石家庄铁路运输法院民 事 判 决 书（2019）冀8601民初1054号原告：何吉刚，男，1961年1月3日出生，汉族，住四川省巴中市巴州区。委托诉讼代理人：孟涛波，河北匡合律师事务所律师。被告：农银人寿保险股份有限公司河北分公司，住所地河北省石家庄市中山东路303号19层整层和11层A、B、C、D区域。负责人：杨树林，该公司总经理。委托诉讼代理人：贾军涛，河北正岩律师事务所律师。委托诉讼代理人：张简，该公司员工，住河北省石家庄市新华区。原告何吉刚与被告农银人寿保险股份有限公司河北分公司（以下简称农银人寿保险河北公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2019年9月6日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告何吉刚的委托诉讼代理人孟涛波、被告农银人寿保险河北公司的委托诉讼代理人贾军涛、张简到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告何吉刚向本院提出诉讼请求：1、请求法院依法判决被告支付原告保险理赔医疗费123096元，保险理赔伤残赔偿金320000元，共计443096元。2、本案诉讼费由被告承担。事实和理由:原告何吉刚由河北志信达人力资源服务公司派遣到定州市德强塑料加工厂工作，2018年3月13日，河北志信达人力资源服务公司在被告农银人寿保险河北公司为原告何吉刚投保了农银团体意外伤害保险一份，保险金额800000元，农银附加团体意外伤害医疗保险一份，保险金额300000元，赔付比例85%。保险合同生效时间2018年3月13日零时，保险合同效力终止时间2018年3月31日二十四时。2018年3月29日11时50分左右，何吉刚在定州市德强塑料加工厂承租的河间市双宇塑料有限公司厂房内进行粉料操作过程中造成右腕离断伤。何吉刚在河北省沧州市医结合医院住院20天，于2018年4月18日出院，花费手术费、药费等医疗费67698.12元。由于术后感染，转入北京朝阳中西医结合急诊抢救中心住院63天，于2018年6月19日出院，花费手术费、药费医疗费97120.95元。两次住院共花费手术费、药费医疗费164819.07元。河北志信达人力资源服务公司委托保定市法医鉴定中心对原告何吉刚的伤残进行了鉴定，2018年12月13日，保定市法医鉴定中心出具鉴定意见，鉴定原告何吉刚为六级伤残。2019年6月13日，中国人寿保险股份有限公司兰州市分公司理赔何吉刚医疗费20000元。事故发生后原告何吉刚向被告农银人寿保险河北公司提出理赔申请，被告于2019年4月19日书面通知原告拒赔，拒赔理由是原告何吉刚出现事故地点非本保单特约中指定的工作场所。投保人河北志信达人力资源服务公司与被告农银人寿保险河北公司在《团体人身保险保险单》特别约定（1）约定：“仅承担被保险人在工作时间、工作场所或因工作原因（包括上下班途中）造成的意外伤害事故责任，工作场所指人员清单备注栏中企业所在地点。”根据该特别约定，原告何吉刚因工作原因造成意外伤害事故，属于被告理赔范围，被告应当对原告进行赔偿，被告的拒赔理由不能成立。另外，特别约定中“工作场所指人员清单备注栏中企业所在地点。”但没有明确企业所在地点是指企业在工商登记机关登记的住所地点还是企业的生产经营地点。人员清单备注栏中也没有填写企业所在地点，只填写了工作单位名称。被告提供的是格式条款，根据《保险法》第三十条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人或受益人的解释。”据此，原告何吉刚认为特别约定中的工作场所应当包括企业的生产经营所在的地点。原告在生产经营所在地点因工作原因造成意外伤害事故，被告应当承担赔偿责任。原告诉请法院依法判决。被告农银人寿保险河北公司承认河北志信达人力资源服务公司以何吉刚为其员工的名义投保的事实，对于何吉刚在河间市双宇塑料有限公司受伤及治疗的事实无争议。但认为1、本案涉及的投保人与被保险人不具有保险利益，原告与河北志信达人力资源服务公司不存在劳动关系，因此，原告没有保险利益，我方有权解除保险合同；2、根据保单特别约定的内容，我方仅承担被保险人在工作时间、工作场所及工作原因造成的意外伤害事故的责任，且明确了工作场所是指人员清单备注栏中企业所在地点，应当是定州市德强塑料加工厂经营地点在定州市而不是原告工作时受伤的河间市双宇塑料有限公司所在的河间市；3、原告提交的伤残鉴定书鉴定结论不符合劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级4.2条晋级原则规定，应定为七级伤残；综上所述，我方认为原告的主张没有事实法律依据，请法院依法驳回何吉刚诉讼请求。本院认为，依法成立的合同，对当事人具有法律约束力，双方当事人均应按照合同约定行使权力、履行义务。2018年3月13日，投保人河北志信达人力资源服务公司为何吉刚向保险人农银人寿保险河北公司购买人身保险，农银人寿保险河北公司出具了保险单，河北志信达人力资源服务公司为何吉刚与农银人寿保险河北公司双方之间签订的人身保险合同系当事人真实意思表示，合法有效。该保险合同约定何吉刚为被保险人和生存保险金受益人，故何吉刚依法享有保险金请求权。首先，关于被保险人原告何吉刚出险事故是否属于本保单特别约定中的意外伤害事故。投保人河北志信达人力资源服务公司与被告农银人寿保险河北公司在《团体人身保险保险单》特别约定（1）约定：“仅承担被保险人在工作时间、工作场所或因工作原因（包括上下班途中）造成的意外伤害事故责任，工作场所指人员清单备注栏中企业所在地点。”该特别约定中的工作时间、工作场所、工作原因等三种应由被告承担意外伤害保险责任的情形，是一种并列关系，只要具备其中之一，而非三种情形同时具备被告才承担保险责任。原告何吉刚虽是在河间市双宇塑料有限公司内因粉料作业被机械将右手碰断，属于在工作时间因工作原因造成的意外伤害事故。对该事实被告也予以认可。因此，被保险人何吉刚在工作时间因工作原因造成意外伤害事故的情形符合保单特别约定，属于被告理赔范围，被告应当对原告进行赔偿。被告的抗辩意见不符合合同约定，本院不予采信。因此，何吉刚在工作时间因工作原因遭受意外伤害事故导致伤残，其要求被告给付何吉刚保险理赔医疗费及保险理赔伤残赔偿金符合保险合同约定。其次，被告认为何吉刚提交的伤残鉴定书鉴定结论不符合劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级4.2条晋级原则规定，应定为七级伤残的问题，2018年12月13日，保定市法医鉴定中心在对原告何吉刚的伤残进行了鉴定后出具的关于何吉刚司法鉴定意见书中“五、分析说明：根据外院检查右腕不全离断伤，再植术后，右腕骨多发骨折，右桡骨远端骨折，右腕关节功能丧失。右腕正中神经桡神经及尺神经损伤。右手功能障碍，部分瘫，肌力三级。根据（GB/T16180-2014）《劳动能力鉴定、职工工伤与职业病致残等级》（5.7.2.3、19）属七级、七级伤残，右手背植皮面积大于50平方厘米，（5.10.2.7）属十级伤残，根据晋级原则评定为六级伤残。六、鉴定意见：何吉刚损伤综合评定为六级伤残。”本院认为，本案《团体人身保险保险单》特别约定（2）中约定：“涉及伤残赔付需提供有鉴定资质机构出具的鉴定报告。”被告对保定市法医鉴定中心在关于何吉刚司法鉴定意见书真实性、合法性、关联性并无异议，但认为何吉刚伤残程度应定为七级伤残等意见无有效证据支持，本院不予采信。本院认定保定市法医鉴定中心关于何吉刚司法鉴定意见书对何吉刚伤残程度为六级伤残的鉴定结论符合合同约定、合法有效。第三、关于原告诉讼请求数额，何吉刚因右腕离断伤在河北省沧州市医结合医院住院20天，于2018年4月18日出院，花费手术费、药费等医疗费67698.12元。由于术后感染，转入北京朝阳中西医结合急诊抢救中心住院63天，于2018年6月19日出院，花费手术费、药费等医疗费97120.95元。两次住院共花费医疗费164819.07元。对此被告并无异议。投保人河北志信达人力资源服务公司与被告农银人寿保险河北公司签订的战略合作协议约定医疗费保险金额30万元的赔付比例是85%、意外伤害六级伤残保险金额80万元的赔付比例为40%。被告应赔付医疗费应减去2019年6月13日，中国人寿保险股份有限公司兰州市分公司已理赔何吉刚医疗费20000元。故原告要求被告赔付医疗费为（164819.07－20000）×85%＝123096元；原告要求被告赔付伤残赔偿金为800000×40%＝320000元，以上两项共计443096元。综上所述，原告何吉刚要求被告农银人寿保险河北公司按照保险合同约定支付何吉刚保险理赔医疗费123096元及保险理赔伤残赔偿金320000元，共计保险金443096元的诉讼请求，符合合同约定和法律规定，本院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十二条第五款、第十三条、第十四条、第二十二条、第三十条、第三十一条及《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定，判决如下：被告农银人寿保险股份有限公司河北分公司于本判决生效之日起十日内给付原告何吉刚保险金443096元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费7946元，减半收取计3973元，由被告农银人寿保险股份有限公司河北分公司负担（于本判决生效后七日内交纳）。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于石家庄市中级人民法院。并于上诉期限届满之日起七日内预交上诉费并提交缴费收据原件（收款单位：河北省石家庄市中级人民法院，账号：62×××47，开户银行：河北银行华兴支行）。逾期不交也不提出缓交申请的，按自动撤回上诉处理。审判员 宋 军二〇一九年十一月一日书记员 尹云婷