广东省韶关市浈江区人民法院民 事 判 决 书（2019）粤0204民初2200号原告：王晓，男，1987年10月20日出生，汉族，住广西平南县*************。委托诉讼代理人：李兰，女，1988年10月29日出生，汉族，住广西平南县************，系原告之前妻。被告：中国平安人寿保险股份有限公司韶关中心支公司，住所地：韶关市武江区****************、19、20、21、22楼整层。负责人：成永法。委托诉讼代理人：黄军，广东广信君达律师事务所律师。委托诉讼代理人：许立庆，中国平安人寿保险股份有限公司广东分公司员工。原告王晓与被告中国平安人寿保险股份有限公司韶关中心支公司（以下简称“平安人寿韶关支公司”）人身保险合同纠纷一案，本院于2019年9月2日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告的委托诉讼代理人李兰，被告的委托诉讼代理人黄军到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告王晓向本院提出诉讼请求：1、被告赔偿原告重大疾病附加险保险金12万元，恢复合同继续有效状态；2、案件受理费由被告承担。事实和理由：2017年5月7日原告在被告处投保人身保险，次月原告因鼻鼾声过大到医院检查，复查两家医院都未能作出确诊，疑似确诊考虑为肾功能不全、高血压等结论。当时原告出院后向被告申请附加险理赔，被告业务员告知说因高血压引起不理赔。保险附加险犹豫期为90天，当时被告也未告知其病不符合合同条约，也没有作出解除合同或退还保费的告知。之后合同生效扣费第三年，2019年6月原告因确诊为尿毒症并规律性透析达到90天，向被告申请重大疾病附加险赔付12万，遭到被告以投保前未如实告知为由拒赔并私自终止合同。经过长达一个多月沟通协商，被告只答应赔偿重疾险12万，但是要求解除合同才予以赔付。本合同由主险和六项附加险组合，附加险的重疾险赔付完，仅本附加重疾险不再赔付，其他险依然有效。主险为终身险，附加险中的豁免C16也为终身险，长期意外险为41年保期；还有三项短期险都还在保障期，原告还活着，这些按照合同约定是不能终止的。投保前原告从未生病入院过，也未有过病史症状。其次在购买保险的犹豫期内查出有高血压等资料都提交给被告，被告并未作出解约和退还保费等同认可了该疾病。合同期已满两年，现在是合同第三年，按照法律法规和保险合同条款约定，本合同满2年起的不得解除，发生保险事故的承担赔偿保险金的责任。为此原告特提起诉讼。原告王晓提供的证据有：1、身份证，证明原告的诉讼主体资格；2、被告身份信息，证明被告的诉讼主体资格；3、保险合同保单以及合约条例，证明原告在被告处购买保险已满2年，现在已是第三年，被告应当理赔；4、南宁医科大出院记录1张、入院记录1张，证明当时原告没有高血压，血压正常；5、平南县人民医院入院记录1张，证明原告是2019年才被诊断出慢性肾功能不全、尿毒症期；6-7、通话录音（含录音光盘），证明2017年6月原告已告知被告病情并向其申请理赔，但是被告仅是拒赔并无要求终止合同或提出原告情况不符合投保，所以原告一直继续投保。被告平安人寿韶关支公司辩称，其不同意原告诉请，第一，投保人和被保险人王晓投保时未告知有高血压事实；第二，投保后在等待期内原告已发病检查出肾功能不全，按照保险合同的免责条款等待期内不承担保险责任不支付保险金。被告提供的证据有：1、保险单，证明原告投保的险种与保险金额，本次请求给付的平安福重疾保险金12万；2、理赔决定通知书，证明平安公司决定解除合同拒付保险金；3、平安福重疾合同条款，证明平安公司的保险责任：重大疾病，对于等待期内发生的重大疾病免除平安公司保险责任；4、人身保险投保书，证明平安公司对于呼吸系统疾病和高血压进行了询问，原告勾选了否；5、人身保险投保提示书，证明被告对免责条款履行了说明义务；6、2017年6月广西医科大学第一附属医院《入院记录》等，证明《入院记录》既往史栏，发现血压升高半年，最高170/172mmhg，目前服用硝苯地平控释片，血压控制尚可，《出院记录》诊治经过发现肾功能不全；7、2017年平南县人民医院《入院记录》等，证明出院诊断高血压3级很高危组，高血压性肾病、慢性肾脏病3期、高血压性心脏病、心功能I级；8、2019年1月平南县人民医院《入院记录》等，证明出院诊断慢性肾功能不全、尿毒症期、肾性贫血、高血压3级很高危组、高血压性肾病、高血压性心脏病心功能II级、高钾血症、低蛋白血症、高同型半胱氨酸血症；9、2019年2月平南县人民医院《入院记录》等，证明出院诊断慢性肾功能不全、尿毒症期、肾性贫血、尿毒症脑病、导管相关性感染、高血压3级很高危组、高血压性肾病、高血压性心脏病心功能II级、低蛋白血症、高同型半胱氨酸血症；10、2019年2月广西壮族自治区人民医院《入院记录》等，证明出院诊断慢性肾功能不全、尿毒症期、尿毒症脑病、肾性贫血、肾性高血压、血透导管相关性菌血症、肺炎；11、2019年3月广西壮族自治区人民医院《入院记录》等，证明慢性肾脏病第5期、肾性贫血、肾性高血压、血透导管相关性菌血症（金黄色葡萄球菌）、肺炎。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2017年5月7日，原告王晓作为投保人和被保险人向被告平安人寿韶关支公司投保了平安福终身寿险，附加平安福重疾，长期意外等险种。原告在《人身保险投保书》告知事项中是否目前患有或过去曾经患过下列疾病或手术史：心血管的疾病，例如高血压等一栏勾选为“否”。该投保书载有：“1、中国平安人寿保险股份有限公司及其代理人已提供本人所投保产品条款，对条款进行了说明尤其是对免除保险人责任条款、合同解除条款进行了明确说明，本人对所投产品条款及产品说明书已认真阅读、理解并同意遵守。2、本人在投保书中的健康及其它告知内容均属真实，与本投保书有关的问卷、体检报告及对体检医生的各项陈述均确实无误、如有不实告知，中国平安人寿保险股份有限公司有权依法解除保险合同，并对合同解除前发生的保险事故不承担保险责任，所有告知事项以书面告知为准，口头告知无效。……”原告王晓在投保人/被保险人处签名确认。2017年5月9日，被告向原告签发了保险合同号为P0400********797的保险单，载明：合同生效日2017年5月9日，投保人：王晓，投保主险：平安福，保险金额150000元；附加长险：平安福重疾，保险金额120000元，长期意外，保险金额150000元。交费年限30年，交费为年交，首期保险费合计4426.18元。明确说明与如实告知一项约定：我们就您和被保险人的有关情况提出询问，您应当如实告知。如果您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除本主险合同。如果您故意不履行如实告知义务，对于本主险合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。如果您因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本主险合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，但会退还保险费。我们在合同订立时已经知道您未如实告知的情况的，我们不得解除合同；发生保险事故的，我们承担给付保险金的责任。上述合同解除权，自我们知道有解除事由之日起，超过30日不行使而消灭。自本主险合同成立之日起超过2年的，我们不得解除合同；发生保险事故的，我们承担给付保险金的责任。另，《中国平安人寿保险股份有限公司平安附加平安福提前给付重大疾病保险（2017）条款》载明：从本附加险合同生效（或最后复效）之日起90日内，被保险人首次发病并经医院确诊为本附加险合同约定的“重大疾病”或“特定轻度重疾”，我们不承担保险责任，退还本附加险合同的现金价值，本附加险合同终止，这90日的时间称为等待期。若被保险人在前两个保单年度内经医院确诊初次发生附加险合同约定的“重大疾病”，我们按基本保险金额给付重大疾病保险金。并对“重大疾病”进行释义，其中第25类：终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）。该条款同时列明了免责条款，包括投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害等内容。原告交了三期保费。2017年6月13日，原告因睡眠打鼾到广西医科大学第一附属医院住院治疗，入院记录既往病史记载：发现血压升高半年，最高170/120mmhg，目前服用硝苯地平控释片，血压控制尚可。出院诊断为重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征并重度低氧血症，并检查发现肾功能不全，出院医嘱积极治疗肾功能不全。2017年6月20日，原告到平南县人民医院进行住院治疗，出院诊断：高血压3级很高危组、高血压性肾病、慢性肾脏病3期、高血压性心脏病、心功能Ⅰ级。2019年1月27日，原告再次到平南县人民医院住院治疗，出院诊断：慢性肾功能不全、尿毒症期、肾性贫血；高血压3级很高危组、高血压性肾病、高血压性心脏病、心功能Ⅱ级；高钾血症；低蛋白血症；高同型半胱氨酸血症。随后，原告多次入院治疗，并于2019年2月至2019年9月定期在平南县人民医院进行血透治疗，每周透析3次。2019年6月26日，被告向原告发出《理赔决定通知书》，告知因被保险人投保前存在疾病病史，而投保人在投保时未如实告知，严重影响了被告的承保决定，故解除保险合同并不退还保费，不予给付保险金。另查明，根据原告提交的通话记录以及庭审时被告的陈述，可确认2017年7月，原告在平南县人民医院检查后要求被告理赔，而被告则认为因原告之后要求被告业务员将病例退还，故该次理赔没有正式进入程序。本院认为，本案为人身保险合同纠纷，案涉《人身保险合同》及条款等依法成立并生效，当事人应当按照约定全面履行自己的义务。《中华人民共和国保险法》第十六条规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。……”本案中，保险合同在2017年5月9日成立，原告在《人身保险投保书》告知事项中是否目前患有或过去曾经患过下列疾病或手术史：心血管的疾病，例如高血压等一栏勾选为“否”，后于2017年6月到医院检查，发现了高血压、肾功能不全等疾病，于2017年7月向被告申请理赔，虽被告认为该次理赔未进入正式程序，但在被告知道原告患有高血压、肾功能不全，在投保时未如实告知的情况下，仍未解除合同并继续收取原告的保费，直至2019年6月才通知被告解除合同，距合同成立之日已超过二年，故应认定被告的该项合同解除权已消灭，被告不能据此解除合同，被告应按照合同的约定履行义务。根据双方合同约定，若被保险人在前两个保单年度内经医院确诊初次发生附加险合同约定的“重大疾病”，被告按基本保险金额给付重大疾病保险金。并对“重大疾病”进行释义，其中第25类：终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）。故原告现因被确诊为尿毒症期而要求被告给付重大疾病保险金12万，于法有据，本院予以支持。关于被告辩称原告在等待期内检查出患有肾功能不全，故被告应予免责。根据合同的约定，等待期是从附加险合同生效之日起90日内，在等待期内被保险人首次发病并经医院确诊为合同约定的“重大疾病”或“特定轻度重疾”，保险人不承担保险责任。而原告在等待期内检查出肾功能不全，不属于合同约定的“重大疾病”或“特定轻度重疾”，故被告以此主张免责，理据不足，本院不予采纳。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第十六条的规定，判决如下：一、被告中国平安人寿保险股份有限公司韶关中心支公司于本判决生效之日起十日内支付原告王晓保险金120000元；二、原告王晓与被告中国平安人寿保险股份有限公司韶关中心支公司签订的《人身保险合同》（保险合同号：P0400********797）继续有效。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1350元，由被告中国平安人寿保险股份有限公司韶关中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省韶关市中级人民法院。审 判 员 朱楚贤二〇一九年十一月二十二日法官助理 邹叶凤书 记 员 钟思洁