福建省泉州市丰泽区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）闽0503民初1534号 原告：吴文松，男，1992年8月23日出生，汉族，住南安市。 被告：中国平安人寿保险股份有限公司泉州中心支公司，住所地泉州市丰泽区东海办事处云谷村丰泽街南侧泉州公交发展有限公司营运调度综合楼5-9楼，统一社会信用代码91350500746383079H。 负责人：黄智勇，该支公司总经理。 委托诉讼代理人：陈艺洲，该公司员工。 原告吴文松与被告中国平安人寿保险股份有限公司泉州中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2019年1月25日立案受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告吴文松和被告的委托诉讼代理人陈艺洲到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告吴文松向本院提出诉讼请求：1、判令被告给付保险金1197.84元；2、判令被告向原告道歉并出具书面道歉函；3、本案诉讼费由被告承担。事实与理由：2016年10月初，原告经人介绍认识了被告公司的业务主任张建新，并在他的鼓动下入职成为被告公司的保险代理人。2017年5月，原告与被告解除保险代理关系。2016年10月21日，原告与被告签订“平安福”人身保险合同，保险合同号为P130000014254988，原告按照合同约定缴纳了首期保费5511.32元，保险合同生效。2018年11月23日，原告因近期上下唇感觉不适到泉州市第一医院皮肤科就诊，经专科医生诊断为“上下唇皮内痣”，建议住院手术治疗，术后门诊随访。2018年11月24日，原告向被告报案申请理赔。2018年12月18日，被告的公司理赔部客服来电称，最终核定的结果是拒绝给付医疗保险金。2018年12月24日，原告收到被告发来的“理赔决定通知书”，并以“被保险人本次事故属于《平安附加健享人生住院费用医疗保险（A）条款》约定的责任免除事项之既往症”的理由拒绝给付医疗保险金。原告认为，1、从保险原理上看，保险公司保的是风险的不确定性，“既往症”是属于已知的、明确的风险，认定时需要满足投保后必然或极大概率因投保前的疾病或症状而发生保险事故；2、根据常识可知，痣在大多数健康人群中是普遍存在的，并不必然或极大概率导致保险事故的发生；3、在签订保险合同时，被告已经知道或者应当知道原告脸部存在痣的事实，而却没有提出增加保费或者解除合同，所以被告不能以保险合同条款中的免除事项之“既往症”为由拒绝给付保险金；4、被告在保险事故核定后，未在合同约定的时限内发出拒绝给付保险金通知书和说明理由，违反保险法第二十四条及《平安附加健享人生住院费用医疗保险（A）条款》第3.4条第3款的规定。综上所述，被告应根据保险法及保险合同相关约定给付保险金1197.84元。被告未能按照合同约定及时处理原告的理赔诉求，严重侵害了原告享有的合同权利，被告应当向原告道歉，出具书面道歉函并说明理由。 被告中国平安人寿保险股份有限公司泉州中心支公司辩称，1、根据原告提供的福建省泉州市第一医院《24小时内入出院记录》，原告以“发现口唇皮肤肿物20余年”为主诉入院，经医院诊断为上下唇皮内痣，属于《平安附加健享人生住院费用医疗保险（A）条款》第2.3条第10款既往症的责任免除事项。根据《平安附加健享人生住院费用医疗保险（A）条款》第7.27条对“既往症”的释义，既往症，指被保险人在本附加险合同生效日之前已患的已知或应该知道的有关疾病或症状。2016年10月21日，原告与答辩人的人身保险合同（合同号P130000014254988）正式生效，其中包含《平安附加健享人生住院费用医疗保险（A）条款》，但原告发现口唇皮肤肿物却已有20余年，因此原告在《平安附加健享人生住院费用医疗保险（A）条款》生效之前就已知自己口唇有肿物的事实，符合条款第7.27条“已患的已知或应该知道的有关疾病或症状”的释义内容。2、依照《保险法》第十七条第2款规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当做出足以引起投保人注意的提示，并且对该条款的内容对投保人作出明确的说明。《平安附加健享人生住院费用医疗保险（A）条款》2.3条中对责任免除事项予以加黑加粗处理，其中第10款“既往症”三个字也作出了足以引起投保人注意的加黑加粗提示，并在第7.27条中对既往症作出明确的解释说明。因此，该责任免除条款有效。3、答辩人作出拒赔的决定是根据《平安附加健享人生住院费用医疗保险（A）条款》第2.3条第10款既往症的责任免除事项，严格遵守保险合同条款的相关规定，不存在侵害原告合同权利之说，且赔礼道歉一般不适用合同法，原告的赔礼道歉主张无法律依据。综上，原告因“上下唇皮内痣”行切除术而住院，本次事故属于《平安附加健享人生住院费用医疗保险（A）条款》第2.3条第10款既往症的责任免除事项，不符合保险合同条款约定的保障范围。故答辩人请求驳回原告的诉讼请求。 原告围绕其诉讼主张依法提交了如下证据：1、《人身保险合同》；2、《疾病诊断书》、住院收费票据、门诊收费票据、《住院病人费用清单》、《24小时内入出院记录》及《病理常规检查报告》；3、《理赔决定通知书》；4、保险销售从业人员执业证。 被告提交了如下证据：1、《平安附加健享人生住院费用医疗保险（A）条款》；2、《理赔决定通知书》及寄发凭证；3、保险合同回执；4、《人身保险投保书》。 本院组织当事人进行了证据交换和质证。被告对原告所提交证据的真实性、合法性、关联性均无异议。原告对被告提供的证据的真实性均无异议，但对证据1证明内容有异议，认为合同属于格式条款，加重了被保险人的责任；对证据2内容不认同，认为案涉保险事故不属于被告所述既往症的情形，其于2018年12月24日收到通知书。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。 根据当事人的陈述及经审查确认的证据，本院对本案主要事实作如下认定： 2016年10月21日，原告吴文松与被告中国平安人寿保险股份有限公司泉州中心支公司签订一份主险险种为“平安福16（1182）”、附加险种包含“健享人生A（521）基本+可选”的合同号P130000014254988《人身保险合同》，合同载明被保险人为投保人吴文松。保险合同签订后，投保人吴文松依约履行了交纳保险费的义务，合同自2016年10月21日起生效。2018年11月23日至2018年11月24日，原告在泉州市第一医院因“上下唇皮肤皮内痣”行切除术，本次医疗总费用3370.73元，原告通过医保报销了2242.89元，实际支出医疗费1127.84元。2018年11月24日，原告向被告申请理赔医疗保险金。2018年12月24日，被告以“本次治疗的《入出院记录》载明吴文松主诉发现口唇皮肤肿物20余年，被保险人本次事故属于《平安附加健享人生住院费用医疗保险（A）条款》约定的责任免除事项之既往症”为由，作出不予给付保险金的决定。原告遂于2019年1月25日诉至法院。 本院认为，原告吴文松与被告中国平安人寿保险股份有限公司泉州中心支公司签订的人身保险合同，是双方的真实意思表示，且内容合法，应受法律保护。在投保阶段，针对保险人就被保险人有关情况提出的询问，投保人负有如实告知义务，但对于“如实告知”的程度、范围，不应对投保人求全责备，应当限于投保人知道的或应当知道的相关事实。原告吴文松在投保时填写《人身保险投保书》“健康告知询问事项”一栏，对“是否目前或过去一年曾有过原因不明的包块或肿物”勾选为“否”。被告以“原告在诉争附加险合同生效之前就已知自己口唇有肿物的事实”为由拒绝赔偿。根据泉州市第一医院《病理常规检查报告》记载“肉眼可见：上唇肿物，皮肤表面见一灰黑区域…,下唇肿物，皮肤表面见一灰黑区域…”的内容，以及被告在庭审时承认“痣是大多数人存在的普遍现象，关于痣没有进行特殊约定”、“原告医疗体检合格，符合投保条件”，可见，在原告投保时，被告并没有针对肉眼可见的原告的口唇皮肤肿物进行过进一步询问，其接受了原告的投保，后又以此主张免除保险责任，其做法明显违背诚实信用原则。“既往症”作为专业的医学术语及保险行业术语，一般情况下投保人很难理解其具体概念和范围。被告在保险合同释义部分并未明确“既往症”具体系何种程度、何种类型的疾病，且被告也未提供证据证明其就“既往症不予赔偿”的免责条款的内容对原告尽到明确提示和说明义务。因此，“既往症不予赔偿”的免责条款对原告不产生效力，被告应根据保险合同承担合同项下的保险责任。原告在案涉的医疗总费用扣除其通过医保报销的费用后，被告需给付原告吴文松保险金1127.84元。被告免除保险责任的抗辩理由,不予采纳。此外，因赔礼道歉责任主要适用于人身权受侵害的情形，且侵权行为人的主观状态应是“故意”，本案不属于赔礼道歉责任的适用范围，对原告要求被告向其道歉并出具书面道歉函的诉讼请求，不予支持。据此，依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第十条、第十六条第一款、第十七条、第十九条之规定，判决如下： 一、被告中国平安人寿保险股份有限公司泉州中心支公司应于本判决生效之日起十日内给付原告吴文松保险金1127.84元； 二、驳回原告吴文松的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费50元，由原告吴文松、被告中国平安人寿保险股份有限公司泉州中心支公司各负担25元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于泉州市中级人民法院。 审 判 长  黄旭光 审 判 员  张文智 人民陪审员  郭丽娜 二〇一九年十一月一日 书 记 员  杨实达 附注本案所引用的主要法律条文： 《中华人民共和国合同法》 第六十条第一款当事人应当按照约定全面履行自己的义务。 《中华人民共和国保险法》 第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。 第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式合同条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 第十九条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。 执行申请提示： 《中华人民共和国民事诉讼法》 第二百三十九条申请执行的期间为二年。申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。 前款规定的期间，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。