云南省昆明市五华区人民法院民 事 判 决 书（2019）云0102民初9163号原告：李铎，女，汉族，1954年10月28日出生，住云南省昆明市。原告：赵云，男，汉族，1982年3月11日出生，住云南省昆明市。二原告共同委托诉讼代理人：张海丽，云南硕欣律师事务所律师，特别授权代理。被告：云南省第二人民医院，住所地昆明市青年路176号，统一社会信用代码12530000431201840E。法定代表人：韦嘉，院长。委托诉讼代理人：罗薇，云南瑞阳律师事务所律师，特别授权代理。委托诉讼代理人：喻智勇，系云南省第二人民医院员工，特别授权代理。原告李铎、赵云与被告云南省第二人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年5月17日受理后，依法适用普通程序公开开庭进行了审理。原告赵云及原告李铎、赵云的共同委托诉讼代理人张海丽，被告云南省第二人民医院的委托代理人罗薇、喻智勇到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告李铎、赵云向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿原告医疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、死亡赔偿金、丧葬费等各项经济损失的90%，即637632元；2.依法判令被告赔偿原告精神损害抚慰金50000元；3.依法判令被告向原告支付病历资料复印费179元；4.本案诉讼费用、鉴定费由被告承担。事实和理由：原告亲属赵国宪（以下筒称患者）因：“反复腹部胀痛10余天”于2018年4月22日入住被告普外二科A区，初步诊断：“1.腹痛查因；2.胆囊结石并胆囊炎？3.肝囊肿？4.肝血管瘤？5.Ⅱ型糖尿病。”后被告根据患者病情及相关辅助检查，考虑患者患有“1.升结肠占位：结肠癌？；2.肝转移癌？；3.胆囊结石伴萎缩性胆囊炎；4.腹腔积液；5.双侧胸腔少量积液；6.Ⅱ型糖尿病。”（病理检验并不支持上述癌症的诊断）经术前准备，被告于2018年5月24日在全麻下为患者实施“右半结肠切除术、右半肝切除术、胆囊切除术”。术后，患者病情日趋严重。同年7月3日05:00，经抢救无效，患者被宣告临床死亡。2018年8月7日，原被告双方共同委托昆明医科大学司法鉴定中心（以下简称昆医大鉴定中心）就被告对赵国宪医疗行为是否有过错；如有过错，过错行为与赵国宪死亡的损害后果是否存在因果关系及过错参与度进行司法鉴定。2019年4月2日，昆医大鉴定中心出具昆医大司法鉴定中心[2018]（临床）鉴定第2609号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：“云南省第二人民医院在为被鉴定人赵国宪提供的诊疗过程中存在过错，该过错与被鉴定人赵国宪死亡后果的发生存在因果关系。云南省第二人民医院承担主要责任，建议参与度为60%-90%”.原告认为，被告在为原告亲属赵国宪提供诊疗服务的过程中存在过错，该过错造成了赵国宪死亡的严重后果，对此，被告应当承担责任，原告为维护自身合法权益特诉至人民法院。被告云南省第二人民医院（以下简称省二院）答辩称：首先我们对于患者赵国宪的死亡深表遗憾。但是我们认为医院没有违反医疗原则和规范，不存在过错，因此不应该承担任何赔偿责任。第一，在手术指征、手术方式，包括认真负责对待等方面医院是没有任何过错的。关于手术指征的问题，特别是有关右半肝切除的手术指征，我们会在专家询问环节一并把我们的主张向法庭进行陈述。按照现在原告所提交的证据，至少能够证明右半肝是有肝囊肿的，这种肝囊肿按照2016年的专家共识和医疗指南是有行肝脏切除的手术指征的。第二，根据鉴定人反复强调的一点，就是患者的死亡的最终原因是因为感染所导致的。而患者感染的症状从入院之前就有，而且他还不仅仅是一种细菌的感染，至少是三种以上细菌感染，多重耐药和泛耐药性的感染。鉴定人也陈述我们多次调整抗生素，调整的这样一些诊疗方法也没有办法得到很好地控制感染，但这个不是医院的过错所导致的。所以我们认为患者的死亡原因是感染所致，而感染没有得到一个有效控制的原因，是因为患者的一些基础疾病包含他的耐药性、糖尿病史、长期吸烟、营养不良等原因所致。对于抗感染的效果不佳，不应该由医院来承担过错责任。第三，患者所患的这种罕见病，鉴定人也陈述了云南省最顶尖的专家组成的鉴定委员会中，只有一个专家说他在从医30余年的过程当中只碰到了一例。在术前所有的检查提示是一种癌症，而且是一种恶性的转移性癌变。然后我们要做肠道检查，但是由于患者的一些基础疾病和身体状况，导致几次要做都没有做成。所以在这种情况之下，再加上即使到最后做出来有肛脓肿，而肝脓肿是符合肝切除的指征的，所以我方认为我方按照医疗规范来进行判断、进行手术是没有问题的。第四，关于医患沟通的问题，常识告诉我们，如果肠子是漏的，粪便包括排泄物是很容易造成感染的，在这种情况之下，为了降低患者可能以后造成的感染，我们专门在它的腹壁外做了一个露口，让他的粪便等污染物可以不经过腹腔而直接排出体外，这样做是为了减轻或者预防感染的措施，并不是导致患者最终感染死亡的一个原因。最后，因为患者多年的基础疾病导致了死的后果，对此我们深表遗憾，但我方认为我方的医疗行为不存在过错，因此不应该承担任何的赔偿责任。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：一、2018年4月22日，患者赵国宪因“反复腹部胀痛10余天”入住被告处治疗。初步诊断为：1.腹痛查因；2.胆囊结石并胆囊炎？3.肝囊肿？4.肝血管瘤？5.2型糖尿病。患者赵国宪于2018年5月24日在被告处行“右半结肠癌D3根治术+右半肝切除术+胆囊切除术+腹腔引流术”。2018年7月2日，患者赵国宪转入ICU重症监护治疗，于2018年7月3日05:00抢救无效死亡。死亡诊断：1.弥漫性腹膜炎；2.脓毒性休克；3.呼吸心跳骤停复苏后综合征；4.心肺复苏术后；5.多器官功能衰竭（脑、心脏、肝、肺、肾脏等）；6.双肺肺炎并呼吸衰弱；7.急性肾功能衰竭；8.急性肝损伤；9.缺血缺氧性脑病；10.急性心肌损伤；11.严重代谢性酸中毒；12.高钾血症；13.结肠肝曲硬化性肠系结膜炎；14.硬化性肠系膜炎累及肝脏；15.结肠梗阻；16.多浆膜腔积液；17.2型糖尿病；18.低蛋白血症；19.胆囊结石伴萎缩性胆囊炎。患者赵国宪住院72天，支出医疗费人民币33528.36元，支出门诊费人民币13591.9元，因病理检查费支出人民币1100元；在云南鸿翔一心堂药业（集团）股份有限公司昆明青年路连锁三店购买药物支出人民币495元，在昆明惟朗特肿瘤药品有限公司购买药品支出人民币10230元。以上医疗费共计人民币58945.26元。二、2018年8月7日，原告赵云与被告共同委托昆明医科大学司法鉴定中心对云南省第二人民医院医院为患者赵国宪医疗行为是否有过错；如存在有过错，过错与赵国宪死亡结果是否存在因果关系；如果有过错，过错参与度是多少等进行鉴定。2019年4月2日，昆明医科大学司法鉴定中心作出昆医大司法鉴定中心［2018］（临床）鉴字第2609号司法鉴定意见书分析认为：被鉴定人赵国宪因“反复腹部胀痛10余天”于2018年4月22日到医方就诊入院，医方根据其病史、临床表现及相关检查结果，入院诊断符合医疗原则和医疗常规。入院后给予对症支持治疗并请相关科室会诊，于2018年5月24日在全麻下行“右半结肠癌Ｄ3根治术＋右半肝切除术＋胆囊切除术＋腹腔引流术”。根据被鉴定人赵国宪的临床表现及相关检查分析，有行剖腹手术指征。但是，从ＣＴ、ＭＲＩ检查提示的病灶范围分析，无行右半肝的手术指征；在无肠镜检查及病理组织学检查结果的情况下，医方对被鉴定人赵国宪“升结肠癌肝转移”的诊断证据不充分。医方的上述诊疗过程存在过错。根据送检材料分析，医方在手术过程中改变术式（回肠末端造瘘），无医患沟通记录；术后的病理组织学诊断与临床诊断不一致时，无医患沟通告知。被鉴定人赵国宪病情发生变化时，也无医患沟通告知。医方的诊疗过程中存在医患沟通、告知不到位的过错。医方的诊疗过程中对被鉴定人赵国宪术后的病情观察不仔细、处理不到位。存在过错。根据送检材料分析，医方还存在病历书写不规范的不足。根据被鉴定人赵国宪的临床表现、病程的发展变化及医患双方提供的文审资料综合分析，其死亡原因符合弥漫性腹膜炎、脓毒性休克致多器官功能衰竭死亡。从医方术后病理组织学诊断及云南省病理专家会诊报告提示，被鉴定人赵国宪所患疾病系罕见病变，表现为良××变呈恶性改变。导致医方对该疾病及其并发症的认识不足。鉴定人赵国宪自身有糖尿病史，血糖控制欠佳，导致机体免疫力低下，也是造成诊疗过程中感染控制不佳，导致最终脓毒性休克、多器官功能衰竭死亡的原因之一。综合前述分析，医方云南省第二人民医院在为被鉴定人赵国宪提供诊疗过程中存在过错（无右半肝切除的手术指征；在无肠镜检查及病理组织学结果检查的情况下，“升结肠癌肝转移”的诊断证据不充分；对术后病情观察不仔细；处理不到位），该过错与被鉴定人赵国宪死亡后果的发生存在因果关系。被鉴定人赵国宪自身疾病因素（疾病的严重性与复杂性）及医方诊疗过程中存在的过错共同导致被鉴定人赵国宪死亡后果的发生，医方诊疗过错中存在的过错为主要因素，起主要作用。参照法医学关于医疗过错参与度的六级分法，医方云南省第二人民医院承担主要责任，建议参与度为60%—90%。被告支付鉴定费人民币11500元。三、患者赵国宪生前户籍性质为非农业家庭户口。原告李铎系患者赵国宪配偶，原告赵云系患者赵国宪之子。四、二原告为复印患者赵国宪的病历资料，支出复印费人民币179元。本院认为，本案的争议焦点在于被告对原告的损失应否承担相应的民事赔偿责任？如需承担，赔偿义务人应承担的赔偿比例是多少？以及具体赔偿金额的计算问题。一、被告责任承担问题本院认为，医疗活动具有高度专业性，医疗科学属于生命科学领域，具有相当复杂性并同时具有一定的风险性，故对于一起医疗纠纷是否存在医疗过错或构成医疗损害，尚有赖于具有专业知识、经验、技能的专家作出鉴定。本案中，昆明医科大学司法鉴定中心组织有关专家综合原、被告的陈述及相关病历材料对本案医疗争议作出了鉴定，在无足以反驳该鉴定结论之证据的情况下，应具有证明力，故本院以此作为本案定责的依据。昆明医科大学司法鉴定中心作出昆医大司法鉴定中心[2018]（临床）鉴字第2609号司法鉴定意见书分析认为：医方云南省第二人民医院在为被鉴定人赵国宪提供诊疗过程中存在过错（无右半肝切除的手术指征；在无肠镜检查及病理组织学结果检查的情况下，“升结肠癌肝转移”的诊断证据不充分；对术后病情观察不仔细；处理不到位），该过错与被鉴定人赵国宪死亡后果的发生存在因果关系。被鉴定人赵国宪自身疾病因素（疾病的严重性与复杂性）及医方诊疗过程中存在的过错共同导致被鉴定人赵国宪死亡后果的发生，医方诊疗过错中存在的过错为主要因素，起主要作用。参照法医学关于医疗过错参与度的六级分法，医方云南省第二人民医院承担主要责任，建议参与度为60%—90%。本院认为，根据鉴定中心的鉴定意见，被告省二院应对其在医疗服务中存在的过错之处其应酌情作出赔偿。而二原告认为被告省二院对患者赵国宪的诊疗构成医疗损害并要求被告省二院承担90%赔偿责任的诉讼请求，本院无法全部支持。本院根据被告省二院的过错程度以及患者受损的实际情况，综合考虑本案案情，确认由被告省二院承担70%的赔偿责任。二、具体赔偿金额的计算问题原告李铎、赵云各项损失依次认定如下：1、医疗费。对原告李铎、赵云有相应票据予以佐证的合理部分58945.26元，本院予以支持。2、护理费。护理费应当根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。本案中，患者赵国宪在被告处住院72天，原告主张按照每天150元计算72天为10800元，本院予以支持。3、住院伙食补助费。患者赵国宪在被告处住院72天，原告主张按每天100元计算为7200元，本院予以支持。4、营养费。原告主张7200元，因其并未提交相应证据予以证实，故对其主张7200元营养费，本院不予支持。但考虑患者赵国宪的损害情况及医疗情况，本院对患者赵国宪住院期间的营养费，按照每天50元计算72天为3600元。5、交通费。根据法律规定，该费用指受害人及必要的陪护人员因就医或转院治疗实际发生的费用，以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费用。二原告未能提交有效的正式交通费发票予以证明，本院结合原告的实际情况，综合考虑本案案情，酌情支持200元。6、死亡赔偿金。患者赵国宪于1954年9月20日出生，本院按受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入标准乘以十六年固定赔偿年限计算赔偿金为569296元（33488×17）。7、丧葬费。丧葬费按受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。二原告主张52038.5元并不超出法律的规定，本院予以支持。8、病历资料复印费，对原告李铎、赵云有相应票据予以佐证的合理部分人民币179元，本院予以支持。9、鉴定费。因医疗过错鉴定等鉴定事项产生鉴定费人民币11500元，本院予以确认。上述损失共计人民币713758.76元。根据被告云南省第二人民医院承担责任的比例，确定由被告云南省第二人民医院赔偿原告李铎、赵云人民币499631.2元（713758.76×70％）。因被告已垫付因鉴定而支出的人民币11500元，故被告云南省第二人民医院尚需赔偿原告李铎、赵云人民币488131.2元。二原告主张的精神抚慰金，本院根据被告云南省第二人民医院的过错责任比例、原告所受损害、综合考虑本案案情酌情支持10000元。据此，本院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百一十八条之规定，判决如下：一、由被告云南省第二人民医院在本判决生效后十日赔偿原告李铎、赵云人民币488131.2元。二、由被告云南省第二人民医院在本判决生效后十日支付原告李铎、赵云精神抚慰金人民币10000元；三、驳回原告李铎、赵云的其他诉讼请求。如果未按照本判决指定的期间履行指定金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。案件受理费人民币10678元，由原告李铎、赵云负担人民币2945元，由被告云南省第二人民医院负担人民币7733元。鉴定人出庭费人民币1000元由被告云南省第二人民医院负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于云南省昆明市中级人民法院。审 判 长  罗振兴人民陪审员  郝宪忠人民陪审员  乔新云二〇一九年十一月十一日法官助理张海彤书记员范津海