湖南省岳阳县人民法院民 事 判 决 书（2019）湘0621民初2481号原告：熊沙龙，男，1964年07月18日出生，汉族，岳阳县人，住岳阳县。委托诉讼代理人：易旭峰，湖南湘杰律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司湖南分公司，住所地长沙市芙蓉区韶山路178号中国人寿大厦。负责人：刘霞，总经理。委托诉讼代理人：李文慧，湖南天朋律师事务所律师委托诉讼代理人：刘政，男，1986年08月12日出生，汉族，住岳阳市岳阳楼区。原告熊沙龙与被告中国人寿保险股份有限公司湖南分公司（以下简称“保险公司”）人身保险合同纠纷一案，本院2019年10月28日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告熊沙龙及其委托诉讼代理人易旭峰，被告保险公司的委托诉讼代理人李文慧、刘政到庭参加诉讼。本案现已审理终结。熊沙龙向本院提出诉讼请求：请求人民法院判令由被告保险公司支付原告保险金15万元。事实与理由：2018年9月3日，原告熊沙龙在被告保险公司购买了大众卡Ａ的意外保险两份，保单号为：1144430051980424和1144430051980118。原告熊沙龙向被告保险公司缴纳了两份保单的保险费240元，约定投保人为熊沙龙，被保险人为熊沙龙，保险金额为75000元，其中意外伤害保险金5万元，医疗保险金为0.5万元，机动车意外保险金为2万元。保险期限为2018年09月04日至2019年09月03日。2018年12月16日，屈金林驾驶湘Ｆ×××××小车沿岳阳县荣家湾镇城南路由东向西行驶，行驶至城南路与天鹅路交叉处往东20米处时，从前方车辆右侧超车，遇原告熊沙龙驾驶的车辆发生碰撞，造成原告熊沙龙受伤的交通事故。事故发生后原告经岳阳市二医院住院治疗，用去医药费37250元。原告熊沙龙的伤情经岳阳市维正司法鉴定中心鉴定为拾级伤残，经多次协商无法达成一致意见，原告为了维护自己的合法权益，遂诉诸法院，请求人民法院依法处理。被告保险公司辩称，原告熊沙龙未向被告保险公司申请理赔，直接向人民法院起诉没有依据。被告保险公司已经尽到了提示说明的义务。即使原告熊沙龙的诉求符合理赔范围和条件，原告主张的理赔金过高，请人民法院依法判决。原告熊沙龙为了支持其诉讼请求，向本院提供如下证据：证据一、原告身份证复印件，拟证明原告诉讼的主体资格；证据二、中国人寿保险股份有限公司互联网短险销售电子保险凭证一份，拟证明原告熊沙龙在被告保险公司购买了人身保险合同两份。证据三、岳阳市维正司法鉴定所司法鉴定意见书，拟证明原告的受伤程度，达到了合同约定的条件；证据四、岳阳县公安局交通警察大队道路交通事故认定书，拟证明原告熊沙龙是因意外的机动车交通事故所受伤。被告保险公司对原告熊沙龙所提供证据的质证意见如下：对证据一没有异议。对证据二的三性没有异议，但对原告熊沙龙诉称的已购买了两份保单，所以必须提供证据。对证据三的三性有异议，是原告方单独委托进行鉴定的，该份证据定残的是参照人体自行分节进行鉴定的，原告不具备分级的伤残程度，鉴定意见书第三页有相矛盾的地方，故申请对该鉴定结论进行重新鉴定。对证据四的三性没有异议，对证明目的有异议，原告熊沙龙诉称的是骑电动车而不是机动车。被告保险公司为了支持其答辩意见，向本院提供证据如下：证据一、保险凭证，拟证明原告购买的保险合同的内容和基本保险金额、保险的免赔额、赔付的比例以及保险条款；证据二、保险条款、《人身保险伤残评定标准（行业标准）》，拟证明保险条款的内容及条款中的约定；原告熊沙龙对被告保险公司所提供证据的质证意见是：对证据一，原告熊沙龙购买保险属实，被告保险公司也只提供了保单，原告熊沙龙到现在未收到任何凭单了。原告熊沙龙发生事故后向总部反映，总部一直说找市公司，但是市公司一直没有给我回信。对于保单的真实性没有异议，对于保单上的免责义务没有在保单中体现，作为原告熊沙龙也没有签字。对证据二，对保险条款三性没有异议，对于关联性有异议，被告没有对原告方告知和说明，对于免责条款和限制被告的赔付比例没有告知原告。本案在审理过程中，被告保险公司认为原告熊沙龙所提供的鉴定意见书系原告熊沙龙自行委托鉴定机构所作出的鉴定，定残适用标准错误，向本院提出重新鉴定。通过本案的庭审，结合双方当事人的陈述，本院对双方当事人所提供的证据认证如下：原告熊沙龙所提供的证据一、证据二、证据四，因被告保险公司对其真实性没有异议，本院均予以认证。对证据三，该鉴定结论系岳阳县公安局交通警察大队委托有鉴定资质的单位和有鉴定资质的人员所作出的而且与岳阳县公安局交通警察大队所勘查和认定的交通事故相符，被告保险公司的异议不能成立，本院对该证据予以认证。被告保险公司要求对伤情重新鉴定，没有法律依据且属于对司法资源的浪费，故本院对被告保险公司要求重新鉴定的申请不予以支持。被告保险公司所提供的证据一、证据二，因原告熊沙龙对其真实性没有异议，本院予以认证。根据本院所采信的证据，结合双方当事人的庭审陈述，本院对本案的基本事实确认如下：2018年09月03日，原告熊沙龙在被告保险公司购买了大众卡Ａ的意外保险两份，保单号为：1144430051980424和1144430051980118。原告熊沙龙共缴纳了保险费240元，约定投保人为熊沙龙，被保险人为熊沙龙，每份保单的保险金额为75000元，其中意外伤害／伤残保险金5万元，医疗保险金为0.5万元，机动车意外保险为2万元。保险期限为2018年09月04日至2019年09月03日。2018年12月16日，案外人屈金林驾驶湘Ｆ×××××小车沿岳阳县荣家湾镇城南路由东向西行驶，行驶至城南路与天鹅路交叉处往东20米处时，从前方车辆右侧超车，遇原告熊沙龙驾驶的车辆发生碰撞，造成原告熊沙龙受伤的交通事故，事故发生后原告熊沙龙被送住岳阳市二医院和岳阳县人民医院住院治疗，累计住院105天用去医药费37250元。2018年12月28日，岳阳县公安局交通警察大队下达了岳县公交（认）字（2018）第1216号道路交通事故认定书，认定屈金林负事故的主要责任，熊沙龙负事故的次要责任。2019年06月06日，原告熊沙龙的伤情经岳阳县公安局交警大队城关中队委托岳阳市维正司法鉴定所鉴定，结论是熊沙龙于2018年12月17日因车祸致右肩巨大冈上、冈下肌腱撕裂（不可修复）、右肩前下孟唇损伤、右肱骨大结节撕脱性骨折、右肩粘连性关节囊炎，致左肩关节活动度丧失32.6%。其伤残程度评定为拾级伤残。误工期为120天、护理期为60天、营养期60天。事故发生后，原告熊沙龙多次与被告保险公司协商而没有达成协议。原告熊沙龙诉诸本院，要求依法处理。本院认为：原告熊沙龙与被告保险公司所签订保险合同系双方真实意思表示，不违反法律规定，系有效合同。原、被告双方均应按合同的约定严格履行自己的义务。原告熊沙龙作为投保人已向被告保险公司交纳了两份保单的保费，至此，原告熊沙龙已完全履行了自己的义务。该保险条款系格式合同，约定被保险人意外伤残保险金5万元，但保单上没有约定伤残等级赔偿标准，也无证据证明通过其他方式告知原告熊沙龙和提请原告熊沙龙注意免除或限制其责任的条款，故被告保险公司应当在保险限额内足额给付原告熊沙龙10万元。被告保险公司主张依据《人身保险伤残评定标准》按该标准对功能和残疾进行分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，第十级对应的保险金给付比例为10%,每级相差比例为为10%。原告熊沙龙构成十级伤残并据此保险金给付比例为10%。本院认为，《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。保险公司所主张前述条款对其在赔偿限额内的责任进行限制，属于限制保险公司赔偿责任的责任免除条款。保险公司应当对该责任免除条款尽到提示和明确说明义务。对此，被告保险公司未提交证据予以证实。原告熊沙龙所诉称的相应的免责条款在本案中不产生效力的理由正当，本院予以采纳。对意外伤害医疗保险金0.5万元，原告熊沙龙住院和门诊共花费医疗费37250元，扣除100元免赔按80%计算，保险公司仍应当在保险限额内足额给付原告熊沙龙1万元。对机动车意外伤害保险金额，因案外人屈金林与原告熊沙龙发生了交通事故已被岳阳县公安局交通警察大队所确认并下达了交通事故认定书，故被告保险公司应当在保险限额内足额给付4万元。综上所述，被告保险公司应在保险范围内给付原告熊沙龙保险金15万元。据此，依据《中华人民共和国合同法》第三十九条、第六十条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条规定，判决如下：由被告中国人寿保险股份有限公司湖南分公司给付原告熊沙龙保险金15万元。上述款项限被告中国人寿保险股份有限公司湖南分公司本判决生效之日起十日内支付至本院指定账户（户名：岳阳县人民法院，开户行：华融湘江银行股份有限公司岳阳县支行，账号：80×××72）。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延期间的债务利息。案件受理费3300元，减半收取1650元，由被告中国人寿保险股份有限公司湖南分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状并按对方当事人的人数提供副本，上诉于湖南省岳阳市中级人民法院。审判员  胡寒梅二〇一九年十一月二十六日书记员  许伟君附相关法律条文：《中华人民共和国合同法》第三十九条采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方主义免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助保密等义务。《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险按照约定的时间开始承担保险责任。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；为作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。