广西壮族自治区凤山县人民法院 民 事 判 决 书 （2019）桂1223民初746号 原告：尹某1，女，2010年1月25日出生，壮族，学生，住凤山县。 法定代理人：尹某2(系尹某1父亲)，住凤山县。 法定代理人：罗某(系尹某1母亲)，住凤山县。 委托诉讼代理人：尹文有(系尹某2之哥)，住凤山县。 被告：中国人民财产保险股份有限公司凤山支公司，住所地：凤山县凤城镇凤阳街1182号。 负责人：梁俊，该公司经理。 委托诉讼代理人：杨永明，广西真意律师事务所律师。 原告尹某1与被告中国人民财产保险股份有限公司凤山支公司(以下简称保险公司)健康保险合同纠纷一案，本院于2019年8月27日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告尹某1的委托诉讼代理人尹文有、被告保险公司的委托诉讼代理人杨永明到庭参加诉讼，本案现已审理终结。 原告向本院提出诉讼请求：1.被告给付原告保险金3104.27元；2.案件受理费由被告承担。事实和理由：2018年9月1日，原告在被告处购买了“学生、幼儿”保险，保险期限至2019年8月31日。2019年6月5日至12日原告因病住院治疗，共花去医疗费3449.19元，被告仅仅给付344.92元保险金额，这违反了《中华人民共和国保险法》的相关规定，侵害了原告的合法权益。为此，原告向法院起诉，恳请法院依法判决。 被告辩称，一、原告医疗费总计3449.19元，扣除获得社保报销2447.50元，原告还应自付1001.69元，又因原告是精准扶贫户并且有政府兜底补助656.77元，因此原告实际自付344.92元。根据双方订立的《学生住院医疗保险条款》第四条第一项第1、2条约定：一、在本附加险合同保险期间内……保险人按照以下标准赔付：1、保险人按照被保险人实际发生且符合前款规定的医疗费用扣除社会基本医疗保险赔偿金额或者免赔额后的剩余金额，按本附加险合同约定的赔付比例给付医疗保险金。2、被保险人从其他商业医疗保险保障计划或任何途径获得补偿的，保险人应按照被保险人实际发生且符合前款规定的全部医疗费用扣除其他途径获得的补偿金额后的剩余金额进行赔偿，赔偿最高限额不超过第1项规定的赔偿金额。且投保单特别约定，……，已获社保、新农合或者其他费用补偿型医疗保险补偿的被保险人，无免赔偿额，对其支出且符合当地基本医疗保险支出标准的费用，扣除已获社保、新农合或者其他费用补偿型医疗保险补偿后按70%计付。据此计算应支付的保险赔款为344.92元，随后保险公司于2019年6月13日将344.92元理赔款汇入原告的法定代理人尹某2（原告父亲）的银行账户内，保险公司对原告的赔偿义务已履行完毕。二、本案应适用《学生意外伤害保险合同》下附加的《学生住院医疗保险条款》，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十八条的规定，双方之间的保险合同性质上是一种费用补偿型商业医疗保险合同，即在保险额度和责任范围内，对被保险人的医疗费用花多少补偿多少；如果被保险人从第三方处获得补偿，保险公司仅补偿其差额部分，总的补偿金额不能超过被保险人的实际支出。且保险公司收取原告的保费为100元，也符合该司法解释第十八条的规定。案件受理费不应由保险公司承担。请人民法院依法驳回原告的诉讼请求。 本院经审理认定事实如下： 2018年9月1日，尹某1在凤山县实验小学读书时，由被告工作人员到该校内办理投保手续，并出具《学生平安保险投保单A款》给被保险人尹某1，收取保险费100元。《学生平安保险投保单A款》载明：保障项目包括4个方面，其中保障项目4：意外住院、疾病住院医疗费用补偿，适用《广西分公司学生意外伤害保险附加学生住院医疗保险条款》，每份保险金额20000元，每次事故免赔额及给付比例详见特别约定，每份保险费100元，保险期间2018年9月1日至2019年8月31日。保险单特别约定栏载明：……2、意外住院、疾病住院医疗费用补偿：①医保补偿版：按（有效医疗费用-医保已补偿费用）剩余住院医疗费用的分级累进比例给付。未获得大病保险赔付的：0-3000元（含）部分给付比例为70%，3000-10000元（含）部分给付比例为80%，10000元以上部分给付比例为90%；已获得大病保险赔付的，每段给付比例提高5个百分点。……3、若被保险人已从其他途径获得意外门（急）诊医疗费用或住院医疗费用补偿的，则按实际发生医疗费用扣除医保和其他途径获得的补偿后的剩余医疗费用予以赔付，但最高分别不超过上述第1项或第2项计算的赔付金额。注明：上述有效医疗费用是指符合广西当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用。医保补充版适用被保险人参加医保且获得相应补偿情况；无医保版适用被保险人未参加医保或者参加医保但未获得相应费用补偿的情况。投保人声明栏载明：保险人所提供的投保单已附投保险所使用的条款，并且向本人详细介绍了条款，尤其是对其中免除保险人责任的条款（包括但不限于责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款），以及本保险合同中付费约定和特别约定的内容向本人作了明确说明，本人已充分理解并接受上述内容，同意以此作为订立保险合同的依据。上述所填写的内容及其他本人所填投保资料作为保险合同的重要组成部分，均属事实。落款处投保人签章及被保险人签章均无人签名。保险投保单背面为《学生平安保险方案(A款)》条款摘要，载明：保险责任及责任免除等。 2019年6月5日至12日期间，尹某1因水痘等疾病到凤山县人民医院住院治疗，医疗费共计3449.19元。其中，医疗保险报销2447.5元，民政救助567.32元，政府兜底补助89.45元，尹某1个人支付344.92元。2019年6月13日，原告向被告申请理赔，被告经审核认为核准理赔金额为344.92元，并于2019年6月13日将理赔款344.92元汇入户名为尹某2(尹某1父亲)的银行账户内。 本院认为，本案系健康保险合同纠纷。原告向被告购买学生平安保险，并缴纳了保费，被告收取了保险费并出具保险单，双方之间的保险合同成立、合法有效。根据《中华人民共和国保险法》第十七条及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条的规定，《学生平安保险投保单A款》写明每次事故免赔额及给付比例详见特别约定。因此，该特别约定条款，是对保险人免责的格式条款，被告应当作出足以引起投保人注意的提示，并明确说明。但是，特别约定条款中的内容文字并无特别的加粗、加黑等处理，不足以引起投保人的注意。原告提供的保险单中，投保人声明一栏虽然印有“保险人所提供的投保单已附投保险所使用的条款，并且向本人详细介绍了条款，……，以及本保险合同中付费约定和特别约定的内容向本人作了明确说明，本人已充分理解并接受上述内容，……”。但投保人签章和被保险人签章处均是空白，并没有投保人和被保险人的签名确认，可认定被告并没有履行明确说明义务。因被告未能提供证据证明对保险免责条款进行了特别提示、明确说明，该条款不产生效力。被告以该条款主张对原告的赔偿义务已履行完毕，依法不予采信。被告应当按照保险合同的约定给付原告保险金，根据保险合同的约定，被告应在保险限额20000元内给付原告的住院治疗费，原告的医疗费为3449.19元，扣除被告已经给付原告保险金344.92元，被告实际应支付给原告保险金为3104.27元。 综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第十七条第二款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条及《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国民事诉讼法﹥的解释》第九十条的规定，判决如下： 被告中国人民财产保险股份有限公司凤山支公司于本判决生效之日起十日内给付原告尹某1保险金3104.27元。 如果未按本判决指定的履行期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。 案件受理费50元，减半收取25元，由被告中国人民财产保险股份有限公司凤山支公司负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河池市中级人民法院。 审判员  黄忠浪 二〇一九年十一月二十一日 书记员  牙俊福