濮阳市华龙区人民法院民 事 判 决 书(2019)豫0902民初6382号原告秦天印，男，汉族，1986年8月7日出生，住河南省开封县。委托诉讼代理人赵阳，河南驿城律师事务所律师，联系。被告中国人民人寿保险股份有限公司濮阳中心支公司，住所地河南省濮阳市开发区濮上中路163号濮上名家C段一层门市、二层，统一社会信用代码91410900676702344T。负责人王忠海，该公司总经理。委托诉讼代理人栾好明，河南琮同律师事务所律师，联系。原告秦天印诉被告中国人民人寿保险股份有限公司濮阳中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2019年5月31日立案受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告的委托诉讼代理人赵阳，被告的委托诉讼代理人栾好明到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告诉称，2015年1月3日，原告在被告处购买一年期意外保险。保险期间自2015年1月3日至2016年1月2日止，意外伤害身故、伤残保险金额10万元，意外伤害医疗保险金每张卡限额1万元。原告缴纳保险费200元。2015年8月8日，原告乘坐出租车发生交通事故，入住开封市第一人民医院抢救后转入开封市中心医院继续治疗，花费医疗费211883.4元。2015年10月10日向被告申请理赔。2015年11月11日，原告因交通事故责任纠纷在金明区人民法院立案，向法院申请伤残鉴定，开封市大宋法医临床司法鉴定所出具了司法鉴定意见书，原告神经损伤致大小便功能障碍属于七级伤残，椎体损伤八级伤残，右髋关节损伤属于十级伤残。原告向被告申请理赔后双方就赔偿标准协商一致，为维护原告的合法权益，诉至法院，请求判令被告赔偿原告伤残赔偿金20万元，医疗赔偿金2万元，以上共计22万元，并由被告承担本案诉讼费。被告辩称，1、原告诉讼请求超出诉讼时效。2、原告提交的伤残鉴定意见书系其单方鉴定，我司不予认可，申请重新鉴定。其鉴定适用的标准应当适用人身保险伤残评定标准，因为该案件系人身保险合同纠纷。3、原告要求赔偿的保险金计算方式错误，应当在进行鉴定之后按照伤残等级确定赔偿比例，而不是适用最高人民法院关于审理人身损害赔偿的若干问题的解释的计算方式，我方申请重新鉴定。经审理查明，2015年1月3日，原告以自己为被保险人在被告处购买两张新版善之力保险金卡，包括意外身故、意外伤残I类（保险金额10万元）、意外伤害医疗（保险金额1万元）等保险。保险期间自2015年1月3日起至2016年1月2日止。人保寿险安详意外伤害保险保险责任为：1类，被保险人遭受意外伤害，并且自意外伤害发生之日起180日内因该次意外伤害导致身体伤残的，根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》中国保险监督管理委员会发布（2014）6号简称《评定标准及代码》，通过伤残鉴定确定被保险人的伤残等级，保险人按上述标准中对应的给付比例乘以伤残保险金额给付伤残保险金。另查明，2015年8月8日51分许，金飞驾驶豫Ｂ×××××号车辆由北向南行驶，王亚东驾驶豫Ｂ×××××号车辆由南向西转弯行驶，至开封市××明大道与金裕路交叉口时，两车发生碰撞，造成车辆受损，金飞、王亚东、薛娴、秦天印（乘坐豫Ｂ×××××号车辆）、**刚受伤的交通事故。经交警部门认定，金飞和王亚东均承担事故的同等责任，秦天印不承担本次事故的责任。事故发生后，2015年11月，秦天印以金飞、王亚东、凯枫新富华出租汽车有限公司、中国太平洋财产保险股份有限公司开封中心支公司为被告向开封市金明区人民法院提起机动车交通事故责任纠纷之诉，要求各被告赔付原告第一次住院的医疗费，该经审理作出（2015）金民初字第2188号民事判决书，查明秦天印支出医疗费共计211883.4元，住院伙食补助费1890元、营养费630元，共计211883.4元。该判决生效后，秦天印的上述费用已经由中国太平洋财产保险股份有限公司开封中心支公司在交强险范围内赔偿8000元，由金飞各自赔偿103201.7元。该判决已履行完毕。2019年，秦天印再次以金飞、王亚东、中国太平洋财产保险股份有限公司开封中心支公司为被告向开封市禹王台区人民法院提起机动车交通事故责任纠纷之诉，要求赔付后续产生的医疗费81005.23元及伤残赔偿金等费用共计612397.23元，该院作出（2019）豫0205民初377号民事判决书，查明秦天印经开封大宋法医临床司法鉴定所鉴定，原告的神经损伤致大小便功能障碍属七级伤残；椎体损伤属于八级伤残、右髋关节损伤属十级伤残，随后判令中国太平洋财产保险股份有限公司开封中心支公司在交强险范围内赔偿秦天印49285.65元、金飞赔偿208427.49元、王亚东赔偿222225.79元。2019年4月10日上述判决正在执行过程中。又查明，后原告向被告申请理赔，被告认为伤残评定的标准不符合合同约定，要求按照保险合同中约定的《人身保险伤残评定标准》确定原告伤残程度并按照赔偿系数计算伤残保险金，原告诉至法院，双方形成纠纷。上述事实，有当事人陈述、身份证复印件、保险单据、住院病历、劳动能力里鉴定意见等证据在案证实。本院认为，本案系人身保险合同纠纷。原告以自己为被保险人被告处投保了意外伤害险及意外伤害医疗险，系双方真实意思表示，内容不违反、法律法规的强制性规定，应为有效合同。本案中，原告交通事故导致伤残，应当认定属于保险合同约定的意外伤害赔偿范围，本院予以确认。对于原告要求被告赔偿残疾保险金的请求，原告的伤情已经经开封市中级人民法院委托开封大宋法医临床司法鉴定所鉴定，依照道路交通事故伤残等级标准鉴定为一个七级、一个八级、一个十级伤残，被告所称按照合同约定的“人身保险伤残评定标准”所列伤残程度，并按照该标准对应的伤残等级的给付比例乘以保险金额给付伤残保险金，本院认为，该约定虽然为保险合同中的保险责任，但在原告持有的投保单中仅显示意外伤害伤残保险金额为100000元，对于按照保险金额并乘以伤残对应的比例进行赔偿并未在投保单及原告持有的保险单上明确，约定如此赔偿的条款应当视为免除保险人责任的条款，该条款属于被告提供的格式条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。被告并未提交证据证明其已经就限制保险人责任的条款对原告尽到了明确说明的义务，因此该条款不生效。原告的伤残赔偿金经（2019）豫0205民初377号民事判决书确定为260109元，该费用应由被告在两份意外伤害险保险金额范围内赔付保险金20万元。原告第一次住院的医疗费214403.04元已经由（2015）金民初字第2188号民事判决书认定并判令责任人全额赔付。第二次住院医疗费用81005.23元，也已经经生效判决判令金飞及王亚东赔付。原告的医疗费用已经全额得到赔偿，根据意外医疗险的补偿原则，原告再要求被告赔付的请求本院不予支持。综上，根据《中华人民共和国保险法》第十条、第十一条、第十二条、第十三条、第十四条、第十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条、最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第九条、第十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：一、被告中国人民人寿保险股份有限公司濮阳中心支公司于本判决生效后十日内支付原告秦天印保险金20万元。二、驳回原告的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费4600元，由被告负担。如不服本判决，可自判决书送达之次日起15日内，向本院递交上诉状正本1份，副本10份，并按规定交纳上诉案件受理费，上诉于濮阳市中级人民法院。未在法定上诉期间内递交上诉状的，视为未提起上诉。虽递交上诉状，但未在指定的期限内交纳上诉案件受理费的，按自动撤回上诉处理。审判长 王 勇审判员 潘 慧审判员 吴丽霞二〇一九年十一月二十日书记员 刘晓玲