上海市徐汇区人民法院民 事 判 决 书（2017）沪0104民初29854号原告：丁辛芳，女，1957年7月22日出生，汉族，住上海市长宁区。原告：黄彦奕，女，1986年2月4日出生，汉族，住上海市长宁区。以上两原告委托诉讼代理人：吴雯麒，上海旭灿律师事务所律师。以上两原告委托诉讼代理人：李某某。被告：复旦大学附属中山医院，住所。地上海市。法定代表人：樊嘉，院长。委托诉讼代理人：杨某。委托诉讼代理人：孙欢成，上海市远东律师事务所律师。被告：上海交通大学医学院附属瑞金医院，住所。地上海市。法定代表人：瞿介明，院长。委托诉讼代理人：董某某。委托诉讼代理人：张某某。原告丁辛芳、黄彦奕与被告复旦大学附属中山医院(以下简称中山医院)、上海交通大学医学院附属瑞金医院(以下简称瑞金医院)医疗损害责任纠纷一案，本院于2017年12月11日立案后，依法适用普通程序，于2019年10月31日公开开庭进行了审理。原告丁辛芳、黄彦奕及其委托诉讼代理人吴雯麒、李某某，被告中山医院的委托诉讼代理人杨某、孙欢成，被告瑞金医院的委托诉讼代理人董某某、张某某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。丁辛芳、黄彦奕向本院提出诉讼请求，要求中山医院赔偿医疗费43,157元、交通费604元，要求瑞金医院赔偿医疗费113,967.45元、交通费276元，另要求两被告赔偿：死亡赔偿金1,155,294元、丧葬费46,992元、精神损害抚慰金200,000元、营养费15,000元、老人扶养费73,735元、护理费60,000元、律师费50,000元、鉴定费7,000元。事实和理由：患者黄某某系丁辛芳的配偶，黄彦奕的父亲，王某某的儿子。患者在2015年1月16日由瑞金医院诊治决定手术治疗，入院诊断：直肠恶性肿瘤、高血压、早搏，1月19日行L-Dixon术，病理诊断：直肠恶性肿瘤(腺癌Ⅱ级，部分粘液腺癌，T4aNOMO，ⅡB期)。2015年1月25日出院前一晚，患者出现腹腔感染，病程拖延近40小时，患者已处于半昏迷状态，瑞金医院直至1月27日才急诊行L-探查术+末端回肠造瘘术。6月5日至6月9日，瑞金医院第二次收治患者，入院诊断：结肠造口状态，6月8日超声：肝内回声稍多，分布均匀，6月9日鉴于患者吻合口肉芽增生，瑞金医院建议待吻合口及全身症状好转后再入院。7月6日至12月16日，瑞金医院第三次收治患者，7月7日行造口关闭术。术后3天未排气伴有腹痛加剧，术后6天关闭造口自行爆裂，术后7天急诊行剖腹探查术，术后见吻合口有一直径1㎝破口，造瘘于原切口处，后造口出现脓腔，予以敞开引流。2016年4月26日至5月6日，瑞金医院第四次收治患者，4月28日行回肠造口关闭术+肠粘连松解术。B超：肝脏实质性占位性病变，建议进一步检查；肝内囊性灶，考虑肝囊肿。其中2016年1月5日闵行中心医院MRI：肝内另见多发斑片状异常信号影，2016年1月5日闵行中心医院CT：肝脏右前叶低密度灶，首先考虑转移可能。2016年1月8日上海市第六人民医院MRI：肝内多发异常信号，考虑转移可能。2016年3月25日瑞金医院MRI：肝右叶MT，拟转移灶可能大。2016年9月28日，患者至中山医院就诊，诊断：直肠癌肝转移，病灶局限于肝脏右叶，左叶未见病灶，此时患者完全具备转移病灶的手术指征，但中山医院选择了效果欠佳的化疗栓塞术。中山医院术前准备不足，术中，医生表示找不到肝脏病灶，让原告提供MRI摄片，在原告尚未提供MRI摄片时，医生告知已经输注结束，术后，从手术记录得知医生对患者肝脏的右叶、左叶均予以抗癌药物输注，而根据之前的检查，均提示病灶位于右叶，9月29日第一次行栓塞术时也是对右叶予以药物输注，故说明医生在未找到病灶的情况下，对肝左叶、右叶予以药物输注，手术操作马虎，损害了正常干细胞，导致患者病情恶化。原告认为瑞金医院存在以下过错：病历记录矛盾，如第一次住院体温单记录体重50KG，第二次住院体温单记录体重65KG，而首次和第二次入院记录均记载，病程中，胃纳欠佳，近期体重稍减轻；瑞金医院在直肠癌根治术后，对手术部位抗感染不力，导致患者反复腹腔感染，腹腔脓肿，吻合口瘘，引起感染性休克，病程迁延近一年半，极大消耗患者精神和肉体；瑞金医院未第一时间发现并诊断直肠癌肝转移，未及早对症治疗，导致患者丧失最佳治疗时机。原告认为中山医院存在以下过错：患者直肠癌肝转移，仅局限于肝右叶，有手术指征，但中山医院选择了手术欠佳的治疗方案，且第二次栓塞术对左叶肝脏进行输注，导致左叶肝细胞受损，导致患者病情急剧恶化后死亡。原告认为两被告的医疗过错，导致患者死亡，故提起本案诉讼。法庭辩论终结后，丁辛芳、黄彦奕坚持要求变更诉讼请求：中山医院赔偿医疗费43,157元、交通费604元，瑞金医院赔偿医疗费113,967.45元、交通费276元，中山医院、瑞金医院共同赔偿死亡赔偿金1,155,294元、丧葬费46,992元、精神损害抚慰金100,000元、营养费11,120元、住院伙食补助费8,340元、陪护费55,600元、误工费345,776元、其他合理费用5,267元(租赁车辆费1,000元、出租车442元、招待3,825元)、律师费10,000元、立案费1,730元、鉴定费7,000元、诉讼费16,977.61元。中山医院辩称，本案医疗纠纷经上海市医学会进行鉴定，不构成对患者人身的医疗损害，故被告不同意原告的全部诉讼请求。瑞金医院辩称，瑞金医院因考虑到社会和谐和患者身份，与丁辛芳达成和解协议，瑞金医院不应作为被告。此后，瑞金医院配合鉴定，经鉴定，瑞金医院的诊疗行为正确，未造成侵权，故被告不同意原告的全部诉讼请求。本院经审理认定事实如下：患者黄某某高血压20余年，口服药物控制血压。时有早搏，发作时服用心律平。头孢类药物过敏。2015年1月16日患者因大便带血1周入住瑞金医院。1月12日外院检查肠镜示距肛缘8cm处有一占肠腔近一周的溃疡性肿块，肠腔狭窄，肠镜勉强通过，肿块糜烂、易出血、质脆，诊断直肠癌可能。盆腔MR示直肠中上段可见局部肠管壁增厚，病变累及肠管近3/4圈，局部不规则，向腔内隆起，浆膜外未见明显病灶，增强后病灶明显强化。右侧脂肪间隙内见一枚增大淋巴结影，余未见明显异常。入院直肠肛门检查：直肠指检于直肠后壁隐约可触及质韧肿块下缘，退指指套无血染。诊断：直肠恶性肿瘤。1月19日患者在全麻下行L-Dixon(腹腔镜直肠低位前切除术)。术中见肿瘤位于腹膜反折上方1㎝，较大，3㎝×4㎝，质地硬，侵及浆膜下。……腔镜下切割闭合器于肿块下方5㎝离断直肠。腹部绕脐4㎝切口，将游离肠管拉出腹腔，近端距肿瘤约10㎝切除直肠，并切除相应的肠系膜。检查后留置单腔引流1根，关闭切口。术后予抗炎、补液支持治疗。1月20日患者一般情况可，生命体征平稳。骶前引流130ml淡血性液体。查白细胞11.62×109/L(参考值3.97-9.15×109/L)，中性细胞80.4%(参考值50%-70%)，血红蛋白148g/L(参考值131-172g/L)，白蛋白30g/L(参考值35-55g/L)，胆汁酸0.2umo1/L(参考值1-10umo1/L)，钾3.16mmo1/L(参考值3.5-5.1mmo1/L)。继续禁食、抗炎补液支持、补钾治疗。1月22日患者生命体征平稳，手术切口愈合良好，无红肿渗出，引流50ml淡血性液体。予流质饮食，注意有无腹胀腹痛等不适，明日停用抗生素，逐步停止补液。1月24日患者已排便，生命体征平稳，腹软，无明显压痛及反跳痛，引流50ml淡血性液体。术后病理报告示“直肠癌根治标本”腺癌Ⅱ级，部分粘液腺瘤(盘状型)，浸润至浆膜外纤维脂肪组织；上切端、另送“下切端”均未见癌累及；找到肠旁淋巴结5枚、另送“系膜间淋巴结”4枚、“血管根部淋巴结”5枚均未见癌转移；“肿块旁淋巴结”为纤维血管脂肪组织及淋巴细胞，未见癌累及。拔除引流管。病理分期：pT4aNOM0.Ⅱb期。1月25日患者大便带暗红色血液，诉腹痛、伴恶心呕吐数次，为胃内容物。查体：精神萎靡，体温36.8℃，下腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张。肛检：直肠吻合口8点方向略凹陷，退指指套带暗红色粪质样液体。予加用来立信抗感染，甲硝唑及生理盐水肛管直肠冲洗。1月26日查白细胞7.54×109/L，中性粒细胞82.9%，血糖11.62mmo1/L(参考值3.9-6.1mmol/L)，总胆红素28.6umo/L(参考值4.7-24umol/L)，白蛋白35g/L，胆汁酸0.9umol/L。14：20患者出现心慌、不适，心率150次/分，呼吸32次/分，血压120/69mmHg。心电图示室上性心电过速。予心电监护、西地兰静推。查白细胞1.98×109/L，中性粒细胞65.4%，血红蛋白181g/L，二氧化碳19.1mmo1/L(参考值21-31mmo1/L)，肌红蛋白148.7ng/ml(参考值70ng/ml)。17：00心率145次/分，呼吸30次/分，血压106/67mmHg，氧饱和度92%。18：00患者诉心慌，体表湿冷，心率145次/分，呼吸30次/分，血压86/60mmHg(复测76/56mmHg)，氧饱和度87%。考虑血容量不足，严重感染，感染性休克不能排除。19：15患者心悸等不适较前有所减轻，心率131次/分，呼吸28次/分，血压105/65mmHg。1月27日3：30患者心率134次/分，呼吸40次/分，血压104/67mmHg，氧饱和度98%，尿量少，予控制心率、维持血压、输血等治疗。1月27日8：15患者术后第7天，突发便血伴恶心呕吐，后出现心率增快，血压下降，考虑吻合口瘘，腹腔感染，感染性休克。急诊行腹腔镜探查术。术中探查：盆腔、腹腔、双侧膈下、双侧骶前可见大量脓液积聚，大网膜呈炎性浸润表现，小肠浆膜呈炎性浸润表面，局部肠断可见脓胎覆盖，胃、小肠、结肠未见明显穿孔。肛门指检截石位7点可及大小约0.3cm漏口，考虑术后吻合口漏。予冲洗、放置冲洗引流等处理，末端回肠予右下腹行攀式造口。术后予抗感染、补液扩容、腹腔冲洗引流、输血等治疗。1月28日患者神清，精神萎靡，BIPAP辅助通气中，心率120次/分，呼吸28次/分，血压131/78mmHg，腹腔引流管处淡血性渗出，骶前冲洗液淡血性色略黄。查白细胞10.47×109/L，中性粒细胞95.1%，血红蛋白143g/L。继续抗感染、补液、输血对症支持治疗。1月29日腹腔脓液培养结果产酸克雷伯菌感染。1月30日患者双鼻导管吸氧中，心率97次/分，呼吸22次/分，血压131/88mmHg，给予流质饮食，继续抗感染等治疗。2月2日患者生命体征平稳，停用静脉营养及抗生素，适当增加饮食。2月3日查白细胞23.84×109/L，中性粒细胞94%。2月5日查白细胞14.36×109/L，中性粒细胞95.1%。2月9日患者体温最高38.6℃，查白细胞17.9×109/L，中性粒细胞88.7%，钾5.78mmo1/L，考虑存在腹腔残余感染，加用美平抗感染，继续其他对症治疗。2月12日查白细胞15.06×109/L，中性粒细胞88.5%，拔除导尿管后不能自行排尿，重新留置导尿。2月13日患者骶前冲洗引流液黄色略混，有少量沉淀，未端回肠造口通畅，少量黄褐色粪便。继续抗感染治疗(美平改为泰能)。2月21日患者生命体征平稳，停用抗生素，继续导尿管夹管，无殊明日可拔除导尿管。3月7日查白细胞11.2×109/L，中性粒细胞69.1%，血红蛋白118g/L。3月9日患者神清，精神可，生命体征平稳，切口愈合，腹软无压痛，予出院。2015年6月5日患者为行造口关闭术再次入住瑞金医院。6月9日肠镜诊断直肠前切除术后，吻合口肉芽增生，吻合口炎。考虑患者吻合口肉芽增生，予出院，待吻合口及全身状况好转再行入院。2015年7月6日患者为行造口关闭术再次入院，查白细胞7.51×109/L，中性粒细胞85%，血红蛋白168g/L。CA1257.6U/ml(参考值＜35U/ml)，CA19965.2U/ml(参考值35U/ml)，癌胚抗原47.21ng/ml(参考值2016年1月5日患者行腹部CT检查示肝多发占位，考虑继发MT可能大，附右肺下叶结节。3月25日CT示右肺下叶结节影，左肺上叶舌段及双肺下叶索条影，主动脉及冠状动脉管壁钙化，两侧胸膜增厚。2016年4月26日患者再次入住瑞金医院，4月28日行回肠造口闭合术，5月6日出院。2016年9月13日超声示肝内实质占位(最大121㎜×79㎜)，肝区回声改变，胆总管稍扩张。2016年9月28日患者因直肠癌术后近2年，发现肝占位9月余入住中山医院。经体格检查，诊断：肝继发恶性肿瘤，直肠恶性肿瘤术后。查白细胞4.11×109/L(参考值4.3-5.8×109/L)，中性粒细胞73.9%(参考值40%-75%)，血红蛋白117g/L(参考值130-175g/L)，D-二聚体3.09㎎/1(参考值0-0.8㎎/1)，凝血酶原13.6秒(参考值10-13秒)，纤维蛋白原535㎎/d1(参考值200-400㎎/d1)。CAXXXXXXXU/ml(参考值＜37U/ml)，癌胚抗原＞1000ng/ml(参考值＜5ng/ml)，总胆汁酸13.4umo1/1(参考值0-10umo1/1)，胆碱酯酶4898U/L(参考值5000-12000U/L)。9月29日局麻下行肝动脉造影化疗栓塞术+经动脉造影化疗栓塞术+股动脉穿刺术。造影示肝右叶巨块状肿瘤染色，肝左叶未见明确病灶，肝中、肝左动脉少许肿瘤血管染色。术后给予保肝、止吐等对症治疗。10月1日患者神清，轻恶心，无呕吐，一般情况可，予出院。2016年11月8日MR示肝脏多发转移，两肺多发转移可能大，肝小囊肿。12月3日患者介入术后2月余再次入住中山医院。经体格检查，诊断：肝继发恶性肿瘤，直肠恶性肿瘤术后。查白细胞7.47×109/L，中性粒细胞78.7%，血红蛋白124g/L，D-二聚体4.87㎎/1，凝血酶原13.8秒，纤维蛋白原456㎎/d1。CAXXXXXXXU/ml，癌胚抗原＞1000ng/ml，总胆汁酸20.2umo1/1，胆碱酯酶3665U/L，乳酸脱氢酶3687U/L(参考值109-245U/L)。12月5日局麻下行经动脉造影化疗栓塞术+(血管导管)肝动脉造影。造影示肝左、右叶多发肿瘤血管染色，以右叶为主。肝右动脉为主要供血动脉，胃左动脉发出的肝左动脉也参与。术后给予保肝、止吐等治疗。12月7日予出院。2017年1月17日患者因直肠癌转移介入术后3月余，巩膜黄染1周入住中山医院。记载：患者1月前行介入术后时常腹痛，感腹胀，自服止痛药治疗。经体格检查，诊断：直肠恶性肿瘤术后肝转移。查白细胞9.63×109/L，血红蛋白1105g/L，凝血酶原15.1秒，纤维蛋白原402㎎/d1，国际正常化比值1.39(参考值0.5-1.2)，异常凝血酶原87mAV/ml(参考值＜40mAv/ml)。CAXXXXXXXU/ml，癌胚抗原＞1000ng/ml，总胆红素135.9umo1/1(参考值3.4-20.4umo1/l)，总胆汁酸74.3umo1/1，乳酸脱氢酶2725U/L。予营养支持、减黄对症治疗。1月21日患者一般状态差，上腹部疼痛，难以忍受，腹胀、尿少。介入科会诊确定减黄治疗无意义，已属肿瘤终末期，给予保肝、抗感染等对症治疗。1月23日总胆红素163.7umo1/1，总胆汁酸90.6umo1/1，乳酸脱氢酶3036U/L。1月25日多学科会诊，治疗继续保肝、补充白蛋白、镇痛治疗。2月19日告知患者家属病情严重，患者已知病情严重，表示放弃颈静脉置管和一切抢救措施。2月23日患者肝功能不全，双下肢水肿明显，MR示左右肝脏弥漫性肿瘤病灶，胆管扩张不明显。3月5日患者昏睡状态。3月7日患者神志不清，呼之不应，氧饱和度52%，血压、心率测不出，心电图呈一直线，宣布临床死亡。原告丁辛芳系黄某某之妻，黄彦奕系黄某某之女。黄某某之母王某某。丁辛芳、黄彦奕认为两被告的医疗行为存在过错，造成黄某某死亡的损害后果，故提起本案诉讼。本院委托上海市医学会进行医疗损害鉴定。针对中山医院的医疗行为，该会分析说明认为：1.2016年9月28日患者因直肠癌术后近2年，发现肝占位9月余入住医方。根据外院影像学检查(2016年1月5日腹部CT检查示肝多发占位，考虑继发MT可能大，附右肺下叶结节;3月25日CT示右肺下叶结节影;9月13日超声示肝内实质占位最大121㎜×79㎜，肝区回声改变)。本次现场阅2016年1月5日CT影像片，肝内多发大片病灶且右肺内也有转移灶。根据2016版《结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南》本病例肝转移灶属不可切除(预计剩余肝脏体积不足)，另外亦存在肺转移灶，无外科手术指征。根据患者当时情况，医方选择入治疗，有适应证，治疗前向患方告知，患方签字同意治疗方案。2.2016年9月29日患者行造影示肝右叶巨块状肿瘤染色，肝左叶未见明确病灶，肝中、肝左动脉少许肿瘤血管染色，医方予肝右叶介入治疗；12月5日造影示肝左、右叶多发肿瘤血管染色，医方予肝左、右叶介入治疗。以上介入方案正确，术前准备充分，术中操作符合规范，术后未产生介入治疗并发症。3.患者为直肠癌肝、肺转移，恶化程度高，进展快，死亡为其自身疾病转归所致。鉴定意见：本例不属于对患者人身的医疗损害。针对瑞金医院的医疗行为，分析认为：1.患者因大便带血1周入院。根据外院肠镜(距肛缘8㎝处有一占肠腔近一周的溃疡性肿块，肠腔狭窄，肠镜勉强通过，肿块糜烂、易出血、质脆)、盆腔MR(直肠中上段可见局部肠管壁增厚，病变累及肠管近3/4圈，局部不规则，向腔内隆起)、肛检(直肠指检于直肠后壁隐约可触及质韧肿块下缘)，医方诊断直肠恶性肿瘤正确，有手术指征，选择腹腔镜辅助直肠癌根治术，手术方案恰当。2.2015年1月25日患者大便带暗红色血液，肛检直肠吻合口8点方向凹陷，退指指套带暗红色粪质样液体，但无腹膜炎体征(无腹部反跳痛及肌紧张)，故医方先予加强抗感染治疗；1月26日患者出现心率、呼吸等生命体征波动，医方予控制心率、维持血压、输血等治疗；1月27日患者出现感染性休克，医方考虑吻合口漏，急诊行探查术，术中见吻合口漏，行右下腹未端回肠攀式造口。直肠恶性肿瘤术后出现吻合口漏为该手术不可完全避免的并发症，对病情的鉴别诊断，临床上有一个判断过程，明确吻合口漏后，医方处理符合诊疗常规。3.2015年7月7日患者于医方行回肠造口关闭术，术后患者出现腹痛、未排气等症状，医方予补液观察治疗；7月13日患者腹部切口裂开，内有脓液流出，伴少量浑浊似粪渣样液体，考虑腹腔内感染，发生回肠吻合口漏，7月14日行探查术，见末端回肠吻合口一直径约1㎝破口，探查周围腹腔大量粘连包裹，于破口处打开肠腔，再次行末端回肠造瘘于原切口处。吻合口瘘回纳失败临床上有一定发生率，与腹腔内感染环境相关，医方处理符合诊疗常规，2016年4月28日末端回肠造口回纳成功。4.患者直肠癌累及浆膜外脂肪组织，部分粘液腺癌，术后医方肿瘤科会诊建议辅助化疗，根据病史记录，患方暂不考虑。5.医方在回肠造瘘回纳失败后，与家属沟通不够充分，导致家属对此不理解。但此不足与患者死亡无因果关系。6.患者最终死亡为直肠癌肝、肺转移，恶化程度高，进展快，死亡为其自身疾病转归所致。鉴定意见为：1.本例不属于对患者人身的医疗损害。2.瑞金医院在医疗活动中存在沟通不足的医疗缺陷，但与患者黄某某死亡的人身损害结果无因果关系。原告支付鉴定费7,000元。对于前述鉴定意见，原告提出异议，原告认为，鉴定时有一名钟姓鉴定专家与瑞金医院为患者诊治的郑姓医生相识，同属于上海交通大学附属医学会，由其作为鉴定专家不妥，上海市医学会违反了回避规定；对瑞金医院诊治过程记录不全，患者术后做了造口，此后关闭造口，6日后无排气导致爆裂，再做造口，对此鉴定书无描述；鉴定专家认为失败在临床上有发生率，原告认为失败就是有过错，有过错就应当赔偿；三次造口不是常规，是例外，关闭造口失败和患者死亡有因果关系；鉴定意见未明确发生并发症，瑞金医院有没有过错，吻合口瘘的判断过程是否符合诊疗常规；鉴定意见书对中山医院医疗行为的记录不客观；鉴定会上中山医院表示患者有多发转移肺癌，但病历中无肺癌诊断，中山医院表示在闵行区中心医院的CT片上有反映，但患者当时在瑞金医院治疗，瑞金医院也没有发现，没有治疗，另，肺部结节和肺癌不同，确定肺癌需行病理穿刺，鉴定专家确认患者有肺癌无依据；中山医院第一次介入术后患者还能工作，第二次介入术后，患者病情急剧变化，医生表示第一次介入效果好，是30%的有效人员，第二次是个例，原告表示，如知晓30%的有效比例，是不会同意进行栓塞术的；第二次介入后出现低蛋白、下肢肿胀，无法正常生活，就是肝中毒，但诊治摘要部分未予记录，对于前述鉴定意见，中山医院表示无异议。对于前述鉴定意见，瑞金医院表示无异议。另查明，患者及家属对瑞金医院的诊疗过程提出质疑，认为医院病情观察不及时，处理不到位，导致患者多次手术以致延误治疗，给患者造成一定伤害，2016年8月9日，丁辛芳与瑞金医院达成协议，协议主要内容为，瑞金医院减免患者2015年7月至12月住院医疗费中自负部分，共计23,021.38元，另给予患者一次性经济补偿38,000元，并确认患方不再就上述医疗争议以任何方式任何理由追究瑞金医院责任，双方纠纷了结，协议当日现金支付完毕。对于上述协议，原告表示，丁辛芳和瑞金医院开了扩大会议，医方解释为何手术结果会这样，医方拒绝将会议纪要出具给丁辛芳，2015年12月16日患者出院，达成协议，情况说明很清楚，对患者身体伤害给予30,000元精神补偿，及8,000元自费药补偿，当时医方表示30,000元以上需要通过诉讼，丁辛芳为后续取证在协议上签字，当时家里还有病人需要照顾，故希望法院考虑该情况。以上事实除原、被告陈述外，另有病史、居民死亡医学证明、户籍证明、结婚证、户口簿、医疗费发票、上海市医学会医疗损害鉴定意见书及鉴定费发票、协议书等证据在案佐证，可以认定。本院认为，公民的生命健康权受法律保护，被告接受患者治疗，双方形成医患关系，被告应当对患者进行积极妥善地治疗。判定被告承担医疗损害责任的前提是被告医疗违法行为与患者人身损害后果之间具有因果关系。由于医疗行为具有很强的专业性、实践性，因此由具有医学专业知识的人员根据法定程序所作出的鉴定意见，对于被告的医疗行为是否存在过错以及其过错与患者所受损害是否有因果关系，具有比较强的证明力。本案医疗纠纷经过上海市医学会组织鉴定，鉴定专家经审查病史、听取医患双方陈述、答辩后，对本案医疗争议出具了鉴定意见。对于瑞金医院，鉴定意见书的分析说明部分分析了患者的疾病状况，确认瑞金医院诊断、手术方案无误，此后，患者出现吻合口漏的手术并发症，对确认出现并发症，需要有一个鉴别过程，此后，再次出现末端回肠吻合口破口，此系吻合口瘘回纳失败，有一定发生率，与患者当时腹腔内感染环境有关，瑞金医院两次处置均无过错，另，对于瑞金医院的过错，鉴定意见书明确了在回肠造瘘回纳失败后，医方与家属沟通不够充分，导致家属不理解，但此过错与患者死亡无关。对于中山医院，鉴定意见书的分析说明部分明确了患者当时情况已无外科手术指征，中山医院选择介入治疗有指征，且已尽到告知义务，根据造影情况，中山医院行肝左叶、右叶介入治疗，方案正确，患者术后未产生介入治疗并发症，故中山医院的诊疗行为无过错。本院认为该鉴定意见客观、充分、全面，能够反映本案案件事实，原告提出的异议仅系其个人观点，尚不足以反驳鉴定意见，其提出的鉴定专家回避理由，并不充分，涉案专家组组成合规，故本院对鉴定意见予以采纳。由于两被告的医疗行为并未导致患者人身损害，故原告主张被告承担侵权责任，并无事实根据和法律依据，故本院对原告主张不予支持。对于损失方面的证据，本院不再予以认定。此外，瑞金医院在诊疗过程中存在不足，鉴于双方已达成过协议，该协议也已履行完毕，基于尊重当事人意思自治原则，本院予以确认，原告再行要求瑞金医院承担赔偿责任无依据。依照《中华人民共和国民法总则》第三条规定，判决如下：驳回丁辛芳、黄彦奕的全部诉讼请求。案件受理费18,633元(丁辛芳、黄彦奕已预缴18,707.61元)，鉴定费7,000元(丁辛芳、黄彦奕已缴纳)，由丁辛芳、黄彦奕负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第一中级人民法院。审 判 长  陈 强审 判 员  陈 怡人民陪审员  吴耀进二〇一九年十一月二十九日书 记 员  顾婷艳附：相关法律条文一、《中华人民共和国民法总则》第三条民事主体的人身权利、财产权利以及其他合法权益受法律保护，任何组织或者个人不得侵犯。