昌吉回族自治州中级人民法院民 事 判 决 书（2013）昌中民二终字第00320号上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司昌吉回族自治州分公司。负责人：羿仰桃。被上诉人（原审原告）：陈得东，男，汉族。上诉人中国人寿保险股份有限公司昌吉回族自治州分公司因人身保险合同纠纷一案，不服玛纳斯县人民法院（2013）玛民二初字第288号的民事判决，向本院提起上诉。本院于2013年9月6日受理后，依法组成合议庭于2013年9月25日公开开庭审理了本案。上诉人中国人寿保险股份有限公司昌吉回族自治州分公司的委托代理人王飞，被上诉人陈得东的委托代理人许忠汉均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原审法院查明：2001年1月17日，原告陈得东向被告人寿保险公司昌吉分公司投保“康宁终身保险”，保险责任开始时间：2001年1月18日零时起，保险期限：终身，缴费期20年，（基本）保险金额壹万元。该保险原告自2001年至今一直正常缴费。该保险条款第四条保险责任约定，在本合同有效期内，本公司负下列保险责任：一、被保险人在本合同生效（或复效）之日起一百八十日后初次发生，并经本公司指定或认可的医疗机构确诊患重大疾病（无论一种或多种）时，本公司按基本保额的二倍给付重大疾病保险金，本合同的重大疾病保险金给付责任即行终止。2001年1月17日，原告陈得东向被告人寿保险公司昌吉分公司投保“附加住院医疗保险（99版）”，保险责任起讫时间：2001年1月18日零时至2002年1月17日二十四时止。保险期限：1年。该保险原告自2001年续保至2009年。2010年1月15日，被告向原告陈得东告知将“附加住院医疗保险”转投保为“国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险”，原告享有社会医疗保险，有医保转投保险金额为10000元。从2010年起原告向被告缴纳“国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险”的保险费至2013年。国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险利益条款第四条保险责任约定：在每一保单年度内，本公司累计给付的医疗保险金以本合同约定的保险金额为限。当被保险人住院治疗跨二个保单年度时，本公司以被保险人开始住院日所在保单年度本合同约定的保险金额为限给付医疗保险金。2013年1月4日，原告陈得东因患肾动脉动脉瘤在石河子大学医学院第一附属医院住院治疗支出医疗费用21778.5元，社保报销14817.44元，原告负担6961.06元。该次住院治疗原告右肾动脉动脉瘤出院时情况载明：未治。2013年3月3日，原告因患肾动脉动脉瘤疾病再次在石河子大学医学院第一附属医院住院治疗，支出医疗费用40956.51元，社保报销23261.57元，原告负担17694.94元。原审法院认为：原、被告签订康宁终身保险合同以及附加住院医疗保险合同、国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险合同，是双方当事人真实意思表示，上述合同成立并有效。原告陈得东患肾动脉动脉瘤是否属于康宁终身保险合同约定的重大疾病。《中华人民共和国保险法》第三十条规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险事同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。根据本条规定，在出现争议时，应先按照通常理解予以解释。所谓“通常理解予以解释”是指依据具有一般智识能力的正常人的理解进行的解释。康宁终身保险合同保险条款中对重大疾病有明确界定，并且对主动脉手术也作了严格的定义，但保险合同中的有关条款属于格式条款，在保险双方对主动脉手术的理解产生分歧时，保险公司对主动脉手术的条款解释不是唯一依据。主动脉手术虽在医学上有其固定的含义，其在格式条款中出现时，以医学专业标准进行解释也属合理，但前提是提供格式条款一方当事人在另一方投保时，必须已经对专业知识的含义及相关内容向对方进行了充分的解释和说明，从而使投保方对该项内容有了全面的了解，且不致产生理解歧义。否则，就会导致双方当事人权利义务不对等。本案中被告并未向本院提供证据证实格式条款中关于主动脉手术的含义及相关内容向原告进行了充分的解释和说明。依据原告的智识能力理解其肾动脉动脉瘤手术应当属于主动脉手术，且主动脉手术不应只指接受胸、腹主动脉手术。双方对保险合同条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人和受益人的解释，肾动脉动脉瘤手术按照被保险人的理解应为“主动脉手术”，因此肾动脉动脉瘤手术应属于重大疾病，保险公司应当按照保险合同予以赔付，根据保险合同条款，被告应当按照基本保额（基本保险金额10000元）的二倍向原告给付保险金2万元。《中华人民共和国保险法》第十八条第三款规定保险金额是指保险人承担赔偿或者给付保险金责任的最高限额。原告要求被告给付医疗费用保险金24565元的诉讼请求，原告投保国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险，因其享有社会医疗保险的保险金额为10000元，也就是被告对国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险应当承担给付保险金责任的最高限额为10000元，因此对原告该诉讼请求合理部分予以支持。遂判决：“一、被告中国人寿保险股份有限公司昌吉回族自治州分公司向原告陈得东给付康宁终身保险合同保险金2万元；二、被告中国人寿保险股份有限公司昌吉回族自治州分公司向原告陈得东给付国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险合同保险金10000元。”上诉人中国人寿保险股份有限公司昌吉回族自治州分公司上诉称：一审法院认定被上诉人的疾病属于双方保险合同约定的重大疾病属于认定事实错误，其理由不能成立。根据相关医学理论解释，主动脉手术是指接受胸、腹主动脉手术，分割或切除主动脉瘤等，当主动脉瘤的位置既不在主动脉上，也不在脑动脉上时，通通归为动脉瘤。被上诉人的疾病系肾动脉瘤，并不属于保险合同约定的主动脉手术，因此，不应当按照合同的约定赔付其重大疾病保险金。另一审判决依据的保险法第三十条的规定，认定保险合同就重大疾病中主动脉手术存在两种解释，属于适用法律错误。综上，上诉人请求撤销一审判决第一项，驳回被上诉人一审要求给付重大疾病保险金20000元的诉讼请求。被上诉人陈得东答辩称：上诉人的上诉请求依法不能成立，请求依法驳回。重大疾病的概念不能以上诉人的陈述为准，双方在订立保险合同的时候上诉人也未明确告知被上诉人重大疾病的范围。上诉人以医学上的理论来说明肾动脉瘤不是重大疾病不符合合同规定。综上，请求二审法院依法驳回上诉，维持原判。二审中，双方均未向法庭提交新的证据。经审理查明：二审中查明的事实与一审法院查明的事实一致。本院认为：上诉人中国人寿保险股份有限公司昌吉回族自治州分公司与被上诉人陈得东签订的康宁终身保险合同真实、合法、有效。合同签订生效后，当事人均应遵照履行。关于被上诉人陈得东所患疾病肾动脉瘤是否属于双方合同中约定的重大疾病之一“主动脉手术”的问题，虽然康宁终身保险合同保险条款中对重大疾病有明确范畴，并且对主动脉手术也作了相应的注解。但重大疾病保险条款中规定的重大疾病范畴、诊断方法、治疗手段等等是保险公司为了控制承保风险所采取的措施，也就是说保险公司制作有关重大疾病的范畴及其解释时有很大的权力。主动脉手术的专业知识的含义及相关内容作为普通人的被保险人并不能充分理解，依据被上诉人的认知能力理解其肾动脉动脉瘤手术应当属于主动脉手术，且主动脉手术不应只指接受胸、腹主动脉手术。如果按照上诉人的释义，最终使合同解释的结果显失公平，双方的利益不能达到大致平衡。同时，依据保险法第31条规定：对于保险合同的条款，保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时，人民法院或者仲裁机关应当作有利于被保险人和受益人的解释。肾动脉动脉瘤手术按照作为普通人的被上诉人的理解应为“主动脉手术”，因此肾动脉动脉瘤手术应属于重大疾病，保险公司应当按照保险合同予以赔付。上诉人以被上诉人所患病症不属于合同中所列明的重大疾病范畴，不属于上诉人应赔偿范围的上诉理由不能成立。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费300元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司昌吉回族自治州分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长  魏先锋代理审判员  彭国梅代理审判员  马旭荣二〇一三年十月十二日书 记 员  李 雯