天津市静海区人民法院民 事 判 决 书（2019）津0118民初6895号原告：郭连军，男，1978年10月22日生，汉族，住天津市西青区。委托诉讼代理人：丁维，天津盈冠律师事务所律师。被告：中国大地财产保险股份有限公司静海支公司，地址天津市静海区静海镇朝阳道西侧，东方红路东段南侧金海园S-17。负责人：邵海忠，公司总经理。委托诉讼代理人：孙麟，天津津瑞律师事务所律师。原告郭连军与被告中国大地财产保险股份有限公司静海支公司健康保险合同纠纷一案，本院于2019年9月3日立案受理，依法由审判员闫志勇适用简易程序公开开庭进行了审理。原告郭连军的委托诉讼代理人丁维、被告中国大地财产保险股份有限公司静海支公司委托诉讼代理人孙麟到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告郭连军向本院提出诉讼请求：一、请求人民法院依法判令被告给付医疗费155844.03元、营养费4200元、护理费10365.60元、交通费4000元、住院期间膳食费8400元，以上共计182809.63元；二、诉讼费用由被告承担。事实与理由:2018年11月11日原告通过被告处静海支公司的员工陶峰松推荐，向被告支付了《天地关爱百万医疗》保险费，被告通过手机短信（95590）向原告手机确认，确认原告投保成功。原告因身体不适，腹部有疼痛感，一开车就胀痛，到医院就诊，医院诊断为肝占位性病变，建议住院治疗。2019年1月22日天津市第一中心医院出具《诊断证明书》，确诊为结肠癌肝转移。原告随后进行了多次住院和门诊治疗，截止到2019年8月24日，原告已经个人花费医药费155844.03元，住院合计84天，住院期间需要人陪同照顾，为此产坐了相应的误工费和膳食费。80多次往返医院，产生了相应的交通费。原告将上述病情及治疗情况及时通知了被告，被告置之不理，严重侵害了原告的合法权益。现诉至法院，请法院依法准予原告如上诉请。被告中国大地财产保险股份有限公司静海支公司辩称，对原告与我司之间存在保险合同关系没有异议。原告在我司投保天地关爱百万医疗（2017个人版）保险，保险责任中端住院医疗责任保险金额3000000元，保险期间自2018年11月12日0时起至2019年11月11日24时止。原告肿瘤系结肠癌肝转移，因原告在投保时对其以往医疗情况有不实陈述，现我司要求与原告解除保险合同关系，并且不同意赔偿原告诉讼请求及损失。对原告提交的门诊票据中启东领星检验所有限公司出具的发票、天津德信行大药房发票2张，以上3张票据并非原告就诊医院出具，对其关联性不予认可。其他票据真实性认可，因我司不同意赔偿，关联性不认可。对住院病案真实性认可，因我司不同意赔偿，关联性不认可。保单真实性认可，但特别约定第1条本保单年免赔额1万元（即绝对免赔1万元）。保险条款认可，同时由于原告提交条款可说明我司已将条款送达原告，原告对保险条款、赔偿事由、免责条款已经知悉。其中第6、7、8、9条均约定，在保险期间内被保险人遭受意外或者自本合同生效之日起经过30日（本合同另有约定的以约定为准）的等待期后患疾病，并经保险人指定或认可的医疗机构诊断治疗确认必须住院及发生的医疗必需的医疗费用，这规定了保险责任，因原告癌症系原有癌症的转移因此其不属于保险责任范围。条款第10条，由于下列任何原因被保险人发生医疗费用的保险人不承担给付保险金的责任，其中第1款约定被保险人在投保前已有的伤害或疾病。因原告是在APP上投保，提交E健宝投保流程截图，证明在投保时原告已在是否患有癌症下勾选否，确认后才继续能投保。投保声明中写道“本投保人声明以上各项内容填写属实，也是本人所能提供的全部信息，并认可保险金额，我明白未真实完整填写或故意隐瞒与此保险相关的事实会导致保险失效，如果我违背本声明保险人有权终止保险合同，且不退还保险费”。保险人声明中第3条“本人明白且接受既往症不属于保险责任”。因为该保险为APP电子投保，所以上述内容原告在缴纳保费前均已知悉。原告对被告中国大地财产保险股份有限公司静海支公司提交的E健宝投保流程截图质证意见为，我方是通过被告处静海支公司的员工陶峰松推荐，向被告支付了《天地关爱百万医疗》保险费，被告通过手机短信（95590）向原告手机确认，确认原告投保成功。我方从未看见过这个E健宝APP，整个投保流程并不知情。我方提交保费转账记录2张，一张468元的转账给APP的，另一张268元是转账陶峰松的。保险条款是保险事故后，我方找理赔员索要的，之前我方没有看见过这个条款。肠镜检查是在2018年12月18日一中心住院期间做的，且未确诊癌症。被告中国大地财产保险股份有限公司静海支公司对原告提交的保费转账记录质证意见为，对收付款双方身份无法核实，对原告证明目的不认可，无论是原告或原告委托的任何第三人，在唯一的销售渠道APP上购买保险，其法律后果都应当由原告承担。如有必要我方可以调取APP后台的转账信息。在规定的补充举证期间，被告中国大地财产保险股份有限公司静海支公司提交了原告郭连军2018年1月至2018年11月门诊就诊记录查询结果表。经本院庭后询问被告中国大地财产保险股份有限公司静海支公司，其认可陶峰松为静海大地员工。经审理查明，郭连军作为投保人在中国大地财产保险股份有限公司静海支公司处投保天地关爱百万医疗保险，该保险包括的险种有意外伤害及医疗保险。保险期间为一年，自2018年11月12日0时起至2019年11月11日24时止，其中大地中端住院医疗责任保险条款约定：保险金额为人民币3000000元，年所有医疗保险责任共用免赔额为10000元。住院医疗保险责任是指，在保险期间内，被保险人遭受意外或者自本合同生效之日起经过三十日（在本合同另有约定的以约定为准）的等待期后患疾病，并经保险人指定或者认可的医疗机构诊断必须接受住院治疗，由此发生的需个人支付的、医学必需的医疗费用（以下简称“合理医疗费用”），保险人根据本合同的约定，按照“（合理医疗费用-免赔额）×给付比例”计算住院医疗保险金。住院医疗费用包括床位费、膳食费、护理费、重症监护室床位费、诊疗费、检查检验费、治疗费、药品费、手术费等。释义中膳食费是指实际发生的、由医院提供的合理的、符合惯常标准的膳食费用，但不包括购买的个人用品；护理费是指根据医嘱所示的护理等级确定的护理费用。责任免除第一款为被保险人在投保前已有的伤害或疾病，该字体进行了加黑加粗。郭连军当庭陈述投保过程为通过保险公司业务员陶峰松进行的投保，由于是电子投保的方式，完全为陶峰松自行操作完成。对保险系电子网站投保的事实，被告予以认可，并提供了电子投保的流程截图。经本院庭后询问，被告中国大地财产保险股份有限公司静海支公司认可陶峰松为静海大地员工。天津市社会保险个人权益记录公务查询结果中2018年1月至2018年11月门诊就诊记录为：2018年7月10日原告在天津市第一中心医院皮肤科门诊挂号，门诊诊断为荨××；2018年10月13日在天津市××号，支付普通门诊诊察费。2018年11月22日在天津市第一中心医院门诊挂号，门诊诊断为“肝血管瘤？”。自2018年12月4日至2018年12月29日，原告在天津市第一中心医院住院治疗，出院诊断为1、肝转移癌2、结肠癌。此后原告陆续在该院住院11次，计84天，共支付医疗费144404.03元（不包括启东领星医学检验所有限公司出具的基因检测及咨询服务费8800元及天津德信行大药房有限公司第五店出具的两张票据各为1320元）。以上事实，上述事实，有原、被告提交的证据及当事人庭审陈述意见在卷佐证。本院认为，郭连军与被告形成了保险合同关系，该保险合同系双方真实意思表示，合法有效，本院予以确认。关于是谁实际操作手机进行投保问题，根据原告提交的保费转账记录中转款280元的操作手机为中国联通，转款468元的操作手机为中国电信，被告中国大地财产保险股份有限公司静海支公司认可陶峰松为静海大地员工，同时被告中国大地财产保险股份有限公司静海支公司也未在规定的补充举证期间调取APP后台的转账信息，可以认定由被告员工陶峰松操作手机进行投保。本案的争议焦点是被告是否应当承担保险金赔偿责任。对此本院分析如下：涉案保险合同所包含的保险责任有住院医疗保险责任，赔偿的费用包括床位费、膳食费、护理费、重症监护室床位费、诊疗费、检查检验费、治疗费、药品费、手术费等。本案原告在保险期间内发生住院治疗产生费用的情况，属于上述保险责任范围，应由被告承担赔偿责任。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的保险单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”对被告提出的因在投保前原告已经患病及在等待期内患病等不予赔偿的抗辩意见，本院认为，被告中国大地财产保险股份有限公司静海支公司提交的证据不足以证实原告在投保前已患病，同时也没有提交已对等待期内患病不予赔偿的免责事由尽到提示或者明确说明的证据，故被告中国大地财产保险股份有限公司静海支公司应承担赔偿责任。关于是否扣除年免赔额10000元问题，因其属于特别约定部分，同时原告委托被告中国大地财产保险股份有限公司静海支公司员工陶峰松代为投保，从常理推断，原告也应知悉年免赔额10000元的约定，故原告医疗费中合理部分在扣除10000元免赔额后剩余部分由被告中国大地财产保险股份有限公司静海支公司承担。关于原告主张的营养费、交通费、护理费、膳食费，原告提交的相关证据不足以证实其相关诉讼请求，故对于原告主张的营养费、交通费、护理费、膳食费，本院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用的解释（二）》第十三条第一款，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，判决如下：被告中国大地财产保险股份有限公司静海支公司于本判决生效后十日内给付原告郭连军医疗保险金134404.03元（给付款及案件受理费直接打入本院保管款专用账户，户名：天津市静海区人民法院账号：9080********；开户行：天津农村商业银行股份有限公司静海徐庄子分理处行号：402110015205）。如未按本判决指定的期间履行给付金钱之义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1978元，已减半收取，由被告中国大地财产保险股份有限公司静海支公司负担1454元，由原告郭连军负担524元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或代表人的人数提出副本，上诉于天津市第二中级人民法院。审判员  闫志勇二〇一九年十一月十三日书记员  范菲凡