江西省南昌市东湖区人民法院民 事 判 决 书（2019）赣0102民初6236号原告：明某1，男，2009年4月26日生，汉族，住江西省南昌市红谷滩新区。法定代理人：明某2（明某1父亲），男，1977年9月12日生，汉族，住江西省南昌市红谷滩新区。被告：中国大地财产保险股份有限公司南昌中心支公司，住所地：江西省南昌市红谷滩新区绿茵路129号联发广场写字楼第5层，统一社会信用代码：913601006620268324。负责人：赵全彪，该公司经理。委托代理人:熊鸣春，该公司员工。原告明某1诉被告中国大地财产保险股份有限公司南昌中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院立案受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告的法定代理人明某2、被告的委托代理人熊鸣春到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1.被告赔付原告住院医疗费8931.86元；2.被告承担诉讼费。事实与理由：2019年5月11-24日，明某1因患支气管肺炎入江西省中医院住院治疗，发生住院医疗费用11523.66元，被告已先期赔付2591.8元，尚余8931.86元未赔付。经原告法定代理人多次交涉未果，故诉至法院。原告认为，保险法第十二条第三款:人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险；第九十五条第一款：人身保险业务，包括人寿保险、健康保险、意外伤害保险等保险业务。依据上述规定，原告向被告投保的“状元乐学生综合保险”中的住院医疗保险属于人身保险，保险法及相关司法解释对人身保险并无重复投保的限制，故不适用损失补偿原则。保险法第十七条：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第十九条:用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。原告投保时，被告仅提供了“状元乐学生综合保险凭证”。出险后，被告提供的任何责任免除条款均不产生法律效力。被告辩称：一、原告诉请过高，无事实与法律依据。原告明某1于2019年5月11日至5月24日因支气管肺炎在江西中医药大学附属医院住院治疗13天，产生医疗费11523.66元。其中医保统筹支付5691.22元，原告法定代理人明某2实际支付仅为5832.45元，而并非原告主张的11523.66元。二、答辩人已按《学生、幼儿住院医疗保险条款》履行保险责任。《学生、幼儿住院医疗保险条款》由中国保监会制定，至今已沿用十五年，其法律效力等同于交强险条款。如原告需要更加全面的弥补经济损失可购买其他商业保险进行保障。《学生、幼儿住院医疗保险条款》保险责任为分级累计制，即金额从低至高累积计算。原告医疗费为5832.45元，其中非医保1262.78元，分级累计公式为：1、（1000－100）×50%=450；2、（5832.45－1262.78-1000）×60%=2141.8；3、共计450+2141.8=2591.8元。三、被告已履行告知义务且征得原告法定代理人明某2同意的情况下履行完毕赔偿义务。1、本保单为团体保单，投保人为南昌凤凰城外国语学校，由于该投保人与被告存在多年业务关系，被告已多次履行告知义务。2、本案不存在责任免除，且被告未对本案进行任何拒赔，而是本着最大诚信原则依约履行了保险赔偿责任。2019年5月28日，保险公司完成本案理赔。四、答辩人没有过错，不应承担诉讼费。1、原告诉求远高于实际发生费用，有悖诚信原则，有获利动机。2、本案被告已征得原告法定代理人同意而进行了理赔，且明确告知了赔偿依据及结果。经审理查明：原告系南昌凤凰城（上海）外国语学校的一名小学生。在校期间，父母为其向中国大地财产保险股份有限公司南昌中心支公司投保了一份“状元乐学生综合保险”，主要约定：保险期间自2018年9月1日0时至2019年8月31日24时止；保费80元；意外伤害保额3万元；住院医疗保额10万元；突发急××身故保额1万元；意外医疗4000元；本保险具体保险责任及责任免除等内容详见保险条款；特别约定详见附页。2019年5月11日，原告因支气管肺炎入江西中医药大学附属医院治疗13天。出院时，共发生医疗费11523.66元，其中医保统筹支付5691.22元，原告支付5832.44元。2019年5月31日，被告向原告支付保险金2591.80元。因双方当事人对保险理赔的数额、标准有争议，原告于2019年6月6日诉至本院。以上事实有原、被告的当庭陈述及原告提交的状元乐学生综合保险凭证、江西省医疗住院收费票据、出院记录、意健险赔款计算书、意健险医疗费用审核说明表等证据予以佐证。庭审中，被告提交一份保险条款。原告质证认为该保险条款是出险以后才出示，之前没有任何人告知，不发生法律效力。本院认为：根据保险标的性质，保险合同可分为财产保险合同与人身保险合同。本案属于后者。人身保险合同通常属于定额给付型保险，但也存在例外。人身保险包括多种保险类型，有些健康保险和意外伤害保险在一定程度上具有填补损失的性质。就医疗费用保险是否适用损失填补原则，本院认为应当根据保险合同条款的具体约定，区分医疗费用保险的不同性质。如果该医疗保险补偿的是被保险人的医疗费用损失，则适用损失填补原则，被保险人或者受益人就同一保险事故要求各保险人支付超过实际发生的医疗费用保险金，应不予支持。反之，如果投保的保险是定额给付型医疗保险，则不适用损失填补原则。具体而言，本案的关键问题在于探究当事人的真实意思表示，从而区分该医疗费用保险到底是费用补偿型医疗保险还是定额给付型医疗保险。状元乐学生综合保险凭证上记载了四种保险：意外伤害保额3万元；住院医疗保额10万元；突发急××身故保额1万元；意外医疗4000元。出现频率最高的“保额”二字，从通常意义上解释，其含义为保险金最高限额。住院医疗保额10万元应是一个区间概念，介于零到10万元之间，是一个浮动数值。从通常意义上理解，该浮动数值应当与实际发生的医疗费用相匹配。故本院断定原告投保的状元乐学生综合保险之一住院医疗保险属于费用补偿型医疗保险。根据损失填补原则，总损失11523.66元，原告已从社会基本医疗保险途径弥补5691.22元，未弥补的部分5832.44元，扣除已支付的2591.80元，剩余3240.64元应由被告承担。对于被告提交的保险条款中约定的第十条医疗费用补偿原则，不属于合同法中“免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利”的情形，同时也不属于保险法第17条第2款中“免险保险人责任的条款”，因此该条款有效。保险条款中有关分级累计制计算保险金的条款，本质上属于免责条款，现有证据不足以证明被告已尽提示说明义务，该条款对原告不发生法律效力。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第五十五条之规定，判决如下：一、被告中国大地财产保险股份有限公司南昌中心支公司于本判决生效之日起三日内向原告明某1支付保险金3240.64元。二、驳回原告明某1的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费50元，由被告中国大地财产保险股份有限公司南昌中心支公司承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江西省南昌市中级人民法院。审 判 长 周 俊人民陪审员 王 华人民陪审员 李 萍二〇一九年十一月六日书 记 员 万冰妮