山西省晋城市城区人民法院   民事判决书   （2019）晋0502民初977号   原告：杜某，女，1991年10月9日生，汉族，山西省沁水县人，现住晋城市。   委托代理人：闫某，男，1986年9月14日生，汉族，山西省沁水县人，现住晋城市。系杜某配偶。   原告：闫某，男，1986年9月14日生，汉族，山西省沁水县人，现住晋城市。   被告：晋城市人民医院，住所地：晋城市城区，统一社会信用代码：×××。   法定代表人：贾某，任院长。   委托代理人：王某，山西唐韵律师事务所律师。   原告杜某、闫某与被告晋城市人民医院（以下简称“市医院”）医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年4月2日受理后。依法由本院审判员毛柏青适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告杜某、闫某，被告晋城市人民医院的委托代理人王某到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。   原告杜某、闫某向本院提出以下诉讼请求：1、请求依法判令被告赔偿医疗费、住院伙食补助费、营养费、交通费、尸检鉴定费等损失23500元；2、护理费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金、司法鉴定费待司法鉴定后确定；3、诉讼费由被告负担。后原告变更其诉请为：1、请求依法判令被告赔偿医疗费、住院伙食补助费、误工费、护理费、营养费、死亡赔偿金、丧葬费、交通住宿费、司法鉴定费、精神损害抚慰金等共计449000元；2、诉讼费由被告承担。事实和理由：2018年4月，原告杜某得知自己怀孕，就一直在被告处进行产前各项检查。2018年8月2日，原告杜某在被告处做了四维彩超，结果正常。2018年9月4日，原告杜某突然出血，后至被告处住院治疗，住院期间，原告杜某根据要求做过核磁、B超、彩超检查，后诊断为：边缘性前置胎盘。2018年9月11日，原告杜某出院，出院后一直请假在家休养，并按被告医生建议定期产检，期间进行多次B超、彩超检查，一切正常。2018年11月7日，原告杜某第二次出血，属于高危产妇，到产科做检查，魏某医生让做了B超、胎心监护，当时已经足月，B超显示胎儿已入盆，问医生是否需要住院、是否需要做核磁或其他检查，医生说不需要。2018年11月16日，原告杜某到被告处检查，陈某医生看了B超单说情况危险，让先做核磁，家属要求住院，医生说病房紧张，19日安排住院。当日做完核磁检查后，医生也未告知有前置血管情况。2018年11月18日凌晨3:30分，原告杜某发现肚子难受出血，立刻出发去医院，3：45分左右，到达产房，医生检查胎心为120次，让办理住院交费手续，3：50分办理住院交费手续。交费后，医生将原告杜某送至做B超、心电图，B超检查期间，更换医生检查，4：30分B超医生才发现胎心异常不敢再耽搁，让抓紧采取紧急措施，但产科医生说做心电图快，又做了心电图，4：45分护士要求签字做手术，4：50分原告杜某进入手术室，5：13分手术，5：15孩子出生后，医生告知情况不好、失血状、呼吸微弱，正在抢救，抢救30分后抢救无效死亡。产后诊断：死亡原因为前置血管破裂致死。   原告认为，被告在整个检查、住院诊疗过程中，存在未诊断出前置血管，遗漏检查项目，核磁检查后未及时告知前置血管情况，延误最佳住院时间，急诊入院处置不当，增加不必要检查错失最佳手术时间导致发生婴儿死亡的严重后果，整个诊疗行为存在严重诊疗过错，应承担赔偿责任。   被告的行为严重侵犯原告合法权益，原告根据《侵权责任法》、《民事诉讼法》等法律规定，特向贵院提起诉讼，请求依法支持原告的诉讼请求。   被告晋城市人民医院口头辩称：驳回原告诉讼请求。被告对原告的检查及诊疗行为完全符合医疗诊疗常规，原告胎儿的死亡系其自身疾病导致的结果，不应当由被告承担损害赔偿责任。   根据原、被告诉辩主张，归纳本案争议焦点为：1、原告要求被告赔偿其诉请的医疗费、住院伙食补助费、误工费、护理费、营养费、死亡赔偿金、丧葬费、交通住宿费、司法鉴定费、精神损害抚慰金等共计449000元的事实依据和法律依据各是什么，是否成立、应否支持；2、被告辩称驳回原告诉请理由的事实依据和法律依据各是什么，是否成立、应否支持；3、本案诉讼费负担问题。   针对争议焦点一，原告陈述事实并提供证据：第一组证据：1、结婚证，2、证明生育服务证；证明：原告的身份关系及原告本次生育时，一直在准备，并办理相关生育手续。第二组证据：1、2018年9月4日至2018年9月11日住院病历、出院证；2、2018年11月18日至2018年11月26日住院病历、出院证；3、晋城市孕产妇系统管理服务手册（产检本）；4、2018年7月13日至2018年11月16日晋城市人民医院各项检查报告单；5、晋城市人民医院产科孕妇个案管理表；6、晋城市人民医院死亡证明。证明：原告因生产在晋城市人民医院住院治疗和门诊检查的相关情况，个案管理表记载预警标识为黄色，预警等级过低，严重不符合实际情况，导致本次医疗事故的发生。第三组证据：1、山西医科大学司法鉴定中心司法鉴定意见书；2、天津迪安司法鉴定中心司法鉴定意见书；证明：原告之女因供血不足缺血缺氧而死亡。被告在诊疗活动中存在过错行为。第四组证据原告费用情况：1、医疗费票据40支，共计13718.57元。证明原告本次生产产生的医疗费及后期检查身体恢复情况的部分医疗费。2、交通费票据9支，共计1448元。证明原告因本次医疗纠纷产生的部分交通费，还有部分因票据丢失，请法院酌情认定。3、鉴定费票据2支，共计18000元。证明原告因鉴定医疗过错产生的鉴定费。   被告质证称：对第一组证据无异议，第二组证据中证据1、2无异议，证据3无异议，但原告至怀孕后并非一直在被告处做检查，有沁水县端氏镇医院的检验报告单，证据4无异议，证据5真实性不予认可，表上内容为手填，没有医生医院的签章，无法核实其真实性，证据6无异议，第二组证据原告的证明目的有异议，理由同个案管理表，证据4可以看出被告对原告均是常规性的产检，符合原告病情发展，第三组证据中证据1无异议，证据2不予以认可，对该鉴定意见不予认可，理由如下：1、该项鉴定的鉴定程序违法，对鉴定意见合法性不予认可，不能作为定案的依据使用。（1）《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定“当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，提出证据证明存在下列情形之一的，人民法院应予准许：(一)鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格的;(二)鉴定程序严重违法的;(三)鉴定结论明显依据不足的;(四)经过质证认定不能作为证据使用的其他情形。对有缺陷的鉴定结论，可以通过补充鉴定、重新质证或者补充质证等方法解决的，不予重新鉴定。”同时，第四十七条规定“证据应当在法庭上出示，由当事人质证。未经质证的证据，不能作为认定案件事实的依据。当事人在证据交换过程中认可并记录在卷的证据，经审判人员在庭审中说明后，可以作为认定案件事实的依据。”本案依法委托天津迪安司法鉴定中心鉴定前，原被告双方对用以鉴定的证据资料进行了质证，当时原告方提供的证据资料为原告杜某的孕产妇系统管理手册，附随管理手册递交的检查报道单中仅有一张2018年4月18日的彩超报告单、一份心电图检查单及若干血液类化验单。2019年10月8日，天津迪安司法鉴定中心曾作出天津迪安鉴定[2019]750号《补充材料通知书》，要求补充提供“杜某的全部产前检查化验单、B超单及2018年11月16日MRI片，”原告随即也补充提供了相关证据，但原告补充提供的作为鉴定依据的证据材料未经双方质证，依法不能作为认定案件事实的依据，即不能作为鉴定的依据使用。故该鉴定程序违法，依据未经双方质证的证据作出鉴定意见依法不应当作为定案的依据使用。（2）根据2016版司法鉴定程序通则，第19条规定，司法鉴定机构对同一鉴定事项，应当指定或者选择两名司法鉴定人员进行鉴定，对复杂、疑难或者特殊鉴定事项，可以指定或者选择多名司法鉴定人员进行鉴定。本案鉴定机构天津迪安司法鉴定中心对本案进行鉴定的司法鉴定人为赵某、闫某、郭某三人，而在本案鉴定举行听证会时，参加听证会、对医患双方进行询问并听取陈述的鉴定人员仅有赵某一人，其余两人闫某和郭某并未参加。而实际参加听证会、对医患双方进行询问和发表意见的鉴定人为两名女性医务人员和一名女性记录人员，该三名女性工作人员是否具有司法鉴定的鉴定资格与未可知。故本案鉴定程序违法，该鉴定结论依法不应当作为定案的依据使用。   2、该鉴定意见以倒推的方式要求医生，未结合临床实际情况，明显缺乏合理性，明显违反医学科学。（1）孕28+2周诊断为前置胎盘后，孕31+5周行彩超提示胎盘位于前壁、右侧壁及后壁，胎盘下缘距宫颈内口1.6cm，考虑胎盘低置。孕37+3周彩超提示胎盘位于右侧壁、后壁及前壁，胎盘下缘靠近宫颈内口，考虑胎盘位置低。前置血管的发病率低，我院彩超室不常规查看是否有前置血管，孕晚期两次彩超并未提示前置血管，仅依靠临床医生无法诊断前置血管。前置血管的诊断主要依靠超声诊断，尤其是经阴道超声，一般孕18-26周容易发现，如果仅仅在孕晚期行超声检查，检出的有效性会大大降低，且容易受胎头位置遮挡等因素而检出困难。该患者系前置胎盘合并前置血管，胎盘跨越范围大，因疾病本身性质复杂、孕晚期胎头下降、胎头遮挡等复杂因素，诊断难度大，诊疗水平有限，故未检出前置血管。（2）患者孕37+3周产检时彩超提示胎盘位置低，诊断为低置胎盘，低置胎盘终止妊娠时机是孕38周及以后，已履行告知义务，嘱其一周复诊，择期住院，若出现腹痛或阴道流血等症状随时就诊。该患者因自身未引起重视，未能于38+3周及时行产前检查。孕38+5周于我院产科门诊行产前检查，当时已开具住院证，建议其住院，若出现腹痛或者阴道出血等异常情况随时住院，并行盆腔MRI检查，盆腔核磁的目的是进一步明确胎盘位置及是否有植入可能、是否可经阴道试产。非急诊核磁检查结果为正常工作日24小时出，因正值周五下午，恰逢周末，故常规核磁检查结果顺延为下周一出。患者曾28+2周住院时曾行盆腔MRI检查，并未提示有前置血管，对于是否有前置血管，核磁医生并未引起重视，第二次行核磁检查未尽早出结果。该患者周五下午完善核磁检查后，并未告知门诊医师已做核磁检查，也并未告知医生可进行核磁阅片，而是做完核磁检查后自行离院，其自身并未引起重视，门诊医生并不知其是否已经做完核磁检查，故无法追踪核磁结果。（3）该患者凌晨03：55急诊入院，入院时生命体征平稳，胎心120次/分（正常范围为110-160次/分），阴道出血不多，入院后立即完善相关化验及彩超检查。关于前置胎盘，第九版《妇产科学》指出，临床上以处理前最后一次检查结果来确定其分类。该患者孕37+3周彩超结果提示为低置胎盘，故入院后首先考虑出血原因为低置胎盘致阴道出血，在生命体征平稳、胎心正常情况下行彩超检查再次明确胎盘位置及阴道出血原因，决定下一步诊疗方案（低置胎盘、枕先露、阴道流血少，估计短时间内能结束分娩者，在备足血源的前提下，可在严密监测下行阴道试产），符合诊疗常规。（4）前置血管发生率低，我国尚没有前置血管的相关指南，根据2018年RCOG《前置胎盘的诊断与处理》指南中指出，超声在诊断前置血管中具有较高的诊断准确率和较低的假阳性率，联合经腹和经阴道超声检查，对前置血管的诊断具有最佳的准确性，故超声检查是诊断前置血管的主要手段。该患者办理住院后第一时间联系彩超行彩超检查，在追问病史的过程中方知其患者已行核磁检查，但胎心突然下降，考虑胎儿窘迫，积极术前准备、急诊行剖宫产术结束妊娠。从急诊入院到推孕妇入手术室时间紧迫，胎心突然减慢考虑前置血管破裂可能性大，故应积极行术前准备行剖宫产术，没有更多的时间去追踪核磁结果。整个诊疗过程符合诊疗常规，没有追踪到核磁结果与患者发生前置血管破裂、新生儿重度窒息死亡之前并不存在因果关系。（5）该鉴定意见明确指出一方存在的过错是在确诊前置胎盘后未能在后续检查中明确诊断前置血管，但两种疾病并非必然发展的前后关系，该鉴定结果以倒推方式作要求，不考虑疾病的发展过程，明显违背医学科学，故我方认为，首先该鉴定程序不合法，鉴定结论依法不应当作为定案的依据使用，其次，鉴定意见的分析说明以倒推的方式要求医生有所作为，违反医学科学，现我方提出重新鉴定的申请，请求对本案进行重新鉴定，请法庭予以综合考量，并准予重新进行鉴定。   为了配合法庭的顺利进行，以下暂以现有鉴定意见所确定的责任比例进行质证，但并不代表我方认可该责任比例。对第四组证据中证据1对门诊票据2018年9月11日之前的所有票据真实性认可，关联性不予认可，原告认可鉴定意见中明确载明28+2及第一次住院医方的治疗行为符合诊疗常规，对2018年9月11日之后的门诊费票据中真实性认可，关联性不予认可，门诊费票据和医方过错无关，医疗费中9月4-11日住院费票据真实性认可，关联性不予认可，2018年11月18日预交款统一收据真实性认可，关联性不予认可，票据并非出院结算单，不能证明原告实际花费8000元，交通费票据中编号为XXX的100元真实性、关联性不予认可，其他票据无异议，鉴定费票据无异议。证据3真实性无异议，关联性有异议。医疗费同第四组证据中证据1质证意见，住院伙食补助费住院天数认可，计算方式认可，每天100元的标准不认可，误工费中计算方式及服务业标准认可，天数不予认可，产假的158天及第一次的7天不应当包括，护理费、营养费意见同误工费意见，死亡赔偿金和丧葬费不予认可，该两项费用是法律对自然人的补偿，二原告的婴儿自出生至死亡不享有民法上享有的权利义务，交通费仅认可有票据的部分，没有票据不予认可，鉴定费意见同之前意见，精神损害抚慰金对原告本人动手术给予的精神抚慰不予认可，对女儿死亡的精神抚慰以最终的意见为准，且精神损害抚慰金也应当按照责任比例进行划分。   针对争议焦点二，被告陈述事实并提供证据：提供两组住院病历，证明被告诊疗行为符合医疗常规。最高院关于医疗损害责任纠纷的司法解释，原告向被告主张医疗损害赔偿应当向法庭提交足够的证据证明被告的医疗行为有过错，过错程度大小以及与原告的损害有因果关系以及原告的实际损失的各项证据，本案中原告要求被告承担责任的主要证据是天津迪安的司法意见书，但被告已充分说明对该鉴定意见不予认可，要求重新鉴定的申请符合法律规定，该鉴定依据不能作为定案的依据，原告现无其他证据证明被告的过错，故被告不应当承担赔偿责任。   原告质证称：与原告提交病历一致部分认可，其他部分法庭根据证据部分酌情认定，证据证明不了被告的证明目的。   针对争议焦点三，双方均认为诉讼费应由对方承担。   经审理查明，2018年4月18日，原告杜某经彩超检查提示早孕，后于晋城市人民医院进行产检。9月4日杜某因无痛性阴道流血于被告处住院治疗，诊断为：1、宫内孕29+2周；2、边缘性前置胎盘。给予抑制宫缩、促胎肺成熟支持对症治疗后出院。2018年9月4日至9月11日住院治疗，此次共住院7天，花费4274.66元，医保统筹支付2688.85元，个人支付1585.81元。2018年11月7日，杜某孕37+3周产检时阴道少量出血，彩超检查结果为胎盘低置。11月16日，孕38+5周产检时行盆腔核磁检查，未出结果回家。11月18日凌晨3时许在家出现流血、不规律腹痛，急诊入晋城市人民医院检查并住院，彩超检查过程中胎儿心率下降。5时许急诊行剖宫产手术生下一女婴，新生儿出生后Apgar评分为：1评1分、2评0分、3评0分，术中诊断为胎儿窘迫、边缘性前置胎盘、前置血管破裂、脐带附着异常：帆状胎盘、新生儿重度窒息。晋城市人民医院进行窒息复苏、气管插管等抢救措施，抢救30分钟放弃抢救。后原告杜某于2018年11月26日出院，本次共住院8天，花费10528.26元。   2019年4月2日，杜某、闫某将晋城市人民医院诉至法院。诉讼中，经原告申请，法院委托天津迪安司法鉴定中心进行医疗过错、因果关系及参与度司法鉴定。2020年3月17日，天津迪安司法鉴定中心出具津迪安（2019）临床鉴字第XXX号《司法鉴定意见书》认定：院方在三个阶段存在过错：杜某孕28+2周诊断为前置胎盘后，孕31周+5、37周+3超声检查仍未明确诊断脐带插入位置异常及前置血管，其中孕37周+3超声检查亦未测量胎盘与宫颈内口的距离，致使杜某未能获得完备的诊疗预案、入院后亦未能及时得到明确诊断；杜某孕38周+5于门诊行核磁检查，院方仍未能及时追踪报告，丧失了尽早诊断前置血管的机会；杜某因出血入院后，院方仍未及时调取核磁报告，贻误了诊断时机和抢救时机。上述过错与杜某发生前置血管破裂、新生儿重度窒息死亡之间存在因果关系。但需要明确的是，前置血管、脐带帆状附着是发生率较低但凶险的妊娠期并发症，其临床表现（无痛性阴道流血）不具有典型性，超声检查是产前诊断前置血管的主要手段，但诊断难度大，即使有针对性的进行检查仍有一定的漏诊率。本案中杜某前置胎盘合并前置血管、脐带帆状附着，自身疾病性质复杂，诊断难度较单纯的前置血管更大。结合当时当地的诊疗水平考量，即使杜某产前明确了诊断，若终止妊娠时机选择不当，仍有出现不良妊娠结局的可能。综上分析，晋城市人民医院在对杜某的诊疗过程中存在过错行为，与杜某的损害后果之间存在因果关系，建议原因力大小为同等原因。另本次鉴定共花费18000元，已由原告方预交。   2020年3月17日天津迪安司法鉴定中心出具津迪安（2019）临床鉴字第XXX号《司法鉴定意见书》后，被告晋城市人民医院对该鉴定意见书不服，向我院申请重新鉴定，本院依程序委托山西省高级人民法院进行重新鉴定，在重新鉴定过程中，被告于2020年11月6日申请取消重新鉴定，本院依法予以准许。   上述事实由杜某住院病历、检查报告单、居民死亡医学证明（推断）书、山西省医疗住院收费票据、司法鉴定意见书、增值税发票、取消重新鉴定申请的说明及原、被告当庭陈述等证据在案佐证。   综上，本院认为：公民享有生命权、健康权。根据《中华人民共和国侵权责任法》的规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案原告杜某在被告处住院时，因被告对杜某的诊疗过程存在过错行为，导致杜某、闫某之女死亡及造成杜某一定损害。本案的争议焦点为杜某、闫某之女是否具有民事权利能力及此次医疗损害责任的赔偿范围问题。《中华人民共和国民法总则》第十三条规定：“自然人从出生时起到死亡时止，具有民事权利能力，依法享有民事权利，承担民事义务。”所谓出生，是指胎儿脱离母体而独立存在，不问生存时间长短，也不问生存能力大小，只要一出生就具有民事权利能力。杜某、闫某之女在离开母体后，尚有心跳，虽后经抢救未能复苏，但其仍符合法律规定的民事主体，享有民事权利。杜某、闫某作为其的法定继承人，向晋城市人民医院主张赔偿符合法律规定。   对原告主张的各项经济损失，本院根据《中华人民共和国侵权责任法》及相关法律规定，分析认定如下：1、医疗费：杜某两次住院医疗费14802.92元，扣除已经报销部分2688.85元，自付12114.07元，门诊收费4132.76元，经核实均是患者本人，对此，本院予以确认医疗费共计16246.83元。2、住院伙食补助费：原告两次住院共计15天，按每天100元标准计算为1500元。3、误工费：原告主张按照上一年度居民服务业标准46693元标准计算产假158天及住院15天〔129.7元/天×（158天+15天）=22438.1元〕；本院认为，因本次鉴定未对杜某的误工、护理、营养进行三期鉴定，故参照GA/T1193-2014人生损害误工期、护理期、营养期评定规范”第9.11条规定的外伤性流产早产，误工期为60-90日，护理期为20-30日，营养期为30-60日，本院酌定原告杜某的误工期为75日，依照上一年度居民服务业标准46693元标准计算为129.7元/天×75天=9727.5元。4、护理费：原告主张按照上一年度居民服务业标准46693元标准计算产假158天及住院15天〔129.7元/天×（158天+15天）=22438.1元〕；本院认为，参照GA/T1193-2014人生损害评定规范”第9.11条规定，本院酌定原告杜某的护理期为25日，依照上一年度居民服务业标准46693元标准计算为129.7元/天×25天=3242.5元。5、营养费：原告主张按照30元标准计算产假158天及住院15天〔30元/天×（158天+15天）=5190元〕；本院认为，参照GA/T1193-2014人生损害评定规范”第9.11条规定，本院酌定原告杜某的营养期为45日为30元/天×45天=1350元。6、交通住宿费：原告主张3000元，根据其提交的交通费票据能够证实系实际支出，因到外地鉴定确会产生住宿费，故本院酌情确认交通住宿费1500元。7、死亡赔偿金：按2019年城镇居民人均可支配收入33262元计算20年为665240元。8、丧葬费：按2019年山西省城镇单位在岗职工年平均工资72207元计算6个月为36103.5元。9、精神损害抚慰金：原告主张二原告之女死亡及杜某本人的精神损害抚慰金共56320.365元，本院认为，二原告之女死亡确对原告造成巨大的精神伤害，本院确认精神损害抚慰金50000元，但原告要求对杜某的精神损害单独计算，无法律依据，本院不予支持。10、鉴定费：18000元，本院予以确认。以上各项合计802910.33元。综上，本次诉讼中，被告应当赔偿原告802910.33元×50%=401455.16元。据此，依照《中华人民共和国民法总则》第十三条，《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第十五条、第十六条、第二十二条、第二十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百五十二条之规定，判决如下：   被告晋城市人民医院于本判决书生效后十日内一次性支付原告杜某、闫某医疗费、住院伙食补助费、误工费、护理费、营养费、交通费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金、鉴定费等各项经济损失共计401455.16元；   驳回原告杜某、闫某的其他诉讼请求。   如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。   案件受理费8035元，减半收取为4018元，由被告晋城市人民医院负担3661元，原告负担357元。   如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山西省晋城市市中级人民法院。   审判员 毛柏青     二〇二〇年十一月二十日   书记员 任彦红