杭州市下城区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）浙0103民初5049号 原告：金王平，女，1983年9月26日出生，汉族，住杭州市西湖区。 委托诉讼代理人：姚冰箐、范雨豪，北京天达共和（杭州）律师事务所律师。 被告：中国人民财产保险股份有限公司杭州市分公司。营业场所：杭州市下城区体育场路27号1-7层、10-14层、19-21层。 负责人：朱俞震。 委托诉讼代理人：侯仰景、杨永华，浙江远行律师事务所律师。 原告金王平为与被告中国人民财产保险股份有限公司杭州市分公司（以下简称人民保险杭州分公司）健康保险合同纠纷一案，于2019年8月8日向本院起诉，本院于同日受理后，依法适用简易程序进行审理。本院于2019年10月17日公开开庭对本案进行了审理。原告金王平委托诉讼代理人姚冰箐、范雨豪，被告人民保险杭州分公司委托诉讼代理人侯仰景到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告金王平向本院提出诉讼请求：1.被告向原告赔付重大疾病保险金400000元及逾期赔付的利息暂计为1287.12元(从2019年6月5日算至实际付清之日止，暂算至2019年7月2日，按银行同期利率4.35%)；2.本案全部诉讼费用由被告承担。事实与理由：投保人中国教育工会浙江大学委员会向被告投保团体重大疾病保险。2018年10月22日，原告向经办人胡红仙以支付宝转账方式支付保费。11月2日，被告确认收费并生成《团体重大疾病保险保险单》(保单号:PWHJ201833010000000012)，保险单载明:“保险期间自2018年11月2日十五时起至2019年11月2日十五时止”，“保障内容……第**被保险人：人数14人，保险金额小计8400000元，保险费小计6020元；按照《团体重大疾病保险条款(2009版)》:重大疾病给付，保险金额5600000元，保险费5600元，等待期30日……”“经办:胡红仙”;《团体重大疾病保险保险单》附件被保险人名录载明“98金王平3304821983××××××××35女性5”。2018年11月15日，原告金王平因身体不适前往浙江大学校医院住院治疗，DR检查报告载明“DR印象左上肺感染××变，××首先考虑。”因治疗未见好转，原告遂于11月19日前往浙二医院就诊，《门诊病历》载明“诊断:发热,××”，后11月20日入院治疗，11月27日出院，《住院病案首页(第1次住院)》载明“出院诊断主要诊断:社区获得性××”。2019年3月21日，浙二医院《门诊病历》载明“诊断(右)肺肿物,可以考虑手术切除”。4月8日入院手术治疗，4月12日出院，《住院病案首页(第2次住院)》载明“出院诊断主要诊断：肺癌(右上肺癌)”。由此，原告向被告理赔，然6月5日，被告出具《拒赔/拒付通知书》，以“该案件被保险人在等待期内发病，不属于保险责任，属于责任免除”为由拒绝赔付。原告认为，被告前述拒赔理由不成立，依法应如约支付保险金，其拒赔行为严重侵害了原告合法权益，为此特向贵院起诉,请求判如所请。 原告金王平向本院提交如下证据： 1.《团体重大疾病保险保险单》及附件被保险人名单(部分)1份； 2.《中国人民财产保险股份有限公司团体重大疾病保险条款(2009版)》1份； 3.支付宝转账记录1份； 4.中国教育工会浙江大学委员会《情况说明》1份； 证据1-4共同证明原告是被告《团体重大疾病保险保险单》(保单号PWHJ201833010000000012)项下的被保险人;原被告权利义务受《中国人民财产保险股份有限公司团体重大疾病保险条款(2009版)》约束。 5.《浙江大学校医院DR检查报告》、浙江大学校医院《住院病案首页》各1份； 6.2018年11月19日《浙江大学医学院附属第二医院门诊病历》、浙江大学医学院附属第二医院《住院病案首页》各1份； 7.2019年3月21日《浙江大学医学院附属第二医院门诊病历》、浙江大学医学院附属第二医院《住院病案首页》、《病理诊断报告单》各1份； 证据5-7共同证明原告在2019年4月才首次被确诊为肺癌,已超过了30日等待期。 8.人民保险杭州分公司《拒赔/赔付通知书》1份，证明被告2019年6月5日以被保险人在等待期内发病，不属于保险责任，属于责任免除为由拒绝赔付。 9.《浙江大学校医院体检报告》1份，证明原告投保前身体健康，心肺膈未见异常，不存在带病投保的情形。 10.《浙江大学校医院CT检查报告》(2018年l1月19日)1份； 11.浙江大学校医院《出院记录》(2018年11月20日)1份； 12.浙江大学医学院附属第二医院《入院记录》、《出院记录》(2018年11月20日一2018年11月27日)各1份； 13.《胸部高分辨CT平扫》(2018年12月l1日、2019年3月18日)1份； 14.2019年3月21日浙江大学医学院附属第二医院《入院记录》、《手术记录单》、《出院记录》(2019年4月8日一2019年4月12日)各1份； 证据10-14共同证明原告直到2019年4月10日术后诊断才被确诊为右上肺癌,根据保险条款的约定应不属于在等待期内发病的情形。 被告人民保险杭州分公司答辩称：原告在保险合同约定的等待期内发病，根据保险合同关于保险责任的约定，答辩人不承担给付重大疾病保险金的责任。本保险合同适用《中国人民财产保险股份有限公司团体重大疾病保险条款(2009版)》,原、被告均认可双方权利义务受该条款的约束。《保险条款》第2.1条“保险责任”约定:“在保险期间内,被保险人获得被保资格之日起经过保险合同约定的等待期后(续保者不受该等待期的限制),首次发病并被专科医生确诊为本保险合同所约定的重大疾病，保险人依照本保险合同项下该被保险人的保险金额给付重大疾病保险金,对该被保险人的保险责任终止。”该条明确了被保险人首次发病和确诊的时间均必须“经过保险合同约定的等待期”,保险人方承担保险责任。“发病”是指被保险人出现保险合同约定的重大疾病的“前兆、症状或异常的身体状况,或已经显现足以促使一般普通谨慎人士引起注意并寻求诊断、治疗或护理的病症。”任何重大疾病都有一个发病和确诊的过程,根据本案证据材料,原告发病和确诊的过程如下:1.2018年11月15日，原告因左上肺感染入住浙江大学校医院。住院期间2018年11月19日,原告进行肺部CT检查,显示:“两肺上部可见斑片状、小片状模糊影,左侧为甚,部分实变”,此为首次发现右上肺模糊影;当日原告持CT到浙医二院就诊,浙医二院将CT所见表述为“两肺磨玻璃影,伴有实变”。2.2018年11月20日，原告从浙大校医院转入浙医二院。浙大校医院入院诊断为“社区获得性××(左上)”,出院诊断为“社区获得性××(两上)”;浙医二院虽继续以××治疗,但出院医嘱要求:“1个月内复查胸部CT”,说明医生并未完全排除肿瘤的考虑。3.2018年12月11日，原告在浙医二院复查胸部CT，示“两肺上叶磨玻璃结节，建议3个月后复查；右肺下叶结节，炎性结节考虑，请复查。右肺中叶及左上肺下舌段少许纤维灶”。此时医生对两肺上叶“磨玻璃结节”的判断己与右肺下叶较为确定的“炎性结节”进行了区分，肿瘤纳入主要考虑范围，要求3个月后复查。4.2019年3月18日，原告在浙医二院复查胸部CT，示“右肺上叶尖段磨玻璃结节，较2018-12-11片相仿，考虑不典型腺瘤样增生一原位腺癌可能大。原左上肺磨玻璃小结节及右下肺结节已消失，考虑炎症。右肺中叶及左上肺下舌段少许纤维灶”，此时右肺上叶“磨玻璃结节”基本判断为癌。5.2019年3月21日，原告在浙医二院门诊就诊，主诉:“检查发现肺结节4个月”,4个月前正是2018年11月19日浙大校医院CT检查时间。医生建议手术切除,原告于当日入院。6.2019年4月10日,原告在浙医二院行“右上肺胸腔镜下肺叶部分切除术”，术后确诊为“右上肺癌”。上述检查诊疗过程表明，原告2018年11月19日在浙江大学校医院的肺部CT检查中首次发现右上肺磨玻璃影，伴有实变，初期虽以肺部感染进行治疗,但浙医二院持续要求进行胸部CT复查，说明医生自始并未排除对肿瘤可能性的怀疑,原告也完全遵循医嘱进行了复查,2018年12月11日、2019年3月18日的CT复查结果表明，2018年11月19日CT检查发现的右上肺磨玻璃影即为右上肺癌的初始状态,随着时间、病情的发展和治疗的跟进，2019年4月确诊为癌，这完全符合癌症发生、发展和诊断的规律。原告在2019年3月21日门诊主诉中也自认“检查发现肺结节4个月”,根据保险合同对“发病”的释义，原告发病时间应为2018年11月19日。本保险合同生效时间为2018年11月2日，约定等待期30天，故发病时间在保险合同约定的等待期内,根据保险条款第2.1条约定,保险人不承担给付重大疾病保险金的责任。请求驳回原告的诉讼请求。 被告人民保险杭州分公司向本院提交如下证据： 1.2018年11月20日浙江大学校医院出院记录1份，证明原告以左上肺××入院，以两上肺××转院出院，2018年11月19日CT示两肺磨玻璃影，伴有时变，抗感染治疗6天后无好转转入浙医二院继续治疗。 2.2018年12月11日、2019年3月18日胸部CT报告单、2019年3月21日浙医二院的入院记录各1份，证明2018年11月19日后原告右肺上叶磨玻璃结节持续存在，最终确诊为癌，因此发病时间应为第一次查出的磨玻璃影的时间。 经庭审质证，被告人民保险杭州分公司对原告金王平提交的证据质证认为：对证据1-4三性及证明对象无异议，被告认可原、被告权利义务受《中国人民财产保险股份有限公司团体重大疾病保险条款（2009版）》制约。对证据5-7真实性无异议，对原告2019年4月确诊为肺癌无异议，但对证明原告发病时间超过30天的等待期有异议。证据6第1页（2018年11月19日的门诊病历）和证据7第1页（2019年3月21日的门诊病历）可以证明原告右肺上叶结节首次发现于2018年11月19日，至2019年3月21日已发现4个月，初始发现时表述为磨玻璃伴有时变，后续复查表述为磨玻璃结节，该右上肺结节最终确诊为癌，因此本案原告发病时间为2018年11月19日，在等待期内。对证据8三性无异议。对证据9真实性无异议，对证明对象有异议，该体检时间是2017年11月29日，本保险合同投保时间是2018年11月2日，该证据不能证明原告投保前的健康状况。对证据10-14真实性无异议，对证明原告于2019年4月10日术后确诊为肺癌也无异议，但对证明原告不属于在等待期内发病有异议。癌症从发病到确诊客观上有个过程。原告提交的证据6、7、10、13、14客观反映了原告右上肺癌发生、发展和确诊的过程。证据10记载的CT检查和证据6记载的浙医二院门诊就诊符合保险合同对发病的定义，故原告发病时间应为2018年11月19日，在等待期内。对被告人民保险杭州分公司提供的证据，原告金王平质证认为：对证据1真实性无异议，对证明对象有异议，不能证明原告首次发病是在2018年11月19日，入院诊断是社区获得性××左上，出院诊断是社区获得性××两上，而原告最终诊断是右上肺肺癌，故从出院记录上来看，看不出两者的关联性。对证据2真实性无异议，对证明对象有异议，从上述证据可看出原告在2019年4月前均未被确诊为肺癌，所有CT均显示磨玻璃结节，而且给出的意见均是结节考虑，所有医生建议均未给出，均只是建议复查，未给出明确的确诊为肺癌的意见。据此，本院对双方当事人提交证据的真实性均予以确认，证明效力问题后文详细分析。 依据上述有效证据及当事人陈述，本院认定如下案件事实： 2018年10月31日，中国教育工会浙江大学委员会为包括金王平等在内的员工向被告人民保险杭州分公司投保团体重大疾病保险，人民保险杭州分公司签发的《团体重大疾病保险保险单》载明：保险期间自2018年11月2日15时起至2019年11月2日15时止。人民保险杭州分公司按照《团体重大疾病保险条款》的约定承担保险责任，金王平等第5组共14名人员享有重大疾病给付保险金额5600000元，保险费5600元，等待期30日。保险单特别约定栏载明：本保单附加观察期、等待期调整保险条款（2009版），等待期为30天。人民保险杭州分公司提供的《团体重大疾病保险条款（2009版）》保险责任约定，在保险期间内，被保险人遭受意外伤害并因该意外伤害造成本保险合同约定的重大疾病首次发病；或者自被保险人获得被保资格之日起经过保险合同约定的等待期后（续保者不受该等待期的限制），首次发病并被专科医生确诊为本保险合同所约定的重大疾病，保险人依照约定给付保险金，对该被保险人的保险责任终止。重大疾病，包括恶性肿瘤、急性心肌梗塞、脑中风后遗症等。发病，是指被保险人出现本保险合同所约定的疾病或需接受保险合同所列手术的前兆、症状或异常的身体状况，或已经显现足以促使一般普通谨慎人士引起注意并寻求诊断、治疗或护理的病症。首次发病，是指被保险人第一次发生并首次被确诊患上本合同约定的重大疾病并且该疾病在该被保险人获得被保资格前并未发病或有任何症状，或被保险人第一次接受本合同约定的手术，并且在该被保险人获得被保资格前没有发生该手术所治疗的疾病或其症状。 2018年11月15日，金王平在浙江大学校医院做胸部正侧位（左侧）DR检查时发现左上肺第二前肋间见不规则片状模糊密度增高影，上叶后段处模糊小片影。其因而于同日住院治疗，至11月20日出院转入浙二医院继续治疗。出院诊断为社区获得性××，非重症等。2018年11月19日，经过浙二医院门诊复查，发现金王平两肺磨玻璃影，伴有实变，门诊诊断为发热、××，建议发热门诊取样，排除流感等。金王平因而于11月20日住院治疗，至11月27日出院，出院诊断为社区获得性××。2018年12月11日，金王平经浙二医院胸部高分辨CT检查发现右肺上叶尖段见一可疑磨玻璃结节；左肺上叶尖后段见可疑磨玻璃结节影等，建议三个月后复查。2019年3月18日，金王平经浙二医院胸部高分辨CT检查，影像可见右肺上叶尖段磨玻璃结节，考虑不典型腺瘤样增生-原位腺癌可能大，建议半年复查等。金王平因而于2019年3月21日住院治疗，4月10日行手术切除等，至4月12日出院。出院诊断记载为肺癌。2019年4月25日，浙二医院作出的病理诊断为右上肺后段微浸润性腺癌，直径0.8cm。后金王平向人民保险杭州分公司提出理赔申请，同年6月5日，人民保险杭州分公司出具《拒赔/拒付通知书》，通知金王平因在等待期内发病，根据保险条款的约定，金王平3月余前因××治疗后一月于2019年4月8日至2019年4月12日在浙二医院病区治疗，经诊断为右上肺癌的治疗案件，不属于保险责任。金王平起诉请求判令人民保险杭州分公司向金王平赔付重大疾病保险金400000元整，及逾期付款利息损失。 本院认为，中国教育工会浙江大学委员会于2018年10月31日为包括原告金王平在内的人员在被告人民保险杭州分公司处投保了团体重大疾病保险，保险金额为400000元。案涉《团体重大疾病保险条款（2009版）》第2.1条约定，自被保险人获得被保资格之日起经过保险合同约定的等待期后，首次发病并被专科医生确诊为本保险合同所约定的重大疾病，保险人依照约定给付保险金。该条款第8.5条则约定，包括恶性肿瘤等在内的多种疾病属于重大疾病。现金王平因其罹患肺癌的保险事故在上述团体重大疾病保险范围内向人民保险杭州分公司主张赔偿。人民保险杭州分公司主张金王平在等待期内发病，故而主张拒赔。根据《团体重大疾病保险条款（2009版）》第8.6条约定，“发病”，是指被保险人出现本保险合同所约定的疾病或需接受保险合同所列手术的前兆、症状或异常的身体状况，或已经显现足以促使一般普通谨慎人士引起注意并寻求诊断、治疗或护理的病症。根据庭审查明的事实，金王平被确诊肺癌的时间确实发生在等待期外，人民保险杭州分公司主张金王平在等待期内进行诊疗时出现的两肺磨玻璃结节的症状，系需接受保险合同所列恶性肿瘤手术的前兆、症状或异常的身体状况等。对此，本院认为，从金王平在浙江大学校医院、浙二医院的检查结果来看，肺部出现磨玻璃影亦属于××的症状表现之一，即结节与肺癌并无必然对应关系。从其多次诊断、治疗记录来看，均是针对其××等症状进行。金王平在上述诊疗中并未被确认为恶性肿瘤。而肺癌等恶性肿瘤的发病机理有其多因素、多步骤的原因和过程，现并无证据证明磨玻璃影结节的症状必然导致癌变。故从以上分析来讲，难以得出金王平在此前的诊疗系其肺癌的前兆、症状等，人民保险杭州分公司的拒赔理由不能成立，本院不予支持，其应支付金王平保险金400000元。关于逾期利息损失，被告人民保险杭州分公司在收到被保险人金王平给付保险金的请求后，已经进行核定，只是对是否应支付保险金双方存在争议，故原告金王平要求被告人民保险杭州分公司承担逾期损失缺乏依据，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下： 一、被告中国人民财产保险股份有限公司杭州市分公司于本判决生效后十日内支付原告金王平保险金400000元。 二、驳回原告金王平的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费7319元，减半收取3659.5元，由被告中国人民财产保险股份有限公司杭州市分公司负担。 原告金王平于本判决生效之日起七日内向本院申请退费；被告中国人民财产保险股份有限公司杭州市分公司于本判决生效之日起七日内，向本院交纳应负担的诉讼费，逾期法院将强制执行。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省杭州市中级人民法院，并向浙江省杭州市中级人民法院预交案件受理费，案件受理费按照不服本院判决部分的上诉请求由本院另行书面通知。 审 判 员  杨 政 二〇一九年十一月六日 代书记员  施丽莎