广东省深圳市南山区人民法院民 事 判 决 书（2019）粤0305民初21582号原告：乐有喜，男，汉族，1962年10月31日出生，身份证住址：武汉市江岸区。委托诉讼代理人：陈睿，广东广和律师事务所律师。被告：深圳市南山区人民医院（华中科技大学协和深圳医院、华中科技大学协和深圳医院互联网医院），住所：深圳市南山区桃园路89号。法定代表人：邓启文，院长。委托诉讼代理人：何平，广东鹏浩律师事务所律师。委托诉讼代理人：远妞妞，广东鹏浩律师事务所律师。原告乐有喜与被告深圳市南山区人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年8月26日立案受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告的诉讼代理人陈睿，被告的诉讼代理人远妞妞到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔偿原告93461.18元（医疗费99910.84元、住院伙食补助费6000元、护理费12000元、营养费6000元、后续治疗费1173.99元、交通费3169元、误工费48468.42元、精神损害抚慰金10000元，以上各项赔偿金额合计467305.86元，按20%的参与度核算）；2、判令被告承担本案的全部诉讼费用。事实与理由：原告于2016年10月14日16:41因“间断性腹泻、腹痛，持续1周”前往深圳市南山区人民医院田厦社康中心就诊，医生建议转上级医院进一步诊治。10月15日01:51，原告因“突发右上腹痛3天”前往被告处急诊治疗，诊断为“腹痛待查”，被收入肝胆胰腺外科住院治疗，入院诊断为：1、胆囊结石伴胆囊炎；2、××病毒携带；3、糖尿病；4、高血压病。入院血压178/109mmHg,其余住院时间血压大致正常。术前肾功能检查尿素氮均正常，10月17日与10月19日该指标分别为2.7mmol/L、2.9mmol/L；心肺膈X光检查及腹部检查未见异常。10月20日下午，原告在气管插管全身麻醉下腹腔镜下接受胆囊切除+肝活检术+肠黏连松解术，医生描述“手术顺利”。2016年10月23日、24日，被告在给原告使用镇痛药（含凯纷等）后，原告出现面部及四肢浮肿，全身红疹、瘙痒等不适症状，查肾功能出现损害结果。10月25日尿素氮16.2mmol/L,肌酐774.4mmol/L；10月26日尿素氮17.3mmol/L，肌酐844.6mmol/L,医生考虑镇痛药引起的急性肾衰。10月26日，原告被转入该院肾内科治疗。10月28日，生化检查BUN18.8mmol/L、CRE791.4umol/L；24小时尿蛋白定量9140mg/24小时，5642mg/L，尿ACR测定1083.1Omg/L;B超检查双肾增大，实质回声欠均。原告被诊断为：1、急性肾衰竭，2、2型糖尿病肾脏疾病、肾病综合征？3、胆囊结石伴坏疽性胆囊炎，4、高血压病，5、××病毒携带者，6、低钾血症。10月28日，被告作出补充诊断：腹腔积液。11月1日，被告补充诊断：急性左心衰。11月11日，被告补充诊断：双肺上叶局限性肺气肿；支气管扩张并感染。11月22日，多学科联合会诊。后原告于12月2日出院，共住院48天，出院时尿微量总蛋白17355.30mg/24小时。出院医嘱，建议择期行肾穿刺活检。2016年12月7日，原告前往香港大学深圳医院（以下简称港大医院）门诊治疗，被诊断为急性肾损伤、药源性肾炎可能。2017年2月20日，原告住院治疗，并于2月24日出院，出院诊断为：1、急性肾衰竭（恢复期）；2、肾病综合征；3、糖尿病待查；4、慢性乙型××病毒携带；5、前列腺钙化灶。2月28日，广州金域医学检验中心出具的肾活检病理检查电镜报告书显示，结合光镜、免疫荧光及电镜检查，原告符合II期膜性肾病伴重度慢性肾小管-间质损伤。现原告需长期服用药物控制肾功能，目前控制良好。4月20日，原、被告委托深圳市医学会对被告的医疗行为进行了医疗损害技术鉴定。2018年9月19日，深圳市医学会举行了听证会，并出具了《医疗损害技术鉴定书》，认为：1、原告接受被告的诊疗，存在肾功能不全急性加重的过程损害，目前原告经治疗后肾功能基本恢复到术前水平（实际情况是原告仍需长期服药维持肾功能）；2、被告存在“未能对术前2016年10月15日尿常规异常结果（尿蛋白4+等）的原因进一步分析，一定程度影响了对肾功能的判断”和“对原告术后使用氟比洛芬酯注射液（凯纷）镇痛药可能引起的风险沟通不足”的不足。其不足在影响肾功能不全急性加重的过程损害的原因力为轻微作用；3、被告的上述不足在原告上述过程损害的因果关系中参与度的比例约为1%-20%。4、被告的上述不足在原告上述过程损害中应当承担轻微责任。原告认为，因被告术后用药不当（用药之前未告知原告，违反镇痛药药品使用说明书，忽略药物禁忌症用药等），导致原告突发急性（药物性）肾功能损伤、低蛋白血症、急性心衰及肺部感染等一系列危急症状。在原告2016年10月24日出现急性肾功能损伤等迹象的情况下，被告直到2016年11月22日出院前才进行了多学科的会诊，未能在原告出现紧急情况后采取及时、有效的治疗措施予以救治。原告的肾功能损伤与被告上述医疗过失之间存在因果关系，被告应承担相应的赔偿责任。被告辩称，1、从深圳市医学会的鉴定意见可以看出，原告仅是存在肾功能不全急性加重的过程损害，经治疗后肾功能基本恢复到术前水平。请法院考虑医学科学的局限性及自身疾病严重性的因素，依法酌定本案的过错参与度。2、关于医疗费，被告对其中医保报销的部分不予认可，对未提供就诊病历，医疗费发票也未显示就诊科室或药品名称的医疗费票据的关联性亦不予认可；原告为排除消化道肿瘤而在港大医院住院发生的费用，与本案无关；此外，原告在被告处自费部分尚欠医疗费2608.8元，该数额应从被告应付的款项中予以扣减。关于住院伙食补助费，原告2017年3月15日至3月20日在港大医院入住的系消化内科，与本案无关，此次住院的5天，应予以扣除，故原告的住院天数应为55天。关于护理费，根据《广东省道路交通事故损害赔偿标准的纪要》，住院期间护理费的标准应为150元/天。关于营养费，因原告未涉残，依据前述纪要，被告认为原告的营养费应不超过500元。关于后续治疗费，因原告未能提供任何指导用药的医嘱，无法证明原告需要长期用药、每月需要花费的药费金额等，且该费用并未实际发生，应待实际发生后另行主张。关于交通费，原告主张的数额过高，且其提交的票据并非原告就医的交通费发票，无法认定原告实际发生的交通费数额，请法院依法认定。关于误工费，原告提交的银行流水显示，原告在住院期间仍领取了部分工资，误工费应按原告实际的误工时间及因误工减少的收入确定。关于精神损害抚慰金，原告经治疗后肾功能基本恢复到术前水平，并未构成伤残等级，此项诉求应予以驳回。本院经审理认定事实如下：原告因间断性腹泻、腹痛持续1周，于2016年10月14日前往深圳市南山区人民医院田厦社康中心就诊，经验血、验尿检查后，医生建议转上级医院进一步诊治。10月15日凌晨，原告前往被告处急诊科诊治，被收入肝胆胰腺外科住院治疗。10月20日下午，原告接受腹腔镜胆囊切除术+肝脏活检术+肠黏连松解术。10月22日，原告空腹及餐后血糖均升高，肝胆胰腺外科与内分泌科进行会诊。10月23日，原告出现浮肿，生化指标出现异常。10月25日，肝胆胰腺外科分别与感染科、肾内科进行会诊，初步诊断为非活动××表面抗原携带者，急性肾衰竭，2型糖尿病肾脏疾病（DKD）、肾病综合征，高血压病3级（极高危组），××病毒携带者。10月26日原告被补充诊断为：急性肾衰竭，医生建议避免使用NSAIDS等可能加重肾损伤药物，原告转入肾内科治疗。10月28日，原告出现腹腔积液。11月1日，原告被补充诊断为急性左心衰；11月11日，原告出现双肺上叶局限性肺气肿、支气管扩张并感染；11月18日，原告病情好转，医院建议出院后门诊治疗，原告及家属不同意。11月22日，被告应原告要求，为其组织了多学科联合诊疗，其中记载：原告入院时即有肾病综合征，并血压升高、血糖升高及胆道感染等因素，均可致肾病加重。12月2日，原告病情稳定好转，经反复沟通病情，原告同意出院，出院医嘱，建议择期行肾穿刺活检。2016年12月7日，原告前往港大医院门诊治疗。2017年2月20日，为行肾穿刺，原告被港大医院收住肾内科进行治疗，入院诊断为急性肾衰竭（恢复期），入院查体无特殊。2月21日，原告接受经皮肾穿刺活检术，2月24日原告出院，共住院4天。2月28日，病理检查及电镜报告书显示病理诊断为原告符合II期膜性肾病伴重度慢性肾小管-间质损伤。2017年3月15日，原告为排除消化道肿瘤再次前往港大医院住院并被收入消化内科治疗。后原告于3月20日出院，共住院5天。出院诊断中，主要诊断为降结肠息肉（EMR术后），其他诊断为慢性胃炎伴胆汁返流，十二指肠炎，直肠炎，急性肾功能损伤（恢复期）等。2017年7月11日，原告因“流行性感冒、慢性肾病等”第三次入住港大医院，在肾内科接受治疗，于7月14日出院，住院3天。被告对原告在该院消化内科住院的事实与本案的关联性不予认可。原告认为，因被告术后用药不当——用药之前未告知原告、违反镇痛药药品使用说明书、忽略药物禁忌症用药等，导致原告突发急性（药物性）肾功能损伤、低蛋白血症、急性心衰及肺部感染等一系列危急症状。2017年4月20日，原、被告共同委托深圳市医学会对被告的诊断治疗行为进行了医疗损害技术鉴定。2018年9月19日，深圳市医学会出具《医疗损害技术鉴定书》，认为被告在原告的诊治过程存在如下不足和主要依据：1、被告未能对术前2016年10月15日尿常规异常结果（蛋白尿4+等）的原因进一步分析，一定程度影响了对肾功能的判断。2、被告存在对原告术后使用氟比洛芬酯注射液（凯纷）镇痛药可能引起的风险沟通不足，该不足与原告肾功能不全急性加重的过错损害存在一定的关系。鉴定结论为：1、原告接受被告的诊疗，存在肾功能不全急性加重的过程损害，目前原告经治疗后肾功能基本恢复到术前水平。2、被告存在“未能对术前2016年10月15日尿常规异常结果（尿蛋白4+等）的原因进一步分析，一定程度影响了对肾功能的判断”和“对原告术后使用氟比洛芬酯注射液（凯纷）镇痛药可能引起的风险沟通不足”的不足，该不足在影响肾功能不全急性加重的过程损害的原因力为轻微作用。3、被告的上述不足在原告上述过程损害的因果关系中参与度的比例约为1%-20%。4、被告的上述不足在原告上述过程损害中应当承担轻微责任。双方对该鉴定报告均无异议。围绕原告的诉讼请求，结合被告的质证意见及双方的陈述，本院对原告的损失项目及数额，认定如下：1、医疗费。原告在被告处肝胆胰腺外科及肾内科共住院48天，发生医疗费43505.53元。其中，31896.69元为社保统筹基金支付，除原告已支付的住院押金9000元外，尚有2608.8元自费部分未结清。原告在港大医院三次住院的费用分别为7608.25元（社保统筹基金支付7100.46元+自费507.79元）、5688.65元（社保统筹基金支付5443.44元+自费245.21元）、3639.2元（社保统筹基金支付2571.24元+自费1067.96元）。因无证据表明原告的消化道疾病与本案中被告存在的不足存在关联，故第二次住院产生的医疗费5688.65元不应纳入原告因本案医疗事故产生的费用；同时社保统筹基金支付的部分亦不属于原告的损失，被告的抗辩，本院予以采纳。原告主张在港大医院另发生门诊医疗费20929.26元，被告对其中2017年8月31日原告就诊于牙科门诊发生的费用不予认可，并以原告最后一次出院（2017年7月14日）后发生的门诊医疗费票据未显示就诊科室、亦缺乏门诊病历为由，对其关联性不予认可。本院认为，无证据表明原告2017年8月31日的就诊行为，与被告在本案中的不足有关，本院对该日发生的费用不予认可；根据原告提交的挂号单，能够查明原告出院后分别于2017年8月15日、9月15日、10月13日、10月14日和11月14日于肾内科门诊复诊，由此产生的挂号费和诊疗费共17530.58元的关联性，本院予以认可；原告提交的其它时间发生的医疗费票据，缺乏证据佐证，本院对其与本案的关联性不予认可。原告主张，门诊费用中医保记账的金额为其个人账户的可支配金额，应属于原告的损失，本院予以采纳。综上，原告在港大医院发生的医疗费19106.33元（507.79元+1067.96元+17530.58元）应计入其个人损失。原告主张其在蛇口医院发生医疗费2225.61元，但除医疗费票据外，缺乏病历和挂号信息佐证，无法查实相关费用与本案的关联性；同时因为在相关费用的发生时间前后，存在原告同时在港大医院肾内科就诊的情况，如3月27日原告就诊于港大医院后，3月30日在蛇口医院（科室不详）再次就诊；7月10日原告在蛇口医院（科室不详）就诊后，于7月11日就诊于港大医院肾内科。综合上述情况，本院对原告在蛇口医院发生的费用不予采纳。原告提交的合肥市滨湖医院的门诊收费票据中包含了2017年1月20日至2019年1月15日期间的费用共12506.7元，其中2018年9月19日前的费用为6737.8元。被告以原告未能提交门诊病历为由，对其关联性不予认可。本院认为，鉴定报告出具时，原告“经治疗肾功能基本恢复到术前水平”，因被告的不足体现在影响原告肾功能不全急性加重的过程损害，而非结果损害，故本院对鉴定报告出具即原告已基本恢复至术前水平后，发生的费用不予认可。原告仅提交两张其在药店自行购买药物的发票，金额为2543.8元，记载的内容分别为“雷米普利片”和“药品”。被告以上述证据缺乏需要外购药品的医嘱为由，认为无法核实其关联性和必要性。本院对该抗辩予以采纳。综上，原告的医疗费损失合计为37452.93元（9000元+2608.8元+19106.33元+6737.8元）。2、住院伙食补助费。因原告为排除消化道肿瘤在港大医院消化内科住院5天的事实与本案的关联性不足，被告认可原告的住院天数为55天，本院予以采纳。由此核定原告应得的住院伙食补助费为5500元（55天×100元/天）。3、护理费。原告主张护理费为200元/天，但其未能提交护理人员的误工收入证明或雇佣护工支付的费用。被告认可原告的护理期为55天，但认为护理费标准应按照《广东省道路交通事故损害赔偿标准的纪要》中150元/天的标准计算。本院认为，本案并非道路交通事故损害，被告的该抗辩本院不予采纳。因原告主张的标准并未超过上一年居民服务业在岗职工的平均工资，本院予以照准，故原告的护理费损失为11000元（55天×200元/天）。4、营养费。原告主张营养费按100元/天进行计算，该请求数额过高，本院将其调整为500元。5、后续治疗费。原告未能就其确需长期服药及所需的花费进行举证，此外在原告患有II期膜性肾病伴重度慢性肾小管-间质损伤的情况下，现有证据不足以证实原告长期服药与本案的“过程损害”（非“结果损害”）后果之间存在因果关系，故对原告主张的后续治疗费281757.6元，本院不予认可。6、交通费。原告共住院55天，结合其就医地点和住院天数，本院将交通费核定为1650元（55天×30元/天）。7、误工费。根据原告提交的个人账户交易明细清单核算，原告在住院前一年即2015年10月至2016年9月期间的月平均工资为5453.65元。原告主张误工期为9个月，缺乏医疗机构的意见佐证，本院根据原告的住院天数核定原告的误工费为9998.36元（5453.65元×55天/30天）。8、精神损害抚慰金。虽然原告经治疗后肾功能基本恢复到术前水平，未构成伤残等级，但其在接受胆囊手术后短期内出现的急性肾衰竭等危重病情，具有不可预见性。该突发情形必然给原告造成严重的精神损害，故原告主张的精神损害抚慰金1万元，本院予以采纳。本院认为，被告的诊疗行为存在“未能对术前异常结果的原因进一步分析”和“对原告术后使用药物可能引起的风险沟通不足”的不足，在一定程度上影响了原告肾功能不全急性加重的过程损害，根据原因力的大小和参与度比例，本院酌定被告应就原告的损失承担20%的赔偿责任。此次医疗损害事故中原告的损失项目及数额为：医疗费37452.93元、住院伙食补助费5500元、护理费11000元、营养费500元、交通费1650元、误工费9998.36元、精神损害抚慰金10000元，共计76101.29元。故被告应当向原告赔偿15220.26元（76101.29元×20%）。扣除原告在被告处尚未结清的费用2608.8元，被告还需向原告支付款项12611.46元。原告的诉讼请求中超出该数额的部分，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十四条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：一、被告深圳市南山区人民医院于本判决生效之日起十日内向原告乐有喜支付赔偿款12611.46元；二、驳回原告乐有喜的其他诉讼请求。被告如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费1068.26元，由被告负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并提交副本6份，上诉于广东省深圳市中级人民法院。审判员  王健二〇一九年十一月十二日书记员  王岩附相关法条：《中华人民共和国侵权责任法》第六条行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。根据法律规定推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。第十八条受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。精神损害抚慰金的请求权，不得让与或者继承。但赔偿义务人已经以书面方式承诺给予金钱赔偿，或者赔偿权利人已经向人民法院起诉的除外。第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。第二十条误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。第二十三条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。第二十四条营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。