安徽省合肥高新技术产业开发区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）皖0191民初3564号 原告：周克雨，男，1957年7月5日出生，汉族，住安徽省铜陵县。 原告：姚兰珍，女，1964年6月8日出生，汉族，住安徽省铜陵县。 原告：佘守玲，女，1985年1月14日出生，汉族，住安徽省合肥市蜀山区。 原告：周某，女，2015年1月14日出生，汉族，住安徽省合肥市蜀山区。 法定代理人：佘守玲（系原告周某母亲），住安徽省合肥市蜀山区。 上述原告共同委托诉讼代理人：方维亮，安徽华人律师事务所律师。 上述原告共同委托诉讼代理人：周洋，安徽华人律师事务所律师。 被告：安徽医科大学第二附属医院，住所地安徽省合肥经济技术开发区芙蓉路678号，统一社会信用代码123400007690318502。 法定代表人：鲁超，院长。 委托诉讼代理人：郝淑红，国浩律师（合肥）事务所律师。 原告周克雨、姚兰珍、佘守玲、周某与被告安徽医科大学第二附属医院（以下简称安医二附院）医疗损害责任纠纷一案，本院立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告姚兰珍、佘守玲及其与周克雨、周某共同的委托诉讼代理人方维亮、周洋、被告安医二附院的委托诉讼代理人郝淑红到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 周克雨、姚兰珍、佘守玲、周某向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔偿原告医疗费20801元，死亡赔偿金、丧葬费、被扶养人生活费等费用等司法鉴定后再予以明确；2、本案的诉讼费、鉴定费由被告承担。事实和理由：2019年3月31日晚9时左右，患者周勇因多次恶心、呕吐至被告急诊处就诊，经被告诊断为急性肠胃炎，后被告在对周勇进行简单的肠胃消炎输液后，并让周勇回家休息，此后患者周勇病情非但没有缓解，反而持续存在身体不适，并于2019年4月1日上午8时左右出现视线模糊、意识不清等症状，后再次被其家属紧急送至被告门诊急诊内科就诊，但被告仅对患者做了脑部及胸部ＣＴ，并答复家属说ＣＴ结果正常，当家属问及患者的病情时，被告并未给出明确的诊断意见，只是在4月1日上午11点左右安排患者至医院脑神经科走廊处住院，住院期间，患者多次存在抽搐、语言不受控制、精神极度躁动等症状，但在家属多次要求下，被告并未就患者的症状进行进一步检查及治疗，仅是对患者进行4次镇定注射，且在4月1日晚间，当患者出现呼吸困难等症状且多次因氧保护数值低至85以下而引发医院心电监护仪器报警的情况下，被告仍未对患者进行相关检查及治疗，也未对患者进行吸氧、吸痰等基础护理，且在此期间，患者家属多次因患者病情严重而向医院值班人员寻求帮助，但被告并未安排相应医护人员前来对患者进行检查或进行护理。实际上在4月1日上午九时至4月2日上午8时医生查房期间，被告在对患者进行了镇定注射后未对患者病情进行进一步的检查及治疗，且在患者期间，患者家属多次询问患者的病情，得到的回复都是患者病情没有大碍明天就可苏醒的回复。而在4月2日上午8时左右主治医生查房时突然告知家属，患者周勇的病情已十分危重，并紧急将患者拖入病房进行吸痰，并告知家属患者需要立即转至重症监护室救治，但此时，被告仍未就患者的病情作出明确诊断，在患者转入ＩＣＵ并经被告专家会诊后，家属及时找到主治医生间及患者的情况，当时得到的回复是患者现存在脑部炎症、肺部感染等严重病症，治疗的希望已不大。当时主治医生也表示肺部感染与患者没有得到及时吸氧、吸痰有关。4月3日上午九时左右患者已出现瞳孔无反应、身体冰凉等症状，当时主治医生和家属沟通希望家属放弃治疗，4月4日下午4点左右，被告宣布患者周勇死亡。原告认为，1、被告存在篡改、伪造患者周勇病历资料的情形，本案应当直接推定被告安徽医科大学第二附属医院有过错。《安徽省高级人民法院关于审理医疗纠纷案件若干问题的指导意见》第十四条：“患者一方提供证据证明医疗机构存在《侵权责任法》第五十八条第（一）、（三）项情形的，即应推定医疗机构有过错。”、《侵权责任法》第五十八条：“医疗过错的推定患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”本案中，根据被告提交的2019年4月2日凌晨患者周勇的住院患者护理记录单显示被告在2019年4月2日凌晨2点对患者周勇行心电图电极更换、于2019年4月2日凌晨4点对患者周勇行清理呼吸道等诊疗措施、于2019年4月2日凌晨5时33分对患者周勇行清理呼吸道等诊疗措施，并于6时30分对患者周勇行翻身等护理措施，而根据原告提交的患者周勇在被告医院住院期间的住院部视频监控可知，在上述病历记载的时间点，被告并未有任何医护人员对患者周勇进行任何诊疗或者护理措施，更不存在病历所记载的关于对患者周勇所进行的心电电极的更换以及呼吸道清理等诊疗护理行为，并且被告提交的患者周勇的住院期间的长期医嘱单显示，被告在2019年4月1日12时6分对患者周勇的医嘱内容包括（250ｍｌ）0.9%氯化钠注射液、更昔洛韦冻干粉针等等药品的滴注，但是根据原告提供的视频资料显示，被告在2019年4月1日12时至14时期间，都未有任何医护人员对患者周勇进行滴注，由此能够证明，被告病历中记载的对患者周勇的诊疗及相应的护理行为与本案的实际情况明显不符，并且被告在庭审中也未能对上述病历记载内容与实际诊疗及护理行为不相符的问题进行任何合理的解释说明，由此能印证本案被告存在擅自篡改、伪造患者周勇病历的行为，根据上述法律规定，本案应当直接推定被告有过错。2、被告在对患者周勇的诊疗过程中存在严重误诊及诊疗不及时等过错行为。根据患者周勇的病历资料病程记录显示：被告2019年4月1日下午14时57分对患者周勇的诊断为急性脑病综合症、谵妄、肠道感染，鉴别诊断第（5）栏的内容为：如代谢异常、肺性脑病、肝性脑......考虑依据不足。由此能够证明，患者周勇入院时，被告医院的诊断结论主要为急性脑病综合症、谵妄、肠道感染，不包括肝性脑病，并且上述诊断意见一直持续到患者周勇死亡时，且此时患者四肢可见自主运动，较为躁动。而第二次病程记录示（即2019年4月1日20：50分）：患者处于昏睡状态，诊断考虑为急性脑病综合征，诊疗计划为予以更昔伟洛抗病毒、半托拉挫抑酸护胃，密切关注患者生命体征变化情况。第三次病程记录为2019年4月2日上午7时50分，而此时患者的体征状态为浅昏迷、光反射迟钝，紧急转入ＩＣＵ，诊断为感染中毒性脑病、肠道感染、肺部感染，通过该诊断结果可知，患者周勇此时的病症较之前增加了肺部感染，并且患者周勇现已呈现昏迷的状态。而根据原告提交的视频资料并结合患者周勇的病历可知，因被告自2019年4月1日晚20时至2019年4月2日早8时期间，未能及时对患者周勇呼吸道进行清理、未能及时对患者周勇行吸痰等诊疗护理措施，造成患者呼吸道长时间堵塞，进而造成肺部感染，而根据被告出具的死亡小结可以看出，肺部感染也是造成患者死亡的原因之一，由此也能够印证，被告在对患者周勇的诊疗过程中存在诊疗不及时的过错。并且，患者周勇在2019年4月1日20时就已经呈现昏睡的状态，并且被告在2019年4月1日20时50分的病程记录中也明示需要密切关注患者生命体征变化情况，而根据原告提交的视频资料可知，自2019年4月1日23时至2019年4月2日7时期间，并无医护人员对患者周勇的昏睡病症以及生命体征进行观察，直接造成2019年4月2日上午8时医生对患者周勇进行检查时，患者就出现昏迷状态并伴随严重肺部感染，并被紧急送至ＩＣＵ抢救，这显然能够印证被告存在对患者严重诊疗不及时的重大过错行为。另外，被告在提交的证据目录中称，被告在患者住院期间就已经诊断患者存在高血氨症，且被告已经对症予以治疗，而根据被告提供的病历资料可知，被告在2019年4月3号检查患者的血氨值高达1517ｕｍｏｌ后，被告并未对患者的血氨数值进行持续的跟踪检查，并且自2019年4月2日至4月4日期间，被告所行的主要诊疗行为依然是针对患者的感染中毒性脑病、肺部感染、肠道感染所进行，并未对其所提及的患者的高血氨症状进行及时的诊疗，并且在被告在2019年4月1日下午14时对患者周勇的诊断中已经排除了肝性脑病的可能性，而根据医学知识，在肝性脑病的情况下患者容易出现高血氨症状，但是根据被告提供的病历资料中并无对患者的高血氨症状进行积极有效的治疗，且被告出具的对患者周勇的死亡记录中也明确死亡的原因为：感染中毒性脑病、症状性癫病、肠道感染、肺部感染，根本没有提及所谓的高血氨症状，而被告在最终出具患者的死亡小结中又明确死亡诊断包含高血氨症，而综合被告对患者之前所行的一系列诊疗行为中，被告根本没有诊断出患者存在高血氨症状并予以相应的诊疗，原告认为，在被告自己认可患者死亡原因存在高血氨的情形，但其又未对患者的高血氨症状进行及时有效的治疗，这显然证明被告在对患者周勇的诊疗过程中存在失误、漏诊的过错行为，其应当对患者现有的后果承担责任。3、本案不具备《最高人民法院对外委托鉴定、评估、拍卖等工作管理规定》第四十条的规定终止鉴定的情形，该条的具体内容为：“具有下列情形之一的，应当终结对外委托：（一）无法获取必要材料的；（二）申请人不配合的：（三）当事人撒诉或调解结案的；（四）其它情况政使委托事项无法进行的。”法院依据《最离人民法院对外委托鉴定、评估、拍实等工作管理规定》第四十条的规定终止本案鉴定程序缺乏法律依据，代理人认为法院应当继续委托司法鉴定机构对本案进行鉴定，我们申请指定北京法源司法科学证据鉴定中心对本案进行鉴定。 安医二附院辩称：一、本案因原告的原因导致无法进行鉴定，原告无证据证明被告存在诊疗行为的过错，应当承担举证不能的法律后果，法院依法应当驳回原告的诉请，被告不应当承担任何赔偿责任。1、根据侵权责任法第五十四条，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。因此承担医疗侵权赔偿责任必须具备三个要件(1)存在过错，(2)造成了损害结果，(3)过错与损害结果之间具有因果关系，三个要件缺一不可。2、民事案件实行谁主张谁举证的原则，最高人民法院颁布并于2017年12月14日实施的《关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条规定，患者依据侵权责任法第五十四条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据。患者无法提交医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应当准许。医疗行为具有高度的专业性，审理案件的法官并不具有专业的医学知识，从法律层面上说仅凭借一般社会常识并不能正确判断医疗行为的对错及与患者死亡之间的因果关系，法律规定医疗损害责任纠纷案件的举证责任是患方提交就诊和受到损害以及医疗行为是否存在过错及诊疗行为与损害后果之间是否具有因果关系的证据，而医疗行为是否存在过错以及诊疗行为与损害后果之间是否具有因果关系则通过医疗损害鉴定来确定。3、原告主张被告存在过错并申请了医疗损害鉴定，现法院委托的三家鉴定机构因没有尸检的原因均不接受委托进行医疗过错鉴定，根据《安徽省高院关于审理医疗纠纷案件若干问题的指导意见》第十六条，患者就医后死亡，医患双方对死因有异议的，医疗机构应书面告知患者一方进行尸检。如因患者方的原因未行尸检，导致无法认定诊疗行为有无过错或过错诊疗行为与损者后果之间是否存在因果关系的，患者方应承相不利后果。本案患者周勇死亡后，被告向其亲属原告书面告知了尸检，原告签字明确表示不同意尸检。因原告的原因未行尸检导致无法进行医疗过错鉴定，原告主张医院存在过错的观点没有任何医疗专家或医疗临床鉴定专家的佐证，原告没有证据证明医疗行为存在过错，应当承担举证不能的法律后果，法院应当依法驳回原告的诉请。二、患者周勇的死亡完全是自身疾病的原因造成的，被告的医疗行为没有违反诊疗规范，不存在过错，被告的医疗行为与患者死亡之间没有因果关系，不应当承担赔偿责任。患者周勇因呕吐1天于2019年3月31日晚至被告医院急诊就诊，完善相关辅检，拟急性胃肠炎予以对症处理，输液后回家自觉症状稍改善。第二日上午周勇因出现精神异常、反应迟钝、呻吟、谵妄再次至被告医院急诊就诊，给予镇静完善血检及CT辅检，考虑急性脑病综合征收住神经内科，给予控制精神症状、抗病毒、补液等治疗，患者谵妄状况得到控制，继续观察患者病情，给予心电监护。4月2日晨患者出现意识较差、痰多、血氧饱和度下降，及时联系转入ICU，入ICU后给予气管插管呼吸机辅助通气、动静脉置管、抗病毒、抗感染、抑酸、维持内环境稳定、保护脏器功能等治疗，后患者出现频繁抽搐，考虑合并有症状性癫痫，予以止痛治疗，同时查出患者血氨异常增高(1803umoi/L)，考虑高氨血症，下午经科室讨论并经家属同意后予以血浆置换，床旁血液净化等积极抢救，但患者病情进行性恶化，4月4日全院组织多学科大会诊，一致同意当前治疗措施，家属愿意行尿素循环障碍相关检测，经积极治疗患者病情仍持续加重于2019年4月4日16：03宣布临床死亡，医院将周勇的血、尿送具备检测能力的检测机构检测，确定周勇多种氨基酸增高，OTC基因鸟氨酸甲酰转移酶缺乏症。OTC缺陷病是先天性遗传病，是高氨血症的原因之一，可以在呼吸道感染、腹泻、高蛋白饮食、疲劳后急性发作。急性高氨血症临床表现包括精神状态异常、嗜睡、昏迷、呕吐、抽搐、外周循环不良和脑水肿。急性高氨血症患者病情较重，病死率高主要治疗包括限制蛋白摄入、血液净化、对症治疗等。三、关于原告提出周勇病历长期医嘱单4月1日12：06医嘱打点滴，视频显示从12点至下午2点期间没有医护人员给周勇打点滴的问题。因所有的医院为保证药品符合存放条件，药品统存放中心药房，科室除少量急救药品外，没有其他药品，医生下医嘱后，由护士进行复核，确认无误后将医嘱发送中心药房，药房再发送至配药中心，配药中心集中配置后集中送到各个科室。配药中心配置的是全院的药物，送药也不是单送。各科室的药物，是全部配置完毕，集体依次送达各个科室。周勇药物配送到科室后，14：25准备给患者输液，但家属说患者烦躁不安输液容易鼓包予以拒绝，14：32再次要求治疗，但家属仍然拒绝，14：39又一次要求输液仍被拒绝，后患者稍微安定后经家属同意在15：35才开始执行输液。有视频为证。长期医嘱单是下医嘱和复核时间，不是执行时间，具体执行有医嘱执行单，医院不存在伪造、篡改病历的情形。四、关于护理记录4月2日的记录与视频不一致的问题。1、原告提出护理记录单记录4月1日凌晨患者处于昏睡状态，予指导患者安全宣教，根据视频，前后半小时期间，没有任何医护人员对患者进行诊疗或护理行为。因患者护理记录单中的记录不能与护理同步进行，同步记录。常规是先进行护理，护理结束后再做记录，也不可能护理完一位记录一位，护理记录不可能与护理时间一分不差，护理记录是事后记录。从视频可以看出患者床栏杆一直是拉起状态，且视频中可以看见医护人员和患者家属做过多次的沟通，其中就包括安全宣教。2、原告提出护理记录单4月2日2点巡视时发现患者电极松脱，协助更换心电电极，予以心电监护仪器功能指导，根据视频，凌晨1点半到3点期间没有任何医护人员对患者周勇进行诊疗或护理行为。因同样的护理行为在前护理记录在后。患者因电极片松动，护理人员在1：21为患者更换电极片，并给予相关的宣教与指导。3、原告提出护理记录单4点显示患者呼吸急促……予以清理呼吸道……加强观察，根据视频，凌晨2点开始一直到早上四五点期间，明显存在呼吸道堵塞症状，从凌晨4点到5点期间没有任何医护人员对患者周勇进行呼吸道清理或者其他诊疗或护理行为；在5时33分，显示患者呼吸急促...吸痰处理；视频显示从5时20分到5时50分，没有任何医护人员对患者进行呼吸道分泌物的清理以及任何诊疗和护理行为。上述说法不符合事实与视频也不一致。从视频可以显示从2点至5点之间，患者不存在呼吸气促的情况，如果呼吸气促心率会加快会导致心电监护仪报警，从视频显示患者实际在凌晨5点有症状，护理人员5：02在患者身边，在家属的协同下给患者改变体位，促进分泌物的排除，并请家属拿餐巾纸及时给予擦拭及清理分泌物，并给家属做了相应的指导，直到5：04分护理人员才离开。同时患者氧饱和为95%，不存在堵塞缺氧的情况。护理记录单记录4：00为笔误，实际应当记录时间为5：00，患者5点出现不适，5：25护士给该患者留取血标本，护理人员给予指导体位，利于分泌物的排出，并给予心理安慰和疏导，在随后时间段中患者家属帮助患者头更好地偏向一侧，并及时擦拭分泌物，经通知值班医生；5：50值班医生在患者身边，做出相应告知、解释等处理措施。4、原告提出护理记录单6点半显示患者呼吸急促……予家属心理护理，视频显示从6时20分至7时20分期间没有任何医护人员对患者周勇进行诊疗或护理行为。根据视频显示，7：18护士在给其他患者测量血压，就在患者周勇的旁边：值班医生7：19到患者身边。五、关于原告提出的患者周勇4月4日下午死亡，检验报告单显示血液采集时间是4月5日的问题。因4月4日上午医院对周勇的疾病组织了全院多学科大会诊进行疑难病例讨论，为查明患者血氨升高原因，征求了家属意愿，拟行血、尿氨基酸等检测，ICU当日对周勇进行了采血，周勇在16：03死亡，ICU通常除急诊外，是汇总血液标本后在次日晨统一由检验科护工人员统一来收取，检验单记录的采集时间为收取血液标本时间，医院采血收集检验没有任何问题。安医大二附院对周勇的疾病诊断准确，治疗符合诊疗常规，履行了告知义务，没有侵犯患者及家属的知情同意权，没有任何医疗过错。患者周勇的死亡是自身疾病发展的自然转归，与医院的医疗行为没有因果关系，安医二附院不应当承担任何赔偿责任。综上，医院对患者的治疗不存在过错，惠者的死亡是自身疾病的发展造成的，与医疗行为没有因果关系，原告无证据证明医疗行为存在过错，被告不应当承担任何赔偿责任。 本院经审理认定事实如下：2019年3月31日，周勇因多次恶心、呕吐至安医二附院就诊，次日在该院住院治疗，入院诊断为感染中毒性脑病、肠道感染、肺部感染，经治疗无效于2019年4月4日死亡。周勇近亲属表示不同意尸检。2019年5月23日，原告诉至本院，要求判如所请。诉讼中，根据原告的申请，经双方当事人协商确定，本院分别委托湖北同济法医学司法鉴定中心、湖南省湘雅司法鉴定中心、复旦大学上海医学院司法鉴定中心对安医二附院的诊疗行为是否存在过错、安医二附院的诊疗行为与周勇的死亡后果是否具有因果关系及参与度进行鉴定，湖北同济法医学司法鉴定中心以委托事项超出该中心技术能力范围，难以对委托事项进行准确判断为由不予受理，湖南省湘雅司法鉴定中心以周勇时候未行尸体解剖及病理学检验，无确切的死亡原因，依据现有病历资料无法就安医二附院的诊疗行为中是否存在过错、与周勇死亡是否存在因果关系及参与度进行法医学鉴定为由不予受理，复旦大学上海医学院司法鉴定中心以鉴定要求超出该中心鉴定能力为由不予受理。 周勇的父亲为周克雨，母亲为姚兰珍，妻子为佘守珍，周勇有一女周某。 上述事实，有身份证、户口本、亲属关系证明、户口本、病案材料、监控视频光盘、医疗费发票、串联质谱遗传代谢病检测报告单、康旭医学检验所检测报告单及双方当事人陈述等证据在卷证实。 本院认为，当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。本案中，周克雨、姚兰珍、佘守玲、周某未能举证证明安医二附院在对周勇的诊疗行为存在过错且与周勇的死亡结果之间存在因果关系，其申请鉴定后，本院先后委托的三家鉴定机构均无法受理进行鉴定，足以说明本案委托鉴定事项无法进行，不能证明安医二附院对周勇的诊疗行为存在过错且与周勇的死亡结果之间存在因果关系，另周克雨、姚兰珍、佘守玲、周某对安医二附院病历资料中的诊疗行为记录提出异议，安医二附院均予以了合理解释，不足以认定安医二附院存在伪造、篡改病历的情形，不能推定安医二附院具有过错，故本院对周克雨、姚兰珍、佘守玲、周某的诉讼请求不予支持。 据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下： 驳回原告周克雨、姚兰珍、佘守玲的诉讼请求。 案件受理费320元，减半收取为160元，由原告周克雨、姚兰珍、佘守玲、周某负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于安徽省合肥市中级人民法院。 审判员  郭小宁 二〇一九年十一月二十五日 书记员  吴兆婷 附本案适用的法律条文： 《中华人民共和国民事诉讼法》 第六十四条第一款当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。