湖南省益阳市赫山区人民法院民 事 判 决 书（2018）湘0903民初2096号原告：陈正兴，男，1973年1月20日出生，汉族，住湖南省益阳市赫山区。委托诉讼代理人：汤定华，益阳市朝阳法律服务所法律工作者，代理权限为特别授权。被告：益阳医学高等专科学校附属医院，住所地益阳市迎宾东路516号。法定代表人：周向荣，系该院院长。委托诉讼代理人：王欣，系该医院工作人员，代理权限为特别授权。委托诉讼代理人：郭彬熠，系该医院法律顾问，代理权限为一般代理。被告：湖南省人民医院，住所地长沙市解放西路61号。法定代表人：祝益民，系该院院长。委托诉讼代理人：何迎健，湖南金顺达律师事务所律师，代理权限为特别授权。委托诉讼代理人：王惠琼，系该医院工作人员，代理权限为一般代理。被告：益阳市中心医院，住址益阳市康富北路118号。法定代表人：曾跃红，系该院院长。委托诉讼代理人：贾钢，湖南求剑律师事务所律师，代理权限为特别授权。被告：中南大学湘雅三医院，住所地长沙市岳麓区桐梓坡。法定代表人:张国刚，系该院院长。委托诉讼代理人：邓增，湖南银联律师事务所律师，代理权限为特别授权。委托诉讼代理人：罗令，系该医院职员，代理权限为一般代理。原告陈正兴（以下简称原告）与被告益阳医学高等专科学校附属医院（以下简称益阳医专附属医院）、湖南省人民医院、益阳市中心医院、中南大学湘雅三医院（以下简称湘雅三医院）医疗损害责任纠纷一案，本案受理后依法适用普通程序公开开庭进行了审理，原告陈正兴的委托诉讼代理人汤定华，被告益阳医专附属医院的委托诉讼代理人王欣、郭彬熠，湖南省人民医院的委托诉讼代理人何迎健、王惠琼，益阳市中心医院的委托诉讼代理人贾钢，湘雅三医院的委托诉讼代理人邓增、罗令，均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1、判令由四被告向原告赔偿各项经济损失150万元；2、判令由四被告承担本案的全部诉讼费用。事实与理由：2016年8月3日，原告因交通事故受伤，进入被告益阳医专附属医院治疗至2016年8月24日止。经被告益阳医专附属医院的主治医师治疗和建议，原告于2016年8月24日转入湖南省人民医院住院治疗。在治疗期间，原告共作了两次手术，一直下肢肿胀，伤口有污血水渗出，高烧，被被告湖南省人民医院的医生廖某某等人哄骗，在未痊愈的情况下出院。因伤情严重，原告到于2016年11月15日到被告湖南省人民医院复查，下肢肿胀，伤口有污血水渗出等症状依旧，医生魏某某仍隐瞒我的病情，居然说“正常”。2017年2月9日，原告到湘雅三医院就诊，确诊为骨髓炎，面临截肢风险，原告母亲得知后，忧惧交加，于2017年3月25日去世。湘雅三医院建议原告截肢，医疗费用高达30万元之巨。由于被告医疗失误，没有及时正确诊断，造成原告罹患骨髓炎，面临截肢的严重后果，医疗费用和伴随的劳动能力的丧失，原告的生命健康权和财产权益严重受损。2017年5月23日，原告转入益阳市中心医院住院就诊，并行截肢手术。根据以上恳请人民法院依法判令四被告对原告的主张承担全部赔偿责任。为支持其主张，原告向法庭提供了下列证据：证据1、益阳医专附属医院住院和出院病历，拟证明原告因交通事故受伤到被告益阳医专附属医院处治疗；证据2、湖南省人民医院病历、住院证明，拟证明原告在被告益阳医专附属医院处治疗后再到湖南省人民医院处进行手术，在手术过程中没有及时拍片，手术后引流管没有及时打开，造成原告第二次伤害（感染），导致原告患上骨髓炎面临截肢风险，湖南省人民医院处存在医疗过错；证据3，湘雅三医院住院证明，拟证明原告的脚系骨髓炎面临截肢风险，证据4、益阳市中心医院病历资料，拟证明原告在中心医院进行截肢手术；证据5、影像资料（八份），拟证明在湖南省人民医院处进行手术中引流开关没有打开，导致原告脚感染，在湖南省人民医院协商处理谈话的内容，湖南省人民医院诊疗行为存在过错；证据6、在湘雅三医院进行手术时，取出来的右下肢的骨头，拟证明我在湘雅三医院进行了手术取了骨头出来；证据7、鉴定费票据4份，拟证明原告在金卫鉴定所花费鉴定费1800元，中山大学鉴定花费28400元，梓山鉴定花费1000元，假肢鉴定21000元，公安鉴定费1600元票据遗失了，预交委托费用20000元；证据8、残疾证、离婚证，拟证明原告受伤后致残、原告父亲致残、原告受伤后给家人及本人造成巨大的伤害。证据9、医药费发票，拟证明原告在益阳医专附属医院处花费62223.68元，在湖南省人民医院处花费93770.99元、益阳市中医院门诊花费15680元（省人民医院开的医药单要我方去购买的），湘雅三医院处花费46343.64元、益阳市中心医院处花费了18826.23元，以上共计236844元。（来源于2017湘0903民初4080号）。被告益阳医专附属医院辩称：2016年08月03日上午07时31分，陈正兴因交通事故由120送至我院治疗。诊断为:1、右胫骨平台、右髌骨、右股骨課开放性骨折，2、右髋关节脱位，3、右髋臼骨折，4、右膝交叉韧带、侧副韧带损伤，5、右髌韧带、股四头肌肌腱断裂，6、全身多处软组织挫伤。急诊在腰麻下行右膝关节开放性骨折清创+VSD负压引流+外固定支架固定术+右髋关节脱位手法复位术，术后因患者生命体征不稳定，转ICU治疗，08月06日转回骨科治疗。术后在ICU及骨科予以抗感染脱水消肿、改善微循环、持续负压冲洗引流等对症支持治疗，并逐步进行功能锻炼。08月15日复査双髋关节、右膝关节X线示:右髋关节脱位手法复位术后改变，右股骨髁、右胫骨平台、右髌骨骨折支架外固定术后改变。08月19日行右髋关节CT检查:右髋关节后脱位已复位，右髋关节游离体，右髋臼骨折。根据患者右髋关节CT显示:髋臼骨折、骨碎片移位、髋关节腔内游离体，建议患者手术治疗髋关节骨折，患者及家属因自身原因，拒绝手术治疗。08月12日更换VSD负压引流一次，08月24日拆除VSD冲洗引流装置，肉芽组织生长良好，未见明显脓性分泌物。外固定支架钉道无感染迹象，体温正常，多次复查血常规:白细胞数目正常。右下肢肢端感党、血运良好。2018年08月24日16:39患者办理出院手续，转往湖南省人民医院治疗。分析与说明:1、根据患者交通事故病史、体查及影像学检查，患者手术指证明确，无绝对手术禁忌症，手术医师具备手术资质，采用术式及治疗方案符合诊疗原则。2、医院有合法的医疗机构执业许可证，诊疗科目含骨科。主刀医师为骨科主任医师、手术助手为骨科主治医师，具有合法的医师资格证与医师执业证，执业范国为西医骨外科。3、患者陈正兴手术指证明确，无明确禁忌症，并在术前已签署手术同意书，明确向患者家属告知一期急诊手术是处理右膝关节开放性骨折、清创+VSD负压引流+外固定支架固定术+右髋关节脱位手法复位术。二期手术治疗右髋关节骨折。同时告知右膝开放性骨折，存在感染的风险，甚至有截肢的可能。4、患者在我院出院时，VSD引流装置拆除后，肉芽组织生长良好，未见明显脓性分泌物，外固定支架钉道无感染迹象，体温正常。血常规白细胞数目正常，未发现有感染的迹象，更没有骨髓炎的迹象。5、患者转往湖南省人民医院继续治疗，是由患者及家属自行决定，并非由主治医师建议。患者向我院主治医师叙述以往有亲戚因骨折在湖南省人民医院骨科治疗，恢复良好，故想转往湖南省人民医院继续治疗，以求得最好的恢复，并由患者家属提前携带病情资料前往湖南省人民医院门诊就诊。患者因担心前往上级医院治疗，人生地不熟，向主治医师说明这一情况并请求主治医师帮助，主治医师与在湖南省人民医院骨科工作的大学同学廖医生联系，患者及家属再次前往省人民医院就诊并办理住院手续。患者办理转院手续，是患者本人要求前往湖南省人民医院就诊，息者起诉书中陈述内容不符合事实。6、湖南省人民医院为我院的上级医院。病患由下级医院转往上级医院继续治疗，符合转诊要求。7、患者在我院治疗期间，曾因经济原因，暂时性拖欠医药费用我科本着人道主义精神，也一直未停止患者的治疗。综上所述，我院医务人员在陈正兴住院期间，从入院到转院严格执行各项诊疗规范，对患者在治疗上、生活上给予多方面的照顾。患者转院后在外院治疗，发生骨髓炎并最终截肢，与我院治疗无因果关系，我院不存在医疗失误及未正确诊断的情况，故我院不应承担医疗损害责任。为支持其主张，被告益阳医专附属医院向法庭提供了下列证据：证据1、医专住院病案首页，拟证明原告来我医院就诊；证据2、《关于患者陈正兴在我院治疗情况说明》，拟证明我院诊疗过程符合医疗规范；证据3、住院病历，拟证明我院诊疗过程符合医疗规范；证据4、手术记录单，拟证明我院诊疗过程符合医疗规范；证据5、CT/彩超检查报告单拟，证明我院诊疗过程符合医疗规范；证据6、出院记录，拟证明原告治疗期间无感染并应原告要求转上级医院。被告湖南省人民医院辩称：患者陈正兴，男，43岁，车祸伤后右下肢疼痛、活动受限被120急送益阳医专附属医院抢救，急诊诊断为“右股骨下段、髌骨、胫骨平台开放性骨折，膝关节交叉韧带、侧副韧带、髌韧带断裂，右隨关节脱位”。住院后完善相关检查，急诊行“右膝关节开放性骨折清创+VSD覆盖+外固定支架固定术+右髋关节手法复位术”治疗，术后予以抗感染对症治疗，共21天。效果不佳，病人伤口无法闭合，右髋关节疼痛，外固定架钉道感染、红肿。复查右髋关节CT见:右髋关节脱位己复位，但关节腔内游离体，右髋臼后壁骨折，骨折片有移位。膝前部有巨大伤口开放不能闭合，髌韧带外露、断裂、髌骨上移，脓性分泌物、膝关节不能活动;在当地治疗比较困难，患者为求进一步系统治疗，于2016年8月24日转入我院就诊。行相关检查及体查:右下肢可见外固定支架在位，位置有效。右膝关节胫骨近端处可见一约9cm×6cm开放性创口皮肤缺如未闭合，髌韧带断裂，创面渗血渗液，创面深达胫骨骨面，创缘皮肤轻度红肿，局部触、压痛明显右髋部疼痛，活动不能，活动时疼痛加重;足背动脉搏动正常，肢端感觉、活动及血运均正常入院诊断为“1.右髋臼骨折；2.右股骨下段、髋骨、右胫骨平台开放性骨折术后;3.右膝交叉韧带、侧副韧带损伤;4.右髌韧带、股四头肌肌腱断裂。”收住我科治疗。入院前经过相关检查抽血化验、及拆除伤口VSD装置换药对症处理，经过术前预防性抗感染对症治疗，患者伤口炎症基本控制;经过术前科内病例讨论，以及在外院外固定时间过长、髋、膝关节功能难以恢复，为了尽量挽救髋、膝关节功能:认为有手术指针建议行右髋臼骨折切开复位内固定+右膝关节伤口彻底清创后在MIPPO皮下微创技术下行右股骨髁、胫骨内固定术及膝关节韧带修复术;已经和患者家属进行交流，告知患者及家属由于患者膝部是开放性伤口、已经在外院多次性伤口清创WSD引流术，在我院行伤口换药虽术前，术中、术后继续予以抗感染对症治疗，但仍存在术后伤口感染、日后发展为骨髓炎及膝关节功能恢复不满意等情况:患者家属表示既然病情到了这一步，表示理解并愿意承担以上治疗风险并签字为证。于是在2016年8月26日全麻下行右髋日、股骨远端、胫骨骨折切开复位内固定+髌韧带修复术。患者术后伤口愈合可，术后3天低烧，考虑为血肿吸收所致，经连续静脉抗炎及对症治疗、抽血复查及伤口换药观察，患者伤口红肿、渗液:根据患者抽血及化验结果及经科内讨论，术后感染可能性较大，为安全起见建议拆除内固定物，行伤口置管冲洗引流，石膏外固定固定;告知患者及家属上述病情，并同患者及家属交流后，同意拆除内固定装置，同意上述治疗方案;于9月5日行内固定拆除，伤口清创置管引流冲洗;冲洗16日后拔除引流管，之后每天在病房用双氧水、络合碘生理盐水打入伤口内冲洗术后经过对症使用抗生素及伤口换药对症治疗后患者伤口无红肿及渗出、血象较前明显下降;伤口已经闭合;患者及家属因家庭经济紧张，难以承担住院治疗费用、汇报科室主任后，同意议转当地的医院继续抗炎治疗。患者出院后我们还留有联系方式及微信，方便患者随访联系。患者于9月28日离院后未在我院系统治疗，选择在其他医院治疗(我院在事后才知晓)。我方认为:患者入院时为右下肢严重开放性骨折，经过严格的术前检查及抗感染处理后有手术指针;我方行右髋臼、股骨远端、胫骨骨折切开复位内固定+髌韧带修复术，术后发生伤口感染为开放性骨折术后正常常见并发症；术前已经和患者及家属详细告知，同意手术治疗方案并签字;且发生并发症以后我方进行了及时积极的处理;患者出院时我方交代患者继续抗炎治疗，但患者是否遵照执行(我方不知)，及患者出院后再未在我院行有效系统治疗，我方一切按医疗程序进行无医疗过错。关于患者在益阳市中心医院烧伤科行右大腿截肢;我方表示疑问:首先，患者骨髓炎炎症症状基本稳定，并没有达到截肢指征:a、长期反复多次手术不能消灭感染，合并多器官功能障碍;b、窦道周围鳞状细胞癌、网状细胞肉瘤、纤维肉瘤等恶性肿瘤时;c、下肢动脉功能不全、主要神经麻痹导致关节挛缩僵硬导致的下肢功能丧失(摘于坎贝尔骨科学)。且骨科教授会诊意见:无明显截肢指征。综上，我方不承担责任，且原告未提交我方担责的证据。为支持其主张，被告湖南省人民医院向法庭提供了以下证据：证据1、完整的病历资料一份，拟证明其医院进行了符合常规的医疗行为；证据2，协议书、银行回单，拟证明我方向原告支付了1万元生活费。被告湘雅三医院辩称：我院为患者积极诊疗，医疗行为符合诊疗规范，不存在医疗过错。1、对患者的伤情处理积极、及时、正确。患者陈正兴于2016年8月因车祸致右下肢出血疼痛畸形功能障碍入当地医院治疗，后转入湖南省人民医院多次手术并负压吸引治疗，2016年9月28日出院后当地继续治疗。因右下肢流脓，于2017年2月9日经我院门诊以“右胫腓骨骨折术后感染”收住我院骨科，入院检査提示:右小腿窦道形成，流脓，右膝关节屈伸功能障碍，右踝关节存屈伸运动，右下肢远端血运正常，足底外侧浅感觉稍减弱，窦道分泌物细菌培养为“铜绿假单胞菌”，X线与CT检査均提示不排除感染。入院即予以完善术前准备、换药抗感染等治疗。于2017年2月22日行手术治疗，术中见胫骨窦道，死骨形成，予以右胫骨骨髓炎病灶清除十外固定支架+胫骨骨水泥成形术治疗，手术顺利，影像学显示外固定支架维持下肢力线长度且位置良好。术后伤口无红肿及渗出，顺利愈合。计划于6-8周后返院行胫骨骨缺损植骨术(Masquelet手术)。患者于2017年2月28日出院，2017年4月23日再次入院拟行右胫骨骨缺损重建手术，告知患者及家属骨重建采取Masquelet技术或I11azarov技术的相关事宜，且因患者回植骨块细菌培养加药敏检查结果需要时间(4-5天)，患者考虑治疗周期长，费用相对较高，需要与家属商量，于2017年4月26日办理出院，准备下次返院后再行进一步治疗。我院对该患者疾病处理积极、及时，感染控制有效，且在治疗过程中多次与患者积极沟通，也充分考虑了思者伤情、经济条件等客观与现实情况，治疗方式均在治疗前获得了患者认同。2、对患者的诊疗护理过程严格遵守医疗常规和规程，患者住院期间，我院对该患者诊疗护理过程均严格按照医疗常规和规程，治疗及时有效，无差错发生。3、患者肢体感染与我院治疗行为无关，且患者截肢亦非我院行为患者肢体感染与我院治疗行为均无直接及间接关联性，入住我院前患者伤肢一直有窦道流脓，经我院手术治疗后炎症得到控制，伤口痊愈。患者截肢亦非我院行为。在我院治疗期间，我们严格遵照骨软组织感染的治疗规范，其间，患者多次要求截肢，我们考虑到没有绝对手术指征，截肢会严重影响患者的生活质量，在充分尊重患者知情权的情况下，遵循医学的人文关怀与人道主义精神，反复给患者解释各种治疗方案的利弊，取得了患者的理解。治疗过程中，对患者经济情况、精神压力，予以充分尊重。患者对在我院的诊疗一直没有异议并向医生表达了谢意，且一直与医生保持良好的联系沟通。综上所述，我院在为患者的诊疗过程中，医务人员严格遵守医疗卫生法律法规和诊疗规范常规，治疗处理积极，整个医疗过程不存在医疗过错。患者病情结局与我院的医疗行为不存在因果关系且原告未主张我方承担责任。为支持其主张，被告湘雅三医院向法庭提供了完整的病历资料一份（两次住院），拟证明其医院进行的医疗行为无过错且符合法律规定。被告益阳中心医院辩称：原告入院时情况:患者右下肢可见外固定支架固定，右膝及右小腿中上段可见多个结痂钉道口及大小约0.3cm×0.3cm窦道形成，窦道有炎性肉芽长出，局部有脓性分泌物渗出，周围皮肤色素沉着。右胫骨局部压痛，右膝关节活动度差，屈膝约5°，右下肢外展约30°。右足背伸约90°，右足底外侧浅感觉稍减弱，右足背动脉可扪及，下肢末梢血运可，余肢未见明显异常。X片辅助检査结果提示:右股骨、右膝、右胫腓骨术后复査，示:右股骨中下段见多个囊状透光影及横行螺钉影。右胫骨平台骨折线显示不清，右膝关节间隙变窄，模糊。右胫骨中上段见长片状高密影，其内见不规则透光影，其上下缘光滑，周边见少许层状骨膜反应。右膝、右胫骨上段见金属内定影。右股骨、右膝、右胫腓骨骨质密度减低，骨小梁稀疏。入科时诊断:1、右下肢胫腓骨慢性骨髓炎2、右胫骨外固定架固定术后3、右日、右股骨下段、髌骨、右胫骨平台开放性骨折术后。患者右下肢多次手术情况复杂，治疗难度大，治疗时间长、费用高、远期恢复功能不理想。患者长期卧床，无自理能力。患者与家属强烈要求截肢治疗，并提出书面申请，由全家父母、妻儿、兄弟姐妹及当地社区同意签字、按手印(详细资料见病例)，并报批我院医务部申请备案。完善相关术前检查及术前准备，报备医院经医院同意后于2017.06.01日在联合腰麻下行右下肢大腿中下段截肢术。手术顺利，术后患者伤口愈合，术后一直进行功能锻炼，佩戴假肢于2017.06.25日满意出院。综上，我院的诊疗行为符合法律规定，原告的损害与我院的诊疗行为无因果关系。为支持其主张，被告益阳中心医院向法庭提供了病历资料一套，拟证明其医院的诊疗行为无过错。本院组织双方当事人进行了质证。对原告所举证据：被告益阳医专附属医院的质证意见为：对证据1，三性无异议；对证据2-6，我方不发表质证意见；对证据7，请求法院核实。委托律师费不应计算在损失内。对证据8，关联性有异议，精神损失费请求法院核实。对证据9，对在我院治疗部分医药费发票无异议。被告湖南省人民医院的质证意见为：对证据1-4，真实性、合法性无异议，但是证据的完整性有异议，缺乏部分资料，关联性需鉴定机构进行鉴定；对证据5，我方暂不发表质证意见，待回去核实后，以书面质证意见为准；对证据6，我方不发表质证意见；对证据7，中山大学鉴定费我方也交了28400元，其他票据请求法院核实，委托律师费不应计算在损失内；对证据8，关联性有异议，精神损失费请求法院核实；对证据9，对在我院治疗花费的医药费发票三性无异议，对其他医院的医药费发票我方认同其他医院质证意见。被告湘雅三医院、益阳中心医院均当庭表示对证据1-6不发表质证意见；对证据7，请求法院核实。委托律师费不应计算在损失内；对证据8，关联性有异议，精神损失费请求法院核实，达不到被告证明目的；对证据9，对在我院治疗部分医药费发票无异议。对被告益阳医专附属医院所提证据：原告提出的质证意见为：对证据1、3、4、5、6，三性无异议；对证据2，仅是医院的说明不具备证据属性。被告湖南省人民医院提出的质证意见为：对证据1-6，病历资料缺乏完整性，没有主观的病历资料。被告湘雅三医院、益阳中心医院对被告益阳医专附属医院所举的证据不发表质证意见。对被告湖南省人民医院所提证据：原告提出的质证意见为：对于证据1的真实性、合法性无异议、关联性有异议，可以作为鉴定的依据，但手术记录不全：1、但是其中有些记录内容不实，2016年8月26日，原告是早晨8点进入手术室动手术到晚上5点从手术室出来进入病房，晚上10点原告老婆发现引流开关没打开，后叫来护士才打开的，而护理清单上记录的是打开的，这部分记录不实；2、因引流开关没打开，导致2016年8月27日原告发高烧，护理清单上没有记录发烧情况，而直到31号医院才对原告进行处理，延误了最佳治疗时机；3、9月28日的病历与检验报告单的实际检测日期不相吻合，病历中记录存在不真实；对证据2，原告无异议。。被告益阳医专附属医院、湘雅三医院、益阳中心医院均不发表质证意见。对被告湘雅三医院所提证据：原告无异议，被告益阳医专附属医院、湖南省人民医院、益阳中心医院均不发表质证意见。对被告益阳中心医院所提证据：原告的质证意见为：对证据的真实性、合法性无异议，关联性由鉴定结论为准。被告益阳医专附属医院、湘雅三医院、对证据无异议。被告湖南省人民医院对证据的真实性、合法性无异议，与本案为了关联，其医院要求追加益阳中心医院为被告只是为了让鉴定更加全面。经质证，本院认证如下：对原告提供的证据1-6，我院认为具备证据属性，来源合法，均予以采信；对证据7所提供的五份鉴定费票据具备证据属性，本院予以采信；对证据8系原告的离婚证及其父亲的残疾证，与本案不具有关联性，本院不予采信；对证据9系原告的医药费票据，具备证据属性，本院予以采信。对被告益阳医学高等专科学校附属医院提供的病历资料、被告湖南省人民医院提供病历资料、被告益阳市中心医院提供病历资料予以采信、被告中南大学湘雅三医院提供病历资料原、被告均无异议，具备证据属性，本院予以采信。对被告湖南省人民医院提交的证据2，原被告均无异议，具备证据属性，本院予以采信。另在本案诉讼期间，本院于2019年5月30日委托中山大学法医鉴定中心，对以下内容进行鉴定：中南大学湘雅三医院、益阳市中心医院、湖南省人民医院、益阳高等医学专科学校附属医院等医院的行为对被鉴定人陈正兴的医疗行为是否存在过错；2、如存在过错，其医疗行为过错与被鉴定人目前损害后果之间是否存在因果关系；3、若存在因果关系，其医疗行为过错在被鉴定人目前损害后果产生中产生的参与度为多少。中山大学法医鉴定中心于2019年11月18日出具四份鉴定意见书（中大法鉴中心[2019]医鉴字第Y1168号、中大法鉴中心[2019]医鉴字第Y1169号、中大法鉴中心[2019]医鉴字第Y1170号、中大法鉴中心[2019]医鉴字第Y1171号）。本院认为此四份鉴定意见书鉴定程序合法，鉴定依据及结论具有科学性、权威性，应作为本案的证据予以采信。于2019年11月21日委托益阳市金卫司法鉴定所，对以下内容进行鉴定：比照《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准、《人体损伤致残程度分级》标准，分别评定伤残等级，评定误工期、护理期、营养期。益阳市金卫司法鉴定所于2019年11月27日出具益金卫司鉴所[2019]临鉴字第627号司法鉴定意见书。本院认为该鉴定意见书鉴定程序合法，鉴定依据及结论具有科学性、权威性，应作为本案的证据予以采信。经审理查明，本院确认如下案件事实：2016年08月03日上午07时31分，陈正兴因交通事故由120送至益阳医专附属医院治疗，入院诊断为:1、右胫骨平台、右髌骨、右股骨下段开放性骨折，2、右髋关节脱位，3、右髋臼骨折，4、右膝交叉韧带、侧副韧带损伤，5、右髌韧带、股四头肌肌腱断裂，6、全身多处软组织挫伤。急诊在腰麻下行右膝关节开放性骨折清创+VSD负压引流+外固定支架固定术+右髋关节脱位手法复位术，术后因患者生命体征不稳定，转ICU治疗，08月06日转回骨科治疗。术后在ICU及骨科予以抗感染脱水消肿、改善微循环、持续负压冲洗引流等对症支持治疗，并逐步进行功能锻炼。于2016年08月15日复査双髋关节、右膝关节X线显示:右髋关节脱位手法复位术后改变，右股骨髁、右胫骨平台、右髌骨骨折支架外固定术后改变。08月19日行右髋关节CT检查:右髋关节后脱位已复位，右髋关节游离体，右髋臼骨折。根据患者右髋关节CT显示:髋臼骨折、骨碎片移位、髋关节腔内游离体，建议患者手术治疗髋关节骨折。原告及家属因自身原因，拒绝手术治疗。08月12日被告益阳医专附属医院对原告更换VSD负压引流一次，08月24日被告益阳医专附属医院对原告拆除VSD冲洗引流装置，对原告多次复查血常规，结果显示:白细胞数目正常。2018年08月24日16时，原告办理出院手续。于2016年8月24日，原告至被告湖南省人民医院就诊，并住院治疗。被告湖南省人民医院对其行相关检查及体查显示:右下肢可见外固定支架在位，位置有效，右膝关节胫骨近端处可见一约9cm×6cm开放性创口，皮肤缺如未闭合，髌韧带断裂，创面渗血渗液，创面深达胫骨骨面，创缘皮肤轻度红肿，局部触、压痛明显右髋部疼痛，活动不能，活动时疼痛加重;足背动脉搏动正常，肢端感觉、活动及血运均显示正常。被告湖南省人民医院对原告诊断为“1.右髋臼骨折；2.右股骨下段、髋骨、右胫骨平台开放性骨折术后;3.右膝交叉韧带、侧副韧带损伤;4.右髌韧带、股四头肌肌腱断裂。”并收入其医院治疗。入院前经过相关检查抽血化验、及拆除伤口VSD装置换药对症处理;被告湖南省人民医院经过术前科内病例讨论认为：原告在外院外固定时间过长，髋、膝关节功能难以恢复，原告的症状有手术指针。被告湖南省人民医院对原告及家属建议行“右髋臼骨折切开复位内固定+右膝关节伤口彻底清创后在MIPPO皮下微创技术下行右股骨髁、胫骨内固定术及膝关节韧带修复术”，并告知原告及家属手术存在术后伤口感染、日后发展为骨髓炎及膝关节功能恢复不满意等情况，原告的家属在告知书上签字。于2016年8月26日，被告湖南省人民医院对原告行右髋臼、股骨远端、胫骨骨折切开复位内固定+髌韧带修复术。根据原告抽血及化验结果，被告湖南省人民医院经科内讨论，术后感染可能性较大，为安全起见建议拆除内固定物，行伤口置管冲洗引流，石膏外固定，告知原告及其家属并经同意后，于9月5日行内固定拆除，原告及家属因家庭经济紧张，难以承担住院治疗费用，要求转往原告住所地医院。被告湖南省人民医院同意原告转往当地的医院进行抗炎治疗。原告于2016年9月28日在被告湖南省人民医院处办理出院手续。2017年2月9日，原告至被告湘雅三医院门诊处检查，被告湘雅三医院门诊以“右胫腓骨骨折术后感染”收入骨科住院，入院检査提示:右小腿窦道形成，流脓，右膝关节屈伸功能障碍，右踝关节存屈伸运动，右下肢远端血运正常，足底外侧浅感觉稍减弱，窦道分泌物细菌培养为“铜绿假单胞菌”，X线与CT检査均提示不排除感染。原告入院后被告湘雅三医院即予以完善术前准备、换药抗感染等治疗。于2017年2月22日被告湘雅三医院对原告行手术治疗，术中见胫骨窦道，死骨形成，予以右胫骨骨髓炎病灶清除十外固定支架+胫骨骨水泥成形术治疗。术后伤口无红肿及渗出，顺利愈合，并计划于6-8周后返被告湘雅三医院行胫骨骨缺损植骨术(Masquelet手术)，原告于2017年2月28日出院，2017年4月23日再次入住被告湘雅三医院，拟行右胫骨骨缺损重建手术，被告湘雅三医院告知原告及家属骨重建采取Masquelet技术或I11azarov技术的相关事宜，对原告的回植骨块细菌培养加药敏检查结果需要时间(4-5天)。于2017年4月26日原告办理出院。2017年5月23日，原告入住被告益阳中心医院时，情况:患者右下肢可见外固定支架固定，右膝及右小腿中上段可见多个结痂钉道口及大小约0.3cm×0.3cm窦道形成，窦道有炎性肉芽长出，局部有脓性分泌物渗出，周围皮肤色素沉着。右胫骨局部压痛，右膝关节活动度差，屈膝约5°，右下肢外展约30°，右足背伸约90°，右足底外侧浅感觉稍减弱，右足背动脉可扪及，下肢末梢血运可，余肢未见明显异常。X片辅助检査结果提示:右股骨、右膝、右胫腓骨术后复査，示:右股骨中下段见多个囊状透光影及横行螺钉影。右胫骨平台骨折线显示不清，右膝关节间隙变窄，模糊。右胫骨中上段见长片状高密影，其内见不规则透光影，其上下缘光滑，周边见少许层状骨膜反应。右膝、右胫骨上段见金属内定影。右股骨、右膝、右胫腓骨骨质密度减低，骨小梁稀疏。被告益阳中心医院对原告诊断如下:1、右下肢胫腓骨慢性骨髓炎；2、右胫骨外固定架固定术后；3、右日、右股骨下段、髌骨、右胫骨平台开放性骨折术后。后原告与其家属向被告益阳市中心医院提出书面申请，经原告的父母、妻儿、兄弟姐妹及当地社区同意签字、按手印并经被告益阳中心医院报批至其医务部备案同意后，于2017年06月01日被告益阳中心医院对原告行右下肢大腿中下段截肢术。手术顺利，术后患者伤口愈合，术后一直进行功能锻炼，佩戴假肢，于2017年06月25日原告出院。另查明，根据原告提供的工作证明及（2017）湘0903民初4080号生效判决书，原告在发生交通事故时，其职业为货车司机。至本案受理时，原告育有一子一女均未成年，原告的母亲刘腊枚于2017年3月25日过世，原告的父母由其兄弟共同赡养。原告认为四个被告在对其治疗过程中，医疗行为存在失误，没有对病情及时正确的诊断，以至于造成原告罹患骨髓炎而面临截肢，造成了严重的损害后果，原告认为其生命健康权和财产权益严重受损，被告方均认为其医疗行为不存在过错，双方因此协商无法达成一致，由此酿成纠纷，故向法院提起诉讼。经本院委托，于2019年11月18日，中山大学法医鉴定中心出具四份鉴定意见书（中大法鉴中心[2019]医鉴字第Y1168号、中大法鉴中心[2019]医鉴字第Y1169号、中大法鉴中心[2019]医鉴字第Y1170号、中大法鉴中心[2019]医鉴字第Y1171号），认定如下：中大法鉴中心[2019]医鉴字第Y1168号鉴定意见书认定：1、医方湖南省人民医院对被鉴定人陈正兴的医疗行为存在过错；2、医方湖南省人民医院的医疗行为过错与被鉴定人陈正兴右大腿截肢等损害后果之间存在一定的因果关系，原因力大小为同等因素，过错参与度中间值拟为50%；中大法鉴中心[2019]医鉴字第Y1169号鉴定意见书认定：1、医方中南大学湘雅三医院对被鉴定人陈正兴的医疗行为存在不足；2、医方中南大学湘雅三医院的医疗行为不足与被鉴定人陈正兴右大腿中下段截肢的损害后果之间存在间接因果关系，原因力大小为轻微因素，过错参与度拟不超过10%；中大法鉴中心[2019]医鉴字第Y1170号鉴定意见书认定：1、医方益阳市中心医院对被鉴定人陈正兴的医疗行为不存在明显过错；2、医方益阳市中心医院的医疗诊断行为与被鉴定人陈正兴目前的损害后果无因果关系，过错参与度为0%；中大法鉴中心[2019]医鉴字第Y1171号鉴定意见书认定：1、医方益阳高等医学专科学校附属医院对被鉴定人陈正兴的医疗行为中存在过错；2、医方益阳高等医学专科学校附属医院的医疗行为过错与被鉴定人陈正兴右大腿中下段截肢的损害后果无确定的因果关系，过错参与度拟为0%。于2019年11月27日，益阳市金卫司法鉴定所出具益金卫司鉴所[2019]临鉴字第627号司法鉴定意见书，并作出如下鉴定意见：1、被鉴定人陈正兴本次损伤，遗留右下肢自膝上10CM处缺失，比照《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准，已构成五级伤残；比照《人体损伤致残程度分级》标准，已构成六级伤残。2、被鉴定人陈正兴自本次损伤后误工期可以计算至定残日前一天（如有证据证明伤后未持续误工，另行司法鉴定）、护理期至假肢安装日止、营养期270日。原告为进行鉴定，向中山大学法医鉴定中心支付鉴定费28400元，向益阳市金卫司法鉴定所支付鉴定费1800元，向梓山鉴定中心支付鉴定费1000元，支付公安鉴定费1600元；被告湖南省人民医院向中山大学法医鉴定中心支付鉴定费28400元。同时，原告行截肢术后，为安装假肢花费21000元，后续假肢维护、修理费74800元。另查明，根据原告提供的（2017）湘0903民初4080号生效判决书确认的事实及原告提供的医药费发票，原告因交通事故受伤后，自2016年8月3日起在被告益阳医专附属医院就医，住院20天共计用去医药费62223.68元；后转至被告湖南省人民医院处住院治疗35天，用去医药费93770.99元；2017年2月9日和4月23日，原告两次到被告湘雅三医院处住院治疗共计22天，用去医药费46343.64元；2017年5月23日到被告益阳市中心医院住院治疗33天，用去医药费18826.23元；另原告在益阳市赫山区中医院第四诊所购西药花费15680元。本院认为，本案的争议焦点是四个被告在诊疗过程中有无过错、原、被告之间的责任承担比例以及赔偿数额的问题。原告至四个被告医院就诊，双方由此建立了医疗法律关系。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条之规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医疗机构及其医务人员有无过错、诊疗行为与损害后果之间有无因果关系是医院医疗侵权责任的构成要件之一。本案原告于2016年8月3日，因交通事故受伤入被告益阳医专附属医院入院治疗，在入院时被告益阳医专附属医院对其初步诊断为：①右胫骨平台、右髌骨、右股骨下段开放性骨折；②右髋关节脱位、右髋臼骨折；③右膝交叉韧带、侧副韧带损伤；④右髌韧带、股四头肌肌腱断裂；⑤全身多处软组织挫伤。被告益阳医专附属医院即对原告行右膝关节开放性骨折清创+VSD负压引流+外固定支架固定术+右髋关节脱位手法复位术。根据被告益阳医专附属医院所提供的资料，及中山大学法医鉴定中心出具的中大法鉴中心[2019]医鉴字第Y1171号鉴定意见书的说明及鉴定意见，被告益阳医专附属医院对原告的手术及治疗过程，均符合骨折的损伤控制原则，其诊疗行为符合规范，无明显不当，与原告的损害后果之间不存在明显因果关系，故本院对原告要求被告益阳医专附属医院对其承担医疗损害赔偿的诉讼请求不予支持。2016年8月24日，原告至被告湖南省人民医院就诊，并住院治疗。被告湖南省人民医院对其行相关检查及体查显示:“右下肢可见外固定支架在位，位置有效，右膝关节胫骨近端处可见一约9cm×6cm开放性创口，皮肤缺如未闭合，髌韧带断裂，创面渗血渗液，创面深达胫骨骨面，创缘皮肤轻度红肿，局部触、压痛明显右髋部疼痛，活动不能，活动时疼痛加重”。入院前经过相关检查抽血化验、及拆除伤口VSD装置换药对症处理;于2016年8月26日，被告湖南省人民医院对原告行右髋臼、股骨远端、胫骨骨折切开复位内固定+髌韧带修复术。根据被告湖南省人民医院所提供的资料，及中山大学法医鉴定中心出具的中大法鉴中心[2019]医鉴字第Y1168号鉴定意见书的说明及鉴定意见，被告湖南省人民医院在对原告的该阶段诊疗过程中，根据原告的上述症状，在医学方面应及时给原告行细菌培养及药敏试验，同时被告湖南省人民医院在对原告的抗感染治疗的时间不足，对抗生素应用时间过短，手术时间及术式选择不当，违反了诊疗常规。被告湖南省人民医院的上述医疗过错行为与原告骨感染及病情加重存在一定的因果关系，被告作为三甲教学示范医院，理应更规范诊疗。但同时也考虑到被鉴定人右下肢为开放性骨折，损伤严重，并发症及感染率较高，在出院后也未规范治疗，且医学科学本身也尚存一定的局限性、不可预知性及高风险性等客观因素，我院对被告湖南省人民医院与原告右大腿截肢等损害后果之间的过错参与度确定为50%。2017年2月9日，原告至被告湘雅三医院门诊处检查，被告湘雅三医院门诊以“右胫腓骨骨折术后感染”收入骨科住院，入院检査提示:“右小腿窦道形成，流脓，右膝关节屈伸功能障碍，右踝关节存屈伸运动，右下肢远端血运正常，足底外侧浅感觉稍减弱，窦道分泌物细菌培养为“铜绿假单胞菌”，X线与CT检査均提示不排除感染”。根据被告湘雅三医院所提供的资料，及中山大学法医鉴定中心出具的中大法鉴中心[2019]医鉴字第Y1169号鉴定意见书的说明及鉴定意见，根据原告的手术记录及其他医学资料，虽可以基本确定原告患右胫骨骨髓炎，但乙方未准确对其行病理检查，且对骨髓炎长度及范围未明确即行截骨术存在不足，与原告右大腿中下段截肢的损害后果之间存在因果关系。原告于2017年4月23日至4月25日再次入被告湘雅三医院处治疗，但该期间未行特殊治疗，该阶段的诊疗行为未见不足及过错。根据鉴定意见书认定的原因力大小及本案查明事实，本院确定被告湘雅三医院的前治疗行为与原告的损害结果间过错参与度为10%。2017年5月23日，原告入住被告益阳中心医院，被告益阳中心医院对其诊断如下:1、右下肢胫腓骨慢性骨髓炎；2、右胫骨外固定架固定术后；3、右日、右股骨下段、髌骨、右胫骨平台开放性骨折术后。由于原告右下肢长期感染，慢性骨髓炎，药物及手术治疗无明显效果，胫骨已缺损11CM。于2017年06月01日被告益阳中心医院对原告行右下肢大腿中下段截肢术。根据被告湘雅三医院所提供的资料，及中山大学法医鉴定中心出具的中大法鉴中心[2019]医鉴字第Y1170号鉴定意见书的说明及鉴定意见，被告益阳中心医院对原告的诊疗行为不存在因果关系，其对原告行截肢术征得其主观同意，且经权衡保肢过程与截止后的假肢安装的厉害得失，被告益阳中心医院未违反治疗原则，故本院对原告要求被告益阳中心医院承担责任的诉讼请求不予支持。对于赔偿金额确定的问题。原告损失范围应当依照法律规定并结合原告的诉讼请求，根据中山大学法医鉴定中心出具的四份鉴定意见书，及益阳市金卫司法鉴定所出具益金卫司鉴所[2019]临鉴字第627号司法鉴定意见书，确定原告本次损伤，遗留右下肢自膝上10CM处缺失，比照《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准，已构成五级伤残；比照《人体损伤致残程度分级》标准，已构成六级伤残。被鉴定人陈正兴自本次损伤后误工期可以计算至定残日前一天（即2019年11月26日）、护理期至假肢安装日止（2017）、营养期270日。因原告在被告湖南省人民医院、湘雅三医院就医时间及造成损害时间均非同一，故对损害数额的时间计算起点也不一致。同时，因《人体损伤致残程度分级》标准自2017年1月1日起施行，故被告湘雅三医院造成的损害应以该标准确定伤残等级为六级伤残，并计算赔偿数额，被告湖南省人民医院应以《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准计算伤残等级为五级，并计算赔偿数额。一、本院比照《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准，对原告的损伤程度认定为五级伤残，对原告主张的各项赔偿项目和金额，计算如下：⑴医疗费：自2016年8月24日入住被告湖南省人民医院开始计算，医疗费共计174620.8元；⑵误工费270092元：依照湖南省交通运输行业标准，计算至定残日前一天（2019年11月26日），其误工费为270092元（81609元/年×1208天=270092元）；⑶残疾赔偿金440376元（36698元/年×20年×0.6）；⑷护理费：计算至假肢安装之日（2017年6月25日）55693元（167.75元/天×332天）；⑸住院伙食补助费：经核实，原告在各医院住院天数为90天，故其住院伙食补助费为4500元（90天×50元/天）；⑹营养费原告主张过高，本院酌情按30元/天计算为8100元（30元/天×270天）；⑺交通住宿费因原告未提供相应的发票票据，但该项支出为客观必然之发生，故本院酌情确定为7000元；⑻被扶（抚）养人生活费225575.7元（①父25064元/年×5年÷3=41773元，②母25064元/年×1年÷3=8354.7元，③子25064元/年×6年÷2=75192元，④女25064元/年×8年÷2=100256元）；⑼辅助器具费及维护费计95800元。以上多项费用共计1281757.5元，被告湖南省人民医院应当承担其中的50%的赔偿责任为640878.8元；对于精神损害抚慰金的数额应当按照侵害人的过错程度、侵害的具体情节、侵权行为所造成的后果等确定，原告主张精神损害抚慰金本院酌定为30000元。以上费用经核算为670878.7元，本院对该笔费用予以支持。二、本院比照《人体损伤致残程度分级》标准，对原告的损伤程度认定为六级伤残，对原告主张的各项赔偿项目和金额，计算如下：⑴医疗费：自2017年2月9日入住被告湘雅三医院开始计算，医疗费共计65169.87元；⑵误工费227624元：依照湖南省交通运输行业标准，自2017年2月9日入住被告湘雅三医院开始计算至定残日的前一天（2019年11月26日），其误工费为227624元（81609元/年×1018天=227624元）；⑶残疾赔偿金366980元（36698元/年×20年×0.5）；⑷护理费：自2017年2月9日计算至假肢安装之日（2017年6月25日），护理费为27864.5元（167.75元/天×166天）；⑸住院伙食补助费：经核实，原告在被告湘雅三医院及益阳中心医院住院天数共计为55天，故其住院伙食补助费为2750元（55天×50元/天）；⑹营养费原告主张过高，本院酌情按30元/天的标准计算为8100元（30元/天×270天）；⑺交通住宿费因原告未提供相应的发票票据，但该项支出为客观必然之发生，故本院酌情确定为5000元；⑻被扶（抚）养人生活费225575.7元（①父25064元/年×5年÷3=41773元，②母25064元/年×1年÷3=8354.7元，③子25064元/年×6年÷2=75192元，④女25064元/年×8年÷2=100256元）；⑼辅助器具费及维护费计95800元。以上多项费用共计1024864.1元，被告湘雅三医院应当承担其中的10%的赔偿责任为102486.4元；对于精神损害抚慰金的数额应当按照侵害人的过错程度、侵害的具体情节、侵权行为所造成的后果等确定，原告主张精神损害抚慰金本院酌定为5000元。以上费用经核算为107486.4元，本院对该笔费用予以认定。原告因被告的医疗过错行为导致医疗争议而进行鉴定，产生鉴定费共计61200元。原告因被告的医疗过错行为导致医疗争议而进行鉴定，产生的鉴定费应有被告承担，故本院酌情确定该笔费用由被告湖南省人民医院负担51200元，被告湘雅三医院承担10000元。原告与被告湖南省人民医院在庭审中确认，湖南省人民医院已向原告支付10000元费用，向中山大学法医鉴定中心垫付鉴定费28400元。综上所述，经核算，被告湖南省人民医院还应向原告支付医疗损害赔偿款683678.7元（670878.7元+51200元-10000元-28400元），被告湘雅三医院应向原告支付医疗损害赔偿款117486.4元（107486.4+10000元）。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十五条、第五十七条，最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第十一条，最高人民法院《关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条之规定，判决如下：一、被告湖南省人民医院于本判决生效后十五日内支付原告陈正兴医疗损害赔偿款683678.7元。二、被告中南大学湘雅三医院于本判决生效后十五日内支付原告陈正兴医疗损害赔偿款117486.4元。三、驳回原告陈正兴的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费2800元（原告已预交），由原告陈正兴承担500元，被告湖南省人民医院承担2000元，被告中南大学湘雅三医院承担300元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖南省益阳市中级人民法院。审 判 长  谢长明人民陪审员  李 琳人民陪审员  蔡俊青二〇一九年十一月二十九日书 记 员  王曦健