濮阳市华龙区人民法院民 事 判 决 书(2019)豫0902民初8744号原告侯天昊，男，汉族，2017年6月7日出生，住濮阳市华龙区。法定代理人侯树刚，男，汉族，1974年9月28日出生，住址同上。系原告侯天昊之父。委托诉讼代理人吴方勇、李娇娇（实习），河南飞鸿律师事务所律师，联系、。被告中国人寿保险股份有限公司濮阳分公司，住所地濮阳市金堤中路633号，统一社会信用代码91410900755174754Q。负责人韩勇军，该公司总经理。委托诉讼代理人郭亚杰，河南濮水律师事务所律师，联系。原告侯天昊与被告中国人寿保险股份有限公司濮阳分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2019年7月30日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告侯天昊法定代理人侯树刚、委托诉讼代理人吴方勇、李娇娇（实习）到庭参加诉讼，被告中国人寿保险股份有限公司濮阳分公司委托诉讼代理人郭亚杰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告诉称，2017年9月15日，原告法定代理人侯树刚（××）与被告中国人寿保险股份有限公司濮阳分公司签订有《国寿如E康悦百万医疗保险合同（A款）》（下简称保险合同），并按照保险合同约定缴纳了保险费875元，被保险人为原告。2018年1月6日，在保险合同生效期内，原告因发热、腹胀入濮阳市油田总医院治疗，2月2日，原告病情加重，转院到河南郑州大学第一附属医院郑东分院进行抢救治疗，4月9日，原告转院到北京陆军总医院附属八一儿童医院，持续治疗80天，2018年6月28日原告出院。2018年9月15日，被告从××侯树刚指定的银行卡上划拨了第2年的保险费用921元，上述保险合同继续有效至今。2018年12月，原告法定代理人侯树刚向被告提交了理赔申请书，但被告拒绝予以赔付。为维护原告的合法权益，特诉至本院，请求判令被告赔偿原告保险金245473.88元、转诊费8000元，合计253473.88元（扣除1万元免赔额），并由被告承担本案的诉讼费用。被告辩称，原告法定代理人在投保时隐瞒了原告病史，未如实履行告知义务，违背诚实信用原则，不应理赔。发生保险事故后，原告的监护人并未及时告知被告，导致众多事实不清，损失无法确定。不同意赔偿。经审理查明，2017年9月15日，原告的父亲侯树刚为原告在被告处投保《国寿如E康悦百万医疗保险（A款）》保险合同，保险合同号：2017410900982651567287，××为侯树刚，被保险人为原告，保险期间自2017年9月16日至2020年9月15日。该保险合同第四条约定，保险责任为保险期间内被保险人发生的一般医疗费用保险金，保险金额为205万元，给付比例为100%，年免赔额为1万元。医疗费用保险金计算方法=（每次发生的属于本合同保险责任范围的医疗必需且合理的医疗费用-从当地公费医疗、社会基本医疗保险及其他途径已获得的医疗费用补偿-年免赔扣除保险期间内本公司累计已免赔金额后的余额）*给付比例。2017年9月15日，××向被告缴纳保险费875元，被告向原告签发保险合同。保险合同第三条约定，本合同的保险期间为一年，除另有约定外，自本合同生效之日起至约定终止日二十四时止。××可于保险期间届满之前或在本合同约定的交费宽限期内，对其第一次续保的，经本公司审核同意后，向本公司交付续保保险费，本合同于保险期间届满的次日起延续有效一年；对于通过本公司第一次续保审核的，后续续保时本公司不会因被保险人的健康状况××，××向本公司交付续保保险费，本合同于保险期间届满的次日起延续有效一年。本合同可按上述方式续保至被保险人年满八十周岁后的第一个年生效对应日。保险合同第六条第九款约定，××或既往症，属于责任免除范围。另查明，2018年1月6日，在保险合同生效期间，原告因发热、腹胀入濮阳市油田总医院治疗，2月2日，原告病情加重，转院到河南郑州大学第一附属医院郑东分院进行治疗，2018年4月9日，原告转院到北京陆军总医院附属八一儿童医院，持续80天治疗，2018年6月28日原告出院，出院诊断：××、重症肺炎、脓毒症、心肌损害。上述治疗期间，原告共发生医疗费用661639.33元。其中，濮阳市油田总医院35994.92元，郑大一附院421669.49元，北京陆军总医院附属八一儿童医院203974.92元，救护车费用8000元。社会保险中心及平安养老保险股份有限公司河南分公司报销406165.45元（21699.93元+128,300.07元+90,857.24元+165,308.21元），剩余未报销医疗费用共计255473.88元，扣除1万元免赔额，为245473.88元。原告法定代理人侯树刚于2018年12月向被告提交理赔申请书，要求被告按保险合同约定理赔，被告以原告投保前患病为由，于2019年2月27日向原告法定代理人侯树刚作出不予受理通知书，双方形成纠纷。另查明，庭审中，被告认为××投保时并未如实告知原告在过去三个月内接受过医生的诊断、检查和治疗，因而对原告医疗费拒绝赔付，为证明其主张被告提交了原告2017年9月2日至2017年9月20日期间在濮阳市油田总医院治疗的病历为证，病历显示主诉“咳嗽半月，发热3小时”，2017年9月20日出院，出院诊断为：支气管肺炎、××感染、肝功能异常。又查明，2018年9月15日、2019年9月17日，被告分别从××侯树刚指定的银行卡上划拨了第2年、第3年的保险费用各921元，上述保险合同继续有效，保险期间为2017年9月16日至2020年9月15日。上述事实，有当事人陈述、保险缴费信息、保险合同、保险条款、投保单、病历资料、医疗费用票据及报销单据、银行个人账户交易明细、租车费发票等证据在案证实。本院认为，本案系人身保险合同纠纷。当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。原告在被告处投保，并依约缴纳了保险费用，双方签订的合同内容不违背法律规定，意思表示真实，为有效合同，被告应当按照合同约定承担保险责任。原告在2018年1月6日至2018年6月28日保险合同期间生病住院治疗发生医疗费用统筹未报销部分，扣除1万元免赔额，为245473.88元，双方均无争议，本院予以确认。关于被告辩称，原告未如实履行告知义务不予理赔的主张，本院认为，根据最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题解释（二）第八条规定，保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。本案中，被告在保险合同履行过程中并未行使合同解除权，且2018年9月15日保险期间届满时双方办理了继保手续，保险合同至2020年9月15日仍有效，因此被告以上述理由拒绝赔付，本院不予采纳。关于被告抗辩原告从郑大一附院转至北京陆军总医院8000元救护车费用不属于理赔范围，本院认为，依据保险合同第四条第一款（一）约定及释义中对于“其它费用”的解释，指被保险人在住院期间发生救护车费亦属于被告理赔范围，被告应当予以理赔。综上，被告在扣除1万元免赔额后应赔偿原告保险金共计253473.88元（255473.88元+8000元-1万元）。依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十六条，最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第八条之规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司濮阳分公司在本判决生效之日起十日内给付原告侯天昊理赔款人民币253473.88元。如被告未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2551元，由被告承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状正本1份，副本10份，并按规定交纳上诉案件受理费，上诉于河南省濮阳市中级人民法院。未在法定上诉期间内递交上诉状的，视为未提起上诉。虽递交上诉状，但未在指定的期限内交纳上诉案件受理费的，按自动撤回上诉处理。审 判 长  王 勇审 判 员  潘 慧人民陪审员  韦思鸿二〇一九年十一月十五日书 记 员  刘晓玲