山东省烟台市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）鲁06民终6528号上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司烟台中心支公司，住所地：烟台市芝罘区环山路96号。负责人：季荣，该公司总经理。委托诉讼代理人：付美娜，山东德扬律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：丛晓明，女，1982年11月12日出生，汉族，葡萄山小学教师，住烟台市芝罘区。委托诉讼代理人：祁伟、孙昌通，山东西政律师事务所律师。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司烟台中心支公司因与被上诉人丛晓明保险纠纷一案，不服山东省烟台市芝罘区人民法院（2018）鲁0602民初4044号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司烟台中心支公司上诉请求：一、撤销一审判决，依法改判或发回重审；二、一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：一、一审法院认为《人身保险投保书》第三页“询问事项”第08条G款列明的需由投保人履行告知义务的事项条款为概括性条款以及应由上诉人就询问的范围和内容承担举证不能的法律后果是错误的。首先，询问事项08条G款不是概括性条款。概括性条款是指较为宏观、内涵扩展、外延开放的条文，具有抽象性、统一性、全面性的特点。在案涉证据《人身保险投保书》第三页“询问事项”第08条G款列明需要由投保人履行告知义务的事项载明为“内分泌、血液系统疾病，例如：糖尿病、痛风、甲状腺或甲状旁腺疾病”，该条款内容己经明确详细列举了属于内分泌、血液系统疾病的具体病种，并不是以无具体内容的概括性回询方式出现的，投保人作为完全民事行为能力人，可以通过文字内容明白所列举的具体病种，故一审认为《人身保险投保书》第三页“询问事项”第08条G款列明的需由投保人履行告知义务的事项条款为概括性条款是错误的。其次，就询问范围和内容，在该条款上根本不存在理解上的争议，如前所述《人身保险投保书》中的该条款内容具体明确。再次，投保人应对提述询问事项08条G款承担如实告知义务。最高人民法院《关于适用若干问题的解释（二)》第六条的第二款规定为：“保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外”。换言之，该条规定为即便是投保单询问列表中如实告知义务的条款为概括性条款，但是该条款因具有具体内容，投保人也应当承担如实告知义务，何况该条款本就不属于概括性条款。二、一审法院认为被上诉人的体检报告记载的“右侧甲状腺结节”不属于应当如实告知的内容的认定是错误的。《人身保险投保书》“询问事项”第08条G款列明需要由投保人履行告知义务的事项为“内分泌、血液系统疾病，例如：糖尿病、痛风、甲状腺或甲状腺疾病。”根据上述内容可以看出已经明确列举了包括“甲状腺或甲状旁腺疾病”，被上诉人在投保前的体检报告中明确载明了：“右侧甲状腺见边界尚清晰的多发结节，最大约1.1X0.6cm;初步意见右侧甲状腺结节。”被上诉人对该体检报告不持异议。根据被上诉人提交的其住院病案首页记载被上诉人为烟台市芝罘区葡萄山小学的教师，理应受过高等教育，对于甲状腺疾病的认知和理解程度是高于普通大众的平均水平的，所以其对自己体检报告中载明患有甲状腺结节的前述内容是明知和理解的。甲状腺结节当然属于甲状腺疾病，如果不属于疾病，就不会在被上诉人的体检报告中显示初步意见诊断为“右侧甲状腺结节”。体检是通过医学手段和方法对受检者的身体检查，是医疗的诊断环节。被上诉人的投保前的体检报告足以证明被上诉人已经被诊断为患有甲状腺结节疾病。该证据具有相应的证明效力。所以被上诉人的体检报告记载的“右侧甲状腺结节”当然属于应当如实告知的内容的。三、一审法院认为抄录“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”内容，是判断保险人是否就保险条款尤其是免除保险人责任和合同解除条款履行明确说明义务的初步依据，在被上诉人没有抄录的情况下，上诉人提供的投保书、投保提示书以及回访录音不足以认定上诉人就责任免除条款和合同解除条款履行了明确说明义务是错误的。根据《人身保险投保书》第4页投保人、被保险人声明和授权部分第10条载明：“分红保险的分红收益，万能保险保障利率之上的收益与投资连结保险投资账户收益并不确定，请您详阅投保提示书第六条，按法规要求请投保人亲笔在电子投保申请确认书抄录：“本人己阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”。可见风险语句是对投保人投保的险种为分红保险时才需要进行抄录的，而案涉保险并不是分红保险，所以无需抄录该风险语句。一审法院认为判断保险人是否就保险条款尤其是免除保险人责任和合同解除条款履行明确说明义务的初步依据的观点是错误的。证明上诉人就保险条款尤其是免除保险人责任和合同解除条款履行明确说明义务的证据包括了人身保险投保提示书、投保书、回访录音，该三份证据已经互相印证形成一个完整的证据链条，从投保前提示，到投保时确认，以及投保完成后电话回访，程序严谨，内容明确具体。一审法院仅以被上诉人没有抄录风险语句就推翻上诉人一组证据的证明力是没有事实根据和法律依据的。更何况风险语句在案涉保险中不是需要抄录的内容。四、一审法院认为《平安附加健享人生住院费用医疗保险B条款》第2.2条约定属于免除保险人责任的条款是错误的。根据《平安附加健享人生住院费用医疗保险B条款》第2.2条款的具体内容可知，该条是保险责任条款，不是免除保险人责任的条款。一审法院对该问题属于认识错误。五、上诉人在一审中向法庭提交的证据足以证实被上诉人带病投保的事实，上诉人在被上诉人投保时己经向被上诉人在保险条款、免除责任条款等内容作出了足以引起被上诉人注意的提示和明确说明上诉人根据《保险法》的相关规定和人身保险合同的约定，不应当承担给付保险金的责任。被上诉人丛晓明辩称，应驳回上诉人上诉请求，维持原判。理由：一、对于上诉人所说的被上诉人患有甲状腺结节，上诉人无证据证明被上诉人系故意或者重大过失，上诉人无权解除合同。二、甲状腺结节属于烟台地区常见体症，并非严重的常见疾病，甲状腺结节与甲状腺癌无直接的因果关系。三、关于扣除非医保用药上诉人未履行合同条款中提示以及详细解释告知义务，该条款不生效。被上诉人丛晓明向一审法院起诉请求：1.判令上诉人赔付重大疾病保险金200000元；2.判令上诉人赔付住院医疗保险金27070.61元；3、判令上诉人继续履行上诉人、被上诉人签订的《人身保险合同》。诉讼过程中，被上诉人变更第2项诉讼请求为：判令上诉人赔付住院医疗保险金8604.86元。一审法院经审理查明，2017年2月3日，被上诉人在上诉人处投保了人身保险，保险单载明：保险合同号码为P110000017050471，合同生效日为2017年2月3日，投保人、被保险人、生存保险金受益人均为被上诉人丛晓明；投保主险为平安福16，保险期间为终身，交费年限30年，基本保险金额为300000元，保险费4350元；附加长险平安福重疾16，保险期间为终身，交费年限30年，基本保险金额为200000元，保险费2160元；附加长险长期意外13，保险期间为36年，交费年限30年，基本保险金额为400000元，保险费1520元；附加长险豁免C16，保险期间为终身，交费年限29年，保险费301.63元；附加一年期短险健享人生B，份数为3份含可选，保险费468元；附加一年期短险住院日额07，份数为10份，保险费260元；附加一年期短险意外医疗B，基本保险金额为30000元，保险费167元；以上豁免C16所豁免的保险费为“平安福16”100000元基本保险金额对应的年交保险费1450元，加上保险期间超过1年的附加险的年交保险费。被上诉人及上诉人代理人阎俊共同签署的《人身保险（个险渠道）投保提示书）》载明：“十、请您如实填写投保资料、如实告知有关情况并亲笔签名。我国《保险法》对投保人的如实告知行为进行了明确的规定。投保时，您填写的投保单应当属实；对于代理人询问的有关被保险人的问题，您也应当如实回答，否则可能影响您和被保险人的权益。为了有效保障您的权益，请您在投保提示书、投保单等相关文件亲笔签名或亲自确认。”被上诉人及上诉人代理人阎俊共同签署的《人身保险投保书（电子版）》“询问事项”栏目载明：“05您过去三年内是否曾有医学检查（包括健康体检）结果异常？否√；08您是否目前患有或过去曾经患过下列疾病或手术史？若是请在说明栏告知。……G.内分泌、血液系统疾病，例如：糖尿病、痛风、甲状腺或甲状旁腺疾病……否√”。该投保书“投保人、被保险人声明和授权”处未由被上诉人对“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”的内容进行抄录。《平安平安福终身寿险（2016）条款》第7.5条“明确说明与如实告知”载明：我们就投保人和被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。如果投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除本主险合同。如果投保人故意不履行如实告知义务，对于本主险合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。《平安附加平安福提前给付重大疾病保险（2016）条款》1.1条“保险责任”载明：保险人给付重大疾病保险金后，本附加险合同终止，主险合同基本保险金额按本附加险合同的基本保险金额等额减少；主险合同约定的各项保险责任及保险单上载明的现金价值按减少后的基本保险金额确定；当主险合同基本保险金额减少至零时，主险合同终止；重大疾病保险金给付以一次为限。第7条“重大疾病释义”载明：与恶性肿瘤相关的疾病包括恶性肿瘤、侵蚀性葡萄胎。第9.6条“适用主险合同条款”载明：下列各项条款，适用主险合同条款：（1）保险事故通知；（2）明确说明与如实告知；（3）未还款项；（4）合同内容变更；（5）联系方式变更；（6）争议处理。《平安附加豁免保险费重大疾病保险（C，2016）条款》第1.1条“保险责任”载明：被保险人经医院确诊初次发生本附加险合同约定的“重大疾病”，保险人免予收取自本条款约定确诊日起保险期间内剩余的各期保险费；本附加险合同所豁免保险费的金额将在保险单上载明，所豁免保险费的金额不包括保险期间不超过1年的附加险的保险费。《平安附加健享人生住院费用医疗保险（B）条款》第2.2条“保险责任”载明：保险责任分为基本部分和可选部分；基本部分住院费用保险金指被保险人因疾病或意外伤害经医院诊断必须住院治疗，对于每次住院在约定范围（同签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的赔付范围）内的医疗费用，在被保险人已按社会医疗保险或公费医疗有关规定取得医疗费用补偿后，我们按照被保险人实际支出的合理且必要的上述费用的余额给付保险金，每次住院给付保险金的限额见附表；可选部分非器官移植手术费用保险金指被保险人因疾病或意外伤害而住院进行非器官移植手术治疗，在被保险人已按社会医疗保险或公费医疗有关规定取得医疗费用补偿后，我们按照被保险人每次手术在约定范围（同签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的赔付范围）内实际支出的合理且必要的手术费用的余额给付保险金，每次手术给付保险金的限额见附表。《平安附加健享人生住院费用医疗保险（B）条款》所附《每次住院相应项目给付限额表》载明：基本部分医疗费用给付限额为3000元/份（其中门诊费不得超过300元），可选部分非器官移植手术费用给付限额为1500元/份，器官移植手术费用给付限额为10000元/份。2017年8月31日，被上诉人因查体发现甲状腺结节至烟台毓璜顶医院门诊检查，初步诊断结果为甲状腺肿物性质待查（双）。2017年9月4日，被上诉人在烟台毓璜顶医院住院治疗。2017年9月6日，烟台毓璜顶医院对被上诉人实施甲状腺癌根治术（右侧+峡部+右六区清扫术），术中冰冻切片病理报告显示初步诊断结果为（右侧甲状腺）甲状腺乳头状癌（最大径约0.8cm），术后病理图文报告显示诊断结果为（右侧甲状腺）甲状腺乳头状癌（0.8*0.7cm）。2017年9月9日，被上诉人出院，医疗费总计27070.61元，其中医院垫付统筹金额为18465.75元、医院收病人金额为8604.86元（包含部分统筹项目自负部分金额1611.45元和全额自费金额3574.99元）。嗣后，被上诉人向上诉人申请理赔，上诉人于2017年11月24日出具《理赔决定通知书》，以被上诉人故意不履行如实告知义务为由拒赔，并退还被上诉人保单现金价值合计842.59元。另查明，2016年7月14日，被上诉人在爱康国宾烟台莱山区分院体检，体检报告写有“右侧甲状腺见边界尚清晰的多发结节，最大约1.1×0.6cm”、“右侧甲状腺结节”、“左侧卵巢囊肿”等内容。被上诉人已交纳首期保险费9226.63元。一审法院认为，被上诉人、上诉人签订的保险合同系双方当事人的真实意思表示，且未违反法律、行政法规的强制性规定，应属有效，双方应恪守履行相关合同义务。本案的争议焦点在于：一、上诉人能否以被上诉人未履行如实告知义务为由解除保险合同并拒付重疾险保险金200000元；二、被上诉人主张上诉人赔付住院医疗保险金8604.86元的诉讼请求能否得到支持。针对争议焦点一，上诉人提交手机在线投保流程截图、《人身保险投保书（电子版）》、电话回访录音，证明被上诉人投保时，上诉人已就包括甲状腺疾病在内的疾病史、体检结果异常等事项提出询问，被上诉人均作出否定回答，如认定被上诉人未履行如实告知义务，则上诉人可依据《平安平安福终身寿险（2016）条款》第7.5条之约定及《中华人民共和国保险法》第十六条第二款之规定，解除合同并不承担给付保险金的责任。被上诉人认为，其未对“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”的内容进行抄录，且投保书均是由保险代理人代为操作，不能证明上诉人已就相关事项履行了询问义务和明确说明义务；被上诉人例行体检查出的甲状腺结节为普通结节，不属于足以影响上诉人决定是否同意承保或者提高保险费率的疾病，被上诉人在投保时并未故意隐瞒相关疾病。结合双方当事人提交的证据和庭审陈述，一审法院对上诉人以被上诉人未履行如实告知义务为由要求解除保险合同并拒付重大疾病保险金200000元的抗辩理由不予采纳，理由如下：第一，《最高人民法院关于适用司法解释（二）》第六条规定，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。本案人身保险投保书第三页“询问事项”第08条G款列明的需由投保人履行告知义务的事项标明为“内分泌、血液系统疾病，例如：……甲状腺或甲状旁腺疾病……”，该条款为概括性条款，属于笼统疾病告知单，并没有明确说明具体病种，被上诉人作为不具备专业医学知识的普通人无法准确具体回答，且上诉人亦未举证证明其已向被上诉人充分阐释了甲状腺疾病的内涵、外延或明确询问被上诉人是否存在“甲状腺结节”，故上诉人应承担举证不能的法律后果。第二，依照《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第五条之规定，保险合同订立时，投保人明知的与保险标的或者被保险人有关的情况，属于保险法第十六条第一款规定的投保人“应当如实告知”的内容。据此，投保人应当如实告知的事项限于“明知”的事实，投保人承担的并非无限告知义务。从专业医学的角度看，烟台作为沿海地区属于甲状腺结节高发区域，且绝大多数甲状腺结节并无临床症状，无需介入治疗，故在没有经过专门医学诊断作为依据的情况下，单凭生活常识无法确定体检报告记载的“右侧甲状腺结节”属于甲状腺疾病的范畴。上诉人仅以体检报告记载的初步意见证明被上诉人明知自己患有甲状腺疾病而故意不履行如实告知义务，证据不足。第三，一审法院注意到被上诉人未对“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”的内容进行抄录，而抄录该内容系判断保险人是否已就保险条款尤其是免除保险人责任和合同解除条款履行明确说明义务的初步依据，故仅凭投保书、投保提示书中被上诉人的签字及电话回访录音中的笼统回复，不足以认定上诉人已就责任免除条款和合同解除条款履行明确说明义务。综上所述，被上诉人被确诊患有甲状腺乳头状癌并接受手术治疗发生在保险期间内，且甲状腺乳头状癌属于《平安附加平安福提前给付重大疾病保险（2016）条款》第7条约定的重大疾病范畴，故被上诉人要求继续履行保险合同、由上诉人赔付重大疾病保险金的诉讼请求于约相合、于法不悖；但一审法院同时注意到，《平安附加平安福提前给付重大疾病保险（2016）条款》1.1条“保险责任”明确约定保险人给付重大疾病保险金后，重疾险合同终止，主险合同基本保险金额按重疾险合同的基本保险金额等额减少，且上诉人向被上诉人退还过保单现金价值842.59元，故一审法院在确认合同号为P110000017050471的保险合同继续履行(其中平安福提前给付重大疾病附加险终止，主险合同基本保险金额减少为100000元)、由上诉人赔付被上诉人重大疾病保险金199157.41元（200000元-842.59元）的范围内支持被上诉人的诉讼请求，超出部分予以驳回。针对争议焦点二，被上诉人要求按医院收病人金额8604.86元主张住院医疗保险金，上诉人辩称根据《平安附加健享人生住院费用医疗保险（B）条款》第2.2条的约定，应当扣除不属于社会医疗保险赔付范围的医疗费用，包括部分统筹项目自负部分金额1611.45元和全额自费金额3574.99元。一审法院认为，《平安附加健享人生住院费用医疗保险（B）条款》第2.2条约定的“在社会医疗保险规定的赔付范围内给付保险金”属于免除保险人责任的条款，如前所述，上诉人未充分举证证明已就上述条款对被上诉人履行明确说明义务，也未举证证明该部分医疗费用为非合理或非必要，故一审法院对上诉人关于应当扣除部分统筹项目自负部分金额1611.45元和全额自费金额3574.99元之辩称不予采纳。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十一条、第十三条、第十四条、第十七条第二款，最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第五条、第六条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十九条的规定，判决：一、限中国平安人寿保险股份有限公司烟台中心支公司于判决生效之日10日内给付丛晓明平安福提前给付重大疾病保险金199157.41元、健享人生住院费用医疗保险金8604.86元；二、合同号为P110000017050471的保险合同继续履行(前述款项全部赔付后，平安福提前给付重大疾病附加险终止，主险合同基本保险金额减少为100000元)。三、驳回丛晓明的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期限履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4430元，由中国平安人寿保险股份有限公司烟台中心支公司负担。本院二审期间，双方当事人均未提交新证据，本院经审理查明的案件事实同一审。本院认为，双方当事人签订的人身险保险合同系双方真实意思表示，且不违反法律法规的强制性规定，应属合法有效，双方均应依约履行。本案二审双方争执的焦点问题是：上诉人是否能以被上诉人未履行如实告知义务而免除保险赔付责任。对于该焦点问题，本院认为，首先，《中华人民共和国保险法》第十六条规定：订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承包或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第五条规定：保险合同订立时，投保人明知的与保险标的或者被保险人有关的情况，属于保险法第十六条第一款规定的投保人“应当如实告知”的内容。《最高人民法院关于适用司法解释（二）》第六条规定：投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。根据上述法律规定，投保人承担的并非无限告知义务，其应当如实告知的事项仅限于“明知”的且保险人询问的事实。本案中，上诉人并不能举证证明其已对被上诉人充分阐明了甲状腺疾病的内涵外延或明确询问过被上诉人是否存在“甲状腺结节”，亦不能证明被上诉人明知“甲状腺结节”与甲状腺癌之间的因果关系而故意不告知，故上诉人认为被上诉人故意不履行如实告知义务，与本案事实不符，本院不予支持。其次，《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不发生效力”。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条规定：“保险合同订立时，保险人对保险合同中免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务”。第十三条第一款规定：“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任”。根据上述法律规定，保险人有义务在订立保险合同时向投保人就责任免除条款作出明确说明，该义务是法定义务。如果保险合同当事人对保险人是否履行该义务发生争议，保险人应当提供其对有关免责条款内容做出明确解释的相关证据，否则该免责条款不发生法律效力。本案中，被上诉人未对“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”等内容进行抄录，上诉人亦未提供充分证据证明其对该免责条款向被上诉人进行了明确说明，故涉案保险合同中的免责条款对上诉人不发生法律效力，上诉人不能因此免责。综上所述，上诉人中国平安人寿保险股份有限公司烟台中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4430元，由上诉人中国平安人寿保险股份有限公司烟台中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  李同民审判员  赵秀红审判员  张建庆二〇一九年十一月二十五日书记员  马小云