南昌市东湖区人民法院行 政 判 决 书（2017）赣0102行初100号原告蒋晚霞，女，1967年2月22日出生，汉族，住南昌市青云谱区。委托代理人丁辉，江西秦风律师事务所律师，执业证号：13601200410709386。被告南昌市医疗保险事业管理处，住所地：南昌市子固路10号，统一社会信用代码：12360100491101008K。负责人万晓霞，处长。委托代理人许可立，工伤与康复科科长。原告蒋晚霞诉被告南昌市医疗保险事业管理处（以下简称市医保处）不支付工伤保险待遇一案，于2017年8月8日向本院提起行政诉讼。本院受理后，依法向被告送达了起诉状副本及应诉通知书等。后本院依法组成合议庭，于2017年10月25日公开开庭审理了本案。原告蒋晚霞及其委托代理人丁辉，被告市医保处委托代理人许可立（同时系负责人的委托代理人）均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告于2017年2月14日邮寄出《申请书》，要求被告核定并支付应由工伤保险基金承担的工伤保险待遇，其中包括医疗费、鉴定费、住院伙食补助费、一次性伤残补助金等费用。被告收到该函后，口头答复原告不予受理。原告蒋晚霞诉称，原告系江西南昌公共交通运输集团有限公司公交车司机，2015年11月12日，原告驾驶公交车行驶在八一大道时被案外人胡某（以下简称第三人）刮擦，在下车处理过程中，原告本人又被此人带倒受伤。本次事故经南昌市人力资源和社会保障局认定为工伤，并经南昌市劳动能力鉴定委员会鉴定为伤残八级。原告后向被告申请支付工伤保险待遇，被告以原告未向第三人申请赔偿为由拒绝核定并支付工伤保险待遇。故请求法院判令被告在十个工作日内按八级伤残标准给原告核定并支付全部工伤保险待遇（包括医疗费、鉴定费、住院伙食补助费、一次性伤残补助金等）且本案诉讼费由被告承担。原告向法院提交了以下证据：证据一，原告身份证复印件、被告单位信息，证明原、被告主体资格。证据二，工伤认定决定书，证明原告受伤为工伤。证据三，鉴定结论书，证明原告经鉴定伤残八级。证据四，工伤保险参保缴费证明，证明原告单位为原告购买了工伤保险。证据五，出院小结、出院证明书、医疗发票、药费清单、鉴定费发票，证明原告因本次工伤产生医疗费60352.77元，鉴定费260元。证据六，申请书、邮寄凭证，证明2017年2月14日原告已向被告提出理赔申请。证据七，（2017）赣0102民初23号民事判决书，证明民事诉讼未主张医疗费并于2017年7月告知了被告该判决书的内容且提交了复印件。被告市医保处辩称，原告是由于第三人原因造成的工伤，按照《中华人民共和国社会保险法》（以下简称《社会保险法》）第四十二条规定，其中医疗费先行支付申请的提出，需要符合上述规定；原告虽向第三人提起民事诉讼，但放弃了医疗费的赔偿诉请，从而也让工伤保险机构丧失了追偿权，根据《工伤保险经办规程》人社部发（2012）11号第七十六条规定，本案原告未提交人民法院出具的民事判决书，被告经审查认为不符合先行支付的条件不予办理，系依法行政。庭外如原告单位或个人向被告窗口提交申请材料符合规定，被告可以在十个工作日之内核定并支付原告提出的鉴定费、住院伙食补助费、一次性伤残补助金三笔费用，但医疗费待法院判决确定。被告市医保处在法定举证期限内未向本院提交证据。经审理查明，原告系江西南昌公共交通运输集团有限责任公司职工，该公司为其缴纳了工伤保险费。2015年11月12日，原告在驾驶公交车工作时，因公交车被第三人电动车刮擦，其下车处理时，本人又遭受第三人电动车带倒受伤，经南昌大学第二附属医院诊治，诊断为1、肩关节粘连（左），2、肱骨骨折术后（左），3、臂丛神经损伤（左）。2016年3月21日，南昌市人力资源和社会保障局作出洪人社工伤认字（2015）第1739号《工伤认定决定书》，认定原告受到的伤害为工伤。同年11月16日经南昌市劳动能力鉴定委员会鉴定，原告伤残程度八级。另查明，原告就第三人损害赔偿纠纷诉至本院，但未提出医疗费赔偿请求，2017年6月23日经本院审理作出（2017）赣0102民初23号《民事判决书》：原告另行通过工伤保险机构主张医疗费不违反法律规定，本院予以确认。第三人应赔偿原告营养费、住院伙食补助费、护理费、误工费、残疾赔偿金、交通费及精神损害抚慰金等67950.95元。目前该案已生效并已进入执行程序。再查明，2017年2月14日，原告邮寄出《申请书》及相关材料，要求被告核定并支付应由工伤保险基金承担的工伤保险待遇，其中包括医疗费、鉴定费、住院伙食补助费、一次性伤残补助金等费用。被告收到该函后，未书面答复，在庭审中称当时已口头答复原告其申请项目中的医疗费不能支付，如放弃医疗费，则其他费用经原告或其所在单位申请提交材料符合有关规定后可以支付；如不放弃医疗费，则建议待医疗费问题解决后提起申请一并支付。原告承认被告仅口头告知医疗费无法院民事判决不能支付，但其他费用并未告知处理办法。原告不服诉至本院，请求法院判令被告在十个工作日内按八级伤残标准给原告核定并支付全部工伤保险待遇（包括医疗费、鉴定费、住院伙食补助费、一次性伤残补助金等）且本案诉讼费由被告承担。证明以上事实的证据有：洪人社工伤认字（2015）第1739号《工伤认定决定书》、鉴定结论书、（2017）赣0102民初23号《民事判决书》、《申请书》等材料及回执、原被告的陈述，庭审笔录等。本院认为，本案争议的焦点：1、原告提出的工伤待遇和伤残申请，被告是否应履行支付职责？2、原告提出的先行支付申请，被告口头答复是否合法？根据《社会保险法》等相关法律法规规定，被告作为本市行政区域内的社会保险经办机构，负有受理支付工伤保险待遇申请的法定职责。该办法第三十八条规定：因工伤发生的下列费用，按照国家规定从工伤保险基金中支付：治疗工伤的医疗费用、住院伙食补助费、劳动能力鉴定费、一次性伤残补助金等。该办法第四十二条规定：由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。《社会保险基金先行支付暂行办法》第四条规定：个人由于第三人的侵权行为造成伤病被认定为工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，个人或者其近亲属可以持工伤认定决定书和有关材料向社会保险经办机构书面申请工伤保险基金先行支付，并告知第三人不支付或者无法确定第三人的情况。本案中，原告系工伤保险参保人员，其在工作中受伤，已被南昌市人力资源和社会保障局认定为工伤，并经劳动能力鉴定致残程度为八级，故被告应根据申请，受理并核定支付原告应享受的住院伙食补助费、鉴定费、一次性伤残补助金等工伤保险待遇和伤残待遇。被告以已通知原告需待医疗费问题解决后一并支付，无事实和法律依据，构成行政不作为，应予纠正；根据上述法律规定，个人因第三人侵权受伤并被认定为工伤的，可以提出先行支付医疗费申请的条件是第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的。根据本院民事判决书，本案显然属于第三人不支付的情形，原告申请时应当提供第三人拒绝支付的有关证明文件，但并不等同于要求原告必须向第三人提起民事诉讼后，因执行不到等客观原因确实无法获得赔偿后，才能申请工伤保险基金先行支付。原告通过邮寄的方式要求被告履行受理并支付医疗费的申请，并附有本院民事判决书，被告收到后明知原告未提起医疗费赔偿诉讼，仍仅限于口头要求原告应向第三人主张医疗费并提供法院判决书，既不现实也不符合上述相关法律法规规定，亦属不正确履行法定职责。同时，根据上述规定，对原告治疗工伤产生的医疗费用的先行支付申请，需经审核符合相应标准后才由工伤保险基金支付，故原告该项申请应在提交了相应材料后由被告先行核定，原告对被告核定不服的，可另行主张权利。综上，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十二条之规定，判决如下：一、责令被告南昌市医疗保险事业管理处于本判决书生效后五日内受理并核定支付原告提出的住院伙食补助费、鉴定费、一次性伤残补助金等工伤保险待遇。二、责令被告南昌市医疗保险事业管理处于本判决书生效后三十日内就原告的工伤医疗费用支付请求作出处理。本案由原告预交的案件受理费50元，由被告承担（在本判决书生效后五日内支付）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内提起上诉，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于南昌铁路运输中级法院。审 判 长  陈小凤人民陪审员  李莉华人民陪审员  魏付英二〇一八年一月十七日书 记 员  陈星晨附相关法律条文《中华人民共和国行政诉讼法》第七十二条人民法院经过审理，查明被告不履行法定职责的，判决被告在一定期限内履行。