贵州省铜仁市中级人民法院民 事 判 决 书(2019)黔06民终1244号上诉人(原审被告）：平安财产保险股份有限公司铜仁中心支公司，住所地贵州省铜仁市碧江区西外环路西城御都**。负责人：韩冬，系该公司经理。委托诉讼代理人：谭森，贵州黔东律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：李晓红，女，1973年5月9日出生，汉族，住，住所地贵州省印江县/div>原审第三人：贵州建工华龙劳务工程有限公司，住，住所地贵州省贵阳市云岩区新添大道南段**永利星座大厦****房/div>法定代表人：杨昌辉。上诉人中国平安财产保险股份有限公司铜仁中心支公司（以下简称铜仁平安保险公司）因与被上诉人李晓红、原审第三人贵州建工华龙劳务工程有限公司（以下简称华龙劳务公司）人身保险合同纠纷一案，不服贵州省铜仁市碧江区人民法院（2018）黔0602民初800号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年7月17日立案后，因华龙劳务公司下落不明，本院依法进行公告送达。本院依法组成合议庭对本案进行了审理，本案现已审理终结。铜仁平安保险公司上诉请求：1.撤销一审判决，依法改判其在保险合同范围内承担30000元保险金；2.本案一、二审案件受理费由被上诉人承担。事实及理由：1、投保人在投保时，铜仁平安保险公司已经明确尽到告知义务，并附上保险合同条款，且投保人在投保单上签字盖章确认。按本案合同约定，李晓红经鉴定为十级伤残，对应的残疾保险金应为保险限额300000元的10%，金额为30000元；2、李晓红是华龙劳务公司的临时工，无法核实是否与投保时的被保险人系同一人。一审法院认定事实不清，适用法律错误，请求二审法院依法予以纠正。李晓红向一审法院提出诉讼请求：1、判令被告赔付平安建筑工程团体意外保险金人民币153732.14元；2、本案诉讼费由被告承担。一审法院认定：2016年1月16日，李晓红因在华龙劳务公司承建的铜仁市碧江区2015茅溪城市棚户区改造即配套设施建设项目工地进行挖孔桩作业时，不慎掉入孔桩底部致使头部、腿部伤，被送往铜仁袁家寺骨科医院住院治疗135天。随即，李晓红申请工伤认定。同年8月4日，铜仁市人力资源和社会保障局作出铜人社工伤（2016）368号《认定工伤决定书》，认定原告李晓红受到的事故伤害为工伤。随后，李晓红又申请伤残等级鉴定。2017年1月12日，铜仁市人民医院法医司法鉴定所作出《司法鉴定意见书》（铜医司鉴所字第004号），认定原告李晓红所受损伤，参照《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB18667-2002）的规定，属于X（十）级伤残；参照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》的规定，属于九级伤残。之后，华龙劳务公司向一审汪院提起民事诉讼，提出如下请求：1、判决第三人不支付被告护理费16200元；2、判决原告的一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性就业补偿金均应按九级伤残进行计算；3、第三人垫付的14600元应当予扣除。经依法审理后，一审法院于2017年7月27日作出（2017）黔0602民初1233号民事判决书，判令第三人华龙劳务公司向原告李晓红赔付护理费8760元、一次性伤残补助金57173元、一次性工伤医疗补助金52775元、一次性伤残就业补助金30785元、停工留薪期间工资39581.25元、住院伙食补助费1350元、鉴定费320元、后续治疗费8067元，共计198811.25元，扣除华龙劳务公司已支付的7000元，还应支付原告李晓红191811.25元。另查明，2015年10月10日，第三人华龙劳务公司在被告铜仁平安保险公司处投保意外伤害保险（保险合同号码为12107031900198743876），保单项下工程名称为铜仁市碧江区新城国际项目B区桩基工程劳务分包工程，工程地址为铜仁市碧江区河西办事处新庄；保险金额为平安建筑工程团体意外伤害保险300000元/人，平安建筑工程团体意外伤害医疗保险25000元/人；保险期限自2015年10月11日零时起至2016年10月10日二十四时止；本保险仅承保被保险人在指定的施工区域和生活区域内发生的意外伤害事故，除此以外的区域发生的事故，保险公司不承担保险责任。施工区域和生活区域以承保时投保人提供的施工合同和（或）施工图样说明为准。一审法院认为：讼争保意外伤害保险（保险合同号码为12107031900198743876）系签约各方当事人的真实意思表示，应为合法有效，各方当事人应切实履行合同义务。关于原、被告主体资格问题。就被告而言，首先，虽然讼争保意外伤害保险保险单载明投保人为贵州建工华龙劳务工程有限公司、住所为贵州省贵阳市云岩区（贵山城市花园）********，签，签单单位为中国平安财产保险股份有限公司、董事长为孙建平、住所为贵州省铜仁市碧江区，但该住所却为中国平安财产保险股份有限公司铜仁中心支公司营业场所次，从审理查明事实来看，讼争保意外伤害保险保险单的实际经办者为中国平安财产保险股份有限公司铜仁中心支公司下属铜仁团体业务部，故被告铜仁平安保险公司为本案适格当事人。就原告而言，从原、被告及第三人的举证、质证载明内容来看，原告与第三人存在合法有效的劳动关系。根据《中华人民共和国保险法》第十二条第一款“人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益。”、第三款“人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险。”、第五款“被保险人是指其财产或者人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人。投保人可以为被保险人。”、第六款“保险利益是指投保人或者被保险人对保险标的具有的法律上承认的利益。”、第三十一条“投保人对下列人员具有保险利益：（四）与投保人有劳动关系的劳动者。”的规定，原告李晓红为本案适格当事人。因此，被告铜仁平安保险公司关于原、被告非本案适格当事人的抗辩理由不成立，依法不予支持。关于被告是否按约履行提示说明义务问题。讼争保险合同属于典型的格式合同，被告铜仁平安保险公司应当向第三人华龙劳务公司说明合同的内容，对于免责条款应当进行提示或说明，但该条款中规定的“明确说明”并非一般意义上的明示、告知。换而言之，保险人应当采取相应措施使投保人能够客观、准确、全面的掌握涉及影响保险理赔认定的相关重要信息，尤其是对合同中涉及与日常理解差异较大的理解部分的内容。根据《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或明确说明的，该条款不产生效力”的规定，本案铜仁平安保险公司均未对是否履行提示或明确说明义务提供证据予以佐证，应就此承担不利后果。因此，被告没有尽到其作为保险人的法定义务即提示或明确说明义务，案涉保险条款对投保人（即第三人华龙劳务公司）、被保险人（原告李晓红）均不产生效力。关于赔付金额问题。案涉意外伤害事故于2016年1月16日发生，在讼争保意外伤害保险承保期限内（即自2015年10月11日零时起至2016年10月10日二十四时止）。就承保范围而言，如前所述，案涉意外伤害事故地点为铜仁市碧江区2015年茅溪城市棚户区改造及配套设施建设项目工地，处于讼争保意外伤害保险承保范围内。就承保事由而言，原告李晓红头部、腿部确因对第三人华龙劳务公司所承包案涉项目（即铜仁市碧江区2015年茅溪城市棚户区改造及配套设施建设项目）工地进行挖孔作业时，不慎掉入孔桩底部受伤（该损伤经鉴定为十级伤残），属于被告铜仁平安保险公司所承保事由（即所受意外伤害确因完成第三人华龙劳务公司所承建案涉项目工作所致）。根据《中华人民共和国保险法》第二条“本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。”的规定，被告铜仁平安保险公司应当向原告李晓红承担赔偿保险金责任。因此，对原告李晓红所主张保险金应当按照如下方式进行计算：1、残疾赔偿金，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条“残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。”的规定，参照2017年贵州省统计部门公布的城镇常住居民人均可支配性收入26742.62元，原告所主张残疾赔偿金应为26742.62元×20年×0.1%=53485.24元。2、医疗费，原告所主张误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、后续治疗费、鉴定费，已经发生法律效力的本院（2017）黔0602民初1233号民事判决，由第三人华龙劳务公司履行支付义务且业已支付完毕。故原告向被告主张误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、后续治疗费、鉴定费，于法无据，依法不予支持。3、交通费而言，对交通费600元，原告其虽未提交相关交通费发票，但确因案涉事故会产生交通住宿费。结合本案案情，对原告所主张交通费，酌情考虑200元。4、精神抚慰金，综合原告因案涉事故所受损伤以及该损伤对原告今后生活等各方面所造成影响，对原告所主张精神抚慰金，酌情考虑认为2000元。综上，铜仁平安保险公司应当按约定向原告李晓红支付平安建筑工程团体意外保险金55685.24元（53485.24元＋200元＋2000元）。根据《中华人民共和国保险法》第十二条、第十七条、第二十三条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条、第十三条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条、《中华人民共和国民事诉讼法》第四十八条、《最高人民法院关于适用的解释》第五十二条、第九十条的规定，判决：铜仁平安保险公司于本判决生效之日起十日内向原告李晓红赔付团体意外伤害保险金人民币55685.24元；驳回原告李晓红的其他诉讼请求。案件受理费人民币3374元，由负担1195.77元，由原告李晓红负担人民币2178.23元。二审中，各方当事人未提交新的证据。本院二审对一审法院认定的事实，予以确认。本院认为，当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。本案中，铜仁平安保险公司提出“其在投保人投保时已经明确尽到告知义务，并附上保险合同条款，且投保人在投保单上签字盖章确认。按本案合同约定，李晓红经鉴定为十级伤残，对应的残疾保险金应为保险限额300000元的10%，金额为30000元。”的上诉理由，经查，铜仁平安保险公司对其已将保险合同条款送达投保人，并对合同中理赔和免责条款进行了明确说明和告知，未提供相应证据予以证明，该合同的理赔事项对投保人没有约束力，故铜仁平安保险公司要求按合同约定的赔偿标准进行计算，无事实和法律依据。关于铜仁平安保险公司提出，李晓红是华龙劳务公司的临时工，无法核实是否与投保时的被保险人系同一人。经查，铜仁市人力资源和社会保障局工伤认定决定书已认定，李晓红系华龙劳务公司的孔桩工人。2016年1月16日，李晓红在华龙劳务公司承建的工地上进行挖孔桩作业时，不慎掉入孔桩底部受伤。华龙劳务公司在铜仁平安保险公司处投保的是团体意外伤害保险。因此，足以认定李晓红作为华龙劳务公司的工人，系铜仁平安保险公司的被保险人。综上，铜仁平安保险公司的上诉理由不成立，其上诉请求不予支持。原审认定事实清楚，适用法律正确，审判程序合法，判决结果并无不当。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费442元，由上诉人中国平安财产保险股份有限公司铜仁中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  柳文辉审判员  田 芳审判员  向 前二〇一九年十一月十九日法官助理陈历琼书记员黄海燕