安徽省芜湖市镜湖区人民法院 民 事 判 决 书 （2011）皖0202民初11210号 原告：丁长富，男，1966年9月13日出生，汉族，木工，住安徽省芜湖市经济技术开发区。 委托诉讼代理人：李长志，安徽春蓝律师事务所律师。 委托诉讼代理人：张文英，安徽春蓝律师事务所律师。 被告：芜湖市第五人民医院，住所地安徽省芜湖市镜湖区赭山东路3号，统一社会信用代码12340200485125388W。 法定代表人：林丙来，院长。 委托诉讼代理人：金坚，该院医患沟通办主任。 委托诉讼代理人：胡云霞，安徽鸠兹律师事务所律师。 原告丁长富诉被告芜湖市第五人民医院（以下简称芜湖五院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年9月12日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告丁长富及其委托诉讼代理人李长志，被告芜湖五院的委托诉讼代理人金坚、胡云霞到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告丁长富向本院提出诉讼请求：判决被告向原告赔偿128212.2元（其中医疗费50004元、营养费30元/天×150天=4500元、住院伙食补助费30元/天×130天=3900元、护理费120元/天×180天=21600元、误工费150元/天×180天=27000元、残疾赔偿金34393元/年×20年×10%×50%=34393元、精神损害抚慰金6000元、交通费1000元、鉴定费770元＋2000元=2770元，前述费用的残疾赔偿金和和鉴定费2000元应由被告全部承担，其他费用由被告承担80%，合计128212.2元）。事实和理由：2018年7月3日，原告不慎被切割机割伤左拇指而至被告处就诊住院，后被告取原告的肢趾骨为原告再造拇指，但因被告的过错导致原告左足拇趾近节约1/2以远缺失。经鉴定，原告伤残等级为十级，被告存在医疗过错，且过错医疗行为与原告受伤之间存在直接因果关系，原因力为主要原因力。被告除了承担部分医疗费用外，就赔偿问题一直未与原告妥善解决。为维护原告的合法权益，特诉至法院，请求依法判决支持原告的诉讼请求。 被告芜湖五院辩称：1、原告治疗原发疾病的医疗费用应予扣除，原告欠被告的医疗费用，也应在本案中一并结算。2、原告部分诉请过高，部分诉请无事实和法律依据。3、原告因伤至被告处就诊，鉴定报告中认为引起的足趾损失具有合理性，被告方不存在过错，原告的残疾赔偿金不应由被告承担。4、原告主张80%的参与度过高，被告不认可。 本院经审理认定事实如下：2018年7月3日，原告因“切割伤致左拇指疼痛出血畸形1小时”入被告五院住院治疗，入院诊断为：1、左拇指指间关节以远毁损性完全离断伤伴缺损；2、左拇指近末节指骨粉碎性骨折伴缺损。2018年7月9日，被告为原告在全麻下行左拇指清创术＋取骨植骨术＋游离同侧踇甲瓣再造拇指术＋取皮植皮术＋血管神经吻合术。术后再植指体成活，桡侧小创面未愈合，左中第一趾供瓣区植皮坏死，左髂骨取骨处创面可见液性渗出，边缘稍红肿，同年7月25日在全麻下行左足第一趾清创术，鉴于创面愈合延迟，避免再次因皮瓣不成活或植皮坏死需再次手术，原告及家属要求行第一趾残修术，趾腹组织覆盖创面。左髂骨取骨处清创再次缝合，术后安返病房，予以抗感染换药等对症治疗。2018年8月3日，原告要求出院，告知注意事项，按自动出院处理。出院诊断：1、左拇指指间关节以远毁损性完全离断伤伴缺损；2、左拇指近末节指骨粉碎性骨折伴缺损。出院医嘱：1、保护患指，忌烟酒及辛辣饮食；2、定期换药，术后14天拆线；3、定期复查X射片，待骨折愈合后拔除克氏针；4、必要时抗感染治疗；5、指导功能锻炼，必要时康复治疗；6、门诊随诊。本次住院期间医疗费35807.2元，由原告支付，已报销15336.23元。2018年8月16日，原告因“左拇指取骨再造术后39天”再次住被告芜湖五院住院治疗，于同年10月15日出院，入、出院诊断均为：1、左拇指再造术后感染；2、左髂部感染。出院医嘱：1、加强患肢屈伸功能锻炼；2、建议行再造左拇指取骨植骨术；3、随诊。本次住院期间医疗费23313.47元，原告预交5750元，欠费17563.47元。2018年11月21日，原告第三次入被告芜湖五院处住院治疗，于2019年1月9日出院，入、出院诊断均为：1、左髂部脓肿；2、左髂骨慢性骨髓炎；3、左髂骨取骨术后；4、肝血管瘤；5、慢性胆囊炎。出院医嘱：1、建议休息，适当行患肢功能锻炼；2、继续口服抗炎治疗，定期复查肝肾功能；3、出院后2、4、6、8、12周来院复查；4、我科随诊。本院住院期间医疗费18323.89元，其中医保统筹支付8447.12元，欠费9876.77元。2018年11月7日，原告委托安徽广济司法鉴定所对其伤残等级进行法医学鉴定。2018年12月11日，安徽广济司法鉴定所出具鉴定意见：被鉴定人丁长富左拇指指间关节以远毁损性完全离断伤伴缺损、左拇指近末节指骨粉碎性骨折伴缺损，现遗有左足拇趾近节约1/2以远缺失，即“足功能丧失分值≥10分”，伤残等级评定为十级。原告为此支付鉴定费770元。原、被告就赔偿事宜协商未果，遂成讼。 另查明：1、2019年1月14日，芜湖经济技术开发区万春街道金华社区出具证明，载明该社区居民丁长富户房屋已拆迁，现租住在万春新苑Ｂ区，长年在外从事木工工作。2、本案立案前，经原、被告共同申请，本院依法委托安徽皖医司法鉴定中心就被告对原告的医疗行为是否存在过错、原告是否构成伤残、被告的医疗行为与原告的伤残之间有无因果关系、医疗行为的参与度进行鉴定。2019年7月27日，安徽皖医司法鉴定中心出具法医临床鉴定书，其分析说明中记载：1、关于医疗过错的分析：原告原发损伤后至被告处住院治疗，检查、诊断符合规范，原告的损伤具有手术指征，选择的取自体组织再植术具有积极的临床价值，有利于患者，该术式可造成原告健康正常组织损伤，由此引起的足趾损伤具有合理性、不存在医疗过错。至于再植术后效果并非唯一确定，临床上存在失活情形，对于再植术后异常应具体分析其原因力。本案院方髂骨取材术周围软组织感染并培养出“铜绿假单胞菌”，再造拇指存在感染、足趾供瓣区存在感染，其多发术区感染，无法排除由医疗行为所致，不排除与术中耗材器械等感染管理存在关联，被告对此感染的发生存在过错。对于足拇指取材后制皮坏死，局部感染，为治疗骨外露在患者同意确认下，选择截骨皮瓣包埋术，该手术操作规范、效果明确，手术本身不存在规范的违反。2、关于因果关系的分析：基于上述判断，原告丁长富多发术区感染的发生，与手术存在密切关联，判断被告芜湖五院对丁长富的医疗行为与丁长富术后感染存在直接因果关系；而其足趾供瓣区感染影响制皮成活，出现坏死，直到影响截趾术，如此因果传递，出现其足拇指远节骨性缺失，判断现有足拇指远节骨性缺失与被告医疗行为存在间接因果关系。3、关于原因力分析：构成取髂骨术后局部软组织感染的原因力为无菌管理，对此原因力判断为完全程度，基于感染发展存在个体抗病能力的影响，建议原因力评价为主要原因力；而对于足趾缺失功能丧失的原因力构成包括：一方面是原发损失因治疗需要导致的软组织部分缺乏影响该足趾感觉、关节活动功能；另一方面是供瓣区感染、制皮坏死后先选择的足趾截骨术。而其中足趾截骨术本身并不存在过错，主要与植皮术后“感染”、“坏死”关联，坏死发生不属于难以避免情形。因原发损伤治疗需要出现的足趾创面形成，但创面并发感染，对于“感染”的发生，“创面”构成前提条件；为治疗感染等异常采取截趾术具有积极性，故分析认为医疗行为对此参与度为同等原因力程度。综上分析，建议对于足趾部分缺失结果的原因力构成中，过错医疗行为的原因力为同等原因。4、关于医疗损害后果分析：原告丁长富在左足第一趾近节指骨1／2以远截趾术后，评定其伤残等级为十级，首次拇指再造术供皮不影响左足趾伤残等级评定；病程中取髂骨术周围软组织感染持续抗感染治疗增加医疗费用及病程延长和增加的相应痛苦。综上所述，作出鉴定意见：1、被告芜湖五院对原告取髂骨术后周围软组织感染的发生预防不足，存在医疗过错；且过错医疗行为与该感染的发生、治疗等后果之间存在直接因果关系，原因力为主要原因力；2、被告芜湖五院对原告丁长富足趾缺失的发生，医疗行为存在不足，不足医疗行为与足趾截骨术之间存在间接因果关系，原因力为同等原因力；3、原告丁长富在左足第一趾近节指骨1／2以远截趾术后的伤残等级为十级；病程中取髂骨术周围软组织感染持续抗感染治疗增加的医疗费用及病程延长和增加的相应痛苦。原告为此支付鉴定费2000元，被告为此支付鉴定费4700元。 以上事实，有原、被告提交的身份证复印件、户口簿复印件、事业单位法人证书、医疗执业机构许可证、出院记录、医疗费票据、医疗费用药清单、预交金收据、安徽广济司法鉴定所司法鉴定意见书及鉴定费发票、安徽皖医司法鉴定中心法医临床鉴定书及鉴定费发票、社区证明、欠费明细等书面证据及双方当事人的陈述在卷佐证，本院予以确认。 本院认为：一、原告因“切割伤致左拇指疼痛出血畸形1小时”入被告芜湖五院处住院治疗，原告入院后，被告在完善相关检查后在全麻下行左拇指清创术＋取骨植骨术＋游离同侧踇甲瓣再造拇指术＋取皮植皮术＋血管神经吻合术，术后出现感染后行左足第一趾清创术，并在此后两次住院治疗，有住院病历予以证实，原告与被告芜湖五院之间的医患关系成立。经本院委托安徽皖医司法鉴定中心鉴定，被告芜湖五院对原告施行的医疗行为存在预防不足的医疗过错，该医疗过错与原告感染的发生、治疗具有直接因果关系，为主要原因力；被告芜湖五院与原告足趾截骨术之间存在间接因果关系，为同等原因力。综上，结合司法鉴定意见书确定的责任比例与本案实际情况，本院认定对原告所受损失的责任承担作如下认定：残疾赔偿赔偿金由原告自行承担50%，被告芜湖五院承担50%；其他损失由原告自行负担30%，被告芜湖五院负担70%。二、原告的具体损失，本院认定如下：（一）医疗费43661.21元。安徽皖医司法鉴定中心的鉴定意见书指出，原告的损伤具有手术指征，被告五院取自体组织再植术具有积极的临床价值，有利于原告，该期间系治疗原告自身疾病产生的费用，依法应予扣除，考虑现无法具体区分治疗自身疾病的费用和感染后发生的费用，本院酌情在第一次住院期间的医疗费用中扣减10000元，原告第一次住院期间报销的费用15336.23元并非原告实际损失，也应在本案中予以扣除；第三次住院期间的医保统筹支付费用，现理也应予以扣除。据此，本院按35807.2元－15336.23元－10000元＋23313.47元＋18323.89元－8447.12元计算医疗费为43661.21元；（二）营养费4500元。原告自2018年7月3日受伤至2019年1月9日第三次出院，共计190天，酌情扣除原告治疗自身疾病的期间20天，尚有170天，原告主张150天，低于上述期限，本院予以确认，按30元/天计算为4500元；（三）住院伙食补助费3600元。原告三次住院共计140天（31天＋60天＋49天），酌情扣除原告治疗自身疾病的期间20天，尚有120天，按30元/天计算为3600元；（四）护理费19200元。安徽省2018年居民服务业平均工资为123.48元/天（45070元/年÷365天/年），原告按120元/天主张护理费低于上述标准，本院予以确认，按原告主张的180天扣除20天即160天计算为19200元；（五）误工费24000元。原告从事木工工作，安徽省2018年建筑业平均工资为166.53元/天（60785元/年÷365天/年），原告按150元/天主张误工费低于上述标准，本院予以确认，按原告主张的180天扣除20天即160天计算为24000元；（六）残疾赔偿金68786元。原告的伤情构成十级伤残，被告的不足医疗行为与原告足趾截骨术之间存在间接因果关系，对原告的残疾赔偿金，被告应予赔偿，按34393元/年×20年×10%计算为68786元；（七）精神损害抚慰金5000元，由本院酌定；（八）交通费1000元，由本院酌定；（九）鉴定费770元，该费用为原告申请伤残等级鉴定的费用，本院委托安徽皖医司法鉴定中心支出的鉴定费用，本院在诉讼费用中列明。上述各项损失合计170517.21元，由原告自行承担64912.36元[（170517.21元－68786元）×30%＋68786元×50%]，由被告赔偿原告105604.85元[（170517.21元－68786元）×70%＋68786元×50%]。原告尚欠被告医疗费27440.24元（17563.47元＋9876.77元），为避免讼累，本案一并予以处理，视为被告的垫付，在上述赔偿款项中扣除后，被告芜湖五院仍应赔偿原告78164.61元（17563.47元元－27440.24元）。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第二十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第二款、第十九条第一款、第二十条、第二十一条第一款、第二款、第二十二条、第二十三条第一款、第二十四条、第二十五条第一款之规定，判决如下： 被告芜湖市第五人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告丁长富各项损失计78164.61元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本案案件受理费减半收取1405元，由原告丁长富负担530元，被告芜湖市第五人民医院负担875元（案件受理费原告丁长富已预交，被告芜湖市第五人民医院于支付上述款项时一并给付原告丁长富875元）；鉴定费6700元（已交至鉴定单位），由原告丁长富负担1500元，被告芜湖市第五人民医院负担5200元（鉴定费原告丁长富预交2000元，被告芜湖市第五人民医院预交4700元，被告芜湖市第五人民医院于支付上述款项时一并给付原告丁长富500元）。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于安徽省芜湖市中级人民法院。 审判员  秦山成 二〇一九年十一月十八日 书记员  石 冉 附：本案适用法律条款 《中华人民共和国侵权责任法》 第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。 第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。 第二十六条被侵权人对损害的发生也有过错的，可以减轻侵权人的责任。 第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。 《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》 第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。 受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。 …… 第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。 …… 第二十条误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。 误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。 受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。 第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。 护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。 …… 第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。 第二十三条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。 …… 第二十四条营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。 第二十五条残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。 ……