山东省潍坊市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）鲁07民终5322号 上诉人（原审原告）：张海明，男，1986年4月2日出生，汉族，居民，住青州市。 上诉人（原审原告）：武美香，女，1962年3月13日出生，汉族，居民，住青州市。 被上诉人（原审被告）：潍坊市益都中心医院，住所地青州市玲珑山南路4138号。 法定代表人：牛建一，理事长。 委托诉讼代理人：李乃坤，男，1984年6月7日出生，汉族，该单位职工，住青州市。 上诉人张海明、武美香因与被上诉人潍坊市益都中心医院医疗损害责任纠纷一案，不服山东省青州市人民法院（2018）鲁0781民初2762号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年8月26日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 张海明、武美香上诉请求：1.撤销一审判决，依法改判死亡赔偿金按照城镇居民标准计算即变更为316392元；将精神损害抚慰金变更为40000元。2、诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：1、一审按照农村居民标准判决赔偿数额错误。本案患者居住在城乡结合处，不是在农村居住，而且在农村已经没有土地，无法从事农业收入。上诉人在一审时提交了村委会开具的失地证明，也提供了营业执照复印件及证人证言等证据，可以证明患者生前在城市工作，应当按照城镇居民计算。退一步讲，即使不按照城镇居民标准，也应该按照城镇与农村标准的平均值计算。2、一审判决精神损害抚慰金20000元明显过低。本案中，被上诉人的过错明显，给家属带来极大的精神损害。单位侵权案件，精神损害抚慰金的赔偿额可达10万元，应当综合侵权人的过错程度、赔偿能力、损害后果等因素，提高被上诉人的精神损害赔偿数额。 益都中心医院未予答辩。 张海明、武美香向一审法院起诉请求:1、依法判令潍坊市益都中心医院赔偿死亡赔偿金790980元、丧葬费34652元、医疗费67304元、住院伙食补助费共4000元、护理费8668元、营养费1200元、交通费1000元、住宿费148元、复印费775元、亲属处理丧葬事宜产生的误工费1500元，以上合计为910227元，承担40%的赔偿责任为364090元；2、要求潍坊市益都中心医院赔偿鉴定费用15000元、精神损害抚慰金40000元；以上两项合计为419090元；3、诉讼费用由潍坊市益都中心医院负担。 一审法院认定事实：2017年12月19日，张兴和主因咳嗽、咳痰8月入住潍坊市益都中心医院肿瘤科，入院诊断为：右肺占位、慢性阻塞性肺疾病、结核性胸膜炎。入院后完善相关检查，给予平喘、化痰、抗感染等治疗。后经胸外科专家会诊并征得患者及家属同意后转胸外科行手术治疗。2017年12月31日行右肺上叶切除、淋巴结清扫术。术后病理诊断周围型高分化鳞状细胞癌，术后发生支气管胸膜瘘，后转入重症医学科。患者家属于2018年1月25日要求出院并从潍坊市益都中心医院办理出院手续，出院诊断为脓毒症休克，多器官障碍综合征（心、肺、肝、肾）、肺部感染，急性呼吸窘迫综合征，支气管胸膜瘘、右侧脓胸、右侧胸腔闭式引流术后等。张兴和出院后于2018年1月25日当日死亡。 本案在审理过程中，经张海明、武美香申请，法院依法委托北京法源司法科学证据鉴定中心对潍坊市益都中心医院的医疗行为是否具有过错、过错与患者张兴和死亡之间是否有因果关系及参与度或责任程度进行了司法鉴定，该所于2018年12月21日出具（京）法源司鉴［2018］医鉴字第517号鉴定意见书，认为：“依据现有医学资料，患者张兴和罹患肺癌，行右肺下页切除+淋巴结清扫术，术后发生支气管胸膜瘘、脓胸，病情加重出自按呼吸衰竭、感染性休克等，最终多脏器功能衰竭而死亡。潍坊市益都中心医院对患者的诊疗过程中，（1）术前未行血气分析检查；（2）术后第八天胸片复查示右侧液气平面，第九天出现发热，医院未能及时行胸腔置管引流；（3）术后第十五天行胸腔置管引流出脓性液体，未能及时行胸腔引流物细菌培养检查。表明医院的医疗行为存在过错，与患者死亡结果具有一定因果关系”。关于因果关系原因力程度的评定，认为：“损害后果中因果关系原因力程度的评定，实际上属于目前司法鉴定领域最具有困难和争议的工作；本案司法鉴定系从技术层面对因果关系原因力程度进行评定，而非对过错责任程度进行评定。原因力程度评定本质是建立在鉴定人学理性判断基础上的一种专业观点，不能与审判确定民事赔偿程度完全相同，是供法官审判确定民事赔偿的参考依据之一。本案鉴定人认为该案件件已过关系原因力程度评定需要考虑的因素有：（1）患者肺部存在较严重的基础疾病，其肺基础疾病对术后的肺功能和术后愈合能力有不利的影响；（2）患者罹患肺癌，具有手术治疗的必要性，其肺癌对自身免疫功能的影响，生存的影响客观存在，且手术后愈合受多因素的影响，手术客观上也存在并发症的风险及手术性创伤的综合因素；（3）术前医患双方签署手术知情同意书，表明医患双方对手术并发症均应具有相应认识；（4）医疗过错；（5）医疗水准；（6）患者后续细菌学培养药敏提示感染治疗难度大；（7）缺乏尸检因素；（8）需法庭进一步审理的问题。基于以上因素的分析，本次鉴定认为：医院医疗过错与患者死亡结果的因果关系原因力程度，从技术鉴定立场分析建议为次要因果关系范围。”鉴定意见：潍坊市益都中心医院对患者张兴和的诊疗过程中存在医疗过错，与患者张兴和死亡结果具有一定因果关系，该医疗过错的原因力程度，从技术鉴定立场分析建议为次要因果关系范围。请法庭结合审理情况综合确定民事过错程度和民事赔偿程度。 同时查明，张海明系张兴和之子、武美香系张兴和之妻，两人及张兴和户籍所在地为青州市。 另查明，山东省统计局公布的2018年度城镇居民人均可支配收入为39549元/年,农民人均纯收入为16297元/年。 再查明，张海明、武美香因医疗损害所受损失为：死亡赔偿金325940元（16297元/年×20年）、丧葬费34652元、医疗费67304元、住院伙食补助费1110元（30元/天×37天）、护理费5589.22元（75.53元/天×37天×2人）、交通费1000元、住宿费148元、复印费775元、鉴定费用15000元、受害人亲属处理丧葬事宜误工费679.77元（75.53元/天×3人×3天），以上共计452197.99元。 一审法院认为,本案的争议焦点之一为潍坊市益都中心医院对张兴和的医疗行为是否存在过错，其医疗过错与张兴和死亡之间是否存在因果关系以及潍坊市益都中心医院应当承担的责任比例问题。原告要求被告承担赔偿责任，应当提供证据证明被告的医疗行为存在医疗过错，并证明该过错与其身体伤害之间存在因果关系。诉讼中，张海明、武美香对此申请了司法鉴定，根据北京法源司法科学证据鉴定中心鉴定意见，潍坊市益都中心医院在对张兴和的诊疗过程中存在医疗过错，与张兴和死亡结果具有一定因果关系。因此，张海明、武美香要求潍坊市益都中心医院承担赔偿责任，于法有据，予以支持。关于责任比例认定问题。根据鉴定意见，潍坊市益都中心医院医疗过错与张兴和死亡的因果关系程度，从技术鉴定评价立场建议为次要因果关系范围。依据上述意见，综合本案具体情况，酌定潍坊市益都中心医院承担40%赔偿责任为宜。 本案争议焦点之二是张海明、武美香主张的各项损失的计算问题。潍坊市益都中心医院对张海明、武美香主张的丧葬费34652元、医疗费67304元、交通费1000元、住宿费148元、复印费775元、鉴定费15000元均无异议，直接予以认定。张海明、武美香主张按城镇居民收入标准计算死亡赔偿金，潍坊市益都中心医院对计算标准提出异议，认为应按农民标准计算。经审查认为，张海明、武美香提交的销货清单六份、营业执照复印件、曹英出具的证明一份、铺砖记录及铺砖证明、孟玉霞的证人证言等证据都不足以证实张兴和生前连续居住于城镇一年以上且收入来源于城镇，张海明、武美香提交的村委会开具的失地证明缺少乡镇以上机关的证明及盖章，亦不足以证实其主张，张兴和属于农村居民，因此，对于死亡赔偿金的计算标准应按张兴和的户籍性质计算，即325940元（16297元/年×20年）。张海明、武美香主张住院伙食补助费4000元，经审查认为，张兴和实际住院时间自2017年12月19日至2018年1月25日，住院天数应为37天，计算标准为30元/天，即住院伙食补助费应为1110元（30元/天×37天）。关于护理费，张兴和系危重病人，护理人数以住院期间两人护理为宜，张兴和住院期间主要由张海明、武美香护理，张海明、武美香系农村居民，故应当按农村居民标准计算护理费，护理费为5589.22元（75.53元/天×37天×2人）。张海明、武美香主张的营养费1200元无证据证实，不予支持。张海明、武美香主张的亲属处理丧葬事宜误工费，按农村标准以三人三天计算为宜，即679.77元（75.53元/天×3人×3天）。关于张海明、武美香主张的精神损害抚慰金，因张兴和死亡，张海明、武美香显然遭受一定精神痛苦，根据张兴和所患病情、潍坊市益都中心医院过错程度等具体因素，酌定精神损害抚慰金为20000元。 综上所述，对张海明、武美香的合理诉讼请求，予以支持，超出部分，不予支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第二十二条、第五十四条,《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第二十五条之规定，判决如下：一、潍坊市益都中心医院赔偿张海明、武美香医疗费、死亡赔偿金等各项损失452197.99元的40%即180879.20元，并支付张海明、武美香精神损害抚慰金20000元，共计200879.20元，于判决生效之日起五日内付清；二、驳回张海明、武美香的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费7586元，由张海明、武美香负担3200元，由潍坊市益都中心医院负担4386元。 二审查明的事实与一审认定的事实一致。 本院认为，本案争议焦点为涉案患者的死亡赔偿金标准应按城镇居民还是农村居民计算。根据本案患者张兴和的户籍登记情况，其户籍所在地及住址为青州市，属于农村居民。虽然上诉人在一审时提供村委证明及张兴和生前收入来源情况的相关资料，但均无法否定张兴和系农村居民的事实，而且上诉人提供的张兴和的收入来源资料均系自行记录的内容，难以核实认定，无法证明张兴和在城镇工作生活的事实，故一审按照张兴和的户籍性质认定以农村居民标准计算相应的赔偿金并无不当。关于上诉人主张的精神损害赔偿问题，根据一审时的医疗损害鉴定意见，被上诉人在此次医疗纠纷中属于次要责任，亦无其他造成加重侵权损害后果的情形，一审酌情认定由被上诉人承担20000元的精神损害赔偿责任并无明显不当之处，上诉人要求提高该赔偿数额，缺乏相应依据，不予支持。 综上，上诉人的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费7586元，由张海明、武美香负担。 本判决为终审判决。 审判长  薛培忠 审判员  李玉信 审判员  贾元胜 二〇一九年十一月二十日 书记员  于 涛