广东省广州市越秀区人民法院民 事 判 决 书（2019）粤0104民初13287号原告：黄郴群，女，1966年1月4日出生，汉族，身份证住址广东省乐昌市。原告：黄岩，男，1992年7月26日出生，汉族，身份证住址广东省佛山市顺德区。二原告共同委托诉讼代理人：项宇，广东聚理律师事务所律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司广州市分公司，营业场所广东省广州市越秀区广州大道中303、305号首层西面2、6、7、8、14、22层，统一社会信用代码91440101712412249C。负责人：陈业雄，总经理。委托诉讼代理人：李立凯，广东凯立盛律师事务所律师。委托诉讼代理人：杜宁，广东凯立盛律师事务所律师。原告黄郴群、黄岩诉被告中国人民财产保险股份有限公司广州市分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2019年3月21日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告黄郴群、黄岩的共同委托诉讼代理人项宇，被告中国人民财产保险股份有限公司广州市分公司的委托诉讼代理人李立凯、杜宁到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告黄郴群、黄岩诉称，2017年12月9日，广东省公安厅与被告签订了保险合同，并作为投保人为被保险人黄某购买了团体意外伤害保险及附加险种（保单号：*），保险合同约定突发疾病死亡保险金额为610000元，保险期限为2017年12月15日零时起至2018年12月14日二十四时止，广东省公安厅已按约定交纳保险费，保险合同已经生效。2018年3月29日，被保险人黄某因突发疾病经抢救无效死亡，事发在保险期间内。二原告作为黄某的第一顺位继承人认为，被保险人黄某死亡完全符合合同约定的因突发疾病死亡的情形，因此应按照突发疾病死亡的保险金610000元予以赔偿。而被告在没有任何事实依据的情况下直接按长期患病死亡的保险金额260000元予以赔偿明显违反了合同约定。二原告故请求判令：被告依法赔偿二原告保险赔偿金350000元，并从起诉之日起2019年3月21日起至还款日止按银行同期贷款利率支付利息。被告中国人民财产保险股份有限公司广州市分公司辩称，不同意二原告的诉讼请求。一方面，二原告的诉求不属于保险责任范围，患者黄某死亡原因为左侧额颞顶-基底节自发性大量脑出血并脑疝等，不符合保险合同关于重大疾病的约定，也不属于急××身故的情况，只可以按照特别约定条款的长期患病死亡给付保险金。1.急××身故的保险责任，指的是在保险期限内，被保险人在工作时间和工作岗位、突发疾病当场身故或在48小时内经抢救无效身故。2.被保险人在家中发病，且五日半后死亡，不属于急××身故保险责任范围。3.被保险人的疾病情况不属于保险合同约定的重大疾病范围。另一方面，本案团体意外伤害保险项目，由投保人广东省公安厅经广东省政府采购招投标程序确定，投保人与保险人经过了充分沟通说明。投保人有足够的程序和能力理解保险责任范围，保险条款说明和释义的基本涵义。本案涉及的急××身故保险条款简单易懂，不存在难以理解的情形。经审理查明，2017年12月11日，广东省公安厅与被告签订《广东省政府采购合同书》，采购编号为*,项目名称为广东省公安厅2017-28人身意外伤害保险项目。合同中关于保险责任款项中约定突发疾病死亡保险金额为610000元，长期患病死亡保险金额为260000元，二者均为零免赔，给付比例100%。被告确认下列情况属于保险责任中包括：因突发疾病导致死亡的。该合同第11条载明，适用被告以下保险条款，如保险条款内容与本合同相关内容不一致的，以本合同约定内容为准：其中包括《附加疾病身故保险条款》（以下简称《疾病身故条款》）、《附加疾病身故保险条款（2009版）》（以下简称《疾病身故条款（2009版）》）。《疾病身故条款》中2.1中关于保险责任约定，“在保险起见内被保险人在工作时间和工作岗位突发急××身故（释义见4.1），保险人依照2.1.1至2.1.3中投保人已选择投保的保险责任约定内容承担给付保险金责任”。《疾病身故条款》中关于急××身故的释义（《疾病身故条款》4.1）为：突发疾病当场身故，或者在48小时之内经抢救无效身故的。《疾病身故条款（2009版）》2.1载明，被保险人自保险期间开始之日起经过保险合同约定的等待期后（如主险合同为团体保险，则被保险人自获得被保资格之日起经过该等待期后）罹患疾病（续保者不受该等待期的限制），并在保险期间内因该疾病身故，保险人按本附加险合同项下的保险金额给付疾病身故保险金，对该被保险人的保险责任终止。2017年12月9日，被告出具了《团体意外伤害保险保险单》（以下简称《保险单》）（保单号：*），保险期限为2017年12月15日零时起至2018年12月14日二十四时止。保障内容中包括：按照《附加急××身故保险条款（2009年版）》，保障项目为急××身故给付，每人保险金额610000元。《保险单》中关于保险责任款项载明突发疾病死亡保险金额为610000元，长期患病死亡保险金额为260000元，均为零免赔，给付比例100%。保险的附表一中其他优惠条件第6条载明：因突发疾病导致死亡的。承保范围中，载明“疾病死亡包括突发疾病死亡、重大疾病死亡及长期患病死亡”，扩展下列情况属于保险责任中包括“因突发疾病导致死亡的”。双方均确认广东省公安厅已按约定交纳保险费，保险合同已经生效，且黄某作为该《团体意外伤害保险保险单》的被保险人。2018年3月29日黄某因“发现神志不清大约十小时”收入院，入院诊断为左侧额颞顶-基底节自发性大量脑出血并脑疝；脑室积血；蛛网膜下腔出血，双下肺××。2018年4月3日，被保险人黄某于粤北人民医院死亡。粤北人民医院出具死亡记录载明：黄某死亡原因为左侧额颞顶-基底节自发性大量脑出血并脑疝；中枢性呼吸循环衰竭；急性肾功能衰竭。黄某死后，被告按照《保险单》中长期患病死亡为标准支付了二原告260000元保险金。以上事实原、被告均无异议，且有原、被告提交的证据予以证明。关于保险合同受益人，被保险人为黄某，原告黄郴群是其配偶，原告黄岩是其儿子，黄某的合法继承人为二原告，因此二原告是本保险合同的受益人。原、被告对此均无异议，且有二原告提交的亲属关系证明、法定继承人证明予以证明。关于合同性质是否为格式合同，二原告认为被告《广东省政府采购合同书》第11条中载明，约定如有内容不一致，以本合同约定内容为准，可以证明应以特别约定为准，条款是格式条款，如有争议，应作出对被保险人有利的解释。被告认为附加急××身故条款是投保人广东省公安厅招投标过程中与被告多次协商的条款，不属于被告单方提供的格式条款。关于保险合同中突发疾病死亡的认定，二原告认为，《保险单》中特别约定反映出因突发疾病死亡属于特别约定的优惠条件中的扩充条款，《保险单》优惠条件第6条因突发疾病死亡的条款及承保范围第六项突发疾病死亡的条款，均没有48小时和工作中死亡的约定，被告不应以被告《疾病身故条款》一般条款内容2.1或4.1进行理解，突发疾病死亡应根据常人理解被保险人属于脑出血死亡，属于突发疾病死亡，此前无慢性出血的征兆或治疗，粤北人民医院出具住院病历及死亡记录中死亡诊断包括原发性高血压3级、急性肾功能衰竭，均可以反映出脑出血是急××，符合一般人的理解。被告认为，《疾病身故条款》2.1是保险责任范围，不是免除保险人责任的条款。因此应当适用《疾病身故条款》4.1的规定予以解释，被保险人在家中发病，且五日半后死亡，不属于急××身故保险责任范围。并且被保险人的疾病情况不属于保险合同约定的重大疾病范围。2015-2017年体检报告显示被保险人的身体本身患有疾病。本院认为，关于保险相关文件的真实性、保险合同已生效及事故发生于保险期间，原、被告均无异议，本院予以认定，保险合同中，投保人为广东省公安厅，被保险人为黄某，原告黄郴群是黄某的配偶，原告黄岩是黄某的儿子，黄某的合法继承人为二原告，因此二原告是本保险合同的受益人。关于保险合同中急性突发死亡的相应条款是否属于格式条款。《中华人民共和国合同法》第三十九条第二款规定，格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。本案中，《保险单》中关于急××身故给付，载明按照《疾病身故条款（2019版）》，《广东省政府采购合同书》第11条载明“本合同适用乙方以下保险条款，如保险条款与本合同相关内容不一致的，以本合同约定内容为准：《附加急××身故保险条款》《附加急××身故保险条款（2009版）》”。《疾病身故条款》《疾病身故条款（2019版）》是被告为重复使用而预先拟定，在投标时提供的投标文件中的附件，且被告并未提交任何证据证明就该部分条款与广东省公安厅或被保险人黄某进行协商。因此，本院认定关于疾病身故给付的条款属于格式合同。关于保险合同中突发疾病死亡的认定。《中华人民共和国保险法》第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。被告抗辩称突发疾病死亡应当适用《疾病身故条款》中2.1与4.1的释义，解释为突发疾病当场身故，或者在48小时之内经抢救无效身故的。《疾病身故条款》中4.1作为被告为免除自身责任的抗辩理由，明显属于保险合同中免除保险人责任的条款，因此。被告应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。然而，被告对急××身故解释内容并未通过加粗或下划线等形式以引起投保人注意，也未提交证据证明以口头形式向投保人作出明确说明。因此，本院认定该《疾病身故条款》中4.1不发生效力。另一方面，被告出具的《保险单》中，载明：急××身故给付按照《疾病身故条款（2019版）》，而《疾病身故条款（2019版）》并不包含关于突发疾病死亡的解释。综上，本院认定突发疾病死亡的认定不应当按照《疾病身故条款》中4.1的释义，而应当按照文义解释，结合日常生活经验对黄某的死亡过程进行合理解释。突发疾病死亡，即因为疾病突然发生，不能及时提防，导致被救治前身故或被送到医疗机构之后抢救期内抢救无效应该疾病死亡。本院分析如下：1.黄某虽然存在尿酸高、甘油酸脂偏高、存在颈部动脉斑块，二尖瓣、三尖瓣关闭不全等健康隐患，而导致黄某死亡事故的发生的直接原因是疾病的爆发而非这些健康隐患。日常生活中，存在以上或其他健康隐患的人并不少见，虽然相较于健康的人，更多的需要注意自身疾病爆发的可能，但对于疾病的爆发时间不可明确预测。黄某的疾病爆发亦是如此，符合突发二字的解释。2.黄某被发现神志不清大约十小时后于2018年3月29日被收入医院，一直挣扎于生死线间，经过五日的连续抢救，期间并未有脱离危险，直至2018年4月3日黄某死亡。黄某因疾病的突然爆发，抢救虽经过五日，但并未有效挽回其生命。以上情形符合突发疾病死亡之要义。3.本案审理过程中，二原告申请对黄某的死亡是否属于突发疾病死亡进行鉴定，但被告予以拒绝，理由为鉴定难以界定，无依据。被告未提供充足的理由而拒绝鉴定，应当承担未履行举证责任的不利后果。结合《中华人民共和国保险法》第三十条中关于对合同条款有两种以上解释时，应当作出对保险人和受益人有利解释的规定，本院认定黄某的死亡符合疾病突发死亡的定义。因此，被告应当承担保险责任，支付二原告作为保险受益人因被保险人黄某急××身故的保险金610000元。且双方均确认，被告已经支付二原告260000元保险金，因此，被告还需向二原告支付350000元保险金。关于原告主张该350000元保险金为从2019年3月21日起至还款日止按银行同期贷款利率支付利息，因双方仅是对于保险合同条款解释存在争议，并非被告违反保险合同约定拖延支付保险金。原告该请求无法律依据，本院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第三十九条、第四十一条，《中华人民共和国保险法》第五条、第十条、第十四条、第十七条、第三十条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司广州市分公司在本判决发生法律效力之日起十日内，一次性支付350000元保险金给原告黄郴群、黄岩。二、驳回原告黄郴群、黄岩的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费2250元（二原告已预交），由被告中国人民财产保险股份有限公司广州市分公司负担。如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省广州市中级人民法院。当事人上诉的，应在递交上诉状之日起七日内，按上诉请求的项目及相关交费规定向广东省广州市中级人民法院预交上诉案件受理费。逾期不交的，按自动撤回上诉处理。审 判 长  范卫民人民陪审员  顾文娟人民陪审员  胡广文二〇一九年十一月一日书 记 员  潘有芳