广东省广州市白云区人民法院民 事 判 决 书（2018）粤0111民初16182号原告：赵玉荣，女，汉族，身份证住址黑龙江省木兰县，委托诉讼代理人：刘桂霞，系原告女儿。委托诉讼代理人：刘桂芬，系原告女儿。被告：南方医科大学南方医院，住所地广州市白云区广州大道北1838号。委托诉讼代理人：李立凯，广东凯立盛律师事务所律师。委托诉讼代理人：朱志刚，系被告员工。原告赵玉荣与被告南方医科大学南方医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年12月17日受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告赵玉荣的委托诉讼代理人刘桂霞、刘桂芬，被告南方医科大学南方医院（下称南方医院）的委托诉讼代理人李立凯到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告赵玉荣诉称：我于2016年7月31日因摔伤到被告门诊进行检查，经医院医生检查确诊为左股骨粗隆间骨折，要求我住进医院进行手术治疗。我在手术前被告医生对我进行全面检查，没有其他疾病，不存在骨质疏松等症状，医生决定为我做内固定术。2016年8月2日被告医生给我做左股骨粗隆间骨折内固定，术后第二天我感觉疼痛，8月4日经过x光检查发现被告医生给我做手术的固定装置PFNA刀片切出，已经将我股骨头损坏，造成二次骨折，给我造成人为的伤害后果。被告医生称需要再做手术把PFNA刀片取出，把被损坏的骨折头换掉。因为我没钱，致使第二次手术推迟到8月15日，为此我花费10多万医疗费，我本来生活非常贫困，因为被告医生不负责任手术操作失误，造成人为的伤害，不仅给我经济上造成损失，精神上、肉体上也造成严重伤害。我的亲属找到医院要求给予赔偿，被告却推脱让我们到法院起诉处理。被告医院在给我检查时没有任何证据证明我有骨质疏松，可是在发生纠纷后我出院复印病历时发现被告医院的医生在病历上将我患有骨质疏松写在病历上，明显是在伪造，篡改病历资料。为维护我的合法权益，特提起诉讼请求法院判令：1、判令被告赔偿原告各项损失共计308274，包括医疗费106545元+人工白蛋白费用1080元、预期医疗费10000元、护理费17490元、住院伙食补助费2300元、营养费2300元、住宿费7820元、残疾赔偿金100000元、精神损害抚慰金50000元、交通费5839元、护理人员误工损失4900元；2、被告承担本案诉讼费用。被告南方医院辩称：不同意原告的所有诉讼请求。我院的诊疗行为是符合相关的诊疗规范和法律法规的，我院没有医疗过错行为，不同意原告的所有诉讼请求。经审理查明：原告因摔伤致左髋部疼痛、活动受限20小时，于2016年7月31日被送入被告南方医院治疗。在门诊x线检查后收入院。专科检查：左下肢呈短缩屈曲外旋畸形，外旋约90°，左髋部肿胀，可见皮下瘀斑，局部压痛明显，可扪及骨擦感，纵向叩击痛（+），不能作屈、伸、内收、外展等髋关节活动，末端肢体血运感觉正常。X线示左股骨粗隆间骨折，左髋关节退行性变。上级医生查看患者指示：完善相关检查，排除手术禁忌症，择期行手术治疗。患者X线示骨质疏松严重，加强护理及宣教，防止跌倒，警惕围手术期再骨折。经术前讨论，告知患者家属手术必要性、风险性，术中、术后可能出现的问题，经家属签字同意，拟2016年8月2日行左股骨粗隆间骨折PFNA内固定术。2016年8月2日手术记录记载：术前诊断：左股骨粗隆间粉碎性骨折，骨质疏松症。术后诊断：同术前诊断。手术名称：左股骨粗隆间粉碎性骨折闭合牵引下复位+PFNA材料内固定+左下肢血管探查+部分肢体静脉结扎+肌腱探查+左髂胫束松解术。手程顺利，术后C型臂下前后位、侧位观察，骨折断端复位满意，前后位PFNA刀片位于股骨头中心，距离股骨头关节面约10mm，侧位X线监测PFNA刀片走行于股骨颈中心，刀头距离股骨头关节面约10mm，PFNA远端锁定钉位置、长度满意。术后患者无不适，安返病房。8月3日术后第一天病程记载：患者诉左髋部手术切口稍有疼痛，偶有恶心呕吐，予止吐对症处理，术中C型臂X线机监测下见左股骨粗隆间骨折复位良好，内固定位置满意。考虑患者严重骨质疏松,为防止内固定松动、割等并发症，嘱患肢避免负重，卧床休息，适当被动活动左下肢，防止深静脉血栓、肺部感染等，治疗上予抗凝、镇痛治疗及碳酸钙、骨化三醇等抗骨质疏松症。8月4日术后第二天：患者病情稳定，左髋关节主被动活动功能尚正常，伤口周围轻度红肿。继续抗凝、镇痛、抗骨质疏松、伤口换药等治疗。8月5日病程记载：昨日复查左髋关节X线片见PFNA刀片尖顶距较术中C型臂略减少，考虑与骨质疏松相关，不除外由于投射体位变化致假阳性结果。目前患者主动、被动活动髓关节无疼痛及特殊不适，继续抗骨质疏松治疗，严格避免左下肢负重活动。8月8日病程记载：患者昨日下午在家属辅助下平坐于床边并行左下肢主动及被动活动，无特别不适主诉。今晨2：50患者自诉左髋关节周围至左大腿中上段明显疼痛，经予卧床休息，应用吗啡等药物止痛治疗后略缓解，考虑患者骨质疏松严重，应警惕内固定周围骨折、PFNA刀片切出等并发症。复查X线见PFNA刀片自股骨头切出，考虑内固定松动与严重骨质疏松相关，经科室讨论，与患者家属沟通病情，告知治疗方案，经家属签字同意，于2016年8月15日行左股骨PFNA内固定材料取出+左髋双动人工股骨头置换+左髋关节清理+下肢血管探查+肌腱探查术。术中诊断：1．左股骨粗隆间骨折内固定术后内固定刀片切割松动；2．重度骨质疏症。术后予补液、抗炎、止痛、骨质疏松等治疗，于2016年8月23日出院。出院诊断：1．左股骨粗隆间粉碎性骨折；2．右侧髋关节置换术后；3．右侧乳腺癌切除术后：4．骨质疏松。出院情况：患者诉伤口轻微疼痛，检查切口愈合趋势良好。出院嘱加强营养，2周后拆线，加强患肢功能恢复锻炼。1月后复查，如有不适随时就诊。上述住院治疗产生医疗费106545元，另原告家属依照医嘱意见购买人工白蛋白药品辅助治疗，产生医疗费1080元。原告并提供医疗费发票（复印件）、费用清单予以证明。庭审中，原告自认医疗费发票原件用于办理农村合作医疗，共报销了20500元，但未提供相关证据证明。被告主张上述医疗费80%用于治疗原发疾病。诉讼中，根据被告南方医院申请，本院委托广东南天司法鉴定所对被告南方医院是否存在医疗损害过错进行司法鉴定。该鉴定机构经对我院提供的鉴定材料进行审查分析，认为我院所提供的鉴定材料符合司法鉴定的相关要求，受理本案司法鉴定申请。经鉴定人员对送审材料进行审查，于2018年5月8日组织医患双方召开听证会，听取双方各自陈述，并于2018年6月13日作出粤南[2018]医鉴字第148号《广东南天司法鉴定所法医学司法鉴定意见书》，载明根据鉴定材料记载，经相关专业专家会鉴，结合案情综合分析如下：被鉴定人赵玉荣因摔倒致左髋部疼痛、活动受限于2016年7月31日入院，X线示左股骨粗隆间粉碎性骨折，于2016年8月2日行左股骨粗隆间骨折PFNA内固定术，术后第五天（8月8日）出现左髋关节至左大腿中上段明显疼痛，复查X线提示PFNA螺旋刀片穿出股骨头，于8月15日行左侧PFNA取出+左髋双动人工股骨头置换术，术后恢复良好。（一）关于诊断1．根据患者明确外伤史，伤后临床症状体征，结合伤后X线表现，医方诊断左股骨粗隆间粉碎性骨折成立。2．阅2016年8月1日X线片，见股骨皮质较薄，骨折部密度降低，具骨质疏松改变，医方入院诊断骨质疏松症有一定依据，但在首次病程记录中未见骨质疏松症诊断的依据、分析、具体说明，X线报告单也无相关描述，未进一步进行骨密度测定，存在瑕疵，致患者及家属对此诊断存在异议并产生医疗纠纷。（二）关于治疗原则和手术方式选择1．对于股骨粗隆骨折，如无明确手术禁忌症，都应积极手术治疗，行骨折复位内固定术，以期早日恢复下肢活动和功能。具体手术方式包括髋内固定如PFN(A)、髋外固定如DHS（动力髋）及人工髋关节置换术。行人工髋关节置换术指征：①严重粉碎性骨折，难以复位和正确植入内固定的；②有严重骨质疏松，内固定物难以固定和把持、维持稳定；③有明显髋关节炎等。据患者2016年8月1日X线表现，存在骨质疏松，但尚不属于严重骨质疏松，医方行切开复位PFNA内固定术是可选择的术式之一。假如像医方在术后病程记录中记载考虑到患者为严重骨质疏松，则应选择髋关节置换术更佳。2．在患者2016年8月2日签署的手术知情同意书和麻醉同意书中，术前诊断仅有左股骨粗隆间关节，无骨质疏松症诊断，告知可备选治疗方案中无髋关节置换术，在治疗方案选择中未对此有考虑和告知，认为医方未尽到充分告知义务存在过错。（三）关于第一次内固定手术效果的分析1．在2016年8月2日手术记录中记载，术中C型臂下透视骨折复位良好，无明显移位，PFNA刀位于股骨头中心，距离股骨头关节面约10mm，但在术后第二天（8月4日）第一次复查X片中，可见螺旋刀头位于股骨头关节面边缘，且转子部缺乏正常形态。因目前送检材料中无术中C型臂监视器下PFNA内固定后的影像学资料，无证据支持医方手术记录中描述的上述情况，无法真实反映手术复位内固定的情况。2．据听证会上家属陈述患者术后一直卧床，第六天（8月8日）在床旁坐时突然感觉左髋关节至左大腿中上段疼痛明显，需应用吗啡等镇痛剂止痛，结合8月8日复查X片提示螺旋刀头部已从股骨头上部关节面穿出并达到髋臼水平，颈干角明显变小，可见大转子游离骨片等，分析认为系螺旋刀片头部顶触髋臼关节面而引起髋关节至大腿中上段疼痛，从影像学所见说明本次内固定已完全失效，且骨折移位明显。3．在复查X线提示螺旋刀已穿出股骨头致患者左髋关节至大腿中上段明显疼痛时，具再次手术的必要，医方选择行左髋双动人工股骨头置换术正确，术后X线表现及患者感觉疼痛基本消失，说明第二次手术达到治疗目的，但距第一次手术13天后再次实施非计划内的二次手术，增加患者身心损害和医药费支出，且延长医疗期。（四）关于医方医疗过错与因果关系分析据现有资料，入院诊断左股骨粗隆间骨折、骨质疏松症成立，但对骨质疏松程度的诊断缺乏分析及准确性，在第一次手术知情同意书中关于诊断、治疗方案告知欠充分、准确、全面，交代过于简单；尽管第一次手术记录描述无特殊，但从患者第一次手术后第二天、第六天影像学改变，显示内固定移动至完全失效，不得不又行第二次手术，结合患者是在没有下地及负重活动情况下出现螺旋刀片移位，分析认为不排除医方具体手术操作存在瑕疵，致内固定发生松动，手术失败，需行再次手术，增加患者身心损害，增加医疗费支出。分析认为医方存在的过错与患者损害后果之间存在一定因果关系，但内固定松动属于手术并发症，术前有明确告知，并且经过再次行左髋关节PFNA内固定取出，双动人工股骨头置换等治疗，患者疼痛症状明显减轻。据此认为医方过错属次要因素，建议过错参与度为30-40%。六、审查意见南方医科大学南方医院在对被鉴定人赵玉荣的医疗行为中存在过错，其过错与增加被鉴定人赵玉荣身心损害、增加医疗费支出的损害后果之间存在一定因果关系，属次要因素，建议过错参与度为30%-40%。上述司法鉴定产生鉴定费15996元，由被告南方医院预付。另被告南方医院申请鉴定人出庭作证，预付鉴定人出庭费用3300元。2018年8月31日，原告委托黑龙江新讼司法鉴定中心对其伤残等级、护理时间及人员进行司法鉴定，该鉴定机构于2018年9月10日作出《司法鉴定意见书》，载明根据审查病案资料，临床诊断，手术记录，医学影像片表明：被鉴定人赵玉荣系左股骨粗隆间骨折人工髋关节置换术后。根据《人体损伤致残程度分级》5.9.6.5）条款之规定，评定为九级伤残；参照GA/T193-2014标准10.2.9.b）条款之规定，其住院期间需2人护理，余1人护理180日。鉴定意见为：1、被鉴定人赵玉荣系左股骨粗隆间骨折人工髋关节置换术后，评定为九级伤残；2、其住院期间需2人护理，余1人护理180日。原告为此支付鉴定费2000元。诉讼中,原告主张家属从外地到广州照顾原告产生住宿费损失7820元，但未能提供相关住宿费发票予以证明。原告主张因其住院及家属从外地到广州照顾原告产生交通费损失合计5839元，但未能提供交通费发票予以证明。原告主张因女儿刘桂霞护理其14天产生误工费损失共计4900元，并提供木兰县佳乐购便民仓买营业执照（经营者为原告女儿刘桂霞）及当地村委会出具的收入证明（显示刘桂霞月收入11000元）。被告对上述均不予认可。以上事实，有病历、出院小结、医疗费发票、疾病诊断证明、收入证明、鉴定意见书、鉴定费发票及双方当事人陈述等证据证实。本院认为：关于被告南方医院的医疗行为是否存在过错，以及过错与原告的损害后果是否存在因果关系、过错的大小问题。诉讼中，被告南方医院向本院申请进行医疗损害鉴定，本院依法委托广东南天司法鉴定所进行了医疗损害鉴定。该鉴定机构作出的《医疗损害鉴定意见书》显示被告南方医院在对原告赵玉荣的医疗行为中存在过错，其过错与增加原告身心损害、增加医疗费支出的损害后果之间存在一定因果关系，属次要因素，建议过错参与度为30%-40%。该鉴定机构具有相关资质，经过查阅病历、听取了医患双方代表的陈述并向双方就有关问题进行了提问，根据临床医学知识和法医学知识对诊疗过程中的主要争议问题进行讨论后，作出《医疗损害鉴定意见书》，鉴定程序合法。原、被告虽对上述鉴定结论存有异议，但未提出证据证明鉴定结论存在明显依据不足、程序严重违法等情形，故本院依法采信上述鉴定结论。根据鉴定结论，南方医院在诊疗过程中存在对骨质疏松程度的诊断缺乏分析及准确性，在第一次手术知情同意书中关于诊断、治疗方案告知欠充分、准确、全面，且不排除在具体手术操作存在瑕疵等过错，但是内固定松动属于手术并发症，且被告南方医院已在术前明确告知，并且经过再次行左髋关节PFNA内固定取出，双动人工股骨头置换等治疗，原告赵玉荣疼痛症状明显减轻，故本院本院采纳鉴定结论意见，认定被告南方医院过错属次要因素。由于原告赵玉荣第一次手术失效，不得不又行第二次手术，故本院认为被告南方医院的过错及于原告赵玉荣整个治疗过程，应对原告因本次治疗产生医疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费及其他有关合理损失承担相应的赔偿责任。综合本案的情况，本院酌情确认被告南方医院承担上述损失40%的民事责任。由于原告自身原因造成左股骨粗隆间粉碎性骨折，南方医院第二次手术，行左髋双动人工股骨头置换术，并达到治疗目的。根据《人体损伤致残程度分级》5.9.6.5条款之规定，行人工髋关节置换术后，即评定为九级伤残。故本院认为原告行人工髋关节置换术系其自身病情治疗需要，属于较佳治疗方案，并非被告南方医院上述医疗过错所导致的损害后果，故原告以此主张被告南方医院承担残疾赔偿金依据不足，本院不予支持。关于原告的合理损失，本院认定如下：1、医疗费，根据原告提供病历、医疗费发票及费用清单，核定原告住院产生医疗费为106545元。另外，购买白蛋白等药品属依照医嘱购买用于治疗，属于合理费用，本院予以支持，根据原告赵玉荣提供票据核定1080元；2、后续治疗费，因未实际发生，本院暂不予处理，原告赵玉荣可在实际发生后据实主张；3、护理费，根据《鉴定意见》原告赵玉荣住院期间需2人护理，余1人护理180天，结合医嘱意见，原告赵玉荣主张住院23天2人护理及出院后30天1人护理合理，本院予以支持。原告赵玉荣主张由女儿刘桂霞护理，但未能提供充足有效证据证明护理人员的误工损失，故本院参照广州地区同期护工人员收入120元/天-150元/天标准，住院期间23天按2人每人150元/天计算，出院后30日按1人每人120元/天计算，合计10500元；4、住院伙食补助费，按100元/天计算住院期间23天共计2300元；5、营养费，根据原告病情及医嘱意见，本院酌定以1000元为宜；6、住宿费，考虑原告家属在广州有住处，且原告未能提供相关住宿费发票予以证明，故对住宿费损失不予支持；7、交通费，结合住院天数、次数、单价、路程及相关票据，本院酌定以3000元为宜；8、护理人员误工费，已在以上护理费项目中处理，不作重复计算。综上，原告以上合理损失共计124425元，由被告南方医院承担40%赔偿责任即49770元；由于被告南方医院存在过错，需行再次手术，延长治疗、康复期限，增加原告身心损害，故对原告主张精神损害赔偿予以支持，根据本案情况，本院酌定以8000元为宜。综上，被告南方医院应赔偿原告损失共计57770元。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：一、于本判决生效之日起三日内，被告南方医科大学南方医院赔偿原告赵玉荣医疗费、护理费、伙食补助费、营养费、交通费及精神损害抚慰金共计57770元；二、驳回原告赵玉荣的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费5924.10元，由原告负担4679.85元，由被告负担1244.25元（原告已预交受理费5924.10元，由被告在履行上述判决义务时将其应承担受理费1244.25元给付原告）；医疗损害鉴定费15996元，由原告负担9597.6元，由被告负担6398.40元（被告已预交鉴定费15996元，由原告于本案判决生效之日起三日内将其应承担鉴定费9597.6元给付被告）；鉴定人员出庭费用3300元，由被告负担（已交纳）；伤残等级鉴定费2000元，由原告负担。（已交纳）如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或诉讼代表人的人数提出副本，上诉于广东省广州市中级人民法院。审 判 长  林卫文人民陪审员  胡德沛人民陪审员  陈敏华二〇一九年十一月八日书 记 员  郑佳欣