广东省珠海市香洲区人民法院民 事 判 决 书（2018）粤0402民初9648号原告：周光正，男，汉族，1965年10月3日出生，住址：广东省珠海市香洲区，系患者方楚莲的丈夫。原告：周嘉敏，女，汉族，1991年11月7日出生，住址：广东省珠海市香洲区，系患者方楚莲的长女。原告：周嘉冰，女，汉族，1995年1月3日出生，住址：广东省珠海市香洲区，系患者方楚莲的次女。原告：周培锋，男，汉族，1996年1月8日出生，住址：广东省珠海市香洲区，系患者方楚莲的长子。四原告共同委托诉讼代理人：杨超燕，广东笃行律师事务所律师。四原告共同委托诉讼代理人：黄卢记，北京市盈科（珠海）律师事务所律师。被告：中山大学附属第五医院，住所地：广东省珠海市梅华东路**，统一社会信用代码：121000004559269853。法定代表人：单鸿，院长。委托诉讼代理人：李宛锶，广东广信君达律师事务所律师。委托诉讼代理人：陈勇，男，汉族。原告方楚莲诉被告中山大学附属第五医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年9月18日立案。2019年6月13日，原告方楚莲因病去世。2019年8月7日，方楚莲的法定继承人周光正、周嘉敏、周嘉冰、周培锋作为本案原告继续参加诉讼。本院依法组成合议庭公开开庭进行了审理。原告周光正及四原告的共同委托诉讼代理人杨超燕、黄卢记和被告中山大学附属第五医院的委托诉讼代理人李宛锶、陈勇均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。四原告向本院提出诉讼请求：1.请求判令被告赔偿四原告因医疗损害造成的医疗费、护理费、营养费、误工费、住宿费、住院伙食补助费、死亡赔偿金、丧葬费、鉴定费、精神损害赔偿费等各项损失费用共计：1130323.95元。事实与理由：2017年7月14日方楚莲因腹痛在被告处住院诊疗检查，2017年7月22日被确诊为宫颈癌。2017年7月28日被告为方楚莲进行宫颈癌切除术。手术过程中因操作不当，造成方楚莲右侧输尿管断裂、盆腔、阴道瘘、腹腔、盆腔包裹性积液。术后第三天方楚莲就将腹胀腹痛难忍的症状告知了被告,但被告并没有引起重视,只给方楚莲做了简单的术后抗感染治疗，直到2017年8月10日消炎抗感染处理仍没有减轻方楚莲疼痛痛苦时，被告才建议方楚莲做泌尿系统CT检查，检查结果显示方楚莲泌尿系统在手术过程中受到严重损伤。此时，距离宫颈癌手术己过两周时间，丧失了损伤修复的最佳时间。2017年8月12日被告虽为方楚莲做了“腹腔镜探查术+腹腔引流术+双侧输尿管镜检术+左侧输尿管内支架置入术”，但手术并不成功。无奈，2017年9月6日，被告建议方楚莲前往南方医科大学珠江医院泌尿外科继续手术损伤的修复治疗。从此，方楚莲几乎每个月都要因为手术损伤、感染奔波于各医院接受治疗（包括被告及南大珠江医院、广州中医一附院、广中医院珠海医院），仅修复手术大大小小就做有十来次。多次手术导致方楚莲抵抗力、免疫力低下，原发病无法得到规范化化疗，现癌细胞开始发生转移。多次手术还导致方楚莲左大腿到脚部一直疼痛厉害，肌肉萎缩，不能正常行走，疼痛折磨得原告日夜不能入睡，每日必须靠吃安眠药、止疼药才能入睡。另外，手术损伤还造成方楚莲肾积水影响肾功能及尿动力不足，天天都尿频尿急。这一年多来，因被告的过错诊疗行为，使方楚莲身心受尽折磨，痛苦不堪。方楚莲从此以后不再能从事重体力劳动，且终身离不开药物治疗。诉讼过程中，方楚莲于2019年6月13日在广东省中医院珠海医院死亡，依照相关法律及西南政法大学司法鉴定中心出具的鉴定意见，重新核算实际经济损失。被告中山大学附属第五医院辩称：1.我方对患者方楚莲的原发疾病癌症的治疗措施符合诊疗规范，不存在过错与过失；2.我方仅对患者方楚莲的输尿管断裂承担次要责任下的责任比例；3.方楚莲目前已经过世，但方楚莲过世的原因不明，我方的治疗措施与方楚莲的死亡损害后果不存在任何的因果关系，我方对方楚莲的死亡损害后果不存在任何的赔偿责任，请求法院驳回原告关于治疗原发疾病癌症的损害主张以及方楚莲死亡的损害主张。本院查明：2017年7月14日，方楚莲因腹痛10天前往被告中山大学附属第五医院就诊,门诊以腹痛查因收入消化内科住院,入院诊断为:腹痛查因:急性肠炎?消化系肿瘤?入院后CT示:宫颈改变，考虑肿瘤。于2017年7月22日转妇科治疗，诊断：宫颈鳞状细胞癌Ⅱa期。2017年7月28日行“腹腔镜探查术+腹腔镜广泛全子宫切除术+腹腔镜盆腔淋巴结清扫术+腹腔镜双附件切除术+腹腔镜盆腔粘连松解术+盆腔引流术+腹壁肿物切除术”。术后病理示：1.子宫颈大细胞非角化性癌，部分伴有腺样分化。癌组织浸润子宫颈壁全层，距外层切缘2.5mm,向上浸润至宫颈管内口，可见癌组织侵犯神经丛。免疫组化染色示:癌细胞广谱CK、P63、P40、CK8、CK5/6、CK7、CEA阳性，Vimentin、Syn、CgA、CD56阴性,Ki-67热点区约80%阳性。2.阴道壁残端见小灶癌组织浸润。双侧宫旁组织未见癌浸润。3.子宫肌壁间平滑肌瘤（2枚），增生性子宫内膜。4.（双侧）卵巢及输卵管未见癌浸润，（右侧卵巢旁）见异位肾上腺组织。5.手术标记“左侧盆腔淋巴结”（2/15枚），见淋巴结转移癌；“右侧盆腔淋巴结”（0/8枚），未见转移癌。6.手术标记“腹壁肿物”,示脂肪瘤。术后第一天方楚莲出现腹胀未予特殊处理,第三天出现腹胀腹痛难忍,有肛门排气，予补钾、胃肠降压、肛管排气、穴位注射等治疗，但腹胀腹痛反复出现,于2017年8月4日腹部立位片示：小肠不全梗阻;请胃肠外科会诊协助处理;考虑术后粘连性不完全性肠梗阻，予以胃管内注入石蜡油，100ml/次，Tid。2017年8月7日，方楚莲已行膀胱锻炼两天，腹胀不适较前明显缓解，自诉胃肠减压及留置导尿诸多不适，要求拔除胃管及尿管，被告告知其相关风险及并发症后尊重其意愿，予拔除胃管及尿管，并测残余尿。B超提示：膀胱后方、阴道残端上方可见一个不规则无回声区，大小约150mm×70mm×108mm,囊壁厚毛糙，内见稍高回声光点、光斑及光带；后被告再次予其留置导尿，并持续开放尿管，继续予抗感染治疗。2017年8月9日，方楚莲仍诉腹胀加重，伴有少量阴道排液，色清亮，无明显异味，行阴道检查示阴道残端愈合情况可，有少量清亮液体排出，按压下腹部包块时，阴道流液量稍增多，无明显异味，行经腹壁穿刺腹部囊性包块，抽出淡黄色清亮液体，无明显异味。被告将抽出液体送培养，根据方楚莲病史、症状及体征，不排除宫颈癌术后盆腔淋巴囊肿及输尿管阴道瘘可能。2017年8月10日，方楚莲仍诉腹胀不适，伴有阴道大量清亮液体排除，泌尿系CT提示：右侧输尿管下段-盆腔-阴道瘘；腹腔、盆腔包裹性积液，考虑右侧输尿管下段-盆腔-阴道瘘。泌尿外科会诊后,建议行膀胱输尿管镜逆行插管手术治疗。2017年8月12日，方楚莲在全麻下接受“腹腔镜探查术+腹腔引流术+双侧输尿管镜检术+左侧输尿管内支架置入术”,术中见肠管与腹壁呈带状粘连形成包裹性肿物边界,粘连带不规则、致密，肠管呈水肿样增厚，自右侧髂骨阑尾处斜行至盆底左侧反麦氏点对应处，盆底因粘连封闭未见，双侧输尿管走行未见。术中见左侧输尿管置管顺利，拟右侧输尿管置管时见输尿管镜自膀胱右侧输尿管入口处突出至盆腔，由此判断右侧输尿管于膀胱入口处完全断裂，包裹性积液由右侧输尿管下段瘘溢出尿液形成。术后予放置腹腔引流，予抗感染、止血、补液对症治疗。被告拟于2017年8月14日予方楚莲行肾造瘘，但B超示肾盂扩张不明显，置管可能损伤肾血管，导致出血、甚至肾衰竭可能。被告将上述风险告知方楚莲及其家属后，方楚莲放弃肾造瘘，继续接受抗感染、腹腔引流对症治疗。2017年8月21日，方楚莲诉胃部不适，予护胃、抑酸、解症对症治疗，B超提示右肾轻度积水。经与腹部肿瘤放疗科会诊后,当日转腹部肿瘤放射科接受后续抗肿瘤治疗，目前诊断：1、宫颈鳞状细胞癌IIa期；2、手术后右侧输尿管下段瘘-盆腔-阴道瘘；3、盆腔粘连；4、子宫肌壁间平滑肌；5、腹壁脂肪瘤。2017年8月28日，方楚莲转腹部肿瘤放射科治疗，经放、化疗后病情稳定，于2017年9月4日出院，出院诊断：1、宫颈鳞状细胞癌（IIa期，Figo分期，T2N1M0）；2、手术后右侧输尿管下段瘘；3、盆腔粘连；4、子宫肌壁间平滑肌；5、腹壁脂肪瘤；6、左侧输尿管置管术后；7、混合痔。2017年9月13日，方楚莲因“宫颈癌术后1月余,盆腔造瘘术后1月”前往南方医科大学珠江医院住院治疗，入院后主诉：造瘘引流量减少。B超印象：右肾积液，右侧输尿管上段扩张,未除外中下段梗阻；左肾及膀胱未见异常回声。腹部CT印象：宫颈癌术后，术区局部CT平扫未见肿瘤复发迹象，建议必要时增强扫描复查；盆腔右侧外引流管留置，左肾-输尿管-膀胱内双“J”管留置；右侧中上段输尿管及右肾盂、肾盏轻度扩张积水，右侧下段输尿管显示欠清。2017年9月15日，方楚莲接受“右侧输尿管镜探查术+经皮右肾穿刺造瘘术”，术中见膀胱内尿液混浊，可见多量絮状悬浮组织，右侧输尿管镜上行至7cm处可见管状样结构，考虑右侧输尿管离断，遂予留置右肾造瘘术。术后恢复可，盆腔引流管引流少，予以拔除。后于2017年9月19日出院，出院诊断：1、右侧输尿管断裂；2、左侧输尿管内支架管留置术后；3、宫颈癌术后；4、宫颈癌化疗后。2017年9月22日，方楚莲因“宫颈鳞状细胞癌术后40天，外阴瘙痒10余天”再次返回被告中山大学附属第五医院住院治疗。入院检查造瘘管位置满意，通畅，如无堵塞,2个月内无需更换，但要保持可靠固定，如有脱落，要随时联系泌尿外科。经请皮肤科会诊，查外阴皮肤红肿、糜烂,伴浆液脓性渗出，初步诊断:外阴皮肤感染。经与腹部肿瘤放疗科会诊后，方楚莲于2017年9月25日转妇科，转科后查血鳞状上皮细胞癌抗原测定2.30ng/ml,外阴处分泌物微生物培养无真菌生长;微生物鉴定大肠埃希菌，予抗感染及支持治疗，其症状渐好转，于2017年10月3日出院，出院诊断：1、宫颈鳞状细胞癌术后及1程化疗后；2、右侧肾盂造瘘术后；3、外阴皮肤感染；4、左侧输尿管置管术后。2017年10月10日，方楚莲因“宫颈鳞状细胞癌术后近2月，会阴瘙痒肿痛加重3天”返回被告中山大学附属第五医院住院治疗，入院后血常规、肝肾功能等未见明显异常，微生物培养:无致病菌生长;培养无真菌生长；血浆D-二聚体测定(D-Dimer)；D-二聚体:449.00ng/mlt。后予消炎、局部换药护理及对症支持治疗，其症状改善，于2017年10月18日出院，出院诊断：1、宫颈鳞状细胞癌术后及1程化疗后；2、右侧肾盂造瘘术后；3、外阴皮肤感染；4、左侧输尿管置管术后。2017年11月2日，方楚莲因“宫颈癌术后3月，发现左肾积水4天”返回被告中山大学附属第五医院住院，泌尿系CT:左侧肾盂肾盏输尿管稍扩张积液；左侧泌尿系双J管置入；右肾造瘘术后改变。尿培养(右肾造瘘)示：多重耐药鲍曼不动杆菌。方楚莲接受氨基糖苷类敏感抗生素抗感染治疗，并于2017年11月10日行膀胱镜下左侧输尿管内支架管置换术，术后于2018年11月17日出院，出院诊断：1、左肾积水；2、左侧DJ管置入术后；3、右侧输尿管梗阻右肾造瘘术后；4、泌尿系感染；5、宫颈癌术后DJ管位置正常。尿培养示：粪肠球菌（+)。2017年12月15日，方楚莲因“5天前出现小便颜色红，肾造瘘管引流尿液混浊”至南方医科大学珠江医院住院治疗。入院后胸腹部DR提示：左肾区-左侧输尿管行程-膀胱径路见双“J”管留置，右肾造瘘管留置。泌尿系造影示：右肾造瘘术后，右肾轻度扩张、积液，右侧输尿管上段狭窄,右输尿管余段明显扩张，末端狭窄可能。尿培养：鲍曼不动杆菌，行逆行造影后出现畏寒、发热、血常规血象高，血培养：铜绿假单胞菌。入院后，方楚莲接受“拜复乐”+“美士灵”抗感染、补液等治疗后暂予出院，出院诊断：1、右侧经皮肾造瘘术后；2、右侧输尿管断裂；3、左侧输尿管内支架管置入术后；4、菌血症；5、泌尿系感染；6、宫颈癌术后；7、宫颈癌化疗后。2018年1月7日，方楚莲在南方医科大学珠江医院住院治疗16天，于2018年1月11日行腹腔镜下右侧输尿管膀胱吻合术，术后留置右侧输尿管双J管、尿管、切口旁引流管，术后抗炎、补液、营养支持对症治疗，拔除原右肾造瘘管、切口旁引流管后办理出院，出院诊断：1、右侧经皮肾造瘘术后；2、右侧输尿管断裂；3、左侧输尿管内支架管置入术后；4、泌尿系感染；5、宫颈癌术后；6、宫颈癌化疗后。2018年2月6日，方楚莲因“输尿管膀胱再植术后1月”返回南方医科大学珠江医院住院治疗4天，于2018年2月10日拔出右侧输尿管并出院，出院诊断：1.右侧输尿管膀胱再植术后；2.泌尿系感染。2018年3月15日，方楚莲返回南方医科大学珠江医院住院治疗13天，于2018年3月16日行右侧输尿管支架管拔除术，结合其症状及相关检查，考虑宫颈癌局部复发引起左侧输尿管下段梗阻可能，遂于2018年3月27日行左侧输尿管支架管置入术。出院诊断：1、右侧输尿管膀胱再植术后；2、泌尿系感染；3、神经源性膀胱？4、宫颈癌术后复发？2018年3月27日，方楚莲因“宫颈癌全切术后9个月”至广州中医药大学第一附属医院住院治疗7天，入院予调节免疫、散结化瘀、清热利尿、止痛退热等中西医结合对症治疗，出院诊断：1、宫颈恶性肿瘤(子宫颈鳞状细胞癌并左输尿管转移T1bN1M1IVB期)；2、高血压2级（中危组）；3、轻度贫血。2018年4月4日，方楚莲返回广州中医药大学第一附属医院住院治疗6天，入院后被告拟对其行化疗治疗，但方楚莲及家属商议后拒绝，出院诊断：1.宫颈恶性肿瘤(子宫颈鳞状细胞癌并双侧髂内淋巴结转移（cTlbNlMxFIG0分期III期）；2.高血压2级(中危组）；3.泌尿系感染。2018年5月1日，方楚莲因主诉“腰痛伴左下肢痹痛1个月”至广东省中医院珠海医院住院治疗8天，经腰椎磁疗、电脑中频治疗等治疗，方楚莲左臀部、髋部、大腿后外侧疼痛缓解不明显，遂于2018年5月7日行L4/5神经根阻滞术+神经根松解术，出院诊断：1.腰椎间盘突出2.腰椎退行性病变3、泌尿道感染；4、医疗个人史（子宫、膀胱手术史）。2018年5月14日，方楚莲因“发现宫颈癌10月余，左下肢疼痛3月，头晕3天”返回广东省中医院珠海医院住院治疗14天，经治疗，方楚莲左下肢疼痛未见明显好转，经其他科室会诊后考虑与其肿瘤有关，于2018年5月21日接受双侧髂内动脉灌注化疗术。2018年6月7日，方楚莲因“宫颈癌根治术后11个月”至珠海市人民医院住院治疗5天，入院后接受护肝、调节免疫、升白、营养支持等治疗，出院诊断：1、宫颈癌综合治疗后；2、左下肢疼痛查因；3、高血压病；4、白细胞减低症；5、轻度贫血；6、高尿酸血症。2018年10月15日，方楚莲因“外阴红肿溃疡20余天”在珠海市人民医院住院治疗9天，经对症治疗，会阴伤口情况好转但未愈合，方楚莲自觉治疗效果慢，要求出院转外院继续治疗。2018年10月29日，方楚莲因“外阴溃疡伴疼痛1月余”至广州市胸科医院治疗，入院抽血后因个人原因强烈要求出院，随即当天办理出院手续。2018年11月8日，方楚莲因“宫颈癌放化疗后会阴部皮肤红肿破溃1年余”至被告中山大学附属第五医院住院治疗，于2018年11月9日行“会阴部皮肤皮下病损切除术伴松解+带蒂皮瓣成形术+慢性溃疡修复术”,术后随即要求出院。2018年11月26日，方楚莲因“宫颈鳞状细胞癌术后一年余，腰痛半年、加重一个月”返回被告中山大学附属第五医院住院，被告予以止痛、输血、营养支持治疗,疼痛有所缓解,期间出现反复发热。方楚莲仍有活动后症状加重,现完成放疗计划8F，经考虑后要求暂停放疗，要求出院，随即办理出院手续，出院诊断：1、宫颈鳞状细胞癌（Ila期，Figo分期，T2N1M0）术后及1程化疗后；2次后装放疗后多发转移（骨、盆腔等）；2、右侧肾盂造瘘术后；3、会阴皮肤溃疡并皮下病损切除术后；4、左侧输尿管置管术后。2018年12月20日，方楚莲因“宫颈鳞状细胞癌术后一年余，腰痛半年、加重一个月”返回被告处住院治疗20天，入院后予补充白蛋白、电解质、输血等对症治疗，症状好转后被告建议其手术治疗，方楚莲经考虑后予以拒绝并要求出院，出院诊断：1、宫颈鳞状细胞癌（Ila期，Figo分期，T2N1M0）术后及1程化疗后；2次后装放疗后多发转移（骨、盆腔等）；骨转移灶姑息性放疗后；2、会阴皮肤溃疡病皮下病损切除术后；3、膀胱造瘘术后。2019年2月22日，方楚莲因“发现宫颈癌19月余，双下肢疼痛1年余”至广东省中医院珠海医院住院治疗7天，接受抗感染及营养支持治疗并输注A型红细胞悬液4u。方楚莲精神好转后出院。2019年4月14日，方楚莲因“消瘦乏力3月余，意识模糊2天”至广东省中医院珠海医院住院治疗8天，于2019年4月22日出院，出院诊断：西医诊断：1.宫颈恶性肿瘤鳞状细胞癌（盆腔、髂骨、髋臼转移）；2、感染性休克（？)；3、重度贫血；4、高血压2级（很高危组）；5、医疗个人史（膀胱修补术）；6.腰椎退行性病变。2019年5月12日，方楚莲因“消瘦乏力4月余，加重1天”返回广东省中医院珠海医院住院治疗，入院后予抗感染、增强免疫、护胃、加强营养等对症治疗，症状稍缓解，方楚莲家属要求转其他医院继续治疗。2019年5月28日，方楚莲因“消瘦乏力5月，加重3天”返广东省中医院珠海医院住院治疗。被告对其予康艾注射液扶正抑瘤，脾多肽注射液提高免疫力，头孢曲松抗感染，复合维生素、氯化钾、硫酸镁、中/长链脂肪乳营养支持。方楚莲家属要求当地医院继续治疗，遂于2019年6月1日出院。2019年6月13日，方楚莲因宫颈恶性肿瘤在广东省中医院珠海医院医治无效死亡。本院依法委托西南政法大学司法鉴定中心对被告中山大学附属第五医院对方楚莲的诊疗行为进行医疗过错司法鉴定。2019年6月28日，西南政法大学司法鉴定中心出具西政司法鉴定中心[2018]鉴字第5959号司法鉴定意见书，其中分析：（一）医疗方医疗行为评估。1.根据患者病史、临床症状、体征及辅助检查结果，诊断“宫颈鳞状细胞癌”明确，具有手术指征，施行“腹腔镜下宫颈癌根治术”，手术方式选择正确。2.送检资料显示：术前医方针对疾病介绍和治疗建议、麻醉方式、手术目的、替代治疗方案及手术潜在风险和对策等均与患方进行了沟通告知并签字，应认为医方已履行了告知义务。3.送检资料显示：患者术后第一天（2017年07月29曰）即出现腹胀，未予特殊处理；至第三天（2017年07月31曰）腹胀腹痛难忍，经相应处理（如：补钾、胃肠减压、肛管排气、穴位注射等治疗），不适症状未见明显缓解，直至后期出现腹部包块时，方于2017年08月10日行CT检查明确诊断“右侧输尿管下段-盆腔-阴道瘘，腹腔、盆腔包裹性积液”。由于医方在患者术后出现病情变化时，未能及时考虑到存在输尿管损伤的可能，对输尿管断裂的诊断存在一定延误。4.根据2017年08月12日手术记录描述证实：第一次术后患者右侧输尿管于膀胱入口处完全断裂，右侧输尿管下段瘘溢出尿液形成包裹性积液，腹盆腔组织广泛粘连。应认为医方第一次手术操作存在不当。5.2017年8月12日手术记录显示：术中发现右侧输尿管完全断裂后，在输尿管近端找不到的情况下，医方未及时转为开放手术，进行右侧肾造瘘或右输尿管膀胱吻合术，而是继续腹腔镜下行“腹腔镜探查术+腹腔引流术+双侧输尿管镜检术+左侧输尿管内架置入术”存在缺陷。（二）因果关系及疾病参与度分析。1.医源性输尿管腔外手术损伤常发生在盆腔、腹膜后的开放及腹腔镜手术时，如结肠、直肠、子宫切除术以及周围大血管手术。由于解剖复杂，手术野不清，匆忙止血，大块钳夹、结扎致误伤输尿管；肿瘤将输尿管推移或粘连，后腹膜纤维化等会使手术发生困难，较易误伤。输尿管损伤后若能及时明确诊断并作出正确处理，预后多良好。因此输尿管损伤的早期诊断十分重要，在施行腹部、盆腔手术时，应注意检查输尿管行径、手术野有无渗尿，输尿管有无损伤等情况。一旦发现输尿管损伤，只要病情允许，应尽早修复，以利尿液通畅，保护肾功能。2.根据2017年07月28日第一次术后患者的临床表现，结合2017年08月12日第二次的手术记录描述及医源性输尿管腔外手术损伤引起的常见原因综合分析考虑：该患者右侧输尿管完全断裂系因医方第一次手术操作不当所致，但医方直至第一次术后第十三天（2017年08月10日）方确诊“右侧输尿管下段-盆腔-阴道瘘”，且确诊后2017年08月12曰第二次手术时，在输尿管近端找不到的情况下，仅施行“腹腔镜探查术+腹腔引流术+双侧输尿管镜检术+左侧输尿管内支架置入术”，而未及时转为开放手术，进行右侧肾造瘘或右输尿管膀胱吻合术，直至2018年01月11日患者方进行“右侧输尿管膀胱吻合术、双“J”管留置术”，一定程度上延误了右侧输尿管下段-盆腔-阴道瘘的及时诊断及治疗，与患者的损害后果存在关联。3.患者为宫颈鱗状细胞癌Ⅱa期，局部组织粘连较重，手术范围广，手术难度大，易发生输尿管损伤。4.手术造成右输尿管损伤，对肿瘤的及时治疗存在一定影响。综上所述，中山大学附属第五医院对方楚莲的诊疗行为存在过错；分析医、患双方因素，认为中山大学附属第五医院的过错与患方因素是导致方楚莲损害后果（输尿管断裂）的同等原因。鉴定意见：1、中山大学附属第五医院对方楚莲的诊疗行为存在过错；2、中山大学附属第五医院的过错与患方因素是导致方楚莲损害后果（输尿管断裂）的同等原因。原告垫付了鉴定费用8500元(包含聘请专家的费用2500元)。原告还支付了医疗费179266.54元，包括上述住院医疗费及在药店购药、在社区卫生服务站治疗的费用）。原告周光正是方楚莲的丈夫，原告周嘉敏、周嘉冰和周培锋是原告周光正与方楚莲的子女。原告周光正称，方楚莲及周光正自2017年2月起至2017年7月在珠海市香洲美尔居布艺店从事安装窗帘工作，工资以现金形式发放。周光正还称珠海市香洲美尔居布艺店的经营者是其母亲郑汉音。方楚莲住院期间，全程由周光正护理，导致周光正无法工作，有时子女也前去护理。本院认为：患者方楚莲在被告中山大学附属第五医院被诊断患有“宫颈鳞状细胞癌”，并进行了“腹腔镜下宫颈癌根治术”，但术后患者方楚莲出现了输尿管损伤的损害后果。根据西南政法大学司法鉴定中心的鉴定意见分析，结合患者方楚莲的病史、临床症状、体征及辅助检查结果，被告中山大学附属第五医院的上述诊断明确，具有手术指征，手术方式正确，但被告在诊疗中存在以下过错：一、患者方楚莲在术后第一天即出现腹胀，被告未予特殊处理；至第三天腹胀腹痛难忍，经相应处理但未见明显缓解，直到第十三天患者方楚莲出现腹部包块时，被告方于2017年8月10日行CT检查，确诊“右侧输尿管下段-盆腔-阴道瘘，腹腔、盆腔包裹性积液”。由于被告在患者术后出现病情变化时，未能及时考虑到存在输尿管损伤的可能，对输尿管断裂的诊断存在一定延误；二、根据2017年08月12日手术记录描述证实：第一次术后患者方楚莲右侧输尿管于膀胱入口处完全断裂，右侧输尿管下段瘘溢出尿液形成包裹性积液，腹盆腔组织广泛粘连。故患者方楚莲右侧输尿管完全断裂是因被告第一次手术操作所致；且应认为被告在该次手术操作中存在不当；三、2017年8月12日手术记录显示：术中发现右侧输尿管完全断裂后，在输尿管近端找不到的情况下，被告未及时转为开放手术，进行右侧肾造瘘或右输尿管膀胱吻合术，而是继续腹腔镜下行“腹腔镜探查术+腹腔引流术+双侧输尿管镜检术+左侧输尿管内架置入术”存在缺陷。鉴定机构同时指出，患者为宫颈鱗状细胞癌Ⅱa期，局部组织粘连较重，手术范围广，手术难度大，易发生输尿管损伤。但输尿管损伤后若能及时明确诊断并作出正确处理，预后多良好。因此输尿管损伤的早期诊断十分重要，在施行腹部、盆腔手术时，应注意检查输尿管行径、手术野有无渗尿，输尿管有无损伤等情况。一旦发现输尿管损伤，只要病情允许，应尽早修复，以利尿液通畅，保护肾功能。综上分析，本院采纳上述鉴定意见，认为被告中山大学附属第五医院的过错与患方因素是导致方楚莲损害后果的同等原因，被告中山大学附属第五医院应对方楚莲输尿管断裂的损害后果承担50%的赔偿责任。另外，因患者方楚莲已于2019年6月13日因宫颈恶性肿瘤在广东省中医院珠海医院医治无效死亡，而被告手术造成方楚莲右输尿管损伤，对方楚莲肿瘤的及时治疗存在一定影响。故被告的过错诊疗行为除了直接造成方楚莲输尿管损伤的损害后果外，还与方楚莲因宫颈恶性肿瘤未能及时治疗而导致病情恶化死亡的后果存在一定的因果关系。据此，本院综合考虑被告的过错因素、医学科学本身尚存在一定的局限性、不可预知性及医疗行为的高风险性等客观因素，确定被告对方楚莲的死亡后果承担30%的赔偿责任。原告损失的核定：一、医疗费。原告主张方楚莲从2017年7月28日起至方楚莲死亡时止的医疗费合共179266.54元（含住院期间自付医疗费用85640.53元及其他自付医疗费用93626.01元）。被告认为患者至2018年1月7日-2018年1月23日在珠江医院进行吻合术彻底治愈输尿管断裂，对于该段时间之前的在被告及外院治疗输尿管断裂的费用支出没有异议，对该时间段自行购药因无医嘱，不确认药品是用于治疗输尿管断裂。本院认为，根据方楚莲的住院病历，2018年3月15日，方楚莲在南方医科大学珠江医院住院治疗13天，于2018年3月16日行右侧输尿管支架管拔除术，结合其症状及相关检查，考虑宫颈癌局部复发引起左侧输尿管下段梗阻可能，遂于2018年3月27日行左侧输尿管支架管置入术。而之后方楚莲的住院均是针对宫颈恶性肿瘤(子宫颈鳞状细胞癌及癌细胞转移引起的病症进行治疗。故本院认定方楚莲治疗输尿管损伤的住院费用应计算至2018年3月15日-2018年3月28日在南方医科大学珠江医院的住院费用，合计34783.42元。被告应承担50%即17391.71元。至于原告主张的其他门诊医疗费、在院外购药的费用及诊疗费用，因无对应的病历或医嘱，不能证明与治疗方楚莲的输尿管损伤有关，本院不予采纳。二、护理费。原告主张计算从2017年7月28日起至原告去世前住院期间共计257天的护理费51400元（200元/天）。根据上述本院认定的治疗与方楚莲的输尿管损伤有关的住院计算至2018年3月15日-2018年3月28日在南方医科大学珠江医院住院为止，故共计住院天数为128天。原告主张由其近亲属护理，本院参照本地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准150元/天，计算方楚莲的护理费为150元/天×128天=19200元。被告应承担50%即9600元。三、营养费。原告主张营养费30000元。方楚莲在被告第一次手术造成输尿管损伤后，进行了多次的手术治疗。故本院酌定方楚莲的营养费为2000元。被告应承担50%即1000元。四、误工费。原告主张方楚莲从2017年7月28日至2019年6月13日期间的误工费为95063.34元（22个月×4181.25元/月+16天×192.24元/天）。同理，本院认定方楚莲的误工期应计算至2018年3月28日止，共计8个月。原告主张方楚莲在珠海市香洲美尔居布艺店工作，每月平均工资4181.25元。原告主张方楚莲的月平均工资未超过广东省2019年度人身损害赔偿计算标准中居民服务业在岗职工年平均工资，本院予以采纳。故方楚莲的误工费为4181.25元/月×8个月=33450元。被告应承担50%即16725元。原告还主张周光正护理方楚莲而造成误工损失172961.32元，因本院已支持了方楚莲的护理费，故原告主张周光正护理方楚莲而造成误工损失属重复主张，本院不予支持。原告还主张处理丧葬事宜期间周光正的误工费2448.39元(349.77元/天×7天)，本院参照广东省2019年度人身损害赔偿计算标准中居民服务业在岗职工年平均工资78931元的标准，计算处理丧葬事宜期间周光正的误工费为78931元÷365天×7天=1513.75元。被告应承担30%即454.13元。五、交通费。原告主张方楚莲因治疗产生的交通费为18510元。结合方楚莲的治疗情况，本院酌定交通费为5500元。被告应承担50%即2750元。六、住宿费。原告主张住宿费450元/天×67天=30150元。因方楚莲在广州南方医科大学珠江医院住院治疗，不属于因客观原因不能住院的情形，故本院对原告的该项请求不予支持。七、住院伙食补助费。原告主张计算257天×100元/天×2人=51400元。本院核定方楚莲治疗输尿管损伤的住院天数为128天，方楚莲的住院伙食补助费为12800元。被告应承担50%即6400元。原告主张陪护人员的伙食费不符合法律规定，本院不予采纳。八、死亡赔偿金。方楚莲是珠海市城镇居民户口，死亡时未满60周岁，故原告主张死亡赔偿金为50713元/年×20年=1014260元，本院予以采纳。被告应承担30%即304278元。九、丧葬费。原告主张丧葬费10541.17元/月×6个月=63247元，符合规定的计算标准，本院予以采纳。被告应承担30%即18974.1元。十、鉴定费。原告主张鉴定费8500元，有相应的发票及专家费用说明佐证，本院予以采纳。被告应承担50%即4250元。十一、精神损害抚慰金。原告主张精神损害抚慰金100000元。结合被告的过错程度、本地平均生活水平及方楚莲因输尿管损伤后多次进行手术治疗及方楚莲死亡给原告造成的精神痛苦，本院酌定原告的精神损害抚慰金为30000元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十四条、第二十九条和《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条的规定，判决如下：一、被告中山大学附属第五医院于判决生效之日起十日内赔偿原告周光正、周嘉敏、周嘉冰、周培锋医疗费17391.71元、护理费9600元、营养费1000元、方楚莲误工费16725元、处理丧葬事宜亲属误工费454.13元、交通费2750元、住院伙食补助费6400元、死亡赔偿金304278元、丧葬费18974.1元、鉴定费4250元和精神损害抚慰金30000元，共计411822.94元；二、驳回原告周光正、周嘉敏、周嘉冰、周培锋的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费14951元，由原告周光正、周嘉敏、周嘉冰、周培锋负担7475元，被告中山大学附属第五医院负担7476元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省珠海市中级人民法院。审 判 长  欧绍强人民陪审员  毛婷婷人民陪审员  孙艳芳二〇一九年十一月十五日书 记 员  黄尧敏卢燕琦