河南省周口市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）豫16民终5390号上诉人(原审被告)：太平人寿保险有限公司周口中心支公司。住所地：周口市八一路中段（外贸大厦）。负责人：郭广胜，该公司经理。委托诉讼代理人：赵明明，该公司员工。委托诉讼代理人：宋散，河南汇纳律师事务所律师。被上诉人(原审原告)：王美丽，女，汉族，1970年1月15日生，住西华县。委托诉讼代理人：张亚辉，河南睿东律师事务所律师。上诉人太平人寿保险有限公司周口中心支公司因与被上诉人王美丽人身保险合同纠纷一案，不服河南省西华县人民法院（2019）豫1622民初3450号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人太平人寿保险有限公司周口中心支公司的委托诉讼代理人赵明明、宋散，被上诉人王美丽的委托诉讼代理人张亚辉到庭参加诉讼。本案现已审理终结。太平人寿保险有限公司周口中心支公司上诉请求：1、请求二审法院依法撤销原审判决，发回重审或依法改判；2、一二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：1、上诉人已就保险合同中的责任免除条款尽到了提示和明确说明义务。太平康悦医疗保险条款第九条，何太平卓越住院津贴医疗保险条款第八条均明确约定，患先天性畸形、变形或染色体异常、××、××等导致被保险人发生医疗费用的，我们不承担给付保险金的责任，该部分文字加粗加黑明显区别于其他文字，足以引起投保人的注意，根据保险法司法解释二第11条第一款，保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上对保险合同中免除保险人责任的条款足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第17条第二款规定的提示义务；因此，上诉人已经尽到了提示义务，投保人黄昌浩在投保时，上诉人的业务员已经充分向投保人讲解了涉案保险合同的保险条款，尤其是责任免除条款，保险责任、等待期、犹豫期等内容，并得到了投保人的认可，投保人在人身保险投保提示书和人寿保险电子投保单上进行签字确认人寿保险电子投保单的投保人及被保险人声明和授权一栏第一项，贵公司的代理人已经向本人提供了投保险种的保险条款，明确说明并详细解释了保险条款中关于保险责任免除条款和其他免除贵公司责任的条款，保险责任项下的等待期等内容，本人已阅读保险条款，对上述事项已经充分了解，同意遵守。以上内容经代理人向投保人详细讲解并获得投保人认可后，投保人、被保险人均在上面亲笔签字；根据保险法司法解释二第11条第二款，保险人对保险合同中有关免除保险人责任的条款，条款的概念、内容以及法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第17条第二款规定的明确说明义务，因此上诉人已经尽到了明确说明义务。2、原审法院适用法律错误。原审法院依据保险法司法解释二第六条规定，认定投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容，当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。上诉人对被上诉人作出的拒赔理由为，本次申请事由属于保险合同约定的责任免除情形，歉难给付保险金，并未主张被上诉人未如实告知不涉及告知义务。原审法院错误运用该条法律规定。3、原审法院判决上诉人赔付保险金没有充分的依据。被上诉人所患的小脑扁桃体下疝畸形属于先天性畸形、变色或染色体异常的分类，因此不在上诉人的理赔范围之内。上诉人承保的是未来可能发生的风险，并非确定的风险；××是将来确定会发生的风险，不在上诉人的承保范围内。上诉人已经就责任免除条款对投保人尽到了提示和明确说明义务，责任免除条款对投保人是产生效力的，上诉人据此作出拒赔的理赔结论是合法合理的。原审法院判决上诉人赔偿保险金没有事实和法律依据。综上，一审法院审判时事实认定错误严重，侵害上诉人的合法权益，请求二审法院在依法查明事实的基础上依法改判或者发回重审。王美丽辩称，1、2018年10月23日投保人黄昌浩为王美丽在太平人寿保险有限公司周口中心支公司购买了主险太平康悦医疗保险、附加险太平卓越住院津贴医疗保险，王美丽为被保险人，投保人与太平人寿保险有限公司周口中心支公司签订保险合同，太平人寿保险有限公司周口中心支公司提供的格式合同和保险条款，合同中约定的责任免除条款系保险法第19条规定的无效条款；依据保险法第13条规定，原审中太平人寿保险有限公司周口中心支公司对其免责条款履行明确说明义务，未举证予以证实，免责条款不发生法律效力。2、投保人与太平人寿保险有限公司周口中心支公司签订保险合同时，投保人的告知义务限于保险人询问范围和内容，对询问范围和内容有争议的，保险人负举证责任，在原审中太平人寿保险有限公司周口中心支公司未提供证据予以证实；根据保险法解释三第五条规定及本案争议险种的规定，投保人与被保人签订合同，应在保险人指定的医疗机构进行体检，在双方签订保险合同时，王美丽未患任何疾病，太平人寿保险有限公司周口中心支公司称在投保人签订保险合同的被保险人患有小脑扁桃体下疝无事实依据。3、王美丽在诉前分三次住院治疗病情，时间分别为2019年3月3日至2019年3月10日，在西华县人民医院住院治疗。2019年3月11日至2019年3月30日，在郑州大学第一附属医院住院治疗，2019年4月1日至2019年4月17日在西华县中医院治疗，住院期间未间隔，住院治疗均是诊断为颈髓损伤，太平人寿保险有限公司周口中心支公司只是把第一次在西华县人民医院住院治疗花费予以理赔，保险合同约定被保险人因同一原因间歇性入院治疗，签字出院与后次住院时间为鉴间隔未达90日，视为按统一住院原因给付保险赔偿金，如果按太平人寿保险有限公司周口中心支公司诉称王美丽患有××，太平人寿保险有限公司周口中心支公司仍然收取保费和理赔王美丽在第一次住院治疗话费，以据《保险法》解释二第七、八条规定，太平人寿保险有限公司周口中心支公司未行使合同解除权，依据保险法规定拒绝赔偿，人民法院不予支持。综上所述原审法院判决事实清楚，证据确实充分，适用法律正确，程序合法，请求驳回上诉，维持原审判决。王美丽向一审法院起诉请求：1、请求被告给付保险赔偿金36948.21元；2、本案诉讼费用由被告承担。一审法院认定事实：2018年11月23日，王美丽之子黄昌浩作为投保人向太平人寿保险有限公司周口中心支公司投保人寿保险包括主险太平康悦医疗保险、附加险太平卓越住院津贴医疗保险，王美丽为被保险人，黄昌浩缴纳了首期保费，保险合同成立生效。保险合同显示：合同生效日期为2018年11月24日零时；保险期间为一年；不同保障计划对应的住院年限额与门急诊年限额在本合同保险利息表上载明，本次合同所选计划的保险金额等于住院年限额和门急诊年限额之和；自合同生效日零时起30日为等待期；如果被被保险人在申请住院医疗保险金之前已经通过公费医疗、社会医疗保险或其他医疗保险取得医疗费用补偿的，我们对被保险人实际发生的住院医疗费用扣除取得的补偿后的剩余部分按100％给付；如果被保险人因同一原因间歇性入住医院，前次出院与后次入院日期间隔未达90日，则按同一住院原因给付；太平卓越住院津贴医疗保险基本保额300元。2019年3月3日，王美丽在家中活动时摔倒，导致头痛、头晕、颈部不适伴有双上肢麻木无力症状，于2019年3月3日至2019年3月10日在西华县人民医院住院治疗7天，入出院诊断为：1、颈髓损伤；2、扁平颅底、小脑扁桃体下疝，花费医疗费经城乡居民医疗保险报销后，已经将剩余医疗费及住院津贴每天300元支付给王美丽。王美丽于2019年3月11日至2019年3月30日在郑州大学第一附属医院住院治疗19天，诊断为小脑扁桃体下疝畸形［Arnold-Chiari综合症］，花费医疗费62929.57元，经城乡居民医疗保险报销后剩余25814.01元。于2019年4月1日至2019年4月17日在西华县中医院住院治疗16天，诊断为小脑扁桃体下疝术后、脊髓损伤等，花费医疗费3029.58元，经城乡居民医疗保险报销后剩余632.64元。王美丽在西华县人民医院住院治疗费用，经城乡居民医疗保险报销后剩余部分及住院期间住院津贴，太平人寿保险有限公司周口中心支公司已经支付给王美丽。后王美丽在郑州大学第一附属医院住院花费情况及住院津贴向太平人寿保险有限公司周口中心支公司理赔时，太平人寿保险有限公司周口中心支公司以王美丽申请事由属于保险合同约定免除情形拒绝赔偿，王美丽在西华县中医院花费费用亦未得到赔偿，为此诉至法院。一审法院认为，人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险。投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立，双方之间形成了有效的保险合同关系，双方签订的保险合同对双方具有约束力。王美丽在保险期间患病，太平人寿保险有限公司周口中心支公司作为保险人应当依照法律规定和合同约定承担保险责任。关于太平人寿保险有限公司周口中心支公司抗辩王美丽所患××属于保险合同免责事项。王美丽在西华县人民医院住院治疗入出院诊断为：1、颈髓损伤；2、扁平颅底、小脑扁桃体下疝；在郑州大学第一附属医院住院治疗诊断为：小脑扁桃体下疝畸形［Arnold-Chiari综合症］；在西华县中医院住院治疗诊断为：小脑扁桃体下疝术后、脊髓损伤等。三次住院诊断均有小脑扁桃体下疝，太平人寿保险有限公司周口中心支公司对王美丽在西华县人民医院住院治疗期间费用经城乡居民医疗保险报销后部分及住院津贴进行理赔。此外，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条规定，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。第九条规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款，免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。第十三条规定，保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。《中华人民共和国保险法》第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。太平人寿保险有限公司周口中心支公司提供的证据未能证明其与投保人签订保险单或投保书时已详细询问了王美丽的健康情况，且其向投保人提供的投保单附有格式条款，王美丽患病也未发生在保险合同成立之前及保险合同等待期，因此，太平人寿保险有限公司周口中心支公司的辩解理由不成立，不予支持。对王美丽请求赔偿的范围及标准认定如下：1、医疗费，26446.65元。2、住院津贴，300元／天×35天，计款10500元。合计36946.65元。综上，王美丽的各项损失36946.65元不超出保险限额，由太平人寿保险有限公司周口中心支公司在保险限额内赔偿。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条、第九条、第十三条规定，判决：太平人寿保险有限公司周口中心支公司于本判决生效之日起十日内在太平康悦医疗保险及太平卓越住院津贴医疗保险限额内赔偿王美丽各项损失36946.65元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费362元，由太平人寿保险有限公司周口中心支公司负担。二审中，当事人没有提交新证据。本院二审查明的事实与一审认定的事实一致。本院认为，双方当事人之间的保险合同关系成立，在发生保险合同约定的保险事由后，上诉人应依照法律的规定及合同的约定履行保险义务。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立保险合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出说明，未作提示和明确说明的，该条款不产生效力。上诉人未提交充分证据证明在订立保险合同时其对免责条款尽到了提示和明确说明义务，原审判决上诉人承担给付保险金的责任并无不当。综上所述，太平人寿保险有限公司周口中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费724元，由太平人寿保险有限公司周口中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 展常敏审判员宋诗永审判员朱雪华二〇一九年十一月二十八日法官助理申亮亮书记员陈林风