安徽省合肥市包河区人民法院 民 事 判 决 书 （2018）皖0111民初5146号 原告：丁某，女，2018年2月12日生，汉族，住安徽省庐江县。 法定代理人：丁仁明，男，1988年12月12日出生，汉族，住安徽省庐江县，系丁某父亲。 法定代理人：高海霞，女，1986年12月20日出生，汉族，住安徽省庐江县，系丁某母亲。 委托代理人：王明清，安徽锦和律师事务所律师。 委托代理人：李则伟，安徽锦和律师事务所实习律师。 被告：安徽省儿童医院,住所地安徽省合肥市望江东路39号。 法定代表人：孔维鹏，院长。 委托代理人：陈天宇，男，医院员工。 委托代理人：岳文贺，北京金诚同达（合肥）律师事务所律师。 被告：安徽省庐江县人民医院，住所地安徽省庐江县庐城镇文明中路32号，统一社会信用代码1234012448619505D。 法定代表人：莫桂森，院长。 委托代理人：马文波，男，医院员工。 被告:庐江县庐城镇绣溪社区卫生服务中心,住所地安徽省庐江县庐城镇黄山南路104-111号。 法定代表人:朱正琳。 委托代理人：王小东，男，员工。 委托代理人：喻军，男，员工。 被告:庐江县妇幼保健计划生育服务中心,住安徽省庐江县庐城镇汤池路（五中斜对面）。 法定代表人:丁海青，主任。 委托代理人：陈轶昀，女，主任助理。 委托代理人：谭德凯，安徽潜川律师事务所律师。 原告丁某诉被告安徽省儿童医院、安徽省庐江县人民医院（以下简称庐江县医院）、庐江县庐城镇绣溪社区卫生服务中心（以下简称绣溪社区服务中心）、庐江县妇幼保健计划生育服务中心（以下简称庐江县妇幼保健中心）医疗损害责任纠纷一案，本院立案受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告丁某的法定代理人丁仁明及丁某的委托代理人王明清，被告安徽省儿童医院的委托代理人陈天宇、岳文贺，被告庐江县医院的委托代理人马文波，被告绣溪社区服务中心的委托代理人喻军，被告庐江县妇幼保健中心的委托代理人陈轶昀到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告丁某向本院提出诉讼请求:1、判令四被告按照各自过错参与度赔偿原告医疗费用等62331.36元（详见赔偿清单）；2、判令四被告赔偿原告残疾赔偿金、精神损害抚慰金（待鉴定后确定）；3、判令本案全部诉讼费用由四被告承担。 事实和理由：2017年7月26日原告母亲因怀孕三月在江县妇幼保健中心建档并进行第一次产检，产检检查至2018年2月6日,产检过程中进行了B超检查，一直未提示异常。 2017年10月17日江县妇幼保健中心产检医师告知原告亲属江县妇幼保健中心只有B超，建议去另一家行四维彩超检查，因此原告母亲至绣溪社区服务中心进行四维彩超检查，未提示异常。 2018年2月12日，原告母亲至庐江县医院待产，2月15日出院。待产期间也进行了B超检查，未提示异常。当天原告出生,出生时诊断为:新生儿脊膜膨出，出院记录记载:新生儿四肢活动自如，建议手术治疗。 2018年2月23日,原告以:出生后发现腰骶部皮肤隆起10天余入住安徽省儿童医院,4月3日出院。入院记录四肢活动自如无异常。2月27日行显微镜下腰骶部脊髓膜膨出切除修补术。术后出现右足内翻,考虑术中损伤神经。 原告认为，四被告应当积极谨慎提供符合规范的诊疗服务,但其违反诊疗常规，最终导致原告损害后果的发生。四被告各自过错参与度已委托鉴定。为了维护自身的合法权益，原告依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百一十九条之规定，特具状法院。恳请法院在查明事实的基础上，作出公正判决，判如所请。 被告安徽省儿童医院辩称：一、我院医疗行为不存在过错，患者不良愈后后果系其疾病自身演变发展的结果，患者在术前已存在右下肢肌力和肌张力稍低，其术后右下肢肌力下降的原因为其本身疾病造成的，与我院无因果关系。二、该患儿系先天性疾病，在母体子宫其已发病，膨出包快及椎管缺损均较大，其局部解剖结构已经存在变异，手术过程中在硬脊膜都需要生物补片，减张修补及解剖变异的情况下，我院的手术不存在任何过错，与患者的损害后果不存在因果关系。 被告庐江县医院辩称：一、本案已经过湖南湘雅司法鉴定中心鉴定，鉴定意见确定我院不存在过错，请求法院驳回原告对我院的诉讼请求。二、我院缴纳的鉴定费请求由责任方承担并退还我院。 被告绣溪社区服务中心辩称：一、鉴定机构对我方的四维彩超检查须知没有采纳，鉴定报告中也没有提及四维彩超检查须知，且须知上有高海霞的签字。二、鉴定中明确说明原告属于闭合型脊柱裂不是开放型，不属于产前诊断必须检出的严重畸形，因此我方不应该承担责任。 被告庐江县妇幼保健中心辩称：鉴定机构的鉴定意见确定我方在诊疗中不存在过错，请求法院驳回原告对我方的诉讼请求，请求退还我方缴纳的鉴定费。 本院经审理认定事实如下：高海霞怀孕后在庐江县妇幼保健中心建档进行产前检查。期间2017年10月17日至绣溪社区服务中心行四位彩超检查，四维彩超报告单上有相关提示信息，高海霞也在彩超单上签字确认。高海霞支付检查费380元。 2018年2月12日高海霞入住庐江县医院待产，于当日分娩一女婴，后取名丁某。丁某出生时，偏右侧臀部有一5＊6ＣＭ包块，医院治疗过程记载有：新生儿因臀部包块转上级医院就诊，考虑脊髓脊膜膨出，建议手术治疗等。2018年2月12日至2018年2月19日，丁某因新生儿高胆红素血症在安徽省儿童医院新生儿科住院治疗，花费住院医疗费3384.40元，庐江县城乡居民合作医疗补偿697元，实际支付2687.40元。 2018年2月23日，丁某因腰骶部巨大脊髓脊膜膨出入安徽省儿童医院住院治疗，于2018年2月27日在“显微镜下腰骶部脊髓脊膜膨出（Ｌ4）切除修复术”，后于2018年4月3日出院。期间共花费住院医疗费46861.33元，庐江县城乡居民合作医疗补偿18088元，实际支付28773.33元。 案件审理中，丁某申请对申请对庐江县医院、绣溪社区服务中心、庐江县妇幼保健中心的诊疗行为与丁某的出生缺陷是否存在医疗过错及因果关系进行鉴定；若存在过错及因果关系，一并鉴定过错参与度。申请对安徽省儿童医院对丁某的诊疗行为与丁某的损害后果是否存在医疗过错及因果关系，若存在过错及因果关系，一并鉴定过错参与度。经双方选定由湖南省湘雅司法鉴定中心对上述事项进行鉴定。为此，丁某支出鉴定费3500元，庐江县医院支出鉴定费4000元，绣溪社区服务中心支出鉴定费4000元，庐江县妇幼保健中心鉴定费4000元。 2019年3月28日，湖南省湘雅司法鉴定中心作出司法鉴定意见书，鉴定意见书记载： （一）、关于医疗过错。……绣溪社区服务中心于2017年10月17日对高海霞进行产前超声检查：对胎儿的生长指标、胎儿头部、面部、脊柱、心脏、腹部、四肢、脐动脉和胎盘进行检查，超声报告对胎儿脊柱描述呈两条串珠状平行排列的强回声带，排列整齐连续。审阅送检超声影像学资料，绣溪社区服务中心在四位超声检查所采集图像中未见胎儿脊柱矢状切面图及后颅窝池声像图，虽然闭合性脊柱裂不属于产前诊断必须要检出的严重畸形，但未采集脊柱矢状切面图，在诊断过程中会存在漏诊脊柱裂的可能性。绣溪社区服务中心在对高海霞进行产前超声检查时未采集脊柱矢状切面，存在过错。《产前超声检查指南（2012）》管理第4条，进行服务告知，将本机构开展的产科超声检查服务内容告知孕妇，Ⅲ级和Ⅳ级产期超声检查应于服务对象签署知情通知书。查阅安徽省产前诊断与产前筛查机构名录中未见绣溪社区服务中心。绣溪社区服务中心对孕妇高海霞进行产前产生检查时，未针对其产前超声检查服务内容及局限性进行详细告知，存在过错。 安徽省儿童医院手术记录：手术日期:2018年2月27日，手术前诊断：腰慨部巨大脊髓脊膜膨出。手术后诊断：腰低部巨大脊髓脊膜膨出沿包块长轴做梭形切口，逐层切开，依次分离，暴露膨出物根部，见L4尾骨椎板裂，部分脊膜自此呈囊性膨出，切开囊壁，见膨出的脊髓远端与囊膜顶粘连，松解粘连，切除膨出囊，还纳膨出的脊髓组织，检查无活动性出血后，以5-0可吸收线连续缝合硬脑膜，重建脊髓腔，生物型硬脊膜补片加固。逐层缝合切口，可吸收线间断缝合皮肤。 安徽省儿童医院在对丁某的诊疗过程中，入院查体见腰骶部后正中线位置见一直径约5ｃｍ皮肤膨起区，局部皮肤见色素沉着，边界尚清，无毛发生长，触之质软，波动感不明显，表面无红肿破溃，四肢感觉存在，右下肢肌力，肌张力稍低，右足稍内翻，余肢体肌力肌张力正常，ＮＳ（-）。ＭＲＩ检查提示：脊髓脊膜膨出，脊髓栓系、圆锥低位。诊断明确，有手术指征。选择行手术治疗符合诊疗规范。术中“见膨出的脊髓远端与囊膜顶粘连，松解粘连，切除膨岀囊，还纳膨出的脊髓组织检查无活动性出血后，以5-0可吸收线连续缝合硬脑膜，重建脊髓腔生物型硬脊膜补片加固”，术中未见处理脊膜-蛛网膜层，重建脊髓腔应在缝合硬脊膜层之前进行，安徽省儿童医院手术操作不符合诊疗操作规范，存在过错。 安徽省儿童医院入院记录记载患儿四肢感觉存在，肌力、肌张力正常；术前讨论记载四肢感觉存在，右下肢肌力、肌张力稍低，右足稍内翻，余肢体肌力肌张力正常，NS(-)。病历记录前后不一致。 (二)、医疗过错与损害后果的因果关系及参与度。 产前超声检查是产前筛查的技术项目，系统产前超声检查及针对性产前超声检查（如胎儿超声心动图）属于产前诊断技术，因此进行产前超声检查前应对患者（孕妇）进行必要的有效的告知，使其认识到产前超声检查的不同层次、意义及局限性，使患者（孕妇）做到知情选择庐江县绣溪社区卫生服务中心对孕妇高海霞（丁某之母）进行产前超声检查时，未针对其产前超声检查服务内容及局限性进行详细告知，存在过错；在对高海霞进行产前超声检查时未采集胎儿脊柱矢状切面，存在过错。 根据送检病历及影像学资料，丁某腰骶部后正中线位置见一直径约5ｃｍ皮肤膨起区，表面无红肿破溃，经ＭＲＩ检查诊断为脊髓脊膜膨出。皮肤无缺损，属于闭合性脊柱裂，鉴于该种先天性疾病超声检出率低，目前超声诊断技术完全诊断所有的胎儿畸形尚不能实现，不同级别的医院对胎儿畸形的检出率存在差距，庐江县绣溪社区卫生服务中心属于一级医院，诊疗技术水平较低。 综上所述，庐江县绣溪社区卫生服务中心未对丁某家属就该院开展的产科超声检查服务内容及局限性进行详细告知，存在过错；在对高海霞（丁某之母）进行产前超声检查时未采集胎儿脊柱矢状切面，存在过错，以上过错使丁某父母丧失优生优育选择权，建议医疗过错参与度为轻微原因。 丁某先天性脊柱裂脊髓脊膜膨出是自身发育异常所致，脊髓脊膜膨出型会伴有下肢神经损伤，术前讨论右下肢肌力、肌张力稍低，术后病程记录记载有右下肢活动少，未对肌力情况进行记载。无法明确其右下肢肌力下降为脊柱裂脊髓脊膜膨出后遗症，还是术中神经损伤并发症，术中见膨出的脊髓远端与囊膜顶粘连，在松解粘连过程中损伤神经属于难以完全避免的并发症，在术前已经告知。 据2018年10月25日MRI检查提示脊髓脊膜膨出，目前法医临床学检查见骶尾部包块。考虑脊髓脊膜膨出复发。 安徽省儿童医院在对丁某的诊疗过程中手书操作不符合诊疗操作规范，存在过错。该过错与丁某的后期脊髓脊膜膨出复发有因果关系，建议医疗过错参与度为主要原因。 据此湖南省湘雅司法鉴定中心认定：庐江县医院和庐江县妇幼保健中心对丁某之母高海霞的诊疗过程中不存在过错之处。 绣溪社区服务中心未对丁某家属就该院开展的产科超声检查服务内容及局限性进行详细告知，存在过错；在高海霞进行产前超声检查时未采集标准胎儿脊柱矢状切面，存在过错，以上过错是丁某父母丧失优生优育选择权，建议医疗过错参与度为轻微原因。 安徽省儿童医院对丁某的诊疗过程中手书操作不符合诊疗操作规范，存在过错。该过错与丁某后期脊髓脊膜膨出复发有因果关系，建议医疗过错参与度为主要原因。 上述鉴定意见书作出后，安徽省儿童医院对湖南省湘雅司法鉴定中心出具的鉴定意见书存在异议，并提出质询意见。本院发函要求湖南省湘雅司法鉴定中心对安徽省儿童医院的质询予以解答并书面回函，回函以医方的手术记录中未见对脊髓的包被进行恢复，也未见对硬脊膜进行分层修复，仅记录“还纳膨出的脊髓组织，检查无活动性出血后，以5-0可吸收线连续缝合硬脑膜，重建脊髓腔”。根据该手术记录，医方并未对脊髓包被（软脊膜）及脊髓蛛网膜进行处置，其各层间的空隙结构无法完全隔离。手术中存在不当之处，该不当之处与丁某脊髓脊膜膨出术后复发有因果关系。 案件审理中，丁某申请对其伤残等级、营养期、护理期、护理依赖程度进行鉴定，鉴定机构以被鉴定人仅为年满一周岁的幼儿，体检无法配合，而同年龄段幼儿的神经系统发育尚未完全，参考值尚不未定，故其损害后果目前无法明确为由，未予以鉴定。 另查明：丁某提供的至各医院门诊就诊的医疗费发票共计8555.70元，庐江县城乡居民合作医疗补偿402元，实际支付8153.70元。 上述事实，有原、被告当庭陈述及身份证、户口本、病历、彩超单、住院病历、医疗费发票、交通费、住宿费发票、鉴定意见书、鉴定费发票、《产前超声检查指南》规范性文件、四维超声检查须知等书证予以证实，本院予以确认。 本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。鉴于医疗技术的复杂性、医疗活动的专业性等特性，医疗纠纷中医疗单位有无过错需借助专业、权威的机构进行鉴定。 本案经湖南省湘雅司法鉴定中心鉴定，认为被告绣溪社区服务中心未对丁某家属就该院开展的产科超声检查服务内容及局限性进行详细告知，存在过错；在高海霞进行产前超声检查时未采集标准胎儿脊柱矢状切面，存在过错，以上过错是丁某父母丧失优生优育选择权，建议医疗过错参与度为轻微原因。认定被告安徽省儿童医院对丁某的诊疗过程中手书操作不符合诊疗操作规范，存在过错。该过错与丁某后期脊髓脊膜膨出复发有因果关系，建议医疗过错参与度为主要原因。 一、被告绣溪社区服务中心的责任比例问题。 胎儿发生先天性缺陷是自然选择的结果，是目前人类尚未攻克的科学难题。产前检查以优生优育为目的，对胎儿可能存在的先天性缺陷早发现、早准备、早干预、早治疗，但就目前技术水平而言还不能从根本上防治胎儿发生先天性缺陷。缺陷胎儿出生，必然会加重家庭经济负担和增加生活压力。我国实行计划生育，法律不禁止堕胎，终止妊娠不具有违法性，但是终止妊娠、随意剥夺胎儿出生机会的行为与自然法则相悖，纳入生育计划经母体孕育的生命都应享有出生的机会。本案原告丁某清诉讼要求赔偿的费用是由于未终止妊娠、避免缺陷胎儿出生而发生，因此需要对减少负担压力价值取向与尊重生命价值取向，进行考量取舍，以确定终止妊娠是否必要。符合《中华人民共和国母婴保健法》第十八条规定情形的，医方应当履行告知义务，并提出终止妊娠的医学建议，在胎儿存在严重缺陷情形下终止妊娠才具有正当性、合法性。原告丁某所患先天性疾病不属于按照医学常规在胎儿期必须终止妊娠的严重缺陷，被告绣溪社区服务中心可履行一般告知义务，以便丁仁明、高海霞作出选择。但通过鉴定机构的判断，被告绣溪社区服务中心存在告知不足过错，该过错虽不是造成胎儿先天性缺陷的原因，但使丁仁明、高海霞错失选择终止妊娠的机会，与高海霞产下缺陷胎儿的结果存在一定因果关系，被告绣溪社区服务中心应当按过错参与度承担责任。综合，被告绣溪社区的过错程度和案件事实，酌定被告绣溪社区服务中心对原告丁某为治疗脊髓脊膜膨出的损失承担10%的赔偿责任。 一、被告安徽省儿童医院的责任比例问题。 原告丁某因腰骶部巨大脊髓脊膜膨出在被告安徽省儿童医院住院治疗并手术将膨出组织切除。鉴定意见书确认“原告丁某先天性脊柱裂脊髓脊膜膨出是自身发育异常所致，脊髓脊膜膨出型会伴有下肢神经损伤，术前讨论右下肢肌力、肌张力稍低，术后病程记录记载有右下肢活动少，未对肌力情况进行记载。无法明确其右下肢肌力下降为脊柱裂脊髓脊膜膨出后遗症，还是术中神经损伤并发症，术中见膨出的脊髓远端与囊膜顶粘连，在松解粘连过程中损伤神经属于难以完全避免的并发症，在术前已经告知。”由此可见，对于原告丁某的右下肢肌力下降为脊柱裂脊髓脊膜膨出后遗症，还是术中神经损伤并发症不能明确，且被告安徽省儿童医院对手术中的风险已经告知患者家属。但鉴定意见认为原告丁某在安徽省儿童医院诊疗手术过程中，术中未见处理脊膜-蛛网膜层，重建脊髓腔应在缝合硬脊膜层之前进行，安徽省儿童医院手术操作不符合诊疗操作规范，存在过错，该医疗行为与原告丁某后期脊髓脊膜膨出复发有因果关系，建议医疗过错参与度为主要原因。该鉴定意见书程序合法，予以采信。结合原告丁某入院时病情，酌定由被告安徽省儿童医院对原告丁某为治疗脊髓脊膜膨出的损失承担原告丁某的损失的70%。 经审核，原告丁某为治疗脊髓脊膜膨出支出的医疗费为37307.03元（28773.33元＋8153.70元＋380元），与治疗脊髓脊膜膨出无关的支出不再予以确认。住院伙食补助费，原告丁某住院44天，每天按50元计算，补助费为2200元。交通费，考虑到原告丁某年龄小，治疗情况和到鉴定机构均需要有人陪同，原告丁某主张3500元，酌情支持3000元。食宿费，原告丁某为幼儿住院治疗和鉴定期间需要由成年人陪护，需要指出相应的食宿费，酌情支持2000元。鉴定费3500元为查明双方责任而支出。以上合计48007.03元，有被告安徽省儿童医院赔偿33604.92元，由被告绣溪社区服务中心赔偿4800.70元。 因鉴定意见书确认被告庐江县医院和庐江县妇幼保健中心在本案中不存在过错，且两被告在协商支付鉴定费用是均明确没有责任是要求退还其已经缴纳的鉴定费各4000元。因鉴定费用为查明两被告对高海霞的诊疗是否存在过错所花费，系各方为完成各自的举证所支付，其自身也应负担一部分，酌情有被告安徽省儿童医院分别支付被告庐江县医院和庐江县妇幼保健中心支出的鉴定费各3000元。考虑到被告绣溪社区服务中心在本案中有一定的过错，支出鉴定费4000元由其自行负担。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条之规定，判决如下： 一、被告安徽省儿童医院于本判决生效之日起十日内支付原告丁某各项赔偿款项共计33604.92元； 二、被告庐江县庐城镇绣溪社区卫生服务中心于本判决生效之日起十日内支付原告丁某各项赔偿款项共计4800.70元； 三、被告安徽省儿童医院于本判决生效之日起十日内返还被告安徽省庐江县人民医院支出的鉴定费3000元； 四、被告安徽省儿童医院于本判决生效之日起十日内返还被告庐江县妇幼保健计划生育服务中心支出的鉴定费3000元； 五、驳回原告丁某的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费1358元减半计取679元，由被告安徽省儿童医院负担600元，由被告庐江县庐城镇绣溪社区卫生服务中心负担79元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于安徽省合肥市中级人民法院。 审判员  李翔 二〇一九年十一月十二日 书记员  张燕 附：本判决所适用的法律（法规、司法解释）规定 《中华人民共和国侵权责任法》 第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。 第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。 《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》 第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。 受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。 第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。 医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。