北京市海淀区人民法院民 事 判 决 书（2017）京0108民初32725号原告：王某某，女，1960年4月11日出生，汉族，住江西省吉安市。原告：汤某1，男，1984年2月10日出生，汉族，住江西省吉安市。原告：汤某2，女，1982年4月20日出生，汉族，住北京市海淀区。以上三原告之共同委托诉讼代理人：冯立华，北京市中盾律师事务所律师。被告：中国人民解放军总医院第三医学中心，住所地北京市海淀区永定路69号。法定代表人：刘亮，主任。委托诉讼代理人：毛更生，男，该中心职工。委托诉讼代理人：赵波，北京市华卫律师事务所律师。原告王某某、汤某1、汤某2与被告中国人民武装警察部队总医院（以下简称武警总医院）医疗产品责任纠纷一案，本院于2016年11月28日作出（2014）海民初字第X号民事判决书。武警总医院不服该判决，向北京市第一中级人民法院提起上诉。北京市第一中级人民法院于2017年5月26日作出（2017）京01民终X号裁定，发回重审。重审过程中，原告王某某、汤某1、汤某2申请将本案案由变更为医疗损害责任纠纷，被告武警总医院更名为中国人民解放军总医院第三医学中心（以下简称第三医学中心）。本院依法另行组成合议庭对本案进行了重审，原告汤某2及其与王某某、汤某1之共同委托诉讼代理人冯立华，被告第三医学中心之委托诉讼代理人毛更生、赵波到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。王某某、汤某1、汤某2向本院提出诉讼请求：1．第三医学中心赔偿我方医疗费67658．45元、护理费15465元、误工费21989．06元、营养费3700元、住院伙食补助费3700元、交通费2753．5元、住宿费5700元、丧葬费38778元、死亡赔偿金1359800元、精神损害抚慰金10万元，共计1619544．01元；2．本案诉讼费及鉴定费由第三医学中心负担。事实和理由：患者汤某3因患脑部疾病，到武警总医院住院治疗并接受手术。术中武警总医院使用未经注册、无产品合格信息的医疗器械植入患者体内，导致患者出现颅内感染、感染性休克死亡。我方认为，由于医方在医疗过程中存在过错，导致患者死亡的严重后果，侵犯了患者的生命权，对我方造成了巨大的精神伤害和物质损失，故诉至法院。第三医学中心辩称，患者汤某3确系因颅脑疾病在我院住院并接受手术，术前我院履行了充分的告知义务，术中为患者植入的医疗器械均为合法企业生产的合格产品，不存在因医疗器械不合格导致患者颅内感染的情形。我院不同意X鉴定中心的鉴定意见，该机构的鉴定程序违法，鉴定结论依据明显不足，导致鉴定意见不客观、不公正、不准确。我院诊疗行为符合诊疗规范，患者诊断明确，有手术适应症，没有禁忌症，患者术后出现并发症并最终死亡是其自身疾病特殊性及医学水平局限性所决定的，术后多种并发症难以避免，医院已经竭力救治。患者从我院出院时，没有诊断感染和休克，是应家属要求转到其它医院的。转入X医院时，首次病程和入院诊断并未记载颅内感染，对于颅内感染的诊断我方从专业角度论证，认为不能成立，在患者去世前的四十个小时，X医院把抗生素停了，在去世前五六个小时又使用了抗生素。故患者去世与我院的诊疗行为无关，患者未追究其它医院责任是患者的权利，鉴定意见只是推测，并无确实的证据。综上，我院的医疗行为不存在过错，不同意原告方的诉讼请求。本院经审理认定事实如下：王某某系汤某3之妻，汤某1、汤某2系二人婚生子女；汤某3的父母汤某4、葛某某均已去世。汤某3于2013年3月12日入住武警总医院神经血管外科病房，入院诊断为脑膜瘤（桥小脑角区、左）。病历记载：主诉：间断性突发神志不清3次，伴头晕；现病史：患者于2年前无明显诱因突发神志不清，持续数秒钟自行恢复，无呕吐及肢体抽搐，未经注意，近3个月再次无明显诱因突发神志不清；2013年3月1日江西省某医院头颅核磁示：左侧桥小脑角区占位性病变（脑膜瘤可能性大），要求来我院手术治疗。2013年3月17日，汤某3行左颞枕部乙状窦后入路桥小脑角区肿瘤开颅切除术。手术记录中记载：术区充分止血，未见明显活动性出血，放置止血材料，清点棉布无误后，严密缝合硬脑膜，应用钛钉钛板固定颅骨，分层缝合头皮及皮下组织。病程记录记载：2013年3月17日，手术历时4小时，术后转入外科ICU病房，向家属交代病情，术后可能出现颅内出血；2013年3月18日，由外科ICU病房转入我神经血管外科，术后第一天，神志处于嗜睡状态，言语简单，体温36．8℃；2013年3月19日，术后第二天，神志处于嗜睡状态，言语简单，体温37．3℃；2013年3月20日，术后第三天，神志较昨日好转，自行睁眼，言语简单，体温37．3℃；从2013年3月21日至2013年4月9日的病历记录均记载汤某3神志仍处于嗜睡状态。2013年4月13日阶段小结记载：术后复查头颅CT未见颅内出血，目前神志清楚，精神差，术后目前并发消化道出血及应激性溃疡，全身免疫力及抵抗力低下，继续加强支持药物及对症治疗。2013年5月12日查房记录记载：家属要求出院转入X医院进一步治疗。2013年5月12日，汤某3转入X医院重症医学科，病历记载：主诉：脑膜瘤术后2月，间断发热1周；现病史：患者于2013年3月17日在武警总医院进行手术治疗，术后病理脑膜瘤，术后20天意识恢复，可简单言语，经口喂食，右侧肢体偏瘫；1周前理疗科给予穴位注射后出现高热寒战，体温最高39℃，经退热药治疗后体温可降至正常范围，但不能维持，反复发热，应用抗菌药物未见明显好转，患者家属为求进一步治疗今日转入我院，近一周精神差，不能交流。体格检查：中度昏迷，被动体位，平车推入病房，查体不合作；初步诊断：肺部感染、泌尿系感染、左桥小脑角脑膜瘤（术后）、高血压病、腔隙性脑梗塞、鼻窦炎、消化道出血、血小板减少症、粒细胞缺乏、低蛋白血症。X医院的病程记录中有如下内容：2013年5月13日主治医师查房记录：患者入院后给予美罗培南抗菌治疗，未见发热，抗感染治疗有效，但感染部位不明确，应行腰椎穿刺判断有无颅内感染。2013年5月16日主治医师查房记录：患者长期发热，感染部位不明，今日行腰椎穿刺及脑脊液化验检查了解有无颅内感染，继续监测体温及血常规变化。2013年5月17日科主任查房记录：患者昨日脑脊液化验检查提示颅内感染，今日再次腰椎穿刺及脑脊液培养明确感染病菌，暂予美罗培南、万古霉素、两性霉素B联合治疗，继续监测体温及血常规变化。2013年5月17日腰椎穿刺记录：患者因昨日脑脊液常规示白细胞及蛋白显著升高，考虑存在颅内感染，拟今行腰穿检查。2013年5月18日主治医师查房记录：患者脑脊液白细胞显著升高，颅内感染诊断明确，给予美罗培南、万古霉素、两性霉素B联合治疗，继续监测体温及血常规变化。2013年5月19日科主任查房记录：患者目前应用多种药物广谱覆盖，患者仍有发热，考虑为颅内感染，继续巩固应用，定期检测脑脊液。今日再行腰穿检查观察疗效。2013年5月20日、5月22日汤某3再次行腰穿检查。2013年5月23日，主治医师查房记录：今日暂停目前抗感染药物，继续监测体温及血常规变化，必要时给予头孢、万古霉素等强效抗菌药物治疗。2013年5月25日，抢救记录：患者昨夜持续高热，伴寒战，体温最高41．2℃，患者呼吸窘迫，考虑感染性休克，立即给予储氧面罩吸氧，开放左侧锁骨下静脉通路，快速补液抗休克，静脉泵入去甲肾上腺素维持血压，效果不佳，患者心率进行性下降并迅速消失，患者于2013年5月25日5：12心电图呈直线，无自主呼吸，血压血氧为0，临床死亡。死亡原因：感染性休克。汤某3在武警总医院住院61天，住院费用总计115538．58元；在X医院住院13天，住院费用总计48993．79元。三原告提交的《吉州区城乡困难群众医疗救助审批表》记载：汤某3医疗总费用为164532．37元，医保报销金额为41705．83元，医疗救助金额为55337．59元，个人实际支付医疗费用为67488．95元。三原告就其主张的医疗费另提交救护车专用收据两张，金额总计165元；挂号费专用收据两张，金额总计4．5元。三原告表示，其主张的医疗费即是上述个人实际支付医疗费用67488．95元、救护车费用165元以及挂号费4．5元的总和67658．45元。三原告就其主张的护理费提交加盖武警总医院陪护章的收据若干，金额总计6585元。此外，其表示住院74天，按照每天120元的标准计算护理费为8880元，以上两部分相加即为其主张的金额15465元。三原告就其主张的交通费提交火车票若干、汤某2与马某某的结婚证予以证明。三原告就其主张的营养费、住院伙食补助费、误工费、住宿费、丧葬费、死亡赔偿金的计算方法陈述如下：营养费与住院伙食补助费均按照每天50元的标准计算74天，误工费按照北京市2014年的职工平均工资77560元和每月计薪天数21．75天计算74天为21989．06元；住宿费按照每月1900元的标准计算3个月为5700元；丧葬费按照2014年北京市月平均工资6463元计算6个月为38778元；死亡赔偿金按照2018年度北京市城镇居民人均可支配收入67990元乘以20年，即为1359800元。但三原告不能就其主张的误工费和住宿费提交任何证据予以证明。吉安市某居委会于2014年11月24日出具《证明》，内容为：兹证明居民汤某3，于2011年3月5日至2013年3月4日租住于X号X单元X室，户主刘某某。原一审中，经本院依法委托北京X物证鉴定中心（以下简称X物证鉴定中心）对武警总医院对汤某3的诊疗行为是否存在过错；如有过错，过错与损害后果之间的因果关系及参与度进行鉴定。X物证鉴定中心于2014年11月3日出具《鉴定意见书》，其分析说明部分有如下内容：颅内感染是指致病微生物侵入颅内，并在颅内生长繁殖引起相应的组织病理反应，致使中枢神经系统损伤。神经外科感染主要有两种，手术后感染和外源性脑脓肿，一般都很严重且预后差。神经外科手术后感染原因：（3）手术放置异物（如分流管、颅骨修补材料、电极板等）易发生感染；（4）伴有其他部位感染（呼吸道、泌尿系统等感染），使术后感染的危险性增加6倍；（8）病人本身存在不明原因的感染；（9）伤口本身存在的感染（如开放性颅脑损伤）。细菌性脑膜炎与手术室环境、无菌手术技术紧密相关。病原菌可来自皮肤、手术器械、术中异体组织的植入，如放置脑室分流管或手术区留置引流管。开放性脑外伤或开颅术后引起的脑膜炎，多由葡萄球菌、链球菌引起。《卫生部关于印发的通知》（卫医管发[2010]4号）第二十一条规定：“临床使用的大型医用设备、植入与介入类医疗器械名称、关键性技术参数及唯一性标识信息应当记录到病历中。”《医疗器械监督管理条例》第三十七条规定：“医疗器械使用单位应当妥善保存购入第三类医疗器械的原始资料，并确保信息具有可追溯性。”通过病历记载，我们认为武警总医院在对被鉴定人汤某3的诊疗过程中存在以下的过错：（1）在送检病历中，没有关于植入性医疗器械名称、关键性技术参数及唯一性标识等相关信息，不能判断武警总医院所使用内置物的安全性。2013年3月17日医院为被鉴定人实施手术治疗，在手术过程中医院为被鉴定人使用钛钉钛板固定颅骨，但是在病历材料中并没有关于所使用钛钉钛板的相关信息，无法证实医院所使用的植入性器械符合国家标准。被鉴定人汤某32013年5月25日因抢救无效死亡，死亡原因为感染性休克、颅内感染，手术所使用的内置物如不符合规范，可以造成颅内感染。我们认为：根据现有病历不能排除被鉴定人颅内感染是由于医院所使用内置物所致。（2）武警总医院在被鉴定人汤某3手术后的处理上缺乏应有的谨慎注意义务。被鉴定人术后右侧肢体肌力3级，3月18日CT报告单显示“左侧额颞骨呈术后改变，左侧基底节、脑干见混杂密度影，其内见高密度出血影，两侧额部硬膜下见气体影，边界不清，左侧脑室受压轻度移位，中线轻度右移”，被鉴定人术后出现上述情况时，医院应给予高度的谨慎注意，严密观察病情变化，必要时应再次复查CT，了解颅内改变，及时采取相应的治疗措施。体温单记载，被鉴定人汤某32013年3月20日、4月13日、4月18日、4月24日、5月2日体温均超过38℃，但是在病程记录中对被鉴定人术后发热的情况并没有任何记载；3月21日临时医嘱“脑脊液常规、脑脊液生化”、3月29日、4月12日、4月15日、4月22日、4月28日、5月7日临时医嘱均为“血液分析”，通过查阅送检材料，并未发现上述实验室检查的记录报告单。我们认为上述医嘱医院是否执行不能确定，说明医院对被鉴定人颅脑术后病情的变化发展缺乏足够重视，没有考虑到术后可能出现的颅内感染，术后抗生素使用缺乏针对性。综上分析，我们认为：武警总医院在对被鉴定人汤某3的治疗过程中存在一定的过错，该过错与被鉴定人最终死亡之间存在一定的因果关系。关于医疗过错的参与度问题是法医学鉴定的难点之一，在科学技术层面和法律实务层面都有不同的观点，从法医学鉴定的技术层面准确划分责任比例是较为困难的。考虑到被鉴定人汤某3所患疾病系颅内肿瘤，且位于左侧桥小脑角区，手术难度较大，从法医学鉴定的技术层面考虑，建议本案医疗过错的参与度以50%左右为宜（参与度系数值40%-60%）。该机构最终的鉴定结意见为：武警总医院在对被鉴定人汤某3的治疗过程中存在一定的过错，该过错与被鉴定人最终死亡之间存在一定的因果关系，过错参与度以50%左右为宜（参与度系数值40-60%）。原一审中，三原告对上述鉴定意见没有异议，并认为应当按照60%的责任比例进行赔偿。武警总医院不认可上述鉴定意见，其认为：患者5月12日出院时是清醒的，是为了到其它医院进行康复治疗才转院的，而到其它医院只住了13天就去世了；在X医院的处理过程中，在患者死亡前的47小时有40个小时没有使用抗生素，这样的处理对患者死亡会有什么样的影响不清楚，故应当重新进行鉴定。原一审中，鉴定人梁某、胡某某出庭作证，接受法庭及当事人的询问。其中，武警总医院询问：如果X医院的诊疗行为存在过错，有没有可能影响到患者最终死亡的评定，尤其是责任比例的评论结果。鉴定人回答：我们不作这个评价。三原告询问：武警总医院没有贴产品标识的情况是否有问题。鉴定人回答：产品没有贴标识确实是有问题，手术以后包括体温升高、脑脊液培养等在病历中没有记载，所以我们是综合考虑说武警总医院有过错。本院询问：关于患者的死因问题，假设武警总医院提法存在，对于最终的鉴定结果也即参与度，是否有影响？鉴定人回答：X医院的诊疗与责任程度没有太大关系，而且如果X医院接收的单子确实有问题，可以追加，但是作为鉴定机构我们无法评价X医院的医疗行为。重审过程中，武警总医院申请依据现有病历材料对患者汤某3的死亡原因进行推断，经本院依法委托，北京X1司法鉴定中心（以下简称X1中心）于2019年7月2日出具《司法鉴定不予受理通知书》，表示：经审查，贵单位的鉴定委托不符合受理条件，根据《司法鉴定程序通则》第十五条第（五）项，我中心决定不予受理。不予受理的理由为：全面、正确的死因分析，需要了解个体的死亡情况，并经尸体解剖以查明致死的病变和损伤、死亡机制，进而分析其死亡原因。因被鉴定人死亡后未行尸体解剖，我中心无法仅依据现有病历材料明确其死亡原因。审理中，武警总医院表示，植入汤某3颅内的医疗器械分别是钛钉钛板（用于固定颅骨）和人工硬脑膜（用于覆盖脑膜缺损），钛钉钛板的生产厂家为X1有限公司，人工硬脑膜的生产厂家为X2有限公司，并提交了该两家企业的营业执照信息。后三原告申请将本案案由由医疗产品责任纠纷变更为医疗损害责任纠纷。经本院询问，三原告明确表示不申请追加X医院作为本案被告，不认为X医院有责任，也不向其主张权利。三原告在庭审中有如下陈述：汤某3是5月21日诊断为颅内感染的，我方认为X医院和武警总医院治疗的区别就在于，X医院的治疗比较负责，出现情况后马上让做检查，排除问题，检查的频率和关注度更高；至于2013年5月23日停用抗感染药物是否向我方告知，我方不清楚；5月11日汤某3浑身发抖、高烧，衣服都湿透了，护士抽血化验，身体两处都没抽出来，我们家属就比较着急，就找了X医院转院。对于转院问题，武警总医院陈述：汤某35月12日要求出院，他们是自费，在我们医院已经花费了10万元左右，我们问他们去哪，患者表示去X医院重症医学科，因为ICU费用更高，所以我方不建议转院，但患者表示有熟人，坚持要转。武警总医院于2018年11月2日转隶至X部队，同时更名为第三医学中心。本院认为，根据侵权责任法的相关规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。故医疗机构承担医疗侵权损害赔偿责任需满足以下要件：医疗机构对患者的医疗行为存在过错，且其过错医疗行为与患者的损害后果之间存在因果关系。本案中，X物证鉴定中心具有相应的鉴定资质，所依据的鉴定材料经庭审质证后，具备真实性、合法性和关联性，故据此得出的鉴定意见可以作为本案定案的依据。根据鉴定意见可以认定，武警总医院在对被鉴定人汤某3的诊疗过程中存在一定的过错，该过错与被鉴定人最终死亡之间存在一定的因果关系，过错参与度以50%左右为宜（参与度系数值40-60%），故武警总医院应就其诊疗行为给汤某3造成的损害后果承担相应的赔偿责任。关于责任比例的判定是本案目前争议的焦点问题，三原告认为：武警总医院应当按照60%的比例承担赔偿责任；而武警总医院则认为：本案的治疗过程是完整的，由于没有追加X医院，故无法就哪家医院应当承担多大比例的赔偿责任独立作出判断，如果存在侵权那也是无意思联络的共同侵权，鉴于三原告拒不追加X医院作为本案被告，故责任比例无法判断，三原告应自行承担不利后果。对此，本院具体分析如下：首先，根据鉴定意见，武警总医院的第一项过错为在送检病历中，没有关于植入性医疗器械名称、关键性技术参数及唯一性标识等相关信息，不能判断武警总医院所使用内置物的安全性。但对于该项过错，鉴定机构并未得出其与汤某3颅内感染及死亡之间的确定性因果关系，而仅仅表述为“不能排除”。换言之，缺失相关标识信息的植入性医疗器械有可能是安全的，并不是导致汤某3颅内感染及死亡的直接原因；也有可能不安全，直接导致了汤某3颅内感染及死亡的后果。但从鉴定意见的分析来看，无法认定植入的医疗器械与患者的死亡之间存在必然因果关系。其次，对于武警总医院的第二项过错，鉴定机构明确表述为，医院对被鉴定人颅脑术后病情的变化发展缺乏足够重视，没有考虑到术后可能出现的颅内感染，术后抗生素使用缺乏针对性。审理中，武警总医院对X医院的诊疗行为提出多项质疑，包括：汤某3系何时确诊为颅内感染的？在汤某3转入X医院后一直使用抗感染药物的情况下，X医院为何于5月23日突然暂停使用抗感染药物？而汤某3在此后3天即死亡。汤某3的死亡原因到底是什么？应当说，在未行尸检的情况下，仅凭死亡证明记载的内容和相关病历材料，确实无法对汤某3的死亡原因作出全面的评价。但即便如此，亦不能否认武警总医院在对汤某3的诊疗行为中存在的上述第二项过错，且该过错与汤某3的最终死亡之间存在确定性的、一定比例的因果关系。最后，本案虽未追加X医院作为被告，但在原一审鉴定过程中亦一并移送了汤某3在X医院的全部住院病历作为鉴定依据，鉴定材料充分且鉴定程序合法，故据此得出的鉴定意见可以作为本案认定事实和进行裁判的依据。综合上述分析，结合本案的具体情况以及鉴定意见的分析说明内容，本院认为本案应判令武警总医院对汤某3的损害后果承担45%的赔偿责任为宜。三原告主张的医疗费、住院伙食补助费、丧葬费、死亡赔偿金，理由正当，金额合理，本院均予以认可。三原告主张的交通费，有合理依据，但金额过高，具体本院将根据相关票据和汤某3的就诊情况予以核实认定。三原告主张的护理费，部分为实际支出有票据的，部分没有相关票据支持，系自行计算主张。对于在武警总医院期间的护理费，本院仅认可有票据证明的部分，对于三原告另行重复主张的部分，因其不能提交证据证明汤某3在住院期间存在需要多人护理的情形，故本院不予支持。对于三原告主张的汤某3在X医院住院期间的护理费，尽管其未提交相关证据予以证明，但考虑到汤某3的病情以及客观实际需要，本院对其合理性予以认可，具体数额本院酌情予以判定。三原告就其主张的误工费和住宿费，未向本院提供任何证据予以证明，故本院对其该两项诉讼请求均不予支持。关于营养费，因本院已判决支持了三原告关于住院伙食补助费的诉请，故其再主张此期间的营养费，本院不予支持。因汤某3的死亡确会给三原告带来一定的精神痛苦，故三原告主张的精神损害抚慰金，于法有据，本院予以支持，具体数额本院依法判定。经核实计算，三原告在本案的各项损失为：医疗费67658．45元、护理费8145元、交通费1510元、住院伙食补助费3700元、丧葬费38778元、死亡赔偿金1359800元、精神损害抚慰金50000。上述各项损失，除精神损害抚慰金外，第三医学中心均按照45%的比例承担民事赔偿责任。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十七条、第二十九条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：一、中国人民解放军总医院第三医学中心于本判决生效后七日内赔偿王某某、汤某1、汤某2医疗费30446元、护理费3665元、交通费680元、住院伙食补助费1665元、丧葬费17450元、死亡赔偿金611910元、精神损害抚慰金5万元，以上总计715816元；二、驳回王某某、汤某1、汤某2的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费19375元，由王某某、汤某1、汤某2负担9375元（已交纳1136元，余款本院决定予以免收）；由中国人民解放军总医院第三医学负担1万元，于本判决生效后七日内交纳。鉴定费12000元，由中国人民解放军总医院第三医学中心负担，于本判决生效后七日内交纳。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，按对方当事人的人数提出副本，上诉于北京市第一中级人民法院。审 判 长  黄 杨人民陪审员  程保荣人民陪审员  巩煜龙二〇一九年十一月十三日书 记 员  姚媛媛