云南省昭通市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）云06民终2025号上诉人（原审被告）泰康人寿保险股份有限公司云南分公司。住所地：昆明市西山区采莲路共信时代广场写字楼24-26楼。法定代表人王小刚，该公司总经理。委托代理人岳雪梅，特别授权。被上诉人（原审原告）徐廷英，女，汉族，1974年4月14曰出生，云南省昭阳区人，大专文化，农民，住云南省怒江傈僳族自治州兰坪白族普米族自治县，现住昭阳区。委托代理人张池，云南鹤原律师事务所律师，特别授权。原审被告泰康人寿保险股份有限公司云南昭通中心支公司。住所地：云南省昭通市昭阳区海楼路上段（团结路口）法定代表人唐洪香，该公司总经理。上诉人泰康人寿保险股份有限公司云南分公司因与被上诉人徐廷英及原审被告泰康人寿保险股份有限公司云南昭通中心支公司保险合同纠纷一案，不服云南省昭通市昭阳区人民法院(2019）云0602民初3601号民事判决，向本院提出上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。原审法院经审理确认的本案法律事实：2016年6月28日徐廷英在泰康人寿保险股份有限公司云南昭通中心支公司购买了主险为：泰康健康尊享医疗保险，年度给付限额：500000元，交费方式：每年，交纳费日期：每年6月29日，泰康人寿保险股份有限公司云南分公司出具了合同。徐廷英因患：1.急性粒单核细胞白血病（Ｍ4型》，2.真菌性肺炎，3.细菌性肺炎，4.化疗后骨髓抑制等疾病到云南省人民医院住院治疗，医院出具的病情诊断证明书中记载：患者住院期间因病情需要，外购药物伊达比星、伏立康唑片、免疫球蛋白针、卡泊芬净针、伏立康唑片治疗。泰康人寿保险股份有限公司云南分公司于2018年6月6日理赔了徐廷英在医保报销后剩佘的医疗费39480.19元。徐廷英认为其按医嘱在院外购买的药品费用193455.00元应属保险合同理赔范围，要求泰康人寿保险股份有限公司云南昭通中心支公司理赔，2018年6月19日泰康人寿保险股份有限公司云南昭通中心支公司向泰康人寿保险股份有限公司云南分公司申请，在事务申请单事务描述中记载：“保单号：113937607泰康健康尊享医疗保险被保人因急性粒单核细胞白血病在云南省人民医院住院治疗，由于病情需要院外购药：伊达比星8＊10ｍｇ计20480.00、静注人免疫球蛋白（ＰＨ4）18＊2.57／瓶计10680.00、中心静脉置管护理套件10件计400.00、注射用醋酸卡泊芬净31＊50ｍｇ计137640.00,伏立康唑分散21＊200＊6ｍｇ计24255.00，累计产生费用：193455.00元，以前已经ＬＩＣ申请理赔，因外购药物未予受理，多次与客户及业务员沟通，反应激烈，请分公司老师审核是否给予正常报销，医嘱及外购药发票已附件上传，请审核”，泰康人寿保险股份有限公司云南昭通中心支公司不予赔付后，现徐廷英向法院起诉要求：1.泰康人寿保险股份有限公司云南昭通中心支公司向徐廷英支付保险金193455.00元；2.本案诉讼费由泰康人寿保险股份有限公司云南昭通中心支公司承担。另庭审中查明泰康人寿保险股份有限公司云南昭通中心支公司是云南分公司下属的一个机构、是一个代理点，涉及到理赔由泰康人寿保险股份有限公司云南分公司承担责任。徐廷英向原审法院提出的诉讼请求是：请求判决泰康人寿保险股份有限公司云南分公司及泰康人寿保险股份有限公司云南昭通中心支公司支付保险金193455.00元。原审法院认为，保险合同是投保人与保险人约定保险人约定保险权利义务关系的协议。依法成立的合同受法律保护。徐廷英向泰康人寿保险股份有限公司云南昭通中心支公司购买了泰康健康尊享医疗保险，双方自愿签订保险合同后，徐廷英按约定交付了保险费，泰康人寿保险股份有限公司云南昭通中心支公司应按双方签订的合同履行保险责任。本案争议的药品费用是否属于合同规定可以由泰康人寿保险股份有限公司云南昭通中心支公司给付，按双方签订的合同条款第7.14中规定：药品费指在住院以及特殊门诊就医期间根据医生开具的处方所发生的西药、中成药和中草药的费用。药品费不包括在治疗时当地政府适用的《城镇职工基本医疗保险药品目录》及相关规定中不予给付的下列药品：营养补充类药品，免疫功能调节类药品，美容及减肥类药品，预防类药品以及中草药药品。本案徐廷英主张的药品费系住院期间，医生出具医嘱需使用，且其购买的药品伊达比星、注射用醋酸卡泊芬净、伏立康唑分散也不在合同约定不予给付的药品范围内，徐廷英要求泰康人寿保险股份有限公司云南昭通中心支公司理赔药品费伊达比星20480.00元、注射用醋酸卡泊芬净137640.00元、伏立康唑分散24255.00元，共计182375.00元，在泰康人寿保险股份有限公司云南昭通中心支公司向泰康人寿保险股份有限公司云南分公司提交的事务申请单中，数量、金额，泰康人寿保险股份有限公司云南昭通中心支公司一方对徐廷英提交的单据已作审核，且上述药品属双方合同约定的理赔范围，法院予以支持。徐廷英主张的静注人免疫球蛋白10680.00元、中心静脉置管护理套件400.00元，不属于双方合同约定的理赔范围，对此费用，法院不予认可。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第八条：“依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。依法成立的合同，受法律保护”，《中华人民共和国保险合同法》第十四条：“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费。保险人按照约定的时间开始承担保险责任”，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款：“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据”之规定，判决：一、由泰康人寿保险股份有限公司云南分公司在判决生效之日起十日内给付徐廷英药品费182375.00元；二、驳回徐廷英对泰康人寿保险股份有限公司云南昭通中心支司的诉讼请求及其他诉讼请求。案件受理费4169.00元，减半收取2089.50元，由徐廷英承担119.50元，由泰康人寿保险股份有限公司云南分公司承担1970.00元。判决书送达后，泰康人寿保险股份有限公司云南分公司不服一审判决，向本院提起上诉，请求撤销原判，依法改判驳回被上诉人徐廷英对上诉人的全部诉讼请求，由被上诉人承担一、二审诉讼费用。其主要上诉理由是：一、原判决认定事实错误。(一）原判决认定的院外购药费用共182375.00元不属于保险合同约定的保险责任范围。第一，依据《保险合同》上诉人仅承担医院内医疗费用的保险责任，本案被上诉人在医院外购药品，不属于被上诉人的住院医疗费用。被上诉人的主张不属于本案《保险合同》约定的保险责任范围。同时，本案《人身保险投保提示书》、《电子投保申请确认书》上被上诉人均予签字认可了本案保险合同的保险责任范围，本产品补偿部分仅限于医院开具医疗发票的费用部分，被上诉人作为合同的相对方，应当严格按照合同约定行使自己的权利。第二，本案中被上诉人提供的发票金额仅有102365.00元，原判决却以被上诉人提交的《事务申请单》为由认为上诉人已认可被上诉人院外购药的数量、金额实属事实认定错误。该《事务申请单》相应的描述记载仅仅是被上诉人的单方主张，上诉人从未对本案院外购药的数量、金额认可过。同时，本案所涉药品是否为治疗白血病的必需品、有无实际发生、具体用药数量及金额被上诉人自始至终都未提供相应药物实体或者包装等证据证明，原判决在无任何事实依据的情况下便认定药品伊达比星20480.00元、注射用醋酸卡泊芬净137640.00元、伏立康吐分散24255.00元，共182375.00元，有失公允。虽然，一审庭审中被上诉人主张有9万多的增值税普通发票在上诉人员工处，但从本案理赔时起至本案一审庭审历时1年之久，若在上诉人员工处，被上诉人为何在这么长的时间内都不向上诉人索要？第三，原判决认为被上诉人购买的药品伊达比星、注射用醋酸卡泊芬净、伏立康吐分散不在合同约定不予给付的药品范围内便支持被上诉人的请求，但所涉药品也不在合同约定的保险责任范围，原判决忽视合同约定实属明显的事实认定错误。上诉人针对本案所涉保险事故已按照约定全面履行了赔付义务，双方权利义务已终结。二、原判决适用法律错误。本案应当适用根据《中华人民共和国合同法》第九十一条第一款，《最高人民法院关于民事诉讼证据若干问題的规定》第2条之规定判决驳回被上诉人徐廷英的诉讼请求。而原审法院适用《合同法》第8条、《保险合同法》第14条、《民事诉讼法》第64条之规定进行审理和判决，适用法律明显错误。被上诉人徐廷英未作书面答辩。在二审诉讼中，上诉人对原审认定被上诉人院外购药费用共182375.00元有异议，认为被上诉人提供的药品发票仅有102365.00元。对原审认定的其余案件事实未提出异议，对双方无争议的事实，本院予以确认。归纳双方诉辩主张，本案的争议焦点是：原审认定被上诉人院外购药182375.00元的事实是否正确，院外购药的费用是否属于上诉人的保险赔偿范围，原审适用法律是否正确。针对本案争议焦点，本院评判如下：关于原审认定被上诉人院外购药182375.00元的事实是否正确，院外购药的费用是否属于上诉人的保险赔偿范围，原审适用法律是否正确的问题。在一审诉讼中，被上诉人徐廷英提交的2018年1月26日云南省人民医院《病情诊断证明书》记载徐廷英入院日期2018年1月3日，出院日期2018年1月26日，出院诊断：1.急性粒单梳细胞白血病（Ｍ4型），2.真菌性肺炎，3.细菌性肺炎，4.化疗后骨骼抑制。建议：患者住院期间因病情需要，外购药物伊达比星、伏立康唑片、免疫球蛋白针。由此可见，被上诉人徐廷英外出购药具有合理性和紧迫性。徐廷英提交的购药发票上分别盖了各销售方公章，上诉人虽然提出异议，但发票符合证据形式要件，原审法院予以采信并无不当，该发票能反映被上诉人购药102365.00元。被上诉人主张还有9万余元发票已交给上诉人公司的陈江，上诉人已上传到网上，为此提交了上诉人的《事务申请单》，其事务描述一栏记载“保单号：113937607泰康健康尊享医疗保险被保人因急性粒单核细胞白血病在云南省人民医院住院治疗，由于病情需要院外购药：伊达比星8＊10ｍｇ计20480、静注人免疫球蛋白（ＰＨ4）18＊2.57／瓶计10680、中心静脉置管护理套件10件计400、注射用醋酸卡泊芬净31＊50ｍｇ计137640,伏立康唑分散21＊200＊6ｍｇ计24255，累计产生费用：193455元，以前已经ＬＩＣ申请理赔，因外购药物未予受理，多次与客户及业务员沟通，反应激烈，请分公司老师审核是否给予正常报销，医嘱及外购药发票已附件上传，请审核。所做操作：上传附件：诊断，徐廷英医嘱单，徐廷英购药发票”从上诉人《事务申请单》中外购药发票已附件上传的内容应视为上诉人已收到过被上诉人提交的发票并已上传，因此，原审采信此证据认定外购药193455.00元与本案证据相符，认定此购药费并无不当。对于原审认为静注人免疫球蛋白10680.00元、中心静脉置管护理套件10件计400.00元不属于合同约定的理赔范围，被上诉人未提出异议，应视为被上诉人服判。上诉人的《泰康人寿保险有限责任公司泰康健康尊享医疗保险条款》是以被上诉人购买医疗保险，上诉人承担给付医疗保险金为内容的合同，因本案被上诉人患病需院外购药事实存在，购药的目的也是为了医治疾病，而且在上诉人的免责条款中并无院外购药不在承保范围的约定，因此，被上诉人治疗疾病院外所购药品上诉人应当承担保险赔偿责任。原审判决并无不当。被上诉人保险事故发生后，上诉人按合同约定履行了被上诉人住院期间的部分医疗费用的赔付，但被上诉人已明确向上诉人提出还有院外购药需索赔的申请，上诉人在《事务申请单》中退回原因是：参考寿险公司挂网的文件（见附件），院外购药及药房购药，均不予赔付。由此可见，上诉人并未考虑被上诉人住院中医院需患者外购药的实际情况，也未考虑在合同签订时对于免责事由需向投保人明确提示的义务，因此，上诉人认为已经履行完毕保险赔付义务的辩解理由不能成立，不予支持。综上所述，本院认为，原判认定事实清楚，适用法律正确，上诉人的上诉理由不能成立，本院不予支持，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4169.00元，由上诉人泰康人寿保险股份有限公司云南分公司负担。本判决为终审判决。本判决自送达之日起生效。若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可在本判决规定履行期限届满后法律规定的期限内向原审人民法院申请强制执行。本案当事人申请强制执行的期限为二年。审判长  王荣祥审判员  宋明涛审判员  戴红梅二〇一九年十一月二十八日书记员  董 超