北京市海淀区人民法院民 事 判 决 书（2018）京0108民初58051号原告：段某，女，2004年6月11日出生，汉族，住河北省张家口市阳原县。原告：段富（兼段某法定代理人），男，1972年1月12日出生，汉族，住河北省张家口市阳原县。原告：谭月英，女，1934年12月25日，汉族，住河北省张家口市阳原县。三原告共同委托诉讼代理人：卢晓燕，山东众成清泰（北京）律师事务所律师。被告：中国人民解放军总医院第三医学中心，住所地北京市海淀区。法定代表人：刘亮，主任。委托诉讼代理人：赵波，北京市华卫律师事务所律师。委托诉讼代理人：聂庆彬，男，该医院医生，住北京市丰台区。原告段富、段某、谭月英与被告中国人民解放军总医院第三医学中心（以下简称第三医学中心）医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年10月1日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告段富及三原告共同委托诉讼代理人卢晓燕，被告第三医学中心之委托诉讼代理人赵波、聂庆彬到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。段富、段某、谭月英向本院提出诉讼请求：1、判令第三医学中心赔偿我们医疗费、护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费、复印费、死亡赔偿金、丧葬费、参与殡葬人员误工费及交通费、被扶养人生活费、精神损害抚慰金共计723133.12元；2、第三医学中心承担本案诉讼费用；3、第三医学中心承担本案鉴定费15000元、鉴定人出庭费2000元。事实与理由：2018年6月21日，我们的亲属，患者梁某因视物模糊3月余入第三医学中心住院治疗。颅脑CT（2018年6月18日，阳原县人民医院）示：垂体大腺瘤。入院诊断：颅内占位性病变（鞍区）、垂体瘤、抑郁症。6月21日颅脑CT示：鞍区占位，考虑垂体瘤。6月22日颅脑MRI示：鞍区及鞍上占位，考虑垂体瘤伴出血，右侧额叶缺血灶。6月25日在全麻下行内镜下经鼻垂体瘤切除术+自体大腿肌肉颅底重建术。术中“彻底刮除肿瘤组织，可见脑脊液涌出，取左侧大腿中部自体肌肉修补漏口”。术后病理示：（鞍区）垂体腺瘤。6月29日，颅脑MRI示：垂体瘤术后改变：双侧额顶枕叶脑沟内异常信号影，考虑为蛛网膜下腔少量出血可能性大：右侧额叶缺血灶。6月27日，留置腰大池引流管。患者持续高热，7月5日-7月9日，脑脊液检查均显示：淡黄微混，潘氏检验（+），细胞数明显高于正常，脑脊液糖、氯均低于正常，7月7日-7月9日，给予甘露醇125ml静滴1/8小时。7月13日，准予出院。出院诊断：垂体腺瘤伴出血，抑郁症，颅内感染。7月15日，患者因垂体瘤术后1月、鼻腔异常流液2天、双眼视力下降再次入第三医学中心。入院诊断：脑脊液鼻漏、垂体瘤术后。7月26日，在全麻下行内镜下经鼻脑脊液漏探查+自体大腿肌肉修补术。术中“探查鞍底，见鞍底原填塞脂肪筋膜组织，色黄白，未见明显供血，清理失活的脂肪筋膜组织，可见清亮脑脊液随脑脊液波动涌出；继续向上方探查见视交叉及双侧视神经减压彻底。将肌肉剪碎成肌肉浆，将肌肉浆跨硬膜缘填塞在破口处”。7月28日5:00，患者被发现言语不能伴右侧肢体瘫痪，急行DSA检查：全脑血管造影未见颈内动脉及大脑中动脉主干闭塞，未见颅脑动脉瘤。MRI示：左侧丘脑DWI高信号，考虑为急性梗死。7月29日7:18，患者突发呼吸停止，氧饱和度下降，给予呼吸机辅助呼吸，CT示：蛛网膜下腔出血。8月1日，患者因当地风俗习惯，要求出院。出院情况：患者深昏迷，呼吸机辅助通气中，无自主呼吸，双侧瞳孔直径约4mm，对光反射消失。出院诊断：脑脊液鼻漏，垂体瘤术后，急性脑梗死（丘脑，左），蛛网膜下腔出血，脑疝，电解质紊乱、高钠血症，抑郁症。患者出院后，当日死亡。综上所述，我们认为第三医学中心医院手术操作不当，致脑脊液漏、蛛网膜下腔出血；在明知上述情况下，术后未行相关检查及防治措施，未告知相关注意事项，遂办理出院，导致患者脑脊液鼻漏；术前鼻腔准备不充分，且术中因脑脊液漏行自体肌肉填塞，增加手术污染机会，导致颅内感染；二次手术操作不当，导致患者蛛网膜下腔出血、缺血缺氧性脑病死亡。因此给我们及我们的家庭带来重大的经济损失和精神损害。现为维护我们的合法权益，特向法院提起诉讼，请求判如所请。第三医学中心辩称，治疗经过以病历为准。第一，医院诊疗行为符合规范，没有过错，患者垂体瘤诊断明确，有手术指征，没有禁忌症，整个操作符合诊疗规范，没有违规。第二，患者术后死亡，是其自身疾病的特殊性及目前医学水平的局限性所难以完全避免的并发症所致，并非我院诊疗过失导致，因此不同意段富、段某、谭月英的诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。本院经审理认定事实如下：梁某于1973年11月2日出生。谭月英系梁某之母。段富系梁某之夫。段某系梁某与段富之独女，于2004年6月11日出生。梁某于2018年6月21日“因视物模糊3月余”入住于第三医学中心，入院诊断：颅内占位性病变（鞍区）、垂体腺瘤、抑郁症。经相关检查后，于2018年6月25日在全麻下行“内镜下经鼻垂体瘤切除术+自体大腿肌肉颅底重建术”。手术经过：肿瘤组织与鞍底菲薄蛛网膜粘连紧密，彻底刮除肿瘤组织，可见脑脊液涌出，取左侧大腿中部自体肌肉修补漏口。当日病理检查报告单显示梁某（鞍区）垂体肿瘤,腰穿记录显示可见血性脑脊液流出。后患者高热，诉视物模糊无明显改善，鼻腔有少量血性液渗出。2018年6月29日MRI检查报告单显示患者垂体瘤术后改变，双侧额顶枕叶脑沟内异常信号影，考虑为蛛网膜下腔少量出血可能性大。2018年7月13日，主治医师查房示：患者目前恢复可，鼻腔无异常液体流出，体温正常，24小时尿量大致正常，准予患者出院，出院诊断：垂体腺瘤伴出血、抑郁症、颅内感染。2018年7月25日，患者因“垂体瘤术后1月，鼻腔异常流液2天”再次入第三医学中心住院治疗，入院诊断：脑脊液鼻漏、垂体瘤术后、抑郁症。后于2018年7月26日行内镜下经鼻脑脊液鼻漏探查+自体大腿肌肉修补术。患者术后第一天无发热，双眼视物模糊较术前改善，生命体征平稳，昨日夜间尿量多，予垂体后叶素治疗。术后第二天，患者于晨05:00发现言语不能伴右侧肢体偏瘫，于08:30行全脑血管造影术，术中未发现颈内动脉及大脑中动脉主干闭塞，未见颅内动脉瘤，术程顺利。后11：30进行头颅MRI检查，进一步明确患者突发失语及偏瘫病因，核磁DWI及ADC显示左侧丘脑急性脑梗死，中线结构无移位，梗死灶周围水肿不明显，予抗血小板药物治疗并予扩容补液。2018年7月29日，晨07:15患者家属要求予患者吸痰，吸痰量约5ml，观察痰液粘稠，07:18患者突发呼吸停止，血氧饱和度下降，经抢救，复苏有效，但病情不平稳，处于深昏迷，无自主呼吸，高烧等。2018年8月1日12:30，梁某病情危重，患者家属商议后自动出院，同日梁某去世。本案审理中，段富、段某、谭月英向法院申请对第三医学中心的医疗过错进行鉴定，本院委托北京中衡司法鉴定所进行鉴定，委托事项如下：对第三医学中心的医疗行为是否存在过错，如果存在过错，过错与损害后果的因果关系及参与度进行鉴定。北京中衡司法鉴定所经鉴定，于2019年4月22日出具司法鉴定意见书，认定第三医学中心在对被鉴定人梁某的诊疗过程中存在过错，该过错与被鉴定人的损害后果有次要因果关系。段富、段某、谭月英缴纳鉴定费15000元。鉴定意见书作出后，段富、段某、谭月英认为鉴定意见书没有客观充分地分析第三医学中心的诊疗过错，导致鉴定的责任比例明显过低，第三医学中心的过错与患者的损害后果之间应存在主要或全部因果关系，故申请鉴定机构出庭。第三医学中心对鉴定机构认定的过失及因果关系均不认可，认为该鉴定意见书的鉴定意见明显违背事实和医学规范，亦申请鉴定机构出庭。鉴定机构的工作人员出庭对双方提出的质疑进行了解答。段富、段某、谭月英缴纳鉴定人出庭费2000元。就段富、段某、谭月英的损失，现段富、段某、谭月英主张医疗费56951.13元，并向本院提供了医保结算单、医疗费票据、费用清单，该数额为其自费部分金额。段富、段某、谭月英主张住院伙食补助费2900元、营养费1740元，住院伙食补助费数额系按照每天100元计算，营养费数额系按照每天60元计算，计算了梁某在第三医学中心住院的29天。段富、段某、谭月英主张护理费5800元，由护工一人进行护理，提交护理费票据四张。段富、段某、谭月英主张交通费6017.5元，提交了停车费、汽车费、公交车费、出租车费、加油费票据，第三医学中心对上述医疗费、护理费、交通费票据的真实性予以认可，但认为此为患者治疗自身疾病应当支付的合理费用，并非不是其造成的损失。段富、段某、谭月英主张复印费90.4元，该费用系在第三医学中心复印本案相关病历产生，第三医学中心认为该费用不是法定赔偿项目，不予认可。段富、段某、谭月英主张死亡赔偿金1359800元、丧葬费50799.7元、被扶养人生活费193167元，称梁某自2003年至就诊时一直在阳原县工作并居住，因此上述费用应当按照城镇标准计算。为此，段富、段某、谭月英提交了河北省张家口市阳原县揣骨疃镇西夭村村委会出具的证明，记载段富与梁某夫妻在河北省张家口市阳原县西城镇平安街1号购买刘志强砖木结构平房一处，建筑面积123平米，从2003年至2019年居住16年。段富、段某、谭月英提交了2003年房契与房屋产权证，称该房屋系从案外人刘志强处购买，但一直未过户，段富与梁某一直长期在该处居住。段富、段某、谭月英还提交了2018年与2019年的水费收据、2017年12月5日至2019年7月5日的电费收费清单，以及部分缴纳电费的手机账单截屏。段富、段某、谭月英称梁某在城镇工作生活，住院前由白某雇佣其加工皮毛，并提交了白某出具的证明、白某的个体工商户营业执照及加工皮毛记录。第三医学中心对此不予认可。第三医学中心对段富、段某、谭月英主张的死亡赔偿金、被扶养人生活费计算标准不予认可，认为梁某为农村户口，上述证据无法证明其长期在城镇工作生活，应提供一年以上的合法纳税证明与缴纳社保证明。为此，段富、段某、谭月英申请证人白某出庭作证，白某陈述：段富与梁某系夫妻关系，我雇佣梁某加工皮毛碎粒。他们家住在西城镇平安街。我们这里地处城镇，梁某从2013年就在我这里工作了，已经在我这里工作了六七年，但没有与她签订劳动合同。她是计件工资，每月工作天数不等，一个月结算一回，每月大概2000至3000元，以现金方式支付。对上述证人证言，第三医学中心认为按照司法解释，农村居民按城镇标准计算损失必须主要收入与生活时间均在城镇，根据证人陈述，梁某为打零工的性质，工作时间、有无其他收入来源均无法确定。就死亡赔偿金的计算方式，段富、段某、谭月英称系以2018年北京市城镇居民人均可支配收入67790元为标准，因梁某去世时为46周岁，故计算了20年。就丧葬费的计算方式，系以2017年北京市全市职工年均工资101599元为标准计算了6个月。第三医学中心不认可上述丧葬费计算标准。就被扶养人生活费的计算方式，段富、段某、谭月英称按照2018年北京市城镇居民人均消费支出42926元标准，谭月英的扶养义务人为2人，计算5年，其被扶养人生活费为107315元；段某的扶养义务人为2人，计算4年，其被扶养人生活费为85852元。段富、段某、谭月英提交了河北省张家口市阳原县揣骨疃镇西夭村村委会出具的家庭成员证明及户主为段富、谭月英的户口本、梁某的身份证，其中家庭成员证明记载谭月英育有四子女，配偶梁存财已故，长子梁是顺及次子梁钱已故，三子梁义在世，段富、谭月英的户口本及梁某身份证上记载的住址为西夭村。第三医学中心对上述证据的真实性认可，但认为根据户口本记载，段富、段某、谭月英应为农村户口。另，段富、段某、谭月英主张参与殡葬人员10人的误工费、交通费共计5567.07元，系按照上述101599元标准计算了2天，第三医学中心认为此项费用主张没有法律依据。对于上述全部损失，段富、段某、谭月英主张按照40%的参与度计算，要求第三医学中心赔偿共计673133.12元。此外，段富、段某、谭月英还主张精神损害抚慰金50000元。本院认为，因医疗机构的医疗行为而构成侵权的，患者要求医疗机构承担民事责任必须满足以下条件：患者受到损害；患者的损害是由医疗行为引起的或两者之间存在因果关系；医疗机构在实施医疗行为时主观上存在过错；行为具有违法性。北京中衡司法鉴定所系具备鉴定资质的鉴定机构，该机构就本案纠纷作出的司法鉴定意见书可以作为本案审理的依据。根据鉴定意见及本案具体案情，本院认为第三医学中心在对被鉴定人梁某的诊疗过程中存在过错，该过错与被鉴定人的损害后果有次要因果关系。本院根据鉴定意见并综合本案案情，认定第三医学中心应当承担的具体责任比例为30%。根据这一认定，第三医学中心应当向段富、段某、谭月英赔偿相应的合理损失。段富、段某、谭月英主张的医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费理由正当，本院予以支持。就交通费，段富、段某、谭月英提交的大量票据无法确认与本案相关，本院酌情认定其交通费为3000元。就死亡赔偿金、丧葬费、被扶养人生活费的赔偿标准，本院认为，虽然梁某为农业户口，但根据段富、段某、谭月英提交的证据及证人证言，可以确认其在事故发生前一年在城镇地区生活、工作，可以按照城镇居民标准计算残疾赔偿金、丧葬费、被扶养人生活费。就死亡赔偿金、被扶养人生活费、丧葬费，段富、段某、谭月英主张的理由正当且数额合理，本院予以支持。就复印费及参与殡葬人员的误工费、交通费，于法无据，本院不予支持。就精神损害抚慰金，段富、段某、谭月英主张的理由正当且数额合理，本院予以支持。综上，梁某的医疗费为56951.13元、住院伙食补助费2900元、营养费1740元、护理费5800元、交通费3000元、死亡赔偿金1359800元、丧葬费50799.7元、被扶养人生活费193167元，上述费用第三医学中心按照30%的责任比例赔偿共计502247元，另段富、段某、谭月英的精神损害抚慰金为50000元。综上所述，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十八条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条、第十条之规定，判决如下：一、中国人民解放军总医院第三医学中心于本判决生效后七日内赔偿段富、段某、谭月英医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、交通费、死亡赔偿金、丧葬费、被扶养人生活费、精神损害抚慰金共计552247元；二、驳回段富、段某、谭月英的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。鉴定费15000元（段富已预交），由段富、段某、谭月英负担10500元，已交纳；由中国人民解放军总医院第三医学中心负担4500元，于本判决生效后七日内交纳。鉴定人员出庭费2000元（段富已预交），由段富、段某、谭月英负担1000元，已交纳；由中国人民解放军总医院第三医学中心负担1000元，于本判决生效后七日内交纳。案件受理费11031元（段富已预交），由段富、段某、谭月英负担1709元，已交纳；由中国人民解放军总医院第三医学中心负担9322元，于本判决生效后七日内交纳。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于北京市第一中级人民法院。审 判 长  王利丹人民陪审员  张 敏人民陪审员  沈京玲二〇一九年十一月二十九日书 记 员  汤思淼