重庆市九龙坡区人民法院民 事 判 决 书（2019）渝0107民初12650号原告：重庆第二起重机厂有限责任公司。住所地：重庆市九龙坡区九龙园区华九路29号，统一社会信用代码：91500107622069985E。法定代表人：袁兴平，该公司董事长。委托代理人：刘娜，该公司工作人员。委托代理人：祝自林，重庆捷讯律师事务所律师。被告：郭大良，男，汉族，1974年3月29日生，住四川省射洪县。原告重庆第二起重机厂有限责任公司诉被告郭大良劳动争议纠纷一案，本院受理后，依法由审判员董少辉担任审判长，与审判员刘宇，人民陪审员周秀维组成合议庭，适用普通程序公开开庭进行了审理。原告重庆第二起重机厂有限责任公司委托代理人刘娜、祝自林到庭参加诉讼。被告郭大良经本院依法传票传唤，无正当理由，拒不到庭应诉，本院依法缺席审理。本案现已审理终结。原告重庆第二起重机厂有限责任公司诉称：原、被告双方在2009年1月7日至2018年8月23日期间存在劳动关系。被告于2017年4月13日在工作中受伤。该次受伤性质被认定为工伤。被告受伤后，先后在仁怀市人民医院、重庆红楼医院、中国人民解放军陆军军医大学第三附属医院、重庆市九龙坡区第二人民医院、重庆市第十三人民医院和重庆恒生手外科医院等医疗机构进行治疗，在治疗期间被告未经原告同意，擅自进行超出工伤保险诊疗项目目录、药品目录、住院服务标准的治疗及使用药品，致使原告为其垫付的工伤治疗费用322328.49元中有172275.50元未能通过社保机构审核报销。现原告诉至法院，请求依法判决被告向原告支付未能报销的治疗费用172275.50元。被告郭大良未到庭参加诉讼，未答辩。经审理查明：被告系原告公司员工，原告为被告缴纳了工伤保险。2017年4月13日，被告受原告安排在贵州仁怀迎宾酒厂四车间安装行车轨道时，不慎从高处坠落受伤，伤后到贵州省仁怀市人民医院、重庆红楼医院等六家医院住院治疗共计128天，其中于2018年5月3日至2018年8月2日在重庆恒生手外科医院、重庆市第十三人民医院住院治疗三次共计75天，诊断为全身多处骨折、尿道断裂及双肺损伤等。原告重庆第二起重机厂有限责任公司为治疗被告郭大良工伤在前述各家医院垫付医疗费合计322328.49元。其中通过工伤保险基金经办机构审核后报销149917.99元。被告该次受伤被依法认定为工伤，伤残等级为柒级，无生活自理障碍。2018年8月15日，被告以与原告发生解除劳动关系、工伤保险待遇、经济补偿金争议为由，向重庆市九龙坡区劳动人事争议仲裁委员会申请仲裁，该委员会于2018年8月23日作出《超时未决定受理案件证明书》，被告遂诉至本院。本院开庭审理后，于2018年11月6日依法作出（2018）渝0107民初20698号《民事判决书》，判决：1、郭大良与重庆第二起重机厂有限责任公司的劳动关系于2018年8月23日解除；2、重庆第二起重机厂有限责任公司支付郭大良停工留薪期工资18990元、鉴定期间生活津贴3927元、一次性伤残就业补助金91590元、2018年5月3日至2018年8月2日住院期间病假工资5250元，上述款项共计119757元，扣除双方一致确认的重庆第二起重机厂有限责任公司已支付及垫付费用合计39756元，余款80001元由重庆第二起重机厂有限责任公司于本判决生效后十日内支付郭大良。3、驳回原告郭大良的其他诉讼请求。重庆第二起重机厂有限责任公司不服该判决，遂上诉至重庆市第五中级人民法院。该院于2019年2月22日作出(2019)渝05民终602号《民事判决书》，判决驳回上诉，维持原判。2019年5月9日，原告向重庆市九龙坡区劳动人事争议仲裁委员会申请仲裁，请求裁决被告支付原告超范围治疗费用175275.50元。2019年5月17日，该委作出《超时未决定受理案件证明书》。原告遂诉至本院。审理中，原告举示了相应的规章制度，拟证明原告作为用人单位依法制定的规章制度规定“工伤入院时，必须向医院申明是工伤，医院应当按照工伤保险药品、诊疗项目、住院服务标准三个目录进行治疗，凡超出三个目录标准的，一律由伤者自己承担”，且原告对此进行了培训，被告知悉内容。另外，原告自述在被告住院期间为原告垫付的费用322328.49元中的11407.90元因票据本身形式不符合报销要求而被剔除在外，未能报销金额为161002.60元。再者，原告举示了重庆宗慷医疗器械有限公司、重庆唐氏大药房连锁有限公司中梁山分店、森烨医药沙坪坝区为民药店票据各一张，金额合计2865元，拟证明该费用系为被告购买辅助器具以及药品而发生的。最后，原告称经被告本人或者其授权人员同意，医疗机构超出工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录或工伤保险住院服务标准进行了相关治疗，并举示了《知情同意书》，该组《知情同意书》中均有原告及其授权人员郭兰英的签字。上述事实，有双方当事人陈述、《仲裁申请书》、《超时未决定受理案件证明书》、本院（2018）渝0107民初20698号《民事判决书》以及重庆市第五中级人民法院(2019)渝05民终602号《民事判决书》等证据在卷为凭，足以认定。本院认为，当事人的合法权益受法律保护。首先，《工伤保险条例》第三十条规定治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付，但对于超出上述报销范围和标准而产生的医疗费的承担主体并未明确。《重庆市工伤职工就医管理办法》第九条虽规定超过目录范围的药品和诊疗费用，工伤保险基金不予支付。如系抢救危重病人确需使用目录外药品和诊疗项目的，可由主治医师先申请并经科室主任签批后使用，医院必须在限期内填报审批表报工伤保险经办机构审批，审批未通过的，工伤保险基金不予支付。未经用人单位、工伤职工或家属签字同意，定点医疗机构擅自使用目录外药品或诊疗项目所发生的费用，由定点医疗机构承担。该管理办法亦未明确工伤保险经办机构不予报销的使用目录外药品和诊疗项目产生的费用的承担主体。故应结合工伤保险的立法目的和相关法理综合判断。其次，《工伤保险条例》第一条规定，为了保障因工作遭受事故伤害或者患职业病的职工获得医疗救治和经济补偿，促进工伤预防和职业康复，分散用人单位的工伤风险，制定本条例。救助及时，有效治疗，可降低对劳动者的身体损害程度，减少用人单位的赔付款项，符合劳动者和用人单位的共同利益。通过社会保险的强制缴纳，可形成由全体用人单位和国家共同出资的“基金池”，实现共同承担工伤事故风险的目的，最终降低用人单位的工伤风险。但是，也仅仅是通过分散的形式实现减低风险的目的，而非免除用人单位的工伤风险。用人单位进行生产经营，系危险源的开启者，亦系危险的控制者，用人单位最终从生产活动中获得利益，故工伤治疗费用应当由用人单位承担，如用人单位为员工参加工伤保险，可根据相关规定进行报销。因此，本案中，尽管原告举示的证据从形式上看能够证明其关于工伤治疗费的负担的规章制度在制定时经过了相应的民主程序，亦对被告进行了培训和告知，但相应条款免除了用人单位的责任、排除了劳动者的权利，应对被告不具有约束力。再者，本案中，尽管原告举示的《知情同意书》可以证明被告在诊疗过程中对诊疗项目以及用药情况是知晓并同意的，但原告并未举证证明工伤保险经办机构不予报销的超出报销范围和标准而产生的医疗费并非基于病情需要、而是因被告要求进行非必须的诊疗、使用非必须的药物以及提高住院服务标准而产生。综上所述，原告要求被告支付未能报销的治疗费用缺乏事实和法律依据，本院不予支持。据此，根据《中华人民共和国劳动合同法》第二十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十四条之规定，判决如下：驳回原告重庆第二起重机厂有限责任公司的诉讼请求。本案案件受理费10元，本院予以免收。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第五中级人民法院。同时，直接向该院预交上诉案件受理费。递交上诉状后上诉期满七日内仍未预交受理费又不提出缓交申请的，按自动撤回上诉处理。审 判 长  董少辉审 判 员  刘 宇人民陪审员  周秀维二〇一九年十一月十八日法官 助理  杨雪莉书 记 员  魏薪霓