山东省临沂市罗庄区人民法院民 事 判 决 书（2017)鲁1311民初5174号原告：邓康建，男，1986年6月14日出生，汉族，重庆市云阳县人，现住临沂高新技术产业开发区。委托诉讼代理人：尹佐忠，山东行周律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司临沂市罗庄区支公司，住所地：临沂市罗庄区东湖路北段。负责人：王建国，经理。委托诉讼代理人：王晓华，山东超信律师事务所律师。委托诉讼代理人：韩龙，山东超信律师事务所律师。原告邓康建与被告中国人寿保险股份有限公司临沂市罗庄区支公司（以下简称人寿保险罗庄支公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2017年8月30日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告邓康建及其委托诉讼代理人尹佐忠、被告人寿保险罗庄支公司的委托诉讼代理人王晓华均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。邓康建向本院提出诉讼请求：1.请求法院判令人寿保险罗庄支公司赔偿邓康建因工伤造成的医疗费等损失合计242454元；2.本案诉讼费用由人寿保险罗庄支公司承担。事实和理由：邓康建系案外人临沂仁德金属制品有限公司职工，临沂仁德金属制品有限公司自2016年4月22日起为包括邓康建在内的职工向人寿保险罗庄支公司投保团体意外伤害保险，期限为一年，保险代理人业务员为牛小宁。在下一个保险年度到来之日即2017年4月22日，临沂仁德金属制品有限公司按时将保费如数打入人寿保险罗庄支公司账户，并将包括邓康建在内的参保职工花名册提供给人寿保险罗庄支公司，但牛小宁未及时为临沂仁德金属制品有限公司签发保单，致使保单的生效日期延迟至2017年4月24日。2017年4月23日上午10时许，邓康建在上班期间工作时因左手拇指挤压受伤入院治疗，后经山东医专附属医院司法鉴定所鉴定，构成七级伤残。邓康建就医疗、伤残等损失向人寿保险罗庄支公司理赔未果，其理由为邓康建所受损伤不在保险期间内。为此邓康建诉至法院，要求判如所诉。人寿保险罗庄支公司辩称，一、被答辩人与答辩人之间的保险合同成立、生效时间均为2017年4月25日。2017年4月20日，临沂仁德金属制品有限公司向答辩人提出《团体保险投保单》申请，其中的被保险人含被答辩人邓康建。2017年4月25日，保险合同成立，答辩人于当日送达给临沂仁德金属制品有限公司。根据《中华人民共和国保险法》、《中华人民共和国合同法》的相关规定，结合本案，2017年4月20日，临沂仁德金属制品有限公司向答辩人提出的《团体保险投保单》中投保提示第5条规定，生效日期以保险单载明日期为准，此前我公司不承担保险责任；第4条规定了要约内容，说明《团体保险投保单》实际是临沂仁德金属制品有限公司向答辩人提出的要约。2017年4月25日，答辩人作出承诺，并向投保人送达保险合同。因此，被答辩人与答辩人之间的保险合同成立、生效的时间为2017年4月25日。二、被答辩人自称2017年4月23日发生意外伤害，但因不在保险期间，答辩人不应承担保险责任。《中华人民共和国保险法》第十三条规定，保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。根据上述法律规定，保险合同生效后，保险人开始承担保险责任，被答辩人与答辩人之间的保险合同生效时间为2017年4月25日，答辩人自该时间起开始承担保险责任。因被答辩人发生损伤的时间为2017年4月23日，因此，被答辩人发生的事故不在保险期内，答辩人不应承担保险责任。综上所述，被答辩人对答辩人的诉讼请求没有事实与法律依据，请求法院依法予以驳回。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：1.对邓康建提供的医疗费单据、合作医疗明细，虽系复印件，但加盖了临沂市罗庄区人民医院的住院收款专用章，对该份证据的证明效力，本院依法予以确认；2.对邓康建提供的住院费用明细，该住院费用明细虽载明日期为2017年4月23日至6月2日，但住院天数明确为22天，且系同一医院出具，同时，用药明细中的药物系医院根据伤者伤情采用，因此，对该份证据的证明效力，本院依法予以确认；3.对邓康建提供的司法鉴定意见书，虽系邓康建单方委托，但人寿保险罗庄支公司未在规定期限内提出重新鉴定申请，故对该份证据的证明效力，本院依法予以确认；4.对邓康建提供的鉴定费发票，虽系复印件，但加盖了鉴定机构的发票专用章，对该份证据的证明效力，本院依法予以确认；5.对邓康建提供的牛小宁和临沂仁德金属制品有限公司法人邓康明的聊天记录，结合原、被告陈述，可以证实人寿保险罗庄支公司收到临沂仁德金属制品有限公司交纳的保险费，对该份证据的证明效力，本院依法予以确认；6.对邓康建提供的证明以及徐莹莹的通话记录各一份，该证据系邓康建于举证期限届满后提出，且系单方陈述，对该证据的证明效力，本院不予确认。根据上述有效证据，结合当事人陈述，本院认定案件事实如下：2016年4月22日，临沂仁德金属制品有限公司为包括邓康建在内的公司职工在人寿保险罗庄支公司投保，险种为国寿绿洲团体意外伤害保险（B型）（2013版）、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险（2013版）、国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险（2013版），保险期间自2016年4月23日起至2017年4月22日止。保险费交纳日期为2016年4月22日。该份保单由人寿保险罗庄支公司业务员牛小宁办理。2017年4月20日，临沂仁德金属制品有限公司再次向人寿保险罗庄支公司申请投保，并于4月22日通过人寿保险罗庄支公司业务员牛小宁交纳保险费13755元。2017年4月24日，人寿保险罗庄支公司向临沂仁德金属制品有限公司出具保险合同，保险险种及保险金额分别为：国寿绿洲团体意外伤害保险（B型）（2013版），保险金额为12300000元，邓康建个人保额为500000元；国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险（2013版），保险金额为1230000元，邓康建个人保额为50000元；国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险（2013版），保险金额为351000元，邓康建个人保额为9000元，保险期间自2017年4月25日起至2018年4月24日止。2017年4月23日上午9时许，邓康建在从事调试弯管机时不慎挤伤左手大拇指末节，后被送往临沂市罗庄区人民医院治疗，住院22天，支出医疗费共计8364.31元，其中基本医疗报销2627.62元，住院期间由邓康建配偶罗艳护理。2017年8月23日，邓康建自行委托鉴定，山东医专附属医院司法鉴定所作出医专司鉴所【2017】临鉴字第1263号司法鉴定意见书，鉴定意见为：被鉴定人邓康建的损伤构成七级伤残，其误工期为90日，护理期90日，营养期60日。邓康建支出鉴定费1600元。人寿保险罗庄支公司对该鉴定不予认可，但未在规定的期限内提出重新鉴定申请。另查明，保险合同中特别约定：《国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险（2013版）》免赔额为100元，医疗保险金给付比例90%；《国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险（2013版）》日给付为50元/天，年累计最多给付180天，单次住院最多给付90天。国寿绿洲团体意外伤害保险（B型）（2013版）条款中第三条规定，投保人提出保险申请、保险公司同意承保，合同成立；除另有约定外，合同生效的日期为保险公司开始承担保险责任的日期。第五条规定，被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，保险公司根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》确定的伤残程度和《工伤伤残程度与保险金给付比例表》的规定，按该被保险人的保险金额乘以该项伤残所对应的给付比例给付伤残保险金，其中七级伤残对应的给付比例为10%。国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险（2013版）条款中第四条规定，在保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或保险公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，保险公司每次扣除免赔额后，对其余额按本附加合同约定的给付比例给付保险金。其中，免赔额和给付比例由投保人在投保时与保险公司协商确定并在保险单上载明。国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险（2013版）条款第四条规定，在保险期间内被保险人遭受意外伤害，保险公司按本附加合同约定的住院日定额给付金额乘以实际住院日数给付保险金，但对该被保险人每次住院的给付日数以九十日为限。本院认为，本案争议的焦点为：人寿保险罗庄支公司是否应对邓康建的人身损失承担保险理赔责任？根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第四条规定，保险人接受了投保人提交的投保单并收取了保险费，尚未作出是否承保的意思表示，发生保险事故，被保险人或者受益人请求保险人按照保险合同承担赔偿或者给付保险金责任，符合承保条件的，人民法院应予支持；不符合承保条件的，保险人不承担保险责任，但应当退还已经收取的保险费。本案中，临沂仁德金属制品有限公司在人寿保险罗庄支公司处投保，人寿保险罗庄支公司收取了保险费，且双方的保险合同已经依法成立，合法有效，因此人寿保险罗庄支公司在尚未作出是否承保意思表示的情况下，发生保险事故，应当对被保险人的损伤承担赔偿责任。关于邓康建要求的各项损失，本院根据最高人民法院司法解释的有关规定并结合本案实际情况，对邓康建的合理损失依法核定赔偿项目为：1.医疗费，根据保险条款约定，保险公司仅对被保险人实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，每次扣除免赔额后，对其余额按附加合同约定的给付比例给付保险金。本案中，根据临沂市居民医疗保险费用结算单中载明，医保合规医疗费用为5394.39元，保险合同特别约定，每次免赔额100元，给付比例90%，故邓康建主张的医疗费，人寿保险罗庄支公司应赔付4764.95元【（5394.39-100）×90%】；2.邓康建主张的住院伙食补助费、护理费、误工费、营养费、交通费、精神抚慰金不符合本案保险合同约定的保险责任范围，故本院不予支持；3.关于残疾保险金，本院认为本案鉴定结果是鉴定机构按照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级分级》（GB/T16180-2006）标准进行鉴定，符合保险合同中约定的鉴定标准，具有科学合理性，该鉴定意见应当予以采纳。根据鉴定意见以及本案保险合同约定，人寿保险罗庄支公司应当理赔意外残疾保险金20407.2元（680240元×30%×10%）；4.根据《国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险（2013版）》条款约定，保险公司按照合同约定的住院日定额给付金额乘以实际住院日数给付保险金，日给付为50元/天，邓康建实际住院22天，故人寿保险罗庄支公司应赔偿邓康建住院定额保险金1100元（50元/天×22天）。综上，邓康建可获得理赔款合计为26272.15元。综上所述，邓康建要求人寿保险罗庄支公司赔偿242454元，人寿保险罗庄支公司应在保险责任限额内赔偿26272.15元，该部分主张事实清楚，理由正当，本院依法予以支持。对于超出部分，因于法无据，本院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第三十一条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第四条、参照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十五条规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司临沂市××区支公司向原告邓康建支付保险金26272.15元，于本判决生效后十日内履行；二、驳回原告邓康建的其他诉讼请求。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4937元，由被告中国人寿保险股份有限公司临沂市罗庄支公司负担535元，由原告邓康建负担4402元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省临沂市中级人民法院。审 判 长  王文文人民陪审员  赵玉强人民陪审员  李宁绪二〇一八年一月二十五日书 记 员  孙艳丽