广东省中山市第二人民法院民 事 判 决 书（2019）粤2072民初10713号原告：中山市乐邦生活电器有限公司，住所地广东省中山市黄圃镇。法定代表人：李钊鹏。委托诉讼代理人：林保欣，系广东顺迪律师事务所律师。委托诉讼代理人：姚文豪，系广东顺迪律师事务所律师。被告：中银保险有限公司佛山中心支公司，住所地广东省佛山市禅城区。法定代表人：何嘉荣。委托诉讼代理人：林倩怡，系被告员工。委托诉讼代理人：甘伟珍，系被告员工。原告中山市乐邦生活电器有限公司（以下简称乐邦公司）与被告中银保险有限公司佛山中心支公司（以下简称中银公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2019年8月2日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告乐邦公司委托诉讼代理人姚文豪，被告中银公司委托诉讼代理人林倩怡、甘伟珍到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：被告向原告赔偿损失共计71502.16元。诉讼过程中，原告变更诉讼请求为放弃主张医疗费6202.16元，要求被告向原告支付保险理赔款65300元。事实和理由：原告于2017年6月27日向被告购买了一份雇主责任险，保险期限2017年7月10日至2018年7月9日，保险项目：每人伤残赔偿限额300000元，每人医疗费用赔偿限额30000元，每人每日100元误工补助费。签订保险单后，原告依约支付了保险费。在2018年1月16日原告员工陆家省在公司冲压车间开料时，被输送带的链条夹伤左手。经中山市人力资源和社会保障局出具的《认定工伤决定书》认定陆家省为工伤，并经中山市劳动能力鉴定委员会鉴定为十级伤残。原告依据法律规定共向陆家省支付了工伤赔偿金、误工费、医疗费合计71502.16元。原告多次向被告申办理赔手续，但被告拒不支付保险理赔款。为维护原告合法权益，特向法院提起诉讼，请求依法裁判。被告中银公司答辩称，1.原告的实际雇员人数远高于保险单所记载的雇员人数150人，按照保单中“不记名方式承保条款”，被告只需按保险单载明的人数与实际人数的比例承担赔偿责任。在保险期内，原告累计出险20次，显然不符合常理，为此被告委托泛华保险公估股份有限公司广州分公司对原告进行雇员真实人数调查并出具编号为FHGA20190676的《公估报告》，显示被答辩人的员工基本维持在600人以上。因此原告仅须按保单载明人数与实际人数的比例进行赔偿，即赔偿比例为150/600=25%。且原告在陆家省发生事故4个月后才电话通知被告事故情况，严重违反了前述条款中被保险人所应当承担的及时告知和配合调查的义务；2.原告对工伤赔偿金、误工费的计算有误，被告应支付的工伤赔偿金和误工费合计不超过7500元。对于原告提出的工伤赔偿金请求，根据《保险单》第三条并结合第九条特别约定，陆家省伤残赔偿金为300000×10%=30000元，且被告只须按保险单载明的人数与实际人数的比例即25%承担赔偿责任。因此，被告承担的陆家省伤残赔偿金应为30000元×25%=7500元。又根据保险合同第二十八条及《保险单》第九条特别约定，陆家省的误工费须在伤残赔偿金内予以扣除，因误工费不会超出伤残赔偿金的金额，被告应支付的工伤赔偿金和误工费合计不超过7500元；3.原告请求赔偿的医疗费用已由工伤保险基金支付，被告无须再行赔偿。综上，被告认为，被答辩人严重违反诚实信用原则，属严重不足额投保，其实际雇员人数远高于保险单所记载的雇员人数，被告需支付的工伤赔偿金和误工费合计不超过7500元，且无须对医疗费费用进行赔付。原告的诉讼请求缺乏事实和法律依据，请求法院依法予以驳回，并判决其承担本案的全部诉讼费用。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对案件事实，本院认定如下：2017年6月27日，原告向被告投保雇主责任保险，被告向原告出具了《中银保险有限公司雇主责任保险（B款）条款》、《雇主责任险（2006）保险单》《附加条款明细》。《中银保险有限公司雇主责任保险（B款）条款》记载：“……二十三条、被保险人收到损害赔偿请求时，应立即通知保险人，未经保险人书面同意，被保险人对伤亡员工及其代理人作出的任何承诺、拒绝、出价、约定、付款或赔偿，保险人不受其约束，对于被保险人自行承诺或支付的赔偿金额，保险人有权重新核定，不属于本保险责任范围或超出责任限额的，保险人不承担赔偿责任；二十四条、被保险人获悉可能发生诉讼、仲裁时，应立即以书面形式通知保险人……第二十八条、对于发生伤残或死亡的员工，保险人按以下标准计算赔偿：（一）、死亡：按每人伤亡责任限额赔偿；（二）、永久丧失全部/部分工作能力：按《伤残赔偿额度表》规定的赔偿比例乘以每人伤亡责任限额赔偿；（三）、暂时丧失工作能力：经保险人认可的医疗机构证明，暂时丧失工作能力超过五天（不包括五天）的，在超过五天的治疗期间，按当地政府公布的最低生活标准赔偿误工补助，赔偿期限以医疗期满及确定伤残程度先发生者为限，最长不超过一年，赔偿金额以每人伤亡责任限额为限。如经过诊断被医疗机构确定为永久丧失全部或部分工作能力，保险人按本条（二）款确定的赔偿金额扣除已赔偿的误工补助后予以赔偿。”《雇主责任险（2006）保险单》载明：“一、被保险人名称：中山市乐邦生活电器有限公司联系地址：中山市黄圃镇***；二、标的坐落地址：中山市黄圃镇***；三、保险项目（一）伤亡赔偿限额工种普通员工（生产）每人责任限额300000元人数150人……（三）附加险条款/特约条款不记名方式承保条款……五、保险期间自2017年7月10日0时起至2018年7月9日24时止；其他：1.本保单使用条款为中银（备-责任）【2013】主7号-雇主责任保险（B款）条款；2.本保单法律费用为60万元；3.本保单扩展雇主责任保险附加误工补助扩展条款（B）:鉴于投保人已按约定缴付了附加的保险费，投保人和保险人双方协商并同意：对于被保险人员工因保险事故导致暂时丧失工作能力超过3天的，在此期间经医院证明，保险人同意按该员工的约定工资赔偿误工补助。本附加条款与主条款相抵触之处，以本附加条款为准，本保险合同所载其它条件不变……5.附加雇主责任保险（B款）赔偿比例特约条款（B）。经投保人和保险人双方同意，对于发生伤残导致永久丧失全部/部分工作能力的员工，保险人按附表《伤残赔偿额度表》规定的赔偿比例乘以每人伤亡责任限额计算赔偿。本特约条款与主险条款相抵触之处，以本特约条款为准，本保险单所载其它条件不变。附表：伤残赔偿额度表（其中十级伤残按10%赔偿比例）。2018年1月16日22时左右，原告员工陆家省在公司冲压车间开料时被输送带的链条夹伤左手无名指。事故发生后陆家省被送往中山市黄圃人民医院治疗。中山市人力资源和社会保障局于2018年2月1日作出的中人社工认[2018]1541号《认定工伤决定书》，认定陆家省此次受伤为工伤；中山市劳动能力鉴定委员会于2018年5月22日作出的中劳鉴[2018]02016号《劳动能力鉴定书》，认定陆家省劳动能力障碍程度为十级；中山市黄圃人民医院出院记录、出院诊断证明书均载明陆家省住院天数为9天，并嘱术后14天拆线，休息45天等；2018年11月27日，中山市劳动人事争议仲裁委员会作出中劳人仲案字[2018]5042号《仲裁调解书》，由原告于2018年11月30日前一次性支付陆家省58500元了结该案劳动争议；原告于2018年11月30日通过其中国工商银行账户向陆家省转账支付58500元。另，原告还提供《误工费支付凭证》、照片拟证明其已向陆家省支付误工费6800元，《误工费支付凭证》载明因陆家省在2018年1月16日发生工伤事故，事故发生后医生建议休68天，在此期间其未上班，原告根据规定支付陆家省误工费共6800元；原告还提供2018年1月份花名册1份，载明其2018年1月份在职员工人数为147人（包含陆家省在内）。被告对上述《认定工伤决定书》、《劳动能力鉴定书》、出院记录、出院诊断证明书、《仲裁调解书》、《误工费支付凭证》均予以确认，但称原告实际用工人数应为600人并非147人。被告称涉案保险事故是2018年1月16日发生的，但原告于2018年5月才告知被告，2018年9月份原告又再次电话告知被告又发生了4起保险事故，导致被告怀疑其为不足额投保，原告未及时履行告知义务致使被告错失了最佳调查时间，被告于2019年5月21日委托泛华保险公估股份有限公司广州分公司对原告的实际员工人数进行调查，泛华保险公估股份有限公司广州分公司于2019年6月1日作出公估报告，称通过在原告周边走访调查、走访原告生产车间、搜集相关资料等核实原告目前在职员工人数约600人左右，与其投保的150人严重不相符，属严重不足额投保，并称因原告恶意阻挠调查，拒绝提供相关原始材料，故无法核实其准确员工数。原告则认为公估报告系2019年6月1日作出的，无法证明在事故发生时原告的雇佣人数超出了保险单约定的人数。庭审中，原告称其购买的雇主责任险包含《雇主责任险（2006）保险单》载明的伤亡赔偿、医疗费用赔偿、误工补助，原告已向陆家省支付残疾赔偿金58500元及误工费6800元，均应由被告赔偿给原告；《中银保险有限公司雇主责任保险（B款）条款》系被告提供的格式合同，《雇主责任险（2006）保险单》上的保险项目与《中银保险有限公司雇主责任保险（B款）条款》第二十八条的约定相矛盾，对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释，故应以保险单所列项目为准，即同时赔偿原告支付的误工费和残疾赔偿金。被告则称《雇主责任险（2006）保险单》上的扩展条款是仅为了明确原告员工在暂时丧失工作能力超过三天的予以每人每日100元补助，对已评定伤残等级的则应按《中银保险有限公司雇主责任保险（B款）条款》第二十八条的约定，扣除误工补助后再进行赔偿；又因保险单载明人数为150人、原告实际用工人数为600人，被告仅须按保险单载明人数与实际用工人数的比例即25%承担责任，因此被告仅应向原告赔偿伤亡赔偿和误工费合计为7500元（300000元×10%×25%）；被告还称中山市黄圃人民医院出院诊断证明书显示陆家省住院天数9天，医嘱建议休息45天，系包含术后拆线14天的，故误工天数应为54天（9天+45天）扣除3天免赔期，即为51天。另，双方均确认陆家省的医疗费6202.16元已由工伤保险基金支付，无须由被告赔付；陆家省系十级伤残，应按《伤残赔偿额度表》规定的赔偿比例10%；亦确认原告购买保险时未向被告提交其员工名单。本院认为，本案为人身保险合同纠纷。对原、被告双方订立保险合同，原告投保员工陆家省因工受伤一事被告均予确认，且有生效的法律文书认定相关事实，本院予以采信。被告虽主张原告实际用工人数为600人并要求按25%的比例进行赔付，但原告提交的2018年1月份花名册载明其用工人数为147人（包含陆家省在内），而泛华保险公估股份有限公司广州分公司于2019年6月1日作出的公估报告无法证明原告于事故发生时即2018年1月份的用工人数为600人，被告亦未提交其他证据证明原告于上述期间的用工人数为600人，故本院对被告这一抗辩意见，不予采纳。按中劳人仲案字[2018]5042号《仲裁调解书》，原告乐邦公司已支付给陆家省的伤残赔偿金等为58500元。但陆家省伤残等级为十级，根据《雇主责任险（2006）保险单》，十级伤残可获得的伤残赔偿金为30000元（300000元×10%），因此被告仅须向原告赔偿陆家省的伤残赔偿金30000元，对原告主张超过该30000元的伤残赔偿金部分，本院不予支持。关于原告要求被告支付误工费用6800元。《中银保险有限公司雇主责任保险（B款）条款》第二十八条约定暂时丧失工作能力的在超过五天的治疗期间，按当地政府公布的最低生活标准赔偿误工补助，如经过诊断被医疗机构确定为永久丧失全部或部分工作能力，保险人按本条（二）款确定的赔偿金额扣除已赔偿的误工补助后予以赔偿。但《雇主责任险（2006）保险单》载明的保险项目为伤亡赔偿、医疗费用赔偿及附加险条款/特别约定，并注明本保单扩展雇主责任保险附加误工补助扩展条款（B）:鉴于投保人已按约定缴付了附加的保险费，投保人和保险人双方协商并同意：对于被保险人员工因保险事故导致暂时丧失工作能力超过3天的，在此期间经医院证明，保险人同意按该员工的约定工资赔偿误工补助。本附加条款与主条款相抵触之处，以本附加条款为准，本保险合同所载其它条件不变。根据《中华人民共和国合同法》第四十一条规定：“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款”，现《中银保险有限公司雇主责任保险（B款）条款》第二十八条与《雇主责任险（2006）保险单》约定的赔偿项目相矛盾，应作出不利于提供格式条款一方的解释，对误工费用的理赔应按《雇主责任险（2006）保险单》上所注明的误工费用计算方法计算，即对暂时丧失工作能力超过3天的，在此期间按照100元/天/人，现出院诊断证明书显示陆家省住院天数9天，医嘱建议休息45天，误工天数应为54天（9天+45天）并扣除3天免赔期，故被告应向原告赔偿误工费用为100元/天×（9天+45天-3天）=5100元。综上所述，被告应理赔金额为30000元+5100元=35100元。根据《中华人民共和国合同法》第三十九条、第四十条、第四十一条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、被告中银保险有限公司佛山中心支公司中山中心支公司于本判决生效之日起七日内向原告中山市乐邦生活电器有限公司支付理赔款35100元；二、驳回原告中山市乐邦生活电器有限公司的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1588元，减半收取计794元，由原告负担406元（原告已缴），被告负担388元（该款原告已预交，本院不另收退，被告于本判决生效之日起7日内迳付原告)。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提供副本，上诉于广东省中山市中级人民法院。审判员  潘霞慧二〇一九年十一月一日书记员  黎素霞黎杰霞