浙江省桐乡市人民法院民 事 判 决 书（2010）嘉桐民初字第1826号原告：朱甲。委托代理人：朱乙。被告：中国人寿保险股份有限公司××司。住所地：嘉兴市××号。负责人：齐某某。委托代理人：姚某某。原告朱甲与被告中国人寿保险股份有限公司××司人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法由审判员潘国琴独任审判，于2010年6月8日公开开庭进行了审理，原告的委托代理人朱乙、被告的委托代理人姚某某到庭参加诉讼。后转为普通程序并组成合议庭于2010年8月6日第二次公开开庭进行了审理，原告的委托代理人朱乙到庭参加诉讼，被告经本院传票传唤，无正当理由未到庭参加诉讼。经合议庭评议，本案现已审理终结。原告诉称：原告于2007年9月1日向中国人寿保险股份有限公司××司投保“国某学生、幼儿平安保险”。2008年5月31日，原告因意外事故遭受伤害。后原告向被告要求理赔，但被告以原告的损失已由案外人全责赔付，原告已没有损失为由拒绝赔付。原告认为《保险法》明文规定，损失补偿不适用于人身伤害赔偿，被告不享有代位追偿权。故原告请求法院依法判令：1、被告赔偿原告因意外伤害所造成的各项费用101851.90元，其中医疗费为35482.11元，住院伙食补助费2880元，营业费2000元，护理费6816.79元，残疾赔偿金45454元，鉴定费1400元，交通费2819元，精神损害抚慰金5000元；2、本案诉讼费由被告承担。被告辩称：原告向被告投保国某学生、幼儿平安保险及国某学生、幼儿平安保险附加意外伤害医疗保险属实。2008年5月31日原告因交通事故受伤后，已由法院判决案外人及其保险公某全额赔偿原告的所有损失。针对原告的诉讼请求，被告认为：1、原告的伤情尚某不到国某学生、幼儿平安保险条款第三条第（四）项中规定的条件，故被告对原告投保的国某学生、幼儿平安保险不承担保险责任；2、原、被告签订的短期附加意外伤害医疗保险具有类似财产保险的特点，意外伤害造成医疗费用的支出是一种经济损失，保险人补偿被保险人所支付的医疗费用，是避免与减少被保险人可能遭受的物质利益的损失，其性质是一种补偿性的保险。被保险人不能因疾病或遭受意外伤害而从中获利。工伤保险中的医疗费用也适用损失补偿原则，从侵权方取得的医疗费用在工伤赔偿时应当扣除。故被告认为本案原告因交通事故受伤所花医疗费35482.11元已由保险公某交强险和侵权人王某某全额赔偿，根据医疗费用损失补偿原则，原告已没有医疗费用损失，保险公某不应赔付。综上，被告请求法院驳回原告的诉讼请求。在举证期限内，原告向本院提交下列证据证明自己的主张：1、交通事故责任认定书1份，证明在该起交通事故中责任认定肇事方王某某负事故的全部责任，原告没有责任；2、交通事故医疗诊断证明书1份，证明原告因交通事故造成残疾；3、司法鉴定意见书1份，证明原告的伤势构成十级伤残4、病历卡1份（5页），证明原告的治疗情况；5、交通费收据20页，证明原告因治疗所花去的交通费共计2819元；6、鉴定费发票1份，证明鉴定费是1400元；7、医疗费收据及住院费某某单共23页、桐乡市中医医院出院记录2页，证明原告因治疗所花去的医疗费为35482.11元，分别是在桐乡市中医医院和浙江省第一人民医院治疗时所产生的费用；8、保险凭证3份，证明签单日期为2007年10月19日的保险凭证，其保险期间为2007年9月1日到2008年8月31日；签单日期为2008年10月7日的保险凭证，其保险期间为2008年9月1日到2009年8月31日；签单日期为2009年9月29日的保险凭证，其保险期间为2009年9月1日到2010年8月31日；上述保险均投保于被告处；9、（2010）嘉桐民初字第712号民事判决书1份，证明原告因交通事故获得赔偿的情况。上述证据，被告质证如下：对证据1、证据2、证据4没有异议。对证据3的真实性没有异议，但认为该司法鉴定意见书是根据交通事故的人身伤残程度来评定，与保险公某所适用的人身保险伤残程度认定不一致，故该证据与本案没有关联性。对证据5的真实性没有异议，对关联性有异议，认为交通费不适用保险合同所赔的项目。对证据6的真实性没有异议，对关联性有异议，认为鉴定费不适用保险合同所赔的项目。对证据7的真实性没有异议，但认为根据法院的判决，医疗费用已经由保险公某和王某某全额赔付，所以医疗费用的损失已经不存在了。对证据8没有异议，但认为原告发生意外伤害的时间段是在第一份保险合同期间，根据这个保险合同项下赔付的金额，保险费是25000元，医疗费是6000元，另外两份保险单的保险期间没有出现意外伤害事故。对证据9没有异议，认为从该民事判决书上可以看出，原告的损失已经由保险公某和王某某全额赔付。经审核，本院认证如下：上述证据的真实性，被告经质证均未提出异议，除证据8中签单日期为2008年10月7日（保险期间为2008年9月1日到2009年8月31日）和签单日期为2009年9月29日（保险期间为2009年9月1日到2010年8月31日）的两份保险凭证与本案无关联性外，其余证据的合法性、关联性，本院予以认定。在举证期限内，被告未向本院提交任何证据。经审理，本院认定案件事实如下：2007年下半学期初，原告在其就读的桐乡市高级中学向中国人寿保险股份有限公司××司投保并交纳保险费40元。2007年10月19日，被告向原告出具国某学生、幼儿平安保险凭证一份，载明：被保险人朱甲，险种名称为国某学生、幼儿平安保险，保险金额为25000元；国某学生、幼儿平安保险附加意外伤害医疗保险，保险金额为6000元。保险期间自2007年9月1日零时起至2008年8月31日二十四时止。同时，在该保险凭证上附有上述两个险种的保险条款。其中，国某学生、幼儿平安保险条款第三条第（四）项某某：被保险人自意外伤害发生之日起180日内因同一原因身体残疾的，本公某根据中国人民银行1998年制定的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的规定，按保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。如治疗仍未结束的，按第180日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金等；第（五）项某某：本公某所负给付保险金的责任以保险金额为限，对被保险人1次或累计给付的保险金达到其保险金额时，本合同对该被保险人的保险责任终止。另国某学生、幼儿平安保险附加意外伤害医疗保险条款第三条第（一）项某某：被保险人在二级以上（含二级）或本公某认可的医疗诊所支出的、符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用，本公某扣除人民币50元免赔额后，在保险金额范围内，按80%的比例给付医疗保险金；第（三）项某某：本公某所负给付保险金的责任以保险金额为限，对被保险人1次或者累计给付的保险金达到其保险金额时，本附加合同对该被保险人的保险责任终止。2008年5月31日14时25分许，王某某未取得机动车驾驶证驾驶浙f×××××号二轮摩托车某经桐乡市乌镇镇分水墩村，沿该村水泥路由东往西行驶，与驾驶无号牌自行车由西往东行驶的原告在道路南侧发生碰撞，造成原告在此事故中受伤。经桐乡市公安局交警大队认定，王某某负该事故的全部责任，原告不承担事故责任。2010年1月14日，嘉兴新联司法鉴定所出具司法鉴定意见书一份，作出原告之损伤已构成x（十）级伤残的鉴定结论。2010年1月26日，原告向本院提起诉讼，要求王某某及阳光财产保险股份有限公某桐乡支公某赔偿原告因该道路交通事故所造成的各项损失合计为106851.90元。2010年3月31日，本院依法判决确认王某某及阳光财产保险股份有限公某桐乡支公某赔偿原告各项损失共计99992.90元，其中医疗费为35482.11元，住院伙食补助费2880元，营业费2000元，护理费6816.79元，残疾赔偿金45454元，鉴定费1400元，交通费960元，精神损害抚慰金5000元。本院认为，被告向原告出具了以其为被保险人的国某学生、幼儿平安保险单，可认定保险合同已经成立。根据双方合同约定，当被保险人在保险责任有效期间内，因受到意外伤害而诊疗的，保险人应依约给付保险金。本起道路交通事故发生后，原告的身体受到了伤害，其治疗所产生的医疗费为35482.11元，伤残经评定为十级，本院认定其残疾赔偿金为45454元（22727元／年＊20年＊10%），故根据双方保险合同的约定，本院认为原告有权要求被告在保险金额限额内赔付原告残疾赔偿金25000元、医疗费6000元，合计31000元，但对超出部分被告无需承担赔付责任。原告关于要求被告按道路交通事故人身损害赔偿的金额赔偿其因意外伤害所造成的各项费用101851.90元的主张，本院认为本案系由保险合同而产生的保险责任，与因道路交通事故而产生的人身损害赔偿责任，属不同的法律责任，故其主张不予支持。审理中，被告关于原告的伤情尚某不到保险凭证中所附的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》条件的主张，本院认为对于格式条款保险合同中的限制性、免除责任条款，保险人应当采取合理的方式提请投保人或被保险人注意，并按照对方的要求，对该条款予以说明。但本案中，被告并没有举证证明其以合理的方式使投保人或被保险人了解这些条款的内容，且其主张的医疗费用损失应适用损失补偿原则也没有相应的法律依据，故被告的上述主张本院不予采纳。据此，依照《中华人民共和国合同法》第三十九条、第四十条、第四十一条，《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（一）》第三条以及《中华人民共和国保险法》第十七条、第十九条、第四十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百二十八条的规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司××司于本判决生效之日起十日内赔付原告朱甲保险金31000元；二、驳回原告朱甲的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费2337元，由原告负担1762元、被告负担575元如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出上诉状副本，上诉于浙江省嘉兴市中级人民法院。在当事人收到《预交上诉案件受理费通知书》后，按通知规定期限、金额预交上诉案件受理费用。判决生效后，当事人必须履行。一方拒绝履行的，对方当事人可以在判决书规定履行期间的最后一日起二年内向人民法院申请执行。审 判 长  潘国琴代理审判员  侯立伟代理审判员  孙欢杰二〇一〇年九月三日书 记 员  陈嫒萍