广东省汕头市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）粤05民终797号上诉人(原审被告)：汕头大学医学院第一附属医院，住所地汕头市******，统一社会信用代码124***********736B。法定代表人：谭学瑞，系该院院长。委托诉讼代理人：陈谱，系该院医生。委托诉讼代理人：肖滇，系广东腾翔律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：陈躬行，女，汉族，1984年9月15日出生，住汕头市龙湖区珠池街道中山路锦泰花园东区*******，公民身份号码440************426。被上诉人（原审原告）：戴俊，男，汉族，1978年9月26日出生，住汕头市金平区******************，公民身份号码440************816。两被上诉人的委托诉讼代理人：陈镜武、罗振武，均系汕头市龙湖区法律服务所法律服务工作者。上诉人汕头大学医学院第一附属医院与被上诉人陈躬行、戴俊因医疗损害责任纠纷一案，不服汕头市金平区人民法院（2017）粤0511民初2573号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年8月20日受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。汕头大学医学院第一附属医院上诉请求：1、撤销原审判决，并改判驳回陈躬行、戴俊的诉讼请求；2、本案一、二审诉讼费用由陈躬行、戴俊承担。事实与理由：一、一审法院认为:“被告在本案中虽向原告送达了《死亡通知书》，原告戴俊也在上面签名确认，但被告并不能证明其已向原告送达《尸检意见书》，并就建议进行尸检的意见和未进行尸检可能产生的后果及责任进行了充分、明确的告知，以及是否进行尸检与原告进行充分的沟通，并积极、主动协助原告联系尸检事宜，故其对并未尸检，无法查清死因存在过错”，对此，汕头大学医学院第一附属医院认为，本案未进行尸检，完全是陈躬行、戴俊一方的原因造成，因此造成无法查清死因的后果，汕头大学医学院第一附属医院不存在任何过错，因此一审法院前述认定是错误的。1、本案中，汕头大学医学院第一附属医已就“建议进行尸检的意见和未进行尸检可能产生的后果及责任”向陈躬行、戴俊一方充分、明确的告知，这从本案的证据以及有关事实，是可以判断出来的。首先，陈躬行、戴俊一方未在《尸检意见书》上签名，并不等于汕头大学医学院第一附属医院未向陈躬行、戴俊一方送达《尸检意见书》。事实上，《死亡通知书》、《尸检意见书》两份病历资料是配套的，在出现死亡病例时，前述两份病历资料医院通常的做法是同时向患方家属送达的，在本案中，实际是汕头大学医学院第一附属医院向陈躬行、戴俊一方送达《死亡通知书》、《尸检意见书》后，陈躬行、戴俊一方拒绝在《尸检意见书》上签名。其次，从汕头大学医学院第一附属医院向陈躬行、戴俊一方送达的《死亡通知书》的内容来看，已经向陈躬行、戴俊一方完整告知了有关尸检的事项，戴俊也在《死亡通知书》上签名确认，该《死亡通知书》已经过多次的质证。再次，从本案病例的封存情况来看，《死亡通知书》、《尸检意见书》是一并封存的，可见汕头大学医学院第一附属医院事实上是有向陈躬行、戴俊送达《尸检意见书》的，而在封存病历时，陈躬行、戴俊也没有提出尸检的要求。2、本案未进行尸检，完全是陈躬行、戴俊一方自身的原因造成，因此造成无法查清死因的后果，应由陈躬行、戴俊一方自行承担，汕头大学医学院第一附属医院不存在任何过错。从戴俊于2013年5月21日出具的《委托书》、以及2013年5月22日《广东省行政事业性收费统一票据》的内容来看，戴俊于2013年5月21日委托汕头大学医学院第一附属医院太平房对陈躬行仔(以下简称“患儿”)遗体、小孩进行处理，患儿于2013年5月22日在殡仪馆火化并缴交了火化费用，前述事实可以证实，放弃对患儿进行尸检的是陈躬行、戴俊一方。而且，申请尸检是患方的权利，应由患方主动提出，如果患方家属不同意作尸检，医方无法强行尸检。关于因就医发生死亡后果应如何进行尸检的问题，《医疗事故处理条例》第十八条对此作出了明确规定:“患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检，具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。尸检应当由按照国家有关规定取得相应资格的机构和病理解剖专业技术人员进行。承担尸检任务的机构和病理解剖专业技术人员有进行尸检的义务。医疗事故争议双方当事人可以请法医病理学人员参加尸检，也可以委派代表观察尸检过程。拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由拒绝或者拖延的一方承担责任。”患儿于2013年5月2日凌晨2时45分死亡，至患儿遗体于2013年5月22日在殡仪馆火化期间经过了长达20天的时间，陈躬行、戴俊一方既没有在《尸检意见书》上签名，也没有同意进行尸检，而且在封存病历时，也没有提出尸检的要求，因此，根据前述《医疗事故处理条例》第十八条的规定，本案未进行尸检，因此造成无法查清死因的后果，应由陈躬行、戴俊一方自行承担，汕头大学医学院第一附属医院不存在任何过错。二、医疗责任纷的侵权诉讼属于过错责任，应适用“谁主张谁举证”的原则，鉴于在本案中，因患儿未进行尸检而无法查清死因，而前述造成未进行尸检而无法查清死因的问题，也是陈躬行、戴俊一方的原因造成的，而且，陈躬行、戴俊一方也没有其他的证据可以证明在本案的诊疗活动中，医疗机构及其医务人员存在过错。1、本案中，因患儿未进行尸检而无法查清死因，故本案应以临床诊断死因作为依据进行认定，患儿陈躬行仔是因患有肺出血、DTC(Ⅲ期)、新生儿肺透明膜病、新生儿肺炎(无乳链球菌)、新生儿败血症(无乳链球菌)等严重基础疾病，加上动脉导管未闭、卵圆孔未闭及肺动脉高压，存在严重心肺功能障碍，导致低氧血症和低氧性酸中毒，抢救难度极大，最后抢救无效死亡的，与产程及分娩无因果关系。2、汕头大学医学院第一附属医院在陈躬行生产过程中的诊疗行为不存在任何过错，对于患儿出生后的处理、监护符合诊疗常规，前述事实，汕头大学医学院第一附属医院已在一审答辩、以及开庭审理时充分的陈述、及阐述了汕头大学医学院第一附属医院的意见。综上所述，汕头大学医学院第一附属医院本案的诊疗行为中以及对患儿出生后的处理、监护符合诊疗常规，汕头大学医学院第一附属医院在本案中不存在任何过错，依法不应承担赔偿责任，故一审法院判决错误。被上诉人陈躬行、戴俊辩称，第一，一审判决认定事实、适用法律正确。第二，汕头大学医学院第一附属医院的上诉请求没有事实依据，理由不成立。首先，汕头大学医学院第一附属医院在本案纠纷的整个过程中过错的事实是清楚的，其中陈躬行、戴俊的儿子在汕头大学医学院第一附属医院接受诊疗的过程中因汕头大学医学院第一附属医院没有尽责诊疗，包括陈躬行孕前也是在汕头大学医学院第一附属医院进行孕检，整个过程都没有发现异常，但是在孩子出生之后由于汕头大学医学院第一附属医院的延误抢救时机最终导致陈躬行、戴俊儿子的死亡的客观事实是清楚的。2013年的5月1日15点53分孩子出生时是正常存活的，医护人员在派出所调查时也证实了这个情况，16点10分因孩子出现不适所以由产科医护人员进行检查，17点10分汕头大学医学院第一附属医院才将孩子转至新生儿科，任何一个急诊的人都经不起这般延误的抢救时机，其次汕头大学医学院第一附属医院拒不提供齐全的病历资料，陈躬行、戴俊在一审申请鉴定时提交的申请书也请求一审法院责令汕头大学医学院第一附属医院提供陈躬行产前在其处孕检的病历资料，该部分资料也是鉴定机构要求汕头大学医学院第一附属医院补充提交的内容，但汕头大学医学院第一附属医院一直拒不提供，根据《侵权责任法》第58条第二项以及《最高院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题司法解释》第六条的规定，汕头大学医学院第一附属医院的行为应推定存在过错，汕头大学医学院第一附属医院存在篡改病历资料，2013年并没有汕头大学医学院第一附属医院关于孩子死亡原因的化验单等资料，但是到第一次起诉时定案后申请鉴定的时候汕头大学医学院第一附属医院才提交了孩子死亡病历讨论记录，称孩子死亡原因是感染，与之前的病历是不一致的，是存在篡改病历的行为。《侵权责任法》第五十八条第三项也应推定汕头大学医学院第一附属医院存在过错。另外汕头大学医学院第一附属医院故意不告知尸检对查明孩子死亡有至关重要性也拒不配合进行尸检工作，造成孩子死亡原因超过科学鉴定时机计即法律规定的死后四十八小时，超过了医学客观检验的时间，最终也主动推进了将孩子火化的手续。汕头大学医学院第一附属医院应承担全部责任，然而汕头大学医学院第一附属医院的上诉书中所称的以死亡通知书上有戴俊的签名来代替有向陈躬行、戴俊告知义务的辩解的理由是不成立的。首先汕头大学医学院第一附属医院告知陈躬行、戴俊的孩子死亡时，陈躬行、戴俊是沉浸在悲痛情况中，汕头大学医学院第一附属医院也趁该情况将死亡通知书拿给陈躬行、戴俊签名，陈躬行、戴俊一看上面是死亡通知书就签名了，其实汕头大学医学院第一附属医院是没有具体向陈躬行、戴俊告知尸检的重要性，从死亡通知书中有关尸检的项目全部都是空白的情况下，没有写明具体怎么申请向哪个机构申请，这个情况足以印证了当时是在陈躬行、戴俊没有注意的情况下汕头大学医学院第一附属医院也没有尽责说明告知的情况下，陈躬行、戴俊的签名只是知道孩子的死亡，其次死亡通知书上戴俊也并没有写明不同意尸检，相反在对孩子死因不明的情况下在公安机关提出了检验的要求，更可以印证陈躬行、戴俊是有尸检检验的意愿的，而汕头大学医学院第一附属医院是没有配合沟通协调进行尸检，陈躬行、戴俊也从未见过汕头大学医学院第一附属医院送达尸检意见书，因此尸检原因不明没有办法检验，过错在汕头大学医学院第一附属医院处，从一审申请鉴定时鉴定机构要求提供包括孕前接受孕检的全部资料，但这些资料是由汕头大学医学院第一附属医院存档的，其中包括化验单等资料，但是汕头大学医学院第一附属医院也是拒不提供，相关的情况足以证明汕头大学医学院第一附属医院在诊疗过程中过错明显，最后从原封存档案中的死亡病历的讨论这些资料后面的医生诊断的意见也出现多处不一致，究竟是什么原因导致死亡，陈躬行、戴俊根本是没办法确认的，一个病人等到死亡还没办法确认具体原因更没办法证明他们在孩子死亡之前是否有进行诊断治疗等医务人员应尽的责任。第三，汕头大学医学院第一附属医院根本没有办法提供不承担责任的依据，关于审理医疗损害责任的司法解释第四条第三款的规定，汕头大学医学院第一附属医院作为医疗机构应该承担举证没过错的责任，但其没有办法举证，所以过错责任是明显的应承担不利后果。陈躬行、戴俊在一审时也是完成了法定的举证责任，所以综合本案来看，孩子在汕头大学医学院第一附属医院接受诊疗的过程中出现死亡的事实是清楚的，但是整个鉴定过程中以及双方举证的情况来看，汕头大学医学院第一附属医院根本无法举证其不存在责任的证据，重要的证据就是孕检这部分的证据也是拒不提供，依法也应当推定有过错，延误了最佳治疗的时机更是过错明显，最后没有尽尸检的告知义务，最后导致丧失了尸检的最佳条件，这更是过错明显。一审法院对事实的认定正确的，陈躬行、戴俊认为应由汕头大学医学院第一附属医院承担全部责任，不是百分之二十的责任，但是因为案件时长已经很久，所以一审判决后虽认为判决由汕头大学医学院第一附属医院承担百分之二十的责任是不合理，但是陈躬行、戴俊由于身心交瘁所以没有继续上诉。陈躬行、戴俊向一审法院起诉请求：1.判决汕头大学医学院第一附属医院赔偿陈躬行、戴俊各项损失540259.50元（具体损失：医疗费15000元、患儿住院伙食补助费200元、营养费5000元、护理费1200元、丧葬费24737.50元、死亡赔偿金444122元、精神损害抚慰金50000元）；2.判令汕头大学医学院第一附属医院担本案一审诉讼费和鉴定费。一审法院认定事实：陈躬行、戴俊系夫妻关系。陈躬行自2012年怀孕11周起在汕头大学医学院第一附属医院定期产检，预产期系2013年5月21日，汕头大学医学院第一附属医院未发现胎儿异常。2013年4月30日5时20分许，陈躬行因出现下腹坠胀感约2小时到汕头大学医学院第一附属医院就诊，并住院待产。入院时检查：T36.5℃，P78次/分，R20次/分，BP120/75㎜Hg。产科情况:宫高35cm，腹围99.5cm，胎位ROA，胎心率143次/分，偶及宫缩，宫口呈经产式，开大1.5cm，胎膜未破，先露高浮。中晚孕胎儿（单胎）+子宫彩色多普勒检查结论：宫内单活胎，晚孕，ROA；羊水量正常等。心电图提示：窦性心律；心脏呈逆钟向转位等。入院诊断：第2孕1产孕37周LOA待产。同年5月1日13时53分，陈躬行顺产一活男婴，母婴在产房观察2小时后，一同返回病房。16时30分许，陈躬行、戴俊的家属发现新生儿出现紫绀、哭声呈呻吟状，立即将新生儿送回产房，在清理呼吸道，清理出少量色清液体，持续气囊面罩加压给氧后新生儿肤色转红润。同时请新生儿科医生进行会诊，诊断后答复：患儿全身发绀，哭声弱伴呻吟，查体：反应差，头顶部可及包块，质软，无波动感等；目前考虑呻吟、发绀查因：新生儿肺炎？先天性心脏病待排；产瘤；挤压伤。建议转新生儿科进一步治疗。在征得家属同意后，新生儿转科治疗并进行胸片、超声心动图等检查。经诊断为：新生儿肺出血；弥漫性血管内凝血（第Ⅲ期）；失血性休克；新生儿肺动脉高压（中重度）；新生儿肺透明膜病；新生儿肺炎；Ⅰ型呼吸衰竭；先天性心脏病；房间隔缺损（双向分流）、动脉导管未闭、二尖瓣关闭不全（轻度）、三尖瓣关闭不全（中-重度）；心功能Ⅲ-Ⅳ级；失代偿性代谢性酸中毒（重度）；新生儿缺氧缺血性脑病？颅内出血？颜面部挤压伤；产瘤。17时16分，汕头大学医学院第一附属医院向戴俊送达《病危通知书》，告知新生儿目前诊断：发绀查因：新生儿肺炎？先天性心脏病？可能出现呼吸衰竭等导致生命危险。5月2日凌晨2时45分，新生儿因病情危重，经抢救无效死亡。同日，汕头大学医学院第一附属医院向戴俊送达《死亡通知书》，其中载明如对死因有异议，建议在死亡48小时内进行尸检，若超过时间影响对死因判定的应承担相应责任，死者尸体可在汕头大学医学院第一附属医院太平间存放不超过两周时间，如果逾期不处理，将按相关规定处理等；戴俊在《死亡通知书》上签名。但汕头大学医学院第一附属医院提交的《尸检意见书》上并无陈躬行、戴俊签名。汕头大学医学院第一附属医院出具的《居民死亡医学证明书》上载明致死的主要疾病诊断：（a）低氧血症；（b）肺出血、出血性休克；（c）肺动脉高压；（d）肺透明膜病、肺炎、先心。根本死亡原因为低氧血症。陈躬行、戴俊儿子住院的医疗费为14454.13元（其中陈躬行、戴俊预交10000元）。戴俊在其儿子死亡的当日向公安机关报警称：其妻子陈躬行在汕头大学医学院第一附属医院生孩子后，孩子由于急性肺炎导致并发症发作抢救无效死亡，怀疑是医生误诊导致死亡，要求医院给出合理解释和答复。公安机关向汕头大学医学院第一附属医院新生儿科的医生陈×、产科护师郭×贤调查了解新生儿死亡原因等情况。2013年5月22日，汕头大学医学院第一附属医院通知陈躬行、戴俊后联系殡仪馆将新生儿尸体进行火化处理。陈躬行、戴俊与汕头大学医学院第一附属医院于2013年就本案医疗纠纷向广东和谐医患纠纷人民调解委员会申请调解，该委受理后经多次调解，因双方未能达成一致意见而终止调解。2014年4月28日，陈躬行、戴俊诉至原审法院[案列（2014）汕金法民一初字第297号]，该案审理期间，陈躬行、戴俊申请对汕头大学医学院第一附属医院的医疗行为与陈躬行、戴俊的儿子死亡是否存在过错、过错的参与度、陈躬行住院期间的医疗费等进行鉴定，原审法院委托广东南天司法鉴定所对其申请进行鉴定。2015年1月26日，广东南天司法鉴定所作出复函：经本所鉴定专家审查所有病案资料，认为由于患者（新生儿）未行死亡原因鉴定，死亡原因不明确，不具备医疗损害案件鉴定的基本条件，故本案不予受理。陈躬行、戴俊于2015年3月21日向原审法院撤回起诉，后陈躬行、戴俊于2015年、2016年两次向原审法院起诉[案分列（2015）汕金法民一初字第582号、（2016）粤0511民初2385号]，随后陈躬行、戴俊撤回起诉。2017年10月23日，陈躬行、戴俊再次诉至原审法院并提出上述诉讼请求。诉讼期间，陈躬行、戴俊申请对汕头大学医学院第一附属医院的诊疗过程是否存在过错、医疗行为与陈躬行、戴俊儿子死亡是否存在因果关系及过错参与度等进行鉴定；原审法院委托广东华生司法鉴定中心对其申请进行鉴定，因陈躬行、戴俊未在限定期限内缴纳鉴定费用，该鉴定所于2019年3月29日终止该鉴定。一审法院认为：本案系医疗损害责任纠纷。在本案中，因未进行尸检造成无法进行死因推断以及无法鉴定医疗过程中汕头大学医学院第一附属医院是否存在过错及其与损害后果之间的因果关系。在医患双方当事人对死因有争议时，进行尸检确定死因，应该是医患双方的义务。汕头大学医学院第一附属医院在本案中虽向陈躬行、戴俊送达了《死亡通知书》，戴俊也在上面签名确认，但汕头大学医学院第一附属医院并不能证明其已向陈躬行、戴俊送达《尸检意见书》，并就建议进行尸检的意见和未进行尸检可能产生的后果及责任进行了充分、明确的告知，以及是否进行尸检与陈躬行、戴俊进行充分的沟通，并积极、主动协助陈躬行、戴俊联系尸检事宜，故其对并未尸检，无法查清死因存在过错；陈躬行、戴俊作为死者的家属，在与汕头大学医学院第一附属医院存在死因争议的情况下，并未积极推动尸检的进程，对于未能通过尸检明确死因亦存在过错。原审法院根据查明的事实，结合本案实际情况及双方的过错，依法确定由汕头大学医学院第一附属医院承担20%的责任，陈躬行、戴俊承担80%的责任。汕头大学医学院第一附属医院关于其不存在过错责任的抗辩，原审法院不予采纳。陈躬行、戴俊主张的各项损失及数额，原审法院经审核，分别确认如下：1.医疗费：14454.13元（其中陈躬行、戴俊预交10000元）。陈躬行、戴俊主张陈躬行住院期间的医疗费，于法无据，原审法院不予支持。2.护理费：陈躬行、戴俊儿子住院两天，按2人护理，以每人每天150元计算护理费，为600元（150元/人.天×2人×2天）。陈躬行、戴俊请求超出部分，原审法院不予支持。3.丧葬费：陈躬行、戴俊请求按2013年汕头市职工年平均工资49475元计算丧葬费，原审法院予以照准，故丧葬费为24737.50元（49475元/年÷12个月×6个月）。4.死亡赔偿金：陈躬行、戴俊请求按2013年汕头城镇居民年人均可支配收入22206.10元计算死亡赔偿金，原审法院予以照准，故死亡赔偿金为444122元（22206.10元/年×20年）。5.精神损害抚慰金：因本事故导致陈躬行、戴俊的儿子死亡，给陈躬行、戴俊造成了严重的精神损害，故确定精神损害抚慰金为50000元。陈躬行、戴俊主张营养费及住院伙食补助费，原审法院不予支持。陈躬行、戴俊上述损失合计533913.63元，由汕头大学医学院第一附属医院承担20%的责任，为106782.73元，扣除陈躬行、戴俊未付的部分医疗费4454.13元（14454.13元-10000元），汕头大学医学院第一附属医院应赔偿陈躬行、戴俊102328.60元。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《医疗事故处理条例》第十八条第一款、第三款、《中华人民共和国民事诉讼法》第十三条第二款、第六十四条第一款、第一百六十四条第一款的规定，判决如下：一、汕头大学医学院第一附属医院于判决生效之日起三日内赔偿陈躬行、戴俊102328.60元；二、驳回陈躬行、戴俊的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费9202元，由陈躬行、戴俊负担6856元，汕头大学医学院第一附属医院负担2346元，并于判决生效之日起三日内向原审法院缴纳各自所负担的受理费。二审中，当事人没有提交新证据。本院经审理查明，一审判决认定的事实与本案的证据相一致，本院予以确认。本院认为，第二审人民法院应当围绕上诉人的上诉请求进行审理。本案二审的争议焦点是：原审判决汕头大学医学院第一附属医院就本案医疗纠纷承担20%的责任，赔偿陈躬行、戴俊102328.60元是否于法有据。根据《医疗事故处理条例》第十八条第一款的规定，“医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字”，可见，若患者家属对死因有争议或者产生医疗纠纷时，医方应当主动告知患者家属可依法申请尸检以明确死因，医方未履行该告知义务，致医疗过错鉴定无法进行的，医方应当承担相应的法律责任。本案中，汕头大学医学院第一附属医院称其已向陈躬行、戴俊送达《尸检意见书》，但陈躬行、戴俊对此予以否认，且《尸检意见书》上并无陈躬行、戴俊的签名确认，汕头大学医学院第一附属医院未能提供证据证明其已向陈躬行、戴俊送达《尸检通知书》，并履行告知陈躬行、戴俊如有异议可申请尸检的义务，导致无法查明汕头大学医学院第一附属医院的诊疗行为与死者的损害后果是否存在因果关系及明确过错行为责任比例大小。对此，汕头大学医学院第一附属医院应负有一定的责任。一审法院综合本案的实际情形，酌定汕头大学医学院第一附属医院承担20%的责任并赔偿陈躬行、戴俊102328.60元，符合公平原则，本院予以维持。汕头大学医学院第一附属医院上诉提出其在本案中不存在任何过错，不应承担赔偿责任的主张，缺乏事实与法律依据，本院不予支持。综上所述，汕头大学医学院第一附属医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费9202元，由上诉人汕头大学医学院第一附属医院负担。本判决为终审判决。审 判 长 翁汉光审 判 员 张丹华审 判 员 林思浩二〇一九年十一月一日法官助理 曾 曼书 记 员 林 敏