广东省东莞市第三人民法院民 事 判 决 书（2019）粤1973民初12328号原告：曾唯伦，男，汉族，1987年2月24日出生，住广西岑溪市，委托诉讼代理人：郑萌，广东大洲律师事务所律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司东莞市分公司，住所地：广东省东莞市东城区东城中心东源路人保大厦。负责人：杨松柏，总经理。委托诉讼代理人：莫汝坤，广东莞信律师事务所律师。原告曾唯伦诉被告中国人民财产保险股份有限公司东莞市分公司（以下简称人保东莞分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2019年8月12日立案后，依法由审判员彭燕适应简易程序，于2019年10月14日公开开庭进行了审理。原告曾唯伦的委托诉讼代理人郑萌、被告人保东莞分公司的委托诉讼代理人莫汝坤到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告曾唯伦向本院提出诉讼请求：1.被告赔偿原告103803.05元；2.本案诉讼费由被告承担。事实和理由：2018年11月21日12时00分许在常平镇××山××大道镇兴建材城路口被保险人曾唯伦驾驶无号牌二轮摩托车与杨镇清驾驶粤Ｓ×××**号福特斯牌小型轿车发生碰撞，造成曾唯伦受伤及车辆损坏的交通事故。本次事故经报东莞市公安局交通警察支队常平大队调查处理，该交警大队依法对该起道路交通事故作出道路交通事故认定书，认定杨镇清负此事故的主要责任，曾唯伦负此事故的次要责任。事故发生后，曾唯伦被送至东莞常安医院住院治疗共20天，诊断为：外伤性脾破裂；左侧多发肋骨骨折；左侧液气胸；全身多处软组织挫裂伤。后经广东路通司法鉴定所鉴定，伤者的伤情构成一处十级伤残，一处八级伤残。原告在被告处购买了团体意外伤害保险，该事故发生在保险期限内，故原告依据合同规定，请求被告依约支付保险金103803.05元。被告人保东莞分公司辩称，本保险事故系交通事故，原告己通过(2019)粤1973民初11205号案获得赔偿，本案属重复主张，被告不再承担保险责任。特别是医疗费部分，《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》第2.1条规定，“(1)对于被保险人在每次意外伤害中所支出的必要且合理的，符合本保险合同签发地政府颁布的基本医疗保险报销范围的医疗费用，保险人在扣除社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）已经补偿或给付部分以及本附加保险合同约定的免赔额后，对其余额按本附加保险合同约定的给付比例和门、急诊限额给付意外医疗保险金。免赔额、赔付比例和门、急诊限额由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明。”保险合同2.2条规定，“本附加险合同适用补偿原则。被保险人通过任何途径所获得的医疗费用补偿金额总和以其实际支出的医疗费用金额为限。被保险人已经从社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）获得相关医疗费用补偿的，保险人仅对扣除己获得补偿后的剩余医疗费用，按照合同约定承担给付保险金责任。”原告获得医疗费赔偿，被告无须重复赔偿。即使计算也应剔除非社保用药部分。事故发生时，原告驾驶无号牌摩托车，根据团体意外伤害保险条款保险合同及附加险均规定“酒后驾驶、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动交通工具期间”，被告不承担保险责任。本院经审理认定事实如下：2018年5月14日，案外人赖伟群向被告人保东莞分公司购买团体意外伤害保险，保险单号为PEAC201844190000001044。根据保险单显示，投保人为案外人赖伟群，被保险人为包括原告曾唯伦在内的25人，受益人除合同另有约定外，身故保险金以外的其他保险金受益人为被保险人本人，保险期间自2018年5月15日0时起至2019年5月14日24时止，保障内容为：“1.按照《团体意外伤害保险条款》，保障项目为意外身故、残疾给付，每人保险金额60万元；2.按照《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》，保障项目为意外医疗费用补偿，每人保险金额6万元，每次事故门、急诊限额6万元，每次事故免赔额100元，给付比例90%；3.按照《附加意外伤害住院津贴保险条款（2009版）》，保障项目为意外住院津贴每人保险金额18000元，每人每日津贴给付标准为100元，每次免赔日数为3天，每次最高给付津贴日数为90日，总给付日数为180日。”保险单特别约定第1条为：“本保单的意外医疗费用指符合社保用药规定的合理的医疗费用，这些费用不包括按规定需要自费支付的项目及费用，每次事故扣除100元后按90%进行赔付。”特别约定第3条为：“被保险人同时参加社保工伤保险的，出险后先向社保索赔，保险公司可根据补偿原则和本保险条款规定，对于社保规定可报销项目中赔付不足的部分，在本保单约定的医疗费用保险金额内，扣减相关免赔后予以赔偿。”特别约定第4条为：“本保险合同的伤残评定标准适用《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013）（由中国保险监督管理委员会发布，保监发〔2014〕6号），1-10级伤残给付比例为：100%、90%、80%、70%、60%、50%、40%、8%、5%、2%。”特别约定第5条为：“本保单扩展承保被保险人意外住院津贴保险责任，其中每人每天给付金额为100元，每次事故绝对免赔3天，且每次事故以90天为限，全年累计不超过180天。详细保险责任、免除责任等以《中国人民财产保险股份有限公司附加意外伤害住院津贴保险条款（2009版）》为准。”《中国人民财产保险股份有限公司团体意外伤害保险条款》第2.2条责任免除项下第2.2.2条期间除外约定：“被保险人在下列期间遭受意外伤害导致身故或残疾的，保险人不承担给付保险金责任：……(4)酒后驾驶、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动交通工具期间；……”《中国人民财产保险股份有限公司团体意外伤害保险条款》第8.8条约定：“无有效行驶证指发生保险事故时被保险人驾驶的机动车无公安机关交通管理部门、农机部门等政府管理部门核发的行驶证或号牌，或行驶证不在有效期内，或该机动车未按规定检验或检验不合格。”《中国人民财产保险股份有限公司附加意外伤害住院津贴保险条款（2009版）》第2.2条责任免除项下第2.2.2条期间除外约定：“被保险人在主险合同责任免除的期间除外中约定的各种期间遭受意外伤害而入住医疗机构的，保险人不承担给付保险金责任。”《中国人民财产保险股份有限公司附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》第2.1条保险责任约定：“在保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并在中华人民共和国境内（不包括港、澳、台地区），二级或二级以上医院或保险人认可的医疗机构进行治疗，保险人按下列约定给付意外医疗保险金：对于被保险人在每次意外伤害中所支出的必要且合理的，符合本保险合同签发地政府颁布的基本医疗保险报销范围的医疗费用，保险人在扣除社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）已经补偿或给付部分以及本附加保险合同约定的免赔额后，对其余额按本附加保险合同约定的给付比例和门、急诊限额给付意外医疗保险金。免赔额、赔付比例和门、急诊限额由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明。……”《中国人民财产保险股份有限公司附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》第2.2条补偿原则约定：“本附加险合同适用补偿原则。被保险人通过任何途径所获得的医疗费用补偿金额总和以其实际支出的医疗费用金额为限。被保险人已经从社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）获得相关医疗费用补偿的，保险人仅对扣除已获得补偿后的剩余医疗费用，按照合同约定承担给付保险金责任。”《中国人民财产保险股份有限公司附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》第2.3条责任免除项下第2.3.2条期间除外约定：“被保险人在下列期间遭受意外伤害导致医疗费用支出的，保险人也不承担给付保险金责任：……（4）被保险人酒后驾车、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动交通工具期间；……”2018年11月21日12时00分，案外人杨镇清驾驶粤Ｓ×××**号小车途经东莞市××山××大道镇兴建材城对出路段与同方向在小车右侧车道直行驾驶无号牌二轮摩托车的原告曾唯伦（无戴头盔）发生碰撞，造成原告曾唯伦受伤及车辆损坏的交通事故。经鉴定，曾唯伦残疾等级评定为一个八级、一个十级。此次交通事故经东莞市公安局交通警察支队常平大队依法认定，案外人杨镇清负此次事故的主要责任，原告曾唯伦负此次事故的次要责任。粤Ｓ×××**号车辆在人保东莞分公司投保交强险及第三者责任险。原告曾唯伦就案涉交通事故向本院提起诉讼，案号为（2019）粤1973民初11205号。该案审理过程中，本院于2019年9月19日作出民事判决，认定曾唯伦住院20天，共支出医疗费60214.49元，杨镇清负事故的主要责任，应承担超出交强险部分的70%，该部分损失由人保东莞分公司承担。人保东莞分公司对该判决不服，提出上诉后又申请撤回上诉。人保东莞分公司在本案审理过程中，确认（2019）粤1973民初11205号案件认定的曾唯伦住院天数及支出医疗费数额，并确认曾唯伦伤残等级达到八级。本院认为，本案为人身保险合同纠纷。案外人赖伟群向被告人保东莞分公司购买团体意外伤害保险及附加意外伤害医疗保险、附加意外伤害住院津贴保险，并支付了保费，保险受益人为原告曾唯伦。保险合同已依法成立，双方当事人应按照合同约定全面履行合同义务。被告人保东莞分公司对原告曾唯伦在保险期内因交通事故受伤住院不持异议，本院予以确认。结合原、被告的诉辩主张，本案争议的焦点为：人保东莞分公司是否应向曾唯伦支付保险金103803.05元。被告人保东莞分公司认为原告曾唯伦驾驶无号牌摩托车发生交通事故，属于责任免除情形。原告曾唯伦主张，被告未将格式条款内容向原告提示及说明。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条规定：“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务”。因此，案涉保险合同所涉及的免责条款是否有效关键在于被告是否以合理方式履行了提示义务和明确说明义务。该举证证明责任应由被告承担。原告主张被告未履行上述义务，被告亦未能提交任何证据证明，被告应承担举证不能的不利后果。故对原告关于免责条款对其不产生法律效力的主张，本院予以支持。对于被告提出医保用药限制条款的问题。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”的规定，该条款属于格式条款。如前所述，被告未能提交证据证明其以合理方式履行了提示义务和明确说明义务，该条款不产生法律效力。退一步讲，被告主张应扣除非医保用药部分费用，应承担举证证明非医保用药部分费用具体数额的责任。被告在诉讼中明确放弃鉴定申请，应承担举证不能的不利后果。因此，对被告该主张，本院不予支持。对于被告提出附加意外伤害医疗保险适用补偿原则的抗辩。《中华人民共和国保险法》第四十六条规定：“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。”由此可见，对于机动车交通事故造成人身意外伤害之后，受害人可以从保险公司和交通事故赔偿责任人处得到双份赔偿。案涉保险合同中的补偿原则条款，如前所述，属于格式条款。被告未能提交证据证明其以合理方式履行了提示义务和明确说明义务，该条款不产生法律效力。综上，被告人保东莞分公司确认原告曾唯伦因案涉交通事故住院20天，共支出医疗费60214.49元，其伤残等级达到八级。根据案涉保险合同约定，案涉交通事故发生在保险期间，被告人保东莞分公司应向原告曾唯伦支付保险金，其中意外医疗保险金为54103.04元=（60214.49元-100元）×90%，意外伤害住院津贴保险金为1700元=（20天-3天）×100元，残疾保险金为48000元=60万元×8%，共计103803.04元。依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第四十六条,《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条、第十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四、第一百四十二条的规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司东莞市分公司应于本判决发生法律效力之日起五日内向原告曾唯伦支付保险金103803.04元；二、驳回原告曾唯伦的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费1188.03元，由被告中国人民财产保险股份有限公司东莞市分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省东莞市中级人民法院。审判员 彭 燕二〇一九年十一月十一日书记员 刘慧君附相关法律条文：1.《中华人民共和国保险法》第十七条：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。2.《中华人民共和国保险法》第四十六条：被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。3.《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务，享有解除合同权利的条款，不属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。4.《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条：保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。5.《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四：当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。6.《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条法庭辩论终结，应当依法作出判决。判决前能够调解的，还可以进行调解，调解不成的，应当及时判决。