辽宁省海城市人民法院民 事 判 决 书（2019）辽0381民初8053号原告：谭国良，男，1980年5月23日出生，汉族,住所地：辽宁省海城市英落镇李堡村（马沟）2-108号，现住址：海城市开发区。委托诉讼代理人：李中升，辽宁海清律师事务所律师。被告：中国人民人寿保险股份有限公司辽宁省分公司，住所地：辽宁省沈阳市皇姑区黄河南大街111号第A座1单元18、19层。负责人：王铁利，该公司经理。委托诉讼代理人：沈丹，辽宁大宸律师事务所律师。委托诉讼代理人：马振鹏，辽宁大宸律师事务所律师。原告谭国良诉被告中国人民人寿保险股份有限公司辽宁省分公司（以下简称人寿公司）保险合同纠纷一案，本院于2019年9月27日受理后,依法适用简易程序，由审判员王长斌独任审判，于2019年10月28日公开开庭进行了审理。原告谭国良的委托诉讼代理人李中升、被告人寿公司委托诉讼代理人沈丹、马振鹏到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告谭国良诉称，诉讼请求：一、请求依法判令被告立即给付原告保险理赔款311900.00元；二、请求依法判令被告承担本案全部诉讼费用。事实与理由：原告在海城市宇兴机械制造有限公司（以下简称宇兴公司）工作，2018年8月1日海城市宇兴公司在被告处为原告及其他员工投保团体保险，险种及具体保额为：团体意外伤害保险-2类伤残保险50万元/人、附加意外伤害团体医疗保险5万元/人、附加意外伤害住院定额给付团体医疗保险100元/天。保险期间：自2018年8月1日零时起至2018年1月31日24时止。2018年8月28日原告在工作中不慎从高处坠落受伤，伤后至大石桥市中心医院住院治疗。诊断为腹部闭合伤、脾破裂、双肺挫裂伤、左侧胸腔积液、左侧肋骨骨折、脑干损伤。共计住院治疗119天，花费医疗费10余万元。原告出院后与海城市兴宇机械制造有限公司与被告协商保险理赔事宜，被告委托鉴定机构为原告评定伤残为两处七级，原告并提交了全部病志及医疗费收据。但被告仅同意给付原告伤残保险金15万元。原告不同意，故诉至法院。被告人寿公司辩称，一、原告因高空作业受伤不属于答辩人的承保范围，答辩人不应予以理赔。1.原告的用人单位宇兴公司与答辩人签订保险合同时将原告作为机械加工类的普通电焊工进行投保，没有如实告知答辩人原告从事的焊接工作包含高处作业，而高处作业已经超出了答辩人为原告承保的风险等级，原告受伤的情况不属于答辩人的承保范围。2.原告在宇兴公司的教唆下向答辩人故意隐瞒了其因高处作业从5米高坠落受伤的事实，而谎称从1.5米高坠落，目的是将原本应由用人单位宇兴公司承担的赔偿责任转嫁到答辩人身上，按照《人身保险理赔申请书》反保险欺诈条款的约定，原告故意未履行如实告知义务，答辩人不承担赔偿或给付保险金的责任。二、虽然投保人宇兴公司及原告隐瞒了原告因高空作业受伤的情况，但答辩人考虑原告的受伤情况并从承担社会责任的角度出发，愿意在原告已获得用人单位宇兴机械的赔偿之外向原告支付一定的补偿，但原告予以拒绝。经审理查明：原告谭国良系宇兴公司的员工。宇兴公司为其员工谭国良等共计17在人寿公司投保《人保寿险团体意外伤害保险》。在投保名单中谭国良职业：焊接工，职业代码:080204。险种及具体保额为：团体意外伤害保险-2类伤残保险50万元/人、附加意外伤害团体医疗保险5万元/人、附加意外伤害住院定额给付团体医疗保险100元/天。保险期间：自2018年8月1日零时起至2018年1月31日24时止。根据保险合同第5页至第6页：“2.4伤残保险金…若评定等级最高的有两处或两处以上伤残，则在原评定最高伤残等级的基础上晋升一级…。第12页附表一：工伤伤残等级与保险金给付比例表，伤残等级六级，伤残等级对应的给付比例50%”。再查，2018年8月28日，原告在工作中不慎从高处坠落受伤，伤后至大石桥市中心医院住院治疗，诊断为：腹部闭合伤、脾破裂、双肺挫裂伤、左侧胸腔积液、左侧肋骨骨折、脑干损伤。共计住院治疗119天，花费医疗费106235.36元。原告出院后和宇兴公司与被告协商保险理赔事宜，被告委托鉴定机构为原告评定伤残为两处七级。原被告未能达成一致意见。上述事实，除原被告陈述外，原告提供的证据有：1、出示保险合同，保险单，保险条款（其中2.4（二）约定的保险责任是投保人遭受到意外伤害），投保人员名单各一份，证明原告与被告建立保险合同关系，原告受伤符合保险条款中约定的意外伤害事故，被告应该依照保险合同履行条款，予以理赔。被告人寿公司质证意见为，对证据的真实性合法性关联性无异议，但保险合同第23页的投保人的名单中特别说明的第四条明确约定本表中职业类别依据《中国人民人寿保险股份有限公司职业分类表》确定证明该份保险合同是依据被告的职业分类表确认的风险等级，且原告所述其应当取得的赔偿是在该份合同的承保范围内，超出部分被告不予以赔偿。2、出示病志、医药费收据和伤残报告各一份，证明原告伤残等级为两个七级，按照合同约定为六级伤残理赔。被告人寿公司质证意见为，对病志和医药费收据的真实性无异议，对伤残报告的真实性有异议，对病情的基本案情有异议，其中确定原告从约1.5米处不慎踩空坠落受伤，与事实不符。被告提供的证据有：1、人保寿险团体意外伤害保险被保险人投保名单，中国人民人寿保险股份有限公司职业分类表各一份，证明原告的用人单位宇兴公司按照080204（职业分类表中制造业-机械加工-焊接工）职业类别对原告进行投保，该职业类别的意外风险等级是4级。2、GBT3608-2008高处作业分级，光盘，录音摘要（一），录音摘要（二），中国人民人寿保险股份有限公司职业分类表（见证据1），人身保险理赔申请书各一份，证明：1、根据国家高处作业分级的规定，在距坠落高度基准面2米或2米以上有可能坠落的高处进行的作业为高处作业，原告工作时从大石桥工地5米高坠落属于高处作业，原告的工作地点及作业方式已经超出了被告承保的制造业机械加工行业电焊工一般在单位作业、不含高空的风险等级，因此，原告的投保风险等级应当按照职业分类表建筑工程业-装饰装修-建筑焊工（室外及高空）确定原告的意外险风险等级为6级而非制造业机械加工类焊工的4级风险等级，不属于被告的承保范围。且原告事后谎称其从1.5米处坠落，故意隐瞒从5米高坠落的事实，违反了《人身保险理赔申请书》反保险欺诈条款的约定，被告对原告的欺诈行为也不应予以理赔。2、宇兴公司作为投保人在投保时明知原告从事高处作业故意向被告隐瞒。3、宇兴机械故意教唆原告谎称在2米以下坠落,说明其明知高处作业发生的事故为保险合同的免责事项，证明被告在承保时向投保人宇兴机械尽到了提示说明义务。原告质证意见为，对投保人名单和申请表没有异议，保险人清单中明确写着原告是焊接工，说明投保时原告没有隐瞒事实，职业分类表与原告无关，应以条款中的免责条款为准，保险条款中2.5规定都与原告本次受伤不符，该录音是原告与企业协商事宜出现纠纷后，故意做出的虚假陈述，目的是不想让企业得到这笔钱，当时企业说保险钱下来归到公司，整个保险合同中原告是以焊接工的职业投保，而且本保险合同为意外伤害保险，不限于工作中，在保险合同中没有约定保险仅仅适用于某某项目专用，所以被告的答辩及举证质证意见是在偷换概念。上述证据经庭审质证及本院审查，具有真实性、合法性、关联性，所证事实足资认定，予以采信。至于原被告提供的证据能否证明各自的诉请或抗辩，本院在论理部分详细阐述。本院认为：依法成立的合同，对当事人具有法律约束力，当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同，依法成立的合同，受法律保护。宇兴公司与被告签订的保险合同，系双方当事人真实意愿表示，不违反法律强制性规定合法有效。原被告双方均应按合同约定的条款履行权利和义务。根据《中华人民共和国保险法》第十四条“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任”的规定，被保险人谭国良在保险期间发生意外事故，被告应在合同范围内赔偿伤残保险金、意外伤害医疗保险金、意外伤害住院津贴保险金。关于被告诉请保险理赔款311900.00元，根据保险合同约定原告构成两处七级伤残，应该按六级计算，按50万伤残金的50%赔付，同时根据附加合同应赔偿意外医疗费50000元，住院医疗费11900元，有事实和法律依据，本院予以支持。本案中，被告抗辩原告的用人单位宇兴公司与被告签订保险合同时将原告作为机械加工类的普通电焊工进行投保，没有如实告知答辩人原告从事的焊接工作包含高处作业，而高处作业已经超出了答辩人为原告承保的风险等级，原告受伤的情况不属于被告的承保范围。原告在宇兴公司的教唆下向答辩人故意隐瞒了其因高处作业从5米高坠落受伤的事实，故被告不承担保险责任；并提供了中国人民人寿保险股份有限公司职业分类表各一份，证明原告的用人单位宇兴公司按照080204（职业分类表中制造业-机械加工-焊接工）职业类别对原告进行投保，该职业类别的意外风险等级是4级，原告的投保风险等级应当按照职业分类表建筑工程业-装饰装修-建筑焊工（室外及高空）确定原告的意外险风险等级为6级而非制造业机械加工类焊工的4级风险等级；GBT3608-2008高处作业分级，光盘，录音，证明原告谭国良事故发生后理赔时陈述是从1.5米高处摔落，电话录音时陈述是从5米高处摔落。根据原被告签订的保险合同，合同中的免责条款中并没有超过2米高摔落不予理赔的规定。关于被告抗辩原告谭国良的从事的焊工（含室外及高空），应确定原告的意外险风险等级为6级而非制造业机械加工类焊工的4级风险等级，根据《中华人民共和国保险法》：第十六条“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。”，被告未证明其尽到了询问义务。综上，对被告抗辩，本院不予采信。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条、第十七条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下：被告中国人民人寿保险股份有限公司辽宁省分公司于本判决生效之日起十日内赔偿原告谭国良人民币311900元。案件受理费2990元，由被告中国人民人寿保险股份有限公司辽宁省分公司承担。此款原告已垫付，被告在履行本判决实际的给付义务时，加付2990元给原告谭国良。如不服本判决，可于判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于辽宁省鞍山市中级人民法院。审判员  王长斌二〇一九年十一月二十八日书记员  曲安琪