广东省中山市第二人民法院民 事 判 决 书（2018）粤2072民初3328号原告：罗丽珠，女，1967年10月3日出生，汉族，住广东省中山市。原告：梁镁茵，女，1991年11月4日出生，汉族，住广东省中山市。原告：黄凤英，女，1942年2月3日出生，汉族，住广东省中山市。三原告共同委托诉讼代理人：**全，广东君厚律师事务所律师。三原告共同委托诉讼代理人：符忠，广东经纶律师事务所律师。被告：中山市小榄人民医院，住所地广东省中山市小榄镇菊城大道中65号。法定代表人：何淑明，院长。委托诉讼代理人：汪康，男，该院工作人员。委托诉讼代理人：赵象文，男，该院工作人员。原告罗丽珠、梁镁茵、黄凤英与被告中山市小榄人民医院（以下简称小榄医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年3月28日立案后，依法适用普通程序，于2018年5月21日、同年6月27日、同年8月14日、2019年11月6日公开开庭进行了审理。第一次庭审时，原告罗丽珠以及三原告的共同委托诉讼代理人符忠、被告小榄医院的委托诉讼代理人郑天奇、赵象文到庭参加诉讼，第二次庭审时，原告罗丽珠以及三原告的共同委托诉讼代理人**全、被告小榄医院的委托诉讼代理人郑天奇、赵象文到庭参加诉讼，第三次庭审时，三原告的共同委托诉讼代理人**全、被告小榄医院的委托诉讼代理人郑天奇到庭参加诉讼，第四次庭审时，原告罗丽珠以及三原告的共同委托诉讼代理人**全、被告小榄医院的委托诉讼代理人汪康到庭参加诉讼。本案现已审理终结。三原告向本院提出诉讼请求：1.小榄医院向三原告赔偿各项费用合计1131807.5元；2.小榄医院向三原告赔偿尸检费13920元、尸检人员交通费1200元，医疗损害司法鉴定费用由小榄医院负担。案件审理过程中，三原告变更诉讼请求为：1.小榄医院向三原告赔偿1155634.26元（包括医疗费39333.76元、死亡赔偿金841320元、交通费5400元、住宿费8100元、住院伙食补助费900元、误工费5234元、护理费1800元、营养费5000元、被扶养人生活费50330元、丧葬费53289.5元、办理丧葬事宜误工费13811元、尸检费和尸检人员交通费15120元、鉴定费15996元、精神损害抚慰金100000元。事实和理由：患者梁永坚，男，49岁，于2017年10月31日因“体重持续增长20余年，睡觉打鼾10余年，关节疼痛1年多”到小榄医院住院治疗。入院诊断：2型糖尿病、原发性高血压病、病态肥胖症、代谢综合症、痛风、睡眠呼吸暂停综合症。2017年11月2日患者行“腹腔镜胃减容术、腹腔胃镜探查、中转开腹探查、网膜结扎止血术”。手术中，医生手术失误，造成患者胃部血管切断造成大出血，经抢救无效死亡。小榄医院医务人员严重违反诊疗规范及常规的规定，存在严重过错，应当承担全部责任。因起诉时，梁永坚的医疗费尚未结清，因此，三原告在起诉时未主张医疗费，现医疗费已经结清，三原告向小榄医院主张医疗费39333.76元。另，因本案尚未审结，故小榄医院应按照2018年度的赔偿标准赔偿。由于小榄医院的医务人员在手术中未经足够的注意义务，未能防止术后大出血的发生、明确腹腔大出血后未及时开腹腔探查，加重出血，术前准备不足、术后监测缺如以及风险告知不充分、病历书写不规范等方面过程，其过错参与度应为100%，故小榄医院应对以上损失承担全部责任。小榄医院辩称，患者身体状况符合手术指征，选择手术治疗是正确的。全国高等学校教材《内科学》（第八版）第771页提到肥胖诊断标准是：BMI≥28kg/㎡为肥胖，男性腰围≥85cm为腹型肥胖，而患者的BMI是45kg/㎡，腰围是136.5cm，属于超级肥胖，与教材第772页提到的外科治疗的手术适应症是符合的，因此，患者身体状况符合手术指征。在诊疗过程中，小榄医院在手术前已进行各项术前的检查和评估，未发现明显的手术禁忌症，但是，即使进行了评估，不代表手术无风险，全国高校教材学术著作出版审定委员会审定的《实用代谢和减重外科学》第43页提到减重手术死亡风险，引用的美国减肥外科手术协会认证的272个减肥手术中心的数据显示，手术后30天和90天的死亡率分别是0.29%、0.35%，死亡率与BMI指数有关，即BMI指数越高，死亡率越高；肥胖症患者体内器官被大量脂肪细胞和组织占据，发挥正常功能的能力会低于正常人，器官储备功能较低，因此在手术时，肥胖患者的手术风险更大，存在一定的死亡率，在手术前，小榄医院已经将手术的风险告知了患者和家属。中山大学法医鉴定中心尸体鉴定患者死亡原因为在患有2型糖尿病、原发性高血压、病态肥胖症及代谢综合征等自身疾病基础上，因胃减容术后并发周围网膜出血致失血性休克，继发脑、心、肺、肾等器官衰竭而死亡，尸检报告（第4页第22行）明确说明腹腔未见明显大血管破裂、出血，说明手术并未损伤大血管。胃网膜出血在短时间内不足以导致呼吸心跳骤停，出血到底是死亡的直接起因还是后来因为呼吸心跳骤停后因为抢救的需要进行胸外按压导致的副损伤而出现的出血反过来加速患者的多脏器功能衰竭直至死亡，目前无法明确。患者周围网膜出血致失血性休克的原因可能是患者出现弥散性血管内凝血导致出血不止。患者自身呼吸系统基础疾病是导致心跳呼吸骤停的重要因素。患者入院后，小榄医院按照规范进行了术前准备和评估，手术过程中及后续的抢救过程中并没有违反诊疗原则和规范的行为，患者出现意外后，小榄医院进行了积极抢救，并聘请省内专家进行会诊，但由于患者肺功能无法恢复，导致患者出院后在回家路上死亡。另，小榄医院的病历已经实行了电子签名，因此，患者的病历都是打印体而不是手写体。确认患者实际支出医疗费39333.76元；死亡赔偿金应按照第一次庭审终结的时间计算；交通费5400元过高，应按照票据计算；患者是小榄本地人，其住所地与小榄医院的距离是3公里，没有住宿的必要；患者在小榄医院住院9天，住院伙食补助费的金额由法院裁定；患者已去世，不存在误工费；患者10月31日入院至11月2日，医嘱为II级护理，无需人陪护，11月3日至11月8日在ICU抢救，禁止家属入内，没有陪护的事实发生；患者因抢救无效死亡，没有合理康复期，不存在营养费；被扶养人生活费应根据《医疗事故处理条例》第五十五条第八项之规定“按照其户籍所在地或者居所地居民最低生活保障标准计算”；患者2017年死亡，丧葬费应按照2017年的标准计算；患者死亡后被送至殡仪馆，因肥胖无法送至冷冻设备中冷冻，很快予以火花，三原告应提供证据证明存在误工损失以及误工人员的收入情况；精神抚慰金由法院裁定；尸检费、尸检人员交通费、鉴定费凭票据计算。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2017年10月31日，患者梁永坚因“体重持续增长20余年，睡觉打鼾10余年，关节疼痛1年余”到小榄医院住院治疗。入院诊断：2型糖尿病、原发性高血压病、病态肥胖症、代谢综合症、痛风、睡眠呼吸暂停综合症。2017年11月1日，梁永坚签署手术同意书，同意小榄医院对其进行腹腔镜袖状胃切除术。手术记录记载：术前诊断：2型糖尿病、原发性高血压病、代谢综合症、高脂血症、高尿酸血症、肝功能受损、病态肥胖症、脂肪肝、睡眠呼吸暂停综合症、左肾结石，术后诊断：心跳呼吸骤停、心肺复苏术后、腹腔大出血、失血性休克、弥漫性血管内凝血、缺血缺氧性脑病、代谢性酸中毒、肾功能不全、2型糖尿病、原发性高血压病、代谢综合症、高脂血症、高尿酸血症、肝功能受损、病态肥胖症、脂肪肝、睡眠呼吸暂停综合症、左肾结石，手术时间2017年11月2日15:50至2017年11月3日1:00，术后，梁永坚经抢救无效后于2017年11月8日去世，出院时间为2017年11月8日。治疗期间，梁永坚花费医疗费共计369280.39元，个人负担39333.76元。诉讼前，梁镁茵委托中山大学法医鉴定中心对梁永坚的死亡原因进行鉴定，中山大学法医鉴定中心于2018年1月12日出具鉴定意见书，鉴定意见书第五部分“分析说明”部分对梁永坚的死因进行鉴定“1.根据法医系统尸体解剖检验，梁永坚体表除检见医源性针孔及手术切口外，其余部位及内脏器官未发现明显机械性损伤征象，故可排除机械性暴力作用致死。2.尸体解剖及组织学检验见死者存在以下病理学改变：胃减容术，网膜结扎止血术后，腹腔大量积液（暗红色血性液体及血凝块3910g），脑水肿，高血压病（心肌肥厚、脾中央动脉玻璃样变、部分肾小球纤维化、部分肾小动脉硬化），肺部感染合并肺出血，重度脂肪肝，肾小管内见蛋白管型，甲状腺肿，其余脏器淤血。3.死者在施行胃减容术麻醉清醒后拔出气管插管，患者突然出现呼吸心跳骤停，经气管插管、心脏按压等心肺复苏处理后恢复自主循环，床边超声检查提示腹腔内有大量出血可能，腹腔探查见腹腔大量积血、剑突下胃窦部网膜处有活动出血，其余创面广泛渗血，术后一直处于昏迷状，法医尸体解剖检验见腹腔仍有大量积血3910g，胃大弯手术周围网膜呈暗红色、以胃窦部明显，以上符合胃减容术后并发周围网膜大量出血合并失血性休克的临床病理学改变。4.死者心血IgE检测结果高于正常参考值，但喉、肺等脏器内未见嗜酸性粒细胞浸润，且机体感染、手术创伤等因素可致IgE升高，故诊断死者生前发生药物过敏反应的病理学依据不足。综上所述，结合案情及法医学检验分析，梁永坚符合在患者有2型糖尿病、原发性高血压病、病态肥胖症及代谢综合症等自身疾病基础上，因胃减容术后并发周围网膜出血致失血性休克，继发脑、新、肺、肾等多脏器功能衰竭而死亡。”鉴定意见书第六部分“鉴定意见”为“梁永坚符合在患有有2型糖尿病、原发性高血压病、病态肥胖症及代谢综合症等自身疾病基础上，因胃减容术后并发周围网膜出血致失血性休克，继发脑、新、肺、肾等多脏器功能衰竭而死亡。”诉讼中，本院依三原告申请委托广东南天司法鉴定所对小榄医院对梁永坚的医疗行为是否存在医疗过错进行了司法鉴定，如存在过错，其过错与梁永坚死亡的损害结果之间是否存在因果关系及过错参与度进行鉴定。该所经鉴定于2019年7月23日出具粤南（2019）医鉴字第84号司法鉴定意见书，鉴定意见书第一部分“送审材料：中山市第二人民法院出具的司法鉴定委托书、小榄医院住院病历1份、中山大学法医鉴定中心司法鉴定意见书1份、三原告的起诉书、小榄医院的答辩意见、三原告的陈述意见、小榄医院手术光盘”。第五部分“分析说明”第（一）部分“死亡原因分析：梁永坚因胃袖状胃切除术腹腔大出血致失血性休克、DIC并发循环功能衰竭，继而并发全身多器官功能衰竭死亡。”并对死亡原因进行了分析；第（三）部分“因果关系分析”认为：“由于人体结构的复杂性及个体特异性，目前各种检查均不能完全反应个体客观真实的情况，以及疾病发展的不确定性，医学诊断、治疗是高技术性及高风险性活动。疾病的预后与疾病的自身的发病机制，严重程度，发病特点和医方诊断治疗措施相关，因而医疗损害的因果关系具有复杂性的特点，常为多种因素共同参与所致。在本案，梁永坚存在多种自身疾病（2型糖尿病、原发性高血压病、病态肥胖症、代谢综合症、痛风、睡眠呼吸暂停综合症），均增加手术风险。医方术中未尽到足够的注意义务，未能防止术后的大出血的发生，明确腹腔大出血后未及时开腹探查，加重出血程度，是梁永坚死亡的另一原因。综合分析梁永坚死亡的死亡原因及发病机制，认为医方的过错为主要因素，建议过错参与度以61%-90%为宜。”三原告预付鉴定费15996元。经当事人质证，三原告确认上述鉴定意见书的真实性、合法性、关联性，但认为鉴定意见书遗漏小榄医院的其他诊疗过错，小榄医院的过错参与度应为100%。小榄医院认可鉴定意见中关于医方医疗行为评价中的“医方术前诊断正确、手术方案及手术告知符合诊疗规范”，不认可“医方术中未尽到足够的注意义务，导致术后大出血，存在过错”“医方术后大出血开腹探查存在延误，加重出血，存在过错”的评价，小榄医院的责任比例应为20%-40%。双方均未申请重新鉴定。三原告提供中山市小榄镇新市社区居民委员会证明拟证实，梁永坚于2017年11月8日死亡，生前从事建筑装修行业，梁永坚配偶是罗丽珠，两人生育女儿梁镁茵，梁永坚父亲梁林辉于1995年8月20日死亡，母亲黄凤英仍然健在，梁林辉与黄凤英共生育三名子女。三原告提供中山大学开具的增值税发票证实，三原告支出尸检费用13920元，另有尸检人员交通费每人600元，共2人，未提供票据。本院认为，本案为医疗损害责任纠纷。本案中，罗丽珠是梁永坚的配偶，梁镁茵是梁永坚的女儿，黄凤英是梁永坚的母亲，均为梁永坚的近亲属，故在梁永坚已死亡的情况下，三原告作为其近亲属提起本案诉讼，请求侵权人小榄医院承担侵权责任，符合法律规定，本院予以认定。关于赔偿标准问题，虽然梁永坚于2017年11月8日去世，但本案辩论的终结时间是2019年11月6日，故三原告要求按照一审法庭辩论终结时上一统计年度即2018年统计的数据确定赔偿金额于法有据，本院予以认定。梁永坚在小榄医院因胃减容术后并发周围网膜出血致失血性休克，继发脑、新、肺、肾等多脏器功能衰竭而死亡。三原告认为小榄医院在诊疗过程中存在过错，应承担100%的责任，但小榄医院不同意，因此，本院委托广东南天司法鉴定所进行了司法鉴定，鉴定意见书认为小榄医院的诊疗行为存在过错，认定小榄医院的过错系梁永坚死亡的主要因素，建议过错的参与度为61%－90%，在双方没有提供相反证据推翻上述鉴定意见的情况下，本院对上述司法鉴定意见书予以认定。因此，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条关于“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”的规定，小榄医院应对梁永坚的死亡损害承担相应的赔偿责任；同时，根据司法鉴定意见建议的过错参与度，并综合考虑梁永坚自身的健康状况和小榄医院的诊疗过错对患者死亡结果的影响力，本院酌情认定小榄医院承担80%的赔偿责任。三原告要求小榄医院承担100%的责任，没有事实和法律依据，本院不予采纳和认定。根据相关法律、司法解释规定及参照《广东省2018年度人身损害赔偿计算标准》，对三原告主张的赔偿项目认定如下：1.医疗费，双方对金额39333.76元没有异议，本院予以认定，关于小榄医院是否应对梁永坚前期的住院费用承担责任的问题，由于小榄医院的过错导致，患者前期花费的费用未达到预期的治疗效果，小榄医院应对自己过错导致三原告的损失按80%的比例承担责任。2.死亡赔偿金和被抚养人生活费。梁永坚是中山市小榄镇居民，故应按2018年广东省城镇居民人均可支配收入标准（一般地区）42066元计算20年，死亡赔偿金841320元。被扶养人即黄凤英属于城镇居民，应按2018年广东省城镇居民人均生活消费支出（一般地区）标准28875元/年计算，被扶养人生活费应认定为48125元[28875元/年×5年×1/3]。根据《最高人民法院关于适用若干问题的通知》第四条规定，被扶养人生活费应纳入死亡赔偿金计算，故死亡赔偿金（含被扶养人生活费）最终应认定为889445元。3.交通费因为没有票据，本院酌情确定每天30元，住院9天，故交通费应为270元；住宿费没有依据，本院不予支持；住院伙食补助费、误工费、护理费、营养费，梁永坚是为治疗自身疾病而住院，不是小榄医院的过错导致梁永坚住院治疗，因此，该四项费用不是因为小榄医院的过错而产生的费用，且该四项费用亦不是梁永坚实际支出的费用，故四项费用不应由小榄医院负担。4.丧葬费，按照2018年广东省职工年均工资标准（一般地区）106579元/年，计算6个月，应为53289.5元。5.精神抚慰金，三原告主张100000元合理，本院予以认定。6.鉴定费15996元，有发票证实，本院予以认定；尸检费系因确定死因而支出，三原告主张该费用有理，按票计算为13920元；尸检人员交通费，三原告未举证证实该费用支出的事实或相关收取标准，不能核实具体金额，故本院对其该主张也不予采纳和认定。7.处理丧葬事宜误工费，三原告未举证证实该费用确有发生以及计算的依据，且三原告另行主张丧葬费53289.5元，故本院对三原告再次主张处理丧葬事宜误工费不予认定。以上认定的赔偿项目合计金额为1112254.26元，小榄医院承担80%的赔偿责任，即其应向三原告支付赔偿款889803.4元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十八条第一款、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十七条、第二十八条、第二十九条、第三十五条，《最高人民法院关于适用若干问题的通知》第四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条、第一百零五条规定，判决如下：一、被告中山市小榄人民医院于判决发生法律效力之日立即向原告罗丽珠、梁镁茵、黄凤英支付医疗损害赔偿款889803.4元；二、驳回原告罗丽珠、梁镁茵、黄凤英的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费15200元，由原告罗丽珠、梁镁茵、黄凤英负担2502元，被告中山市小榄人民医院负担12698元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于广东省中山市中级人民法院。审 判 长  郭 宁人民陪审员  洪驹垣人民陪审员  朱华中二〇一九年十一月二十六日书 记 员  侯艺喆郑敏婷