江西省赣州市章贡区人民法院民 事 判 决 书（2019）赣0702民初1368号原告（反诉被告）：王犹飞，男，1975年1月9日出生，住江西省赣州市章贡区。原告（反诉被告）：王犹云，男，1969年8月29日出生，住江西省赣州市章贡区。委托书诉讼代理人：胡朝阳，广东华商（赣州）律师事务所律师，特别授权代理。委托书诉讼代理人：王香香，广东华商（赣州）律师事务所律师，特别授权代理。被告（反诉原告）：赣南医学院第一附属医院，住所地：江西省赣州市青年路23号。统一社会信用代码：123600004910160227。法定代表人：邹晓峰，系医院院长。委托诉讼代理人：胡敦麟，江西一泓律师事务所律师，一般授权代理。委托诉讼代理人：贺兴波，男，1981年12月22日出生，住赣州市，医疗办公室科员，特别授权代理。原告（反诉被告）王犹飞、王犹云与被告（反诉原告）赣南医学院第一附属医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年2月21日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告（反诉被告）王犹飞、王犹云及委托诉讼代理人胡朝阳、王香香，被告（反诉原告）赣南医学院第一附属医院的委托诉讼代理人胡敦麟及贺兴波到庭参加诉讼。庭审中被告（反诉原告）赣南医学院第一附属医院提出反诉，本院依法合并审理。本案现已审理终结。原告（反诉被告）王犹飞、王犹云向本院提出诉讼请求：1、请求判令被告向两原告支付赔偿金共计人民币299920.5元（详见赔偿清单，具体以医学鉴定意见为准）；2、本案诉讼费用由被告承担。诉讼过程中，原告（反诉被告）变更第一项诉讼请求，即请求判令被告向两原告支付赔偿金共计人民币366914元，即死亡赔偿金236733元（33819×7）、丧葬费35386元、护理费6392元（47天×136）、住院伙食补助和营养费4700元（47×100）、原告预交医疗费25000元、鉴定费8000元、鉴定差旅费703元及精神损害抚慰金50000元。事实和理由：2018年11月27日，两原告的母亲邹丙连因“解血便半天”至赣南医学院第一附属医院治疗。2018年12月7日转入心脏ICU病房，进行了气管切开处吸氧、抗感染、营养支持等治疗。2018年12月8日，被告经家属同意对邹丙连进行了刮腹探查术、乙状结肠穿孔修补术、回顺末端造口术（桥式）、顺粘连松解术。在此期间，邹丙连做了各种身体检查，有相应的检验报告为证。2018年12月24日，邹丙连转入普外科继续治疗，期间出现咳嗽咳痰反应减弱，心律快，血压高，气管导管内大量痰液，双肺感染。2019年1月24日9：00，邹丙连出现血压、血氧逐浙下降，至当日10：40时抢救无效死亡。原告认为，被告实施的上述诊疗行为与邹丙连的死亡之间存在因果关系，被告存在医疗过错。基于以上事实，被告系造成本次医疗事故的主要责任人，已然侵害了原告的合法权益。根据我国《民事诉讼法》第一百一十九条之规定，原告依法提出上述诉请，请法院依法判决。被告（反诉原告）赣南医学院第一附属医院辩称：1、被告在本案中承担的责任，本案经江西求实司法鉴定中心作出鉴定意见，被告的过错参与度为50%-60%即同等责任的范围，答辩人应该按50%确定责任，虽然被告的医务人员在对患者的诊疗过程中，未尽到死亡后果的避免义务与注意义务，但患者本身年龄大、基础疾病多、抵抗力差，肠镜检查以后肠穿孔，是难以完全避免的并发症，是共同的结果导致了患者死亡结果的发生，两者之间无主次责任的划分，应按同等责任确定本案的责任，相对公平公正；2、原告诉讼请求中，不符合法律规定的计算标准，应当予以调整。护理费原告按136元计算欠妥，应按上年度居民服务业的标准102.54元每天计算，住院伙食补助费按每天100元计算不当，应按每天60元计算，精神损害抚慰金计算50000元明显过高，应根据患者的年龄被告的责任，当地的经济水平和司法实践予以综合评定，本案应以10000元为宜，原告所提起的诉请，应乘以被告承担的责任比例50%，再扣减患者的欠费。被告（反诉原告）赣南医学院第一附属医院反诉称：患者邹丙连系反诉被告的母亲。2018年11月27日，患者邹丙连因病至反诉原告处住院治疗，反诉原告的医务人员为患者邹丙连进行了相关的检查及对症治疗，无奈患者邹丙连因疾病严重，双肺感染，最终于2019年1月24日因抢救无效死亡。患者邹丙连在住院期间产生医疗费201632.18元，反诉被告除在患者入院时缴费33964.36元外，其余费用拖欠至今。反诉原告认为，患者邹丙连因病在反诉原告处住院治疗，与反诉原告之间建立了医疗服务合同的关系，缴纳医疗费用是患者应尽的义务。反诉被告作为患者邹丙连的近亲属，有义务承担该拖欠的医疗费用。据此，根据《民事诉讼法》、《合同法》之相关法律规定，反诉原告特具状提起反诉，请贵院与本诉一并审理并作出判决。为此，赣南医学院第一附属医院提出诉讼请求：1、判令反诉被告支付反诉原告医疗费167667.82元；2、本案反诉费由反诉被告承担。原告（反诉被告）王犹飞、王犹云对反诉部分答辩称：1、司法鉴定报告为医方过错的参与度承担为50%-60%，但根据鉴定报告的陈述结论可以知道，医方的过错是造成患者在12月7日以后出现的病情，被告反诉的医疗费大部分发生在12月7日以后的费用，医方应当承担全额的医疗费用；2、12月7日前原告方已经预付了25000元，被告应该返还。原告（反诉被告）王犹飞、王犹云向本院提交如下证据：证据1、两原告身份证复印件，证明原告的诉讼主体资格；证据2、被告工商登记信息，证明被告的诉讼主体资格；证据3、第三次入院记录、检查报告单（40张）、死亡记录及疾病证明书，证明此次医疗事故系由被告的不当治疗行为造成，被告存在过失，应当承担主要责任；证据4、居委会出具的证明，证明两原告与死者邹丙连的亲属关系；证据5、相关费用的票据原件5张，证明鉴定费、差旅费及部分预交的医疗费用。被告（反诉原告）赣南医学院第一附属医院向本院提交如下证据：证据1、医疗机构执业许可证，法定代表人身份证明各一份，证明反诉原告的主体资格；证据2、医疗病历资料一本，内含入院记录、出院记录、死亡记录、影像查报告、生化检查报告、知情同意书、手术记录、护理记录及医嘱等，证明：1、证明反诉原告与患者邹丙连之间建立了医疗服务合同的关系；2、证明反诉原告对患者邹丙连的疾病诊断清楚、明确，用药及时规范，治疗符合操作规程，不具有过错；3、证明患者邹丙连的死亡后果系其本身疾病的自然转归，与反诉原告的医疗行为之间不具有因果关系；证据3、费用清单及证明一份，证明患者邹丙连在住院期间产生医疗费201632.18元，反诉被告除在患者入院时缴费33964.36元外，余167667.82元拖欠未缴纳。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：患者邹丙连于1946年8月19日出生。2018年11月27日，患者邹丙连因“解血便半天”至被告赣南医学院第一附属医院治疗。入院初步诊断为：1、消化道出血；2、失血性休克；3、左股骨骨折术后；4、左尺桡骨骨折后，左腕关节脱位；5、恶性高血压（极高危组）；6、陈旧性脑梗。被告完善对患者的相关检查后，给予患者输血、补液、抗感染、抑酸等药物保守治疗后，患者病情稳定、出血停止。2018年12月7日，患者转入ICU继续治疗，被告给予患者气管切开处吸氧、抗感染、营养支持等治疗。2018年12月8日，被告对患者行腹部探查术+乙状结构肠穿孔修补术+回肠末端造口术（桥式）+肠粘连松解术。2018年12月9日患者行头+胸部CT显示：1、左侧额顶枕叶脑梗死，对比2018-11-18CT：病灶范围增大；2、桥脑左份腔隙性脑梗死；3、脑萎缩：脑动脉硬化；4、双肺感染：左肺上叶少许纤维灶；双侧胸腔积液；5、心脏体积稍大；心包少量积液；6、右侧肱骨术后改变；7、膈下游离气体，提示消化道穿孔：腹腔积液。患者右侧偏瘫、咳嗽能力差，考虑患者脱机困难，于2018年12月10日行气管切开术。经患者家属同意，患者于2018年12月24日转入普外科后出现咳嗽咳痰反应减弱，心律快，血压高，气管导管内大量痰液，双肺感染。2019年1月24日10:00，患者出现血压下降、心率减慢，后经被告积极抢救治疗无效，患者心电监护、心电图均显示一条直线，双侧瞳孔散大固定，全身大动脉搏动消失，心跳、呼吸停止，患者于10:40抢救无效死亡。病历记载直接死亡原因：感染性休克，主要死亡原因：肺部感染、弥漫性腹膜炎，辅助死亡原因：乙状结肠穿孔、消化道出血、呼吸衰竭、急性脑梗死。患者在被告（反诉原告）处共住院治疗57天，治疗期间产生所医疗费共计201632.18元，其中原告（反诉被告）在入院时预缴住院费33964.36元。本案审理过程中，经本诉原告方申请，本院依法委托江西求实司法鉴定中心就被告对患者邹丙连的诊疗行为是否存在过错，该过错与患者死亡后果是否具有因果关系及过错参与度进行司法鉴定，该鉴定中心于2019年6月11日作出赣求司[2019]医鉴字第03079号鉴定意见书，鉴定意见为：被告在为患者邹丙连提供的诊疗行为中存在过错，过错与患者死亡后果存在因果关系，拟定过错参与度为50%-60%。原告（反诉被告）为该鉴定支付鉴定费8000元及鉴定差旅费703元。上述事实，有经法庭举证、质证的上述证据以及当事人当庭陈述等证据在卷予以佐证。本院认为，患者邹丙连因“解血便半天”至被告（反诉原告）赣南医学院第一附属医院治疗，双方即存在医疗服务合同关系。被告（反诉原告）赣南医学院第一附属医院在对患者邹丙连的诊疗过程中存在过错，该过错与患者邹丙连的死亡后果之间具有因果关系，原告（反诉被告）作为患者近亲属，有权要求被告（反诉原告）赣南医学院第一附属医院承担赔偿责任。本案的争议焦点为：一、被告（反诉原告）对患者的死亡后果应承担的赔偿责任比例。本院认为，赣求司[2019]医鉴字第03079号鉴定意见书系本院依法委托具有鉴定资质的机构，在听取医、患双方意见基础上依法作出的，系本案中证明被告赣南医学院第一附属医院在对患者邹丙连的诊疗过程中存在过错及参与度的依据。该鉴定意见书分析认为：（一）对医方诊疗行为的分析：被鉴定人邹丙连因“解血便半天”于2018-11-27至赣南医学院第一附属医院住院治疗，入院后血分析示：白细胞28.15*10^9/L，血红蛋白42g/L，初步诊断：消化道出血、失血性休克等，完善相关检查，给予输血、补液、抗感染、抑酸等药物保守治疗，后经肥皂水灌肠后患者解墨绿色大便，未见血便，考虑患者目前病情稳定、出血停止，12-03行胃镜检查提示十二指肠球部溃疡Ⅱ期，愈合期，告知家属病情，腹部增强CT提示降结肠至直肠扩张积液，不排外存在下消化道出血，予复查血分析、电解质，具备行肠镜检查适应症，给予肠道准备，告知家属相应风险后于12-07行肠镜检查符合一般诊疗规范。患者于12-07早晨行肠镜检查，回病房后家属诉患者精神状态差，全身冒汗，呼吸急促，医师到场查房见双肺呼吸音粗，腹部膨隆，腹部叩诊呈鼓音，给予心电监护，测血压139/60mmHg，心率140次/分，呼吸40次/分，给予吸氧、补液治疗，并请心内科、呼吸内科、ICU会诊，完善血气分析、电解质等检查，后患者病情进行性加重，腹胀明显，腹肌稍紧，腹部检查不能配合，生命体征不稳定，已呈休克状态，医方未积极追踪分析病因、高度警惕肠穿孔可能，直至16：10再次请胃肠外科会诊时已出现明显腹膜刺激征，手术指征明确，医方应立即行剖腹探查未以便及时发现肠穿孔并予相应处理；此外，经听证会调查证实医方当晚为明确诊新再次行肠镜检查，此时患者弥漫性腹膜炎症状明显、疑有肠穿孔，为肠镜检查禁忌症，医方当晚再次行肠镜检查违反诊疗规范，徒增患者创伤打击、可加重病情，且进一步延误手术时机，医方未尽到不良后果的回避义务，存在过错。良好的肠道准备可以提高检查者视野的清晰度，为顺利插镜、取活检组织等操作提供良好的条件，减少病人的痛楚，缩短操作时长，降低并发症的风险，所以提高肠道准备的质量对结肠镜检查起着至关重要的影响。医方术中探查见大量粪便，证实其对患者肠镜检查前的肠道准备不充分，增加操作难度及延长检查时间，从而增加了穿孔风险，医方未尽到高度注意义务，存在过错。患者经行乙状结肠穿孔修补术及回肠末端造口术后返回ICU病房，医方予抗感染、营养支持、维持水电解质平衡等治疗，术后第二天患者意识模糊，右侧肢体无活动，后复查头颅CT示：左侧额顶枕叶脑梗死，请神经内科会诊，予营养神经、促醒等对症治疗，并嘱密切观察病情变化。医方在此期间处理未见违反诊疗常规之处。12-19血分析提示患者存在感染征象，医方经抗感染处理后白细胞指标有所下降，但12-20至12-24多次复查血象仍超过正常范围，病程记录显示，在此期间多次因患方欠费未执行抗生素治疗医嘱，医方在抗感染力度不够且炎症指标未完全控制时转普外科处理欠妥当，未尽到高度注意义务，存在过错。患者转普外科后出现咳嗽咳痰反应弱，心率快，血压高，气管导管内大量痰液，请多科室会诊，考虑患者病情危重，随时有加重可能，于12-26转ICU进一步治疗，予抗感染、化痰、降压、加强肠内营养等治疗后，症状有所好转，炎症指标降至正常范围，后期患者再次出现心率偏快，有较白色稀稠痰液，多次痰培养提示鲍曼不动杆菌（多耐药），结合药敏结果，改用替加环素抗感染治疗，于2019-01-2410：00患者出现血压下降，心率减慢，氧饱和度下降，考虑感染性休克，子补液、去甲肾上腺素、多巴胺，气管插管，10：10心电监护示一条直线，立即予心外按压，反复静推肾上腺素、阿托品等积极抢救，患者心电监护、心电图均显示一条直线，双侧瞳孔散大固定，10:40宣布死亡，直接死亡原因：感染性休克，主要死亡原因：肺部感染、弥漫性腹膜炎，辅助死亡原因：乙状结肠穿孔、消化道出血、呼吸衰竭、急性脑梗死。医方后期处理及抢救过程未见违反诊疗常规之处。（二）对医方过错行为与患者死亡后果因果关系的分析：结肠镜检查是诊断结肠疾病的一种准确、直观、快捷的检查手段，但结肠镜检查是一种侵入性操作，肠穿孔是肠镜检查最严重的并发症之一。在导致结肠医源性穿孔的多种因素中，因操作不当所致最为常见，其中高龄、严重的合并症、肠梗阻及手术病史为高危因素。因为乙状结肠及其移行部位肠腔相对狭窄，结肠系膜过长，肠管迂曲游离性大，进镜时容易拉长游离的肠管或镜身容易结袢，且乙状结肠动脉与直肠上动脉分支之间缺乏吻合，一旦充气时间较长，肠腔压力过高，较其他部位更易发生穿孔。因大肠细菌多、污染重，一旦发生穿孔，结肠菌群移位导致腹腔弥漫性腹膜炎，迅速出现的腹胀、肠梗阻又加重了感染的弥散，如延误治疗极易导致患者感染性休克，甚至死亡。肠镜检查后如有腹痛、腹胀、肝浊音界消失，应立即做腹部立位片检查，如膈下有游离气体即可为消化道穿孔，应立即手术治疗，早期发现，尽早手术是成功治疗的前提，也是降低死亡率的关键步骤。综上所述，本例患者为老年女性，基础疾病多，抵抗力差，近期有手术史，术后长时间卧床，身体机能进一步减退，对致病菌的抵抗力减弱，其自身基础疾病多、体质差与死亡存在相关性，肠镜检查后出现肠穿孔为常见且难以完全避免的并发症。但医方对患者肠镜检查的风险评估不足，肠道准备不充分，在肠镜检查后患者出现腹胀，全身冒汗，腹肌稍紧张等不适症状时未积极追踪分析病因、高度警惕肠穿孔可能，在肠镜检查结束长达10小时左右才实施手术治疗，手术时机较滞后，此外，医方在弥漫性腹膜炎症状明显情况下再次行肠镜检查徒增患者创伤打击、可加重病情，后期在患者炎症指标未完全控制时转科处理欠妥当，医方未尽到高度注意义务和不良后果的回避义务，存在过错，过错与患者死亡后果存在因果关系，拟定过错参与度为50%-60%。综合考虑患者邹丙连的病情及被告过错，本院认为，被告（反诉原告）应对患者邹丙连的损害后果承担60%的赔偿责任，其余损失由原告（反诉被告）方自行承担。二、原告（反诉被告）的各项诉请是否具有事实和法律依据、其计算标准是否合理。原告主张的死亡赔偿金236733元（33819元/年×7年）、丧葬费35386元，被告没有异议，且该主张未超出法律规定，本院予以支持；对原告主张的护理费6392元（136元/天×47天），患者邹丙连住院治疗57天，现原告仅主张47天的护理费，其该项诉请符合法律规定，本院予以支持；对原告主张的住院伙食补助费和营养费4700元，原告对该两项费用均是按50元/天计算了47天，该计算符合法律规定，本院予以支持；鉴定费用（包含鉴定差旅费703元）8703元，以原告提供的票据确定；对原告主张的精神损害抚慰金50000元，因该诉请的金额过高，结合本案被告的过错程度及当地平均生活水平等因素，本院酌定精神损害抚慰金为30000元。三、被告（反诉原告）反诉要求原告（反诉被告）支付医疗费167667.82元的诉请是否合理。因患者在被告处所产生的医疗费共计201632.18元，均是患者在医疗期间所发生的正常开支费用，医方为患者提供了医疗服务，患者及原告即负有缴纳医疗费的义务。因原告在患者入院时已经预缴住院费33964.36元，故被告（反诉原告）要求原告（反诉被告）支付拖欠的医疗费167667.82元的诉请，本院予以支持。但患者在医疗期间所产生的医疗费201632.18元，应作为原告的合理损失，计算在总的赔偿费用中。综上，本院确认原告（反诉被告）的合理损失为：1、死亡赔偿金236733元；2、丧葬费35386元；3、护理费6392元；4、住院伙食补助费和营养费4700元；5、鉴定费用8703元；6、医疗费201632.18元，以上合计493546.18元，由被告赣南医学院第一附属医院承担上述损失60%的责任，即296127.71元，剩余损失的40%，即197418.47元，由原告自行承担。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十五条第一款（六）项、第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第三款、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第三十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第十条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款和《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，判决如下：一、由被告（反诉原告）赣南医学院第一附属医院于本判决生效之日起五日内支付原告（反诉被告）王犹飞、王犹云损失费用共计296127.71元；二、由被告（反诉原告）赣南医学院第一附属医院于本判决生效之日起五日内向原告（反诉被告）王犹飞、王犹云精神损害抚慰金30000元；三、原告（反诉被告）王犹飞、王犹云应支付被告（反诉原告）赣南医学院第一附属医院拖欠的医疗费167667.82元；上述第一、二、三项相抵扣后，被告（反诉原告）赣南医学院第一附属医院实际应支付原告（反诉被告）王犹飞、王犹云赔偿款项为158459.89元；四、驳回原告（反诉被告）王犹飞、王犹云的其它诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5799元，反诉费减半收取1800元，合计7599元，由被告（反诉原告）赣南医学院第一附属医院承担6000元，由原告（反诉被告）王犹飞、王犹云承担1599元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内,向本院递交上诉状，并按照对方当事人人数提出副本,按规定预交上诉费，上诉于江西省赣州市中级人民法院。审 判 长  喻红峰人民陪审员  曾繁林人民陪审员  江 东二〇一九年十一月七日法官助理陆瑶书记员温宁英