昆明市西山区人民法院民 事 判 决 书（2019）云0112民初5696号原告刁朝相，男，1969年1月20日出生，汉族，云南省宣威市人，身份证住址云南省宣威市。委托代理人尹德周，云南凌云（曲靖）律师事务所律师，特别授权代理。委托代理人马贤超，云南凌云（曲靖）律师事务所实习律师，特别授权代理。被告中国平安财产保险股份有限公司云南分公司营业场所：云南省昆明市万达广场南塔写字楼19、20、21楼负责人：曹**文职务：总经理统一社会信用代码：915300007452857686委托代理人梁腾云，云南东陆律师事务所律师，特别授权代理。第三人昆明长泽物业服务有限公司住所：云南省昆明市西山区兴科路新时代燃气具酒店用品市场7栋404号法定代表人：刘雁统一社会信用代码：91530112093034567L委托代理人金昕怿，女，1993年9月23日出生，汉族，云南省师宗县人，系该公司员工，现住云南省昆明市西山区，特别授权代理。原告刁朝相诉被告中国平安财产保险股份有限公司云南分公司、第三人昆明长泽物业服务有限公司保险合同纠纷一案，本院于2019年3月27日立案受理后，依法组成合议庭于2019年6月27日公开开庭进行了审理，原告刁朝相及委托代理人尹德周、马贤超、被告中国平安财产保险股份有限公司云南分公司的委托代理人梁腾云、第三人昆明长泽物业服务有限公司的委托代理人金昕怿到庭参加诉讼。本案经合议庭评议，现已审理终结。原告刁朝相向本院提出诉讼请求：一、请求法院依法判令被告赔付原告保险金共计人民币158302元。二、本案诉讼费由被告承担。事实与理由：原告2018年2月26日至2019年2月26日期间在第三人昆明长泽物业服务有限公司工作，工作岗位为保安。在原告工作期间，第三人在被告中国平安财产股份有限公司云南分公司为原告投保了平安附加意外伤害医疗保险和平安团体意外伤害保险，保险单号：11683001900444139691，保险期间为2018年5月8日至2019年5月7日，意外住院津贴保额为18000元，意外住院和门急诊保额40000元，意外伤害身故和残疾的保额150000元。2018年9月11日，原告在上班期间例行查岗发现队员杨字龙有串岗聊天不履行工作职责的行为，原告对其行为进行批评教育,杨字龙不但不认识到错误，还出手将原告打伤住院。原告出院后委托云南正大法医司法鉴定中心进行鉴定，经鉴定，原告的伤残等级评定为十级，后续治疗费还需5500元。后原告要求被告进行理赔，被告以各种理由拖延至今不予赔付。综上，原告作为保险合同的受益人和被保险人，被告作为保险合同的保险人，被告应当按合同的约定对原告所遭受的伤害积极进行赔付，被告以各种理由拖延赔付的行为损害了原告的合法权益。现原告起诉至法院，请求法院支持原告的诉讼请求。被告中国平安财产保险股份有限公司云南分公司辩称：原告受伤是与他人打架斗殴所致，不属于保险合同约定的意外伤害，不是保险事故，被告不应承担赔偿责任。即使原告打架斗殴属于意外伤害，根据保险合同约定，伤残保险金的赔偿应符合人身保险伤残评定标准及代码。本案原告提交的鉴定结论不是依据保险合同约定的标准作出，其伤残等级不符合保险合同约定的标准。第三人昆明长泽物业服务有限公司述称：认可原告起诉的事实，原告系在第三人处因工作与员工发生争吵后，被打伤住院治疗。第三人为原告及其他员工共计39人，在被告处投保了保险。保险合同现第三人找不到，请求法院依法判决。在法庭审理过程中，原告对其诉讼请求提交了证据材料，本院组织各方当事人进行了质证，第三人对原告提交的证据均无异议。被告对原告提交的证据1、短期健康险和意外险被保险人名单、承保信息各一份，2、第三人情况说明一份，3、入院记录、出院证、出院记录、出院指导各一份，4、司法鉴定意见书三份，5、医疗费票据十张、鉴定费票据三张，11、接处警登记表、询问笔录各一份的真实性无异议，本院对此予以确认并在卷佐证，上述证据可证实原告在第三人处工作，2018年9月11日原告在履职过程中被打伤，原告受伤后到医院治疗产生了相应费用。第三人作为投保人在被告处为原告投保。对于被告有争议其他证据，本院认定如下：证据6、交通银行个人客户交易清单、离职通知书、外出务工证明各一份，原告欲证明其受伤前在昆明工作居住多年，收入来源于城镇。经质证，被告不认可三性及证明内容。本院认为，第三人已确认原告在其单位工作的时间，第三人的质证意见与该项证据相互印证，原告居住生活在城镇。证据7、户口簿、亲属关系证明各一份，原告欲证明原告受伤时，其父亲刁绍文年满71岁，母亲蒋小兰年满68岁，需要原告赡养。经质证，被告不认可三性及证明内容。本院认为，户口簿系公安机关制作，与亲属关系相互印证原告的家庭成员情况。证据8、裁判文书三份，原告欲证明其他案例作为本案参考。证据9、两高院三部委发布的人体损伤致残程度分级的公告，最高院对保险法第17条的答复，保监会通知各一份，证明原告受伤程度应根据人体损伤致残程度分级的标准来评定。被告对免责条款应有提示的义务。经质证，被告认为裁判文书、法律法规及答复解释不属于证据，不发表意见。本院认为，被告质证意见符合法律规定，本院认证意见一致。证据10、发票、辅助器具佩戴的图片各一份，原告欲证明起诉后原告支付了2500元的医疗辅助器具费。经质证，被告不认可该证据，认为该证据记载的费用不是原告立案后产生，超过法院指定的举证期限，不属于新证据，被告不发表质证意见。本院认为，该项证据来源合法，记载的内容能够证实原告因受伤购买医疗辅助器具支出2500元，对此本院予以确认。在法庭审理过程中，被告对其辩解向本院提交如下证据材料，本院组织各方当事人进行了质证。原告及第三人对被告提交的1、短期健康保险和意外伤害保险保险单；2、意外伤害保险和健康保险投保单、短期健康保险和意外伤害保险单客户回执表、平安团体意外险被保险人清单；3、平安附加意外伤害住院津贴保险条款、平安团体意外伤害保险条款、平安附加意外伤害团体医疗保险条款、人身保险伤残评定标准及代码的真实性无异议，本院对上述证据予以确认并在卷佐证，上述证据可以证实第三人为原告及其39名员工在被告处投保上述保险，对于其他有争议的事实，本院将结合庭审查明的事实予以综合认定。在法庭审理过程中，第三人未向本院提交证据材料。综上，本院根据确认的上述证据及庭审查明的事实，确认本案法律事实如下：2018年5月8日，第三人昆明长泽物业服务有限公司为39名员工向被告中国平安财产保险股份有限公司云南分公司投保短期健康保险和意外伤害保险，保险期限12个月，自2018年5月8日至2019年5月7日止，每名员工200元，保费合计7800元。其中载明：平安附加意外伤害住院团体收入保障保险责任名称意外住院津贴每人18000元，39人共计保险金额702000元；平安团体意外伤害保险责任名称意外伤害身故及残疾每人150000元，39人共计保险金额5850000元；平安附加意外伤害团体医疗保险责任名称意外住院及门诊每人40000元，39人保险金额共计1560000元。特别约定注明，被保险人及职业类别以被保险人清单为准，原告刁朝相在第三人向被告投保的平安团体被保险人清单内。平安附加意外伤害住院津贴保险条款中载明：“保险责任：在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故在符合本附加保险合同第十一条释义的医院进行住院治疗，保险人就被保险人的合理住院天数，按照保险单载明的意外伤害住院津贴日额计算给付意外伤害住院津贴保险金。被保险人多次遭受意外伤害进行住院治疗，保险人均按上述规定分别给付意外伤害住院津贴保险金，但保险人一次或多次累计给付意外伤害住院津贴保险金的天数以一百八十天为限，当累计给付天数达到一百八十天时，本附加保险合同对被保险人的保险责任终止。”另查明，在保险合同中双方未明确约定保险津贴的数额。平安团体意外伤害保险条款中载明：“保险责任：在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故导致身故及伤残的，保险人依照下列约定给付保险金，且给付各项保险金之和不超过保险金额。（二）伤残保险责任：在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成《人身保险伤残评定标准及代码》（标准编号为JQT0083-2013，以下简称《伤残评定标准》）所列伤残之一的，保险人按《伤残评定标准》所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金。责任免除：因下列原因造成被保险人身故或伤残的，保险人不承担给付保险金责任：…（三）、因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀；上述条款即“保险人按《伤残评定标准》所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金及责任免责条款”被告进行了加粗加黑提示。第三人作为投保人在意外伤害保险和健康保险投保单（团体）的投保人告知声明书栏投保单位签章处加盖印章，确认：“我单位已就综合福利保险事宜与全部被保险人进行了宣导和沟通，凡参与该保险的全部被保险人均符合险种条款所约定的投保条件，并了解保障内容且同意由我单位统一办理投保事宜；我单位确认已收到了投保险种条款，且保险人对投保险种条款进行了说明，尤其是对保险责任条款、免除保险人责任的条款、合同解除条款进行了明确说明；对投保险种条款尤其是保险责任条款、免除保险人的责任条款、合同解除条款以及产品说明书（如有）、投保须知、特别约定等，我单位均已认真阅读、理解并同意遵守。”第三人已按上述约定向被告交纳了保险费用7800元。2018年9月11日，昆明市公安局西山分局前卫派出所的接处警登记表记载：接到报警民警赶到现场，刁朝相是兴港珑湾保安管理者，因工作上的事说了队员杨字龙，双方发生打架，民警已叫双方先各自看伤，明天到其单位处理，如果处理不成再到派出所。2018年11月12日，第三人向前卫派出所出具《情况说明》，内容为“根据现场监控视频及事后询问，2018年9月11日晚，刁朝相在检查岗位时发现杨字龙串岗聊天，脱离自身工作岗位，杨字龙不服批评，并与刁朝相发生打斗，造成双方受伤，已报派出所处理。此后杨字龙与刁朝相自行进行医治，刁朝相停岗医治15天后恢复工作，杨字龙因违反公司管理制度并打伤管理人员，第三人当即作停职处理至今。”另查明原告因受伤于2018年9月11日到昆明市第一人民医院检查治疗，支付医疗费1465.9元。2018年9月12日至2018年9月14日原告到昆明市第一人民医院住院治疗2天，支付住院费4154元。2018年9月14日，昆明市第一人民医院《出院证》载明：“原告刁朝相因腰1椎体压缩骨折，头皮裂伤术后入院治疗，医院针对腰1椎体骨折向患者提出可选择治疗方案及利弊，由其知情后选择。其明白病情后针对腰1椎体骨折选择保守治疗，并主动要求出院，经劝阻无效，予办理自动出院。出院时，医嘱建议1、继续住院治疗；2、两日后拆除额部、颅部术口缝线；3、3月内严格卧床休息，尽量减少离床活动，离床活动需佩戴腰围；4、避免再次外伤。”2018年10月16日，原告伤情经云南正大法医司法鉴定中心鉴定，依据《人体损伤程度鉴定标注》认定原告伤情为轻伤二级，伤残等级为十级，后期医疗费为5500元，误工期150日、护理期60日、营养期60日，原告为此支付伤残鉴定费1000元，后期医疗费鉴定费800元，三期评定鉴定费800元。2018年4月12日原告购买腰椎矫形器支出2500元。在法庭审理过程中，原告陈述：因工受伤后其委托云南正大法医司法鉴定中心对伤情进行了鉴定，上述鉴定机构依据《人体损伤致残程度分级》评定原告的伤残等级为十级。被告对此不认同，要求原告按照双方在保险合同中约定的伤残评定标准重新进行鉴定，对此原告明确在本案中不再按照保险合同约定的标准重新进行伤残鉴定，要求法院按照庭审查明的事实，依法判决。本案双方当事人争执的焦点：一、原告因履行工作职责受伤产生的损失，被告应否承担赔偿责任；二、原告主张的赔偿费用应否得到支持。本院认为，《中华人民共和国合同法》第八条规定：“依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。依法成立的合同，受法律保护。”本案被告与第三人之间签订的保险合同，双方当事人均在保险合同上签章，应系是双方真实意思表示，合同内容不违反法律禁止性规定，本院确认保险合同合法有效，各方当事人应按照合同约定履行义务。对于原告要求被告承担赔偿责任的诉讼请求，《中华人民共和国保险法》第二条规定：“本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。第十条规定：“保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。”依据被告与第三人之间签订的保险合同，原告系被保险人，被告系保险人。被告在保险合同中承诺在保险期间内如被保险人遭受意外伤害事故，其在承保范围内承担保险理赔的责任。对于原告受伤是否系保险事故，被告应否承担保险责任的问题，原告与被告在保险合同中约定：“因下列原因造成被保险人身故或伤残的，保险人不承担给付保险金责任：…（三）、因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀；”原告提交的第三人2018年11月12日向前卫派出所出具《情况说明》及事发当日公安机关的接处警记录来看，原告系因在履行保安职责过程中，对工作有问题的下属杨字龙进行批评教育时，下属杨字龙不服批评教育还将原告打伤。原告此次受伤不是因其挑衅或故意行为而导致打斗或被袭击，原告此次受伤应认定为工作过程中遭受伤害，属于意外伤害，在保险合同规定的承保范围内，原告要求被告在承保范围内承担赔偿责任的诉讼请求，有事实依据，符合法律规定。对于被告认为原告受伤系与他人打架斗殴所致，不属于保险合同约定的意外伤害，其不应承担赔偿责任的辩解，无相应事实及法律依据，本院不予采纳。第三人为原告向被告投保，双方在保险合同中约定的保险责任意外住院津贴每人18000元、意外伤害身故和残疾每人150000元、意外住院和门急诊每人40000元，依法被告应在承保限额内对原告进行理赔。对于原告主张的赔偿费用，本院具体认定如下：一、医疗费5620.67元，在被告承保的意外住院和门急诊每人40000元范围内，被告应赔偿原告，本院对此予以确认；二、住院伙食补助费、营养费，因诉争保险合同及条款均未对住院津贴的数额进行明确约定，本院认定原告因住院产生的伙食补助费、营养费为住院津贴。原告住院治疗2天，住院伙食补助费每天100元，营养费每天50元，二项费用合计300元，被告应赔偿原告，本院对此予以确认。原告主张的其他期间营养费，不在被告承保范围内，本院不予认定。三、残疾赔偿金66976元，被告在保险条款中明确说明伤残保险责任为在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内因该事故造成《人身保险伤残评定标准及代码》所列伤残之一的，保险人按《伤残评定标准》所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金。原告提交的鉴定报告认定其伤残十级的标准，与保险合同中约定伤残等级评定标准不一致。被告对原告所作伤残等级不予认可，原告明确在本案中不再按照保险合同约定的标准，对其伤残等级重新进行鉴定，原告要求被告赔偿残疾赔偿金66976元，无相应事实依据，不符合保险合同的约定，本院对原告的该诉讼请求不予支持。原告可另行途径解决。四、对于原告主张的误工费、护理费、被扶养人生活费、后期治疗费、鉴定费、精神损害抚慰金、交通费、营养费合计152081.33元，未在保险合同约定的承保范围内，原告的该部分诉讼请求，无事实及法律依据，本院不予支持。综上，本院认定被告应按保险合同的约定赔偿原告医疗费5620.67元、住院伙食补助费200元、住院期间营养费100元，共计5920.67元，对于原告的其他诉讼请求，本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第二条、第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定，判决如下：一、由被告中国平安财产保险股份有限公司云南分公司于本判决生效之日起十日内赔偿原告刁朝相人民币5920.67元；二、驳回原告刁朝相的其他诉讼请求。如果被告中国平安财产保险股份有限公司云南分公司未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费人民币3382元，原告刁朝相已预交，原告刁朝相自行承担3332元，由被告中国平安财产保险股份有限公司云南分公司承担50元，该款由被告中国平安财产保险股份有限公司云南分公司在支付上述款项时一并支付给原告刁朝相。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于云南省昆明市中级人民法院。双方当事人均服判决的，本判决即发生法律效力，若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可以在本判决规定的履行期限届满后，法律规定的期限内向本院申请强制执行。申请强制执行的期限为二年。审 判 长  杨婉琳人民陪审员  何 云人民陪审员  汤池琼二〇一九年十一月十五日书 记 员  陈 伟