湖北省襄阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）鄂06民终3126号上诉人（原审被告）：中国太平洋人寿保险股份有限公司襄阳中心支公司，住所地襄阳市樊城区解放路特52号。负责人：杨妮，该公司经理。委托诉讼代理人：欧兵成，湖北黄鹤律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：李守俊，男，1964年6月24日出生，汉族，住保康县。委托诉讼代理人：周清海，湖北法正大律师事务所律师。上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司襄阳中心支公司（以下简称太平洋人保襄阳支公司）因与被上诉人李守俊保险合同纠纷一案，不服湖北省保康县人民法院（2019）鄂0626民初840号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭，对本案进行了审理。上诉人太平洋人保襄阳支公司的委托诉讼代理人欧兵成，被上诉人李守俊及其委托诉讼代理人周海清接受询问。本案现已审理终结。太平洋人保襄阳支公司上诉请求：1.撤销保康县人民法院（2019）鄂0626民初840号民事判决；2.依法驳回被上诉人李守俊的诉讼请求；3.诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一、原审判决认定事实遗漏且存在错误。原审判决认定“同年10月30日，太平洋人保襄阳支公司做出理赔决定书，处理意见为：客户未如实告知，退还全额保费1005元，保险合同终止”系认定事实错误。上诉人于2018年10月30日作出理赔决定书，内容是解除保险合同，不承担保险合同保险金给付责任，在保单效力中规定保险合同终止，如被上诉人李守俊对解释仍有异议，可以请求人民法院或者仲裁机构确认解除合同的效力。因此，原审法院应先围绕上诉人是否有权解除保险合同，保险合同在被上诉人起诉时是否有效进行审理，原审判决回避了以上重要问题。二、原审判决认定保险合同仍然有效，系适用法律错误。根据《中国人民共和国保险法》第十六条的规定“订立保险合同，保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容，并可以就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知，投保人故意隐瞒事实，不履行如实告知义务的，或者因过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但可以退还保险费。”在本案中，上诉人已经举证证明在投保人投保时，上诉人对被保险人的身体健康状态进行了分门别类的询问，投保人对上诉人的上述询问全部作出了回答，并不存在原审判决所称的“上诉人没有履行询问义务”。即使投保人、被保险人、保险人在投保过程中没有见过面，也不应成为原审判决认定上诉人没有书面询问从而选择适用保险合同内容的理由。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第三条规定，投保人或者投保人的代理人订立保险合同时没有亲自签字或者盖章，而由保险人或者保险人的代理人代为签字或者盖章的，对投保人不生效。但投保人已经交纳保险费的，视为其对代签字或者盖章行为的追认。保险合同的以上内容是一个整体，以上询问内容不属于免责条款，不能也不应认定为无效条款，且投保人缴纳了保险费用，即使不属于本人亲自签名，也应视为投保人进行了事后追认。因此在本案中，投保人不履行如实告知义务的证据是确实充分的，且该不履行如实告知义务足以导致并影响到上诉人是否决定承保，上诉人有权解除保险合同。综上所述，涉案保险合同已由上诉人依法解除，上诉人不应依已经解除的保险合同（保险合同效力终止）来承担赔偿保险金责任，原审判决对于上诉人是否有权依法解除保险合同并没有进行审理，作出的判决认定事实和适用法律均错误。李守俊答辩称，原审判决认定事实清楚，证据充分，适用法律正确，判决结果妥当，请求二审法院驳回上诉人上诉请求，维持原判。1.上诉人认为投保人没有履行如实告知的义务，不能成立。如实告知的前提是保险人对投保人进行询问，但本案中投保人自始至终没有与上诉人的业务人员见面，没有询问投保人的所有事项，所以不存在投保人不如实告知的情况。2.上诉人认为保险合同对双方不具有约束力，不能成立。保险合同签订是双方真实意思表示，且投保人缴纳了保险费用，按照保险法的规定，保险合同成立且有效。3.上诉人认为保险人或者保险人的代理人代为签字或者盖章的保险合同对投保人具有约束力，但此司法解释的本意是说即使投保人没有签字，只要保险人收取了保险费用，保险合同就成立，并非免除了保险人的询问义务和免赔条款的告知义务。李守俊向一审法院起诉请求：1．请求法院判令太平洋人保襄阳支公司按照保单号为200081709489932的《乐享百万医疗保险》约定，赔付李守俊医疗费用110540.42元，承担本案有关诉讼费用。一审法院认定事实：李守俊与张代平系夫妻。2017年9月中旬，李守俊之妻张代平听保险从业人员肖武菊（就职于其他保险公司）介绍说，太平洋人保襄阳支公司有一种《乐享百万医疗保险》产品比较好，就将保费1005元、身份证及银行卡复印件交给肖武菊，肖武菊又转交给太平洋人保襄阳支公司业务员冯继东，于同年9月26日，为李守俊在太平洋人保襄阳支公司投保了一份《乐享百万医疗保险（H2017A）》，保单号为200081709489932，基本保险金额为100万元，投保人为张代平，被保险人为李守俊。保险合同于2017年09月27日生效，保险期间自2017年09月27日零时起至2018年9月26日二十四时止或保险合同列明的终止性保险事故发生时止。交费方式为一次性，保险费为1005元。该保险合同中约定：“2.4保险责任疾病住院医疗保险金在本合同保险期间内，且本合同有效的前提下，我们按以下约定承担保险责任：若被保险人自本合同生效之日起30日（30日为疾病观察期，续保无疾病观察期）后患疾病，在我们指定医疗机构的普通病房住院治疗，对于被保险人发生的合理且必要的住院医疗费用（指本合同约定的药品费及其他住院医疗费用），我们以本合同基本保险金额为限，在扣除约定的免赔额后，按以下公式计算并给付疾病住院医疗保险金：⑴申请保险金时被保险人已从公费医疗或社会医疗保险获得医疗费用补偿的，疾病住院医疗保险金﹦被保险人发生的合理且必要的住院医疗费用金额总和﹣被保险人从公费医疗、社会医疗保险取得的医疗费用补偿金额总和。⑵申请保险金时被保险人未从公费医疗也未从社会保险获得医疗费用补偿的，疾病住院医疗保险金﹦被保险人发生的合理且必要的住院医疗费用金额总和×60%。2.5免赔额本合同所指免赔额均指年免赔额，指被保险人在1年保险期间内自行承担，本合同不予赔偿的部分。在保险期间内，疾病住院医疗保险金、意外住院医疗保险金及重大疾病医疗保险金共用同一免赔额，被保险人通过公费医疗和社会医疗保险获得的医疗费用补偿，不可用于抵扣免赔额，但从其他途径已获得的医疗费用补偿可用于抵扣免赔额。除另有约定外，本合同的免赔额为1万元。2.7责任免除对下列费用或因下列情形之一导致被保险人接受治疗的，我们不承担保险责任：⑼被保险人在本合同生效前或疾病观察期内所患或出现的疾病（或其并发症）、症状、体征、生理缺陷、残疾。6.1明确说明与如实告知订立本合同时，我们应向您说明本合同的内容。对保险条款中免除我们责任的条款，我们在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起您注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向您作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。我们就您和被保险人的有关情况提出询问，您应当如实告知。如果您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除本合同。”保险合同出单后，冯继东将该保险合同、保险单及保险费收款凭证交由肖武菊转交给投保人张代平。2018年7月19日，李守俊因发作性胸痛到保康县人民医院治疗，同日转往襄阳市中心医院住院检查，襄阳市中心医院建议到上一级医院住院治疗，李守俊又转往武汉同济医院住院行冠状动脉搭桥术，先后共计花费相关医疗费用120540.42元。2018年9月14日，李守俊向太平洋人保襄阳支公司报案申请理赔。同年9月26日，太平洋人保襄阳支公司收取李守俊2018年9月27日至2019年9月26日的保险费1005元。同年10月30日，太平洋人保襄阳支公司做出“理赔决定书”，处理意见为：客户未如实告知，退还全额保费1005元，保险合同终止，31日，李守俊收到太平洋人保襄阳支公司退交的保险费1005元。因太平洋人保襄阳支公司拒赔，李守俊提起诉讼。一审法院认为，李守俊之妻请他人将保险费代交给太平洋人保襄阳支公司，后接受了太平洋人保襄阳支公司出具的保险单、保险合同及保险费收据，李守俊与太平洋人保襄阳支公司保险合同关系是双方真实意思表示，且不违反法律禁止性规定，保险合同依法成立，应受法律保护。双方争议的焦点是“李守俊是否隐瞒病史、未如实告知？”该保险合同条款第6.1“明确说明与如实告知”条款中写明“我们就您和被保险人的有关情况提出询问，您应当如实告知”。《中华人民共和国保险法》第十六条：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知”。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条：“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任”。依据以上规定应理解为保险人的说明义务和询问义务是投保人如实告知的前提条件。本案中投保人、被保险人和保险人在投保过程中未见过面，投保人、被保险人亦未在保险单、保险合同上签名，太平洋人保襄阳支公司也无证据证明其履行了说明义务和询问义务，李守俊对保险公司没有按规定询问的有关事项没有告知，不应当认为李守俊没有履行如实告知义务。所以太平洋人保襄阳支公司辩称李守俊“隐瞒病情、没有如实告知”的理由不成立，依法不予支持。综上所述，太平洋人保襄阳支公司应当按照保险合同的约定，扣减1万元免赔额后，支付李守俊疾病住院医疗保险金110540.42元。根据《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十四条、第十六条第一款、第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第三条第一款、第六条第一款、第十三条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条规定，判决：限中国太平洋人寿保险股份有限公司襄阳中心支公司于判决生效之日起十日内向李守俊支付疾病住院医疗保险金110540.42元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1050元，减半收取525元，由中国太平洋人寿保险股份有限公司襄阳中心支公司负担，限于判决生效之日起十日内交纳。二审中，当事人没有提交新证据，本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，本案的争议焦点为：1.被上诉人李守俊是否履行了如实告知义务；2.上诉人太平洋人保襄阳支公司是否有权解除保险合同。围绕争议焦点，本院评述如下：关于李守俊是否履行了如实告知义务。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条规定：“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。”上诉人主张其对被保险人李守俊的身体健康状态进行了分门别类的询问，李守俊没有履行如实告知义务。上诉人该项主张的依据，一是保险合同第27页-29页个人人身保险投保单的内容。“第四部分告知事项告知说明：被保险人需对以下6项均作如实告知”，其中第4项涉及对高血压等相关情况的告知事项。二是投保流程。本保险的投保流程需在手机客户端投保，需要输入投保人的身份证件及联系方式、银行卡，进行转账授权、勾选告知事项等按照流程才能激活，生成个人人身保险投保单的内容，故不应以上诉人的业务人员未与投保人、被保险人见面就否定投保人、被保险人对告知事项的知晓。针对上诉人的依据一，即保险合同第27-29页，在29页文末有投保人、被保险人的签名，一审中上诉人主张是李守俊本人签字，但未提出笔迹鉴定申请，二审中其不再坚持该主张，则认定李守俊本人在投保单上签字的依据不足，故一审法院认定投保人、被保险人未在保险单、保险合同上签名，并无不当。针对依据二，投保单上载事项客观上既可由投保人、被保险人按照投保流程激活而生成，也可由他人依据投保人、被保险人身份证、银行卡等信息代为操作，上诉人需对李守俊本人或投保人按照流程激活保单的行为进行举证，但上诉人未能举证证明。无论是上诉人所主张的其业务人员与李守俊、投保人见面进行询问，抑或李守俊、投保人亲自操作激活流程勾选告知事项均不能得以证实，即上诉人不能证明其以何种形式对李守俊的健康状况依据其投保单上的告知事项进行了逐项询问。在保险人没有充分的证据证明其对被保险人进行了询问的情况下，被保险人针对保险人询问的范围和内容履行如实告知的义务便无从谈起。故上诉人该项主张不能成立。关于太平洋人保襄阳支公司是否有权解除保险合同。上诉人该项主张的依据是《中华人民共和国保险法》第十六条及保险合同第27页-29页个人人身保险投保单“第六部分声明与授权1.本人对告知事项栏内‘告知说明’要求作的任何一个回答均为‘否’。如其中任一项为‘是’，你公司不接受投保。如有隐瞒或日后发现与事实不符，即使保险单已签发，你公司可依法解除本保险合同，对于合同解除前发生的任何保险事故你公司不负保险金给付责任。”上诉人主张李守俊未履行如实告知义务的依据不足，本院未予支持，故上诉人以李守俊未履行如实告知义务违反法律规定及合同约定，认为其有权解除保险合同的主张，本院亦不予支持。上诉人主张一审法院认定保险合同有效，未围绕上诉人是否有权解除保险合同进行审理，系适用法律错误，且认定的事实遗漏了理赔决定书中“解除保险合同……如李守俊对解释仍有异议，可以请求人民法院或者仲裁机构确认解除合同的效力”的内容。李守俊向一审法院起诉请求上诉人依据保险合同履行赔付义务，未请求一审法院确认解除合同的效力，上诉人一审中亦未提起反诉要求一审法院确认解除合同的效力，即当事人双方均未对理赔决定书中解除合同的效力的问题进行诉讼，则一审法院围绕保险合同关系、李守俊的诉讼请求进行审理，认为李守俊“隐瞒病情、没有如实告知”不成立，保险合同成立且有效，判决上诉人履行合同义务，既符合法律的规定，亦符合当事人的诉请，上诉人的上诉理由不能成立。综上所述，太平洋人保襄阳支公司的上诉请求不能成立，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下:驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1050元，由中国太平洋人寿保险股份有限公司襄阳中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  宋建立审判员  胡 欣审判员  王剑波二〇一九年十一月五日法官助理潘海珍书记员赵冬娜