湖南省益阳市赫山区人民法院民 事 判 决 书（2019）湘0903民初4867号原告：益阳市赫山区人民医院（益阳市第三人民医院），住所益阳市赫山区建设路**。法定代表人：蔡子良，系该院院长。委托诉讼代理人：潘子龙，湖南激扬律师事务所律师，代理权限为特别授权。被告：中国人民财产保险股份有限公司益阳市分公司，，住所益阳市赫山区康富北路**负责人：黄建清，系该公司总经理。委托诉讼代理人：薛周纯，湖南九方律师事务所律师，代理权限为特别授权。原告益阳市赫山区人民医院（益阳市第三人民医院）（以下简称原告）与被告中国人民财产保险股份有限公司益阳市分公司（以下简称被告）财产保险合同纠纷一案，本院于2019年10月15日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人潘子龙、被告委托诉讼代理人薛周纯到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：判令被告向原告理赔456652元。事实与理由：2012年3月3日，案外人谢XX在原告处生产女婴文XX，文XX出生后发现左手骨折、左锁骨骨折、左手臂丛神经损伤。文XX从2012年5月开始在湖南省××经过4年多的治疗与康复。2015年7月经湘雅二医院司法鉴定中心做出司法鉴定意见书，评定为九级伤残。2016年9月8日，原告与谢XX、文XX的医患纠纷由益阳市赫山区赫山街道人民调解委员会主持调解后达成协议，约定由原告一次性赔偿伤残赔偿金等各项费用共计456652元。原告于同日履行完毕并将调解结果告知被告。2016年10月5日，原告向被告书面提交了理赔报告及相关资料。被告于2018年4月24日告知原告，认为在保险事故发生后原告未及时通知被告，且已超过两年的理赔时效，不予受理原告的索赔请求。被告辩称：1.根据保险合同的保险条款第18、19、20条的规定，原告在收到患者及亲属索赔要求时应当立即通知被告，在获悉可能发生诉讼、仲裁案件时应立即以书面形式通知被告，但是本案原告在接到患者的赔偿要求甚至起诉、开庭材料时均未通知被告，保险条款的第28条约定诉讼时效为两年，本案中原告在事故发生后甚至进行调解时并未告知被告，本案已过诉讼时效，被告不予赔偿；2.原告投保是医疗责任保险，本案没有医疗责任事故的鉴定报告，无法认定文XX的伤残系医疗事故造成，不能证实患者的伤情系原告的医疗过失行为导致；3.被告有权对原告自行支付的赔偿金额重新核定，即使法院判决被告支付理赔款，也应当按照2013年的医疗事故责任赔偿限额70000元内进行理赔。本院经审理认定事实如下：2012年3月3日，案外人谢XX在原告处生产女婴文XX，文XX出生后发现左上肢功能异常并在被告的儿科治疗。之后，从2012年5月开始，文XX先后在益阳市中心医院、湖南省儿童医院、上海市儿童医院、复旦大学附属华山医院等医院进行了多年的治疗与康复。湖南省儿童医院在出院记录上写明的现病史部分内容为：患儿出生后即发现左上肢活动较右上肢活动减少，左上肢无力，无前屈，曾在被告的儿科治疗；19天大时因左上肢活动障碍、咳嗽在益阳市中心医院住院治疗，诊断为左锁骨骨折、肺炎，出院时仍有左上肢活动障碍；2月大时到湖南省儿童医院就诊，诊断为左臂丛神经损伤和左锁骨骨折。经过上述多家医院的治疗后，文XX的病情明显好转。2015年7月17日，湘雅二医院司法鉴定中心做出湘雅二医院司法鉴定中心[2015]临鉴字第1117号司法鉴定意见书，辅助检查提示文XX左侧臂丛神经陈旧性损伤电生理改变，现已有明显恢复；鉴定意见为被鉴定人文XX左侧臂丛神经损伤后遗留左上肢外展、伸肘、伸腕肌力4级，左肩关节上举受限，左上臂、前臂屈肌肌力5-级，左上肢较右侧短缩2厘米，评定为九级伤残。2016年9月8日，就文XX在原告处所受伤残问题，经益阳市赫山街道人民调解委员会调解，原告与谢XX签署《人民调解协议书》，约定由原告一次性赔偿伤残赔偿金等费用共计456652元，即日履行。具体赔偿明细为：伤残赔偿金115352元，住，住院伙食补助15000元神损害赔偿8000元，营养费3000元，交通费、住宿费、医药费合计280000元，护理费33300元，法检费2000元。原告于调解当日即向谢XX支付456652元，并于同日向被告报案并告知被告上述调解结果。2016年10月5日，原告向被告书面提交了《申请医疗事故技术鉴定和医疗责任保险赔偿的报告》。2018年4月24日，被告向原告发出《关于益阳市第三人民医院医疗责任险处理意见》，认为：根据原告提交的医疗责任险索赔资料，依据双方签订的医疗责任保险合同条款（2011版）第十八条、第二十八条的规定，被告无法理赔，无法受理原告的索赔案件。另查明，原告在被告处投保了医疗责任保险，根据保险合同约定的《中国人民财产保险股份有限公司医疗责任保险条款》载明：“第一条本保险合同由保险条款、投保单、保险单以及批单组成”“第三条……在诊疗护理活动中，因执业过失造成患者人身损害……依法应由被保险人承担民事赔偿责任时，保险人根据本保险合同的约定负责赔偿”“第十八条……患者人身损害事故发生，应该……（三）立即通知保险人，并书面说明事故发生的原因、经过和损失情况；故意或重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确认的部分，不承担赔偿责任”“第十二条……保险人依照前款的规定作出核定后，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向被保险人发出拒绝赔偿保险金通知书，并说明理由”“第二十四条……赔偿金额以患者或其近亲属与被保险人及保险人协商确定的金额或经法院、仲裁机构或卫生行政部门依法判决、裁决、裁定或调解的应由被保险人偿付的金额为准，但不得超过本保险单明细表中列明的医疗责任每人赔偿限额。对于被保险人依法应当承担的精神损害赔偿责任，保险人的赔偿金额以本保险单明细表中列明的医疗责任每人赔偿限额的30%为限，并计算在每人赔偿限额之内”“第二十八条……请求赔偿的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算”。保险条款中还对保险人的义务、责任免除、投保人和被保险人的义务均进行了约定。又查明，被告未提交上述保险条款第二十四条约定的载明有医疗责任赔偿限额的“本保险单明细表”，仅提交了一份益阳市赫山区卫生局于2013年7月12日下发的赫卫发〔2013〕27号文件并附“中国人民财产保险股份有限公司医疗责任保险赔偿限额表”，但保险合同未明确约定该赔偿限额表属于保险合同的组成部分。上述事实，有原告提交的湘雅二医院司法鉴定意见书，《95518接报案登记表》《申请医疗事故技术鉴定和医疗责任保险赔偿的报告》《关于益阳市第三人民医院医疗责任险处理意见》《人民调解协议书》及赔偿清单、领款单、益阳市第三人民医院病历、湖南省儿童医院病历、文XX因损伤发生的各项费用票据、文XX系城镇居民的证明，被告提交的《中国人民财产保险股份有限公司医疗责任保险条款》，以及当事人的陈述等予以证明，本院予以确认并在卷佐证。本院认为，原告已向被告投保医疗责任保险，被告并无异议，系当事人的真实意思表示，双方之间的保险合同成立，合法有效，双方应当按约履行权利义务。被告对本案涉及的保险责任事故发生在保险期限内没有异议，本院予以确认。本案争议的焦点有三，一是原告的主张是否超过诉讼时效，二是被告是否应当承担保险赔偿责任，三是赔偿数额如何确定。本院分述如下：关于本案的诉讼时效问题。被告认为按照保险合同条款的约定，原告“请求赔偿的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算”，故已超过双方约定的诉讼时效期间。《中华人民共和国民法总则》第一百九十七条第一款规定：“诉讼时效的期间、计算方法以及中止、中断的事由由法律规定，当事人约定无效。”本案当事人对上述诉讼时效的约定违反法律规定，应确认为无效条款。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（四）》第十八条规定：“商业责任险的被保险人向保险人请求赔偿保险金的诉讼时效期间，自被保险人对第三者应负的赔偿责任确定之日起计算。”在商业责任险中，保险事故的发生之日应当理解为保险赔偿责任的确定之日。本案患者受到伤害后为避免损害进一步扩大，在湖南和上海等地多家医院进行康复治疗并取得了一定的效果，经鉴定构成九级伤残。在人民调解委员会于2016年9月8日调解达成赔偿协议后，原告应承担的民事赔偿责任才得以首次明确，本案诉讼时效期间应自调解协议达成之日起计算。原告于2016年10月5日提出请求理赔的书面报告，被告于2018年4月24日发出拒赔的书面意见等行为均产生诉讼时效中断的效力，至原告起诉之日并未超过法定的诉讼时效期间。本院对被告提出本案已超过诉讼时效的抗辩意见不予采纳。关于被告是否应当承担保险赔偿责任的问题。保险合同约定的“执业过失”与医疗事故属于不同的两个概念，双方并未约定原告的医疗过失行为需通过医疗事故鉴定并构成医疗事故是被告理赔的必要条件。根据湖南省儿童医院病历上写明的现病史，患儿文XX出生后即发现左上肢活动较右上肢活动减少，左上肢无力，无前屈，之后又因左上肢活动障碍多次就诊，患儿2月大时诊断为左侧臂丛神经损伤。可见文XX左侧臂丛神经损伤的临床表现自出生后就已存在，与原告采取的接生方式等医疗行为存在过失有密切的联系。因此，对于被告提出“本案没有医疗事故鉴定，无法认定患者损害系医疗事故造成，不能证实患者的伤情系原告的医疗过失行为导致”的抗辩意见，本院不予采纳。原告在被告所承保的医疗责任保险的保险期限内，因医疗活动存在过失造成患者人身损害，被告没有免责事由，应当按照约定承担保险赔偿责任。关于赔偿数额的确定问题。被告辩称“被告有权对原告自行支付的赔偿金额重新核定，即使判决被告理赔，应当按照2013年的医疗事故责任赔偿限额70000元内进行理赔”。原告在与患儿的母亲达成调解协议的当日即已告知被告调解的情况，之后又向被告提出书面理赔申请，但被告直至发出拒赔的书面意见时也未对赔偿数额提出异议或及时要求重新核定。该调解协议虽未经过被告认可，但协议内容系在人民调解委员会的主持下达成，被告重新核定的权利应当在合理期限内行使。被告在获知调解内容后超过1年7个月未要求重新核定，且无相反证据足以反驳调解协议的合法性和真实性，本院对该协议明确的赔偿金额予以采信。被告未提交载明有医疗责任赔偿限额的“本保险单明细表”，亦无证据证明益阳市赫山区卫生局文件所附的“中国人民财产保险股份有限公司医疗责任保险赔偿限额表”属于本案医疗责任保险合同的组成部分，不能证明原、被告之间对保险赔偿限额有其他约定，视为约定不明。故本院对于被告的上述抗辩意见不予采纳。原告已经按照上述调解协议明确的赔偿金额456652元履行，被告应当按该数额向原告支付保险赔偿金。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第十四条规定，判决如下：被告中国人民财产保险股份有限公司益阳市分公司于本判决书生效后十日内支付原告益阳市赫山区人民医院（益阳市第三人民医院）保险赔偿金456652元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费8150元，减半收取4075元，由被告中国人民财产保险股份有限公司益阳市分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖南省益阳市中级人民法院。审判员  赵炽兵二〇一九年十一月二十九日法官助理李亮书记员冯忠芳附相关法律条文：《中华人民共和国合同法》第六十条第一款当事人应当按照约定全面履行自己的义务。《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。