四川省成都市新都区人民法院 民 事 判 决 书 (2018)川0114民初6927号 原告：刘体芳，女，1962年4月16日出生，汉族，住成都市。 原告：罗东，男，1988年9月25日出生，汉族，住成都市青白江区。 被告：成都市青白江区大弯社区卫生服务中心，住所地青白江大弯镇滨河路32号。 法定代表人：熊德伟，主任。 委托诉讼代理人：刘莉，泰和泰律师事务所律师。 委托诉讼代理人：魏运军，泰和泰律师事务所律师。 第三人：成都医学院第一附属医院,住所地四川省成都市新都区宝光大道中段278号。 法定代表人:刘罡，院长。 委托诉讼代理人：付康，男，单位职工。 第三人：成都市青白江区人民医院，住所地青白江区凤凰东四路15号。 法定代表人:陈涛，院长。 委托诉讼代理人：陈秋玉，四川志宽律师事务所律师。 委托诉讼代理人：陈志宽，四川志宽律师事务所律师。 原告刘体芳、罗东与被告成都市青白江区大弯社区卫生服务中心（以下简称大弯社区卫生服务中心），第三人成都市青白江区人民医院、成都医学院第一附属医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年8月1日立案受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告刘体芳、罗东，被告大弯社区卫生服务中心的诉讼代理人刘莉、魏运军，第三人成都市青白江区人民医院的诉讼代理人陈志宽，第三人成都医学院第一附属医院的诉讼代理人付康到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 刘体芳、罗东向本院提出诉讼请求：1.请求判令大弯社区卫生服务中心赔偿二原告各项损失共计670313元，死亡赔偿金原主张583813元现请求按照2018年度统计数据予以计算，丧葬费34500元、交通费2000元、精神抚慰金50000元；2.本案的诉讼费用由被告承担。事实与理由：罗兴祥系刘体芳之丈夫、罗东之父亲，2017年11月20日下午与朋友相聚打牌，有感冒症状，罗兴祥在晚饭后8点左右前往大弯社区卫生服务中心输液，刘体芳随行，大弯社区卫生服务中心告知需住院治疗，罗兴祥按照要求办理了住院手续，并由大弯社区卫生服务中心的医护人员为罗兴祥进行吸氧治疗。因夜晚天凉，刘体芳提出需回家添加衣物，遂即返回。大约20分钟以后，刘体芳返回罗兴祥输液病房，发现罗兴祥面色难看、呼吸急促，所吸的液氧瓶倾斜，并且床上棉被及罗兴祥所穿衣服被打湿，鼻管连接罗兴祥鼻孔处有液体流出。刘体芳立即告知大弯社区卫生服务中心的医护人员，医护人员将倾斜的液氧瓶及连接罗兴祥鼻孔的鼻管进行更换，并进一步进行治疗。2017年11月22日，刘体芳被告知罗兴祥病重需转院，根据大弯社区卫生服务中心的要求将罗兴祥转入至成都市青白江区人民医院治疗。罗兴祥转入至成都市青白江区人民医院后，医护人员发现罗兴祥腹部肿胀，立即对罗兴祥进行了抢救，罗兴祥顺利脱离了危险，主治医师告知罗兴祥肺部严重感染，如果再晚来十分钟罗兴祥就没有救治希望了。罗兴祥在成都市青白江区人民医院住院治疗7日，2017年11月29日因罗兴祥病情没有得到缓解，转院至成都医学院第一附属医院治疗，经住院治疗14日无果，不幸于2017年12月12日身亡。经四川华西法医学鉴定中心鉴定，罗兴祥系因双肺曲霉菌病所致死亡。二原告认为，罗兴祥在被告大弯社区卫生服务中心治疗期间，因吸氧管过短、液氧设备螺栓不牢固造成氧气湿化瓶被拉斜，罗兴祥吸入液氧病情加重。大弯社区卫生服务中心未尽到看护职责和告知义务，患者在医院发生任何意外只要不是人为因素医院都应该承担责任，大弯社区卫生服务中心未对罗兴祥进行抢救任由患者自行消化吸氧呛水，耽搁了39个小时的最佳抢救时机。大弯社区卫生服务中心称刘体芳经常不在病房纯属诬蔑，刘体芳除有事外基本未离开过病房。大弯社区卫生服务中心同一时间作出两份不同病历构成病历作假，应承担相应的法律责任。成都医学院第一附属医院、成都市青白江区人民医院对罗兴祥进行抢救不存在过错，不要求成都医学院第一附属医院、成都市青白江区人民医院承担赔偿责任。 大弯社区卫生服务中心辩称，其不应承担民事赔偿责任，请求依法驳回二原告的全部诉讼请求。具体阐述如下:一、二原告诉称内容不属实，二原告称大弯社区卫生服务中心“没有尽到看护职责和告知义务，导致液氧吸入致罗兴祥病情加重”没有事实依据。患者在住院期间该院对其进行的是医疗护理而非生活护理，对患者的看护义务是应当由二原告负责，大弯社区卫生服务中心在患者入院后对刘体芳有明确告知并且由刘体芳签字确认，对此大弯社区卫生服务中心已经尽到了告知义务。刘体芳没有按照大弯社区卫生服务中心要求对患者进行陪护，经常不在病房。患者不存在吸入“液氧”导致病情加重的事实，患者在入院第一天吸氧过程中上厕所，但由于二原告不在病房陪伴照顾，患者下床时忘记取下氧气管拉斜了氧气湿化瓶引起液体外漏，液体是不可能吸入肺里导致加重病情的，患者在当天以及第二天的血氧饱和度正常有力地否定了二原告的说法。二、大弯社区卫生服务中心对患者的整个诊疗经过规范。二原告诉称大弯社区卫生服务中心“治疗措施不利，延误治疗时机”，对此大弯社区卫生服务中心不予认可。大弯社区卫生服务中心对患者的整个救治积极规范，告知明确。2017年11月20日下午18时左右，刘体芳到医院住院部询问住院治疗相关事宜，大弯社区卫生服务中心工作人员建议将患者送到医院进行规范检查治疗。当日20时5分左右，罗兴祥因“反复咳嗽、咳痰、气紧10年，复发2天”到大弯社区卫生服务中心住院治疗，通过检查初步诊断其为:1.慢性支气管炎急性发作；2.阻塞性肺气肿。入院后，因患者口唇明显发绀、呼吸急促，病情继续加重，大弯社区卫生服务中心立即对患者进行抢救，经上述抢救处理后，患者心累气紧有所好转。鉴于患方拒绝转院，大弯社区卫生服务中心对患者予以内科护理常规、一级护理、持续吸氧、心电监护，严密观察患者病情，对患者修正诊断为:1.慢性支气管炎急性发作；2.阻塞性肺气肿；3.Ⅱ型呼衰；4.慢性心功能不全急性加重。鉴于患者病情较重，当日21时40分大弯社区卫生服务中心再次向患者家属刘体芳交代病情重，书面明确建议转院，患者及家属均不愿转院，大弯社区卫生服务中心向患方发出《病重通知书》，患者及家属签字确认并签署了《医患沟通记录》。患者治疗过程中，陪伴人员多次不遵医嘱离开医院，院方对其进行告知。2017年11月22日11时10分，患者诉活动后心累、心悸、气促症状明显加重并休息后缓解不明显，吸氧下血氧饱和度提示:88%，考虑有呼吸衰竭、心力衰竭，大弯社区卫生服务中心再次建议转院，患者家属同意后于11时40分由成都市青白江区人民医院“120”救护车将患者接走。从上述诊疗过程中可以看出，大弯社区卫生服务中心采取治疗措施符合医疗原则，也尽到了告知义务和转诊义务。三、患者死亡是其自身病情重且迅速恶化所致，与大弯社区卫生服务中心的医疗行为无因果关系。患者在被告处整个住院时间仅89小时余，结合患者症状体征和检查结果，大弯社区卫生服务中心对患者采取抗感染、解痉、平喘等处置方案正确，尽到了基层首诊医院的救治义务，在一定程度上延缓了病情的进展。结合后续两家医院的查体情况及诊疗措施，进一步证实了大弯社区卫生服务中心的处置并无不妥。患者尸检结论提示为“曲霉菌病”导致死亡，但并不能由此证明大弯社区卫生服务中心存在漏诊的行为，根据患者在大弯社区卫生服务中心处入院时的血常规检查结果，细菌感染依据确凿，本院采用抗生素治疗正确。患者转院后经历长达20天治疗，最终发生“双肺曲霉菌病”是由于长期抗生素治疗后患者自身菌群失调所致，与大弯社区卫生服务中心39小时的抗感染治疗无因果关系。综上所述，大弯社区卫生服务中心的医疗行为无过错，与患者的死亡无因果关系，请求依法驳回二原告的全部诉讼请求。 成都市青白江区人民医院述称，成都市青白江区人民医院对罗兴祥的诊断明确，诊疗行为符合病情变化及诊疗规范。患者及家属在接受诊疗操作之前已充分了解病情及诊疗效果并签署了有关知情同意书，其现有状态医务人员在诊疗操作前已经进行明确告知，患者及家属也充分知晓，其最后的状态是自身疾病转归的结果，与成都市青白江区人民医院的诊疗行为不存在因果关系。我院医务人员在进行诊疗操作前认真履行了沟通告知义务，充分尊重患者及家属的知情权和选择权。综上，成都市青白江区人民医院对患者罗兴祥的诊疗过程无过错，不应对患者的死亡承担任何责任。 成都医学院第一附属医院述称，成都医学院第一附属医院的诊疗过程均符合诊疗规范，成都医学院第一附属医院没有任何过错行为，没有任何证据证明成都医学院第一附属医院的诊疗行为与罗兴祥的死亡后果存在因果关系，故成都医学院第一附属医院不应当承担赔偿责任。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。根据本案证据及各方当事人陈述，本院认定如下事实： 罗兴祥与刘体芳为夫妻关系，罗东为二人之子。2017年11月20日20时许，罗兴祥因“反复咳嗽、咳痰、气紧10+年，复发2天”进入大弯社区卫生服务中心治疗。大弯社区卫生服务中心经过入院辅助检查，对罗兴祥的病情诊断为：慢性支气管炎急性发作、阻塞性肺气肿，并给予内科护理常规，一级护理，持续低流量氧气吸入，持续心电监护，静脉输液祛痰、平喘等治疗措施，嘱患者饮食清淡，留陪伴。21时许，罗兴祥在吸液氧时发生呛水。随后，医护人员更换湿化瓶及氧管。21时40分，大弯社区卫生服务中心以书面《病情告知书》，告知罗兴祥、刘体芳患者初步被诊断为慢性支气管炎急发，患者目前病重，并且病情有可能进一步恶化并危及患者生命。同时，《医患沟通记录》显示：沟通谈话内容“目前初步诊断：慢性支气管炎急性发作、阻塞性肺气肿、慢性心功能不全。患者病情重并有可能进一步加重，建议到上级医院治疗。本院予以抗炎平喘，改善心功能等治疗。患者有可能发生心衰、呼衰、慢性脑病的风险，嘱不能下床活动，住院期间不能离院，如果离院后出现一切不良后果自负。”沟通结果：“了解，输液后要求离院。”2017年11月22日，大弯社区卫生服务中心以书面转院通知，建议将罗兴祥转入青白江区人民医院呼吸科进行治疗。 大弯社区卫生服务中心《护理记录》显示：11/2020:08患者因口唇明显紫绀，呼吸急促，双侧颈静脉充盈，肝脏静脉回流征阳性。胸廓呈桶状，双肺叩诊呈过清音……21:15患者自诉气紧，心累症状好转。21:18因考虑患者病情危重，医生与患者及家属反复沟通留陪伴，于21:20患者家属强行离开病房。21:25再次巡视病房，发现患者不慎将湿化瓶移位，导致棉被湿润，立即更换湿化瓶及氧管，并调节氧流量2L/min。询问患者有无不适，患者自述无特殊不适。 大弯社区卫生服务中心《病程记录》显示：2017-11-2021:10:08患者口唇明显发绀、呼吸急促，病情继续加重，故电话向黄启林科主任汇报，黄启林科主任指示严密监测生病体征，需要立即抢救，嘱向家属交待病情重，同时建议转院。2017-11-2021:40:06向家属交待病情重，建议转诊，患者及家属均不愿意转院，已发出《病重通知书》、患者及家属确认并签署《医患沟通记录》。2017-11-2211:58:17患者11:10活动后心累、心悸、气促症状明显加重并休息后缓解不明显，吸氧下血氧饱和度显示88%。请示上级医师黄启林，上级医生查看患者后指出病情重，考虑有呼吸衰竭，经本院治疗病情好转不明显并有加重趋势故需要立即转院，家属同意后于11:40由成都市青白江区人民医院‘120’车辆接走。 罗兴祥于2017年11月22日12时46分进入成都市青白江区人民医院治疗，入院时被诊断为：1.支气管哮喘危重；2.慢性阻塞性肺疾病；3.Ⅱ型呼吸衰竭。成都市青白江区人民医院的治疗经过载明：经会诊将罗兴祥转入重症医学科住院，予以呼吸机辅助呼吸，抗感染，祛痰解痉，抑酸护胃等对症处理，经治疗后顺利拔出气管插管，目前生命体征平稳，但仍哮喘持续状态，详细与家属沟通病情，家属经慎重考虑，签字转成都医学院第一附属医院治疗。2017年11月29日，罗兴祥被转往成都医学院第一附属医院抢救治疗。住院病历载明“现病史：10年前，患者因受凉后出现咳嗽，为阵发性咳嗽，痰为白色泡沫痰，于医院抗感染治疗后咳嗽好转（具体诊治不详）。但病情易反复，多于受凉、冬春季节变化时咳嗽复发加重。曾于我院住院治疗诊断为‘慢性阻塞性肺疾病急性加重期’，给予解痉、平喘治疗后好转出院；10天前，患者受凉后出现咳嗽、心累、气紧复发加重，咳出黄色黏痰，无畏寒、发热、无胸痛、胸闷，无腹痛、反酸、烧心。于成都市青白江区人民医院进行救治，行气管插管及抗感染治疗后，患者呼吸困难缓解不明显，急诊以‘慢性阻塞性肺疾病急性加重期’收入我科住院诊治”。罗兴祥入院后，成都医学院第一附属医院通过多次痰液及灌洗液培养查见烟曲霉，并明确罗兴祥出现烟曲霉感染。病程记录显示：2017年12月7日，告知患者家属患者出现白蛋白低需要补充白蛋白，家属表示暂不输白蛋白。2017年12月11日，因罗兴祥肌酐进行性升高，肝功能损害，多器官功能损害，无尿、高钾血症，病情危重，预后极差，反复告知患者家属行血液透析的必要性，但患者家属因经济困难以及花费巨额费用后可能治疗失败，故拒绝行血液透析治疗，要求放弃治疗，但患者家属拒绝签署拒绝行血液透析医疗文书及其它放弃治疗文书。2017年12月12日8时患者无自主呼吸，8时30分经抢救无效后宣布临床死亡。死亡记录显示：死亡原因为多器官功能障碍，最后诊断为“诊断1：多器官功能障碍；诊断2：慢性阻塞性肺疾病急性加重期；诊断3：重症××；诊断4：曲霉菌性××；诊断5：Ⅱ型呼吸衰竭；诊断6：感染性休克；诊断7：急性肾功能衰竭代谢性酸中毒高钾血症”。 2018年1月16日，四川华西法医学鉴定中心出具法解2017-434号《司法鉴定意见书》，载明：“根据法医病理检验，发现死者罗兴祥双肺肺组织多灶性小脓肿形成，其中可见大量曲霉菌丝，脓肿周围肺泡腔内见大量中性粒细胞及单核细胞聚集，并见呈片状肺泡腔充盈大量红细胞；双肺慢性支气管炎；双肺肺淤血、肺气肿；双肺陈旧性胸膜炎伴左侧胸膜腔闭锁等病变。提示死者双肺曲霉菌病成立。”鉴定意见为“根据法医病理检验，结合送检材料，罗兴祥死亡原因符合双肺曲霉菌病死亡。” 2017年12月11日，成都市青白江区卫生和计划生育局组织专家讨论罗兴祥医疗纠纷案例，专家组论证意见为“患者住院期间在吸氧时曾经呛水与病员病情加重，无明显直接相关联系，建议提供湿化瓶消毒记录、湿化液符合院感的相关资料，吸氧操作的流程符合规范。”2017年12月13日，成都市青白江区卫生和计划生育局因罗兴祥医疗争议投诉一事接待了刘体芳。根据接访笔录，刘体芳陈述罗兴祥发生呛水后，医生过来告诉其氧气管短了，患者动了就把瓶子拉斜了，成都市青白江区卫生和计划生育局工作人员称罗兴祥在大弯社区卫生服务中心治疗期间吸氧时曾呛水属实，并表示根据《医疗事故处理条例》该局无权限对是否存在医疗过错进行判定。 审理中，刘体芳、罗东以大弯社区卫生服务中心存在病历作假行为，举出两份入院记录，并指出二者的区别在于“现病史”部分无患者签名的病历记载“症状经常复发”，另一份有患者签名的病历则记载为“上述症状常年迁延，每年症状持续时间大于3个月”。诉讼中刘体芳、罗东申请委托鉴定机构进行医疗过错鉴定未果，本院根据本案涉及专业的医学知识需要进行医疗过错鉴定依职权启动医疗过错鉴定，刘体芳、罗东坚持要求本案不进行医疗过错鉴定，本院向刘体芳、罗东释明其应就大弯卫生服务中心有过错、诊疗行为与罗兴祥的死亡后果之间具有因果关系进行举证及举证不能的不利后果，但因刘体芳、罗东坚持不参与鉴定，鉴定机构无法完成鉴定工作，本院因此终止了鉴定程序。 关于慢性阻塞性肺疾病及肺曲霉菌病，根据相关的医学研究资料显示，空气和水中都可能有曲霉菌的菌种，尤见环境潮湿之处，正常人一般不容易被感染。肺曲霉病源于呼吸道感染曲霉菌，常见于免疫力低下的人，而慢性阻塞性肺疾病患者免疫力低下、呼吸道结构破坏，容易感染曲霉菌。慢性阻塞性肺疾病患者在轻度病症阶段生活可以自理，死亡率相对较低，重度阶段生活不能自理的时候产生其他并发症，死亡率便会增加。慢性阻塞性肺疾病患者如合并肺曲霉菌病非常难治，死亡率非常高。 本院认为，本案的争议焦点为：1.本案是否存在罗兴祥呛水的事实。2.如果存在呛水的事实，该事实能否诱发曲霉菌感染，或加重曲霉菌感染病情程度。3.对于罗兴祥的死亡后果，各方当事人的过错应如何认定。现分析如下： 关于本案是否存在罗兴祥呛水的事实，根据刘体芳、罗东所举报警、接访记录及大弯社区卫生服务中心的护理记录，可以认定罗兴祥住院期间在吸氧时呛水的事实成立。关于呛水原因，刘体芳、罗东认为系氧管过短、液氧设备螺栓不牢造成，大弯社区卫生服务中心认为系罗兴祥要如厕未注意拉扯了氧管造成。液氧设备一般螺栓牢固不易被拉扯倾斜，大弯社区卫生服务中心并未就其主张的上述事实予以举证，也未对设备拉斜发生液体泄漏作出合理说明。根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第七条规定，“医疗机构，医疗产品的生产者、销售者或者血液提供机构主张不承担责任的，应当对医疗产品不存在缺陷或者血液合格等抗辩事由承担举证证明责任”，无证据显示罗兴祥存在违规使用液氧设备，且大弯社区卫生服务中心未提供吸氧设备合格、吸氧操作流程符合规范相关证据，故应承担举证不能的不利后果。 关于呛水的事实能否诱发曲霉菌感染，或加重曲霉菌感染病情程度。正常情况下，人体肺部在吸入少量无污染的水后，并不会导致感染曲霉菌，但水进入肺部，会引起身体不适，并出现咳嗽等自身应激反应。对于肺部本身存在某些疾病，肺部正常结构被破坏的人，会因咳嗽导致肺部结构进一步受损，从而加大被感染的风险。根据罗兴祥的病历可知其为慢性阻塞性肺疾病患者，此类患者免疫力低下、呼吸道结构破坏，容易感染曲霉菌。罗兴祥入院时病情危重，在遭到呛水后经过两次转院最终在成都医学院第一附属医院治疗中查出肺部感染了烟曲霉菌。患者在医疗过程中有可能感染曲霉菌，大弯社区卫生服务中心未提供湿化瓶消毒记录、湿化液符合要求的相关证据，不能排除罗兴祥吸氧时因湿化瓶中液体污染遭到曲霉菌感染的可能。另外，罗兴祥在治疗时已经为免疫力低下、呼吸道结构破坏的慢性阻塞性肺疾病患者，呛水后剧烈咳嗽会损坏呼吸道，从而进一步加大曲霉菌感染的可能，加重患者的病情。本院因此推定罗兴祥呛水的事实是诱发或导致罗兴祥感染肺曲霉菌原因。 关于本案当事人过错程度的认定，罗兴祥病情严重大弯社区卫生服务中心应对其诊疗尽到高度的注意义务，罗兴祥在大弯社区卫生服务中心治疗时呛水，大弯社区卫生服务中心未对呛水原因作出合理解释，呛水加重了罗兴祥的病情，大弯社区卫生服务中心应对罗兴祥的死亡后果承担相应的法律责任。罗兴祥为慢性阻塞性肺疾病患者伴曲霉菌感染，该类疾病治疗难度大且死亡率非常高，同时刘体芳、罗东在罗兴祥病情危重，医疗机构告知其需要采取透析等抢救、治疗措施时，明确向医疗机构表态放弃治疗，导致罗兴祥丧失了治愈的可能性，刘体芳、罗东对罗兴祥死亡后果的发生有一定的过错，故应减轻大弯社区卫生服务中心的赔偿责任。因刘体芳、罗东坚持不对本案医疗损害过错作司法鉴定，本院无法对双方上述过错行为与罗兴祥的死亡进行医学上的评判，故本院综合评判各方行为及过错程度后，认为大弯社区卫生服务中心应对罗兴祥的死亡后果承担50%的责任，其余责任由刘体芳、罗东承担。刘体芳、罗东认为成都医学院第一附属医院存在病历作假行为，两份病历“现病史”处的不同描述并未影响诊疗行为，且上述改动不构成篡改病历。因刘体芳、罗东明确表示不要求成都医学院第一附属医院、成都市青白江区人民医院承担赔偿责任，本案亦无证据显示成都医学院第一附属医院、成都市青白江区人民医院存在过失，成都医学院第一附属医院、成都市青白江区人民医院不承担本案赔偿责任。 关于刘体芳、罗东所受损失，根据本案证据认定如下：1.关于死亡赔偿金，罗兴祥居住于城镇，其死亡赔偿金应按照城镇标准赔付，刘体芳、罗东仅主张19年死亡赔偿金系对其权利处分，不违反法律规定，故本案死亡赔偿金计为631104元（33216元/年×19年）。2.丧葬费32358.50元（64717元÷12×6）。3.交通费刘体芳、罗东未予举证，本院根据实际情形酌情认定1000元。4.精神抚慰金根据过错情况及损害后果认定为30000元。以上合计694462.50元，根据过错情况由大弯卫生服务中心承担347231.25元（727678.50元×50%）。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条的规定，判决如下： 成都市青白江区大弯社区卫生服务中心于本判决发生法律效力之日起7日内支付刘体芳、罗东赔偿款347231.25元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费10504元，由刘体芳、罗东负担5252元，成都市青白江区大弯社区卫生服务中心负担5252元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省成都市中级人民法院。 审 判 长  陈永珑 审 判 员  叶春梅 人民陪审员  赵燕翔 二〇一九年十一月八日 书 记 员  陈珊珊