广东省中山市第一人民法院民 事 判 决 书（2019）粤2071民初25385号原告：中山市君濠酒店有限公司，住所地广东省中山市*******************、四、五层，统一社会信用代码914**********998XG。法定代表人：高某1。诉讼代理人：廖永强，广东广和（中山）律师事务所律师。诉讼代理人：赵逸雪，广东广和（中山）律师事务所律师助理。被告：许智，男，1998年7月18日出生，土家族，住湖南省慈利县*********，公民身份号码430************615。原告中山市君濠酒店有限公司（以下简称君濠酒店公司）诉被告许智福利待遇纠纷一案，本院于2019年9月25日立案后，依法适用简易程序于2019年11月29日公开开庭进行了审理。原告君濠酒店公司委托诉讼代理人廖永强、被告许智均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告君濠酒店公司向本院提出诉讼请求：判令原告无需向被告支付2019年4月10日至5月6日期间医疗费25438.54元。事实与理由：原告中山市君濠酒店有限公司于2019年2月25日聘被告许智任服务员一职，双方约定原告于被告工作一月后为其参加社会保险，每月参保时间为15日。因约定购买社保的时间在申报保险之后，未能于2019年4月份为被告参加社会保险，原告已及时将相关情况告知被告。2019年4月9日被告酒后驾驶摩托车发生交通事故受伤，其当场并未报交警处理，后被告出于个人原因自行转院于中山市大学附属第五医院就诊。2019年6月13日被告提出劳动仲裁，经审理，中山市劳动人事争议仲裁委员会作出裁定原告方需支付医疗费用和医疗期工资共计27823.61元。我方不予认可2019年4月10日至5月6日期间的医疗费用25438.54元，理由如下：本案受伤情况不属于基本医疗保险覆盖范围，根据证据《关于许智车祸事故阐述》可知，被告系酒后驾驶发生交通意外导致受伤，依据《中山市基本医疗保险办法》第18条规定“因酒后驾驶、无证驾驶发生的交通事故的医疗费，基本医疗保险不予以报销”，可知本案受伤情况不属于基本医疗保险覆盖范围。被告在醉驾车祸后无及时报警处理交通事故，涉案事故责任划分、过错问题等无从考证，根据《中华人民共和国社会保险法》第30条规定“下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围……应当由第三人负担的……”即本案受伤情况应属于所述的不纳入社会保险基金报销的范围，被告申请转诊的行为未采纳初诊医院的建议，也未经社保经办机构的批准，即系其自行转诊到珠海接受治疗。根据《中山市基本医疗保险办法》第十四条市外转诊管理规定可知被告并不符合转诊条件。该医疗机构并非中山市社保的定点医疗机构，相关异地就诊费用亦不属于基本医疗赔付的范围。被告系于休息日酒后驾驶发生事故，其受伤情况不属于《工伤保险条例》相关规定，因此不享受工伤待遇。综上所述，本案受伤情况不属于基本医疗保险待遇和工伤保险待遇，原告无需支付相关医疗费用。现原告为维护自己合法权益，特向贵院起诉，请求判令原告无需向被告支付2019年4月10日至5月6日期间医疗费25438.54元。原告君濠酒店公司为支持其诉讼请求，向本院提供了下列证据：1.劳动合同；2.劳动仲裁裁决书；3.送达回证；4.关于许智车祸事故阐述（李海群证人证言）；5.2019年2月至4月考勤记录；6.申请书；7.7-9月社保缴费明细表。被告许智辩称，确认仲裁裁决的结果，不同意原告的起诉请求。被告刘广河未为其辩解和主张向本院提交证据。本院经审理认定事实如下：被告于2019年2月25日入职原告处，任职服务员。双方已签订劳动合同。原告未为被告参加社会保险。被告于2019年4月9日（休息日）酒后驾驶摩托车发生交通事故受伤，事故后被送至中山市三乡医院治疗（住院时间为2019年4月10日至同年4月12日）。被告称2019年4月12日与原告商量后转到中山市中医院继续治疗，因原告告知其住院不能报销医疗保险，为了方便治疗，后于2019年4月12日转院至珠海的中山市大学附属第五医院住院治疗（2019年4月12日至同年5月6日，共25天）。被告主张由于该事故并未涉及其他人，仅是被告摔伤，以为自身受伤问题不大，故未报警处理。被告主张因被告未为其参加医疗保险，故要求被告按基本医疗保险报销其医疗费。为此，被告在仲裁提交了《广东省医疗收费票据》《中山市三乡医院出院小结》、《中山市三乡医院出院疾病诊断证明书》、《中山市疾病证明书》、《中山大学附属第五医院住院费用明细清单》、《中山市三乡医院门诊费用清单》、《中山市三乡医院患者费用汇总表》、《中山大学附属第五医院住院费用明细清单》拟证明其支付医疗费用情况。原告则主张，被告系酒后驾驶发生交通意外导致受伤，本案受伤情况不属于基本医疗保险覆盖范围。被告申请转诊的行为未采纳初诊医院的建议，也未经社保经办机构的批准，即系其自行转诊到珠海接受治疗。该医疗机构并非中山市社保的定点医疗机构，相关异地就诊费用亦不属于基本医疗赔付的范围，请求原告无需向被告支付2019年4月10日至5月6日期间医疗费。另查明：中山市劳动人事争议仲裁委员会委托中山市社会保险基金管理局医疗保险科对被告在仲裁主张的医疗费用进行核算。中山市社会保险基金管理局医疗保险科根据相关医疗保险办法核算，被告2019年4月10日至4月12日期间在中山市三乡医院住院，“基本医疗保险统筹”应支付686.33元，2019年4月12日至4月12日在中山市中医院住院，“基本医疗保险统筹”应支付0元，2019年4月12日至5月6日在中山大学附属第五医院住院，“基本医疗保险统筹”应支付24752.21元。又查明：被告向中山市劳动人事争议仲裁委员会申请仲裁，请求原告支付：1.2019年4月10日至5月6日期间应报销的住院医疗费60000元；2.2019年4月工资1720元、5月工资1376元。中山市劳动人事争议仲裁委员会于2019年9月16日作出中劳人仲案字〔2019〕2831号仲裁裁决，裁决原告君濠酒店公司须于裁决生效后即支付被告许智2019年4月10日至5月6日期间医疗费25438.54元，2019年4月9日至5月31日期间医疗期工资2385.07元。原告君濠酒店公司不服该仲裁裁决，遂向本院提起诉讼，提出前述实体权利。本院认为，本案系福利待遇纠纷。仲裁裁决原告支付被告2019年4月9日至5月31日期间医疗期工资2385.07元，原告并未对此提出异议，故应视为原告对此予以认可。据此，本院认定原告应向被告支付2019年4月9日至5月31日期间医疗期工资2385.07元。关于原告是否应支付被告2019年4月10日至5月6日期间医疗费25438.54元问题。《中华人民共和国社会保险法》第二十三条第一款规定：“职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。”用人单位未依法为劳动者参加基本医疗保险或者缴纳基本医疗保险费，但劳动者符合享受基本医疗保险待遇的条件，劳动者请求用人单位参照基本医疗保险待遇标准报销医疗费用的，应予支持。本案中，原告未为被告参加职工基本医疗保险，被告有权要求其参照基本医疗保险待遇标准报销医疗费用。经中山市社会保险基金管理局医疗保险科根据相关医疗保险办法核算，被告2019年4月10日至4月12日期间在中山市三乡医院住院，“基本医疗保险统筹”应支付686.33元，2019年4月12日至4月12日在中山市中医院住院，“基本医疗保险统筹”应支付0元，2019年4月12日至5月6日在中山大学附属第五医院住院，“基本医疗保险统筹”应支付24752.21元，合计25438.54元。因此，原告应当支付被告2018年10月11日至31日期间医疗费25438.54元。《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定：“下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的。医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。”原告关于被告是酒后驾驶出事故，其受伤情况不属于基本医疗保险覆盖范围的主张不符合上述规定，本院不予支持。又，因原告未为被告依法参加职工基本医疗保险，被告转院治疗也就不存在向社保经办机构批准，因此，原告主张被告转诊的行为未经社保经办机构批准的事由不能成立，本院亦不予支持。综上，原告君濠酒店公司的诉讼请求不能成立，本院予以驳回。依据《中华人民共和国社会保险法》第二十三条第一款、第三十条，及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决如下：一、原告中山市君濠酒店有限公司于本判决生效之日七日内向被告许智支付2019年4月9日至5月31日期间医疗期工资2385.07元；二、原告中山市君濠酒店有限公司于本判决生效之日七日内向被告许智支付2019年4月10日至5月6日期间医疗费25438.54元；三、驳回原告中山市君濠酒店有限公司的诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费10元，减半收取5元（原告已预交），由原告君濠酒店公司负担。如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人人数或者代表人的人数提出副本，上诉于广东省中山市中级人民法院。审判员  梁华乔二〇一九年十一月二十九日书记员  李可任冯莹