福建省宁德市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）闽09民终1463号 上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司宁德市分公司，住所地福建省宁德市蕉城区蕉城南路9号。统一社会信用代码：91350900857423387R。 负责人：陈文生，总经理。 委托诉讼代理人：刘东星，福建正联律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：肖国丹，女，1986年11月18日出生，汉族，住福建省福安市赛岐开发区。 委托诉讼代理人：肖春花，福建人文律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：福安市城市建设项目管理有限公司，住所地福建省福安市秦溪洋工业园区1侧西南地块城阳乡政府大楼第四层，统一社会信用代码：91350981678497233K。 法定代表人：苏绍铃，总经理。 委托诉讼代理人：陈静，福建怀行律师事务所律师。 上诉人中国人民财产保险股份有限公司宁德市分公司(以下简称人保宁德分公司）因与被上诉人肖国丹、福安市城市建设项目管理有限公司（以下简称福安城建公司）机动车交通事故责任纠纷一案，不服福建省福安市人民法院(2019)闽0981民初6580号民事判决，向本院提出上诉，本院于2019年10月10日立案后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。 人保宁德分公司提出上诉请求：1、撤销一审判决；2、改判肖国丹医疗费中超过基本医疗保险标准的非医保费用17700元（已申请鉴定，暂按医疗费总额的20%计算）由福安城建公司承担，并驳回肖国丹要求人保宁德分公司承担的全部被抚养人生活费39872.08元的诉讼请求。事实及理由：1、无论是交强险还是第三者责任商业项条款，都明确约定非医保费用不属于保险赔偿范围，该部分费用应当由侵权责任人福安城建公司承担；2、肖国丹的伤残等级只是十级，现有证据不足以证明其劳动能力有实际降低，因此被抚养人生活费不能予以支持。而且根据最高人民法院的相关司法解释，被抚养人、赡养人有多人的，同一年内的赔偿总额不能超过一人的标准，而肖国丹在最初的五年内同时抚养三人，扣除其他抚养义务人应承担的份额后仍超出一个人的人均生活消费支出的标准，所以即使肖国丹的被抚养人生活费能得到支持，其父亲的抚养年限在扣除其超过60周岁以上的年限后还应扣除5年即只能按照12年计算。 肖国丹辩称，一审认定事实清楚，证据确实充分，应当予以维持，请求驳回人保宁德分公司的上诉请求。1、根据最高人民法院《关于适用若干问题的解释》第十一条第二款的规定，保险人对保险合同中有关免除保险人责任的概念、内容以及法律后果，应当以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明。人保宁德分公司没有履行明确说明义务，故以相关保险条款无法证明投保人与保险公司已经约定非医保费用不予理赔。2、根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条的规定，被扶养人生活费是根据扶养人丧失劳动能力程度来判断，本案肖国丹的伤情经过医疗鉴定机构鉴定构成十级伤残，丧失了部分劳动能力，也确实对被扶养人的生活产生了一定的影响，一审法院根据肖国丹以及罗瑞华的情况，判决保险公司支付被扶养人的生活费是有一定的法律及事实依据的。 福安城建公司辩称，1、人保宁德分公司认为肖国丹医疗费中超过基本医疗保险标准的非医保费用应当由福安城建公司承担的主张，不应予以支持。最高人民法院《关于适用若干问题的解释》第十一条第二款规定：“保险人对保险合同中有关免除被保险人责任的概念、内容及其法律后果以书面或口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明。”保险条款中约定“保险人按国家基本医疗保险的同类医疗费用标准核定医疗费用的赔偿金额”，该表述未经解释一般民众难以理解其法律后果是“非医保费用不予理赔”，因此可认为保险人未尽到解释说明的义务，对人保宁德分公司的该项主张不应予以支持。2、人保宁德分公司认为肖国丹有关被扶养人生活费的诉讼请求应予驳回的主张有理。被扶养人是受害人依法应当承担抚养义务的未成年人或丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。肖国丹未提供证据证明其父母亲已丧失劳动能力，肖国丹主张的被扶养人生活费不应得到支持。即使其主张可得到支持，根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条第二款“被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额”的规定，一审计算有误，即肖国丹父亲的抚养费计算年限应按12年计算而非17年，应予以调整。 肖国丹向一审法院提出诉讼请求：一、人保宁德分公司在机动车第三者强制保险和第三者商业保险责任限额内赔偿肖国丹经济损失237688元，具体赔偿项目及金额如下：1.医疗费7760元；2.误工费49816元；3.住院伙食补助费4400元；4.护理费20021元；5.交通费1000元；6.营养费3000元；7.残疾赔偿金84242元；8.鉴定费1000元；9.精神损害抚慰金5000元；10.抚养费23923元；11.赡养费37526元；二、不足部分由福安城建公司承担连带赔偿责任。 一审法院认定事实：2018年12月13日17时50分许，杨超驾驶闽Ｊ×××××号轻型非载货专项作业车，从福安市赛岐经济开发区罗江村方向沿省道302线往溪潭镇镇区方向行驶，行经下浦线25ＫＭ＋900Ｍ，在过弯道交会车时，采取紧急制动措施，致使车辆失控后，越过道路中央单实线，驶入半南幅路面，碰撞前方对向由罗瑞华驾驶的闽Ｊ×××××号二轮摩托车（乘载肖国丹）及由缪善光驾驶的闽Ｊ×××××号小型轿车后，车辆发生侧翻致使车顶行李架脱落碰撞由陈毓琼驾驶的闽Ｊ×××××号二轮摩托车，造成肖国丹及罗瑞华受伤，车辆损坏的交通事故。福安市公安局交通警察大队于2019年1月3日作出第350981120180000193号道路交通事故认定书，认定杨超负本起事故全部责任，罗瑞华、肖国丹、缪善光及陈毓琼不负本事故责任。事故发生后，肖国丹被送往宁德市医院住院治疗，花费医疗费88538.75元，医嘱建议休息2个月。受肖国丹的委托，福建正扬司法鉴定所于2019年4月9日作出鉴定意见：被鉴定人肖国丹的伤残程度为十级伤残。在肖国丹住院期间，福安城建公司为其垫付医疗费80778.75元。另查明，杨超系福安城建公司的员工，事故发生时系履行职务行为。本案肇事车辆闽Ｊ×××××号轻型非载货专项作业车在人保宁德分公司投保了交强险及商业三者险（最高限额100万元）。 一审法院认为，公民享有生命健康权。肖国丹的诉讼请求，符合法律规定的部分，予以支持，超出部分，不予支持。本案肇事车辆闽Ｊ×××××号轻型非载货专项作业车在人保宁德分公司投保了交强险，肖国丹的经济损失266637.48元，应先由人保宁德分公司在交强险责任限额范围内赔偿55000元（因肖国丹与本起交通事故另一受害者罗瑞华关于交强险责任限额已达成分配协议，医疗费10000元分配给罗瑞华，伤残死亡赔偿金各分配50%）；余下的损失211637.48元由杨超承担赔偿责任。根据《中华人民共和国侵权责任法》第三十四条第一款规定：“用人单位的工作人员因执行工作任务造成他人损害的，由用人单位承担侵权责任。”杨超系福安城建公司的员工，在执行工作中致肖国丹损害，杨超在本起交通事故中负事故全部责任，因此，福安城建公司应对其员工即杨超对肖国丹造成的经济损失承担赔偿责任。肇事车辆闽Ｊ×××××号轻型非载货专项作业车在人保宁德分公司投保了商业三者险。鉴定费用不属于保险理赔范畴，应由福安城建公司承担，即为1000元。因此，人保宁德分公司应赔偿肖国丹各项经济损失210637.48元。在肖国丹住院期间，福安城建公司为其垫付医疗费80778.75元，为了避免诉累，由人保宁德分公司理赔给肖国丹的赔偿款中扣除返还79778.85元给福安城建公司。因此，人保宁德分公司实际在交强险及商业险内应分别赔偿肖国丹各项经济损失55000元、130858.63元。据此，一审法院依照《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条、《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第三十四条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十八条、第三十一条、最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第十条、最高人民法院《关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条规定，判决：1、人保宁德分公司应于判决生效之日起十日内在机动车交通事故责任强制保险责任限额范围内一次性赔偿肖国丹各项经济损失55000元（开户行：中国农业银行赛岐支行；账号：62×××77；用户名：肖国丹）；2、人保宁德分公司应于判决生效之日起十日内在机动车第三者责任商业保险责任限额范围内一次性赔偿肖国丹各项经济损失130858.63元（开户行：中国农业银行赛岐支行；账号：62×××77；用户名：肖国丹）；3、人保宁德分公司应于判决生效之日起十日内一次性返还福安城建公司垫付款79778.85元（开户行：中国农业发展银行福安市支行；账号：20×××01；用户名：福安市城市建设项目管理有限公司）；4、驳回肖国丹的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4865.3元，减半收取计2432.65元，由肖国丹负担415.65元，人保宁德分公司负担2017元。 到庭当事人对一审法院认定的事实没有异议，本院予以确认。 对当事人二审争议的事实，本院认定如下：（1）人保宁德分公司应否对肖国丹治疗期间非医保费用承担理赔责任的问题？本院认为，根据最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释》第十一条第二款的规定，保险人应当对保险合同中有关免除保险人责任的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明，现人保宁德分公司提供的《机动车综合商业保险条款》第二十六条第一款第六项约定，超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分，保险人不负责赔偿，但是“按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用”是否能推导出“非医保费用不予理赔”的法律后果，一般普通民众未经解释难以明确了解，且人保宁德分公司未能提供充分的证据证明其已就上述责任免除条款向投保人或被保险人尽到了提示义务并作出了明确说明，故该责任免除条款对投保人不具有法律约束力，人保宁德分公司以此要求认定双方当事人已约定“非医保费用不予理赔”，依据不足，不应得到支持。在没有证据可以证实相关医疗费用属于非本次事故而产生的费用的情况下，人保宁德分公司仍然应当对肖国丹住院期间所发生的非医保费用承担保险理赔责任。（2）人保宁德分公司应否对肖国丹主张的被扶养人生活费承担理赔责任的问题？本院认为，根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条的规定：“被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算”，肖国丹因本案事故构成十级伤残，已丧失部分劳动能力，其因本案事故造成的损失包含被扶养人生活费部分，该项损失属于保险人应当承担保险理赔责任的范畴。根据肖国丹提供的户口薄、亲属关系证明可以明确，罗子豪、罗子轩属于肖国丹需要承担抚养义务的未成年人，其父亲肖应木已年满63周岁，属于肖国丹需要赡养的老人，故人保宁德分公司应当对上述被扶养人生活费承担相应的保险理赔责任。一审法院认定事故发生时，罗子豪13岁，罗子轩6岁需要肖国丹及其丈夫共同抚养5年和12年，肖应木63周岁，需由肖国丹、肖飞、肖珍共同抚养，被扶养人生活费为28145元/年×5年×10%÷2+28145元/年×12年×10%÷2+28145元/年×17年×10%÷3=39872.08元，并无不当。 本院认为，涉案车辆已向人保宁德分公司投保了交强险以及商业三者险，人保宁德分公司应当对涉案车辆造成的经济损失在保险责任范围内承担保险理赔责任。肖国丹因本案事故造成的经济损失为266637.48元，先由人保宁德分公司在交强险责任限额范围内赔偿55000元后，人保宁德分公司应赔偿肖国丹各项经济损失210637.48元。由于福安城建公司已为肖国丹垫付医疗费80778.75元，该款项可由人保宁德分公司在理赔给肖国丹的赔偿款中直接扣除返还给福安城建公司。 综上所述，人保宁德分公司的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费1239元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司宁德市分公司负担。 本判决为终审判决。 审判长 陈 勇 审判员 刘为河 审判员 吴惠玲 二〇一九年十一月二十八日 书记员 李巧彬 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百七十条第一款第（一）项第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；