福建省莆田市城厢区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）闽0302民初3286号 原告：湄洲镇西亭村卫生所，住所地：湄洲镇西亭村湖石82号，登记号：PDY35700235030017D3001。 负责人：郭仪荣。 委托诉讼代理人：郑飞鹏(特别代理)，福建品秀律师事务所执业律师。 委托诉讼代理人:吴振宇(特别代理)，福建品秀律师事务所实习律师。 被告：中国人民财产保险股份有限公司莆田市分公司，住所地：莆田市城厢区荔城南大道198号，统一社会信用代码：913503028553474805 负责人：郭恩忠，总经理。 委托诉讼代理人：林春金（特别代理），福建聚华律师事务所执业律师。 委托诉讼代理人:陈巍敏（特别代理），福建聚华律师事务所实习律师。 原告湄洲镇西亭村卫生所（以下简称：西亭卫生所）与被告中国人民财产保险股份有限公司莆田市分公司（人保莆田公司）责任保险合同纠纷一案，本院于2019年8月13日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告西亭卫生所的委托诉讼代理人郑飞鹏、吴振宇到庭参加诉讼，被告人保莆田公司的委托诉讼代理人林春金、陈巍敏到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 西亭卫生所向本院提出诉讼请求：1.判令人保莆田公司立即支付给西亭卫生所保险金110000元并自起诉之日起至支付完毕之日止按年利率6%计付利息；2.本案诉讼费由人保莆田公司承担。事实和理由：西亭卫生所系莆田学院附属医院湄洲岛分院的下属村卫生所。2018年6月28日，莆田学院附属医院湄洲岛分院与人保莆田公司签订《莆田市湄洲岛村卫生医疗责任保险统保协议》，约定以莆田学院附属医院湄洲岛分院作为投保人，人保莆田公司作为保险人，经莆田学院附属医院湄洲岛分院确认注册的参保村卫生所和社区卫生服务站执业人员作为被保险人投保医疗责任保险，保险责任为在保险期间或追溯期内及承保区域范围内，被保险人依法开展医疗诊疗护理工作中，因执业过失造成患者死亡、伤残等人身损害所需要进行的损害赔偿和通过法院判决、医疗事故鉴定和司法鉴定发生的法律费用及其他相关费用，保险期间为2018年6月29日0时起至2019年6月28日24时止。2019年4月10日，被保险人即西亭卫生所在接诊湄洲镇莲花村患者肖金灿时，因医疗过错导致其死亡。后经莆田市秀屿区湄洲镇人民调解委员会、湄洲岛国家旅游度假区社会事务管理局调解，西亭卫生所与肖金灿家属达成调解协议，由西亭卫生所向死者肖金灿家属支付赔偿金共计320000元；之后，西亭卫生所依法依约赔付。根据《莆田市湄洲岛村卫生医疗责任保险统保协议》第二条保险责任及责任限额第三款，通过医患纠纷人民调解委员会途径协商解决的，每次事故赔偿限额为110000元，每个村卫生所（社区卫生服务站）每年累计赔偿限额150000元。上述保险事故发生在保险合同有效期内，人保莆田公司依法应当在保险责任和责任限额内向西亭卫生所支付保险金。但西亭卫生所就该事宜多次与人保莆田公司协商，人保莆田公司均拒绝为西亭卫生所办理保险理赔事宜，故提起诉讼。 人保莆田公司辩称：1.西亭卫生所的诉讼主体不适格，根据西亭卫生所提供的保险合同（医疗责任保险统保协议）的签订主体及保险单记载的内容看，与人保莆田公司达成医疗责任保险的一方是莆田学院附属医院湄洲岛分院，西亭卫生所只是作为保险合同中辖区内的卫生所，根据合同相对性原则，本案适格的原告主体应当是莆田学院附属医院湄洲岛分院。2.西亭卫生所要求人保莆田公司支付保险金缺乏事实依据，也违反双方合同的约定，在西亭卫生所符合诉讼主体资格的情况下所要求支付保险金的前提必须是在合同期间内发生的医疗过错，并相应经过有关部分调解、判决的情况下才能向保险公司要求主张保险金。本案根据西亭卫生所提供的证据材料，其认为其在合同期间内治疗患者肖金灿时因医疗过错而导致其死亡，并未提供任何有效证据证明肖金灿的死亡是因西亭卫生所的医生在接诊过程中的过错而导致的死亡，在非充分证据证明肖金灿的死亡在诊疗过程中的过错所导致的死亡，西亭卫生所与肖金灿家属所达成的任何赔偿均不在保险范围内；即使肖金灿的死亡系西亭卫生所在诊疗过程中的过错而导致的死亡，该死亡原因、赔偿金额均未经医患纠纷人民调解委员会认定，西亭卫生所与肖金灿家属所达成的赔偿金额也不应作为主张赔偿金的依据。3.即使肖金灿的死亡是因西亭卫生所诊疗过程中因过错导致的，但西亭卫生所与肖金灿家属之间的赔偿金额320000元，并未经医患纠纷人民调解委员会途径协商，西亭卫生所所要求的通过该途径解决的限额明显违反合同约定。人保莆田公司认为西亭卫生所的诉求缺乏事实依据，请求驳回西亭卫生所的起诉。 在本院审理过程中，西亭卫生所在本院指定的举证期限内对其主张提供以下证据： 一、医疗机构执业许可证、郭仪荣身份证复印件、郭仪荣乡村医生执业证书、郭怀智身份证复印件、郭怀智乡村医生执业证书复印件各一份，欲证明原告诉讼主体适格；原告依法依规行医。 二、医疗责任保险保险单、莆田市湄洲岛村卫生医疗责任保险统保协议、莆田市2018年湄洲岛村卫生所医疗责任保险投保名单复印件各一份，欲证明2018年6月28日，莆田学院附属医院湄洲岛分院与人保莆田公司签订《莆田市湄洲岛村卫生医疗责任保险统保协议》，约定以附属医湄洲分院作为投保人，人保莆田公司作为保险人，经莆田学院附属医院湄洲岛分院确认注册的参保村卫生所和社区卫生服务站执业人员作为被保险人员投保医疗责任保险；保险责任为在保险期间或追溯期内及承保区域范围内，被保险人依法开展医疗诊疗护理工作中，因执业过失造成患者死亡、伤残等人身损害所需要进行的损害赔偿和通过法院判决、医疗事故鉴定和司法鉴定发生的法律费用及其他相关费用，保险期间为2018年6月29日0时起至2019年6月28日24时止；保险协议约定理赔金额直接划到出险村卫生所、社会卫生服务站负责人的个人账户的事实；西亭卫生所系《莆田市湄洲岛村卫生医疗责任保险统保协议》项下的村卫生所的事实。保险单可以证实莆田学院附属医院湄洲岛分院辖区内11个村医疗（卫生）所作为被保险人，本案原告是适格原告；根据保险统保协议第三条第二点第三项，可以证实本案原告主体适格。 三、《莆田学院附属医院湄洲岛分院关于肖金灿死亡分析报告》复印件一份，欲证明西亭卫生所因医疗过错导致患者肖金灿死亡，本案医疗过错属于人保莆田公司的保险责任的事实。 四、《医疗事故调解协议》复印件2份、中国建设银行客户回单亲属关系证明复印件一份，欲证明西亭卫生所与肖金灿家属通过医患纠纷调解委员会达成调解协议，并赔偿给肖金灿家属赔偿金320000元的事实。 对西亭卫生所提供的证据，人保莆田公司质证认为，对证据一的真实性没异议，该证据并不能证明原告主体适格，原告的主体应以双方所签订的保险协议的主体及保险单中所约定的被保险人为准。证据二的保险单真实性没异议，该保险单可以看出被保险人、投保人都属于莆田学院附属医院湄洲岛分院，投保的险种是医疗责任保险，本案的应是责任保险纠纷；与人保莆田公司签订保险单的是莆田学院附属医院湄洲岛分院，原告不是适格主体；对统保协议的真实性、合法性、关联性没异议；该统保协议签订的主体是案外人莆田学院附属医院湄洲岛分院，根据协议约定必须是在开展医疗诊疗护理工作中，因执业过失造成患者死亡、伤残等人身损害所需要进行的损害赔偿和通过法院判决的才由保险公司承担赔偿责任，且赔偿责任限额是110000元；患者的死亡是否属于医疗过失、是否应由被保险人承担责任必须经过相关的鉴定机构鉴定、并经医患纠纷、人民调解员调解后才能向保险公司审理理赔限额110000元。投保名单真实性没异议，该名单不能等同于原告就是本案适格原告。证据三的真实性、合法性、关联性均有异议，该分析报告中的盖章主体是莆田学院附属医院湄洲岛分院，即本案保险的投保人或被保险人，莆田学院附属医院湄洲岛分院作为保险一方当事人所出具的死亡分析报告不具有客观性，该证据不具有合法性；该分析报告初步判断都是属于疑问性判断，并不是确定的，不排除该患者是因自身原因或者其他外在原因导致的死亡，该分析报告不能证明原告在诊疗过程中出现过错而导致患者死亡的事实，患者死亡的原因仍需要经过相关部门的鉴定才能证明其是否因西亭卫生所诊疗过错所引起的。证据四的调解协议系西亭卫生所与死者长子签订的，并非与死者的所有继承人或直系亲属签订，该协议书缺乏合法性；该协议书上仅双方个人达成的调解协议，并非经过承保协议中所约定的医患纠纷人民调解委员会进行调解，该调解协议不符合双方统保协议的要求；西亭卫生所在单方认为医疗过错的前提下自行对死者家属进行赔付是其单方行为，在未提供患者是在诊疗过程中因诊疗过错导致的死亡，保险公司不承担保险责任；调解协议上的公章的真实性由法院依法核实，根据双方约定调解的主体对象应是医患纠纷人民调解委员会，并非单纯的湄洲镇人民调解委员会，保险公司不予赔付。银行回单的真实性没异议，是西亭卫生所自行承诺的赔偿金额，保险公司不予认可。亲属关系证明不符合证据要件形式，附条件质证：该证明可以看出死者实际亲属有四人，但与西亭卫生所签订协议的仅是长子，西亭卫生所与该长子签订的协议不具有合法性，因西亭卫生所投保的是责任保险在没有其他死者的法定继承人明确认可该调解协议或者放弃的情况下，不应当直接依该调解协议向保险公司主张。 本院审查认为，人保莆田公司对西亭卫生所提供的证据一、二的真实性没有异议，本院予以确认；西亭卫生所提供的证据三有加盖莆田学院附属医院湄洲岛分院印章，真实性予以确认；证据四的医疗事故调解协议有加盖莆田市秀屿区湄洲镇人民调解委员会印章，且与银行回单能够互相印证，真实性予以确认。 在本院审理过程中，人保莆田公司在本院指定的举证期限内对其主张提供以下证据： 医疗责任投保单、医疗责任保险条款、特别约定清单、统保协议复印件各一份，欲证明保险人已就保险条款向投保人尽到详尽的说明与告知义务，故该保险条款对被保险人发生效力；保险人与被保险人已对赔偿限额作出了约定：经过医患纠纷人民调解委员会途径协商解决的（无免赔约定）每次事故赔偿限额为110000元，每个村卫生所（服务站）每年累计赔偿150000元。 对人保莆田公司提供的证据，西亭卫生所质证认为，对投保单的真实性没异议，但投保单的内容为空白，无法证明人保莆田公司的证明对象，在投保时人保莆田公司并未告知保险合同的免责条款，免责条款对投保人和被保险人不发生法律效力，本案事故发生在保险期间内，属于保险事故，人保莆田公司需要承担赔付责任。医疗责任保险条款真实性、合法性、关联性均有异议，在投保时，保险人没有告知投保人，故保险合同中的免责条款不发生法律效力；特别约定清单的真实性、合法性、关联性没异议，在该清单第三、五条也明确关于理赔的问题；该清单并没明确约定医疗过错要经过司法鉴定；该清单第七条约定内容，湄洲岛是相对独立的岛屿，在湄洲岛并未成立医患纠纷调解委员会，在岛上的医患纠纷均是由湄洲镇的调解委员会和湄洲岛国家旅游度假区社会事务管理局行使医患纠纷调解委员会的职能。统保协议的真实性、合法性、关联性没异议，从该证据可以证实：2018年6月28日附属医院湄洲分院与被告签订《莆田市湄洲岛村卫生医疗责任统保协议》，约定以附属医院湄洲分院作为投保人，人保莆田公司作为保险人，经附属医院湄洲分院确认注册的参保卫生所和社区卫生服务站职业人员作为被保险人投保医疗责任保险；人保莆田公司的保险责任为在保险期间或追溯期内及承包区域范围内，被保险人依法开展医疗诊疗护理工作中，因职业过失造成患者死亡、伤残等人身损害所需要进行的损害赔偿和通过法院判决、医疗事故鉴定和司法鉴定发生的法律费用及其他相关费用，保险期间为2018年6月29日0时起至2019年6月28日24时止。本案医疗事故属于保险责任，人保莆田公司应承担保险责任的范围；该统保协议也没明确人保莆田公司有向投保人解释免责条款的特别约定，故人保莆田公司所主张的免责条款不发生法律约定；统保协议第一条第三款约定被保险人参保的村卫生所以及赔付金额直接划账到出钱的村卫生所证实本案西亭卫生所具有主体资格。 本院审查认为，西亭卫生所对人保莆田公司提供的证据的真实性没有异议，本院予以确认。 经庭审举证、质证、认证，本院认定本案事实如下： 2018年6月28日，莆田学院附属医院湄洲岛分院作为甲方与人保莆田公司作为乙方签订《莆田市湄洲岛村卫生医疗责任保险统保协议》，主要约定：一、合作内容及合同当事人：1.甲方作为投保人，为本辖区内的村卫生所、社区卫生服务站投保医疗责任险。2.乙方作为保险人，为经甲方审查符合上述条件的被保险医疗机构提供保险保障。3.被保险人员为：经甲方确认注册的参保村卫生所和社区卫生服务站执业人员。二、保险责任和责任限额：在保险期限或追溯期内及承保区域范围内，被保险人依法开展医疗诊疗护理工作中，因执业过失造成患者死亡、伤残等人身损害所需要进行的损害赔偿和通过法院判决、医疗事故鉴定和司法鉴定发生的法律费用及其他相关费用。按照不同解决途径，责任限额如下：1.通过法院判决，每次事故赔偿限额150000元，每个村卫生所（社区卫生服务站）每年累计赔偿限额200000元。2.通过医疗事故技术鉴定明确责任后医患双方协商赔偿的，被保险人完全责任、主要责任、次要责任、轻微责任分别按照100%、75%、50%、25%比例承担经济赔偿，每次事故赔偿限额150000元，每个村卫生所（社区卫生服务站）每年累计赔偿限额200000元。免赔额：每次事故绝对免赔额为1000元或者损失金额的5%，两者以高者为准。3.通过医患纠纷人民调解委员会途径协商解决的（无免赔约定），每次事故赔偿限额为110000元，每个村卫生所（社区卫生服务站）每年累计赔偿限额150000元。4.被保险人与病人家属协商达成的赔付金额（赔偿金额在5000元以下），被保险人与保险人按1:1比例共同分担赔偿金额（无免赔约定）；5.特别约定：本次统保卫生所、社区卫生服务站医疗责任保险，通过县（区、管委会）及以上医患纠纷人民调解委员会途径解决或村卫生所、社区卫生服务站在镇街司法部门的参与下与病人家属协商解决的累计赔偿限额额度为全市总保费的80%为限。三、报案及理赔流程：1.被保险人接到患者或其近亲属索赔申请后，应于48个小时内（非工作日顺延）通知保险人和甲方联络人员，并填写《医疗责任保险出险通知书》。详见保险服务手册理赔流程图。2.对属于保险责任的，乙方必须在与被保险人达成有关赔偿金额一致后，在收到被保险人提供齐全的索赔资料之日起，按照以下时限支付赔款：（1）赔款金额在20000元（含）以下，1个工作日支付；（2）赔款金额在20000元-80000元（含）以内，3个工作日支付；（3）赔款金额在80000元-150000元（含）以内，5个工作日内支付。理赔金额直接划账到出险村卫生所、社区卫生服务站负责人的个人账户。……六、保费支付方式和支付账户：1.保险费由甲方代为统一收缴，并统一办理投保手续。……七、保险费由甲方代为统一收缴，并统一办理投保手续。八、协议期限：本协议有效期为三年，2016年6月28日-2019年6月27日。九、其他约定：1.投保时甲方提供参保村卫生所、社区卫生服务站的花名册及村所负责人的名单及相关证件号在乙方存档。《莆田市2018年湄洲岛村卫生所医疗责任保险投保清单》中序号7为西亭村卫生所，医护人员姓名为郭仪荣、郭怀智。 莆田学院附属医院湄洲岛分院于2019年4月15日出具《关于肖金灿死亡分析报告》，内容为：“辖区湄洲镇莲池村肖金灿，性别：男，年龄65岁，于2019-04-1014:00呼叫市120转我院出车接诊。至现场后经询问患者病史，诉今晨感头晕、胸闷不适，前往西亭卫生所就诊，医生郭怀智诊断为‘消化道出血、出血性休克’，并给予静脉输液治疗。输液治疗后，患者肖金灿头晕、胸闷未见明显好转，并伴呼吸困难不适。查体：患者急性面容，左立不安伴明显气促，血压160/100mmHg，P130次/分，双侧瞳孔等大等圆，对光反射尚可，听诊双肺满布湿罗音，心律齐，遂予吸氧等抢救。但患者病情严重恶化并出现四肢抽搐、口吐白沫、神志不清、呼之不应，终突发心跳骤停，经抢救无效死亡。结合患者症状体征及其既往病史，心跳骤停死亡，初步判断为：1.急性肺水肿、肺栓塞？2.急性心肌梗塞、心源性休克？。” 2019年4月12日，肖金灿长子肖亚珠作为甲方与西亭村卫生所的郭怀智、郭仪荣作为乙方签订《医疗事故调解协议》，协议上载明“2019年4月10日上午10时，死者肖金灿因身体不适到莆田市卫生所就诊，诊所医生郭怀智接诊时对死者肖金灿的病情程度判断不当，延误肖金灿的抢救时间，导致肖金灿死亡”，协议约定：乙方应在协议书生效之时立即向甲方支付赔偿金共计320000元。协议签订当日乙方向甲方支付160000元，乙方于2019年4月17日18时前将剩余尾款160000元付清。莆田市秀屿区湄洲镇人民调解委员会、湄洲岛国家旅游度假区社会事务管理局在上述协议上加盖印章。2019年4月17日，郭仪荣向肖亚珠转账160000元。 莆田学院附属医院湄洲岛分院在《中国人民财产保险股份有限公司医疗责任保险投保单》中投保人声明处盖章确认，保险人已将《中国人民财产保险股份有限公司医疗责任保险条款》及其附加险（如投保）（包括责任免除部分）向本人做了明确说明，本人已充分理解。 《中国人民财产保险股份有限公司医疗责任保险条款》第三条约定：在本保险单明细表中列明的保险期限或追溯期及承保区域范围内，被保险人的投保医务人员在诊疗护理活动中，因执业过失造成患者人身损害，在本保险期限内，由患者或其近亲属首次向被保险人提出索赔申请，依法应由被保险人承担民事赔偿责任时，保险人根据本保险合同的约定负责赔偿。特别约定清单第7条载明：对于没有设立医患纠纷人民调解委员会机构的地区，由该地区卫计局出具书面调解材料，该调解材料视同于由医调会途径协商解决的同档次赔付。 西亭卫生所向人保莆田公司要求理赔未果，致引起诉讼。 综上所述，本院认为，莆田学院附属医院湄洲岛分院向人保莆田公司投保医疗责任保险，双方订立的保险合同意思表示真实，内容不违反法律、行政法规的强制性规定，是有效的。《莆田市湄洲岛村卫生医疗责任保险统保协议》约定“被保险人员为经甲方确认注册的参保村卫生所和社区卫生服务站执业人员”“理赔金额直接划账到出险村卫生所、社区卫生服务站负责人的个人账户”，合同所附《莆田市2018年湄洲岛村卫生所医疗责任保险投保清单》包含西亭卫生所，故西亭卫生所应为本案保险合同的被保险人，享有保险金请求权。根据《中国人民财产保险股份有限公司医疗责任保险条款》特别约定清单第7条的约定“对于没有设立医患纠纷人民调解委员会机构的地区，由该地区卫计局出具书面调解材料，该调解材料视同于由医调会途径协商解决的同档次赔付”。西亭卫生所提供的加盖莆田市秀屿区湄洲镇人民调解委员会、湄洲岛国家旅游度假区社会事务管理局印章的《医疗事故调解协议》，根据保险合同约定应视同于由医调会途径协商解决的同档次赔付，该档次每次事故赔偿限额为110000元，故西亭卫生所主张人保莆田公司支付保险金110000元，本院予以支持。西亭卫生所主张人保莆田公司支付自起诉之日起至支付完毕之日止按年利率6%计付利息，因人保莆田公司未能提供证据证明其在约定或法定的期限内及时履行赔付义务，应承担西亭卫生所主张权利即起诉之日起的利息损失，故人保莆田公司应向西亭卫生所支付自2019年8月13日起至还清之日止按照中国人民银行发布的同期贷款利率计算的利息。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十二条第五款、第十三条、第十四条、第二十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下： 中国人民财产保险股份有限公司莆田市分公司应于本判决生效之日起十日内向湄洲镇西亭村卫生所支付保险金110000元及该款自2019年8月13日起至还清之日止按照中国人民银行发布的同期贷款利率计算的利息。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费2500元，减半收取计1250元，由中国人民财产保险股份有限公司莆田市分公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于福建省莆田市中级人民法院。 审判员 林 怡 二〇一九年十一月六日 书记员 阮奕清 附：本案相关的法律法规： 《中华人民共和国保险法》 第十二条人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益。 财产保险的被保险人在保险事故发生时，对保险标的应当具有保险利益。 人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险。 财产保险是以财产及其有关利益为保险标的的保险。 被保险人是指其财产或者人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人。投保人可以为被保险人。 保险利益是指投保人或者被保险人对保险标的具有的法律上承认的利益。 第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。 保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。 依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。沿革信息引用统计 第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。 保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。 任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。 当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。 人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。 《最高人民法院关于适用的解释》 第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。 在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。