黑龙江省鸡西市鸡冠区人民法院民 事 判 决 书（2019）黑0302民初2789号原告：金连广，男，1968年7月14日出生，满族，住辽宁省开原市。委托诉讼代理人：史书敬，辽宁君扬律师事务所律师。被告：太平财产保险有限公司深圳分公司，住所地:广东省深圳市福田区。负责人;马昌平，经理。委托诉讼代理人：陈绍春，黑龙江天盾律师事务所律师。原告金连广与被告太平财产保险有限公司深圳分公司（以下简称太平保险深圳分公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2019年8月16日立案后,依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告金连广的委托诉讼代理人史书敬，被告太平保险深圳分公司的委托诉讼代理人陈绍春到庭参加诉讼。本案现已审理终结。金连广向本院提出诉讼请求：要求太平保险深圳分公司赔偿赔偿伤残赔偿金102944元、医疗费22716.89元、住院津贴8200元、鉴定费910元，共计134770.89元。事实和理由：金连广系某砖厂员工，2016年6月18日金连广在乘坐厂区电瓶车时不慎将左腿掰伤，金连广只是采取吃止痛药，贴膏药的临时处置措施，后痛疼难忍才要求单位派人送其去医院治疗。经诊断为股骨颈骨折，并进行了手术治疗。因金连广所在单位曾于2017年5月24日在太平保险深圳分公司投保了团体意外伤害保险，故诉至法院。太平保险深圳分公司辩称，金连广不是某砖厂的员工，不具备保险利益。金连广不能证明伤害是在保险期内发生，有意制造虚假的保险事件。2016年6月1日某砖厂在太平保险深圳分公司处投保了无优团体意外伤害保险，保险期间为2016年6月2日至2017年6月1日，保险费交费日期截止至2016年7月17日，投保人于2016年7月29日交纳了保险费，按照双方合同约定，保险人未按约定交纳保险费的，保险人对交费前发生的保险事故不承担赔偿责任。金连广在事故发生后，没有及时向太平保险深圳分公司报告保险事故，造成事故的性质、原因、损失程度难以确定，保险人对无法确定的部分不承担给付保险金责任。保险合同约定，残疾程度标准以《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》为准，保险人按照《残疾程度与保险金给付比例表》对应的给付比例赔付残疾保险金，九级伤残赔付比例为5%。即保险金20万元×5%＝1万元。某砖厂与太平保险深圳分公司签订的是电子保单，是通过保险经纪人某保险经纪有限公司设立的保运通网站投保的团体意外伤害保险。太平保险深圳分公司对免责条款已尽到了告知义务。本院经审理认定事实如下：金连广系某砖厂员工。2016年5月30日，某砖厂通过网络投保方式为金连广在内的6名员工向太平保险深圳分公司投保了太平企业无忧团体意外保险，太平保险深圳分公司为某砖厂出具了保险单及被保险人人员清单,清单中载明了被保险人的身份证号码。保险单中保险保障处载明：意外身故、残疾每人保险金额20万元；意外医疗费用每人3万元，1－3类职业免赔100元，按100%进行赔付，4－5类职业免赔100元，按80%进行赔付；意外住院津贴每人36000元，3天免赔，累计以180天为限，每次赔偿期限90天，每日住院津贴200元。保单中特别约定处载明：意外伤残采用《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》和《工伤伤残程度与保险金给付比例表》。以上免赔及比例内容的字体、颜色与保险单中其他内容的字体、颜色均一致，并未作出特殊标记。2016年6月18日金连广与工友早餐后乘坐砖厂电瓶车到厂区下车时，不慎将左腿掰伤，2016年7月8日，金连广到林口县奎山骨伤医院住院治疗26天，经诊断为左侧股骨颈骨折。2016年8月4日，金连广到辽宁省开原市中医医院住院手术治疗18天，支付医疗费22716.89元。2017年10月12日，金连广向本院提起诉讼，经本院委托鸡东县医院司法鉴定所鉴定，该所依据《人体损伤致残程度分级》于2017年12月11日作出鸡东[2017]临司鉴字145号司法鉴定意见书，鉴定意见为：被鉴定人金连广的诊断：左股骨颈骨折、左侧全髋置换术后，构成九级伤残。双方对鉴定意见无异议。金连广支付鉴定费910元。2017年11月10日，经本院准许，金连广撤回起诉。2019年3月28日，金连广向鸡西市人力资源和社会保障局提出工伤认定申请，鸡西市人力资源和社会保障局经审查，以金连广申请工伤认定已超法定一年申请期限为由，于2019年5月10日作出《工伤认定不予受理决定书》，金连广不服该决定，于2019年6月4日向本院提起行政诉讼。鸡西市人力资源和社会保障局于2019年6月11日向本院提交了行政答辩状，该局认定“金连广系某砖厂职工，2016年6月18日在与工友吃完早餐后乘坐砖厂电瓶车到厂区下车时，不慎掰伤右腿，后到林口奎山医院就诊，被确诊为：右股骨颈骨拆”。诉讼中，本院要求太平保险深圳分公司现场操作涉案保险的网络投保流程。太平保险深圳分公司称，保运通网站是某保险经纪有限公司设立的，太平保险深圳分公司与某保险经纪公司系合作关系，2016年时是某保险经纪公司在保运通网站上设置的太平企业无忧团体意外保险（D）款的电子投保流程。2019年双方不再继续合作，因此保运通网站上不再经营太平保险深圳分公司的团体意外保险了，也不再有涉案保险的电子投保流程。因此，无法现场操作涉案保险的投保流程。另查明：对于金连广伤情的鉴定，鉴定机构证实依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》鉴定，金连广也构成九级伤残。太平保险深圳分公司对此无异议。本院认为，某砖厂作为投保人，在投保时需填写明确的员工信息，而从太平保险深圳分公司出具的电子保单被保险人人员清单中明确载明了金连广的姓名及身份证号码。因此，对太平保险深圳分公司提出的金连广并非某砖厂员工的抗辩理由不予采信。依法成立的合同，自成立时生效。涉案保险单出具的日期为2016年5月30日，太平保险深圳分公司没有证据证实保险合同必须以保险费的交付为生效要件或保险责任开始起算的前提。故对太平保险深圳分公司提出的交费前发生的保险事故不承担赔偿责任的抗辩不予采信。对于造成事故的性质、原因、损失程度是否难以确定问题。虽然金连广在保险事故发生后没有及时向太平保险深圳分公司报案，但并不必然导致保险金请求权的丧失或放弃。金连广提供了住院病历、医疗费票据、鸡西市人力资源和社会保障局的行政答辩状、行政判决书、鉴定意见。上述证据能够客观充分的证实保险事故的性质、原因、损失程度。同时，也没有因为金连广未及时报案导致损失的扩大。因此，可以认定金连广在保险事故发生后，已按照《中华人民共和国保险法》第二十二条规定，向保险人提供了其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。因此，并未导致太平保险深圳分公司对保险事故的性质、原因、损失程度的核实。故对太平保险深圳分公司提出的保险事故的性质、原因、损失程度难以确定的抗辩不予采信。对太平保险深圳分公司主张的比例赔付问题。在保险合同关系中，保险人对合同中的免责条款负有提示说明义务。即保险人应以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示，同时应以书面或者口头形式将该条款的概念、内容、法律后果对投保人作出明确的解释说明，使投保人能够真正明确该条款的真实含义及法律后果。否则，免责条款对投保人不产生效力。而在网络营销模式下，保险人在设计网络投保程序时，应当设置主动弹出保险格式条款对话框，采用特殊字体、符号、醒目颜色对免责条款进行特别提示，在投保程序中特别设置强制停留阅读的程序，确保投保人在合理时间强制性阅读，精准地理解保险人免责条款内容、相关概念及法律后果，并通过音频、视频、人工在线服务、人工电话服务等多种形式对保险合同中专业化、技术化、复杂化条款及免责条款进行生动形象的进一步说明，只有满足上述条件，才可以认定保险人履行了提示及说明义务。本案中，太平保险深圳分公司主张投保网站已取消涉案保险，无法现场操作投保流程。而保单中的比例赔付内容，在字体、颜色上与其他内容的字体、颜色均一致，又未作特别标记。因此，不能认定太平保险深圳分公司对免责内容已向投保人进行了提示及说明，故其所主张的比例赔付内容对投保人、被保险人不产生效力。综上，金连广受伤属于保险责任范围，太平保险深圳分公司应当按照约定赔付保险金。依据鉴定意见，应赔付的伤残赔偿金为102944元（25736元×20年×20%）。依据医疗费票据，应赔付的医疗费为22716.89元。依据保险单中约定，意外住院津贴每天200元，金连广实际住院44天，应赔付的住院津贴为8800元（44天×200元），现金连广只主张8200元，属于减轻了太平保险深圳分公司赔偿责任，本院予以支持。对于鉴定费，系金连广为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，属于法定应由保险人承担的费用。本院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十七条、第二十二条第一款、第六十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条、第十一条、第十二条规定，判决如下：被告太平财产保险有限公司深圳分公司于本判决生效之日起三日内赔付原告金连广伤残赔偿金102944元、医疗费22716.89元、住院津贴8200元、鉴定费910元,共计134770.89元。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1539元，原告金连广负担46元，被告太平财产保险有限公司深圳分公司负担1493元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于黑龙江省鸡西市中级人民法院。审判员 王 剑二〇一九年十一月六日书记员 孙宏丽