贵州省毕节市七星关区人民法院民 事 判 决 书（2019）黔0502民初10161号原告:贵州科迈消防工程有限公司，住所地:贵州省毕节市七星关区草海大道(创美世纪城一期1号楼6楼)。统一社会信用代码:91520500709552208L。法定代表人:高帆，该公司总经理。委托诉讼代理人：杨江洪（特别授权），贵州本芳律师事务所律师。委托诉讼代理人：燕如义（一般授权），贵州本芳律师事务所律师。被告:中国太平洋财产保险股份有限公司毕节中心支公司，住所地:贵州省毕节市七星关区清毕南路五龙公寓8楼。统一社会信用代码:91520500736613934H。负责人:尹刚，该公司总经理。委托诉讼代理人：王向宇（特别授权），该公司员工。原告贵州科迈消防工程有限公司（下称：科迈公司）与被告中国太平洋财产保险股份有限公司毕节中心支公司（下称：太保毕节支公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2019年8月15日立案后，依法适用简易程序，于2019年10月16日公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人杨江洪、燕如义，被告太保毕节支公司委托诉讼代理人王向宇到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：一、请求判令被告向原告支付62,064.68元保险理赔款。二、请求判令被告向原告支付司法鉴定费用700.00元。三、本案诉讼费用由被告依法承担。事实与理由:2018年3月15日，原告与被告签订了人身保险合同，约定了承保责任为建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险(B款)意外伤害，保额为每人50万元;附加短期意外伤害医疗保险(2013版)意外医疗，保额为每人5万元。保险期间为2018年3月16日00:00:00起至2019年3月15日00:00:00止。2018年11月10日，原告投保的职工汤明贤在原告位于七星关区肖家院安置房一期消防安装工程的工地上施工，因拆除有压消防水管时不慎被水管爆裂割伤，随即被原告送至毕节市第一人民医院住院治疗，经诊断为:导致脸颊多发骨折、周围软组织肿胀、眼眶积气、牙齿脱落四颗等伤情，在毕节市第一人民医院住院期间花费医疗费用12,064.68元。后原告向被告告知保险事故后，被告就指定原告让其员工在贵州警察学院司法鉴定中心进行鉴定，鉴定费花费为700.00元，得出鉴定意见:根据《人身保险伤残评定标准及代码》第4.8.1头颈部皮肤结构损伤和修复功能障碍10级条款之规定，被鉴定人汤明贤因外力致上唇组织挫裂伤伴组织缺损，右下唇、颏部挫裂伤，鼻根挫裂伤，经临床治疗后，现遗留面部多条瘢痕形成的伤残程度为十级伤残。根据双方签订的人身保险保险单的建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险(B款)第二条《残疾保险责任》:“在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成《人身保险残疾评定标准》(中国保险行业协会、中国法医学会于二零一三年六月八日联合发布，以下简称《残疾评定行业标准》)所列残疾之一的，保险人根据(残疾评定行业标准》中伤残等级对应的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金(即与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。下同)。如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金，故被告应该支付意外伤害的残疾保险金5万元;根据中国太平洋财产保险股份有限公司附加短期意外伤害医疗保险(2013版)第二条“在保险期间内，保险人按照本条约定对被保险人所负的意外伤害医疗保险金给付责任以保险单所载该被保险人的意外伤害医疗保险金额为限，一次或累计给付的保险金达到意外伤害医疗保险金额时，保险人对该被保险人的本条保险责任终止”，原被告双方在保单中约定的意外医疗是每人5万元，原告的职工花费医疗费12,064.68元，被告理应支付。现原告因被告一再推迟给付保险额，原告为了职工汤明贤的合法权益，已经给付给汤明贤住院期间的医疗费用12,064.68元和因本次事故产生的费用5万元。故原告享有向被告保险公司的追偿权，要求被告支付合同约定的保险金额。原告认为:《中华人民共和国合同法》第八条规定:“依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。依法成立的合同，受法律保护”;第六十条第一款规定:“当事人应当按照约定全面履行自己的义务”;据此，被告应当根据保单履行自己的义务，支付保险金额，原告一直向被告要求按保单给付保险金额，均被推迟拒绝。此次事故中，职工汤明贤的意外伤害赔偿款原告已经给付，原告应当得到按照与被告签订的保险合同约定的保险理赔款，现被告不同意向原告支付相应保险理赔款，致使原告遭受经济损失，原告据此起诉，请求人民法院判如所请，以维权益。原告在庭审时对诉状事实及理由部分变更为：将诉状第二页的伤害保险第二条内容全部删除，变更为被保险人自意外伤害发生之日起180内以该意外伤害为直接原因致本合同所附《人身保险伤残评定标准及代码》、中国保险监督管理委员会发布[保监发（2014）6号]并经国家标准化委员会备案（JR-T0083-2013）所列残疾之一的，保险人按本保险合同所载的该被保险人意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。如自意外生活方式之日起第180日时治疗仍未结束，按第180日的身体情况进行鉴定并据此给付残疾保险金。被告太保毕节支公司辩称，我公司对汤明贤的伤残鉴定有异议，根据鉴定意见书查体记录其面部鼻根部件2.0㎝×（0.1-0.2㎝）瘢痕，右侧鼻翼根部至右上唇见5.0㎝×0.1㎝瘢痕，右部见2.4㎝×0.1㎝瘢痕，A3、4、5牙齿缺失，可知其根据人身保险伤残评定标准第4.8.1头颈部皮肤结构损伤和修复功能障碍10级条款（面部皮肤损伤导致瘢痕形成，且面部线条状瘢痕大于等于10㎝）之规定构成十级伤残，但根据人身保险伤残评定面部可以累加计算，并没有提及长度可以累加计算，我公司认为其在本次事故中所受伤残未达到十级。本院经审理认定事实如下：2018年3月15日，原告与被告签订了人身保险合同，约定了承保险种为建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险(D款)意外伤害，保额为每人50万元:附加短期意外伤害医疗保险(2013版)意外医疗，保额为每人5万元；意外医疗：每人每次事故扣除100免赔额后按80%比例给付；被保险人数为20人；保险期间为2018年3月16日00:00:00起至2019年3月15日00:00:00止。2018年11月10日，原告投保的职工汤明贤在原告位于七星关区肖家院安置房一期消防安装工程的工地上施工，因拆除有压消防水管时不慎被水管爆裂割伤，随即被原告送至毕节市第一人民医院住院治疗，经诊断为:上唇软组织挫裂伤伴组织缺损、A3牙缺失，A4、A5牙外伤等伤情，在毕节市第一人民医院住院9天，花费医疗费用12,064.68元。后原告向被告告知保险事故后，双方商定在贵州警察学院司法鉴定中心进行鉴定，原告支付鉴定费700.00元。贵州警察学院司法鉴定中心于2019年4月9日作出贵经院司鉴中心[2019]法临鉴字第526号《法医临床司法鉴定意见书》，鉴定意见为:根据JR/T0083-2013《人身保险伤残评定标准及代码》第4.8.1头颈部皮肤结构损伤和修复功能障碍10级条款之规定，被鉴定人汤明贤因外力致上唇软组织挫裂伤伴组织缺损，右下唇、颏部挫裂伤，鼻根挫裂伤，经临床治疗后，现遗留面部多条瘢痕形成的伤残程度为十级伤残。双方签订的人身保险保险单的建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险(B款)第二条《残疾保险责任》约定:“被保险人自意外伤害发生之日起180内以该次意外伤害为直接原因致本合同所附《人身保险伤残评定标准及代码》[中国保险监督管理委员会发布（保监发（2014）6号）并经国家标准化委员会备案（JR/T0083-2013）]所列残疾之一的，保险人按本保险合同所载的该被保险人意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。如自意外伤害发生之日起第180日时治疗仍未结束，按第180日的身体情况进行鉴定并据此给付残疾保险金。人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。事故发生后，原告与其职工汤明贤达成赔偿协议并支付了5万元的费用给汤明贤，因被告拒绝支付上述费用给原告，原告遂以前述诉请诉至本院，请求判如所诉。上述事实，有原、被告的陈述以及双方所举的证据，上述证据经庭审举证质证，已收集在卷为凭。本院认为，原告在被告处为其职工购买了“建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险(D款)意外伤害及短期意外伤害医疗保险(2013版)意外医疗”保险，与被告签订了《人身保险合同》，该合同是双方的真实意思表示，内容未违反法律、法规的强制性规定，合法有效，对双方都具有法律约束力，双方均应按合同约定全面履行各自的义务。现原告按合同约定履行了自己的义务，保险事故发生后，被告应当按合同约定支付相应的保险金。本案事故发生在保险期间，原告诉请的其中5万元费用在保险限额之内，被告也无异议，故对此费用本院予以支持。对原告诉请的医疗费12,064.68元，按双方合同“每人每次事故扣除100免赔额后按80%比例给付”之约定，被告应赔付原告9,571.70元[（12,064.68元-100元）×80%]。被告共应赔付原告费用为60,271.70元（5万元+9,571.70元+700.00元）。对被告认为原告职工汤明贤的伤情不能构成十级伤残的抗辩意见，因该鉴定意见书系有资质的鉴定机构作出，且鉴定机构系双方商量选定，被告不能提供足以反驳、推翻的证据，故对其此抗辩意见，本院不予采纳。据此，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第四十四条、第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第三十一条第一款第（四）项，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：一、被告中国太平洋财产保险股份有限公司毕节中心支公司于本判决发生法律效力之日起十五日内赔付原告贵州科迈消防工程有限公司涉案垫付款项人民币60,271.70元。二、驳回原告贵州科迈消防工程有限公司的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费人民币685.00元（已按简易程序减半收取），由被告中国太平洋财产保险股份有限公司毕节中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于贵州省毕节市中级人民法院。审判员  许粼波二〇一九年十一月十一日书记员  付锦梅