河南省商丘市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）豫14民终4846号上诉人（原审被告）：中国人寿财产保险股份有限公司商丘市中心支公司。住所地：河南省商丘市唯阳区南京路与睢阳大道交叉口北侧156号明锦商务酒店一楼东三间、四楼整层；统一社会信用代码：9141140066724757OR。负责人：王华，公司总经理委托诉讼代理人：周洁，河南华豫律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：马新志，男，汉族，1994年8月5日出生，住河南省商丘市。委托诉讼代理人：李廉颇，河南圣璞律师事务所律师。上诉人中国人寿财产保险股份有限公司商丘市中心支公司（以下简称人寿财险公司）因与被上诉人马新志人身保险合同纠纷一案，不服河南省商丘市梁园区人民法院（2019）豫1402民初6311号民事判决，向本院提起上诉。本院2019年9月11日立案后，依法组成合议庭，并于2019年10月23日在本院第四审判庭公开开庭审理了本案。上诉人人寿财险公司的委托诉讼代理人周洁，被上诉人马新志的委托诉讼代理人李廉颇到庭参加诉讼。本案现已审理终结。上诉人人寿财险公司上诉请求：1.撤销河南省商丘市梁园区人民法院（2019）豫1402民初6311号民事判决，依法改判；2.本案诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：1.被上诉人自行委托鉴定机构出具的鉴定意见所依据的《人体损伤致残程度分级》标准进行鉴定不当，应按人身保险伤残评定标准进行伤残等级评定。即使被上诉人伤残构成十级伤残，也应按照保险金额乘以伤残赔付比例计算赔偿数额，原审按照人身损害赔偿标准计算残疾赔偿金不当。2.保险合同条款中仅约定赔付医疗费及伤残赔偿金，并未约定赔付营养费、交通费、住院伙食补助费、误工费等项目，上诉人对该项损失不应承担赔偿责任。被上诉人马新志辩称，伤残赔偿金按比例赔付系免责条款，上诉人对此未尽到明确提示与说明义务，该条款依法不发生法律效力。按法律规定，上诉人应当对被上诉人的实际损失承担全部赔偿责任。一审认定事实清楚，适用法律正确，判决适当。请求二审驳回上诉，维持原判。马新志向一审法院提出诉讼请求：1.判令人寿财险公司赔偿医疗费、住院伙食补贴费、营养费、护理费、误工费、被扶养人生活费、伤残赔偿金、鉴定费、交通费等各项费用共计112502.94元；2.本案诉讼费用由人寿财险公司承担。一审法院认定事实：2018年7月17日，马新志在亚翔建设集团有限公司承建的四季花城项目部的12＃楼工作时，被切割机伤到左手拇指离断伤。当日十时被送至商丘平原医院就医治疗，于2018年7月28日出院，支出医疗费14860元；2019年2月2月18日，经马新志本人申请、律师见证，商丘京九法医临床司法鉴定所出具了商京九司鉴所〔2019〕临鉴字第106号伤残程度司法鉴定意见书，认定马新志左手拇指第一指间关节功能位强直即手功能丧失分值15分评定为十级伤残，马新志支出鉴定费700元、拍照费750元。一审法院另查明：亚翔建设集团有限公司为马新志在“四季花城项目部的12＃楼”在人寿财险公司处购买了建筑工程团体人身意外伤害保险550000元，建筑工程团体人身意外伤害保险附加意外医疗保险条款50000元，保险期间自2018年4月16日起，至2019年2月10日24时止;特别约定一栏显示：医疗费按保险人扣除100元免赔后，在保险金额范围内，按80%比例给付医疗保险金；投保单仅有亚翔建设集团有限公司印鉴，无投保人签名。马新志身份证显示年仅23岁，其于2018年4月至2019年2月10日在“四季花城项目部的12＃楼”施工和作业，从事建筑工程；于2019年3月2日在无锡市××花园××室居住生活；其子马振豪出生于2016年7月30日。2018年河南省城镇居民人均可支配收入31874.19元/年，87.326元/天；人均消费性支出20989.15元/年，57.504元/天；居民服务业和其他相关服务业为39522元/年，108.279元/天，建筑业为48836元/年，133.197元/天。一审法院认为，马新志在人寿财险公司处投保了团体意外伤害险及附加意外伤害医疗保险，系双方真实意思表示且不违背法律、行政法规的强制性规定，双方均应依约履行义务。马新志在“四季花城”项目部12＃楼施工时受伤，保险合同约定给付保险金的条件成就，人寿财险公司对马新志的损失应依约履行给付义务。人寿财险公司辩称“医疗费有100元绝对免赔后，按照80％来给付医疗保险金”的意见，记载于投保单的特别约定栏目，符合一般人的认知和识别，一审法院予以采纳；其辩称“根据保险合同约定保险金仅包括医疗费和伤残赔偿金，没有误工费等其他费用”和“按照保险合同约定的比例承担赔偿责任”的意见，鉴于上述内容系保险合同的免责条款，依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款的规定：保险人提供有格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的免除保险人责任的条款”，以及《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未做提示或者明确说明，该条款不产生效力。人寿财险公司未提交充分证据证明其向投保人尽到了充分的提示和告知的义务，故该条款对马新志不产生效力；其辩称不承担诉讼费、鉴定费的意见，一审法院不予采纳。马新志的损失为：1、医疗费14860.89元，2、住院伙食补助费：50元/天×11天=550元，3、营养费：20元/天×11天=220元，4、护理费：108.279元/天×11天=1191元，5、误工费：133.19元/天×216天=28769元，6、被抚养人生活费：20989元/年×17×0.1÷2=17840.65元，7、伤残赔偿金：31874×20×0.1=63748元，8、鉴定费750元，9、交通费220元。其中人寿财险公司应赔付医疗费：（14860.89元-100元）×80%=11808.71元，扣除已付10265.6元，下余医疗费为1543.11元。以上共计114831.76元，马新志仅主张112502.94元，系其权利处分，予以准许。一审依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第十五条、第三十条、第三十九条、第五十七条、第六十四条、第六十五条、第六十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二条、第十一条、第十七条第一款、第二款、第十九条、第二十五条、第二十八条、第三十条、第三十五条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百三十四条、第一百六十条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条、第九十一条、第一百零八条、第二百六十六条之规定判决：人寿财险公司于本判决生效之日起十日内在“建筑工程团体人身意外伤害保险和建筑工程团体人身意外伤害保险附加意外医疗保险”限额内给付马新志保险金合计112502.94元。一审案件受理费1275元，由人寿财险公司负担。二审期间，双方当事人未提交新的证据,二审经审理查明的事实与一审认定事实一致。本院认为，被上诉人马新志是在亚翔建设集团有限公司承建的四季花城项目部的12＃楼履职劳动时摔伤致残，亚翔建设集团有限公司在上诉人处为被上诉人投保有团体人身意外伤害保险附加意外医疗保险，该事实清楚，一审已经查明，本院予以确认。亚翔建设集团有限公司与上诉人签订保险合同的目的，旨在上诉人为被保险人马新志等人受到意外伤害结果承担保险责任，意外伤害的成因并不是保险合同的保险标的，本案被上诉人是因侵权而发生的意外事故，鉴定机构据实按《人体损伤致残程度分级》标准对被上诉人进行伤残等级鉴定、一审法院按照人身损害赔偿标准计算残疾赔偿金并无不当。保险条款约定的赔付金额按照保险金额乘以伤残比例计算，该条款系免责条款，上诉人未提交证据证明已将免责条款送达合同相对人，并尽到了明确说明义务，该条款不发生法律效力。除医疗费和伤残赔偿金外，误工费、交通费等其他费用也是本案被上诉人马新志因遭受意外伤害而造成的实际损失，且属于法律规定的赔偿项目，上诉人对被上诉人该部分经济损失亦应承担保险责任。综上，上诉人中国人寿财产保险股份有限公司商丘中心支公司的上诉请求均不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，判决适当,应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2550元，由上诉人中国人寿财产保险股份有限公司商丘市中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  王保中审判员  刘玉杰审判员  李 鑫二〇一九年十一月十八日法官助理宋德卿书记员李昊