天津市东丽区人民法院民 事 判 决 书（2019）津0110民初6462号原告:柴兵,男，1970年2月8日出生，汉族，无职业，住天津市东丽区。被告：中国平安人寿保险股份有限公司天津分公司（统一社会信用代码91120000744043169F），住所地天津市河西区马场道59号增1号平安大厦。负责人：章华，总经理。委托诉讼代理人：刘肖楠，天津四方君汇律师事务所律师。原告柴兵与被告中国平安人寿保险股份有限公司天津分公司（以下简称平安人寿公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2018年5月30日立案后，并于2018年11月28日作出（2018）津0110民初4409号民事判决。被告平安人寿公司不服，向天津市第二中级人民法院提起上诉，天津市第二中级人民法院于2019年5月8日作出（2019）津02民终1856号民事裁定，撤销本院作出的（2018）津0110民初4409号民事判决，发回重审。本院于2019年7月29日重新立案，另行组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告柴兵、被告平安人寿公司委托诉讼代理人刘肖楠到庭参加诉讼。本案现已审理终结。柴兵向本院提出诉讼请求：1.要求平安人寿公司支付重大疾病保险金19万元及住院日额保险金500元，共计19.05万元；2.本案诉讼费由平安人寿公司承担。事实和理由：2015年3月21日，柴兵与平安人寿公司签订《人身保险合同》两份。合同签订后，柴兵依约支付保险费。2017年2月19日，柴兵查出腹主动脉瘤并进行了手术，但平安人寿公司拒绝理赔。故柴兵将平安人寿公司诉至法院。柴兵向本院提供以下证据：一、人寿保险合同二份。证明原告投保及被告承保的事实。二、天津医科大学诊断证明二张、住院证明二份。证明原告患有承保疾病腹主动脉瘤的事实。三、天津市医疗门诊收费票据五张。证明原告花费医疗费的事实。四、理赔决定通知书。证明被告拒绝理赔。五、任洪凯、孔庆萍出庭证言二份。证明被告未履行提示说明义务。平安人寿公司辩称，第一，经调查发现，原告在投保前经天津市东丽区社区卫生服务中心门诊诊断患有高血压症，而高血压病史是导致保险事故发生的主要原因，但原告在投保前隐瞒了有高血压病史的事实。因此被告有权拒绝理赔。第二，原、被告双方之间关于重大疾病保险的保险合同约定，如果被保险人经医院确诊初次发生特定轻度重疾，保险人按照基本保险金额20%给付特定轻度重疾保险金。在保险合同第9.4条约定“主动脉内手术，指为了治疗主动脉疾病实际实施了经皮经导管进行的动脉内手术”，原、被告双方均认可原告所患疾病接受的手术属于经皮经导管动脉内手术。根据保险合同的约定，即便保险人应当承担保险责任，也仅需要保险金额的20%支付保险金。平安人寿公司向本院提供以下证据：一、被告通过天津市医保中心查询的原告分别于2013年4月23日、2014年9月11日在天津市东丽区社区卫生服务中心购买治疗高血压症药物记录的截屏。证明柴兵在投保前患有高血压症。二、平安附加平安福提前给付重大疾病保险（2014）条款合同一份。证明柴兵患有的疾病属于特定轻度重疾。三、人身保险投保书电子版以及电子投保申请确认书复印件一份。证明被告履行了提示说明义务。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。经审理查明,2015年3月21日，柴兵向平安人寿公司投保人身保险两份，被保险人均为柴兵，生存保险金受益人均为柴兵。其中保险合同号码为P032900008398818的保险单约定：投保主险为平安福（1118），保险期间为终身，基本保险金额20万元；附加长险平安福重疾14（1131），保险期间为终身，保险金额为19万元。给付保险金的方式为：“重大疾病保险金”是经医院确诊初次发生“重大疾病”，按照基本保险金额给付重大疾病保险金。给付重大疾病保险金后，本附加险合同终止，主险合同基本保险金额按给付的重大疾病保险金等额减少；主险合同约定的各项保险责任及保险单上载明的现金价值按减少后的基本保险金额确定。当主险合同基本保险金额减少至零时，主险合同终止。“特定轻度重疾保险金”为经医院确诊初次发生“特定轻度重疾”但此前未发生“重大疾病”，且确诊28日后仍生存的，按照基本保险金额的20%给付特定轻度重疾保险金。特定轻度重疾保险金给付以一次为限。给付特定轻度重疾保险金后，本附加险合同继续有效，基本保险金额不变。“重大疾病”是指被保险人初次发生符合下列定义的疾病，或初次接受手术。该疾病或手术应当由专科医生明确诊断。其中包括主动脉手术，指为治疗主动脉疾病，实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。主动脉指胸主动脉和腹主动脉，不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。动脉内血管成形术不在保障范围内。“特定轻度重疾”是指被保险人初次发生符合下列定义的疾病，或初次接受符合定义的手术。该疾病或手术应当由专科医生明确诊断。其中包括“主动脉内手术”，指为了治疗主动脉疾病实际实施了经皮经导管进行的动脉内手术。主动脉指胸主动脉和腹主动脉，不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。其中保险合同号码为P032900008398601的保险单约定：投保主险为鑫盛12（996），保险期间终身，保险金额为10万元；附加短险包括住院日额07（516）10份。“住院日额保险金”为被保险人因疾病经医院诊断必须住院治疗，从被保险人每次住院的第4日开始每日按日额保险金给付“住院日额保险金”。日额保险金为每份每日10元。每次疾病住院日额保险金给付天数＝实际住院天数-3日。在投保上述保险前，柴兵填写了电子版人身保险投保书，在健康告知一项中是否曾经患过心血管的疾病，例如：高血压等，柴兵勾选为否。签订保险合同后，柴兵依约支付保险费。2016年12月21日至2016年12月29日期间，柴兵因患腹主动脉夹层在天津医科大学总医院住院治疗。2016年12月24日，柴兵进行了双股动脉穿刺、腹主动脉瘤腔内隔绝术、右髂内动脉栓塞术手术。出院诊断中显示柴兵同时患有高血压3级（极高危）。在此次入院记录的既往史记载“既往高血压半年余，未规律服药”。2017年2月19日至2017年2月24日，柴兵到天津医科大学总医院住院进行腹主动脉瘤术后治疗。重审中，2019年8月28日平安人寿公司向本院提出鉴定申请，申请对柴兵于2016年12月24日进行的双股动脉穿刺、腹主动脉瘤腔内隔绝术、右骼内动脉栓塞手术是否属于《平安附加平安福提起给付重大疾病保险（2014）条款》第9.3重大疾病中主动脉手术范畴进行鉴定。2019年9月30日天津市开平司法鉴定中心作出津开平[2019]临床鉴字476号司法鉴定意见书，鉴定意见为：被鉴定人柴兵于2016年12月24日进行的“双股动脉穿刺、腹主动脉瘤腔内隔绝术、右骼内动脉栓塞”治疗不符合《平安附加平安福提起给付重大疾病保险（2014）合同》中第9.3“重大疾病”条款之“主动脉手术”规定。本院认为，保险一定要秉承最大诚信、近因、保险补偿原则。本案中，柴兵患病治疗虽然不属于保险合同条款所列第9.3重大疾病中主动脉手术范畴，但是柴兵选择微创手术，而非保险合同约定的“开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管”手术，无论对自己减轻痛苦，还是对保险公司有利于节支均有益处，此种选择也是现代社会所提倡的一种精神。虽然，柴兵实施的手术按照保险合同不能获得全额保险金。但是其符合保险合同条款2.2中被保险人经医院确诊初次发生重大疾病、此前未发生重大疾病、且确诊28日后仍能生存的、保险人应按照基本保险金额20%给付特定轻度重疾保险金的约定。保险人平安人寿公司应当按照柴兵投保的平安福重疾14（1131）中基本保险金额19万元的20%支付保险金，合计38000元。综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十四条之规定，判决如下：一、被告中国平安人寿保险股份有限公司天津分公司于本判决发生法律效力之日起十日内赔偿原告柴兵保险金38000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。二、驳回原告柴兵的其他诉讼请求。案件受理费案件受理费4110元，原告柴兵负担3290元，被告中国平安人寿保险股份有限公司天津分公司负担820元。鉴定费1500元，由被告中国平安人寿保险股份有限公司天津分公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提出副本，上诉于天津市第三中级人民法院。审 判 长  马 新人民陪审员  王秀惠人民陪审员  庞观富二〇一九年十一月十二日书 记 员  李剑飞