江西省吉安市吉州区人民法院民 事 判 决 书（2019）赣0802民初865号原告：刘元妹，女，1940年12月1日出生，汉族，住江西省吉安市吉州区，系死者赵许圣的妻子。委托诉讼代理人：朱永祺，吉安市吉州区法律援助中心律师。原告：赵美珍，女，1962年7月16日出生，汉族，住江西省吉安市吉州区，联系，系死者赵许圣的大女儿。原告：赵淑珍，女，1966年11月13日出生，汉族，住江西省吉安市吉州区，联系，系死者赵许圣的二女儿。原告：赵招珍，女，1973年10月12日出生，汉族，住江西省吉安市吉州区，联系，系死者赵许圣的三女儿。原告：赵惠珍，女，1975年11月4日出生，汉族，住江西省吉安市吉州区，联系，系死者赵许圣的四女儿。五原告共同委托诉讼代理人：赵四军，男，1969年11月30日出生，汉族，住江西省吉安市吉州区樟山镇樟山村委会赵家村**，公民身份号码3624011969********，联系电话13576******。原告：赵四军，男，1969年11月30日出生，汉族，，住江西省吉安市吉州区联系，系死者赵许圣的儿子。被告：井冈山大学附属医院，地址吉安市井冈山大道**，组织机构代码：49239052-6。法定代表人：曾常爱，院长。委托诉讼代理人：胡大沩，系该院医务科副科长。原告刘元妹、赵美珍、赵淑珍、赵招珍、赵惠珍、赵四军与被告井冈山大学附属医院（以下除判决主文外均简称“井大附属医院”）医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年2月22日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告刘元妹的委托诉讼代理人朱永祺、原告赵四军、被告井大附属医院的委托诉讼代理人胡大沩到庭参加诉讼。本案现已审理终结。六原告向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿原告损失267,586.81元（其中医疗费59,105.51元、制氧机2,380元、白蛋白2,000元、ICU护理用品200元、营养费1,821元、住院伙食补助费4,550元、护理费7,989.8元、交通费1,000元、住宿费900元、丧葬费19,825.5元、遗体接送费150元、遗体冷藏费300元、死亡赔偿金109,365元、精神损害抚慰金50,000元、近亲属处理丧葬事宜的交通费、住宿费、误工费等共计8,000元）；2.本案诉讼费由被告承担。事实和理由：2016年3月17日，赵许圣因头晕乏力前往井大附属医院就诊，但该院未诊断出赵许圣患有肺气肿、间质性××，并错误诊断赵许圣为缺铁性贫血，与赵许圣冠脉狭窄存在因果关系。且该院在治疗过程中未使用任何抗菌消炎药，导致赵许圣病情感染越发严重。检查报告提示赵许圣患有肾功能不全，但该院未诊断发现。赵许圣的出院诊断为患有慢性阻塞性肺疾病、胆囊息肉、双肾囊肿、前列腺增生、高同型半胱氨酸血症，该院对此未采取任何治疗措施，且该院开具的处方药属于超常处方。3月22日的临时医嘱单显示医嘱已篡改。因该院医疗设备陈旧、诊疗不规范等导致赵许圣丧失最佳治疗时机。2016年4月3日，赵许圣因病情没有好转，第二次前往井大附属医院就诊，该院诱骗赵许圣行冠状动脉造影术，并在未征得赵许圣的同意下植入一枚药物洗脱支架，严重违反法律规定。此次的出院医嘱和第一次住院的一致，只注明继续服用的药物，出院记录既无主治医师的签名也无医院的盖章，系其他医护人员伪造签名，疾病诊断证明书也非主治医师所写及签名，导致出院医嘱的服药指导不完善，致使赵许圣冠心病未得到有效控制，丧失最佳治疗时机。2017年5月31日，赵许圣因胸闷、气促、咳嗽、咳痰前往吉安市第一人民医院就诊，出院诊断为间质性肺病并感染，同时告知赵许圣PCI术后要终身服用抗血小板及稳定斑块调脂药物等冠心病类药物。2017年9月6日，赵许圣因反复胸闷、气促第三次前往井大附属医院就诊，出院记录为冠心病，不稳定型心绞痛，PCI术后、心功能Ⅲ级。对比第二次的出院记录，说明PCI术后因该院未告知赵许圣要终身服用冠心病类药物致使赵许圣的冠心病更加严重。此外，该院在未确诊赵许圣患有××的情况下拒绝给赵许圣复查冠脉造影，以至于未能发现PCI术后改变，失去及时施救措施，且误诊赵许圣患有肝囊肿、胆囊息肉。针对赵许圣痰涂片里的真菌，该院未采取抗真菌治疗方案，严重违反相关规定。另存在赵许圣无睡眠障碍的情况下开具超常处方，让赵许圣长期服用精神药品，在赵许圣没有患××病的情况下错误将赵许圣误诊为临床诊断病例，且未按规定转诊至结核病定点医疗机构进行诊断，只是建议赵许圣到吉安市第一人民医院传染科就诊，导致赵许圣在没有患结核病的情况下服用抗结核药物，并出现头晕、呕吐，健康受到严重损害，与原有病情延误诊断及治疗存在因果关系。该院未对赵许圣做肺功能检查，缺少诊疗依据不能做出临床诊断，因无法做出正确的治疗方案导致赵许圣疾病COPD延误治疗，且存在对赵许圣右侧胸腔积液诊断不明确。9月6日的长期医嘱单显示吸氧时间已篡改，9月7日的临时医嘱单显示医嘱已篡改。2017年10月8日，赵许圣因头昏、呕吐第四次被送往井大附属医院就诊，这与该院误诊赵许圣患有结核病存在因果关系。该院将间质性××误诊为机发化性××，并采取错误治疗方案导致赵许圣的健康进一步受损。以及漏诊慢性阻塞性肺疾病。10月8日的检查报告提示细菌感染严重，该院采取错误治疗方案以及违反药品禁忌，给赵许圣使用人体免疫抑制剂，与赵许圣肺部感染越来越严重存在因果关系。赵许圣于10月24日出院后，遵照医嘱坚持服用药物，导致肺部感染越来越严重。2017年11月9日，因病情越来越严重，赵许圣前往南昌二附医院呼吸内科就诊。出院诊断为间质性××、肺部感染、冠状动脉支架植入术后状态、高血压、肾功能不全、高钾血症。2017年12月14日，赵许圣因呼吸困难加重，伴全身乏力，第五次前往井大附属医院呼吸内科就诊，于2017年12月26日14时36分死亡。被告对赵许圣的死亡应负全部责任。首先，在该治疗过程中，被告采取错误的诊疗方案，过度用药、滥用大剂量大处方，多处严重违反法律规定以及相关诊疗规范，上述行为与赵许圣全身多脏器功能急性衰竭，失去最佳抢救机会直至死亡存在因果关系，其对赵许圣的死亡应负全部责任。其次，被告的诊疗存在病历不规范、不真实、不可靠，与事实诊疗行为严重不相符，以及伪造、篡改病历的情况。且因其无法提供客观、真实、完整的病历导致鉴定程序无法进行，无法查清被告对赵许圣的侵权责任，故其对赵许圣的死亡应负全部责任。最后，赵许圣死亡后，在家属对赵许圣死因存有异议并要求尸检的情况下,被告安慰家属说只要封存病历就可以了，并立刻打电话叫火葬场的人员将赵许圣的遗体运走，导致赵许圣的死因无法查清楚，故其对赵许圣的死亡应负全部责任。2018年3月9日，赵许圣的家属向吉安市医疗纠纷人民调解委员会提出调解申请，被告不同意调解，并辩称PCI术后终身服药是常识；辩称其未误诊××，已建议赵许圣转入吉安市第一人民医院（非本地结核定点医院）进一步明确是否存在××；辩称其未做肺部CT是赵许圣及其家属拒绝(见12月14日CT检查知情同意书中显示家属同意并已签名)；对其因使用无创呼吸机导致赵许圣肺大泡破裂谎称其已向患者及其家属告知使用无创呼吸机的指征及并发症，征得家属书面同意后才使用无创呼吸机。吉安市医疗纠纷人民调解委员会于2018年3月27日终止调解。为了维护赵许圣及其家属的合法权益，根据相关法律规定，特提起诉讼。被告井大附属医院辩称，我院对赵许圣进行了7次治疗，治疗了一年半的时间。赵许圣于2016年3月17日入住我院心血管科。经检查，赵许圣存在冠心病、高血压病、慢性××等。诊断后我院向赵许圣家属提出行冠脉造影术，赵许圣家属拒绝。后经药物治疗病情有所好转，赵许圣家属要求出院。2016年4月3日，赵许圣再次因为心胸反复胸闷气促加重病情入住我院，入院心电图提示窦性心律左室高变压ST-T改变，氨基末端脑肽尿肽增高，考虑冠心病、高血压、慢性胃炎、慢性阻塞性肺疾病、胆囊息肉、双肾囊肿、前列腺增生、高同型半胱氨酸血症、轻度贫血，与赵许圣及家属沟通后行使了造影术，植入了支架。后赵许圣出院回家时，我院嘱咐赵许圣要继续用药，并告知了用药说明。2017年5月31日，赵许圣到吉安市第一人民医院进行了治疗，诊断为肺气肿，在该院住院10天后出院。2017年9月6日，再次入住我院，入院诊断和之前一样，增加了一个××。经过治疗后，我院建议赵许圣转入第一人民医院核实是否是××。后赵许圣没有去第一人民医院确诊，而是到南昌大学医院诊断。2017年10月8日，赵许圣再次入住我院。2017年11月9日，赵许圣入住南昌大学第二附属医院，赵许圣的病情发生改变。后赵许圣因病情加重再次入住我院，2017年12月19日，赵许圣转入我院重症医学科，中间我院反复和赵许圣家属沟通，南昌医院同意我院的治疗方案。后赵许圣感染严重，治疗无效，赵许圣家属拒绝签字，赵许圣抢救无效死亡。赵许圣的治疗经过了四家医院治疗，住院大概7次。冠心病是多发病，赵许圣住院时我院有定期查看赵许圣的病情，出院后有嘱咐赵许圣要定期过来检查，对复诊时间进行了明确的要求，赵许圣出院后停用了药物，赵许圣家属没有履行照顾义务。我院根据赵许圣的检查怀疑赵许圣有××要求赵许圣去复诊，赵许圣没有去。赵许圣的家属认为我院器械差、环境差，但我院具备相应的诊疗水平及设备。原告多次说我院篡改病历，没有证据证明。赵许圣在死亡后没有向我院提出医疗纠纷，赵许圣的家属对死亡原因没有异议。到调解委员会调解已经过了尸检的时间。我院认为我院对赵许圣的诊疗过程是严格按照规范进行救治的，赵许圣的家属多次拒绝相应的诊疗操作，我院对赵许圣的死亡不应当承担任何责任，故不认可原告的诉请。本院经审理认定事实如下：原告刘元妹系赵许圣的妻子，原告赵美珍、赵淑珍、赵招珍、赵惠珍、赵四军系赵许圣的子女。2016年3月17日，赵许圣因头晕乏力前往被告井大附属医院处就诊，并于同日由该院急诊科收治入院，后于3月22日转入该院住院心血管内科进行治疗。经治疗，赵许圣于2016年3月26日出院，住院10天。此次住院的部分诊疗经过记录为：患者拒绝行冠脉造影术，目前无胸闷气促，无肢体乏力，无腹胀，无多汗等不适症状，要求出院，经上级医师查房同意，予以出院。出院诊断记录为：1.冠心病，心功能Ⅱ级（NYHA）；2.高血压病2级（极高危组）；3.慢性胃炎；4.慢性阻塞性肺病；5.胆囊息肉；6.双肾囊肿；7.前列腺增生；8.高同型半胱氨酸血症；9.轻度贫血。出院医嘱第二条为告知患者赵许圣继续服药的药物名称、规格及服用剂量。2016年4月3日，赵许圣因反复胸闷气促再次前往被告井大附属医院住院心血管内科就诊，并于同日办理入院手续。诊疗经过记录为：入院后完善相关检查，给予控制血压、减轻心脏负荷、抑制心肌重构、调脂稳斑、营养心肌、保护胃黏膜等治疗；2016.04.12冠脉造影示左主干（LM）无异常、回旋支（LCX）开口狭窄30%、前降支（LAD）中段30%-40%狭窄，右冠脉（RCA）远段狭窄80%，血流TIMI3级；在RCA远段植入1枚乐普2.75/18mm雷帕霉素药物洗脱支架，患者目前无胸闷气促，无胸痛，无腹胀等不适，经上级医师同意，予以出院。经治疗，赵许圣于2016年4月15日出院，住院13天。此次住院的入院诊断及出院诊断记录均与2016年3月26日的出院诊断记录一致。出院医嘱为：1.控制血压，低盐低脂低嘌呤饮食，预防感冒，避免过劳过激，注意营养，适量运动；2.继续服用的药物：阿司匹林……3.监测心率、血压，若胃区不适，及时就诊；1周后复查肾项能、电解质，1-3月复查血常规、肝肾功能、电解质等，3-6月复查心脏彩超，6-12月复查冠脉造影，心内科、呼吸内科、消化内科、肾内科，泌尿外科门诊随访。上述出院记录上未加盖被告井大附属医院的公章，且无主治医师刘旭阳的签名。2017年5月31日，赵许圣因咳嗽、咳痰1周伴腹胀2天入住吉安市第一人民医院呼吸内科，入院诊断记录为：1.间质性肺病并感染；2.高血压病2级，极高危组；3.冠状动脉粥样硬化性心脏病，支架植入术后，心功能Ⅱ级。经治疗，赵许圣于6月10日出院，住院10天，出院诊断记录与入院诊断记录一致。2017年9月6日，赵许圣再次入住被告井大附属医院住院心血管内科，入院诊断为：1.冠心病，不稳定型心绞痛，PCI术后、心功能Ⅲ级；2.高血压病1级（很高危）；3.慢性胃炎；4.慢性阻塞性肺疾病；5.肝囊肿；6.胆囊息肉；7.双肾囊肿；8.前列腺增生。部分诊疗经过记录为：痰涂片白细胞>25，上皮细胞>25，找到真菌。复查血沉：血沉137mm/h：心肌酶普、电解质、凝血功能、肝功能、甲状腺功能、大便常规+隐血等未见明显异常；肺部CT考虑符合肺气肿改变。两肺上述改变，考虑感染，部分病灶考虑结核，建设进一步检查排外占位××变可能。左侧胸腔积液。动态心电图……呼吸科会诊考虑1.间质性××？2.肺部真菌感染？3.××？治疗上给予抗血小板聚集、调脂、抑制心肌重构、抗感染、化痰等治疗。出院诊断记录为：1.冠心病不稳定型心绞痛，PCI术后，心功能III级；2.高血压病1级（很高危）；3.慢性胃炎；4.慢性阻塞性肺疾病；5.高同型半胱氨酸血症；6.左侧胸腔积液；7.肝囊肿；8.胆囊息肉；9.双肾囊肿；10.前列腺增生；11.慢性肾功能不全；12.高尿酸血症；13.××？14.肺占位？出院医嘱为：1.控制血压，低盐低脂低嘌呤饮食，预防感冒，避免过劳过激，注意营养，适量运动；2.继续服用的药物：（1）抗血小板聚集：拜阿司匹林片……经上述治疗，赵许圣于9月18日出院，住院12天。在该出院当日，赵许圣又前往吉安市第一人民医院感染科就诊，并于同日办理入院手续。部分入院情况记录为：患者主因“反复胸闷、咳嗽1年余，可疑结核10天”入院。患者缘于1年前活动后感胸闷，但无明显胸痛，无恶心，稍有咳嗽、咳痰，至我市附属医院就诊，诊断为冠状动脉狭窄，并置入支架治疗，此次缘于10天前胸闷较前有所加重再次入附属医院就诊，肺部CT考虑感染、××？给予抗炎治疗11天，复查肺部CT病灶较前无明显吸收，为进一步治疗，遂来我院就诊，门诊拟“继发性××？”收入住院，病程中，精神、食欲、睡眼差，大、小便如常……辅助检查2017-09-18外院肺部CT示：考虑符合肺气肿改变，考虑感染，考虑结核，建议进一步检查排外占位××变，左侧胸腔积液。入院诊断记录为：1.继发性××？2.高血压病2级，极高危组；3.冠状动脉粥样硬化性心脏病，支架植入术后，心功能Ⅱ级。部分诊疗经过记录为：入院后有关辅助检查……治疗上给予抗炎、止咳化痰、改善循环、降血压、抗凝、抗血小板等对症处理。另患者睡眠差，加用艾司唑仑改善睡眠。出院诊断记录与入院诊断记录一致。出院医嘱为：1.注意休息，清淡饮食；2.按时服药；3.1月后复查肝功能、血常规、肾功能、胸片等；4.转市结防所抗结核治疗；5.不适随诊。经上述治疗，赵许圣于9月29日出院，住院11天。出院当日，赵许圣前往吉安市疾病预防控制中心结核病防治所就诊，其病历手册记载：目前临床诊断1.结核性胸腔积液。2017年10月8日，赵许圣因咳嗽咳痰1年余，头晕2小时再次入住被告井大附属医院住院呼吸内科，入院诊断记录为：1.慢性阻塞性肺疾病；2.头晕查因眩晕症？药物性？3.××？4.冠心病不稳定型心绞痛，PCI术后、心功能III级；5.高血压病Ⅰ级（很高危）；6.慢性胃炎；7.肝囊肿；8.胆囊息肉；9.双肾囊肿；10.前列腺增生；11.慢性肾功能不全；12.高尿酸血症。部分诊疗经过记录为：入院后完善相关辅助检查……肝功能、电解质、凝血功能、甲状腺功能、尿常规、粪便常规+OB未见明显异常。高分辨肺CT示1.双肺肺气肿改变，双肺上叶肺大疱形成；2.双肺感染灶；3.双肺部分支气管扩张；4.双肺肺间质纤维化；5.左侧胸腔少量积液。治疗上给予抗炎平喘及对症支持等。出院诊断记录为：1.机化性××；2.肺气肿；3.肺大疱；4.支气管扩张；5.眩晕症；6.冠心病不稳定型心绞痛，PCI术后，心功能III级；7.高血压病1级（很高危）；8.慢性胃炎；9.肝囊肿；10.胆囊息肉；11.双肾囊肿；12.前列腺增生；13.慢性肾功能不全；14.高尿酸血症。出院医嘱为：1.合理膳食，注意休息；2.出院带药：醋酸泼尼松龙片30mg/次，1次/天（每日清晨顿服），1个月后来院复查肺部CT……3.若有不适，我科随诊。经上述治疗，赵许圣于10月24日出院，住院16天。2017年11月9日，因病情加重，赵许圣前往南昌大学第二附属医院呼吸内科就诊，并于同日办理入院手续。入院诊断记录为：1.间质性××；2.肺部感染；3.冠状动脉支架植入术后状态；4.高血压1级。经治疗，赵许圣于11月18日出院，住院9天。出院诊断记录为：1.间质性××；2.肺部感染；3.冠状动脉支架植入术后状态；4.高血压1级；5.肾功能不全；6.高钾血症。2017年12月14日，赵许圣因活动后呼吸困难1年余，加重伴全身乏力20余天再次入住被告井大附属医院住院重症医学科，入院诊断记录为：1.间质性××；2.肺部感染；3.冠状动脉支架植入术后状态；4.高血压Ⅰ级；5.肾功能不全。部分诊疗经过记录为：入呼吸科完善相关检查：三大常规等。抗感染、多索茶碱舒张支气管、奥美拉唑护胃等对症及支持治疗。因呼吸费力，血氧饱和度低，心率快2019-12-19转入ICU科。患者入我科因呼吸费力，急促35次/分，血氧饱和度50%，心率快150次/分，血压80/56mmHg。立即给予气管插管接呼吸机辅助通气，经适当镇痛及调整呼吸机参数等处理，13：00时患者呼吸较前平稳18次/分，但血氧饱和度上升不理想，给予100%氧浓度，血氧和度仍维持在85%左右，血压经加快输液及升压药泵入等处理后维持在130/86mmhg。继续给予呼吸机辅助通气，抗感染，维持生命体征等治疗。病程中患者心率及心律极不平稳，血压低，以升压药泵入维持。感染控制不理想，出现肝肾功能异常，多脏器功能衰竭，尿少，血钾高，发复与家属沟通有行血液净化指征但风险极大且效果不确定，家属将病历资料咨询南昌大学第二附属医院相关专家，专家反馈意见，同意目前治疗方案，暂时不行血液净化治疗。12月23日再次请上海市东方医院专家会诊后认为患者诊断明确。建议加用万古霉素抗炎及行血液净化治疗。但患者年龄大，基础肺功能差，肺部感染重，预后差。会诊意见已向家属交待，家属同意血液净化治疗并已签字为证。血液净化后患者血压仍不稳定，感染控制仍不理想，于2017-12-2613：50患者心率下降至54次/分，血氧在呼吸机纯氧下维持在60%左右，血压持续大剂量去甲肾上腺素及间羟胺维持血压，因家属要求拒绝胸外按压，已签署拒绝胸外按压同意书，立即给予肾上腺素2mg静推，13：53心率43次/分，再次给予肾上腺素1mg静推，13：56心率上升至117次/分。立即电话通知家属知晓并要求家属赶来医院。14：15患者心率再次下降至43次/分，血氧测不出，立即给予肾上腺素2mg静推，14：18患者心律上升至81次/分，再次电话通知家属知晓。14：27患者心率再次下降至57次/分，立即给予肾上腺素1mg/3min静推，14:36，患者心率下降至0次/分，呼吸频率为机控，血压、血氧测不出。反复电话告知家属并要求尽快赶来医院。持续肾上腺素1mg/3min静推，血压、血氧、心率仍测不出。15：33患者心率仍未恢复，电话告知家属抢救无效，因家属仍未到达医院，继续予以呼吸机维持，于15：45家属到达医院，安排家属探视患者，宣布死亡，并撤除所有抢救措施，抢救失败。赵许圣的死亡原因：1.直接死因为呼吸循环衰竭；2.主要死因：间质性××、重症肺部感染、多脏器功能衰竭（肝肾血液等）；3.辅助死因：冠状动脉支架植入术后状态、高血压Ⅰ级、低蛋白血症。赵许圣死亡后，原告刘元妹、赵四军认为被告井大附属医院对赵许圣的诊疗行为存在过错，于2018年3月9日向吉安市医疗纠纷人民调解委员会申请调解。后被告井大附属医院向医调委提交书面情况说明，表示对赵许圣的救治均是严格按照医学诊疗规范进行，其不存在任何过错，不应承担责任，故不同意调解。该医调委遂于2018年3月27日出具终止调解通知书[吉市医调委字（2018）第20号]，通知该医疗损害责任纠纷终止调解。另查明，赵许圣死亡后，其家属要求被告井大附属医院封存赵许圣的病历资料。经双方确认，被告井大附属医院于2017年12月26日对赵许圣2017年12月14日至2017年12月26日期间的病历资料予以封存；于2018年1月15日对赵许圣2016年3月17日至2016年3月26日、2017年9月6日至2017年9月18日期间的病历资料予以封存；于2018年1月15日对赵许圣2016年4月3日至2016年4月15日、2017年10月8日至2017年10月24日期间的病历资料予以封存。以上事实，有原告刘元妹、赵美珍、赵淑珍、赵招珍、赵惠珍、赵四军提交的居民身份证、村委会证明、井大附属医院疾病诊断证明书、出院记录、出院病人费用清单、吉安市第一人民医院出院记录、住院结账明细汇总清单、南昌大学第二附属医院出院证明书、出院记录、吉安市疾病预防控制中心结核病防治所病历手册、吉安市医疗纠纷人民调解委员会终止调解通知书[吉市医调委字（2018）第20号]、被告井大附属医院提交的病历封存袋、双方当事人陈述及本院开庭审理笔录在卷佐证，可以认定。本院认为，本案系医疗损害责任纠纷，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十八条的规定，在原告未提供证据证明被告井大附属医院存在侵权责任法第五十八条所列明的三种情形时，本案应适用过错责任归责原则，即实行“谁主张，谁举证”的举证原则。具体到本案，原告主张被告井大附属医院对赵许圣的死亡存在过错，依法应对下列事项负有举证证明责任：1.赵许圣到被告井大附属医院就诊及受到损害；2.被告井大附属医院对赵许圣的诊疗行为存在过错以及该过错与赵许圣受到的损害之间有因果关系。本案中，原告已举证证明赵许圣曾到被告井大附属医院就诊，以及赵许圣在被告井大附属医院住院期间经抢救无效死亡，故本院对该事实予以确认。关于被告井大附属医院对赵许圣的诊疗行为是否存在过错以及该过错与赵许圣受到的损害之间是否有因果关系的问题，原告主张被告井大附属医院存在医疗设备陈旧、出院医嘱服药指导不完善、篡改医嘱、过度医疗、过度用药、漏诊、误诊、诊断不准确、不及时、不规范、违反药品禁忌使用药物、护理记录与费用清单不一致、病历资料与诊疗行为不相符等违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范规定的情形，并就上述情形如何导致赵许圣受到损害进行了详细的分析和阐述。对此，被告井大附属医院辩称其具备相应的诊疗水平及设备，对赵许圣的诊疗行为符合规范，相反是赵许圣的家属多次拒绝相应的诊疗操作。本院认为，原告对被告井大附属医院的诊疗行为存在过错以及导致赵许圣受到损害的分析和结论均系其单方缺乏客观依据的推断，不仅不具备严谨的逻辑和有力的说服力，亦无法证明被告井大附属医院的诊疗行为存在过错以及过错诊疗行为与赵许圣的死亡结果之间存在因果关系。例如，原告认为被告井大附属医院的医疗设备陈旧，但其该项判断所依据的是被告井大附属医院于2016年3月18日出具的血细胞检验报告单及尿液分析报告单、生化检验报告单等存在模糊不清的情况。又如，原告认为被告井大附属医院在赵许圣无睡眠障碍的情况让赵许圣服用精神药品艾司唑仑片违反了《处方管理办法》第四十八条：“除治疗需要外，医师不得开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品和放射性药品处方。”的规定，但一方面，原告无法证明该精神药品不属于赵许圣治疗所需的药物以及使用该药物将导致赵许圣受到损害；另一方面，赵许圣在吉安市第一人民医院住院期间（2107年9月18日至9月29日）的诊疗经过载明，赵许圣存在睡眠差的问题，故加用艾司唑仑改善睡眠。因此，原告的此项分析推断无法达到其所想要证明的内容。再如，原告认为2016年4月15日赵许圣的出院记录上未加盖被告井大附属医院的公章且未经主治医师签名的行为导致出院服药医嘱不完善，进而导致赵许圣因停药而致使病情未得到有效控制。经审理查明，上述出院记录未加盖公章和签名的情况属实，但该程序上存在的瑕疵不足以证明被告井大附属医院出具的该份出院医嘱必然导致赵许圣受到损害。此外，原告认为被告井大附属医院存在篡改医嘱、病程记录的行为，并提交了部分医嘱单和病程记录，对此被告井大附属医院辩称用红笔修改的地方一般是取消等，是根据病人的病情变化进行修正，并不是涂改，用笔加粗的地方也是一种修正，是在书写出现笔误时的修正，不是涂改。经审查，部分医嘱单和病程记录上存在少部分字体因书写模糊而重新书写的情况以及存在红笔勾画的痕迹，但不能据此认定存在涂改的情况。本院认为，被告井大附属医院的辩解意见存在合理之处，且上述书写上的瑕疵是否构成篡改病历资料以及对应的诊疗行为是否与赵许圣的死亡结果之间存在因果关系均无法确认。至于原告主张的过度医疗、过度用药、漏诊、误诊、诊断不准确、不及时、不规范、违反药品禁忌使用药物、护理记录与费用清单不一致、病历资料与诊疗行为不相符等情况，因涉及到高度专业化的医学专业知识，一般难以通过普通的生活经验知识作出客观、准确的判断，故原告的上述主观推断无法证明被告井大附属医院的诊疗行为存在过错以及该过错与赵许圣受到的损害之间有因果关系。根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条第二款：“患者无法提交医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应予准许”的规定，原告有权向本院申请借助专业的医疗损害鉴定来认定上述过错和因果关系要件是否成立。但经本院多次释明并询问是否申请医疗损害鉴定（载自2019年6月4日上午9时的质证调解笔录、2019年7月22日下午3时的法庭审理笔录），原告均以医疗损害责任纠纷适用举证责任倒置，应由被告井大附属医院申请鉴定为由坚持不申请鉴定，致使本案待证事实处于真伪不明的状态，原告依法应承担举证不能的法律后果。综上所述，原告对其主张负有相应的举证证明责任，在其未提供证据证明被告井大附属医院存在侵权责任法第五十八条规定的三种推定医疗机构具有过错的情形下，因其提交的证据不足以证明被告井大附属医院及其医务人员存在过错以及诊疗行为与赵许圣的死亡之间具有因果关系，且在本院多次释明及询问的情况下仍坚持不申请医疗损害鉴定，依法应承担举证不能的法律后果，故其诉请因无事实及法律依据，本院不予支持。依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十八条、《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条、《诉讼费用交纳办法》第二十九条之规定，判决如下：驳回原告刘元妹、赵美珍、赵淑珍、赵招珍、赵惠珍、赵四军对被告井冈山大学附属医院的诉讼请求。案件受理费5,314元，由原告负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于江西省吉安市中级人民法院。本判决生效后，负有义务的当事人不自动履行义务，享有权利的当事人可在上述履行期限的最后一日起两年内向本院申请强制执行。审 判 长  孙晓斌人民陪审员  程 聪人民陪审员  程 坚二〇一九年十一月二十六日（）书记员胡美香附相关法律条文：《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。第五十八条患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条患者依据侵权责任法第五十四条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据。患者无法提交医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应予准许。医疗机构主张不承担责任的，应当就侵权责任法第六十条第一款规定情形等抗辩事由承担举证证明责任。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。《最高人民法院关于适用的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。《诉讼费用交纳办法》第二十九条诉讼费用由败诉方负担，胜诉方自愿承担的除外。部分胜诉、部分败诉的，人民法院根据案件的具体情况决定当事人各自负担的诉讼费用数额。共同诉讼当事人败诉的，人民法院根据其对诉讼标的的利害关系，决定当事人各自负担的诉讼费用数额。