文书内容重庆市北碚区人民法院民 事 判 决 书（2019）渝0109民初2476号原告：李伏生，男，汉族，1944年7月25日出生，住重庆市北碚区。委托诉讼代理人：唐智勇，重庆市北碚区城区法律服务所法律工作者。被告：重庆市第九人民医院，住所地重庆市北碚区嘉陵村69号，统一社会信用代码12500109450388583N。法定代表人：阳光，院长。委托诉讼代理人：郑渊，重庆开锦律师事务所律师。原告李伏生诉被告重庆市第九人民医院（以下简称市九院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年3月1日立案受理后，依法组成合议庭适用普通程序，公开开庭进行了审理，原告李伏生的委托诉讼代理人唐智勇，被告市九院的委托诉讼代理人郑渊等到庭参加诉讼，本案现已审理完毕。原告李伏生向本院提出诉讼请求称：1、判令被告向原告赔偿医疗费、残疾赔偿金、护理费、住院伙食补助费、营养费、续医费、鉴定费、鉴定检查费、交通费、康复治疗仪器费、材料复印费、精神抚慰金等共计202010.72元；2、判令被告负担案件诉讼费。事实及理由：2018年10月8日原告因故到被告处就医，被告在对原告救治过程中先后对原告进行了两次手术，由于手术失败，且术后被告未对原告可能出现的情况进行有效观察，未及时采取措施，延误了原告的救治时间，导致原告现在生活无法自理。被告的行为给原告造成了极大伤害，增加了生存成本和生存风险，现原告依据相关法律规定，起诉来院，望予以支持。被告市九院答辩称，1、被告因病到我院治疗属实，原告在术后出现身体上的损害，我院表示遗憾，愿意依法承担相应赔偿责任；2、患者存在自身疾病，急性血栓形成是手术并发症，在医学上可以预见但难以避免，患者本身病情是导致损害后果的重要原因；3、我院在疾病诊断、手术指征、手术方案等方面符合治疗规范，存在的过错主要是医患沟通不够，手术支架选择不当，医疗过错并非严重的技术性错误；4、我院在原告欠费的情况下仍然对原告开展了积极治疗，最大限度挽救了原告健康，愿意在40%的比例范围内承担赔偿责任；5、原告在就医过程中产生了医疗欠费19243.44元，双方签有协议明确该费用在赔偿款中抵扣。经审理查明，2018年10月8日8时16分，李伏生入住市九院普外二科，入院诊断为：1、右侧髂总动脉瘤？2、前列腺增生；3、心脏搭桥术后；4、胆囊切除术后状态。2019年2月20日李伏生出院，出院记录记载诊疗经过为：入院完善相关检查：CTA：1、胸主动脉、腹主动脉、双髂动脉及双下肢动脉粥样硬化，腹主动脉下段及右髂总动脉斑块多发溃疡形成，伴管腔轻中度狭窄；右髂总动脉远段动脉瘤，右腘动脉及胫后动脉起始部闭塞等。遂于2018年10月12日患者局麻下行“腹主动脉造影+右髂内动脉栓塞术+腹主动脉腔内隔绝术+球囊扩张术”，术后返回病房后出现右下腹麻木，疼痛，皮肤温度较左下肢低；辅助检查：急诊床旁彩超：右下肢股总动脉、股深动脉、股浅动脉、胫前动脉、足背动脉管腔内未见血流信号通过，右侧髂动脉血流显示差，考虑支架术后右下肢畸形血栓形成，遂急诊在局麻下行“腹主动脉造影+球囊扩张+支架置入术+置管溶栓术”。术后患者自觉右下肢温暖，疼痛麻木症状缓解；术后左上肢及右下肢制动，给予积极禁食补液，尿激酶溶栓、低分子肝素抗凝对症治疗。2018年10月15日18时30分，在介入室行“腹主动脉造影及左上肢动脉造影术”，造影见：右侧髂动脉、股动脉、腘动脉通畅，支架内血流通畅；遂拔出溶栓导管及鞘管；2018年10月18日6时，患者突然出现畏寒发热全身发抖、呼吸急促、面色发白等症状，测体温示38.1℃，心率134次/分，血压140/90mmHg,立即退热对症治疗，查体见：右肺呼吸音减弱，少许啰音；血培养提示肺炎克雷伯菌。考虑肺部感染、菌血症所致，给予头孢吡肟加强抗感染对症治疗后未再出现畏寒发热；患者自觉术后右下肢下床行走右下肢乏力，肌电图提示右下肢神经传导减缓等；先后请创伤骨科及康复科会诊后考虑急性缺血导致股神经损伤，予以营养神经、物理治疗等。经以上治疗，患者病情好转。还查明，经李伏生申请，本院依法委托重庆法医验伤所对市九院对李伏生的治疗行为是否存在过错进行医疗过错责任鉴定，2019年8月19日，重庆法医验伤所作出重法[2019]医鉴5字第372号司法鉴定意见书，认定：市九院对李伏生的诊疗过程中存在过错，是急性血栓形成致右股神经部分损坏的共同因素。该意见书第五部分，分析说明载明：“经对所提供的李伏生病历资料的审阅，结合目前情况检查及鉴定陈述讨论会过程中医患双方的陈述以及对医患双方的技术质询，分析说明如下：（一）2018年10月8日李伏生因腹胀、腹痛1+年入重庆市第九人民医院，诊断：腹主动脉穿透性溃疡伴右髂总动脉瘤，右下肢动脉粥样硬化闭塞症，心脏搭桥术后，前列腺增生，胆囊切除术后。2018年10月12日17时在局麻下行腹主动脉造影+右髂总动脉栓塞术+腹主动脉腔内隔绝术后及球囊扩张术，21时55分患者诉右下腹麻木，疼痛，皮肤温度较左侧降低，床旁彩超示：右下肢股总动脉、股深动脉、股浅动脉、胫前动脉、足背动脉管腔内未见血流信号通过，右侧髂动脉血流显示差，于2018年10月12日23时30分行腹主动脉造影+球囊扩增+支架植入术+置管溶栓术。术后患者右下肢胀痛、乏力，日常行走困难，予以改善循环、营养神经等治疗。目前伤者遗留右侧大腿肌肉萎缩，右下肢麻木，右下肢肌力Ⅳ级，肌电图显示右股神经部分损害。（二）李伏生腹主动脉穿透性溃疡伴右髂总动脉瘤，右下肢动脉粥样硬化闭塞症诊断成立。有行腹主动脉造影+右髂总动脉栓塞术+腹主动脉腔内隔绝术及球囊扩张术指征，右下肢急性血栓形成后有行腹主动脉造影+球囊扩增+支架植入术+置管溶栓术指征。（三）重庆市第九人民医院对李伏生诊疗过程中存在如下过错：1、支架选择存在缺陷：支架选择原则：支架应覆盖病变部位且两端各超出1cm左右，根据所提供的影像学片，右髂总动脉置入支架仅覆盖病变部位，两端无明显超出病变部位。2、医患沟通存在缺陷：术中医方可根据病情调整使用支架数量，但应告知患方；医方特殊医患沟通记录记载需美敦力支架2根，术中只用了1根，但术中、术后未与家属行医患沟通、告知。（四）急性血栓形成是动脉瘤支架术后较常见的并发症之一。（五）李伏生目前遗留右股神经部分损害致右大腿肌肉萎缩，右下肢麻木，右下肢肌力Ⅳ级，与右髂总动脉瘤支架植入术后急性血栓形成有关。综上所述，李伏生腹主动脉穿透性溃疡伴右髂总动脉瘤系自身疾病，有行腹主动脉造影+右髂总动脉栓塞术+腹主动脉腔内隔绝术及球囊扩张术指征；急性血栓形成是动脉瘤支架术后较常见的并发症之一；李伏生右股神经部分损害与第一次手术术后急性血栓形成有关；重庆市第九人民医院对李伏生诊疗过程中支架选择存在缺陷及医患沟通存在缺陷等过错；目前难以区分李伏生自身因素与医方过错行为致急性血栓形成对右股神经损害的作用大小。参照《重庆市医疗损害司法鉴定指引》第二十二条第（三）项同等原因。诊疗行为存在过错，患者损害后果主要由诊疗行为与自身因素共同造成，但不能区分双方因素作用的大小；即重庆市第九人民医院对李伏生的诊疗过程中存在过错，是急性血栓形成致右股神经部分损害的共同因素。”经李伏生申请，本院依法委托重庆法正司法鉴定所对李伏生的伤残等级、后续医疗费、出院后护理期限、营养费鉴定进行鉴定，2019年11月1日，重庆法正司法鉴定所作出渝法正[2019]医鉴字第2119号司法鉴定意见书，认定：1、李伏生目前右下肢单瘫（肌力4级）属八级残；2、李伏生（针对本次损害后果）出院后后续医疗费约为人民币贰万元，或以本次鉴定前实际发生费用认定为宜；3、李伏生出院后护理期限以60日为宜；4、李伏生营养期综合评定以实际住院时间认定为宜。还查明，2019年2月28日，市九院与李伏生签订协议书一份，其中载明：1、李伏生欠费19243.44元由市九院普外二科向医院借支冲抵，结清所欠的住院费用，李伏生办理出院手续；2、后期如通过合法途径确定市九院需对李伏生赔付，则从赔付费用中将普外二科借支冲抵金额19243.44元扣除并返还普外二科。上述事实，由住院病案、医疗费票据、司法鉴定意见书、鉴定费用发票、协议书等证据材料以及原被告的庭审陈述等载卷为据，足以认定。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，李伏生到市九院就医而受到人身损害，市九院的诊疗行为存在过错，是该损害后果的共同因素之一，其应对李伏生的损害承担相应赔偿责任。本院综合考虑李伏生的个人体质、市九院诊疗行为与损害后果之间的原因力大小等因素，同时考虑到原告方患病情况，病情具有手术指征，以及市九院履行救死扶伤的职责等情况，酌定由市九院对李伏生损害的70%部分承担赔偿责任，李伏生损害的30%部分由李伏生自行承担。理由如下：一、李伏生腹主动脉穿透性溃疡伴右髂总动脉系自身疾病；二、李伏生腹主动脉穿透性溃疡伴右髂总动脉瘤，右下肢动脉粥样硬化闭塞症诊断成立。有行腹主动脉造影+右髂总动脉栓塞术+腹主动脉腔内隔绝术及球囊扩张术指征，右下肢急性血栓形成后有行腹主动脉造影+球囊扩增+支架植入术+置管溶栓术指征。即本案所涉两次手术，均具有手术指征。三、急性血栓形成是动脉瘤支架术后较常见的并发症之一；四、市九院对李伏生诊疗过程中存在过错为：1、支架选择存在缺陷；2、医患沟通存在缺陷。五、李伏生目前遗留右股神经损害致大腿肌肉萎缩，右下肢麻木，右下肢肌力Ⅳ级，与右髂总动脉瘤与支架植入术后急性血栓形成有关。庭审中，被告方认为，该案有手术指征，是并发症、过错行为与患者自身因素共同导致损害，故被告方仅承担50%的责任。因被告方支架选择存在缺陷，且医患沟通记录记载需美敦力支架2根，术中只用了1根，，术中、术后未与家属行医患沟通、告知，故此答辩意见，本院不予采纳。庭审中，原告方认为，医患沟通记载需美敦力支架2根，术中只用了1根，系被告擅自更改手术方案，故应承担100%的赔偿责任。因依据鉴定意见载明，系医患沟通缺陷，不宜认定为被告方因故意或者重大过失擅自更改方案，且导致损害后果发生，故此诉讼请求，本院不予支持。庭审中原告方还认为，从第一次手术到第二次手术，时间拖延，错过有效的治疗时间，导致原告伤残，此诉讼请求，缺乏相应证据证明，对此本院亦不予认定。综上原告方要求被告方承担80%或100%的赔偿责任，本院均不予支持。关于李伏生的经济损失，本院做如下认定：1、医疗费，李伏生在市九院诊疗过程中产生医疗费221040.38元，其中大额统筹报销77939.37元，医保基金报销52574.45元，市九院垫付19243.44元，李伏生自付71283.12元，本院确定李伏生医疗费损失为90526.56元（19243.44元+71283.12元），市九院垫付的费用可在应赔总金额中予以抵扣；2、残疾赔偿金，本院综合考虑李伏生的年龄及伤残等级等因素，确定残疾赔偿金为52333.5元（34889元/年×5年×30%）；3、护理费，原被告双方均确认李伏生在市九院共计住院135天，但市九院答辩称，李伏生的护理期住院期间前4天系因自身疾病产生，应予扣除，该答辩意见本院予以支持，市九院要求住院期间及出院后护理费按照120元/天计算191天的答辩意见，不违反法律规定，本院予以确认，即李伏生的护理费共计为22920元（191天×120元/天）；4、住院期间伙食补助费，本院确定为7860元（131天×60元/天）；5、营养费，本院综合考虑李伏生的伤情、住院时长以及重庆法正司法鉴定所出具的司法鉴定意见，酌定为1000元；6、续医费，市九院认为李伏生出院后的续医已经实际完成且鉴定后不需再行治疗，故不应再行主张续医费，但是根据重庆法正司法鉴定所对李伏生的续医费鉴定意见，李伏生的续医费主要针对的是出院后的继续营养神经、功能康复等治疗，该治疗暂未发生，故李伏生要求续医费的请求依法有据，本院根据鉴定意见，确定续医费为20000元；7、鉴定费，李伏生向重庆法医验伤所缴纳鉴定费8030元，向重庆法正司法鉴定所缴纳鉴定费2350元，两项共计10380元，有票据为据，本院予以确认；8、鉴定检查费，李伏生在两次鉴定过程中分别在重庆医科大学附属第一医院和陆军特色医疗中心进行辅助检查，产生检查费分别为294.8元和1375.3元，市九院对李伏生在重庆医科大学附属第一医院的检查费与本案的关联性提出异议，本院认为，该费用产生的日期、收费单位与重庆法医验伤所出具鉴定意见第8页所引用的报告单一致，费用的关联性不存在问题，故本院确认李伏生鉴定检查费为1670.1元；9、交通费，本院综合考虑李伏生就医的交通情况，酌定为500元；10、康复治疗仪器费，李伏生于2019年2月21日从盐城百诺医疗器械有限公司购买“全日康电脑中频J48A治疗仪”一台，花费1599元，市九院对该费用的关联性提出异议，且认为该费用应包含在续医费中，本院认为，李伏生并未举示证据证明该仪器购买的必要性，且本院已李伏生已主张了李伏生续医费，出院后相关的治疗、康复费用不应再行主张，本院对该笔费用不予支持；11、材料复印费，无法律依据，本院不予支持；12、精神抚慰金，本院综合考虑李伏生的伤残等级以及市九院在本次事故中的过错程度，尤其在医患沟通过程中存在过错，给原告方造成精神痛苦，本院对此单独酌定为8000元。综上，关于李伏生的医疗费、残疾赔偿金、护理费、住院伙食补助费、营养费、续医费、鉴定费、鉴定检查费、交通费等共计207190.16元，其中70%即145033.11元以及李伏生的精神抚慰金8000元共计153033.11元由市九院予以赔付，抵扣市九院已付的19243.44元，市九院仍需支付133789.67元。根据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条之规定，判决如下：一、由被告重庆市第九人民医院于本判决生效之日起十五日内赔偿原告李伏生医疗费、残疾赔偿金、护理费、住院伙食补助费、营养费、续医费、鉴定费、鉴定检查费、交通费、精神抚慰金等共计133789.67元；二、驳回原告李伏生的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4330元，由原告李伏生负担1454元，由被告重庆市第九人民医院负担2876元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第一中级人民法院。审 判 长  邬 瑾人民陪审员  徐小虹人民陪审员  何业芹二〇一九年十一月二十九日法官 助理  李迎波书 记 员  胡思洋