湖北省武汉市武昌区人民法院民 事 判 决 书（2019）鄂0106民初11832号原告：吕利平，男，1983年11月19日出生，汉族，住武汉市江岸区，被告：泰康人寿保险有限责任公司湖北分公司，营业场所武汉市武昌区中南路99号武汉保利广场23层。负责人：李勇，总经理。委托诉讼代理人：黄勇，系公司员工委托诉讼代理人：黄洪波，北京市京师（武汉）律师事务所律师。原告吕利平与被告泰康人寿保险有限责任公司湖北分公司（以下简称泰康保险湖北分公司）保险合同纠纷一案，本院于2019年6月11日立案受理后，依法由审判员杨婧担任审判长，与人民陪审员刘理、于艳组成合议庭，于2019年8月28日公开开庭进行了审理。原告吕利平，被告泰康保险湖北分公司的委托诉讼代理人黄勇、黄洪波到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告吕利平向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔付原告泰康e爱家重大疾病保险150000元;2、退还原告2019年保险费1470元;3、本案诉讼费用由被告承担。事实与理由：2015年2月，原告吕利平从被告处购买了泰康e爱家重大疾病保险，保险金额为15万元，每期缴纳保险费1470元，保险期间为2015年2月26日至原告年满60周岁后的首个年生效对应日(即2043年2月25日)。原告吕利平从2015年2月26日一直按期交纳保费至今，投保人、被保险人均为吕利平本人。2018年11月20日原告吕利平突发疾病，被华中科技大学同济医学院附属协和医院诊断为主动脉夹层(DebakeyⅢ型)，经胸主动脉夹层腔内修复术治疗后于2018年12月20日出院。2019年2月20日，原告吕利平向被告申请理赔，被告于2019年3月25日出具《理赔决定通知书》，以不符合保险合同中的保险责任约定(未达到合同约定重疾责任)”为由，被告不同意承担保险责任。根据保险单及泰康e爱家重大疾病保险条款、《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国保险法》等规定，被告应承担保险责任。此外，2019年2月26日，被告从吕利平的中国农业银行卡上扣除了2019年度保险费1470元。依据保险合同约定，被保险人若发生重大疾病，在保险人给付重大疾病保险金后，双方的保险合同应该同时终止，因此，被告应返还原告吕利平2019年度保险费。鉴于以上事实，被告的行为已经违反双方签订的协议，严重侵害了原告的合法权益，故依法向贵院提出如上诉讼请求，望贵院依法秉公处理，判如所请。被告泰康保险湖北分公司辩称，因原告所患的主动脉疾病，并未进行开胸或者开腹手术，其所患的疾病并未达到保险合同9.25条所约定的重疾，另外原告系通过网络的方式购买保险，泰康人寿就相关条款对其履行了提示义务，且后期也提通过电话的方式对其进行回访，故原告对条款的内容是知晓的，请求法院依法驳回原告的诉讼请求。原告吕利平为支持其诉讼请求，向本院提交以下证据：证据一、被告工商登记信息截图；证据二、电子保险单及泰康e爱家重大疾病保险条款、缴费发票打印件；证据三、华中科技大学同济医学院附属协和医院出院诊断证明书、出院记录单、手术安全核查和手术记录；证据四、费用发票和住院费用明细表；证据五、理赔决定通知书。被告泰康保险湖北分公司为支持其答辩意见，向本院提交如下证据：证据一、《泰康e爱家重大疾病保险条款》；证据二、投保录音。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织各方当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据本院予以确认并在卷佐证。根据各方当事人的举证、质证和本院对证据的认定以及双方当事人一致的陈述，本院认定事实如下：吕利平向泰康保险湖北分公司投保泰康e爱家重大疾病保险，泰康保险湖北分公司出具号码为21150380231629325的电子保险单，双方之间的保险合同于2015年2月25日成立，于2015年2月26日生效。保险合同载明：投保人吕利平，被保险人同投保人，保险金额为150000元，保险期间为至被保险人年满60周岁后的首个年生效对应日，交费方式和交费日期为每年2月26日，每期保险费为1470元，交费期间20年。保险合同2.4条保险责任载明：被保险人经医院初次确诊因意外伤害或于等待期后非因意外伤害导致罹患本合同所定义的重大疾病（无论一种或多种），我们按本合同的保险金额向重大疾病保险金受益人给付重大疾病保险金，本合同终止。本合同所定义的重大疾病载明于本合同“9.重大疾病定义”。保险合同9.条重大疾病定义中第9.25款为主动脉手术，指为治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。主动脉指胸主动脉和腹主动脉，不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。动脉内血管成形术不在保障范围内。合同签订后，吕利平按约缴纳了保险费。2018年11月20日，吕利平入住华中科技大学同济医学院附属协和医院，诊断为主动脉夹层DebakeyⅢ型，高血压2级极高危。2018年12月6日，吕利平进行了胸主动脉夹层腔内修复术，手术等级为三级手术。2018年12月20日，吕利平出院。吕利平向泰康保险湖北分公司申请理赔，该公司于2019年3月25日出具《理赔决定通知书》，载明：（投保人：吕利平，被保险人:吕利平）因不符合保险合同中的保险责任约定，对泰康e爱家重大疾病（60岁）我公司不同意承担保险责任。被保险人吕利平泰康e爱家重大疾病（60岁）本保单年度继续有效。本公司做出以上决定的理由是：本次保险事故不符合合同中保险责任约定（本次出险未达到合同约定的重疾责任），据此做出以上决定。泰康保险湖北分公司从吕利平的中国农业银行卡上扣除了2019年度保险费1470元。本院认为，原告吕利平与被告泰康保险湖北分公司签订的保险合同系双方真实意思表示，且不违反法律、法规的禁止性规定，合法有效，双方均应按照合同约定行使权利并履行各自的义务。本案的争议焦点在于胸主动脉夹层腔内修复术，是否符合《泰康e爱家保障计划》保险合同的9.25条重大疾病的定义。保险条款9.25关于主动脉手术，指为治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。主动脉指胸主动脉和腹主动脉，不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。动脉内血管成形术不在保障范围内。该条款将主动脉手术定义为重大疾病，对于投保人而言，治疗疾病应当根据自身的情况和医生的建议及当时的医疗水平选择最优的治疗方式，而保险人关于该条款将主动脉限定为胸、腹主动脉，还将治疗方式限定为开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损的主动脉血管手术。此条款限制了投保人选择治疗的方式的选择，是对保险人免责范围的扩大，加重了投保责任，是属于格式条款。根据《中华人民共和国保险法》第十九条的规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。”本案中，原告吕利平治疗的是主动脉疾病，而开胸、开腹或腔内修复只是治疗方法，故被告泰康保险湖北分公司仅以原告吕利平实施的是微创手术，并未达到开胸或开腹的标准，不能适用保险合同9.25条，不符合保险金给付条件的理由抗辩，本院不予支持。关于原告吕利平主张退还2019年保险费1470元的诉讼请求。依据《泰康e爱家保障计划》保险合同2.4条保险责任规定：被保险人经医院初次确诊因意外伤害或于等待期后非因意外伤害导致罹患本合同所定义的重大疾病（无论一种或多种），按本合同的保险金额向重大疾病保险金受益人给付重大疾病保险金，本合同终止。据此，原告所患保险合同约定的疾病及医疗终结在2018年度期间，被告应依约给付原告保险金，给付保险金后双方签订的保险合同终止，被告泰康保险湖北分公司不应再收取原告2019年度保险费。故对于原告吕利平主张退还2019年保险费1470元的诉讼请求，本院予以支持。综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第十九条以及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条之规定，判决如下：一、被告泰康人寿保险公司有限责任公司湖北分公司于本判决生效之日起十日内支付原告吕利平保险金150000元;二、被告泰康人寿保险公司有限责任公司湖北分公司于本判决生效之日起十日内退还原告吕利平2019年度保险费1470元。本诉案件受理费3329元，由被告泰康人寿保险公司有限责任公司湖北分公司。上述款，原告吕利平已垫付，被告泰康人寿保险公司有限责任公司湖北分公司应自本判决生效之日起十日内一次性支付给原告吕利平。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于湖北省武汉市中级人民法院。上诉人在提交上诉状时,根据不服本判决的上诉请求数额及《诉讼费用交纳办法》第十三条第一款第一项的规定，预交上诉案件受理费，款汇武汉市中级人民法院，收款单位全称：湖北省武汉市中级人民法院；17×××67967；开户行：农行武汉市民航东路支行。上诉人在上诉期满后七日内仍未预交诉讼费用的，按自动撤回上诉处理。发生法律效力的民事判决、裁定，当事人必须履行。一方拒绝履行的，对方当事人可以向人民法院申请执行。申请执行的期间为二年。申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。审 判 长  杨婧人民陪审员  刘理人民陪审员  于艳二〇一九年十一月二十八日法官助理刘良志书记员郑伯爽