福建省莆田市城厢区人民法院 行 政 判 决 书 (2019)闽0302行初166号 原告莆田市公共交通集团有限公司，住所地福建省莆田市荔城区拱辰街道三亭街198号，统一社会信用代码91350300155341010F。 法定代表人蒋荔山，董事长。 委托代理人王志君、林贤祖，福建锋芒律师事务所律师。特别代理。 被告莆田市社会劳动保险中心，住所地莆田市城厢区石室路1160号，统一社会信用代码12350300488586294P。 法定代表人吴丽强，主任。 委托代理人林丽萍，福建律海律师事务所律师。特别代理。 委托代理人蔡丽芳，莆田市社会劳动保险中心工作人员。特别代理。 第三人詹建立，男，1973年8月12日出生，汉族，住福建省莆田市秀屿区。 原告莆田市公共交通集团有限公司不服被告莆田市社会劳动保险中心行政决定一案，于2019年9月3日向本院提起行政诉讼。本院受理后，依法向被告及第三人送达了起诉状副本及应诉通知书。本院依法组成合议庭，于2019年10月24日公开开庭进行了审理，原告委托代理人林贤祖，被告委托代理人蔡丽芳、林丽萍到庭参加诉讼，第三人经本院合法传唤无正当理由拒不到庭。本案现已审理终结。 被告莆田市社会劳动保险中心于2018年9月4日向原告作出《关于退回詹建立多报销工伤保险待遇费用的告知》，认为：根据《福建省劳动和社会保障厅、福建省卫生厅、福建省中医药管理局关于转发劳动保障部、卫生部、国家中医药管理局加强工伤保险医疗服务协议管理工作的通知》（闽劳社文【2007】414号）第三点规定购药所发生的费用，工伤保险基金不予支付。请贵单位将工伤职工詹建立于2018年1月报销药店外购用药115660元退回我中心。 原告诉称：2017年9月14日下午第三人在原告公司外墙进行电工作业时，不慎从三层楼高的木梯摔下致伤，被送往莆田市第一医院重症医学科抢救。因该院缺少治疗第三人必要的人血白蛋白及血必净药物，只得外购该药品。第三人住院期间共外购药品122565.88元。2017年12月5日，原告向被告申请第三人在该医院治疗期间所花去医疗费的审核报销，被告审核后对第三人外购药品报销金额为115660元。2018年9月4日，被告向原告作出《关于退回詹建立多报销工伤保险待遇费用的告知》，要求退回2018年1月报销的药店外购用药115660元。后经原告与第三人协商，第三人于2019年1月31日向被告先行退回55000元。由于被告未能依法理赔，第三人向莆田市劳动人事争议仲裁委员会提起仲裁。2019年5月6日，该仲裁委员会作出闽莆劳人仲案【2019】9号裁决书，裁决：原告应当支付第三人在工伤保险机构未能报销的部分医疗费用161723.87元等（摘要）。原告于2019年7月25日向第三人支付了上述费用。原告认为，原告为第三人向被告投保工伤保险，根据《工伤保险条例》第三十条规定，职工治疗工伤应当在签订服务协议的医疗机构就医，情况紧急时可以就近的医疗机构急救。治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。故请求撤销被告作出的《关于退回詹建立多报销工伤保险待遇费用的告知》并履行支付未理赔的医疗费55000元的职责。 原告向本院提交的证据材料有： 1、原告营业执照、法定代表人身份证明、身份证，证明原告主体资格。 2、莆田市第一医院病历、诊断证明、外购药清单及发票（原件在被告处），证明（1）第三人伤势特别严重被送到莆田市第一医院重症医学科进行抢救。在该医院抢救治疗期间，因该医院缺少治疗第三人必要的人血白蛋白及血必净药物，只得外购该治病救人所必须的药品；（2）第三人在该医院住院57天期间（2017年9月14日至2017年11月10日），共外购药品价值为122565.88元。 3、工伤认定书、劳动能力鉴定结论通知书，证明（1）2017年10月27日第三人的受伤性质经莆田市荔城区人力资源和社会保障局依法认定为工伤；（2）2018年9月4日第三人的伤残经莆田市劳动能力鉴定委员会鉴定为伤残四级，生活部分不能自理。 4、福建省工伤保险待遇审批表，证明2017年12月5日原告向被告申请第三人在该医院治疗期间所花去医疗费的审核报销，被告审核后对第三人外购药品122565.88元报销金额为115660元。 5、《关于退回詹建立多报销工伤保险待遇费用的告知》、银行交易清单，证明2018年9月4日被告向原告发出《关于退回詹建立多报销工伤保险待遇费用的告知》，要求退回2018年1月报销的药店外购用药115660元。原告与第三人协商，由第三人先行向被告退回55000元。 6、莆田市劳动人事争议仲裁委员会闽莆劳人仲案[2019]9号裁决书、费用支付凭证、银行流水，证明（1）由于被告未能依法理赔，致第三人于2019年3月20日向莆田市劳动人事争议仲裁委员会提起仲裁，要求原告支付含上述退回的55000元及被告不能报销的医疗费161723.87元等；（2）原告与2019年7月25日向第三人支付了仲裁项下的款项。 被告在法定期限内向本院提交答辩状并提交证据材料，其辩称：一、根据《福建省劳动和社会保障厅、福建省卫生厅、福建省中医药管理局关于转发劳动保障部、卫生部、国家中医药管理局加强工伤保险医疗服务协议管理工作的通知》（闽劳社文【2007】414号）第三点规定，第三人外购药品所发生的费用，工伤保险基金不予支付。二、被告依据上述规定向原告作出《关于退回詹建立多报销工伤保险待遇费用的告知》，请原告将工伤职工詹建立于2018年1月报销药店外购用药115660元退回被告。2019年1月31日原告已退回55000元。证实原告也自知第三人外购药品是不能支付的。故请求驳回原告的诉讼请求。 被告于法定期限内向本院提供了被诉具体行政行为的证据材料： 1、事业单位法人证书、身份证明、法定代表人身份证，证明被告的主体适格。 2、《关于退回詹建立多报销工伤保险待遇费用的告知》以及中国银行莆田分行国内支付业务收款回单，证明被告请求原告退回第三人外购用药115660元，原告于2019年1月31日已退回55000元到答辩人帐上，证实原告也自知第三人外购药的费用被告是不能支付的。 3、关于转发劳动保障部、卫生部、国家中医药管理局加强工伤保险医疗服务协议管理工作的通知(闽劳社文[2007]414号)，证明:根据《福建省劳动和社会保障厅福建省卫生厅福建省中医药管理局关于转发劳动保障部、卫生部、国家中医药管理局加强工伤保险医疗服务协议管理工作的通知》(闽劳社文[2007]414号)第三点之规定，第三人詹建立外购药品所发生的费用，工伤保险基金不予支付。 4、莆田市第一医院住院收费票据、费用明细、住院病案首页、神经外科住院病历、出院记录、手术记录、疾病证明书二张、医嘱单十张、长期医嘱单七张、经莆田市城厢区缘源堂大药房有限公司盖章的发票六张、经莆田市荔城区诺舟大药房有限公司盖章的发票七张、缘源堂大药房小票十页，证明（1）外购的药品并非治疗第三人的必须药品；（2）医生并未建议外购第三人救命所必要的药品；（3）外购的药品是莆田市城厢区缘源堂大药房有限公司、莆田市荔城区诺舟大药房有限公司，不是工伤保险协议医疗机构的定点单位。 5、（当庭提供证据）骨科高值耗材一份，证明医生对内固定物的使用国内或是国外能不能报销都有告知第三人的家属。 上述证据经庭审举证、质证，原告对被告提供的证据1三性均无异议。对证据2真实性无异议，但对证明内容有异议，该份告知以及回单不能证实原告自知第三人的外购药是不能理赔的范围，第三人伤情严重在后续的报销上，由于未按被告告知退回费用，被告拒绝理赔后，由第三人向原告借资后退回的55000元，而不是原告自知该费用被告不能理赔。对证据3三性均有异议，从该通知第三点来看，该点主要是规定在非工伤保险协议医疗机构抢救的后续的报销问题，从第三点的内容上看，所规定的均是受伤职工在非工伤保险协议医疗机构抢救所发生的费用不予支付，但是第三人从抢救到治疗均在莆田市第一医院医治，因此，被告的该条法律规定前提根本不能成立，适用法律是错误的。对证据4真实性无异议，但对证明内容有异议，从医嘱单可以看出血必净、人血白蛋白等需要第三人自备，医生的两份疾病证明书清楚写明，住院期间外购药品所花费的金额，都是根据医生的医嘱才去购买，是必须救命的药。对证据5真实性无异议，但对关联性、证明对象有异议，本案的主要争议是人血白蛋白、血必净的使用，和内固定物的材料没有关系，该证据也是医院告知，与被告无关，被告在理赔的时候，自己根据相应的材料进行审核。 被告对原告提供的证据1三性均无异议；对证据2真实性无异议，对证明内容有异议，认为一是莆田市第一医院的出院记录中（页码标注为47）的治疗情况是医生写的治疗过程，但是并未医嘱建议第三人的家属必须外购人血白蛋白、血必净的药品，且需要外购什么药品也未写明。二是第三人家属是从莆田市城厢区缘源堂大药房有限公司、莆田市荔城区诺舟大药房有限公司购买的，该两家公司不是医疗保险机构的定点单位，三是原告提供的两份疾病证明书，出具的时间一份是2017年10月15日，还有一份是2017年12月4日，该两份证明书都是第三人家属在外购药品之后才开具的证明书，这两张证明书体现出医生的意思表示就是外购药品是什么，花费费用是多少，而不是说第三人在住院期间所必需的药品，也不能证明医生要求外购药品。对证据3三性均无异议，第三人在2017年9月28日申请工伤认定，申请的同时并未向被告申报外购的药品。对证据4真实性无异议，是被告在自查过程中审查出是错误的。对证据5三性均无异议。对证据6无异议，但是与被告无关。 对上述当事人提供的证据，本院作如下确认：原、被告提供的证据真实性，本院予以确认。 经审理查明，2017年9月14日，第三人詹建立在原告公司外墙进行电工作业时，不慎摔伤，被送往莆田市第一医院抢救、治疗，之后转至莆田学院附属医院、北京市朝阳医院等进行治疗。2017年12月5日，原告向被告申请第三人在医院治疗期间所花去医疗费的审核报销，被告审核后对第三人外购药品报销金额为115660元。后被告经自查发现错误，于2018年9月4日向原告作出《关于退回詹建立多报销工伤保险待遇费用的告知》，要求退回2018年1月报销的药店外购用药115660元。2019年1月31日，第三人向被告退回人民币55000元。之后，第三人向莆田市劳动人事争议仲裁委员会提起仲裁，2019年5月6日，该仲裁委员会作出闽莆劳人仲案【2019】9号裁决书，裁决：认定:詹建立共住院治疗256天，共花去住院医疗费用265248.13元和外购药品费用122565.88元。裁决：原告应当支付第三人在工伤保险机构未能报销的部分医疗费用161723.87元等。原告于2019年7月25日向第三人支付了上述费用。因原告不服被告作出的《关于退回詹建立多报销工伤保险待遇费用的告知》，向本院提起行政诉讼。 本院认为，《工伤保险条例》规定：“县级以上地方各级人民政府社会保险行政部门负责本行政区域内的工伤保险工作。”被告是负有本行政区域工伤保险工伤的行政主管部门，是本案适格的被告。根据《福建省劳动和社会保障厅、卫生厅、国家中医药管理局关于转发劳动社会保障部、卫生部、国家中医药管理关于加强工伤保险医疗服务协议管理工作的通知》（劳社部发【2007】414号）第三条规定：“工伤职工非上述原因到非工伤保险协议医疗机构治疗、购药及所发生的费用，工伤保险基金不予支付。”被告根据上述规定作出的《关于退回詹建立多报销工伤保险待遇费用的告知》，认为第三人外购药品所发生的费用，工伤保险基金不予支付，事实清楚，依据充分。原告认为“第三人治疗工伤所需费用符合规定，应从工伤保险基金支付。”没有事实和法律依据，本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条以及《最高人民法院关于适用的解释》第七十九条第二款之规定，判决如下： 驳回原告莆田市公共交通集团有限公司的诉讼请求。 本案受理费人民币50元，由原告负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状并按对方当事人的人数提出副本，上诉于福建省莆田市中级人民法院。 审 判 长  曾广霖 人民陪审员  林喜凤 人民陪审员  梁素梅 二〇一九年十一月二日 书 记 员  林常云 附引用法律的条文： 《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条行政行为证据确凿，适用法律、法规正确，符合法定程序的，或者原告申请被告履行法定职责或者给付义务理由不成立的，人民法院判决驳回原告的诉讼请求。 最高人民法院关于适用《中华人民共和国行政诉讼法》的解释第七十九条 原告或者上诉人申请撤诉，人民法院裁定不予准许的，原告或者上诉人经传票传唤无正当理由拒不到庭，或者未经法庭许可中途退庭的，人民法院可以缺席判决。 第三人经传票传唤无正当理由拒不到庭，或者未经法庭许可中途退庭的，不发生阻止案件审理的效果。 根据行政诉讼法(?javascript:SLC(297380,0)?)第五十八条(?javascript:SLC(297380,58)?)的规定，被告经传票传唤无正当理由拒不到庭，或者未经法庭许可中途退庭的，人民法院可以按期开庭或者继续开庭审理，对到庭的当事人诉讼请求、双方的诉辩理由以及已经提交的证据及其他诉讼材料进行审理后，依法缺席判决。 -2-