文书内容重庆市渝中区人民法院民 事 判 决 书（2019）渝0103民初21395号原告:唐华平，女，1987年6月3日出生，汉族，住重庆市铜梁区。原告:唐本海，男，汉族，1963年9月23日出生，住重庆市铜梁县。原告:唐华露，男，1995年8月14号出生，汉族，住重庆市铜梁区。原告:周焕林，男，1941年6月17日出生，汉族，住住重庆市铜梁县。原告:汪代菊，女，1943年2月26日出生，汉族，住重庆市铜梁县。五原告共同委托诉讼代理人：沈春宇，重庆伟豪律师事务所律师。五原告共同委托诉讼代理人：陈亚力，重庆伟豪律师事务所律师。被告:中国人民解放军陆军特色医学中心，住所地重庆市渝中区大坪长江支路10号法定代表人:杨**，主任。委托诉讼代理人：梁鸿，副主任医师。委托诉讼代理人：李罗妍，重庆索通律师事务所律师。原告唐华平、汪代菊、周焕林、唐本海、唐华露与被告中国人民解放军陆军特色医学中心（以下简称：陆军特色医学中心）医疗损害责任纠纷一案，本院立案后，依法适用普通程序公开开庭进行了审理。五原告共同委托诉讼代理人陈亚力，被告陆军特色医学中心的委托诉讼代理人梁鸿、李罗妍到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告唐华平等向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿五原告医疗费18915.6元、死亡赔偿金758780元、丧葬费43280元、精神抚慰金50000元、被扶养人生活费43706.67元、鉴定费8500元、交通费1000元；医药费、鉴定费、交通费共计28415.6元，其他共计895766.67元×20%=179153.33元，合计赔偿207568.93元。2.判令本案诉讼费、鉴定费等诉讼合理费用由被告承担。事实与理由：2017年10月12日04:44，患者周治芬以“突发剧烈头痛3小时”入住被告神经外科，查无既往病史，入院诊断为:自发性蛛网膜下腔出血;颅内动脉瘤?05:11，被告向患者家属下达《病危通知书》，载明:蛛网膜下腔出血，考虑为动脉瘤破裂出血，随时有可能出现动脉瘤再次破裂出血导致死亡的可能。05:16，完善CTA检查，确诊患者左侧颈内动脉后交通段动脉瘤形成。同日06:30，静脉输注200mg注射用三磷酸腺苷二钠氯化镁。与此同时，确定行“左侧翼点入路后交通动脉瘤夹闭术”。但直到约14个小时后的20:20，才对患者进行麻醉，并于2017年10月12日21:30至2017年10月13日00:40进行该手术。术后02:20，患者瞳孔散大，对光反射消失，被告与家属沟通后，家属放弃治疗。05:42，患者出院，出院时深度昏迷，刺痛无反应，呼吸机辅助呼吸。出院后1小时，患者死亡。原告认为，被告严重延误手术时间，导致患者错过救治的最佳时机。周治芬于10月12日4:44入院，被告在完善CT、CTA检查后，于2小时后明确诊断为“蛛网膜下腔出血;颅内动脉瘤形成”，并确定采取“左侧翼点入路后交通动脉瘤夹闭术”。然而，手术却无故拖延至10月12日21:30，其间整整间隔15个小时。美国卒中协会发布的2012年版的《动脉瘤性蛛网膜下腔出血处理指南》是动脉瘤性蛛网膜下腔出血治疗领域的权威著作，指出:对于动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者，均应尽早对破裂动脉瘤行手术夹闭或血管内栓塞，以降低再出血发生率。显然，无故拖延15个小时后才对动脉瘤行夹闭手术已然严重背离了“尽早”处理的手术时间要求。因此，被告理应对周治芬的死亡承担同等责任，对五原告进行赔偿。为维护原告的合法权利，特向贵院提起诉讼。原告对重庆市科证司法鉴定所司法鉴定意见书真实性无异议，该意见对参与度作出明确认定且与第一次判决一致，应该得到支持。对于第二次的鉴定费，造成第二次鉴定的原因并非原告，第一次鉴定的费用已经按过错比例进行主张，在考虑到原告家庭经济困难，应该由被告承担。被告陆军特色医学中心辩称，1、在第二次重庆市科证司法鉴定所鉴定意见书中的责任是少于第一次鉴定的，但是其出具的意见却还是认为医院的参与度为20%左右，明显畸高。且鉴定报告第五页第五点的第1点第（2）点，当时参加听证会的时候，专家询问过程中并未就术后安置引流导管位置过深发生新的损伤加重病情这一项与被告进行询问。现在却将该问题作为被告主要承担责任的依据，出具的意见欠妥。2、因为第一次鉴定报告的出具是由于鉴定机构存在过错导致本案再审，故第一次的鉴定费8500元和鉴定人出庭的费用800元，均不应由被告承担。第二次鉴定费用8500元由被告垫付，该费用应按照最终责任比例双方予以各自承担。3、对于原告主张的医药费18915.6元、死亡赔偿金758780元、丧葬费43280元、被扶养人生活费43706.67元、交通费1000元各类费用被告予以认可，但承担的比例不应为20%，应按5%的比例承担。本院经审理认定事实如下：2017年10月12日4时44分，周治芬（公民身份号码5102281964********）因突发头颈部剧烈疼痛进入大坪医院（即现陆军特色医学中心）治疗，初步诊断：1.自发性蛛网膜下腔出血；2.左侧后交通动脉瘤。2017年10月12日晚9时30分全麻行动脉瘤夹闭术，次日1时30分术毕返回病房，1时40分周治芬双侧瞳孔散大，对光反射消失，报告医生后立即外出行CT检查。1时58分CT检查报告载明：蛛网膜下腔出血术后：双侧额骨内板下少量积气。左侧鞍旁可见动脉瘤夹，大脑各叶大小、形态及密度正常，脑室、池、沟、裂内见弥漫性铸型高密度影，侧脑室可见引流管影。脑中线结构无移位。脑干及小脑未见异常。左侧颞骨及周围软组织呈术后改变。2时20分，周治芬双侧瞳孔散大对光反射消失，院方与家属沟通后家属签字出院，出院诊断：1.自发性蛛网膜下腔出血；2.左侧后交通动脉瘤。周治芬出院当天死亡。周治芬支付医药费金额24807.18元，其中医保统筹支付5891.58元。周治芬死亡后，唐本海等五原告以陆军特色医学中心为向本院起诉。本院于2018年3月14日立案，该案审理过程中，本院委托西南政法大学司法鉴定中心于2018年8月28日作出西政司法鉴定中心[2018]鉴字第3106号《司法鉴定意见书》。该意见书分析说明中载明：（一）对医疗行为的评估。1.病人所患疾病为神经外科疾病，入院时收入神经外科监护室正确。2.既然三磷酸腺苷二钠氯化镁的药物说明书上写有新出血的病人禁用，医方仍用该药为有过错。3.根据该病人入院时的临床和影像学特征，诊断为“左颈内动脉－后交通动脉段动脉瘤伴蛛网膜下腔出血”，原本可以考虑手术治疗和进行术前准备。4.术前知情同意书上，虽然医方列出了介入栓塞及保守治疗方案，但未将其与动脉瘤夹闭术作各自的优劣对比，为告知欠充分。5.委托方提供的鉴定材料中，未见医生的病程记录，请法庭调查缺失的原因。如果为医方未向法庭提交全部病历资料，建议法庭可考虑援引《侵权责任法》第五十八条第（二）款的规定。6.患者为动脉瘤破裂出血入蛛网膜下腔，影像学检查未见颅内血肿及脑疝相关的临床表现，允许尽量准许充分后再手术，但与本地其他三甲医院相比，医方还可以加快手术时间。7.未见主刀医师术前查房记录，对病人的病情作出有无手术条件的最新评估。8.2017－10－1302：10危重护理记录单记载有“CT提示：脑干处梗塞”。这一记载与该片的实际征象一致，术后CT表现为脑干缺血性改变、脑室积血和左侧颞叶广泛的脑沟积血，脑组织结构不清、脑明显肿胀。结合病人当时的临床表现：深昏迷、双瞳孔散大、光反射消失、呼吸弱、呼吸机辅助呼吸，说明生存可能性极小。医方向患者家属讲述的脑干梗塞有客观依据。（二）因果关系及参与度。1.病人起病急，所患疾病本身的死亡率较高。2.医方术前为病人注射过三磷酸苷二钠氯化镁，就诊当天的头颅第一张CT片出血少于第二张CT片（左侧脑沟中的积血增加三个层面），不除外该药的不当使用加重了病人的脑出血。3.参照当地三甲医院手术抢救同类患者的实情，手术时间尚可提前，这样可增加抢救病人成功的机会。4.病人术后的急诊头颅CT提示：颅内出血进一步增加，侧脑室积血，左侧颞叶脑沟广泛积血，脑干缺血性改变（低密度）。结合2017－10－13危重护理记录上有：“01：30术毕，安全返回病房。01：40患者双侧瞳孔散大，对光反射消失”，可考虑病人术前失去了手术条件，或术中出现了某种严重情况，而手术记录与之不吻合。综上所述，大坪医院对周治芬的诊疗行为有过错，其过错的诊疗行为与病人的损害之间存在因果关系，……鉴定意见：1.医方对所实施的手术费用承担直接因果关系；2.医方对病人的死亡承担轻微因素与次要因素之间的等级。因大坪医院对鉴定意见有异议，申请鉴定人出庭作证，经本院通知后鉴定人出庭作证并接受询问，对大坪医院提出的问题进行答复，并明确，得出本案鉴定结论的依据是患者周治芬术后CT检查光片，鉴定人所邀请的专家阅片得出结论是术后患者颅内出血进一步增加，与大坪医院的相关病历材料记录内容不同，由此得出鉴定结论。鉴定费8500元，由原告支付。鉴定人出庭作证费用800元，由大坪医院支付。该案本院另查明，周治芬父亲周焕林（公民身份号码5102281941********）、母亲汪代菊（公民身份号码5102281943********）共生育三名子女，分别为周治芬、周至君、周至全。周治芬于1986年与唐本海结婚，婚后生育一女唐华平（公民身份号码5002241987********）、一子唐华露（公民身份号码5002241995********）。周治芬户籍地为重庆市铜染区南城街道马滩村****，2012年11月起外出务工。该案本院审理后认为：原被告双方对周治芬因病至大坪医院治疗，手术后死亡的事实无争议，双方争议焦点为大坪医院对周治芬的诊疗行为是否存在过错及鉴定意见书内容的采信问题，对此本院作如下评析。关于鉴定意见书中提及的未见医生的病程记录、术前查房记录问题。提交鉴定机构的病历中未见上述材料，系当事人提交的病历复印件有遗漏，大坪医院提交的病历原件中包含有病程记录，并非院方隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料，故该案不适用侵权责任法规定的推定医疗机构有过错的情形。鉴定意见书中对此意见为建议法庭可考虑援引侵权责任法推定医疗机构有过错，为了明确缺少上述材料对鉴定结论的影响，经大坪医院申请，本院通知鉴定人出庭作证，鉴定人庭审陈述中明确表示该案鉴定结论的依据是手术后患者的CT检查影像学光片，上述材料不是鉴定人作出最终鉴定意见的考虑因素。故对大坪医院的此项异议意见，本院不予采纳。关于鉴定意见书中三磷酸腺苷二钠氯化镁使用问题。鉴定人作出该药物使用的不当不除外加重病人的脑出血结论，依据是就诊当天患者两次头颅CT片，但庭审中承认对CT片时间审阅有误，大坪医院关于患者在两次头颅CT检查时尚未执行医嘱使用三磷酸腺苷二钠氯化镁的异议成立，本院予以采信，对药物使用不当不除外加重病人的脑出血的鉴定意见不予采信。关于手术时间的选择问题。本院认为，医生依据自身医学知识和经验水平，结合病人病情，作出符合医学诊疗常规的诊断和治疗选择。大坪医院对鉴定人认为“手术时间尚可提前”“还可加快手术时间”的意见有异议，除证明该案手术时间符合诊治同类病患的一般医学常规标准、权威专家著作、手术实例外，更应当证明手术时间的选择符合该案患者周治芬的病情需要。大坪医院异议依据不够充分，本院不予采纳。关于术前知情同意书告知欠充分的问题，系鉴定专家一致意见，对此项鉴定意见本院予以采信。关于患者周治芬术后CT影像学光片认定问题。鉴定人通过邀请专家阅片得出的阅片意见为“颅内出血进一步增加，侧脑室积血，左侧颞叶脑沟广泛积血，脑干缺血性改变（低密度）”，进而认为病人术前失去手术条件或术中出现某种严重情况，该阅片意见与大坪医院CT检查报告单内容有较大不同，而大坪医院对此阅片意见未提供充分的证据予以否定，故对此项鉴定意见本院予以采信。综上，结合该案已查明的案件事实，参考鉴定意见书依据充分、予以认定的部分，排除不予采信的部分，本院确定大坪医院对周治芬的死亡赔偿承担20%比例。2018年11月23日，本院作出（2018）渝0103民初7744号民事判决书，判决：一、被告中国人民解放军陆军特色医学中心（原中国人民解放军陆军军医大学第三附属医院（野战外科研究所））于本判决生效之日起十五日内赔偿原告唐本海、原告周焕林、原告汪代菊、原告唐华平、原告唐华露159072.99元；二、驳回原告唐本海、原告周焕林、原告汪代菊、原告唐华平、原告唐华露的其他诉讼请求。该案判决后，陆军特色医学中心不服上诉。重庆市第五中级人民法院审理后认为：一审采信西政司法鉴定中心[2018]鉴字第3106号《司法鉴定意见书》作为重要定案依据，但该鉴定书中载明“委托方提供的鉴定材料中，未见医生的病程记录”，足见该鉴定意见系在缺失重要病历资料的情况下所作出，违反了法定的鉴定程序，从而导致本案事实认定不清。故该院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第三项之规定，裁定：一、撤销重庆市渝中区人民法院（2018）渝0103民初7744号民事判决；二、本案发回重庆市渝中区人民法院重审。本案重审过程中，本院依法委托重庆市科证司法鉴定所于2020年6月1日作出重庆科证[2019]法临鉴字第1131号《司法鉴定意见书》。鉴定意见书分析说明如下：1.中国人民解放军伦军特色医学中心在周治芬诊疗过程中的医疗行为过错分析。（1）使用药物三磷酸腺苷二钠氯化镁的指针掌握欠妥。根据委托单位提供病历资料，长期医嘱及临床医嘱中记载被鉴定人周治芬入院后静脉输注了三磷酸腺苷二钠氯化镁。根据注射用三磷酸腺苷二钠氯化镁使用说明书，明确新患脑出血患者禁用。（2）术后安置引流导管位置过深，发生新的损伤，加重病情。根据委托单位提供病历资料，被鉴定人周治芬术后瞳孔散大，对光反射稍迟钝，复查CT示脑室有积血，随后瞳孔散大固定、对光反射消失、呼吸减弱，呼吸机辅助呼吸。目前复阅术后CT片见：脑室引流管在位，引流管远端深达右侧脑室外脑组织，双侧侧脑室积血，脑室体部及后角呈铸型。2.中国人民解放军陆军特色医学中心在周治芬诊疗过程中的医疗过错与其死亡之间因果关系、参与度分析（1）根据委托单位提供鉴定资料，被鉴定人周治芬因左侧后交通动脉瘤、蛛网膜下腔出血，行开颅动脉瘤夹闭术后中枢性呼吸、循环衰竭死亡的损害后果明确。（2）蛛网膜下腔出血是一种常见出血性脑血管疾病，不仅对中枢神经系统造成毁灭性打击，而且对其他多个器官产生严重影响。临床症状轻重不一，病情进展快，并发症多，临床转归复杂，病死率高。综上所述，中国人民解放军陆军特色医学中心在周治芬诊疗过程中存在使用药物三磷酸腺苷二钠氯化镁的指针掌握欠妥，术后安置引流导管位置过深，发生新的损伤，加重病情等医疗过错。其过错与被鉴定人周治芬死亡存在一定因果关系。但是，被鉴定人周治芬病情危重，术后出现并发症及死亡系统疾病临床转归的结果。因此，参照渝鉴【2019】4号《重庆市医疗损害司法鉴定指引》第二十二条（五）条款之规定，轻微原因：诊疗行为存在过错，但患者损害后果由非医疗行为因素造成，诊疗行为仅起诱发、轻微或促进作用。认为：中国人民解放军陆军特色医学中心在对被鉴定人周治芬诊疗过程中的医疗行为存在过错，其过错与被鉴定人周治芬死亡的损害后果之间存在一定因果关系，为轻微原因，参与度可考虑20%左右。另查明，周治芬父亲周焕林（公民身份号码5102281941********）、母亲汪代菊（公民身份号码5102281943********）共生育三名子女，分别为周治芬、周至君、周至全。周治芬于1986年与唐本海结婚，婚后生育一女唐华平（公民身份号码5002241987********）、一子唐华露（公民身份号码5002241995********）。周治芬户籍户籍地为重庆市铜染区南城街道马滩村****，12年11月起外出务工。本院认为，原被告双方对周治芬因病至陆军特色医学中心治疗，手术后死亡的事实无争议，双方争议焦点为陆军特色医学中心对周治芬的诊疗行为是否存在过错，对此本院作如下评析。本案本次重审中，鉴定机构对陆军特色医学中心的医疗过错分析主要归为两点，比之第一次审理的鉴定结论中多处过错程度较轻。虽然被告对本次鉴定仍有不同意见，但未提出足以推翻鉴定结论的证据及论证，故本院对本次鉴定的过错分析意见予以采信。关于过错程度，参考本次鉴定意见及过错分析较前次为低，本院确定陆军特色医学中心对周治芬的死亡赔偿承担18%比例。关于各项费用的确定。本案双方对大部分费用均无异议，本院予以确认如下：医药费18915.6元、死亡赔偿金758780元、丧葬费43280元、被扶养人生活费43706.67元、交通费1000元，应按18%的责任比例由被告赔付给原告。关于双方争议的两次鉴定相关费用：第一次鉴定费根据公平原则由双方分摊，鉴定人出庭费用由被告负担；本次鉴定费用按18%的责任比例分担。上述费用综合计算后，被告应赔付原告153102.8元。关于精神抚慰金，本院酌定为10000元，合计163102.8元，被告应当赔付给原告。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条，第五十四条之规定，判决如下：一、被告中国人民解放军陆军特色医学中心在本判决生效后立即支付原告唐华平、汪代菊、周焕林、唐本海、唐华露163102.8元；二、驳回原告唐华平、汪代菊、周焕林、唐本海、唐华露的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的利息。本案受理费3828元，由原告唐华平、原告唐本海、原告唐华露、原告周焕林、原告汪代菊负担2000元，由被告中国人民解放军第三军医大学第三附属医院负担1828元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第五中级人民法院。审 判 长  唐晨峰人民陪审员  王玉碧人民陪审员  宋春蓉二〇一九年十一月十四日书 记 员  刘学燚