江苏省涟水县人民法院    民 事 判 决 书 （2019）苏0826民初5578号 原告：禹从花，女，1976年1月12日出生，汉族，居民，住淮安市楚州区。 委托诉讼代理人：潘子刚，涟水县涟城法律服务所法律工作者。 被告：中华联合财产保险股份有限公司淮安中心支公司，住所地淮安市明远西路15号淮安开放大学综合楼第10层、一楼西侧。 负责人：王森林，该公司总经理。 委托诉讼代理人：袁佳伟，该公司职工。 原告禹从花与被告中华联合财产保险股份有限公司淮安中心支公司（以下至判决主文前简称:中华财保公司）保险合同纠纷一案，本院于2019年7月26日立案后依法适用普通程序，分别于2019年8月19日、9月16日和11月15日三次公开开庭进行了审理。原告禹从花的委托诉讼代理人潘子刚，被告中华财保公司的委托诉讼代理人袁佳伟到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告禹从花向本院提出诉讼请求：被告赔付原告保险金115558.52元。事实与理由:2018年2月，原告禹从花在被告处投保世纪精英医疗保险1份，保险期间为2018年2月28日至2019年2月27日，保险责任的范围包括床位费、膳食费、护理费、检查治疗费，保险金额为100万元，2019年2月12日，原告因腹痛在淮安市第一人民医院住院治疗后转至上海长海医院、东方肝胆医院住院治疗，因胆总管胆囊结石共计花费医疗费115558.62元。事故发生后，原告向被告索赔，被告以所患疾病为既往症为由拒赔，但投保时被告并未向其交付保险条款，也未对相关的免除责任对原告进行告知。故原告诉至法院。 被告中华财保公司辩称，对于原告在其公司投保世纪精英医疗保险的事实没有异议。原告在2016年已在淮安本地确诊胆囊结石、胆总管结石，投保日期为2018年2月28日，属于带病投保。根据保险条款第七条责任免除第一项，被保险人在投保前罹患既往症引起的索赔属于保险除外责任，被告拒绝赔偿。 原告禹从花为证明自己的主张举证如下：从被告处打的保单抄件一份、淮安市人民医院的出院记录一份、淮安市人民医院诊断证明书一份、上海长海医院病历一份、医疗费发票复印件四份。 被告中华财保公司为反驳原告的主张举证如下：上海长海医院病历复印件一份、保险条款一份。 法庭为了查明事实向证人王某调查制作谈话笔录一份。 本院经审理认定事实如下：2018年2月，原告禹从花在被告处投保世纪精英医疗保险，保险期间为2018年2月28日至2019年2月27日，保险责任的范围包括床位费、膳食费、护理费、检查治疗费，保险金额为1000000元。保险单载明投保人为原告禹从花，特别约定确定赔付比例为：被保险人到社保所在地点地医疗机构就诊赔付100%；到社保所在地之外点地医疗机构就诊，经保险公司同意的，赔付100%，未经保险公司审核同意赔付70%，如就诊医院属于保险公司直接结算网络医院的，赔付比例100%。保险单特别约定确定持医保卡就诊原则：被保险人就诊时必须持医保卡就医方可正常获得赔付，若未持医保卡就医，治疗后请尽快前往医保所在地的医疗保险事务中心进行医保结算，之后才能正常获得赔偿，如果被保险人以有社会医疗保险身份投保，但未以社会医疗保险身份就诊或结算的，针对社会医疗保险可报销范围内的医疗费按照80%进行赔付。保险单还特别约定保险计划一年度免赔额为10000元，在保险期间从其他途径累计获得的医疗费补偿金额可以抵扣年初基础免赔额。案涉保险条款约定其他途径累计获得的医疗费补偿金额大于年初基础免赔额，免赔额等于其他渠道累计获得的医疗费补偿金额。案涉保险条款确定损失补偿原则，明确被保险人的医疗费从医疗保险计划中取得部分或者全部补偿，被告遵循损失补偿原则仅负责补偿剩余部分并以相应保险金额为限。2019年2月12日，原告因腹痛在淮安市第一人民医院住院治疗后转至上海长海医院、东方肝胆医院住院治疗，因胆总管胆囊结石共计花费医疗费115558.62元，医疗保险报销部分为74228.58元，原告个人支付41330.04元。事故发生后，原告向被告索赔，被告以所患疾病为既往症为由拒赔，故诉至法院。 另查明，上海长海医院2019年2月16日的病历中载明原告于三年前，无明显诱因下出现腹痛，后原告腹痛自行缓解，2016年患者再次出现上腹部疼痛，至当地医院就诊，诊断为胆囊结石，胆总管结石，予抗感染等对症治疗后原告腹痛缓解。2019年1月23日原告再次发作，2019年2月10日原告腹痛加重，2019年2月12日至淮安市第一人民医院就诊，上腹部CT检查提示：胆囊多发结石，胆囊炎，胆总管结石可能。案涉保险必须参加社会保险人员才可投保。 庭审中，被告认为，案涉保险系电子网络投保，投保必须按照审核流程才能进行，必须告知后才能购买保险，此系网络投保的前提，因此原告购买了案涉保险必定对其保险条款已进行了仔细阅读。 庭审中，原告则认为，其只将保险费用给业务员，后由业务员进行操作，事后业务员也没有告知原告。 证人王某的证言明确，其系案涉保险的经办人，案涉保险由原告的丈夫季二荣主动联系，其向季二荣介绍了包括免责条款在内保险条款的内容，明确既有疾病免赔，其要求季二荣扫二维码投保。季二荣因操作有难度，就将原告的身份证拍照片发给证人并将保险费交给证人，由证人完成操作。投保成功后，证人要求季二荣提供邮箱以发送保险单及保险条款，季二荣提供其女儿的邮箱，其将保险单及保险条款发到指定邮箱，并提醒季二荣接收查看。 本院认为，案涉保险合同系双方自愿订立，是双方真实意思表示，且不违反法律、行政法规的强制性规定，属有效合同，对当事人具有法律约束力，双方均应按合同约定履行各自的义务。本案，原告在被告投保世纪精英医疗保险，原告作为被保险人在保险期间住院治疗发生医疗费，被告按保险合同约定承担保险责任。本案争议焦点为：1.被告能否根据保险条款免除赔偿。2.原告从社会医疗保险报销74228.58元应否从保险金扣减。 关于被告能否根据保险条款免除赔偿的问题。本院认为，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，因被保险人在投保前已罹患的既往症引起的索赔被告不承担给付保险金责任的条款系免除保险人责任的条款，被告据此拒绝赔付的前提是其在订立保险合同时向原告进行了提示并说明。被告虽提出案涉保险系电子网络投保，投保必须按照审核流程才能进行，必须告知后才能购买保险，此系网络投保的前提，并对责任免责条款进行加黑加粗，但案涉保险的经办人王某证实网络投保系其自行操作完成。证人虽提出其向季二荣介绍了包括免责条款在内保险条款的内容，明确既有疾病免赔，但由于该证言内容可以减轻证人职业责任及风险，系与证人有利害关系的证言，且无相关证据印证，不能单独作为认定案件事实的依据。同时案涉保险单载明的投保人为原告，证人即使向季二荣介绍免赔条款内容，并不能视为对投保人进行提示和说明。因此，案涉保险条款中的在投保前已罹患的既往症引起的索赔被告不承担给付保险金责任的条款不产生效力，被告不能据此拒绝赔付。 关于社会医疗保险报销的医疗费应否从保险金扣减的问题。本院认为，保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金时，主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的，应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费。本案中，案涉保险条款中明确载明损失补偿原则明确被保险人的医疗费从医疗保险计划中取得部分或者全部补偿，被告遵循损失补偿原则仅负责补偿剩余部分，案涉只有参加社会保险人员才可投保。由此可以确定案涉保险合同确系费用补偿型的医疗费用保险且在厘定医疗费用保险费率时已经将社会医疗保险部分相应扣除并按照扣减后的标准收取保险费。因此，原告从社会医疗保险报销的医疗费应从保险金中予以扣减。对于被告主张的10000元免赔额，因案涉保险条款明确其他途径累计获得的医疗费补偿金额大于年初基础免赔额，免赔额等于其他渠道累计获得的医疗费补偿金额，原告从社会医疗保险报销的医疗费为74228.58元大于10000元，该报销的医疗费已从保险金中予以扣减，因此不需要再行扣除10000元免赔额。 综上所述，经调解不成，依据《中华人民共和国合同法》第三十九条，《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条之规定，判决如下： 一、被告中华联合财产保险股份有限公司淮安中心支公司于本判决生效之日起十日内赔付原告禹从花保险金41330.04元。 二、驳回原告禹从花的其他诉讼请求。 如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费2612元减半收取1306元，由被告中华联合财产保险股份有限公司淮安中心支公司负担417元，由原告禹从花负担889元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提供副本，上诉于江苏省淮安市中级人民法院。同时根据《诉讼费用交纳办法》的有关规定，向该院交纳上诉案件受理费。（收款人：江苏省淮安市中级人民法院，开户行：中国银行股份有限公司淮安清江浦支行，账号：62×××42）。 审 判 长  薛玉春 人民陪审员  左其高 人民陪审员  宋士美 二〇一九年十一月二十六日 法官 助理  刘雅玲 书 记 员  席振语 附：相关法律条文 《中华人民共和国合同法》 第三十九条采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。 格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。 《中华人民共和国保险法》 第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金的责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。 第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。 对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》 第九条保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。 保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务，享有解除合同权利的条款，不属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。 《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》 第十八条保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金时，主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的，应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费。