贵州省凯里市人民法院民 事 判 决 书(2019)黔2601民初1956号原告：邹升文,男,1980年9月18日出生,汉族,住址:贵州省岑巩县。原告:张瑜,女,1987年4月5日出生,侗族,住址:贵州省岑巩县。委托诉讼代理人（特别授权）：杨蕊鸣，贵州创文律师事务所律师。委托诉讼代理人（特别授权）：陈静，贵州创文律师事务所律师。被告：黔东南州人民医院，地址：贵州省黔东南苗族侗族自治州韶山南路**。法定代表人：杨某灵，系该院院长。委托诉讼代理人（特别授权）：龙彪。委托诉讼代理人（特别授权）：皇甫亮均。原告邹升文、张瑜与被告黔东南州人民医院医疗服务合同纠纷一案，本院立案受理后适用简易程序公开开庭进行审理。原告委托诉讼代理人杨蕊鸣、被告委托诉讼代理人龙彪、皇甫亮均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿原告死亡赔偿金581600元，丧葬费33139元，医疗费3000元，共计617739元。2.本案诉讼费用、鉴定费用由被告承担。事实和理由：2018年4月21日上午10时，原告小孩邹灿桐因病到被告医院儿科住院治疗，因主治医生超范围执业，诊断不明，未及时与家属沟通，治疗方案错误。入院12个小时就原告之女就宣告死亡。原告认为:1、被告黔东南州人民医院违背了卫生法律法规，受害人因病入住黔东南州人民医院儿科,主治医生名叫祝玲，执业医师执业范围是内科医师，而原告孩子的治疗、检查开单都是由其负责。由于被告使用卫生技术人员从事本专业以外的诊疗活动，才不能及时查明病因对症下药。是原告小孩死亡的直接原因.由于祝玲医师是内科专业，无治儿科疾病资质，技术得不到保障，造成小孩得不到有效治疗而死亡，违反了执业医师第三十九条规定属于超范围行医，应对患者造成损害的依法承损害担赔偿责任，院方应负完全责任。2、院方存在严重过错，原告小孩入住被告医院后，在诊治过程中，医师未如实告知患者的病情，未就患者的治疗风险等情况与患者家属详细交代，未认真讨论治疗方案及治疗能力，使我小孩失去转院治疗的机会，存在极大过错。3、我小孩入院时医生告知病危，主治医生在无任何资质的情况下，未请本科主任及副主任、医师会诊，进行疑难病例讨论，这是严重负责任的行为，严重违背了医疗核心制度，使我小孩没有得到及时、有效的治疗。综上被告的行为违反了《医疗机构管理条例实施细则》第八十一条第二款(执业医师法》第十四条第一款、第三十七条第一项以及《医师执业范围暂行规定》的相关规定，现原告依照民事诉讼法的相关规定诉至法院，望依法支持原告的诉讼请求。被告黔东南州人民医院辩称：事实患儿邹灿桐，女，1岁11月。病程1周，主要表现为发热，最高体温达40度，2天前出现腹胀，就诊于赤脚医生予“中药贴敷脐部(具体不详)”无好转，为进一步治疗以“发热1周，腹胀2天"于2018年04月21日10时00分入院儿科病区，入院诊断:1.发热原因:①急性白血病?②嗜血白细胞综合征?2.支气管肺炎。患儿入院后病情危重，入院即下病危，该患病情危重且复杂，家属表示理解并配合治疗。予抗感染，化痰，持续呼吸道正压通气给氧，酚磺乙胺及血凝酶止血等对症支持治疗，并反复向患儿家属交代病情，经持续心电监护及指脉氧监测生命体征等相关治疗及检查，补充诊断:1.肝功能损害;2.心肌损害；3.低蛋白血症:4.代谢性酸中毒；5.低血糖症。立即加用头孢噻肟钠联合抗感染，还原性谷胱甘肽保肝，果糖二磷酸钠及维生素C营养心肌，同时予碳酸氢钠纠酸，经家属同意后于2018年04月21日18时10分开始予O型血浆输注，期间患儿抽搐，加用维生素K防治出血治疗，4月21日21时40分患儿开始出现呼吸不规则、心率下降，立即组织抢救，于21时48分患儿呼吸停止，立即进行持续心肺复苏术，22时20分患儿因抢救无效死亡。理由一、邹灿桐的死亡原因是急性粒细胞性白血病继发全身感染，致呼吸功能衰竭死亡。邹灿桐死亡后，被答辩人对其死亡有异议并提出尸检申请，经黔东南州卫生和计划生育委员会委托(现更名为黔东南州卫生健康局)，凯里市公安司法鉴定中心鉴定并出具(凯)公(司)鉴(尸)字[2018]037号鉴定书，认定邹灿桐的死亡原因系急性粒细胞性白血病继发全身感染，致呼吸功能衰竭死亡。二、关于医师资质及执业范围。邹灿桐入住州医院儿科病区，其住院医师是蓝芳艳，主治医师是张艳华，主任医师是龙胜敏，责任护士是杨胜珍，祝玲医师资质也是住院医师，上述人员都有国家承认并颁发的执业证书;其次，祝玲医师作为住院医师，有从事医疗行为的资格，本案中邹灿桐的诊疗计划均是由主任医师龙胜敏、主治医师张艳华、住院医师蓝芳艳、责任护士杨胜珍组成的医疗组拟定，在邹灿桐的住院病历中，涉及诊疗计划、谈话告知、特殊检查及治疗等其他医疗文书均由上述医疗组完成，祝玲医师按医疗组诊疗计划执行医嘱并无过错。再次，国家开发二胎政策以来，全国各医疗机构儿科医师紧缺，2016年5月18日，国家卫生计生委在其官方网站发布了《关于加强儿童医疗卫生服务改革与发展的意见》，这是经党中央、国务院同意，由国家卫生计生委、国家发展改革委、教育部、财政部、人力资源社会保障部和国家中医药管理局6部门联合制定，是事关儿科学科发展及队伍培养的最新政策动向。9月5日，贵州省卫生和计划生育委员会、省发展改革委、省教育厅、省财政厅、省人力资源保障厅、省中医药管理局等部门联合制定了《贵州省加强儿童医疗卫生服务改革与发展意见》(以下简称《意见》)，经省人民政府同意，通过各级卫生行政主管部门，向全省各级医疗机构印发并要求执行。《意见》中主要强调各级医疗机构要注重儿科医师培养、提要儿科医师待遇、加强儿科医师队伍扩建、鼓励其他执业范围医师转岗儿科，其他内科执业范围医师在经过培训学习并通过考核后，其执业范围将增加儿科执业范围，我院按《意见》要求将祝玲医师安排在儿科医疗组中学习培训并无不当。三、邹灿桐的死亡是其自身疾病的自然转归，与医方的医疗行为无因果关系。因被答辩人对邹灿桐的死亡有异议，在得到尸检结果后，于2018年5月10日向黔东南州卫计委提起医疗事故鉴定，黔东南州卫计委受理并委托黔东南州医学会组织专家进行鉴定并出具了医疗事故技术鉴定书，黔东南医鉴字(2018)22号医疗事故技术鉴定书分析意见:1.黔东南州人民医院医务人员在医疗过程中未违反医疗诊疗常规；2.患儿死亡系自身疾病所致，与诊疗无因果关系，鉴定结论不属于医疗事故。后被答辩人对该次鉴定不服，于2018年9月11日向黔东南州卫计委提出再次鉴定申请，按鉴定规则申请省级医学会进行鉴定，贵州省医学会组织省级专家鉴定后出具贵州医鉴(2018)77号医疗事故技术鉴定书，分析意见:1.患儿死亡的原因为急性粒细胞白血病继发全身感染、MODS(肝、肾、心、脑)、呼吸衰竭死亡;2.黔东南州人民医院在整个救治病人期间，诊断明确，治疗符合该病治疗原则，患儿死亡与医方诊疗无因果关系;3.患儿的死亡系其自身疾病的自然转归，与医方的医疗行为无因果关系。综上所述，患儿邹灿桐入院病情重立即下病危，我院医护人员充分做到了告知义务，并按照正常的诊疗过程治疗该患儿。患儿自身病情危重，时间较短，病情发展较快，多器官损害，患儿的死亡是由于自身疾病所致，与我院医护人员的诊疗过程并无因果关系，请求法院驳回原告诉讼请求。经审理查明：原告邹升文、张瑜之子邹灿桐出生于2016年4月22日，送医前居住在贵州省岑巩县，其亲属发现其生病后于2018年04月21日上午10时送到被告黔东南州人民医院儿科住院治疗。入院诊断为:1.发热原因:①急性白血病？②嗜血白细胞综合征？2.支气管肺炎。4月21日晚上22时20分邹灿桐因抢救无效死亡。邹灿桐死亡后，原、被告双方对被告是否存在过错、是否构成医疗事故发生争议，并进行过三次鉴定，均出具有鉴定书。一是凯里市公安司法鉴定中心鉴定后出具的（凯）公（司）鉴（尸）字［2018］037号鉴定书，鉴定结论为邹灿桐的死亡原因系急性粒细胞性白血病继发全身感染，致呼吸功能衰竭死亡。二是黔东南州医学会鉴定后出具的黔东南医鉴字（2018）22号医疗事故技术鉴定书分析意见为:1、黔东南州人民医院医务人员在医疗过程中未违反医疗诊疗常规；2、患儿抽搐考虑系中枢系统感染所致，与诊疗无相关性，且患儿当时病情危重，不宜行白血病化疗。综合上述情况说明患儿死亡系自身疾病所致，与诊疗无因果关系。鉴定结论为本病例不属于医疗事故。三是贵州省医学会鉴定后出具贵州医鉴（2018）77号医疗事故技术鉴定书，分析意见为:1、患儿死亡的原因为急性粒细胞白血病继发全身感染、ＭＯＤＳ（肝、肾、心、脑）、呼吸衰竭死亡。2、黔东南州人民医院在整个救治病人期间，诊断明确，治疗符合该病治疗原则，患儿死亡与医方诊疗无因果关系。3、关于患方提出由于医方治疗中未能针对性使用心衰药物、未及时补钙、未及时输血小板等一系列问题最终导致患儿死亡，专家分析如下：①患儿入院后的临床表现中并无四肢冰冷，面色苍白、冒冷汗，心衰诊断依据不足，其表现仅为心肌损害，故未用心衰药物未违反治疗原则:②患儿入院后实验室检查提示患儿低钙，其低钙原因应考虑为急性髓系白血病，肿瘤细胞自身溶解发生肿瘤溶解综合征所致，而该情况导致的低钙并非补钙就可以治疗急性髓系白血病，故低钙不是导致死亡的原因；③患儿入院后的血小板低至17×109／Ｌ,有自发合并主要脏器出血的可能，此为髓系白血病的自身特征，而髓系白血病自身易合并出血，该情况下应及时补充凝血因子预防出血的发生，医方在血小板不能及时到位的情况下（目前我省任何一家医院，输注血小板都需要1-2天才可得到，）输注血浆即可补充凝血因子，控制出血，并未违反医疗原则:④患儿存在代谢性酸中毒，呼吸性碱中毒，呼吸衰竭，医方使用无创呼吸机没有违反医疗原则:⑤医疗核心制度中提及危重病人入院后需有上级医生查看病人并指导治疗，医方已有主治医生进行诊治，且入院诊断即诊断急性白血病可能，说明黔东南州医院儿科医生已认识到到白血病可能，因患儿当时病情危重，不宜行白血病化疗，故不存在误诊及延误治疗；⑥患儿为急性髓系白血病，入院时伴肝脾明显肿大，质硬，全身淋巴结肿大（此情况病程应达数月之久）。入院后查凝血功能、肝肾功能、心肌酶均明显异常，ＬＤＨ明显增高，ＣＲＰ达正常数佰倍，合并多器官功能衰竭，病情危重，根据患儿病情应就地治疗，不宜转院治疗。综上所述，患儿的死亡系其自身疾病的自然转归，与医方的医疗行为无因果关系。鉴定结论为:本病例不属于医疗事故。嗣后，原告认为被告存在过错应予赔偿遂起诉至法院，案件经调解未果。另查明：原告原主张依医疗损害责任进行诉讼，原告并申请进行医疗过错司法鉴定，在委托鉴定过程中，原告选择重庆医科大第一附属医院鉴定，被告选择昆明法医院司法鉴定中心鉴定，先后联系委托两家鉴定机构，但两家鉴定机构均作出不予受理鉴定委托的书面答复。原告经考虑后，将原主张的依医疗损害责任纠纷进行诉讼变更为主张依医疗服务合同纠纷进行诉讼，认为双方虽未签订书面的合同，但医疗服务合同是实践性合同。原告认为被告方违反的合同义务有：1、安排的医生和实际的医生不相同；2、未确诊，并且没有按规定对重大疾病进行会诊；3、治疗的医生没有用专业对口的医生进行治疗；4、用于治疗的医生祝琳没有经过儿科的转岗考核及儿科的执业资质。案件开庭前，原、被告双方均要求按简易程序继续审理本案。再查明：原告主张入院时办理过挂号手续，已交纳3000元医疗费，但凭证未找到。被告方经核实后，对此无异议。上述事实，有原告的起诉状、被告的答辩状，以及原、被告提交的证据材料并经庭审举证质证及庭审笔录等在卷佐证，本院依法审查，可以认定。本院认为：原告邹升文、张瑜依医疗服务合同起诉被告黔东南州人民医院，就双方的合同关系，本院认为医疗服务合同在患者向医院提出诊查、治疗的请求，并经医方做出承诺时成立。本案中，邹灿桐到被告处就诊，被告已实际实施了救治行为，并收取了预交的医疗费用，双方之间的医疗服务合同已成立并生效。被告黔东南州人民医院属于公立医院，并不是以盈利为目的的医疗机构，被告黔东南州人民医院在向原告邹升文、张瑜之子邹灿桐提供医疗服务时，该医疗服务的性质是公共医疗卫生服务，并不是商业服务。原告因邹灿桐经抢救无效死亡主张被告应承担违约责任进行赔偿，但双方并没有签订专门的医疗服务书面合同就违约事项、违约标准、违约责任等内容进行明确约定。现原告主张被告存在违反合同义务的情形有：1、安排的医生和实际的医生不相同；2、未确诊，并且没有按规定对重大疾病进行会诊；3、治疗的医生没有用专业对口的医生进行治疗；4、用于治疗的医生祝琳没有经过儿科的转岗考核及儿科的执业资质。对此，本院认为邹灿桐死亡后，已经过三次鉴定，三次鉴定中均未认定被告在实施医疗行为过程存在违反医疗诊疗常规的情形，也未认定医生的安排和医生的资质违反医疗行业规定。贵州省医学会鉴定后出具贵州医鉴(2018)77号医疗事故技术鉴定书，分析意见为:1、患儿死亡的原因为急性粒细胞白血病继发全身感染、MODS(肝、肾、心、脑)、呼吸衰竭死亡。2、黔东南州人民医院在整个救治病人期间，诊断明确，治疗符合该病治疗原则，患儿死亡与医方诊疗无因果关系。3、关于患方提出由于医方治疗中未能针对性使用心衰药物、未及时补钙、未及时输血小板等一系列问题最终导致患儿死亡，专家逐项分析后认为没有违反医疗原则，患儿的死亡系其自身疾病的自然转归，与医方的医疗行为无因果关系。在此情况下，对原告主张被告违反合同义务的情形，根据现有证据并不能确认属于违反医疗常规，也不能确认属于被告违反了法定或约定的合同义务。根据鉴定结论，邹灿桐死亡系其自身疾病的自然转归，与医方的医疗行为无因果关系。据此，依据《中华人民共和国合同法》第四十四条、第一百零七条、第一百二十二条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条，判决如下：驳回原告邹升文、张瑜的诉讼请求。案件受理费已减半收取为4989元，由原告邹升文、张瑜负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本。同时，在上诉期限内直接向上诉法院预交上诉费，上诉于贵州省黔东南苗族侗族自治州中级人民法院。逾期，本判决则发生法律效力。审判员 蒙 琦二〇一九年十一月三十日书记员 石鉴宇