广东省中山市第一人民法院民 事 判 决 书（2012）中一法民一初字第1401号原告：于悦，女，1993年7月31日出生，满族，住贵州省贵阳市云岩区。委托诉讼代理人：乔森，广东铭致律师事务所律师。委托诉讼代理人：谢创英，广东铭致律师事务所律师。被告：中山爱思特美容医院有限公司，住所地中山市石岐区岐关西路****，统一社会信用代码91442000692425711L。法定代表人：钟宏宇，董事长。委托诉讼代理人：赖福庆，广东宪鼎律师事务所律师。委托诉讼代理人：朱占魁，男，1965年10月1日出生，户籍所在地广东省珠海市香洲区，该司员工。原告于悦诉被告中山爱思特美容医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2012年7月3日立案受理后，依法适用简易程序，后转为普通程序公开开庭进行了审理。诉讼中，因“中山爱思特美容医院”在组织登记机构登记的主体名称为“中山爱思特美容医院有限公司”，故本院变更被告主体为中山爱思特美容医院有限公司（以下简称爱思特医院）。原告于悦的委托诉讼代理人乔森，被告爱思特医院的委托诉讼代理人赖福庆、朱占魁到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告于悦向本院提出诉讼请求：1.被告承担原告的医疗费16332.8元；2.被告支付原告7级残疾赔偿金（暂定）191182.4元，计算方法（23897.8元×20年×40%）；3.被告支付原告治疗期间的陪护费99209元；4.被告支付原告治疗期间的伙食补助费5000元；5.被告支付原告营养费5000元；6.被告支付原告取自体皮肤费10万元；7.被告支付原告后续治疗费20万元；8.被告支付原告交通费7735元；9.被告支付原告精神损失赔偿金10万元。辩论终结前，原告变更并明确其最终的诉讼请求如下：1.被告支付原告的医疗费16332.8元；2.被告支付原告伤残赔偿金50000元；3.被告支付原告陪护费99209元；4.被告支付原告治疗期间的伙食补助1850元（50元/天×住院37天）；5.被告支付原告营养费5600元（100元/天×治疗56天）；6.被告支付原告取自体皮肤费10万元（原告估算）；7.被告支付原告后续治疗费20万元；8.被告支付原告交通费7735元；9.被告支付原告精神损失赔偿金10万元；10.被告支付原告医疗损害鉴定费16116元、伤残鉴定费3376元。事实与理由：2011年6月24日，原告于悦因自觉双腋异味，且觉得这种治疗属于隐私治疗，于是化名“李丽”到被告处治疗。2011年6月27日，被告对原告进行了手术，术后原告按被告的要求按时到被告处复诊、换药，期间创伤处皮肤呈黑色，原告向被告反映后被告仍称正常，7月13日，原告到被告处接受复查时，被告才说“右边有以小块、左边有线状坏死，不确定有多大，有结痂”，7月15日经与中山市人民医院医生会诊，结论为“右侧腋窝3CM×1CM不规则皮瓣坏死，左侧腋窝7.53CM×2.6CM不规则皮瓣坏死，建议转院治疗，再根据情况植皮，预防上肢功能障碍”。2011年7月16日，原告转至中山市人民医院治疗，同年8月3日接受“双侧腋窝创面清创术+自体皮移植术”，8月22日出院，出院时可见：1.原告双侧腋窝疤痕明显，色素沉淀明显，双上肢伸展受限制，拉扯疼痛，上肢功能障碍。2.“自体皮移植术”致肚子窗口留下8CM的明显疤痕。3.双侧腋窝还存在异味。被告的医疗行为，违反了诊疗护理规范，存在严重过错，致使原告的身体遭受严重创伤，并由此导致了后续治疗、疤痕修复等一系列经济损失，另一方面造成原告心灵上严重创伤，性格扭曲、严重抑郁、自卑，给原告的身体和精神上造成极大的伤害。为此，特提起本案诉讼。被告爱思特医院辩称：一、被告提交了追加中山市人民医院作为本案的第二被告，请求法院予以批准。本案从原告提交的证据反映，除了被告外，还涉及到市人民医院，因人民医院也实施了相应的手术行为。在人民医院的证据里面除了医疗机构外，还为原告作证，目前本案主体于悦是否被告治疗的李丽有待查清。如原告提供的证据反映，原告目前提出的所谓损害结果是否与人民医院有因果关系不能排除，所以有必要让人民医院参与本案诉讼，作为第二被告，才能将本案事实完全查清，并明确法律责任。二、本案被告不是适格的被告，被告所接受的病患叫李丽，与本案于悦不是同一个人，除了名字的区别外，原告提交的证据反映的一些情况也能够区分不是同一个人，如李丽发现自己患有狐臭是就诊前的4.5年，而非诉状所说的2011年6月24日。在原告提供的人民医院的住院门诊收费收据，也同时有存在李丽、于悦两个名字。李丽的皮肤坏死的面积与人民医院诊断的面积不一致，差别太大了，所以原告必须提交更充分的证据证明李丽与于悦是同一个人。三、关于原告的诉求，诉求2残疾赔偿金，经鉴定，原告不构成等级伤残，故伤残赔偿金不应得以支持。鉴定费3376元应由原告自行承担。诉求3陪护费，原告计算了两个月，实际住院天数是31天，也就是说即使医院出具证据证明需要陪护人员也只能计算31天，所谓的陪护人员工资收入证明也是没有证明力的，甚至将年终奖也计算在内，是没有法律依据的，原告提供父母的收入证明已经超过纳税基数，应提交纳税证明及用人单位扣发的证明。诉求5营养费，要求每天100元，营养费没有固定标准，人民医院竟给其出具这样的证明，营养费应由法官酌定。诉求6自体皮肤费10万元没有事实依据。诉求7后续医疗费20万，因没有发生，应当予以驳回。诉求8交通费，交通费的发票跟原告的治疗没有因果关系，不应支付，应当以实际往来医院的次数相符合的费用，原告证据中提交的交通费发票有很多是不符合实际的，应以实际发生为准。诉求9精神损失赔偿金10万元，由于原告不构成伤残，根据最高人民法院关于人身损害赔偿的司法解释不应支持。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2011年6月27日，原告于悦因自觉双腋下异味5年余，化名“李丽”到被告处治疗，经被告诊断为“腋臭”，并于当日在被告处接受“腋臭清除术”。原告此后于6月28日、6月30日、7月2日、7月6日、7月15日返院复诊。7月6日返院复诊时，被查侧腋下可见一约1×2㎝皮瓣坏死，左侧腋下可见约1×1㎝、1×2㎝的不规则皮瓣坏死，界限不清，手术切口愈合良好，干洁，无红肿及渗出。7月15日返院复诊时，检查术区皮肤坏死区域界限较前无明显好转，右侧腋下可见一约1×2.5㎝皮瓣坏死，左侧腋下可见约1×2㎝、2×4㎝的不规则皮瓣坏死，界限较前清楚，为更好使患者得到治疗，现请外院专家会诊，以指导诊治。同日，被告邀请了中山人民医院美容外科王主任到被告处会诊，会诊记录显示：首先由手术医师朱占魁详细介绍病情并带领王主任检查病人，王主任意见为病人皮肤坏死面积较大，可以先换药，再清创，根据情况考虑植皮，以尽快促进创面愈合，并预防上肢功能障碍。病人家属询问是否可以转院至人民医院治疗，会诊意见为转至人民医院进行换药、植皮等治疗。原告于悦于2011年7月22日转入中山市人民医院治疗，检查“左腋窝可见一大小7.53㎝×2.6㎝不规则溃疡创面，创面红润，右侧腋窝可见一大小约3㎝×1㎝不规则溃疡创面，有少许渗血，有新鲜肉芽组织，局部炎症反应明显。”最后诊断为“双侧腋臭术后皮肤溃疡并感染”，8月3日在中山市人民医院整形美容科进行“双侧腋窝创面清创术+自体皮移植术”并于当日办理住院手续，于同年8月22日出院，出院记录显示入院日期为2011年7月22日，出院日期2011年8月22日，住院天数为31天。出院情况载明“患者无畏寒、发热，精神可，胃纳、睡眠一般。体查：生命征平稳，心肺腹体查无特殊。右腋窝植皮完全存活，创口处愈合良好。左腋窝创口处愈合良好。腹部创口愈合良好。患者双上肢伸展受限，双侧腋窝创口处瘢痕明显，不规则色素沉着。腹部创口处瘢痕明显”。中山市人民医院于8月22日出具疾病证明书载明治疗意见为“1.出院后须注意休息、加强营养；2.坚持抗疤痕治疗；3.定期复诊、随诊”。2012年2月16日，原告到中山市人民医院复查时，该院诊断为“双侧腋臭术后疤痕增生并挛缩”，治疗意见为：“1.继续门诊抗疤痕治疗，必要时看心理科门诊；2.择期住院手术治疗并配合微等离束治疗；3.治疗总费用估计20万元左右。”原告住院期间至2012年6月期间，原告感到严重抑郁、自卑，到中山市人民医院心理科问诊4次。原告在被告处接受手术的费用为3360元，在中山市人民医院进行上述诊疗所支出的医疗费用为12874.3元。2012年7月3日，原告向本院提起诉讼，主张前述实体权利。另查：原告称出（住）院期间由其父亲于强、母亲韩琼共同陪护。原告提交桥东区姚大夫美容中心和贵州铝厂出具的证明，拟证明原告住院期间，其父母请假到中山照顾原告，因而被扣发两个月的工资收入及年终奖，由此主张陪护费99209元。其中桥东区姚大夫美容中心的2012年3月1日出具的证明证实：“兹证明于强在我单位工作，由于逾期未归，其分管工作新店选址，引进新项目，员工招聘等工作无法开展，给单位造成了20多万元的损失，决定扣发其7月、8月工资13600元和年底奖金6万元，共计73600元”。贵州铝厂2012年6月20日出具的证明证实“韩琼同志系贵州铝厂离退休人员服务部在职员工，是于悦的母亲。韩琼同志于2011年7月至8月请假2个月陪女儿于悦到广州中山，按规定请假2个月，停发工资、奖金包括年终奖。7月工资加资金为3846元，8月工资加奖金3763元，年终奖18000元，共计25609元。”诉讼中，原告提交了2011年6月至8月期间，原告及其父母乘坐飞机、火车、动车等交通工具的发票数张，拟证实因此产生的交通费为7735元。经查交通费发票中有诸多系发生在原告2011年6月26日接受治疗之前，有部分飞机票非原告以及原告父母乘坐。其中在2011年7月15日以后，原告及其父母乘坐长途交通工具产生的交通费金额为3574元（乘坐飞机交通费3370元+乘坐机场大巴交通费204元），在中山市乘坐出租车的发票共计20张（发票时间均在2011年7月15日会诊之后），每次金额在8元—17元不等。又查：在中山市人民医院的住院病程记录中2011年7月29日的谈话记录中载明“患者入院时姓名为李丽，现查身份证姓名应为于悦，身份证号：5201131993********，核对身份证无误，特此证明”。该记录同时附上于悦的身份证复印件。该谈话记录由医师黎洪棉签名。诉讼中，本院依原告的申请，依法委托鉴定机构对于悦进行医疗过错鉴定及伤残鉴定。2013年3月11日，本院委托南方医科大学司法鉴定中心对本案检材进行鉴定。南方医科大学司法鉴定中心于2013年3月21日函复本院，因其中心专家库中未设有该专业相应的专家，故不能邀请到临床专家进行会诊，因此其中心无能力进行此案鉴定，不能受理此案。2013年6月5日，本院委托汕头大学司法鉴定中心对本案检材进行鉴定，汕头大学司法鉴定中心回复本院，称本案涉及较深的医学美容整形临床专业知识，无能力进行本案鉴定，故将鉴定资料退回。2013年6月27日，本院关于鉴定事宜对原、被告进行了询问，双方同意由法院指定佛山市医学会鉴定中心进行鉴定。经本院询问，该中心无法进行鉴定。本院于2013年9月5日委托中山大学法医鉴定中心作为本案的鉴定机构[（2013）中一法鉴委字第152号]。该中心已于2013年9月9日签收本院提交的鉴定材料，并于2014年5月15日作出中大法鉴[2014]函字664号答复函，答复“医患双方对被鉴定人于悦的病历资料不能一致认可，医患双方一致认可的病历资料是进行医疗损害责任纠纷司法鉴定的必要基础，本中心认为缺乏鉴定基础，不予受理”。本院组织了双方就上述答复函进行听证，原告于悦作为鉴定的申请人，明确以被告提交的患者名为李丽的病历资料作为于悦的病历资料进行鉴定，并以原告确认的病历范围作为鉴定的检材。本院于2015年8月17日向该中心发函，要求该中心依本院移交的鉴定材料进行鉴定并予以尽快办理即可。后该中心于2017年6月1函至本院，以鉴定材料丢失为由要求本院再次补充鉴定材料。本院于2017年6月26日发函该中心，要求该中心务必查找到本院几年前移交的鉴定材料尽快排期鉴定，或书面说明鉴定材料去向及要求补充材料的事由。2017年8月10日，该中心发函本院，称其中心系统登记未有显示本院希望其中心继续鉴定此案的情况，因相关经办人员离职无法进一步调查核实，同时要求本院补充材料，以便其中心尽快组织人员进行重新审核，决定能否继续启动鉴定。同年8月29日，本院再次组织原、被告双方对鉴定事宜进行询问，原告坚持要求继续由中山大学法医鉴定中心进行鉴定，并同意重新向该中心提供鉴定材料，后本院继续委托该中心进行鉴定。2017月9日15日，该中心发函本院以“本案涉及美容整形专科，且患方提及存在精神损伤，该中心无相关专业的临床专家，本案超出该中心现有的鉴定人的技术能力和条件”为由决定不受理此案。原告收到函后于2017年10月19日向本院提交申请，请求法院向各地的司法鉴定机构咨询有无能力对本案进行医疗鉴定，以及向广东省医学会咨询。本院咨询了广东省医学会的相关鉴定资质及鉴定人员，经回复，广东省医学会有鉴定资质，能否鉴定具体要看检材，故通知双方当事人于2017年11月23日对是否继续鉴定及鉴定机构发表意见。原告申请另选其他鉴定机构继续进行鉴定，鉴定机构可由法院选定。本院于2018年3月6日通过摇珠选定广东韩江法医临床司法鉴定中心（以下简称韩江鉴定中心）进行医疗损害鉴定。原告于2018年6月8日最终明确对下列事项进行司法鉴定：“1.被告对原告的医疗行为是否存在损害后果；2.被告医疗过程中是否存在过错，如存在过错，其与损害后果之间是否存在因果关系及参与度；3.对原告的损害后果进行伤残鉴定。”韩江鉴定中心于2019年1月13日作出韩江司鉴[2018]临鉴字第031307号《司法鉴定意见书》，主要分析说明如下：根据病历记录，被鉴定人于悦（曾用名李丽）于2011年6月27日在爱思特医院诊断为“腋臭”，并于当日在该院门诊手术室在局麻下行腋臭微创清除术，术后第九天（7月6日）在该院术后复查过程中发现双侧腋窝术区多处局限性皮肤坏死，据此确定被鉴定人双腋下皮肤坏死是该案损害后果。根据术后（6月28日-7月2日）三次复查记录，被鉴定人除6月28日有术区肿胀、手术切口有少量淡红色渗出外，其后创口干洁，愈合良好，无明显红肿，无发热、无疼痛加剧等症状，因此，可排除术后出血（包括持续性和迟发型）及感染以及由此引发的局部皮肤坏死。根据手术记录，被鉴定人术中使用“肿胀液”500毫升注入双侧腋下区，经查阅药物说明书，无肾上腺素可致皮肤坏死的不良反应，也无相关案例指导，因此，不能确认由于使用“肿胀液”不当而造成皮肤坏死。根据手术记录，院方在手术过程中，在腋下切口处向外周钝性分离皮下组织，并用刮勺在皮下钝性刮除毛囊、汗腺、术后第九天双侧腋下术区皮肤出现至少三处皮肤颜色变紫，脱水干燥等小片状皮肤坏死改变，并在随后几天里范围逐渐扩大，并融合成大片状（右侧），据此分析，坏死皮肤组织发生是多处小范围，并非术区所有皮肤组织同时发生，在程度和进展上有所区别，分析与术中使用勺刮的力度及深度有关。因此，双腋区出现的皮肤组织坏死与该区域皮肤血液循环障碍有关，而血液循环障碍是由于勺刮机械性破坏了该区域真皮毛细血管网所致。综上所述，院方在术中手法过于粗暴，破坏了术区部分真皮毛细血管网，致皮肤血液循环障碍而发生坏死，即院方的医疗过错行为为全部因素，参与度为100%。故得出鉴定意见为：“1.爱思特医院对于悦的医疗行为存在损害后果，即双腋下皮肤坏死；2.爱思特医院在医疗过程中违反医学科学的过错，医疗过错行为为全部因素，参与度为100%。”原告于悦对上述鉴定意见无异议。被告爱思特医院在指定的异议期提出异议，认为整个鉴定过程只有刘承君法医一人及作记录的文员在场，《司法鉴定意见书》署名的司法鉴定人何滨法医并不在现场，并未参加鉴定过程，未听取医患双方的意见，违反了司法鉴定须二名以上鉴定人共同进行鉴定的规定，程序严重违法，且《司法鉴定意见书》中只字未提对鉴定过程的说明，违反了《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》（粤高法发[2011]56号）第十五条“医疗损害鉴定书，应针对委托事项详细分析说明，一般包括下列主要内容：（三）对鉴定过程的说明”之规定，因此鉴定过程程序严重违法。被告还认为没有任何病历显示手术过错中刮勺破坏了该区域真皮毛细血管网，完全是鉴定机构的猜测；而且血液循环障碍或者说血运不足，有很多原因造成，也有可能是患者本人未按期复诊期间自行放下双手，没有保持八字形打开双手，导致血液循环障碍，所以并不是唯一的因素。被告因此同时提出重新鉴定的申请。韩江鉴定中心对上述异议作出（2019）韩江司鉴字第51号号复函回复如下：关于鉴定程序问题，粤高法发[2011]56号文要求鉴定过程中需选择两名以上鉴定人共同进行鉴定，并未明确是以何种形式参与鉴定，而在进行听证会时，刘承君法医已认真听取医患双方意见及针对该案提出异议的问题点（文员也详细记录并在会后交由双方代理人签字确定），并将此完整与何滨法医交流，故两位鉴定人是通过认真研究、全面了解案情后作出的鉴定意见，这亦属于参与鉴定过程。2.关于意见书中的鉴定过程问题。《司法部关于印发司法鉴定文书格式的通知》（司法通[2016]112号）规定，“本司法鉴定意见书文书格式包含了司法鉴定意见书的基本内容，各省级司法行政机关或司法鉴定协会可以根据不同专业的特点制定具体的格式，司法鉴定机构也可以根据实际情况作合理增减”，故意见书中未提鉴定过程是认为在其他部分已将本案中需要提及的事情记录清楚，无需在“鉴定过程”中赘述。3.关于鉴定结论问题。鉴定结论是鉴定人根据鉴定资料和检验结果，经过分析、判断、鉴别后综合得出的结论，鉴定资料和检验结果不可能反映出疾病和损伤发生和发展的全部，需要鉴定人运用医学科学理论和鉴定人的经验加以分析、判断、鉴别而做出科学的结论，而不是简单的猜测。故分析论证是“鉴定过程”的重要组成部分，鉴定文书中有专门分析论证的章节，这是法医鉴定的必要手段和过程，也是没有重复鉴定过程的原因之一。根据《临床技术操作规范（美容医学分册）》中关于腋臭手术的注意事项“1.深度以真皮与脂肪层交界处为宜，不宜太深以避免误伤皮下血管网。也不能太浅，以避免表皮坏死；2.剥离的皮瓣内面不能留有脂肪球”，分析本案中皮肤坏死分析与术中使用勺刮的力度及深度有关，而皮肤坏死又与局部血液循环障碍有关。真皮毛细血管网属微循环，肉眼谁也看不见，手术过程中又怎么能被发现和在病历中记录不来。院方以没有病历记载而否定患者真皮毛细血管网的破坏并说成鉴定人的“猜测”是院方对法医鉴定的方法和过程缺乏了解，鉴定人对一个事实的认定是通过“唯一性”和“排他性”来得出的，唯一性是一个结果只能由一种原因所造成，也就是只有一种原因可以造成这种结果。而排他性是这个结果可由多种原因所造成，但我们通过检验、分析论证可排除多种原因，而只有一种原因排除不掉，那么造成这个结果的就可以认定是这种原因。再者，腋臭手术后嘱患者保持八字形打开双手，是为了使切口对合整齐、防止出汗以浸湿敷料，即放下双手并不会压迫切口从而导致皮肤坏死。关于被告提出的重新鉴定申请，本院认为重新鉴定的申请不符合《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定的可以重新鉴定的情形，对被告重新鉴定的申请不予准许。被告则申请法院通知鉴定人员出庭作证，本院通知承办的鉴定人员何滨、刘承君出庭作证。庭审中，鉴定人何滨出庭作证后，被告当庭表示无需第二鉴定人刘承君出庭接受询问，故刘承君未出庭。围绕被告质疑的鉴定报告中分析说明中“双腋区出现的皮肤组织坏死与该区域皮肤血液循环障碍有关，而血液循环障碍是由于勺刮机械性破坏了该区域真皮毛细血管网所致”的结论，被告询问鉴定人员：“1.如何得出皮瓣坏死的唯一原因是否就是勺刮机械性破坏了该区域真皮毛细血管网所致，如何排除其他因素？血肿、感染是否也会导致局限性坏死？实施腋臭清除术是否都会用刮勺刮到真皮毛细血管网所在的位置？”鉴定人员何滨回应如下：“皮肤坏死是由于血液循环障碍引起的，各方都没有异议，但是被告询问的是除了勺刮的因素，是否还有其他的因素导致血液循环，理论上可能存在其他因素，其他因素也可能导致血液循环障碍。但是本案排除了其他因素，只有刮勺机械性作用造成的血液循环障碍。因为造成血液循环障碍一个是局部的血液循环破坏，再有一个是大面积的血液中断例如压迫，而鉴定结论排除的理由是，如果是压迫导致的术区血液循环障碍，则出现皮肤坏死应该是整个血液循环障碍受累的全部区域的血液循环坏死，不可能像本案患者出现局限性的、不规则的坏死，本案患者血液循环坏死右边是一块，左边是两块，而且在皮肤坏死的区域或周边都有正常皮肤的存在，这说明整个术区并没有完全血液中断，而只是皮肤坏死的那一块局部的血液循环障碍，这样不符合整个术区受压迫致整个术区皮肤的血液循环障碍导致的皮肤坏死，正好符合勺刮动作一深一浅所造成的，刮的浅的地方，就没有伤及真皮下毛细血管网。从解剖学看，发出臭味的大汗腺是在皮下和真皮比较深层的地方，毛细血管网存在于真皮的乳头层和网织层，它跟大汗腺不在一个层次，要在大汗腺所在的层次去刮，不能更深入别的层次，否则会造成这部分毛细血管网所支配的皮肤血液循环坏死，所以，我们是从形态学上的改变，认定是由于勺刮破坏造成的，否定了机械性压迫。皮肤坏死的特点不符合大面积压迫，符合勺刮导致的局限性坏死。关于血肿、感染是否也会导致局限性坏死，理论上是会的，有关血肿和感染导致坏死的机制不在法庭上赘述，鉴定人主要是回答如何排除血肿和感染导致的。血肿跟出血没有本质的区别，都是血管破裂，但是有量的区别，只有形成了血肿才能产生相应的后果，与小量的毛细血管渗血后果是不一样的，大的血肿肯定会导致术区的皮肤广泛性坏死，太小的也不能叫血肿，随时渗出来的会流出也不会形成血肿。本案中，患者在第三天术后复诊的时候，引流就基本干净了，就连第一天和第二天的淡红色的渗出液都消失了，术前凝血功能四项检查没有出血倾向，术中也没有出血的记录，而且术后又使用了止血药物，还有绷带固定等止血措施，术后第三天复诊时，敷料是干净的，据此证明，没有术后出血的病历改变，可以排除创口出血致皮肤坏死的原因。关于感染，腋臭清除手术术中消毒不彻底，或者术后护理不当都可以导致创面的感染，但是我们经过查阅整个鉴定资料（主要是病历），没有发现院方在术前及术后对术区清洁消毒出现不当的情况，也按常规使用了抗感染的药物，预防感染，也没有发现患者回家过程当中有不按照医嘱擅自拆包扎绷带或者冲凉洗浴，更重要的是，病历记载没有任何创面感染的临床表现。除了术后第一天有少许的红色渗出液还有点出血，第三天就停止了，而且创口肿胀和疼痛明显减轻，直至皮肤坏死也没有出现任何疼痛加剧以及其他的感染，因此可以排除感染因素。至于患者于7月22日在人民医院被诊断皮肤溃疡并感染，此感染的诊断是人民医院发生在患者皮肤坏死之后，这与皮肤坏死没有因果关系，况且中山市人民医院对创面分泌物细菌的培养是阴性，没有培养出细菌，说明是无菌性坏死，也符合血液循环障碍导致的皮肤坏死特征。关于术后护理不当导致皮肤坏死的原因，手术后应该注意局部的清洁护理和加压包扎固定，限制体位，正常情况下应该有此医嘱，以避免感染出血、创面不愈合、创口裂开等并发症，医院是有这个责任的。但是我们经过查阅病历，院方在手术同意书和术后注意事项中，仅仅提到了创面干洁、避免沾水、按医嘱服药、定期复诊、不能自行拆开包扎，除了这几项告知之外，其他没有见到专门针对腋臭清除术后的注意事项，例如体位和运动限制，没有这方面的告知，也没有患者是否遵照了医嘱进行护理的记录，因此，不能确认患者是由于违反医嘱不当运动造成的。告知不全面，医院术后的注意事项还是给隆胸手术患者的术后注意事项，仅把前面的“隆胸手术”标题换成是腋臭清除术后的注意事项，但是如上所述已经排除了感染的原因。院方虽然有这个过错，但是没有因果关系，因为跟感染无关，我们就没有将此过错列入鉴定意见书。另外，关于院方在答辩中提到的一个观点，鉴定人对此持不同意见：院方在答辩里只提到术后并发症，术后并发症是有可能出现，不可能个个都出现，院方一定要采取措施，避免并发症的出现，这才是院方的责任。术后并发症有其特定的原因，它不是腋臭清除术的必然结果，它与手术不存在必然的因果关系，所以，院方不能用并发症来排除其他因果关系的存在。关于实施腋臭清除术是否都会用刮勺刮到真皮毛细血管网所在的位置，鉴定人认为，确定一个手术方案和把此方案实施好不出现后遗症、并发症，这是医院的责任，不是鉴定人员的职责。但对此鉴定人员也查阅了一些相关资料，临床技术操作规范（美容学分册）关于腋臭手术注意事项第一条规定如下‘深度以真皮与脂肪层交界位置为宜，不宜太深，以避免误伤皮下血管网’。”原告对鉴定报告和鉴定人员的出庭作证都无异议，被告认为鉴定人何滨没有参加鉴定听证，程序违法；鉴定书未对鉴定过程进行说明，不符合鉴定书的形式要求，违反粤高法发（2011）56号文第十五条；皮瓣坏死属于作为被告不愿意看到的术后并发症，对于该术后并发症，被告采取了积极的预防和治疗措施，并不能因为是被告所实施的手术目前存在皮肤坏死的后果直接推断是医院存在百分之百的过错，因此对鉴定结论不予认可。诉讼中，本院依原告的申请，于2019年3月13日依法委托广东岐江司法鉴定中心对于悦进行伤残等级鉴定。该中心于2019年5月31日作出广东岐江司鉴[2019]临鉴字第A088号司法鉴定意见书，鉴定意见为“于悦因双侧腋臭术后皮肤溃疡并感染，双侧腋下皮肤瘢痕形成，双侧肩关节功能丧失均小于25%，均不构成伤残等级”。原告为此支出的伤残鉴定费为3376元。双方对该鉴定意见书均未提出书面异议，但原告对该鉴定结论不予确认，且认为即使不构成伤残等级，也不能免除被告对原告造成残疾的损害后果，伤残等级只是计算赔偿数额的问题，但不能免除本案过错行为对原告产生的伤害后果。虽然原告的关节功能小于25%，但也造成了25%的伤害，虽然没有等级比例予以参考，但原告认为，被告应当支付5万元的伤残赔偿金。本院认为,本案系医疗损害责任纠纷。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”由此可见，医疗机构承担的医疗损害责任是过错责任。本案的争议焦点在于：一、被告是否对原告于悦实施了诊疗行为；二、被告对原告的诊疗行为是否存在医疗过错及过错的参与度；三、原告主张的损失能否得以支持。关于焦点一。纵观被告为“李丽”实施手术的过程、2011年7月15日邀请中山市人民医院整形美容科王主任会诊的记录，以及中山市人民医院于2011年7月29日为患者“于悦”手术期间的谈话记录明确载明“患者入院时姓名为李丽，现查身份证姓名为于悦”，可以确定在被告处接受治疗的“李丽”即为原告于悦本人。该谈话记录系治疗期间形成，并非诉讼中为原告作证而产生，被告为了查明该事实申请追加中山市人民医院为被告，无法律依据，本院不予准许。关于焦点二，被告医疗行为是否存在过错及过错程度。医疗行为具有高度的专业性、技术性以及风险性，故医务人员在医疗活动中，应负有高度的注意义务，积极履行其应尽的职责从而避免患者遭受不应有的危险或损害。本案中，本院依法委托韩江鉴定中心作出的鉴定结论为“爱思特医院对于悦的医疗行为存在损害后果，即双腋下皮肤坏死，在医疗过程中违反医学科学的过错，医疗过错行为为全部因素，参与度为100%”，且鉴定意见有详细明确的分析说明，鉴定人员具有相关鉴定资格，鉴定程序合法（法律及司法解释并未规定要求两位鉴定人员必须出席听证会），且鉴定人员的出庭作证将鉴定意见得出的理由陈述得详细充分，具有可信度。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条“人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力”的规定，本院对上述鉴定意见结论予以采信，即认定被告对原告的诊治过程存在医疗过错，过错的参与度为100%。关于原告的损失。本案属人身损害赔偿案件，应适用《中华人民共和国侵权责任法》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（以下简称《解释》）的相关规定，并以《广东省2019年度人身损害赔偿计算标准》计算人身损害赔偿数额，具体认定如下：1.医疗费16234.3元（12874.3元+3360元），有医疗发票及费用明细清单证实，本院予以支持；2.护理费：原告未提交医疗机构明确要求住院期间需两人陪护的证明，根据《解释》第二十一条“护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员天数”的规定，本院按护理人员一人计，护理费计为4650元（150元/天×住院天数31天×1人）；3.住院伙食补助费：原告主张的50元/天未超过法定的标准，故按原告主张的50元/天的标准计，计31天共为1550元。4.营养费：参照中山市人民医院的加强营养的医嘱，本院酌定营养费1200元。5.后续治疗费，根据医嘱治疗意见，原告仍需继续门诊抗疤痕治疗，择期住院手术治疗并配合微等离束治疗，治疗总费用20万元左右。可以确定原告后续仍需进一步的治疗，治疗费用必然会发生。根据《解释》第十九条“根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿”的规定，本院对原告主张的后续治疗费20万元予以支持。6.交通费：经查交通费发票中有诸多系发生在原告2011年6月26日接受治疗之前，原告及其父母乘坐长途交通工具产生的交通费金额为3574元（乘坐飞机交通费3370元+乘坐机场大巴交通费204元），在中山市乘坐出租车的发票共计20张（发票时间均在2011年7月15日会诊之后），每次金额在8元—17元不等，该项酌定合计250元。根据《解释》第二十二条“交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭，有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合”的规定，本院确定交通费损失为3824元。对于原告提交的医疗损害发生前产生的交通费、他人乘坐的交通工具以及在外市乘坐出租车的交通费票据，因无法认定与本案有关，故本院不予采信。7.精神损害抚慰金：被告的治疗行为给原告造成了双侧腋下皮肤瘢痕形成，虽经诉讼中多年的恢复，其双侧肩关节功能丧失程度均在10%以上的程度，其中外展上举运动活动度丧失程度达16.7%，内收运动活动度丧失程度达37.5%。虽鉴定意见通过肩关节多面运动功能综合认定丧失程度小于25%，不构成伤残等级，对于吃穿住行基本的生存需求影响不大，但从其功能影响来看，可谓直接剥夺了其从事舞蹈、体育等职业的可能性以及严重制约其发展该方面的兴趣爱好，加之受损部位瘢痕外观对自信心的影响，原告受损部位无论从外观还是功能对于任何一个花季少女的心理都是一个严重的打击，造成原告的精神创伤，这从原告多次看心理门诊的事实以及医嘱建议“必要时看心理科门诊”的治疗意见也可体现。综上，本院根据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第九条第（三）项，酌定被告支付原告精神损害抚慰金3万元；8.鉴定费。对于原告向本院依法委托的鉴定机构预支的医疗损害鉴定费16116元，伤残鉴定费3376元，以上合计19492元，系因被告的医疗损害行为而发生，应由被告承担。此外，对于原告主张的残疾赔偿金以及取自体皮肤费，因没有事实和法律依据，本院不予支持。综上，被告应赔偿原告上述各项损失合计276950.3元。综上，原告诉讼请求的合理部分，本院予以支持；被告辩解的合理之处，本院予以采纳。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第九条第（三）项，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条、第七十一条、第七十七条之规定，判决如下：一、被告中山爱思特美容医院有限公司于本判决生效之日起七日内，向原告于悦赔偿损失276950.3元。二、驳回原告于悦的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费9802元（原告已预交），由原告于悦负担5274元，被告中山爱思特美容医院有限公司负担4528元（被告于本判决生效日起七日内迳付原告）。鉴定人员出庭费3000元（被告已预交），由被告负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省中山市中级人民法院。审 判 长  钟劲松人民陪审员  陈结喜人民陪审员  陈建华二〇一九年十一月十五日书 记 员  叶玉娟林雪莲