文书内容湖南省衡山县人民法院民 事 判 决 书（2019）湘0423民初836号原告：衡山县人民医院，住所地湖南省衡山县开云镇白石巷7号。法定代表人：刘望，院长。委托诉讼代理人：周志军，湖南华方律师事务所律师。被告：中华联合财产保险股份有限公司衡阳中心支公司，住所地衡阳市蒸湘区衡邵路107号。法定代表人：马雪平，经理。委托诉讼代理人：罗彦栋，男，中华联合财产保险股份有限公司衡阳中心支公司职员。委托诉讼代理人：黄英华，男，中华联合财产保险股份有限公司衡阳中心支公司职员。原告衡山县人民医院与被告中华联合财产保险股份有限公司衡阳中心支公司（以下简称：中华联合财保衡阳公司）保险合同纠纷一案，本院于2019年8月13日立案后，依法适用简易程序于2019年10月15日公开开庭审理了本案。原告衡山县人民医院的委托诉讼代理人周志军、被告中华联合财产保险股份有限公司衡阳中心支公司的委托诉讼代理人罗彦栋、黄英华到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告衡山县人民医院向本院提出诉讼请求：判令被告中华联合财保衡阳公司支付原告医疗保险理赔款250000元。事实与理由：2017年10月，原告衡山县人民医院与被告中华联合财保衡阳公司签订了《医疗责任保险合同》，原告向被告投保了医疗责任保险，约定保险期限为2017年11月1日至2018年10月31日，每人每次事故赔偿限额250000元，年累计赔偿限额1200000元，保费297600元。2018年2月8日，原告医院接诊患者彭合成，患者被诊断为十二指肠球部溃疡穿孔，于2018年2月9日在原告医院行全麻十二指肠球部溃疡穿孔修补术+胆囊切除术+腹腔清洗引流术，术后患者出现十二指肠球部溃疡修补术后漏，于2018年2月13日转衡阳市中心医院并再次在全麻下进行十二指肠球部溃疡术后穿孔修补及腹腔清洗引流术，后因血培养查出鲍曼氏不动杆菌引起发热及全身感染，多器官功能衰竭，于2018年2月21日从衡阳市中心医院出院后死于家中。经衡阳医学会鉴定，此次医疗事件为一级甲等医疗事故，医方负主要责任。后经衡山县卫生和计划生育局主持调解，双方达成赔偿协议，由原告医院赔偿患者家属各项损失348156元。事后，原告医院要求被告中华联合财保衡阳公司理赔250000元，但被告以有关赔偿项目不能认定为由不同意原告的赔偿要求，双方未能达成一致意见，产生纠纷，原告只好起诉，请求法院依法判决。被告中华联合财保衡阳公司辩称：彭合成因医疗事故死亡，原告医院负主要责任，被告公司对此没有异议；本案保险公司并未拒赔，诉讼费保险公司不予以承担；本次事故医方负主要责任，根据保险合同约定，保险公司只承担70%的赔偿责任，精神抚慰金不予赔偿，部分赔偿标准过高，请求法院依法核减；根据特别条款约定，整个事故的免赔额是5%。原、被告双方围绕自己的诉讼请求提交了证据，本院依法组织双方当事人进行了证据交换和质证。对双方当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下:原告提交的证据5系医疗费票据，被告对其中白蛋白收据以及多粘菌素用药提出异议，因白蛋白提交的是收费票据、多粘菌素提供的是证明，无正式发票且无医嘱和鉴定意见，故本院对上述两项用药不予认可。对被告提交的医疗责任保险条款，原告抗辩在双方签订保险合同时并没有收到医疗责任保险条款，被告亦未能在限定的期限内向法庭提供原告签收过案涉医疗责任保险条款的证据，故本院对被告提交的医疗责任保险条款不予认可。对原告提交的关于彭合成赔偿计算项目和标准，被告方未签字认可，系原告单方制作，本院不予采信，但对原告方按患者家属因医疗事故所受损失的80%进行赔偿这一事实予以认可。根据原、被告的当庭陈述和经庭审质证的证据，本院认定事实如下：2017年10月，原告向被告投保医疗责任保险并向被告交纳了297600元保费，被告向原告出具了《医疗责任保险保险单》，保险单载明：保险期限为2017年11月1日零时起至2018年10月31日二十四时止，保险费合计人民币贰拾玖万柒仟陆佰元整，特别约定：“1、保险人在投保人缴清保费且本保单生效后开始承担保险责任。2、本保险累计赔偿限额为120万元，每人每次事故赔偿限额为25万元。3、本保单每次事故医疗费用绝对免赔额为2000元或责任损失金额的5%，两者以高者为准。4、……。5、发生涉及人身伤害保险事故，保险人参照出险地社会基本医疗保险规定的范围、项目和标准，在合同约定的赔偿限额内计算医疗费用赔款。6、……。7、经卫生行政部门确认属于保险责任的案件保险公司在其保险责任范围内进行赔付。……”。2018年2月8日，患者彭合成因病在原告医院进行治疗并发生医疗事故，后死于家中，经鉴定为一级甲等医疗事故，医方负主要责任。2018年9月7日经衡山县卫生和计划生育局主持调解，原告与患者家属达成赔偿协议，由衡山县人民医院赔偿患者家属各项损失（包含使用白蛋白5808元和多粘菌素用药的费用29000元）的80%即348156元。本院认为，本案系保险合同纠纷。被告向原告出具的《医疗责任保险保险单》系双方真实意思的表示，且不违背法律或社会公共利益，在原告按约向被告支付贰拾玖万柒仟陆佰元保险费后，《医疗责任保险保险单》对原、被告具有拘束力。案涉彭合成医疗事故发生后，原告医院与患者家属达成医疗事故赔偿协议，由原告医院赔偿患者家属各项损失的80%即348156元，《彭合成医疗纠纷协议》系在衡山县卫生和计划生育局主持下所达成，是医院和患者家属真实意思的表示，不违反法律规定，本院予以确认。彭合成因案涉医疗事故死亡，给患者家属精神上带来最大痛苦，故对被告保险公司的精神抚慰金不应赔偿的抗辩主张不予支持。案涉彭合成医疗事故发生在保险期内，根据《医疗责任保险保险单》特别约定“7、经卫生行政部门确认属于保险责任的案件，保险公司在其保险责任范围内进行赔付”，原告在该次医疗事故中负主要责任，根据本案的案情并充分尊重当事人意思自治，本院酌情认定由原告医院承担涉案医疗事故75%的责任。故本次医疗事故原告应支付的赔付款金额可以认定为300290.25元{[348156元÷80%-34808元（白蛋白和多粘菌素用药）]×75%}。根据《医疗责任保险保险单》特别约定“2、本保险累计赔偿限额为120万元，每人每次事故赔偿限额为25万元。”的约定，每次事故赔偿限额250000元，再根据《医疗责任保险保险单》特别约定“3、本保单每次事故医疗费用绝对免赔额为2000元或责任损失金额的5%，两者以高者为准。”的约定，每次事故绝对免赔额为2000元或责任损失金额的5%，两者以高者为准，因此中华联合财保衡阳公司应当向衡山县人民医院支付的保险理赔款为237500元（250000元-250000元×5%）。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条之规定，判决如下：被告中华联合财产保险股份有限公司衡阳中心支公司在本判决生效后十日内给付原告衡山县人民医院保险金237500元。被告如未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5050元，适用简易程序减半收取2525元，由被告中华联合财产保险股份有限公司衡阳中心支公司负担2399元，由原告衡山县人民医院负担126元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖南省衡阳市中级人民法院。审判员  杨文龙二〇一九年十一月十日法官助理袁诚书记员杨斌            校对责任人：杨文龙                     打印责任人：杨  斌      附相关法律条文：《中华人民共和国保险法》第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第二十二条保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。保险人按照合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。