济南市槐荫区人民法院民 事 判 决 书（2019）鲁0104民初4696号原告：张健，男，1978年9月23日出生，汉族，自由职业，山东省高密市密水街道杏林小区6号楼2单元601室。原告：张华，女，1980年7月14日出生，汉族，高密市第四中学教师，住山东省高密市。委托诉讼代理人：孙大庆，山东卫宣律师事务所律师。委托诉讼代理人：李军岩，山东卫宣律师事务所律师。被告：山东省立医院，住所地济南市。法定代表人：赵升田，该院书记。委托诉讼代理人：张蔚，山东鲁泉律师事务所律师。被告：高密市人民医院，住所地山东省高密市。法定代表人：张鹏，该院理事长。委托诉讼代理人：邱昌城，男，系高密市人民医院普外二科主治医师。委托诉讼代理人：周文成，山东升信律师事务所律师。被告：潍坊市人民医院，住所地潍坊市。法定代表人：卢洪凯，该院院长。委托诉讼代理人：董承伟，男，系潍坊市人民医院肝胆外科副主任医师。委托诉讼代理人：张美丽，山东诚公律师事务所律师。原告张健、张华与被告山东省立医院（以下简称省立医院）、高密市人民医院、潍坊市人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年8月14日立案后，依法适用普通程序，并于2019年9月23日公开开庭进行审理，原告张健以及两原告委托诉讼代理人孙大庆，被告省立医院委托诉讼代理人张蔚，被告高密市人民医院委托诉讼代理人邱昌城、周文成，被告潍坊市人民医院委托诉讼代理人董承伟、张美丽到庭参加诉讼，本案现已审理终结。张健、张华向本院提出如下诉讼请求：一、判令被告赔偿原告死亡赔偿金379670元、丧葬费27544元、医疗费35106元、住院伙食补助费1980元、护理费5940元、交通费1800元、住宿费1800元、营养费594元、亲属处理丧葬事宜产生的误工费1350元、鉴定费12500元、精神损害抚慰金70000元，以上合计为536484元。本案诉讼费及相关费用由被告承担。事实与理由：原告父亲张俊瑞因腹部不适2017年4月25日到高密市人民医院就诊并入住该院，诊断为胆总管结石、胆囊结石等，4月27日进行了ERCP、EST手术，手术没有成功，术后病人病情加重，在医生的联系下，5月7日转入潍坊市人民医院，5月9日进行了胆囊引流术，但是病情没有好转，医生建议转院，并联系好了省立医院，这样我们在5月12日一上班就入住了省立医院，当天是周五，周二是手术日，这样就安排5月16日进行了手术，清除了脓肿病灶，但是病情仍然危重，5月29日患者出现呼吸衰竭、腹腔出血等情形，当晚21:45因多器官衰竭而宣告死亡。原告认为患者最初因结石先后入住高密市人民医院、潍坊市人民医院和省立医院，病情由轻到重直至死亡，历经多次手术，最终痛苦离世，三家医院均具有过错，尤其是省立医院的过错更加明显，以上过错与病人死亡后果之间存在直接因果关系，应负赔偿责任。省立医院辩称，我院对患者实施的医疗行为符合诊疗操作规范，而且鉴定结论明确载明省立医院的医疗行为没有过错，所以原告的诉讼请求于法无据，应依法驳回原告对省立医院的诉讼请求。高密市人民医院辩称，一、西南政法大学司法鉴定中心作出的（2017）鉴定第5622号司法鉴定意见书存在程序上的严重错误、违规作出鉴定结论，不能作为证据使用。该鉴定意见书对患者张俊瑞的死亡原因进行了推断、并在此基础上进行了医疗过错鉴定，严重违背司法鉴定客观、科学、公正、公平的原则，违反了法律法规的规定：1、鉴定机构和鉴定人未通过尸体检验便主观认定患者的死亡原因系严重感染所致多器官功能衰竭死亡，擅自进行死亡原因推断，严重违反法医病理技术鉴定的规范，该鉴定意见违反了司法部《司法鉴定执业分类规定（试行）》的相关规定。2、鉴定意见存在程序不合法。该鉴定中心2017年12月20日受理该案后，直至2019年5月5日出具鉴定意见书，历时一年半时间，严重超时，该鉴定意见违反了《司法鉴定程序通则》第28条规定。二、答辩人对患者张俊瑞的死亡原因不予认可。患者死亡属病情突然发生变化，省立医院已经表明其应该进行尸体解剖查明死亡原因，家属签字表示拒绝，单凭省立医院未进行排他性检查的临床诊断推断患者的死亡原因，严重缺乏科学依据。三、在对该患者的治疗过程中答辩人已经尽到说明义务。四、答辩人的诊疗行为符合当时当地的诊疗常规，并尽到了注意义务。五、在该患者的诊疗过程中，患方治疗期望值高，依从性差。患者术后出现不良反应经保守治疗效果欠佳后，我院及时建议进行剖腹手术，但家属要求100%成功率，并申请转上级医院治疗，延误了手术时机，给其他医院的后续治疗增加了难度。综上所述，西南政法大学司法鉴定中心作出的（2017）鉴字第5622号司法鉴定意见书存在程序上的严重错误、违规作出鉴定结论，不能作为证据使用。答辩人认为，我院尽到了说明义务和注意义务，治疗措施得当，患者最后死亡的后果无证据证明与我院的诊疗行为存在因果关系，请求法院驳回原告的诉讼请求。潍坊市人民医院辩称，潍坊市人民医院不应负赔偿责任，虽然西南政法大学司法鉴定中心鉴定潍坊市人民医院对张俊瑞的诊疗行为存在过错，但我院不认可，并提出异议，但该鉴定中心并未对我院提出的异议进行正面具体的回复，其回复和再回复都是针对高密市人民医院的异议，我院提出的“患者家属不能接受手术风险而不同意进行胰周引流手术（腹腔探查置管引流术），这种情况医院没有过错”的异议，该鉴定中心并未进行正面的回复。根据《侵权责任法》第五十五条“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施，需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。”为患者进行手术需取得患者或近亲属的同意是医院的法定义务，在未取得患者或近亲属同意的情况下，我院未对患者进行手术没有过错，事实上患者经过潍坊市人民医院的诊疗，其病情得到了好转，患者2017年5月7日下午15点左右转至潍坊市人民医院，进行相应检查后，告知患者病情及其手术风险，在无法进行胰周引流手术的情况给予胆囊穿刺置管引流胆汁，这有效解决了胆管梗阻及胆系感染，对患者的全身炎症反应进展起到了一定的缓解作用，为后续治疗赢得了时间，医院在不违反法律规定的情况下，为患者实施了减轻病情、延缓痛苦的诊疗行为，没有过错。综上，潍坊市人民医院不用承担赔偿责任，请法庭慎重审查鉴定中心出具的鉴定意见和回复。本案立案前，张健、张华在我院申请诉前鉴定，要求对以下事项进行鉴定：山东省立医院、高密市人民医院和潍坊市人民医院对张俊瑞的诊疗行为是否存在过错，如有过错，过错行为与损害结果之间是否存在因果关系及参与度。经本院依法委托西南政法大学司法鉴定中心进行鉴定，该鉴定中心作出西政司法鉴定中心[2017]鉴字第5622号鉴定意见（以下简称第5622号鉴定意见），该鉴定意见分析认为：一、死亡原因分析：本例患者死亡后未进行尸检，严格意义上讲属于死因不明，根据本例实际，患者因Rrcp+est术后并发急性胰腺炎，腹膜后严重感染，腹膜后脓肿，感染性休克，最终表现有多器官功能障碍，可以认为本例患者张俊瑞系严重感染所致多器官功能衰竭死亡。二、高密市人民医院医疗行为评估：术前诊断明确，有手术指征，手术方式恰当，经患方家属签字同意手术及手术方式，符合医疗规范。2、告知义务欠完善，本例ERCP未成功，向患者家属讲明情况，拔镜结束治疗，未见有书面告知。3、本例ERCP未成功，未及时考虑相应处理措施，术后次日血淀粉酶升高，相继出现腹痛、发热，应高度重视十二指肠乳头损伤穿孔可能，没有及时行手术引流，存在引流手术延误。三、潍坊市人民医院医疗行为评估：患者张俊瑞行ERCP、EST术后出现胰腺炎，CT示十二指肠及胰头周围液性渗出，入院后给予胆囊穿刺，置管引流胆汁，仅能减轻胆道梗阻，减轻黄疸，不能解决胰腺炎及胰周引流，宜考虑胰周引流手术，最后手术证明“胃十二指肠后方、胰腺周围及横结肠、结肠杆曲、小肠系膜后侧至盆腔有广泛脓肿感染，组织溃烂，水肿充血”。四、山东省立医院引流行为评估：入院后给予积极术前准备与治疗，手术方式恰当，但因感染太重，即便提前二天手术，亦难以影响疾病进程，不能认定其医疗行为存在过错。五、因果关系分析：不能认定山东省立医院对张俊瑞的诊疗行为存在过错；高密市人民医院和潍坊市人民医院对张俊瑞的诊疗行为存在过错，应认定为其过错与患者张俊瑞的死亡后果存在因果关系；同时还存在患方因素，手术损伤系手术并发症，患方应承担一定的手术风险，2017年5月7日青医附院主任医师会诊，建议复查上腹部CT情况，如胰头渗出较前明显增多，建议行胆囊切除、胆总管切开取石、T管引流及腹腔引流术，如患方听从其建议，在原经治医院或转青医附院，因诊疗的连续性，有可能较早手术，对预后有积极影响。综上所述，鉴定结论为：山东省立医院对张俊瑞的诊疗行为不存在过错；高密市人民医院和潍坊市人民医院对张俊瑞的诊疗行为存在过错；建议医疗方过错因素在共同因素范围内考虑；在医疗方因素中，高密市人民医院过错因素是主要因素，潍坊市人民医院过错因素是次要因素。上述鉴定意见作出后，被告高密市人民医院、潍坊市人民医院均对鉴定意见提出异议，鉴定机构分别对两被告提出的鉴定时间、鉴定人资质等问题均已作出回复及再回复，原告及省立医院均未在法院指定的异议期内提出异议，故对原告在庭审中超期提出的异议不再处理。对于诉讼中两被告再次提出的死亡原因问题，本院认为，本案患者去世后虽然未进行尸检，但是由于患者在省立医院去世，患者去世后省立医院进行了死亡诊断和死亡记录，本次鉴定过程中鉴定人以省立医院的死亡记录为依据对本案的医疗过错问题进行鉴定，并无不当，且高密市人民医院、潍坊市人民医院也未提交证据证实省立医院的死亡诊断与死亡记录存在不当之处，因此，对该两被告提出的由于未尸检而要求否定鉴定结论的主张，不予支持。该鉴定经原、被告同意后经由我院依法委托鉴定机构进行鉴定，鉴定程序合法，现高密市人民医院、潍坊市人民医院均未提出充分证据足以推翻该鉴定结论，故对第5622号鉴定意见及其回复与再回复，本院予以采信。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证，对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：根据双方提交的高密市人民医院住院病历记载，2017年4月25日患者张俊瑞入住高密市人民医院，入院诊断：胆总管结石，胆囊结石，左斜疝；肝囊肿，左肾囊肿，高血压（3级，高危）。出院记录中记载：医院4月27日为患者行ERCP、EST，术后患者出现腹痛、反复高热，经控制感染、保肝及对症处理，腹痛较前减轻，仍有反复高热，患者家属要求到上级医院进一步诊治，5月7日出院，住院时间共计12天。2017年5月7日患者张俊瑞入住潍坊市人民医院肝胆外科，入院诊断：胆总管结石、急性胰腺炎、胆囊结石伴胆囊炎，2017年5月9日医院为患者行B超引导下胆囊穿刺引流术，5月11日出院，出院主要诊断：胆总管结石。住院时间4天。对于潍坊市人民医院在诉讼中提出的“患者家属不能接受手术风险而不同意进行胰周引流手术（腹腔探查置管引流术），故医院没有过错”主张，但根据其提交的住院病历，住院病历中并无患者及其家属拒绝胰周引流手术的告知书，仅从潍坊市人民医院提交的住院病历来看，无法证明其就胰周引流术已经向患方进行了充分告知而患方拒绝，故对潍坊市人民医院的该项主张不予采信。2017年5月12日患者张俊瑞入住省立医院，入院诊断：胆系感染、腹腔积液、急性胰腺炎、胆石症、胆囊置管术后、EST术后。2017年5月16日省立医院为患者行胆囊切除+胆总管切开取石+腹膜后脓肿清除+肠粘连松解+胆肠吻合+胃空肠吻合术。2017年5月29日患者张俊瑞死亡，省立医院死亡记录中记载的死亡原因为：多器官功能衰竭。死亡诊断：多器官功能衰竭、失血性休克、腹腔感染并腹膜后脓肿、急性胰腺炎、急性呼吸衰竭、胆石症术后、EST术后。另查明，患者张俊瑞，男，于1952年6月14日出生，2017年5月29日去世，去世时年龄64周岁，张俊瑞父母均已先于张俊瑞去世，张俊瑞之妻张爱美已于2009年2月19日去世，张健系张俊瑞之子、张华系张俊瑞之女，均系患者张俊瑞之第一顺位法定继承人。除本案两原告外，法庭未查到患者张俊瑞有其他第一顺位法定继承人。本院认为，公民的生命健康权受到法律保护。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。原告要求三被告承担赔偿责任，原告负有举证责任，应当举证证明三被告的医疗行为存在过错，其过错与患者张俊瑞的死亡之间存在因果关系以及原因力大小，为此，原告申请司法鉴定，根据鉴定意见，省立医院在对张俊瑞的诊疗过程中不存在过错，且原告未能提供其他充分证据证实省立医院的医疗行为存在过错，故原告主张省立医院承担赔偿责任证据不足，不予支持；对于高密市人民医院和潍坊市人民医院的医疗行为，根据鉴定意见，该两被告的医疗行为均存在过错，且与患者死亡之间存在因果关系，医疗方过错因素在共同因素范围内考虑；在医疗方因素中，高密市人民医院过错因素是主要因素，潍坊市人民医院过错因素是次要因素。因此，原告要求高密市人民医院、潍坊市人民医院承担赔偿责任证据充分，予以支持，对于该两被告应当承担的责任比例，经研究，本院认为，高密市人民医院按照35%、潍坊市人民医院按照15%责任比例分别承担赔偿责任为宜。对于原告主张的赔偿项目，逐项分析如下：1、死亡赔偿金，原告主张376970元，要求按照2018年山东省城镇居民人均可支配收入39549元，计算时间为16年，要求按60%责任比例赔偿。本院认为，患者张俊瑞，1952年6月14日出生，2017年5月29日去世，去世时年龄64周岁，故原告主张的赔偿年限符合法律规定，原告的计算标准也符合《最高人民法院》（以下简称《解释》）第二十九条之规定，按35%责任比例分担后，被告高密市人民医院应当赔偿原告死亡赔偿金221474.4元（39549元/年×16年×35%）；按15%责任比例分担后，潍坊市人民医院应当赔偿原告死亡赔偿金94917.6元（39549元/年×16年×15%）。2、丧葬费，原告主张27544元，要求按照2018年度山东省城镇在岗职工平均工资计算6个月。本院认为，根据山东省统计局公布的数字，2018年度山东省城镇在岗职工平均工资为75125元，故计算6个月应当为37562.5元，按35%责任比例分担后，被告高密市人民医院应当赔偿原告丧葬费13146.88元；按15%责任比例分担后，被告潍坊市人民医院应当赔偿原告丧葬费5634.38元。3、医疗费，原告主张35016元，并提交了医疗费票据3张。经核对，原告自付部分的医疗费数额为58510.37元，按照35%责任比例分担后，被告高密市人民医院应当赔偿原告医疗费20478.63元；按15%责任比例分担后，被告潍坊市人民医院应当赔偿原告医疗费8776.56元。4、住院伙食补助费，原告主张1980元，要求按照每天100元，住院时间33天。原告的上述主张证据充分，符合法律规定，予以支持，按35%责任比例分担后，被告高密市人民医院应当赔偿原告住院伙食补助费1155元，按15%责任比例分担后，被告潍坊市人民医院应当赔偿原告住院伙食补助费495元。5、护理费，原告主张5940元，要求按照护理时间为住院时间共计33天，每天150元，2人护理计算。本院认为，虽然原告未提交护理证明，但是根据患者张俊瑞的实际病情确需陪护，但是根据《解释》第二十一条之规定，由于原告未提交患者需要2人护理的证明，故护理人数原则上为一人。对原告主张的2人护理不予支持，本案按照1人护理计算。对原告主张的护理时间33天予以支持。对原告主张的计算标准，结合当地护工工资水平并无不当，予以支持。综上，按35%责任比例分担后，被告高密市人民医院应当赔偿原告护理费1732.5元，按15%责任比例分担后，潍坊市人民医院应当赔偿原告护理费742.5元。6、交通费，原告主张1800元，并提交了交通费票据一宗，本院认为，由于原告并未提交其他证据证实上述票据与本案之间的关联性，不予支持。但是根据原告提交的就诊病历，患者张俊瑞确实先后前往多家医院就诊，就诊过程中确需产生必要的交通费，根据本案案情，本院酌定高密市人民医院赔偿原告交通费1000元，潍坊市人民医院赔偿原告交通费400元。7、住宿费，原告主张1800元，并提交了三张手写收据。本院认为，2017年6月7日的票据与患者的就诊时间不符，2017年5月17日的收据进行了改动，无法核实其真实性，上述票据均非正式发票，并且也无其他证据证实上述票据与本案之间的关联性，综上对原告的该诉讼请求不予支持。8、营养费，原告主张594元，但是原告并未提交营养费单据，无证据证实其实际支出的营养费数额，故证据不足，不予支持。9、亲属处理丧葬事宜产生的误工费，原告主张1350元，未提交证据。本院认为，虽然原告未提交证据，但是根据案情确会产生该项费用，结合本案的赔偿比例，本院酌定被告高密市人民医院赔偿原告处理丧葬事宜产生的误工费900元，酌定被告潍坊市人民医院赔偿原告处理丧葬事宜产生的误工费300元。10、鉴定费，原告主张12500元，并提交了鉴定费发票一张，医疗纠纷专家讨论费用清单一张，共计12500元，鉴定费发票为正式发票，对该证据予以采信，对专家讨论费用清单，虽然不是正式发票，但是有原告以及三被告的签字，可以证实原告实际支出了该项费用，故对该证据予以采信，鉴定费共计12500元，按35%责任比例分担后，被告高密市人民医院应当赔偿原告鉴定费4375元，按15%责任比例分担后，被告潍坊市人民医院应当赔偿原告鉴定费1875元。11、精神损害抚慰金，原告主张70000元。根据鉴定意见，高密市人民医院以及潍坊市人民医院在对患者张俊瑞的诊疗过程中均存在过错，且其过错与患者死亡之间存在因果关系，两被告在侵害患者的生命健康权的同时，也给原告带来精神痛苦，故原告主张精神损害抚慰金有理，予以支持，但是原告主张的数额过高，结合本案实际案情，本院酌定高密市人民医院赔偿原告精神损害抚慰金15000元，潍坊市人民医院赔偿原告精神损害抚慰金5000元。依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条、第三十五条之规定，判决如下：一、被告高密市人民医院自本判决生效之日起十日内赔偿原告张健、张华死亡赔偿金221474.4元；二、被告高密市人民医院自本判决生效之日起十日内赔偿原告张健、张华丧葬费13146.88元；三、被告高密市人民医院自本判决生效之日起十日内赔偿原告张健、张华医疗费20478.63元；四、被告高密市人民医院自本判决生效之日起十日内赔偿原告张健、张华住院伙食补助费1155元；五、被告高密市人民医院自本判决生效之日起十日内赔偿原告张健、张华护理费1732.5元；六、被告高密市人民医院自本判决生效之日起十日内赔偿原告张健、张华交通费1000元；七、被告高密市人民医院自本判决生效之日起十日内赔偿原告张健、张华处理丧葬事宜产生的误工费900元；八、被告高密市人民医院自本判决生效之日起十日内赔偿原告张健、张华鉴定费4375元；九、被告高密市人民医院自本判决生效之日起十日内赔偿原告张健、张华精神损害抚慰金15000元；十、被告潍坊市人民医院自本判决生效之日起十日内赔偿原告张健、张华死亡赔偿金94917.6元；十一、被告潍坊市人民医院自本判决生效之日起十日内赔偿原告张健、张华丧葬费5634.38元；十二、被告潍坊市人民医院自本判决生效之日起十日内赔偿原告张健、张华医疗费8776.56元；十三、被告潍坊市人民医院自本判决生效之日起十日内赔偿原告张健、张华住院伙食补助费495元；十四、被告潍坊市人民医院自本判决生效之日起十日内赔偿原告张健、张华护理费742.5元；十五、被告潍坊市人民医院自本判决生效之日起十日内赔偿原告张健、张华交通费400元；十六、被告潍坊市人民医院自本判决生效之日起十日内赔偿原告张健、张华处理丧葬事宜产生的误工费300元；十七、被告潍坊市人民医院自本判决生效之日起十日内赔偿原告张健、张华鉴定费1875元；十八、被告潍坊市人民医院自本判决生效之日起十日内赔偿原告张健、张华精神损害抚慰金5000元；十九、驳回原告张健、张华对被告高密市人民医院、潍坊市人民医院的其他诉讼请求；二十、驳回原告张健、张华对山东省立医院的诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费9165元，由原告张健、张华负担1165元，由被告高密市人民医院负担5000元，由潍坊市人民医院负担3000元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省济南市中级人民法院。审 判 长  毕研铭人民陪审员  王 红人民陪审员  陈 平二〇一九年十一月二十日法官 助理  贺晓芳书 记 员  康鸿仪