湖北省襄阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）鄂06民终3404号上诉人（原审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司襄阳中心支公司。住所地襄阳市樊城区前进路**。负责人：罗涛，该公司经理。委托诉讼代理人：陈琳，该公司员工。被上诉人（原审原告）：付本政，男，汉族，1965年3月18日出生，住湖北省襄樊市襄城区。委托诉讼代理人：马国飞，湖北元领律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：杨旸，男，汉族，1985年5月30日出生，住湖北省老河口市。上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司襄阳中心支公司（以下简称太平洋财保襄阳中支公司）因与被上诉人付本政、杨旸机动车交通事故责任纠纷一案，不服湖北省襄阳市襄城区人民法院（2019）鄂0602民初1029号民事判决，向本院提出上诉。本院于2019年8月30日立案后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。太平洋财保襄阳中支公司上诉请求：撤销一审判决，改判上诉人按商业三者险范围内对医疗费医保范围外用药费用不予赔偿。事实与理由：商业三者险条款第三十六条约定“保险人按照《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险的同类医疗费用标准核定医疗费用的赔偿金额”，本案中，付本政提交的费用清单上明确载明医保类型甲、乙、丙类，而根据省人力资源局和社会保障局《关于印发湖北省基本医疗保险、生育保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录》的通知第二条“诊疗项目、服务设施范围和支付标准按基金支付政策分为甲、乙、丙三类”，第三条“甲类项目医疗、生育保险基金按政策规定的各级别医疗机构支付比例支付，乙类项目。支付比例为10%-30%，具体比例由各市州人力资源和社会保障部门根据基金支撑能力和项目特点分类确定，丙类项目医疗、生育保险统筹基金不予支付”，故上诉人要求医疗费清单中，乙类药品报销90%，丙类药品不报销，符合湖北省基本医疗报销制度，应予支持。付本政答辩称：一审判决认定事实清楚，证据充分，请求驳回上诉，维持原判。付本政向一审法院起诉请求：判令太平洋财保襄阳中支公司在商业第三者责任险限额内赔偿医疗费128867.2元，不足部分由杨旸承担；案件受理费由太平洋财保襄阳中支公司、杨旸承担。一审法院认定事实：2019年1月7日17时23分，付本政驾驶鄂Ｆ×××**豪爵牌二轮摩托车沿305省道由南向北行驶至（××线××处）××省道××市襄城区××村路段左转弯时，与由北向南杨旸驾驶的鄂Ｆ×××**小型越野客车发生碰撞，致付本政受伤，两车受损的交通事故。襄阳市公安局交通警察支队襄城大队于2019年1月30日作出第420602120190000006号道路交通事故认定书，认定付本政的行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第五十二条第一款第三项：“机动车通过没有交通信号灯控制也没有交通警察指挥的交叉路口，除应当遵守第五十一条第（二）项、第（三）项的规定外，还应当遵守下列规定：（三）转弯的机动车让直行的车辆先行”之规定承担同等责任。杨旸违反《中华人民共和国道路交通安全法》第四十二条第二款：“夜间行驶或者在容易发生危险的路段行驶，以及遇有沙尘、冰雹、雨、雪、雾、结冰等气象条件时，应当降低行驶速度”之规定承担同等责任。事故发生当日，付本政被送至襄阳中心医院救治。后付本政在该院住院治疗59天，于2019年3月7日出院，住院医疗费267734.45元（其中杨旸垫付32555.1元，太平洋财保襄阳中支公司垫付10000元，付本政自付225179.35元）。出院诊断为：失血性休克，复合伤，腹腔脏器损伤，左胫腓骨开放性粉碎性骨折，神经血管损伤，门齿断裂。出院医嘱为：1、保持创面清洁干燥，门诊换药、拆线，预防感染；2、患肢注意保护，避免磕碰，避免患肢过度出汗致针道感染；3、骨折愈合后来院取出固定装置；4、严密按每次复查时医嘱随访；5、加强营养。杨旸持有准驾车型为B2的驾驶证，鄂Ｆ×××**小型越野客车登记所有人为案外人刘玉宝。该车在太平洋财保襄阳中支公司投保有交强险和责任限额为1000000元的商业三者险（不计免赔）。事故发生在保险期间内。事故发生后太平洋财保襄阳中支公司垫付的10000元医疗费，系交强险有责医疗费用赔偿限额项下的费用。太平洋财保襄阳中支公司提出，对付本政治疗的用药应当扣除非医保用药部分，即甲类药品全部承担，乙类药品承担90%，丙类药品不承担。一审法院认为：本案交通事故属实。杨旸驾驶机动车在道路上行驶时因过错行为造成付本政受伤，付本政自身的过错行为也与本次事故发生有因果关系，双方应当根据各自的过错程度依法承担相应的赔偿责任。杨旸当庭对道路交通事故认定书的责任划分提出异议，其在收到交警部门的事故认定书后未曾提出复议，诉讼中也没有提供证据证实该责任认定错误，故对交警部门作出的道路交通事故认定书予以采信并作为有效证据使用。杨旸持有合法驾驶证，系投保人允许的合法驾驶人。因本案肇事车辆鄂Ｆ×××**小型越野客车在太平洋财保襄阳中支公司投保有交强险和责任限额为1000000元的商业三者险（不计免赔），根据《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条的规定，付本政因本案事故遭受的损失，依法应先由太平洋财保襄阳中支公司在交强险有责责任限额内承担赔偿责任；不足部分，再由太平洋财保襄阳中支公司在商业三者险限额内承担赔偿责任；仍有不足的，由杨旸予以赔偿。付本政主张已发生的医疗费267734.45元，提供了襄阳中心医院出具的医疗费票据以及住院患者费用清单汇总，故根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条第一款的规定，一审法院认定医疗费267734.45元；太平洋财保襄阳中支公司主张根据费用清单上的甲乙丙三个医保等级扣除非医保用药，未提供证据证明其主张，且医院根据付本政的伤情为其制定治疗方案和用药，并非付本政自行选择的范围，故对该抗辩意见不予支持。付本政与杨旸对本次交通事故负同等责任，在扣除交强险赔偿限额后双方各负担50%的医疗费用。付本政先期花费的医疗费总额为267734.45元，先扣减保险公司在交强险医疗费用项下垫付的10000元后再按50%比例计算，由付本政和杨旸各承担128867.2元。因本案肇事车辆在太平洋财保襄阳中支公司投保有商业三者险限额（1000000元且不计免赔），杨旸是车辆投保人允许的驾驶人员，故杨旸应当赔偿的部分依法由太平洋财保襄阳中支公司在商业三者险限额内赔偿，杨旸不再承担赔偿责任。杨旸于事发后共垫付医疗费32555.1元包含在付本政的诉讼请求中，故付本政在收到保险公司赔付的款项后依法应返还杨旸垫付的32555.1元。据此判决：一、中国太平洋财产保险股份有限公司襄阳中心支公司于判决生效之日起十日内在商业三者险赔偿限额内一次性赔偿付本政医疗费损失共计128867.2元；二、付本政在收到中国太平洋财产保险股份有限公司襄阳中心支公司赔付的上述第一项赔偿款后即时一次性返还杨旸32555.1元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取472元，由杨旸负担。本院二审期间，当事人均未提交新证据。原审判决认定的事实属实，本院予以确认。二审围绕上诉人的上诉主张及理由进行审理，双方当事人在二审中的争议焦点是上诉人主张仅在基本医疗保险范围内承担医疗费的依据是否充分。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明，该条款不产生效力。”一、二审期间，太平洋财保襄阳中支公司未提供证据证实其已就本案商业险免责条款向投保人履行了提示和明确说明义务，故该免责条款不产生效力，太平洋财保襄阳中支公司上诉主张减轻赔偿责任的理由不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费944元，由太平洋财保襄阳中支公司负担。本判决为终审判决。审判长 柴 勇审判员 杜丹丹审判员 王定强二〇一九年十一月二十一日书记员 杨亚男