福建省三明市梅列区人民法院 民 事 判 决 书 （2018）闽0402民初2146号 原告：罗生金，女，1968年1月2日出生，汉族，福建省建明建材有限公司员工，住梅列区。 委托诉讼代理人：颜声扬（罗生金之丈夫），男，1971年11月28日出生，汉族，住梅列区。 委托诉讼代理人：陈生江，福建威明律师事务所律师。 被告：三明市第一医院，统一社会信用代码12350400488781356M，住所地梅列区列东街东新一路29号。 法定代表人：周章彦，院长。 委托诉讼代理人：王柳莺，福建邱宁江律师事务所律师。 原告罗生金与被告三明市第一医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年7月18日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告罗生金及其委托诉讼代理人颜声扬、陈生江，被告三明市第一医院的委托诉讼代理人王柳莺到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 罗生金向本院提出诉讼请求：判令1.三明市第一医院赔偿罗生金医疗费56495.88元、住院伙食补助费22320元、营养费22320元、护理费987708元、误工费59148元、残疾赔偿金717625.76元、精神损害抚慰金60000元、交通费10000元、住宿费3000元、被扶养人生活费67722.5元、鉴定费2000元等各项损失共计2008340.14元；2.三明市第一医院继续承担罗生金后续治疗费。事实和理由：罗生金于2016年底因无明显诱因出现颈部酸痛，偶伴左手轻微麻木感，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，当时未到医院详细诊治；2017年3月20日，罗生金到三明市医结合医院处就诊，医生建议住院治疗，2017年3月27日办理住院手续。2017年3月28日，三明市医结合医院对罗生金行颈椎Ｘ线检查拍片，报告单显示“颈椎退行性变”。2017年3月29日，对罗生金行颈椎ＭＲＩ检查拍片，报告单显示“颈椎退行性变（椎体骨质增生，各椎间盘信号减低，Ｃ4-Ｃ7椎间盘向后突出）。”之后，三明市医结合医院建议转院治疗。2017年5月31日，罗生金到三明市第一医院就诊，被以颈椎间盘突出症收治住院治疗。2017年6月8日，三明市第一医院对罗生金行“经颈前路Ｃ6椎体次全切除＋Ｃ5／6、Ｃ6／7椎间盘髓核摘除＋椎管探查、减压＋钛网置入、自体骨植骨椎间融合＋钛板内固定术”手术。手术后，罗生金出现四肢麻木，无法自行完成进食、起坐、移动、穿衣、洗潄、大小便自理等日常活动，三明市第一医院一再表明这属于术后正常反应会慢慢自行恢复。罗生金在三明市第一医院骨科护理12天后（2017年6月20日），三明市第一医院要求罗生金办理出院手续。出院后，罗生金按照三明市第一医院医嘱配合药物回家疗养，一个多月后，罗生金手术后四肢瘫痪状态无任何好转，甚至出现加剧疼痛现象。于是，罗生金于2017年8月4日到三明市第一医院处复查，三明市第一医院又再次强调这属于正常现象，会恢复。2017年11月22日，罗生金经人推荐到福州市第二医院就诊治疗，肌电图（ＥＭＧ）检查报告单：神经源性损害。2018年3月2日，罗生金再次到三明市第一医院复查就诊，三明市第一医院却还以“本院可以救治，但患者要求必须转入上级定点医疗机构”为转诊原因，建议转入北京大学第一医院治疗。2018年3月12日，罗生金到北京大学第一医院、第三医院治疗。该医院门诊病历查体：神经构音障碍；辅助检查：上下肢神经源性损害；诊断或印象判断：连枷臂综合症。总之，罗生金于2017年6月8日手术之后病情无任何好转。经专业咨询，罗生金的病症为“颈椎间盘突出症”没必要作手术，且手术时间过长，麻醉后取仰卧位的手仰角度过大，没必要置入钛网且置入位置不正确，造成罗生金瘫痪。本案审理中，罗生金向本院提出变更第1项诉讼请求：三明市第一医院赔偿罗生金因医疗损害产生的各项损失448031.26元。 三明市第一医院辩称，其的诊疗行为与患者罗生金的损害结果无因果关系。1.其对患者诊疗过程中所采取的治疗措施，包括术前影像学辅助检查及诊断，手术方式无过错，术后康复锻炼、术后复诊告知符合相关医疗规范。这是三明市医学会事故技术鉴定书和湖北崇新司法鉴定中心司法鉴定意见书的一致意见。2.2017年6月7日手术同意书虽无相关替代治疗方案，但是三明市第一医院已多次口头告知可保守治疗。况且，罗生金在他院经保守治疗无效，方才选择手术。3.罗生金的检查是充分的，符合规定，且现无证据证明三明市医结合医院所作的“肌电图检查报告”未达到互认的条件。4.罗生金到三明市第一医院复查未见病历资料，过错不在于三明市第一医院。门诊病历由患者保管，门诊病历不见应由罗生金承担举证不能的后果。况且病历与患者患连枷臂综合症无关联，也就是说即便病历欠规范也与罗生金的损害结果无关。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。 本院经审理认定事实如下：对于当事人双方没有争议的事实，本院予以确认。2017年3月20日，罗生金到三明市医结合医院门诊处就诊。2017年3月27日，罗生金因反复颈项部酸痛伴左上肢乏力1年，加重1月，入三明市医结合医院住院治疗。入院后完善肌电图检查等相关检查，ＭＲ检查提示Ｃ4-Ｃ7椎间盘突出压迫后方颈髓神经，罗生金出现左上肢肌力下降情况，三明市医结合医院将病情及诊疗计划告知其及家属。其表示理解，要求出院，后于2017年4月1日出院。2017年5月31日，罗生金因反复颈部酸痛半年，加剧伴左手麻木、无力3个月，入三明市第一医院住院治疗，入院诊断：颈椎间盘突出症收，颈脊髓损伤。2017年6月8日行颈前路Ｃ6椎体次全切除＋Ｃ5／6＋Ｃ6／7椎间盘髓核摘除＋椎管探查、减压＋钛网置入、自体骨植骨椎间融合＋钛板内固定术。罗生金于2017年6月20日出院，住院20天。2017年11月22日，罗生金就诊于福州市第二医院门诊处，经检查：所检示神经源性损害。2018年1月9日，罗生金再次入三明市医结合医院住院治疗，后于2018年2月7日出院，住院29天。出院医嘱：不适随着诊，定期复查颈椎ＭＲ平扫、肌电图；半月后复查血脂全套，内分泌科随访，定期复查尿常规、凝血功能，专科随诊。2018年3月2日，三明市第一医院出具转诊证明，“本院可以就治，但患者要求必须转入上级定点医疗”，建议转往北京大学第一医院治疗。2018年3月12日，罗生金就诊于北京大学第一医院，自述：其于2017年11月左右下肢无力，向后走时摔倒，未见脑出血。2018年3月14日，罗生金就诊于北京大学第三医院，诊断为连枷臂综合症。依据罗生金的委托，福建新时代司法鉴定所对罗生金的伤残程度、后期医疗费、误工期及营养期等进行了鉴定，该所于2018年6月7日作出闽新时代〔2018〕临法鉴字第353号司法鉴定意见书，鉴定意见为：罗生金伤残等级评定为一处（构音障碍）伤残九级，一处（四肢瘫）伤残二级，罗生金的误工期、营养期计算至定残日前一天，罗生金后期医疗费按原医药费的30%计算，罗生金护理依赖程度为大部分护理依赖。三明市第一医院于2018年8月30日提出对本案医疗纠纷进行医疗事故技术鉴定申请，本院于2018年9月10日委托三明市医学会进行医疗事故鉴定。三明医学会于2019年1月16日作出明医鉴［2018］12号《医疗事故技术鉴定书》，鉴定中：对医方在为患者行颈前路椎间盘摘除、椎管减压、椎间植骨融合固定手术时是否存在违法违规及过失行为导致患者术后出现瘫痪，日常生活无法自理？是否属于医疗事故？分析意见：一、医方机构合法、经治医师资格及注册证书齐全，符合法律、法规的规定。二、医方在为患者罗生金诊治过程中，诊断为颈4／5、颈5／6、颈6／7椎间盘突出是明确的，……经保守治疗无效，有明确的手术特征。三、医方术前认真组织全科对该病例进行讨论，并积极履行告知义务，签署了知情同意书。四、医方采用的术式、术后处理方法均符合诊疗常规，术后拍片复查示内固定位置良好。五、患者术后症状得不到改善，且逐渐加重是其所患的连枷臂综合症疾病的发生发展过程所致，与医方的医疗行为无直接因果关系，不属于医疗事故。六、连枷臂综合症是一个极其罕见的运动神经元疾病，早期诊断十分困难，目前病因不明，没有特效的治疗方法。结论：根据《医疗事故处理条例》第二条、第三十三条（等），本病例不属于医疗事故。上述事实有罗生金提供的三明市医结合医院门诊病历、出院记录、检验报告单、心电图报告单、肌电图报告单、Ｘ线报告单、ＭＲ诊断报告单、彩超报告单、医嘱单，三明市第一医院门诊病历、疾病诊断证明书、入院记录、出院记录、检查报告单、影像学报告单、手术记录、麻醉记录，福州市第二医院门诊病历、ＣＴ报告单、磁共振报告单、肌电图报告单，三明市医结合医院第二次的出院记录、疾病诊断证明书，三明市第一医院转诊证明，北京大学第一医院门急诊病历手册，北京大学第三医院门诊病历，福建新时代司法鉴定所闽新时代〔2018〕临法鉴字第353号司法鉴定意见书，三明医学会明医鉴［2018］12号《医疗事故技术鉴定书》，及双方的陈述等证据予以佐证。上述证据经庭审核实，本院予以确认。 对于当事人双方有争议的证据和事实，本院认定如下： 一、罗生金在本案中遭受的经济损失如何确定的问题。 1.医疗费：最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条规定，医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。罗生金出示的福建惠好四海医药连锁有限责任公司三明列东店发票（金额分别为1444.9元、1660元、1358元、1853.1元、1662元、3324元、3324元）、福建三明四海医药连锁有限责任公司售药证明单（金额为170元，罗生金按162元主张），因不是医疗机构出具（以上合计14788元），本院不予采信。依据罗生金出示的三明市第一医院的医疗住院收费用票据、住院费用汇总清单，福州市第二医院医疗门诊收费票据，三明市医结合医院医疗住院收费票据，北京大学第一医院门诊收费票据，结合上述医院病历和诊断证明等相关证据确定罗生金的医疗费为41707.88元。 2.住院伙食补助费：最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十三条第一款规定，住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。罗生金主张其所在的当地国家机关一般工作人员出差伙食补助标准每天100元的诉讼请求未超出法律规定的范围，本院予以支持。罗生金于2017年5月31日入三明市第一医院住院治疗，2017年6月20日出院，住院20天；于2018年1月9日入三明市医结合医院住院治疗，2018年2月7日出院，住院29天；共计住院49天，罗生金住院伙食补助费确定为4900元。 3.营养费：最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十四条规定，营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。本案中罗生金致一处伤残九级，一处伤残二级，虽然没有医疗机构明确罗生金需加强营养的意见，但结合鉴定机构关于“营养期计算至定残日前一天”的意见，住院期间适当加强营养有助于身体康复，因此应认定其在住院期间确有加强营养的必要。结合国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准，罗生金主张营养费按100元/天计算，三明市第一医院意见认为计算标准过高，本院酌定罗生金按60元/天支持，罗生金住院49天，故住宿营养费为2940元。 4.护理费：最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条第二款规定，护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。因罗生金住院治疗期间需要护理，本院确定罗生金在住院治疗期间49天需由一人护理。鉴于罗生金护理人员非护工护理，护理费可参照福建省2018年度居民服务、修理和其他服务业工资标准60174元/年计算，本院确定为罗生金住院期间的护理费为60174元/年÷365天/年×49天＝8078.15元。三明市第一医院关于“残疾护理费已包括在残疾赔偿金中，不得重复支持”的辩解，本院不予支持。罗生金提供了福建新时代司法鉴定所关于“护理依赖程度为大部分护理依赖”的鉴定意见，本院确定罗生金定残后需要护理且护理依赖程度按照70%计算。罗生金主张其定残后的护理费参照福建省2018年度居民服务、修理和其他服务业工资标准60174元/年计算，本院予以支持。残疾护理费因罗生金的伤情经过康复治疗存在好转的可能，护理依赖程度可能发生变化。罗生金主张定残后的护理期限按20年计算，本院不予支持。本案中只能对已经发生的残疾护理费进行处理，残疾护理费的计算期间为定残之日2018年6月7日起暂计至2019年11月15日，故罗生金定残后的护理费为60174元/年÷12个月/年×17个月零9天×70%＝60725.6元。以上，护理费合计为68803.75元。 5.误工费：最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条第二款规定，误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。罗生金到三明市第一医院就治时间为2017年5月31日,伤残评定时间为2018年6月7日，故罗生金的误工时间计算至定残日前一天为372天。最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条规定，误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。结合罗生金提供的出庭作证的颜生好证言，福建省建明建材有限公司企业信用信息、劳动合同、工资交易明细、中国农业股份有限公司三明分行业务凭证，不足以证明罗生金最近三年的平均收入状况，但应认定罗生金是福建省建明建材有限公司员工。罗生金主张其误工费按福建省2018年合计平均工资标准76266元计算，本院不予支持。罗生金的误工费可参照福建省2018年制造业工资标准64732元计算，本院予以支持。因此，罗生金的误工费确定为64732元/年÷365天/年×372天＝65973.44元。 6.残疾赔偿金：最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条第一款规定，残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。残疾赔偿金可参照2018年度福建省城镇居民人均可支配收入42121元/年的标准计算；罗生金出生于1968年1月2日，按20年计算；本案中罗生金致一处伤残九级、一处伤残二级，伤残赔偿复合指数为92%；故罗生金的残疾赔偿金确定为42121元/年×20年×92％＝775026.4元。 7.精神损害抚慰金：本案中罗生金受伤致残致其在精神上遭受伤害是客观存在的事实，罗生金要求对方赔偿精神损害抚慰金的诉讼请求于法有据，本院予以支持。综合考虑罗生金致一处伤残九级、一处伤残二级，三明市第一医院承担责任的经济能力以及三明市平均生活水平等因素，本院酌情确定精神损害抚慰金为40000元。 8.交通费：最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十二条规定，交通费数额的确定应根据受害人及其必要的陪护人员因就医或转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。罗生金到外地救治、鉴定，由此产生的交通费损失属合理支出，应予以赔偿。罗生金提供三明往返武汉鉴定的交通费票据（金额为840元），因三明市第一医院无异议，本院予以采信。罗生金未提供其他交通费票据，本院酌定交通费共为3000元。 9.住宿费：罗生金到外地救治、鉴定，由此产生的住宿费损失属合理支出，应予以赔偿。罗生金提供前往武汉鉴定的住宿费票据（金额为190元），因三明市第一医院无异议，本院予以采信。罗生金未提供其他住宿费票据，本院酌定住宿费共为2400元。 10.被扶养人生活费：依据罗生金出示的户籍证明，颜承涛出生于2005年1月31日，在定残日2018年6月7日时为13岁，对颜承涛承担扶养义务的人有罗生金及其丈夫颜声扬2人。罗生金主张被扶养人生活费应按照福建省2018年城镇居民人均生活消费支出28145元/年的标准计算，本院予以支持。罗生金主张按颜承涛在三明市第一医院为罗生金行手术时与颜承涛18岁还差5年8个月，即68个月计算被抚养人生活费用，本院予以部分支持。罗生金的被扶养人生活费经计算为28145元/年×5年÷2人×伤残指数92％＝64733.5元。 11.鉴定费：鉴定费2000元是罗生金为证明自己伤残状况等而支出的必要费用，另鉴定费15000元是罗生金为证明医疗过错参与度而支出的必要费用，属合理的费用支出，本院予以认定。 综上，罗生金在本案中遭受的经济损失有：医疗费41707.88元、住院伙食补助费4900元、营养费2940元、护理费68803.75元、误工费65973.44元、残疾赔偿金775026.4元、精神损害抚慰金40000元、交通费3000元、住宿费2400元、被扶养人生活费64733.5元、鉴定费17000元，上述确定的赔偿数额合计1086484.97元。 二、关于本案是否参考其他案例判决的问题。 罗生金主张，三明市第一医院对罗生金与叶祥生作的手术近乎一致，造成的损害后果也相当但过错责任鉴定结论却相差甚远，叶祥生案过错责任30%，本案只有1%-20%，本案应参考叶祥生案医疗机构的过错程度，并提供本院（2014）梅民初字第1133号叶祥生与三明市第一医院医疗损害责任纠纷一案民事判决书用于证明。 三明市第一医院质证认为，本院（2014）梅民初字第1133号民事判决书与本案无关联性，本案两份鉴定结论表明患者损害结果与他案的情况不一致。其辩称，多个中级以上法院认定在诊疗过程中虽然存在病历书写不规范的医疗缺陷，但与患者的损害后果无因果关系，不需要承担责任，并提供北京市高级人民法院（2014）高民申字第01945号民事裁定书、山东省高级人民法院（2014）鲁民申字第219号民事裁定书、北京市第一中级人民法院（2019）民01民终819号事判决书用于证明。 本院认为，案件情况存在客观差异，即便案情类似，已判案例也不当然具有参照意义。对罗生金关于本案应参考本院（2014）梅民初字第1133号民事判决书判决的主张，及三明市第一医院关于本案应参考其提供的判决书判决的辩解，本院均不予支持。 三、三明市第一医院应否承担赔偿责任，如需承担应该承担多少的问题。 罗生金主张，三明市第一医院应赔偿其本案中遭受的经济损失的20%。 三明市第一医院辩称，其的诊疗行为与患者罗生金的损害结果无因果关系，其对罗生金的经济损失不承担赔偿责任。1.2017年6月7日手术同意书虽无相关替代治疗方案，但是三明市第一医院已多次口头告知可保守治疗。况且，罗生金在他院经保守治疗无效，方才选择手术。2.罗生金的检查是充分的，符合规定，且现无证据证明三明市医结合医院所作的“肌电图检查报告”未达到互认的条件。3.罗生金到三明市第一医院复查未见病历资料，过错不在于三明市第一医院。门诊病历由患者保管，未见应由罗生金承担举证不能的后果。况且病历与患者患连枷臂综合症无关联，也就是说即便病历欠规范也与罗生金的损害结果无关。并向法庭提供（1）三明市第一医院2017年8月4日普放申请单，载明：临床诊断为颈椎病，检查目的为协助诊断，检查项目为颈椎正侧位；（2）闽卫医［2006］176号《福建省卫生厅关于开展医疗机构间医学检验、医学影像检查互认工作的若干意见》，载明：主要互认内容含医学影像检查、电生理检查中需根据检查过程中的动态观察出具诊断报告的，或诊断报告与检查过程密切相差的项目，包括肌电图等。由于此类检查影响因素较多，对其结果是否认可由接诊的临床医师确定，如检查结果符合诊断资料的质量要求，一般不再复查；用以证实自己的主张。 罗生金对普放申请单质证认为，真实性无法核实，有理由怀疑是否事后补充，且其无法证明三明市第一医院的证明目的；对福建省卫生厅文件质证认为，与本案无关。 诉讼过程中，罗生金于2018年7月18日向本院提出鉴定申请，对三明市第一医院对罗生金的诊疗行为是否存在过错；如果存在过错，其过错与罗生金的损害后果之间是否存在因果关系；若存在因果关系，过错参与度是多少等进行鉴定。本院于2018年8月6日委托湖北崇新司法鉴定中心就上述事项进行鉴定。湖北崇新司法鉴定中心于2019年4月23日受理。湖北崇新司法鉴定中心于2019年8月25日作出崇新司法鉴定中心[2019]医纪鉴字第26号司法鉴定意见书，鉴定中分析说明：1.医方在对罗生金诊疗过程中存在以下过错：（1）无替代治疗方案告知。2017年6月7日手术同意书中，无相关替代治疗方案，医方除告知建议采取的医疗措施外，应提供患者选择的机会。（2）检查不充分，病历欠规范。罗生金入院后医方未予肌电图等神经电生理检查；医方及罗生金均明确2017年8月4日罗生金至医方复查，但未见病历资料，未见查体记录，存在病历欠规范的过错。对于后续针对性治疗及病情预后判断产生一定影响。2.罗生金入三明市第一医院时体检示左手肌力4级，前臂、上臂届伸肌力正常，左上肢肌张力正常，不符合连枷臂综合症诊断标准。罗生金术后出现的四肢麻木、神经源性损害并逐渐加重、构音障碍等被诊断为连枷臂综合症。连枷臂综合症是肌萎缩侧索硬化的一种良性变异型，属自身疾病因素，为运动神经元疾病，早期诊断存在困难。就现有材料，认为罗生金目前的损害后果为自身疾病转归，医方过错与其损害仅存在轻微因果关系。鉴定意见为：根据送审的文证资料，结合相关临床专家会诊意见综合分析，认为三明市第一医院在对罗生金诊疗过程中存在无替代治疗方案告知、检查不充分、病历欠规范的过错，该过错与被鉴定人损害后果之间存在轻微因果关系，过错参与度为B级（1%-20%）。 罗生金对《司法鉴定意见书》真实性无异议，对鉴定结果无法接受，但同意具体过错程度按鉴定意见书来定。 三明市第一医院对《司法鉴定意见书》真实性无异议，对意见中认定其措施、手术符合相关医疗规范无异议，对意见中认定其有过错有异议，且其不认可过错参与度，因为损害结果是罗生金自身疾病转归，并非医疗行为导致的连枷臂综合症。 本院认为，三明市第一医院提供的普放申请单，罗生金对其真实性有异议，现有证据无法排除疑点，故不予采信。三明市第一医院提供的福建省卫生厅文件，罗生金对其真实性无异议，本院予以采信。三明市第一医院属于合法成立的医疗机构，持有有效的执业资格证书，对罗生金的诊疗活动属于合法行为。至于医疗机构有无过失，医疗机构就算能够证明其诊疗行为符合诊疗规范，原则上也应通过司法鉴定方式认定。湖北崇新司法鉴定中心为具有鉴定资质的专门鉴定机构，接受法院委托，依照有关法定程序出具《司法鉴定意见书》，其程序合法。罗生金、三明市第一医院双方虽然对鉴定结论或分析意见有异议，但均未提供足以推翻的相反证据，故当事人的异议理由不成立。《司法鉴定意见书》的分析说明中指出，就现有材料，认为罗生金目前的损害后果为自身疾病转归，三明市第一医院在对罗生金诊疗过程中存在无替代治疗方案告知、检查不充分、病历欠规范的过错。《司法鉴定意见书》的分析说明中还指出，三明市第一医院的过错与被鉴定人损害后果之间存在轻微因果关系。本院认为，从公平原则和保护受害人的角度考虑，应由行为人对损害后果负一定的责任。同时，不应要求医疗机构承担不相匹配的责任，否则亦不符合公平原则。因此，《司法鉴定意见书》对因果关系分析客观明确全面，具有真实性、科学性和公正性，符合司法鉴定的要求，关于“三明市第一医院在对罗生金诊疗过程中存在无替代治疗方案告知、检查不充分、病历欠规范的过错，该过错与被鉴定人损害后果之间存在轻微因果关系，过错参与度为Ｂ级（1%-20%）”的鉴定结论符合客观实际，本院予以采信。本案中，考量三明市第一医院的过错大小，应综合评判以下因素：其一，三明市第一医院关于“其已多次口头告知可保守治疗”的辩解，未提供证据证明，本院不予支持。三明市第一医院关于“罗生金在他院经保守治疗无效方才选择手术，故其手术同意书未告知罗生金可保守治疗”的辩解，于法无据，本院不予支持。2017年6月7日手术同意书无相关替代治疗方案，是三明市第一医院的过错之一，本院认为与罗生金的损害后果之间存在轻微因果关系。其二，肌电图检查报告属于福建省卫生厅文件中互认的项目之一，且罗生金在三明市医结合医院所作的肌电图检查报告时间较短就在三明市第一医院住院治疗，三明市第一医院使用三明市医结合医院所作肌电图检查报告并无不当。罗生金入院后医方未予肌电图等神经电生理检查，是三明市第一医院的过错之一，本院认为与罗生金的损害后果之间存在轻微因果关系应属极其轻微。其三，按常理门诊病历是由患者保存，未见门诊病历不应归责于医方。连枷臂综合症是一个极其罕见的运动神经元疾病，早期诊断十分困难。此时尚未诊断出连枷臂综合症，此时的门诊病历缺失也几乎不影响连枷臂综合症的后续治疗及病情预后判断。罗生金于2017年8月4日至医方复查的病历资料、查体记录未见，是三明市第一医院的过错之一，本院认为与罗生金的损害后果之间存在轻微因果关系应属极其轻微。鉴于现代医学本身所存在的高风险及不可预测性，在要求医疗机构医务人员履行与其职责相适应的医疗职责的同时，不能免除患者在接受诊疗过程中所应承担的风险和责任，否则将过分加重医务人员的责任。综上，本院酌定三明市第一医院对罗生金的经济损失承担5%的赔偿责任。 综上所述，本院认为，罗生金在三明市第一医院行手术后不久致残的事实清楚，证据充分，应予以认定。本案中，罗生金的伤残后果是其患连枷臂综合症所致，不是三明市第一医院行手术造成的后遗症或并发症，且并非医疗行为导致的连枷臂综合症。连枷臂综合症为极其罕见疾病，早期诊断十分困难，罗生金是辗转多家医院才被诊断出连枷臂综合症，故囿于现代医学技术条件，不能也不应对医疗机构的诊断过于苛刻要求。至于医疗机构有无过失，医疗机构就算能够证明其诊疗行为符合诊疗规范，原则上也应通过司法鉴定方式认定。湖北崇新司法鉴定中心为具有鉴定资质的专门鉴定机构，接受法院委托，依照有关法定程序出具《司法鉴定意见书》，其程序合法。罗生金、三明市第一医院双方虽然对鉴定结论或分析意见有异议，但均未提供足以推翻的相反证据，故当事人的异议理由不成立。该《司法鉴定意见书》的因果关系分析客观明确全面，具有真实性、科学性和公正性，鉴定结论符合客观实际，本院予以采信。就现有材料，认为罗生金目前的损害后果为自身疾病转归，三明市第一医院在提供医疗服务过程中，存在无替代治疗方案告知、检查不充分、病历欠规范的过错，该过错与罗生金损害后果之间存在轻微因果关系，三明市第一医院应承担相应的赔偿责任。而现代医学本身存在高风险及不可预测性，在要求医疗机构医务人员履行与其职责相适应的医疗职责的同时，亦不应过分加重医务人员的责任。因此，对罗生金的全部损失，应根据三明市第一医院的过错大小，认定由三明市第一医院承担5%的赔偿责任。对罗生金要求判令三明市第一医院赔偿医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、误工费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、交通费、住宿费、被扶养人生活费、鉴定费的诉讼请求，本院在法律规定的赔偿范围内，根据相关赔偿标准，并结合三明市第一医院承担的赔偿比例予以支持。虽然福建新时代司法鉴定所出具关于“后期医疗费按原医药费的30%计算”的鉴定意见，但后续治疗费因为尚未发生,罗生金可待实际发生后另行主张。依照《中华人民共和国民法总则》第一百一十条第一款、第一百二十条，《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十五条第一款第六项、第十六条、第二十二条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第二款、第十八条第一款、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十五条第一款、第二十八条、第三十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，判决如下: 一、确认罗生金因医疗损害造成如下经济损失：医疗费41707.88元、住院伙食补助费4900元、营养费2940元、护理费68803.75元、误工费65973.44元、残疾赔偿金775026.4元、精神损害抚慰金40000元、交通费3000元、住宿费2400元、被扶养人生活费64733.5元、鉴定费17000元，合计1086484.97元。 二、三明市第一医院应对罗生金的上述损失承担5%的赔偿责任，即应赔偿54324.25元，该款三明市第一医院应于本判决生效后十日内一次性支付给罗生金。 三、驳回罗生金其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费8020元，由罗生金负担7048元，三明市第一医院负担972元，于本判决生效之日起十日内交纳。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于福建省三明市中级人民法院。 审 判 长  杨伟光 人民陪审员  宝春娥 人民陪审员  黄慧贞 二〇一九年十一月十五日 书 记 员  李志强 附：本判决所依据的具体法律条文 一、《中华人民共和国民法总则》 第一百一十条自然人享有生命权、身体权、健康权、姓名权、肖像权、名誉权、荣誉权、隐私权、婚姻自主权等权利。 法人、非法人组织享有名称权、名誉权、荣誉权等权利。 第一百二十条民事权益受到侵害的，被侵权人有权请求侵权人承担侵权责任。 二、《中华人民共和国侵权责任法》 第六条行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。 根据法律规定推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。 第十五条承担侵权责任的方式主要有： （一）停止侵害； （二）排除妨碍； （三）消除危险； （四）返还财产； （五）恢复原状； （六）赔偿损失； （七）赔礼道歉； （八）消除影响、恢复名誉。 以上承担侵权责任的方式，可以单独适用，也可以合并适用。 第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。 第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。 三、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》 第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。 受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。 受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。 第十八条受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。 精神损害抚慰金的请求权，不得让与或者继承。但赔偿义务人已经以书面方式承诺给予金钱赔偿，或者赔偿权利人已经向人民法院起诉的除外。 第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。 医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。 第二十条误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。 误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。 受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。 第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。 护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。 护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。 受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。 第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。 第二十三条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。 受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。 第二十五条残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。 受害人因伤致残但实际收入没有减少，或者伤残等级较轻但造成职业妨害严重影响其劳动就业的，可以对残疾赔偿金作相应调整。 第二十八条被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁；被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。 被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分。被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出或者农村居民人均年生活消费支出额。 第三十五条本解释所称“城镇居民人均可支配收入”、“农村居民人均纯收入”、“城镇居民人均消费性支出”、“农村居民人均年生活消费支出”、“职工平均工资”，按照政府统计部门公布的各省、自治区、直辖市以及经济特区和计划单列市上一年度相关统计数据确定。 “上一年度”，是指一审法庭辩论终结时的上一统计年度。 四、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》 第八条因侵权致人精神损害，但未造成严重后果，受害人请求赔偿精神损害的，一般不予支持，人民法院可以根据情形判令侵权人停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉。 因侵权致人精神损害，造成严重后果的，人民法院除判令侵权人承担停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉等民事责任外，可以根据受害人一方的请求判令其赔偿相应的精神损害抚慰金。 精神损害的赔偿数额根据以下因素确定： 侵权人的过错程度，法律另有规定的除外； （二）侵害的手段、场合、行为方式等具体情节； （三）侵权行为所造成的后果； （四）侵权人的获利情况； （五）侵权人承担责任的经济能力； （六）受诉法院所在地平均生活水平。 法律、行政法规对残疾赔偿金、死亡赔偿金等有明确规定的，适用法律、行政法规的规定。 五、《中华人民共和国民事诉讼法》 第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。 当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。 人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。 六、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》 第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。 在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。 执行申请提示： 《中华人民共和国民事诉讼法》 第二百三十九条申请执行的期间为二年。申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。 前款规定的期间，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。 第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。