广西壮族自治区防城港市港口区人民法院 民 事 判 决 书 （2018）桂0602民初1015号 原告：张理顺，男，汉族，1964年11月2日出生，住湖南省洞口县。 委托诉讼代理人：庞国深，广西广合律师事务所律师。 委托诉讼代理人：戢庆虎，广西广合律师事务所实习律师。 被告：中国平安财产保险股份有限公司防城港中心支公司，住所地：防城港市港口区金花茶大道**铜锣湾**楼201，统一社会信用代码：91450602MA5K9TAJ12。 负责人：彭先梅。 委托诉讼代理人：赖添荣，广西十环律师事务所律师。 原告张理顺与被告中国平安财产保险股份有限公司防城港中心支公司人身保险合同合同纠纷一案，本院于2019年4月9日立案后，依法适用普通程序进行审理。本院于2019年7月16日公开开庭审理了本案，原告的委托诉讼代理人庞国深、戢庆虎，被告的委托诉讼代理人赖添荣到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告向本院提出诉讼请求：1.判决被告向原告支付保险金209000元（意外住院津贴9000元、意外住院和门急诊20000元、意外伤害残疾180000元）；2.判决本案的案件受理费全部由被告承担。事实和理由：2017年，被告向原告出具《中国平安财产保险股份有限公司短期健康险和意外险个人保险凭证》，承保以原告为被保险人和受益人的意外伤害保险。保险凭证载明：平安附加意外伤害住院津贴保险，保险金额9000元；平安附加意外伤害医疗保险，保险金额20000元；平安团体意外伤害保险，保险金额180000元；保险起止期限为2017年3月28日至2018年3月27日。2017年11月24日，原告在作业时由于安全工具发生故障意外摔伤，并于当天送往东兴市第一人民医院治疗，2017年11月30日转至广西医科大学第一附属医院治疗，2018年1月2日转至广西壮族自治区江滨医院治疗。原告于2018年10月31日出院，总计入院治疗341天。经广西金桂司法鉴定中心鉴定，原告的伤残等级为一级。2018年12月12日，原告向被告申请保险索赔并提交相关索赔材料，被告向原告出具索赔单证收据。2019年2月26日，被告出具《意外险及健康险客户理赔通知书》，以原告未做好安全防范措施为由，拒绝向原告支付相应保险金。原告认为，被告向原告出具《中国平安财产保险股份有限公司短期健康险和意外险个人保险凭证》，表明原、被告之间存在人身意外保险合同关系。保险凭证的内容未违反法律、行政法规的强制性规定，保险合同合法有效，双方应恪守履行。原告在保险期间内，在已做好安全防范措施的情况下，由于安全工具发生故障导致摔伤，属于保险责任范围内的意外伤害事故，被告应按合同约定承担保险责任，向原告支付合同约定的保险金额。被告拒绝向原告支付相应的保险金额，违反了合同约定。为维护原告的合法权益，特向贵院提起诉讼，请求贵院判决支持原告的全部诉讼请求。 被告辩称，根据保险合同的约定，原告在高空作业时未佩戴安全带，无特种作业操作证而从事高空作业，故对于原告主张的费用，被告不应承担保险赔偿的责任。 当事人围绕诉讼请求在举证期限内依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对于有异议的证据，本院认证如下：对被告提交的《意外伤害保险和健康保险投保单（团体）》及《短期健康保险和意外伤害保险保险单》的关联性予以认可。 综合本案证据，本院确认以下法律事实：2017年3月24日，柳州市佳缘通信服务有限公司南宁分公司向被告投保平安附加意外伤害住院团体收入保障保险（保险金额9000元）、平安团体意外伤害保险（保险金额180000元）和平安附加意外伤害团体医疗保险（保险金额20000元），约定投保总人数及主被保险人人数均为35人（包含本案原告张理顺），保险期间自2017年3月28日起至2018年3月27日止。 2017年11月24日，广西千万**通信工程有限公司的线路施工队长张理顺带领3人到达东兴市白鹤园厂房附近进行FTTH项目立杆放缆施工，当日9：40左右，原告从电杆上坠落。经中国通信服务广西公司调查，事故发生的直接原因为原告张理顺违反安全操作规范，登高作业时使用不合格的劳动工具（脚扣），未正确使用和佩戴安全带、安全帽，导致发生高处坠落重伤事故。原告于2017年11月24日至2017年11月30日在钦州市第一人民医院住院治疗，共住院7天。原告于2017年11月30日至2018年1月2日在广西医科大学第一附属医院住院治疗，共住院33天，本次住院共花费医疗费167790.1元。原告于2018年1月2日至2018年1月30日、2018年8月14日至2018年9月21日在广西江滨医院住院治疗，两次住院共计68天。 原告向中国平安财产保险股份有限公司申请索赔，中国平安财产保险股份有限公司广西分公司认为本次保险事故属于高空作业，被保险人张理顺未做好安全防范措施引发事故，决定不向原告给付保险金。经广西金桂司法鉴定中心鉴定，原告张理顺的伤情符合《人身保险伤残评定标准》第7.8条1级伤残的规定。 本院认为，原告和被告对双方之间的保险合同关系不存在争议，故本院对保险合同关系的事实予以确认。双方的分歧为保险人是否能够免除涉案保险事故的赔偿责任。 被告提交的《意外伤害保险和健康保险投保单（团体）》的第2页中载明：……3、被保险人从事高空作业（高空作业针对在坠落高度基准面2m以上有可能坠落的高处进行作业）须做好以下安全防范措施，若因未做好以下安全防范措施发生的保险事故，保险公司不予赔偿。安全防范措施包括：a.从事高空作业人员，必须定期进行身体检查，凡患有严重心脏病、高血压、贫血症以及其他不适应高空作业的人，不得从事高空作业。b.凡施工建筑物高度超过4米时，必须随施工层在工作面外侧搭设3米宽的安全网。c.在无法采用架设安全网等防护措施时，在3米以上高处作业，必须系安全带，在陡坡施工时要拉好保险绳。d.配带安全带、安全帽、孔洞须加强牢固盖板，围栏或防滑措施；4、被保险人未取得对应的特种作业证书进行特种作业操作引起的意外事故，保险公司不承担保险责任。特种作业的相关定义以国家《特种作业人员安全技术培训考核管理办法》为准。被告提交的《短期健康保险和意外伤害保险保险单》（保险合同号码：11423011900322479254）的“特别约定”一项中载明的事项同上。 《意外伤害保险和健康保险投保单（团体）》及《短期健康保险和意外伤害保险保险单》的“免责条款”均无投保人的签字确认，保险人不但未通过特别的字体、文字颜色或者符号将“免责条款”的内容与其他内容进行区分、辨别，还将“免责条款”的内容与其他内容重叠打印，使之难以区分、辨别，不能达到足以引起投保人注意的程度。被告未提交其他证据证明其已向投保人明确告知“免责条款”内容。依照《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”的规定，本院认为被告未尽到提示和明确说明义务，上述“免责条款”不发生法律效力。依照《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第十条“保险人将法律、行政法规中的禁止性规定情形作为保险合同免责条款的免责事由，保险人对该条款作出提示后，投保人、被保险人或者受益人以保险人未履行明确说明义务为由主张该条款不生效的，人民法院不予支持。”的规定，被告认为原告未持有特种作业操作证从事高空作业，其可以免除保险责任，但特种作业操作证属于《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》（国家安全监管总局令第80号）规定的事项，《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》为部门规章，并非法律、行政法规，故被告以原告未持有特种作业操作证从事高空作业为由，免除保险责任的理由不成立。被告应按保险合同的约定向原告承担保险责任。 依照《中华人民共和国合同法》第八条“依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。依法成立的合同，受法律保护。”的规定，被告应向原告履行保险合同约定的义务。 《平安附加意外伤害住院津贴保险条款》第三条约定，保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起一百八十日内因该事故在符合本附加保险合同第十一条释义的医院进行住院治疗，保险人就被保险人的合理住院天数，按照保险单载明的意外伤害住院津贴日额计算给付“意外伤害住院津贴保险金”。本案中的《短期健康保险和意外伤害保险保险单》未明确载明意外伤害住院津贴日额的标准。根据上述条款约定的180天的计算标准及已查明的意外住院津贴保险金额，本院确定意外伤害住院津贴日额为50元（9000元÷180天）。本案中，原告提交的司法鉴定意见书仅能证明其住院108天，在原告未提交其他住院治疗的证据的情况下，意外住院津贴保险金按108天计算。被告应向原告支付意外住院津贴保险金5400元（50元/天×108天）。 《平安附加意外伤害医疗保险条款》第三条约定，保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并因此在符合本保险合同第十二条释义的医院进行治疗，对于被保险人自事故发生之日起一百八十日内实际支出的按照当地社会医疗保险或其他公费医疗主管部门规定可报销的、必要的、合理的医疗费用，保险人按照保险单载明的免赔额及给付比例给付意外医疗保险金。本案中的《短期健康保险和意外伤害保险保险单》未明确载明意外伤害医疗保险金的免赔额。原告于2017年11月30日至2018年1月2日在广西医科大学第一附属医院住院治疗的医疗费为167790.1元，已超过意外住院和门诊保险金额2万元的标准，对于超过的部分，被告不承担保险责任。被告应向原告支付意外住院和门诊保险金2万元。 《平安团体意外伤害保险条款》第五条约定，在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成《人身保险伤残评定标准及代码》所列伤残之一的，保险人按《伤残评定标准》所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金。《人身保险伤残评定标准》规定，与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。原告因保险事故造成一级伤残，被告应向原告支付意外伤害残疾保险金18万元（18万元×100%）。 综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第八条、《中华人民共和国保险法》第十七条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第十条的规定，判决如下： 被告中国平安财产保险股份有限公司防城港中心支公司应向原告张理顺支付意外住院津贴保险金5400元、意外住院和门诊保险金2万元及意外伤害残疾保险金18万元，共计205400元。 案件受理费4435元，由原告张理顺负担76.39元，被告中国平安财产保险股份有限公司防城港中心支公司负担4358.61元。 上述债务，义务人应于本案判决发生法律效力之日起十日内履行完毕，逾期则应加倍支付迟延履行期间的债务利息。权利人可在本案生效判决规定的履行期限最后一日起二年内，向本院申请执行。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内提起上诉，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数递交上诉状副本，上诉于防城港市中级人民法院，并于上诉期间届满之日起7日内预交上诉费4435元（收款单位：广西壮族自治区防城港市中级人民法院，账号：20×××13，开户银行：农行防城港分行营业室）。逾期不交也不提出缓交申请的，按自动撤回上诉处理（防城港市中级人民法院不另行通知）。 审 判 长  陈 燕 人民陪审员  陈肖芬 人民陪审员  李成霖 二〇一九年十一月十一日 法官 助理  杨训杰 书 记 员  杜奎淳