文书内容重庆市九龙坡区人民法院民 事 判 决 书（2019）渝0107民初21383号原告：黄克铭，男，汉族，1987年8月19日生，住重庆市黔江区。委托诉讼代理人：王书权，重庆丹乡律师事务所律师。被告：众安在线财产保险股份有限公司，住所地：上海市黄浦区，统一社会信用代码：91310000080013687R。法定代表人：欧亚平，职务：董事长。委托诉讼代理人：乔龙涛，上海国年律师事务所律师。第三人：重庆东高商务咨询服务有限公司双桥分公司，住所地：重庆市双桥经开区，统一社会信用代码：91500111MA5U9GD5X2。法定代表人：陈康乾，职务：总经理。委托诉讼代理人：王小凤，女，汉族，1989年6月6日生，住四川省郫县。原告黄克铭诉被告众安在线财产保险股份有限公司、第三人重庆东高商务咨询服务有限公司双桥分公司保险合同纠纷一案，本院立案受理后，依法由审判员何嵘适用简易程序公开开庭进行了审理。原告黄克铭的委托诉讼代理人王书权、第三人重庆东高商务咨询服务有限公司双桥分公司的委托诉讼代理人王小凤到庭参加了诉讼；被告众安在线财产保险股份有限公司经本院传票合法传唤，无正当理由未出庭应诉，本院依法缺席审理；本案现已审理终结。原告黄克铭诉称：原告被第三人重庆东高商务咨询服务有限公司双桥分公司派遣到位于九龙坡区陶家镇的重庆阑柏门业有限公司上班。2018年5月16日7时10分左右，原告在操作推台锯时，下料的过程中把右手锯伤，后被送到重庆市白市驿骨科医院住院治疗，2018年5月31日出院，。原告住院期间产生并垫付了医疗费共计15157.8元。2018年9月26日，经重庆医科大学附属第一医院鉴定为拾级伤残。2019年1月16日原告和第三人达成工伤赔偿协议。因第三人重庆东高商务咨询服务有限公司双桥分公司为原告在被告处投保了包括原告在内的雇主责任保险一份（保额80万元），投保单号为HL1100000258017454，事故发生后第三人也向被告报了案，报案号为F18051621306。2019年3月25日，第三人向被告提出包括各项损失在内的费用共计107557.8元，但被告仅核赔了75393.2元。根据《中华人民共和国保险法》第六十五条之规定：“保险人对责任保险的第三人给第三者造成损害，可以依照法律的规定或者合同的约定，直接向该第三者赔偿保险金、责任保险的第三人给第三者造成损害，第三人对第三者应负的赔偿责任确定的，根据第三者的请求，保险人应当直接向该第三者赔偿保险金。第三人怠于请求的，第三者有权就其应获赔偿部分直接向保险人请求赔偿保险金。”《最高人民法院关于适用若干问题的解释（四）》第二十条：“责任保险的保险人在第三人向第三者赔偿之前向第三人赔偿保险金，第三者依照保险法第六十五条第二款的规定行使保险金请求权时，保险人以其已向第三人赔偿为由拒绝赔偿保险金的，人民法院不予支持。保险人向第三者赔偿后，请求第三人返还相应保险金的，人民法院应予支持。”目前第三人对原告的赔偿责任确定，第三人又向原告提出了理赔请求，被告也对原告的的所有资料进行了核查。故被告应直接向原告赔偿剩余的保险金。现原告诉至法院，请求：1、判令被告向原告支付剩余的雇主责任保险赔偿金32164.6元（费用明细：住院医疗费15157.8元、残疾赔偿金81000元、误工费10500元、住院津贴900元，共计107557.8元，扣减被告已赔付的75393.2元，还需支付保险理赔款32164.6元）；2、诉讼费由被告承担。被告众安在线财产保险股份有限公司辩称：1、原告提供的证据不足以证明在承保期内发生了保险事故；2、被保险人员工黄克铭在事发时未选择就近的二级医院与保单规定不符，对其伤情产生的医疗费及对应的误工时间不予认可；保单特别约定第8条载明：本保单被保险人雇员就诊医院仅包含中华人民共和国卫生部门评审确定的二级或二级以上的公立医院及保险人认可的医院，原告受伤后选择的重庆白市驿骨科医院是一家非公立的民营医院，是非二级医院，未按保险合同约定处理，被告有权拒赔；3、即使原告主张事实真实，看病的医院也符合保单约定（假设），原告所主张的金额也不对，明显偏高。保险人即使承担医药费也不会超过1万元，误工费不超过1500元（实际住院15天、按照100元/天计算）。4、保险人已就伤残等级赔偿了74493.2元，住院津贴900元，合计赔付75393.2元；而原告所主张的医药费用不合理，应剔除明显与外伤不符的用药费用。经本院审理查明：2018年2月28日，第三人重庆东高商务咨询服务有限公司双桥分公司通过银行转账方式向被告众安在线财产保险股份有限公司预付保险费152400元。2018年3月7日，第三人重庆东高商务咨询服务有限公司双桥分公司在被告众安在线财产保险股份有限公司投保了雇主责任险（保单号：HL1100000258017454），该保单明细表上载明：保险期限从2018年3月2日至2109年3月1日，投保人数254人，人均保费600元，保费合计152400元，赔偿项目包含：1、死亡赔偿金（每人每次事故赔偿限额80万元）；2、伤残赔偿金（每次事故赔偿限额80万元，累计赔偿限额80万元），伤残等级对照国家发布的《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准确定》，十级为10%；3、医疗费用（每次事故赔偿限额20万元，累计赔偿限额20万元，赔付比例100%，每次事故绝对免赔额0元）；4、误工费（日赔付限额100元，每次赔付天数限额365天，累计赔付天数限额365天，每次事故绝对免赔天数0天，每次事故赔偿限额36500元，累计赔偿限额36500元）。每日住院现金保障扩展条款载明：每日住院现金保障日赔付金额60元，每次赔付天数限额180天。特别约定第7项载明：本保单医疗费用责任不承担北京平谷、密云、怀柔地区医院医疗就诊产生的费用。保单最后有《投保人声明》，载明：投保人兹声明上述所填内容属实，同意以本投保单作为订立保险合同的依据，本人已经仔细阅读《众安在线财产保险股份有限公司雇主责任保险条款》，尤其是黑体字部分的条款内容，并对保险公司就保险条款内容的说明和提示完全理解，没有异议，特此投保。经查阅，《众安在线财产保险股份有限公司雇主责任保险条款》（众安备-责任【2015】主47号）责任免除中黑体字部分，对于被保险人雇员就诊非公立二级医院是否免赔并未明确言明，无相应免责条款，只是在该条款末尾释义一栏中，对医院如此定义：医院指保险人与被保险人约定的定点医院，未约定定点医院的，则指经中华人民共和国卫生部门评审确定的二级或二级以上的公立医院，但不包括主要作为诊所、康复、护理、休养、静养、戒酒、戒毒等或类似的医疗机构，该医院必须具有符合国家有关医院管理规则设置标准的医疗设备，且全天二十四小时有合格医师及护士驻院提供医疗及护理服务。该释义并未加黑体字予以明示，对于在非二级公立医院就诊的后果，也未在免责条款中予以明示。2018年5月16日，原告黄克铭被送往重庆市白市驿骨科医院住院治疗，2018年5月31日出院，实际住院15天，入院诊断：开放性手指损伤不伴指甲损害，出院诊断：右拇食指严重切割伤……出院医嘱：1、保持患肢清洁干燥，定期针道消毒，避免针道感染；2、患肢暂不负重，每月定期复查DR，术后四十五天视骨折愈合情况拔除克氏针，并在医生指导下逐渐加强功能锻炼；3、建议休息叁月；4、如有不适，即使复查。原告住院医药费用金额为14830.3元，门诊医药费用金额为327.5元，总计金额为15157.8元。2018年9月26日，重庆医科大学附属第一医院受第三人重庆东高商务咨询服务有限公司双桥分公司委托，做出司法鉴定意见书（【2018】医鉴字第398号），载明：“……目前患者遗有右手拇指疼痛、瘢痕，指间关节活动轻度受限，根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》5.10.2.12之规定，黄克铭伤残等级属十级伤残。”2019年1月16日，第三人重庆东高商务咨询服务有限公司双桥分公司出具《误工费支付证明》、《住院津贴支付说明》，载明：我司员工黄克铭，男，身份证号：5002391987081XXXXX……具体事故经过：2018年5月16日7时10分左右，黄克铭在位于九龙坡区陶家镇的重庆阑柏门业有限公司上班，黄克铭在操作推台锯时，下料的过程中把右手锯伤，后送到白市驿骨科住院治疗。造成伤情：右拇指完全离断伤，右拇指近节指骨骨折伴部分骨质缺损，于2018年5月16日至2018年8月31日病假（合计病假105天），病假假期工资已向员工正常发放，总计10500元整；于2018年5月16日至2018年5月31日住院（合计住院15天），住院期间工资已向员工正常发放，总计900元整；特此证明。原告黄克铭在该两份份证明上签名捺印。庭审时，原告自述前述误工费及住院津贴，第三人并未实际支付，系应被告要求，原告和第三人制作好书面材料后，已提交给了被告。2019年1月16日，原告黄克铭（乙方）和第三人重庆东高商务咨询服务有限公司双桥分公司签订《工伤赔偿协议书》，载明：“……就乙方在2018年5月16日的工伤待遇补偿事宜，经双方充分协商后达成协议如下：1、甲乙双方共同确认：乙方伤情经治疗现已愈合，于2018年9月26日经重庆法正司法鉴定所司法鉴定为拾级伤残；2、甲乙双方一致确认：劳动关系于2019年1月16日解除。乙方本次的拾级伤残待遇款（一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性就业补助金、停工留薪期工资）共计81000元（大写捌万壹仟元整）由甲方委托保险公司直接赔付到乙方指定账户中；3、双方当事人同意若今后乙方旧伤复发或伤残程度加重，乙方不得要求甲方增加工伤待遇；若乙方经功能康复锻炼致使伤残程度降低，甲方亦不再要求乙方返还已支付的赔偿费用。”2019年4月8日，被告通过银行转账，向原告支付了保险理赔款75393.2元。审理中，第三人出示了邮件EMS回执（1044026007532），拟证实自己已将原告相应索赔材料邮寄给被告。原告则提交了网上下载的保单人员名单，原告姓名在列。另外，原告就诊的重庆市白市驿骨科医院为私营医院，但纳入了重庆市基本医疗，系工伤保险市级统筹医保二级医院。以上事实，有保险合同条款、保单、投保声明、支付凭据、鉴定报告、当事人陈述等证据在卷为凭，并经双方当事人质证，足以采信。本院认为：被告众安在线财产保险股份有限公司与第三人重庆东高商务咨询服务有限公司双桥分公司之间关于投保雇主责任险的保险合同合法有效，但对于保险事故发生后，伤者就诊二级或二级以上非公立医院，被告是否能依照合同约定拒赔的问题，本院认为，根据《中华人民共和国合同法》第三十九条规定：格式条款的提供者应当遵循公平原则确定双方的权利义务；第四十条规定：提供格式条款一方免除己方责任、加重对方责任，排除对方主要权利，该条款无效。上述规定对格式条款问题做出了基本规定。《中华人民共和国保险法》对此也有相应规定，第十一条规定：保险人在订立保险合同时应当向投保人说明保险合同的条款内容；第十八条规定：保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明责任免除条款，否则该条款不产生效力。本案中，被告保险公司向原告提供的保单中的特别约定事项中只是载明本保单医疗费用责任不承担北京平谷、密云、怀柔地区医院医疗就诊产生的费用；对于被保险人的雇员发生保险事故后一旦就诊二级或二级以上非公立医院，保险公司可能拒赔的后果，该特别事项中并未明确说明；保险合同条款中的责任免除事项黑体字部分也未明确载明该事项，只是在合同条款末尾释义部分对医院进行了限制性解释，该释义也未明显字体加黑放大，以提示投保人注意；故本院认为，对于就诊二级或二级以上非公立医院的后果，被告并未尽到向原告如实告知的义务，也未向原告提示相应合同风险，现原告就诊的重庆市白市驿骨科医院虽为私营医院，但亦属于二级医院，并纳入了重庆市工伤保险市级统筹，被告以该医院不符合公立医院从而拒赔的理由，本院不予支持。若被告对治疗费用存有异议，应向本院提出医疗费用合理性鉴定，但被告拒不出庭，也未提出相应鉴定申请，应视为放弃自己的诉讼权利，本院对于原告要求按照保险合同约定支付保险理赔款的诉求，予以支持。根据庭审时原告所出示的病案资料及医疗费用票据，本院认定被告应向原告支付保险理赔款106557.8元【医疗费住院医疗费15157.8元（住院医药费用14830.3元+门诊医药费用327.5元）、残疾赔偿金80000元（十级伤残，按照赔付限额80万元的10%计算）、误工费10500元（住院15天、出院医嘱载明休息三个月90天，共计误工时间105天，按照100元/天计算）、住院津贴900元（住院15天、按照合同约定60元/天计算）】，扣减被告保险公司已支付的75393.2元，被告还需支付保险理赔款31164.6元。据此，根据《中华人民共和国合同法》第三十九条、第四十条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十一条、第十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十四条之规定，判决如下：一、被告众安在线财产保险股份有限公司于本案判决生效之日起3日内支付原告黄克铭保险理赔款31164.6元；二、驳回原告黄克铭的其他诉讼请求。本案案件受理费减半收取为302元，由被告众安在线财产保险股份有限公司负担。如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提供副本，上诉于重庆市第五中级人民法院。双方当事人在法定上诉期内均未提出上诉或上诉后又撤回的，本判决发生法律效力，当事人应当自觉履行判决的全部义务。一方不履行的，自本判决内容生效后，权利人可以向本院申请强制执行。申请执行的期间为二年，并适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。审判员  何嵘二〇一九年十一月二十七日书记员  向露