浙江省金华市中级人民法院民 事 判 决 书（2010）浙金民终字第1201号上诉人（原审被告）中国人民财产保险股份有限公司金华市分公司。负责人毛新龙。委托代理人（特别授权）傅卫东。被上诉人（原审原告）张萍。委托代理人（特别授权）徐华军。上诉人中国人民财产保险股份有限公司金华市分公司（人保财险金华分公司）为与被上诉人张萍人身保险合同纠纷一案，不服金华市婺城区人民法院（2010）金婺民初字第913号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。张萍起诉称，其于2005年向福泰隆会员连锁超市办理了会员卡，其中会员卡约定会员享受由人保财险金华分公司提供为期三年的意外伤害责任保险，会员意外伤残保险限额为3万元，意外伤害住院医疗费用保险限额为2��元，保险期限自2005年11月1日至2008年11月30日。2008年6月6日，其因发生交通事故受伤，化去医疗费用10973.05元。经鉴定，已构成十级伤残。索赔未果，遂诉请：1、由人保财险金华分公司在保险责任限额内赔偿其40973.05元；2、诉讼费用由人保财险金华分公司承担。人保财险金华分公司答辩称，1、张萍的理赔不符合保险协议的规定，公司有权不负赔偿责任；2、张萍的伤害已由安邦保险公司赔偿，依法不能重复赔偿；3、张萍未能提供证明其医疗费损失和伤残的原件；4、如要赔偿，按协议医疗费应扣除非医保费用后再扣除一百元的免赔额，然后按80%赔付，伤残赔偿金按伤残赔偿额度表的规定，十级伤残按保单规定最高限额的1%赔偿。原审判决认定，2005年，张萍向金华福泰隆商业有限公司办理福泰隆会员连锁超市会员卡一张，会员卡细则规定：价格新卡120元／张，旧卡换新卡100元／张；时间为2005年12月1日---2008年11月30日；购卡时请填写会员登记表、消费积分及抽奖活动等内容。2005年10月12日，金华福泰隆商业有限公司（被保险人）与人保财险金华分公司（保险人）签订了一份福泰隆会员意外伤害责任保险协议，约定：本保险专为“福泰隆会员制”设计，以福泰隆商场为被保险人，在本保险有效期内，福泰隆商场对于其会员承诺的意外伤害赔偿责任，由保险人根据本协议规定，以约定的保险金额为限负责赔偿；在本协议有效期内，受保障会员在金华地区范围内发生如下情况的，保险人承担有关保险责任，会员因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起7日内因该事故原因死亡的，保险人按本协议约定的赔偿限额赔付；本保障所指意外伤害为外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件；单个会员每年伤残、死亡赔���限额30000元；单个会员每年伤残、死亡赔偿限额30000元；单个会员每年意外事故住院医疗赔偿限额20000元；其中伤残、死亡事故每年累计赔偿限额300000元；意外事故住院医疗费用每年累计赔偿限额300000元；保险费标准每个会员5元／年卡；经双方协商约定，保险费按实际销售的会员卡的数量与约定的保险费标准确定，但会员卡保底按30000张计算，第一年支付保险费150000元（每张会员卡保费5元，第一年总保费分二次支付，首期90000元于签约同时支付，余款于2005年12月20日前结清），同时根据会员卡发放情况，对于超出30000张的部分按每张5元另外增收保险费，发行量不足30000张的部分不再退不还已交保险费；由于本保险协议的有效期为3年，以后两年的年交保险费按第一年实际销售的会员卡的数量（不足30000张按30000张计算）约定的保险费标准确定，后二年的保费应分别在2006���10月31日和2007年10月31日前交清；自本协议生效后，保险责任方始生效，本协议起始时间由双方约定认可，有效期为三年，协议到期同时，所有会员保险期限即时终止等内容。2008年6月6日6时10分许，张萍打开由陈正中驾驶的浙G×××××号货国民右车门上车过程中，在浙能兰溪电厂二号门自处，与胡东行驾驶起步行驶的浙G×××××号货车相刮，致张萍受伤。经兰溪市交警大队认定，胡东行负事故主要责任，张萍负次要责任，陈正中无责任。张萍受伤后，即送往金华市中心医院治疗，诊断为右小指明近节开放性骨折，住院至2009年6月23日出院，共化医疗费10973.05元。2009年2月17日，张萍经金华广福司法鉴定所鉴定，构成十级伤残，误工时间6个月，护理时间1个月，住院期间给予营养支持。张萍于2009年7月3日作出（2009）金兰民初字第773号民事判决，判决由安邦财产保险股份有���公司浙江分公司赔偿张萍此次事故的损失66037.34元；胡东行赔偿张萍损失1280元。嗣后，张萍向人保财险金华分公司索赔而遭拒。另查，张萍系非农业家庭户。原审法院认为，金华福泰隆商业有限公司与人保财险金华分公司间的保险合同是双方真实意思表示，且内容符合法律规定，具有法律效力。张萍作为福泰隆会员连锁超市的会员在办理会员卡时，由金华福泰隆商业有限公司为其办理了人保财险金华分公司的意外伤害责任保险。在保险期限内发生了意外事故，张萍依法享有保险金请求权。保险人应当遵循公平原则确定当事人之间的权利义务，信守最大诚信原则，采取合理的方式，如实告知投保方保险合同的内容，如保险合同中规定有关保险人责任免除条款或限制责任条款的，保险人应当在订立合同时针对该免责、限责条款提请对方作特别注意，向投保人作明确的说明或作特别的解释，以便让投保人能在对主要条款、特别是免责条款、限责条款充分理解后，决定是否投保。人保财险金华分公司辩称保险内容及免责条款已向金华福泰隆商业有限公司进行了告知义务，但不能证明张萍知道了解保险条款的内容，故对其辩称不予支持。综上，张萍所发生的意外属于保险条款约定人保财险金华分公司应赔付的事项，人保财险金华分公司应承担保险赔偿义务。因保险协议上规定，单个会员每年伤残、死亡赔偿限额30000元，单个会员意外事故医疗费赔偿限额20000元，张萍住院医疗费10973.05元未超过规定限额，伤残赔偿数额限额为30000元，故张萍诉请40973.05元依法予以支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条、《中华人民共和国合同法》第八条、第三十九条、《中华人民共和国保险法》第十二条、第十三条、第十四条、第十七条之规定，判决：人保财险金华分公司于判决生效之日起十日内赔付张萍保险金40973.05元。如果未按本判决指定的期限自觉履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的的债务利息。案件受理费412元，由人保财险金华分公司负担。宣判后，人保财险金华分公司不服，向本院提出上诉称，1、原判未审查张萍是否投保了福泰隆会员意外伤害责任险。张萍不能仅凭一张无任何标记的福泰隆会员卡在未确认保险关系的情况下就得到赔偿。保险是有期限的，张萍没有证明这点，且该会员并不是被保险人更不是投保人，上其公司不存在法律关系，原告主体不适格。2、人身保险是一种损失补偿性的保险，被保险人不能从中获利。张萍的损失已得到到赔偿，故不能再获赔。3、其公司与金华福泰隆商业有限公司订立的是专门协议承保，不是格式合同。保险法第十八条的规定，免责的告知对象是投保人，其公司已对投保人兼被保险人履行了此项告知义务。且即使要赔，伤残的给付标准应为工伤鉴定标准而非道路交通事故伤残鉴定标准，按保险协议，赔付的标准也不是全赔。4、按协议第六条第三款的约定，会员在发生意外事故后48小时内通过被保险人以书面形式向保险人报案，超出时限有权拒绝受理。综上，请求撤销一审判决，依法改判。针对上诉请求、事实和理由，张萍的委托代理人答辩如下：1、双方成立了合法的保险关系。张萍在办理会员卡时，福泰隆超市对会员卡的各项服务作了说明，在会员卡细则中也明确说明了人身保险、保险期限等，张萍的个人信息也被输入超市的电脑系统。2、张萍因交通事故受伤，发生意外事故，根据保险法的规定人身保险合同可以要求双重赔偿。3、人保财险金华分公司未就免责条款及限责条款向其履行告知义务，故伤残赔偿额度表条款无效。综上，请求驳回上诉，维持原判。二审中张萍提供了金华福泰隆连锁超市有限公司出具的说明一份，证明卡号为80×××19系该公司2005年11月至2008年11月三年期会员，载明的个人信息即为张萍本人。经质证，人保财险金华分公司对证据的真实性无异议，对关联性有异议，认为不能证明该会员办理了保险生效手续。本院结合质证意见，认证如下：对该证据的真实性、合法性予以认定，因张萍系金华福泰隆连锁超市有限公司2005年11月至2008年11月三年期会员，作为个人办卡者，按习惯，张萍办卡之日即应当已将个人信息提供给金华福泰隆连锁超市有限公司，而按会员卡细则、福泰隆会员意外伤害责任保险协议的规定，会员填写提供个人信息即视为履行了保险合同生效登记的义务，故该证据可印证张萍已办理了保险合同的生效登记。经审理查明，原判认定的事实清楚，本院予以确认。另查：福泰隆会员意外伤害责任保险协议第二条第二款载明：保险人本协议约定的赔偿限额为基础，按《伤残赔偿额度表》规定的给付比例，给付残疾保险金。《伤残赔偿额度表》中载明十级伤残（GB／T16180－1996职工工伤国家标准）按保单规定赔偿最高额度的1％给付残疾保险金；第三款载明：被保险人自意外事故发生之日以内所所支出的医院治疗费用（必要合理且符合本地社会医疗主管部门规定可报销部分）在本协议约定的赔偿限额内扣除人民币100元免赔额后按80%赔付。以上两个条款均规定于《保险条款》中的《保险责任》项中，与普通保险条款印刷方式一致，未采取任何特别标识手段。本院认为，本案争议的焦点在于：一、张萍是否人身保险合同��格的原告；二、本案人身保险合同是否属于补偿型保险；三、张萍未向人保财险金华分公司报案能否成为拒赔的理由；四、张萍如应获赔，赔付标准能否按保险协议所列的标准计付。对于争议一，从金华福泰隆商业有限公司与人保财险金华分公司间签订的保险协议内容看，该人身保险合同利益的归属者实际是受保障的会员而非金华福泰隆商业有限公司，故受保障的会员是真正意义上的被保险人。本案中张萍是金华福泰隆商业有限公司旗下金华福泰隆连锁超市的会员，且已办理了保险合同生效登记，可以以意外伤害保险中的被保险人身份提起诉讼，故张萍符合原告的主体资格。争议二，按《中华人民共和国保险法》（修订前）第六十八条的规定“人身保险的被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或疾病等保险事故的，保险人向被保险人或受益人给付保险金后，���得享有向第三者追偿的权利。但被保险人或受益人仍有权向第三者追偿。”由此可见人身保险有别于财产保险，不属补偿型保险。其立法精神正是基于人生命身体的无价性。人保财险金华分公司就此提出的上诉理由不能成立。争议三、及时报案的目的在于使保险公司及时掌握、确认意外事故的真实性及损失的范围，本案张萍事故发生的真实性及损失的范围已得生效裁判文书的确认，人保财险金华分公司就此提出的上诉理由亦不能成立。争议四、《伤残赔偿额度表》区分了不同残疾等级，并按不同残疾等级规定了赔偿比例，即最高为100%，最低为1%，该约定是对保险金计算方法即保险人应承担的赔偿责任的计算方法的规定，目的在于明确标准、方便计算，并未免除己方责任、加重对方责任、排除对方主要权利，因此，《伤残赔偿额度表》不属于责任免除条款，应当作��计算给付残疾保险金的依据。张萍的伤残为道路交通事故十级，但因工伤国家标准对伤残的设定更为宽泛，且本案双方当事人均未提出重新鉴定，从节约诉讼成本的角度考虑可参照工伤国家标准十级计算给付该项赔偿金。协议第三款系绝对免赔率条款，属于保险法规定的责任免除条款。因该条款未规定于保险协议中的《责任免除》项中，且未采取适当方式提示投保人注意，因此不能认定人保财险金华分公司已履行明确说明义务，该条款不产生效力。综上，人保财险金华分公司应支付张萍医疗保险金为10973.05元、残疾保险金300元。原审认定的事实清楚，适用法律正确，但部分理赔款项计算有疏漏，应予变更。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第（二）项之规定，判决如下：销金华市婺城区人民法院（2010）金婺民初字第913号民事判决；上诉人中国人民财产保险股份有限公司金华市分公司于本判决生效之日起十日内赔付被上诉人张萍保险金11273.05元。如果未按本判决指定的期限自觉履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的的债务利息。一审案件受理费412元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司金华市分公司负担150元，被上诉人张萍负担262元；二审案件受理费824元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司金华市分公司负担300元，被上诉人张萍负担524元。本判决为终审判决。审 判 长 胡玲玲审 判 员 楼淑馨审 判 员 丁 胜二〇一〇年九月十四日代书记员 何晓慧