上海市第二中级人民法院民 事 判 决 书（2019）沪02民终8505号上诉人(原审原告)：浦良荷，男，1983年7月28日出生，汉族，住上海市虹口区。上诉人(原审原告)：浦永财，男，1973年3月4日出生，汉族，住上海市黄浦区。上诉人(原审原告)：袁芳，女，1962年10月23日出生，汉族，住江苏省海门市。上诉人(原审原告)：袁平，男，1965年4月20日出生，汉族，住上海市宝山区。上诉人(原审原告)：袁美琴，女，1952年6月2日出生，汉族，住江苏省通州市。五上诉人共同委托诉讼代理人：邹合强，上海瀛东律师事务所律师。被上诉人(原审被告)：上海市静安区闸北中心医院，住所地上海市。法定代表人：赵铮民，院长。委托诉讼代理人：沈成良，上海市康正律师事务所律师。委托诉讼代理人：沈潜，上海市康正律师事务所律师。被上诉人(原审被告)：上海市第十人民医院，住所地上海市。法定代表人：秦环龙，院长。委托诉讼代理人：童剑云，上海市康正律师事务所律师。委托诉讼代理人：童湛谦，上海市康正律师事务所律师。上诉人浦良荷、袁美琴、袁平、浦永财、袁芳与被上诉人上海市静安区闸北中心医院(以下简称闸北中心医院)、被上诉人上海市第十人民医院(以下简称第十人民医院)因医疗损害责任纠纷一案，不服上海市静安区人民法院(2019)沪0106民初6182号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。上诉人浦良荷、袁美琴、袁平、浦永财、袁芳上诉请求：撤销原审判决第一、二项,改判被上诉人赔偿上诉人各项损失共计947,169.90元(人民币,下同)。事实与理由：原审判决依据的事实错误。1、医学会鉴定意见自相矛盾,应予以甄别,不能直接采用,医学会的鉴定意见仍属于言词证据,应当经过庭审质证,合理部分予以采信,不合理部分不予采信。本案中,医学会鉴定分析确认的两被上诉人的诊疗缺陷,属于利用专业知识对事实的判断。在双方当事人未提出异议的情况下,应予采信。即两家医院诊疗存在过错。关于尸检,鉴定分析通过对闸北中心医院在听证会提交的“投诉记录”,对此节事实得出判断：医方告知不足。与上诉人提交的电话录音内容无根本性冲突，当予以采信。由于客观上没有尸检,鉴定分析中“因未做尸检,死因不明”的观点,属于专业性意见,在没有相反证据的情形下,应当采信。但是,在死因不明的情况下,患者的死亡与被上诉人的过错(诊疗缺陷)之间是否存在因果关系,则属于逻辑问题,并非医学专业知识范畴。逻辑判断,法庭有足够的能力,也有责任完成。所谓死因不明,就是死亡既可能是本次就诊疾病所引起,也可能是非就诊疾病引起。如果是就诊疾病所引起,那因果关系成立;否则则不成立。所以,死因不明,就意味着患者死亡与就诊疾病之间的因果关系不能肯定或排除;那么,与本次就诊中的诊疗过错之间,因果关系也无法确定。在过错与因果关系无法确定的基础上,过错方的责任程度就没有判断的依据。所以,医学会得出的责任比例,实质上缺乏依据,不能直接采信。因此,原审判决认定的责任比例就缺乏事实依据。2、本案应当根据诉讼法裁判规则进行判决。本案中,专业人士已经以专业知识确认：由于未做尸检,死因不明。也就是说,通过临床分析或其它途径,无法确定死因。死因不能查明的情况下,死亡(损害后果)与诊疗缺陷(过错)之间的因果关系处于无法查明的状态。因果关系不能查明,也就无法查明过错责任。根据诉讼法裁判规则,在过错责任无法查明的情况下,能查清哪一方制造“无法查明”障碍的,应当由制造障碍方承担责任。本案中,上诉人作为举证责任人,提交了证据,足以证明被上诉人是造成死因无法查明的责任人。一是医学会认定的“医方对尸检事宜告知不足”的事实，二是浦良荷与闸北中心医院接待人员的电话录音证明了被上诉人拒绝安排尸检的事实。这两节事实证明三个法律事实：1、双方明知已经形成医疗纠纷;2、闸北中心医院没有履行法律规定的告知患方尸检事宜;3、闸北中心医院拒绝尸检。基于以上可证明的事实,足以认定,本案患者死因无法查明的原因是被上诉人的行为所造成。所以,应当判定由其承担过错责任。由于无法查明责任比例,应由其全部承担。基于以上理由,上诉人认为原审判决遗漏关键事实,采用错误事实,做出的判决缺乏事实依据,应予纠正。原审对事情发生后上诉人与闸北中心医院的投诉事实没有查明，没有记载。当时投诉是因为对诊疗行为有争议。闸北中心医院当时也做了记录。上诉人又与闸北中心医院工作人员联系过关于处理尸体的事情，闸北中心医院的工作人员认为不需要保存尸体。被上诉人闸北中心医院辩称：不同意上诉人的上诉请求，原审法院查明事实清楚，法律适用正确，所以请求二审法庭维持原判。患者27号到闸北中心医院有过一次急诊，28号就自动去了第十人民医院急诊就诊。29号在家中死亡。隔了几天以后也就是患者大殓的前一天，上诉人不知道出于什么目的打了一个电话给闸北中心医院，相关工作人员接了电话，患方没有提出要求尸检以及对于死亡原因有异议，只是问明天就要大殓，会不会影响医疗纠纷的处理，那么闸北中心医院工作人员非常正常地回复大殓管大殓，纠纷管纠纷。没有任何相互矛盾之处。上诉人就揪着这一点，一直说闸北中心医院没有尽到尸检的告知义务。但是根据医疗事故处理条例的相关规定，告知尸检必须符合三个条件，一、患者在闸北中心医院治疗过程中死亡；二、患方明确对于死亡原因存在异议；三、死亡后的48小时内进行一个事件告知。那么结合本案的案情，其实患方并不符合这三个条件。所以闸北中心医院没有对患者进行尸检告知。基于法律规定，闸北中心医院没有任何对尸检的告知义务。另外，根据公安部门的相关条例，公民在家中死亡的情况下，如果家属对于死亡原因有异议，完全可以是通过公安部门进行法医鉴定，尸体解剖，而不是通过医疗机构。公民在家中死亡，应由公安部门出具死亡证明，我们医院也没有任何的权利去干涉其后续的尸检。即便是闸北中心医院想要协助患方进行尸检，也没有任何权利，所以最终患者没有尸检的责任应当归责于患方自己，而非闸北中心医院。被上诉人第十人民医院辩称：不同意上诉人的请求。原审已经委托两级医学会对医疗行为、医疗损害结果以及因果关系进行了鉴定，鉴定结论清楚明确。本案中现在争议焦点变成尸检的死因问题了。事实上,法院委托相关的鉴定部门进行鉴定。如果鉴定部门因为死因不明，无法鉴定。那么再讨论死因不明到底是谁的过错。本案中，事实上未作尸检，死因不明并不影响鉴定机构对医疗机构的医疗行为过错进行鉴定。所以，尸检、死因不明这些事实其实没有实际的后果，不需要过多的讨论。同时正是因为死因不明，所以鉴定机构最终认定了被上诉人的责任。被上诉人承担了相应的赔偿责任。这已经是加重了被上诉人的过错。因为对于死因，上海市宝山区医学会已经有推断，根据急救中心的病例，患者呕吐半小时，吸入呕吐物导致窒息的可能性最大。因为其他脑部疾病或者肠梗阻等疾病进展没有那么快。所以，死亡原因和被上诉人的诊疗行为是无关的。原审判定被上诉人承担一定的责任，已经维护了患方的权益。浦良荷、浦永财、袁芳、袁平、袁美琴向原审法院起诉请求：判令两被告共同赔偿原告医疗费298.9元(人民币，下同)、丧葬费46,992元、死亡赔偿金834,379元、精神损害抚慰金50,000元、鉴定费10,500元、律师费5,000元，以上费用共计947,169.9元。原审法院认定事实：2017年1月27日12时，患者袁妹玉因今凌晨1点呕吐3-4次，有腹胀至被告上海市静安区闸北中心医院急诊，既往有脑干出血史。查白细胞11.61×109/L(参考值4-10×109/L)，中性细胞87.2%(参考值50-70%)。腹部CT示脂肪肝。予补液、对症处理。1月28日，袁妹玉仍有呕黑色液体伴中下腹痛，无便，呕吐物隐血(+)，查白细胞3.23×109/L，中性细胞56.7%。下腹部CT平扫示小肠梗阻待排。外科就诊：既往有习惯性便秘史，查体无贫血貌，全腹软，中上腹压痛不明显。诊断：小肠不完全性梗阻。给予补液、胃复安针肌注，开塞露治疗，暂不考虑住院。2017年1月28日19时27分，袁妹玉因腹痛2天伴呕吐一次至被告第十人民医院急诊，诊断：小肠梗阻，予胃肠减压(拒)，禁食、补液、抗炎治疗，急诊随诊。2017年1月29日，上海市医疗急救中心调查记录：约半小时前患者袁妹玉呕吐后气喘，呼吸困难，随即呼之不应，意识丧失，胸廓停止起伏，呼吸停止，双瞳孔散大固定，对光反射消失，颈动脉搏动消失，心电图示全心停搏，经抢救无效，宣告死亡。死因推断：车到人亡。本案在诉前调解阶段，原告方对上海市宝山区医学会医疗损害鉴定结论不服，向法院申请重新鉴定。经上海市医学会医疗损害鉴定，对被告上海市静安区闸北中心医院的医疗行为分析认为：1.患者2017年1月27日、1月28日因呕吐伴中上腹痛两次至医方急诊，根据查体(全腹软，中上腹压痛不明显等)、腹部CT(小肠梗阻待排)，医方诊断“不完全性小肠梗阻”正确，根据现场阅片，肠梗阻存在，医方给予补液、禁食等处理，无外科急诊手术指征；2.患者既往有“脑干出血、高血压”病史，医方对患者鉴别诊断不充分，存在检查不完善(未测血压、心率、心电图等检查)的欠缺，不能排除与患者死亡有因果关系。患者死亡后，医方对尸体解剖相关事宜告知不足；3.患者有肠梗阻表现，但病情进展迅速，根据病史记载患者有心脑血管疾病病史，不排除自身疾病死亡。因未做尸检，死因不明。并据此做出认定：1.本例属于对患者人身的医疗损害；2.上海市静安区闸北中心医院在医疗活动中存在检查不完善的医疗过错，不排除与患者袁妹玉死亡的人身损害结果有因果关系；3.参照《医疗事故分级标准(试行)》，患者袁妹玉的人身医疗损害等级为一级甲等；4.本例医疗损害医方共同的责任程度为轻微责任，上海市静安区闸北中心医院占其中50%责任比例。对上海市第十人民医院的医疗行为分析认为：1.1月28日患者于外院诊断不完全性肠梗阻，因症状未缓解至医方急诊。医方仅根据外院检查报告做出诊断及处理，未进一步给患者进行体格检查、未测血压及心电图等检查，未留院观察，不排除与患者死亡有因果关系；2.患者1月29日于家中死亡，病情进展迅速，根据病史记载患者有心脑血管疾病病史，不排除自身疾病死亡。因未做尸检，死因不明。并据此做出认定：1.本例属于对患者人身的医疗损害；2.上海市第十人民医院在医疗活动中存在检查不完善、未留院观察的医疗过错，不排除与患者袁妹玉死亡的人身损害结果有因果关系；3.参照《医疗事故分级标准(试行)》，患者袁妹玉的人身医疗损害等级为一级甲等；4.本例医疗损害医方共同的责任程度为轻微责任，上海市第十人民医院占其中50%责任比例。原审另查明，患者袁妹玉系上海市城镇户籍，死亡时年满67周岁。袁妹玉的配偶浦永金于2000年10月16日报死亡。袁妹玉生前育有二子，即原告浦良荷、原告浦永财。袁妹玉的父亲袁少峰于2004年7月1日报死亡，母亲顾洪兰于2017年10月19日死亡，顾洪兰生前育有三女一子，即患者袁妹玉、原告袁美琴、原告袁芳、原告袁平。原审法院经审理后认为，公民享有生命健康权。公民、法人由于过错侵害造成他人人身权利的,应当承担相应民事责任。原告浦良荷、原告浦永财、原告袁芳、原告袁平、原告袁美琴的亲属袁妹玉因病至上海市静安区闸北中心医院、被告第十人民医院治疗后死亡，遂涉讼。由于医疗活动具有高度专业性，医疗科学属于生命科学领域，具有相当复杂性并同时具有一定风险性，故对于一起医疗纠纷是否构成医疗事故或存在医疗差错，尚有赖于具有专业知识、经验、技能的专家做出鉴定。本案中，经上海市医学会医疗损害鉴定，认定袁妹玉病例属于对患者人身的医疗损害，医疗损害等级为一级甲等，上海市静安区闸北中心医院在医疗活动中存在检查不完善的医疗过错，不排除与袁妹玉死亡的人身损害结果有因果关系，本例医疗损害医方共同的责任程度为轻微责任，上海市静安区闸北中心医院占其中50%责任比例；上海市第十人民医院在医疗活动中存在检查不完善、未留院观察的医疗过错，不排除与患者袁妹玉死亡的人身损害结果有因果关系，本例医疗损害医方共同的责任程度为轻微责任，上海市第十人民医院占其中50%责任比例；对此，法院均予以确认。被告上海市静安区闸北中心医院、被告第十人民医院应承担与其过错相适应的赔偿责任。具体赔偿基数以及计算方式如下：一、医疗费，有发票为证，法院据实核定为298.9元；二、丧葬费，根据上海市2018年度职工月平均工资计算6个月，法院认定为52,590元；三、死亡赔偿金，根据死者死亡时年龄及户籍性质，法院认定为884,442元；四、精神损害抚慰金50,000元，标准过高，法院酌定为5,000元；五、鉴定费10,500元，有发票为证，法院予以支持；六、律师费5,000元，亦属合理，法院可予支持。上述相关赔偿款项，除精神损害抚慰金、律师费、鉴定费外，法院酌定被告上海市静安区闸北中心医院与被告第十人民医院共同承担10%的赔偿责任。原审法院判决：一、被告上海市静安区闸北中心医院应自判决生效之日起十日内赔偿原告浦良荷、原告浦永财、原告袁芳、原告袁平、原告袁美琴医疗费、丧葬费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金、鉴定费、律师费等共计57,116.55元；二、被告第十人民医院应自判决生效之日起十日内赔偿原告浦良荷、原告浦永财、原告袁芳、原告袁平、原告袁美琴医疗费、丧葬费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金、鉴定费、律师费等共计57,116.55元。二审中，本院经审理查明，原审查明事实属实，本院予以确认。本院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。原审法院根据各方当事人的诉辩、提交的证据对本案事实进行了认定，并在此基础上依法做出原审判决，合法合理，理由阐述充分，本院不再赘述。上诉人主张原审程序不当，请求二审法院撤销原审判决，发回重审，但其在二审中没有新的事实与理由，也没有提交新证据佐证自己的主张。本院认可原审法院对事实的分析认定及对相关法律法规的理解与适用，上诉人的主张缺乏事实及法律依据，故对其上诉请求，本院难以支持。综上所述，上诉人的上诉请求不能成立，应予驳回。原审认定事实清楚，判决并无不当。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费人民币6,635.85元，由上诉人浦良荷、袁美琴、袁平、浦永财、袁芳负担。本判决为终审判决。法官助理许力婷审判长  李伊红审判员  姚 敏审判员  谢亚琳二〇一九年十一月十三日书记员  叶 菁附：相关法律条文附：相关的法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：(一)原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；……