广东省中山市第一人民法院民 事 判 决 书（2019）粤2071民初22370号原告：何震林，男，1996年7月21日出生，汉族，住广东省从化市。委托诉讼代理人：宣承永，广东金桥百信律师事务所律师。委托诉讼代理人：吴丽娴，广东金桥百信律师事务所律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司中山市分公司，住所地广东省中山市**博爱五路**，统一社会信用代码91442000898070186D。主要负责人：梁佳明，该公司总经理。委托诉讼代理人：申鹏亮，该公司员工。委托诉讼代理人：文雨韩，该公司员工。第三人：中国人民财产保险股份有限公司广州市分公司，，住所地广东省广州市越秀区广州大道中303.**首层西面**统一社会信用代码91440101712412249C。主要负责人：陈业雄。委托诉讼代理人：卢聪，广东圣和胜律师事务所律师。委托诉讼代理人：陈丽君，广东圣和胜律师事务所实习律师。原告何震林与被告中国人民财产保险股份有限公司中山市分公司（以下简称人保中山分公司）健康保险合同纠纷一案，本院于2019年8月27日受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告何震林及其委托诉讼代理人宣承永、被告人保中山分公司的委托诉讼代理人申鹏亮、文雨韩到庭参加诉讼。第一次庭审结束后，本院依职权追加中国人民财产保险股份有限公司广州市分公司（以下简称人保广州分公司）为第三人，并于2019年11月27日公开开庭进行审理。原告何震林及其委托诉讼代理人宣承永、第三人人保广州分公司的委托诉讼代理人卢聪到庭参加诉讼。被告人保中山分公司经本院合法传唤无正当理由拒不到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告何震林向本院提出诉讼请求：1.被告继续履行保单号为PWBK201844201800E00032的“人人安康”百万医疗保险合同；2.被告向原告对已发生医疗费用自费部分作出保险理赔，合计金额为128624.8元。事实与理由：原告于2018年10月10日通过手机网页链接向被告投保“人人安康”百万医疗保险，并通过银行转账的方式缴纳保费218元。后原告收到被告核发的“人人安康”百万医疗保险保险单（抄件）及保险发票，保险单号为PWBK201844201800E00032，保险期间为2018年10月11日零时起至2019年10月10日二十四时止。保障内容包括：1.一般医疗费用补偿，每人保险金额为1000000元，等待期30日，给付比例100%；2.恶性肿瘤医疗费用补偿，每人保险金额为1000000元，等待期30日，给付比例100%。2018年11月27日，原告因身体不适到中山市角医院接受诊断检查，经诊断为腹腔内右侧巨大肿块，性质待定，肉瘤？间质瘤？建议进一步检查。后原告于2018年11月28日到中山大学附属肿瘤医院作进一步诊断并接受治疗，2018年12月6日经确诊为小肠胃肠间质瘤。2019年3月22日原告转到中山大学附属第一医院作检查，2019年3月29日入院接受治疗，2019年4月11日出院。另根据医嘱要求，原告自2018年12月5日至2019年3月6日规律服用格列卫400mgQD化疗，2019年3月6日起更换为索坦4gQD化疗，2019年3月21日起改用格列卫400mgQD化疗至今。2019年5月8日，原告根据被告的指引进行投保报案并整理相关资料递交给被告申请理赔。无奈至2019年7月16日，原告等到的并非同意理赔的通知，等来的却是一份被告要求单方终止合同的“人人康”保险合同解除通知书以及不承担赔偿责任的理赔告知函。综上所述，原告认为原告在投保时并不存在不如实告知行为，亦无重大过失行为，没有违反《中华人民共和国保险法》第十六条“订立合同时，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问，投保人应如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。”的规定，因此，原告认为被告以此理由终止合同、不作理赔，是不成立的。被告人保中山分公司辩称，一、原告向被告投保“人人安康”百万医疗保险，保险期间为2018年10月11日起至2019年10月10日止。二、根据《中华人民共和国保险法》第十六条“订立合同时，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问，投保人应如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。”之规定，原告在投保时未履行如实告知义务，被告行使合同解除权，对合同解除前的保险事故不承担责任。根据被告“人人安康”百万医疗保险投保流程，原告在投保时隐瞒调查问卷第二款问题“被保险人过去一年间未曾发现健康检查结果异常”填写完全符合投保主体资格。但是根据被告委托调查公司调查结果，原告在2018年3月6日在南方医科大学第五附属医院被确诊：1.急性支气管炎，2.慢性胃炎。2018年4月23日在中山市民众医院就诊，就诊意见为少量盆腔积液，建议进一步检查。就此，原告在过去一年内曾发现健康问题却隐瞒投保，未履行告知义务，被告已书面通知解除合同。三、被告在承保时，已就健康问卷、免责声明等作出明显提示。根据被告投保流程，通过APP或者网页链接投保，在网页上输入姓名和身份证号，点击下一步，系统会自动弹出健康问卷，需要客户进行下拉阅读并阅读一定时间后，点击“完全符合”才能进行下一步信息填写；在客户完善所有信息并进行支付之前，需要勾选“本人承诺投保信息的真实性，理解并同意保险条款、投保声明、责任免除说明、特别约定……”，如客户未阅读点选，系统会自动弹出投保声明、责任免除和保险条款，提示客户进行阅读并同意确认。原告通过手机投保，被告已对健康问卷、条款的相关内容通过书面强制弹出的方式进行展示、投保人确认的方式进行了明确提示说明，而投保人在阅读健康问卷后，确认并点击了“完全符合”。第三人人保广州分公司陈述，原告向第三人投保“人人安康”百万医疗保险，保险期间从2019年10月11日至2020年10月10日。由于原告未如实告知其真实健康状态，第三人已经通知原告解除保险合同。此外，第三人与被告的答辩意见一致。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2018年10月10日，何震林向人保中山分公司投保了“人人安康”百万医疗保险（保单号：PWBK201844201800E00032），保险期间自2018年10月11日零时起至2019年10月10日二十四时止，保障内容：1.一般医疗费用补偿，每人保险金额1000000元，等待期30日，给付比例100%，免赔额10000元；2.恶性肿瘤医疗费用补偿，每人保险金额1000000元，等待期30日，给付比例100%。同日，何正林支付保费218元；特别约定：被保险人以参加社会医疗保险身份投保，但未以参加社会医疗保险身份就诊并结算的，保险金给付比例为60%。人保中山分公司向何震林出具电子发票，发票上加盖有人保中山分公司发票专用章。关于投保流程，何震林与人保中山分公司均确认系通过手机APP电子下单。在投保时，何震林通过手机APP填写“人人安康”百万医疗保险健康问卷，载明：“……若被保险人健康状况与下述告知内容不符：（1）本保险人有权不同意承保。（2）若发生保险事故，本保险人不承担给付保险金的责任。……2.被保险人过去1年内未曾发现健康检查结果异常（包括但不限于血液、超声、影像、内镜、病理检查），医生未曾对被保险人提出进一步复查、治疗或手术建议。……4.被保险人目前及过往未曾出现过下列疾病、症状或情况：良/恶性肿瘤……对于上述条件，被保险人的健康状况是否完全符合？是□否□”何震林勾选了“是”，成功进行投保。庭审中，人保中山分公司称，投保人需通过手机APP填写健康问卷，且前提是被保险人没有健康问题，若在健康问卷中点击了不符合的选项，则需联系保险公司业务员进行更改保费或者增加特约条款，否则无法投保。保单所适用的《中国人民财产保险股份有限公司中高端医疗保险条款》中第2.1.2条关于“恶性肿瘤医疗保险责任”的约定：“在保险期间内，被保险人经过本保险合同约定的等待期后（续保者不受等待期的限制）首次发病并被专科医生确诊为恶性肿瘤，在中华人民共和国境内（不包括香港、澳门和台湾地区）二级或二级以上公立医院或保险人认可的医疗机构的普通部接受治疗的，保险人先按照2.1.1的约定给付一般医疗保险金，在保险人累计给付的保险金达到一般医疗保险金的保险金额后，保险人在本保险责任项下，对于保险人支出的2.1.2-2.1.4中必需且合理的、未在2.1.1一般医疗保险责任项下获得赔偿的医疗费用，按照2.1.3保险金给付标准的约定，在恶性肿瘤医疗保险金额范围内计算并给付保险金。……”第2.1.3条关于“保险金给付标准”的约定：“对于被保险人在保险期间内累计支出的符合本保险合同约定的医疗费用（以下简称为‘累计合理医疗费用’），保险人按照下列公式计算保险金：（1）若被保险人从其他途径已获得的医疗费用补偿金额（不含社会医疗保险和公费医疗已补偿金额）超过免赔额的，保险金计算公式为：保险金＝（累计合理医疗费用－社会医疗保险、公费医疗已补偿金额以及其他途径已获得的医疗费用补偿金额）×给付比例……（3）若被保险人选择投保恶性肿瘤医疗保险责任，且被保险人因罹患恶性肿瘤接收本保险合同约定的治疗，对于确诊恶性肿瘤之前发生的医疗费用，保险人仍按照上述（1）（2）中的公式计算保险金，但对于确诊之前发生的医疗费用，保险人仍按照上述（1）（2）中的公式计算保险金，但对于自确诊恶性肿瘤之日起所发生的符合本合同约定的全部医疗费用（以下公式中简称为“合理医疗费用”），保险人在计算保险金时，不设置免赔额，按如下公式计算保险金：保险金＝（合理医疗费用－社会医疗保险、公费医疗已补偿金额以及其他途径已获得的医疗费用补偿金额）×给付比例……”第2.4条关于“保险期间”的约定：“除另有约定外，保险期间为1年，以保险单载明的起讫时间为准。”第2.5条关于“续保”的约定：“本保险合同期满，投保人可向保险人申请续保。……本保险合同为非保证续保合同，若发生下列情形之一的，本保险合同不再接受续保：……（4）本保险合同因其他条款所列情况而导致效力终止。”第3.2条关于“如实告知义务”的约定：“投保人应如实填写投保单并回答保险人提出的询问，履行如实告知义务。”2018年4月23日，何震林因腹痛到中山市民众医院就诊，经全腹部螺旋平扫检查，诊断意见：少量盆腔积液，请进一步检查。2018年11月27日，何震林到中山市角医院就诊，经下腹部螺旋平扫检查，诊断意见：1.腹腔内巨大肿块，性质待定，肉瘤？间质瘤？建议进一步检查。2.少量腹、盆腔积液。2018年11月28日，何震林到中山大学附属肿瘤医院就诊，经检查，被诊断为肠胃道间质瘤。2019年3月29日，何震林到中山大学附属第一医院住院治疗，住院13天后于2019年4月11日出院，出院诊断为空肠巨大胃肠间质瘤化疗后。2018年11月27日至2019年6月26日，何震林自付医疗费共计128624.8元。人保中山分公司提供的保险调查报告显示，委托时间为2019年5月14日，报告时间为2019年7月17日，记载何震林于2018年3月26日在南方医科大学附属第五医院门诊诊断为：1.急性支气管炎，2.慢性胃炎，不符合健康告知内容。2019年5月8日，何震林向人保中山分公司申请理赔。2019年7月16日，人保中山分公司以未履行如实告知义务拒绝理赔。同日，人保中山分公司出具“人人安康”保险合同解除通知书，载明：“一、由于您在投保时，未履行如实告知义务，现我公司根据法律规定行使合同的解除权，对合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿责任。二、自本通知函发出之日起，您与我公司的PWBK201844201800E00032号‘人人安康’保险合同法律关系终止，请您于接到本通知后三日内到我司办理有关合同解除相关事宜。”何震林遂起诉至法院，主张前述实体权利。另查，2019年9月14日，何震林通过手机APP向人保广州分公司投保“人人安康”百万医疗保险（保单号：PWBK201944012600E00284），保险期间自2019年10月11日零时起至2020年10月10日二十四时止，保障内容：恶性肿瘤医疗费用补偿，每人保险金额1000000元，给付比例100%；一般医疗费用补偿，每人保险金额1000000元，给付比例100%，免赔额10000元；特别约定：被保险人以参加社会医疗保险身份投保，但未以参加社会医疗保险身份就诊并结算的，保险金给付比例为60%；兹经双方协商一致，使用《附加续保交费宽限期保险条款》，约定续保交费宽限期为15日，本保单是保单号为PWBK201844201800E00032保单的续保保单。同日，何震林支付保费207元；人保广州分公司向何震林签发了中国人民财产保险股份有限公司“人人安康”百万医疗保险保险单（电子保单），出单机构及销售机构均显示为人保广州分公司，盖章处加盖有人保广州分公司承保业务专用章。人保广州分公司向何震林出具电子发票，发票上加盖有人保广州分公司发票专用章。2019年11月4日，人保广州分公司收到本院寄发的开庭传票、证据等诉讼材料。2019年11月21日，人保广州分公司向何震林发出“人人安康”保险合同解除通知书，鉴于何震林未履行如实告知义务，人保广州分公司依法行使法定解除权，要求何震林在接到通知函三日内办理有关合同解除的善后事宜。次日，何震林签收了该邮件。庭审中，何震林认为从人保广州分公司承保到发出解除通知书已经超过三十日，人保广州分公司无权解除保险合同。人保广州分公司回应称，其系在收到法院的开庭传票后才知晓本案的具体情况。本院认为，本案系健康保险合同纠纷。何震林向人保中山分公司投保“人人安康”百万医疗保险合同，人保中山分公司经审核后向何震林签发了被保险人为何震林的保险单（保单号：PWBK201844201800E00032），双方之间成立健康保险合同关系。本案中，双方的主要争议焦点在于：一、何震林在购买涉案保险（保单号：PWBK201844201800E00032）时有无尽到如实告知的义务；二、人保中山分公司应否继续履行涉案保险合同？关于焦点一。《中华人民共和国保险法》第十六条第一款规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。”第二款规定：“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。”《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条规定：“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。”保险合同为最大诚信合同，根据上述规定，投保人负有对保险标的或者被保险人的有关情况向保险人尽如实告知的义务，但投保人如实告知的义务应以保险人的询问为限。何震林是通过手机APP下单投保，人保中山分公司并未举证证明其在投保过程中向何震林对健康问卷的相关内容进行提示说明。因此，人保中山分公司以何震林未履行如实告知义务为由，单方解除合同没有事实和依据，涉案保险合同合法有效。何震林确诊肠胃道间质瘤时尚在保险期间内，且已过等待期30天，主张的保险金数额是扣除社保报销部分其自费部分的费用，亦在恶性肿瘤医疗费用补偿限额内，人保中山分公司应依照合同的约定向何震林支付保险金128624.8元。关于焦点二。本案中，何震林主张其于2019年9月14日的投保行为是对保险单（保单号：PWBK201844201800E00032）进行续保。首先，从何震林提供的保单号为PWBK201944012600E00284的保险单、电子发票可知，何震林于2019年9月14日投保的“人人安康”百万医疗保险，其保险人系人保广州分公司，并非人保中分公司，且人保广州分公司亦非人保中山分公司的下属机构，故何震林的前述投保行为并不符合《中国人民财产保险股份有限公司中高端医疗保险条款》第2.5条中关于“续保”之约定。其次，涉案保险合同（保单号：PWBK201844201800E00032）已于2019年10月10日到期，何震林未在保险期间内向人保中山分公司申请续保，故何震林主张继续履行保单号为PWBK201844201800E00032的保险合同，没有事实与法律依据，本院不予支持。再次，何震林明知身患肠胃道间质瘤不符合“人人安康”百万医疗保险的投保条件，仍然在本案起诉后向人保广州分公司投保，主观上故意未履行如实告知义务。客观上，人保广州分公司于2019年11月4日收到本院传票后，随后就于2019年11月21日发函通知解除保险合同。《中华人民共和国保险法》第十六条规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”可见，人保广州分公司从知悉投保人的实际情况到发出解除通知书，并未超过三十日，根据前述法律规定，人保广州分公司有权解除其与何震林之间的保险合同关系，而且何震林已收到该解除通知书，自何震林收到之日起该解除通知书发生法律效力。综上，何震林要求人保中山分公司继续履行双方之间的保险合同，缺乏事实和法律依据，本院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十六条、第二十三条，《中华人民共和国合同法》第九十六条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司中山市分公司于本判决发生法律效力之日起七日内向原告何震林支付保险金128624.8元；二、驳回原告何震林的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2872元，减半收取为1436元（原告何震林已预交），由被告中国人民财产保险股份有限公司中山市分公司负担（该款被告中国人民财产保险股份有限公司中山市分公司于本判决发生法律效力之日起七日内迳付原告何震林）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于广东省中山市中级人民法院。审判员  陈春华二〇一九年十一月二十七日书记员  叶丽敏简培华李小穆