襄阳市樊城区人民法院民 事 判 决 书（2019）鄂0606民初2563号原告：许鹏，男，1987年6月26日出生，汉族，襄阳市人，住襄阳市襄城区。原告：钱建平，女，1967年1月28日出生，汉族，襄阳市人，住襄阳市襄城区。系原告许鹏母亲。二原告共同委托诉讼代理人：钱良坤，湖北法正大律师事务所律师。被告：富德生命人寿保险股份有限公司襄阳中心支公司，住所地：襄阳市樊城区卧龙大道环球金融城******。负责人：李祥燕，该公司总经理。委托诉讼代理人：吴丹、熊江玲，该公司员工。原告许鹏、钱建平与被告富德生命人寿保险股份有限公司襄阳中心支公司（以下简称富德保险襄阳支公司）保险合同纠纷一案，本院于2019年4月11日立案受理，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告钱建平，原告许鹏、钱建平共同委托诉讼代理人钱良坤，被告富德保险襄阳支公司的委托诉讼代理人吴丹到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告许鹏向本院提出诉讼请求：1.请求人民法院依法判令被告支付原告保险金142870.57元；2.本案诉讼费用由被告承担。事实与理由：二原告系母子（父亲病故多年），属于单亲家庭，母子二人相依为命，日子过得很艰难。2016年3月22日，原告钱建平在被告处购买了富德生命福星高照A款终身寿险（分红型）及富德生命附加福相随重大疾病保险A款，被保险人为许鹏，基本保险金额为140000元。合同签订后，原告一直按合同约定履行自己的义务向被告交纳保险费，累计分红2870.57元。2018年6月7日，许鹏因突发呼吸困难3小时入襄阳市中心医院湖北文理学院附属医院急诊科心脏骤停，住院19天后于2018年6月26日转入同济医院治疗34天。中心医院诊断为：1.心肺复苏后、2.呼吸衰竭、3.肺部感染、4.双侧自发性气胸、5.肺性脑病、6.多发肺大疱、7.休克。同济医院诊断为：双侧自发性气胸，双肺多发肺大疱，阑尾切除术后；单孔胸腔镜下胸腔粘连松解术+右肺多发肺大疱切除术。共花费医疗费162924.83元。2018年12月18日，许鹏又因呼吸衰竭入住襄阳市第一人民医院治疗，后来多次因呼吸衰竭而住院治疗。许鹏查出双肺多发性肺大疱并在医院进行了右肺部切除手术，此重大疾病已导致许鹏永久不可逆性的慢性呼吸功能衰竭，终身不能从事任何工作。许鹏出现重大疾病后，原告多次向被告提出保险理赔申请，被告违反合同约定拒赔。为维护当事人的合法权益，根据相关法律规定诉至人民法院，望判如所请。被告富德保险襄阳支公司辩称，1.原告钱建平诉讼主体不适格，钱建平是投保人，被保险人许鹏未身故，钱建平不具有向保险人请求支付保险金的权利。2.根据合同约定，原告购买的保险所保障的重大疾病明确约定为慢性呼吸功能衰竭，原告在没有任何证据证明被保险人所患疾病为合同约定的慢性呼吸功能衰竭，被告不应理赔。3.合同约定的重大疾病定义均是常人能够理解的定义，并且保险公司按照相关重大疾病的严重程度以及公司的经营状况来确定何种重大疾病属于保障范围，并不存在缩小重疾范围。4.原告于庭后提交的2018年12月24日襄阳市第一人民医院出具的《病情证明》已过了举证期限，与被告提供的诊断证明书不一致，对真实性有异议，且没有达到合同约定的内容。请求驳回原告诉请。本院经审理认定事实如下：2016年3月23日，钱建平为许鹏在富德保险襄阳支公司投保，保单合同号P000000033931503，险种为富德生命福星高照A款终身寿险（分红型）和富德生命附加福相随重大疾病保险（A款），保险交费周期为每年3月23日，终身寿险每期保险费3724元、重大疾病保险每期1442元，合计5166元，交费期限20年，保险期间终身，基本保险金额为140000元，红利分配方式为增额红利，身故保险金受益人为钱建平。富德生命附加福相随重大疾病保险（A款）载明：第五条保险责任：二、重大疾病保险金给付：2.若被保险人于本附加合同生效日起一百八十日后或效力恢复之日起一百八十日后，因首次发生并经确诊的疾病达到本附加合同定义的重大疾病之疾病状态，或者因疾病导致被确诊首次患本附加合同定义的重大疾病或进行本附加合同定义的重大疾病手术，本公司将按本附加合同基本保险金额与累计给付的医疗保险金的差额给付重大疾病保险金，本附加合同终止，主保险合同基本保险金额按给付的重大疾病保险金等额减少。第十条：本附加合同的受益人约定为被保险人本人。第十六条重大疾病的定义：本条第一至二十五项重大疾病的定义是中国保险行业协会制定的重大疾病保险的疾病定义；第二十六至六十项为非中国保险行业协会制定的重大疾病定义；二十六、慢性呼吸功能衰竭是指慢性肺部疾病导致永久不可逆性的慢性呼吸功能衰竭。慢性呼吸功能衰竭必须明确诊断并满足下列全部条件：1.休息时出现呼吸困难，2.动脉血氧分压小于50mmHg，3.动脉血氧饱和度小于80%，4.因缺氧必须接受持续的输氧治疗。第十八条释义：十九、永久不可逆是指自疾病确诊或意外伤害发生之日起，经过积极治疗180天后，仍无法通过现有医疗手段恢复。钱建平按约定交纳了3期保险费，每期5166元。2018年6月26日，襄阳市中心医院湖北文理学院附属医院《出院记录》载明：许鹏于6月7日因突发呼吸困难3小时入急诊科，突发心脏骤停，行心肺复苏后转收入ICU，经治疗后于2018年6月26日出院，出院诊断：1.心肺复苏后、2.呼吸衰竭、3.肺部感染、4.双侧自发性气胸、5.肺性脑病、6.多发肺大疱、7.休克，出院医嘱：转上级医院继续治疗；《住院病案》载明：主要诊断：急性呼吸衰竭。2018年7月30日，华中科技大学同济医学院附属同济医院《出院记录》载明：许鹏于6月26日转至本院，出院诊断：双侧自发性气胸，阑尾切除术后，单孔胸腔镜下胸腔粘连松解术+右肺多发肺大疱切除术，双肺多发肺大疱。2018年10月26日，襄城区新集卫生院《出院（诊断）证明》载明：许鹏入院时间2018年10月17日，出院诊断：1.××，2.多发肺大泡。2018年12月24日，襄阳市第一人民医院《出院记录》载明：许鹏于12月18日因胸闷、气短1月，加重伴发热一周入院治疗，出院诊断：1.双肺感染、I型呼衰，2.双肺多发肺大泡、右肺多发肺大泡切除术后，3.胸腔粘连松解术后。《病情证明》载明：许鹏诊断1.双肺感染慢性Ⅰ型呼衰，2.双肺多发肺大泡、右肺多发肺大泡切除术后，3.胸腔粘连松解术后。2019年1月11日，襄阳市结核病防治院《出院记录》载明：许鹏于2018年12月24日入住该院，出院诊断：1.双肺继发性××、复治并感染，2.I型呼衰，3.双肺多发肺大泡、右肺多发肺大泡切除术后，4.胸腔粘连松解术后。2019年4月29日，襄城区新集卫生院《出院（诊断）证明》载明：许鹏入院时间2019年4月17日，出院诊断：1.肺大泡、肺部感染，2.冠心病，3.胃炎。另查明，富德保险襄阳支公司向钱建平发送短信，载明：[富德生命人寿]尊敬的客户，您尾号为1503的保单，截止2018年3月23日，本年度预估分配红利保险金额1442.57元，累计红利保险金额2870.57元，短信告知的红利金额仅供参考，请以实际红利分配金额为准。2019年3月12日的《红利通知信》载明，截至2018年6月22日分红日，年度红利保险金额1442.57元，累计红利保险金额2870.57元，保险金额（基本保险金额与累计红利保险金额之和）142870.57元等。上述事实，有双方当事人的陈述，原告许鹏提交的户口本，《保险合同》、发票、红利通知信、短信截屏，医院住院病历、出院记录、诊断证明、病情证明、治疗费发票等；被告富德保险襄阳支公司提交的保险合同、保险条款、人身保险投保提示书、产品说明书、保单回执，电话回访文字版整理及光盘，襄阳中心医院出院记录和诊断证明书、同济医院出院记录等证据在卷佐证。本院认为，原告钱建平、许鹏与被告富德保险襄阳支公司在平等自愿的基础上签订的保险合同，不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，双方均应当按照合同约定及法律规定承担义务、享有权利。富德保险襄阳支公司辩称，钱建平是投保人，被保险人许鹏未身故，钱建平不具有向保险人请求支付保险金的权利，钱建平诉讼主体不适格。本院认为，重大疾病保险的受益人是许鹏，钱建平无权向富德保险襄阳支公司主张权利，故对被告的该辩解意见，本院予以采纳。富德保险襄阳支公司辩称，原告许鹏于庭后提交的2018年12月4日襄阳市第一人民医院的《病情证明》，已过举证期限，且与被告提供的诊断证明书不一致，对真实性有异议。本院认为，许鹏在庭后向本院补充提交《病情证明》，经过本院允许，未超过举证期限；2018年12月4日襄阳市第一人民医院《病情证明》诊断许鹏患有慢性Ⅰ型呼吸衰竭，同日的《出院记录》载明许鹏患有双肺感染、I型呼衰，襄阳市结核病防治院于2019年1月11日也诊断其为I型呼衰，诊断证明书并未不一致。富德保险襄阳支公司辩称，合同约定的重大疾病定义均是常人能够理解的定义，保险公司按照相关重大疾病的严重程度以及保险人的经营状况来确定何种重大疾病属于保障范围，并不存在缩小重大疾病的范围，许鹏未达到合同约定的标准。本院认为，免除保险人依法应承担的义务或加重投保人、被保险人责任的格式条款无效。“慢性呼吸功能衰竭必须明确诊断并满足下列全部条件：1.休息时出现呼吸困难，2.动脉血氧分压小于50mmHg，3.动脉血氧饱和度小于80%，4.因缺氧必须接受持续的输氧治疗”的合同条款是富德保险襄阳支公司提供的格式条款，加重了投保人、被保险人的责任，应当无效，对被告按照相关重大疾病的严重程度以及保险人的经营状况来确定何种重大疾病属于保障范围的辩解意见，本院不予采纳。根据2018年12月4日襄阳市第一人民医院《病情证明》，原告许鹏双肺感染慢性Ⅰ型呼吸衰竭，原告许鹏在保险合同签订180天后首次发生并确诊慢性呼吸功能衰竭，从2018年6月26日至2019年4月29日间断性住院，已经积极治疗超过180天仍无法通过现有医疗手段恢复，符合慢性肺部疾病导致永久不可逆性的慢性呼吸功能衰竭，保险人富德保险襄阳支公司应当承担给付保险金的责任。根据合同约定，重大疾病保险金应按附加合同基本保险金额与累计给付的医疗保险金的差额计算，富德保险襄阳支公司未给付过医疗保险金，故应当向原告许鹏给付重大疾病保险金140000元。根据《红利通知信》，截至2018年6月22日分红日，累计红利保险金额2870.57元，保险金额（基本保险金额与累计红利保险金额之和）为142870.57元，故对原告许鹏要求被告富德保险襄阳支公司支付保险金额142870.57元的诉讼请求，本院予以支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十九条之规定，判决如下：一、被告富德生命人寿保险股份有限公司襄阳中心支公司向原告许鹏给付保险金142870.57元；二、驳回原告钱建平的诉讼请求。上列应付款项，于本判决生效之日起十日内支付，逾期支付，按《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1500元，由被告富德生命人寿保险股份有限公司襄阳中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省襄阳市中级人民法院。审 判 长  周传慧人民陪审员  陈小玲人民陪审员  周 英二〇一九年十一月二十五日法官助理段绪娟书记员梁燕