河南省漯河市召陵区人民法院民 事 判 决 书（2019）豫1104民初4215号原告：郭本力，男，1960年8月10日出生，汉族，住漯河市召陵区。委托诉讼代理人：晁全升，河南许慎律师事务所律师。委托诉讼代理人：晁颖浩，河南许慎律师事务所律师。被告：合众人寿保险股份有限公司河南分公司，住所地河南省郑州市农业路72号国际企业中心大楼A座21层。主要负责人：吴鹏，该公司总经理。委托诉讼代理人：史晓亮，该公司员工。委托诉讼代理人：秦俊才，河南科技通律师事务所律师。原告郭本力与被告合众人寿保险股份有限公司河南分公司（以下简称合众人险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2019年10月15日立案受理后，依法由审判员张耀轩适用简易程序独任审判，2019年10月28日公开开庭进行了审理。原告郭本力的委托诉讼代理人晁颖浩、被告合众人险公司的委托诉讼代理人秦俊才到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告郭本力向本院提出诉讼请求：1.依法判令被告支付原告保险金50,000元；2.本案诉讼费由被告承担。事实和理由:2008年2月12日，原告在被告处投有合众幸福人生终身寿险（分红型）保险××病保险，保险年至终身，原告按期缴纳了保险费，在保险期间，原告因身体不适被漯河市中心医院诊断患××病，后原告出院后多次找被告理赔，被告迟迟不予理赔，为维护合法权益，无奈诉至法院，请法院判决被告承担相应的法律责任。原告郭本力对自己提出的主张，向法庭提供以下证据：证据组一保险合同一份，用以证明2008年2月12日，在被告处投有合众幸福人生终身寿险（分红型）保险××病保险，保险金额为50,000元，保险年期至终身，交费年限20年，合同生效日期为2008年2月13日零时，每年保险费2745元，原告按期缴纳了保险费；证据组二出院证明、住院病历、医疗费票据，用以证明在保险期间内，2019年6月12日，原告因身体不适被诊断为心律失常，室上性心动过速，并进行手术治疗，手术名称为心脏射频消融术，花去医疗费42,265.80元；证据组三判例三份，用以证明与本案事实完全一样，××也与原告××一致，保险条款也与本案保险条款一致，××保险金的判决。针对原告郭本力提供的证据，被告合众人险公司的质证意见为：对证据组一的真实性无异议，但保险合同约定每年缴纳保险费，原告未提供按期交费的证据，故保险合同不确定是否处于有效的状态，××与原告诉称的××没有任何一项是相吻合的，不属于该合同的保障范围，该合同5-8页，该投保单有投保人本人签字，且已声明均已了解，保险合同不存在未尽到明确说明义务的事实；对证据组二真实性有异议，其不完整，应提供全套的报销手续，××完全不一致，不属于保障范围；对证据组三的真实性有异议，与本案无关联，我公司查询的处理意见是经过司法鉴定的处理方式来决定的。被告合众人险公司辩称，第一、原告的诉请没有事实和法律依据，保险合同合法有效，应当按照保险合同的内容来确定双方的权利义务关系；第二、原告诉称××不属于保险合同保险的范围之内，并且我公司已经对原告××是否符合保险××申请司法鉴定，××情况属于专业技术范围，法官作为法律专业人士，××诊断不具有专业性，应当委托有资质的鉴定机构出具鉴定意见，关于是否应当鉴定，我公司也提供了其他法院法官处理此种类型案件的规则，就是委托机构进行鉴定，我公司认为，在委托鉴定之前，无法审理，应等鉴定意见出来后再行开庭；第三、××保障范围不属于保险法第十七条说明义务的对象，并且在投保过程中，原告在投保书上签名，明确表示对合同条款尤其是合同除外责任条款予以了解，因此应驳回原告的诉讼请求。被告合众人险公司针对其辩称意见及对反驳原告郭本力的诉讼请求所依据的事实，向法庭提供以下证据：证据组一司法鉴定申请书、鉴定意见书各一份，用以证明本案应当通过司法鉴定来确定原告是否符合理赔条件，其他法院均是通过司法鉴定来判断的；证据组二投保单一份，用以证明关于保险条款及其他条款其已经尽到明确说明义务，保险条款合法有效；证据组三保险条款见合同21-42页，原告诉称的××不在保障范围之内；证据组四回访录音，证明原告对合同的保险条款均很清楚，××保障范围；证据组五判例，××是否符合约定时，依据司法鉴定作出处理意见，原告治疗医院不属于约定的治疗医院范围。针对被告合众人险公司提供的证据，原告郭本力的综合质证意见为：鉴定意见书不予认可，不属于最高院指导性意见，仅使用于个别法院采用的个别做法，不能认定，不属于认定事实的依据，投保单上虽有原告签字，××承保范围的记载，不能证明被告尽到了明确说明义务，关于保险公司尽到明确说明义务，凭其单方打印的格式文本，原告没有在投保单上见到关于任何条款的字迹以及保险公司对原告尽到说明义务的记载，被告所提供的保险条款系被告通用的条款，从条款上可以看出原告没有在条款上签字，关于什么赔什么不赔，没有明确约定，尤其是激光射频技术，对回访录音证明目的不予认可，录音内容是采取一问一答的方式，是保险公司单方实行问题，关于明确说明义务，从录音中是无法显示被告是如何进行解释说明的，且未做到原告是否能够理解，对判例不予认可，从判例中可以看出与原告××完全一样。根据双方当事人诉辩主张、意见及提供证据质证、认证情况，本院确认以下事实：1、2008年2月12日，原告郭本力在被告合众人险公司投保有合众幸福人生终身寿险（分红型）保险、××保险，保险费分别为每年2060元、685元，合众幸福人生终身寿险（分红型）保险金额为50,000元、××保险金额为50,000元，合同生效时间为2008年2月13日零时，原告郭本力在投保险后，每年连续交费至2019年；2、××保险条款中第2.4保险责任××保障（第23页/共42页）规定：“在保险期间内，我们承担如下保险责任：……被保险人自本附加合同保险责任生效之日或最后复效之日（以较迟者为准）起90天后初次发生且经本公司认可的医疗机构（见释义6.4）确诊患××（但因遭受意外事故导致的××不受此90天限制），××保险金’。”（五）冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）（第28页/共42页）“指为治疗严重的冠心病，实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其它非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围内。”；3、2019年6月12日，原告郭本力因“阵发性必悸2年，加重1月”且经诊断“心电图（2019.06.07我院急诊）：室上速，心率124次/分”入住漯河市中心医院治疗，入院诊断记载原告郭本力：“心律失常，室上性心动过速，××2级（中危）”，在治疗过程中，原告郭本力进行手术治疗，手术名称为“心脏射频消融术”，花费医疗费用42,265.80元，原告郭本力要求被告合众人险公司支付保险金，被告合众人险公司告知原告郭本力不符合××标准且也未在保险公司指定的医院进行治疗，不予给付保险金；4、对于保险条款的告知说明义务与理解，原、被告双方持对立意见，被告合众人险公司认为已尽到其明确告知与说明的义务；5、被告合众人险公司书面提出对原告郭本力的病情是××的理赔条件进行司法鉴定；6、经调解，原、被告双方未达成共识。上述事实，有当事人的陈述与自认、起诉状、申请书、身份证复印件、授权委托书、营业执照副本、法人身份证明、执业证件、出庭公函、住院证明、住院病历、医疗费用票据、保险单、保险合同、判例、庭审笔录等证据在卷佐证。本院认为，人身保险合同是以人的寿命或身体为保险标的的保险合同，是投保人与保险人约定当被保险人发生死亡、伤残、××或生存到约定的年龄、期限时保险人根据约定承担给付保险金责任的协议，××保险合同以被保险人因××需要医疗或造成残疾或收入损失等为保险责任的人身保险合同?，该合同系民商事合同的一种，理应受民商法的规范和调整。原告郭本力因患病入住漯河市中心医院进行治疗，治疗终结后，因理赔保险金问题未与被告合众人险公司达成一致，酿成纠纷，对此事实，原、被告双方均无异议，本院予以确认。本案争议的焦点为：被告合众人险公司拒绝理赔是否正当。首先，从本案事实看，《中华人民共和国保险法》第二条规定：“本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、××或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。”第十三条规定：“投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。”本案中，2008年2月12日，原告郭本力在被告合众人险公司投保“合众幸福人生终身寿险（分红型）”及“××”保险各一份，每年交纳保险费2745元，基本保险金额均为50,000元，被告合众人险公司书面向原告郭本力出具了相关保险凭证等，双方之间的保险合同依法成立并生效，应受法律保护；其次，从本案性质看，该法第十条规定：“保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。”第十四条规定：“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。”《中华人民共和国合同法》第六十条规定：“当事人应当按照约定全面履行自己的义务。”原告郭本力依约交纳了保险费，被告合众人险公司也进行了承保，故，依据上述法律规定，被告合众人险公司应当按照合同约定履行赔付保险金的义务；再者，从免责条款的效力上看，《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”第十三条规定：“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。”综合本案，被告合众人险公司辩称，原告郭本力××没有进行开胸手术不属于××理赔范围，系其公司免责范围不应当承担理赔保险金的责任，虽向法庭提供了合同范本，原告郭本力也在投保人栏内签章，但是，根据保险法第十七条及相关司法解释，保险人除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对免责条款的概念、内容及其法律后果等内容，以书面或口头形式向投保人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果，综合考虑免责条款内容的通俗程度、条款性质、投保习惯、投保人能力等因素，投保人郭本力仅在投保单上签名，没有书面明示其已经知悉条款内容，不足以证明保险公司尽到明确说明的义务，故该条款不产生效力；第四，从承保风险和合法性上看，关于本案，《中华人民共和国保险法》第三十条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”因此，依据上述法律规定及立法本意宗旨，关于原告郭本力××是否进行开胸手术，应当作出有利于原告郭本力的解释，被告合众人险公司拒绝理赔保险金明显不当，构成违约，况且又未加重其承担风险的责任；第五，从被保险人自身利益和投保目的看，原、被告双方存在保险合同关系及原告郭本力患病且进行了“激光射频术”均无异议，只是对原告郭本力没有采取开胸手术治疗××是否属于××保险责任范围存在争议，××保险条款规定“实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其它非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围内。”，××症状的解释和描述，××治疗方式的限制，限制了原告郭本力享有××治疗方式的选择权，按照社会经验法则，××并不会与某种具体的治疗方式相联系，对原告郭本力来说，××时，往往会结合自身的身体状况，××得到有效治疗的前提下，选择创伤小、死亡率低、并发症发生率低等的治疗方式，××保险金去采取被告限定的治疗方式，同时，随着我国医学技术的进步，外科手术向微创化发展，许多原先需要开胸或者开腹的手术，已被腔镜或者介入手术取代，××的保险期间往往很长甚至终身，因此，被告合众人险公司以原告郭本力投保时的治疗方式及入院医院来限定原告郭本力患××时的治疗方式不符合医学发展规律和时代进步要求，有违诚信的社会主义核心价值观基本理念；第六，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定：“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。”第六十五条第一款规定：“当事人对自己提出的主张应当及时提供证据。”《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条规定：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。”《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。”被告合众人险公司虽以其他类案为例书面提出对原告郭本力的病情是××的理赔条件进行司法鉴定，但因其未尽到最基本的举证责任，故，本院不予准许。努力让人民群众在每一个司法案件中感受到公平正义，是每位司法者的工作目标，从弘扬社会主义核心价值观、社会主义文明新风尚及传播社会主义法治精神的基本要求与理念出发，人民法院通过裁判的目的与宗旨在于为人民群众定分止争、化解矛盾、案结事了，并通过法庭的调解与释明，进一步防止矛盾激化、减少诉累，以节约司法资源，给社会提供一个正确的导向、良好信息及价值理念。秉持诚实信用、合理信赖、行为善意原则及恪守执业道德、行业规范，不仅是中华民族千年来的传统美德及社会提倡的正能量，而且也是以德治国、依法治国的基本要求，民商事活动及交易各方均要严格遵循这一原则，总之，不能给任何一方当事人传达一个错误信息，使其误认为只要提出主张、抗辩，就必然导致或者产生合同相对方履行、不履行、减轻或者免除其应承担责任、义务的法律后果。对于人民法院的裁判，当事人无论是否接受，但要体现司法的人性关怀及法律刚性下的人文温度。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十四条、第十七条、第三十条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条、第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第六十五条第一款，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条，最高人民法院《关于适用的解释》第九十条规定，判决如下：被告合众人寿保险股份有限公司河南分公司于本判决生效后十日内给付原告郭本力保险金50,000元。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1060元，减半收取530元，由被告合众人寿保险股份有限公司河南分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状正本一份及副本一式十份，上诉于河南省漯河市中级人民法院，并于上诉之日起七日内向河南省漯河市中级人民法院交纳上诉费，并将交费凭证交本院查验，逾期视为放弃上诉。期满不上诉，则本判决发生法律效力，双方当事人必须自觉履行，否则，本院将根据对方当事人的申请予以强制执行。当事人应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百三十九条的规定，权利人应在本案生效判决规定的履行期限满的最后一日起二年内向本院申请执行，逾期则视为放弃权利。审判员  张耀轩二〇一九年十一月二十九日书记员  刘二锋