内蒙古自治区乌拉特前旗人民法院民 事 判 决 书（2018）内0823民初3643号原告：武某，住内蒙古巴彦淖尔市。原告：张某，住内蒙古巴彦淖尔市。原告：杨某2，住内蒙古巴彦淖尔市,原告：杨某3，住内蒙古巴彦淖尔市。四原告委托诉讼代理人：杨某2（受害人杨某1妹妹），住内蒙古巴彦淖尔市。特别授权。被告：乌拉特前旗小佘太卫生院。法定代表人：王某，住内蒙古巴彦淖尔市。委托诉讼代理人：邵某，住内蒙古巴彦淖尔市。特别授权。原告武某、张某、杨某2、杨某3与被告乌拉特前旗小佘太卫生院医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年11月2日立案后，依法适用普通程序公开开庭进行了审理。原告杨某2同时作为四原告委托诉讼代理人，被告乌拉特前旗小佘太卫生院法定代表人王某及其委托诉讼代理人邵某到庭参加诉讼，本案现已审理终结。本案审理过程中，原告杨某某于2019年7月23日因疾病死亡，经核实杨某某的继承人有配偶张某（即本案原告之一）、儿子杨某3、女儿杨某2，三位继承人表示同意作为当事人继续参加诉讼。四原告向本院提出诉讼请求：1.请求判令被告赔偿受害人杨某1死亡的各项费用，暂计330996元（最终以鉴定结论为依据变更诉讼请求）；2.本案的诉讼费由被告承担。在庭审中，原告将第一项诉讼请求变更为：判令被告按照70%的比例赔偿原告各项损失，计款629370元。事实与理由：2018年10月14日受害人杨某1略有咳嗽，在家人的陪同下去乌拉特前旗小佘太卫生院挂号检查，医方认为并无大碍，要求连续输液治疗即可康复。当日，被告为受害人开具处方并进行输液诊治，回家后症状良好。隔日，患者按医嘱继续到医院接受输液治疗。当晚3点时，杨某1突然出现胸闷气憋、浑身抽搐、头晕、头痛、呼吸困难、紫绀、面色苍白、手脚发凉、血压急骤下降、脉搏快而弱、大声呼救，最终于10月15日3时50分暴亡。另查，10月15日医方擅自调整用药，处方中加入青霉素药剂。原告认为，青霉素在医学界被认定为慎重使用药品，被告在整个医疗过程中，医方对患者病情疏于重视并为给予相应治疗，治疗过程中青霉素使用不符合用药规定，也未与患者尽到病情沟通义务，输入青霉素后未留院查看，原告向被告电话救助时，医方也未启用应急措施和救助指导，且，患者死亡状况与青霉素过敏症状完全吻合，患者杨某1的死亡结果与被告过失有直接因果关系，医方应承担全部医疗责任。事故发生后，双方未能协商解决。故提起诉讼。被告乌拉特前旗小佘太卫生院辩称：一、治疗经过概要：1、杨某1，47岁，于2018年9月14日上午9时左右到乌拉特前旗小佘太卫生院门诊就诊，主诉：胸闷，气短，咳嗽三天。由王某医师接诊该患者，经查：呼吸、心率、血压、脉搏显示生命体征平稳，无头痛、恶心、呕吐、颈部僵硬等脑膜刺激征，随后又做了心电图及胸片等辅助检查，综合考虑诊断为“肺感染，肺炎，”治疗原则为抗菌消炎，对症支持疗法，静脉滴注克林霉素针剂、利巴韦林针剂、维生素C针剂，银杏达莫注射液，左氧氟沙星注射液进行治疗，输完后自行驱车回家。2、2018年9月15日上午9时再次来我院进行复诊，患者自述症状改善不明显，查体：呼吸、心率、血压，脉搏均稳定，仍无头痛、呕吐、颈项强直等脑膜刺激征表现。治疗原则不变，替换抗炎药物克林霉素为青霉素，青霉素皮试显示“阴性”，后给予青霉素注射液、氨溴索注射液、脉络宁注射液、清开灵注射液对症治疗，静滴过程中，患者病情稳定，无药物过敏及不良反应等情况发生，中午12时患者液毕，自己开车回其母亲家中吃午饭并午休，下午又自己开车回距离16公里左右自己家中，回家至午夜发病期间，自觉症状缓解，未增加其他病症。门诊患者杨某1家庭住址距卫生院约15-20公里，自己驾车两来两回，15日还去其父母家，说明其14日、15日就诊时、输完液离开卫生院时病情并不是很重。3、2018年9月16日凌晨3点20分左右，患者母亲通过他人电话转达：“患者突然出现呼吸困难胸闷、胀痛，剧烈头痛等症状并进行性加重。”要求王某医师前往治疗，考虑到患者病情重，卫生院距离患者家中较远，加上卫生院条件有限，急救设备缺乏，告知家属考虑患者可能是心脑血管病变，叮嘱让家属马上转诊到距离较近条件优越的包头市级医院，争取尽快的救治。患者杨某116日凌晨三点病情突然发生变化，我院王某医师明确告知：应转最近的包头市区上级医院诊疗。二、我院意见要点：1、我院对患者杨某1的诊疗符合诊疗规范，不存在过错，与杨某1的死亡没有因果关系。患者杨某1就诊时主诉“胸闷、气短、咳嗽三天”，无发热、头痛、恶心、呕吐等症，查体生命体征平稳，神经系统查检无异常发现，心电图显示：正常；胸片报告：右肺下小条索纤维灶，肋膈角变钝、胸膜轻度肥厚，不排除少量积液，初步诊断“肺部感染、肺炎，”给予克林霉素、病毒唑、左氧、银杏达莫药物治疗，符合用药原则，第二天改用青霉素，是在皮试阴性后静滴的，患者既往无过敏史，输液完毕后并无不适，自行开车回家。经天津迪安司法鉴定中心鉴定，杨某1血液中未检出乙醇成份。2018年10月26日内蒙古迪安恒正司法鉴定中心的尸检死因鉴定，因病毒性脑炎伴发脑水肿呼吸循环衰竭死亡，并非药物过敏致死，如果杨某1是因患重型暴发性脑炎致其死亡，则属病情突然发生变化，是杨某1自己的疾病原因所致，与我院诊疗行为无关。我方认为，仅依靠病理性诊断病理性依据不足，脑血管周围的淋巴细胞袖套样改变，不是病毒性脑炎特有的标志，结合尸体的各部位病理改变和临床症状体征，我方认为其主要疾病来自肺部，不能排除其死亡与肺动脉栓塞和间质性肺炎急性发作有关。患者年龄较轻，才40几岁，但心脏大血管梗塞较重，也不能除外下肢静脉有斑块，且斑块脱落的可能及心腔内附壁血栓。尸解报告中有“双肺可见有多个血凝块阻塞肺动脉考虑为鸡脂样血块”此处并无法医病理组织学检查予以确认，只是说“考虑”。肺脏的尸解法医病理组织学检查结果，也说明患者有肺栓塞的情况发生。2、我方符合医疗机构免责的法定事由，不应承担赔偿责任。患者杨某1于2018年9月14日上午前来就诊，9月16日凌晨3：50左右死亡，从发病到死亡不足48小时，病情进展快，突然恶化，远远超过我院的救治能力。作为内蒙中部区，靠近中蒙边境的贫穷落后地区的小佘太镇卫生院，因医学人才缺乏，先进的医疗设备缺乏，制约了当地百姓的就医需求。尽管如此，我们卫生院也在竭尽全力服务当地的就医患者，患者杨某1于家中突发疾病，不是我院医务人员所能意料的。依据《侵权责任法》60条医疗机构免责的情形患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任；第三款，限于当时的医疗水平难以诊疗。依据《最高人民法院关于审理医疗报告责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十六条；对医疗机构及其医务人员的过错，应当依据法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范进行认定，可以综合考虑患者病情的紧急程度、患者个体差异、当地的医疗水平、医疗机构与医务人员资质等因素。综上所述，我院不应承担赔偿责任。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证，对于原告方提供的受害人杨某1的身份证、村委会的死亡证明、死亡注销证明、火化费用明细表、居民死亡医学证明、原告武某和杨某1的结婚证、村委会身份关系证明一份、小佘太卫生院专业处方笺和小佘太卫生院处置单各两份、西小召卫生院医学影像报告一份、注射用青霉素纳使用说明书一份、申请法院调取的受害人杨某12016-2018年的职业健康检查表三份，因被告对以上证据真实性均认可，本院予以确认并在卷佐证；对于被告提供的天津迪安司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书一份和内蒙古迪安恒正司法鉴定中心出具的鉴定意见书一份，被告虽不认可，但未提出相关证据予以反驳，且以上鉴定前原告方向鉴定机构出具了鉴定申请书，表明原告方对委托该鉴定的认可，故本院对以上两份鉴定报告予以确认并在卷佐证；对于被告提供的小佘太卫生院关于诊疗死者杨某1的门诊日志和原始处方，因原告方认可其真实性，且该组证据于2018年9月16日12点44分由原、被告共同封存，本院予以确认并在卷佐证；对于被告提供的死者杨某1去小佘太卫生院诊疗时所拍的胸片、青霉素使用说明一份，因原告方对其认可，本院予以确认并在卷佐证；对于本院依职权从内蒙古迪安恒正司法鉴定中心调取的委托申请书一份、介绍信一份、检材取回登记表一份，因双方对其均认可，本院予以确认并在卷佐证。本院经审理认定事实如下：2018年9月14日上午8时30分，案外人杨某1到乌拉特前旗小佘太卫生院就诊，主诉胸闷、气短、咳嗽、心慌，医院诊断：肺炎、心悸待查？医院进行静脉滴注治疗，用药为克林霉素针剂、利巴韦林针剂、维生素C针剂、银杏达莫注射液、左氧氟沙星注射液；2018年9月15日上午8时20分，案外人杨某1到乌拉特前旗小佘太卫生院复诊，主诉胸闷、气短、咳嗽、心慌，医院诊断：肺炎（肺气肿）、心悸待查？医院进行静脉滴注治疗，用药为青霉素注射液、氨溴索注射液、脉络宁注射液、清开灵注射液，青霉素皮试显示“阴性”；2018年9月16日凌晨3时许，杨某1突发疾病死亡；于2019年1月25日火化安葬；2018年9月16日12时44分，死者杨某1的妹妹杨某2与小佘太卫生院院长王某共同封存了杨某1的病历档案，该档案于庭审中由被告乌拉特前旗小佘太卫生院提交法庭当庭开封，档案包括：2018年9月14日处方一份、2018年9月15日处方一份、2018年9月14日处置单一份、2018年9月15日处方一份、2018年9月14日心电图报告单一份、门诊病程记录本一本；2018年9月18日，根据原告的申请，乌拉特前旗卫生和计划生育局委托内蒙古迪安恒正司法鉴定中心对杨某1的死亡原因进行鉴定，2018年10月26日，内蒙古迪安恒正司法鉴定中心做出司法鉴定意见书，鉴定意见为：1、死因诊断，综合以上检验分析，杨某1的死亡原因为：根本死因：病毒性脑炎；直接死因：中枢性呼吸循环衰竭；2、鉴定意见：杨某1因患有病毒性脑炎，病毒造成神经细胞变性、坏死，引发重度脑水肿形成，终因中枢性呼吸循环衰竭而死亡；2018年9月21日，乌拉特前旗卫生和计划生育局委托天津迪安司法鉴定中心对杨某1血液中乙醇含量进行鉴定，鉴定结论为：送检的杨某1血液中未检出乙醇成分；诉讼中，原告要求对被申请人（被告）的医疗行为是否有过错以及过错与申请人的损害结果是否有因果关系及参与度进行鉴定，天津市津实司法鉴定中心于2019年1月15日做出终止鉴定告知书：我中心于2019年1月15日召开司法鉴定听证会，听证会上申请方提出对贵院提供的被鉴定人杨某1的尸检报告不认可。由于缺少尸检报告本案无法得出明确鉴定结论，现根据《司法鉴定程序通则》第二十九条（一）及第十五条（二）“发现鉴定材料不真实、不完整、不充分或者取得方式不合法的“之规定，终止本次鉴定；另查明，死者杨某1的继承人有父亲杨某某（1949年10月16日出生）、母亲张某、配偶武某。原告杨某某在诉讼中于2019年7月23日因疾病死亡，其继承人有配偶张某、儿子杨某3、女儿杨某2。本院认为，医疗侵权行为属于民事侵权行为的一种，其构成要件包括医疗行为、损害后果、医疗行为与损害后果之间具有相当因果关系、医疗机构存在过错四个要件；医疗机构需证明医疗行为与损害结果之间不存在因果关系或不存在医疗过错方可免责。本案中，原告认为被告乌拉特前旗小佘太卫生院在医疗过程中使用青霉素不符合用药规定，也未与患者尽到病情沟通义务，原告向被告电话求助时，被告未启用应急措施，导致患者杨某1死亡。诉讼中，原告方要求对被告的医疗行为是否有过错以及过错与原告方的损害结果是否有因果关系及参与度进行鉴定，鉴定过程中原告不认可2018年9月18日乌拉特前旗卫生和计划生育局委托内蒙古迪安恒正司法鉴定中心对杨某1的死亡原因进行尸检的报告，最终司法鉴定中心由于缺少尸检报告无法得出明确鉴定结论，终止鉴定。被告方为尽其举证责任，已按照《医疗事故处理条例》的相关规定进行了病历封存、事故上报及尸检等处置措施，通过尸检报告即2018年10月26日内蒙古迪安恒正司法鉴定中心做出司法鉴定意见书进行分析，该司法鉴定意见书虽非医疗过错鉴定，但其中对于死者杨某1的死因分析也是从医疗机构的医疗行为有无过错及医疗过错行为与患者的损害后果有无因果关系的角度分析的，因此可以认定被告小佘太卫生院的医疗行为没有过错；通过被告方提供的处方、处置单、病程记录本也可以证实医方采取的诊疗措施符合诊疗规范；原告方也未就被告的过错行为及因果关系提供充足的证据予以证明，应当承担举证不能的不利后果，故原告的诉讼请求本院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，判决如下：驳回原告武某、张某、杨某2、杨某3的诉讼请求。案件受理费6265元，由原告武某、张某、杨某2、杨某3负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于巴彦淖尔市中级人民法院。审 判 长  杨培政人民陪审员  梁元生人民陪审员  赵保利二〇一九年十一月二十九日书 记 员  刘宇蓉附相关法律条文：《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。第五十七条医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条患者依据侵权责任法第五十四条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据。患者无法提交医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应予准许。医疗机构主张不承担责任的，应当就侵权责任法第六十条第一款规定情形等抗辩事由承担举证证明责任。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据...《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。