广西壮族自治区桂林市秀峰区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）桂0302民初943号 原告：申小平，男，1957年10月18日出生，汉族，住桂林市象山区。 被告：太平财产保险有限公司桂林中心支公司，营业场所：桂林市秀峰区信义路67号桂湖花园53栋1-8号门面与1、2层1号商场，统一社会信用代码：91450300MA5KB5C12A。 负责人：利飙，该支公司总经理。 委托诉讼代理人：麻海涌，男，该支公司员工。 原告申小平与被告太平财产保险有限公司桂林中心支公司保险纠纷一案，本院于2019年7月17日立案受理后，依法组成合议庭，于2019年8月23日公开开庭进行了审理。原告申小平、被告太平财产保险有限公司桂林中心支公司的委托诉讼代理人麻海涌到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告申小平向本院提出如下诉讼请求：请求判令被告赔偿原告残疾赔偿金10万元，医药费1万元。事实与理由：原告于2018年7月11日向被告投保《太平“骑行无忧”电单车综合保险》1份，保单约定；本保险合同的受益人为被保险人本人（即原告）。同时约定每人每份保额/赔偿限额：驾驶员意外身故、残疾赔偿10万元，驾驶员意外医疗费赔偿1万元。2018年9月30日早上，原告骑车牌号为桂林C××（原告所有的）电单车帮单位购买材料回单位途中，约9时40分途经时与车牌号为桂C×××的小型客车相撞受伤。原告受伤后经诊断为右侧股骨颈骨折，在桂林市中医院住院治疗41天，共花费医疗费31781.12元，2018年11月9日出院在家康复治疗。出院后，经桂林市正兴司法鉴定所《法医临床司法鉴定意见书》（[2019]临鉴字第134号）鉴定为10级伤残。根据《广西壮族自治区道路交通事故人身损害赔偿项目计算标准的通知》的相关规定，原告误工费为40680元、护理费21015.2元、住院伙食补助4000元、营养费9000元、伤残赔偿金61004元、精神损害抚慰金5000元、医疗费31781.12元，后续治疗费10000元，伤残鉴定费2000元，以上合计184480.32元。原告根据双方签订的《太平“骑行无忧”电单车综合保险》向被告申请理赔，要求被告赔偿原告残疾赔偿金10万元，医药费1万元，但被告以种种理由拒绝赔付。故原告为维护自身合法权益，依法向法院提起本案诉讼。 被告太平财产保险有限公司桂林中心支公司答辩称，原告的诉请适用法律条款有误，本案件的案由为保险合同纠纷，原告以侵权责任法起诉被告不合理。在本次交通事故中，保险公司并不是实际的侵权人，而根据侵权责任法，原告应请求侵权责任方与保险公司进行赔偿，而不是向不属于侵权方的保险公司进行赔偿，在本次事故中，原告是无责，不承担责任，因此原告的损失赔偿应由致害方进行赔偿，原告提供的伤残鉴定报告书，鉴定依据参照的是交通事故损害标准，并不适用于意外伤害医疗，所以原告伤残鉴定结论不适用于意外伤害医疗赔偿。原告在诉状中对医疗费进行了诉请，根据保险法相关规定，原告只有在保险期限内发生了实际损失，被告才能对其进行赔偿，本次交通事故原告的医疗费应由致害方承担，而原告在提起材料中也没有办法证明其所诉请的医疗费是自己实际承担的，所以被告认为原告本次诉讼的项目不应由被告承担。 原、被告围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织双方当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下： 1.原告提供证据6-《入院记录》3页，证明原告受伤住院治疗的事实；原告提供证据7-《出院证》1页，证明原告受伤住院治疗40天的事实；原告提供证据8-《出院记录》1页，证明原告受伤住院治疗后出院卧床休息需人陪护的事实；原告提供证据9-《陪护证》1页，证明原告受伤出院后卧床需人陪护的事实；原告提供证据10-《生活护理收款收据》2张，证明原告受伤住院治疗需要人陪护且护理费为5330元的事实；原告提供证据11-《医药费发票》6张，证明原告受伤治疗后支出医药费的事实，医药费为31781.12元的事实；被告对原告提供的证据6、7、8、9的真实性无异议，但认为原告提供证据10的护理费收据载明的陪护人员与证据9医院开具的陪护证上人员的姓名不符，对其真实性无法核实，且认为与本案无关联性。被告对原告提供的证据11医药费发票真实性无异议，但无法证实该金额是原告出的，也无法证明应由被告承担，其中编码为0×××7的发票金额为139.9元、编码为0×××5的发票金额为92.69元这两张发票无相关病历材料支持，被告不予认可。 在庭审后，原告补充提供原告在桂林市中医医院的相关病历，证明上述医疗费系治疗本案伤情。被告对此提出异议，认为病历上没有写明诊断，也没有写明门诊治疗的原因，仅仅开了一些外伤药，该门诊病历与原告所提供的4月14日门诊发票都与本案无关。 经审查，对于该组证据中双方均无异议的证据6、7、8、9，本院予以确认。至于被告所提出异议的证据10-护理费收据，因为原告需要陪护的事实已经由医院出具证据9陪护证所确认，原告另行找人护理符合常理，被告虽提出异议，但未能提供相反证据反驳，故本院对此证据予以确认。至于原告所提供的证据11中的医疗费发票，对于双方均无异议部分，本院予以确认。针对被告所提出异议的2019年4月14日的两张医疗费发票，原告补充提供了同日的病历，证明其为复查而支出上述医疗费，该复查日期也与之前的出院病历中的医嘱大致相符，被告虽对此提出异议，但未能提供相反证据反驳，故本院对此证据予以确认。 2.原告提供证据12-《司法鉴定费发票》，证明原告受伤司法鉴定的事实；原告提供证据13-《司法鉴定意见书》，证明原告受伤经司法鉴定为10级伤残的事实。被告对证据12的真实性无异议，对证据13的适用标准有异议，根据保险条款约定伤残赔偿金应按保险伤残进行评定，原告在这家司法鉴定所所评定的标准是道路交通事故的评定标准，而不是保险公司所约定的人身伤残保险评定标准。经审查，原告所提供的该司法鉴定意见书，系由原告委托桂林市正兴司法鉴定所作出，鉴于双方当事人对该证据真实性无异议，本院对其真实性予以确认。被告虽提出了对该鉴定结论适用标准的异议，但未能提供相应证据予以证明，故其上述质证意见因举证不能，本院不予采信。综上，本院并对该鉴定报告予以确认，并作为本案定案的依据。 3.原告提供证据14-《非全日制用工协议书》，证明原告受伤前工作收入的事实。被告对该证据不予认可，认为是不合法的，不符合劳动合同的规定。经审查，该证据由桂林市排水工程管理处加盖公章确认，被告虽提出异议，但未能提供相反证据反驳，故其质疑因其举证不能本院不予确认，同时本院对此证据予以确认。 4.原告提供证据15-保险合同的宣传单，证明原告在看到被告公司的宣传单，然后购买了被告保险，保险内容为驾驶人意外残疾赔偿10万元，医疗费1万元。被告对证据的真实性无异议，但认为这只是本保单的保额，只有损失达到本保单的限额保险公司才能按保额承担。保险人根据保险评定标准是按10个标准来划分的，残疾级别越高赔偿的越高。经审查，鉴于双方对该证据真实性无异议，本院对该证据真实性予以确认。 5.被告提供《太平财产保险有限公司非机动车驾驶人员人身意外伤害综合保险条款（2015）版》一份，证明原告在诉状中诉请的金额有误，不应按限额进行赔偿。原告对证据不予认可，因为该份证据是笼统的说明，没有按实际来进行赔付，伤残应按2018年平均城镇居民的年收入进行赔付，且其没有见过该条款。经审查，原告方在庭审时明确表示没有见过被告的上述保险条款，被告方也未能在本院所规定的期限内向本院提供上述保险条款向原告出具并说明的相关证据，故本院对该证据不予确认。 综合对上述证据的确认及原、被告双方在庭审笔录陈述的事实，本院确认本案如下法律事实： 原告于2018年7月11日向被告投保《太平“骑行无忧”电单车综合保险》1份，保单约定；本保险合同的受益人为原告，被保险电单车车牌号：桂林G××，保险期间由2018年7月11日至2019年7月10日。保单在保险责任同时约定：第三者意外身故、残疾，每人每份保额/赔偿限额为：150000元/150000元，免赔/赔付比例为：0；第三者意外医疗，每人每份保额/赔偿限额为：20000元/每次事故限额10000元，累计赔偿限额20000元，免赔/赔付比例为：每次事故绝对免赔额为人民币200元；第三者财产损失，每人每份保额/赔偿限额为：10000元/每次事故限额000元，累计赔偿限额10000元，免赔/赔付比例为：每次事故绝对免赔额为人民币200元；驾驶员意外身故、残疾，每人每份保额/赔偿限额为：100000元/100000元，免赔/赔付比例为：0；驾驶员意外医疗，每人每份保额/赔偿限额为：10000元/累计赔偿限额10000元，每次事故意外急诊费用限额500元，免赔/赔付比例为：每人每次事故绝对免赔额为100元，超过100元以上部分依照保单签发地医保标准核算的费用，在扣除免赔额后按80%比例进行给付。特别约定：9.驾驶员意外责任：在保险期限内，被保险人在驾驶电动自行车期间，因发生交通意外事故导致意外伤害身故、残疾或医疗费支出的，保险人依照约定给付保险金，其中意外医疗每人每次事故绝对免赔额100元，超过100元以上部分依照保单签发地医保标准核算的费用，在扣除免赔额后按80%比例进行给付，每次事故意外门急诊费用限额为人民币500元。 2018年9月30日9时40分许，案外人黄贺城驾驶车牌号为桂C×××的小型客车沿桂林七星区七星路由南往北直行行驶至与五里店路交叉口由南往西左转弯时，遇申小平骑自有的桂林G××电动自行车沿七星路非机动车道由北往南直行行驶至该地点，碰两车相碰，造成申小平受伤、两车不同程度受损的道路交通事故。桂林市公安局交通警察支队七星区交通警察大队对该事故作出第45××××06号道路交通事故认定书（简易程序），认定案外人黄贺城应承担该次道路交通事故的全部责任，原告不承担该次道路交通事故的责任。 原告受伤后即于当日（2018年9月30日）入桂林市中医医院住院治疗，并于2018年11月9日出院。出院诊断为：右侧股骨颈骨折（GardenⅣ型），出院注意事项：1.注意休息，加强营养；2.卧床休息一月，拄双拐助行，避免患肢负重，剧烈活动；3.定期回院复查（2-3个月）；4.建议全休半年，陪人陪护；5.不适随诊。原告为该次治疗于2018年9月30日支出医疗费1161.8元（113.5+1048.3），于2018年11月9日支出医疗费30386.73元（379+30007.73），于2019年4月14日支出医疗费232.59元。同时原告因住院期间请人陪护支出陪护费5330元。 2019年5月8日，原告委托桂林市正兴司法鉴定所对其伤残等级、误工期、营养期、护理期、后续医疗费用评定进行鉴定。桂林市正兴司法鉴定所作出了桂正兴司鉴所[2019]临鉴字第134号《法医临床司法鉴定意见书》，鉴定意见为：被鉴定人申小平因交通事故受伤致：（一）右髋关节功能丧失程度评定为十级伤残；（二）人身损害误工期365日、护理期150日、营养期180日；（三）取出骨折内固定物的后期医疗费人民币8000元至10000元整。原告为该次鉴定支出鉴定费2000元。 另查明，原告与桂林市排水工程管理处签订了非全日制用工协议，其劳动报酬为按小时计算，每小时工资为52.5元，每日工作时间不超过四小时，每周工作时间不超过二十四小时。之后，原告向被告口头申请理赔，要求被告赔偿原告残疾赔偿金10万元，医药费1万元，被告认为原告在该次交通事故中属于无责方，答复其先行找肇事者赔偿，不足部分再找保险公司补充赔偿。双方发生纠纷，故原告提起本案诉讼。 本院认为，本案的争议焦点为：原告所主张的被告支付残疾保险金10万元及医药费1万元有无相关事实及法律依据。被告提出了原告以侵权责任法相关条款提起本案主张，要求被告承担本案责任不合理，被告不是本案适格主体，原告应当先行向侵权人主张权利的辩解意见。根据本院释明，原告已经明确选择以保险合同关系向被告方主张本案相关权利，系对自身权利的合法处分，被告的上述辩解意见于法无据，本院不予支持。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”的规定，因保险合同的高度专业性和技术性，保险人对格式条款中免责条款的提示和说明义务具有法定性、先合同性，保险人不得因投保人可能知晓条款内容而免除。被告在庭审时所提供的《太平财产保险有限公司非机动车驾驶员人身意外伤害综合保险条款（2015版）》限定了伤残等级及赔付比例，减轻、免除了保险人的部分赔偿责任，应视为“免除保险人责任的条款”。被告方作为保险人未能提供证据证明其已经以书面形式或其他方式向原告方送达保险条款，并就相应保险条款中的免责条款尽到了提示、说明义务，故该约定标准对原告不发生法律效力,被告方依据保险条款主张按伤残比例仅给付残疾保险金的辩解理由不能成立，本院仅根据电子保险单所约定的赔偿限额计算本案赔偿金。 具体金额方面：保险单所约定的驾驶员意外医疗险为1万元（绝对免赔额100元，超过100元以上部分依照保单签发地医保标准核算的费用，在扣除免赔额后按80%比例进行给付，每次事故意外门急诊费用限额为人民币500元），原告的具体损失方面，门诊费用：1161.8+232.59=1394.39元，已超过了约定的赔偿限额500元，其余医疗费为住院医疗费30386.73元，因被告未能提供相应证据证明其中包含应不计入医保核算部分，故本院按照实际发生的医疗费及保险单约定的核算方式计算应赔偿的医疗费为：（30386.73-100）×80%=24229.38元，已经超过了约定的赔偿限额10000元，故被告应赔偿原告意外保险医疗费为10000元。驾驶员意外残疾赔偿方面，保险单所约定的驾驶员意外身故、残疾保险金为100000元，被告应该按照该约定原告支付100000元。综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决如下： 被告太平财产保险有限公司桂林中心支公司给付原告申小平驾驶员意外残疾保险金100000元、驾驶员意外医疗保险金10000元。 上述应履行义务，义务人应于本案判决书生效后十日内履行完毕。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。权利人可在本案生效判决规定的履行期限最后一日起二年内，向本院申请强制执行。 本案件受理费2500元（原告已预交），由被告太平财产保险有限公司桂林中心支公司承担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，同时预交上诉案件受理费2500元[户名：桂林市中级人民法院，帐号：20×××16，开户行：农行桂林高新支行]，上诉于桂林市中级人民法院。递交上诉状后七天内未预交上诉费的，按自动撤回上诉处理，本判决即发生法律效力。 审 判 长  黄 强 人民陪审员  王暄懿 人民陪审员  张正雄 二〇一九年十一月十五日 书 记 员  蒋梨芳 附录法条 《中华人民共和国合同法》 第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。 《中华人民共和国保险法》 第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。