河北省辛集市人民法院 民 事 判 决 书 （2018）冀0181民初2414号 原告：毕香兰，女，汉族，1966年2月12日出生，住辛集市。 委托诉讼代理人：白亚星、王子郁，河北中宇律师事务所律师。 被告：辛集市第二医院。 住所地：辛集市建设街东段57号。 法定代表人：马玉虎，任院长。 委托诉讼代理人：强玉鹏，辛集市第二医院职工。 委托诉讼代理人：马占峰，河北新雨律师事务所律师。 第三人：中国太平洋财产保险股份有限公司辛集支公司。 住所地：辛集市市府大街东段南侧24号莱特花园。 负责人：戴明征，任公司经理。 委托诉讼代理人：马洁，河北冀华律师事务所律师。 原告毕香兰与被告辛集市第二医院（以下简称辛集二院）医疗损害责任纠纷一案，本院立案受理后，被告辛集二院申请追加中国太平洋财产保险股份有限公司辛集支公司（以下简称太平洋保险辛集支公司）作为第三人参加诉讼，本院经审查予以准许。本案依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告毕香兰及委托诉讼代理人白亚星、王子郁，被告辛集二院委托诉讼代理人强玉鹏、马占峰，第三人太平洋保险辛集支公司委托诉讼代理人马洁均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告毕香兰向本院提出诉讼请求：1.要求被告辛集市第二医院赔偿原告医疗费等各项损失765765元；2.本案诉讼费、鉴定费由被告承担。事实和理由：原告系于建宁之妻。2017年8月31日，于建宁到被告处检查，发现血钾超标，在医生建议下自2017年9月2日到被告处做透析治疗，每隔两三天做一次。2017年9月30日晚，于建宁因胸闷、憋气到被告处急诊科救治，因急诊科未及时进行检查、抢救措施拖延，使原告失去抢救最好机会，于当日死亡，且于建宁本应于9月30日做透析却推迟到10月1日。于建宁系门诊看病，病历理应在其手中，被告迟迟不给原告，后原告自被告病案室取得了病历，原告发现门诊病历记载与事实不符，被告篡改了病历。原告认为，被告实施透析治疗未尽到告知义务，急诊科未进行必要检查，拖延抢救，被告的医疗行为存在过错导致于建宁死亡，被告理应承担赔偿责任。 被告辛集二院辩称，1.患者本身患有严重的基础疾病，这是其死亡的主要原因。2.辛集二院在诊疗过程中没有过错。3.原告没有证据证明被告存在过错且与患者死亡有因果关系，原告方应就其死亡后果与医院诊疗行为之间存在某种程度的因果关系负举证责任，不能举证的视为原告举证不能，应当驳回原告的诉讼请求。 第三人太平洋保险辛集支公司述称，一、委托鉴定机构以材料不完整、不充分为由做出不予受理意见，以现有的证据，并不能认定被告的诊疗行为存在过错及与患者死亡之间存在因果关系。一审期间，原告申请法院委托鉴定机构对患者透析治疗及急诊抢救的诊疗行为及医疗服务行为是否存在过错、是否与患者的死亡存在因果关系、参与度情况进行司法鉴定。2019年8月12日，北京盛唐司法鉴定所在审核后出具不予受理通知书，通知书载明因本案患者死亡后未进行尸体解剖，具体死亡原因无法明确，以现有的材料无法分析其死亡原因。根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条之规定，患者依据侵权责任法第五十四条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据，并且应当证明被告的诊疗行为存在过错以及该过错与患者的死亡之间具有因果关系。原告并未提供证据予以证明，应当按照民诉法的规定，承担相应的不利后果。二、进一步讲，患者死亡时并未进行透析治疗，原告以实施透析治疗未尽到告知义务称被告的医疗行为存在过错，无事实依据。被告为原告进行透析治疗的期间为2017年9月2日至9月27日。通过原告提交的门诊病历记录可见2017年9月30日22点患者因胸闷气短持续一小时去被告处治疗。此前患者于9月27日进行透析治疗后便回到家中，一直未发生意外状况直至9月30日。三、原告申请作出关于《血液净化治疗及风险知情同意书》中的签字是否为患者本人签字的结论，与本案无关，不能否认被告尽到了说明义务。首先，不论2017年9月2日血液净化治疗及风险知情同意书中的签字是否为患者本人所签，在9月2日及以后共计8次血液透析治疗中，患者本人均自愿接受治疗，应视为对该治疗方案的认可。其次，根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第五条之规定，实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医疗机构应当承担说明义务并取得患者或者患者近亲属书面同意，医疗机构提交患者或者患者近亲属书面同意证据的，人民法院可以认定医疗机构尽到了说明义务。对于笔迹鉴定的鉴定结论我方是保留异议的，即便认定风险知情同意书的签字并非患者本人所签，也存在患者近亲属签字的可能性，被告取得了患者近亲属书面同意可以认定为尽到了说明义务。四、因本案并非医疗事故，故应予免除我公司的赔偿责任。我方与被告签订的是医疗机构责任保险，条款中明确约定保险责任是医务人员在医疗活动中因医疗事故造成患者的人身损害的，保险人按照相关的法律法规根据保险合同的约定负责赔偿。但不属于医疗事故的情形下，保险人不负责赔偿。本案中原告并未提供证据证明是被告的医疗事故造成患者死亡，故我方不负保险责任。综上，请求驳回原告的诉讼请求。 经审理查明：原告毕香兰系于建宁妻子，二人生有两个女儿于博、于卓君，于建宁母亲闫小暖尚健在，于建宁父亲已去世。闫小暖、于博、于卓君均作出书面声明放弃于建宁因与辛集二院医疗损害责任纠纷所得的赔偿款，由毕香兰行使对辛集二院的相关权利。 2017年9月2日，患者于建宁因慢性肾衰、尿毒症期到被告辛集二院进行门诊血液净化治疗，后又相继于9月6日、9月9日、9月13日、9月16日、9月20日、9月23日、9月27日共进行了八次血液净化治疗。2017年9月30日晚，于建宁突发胸闷气短到辛集二院急诊科抢救无效后死亡。 关于血液净化治疗，原告称被告未按人民军医出版社《血液净化标准操作规程》规范透析，每次透析时间均没有按规程操作，被告未制定透析治疗方案，评析患者的透析质量，存在过错。对此原告提交了检验报告单、收费单据、血液净化病案证实，对上述证据被告及第三人质证称对真实性无异议，但不能证明原告的主张，原告所称的操作规程属于学术资料，不是卫生部颁发的规范性文件，仅对诊疗有参考作用，不是国家强制标准，且每位患者的经济条件和个体疾病程度均存在差异，透析过程中是否存在过错应当通过鉴定和专家论证来认定。原告还提交了辛集二院作出的通知单，通知单载明请于建宁于10月1日上午到院进行血液净化治疗。原告称于建宁本应于9月30日去做血液净化，被告却通知10月1日去治疗，被告存在拖延透析治疗的过错。对此被告称按照医院之前与于建宁沟通预定的治疗时间本来是9月30日，但于建宁称9月30日要去参加亲戚家喜宴，所以自己申请推迟到10月1日进行血液净化治疗，因为这也在治疗的合理期限之内，被告透析科就同意了，原告提交的通知单不能证明被告存在推迟透析的行为。第三人的质证意见与被告的意见一致。原告提交了2017年9月2日辛集市第二医院血液净化治疗及风险知情同意书一份，称患者签名处的“于建宁”不是其本人书写，并申请进行笔迹鉴定。本院依法委托河北盛唐司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书载明“于建宁”签名不是于建宁所签写。对该鉴定意见被告发表意见称鉴定样本系在银行系统调取，无影像资料佐证系于建宁本人书写，且于建宁的身体状况也会影响其签字，另外鉴定结论表述有误，应表述为“检材字迹与样本字迹是或不是同一人所写”。对该鉴定意见第三人发表意见称同意被告辛集二院的上述意见，另，第三人称实务中因患者病情严重无法完成签字，家属同意治疗并签字的情况也是客观存在的，风险通知书中签名是否为本人签字与治疗过程中是否存在过错并无直接关系。 关于急救，原告称急救病历记载的于建宁入院时间与事实不符，不是22点，应该是9点55分，重症护理记录诊断死亡原因与门诊病历记录有矛盾，重症护理记录记载的检查事项与用药明细有多处不符，没有医师和护士签字，抢救记录上只有魏颖的签字，重症护理记录中记载西地兰0.2入壶，没有记单位，不符合病历书写规范，如果没有记单位视为0.2g就足以致人死亡。原告提交了手机通话记录一份、居民死亡医学证明书一份、2017年5月26日于建宁在河北省二院住院病案首页入院记录、诊断证明各一份，原告称省二院的诊断证明未显示于建宁患有心脏病，所以于建宁不可能死于高血压性心脏病。原告还提交了中国裁判文书网五份判决书以证明告知尸检是医院的法定义务。对上述证据被告质证称通话记录以及滴滴打车的账单与医院病历记载的时间没有必然联系。省二院的病历也显示除了严重的肾脏疾病之外存在高血压三级高危以及心电图异常，故省二院病历与被告的病历中对死因的确定不矛盾。居民死亡医学证明上的死亡原因是一种综合简化的写法，与病历中详实的死因认定有区别，应以病历认定的死因为准，这两者也并不矛盾。原告提交的判例是猝死的案例，本案患者患有随时危及生命的基础性疾病，判例案情与本案案情不一致。第三人同意被告上述质证意见。 审理过程中，经原告申请，本院依法先后委托了北京明正司法鉴定中心、法大法庭科学技术鉴定研究所、司法鉴定科学研究院质量管理处、河北医科大学法医鉴定中心、北京盛唐司法鉴定所对1.辛集二院在2017年8月31日至2017年9月30日期间对患者于建宁透析治疗及急诊抢救的诊疗行为及医疗服务行为是否存在过错；上述诊疗行为以及医疗服务行为与于建宁死亡之间是否存在因果关系；2.若存在过错，过错的参与度是多少进行司法鉴定。上述鉴定机构以超出技术条件和鉴定能力，于建宁死亡后未进行尸体解剖，其具体死亡原因无法明确为由不予受理。原告称尸检是医疗机构的法定义务，因未尸检致使司法鉴定无法进行，对此被告应当承担不利后果。对于未尸检原因被告称尸检前提是医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议，根据患者病史及临床表现体征，医务人员对死因诊断明确，患者家属当时也未对死因提出异议，病历中记载临床死亡后家属表示理解，终止抢救。医方在死因明确，未发生争议的情况下没有必要要求家属签尸检意见书。 原告主张各项损失如下：1、医疗费4229元；2.丧葬费33016.5元；3.被抚养人生活费17560元；4.死亡赔偿金610960元；5.精神抚慰金100000元；6.鉴定费4800元。 辛集二院于2017年8月11日在太平洋保险辛集支公司投保了医疗机构责任保险，保险期间为2017年8月12日0时起至2018年8月11日24时止。 本院认为，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条规定：“患者依据侵权责任法第五十四条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据。患者无法提交医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应予准许。”《医疗事故处理条例》第十八条规定：“患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。”原告毕香兰申请对被告的医疗服务行为有无过错及诊疗行为与于建宁的死亡有无因果关系及过错参与度进行司法鉴定，由于未尸检导致鉴定无法进行。因患者于建宁患有慢性肾病尿毒症和高血压，突发胸闷气短经抢救无效死亡，医院能够确定患者死因，医患双方当时对患者死亡原因没有异议，故未进行尸检，被告对未尸检导致鉴定不能不存在过错。原告称被告应当书面告知患者近亲属按规定进行尸检，因未尸检导致司法鉴定不能进行，对此被告应当承担不利后果，原告该主张没有法律依据，本院不予支持。 《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：(一)违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定;(二)隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料;(三)伪造、篡改或者销毁病历资料。”本案中的血液净化治疗及风险知情同意书，依据河北盛唐司法鉴定中心出具的鉴定意见书，患者签名处的“于建宁”虽然不是于建宁本人所签写，但是鉴于现实情况中确实存在亲属代签的情形，且于建宁之后已进行了八次血液净化治疗，应当视为对治疗风险知情并同意医院的治疗方案，故根据上述笔迹鉴定结论只能认定患者签名不是本人书写，并不能认定被告存在伪造病历的行为。于建宁自2017年9月2日起在被告透析科陆续每间隔两到三天做血液净化治疗共八次，9月27日至10月1日间隔三天，参照以前的治疗记录，被告通知于建宁10月1日去做血液净化治疗也在合理期限内。于建宁不是住院治疗而是门诊治疗，医院在对患者的疾病情况作出评估判断制定透析方案后，只能对患者进行建议和告知，门诊治疗的患者有自主选择的权利，医院不能进行强制治疗，故被告不存在拖延透析治疗的行为。原告所称的人民军医出版社《血液净化标准操作规程》不是国家制定的操作标准，针对每位患者的疾病个体差异，医院会制定不同的透析治疗方案，原告不能据此证明被告在透析诊疗过程中存在违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的行为。在急救过程中，原告称被告病历记载的抢救时间有误，其提交的滴滴打车记录和手机通话记录不足以证实患者到医院的具体时间。原告所称的重症护理记录中的西地兰0.2没有记载单位，在原告自述的诊疗经过中认可西地兰0.2mg，护理记录中仅仅没有记载用药的计量单位，不足以构成诊疗过错。原告称抢救过程中存在不及时检查、拖延治疗的行为，因不能提交证据证实，本院对原告该主张不予支持。综上，被告辛集二院的诊疗行为不存在推定过错的情形。 综上所述，本案原告毕香兰不能提交被告辛集二院及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，故其要求被告承担赔偿责任的请求本院不予支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决如下： 驳回原告毕香兰的诉讼请求。 案件受理费11458元，由原告毕香兰负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河北省石家庄市中级人民法院。 审判长  贾玉振 审判员  郭宁宁 审判员  赵 辉 二〇一九年十一月十五日 书记员  任丽晓