湖南省吉首市人民法院民 事 判 决 书（2019）湘3101民初2574号原告：刘学凤，女，1960年10月10日出生，汉族，江苏省人，小学文化，务农，住江苏省邳州市，系李德合配偶。原告：李秀梅，女，1984年8月2日出生，汉族，江苏省新沂市人，初中文化，务农，住江苏省邳州市，系李德合长女。原告：李秀云，女，1986年11月21日出生，汉族，江苏省新沂市人，初中文化，务农，住江苏省邳州市，系李德合次女。原告：李秀芹，女，1990年1月24日出生，汉族，江苏省新沂市人，初中文化，务农，住江苏省新沂市，系李德合三女。委托诉讼代理人：张春生，湖南四维律师事务所律师。委托诉讼代理人：丁洪峰，男，1962年9月22日，汉族，山东省枣庄市人，高中文化，个体户，现住湖南省吉首市。被告：中国人民财产保险股份有限公司杭州市西湖支公司，住所地杭州市西湖区保俶路121号。负责人：吴震宇，该公司总经理。委托诉讼代理人：杨永华，浙江远行律师事务所律师。原告刘学凤、李秀梅、李秀云、李秀芹与被告中国人民财产保险股份有限公司杭州市西湖支公司（以下简称人保西湖公司）意外伤害保险合同纠纷一案，于2019年9月29日经湘西自治州中级人民法院裁定指令本院审理，本院于2019年10月10日立案受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告刘学凤、李秀梅、李秀云、李秀芹的委托诉讼代理人张春生、丁洪峰，被告人保西湖公司的委托诉讼代理人杨永华到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告刘学凤、李秀梅、李秀云、李秀芹向本院提出如下诉讼请求：1、判令被告赔付原告刘学凤、李秀梅、李秀云、李秀芹保险金30万元；2、判令被告承担本案案件受理费。事实与理由：李德合于2017年3月受聘在吉首市吉首市金坪众鑫采石场（以下简称众鑫采石场）从事采石工作。为了保护劳动者的权益，2018年3月27日，众鑫采石场业主出资由李德合向人保西湖公司购买一份高职业类别意外伤害保险，保险单号ＰＥＡＡ20183301Ｑ000Ｅ04953，保险期间自2018年3月30日零时起至2019年3月29日二十四时止，保险单约定死亡保险赔偿金额不超过人民币50万元。2018年12月28日，李德合在众鑫采石场工作时不慎摔倒意外死亡，众鑫采石场人员第一时间进行处置，同时通知李德合家属，并向人保西湖公司的业务员报案。按照保险单的约定，人保西湖公司应当赔付保险金30万元。刘学凤、李秀梅、李秀云、李秀芹委托丁洪峰向人保西湖公司申请赔付，但人保西湖公司未予赔付，原告诉讼至法院，请求判如所诉。被告人保西湖公司辩称：1、被保险人李德合在人保西湖公司投保高职业类别意外伤害保险属实，保险金额30万元。本案李德合死亡事故发生于2018年12月28日，在保险期间内。2、李德合的死亡不属于保险合同约定的“意外伤害”范畴，人保西湖公司依法不承担保险合同项下的保险赔偿责任。根据《中国人民财产保险股份有限公司意外伤害保险条款》第8.2条的约定，意外伤害指以“外来的、突发的、非本意的、非疾病的”的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害，因此，本保险合同项下的意外伤害须符合“外来的、突发的、非本意的、非疾病的”四大基本特征。根据刘学凤、李秀芹、李秀梅、李秀云的举证情况以及人保西湖公司委托第三方民太安财产保险公估股份有限公司实地调査后出具的《调査报告》以及相关当事人的调查笔录证实李德合的具体死亡原因不明，因此，李德合的死亡不属于“遭受意外事故导致身故”，不构成保险合同约定的保险责任。3、刘学凤、李秀芹、李秀梅、李秀云提交的证据材料不足以证明其事实主张，不足以支持其诉松请求。根据《中国人民财产保险股份有限公司意外伤害保险条款》第4.1.1条关于身故保险金申请第(4)项的约定：“公安部门或司法部门、二级及二级以上医院或保险人认可的医疗机构出具的被保险人死亡证明或者验尸报告”；第(6)项的约定：“保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和材料”。本案发生后，在死亡原因及过程本身存疑的情况下，既未依法及时向当地公安机关报警，也未依法向当地安全生产监管部门报告，又未依法对李德合的死亡原因进行鉴定，而是以“私了”的方式草草了事，主观上对不起去世的逝者，客观上丧失了查明死亡原因的契机。因此，根据相关法律规定，应当由刘学凤、李秀芹、李秀梅、李秀云承担举证不能的不利后果。根据保险法及本保险合同关于“保险金申请”的具体约定，应当由刘学凤、李秀芹、李秀梅、李秀云承担违反合同约定的不利后果。综上所述，刘学凤、李秀芹、李秀梅、李秀云的诉讼请求缺乏事实和法律依据，请求依法驳回原告的诉请。当事人围绕自己的请求向本院提交了证据：原告提交证据如下：证据1，原告的身份证复印件，拟证明原告的身份情况。证据2，证明及户口复印件，拟证明原告与被保险人李德合之间的关系，即系保险合同权益的法定受益人。证据3，被告工商登记信息，拟证明被告基本情况和被告的主体资格。证据4，高职业类别意外伤害保险保险单，拟证明2018年3月27日李德合向被告购买一份高职业类别意外伤害保险，保险期间为1年，自2018年3月30日零时起至2019年3月29日二十四时止，保险单约定死亡保险金额为30万元。证据5，戴庄镇良王城村民委员会证明，拟证明被保险人李德合于2018年12月28日在湖南省吉首市金坪众鑫采石场工作中意外死亡。证据6，吉首市乾州办事处金坪村民委员会证明，拟证明被保险人李德合于2018年12月28日在湖南省吉首市金坪众鑫采石场工作中意外死亡，且经公安机关确认。证据7，被保险人居民身份证及户口注销证明，拟证明被保险人李德合身份信息及发生保险赔付的死亡的事实。原告提交的第1、2、3、4、6、7号证据系客观事实，且与本案有关联性，本院予以采信，并在卷佐证；原告提交的第5号证据材料所涉证明主体不能够证明李德合死亡的客观情况，本院不予采信。被告人保西湖公司向本院提交如下证据：证据1，民太安财产保险公估股份有限公司《调查报告》、王平和陈立文的《询问笔录》，拟证明李德合的死亡原因不明，原告出具的死亡原因有多处疑点。证据2，《意外伤害保险条款》，拟证明李德合死亡事故不属于保险赔偿范围。证据3，照片，拟证明李德合属于非正常死亡，依据约定及规定不属于保险理赔范围。被告提交的第1号证据因公估机构及公估师均无资质证明，其所出具调查报告无合法性，本院不予采信；第2号证据客观真实，本院予以采信；第3号证据不能达到其证明李德合非意外死亡的证明目的，本院不予采信。根据当事人提供的证据和审理查明的事实，本院确认事实如下：刘学凤系李德合妻子，李秀梅、李秀云、李秀芹系李德合女儿。李德合于2017年3月受聘在吉首市吉首市金坪众鑫采石场从事采石工作。2018年3月27日，众鑫采石场业主出资由李德合向人保西湖公司购买一份高职业类别意外伤害保险，保险单号ＰＥＡ20183301Ｑ000104953，保险期间为1年，自2018年3月30日零时起至2019年3月29日二十四时止，保险单约定死亡保险额为人民币30万元。2018年12月28日晚，李德合在采石场工作时被石料压在料抖车内造成死亡。次日李德合被上班员工发现，众鑫采石场业主向当地社区报告并一同到公安机关报案，同时通知李德合家属，并向与被告联系投保业务的相关人员联系，在第一时间向被告报案。2019年1月15日，被告委托民太安财产保险公估股份有限公司就李德合死亡事故调查，并于2019年2月20日出具调查报告，以李德合死亡事故存疑为由，建议诉讼处理。之后，被告以此调查报告为依据拒绝原告保险理赔，双方酿成纠纷，原告诉至本院。本院认为，本案为意外伤害保险合同纠纷，双方当事人就保险合同的订立及李德合死亡在保险合同期间内无争议。本案争执焦点在于李德合的死亡是否是意外事故原因造成的争议。在本案中，李德合2018年12月28日晚在工作期间死亡是客观事实，是否属于意外事故现就本案事实及证据进行分析，从事实上看，李德合死亡后，众鑫采石场业主即向当地社区及公安机关报案，虽然公安机关未能出警查清死亡原因，但事后对社区报告中所述李德合死亡情况作出了追认，即认可李德合系意外事故原因死亡。同时，众鑫采石场业主也在发现李德合死亡后及时向被告报案，被告未能在事故发生后第一时间派人或委托当地人寿保险部门到事故现场查看，仅要求提供公安机关的非他杀证明。直到2019年1月15日，被告才委托民太安财产保险公估股份有限公司就李德合死亡事故作调查，调查报告确认了李德合死亡现场为其工作地点的打砂机内，但认定李德合死亡前出现异于日常行为，死亡事故存疑，即该调查报告在确认李德合在工作地点死亡外，又基于调查询问笔录指出李德合有异于日常行为推定其死亡原因不明，言下之意即表示李德合有自杀可能，而自杀不能适用推定，要有客观真实有效的证据加以证明，该举证责任法律规定由被告承担，而现被告并无此证据，故被告应当承担举证不能的民事法律后果。李德合在工作地点死亡，符合“突发的、非本意的、外来的、非疾病”的意外伤害基本特征，被告无证据能证明李德合死亡是非意外或者自身原因造成的。关于被告依据保险条款所涉内容的抗辩，虽然李德合在死亡后未能经公安机关尸检或相关医疗部门的检验，但李德合死亡事故在经报案后，公安机关以李德合死亡系工伤事故，未到事故现场勘查，但事后公安机关追认了李德合是意外事故死亡的事实，故被告辩解的保险条款规定的拒绝理赔情形亦已不存在，综上所述，原告依据双方订立的保险合同主张被告承担保险赔偿责任并无不当，被告理当承担保险合同约定的赔偿责任，原告诉请于法有据，本院予以支持，根据《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十一条、第二十二条、第四十二条第一款一（一）项，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：被告中国人民财产保险股份有限公司杭州市西湖支公司于本判决生效之日起三日内赔付原告刘学凤、李秀梅、李秀云、李秀芹人身意外伤害保险金30万元。如果未按期履行金钱给付义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费8800元，由被告中国人民财产保险股份有限公司杭州市西湖支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于湖南省湘西土家族苗族自治州中级人民法院。审 判 长 王 维 国人民陪审员 吴  波人民陪审员 田 林 松二〇一九年十一月二十五日代理书记员 陈宇高翔附相关法律条文:《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后,投保人按照约定交付保险费,保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第二十一条投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后,应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知,致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的,保险人对无法确定的部分,不承担赔偿或者给付保险金的责任,但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。第二十二条保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。保险人按照合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。第四十二条被保险人死亡后，有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务：（一）没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的；（二）受益人先于被保险人死亡，没有其他受益人的；（三）受益人依法丧失受益权或者放弃受益权，没有其他受益人的。受益人与被保险人在同一事件中死亡，且不能确定死亡先后顺序的，推定受益人死亡在先。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。