重庆市合川区人民法院民 事 判 决 书（2019）渝0117民初1523号原告：姜有全，男，汉族，出生日期1985年4月13日，住重庆市合川区。委托诉讼代理人：罗杰，重庆智权律师事务所律师。委托诉讼代理人：麻时红，重庆智权律师事务所律师。原告：刘友琼，女，汉族，1963年4月16日出生，住重庆市合川区。被告：重庆市合川区中西医结合医院，住所地重庆市合川区合阳办双牌坊48号，统一社会信用代码125003824505766990。法定代表人：陆云珊，该医院院长。委托诉讼代理人：唐云飞，重庆嘉陵律师事务所律师。被告：重庆市合川区人民医院，住所地重庆市合川区南津街街道办事处希尔安大道中段，统一社会信用代码12500382009328360J。法定代表人：陈登伟，该医院院长。委托诉讼代理人：胡鹏飞，男，1986年9月1曰出生，汉族，该医院干事，住重庆市合川区。委托诉讼代理人：庹宁，重庆百君律师事务所律师。被告：重庆市合川区大石街道社区卫生服务中心，住所地重庆市合川区大石街道办事处长安路198号，统一社会信用代码12500382450577122X。负责人：荆安庆，该中心主任。委托诉讼代理人：周娟，女，1975年10月19日出生，汉族，该中心副主任，住重庆市合川区。委托诉讼代理人：李朝清，重庆市合川区南津街法律服务所法律工作者。原告姜有全、刘友琼与被告重庆市合川区中西医结合医院、重庆市合川区人民医院、重庆市合川区大石街道社区卫生服务中心医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年1月30日受理后，依法适用普通程序，于2019年4月22日和2019年10月10日两次公开开庭进行了审理，原告姜有全及其委托诉讼代理人罗杰、被告重庆市合川区中西医结合医院委托诉讼代理人唐云飞、被告重庆市合川区人民医院委托诉讼代理人胡鹏飞、被告重庆市合川区大石街道社区卫生服务中心委托诉讼代理人周娟、李朝清到庭参加了诉讼。原告刘友琼依法被列为本案共同原告，经本院合法传唤无正当理由未到庭参加诉讼，本院依法进行了缺席审理。本案现已审理终结。原告姜有全、刘友琼向本院提出如下诉讼请求：1、请求依法判决三被告连带赔偿原告因姜某某死亡产生的医疗费、护理费、死亡赔偿金、办理丧葬事宜产生的误工费、交通费、住宿费合计523,267.24元的70%，即366,287.07元，赔偿精神损害抚慰金40,000元，合计406,287.07元；2、本案诉讼费、鉴定费由各被告承担。本案在审理过程中，原告将第一项诉讼请求变更为：判决三被告连带赔偿原告因姜某某死亡产生的医疗费4,609.24元、护理费450元、死亡赔偿金558,224元、办理丧葬事宜产生的误工费900元、住宿费900元、交通费1,500元、丧葬费40,884元，合计647,467.24元的70%即425,227.06元，精神抚慰金80,000元，总计505,227.06元。事实与理由：2017年12月31日18时，原告姜有全父亲姜某某与刘廉明发生交通事故致姜某某受伤。后姜某某被送至重庆市合川区中西医结合医院抢救，后被转至重庆市合川区人民医院治疗，于2018年1月15日转至重庆市合川区大石街道社区卫生服务中心住院治疗至2018年1月25日死亡，该院出具居民死亡医学证明（诊断）书认定姜某某死亡原因为急性呼吸功能衰竭?感染性休克。现原告认为各被告在医治姜某某的过程中存在过错而致姜某某死亡，应承担相应的法律责任。为此，特诉至法院，请求依法判决。被告重庆市合川区中西医结合医院辩称，驳回原告对被告的诉讼请求，其理由如下：一、被告在整个诊疗过程中没有过错：1、接诊及时到位；2、检查项目全面、适当且结论正确。及时通过X线、CT、彩超对相应部位检查，其检查结论与后续治疗的人民医院、大石卫生中心基本一致，为患者接受及时准确治疗获得了宝贵的前提基础。3、根据自己医院诊疗能力和患者实际病情，及时转医至诊疗水平更高的重庆市合川区人民医院救治。主要是基于本院诊疗科目中没有设置神经外科，避免了患者延误治疗。二、导致患者的死亡原因，主要是患者自身患肺癌晚期疾病及交通事故外力加重加速次要参与。三、判断确认包括被告在内的三被告在诊疗中是否存在过错，尚需原告依法充分举证。如果本案需要尸检才能最终明确死亡原因及过错责任，原告应当承担不能尸检而举证不能的不利后果。被告重庆市合川区人民医院辩称，我院在对患者的治疗过程中采取了及时正确的治疗措施，完善了必要的辅助检查，诊断出患者多处癌细胞转移，尤其是肺脏，也尽了充分注意观察义务，所以我院认为患者在我院的治疗没有任何错误，与其死亡没有任何关系，患者的死亡原因从大石医院的病历可以判断出为癌症导致的多处功能衰竭，尤其是呼吸衰竭引发的感染性休克及身体机能崩溃所致，患者家属在患者死亡后也并未提出任何异议，如要求尸检等，说明家属认可大石医院诊断的死亡原因，若不认可则应由原告承担举证不能的后果。被告重庆市合川区大石街道社区卫生服务中心辩称，1、患者在被告处治疗过程中，被告的诊疗行为符合相关法律规定以及诊疗规范，不存在任何过错。被告根据患者提供的上级医院的相关检查报告予以对症治疗，且根据被告的设施设备及技术水平以及患者的病情多次要求并建议患者转上级医院进行治疗，但遭到患者及其家属的拒绝，且患者家属明确表示要在被告处治疗，如被告不接治，将投诉被告的情况下，被告的医务人员仍然对患者进行了正确的治疗。2、患者的死亡原因是其自身疾病与交通事故共同导致，与被告的诊疗行为不存在因果关系。故请求驳回原告对被告的诉求。本院经审理认定事实如下：2017年12月31日晚，刘廉明驾驶小型轿车从水口庙出发，沿212国道向大石场镇方向行驶，18时50分许，当该车行驶至国道212线1177．1公里（利泽道班弯道）路段右转弯行驶时，撞倒站在路边的行人姜某某，造成姜某某受伤的交通事故。事发当日，姜某某被送至被告重庆市合川区中西医结合医院治疗，经检查，诊断为：左胫腓骨未见明显外伤性骨折；双侧顶枕叶混杂密度影，考虑为肿瘤性病变，左侧颧弓及颞骨多处骨折，建议密切随访复查；肝胆胰脾右肾膀胱超声未见异常，左肾结石、左肾囊肿，前列腺增大，随访。产生医疗费1,015．90元，由刘廉明支付。2018年1月1日，姜某某在被告重庆市合川区人民医院治疗，门诊病历记载：“病人诉车祸致全身多处疼痛3+小时。查体神清，Bp150/84mmHg，于头部轻触痛，颅骨完整性无明显改变，左面部疼痛，触痛肿胀，于胸部未见特殊，两肺呼吸音粗，心率75次／分，腹软，轻压痛，无明显反跳痛，于左膝关节触痛，关节活动可，四肢肌力正常，病理征未引出。中西医结合医院检查，CT提示：1、双侧顶枕叶混杂密度影，考虑肿瘤性改变；2、左侧颧弓及颞骨骨折；X线提示：左胫腓骨未见明显外伤性骨折；彩超提示：左肾结石，左肾囊肿，前列腺增大，肝胆胰脾右肾膀胱未见异常。诊断：1、颧弓骨折；2、颅内肿瘤；3、腹部软组织伤；4、左下肢软组织伤。处理：建议完善相关检查及对症治疗，必要时进一步检查及专科治疗，定期复查。处理：高乌甲，白眉蛇毒，泮托拉唑”。1月2日，被告重庆市合川区人民医院门诊病历记载：“病史同前。依替米星，白眉蛇毒，高乌甲。完善CT提示：1、颅内占位；2、左侧颧弓骨折；3、肺癌伴肺内、纵膈、左侧肾上腺转移；4、部分胸椎内骨质密度不均匀，建议专科治疗”。1月2日，被告重庆市合川区人民医院的DR诊断报告单显示“左胫腓骨骨质未见明显异常”；同日，该院急诊CT诊断报告单显示“1、双侧枕叶占位，周围少许水肿，考虑恶性肿瘤性病变，转移性ca；2、左侧颧弓、左侧颞骨骨折；3、右肺下叶软组织块影，右肺上叶小结节影，左侧肾上腺软组织样结节影，考虑：肺癌伴肺内、纵膈、左侧肾上腺转移；4、部分胸椎内骨质密度不均匀，建议MR进一步检查确诊”。1月3日，重庆市合川区人民医院神经外科门诊病历记载：“病史同前，无特殊补充。老年男性，起病急，病程短，目前偶诉左侧颧面部疼痛不适，无恶心、呕吐，无腹胀、抽搐，无口鼻腔流血流液，大小便通畅。查体：生命体征平稳，意识I级，GCS评分15分，对答切题，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，四肢肌力V级，肌张力不高，双侧病理征阴性。辅查：2018．1．2我院头颅CT示，左侧颧骨骨折，双侧枕叶占位，周围少许水肿，考虑恶性肿瘤，转移性ca。目前我科诊断：左侧颧骨骨折，双侧枕叶占位：转移ca?处理意见：1、患者左侧颧骨骨折，无手术指征，建议随访，保守观察治疗；患者双侧枕叶占位，建议必要时完善头颅增强MRI检查，进一步明确诊断及治疗；2、严密观察生命体征，呼吸，意识等，警惕迟发性颅内出血等，必要时随时复查头颅CT，建议一月后复查头颅CT；3、左侧颞部、颧面部热敷及对症处理；4、建议胸外科、肿瘤科、耳鼻喉科、骨科会诊；5、我科愿随访，谢邀”。1月3日，重庆市合川区人民医院胸心外科门诊病历记载：“咳嗽、咳痰、痰中带血2天。查体：生命体征平稳，神清合作，步入门诊，胸部……，双肺呼吸音清晰，闻及少量痰鸣。胸部CT提示：1、双侧枕叶占位；2、右肺下叶软组织块影。诊断：右下肺肿瘤：1、肺ca？2、肺畸胎瘤？3、肺内血肿？建议：1、一月后复查胸部CT；2、建议明确诊断，肿瘤科会诊；3、门诊随访”。1月3日，门诊病历记载：“外伤致左面部疼痛2+天，无意识障碍、发热，张口3指，左面部肿胀，压痛感。我院颅脑CT：左侧颧弓、左侧颞骨骨折，双侧枕叶占位。诊断：左侧颧弓、左侧颞骨骨折，肺ca?建议：1．观察口腔张口情况；2．可建议重庆上级医院复诊；3．我科随访”。产生医疗费2,170.35元，姜某某支付17．50元，刘廉明支付2,152.85元。2018年1月15日至1月19日，姜某某转至被告重庆市合川区大石街道社区卫生服务中心住院治疗，病历记载：“主诉：反复咳嗽、痰中带血1-年，伴左下肢麻木、疼痛3-天。现病史：入院前1-年，患者不明原因出现干咳，无咳痰，继之出现痰中带血丝及咯血症状，无发热、畏寒、胸痛、心悸、气促，患者于院外口服药物治疗，服药后症状稍好转，未到正规医院就医。患者于2018年1月2日因车祸伤，于合川区人民医院就医，头颅、胸部CT示：1、双侧枕叶占位，周围少许水肿，考虑恶性肿瘤性病变，转移性ca；2、左侧颧骨、左侧颞骨骨折；3．右肺下叶软组织块影，右肺上叶小结节影，左侧肾上腺软组织样结节影，考虑肺癌伴肺内、纵膈、左侧肾上腺转移；4．部分胸椎内骨质密度不均匀。未手术、放疗、化疗治疗，病情好转出院。入院前3-天，患者出现左下肢麻木，伴有踝关节疼痛，为治疗遂到我院门诊，门诊以‘肺癌伴多器官转移’收入我科住院治疗。……血常规示：WBC18.9×l09/L、N90．7%、CRP＞8．2mg/L。CEA（+）。……双肺呼吸音稍低，右下肺为甚，双下肺可闻及少许湿罗音，语音传导正常。……诊疗经过：入院后完善相关辅助检查，经给予内科护理常规、二级护理、流质饮食、抗感染、解痉、平喘、抑酸、护胃、缓解颅内压、止痛等对症支持治疗。出院诊断：1、肺癌伴多器官转移；2、阻塞性肺炎；3、低蛋白血症；4、慢性乙型肝炎？5、左侧颧骨、左侧颞骨骨折。出院医嘱：建议转上级医院继续治疗。”。上述住院治疗期间，产生医疗费1,593.96元，其中合医支付935．96元，姜某某支付658元。2018年1月21至1月25日，姜某某又在被告重庆市合川区大石街道社区卫生服务中心住院治疗，病历记载：“主诉：反复咳嗽、痰中带血1-年，伴左下肢麻木、疼痛10-天。……诊疗经过：入院后完善相关辅助检查，经给予内科护理常规、二级护理、流质饮食、抗感染、解痉、平喘、缓解颅内压、止痛等对症支持治疗。出院情况：患者于2018年1月25日20：40时出现咳嗽、咳痰无力，喉部痰鸣，伴有喘息。查体示：恶病质，精神差，双肺可闻及较多痰鸣音，心律100次／分，律齐，无杂音，腹部阴性，与患者家属沟通，告知患者病情加重；考虑：急性呼吸功能衰竭？；感染性休克？；多器官功能衰竭。立即予以氨溴索雾化吸入，患者不配合治疗。于21：45时，患者出现喘息突发性加重，伴有意识不清，查体示：意识模糊，R：25次／分，双肺呼吸音低，心律45次／分。立即予以持续高流量吸氧，建议转上级医院继续治疗，患者家属拒绝。患者于21：50分出现呼吸、心跳停止、瞳孔散大不再回缩。宣布临床死亡。出院医嘱：死亡出院”。被告重庆市合川区大石街道社区卫生服务中心出具居民死亡医学证明（诊断）书，认定姜某某死亡原因为急性呼吸功能衰竭？感染性休克。产生医疗费1,182.93元，其中合医支付801．24元，姜某某支付381．69元。1月25日，姜某某在药房另购买药品等支付383．3元。2018年1月22日，重庆市合川区公安局交通巡逻警察支队作出道路交通事故认定书，认定刘廉明承担事故的全部责任，姜某某不承担责任。2018年2月7日，原告向重庆市沙坪坝区人民法院起诉。该院受理后，委托重庆法正司法鉴定所对姜某某的死亡原因、本次交通事故与姜某某死亡的因果关系及交通事故损害所占参与度、姜某某预期寿命、姜某某产生医疗费中与本次交通事故的关联性进行鉴定。该鉴定机构于2018年6月19日作出司法鉴定意见书，分析认为：（一）死亡原因分析如下：1、2018年1月1日，姜某某因车祸受伤，伤后送入合川区人民医院诊疗，完善头、胸部CT检查后诊断为左侧颧弓、颞骨骨折，腹部软组织伤，左下肢软组织伤，右下肺肿瘤，左侧枕叶占位：转移ca?。2、伤后1月2日进一步CT检查明确肺癌伴肺内、纵隔、左肾上腺、颅内转移；根据肿瘤的生物学特性、病程时间、影像学改变等，伤后即发现肿瘤性病变，本次交通事故难以形成，其肿瘤病变系自身疾病性表现；2018年1月15日入合川区大石街道社区卫生服务中心，主诉“反复咳嗽、痰中带血1-年”，根据临床表现进一步证实在本次交通事故前即已存在肿瘤性病变。3、姜某某伤后至死亡期间在合川区大石街道社区卫生服务中心医院住院，查体消瘦，肺呼吸音稍低，右下肺为甚，双肺可闻及少许湿罗音，辅助检查白细胞、中性粒细胞比例高；2018年1月25日再次住院期间出现咳嗽、咳痰无力，喉部痰鸣，伴有喘息，听诊双肺可闻及较多痰鸣音，考虑急性呼吸功能衰竭？；感染性休克？；多器官功能衰竭？，抢救无效死亡。4、临床对其死亡原因不明确、高度怀疑，法医学尸体解剖是判断死亡原因的金标准，本例死后未行尸体解剖，无法医组织病理等判断其具体死亡原因及分析死亡启动机制，缺乏具体死因直接认定的依据，鉴定人不推测或臆断其死亡原因。5、姜某某伤后查体“头部轻触痛，左面部疼痛，触痛肿胀等”，头部CT示左侧颧弓、颞骨骨折，存在机械性外力作用史，无依据显示此损伤引起致其死亡的多器官功能障碍并发症，故此为非致命性损伤。（二）交通事故损伤与姜某某死亡原因的因果关系及参与度分析如下：1、2017年12月31日姜某某发生交通事故，1月25日死亡，交通事故发生后短时间内死亡，从发生时间上来说，交通事故损伤与死亡的发生有一定的关系。2、交通事故发生在晚期肿瘤患者，机体免疫、抵抗力低下，结合两次住院期间临床表现、肺部体征、辅助检查结果等，虽不能明确其死亡原因，但不排除外伤后打击、卧床等可能加重肺部病情，降低其生活质量，一定程度上对其死亡发生、发展存在不利影响，故建议以2017年12月31日交通事故损伤对姜某某死亡的发生有一定的加重作用认定为宜（拟参与度均值为30%）。（三）……。（四）……。另查明，姜某某与原告刘友琼生育一子即原告姜有全，本次事故发生前，原告刘友琼下落不明。本院受理此案后，原告申请对三被告在治疗姜某某的过程中有无过错、诊疗行为与姜某某死亡结果是否存在因果关系及原因力大小进行鉴定。2019年7月12日，鉴定单位重庆市法医验伤所作出《退卷函》：死亡案件的医疗过错责任鉴定的前提是有尸检报告明确死因。因本案无尸检报告，参照《司法鉴定程序规则》第十五条（二）项，鉴定材料不完整，故予退案。同年9月19日，重庆西南司法鉴定所以“鉴定要求超出本机构技术条件和鉴定能力的”为由不予受理。本院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。本案中，原告称三被告在医治姜某某的过程中存在过错而致姜某某死亡，在审理过程中，三被告均予以否认，原告也未举示充分的证据证明，原告应承担举证不能的责任，故原告的诉讼理由不能成立，其主张本院不予支持。据此，依照《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百三十四条、第一百四十二条、第一百四十三条之规定，判决如下：驳回原告姜有全、刘友琼要求被告重庆市合川区中西医结合医院、被告重庆市合川区人民医院、被告重庆市合川区大石街道社区卫生服务中心赔偿的诉讼请求。案件受理费2,432元，由原告姜有全、刘友琼负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第一中级人民法院。审 判 长  张兴军人民陪审员  杨 剑人民陪审员  王 琼二〇一九年十一月十二日法官 助理  杨 航书 记 员  彭奕婷