江西省赣州市章贡区人民法院民 事 判 决 书（2019）赣0702民初6447号原告：赖某，女，1974年1月8日出生，住江西省赣州市安远县。原告：陈义芳，男，1998年3月9日出生，住江西省赣州市安远县。原告：陈金荣，男，2003年12月10日出生，住江西省赣州市安远县。法定监护人：赖某，女，1974年1月8日出生，住江西省赣州市安远县。三原告共同委托诉讼代理人：龚隆旺，江西客家人律师事务所律师，特别授权代理。三原告共同委托诉讼代理人：肖勇，江西客家人律师事务所律师，特别授权代理。被告：富德生命人寿保险股份有限公司赣州中心支公司，住所地：江西省赣州市章贡区长征大道31号赣州商会大厦主楼二层2-2、2-3号。统一社会信用代码：91360702558466192F。负责人：刘铭桂。委托诉讼代理人：陈荣昌，男，1983年4月6日出生，汉族，系该公司职员，住江西省南昌市青山湖区，特别授权代理。原告赖某、陈义芳、陈金荣诉被告富德生命人寿保险股份有限公司赣州中心支公司（以下简称为富德人寿保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2019年9月6日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告陈义芳、陈金荣的法定监护人赖某、原告赖某及三原告共同委托诉讼代理人龚隆旺、肖勇，被告富德人寿保险公司的委托诉讼代理人陈荣昌到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告赖某、陈义芳、陈金荣向本院提出诉讼请求：1、判令被告支付原告保险金140000元及医疗费9642.9元共计149642.9元；2、本案诉讼等相关费用由被告承担。事实和理由：2018年3月26日，陈永福经被告富德人寿保险公司业务员推销投保了“富德生命康健无忧A款重大疾病保险”和“富德生命附加住院费用补偿医疗保险D款”及“富德生命i无忧费用补偿医疗保险A款”三种保险，约定身故或重大疾病保险金14万元，医疗保险金1503000元，陈永福交纳了保费，保险合同于2018年3月30日生效，2019年4月4日，陈永福感觉身体不适前往赣南医学院住院治疗，后因病情恶化，于4月27日死亡。事后原告赖某依据保险合同向保险公司提出理赔申请，要求被告支付保险金14万元和医疗费，保险公司拒绝理赔，并单方面解除合同，认为陈永福属于带病投保。原告认为，陈永福在投保时被告没有尽明确说明解释，也没有详细询问，根据相关法律规定，被告应当承担理赔责任。据此，原告为维护自身利益，诉至法院，要求依法处理。原告赖某、陈义芳、陈金荣为证明自己的主张，向本院提交了如下证据：证据1、原告身份证、户口簿等复印件，证明原告诉讼主体适格；证据2、保险单复印件，证明陈永福重大疾病保险金额为14万元，医疗保险金额为150.3万元；证据3、安远县人民医院健康体检报告复印件，证明陈永福在保险业务员的指定下，前往安远县人民医院进行健康体检，体检结果未见异常；证据4、赣南医学院第一附属医院出院记录、疾病证明书、费用清单、赣州市第五人民医院疾病诊疗证明书、死亡记录等复印件，证明陈永福所患疾病属于保险合同约定的重大疾病，花费医疗费9642.9元，保险公司应当予以支付；证据5、理赔决定通知书复印件，证明陈永福之妻事发后向保险公司申请理赔无果；证据6、保险扣款明细，证明缴款属于保险合同期内，扣款系在续保期，且在陈永福死亡前一天还在扣款，扣了7000多元，在明知陈永福患有肝病的情况下，仍进行扣款，被告该行为证实其认可投保人的实际情况，并同意保险条款。被告富德人寿保险公司辩称，1、涉案投保人及被保险人陈永福早在投保前的2017年12月既已确诊患有了与其投保后2019年4月身故时相同的多项肝胆脾类疾病(乙型××、肝硬化、胆囊炎、脾大)及胃肠道类疾病(食道静脉曲张、胃炎),陈永福并在其投保时故意隐瞒了上述一系列重要疾病,其行为不仅严重违反了《保险法》第十六条规定的投保人应当如实告知的法定义务,而且亦严重违背了保险合同作为射幸合同的基本属性,其故意隐瞒上述重大疾病的行为已经使得涉案合同所保障的事故发生率从偶然性转向必然性,陈永福的投保行为具有明显的欺诈性和投机性,答辩人依法解除与其订立的保险合同并作出不予理赔的决定应属合法有效。《保险法》第五条规定:“保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。”《保险法》第十六条第一款、第二款及第四款规定:“订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。”本案中,查看所附证据《投保单》可知,陈永福在2018年3月26日投保时答人既已在投保单中的“可保资料告知”栏中明确书面询问陈永福:1、是否患有或治疗过××、肝硬化、慢性胃肠炎、胆囊炎等疾病？2、最近2年内是否有住院？陈永福则在投保单上均否认存在上述疾病。但是,在被答辩人赖某向答辩人申请理赔后,答辩人调查后却发现被保险人陈永福早在2017年12月30日既已被赣南医学院第一附属医院确诊患有乙型××、肝硬化、食道静脉曲张、脾大、腹水、胃角多发溃疡、胆囊炎、慢性胃炎等8项疾病,并为此住院治疗13天。显然,投保人陈永福在投保时隐瞒了自身的上述多项重大疾病情况。同时,查看陈永福2019年4月的赣州市第五人民医院的《死亡记录》可知,上述陈永福2017年12月所患疾病是与其身故死亡时所诊断的疾病是基本一致的,亦即,陈永福在2018年3月投保之前既已发生了保险事故,其行为已经使得涉案保险合同所保障的事故的发生成为必然。众所周知,投保人之所以能够以较少的付出而使得被保险人或受益人在发生保险事故后获得巨大的回报,即在于保险合同在性质上属于射幸合同。而保险合同的这种射幸性质是由保险事故的发生具有偶然性的特点决定的,即保险人承保的危险或者保险合同约定的给付保险金的条件的发生与否,均为不确定。故保险之实质仅在于保障偶然性事件或发生概率相对较低的事件,而绝无可能保障必然性事件或发生概率相对偏高的事件。本案中,陈永福在投保前既已患有了与其身故时基本一致的疾病,只是身故时的疾病已经发展地更为严重而已。亦即,陈永福在投保前既已发生了保险事故,其在投保前既已知晓疾病事故的发生已属必然,这实际上即相当于陈永福购买了一张事前已经知道开奖号码的彩票。陈永福2017年12月确诊上述疾病,3个月后即着手投保涉案保险,其行为显然具有明显的投机性,陈永福的上述投机性的投保行为着实不值得提倡,答辩人依法解除合同并予以拒赔完全合法正当,并符合保险射幸属性的基本法理。对此保险基本法理,最高人民法院官网早在2015年12月发布的类似于本案的典型案例(陈某诉中国平安人寿保险股份有限公司乐山中心支公司人身保险合同纠纷案)中即予以明确阐释:保险合同是射幸合同,对将来是否发生保险事故具有不确定性。在保险合同成立之前已发生投保事故,随后再投保,其具有主观恶意,系恶意骗保的不诚信行为,并违反保险合同法理,应赋予保险公司解除权,保险合同成立前已发生保险事故的,保险公司不应赔偿。2、本案可能已不再仅仅属于民事争议的范畴,投保人陈永福本身即是答辩人的保险从业人员(保险代理人),完全了解知悉投保流程、应当履行的法定义务及其法律后果,却故意隐瞒与保险合同有关的重要情况,故意虚构合格的保险标的(将自身非健康的身体状态伪装成健康状态),并意图以此获得必然性的保险赔偿,其行为已涉嫌构成保险诈骗的犯罪行为。《刑法》第一百九十八条第一项规定:“有下列情形之一,进行保险诈骗活动,数额较大的,处五年以下有期徒刑或者拘役,并处一万元以上十万元以下罚金;数额巨大或者有其他严重情节的,处五年以上十年以下有期徒刑,并处二万元以上二十万元以下罚金;数额特别巨大或者有其他特别严重情节的,处十年以上有期徒刑,并处二万元以上二十万元以下罚金或者没收财产:(一)投保人故意虚构保险标的,骗取保险金的:”《保险法》第一百三十一条第二项:“保险代理人、保险经纪人及其从业人员在办理保险业务活动中不得有下列行为:(二)隐瞒与保险合同有关的重要情况;”。法学专业者皆知,保险诈骗是指以非法获取保险金为目的,违反保险法规,采用虚构保险标的、保险事故或者制造保险事故等方法,骗取保险金,数额较大的行为。而“虚构保险标的”,则是指投保人违背《保险法》规定的如实告知义务,虚构一个根本不存在的保险标的或者将不合格的标的伪装成为合格的保险标的,与保险人订立保险合同的行为。本案中,涉案保险合同均为疾病险和医疗险,故属于健康保险的范畴。众所周知,健康保险其标的为被保险人的身体健康状态,故一般限制患有疾病的人投保健康险,而更多地倾向于保障投保时身体状况基本良好的被保险人。而本案中的投保人陈永福却通过隐瞒自身多重疾病的方式将自己伪装成健康的保险标的,其行为符合“虚构保险标的”的构成要件。同时,由于陈永福本身即是保险从业人员,完全应当了解知悉投保流程、如实告知的法定义务及其法律后果,但其却故意不予履行,故意隐瞒与保险合同有关的重要情况,可以其骗取保险金的主观恶意是异常明显的。3、涉案保险合同中的医疗保险均为补偿性的医疗保险,依据合同约定即使被答辩人赖某意欲主张相关医疗费,也应当首先扣减已由社会基本医疗保险所报销的部分,而不能就全部医疗费向答辩人主张保险赔偿。涉案2款补偿医疗保险(富德生命附加住院费用补偿医疗保险D款、富德生命i无忧费用补偿医疗保险A款)均为补偿性医疗保险,上述医疗保险合同第七条第3项均明确约定:支付保险金时均应当先扣除被保险人已经从社会医疗保险中报销的部分。综上,投保人陈永福在投保前既已经患有与其身故时基本一致的相关疾病,涉案保险合同所保障的事故在投保前既已发生,保险事故的发生已成必然,陈永福的投保行为不仅违反保险法,而且违背了保险射幸合同的基本法理,其行为具有明显的欺诈性与投机性,着实不值得提倡,被答辩人赖某等人之诉求不仅缺乏合同依据,亦与保险法律之基本精神原则相违背,故答辩人恳请法院依法驳回被答辩人的全部诉讼请求。被告富德人寿保险公司为支持其答辩理由，向本院提交了如下证据：证据1、投保单复印件，证明投保人陈永福2018年3月投保时针对被告的健康询问，陈永福未如实告知其投保前已长期患有的××、肝硬化、慢性胃炎、胆囊炎等疾病及因上述疾病而住院的病史；证据2、富德生命i无忧费用补偿医疗保险手机投保流程图，证明富德生命i无忧费用补偿医疗保险的手机电子投保过程；证据3、人身保险投保提示书打印件，证明投保人陈永福签字确认“已经仔细阅读并完全知晓与本人所购产品相关各项内容”；证据4、保单回执复印件，证明投保人陈永福签字确认“已详细阅读保险合同、投保单等材料并认同投保资料中的各项内容，保险公司已对保险合同各项内容履行了提示和说明义务，本人对上述条款真实含义及其法律后果均已明了和认可”；陈永福本身即是被告公司的销售业务人员，是涉案全部保单的业务员；证据5、回访录音，证明陈永福承认投保单、投保提示、保单回执上的签名均系其本人签名；陈永福承认对涉案合同的保险责任等内容均已知悉清楚；陈永福本身即是被告公司的销售业务人员，是涉案全部保单的业务员；证据6、保险合同复印件，证明合同均约定若投保人投保时未如实告知，保险人有权解除合同并不承担保险责任（涉案保险合同第11条）；涉案2款补偿医疗保险均为补偿性医疗保险，支付保险金时均应当先扣除被保险人已经从社会医疗保险中报销的部分（富德生命附加住院费用补偿医疗保险D款、富德生命i无忧费用补偿医疗保险A款第七条第3项）；证据7、陈永福2017年12月的赣南医学院第一附属医院的《出院记录》复印件，证明陈永福早在2017年12月既已确诊患有多项肝胆脾类疾病（乙型××、肝硬化、胆囊炎、脾大）、胃肠道类疾病（食道静脉曲张、胃炎），并因此住院治疗；陈永福2017年12月已患多项疾病与其投保后2019年4月身故时所患疾病基本一致，陈永福投保前实际上既已发生了保险事故，陈永福投保时存在明显的欺诈与投机行为；证据8、陈永福2019年4月的赣州市第五人民医院的《死亡记录》复印件，证明陈永福2017年12月已患多项疾病与其投保后2019年4月身故时所患疾病基本一致，陈永福投保前实际上既已发生了保险事故，陈永福投保时存在明显的欺诈与投机行为；证据9、最高人民法院官网公布的投保人带病投保应予拒赔的典型案例复印件，证明最高人民法院认为保险合同是射幸合同，若投保人在保险合同成立之前已发生投保事故，随后再投保，其具有主观恶意，系恶意骗保的不诚信行为，违反保险合同法理，此时应赋予保险公司解除权，且保险公司不应赔偿；证据10、网银缴费截图，证明涉案陈永福自身保单的实际缴费情况，用于佐证陈永福保费5357元（康健无忧险种）+528元（i无忧补偿医疗保险险种）；证据11、书面理赔申请单复印件，证明原告赖某于2019年6月10日向富德人寿保险公司提起理赔的事实；证据12、营销人员离职申请表复印件，证明陈永福于2018年3月12日入职富德人寿保险公司从事保险业务代理人一职，于2018年12月20日办理的离职，其购买上述保险时间系陈永福在职期间。根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2018年3月26日，陈永福在被告富德人寿保险公司处投保：1、“富德生命康分健无忧A款重大疾病保险”，保险金额140000元；2、“富德生命附加住院费用补偿医疗保险（D款）”，保险金额3000元；3、“富德生命i无忧费用补偿医疗保险（A款）”，保险金额1500000元。以上保险生效期为2018年3月30日至2019年4月27日，以上保险均约定被保险人因意外伤害身故时，按基本保险金额给付身故保险金。2019年4月4日，陈永福因身体不适前往赣南医学院第一附属医院住院治疗，入院诊断为：1、乙型××肝硬华、食道静脉曲张、脾大；2、慢性胃炎。陈永福于2019年4月11日于该医院出院，出院诊断为：1、乙型××肝硬华、食道静脉曲张、脾大；2、肝衰竭；3、肝性脑病；4、胆囊结石并胆囊炎；5、慢性胃炎；6、双肾囊肿。并于当日于赣州市第五人民医院住院治疗，入院诊断为：1、病毒性××、乙型、慢加亚急性肝衰竭；2、乙型××后肝硬化代偿期、食管胃底静肪曲张；3、肝性脑病、胆囊结石并胆囊炎；4、脾大。后因病情恶化，于4月27日死亡，死亡原因为病毒性××、乙型、慢加亚急性肝衰竭（晚期），死亡诊断为：1、病毒性××、乙型、慢加亚急性肝衰竭（晚期）；2、上消化道出血；3、乙型××后肝硬化代偿期、食管胃底静脉曲张、低蛋白血症；4、肝性脑病；5、胆道感染；6、胆囊结石并胆囊炎；7、脾大。陈永福死亡后，其妻子即原告赖某向被告富德人寿保险提起理赔，被告于2019年6月12日以被保险人陈永福于2017年12月17日在赣南医学院第一附属医院因××肝硬化已住过院，属于带病投保为由出具了拒赔理赔决定通知书，并以陈永福死亡之日，即2019年4月27日开始解除本合同，退还保险金329.1元及2562.96元，合计2892.06元。另查明，1、原告赖某、陈义芳、陈金荣系陈永福的法定继承人。2、陈永福于2017年12月17日因肝功能异常在赣南医学院第一附属医院住院治疗，于2017年12月30日出院，出院诊断为：××肝硬化、食道静脉曲张、脾大；胃角多发溃疡；胆囊炎；慢性胃炎。3、案涉保险系陈永福入职被告富德人寿保险在职期间，由业务代表人陈永福自己销售的保险，且投保人、被保险人均为陈永福。本院认为，投保人陈永福在被告公司处投保了三份保险，陈永福在保险期间因病事故已死亡的事实，原、被告双方均无异议，法院予以确认。本案争议焦点在于案涉保险合同理赔是否属于免赔条款，被告是否可以单方解除保险合同。首先，根据《中华人民共和国保险法》第十六条规定：“订立保险合同，保险人就是保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。”本案中，保险人为陈永福，投保人为陈永福，两者系同一主体，且其是通过电子保单形式购买的上述保险，作为保险公司的业务代表人，应熟知保险条款，且通过阅读保险条款自行填写了电子投保流程；其次，陈永福作为具有完全民事行为能力人，自行填写的投保单应表示其真实意思，陈永福在自知自己因相同病因于2017年住过院的情况下，在电子投保上未如实勾选，该行为属于隐瞒病情情况，且陈永福因病死亡的病情与2017年病因情况一致，故陈永福在投保前已出现事故前保险拒赔情形，故保险公司作出了拒赔通知书不违反法律规定；再次，根据《中华人民共和国保险法》第十六条规定：“前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”案涉保险合同，陈永福自购买生效之日起至陈永福死亡之日，即2019年3月30日至2019年4月27日，案涉保险合同未满两年，且被告富德人寿保险公司在原告赖某申请理赔时，已查明，陈永福系带病投保，该行为属于免赔条款。综上所述，对陈永福作为保险人与投保人同一主体时，在投保时未自动告知其身体状况，在保单中隐瞒相关疾病的情况下进行投保，应承担未告知义务，故对原告要求被告富德人寿保险公司进行理赔之诉请不予支持。据此，依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国民事诉讼法﹥的解释》第九十条之规定，判决如下：驳回原告赖某、陈义芳、陈金荣的诉讼请求。案件受理费3293元，减半收取1646.5元，由原告赖某、陈义芳、陈金荣负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向江西省赣州市中级人民法院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提出副本，并在递交上诉状之日起七日内按规定交纳上诉费，上诉于江西省赣州市中级人民法院。审判员  吴菁菁二〇一九年十一月二十日法官助理刘丽萍书记员刘颖