海南省海口市美兰区人民法院   民事判决书   （2018）琼0108民初12655号   原告：颜强，男，1973年5月19日出生，汉族，住海南省文昌市，公民身份号码：XXX。   委托诉讼代理人：许多，海南法立信律师事务所律师。   委托诉讼代理人：田英，海南法立信律师事务所律师。   被告：海南杏林肛肠医院（海南杏林肛肠医院有限公司），统一社会信用代码91460100051069438Y，住所地海南省海口市南海大道坡巷村（安宁路口南侧）**。   法定代表人：陈国生，院长。   委托诉讼代理人：王康庭，海南外经律师事务所律师。   委托诉讼代理人：陈彩霞，海南外经律师事务所律师。   原告颜强诉被告海南杏林肛肠医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年9月10日受理后，依法适用普通程序，于2018年10月25日、2019年10月15日两次公开开庭进行了审理。原告的委托诉讼代理人许多、田英，被告的委托诉讼代理人王康庭、陈彩霞到庭参加诉讼。本案现已审理终结。   原告颜强向本院提出诉讼请求：1、判令被告承担医疗损害赔偿经济损失人民币290765.61元整，其中医疗费49245.61元、误工费17150.40万元、伤残赔偿金123268元、护理费9162.60万元、营养费6000元、住院伙食补助费2000元、住宿费3416元、交通费5815元、精神损害赔偿金5万元、律师费1.5万元等。2、本案的一切诉讼费用由被告承担。事实和理由：2017年10月18日9时，原告因长期痔疮反复发作，影响正常生活来到被告处就医。被告经检查，原告的痔疮是环状混合痔、肛裂需要进行手术，被告让原告办理了住院手续。在术前准备时，被告提出要作肠内镜检查，将原告送内镜室进行检查。肠镜诊断：黄色素瘤、结肠炎。手术记录单上记载：发现“距肛门20CM处可见1枚直径约6MM的黄色的赘生物凸出肠粘膜……。钳取一小块赘生物做病检，予以氩离子电凝”……未见出血及穿孔……。”这个手术进行完毕时，原告就开始腹痛。中午时分，原告腹痛难忍，家人找医生询问，医生说术后痛疼是正常的。下午15时25分，被告为原告做了环状混合痔剥内扎术、肛裂切除术。当晚，原告的腹痛已经压过了痔疮手术带来的痛疼。家属一次次找被告医生反映情况，都以手术后痛疼是正常的为由回复。术后第二天，原告的腹痛更剧烈，与其他痔疮患者的情况不一样。被告院长组织会诊，考虑是急性弥漫性腹膜炎及腹部空腔脏器穿孔，决定给原告转海南农垦医院治疗。19日的医院护理记录单上记载：“患者于15时20分主诉腹痛、腹胀……报告医生，查体全腹部肌紧张、压痛、反跳痛右侧较为明显，遵医嘱给予急查血常规，……遵医嘱急送海南农垦医院，进一步检查治疗。”由出院记录可见，“出院诊断：1、急性弥漫性腹膜炎；2、腹部空腔脏器穿孔？3、环状混合痔；4、肛裂；5、肺炎；6、乙状结肠黄色素瘤；7、结肠炎……治疗结果：6治愈；3、4好转；1、2、5、7未治。出院医嘱：专车急送海南农垦医院，进一步检查治疗。”当日17时，被告将原告送往海南农垦医院，该院建议送中国人民解放军一八七医院检查。经一八七医院门诊CT检查，有“消化道穿孔”可能，建议送海南医学院治疗。19时33分，被告又将原告送进海南医学院第二附属医院。由CT检查报告单可见：腹腔游离气体，考虑消化道穿孔。入院诊断：1、消化道穿孔2、急性弥漫性腹膜炎3、痔疮切除术后。在该院，原告主要进行了开腹探查术、肠穿孔修补术、暂时性结肠造口术、男性盆腔切开引流手术。2017年11月22日，因造瘘口附近伤口愈合不良，反复渗液，原告痛苦万分。原告不得已，在家人的陪同下来到广州医科大学附属第一医院住院治疗。经诊断：左下腹结肠造瘘术后伤口裂开。该院为原告做了“大清创缝合术”。2018年1月29日，该院进行左下腹结肠造瘘还纳术后，1月31日，做了“结肠造瘘还纳术”。直至起诉之日，原告因为穿孔手术术后遗症时常复发，疼痛不已，功能障碍，构成伤残，至今不能正常从事批发销售文昌鸡服务。原告认为，被告在原告的手术过程中存在以下过错：一、过度诊疗。《侵权责任法》第63条规定：“医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查”。原告因长期受痔疮的困扰，影响到正常的工作、生活才去被告处就医，原告要进行的是痔疮、肛裂手术，根本就没有肠道上的任何病状。从未有过肠道不舒服。在术前准备时，被告提出要作肠内镜检查，将原告送内镜室进行检查。肠镜诊断：黄色素瘤、结肠炎。被告的肠内镜检查跟原告的痔疮、肛裂手术是没有任何关系及关联性的。肠内镜检查非痔疮、肛裂手术的必须进行程序，因此如果不进行这个检查，也就不会发现黄色素瘤，也就不会有后面的这些损害。二、被告有违反告知说明义务的过错。被告未尽到充分说明、告知义务，损害了患者的知情权和选择权。《侵权责任法》第55条规定：“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；……医务人员未尽到前款义务，造成患者损害，医疗机构应当承担赔偿责任。”原告的黄色素瘤据病案中描述，“距肛门20CM处可见1枚直径约6MM的黄色的赘生物凸出肠粘膜”。直径6MM是否有手术的必要？手术是否有风险？被告均未向原告说明。原告在平时生活中没有任何肠道方面的病态表现，这个“直径约6MM的黄色的赘生物”它的存在没有影响到原告的正常生活，就是不电切、也无妨。很多人体内都有各种各样的赘生物，不是都必须手术的，有的人一辈子不切也一样正常生活。任何手术都是有风险的，如果原告得知不切也不影响健康，切了可能还会有电切造成消化道穿孔不成功的情形，估计不会选择进行电切的。因此被告没有尽到风险告知义务，损害了原告的知情权与选择权。三、被告在行手术过程中存在医疗过错，该医疗过错致使原告消化道穿孔，不得不进行数次手术治疗。被告对原告医疗行为存在医疗过错，造成原告消化道穿孔，术后未及时跟踪与观察，导致原告整个腹腔弥漫性感染。穿孔部位面积扩大、坏死，不能补救，只能做罩口袋。被告的医疗过错行为与原告后几次手术补救之间存在直接的因果关系。四、被告的医疗过错行为，造成了原告不得不接受后来的几次手术，这不仅给原告造成巨大的经济损失，而且造成原告遭受严重的精神伤害。原告为了治疗肠穿孔先后在海南医学院第二附属医院住院治疗，花费14102.9元。在广州医科大学附属第一医院第一次住院治疗，花费6688.47元。在广州医科大学附属第一医院第二次住院治疗，花费27130.24元。在门诊检查也花费了1324元（在海南医学院第二附属医院门诊334元。中国人民解放军医疗门诊480元。海南省人民医院444元，文昌市锦山镇中心卫生院医疗门诊66元）。交通费用共9000元，支付律师费1.5万元。被告的医疗过错行为，给原告经济与精神都造成了巨大的损失，原告要求被告赔偿精神损失费50000元。根据《侵权责任法》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》、《民事诉讼法》等相关法律条文之规定，特向贵院起诉，请贵院依法判决以维护原告的合法权益。   被告海南杏林肛肠医院辩称，一、被告及医务人员对原告的诊疗过程符合相关诊疗规范，不存在医疗过错。原告因“便时肛门肿物脱出伴便血2年余，加重2天”入院。主诉：2年多前无明显诱因下出现肛门异物慼，有明显肿物脱出，脱出肿物不能自然回复，需用手帮助，伴便时出血，以滴血为主，量时多时少，色鲜红，便后即止。便时有肛门刺痛感，便后加剧，20分钟后疼缓慢缓解。无肛门瘙痒及潮湿。平素大便1-2日1次，每次需时约10分钟，偶有大便干燥及排便困难。腹部闷痛、大便不成形，间断性出血，无发热。自行用药物治疗(具体不详)，效果不佳。近2天来症状加重，疼痛难忍。为进一步系统治疗，故来我院就诊，门诊以“1、环状混合痔；2、肛裂”收入院治疗。专科情况：肛缘环状结缔组织增生，3点齿线上粘膜脱出肛外，呈暗红色，截石位3.5.7.11点位见跨齿线皮肤粘膜隆起，质软；6点位肛管见一梭形陈旧性溃疡面，呈紫褐色：直肠粘膜松驰，余未触及其它肿物。辅助检查：电子肛门镜检查:1、环状混合痔；2、肛裂；电子纤维结肠镜：镜下诊断1、乙状结肠黄色素瘤；2、结肠炎；检查号CJ01059；血常规提示：白细胞:12.5x10^9/L中性粒细胞数目10.5x10^9/L；中性粒细胞百分比:83.8%。HBsAg：阳性；抗HBe：阳性；抗HBc：阳性；其余各项化验检查结果详见报告单。入院诊断:1、环状混合痔；2、肛裂。   住院情况：经完善相关检查无手术禁忌症，于2017年10月18日送肠镜室行经肛门内镜下结肠黄色素瘤电切术、送手术室在腰麻+基础麻醉下行环状混合痔外剥内扎术：肛裂切除术。术后禁饮食、抗慼染、抑止胃酸、止血，补液等对症治疗。2017年10月19日下午15：20，原告突然诉腹痛，腹胀，无畏寒、发热，小便顺畅。查体：测T36.5°C，P76次/分，R19次/分；BP114/72mmHg；心肺未见异常；全腹部压痛、反跳痛，肠鸣音弱，请院长韩启光主任医师会诊。经查体全腹部肌紧张、压痛、反跳痛右侧较为明显，肠鸣音弱，肝浊音界缩小，考虑是急性弥漫性腹膜炎及腹部空腔脏器穿孔。院长韩启光主任医师指示：急查血常规，结果提示：白细胞:12.5x10^9/L；中性粒细胞数目10.5x10^9/L；中性粒细胞百分比:83.8%。急送187医院行腹部CT检查，结果提示:1、腹腔内大量游离气体影，术后改变?消化道穿孔?2、脂肪肝，肝内多发襲肿可能；3、左肺上叶下舌段、双肺下叶感染；4、结肠回盲部结构稍乱，肠壁稍毛糙；部分小肠反应性郁张；5、双肾囊肿可能；6、腰5/骶1椎间盘突出、钙化。院长决定急送海南医学院第二附属医院进一步检查治疗。出院诊断:1、急性弥漫性腹膜炎；2、腹部空腔脏器穿孔?3、环状混合痔；4、肛裂；5、肺炎；6、乙状结肠黄色素瘤；7、结肠炎；8、腰5/骶1椎间盘突出、钙化；9、乙型肝炎病携带者。据上，被告对原告的疾病诊断正确，对症治疗，病情变化后及时转院，尽到了合理诊疗义务，客观记录了相关病历资料，诊疗行为符合相关诊疗规范。被告及医务人员不存在医疗过错。   二、根据《侵权责任法》第五十四条的规定，原告主张被告构成医疗侵权，其既要证明存在损害结果和诊疗行为具有过错，还须证明存在因果关系等三个要件事实。如原告举证不能，应承担不利的法律后果。综上所述，被告对原告的诊疗过程不存在医疗过错，原告的诉讼请求没有事实及法律依据，恳请贵院驳回原告的诉讼请求。   经审理查明：原告颜强因“便时肛门肿物脱出伴便血2年余，加重2天”于2017年10月18日入被告海南杏林肛肠医院治疗，主诉：2年多前无明显诱因下出现肛门异物慼，有明显肿物脱出，脱出肿物不能自然回复，需用手帮助，伴便时出血，以滴血为主，量时多时少，色鲜红，便后即止。便时有肛门刺痛感，便后加剧，20分钟后疼缓慢缓解。无肛门瘙痒及潮湿。平素大便1-2日1次，每次需时约10分钟，偶有大便干燥及排便困难。腹部闷痛、大便不成形，间断性出血，无发热。自行用药物治疗(具体不详)，效果不佳。近2天来症状加重，疼痛难忍。为进一步系统治疗，来被告医院就诊，被告医院门诊以“1、环状混合痔；2、肛裂”收入院治疗。专科情况：肛缘环状结缔组织增生，3点齿线上粘膜脱出肛外，呈暗红色，截石位3.5.7.11点位见跨齿线皮肤粘膜隆起，质软；6点位肛管见一梭形陈旧性溃疡面，呈紫褐色：直肠粘膜松驰，余未触及其它肿物。辅助检查：电子肛门镜检查:1、环状混合痔；2、肛裂；电子纤维结肠镜：镜下诊断1、乙状结肠黄色素瘤；2、结肠炎；检查号CJ01059；血常规提示：白细胞:12.5x10^9/L中性粒细胞数目10.5x10^9/L；中性粒细胞百分比:83.8%。HBsAg：阳性；抗HBe：阳性；抗HBc：阳性；其余各项化验检查结果详见报告单。入院诊断:1、环状混合痔；2、肛裂。住院情况：经完善相关检查无手术禁忌症，于2017年10月18日送肠镜室行经肛门内镜下结肠黄色素瘤电切术、送手术室在腰麻+基础麻醉下行环状混合痔外剥内扎术：肛裂切除术。术后禁饮食、抗慼染、抑止胃酸、止血，补液等对症治疗。2017年10月19日下午15：20，原告突然诉腹痛，腹胀，无畏寒、发热，小便顺畅。查体：测T36.5°C，P76次/分，R19次/分；BP114/72mmHg；心肺未见异常；全腹部压痛、反跳痛，肠鸣音弱，请院长韩启光主任医师会诊。经查体全腹部肌紧张、压痛、反跳痛右侧较为明显，肠鸣音弱，肝浊音界缩小，考虑是急性弥漫性腹膜炎及腹部空腔脏器穿孔。院长韩启光主任医师指示：急查血常规，结果提示：白细胞:12.5x10^9/L；中性粒细胞数目10.5x10^9/L；中性粒细胞百分比:83.8%。急送187医院行腹部CT检查，结果提示:1、腹腔内大量游离气体影，术后改变?消化道穿孔?2、脂肪肝，肝内多发襲肿可能；3、左肺上叶下舌段、双肺下叶感染；4、结肠回盲部结构稍乱，肠壁稍毛糙；部分小肠反应性郁张；5、双肾囊肿可能；6、腰5/骶1椎间盘突出、钙化。院长决定急送海南医学院第二附属医院进一步检查治疗。2017年10月19日原告出院，出院诊断:1、急性弥漫性腹膜炎；2、腹部空腔脏器穿孔?3、环状混合痔；4、肛裂；5、肺炎；6、乙状结肠黄色素瘤；7、结肠炎；8、腰5/骶1椎间盘突出、钙化；9、乙型肝炎病携带者。   原告于2017年10月19日入海南医学院第二附属医院住院治疗，于当日行剖腹探查+直肠上段穿孔修补+乙状结肠桥式造瘘+盆腔引流术。2017年11月3日原告出院，住院15天，花费医疗费人民币14436.90元（14102.90元+334元）。出院情况：患者神志清晰，精神、睡眠可，进半流质，小便正常。查体：全腹部平软，切口处轻压痛，左下腹可见造瘘口肠管色泽红润，有排气排便，其余腹部未见明显压痛以及反跳痛，肠音正常。换药见切口逾合可，周围皮肤未见红肿，敷料干燥，未见明显渗出、渗血，切口皮钉未拆。出院建议：1、术后3月内软食为主，加强营养，避免重体力、剧烈活动；2、每3天换药，术后3-4周拆处切口皮钉及胶管；3、术后3-4月返院行肠还纳手述治疗；4、出院后继续高猛酸钾坐浴2-3周，4次/日；定期复查，不适随诊。2017年11月22日原告到广州医科大学附属第一医院治疗，其病历记录为：患者因“肠造瘘术后伤口逾合不良1月余”入院。查体：左下腹结肠造瘘术后，造瘘口上下均见纵行伤口，下方伤口愈合欠佳，有裂开、少许渗出，周围少许红肿。诊断左下腹结肠造瘘术后伤口愈口不良，2017年11月28日行大清创缝合术。术后恢复可，予以出院，2017年11月29日原告出院，住院8天，花费医疗费人民币6688.77元（6688.47元+30元）。2018年1月29日原告再次到广州医科大学附属第一医院治疗，2018年2月14日出院，住院17天，花费医疗费人民币27130.24元。此外，原告在中国人民解放军187医院（2017年10月19日）花费医疗费480元，在海南省文昌市锦山镇中心卫生院花费医疗费47.25元，在海南省人民医院花费医疗费444元。合计花费医疗费人民币49227.16元。原告到广州治病花费出租车交通费275元，路桥费155元，飞机票2100元，合计2530元，在广州的住宿费2632元。另，原告颜强系文昌鸡饲养专业户，长期居住在文昌市锦山镇。   诉讼中，本院根据原告颜强申请对“海南杏林肛肠医院对原告颜强的医疗行为是否有过错，其过错行为与原告颜强的出院时的损害后果是否存在因果关系及伤残等级、误工期、护理期、营养期天数进行司法鉴定”的申请，本院委托三亚市人民医院法医鉴定中心进行鉴定，2019年7月11日该法医鉴定中心作出的三医司鉴[2019]临鉴字第A51号《司法鉴定意见书》，其五、分析说明为：根据法院提供并经原被告鉴定听证时确认的病历资料,结合原被告鉴定听证时的病情描述,综合分析如下：(一)关于诊疗行为1、根据入院记录记载:颜强,男性,44岁。入院时间:2017年10月18日09:50;病史采取时间:2017年10月18日11:00。临时医嘱记载:纤维结肠镜检查,执行时间10月18日10:30；拟今日送肠镜室经肛门内镜下行黄色素瘤电切术,执行时间10月18日10:40;送手术室在腰麻+基础麻醉下行环状混合痔外剥内扎术、肛裂切除术,执行时间10月18日10:45。电子纤维结肠镜(记载在入院记录中)：……。肛门20cm处可见1枚直径约6mm的黄色的赘生物凸出肠粘膜,表面光滑,形态规则，边界清,钳取一小块赘生物做病检,予以氬离子电凝,创面发白,未见出血及穿孔。……。镜下诊断:1、黄色素瘤;2、结肠炎。检查号CJ-01059。经肛门内镜下结肠黄色素电切术手术记录记载:手术时间2017年10月18日(未注明具体时间)。手术前诊断:1.黄色素瘤;2结肠炎。手术后诊断:1.黄色素瘤;2.结肠炎。手术经过:……。距肛门20cm处可见1枚直径约6mm的黄色的赘生物凸出粘膜,表面光滑,形态规则,边界清,钳取一小块生物做病检,子以氩离子电凝,创面发白，未见出血及穿孔,术中顺利,患者无不适。术后患者安返病房。胃肠镜下息肉切除知情同意书记载:……。医生已告知我的“结肠”患有“黄色素瘤(注:有涂改痕迹)”病变,需要在内镜下进行“高频电凝切除”治疗。……。在实施上述医疗措施的过程中/后可能出现下列并发症和风险,但不仅限于：……。5)穿孔:极少数患者在操作过程中或操作完成后可发生消化道穿孔,并可能出现腹腔感染、腹膜炎等并发症,甚至危及生命,并可能需要手术治疗。…。上述过程存在:1、时间节点前后矛盾,病历记载不规范;2、“胃肠镜下息肉切除知情同意书”中疾病名称修改不符合《病历书写基本规范》要求且不充分,未告知替代医疗方案;3、“经肛门内镜下结肠黄色素电切术”时间记载不全,尚未做“结肠镜”检查即得出“黄斑瘤”的术前诊断与常规不符,手术过程不应记载在“入院记录”中；4、“黄色素瘤”在检查发现的同时即行切除,对手术的必要性未作评估。2、2017-10-1823:30护理记录记载:患者输液完毕,已解小便，患者诉腹痛、腹胀,报告医生,给予继续观察。2017-10-1918:00护理记录记载:患者于15:20分主诉腹痛、腹胀,测T36.5℃,P76次/分,R19次/分,BP114/72mmHg,报告医生,查体全腹部肌紧张、压痛、反跳痛右侧较为明显,遵医嘱给予急查血常规。结果提示:白细胞12.5×109/L,中性粒细胞数目10.5×10^9/L，中性粒细胞百分比83.8%,遵医嘱急送海南农垦医院,进一步检查治疗。2017年10月19日08:30朴…副主任医师查房记录摘录:术后第一天,患者诉肛门处切口疼痛较明显,无腹痛,稍有腹胀,无畏寒、发热；……。朴…主任医师询问病人后指出:手术伤口在肛门,属于Ⅱ类污染区域,而且手术区域有少量分泌物及少量渗血,故应用氨曲南抗感染,酚磺乙胺止血,泮托拉唑钠仰止胃酸,外洗中药便后消洗伤口，其他补液对症治疗。患者术后疼痛有以下几种可能:1、切口摩擦产生的疼痛;2、术后肛内压迫止血物产生的胀痛；3、术后伤口水肿、感染等。2017年10月19日15:20急会诊记录记载:今日查房,患者诉腹痛,腹胀,无畏寒、发热,小便顺畅。查体：……。全腹部压痛、反跳痛，肠鸣音弱。请示院长韩……主任医师会诊:经查体全腹部肌紧张、压痛、反跳痛右侧较为明显,肠鸣音弱,肝浊音界缩小,考虑是急性弥漫性腹膜炎及腹部空腔脏器穿孔。院长韩…主任医师指示:急查血常规。结果提示:白细胞12.5×10^9/L,中性粒细胞百分比83.8%。急送187医院行腹部CT检查,结果提示:1、腹腔内大量游离气体影,术后改变?消化道穿孔?…。根据腹部CT决定于18:00给予专车急送至海南农垦医院。进一步检查治疗上述过程:护理人员报患者诉腹痛、腹胀时,医生未予重视,未做相应检查,第二天早查房时亦未做详细查体,直至第二天下午15:20急会诊才予以关注并采取相应措施,延误了对病情的诊治,未履行高度注意义务。3.手术医师王志忠执业证件摘录：……。执业范围“临床医学影像和放射治疗专业”。存在:未按执业范围执业。综合以上情况,医方在以下方面存在过错:医方病历某些时间节点前后矛盾,病历记载不规范;“胃肠镜下息肉切除知情同意书”中，疾病名称修改不符合《病历书写基本规范》要求且不充分;未告知患方替代医疗方案;“经肛门内镜下结肠黄色素电切术”时间记载不全,“结肠镜”检查前即得出“黄斑瘤”的术前诊断与常规不符，手术过程不应记载在“入院记录”中;“黄色素瘤”在检查发现的同时即行切除,对手术的必要性未作评估;患者诉腹痛、腹胀时,未引起医生重视,延误了对病情的诊治;医师王志忠未按执业范围执业。基于医方上述过错,建议海南杏林肛肠医院的诊疗行为在本次事件中的原因力为完全因素。   （二）关于伤残据送检材料记载:被鉴定人颜强于2017年10月18日因便时肛门肿物脱出伴便血2年余,加重2天入海南杏林肛肠医院住院治疗。诊断:1、环状混合痔;2、肛裂。拟行“环状混合痔外剥内扎术和肛裂切除术”治疗。入院期间予电子纤维结肠镜检查时发现被鉴定人距肛门20cm处可见1枚直径约6m的黄色的赘生物凸出肠粘膜。诊断：黄色素瘤。予行经肛门内镜下结肠黄色素瘤电切术。术后当晚颜强诉腹痛、腹胀。第二天经急会诊查体及腹部CT检查,提示:1、腹腔内大量游离气体影,术后改变?消化道穿孔?后急送至海南省农垦总医院进一步检查治疗。DR示:考虑消化道穿孔。于2017年10月19日行剖腹探查、直肠上段穿孔修补、乙状结肠桥式造瘘+盆腔引流。术中见：直肠上段前壁有一圆形穿孔,直径约0.3cm,穿孔边缘组织稍韧,周围组织炎症水肿明显,盆腔可见脓液为50ml。诊断:直肠穿孔、急性腹膜炎。综上,海南杏林肛肠医院对颜强予行经肛门内镜下结肠黄色素电切术与其直肠穿孔、急性腹膜炎之间具有相关性。颜强予行经肛门内镜下结肠黄色素瘤电切术后直肠穿孔、急性腹膜炎。其后分别经海南省农垦总医院行剖腹探查、直肠上段穿孔修补、乙状结肠桥式造瘘+盆腔引流治疗;广州医科大学附属第一医院予行大清创合术治疗和结肠造瘘还纳术,术中见有切除伤口边缘坏死组织。鉴定查体见“左下腹见长约10cm手术瘢痕,愈合。全腹无压痛，未见包块,肠鸣音正常”。根据《人体损伤致残程度分级》第5.9.4.6条:“肠部分切除术后”之规定,颜强腹部损伤符合九级伤残。   (三)关于后续治疗被鉴定人颜强于2017年10月18日在海南杏林肛肠医院住院期间予行经肛门内镜下结肠黄色素瘤电切术。术后出现腹痛、腹胀。经检查,诊断为:消化道穿孔、急性弥漫性腹膜炎。后经海南省农垦总医院和广州医科大学附属第一医院分别行剖腹探查、直肠上段穿孔修补、乙状结肠桥式造瘘+盆腔引流和大清创合术、结肠造痿还纳术治疗。鉴定查体见“术口愈合。全腹无压痛,未见包块,肠鸣音正常余未见异常”。后续无需特殊治疗。   (四)关于“三期被鉴定人颜强于2017年10月18日在海南杏林肛肠医院住院期间予行经肛门内镜下结肠黄色素瘤电切术。术后出现腹痛、腹胀。经检查,诊断为:消化道穿孔、急性弥漫性腹膜炎。后经海南省农垦总医院和广州医科大学附属第一医院分别行剖腹探查、直肠上段穿孔修补、乙状结肠桥式造痿+盆腔引流和大清创合术、结肠造痿还纳术治疗。鉴定查体见“术口愈合。全腹无压痛,未见包块,肠鸣音正常。余未见异常。”根据《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》(GAT1193-2014)第8.6.2条:“空腔脏器部分切除术:误工90-120日、护理30-60日、营养60-120日”之规定,结合颜强治疗过程、康复需要及实际年龄等情况综合分析,建议其误工120日、护理60日及营养120日为宜。   六、鉴定意见1.海南杏林肛肠医院在对被鉴定人颜强的诊疗行为中存在过错，其过错与损害后果之间存在因果关系,建议原因力为完全因素。2.根据《人体损伤致残程度分级》第5.9.4.6)条之规定,对颜强腹部损伤评定为:九级伤残。3.颜强伤后经三次手术治疗,目前伤口已愈合,后续无需特殊治。4.根据《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》(GA/T1193-2014)第8.6.2条之规定,结合颜强治疗过程、康复需要及实际年龄等情况综合分析,建议其误工120日、护理60日及营养120日为宜。   经本院组织原、被告对《司法鉴定意见书》进行质证，双方均发表了质证意见。双方对《司法鉴定意见书》的真实性没有异议，原告认可其鉴定意见。被告不认可鉴定意见，认为，一、鉴定意见明显依据不足，结论是错误的，不能作为认定案件事实的依据。1、鉴定意见认定原告的损害结果为九级伤残，通过鉴定人当庭所述内容，可以确定，不是每一个消化道穿孔的患者进行造瘘术都会造成如此严重的后果。从原告提供的其他医院的病历来看，这有原告自身未遵照医嘱换药造成感染的原因，与海医第二附属医院的造瘘手术也有关系。且原告也当庭确认在二附院治疗没有好才去的广医的。而法庭也按这些这些病历作为鉴定材料提交给鉴定人，但鉴定人未根据这些病历客观分析因果关系。因此，假定被告的诊疗行为存在过错，原告的损害结果也不是被告单方原因所造成。鉴定意见建议被告原因力为完全因素明显依据不足，结论是错误的。2、未客观分析原告在被告处进行手术后，造成消化道穿孔有无原告的个体体质原因，违反《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十六条关于认定医疗机构存在过错应考虑患者个体差异等因素的规定。因此，鉴定意见建议被告原因力为完全因素明显依据不足，结论是错误的。3、鉴定意见认定原告为九级伤残的依据肠部分切除术后，而二附院和广医的病历中，均没有肠切除的任何记录，而广医第一次住院病历的手术记录载明原文内容为：切除伤口边缘坏死组织，这个坏死组织是造瘘口边缘的皮肤、肌肉、脂肪等组织，并非肠切除。今天，原告本人在法庭，有无肠切除，不单可从病历核实，亦可通过辅助检查彩超等来确认，这是完全可以证明的证明。因此，鉴定意见关于九级伤残的认定是错误的。4、法院委托鉴定事项为，申请对被告医疗行为与原告出院时的急性弥漫性腹膜炎、消化道穿孔是否有因果关系鉴定，而鉴定人是对原告鉴定时的损害后果及因果关系进行鉴定，显然超出鉴定事项范围。而鉴定时原告经过二附院和广医的治疗，在未对这两家医院诊疗行为进行分析、排除过错的情况下，而认定被告应负全部责任，鉴定意见显然是错误的。5、鉴于九级伤残的结论是错误的，那么，鉴定意见第4项关于误工、护理、营养的认定就没有了事实基础，该三期认定同样是错误的。6、鉴定意见存在符合重新鉴定的法定情形，被告申请重新鉴定。因此，鉴定意见明显依据不足，结论是错误的，不能作为认定案件事实的依据。   本院确认的上述事实，有海南杏林肛肠医院病历资料、海南医学院第二附属医院病历资料、医疗门诊收费票据（2张）、中国人民解放军医疗门诊收费票据、在海南省文昌市锦山镇中心卫生院门诊收费票据、广州医科大学附属第一医院病历资料、广东省医疗收费票据（2张）、海南省人民医院医疗门诊收费票据、交通票据、飞机票、住宿费、文昌市锦山镇下园村委会《证明书》、《营业执照》、三医司鉴[2019]临鉴字第A51号《司法鉴定意见书》及当事人陈述等在案为凭，上述证据已经庭审质证和本院的审查，可以采信。   本院认为，本案在诉讼中，经本院委托具有鉴定资质的三亚市人民医院法医鉴定中心就被告海南杏林肛肠医院对患者颜强的医疗行为是否存在过错、其过错行为与原告颜强的损害后果是否存在因果关系及伤残等级、误工期、护理期、营养期天数进行司法鉴定,该司法鉴定中心作出的鉴定意见为1.海南杏林肛肠医院在对被鉴定人颜强的诊疗行为中存在过错，其过错与损害后果之间存在因果关系,建议原因力为完全因素。2.根据《人体损伤致残程度分级》第5.9.4.6)条之规定,对颜强腹部损伤评定为:九级伤残。3.颜强伤后经三次手术治疗,目前伤口已愈合,后续无需特殊治。4.根据《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》(GA/T1193-2014)第8.6.2条之规定,结合颜强治疗过程、康复需要及实际年龄等情况综合分析,建议其误工120日、护理60日及营养120日为宜。原、被告均对其《司法鉴定意见书》真实性均没有异议。但被告对鉴定意见异议的是：从其他医院的病历来看，有原告自身未遵照医嘱换药造成感染的原因，与海医第二附属医院的造瘘手术也有关系，假定被告的诊疗行为存在过错，原告的损害结果也不是被告单方原因所造成。鉴定意见建议被告原因力为完全因素明显依据不足；未客观分析原告在被告处进行手术后，造成消化道穿孔有无原告的个体体质原因，违反《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十六条关于认定医疗机构存在过错应考虑患者个体差异等因素的规定；鉴定意见认定原告为九级伤残的依据肠部分切除术后，而二附院和广医的病历中，均没有肠切除的任何记录，关于九级伤残的认定是错误的。本院经审查认为，该《司法鉴定意见书》鉴定程序合法，鉴定内容分析基本能说明详实，《司法鉴定意见书》具有一定的临床支持和理论依据。但对患者颜强的损害后果认定为系被告原因力为完全因素这一结论，本院不予全部采信，结合后面各个医院治疗情况及原告个体差异，确定由被告向原告承担60%的医疗损害赔偿责任，其余医疗损害责任由原告自行承担。原告主张医疗费49245.61元，本院核实为49227.16元，按60%的责任比例承担，被告应给付原告医疗费29536元。原告主张住院伙食费40天，每天50元标准计付，本院予以照准，被告应承担1200元。原告主张住宿费3416元，经核实应为2632元；交通费5815元，经核实应为2530元，两项被告应承担3097元。原告主张误工费17150.71元、护理费9162.60元、营养费6000元，其计算标准未超出法律规定，其三项被告应承担19388元；原告主张伤残赔偿金123268元，其计算标准未超出法律规定，被告应承担73961元，精神损害赔偿金5万元过高，根据被告的过错参与度及原告精神受损害的情形，确定被告应赔偿原告人民币1万元。原告主张律师费1.5万元损失，无法律依据，本院不予支持。综上，被告应赔偿给原告的总费用为137182元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第二十二条、最高人民法院《关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》【法释（2017）20号】第十六条、最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条之规定，判决如下：   一、被告海南杏林肛肠医院须于本判决发生法律效力之日起十日内赔偿原告颜强医疗费、住院伙食费、营养费、护理费、交通费、误工费、伤残赔偿金、精神损失抚慰金人民币共计人民币137182元。   二、驳回原告颜强的其他诉讼请求。   如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。   案件受理费人民币1953.83元，被告承担1185.91元，原告承担767.92元；鉴定费9400元，由被告承担。   如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于海南省海口市中级人民法院。   审判长 纪永明   人民陪审员 黄亚六   人民陪审员 吴崎霞     二O一九年十一月八日   书记员 陈雯雯   书记员 陈科儒   附:相关法律及司法解释条文   《中华人民共和国侵权责任法》   第六条第一款行为人因过错侵害他人民事权益,应当承担侵权责任。   第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。   第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。   《中华人民共和国民事诉讼法》   第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。   最高人民法院《关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》【法释（2017）20号】   第十六条对医疗机构及其医务人员的过错，应当依据法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范进行认定，可以综合考虑患者病情的紧急程度、患者个体差异、当地的医疗水平、医疗机构与医务人员资质等因素。   最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》   第十条精神损害的赔偿数额根据以下因素确定：（一）侵权人的过错程度。法律另有规定的除外；（二）侵害的手段、场合、行为方式等具体情节；（三）侵权行为所造成的后果；（四）侵权人的获利情况；（五）侵权人承担责任的经济能力；（六）受诉法院所在地平均生活水平。