山东省潍坊市中级人民法院 行 政 判 决 书 （2019）鲁07行终396号 上诉人（原审被告）寿光市社会保险事业管理中心，住所地：寿光市金海路商务小区**楼。 法定代表人张汉喜，主任。 委托代理人王**，该单位工作人员。 委托代理人于美丽，山东仓圣律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）梁增仁，男，1973年12月24日生，汉族，住山东省寿光市。 法定代理人夏美红，女，1974年12月3日生，汉族，住山东省寿光市，系原告梁增仁之妻。 委托代理人夏新明，寿光凤台法律服务所法律工作者。 上诉人寿光市社会保险事业管理中心因与被上诉人梁增仁诉工伤保险待遇行政给付一案，不服山东省寿光市人民法院（2019）鲁0783行初25号行政判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，审理了本案。本案现已审理终结。 一审法院经审理查明如下事实：原告梁增仁系山东金艺广告有限公司法定代表人，自2010年起以灵活就业人员身份参加企业养老保险、职工医疗保险和工伤保险等社会保险。2018年11月4日17时许，原告踩着梯子往房顶堆放制作广告牌的物品时，因梯子滑动不慎从高处坠落受伤，后送往寿光市人民医院治疗，出院诊断结果为重型颅脑损伤、脑挫伤、脑积水等，现仍处于昏迷状态。2018年11月29日，原告向寿光市劳动人事争议仲裁委员会申请劳动仲裁，要求确认其与山东金艺广告有限公司之间存在劳动关系。2018年12月6日，寿光市劳动人事争议仲裁委员会作出（2018）寿劳人定字第048号仲裁决定书，以原告系山东金艺广告有限公司法定代表人，劳动关系无需仲裁确认为由，决定不予受理原告的仲裁申请，该仲裁决定书于2018年12月17日送达原告。2018年12月18日，原告之妻夏美红向寿光市人力资源和社会保障局提起原告工伤认定申请，寿光市人力资源和社会保障局于2019年1月9日作出寿人社工伤认字［2018］050478号认定工伤决定书，认为原告受到的事故伤害，符合《工伤保险条例》第十四条第（一）项之规定，属于工伤认定范围，决定认定为工伤。2019年2月15日，原告亲属向被告寿光市社会保险事业管理中心提起工伤医疗费报销申请。2019年3月4日，被告作出《关于梁增仁工伤医疗费报销情况的说明》，以原告自2018年11月4日至同年12月17日发生的医疗费用306328.92元属于事故发生之日起30天之后、由原告直系亲属提出工伤认定申请、社会保险行政部门受理之前发生的医疗费用，依据《潍坊市灵活就业人员工伤认定暂行办法》（潍劳社［2009］30号）第二条规定，决定该部分医疗费用由原告自行负担而不予报销。原告不服，在法定期限内向本院提起行政诉讼。 一审法院认为，根据《中华人民共和国社会保险法》第八条规定：“社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作”，因此，寿光市社会保险事业管理中心对于原告梁增仁提出的工伤保险待遇审核支付申请负有认定和支付的法定职责，其作为被告主体适格。《中华人民共和国社会保险法》第三十六条规定，职工因工作原因受到事故伤害或者患职业病，且经工伤认定的，享受工伤保险待遇。该法第三十八条第（一）项规定，治疗工伤的医疗费用和康复费用，按照国家规定从工伤保险基金中支付。本案原告梁增仁以灵活就业人员身份参加工伤保险，且其受伤已被寿光市人力资源和社会保障局认定为工伤，故原告治疗工伤的医疗费用，被告应当依法进行审核认定并予相应支付。被告提出案涉2018年11月4日至同年12月17日发生的医疗费用306328.92元系事故发生之日起30天之后、由原告直系亲属提出工伤认定申请、社会保险行政部门受理之前发生的医疗费用，故依据《潍坊市灵活就业人员工伤认定暂行办法》（潍劳社［2009］30号）第二条规定应由原告自行负担的抗辩主张。因《中华人民共和国社会保险法》和《工伤保险条例》明确规定了构成工伤应享受医疗费用等相关待遇，而没有规定上述扣减情形，且根据《工伤保险条例》第十七条第二款以及《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第七条规定，原告未超出认定工伤的申请期限，其受到的事故伤害亦被寿光市人力资源和社会保障局依法认定为工伤。从有利于保护劳动者的合法权益出发，本院对被告的该抗辩主张不予支持。综上，被告寿光市社会保险事业管理中心应当按照国家法律、法规的相关规定，对原告梁增仁的案涉工伤保险待遇支付申请进行审核认定并予相应支付。依据《中华人民共和国行政诉讼法》第七十三条规定，判决：责令被告寿光市社会保险事业管理中心于本判决生效后六十日内针对原告梁增仁的案涉工伤保险待遇支付申请，依法进行审核认定并支付相应的工伤保险待遇。案件受理费50元，由被告负担。 上诉人寿光市社会保险事业管理中心不服一审判决，向本院提起上诉称： 一、上诉人已经按照相关法律规定及政策规定给被上诉人支付了其应得的全部工伤保险待遇。被上诉人之妻夏美红于2010年开始，以寿光市人力资源管理中心档案托管的形式缴纳灵活就业人员保险，现已8年多时间，被上诉人及其妻子应该非常了解该保险的政策及支付等相应程序。被上诉人2018年11月4日受伤，2018年12月18日向寿光市人力资源和社会保障局申请工伤认定，自2019年3月份以来上诉人单位报销费用，上诉人已经按照先关规定，给被上诉人支付了相关费用。期间，已经为被上诉人拨付209257.70元，并从劳动能力鉴定次月开始，每月给被上诉人支付伤残津贴及生活护理费6007元。上诉人认为，上诉人已经尽到了应尽的义务和职责。 二、被上诉人投保的灵活就业人员工伤保险，本身就是《中华人民共和国社会保险法》、《工伤保险条例》的补充，潍坊市人力资源和社会保障局出台的文件，其规定依据的流程和操作程序，其他法律法规均根本无法参考，上诉人以潍坊市人力资源和社会保障局出台的文件给被上诉人办理的参保灵活就业人员保险，并按照潍坊市人力资源和社会保障局办理的灵活就业人员工伤保险待遇支付，上诉人认为,上诉人的行为和做法是完全正确的，也是合法的。 三、一审法院判决上诉人给被上诉人拨付工伤待遇无理无据。被上诉人提出的306802元没有支付，是因为被上诉人没有按照《工伤保险条例》第十七条第一款及《潍坊市灵活就业人员工伤认定暂行办法》(潍劳社【2009】30号)第二条：“灵活就业人员发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，应当自事故发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30天内，向档案托管地劳动保障行政部门提出工伤认定申请。”的规定，向档案托管地劳动保障行政部门提出工伤认定申请。《工伤保险条例》第十七条及《潍坊市灵活就业人员工伤认定暂行办法》(潍劳社【2009】30号)第二条规定：“未按前款规定时限提出工伤认定申请的，在事故伤害之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内，灵活就业人员或其直系亲属仍然可以向劳动保障行政部门提出工伤认定申请。但在劳动保障行政部门受理之前发生的、符合《工伤保险条例》规定的工伤待遇等有关费用，由其自行负担”。根据这一规定，被上诉人提交的306802元费用为：在事故伤害发生之日起30日后、一年内提出工伤认定申请，社会保险行政部门受理之前发生的费用，故不符合工伤保险基金支付的条件及规定，应由被上诉人自行负担。 四、《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第七条，是不适用本案的。理由如下：首先，被上诉人就是山东金艺广告有限公司的法定代表人，但该公司为逃避缴纳五项社会保险的义务和责任，根本没有按照《社会保险法》的法律规定立户参保，被上诉人是以灵活就业人员身份缴纳的工伤保险；被上诉人在自己受伤后，却自行去劳动仲裁机构起诉自己的公司要求确认劳动关系，上演一出“左手告右手"的剧情，与法与理都讲不通，其刻意躲避“提出工伤认定申请有效期30天”的动机昭然若揭；二是，虽然被上诉人处于昏迷状态，但其妻子夏美红和被上诉人一样，也是以灵活就业人员身份在劳动事务代理机构缴纳着养老、医疗、工伤三项社会保险，夫妻二人每年缴纳一次且己缴纳保险8年之久，夏美红完全了解所缴社保的政策和程序，被上诉人的种种说辞属明知故问，均不能成立。三是，本案完全属于被上诉人或者近亲属自身原因，耽误了及时申请工伤认定，其后果应由其本人承担，合理合法,毋容置疑。 综上所述，上诉人认为，一审法院认定事实不清，适用法律不清。为此，做出了错误的判决。为了维护上诉人的合法权益，特向你院上诉，请求依法撤销寿光市人民法院(2019)鲁0783行初25号行政判决书，并依法做出公正判决。 被上诉人梁增仁未提交答辩意见。 二审中，上诉人提交“关于灵活就业人员参加工伤保险的通知（潍劳社办[2009]11号）”作为新证据，本院经审查认为，该证据依法不属于新证据范畴，本院不予确认。当事人在一审中提交的证据和依据均已随卷移送本院，上述证据和依据在一审庭审中已经质证。经审理，本院同意一审法院对当事人提交证据和依据的分析认定，对一审法院查明的事实予以确认。 本院认为，《中华人民共和国社会保险法》第三十六条规定：“职工因工作原因受到事故伤害或者患职业病，且经工伤认定的，享受工伤保险待遇……”。第三十八条规定：“因工伤发生的下列费用，按照国家规定从工伤保险基金中支付：（一）项规定，治疗工伤的医疗费用和康复费用；……”。本案中，梁增仁以灵活就业人员身份参加工伤保险，且其受伤已经寿光市人力资源和社会保障局认定为工伤，应享受工伤保险待遇，其治疗工伤的医疗费用，应由上诉人按照国家规定从工伤保险基金中支付。上诉人依据《潍坊市灵活就业人员工伤认定暂行办法》（潍劳社［2009］30号）第二条规定，主张案涉2018年11月4日至同年12月17日发生的医疗费用306328.92元系事故发生之日起30天之后、由被上诉人直系亲属提出工伤认定申请、社会保险行政部门受理之前发生的医疗费用，应由被上诉人自己负担的上诉理由，因《中华人民共和国社会保险法》和《工伤保险条例》明确规定了构成工伤应享受医疗费用等相关待遇，而没有规定上述自行承担的情形，对上诉人的上诉理由，本院不予支持。 综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，审判程序合法，依法应予维持。上诉人的上诉理由不能成立，本院依法不予支持。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款第（一）项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费50元，由上诉人寿光市社会保险事业管理中心负担。 本判决为终审判决。 审判长  周建明 审判员  林少华 审判员  李长明 二〇一九年十一月十二日 书记员  王巧贞