湖南省长沙市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）湘01民再149号再审申请人（一审原告，二审上诉人）：郑桃花，女，1953年9月28日出生，瑶族，住湖南省辰溪县。再审申请人（一审原告，二审上诉人）：周某，女，1973年12月4日出生，汉族，住湖南省辰溪县。委托诉讼代理人：周桂兰，女，1964年9月28日出生，汉族，住湖南省长沙市芙蓉区，系周某之姐。再审申请人（一审原告，二审上诉人）：米某1，男，2002年3月21日出生，瑶族，住湖南省辰溪县。法定代理人：周某，系米某1之母。再审申请人（一审原告，二审上诉人）：米某2，男，2012年3月29日出生，瑶族，住湖南省辰溪县。法定代理人：周某，系米某2之母。四再审申请人的共同委托诉讼代理人：覃朝阳，湖南正发律师事务所律师。被申请人（一审被告、二审上诉人）：中南大学湘雅二医院，住所地湖南省长沙市人民中路139号。法定代表人：周智广，院长。委托诉讼代理人：钟鸣，系该院职工。委托诉讼代理人：骆延超，系该院职工。再审申请人郑桃花、周某、米某1、米某2与被申请人中南大学湘雅二医院（以下简称“湘雅二医院”）医疗损害责任纠纷一案，湖南省长沙县人民法院于2017年6月5日作出（2014）长县民初字第00277号民事判决。郑桃花、周某、米某1、米某2、湘雅二医院不服，向本院提出上诉，本院于2018年4月18日作出（2017）湘01民终5401号民事判决。郑桃花、周某、米某1、米某2仍不服，向湖南省高级人民法院申请再审，湖南省高级人民法院于2019年3月1日作出（2018）湘民申2723号民事裁定，指令本院再审本案，再审期间，不中止原判决的执行。本院依法另行组成合议庭公开开庭审理了本案，本案现已审理终结。再审申请人郑桃花、周某、米某1、米某2申请再审请求：一、依法撤销长沙县人民法院（2014）长县民初字第00277号民事判决及长沙市中级人民法院（2017）湘01民终5401号民事判决，支持郑桃花、周某、米某1、米某2的诉讼请求，即由湘雅二医院赔偿各项损失1162742.51元；二、本案全部诉讼费用由湘雅二医院承担。事实与理由：一、原判决认定的基本事实缺乏证据证明。1、二审判决以司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心司鉴中心（2016）病鉴字第390号鉴定意见作为确定湘雅二医院赔偿的依据和责任划分，缺乏事实依据和法律依据。对于受害人米晓文自身体质和疾病是否导致或加重死亡结果发生，湖南省人民医院司法鉴定中心（2013）病鉴字第962号鉴定意见与上述意见完全不一致，根据该意见，湘雅二医院医生实施“经皮肺穿刺术”是导致患者死亡的直接原因，这个鉴定意见是对人体解剖的基础上得出的结论，更客观、更直接。而（2016）病鉴字第390号鉴定意见是根据资料做出结论，具有明显倾向性，不客观，缺乏说服力，不能作为定案依据。此外，（2016）病鉴字第390号鉴定意见中的参与度评定也明确了，参与度大小的把握存在一定主观因素。因此，只能作为审判参考的学术性意见，不能直接作为确定审判赔偿程度的法定依据。2、如果患者存在特殊体质，也不是被申请人减轻承担责任的原因，何况患者不存在特殊体质。患者是否存在特殊体质，专门的医疗机构和医疗活动比患者本身更具有了解优势，医院应该在术前完善各项检查。二、原判决适用法律确有错误。1、本案受害人死亡的直接原因是湘雅二医院实施“经皮肺穿刺术”，患者本身的疾病与死亡没有关系，米晓文的死亡完全是湘雅二医院的重大过错造成的，其应承担全部赔偿责任。2、湘雅二医院存在伪造证据，篡改证据的行为，应当承担举证不能的后果。三、二审判决显失公平，给郑桃花、周某、米某1、米某2的家庭造成极度困难。被申请人湘雅二医院答辩称：一、证据采信问题：本案中对于鉴定意见的采信是正确的。1、湖南省人民医院司法鉴定中心（2013）病鉴字第962号鉴定意见为尸检，其作用为确定患者米晓文的死亡原因，并未表示患者损害结果系医疗行为侵害所造成，也未认定米晓文死亡后果系右肺穿刺术所致。2、司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心司鉴中心（2016）病鉴字第390号鉴定意见为医疗损害责任过错鉴定，该份鉴定是在明确死因的基础上认定医疗行为是否有过错且该过错与损害结果之间是否有因果关系及过错参与比例，是说明医疗行为是否存在过错的唯一直接证据。二、鉴定意见的正确性问题：湘雅二医院虽不认可其鉴定结论，但为履行社会责任，因此在法院判决后服判息诉。鉴定意见认为存在手术质证把握过于宽松、术前记录不规范、检查不全面等医疗过失，湘雅二医院不认可其结论。鉴定机构并未提出湘雅二医院在手术操作中存在任何问题，这表示，该手术并非存在错误并且导致患者的死亡。郑桃花、周某、米某1、米某2向一审法院起诉请求判令：1、湘雅二医院赔偿郑桃花、周某、米某1、米某2因米晓文死亡而遭受的各项损失共计1162742.51元［医疗费5753.01元、死亡赔偿金625680元、丧葬费26944.5元、精神损害抚慰金50000元，鉴定费21903元（含文检费2000元）、差旅费4062元，被扶养人生活费428400元］；2、湘雅二医院承担本案诉讼费用。一审法院认定的事实：2013年6月，米晓文因健康体检发现肺部有阴影，于同年6月18日到长沙县二医院复查，院方经阅外院X线片，并作胸部CT检查，诊断意见和建议：右肺下叶病灶，建议进一步检查或定期复查。米晓文于2013年6月19日到湘雅二医院就诊，院方诊断：右肺小结节，考虑良××变可能性大。可考虑观察，定期复诊，可手术切除。该院2013年9月30日病历记载：ＣＴ示（9月28日）右下肺结节影，性质待定，肿瘤不排除。建议穿刺活检。米晓文又于2013年10月8日到湘雅二医院就诊，院方当日病历记载：肺部结节，有穿刺指征。建议完善血常规、心电图、凝血三项，肺部增强ＣＴ扫描，择期肺穿刺活检，术前注射止血针。后院方于2013年10月10日对米晓文行穿刺术，未成功。2013年10月11日，米晓文在院方提供的“湘雅二医院穿刺手术同意书”上签名，表示同意行穿刺手术。当日，院方为米晓文行肺穿刺术。术中，米晓文突发咯血，意识障碍，抢救无效于2013年10月11日15：53临床死亡。审理中，周某与湘雅二医院共同委托湖南省人民医院司法鉴定中心对米晓文死亡原因进行鉴定，该鉴定中心（2013）病鉴字第962号鉴定意见书鉴定结论为：米晓文死亡原因为右肺穿刺术后发生纵膈血肿、气管内积血、右侧血气胸、右肺出血，致气管压迫、堵塞通气受阻及肺功能障碍，引起急性呼吸衰竭死亡。审理中，郑桃花、周某、米某1、米某2申请鉴定：1、长沙县二医院、湘雅二医院的医疗行为有无过错及过错程度；2、过错与米晓文死亡之间的因果关系。一审法院接受申请并委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心进行鉴定，该中心（2016）病鉴字第390号鉴定意见书分析认为：长沙县第二人民医院对患者米晓文的医疗行为未见不当之处，与其死亡之间无因果关系。关于中南大学湘雅二医院的医疗行为，审查院方病史材料中对患者的诊疗过程，发现存在手术指征把握过于宽松，术前记录不规范，检查不全面等医疗过失。本例患者于2013年6月18日检查发现右肺下叶病灶，2013年9月27日于湘雅二医院复查，审阅前后再次胸部右肺下叶病灶无明显进展，考虑良××变可能性大，加之患者年轻（38岁），不排除××可能（经尸体解剖证实为××病变）。但审阅院方病历发现，院方门诊部记录过于简单，没有记录患者临床症状，如咳嗽、胸痛、咯血及其他病史，随访3个月做何检查治疗也无记录，也未考虑行××的针对性检查措施。对于本例患者虽无明显肺穿刺活检禁忌，但院方在未全面检查情况下予以穿刺，手术指征把握过于宽松，存在一定医疗过失，与患者死亡之间存在一定因果关系（属于死因中的次要因素）。关于医疗行为参与度评定，长沙县第二人民医院对患者的医疗行为未见不当之处，与患者死亡之间无因果关系。中南大学湘雅二医院对患者的诊疗行为存在手术指征把握过于宽松，术前记录不规范，检查不全面等医疗过失，与患者死亡之间存在一定因果关系，考虑到经皮肺穿刺活组织检查出现出血性窒息并发症较少见，属严重并发症，抢救具有相当难度，且患者病情变化突然，进展较快等客观不利因素，建议该院的医疗过失行为在患者死因构成中的参与度为20%—40%。该中心鉴定意见为：长沙县第二人民医院对患者的医疗行为未见不当之处，与患者死亡之间无因果关系。中南大学湘雅二医院对米晓文的诊疗行为存在一定的过错，与其死亡之间存在一定因果关系。建议该院的医疗过失行为在患者死因构成中的参与度为20%-40%。审理中，郑桃花、周某、米某1、米某2先后申请对两份2013年10月11日《湘雅二医院穿刺手术同意书》进行文字鉴定。一审法院委托司法鉴定研究所司法鉴定中心进行鉴定，其中（2014）技鉴字第618号鉴定书鉴定结论为：该同意书是复印件。另一份（2015）技鉴字第1334号鉴定书鉴定结论为：需检的“米晓文”签名与样本上的“米晓文”签名是同一人所写。该同意书上有“自愿不做ＣＴ增强，直接穿刺，一切后果自负”的内容。以上涉及的相关病历及部分同意书为复印件。湘雅二医院未提供原件。另查明，郑桃花于1953年9月28日出生，系死者米晓文之母，郑桃花生育有包括米晓文在内的四名子女。米某1、米某2分别于2002年3月21日、2012年3月29日出生，系米晓文与周某共同生育之子。米晓文生前为长沙威凯涂装工程有限公司员工，该公司住所地为长沙市芙蓉区。一审法院确定下列赔偿项目及金额纳入本案赔偿范围：（1）死亡赔偿金625680元、（2）丧葬费26944.5元、（3）医疗费5734.77元、（4）鉴定费21903元、（5）差旅费2628元、（6）被抚养人生活费342720元。以上6项共计1025610元。另，一审法院酌情认定精神损害赔偿金50000元。审理中，郑桃花、周某、米某1、米某2申请撤回对长沙县第二人民医院的起诉，一审法院依法裁定予以准许。1、关于医疗费。郑桃花、周某、米某1、米某2提供的票据金额共计5753.01元，郑桃花、周某、米某1、米某2认为均应由湘雅二医院赔偿。湘雅二医院认为只能就造成患者损害的2013年10月11日后的费用予以赔偿。一审法院认为，患者米晓文先后多次到湘雅二医院诊治，最后在医院行穿刺术过程中死亡，根据法医鉴定，湘雅二医院的医疗过程存在术前记录不规范、检查不全面、穿刺指征把握过宽等医疗过失，故应认定湘雅二医院的前后整个诊疗活动均有一定的过失，共同造成一个后果，整个诊疗过程发生的费用均应纳入赔偿范围。湘雅二医院的该项观点不予采纳。另，关于湘雅二医院以外的医疗费用，因与湘雅二医院的医疗过失没有关联，故不应纳入该院的赔偿范围。故此，一审法院认定医疗费为5734.77元。2、关于被扶养人生活费。湘雅二医院认为对郑桃花、米某1、米某2应按农村居民标准计赔。对此郑桃花、周某、米某1、米某2提供了由湖南省植物保护研究所盖章、周立平签名，由长沙市芙蓉区东湖街道龙马社区居民委员会盖章、杜芳签名的证明一份、米某1、米某2在校学习时的老师评语、学生基本情况表等材料，用以证明上述三人自2007年起先后在长沙与米晓文夫妻共同生活的事实。一审法院对上述证明材料上署名的周立平、杜芳予以调查核实，结合其他证明材料，确认郑桃花、周某、米某1、米某2关于应按城镇居民标准计算被抚养人生活费的理由成立。认定被抚养人生活费342720元，具体计算方法和标准如下：被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额。本案的三位被扶养人应采用分段方式计算如下：（1）前8年有三人需抚养，年赔偿总额为：〔21420元×2人（两子）÷2人＋21420元×1人（郑桃花）÷4人〕＝26775元，超过上一年度城镇居民人均消费性支出，年赔偿总额应以21420元为准；（2）接下来的10年，有两人需要抚养，年赔偿总额为：〔21420元×1人（米某2）÷2人＋21420元×1人（郑桃花）÷4人〕＝16065元，未超过上一年度城镇居民人均消费性支出，年赔偿总额应以16065元为准；（3）再接下来的2年，有一人需要抚养，年赔偿总额为：〔21420元×1人（郑桃花）÷4人〕＝5355元，未超过上一年度城镇居民人均消费性支出，年赔偿总额应以5355元为准。综上，被扶养人生活费累计为342720元（21420元×8年＋16065元×10年＋5355元×2年）。3、关于差旅费。湘雅二医院认为，前往上海进行鉴定只可计算二人的费用，多余一人的费用应予剔除。一审法院对此予以采纳。因郑桃花、周某、米某1、米某2处理死者米晓文后事及进行鉴定等必然产生一定的交通费用，结合郑桃花、周某、米某1、米某2提供的相关票据，酌情认定差旅费为2628元（鉴定差旅费2128元＋市内交通费500元）。一审法院认为：本案争议的焦点是，患者与院方湘雅二医院各自的过错大小及各自应承担的责任问题。（1）关于患者米晓文的过错责任。湘雅二医院认为，患者米晓文自愿不做CT加强，而直接行穿刺，应承担相应的责任。一审法院认为，患者米晓文在《湘雅二医院穿刺手术同意书》上签字同意不做CT加强，直接行穿刺术，不属于患者不配合诊疗的情形，不能归结为患者的过错。理由是，CT加强和穿刺活检都是有关疾病的诊断方法，各自的风险大小只有专业医生了解最清楚，即使患者不同意采用CT加强，不等于必须要行穿刺术，是否必须穿刺以及能否穿刺还需医生根据患者病情审慎把握，最终由医生作出决定。医生在作出决定时不能因为患者同意而降低其审慎注意义务、免除或减轻其过失责任。未尽审慎注意义务使患者遭受损害仍是院方的责任，而不是患者的责任。加之院方决定并建议采用穿刺术本身就存在诊断方案选择的错误（以下详述）。因此院方的该项主张理由不能成立，一审法院认定患者米晓文没有过错。（2）关于湘雅二医院的过错责任。第一，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条第二项之规定，湘雅二医院在该案相关鉴定及审理过程中不能提供手术同意书与患者门诊病历原件，这势必影响对院方过错责任的判断，院方对此应承担举证不能的法律后果，推定其有过错。第二，相关鉴定意见表明，湘雅二医院诊疗活动存在一定的过失，与患者死亡之间存在一定因果关系。结合本案情况，一审法院认为湘雅二医院的主要过错有：其一，对穿刺指征把握过于宽松。患者米晓文于2013年6月19日至同年10月11日先后多次到湘雅二医院就诊，10月11日穿刺手术前院方有三次病历记录。经查，院方的每次记录都过于简单，没有记录患者临床症状（如咳嗽、胸痛、咯血）、其他病史、随访3个月检查治疗情况、没有考虑行××的针对性检查措施以及三个月以来的病情变化等。总之是在未全面检查和充分了解病情变化发展趋势的情况下草率作出穿刺的决定，对穿刺指征把握过于宽松。其二，对诊断方法的选择有误。作为院方，对患者疾病的诊疗如果存在多种方法可供选择时，应把握轻重缓急，根据患者病情及其发展变化趋势首先采取风险最小又有疗效的最佳方案。该例患者米晓文2013年6月19日即到湘雅二医院治疗，同年9月27日于湘雅二医院复查时，前后两次（相隔三个多月时间）胸部右肺下叶病灶无明显进展，应考虑良××变可能性大，加之患者年轻（38岁），不排除××可能（经尸体解剖证实为××病变），在这种情况下，院方应采用风险较小的如结核菌实验、痰培养、抗结核治疗、定期复查等诊断方法，而不应该径直采取风险大的穿刺术，此属于在诊断方法选择上的失误。本案的关键问题是在认定患者一方没有过错，湘雅二医院存在医疗过失是否应承担全部赔偿责任的问题？该问题诉辩双方在法庭上展开了充分的辩论。一审法院认为，不应由院方承担全部责任。理由如下：其一，院方损害赔偿的比例应根据其诊疗行为的过错程度和诊疗行为在损害结果发生中的原因力等因素来确定。根据法医学鉴定，湘雅二医院在本次诊疗活动中存在一定的过失，其过失与患者死亡后果之间存在一定的因果关系，建议该院的医疗过失行为在患者死因构成中的参与度为20%-40%。该鉴定意见分析清楚，说理充分，应予尊重。根据该鉴定结论不难判断，院方在诊疗活动中虽有过失，但并非造成患者死亡的唯一原因。死亡的原因通常还有患者特殊体质、生理反应、病情变化、并发症等。这就意味着患者在本身没有主观过错的情况下（通常认为患者特殊体质不是民事侵权意义上的过错），也应实际承担因其身体的上述特殊性客观上成为死亡原因的部分损失，而院方并非承担全部赔偿责任。其二，众所周知，医生的诊疗活动是一项专业性很强、极其复杂、难度很大的活动，这是因人体的复杂性、生理、病理反应的复杂多变和不确定性等因素决定的，几乎没有两例完全相同的病例，也几乎没有两例完全相同的诊疗方案，对同一性质的疾病采用同样的诊疗方案不一定有同样的诊疗效果。诊疗活动是一项具有探索性的艰难的活动，在此探索过程中，基于以上复杂性和不确定性，难以避免出现不良后果。如果对医生的诊疗过失科以过于严格的责任，将不利于诊疗活动的正常开展。医生也许会为了避免担责而不愿探索或不敢探索，这样一来，小而言之对个案患者不利，大而言之对整个医学发展不利，最终损害的是社会公共利益。因此，社会及其每个公民应对医生的诊疗过失给予一定程度的包容，给予适当的责任豁免。综上，一审法院认为不应由院方湘雅二医院承担全部赔偿责任。另一个要分析的问题是湘雅二医院具体应承担的责任比例。一审法院认为，法医学鉴定中关于参与度（20%-40%）的意见，只能作为审判案件确定责任比例的参考依据，正如该鉴定意见中所述：在法医学鉴定实践中，参与度评定尚属于学理性探讨内容，参与度大小的把握存在一定的主观因素。因此，鉴定人对于参与度的评定仅为供审判参考的学术性意见，而非确定审判赔偿程度的法定依据。鉴于此，一审法院根据院方的医疗过失程度、医疗过失在死亡结果中的原因力大小，结合本案具体情况综合进行评判，认为湘雅二医院应承担总损失的70%为宜，即767927元（含精神损害赔偿金50000元。综上，根据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十五条、第五十八条第二项、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十二条、第二十六条、第二十七条、第二十八条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条第一款、第八条第二款、第九条、第十条之规定，判决如下：一、中南大学湘雅二医院在判决生效之日起十日内赔偿郑桃花、周某、米某1、米某2人民币767927元。二、驳回郑桃花、周某、米某1、米某2的其他诉讼请求。本案一审诉讼费5659元，由郑桃花、周某、米某1、米某2共同负担1698元，由中南大学湘雅二医院负担3961元。郑桃花、周某、米某1、米某2不服，上诉请求：1、请求撤销原审判决，改判湘雅二医院承担全部赔偿责任；2、由湘雅二医院承担本案全部诉讼费用。本院二审查明的事实与一审判决认定的事实一致。本院二审认为：郑桃花、周某、米某1、米某2上诉称“湘雅二医院不能提供患者的准确手术时间和真实的手术同意书，其骗走患者的病历本原件，手术操作程序不规范，患者大咯血后未及时抢救，负有过错。患者的死亡原因与其自身疾病没有因果关系，其自身疾病不构成本例死亡原因，湘雅二医院承担全部赔偿责任”，经查，郑桃花、周某、米某1、米某2并未提交充足证据证明上述事实。该上诉主张，本院不予支持。湘雅二医院上诉称“郑桃花、周某、米某1、米某2未能提供合法有效的其系城镇居民或居住在城镇一年以上的依据，一审将其认定为城镇居民没有依据”，该上诉主张与事实不符，本院二审不予支持。湘雅二医院上诉称“病人本身的疾病是导致后果的原因，医疗过错责任司法鉴定意见对医疗行为、疾病本身及医疗行为与医疗后果的因果关系进行了详细的分析说明并在此基础上建议医疗行为对医疗后果的责任程度为20%--40%，而一审法院认定湘雅二医院承担70%的责任不合理”，一审法院超出司法鉴定意见认定湘雅二医院承担70%的责任没有事实、法律依据，该上诉主张，本院二审予以支持。湘雅二医院承担40%的赔偿责任为宜。即460244元（含精神损害赔偿金50000元）。综上，一审法院认定基本事实清楚，适用法律正确，但处理不恰当。湘雅二医院的上诉理由部分成立，应予部分支持。据此，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：一、撤销湖南省长沙县人民法院（2014）长县民初字第00277号民事判决；二、中南大学湘雅二医院在判决生效之日起十日内赔偿郑桃花、周某、米某1、米某2人民币460244元；如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。三、驳回郑桃花、周某、米某1、米某2、湘雅二医院的其他诉讼请求。一审诉讼费5659元，由郑桃花、周某、米某1、米某2共同负担1698元，由中南大学湘雅二医院负担3961元。二审本案诉讼费5659元，由郑桃花、周某、米某1、米某2共同负担1000元，由中南大学湘雅二医院负担4659元。再审中，双方均未提交新的证据。再审查明的事实与原一审查明的事实基本一致。本院认为，本案争议的焦点主要为：一、米晓文签署手术同意书的真实意思表示；二、米晓文自身体质对于死亡后果的产生是否需要承担过错责任，以及湘雅二医院应当对米晓文的损害后果承担责任的比例；三、米晓文死亡产生的损害后果范围。一、米晓文签署手术同意书的真实意思表示。《湘雅二医院穿刺手术同意书》复印件上列明了13项行该手术可能产生的风险，并打印了“如果了解以上风险，同意穿刺手术，并愿意承担手术带来的风险，请签字为证”的内容，米晓文签名处，手写一行“自愿不做CT增强直接穿刺，一切后果自负”的内容。对此，本院认为，正如一审法院阐述，患者米晓文在《湘雅二医院穿刺手术同意书》上签字同意不做CT加强，直接行穿刺术，不属于患者不配合诊疗的情形，CT加强和穿刺活检都是有关疾病的诊断方法，采取何种诊疗方案的必要性以及相应的风险大小只有专业医生有能力掌握，即使患者签署同意不采用CT加强，其真实意思表示是，对于可能产生的合理的医疗风险，采取的接受态度，而非医疗机构排除自身过错责任的免责依据。医疗机构在作出决定时不能因为患者同意而降低其审慎注意义务、免除或减轻其过失责任。二、米晓文自身体质对于死亡后果的产生是否需要承担过错责任，以及湘雅二医院应当对米晓文的损害后果承担责任的比例。鉴定一：湖南省人民医院司法鉴定中心对米晓文死亡原因进行鉴定，该鉴定中心（2013）病鉴字第962号鉴定意见书鉴定结论为：米晓文死亡原因为右肺穿刺术后发生纵膈血肿、气管内积血、右侧血气胸、右肺出血，致气管压迫、堵塞通气受阻及肺功能障碍，引起急性呼吸衰竭死亡。鉴定二：司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心（2016）病鉴字第390号鉴定意见书分析主要意见为：关于湘雅二医院的医疗行为，审查院方病史材料中对患者的诊疗过程，发现存在手术指征把握过于宽松，术前记录不规范，检查不全面等医疗过失，与患者死亡之间存在一定因果关系，考虑到经皮肺穿刺活组织检查出现出血性窒息并发症较少见，属严重并发症，抢救具有相当难度，且患者病情变化突然，进展较快等客观不利因素，建议该院的医疗过失行为在患者死因构成中的参与度为20%—40%。从前述鉴定意见可见，患者一方对于死亡后果的产生没有任何的主观过错。虽然根据鉴定意见，医疗机构的医疗行为对于患者死亡后果的产生，参与度为20-40%，对于死亡后果的产生，客观上原因力可能存在患者特殊体质、生理反应、病情变化、并发症等情形，但是这绝非等同于患者一方存在60-80%的过错以及责任。也就是患者在本身没有主观过错的情况下，患者特殊体质不是民事侵权意义上的过错，不应在参与度的范围内承担所谓后果责任。从民事侵权责任构成来看，主观过错是构成侵权的要件之一，倘若医疗机构不存在任何的过错，完全按照医疗规程，医疗机构所采取的诊疗行为与其医疗水平等级相匹配，即使医疗行为对于患者死亡后果产生的参与度为20-40%，并不构成侵权。所以，我们应当区别“参与度”与过错责任，客观原因力与主观过错责任比例是二个不同层面的概念，在认定侵权责任比例时不能简单套用原因力或参与度。然而，考虑到医疗医学活动具有一定的探索性、实践性，可以适当减少医疗机构的承担责任的比例。客观上讲，对于患者的损害后果，被诉医疗行为是必要条件，但非唯一充分条件，若由医疗机构承担全部所有经济赔偿责任，有失公允。对此，一审法院已经进行了充分阐述，本院不再赘述。对于湘雅二医院应当承担的经济损失，一审法院酌情减少30%的责任并无不妥，本院予以维持。三、米晓文死亡产生的损害后果范围。关于医疗过错司法鉴定中因果关系、参与度评定，亦属于临床法医领域中最具争议的工作之一，其本质是建立在会诊专家及鉴定人内心判断基础上的一种理性观点，不能与审判确定民事赔偿程度完全相同，可作为法庭审判和确定赔偿时的参考依据。不容忽视的是，因自身体质因素，患者已为此承担了死亡的后果，患者家属承受经济以及精神折磨，客观上同属于患者损害后果范围。诚然，对于米晓文死亡损害后果的发生，绝非医疗机构希望发生的。但对于患者以及患者亲属而言，米晓文已经失去其生命，这是损失中最大的，且无法复原的一部分。而法定的经济损失部分，对于患者亲属所承受的精神创伤，以及家庭中主要劳动力的缺失引起的老年人、幼儿生活陷入困顿，不是法定的几项经济赔偿可以完全填补、修复的。从患者的角度来讲，自身体质对于医疗风险的产生，其已经付出了失去生命的代价，实在不应在经济损失中分担比例。综上，医疗机构对于患者死亡后果的产生，存在主观过错，患者本身无任何主观过错，医疗机构应承担主要责任。考虑到客观上，医疗风险也是导致患者死亡后果发生的原因力，可以适当减少医疗机构的责任比例，本院酌情减少30%。即对于患者死亡产生的经济损失，医疗机构应承担70%的赔偿责任。再审申请人的再审请求部分成立，本院予以部分支持。一审认定事实清楚，判处适当。二审改判责任比例不当，应予纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（三）项、第二百零七条之规定，判决如下：一、撤销本院（2017）湘01民终5401号民事判决；二、维持长沙县人民法院（2014）长县民初字第00277号民事判决。本案一审案件受理费5659元，二审案件受理费5659元，共计11318元，由中南大学湘雅二医院负担。本判决为终审判决。审判长 易 颖审判员 肖志维审判员 刘文涛二〇一九年十一月十二日法官助理严新龙书记员邓晓亭附相关法律条文：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。《中华人民共和国民事诉讼法》第二百零七条人民法院按照审判监督程序再审的案件，发生法律效力的判决、裁定是由第一审法院作出的，按照第一审程序审理，所作的判决、裁定，当事人可以上诉；发生法律效力的判决、裁定是由第二审法院作出的，按照第二审程序审理，所作的判决、裁定，是发生法律效力的判决、裁定；上级人民法院按照审判监督程序提审的，按照第二审程序审理，所作的判决、裁定是发生法律效力的判决、裁定。人民法院审理再审案件，应当另行组成合议庭。