广东省揭阳市榕城区人民法院民 事 判 决 书（2019）粤5202民初1796号原告：张佩萍，女，1973年5月28日出生，汉族，住揭阳市*************。委托诉讼代理人：梁俊芳，李钢平，广东力创律师事务所律师。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司揭阳中心支公司，住所地：揭阳市东山区*****兴名郡18-19号店铺。负责人：徐艳清。委托诉讼代理人：许海地、曾奕璇，该公司员工。原告张佩萍与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司揭阳中心支公司（下称人寿揭阳）保险合同纠纷一案，，本院于2019年8月16日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告的委托诉讼代理人李钢平、被告的委托诉讼代理人许海地、曾奕璇到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告张佩萍向本院提出诉讼请求：1、判令被告向原告支付保险金100000元；2、判令被告按合同约定向原告支付保单红利4012元；3、本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：2017年10月2日，原告张佩萍与被告中国人寿揭阳签订《人身保险合同》，约定原告从被告处购买“金佑人生终身寿险（分红型）A款（2017版）”（下称“主险”）及“附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2017版）”（下称“附加险”）。其中，主险基本保险金额为10万元，每期缴纳保险费3500元；附加险保额为10万元，每期缴纳保险费1780元；被保险人为原告，保险合同生效时间为2017年10月3。2019年2月25日，原告因身体不适前往揭阳市慈云医院检查治疗，经医院诊断，原告的病情为右侧甲状腺恶性潜能未定滤泡性肿瘤、高指血症、甲状腺功能减退等症状。其中，“甲状腺恶性潜能未定滤泡性肿瘤”是恶性肿瘤的一种分型，属于《人身保险合同》约定的“重大疾病”的其中一种病症。病情确诊后，原告依合同约定向被告提出理赔申请，但被告以原告症状不属于恶性肿瘤为由，拒绝支付赔付。为维护原告的合法权益，特诉至贵院，望贵院判如所请。被告人寿揭阳辩称，一、2017年10月3日，原告向被告投保了《金佑人生终身寿险（分红型）A款（2017版）》及《附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2017版）》，其中本案所涉及的险种为《附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2017版）》，至今，该保险合同仍然存续有效，且在原告确诊后并未向我司申请理赔。根据我司提供的证据《附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2017版）条款》第3.2条约定，重大疾病保险金申请需要提供：“申请人须填写保险金给付或保险费豁免申请书，并提供下列证明和资料：(1)保险合同；(2)申请人的有效身份证件；(3)卫生行政部门认定的二级以上（含二级）医院出具的附有病理显微镜检查报告、血液检查及其他科学方法检验报告的病史资料及疾病诊断报告书；但原发性心肌病、严重骨髓增生异常综合征、严重瑞氏综合症（Reye综合征，也称赖氏征，雷氏综合征）的理赔须由三级以上（含三级）医院出具前述报告和资料；如有必要，我们有权对被保险人进行复检，复检费用由我们承担；(4)所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。”但截止目前，被告并未收到原告张佩萍提供的完整理赔申请资料，其在未提交理赔材料的情况下，直接起诉被告，违反合同约定，请贵院予以驳回。二、根据原告所提供的的《诊断证明书》显示原告所患疾病为“右侧甲状腺恶性潜能未定滤泡性肿瘤”，《病理诊断报告书》显示诊断意见为“恶性潜能未定的滤泡性肿瘤”不符合保险合同中重大疾病的约定，被告有权不予支付重大疾病保险金。根据被告所提交的证据一《附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2017版）条款》2.3条的规定：“若被保险人因遭受意外伤害被确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病（无论一种或多种，下同），或在本附加险合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病，我们按本附加险合同有效保险金额给付重大疾病保险金，主险合同及本附加险合同同时终止。主险合同的有效保险金额降为零。”以及《附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2017版）条款》第9项“重大疾病的定义”之9.1的规定:“本附加险合同所保障的重大疾病，是指被保险人在主险合同有效且本附加险合同有效期间内经专科医生明确诊断初次患下列疾病或初次达到下列疾病状态或在医院初次接受下列手术：9.1.1恶性肿瘤指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。”而根据原告所提供的的《诊断证明书》、《病理诊断报告书》、《出院小结》等相关证据可知，原告从未被专科医生明确诊断为恶性肿瘤，并且未提供证据证明所患疾病“右侧甲状腺恶性潜能未定滤泡性肿瘤”是恶性肿瘤的一种分型。因此，原告所患疾病明显不符合合同中“重大疾病”的约定，被告有权不予支付重大疾病保险金。三、本案所涉保险合同是被告与原告自愿平等基础上订立，合同内容未违反法律禁止性规定，内容应当视为合法有效。根据被告所提交的证据可知，原告在购买本案所涉保险时，已仔细阅读所涉保险合同的保险条款及相关产品信息，在《个人人身保险投保单》上亲笔书写“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性。”并签名。在《个人人身保险产品投保提示书》及《客户权益保障确认书暨保险合同回执》中也均已亲笔签名确认保险合同内容。原告的上述签名行为应当视为其对保险合同各项条款的知悉与认可，故本保险合同的所有条款都是基于双方的真实意思表示，且未违反法律禁止性规定，被告有权按照合同约定不予支付重大疾病保险金。四、原告诉求第二项“判令被告按合同约定向原告支付保单红利”并不符合合同约定，被告不予认可。根据被告所提供的证据一《金佑人生终身寿险（分红型）A款（2017版）条款》中第6.1条及《附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2017版）条款》中第11.10条对于“现金价值”的相关约定：“现金价值指保险单所具有的价值，通常体现为解除合同时，根据精算原理计算的，由我们退还的那部分金额。”可知，现金价值产生于保险合同解除过程中，而本案所涉保险合同仍在存续期间，未发生解除事项，原告也未向被告申请退保，并不符合保险合同支付现金价值的条件，被告对于原告该项诉讼请求不予认可，综上，因原告方所患疾病并不符合保险合同中“重大疾病”的定义，且本案所涉保险合同仍然有效。本案所涉保险合同是合法有效的，原告各项诉求均不符合保险合同约定，请人民法院依法予以驳回，本案诉讼费用应当由原告自行承担。经审理查明,2017年10月2日，原告张佩萍向被告人寿揭阳签订《人身保险合同》，约定原告向被告购买主险“金佑人生终身寿险（分红型）A款（2017）”及附加险“附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2017）”。其中主险基本保险金额为人民币100000万，按年（20次缴清），每期缴纳保费人民币3500元；附加险保额人民币100000元，按年（20次缴清），每期缴纳保费人民币1780元；保险合同生效时间为2017年10月3日至终身止。原告2017年、2018年均按期缴纳保费。原告购买的附加险条款2.3条约定：“若被保险人因遭受意外伤害被确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病（无论一种或多种，下同），或在本附加险合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病，我们按本附加险合同有效保险金额给付重大疾病保险金，主险合同及本附加险合同同时终止。主险合同的有效保险金额降为零。”第9.1条、9.1.1条约定：“本附加险合同所保障的重大疾病，是指被保险人在主险合同有效且本附加险合同有效期间内经专科医生明确诊断初次患下列疾病或初次达到下列疾病状态或在医院初次接受下列手术；恶性肿瘤指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。”下列疾病不在保障范围内：（1）原位癌；（2）相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病；（3）相当于AnnArbor分期方案I期程度的何杰金氏病；（4）皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌）；（5）TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌；（6）感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤。原、被告在主险条款第6.1条及附加险条款第11.10条对于“现金价值”的约定为：“现金价值指保险单所具有的价值，通常体现为解除合同时，根据精算原理计算的，由我们退还的那部分金额。”2017年10月2日，原告在《个人人身保险投保单》上亲笔书写“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”并签名确认。在《个人人身保险产品投保提示书》及《客户权益保障确认书暨保险合同回执》中也均亲笔签名确认保险合同内容。2019年2月25日至同年3月6日，原告入住于揭阳市慈云医院进行住院手术治疗。2019年3月3日，广州金域医学检验中心对原告送检标本右侧甲状腺全叶进行病理检查与诊断，并出具《病理诊断报告书》，诊断意见为：“恶性潜能未定的滤泡性肿瘤”等疾病。揭阳市慈云医院在2019年3月6日的《入院记录》、《出院小结》上对原告疾病的最后诊断、出院诊断均记载为：“右侧甲状腺滤泡性肿瘤”等疾病。2019年4月30日，揭阳市慈云医院又再对原告疾病出具《诊断证明书》，诊断结果：“右侧甲状腺恶性潜能未定滤泡性肿瘤”等疾病。以上事实有企业工商公示信息、居民身份证、“金佑人身终身险（分红型）A款（2017）版）”及附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2017）版）、保险费扣费凭证、入院记录、出院小结、诊断证明书、病理诊断报告书、医疗费发票、费用清单、原告报案截图、个人人身保险投保单、个人人身保险产品投保提示书及客户权益保障确认书暨保险合同回执及当事人的陈述等为证。本院认为，根据查明的案件事实及原、被告双方的诉辩意见，本案的争议焦点为：原告所患的右侧甲状腺恶性潜能未定滤泡性肿瘤是否属于保险合同约定的承保范围及被告是否应支付保险红利。原、被告签订的主险、附加险保险合同条款约定，被告承保的重大疾病的定义是：被告在主险合同有效且附加险合同有效期间内，经专科医生明确诊断初次患下列疾病或初次达到下列疾病状态或在医院初次接受下列手术中的恶性肿瘤。恶性肿瘤是指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。虽然双方在保险条款中对重大疾病中的“恶性肿瘤”进行释义，并约定需经过专科医生病理学检查结果明确诊断、临床诊断属于国际统计分类疾病，但原告的疾病，从其治疗、诊断过程来看，已进行病理学检查及临床诊断明确结果诊断为恶性潜能未定滤泡性肿瘤。对于是否需要专科医生明确诊断，应该由病人及临床医生根据病况及医疗技术水平确定，如果仅以没有专科医生的明确诊断来鉴别、否认疾病的重大程度，有违双方订立合同的目的，违反了原告对于保险合同的合理期待，亦不能适应医疗技术的发展水平。被告住院进行临床手术治疗及用药的目的均与治疗恶性肿瘤存在关联，并且，依照《中华人民共和国保险法》第三十条规定，双方当事人对合同条款重大疾病中的恶性肿瘤及确诊原告患有“恶性潜能未定滤泡性肿瘤”的定义、释义发生争议，又不属于保险合同约定的被告不予保障的六种疾病之一，应当按照通常理解予以解释，并作出对原告有利的解释。本案原告已提供证据证明其患有恶性潜能未定滤泡性肿瘤，为此也进行了相关手术治疗及用药，依法可确定原告所患恶性潜能未定滤泡性肿瘤为保险合同约定的重大疾病中的恶性肿瘤。被告对此的抗辩，缺乏事实和法律依据，本院不予采信。被告应按合同约定，向原告支付保险金。对原告请求被告按合同约定支付保单红利也即现金价值，从原告向被告购买的主险、附加险对于现金价值作出的相关约定可知，现金价值产生于保险合同解除过程中，而本案所涉保险合同原告并未请求解除合同或向被告提出退保，合同仍在存续期间，原告此项请求并不符合合同的约定，应予驳回。综上所述，原、被告所签订的保险合同系双方自愿签订，且不违反法律、行政法规的强制性规定，应确认合法有效。对双方当事人均有法律约束力。原告已按照合同约定支付保险费，履行了投保人义务。原告所患疾病属于保险合同约定的承保范围，被告应给付原告重大疾病保险金人民币100000元。依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第十条、第二十三条第一、二款、第三十条之规定，判决如下：一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司揭阳中心支公司应于本判决发生法律效力之日起三十日内向原告张佩萍支付保险理赔金人民币100000元。二、驳回原告张佩萍的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取人民币1175元，由原告张佩萍负担25元，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司揭阳中心支公司负担1150元，被告负担的受理费应于本判决生效之日起五日内向本院交纳。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于揭阳市中级人民法院。当事人上诉的，应在递交上诉状次日起七日内向揭阳市中级人民法院预交上诉案件受理费。逾期不交的，按自动撤回上诉处理。审判员  林利波二〇一九年十一月十二日书记员  陈淡娜附相关法律条文：一审民事判决适用法律条文：《中华人民共和国合同法》第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。《中华人民共和国保险法》第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。第三十条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。