河北省邯郸市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）冀04民终6036号 上诉人（原审被告）：中华联合财产保险股份有限公司宁波分公司，住所地浙江省宁波市鄞州区会展路128号。 负责人：王金成，该公司副总经理。 委托诉讼代理人：王豪，河北盈邦律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：焦志刚，男，1982年10月9日出生，汉族，住河北省磁县。 上诉人中华联合财产保险股份有限公司宁波分公司（以下简称中华联合财险宁波分公司）因与被上诉人焦志刚责任保险合同纠纷一案，不服河北省磁县人民法院（2019）冀0427民初731号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。 中华联合财产保险股份有限公司宁波分公司上诉请求：1.依法撤销一审判决第一项对上诉人的判决内容，依法改判：上诉请求与一审判决差额为99773.66元。2.案件一审和二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：一、上诉人已经向被上诉人履行了提示和说明义务。依据最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第十一条、第十二条，可以认定其履行了提示和说明义务，另电子保单的特性是以弹窗方式进行提示和告知，否则无法进行下一步操作。二、原审法院认定事实不清，保险合同约定只赔偿残疾赔偿金、医疗费和住院伙食补助费，并且在各项保额范围内按照合同约定赔偿比例进行赔偿，原审法院判决上诉人承担焦志刚的误工费、护理费、鉴定费、精神抚慰金等损失认定事实不清，适用法律错误，多判决上诉人承担。事故车辆豫Ｅ×××××／豫Ｅ×××××重型半挂货车投有的是“出入平安驾乘人员意外伤害保险Ｃ型（2014版）”意外残疾50万元、附加意外伤害医疗保险5万元和意外住院补贴27000元。上诉人根据保险合同只是赔偿残疾赔偿金、医疗费和住院伙食补助费，并且在各分项保额内按照赔偿比例承担赔偿责任。而一审法院判决上诉人赔偿承担焦志刚的误工费、护理费、鉴定费、精神抚慰金等损失认定事实错误，适用法律明显错误，超出保险责任范围进行判决。三、本案案由是人身保险合同纠纷，伤残赔偿金计算标准应当参照《人身保险伤残评定标准》，原审法院伤残赔偿金计算标准参照《交通事故受伤人员伤残评定》属于法律适用错误，应当按照保险合同条款的约定和《人身保险伤残评定标准》进行赔付，对于残疾赔偿金计算应按照约定比例5%赔付，一审判决按20%比例明显错误。被上诉人焦志刚鉴定为十级伤残三处，参照保险合同约定：如果两处或两处以上伤残等级相同，伤残等级在原评定基础上最多晋升一级，其伤残赔偿金应为25000元［保额500000×5%（约定比例）＝25000元］，而一审法院对被上诉人的伤残赔偿金计算错误，计算为51524元（12881元×20年×20%），一审判决多计算了26524元。 焦志刚口头答辩称，同意一审判决，请求维持原判。 焦志刚向一审法院起诉请求：1.判令被告中华联合财险宁波分公司在保险合同责任限额内赔偿损失30万元；2.本案诉讼费由被告承担。 一审法院认定事实：原告焦志刚和陈红军均系杜俊强雇佣司机。2017年1月15日，陈红军驾驶豫Ｅ×××××／豫Ｅ×××××重型半挂货车（载原告焦志刚）沿省道321线由东向西行驶至147公里780米处时，与由北向南张兴深驾驶的电动自行车（载乔克娣）发生交通事故，又与由西向东赵志峰驾驶的冀Ａ×××××／冀Ａ×××××重型半挂货车发生交通事故，造成原告焦志刚受伤，张兴深、乔克娣抢救无效死亡，三车不同程度损坏的交通事故。事故发生后原告焦志刚被送至章丘市人民医院住院治疗11天，共支付医疗费19132元,支付病例复印费18元。原告经该院诊断为：左颞顶部硬膜下血肿、左侧颞顶叶脑挫伤、外伤性蛛网下腔出血、左侧颅底骨折、左侧颞顶骨骨折、颅内积气、左侧颞顶部皮肤裂伤并皮下血肿、双下肺创伤性湿肺、双侧少量胸膜腔积液、左侧锁骨骨折、左侧髋臼骨折。出院医嘱为：回当地医院继续治疗。2017年1月26日，原告转院到邯郸市第一医院住院治疗23天，共支付医疗费66542.28元。原告经该院诊断为:左髋臼粉碎性骨折、左锁骨骨折、左侧多发肋骨骨折、左颞顶部硬膜下血肿、左侧颞顶叶脑挫伤、外伤性蛛网膜下腔出血、左侧颅底骨折、左侧颞顶骨骨折、颅内积气。出院医嘱为：出院后继续口服药物治疗，促进脑恢复，定期复查，功能锻炼，骨折完全愈合后行手术内固定取出术。2017年2月24日，邯郸市第一医院诊断证明书上载明：“因疑难手术，故请北京专家会诊，会诊费12000元。”2017年2月16日，章丘市交警队作出章公交认字【2017】第3701813201700014号《道路交通事故认定书》，认定陈红军承担事故的全部责任，焦志刚、张兴深、赵志峰、乔克娣均无责任。经原审法院委托，2018年2月23日，邯郸市律正司法鉴定中心作出ＨＳＬＺ2018ＳＣＪＺ17号司法鉴定意见书,鉴定意见为：焦志刚的伤残等级评定为十级三处；误工期限为180天；护理期限为90天；营养期限为90天；二次手术费约14000元。原告支付鉴定费2700元。原告在鉴定期间，支付医疗费共计474元。原告住院期间，由其爱人姜雪芹护理。原告未向原审法院提供姜雪芹的收入状况证明。事故发生前，原告焦志刚系杜俊强雇佣的司机，从事运输行业。原告焦志刚生育两个子女，长子焦文博，出生于2007年12月29日，女儿焦文艺，出生于2010年4月8日。原告父亲焦银花，出生于1957年4月21日，母亲李爱琴，出生于1958年2月21日。焦银花、李爱琴夫妇生育三个子女，即原告焦志刚和两个女儿焦艳艳、焦艳霞。原告向原审法院提供交通费票据共计50张，主张交通费3000元。河北省2017年度农村居民人均年可支配收入为12881元，农村居民人均年生活消费支出10536元，农、林、牧、渔业年平均工资为23384元，交通运输、仓储和邮政业年平均收入为68929元。另查明，陈红军驾驶的豫Ｅ×××××／豫Ｅ×××××重型半挂货车实际车主为杜俊强，该车登记车主为红太阳运输公司。该公司于2016年6月25日在中国人寿财险郑州支公司为肇事车辆豫Ｅ×××××／豫Ｅ×××××重型半挂货车投保了车上人员责任保险（乘客）商业险，责任限额50000元／座，不计免赔，保险期间为2016年6月26日至2017年6月25日。2016年6月30日，红太阳运输公司又在被告中华联合财险宁波分公司为豫Ｅ×××××／豫Ｅ×××××重型半挂货车投保了出入平安驾乘人员意外伤害保险Ｃ型（2014版）商业险，其中意外残疾每人保险金额500000元（不计免赔），附加意外住院补贴每人保险金额27000元（不计免赔），附加意外医疗每人保险金额为50000元，每次免赔金额500元，赔付比例90%。保险期间为2016年6月30日至2017年6月29日止。赵志峰驾驶的冀Ａ×××××／冀Ａ×××××重型半挂货车于2016年10月13日在中国人保财险石家庄分公司投保了机动车交通事故责任强制保险（以下简称交强险）。交强险无责任限额为：死亡伤残赔偿限额11000元，医疗费用赔偿限额1000元，财产损失赔偿限额100元。保险期间为2016年10月24日至2017年10月23日止。又查明，事故发生后，陈红军为得到原告的谅解，于2017年6月11日达成和解协议。陈红军赔偿原告各项经济损失70000元后，原告对陈红军的行为予以谅解，并出具了谅解书。 一审法院认为，公民的人身财产依法受法律保护，侵害公民身体造成伤害的，应当赔偿医疗费、误工费、护理费、营养费、住院伙食补助费，造成伤残的应当支付残疾赔偿金、精神损害抚慰金。在本次交通事故中，经章丘市交警队作出章公交认字【2017】第3701813201700014号《道路交通事故认定书》，认定陈红军承担全部责任，原审法院予以采纳。赵志峰驾驶的冀Ａ×××××／冀Ａ×××××重型半挂货车虽然在本次交通事故中无责任，但其在被告中国人保财险石家庄分公司投有交强险，故该公司应在交强险无责任限额内对原告的损失优先赔偿。因陈红军驾驶肇事车辆在中国人寿财险郑州支公司投有车上人员责任保险（乘客）商业险，在被告中华联合财险宁波分公司投有出入平安驾乘人员意外伤害保险Ｃ型（2014版）商业险。故原告的其余损失应由中国人寿财险郑州支公司在车上人员责任险额内和被告中华联合财险宁波分公司在出入平安驾乘人员意外伤害保险限额内按比例赔偿。关于原告焦志刚因该交通事故所造成的实际损失数额，1.医疗费86148元，二次手术费14000元，有医疗机构收款凭证和司法鉴定机构的鉴定意见予以证实，原审法院予以认定。原告主张在邯郸市第一人民医院住院期间的专家会诊费12000元和磁州镇八里铺村胡广文中医诊所的医疗费6000元，因无相关医疗票据予以佐证，原审法院不予采纳。2.住院伙食补助费。原告在章丘市人民医院住院治疗11天，其住院伙食补助费按照每天100元计算，共计1100元。原告在邯郸市第一医院住院治疗23天，其住院伙食补助费按每天50元计算，共计1150元。原告住院伙食费共计2250元。3.营养费按每天50元计算。参照司法鉴定意见书意见，原告营养期限为90天，其营养费为4500元（90天×50元））。4.误工费，原告系个体运输户司机，从事运输行业，其误工费参照2017年度交通运输、仓储和邮政业年平均收入68929元计算，原告误工期限为180天，误工费应为33992.38元（68929÷365天×180天）。4.护理费，因护理人员姜雪芹系农村居民，无固定收入，参照2017年度农、林、牧、渔业年平均工资为23384元计算，原告护理期限为90天，其护理费应为5765.92元（23384÷365天×90天）。5.残疾赔偿金，原告系十级三处伤残，参照冀公交字［2003］河北省执行《道路交通事故受伤人员伤残评定》有关问题的通知和河北省2017年度农村居民人均年可支配收入12881元计算，其残疾赔偿金应为51524元（12881元×20年×20%）。原告焦志刚定残之日时，儿子焦文博10周岁，女儿焦文艺7周岁，父亲焦银花60周岁，母亲李爱琴60周岁。参照2017年度农村居民人均年生活消费支出10536元计算，被扶养人焦文博的抚养费为8428.8元（10536÷2人×8年×20%），焦文艺抚养费为11589.6元（10536÷2人×11年×20%），焦银花抚养费为14048元（10536÷3人×20年×20%），李爱琴抚养费为14048元（10536÷3人×20年×20%），上述被扶养人生活费共计48114.4元，该费用并入残疾赔偿金项下，残疾赔偿金共计99638.4元；6.精神损害抚慰金原审法院酌定为8000元；7.鉴定费2700元，病历复印费18元，有相关票据予以证实，原审法院予以认定。8.交通费，依据原告提供的票据，参照其就医地点和就医时间，原审法院酌定为2000元。综上所述，原告焦志刚的医疗费86148元，住院伙食补助费2250元，营养费4500元，二次手术费14000元等共计106898元，先由中国人保财险石家庄分公司在交强险医疗费用赔偿限额内赔偿原告1000元，剩余款105898元，由中国人寿财险郑州支公司在车上责任险50000元限额内与中华联合财险宁波分公司在出入平安驾乘人员意外伤害保险附加意外伤害医疗保险赔偿限额45000元及附加意外伤害住院补贴医疗保险27000元限额内按比例赔偿。中国人寿财险郑州支公司应赔偿原告焦志刚43400.82元［50000÷（50000元＋45000元＋27000元）×105898元］。被告中华联合财险宁波分公司应赔偿原告焦志刚62497.18元［（45000元＋27000元）÷（50000元＋45000元＋27000元）×105898元］。原告焦志刚误工费、护理费、残疾赔偿金、鉴定费、病历复印费、交通费、精神损害抚慰金等共计152114.7元，由中国财险石家庄分公司在交强险死亡伤残赔偿限额内赔偿原告残疾赔偿金、精神损害抚慰金11000元，剩余款141114.7元，由中国人寿财险郑州支公司在车上责任保险余额内与被告中华联合财险宁波分公司在出入平安驾乘人员意外伤害保险意外残疾责任限额内赔偿。中国人寿财险郑州支公司应赔偿原告焦志刚1838.22元［6599.18元÷（6599.18元＋500000元）×141114.7元］。被告中华联合财险宁波分公司应赔偿原告焦志刚139276.48元［500000元÷（6599.18元＋500000元）×141114.7元］。关于被告中华联合财险宁波分公司辩称，其应当根据保险合同约定按照残疾程度对应的比例给付保险金的理由。原审法院认为，根据保险法的相关规定，被告提供的《中华联合财产保险股份有限公司出入平安驾乘人员意外伤害保险Ｃ型条款》中，按比例赔付的条款，可以认定为免除保险人责任的格式条款。根据《中华人民共和国保险法》第十七条，第二款规定“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。保险人对免责条款在订立保险合同时，负有足以引起投保人注意的法定义务，并承担举证责任。被告中华联合财险宁波分公司未向原审法院提供证据证明其向投保人对保险合同中的免责条款履行了告知义务，免责条款对投保人不产生法律效力。故被告中华联合财险宁波分公司的辩称理由，原审法院不予采纳。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《中华人民共和国保险法》第十七条、第六十四条、第六十五条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十八条和最高人民法院《关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条和《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决：一、中华联合财产保险股份有限公司宁波分公司于本判决生效之日起十日内赔偿原告焦志刚医疗费、住院伙食补助费、营养费、误工费、护理费、残疾赔偿金、鉴定费、病历复印费、交通费等共计201773.66元；二、驳回原告焦志刚的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5800元，由原告焦志刚负担。 本院二审期间，当事人均没有提交新证据。二审查明事实与一审查明事实一致。 本院认为，安阳市红太阳运输有限责任公司在中华联合财产保险股份有限公司宁波分公司为豫Ｅ×××××号重型半挂货车投保了《出入平安驾乘人员意外伤害保险Ｃ型》商业险，该保险的保障项目包括：意外残疾每人保险金额500000元，附加意外住院补贴每人保险金额27000元，附加意外医疗每人保险金额为50000元（每次免赔金额500元，赔付比例90%）。经审查，《出入平安驾乘人员意外伤害保险Ｃ型条款》第五条约定：“……二、在本保险合同有效期内，被保险人遭受保险合同约定的风险，保险人依照合同约定承担保险责任：……（二）残疾保险责任被保险人因遭受意外伤害导致残疾的，残疾程度鉴定标准以《道路交通事故受伤人员伤残评定》为准，各残疾程度对应的给付比例以本保险合同所附《十级残疾程度与保险金给付比例表》或约定的给付比例为准。保险人按照残疾程度对应的给付比例乘以每一被保险人的意外伤害保险金额给付残疾保险金。被保险人因同一意外伤害造成一项以上身体残疾时，本公司给付对应项残疾保险金之和。……”，该条款附表：十级残疾程度与保险金给付比例表显示残疾程度十级的给付比例为2.5%。本院认为，以上条款系合同双方对赔偿责任进行的具体约定，并不属于免责条款，故本院对该条款予以认定。因焦志刚伤残等级被鉴定为十级三处，根据以上约定，焦志刚在该保险的意外残疾项目中应得到的残疾保险金为37500元（500000元×2.5%×3）。关于该保险保障项目中意外医疗部分，根据《附加意外伤害医疗保险条款（Ｂ款）》第三条的约定，保险人对于每次事故的医疗费用，按照保险单约定的免赔500元按90%比例在保险金额内给付，若被保险人已从其他途径获得医疗费用补偿，应对被保险人获得补偿后的医疗费用的余额按照合同约定给付保险金。本案中，焦志刚因本次事故共花费医疗费用86148元，中华联合财产保险股份有限公司宁波分公司在一审答辩时称在计算焦志刚医疗费时应扣除对方无责赔偿1000元，故焦志刚的医疗保险金的计算方法确定为（86148元-1000元-500元）×90%＝76183.2元，该数额已超过责任限额50000元，故焦志刚在该保险的意外伤害医疗项目中应得到的医疗费保险金为50000元。关于该保险保障项目中意外住院补贴部分，根据《附加意外伤害住院补贴医疗保险条款》第三条、第六条的约定，焦志刚住院共计34天，按照合同约定的日补贴金额及投保份数给付意外伤害住院补贴医疗保险金，即34天×150元＝5100元。综上，中华联合财产保险股份有限公司宁波分公司应支付给焦志刚的保险金合计为92600元（37500元＋50000元＋5100元）。原审法院判决中华联合财产保险股份有限公司宁波分公司赔偿焦志刚各项损失201773.66元不当，本院予以纠正。鉴于中华联合财产保险股份有限公司宁波分公司上诉不服一审判决的金额为99773.66元，即视为中华联合财产保险股份有限公司宁波分公司认可对焦志刚支付的保险金数额为102000元。故本院对中华联合财产保险股份有限公司宁波分公司支付焦志刚保险金102000元予以确认。综上，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项规定，判决如下： 一、撤销河北省磁县人民法院（2019）冀0427民初731号民事判决； 二、中华联合财产保险股份有限公司宁波分公司于本判决生效后十日内支付焦志刚保险金102000元； 三、驳回焦志刚的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费5800元，由焦志刚负担3828元，由中华联合财产保险股份有限公司宁波分公司负担1972元。二审案件受理费2295元，由焦志刚负担。 本判决为终审判决。 审判长  马静 审判员  王宏 审判员  高伟 二〇一九年十一月二十九日 法官助理裴宇星 书记员李振崟