北京市海淀区人民法院民 事 判 决 书（2018）京0108民初24911号原告：盖某1，男，1947年2月28日出生，住内蒙古包头市昆都仑区。委托诉讼代理人：宋丽红，北京雷杰展达律师事务所律师。委托诉讼代理人：盖某2（盖某1之女），住内蒙古包头市昆都仑区。被告：中国人民解放军总医院，住所地北京市海淀区复兴路28号。法定代表人：任国荃，院长。委托诉讼代理人：张雨，北京市华卫律师事务所律师。原告盖某1与被告中国人民解放军总医院（以下简称解放军总医院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，于2017年12月6日作出（2015）海民初字第10301号民事判决书，双方均不服该判决提出上诉。北京市第一中级人民法院于2018年3月30日作出（2018）京01民终1157号民事裁定书，裁定撤销原一审判决，发回本院重审。本院于2018年5月4日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告盖某1的委托诉讼代理人宋丽红、盖某2与被告解放军总医院的委托诉讼代理人张雨，均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。盖某1向本院提出诉讼请求：1、解放军总医院赔偿我医疗费239297.98元，护理费150976.67元，住院伙食补助费4050元，营养费127777元，交通费21470.5元，住宿费2876元，残疾赔偿金326352元，精神损害抚慰金4万元；2、鉴定费、诉讼费由解放军总医院承担。事实与理由：2012年4月2日，我因左侧腰部偶尔疼痛11个月到解放军总医院就诊，被收入院治疗，诊断为腹膜后肿瘤、左肾积水并肾功能不全。2012年4月11日行腹膜后肿瘤切除术。术后，我发现肚子上有个瘘口，医生告知我女儿，我很可能是结肠癌晚期，做这个造瘘口是为了以后化疗用，等术后病理出来再说。4月18日我女儿再次询问医生，医生说是炎症，没什么大事。我女儿问造瘘口可以接回去了吧，医生回答理论上可以，但实际上不大可能。2012年4月20日，在我引流管还在不停渗血时，解放军总医院让我出院。出院后，我的造瘘口处一直疼痛，粪便总是堵在造瘘口处，平均两小时就要冲洗一次。打电话询问解放军总医院医生，医生说肠子回缩了，让家属每日拽肠子。出院后不久，我又出现了左腰部疼痛，到当地医院彩超检查，医生又看了在解放军总医院处的病历，告知我左侧输尿管已经切除了，肾脏再次发生积水，而且肾功能会进行性不可逆性恶化，以后还可能出现炎症及高血压。我感到莫名其妙，医生在术前及术后都没有说输尿管要切除，怎么就给切了？我发现解放军总医院在对我治疗过程中存在严重过错，术前检查不全面、故意切除我器官、未尽告知义务、隐瞒病情等等，给我造成了极大不便及痛苦。解放军总医院辩称，不同意盖某1的诉讼请求。对患者的诊断是明确的，其术前已经存在肠梗阻、左肾积水、输尿管扩张等症状，结合其影像学检查，手术指征明确。根据术中所见及术前手术方案的制定，医方进行了相应肿物的切除及部分脏器的切除，与术前的手术志愿书所告知的手术方案切除范围是一致的。手术顺利，术后情况恢复良好。结合病历，医方的诊断明确，诊疗过程不存在过错。针对患者的肿物性质问题，本次手术选择切除腹膜后的肿物，并不是因为诊断为恶性肿瘤，而是考虑肿物的占位和相应的症状，所以选择手术切除，因此是符合诊疗规范的。对于新增加的费用，根据盖某1此前的病情及发展，医疗费的增加并非由于我院诊疗行为导致的，是其自身疾病发展导致的，不同意承担新增加的费用，与我单位无关。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据病历记载：患者盖某1主因左腰部疼痛1年，左下肢麻木3月于2012年4月2日赴解放军总医院住院治疗，临床诊断为腹膜后肿瘤、左肾积水并肾功能不全。2012年4月11日实施剖腹探查腹膜后肿瘤切除降结肠造瘘术。盖某1认为解放军总医院的诊疗行为存在过错，曾针对解放军总医院提起诉讼，该案审理中，应盖某1申请，本院依法委托北京法源司法科学证据鉴定中心就解放军总医院对盖某1的诊疗行为是否存在过错，如存在过错，该过错与盖某1的损害结果之间有无因果关系，并明确参与度进行鉴定，如确定存在过错、因果关系，则进行伤残等级、后续治疗措施及治疗费用鉴定。北京法源司法科学证据鉴定中心作出（京）法源司鉴[2013]医鉴字第942号司法鉴定意见书，其中“分析说明”部分载明如下内容：1、关于患者疾病的术前检查和诊断（1）送检病历材料记载反映，患者盖某1于2012-04-02主因左腰部疼痛一年，左下肢麻木3月收入解放军总医院住院治疗。患者发病后曾先后在当地医院行肾脏B超检查示左肾轻度积水：输尿管造影示左肾未显影；2012-03-16内蒙包钢医院行CT检查示腹膜后占位，左肾盂、输尿管积水。对于患者肾脏功能情况，病历记载显示患者肾脏SPECT（内蒙包钢医院03-14）示右肾正常、排泄缓慢，左肾血流灌注减低、功能重度受损。医院依据患者病史、临床症状、查体所见，结合上述辅助检查结果，临床诊断为腹膜后肿瘤、左肾积水并肾功能不全符合临床诊疗思维。患者入院后，医院进一步完善相关检查，术前讨论、术前小结及与患者家属签署手术知情同意书符合外科术前常规，患者病情具有手术治疗适应证。（2）腹膜后肿瘤可分为良性和恶性两大类，恶性肿瘤约占60-80%，通常情况下，囊性者常为良性，实质性者多为恶性。就本案患者病情而言，患者入院前及入院后所进行的辅助检查尚不能明确病变的性质及来源，手术前具有实施病变部位穿刺活检明确诊断的必要性，以利于患者手术方案的确定。审查送检病历材料，病历中未见患者术前进行诊断性穿刺活检的医学记载及检查报告资料，表明医院在术前检查明确病变性质方面存在不足。2、关于术前告知问题审查送检病历材料，医院手术前与患者家属签署了检查治疗手术志愿书，该志愿书中记载初步诊断为腹膜后肿瘤、左肾积水并肾功能不全，处理意见为建议行腹膜后肿瘤切除术，医院对术中术后可能发生的意外及并发症向患者家属进行了告知，其中包括：肿瘤与周围脏器粘连只能部分切除、或合并切除部分膀胱、输尿管、盆腔脏器；术中需切除部分肠管，行肠造瘘，需切除肿瘤累及器官、结扎左侧输尿管；损伤肠道，尤其是直肠和乙状结肠—肠瘘，以及肾、输尿管、膀胱损伤等。从手术记录记载显示，手术中将肿物及与肿物包裹、粘连的脏器（左侧输精管、左侧输尿管及降结肠）予以切除，并行降结肠造瘘术。就术前告知而言，手术切除范围与术前告知内容基本一致。3、关于手术切除范围的评价病历记载反映，医院于2012-04-11为患者实施外科手术治疗，手术记录记载进入腹腔探查见肿瘤位于乙状结肠处，大小约8cm×6cm，质硬，侵及浆膜与左侧腹膜、左髂血管、左侧输尿管粘连紧密。肿瘤压迫左侧输尿管致左侧上端输尿管明显扩张。术中在肿瘤中心切除小块肿瘤做快速冰冻病检。快速冰冻切片病理报告示（乙状结肠旁）增生之纤维组织玻璃样变伴少量慢性炎细胞浸润，未见有异常肿瘤细胞的描述，提示患者腹膜后肿物为非肿瘤性质的炎性肿物，术后病理报告也证实为炎性肿物。在临床实践中，对于非肿瘤性质的炎性肿物在治疗原则上应尽量保护脏器的功能，减少医源性损伤：对于术中无法分离，切除困难的肿物是采取大面积广泛彻底性切除，还是姑息性切除以便尽可能保留组织脏器、尽量减少炎性肿物的压迫效应，是术中治疗方案选择的难点。对此，本次鉴定认为应与患者家属交流，征求患者方的意见及选择。基于上述因素，医院在术中发现腹膜后肿瘤位于乙状结肠且快速冰冻病理报告提示为非恶性肿瘤性炎性肿物时，医院应与患者家属进行沟通，告知患者病情，并对肿物的切除范围征求患者家属意见，以利于患者家属的知情选择。审查送检病历资料，病历中缺乏医院在术中就患者腹膜后肿物为结肠的炎性肿块，以及对手术切除范围征求患者家属意见的医学记载，表明医院在患者病情及治疗措施的告知方面存在不足。此不足使患者丧失了选择尽可能保留脏器功能的手术切除范围的选择权；审查手术记录术中炎性肿块与左侧输尿管、输精管粘连紧密，无法分离，手术中予以切除，然而病历中未见对于左输尿管切除后左肾的手术处理，未见相关描述，故本次鉴定无法评价。从专业立场上，医方对于该左肾手术如何处置也应向患者方告知，征求相关意见及有关选择。此外，手术记录对炎性肿物与部分结肠的粘连程度与分离情况未见描述，术中行降结肠至乙状结肠之间的切除术。故该部分结肠切除的妥当性具有争议，也与患者接受降结肠造瘘术具有一定的因果关系。综上所述，中国人民解放军总医院在对患者盖某1的诊疗过程中，依据患者病史、临床症状、体征及入院前所进行的临床辅助检查结果对患者做出的临床诊断符合临床诊疗思维。在实施治疗过程中，手术前未对患者进行肿物病灶穿刺活检以明确肿物性质，对患者术前手术方案的制定具有不利影响；手术过程中，手术探查发现肿物为结肠肿物，术中快速冰冻病理检查结果提示肿物为非恶性肿瘤性的炎症性肿物后，未对患者家属进行病情告知，对手术切除范围未与患者家属沟通，使患者家属丧失了选择保留脏器功能手术切除的知情选择权，表明医院在病情及治疗措施的告知方面存在过错。与左肾未见相应医学处理、部分结肠切除以及接受降结肠造瘘术具有一定的因果关系。损害后果中因果关系程度的评定，实际上属于目前临床法医学领域中最具有争议的工作，不同诉讼参与人或不同鉴定机构鉴定人可具有各自的评价观点；本次鉴定认为该因果关系程度评定本质是建立在鉴定人内心判断基础上的一种学理性观点，不能与审判确定民事赔偿程度完全相同，是供法官审判确定民事赔偿的参考依据之一。本案鉴定人认为该案件因果关系程度评定需要考虑因素有：（1）患者自身所患乙状结肠炎性肿物较大，与周围组织器官存在粘连及压迫症状，存在治疗的必要性；（2）左肾术前检查血流灌注减低，功能重度受损；本次手术若行保留肾功能处理措施，其手术效果以及肾功能恢复情况难以评价；（3）医院术前未进行病灶穿刺活检因素，术前诊断缺陷对手术方案确定的影响；（4）医院术中在病情及治疗措施告知方面的过错因素。基于以上因素的分析，本次鉴定认为：医院医疗过错与被鉴定人损害结果的因果关系程度，从法医学立场分析为次要—共同因果关系之间范围程度，具体如何把握本次鉴定也难以确定，是否妥当供法庭审理裁定参考。鉴定意见：解放军总医院在对患者盖某1的诊疗过程中存在医疗过错。从法医学立场分析该医疗过错与患者左肾未见相应医学处理、部分结肠切除、肠造瘘术后果具有次要—共同因果关系之间范围程度，是否妥当供法庭审理裁定参考。原一审期间，应盖某1申请，本院依法委托北京法源司法科学证据鉴定中心就如下事项进行鉴定：1、对解放军总医院的医疗过错与患者盖某1的输尿管、输精管被切除的损害后果的责任程度及该医院未告知腹膜后纤维化的诊断及治疗的过错及该过错与患者右侧输尿管狭窄的损害后果的因果关系及责任程度进行补充鉴定；2、对患者的伤残等级及后续治疗措施和费用进行鉴定。鉴定过程中，盖某1撤回了除伤残等级以外的其他鉴定内容。北京法源司法科学证据鉴定中心作出（京）法源司鉴[2015]医鉴字第172号司法鉴定意见书，鉴定意见：“盖某1左肾功能基本丧失、左输精管损伤结果，综合评定为七级伤残”。盖某1为两次鉴定共计支出鉴定费用11950元。原一审期间，盖某1申请鉴定人出庭接受质询，盖某1与解放军总医院各交纳了500元鉴定人出庭费用。原一审期间，就主张的医疗费，盖某1提交了诊疗、药物、医疗用品票据，经本院审核，这些票据中自其到解放军总医院处诊疗开始的自费费用共计125610.84元。盖某1自2012年4月2日至2012年4月20日在解放军总医院住院治疗18天，此后盖某1又至其他医院进行治疗，截至2014年6月在其他医院共计住院48天。重审期间，盖某1向本院提交2016年6月之后其在相关医院治疗右侧肾脏及左侧肾脏的医疗费用票据及购买相关医疗用品的费用票据，经核算，自费费用合计28767.73元。原一审期间，就营养费，盖某1提交了大量票据，经本院审核，其中注明付款单位为盖某1的机打发票金额共计72297元，其他票据无交款人信息。原一审及重审期间，就住宿费，盖某1提交了宾馆发票及收据；就交通费，盖某1提交了长途汽车票据、火车票、飞机票、公交车票等票据。原一审期间，就护理费，盖某1提交了与梁英签订的四份聘用护工协议，护理期间分别为2012年4月25日至12月25日（月工资2700元）、2012年12月26日至2013年12月26日（月工资2800元）、2014年1月1日至2015年1月1日（月工资2800元）、2015年1月2日至2016年1月2日（月工资2800元）。重审期间，本院至北京法源司法科学证据鉴定中心进行调查，该中心就两份鉴定结论及其关联性向本院进行了解释说明，认为院方诊疗行为存在过错，具体过错情况与鉴定结论表述一致，“左肾未见相应处理”即为损害后果，其对应伤残等级为七级，两份鉴定结论具有关联性及对应关系。重审期间，双方均表示对过错、因果关系、费用合理性及其他均不申请鉴定。另，盖某1系非农业户口。本院认为，因医疗机构的医疗行为而构成侵权的，患者要求医疗机构承担民事责任必须满足以下条件：患者受到损害；患者的损害是由医疗行为引起的或两者之间存在因果关系；医疗机构在实施医疗行为时主观上存在过错；行为具有违法性。北京法源司法科学证据鉴定中心系具备鉴定资质的鉴定机构，根据该中心就本案纠纷作出的两份司法鉴定意见书中的分析说明、鉴定意见，及该中心出庭接受质询意见，以及本院重审期间到该中心调查取证查明情况，本院认为，鉴定机关作出的两份司法鉴定意见书可以作为本案审理的依据，且重审期间，双方当事人虽对鉴定结论提出意见，但双方当事人均对过错及因果关系不再申请鉴定，亦不申请其他相关鉴定，故本院将根据鉴定意见及本案具体案情，认定解放军总医院对盖某1诊疗过程中存在的医疗过错与盖某1的损害后果应具有次要—共同因果关系，考虑到责任程度对应的参与度比例，本院判令解放军总医院应当承担的具体责任比例为40%，盖某1的伤残等级为七级，解放军总医院应当向盖某1赔偿相应的合理损失，包括医疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、住宿费、残疾赔偿金及精神损害抚慰金。盖某1在原审及重审期间提交的医疗费票据中自其到解放军总医院处诊疗开始的自费费用共计154378.57元，因解放军总医院未申请费用合理性鉴定，故本院判令解放军总医院应赔偿61751.43元。在此之前产生的医疗费用，与本案无关联，本院不予核算。盖某1自2012年4月2日到解放军总医院处住院治疗起至2014年6月共计住院66天，故解放军总医院应赔偿住院伙食补助费2640元。就护理费，盖某1虽提交了与梁英签订的四份聘用护工协议（护理期间自2012年4月25日至2016年1月2日），但是盖某1并未提交实际支出护理费的相关证据，本院对该项费用无法确认。盖某1自2012年4月2日到解放军总医院处住院治疗起至2014年6月共计在相关医院住院66天。考虑到盖某1的损害后果，本院认为盖某1确需专人进行护理，故本院判令在2012年4月2日至2016年1月2日期间，其中住院期间按照每日150元的标准计算护理费，非住院期间按照每月700元计算，不予重复计算，故解放军总医院应赔偿护理费16140元。盖某1就其主张的2016年1月3日之后的护理费未提交相关证据予以证明，本院对此无法支持。就营养费，解放军总医院应赔偿盖某1住院期间营养费2640元，盖某1提交的其他大量票据中注明付款单位为盖某1的机打发票金额共计72297元，考虑到盖某1损害后果，本院认为盖某1确有加强营养的必要并对此予以确认，故解放军总医院还应赔偿盖某1上述营养费28918.8元。盖某1提交的无交款人信息的票据，本院对这些票据与本案的关联性无法确认，对此均不予支持。就交通费，盖某1提交了长途汽车票据、火车票、飞机票、公交车票等票据，经本院核算原审及重审期间盖某1提交的票据金额，并考虑上述费用的合理性，综合确认解放军总医院应赔偿6000元。就住宿费，盖某1提交了宾馆发票及收据，虽然收据在证明力上有一定瑕疵，但考虑到盖某1多次来京就医情况，住宿费具有一定的合理性，根据其原审及重审期间提交的票据，本院综合确认解放军总医院应赔偿2000元。就残疾赔偿金，经本院根据盖某1的伤残等级结合解放军总医院的责任比例具体核算，应为119662.4元。就精神损害抚慰金，考虑到盖某1的损害后果，本院认为其主张的精神损害抚慰金4万元数额合理，本院对此予以支持。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条之规定，判决如下：一、中国人民解放军总医院于本判决生效后10日内赔偿盖某1医疗费61751.43元、住院伙食补助费2640元、营养费31558.8元、护理费16140元、交通费6000元、住宿费2000元、残疾赔偿金119662.4元、精神损害抚慰金4万元；二、驳回盖某1的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。鉴定人出庭费1000元，由盖某1及中国人民解放军总医院各负担500元，均已交纳。鉴定费11950元（盖某1已预交），由盖某1负担7170元；由中国人民解放军总医院负担4780元，于本判决生效后7日内交纳。案件受理费12928元（盖某1已预交12892元），由盖某1负担8966元，已交纳，由中国人民解放军总医院负担3962元，于本判决生效后7日内交纳。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于北京市第一中级人民法院。审 判 长  聂 冉人民陪审员  冀国红人民陪审员  刘良喜二〇一九年十一月二十二日书 记 员  吴 思