山东省临沂市兰山区人民法院 民 事 判 决 书 (2019)鲁1302民初10389号 原告：袁堂华，男，1982年8月2日生，汉族，住临沂市兰山区。 委托诉讼代理人：岳洪国，山东百正律师事务所律师。 被告：百年人寿保险股份有限公司临沂中心支公司，住所地临沂市兰山区北城新区沂蒙路颐高上海街B座1901-1903。 主要负责人：罗伟锋，总经理。 委托诉讼代理人：吴同龙，男，该公司职工。 委托诉讼代理人：赵伟，山东鹏哲律师事务所律师。 原告袁堂华与被告百年人寿保险股份有限公司临沂中心支公司（以下简称百年人寿临沂支公司）健康保险合同纠纷一案，本院于2019年6月20日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告袁堂华的委托诉讼代理人岳洪国、被告百年人寿临沂支公司的委托诉讼代理人赵伟、吴同龙到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 袁堂华向本院提出诉讼请求：1.请求法院判令被告给付重大疾病保险金20万元及利息；2.诉讼费用被告承担。事实与理由：2016年12月16日，被告业务人员找原告销售保险，投保过程由业务人员操作，告知购买了重大疾病保险20万元，并于当天从原告账户划走保险费8473元，投保时未说明相关条款的详细约定，业务员告知具体内容在交付保单后详细阅读。但之后被告一直未将保单交付原告。2017年1月20日，原告因脑出血住院并导致偏瘫，被告知悉此情况后，在未经原告同意的情况下，为推卸责任，被告无故又将已收保险费退还原告。原告的病情已符合保险行业通用的重大疾病标准，原告多次找被告要求赔付重大疾病保险，但被告一直推脱不予处理。为维护原告的合法权益，特向贵院提起诉讼，请贵院查清事实，依法判令被告赔付重大疾病保险金20万元及利息。 百年人寿临沂支公司辩称，对原告在我处投保保险及原告因脑出血导致偏瘫无异议。一、本案已经超过诉讼时效，应判决驳回诉讼请求。《保险法》第二十六条规定，人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算，人寿保险的被保险人或者受益人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为五年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。《民法总则》第一百八十八条，向人民法院请求保护民事权利的诉讼时效期间为三年。法律另有规定的，依照其规定。诉讼时效期间自权利人知道或者应当知道权利受到损害以及义务人之日起计算。法律另有规定的，依照其规定。但是自权利受到损害之日起超过二十年的，人民法院不予保护；有特殊情况的，人民法院可以根据权利人的申请决定延长。根据上述法律规定，本案中原告袁堂华诉状中称2017年1月20日因脑出血住院，诉讼时效应从该日计算，原告投保的是医疗险，不属于人寿保险，其诉讼时效应按照特别法（保险法）优于一般法（民法总则）的原则确定为2年，2017年1月20日至2019年1月19日是原告行使诉讼权利期间，但原告在2019年1月20日以后起诉明显超过诉讼时效，对原告的诉讼请求应予驳回。二、本案出险时尚处于犹豫期内，在犹豫期内双方均可解除保险合同。在解除保险合同后，被告已经将8473元保费退还原告。综上所述，原告所诉不符合法律规定和案件事实，请求法院依法驳回原告的各项诉讼请求，作出公平公正的判决，维护被告的合法权益。 本院经审理认定事实如下：对于当事人双方没有争议的投保事实和原告患病的事实，本院予以确认。根据保险单记载，保险合同生效日期为2017年1月6日，保险项目包含百年附加健康壹佰提前给付重大疾病保险，保险金额200000元。根据病历记载，原告于2017年1月20日因脑出血、高血压Ⅲ期住院治疗，2017年1月29日出院诊断为脑出血、高血压Ⅲ期、低钠血症。出院情况为：患者各项生命体征平稳，病情稳定，意识清楚、言语流利，双瞳孔等大同圆，光反射灵敏，左侧肢体偏瘫，右侧肢体活动良好，今日查房医嘱出院。 2019年6月11日，临沂兰山法医司法鉴定所出具鉴定意见书，认定袁堂华因高血压、脑出血，遗留左上肢功能完全丧失，左下肢跛行，肌力3级，参照《人身保险伤残评定标准》第7.6条，符合“一肢完全丧失功能”，构成五级伤残。鉴定意见为袁堂华的“脑出血后遗病”，构成五级伤残。被告虽对该鉴定意见书有异议，但在本院规定的期限内未申请重新鉴定。 本案在审理过程中，原告提供中国农业银行资金交易明细一份，根据该交易明细记载，2016年12月16日，被告收取了原告保险费8473元。2017年1月4日，被告退还原告该费用。2017年1月5日，被告再次收取该费用。2017年1月18日，被告退还原告763元。2017年1月24日，被告退还原告7710元。原告主张被告在原告投保后未经原告本人同意反复自行退保，应承担保险合同的相关责任。被告对中国农业银行资金交易明细的真实性无异议，但对证明的问题有异议，主张：2017年1月4日将保费退还原告的原因是其公司当时要求原告到指定的体检单位进行承保前的体检，原告并未体检，因此将保费退还原告，而1月5日原告方又到指定的体检单位进行了体检，因此在拿到体检结果后，其公司认为符合承保的条件，故再次收取了保费；2017年1月18日第一次将763元的保费退还原告的原因是其公司在2017年1月13日根据原告的体检结论为“由于超重血脂偏高，肝功能异常，心电图异常”等原因，核保决定附加住院津贴型、附加安心社保款两个承保险种拒保，因此向原告方进行了告知并且原告方在2017年1月17日签字确认后其公司将763元的保费退回；在犹豫期内，原告委托代理人向其公司提出犹豫期退保的申请，经其公司审核后，在2017年1月24日将剩余保费退回原告。 本案在审理过程中，原告还提供了保险行业协会制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》，重大疾病目录中包含脑中风后遗症—永久性的功能障碍。原告主张其病情已经达到了保险行业重大疾病赔付标准。被告对该证据的真实性没有异议，但主张该标准是否适用于本案应当结合案情做出认定。 本案在审理过程中，被告主要提供了下列证据：1.原告的体检报告一份，以证明在2017年1月2日慈铭体检中心出具体检报告，证明了原告体重超重，血脂偏高，肝功能异常，心电图异常。原告对体检报告的真实性无异议，主张该体检报告显示的体检时间为2017年1月2日，从该时间来看可以证明被告方所陈述的2017年1月4日因原告未体检而退还保费与事实不符。被告对此解释为：2016年12月28日原告去体检了，2017年1月2日慈铭体检中心出具体检报告，但是这时候其公司没有拿到这个报告，所以在2017年1月4日系统到期将保费8473元退还原告，2017年1月5日原告方再次向其公司投保，其公司收取了保费8473元，其公司于2017年1月13日收到体检报告，后根据体检报告的情况于当日做出核保决定通知书，同意承保健康壹佰两全保险、附加金账户险、健康壹佰重疾险、附加意外险、附加意外医疗险，拒绝承保附加住院津贴型险、附加安心社保款险；2017年1月17日原告签字确认以上意见，其公司同意承保并于次日将拒绝承保的两个险种的保险费763元退还原告，之所以保险单的生效日期为2017年1月6日，是在其公司同意承保后，将保险合同的生效日期提前至原告缴费的次日凌晨。 2.电子投保申请确认书一份，以证明在投保时其公司将投保的基本情况相应的险种及投保的须知等信息告知原告，原告确认签字。原告对电子投保申请确认书有异议，主张该证据系复印件，真实性不予认可；该资料中的签名非原告本人签名，该投保确认书的内容无保险条款的详细约定，保险合同系格式化条款，该资料不能证实被告方已经履行了法定的说明义务，被告主张的拒赔理由不能成立，且被告自始至终未交付完整的保险合同。原告申请对电子投保申请确认书中“袁堂华”的签名进行笔迹鉴定后，被告认可该确认书“袁堂华”的签名不是袁堂华本人所签。 3.核保决定通知书一份，以证明2017年1月13日，被告公司根据原告体检的结论将两个险种予以去除，并告知原告，原告也签字确认。原告对核保决定通知书有异议，主张原告方没有见过该证据，其签名也不是本人所签。被告主张核保决定通知书原件现在已经归档，其公司无法提供。 4.保险合同变更申请书、保险合同变更授权委托书、袁堂华和刘中磊的身份证复印件，以证明原告委托代理人刘中磊向被告提出犹豫期退保的申请。另查明，刘中磊系保险单记载的被告公司营销员。原告认为以上证据均为虚假材料，原告从未到被告处进行保险合同变更，以上资料为被告与被告业务员为了逃避理赔的责任所捏造的虚假材料，如有必要，其同意申请司法鉴定，如被告方提供虚假材料，建议追究被告方的法律责任，并承担相关费用。被告主张保险合同变更申请书、保险合同变更授权委托书原件现在已经归档，其公司无法提供，并认可申请书中“袁堂华”的签名非袁堂华本人所签。 5.保险条款，以证明保险合同的约定内容。原告主张原告在投保过程中未见过该保险条款，被告对该格式条款的相关内容未进行任何的提示与说明，对被告所主张的等待期的约定未履行说明义务，根据法律规定，该免责事项不产生法律效力。根据被告提供的百年附加健康壹佰提前给付重大疾病保险条款第1.1.1等待期约定，“本合同生效日或本合同中止后的最后复效日（以较迟者为准）起180日为等待期。等待期是指本合同生效后百年人寿不承担保险责任的一段时间。发生以下情形之一时，百年人寿不承担保险责任，但无息返还已交的保险费，本合同和主合同效力同时终止。（1）等待期内被保险人经百年人寿认可的医院确诊初次患上一种或多种本合同所约定的重大疾病或特定疾病；（2）等待期内被保险人已经发生的疾病、症状或病理改变且延续到等待期以后经百年人寿认可的医院确诊初次患上一种或多种本合同所约定的重大疾病或特定疾病。因意外伤害导致的保险事故，不受上述时间限制”。第1.1.2重大疾病保险金约定，“被保险人在等待期以后经百年人寿认可的医院首次确诊初次患上一种或多种本合同所约定的特定疾病（70种重大疾病），百年人寿按照合同约定的基本保额赔付重大疾病保险金，本合同和主合同效力同时终止”。第5.1犹豫期约定，“自您签收本合同之日起享有10日的犹豫期。在此期间，请您认真审视本合同。如果您确定本合同与您的需要不相符，您可以书面提出解除本合同申请，您应将本合同、保险费发票原件以及您所能提供的其他与解除合同有关的材料提交给百年人寿。自您书面申请解除合同之日起，本合同正式解除，百年人寿自本合同生效之日起自始不承担保险责任，但无息退还您所交纳的保险费”。第8.2.3脑中风后遗症约定“指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊180日的，仍遗留下列一种或一种以上障碍：（1）一肢或一肢以上肢体功能完全丧失；（2）语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；（3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。” 本院认为，原、被告签订的保险合同系双方当事人的真实意思表示，不违反法律法规的强制性规定，该保险合同成立并有效。现原告在保险期间内患病，被告应当按照法律规定和保险合同的约定承担相应的理赔义务。 根据《中华人民共和国保险法》第十五条规定，除本法另有规定或者保险合同另有约定外，保险合同成立后，投保人可以解除合同，保险人不得解除合同。对于被告提出的其可以解除合同的主张，本院不予支持。被告主张原告在犹豫期内委托刘中磊申请退保，因其提供的保险合同变更申请书、保险合同变更授权委托书系复印件，而且被告亦认可申请书中“袁堂华”的签字并非袁堂华本人所签，因此，被告提出的原告委托刘中磊申请退保的主张，证据不足，本院不予支持。 对于被告提出的诉讼时效问题。根据《中华人民共和国保险法》第二十六条第一款规定，人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。本案原告于2017年1月20日因脑出血、高血压Ⅲ期住院治疗，此时尚未确定原告所患疾病为保险合同约定的脑中风后遗症，诉讼时效不应当自住院日期开始起算。原告于2017年1月29日出院，出院诊断中包含脑出血，出院情况包含左侧肢体偏瘫。根据保险条款第8.2.3关于脑中风后遗症的约定“指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊180日的，仍遗留下列一种或一种以上障碍：（1）一肢或一肢以上肢体功能完全丧失；（2）语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；（3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。”因此，自原告出院时疾病确认后经过180日后仍遗留约定障碍的，才能确定构成保险合同约定的脑中风后遗症，才能确定袁堂华的病情构成保险事故，并达到理赔条件。诉讼时效应当自原告出院的180日后即2017年7月28日起算，原告于2019年6月20日向本院提出诉讼，其诉讼未超出法律规定的诉讼时效。对于被告提出的因原告的起诉已超出诉讼时效，其公司不承担理赔责任的辩解，本院不予支持。 根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。据此，保险人对合同中的免责条款负有提示和说明义务，条款内容涉及专业术语时，说明义务的履行应当达到普通人通常情况下能够明白地知晓免责条款的内容、含义及法律后果的程度。本案电子投保申请确认书未经袁堂华签字确认，不足以证实被告将保险条款中的免责约定向袁堂华进行了明确说明，对于被告提出的其公司免除保险责任的辩解，本院不予支持。 根据《中华人民共和国保险法》第二十二条规定，保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。保险人按照合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。第二十三条第一款规定，保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。第二款规定，保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。本案原告没有提供证据证实其向被告提供了理赔资料且被告没有及时履行核定义务，对于原告主张的利息损失，本院不予支持。 综上所述，原告袁堂华要求被告百年人寿临沂支公司支付保险金200000元的诉讼请求，符合法律规定，本院予以支持。对于原告主张的利息损失，于法无据，本院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十五条、第十七条、第二十二条、第二十三条第一款、第二款、第二十六条第一款规定，判决如下： 一、被告百年人寿保险股份有限公司临沂中心支公司支付原告袁堂华保险金200000元，于本判决发生法律效力后十日内付至原告账户（户名：袁堂华，开户行：中国农业银行兰山支行，账号：62×××72）； 二、驳回原告袁堂华的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费4300元，减半收取计2150元，由被告百年人寿保险股份有限公司临沂中心支公司负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，预交上诉案件受理费，上诉于山东省临沂市中级人民法院。仅提出上诉而未能在上诉期满后七日内预交上诉案件受理费的，视为自动撤回上诉。 审判员  王晓波 二〇一九年十一月二十八日 书记员  王春阳