湖北省宜昌市西陵区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）鄂0502民初3074号 原告刘英美，女，2004年5月11日出生，汉族，住宜昌市伍家岗区。 法定代理人刘某，系刘英美之父，1972年4月2日出生，汉族，住址同上。 委托代理人朱发刚，湖北民基律师事务所律师。（特别授权代理） 委托代理人肖庆，湖北民基律师事务所律师。（特别授权代理） 被告华泰人寿保险股份有限公司宜昌中心支公司，住所地宜昌市西陵区西陵一路2-1﹟。 代表人杨丰平，该公司总经理。 委托代理人王军荣，湖北三峡律师事务所律师。（一般授权代理） 委托代理人杨琳，湖北三峡律师事务所律师。（一般授权代理） 原告刘英美与被告华泰人寿保险股份有限公司宜昌中心支公司（以下简称“华泰人寿宜昌支公司”）保险合同纠纷一案，本院于2019年9月3日立案受理后，依法适用简易程序由审判员郭娟于2019年10月11日公开开庭进行了审理。原告刘英美法定代理人刘某、委托代理人肖庆，被告华泰人寿宜昌支公司委托代理人王军荣到庭参加了诉讼，本院依法进行了审理，本案现已审理终结。 原告刘英美诉称，2016年12月12日，刘某作为投保人以女儿刘英美为被保险人向被告投保了新福佑双鑫两全保险（分红型），附加新福佑双鑫重大疾病保险，保险金额为30万，和康顺无忧住院费用医疗保险。保险代理人孔晓兰系投保人同学。2018年，被保险人因诊断为颅内占位××变入住首都医科大学附属北京天坛医院住院治疗，同年8月13日出院，住院期间用去医疗费用101600.47元。随后在宜昌市中心人民医院用去治疗费用23842.61元。原告就其住院医疗向被告理赔时，被告认为原告属于带病投保，拒绝赔付。但原告认为已经按照被告询问内容作了如实回答，履行了合同义务，被告仍应按照保险合同约定对原告赔付相应保险款项。被告在拒赔后也未按照保险法规定，迟至2019年1月10日，单方面解除保险合同，将两年的保费25559.60元退还到原告银行卡上。故诉至法院，请求判令：1、被告支付原告保险赔偿款400354元（其中重疾险30万元，医疗险100354元）；2、被告承担本案诉讼费用。 被告华泰保险宜昌支公司辩称，原告2013年至2016年期间，在宜昌市中心医院做过术后脑积水引流和复查，曾经有手术治疗史，保险人曾询问投保人相关情况，被拒绝，被告依据相关法律规定拒绝理赔并且解除保险合同；投保人故意隐瞒病史，没有尽到如实告知的义务；原告申请理赔后，拒绝配合被告查询既往病史，只是被告往返北京、武汉、宜昌多地医院调查，耗费了大量的人力和时间，由此造成的延误的损失和相关法律责任，应由原告自行承担。请求法院判决驳回原告的诉讼请求。 经审理查明，2016年12月12日，原告刘英美之父刘某作为投保人，以刘英美为被保险人，在华泰保险宜昌支公司投保了新福佑双鑫两全保险（分红型），附加新福佑双鑫重大疾病保险、康顺无忧住院费用医疗保险，保险单载明重大疾病险基本保险金额为30万元，首期保险费为12799.80元。华泰人寿保险股份有限公司新福佑双鑫重大疾病保险保险条款第7.9条列明了70种重大疾病，其中包括颅脑手术。华泰人寿保险股份有限公司康顺无忧住院费用医疗保险条款第2.3条第一款第一项约定，被保险人自等待期后患疾病，经专科医生诊断必须住院治疗，对社会医疗保险支付范围及标准规定范围外的合理的且必要的住院医疗费用，按照80%给付该次住院医疗费用。双方保险合同签订后，投保人按照约定支付保险费。2018年，刘英美在首都医科大学附属北京天坛医院被诊断为颅内占位××变（间变星形细胞瘤）、脑积，于2018年7月5日至2018年8月13日在首都医科大学附属北京天坛医院住院治疗39天，花费医疗费101600.47元。刘英美后于2018年12月19日至2018年12月25日在宜昌市中心人民医院住院治疗6天，花费医疗费17762.61元，于2019年1月在宜昌市中心医院花费放疗费6080元。2018年9月，刘某就刘英美的疾病向华泰保险宜昌支公司提出理赔申请，华泰保险宜昌支公司于2018年9月27日告知刘某拒绝赔付。华泰保险宜昌支公司认为被保险人在投保前已检查确诊丘脑占位、脑积水，且进行引流术治疗，投保时对于公司书面询问投保人未如实告知，且该疾病足以严重影响公司承保结论，属于带病投保未如实告知，于2019年1月9日解除保险合同，并于2019年1月10日将保险费25559.60元退至刘英美银行账户。 另查明，2009年，刘英美曾接受过脑积水引流术，2011年、2013年及2016年刘英美多次在宜昌市中心医院进行脑积水引流术的复查。健康告知资料询问事项第3条载明“最近三年内您是否曾经接受住院治疗、正在或准备就医？是否曾经、正在、准备接受药物、手术或其他治疗？是否曾经发现任何化验检查异常？是否曾经接受过CT、MRI、组织活检、内窥镜检查、乳腺X线扫描？超声波检查？是否接受××检验？”，对于此条，投保人注明“否”。华泰保险宜昌支公司认为后面的询问事项“是否曾经、正在、准备接受药物、手术或其他治疗、是否曾经发现任何化验检查异常？是否曾经接受过CT、MRI、组织活检、内窥镜检查、乳腺X线扫描？超声波检查？是否接受××检验？”询问的不仅仅是最近三年内，也包括之前，投保人违反了如实告知义务，原告认为后面的事项“是否曾经、正在、准备接受药物、手术或其他治疗？是否曾经发现任何化验检查异常？是否曾经接受过CT、MRI、组织活检、内窥镜检查、乳腺X线扫描？超声波检查？是否接受××检验？”是询问的最近三年内，刘英美是于2009年进行的的脑积水引流术，于2016年投保，不是最近三年内，投保人并没有违反如实告知的义务。另外，健康告知资料询问事项第5.2条“脑、神经及精神疾病：意识障碍、智能障碍、精神分裂症、抑郁或焦虑、神经衰弱：癫痫、反复头晕头痛、晕厥：脑血管畸形或脑动脉血管瘤、椎基底动脉供血不足、脑中风：脊髓疾病、瘫痪或麻痹、舞蹈症、脑炎或脑膜炎、头部外伤、坐骨神经痛或其他周围神经疾病：重症肌无力、多发性硬化、帕金森病、呼吸睡眠障碍？”，对于此条，投保人注明“否”。华泰保险宜昌支公司认为刘英美患有脑积水，属于脑疾病，投保人违反了如实告知义务，原告认为脑积水不在被告询问的范围之内，并不属于脑疾病，投保人并未违反如实告知的义务。 上述事实，有原、被告身份证明，华泰人寿保险股份有限公司保险单，保险条款，首都医科大学附属北京天坛医院出院诊断证明书，出院记录，北京市医疗住院收费票据，宜昌市中心人民医院出院记录，湖北省医疗单位住院收费票据，银行转账记录，人身保险电子投保单，宜昌市中心人民医院检查报告单，理赔申请书，理赔结案通知书以及当事人当庭陈述在卷佐证。 本院认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务的协议。订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人的告知内容仅限于保险人询问的范围和内容。本案中对于健康告知资料询问事项第3条的理解，双方存在争议，本院认为，保险公司的询问条款属于格式条款，双方就该条款发生争议，存在不同的解释时，应当作出有利于被保险人和受益人的解释，本院认为“最近三年内您是否曾经接受住院治疗、正在或准备就医？是否曾经、正在、准备接受药物、手术或其他治疗、是否曾经发现任何化验检查异常、是否曾经接受过CT、MRI、组织活检、内窥镜检查、乳腺X线扫描、超声波检查、是否接受××检验？”均是询问的最近三年内的内容，对于此条，投保人并未违反如实告知义务。对于健康告知资料询问事项第5.2条，本院认为根据被告列明的疾病范围，条款中并未注明脑积水，因此本院认为对于此条，投保人也未违反如实告知的义务。另外，即便投保人未履行如实告知义务，根据《中华人民共和国保险法》第十六条的规定：“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”，华泰保险宜昌支公司于2018年9月27日告知刘某拒绝赔付，于2019年1月9日才提出解除合同，超过了三十日的期限，且保险合同于2016年12月12日成立生效，华泰保险宜昌支公司于2019年1月9日提出解除合同，也超过了两年的期限。综上，保险公司应当承担给付保险金的责任。重大疾病险基本保险金额为30万元，刘英美花费的医疗费为125443.08元，医疗费按照80%进行赔付，为100354元。华泰保险宜昌支公司应当向刘英美赔偿400354元，扣减掉华泰保险宜昌支公司退回的保险费25559.60元，华泰保险宜昌支公司应当向刘英美赔偿374794.40元。综上，依照《中华人民共和国保险》第二条、第十条、第十二条、第十六条、第三十条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下： 一、被告华泰人寿保险股份有限公司宜昌中心支公司于本判决生效之日起十日内向原告刘英美赔偿374794.40元； 二、驳回原告刘英美的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费7464元（原告已减半预交），按照简易程序减半收取3732元，由原告刘英美负担270元，被告华泰人寿保险股份有限公司宜昌中心支公司负担3462元，被告负担的诉讼费在履行上述判决时一并清结。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省宜昌市中级人民法院。 审判员 郭 娟 二〇一九年十一月二十五日 书记员 郑晓艳