山东省烟台市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）鲁06民终6530号上诉人（原审被告）：天安财产保险股份有限公司烟台中心支公司，住所地：山东省烟台市莱山区山海路117号。负责人：姜旭东，该公司经理。委托诉讼代理人：郝志伟，男，该公司职工。委托诉讼代理人：薛江彩，山东莱励律师事务所律师。被上诉人（原审原告）:潘光杰，男，1980年4月25日出生，汉族，工人，住栖霞市。委托诉讼代理人：邹国良，山东弘良律师事务所律师。上诉人天安财产保险股份有限公司烟台中心支公司（以下简称天安保险）因与被上诉人潘光杰健康保险合同纠纷一案，不服山东省栖霞市人民法院（2019）鲁0686民初594号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年11月4日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。上诉人天安保险上诉请求：1.撤销一审判决，驳回被上诉人的诉讼请求；2.诉讼费由被上诉人承担。事实和理由:一、原审法院认定事实不清，上诉人已对免除保险人责任条款尽到提示和说明义务。上诉人提交的保险条款黑体字标明“明示告知”的字样，且已交给被上诉人。二、被上诉人在投保前患有高血压，其于投保时未如实告知上诉人，已违背了保险合同的诚信原则，故上诉人依据《中华人民共和国保险法》第十六条第二款之规定，提出解除合同，一审判决并未释明上诉人提出的解除合同是否发生法律效力及相应的法律理由。被上诉人潘光杰辩称，一、上诉人未尽到提示和明确说明义务。上诉人无证据证实对案涉险种履行了提示和明确说明义务。上诉人提交的“组合类产品（定额）承保明细表”与投保时提供给被上诉人的“组合类产品（定额）承保明细表（草稿）”不一样，被上诉人的明细表中没有“明示告知”内容。上诉人没有履行提示和明确说明义务，一审判决认定事实清楚。二、被上诉人没有违背保险合同的诚信原则。保险法第十六条规定“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。”从该规定可以看出，被上诉人告知的前提是上诉人应提出询问，而一审证人刘强可以证实投保时，上诉人的工作人员根本没有进行询问，故被上诉人没有如实告知的义务。况且，高血压不是案涉保险条款中30种重大疾病的范围，不属于必须告知的病种。被上诉人没有违背保险合同的诚信原则，上诉人通知解除合同是无效的。被上诉人潘光杰向一审法院起诉请求：1.上诉人支付保险金641320元；2.上诉人承担本案的诉讼费用。一审法院经审理查明，2018年2月9日被上诉人潘光杰（投保人）的代理人刘强到天安财产保险股份有限公司山东省分公司烟台中心支公司栖霞营销服务部（以下简称栖霞服务部）为潘光杰办理保险业务，刘强到栖霞服务部后，提供了潘光杰的身份证，栖霞服务部工作人员为潘光杰投保了康平重大疾病保险及个人重大疾病医疗保险，总保额100万元，总保费1179元。该保险的申请单号为：0674238113320180000009；投保人及被保险人均为：潘光杰；保险期限：由2018年02月10日零时起至2019年02月09日二十四时或本合同列明的终止性保险事故发生时止；承保方案：康平重大疾病保险、每人保额50万元、每人保费704元，个人重大疾病医疗保险、每人保额50万元、每人保费475元；保险责任与责任免除详见所附条款；付费截止日期：2018年2月10日，缴费金额1179元。该“组合类产品（定额）承保明细表（草稿）”特别约定：1、本产品每壹位被保险人限购贰份；2、本产品适用条款：天安财产保险股份有限公司《康平重大疾病保险》（天安保险）（备一疾病保险）【2016】（主）027号、《个人重大疾病医疗保险（2017）》C00002232512017071004351；3、首次投保本产品观察期为60天，续保免观察期；4、康平重大疾病保险条款保障责任为：在观察期后，被保险人经中国境内（不含港澳台）二级或二级以上公立医院专科医生确诊初次罹患本保险合同列明的30种重大疾病中的一种或数种，保险人按保险合同所载明的保险金额给付重大疾病保险金，保险人对该被保险人的重大疾病保险责任终止；5、本产品个人重大疾病医疗保险（2017）条款项下仅承担重大疾病住院医疗费用和特殊门（急）诊医疗费用，重大疾病定义及种类同《康平重大疾病保险》（天安财险）（备一疾病保险）【2016】（主）027号：5.1重大疾病医疗费用包含以下费用：……（承保明细表对住院医疗费用及特殊门诊医疗费用作了约定）；5.2重大疾病医疗费用不限社保用药、含自费药；5.3重大疾病医疗保险金：年免赔额1万元；5.4被保险人应在中国境内（不含港澳台）二级或二级以上公立医院就诊，保险人给付计算公式为：5.4.1当被保险人以社会医疗保险身份就诊并结算时（需经社保先行报销），保险人对被保险人超过免赔部分，按照应给付金额的100%进行赔付，即保险人应给付金额=（医疗费用-医保已报销费用-免赔额）×100%；5.4.2……；5.4.3若被保险人在北京平谷区、密云县怀柔区任何医院就诊，保险人均不给予理赔；6、社会医疗保险：是指包括新型农村合作医疗、城镇职工基本医疗保险、城镇居民疾病医疗保险等政府举办的基本医疗保障项目。“组合类产品（定额）承保明细表（草稿）”中的备注内容为，业务归属机构：山东省分公司烟台中心支公司栖霞营销服务部，业务员/经办：张丽，录单员：系统管理员，核保员：系统管理员。代理人刘强2018年2月9日交保费1179元。整个投保过程，上诉人没有提供证据证实投保人的代理人刘强在场。2018年9月25日至9月28日被上诉人潘光杰在烟台毓璜顶医院住院治疗三天，报销后支付医疗费4109.02元，主要诊断为：主动脉夹层（任何部分），其它诊断为：感染性发热、高血压三级、肺占位××变、脂肪肝。后经烟台毓璜顶医院、烟台市医保处同意，2018年9月29日转诊至首都医科大学附属北京安贞医院住院治疗，于2018年10月15日出院，支付门诊及报销后医疗费共计130081.41元。在安贞医院主要诊断：主动脉夹层A2C型，其它诊断：主动脉瓣关闭不全、心功能II级、高血压病3级（极高危）等。在烟台毓璜顶医院及安贞医院共支付医疗费134190.43元。另查明，被上诉人潘光杰于2017年11月26日至2017年12月2日在烟台毓璜顶医院住院6天，主要诊断：肺占位××变（右），其它诊断：高血压三级。2018年11月7日，上诉人以“潘光杰投保前已患有高血压，被保险人故意不履行如实告知义务”为由给被上诉人潘光杰送达了解除保险合同通知书，解除保险合同。一审法院认为，《中华人民共和国民法总则》第一百六十一条第一款规定：民事主体可以通过代理人实施民事法律行为。第一百六十二条规定：代理人在代理权限内，以被代理人名义实施的民事法律行为，对被代理人发生效力。根据该规定，本案中，代理人刘强所实施的代理行为有效，其代理所实施的民事法律行为对被上诉人潘光杰发生法律效力。因上诉人天安保险已收被上诉人潘光杰的保费1179元，尽管上诉人交给被上诉人的“组合类产品（定额）承保明细表”括号注明的是“草稿”，但“组合类产品（定额）承保明细表（草稿）”的主要内容与上诉人提交的“组合类产品（定额）保险单的内容基本一致，因此应视为被上诉人与上诉人签订了个人重大疾病医疗保险和康平重大疾病保险合同成立并生效。该合同不违反法律、行政法规的强制性规定,属有效合同。依法成立的合同受法律保护，当事人应当按照约定全面履行自己的义务。因上诉人所主张的被上诉人在投保前所患的高血压疾病不属于上诉人提供的个人重大疾病医疗保险和康平重大疾病保险条款中所列30种重大疾病的范围，且上诉人对保险合同中免除保险人责任的条款未尽到提示或明确说明的义务，因此，上诉人送达给被上诉人“解除保险合同通知书”中解除保险合同的理由不当，应不予支持。被上诉人在保险期间内被烟台毓璜顶医院诊断为主动脉夹层（任何部分）疾病，后转到首都医科大学附属北京安贞医院住院治疗，该院诊断被上诉人患有为主动脉夹层A2C型、主动脉瓣关闭不全、心功能II级等疾病，在该院做了主动脉根部置换术、全动脉弓人工血管置换并支架象鼻手术。被上诉人初次罹患该疾病符合个人重大疾病医疗保险和康平重大疾病保险条款中列明的30种重大疾病中的第十六种、第二十五种情形，因此上诉人应当按照保险单特别约定中的第4条支付被上诉人保险金50万元，按照特别约定中的相应条款理赔治疗费用，但应扣除年免赔额1万元，实际理赔的医疗费为124190.43元（134190.43元-10000元）。综上所述，被上诉人潘光杰作为被保险人主张保险合同利益符合法律规定,依法应予支持。天安保险应按照约定向被上诉人潘光杰支付保险金及理赔款。但对被上诉人多请求的部分，依法应予驳回。上诉人辩称理由不当，应不予支持。依照《中华人民共和国民法总则》第一百六十一条第一款、第一百六十二条、《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第二十三条、最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第十二条、第十三条第一款之规定，判决：一、天安财产保险股份有限公司烟台中心支公司于判决生效后十日内支付给潘光杰保险金50万元；二、天安财产保险股份有限公司烟台中心支公司于判决生效后十日内支付给潘光杰理赔款（医疗费）124190.43元；三、驳回潘光杰的其它诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费10213.20元，由潘光杰负担171.30元，上诉人天安财产保险股份有限公司烟台中心支公司负担10041.90元。本院二审期间，双方当事人均未提交新证据，本院经审理查明的案件事实同一审。本院认为，上诉人与被上诉人签订的人身保险合同，系双方当事人真实意思表示，且不违反法律法规的强制性规定，应属合法有效，双方均应依约履行。本案二审双方争执的焦点问题是：上诉人能否以被上诉人未履行如实告知义务而免除保险赔付责任。对于该焦点问题，本院认为，首先，《中华人民共和国保险法》第十六条规定：订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承包或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第五条规定：保险合同订立时，投保人明知的与保险标的或者被保险人有关的情况，属于保险法第十六条第一款规定的投保人“应当如实告知”的内容。《最高人民法院关于适用司法解释（二）》第六条规定：投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。根据上述法律规定，投保人承担的并非无限告知义务，其应当如实告知的事项仅限于“明知”的且保险人询问的事实。本案中，上诉人并不能举证证明其在投保时，对潘光杰或其代理人刘强就潘光杰是否罹患高血压疾病进行了询问，故上诉人认为潘光杰故意不履行如实告知义务，与本案事实不符，本院不予支持。其次，《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不发生效力”。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条规定：“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务”。第十三条第一款规定：“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任”。根据上述法律规定，保险人有义务在订立保险合同时向投保人就责任免除条款作出提示以及明确说明，该义务是法定义务。如果保险合同当事人对保险人是否履行该义务发生争议，保险人应当提供其对有关免责条款内容做出提示及明确解释的相关证据，否则该免责条款不发生法律效力。本案中，上诉人并未提供证据证明其对该免责条款向被上诉人进行了提示及明确说明，故涉案保险合同中的免责条款对上诉人不发生法律效力，上诉人不能因此免责。综上所述，上诉人天安财产保险股份有限公司烟台中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费10213元，由上诉人天安财产保险股份有限公司烟台中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  李同民审判员  赵秀红审判员  张建庆二〇一九年十一月二十五日书记员  马小云