河南省洛阳市西工区人民法院民 事 判 决 书（2019）豫0303民初4257号原告：张书森，男，1947年10月21日出生，汉族，住洛阳市洛龙区。原告：张万立，男，1970年3月27日出生，汉族，住洛阳市洛龙区。原告：张万寿，男，1972年8月29日出生，汉族，住洛阳市洛龙区。原告：张万辉，男，1976年12月10日出生，汉族，住洛阳市洛龙区。四原告共同的委托诉讼代理人：张茂锋、刘秋爽，河南博同律师事务所执业律师。被告：洛阳新区人民医院，地址洛阳市关林镇关林庙东200米。法定代表人：黄合超，院长。委托诉讼代理人：张治权、邢亚林，河南仕起律师事务所执业律师。张书森、张万立、张万寿、张万辉与洛阳新区人民医院（以下简称新区医院）医疗损害责任纠纷一案，本院立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。张书森、张万立、张万寿、张万辉及其共同委托诉讼代理人刘秋爽，新区医院的委托诉讼代理人张治权、邢亚林到庭参加诉讼。本案现已审理终结。张书森、张万立、张万寿、张万辉向本院提出诉讼请求：1.判令新区医院赔偿张书森、张万立、张万寿、张万辉医疗费、护理费、住院伙食补助费、丧葬费、死亡赔偿金、交通费、精神损害抚慰金等各项损失共计29万元；2.诉讼费、鉴定费由新区医院承担。事实和理由：患者常凤玉因腹痛于2017年10月1日就诊于新区医院，入院彩超检查提示胆囊管内见大小约0.9㎝强回声，后伴声影；提示胆囊管结石，胆总管中无结石。常凤玉10月9日在新区医院进行经腹腔镜胆囊切除术，10月16日出院。10月21日常凤玉因突发上腹部疼痛再次入院，查MRI示胆总管下段可见一圆形低信号影，直径约0.7㎝，胆总管管腔稍扩张，约10㎜；诊断为胆总管下段结石，胆管梗阻，梗阻性黄疸。10月1日检查未见胆总管结石，10月21日检查见胆总管0.7㎝结石，20日内胆总管不可能长出0.7㎝结石。根据解剖学结构，胆囊管与肝总管汇合，延续为胆总管，故结合大小，解剖学结构等因素可知胆总管内结石应为胆囊管内结石掉入所致。手术过程中挤压胆囊，由于气压的推动可将胆囊管内结石推入胆总管内，医生应知道且考虑这一因素，故胆总管结石为医师第一次考虑不到位手术失误导致。常凤玉第二次住院时检查出胆总管结石、胆总管梗阻，新区医院不及时采取取石疏通紧急治疗而进行抗感染这种治标不治本的治疗，延误病情造成胆总管坏死才采取手术治疗。新区医院术前、术中和术后手段不当导致常凤玉腹腔感染造成死亡的损害后果。新区医院手术过程出现失误且在明确诊断后未尽积极治疗义务，侵犯张书森、张万立、张万寿、张万辉的合法权益，新区医院的侵权行为给张书森、张万立、张万寿、张万辉造成经济和精神上的损失，依据法律规定，新区医院应当承担医疗损害赔偿责任。新区医院辩称，1.新区医院对常凤玉的死亡深表同情。2.新区医院对常凤玉的诊疗行为不存在过错，不应当承担赔偿责任。当事人围绕诉讼请求提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证，并认定事实如下：1.2017年10月1日，常凤玉到新区医院就诊，主诉为右上腹疼痛2天余，入院诊断为胆囊结石并急性胆囊炎。2017年10月9日，新区医院为常凤玉行“经腹腔镜胆囊切除术”，术后诊断为急性结石并急性坏疽性胆囊炎。常凤玉2017年10月16日出院，出院诊断为胆囊结石并急性坏疽性胆囊炎、××、急性冠脉综合征。常凤玉住院天数15天，个人花费医疗费4798.33元。2.2017年10月21日，常凤玉到新区医院就诊，主诉为突发上腹部疼痛6小时，入院诊断为腹痛待查，应激性消化道出血，便秘，心肌缺血，胆囊切除术后状态。2017年10月25日，新区医院为常凤玉行“经腹腔镜腹腔探查中转开腹胆肠吻合术”，术中诊断为胆总管结石并急性梗阻性化脓性胆管炎，胆总管坏死，应激性消化道出血，便秘，心肌缺血，胆囊切除术后状态。后诊断为急性结石性坏疽性胆囊炎。常凤玉2017年11月5日出院，出院诊断为胆总管结石并急性梗阻性化脓性胆管炎，胆总管坏死，胆肠吻合术后反流性胆管炎，腹腔感染，脓毒血症，应激性消化道出血，便秘，心肌缺血，胆囊切除术后。出院医嘱为建议继续上级医院治疗。常凤玉住院天数15天，个人花费医疗费15995.78元（15587.16元+49元+80元+274.62元+5元）。3.2017年11月5日，常凤玉到河南科技大学第一附属医院新区医院就诊，主诉为胆总管结石切除术后11天，高热、寒战5天，呼吸困难10小时余，入院诊断为脓毒血症，感染中毒性休克？，弥漫性腹膜炎，腹腔感染，腹腔积液，胆总管结石并急性梗阻性化脓性胆管炎，胆总管坏死，胆总管结石切除术后，高乳酸血症，血小板减少症，凝血功能紊乱，肺部感染。常凤玉2017年11月9日出院，出院诊断为脓毒血症，感染中毒性休克？，弥漫性腹膜炎，腹腔感染，腹腔积液，消化道出血，胆总管结石并急性梗阻性化脓性胆管炎，胆总管坏死，胆总管结石切除术后，高乳酸血症，血小板减少症，凝血功能紊乱，肺部感染。常凤玉住院天数4天，个人花费医疗费20423.01元。张书森、张万立、张万寿、张万辉提供洛阳殡仪馆2017年11月13日出具的《火化证明》，显示常凤玉于2017年11月13日火化，张书森、张万立、张万寿、张万辉称常凤玉于2017年11月13日死亡。2.张书森、张万立、张万寿、张万辉申请对新区医院对常凤玉的诊疗行为是否存在过错，诊疗过错行为与常凤玉损害后果之间有无因果关系以及诊疗过错行为在损害后果中的责任程度进行鉴定。本院委托司法鉴定科学研究院对上述申请事项进行鉴定。司法鉴定科学研究院于2019年7月5日出具司鉴院[2019]病鉴字第80号司法鉴定意见书。该鉴定意见书认为新区医院在对常凤玉的诊疗行为中存在以下不足（医疗过失）：（1）诊断措施欠审慎。常凤玉因右上腹疼痛就诊，医方经彩超检查等考虑“胆囊炎”。然而，B超一般作为首选检查能为临床诊断提供线索，但由于其不能提供胆管树的整体影像，且难以显示胆管狭窄部位和合并的肝外胆管下端结石，故B超不能作为外科手术的全部依据。根据病史资料，在第一次手术前和术后复查过程中，医方未考虑进一步影像学检查（如CT平扫）以排除胆总管结石的可能，结合患者第二次入院时CT平扫结果分析，其诊断措施欠审慎。（2）手术引流措施欠积极。患者第二次入院后，10月21-24日均记录有寒战高热，10月22日CT和MRCP已记录有胆总管下端结石，10月22日肝功能显示有梗阻性黄疸，故应尽早考虑手术引流，积极纠正腹腔感染。审阅病史，医方的相应措施欠积极。关于医疗过失行为参与度评定。参与度评定的依据应遵循法医学因果关系判定准则，在法医学鉴定实践中，参与度评定尚属于学理性探讨内容，参与度大小的把握存在一定的主观因素。因此，鉴定人对于参与度的评定仅为供审判参考的学术性意见，而非确定审判赔偿程度的法定依据。就本例而言，新区医院在对常凤玉的诊疗行为中存在诊断措施欠审慎和手术引流措施欠积极的过错，过错与常凤玉死亡之间存在一定因果关系，××复杂、严重，术后并发症存在一定的发生率，认为医方的上述过错在常凤玉的死因构成中属次要因素，建议参与度为30%-40%。最终鉴定意见为新区医院对常凤玉的诊疗行为中存在一定的过错，过错与常凤玉死亡之间存在一定的因果关系，属死因构成中的次要因素，建议参与度为30%-40%。新区医院对该鉴定意见书提出异议，并要求司法鉴定科学研究院对提出的异议予以答复。司法鉴定科学研究院新区医院的异议于2019年11月11日作出《关于洛阳市西工区人民法院的答复函》，显示《鉴定意见书》作出的医方诊疗行为与常凤玉死亡有一定因果关系的分析结论准确，有充足的事实依据和科学依据；《鉴定意见书》中指出的医方诊疗行为存在不足的分析系科学的客观的鉴定，有充足的事实和理论依据；《鉴定意见书》对医方诊疗行为与常凤玉死亡之间的参与度认定客观而准确；《鉴定意见书》的鉴定事项与鉴定意见完全相符。张书森、张万立、张万寿、张万辉因本次鉴定花费鉴定费12900元。洛阳市医学会于2018年1月19日作出洛阳医鉴[2018]006号医疗事故技术鉴定书一份，显示洛阳市卫生和计划生育委员会委托洛阳市医学会对常凤玉与新区医院的医疗事故争议，医方的医疗行为是否有过错，与患者目前后果之间是否存在因果关系，是否构成医疗事故进行医疗事故技术鉴定。洛阳市医学会专家组对医疗行为分析认为患者高龄女性，急性胆囊炎，胆囊结石住院9天手术（腹腔镜胆囊切除术）；术后发生梗阻性化脓性胆管炎；再次手术发现部分胆管坏死，胆泥沉积，行坏死胆管切除、胆肠吻合术，术后发生弥漫性腹膜炎，经治疗效果不佳转科大一附院抢救，最终死亡。根据现有资料，胆囊微创手术后发生胆总管坏死原因不清（临床不常见）。××患者损害后果的原因分析认为胆囊腹腔镜手术后，发生急性梗阻性化脓性胆管炎，二次手术证实胆总管部分坏死，行胆肠吻合术，××重死亡，属手术并发症。洛阳市医学会专家组分析认为无因果关系。综上分析，根据《医疗事故处理条例》第二、四条、《医疗事故分级标准（试行）》、《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十六条，本病例不构成医疗事故。3.张书森、张万立、张万寿、张万辉因本次纠纷的相关损失为：医疗费用41217.12元（4798.33元+15995.78元+20423.01元）、住院伙食补助费1700元（50元/天×34天）、营养费1020元（30元/天×34天）、护理费3681.5元（2018年度河南省居民服务业平均工资39522元/年÷365天×34天×1人）、死亡赔偿金286867.71元（2018年度河南省城镇居民人均可支配收入31874.19元/年×9年）、丧葬费27998.5元（2018年度河南省在岗职工平均工资55997元/年÷12个月×6个月）、交通费600元，以上共计363084.83元。4.张书森、张万立、张万寿、张万辉提供洛阳市洛龙区关林街道办事处刘富村村民委员会于2018年8月22日出具的《证明》两份，分别显示“常凤玉，女，生于1946年4月15日，原系我村10组村民，其丈夫名叫张书森，生于1947年10月21日，系刘富村市民组成员”，“常凤玉，女，生于1946年4月15日，原系我村10组村民，婚后生育三个儿子，长子张万立，生于1970年3月27日，次子张万寿，生于1972年8月29日，三子张万辉，生于1976年12月10日”。张书森、张万立、张万寿、张万辉提供洛阳伊滨区诸葛镇司马社区居民委员会于2019年9月28日出具的《证明》一份，显示“常凤玉父亲常三科，98岁，于2016年9月6日因病去世，母亲王桃花，97岁，于2013年11月3日因病去世”。张书森、张万立、张万寿、张万辉提供洛阳市洛龙区关林街道办事处刘富村村民委员会、洛阳市洛龙区关林街道办事处城市管理办公室2019年6月20日共同出具的《失地证明》一份，显示“常凤玉同志，女，身份证号：，系关林镇刘富村第十村民组村民，经村委会证明其土地已被征收”。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，新区医院在对常凤玉的诊疗过程中，存在诊断措施欠审慎和手术引流措施欠积极的过错，其过错行为与常凤玉死亡后果之间存在一定的因果关系，应承担相应的赔偿责任。××的复杂、严重程度，故可减轻新区医院的过错程度。综上所述并结合鉴定机构出具的鉴定意见，新区医院承担35%的赔偿责任较为适宜，即127079.69元（363084.83元×35%）。关于张书森、张万立、张万寿、张万辉因本次医疗损害的相关损失。其要求的医疗费有票据证明，常凤玉实际花费的医疗费应予支持，经医保统筹支付的医疗费非常凤玉的损失本院不予支持。要求的住院伙食补助费、营养费、死亡赔偿金、丧葬费依标准予以计赔。要求的护理费根据常凤玉的病情情况且第二次住院有医嘱，以河南省居民服务业平均工资为标准按照一人计算。关于交通费，张书森、张万立、张万寿、张万辉出示的证据不能与就医的时间地点相一致，故酌定为600元。常凤玉因病致死，其死亡与新区医院的医疗行为有一定的因果关系，故张书森、张万立、张万寿、张万辉要求的精神损害抚慰金予以支持，本院酌定为35000元。关于新区医院称经洛阳市医学会鉴定，本案不属于医疗事故且新区医院的诊疗行为与常凤玉的死亡不存在因果关系的理由。洛阳市医学会的鉴定所针对的是新区医院的诊疗行为是否属于医疗事故，新区医院的诊疗行为是否属于医疗事故与新区医院诊疗行为是否存在过错、诊疗过错行为与常凤玉损害后果之间有无因果关系以及诊疗过错行为在损害后果中的责任程度无关联性，故洛阳市医学会的鉴定意见不能作为新区医院不承担责任的理由。关于新区医院称常凤玉系农村户口，相关损失应当按照农村居民的标准计算的理由。常凤玉作为失地农民，在其死亡前已经无法通过耕地获得收入，考虑该情况，常凤玉的死亡赔偿金以河南省城镇居民人均可支配收入标准计算为宜。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条、第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条,《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，判决如下：一、被告洛阳新区人民医院于本判决生效后十日内赔偿原告张书森、张万立、张万寿、张万辉医疗费、护理费、住院伙食补助费、丧葬费、死亡赔偿金、交通费等损失共计127079.69元；二、被告洛阳新区人民医院于本判决生效后十日内赔偿原告张书森、张万立、张万寿、张万辉精神损害抚慰金35000元；三、驳回原告张书森、张万立、张万寿、张万辉的其他诉讼请求。如果洛阳新区人民医院未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付履行期间的债务利息。本案受理费1950元，减半收取975元，由张书森、张万立、张万寿、张万辉负担430元，由洛阳新区人民医院负担545元；鉴定费12900元，由张书森、张万立、张万寿、张万辉负担5690元，由洛阳新区人民医院负担7210元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于河南省洛阳市中级人民法院。审判员 陶 源二〇一九年十一月二十九日书记员 王丹阳