文书内容江苏省张家港市人民法院民 事 判 决 书（2019）苏0582民初9711号原告：张燕慧，女，1984年3月25日生，汉族，住江苏省盐城市盐都区。委托诉讼代理人：陈青青，张家港市暨阳法律服务所法律服务工作者。被告：中国人寿保险股份有限公司深圳市分公司，住所地深圳市福田区福田街道福安社区福华一路123号中国人寿大厦1、2、8层部分，7、9-12、34、35层。负责人：忽群，该公司总经理。委托诉讼代理人：潘莹，北京大成（苏州）律师事务所律师。原告张燕慧与被告中国人寿保险股份有限公司深圳市分公司（以下简称人寿公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2019年7月24日立案后，依法适用简易程序，于2019年8月22日、2019年11月13日公开开庭进行审理。原告张燕慧的委托诉讼代理人陈青青、被告人寿公司委托诉讼代理人潘莹到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告张燕慧向本院提出诉讼请求：1、判令被告给付原告伤残保险金8万元；2、本案的诉讼费用由被告承担。事实和理由：人寿公司拒绝按照合同赔付张燕慧子宫切除造成残疾的赔偿金，张燕慧故诉来法院。被告人寿公司辨称：1、人寿公司认为原告的子宫切除不属于保险责任范围，保险合同条款第四条约定，对于伤残保险责任的约定是被保险人遭受意外伤害、手术意外或麻醉意外导致身体残疾的给付伤残保险金。本案中原告行“膀胱镜检查加双侧输尿管导管置入术、子宫下段剖宫产加全子宫切除术加双侧输尿管导管取出术加盆腔引流术”手术，子宫切除是手术本身部分，是正常的手术操作，而且出院记录中也明确写明手术过程顺利，麻醉满意，不属于手术意外，故不属于保险责任；2、人寿公司已履行对保险条款明确告知的义务，免责条款中亦明确出于治疗目的导致的残疾应予免责；3、张燕慧要求赔付8万元的诉讼请求无事实和法律依据，请求法院驳回其诉讼请求。经审理查明：2018年11月2日，张燕慧作为投保人和被保险人，向人寿公司投保了母婴安康保险方案，保险保险单载明保险项目为：被保险人身故保险，保险金额20万元；被保险人伤残保险，保险金额20万元；新生儿身故保险，保险金额5万元；并发症及新生儿损伤限额5万元。张燕慧在投保通知单上被保险人信息处签名，其丈夫高风柱在投保声明处签名。投保声明处载明，投保人已详细阅读《投保须知》、《国寿母婴安康意外伤害保险（A款）利益条款》（以下简称《利益条款》），已知晓本保险计划保险、责任免除等相关保险条款，投保人也已向被保险人详细解释了保险责任、保险免除等相关保险条款。投保人与被保险人均已了解相关内容，无任何异议。2018年11月5日，张燕慧因G5P2孕30+6WOA先兆早产不伴分娩，前置胎盘伴出血、胎盘植入、癫痕子宫入院，2018年11月14日进行了膀胱镜检查+双侧输尿管导管置入术+子宫下段剖宫产+全子宫切除术+双侧输尿管取出术+盆腔引流术，2018年11月23日出院，其出院记录上载明住院经过：入院后予监测，胎心胎动正常，予保胎、地米促胎肺成熟、预防感染以及营养支持治疗，B超动态观察，11月3日查B超示：单胎头位、胎盘前置（胎盘植入，局部累及膀胱壁可能大），胎儿脐带绕颈两圈，胎盘位于子宫左后壁，经宫颈内口，至，厚40，成熟度I+级，其下缘完全覆盖宫颈内口，胎盘下缘后方子宫肌层菲薄，邻近膀胱壁，膀胱壁连续性尚可，CDFI膀胱壁上可见点条状血流信号，其中一支延自子宫浆膜层，胎儿颈部可见W形压迹。胎盘逐渐增大，植入累及膀胱，与孕妇及家属交代病情后，于2018年11月14日行膀胱镜检查+双侧输尿管导管置入术+子宫下段剖宫产术，术中顺利娩出一男婴，探查胎盘位于子宫左后壁，延伸至子宫，覆盖整个宫颈内口，予人工剥离胎盘，胎盘与子宫、后壁紧密粘连，部分植入子宫肌层与宫颈段，出血汹涌，立即输入相关血制品，考虑“胎盘植入、难治性产后出血、失血性休克”，与产妇家属谈话后改行膀胱镜检查+双侧输尿管导管置入术+子宫下段剖宫产+全子宫切除术+双侧输尿管取出术+盆腔引流术。手术过程顺利，麻醉满意，术中失血6000ml，尿量500ml，术后转ICU，予多参数监护、机械通气、输血、止血、抗感染等支持治疗。11月16日病情平稳后转回我科，继续予补液、抗炎等对症处理。术后病理示：子宫肌层见血管充血，近内膜面肌层见滋养叶细胞局灶可见绒毛组织，符合胎盘植入。子宫平滑肌。出院情况是治愈，切口愈合等级是Ⅱ/甲。上述保险事故发生后，张燕慧向人寿公司理赔。人寿公司在并发症内的“膀胱损伤”项目赔偿了5000元，“产后大出血”项目赔偿了5000元，在新生儿损伤内的“特发性呼吸窘迫综合症”项目赔偿了5000元，合计15000元。现张燕慧认为在分娩过程中进行的全子宫切除术系合同约定的手术意外，要求人寿公司按照合同约定中的被保险人伤残保险金额8万元，人寿公司拒绝赔偿，张燕慧诉来本院。上述事实，有个人保险单、理赔须知、张家港市第一人民医院出院记录、《利益条款》、投保须知以及庭审笔录予以证实。本院认为：根据保险单，张燕慧与人寿公司之间母婴安康保险合同合法有效，人寿公司已经按照合同约定就并发症、新生儿损伤赔付了保险金，本案争议焦点在于：一、张燕慧行全子宫切除术，是否符合《利益条款》中人寿公司承担伤残保险责任的条件？《利益条款》第四条约定：被保险人遭受意外伤害、手术意外或者麻醉意外，并自该意外伤害、手术意外或者麻醉意外发生之日其180日内因该意外导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013）确定的伤残程度，按本同约定的意外保险金额乘以《伤残程度保险金给付比例表》中该项伤残程度所对应的给付比例给付伤残保险金。张燕慧认为，其在分娩过程中，行全子宫切除术，属于上述《利益条款》中的“手术意外”。人寿公司认为，“手术意外”的定义为手术过程中发生的医疗意外和并发症，医疗意外应当指医疗行为造成的意外，本案不存在医疗行为造成的意外，所以本案不属于手术意外。张燕慧对此申请司法鉴定，本院根据张燕慧的申请于2019年9月17日委托苏州大学司法鉴定所就以下事项进行鉴定：一、本案中的全子宫切除术，是否属于手术意外；二、全子宫切除术构成的伤残等级。2019年10月10日，苏州大学司法鉴定所向本院送达了《案件不予受理说明书》，其上载明不予受理的原因为：经审查现有送检材料，并与法院进行沟通，本案委托事项一超出本中心鉴定范围无法受理，现已做退案处理，退回所有材料。对此本院与苏州大学司法鉴定所鉴定人员进行了沟通，鉴定人员回复，该案按照医疗损害鉴定移送，而医疗损害鉴定的内容为医疗机构以及人员是否存在过错以及医疗行为与损害后果之间是否存在因果关系，现原被告均不认为医疗机构及其人员存在过错，故不需要进行医疗损害鉴定。而全子宫切除术是否属于手术意外，要看当事人对“手术意外”的定义，这不属于鉴定的范围，故将该案以“委托事项超出本中心鉴定范围”为由，作退案处理。本院认为，根据《利益条款》第十二条释义，“手术意外”指手术过程中发生的医疗意外和并发症。根据百度百科的解释，“医疗意外”是指医疗机构在对患者诊疗护理过程中，不是出于故意或过失，而是由于目前医学科学水平所限，病人在诊疗护理过程中由于病情特殊或体质特殊等不能抗拒或不能预见的原因导致病人出现难以预料和防范的不良后果的情况。本案中张燕慧虽然存在前置胎盘的情况，手术中发生大出血导致切除子宫的风险比较高，但医学带有很多的不确定性，前置胎盘并不一定导致全子宫切除，张燕慧在生产过程中发生失血性休克，如不及时切除子宫切除会危及生命，医生与产妇家属谈话后行全子宫切除术，这完全符合“医疗意外”的定义，故张燕慧在分娩过程中行“全子宫切除术”属于手术意外，人寿公司应当按照保险合同在“被保险人伤残保险”中按照伤残等级予以赔付。关于张燕慧行全子宫切除术构成的伤残等级，鉴定机构回复，子宫切除构成七级伤残在保险公司通用的伤残标准中非常明确，不需要鉴定。经查，《人身保险伤残评定标准及代码》的4.6.2条生殖系统结构损伤中规定，“骨盆部损伤导致子宫切除”对应伤残等级为7级，根据《利益条款》七级对应的给付比例为40%，故人寿公司应当支付伤残保险金8万元（20万元*40%）。二、关于人寿公司提出的免除条款是否有效？人寿公司提出，《利益条款》责任免除条款第五条规定：出于治疗目的，手术本身必须对被保险人身体、组织、器官或肢体进行破坏所造成的残疾、器官组织缺失或功能障碍导致被保险人身故伤残或发生并发症的，保险公司不承担给付保险金的责任。因本案所行的全子宫切除术，本身就是出于治疗目切除的子宫，属于该责任免除的情形，故人寿公司可以免赔。本院认为，免责条款的规定，应该是指身体、组织、器官或肢体本身存在病变，进行破坏造成残疾应予免责的情况。本案行全子宫切除手术，并非因子宫发生病变、为了切除子宫而行的手术，而是在生产过程中张燕慧出现大出血，为了挽救其生命采取的手术，故本案不属于该免责条款规定的情形，人寿公司以此主张免责，本院不予认可。另外，本案所涉保险的目的就是帮助投保人、被保险人或者受益人抵御分娩过程中的各种风险，而按照人寿公司的理解，没有任何一种在分娩过程中行全子宫切除术符合保险责任，因为都属于免责条款中“出于治疗目的”的必然行为，该条款如作这种解释，免除了保险人依法应当承担义务，根据《中华人民共和国保险法》第十九条规定，应属无效。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十九条、第二十三条之规定,判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司深圳市分公司应于本判决发生法律效力之日起十日内支付原告张燕慧保险理赔款8万元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务,应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取900元，由中国人寿保险股份有限公司深圳市分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省苏州市中级人民法院。同时按照国务院《诉讼费用交纳办法》向江苏省苏州市中级人民法院预交上诉案件受理费（户名：江苏省苏州市中级人民法院；开户行：中国农业银行苏州苏福路支行；账号：10×××76），并将已交上诉费的凭证提交本院。审判员 李 倩二〇一九年十一月十八日书记员 徐文君本判决附录法律条文：《中华人民共和国保险法》第十九条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。