青海省西宁市城西区人民法院民 事 判 决 书（2018）青0104民初2239号原告：张治国，公民身份号码：×××，住青海省格尔木市。委托诉讼代理人：赵生伟，青海徐晓同律师事务所律师。原告：张津梁，公民身份号码：×××，住西宁市。委托诉讼代理人：赵生伟，青海徐晓同律师事务所律师。原告：周春琪，公民身份号码：×××，住西宁市。委托诉讼代理人：赵生伟，青海徐晓同律师事务所律师。被告：青海大学附属医院，统一社会信用代码：12630000440000995Y。法定代表人：李占全。委托诉讼代理人：李衍飞。委托诉讼代理人：杨品栋。原告张治国、张津梁、周春琪与被告青海大学附属医院(以下简称:青大附院)医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年8月30日立案后，依法适用简易程序。审理过程中认为不宜适用简易程序，转为普通程序，公开开庭进行了审理。原告张治国、张津梁和周春琪及其共同委托诉讼代理人赵生伟，被告青大附院的委托诉讼代理人李衍飞和杨品栋到庭参加诉讼。本案现已审理终结。张治国、张津梁、周春琪向本院提出诉讼请求：一、请求人民法院确认被告医院在整个治疗、护理过程中存在医疗过错行为，判令被告赔偿原告死亡赔偿金29169元/年×20年=583380元、丧葬费76535元/年÷2=38267.5元、被抚养人抚养费21473元×5年÷3人=35788.33元；二、请求人民法院判令被告赔偿精神损害抚慰金100000元；三、请求人民法院判令被告自行负担原告张治国的妻子周艳芳住院期间所花费的医疗费，返还原告预交的医疗费2000元；四、由被告承担本案的全部诉讼费用。当庭放弃确认被告医院在整个治疗、护理过程中存在医疗过错行为的诉讼请求；增加由被告承担院外花费的白蛋白费用9640元、鉴定费12900元、交通费5040元。事实与理由：2018年6月12日，原告张治国的妻子周艳芳因上腹部疼痛不适20余天在被告青大附院住院治疗，入院诊断为：胰腺占位性病变、肝脏占位性病变，并于2018年6月17日进行了胰腺体尾部切除+脾脏切除术手术，术中见腹腔内无腹水，胰腺体尾部见一大小约6.5×3.0cm肿块，质地坚硬，活动度差，与后腹部淋巴结有部分融合成团，脾静脉、脾动脉与瘤体分界不清，考虑受侵，脾大小约7×6cm,未见转移病灶，彩超未探及肝内明确占位，术后患者恢复尚可。2018年7月15日下午17:28分患者周艳芳发现腹腔引流管内有暗红色血液流出，后出现恶心不适，呕吐暗红色血性液两次，急告诉医生，经住院医师李振伟诊查，不排除仍有活动性出血可能，若患者病情进一步恶化，出血不止，可能继发失血性休克、循环衰竭、多器官功能障碍，需急诊介入或剖腹探查止血处理。但是，由于被告采取抢救措施不及时，没有按照住院医师李振伟诊查的建议处理，造成患者失血性贫血，直至2018年7月15日夜间11时40分才采取急救抢救措施，延误了抢救的最佳时机，造成患者周艳芳死亡的结果。原告认为，被告医院存在严重的医疗过错行为，给原告造成了严重的损害后果，医疗过错行为与原告损害后果之间因果关系十分明确，被告的行为构成侵权。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十七条的规定，被告应当对此承担损害赔偿责任。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定，请求人民法院确认被告医院在整个治疗、护理过程中存在医疗过错行为，被告在治疗过程中存在严重过错，应当承担患者周艳芳死亡的全部责任。患者周艳芳去世后，经和被告协商，已经将相关病历封存。综上所述，由于被告的过错，不但造成原告妻子周艳芳的死亡，而且给原告本人及亲人造成极大的精神伤害，请法院依法判令被告赔偿原告的各项损失。青大附院辩称，一、被告对患者术前诊断明确，手术方式及术中处理恰当，术后处理相关并发症及时得当，医疗行为符合诊疗规范。术前诊断：（1)胰腺占位性病变（T4NXM1)、胰腺恶性肿瘤？（2)肝脏占位性病变、转移瘤？（3)腹腔干、脾动脉受侵（4)腹膜后淋巴转移（5)慢性萎缩性胃炎伴糜烂、十二指肠球炎、HP感染（6)脂肪肝（7)Ⅱ型糖尿病，该病患术前诊断明确，且合并多脏器组织功能受损，基础疾病较多。患者胰腺癌的可切除性评估：交界可切除胰腺癌。在病患家属强烈要求及与外地专家远程会诊协商下，被告积极联系外地专家于2018年6月17日全麻下行“胰腺体尾部切除+脾脏切除术”。手术难度较高，术后并发症较多，术前谈话中已明确告知患方可能的手术风险，术后胰瘘、肠瘘、胆瘘可能，腐蚀血管致出血，危及生命可能，长期引流可能，二次手术可能；吻合口破裂或者瘘，胰瘘等。术后治疗及处理相关并发症及时得当：患者术后予以抑酸、抑酶、保肝、营养支持等对症治疗，患者术后20余天，病情仍相对不平稳，术后腹腔引流管一直未拔除及低热等相关并发症。术后病理结果提示：脾脏及部分胰腺切除标本：胰腺浸润性腺癌（中分化）、脉管侵犯（+)、神经侵犯（+)、切缘（-），该患者术后诊断胰腺癌明确，与术前诊断相吻合。二、《司鉴院[2019]病鉴字第93号》意见书违反了《司法部关于印发司法鉴定文书格式的通知》要求，且鉴定结论明显依据不足，不能作为证据使用。胰腺癌是一种治疗效果和预后极差的消化道恶性肿瘤，而鉴定意见书以抢救行为作为判定疾病预后（死亡、好转或治愈）的唯一因素是不正确的，应为综合性因素判定。分析说明中第3条描述：关于医疗过失行为参与度评定，参与度评定依据应遵循法医学因果关系判定准则，在法医学鉴定实践中，参与度评定尚属于学理性探讨内容，参与度大小的把握存在一定主观因素。因此，鉴定人对于参与度的评定仅为审判参考的学术性意见，而非确定审判赔偿程度的法定依据，鉴定意见书之所以这样分析，是因为本案未进行尸检，鉴定人员是通过倒推模式进行推理，整个过程运用的是法医推理学，而本案被鉴定人为身患多种疾病的病患，采用倒推式推理方式显然不够慎重，所出的结论明显依据不足，不足以采信。三、被告对患者的医疗行为已经尽到合理诊疗义务。患者此次住院时已合并多脏器组织功能受损，基础疾病较多，此次住院期间已咨询多家医院知名专家，入院时已属胰腺癌晚期病患（T4NXM1)，手术治疗难度较高，但患者家属手术意愿强烈。术前谈话中已明确告知患方可能的手术风险及并发症，根据《中国人民共和国侵权责任法》第五十五条之规定，被告尽到了各项说明告知义务，不应承担赔偿责任。胰腺癌预后极差，是预后最差的恶性肿瘤之一。该病患病故系术后并发症死亡，患者术后20余天，病情仍相对不平稳，术后腹腔引流管一直未拔除及低热等相关并发症；被告对患者的预后也做了评估及对症治疗措施，但最终因患者疾病发展导致患者不治而亡。综上所述，被告已经尽到合理的诊疗义务，不应承担赔偿责任，恳请法庭驳回原告的全部诉讼请求。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：张治国是周艳芳的丈夫，张津梁是周艳芳的儿子，周春琪是周艳芳的父亲。死者周艳芳因上腹部疼痛在青海省红十字医院住院治疗，查胃镜提示：慢性萎缩性胃炎伴糜烂、十二指肠球炎，予对症治疗后症状不能缓解，遂前往青海省人民医院治疗，查腹部增强CT提示：胰体部占位，多考虑肿瘤性病变，恶性不除外，病灶包埋脾动脉、脾静脉显示不清等，予对症治疗后症状不能缓解。后于2018年6月12日，周艳芳在青大附院住院治疗，初步诊断：胰腺占位性病变、胰腺恶性肿瘤？肝脏占位性病变、转移瘤？慢性萎缩性胃炎、脂肪肝、Ⅱ型糖尿病，补充诊断：腹腔活动性出血、胰腺体尾部恶性肿瘤、消化道瘘、贫血、低蛋白血症、慢性萎缩性胃炎、Ⅱ型糖尿病、胸腔积液、电解质紊乱。2018年6月13日，周艳芳向青大附院申请院外专家手术，经该院审批同意。手术风险及并发症……术后胰漏、肠瘘、胆瘘可能，腐蚀血管致出血、危及生命可能……次日，青大附院向周艳芳及家属告知手术各种风险及手术选择权。经本人及家属同意，青大附院于2018年6月17日对周艳芳全麻下行切除腺体尾及脾脏手术，术后治疗方案：严密监护患者生命体征变化；予抗感染、护肝、止血、抑酸抑酶、补液、对症治疗；观察各引流管引流液性质及切口渗血、渗液情况。7月2日，周艳芳腹腔引流管引出淡红色液体约150ml;青大附院经告知患者和家属手术风险和同意的情况下，行胸膜腔穿刺术，抽出淡黄色清亮胸水100ml。7月3日，周艳芳间断发热，查血象增高，CT检查提示左侧胸腔积液；4日，胸腔引流管引出300ml淡黄色液体，腹腔引流管引流出白色浑浊液体；6日，胸腔引流管引出100ml淡黄色液体，腹腔引流管引流出约500ml淡黄色浑浊液体，辅助检查腹水细菌培养为洋葱伯克霍尔德氏菌和白色假丝酵母菌，更换抗生素后，患者发热症状缓解；8日，患者口服亚甲蓝后从腹腔引流出蓝色液体；青大附院给予抗感染治疗，维持水电解质平衡，改善营养等保守治疗；14日下午，患者发现腹腔引流管内有暗红色血液流出，流出速度约2滴/秒，后出现恶心不适，心电监护提示：血压93/52mmHg,心率110次/分，氧饱94%，腹腔引流管引流出暗红色血性液体约500ml，予止血、补液、输血对症处理，副主任医师查看病人及相关信息后，考虑消化道瘘致术后局部感染、消化液腐蚀血管导致急性出血；晚23:40分患者腹腔引流管可见暗红色血性液体约600ml,出现抽搐不适，呼之不应，意识丧失，后抢救无效，于2018年7月15日1:40分宣告临床死亡。2019年10月，西宁城北区真维嘉药店开具购买白蛋白发票9640元。另查，司法鉴定科学研究院于2019年8月1日就青大附院对周艳芳的抢救行为是否存在过错，该过错与死亡之间是否存在因果关系及原因力大小作出司鉴院[2019]病鉴字第93号司法鉴定意见，青大附院在对周艳芳的医疗过程（抢救行为）中存在一定的过错，过错与周艳芳死亡之间存在一定的因果关系，属死因构成中的同等因素，建议参与度为50%左右（45%-55%）。该鉴定的检验方法：遵循医学科学原理和法医学因果关系准则，审查并摘抄送检材料，召开听证会；审查资料有青海红十字医院、青海省交通医院、青海省人民医院和青大附院病案资料；关于死因分析，青大附院临床过程表明，周艳芳的死亡原因符合胰腺体尾切除并脾脏切除术后腹腔内大出血致失血性休克；青大附院在对周艳芳的医疗过程（抢救行为）中存在针对胃瘘的干预措施欠积极和对腹腔出血的危险后果估计不足的过错，过错与周艳芳死亡之间存在一定的因果关系，考虑到患者自身疾病复杂、手术创伤大且预后不佳等，认为青大附院的上述过错属死因构成中的同等因素。此次鉴定费用12900元。再查，青大附院属三级甲等医院，周艳芳的主治医师执业八年余。本院认为，周艳芳主要以胰腺占位性病变、胰腺恶性肿瘤入院接受诊疗，其家属对于青大附院的胰腺体尾切除并脾脏切除术的诊疗活动没有异议，仅是对术后的诊疗行为存有异议，该手术创伤大且术后并发症较多，青大附院已明确告知患者及家属术前、术中及术后的各种风险。自7月2日至7月14日下午患者腹腔出现不同程度的出血，青大附院分别予以行胸膜腔穿刺术、辅助检查腹水细菌培养、更换抗生素、给予抗感染治疗（维持水电解质平衡）、改善营养输血等保守治疗，直至7月14日晚23:40分患者腹腔引流管可见暗红色血性液体约600ml,出现抽搐不适，呼之不应，意识丧失，后抢救无效，该期间的诊疗及抢救行为符合诊疗规范，但该处理思路并没有从根本上解决患者的出血症状，亦没有诊断出血的原因并对症进行实质性的诊治，最终导致其因出血性休克而死亡。医疗机构及其医务人员在实施诊疗行为前，应当根据诊疗实施方案可能给患者带来的医疗风险，对患者的病情、体质和既往病史等信息进行详细检查和询问，术前、术中及术后也应严格按照诊疗方案和医疗风险进行相应的诊疗活动。周艳芳术后并发症较多，且自身疾病复杂，依照当下的医疗水平，青大附院在术前和术后都已充分考虑，术后消化道瘘（胃瘘）可能性较大，故应在术后尽到必要的注意义务，周艳芳自2018年7月2日始有不同程度的出血，此时青大附院应尽到更为严格的注意义务，应当及时诊治腹腔出血，探寻出血原因并及时开展对症救治，而非仅仅采取形式意义上的止血措施，故认定其属于未尽必要注意义务之过失，构成侵权法上之过失，青大附院的诊疗行为存在过错，造成患者损害的，医疗机构应当承担相应的赔偿责任。虽然周艳芳所患癌症，即便手术可能难以根治，但无证据表明晚期的癌患者在获得及时诊断及适当治疗之后，绝无存活之机会；特别应注意到，医学经验认识亦并不支持“所有的晚期胰腺癌患者即便确诊亦均无延命之利益与可能性”这一判断。青大附院对于周艳芳腹腔出血的诊疗行为存在过失，使得周艳芳完全丧失了获得适当治疗的机会。因此，青大附院的上述过错与周艳芳的死亡之间存在法律上的因果关系。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”，医疗损害鉴定是对医疗过错行为与损害后果之间因果关系的判断，主要考虑的是医疗过错行为是否“必然”导致损害后果的发生。司法鉴定科学研究院的鉴定意见中对于青大附院的过错与患者死亡之间因果关系同等因素的认定，与事实及法律相符，与青大附院对于周艳芳的出院诊断中胃壁瘘和死亡记录中次要死因胃瘘相一致，本院予以采纳。青大附院关于周艳芳的死亡是由其自身疾病发展造成，与医方的过失没有因果关系的主张，理由不能成立，本院不予采信。综合考虑青大附院的过失在医疗损害后果中的责任程度、医疗损害后果与患者原有疾病之间的关系、医疗机构的资质等级以及医疗风险等因素，本案由青大附院对张治国等人因周艳芳死亡所遭受的各项损失承担50%的赔偿责任为妥。根据查明的事实，本院对损害范围作如下认定：1.医疗费，住院费用（周艳芳等人实际共支付2000元）和院外产生的购买白蛋白的费用9640元，周艳芳的医疗费用由医保审核后才能结算，现未结算，白蛋白已经在诊疗过程中使用，且青大附院对于周艳芳已经实施的诊疗行为符合诊疗规范，该部分不予支持；2.丧葬费，应为38267.5元（76535元／12月×6月）；3.死亡赔偿金，应为583380元（29169元×20年）；4.被扶养人生活费，根据张治国等人的主张，周艳芳生前承担扶养义务的被扶养人为其父周春琪，死亡赔偿金为受害人未来收入损失的赔偿，在支付了赔偿金的情况下，不再赔偿被扶养人生活费；5.交通费，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十二条：“交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合”，张治国等人主张的费用并非因受害人及其必要陪护人员因就医或者转院而产生，故不予支持；6.精神损害抚慰金，根据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第九条、第十条第二款的规定，死亡赔偿金即为精神抚慰的一种形式，在有死亡赔偿金的情形下，不再单独予以赔偿。以上各项合计为621647.5元，应由青大附院承担50%，即310823.75元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条第一款、第二十七条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第九条、第十条第二款，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十六条之规定，判决如下：一、青海大学附属医院于本判决生效之日起十日内赔偿张治国、张津梁和周春琪310823.75元；二、驳回张治国、张津梁和周春琪的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费11561元、鉴定费12900元，合计24461元，由张治国、张津梁、周春琪负担12261元，青海大学附属医院负担12200元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提出副本，上诉于青海省西宁市中级人民法院。审 判 长  辛皎菱审 判 员  韩占华人民陪审员  刘玉莲二〇一九年十一月二十六日书 记 员  鸟 慧附录：《中华人民共和国侵权责任法》第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。第十八条受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。精神损害抚慰金的请求权，不得让与或者继承。但赔偿义务人已经以书面方式承诺给予金钱赔偿，或者赔偿权利人已经向人民法院起诉的除外。第二十七条丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。第二十九条死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第九条精神损害抚慰金包括以下方式：（一）致人残疾的，为残疾赔偿金；（二）致人死亡的，为死亡赔偿金；（三）其他损害情形的精神抚慰金。第十条精神损害的赔偿数额根据以下因素确定：（一）侵权人的过错程度，法律另有规定的除外；（二）侵害的手段、场合、行为方式等具体情节；（三）侵权行为所造成的后果；（四）侵权人的获利情况；（五）侵权人承担责任的经济能力；（六）受诉法院所在地平均生活水平。法律、行政法规对残疾赔偿金、死亡赔偿金等有明确规定的，适用法律、行政法规的规定。《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》