河南省洛阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）豫03民终5550号上诉人（原审原告）：王秋荣，女。法定代理人：苏明发，男。委托诉讼代理人：李少军、寇智岩，河南智明律师事务所执业律师。上诉人（原审被告）：洛阳市中心医院（郑州大学附属洛阳中心医院）。住所地：河南省洛阳市西工区中州中路288号。法定代表人：李亚伟，该院院长。委托诉讼代理人：李文波，该院工作人员。委托诉讼代理人：孙强强，河南广文律师事务所执业律师。上诉人王秋荣与上诉人洛阳市中心医院（以下简称中心医院）医疗损害责任纠纷一案，均不服河南省洛阳市西工区人民法院（2019）豫0303民初2104号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。王秋荣上诉请求：改判一审判决认定的护理费79163.19元改判为150302.7元，本案一、二审诉讼费用由中心医院承担。事实与理由：一、一审法院按照部分依赖护理程度计算护理费明显过低，应结合患者的实际情况改判。王秋荣因本次医疗事故造成全身左侧偏瘫，伤残等级四级，瘫痪在床，站立、行走均需要借助人力抱到轮椅上推走，个人已完全丧失生活自理能力，鉴定意见认定为部分依赖程度不符合实际情况。王秋荣需要24小时护理，且根据鉴定意见需要1人长期护理，说明患者需要终身护理，故护理费是家庭承担的最重的支出，聘请护工一人终身护理得到的却是50%的护理费，根本不现实。鉴定意见中鉴定护理期限和护理依赖程度结论前后不符，法院应结合实际情况全面考虑患者的护理情况、护理费用，不应仅依据鉴定意见，将一人护理费再减半。出院后护理费应为39522元/年×12年×1日＝474264元，加上住院期间护理费23821.48元，共计501009.03元，被上诉人承担30%应为150302.7元。中心医院答辩称，王秋荣的上诉理由不能成立，一审按照部分护理依赖程度计算护理费正确。中心医院上诉请求：撤销一审判决第一、二项，依法改判，不服金额15万元，本案诉讼费由王秋荣负担。事实与理由：一、一审法院按照30%的责任比例判决不当。鉴定机构作出的鉴定意见认为“医疗过错与损害后果之间的因果关系介于轻微至次要关系范围”，医疗损害鉴定本来是鉴定人自己内心的一种判断，洛阳中心医院在一审中已经陈述了对于治疗疾病的不同方法及认识，××的紧迫性及医生当时需要治疗疾病的紧急性和选择的有限性，及在出现突发情况后家属拒绝配合治疗的行为，认定医院30%的过错比例不当，即使医院有过错，其过错程度不应超过10%。二、一审法院按照12年计算出院后护理费为237132元错误。护理费属于因护理而产生的实际支出，对于未来不能确定必然发生的费用进行确认明显加重了洛阳中心医院的赔偿义务，应待实际发生后另行起诉。三、对于残疾赔偿金334679元，中心医院请求按照最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三十三条规定以定期金的方式支付，符合本案客观情况。四、一审法院认定的检查、化验费450.94元，按摩医院费用4000元、外购药4581.6元，与本案医疗纠纷没有必然关系，不应支持。五、一审法院认定30000元精神抚慰金没有法律与事实依据，应予驳回。王秋荣答辩称，一、中心医院认为其过错程度不应超过10%与客观事实不符，与鉴定结论相悖，应予驳回。2016年3月5日以言语不清、右肢无力2小时为主诉到中心医院就诊，诊断为脑梗死（栓塞）心房颤动、××。医院告知王秋荣只能行介入手术将溶栓取出，为××患者家人顾虑，还故意缩小手术风险，说只是小手术，没有风险。王秋荣行手术后，不仅没将溶栓顺利取出，还导致左侧偏瘫的严重后果。经北京法源司法科学证据鉴定中心鉴定后作出《司法鉴定意见书》认为，王秋荣发病时间和入院时间完全符合静脉溶栓的时间窗，中心医院未能给予相差治疗方案的告知，也没有告知患者有替换方案。中心医院的诊疗过程存在过错，与损害后果有因果关系，是导致王秋荣左侧偏瘫严重后果的主要原因，一审认定30%责任并非过高，按照过错责任及后果，其应承担不低于40%的过错责任。第二、对于护理费，王秋荣也提出了上诉请求。××患者的实际情况认定一人长期护理。××患者的实际情况，我方不同意。第三、对于伤残赔偿金，中心医院已给王秋荣在身体上和经济上都造成了无法挽回的巨大伤害，其提出按分期方式支付赔偿金，是对王秋荣的二次伤害。第四、一审法院认定的检查费、化验费、按摩医院费用，均系治疗的必要花费，一审予以支持符合法律规定。第五、王秋荣因此事遭受身体伤痛，背负沉重的经济和精神压力，一审关于精神抚慰金的认定符合法律规定。王秋荣向一审法院提出诉讼请求：1.依法判令中心医院向王秋荣赔偿医疗费、护理费、营养费、伙食补助费、交通费、残疾赔偿金、精神抚慰金、鉴定费等共计569384.90元；2.本案的诉讼费全部由中心医院承担。一审法院认定事实如下：1.2016年3月5日，王秋荣因“言语不清、右侧肢体无力2小时”急呼120到中心医院治疗，中心医院急诊行头颅CT未见异常，拟“脑梗死、栓塞”收入院，后行头颅MRI示左侧小脑大面积梗死、左侧大脑后动脉未见显影、右侧大脑后动脉重度狭窄。当日中心医院为王秋荣行“经皮选择性动脉造影术+经股动脉插管全脑血管造影术+经皮穿刺脑血管腔内取栓术（支架植入术）”，手术记录显示术中基底动脉尖闭塞后，反复尝试，微导管及微导丝无法通过，经与家属沟通后，结束手术。术前诊断、术后诊断为脑梗死（栓塞）、心房颤动、××。手术后王秋荣出现意识障碍、肺部感染，中心医院给予重症监护、呼吸机辅助呼吸、抗感染、抗血小板聚集、护肝、改善循环、改善脑代谢、纠正电解质紊乱及对症支持治疗，又于2016年3月25日转入神经内科巩固治疗。王秋荣家属于2016年4月1日将王秋荣转入科大一附院治疗，出院时中心医院对王秋荣的诊断为脑梗死（栓塞、基底动脉尖综合征）、双侧小脑大面积脑梗死并脑积水、心房颤动、××、肺部感染、低钠血症、肝功能异常。王秋荣在中心医院实际住院27天，交纳押金4000元。中心医院的住院票据显示医疗费共计77209.06元，欠付73209.06元。2.2016年4月1日至2016年7月20日，王秋荣在科大一附院住院治疗。科大一附院对王秋荣完善检查，给予抗生素应用、抗凝、抗血小板聚集、改善循环、营养神经等药物应用，症状好转后给予康复治疗。出院诊断为脑梗塞、××性偏瘫、心房颤动、××、肺部感染。住院期间陪护2人，花费医疗费59112.01元。3.根据王秋荣申请，受一审法院委托，北京法源司法科学证据鉴定中心对中心医院的医疗行为是否存在过错、如有过错与王秋荣损害后果是否存在因果关系及参与度进行鉴定；对王秋荣伤残等级、出院后护理期限和护理人数进行鉴定。2017年4月7日，该中心作出《司法鉴定意见书》，认为：中心医院对王秋荣的诊疗过程中，对患者初步诊断具有依据，就患者发病时间和入院时间而言符合静脉溶栓的时间窗，医院未予相差治疗方案的告知内容，不符合规范要求；患者病情亦具有行血管内介入治疗的适应征，但医院术前缺乏关于患者替代方案的告知，不符合规范要求；上述情况表明医院的诊疗过程中存在一定医疗过错，与患者在经皮脑血管腔内取栓术过程中发生血栓脱落致小脑大面积梗死等病情并遗留神经系统功能障碍具有一定因果关系。鉴定意见为：中心医院对王秋荣的诊疗过程中都存在医疗过错，与王秋荣的损害后果具有一定因果关系，因果关系程度从法医学立场分析介于轻微～次要，是否妥当供法庭审理裁定参考；王秋荣目前左侧肢体偏瘫（肌力4级）评定为四级伤残；王秋荣出院后的护理期限应为长期护理，护理人数为1人。王秋荣支出鉴定费16950元，另为鉴定前往北京支出交通费2208元、住宿费1052元。后北京法源司法科学证据鉴定中心又对王秋荣出院后的护理依赖程度进行补充鉴定，于2017年9月27日作出鉴定意见书，结论为：王秋荣出院后状态构成部分护理依赖。4.王秋荣曾就本次纠纷提起诉讼，一审法院审理后经与王秋荣本人现场沟通，对其行为能力存疑，不能确认起诉系其真实意思表示，于2018年6月21日作出裁定驳回王秋荣的起诉。后王秋荣配偶苏明发向一审法院起诉要求确认王秋荣为限制民事行为能力人，并出具洛阳精益法医精神病司法鉴定所的鉴定意见书，鉴定意见为王秋荣目前精神状态为器质性精神障碍，目前为限制民事行为能力，一审法院审理后于2018年11月14日作出判决认定王秋荣为限制民事行为能力人。对有争议的事实和证据，认定如下：1.王秋荣提交科大附五院的检查、化验票据450.94元，证明该费用系其医疗费损失。中心医院有异议，认为该费用系王秋荣为确定限制民事行为能力人所支出费用，并不是侵权行为所致，不应承担。王秋荣因本次医疗行为造成精神障碍，如不确定其行为能力，其亲属无法作为监护人代其提起诉讼，故该费用系其为主张权利而必要支出，应计算入损失范围。2.王秋荣提交洛阳市按摩医院治疗票据4000元，证明该费用系其医疗费损失。中心医院有异议，认为与本次纠纷无关，不能认定必要性和合理性。根据王秋荣从科大一附院出院后的身体状态，无法自由活动，为避免肢体僵化及恢复肢体功能接受按摩治疗具有合理性，且有治疗医疗机构的票据为证，予以认定。3.王秋荣提供洛阳宝神鹿大药房、徐州茶亦醉农业发展有限公司购药花费4581.60元，证明王秋荣出院后为治疗而购买药品的支出。中心医院有异议，认为没有对应的医嘱，不予认可。经查阅部分药品的适用说明，与王秋荣出院后的身体状况相适应，予以认定。4.王秋荣提供购买残疾辅助器具发票1张、订单截图12张，证明王秋荣出院后购买康复器具花费6731.70元。中心医院对发票无异议，对其余证据有异议，认为没有对应的发票佐证。订单截图所显示的器具与王秋荣术后恢复有关联性，且有其亲属购买该器具的手机支付凭证印证，对此予以认定。5.王秋荣提交就医期间交通费票据214张，证明其交通费支出。中心医院有异议，认为出租车发票与本案没有关系。王秋荣无法就该交通费的支出与其就医的合理性作出解释，对此本院不予认定。根据王秋荣提供的就医相关材料显示的就医次数、天数及地点，认定王秋荣就医期间交通费为2800元。6.王秋荣松提交租房合同一份、房租收条一张、物业费票据一张，证明为方便就医王秋荣租房居住支出租金9000元。中心医院对合同真实性有异议，且认为不能证明必要性、合理性、关联性。因王秋荣未提交出租方身份信息及房产证明，合同真实性无法确定，且未就租房与就医的关联性作出合理解释，对此不予认定。一审法院认为，王秋荣因身体不适前往中心医院就诊，中心医院应依据诊疗规范的要求采取适当的方案为王秋荣治疗，并将治疗的相关风险告知以供其选择治疗方案。根据北京法源司法科学证据鉴定中心的鉴定意见，中心医院的诊疗行为存在医疗过错，与王秋荣小脑大面积梗死等病情并遗留神经系统功能障碍之间存在一定的因果关系，故中心医院应根据其过错程度对王秋荣的损害后果承担赔偿责任。参考鉴定意见，结合本案审理查明的诊疗过程酌定过错程度为30%。王秋荣主张由中心医院承担50%赔偿责任，但理由不充分，不予支持。王秋荣的主张的各项损失为：1.医疗费根据王秋荣在中心医院、科大一附院、科大五附院、按摩医院及相关购买药品情况，对王秋荣主张的72566元予以认定；2.住院伙食补助费、营养费根据住院天数认定为6850元、2760元；3.护理费按上年度河南省居民服务业标准计算，其中中心医院治疗期间护理费2923.55元、科大一附院治疗期间护理费23821.48元，出院后护理费参考卫健委公布的居民预期寿命计算12年，结合鉴定意见确定的部分护理依赖后为237132元，以上护理费共计263877.03元；4.鉴定费为16950元；5.就医期间交通费2800元及鉴定支出鉴定费为2208元，共计5008元；6.鉴定期间住宿费为1052元；7.残疾赔偿金根据本案辨论终结时的按2018年河南省城镇居民人均可支配收入标准结合伤残程度计算，起算年龄按王秋荣定残之日计算，即为334679元（31874.19元/年×15年×70%），中心医院主张按2016年标准计算14年或按2018年标准计算12年，于法无据，不予采信；8.残疾辅助器具费用为6731.70元。综上，王秋荣的各项损失共计710473.73元，中心医院按30%的比例应承担213142.12元。精神损害抚慰金，依法酌定为30000元。中心医院主张王秋荣在其院住院期间欠付医疗费73209.06元，但未提出反诉，且在本案中显示医疗费的仅有医疗票据一张，而王秋荣对该费用的数额持有异议，故对中心医院的该项主张，不予支持，其可就医疗费另行主张权利。综上，依据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决：一、洛阳市中心医院于判决生效后三日内赔偿王秋荣医疗费、护理费、营养费、伙食补助费、交通费、残疾赔偿金、住宿费、交通费、鉴定费等共计213142.12元；二、洛阳市中心医院于判决生效后三日内赔偿王秋荣精神损害抚慰金30000元；三、驳回王秋荣的其他诉讼请求。如未按判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费3347元，减半收取1673.50元，由王秋荣负担958.50元，洛阳市中心医院承担715元。本院经审理查明的事实与一审一致。本院认为，司法鉴定意见认为中心医院对王秋荣的诊疗行为存在医疗过错，因果关系程度介于轻微～次要之间。一审法院参考司法鉴定意见，结合中心医院进行诊疗的相关事实，酌定中心医院的过错程度为30%并判决中心医院赔偿王秋荣30000元精神抚慰金并无不当，中心医院主张其过错程度不超过10%及不应承担精神抚慰金的上诉理由，依据不足，本院不予采纳。根据司法鉴定意见，王秋荣出院后的状态构成部分护理依赖，一审判决根据王秋荣状况并参照卫健委公布的居民预期寿命标准，对王秋荣的护理费损失按50%计算12年符合相关法律规定，王秋荣的上诉理由及中心医院关于护理费问题的上诉理由，均依据不足，本院均不予采纳。此外，检查、化验费、按摩医院费用及外购药费用支出，均属于合理的医疗费用支出，一审法院予以认定并无不当。综上，对于双方当事人的上诉请求，本院均不予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1961元，由王秋荣负担711元，由洛阳中心医院负担1250元。本判决为终审判决。审判长  李庆刚审判员  于 磊审判员  邢 蕾二〇一九年十一月五日书记员  高 源