河北省定州市人民法院行 政 判 决 书（2019）冀0682行初10号原告：甄保娜，女，1985年6月7日出生，汉族，现住唐县。委托诉讼代理人：王润润，河北一公律师事务所律师。被告：唐县医疗保险管理中心，住所地：唐县唐尧东路45号。法定代表人：丁龙彪，主任。原告甄保娜不服被告唐县医疗保险管理中心保护人身、财产权行政行为，于2019年8月2日向本院提起行政诉讼。本院于2019年8月2日立案后，于2019年9月12日向被告送达了起诉状副本及应诉通知书。本院依法组成合议庭，于2019年10月16日公开开庭审理了本案。原告甄保娜的委托诉讼代理人王润润到庭参加了诉讼，被告唐县医疗保险管理中心经本院传票传唤，未到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告甄保娜向本院提出诉讼请求：1.依法撤销被告于2019年5月15日作出的行为决定书；2.依法判令被告给予原告报销医疗费用160591.6元；3.本案诉讼费由被告承担。事实与理由：一、被告应依法给原告报销医疗费用160591.6元。被告依据保定市人力资源和社会保障局关于印发《保定市城乡居民基本医疗保险费用结算管理办法》的通知第二章第十条，作出对原告之母武雪兰2017年10月2日发生事故不予赔付的行为决定书错误。1、原告之母武雪兰系基本医疗保险参保职工，并持有河北省城乡居民医疗保险证。2、原告的母亲武雪兰在2017年10月2日在干活时，从房顶摔下摔伤。当天被送往中国人民解放军第二五二医院住院治疗，后于2018年1月2日死亡，期间花去医药费用160591.6元，原告于2017年10月2日填写了保定市城乡居民基本医疗保险统筹区域内住院备案审批表。由以上事实足以证实原告已于2017年10月2日向被告提出医疗费报销申请且该事实已经被（2018）冀0628行初2号定州市人民法院行政判决书予以认定。显然，被告以保定市人力资源和社会保障局关于印发《保定市城乡居民基本医疗保险费用结算管理办法》的通知第二章第十条“超过3个月未申请审核报销的，经办机构不予支付，其医疗费用由个人负担”纯系断章取义，推卸履行给原告报销医疗费用责任。二、被告的行为决定书严重违背法定程序，严重剥夺了原告的合法权益。原告甄保娜向本院提交了以下证据：1.甄三中、武雪兰、甄保娜户口本，证明甄保娜为武雪兰之女，具备本案主体资格；2.武雪兰的医疗保险证、2017年10月2日填写的保定市城乡居民基本医疗保险统筹区域内住院备案审批表和保定市城乡居民基本医疗保险意外伤害住院申报表；3、河北省社会保险基金统一收据；4、2018年7月24日中国人民财产保险股份有限公司保定市分公司收到原告方递交的证据材料单一份；5、本院（2018）冀0682行初2号行政判决书；6、2018年5月19日和6月4日唐县村民委员会的证明各一份；7、唐县军城中心卫生院诊断证明书一份、中国人民解放军第二五二医院肝胆外科病历及诊断证明书、神经外科诊断证明书、住院病历各一份、病人费用清单9页、住院收费票据一张、门诊收费票据6张（住院和门诊费用共计160591.6元）；8、唐县医疗保险管理中心出具的告知书、行为决定书各一份。被告唐县医疗保险管理中心未答辩，亦未提交证据。经审理查明，原告甄保娜之母武雪兰2017年10月2日在干活时，从房顶摔下摔伤。当天，武雪兰被送往中国人民解放军第二五二医院住院治疗，后于2018年1月2日死亡，期间花费医疗费160591.6元。原告于2017年10月2日填写了保定市城乡居民基本医疗保险意外伤害住院申报表及保定市城乡居民基本医疗保险统筹区域内住院备案审批表，被告收到上述申报表、审批表后，未及时作出处理意见。2018年7月13日，原告以被告行政不作为为由，向本院起诉，要求被告履行医疗费报销的法定职责。2018年7月24日武雪兰之子赵鹏将武雪兰受伤后的相关材料递交给了中国人民财产保险股份有限公司保定市分公司，具体材料有：1、户口本2页（甄三中、武雪兰、甄保娜）（复印件）；2、军城镇开具证明2份（原件）；3、身份证复印件（武雪兰、甄保娜）2份、银行卡照片一张（甄保娜）；4、医疗保险证1份（复印件）；5、住院发票1份（原件）、门诊票据6张（原件）、住院发票：157394元，门诊票据：193.2元、59.8元、20.4元、1387元、1268元、270.9元；6、费用清单5张（原件）；7、诊断证明1张（原件）日期：2017.11.23二五二医院诊断证明1张（原件）日期：2017.10.2二五二医院8、入院记录1张（原件）；9、住院病历：87张（原件）；10、军城中心卫生院诊断证明：1张（原件）2018、5、19；11、保定市城乡居民基本医疗保险统筹区域内住院备案审批表1张、保定市城乡居民基本医疗保险意外伤害住院申报表1张，2张均为原件。本院于2018年9月27日作出（2018）冀0682行初2号行政判决书，判决被告于判决生效之日起60日内就原告甄保娜于2017年10月2日提出的申请作出具体行政行为。2018年11月15日被告唐县医疗保险管理中心给原告甄保娜出具告知书，内容为：收到告知书后三个月内将相关理赔手续交到人保财险唐县支公司理赔大厅，按照城乡居民基本医疗保险相关规定，进行医疗费用审核。在扣除原告方已收到第三方的赔偿后，对余款按照《保定市城乡居民基本医疗保险暂行办法实施细则》进行赔偿，逾期视同自动放弃。需提供材料：1、病历、诊断证明、费用总清单、住院收据、转院审批表、住院核对表。2、武雪兰身份证复印件、户口本复印件、合作医疗本复印件；事故双方赔付协议书；武雪兰所有法定继承人身份证复印件，委托书（所有法定继承人同意将赔款转款于任一法定继承人，需本人签字并按手印）、领款人银行卡（存折）复印件。3、武雪兰受伤情况（可由村委会出具，注明事情发生时间、地点及受伤原因、死亡时间等）、领款人与患者关系证明（可由村委会出具，注明所有法定继承人姓名身份证号、与患者的亲属关系，需本人签字并按手印）。2019年5月15日，被告唐县保险管理中心向原告甄保娜出具行为决定书，内容为：……我机构于2018年11月17日向你送达了唐县医疗保险管理中心出具的《告知书》一份，告知保险理赔所需材料及材料递交时间。截至2019年5月15日我机构并未收到此案件所需材料，现已超出递交材料所规定时间（三个月），根据保定市人力资源和社会保障局关于印发《保定市城乡居民基本医疗保险费用结算管理办法》的通知，第二章第十条“超过3个月未申请审核报销的，经办机构不予支付，其医疗费用由个人负担”，我机构对武雪兰2017年10月2日发生事故不予赔付，特正式通知拒赔。2019年8月2日，原告甄保娜向本院提起行政诉讼。以上事实，有原告提交的8组证据在案佐证。本院认为，根据《中华人民共和国社会保险法》第八条的规定，对医疗保险的待遇支付等职能应由被告唐县医疗保险管理中心行使，所以被告具有审核报销医疗费用的职责。原告就其母亲的医疗费用事由申请被告处理，并将相关材料递交，被告逾期不予处理，在本院判决被告作出具体行政行为后，被告又以“截至2019年5月15日我机构并未收到此案件所需材料，现已超出递交材料所规定时间（三个月），根据保定市人力资源和社会保障局关于印发《保定市城乡居民基本医疗保险费用结算管理办法》的通知，第二章第十条超过3个月未申请审核报销的，经办机构不予支付，其医疗费用由个人负担”为由，于2019年5月15日作出《行为决定书》，但被告对作出该《行为决定书》的依据未向本院提供证据，根据《中华人民共和国行政诉讼法》第三十四条的规定，被告作出的《行为决定书》应当认定为无事实依据，依法应予撤销。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第三十四条、第五十八条、第七十条第一项、第七十二条的规定，判决如下：一、撤销被告唐县医疗保险管理中心2019年5月15日作出的《行为决定书》；二、被告唐县医疗保险管理中心于本判决生效后三十日内对原告申请的报销医疗费用依法审核并作出处理。案件受理费50元，由被告唐县医疗保险管理中心负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河北省保定市中级人民法院。审 判 长  齐宏建审 判 员  赵坤敬人民陪审员  刘丽云二〇一九年十一月十九日书 记 员  王一凡