广东省深圳市福田区人民法院民 事 判 决 书（2018）粤0304民初37586号原告：叶艺锋，男，汉族，1976年10月26日出生，住址广东省东莞市，被告：中国平安人寿保险股份有限公司，住所地深圳市福田区益田路5033号平安金融中心14、15、16、41、44、45、46层，统一社会信用代码914403007109307395。法定代表人：丁新民。委托诉讼代理人：许倩，系该司员工。委托诉讼代理人：陈旭浩，系该司员工。原告叶艺锋与被告中国平安人寿保险股份有限公司（以下简称“平安人寿”）人身保险合同纠纷一案，本院于2018年9月19日立案后，依法组成合议庭，适用普通程序，于2019年1月3日公开开庭进行了审理。原告叶艺锋，被告平安人寿委托诉讼代理人许倩、陈旭浩到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出如下诉讼请求：一、确认被告对原告于2016年3月22日至28日以及4月14日至25日住院医疗费用的赔付金额错误；二、被告将上述医疗费用的50%即8118.54元与被告实际已支付给原告的4550.38元之间的差额部分3568.16元退还给东莞市医保基金；三、明确补偿原则能否作为被告降低支付比例的依据。事实和理由：2015年4月23日，原告以未参保社保的身份投保平安人寿安康住院医疗保险。2016年3月中旬，原告不慎在家中跌倒致腰部不适，于3月22日在东莞市滘医院住院治疗，产生费用5957.24元；于4月14日在东莞市中医院住院治疗，产生费用10279.85元，医疗费共计16237.09元，社保先行支付11686.71元，平安人寿支付4550.38元。原告认为平安人寿只赔付4550.38元违法：一、保险合同明确规定按医疗费用80%赔付，平安人寿仅赔付不到30%的费用，违反合同法和保险法第四条的规定；二、补偿原则不能作为平安人寿降低支付比例的理由。综上，请求法院支持其诉讼请求。被告答辩称，一、本案原告两次住院治疗先后产生医疗费用5957.24元、10279.85元，原告先从社会医疗保险处获得4995.44元和6691.27元的赔偿，我方依据合同条款及约定的补偿原则赔付剩余医疗费用961.8元和3588.58元，符合保险合同约定；二、原告与东莞市社会保险基金管理中心有关本案案涉保险事故的社会保险给付行政诉讼，法院认定东莞市社会保险基金管理中心社保给付符合法律规定，我方依据补偿原则不承担社保报销部分的保险责任，合法有据；三、我方与东莞市社会保险基金管理中心不存在任何法律关系，保险条款亦未约定我方与东莞市社保基金应各自承担50%赔付责任，原告诉请我方退还保险金至东莞市社会保险基金管理中心以及我方与东莞市社保基金各承担50%赔付责任没有事实和法律依据，应当承担举证不能法律后果。原被告双方围绕诉辩意见提交了相关证据。其中，原告提交了《人身保险合同》《广东省医疗收费票据》《调解协议书》；被告提交了《人身保险投保书》《电子投保申请确认书》《投保提示书》《平安安康住院费用医疗保险（A）条款》《平安安康住院费用医疗保险（A）的备案证明》《中国保险监督管理委员会产品检索截屏》《东莞市滘医院收据》《东莞市中医院收据及社保保险医疗费用结算单》《原告与东莞市社会保险基金管理中心行政判决书》。本院组织双方进行了证据交换和质证。经审理查明，2015年4月23日，原告叶艺锋与被告平安人寿签订了《人身保险合同》（合同编号：P040000014308319）,投保主险为《平安安康住院费用医疗保险(A)》，被保险人和受益人均为原告。保险条款第2.2条约定“被保险人因疾病或意外伤害经医院诊断必须住院治疗，被告按照被保险人住院期间实际支出的合理且必要的住院医疗费用乘以对应的给付比例（80%），在各项费用的年限额、最高给付日数范围内给付住院医疗保险金。”在补偿原则部分约定，“若被保险人已从其他途径（包括社会医疗保险、公费医疗、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）取得补偿，被告在各项保险金的给付限额及最高给付日数内给付被保险人获得补偿后的各项费用的余额，且给付的各项费用的余额均不超过本主险合同约定范围内各项费用乘以对应的给付比例。”另查，2016年3月中旬，原告在家中不慎摔伤，于3月22日至28日期间在东莞市滘医院住院治疗，住院医疗费为5957.24元，于2016年4月14日至25日期间在东莞市中医院住院治疗，住院医疗费为10279.85元。原告属东莞市社会基本医疗保险参保人员，东莞市社会保险基金管理中心扣除原告自行承担的非社保用药部分费用后，分别直接向东莞市滘医院、东莞市中医院报销住院费用为4995.44元、6691.27元。被告按照合同条款向原告分别给付了两次住院社会医疗保险报销外仍需支付的费用961.8元、10279.85元。再查，原告认为现行社保医疗报销规定只有在第三人侵犯参保人人身权利时才不支付由此产生的医疗费用违反《社会保险法》规定，被告足额收取保险费应与社保基金共同承担报销医疗费的责任，并据此向东莞市第一人民法院提起行政诉讼并经东莞市人民法院二审维持。法院认定东莞市社会保险基金管理中心根据《社会保险法》第二十八条和参照《东莞市社会基本医疗保险规定》第二十三条为叶艺锋核算住院医疗费报销所依据的事实清楚、证据充分、程序合法。本院认为，本案系人身保险合同纠纷。依法成立的合同受法律保护。经查，本案保险人即被告与投保人即原告订立的保险合同系双方真实意思表示，不违反国家法律和行政法规的强制性规定，保险合同依法成立。保险合同包括保险条款是确定合同双方当事人权利义务关系的依据，对双方具有约束力，原被告双方均得依约享有权利并承担义务。本院认为，本案的争议焦点在于，保险人在支付本案保险金时能否扣除被保险人从其他途径已经取得的医疗费用，即案涉《平安安康住院费用医疗保险(A)》能否适用损失补偿原则。具体述评如下：一、关于损失补偿原则。“无损失则无保险”，保险的机能在于损失补偿。损失补偿原则是指保险事故发生，使被保险人遭受损失时，保险人在保险金给付范围内履行保险合同，对被保险人遭受的实际损失进行填补。此系因由保险的经济补偿性质和职能所决定的，旨在避免被保险人因保险事故的发生而获得超过其实际损失的利益，基于“损益相当”原理，保险法确立了代位求偿权制度等。根据损失补偿原则，保险人只对被保险人所遭受的实际损失承担填补，在保险合同约定的保险金限额内履行保险合同，被保险人不能获得超出实际损失的赔偿。通常，财产保险合同适用损失补偿原则，而人身保险的保险标的为被保险人的生命或者身体，保险利益为被保险人的人格利益，无法用金钱衡量，给付的保险金并非被保险人人格利益的价值体现，故人身保险合同一般不适用损失补偿原则。二、案涉保险合同的性质。我国《健康保险管理办法》规定，“医疗保险，是指以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条件，为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险”，“医疗保险按照保险金的给付性质分为费用补偿型医疗保险和定额给付型医疗保险。费用补偿型医疗保险是指，根据被保险人实际发生的医疗费用支出，按照约定的标准确定保险金数额的医疗保险”，“费用补偿型医疗保险的给付金额不得超过被保险人实际发生的医疗费用金额”。经查，案涉《平安安康住院费用医疗保险(A)》条款约定，保险人对被保险人因疾病或意外伤害住院期间实际支出的住院医疗费用给付住院医疗保险金……若被保险人已从其他途径（包括社会医疗保险、公费医疗、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）取得补偿，保险人……给付被保险人获得补偿后的各项费用的余额……。根据上述约定，案涉保险在性质上属费用补偿型医疗保险。三、案涉保险责任的适用原则。经查，案涉《平安安康住院费用医疗保险(A)》条款第2.2条约定，“被保险人因疾病或意外伤害经医院诊断必须住院治疗，被告按照被保险人住院期间实际支出的合理且必要的住院医疗费用乘以对应的给付比例（80%），在各项费用的年限额、最高给付日数范围内给付住院医疗保险金。”同时，在保险责任条款中明确约定了适用补偿原则——“若被保险人已从其他途径（包括社会医疗保险、公费医疗、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）取得补偿，被告在各项保险金的给付限额及最高给付日数内给付被保险人获得补偿后的各项费用的余额，且给付的各项费用的余额均不超过本主险合同约定范围内各项费用乘以对应的给付比例。”根据上述约定内容，可以确认案涉保险合同明确约定了适用损失补偿原则。四、案涉保险可否适用损失补偿原则。本院认为，在保险合同明确约定了适用损失补偿原则并就此充分告知、说明的情况下，人身保险所属的健康保险、意外伤害保险中的医疗费用部分保险可以适用损失补偿原则。具体理由阐述如下：（一）意外伤害保险及疾病保险中的医疗费用保险有别于一般的人身保险，保险人以被保险人因意外或疾病导致的医疗费用承担责任，并非补偿被保险人的生命或身体，而是被保险人因保险事故所失去的经济利益。该部分经济利益的损失可以评估确定，也可以通过保险人的补偿进行弥补。同时，对于补偿性医疗保险，由于事先无法确定损失数额，其计算基础与财产保险相同，亦与以纯粹的生命或身体完整性为保险标的的人身保险存在区别，其补偿性的特点亦是损失补偿原则适用的正当化基础。（二）从案涉保险条款来看，保险合同已明确约定了适用损失补偿原则，合同条款等亦经保险人向被保险人明确告知、说明。根据《中国保险监督管理委员会关于商业医疗保险是否适用补偿原则的复函》（保监函［2001］156号）之规定，保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。此亦表明保险人在订立保险合同时已向投保人明确说明责任免除条款的，该条款产生效力，基于相关条款所产生的责任免除效果亦当受法律保障。在保险人尽到了明确说明关于保险人责任免除条款义务的情形下，民事主体作为自己利益的最佳判断者，可以在综合考虑缴纳保险金的数额、可得赔偿数额、风险及收益之后，自由决定是否投保。故此，应当认为原告同意适用损失补偿原则，约定内容应在保险合同当事人之间发生效力。（三）保险合同属广义民事合同之形式，在不违背法律、法规效力性强制性规范的前提下，理当最大限度尊重私法领域中的当事人意思自治原则，肯认表意一致之合同效力。经查，现行《保险法》并未明确一律禁止保险公司与投保人在人身保险合同中对于医疗保险金给付自由约定适用损失补偿原则，根据“法无禁止即可为”的私法理念，应当认定被保险人与保险人之间订立的保险合同及相关条款合法有效，对双方产生约束力。（四）此外，根据中国人民银行《关于医疗费用重复给付问题的答复》中的行文内容：如果在意外伤害保险条款中无关于“被保险人由于遭受第三者伤害，依法应由第三者负赔偿责任时，保险人不负医疗责任”之约定，保险人应负给付医疗费的责任。从《批复》内容可以推断出如果医疗费用型保险合同中对损失补偿有明确约定的，当准予适用。综上，本院认为，案涉《平安安康住院费用医疗保险(A)》合法有效，被告已依据保险合同履行了约定的保险责任，原告在本案中所提诉请缺乏事实和法律依据，依法应予驳回。依照《中华人民共和国合同法》第八条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十三条、第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款和第一百四十二条之规定，判决如下：驳回原告叶艺锋的全部诉讼请求。本案案件受理费50元（已由原告预交），由原告叶艺锋负担。如不服本判决，应在判决书送达之日起十五日内（涉外、涉港澳台当事人应在判决书送达之日起三十日内），向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省深圳市中级人民法院，并应在收到预交上诉费通知次日起七日内预交上诉案件受理费。逾期不预交的，按自动撤回上诉处理。审 判 长  胡 超人民陪审员  戴自琳人民陪审员  吕珍兰二〇一九年十一月十二日书 记 员  杨华鹏