辽宁省阜新市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）辽09民终1464号上诉人（原审被告）中国太平洋人寿保险股份有限公司阜新中心支公司（以下简称太平洋保险），住所地阜新市海州区解放大街49号鸿宇大厦4层。负责人赫英涛，总经理。委托诉讼代理人杨星，该公司员工。被上诉人（原审原告）王立艳，女，1974年2月14日生，满族，现住彰武县。委托代理人陈志华，系辽宁省新民市忠诚法律服务所法律工作者。上诉人太平洋保险因与被上诉人王立艳保险合同纠纷一案，不服彰武县人民法院（2019）辽0922民初1600号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。太平洋保险上诉请求：1、撤销彰武县人民法院（2019）辽0922民初1600号民事判决，依法改判驳回王立艳诉讼请求或将此案发回重审；2、一审二审诉讼费由王立艳承担。事实与理由：此案认定事实不清，适用法律错误。一、双方订立的保险合同中约定，特定疾病提前给付保险金的理赔需要受益人也就是本案的王立艳提供与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。此案中，王立艳以轻微脑中风的疾病理赔，但提供的诊断材料只是说明王立艳有患有脑梗的可能，并未明确诊断，同时说明需要进一步检查确认，检查科室为心血管内科，本身也不具备脑梗的检查资格和条件。因此，王立艳据此理赔的依据不足。二、就此情况太平洋保险按保险合同约定，对其进行复检并承担体检费用。体检结果为“轻度皮层下动脉硬化性脑病”，并非轻微脑中风，不符合理赔条件。因此，太平洋保险不应承担理赔责任。原审法院认为“轻度皮层下动脉硬化性脑病”并未排除王立艳患脑梗塞疾病的观点，不仅属于主观臆断，更是违背了明确诊断的基本医疗原则，没有事实和法律依据。三、本着对王立艳负责的原则，在诉讼前，我们请王立艳再次进行体检并由太平洋保险承担费用。如果诊断出王立艳患有符合理赔条件的疾病，我们将承担理赔责任，但未得到王立艳的配合，致使此案产生。四、一审判决承担相应利息没有事实和法律依据。王立艳辩称，1．一审法院认定事实正确适用法律正确，审批程序无误。2．深圳医院作出的诊断结论是真实的，保险公司推翻不了。保险公司一阜新医院复检结果达不到拒赔的目的，保险合同没有约定复检的条款。王立艳一审提出的诉讼请求：1、要求太平洋保险支付保险赔偿金16,000元，并从2018年12月31日起至起诉之日止按月利率0.6%的4倍支付迟延履行金550元。2、退还原告交纳的2019年度保险费4,800元。3、案件受理费334元，由太平洋保险负担。事实和理由：2016年2月21日我与太平洋保险签订了个人人身保险投保单，保险期限终身，保险费每年4,800元，交费年限15年，保险合同签订后，我都按时向太平洋保险交纳保险费。2018年12月12日23时42分，我在深圳打工时突发疾病，到深圳市宝安区中心医院住院治疗，诊断为：“腔隙性脑梗死”，住院5日，支出医疗费2,451.19元。我所患疾病符合保险合同附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2014）10.1.3项的约定，要求太平洋保险支付保险赔偿金时，太平洋保险不予受理，故诉至法院。太平洋保险辩称，王立艳与太平洋保险签订个人人身保险投保单，王立艳在保险期限内患病无异议。关键是王立艳所患疾病是否为双方约定的重大疾病，王立艳提供的深圳市宝安区中心医院的CT诊断报告单，只是检查王立艳有患脑梗的可能，需要做MRI检查，并未确诊。诊断的科室为心血管内科，本身不具备脑梗诊断和治疗的职责。因此，其作出的脑部疾病诊断，没有证据效力。根据约定，太平洋保险可以组织王立艳到阜新市中心医院复检。经过复检，王立艳并未患保险合同约定的相关疾病。因此，王立艳的诉讼请求没有事实和法律依据，法院应予驳回。王立艳为支持自己的诉讼主张向原审法院提交了以下证据：1、个人人身保险投保单复印件1份，证实于2016年2月20日，其与太平洋保险签订个人人身保险投保单一份，王立艳购买了基本保险金额为10,000元的“金佑人生终身险（分红型）A款（2014）版”和“附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2014）”的险种8份，保险期限终身，保险费每年4,800元，交费年限15年。其中：第2.3项约定，被确诊初次发生约定的特定疾病，按保险金的20%给付特定疾病提前给付保险金。对分期支付保险费的投保人，按约定豁免保险费，直至保险合同终止。第3.3项约定，未按约定履行支付保险金义务，应当按照中国人民银行同期活期存款基准利率支付利息。第10.1.3项约定，“轻微脑中风”为附加险所保障的特定疾病。2、深圳市宝安区中心医院的门诊病历、住院病历各1份，证实于2018年12月12日，其到深圳市宝安区中心医院住院治疗5天，诊断为：“腔隙性脑梗死”。系“轻微脑中风”疾病。3、医疗费收据2份、用药清单5份，证实王立艳在深圳市宝安区中心医院治疗支出医疗费3,671.14元。4、理赔报案单、不予受理通知书复印件各1份，证实王立艳向太平洋保险提出理赔申请后，太平洋保险于2019年3月11日作出不予受理通知书。太平洋保险为支持自己的答辩意见向原审法院提交了阜新市中心医院CT检查报告单1份，证实王立艳所患疾病，经复检为：“轻度皮层下动脉硬化性脑病”，不符合约定的“轻微脑中风”疾病，不应承担理赔责任。上述证据，原审法院组织当事人进行了证据交换和质证，对双方当事人无异议的，予以确认并在卷佐证。对双方有异议的证据及事实，原审法院认定如下：2016年2月21日，王立艳与太平洋保险签订了个人人身保险投保单一份，王立艳购买了基本保险金额为10,000元的“金佑人生终身险（分红型）A款（2014）版”和“附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2014）”的险种8份，保险期限终身，保险费每年4,800元，交费年限15年。其中：第2.3项约定，被确诊初次发生约定的特定疾病，按保险金的20%给付特定疾病提前给付保险金。对分期支付保险费的投保人，按约定豁免保险费，直至保险合同终止。第3.3项约定，未按约定履行支付保险金义务，应当按照中国人民银行同期活期存款基准利率支付利息。第10.1.3项约定，“轻微脑中风”为附加险所保障的特定疾病。保险合同签后，王立艳都按时向太平洋保险交纳保险费，保险费已交纳至2019年度。2018年12月12日23时42分，王立艳在深圳打时突发疾病，到深圳市宝安区中心医院住院治疗，诊断为：“腔隙性脑梗死”，住院5日，同年12月17日出院，支出医疗费3,671.14元。2019年2月8日，王立艳又到该院复诊，仍诊断为：“腔隙性脑梗死”。之后，王立艳向太平洋保险申请理赔，太平洋保险于2019年3月6日带领王立艳到阜新市中心医院做了CT头颅平扫，诊断意见：“轻度皮层下动脉硬化性脑病”，2019年3月11日作出不予受理通知书，拒绝理赔。原审法院认为，王立艳与太平洋保险签订了个人人身保险投保单，购买了基本保险金额为10,000元的“金佑人生终身险（分红型）A款（2014）版”和“附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2014）”的险种8份。双方约定的权利义务关系明确，合法有效。王立艳提交的深圳市宝安区中心医院诊断的“腔隙性脑梗死”，符合双方保险合同约定的第10.1.3项“轻微脑中风”中的“脑栓塞或脑梗塞”特征，况且，太平洋保险提交的阜新市中心医院CT头颅平扫诊断的“轻度皮层下动脉硬化性脑病”也没有排除王立艳未患“脑栓塞或脑梗塞”疾病，故王立艳所患疾病为附加险所保障的特定疾病。王立艳按约定履行了保险合同的义务，太平洋保险应按约定及时履行支付保险金、豁免保险费至保险合同终止的义务。太平洋保险在接到王立艳的理赔申请后，作出不予受理已构成违约，应按约定承担违约责任。综上所述，王立艳的合理诉讼请求，本院予以支持，但要求太平洋保险按月利率0.6%的4倍支付迟延履行金，因不符合约定，不予支持。对太平洋保险不承担理赔责任的答辩意见，因没有事实依据，本院不予采纳。依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十四条、第二十三条之规定，判决如下：一、太平洋保险向王立艳支付保险金16,000元（基本保险金额10,000元x8份×20%），并从2019年3月11日起至本院确定的给付之日止按中国人民银行同期活期存款基准利率支付利息。二、太平洋保险退还王立艳已交纳的2019年度保险费4,800元，并从2019年3月11日起至本院确定的给付之日止按中国人民银行同期活期存款基准利率支付利息。三、驳回王立艳的其他诉讼请求。案件受理费334元，由太平洋保险负担。本院查明，一审判决认定事实属实。本院认为，民事主体从事民事活动，应当遵循诚信原则，秉持诚实，恪守承诺。王立艳与太平洋保险签订个人人身保险合同，双方均应各自履行合同义务。王立艳按照约定及时缴纳了保险费。太平洋保险应当在王立艳发生保险合同约定的疾病时，按照合同约定支付保险金。本案保险合同中约定的特定疾病包括轻微脑中风，保险合同中轻微脑中风的定义是指实际发生了脑血管的突发病变出现神经系统功能障碍表现，头颅断层扫描（CT）、核磁共振（MRI）等影像学检查证实存在对应病灶，确诊为脑出血、脑栓塞或脑梗塞，在确诊180天后未遗留神经系统功能障碍或后遗的神经系统功能障碍程度未达到重大疾病“脑中风后遗症”的给付标准。王立艳的出院诊断是腔隙性脑梗死，属于轻微脑中风，是脑梗塞的范畴。太平洋保险对王立艳进行复检诊断意见为皮层下动脉硬化性脑病。而皮层下动脉硬化性脑病，为老年人在脑动脉硬化基础上，大脑半球白质弥漫性脱髓鞘性脑病。主要累及侧脑室周围、半卵圆中心等皮层下脑深部白质、多为双侧性，常伴有腔隙性脑梗死、脑萎缩。综上，太平洋保险认为体检结果为“轻度皮层下动脉硬化性脑病”，并非轻微脑中风，不符合理赔条件，是对皮层下动脉硬化性脑病、腔隙性脑梗死、轻微脑中风之间病理关系的不了解。所以，太平洋保险的诉讼请求和理由没有事实和法律依据，不予支持。一审判决认定事实清楚、适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费334元，由上诉人太平洋保险负担。本判决为终审判决。审判长  孙晓滨审判员  黄 华审判员  李洪权二〇一九年十一月二十五日书记员  项 杨