广西壮族自治区南宁市青秀区人民法院 民 事 判 决 书 （2016）桂0103民初2127号 原告：农田诗（系患者梁友凤儿子），男，出生，壮族，住广州市番禺区。 原告：农田雨（系患者梁友凤女儿），女，出生，壮族，住南宁市青秀区。 原告：农田（系患者梁友凤女儿），女，出生，壮族，住广州市番禺区。 三原告共同委托诉讼代理人：张勤亮，广西万通律师事务所律师。 三原告共同委托诉讼代理人：农伟，广西万通律师事务所律师。 被告：中国人民解放军联勤保障部队第九二三医院（原名称：中国人民解放军第三〇三医院），住所地：广西南宁市植物路**。 法定代表人：吴风富。 委托诉讼代理人：叶仿武，系该院中医科主任。 委托诉讼代理人：任果，系该院卫勤处助理。 案由：医疗损害责任纠纷 适用程序：简易程序（）普通程序（√） 立案时间：2016年3月2日 开庭时间：2016年5月25日 当事人到庭情况： 原告方：原告农田诗、农田雨，四原告共同委托诉讼代理人张勤亮、农伟到庭。 被告方：委托诉讼代理人韦坤宇、朱峪英到庭（已撤销委托）。 原告诉请要点 原告提出如下诉讼请求：1.判决被告向原告全额返还医疗费3188.52元；2.判决被告向原告支付死亡赔偿金271359元（11×24669）；3.判决被告向原告支付丧葬费23424元（6×3904）；4.判决被告向原告支付精神抚慰金30万元;以上合计597971.52元;5.本案诉讼费用全部由被告承担。 事实和理由：患者女士系三原告母亲，其于至被告中医风湿科调理身体。被告处的吴理扬医生对患者梁友凤进行检查和询问，患者及其儿女告诉医生患者存在类风湿关节病、肾功能不全、贫血等，要求主要以针灸、按摩、中药治疗缓解类风湿引起的疼痛，但被告医生给患者开具了包含“甲氨蝶呤片”的药方。患者服药后，出现进食不便、血小板数下降等不良反应，但被告医生未予以重视给予正确的治疗和护理措施，再次于开出包含甲氨蝶呤片的药方，患者在输血过程中出现发烧、鼻子不断流血、口腔溃疡红肿出血、呼吸困难、大小便失禁等不良反应，但被告当晚未及时将患者病情告知家属，直到才通知家属。患者家属要求被告医院口腔科和血液科会诊，但被告医生答复会诊也查不出原因。被告医生强行要求将患者转至该院血液科，患者因急性造血功能停滞后经抢救无效造成全身器官衰竭性死亡。原告认为，被告在医疗过程中存在如下过错：1.患者已69岁高龄，入院时已告知医生其存在肾功能不全，被告仍给予患者开具甲氨蝶呤片服用；2.患者在首次服用甲氨蝶呤片10毫克后，即出现包括呕吐、口腔溃疡、喉咙痛等不良反应，在随后几天的血液检查中也出现全血细胞减少、血小板连续下降的情况，患者家属多次反映是否用药不当，但被告医生未给予及时治疗方案，耽误了治疗时间；3.在患者明显出现不良反应后，被告医生仍再次开具甲氨蝶呤片10毫克给患者服用，直接造成患者身体出现严重骨髓抑制、全身血红细胞进行性减少、口腔感染、肺部感染、多器官功能性衰竭，最终造成患者死亡的结果；4.在患者出现严重不良反应后，被告医生未意识到问题的根源以及严重性，并隐瞒药物的副作用，直至血液科抢救才得知是被告医生所开的甲氨蝶呤导致的骨髓抑制，可见被告医生不具备一般的临床医疗水平，导致延误抢救解毒；5.患者因甲氨蝶呤片出现严重骨髓抑制的征状明确，被告医生在抢救过程未给予解毒及其他正确措施，导致患者死亡。 被告答辩要点 被告辩称，1.我院诊断及治疗正确。患者在我院经检查后符合类风湿关节炎诊断标准，同时合并有高尿酸血症、高血压、肾功能不全、尿路感染等多种疾病，鉴于患者疼痛明显，病情已属于晚期表现，治疗难度大，我院采取中西药结合的治疗方案，以小剂量激素联合甲氨蝶呤等药物治疗，并配合中医针灸、点穴等中医治疗。2.我院用药恰当，观察到位，处置及时。目前类风湿关节炎主流治疗方案中小剂量甲氨蝶呤为首选药（锚定药），起到控制、缓解病情、改善预后作用。患者虽有肾功能不全表现，但我院给予患者使用为小剂量疗法，每周10mg（共服用2次，总剂量20mg），予护肾、改善循环等治疗，并在密切观察病情变化的情况下使用。2015年12月31日复查肾功能好转后出现白细胞、血小板总数降低，即停止甲氨蝶呤等可疑药物及给予升白、升血小板治疗，请血液专科会诊，会诊意见建议行骨髓穿刺检查明确原因，但病人及家属拒绝，继续给予升白、升血小板治疗并配合输血，效果不佳，2016年1月4日转血液病专科治疗。综上，我院对患者梁友凤始终按医学常规和用药原则来进行诊治，处置措施正确，抢救及时，不存在过错，患者出现的情况与疾病自身发展、机体的免疫能力、个体体质等多种因素有关，和医疗工作无因果关系。我院不承担民事赔偿责任，请驳回原告的诉请。 事实认定 一、关于本案患者梁友凤的基本信息 患者梁友凤，女，1946年3月3日出生，公民身份号码：。原告农田诗系患者梁友凤儿子，原告农田雨、农田系患者梁友凤女儿。 二、关于本案患者梁友凤在被告处治疗的事实 据患者梁友凤在被告处的病历资料反映：患者因“反复多关节对称性肿痛伴晨僵15年，复发加重2天”于2015年12月21日入住中国人民解放军第三〇三医院风湿病科。入院记录记载：患者69岁，丧偶，出生地系广西南宁市，父母已故。患者既往有高血压病、脑梗塞后遗症病历。入院查体：T36.5℃，P82次/分，R20次/份，BP150/90mmHg，神清，慢××容，贫血貌，心肺无异常，双手尺偏畸形，双手腕关节肿胀，局部压痛，关节屈伸活动受限，双手掌指关节局部肿胀，双手近侧指间关节呈梭形改变，局部明显压痛，关节活动受限；双肘、双肩关节轻度肿胀，局部明显压痛，关节活动轻度受限，双膝关节肿大畸形，关节明显压痛，活动受限，无法站立；双髋关节屈伸活动轻度受限。入院初步诊断（西医）：1.类风湿性关节炎；2.高血压病。入院后检查B超示：双肾缩小，呈弥漫性改变，双肾多发囊肿，双肾肾内血供稀少，肾动脉阻力指数增高。肾功能：尿素氮23.92mmo1/L、肌酐210umo1/L、内生肌酐清除率18.9m1/L。血沉55mm/H。DR示：符合双手类风湿性关节炎改变；心影增大，请结合临床考虑；胸主动脉硬化；左侧第5、6后肋陈旧性骨折；骨盆诸骨骨质疏松。血常规示：白细胞5.26×109/L，中性粒细胞百分比82.1%，红细胞2.93×1012/L，血红蛋白76g/L，血小板298×109/L。类风湿因子77IU/ml。ENA抗体谱：SSA/R060KD（+）、SSA/R052KD（+）、抗环瓜氨酸肽（抗-RA/CCP）定性（+）、抗环瓜氨酸肽（抗-RA/CCP）定量53。尿常规：白细胞（2+）、亚硝酸（+）。入院后经患方签字同意，医方给予小剂量激素抗炎止痛，12月21日开出“甲氨蝶呤片”（周二）10mg口服1/周”医嘱，同时予以控制血压、护肾、护胃、补钙、中医中药等治疗。根据医保年终结账要求，2015年12月30日患者办理出院后再次入院。入院诊断（西医）：1.类风湿性关节炎，2.肾功能不全；3.高血压病；4.泌尿系感染；5.高脂血症；6.双肾多发囊肿；7.胸主动脉硬化；8.左室壁增厚；9.双肾缩小；10.左侧第5、6后肋陈旧性骨折。入院后检查肾功能：尿素氮15.64mmol/L、肌酐195umol/L、内生肌酐清除率18.5ml/L。血常规示（2015年12月31日）：白细胞2.11×109/L,中性粒细胞百分比82%，红细胞2.64×1012/L，血红蛋白68g/L，血小板83×109/L。2015年12月31日医方予以停用甲氨蝶呤片、硫酸羟氯喹片、正清风痛宁片。给予咖啡酸片、鲨肝醇片、升血小板囊肿等治疗。2016年1月2日复查血常规示：白细胞1.86×109/L,中性粒细胞百分比68.3%，红细胞2.37×1012/L，血红蛋白60g/L，网织红细胞计数0.1%，血小板59×109/L。医方请血液内科、肾内科急会诊，考虑：1.血细胞减少查因（药物性？再障？嗜血细胞综合征？多发性骨髓瘤？）2.肾功能不全；3.高血压病；4.泌尿系感染；5.类风湿性关节炎。建议骨髓穿刺检查，患方签字不同意检查。1月3日患者出现鼻衄、牙龈出血、发热，医方与患者家属沟通病情，下病危通知，予以比阿培南抗感染、皮下注射重组人粒细胞刺激因子和重组人白细胞介素-11、输注红细胞、止血、护肾等治疗。1月4日患者出现咽喉肿痛、舌体肿大、呼吸不畅，复查血常规示：白细胞0.23×109/L，中性粒细胞百分比13.1%，红细胞2.53×1012/L，血红蛋白66g/L，网织红细胞计数0.05%，血小板9×109/L。医方请口腔科、麻醉科、血液内科多科会诊，予以转入血液病科。转科诊断：1.急性造血功能停滞；2.类风湿性关节炎；3.尿路感染；4.肾功能不全；5.高血压病；6高尿酸血症；7.上消化道出血；8.口腔感染。转入后医方下病危通知，予以替加环素+替考拉宁+舒普深抗感染、亚叶酸钙、粒细胞刺激因子、白介素-11、护胃、输注血小板和红细胞等治疗。患者病情无好转，1月6日18时30份呼吸困难加重，行床旁胸片提示肺部感染、有蝶型片状影。心电监护示：心率120次/分、呼吸32次/分、血压122/80mmHg、血氧饱和度86%。急查血气分析：PH7.35，PO250mmHg，PCO220mmHg。医方请呼吸内科、心血管内科、重症医学科会诊，与患者家属沟通，建议行气管插管+及袭击辅助呼吸治疗，但家属表示要考虑。21时59份患者突然出现呼吸、心跳骤停，意识丧失，医方给予气管插管呼吸机辅助呼吸、持续胸外心脏按压、肾上腺素、阿托品、尼克刹米、电除颤等抢救治疗，经抢救患者生命体征无恢复，宣布临床死亡。死亡原因：多器官功能衰竭。死亡诊断：1.急性造血功能停滞；2.上消化道出血；3.高尿酸血症；4.肺部感染；5.多器官功能衰竭；6.类风湿性关节炎；7.肾功能不全；8.高血压病；9；口腔溃疡；10.泌尿系感染；11高脂血症；12.双肾多发囊肿；13.胸主动脉硬化；14、左室壁增厚；15.双肾缩小；16.左侧第5、6后肋骨陈旧性骨折。患者死亡后，家属签字不同意尸体解剖。 原告在被告处2015年12月21日-12月30日住院期间日支出医疗费9348.34元（其中个人支付部分906.24元）、原告在被告处2015年12月30日-2016年1月6日住院期间支出医疗费28491.75元（其中个人支付部分2282.28元），其现诉请医疗费3188.52元为其中的个人支付部分。 三、关于医疗鉴定的相关事实 经被告申请，本院委托南宁市医学会就被告医院及其医务人员对患者（梁友凤）实施的诊疗行为是否存在过错？上述诊疗行为与患者死亡的损害后果之间是否存在因果关系？如存在因果关系，责任程度如何进行医疗事故技术鉴定。南宁市医学会于2018年7月4日作出《医疗事故技术鉴定书》【南宁医鉴[2017]7号】，载明：“九、分析意见。（一）根据患者病史、症状、体征，结合入院后检查结果，患者诊断：“1.类风湿关节炎；2.慢性肾功能不全（CKD3期）；3.高血压病；4.泌尿系感染；5.高脂血症；6.双肾多发囊肿；7.胸主动脉硬化；8.左室壁增厚；9.左侧第5、6后肋陈旧性骨折”明确。（二）根据《2018中国类风湿关节炎诊疗指南》（中华医学会风湿病学分会）推荐意见6：类风湿关节炎患者在使用改善病情抗风湿药时“推荐首选甲氨蝶呤单用”、“安全性方面，基于我国人群的研究显示，小剂量甲氨蝶呤（≤10mg/周）的不良反应轻、长期耐受性较好”，患者有使用甲氨蝶呤片的适应症。另根据《中华人民共和国药典临床用药须知—化学药和生物制品卷》（中国医药科技出版社国家药典为约会编2015版本），甲氨蝶呤片主要经肾（约40%-90%）代谢，大多以原形药排出体外，故有肾病史或发现肾功能异常时，禁用大剂量甲氨蝶呤疗法，而10mg/周属于小剂量用药，因此医方使用甲氨蝶呤片未违反诊疗常规，但病历资料缺乏医方使用该药物治疗的相关风险告知记录，存在不足。（三）根据病历记录，2015年12月31日医方复查患血常规提示白细胞、血小板计数降低，医方停用甲氨蝶呤片等可疑药物，给予鲨肝醇片、升血小板胶囊升白细胞及血小板治疗，并每日复查血常规了解病情变化。2016年1月2日复查血常规示白细胞、血小板计数及血红蛋白进一步降低，医方请血液内科、肾内科急会诊，建议骨髓穿刺检查，患者签字不同意检查。后患者出现鼻衄、牙龈出血、发热，医方告病危通知，予抗感染、皮下注射重组人粒细胞侧记银子和重组人白细胞介素-11、输注红细胞及血小板等治疗，并请多科会诊后转入血液病科治疗。医方发现患者血常规三系下降后采取的处理措施未违反诊疗常规。（四）转入血液科后医方下病危通知，予以替加环素+替考拉宁+舒普深抗感染、亚叶酸钙、粒细胞刺激因子、白介素-11、护胃、输注血小板和红细胞等治疗。2016年1月6日18时30分患者呼吸困难加重，医方予行床旁胸片、急查血气分析，并请呼吸内科、心血管内科、重症医学科会诊后建议行气管插管+呼吸机辅助呼吸治疗，但家属表示需要考虑。21时59分患者突然出现呼吸、心跳骤停，意识丧失，医方给予气管插管呼吸机辅助呼吸、持续胸外心脏按压、肾上腺素、阿托品、尼克刹米、电除颤等抢救治疗，经抢救无效宣告临床死亡。医方抢救治疗措施符合诊疗常规。（五）现有资料缺乏尸体解剖病理学检验报告，根据患者的临床表现及检查结果，专家分析认为患者死亡原因临床考虑为：急性造血功能停滞、肺部感染、多器官功能衰竭。根据《甲氨蝶呤片说明书》“不良反应-骨髓抑制：主要为白细胞和血小板减少，长期口服小剂量可导致明细骨髓抑制，贫血和血小板下降而伴皮肤或内脏出血”，因此患者的造血功能停滞与甲氨蝶呤药物不良反应相关。根据现有病历资料，医方使用甲氨蝶呤10mg/周，共用2次，患者即出现急性造血功能停滞，临床少见，考虑与特殊体质有关。同时患者系高龄老年病人，类风湿关节炎病史长、存在多年疾病，机体对免疫抑制剂的耐受力下降，导致患者病情急速恶化，抢救难度大。根据鉴定会现场，患者陈述“2015年12月24日患者出现咽喉疼痛、口腔溃疡，医方予蓝芩口服液治疗”，结合病历资料2015年12月28日长期医嘱“蓝芩口服液10ml3次/日”，专家分析认为，医方对使用甲氨蝶呤治疗风险的认识及防范意识不足，在患者服药后出现异常反应的情况下未及时复查血常规并查找病因，仍再次给予甲氨蝶呤10mg口服治疗，医疗行为存在不足，增加患者骨髓抑制发生的风险，与患者的病情发展及死亡存在一定的因果关系。十、结论。……本病例属于一级甲等医疗事故，医方承担轻微责任。” 原告方不服南宁市医学会的上述《医疗事故技术鉴定书》，于2018年9月20日向本院申请广西医学会进行再次鉴定，2019年4月22日，广西医学会作出《暂不受理医疗事故技术鉴定的函》【桂医鉴函字[2019]10号】，函复：因无法确定鉴定资料的真实性，暂不受理本案争议。2019年6月28日原告向本院撤回该再次鉴定的申请。 原告对南宁市医学会出具的《医疗事故技术鉴定书》有异议，本院将其异议意见送至南宁市医学会，该医学会于2019年9月3日作出《关于书面质询的答复函》，内容为：一、根据医疗事故技术鉴定书（南宁医鉴[2017]7号）第6页内容，专家分析意见中有充分理由表明医方使用小剂量甲氨蝶呤未违反诊疗常规，同时专家也指出医方未签署该药物治疗的相关风险知情告知书，医疗行为存在不足。鉴定书第4页诊治概要第一行“入院后经患方签字同意，医方给予小剂量激素抗炎止痛”，此处提到的是患方签字同意激素治疗，而非甲氨蝶呤治疗。二、根据鉴定书第7页“根据鉴定会现场，患方陈述“2015年12月24日患者出现咽喉疼痛、口腔溃疡，医方给予蓝芩口服液治疗”，结合病历资料2015年12月28日长期医嘱“蓝芩口服液治疗”10ml3次/日”，专家分析认为，医方对使用甲氨蝶呤治疗风险的认识及防范意识不足，在患者服药后出现异常反应的情况下未及时复查血常规并查找病因，仍再次给予甲氨蝶呤10ml口服治疗，医疗行为存在不足，增加了患者骨髓抑制发生的风险，与患者的病情发展及死亡存在一定的因果关系”，专家认同患者家属的陈述，并且也指出医方再次（医嘱显示2015年12月30日）给予甲氨蝶呤10ml口服治疗存在医疗过失。三、在医疗事故鉴定的责任程度认定时，医疗过失的责任程度与其他因素互为消长，其他因素所占比例较大，被抵消后的医疗过失行为的责任程度就越小，其他因素可以是：患者本身疾病参与度、治疗中不可避免并发症、不可预见的因素、患者体质特殊或病情异常等。鉴定书第7页指出“因此患者的造血功能停滞于甲氨蝶呤药物不良反应相关。根据现有病历资料，医方使用甲氨蝶呤10ml/周，共用2次，患者即出现急性造血功能停滞，临床少见，考虑与特殊体质有关。同时患者系高龄老年病人，类风湿关节炎病史长、存在多种疾病，机体对免疫抑制剂的耐受力下降，导致患者病情急速恶化，抢救难度大”，由此，专家分析意见得出轻微责任的认定，患方对鉴定结论不服，根据《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三条、第四十条，必要时可以委托广西医学会再次鉴定。 四、关于患者在被告处的病历资料不一致的事实 在诉讼过程中，原告主张被告存在篡改病历的行为，主要理由是被告医院出具的出院证、疾病诊断证明书、出院记录与医院档案中的出院记录不一致。12.29、12.30的出院记录、12.29的疾病证明书所盖公章、记载内容、篇幅不一致，相互矛盾。被告曾出具的患者检验报告单（7页）与被告提供的医患双方封存的检验报告单（8页）不一致。被告对此述称：12.29、12.30出院记录不一致，当时患者并未真正出院，只是打印给患者医保年终结账，其内容相对简单，但是真实的，不存在冲突的地方，篇幅较短和简单那份出院记录是之前打印的，且上述载明的治疗，我院确对患者实施清热通淋等治疗。关于公章问题，因病历出具的部门不同而加盖不同公章，公章对医院的诊断治疗无影响，只要是我院出具的，都予以认可；我院只认可封存病历中的检验报告单（8页），比7页的更详细，不冲突；我院不存在篡改病历的行为。本院询问原告是否要求对患者病历资料真伪进行文证鉴定，原告认为其证据足以证明被告篡改病历，无必要进行文证鉴定。 2015年12月29日患者《疾病证明书》载明：“病情摘要：……目前诊断类风湿性关节炎明确。治疗上予塞来昔布胶囊抗炎止痛，并常规予疏酸羟氯喹片，甲氨蝶呤、正清风痛宁片等抗风湿，给予利赛膦酸钠片、阿法骨化醇片补钙抗骨质疏松，予泮托拉唑钠肠溶胶囊护胃，患者有高血压病多年予马来酸左旋氨氯地平片减压，并静滴疏血通注射液气阴养阴，改善循环。……现因医保年终结账，给予办理出入院，医生意见：继续住院治疗。”其上加盖了该院疾病诊断章。同日出具的患者《出院记录》上载明的治疗经过内容与上述2015年12月29日《疾病证明书》载明的“病情摘要”内容一致；其上加盖了该院医院专用章。 2015年12月30日患者《出院记录》载明：“治疗经过：……治疗上给予小剂量激素联合止痛药抗炎止痛治疗，并常规给予抗风湿、免疫调节、补钙抗骨质疏松、护胃、清热通淋等治疗。……现因医保年终结账，给予办理出入院。出院医嘱：继续住院治疗。”其上加盖了该院医务处档案室印章。同日出具的患者《出院证》载明的治疗经过内容与上述2015年12月29日《疾病证明书》载明的“病情摘要”内容一致；其上加盖了该院医疗专用章。 2015年12月29日、30日两份《出院记录》的“入院时病情”内容与2015年12月29日《疾病证明书》“病情摘要”内容基本一致。 经各方当庭比对，原告主张被告曾出具的患者检验报告单（7页）与被告提供的医患双方封存的检验报告单（8页）页数虽不一致，但两份材料前面部分内容一致，检验报告单（8页）多出的检验报告单形成于2016年1月6日。医患双方于2016年1月7日、1月13日两次对患者的病历资料进行了封存。 判决理由 本院认为，本案原被告的争议焦点在于：一、被告是否存在篡改患者梁友凤在被告处的病历资料的行为；二是被告对患者梁友凤的医疗行为是否存在过错；如有过错，其过错与梁友凤死亡的损害后果是否存在因果关系及过错程度如何；三是原告方请求的各赔偿项目应否支持及赔偿金额如何计算。 一、关于第一个争议焦点。根据审理查明的事实，医患双方于2016年1月7日、1月13日两次对患者病历资料进行了封存，被告在本案中向本院提交的即为双方封存的病历资料。原告主张被告提供的部分病历材料所盖公章、记载内容、篇幅、页数不一致，相互矛盾，存在篡改，但本院经比对发现，该些材料记载内容、篇幅、页数虽不一致，但未发现有明显相互矛盾的地方，且被告就该些问题已作出合理解释，原告的举证不足以证明被告存在篡改患者梁友凤在被告处的病历资料的行为，应承担举证不能的不利后果，本院对原告关于被告篡改患者病历资料的事实主张不予采纳，据此不能推定被告在本案中存在过错。 二、关于第二个争议焦点。本案中，经被告申请，本院组织了双方确定委托鉴定事宜，后依法委托南宁市医学会进行医疗事故技术鉴定，原告虽对该医学会出具的上述《医疗事故技术鉴定书》及《关于书面质询的答复函》持有异议，但未能提出足以推翻的相反证据或理由，上述《医疗事故技术鉴定书》及《关于书面质询的答复函》依法具有相应的证明力，故本院对该两份证据材料予以采信。根据上述《医疗事故技术鉴定书》及《关于书面质询的答复函》可认定，本案患者梁友凤有使用甲氨蝶呤片的适应症，被告医方在患者的诊疗过程中使用甲氨蝶呤片、在发现患者血常规三系下降后所采取的处理措施、患者病危后所采取的抢救治疗措施均未违反诊疗常规。但是，病历资料缺乏医方使用该药物治疗的相关风险告知记录，被告医方未尽到相应的告知义务，存在不足，而且，被告医方对使用甲氨蝶呤治疗风险的认识及防范意识不足，在患者服药后出现异常反应的情况下未及时复查血常规并查找病因，仍再次给予甲氨蝶呤10mg口服治疗，医疗行为存在不足，增加患者骨髓抑制发生的风险，与患者的病情发展及死亡存在一定的因果关系，被告医方应承担轻微责任。依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条、第五十七条之规定，被告在本案中的行为已构成侵权，被告应对原告合法合理的损失承担相应的民事赔偿责任。考虑到医学科学的局限性、不可预知性及医疗行为的高风险性等客观因素，结合本案被告的过错诊疗行为引起原告本案损害结果的原因力大小，本院确定：对于患者梁友凤死亡的损害结果，被告应承担20%的民事赔偿责任。 三、关于第三个争议焦点。本案的赔偿数额应依照《中华人民共和国侵权责任法》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》规定进行确定。具体计算如下： （一）医疗费。根据被告住院收费收据、病人住院费用清单等证据，结合患者出入院记录等证据，本院认定本案中患者医疗费（个人支付部分）为3188.52元。原告仅诉请的该部分费用，系其对实体权利的自由处分，未违反法律规定，本院予以支持。 （二）死亡赔偿金。死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。患者系城镇居民，死亡赔偿金按城镇标准计算。患者去世时69周岁，应计算11年。原告主张按24669元的标准计算，系其对实体权利的自由处分，未违反法律规定，本院予以采纳，即死亡赔偿金为271359元（24669元/年×11年）。 （三）丧葬费。丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。原告主张3904元标准计算，系其对实体权利的自由处分，未违反法律规定，本院予以采纳，即患者的丧葬费为23424元（3904元/月×6个月）。 上述医疗费3188.52元、死亡赔偿金271359元、丧葬费23424元，按照上述确定的责任比例，应由被告承担20%的赔偿责任，则被告应向三原告赔偿医疗费637.70元、死亡赔偿金54271.8元、丧葬费4684.8元。 （四）精神损害抚慰金。患者在本案诊疗过程中死亡，确给患者子女即三原告的精神带来痛苦，后果严重，应给予一定的精神抚慰。结合被告的过错程度、原告受损害程度及本地的经济水平，本院酌定精神损害抚慰金为10000元，由被告向三原告赔付。 判决结果 综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条、第五十七条、第五十八条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款及第三款、第十八条第一款、第十九条、第二十七条、第二十九条、第三十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条之规定，判决如下： 一、被告中国人民解放军联勤保障部队第九二三医院退还原告农田诗、农田雨、农田医疗费637.70元； 二、被告中国人民解放军联勤保障部队第九二三医院赔偿原告农田诗、农田雨、农田死亡赔偿金54271.8元； 三、被告中国人民解放军联勤保障部队第九二三医院赔偿原告农田诗、农田雨、农田丧葬费4684.8元； 四、被告中国人民解放军联勤保障部队第九二三医院赔偿原告农田诗、农田雨、农田精神损害抚慰金10000元； 五、驳回原告农田诗、农田雨、农田的其他诉讼请求。 案件受理费9780元（原告已预交），由原告农田诗、农田雨、农田共同负担7824元，被告中国人民解放军联勤保障部队第九二三医院负担1956元。 上述义务，义务人应于本案判决生效之日起十日内履行完毕。逾期不履行的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。权利人可在本案生效判决规定的履行期限最后一日起二年内，向本院或与本院同级的被执行财产所在地的人民法院申请执行。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于南宁市中级人民法院，并预交上诉案件受理费（开户名称：待结算财政款项中院诉讼费专户，开户银行：中国农业银行南宁市竹溪支行，账号：20×××17）。逾期未预交也不提出缓交申请的，则按自动撤回上诉处理。 审 判 长  孙 妍 人民陪审员  叶寿腾 人民陪审员  李燕婷 二〇一九年十一月十九日 书 记 员  陆虹旭 附：相关的法律条文 《中华人民共和国侵权责任法》 第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。 第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。 医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。 第五十七条医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。 第五十八条患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错： （一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定； （二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料； （三）伪造、篡改或者销毁病历资料。 《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》 第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。 …… 受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。 第十八条第一款受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。 第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。 医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。 第二十七条丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。 第二十九条死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。 第三十五条本解释所称“城镇居民人均可支配收入”、“农村居民人均纯收入”、“城镇居民人均消费性支出”、“农村居民人均年生活消费支出”、“职工平均工资”，按照政府统计部门公布的各省、自治区、直辖市以及经济特区和计划单列市上一年度相关统计数据确定。 “上一年度”，是指一审法庭辩论终结时的上一统计年度。 《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》 第八条第二款因侵权致人精神损害，造成严重后果的，人民法院除判令侵权人承担停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉等民事责任外，可以根据受害人一方的请求判令其赔偿相应的精神损害抚慰金。 《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》 第七十一条人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力。 《最高人民法院关于适用的解释》 第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。 在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。