元)=0.2万元。(二)保险赔偿金计算方式错误。根据《学生幼儿综合保障计划保险单》背面保险责任加黑重点提示说明“五、住院及重疾门诊医疗保险责任1、被保险人因遭受意外伤害或自本合同生效之日起90日后初次患病，在卫生行政部门认定的二级以上医院住院治疗而支出的下列医疗费用，本公司按投保时双方约定的分级累进比例(见下表：住院及重疾门诊医疗保险责任分级累进比例表)给付保险金。另外，涉案险种为费用补偿性保险产品，对于被答辩人已经从第三方取得的住院医疗费用赔偿金，不再承担保险金给付责任。被答辩人《起诉状》中根据广东省2017年度人身损害赔偿计算标准，“被保险人损失：医疗费52325.4元、护理费6960元、住院伙食补助费5800元、营养费2900元、残疾赔偿金37684.3元×20年×20％=150737.2元、伤残鉴定费1900元、交通费1000元。”答辩人认为，护理费、伙食费、营养费、残疾鉴定费、交通费皆不属于涉案险种保险责任的范围，该计算方式没有合同依据、法律依据，被答辩人混淆了交通事故责任纠纷、意外伤害保险合同纠纷的保险金赔偿计算方式。被答辩人主张的计算方式，适用于交通事故纠纷肇事车辆车主为车辆购买“机动车交通事故责任强制保险(简称“交强险”)中约定的保险金赔偿计算方式，本案险种是“学生幼儿综合保障计划保险”，应当根据合同约定计算保险赔偿金。另外，广东省2017年度人身损害赔偿计算标准适用范围“《中华人民共和国侵权责任法》、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》、最高人民法院《关于适用(中华人民共和国侵权责任法)若干问题的通知》等有关规定，计算各类民事侵权案件的人身损害赔偿数额”，本案并非侵权案件，答辩人并未实施侵害被保险人身体的侵权行为，因此答辩人适用该法律计算保险赔偿金，不符合法律适用的范围，且没有合同依据。综上，请求贵院依法查明事实，驳回被答辩人诉讼请求。本院经审理认定事实如下：2016年4月10日20时15分，蔡名捍驾驶粤Ｂ×××××号轻型普通货车由飞龙下郭大道方向行驶，当行驶至化州市××路腾龙汽修厂前路段右转弯时，与同方向由许某1驾驶搭载许婷敏的无号牌二轮摩托车（发动机号：50000008）发生碰撞，造成人员受伤及车辆损坏的道路交通事故。事故经化州市公安局交通警察大队处理，于2016年4月25日作出化公交认字[2016]第xxxxx号道路交通事故认定书，认定蔡名捍驾驶机动车不按规定让行，是造成事故的主要原因；许某1未依法取得机动车驾驶证，不戴安全头盔驾驶未经公安机关交通管理部门登记的两轮摩托车上路行驶，是造成事故的次要原因。蔡名捍的行为在事故中存在主要过错，承担主要责任；许某1的行为在事故中存在次要过错，承担次要责任。无号牌二轮摩托车（发动机号：50000008）乘客许婷敏无责任。事故发生当天，许某1到茂名市中医院住院治疗58天至2016年6月7日出院，医院诊断为1、左侧股骨颈骨折（头下型）；2、高尿酸血症；3、轻度贫血。用去52325.4元医疗费。出院医嘱：住院期间留陪人一人；加强营养。2016年6月16日，许某1到广东国泰法医临床司法鉴定所进行伤残鉴定，该所于2016年6月20日作出粤国司鉴所[2016]临鉴字第514号司法鉴定意见：许某1之伤系因车祸所致，构成“道标”九级伤残。用去鉴定费1900元。另查明一，事故发生后，原告已就交通事故向本院提起民事诉讼，本院已于2017年3月25日作出（2016）粤0982民初2555号民事判决书。另查明二，投保人许某2为原告许某1在被告保险公司处购买了“学生幼儿综合保障计划保险”：意外伤害保额1万元；意外伤害门急诊医疗保额3千元；疾病身故或全残保额1万元；住院或重疾门诊医疗保额3万元。被告出具给投保人许某2的“学生综合保单计划保险保险单”正面内容上的特别说明记载：1、本保险单为索赔依据，请妥善保管；2、……；3、……；4……；5……；6、本公司已就免责条款进行了详细说明，请仔细阅读；7、……。“学生综合保单计划保险保险单”背面的免责款约定：“对下列费用，或因下列情形之一导致被保险人遭受意外伤害或发生治疗的，本公司不负给付保险金责任：……5、被保险人酒后驾驶，无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车……”。同时对以上文字加黑、加粗提示。保险期间自2015年9月7日至2016年9月6日。以上事实有身份证、户口本、学生幼儿综合保障计划保险单、道路交通事故认定书、诊断证明书、医疗费发票、司法鉴定意见书、鉴定费发票及本院庭审笔录在案证实。本院认为，本案属于人身意外伤害保险合同纠纷，合同已依法成立，对双方均有法律约束力。人身意外伤害保险是指保险人对被保险人在保险期间因意外事故造成的残疾、身故，按照合同约定给付保险金的人身保险。被告出具给原告的保险单上的免责条款约定：“对下列费用，或因下列情形之一导致被保险人遭受意外伤害或发生治疗的，本公司不负给付保险金责任：……5、被保险人酒后驾驶，无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车……”。根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上做出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人做出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。本案中被告保险公司对保险单上的免责条款予以加黑。根据《最高人民法院关于适用中华人民共和国保险法若干问题解释（二）》第十一条第一款规定：“保险合同订立时保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务”，被告保险公司用文字加黑的方式履行了对投保人的提示义务。因此，原告许某1未依法取得机动车驾驶证就驾驶二轮摩托车上路，按照原被告双方的保险合同约定，应免除被告保险公司的给付保险金责任。根据《中国人民共和国合同法》第四十四条、《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十七条、最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题解释（二）第十一条第一款的规定，判决如下：驳回原告许某1的诉讼请求。本案案件受理费562.5元（原告已预交），由原告许某1负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提供副本，上诉于茂名市中级人民法院。审 判 员  王 振二〇一八年一月四日法官助理  李洪娟书 记 员  陈艺文