黑龙江省青冈县人民法院民 事 判 决 书（2019）黑1223民初334号原告：王波，女，1978年11月23日生，汉族，现住青冈县。（未出庭）委托诉讼代理人：张守君，黑龙**法律师事务所律师。被告：中国平安人寿保险股份有限公司黑龙江分公司。负责人：于跃江，职务总经理。统一社会信用代码：912301997444475423。地址：哈尔滨南岗区市赣水路21号。委托诉讼代理人：张文明，该公司法务。原告王波与被告中国平安人寿保险股份有限公司黑龙江分公司。（以下称中国平安人寿黑龙江分公司）人寿保险合同纠纷一案。本院于2019年1月18日立案受理，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告王波的委托诉讼代理人张守君、被告中国平安人寿黑龙江分公司的委托诉讼代理人张文明出庭参加诉讼。本案现已审理终结。王波向本院提出诉讼请求：1、要求被告依法给付保险理赔款300000元；2、要求被告承担本案的诉讼费用。事实和理由：2016年11月22日原、被告双方签订保险合同一份，主险平安福16（1182）、附加险平安重疾10（1183）、长期意外13（1120）、豁免C16（1185）保险，合同签订后，原告缴纳了保险费9552.65元，合同生效日期为2016年11月22日。保险合同关于提前给付重大疾病（2016）条款约定，重大疾病含有恶性肿瘤、长期意外。险种为平安鑫盛终身寿险、平安智胜人生终身寿险，合同签订后，原告交纳了保险费，保险受益人为原告王波，并且合同已实际履行，原告王波于2018年11月1日因病入院治疗，经中国医学科学院阜外心血管病医院检查，被诊断为二尖瓣关闭不全，拟手术治疗。原告住院治疗实际支付94090.82元。因原告病情符合原、被告签订的保险合同约定的理赔范围，原告依约向被告提出理赔，但被告作出拒赔通知单，拒绝赔付。被告中国平安人寿黑龙江分公司辩称，不同意原告诉讼请求，理由如下：2016年11月22日原告在我司投保主险平安福16（1182）、附加险平安重疾10（1183）、长期意外13（1120）、豁免C16（1185）保险，投保时原告亲笔签署投保提示书，证明已阅读保险条款相关内容，原告称2018年11月1日被保险人因慢性骨髓增值性肿瘤疾病住院治疗，向我司申请重大疾病理赔，我司审核后发现，被保险人所患疾病并非世界卫生组织确定的恶性肿瘤，不属于重大疾病理赔范围，因此我司拒绝赔偿。我方认为原告诉请不符合合同约定的保险责任范围，因此我司不承担保险责任。庭审中，原告王波举证如下：证据一：提交病例三份，证实原告的患病情况。经质证，被告保险公司对三份病例真实性无异议，但是对证明问题有异议，根据病例记载原告患病为慢性骨髓增值性肿瘤，并非ICD-10确定恶性肿瘤，不属于保险责任。证据二：王波女士中青年大病行动理赔决定书，原告与被告签订保险合同前即参与了互助平台、互助基金互保计划，患病后经申请符合恶性肿瘤标准，已经获得了部分互助理赔。经庭审质证，被告保险公司对理赔决定书真实性及证明问题均有异议，该为网络截图，无法证实其真实性，其次该批单没有负载中青年大病的保险条款，不能证实其保险条款约定的理赔范围与本案相同，该批单为其他机构保险内容，与本案无关。证据三：上海交通大学附属瑞金医院诊断，该诊断为血小板增多。中国平安人寿黑龙江分公司对该证据的真实性无异议，但认为该证据证明问题与本案无关。证据四：网络查询ICD包含血小板增多及血液恶性肿瘤，原告病情符合ICD相关标准。中国平安人寿黑龙江分公司对证据真实性无异议，对证明问题有异议，认为该证据可以证实被保险人所患疾病，疾病代码D47.3，根据ICD-10恶性肿瘤疾病代码是C00-C97，被保险人所患疾病明显不属于重大疾病范围。被告中国平安人寿黑龙江分公司举证如下：证据一：投保书以及投保提示书一份，证明受案保单投保时，我司向其告知了保险条款的内容。证据二：保险条款一份同原告保险合同，证实保险合同明确约定保险理赔范围为恶性肿瘤，明确记载为临床诊断属于世界卫生组织及《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范围，被保险人所患疾病不属于ICD-10的恶性肿瘤范围。（见合同条款68页）。证据三：《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）摘录四页，证明ICD-10确定的恶性肿瘤编号范围是C00-C97，即C类疾病属于恶性肿瘤。证据四：医大二院住院病历一份，证明原告所患疾病经医院诊断疾病编码为D47.100，不属于ICD-10确定的C类疾病即恶性肿瘤范围。经质证，王波对中国平安人寿黑龙江分公司提交的证据质证意见如下：双方签订保险合同时，被告并未明确履行保险告知义务，并未向投保人原告提供所谓的ICD-10相关标准，被告应当提供具有权威性的医学鉴定或依据确认原告疾病不符合合同约定标准，而不应当只是陈述即拒绝原告的理赔要求，ICD-10保险公司的业务员也不一定对具体的要求及标准有明确的认识，作为投保人更不知道合同约定的所谓ICD-10，况且被告合同签订时也未向原告提供ICD-10编号、范围C00-C97文本，原告对ICD-10内容不知情，根据证据规则第二条，第76条规定，原告认为被告拒绝理赔应当提供有科学性的依据，否则作为保险公司视为强者，投保人是弱者，不应当让投保人提供所谓的ICD-10范围标准，综上，原告认为原告符合合同理赔标准，如果被告拒赔，应当提供具有科学依据的论证标准，否则只有本人陈述的抗辩理由是不成立的。本院经审理认定事实如下：2016年11月22日原告在中国平安人寿黑龙江分公司投保主险平安福16（1182）、附加险平安重疾10（1183）、长期意外13（1120）、豁免C16（1185）保险，合同签订后，原告交纳了保险费，被保险人为原告王波，合同已实际履行，2018年11月1日，原告王波因病入院，经中国医学科学院阜外心血管病医院检查，被诊断为二尖瓣关闭不全，拟手术治疗。以上事实，有原告王波在庭审中提交的保险合同书一份、住院病历三份予以证实。另查明，被告平安保险黑龙江分公司在庭审中陈述原告王波的病症不属于保险合同中约定的属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范围，在双方签订的保险合同第68页中第7项重大疾病释义第1类中明确写明恶性肿瘤，其项下明确黑体标注的是下列疾病不在保障范围内，而保险公司称的属于世界卫生组织及《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范围，并未列明（ICD-10）保险范围，且在庭审中，被告平安保险黑龙江分公司也未向本院提交（ICD-10）的具体范围，保险公司的行为未尽到按照保险法的规定，保险公司在签订保险合同时要求应作出提示和说明义务，本案被告保险公司并未提出证据证实通过特定的方式就免责条款进行了提示和说明，本院对于保险公司反驳原告的疾病不在投保范围的陈述不予支持。本院认为，本案属保险合同纠纷案件，案件争议的焦点是原告王波的病症是否在保险投保范围的问题，此保险合同系双方当事人的真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效。《中华人民共和国合同法》第八条规定“依法成立的合同，对当事人具有法律约束力”，本案原告王波与被告中国平安人寿黑龙江分公司签订了保险合同，被告保公司在庭审中主张原告王波所患病症不在保险范围，但未提交相关证据予以证实，且保险法对保险公司在签订保险合同时要求应作出提示和说明义务，本案被告保险公司对该项承保范围未在合同中约定具体的病症种类，也未尽到通过特定的方式就免责条款进行提示和说明，根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的规定，免责条款不产生法律效力。投保人在保险期内发生保险合同约定的保险事故，保险公司应该向投保人王波按保险条款的规定支付保险金，按原告投保的主险平安福16（1182）、附加险平安重疾10（1183）、长期意外13（1120）、豁免C16（1185）保险，赔付原告300000元。综上，根据《中华人民共和国合同法》第三十九条、第四十条，《中华人民共和国保险法》第十一条、第十七条、第六十四条，判决如下:中国平安人寿保险股份有限公司黑龙江分公司在本判决书生效之日起十日内向原告王波支付保险理赔款300000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理2900元由被告中国平安人寿保险股份有限公司黑龙江分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于绥化市中级人民法院。审判员  田志秋二〇一九年十一月五日书记员  姚琳仙