云南省曲靖市麒麟区人民法院民 事 判 决 书（2019）云0302民初6332号原告张玉立，男，汉族，1978年4月20日出生曲靖市沾益区人。住云南省曲靖市沾益区。委托代理人袁琼飞，云南权仲律师事务所律师。（特别授权）被告华夏人寿保险股份有限公司曲靖中心支公司。统一社会信用代码：9153030006982477XY。负责人牟恩成，总经理。地址：云南省曲靖市麒麟区三江大道以南、环城西路以西三江汇都华庭5-7号商铺4、5、6层。被告华夏人寿保险股份有限公司富源支公司。负责人何克兵,经理。统一社会信用代码：91530325MA6KRP8K6W。地址：云南省曲靖市富源县富法路龙潭边拆迁安置小区292号1-2层。被告华夏人寿保险股份有限公司。法定代表人：李飞。统一社会信用代码：91120118791698440W。地址：天津市滨海新区中心商务区水线路2号增1号于家堡金融区服务中心101-30。三被告共同委托代理人徐美，云南天外天律师事务所律师。（特别授权）。原告张玉立诉被告华夏人寿保险股份有限公司曲靖中心支公司、被告华夏人寿保险股份有限公司富源支公司、被告华夏人寿保险股份有限公司人寿保险合同纠纷一案，本院于2019年8月27日立案受理后，由审判员高飞依法于2019年10月15日适用简易程序公开开庭进行了审理，原告张玉立及其委托代理人袁琼飞，被告华夏人寿保险股份有限公司曲靖中心支公司（以下简称华夏保险曲靖支公司）、华夏人寿保险股份有限公司富源支公司（以下简称华夏保险富源支公司）以及被告华夏人寿保险股份有限公司（以下简称华夏保险公司）的共同委托代理人徐美到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告诉称,原告张玉立于2018年8月18日在被告华夏人寿保险股份有限公司富源支公司投保了合同编号为8808114977083588的华夏常青树（多倍版）重大疾病保险、华夏安心无忧住院给付医疗费保险、康平意外伤害保险及其他相应的附加保险。该合同于2018年8月19日生效，其中重大疾病保险合同期限为终身，缴费年限为20年，每年保费为3797元，保险金额11万元；华夏安心无忧住院给付医疗费保险及其他保险期限为一年，至2019年8月19日终止，约定的住院津贴日额为每日180元，发生保险事故的，被告按照原告实际住院天数减除3日后按照住院津贴日额（即180元）给付住院津贴。上述保险均购买于华夏人寿保险股份有限公司富源支公司，但保险出单，理赔公司为华夏人寿保险股份有限公司曲靖中心支公司，盖章承保公司为华夏人寿保险股份有限公司（总公司）。合同成立后，原告即履行了正常缴费义务。2019年2月18日，原告突感胸部疼痛，呼吸不畅且不见好转,遂于2019年2月20日到富源县中医院住院治疗10天，经诊断，原告之病情系肺水肿，肺部感染，心、功能不全，心脏扩大等疾病，经该医院要求，原告于2019年3月4日转院至曲靖市第二人民医院住院治疗13天，经诊断其病情主要系主动脉瓣右冠瓣脱垂并重度关闭不全，二尖瓣轻度狭窄并重度关闭不全，心功能三级等。同时，该医院也建议原告转院至上级医院治疗。原告又于2019年3月25日转院至昆明医科大第二附属医院住院治疗25天。并在该医院行开胸后二尖瓣机械置换术，主动脉瓣机械置换术，三尖瓣形成术，临时起搏器置入术。术后好转出院。原告出院后即与被告沟通重大疾病理赔事宜，但被告以原告未如实告知为由解除双方所有合同并拒赔。原告在被告处购买的人寿保险合同合法有效，原告之疾病已经完全符合重大疾病保险合同约定的“心脏瓣膜手术”重大疾病，保险人理应承担相应的重大疾病保险理赔责任。同时，按照原告所购买的《华夏安心、无忧住院给付医疗费保险》的约定，被告应当赔偿原告8100元的住院津贴。现诉请判令：1、三被告连带赔偿原告重大疾病保险金11万元，双方签订的华夏常青树（多倍版）重大疾病保险合同继续履行；2、三被告连带赔付原告住院津贴8100元；3、案件受理费用由被告承担。被告华夏保险曲靖支公司委托代理人书面答辩称，原告所诉与事实不符，其诉请不应得到支持。1、原告投保前曾于2013年3月27日到沾益县人民医院住院治疗，病历资料显示原告右肺中叶侧段、左肺上叶下舌段及双肺后缘感染××变。心影增大（以左心室增大为主）等，诊断结论为糖尿病、脂肪肝。原告被检查出“心影增大”疾病史与本次理赔疾病具有直接的因果关系。2、原告在投保时保险公司提出的询问“个人情况告知书”中关于“是否曾有过身体检查结果异常？过去是否曾经住院？是否做过手术？是否患有或被怀疑患有糖尿病”等个人情况告知事项时，隐瞒了自己被检查出“心影增大以及诊断为糖尿病、脂肪肝”等重要情况，张玉立本人在操作微信投保过程中均在告知栏回答“否”，且都签字确认。原告未履行如实告知义务。3、因为糖尿病的并发症相当多，针对患有糖尿病的投保人，整个保险行业的承保规则均是直接拒保，若原告在投保时如实告知，则被告会直接作出拒保的决定，原告未如实告知的行为已严重影响了被告的承保决定。4、原告及其妻子故意隐瞒病史且未如实履行告知义务，属于恶意骗取保费。原告妻子李葱琼是保险公司业务员，也是原告的保险代理人，在李葱琼入职前保险公司组织入职培训，培训内容包含了华夏常青树保险产品解析、保险行业法律法规、微信投保流程等，李葱琼的入职培训是原告代为参加的，原告对于保险公司的投保过程以及核保过程是明知的，保险公司对于身体健康存在异常情况的投保人要进行人工核保及体检，对于患有糖尿病的投保人直接拒保的情况下，原告及其妻子恶意串通故意不如实告知致使保险公司承保。5、保险公司已经按照保险合同约定以及保险法规定，依法行使了合同解除权。综上，请依法驳回原告的全部诉讼请求。被告华夏保险富源支公司委托代理人书面答辩称，同意华夏保险曲靖支公司的答辩意见。同时涉案保险合同承保主体为曲靖支公司，保费也是曲靖支公司收取，富源支公司是曲靖支公司的下属机构，没有行政公章、没有独立的财务核算能力，也没有以自己名义独立对外承保的权限。原告没有证据证实答辩人与涉案保险合同具有任何关系。因此答辩人不是本案适格被告，不应承担责任。被告华夏保险公司委托代理人书面答辩称，同意华夏保险曲靖支公司的答辩意见。涉案保险合同承保主体为曲靖支公司，保费也是曲靖支公司收取，答辩人与原告之间不存在任何合同关系。根据相关法律规定，保险公司依法设立的分支机构虽不具备法人资格，但是合法的其他组织，具有诉讼主体资格。保险公司的分支机构在总公司授权的范围内开展业务所发生的民事诉讼，应以分支机构作为诉讼主体。因此答辩人不是适格被告，原告要求答辩人承担连带责任的诉请，无事实法律依据。原告针对其诉讼主张，向本院提交如下证据：第一组：原告身份证复印件，用以证明原告主体身份信息。第二组：华夏人寿保险股份或有限公司《保险合同》一份，用以证明原告在被告处投保了华夏常青树（多倍版）重大疾病保险等保险及保险条款内容。第三组：富源县中医院入院记录一份、出院证一份、曲靖市第二人民医院疾病证明书一份、出院小结一份，用以证明原告因病住院的过程及疾病情况。第四组：昆明医科大第二附属医院诊断证明一份、出院记录一份、出院证一份，用以证明2019年3月25日原告转院至昆明医科大第二附属医院住院治疗，行开胸后二尖瓣机械置换术、主动脉瓣机械置换术等手术。第五组：原告胸部照片一份，用以证明原告进行过开胸手术。第六组：理赔决定通知书一份，用以证明被告单方解除了与原告签订的所有保险合同并拒不给付保险金。经质证，三被告对原告所举证据均无异议。2019年5月22日我公司给原告邮寄了一份理赔通知书，但是原告在23号收到后又邮寄回我公司，后我公司又给原告邮寄了一份，原告提供的这份理赔通知书是我公司邮寄给原告的第二份。三被告针对其答辩意见，向本院提交如下证据：第一组：保险单、华夏常青树（多倍版）重大疾病保险条款、华夏安心无忧住院给付医疗保险条款、康平意外伤害保险条款、附加意外住院津贴医疗保险条款、附加意外伤害保险条款、个人情况告知书、保险合同回执。用以证明2018年8月18日，原告在被告处投保，双方签订《个人保险合同》（合同编号为8808114977083588），保险合同约定了双方的权利义务。保险合同及条款已向原告进行了送达，原告的保险代理人为其妻子李葱琼。二、公估报告，用以证明被告收到原告的理赔申请后，委托大童保险销售服务有限公司调查张玉立保险赔偿有关资料，2019年5月20日大童公司将将公估报告及查询到的张玉立病历资料等材料交给被告，至此被告才知道原告未如实告知的事实。第三组：沾益县人民医院住院病案首页、沾益县人民医院检验科报告单、CT报告单、曲靖市第二人民医院入院记录，用以证明原告投保前于2013年3月27日住院诊断治疗，并已检查出心影增大、糖尿病等病情。第四组：昆明医科大第二附属医院住院病案首页、诊断证明书，用以证明原告因治疗二尖瓣关闭不全伴主动脉狭窄关闭不全等疾病，并因此提出理赔申请。第五组：李葱琼面试申请表、李葱琼身份证复印件、曲靖中支关于举办2018年8月第一期新人岗前班通知、曲靖中支8月第一期准经理培训班课程表、培训现场照片、学院签到照片、营销员个人信息登记表、营销员合规展业承诺书、保险销售人员行业自律承诺。用以证明2018年1月18日李葱琼应聘华夏保险客户经理，并接受公司为其三天的新人培训，其中培训内容包含常青树产品解析、微信投保等知识，对投保如实告知义务及后果以及哪些病情保险公司拒绝承担等情形完全清楚并了解。第六组：张玉立询问笔录、李葱琼询问笔录。用以证明原告与保险代理人李葱琼是夫妻关系，两人明知保险公司保险合同条款及购买保险如实告知等情况下，仍然恶意带病投保的事实。第七组：理赔通知书。用以证明被告收到原告的理赔申请后，依合同约定及法律规定作出拒赔决定、解除双方签订的保险合同，并向原告进行了送达，原告也确认收到并在理赔决定书上签字确认。经质证，原告对被告所举第一组证据三性无异议，但不认可被告的证明目的；对第二组证据的合法性不予认可，不知道大童公司是否获得授权可以调取原告的信息；对第三组证据无异议，但不能证实原告故意隐瞒，2013年原告的心影增大与本案的理赔无关；对第四组证据无异议，对第五组证据不予认可，李葱琼并未到场培训；委托代理合同及承诺书确实是李葱琼签的，培训课程表中并没有关于保险询问告知的内容；对第六、七组证据不予认可。本院认为，原告所举证据经质证无异议，与本案具有关联性，本院予以采信。被告所举证据真实、合法，与本案具有关联性，本院予以采信。根据庭审和质证，本院确认如下法律事实：2018年8月18日，原告通过微信在被告处购买个人人寿保险，双方通过电子签字及电子签章的形式签订了《个人保险合同》（合同编号为8808114977083588），根据《个人保险合同》之约定：1、原告购买的险种为华夏常青树（多倍版）重大疾病保险、华夏安心无忧住院给付医疗保险等险种；2、其中华夏常青树（多倍版）重大疾病保险的保险金额为110000元，保险期限为终身,年交保费为3797.2元，交费期满日为2038年8月19日；3、华夏安心无忧住院给付医疗保险及华夏附加意外住院津贴医疗保险等保险期满日为2019年8月19日零时。常青树（多倍版）重大疾病保险条款对轻症疾病、中症疾病及重大疾病范围及相应保险金赔付的限额、方式等做了明确约定；《个人保险合同》还包含了安心无忧住院给付医疗保险条款、附加意外住院津贴医疗保险条款等内容。同时以上保险条款均约定：就保险公司对投保人和被保险人的有关情况提出询问的，投保人应如实告知，若因投保人故意或未如实履行如实告知义务，足以影响保险公司决定是否同意承保或提高保险费率的，保险公司有权解除保险合同；同时采用加黑加粗字体明示：①若投保人故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，保险公司不承担给付保险金的责任；②若投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前发生的保险事故，保险公司不承担给付保险金的责任。在个人情况告知书中关于“投保人是否曾患有或被怀疑患有高血压、心脏病（包括心脏扩大、心律失常等）、糖尿病等疾病”的询问中，原告选择的回答为否。《个人保险合同》于2018年8月19日零时生效，原告按约交纳了第一年的保险费4302.20元。2019年2月18日，原告因身体不适，先后到富源县曲靖市第二人民及昆明医科大第二附属医院住院治疗，经诊断为主动脉瓣脱垂并重度关闭不全，左房、左室内径增大，二尖瓣前叶健索断裂至中度关闭不全，三尖瓣关闭不全，糖尿病、心外形增大等，于2019年4月3日行二尖瓣机械瓣置换术+主动脉瓣机械瓣置换术+三尖瓣成形术+临时起搏器置入术，原告于2019年4月19日出院。原告出院后向被告申请理赔，被告委托大童保险公估有限公司进行调查取证，大童保险公估有限公司于2019年5月20日出具公估报告，报告显示被原告（被保险人）曾于2013年3月27日在沾益县人民医院住院治疗，经CT报告显示心影增大（以左心室增大为主），出院诊断结论为糖尿病、脂肪肝，建议转上级医院诊治。被告以原告未如实告知为由，作出拒赔及解除合同的理赔决定，并于2019年5月25日向原告送达理赔决定通知书。原告诉至本院，提出前述诉请。本院认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。原告（投保人、被保险人）在投保时针对被告提出的关于身体健康状况询问未如实告知，隐瞒了自身患有糖尿病以及存在心影增大（以左心室增大为主）等情况；涉案保险合同为重大疾病保险及住院医疗保险，被保险人的身体健康状况与保险合同标的具有关联性，原告未如实告知足以影响被告决定是否同意承保原告购买险种或者提高保险费率，根据保险法之规定及双方签订的《保险合同》之约定，被告享有解除权。被告在知道合同解除事由后9日便向原告送达了拒绝理赔以及解除合同的通知书，至此双方签订的《个人保险合同》解除，现原告要求继续履行常青树（多倍版）重大疾病保险合同以及要求被告依照《个人保险合同》之约定给付保险金的诉请，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十六条、第十七条之规定，判决如下：驳回原告张玉立的诉讼请求。案件受理费2662元（已预交），减半收取1331元，由原告承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于云南省曲靖市中级人民法院。双方当事人均服判的，本判决书即发生法律效力。审判员 高 飞二〇一九年十一月六日书记员 晏梅芳