山东省青岛市市南区人民法院 行 政 判 决 书 （2019）鲁0202行初229号 原告王友春，男，汉族，1953年9月4日出生，住即墨市。 委托代理人薛国成，山东康耀律师事务所律师。 被告青岛市医疗保障局，住所地青岛市市**福州南路**。 法定代表人刘卫国，局长。 出庭负责人刘林瑞，副局长。 委托代理人刘磊，山东文康律师事务所律师。 委托代理人韩超，山东文康律师事务所实习律师。 被告青岛市人民政府，住所地青岛市市**香港中路**。 法定代表人孟凡利，市长。 委托代理人韩文超、张付合，青岛市人民政府行政复议委员会办公室工作人员。 原告王友春不服被告青岛市医疗保障局、被告青岛市人民政府社会医疗保险待遇审批及行政复议一案，于2019年10月28日向本院提起行政诉讼。本院于同日受理后，在法定期限内向两被告送达了起诉状副本及应诉通知书。本院依法组成合议庭，于2019年11月21日公开开庭审理了本案。原告委托代理人薛国成，被告青岛市医疗保障局负责人刘林瑞及委托代理人刘磊、韩超，被告青岛市人民政府委托代理人韩文超到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 2019年6月19日，被告青岛市医疗保障局所属的青岛市医疗保障事业中心对原告王友春提交的《青岛市社会医疗保险意外伤害审批表》作出审核意见，对其因2019年3月9日交通事故产生的医疗费用由社会医疗保险基金支付的申请，审批不通过。原告不服，向被告青岛市人民政府提起行政复议。2019年9月12日，被告青岛市人民政府作出青政复决字〔2019〕445号《行政复议决定书》，维持被告青岛市医疗保障局对原告提出的医疗保险意外伤害申请做出审批不通过的行政行为。 原告诉称，2019年3月9日，原告因道路交通事故受伤，被交警部门认定负事故主要责任。原告因伤势过重花费巨额医疗费用，遂依据《中华人民共和国社会保险法》第三十条的规定，于2019年6月5日在青岛大学附属医院（黄岛）医保办提交申请医疗保险报销材料并上报。而被告青岛市医疗保障局依据《青岛市人力资源和社会保障局社会医疗意外伤害保障管理办法》对原告的申请未予审批通过。原告认为，《青岛市人力资源和社会保障局社会医疗意外伤害保障管理办法》不属于法律规定，不能成为作出涉案具体行政行为的依据，且该办法第五条亦与《中华人民共和国社会保险法》第三十条的规定相违背。综上，请求：1.依法撤销被告青岛市医疗保障局对原告提交的青岛市社会保险意外伤害申请审批不通过的行为政行为；2.依法撤销被告青岛人民政府作出的青政复决字〔2019〕445号《行政复议决定书》；3.判令被告青岛市医疗保障局就原告提交的青岛市社会保险意外伤害申请重新作出审批意见；4.本案诉讼费由被告承担。 原告未向本院提交证据进行质证。 两被告辩称，一、被告青岛市医疗保障局作出的审批决定认定事实清楚，适用法律正确，符合法律规定。根据原告提交的材料，原告系无证驾驶拼装车辆发生的交通事故，经交警部门认定原告负事故主要责任。根据《青岛市人力资源和社会保障局社会医疗保险意外伤害保障管理办法》第五条第（四）项规定，因机动车道路交通事故发生的意外伤害医疗费用不纳入社会医疗保险基金支付范围，原告申请的意外伤害医疗保险审批未通过。二、被告青岛市医疗保障局作出涉案具体行政行为依据的《青岛市人力资源和社会保障局社会医疗保险意外伤害保障管理办法》，在制定权限、制定主体及制定程序方面均合法，是青岛市范围内关于意外伤害医疗保障的合法有效规定。上述办法经青岛市人民政府法制办公室合法性审查并按照相关要求予以公布，且在本案行政复议程序中，青岛市司法局亦再次对上述办法进行合法性审查，未发现违法的情形。三、《青岛市人力资源和社会保障局社会医疗保险意外伤害保障管理办法》第五条的规定与《中华人民共和国社会保险法》第三十条的规定并不冲突。意外伤害医疗保障不属于《中华人民共和国社会保险法》规定的“基本医疗保险”范畴，也不是《青岛市社会保险医疗办法》规定的社会医疗保险待遇固有项目，而是青岛市为加强参保人发生意外事故时的医疗保障而建立的补充医疗制度，其适用范围不受《中华人民共和国社会保险法》第三十条的限制，与《中华人民共和国社会保险法》的相关内容不产生冲突。四、被告青岛市人民政府作出的行政复议决定认定事实清楚，证据充分，适用依据正确，程序合法。综上，请求依法驳回原告诉讼请求。 两被告向本院提交证明具体行政行为合法性的以下证据、依据： 1.青岛市社会医疗保险意外伤害申请表； 2.道理交通事故认定书； 3.青岛大学附属医院出院记录。 证据1-3证明原告2019年6月5日向青岛市医疗保障局提交申请材料，申请将医疗费用纳入社会医疗保险基金支付范围； 4.青政复决字〔2019〕445号《行政复议决定书》，证明被告行政行为适用依据合法。 依据：《中华人民共和国社会保险法》、《青岛市社会医疗保险办法》、《青岛市人力资源和社会保障局社会医疗保险意外伤害保障管理办法》。 被告青岛市人民政府向本院提交证明复议程序合法性的以下证据： 1.行政复议申请书； 2.原告身份证复印件。 证据1-2证明原告提出行政复议申请； 3.行政复议受理通知书，证明依法作出行政复议受理通知； 4.中止审理通知书，证明依法作出中止通知； 5.恢复审理通知书，证明依法恢复复议； 6.行政复议决定书，证明依法作出行政复议决定； 7.送达回证，证明依法将相关法律文书送达当事人。 经庭审质证，原告对两被告证明具体行政行为合法性的证据质证如下：证据1-3真实性、合法性均无异议；证据4真实性无异议，但不能证明《青岛市人力资源和社会保障局社会医疗保险意外伤害保障管理办法》符合上位法规定；依据中《青岛市人力资源和社会保障局社会医疗保险意外伤害保障管理办法》不属于法律规定，不能作为涉案具体行政行为的依据。 本院对上述证据认证如下：证据1-4的真实性原告无异议，本院予以确认;依据中《青岛市人力资源和社会保障局社会医疗保险意外伤害保障管理办法》系规范性文件，与法律、行政法规不相冲突的，可以参考适用。 经庭审质证，原告对被告青岛市人民政府证明复议程序合法性的证据均无异议，本院予以确认。 经审理查明，2019年3月9日10时20分许，原告王友春驾驶三轮电动车沿省道214非机动车道由南向北行驶左转弯时，遇案外人刘国明驾驶的轻型非载货专项作业车在其左后侧机动车道顺向行驶发生相撞，至原告受伤，两车受损的交通事故，经莱西市公安局交通警察大队认定，对上述事故原告承担主要责任，刘国明承担次要责任。 2019年6月5日，原告王友春向被告青岛市医疗保障局提交《青岛市社会医疗保险意外伤害审批表》，请求将其因上述道路交通事故受伤产生的医疗费用纳入本市社会医疗保险报销范围。2019年6月19日，被告青岛市医疗保障局所属的青岛市医疗保障事业中心出具审核意见，依据《青岛市人力资源和社会保障局社会医疗保险意外伤害保障管理办法》（青人社字〔2014〕83号）第五条第（四）项的规定，对原告的申请审批不通过。原告不服，于2019年7月2日向被告青岛市人民政府提起行政复议，一并请求对《青岛市人力资源和社会保障局社会医疗保险意外伤害保障管理办法》进行审查。2019年7月8日，被告青岛市人民政府作出《行政复议受理通知书》，受理原告的复议申请。因需对原告请求的《青岛市人力资源和社会保障局社会医疗保险意外伤害保障管理办法》进行审查，2019年7月12日，被告青岛市人民政府作出《行政复议中止通知书》，中止行政复议。2019年9月4日，被告青岛市人民政府作出《恢复审理通知书》，恢复行政复议的审理。2019年9月16日，被告青岛市人民政府作出青政复决字〔2019〕445号《行政复议决定书》，认为《青岛市人力资源和社会保障局社会医疗保险意外伤害保障管理办法》（青人社字〔2014〕83号）制定主体权限、程序合法，未发现有违反上位法的情形，决定维持被告青岛市医疗保障局对原告提出的医疗保险意外伤害申请作出审批不通过的行政行为。上述文书皆向相关当事人进行送达。原告仍不服，遂提起本案诉讼。 另查明，2014年12月30日，青岛市人力资源和社会保障局、青岛市公安局、青岛市财政局、青岛市民政局、青岛市卫生和计划生育委员会等部门作出《关于印发的通知》（青人社字〔2014〕83号）。 被告青岛市人民政府主张，在本案行政复议中，将《青岛市人力资源和社会保障局社会医疗保险意外伤害保障管理办法》移送进行审查，经青岛市司法局审查，该办法制定主体权限、程序合法，未发现有违反上位法的情形。 本院认为，本案争议焦点系法律适用问题，即被告作出涉案审批不通过决定所依据的规范性文件《青岛市人力资源和社会保障局社会医疗保险意外伤害保障管理办法》（青人社字〔2014〕83号）第五条第（四）项的规定是否合法。 《中华人民共和国社会保险法》第二条：“国家建立基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险等社会保险制度，保障公民在年老、疾病、工伤、失业、生育等情况下依法从国家和社会获得物质帮助的权利。”第三条规定：“社会保险制度坚持广覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，社会保险水平应当与经济社会发展水平相适应。”第二十六条规定：“职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的待遇标准按照国家规定执行。”《青岛市社会医疗保险办法》第三十二条规定：“建立意外伤害医疗保障制度。参保人因意外伤害在定点医疗机构发生的住院医疗费用，以及少年儿童和大学生因意外伤害在定点医疗机构发生的门诊医疗费用，由社会医疗保险基金按照规定支付。具体办法由市人力资源社会保障行政主管部门会同财政、卫生计生、公安、民政等有关行政主管部门制定，报市人民政府批准后实施。”《青岛市人力资源和社会保障局社会医疗保险意外伤害保障管理办法》系根据上述第三十二条规定，由青岛市人力资源和社会保障局会同相关行政主管部门制定的意外伤害医疗保障制度的具体办法，其中第五条第（四）项规定：“参保人发生的意外伤害符合第四条规定，但有下列情形之一的，其意外伤害医疗费用不纳入社会医疗保险基金支付范围：（四）机动车道路交通事故”，该规定不违反上位法的规定，是对《青岛市社会医疗保险办法》第三十二条的细化，可以作为被告青岛市医疗保障局作出涉案具体行政行为的依据。本案中，原告要求纳入社会医疗保险支付范围的医疗费用系发生交通事故产生的，被告青岛市医疗保障局不予审批支付其医疗费用符合上述第五条第（四）项的规定。被告青岛市人民政府作出涉案《行政复议决定书》予以维持符合法律规定。另，被告青岛市人民政府的复议程序合法，本院予以确认。原告的主张没有法律依据，本院不予支持。案经合议庭评议,依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条之规定，判决如下： 驳回原告王友春的诉讼请求。 案件受理费人民币五十元，由原告负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省青岛市中级人民法院。 审 判 长  曲亚男 人民陪审员  庞洪素 人民陪审员  张 旗 二〇一九年十一月二十九日 书 记 员  毛佩瑜