河南省南阳市宛城区人民法院民 事 判 决 书（2019）豫1302民初3094号原告龚文照，男，1938年10月1日出生，汉族，住南阳市。被告南阳市公共交通总公司住所地：南阳市独山大道北段法定代表人：张金魁，任总经理职务委托代理人齐文晓，河南博音律师事务所律师，特别授权。被告刘腾，男，1999年11月20日出生，汉族，住邓州市。被告中国人寿保险股份有限公司南阳分公司住所地南阳市独山大道与范蠡路交叉口东北角负责人陈志刚。任总经理职务。委托代理人董书强，男，1979年12月30日出生，汉族，住南阳市卧龙区。该公司员工。特别授权。原告龚文照诉被告南阳市公共交通总公司（以下简称公交公司）、刘腾、中国人寿保险股份有限公司南阳分公司（以下简称人寿南阳分公司）健康权纠纷一案，原告龚文照于2019年4月12日向本院提起诉讼，本院于同日做出受理决定，在法律规定时间内向双方当事人送达了相关法律手续，并依法组成合议庭，庭审期间，被告公交公司申请追加人寿南阳分公司为共同被告参加诉讼，本院依法准许，于2019年9月6日、2019年10月29日公开开庭进行了审理，原告龚文照，被告刘腾、被告公交公司的委托代理人齐文晓、被告人寿南阳分公司委托代理人董书强到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。原告龚文照诉称，2019年2月24日下午2:50分左右，原告在独山大道建设路北21路公交车上，因司机急刹车，致使原告摔倒在车厢内，原告的牙被摔掉，摔碎。公交车司机停车后，向原告询问情况，被告刘腾称责任都在他，由他负责装牙，司机开车而去，就近在小白洋牙科止血、捍牙。当时我与刘腾拨打了110报警，警察称不是刑事案件不出警，让找法院。后来110让拨打12345,12345让拨打67777000，该电话称让去9分公司，9分公司说领导不在，无权调监控，只有执法单位才有权调监控。原告4次到公交公司，结果均一样。保险公司称监控录像找不到应承担相应的责任，且投保确认单中显示责任赔偿应由保险公司承担，牙也是事故引起的，保险公司应该赔偿。现原告诉至法院，请求依法判令：1、被告赔偿原告住院费用2105元，门槛费600元，医保刷卡540元，护理费2000元，镶牙费3600元，共计8245元。原告为支持其诉请，向本院提交以下证据材料：1、南阳医专第一附属医院诊断证明书一份；2、医疗费票据一份；证明住院治疗事实及花费。3、河南省第二人民医院诊断证明书一份；4、南阳市第二人民医院门诊收费收据一份；证明修复牙齿的事实及花费。5、原告本人公交卡及公交车上乘客投保确认书一份。证明投保事实。被告公交公司辩称，由于事发后原告没有保护现场，没有现场报警，公司在收到诉状后，已查不到监控，无法查清原告所说的事实。被告是否承担责任由法院根据原告方提供的证据决定。被告公交公司为支持其主张，向本院提交以下证据材料：1、发车排班表，证明事发时间段最有可能驾驶21路公交车经过的是该两名司机，但仍不能确定事故是否发生在公交车上。2、团体保险保险合同，如事故发生属实，应由保险公司赔偿。被告刘腾辩称，我是好心将原告带去补牙，我没有责任，不应承担赔偿责任。被告刘腾为支持其主张，向本院提交通话记录一张。证明事故发生时拨打过110及67777000投诉电话。被告人寿南阳分公司辩称，对原告被保险人的身份予以确认，我公司本着以事实及合同为依据，该赔的会赔，不在保险范围内的药品及医疗费用我公司不予以赔偿。根据保险条款第四条中，对被保险人实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，公司在扣除免赔额后并按照计付比例予以赔偿，第五条责任免除条款中明确种植牙、镶牙费用不负责赔偿，同时在原告医疗行为中，卫校治疗过程直接参与了社会医保的报销，在第二人民医院种植牙的医疗行为，不在医保报销范围内，故也不在本公司赔偿范围内。原告提出的护理费等其他费用，也不在赔偿范围内。被告人寿南阳分公司为支持其主张，向本院提交与公交公司签订的保险合同的保险条款一份。证明原告修复牙的费用不在理赔范围内。被告公交公司对原告所举证据发表以下质证意见：对证据1病历中疾病与外伤无关，且与报警人所说的摔伤牙相矛盾；对证据2要求原告提供原件，且显示原告使用医保，实际个人承担2100多元；对证据3、4真实性无异议，关联性、证明方向有异议，不能证明与被告有关；对证据5真实性无异议。被告公交公司对被告刘腾所举证据真实性无异议。被告公交公司对被告人寿南阳分公司所举证据真实性无异议，免责条款有异议，条款情形不适用原告治疗牙齿的情形，原告支出的是治疗费，不是保健修复费用。该费用应在保险范围内。被告刘腾对原告所举证据发表以下质证意见：对证据1、2未发表质证意见；对证据3、4、5真实性无异议。被告刘腾对被告公交公司所举证据1真实性不知道；证据2真实性无异议。被告刘腾对被告人寿南阳分公司所举证据真实性无异议。被告人寿南阳分公司对原告所举证据发表以下质证意见：对证据1、2真实性无异议；对证据3、4真实性无异议，但不在理赔范围内；对证据5真实性无异议，但理赔前提是原告在公交车上受伤。被告人寿南阳分公司对被告公交公司所举证据1真实性不知道；证据2真实性无异议。被告人寿南阳分公司对被告刘腾所举证据真实性无异议。原告对被告公交公司所举证据发表以下质证意见：对证据1真实性不知道；对证据2公交公司与保险公司的约定，不符合本案事实，办证时说了在公交车上出现意外事故，由保险公司赔付，我的牙就是在公交车上摔的。原告对被告刘腾所举证据真实性无异议。原告对被告人寿南阳分公司所举证据真实性无异议。本案在审理期间，原告提交申请，请求法院调取出警记录、通话记录、监控录像。通话记录是原告本人手机就可以显示的证据，监控录像因原告指出地区不明无法调取且公安部门确认事发地未设置监控。本院依法调取了出警记录。被告公交公司认为出警记录系报警人单方叙述，不能证明事故发生在公交车上；被告刘腾对出警记录无异议；被告人寿南阳分公司对出警记录真实性无异议。本院对原、被告无异议的证据的真实性予以认定，对原、被告有异议的证据将在评理部分结合其他证据综合予以评述。通过原、被告举证、质证、本院认证，结合庭审调查，本院确认以下事实：2019年2月24日14时50分许，原告龚文照乘坐由南向北行驶至独山大道建设路北的21路公交车时，在公交车上摔倒，致使原告摔伤牙齿。原告摔伤后，同车乘坐人被告刘腾将原告带至路边小白洋牙科治疗牙齿，并拨打110报警电话及公交公司67777000投诉热线。2019年2月25日，原告入住南阳医专第一附属医院，住院16天，诊断意见为：1、后循环缺血；2、颅内血管多支狭窄；3、××，不稳定心绞痛；4、冠脉血管多支狭窄。2019年4月1日，原告在河南省第二人民医院门诊重新修复义齿（全口），诊断意见为：外伤致全口义齿破损，花费材料费12.2元，检查费15.1元，治疗费3568.3元，合计3595.6元。另查明，被告南阳市公共交通总公司在被告处投保有公交车车上乘客意外伤害保险，保险期间为2019年1月1日至2019年12月31日。原告在办理老年乘车证时缴纳了2019年1月1日至2019年12月31日的保险费用20元。国寿附加通泰交通团体意外费用补偿医疗保险条款约定：…第四条保险责任在本附加合同保险期间没，被保险人遭受主合同约定的意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司每次扣除免赔额后，对其余额按本附加合同约定的给付比例由投保人在投保时与本公司协商确定并在保险单上载明。若被保险人已从当地社会基本医疗保险、公费医疗或者其他途径获得补偿或给付，本公司对剩余未获补偿或给付的部分按上述规定给付保险金…。第五条责任免除因下列情形之一，导致别保险人支出医疗费用的，本公司不承担给付保险金责任：一、被保险人洗牙、牙齿美白、正畸、烤瓷牙、种植牙或镶牙等牙齿保健和修复；…。保单特约：国寿附加通泰交通团体意外费用补偿医疗保险2017版有医保：免赔额0元，给付比例90%未用医保：意外医疗免赔额100元，给付比例90%。被保险人均为承座公交车上的乘客，保险人不承担投保申请日与生效日之间发生的投保人已知的重大保险事故责任。本院认为，公民的健康权依法受法律保护。一、本案中，原告龚文照乘坐属被告南阳市公共交通总公司的21路公交车时，在公交车上摔倒，虽被告公交公司称原告提交证据不能证明其在公交车中摔倒，但根据原告提交的报警记录，本院依法调取了出警记录，及被告刘腾提交的报警通话记录，结合被告刘腾的庭审陈述，可以确认原告龚文照在21路公交车上摔倒的事实。二、原告各项损失：原告入住南阳医专第一附属医院，住院16天，花费医疗费8275.38元，医保统筹支付5423.39元，个人承担2105.1元。诊断意见为：1、后循环缺血；2、颅内血管多支狭窄；3、××，不稳定心绞痛；4、冠脉血管多支狭窄。但根据原告提交诊断证明及结合本案事实，××不能证明是由摔倒引起，故原告请求该部分赔偿，本院不予支持。2019年4月1日，原告在南阳市第二人民医院门诊进行全口义齿修复，花费材料费12.2元，检查费15.1元，治疗费3568.3元，合计3595.6元。根据法院调取出警记录及被告刘腾将原告送至路边牙科治疗的事实，可以确认在此事故中摔倒致使原告牙齿受伤，故原告主张该费用的赔偿，本院予以支持。原告请求护理费、精神损失费、后期治疗费等费用，未向本院提交相关证据，本院不予支持。三、原告龚文照称其摔倒是因为被告刘腾的行李箱将其绊倒，但根据原告提交的证据，无法确认该事实，故原告请求被告刘腾承担赔偿责任，于法无据，本院不予支持。原告属于公交公司在被告人寿南阳分公司投保有公交车车上乘客意外伤害保险中的乘客，被告人寿南阳分公司应当承担保险责任，被告人寿南阳分公司辩称根据保险中保险责任及责任免除条款约定，保险公司只赔付当地社会基本医疗保险支付范围内的医疗费用，被保险人洗牙、牙齿美白、正畸、烤瓷牙、种植牙或镶牙等牙齿保健和修复属免责情形，本案中原告修复义齿的费用不在医保范围内，且属于免责情形，故保险公司不应承担。但根据国家医疗保险规定，治疗性质的牙科治疗，在医保报销范围内，原告修复义齿系外伤引起的治疗性质的行为，而非保健性质，故应由被告人寿南阳分公司按照保险条款约定进行理赔。原告乘坐的21路公交车属被告公交公司管理，故对原告损失，被告保险公司应在保险范围内予以理赔，不足部分由公交公司赔偿。四、根据原被告保险条款约定，被保险人实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司每次扣除免赔额后，对其余额按本附加合同约定的给付比例由投保人在投保时与本公司协商确定并在保险单上载明。根据双方间特别约定，有医保：免赔额0元，给付比例90%未用医保：意外医疗免赔额100元，给付比例90%。故被告人寿南阳分公司承担理赔数额为（3595.6-100）＊90%=3146.04元。下余449.56元由被告公交公司承担。依照《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第十六条、第二十二条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条的规定，判决如下：一、被告南阳市公共交通总公司于本判决生效后十日内赔偿原告龚文照449.5元。二、被告中国人寿保险股份有限公司南阳分公司于本判决生效后十日内向原告龚文照支付保险赔偿金3146.04元。三、驳回原告龚文照其他的诉讼请求。如果被告未按判决书指定期间履行给付金钱义务，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费50元，原告龚文照负担25元，被告南阳市公共交通总公司负担25元。如不服本判决，可自判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省南阳市中级人民法院。审判长  石明团审判员  姚林娟审判员  李 炎二〇一九年十一月六日书记员  张 锦