文书内容黑龙江省哈尔滨市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）黑01民终9464号上诉人（原审被告）：泰康人寿保险有限责任公司黑龙江分公司，住所地黑龙江省哈尔滨市和平路79-81号2栋。负责人：杨宏，该公司总经理。委托诉讼代理人：赵晶，女，1982年8月14日出生，汉族，该公司职员，住黑龙江省哈尔滨市香坊区。委托诉讼代理人：姜喆，男，1987年7月24日出生，该公司职员，住黑龙江省哈尔滨市道外区。被上诉人（原审原告）：车春美，女，1991年2月28日出生，汉族，住黑龙江省大兴安岭加格达奇市和谐家园东区。监护人：车某，女，1991年2月28日出生，汉族，住黑龙江省哈尔滨市呼兰区。上诉人泰康人寿保险股份有限公司黑龙江分公司（以下简称泰康人寿保险公司）因与被上诉人车春美人身保险合同纠纷一案，不服黑龙江省哈尔滨市香坊区人民法院（2019）黑0110民初6009号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年10月29日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人泰康人寿保险公司的委托诉讼代理人赵晶、姜喆，被上诉人车春美及其法定监护人车某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。泰康人寿保险公司上诉请求：撤销一审判决，改判泰康人寿保险公司不承担给付15万元保险金的责任。事实和理由：1.原审判决认定事实不清，车春美不符合合同约定的保险责任范围。原审判决以“车春美在投保期间患病住院，依据当时医院诊断及司法鉴定部门作出的鉴定和人民法院无行为能力的判决”为由认定车春美符合重大疾病条款，属于事实认定不清、证据不足。首先,按照百度百科权威医学科普平台对“动脉瘤”的释义，动脉瘤是由于动脉壁的病变或损伤,形成动脉壁局限性或弥漫性扩张或膨出的表现，以膨胀性、搏动性肿块为主要表现，可以发生在动脉系统的任何部位，而以肢体主干动脉、主动脉和颈动脉较为常见。按照动脉瘤发生部位，可分为颅内动脉瘤、颈动脉瘤等。根据车春美在哈尔滨医科大学附属第二医院2017年9月18日、9月19日的手术记录，车春美动脉瘤生长于左侧颈内动脉床突上段,所以该动脉瘤应为颈动脉瘤而非脑动脉瘤。其次,根据科普文章动脉瘤虽然也叫“瘤”,但它与肿瘤有本质的区别，车春美所患动脉瘤并不属于双方签订保险合同中的“良性脑肿瘤”范围。再次,哈尔滨市第一专科医院司法鉴定所作出的司法鉴定意见书,以及根据该鉴定书作出的哈尔滨市呼兰区人民法院民事判决书,其法律目的是根据申请人的申请判断车春美是否具备民事行为能力,该两份法律文书仅能证明车春美目前存在智力障碍，不能判断自己的行为能力，不能进行有效的语言沟通，但不能证明符合双方签订的保险合同中的重大疾病范畴。2.原审判决适用法律错误。原审判决以保险法第三十条规定为由，认为车春美是在第一年保险期间内患病,没有超过合同的有效期间，存在法律适用错误。首先,保险合同条款的理解并不存在歧义，按照合同条款中第2.4条保险责任的约定“被保险人于被附加合同生效之日起180日后,经医院初次诊断非因意外伤害导致罹患本附加合同所定义的重大疾病（无论一种或者多种）,我们按本附加合同的保险金额向重大疾病保险金受益人给付重大疾病保险金,本附加合同和主合同同时终止。”经确认符合合同所定义的重大疾病,保险公司承担给付保险金的义务。车春美在2017年11月7日向泰康人寿保险公司申请理赔时提交的其在2017年9月18日-11月24日的哈尔滨医科大学附属第二医院的住院病历并未确认车春美已患合同约定的重大疾病，泰康人寿保险公司经审核后也向车春美的委托代理人明确告知其不符合合同约定的重大疾病范围。其次，车春美未按照保险合同的约定交纳第二年保费，保险合同中止。根据保险法和合同条款第6.2条的约定，在效力中止期间,泰康人寿保险公司不承担保险责任。车春美辩称，原审法院认定事实清楚，证据充分，程序合法，请求二审法院驳回上诉，维持原判。首先，车春美病例记载为蛛网膜下腔出血、脑疝、颅内动脉瘤，且鉴定机构鉴定其因疾病丧失生活自理能力并丧失记忆，完全失语，为无民事行为能力人。一审庭审时对车春美询问，车春美只能发出怪声，不能进行语言交流，对事物的理解判断能力丧失，完全符合保险合同约定的重疾9.9脑良性肿瘤及9.3脑中风后遗症的情形，属于重疾。其次，根据合同法第六条、第八条及保险法相关规定，车春美与泰康人寿保险公司基于平等自愿签订保险合同，合同已生效，应受法律保护，双方应按照合同约定履行义务。车春美在保险合同期缴纳了足额保费，在保险期间发生了重疾且已申请理赔，泰康人寿保险公司应按保险合同予以理赔。再次，发生保险事故后泰康人寿保险公司不但不予处理，拖延时间，还拒绝理赔，要求退回保费，车春美也无法向泰康人寿保险公司缴纳保险费，泰康人寿保险公司以保险合同中止为由拒绝理赔无法律依据，并有悖诚实信用原则。车春美向一审法院起诉请求：1.泰康人寿保险公司赔付车春美泰康全能保C款两全保险金15万元;2.泰康人寿保险公司赔付车春美重大疾病保险金15万元;3.泰康人寿保险公司承担本案的全部诉讼费用、鉴定费用。一审法院认定事实：2017年1月11日，车春美签订《保险单》（即车春美、泰康人寿保险公司双方签订的《人身保险合同》),“保障计划:泰康全能保（2015）保障计划(泰康全能保C款两全保险、泰康附加全能保C款重大疾病保险);投保人车春美;被保险人车春美;保险合同生效日2017年1月12日;每期保险费3300元;交费方式每年;交费日期每年1月12日;保险金额15万元;交费期间20年。”保险责任中分别约定“我们仅给付一般身故保险金或者一般高残保险金其中的一项，给付后，本合同终止。”、“本附加合同项下的重大疾病保险金和主合同项下的一般身故或者高残保险金”、“一般意外身故或者高残保险金、重大自然灾害意外身故或者高残保险金、交通工具意外身故或者高残保险金、自驾车意外身故或者高残保险金、及航空意外身故或者高残保险金，我们只给付其中的一项，在给付其中任意一项后，本附加合同和主合同同时终止。”车春美交纳保险金3300元，并在合同上签字确认。另查明,车春美在2017年9月14日起先后9次入院治疗,哈尔滨市医科大学附属第二医院诊断为:蛛网膜下腔出血、颅内动脉瘤、子宫下段剖宫产术后、产褥期心功能不全。2019年4月11日，哈尔滨市第一专科医院司法鉴定所作出《司法鉴定意见书》,鉴定意见:1、目前为血管性痴呆;2、无民事行为能力。2019年3月7日，哈尔滨市呼兰区人民法院作出（2019）黑0111民特6号民事判决书，判决:一、车春美为无民事行为能力人;二、指定车某为车春美的监护人。再查明，自车春美身患重疾后其丈夫孙本利多次要求泰康人寿保险公司按照合同约定赔付车春美相应理赔费,均遭到泰康人寿保险公司的拒绝。泰康人寿保险公司仅要求与车春美解除保险合同退还已交的保费。又查明,车春美与泰康人寿保险公司于2016年8月12日签订《保险代理合同》,车春美为泰康人寿保险公司的营销代理人一审法院认为，本案属人身保险合同纠纷。依据《中华人民共和国保险法》第十三条规定,投保人提出保险要求，经保险人同意承保保险合同成立。依法成立的保险合同，自成立时生效。所以,车春美与泰康人寿保险公司签订的保险合同合法有效，双方应按照合同约定履行义务。车春美自投保日交纳保险费，履行合同约定义务。泰康人寿保险公司应当按照保险合同约定的时间开始承担保险责任，按照保险法中关于人身保险合同的赔付原则支付保险金。人身保险不具有填补损害的性质，即不适用补偿原则，应当适用给付原则，合同中明确约定“本附加合同项下的重大疾病保险金和主合同项下的一般身故或者高残保险金，……，我们只给付其中的一项，在给付其中任意一项后，本附加合同和主合同同时终止。”车春美系泰康人寿保险公司营销代理，理应清楚合同内容,故车春美最高保险金为15万元。车春美在投保期间患病入院，依据医院诊断及司法鉴定部门作出的鉴定和人民法院无行为能力的判决，车春美符合重大疾病条款。故对车春美要求泰康人寿保险公司赔付重大疾病保险金15万元的主张，予以支持。关于泰康人寿保险公司提出车春美未交纳2018年保险金故拒绝赔付的抗辩理由,根据《中华人民共和国保险法》第三十条规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款由两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。车春美患病是在2017年9月,并未超过当年的保险期限，车春美已交纳当年保险费，故泰康人寿保险公司的该项抗辩理由不能成立。判决:一、泰康人寿保险公司自判决生效后十日内赔付车春美保险金15万元;二、驳回车春美的其他诉讼请求。案件受理费5800元，减半收取2900元，由泰康人寿保险公司负担1450元，由车春美负担1450元。二审中，当事人没有提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。二审另查明，泰康人寿保险公司泰康附加全能保C款重大疾病保险条款载明：9.3脑中风后遗症指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊180天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：（1）一肢或一肢以上肢体机能完全丧失；（2）语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；（3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。哈尔滨市第一专科医院司法鉴定所司法鉴定意见书载明：目前检查，意识清，接触疏通不良，对问话不能回答，不理解，有时喊叫，出怪声，情感表现幼稚，对事物的理解领悟判断能力丧失，整体智力水平低下，瑞文智力测查不合作，上述表现符合ICD-10血管性痴呆的诊断标准，受其疾病影响看，其辨认及民事行为能力丧失。本院认为，车春美与泰康人寿保险公司签订的保险合同合法有效，当事人均应按照合同约定履行各自的义务。车春美履行了缴纳2017年1月12日至2018年1月11日第一年保费的义务，其在该保险期内发生的保险疾病，泰康人寿保险公司应履行给付保险金义务。泰康人寿保险公司上诉提出车春美所患疾病按手术记录为颈动脉瘤，不是良性脑肿瘤，不属于保险合同中的重大疾病范畴问题。根据医大二院诊断书及哈尔滨市第一专科医院司法鉴定意见书，车春美所患疾病为脑动脉瘤、蛛网膜下腔出血，即使手术记录动脉瘤生长于左侧颈内动脉床突上段，但该疾病导致其血管性痴呆，被判决为无民事行为能力，也符合保险合同中脑中风后遗症重大疾病的条件，故一审认定车春美疾病符合投保的重大疾病险条件、判决泰康人寿保险公司赔付车春美保险金15万元正确，本院予以维持。关于泰康人寿保险公司上诉提出原审法院适用保险法第三十条规定，认为车春美没有缴纳第二年保费，保险合同中止，泰康人寿保险公司中止期内不承担保险责任的主张。该保险合同条款不存在歧义，无需用保险法第三十条解释，但保险合同约定“被保险人于被附加合同生效之日起180日后,经医院初次诊断非因意外伤害导致罹患本附加合同所定义的重大疾病（无论一种或者多种）,我们按本附加合同的保险金额向重大疾病保险金受益人给付重大疾病保险金,本附加合同和主合同同时终止。”车春美患病时间在保险合同缴费期内，此时该保险合同有效，根据保险合同约定，车春美患重大疾病给付保险金后，保险合同已经终止，不存在后续未缴费中止的问题，而本案保险金未给付是泰康人寿保险公司拒绝理赔，并不影响合同效力，故泰康人寿保险公司的此项上诉主张，没有事实及法律依据，不予支持。综上所述，泰康人寿保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5800元，由泰康人寿保险有限责任公司黑龙江分公司负担。本判决为终审判决。审判长  孔祥群审判员  张 宇审判员  徐晓娟()二〇一九年十一月二十日书记员  张 晶