贵州省毕节市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）黔05民终4723号上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司毕节中心支公司，住所地：贵州省毕节市七星关区开行路东升华庭二楼。负责人：王峰，系该支公司总经理。委托代理人（特别授权）：罗涛，系该支公司员工。被上诉人（原审原告）：朱弟，女，1994年8月24日出生，汉族，云南省镇雄县人，住云南省昭通市镇雄县。被上诉人（原审被告）：宋泽忠，男，1996年9月1日出生，汉族，云南省镇雄县人，住云南省昭通市镇雄县。被上诉人（原审被告）：毕节恒源达汽车销售有限公司，住所地：贵州省毕节市七星关区碧阳街道碧阳大道创美农副产品批发交易中心C区1栋1层001-002号。法定代表人：马安富，任该公司董事长。上诉人中国平安财产保险股份有限公司毕节中心支公司（以下简称：“平安保险公司”）因与被上诉人朱弟、宋泽忠、毕节恒源达汽车销售有限公司（以下简称：“恒源达公司”）健康权纠纷一案，不服贵州省毕节市七星关区人民法院（2018）黔0502民初5115号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年9月2日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。上诉人平安保险公司上诉请求：一、撤销一审判决，发回重审或改判驳回被上诉人朱弟对上诉人的诉讼请求，由被上诉人宋泽忠、毕节恒源达汽车销售有限公司承担被上诉人朱弟的全部损失；二、上诉费用由被上诉人承担。事实和理由：一、被上诉人恒源达公司为被上诉人朱弟投保团体意外伤害保险，根据保险合同的约定，在被保险人朱弟受伤时上诉人仅依据保险条款赔付伤残保险金及医疗保险金。原审法院适用人身侵权的相关司法解释计算朱弟的损失，并判决上诉人承担赔偿责任，属错误判决。根据《团体意外保险条款》的约定，伤残保险金的具体数额是依据保险合同所附的表格计算得到的，也即以保险限额为基数以每个等级增加10%的标准进行计算，即十级为300000×10%，九级为300000×20%，以此类推，身故的保险金为300000元。本案中，朱弟的伤情经鉴定为十级伤残，伤残保险金为30000元。另，根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，格式条款中免除或减轻保险人责任的条款应由保险人作相应解释与说明，具体到本案中，虽然涉案的保险合同系格式合同，但关于伤残保险金的支付标准并不属于减轻或者免除上诉人责任的范围，该部分内容仅仅是上诉人承担保险责任时支付赔偿金额的计算标准，而非上诉人不承担保险责任或减轻保险责任的约定。关于上诉人是否承担保险责任及减轻保险责任的条款约定在保险合同中以黑体、加粗形式体现的第四条，故此，涉案保险合同中关于伤残保险金的支付标准不属于上诉人负有解释及说明义务的条款，对上诉人、被上诉人恒源达公司及朱弟均发生法律效力，朱弟应获得的赔偿款应依照保险合同进行计算。同时，合同约定了保险赔付范围仅为医疗费、伤残保险金，被保险人因事故产生的其他费用如误工费、护理费等不属于保险赔付范围，不应由上诉人承担保险责任。二、因保险合同约定评估被保险人的伤残等级时适用的标准为《人身保险伤残评定标准及代码》，故本案朱弟的伤情是否构成伤残等级及伤残等级为几级适用的标准应根据保险合同约定的标准进行评估。原审朱弟提交的伤残鉴定报告适用标准为《人体损伤致残程度分级》，与保险合同约定的标准不一致，故此，依据该标准作出的伤残等级鉴定意见不能作为认定朱弟应获伤残赔偿金的证据，若朱弟不能依据《人身保险伤残评定标准及代码》要求鉴定机构评定伤残，根据“谁主张，谁举证”的证明原则，其关于伤残保险金的诉请应予驳回。三、朱弟主张的法律关系为健康权纠纷，而上诉人承担保险责任的前提为人身保险合同，二者法律关系不一致，因健康权纠纷产生的赔偿款的计算标准适用《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》，人身保险合同纠纷的赔偿款计算标准依据保险合同的约定，因朱弟主张的法律关系与人身保险合同纠纷相冲突，朱弟坚持以健康权纠纷提起诉讼产生的赔偿款应由侵权人恒源达公司及宋泽忠承担，该纠纷中上诉人既不是侵权人，也不是责任人，无需对朱弟承担民事责任，而上诉人是否承担保险责任的问题应在朱弟以人身保险合同纠纷作为案由起诉的案件中再行审理。综上，《团体意外伤害保险》系商业险种，被上诉人恒源达公司系投保人，被上诉人朱弟系被保险人，三者之间为人身保险合同关系，与朱弟所诉的健康权纠纷非同一法律关系，依据《中华人民共和国侵权责任法》及其他法律法规，上诉人在本案中不能作为责任人承担民事赔偿责任。假设上诉人需承担保险责任，则上诉人承担保险责任的依据为保险合同的约定条款，根据该条款上诉人仅赔偿医疗保险金和伤残保险金，因朱弟未主张医疗费，上诉人赔偿的范围为伤残保险金，且伤残保险金的计算标准应为保险条款。同时，朱弟提出的伤残等级适用标准与保险合同约定的标准不一致，该项诉请不应得到支持。朱弟诉请超过保险合同约定的部分不应由上诉人承担，朱弟主张的伤残保险金无证据支撑，原审法院适用人身侵权案件的法律法规进行判决，忽略保险合同的约定，违背客观事实，适用法律错误，上诉人依法提出上诉，望二审法院支持上诉人的上诉请求。被上诉人朱弟、宋泽忠、恒源达公司二审中均未作答辩。一审原告向一审法院起诉请求：1、判令被告赔偿原告医药费、住院伙食补助费、护理费、精神损害抚慰金等各种损失总计暂定人民币10000元（具体金额待鉴定后明确）；2、判由被告承担本案诉讼费用。补充：在该事故发生后被告恒源达公司支付了原告医疗费及支付生活费、护理费7500.00元给原告。护理费按照每天150.00元计算，生活费每天100.00元计算，总共计算30天。鉴定意见作出后，原告朱弟申请增加诉讼请求金额变更为167,093.00元。一审法院认定事实：原告朱弟系毕节恒源达汽车销售有限公司的员工。2018年3月21日12时35分许，原告与被告法定代表人马安富共同搭乘由公司驾驶员即被告宋泽忠驾驶的贵Ｆ×××××号车（该车为案外人张迪所有）自云南省镇雄县往该县母享镇行驶途中，因驾驶员宋泽忠未确保行车安全，致该车单方肇事导致两名乘客朱弟、马安富受伤及车辆损坏的交通事故。事故发生后，原告朱弟被送往毕节市第一人民医院住院治疗37天后出院。经诊断为：1、左股骨干下段骨折；2、完全流产。该事故经云南省镇雄县公安局交通警察大队作出［2018］第4023号《事故认定书》，认定被告宋泽忠负此次事故的全部责任，原告朱弟无责任。被告恒源达公司为20名员工（包括原告朱弟在内）在中国平安财产保险股份有限公司毕节中心支公司投保了“意外伤害保险”，即投保平安团体意外伤害保险责任限额300000.00元／人及投保平安附加意外伤害团体医疗保险责任限额30000.00元／人。发生此次交通事故时在保险期内。原告朱弟的伤情经贵州中一司法鉴定中心对其伤残等级、误工、护理、营养期限及后续治疗费进行鉴定，鉴定意见为：1、根据《人体损伤致残程度分级》第5.10.6.11）条之规定，被鉴定人朱弟因交通事故致右股骨中下段骨折，经医院手术（内固定）治疗后，现遗留右膝关节功能丧失45.83%，其伤残等级达十级伤残。2、根据中华人民共和国公共安全行业标准《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》（ＧＡ／Ｔ1193-2014）第10.2.10.ｂ）条之规定，被鉴定人朱弟因交通事故致右股骨中段骨折，经医院手术（内固定）治疗后，现已出院，结合其临床实际治疗情况，综合评定其误工期为300日，护理期为120日，营养期为90日。3、根据《人身损害后续诊疗项目评定指南》（ＳＦ／ＺＪＤ0103008-2015）第10.7.ａ）条之规定，后期需再次住院行“右股骨骨折内固定物取出术”，参照贵州省三级甲等医院行业标准，被鉴定人后期治疗费用，即右股骨骨折内固定物取出费用综合评定为人民币10000-12000元。被告恒源达公司为原告朱弟垫付了全部医疗费，并先支付给原告朱弟护理费、生活费共计7500.00元。另查明，原告朱弟与邓剑于2015年9月20日生育一子邓某。被告宋泽忠持有Ｃ1型驾驶证。一审法院认为，公民的生命健康权受法律保护。《中华人民共和国侵权责任法》第六条规定，行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。本案中，被告宋泽忠驾驶搭乘有朱弟、马安富二人的属案外人张迪所有的贵Ｆ×××××号车行驶过程中未确保行车安全，致该车单方肇事，造成原告朱弟、马安富受伤及车辆受损的交通事故。经云南省镇雄县交警部门作出《事故认定书》，认定贵Ｆ×××××号车驾驶员宋泽忠承担此次事故的全部责任，贵Ｆ×××××号车乘车人即原告朱弟无责任，符合本案客观实际，本院予以确认。被告恒源达公司为原告朱弟在被告平安保险公司投保了“意外伤害保险”，即投保平安团体意外伤害保险责任限额300,000.00元/人及投保平安附加意外伤害团体医疗保险责任限额30,000.00元/人，发生此次交通事故时在保险期内。故被告平安保险公司应在该保险责任限额内对原告朱弟受伤产生的误工费、护理费、残疾赔偿金等进行赔偿。因被告恒源达公司为原告朱弟垫付了全部医疗费，本案原告朱弟也未起诉医疗费，根据不告不理的原则，本案对医疗费不作处理。因被告恒源达公司与被告平安保险公司自行结算。但被告恒源达公司先支付给原告护理费、生活费7500元应扣除。据受诉法院法庭辩论终结前贵州省上一年度标准及城镇、农村均按城镇居民标准计算本案赔偿项目。根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条规定“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、后续治疗费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。”因此，对原告朱弟要求赔偿误工费、残疾赔偿金、护理费、营养费、住院伙食补助费等合理费用的诉讼请求，应予以支持。残疾赔偿金参照鉴定评定意见十级伤残，伤残系数为10%，赔偿二十年，且参照法庭辩论终结前贵州省上一年度城镇居民人均可支配收入标准计算；残疾赔偿金还包括被扶养人生活费，原告朱弟与邓剑婚生之子邓某（2015年9月20日出生）现年3周岁，应按扶养15年计算。误工期、护理期、营养期参照鉴定意见评定天数计算。后续治疗费参照鉴定意见评定为10000-12000元，结合原告伤情及责任划分，酌定支持其后续治疗费为人民币12000元为宜。原告未提供误工收入证明，故参照法庭辩论终结前贵州省上一年度居民服务及其他服务业年收入标准计算误工费。精神抚慰金，此次交通事故对原告朱弟及家人身心上都造成一定的伤害，但原告主张过高，结合事故责任划分及原告朱弟实际伤情，酌定支持精神抚慰金为3000.00元为宜。根据原告的诉讼请求及认定的事实，本案赔偿项目包括：1、残疾赔偿金。按照受诉法院所在地一审法庭辩论终结前的上一年度城镇居民人均可支配收入标准，按二十年计算为58160.00元（29080元／年×20年×10%）；被抚养人生活费；原告朱弟与邓剑所生之子邓某，应抚养15年，计算为：15261.00元（20348元／年×10%×5年÷2）；将其计入残疾赔偿金，残疾赔偿金合计为73421.00元（58160.00元＋15261.00元）；2、后续治疗费为人民币12,000.00元；3、误工费。结合鉴定意见，按受诉法院法庭辩论终结前贵州省上一年度居民服务业职工平均工资38,568.00元/年标准计算，误工费为人民币31,699.73元（38,568.00元/年÷365×300天）；4、护理费。结合鉴定意见，按受诉法院法庭辩论终结前贵州省上一年度居民服务业职工平均工资38,568.00元/年标准计算，护理费为人民币12,679.89元（38,568.00元/年÷365×120天）；5、营养费。结合鉴定意见，参照国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准100元/天计算，营养费为人民币9,000.00元（100元/天×90天）；6、住院伙食补助费。按照原告住院天数37天计算，参照国家机关一般工人人员的出差伙食补助费标准100元/天计算，住院伙食补助费为人民币3,700.00元（100元/天×37天）；7、精神抚慰金人民币3,000.00元；8、鉴定费人民币1,900.00元；9、交通费。原告主张过高，考虑因鉴定等实际发生故酌定交通费为人民币600.00元。以上1-9项共计人民币148,000.62元。原告朱弟的其他损失，因未提供证据证明或无法律依据，不予支持。以上赔偿款共计148,000.62元。应由被告平安保险公司在被告恒源达公司为原告朱弟投保的平安团体意外伤害保险责任限额内赔付给原告朱弟，但履行时，其中应扣除被告恒源达公司已支付给原告朱弟的护理费、生活费共计7,500.00元，由被告平安保险公司直接支付给被告恒源达公司。综上，特依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十八条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十四条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定，判决：一、由被告中国平安财产保险股份有限公司毕节中心支公司于本判决发生法律效力之日起十日内，在被告毕节恒源达汽车销售有限公司为原告朱弟投保的平安团体意外伤害保险责任限额内，赔付原告朱弟因此次交通事故受伤产生的残疾赔偿金、误工费、护理费等共计人民币148,000.62元（履行时，其中扣除被告恒源达公司已支付给原告朱弟的护理费、生活费共计人民币7,500.00元，由平安保险公司直接支付给被告恒源达公司）；二、驳回原告朱弟的其他诉讼请求。案件受理费人民币1,820.00元（已减半收取），由被告毕节恒源达汽车销售有限公司承担。二审中，各方当事人均未向本院提供新的证据。对一审审理查明的事实，本院予以确认。本院认为，《中华人民共和国道路交通安全法》第一百一十九条第（五）项规定，“交通事故”是指车辆在道路上因过错或者意外造成的人身伤亡或者财产损失的事件。本案中，云南省镇雄县公安局交通警察大队作出的事故认定书已经明确本案事故系宋泽忠驾驶的贵Ｆ×××××号车单方肇事导致两名乘客朱弟、马安富受伤及车辆损坏的交通事故，该事故认定各方当事人均未提出异议，本院予以确认。朱弟根据侵权责任法的相关规定主张相关责任主体承担赔偿责任，本案应定性为机动车交通事故责任纠纷，一审将本案定性为健康权纠纷不当，本院予以纠正。关于本案责任主体的问题，交警部门作出的交通事故认定书已经认定，本案事故属宋泽忠驾驶贵Ｆ×××××号车行驶过程中未确保行车安全，以致该车单方肇事造成的交通事故，由宋泽忠承担此次事故的全部责任，乘车人即被上诉人朱弟无责任，故根据《中华人民共和国侵权责任法》的相关规定，宋泽忠应对朱弟因交通事故造成的损失承担侵权赔偿责任。但是，根据《中华人民共和国侵权责任法》第三十四条规定，用人单位的工作人员因执行工作任务造成他人损害的，由用人单位承担侵权责任。本案中，从一审审理查明的事实来看，宋泽忠系被上诉人恒源达公司的驾驶员，其驾驶贵Ｆ×××××号车搭乘朱弟及公司法定代表人马安富的行为属执行工作任务的行为。故宋泽忠因交通事故给朱弟造成的损害，应由恒源达公司承担赔偿责任。鉴于恒源达公司为朱弟等员工在上诉人平安保险公司投保了“平安团体意外伤害保险”和“平安附加意外伤害团体医疗保险（Ａ款）”，责任限额分别为300000.00元／人和30000.00元／人，此次交通事故已经导致被保险人朱弟身体构成伤残，且事故发生在保险期限内，故一审判决上诉人平安保险公司在上述保险责任限额内对朱弟因交通事故造成的损害承担赔偿责任并无不当。关于上诉人赔偿的范围和标准问题，经查，涉案“平安团体意外伤害保险”的投保人数为20人，保险责任限额6000000.00元，每个员工的保险责任限额为300000.00元，上诉人依法应在该保险责任限额内承担赔偿责任，上诉人主张根据保险条款的约定其只应赔偿医疗费和伤残保险金，且伤残保险金应按照伤残等级系数计算，该条款明显属免除上诉人相关保险责任的条款，根据《中华人民共和国保险法》第十七条：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作出提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”之规定，上诉人应当就该免责条款向投保人恒源达公司作出明确说明。但是，在本案审理过程中，上诉人未提供充分证据证明其就该免责条款向恒源达公司履行了明确说明义务，应由上诉人承担举证不力的法律后果。据此，一审判决上诉人平安保险公司在平安团体意外伤害保险责任限额300000.00元范围内赔偿被上诉人朱弟因涉案交通事故造成的损害并无不当，本院予以确认。上诉人平安保险公司的上诉主张均不能成立，本院不予支持。综上所述，上诉人平安保险公司的上诉请求不能成立，应予以驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律和定性虽有瑕疵，但判决结果正确，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第三百三十四条：“原判决、裁定认定事实或者适用法律虽有瑕疵，但裁判结果正确的，第二审人民法院可以在判决、裁定中纠正瑕疵后，依照民事诉讼法第一百七十条第一款第一项规定予以维持。”之规定，本院纠正后予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第三百三十四条之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3640元，由上诉人中国平安财产保险股份有限公司毕节中心支公司承担。本判决为终审判决。审 判 长 黄世军审 判 员 徐 洪审 判 员 刘光全二〇一九年十一月八日法官助理 张园园书 记 员 谢贤聪