安徽省合肥市中级人民法院民 事 判 决 书(2017)皖01民终7262号上诉人（原审原告）：钱震，男，1993年10月24日出生，汉族，住安徽省合肥市蜀山区。委托诉讼代理人：童乃芬，女，1968年10月13日出生，汉族，住安徽省长丰县，系钱震母亲。委托诉讼代理人：龚义群，安徽皖和律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：中国人民解放军第一零五医院，住所地安徽省合肥市蜀山区长江西路***号。法定代表人：陈春林，院长。委托诉讼代理人：汪益平，安徽承义律师事务所律师。上诉人钱震因被上诉人中国人民解放军第一零五医院（以下简称一零五医院）医疗损害责任纠纷一案，不服安徽省合肥市蜀山区人民法院（2016）皖0104民初497号民事判决，向本院提起上诉，本院依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。钱震上诉请求：撤销一审判决，对一零五医院的医疗行为与钱震的损害后果之间的因果关系进行重新鉴定，并改判一零五医院承担全部赔偿责任或将本案发回重审。事实和理由：一、一零五医院在医疗诊治过程中，存在严重的过失行为，南京医科大学司法鉴定所作出的南大司鉴所[2016]书鉴字第117号鉴定意见书明显违背案件事实。患者钱震因右侧腰腹部疼痛及右睾丸胀痛不适于2014年8月13晚11时去一零五医院急诊科就诊，经急诊科两名医生一致诊断为：1、腹痛待查：2、尿路结石。确诊后，一零五医院值班医生提供书面处理意见：进行静脉输液；同时要求患者血液常规检查和尿液常规检查，同时还建议患者多饮水。钱震接受了医生的意见。钱震在诊疗过程中，已经如实告知急诊医生睾丸部位剧痛的事实，但一零五医院未予重视。8月14日凌晨2时55分，钱震按照医嘱做了血液常规检查，因在输液和大量饮水后，一直没有尿液，无法作尿液常规检查，疼痛如前。8月14日凌晨3时后，钱震疼痛加重，其父母多次找到急诊两位医生，说下体睾丸部位胀痛，要求给予救治，医生告诉患者和家属，是泌尿系统结石，并要求患者进行跳跃运动，进行排石。患者遵照医嘱实行跳跃，但没有任何效果，病痛加剧。8月14日晨8点44分，急诊医生才开单进行腹部彩超检查单，但检查后，并没有发现肾脏结石。但急诊医生之后没有任何补救治疗方案。8月14日11时08分，因患者疼痛加剧，急诊医生连忙将患者转至泌尿外科。泌尿外科门诊对患者浅表器官进行彩色超声波检查，初步诊断为：右侧睾丸、附睾肿大，血供检查（考虑睾丸扭转），右侧睾丸鞘膜积液，左侧睾丸体积缩小。8月14日11时38分，患者下腹部及右侧睾丸疼痛已10小时，被一零五医院立即收住院。8月14日13时20分，患者被实施手术。因延误时间太长，右侧睾丸组织失活坏死，在征得患者父母同意后，行右侧睾丸切除术。从以上事实不难看出：一零五医院医疗行为存在重大医疗过错，系与损害后果存在直接的因果关系，而非鉴定意见书中所称的次要、间接因素。睾丸扭转是一种常见的青少年多发疾病，属于普通疾病。如果在6小时的时间内确诊，并进行治疗，完全不会出现睾丸扭转坏死的后果。钱震是被误诊10小时后，才进行补救性治疗，痛失了疾病的诊疗良机。一零五医院急诊值班医生在钱震血液检查报告单出来后，仍主观认为是泌尿系统结石，按照治疗结石的方法进行输液等进行排石，不仅没有疗效，而且延误了治疗时间，并加重了病情，造成了不幸的后果。一零五医院急诊医生在获得腹部彩超报告后，足以排除肾脏结石可能性后，仍主观认为是尿道结石，并进行错误的诊疗活动，导致患者真正的睾丸扭转病症被人为延误。特别指出的是，急诊医生不采用常规诊疗方法，对患者直接疼痛部位长时间内不作彩超检查。睾丸扭转病症确诊的最好方法就是对患者疼痛部位进行彩色超声波检查，如发现血流减少，就可以初步确诊为睾丸扭转，而急诊两医生却不采用常规方法进行确诊，导致患者病症一直被人为延误。综上，恰恰是一零五医院的误诊，才导致了后果的发生，一零五医院理应承担全部赔偿责任。二、钱震作为一名普通患者，在突发疾病后，由家人陪同立刻赶到医院就诊，并没有耽误治疗时间，不存在任何过错。在诊疗过程中，也如实向诊治医生告知了“睾丸部位下体疼痛的”病情，由于诊治医生的误诊，导致应当立刻诊疗的病症被人为延误。由于误诊时间过长导致右侧睾丸坏死，不得不实施切睾丸手术，且患者因左侧睾丸先天性发育不全，导致单酮水平下降，患者现发生了男性乳房发育综合症等术后症状，最终可能导致钱震失去生育能力。而一审判决一零五医院承担40%的医疗过错责任，让钱震承担60%的过错责任，明显失去法律公正性，请二审法院纠正。一零五医院辩称，鉴定机构是双方共同委托，程序合法，鉴定机构根据双方提供的病历资料及陈述意见作出的鉴定意见，应当予以采纳。钱震要求重新鉴定，应不予准许。由于钱震右下腹持续疼痛没有明确告知一零五医院的医护人员具体的疼痛部位，一零五医院初步诊断为尿路结石是正确的，鉴定机构认为一零五医院的过错参与度为16%-44%是因为一零五医院延误了诊断时间，一审判决一零五医院承担40%责任，加重了一零五医院的赔偿责任。钱震向一审法院起诉请求：一零五医院赔偿钱震损失7760.31元（医疗费7110.31元、交通费500元、住院伙食补助费150元），一零五医院按照司法鉴定意见赔偿钱震残疾赔偿金、精神损害抚慰金、护理费、营养费，并承担本案诉讼费、鉴定费。后钱震变更诉讼请求为：一零五医院赔偿钱震医疗费3896元、住宿费与交通费2000元、住院伙食补助费150元、残疾赔偿金139948.80元、精神损害抚慰金24000元、护理费7290元、营养费1800元、误工费17103元，鉴定费5830元，合计202017.80元，并承担本案诉讼费。一审法院认定事实：2015年8月14日凌晨2：56分，钱震至一零五医院急诊科求诊，主诉：持续性右下腹疼痛2小时，疼痛呈持续性，无呕吐，无腹泻，查体：神志清楚，皮肤巩膜无黄染，心肺未及明显异常，腹平软，脐周及右下腹压痛阳性，肠鸣音正常。初步诊断：腹疼待查、尿路结石？诊治项目：血液常规检查、尿液常规检查。处理意见：乳酸左氧氟沙星、氯化钠注射液、0.9%氯化钠注射液、盐酸山莨菪碱注射液、0.9%氯化钠注射液、地佐辛注射液，建议多饮水、泌尿外科会诊。当日8：44分彩色超声报告单提示：前列腺内强回声光团（不除钙化或后尿路结石）。当日11：08分彩色超声报告单提示：右侧睾丸、附睾肿大，血供减少（考虑睾丸扭转）、右侧睾丸鞘膜积液、左侧睾丸体积缩小。当日11：38分一零五医院泌尿外科收住院，完善相关检查后，诊断：右侧睾丸扭转、左侧睾丸发育不良、脑性瘫痪、脊柱弯曲矫形术后、双下肢肌健松解术。当日13时20分至14时20分行右侧睾丸探查术后+右侧睾丸切除术，术后予以对症处理，患者病情平稳后于2015年8月18日出院（住院4天）。钱震提供的医疗费票据合计金额7666.99元，扣除医保统筹支付3770.99元，钱震自行支付3896元。钱震认为一零五医院的诊疗行为存在重大过错，故起诉来院要求判如所请。本案在举证期限内，钱震与一零五医院申请对一零五医院的诊疗行为是否存在医疗过错，如存在医疗过错则钱震诉称的损害结果与诊疗行为之间有无因果关系，如存在医疗过错且有因果关系，则医患双方各自的责任参与度进行司法鉴定。一审法院依法委托南京医科大学司法鉴定所对上述事项进行鉴定，该所接受委托后依法出具南医大司鉴所[2016]书鉴字第117号《司法鉴定意见书》，鉴定人分析认为：纵观整个诊疗过程，患者首诊临床表现为“持续性右下腹疼痛2小时”，一零五医院急诊科首诊接诊医生仅做腹部体检及血常规、尿常规，临床初步考虑为“腹痛待查、尿路结石”，给予抗感染、镇痛处理，而当日早上8：44腹部B超并未发现能造成腹痛的腹部疾患，保守治疗无效的情况下，院方本应紧急请泌尿外科会诊，虽然门诊病历记录“泌尿外科会诊”，但未见会诊记录，不知道何时会诊，从现有记录看直至11：08方行阴囊彩超，之间间隔2个多小时，因此，院方对患者急诊经验不足，诊断思路狭窄，未尽到应有的谨慎注意义务，在一定程度上延误了挽救患者右侧睾丸的机会。睾丸扭转是泌尿外科的急症，65%发生在青春发育期，一经确诊均应积极手术探查，争取时间挽救睾丸；睾丸扭转的预后与就诊时间及扭转度数有关，通常睾丸扭转发病至就诊6小时以内者，及时确诊治疗者预后良好；扭转24小时内复位者约半数可恢复睾丸功能，超过24小时多不可避免发生睾丸坏死和萎缩，而患者睾丸的扭转程度越大，其缺血越重，扭转大于360°者，睾丸坏死机会大大增加。本例患者凌晨1时左右发病（具体时间不详）至11时许确诊右侧睾丸扭转约10个小时左右，当日13时20分行急诊手术，术中“温热生理盐水湿敷睾丸，睾丸及精索血管，40分钟后附睾颜色逐渐恢复正常，但睾丸颜色仍发黑，无明显改善，精索静脉内仍有大量淤血，考虑右侧睾丸组织失活坏死”，其右侧睾丸已发生缺血坏死。综上，一零五医院对钱震诊疗过程中经验不足，诊断思路狭窄，未尽到应有的谨慎注意义务，对钱震“右侧睾丸扭转”未能及时明确诊断、急诊手术，存在医疗过失，在一定的程度上延误了挽救钱震右侧睾丸的机会。钱震最终右侧睾丸切除是睾丸扭转疾病的发展转归所致，与其自身疾病类型、病情进展及院方未能及时明确诊断、急诊手术等因素有关，其自身的疾病类型为主要原因，院方未能及时明确诊断、急诊手术等为次要、间接因素。鉴定意见：一零五医院的诊疗过程存在医疗过失，与钱震最终右侧睾丸切除之间存在次要、间接因素，建议医疗过失参与度为16％-44％。钱震为此次鉴定支付鉴定费用4000元（含会诊费500元），一零五医院支付鉴定费3500元。应钱震的申请，安徽新莱蒂克司法鉴定中心接受一审法院委托，依法出具皖新莱司鉴[2017]法临鉴字第480号、568号司法鉴定意见书。鉴定意见为：被鉴定人钱震右侧睾丸切除术后，评定为人体损伤八级伤残；被鉴定人钱震人身损害的误工期为90日，护理期为60日，营养期为60日。钱震为此支出鉴定费1830元。钱震的原户籍地在合肥市××××村，其耕地已被征收，属失地农民。庭审时，钱震称其原来在一家公司做平面设计，月收入5000多元，本次事件给其造成误工损失17103元。一审法院认为，公民的生命健康权受法律保护。公民、法人由于过错侵害他人人身权利的，应当承担民事责任。本案中，钱震因右下腹疼痛至被告处就诊，一零五医院在诊疗过程中因经验不足，诊断思路狭窄，未尽到应有的谨慎注意义务，对钱震右侧睾丸扭转的病情未能及时明确诊断、急诊手术，造成钱震目前的损害后果，一零五医院存在一定的医疗过错。南京医科大学司法鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》，鉴定程序合法，内容分析客观，结论依据充分，可以作为本案定案依据。一零五医院应对钱震的损害后果承担相应的民事赔偿责任。关于赔偿比例问题，根据鉴定意见分析本案医疗过错与损害后果之因果关系及医疗过失参与度评定所考虑的各因素，结合以上案件事实，综合确定一零五医院对钱震的损失承担40%的民事赔偿责任。钱震主张的各项损失确认如下：钱震医疗费实际支出3896元，予以确认。钱震住院4天，住院伙食补助费按30元／天计算，合计为120元。钱震营养期经鉴定为60日，营养费标准按30元／天计算，合计为1800元。钱震护理期经鉴定为60日，护理费按安徽省上年度居民服务业在岗职工年平均工资44353元计算，合计为7290元（44353元÷365天×60天）。钱震系失地农民，其误工期经鉴定为90日，但钱震主张误工费17103元，依据不足。考虑钱震治疗恢复期间必然会对劳动造成一定影响，参照安徽省上年度城镇居民人均可支配收入29156元计算其误工费，为7191元（29156元÷365天×90天）。钱震经鉴定构成八级伤残，残疾赔偿金为174936元（29156元×20×30%）。根据钱震住院治疗情况及诉讼鉴定往返需要开支，酌定交通费、住宿费合计1000元。以上费用合计196233元，一零五医院按40%过错责任比例赔偿钱震78493元。钱震目前状况给其精神造成了一定的伤害，结合一零五医院的过错程度以及本地平均生活水平等，酌定精神损害抚慰金10000元。依据《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条，《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一、二款、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条第一款、第二十四条、第二十五条第一款，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决：一、中国人民解放军第一零五医院于判决生效之日起十日内一次性赔偿钱震医疗费等各项损失合计78493元；二、中国人民解放军第一零五医院于判决生效之日起十日内一次性赔偿钱震精神损害抚慰金10000元；三、驳回钱震的其他诉讼请求。本案一审案件受理费4331元，由钱震负担2599元，中国人民解放军第一零五医院负担1732元；本案医疗过错鉴定费7500元，由钱震负担3750元，中国人民解放军第一零五医院负担3750元；伤残等级及三期鉴定费用1830元，由钱震负担915元，中国人民解放军第一零五医院负担915元。双方当事人二审期间未提交新的证据。本院对一审法院认定的事实予以确认。本院认为，患者钱震至一零五医院急诊时主诉为“持续性右下腹疼痛2小时”，临床医生根据患者主诉症状及常规体检，初步诊断为“腹疼待查、尿路结合？”，并给予输液治疗，并不违反诊疗常规。钱震上诉主张其陪同父母多次向急诊医生反应钱震睾丸部位腹痛，但病历中无相应记载，其也未能提供证据予以证实，故其该主张缺乏事实依据，本院不予采信。临床诊疗行为是一个过程，医生对患者病情的判断源于患者的主诉、症状体征和辅助检查结果，而钱震直至8月14日晨8时44分行彩色超声才排除为尿路结石，在此之前，一零五医院根据钱震的主诉、症状体征及辅助检查结果，在不能确定其作出的初步诊断结果错误的情况下，无法诊断出钱震为睾丸扭转，故该段时间内一零五医院不存在延误诊疗行为。钱震自疼痛开始至一零五医院能够确诊其为睾丸扭转时已超过6个小时，此时及时手术复位也仅有半数可恢复睾丸功能，同时，至一零五医院实际手术复位时也远不足24小时，一零五医院的延误诊疗尚不足以导致钱震不可避免发生睾丸坏死和萎缩，钱震最终右侧睾丸切除是睾丸扭转病症的发展转归所致，一零五医院的延误诊疗行为只是在一定程度上降低了挽回睾丸的机会，因此，南京医科大学司法鉴定所作出的一零五医院的医疗过失为钱震最终右侧睾丸切除的次要、间接因素及过失参与度为16%-44%的鉴定意见，依据充分，应予采信。钱震要求对因果关系进行重新鉴定，未能提出上述鉴定意见存在依据不足等不应采信的合理理由，故对其该申请，本院不予准许。根据南京医科大学司法鉴定所作出的上述鉴定意见，一审判决一零五医院对钱震的损失承担40%的赔偿责任适宜，钱震要求一零五医院对其损失承担全部赔偿责任，缺乏事实和法律依据，本院不予支持。综上所述，钱震的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。本案二审案件受理费4331元，由上诉人钱震负担。本判决为终审判决。审判长  王养俊审判员  栾 蕾审判员  于海波二Ｏ一八年元月十二日书记员  徐园园附：本案所适用的法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；……