上海市闵行区人民法院民 事 判 决 书（2019）沪0112民初35660号原告：聂岸州，男，1982年1月8日出生，汉族，住江苏省。原告：严田，女，1995年1月3日出生，土家族，住江苏省无锡市。两原告共同委托诉讼代理人：王恺，江苏南京建康律师事务所律师。两原告共同委托诉讼代理人：王金宝，江苏南京建康律师事务所律师。被告：复旦大学附属儿科医院，住所地上海市闵行区。法定代表人：黄国英，职务院长。委托诉讼代理人：施晓桦，上海嘉创润华律师事务所。委托诉讼代理人：曹毅芊，男。原告聂岸州、严田与被告复旦大学附属儿科医院(以下简称“儿科医院”)医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年9月19日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告聂岸州、严田的委托诉讼代理人王恺，被告儿科医院的委托诉讼代理人曹毅芊、施晓桦到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告聂岸州、严田向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿下列损失：医疗费77,938.84元、住院伙食补助费300元(20元/天*15天)、护理费500元、误工费8,640元(288元/天*15天*2人)、营养费750元(50元/天*15天)、交通费3,000元、住宿费4,500元(300元/天*15天)、死亡赔偿金1,360,680元(68,034元/年*20年)、丧葬费52,588元、办理丧事必要支出4,032元，上述合计1,512,928.84元，被告按30%的标准赔偿计453，878.70元；2.判令被告赔偿精神损害抚慰金5万元；3.本案诉讼费、鉴定费由被告负担。事实和理由：两原告系患儿聂梦阳的父母。2018年2月14日，患儿聂梦阳因“生后吐奶2天余”入住无锡市儿童医院，该院考虑到手术风险大，术后可能产生严重并发症，建议上一级医院治疗，其于当天出院。2018年2月15日凌晨，患儿急诊入被告NICU病房，2月17日在全麻下行“食管闭锁矫正术”。2月26日，被告为患儿行上消化道造影，提示造影剂进入气道，考虑吻合口瘘或气道食道瘘，予禁食。2月27日凌晨患儿呼吸经皮痒波动，予鼻导管吸氧，下午予气管插管高频机械通气。2月28日心超提示肺动脉高压。3月1日，患儿血压波动，告知家属病情危重，随时有生命危险，原告遂决定出院。患儿于3月1日晚22点30分死亡。无锡市第九人民医院出具的死亡证明书记载死亡原因为多脏器功能衰竭。原告认为，被告的手术存在明显不当，导致术后发生气道食道瘘，且未能及时发现予以抢救，被告儿科医院应就患儿的最终死亡承担责任，故诉至本院，提出如上诉请。被告儿科医院辩称，不同意原告的诉请。本案已经经过两级鉴定，均为医院在医疗行为中没有过错，所有的医疗行为都符合规范。之所以引起患儿的死亡，是因为常见的并发症，按目前的医疗水平无法避免。而且患儿本身有遗传或基因的先天性疾病，这样的非健康儿童，抵抗力不同于一般儿童。最后医院虽在病案书写有不完整、不规范的地方，但上述不足与患儿死亡没有因果关系。病案的不足时医疗行政管理部门监督的内容，与本案没有法律关系。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2018年2月10日患儿在当地医院经剖宫产娩出，出生体重3000克，羊水量1000ml，出生Apgar评分1分钟10分，5分钟10分。生后即反复吐奶，非喷射性状，呕吐物为奶汁，每日呕吐5-6次。在当地医院治疗无好转，2月14日转入无锡市儿童医院，上消化道造影提示食道内造影剂残留，符合食道闭塞。腹部摄片未见明显异常。心脏彩超提示继发孔型房间隔缺损。住院中给予留置胃管行胃肠减压、抗感染、化痰治疗，当日出院。2018年2月15日患儿因生后5天、外院检查提示食道闭锁入住医方。入院查体：神志清，体重2.45kg,精神反应可，呼吸尚平稳，心律齐，心率130次/分，心前区未闻及杂音，两肺呼吸音清，未及啰音，腹平软，未见胃肠型及蠕动波。入院诊断：先天性食管闭锁。入院后予头孢曲松钠抗感染。查血白细胞10.2*109/L，中性粒细胞23.6%(参考值50-70%)，血小板351*109/L，C反应蛋白160mg/L。给予输人免疫球蛋白。心脏超声示卵圆孔未闭，左右肺动脉流速增快，永存左上腔静脉，肺动脉高压。20：38胸腹片示两肺渗出较前吸收，心影大；肠道充气少。降钙素原测定〉100ng/ml。2月28日体温37.3°C，血白细胞38.3*109/L，血红蛋白123g/L，血小板26*109/L,C反应蛋白>160mg/L,给予输血浆、白蛋白、免疫球蛋白治疗。血气分析示酸中毒，给予纠酸治疗。给予泰能抗感染，注意合并感染性休克。心脏超声示卵圆孔未闭，二、三尖瓣反流，肺动脉高压，永存左上腔静脉。3月1日17：31抢救记录示患儿今日14：30左右在高频振荡通气联合一氧化氮吸入中，出现氧饱和度波动至60%,立即予吸痰清理呼吸道。查血白细胞32.9*109/L，血红蛋白97g/L，血小板22*109/L，C反应蛋白>160mg/L，提示严重感染，继续泰能+磷霉素抗感染，并输丙球、血装、血小板、红细胞加强支持疗法。15：27胸腹片示两肺渗出较前增多，伴左肺部分实变不张；肠道充气进一步减少；胸腹部肿胀。18：33记录示患儿存在食管气管瘘，位置在T3水平，调整气管插管位置至12.5cm,氧饱和度升至90%。患儿当天自动出院。出院诊断：先天性食管闭锁(术后)、新生儿肺炎、新生儿呼吸衰竭、新生儿败血症、新生儿休克、先天性卵圆孔未闭、永存左上腔静脉、继发肺动脉高压、代谢性酸中毒、血小板减少症、凝血障碍、低蛋白血症、新生儿贫血。2018年3月1日22：30患儿于无锡市第九人民医院死亡。死亡诊断：多脏器功能衰竭。2018年3月23日出具的基因检查(2018年2月18日接收)报告示：检测到MYCN基因的杂合变异。MYCN基因是Feingold综合征1的致病基因。该病是以食管和十二指肠闭锁，小头畸形，学习障碍，智力低下和肢体畸形为特征的综合征，还包括手脚趾的发育不良，以及心脏、肾脏畸形、椎骨异常、耳聋等。2018年6月28日，本院委托上海市松江区医学会对本起医疗纠纷进行鉴定。该会于2018年10月31日出具沪松医损鉴[2018]015号医疗损害鉴定意见书，记载：五、分析说明：根据送鉴材料及现场阅片，专家组分析认为：患儿系先天性食管闭锁伴食管气管瘘，至医方行手术治疗，术后并发感染、吻合口瘘可能及食管气管瘘复发可能，虽经对症治疗，最终死亡。1.诊断明确、手术有指征。根据患儿症状及送鉴的上消化道造影检查结果，医方诊断先天性食管闭锁伴食管气管瘘正确，具有明确手术指征。2.术前有告知。根据送鉴的病历资料，医方在手术知情同意书中写明“如能直接吻合、尽量直接吻合，但可能存在张力高，发生吻合口瘘、狭窄等可能”及“食道气道瘘复发”等，患方知情同意并签字。3.手术操作规范。根据送鉴的手术记录及现场询问，术者发现食道游离后，近远端下拉可靠近，选择一期吻合术属于可行的手术方式之一。4.术后检查符合规范。患儿术后第九天行上消化道造影检查符合临床常规，不存在延误诊治。5.抗菌素使用规范。患儿因食管闭锁出生后5天入院，经专家现场阅片(2月14日外院影像片)提示已存在新生儿肺炎，故医方入院后使用抗生素合理。患儿为新生儿，考虑肾毒性及耳聋性等因素，抗菌素术前选择罗氏芬，术后选择马斯平等符合临床常规。但医方在诊疗过程中存在以下不足之处：1.病史书写不规范。送鉴的病案中，主治、主任查房记录出现雷同，部分病史书写不严谨(镇痛治疗知情同意书诊断为先天性食管闭锁术后、术后诊断对先天性食管闭锁未分型等)，存在不足。2.医患沟通告知欠充分。医方术后就患儿手术时状况，术后易发生的并发症未充分告知患方。上述不足与患儿死亡无因果关系。术后肺部感染、吻合口瘘及食管气管瘘复发均为先天性食管闭锁伴食管气管瘘手术后常见并发症，且该患儿为先天性畸形，基因检测存在缺陷，后期患方自动放弃治疗等多种因素，最终导致患儿死亡。六、鉴定意见：1.本例不属于对患者人身的医疗损害。2.儿科医院在医疗活动中存在病史书写不规范、沟通告知欠充分的医疗不足，但与患儿死亡的人身损害结果不存在因果关系。原告对该鉴定报告不服，重新申请鉴定。2018年12月18日，本院委托上海市医学会对本起医疗纠纷进行鉴定。该会于2019年6月3日出具沪医损鉴[2019]069号医疗损害鉴定意见书，记载：五、分析说明：2018年2月15日患儿因生后5天、外院检查提示食道闭锁入住医方，入院诊断：先天性食管闭锁。2月17日患儿在全麻、胸腔镜下行食管闭锁矫正术，术后并发食管吻合口瘘，肺部感染反复，经治疗未见改善。3月1日自动出院，当日死亡。根据送鉴资料、现场阅片，专家组分析认为：1.初步诊断和手术依据：患儿因生后5天，外院检查提示食道闭锁入住医方。外院上消化道造影示食道内造影剂残留，符合食道闭锁。腹部摄片未见明显异常。心脏彩超示继发孔型房间隔缺损。医方诊断先天性食管闭锁，手术指征明确，行食管闭锁矫正术。2.术前评估及术前准备：根据食管闭锁位置的高低及是否伴有与气管相通的瘘管分为五型，其中食管上段盲闭，食管下段与气管之间有瘘管相通属于III型，根据两盲端距离不同，分为>2cm的IIIa型和以上事实，由病史材料、医疗损害鉴定意见书、鉴定费票据等证据及当事人的庭审陈述所证实，并均经庭审质证。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。因医疗活动具有高度专业性，医疗科学属于生命科学领域，具有相当复杂性并同时具有一定的风险性，故对于一起医疗纠纷是否存在医疗过错，该过错是否构成医疗损害，尚有赖于具有专业知识、经验、技能的专家作出鉴定。本起医疗纠纷经区、市级两级医学会鉴定，鉴定结论均为不属于对患者人身的医疗损害，原告虽不认可上述鉴定意见，但其辩称意见并无相应充分证据予以证明，故本院以此来认定。同时，本院注意到上述鉴定意见书中亦明确，被告儿科医院在诊疗过程中存在医患沟通不足、病例书写不规范的过错，虽然与原告现在的身体症状无因果关系，但考虑到本次诉讼的起因，相关的鉴定费用、诉讼费用仍应由被告方承担。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第五十四条之规定，判决如下：一、被告复旦大学附属儿科医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告聂岸州、严田鉴定费7,000元；二、驳回原告聂岸州、严田的其余诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取计4,454.39元，由被告复旦大学附属儿科医院负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于上海市第一中级人民法院。审 判 员 宋韧弘二〇一九年十一月十五日法官助理 玄志翰书 记 员 朱爱萍附：相关法律条文《中华人民共和国侵权责任法》第六条行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。……第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。