广东省英德市人民法院民 事 判 决 书（2019）粤1881民初4404号原告：王锐，男，汉族，广东省英德市人，住广东省英德市。法定代理人：王某，男，汉族，广东省英德市人，住广东省英德市，系原告的父亲。法定代理人：廖某，女，汉族，广东省英德市人，住广东省英德市。系原告的母亲。委托诉讼代理人：冯光辉，英德市波罗镇法律服务所法律工作者。被告：天安财产保险股份有限公司清远中心支公司，住址：清远市。负责人：唐平，总经理。委托诉讼代理人：张韶，广东卓领律师事务所律师。委托诉讼代理人：叶家琪，广东卓领律师事务所律师。原告王锐诉被告天安财产保险股份有限公司清远中心支公司（以下简称天安财清远中心支公司）健康保险合同纠纷一案，本院2019年8月19日受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告王锐的法定代理人廖某及原告委托诉讼代理人冯光辉、被告天安财清远中心支公司的委托诉讼代理人叶家琪均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告王锐向本院提出诉讼请求：一、判令被告支付原告住院医疗费用保险金20556.3元。二、本案的诉讼费用由被告承担。事实和理由：2018年8月22日，原告在被告处购买了学生平安保险、学生平安意外伤害医疗保险、学生住院医疗补助保险。投保人是英德市XXXXX小学，被保险人是原告王锐，保险期间为2018年9月1日至2019年8月31日。保险合同约定：保险金额合计230000元，其中，住院医疗费用保险金额为30000元，给付比例为80%，保险费合计100元原告已缴付。2019年4月30日早上，原告在课室门前走廊不慎摔倒后脑勺，原告母亲就带原告到英德市人民医院做了检查，确诊为蛛网膜囊肿，当日支付了医疗费406.80元，2019年5月17日至2019年6月3日，原告在南方医科大学珠江医院住院治疗，支付了医疗费25288.57元。原告患病经治疗出院后虽有及时向被告申请理赔，但被告明确拒绝赔偿保险金，理由是被告认为原告患的蛛网膜囊肿为先天性疾病，在其责任免除范围内。原告认为，原告与被告签订了生效的保险合同，根据合同的约定，被告应当履行支付保险金的义务，为维护原告的合法权益，特提起诉讼。被告天安财清远中心支公司庭审中答辩称：1、原告所患蛛网膜囊肿病症分为先天原发性和后天继发性。如果原告所患的疾病属于保险合同生效后观察期满之前已经发生存在的疾病，观察期为合同成立之后的45日，那么该疾病并不属于案涉合同的保险范围。对于原告的疾病是否属于先天原发，我们庭前已经向法院申请鉴定。2、即使原告所患疾病属于保险合同所约定的范围，但原告所支付的406.8元的医疗费属于门诊费用，并非保险合同所约定的住院期间所发生的医疗费，因此该笔费用不属于保险范围，被告无需承担保险责任。3、原告所自费支付的医疗费25288.57元，其中部分费用所对应的药品和医疗项目并非医保指定药品范围，当中包含2253元以及4080.25元，即使要赔付原告住院期间的医疗费，应当剔除上述两个非医保药品范围，再由保险公司赔付80%。本院经审理认定事实如下：2018年8月22日，投保人英德市英城街中心小学在被告天安财清远中心支公司为被保险人王锐投保了学生平安保险（保险金额：50000元），学生平安意外伤害医疗保险（保险金额：100000元）和学生住院医疗补助保险（保险金额：30000元），免赔额100元，给付比例80%，保险费合计100元已经缴付。被告天安财清远中心支公司向原告王锐送达了《学生平安保险保单（正本）》，保单后附有《天安财产保险股份有限公司学生平安保险条款简介》载明：“……保险责任：在保险期间内，被保险人在中华人民共和国境内（不包括港、澳、台地区）……（六）学生住院医疗补助保险责任：被保险人因意外伤害、或者自保险合同生效45日后（不含第45天）因初次罹患疾病（续保免除45日观察期），在二级或二级以上医院住院诊疗的，或因生命垂危须住院抢救的可实行就近住院急救原则，待生命体征稳定后转入二级或二级以上医院住院急诊，本公司按保险合同的约定负责给付学生住院医疗补助保险金；……责任免除：……除上述责任免除外，投保《学生住院医疗补助保险条款》增加以下责任免除：……2、被保险人患先天性疾病，遗传性疾病、地方病、××、精神疾病，以及投保本保险之前后在投保45天观察期内罹患的疾病及其并发症或后遗症、生理缺陷或残疾的治疗及康复；……”。2019年4月30日，原告王锐在英德市英城街中心小学课室外摔倒到英德市人民医院就医，经CT检查提示左侧蛛网膜囊肿，后于2019年5月17日到南方医科大学珠江医院住院治疗至2019年6月3日，诊断为蛛网膜囊肿。原告王锐在英德市人民医院门诊治疗产生医疗费406.8元；在南方医科大学珠江医院住院治疗产生医疗费50991.34元，其中个人缴费25288.57元。原告王锐向被告天安财清远中心支公司申请按25695.37元的80%支付保险金遭拒因而成讼，对原、被告双方无异议的事实本院予以认定。对双方有异议的事实本院认定如下：原告王锐罹患蛛网膜囊肿治疗所产生的医疗费是否属于保险赔付范围。被告天安财清远中心支公司抗辩依据《天安财产保险股份有限公司学生平安保险条款简介》保险责任第（六）条学生住院医疗补助保险责任的约定，保险合同赔付的范围是因初次罹患疾病所进行的住院治疗所产生的费用。原告王锐罹患的蛛网膜囊肿可分为先天原发性和后天继发性，如果原告王锐所患的蛛网膜囊肿在涉案保险合同生效后观察期45日期满之前已经存在的疾病，那么该疾病并不属于涉案保险合同的保险范围并由此申请对原告王锐的蛛网膜囊肿病理成因（先天性形成还是后天继发性产生）及该病产生的具体时间（疾病产生于2018年10月15日之前或之后）进行司法鉴定。原告王锐对此不予认可，原告王锐认为按照《天安财产保险股份有限公司学生平安保险条款简介》保险责任第（六）条学生住院医疗补助保险责任的约定，初次罹患疾病应当以医院初次诊断患病时间为准。按照一般的生活经验，通常不具备专业医学知识的普通人患上某种疾病是经医疗机构诊断确定后才知晓，因此，如果按照被告天安财清远中心支公司对保险条款的理解，要求投保人或被保险人在投保时对于被保险人自身未经医疗机构诊断或没有发现疾病症状的疾病是否存在作出判断是不符合常理的，据此，对于被告天安财清远中心支公司申请的司法鉴定本院不予准许。根据《中华人民共和国合同法》第四十一条的规定：“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。”被告天安财清远中心支公司未提供证据证实原告王锐在涉案保险合同生效前或观察期满前经医院确诊患有蛛网膜囊肿，被告天安财清远中心支公司抗辩理由不成立，不予采纳。被告天安财清远中心支公司应在保险金额范围内对原告王锐因患有蛛网膜囊肿进行住院治疗所产生的医疗费承担赔付责任。本院认为，原、被告双方对所签订的保险合同的真实性、合法性没有异议，该合同是双方真实意思的表示，合法有效，对双方均有约束力。按照原、被告双方签订的保险合同约定，对于原告王锐因罹患蛛网膜囊肿住院治疗支付的医疗费25288.57元，被告天安财清远中心支公司在扣除免赔额100元后按80%的给付比例进行赔付，因此，被告天安财清远中心支公司应支付给原告王锐的赔付款为：（25288.57元-100元）×80%=20150.86元。原告王锐诉请被告天安财清远中心支公司支付其在英德市人民医院门诊治疗所产生的费用不符合双方合同约定，不予支持。综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条、第十三条和《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定判决如下：一、限被告天安财产保险股份有限公司清远中心支公司于本判决发生法律效力之日起五日内支付原告王锐保险赔款20150.86元。二、驳回原告王锐其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费156.95元，由被告天安财产保险股份有限公司清远中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省清远市中级人民法院。审判员  李广瑶二〇一九年十一月十二日书记员  华倩文附本案适用的法律条文《中华人民共和国合同法》第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。温馨提示：若对判决书无异议，原、被告可在判决书生效后自行联系赔偿事宜，也可将赔偿款及诉讼费均汇入以下法院账号：户名：英德市人民法院开户行：中国银行清远英德和平中路支行账号：71×××45请在汇款单的备注栏注明案件案号，否则，无法入账。