河南省新乡市红旗区人民法院民 事 判 决 书（2019）豫0702民初4619号原告：王锐，男，汉族，1970年3月27日生，住成都市青羊区。委托诉讼代理人：梁强，北京金开（重庆）律师事务所律师，一般代理。委托诉讼代理人：任成宇，河南国基律师事务所律师，一般代理。被告：百年人寿保险股份有限公司新乡中心支公司，住所地河南省新乡市红旗区胜利路与中同街交汇处东南角星海湾畔7号楼商铺二、三层。负责人：贠涛，该公司总经理。委托诉讼代理人：张志扬，河南金学苑律师事务所律师，特别授权。委托诉讼代理人：耿直，河南金学苑律师事务所律师，特别授权。原告王锐与被告百年人寿保险股份有限公司新乡中心支公司（以下简称百年人寿新乡中心支公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2019年8月6日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告王锐及委托诉讼代理人梁强、任成宇，被告的委托诉讼代理人张志扬、耿直到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告王锐向本院提出诉讼请求：一、判令被告在本案“高诊无忧”和“安康保”的保险责任限额内向原告赔付保险金12419.27元。二、判令被告在本案“住院津贴”的保险责任限额内向原告赔付住院津贴2400元。三、判令被告赔付原告为解决本案纠纷而发生的交通费1060元。四、案件受理费全部由被告承担。因计算及笔误，原告当庭将诉讼请求第一项中的金额变更为12475.03元。事实与理由：2018年4月22日，原告与被告签订了一份为期17年的《人身保险合同》，同年9月4日，原告在被告处新增附加险“高诊无忧”和“安康保”。该两份附加险为社会医疗保险的商业补充险，即社保报销之外的余额部分由该两份附加险给予报销。合同签订后，原告依约履行了支付保险费的义务。2018年11月28日，原告因突发白内障××入院四川省第五人民医院治疗。12日10日转院至四川大学华西医院继续治疗。2018年12月21日，原告痊愈出院，共计住院24天，花费23096.88元，其中社保报销了10677.61元，余额12475.03元应由被告在附加险“高诊无忧”和“安康保”的保险责任限额内给予赔付。同时，双方所签《人身保险合同》中附加“住院津贴”为5份，每份20元/天，即原告的住院津贴应为100元/天。原告住院期间共24天，住院津贴为2400元，应由被告在附加险“住院津贴”的保险责任限额内给予赔付。2018年12月28日，原告向被告提出了理赔申请。2019年1月23日被告电话告知原告拒赔原告提出的理赔申请，但并未向原告说明拒赔的理由和依据。为维护原告的合法权益，特诉至法院，望判如所请。被告百年人寿新乡中心支公司在答辩期内向本院提交书面答辩状称，第一，王锐在投保前已确诊患有××。投保前王锐应当知道其已被确诊患有2型××。第二，王锐违反诚实信用原则、××投保，投保时故意不履行如实告知义务。若投保时被告能够获知王锐患有××，就不会与其建立保险合同关系，被告在王锐因××并发症住院治疗提出理赔后知道有解除事由，在30日内向王锐作出拒赔和解除合同、不退回保费的通知。作为保险人解除保险合同、不退回保费、不承担保险金支付责任是于法有据的，不仅符合事实和法律规定，而且符合保险合同的约定。被告的拒赔和解约成立，且进行了明确告知。第三，王锐是北京金开（成都）律师事务所的执业律师，具有法律专业知识和法律专业技能，在作出法律行为或建立法律关系时，负有比普通民众更高的注意义务。其有意利用自身掌握的法律知识和技能，利用主险和附加险分别投保，继而规避投保被拒风险，出现住院治疗等情形时谋取保险利益。第四，王锐为本案纠纷发生的交通费不应由被告承担，应由其自行负担。按照《保险法》第64条之规定，只有为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，被保险人或受益人才能要求保险人承担。王锐提起本案诉讼所发生的交通等费用，均不属于由保险人承担的法定范围，也不属于保险合同约定由保险人承担的费用范围。该等费用应由王锐自行承担。综上所述，被告认为，王锐××投保，故意违反诚实信用原则，对保险人的询问不做如实告知，导致保险人未能及时拒绝与之建立保险合同关系；王锐对保险事故提出索赔申请后，经保险人调查了解并作出拒赔和解除合同、不退还保费的决定，具有法律依据和事实根据，因此王锐的诉讼请求不能成立，应予驳回。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证，对当事人无异议的证据予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实认定如下：一、对于原告王锐提交的证据。（一）对于原告王锐提交的被告百年人寿新乡中心支公司对其真实性、合法性及关联性均无异议、仅对证明目的有异议的证据，本院对其真实性、合法性及关联性予以确认，对原告王锐的证明目的将结合被告百年人寿新乡中心支公司所提交的证据、原告王锐所提交的其他证据各方当事人的质证意见和当庭陈述进行综合评定。（二）1、对于原告王锐提交的2018年12月28日理赔申请书，本院经审查认为该理赔申请书与被告提交的证据中的理赔申请书格式及内容一致，可以互相印证，故本院对其合法性、关联性及证明目的予以确认。2、对于原告王锐提交的2018年11月28日就诊卡，虽然该就诊卡上没有医院的标识和患者姓名，但该就诊卡与原告提交的被告认可其真实性、合法性及关联性的加盖四川省第五人民医院出入院处收费专用章的四川省医疗卫生单位住院费用结算票据、××医疗互助补充保险结算表中的入院时间2018年11月28日相吻合，可以互相印证，故本院对其真实性、合法性、关联性及证明目的予以认可。3、对于原告王锐提交的三张四川省医疗单位门诊票据，王锐于2018年12月10日因病情需要从四川省第五人民医院转入四川大学华西医院治疗，该三张票据的日期分别为2018年12月10日和2018年12月11日，系王锐在四川大学华西医院住院期间产生的，在被告提交的《百年附加安康保住院医疗保险条款》（以下简称《安康保条款》）的第1.3条和《百年附加高诊无忧费用补偿医疗保险条款》（以下简称《高诊无忧补偿条款》）第1.3条对保险金、补偿原则和赔付标准进行了明确的约定，故本院对该三张票据的关联性及证明目的予以确认。二、对于被告百年人寿新乡中心支公司提交的证据。1、《中华××杂志》登载的《中国2型××防治指南(2017年版)》。该证据系被告自行从中华××杂志官方网站下载打印，××的诊断标准，但该证据属于专业性、学术性的材料，××的依据，××应以医院的诊断证明书为准，故本院对其关联性及证明目的不予确认。2、××例及四川省第五人民医院检验报告单，该两份证据仅能显示王锐在当时的送检标本的当时状况，××应以医院的诊断结果为准，故本院对其证明目的不予确认。3、城镇职工个人账户支付明细，该证据系被告委托诉讼代理人持本院开具的调查令前往成都市医疗保险管理局调取的，附有调查令回执，该明细上也加盖有成都市医疗保险管理局医疗个人帐户拨付专用章，故本院对该证据的真实性及合法性予以确认；但该证据仅能显示王锐的账户明细记录，未能显示购买何种药物以及是否是王锐本人所用，故本院对该证据的关联性及证明目的不予确认。4、经营保险业务许可证复印件、保险代理合同书、河南省保险销售从业人员执业证以及百年人寿保险股份有限公司培训资料。上述证据仅能证明被告公司具有人身保险业务从业许可范围，本案保险代理人刘昕系被告公司员工，具备河南省保险销售从业资格，与本案待证基本事实并无关联，故本院对上述证据的关联性不予确认。5、百年人寿保险股份有限公司电子投保申请确认书及询问事项。被告提交的电子投保确认书与原告提交的电子投保确认书形式及内容一致，故本院对该电子投保确认书的真实性、合法性及关联性予以确认。经庭审查明，本案案涉保险的投保方式系电子投保，所有询问事项的勾选全部需要在被告公司保险代理人刘昕的平板电脑上完成，健康告知的询问事项中第4题“您是否在过去五年内，曾经接受门诊诊疗、外科手术、住院治疗？（包括入住疗养院、康复医院等医疗机构）”，以及第6题“您是否在目前患有或过去曾经患过下列症候、××或手术史？……D.××，例如：××……”根据被告提交的证据显示，王锐是在2008年因混合痔和尖锐湿疣住院治疗，距本案主险保险合同生效时间2018年4月23日、附加险保险合同生效时间2018年9月4日早已超过五年，并且目前现有证据无法证明王锐被确诊患有2型××；而且该证据上有王锐签写的“本保单内容均由保险代理人自行填写”，被告也无法证明其保险代理人逐一对原告王锐进行询问，故本院对该证据的证明目的不予确认。6、微信回访记录，该微信回访记录中第5题“请问您和被保险人王锐录入的投保信息都是真实准确的吗？（如实告知对您和公司都很重要，请您务必确保告知事项的真实性。）”，其中的“投保信息”并没有清晰明确的指向包括哪些，而且王锐与被告公司对该询问范围及内容存在争议，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条的规定，该问题属于概括性条款，需要被告承担举证责任，然而被告公司也并未举证向法庭释明，故本院对该证据的证明目的不予确认。7、××保险条款、百年附加意外伤害保险条款、百年附加意外伤害医疗保险条款、百年附加安康保住院医疗保险条款、百年附加住院津贴型医疗保险条款、百年附加高诊无忧费用补偿医疗保险条款以及核保知识手册。上述证据均系被告公司官网公示的，系格式合同，但并非原告王锐投保时签订的合同原本，上述合同条款仅能证明合同条款内容，而且原告在投保时被告仅向其出具了××保险条款、百年附加意外伤害保险条款、百年附加意外伤害医疗保险条款、百年附加住院津贴型医疗保险条款，安康保条款以及高诊无忧补偿条款并未向原告出具，在原告未见到合同条款的情况下，显然无法对其中是否载明“明确说明与如实告知”有清晰的认识，而且核保知识手册系被告公司官网公示，被告无法证明其向原告出具并进行说明，对于王锐而言也无法期待其可以自行登陆被告公司官网进行查阅并了解，因此无法判定原告王锐存在故意不如实告知的情形，因此本院对上述证据的证明目的不予确认。8、公估报告复印件。该公估报告的结论显示“被保险人王锐于2017.8.28在四川省第五人民医院的血清红蛋白测定结果为8.4，高于参考值范围”，仅能证明王锐在当时送检样本的检测结果，并非医院出具的确诊诊断结果，无法证明王锐患有××，更无法证明王锐××投保，故本院对其证明目的不予确认。9、理赔结案通知书、批单、快递单及快递记录。该理赔通知书及批单上加盖的是百年人寿保险股份有限公司四川分公司运营部业务专用章，快递单一联系客户联，一联系韵达联，韵达联上显示“签名：百年人寿，备注：拒付通知书2019.1.25”，快递记录寄出地显示的是成都市，而本案案涉保险单均是王锐与百年人寿新乡中心支公司签订的，并非百年人寿保险股份有限公司四川分公司，由百年人寿保险股份有限公司四川分公司作出理赔结案通知书无事实和法律依据；此外，被告称其向王锐寄出的是理赔结案通知书和批单，而快递单上显示的则是“拒付通知书”，无法证明王锐收到的是理赔结案通知书和批单，因此无法证明王锐知晓被告公司对其作出解约拒付决定，因此上述证据的证明目的本院不予确认。10、四份百年人寿保险股份有限公司四川分公司员工与原告通话录音，该四份录音内容显示的是百年人寿保险股份有限公司四川分公司工作人员与王锐针对是否向原告进行理赔的沟通，双方一直处于协商阶段，未有确切结论，也未提出通过韵达向王锐邮寄拒赔和解约通知，因此本院对该证据的证明目的不予确认。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2018年4月22日原告王锐通过被告百年人寿新乡中心支公司的保险代理人刘昕以电子投保的方式在被告公司处购买了百年优选护身福终身重大××保险、百年附加意外伤害保险、百年附加意外伤害医疗保险以及百年附加住院津贴型医疗保险，投保人、被保险人均为王锐，首期保费合计7707元，在王锐交纳完毕首期保费后，该保险合同于2018年4月23日生效。其中载明：百年附加住院津贴型医疗保险，基本保额5份，保险期间1年，交费期间1年，交费频次年交，保险费450元。百年附加住院津贴型医疗保险条款主要约定：1、本合同每份的基本保额为每日20元人民币。投保份数由您与我们约定并在保险单上载明。每日住院给付金额等于20元人民币乘以投保份额。2、若被保险人因意外伤害或自本合同生效之日起30日后因××在我们认可的医院住院治疗的，我们按本合同约定的每日住院给付金额乘以实际住院日数给付保险金。3、对于故意不履行如实告知义务的，我们对本合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，我们对本合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，但退还保险费。2018年9月4日，王锐又在被告公司处购买两款附加险种，分别为附加高诊无忧，保额（份数）2000000元，保险起期2018-09-04，保险止期2019-04-22，保费439.20元；附加安康保，保额（份数）10000元，保险起期2018-09-04，保险止期2019-04-22，保费480.60元，两款附加险保费合计919.80元，该保险合同于当日生效。其中，安康保条款主要约定：1、被保险人在等待期后患病且在认可的医院的普通医疗部住院治疗，对于被保险人须个人支付的、必要的且合理的住院医疗费用，我们按95%的给付比例，在本附加合同基本保额内向受益人给付住院医疗费用保险金，当我们累计给付金额达到本项基本保额时，本保单年度本项保险责任效力终止。2、对于故意不履行如实告知义务的，我们对本合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，我们对本合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，但退还保险费。高诊无忧补偿条款主要约定：1、若被保险人在等待期后在认可的医院的普通医疗部住院治疗的，百年人寿扣除免赔额之后，在该项保险金额内按照以下约定给付一般医疗保险金：（1）被保险人经认可的医院诊断必须接受住院治疗时，被保险人须个人支付的、必要且合理的住院医疗费用。（2）被保险人在认可的医院的普通医疗部进行门诊手术治疗发生的被保险人须个人支付的、必要且合理的特殊门诊医疗费用。2、对于故意不履行如实告知义务的，我们对本合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，我们对本合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，但退还保险费。保险合同生效后，王锐因突发白内障于2018年11月28日前往四川省第五人民医院治疗，期间又于2018年12月10日转入四川大学华西医院继续治疗，于2018年12月21日出院。其中，在四川省第五人民医院住院12天期间，共花费医疗费5321.75元，基本医疗统筹支付金额3799.43元，××医疗互助补充保险支付金额343.50元；在四川大学华西医院住院11天期间，共花费医疗费17341.57元，基本医疗统筹支付金额6534.68元，××医疗互助补充保险支付金额1110.56元。王锐在四川大学华西医院住院期间在四川省医疗单位门诊购买药品等共花费489.32元。王锐出院后于2018年12月28日向被告公司提出理赔申请，百年人寿保险股份有限公司通过委托大童保险公估有限公司调查，认为王锐存在××投保的情况，百年人寿保险股份有限公司四川分公司于2019年1月25日作出理赔结案通知书和批单，做出解约处理，并不退还保险费。本院认为，原、被告双方签订的主险及附加险保险合同均系双方当事人真实意思表示，且该合同不违反法律、行政法规的强制性规定，系合法有效合同，依法应当受到保护，原、被告双方均应恪守约定，按照合同履行各自的义务。一、关于原告王锐在投保时是否履行了如实告知义务。庭审中被告陈述，因王锐未如实告知其患有2型××的事实，导致被告公司错误承保，因此解除其与原告之间的保险合同并不退还保费。根据《中华人民共和国保险法》第十六条第一款以及《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第五条、第六条的规定，王锐明知的与保险标的或者被保险人有关的情况属于“应当如实告知”的内容，王锐的告知义务限于保险人询问的范围和内容，而当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。因本案系电子投保，是王锐通过被告公司保险代理人刘昕的辅助指导，在刘昕的平板上完成的投保流程，王锐称刘昕并未针对电子投保单后询问事项逐一询问，仅询问了王锐是××，五年内是否住过院，勾选均系刘昕操作，王锐在签字时也备注“本保单内容均由保险代理人自行填写”。虽然王锐职业系律师，但也仅具备其专业领域内的专业知识，而电子投保的整个流程需要在被告公司专业的设备上按步骤进行操作，并不能当然地认为王锐具备该方面的专业知识及能力，王锐对刘昕询问事项进行告知已然完成法律规定的告知义务。此外，根据原被告双方提供的证据，并无医院确切的诊断记录显示王锐患有2型××，证据中显示的王锐血糖数值异常仅能代表其当时送检样本的情况，而根据一般普通人的生活经验即可知进行医疗检查时其本人的精神状态、生活方式、环境等对检查结果均可产生影响，因此在无医院确切诊断结果的情况下仅凭检查数值推测王锐患有××，无事实依据，而且在此情况下，王锐认为××，因此投保时并未告知，符合常理。因此不能认为王锐在投保时故意不履行如实告知义务，被告的抗辩理由不能成立。二、案涉人身保险合同是否符合《中华人民共和国保险法》规定的解除条件。首先，根据《中华人民共和国保险法》第十六条的规定，投保人在订立保险合同时故意或者因重大过失对保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。投保人故意不履行如实告知义务的情况下，保险人对于合同解除前发生的保险事故不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保费。而本案中王锐并不存在故意不履行如实告知义务的情形，因此本案不具备法定解除条件。其次，被告称理赔结案通知书以及批单已经送达给原告，原告对该情况也知晓，但根据被告提供的证据，在原告提出理赔申请后，一直是百年人寿保险股份有限公司四川分公司的工作人员与其沟通，理赔结案通知书以及批单也是该公司制作并通过韵达快递向原告寄发的，并非被告公司制作并向原告寄发的，因此无法认定系被告公司对王锐提出解约并不退还保费的决定。三、王锐诉讼请求主张的保险金赔偿数额。王锐在四川省第五人民医院和四川大学华西医院的两次住院共计24天期间，共花费医疗费23152.64（5321.75+17341.57+489.32）元，其中基本医疗统筹支付金额为10334.11（3799.43+6534.68）元，××医疗互助补充保险支付金额1454.06（343.50+1110.56）元，因此王锐个人支付的医疗费金额为11364.47（23152.64-10334.11-1454.06）元。根据安康保条款的约定，被保险人扣除基本医疗保险、公费医疗保险和其他途径获得的医疗费用的住院费用后，按照95%的比例进行赔付，因此在该合同项下被告公司应赔付原告保险金10000元；根据高诊无忧补偿条款的约定，被保险人扣除基本医疗保险、公费医疗保险和其他途径获得的医疗费用的住院费用后，超出10000元免赔额的住院诊疗费用以及住院前后七日的门诊费用给予全额赔偿，因此在该合同项下被告公司应赔付原告保险金1364.47元；根据百年附加住院津贴型医疗保险条款的约定，在王锐住院24天期间，被告公司应向其赔付住院津贴保险金为2400元（20元/日×5×24日），以上共计13764.47元。至于原告诉请的交通费，因其未向本院提供票据等证据，故本院对其该项诉请不予支持。综上所述，本院对原告王锐的诉请请求予以部分支持。依照《中华人民共和国保险法》第十六条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第五条、第六条之规定，判决如下：一、百年人寿保险股份有限公司新乡中心支公司于本判决生效后三日内向王锐支付保险赔偿金13764.47元；二、驳回王锐其他诉讼请求。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费197元，因适用简易程序减半收取计98.5元由百年人寿保险股份有限公司新乡中心支公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省新乡市中级人民法院。审判员  裴梅玲二〇一九年十一月一日书记员  李佳玲