广东省深圳市福田区人民法院民 事 判 决 书（2019）粤0304民初32803号原告：张轩，女，汉族，1989年12月2日出生，住址广东省深圳市福田区，委托代理人：王纳，广东格祥律师事务所律师。被告：中国平安人寿保险股份有限公司深圳分公司，住所地广东省深圳市福田区福田街道金田路东福华路北岗厦皇庭大厦19、20、21整层和裙楼****，统一社会信用代码91440300746632784W。法定代表人：宋显勇，总经理。委托代理人：杨鑫，男，汉族，1993年3月5日出生，住址河南省息县，系该公司员工。委托代理人：严科栋，男，汉族，1992年6月18日出生，住址浙江省宁波市鄞州区，系该公司员工。原告张轩与被告中国平安人寿保险股份有限公司深圳分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2019年5月24日立案后，依法组成合议庭，适用普通程序于2019年8月12日公开开庭进行了审理。原告委托代理人王纳，被告委托代理人杨鑫、严科栋到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1、判令被告向原告支付重大疾病保险金30万元、住院医疗费用保险金9947.64元以及延期理赔造成的利息损失1011.20元（以应付保险金309947.64元为本金，自被告拒赔之日即2019年3月4日起按照中国人民银行同期贷款利率计算，暂计至2019年3月31日，应计至保险金实际清偿之日止），合计310958.84元；2、确认双方签订的P050000026993208号、P050000033684051号保险合同有效并继续履行；3、被告承担本案全部诉讼费用。事实和理由如下：2017年11月13日，原告在保险业务员张波（代码1053892290）的指导下，以自己作为被保险人，通过手机APP方式向被告投保了“平安平安福终身寿险（2017）”。其中，投保主险“平安福17（1204）”，保险期间终身，交费年限20年，基本保险金额31万元，保险费4526元；附加长险“平安福重疾17（1205）”，保险期间终身，交费年限20年，基本保险金额30万元，保险费3330元；“长期意外13（1120）”，保险期间43年，交费年限20年，基本保险金额20万元，保险费1000元；“豁免C16（1185）”，保险期间终身，交费年限19年，保险费37.15元；附加一年期短险“健享人生A（521）”，4份含可选，保险费372.5元；意外医疗A（527），基本保险金额2万元，保险费138元。保险合同号码P050000026993208，保险合同成立及生效日2017年11月13日20：29，生存保险金受益人：张轩100%；身故保险金受益人：法定100%。首期保险费合计9403.65元，年交：附加一年期短险自动申请续保。本案保险事故发生时，原告已根据合同约定连续向被告缴纳2017以及2018两个保险年度的保费。此外，2018年12月31日，原告以自己作为被保险人，通过手机APP方式向被告投保了“小安定寿（1033）”，保险期间20年，交费年限20年，基本保险金额50万元，保险费330元。保险合同号码P050000033684051，保险合同成立日2018年12月31日，合同生效日2019年1月1日，身故保险金受益人：法定100%，首期保险费合计（年交）330元，原告已经向被告缴纳首期保费330元。2019年1月29日，原告在香港大学深圳医院被门诊诊断为“甲状腺双侧恶性肿瘤伴双侧颈部淋巴结转移？”并于当日入住该院，入院初步诊断为“甲状腺双叶结节”。2019年1月31日，医生对原告进行了“全甲状腺切除术+双侧中央组淋巴结清扫+左侧颈部2A，3，4组淋巴结清扫+双侧喉返神经探查”手术，术后被确诊为“甲状腺乳头癌伴左侧颈部淋巴结转移”。原告因本次治疗产生医疗费用合计27584.32元，其中社会医疗保险基金支付17636.68元，尚有9947.64元未获补偿。2018年2月18日，原告根据保险合同约定向被告申请理赔，被告于2019年3月4日向原告发出《理赔决定通知书》，以原告投保前存在异常疾病病史，而在投保时未如实告知，严重影响其承保决定为由，不承担保险责任，并解除P050000026993208、P050000033684051号保险合同。原告认为，原告在无异常疾病病史并身体健康的情况下向被告投保，被告同意承保并签发保险单，双方之间的保险合同依法成立并有效。就P050000026993208合同而言，原告作为被保险人，因患重大疾病，符合“平安平安福终身寿险（2017）”“平安福重疾17（1205）”及“健享人生A（521）”等条款约定的给付条件，被告应予赔付；就P050000033684051号保险合同而言，原告亦并不存在“因重大过失未履行如实告知义务”的情形。故，被告拒绝赔付且擅自解除保险合同的行为严重侵犯了原告的合法权益。为维护原告的合法权益，原告提起诉讼，望判如所请。被告辩称，一、原告未履行如实告知义务，违反保险法规定和合同约定。（一）原告在接受健康询问时故意隐瞒已经检查出甲状腺结节的事实。P050000026993208保险合同的《人身投保书》健康告知栏第07项约定“您是否目前或过去一年内曾有过下列症状？……原因不明的包块或肿物？”原告明确作否认的回答；第08项约定“你是否目前患有或过去曾经患过下列疾病或手术史……甲状腺或甲状腺旁疾病……”，原告明确作否认的回答。在原告的P050000033684051保险合同的告知事项一栏中，您最近6个月是否有以下症状“……身体有原因不明的包块？”原告明确勾选了“否”。但根据被告的调查，发现以下事实：1、原告曾在2017年3月2日在广州中医药大学深圳医院进行门诊，诊断为甲状腺结节，说明2017年3月，也就是两次投保前，原告已经知晓了患有甲状腺结节的情况；2019年3月11日，在与被告客服沟通时，原告也承认被告所说的甲状腺结节检查属实，但其未如实告知的理由是“即使有这种检查，很多公司也是承保的”。2、原告于2019年2月22日的保险事故询问记录中承认，2018年12月的体检中，通过触诊发现有甲状腺结节，说明原告至少在2018年12月31日订立P050000033684051保险合同时，其不仅患有甲状腺结节，而且已经存在明显的包块并可以通过触摸发现。因此，在接受健康询问时，原告故意隐瞒已经检查出甲状腺结节的事实，违背了《保险法》第十六条规定的和保险合同约定的如实告知义务。（二）被告进行的健康询问详细、具体、明确，符合法律要求，能为常人所理解，是为具体的询问而非概括式询问，不存在原告无法理解的可能。（三）对于如实告知的义务和不如实告知的后果，被告采取多种方式提示和说明，已尽提示与明确说明义务。在订立P050000026993208保险合同时，被告采取了以下几种方式履行明确说明义务，并提示投保人：1、《人身保险（个险渠道）投保书》中“投保人、被保险人声明和授权”部分以书面方式对投保人产品条款、责任免除、产品说明书的阅读等进行提醒，同时提醒如未如实告知可能面临被告解除合同的风险，原告进行了签名确认。2、《人身保险（个险渠道）投保提示书》第十条，被告以书面形式再次对投保人进行提醒，原告亲笔签字确认对如实告知义务知悉；3、平安福终身寿险（2017）条款第7.5条明确约定，如投保人因故意或重大过失未能如实告知，被告有权解除合同；4、平安附加平安福提交给付重大疾病保险（2017）条款第9.6款中说明，该附加险适用主险合同即平安福终身寿险中的如实告知的条款；5、平安附加健享人生住院费用医疗保险（A）合同条款第6.1条约定，如因投保人因故意或重大过失未能如实告知，被告有权解除合同；6、通过电话回访再次提醒和确认了投保人是否阅读了保险条款、产口说明书、投保提示书。原告明确回答清楚、明白。在订立P050000033684051保险合同中，被告也通过保险合同第7.5条和《人身保险投保书》（电子版）中“投保人、被保险人声明和授权”部分，以书面形式提醒投保人如未如实告知可能面临被告拒赔和解除合同的风险。综上，原告的健康状况、就医情况，属于《保险法》规定的“应当如实告知”的事项，投保人应回答的事项亦应以询问范围为准；原告未履行如实告知义务，违反了《保险法》规定和合同约定。二、被告拒赔并解除保险合同，符合法律规定和合同约定。（一）被告解除保险合同具有法律和合同依据。1、在P050000026993208《人身保险投保书》（电子版）中“投保人、被保险人声明和授权”第2款中，原告声明“本人在投保书中的健康、财务及其他告知内容均属真实，与本投保书有关的问卷、体检报告及对体检医生的各项陈述均确实无误，如有不实告知，贵公司有权依法解除合同，并对合同解除前发生的保险事故不承担保险责任”，原告在声明和授权签名栏内签字确认。2、在P050000026993208《人身保险（个险渠道）投保提示书》中第十条再次确认《保险法》对投保人的如实告知行为有明确规定。3、在P050000033684051《中国平安人寿保险股份有限公司电子投保书》第4页“投保人、被保险人声明和授权”部分第2条中，原告声明“本人承诺在投保过程中的所有的陈述和告知均完整真实，如有不实填写，中国平安人寿保险股份有限公司有权依法解除保险合同，并对合同解除前发生的保险事故不承担保险责任”。4、平安福终身寿险（2017）条款第7.5条明确约定，如因投保人因故意或重大过失未能如实告知，被告有权解除合同。5、平安附加平安福提前给付重大疾病保险（2017）条款第9.6款说明该附加险适用主险合同即平安福终身寿险中的如实告知的条款，因此根据主险平安福终身寿险（2017）条款第7.5条明确约定，如因投保人因故意或重大过失未能如实告知，被告有权解除合同。6、平安附加健享人生住院费用医疗保险（A）合同条款第6.1款“明确说明与如实告知”部分约定，如因投保人因故意或重大过失未能如实告知，被告有权解除合同。保险合同为射幸合同，保险人是否承保及其如何确定保险费，取决于保险人对承保风险的正确估计和判断，而投保人对相关事项的如实告知，是保险人正确判断风险并采取控制措施的前提基础。根据保险法最大诚实信用原则，投保人对保险人在投保单或风险询问表上列出的询问事项，均应根据自己知道或应当知道的情况进行如实告知。本案中，原告未就被告的询问如实告知其已经检查出甲状腺结节的情况，足以影响被告决定是否同意承保或者提高保险费率，被告解除保险合同具有法律和合同依据。（二）被告拒赔具有法律和合同依据。本案中，在订立P050000026993208和P050000033684051保险合同时，原告作为投保人，隐瞒了其患有甲状腺结节的事实，因此，根据保险法和保险合同约定，被告拒赔合法、合理。综上，被告主张拒付解约并不退还所交保费的依据合理合法，依法应予以支持。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织双方当事人进行了证据交换和质证。本院经审理查明如下事实：2017年11月13日，原告作为投保人、被保险人在被告处购买主险平安福17（1204），保险期间为终身，交费年限为20年，基本保险金额为31万元，保险费为4526元；附加长险为：平安福重疾17（1205），保险期间为终身，交费年限为20年，基本保险金额为30万元，保险费为3330元；长期意外13（1120），保险期间为43年，交费年限为20年，基本保险金额为20万元，保险费为1000元；豁免C16（1185），保险期间为终身，交费年限为19年，保险费为37.15元；附加一年期短险：健享人生A（521），基本保险金额/份数/档次4份含可选，保险费为372.50元；意外医疗A（527），基本保险金额为2万元，保险费为138元。原告与被告就上述投保情况签订了《人身保险合同》，合同号码为P050000026993208，合同生效日期为2017年11月13日。2018年12月31日，原告再次作为投保人、被保险人在被告处购买平安小安定期寿险并签订了《人身保险合同》，合同生效日期为2019年1月1日，保险合同号码为P050000033684051，保险期间为20年，交费年限为20年，基本保险金额为50万元，保险费为330元。2019年1月29日，原告因“检查发现甲状腺结节20天”进入香港大学深圳医院治疗，于2019年2月3日出院，住院共5天，入院诊断为：甲状腺双叶结节。于2019年1月31日行“全甲状腺切除术+双侧中央组淋巴结清扫+左侧颈部2A，3，4组淋巴结清扫+双侧喉返神经探查”手术治疗后出院。出院诊断为：甲状腺乳头癌伴左侧颈部淋巴结转移。原告提交医疗费发票、门诊费用清单、住院医药费医保结算单、住院费用明细清单，显示原告因该次疾病治疗花费门诊医疗费4426元（费用/药品名称为【IMC供应】外科手术能量系统THUNDERBEAT双极超声双输出刀）、住院医疗费23158.32元，其中社保基金支付住院医疗费部分17636.68元，原告自费门诊费用4426元及住院费用5521.64元。对此，被告主张门诊部分4426元属于住院期间门诊费用，且为自费费用，被告不予赔付；住院医药费中自费西药费及自费其他费合计1895.34元被告亦不予赔付。原告向被告申请理赔后被告于2019年3月4日以“被保险人投保前存在异常疾病病史，而投保人在投保时未如实告知，严重影响了本公司的承保决定”为由作出拒绝给付保险金、解除P050000026993208、P050000033684051保险合同并退还保险费的决定，共计退还保费19137.30元。关于退还的保险费，庭审时被告称若本案被告需正常理赔，则应从理赔款中扣除被告已退还的保险费；原告庭审时表示同意抵扣或退还。《平安平安福终身寿险（2017）条款》第7.5条“明确说明与如实告知”、号码为P050000033684051的《人身保险合同》第7.5条“明确说明与如实告知”及《平安附加健享人生住院费用医疗保险（A）条款》第6.1条“明确说明与如实告知”均载明：被告就您和被保险人的有关情况提出询问，您应当如实告知。如果您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响被告决定是否同意承保或者提高保险费率的，被告有权解除本主险合同。如果您故意不履行如实告知义务，对于本主险合同解除前发生的保险事故，被告不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。如果您因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本主险合同解除前发生的保险事故，被告不承担给付保险金的责任，但会退还保险费。《平安附加平安福提前给付重大疾病保险（2017）条款》第9.6条规定明确说明与如实告知适用主险合同条款。原告在2017年11月13日签署的《人身保险投保书》“健康告知”第04项“您目前或过去一年内是否去医院进行过门诊的检查、服药、手术或其他治疗？”第05项“您过去三年内是否曾有医学检查（包括健康体检）结果异常？”第07项“您是否目前或过去一年内曾有过下列症状？反复头痛……原因不明的包块或肿物？”第08项G“内分泌……甲状腺或甲状旁腺疾病……”中均勾选了“否”。同时，原告还签署了《人身保险（个险渠道）投保提示书》，该《提示书》第十条标注请投保人如实填写投保资料、如实告知有关情况并亲笔签名。此外，原告在《保险合同回执》上签字确认保险合同上所列各项内容无误，本人签收保险合同。2018年12月31日，原告在投保平安小安定期寿险时被告对原告进行询问“您最近6个月是否有以下症状：反复头晕……身体有不明原因的包块？”原告回答“否”。被告提交《专案调查报告》一份，载明：经排查深圳市福田区医院，发现原告于2017年3月2日在广州中医药大学深圳医院（福田）门诊就诊，诊断为：甲状腺结节。原告庭后提交广州中医药大学深圳医院（福田）于2017年3月2日出具的超声诊断报告单一份，载明：超声提示：甲状腺左侧叶及峡部内低回声结节（部分伴钙化），性质待定，建议动态观察，必要时进一步检查。另查明，原告所患疾病“甲状腺乳头癌伴左侧颈部淋巴结转移”属于P050000026993208保险合同所约定的重大疾病范畴。《平安附加健享人生住院费用医疗保险（A）条款》第2.2基本部分约定：住院费用保险金：被保险人因疾病或意外伤害经医院（见7.6）诊断必须住院治疗，被告按照被保险人每次住院（见7.7）在约定范围（同签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的赔付范围）内实际支出的合理且必要的医疗费用（见7.8）的80%给付保险金，每次住院给付保险金的限额见附表；在每一保单年度内，被告仅对被保险人住院180日内发生的医疗费用承担保险责任。7.4约定：住院指被保险人因疾病或意外伤害而入住医院的正式病房进行治疗，并正式办理入出院手续，不包括入住门诊观察室、家庭病床、其他挂床住院及不合理的住院。7.7约定：每次住院指被保险人因疾病或意外伤害住院治疗，自入院日起至出院日止之期间，但如果因同一原因再次住院，且前次出院与下次住院间隔未超过30日，视为同一次住院。7.8约定：医疗费用包括床位费、药费、治疗费、护理费、检查检验费、特殊检查治疗费、救护车费、门诊费各项费用。7.10约定：药费指签发保险单分支机构所在地的社会医疗保险规定的用药范围内的中西药费用。7.16约定：门诊费指每次住院期间前后各30日内因与该次住院相同原因而产生的门诊费用。本院认为，本案系人身保险合同纠纷。原告作为投保人、被保险人与被告签订的两份《保险合同》系双方真实意思表示，未违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，双方应按合同约定行使权利、履行义务。本案的争议焦点是原告是否违反了如实告知义务，被告对原告的理赔申请作出拒赔决定并解除两份《保险合同》是否有合同及法律依据。本院认为，根据被告举证及原告提交的超声诊断报告单，原告在2017年3月2日诊断患有甲状腺结节，本院予以确认。甲状腺结节是甲状腺细胞异常增生后在甲状腺组织中出现的团块。根据超声诊断报告单，未有证据显示原告所患甲状腺结节已构成甲状腺或甲状旁腺疾病，未有证据显示在原告投保前有医嘱要求原告就甲状腺结节进行进一步检查或治疗，亦未有证据显示原告所患甲状腺结节已构成原因不明的包块或肿物。原告投保本案所涉保险时，被告对原告进行询问时未明确询问原告是否患有甲状腺结节，该事项不属于合同约定或法律规定原告必须如实告知的事项。被告以原告在投保前患有甲状腺结节为由主张原告未履行如实告知义务，本院不予采信。被告应按合同约定向原告赔付重大疾病保险金30万元。关于原告主张的住院医疗费用保险金，根据原告提交的医疗费发票、门诊费用清单、住院医药费医保结算单、住院费用明细清单，原告住院期间产生住院医疗费23158.32元，其中个人缴费部分为5521.64元，个人缴费部分中包含自费西药费及自费其他费共计1895.34元（1415.34元+480元），被告主张仅承担扣除该1895.34元后的个人缴费部分，符合合同约定，本院予以支持，被告应向原告支付部分住院医疗费为3626.30元（5521.64元-1895.34元）。关于原告住院期间产生的门诊费用4426元，本院认为，该费用产生于原告住院期间，其购买的费用/药品名称为【IMC供应】外科手术能量系统THUNDERBEAT双极超声双输出刀，原告未举证证明该【IMC供应】外科手术能量系统THUNDERBEAT双极超声双输出刀属于原告与被告所签订的《保险合同》中约定的医疗费用范围，且若该部分自费部分与其他住院期间产生的医疗费用性质一致，则其应当与其他住院费用一并列入住院医药费医保结算单中。据此，该4426元门诊费用应为原告自费部分，不属于双方合同约定的理赔范围。原告要求被告予以赔付，无事实和法律依据，本院不予支持。综上，被告应向原告赔付的保险金合计为303626.30元（30万元+3626.30元），被告庭审时要求从理赔款中扣除被告已退还的保险费共计19137.30元，原告庭审时表示同意，本院予以支持。据此，被告应向原告赔付的保险金合计为284489元（303626.30元-19137.30元）。关于原告主张的利息，原告向被告申请理赔后被告于2019年3月4日作出拒赔决定，原告主张从该日期起计付利息，于法有据，本院予以支持，利息以284489元为基数，自2019年3月4日起至2019年8月19日按照中国人民银行同期贷款利率的标准计算，此后的利息本院调整为以284489元为基数，按照全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率计至实际清偿之日。原告关于确认其与被告签订的P050000026993208、P050000033684051号保险合同有效并继续履行的主张，因被告拒赔及解除保险合同无合同及法律依据，双方签订的上述两份保险合同继续有效，双方应继续履行，原告该主张，本院予以支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十二条、第十四条、第十六条、第二十三条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第五条、第六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条之规定，判决如下：一、被告中国平安人寿保险股份有限公司深圳分公司应于本判决发生法律效力之日起十日内向原告张轩支付重大疾病及住院医疗费用保险金共计284489元并支付利息（利息以284489元为基数，按照中国人民银行同期贷款利率的标准自2019年3月4日起计至2019年8月19日，此后按照全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率计至实际清偿之日止）；二、确认原告张轩与被告中国平安人寿保险股份有限公司深圳分公司签订的P050000026993208、P050000033684051号保险合同有效并继续履行；三、驳回原告张轩的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费5964.38元（已由原告预交），由原告负担507.38元，由被告负担5457元。如不服本判决，可以在本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省深圳市中级人民法院。审 判 长  何春梅人民陪审员  孙玉萍人民陪审员  蔡玉兰二〇一九年十一月二十二日书 记 员  康有彦