云南省昆明市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）云01民终6553号上诉人（原审原告）：张正昌，男，1959年8月17日出生，汉族，云南省施甸县人，住云南省保山市施甸县。上诉人（原审原告）：张军，男，1987年11月25日出生，汉族，云南省施甸县人，住云南省保山市施甸县。上诉人（原审原告）：张伟，男，1990年3月8日出生，汉族，云南省施甸县人，住云南省保山市施甸县。三上诉人共同的委托诉讼代理人：吴锡林、赵长林，云南天之泰律师事务所律师，特别授权代理。被上诉人（原审被告）：昆明医科大学第二附属医院，住所地：昆明市西站麻园1号。统一社会信用代码：12530000431207054R。法定代表人：王平，院长。委托诉讼代理人：兰民惠，女，1970年9月10日出生，汉族，住云南省昆明市西山区，系昆明医科大学第二附属医院职工，，特别授权代理。委托诉讼代理人：沈智，男，1989年8月4日出生，汉族，住云南省昆明市五华区，系昆明医科大学第二附属医院职工，，特别授权代理。上诉人张正昌、张军、张伟因与被上诉人昆明医科大学第二附属医院（以下简称：附二院)医疗损害责任纠纷一案，不服昆明市五华区人民法院（2017）云0102民初12756号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。上诉人张正昌、张军、张伟上诉请求：1、撤销原判，依法改判被上诉人承担40%的赔偿责任；2、本案一、二审案件受理费由被上诉人负担。事实及理由：1、被上诉人对死者潘艳芹实施的两次手术具有连续性及先后性，第二次手术是在第一次手术的基础上进行的，被上诉人应当对两次住院期间产生的费用承担赔偿责任；2、被上诉人对病情未引起足够重视的情况下实施了手术，加速了潘艳芹的死亡，对其死亡有重大过错。对于潘艳芹死亡后未进行尸检，双方均有过错。一审法院在划分被上诉人过错责任比例不当；3、一审法院在赔付精神抚慰金时划分责任比例于法无据。针对张正昌、张军、张伟的上诉请求，被上诉人答辩称：我方对一审法院是有异议的，但考虑到本案的实际情况没有提出上诉。上诉人的上诉人理由不能成立。理由如下：1、鉴定意见已经明确我方在潘艳芹第一次住院治疗过程中不存在过错，故上诉人主张我方对第一次住院费用承担赔偿责任于法无据。2、对一审法院采信鉴定结论而认定我方的责任程度有异议，但考虑到本案的实际情况没有提起上诉。一审法院依法审理并对鉴定人进行了质询后认定责任程度并进行判决，我方认为一审法院适用法律正确、程序合法，应予以维持。3、潘艳芹死亡后，我方已按卫生主管部门的要求规范告知家属可以进行尸体解剖以查明死亡原因，家属已签字拒绝，因此造成病理性死因不明的后果，理应由上诉人承担。4、对于精神抚慰金，根据法律规定应考虑侵权人的过错程度，故对其判决中考虑责任程度并无不妥。张正昌、张军、张伟向一审法院起诉请求：1、判令被告赔偿原告医疗费、误工费等各项损失共计1761623.68元；2、判令被告承担本案诉讼费、鉴定费等。昆明医科大学第二附属医院反诉请求：1、判令附二院向原告赔偿各项损失共计839732.21元（其中包括医疗费52556.89元、护理费2066.4元、住院伙食补助费2400元、营养费1440元、死亡补偿金619920元、丧葬费47844元、原告办理丧事产生的误工费422.67元、交通费2000元、精神抚慰金50000元、鉴定费10500元）；2、判令本案诉讼费由附二院承担。一审法院认定事实：一、患者潘艳芹保山市人民医院出院记录摘录(住院号：3550664)患者潘艳芹，女性，54岁。病史，2002年因"胆囊结石伴胆囊炎"在保山市人民医院。现病史患者1月前无明显诱因出现：腹胀、纳差乏力2月，于2017-8-10至2017-8-19入住院保山市人民医院治疗，出院诊断1.肝内外胆管结石并肝门部胆管变窄；2.肝硬化门静脉海绵状变性；3.肝硬化失代偿期。诊疗经过完善相关检查，予保肝、对症支持治疗，并请附二院肝胆外科远程会诊。出院医嘱1.到上级医院经皮胆镜取石、肝胆管狭窄可支架植入扩张;2．不适随诊。二、患者潘艳芹首次入院昆明医科大学第二附属医院病历记录摘录(住院号：3550664)（1）入院日期：2017年8月23日09:43，主诉：纳差伴乏力1月入院，既往史：患者54岁女性，既往平素身体健康，否认高血压、心脏病史，2002年因"胆囊结石伴胆囊炎"在保山市人民医院。现病史：患者1月前无明显诱因出现乏力、纳差，无腹痛，无恶心、呕吐，无畏寒、寒战、发热，无皮肤黏膜黄染，无胸闷、气促、呼吸困难，无尿频、尿急、尿痛等不适。到保山市人民医院就诊，行腹部MRI检查提示肝内胆管扩张，肝门区胆管变窄，左侧肝内胆管积气并多发小结石，肝硬化，脾大，门静脉高压。经给予输液治疗(具体用药不详)后症状无明显缓解。为进一步诊治转诊到我科，以"肝门部胆管狭窄、肝内胆管结石并扩张、肝硬化、门脉高压、脾大"收住院。患病以来，患者精神、睡眠尚可，饮食量差，二便正常，体重下降约3Kg。体检T:36℃，P:68/次分，R:18次/分，BP：124/69mmHg。神志清，精神可，腹部平坦，对称，上腹部可见陈旧性手术疤痕。无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹部柔软，无压痛、无反跳痛，未触及异常肿块，肝脾未及，肝颈静脉回流征阴性，腹部叩诊，肝上界在右锁骨中线第5肋间，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，未闻及血管杂音。辅助资料：2017-8-13保山市人民医院时：肝内胆管扩张，肝门区胆管变窄，左侧肝内胆管机器并多发小结石，肝硬化，脾大，门脉高压，初步诊断：1.肝门部胆管狭窄;2.肝内胆管结石并扩张;3.肝硬化;4.门脉高压。诊疗计划：1.肝胆外科护理常规;2.二级护理;3.完善相关辅助检查，包括：心电图、胸片、MRI及MRCP，B超，CT，血细胞分析，凝血功能，血型鉴定、生化全套，输血前四项等;4.积极术前准备，择期手术治疗。（2）2017-8-2414:53查房记录:今日10:00随主任医师查房，患者诉胸闷较前减退，仍有乏力等不适，精神饮食可，大小便正常，T:36℃，BP:124/69mmHg，P:68次/分，R:18次/分。主任查看病人后示：患者一般情况可，嘱患者进一步完善胆胰管水成像，待结果回报后进一步调整治疗方案。（3）2017-8-2511:25查房记录:肝胰双肾彩超:1.肝实质回声稍强，请结合肝功及临床;2.肝内多发条状强回声，多考虑肝内胆管积气声像;3.脾大声像;4.胃底静脉曲张声像;5.肝外胆管显示段、胰腺显示部分、双肾未见明显异常声像。指示:患者者目前一般情况可，瞩患者完善胆胰管水成像，待结果回报，进一步明确梗阻部位，调整治疗方案。（4）2017-8-2811:42查房记录：辅助检查：血细胞分析：白细胞：3．05×109/L，指示：患者目前一般情况可，嘱患者进一步完善胆胰管水成像，待结果回报后，进一步明确梗阻部位，调整治疗方案，患者今日行超声引导下经皮肝胆管穿刺置管引流术(PTCD)，注意腹部情况，引流液颜色，记录引流量。2017-8-3109:48查房记录：患者未诉特殊不适，查体：T:37℃，血细胞分析：白细胞10．32×109/L，中性粒细胞百分比92．8%，急性感染三项：降钙素原PCT0．0307ng/ml，白介素61L6906．80pg/ml，超敏C蛋白hs-CRP15．11mg/L，查房后示：患者昨日行深静脉穿刺置管术，胸腔引流量为110m1，未见杂物及沉淀，目前病情平稳，治疗同前，密观患者病情变化。（5）2017-9-311：29查房记录：分析：患者胸腔引流量为150ml，为酱油色，无异物及沉淀。患者继续行化疗对症治疗，治疗同前，密观患者病情变化。2017-9-609:03，查房记录患者未诉特殊不适，T管引流管通畅，引流酱油色80ml，未见明显异物及沉淀。患者今日行经内镜逆行胰胆管造影术，明确病灶，择期手术治疗，余治疗同前，密观患者病情变化。2017-9-912:38查房记录：患者未诉特殊不适，T管引流管通畅，引流酱油色液体60ml，未见明显异物及沉淀。分析：患者目前已被情况可，嘱其进流质饮食，余治疗不变，密观患者病情变化，及时对症处理。(6)2017-9-1109:35出院记录：患者未诉特殊不适，患者病情平稳，精神饮食睡眠可，查体:T:38.0℃，P:80次/分，R:20次/分。一般情况可，神清，全是皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律齐，心率80次/分，腹平坦，腹软，无压痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，指示：患者目前一般情况可，予今日出院，定期返院复查，出院后注意休息，保持引流管清洁、通畅。另查：2017-9-6ERCP造影、EST、胆管取石术，21010217在数字减影临床引导1次，在数字剪影(DSA)X射线介入引导下经十二指肠镜乳头插管造影，支架放置术，具体详见手术记录。影像学诊断：在数字减影(DSA)X射线介入引导下EPCP造影，胆道支架放置术，具体详见手术操作记录。另查：2017-8-29介入性超声影像报告：手术名称：超声引导下经皮经肝胆道置管引流术，手术过程：患者取左侧卧位，探头置于右侧腋前线与锁骨中线间第6肋间，选取肝右叶肝内胆管为目标胆管，目标胆管内径约0．8cm，定位后对穿刺点进行局部麻醉，小刀开皮后，在实时超声引导下将穿刺针沿导线经皮经肝逐层刺入目标胆管管腔内，皮肤进针点到目标胆管距离约4．8cm，拔出针芯，见黄色胆汁流出，沿穿刺针置入导丝，拔出穿刺针，沿导丝置入一次性8F带锁多功能引流管，拔出导丝，确认引流管流出胆汁后，接引流袋，术毕局部固定包扎，手术顺利，术中及术后患者无特殊不适，再次探查穿刺部位肝周及其他区域未见明显异常回声区。手术后注意事项1.卧床休息2.观察生命体征、腹部情况，引流液颜色，记录引流量。另查：2017-8-26MRI报告：1.肝门部胆管狭窄，多考虑炎性改变，胆管Ca待排，以上肝内外胆管扩张，肝内胆管多发小结石;2.肝硬化，肿大，胃底静脉曲张，3.胆囊未见显示。三、患者潘艳芹第二次入院昆明医科大学第二附属医院病程记录摘录：（1）入院时间2017-9-2510:21主诉：上腹胀痛5月，伴纳差、乏力2月余，现病史:患者5月前开始出现反复上腹胀痛，程度能耐受，无牵涉，伴夜间发热，最高38.4℃，厌油腻，无寒战、黄疸，无恶心、呕吐，无胸闷、心悸，无尿频、尿急等不适。2月前出现乏力、纳差，至保山市人民医院就诊腹部MRI检查提示肝内胆管扩张，肝门区胆管变窄，左侧肝内胆管积气并多发小结石，肝硬化，脾大，门脉高压，经给予输液治疗(具体用药不详)后症状无明显缓解，遂于1月前至我院就诊。给予行超声引导下经皮经肝胆管穿刺置管引流术(PTCD)、ERCP造影、胆道支架放置术后，好转出院。现定期返院复查。患病期间，饮食、精神欠佳，睡眠尚可，小便深黄，大便正常，体重下降2-3Kg、T:36.0℃，P:74次/分R:19次/分，BP:124/73mmHg。专科情况：腹部平坦，对称，右上腹部可见8cm手术瘢痕及留置PTCD管一根，PTCD管引流通畅，引流出黄褐色胆汁，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型和蠕动波，腹部柔软，无压痛、无反跳痛，未触及异常肿块。肝胆未触及，肝颈静脉回流征阴性。胆囊己切除。腹部叩诊肝上界在右锁骨中线第五肋间，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性。肠鸣活跃，10次/分。未闻及血管杂音。初步诊断：1.肝内胆管结石并扩张;2.肝门部胆管狭窄;3.肝硬化;4.脾大;5.胃底脉曲张;6.PTCD穿刺引流术后;7.胆道支架置入术后。诊疗计划：1.肝胆外科护理常规;2.Ⅱ级护理;3.完善相关辅助检查，包括心电图、胸片、血细胞分析、凝血功能、血型鉴定、生化全套、输血前四项等4、积极术前准备，择期手术治疗。（2）2017-9-2613:37査房记录:PTCD管引流通畅，引出淡黄色液体约150ml，医师查房后示：患者目前一般情况可，目前暂予保肝、营养支持治疗，完善相关检查，嘱患者做好术前准备。（3)2017-9-2710:51查房记录:T:36．7℃，PTCD管引流通畅，引出淡黄色液体约50ml，辅助检查，血细胞分析示:1、细胞分析示血小板PLT91x109/L，生化全套示：谷氨酰基转移酶GGT254U/L，钾K3．25mmol/L、主任医师查房后示患者目前一般情况可，目前继续保肝、营养等支持治疗，嘱患者及时完善相关检查，排外手术禁忌，择期安排手术。(4)2017-9-2808:40术前讨论记录：拟行手术名称：经皮肝穿刺硬质胆道镜下钬激光碎石取石术(备开腹)，小结：患者目前诊断明确，有手术指针无手术绝对禁忌证，可行硬质胆道镜下钬激光碎石取石术(备开腹)术前30分钟可用抗生素预防感染。术中应仔细解剖辨清组织器官关系，并妥善处理之，避免周围组织器官损伤。术前可予备血，必要时术后留观SICU监测治疗。(5)2017-9-29手术记录：开始时间：2017-9-2910：00，术前诊断：肝内胆管结石并扩张，肝门部胆管狭窄，肝硬化，脾大，胃底静脉曲张，PTCD穿刺引流术，胆道支架置入术后。手术名称经皮经肝胆道穿刺胆道硬镜取石术，经皮手术经过、术中发现的情况及处理:1.患者取仰卧位，待麻醉生效后，腹部常规消毒、铺无菌巾、单，预定手术区贴无菌膜保护手术区，拔出原右肝穿刺PTCD管，可见胆汁流出，经穿刺窦道置入越渭导丝，超滑导丝引导下用筋膜扩张器，由F8逐级扩张至F16，置入鞘管并固定。2.经鞘管置入经皮胆镜，观察结石如PTCD管造影所见可见有肝内胆管扩张，胆管内可见多发细小结石最大值直径约0.3cm。用取石网篮逐个取出、收集。经皮胆镜直视下反复观察肝管内无结石残留、无明显出血。在超滑导丝的引导下置入猪尾巴管1根，退出经皮胆镜，妥善固定猪尾巴管，术毕。3.清点术中所用纱布、器械如数。手术顺利，术中失血量约30ml，术中麻醉效果满意，取出结石送家属。术毕患者送麻醉清醒室，后因患者出现寒战、高热，考虑胆道逆行性感染，送入SICU加强抗感染及监护及治疗。术中输血记录出血量约：30毫升，输血量无。行经胆道穿刺胆道硬镜下取石术。(6)2017-9-2915：36术后首次病程记录：于今日在气管插管全麻下经肝胆道穿刺胆道硬镜取石术，术中详见手术记录，手术顺利，"术中出血约30ml，无输血，术毕，因患者出现寒战、高热，考虑胆道逆行性感染，送入SICU加强抗感染及监护及治疗注意观察生命体征、引流管引流量。已将术后注意事项告知患者及亲属。术后诊断;1.肝内胆管结石并扩张;2.肝门部胆管狭窄;3.肝硬化;4.脾大;5.胃底静脉曲张;6.PTCD穿刺引流术后;7.胆道支架置入术后。注意事项加强抗感染治疗，注意观察患者引流管引流量及颜色变化。(7)2017-9-2916：15入ICU记录：2017-9-2914：55转入，入室情况：患者一般情况差，麻醉未醒，双侧瞳孔等大等圆，双侧瞳孔约4mm，皮肤及巩膜无黄染。查体T:36.8℃，Bp:122/57mmHg，R:28次/分。ECG监测示：窦性心律，律齐，HR：158次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音呼吸机接气管导管辅助通气，经观察SP0298%，R:28次/分，双肺听诊呼吸音粗、右下肺呼吸音减低；腹平、软，肠鸣音弱，1根PTCD引流管、畅、呈血性。诊疗计划：1.加强呼吸循环监测及治疗，有创呼吸机治疗、适时脱机接管;2.维持水、电解质、酸碱平衡;3.维护器官功能，补充凝血因子，联系外科寻找止血方案;4.抗感染、抗炎、免疫调节、扩容补液、抗休克、保肝、抑酸、解痉平喘、雾化、营养支持等对症支持，汇请上级医师指导进一步诊治。(8)2017-9-2916:17记录：患者潘艳芹，女，55岁，目前诊断:1.肝内胆管多发结石并扩张；2.胆道出血;3.经皮胆镜取石;4.感染性休克;5.胆道出血可能;6.肝门部胆管狭窄;7.肝硬化;8.门脉高压;9.脾大;10.胃底静脉曲张;11.PTCD穿刺引流术后;12.胆道支架置入术后。目前患者存在出血，已予止血、补液等治疗，已将目前方案(介入、手术、保守治疗等)必要性及风险告知家属，上述病情及预后详细反复告知患者家属，家属表示明白理解，明白病情及风险，暂行保守治疗。2017-9-2917:06记录：患者入室后PCTD管引出血性引流液约100ml，考虑存在胆道出血可能，己予大剂量氨甲环酸持续泵入止血、补液等治疗，同时联系外科医师，并将患者目前病情告知家属，家属表示明白理解，并要求继续积极抢救治疗。请示科主任后，考虑患者术前存在感染，目前感染重、感染性休克，予美罗培南加强抗感染治疗，继续密切监测患者病情变化。(9)2017-9-2921:50外出检查记录：患者今日因病情需要，于19:00在呼吸机支持、心电监护下外出行介入检查治疗，转运途中及检查过程中，患者生命体征不稳定，去甲肾上腺素1．0-2．5μg持续泵入，于21:40返回病房，患者目前已在DSA室行止血治疗，转回后观察其右大腿穿刺部位皮下出血明显，考虑患者为感染及出血所致的凝血功能紊乱，继续予氨甲环酸大剂量泵入止血治疗。(10)2017-9-2921:51记录:患者于21:00行介入治疗，栓塞后造影未见明显出血，向患者家属交代术中情况，并向患者家属交代，患者术后仍有可能再次出血等情况，患者家属表示理解病情及风险。(11)2017-9-2923:19记录:患者于23:00出现皮肤瘀点，考虑出现DIC，主任医师查看病人后、再次告知患者家属患者目前病情危重，随时可能出现生命危险，充分与家属交流，说明病情及可能出现的各种结果。家属表示理解，同意目前治疗方案表示继续积极抢救。(12)2017-9-2923:45危急值病程今日23：43检验科电话报告危急值血红蛋白50g/L，血小板26×109/L，已给予输注悬浮红细胞、并联系血科申请血小板输注、但无血小板、严密观察病情变化。(13)2017-9-3000：20危急值病程：今日00：13检验科电话报告危急值PT42.4s，APTT176．5s,Fib0.42g/L，己给予输注新鲜冰冻血浆、冷沉淀，严密观察病情变化。(14)2017-9-3000:00静脉穿刺记录患者行DSA术后返回病房，循环不稳定，考虑为感染性休克，且自转入ICU后无尿，考虑存在有AKⅠⅢ期，告知科主任后，予加用万古霉素抗感染治疗，并可考虑行CRRT治疗。故向家属详细交待病情，再次告知患者家属其病情危重，随时有可能出现呼吸心跳骤停，家属表示理解，并签字同意行CRRT治疗。故为血液净化治疗，于23:50彩超引导局麻下行左侧股静脉穿刺置管术。穿刺过程中病人心率103次/分，血压144/79mmHg，氧饱和度98%。(15)2017-9-3000:47记录患者因急性肾功能衰竭，于00:10开始行连续血液净化治疗，给予管路内泵入柠檬酸盐2.0mmol/L，抗凝治疗。上机治疗过程中患者生命征平稳，继续目前相关治疗，动态调整治疗参数，监测凝血象、PLT、HB及血气变化。2017-9-3002:37记录患者行连续血液净化治疗、治疗过程顺利。后管路跨膜压出现频繁报警，一考虑存在管路内凝血，回血后于02:20停止治疗，双腔血透管予肝素盐水封管。患者上机前行血常规监测提示PLT26×109/L，己联系输血科目前暂无同型血小板，故暂不予继续行CRRT治疗。并再次告知患者目前病情危重，随时有可能出现呼吸心跳骤停。(16)2017-9-3008:41抢救记录患者病情持续加重，大剂量去甲肾上腺素及肾上腺素维持泵入下，循环仍不稳定。今晨07:00有创血压、心率测不出，立即予肾上素推注，但未行CPR术(患者家属已签字拒绝行CPR)。经反复推注肾上腺素后，患者自主心率及血压仍未恢复。于07：10宣布患者临床死亡。医院出具《死亡医学证明书》，记载致死的主要疾病诊断：1.肝内胆管多发结石并扩张；2.经皮肝穿刺胆道硬镜取石术后;3.感染性休克;4.DIC;5.胆道出血;6.M0DS(肺，肾，凝血);7.肝门部胆管狭窄;8.肝硬化门脉高压;9.脾大;10.胃底静脉曲张;11.PTCD穿刺引流术后;12.胆道支架置入术后;13.糖耐量异常可能。另查：2017年9月26日采样时间08：05凝血四项检验报告：凝血酶原时间：12．9S(参考值9-13)，凝血酶原时间比值1．16(参考值0．82-l．15)。2017年9月26日采样时间08：05检验报告白细胞3．27×109/L(参考值3．5-9．5)，中性粒细胞百分比55.4%(参考值40-75)，血小板91×109/L(参考值125-350)。另查：2017年9月29日采样时间15：20检验报告白细胞1、79×109/L，中性粒细胞百分比：69．8%，血小板58×109/L。2017年9月29日采样时间22:52检验报告：白细胞2．83×109/L，中性粒细胞百分比79．80%，红细胞1．62×1012/L，血红蛋白50g/L，血小板26×109/L。2017年9月29日23:13采样时间检验报告：凝血酶原时间42．4S(参考值11-15)。2017年9月29日采样时间17：10检验报告白细胞2．34×109/L，中性粒细胞百分比：70．50%，血小板21×109/L、2017年9月29日超声报告床旁超声检查，腹腔肝周、肝肾间、脾周、脾肾间均可见片状无回声区、最深处约2.4cm。超声意见目前腹腔少量积液。另查：2017年9月29日超声报告：1、肝实质回声稍增强2、肝内胆管积气声像。3、肝外胆管显示段扩张声像。4、脾大声像5、胃底静脉及肺静脉曲张声像。6、双肾未见明显异常声源。四、本案审理过程中，经当事人申请，由昆明市五华区人民法院委托，对医院在潘艳芹的诊疗过程中是否存在过错、过错与损害后果间的因果关系及过错参与度进行检验鉴定。2018年10月30日云南法医院司法鉴定中心作出云南法医院司法鉴定中心[2018]LC鉴字第Y-015号《司法鉴定意见书》说明：鉴定人对现有送检材料进行审阅，并请相关专业医学专家会诊后综合分析认为：(一)被鉴定人潘艳芹2017年9月30日7时10分经抢救无效临床死亡。死亡临床诊断：1.肝内胆管多发结石并扩张2.经皮肝穿刺胆道硬镜取石术后；3.感染性休克；4.DIC；5.胆道出血；6.M0DS(肺，肾，凝血)7.肝门部胆管狭窄；8.肝硬化门脉高压；9.脾大；10.胃底静脉曲张；11.PTCD穿刺引流术后；12.胆道支架置入术后；13.糖耐量异常可能。(二)被鉴定人潘艳芹2017年8月23日因“纳差伴乏力1月”。第一次入住昆明医科大学第二附属医院，以“肝门部胆管狭窄、肝内胆管结石并扩张、肝硬化、门脉高压、脾大”收入院。入院查体T36℃，P：68次/分，R18次/分，BP：124/69mmHg。腹部平坦。2017年8月13日保山市人民医院MRI肝内胆管扩张，肝门区胆管变窄，左侧肝内胆管机器并多发小结石，肝硬化，脾大，门脉高压，初步诊断：1.肝门部胆管狭窄;2.肝内胆管结石并扩张;3.肝硬化;4.门脉高压。诊断明确，有手术指征，入院后予肝胆外科护理常规，完善相关辅助检查，积极术前准备，诊疗计划无误。经完善术前检查，2017年8月29日超声引导下经皮经肝胆道置管引流术(PTCD)，术后引流通畅，2017年9月6日行经内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)、胆道支架放置术。两次手术建立窦道，为下一步取石手术做准备，手术方式正确，手术顺利，术后T管引流管通畅，予对症支持、抗感染等积极治疗，病情平稳，2017年9月11日带管出院。综合后认为，此次住院诊疗行为未发现有过错。(三)2017年9月25日第二次因“上腹胀痛5月，伴纳差、乏力2月余”再次入院，入院时T36.0℃，P：74次/分R：19次/分，BP：124/73mmHg，腹部平坦，对称，右上腹部可见一8cm手术瘢痕及留置PTCD管一根，PTCD管引流通畅，引流出黄褐色胆汁，初步诊断:1.肝内胆管结石并扩张;2.肝门部胆管狭窄;3.肝硬化;4.脾大;5.胃底脉曲张;6.PTCD穿刺引流术后;7.胆道支架置入术后。入院诊断明确，予肝胆外科II级护理，完善相关辅助检查，积极术前准备，予保肝、营养支持、抑酸，择期手术治疗。有手术指征，诊疗计划无误。经术前检查积极与家属及本人沟通并签署手术同意书，2017年9月29日10：00行经皮经肝胆道穿刺胆道硬镜取石术。手术过程记载"经皮胆镜，观察结石如PTCD管造影所见可见有肝内胆管扩张，胆管内可见多发细小结石，用取石网篮逐个取出、收集，经皮胆镜直视下反复观察肝管内无结石残留、无明显出血，在超滑导丝的引导下置入猪尾巴管1根，退出经皮胆镜，妥善固定猪尾巴管，术毕，术中出血30ml，结束时间：2017年9月29日14:45”。手术方式正确。术后出现寒战、高热，考虑胆道逆行性感染，送入SICU加强抗感染及监护及治疗。2017年9月29日14:55时转入SICU，一般情况差，麻醉未醒，双侧瞳孔等大等圆，双侧瞳孔约4mm，皮肤及巩膜无黄染。T36.8℃，Bp122/57mmHg，R28次/分，HR：158次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音呼吸机接气管导管辅助通气，双肺听诊呼吸音粗、右下肺呼吸音减低；腹平、软，肠鸣音弱，1根PTCD引流管、畅、呈血性。入SICU诊断:1、肝内胆管多发结石并扩张；2、胆道出血;3、经皮胆镜取石;4、感染性休克;5、胆道出血可能;6、肝门部胆管狭窄;7、肝硬化;8、门脉高压;9、脾大;10、胃底静脉曲张;11、PTCD穿刺引流术后;12、胆道支架置入术后。予加强呼吸循环监测及治疗，有创呼吸机治疗，维持水、电解质、酸碱平衡，维护器官功能，补充凝血因子，抗感染、抗炎、免疫调节、扩容补液、抗休克、保肝、抑酸、解痉平喘、雾化、营养支持等对症支持治疗。将病情及预后告知家属，于2017年9月29日21时行介入治疗，栓塞后造影未见明显出血，返回病房后观察其右大腿穿刺部位皮下出血明显，考虑患者为感染及出血所致的凝血功能紊乱，继续予氨甲环酸大剂量泵入止血治疗。2017年9月29日23时出现皮肤瘀点，考虑出现DIC，继续积极抢救。2017年9月29日23:43血红蛋白50g/L，血小板26×109/L，2017年9月30日00时13分予输注新鲜冰冻血浆、冷沉淀，2017年9月30日00：00考虑为感染性休克，且自转入ICU后无尿，考虑存在有AKⅠⅢ期，予加用万古霉素抗感染治疗，并可考虑行CRRT治疗。因急性肾功能衰竭，于2017年9月30日00:10开始行连续血液净化治疗，患者行连续血液净化治疗、治疗过程顺利。后管路跨膜压出现频繁报警，考虑存在管路内凝血，回血后于02时20分停止治疗。2017年9月30日07时10分因抢救无效死亡。分析认为：第二次住院诊疗过程，昆明医科大学第二附属医院为被鉴定人潘艳芹提供的诊疗行为存在一定过错，过错为：1、2017年9月29日行经皮经肝胆道穿刺胆道硬镜取石术前2017年9月26日测白细胞3.27×109/L(参考值3.5-9.5)，偏低，提示有术前感染可能，未给予复查，术前未使用抗生素预防感染；2、2017年9月29日行经皮经肝胆道穿刺胆道硬镜取石术前2017年9月26日测血小板91×109/L(参考值125-350)，血小板减少提示有出血倾向，未给予复查，未引起足够重视。存在术前评估不足，对其病情未引起足够重视。术后很快出现血红蛋白下降，血压下降，白细胞低，血小板持续下降，胆道出血，感染性休克，DIC，肾功能衰竭，医方存在的过错与被鉴定人潘艳芹损害后果之间存在因果关系，但因被鉴定人潘艳芹有肝硬化失代偿期、门脉高压，本身病情重，病情复杂，有手术指征，发生病情变化积极抗感染、输血、介入治疗，栓塞后造影未见明显出血，血液净化治疗，积极抢救，且未做尸体解剖，具体病理性死因不能明确。综合分析认为：建议医方负次要责任，责任比例20-45%。综上所述，昆明医科大学第二附属医院为被鉴定人潘艳芹提供的诊疗行为存在一定过错，过错为2017年9月29日行经皮经肝胆道穿刺胆道硬镜取石术，术前评估不足，对其病情未引起足够重视。医方存在的过错与被鉴定人潘艳芹损害后果之间存在因果关系，建议医方负次要责任，责任比例20-45%。一审法院认为：医学是一门在探索中不断发展的学科，对任何一种手术的施行都没有固定的模式可以一成不变地套用，仍需医生根据患者个案的实际情况作出决定，但作出的决定又必须考虑手术的风险及后果（如有无可能引起并发症，或者术后并发症的几率是否会增高）。附二院医院虽然在手术时将患者潘艳芹的病情、医疗措施、医疗风险等告知其家属，但根据《医疗事故处理条例》第十一条的规定仍负有“避免对患者产生不利后果”的义务。同时医院在术前已经给头孢匹胺2g带入手术室中静脉滴注，符合术前预防用药原则，患者潘艳芹术前为肝硬化代偿期，该疾病本身会造成血小板减少的表现，不能依据正常人的标准来衡量，术前已经详细评估，考虑到肝硬化代偿期情况，血小板PLT:91×109/L已达到该疾病患者适合进行手术的一个量值，有手术指征而进行手术，虽然在临床上是允许的，但会增加出现并发症的几率。附二院医院对患者潘艳芹的治疗范围术前评估不足，对其病情未引起足够重视，医疗行为本身存在过错，但并非出于故意或疏忽，在患者潘艳芹发生病情变化后已积极抗感染、输血、介入治疗，血液净化治疗，栓塞后造影未见明显出血，进行了积极抢救。根据《医疗机构管理条例实施细则》第六十条的规定，《死亡医学证明书》只能作是否死亡的诊断，不能作死亡原因的诊断。因未做死因鉴定，且根据目前资料，无法进行死因推断，故本案争议焦点是各方当事人应当对不能尸检承担多大责任以及应当赔偿患者家属多少损失。对此结合案情作如下分析：关于原告的责任问题。潘艳芹死亡后，原告家属在当天已在《尸体解剖知情同意书》签名确认，对同意书上告知其包括尸解应当在患者死亡48小时内进行等内容在内的解决纠纷途径的重要内容未认真审阅，未尽到应尽的注意义务，故原告对未能尸检“未做尸体解剖，具体病理性死因不能明确”负有主要责任。关于医院的责任问题。医院作为专业医疗机构，在明知患者家属对患者死亡原因持有异议，并有可能产生医疗纠纷的情况下，更应妥善处理，而不能仅以死者家属签署了《尸体解剖知情同意书》作为免责事由，且医院并无证据证明其向患者家属详细讲解了《尸体解剖知情同意书》上载明事项，也没有向患者家属明确尸检时间、机构及将《尸体解剖知情同意书》副本留存于患者家属处。由于医院未尽到以上合理必要义务，足以造成患者家属对尸检时间及机构形成错误认识。在此情形下医院更应穷尽所有途径主动与患者家属联系沟通，积极争取患者家属配合进行尸检，但其却怠于履行责任，消极对待尸检，对未能通过尸检查明死因也存在一定过错。关于损害责任的认定。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”。关于医疗过错、医疗行为与损害后果的因果关系的问题，根据上述鉴定意见书分析说明中明确，附二院为潘艳芹提供的诊疗服务过程存在一定过错且附二院应承担的责任比例为20%-45%，而该份鉴定意见书系在具有相应鉴定资质的鉴定机构及鉴定人依法所做，程序合法公正，虽附二院对鉴定结论提出异议，但未提交证明该份鉴定意见不能作为定案依据的证据，故对上述鉴定意见书一审法院依法予以采信，一审法院酌情确定医院承担过错参与度为20%的责任。关于损害赔偿责任的问题。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条“受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。”规定的赔偿范围和有效证据证明力，以及原告请求的赔偿标准，一审法院确定本案的赔偿费用为死亡赔偿金、住院伙食补助费、丧葬费、医疗费、护理费、营养费、近亲属为办理丧事产生的误工费及交通费、精神损害抚慰金。应当指出，鉴定意见综合分析后认为，附二院医院为被鉴定人潘艳芹首次住院诊疗过程中提供的诊疗行为未发现有过错。①医疗费，根据原告提交的医疗门诊收费票据，潘艳芹首次在附二院处住院就诊产生52558.25元，赔偿主张不予支持。而潘艳芹第二次在附二院处住院期间产生费用50580.89元尚未结清，该部分费用附二院未提交欠费证据，应由附二院另寻合法途径主张权利，本案不予处理。②护理费，潘艳芹首次自2017年8月23日至2017年9月11日住院19天，赔偿主张不予支持。仅支持2017年9月25日至2017年9月30日住院5天，按照每天180元计算，共计900元。③营养费。仅支持第二次在附二院处住院5天，期间确需补充营养，按照50元／天的标准计算为250元；④交通费，原告未提交交通费发票证明该项费用，但原告户籍地系云南省寻甸县，在患者就诊过程中及患者死亡后原告为办理丧事事宜均会产生交通费，故一审法院酌情确认该项费用为2000元。④住院伙食补助费，仅支持2017年9月25日至2017年9月30日住院5天，按照每天100元计算，共计500元。⑥丧葬费，按照云南省2018年城镇国有单位在岗职工年平均工资104077元，以六个月总额计算为52038.50元（104077元÷12个月×6个月）。⑦死亡赔偿金，按照云南省2018年城镇居民人均可支配收入33488元，计算二十年，33488元／年×20年=669760元。⑧误工费。原告未提交证据证明其职业及收入情况，但原告为办理丧事事宜确会产生误工费，且其主张为办理死者丧事误工3天符合人之常理，原告张正昌系城镇户口，按照2018年城镇常住居民人均可支配收入标准计算为：33488元／年÷365天×3天=275.24元，而原告张军、张伟系农村户口，按照2018年农村常住人口人均可支配收入标准计算为：10768元／年÷365天×3天×2人=177元，两项总计为452.24元。⑨精神损害抚慰金。综合医疗过错程度、致损原因力大小和损害后果以及患者自身体质等因素考虑，一审法院对原告主张的精神损害抚慰金酌情考虑为40000元。⑩鉴定费。应当说明的是，虽鉴定费不在法定的赔偿费用范围内，但鉴定结果一审法院予以采纳，原告提交了鉴定费发票，证明其支出了鉴定费10500元，该项费用确属原告的损失，故一审法院对此予以支持。综上所述，原告产生的合法损失共计776400.74元。一审法院结合附二院的过错程度及责任比例确认其应承担20%的过错责任，故应向原告赔偿各项损失共计155280.15元。据此，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条、第十三条、第十五条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百一十八条的规定，一审法院判决：一、附二院昆明医科大学第二附属医院在本判决生效后十日内赔偿原告张正昌、张军、张伟医疗损害费用人民币155280.15元。二、驳回原告张正昌、张军、张伟的其他诉讼请求。案件受理费人民币12197元，由原告张正昌、张军、张伟负担人民币9758元，由附二院昆明医科大学第二附属医院负担人民币2439元。本院二审期间，双方当事人均未提交新证据，且对一审判决确认的事实均无异议。上诉人要求补充确认第一次住院期间支出医疗费的情况，对此本院将在文书说理部分评述。本院二审查明的事实与一审判决确认的事实一致。归纳诉辩双方的观点，本案争议的焦点是：1、一审判决认定的责任承担比例是否适当；2、第一次住院产生的医疗费用是否应由被上诉人赔偿；3、精神抚慰金是否应进行责任比例划分。本院认为：其一、在案《司法鉴定意见》分析认为，医院存在以下过错：一是，患者在2017年9月29日术前白细胞偏低，提示有术前感染可能，未给予复查，术前未使用抗生素预防感染；二是，患者在2017年9月29日术前血小板减少，提示有出血倾向，未给予复查。鉴定结论为：医院存在一定过错，过错为：2017年9月29日行经皮经肝胆道穿刺胆道硬镜取石术，术前评估不足，对其病情未引起足够重视。医方存在的过错与潘艳芹的损害后果之间存在因果关系，建议医方承担次要责任，责任比例20-45%。鉴于医院在术前已经给潘艳芹静脉滴注头孢匹胺，潘艳芹所患疾病本身会造成血小板减少及医院在潘艳芹病情变化后已积极抢救治疗等事实，一审判决酌情决定由医院承担20%的赔偿责任，符合本案实际，并无不当。其二、在案《司法鉴定意见》明确指出在潘艳芹第一次住院治疗期间医院的诊疗行为未发现有过错，故上诉人关于第一次住院期间所产生的费用应纳入本案赔偿范围的主张，无事实及法律依据，本院不予支持。其三、一审判决对确定的精神抚慰金40000元进行责任比例划分不当，但一审判决所实际支持的精神抚慰金金额（即40000×20%＝8000元）符合本案中医疗过错程度、致损原因力大小和损害后果以及患者自身体质等因素，故本院对一审判决实际支持的精神抚慰金金额予以确认。综上，上诉人所提上诉请求，不能成立，本院不予支持。一审判决认定事实清楚，判决结果正确，本院予以维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4100元，由张正昌、张军、张伟负担。本判决为终审判决。审判长  薛艳审判员  龚庆审判员  姚丹二〇一九年十一月十九日书记员  韩晨