福建省泉州市丰泽区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）闽0503民初2977号 原告：仇治法，男，1981年10月8日出生，汉族，住贵州省仁怀市。 委托诉讼代理人：黄淑芬，福建秦剑律师事务所律师。 委托诉讼代理人：蔡玲，湖南如顺律师事务所律师。 被告：新华人寿保险股份有限公司泉州中心支公司，住所地泉州市丰泽区云鹿路北侧东段B地块北京师范大学附属中学生活区综合楼10层，统一社会信用代码91350500741699074X。 负责人：俞锦泉，该支公司总经理。 委托诉讼代理人：周京虎，该公司员工。 委托诉讼代理人：李娜，该公司员工。 原告仇治法与被告新华人寿保险股份有限公司泉州中心支公司保险纠纷一案，本院于2019年3月20日立案受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告的委托诉讼代理人黄淑芬，被告的委托诉讼代理人周京虎、李娜到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告仇治法向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔付原告医疗费损失6141.24元；2、本案诉讼费用由被告承担。事实与理由：原告于2018年3月8日在被告处购买了保险一份，保险险种包括：多倍保障重大疾病保险，保险金额100000元，保险期间为终身，保险费分20年交清，每年3月9日缴纳保险费4370元；附加住院无忧医疗保险，保险金额10000元，保险期间至2019年3月8日，保险费为433元；附加高额交通工具意外伤害保险，保险期间至2019年3月8日，保费为100元。原告依约缴纳了相应的保险费，被告提供了一本《保险合同》给原告，未对原告就保险合同内容作出任何解释。后原告因身体不适，于2018年11月22日在泉州温陵医院检查，被诊断为1、肛痿；2、肛乳头肥大。在泉州温陵医院住院治疗9天后出院，花费医疗费6141.24元。原告告知被告并要求保险理赔，后原告提交了相关的病历材料给被告办理理赔手续。2018年12月11日，被告告知原告不能理赔，因系非保险责任内的损失，并出具了一份《理赔通知书》给原告，拒绝理赔。原告多次与被告沟通未果。原告向被告购买保险，根据险种名称及保险金额的约定，被告应将原告的医疗费损失6141.24元赔付给原告，否则原告购买的保险就失去了意义。被告在向原告出售保险时，未向原告解释任何详细的条款，仅告知原告每年要缴纳多少保险费，出事了能赔偿多少金额，未详细告知原告哪些情况不属于保险范围，保险公司不予赔付。原告认为原告此次住院治疗的事项完全包含在原告所购买的险种中，被告拒绝赔付没有任何依据，被告在提供《保险合同》时未对有关内容作出详细解释，根据《合同法》的规定，被告免除自身责任的拒绝赔付的格式条款是无效的。 被告新华人寿保险股份有限公司泉州中心支公司辩称，1、答辩人已就保险合同内容对原告进行解释，不存在未解释的情形。根据答辩人客服人员于2018年3月15日向原告进行的电话回访录音，原告明确表示其对投保书及投保提示书中的内容均予以了解，对保险合同中的保险责任也均知悉。因此，答辩人认为原告对保险合同内容应是知悉了解的，并不存在答辩人未向其解释保险合同内容的情形。2、原告未至保险合同中约定的医疗服务机构接受治疗，答辩人有权拒绝给付保险金。根据《新华人寿保险股份有限公司附加住院无忧医疗保险利益条款》第十三条和第十六条分别约定“5.被保险人在非认可医院治疗，必须事先征得本公司同意。如因急诊未在认可医院就诊，应及时通知本公司”和“认可医院，指二级及以上非盈利医院、二级及以上社保定点医院或本公司认可的其他医院”，答辩人在保险合同中已明确约定除急诊或事先征得答辩人同意外均应至认可医院就诊的约定和答辩人所认可医院的标准，并为引起原告的重视，在合同在对该约定分别作出加粗和下划线的提示处理。原告所就诊的泉州温陵医院属一级或达标医院，不是保险合同中约定的认可医院。《最高人民法院关于适用中华人民共和国保险法若干问题的解释（三）》第二十条规定“保险人以被保险人未在保险合同中约定的医疗服务机构接受治疗为由拒绝给付保险金的，人民法院应予支持，但被保险人因情况紧急必须立即就医的除外”。本案原告不存在情况紧急必须立即就医的法定情形，因此，答辩人认为原告未至保险合同中约定的认可医院就诊，答辩人有权拒绝给付保险金。 原告围绕其诉讼主张依法提交了如下证据：1、原告身份证；2、被告工商登记信息；3、《保险合同》；4、《疾病诊断证明》、《出院小结》；5、住院医疗费发票、《住院病人费用汇总》；6、《理赔决定通知书》。 被告提交了如下证据：1、《全国医保联网定点泉州医疗机构名册》；2、《新华保险泉州市区认可医院名册》；3、电话回访录音整理稿。 本院组织当事人进行了证据交换和质证。被告对原告所提交证据的真实性、合法性、关联性均无异议。原告认为被告提供的证据1、2与本案无关联，原告对证据1、2并不清楚，被告不能据此提出非认可医院就拒赔；对被告提供的证据3的真实性无异议，但认为其仅是一个简单的电话回访，不能证明被告对免责条款有作具体告知。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。 根据当事人的陈述及经审查确认的证据，本院对本案主要事实作如下认定： 2018年3月8日，原告仇治法向被告新华人寿保险股份有限公司泉州中心支公司投保一份保险合同，合同号为887693711805，合同成立日为2018年3月8日，合同生效日为2018年3月9日，合同载明被保险人为投保人仇治法。上述保险合同险种名称包括“多倍保障重大疾病保险，附加住院无忧医疗保险，附加高额交通工具意外伤害保险”，合同对上述各保险险种的保险期间、交费期间、交费方式及保险费等进行了约定，其中“附加住院无忧医疗保险”的保险金额10000元，保险期间至2019年3月8日，保险费为433元，被保险人在保险期间内发生意外伤害并因该意外伤害或发生疾病并因该疾病在被告认可医院住院治疗的，被告应承担给付相应住院医疗费用保险金的保险责任。保险合同成立后，投保人即原告仇治法依约向被告缴纳了第一年度的保险费。2018年11月22日，原告因身体不适到泉州温陵医院检查并入院治疗，2018年12月1日出院，出院诊断为“1、肛痿；2、肛乳头肥大”，原告因本次治疗实际支出医疗费6141.24元。之后，原告向被告申请理赔本次住院医疗费用保险金。2018年12月11日，被告以赔案号90014456026《理赔决定通知书》，做出“因非保险责任内的损失，不予给付该合同项下对应保险金”的理赔决定。原告与被告沟通未果，遂于2019年3月20日诉至本院。 本院认为，保险人应当完整、准确地在保险合同中载入责任免除条款，并在订立保险合同时提请投保人特别注意。案涉保险合同《附加住院无忧医疗保险利益条款》第十三条第5款约定“被保险人在非认可医院治疗，必须事先征得本公司同意。如因急诊未在认可医院就诊，应及时通知本公司”；第十六条释义“认可医院，指二级及以上非盈利医院、二级及以上社保定点医院或本公司认可的其他医院，具体可登陆本公司主页查询或咨询本公司全国客户服务电话95××7”；“客户投保声明”中载明“保险人已向本人提供保险条款，说明保险合同内容，特别提示并明确说明了免除或者减轻保险人责任的条款。本人已认真阅读并充分理解保险责任、责任免除等保险条款的各项概念、内容及其法律后果，本人自愿保单利益不确定的风险。上述各项内容将在电子投保申请确认书中体现，本人将在电子投保申请确认书中签字确认上述投保事宜”。对于上述相关条款内容，被告在保险合同中作了加粗加黑或对下划线的处理。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条规定“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务”。原告接受被告的电话回访，且在《电子投保申请确认书》、《人身保险投保提示书》上签名，应视为原告对保险合同中的保险责任及责任免除的内容已知悉所作出的确认。被告提供了相应的证据以证明其在原告投保时就保险合同内容履行了明确说明义务使投保人理解了保险合同的责任免除条款，故被告关于其对原告已合理提示及说明义务的答辩意见，本院予以采信。案涉保险合同“附加住院无忧医疗保险”的责任免除条款具有法律效力。《附加住院无忧医疗保险利益条款》中已明确约定除急诊或事先征得保险人同意外均应至认可医院就诊。由于原告不能提供直接证明被告未履行明确说明义务的证据，又不能提供确实充分的证据证明其因情况紧急必须立即就医，对此原告应承担举证不能的法律后果。原告要求被告赔付医疗费损失的诉求，本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国合同法》第三十九条、第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十一条、第十二条、第十三条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第二十条及《最高人民法院》第二条之规定，判决如下： 驳回原告仇治法的诉讼请求。 案件受理费50元，由原告仇治法负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于泉州市中级人民法院。 审 判 长  黄旭光 审 判 员  张文智 人民陪审员  郭丽娜 二〇一九年十一月一日 书 记 员  杨实达 附注本案所引用的主要法律条文： 《中华人民共和国合同法》 第三十九条采用格式合同订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。 格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。 第六十条第一款当事人按照约定全面履行自己的义务。 《中华人民共和国保险法》 第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。 对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》 第六条提供格式条款的一方对格式条款中免除或者限制其责任的内容，在合同订立时采用足以引起对方注意的文字、符号、字体等特别标识，并按照对方的要求对该格式条款予以说明的，人民法院应当认定符合合同法第三十九条所称“采取合理的方式”。 提供格式条款一方对已尽合理提示及说明义务承担举证责任。 《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》 第九条第一款保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。 第十一条保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。 保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。 第十二条通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务。 第十三条保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。 投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。 《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》 第二十条保险人以被保险人未在保险合同约定的医疗服务机构接受治疗为由拒绝给付保险金的，人民法院应予支持，但被保险人因情况紧急必须立即就医的除外。 《最高人民法院》 第二条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。 没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。 -6-