广东省佛山市中级人民法院民 事 判 决 书(2019)粤06民终12269号上诉人（原审原告）：钟梅姬，女，1949年6月23日出生，汉族，住广东省佛山市禅城区************，公民身份号码440************427。委托诉讼代理人：杨春明（上诉人钟梅姬的儿子），男，住广东省佛山市禅城区*************。上诉人（原审被告）：佛山市诚森医院后勤管理服务有限公司，住所地广东省佛山市禅城区***************，统一社会信用代码914************021。法定代表人：尹某1。委托诉讼代理人：彭磊，广东杰海律师事务所律师。委托诉讼代理人：包俊，广东杰海律师事务所实习律师。被上诉人（原审被告）:佛山市第一人民医院，住所地广东省佛山市禅城区********，统一社会信用代码124************936。法定代表人：王跃建，院长。委托诉讼代理人：张春，广东连通律师事务所律师。委托诉讼代理人：李文心，广东连通律师事务所律师。上诉人钟梅姬、佛山市诚森医院后勤管理服务有限公司（以下简称诚森公司）因与被上诉人佛山市第一人民医院（以下简称市一医院）健康权纠纷一案，不服广东省佛山市禅城区人民法院（2019）粤0604民初1078号民事判决，向本院提起上诉。该案经本院依法组成合议庭进行审理，现已审理终结。上诉人钟梅姬上诉请求：1.撤销一审判决；2.依法认定如下费用：医疗费20422.38元、护理费756元、住院伙食费840元、营养费1000元、残疾赔偿金54087元、交通费661元，后续医疗费及后期护理费另以鉴定评估结果为准；3.维持“鉴定费5148元、精神损害赔偿金5000元由诚森公司、市一医院负担”的判决；4.撤销一审判决认定的“由钟梅姬自行承担10%的责任”，判决由诚森公司、市一医院承担赔偿责任；5.对市一医院、诚森公司提供的病历资料的真实性、合法性、关联性予以否定，判决诚森公司、市一医院承担赔偿责任；6.由法院委托第三方司法鉴定机构，对钟梅姬后续治疗及护理期进行评估认定，鉴定相关费用由诚森公司、市一医院承担；7.由诚森公司、市一医院承担一、二审案件受理费。事实和理由：一、广东南天司法鉴定所出具司法鉴定意见书确定诚森公司、市一医院的过错参与度为21%-40%。一审法院应该全面而严谨地审查该鉴定意见书，不应把其作为判决的唯一依据，应综合全案审查诚森公司、市一医院的所有过错，最后确定责任比例。鉴定意见书作为专家证据，也仅是众多证据中的一个，因而要对该证据本身进行审查，同时也应该与本案的其他证据相互印证，进而判定诚森公司、市一医院应承担的责任比例，而不是仅仅在鉴定机构确定的责任范围内选择。如果判决仅局限于鉴定意见书所确定的责任范围无异于司法鉴定机构在实际行使审判权，在给法院的判决划定范围，必将有失公正。令人遗憾的是，一审法院酌情认定二次伤害事件对钟梅姬的伤残参与度为30%，没有任何分析与论证，直接进行数字判决。虽然钟梅姬入院前有轻微骨折，可经过保守治疗或小创伤手术即可治疗康复，但市一医院、诚森公司分别作为专业医疗机构和专业医疗护理机构，在明知道患者实际病情，未遵从日常护理和严格执行平车运送法护理，导致钟梅姬二次损害并进行了人工关节置换手术，术后鉴定为九级伤残。诚森公司、市一医院存在以下几点违规操作：（一）没有上岗护理培训记录，不具备护士对患者进行平车运送法的临床护理，即便经过上岗培训，鉴于钟梅姬行动受限、保守治疗期间需绝对卧床治疗的病情，也应遵循平车运送法中的四人搬运法，由医生和护士进行临床护理指导或协同技术操作。（二）涉事地点病房离护士站约10米，离医生办公室约15米，病人床头也有呼叫铃，完全可以呼叫护士或医生协同操作。而当时两名护工私自从事临床护理技术操作，违反职业操守。同时医生、护士负有指导或协助的义务，其未尽到诊疗义务，造成钟梅姬损害，存在过错。（三）诚森公司、市一医院明知道患者的病情，却根本不顾及病人的感受和痛楚，强行搬抬，存在主观过错。以上几点充分说明诚森公司、市一医院具有主观过错，为了公平公正、定纷止争，请求二审法院以60%责任比例作为基础作出判决。二、关于各项赔偿的问题。（一）总医疗费应为34037.3元，赔偿的医疗费为20422.38元（34037.3元×60%）。另外，后续治疗费待鉴定后再确定赔偿金额。（二）护理费756元（1260元×60%）。其中，住院护理费1260元；至于出院后的护理，应待进行后续治疗费和护理期鉴定，最后再确定赔偿金额。（三）住院伙食费840元（1400元×60%）。（四）营养1000元。（五）残疾赔偿金54087元（90145元×60%）。（六）交通费661元。三、维持“鉴定费5148元、精神损害赔偿金5000元由诚森公司、市一医院负担”的判决。四、既然一审法院对二次伤害事件确定了伤残参与度为30%，相关赔偿款项也依据30%的比例承担，即认定诚森公司、市一医院的赔偿责任为30%。而一审法院判定钟梅姬承担上述30%赔偿责任中的10%，属于重复责任划分，有失公平、公正。虽然钟梅姬在保守治疗期间有坐起活动，但医生、护士、护工也做过多次就诊检查、护理、搬动、过床，均未出现任何不适症状，是因为先前均采取了正确的临床护理，也无证据证明先前的活动行为与诚森公司、市一医院造成钟梅姬二次伤害存在因果关系。况且，两位护工在搬动钟梅姬时明知钟梅姬的病情，钟梅姬也告知实际病情，而之前的过床是由四、五位医生协同进行平车运送法中的四人搬运法，钟梅姬已尽提示义务，故钟梅姬不应再次承担10%的责任。五、相关病历中出现不符事实的情况，根据重重疑点，钟梅姬认为，对方出具不利于钟梅姬的病历，存在伪造、篡改、隐匿、修改病历资料等事实，妨碍先前的司法鉴定，影响司法鉴定机构对病情的分析和结论，损害钟梅姬的合法权益，违反《医疗事故处理条例》第五十八条、《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定，应推定医疗机构承担赔偿责任。六、请求依法委托第三方司法鉴定机构，对钟梅姬后续治疗及护理期进行评估认定，判决诚森公司、市一医院赔偿后续治疗及护理期费用、鉴定费用。七、本案的髋关节置换手术导致钟梅姬由原来的单髋关节置换，间接变成了双髋关节置换，达到四级残疾。同时，钟梅姬的丈夫杨凤平已是一名四级残疾病人，一直以来都是由钟梅姬照料起居，而钟梅姬现在自身也变成残疾病人，需要他人照顾起居，严重增加病人的经济负担，严重影响病人的日常生活起居。因此诚森公司、市一医院应承担加重赔偿责任。综上，请求二审法院支持钟梅姬的上诉请求。对于钟梅姬的上诉，市一医院辩称，一、司法鉴定意见书认定二次伤害对钟梅姬造成九级伤残的参与度为21%-40%明显过高，也没有科学依据。而且鉴定书中也没有阐述即使没有二次伤害，第一次受伤对钟梅姬本身造成的残疾等级有多大。二、市一医院出于对钟梅姬的同情和不耗费司法资源的角度而没有上诉，但本案为健康权侵权纠纷，并非医疗损害赔偿纠纷，市一医院并未实施侵权行为，也没有证据显示市一医院实施了共同侵权行为，故一审法院判决市一医院承担赔偿责任，于法无据。对于钟梅姬的上诉，诚森公司辩称，一、诚森公司不存在侵犯钟梅姬健康权的行为。二、诚森公司的护理行为与钟梅姬的病情加重没有因果关系。钟梅姬住院后，医生建议钟梅姬进行手术固定，否则存在骨折处移位的可能，但钟梅姬的家属坚决不同意，因此钟梅姬的病情加重，大概率是因为没有进行手术而自然发展为移位。综上，诚森公司不应承担侵权赔偿责任。上诉人诚森公司上诉请求：1.撤销一审判决第一项、第二项，改判驳回钟梅姬的全部诉讼请求；2.由钟梅姬承担一审、二审全部诉讼费用。事实和理由：一、诚森公司在本案中不存在侵犯钟梅姬健康权的行为和主观过错。诚森公司的护工规范地为钟梅姬进行移床，并未在移床的过程中导致钟梅姬二次受伤。钟梅姬应举证证明诚森公司的移床行为导致其二次受伤的发生，即便钟梅姬有证据对此予以证明，但诚森公司的护工规范地履行护工职责，不存在主观过错。二、诚森公司的护理行为与钟梅姬的二次受伤没有因果关系。广东南天司法鉴定所作出的《鉴定意见书》并未明确外力作用是由诚森公司造成的，因此，钟梅姬并未举证证明诚森公司的护理行为与其二次受伤存在因果关系。一审判决的认定错误，应予以更正。三、诚森公司的护理行为与钟梅姬的病情加重没有因果关系。钟梅姬住院后，医生建议钟梅姬进行手术固定，否则存在骨折处移位的可能，但钟梅姬的家属坚决不同意，因此钟梅姬的病情加重，大概率是因为没有进行手术而自然发展为移位。综上，一审判决认定事实错误，应予更正，请求二审法院依法公正判决。对于诚森公司的上诉，钟梅姬辩称，一、诚森公司、市一医院存在侵权行为和主观过错。2018年6月11日，主治医生明确钟梅姬属于一类稳定型骨折，符合打钉或卧床保守治疗，明确当时不适用髋关节置换。在2018年6月14日发生二次受伤后，主治医生突然电话通知家属说病人骨折错位，没有的选择，只能进行关节手术。在2018年6月14日未发生骨折移位前，钟梅姬的相关肢体活动及多次诊疗检验和多次过床，并没有出现任何不适和疼痛异常。2018年6月14日当天下午，两位护工私自从事临床护理技术操作，违规操作，造成钟梅姬出现疼痛症状，随即进行了X光检验结果为右侧骨颈骨折，骨折端嵌插、错位。市一医院、诚森公司明知道患者的实际病情，却未遵从日常护理和严格执行平车运送法护理，存在多项违规操作，对钟梅姬造成侵权，存在主观过错和损害事实。二、诚森公司、市一医院的侵权行为与损害结果存在因果关系。（一）发生二次受伤后，钟梅姬与诚森公司、市一医院就此事件沟通、协调。护工负责人承认有责任，过床时没有叫护士；护士承认方法不正确，工作有瑕疵，有缺点，没有按正确方法，以后工作中改正，由此充分说明诚森公司承认私自从事临床护理技术操作，越权操作，其导致钟梅姬损害的事实是存在的。（二）钟梅姬与市一医院、诚森公司就二次受伤事件的赔偿问题进行多方沟通协调，事实证明，市一医院、诚森公司在诊疗过程中造成钟梅姬的人身损害，其愿意对钟梅姬的损害进行赔偿。（三）双方就赔偿和责任问题产生分歧，诚森公司、市一医院多次提出进行司法鉴定和司法程序。钟梅姬认为，二次伤害前后，钟梅姬的伤情及治疗方式均出现变化，根据广东南天司法鉴定所出具的《鉴定意见书》，诚森公司、市一医院的侵权行为与钟梅姬的损害存在因果关系。综合上述，诚森公司、市一医院应对造成钟梅姬二次损害承担主要赔偿责任。对于诚森公司的上诉，市一医院表示认可诚森公司的观点。钟梅姬向一审法院起诉请求判令：1.诚森公司、市一医院赔偿钟梅姬在住院诊疗期间造成人身损害的各损失赔偿金，医院费34037.3元、护理费19260元、住院伙食补助费1400元、营养费1000元、交通费300元、鉴定费3000元、后续治疗费10000元、残疾赔偿金90145元、精神损害抚慰金5000元，合计164142.3元；2.由诚森公司、市一医院承担本案诉讼费用。一审法院经审理，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十二条、第十六条、第三十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，判决如下：一、市一医院于判决发生法律效力之日起十日内，向钟梅姬赔偿9717.3元；二、诚森公司于判决发生法律效力之日起十日内，向钟梅姬赔偿34510.5元；三、驳回钟梅姬的其他诉讼请求。如果市一医院、诚森公司未按判决确定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件适用简易诉讼程序审理，案件受理费660元，由钟梅姬负担483元，由市一医院负担39元，由诚森公司负担138元。二审中，各方当事人均没有提交新的证据。经审查，一审判决认定事实正确，本院予以确认。本院认为，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条关于“第二审人民法院应当对上诉请求的有关事实和适用法律进行审查”的规定，针对钟梅姬、诚森公司的上诉主张，本案二审的争议焦点包括：1.钟梅姬的伤情是否因2018年6月14日的移床行为而发生加重或改变；2.本案的责任应如何认定；3.钟梅姬提出异议的损失数额应如何认定。关于第一个争议焦点。本案中，钟梅姬因身体受伤到市一医院住院治疗，期间钟梅姬的家属与诚森公司签订合同，约定由诚森公司派工作人员为钟梅姬提供护理服务。现钟梅姬认为其右侧股骨颈骨折伤情因2018年6月14日的移床行为而发生加重或改变，故要求赔偿。根据当事人的举证及治疗情况可知，2018年6月14日钟梅姬因病情需要而进行移床，该操作主要由诚森公司的工作人员完成，由于本案没有直接证据反映当时工作人员如何进行移床，故本院根据当事人的其它举证及陈述、案件客观情况，并结合日常生活经验法则进行综合判断。经审查，钟梅姬2018年6月9日伤后X线检查示右侧股骨颈骨折，骨折断端无明显移位；6月14日右髋部疼痛后X线复查示右侧股骨颈骨折，较2018年6月9日片比较骨折断端轻度嵌顿、错位；6月14日病程记录记载“右股骨颈骨折，骨折移位”。广东南天司法鉴定所作出的鉴定意见认为钟梅姬右侧股骨颈骨折的伤情在6月14日发生明显加重或者改变，该情况无证据证明是伤情自然发展所致，外力作用可以形成。因此，综合分析上述情况，结合钟梅姬的家属在事件发生后与诚森公司、市一医院协商处理的事实，本院认为，钟梅姬的右侧股骨颈骨折伤情因2018年6月14日的移床行为而发生加重或改变，具有高度盖然性，本院对此予确认。关于第二个争议焦点。钟梅姬因身体受伤到医院进行治疗，后来遭受二次伤害，故本案应先区分二次伤害对钟梅姬的损害后果的参与度，然后再确定各方当事人在二次伤害中的责任问题。经审查，广东南天司法鉴定所作出的鉴定意见认为钟梅姬右侧股骨颈骨折的伤情在6月14日发生明显加重或者改变，钟梅姬右侧股骨颈骨折构成九级伤残，建议第二次外伤的参与度为21%-40%；。上述鉴定程序合法，结论于法有据，本院予以采纳。钟梅姬认为有关病历资料存疑并影响司法鉴定结论，该主张缺乏充足理据，本院不予采纳。根据广东南天司法鉴定所的鉴定意见，并综合考虑钟梅姬本来的伤情、身体状况、二次伤害发生的过程等各方面因素，一审法院酌定二次伤害对钟梅姬的损害后果的参与度为30%，并无不当，本院予以维持。钟梅姬主张参与度为60%，理据不足，本院不予支持。关于各方当事人在二次伤害中的责任问题。本案中，诚森公司受聘为钟梅姬提供护理服务，理应了解钟梅姬的伤情及身体状况，并在护理过程中加以充分注意，其工作人员负责操作移床，但在移床过程中造成钟梅姬的伤情加重或改变，确实没有尽到其义务，存在过错，应承担相应的责任。市一医院作为专业医疗机构，对病人负有护理及保障的义务，但其在钟梅姬移床过程中没有尽到相应的义务，存在过错，亦应承担相应的责任。钟梅姬作为病人，应当清楚自己的受伤情况，医生亦告知其病情可能存在的风险，但其并没有尽到谨慎注意的义务，对病情的加重亦存在一定责任。综合考虑本案各方面的因素及案件实际情况，对于钟梅姬伤情加重的损害后果，一审法院确定由诚森公司承担70%的责任，市一医院承担20%的责任，钟梅姬自行承担10%的责任，并无不当，本院予以维持。钟梅姬、诚森公司在该方面的上诉主张理据不足，本院不予支持。关于第三个争议焦点。钟梅姬因二次伤害造成的损失，对于其上诉提出异议的部分，本院核定如下：1.医疗费方面。根据当事人举证的医疗费单据，一审法院核定医疗费为34023.3元并无不当，本院予以维持，二次伤害的参与度为30%，故对应的医疗费应为10206.99元。至于后续治疗费，钟梅姬可待实际发生后另行主张权利，钟梅姬二审要求进行鉴定，理据不足，本院不予准许。2.护理费方面。根据钟梅姬的住院时间及护理依赖程度，一审法院核定护理费为1260元并无不当，本院予以维持，二次伤害的参与度为30%，故对应的护理费应为378元。至于后续的护理费，钟梅姬可待实际发生后另行主张权利，钟梅姬二审要求进行鉴定，理据不足，本院不予准许。3.住院伙食补助费方面。根据钟梅姬的住院时间及伙食费标准，一审法院核定住院伙食补助费为1400元并无不当，本院予以维持，二次伤害的参与度为30%，故对应的住院伙食补助费为420元。4.营养费方面。根据钟梅姬的损伤程度及治疗情况，一审法院核定营养费为1000元并无不当，本院予以维持，二次伤害的参与度为30%，故对应的营养费应为300元。5.残疾赔偿金方面。根据钟梅姬的损伤程度及实际年龄，一审法院核定残疾赔偿金为90145元并无不当，本院予以维持，二次伤害的参与度为30%，故对应的残疾赔偿金应为27043.5元。6.交通费方面。根据钟梅姬的治疗情况及合理需要，一审法院核定交通费为300元并无不当，本院予以维持，二次伤害的参与度为30%，故对应的交通费应为90元。综上，钟梅姬上诉提出的异议均不成立，本院不予支持。另外，对于最终赔偿数额的确定，应先考虑二次伤害的参与度30%（即损失数额×30%），在此基础上再考虑各方在二次伤害中各自承担的责任比例（即诚森公司、市一医院再分别按70%、20%的责任比例承担，钟梅姬自行承担10%的责任），一审法院的计算方法正确，本院予以维持。钟梅姬认为二次伤害的参与度应为60%以及确定参与度之后不应再计算各方当事人的责任比例，理据不足，本院不予支持。综上所述，钟梅姬、诚森公司的上诉请求均不能成立，应予驳回；一审判决并无不当，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1599.57元，由上诉人钟梅姬负担1099.57元，上诉人佛山市诚森医院后勤管理服务有限公司负担500元。本判决为终审判决。审判长 舒 琴审判员 王志恒审判员 唐铭焕二〇一九年十一月二十七日书记员 陈燕玲