贵州省遵义市红花岗区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）黔0302民初121号 原告：黄成举，男，汉族，遵义市人，住贵州省遵义市播州区。 委托诉讼代理人：肖文军。 被告：中国人民财产保险股份有限公司遵义分公司。住所地贵州省遵义市红花岗区中华南路61号。统一社会信用代码：91520300914761463U（1-1）。 负责人：彭龙，经理。 委托诉讼代理人：刘忠华，贵州名城律师事务所律师。 第三人：遵义市播州区三岔镇人民政府。住所地贵州省遵义市播州区三岔镇庆远社区迎红大街69号。统一社会信用代码：1152032100951522XA。 负责人：何宇航，镇长。 委托诉讼代理人：胡安祥。 第三人：陈在强，男，汉族，遵义市人，住贵州省遵义市播州区。 第三人：谭保德，男，汉族，遵义市人，住贵州省遵义市红花岗区。 原告黄成举与被告中国人民财产保险股份有限公司遵义分公司（以下简称“人民财保遵义分公司”）、第三人遵义市播州区三岔镇人民政府（以下简称“三岔政府”）、陈在强、谭保德保险纠纷一案，本院于2018年9月6日作出（2017）黔0302民初9554号民事判决。一审宣判后，原告黄成举不服，向遵义市中级人民法院提起上诉。遵义市中级人民法院于2018年12月4日作出（2018）黔03民终6839号民事裁定，以原审判决认定基本事实不清为由，裁定撤销原审判决，将本案发回重审。本院依法另行组成合议庭公开开庭进行了审理，原告黄成举的委托诉讼代理人肖文军，被告人民财保遵义分公司的委托诉讼代理人刘忠华、第三人三岔政府的委托诉讼代理人胡安祥、第三人陈在强、谭保德到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告黄成举向本院提出诉讼请求：1、请求人民法院依法判决被告立即支付原告的伤残赔偿金180000元，同时并赔偿医疗费31631.84元，鉴定费1800元，合计213431.84元；2、本案诉讼费由被告承担。事实和理由：原告受第三人陈在强的雇佣在第三人谭保德业主处遵义县三岔镇红星村官水田保德山庄干活，每日工资为110元。2015年4月13日原告在做工时从高空坠落受伤，经遵义县人民医院诊断为：1.右侧颞骨骨折、2.颌面部多发骨折、双侧鼻腔上颌窦及筛窦积液（血）、双侧面部软组织肿胀、积气。原告经住院80天伤未愈出院，经遵义医学院附属医院司法鉴定中心鉴定为伤残8级，后续治疗费用8000元和面部瘢痕续医费用9000元。第三人陈在强和谭保德赔偿了原告有关的费用后，现在谭保德和陈在强向原告提出，他们以第三人三岔政府的名义花20000元向被告人民财保遵义分公司购买了《团体建筑施工人员意外保险》，保险约定意外伤害、身故保险600000元、意外医疗50000元。据此约定，原告8级伤残的保险费应该为180000元，医疗费31631.84元，被告应根据约定支付给原告。为此，请求依法判决支持原告的诉讼请求。 原告黄成举在举证期限提供了以下证据：1、三岔政府以及红光村村委会证明一份，证明原告在保德山庄做工时受伤的事实；2、遵义县人民医院的住院记录，证明原告在第三人工地受伤后在医院治疗的事实；3、用药清单、医疗费发票，证明产生医疗费31631.84元的事实；4、司法鉴定意见书，证明原告之伤经鉴定部门以《人体损伤致残程度分级》标准鉴定为十级伤残；5、鉴定发票，证明原告鉴定损失；6、建筑单包工合同，证明谭保德和陈在强建筑工地达成协议的情况；7、保险单、保险发票，证明两个第三人向被告进保险的情况以及第三人向被告交付保险费的情况。 被告人民财保遵义分公司辩称，1、原告本次起诉已超诉讼时效；2、原告与涉案投保人之间的法律关系不清，原告不是涉案保险合同的被保险对象；3、如法院审理认为原告与投保人之间有法律上的利害关系，即原告为被保险对象，则原告主张的伤残等级应按涉案保险合同条款所约定的鉴定标准、程序进行评定；4、涉案保险合同针对被保险对象的意外伤害医疗有限额规定，也有免赔额和给付比例的规定，应按保单载明内容进行确定。被告人民财保遵义分公司提供以下证据：1、中国人民财产保险股份有限公司团体建筑施工人员意外伤害保险条款，证明涉案保险合同所适用的保险条款，在残疾保险约定了保险合同所附的人身保险伤残评定标准是本案鉴定标准，而原告主张的标准与保险合同约定的不符，即使原告属于被保险对象，其主张的事实和依据也不符合合同约定；2、三岔政府于2014年10月9日提供的投保人员名单一份，证明原告不在该名单上，不属于被保险对象；3、招商开发协议，证明两个第三人之间，三岔政府和谭保德之间是合同关系，不是雇佣关系，由此证明原告和三岔政府之间没有用工关系，也就不属于涉案保险合同被保险对象。 第三人三岔政府辩称，保德山庄是三岔政府2013年招商引资的，谭保德承包该项目后，发包给陈在强，陈在强不具有法人资格，经谭保德向三岔政府申请，以三岔政府名义向被告投保涉案保险，所涉保险费和相关手续均由陈在强与被告办理，三岔政府没有参与办理相关手续。 第三人陈在强辩称，希望法院按原告诉请判决由保险公司赔偿原告。 第三人谭保德辩称，请法院依法裁判。 原、被告对双方所举证据的真实性没有异议，但对证明目的有异议。上述证据经当庭举证、质证，对双方当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。 根据上述有效证据，结合原告的陈述、被告的辩解，本院认定事实如下：2013年7月5日，第三人三岔政府作为招商方与投资方第三人谭保德签订《招商开发协议》，约定第三人谭保德在遵义市播州区三岔镇红光村关水田组的约10亩地上进行商业休闲旅游（餐饮、酒店）、养生养老及配套设施建设。上述建设项目定名为遵义县三岔镇观水阁休闲山庄。2014年10月5日，第三人陈在强在第三人谭保德处承包了该建设项目。2014年10月9日，第三人谭保德、陈在强以第三人三岔政府的名义向被告人民财保遵义分公司购买了建筑施工人员团体意外伤害保险，该保险约定：投保人为三岔政府；保险受益人为由被保险人或投保人指定详见《被保险人及受益人名单》；工程名称为遵义县三岔镇观水阁休闲山庄；施工地址为遵义县三岔镇红光村关水田组；保险费计费方式为按建筑工程项目总造价计费。保障内容为：1、按照《团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012）版》，保障项目：意外身故、残疾给付，每人保险金额600000元；2、按照《附加建筑施工人员意外伤害医疗保险条款（2012）版》，保障项目：意外医疗费用补偿，每人保险金额50000元，每次事故门、急诊限额500元，每次事故免赔额100元，给付比例为80%。保险期限自2014年10月10日至2015年10月9日。保险条款第1.2被保险人中明确：年龄在16周岁至65周岁，身体健康、能正常工作或正常劳动。在建筑工程施工现场从事管理和作业，并与施工企业建立劳动关系，以及经保险人同意并在保险单中载明的其他人员可作为本保险合同的被保险人。保险条款第2.1.2约定：残疾保险责任：在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》（简称“《评定标准》”）所列伤残程度之一的，保险人按《评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金；如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行伤残评定，并据此给付残疾保险金。2015年4月13日原告黄成举在遵义市播州区三岔镇观水阁休闲山庄做工时因钢丝绳断裂，从高处坠落摔伤。原告黄成举之伤经贵州省遵义县人民医院诊断为：面部多发骨折、颏部挫裂伤、颅底骨折、右侧颞骨骨折、双侧鼻翼断裂伤、轻型颅脑损伤、左肺挫伤、右耳鼓膜穿孔并感染、双耳慢性化脓性中耳炎。遵义医学院附属医院司法医学鉴定中心于2015年7月27日作出遵医司鉴［2015］临鉴字第2994号《法医临床学鉴定意见书》，结合《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》规定，鉴定意见为：黄成举2015年4月13日所受损伤评定为工伤伤残八级。原告黄成举花费医疗费31532.22元，由第三人谭保德垫付。事故发生后，第三人谭保德、陈在强通知了被告人民财保遵义分公司，但被告未予理赔。2015年9月22日，原告黄成举以谭保德、陈在强为被告向贵州省遵义县人民法院提起诉讼，要求二人赔偿其因上述事故造成的损失200126.94元。2015年11月10日，贵州省遵义县人民法院作出（2015）遵县法民初字第4316号民事判决书，判决谭保德赔偿黄成举残疾赔偿金、住院伙食补助费、护理费、误工费、被抚养人生活费等损失共计6999.61元，判决陈在强赔偿黄成举残疾赔偿金、住院伙食补助费、护理费、误工费、被抚养人生活费等损失共计155861.41元。该判决已发生法律效力。2017年4月12日，黄成举对其伤残自行委托遵义医药高等专科学校法医司法鉴定所参照《人体损伤致残程度分级》标准进行鉴定，该鉴定所作出遵医专法（2017）临鉴字第124号法医司法鉴定意见书，结论为黄成举因本次外伤所致伤残等级属于十级。 原、被告双方在审理过程中，对原告的伤残鉴定适用的标准发生争议。被告提出保险合同中约定鉴定标准应以《人身保险伤残评定标准》，并申请本院按该标准重新鉴定。 本院认为，本案争议焦点为：1、原告是否涉案保险合同的被保险人；2、原告起诉是否超过诉讼时效；3、原告伤残等级鉴定标准。 关于原告是否涉案保险的被保险人。第三人谭保德、陈在强以三岔政府的名义在被告人民财保遵义分公司处为遵义县三岔镇观水阁休闲山庄的施工人员购买建筑施工人员团体意外伤害保险，并按建筑工程项目总造价计算保费的方式交纳了保费。该保险合同所指向保险对象应当包括在该工地上工作的所有建筑施工人员。原告受雇于工程实际施工人，与第三人之间有劳动关系，且其年龄、身体状况均符合保险条款约定的条件，故黄成举在保险期限内在遵义县三岔镇观水阁休闲山庄的施工现场施工受伤，属于该保险合同的被保险人。对被告关于原告不属于保险合同被保险人的辩称，本院不予采信。 关于原告起诉是否超过诉讼时效的问题。根据《中华人民共和国保险法》第二十六条“人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算”之规定，原告黄成举于2015年4月13日在施工现场发生事故，事故发生后原告黄成举并不知道团体保险的存在，被告亦没有证据证明黄成举此时已经知道第三人为其购买团体意外伤害保险的事实。原告提出在2017年1月才知晓购买保险事实，并于2017年11月2日向本院提起诉讼，故不能认定原告起诉已经超过两年诉讼时效。 关于原告伤残等级鉴定标准问题。《人体损伤致残程度分级》标准是由最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部联合发布的，适用于人身损害致残程度等级鉴定标准。原告是在治疗伤情基本稳定后适用该标准进行的伤残鉴定，司法鉴定机构及鉴定人员均具有合法资质，虽然是原告单方委托，但该鉴定对原告的伤情描述客观准确，亦具体陈述了评残的标准和依据，所作出的十级伤残鉴定结果并无不当，应当作为本案定案的依据。被告主张根据保险条款的约定，按《人身保险伤残评定标准（行业标准）》对原告的伤残等级进行鉴定，保险条款的约定改变了法定标准，存在提高定残标准之情形，属于《最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）》第九条规定的：“减轻保险人责任的条款”可以认定为《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。被告依法应当履行提示和说明的义务。本案被告提供的保险条款中，对于伤残鉴定标准的约定并未使用能够引起投保人注意的特殊字体进行提示，更未举证证明已经就该条款对投保人进行明确说明，故被告未经提示和明确说明义务，保险条款中有关适用按《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的约定对投保人不发生法律效力。故被告请求按《人身保险伤残评定标准（行业标准）》对原告之伤重新进行伤残鉴定的理由不充分，本院不予采纳。 综上，原告发生保险事故后，被告应按保险合同的约定向其给付保险金，原告的损失应为：1、医疗费25145.78元(（31532.22元-100元）×80%)；2、残疾赔偿金63184元（31592元/年×20年×10%），上述共计88329.78元。原告主张的鉴定费1800元，因其提供的鉴定费票据系2015年评定工伤伤残等级费用的票据，该费用不属于保险公司承担的范围，本院不予支持。 为此，依照《中华人民共和国保险法》第二十六条、第十七条第二款、《最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）》第九条之规定，判决如下： 一、由被告中国人民财产保险股份有限公司遵义分公司在本判决生效之日起十日内向原告黄成举支付医疗费用、残疾赔偿金共计88329.78元； 二、驳回原告黄成举的其他诉讼请求。 如未按本判决指定的期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费4501元，由被告中国人民财产保险股份有限公司遵义分公司承担2000元，由原告黄成举承担2501元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于贵州省遵义市中级人民法院。 申请执行的期间为二年，从本判决规定的履行期间的最后一日起计算；分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；未规定履行期间的，从判决生效之日起计算。 审 判 长  罗 韬 人民陪审员  王凤革 人民陪审员  陈忠霞 二〇一九年十一月十八日 书 记 员  张 帅