河北省邯郸市肥乡区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）冀0407民初1639号 原告：肖海景，男，1971年5月1日出生，汉族，住邯郸市。 委托诉讼代理人：刘晓军，河北平泓律师事务所律师。 被告：邯郸市坤洋运输有限公司,住所地：邯郸市肥乡区天台山镇东马固村西北。 法定代表人：李连坤，该公司经理。 被告：中国人寿保险股份有限公司四川省分公司,住所地：成都市高新区天府大道北段966号5栋。 负责人：张红路，该公司总经理。 委托诉讼代理人：郗慧贤，河北盛仑律师事务所律师。 原告肖海景诉被告邯郸市坤洋运输有限公司（以下简称坤洋运输公司）、中国人寿保险股份有限公司四川省分公司（以下简称保险公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理，原告肖海景的委托诉讼代理人刘晓军、被告保险公司的委托诉讼代理人郗慧贤到庭参加诉讼，被告坤洋运输公司经本院合法传唤无正当理由未到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告肖海景向本院提出诉讼请求：依法判令被告赔偿原告保险赔偿金共计36337.8元；案件受理费由被告承担。事实和理由：原告驾驶被告坤洋运输公司名下的冀Ｄ×××××／冀Ｄ×××××号重型货车于2018年11月21日7时35分许，在郑吴101省道185公里（台前县打渔陈乡石门李村街里）与曹兴超驾驶的鲁Ｈ×××××／鲁ＨＰＥ15挂发生交通事故，造成原告受伤，车辆受损。2018年11月29日台前县公安局交通警察大队适用简易程序出具道路交通事故认定书，认定肖海景承担此次事故的全部责任。原告因本次交通事故受伤严重，先急诊入住河南省台前县人民医院，后转入邯郸市第一医院住院治疗。冀Ｄ×××××号车辆在被告保险公司投保有国寿附加通泰交通团体意外费用补偿医疗保险、交通团体意外住院定额给付医疗保险。本次事故发生在保险期间，且原告所诉数额未超出保险限额，请求法院支持原告诉讼请求。 为支持其主张，原告肖海景提交下列证据： 道路交通事故认定书复印件一份，用以证明本次事故发生的事实和责任认定； 保险单复印件一份，用以证明原告的诉请合法有据； 邯郸市肥乡区人民法院（2019）冀0407民初862号民事案件的相关证据材料复印件六份，用以证明原告因本次事故住院59天，花费医疗费24037.8元的事实； 邯郸市肥乡区人民法院（2019）冀0407民初862号民事判决书一份，用以证明证据1、2、3的真实性及原告诉请数额的合法性。 被告保险公司辩称：案涉保险为费用补偿医疗保险，需扣除在其他处获得的医疗赔偿。《国寿附加通泰交通团体意外费用补偿医疗保险》是一种采用费用补偿原则的险种，该保险利益条款第四条保险责任，明确写明“若被保险人已从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿或给付，本公司对剩余未获补偿或给付的部分按上述规定给付保险金。”因此，按照保险合同的约定，答辩人给付的保险金，必须先扣除被答辩人在他处获得的补偿。 被告保险公司为支持其主张，向法庭提交保险单一份及《国寿附加通泰交通团体意外费用补偿医疗保险（2017版）》条款和《国寿附加通泰交通团体意外住院定额给付医疗保险（2017版）》条款各一份，用以证明案涉费用补偿医疗保险第四条保险责任明确约定，保险公司在扣除被保险人在其他途径获得补偿后，仅对不足部分进行给付。 被告坤洋运输公司未答辩、未提交证据。 法庭组织双方当事人进行了庭审质证： 被告保险公司对原告肖海景提交的证据1、2无异议；对证据3的真实性、合法性、关联性均有异议，该材料上并没有法院档案室的签章，并不能证明是（2019）冀0407民初862号民事判决书的证据材料；对证据4的关联性有异议，通过该判决已经认定永安保险公司已经足额赔付原告肖海景医疗费24037.8元，原告向被告请求保险金已无事实依据。 原告肖海景对被告保险公司提交的证据真实性无异议，但对其证明目的不认可。被告提出的属于免责条款，该两份保险条款，被告保险公司并未向投保人出示，也未尽到过说明告知义务，应属无效。根据保险单约定，原、被告之间是人身意外保险，原告所诉数额也未超出保险限额，被告依法应当全额理赔。 经举证、质证，法庭查明下列事实： 原告驾驶被告坤洋运输公司名下的冀Ｄ×××××／冀Ｄ×××××号重型货车于2018年11月21日7时35分许，在郑吴101省道185公里（台前县打渔陈乡石门李村街里）与曹兴超驾驶的鲁Ｈ×××××／鲁ＨＰＥ15挂发生交通事故，造成原告受伤，车辆受损。经台前县公安局交通警察大队认定，肖海景承担此次事故的全部责任。原告驾驶的冀Ｄ×××××号车辆永安财产保险股份有限公司河北分公司石家庄行唐营销服务部投保有车上人员责任保险100000元。 原告驾驶的冀Ｄ×××××号车辆在本案被告保险公司投有意外伤害保险，保险期间自2018年8月14日至2019年8月13日，险种有：1、国寿通泰交通团体意外伤害保险（Ａ款），保险责任为驾驶或乘坐指定车辆意外身故、伤残、Ⅲ度烧伤，保额500000元／人；2、国寿附加通泰交通团体意外费用补偿医疗保险，保险责任为驾驶或乘坐指定车辆意外医疗，保额50000元／人；3、国寿附加通泰交通团体意外住院定额给付医疗保险，保险责任为驾驶或乘坐指定车辆意外医疗津贴，保额36000人。保险单特别约定中第5条注明：本保险方案中《国寿附加通泰交通团体意外费用补偿医疗保险（2017版）》条款针对已获基本医疗等赔付的被保险人免赔额为200元，赔付比例为95%，针对未获基本医疗等赔付的被保险人免赔额为500元，赔付比例为90%；《国寿附加通泰交通团体意外住院定额给付医疗保险（2017版）》条款累计给付以180日为限。 另根据邯郸市肥乡区人民法院（2019）冀0407民初862号民事判决书认定的事实，原告因伤先后两次住院治疗共计59天，发生医疗费24037.8元，误工费、护理费、营养费等损失80980元，上述损失共计105017.8元，由永安财产保险股份有限公司河北分公司石家庄行唐营销服务部赔偿肖海景100000元。 本院认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。坤洋运输公司与被告保险公司就冀Ｄ×××××号机动车所签订的保险合同，是双方真实意思表示，合法有效，双方均应按照保险合同约定履行各自义务。原告驾驶投保车辆在保险期间出险，有权依据保险合同向被告主张保险权益，被告应在保险限额内予以赔付。 关于被告辩称案涉保险为费用补偿医疗保险，需扣除在其他处获得的医疗赔偿的主张。首先，根据《保险法》第十七条规定“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”本案中，《国寿附加通泰交通团体意外费用补偿医疗保险（2017版）》保险条款第四条规定：“……若被保险人已从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿或给付，本公司对剩余未获补偿或给付的部分按照上述规定给付保险金。……”该条款属于保险人提供的免除保险人责任的格式条款，未在保险单上作出足以引起投保人注意的提示，且被告保险公司不能证明自己尽到提示或明确说明义务，故保险条款第四条不产生效力。其次，根据《保险法》第三十条规定“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”本案中，《国寿附加通泰交通团体意外费用补偿医疗保险（2017版）》保险条款第四条相关规定与保险单特别约定第5条：“……针对已获基本医疗等赔付的被保险人免赔额为200元，赔付比例为95%，针对未获基本医疗等赔付的被保险人免赔额为500元，赔付比例为90%……”存在语义冲突，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。故被告保险公司的辩解，本院依法不予采信。 原告住院所发生医疗费等损失已由永安财产保险股份有限公司河北分公司石家庄行唐营销服务部赔偿，应当属于“已获基本医疗等赔付”的情形，被告保险公司应在国寿附加通泰交通团体意外费用补偿医疗保险责任限额内赔偿原告（24037.8元-200元）×95%=22645.91元。投保人与保险人对国寿附加通泰交通团体意外住院定额给付医疗保险的住院日定额给付金额未约定，根据保额36000元/人及累计给付以180日为限，推定住院日定额给付金额为200元，被告保险公司应在国寿附加通泰交通团体意外住院定额给付医疗保险责任限额内赔偿原告200元/天×59天=11800元。依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条第一款、第三十条之规定，判决如下： 被告中国人寿保险股份有限公司四川省分公司在本判决生效后七日内在国寿附加通泰交通团体意外费用补偿医疗保险责任限额内赔偿原告22645.91元； 被告中国人寿保险股份有限公司四川省分公司在本判决生效后七日内在国寿附加通泰交通团体意外住院定额给付医疗保险责任限额内赔偿原告11800元； 三、驳回原告的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费709元，减半收取354.5元，由被告中国人寿保险股份有限公司四川省分公司承担336元，原告肖海景承担18.5元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河北省邯郸市中级人民法院。 审判员  陈海军 二〇一九年十一月二十七日 书记员  唐卫东 附相关法律条文： 《中华人民共和国保险法》 订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。 对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 第二十三条第一款保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情况复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。 第三十条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。