广东省佛山市禅城区人民法院民 事 判 决 书（2018）粤0604民初3448号原告：卢忆然，女，汉族，1987年12月17日出生，住佛山市禅城区，原告：卢国荣，男，汉族，1983年4月18日出生，住佛山市禅城区，委托诉讼代理人：卢忆然，基本情况同上。原告：卢根胜，男，汉族，1962年3月12日出生，住佛山市禅城区，委托诉讼代理人：罗柱光，男，汉族，1987年5月27日出生，住广东省佛山市禅城区，系卢根胜的女婿。原告：卢开女，女，汉族，1958年11月22日出生，住佛山市禅城区，委托诉讼代理人：罗桂显，男，汉族，1987年3月3日出生，住广东省佛山市禅城区，系卢开女的儿子。被告：佛山市第一人民医院，住所佛山市禅城区岭南大道北81号，统一社会信用代码124406004560737936。法定代表人王跃建。委托诉讼代理人：张春，广东连通律师事务所律师。委托诉讼代理人：李文心，广东连通律师事务所律师。原告罗顺衿、卢国荣、卢忆然、卢根胜、卢开女诉被告佛山市第一人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年2月6日立案受理后，依法适用简易程序分别于2018年3月13日、2019年11月22日公开开庭进行了审理。原告及其委托代理人、被告的委托代理人到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：一、被告向五原告赔偿损失1253943元（卢某的医疗费25000元、死亡赔偿金753686元、丧葬费41433元；罗笋的医疗费3970元、死亡赔偿金188421元、丧葬费41433元；精神损害抚慰金200000元）；二、被告承担本案诉讼费。事实和理由：一、卢某在无任何自觉症状和病理体征的情况下，体检时发现瓣膜性心脏病两年。为进一步检查、确诊心脏情况，卢某于2017年7月29日入住被告心血管外科。2017年8月9日，卢某在被告处进行冠状动脉造影检查期间出现意外情况，主诊医生对此意外情况的诊断和处理出现严重、常识性的错误，误诊为心脏骤停并采用胸外心脏按压的抢救措施，导致卢某因急性心脏压塞于2017年8月10日死亡。卢某死亡当天，其年迈的母亲罗笋因精神严重损害出现头晕、心悸、乏力被紧急送往禅城中心医院抢救治疗。虽经南庄镇参战退役军人联谊会、佛山市医疗纠纷人民调解委员会（以下简称：医调委）出面调解，被告仍拒绝任何安抚、解释、慰问和赔偿，致使卢某的母亲罗笋以泪洗面、愤恨过度，于2017年12月12日在家中含泪死亡。至亲接连离世，各原告遭受严重精神痛苦。二、卢某生前仅有高血压病史，体检发现的瓣膜性心脏病也仅是B超等影像检查发现的问题，不存在突然猝死的病历基础。心脏超声影像报告证实卢某死于心包腔大量积液所致的急性心脏压塞，但卢某在进入手术室手术之前并未有任何心包积液的体征和症状，如此短时间出现大量积液只有一个原因，即心包内血管损伤出血造成。医生在20时55分为卢某实施心包穿刺引流术并放置引流管亦证明，医生最终确认卢某出现急性心包压塞而采取的急救措施。三、冠状动脉造影术属于高风险的特殊检查医疗措施，医院必须向患者本人说明医疗风险、替代医疗方案并需患者本人签署书面同意书。本案中被告没有向患者本人说明风险、没有取得患者本人签署同意书的情况下擅自对卢某进行高风险手术，导致卢某死亡，被告应承担赔偿责任。四、被告涉嫌篡改手术记录、伪造心脏B超定位下行心包穿刺术的时间、伪造冠状动脉造影手术第一助手、伪造护理记录、篡改长期、临时医嘱、销毁心包穿刺引流物的记录。五、主诊医生在患者有心律、血压的情况下，竟然诊断患者为心脏骤停，是与现时医疗水平严重脱节的低水平误诊。护理记录单明确记录患者出现剧烈胸痛且是意外情况出现的首发症状，但医生的手术记录单并未记录患者出现剧烈胸痛，主诊医生无视、忽略患者出现的剧烈胸痛症状正式导致误诊的原因之一。如按急性心脏压塞抢救处理，患者尚有一线生机，但医生误诊为心脏骤停，采用胸外按压的抢救措施导致血管穿孔出血情况更为严重，加重加快心脏压塞的进程导致病人死亡。六、根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条的规定，被告应就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系、不存在医疗过错承担举证责任。被告的上述过错行为与三甲医院应有的医疗道德、水平相去甚远，依法应承担赔偿责任。为维护原告合法权益，请求判如所请。被告答辩称：一、患者卢某，因“体检时发现瓣膜性心脏病2年”入院。患者入院后完善相关术前检查及强心、利尿调整新功能治疗。2017年8月1日超声显示“肝囊肿。胆囊结石；胆泥形成。脾胰未见异常。左肾结石。右肾囊肿。前列腺增生伴钙化灶”。2017年8月3日CT检查“1.升主动脉瘤。2.右冠脉近段斑点钙化斑块，管腔无变窄。3.左前降支近段非钙化性斑块，管腔中度变窄。4.回旋支及边缘支近段混合性斑块，管腔轻度变窄；5.边缘支中段心肌桥，管腔轻度变窄”。2017年8月9日下午17：45，患者在心内科介入导管室局麻下行冠状动脉造影术，行右冠造影示右冠管壁不光滑，未见明显狭窄，血流TIMI3级，拟行左冠造影。患者突发意识不清，呼之不应，四肢抽搐，大动脉搏动消失，心率45次/分，立即予胸外按压，肾上腺素、阿拉明、多巴胺、碳酸氢钠等药物抢救，请急诊科协助抢救，行气管插管，接呼吸机辅助通气。但血压仍较低,收缩压在20-30mmHg之间，经患者家属同意，请心血管外科会诊后于导管室行ECMO术。之后转回心外科CCU，患者持续呼吸机辅助呼吸，心电监护示心脏无电活动,血压21-47/10-23mmHg，无自主意识，双侧瞳孔散大，直径约5mm，对光反射消失。四肢冰凉，皮肤苍白。ECMO（体外膜肺氧合辅助装置）辅助血液循环，血流量波动在0.4-0.9L/min。患者病情极其危重，经过强心、输血、ECMO（体外膜肺氧合辅助装置）辅助循环、升压、维持电解质平衡等积极治疗，但患者病情无明显好转，告知家属患者有可能已出现脑复苏困难及心功能衰竭不可逆转致患者不治可能极大，治疗费用极高，可能导致人财两空。患者家属商量后决定放弃继续治疗，要求出院。已明确告知患者家属自动出院可能导致患者病情加重甚至死亡等危险，患者家属要求出院并承担一切不良后果。二、患者的心外科手术适应症及术前冠状动脉造影的必要性的说明。患者入院时虽无明显的胸闷、心绞痛症状，但根据查体及心脏超声提示：主动脉呈先天性二瓣化畸形致主动脉瓣中度以上狭窄，同时升主动脉增宽，直径达56mm。正常升主动脉直径不超过25mm，根据2017年美国心外科关于主动脉手术指南，直径超过45mm均应行升主动脉人工血管置换或同种主动脉血管置换，目的为防止升主动脉血管壁变薄导致血管破裂，一旦破裂即发生心源性休克、猝死。因此，被告准备给患者行主动脉瓣置换及升主动脉血管置换术，手术指征明确。但对于年龄超过50岁以上的患者，常规检查冠状动脉有无狭窄，因一旦有狭窄没有及时发现，将会人为增加手术的风险及并发症，同时将来患者可能面临二次开胸手术的风险。被告给患者做了心脏冠状动脉血管CT，结果提示前降支血管中度狭窄，这样可以定性患者还患有冠心病，为了解冠状动脉具体狭窄的程度，按照诊疗规范必须行冠状动脉造影术，以定量描述冠状动脉狭窄程度。三、患者本身既存在基础病变，先天性主动脉二叶畸形导致主动脉瓣狭窄、左心室增大、肥厚，且冠状动脉前降支血管CT显示已有中度以上狭窄，其他分支也呈不同程度的狭窄，冠心病是成年人猝死最常见的疾病。再者，患者同时伴有升主动脉扩张，升主动脉直径超过56mm，主动脉血管全层扩张变薄，血管失去原固有弹性，不能保持升主动脉原有的收缩功能，特别是在舒张压的维持上，无法对冠状动脉血管给予应有的灌注压力，进一步导致心肌缺血。因此，患者系在先天性二叶型主动脉瓣狭窄、心肌缺血的基础上,可能是由于外部刺激诱发或加重其心肌缺血、缺氧,导致急性心功能衰竭而猝死。四、心包积液的诊断时间是在导管室抢救后期，建立了ECMO体外循环之后，在此之前患者经历的心肺复苏、胸外按压、气管插管、多种穿刺建立体外循环，没有证据显示患者出现病情变化时已出现心包积液。按照心脏内科专业知识，心包积液造成威胁生命的体征是奇脉，而接通有创血压时会显示压力会伴随呼吸而变化，吸气时压力明显下降，这是最直接的证据，但该患者没有出现。因此就凭患者超声提示心包积液就确定患者死于心包填塞是错误的。根据记录，患者诉剧烈胸痛，随即出现双眼上翻，双手抽搐，这是明确的心跳骤停，即使有血压记录（当时记录是80/60mmHg），这都是无效灌注，任何拖延时间甚至不进行心肺复苏、胸外按压的做法都是错误的，也是不专业的。由此可见，被告的做法完全符合诊疗指南。而心包积液是胸外按压的其中一个并发症之一，尤其对于该患者有严重的主动脉病变，并不能以此作为发生心脏事件的原因。至于胸痛并出现心跳骤停的确切原因，因无充分的客观证据，未能明确解释。结合该患者的实际情况，患者已进行右冠脉造影，未显示异常，更未见穿孔证据，而由于主动脉严重变形，造影管无法到达冠状左动脉，又何来发生冠脉穿孔的机会？患者既无介入治疗，只是介入诊断，也无送入导丝及球囊扩张，不会发生冠脉穿孔。五、病例不存在篡改或伪造。1、患者从8月9日17点45分送入手术室开始，至21点20分送回心外科重症病房，而记录时间是20点06分。患者在导管室的手术、抢救过程、上ECMO、进行床边超声检查及心包穿刺的过程已清晰记录，由于在导管室需要观察并调整ECMO参数、记录等程序，故记录书写在回到病房之前。在操作期间，医生注视影像情况及生命体征情况，护士询问患者情况，特别是对合并严重器质××变的患者，故医生未能记录患者主诉。2、在抢救过程中，超声并非即时发出报告，只是工作完成才填写报告，而护士记录和医生记录并非同一时间，但已分别进行记录，故不存在篡改或伪造。3、手术记录术者为许兆延，与住院首页完全一致，无任何涉嫌伪造之嫌。4、护理记录指的“明天手术”即8月10日的手术是指主动脉的外科手术，并非指介入手术，完全符合事实，并无伪造护理记录。5、患者在介入导管室完成造影后，发生意外心脏骤停，被告紧急帮助患者上了循环辅助装置，返回被告心外科CCU监护室。按正常医疗程序需将患者从原来的普通病床也就是03床从系统中拉到CCU06床，同时系统默认患者的出院床位就是CCU06床，打印出来的医嘱单也均是系统默认的出院床号，因此被告不存在刻意篡改医嘱行为。6、抢救病人过程中最重要的是尽快纠正患者的血流动力学障碍，原告陈述的需要记录引流量和对引流物进行化验问题，是对于非紧急情况下所采取的做法，而对于紧急情况，因未能有效抽出心包内液体，也无法置入心包引流管，故无法做详细记录。原告所述涉嫌销毁穿刺引流物的提法完全不符合事实。六、由于部分患者对手术及疾病本身了解不足，容易引起焦虑情绪，不配合操作进行，在患者进行介入诊断操作前，院方与家属作了沟通工作，让患者家属了解所做的手术和面对手术的风险，家属表示知悉和同意并签署知情同意书。院方并无侵害患者的知情同意权，院方的做法完全符合法律法规。七、事件发生后，被告的心内科和心外科主任于8月9日与患者家属在心外科主任办公室进行病情沟通，告知情况及预后。患者去世后，患者家属和部分越战老兵在被告医务科进行沟通，被告详细解释病情及回答家属疑问。之后患者家属及某基层医生两次在医调委进行沟通，被告同样详细回答患方疑问。按诉状所述，医患沟通的时间在罗笋去世之前，而院方也按照人道主义的原则提出向患方精神补偿，但患方在某基层医生鼓动下拒绝赔偿的数额。罗笋的出院证上写着“慢性肾功能不全尿毒症期，2型糖尿病，慢性心功能不全，高血压”，这证明罗笋因严重的肾脏衰竭、心脏衰竭而死亡，是死于终末期的多器官衰竭，并非死于精神伤害，且其死亡时间与患者死亡相隔4个月有余，患方提出精神创伤造成罗笋死亡的说法无事实依据，其将罗笋的各种费用由院方支付更是无事实与法律依据。综上所述，被告在患者卢某的整个诊疗过程中严格遵守诊疗规范，疾病诊断准确及时，治疗措施正确积极，没有违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，不存在任何医疗过失行为，请求驳回原告的诉讼请求。诉讼中，原告提交以下证据：1.五原告的身份证、户口簿复印件。拟证明五原告的诉讼主体资格。2.被告的信息查询结果。拟证明被告的诉讼主体资格。3.卢某的死亡证。拟证明卢某死亡。4.禅城区中心医院出院证。拟证明罗笋住院治疗。5.罗笋的死亡证。拟证明罗笋死亡。6.佛山市第一人民医院入院记录（卢某）2页。拟证明卢某的身体基本情况。7.佛山市第一人民医院心脏超声影像报告单、CT检查报告单。拟证明卢某患急性心脏压塞，需施行心包穿刺引流术。8.佛山市第一人民医院手术记录（2017年8月9日）、护理计划与护理记录单3页。拟证明被告涉嫌篡改手术记录。9.佛山市第一人民医院心脏超声影像报告单、手术记录（2017年8月9日）、护理计划与护理记录单1页。拟证明被告涉嫌伪造施行心包穿刺术的时间。10.佛山市第一人民医院住院病案首页2页、手术记录（2017年8月9日）。拟证明被告涉嫌伪造手术第一助手。11.护理计划与护理记录单1页。拟证明被告涉嫌伪造护理记录。12.佛山市第一人民医院临时医嘱单2页、长期医嘱单1页。拟证明被告涉嫌伪造临时医嘱及长期医嘱。13.佛山市第一人民医院手术记录（2017年8月9日）。拟证明被告诊断错误。14.临床诊疗指南心血管分册3页。拟证明心脏骤停的诊断要点。15.心血管介入治疗并发症病例与图谱1页。拟证明突发胸痛症状的意义。16.心包疾病和心脏压塞1页、佛山市第一人民医院手术记录（2017年8月9日）。拟证明①急性心脏压塞抢救原则；②被告抢救措施错误，人为导致病人死亡。17.佛山市第一人民医院住院按金单2张、佛山市禅城区中心医院有限公司医药费发票1张。拟证明卢某在被告处从住院到出院所用的费用，罗笋在佛山市禅城区中心医院就医时所用的费用。18.佛山市第一人民医院医疗授权委托书、检查治疗用药、医用消耗材料知情同意书。拟证明被告伪造医疗授权委托书。19.交通事故尸体检验报告、医疗费发票。拟证明卢某住院期间医疗费的结算情况，原告罗顺衿因交通事故于2019年1月12日死亡。诉讼中，被告提交了卢某在被告处的住院病历。拟证明在患者的整个诊疗过程中，被告严格遵守诊疗规范，疾病诊断准确及时，治疗措施正确积极，被告没有违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，不存在任何医疗过失行为。依原告申请，本院依法委托广东财安司法鉴定所对“佛山市第一人民医院医疗授权委托书”第11行“患者签名：卢某”中的“卢某”三字是否为卢某本人亲笔书写、“佛山市第一人民医院住院患者外出知情告知书”是由人手填写而成还是在电子病历系统内填写、生成和打印进行鉴定。广东财安司法鉴定所于2019年5月20日作出粤财司[2019]文鉴字第22号《司法鉴定意见书》。本院依职权先后委托广东中一司法鉴定中心、广东通济司法鉴定中心对被告在卢某的诊疗过程中是否存在过错、其过错与卢某死亡之间是否存在因果关系及参与度进行鉴定，取得退案函两份。后本院分别向佛山市医学会、广东华生司法鉴定中心、广东南天司法鉴定所、广东省医学会、云浮市医学鉴定中心、广东经纬司法鉴定所、南方医科大学司法鉴定中心发出《司法鉴定咨询函》，询问各鉴定机构能否对本案进行医疗过错鉴定，取得上述七鉴定机构作出的不予受理函七份。经质证，本院认证：原告的证据1、2，被告无异议，本院予以采信；原告的证据3-5、17、19有原件核对，被告亦未举证反驳，本院对真实性予以确认；原告的证据6-13和证据16，与原、被告共同封存的病历一致，被告对真实性无异议，原告亦未提供有效的证据佐证存在篡改病历的情形，本院对该组证据的真实性予以确认；原告的证据14、15于案件事实不具证明力，本院不予确认；原告的证据18经司法笔迹鉴定，本院结合鉴定结论待后论述。被告的证据系原、被告于2017年9月4日共同封存的病历，如前认证同理，本院对并无有效证据推翻的病历予以确认。广东财安司法鉴定所具备鉴定资质，并无证据证明其出具的《司法鉴定意见书》存在鉴定程序严重违法、鉴定结论明显依据不足等情况，本院予以采信。各医疗过错鉴定机构向本院作出的退案函、不予受理函，原、被告无异议，本院亦予确认。综合本院采信的证据以及当事人的陈述，本院确认以下案件事实：2017年7月29日，因主诉“体检时发现瓣膜性心脏病2年”，卢某进入被告处住院治疗。初步诊断为：1、主动脉瓣狭窄；2、主动脉瓣关闭不全；3、主动脉瓣二瓣化畸形；4、升主动脉根部扩张；5、胆囊结石；6、高血压病3级（极高危组）2017年8月3日，CT检查显示：1、升主动脉瘤；2、右冠脉近段斑点钙化斑块，管腔无变窄；3、左前降支近段非钙化性斑块，管腔中度变窄；4、回旋支及边缘支近段混合性斑块，管腔轻度变窄；5、边缘支中段心肌桥，管腔轻度变窄。2017年8月6日，心内科会诊意见为“完善冠脉造影明确诊断”，主任医师查房后指出“患者冠脉CT提示前降支管腔中度变窄，可按心内科会诊意见完善冠脉造影检查进一步明确诊断”。2017年8月9日15时36分的查房记录为“患者一般情况可，拟今日下午完善冠脉造影明确冠脉情况……如无特殊，拟明天行主动脉瓣置换术+升主动脉成形术”。15时59分，被告就“主动脉瓣置换术+升主动脉成形或人工血管置换术”进行知情、风险告知，卢某的女儿卢忆然在知情选择手术同意书、心脏大血管手术谈话内容、心脏疾病检查及介入治疗知情同意书、心脏疾病检查及介入治疗谈话内容的“被委托人签名”一栏签名。同日17时45分，在局麻下行冠状动脉造影术时，卢某突发意识不清、呼之不应、四肢抽搐、大动脉搏动消失，被告立即予胸外按压、肾上腺素等药物抢救，请急诊科、胸外科协助抢救，行气管插管，接呼吸机辅助通气。经家属同意，胸外科于导管室行ECMO术，急查床边心脏超声示心包积液（大量），予B超引导下行心包穿刺术。因卢某心脏复苏困难，同时脑缺血缺氧、瞳孔散大，行ECMMO术后转回CCU，整晚持续运转及呼吸机辅助通气。2017年8月10日，卢某心电监护示心电活动停止，双侧瞳孔散大，对光反射消失。其子卢国荣当日在放弃治疗知情同意书“家属签名”一栏签名并为卢某办理了出院手续。后卢某于当天去世，于次日火化。另查明，罗笋生于1936年7月28日，与卢伟文婚后生育子女三人，分别为卢某、卢开女、卢根胜。2015年4月27日，卢伟文去世。罗笋于2017年8月10日至2017年8月16日在佛山市禅城中心医院住院，其出院证记载“出院诊断：慢性肾功能衰竭（尿毒症期），2型糖尿病，慢性心功能不全，高血压”。2017年12月12日，罗笋去世。卢某生于1957年3月2日，与罗顺衿婚后生育子女二人，分别为卢国荣、卢忆然。2019年1月12日，罗顺衿去世。再查明，卢某于2017年7月29日至2017年8月10日在被告处住院期间，住院费用经结算为63835.9元，其中医保统筹46854.8元、个人缴费16903.8元。就“佛山市第一人民医院医疗授权委托书”第11行“患者签名：卢某”中的“卢某”三字是否为卢某本人亲笔书写、“佛山市第一人民医院住院患者外出知情告知书”是由人手填写而成还是在电子病历系统内填写、生成和打印，广东财安司法鉴定所的鉴定意见为“1、2017年7月29日《佛山市第一人民医院医疗授权委托书、检查治疗用药、医用消耗材料知情同意书》签名字迹不是出自同一人书写；2、病历资料第86页《佛山市第一人民医院住院患者外出知情告知书》床号栏内‘C6’字迹为蓝黑墨水硬笔书写”。原告已支付本次司法鉴定的鉴定费6000元。本院依职权启动医疗过错鉴定程序的情况如下：一、经摇珠选定的广东中一司法鉴定中心于2019年7月17日向本院发函，内容为“经审查材料，因本案死亡病例未作尸检，请法院质证原被告双方均同意医院死亡诊断并出具书面材料后再审查是否可以受理”。经本院询问，原告同意由鉴定机构进行死因推定，被告回复其不同意医院的死亡诊断证明书作为死亡诊断，也不同意进行死因推定。后本院发函要求广东中一司法鉴定中心进行死因推定，继续推进本案的鉴定进程。2019年8月6日，广东中一司法鉴定中心函告本院“经再审材料，死亡病例未作尸检，因被告方不同意医院的死亡诊断且不同意死因推定，故无法进行医疗损害鉴定。现将材料退回贵院，请谅解”。二、经再次摇珠选定广东通济司法鉴定中心，广东通济司法鉴定中心函告本院“经我中心对送检资料进行文证审查、讨论后认为：由于卢某未行尸解剖检查，病理学死因不详，仅从现有的临床材料难以鉴定死因，故无法对医方的诊疗行为作出客观的评价，因此我中心对本案不予受理”。三、为提高诉讼效率，本院向广东省高级人民法院鉴定机构名册内的剩余所有医疗损害鉴定机构发出司法鉴定咨询函并附病历资料，询问各鉴定机构在未行尸检确定患者卢某的死因且院方不同意死因推断的情况下，能否对本案进行司法鉴定。1、佛山市医学会复函称“由于没有尸检，我会无法对患者死亡之后果是否存在医疗过错及过错程度进行司法鉴定”；2、广东华生司法鉴定中心复函称“由于被鉴定人未行死因鉴定，受限于现有鉴定材料，本案不具备死因推断的条件，本中心无法就医方对患方死亡后果之间是否存在医疗过错及过错程度进行司法鉴定”；3、广东南天司法鉴定所复函称“患者死亡后未行尸体解剖鉴定，确切死亡原因不明，不具医疗损害鉴定基本条件，故本案不予受理”；4、广东省医学会复函称“本案例因未行尸体解剖，不能从病理解剖上明确患者的死因，难以对该医案作出明确鉴定意见，我办不予受理此医案医疗损害鉴定”；5、云浮市医学鉴定中心复函称“患者死后未作尸体解剖检验，因此未能从病理解剖上明确该患者的死亡原因，仅能根据病历资料、医患双方的陈述答辩及专家询问等情况作出临床死因分析，并分析医方的医疗行为是否有过错、医方的过错行为与患者的人身损害后果的因果关系及原因力大小等。因此在未行尸检明确患者死因且医方不同意推断死因的情况下，本中心无法进行鉴定”；6、广东经纬司法鉴定所复函称“被鉴定人卢某死亡后没有做死因鉴定且医方不同意死因推断，从而增加了检验鉴定的难度。受限于我所的专业技术能力及此案的鉴定条件，难以完成此项鉴定任务，故不予受理”；7、南方医科大学司法鉴定中心复函称“因本案被鉴定人死亡后未行尸检（重要资料缺乏），且贵院咨询函明确‘佛山市第一人民医院不同意进行死因推断’，因此我中心无法明确患者的死亡原因，无法进一步对医疗行为及其与死亡后果之间的因果关系以及过错参与度进行鉴定。因鉴定材料不充分、不完整，无法满足鉴定要求，本中心不予受理此案”。原告当庭陈述：五原告均主张全案的赔偿金额；给卢某办理出院时，医院并未向原告释明尸检的必要性。被告当庭陈述：由于卢某并非在院内死亡，所以被告口头释明了尸检的必要性，当时原告之一签署了放弃治疗的同意书，故被告没有义务作书面的释明；临床病历中记载的死因与导致患者死亡的原因不同，死因推断可能与实际的死因有差别，故被告拒绝进行死因推断，因为原告没有进行尸检，应当自行承担后果，不能要求被告一定要同意死因推断。本院认为，本案为医疗损害责任纠纷，应适用过错责任原则，即只有被告的医疗行为存在过错或过失，且导致患者或者其家属受损害的，被告才应承担民事赔偿责任。鉴于医疗活动具有高度的技术性和专业性，对医疗行为进行医疗损害鉴定有利于准确判断医疗行为是否存在过错、过错和损害之间是否具有因果关系等专业问题。本案中，虽本院依职权启动了医疗损害鉴定程序，但广东省高级人民法院鉴定机构名册内的鉴定机构已作退件或不予受理的处理。在缺失医疗损害鉴定意见的情况下，本院综合全案具体情况分析如下：首先，冠状动脉造影术虽被列为许多心脏疾病的诊断、术后复查和判断手术适应证的必要手段，但该手术是一种有创伤性心脏介入检查，术中、术后易发生合并症。有鉴于此，被告在对卢某实施冠状动脉造影术前应向其本人告知该检查项目的医疗风险、不良后果并尊重患者本人选择是否同意检查的权利。但，医疗授权委托书中授权委托卢忆然、卢国荣作为被告知者的患者签名经司法鉴定，已被认定为非患者卢某本人所签。在卢某具备完全民事行为能力的情况下，被告向其家属告知风险并依据家属签署的知情同意书实施手术，不具合法性，仍属未尽到必要告知、说明义务且剥夺了患者的选择权，存在过错；其次，关于尸检的问题。患者家属虽签有放弃治疗知情同意书，但仅能证明被告对患者拒绝或放弃治疗的风险及后果履行了告知义务，并不能证明患者家属存在拒绝尸检或拖延尸检的故意。在此情况下推定原告承担未行尸检的全部举证不能的法律后果，有违生活常理及公序良俗；再次，鉴定意见系具备专业鉴定资质的鉴定机构出具，其鉴定结论可能对患方有利，也有可能对医方有利，不论是哪方申请鉴定或法院依职权委托鉴定，医患双方均负有充分举证、积极配合鉴定工作的义务。本案中，医疗过错鉴定需以确定患者卢某的死因为前提，而确定死因的途径有二，一是尸检，二是死因推定。在尸体已火化即不存在尸检客观条件的情况下，被告仅以死因推定不准确为由拒绝进行死因推定，理据不足，且被告不同意死因推定亦为部分鉴定机构不予受理的理由。鉴于被告无正当理由拒不同意死因推定，致使涉案争议事实处于真伪不明的状态，本院认定被告存在举证妨碍的行为，应为此承担不利后果。因此，综合患者的疾病情况、被告诊疗行为的过错以及本案的审理情况，本院酌定被告对卢某的死亡承担60%的赔偿责任。因无有效的证据证明罗笋的死亡与被告的诊疗行为存在因果关系，原告诉请被告对罗笋的死亡承担赔偿责任，无事实和法律依据，本院不予支持。关于原告就卢某的死亡诉请的各项赔偿款。据已查明的事实，依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》、《广东省2019年度人身损害赔偿计算标准》的规定，本院核定如下：1.医疗费。据缴费发票记载，卢某在被告处支出的医疗费合计16903.8元，按过错比例，被告应赔偿10142.28元。2.丧葬费。依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条的规定，按照《广东省2019年度人身损害赔偿计算标准》公布的计算标准，被告按过错比例应赔偿丧葬费31973.7元（106579元÷12个月×6个月×60%）；3.死亡赔偿金。卢某死亡时为60周岁且系城镇居民，依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十九条的规定，按照《广东省2019年度人身损害赔偿计算标准》公布的计算标准，被告按过错比例应赔偿死亡赔偿金504792元（42066元／年×20年×60%）；4.精神损害抚慰金。卢某的死亡确给其法定继承人即母亲罗笋、妻子罗顺衿、子女卢国荣和卢忆然的身心造成伤害，根据本案实际情况，本院酌定被告支付精神损害抚慰金60000元。以上可获本院支持的赔偿款合计606907.98元，原告诉请超出部分，无事实和法律依据，本院不予支持。至于笔迹鉴定费用，原告在本案中已向鉴定机构支付鉴定费6000元，根据鉴定结果，该笔鉴定费应由被告全额负担。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十八条、第二十二条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十七条、第二十九条、第三十五条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定，判决如下：一、被告佛山市第一人民医院于本判决发生法律效力之日起十日内，向原告卢国荣、卢忆然、卢根胜、卢开女赔偿606907.98元；二、被告佛山市第一人民医院于本判决发生法律效力之日起十日内，向原告卢国荣、卢忆然、卢根胜、卢开女支付鉴定费6000元；三、驳回原告卢国荣、卢忆然、卢根胜、卢开女的其他诉讼请求。如被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案适用简易程序，受理费减半收取3385元，由原告卢国荣、卢忆然、卢根胜、卢开女共同负担1603元，被告佛山市第一人民医院负担1782元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省佛山市中级人民法院。审判员 田 媛二〇一九年十一月二十六日书记员 吴春辉