河南省虞城县人民法院民 事 判 决 书（2013）虞民初字第1152号原告：郭传召，男，1990年出生。委托代理人：郭可领，男，1969年出生。被告：中国人民财产保险股份有限公司虞城支公司。负责人：周正玉，经理。委托代理人：路国强，金研（商丘）律师事务所律师。原告郭传召与被告中国人民财产保险股份有限公司虞城支公司（以下简称人保财险虞城支公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2013年7月18日立案受理后，分别向原、被告送达了相关法律文书，并依法组成合议庭，于2013年8月20日在本院第二审判庭公开开庭进行了审理。原告的委托代理人郭可领及被告的委托代理人路国强到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告郭传召诉称，2012年8月12日，原告在虞城县家家福食品有限公司工作中被机器挤伤左手中指，花去大量医疗费，且构成10级伤残。原告在被告处投保了保险，因被告拒赔，故提起诉讼，要求被告支付保险赔偿金包括医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、精神抚慰金等35000元。被告人保财险虞城支公司辩称，原告诉请不符合保险合同的约定，未达到合同保险条款约定的7等级伤残相应的伤残程度，按条款约定达到人身保险残疾程度与保险金给付比例表中相应伤残程度的7个伤残等级，则按相应比例赔偿，7级伤残最高给付比例为10%，故原告诉请缺乏事实及法律依据，应依法驳回。根据原、被告双方的诉辩意见，本院归纳本案的争议焦点为：原告要求被告支付保险赔偿金35000元有无事实根据和法律依据？原告为支持其主张，向本院提交的证据材料有：第一组：意外伤害保险单及2份保险条款，证明原告郭可领在被告处投保有意外伤害保险，保险期内发生意外伤害事件，被告应承担保险责任，赔付保险金。第二组：保险金给付通知书、虞城县家家福食品有限公司证明、诊断证明、出院证及病历，证明原告因意外受伤住院治疗的情况，并已向被告保险公司报案。第三组：司法鉴定意见书，证明原告伤情经鉴定已构成10级伤残。第四组：住院收费票据及费用汇总单（即用药清单），证明原告医疗花费6446.25元。被告未提交证据，认为原告已提供保险单及条款，不再提交。被告对原告所举证据发表质证意见为：对其第一组证据真实性无异议，该保单可以印证医疗费用具有给付比例，且有免赔额度；发生保险事故应按相关保险条款约定的内容确认双方权利义务，该条款可以印证伤残保险赔付应按条款的比例表予以确认，即证明被告方答辩观点的成立；对附加意外伤害医疗保险条款，应按约定的内容确认双方权利义务。对第二组证据中的保险金给付通知书，无保险公司印章，不认可；对其中的证明，应附营业执照及许可证等，应结合其他证据来证明该证明的内容；对该组中其他证据无异议。对其第三组证据即司法鉴定意见书，称汇报后再确定是否申请重新鉴定，认为该结论与条款中的给付比例表中的七级伤残不相符。对其第四组证据，认为已通过新农合报销的费用应予扣除，对汇总单无异议，对该组中其他证据无异议。本院对原告上述证据作如下分析认证：对其第二组证据中的保险金给付通知书，被告虽提出无保险公司印章，但属保险公司的制式文书，对该组证据中的证明，和保险金给付通知书及诊断证明、住院证及病历等相印证，综合分析该组证据结合当事人陈述，可以证明原告因意外受伤住院治疗的情况，本院予以采信。对第三组，被告虽提出不属于给付比例表中的伤残1-7级范围，对该鉴定意见的真实性、关联性、合法性并未提出异议，本院经审查对该证据予以确认。对第四组证据，被告仅提出原告已通过新农合报销的费用应予扣除，对该组证据的真实性并无异议，本院依法确认其真实性。对原告其他证据，被告无异议，本院予以采信。本院根据当事人陈述、举证及诉辩意见，对本案事实确认如下：原告郭传召在被告人财保险虞城支公司投保有意外伤害保险并附加意外伤害医疗保险，约定保险期间为2012年7月28日零时起至2013年7月27日二十四时止，意外伤害险保险金额为100，000元，附加意外伤害医疗险保险金额为20，000元，每次事故免赔额为100元，给付比例为80%。2012年8月15日，原告在虞城县家家福食品有限公司工作中被机器挤伤右手食指，在虞城县人民医院住院治疗34天，花医疗费6446.25元，经鉴定已构成10级伤残。后因理赔发生争议，原告诉讼来院，要求被告给付赔偿金35000元。另查明，原告已经新农合报销医疗费2791.51元。本院认为，原告在被告处购买意外伤害保险并附加意外伤害医疗保险，则双方形成保险合同关系，该合同系双方真实意思表示，是有效的民事法律行为，双方均应按合同约定全面履行自己的合同义务。原告按照约定缴纳了保险费，被告应按照约定的时间开始承担保险责任。关于意外医疗保险金，根据中国人民财产保险股份有限公司《附加意外伤害医疗保险条款》第2.1条约定：“在保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并在中华人民共和国境内二级或三级以上医院或保险人认可的医疗机构进行治疗，保险人按下列约定给付意外医疗保险金：⑴对于被保险人在每次意外伤害中所支出的必要且合理的，符合本保险合同签发地政府颁布的基本医疗保险报销范围的医疗费用，保险人在扣除社会基本医疗保险或任何第三方已经补偿或给付部分以及附加保险合同约定的免赔额后对其余额按本附加保险合同约定的给付比例和门急诊限额给付意外医疗保险金。…”本案中，原告在保险期内意外受伤，花医疗费6446.25元，扣除原告已经新农合报销的2791.51元及免赔额100元，剩余按3554.74元×80%=2843.8元，被告应予给付。对于意外伤害保险残疾保险金，原告的伤情构成10级伤残，现被告以未达到意外伤害保险条款所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中1-7级伤残等级而拒赔，对此本院认为，根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的规定，“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或明确说明的，该条款不产生效力。”按最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释㈡第九条规定，该比例给付的约定属于免除保险人责任的条款，故保险人对该比例表必须作出必要提示和明确说明。根据该条款第十一条第二款的规定，“保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务”。按该条款第十三条规定，保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。本案中该比例表作为所涉合同重要免责条款，属列举式条款，并不能涵盖全部人身伤残等级，合同并没有规定将该表所列以外的伤残排除在保险责任以外，该比例表属保险行业专门性术语，普通人无法理解该术语的真实含义及法律后果，原告主张投保时被告并未向其说明7级以下伤残不予赔付，本院认为被告不能证明其在承保时向原告交付了保险条款，也不能证明其就该比例表的概念、内容及法律后果履行了明确说明义务，且已达到常人能够理解的程度。故此条款无效，被告以原告伤残10级与比例表1-7级不符为由拒赔与法相悖，抗辩理由不成立。综上，结合原告伤情及保险合同的约定，根据公平原则，应参照比例表按10%予以赔付，即被告赔付原告残疾保险金100000元×10%=10000元。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条、《中华人民共和国合同法》第三十九条第一款、《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条及最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释㈡第九条、第十一条第二款、第十三条第一款的规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司虞城支公司于判决生效后5日内给付原告郭传召保险金12843.8元。二、驳回原告郭传召的其余诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费675元，由被告负担247元原告负担428元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省商丘市中级人民法院。审判长 王 勇审判员 梁培勤审判员 陈金华二〇一三年十月十五日书记员 赵晓慧