山东省烟台市中级人民法院民 事 判 决 书(2019)鲁06民终5233号上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司海阳市支公司，住所地：海阳市海河路116号翰博园。负责人：孙爱国，该公司经理。委托诉讼代理人：李振宁，山东息相通律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：高吉礼，男，汉族，1961年8月14日出生，住海阳市。委托诉讼代理人：王洋，海阳正合法律服务所法律工作者。上诉人中国人寿保险股份有限公司海阳市支公司因与被上诉人高吉礼人身保险合同纠纷一案，不服山东省海阳市人民法院作出的（2019)鲁0687民初391号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年8月30日立案后，依法组成合议庭不开庭进行了审理，本案现已审理终结。上诉人上诉请求：1、撤销海阳市人民法院作出的（2019)鲁0687民初391号民事判决书，请求直接改判上诉人不支付团体意外伤害保险金15000元、意外费用补偿团体医疗保险金5000元，驳回被上诉人的诉讼请求或发回重审。2、一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：一审法院认定事实及适用法律错误。2016年8月8日，投保人为海阳市老龄工作委员会在上诉人处投保团体意外伤害保险，本案被上诉人高吉礼为被保险人之一。该团体保险由投保人提供被保险人的身份信息，并由投保人支付保险费给上诉人。根据保险合同的相对性，并依照《中华人民共和国保险法》第十条第一款“保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务的协议”及《山东省高级人民法院关于审理保险合同纠纷案件若干问题的意见》第十条“保险人的提示和明确说明义务的对象是投保人，投保人与被保险人或受益人不一致的，被保险人或受益人主张保险人未向其履行提示或明确说明义务的，人民法院不予支持”之规定。上诉人提示和明确说明义务的对象为投保人，并非被保险人高吉礼。2017年7月6日15时15分许，被保险人高吉礼无证驾驶无号牌手扶拖拉机发生交通事故后受伤，其无证驾驶无号牌机动车的行为属于法律、行政法规中禁止性规定情形。依照“国寿小额团体意外伤害保险”（2013版）条款第六条第六项“被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证或驾驶无有效行驶证的机动车”属于责任免除情形，故不应支持被上诉人的诉讼请求。一审法院认定，上诉人提交的投保单右上部注明有“盘石、马格庄”等四个村的文字，来认定涉案的保险合同是被上诉人交纳的保费没有法律依据。被上诉人未提交任何证据证实，其交纳了涉案团体保险的保险费50元。只有被上诉人陈述办理保险的过程，没有证据佐证，且未经上诉人认可的事实，不应作为认定交纳涉案保险费的依据。一审法院认定，被上诉人因交通事故伤害构成10级伤残，请求的团体意外伤害保险金15000元，符合法律规定及合同约定。该认定与法律规定及合同约定不符，即使给付被上诉人主张的团体意外伤害保险金，应当依照“国寿小额团体意外伤害保险（2013版）条款”第五条保险责任第二项，“被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按该被保险人的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金”。该给付伤残保险金的条款属于保险责任条款，已在保险条款中明确载明，其不属于免责条款。上诉人已经向投保人交付了载明保险条款的保险凭证，无需对该条款的内容以任何形式做出明确说明。上述《评定标准》系保监会发布，实际上已经成为保险行业内统一适用的标准。即使给付被上诉人的伤残保险金，只有达到《评定标准》所对应的标准，上诉人才负有给付伤残保险金的义务。被上诉人提交的鉴定意见书是按照《人体损伤致残程度分级》标准评定，该鉴定结论不能证实被上诉人的伤残是否达到了保险责任约定的伤残标准。故一审法院判决支付团体意外伤害保险金15000元没有合同约定及法律依据。一审法院认定，被上诉人因交通事故受伤产生的各项损失没有得到全部赔偿，这与涉案保险合同没有关联性。首先被上诉人在交通事故中被认定为无责任。其所有的合理损失理应由事故承担全责方予以赔偿，被上诉人的损失虽然经(2017)鲁0687民初3232号民事调解书处理，但调解赔偿的数额系被上诉人自愿与第三方达成协议，没有得到全部赔偿也系被上诉人自愿放弃。依照《国寿附加意外费用补偿团体医疗保险条款》第四条保险责任第一项，“……对被保险人意外伤害事故所实际发生并支出的，符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除已从当地社会基本医疗保险或其他途径获得补偿或给付的部分以及本附加合同约定免赔额后，对其余额按本附加合同约定的给付比例给付保险金”。因被上诉人的医疗费用支出已在交通事故案件获得赔偿，即使没有全部赔偿，也不应由上诉人在该保险中予以支付。所以一审法院认定赔偿医疗保险金5000元违反《国寿附加意外费用补偿团体医疗保险条款》的约定，更没有法律依据。一审法院认定保险合同的免责条款对被保险人高吉礼不产生效力与事实及法律规定不符，属于认定事实及适用法律错误。综上所述，一审法院认定事实及适用律、法规错误，导致作出的判决与法律相违背，请求二审法院撤销一审判决，判决驳回被上诉人诉讼请求或发回重审。增加一点，一审法院在本院认为中认可了投保人是海阳市老龄工作委员会办公室，而被上诉人高吉礼为被保险人，并且认可了已向投保人尽到了保险免责条款的告知义务，上诉人已将保险条款交付给投保人，一审法院以保险公司未将条款转交给被保险人来判决保险条款中的免责条款，对被保险人不产生效力，以此判决保险公司赔偿责任没有任何法律依据，根据山东省高级人民法院关于审理保险合同纠纷若干问题意见第十条，告知义务针对的是投保人而不是被保险人，所以一审法院以此来判决是错误的。被上诉人答辩：一、第三者已经赔偿了被上诉人的损失，上诉人仍应理赔。2018年6月4日，海阳市人民法院作出（2017)鲁0687民初3232号民事调解书，第三者董彩虹、平安保险公司已经赔偿了被上诉人经济损失。但依据《保险法》第四十六条:被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人应有权向第三者请求赔偿。二、上诉人没有尽到明确告知及说明义务，应当理赔。2016年8月8日，被上诉人通过马格庄村委在上诉人处购买国寿小额团体意外伤害保险（2013版）及国寿附加小额意外费用补偿团体医疗保险各一份，保费合计50元，被上诉人当日交给马格庄村委。事故发生后被上诉人仅在张《团体保险个人凭证》，没有保险单、保险合同、收据等任何材料。依据《保险法》第17条第二款的规定：对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头的形式向投保人作出明确说明；未作提示或明确说明的，该条款不产生效力。综上，原审法院判令上诉人赔付保险金，事实清楚、证据充足，请求中级法院依法驳回上诉人的上诉。补充答辩意见：该涉案保险虽然是海阳市老龄委员会作为投保人而出具的团体意外保险，但是本保险的实际保费缴纳人事本案的被上诉人，海阳老龄委与本案的被上诉人不存在任何关系，老龄委是没有可能给被上诉人缴纳保险的，也就是说本案的实际投保人为被上诉人，上诉人保险条款的明确说明与提示义务应当跟被上诉人说明。被上诉人向一审法院起诉请求：1、判令被告向原告支付保险金20000元；2、本案案件受理费由被告承担。一审法院认定事实：被告提供的2016年8月8日投保单载明：销售渠道业务员，销售人员姓名海阳银龄，销售人员代码LL13。投保提示：1.请您在仔细阅读保险条款、充分理解保险责任、责任免除、解除合同等规定，权衡保险需求后作出投保决定，填写投保单。2.投保资料(包括投保单、被保险人清单等相关资料)为保险合同的重要组成部分，填写内容必须真实、准确。若有不明事项请向销售人员或我公司咨询(客户服务热线95××9)。3.根据《中华人民共和国保险法》规定，我公司有权就投保人、被保险人的有关情况进行询问，您应如实告知，如您未如实告知，我公司有权在法定期限内解除保险合同，并依法决定是否对合同解除前发生的保险事故承担保险责任。4.一切与本投保单各项内容及保险条款相违背或增减的销售人员说明及解释均属无效，一切告知均以书面为准。5.生效日期以保险单载明日期为准，此前我公司不承担保险责任。投保人海阳市老龄工作委员会办公室，成员总数1120人，在职人数1120人，投保人数1119人，被保险人总数1119人。受益人资料：1.除本合同另有约定外，身故保险金以外的其他保险金受益人为被保险人本人。2.身故保险金的受益人由被保险人或投保人指定(详见所附被保险人清单)。3.投保人在指定或变更身故保险金受益人时需经被保险人书面同意。投保人为与其有劳动关系的劳动者投保人身保险，不得指定被保险人及近亲属以外的人为受益人。4.若投保人未填写身故保险金受益人信息的，我公司将依据《中华人民共和国保险法》第42条规定履行给付保险金的义务。要约内容：国寿小额团体意外伤害保险(2013版)，总保险金额17460000元，总保险费52380元，被保险人数1119人；国寿附加小额意外费用补偿团体医疗保险，总保险金额5820000元，总保险费5820元，保险费合计58200元。保险期间一年，交费期间一年。保单性质新单投保，中国工商银行即时结算，一次交清。其他约定：1、对于因意外伤害诱发内在疾病发作导致的身故，身体残疾及支出医疗费用的，本公司不负给付保险金责任。2.国寿附加小额意外费用补偿团体医疗保险，100元免赔额，在保险金额内按80%比例报销。3.国寿小额团体意外伤害保险(2013版)退保手续费比例为零。4.被保险人均有社保注册地中国，所需部门其他企业个人。投保人及被保险人声明：贵公司已对保险合同的条款内容履行了说明义务，并对责任免除条款履行了明确说明义务。投保单位已仔细阅知、理解投保提示及保险条款尤其是责任免除、解除合同等规定，并同意遵守。所填投保单各项及告知事项均属事实并确无欺瞒。上述一切陈述及本声明将成为贵公司承保的依据，并作为保险合同的一部分。如有不实告知，贵公司有权在法定期限内解除合同，并依法决定是否对合同解除前发生的保险事故承担保险责任。投保人或授权人签字李素珍，投保人盖章处加盖海阳市老龄工作委员会办公室公章，投保申请日期2016年8月15日。该投保单的首页，被告注明在该页面的右上部用笔注明是盘石、马格庄等四个村的“银龄”与“高典河”。被告提供的投保声明书，其内容为：中国人寿保险股份有限公司烟台分公司：我单位以团体投保方式，在贵公司为员工投保保险(投保单号码：1145370100391423)。贵公司销售人员已将被保险人必须表示同意并知悉保险事宜的相关法律条文、保险合同的条款内容及有关事项向我单位经办人李素珍作了详细说明。由于我单位人员流动频繁，员工众多，操作起来非常繁琐；而且就在贵公司投保人寿保险之事，我单位已将保险责任、保险金额、保险费、责任免除、解除合同、受益人等有关情况告知了各被保险人，被保险人没有表示不同意见，视作被保险人已同意保险有关事由。因此，我单位承诺：在保险有效期间内，凡发生被保险人以未经其本人同意投保为由而引发的法律纠纷，与贵公司无关，本单位将承担相关责任。投保单位盖章海阳市老龄工作委员会办公室，2016年8月15日。被告提供的《国寿小额团体意外伤害保险(2013版)条款》第六条第六款：被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车，导致被保险人身故或伤残的，本公司不承担给付保险金的责任。被告提供的《国寿附加小额意外费用补偿团体医疗保险》条款第四条保险责任：在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上(含二级)医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人每次意外伤害事故所实际发生并支出的，符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除已从当地社会基本保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除已从当地社会基本医疗保险或其他途径获得补偿或给付的部分以及本附加合同约定的免赔后，对其余额按本附加合同约定的给付比例给付保险金。保险金的免赔额和给付比例，分别按照被保险人是否参加当地社会基本医疗保险的情况，由投保人在投保时与本公司协商确定并在保险单上载明。保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，本公司继续承担给付保险金责任的期限，自保险期间届满次日起，门(急)诊治疗最长为15日；住院治疗至被保险人出院之日止，但最长为90日。本公司对每一被保险人给付的保险金以本附加合同约定的该被保险人的保险金额为限，一次或累计给付的保险金达到该被保险人的保险金额时，本附加合同对该被保险人的保险责任终止。原告称，2016年8月8日，原告在本村马格庄村委办公室交给村委会计50元，购买了被告保险，并交纳50元后，被告没有向其出具任何单据、保险单及相关保险条款，其于2017年7月6日发生交通事故后找村委要保险，村委才将被告的团体保险个人凭证交给他。被告否认原告主张的没有给原告保险条款及其他保险凭证。被告称，被告将团体个人保险凭证、保险条款等相关保险凭证交给投保人，有其提供的投保单、投保声明书及保险条款为证。庭审中，被告自认将团体保险个人凭证1119份及1份保险条款交给投保人海阳市老龄工作委员会办公室，并向投保人履行了保险条款尤其是免责条款的明确说明义务。原告提供的团体保险个人凭证为打印的格式化保险凭证，该保险凭证载明：投保人海阳市老龄工作委员会办公室，被保险人高吉礼，投保险种：国寿小额团体意外伤害保险(2013版)，险种代码823，保险金额15000元，保险费45元；国寿附加小额意外费用补偿团体医疗保险，险种代码798，保险金额5000元，保险费5元。交费方式趸交，首次交费日期2016年8月18日。受益人法定继承人。一、本公司根据已签发的团体保险合同的各项内容出具本凭证。团体保险合同效力中止或终止，本凭证效力同时中止或终止。二、被保险人首次加入本团体保险合同同时签发本凭证，续期缴费本公司不再签发个人凭证。三、本凭证仅供被保险人或受益人根据保险合同规定，办理保险金给付申请手续时使用。四、团体保险合同中规定生存保险金受益人被保险人本人，未指定身故保险金受益人的，身故保险金受益人为被保险人继承人。身故保险金金额超过本公司规定限额，被保险人继承人需提供继承人身份公证书。五、被保险人或受益人需亲自填写保险金给付申请。办理申请时，请持本人身份证和户籍证明。如委托他人代办，代办人请持本人和委托人的身份证件，并提供由委托人签发、经本市公证机关公证的委托书。被保险人或受益人办理上述事宜时，请同时提供由投保人出具的本凭证为有效凭证的证明。六、本凭证若为投保人遗失，投保人应出具遗失证明，注明险种名称、团体保单号码、个人凭证号码、被保险人姓名、经办人姓名等内容，由投保人办理挂失补发申请手续、本凭证若为被保险人遗失，由被保险人持本人身份证和投保人出具的遗失证明，亲自办理挂失补发申请手续。七、如作为投保人的法人单位已注销或变更，无法提供有关凭证有效或遗失证明，在受理保险金给付申请时以本公司业务记录为准。八、本凭证未加盖本公司签单机构业务章或私自涂改一律无效。九、上述规定未及事项，按照保险合同规定执行。销售机构中国人寿保险股份有限公司海阳市支公司。制单于新杰，复核宫凯英，签单日期2016年8月18日，合同生成日期2016年8月18日17时1分，保费确认日期2016年8月18日17时1分。海阳市银龄险。该保险凭证所盖公章是中国人寿保险股份有限公司山东省分公司保险合同专用章。上述一至九项内容为加粗加黑内容。1、特别提示：该凭证是保险公司为客户出具的个人凭证或个人保险单(或家庭保险单)，每一被保险人一张(家庭险为每一家庭一张)，载明了客户投保的保险产品，保险期间及对应的保额等内容。2、全国客户服务电话：95××9查询网站：××.3、保险责任、免除条款：请仔细阅读保险产品中有关条款内容。4、本保险简介未尽事宜以保险产品条款为准。2017年7月6日15时15分许，董彩虹驾驶鲁Ｆ×××××小型轿车沿海阳市盘石店镇北山后村北水泥路由北南行，行至海阳市，与前方顺行且向东左转弯的高吉礼驾驶的手扶式拖拉机发生事故，致两车损坏，高吉礼受伤。该起事故经海阳市公安局交通警察大队作出的海公交认字［2017］第00256号道路交通事故认定书认定，董彩虹承担事故的全部责任，高吉礼不承担责任。高吉礼受伤入住海阳市人民医院。经该医院诊断为开放性胫骨折(左)、腓骨骨折(左)，支付医疗费60523.54元。原告高吉礼在本院(2017)鲁0687民初3232号机动车交通事故责任纠纷一案中，经委托山东永鼎司法鉴定中心鉴定，高吉礼的左踝关节功能丧失程度构成10级伤残，后续治疗费8000元。原告高吉礼在(2017)鲁0687民初3232号案件中请求董彩虹及中国平安财产保险股份有限公司海阳支公司赔偿的各项费用为：医疗费60523.54元，住院伙食补助费2600元，误工费24500元，护理费7593.25元，伤残赔偿金30236元，后续治疗费8000元，被抚养人生活费1292.75元，交通费1000元，车损2000元，精神抚慰金1000元，合计183668.79元。经调解，中国平安财产保险股份有限公司海阳支公司在保险合同理赔范围内赔偿原告各项损失合计131273.75元。诉讼费1463元，保全费220元，鉴定费2800元，由董彩虹承担。原告按照团体保险个人凭证所载明的赔偿数额请求被告理赔，被告以原告无证驾驶手扶拖拉机属于保险免责和原告已经在机动车交通事故责任纠纷一案中得到赔偿而拒绝赔付。原告起诉，请求被告赔偿意外伤害保险金15000元，意外医疗费用5000元，合计20000元。原告高吉礼系海阳市盘石店镇马格庄村民，并非被告所提供的投保声明书中海阳市老龄工作委员会办公室的员工。原审法院认为，本案的团体保险合同是当事人的真实意思表示，该团体保险合同为有效合同，原、被告均应严格按照合同约定履行各自的合同义务。通过被告提供的投保单手写的备注中可以看出，本案的团体保险是被保险人交纳的保费，被保险人所在的村委统一收取保险费后交给当地乡镇政府，由乡镇政府再交纳至海阳市老龄工作委员会办公室，海阳市老龄工作委员会办公室再将收取的保费通过工商银行转至保险人处，海阳市老龄工作委员会办公室作为投保人与被告签订保险合同。根据合同的相对性，被告的说明义务是投保人，而不是被保险人。但根据庭审查明的事实，被告并没有将保险条款转交给原告，因此被告所主张的保险条款中的免责条款对原告不产生效力。原告系保险合同的被保险人，根据保险合同的约定，原告有权作为本案的诉讼主体请求被告依照保险合同履行保险义务。原告因交通事故遭受意外伤害构成10级伤残，其请求的意外伤害保险金15000元，符合法律规定和合同约定，对此予以支持。通过(2017)鲁0687民初3232号民事调解书，原告请求的各项费用并没有得到全部赔偿，且不说原告后续治疗费8000元，仅已经支付出的医疗费就达60523.54元，上述医疗费无论是哪一个数字减去100元的免赔额再乘以80%，也超出保险合同约定的意外医疗保险金5000元，因此，原告依照保险合同请求被告支付意外伤害医疗保险金5000元，符合法律规定，予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第八条、第十二条、第十四条、第十七长、第十八条、第二十三条之规定，判决：被告中国人寿保险股份有限公司海阳市支公司于判决生效后十日内赔付原告高吉礼意外伤害保险金15000元，意外伤害医疗保险金5000元,合计20000元。如未按判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费300元，减半收取150元，由被告中国人寿保险股份有限公司海阳市支公司负担。本院二审期间，当事人没有提交新证据。本院经审理查明的案件事实同一审。本院认为，本案争议焦点问题：上诉人应否理赔？涉案团体保险是双方的真实意思表示，内容不违反法律法规的强制性规定，应认定合法有效。被保险人高吉礼驾驶手扶拖拉机发生交通事故，经海阳市公安局交通警察大队道路交通事故认定书认定，高吉礼不承担责任。上诉人主张高吉礼无证驾驶无号牌机动车未提交证据证明，事故责任认定书上对此亦未认定。即使存在无证驾驶无号牌车辆的行为，也与事故的发生没有因果关系。因此，上诉人以高吉礼违反了保险条款中的免责条款的约定主张免责理由不成立。上诉人主张合同约定是以《人身保险伤残评定标准（行业标准）》做为评定伤残等级的标准，而被上诉人提交的鉴定意见是依据《人体损伤致死程度分级》标准评定伤残等级。因合同约定的《人身保险伤残评定标准（行业标准）》严于《人体损伤致残程度分级》标准，事实上免除了上诉人的部分责任，上诉人作为格式合同的提供方，应当对该条款履行提示和明确说明义务，而上诉人并未提交证据证明已经履行上述义务，故该格式条款不生效。对于人身意外伤害伤残程度的鉴定应当适用统一标准，否则会导致伤残标准不统一，由此产生额外的纠纷，因此，鉴定机构适用《人体损伤致死程度分级》标准评定伤残等级符合法律规定，原审法院采信该鉴定意见并无不当。综上所述，上诉人中国人寿保险股份有限公司海阳市支公司上诉理由不成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条、第一百七十条第一款第（一）项和第一百七十五条之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费300元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司海阳市支公司负担。本判决为终审判决。审判长  张秀波审判员  孙 威审判员  王汝娟二〇一九年十一月二十六日书记员  战 琛