济南市历下区人民法院民 事 判 决 书（2019）鲁0102民初6239号原告：青岛功成劳务服务有限公司，住所地山东省青岛市，统一社会信用代码：。负责人：徐某，总经理。委托诉讼代理人：宣某某，公司员工。被告:农银人寿保险股份有限公司山东分公司，住所地济南市。统一社会信用代码：。负责人：涂某，总经理。委托诉讼代理人：雷某，山东康桥律师事务所律师。委托诉讼代理人：孙某某，山东康桥律师事务所律师。原告青岛功成劳务服务有限公司（以下简称功成劳务公司）与被告农银人寿保险股份有限公司山东分公司（以下简称农银保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2019年6月18日受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。功成劳务公司的委托诉讼代理人宣某某，农银保险公司的委托诉讼代理人雷某、孙某某到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。功成劳务公司向本院提出诉讼请求：1、判令支付保险赔偿186969.6元[医疗费：第一次住院16483.1元+第二次住院4236.5元+复查450元=21169.6元，住院津贴4000元(160元/天×25天，14天+11天)，伤残保险金16万元，鉴定费1300元，交通费500元]；2、判令被告承担本案的诉讼费用。事实与理由：李某系功成劳务公司员工，2017年11月李某被派遣至淄博福莱特建筑陶瓷有限公司工作。2018年1月27日下午13时许，李某在淄博福莱特建筑陶瓷有限公司工作时，在制粉车间装球磨，在传送带下方洒落一些原料妨碍皮带运行，李某在清理皮带下方原料时，不慎被皮带挤伤右上肢，随即送往淄博大众医院住院治疗，诊断为右上肢绞伤（右桡骨远端粉碎性骨折）等，并行手术治疗，住院14天。事故后功成劳务公司及时向农银保险公司报案，农银保险公司进行了调查。2019年1月10日至1月21日（住院治疗11天），李某再次入院取内固定。后经山东鲁中司法鉴定所对李某伤残等级进行评定，鉴定意见为九级伤残。经查，2017年12月，功成劳务公司为其员工李某等人在农银保险公司处投保“团体人身保险”，约定：意外伤害80万元，意外伤害医疗保险责任20万元，意外伤害住院津贴160元/天，保险期间自2018年1月1日零时至2018年1月31日二十四时（保险期限为31天）。2019年初，李某向农银保险公司索赔第一次医疗费，然时至今日农银保险公司未支付，李某第一次病历原件及发票等仍在农银保险公司处。事故后，李某将此次保险事故的保险金权益自愿让与功成劳务公司，功成劳务公司多次向农银保险公司索赔无果，为维护合法权益，特诉至贵院。农银保险公司辩称，功成劳务公司主体不适格。人身保险合同订立时，投保人对保险人不具备保险利益，合同无效。保险权益具有人身专属性，依法不得转让。无法证实与农银保险公司存在合法有效的保险关系，根据功成劳务公司提交的特别约定条款，被保险人对伤残提出理赔应当先进行工伤认定，功成劳务公司未提交工伤认定，理赔未达条件。对功成劳务公司提交的合作协议真实性无异议，但其仅是双方的框架协议，根据该协议第一条第二项的约定针对工伤事故进行保险理赔，并且该证据第一条第一款的保障计划明确列明适用的保险责任条款，是农银团体意外保险（6801），该条款明确约定了人身伤害评残标准。特别约定无农银保险公司盖章，系功成劳务公司单方出具，不是保险合同组成部分。对保险单真实性无异议，对李某的病历、医疗费发票、用药清单、鉴定报告、授权委托书、权益转让书不认可。对李某的农银人寿网上查询单无异议。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，功成劳务公司提交的证据有：1、合作协议一份；2、保险单一份(包括人员名单和特别约定)；3、事故报告一份；4、李某身份证、病历、医疗费发票、用药清单各一份；5、鉴定报告及发票各一份；6、授权委托书、权益转让书各一份；7、农银人寿官网意外险查询结果一份。8、索赔申请书。本院组织当事人进行了证据交换和质证。根据双方当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：农银保险公司（甲方）与功成劳务公司（乙方）签订合作协议，第一条约定，协议期间内，甲方提供以下保障计划供乙方进行投保，甲方承担赔偿或者给付保险金的责任。保障计划险种责任中包括农银团体意外伤害保险（6801）、农银附加团体意外伤害医疗保险（7802）、农银附加团体意外伤害住院津贴医疗保险（7814）。备注事项：（1）附加团体意外医疗0元免赔，100%赔付；2000元以下医疗费用全额赔付，2000元以上按被保险人所在地工伤保险规定的医疗费用报销标准确定赔付。（2）发生工伤事故必须到县区级以上二级医院就医，并提供正规卫生部门发票及相关手续进行理赔。因突发事件需紧急救治的，可到就近的乡镇医院或诊所，紧急救治后需要马上转院到县区级以上二级医院；如紧急救治后不需要继续治疗的，可以以紧急救治的医院机构医疗费用发票原件作为被保险人已实际支付的依据。（4）评残按照工伤劳动能力鉴定标准《GB/T16180-2014》评定。第二条约定，本协议有效期自2017年6月15日起至2022年6月14日止。2017年12月30日，农银保险公司向功成劳务公司出具团体人身保险保险单(保单号：)，其中“公司提示”部分载明：本保险合同由保险单及所附条款、批注、附贴批单以及与本保险合同有关的投保单、投保文件、被保险人名册、声明和其他书面协议共同构成。该保险单载明被保险人数：6551人，保险期限自2018年1月1日0时起至2018年1月31日24时止；被保险人/受益人以保险条款和被保险人名册记载的内容为准，李某名字在被保险人名册之中；险种包括：6801农银团体意外伤害保险（保险金额为80万元）、7802农银附加团体意外伤害医疗保险（保险金额为20万元）、7814农银附加团体意外伤害住院津贴医疗保险（保险金额为160元/天）。该险种列表标明适用于劳务输出，业务员为鲁某，保费收费确认时间为2017年12月30日。保险合同附件一的特别约定中再次将双方合作协议中“备注事项”列明，并列表明确定残十级，赔付比例为10%；定残九级，赔付比例为20%。该特别约定由鲁某签字。庭审中，农银保险公司认可鲁某系该公司员工。农银团体意外伤害保险条款第2.4条约定，若被保险人遭受意外伤害，并自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害直接导致本主险合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残项目的，本公司依照该标准规定的评定原则对伤残项目进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以本主险合同项下该被保险人的保险金额给付伤残保险金。第3.3条约定，在申请伤残保险金时，申请人需填写保险金给付申请书，并提供下列证明和资料：（1）保险合同；（2）申请人的有效身份证件；（3）由三级甲等医疗机构（或双方认可的鉴定机构）根据本主险合同所附《人身保险伤残评定标准》中所列明的伤残程度出具的被保险人伤残程度的资料或身体伤残程度鉴定书；（4）所能够提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料。第7.1条释义，意外伤害指外来的、突然的、非本意的、非疾病的使被保险人身体受到伤害的客观事件，并以此客观事件为直接且单独原因导致被保险人身体蒙受伤害或身故，猝死不属于意外伤害。农银附加团体意外伤害医疗保险条款第2.3条约定，医疗保险金=（医疗费用-免赔额）×赔付比例，免赔额和赔付比例由投保人在投保时与本公司约定。2018年1月27日下午，李某在工作中受伤，伤后到淄博大众医院治疗，住院14天，诊断为1、右桡骨远端粉碎性骨折；2、右尺骨茎突陈旧性骨折；3、右手第1掌骨陈旧性骨折；4、右拇指近节指骨陈旧性骨折；5、右环指远节指骨陈旧性骨折，产生医疗费16483.1元。2019年1月10日，再次到淄博大众医院住院11天，行骨折术后固定物取出术，产生医疗费4236.5元。其后三次在淄博大众医院拍片产生医疗费共计450元。2019年6月5日，李某委托山东鲁中司法鉴定所对伤残等级进行了鉴定，该鉴定机构依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2014）第5.9.2.23之规定出具司法鉴定意见书载明：李某右桡骨骨折内固定术后为九级伤残。2019年5月27日，李某出具授权委托书，载明：委托功成劳务公司向农银保险公司代为提出理赔申请、收取保险金等全部理赔事宜，并将保险金转至功成劳务公司账号。同日向功成劳务公司出具权益转让书，载明就2018年1月27日发生的意外事故的保险赔偿金，自愿让与功成劳务公司，并授权其直接向农银保险公司理赔，且有权直接领取该事故的全部保险赔偿金。并声明：放弃主张任何保险赔偿或理赔权利。2019年8月16日10：05分，本院要求李某到庭接受质询，李某表示知晓签订保险合同事宜，自愿签订保险赔款权益转让书。2019年7月23日，本院在举证期限届满前指定农银保险公司在十个工作日内向法院提出书面鉴定申请，逾期视为不申请鉴定，农银保险公司未在指定期限内提出书面鉴定申请。本院认为，人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益。根据《保险法》第三十一条的规定，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。李某接受质询时明确表示订立保险合同系真实意思表示，因此本院认可功成劳务公司对李某具有保险利益。本案焦点问题之一，事故发生后，李某对保险金的请求权是否可以转让给功成劳务公司。根据《最高人民法院关于保险法司法解释（三）》第十三条的规定，保险事故发生后，受益人将与本次保险事故相关的全部或部分保险金请求权转让给第三人，当事人主张该转让行为有效的，人民法院应予支持，但根据合同性质、当事人约定或法律规定不得转让的除外。法律规定具有人身专属性、依附于特定身份关系的债权不得转让。所谓依附于特定身份关系的债权系指该债权以债权人与债务人的特定身份为基础，如果债权人发生更换，将导致债的基础不复存在，如养老金请求权、工资请求权等。最高人民法院关于适用《中华人民共和国合同法》若干问题的解释（一）第十二条规定，合同法第七十三条第一款规定的专属于债务人自身的债权，是指基于扶养关系、抚养关系、赡养关系、继承关系产生的给付请求权和劳动报酬、退休金、养老金、抚恤金、安置费、人寿保险、人身伤害赔偿请求权等权利，即团体意外伤害险不包括在其中。团体意外伤害险之所以具有人身依附关系，源于系以被保险人的人身为保险标的，通常对其生活具有一定的保障功能。但在事故发生时，保险金请求权已具有财产性和确定性，原则上已由期待权转化为纯财产性质的债权，具有法律意义上的可让与性。且李某权利转让的意思表示明确具体，并保证不再向农银保险公司索赔，农银保险公司亦未有相反证据证明李某权益转让意思表示不真实，李某有权自由处置自己享有的债权，因此本院认定李某对保险金请求权的转让真实有效。本案的焦点问题之二是被保险人进行伤残鉴定的标准应该是以《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》还是《人身保险伤残评定标准》。功成劳务公司与农银保险公司签订的团体人身保险合同、合作协议均系双方当事人真实意思表示，内容不违反法律、行政法规的强制性规定，对其效力本院予以认可，双方均应按约履行。李某属于被保险人名册中的一员，其意外受伤，农银保险公司应依约予以赔偿。双方均认可的保险单中载明，双方之间的保险合同既包括保险条款，也包括了其他书面协议。对2017年至2022年期间的合作协议，双方均认可其真实性，该协议中约定评残按照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》评定，包括在保险合同中的附件一也约定评残按照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》评定，而保险条款第2.4条约定评残按照《人身保险伤残评定标准》评定。本院认为，首先保险条款作为团体意外伤害保险的普适性条款属于格式条款，双方合作协议及特别约定属于非格式条款，根据《合同法》第四十一条的规定，格式条款与非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。其次基于特别约定优先适用的原则，应按照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》标准进行伤残评定。李某在工作中意外受伤，属于在劳务输出期间并在保险有效期内意外受伤，符合团体人身保险理赔的条件，农银保险公司应依约赔付。李某有病历及单位证明佐证，农银保险公司未提供相反证据反驳，对李某受伤的事实，本院予以确认。对李某依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》单方委托作出的鉴定结论，农银保险公司不予认可，但农银保险公司未在本院指定期限内提交书面鉴定申请，亦未有反驳证据且无新的鉴定意见予以推翻，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十八条的规定，对山东鲁中司法鉴定所作出的鉴定结论本院予以确认，李某在本次事故中构成九级伤残。功成劳务公司要求医疗费21169.6元，根据合同约定：2000元以上按被保险人所在地工伤保险规定的医疗费用报销标准确定赔付，但农银保险公司未提供证据证明李某所在地医疗费用报销标准及赔付比例，应承担举证不能的不利后果，因此对医疗费21169.6元的诉讼请求，本院予以支持；功成劳务公司要求住院津贴4000元，结合住院记录，李某共计住院25天，按合同约定每天160元标准，本院予以支持；要求伤残保险金16万元，结合鉴定结论，伤残九级，80万元×20%=16万元，本院予以支持；要求鉴定费1300元，系单方鉴定，根据《诉讼费交纳办法》第十二条规定，由鉴定方支付，本院不予支持；要求交通费500元，无证据佐证，本院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第四十一条、《中华人民共和国合同法》若干问题的解释（一）第十二条、《最高人民法院关于保险法司法解释（三）》第十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第二十四条、第一百四十二条之规定，判决如下：一、被告农银人寿保险股份有限公司山东分公司于本判决生效之日起十日内支付原告青岛功成劳务服务有限公司医疗费21169.6元；二、被告农银人寿保险股份有限公司山东分公司于本判决生效之日起十日内支付原告青岛功成劳务服务有限公司伤残保险金16万元；三、被告农银人寿保险股份有限公司山东分公司于本判决生效之日起十日内支付原告青岛功成劳务服务有限公司住院津贴4000元；四、驳回原告青岛功成劳务服务有限公司的其他诉讼请求。如果未能按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4040元，由被告农银人寿保险股份有限公司山东分公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于山东省济南市中级人民法院。审 判 长  罗 琳人民陪审员  李林峰人民陪审员  马呈云二〇一九年十一月二十一日书 记 员  柳华进