山东省烟台市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）鲁06民终5261号上诉人（原审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司烟台中心支公司。住所地：烟台市莱山区迎春大街170号。负责人：李宏宇，总经理。委托诉讼代理人：张晓龙，山东舜翔（烟台）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：招远市康镇石材厂。住所地：招远市张星镇石材工业园。法定代表人：宋效义，厂长。委托诉讼代理人：李洪全，该厂职工。上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司烟台中心支公司因与被上诉人招远市康镇石材厂意外伤害保险合同纠纷一案，不服山东省招远市人民法院（2019）鲁0685民初1591号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，对本案进行了审理。本案现已审理终结。被上诉人招远市康镇石材厂向一审法院提出诉讼请求：1.依法判令上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司烟台中心支公司支付被上诉人保险赔偿金214000元（残疾赔偿金15万元、医药费6万元、住院津贴4000元）；2.上诉人承担诉讼费。事实和理由：2015年3月，被上诉人在上诉人处投保团体人身意外伤害保险。2015年5月9日，被上诉人工人王健国在工作时受伤，被上诉人为其垫付医疗费、残疾赔偿金、住院伙食补助费等各项损失214000元。上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司烟台中心支公司辩称，1.被上诉人向上诉人索赔，应当取得索赔的主体资格，即已经赔付伤者并且伤者已经转让了索赔权；2.误工费、护理费、交通费、诉讼费等赔偿项目不在上诉人的赔偿范围。一审法院审理查明：2015年3月13日，被上诉人为包括王健国在内的工人在上诉人处投保团体人身意外伤害保险，保险期间自2015年3月14日零点至2016年1月14日零点，其中意外住院津贴为每日100元，意外医疗费保额6万元（每人每次事故扣除100元免赔额后按100%比例给付），法定十级伤残保额为50万元，保单对应的残疾程度鉴定标准以《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2006）为准，保险人按照保险合同所附《残疾程度与保险金给付比例表》对应的给付比例给付残疾保险金，四级伤残给付比例为30%。2015年5月9日，王健国从块石上跌落致右上肢、头部、胸部受伤，当日到烟台山医院住院治疗，诊断为多发性损伤，先后住院治疗40天，被上诉人共支付医疗费71862.05元。经烟台富运司法鉴定中心鉴定，鉴定意见为：王健国的损伤致右上肢瘫痪构成四级伤残。对当事人有争议的证据和事实，一审法院认定如下：1.被上诉人提交了王健国受伤后的病历、司法鉴定书、向上诉人提交的理赔申请书及事故报告。上诉人对以上证据的真实性没有异议，但主张不能证实王健国是在工作期间发生意外事故受伤，上诉人认可发生事故后被上诉人已报案，上诉人派员到达医院。一审法院认为，根据上述证据和双方的陈述，可以认定王健国在工作期间发生意外事故受伤。2.被上诉人提交了2015年7月28日王健国出具的支款条，载明：今支取人民币5万元，用于出院后厂方对王健国伤后误工、护理费、伙食费、交通费补偿用，被上诉人主张其以现金方式支付给王健国。上诉人对该收条的真实性没有异议。一审法院根据被上诉人的申请，调查了王健国，王健国认可被上诉人支付给其5万元现金。一审法院认为，应认定王健国领取了5万元现金。被上诉人提交了2015年12月1日与王健国签订的赔偿协议，载明：被上诉人一次性赔偿王健国后续医疗费、伤残补助金、一次性医疗和就业补助金、工伤期间工资、护理费、伙食费、交通费、经济补偿等各项费用共计105000元；王健国自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利。被上诉人提供了中国农业银行的转账凭证，转账金额为10万元。上诉人对赔偿协议的真实性没有异议，但主张上诉人只应赔付伤残赔偿金，其他不在赔偿范围，被上诉人应明确赔偿协议中各项费用的具体数额。一审法院根据被上诉人的申请，调查了王健国，王健国认可其签名，并认可被上诉人转账支付10万元，并支付5000元现金，王健国并同意将向上诉人追偿的保险金请求权益转让给被上诉人。一审法院认为应认定王健国领取了105000元赔偿金，并将保险金请求权益转让给被上诉人，被上诉人有诉讼主体资格。一审法院认为：被上诉人与上诉人签订的团体意外伤害保险合同合法有效，双方均应遵照执行。被上诉人已按约定交纳了保险费，上诉人应按照约定承担保险责任。被保险人王健国在工作期间发生意外事故而受伤致残，上诉人应依约赔付伤残保险金、医疗保险金、住院津贴。烟台富运司法鉴定中心的鉴定意见王健国的伤残程度为四级，根据双方保险合同所附《残疾程度与保险金给付比例表》对应的给付比例，四级伤残保险金给付比例为30%计款15万元。根据保险合同的约定，王健国的医疗费扣除100元后仍超出6万元，故上诉人应给付医疗保险金6万元，王健国住院治疗40天，上诉人应给付住院津贴4000元。以上上诉人共应付给王健国保险金214000元。因被上诉人已为王健国全额支付医疗费并付给王健国伤残赔偿金等155000元，王健国同意将保险金请求权转让给被上诉人，但被上诉人要求的伤残赔偿金和住院津贴不能超出按合同约定上诉人应给付的数额154000元。综上，上诉人共应付给被上诉人意外伤害医疗保险金6万元、伤残保险金和住院津贴154000元，共计214000元。依照《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第三十条的规定，判决：中国太平洋财产保险股份有限公司烟台中心支公司付给招远市康镇石材厂意外伤害保险金214000元，于判决生效后10日内履行。案件受理费4510元，由中国太平洋财产保险股份有限公司烟台中心支公司负担。上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司烟台中心支公司不服上述判决，向本院提起上诉称：一、被上诉人未取得被保险人王健国授权，被上诉人诉讼主体不适格。二、被上诉人起诉系赔付王健国后的追偿行为，被上诉人的诉讼请求数额超过其实际赔付被保险人王健国的数额，存在获利行为，超出数额不应得到支持。三、被上诉人支付给王健国的赔偿款，包含王健国的误工费、护理费、交通费，上述费用并不包含在投保的险种内，不属于上诉人的赔偿范围。综上，请求二审法院撤销原判，依法改判。被上诉人答辩称：一审判决认定事实清楚，请求驳回上诉。二审中，被上诉人称伤者王健国一天工资100元，住院40天的误工费是4000元，由被上诉人护理且被上诉人开车接送王健国，且同意误工费4000元不再主张。本院二审查明的其他事实与原审法院查明的事实一致。本院认为，涉案保险合同系双方当事人的真实意思表示，不违反法律、法规的强制性规定，应认定合法有效。涉案保险合同的被保险人王健国在一审法院调查时明确称同意将向上诉人请求保险金的权益转让给被上诉人，故被上诉人起诉上诉人主体适格。涉案保险事故发生后，被上诉人向王健国支付医疗费、伤残补助金等各项费用共计226862.05元的事实清楚，本院予以确认。二审中，被上诉人对伤者王健国的误工费4000元不再主张，系对自己权利的处分，本院予以准许。被上诉人向王健国实际支付的各项费用超出其依据涉案保险合同向上诉人主张的保险金，且被上诉人主张王健国由被上诉人护理且由被上诉人开车接送，上诉人也未提交证据证实赔偿协议中载明的误工费、护理费、交通费的具体数额，故本院对误工费4000元予以扣减，对一审判决数额依法予以变更。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项、第一百七十五条之规定，判决如下：变更山东省招远市人民法院（2019）鲁0685民初1591号民事判决为上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司烟台中心支公司于本判决生效之日起十日内给付被上诉人招远市康镇石材厂保险金210000元。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一、二审案件受理费共计9020元，由上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司烟台中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  张秀波审判员  孙 威审判员  王汝娟二〇一九年十一月十五日书记员  董昭懿