内蒙古自治区乌海市海勃湾区人民法院民事判决书（2019）内0302民初3500号原告：聂志玲，公民身份号码：×××，住乌海市。被告：新华人寿保险股份有限公司乌海中心支公司。负责人：贺文华。委托代理人：赵泰祺，公民身份号码：×××，住乌海市。委托代理人：荣蕾，公民身份号码：×××，住呼和浩特市。原告聂志玲诉被告新华人寿保险股份有限公司乌海中心支公司保险合同纠纷一案，本院于2019年8月26日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告聂志玲，被告新华人寿保险股份有限公司乌海中心支公司的委托代理人赵泰祺、荣蕾到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1、判令被告支付原告保险理赔金37205.55元；2、判令新华保险保单号为887690976369的保险合同继续有效；3、本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：2018年3月2日原告作为被保险人，张立柱作为投保人，向被告投保人身保险，保险业务员是谌雪丽，购买的保险产品是：健康无忧重大疾病保险（C1款）；康健华贵A款医疗保险；附加投保人豁免保费A款定期寿险。保险合同保单号是887690976369。2018年11月21日原告因心率失常在北京同仁医院做了射频消融术，并于同月（术后）拨打95567报案。2019年5月中旬原告提交医疗票据、病例等材料向被告申请理赔。2019年6月5日被告作出理赔决定书，决定1、以故意不如实告知为由解除合同不退费；2、以不如实告知为由不予给付医疗保险金。原告对该理赔决定不服，因为在投保时原告和保险业务员谌雪丽说明过原告的身体情况，谌雪丽在事后与原告的电话录音中也认可原告的告知情况，而且谌雪丽的询问环节，并没有按照保险合同第46页至47页的投保事项1-18条对原告逐一询问，只询问了第1-4条，9条、15条内容，关于心脏方面和门诊就诊方面的问题只字未问。原告是在保单生效后的2018年4月和7月去乌海市人民医院就诊过，可是在合同订立时谌雪丽并没有向原告询问和索要门诊就诊记录。根据保险法的规定，对询问以外的问题，投保人没有义务告知，保险人没有询问到的问题，投保人不告知不构成对告知义务的违反。谌雪丽在原告和投保人不在场，也没有对投保告知事项1-18条逐一询问的情况下，自行在没有询问过的告知内容中填写“否”，是属于没有按照正规流程操作，属于严重失职，本次保险不予理赔事故是保险公司造成的，无权解除保险合同，也不应拒赔，保险公司的拒赔行为侵犯了原告的合法权益，故原告诉至法院。被告辩称，2018年3月原告与被告订立保险合同，投保人是张立柱，被保险人是聂志玲。根据保险法司法解释（二）第六条第二款的规定，原告诉讼请求不能成立，因为保险人询问义务是针对投保人的，而非被保险人，被告已依法尽到询问义务，并且在投保书告知事项中第17、18项中明确具体地询问了“在过去两年内您是否接受过X光、心电图、病理检查等其他特殊检查，且检查结果异常”，投保人回答“否”“在过去一年内，您是否出现症状或身体不适进行治疗或被医生建议治疗，或因此连续服药超过一个月”投保人回答“否”，投保人在保险合同及保单回执中亲笔签字确认。在原告申请理赔是其病历记载原告两年内心悸发生频率每一到三月就发生一次，并且伴有药物服用以及心电图诊断在投保时未告知被告，因此根据保险法第16条的规定，投保人未履行告知义务被告依法拒付解约，合理合法，应依法驳回原告诉讼请求。本院经审理认定事实如下：2018年3月2日原告丈夫张立柱作为投保人向被告新华人寿保险股份有限公司乌海中心支公司投保健康无忧重大疾病保险（C1款）、康健华贵A款医疗保险、附加投保人豁免保费A款定期寿险，保险合同保单号887690976369。原告为该投保险种的被保险人。健康无忧重大疾病保险（C1款）保险期间为终身，交费期间20年；康健华贵A款医疗保险，保险期间至2019年3月2日，交费期间一次交清；附加投保人豁免保费A款定期寿险，保险期间至2037年3月2日，交费期间19年。原告丈夫张立柱在被告出具的电子投保申请确认书及人身保险投保提示书中签字。2018年3月10日张立柱在保险单签收回执上签字。2018年11月21日原告因心率失常在首都医科大学附属北京同仁医院实施射频消融术，支出医疗费86685.01元。术后即向被告报案。2019年5月21日原告向被告申请理赔。2019年6月5日被告向原告出具理赔决定书，以投保人故意不如实告知为由不予给付医疗保险金。原告对被告作出的拒赔决定有异议，向本院提起诉讼。以上事实有原告提供保险合同一份、录音资料一份，被告提供投保书一份、保险条款一份、保单回执一份、索赔申请书一份、原告投保前心电图检查报告一份、北京同仁医院病例一份、拒付通知书一份、电话理赔访谈笔录一份及原、被告当庭陈述予以证实。本院认为，原告丈夫张立柱作为投保人在被告处投保健康无忧重大疾病保险（C1款）、康健华贵A款医疗保险、附加投保人豁免保费A款定期寿险，原告为被保险人，双方签订保险合同，张立柱缴纳保险费，被告出具保险单，双方已形成人身保险合同关系，在保险期间对属于保险责任赔付范围内的原告损失，被告应按约定予以赔付。本案原、被告争议焦点为投保人在投保时是否履行如实告知义务。经查明，被告保险业务员对投保人进行的投保告知事项询问中显示“您是否患有或曾经患有高血压、冠心病、心肌病、中风（脑出血、脑梗塞）、动脉瘤、糖尿病、胰腺炎、慢性支气管炎、哮喘？回答：否”“在过去2年内，您是否接受过X光、超声、CT、核磁、心电图、内窥镜、病理检查、血液尿液检查及其他特殊检查并且检查结果异常？回答：否”“在过去2年内，您是否因出现症状或身体不适而接受或被医生建议治疗，或因此连续服药超过1个月，回答：否”，被告拒绝赔偿原告医疗保险金是基于投保人上述回答，认为投保人在投保时未告知被保险人（原告）在投保前一年内因心脏病到医疗机构进行过心电图检查，并且接受治疗。本案中，被告为支持其辩称理由而作为证据提供的原告在乌海市人民医院的心电图检查单并未显示原告有告知事项中的心脏疾病，且被告也未提供证据证实原告投保前的治疗情况。同时，根据原告提供的录音资料可以证实，被告业务员在与投保人原告丈夫张立柱及原告进行投保事项告知时，原告曾告知该业务员自己的心脏不是很健康，该业务员既未进行记录，也没有要求投保人或原告提交相关就诊记录。被告陈述原告请求赔偿所依据的险种为康健华贵A款医疗保险，因投保人未如实告知被保险人在投保前所患有的既往病症，属于不承担保险责任的责任免除范围，但根据康健华贵A款医疗保险的保险条款规定，既往病症是指在保单生效前被保险人已患有的且已知晓的比较严重的疾病或症状，而本案原告在投保前并无明确诊断患有比较严重的心脏疾病，且原告对自己所患何种疾病是并不知晓的，2018年11月19日首都医科大学附属同仁医院住院病历显示原告出现比较严重的心脏疾病症状是在住院前的2个月，即2018年9月左右，而此时保单早已生效，因此不应当属于可以责任免除的范围。综上，被告不予赔偿原告的医疗保险金损失缺乏事实和法律依据，对被告辩称主张本院不予支持。原告因治疗疾病所支出的医疗费应属于保险赔付范围，被告应对原告的合理损失予以赔付。原告诉请被告支付医疗保险金37205.55元，被告认可如进行赔付，该数额为确定应当赔付的保险金，故本院对原告该项诉讼请求予以支持；原告诉请保单号为887690976369的保险合同继续有效，因与本案给付之诉不属同一法律关系，故本案不予调整。根据《中华人民共和国民法总则》第一百七十六条“民事主体依照法律规定和当事人约定，履行民事义务，承担民事责任。”《中华人民共和国合同法》第六十条第一款“当事人应当按照约定全面履行自己的义务。”、第一百零七条“当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。”《中华人民共和国保险法》第十四条“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。”之规定，判决如下：一、被告新华人寿保险股份有限公司乌海中心支公司赔付原告聂志玲医疗保险金37205.55元，于本判决生效后十日内付清。二、驳回原告聂志玲其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费365.07元（原告已预交），由被告承担，被告应于上述履行期限一并支付原告。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于乌海市中级人民法院。审判员 苗 丽 二〇一九年十一月二十二日书记员 冯雪婷