新疆维吾尔自治区叶城县人民法院民事判决书（2019）新3126民初755号原告：马某1，女，2014年9月10日出生，汉族，学龄前儿童，现住新疆维吾尔自治区叶城县。法定代理人：马某2（系原告马某1父亲），现住新疆维吾尔自治区叶城县。委托诉讼代理人：王淼，叶城县法律援助中心法律援助律师。被告：中国人寿保险股份有限公司叶城支公司。住所地：新疆喀什地区叶城县团结路32号。主要负责人：师奎军，该公司经理。第三人：叶城县小天使双语幼儿园。住所地：叶城县蓝桥社区旁综合楼英才培训学校二楼。主要负责人：孙小平，该园园长。原告马某1与被告中国人寿保险股份有限公司叶城支公司（以下简称保险公司叶城支公司）、第三人叶城县小天使双语幼儿园（以下简称小天使幼儿园）追偿权纠纷一案，本院于2019年10月2日立案后，依法适用简易程序，于2019年10月25日公开开庭进行了审理，后于2019年11月1日第二次公开开庭进行了审理。原告法定代理人马某2的委托诉讼代理人王淼、被告中国人寿保险股份有限公司叶城支公司的主要负责人师奎军、第三人叶城县小天使双语幼儿园的主要负责人孙小平均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告马某1向本院提出诉讼请求：1.依法判令被告支付原告保险金46000元；2.本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：2017年9月10日，小天使幼儿园为包含原告在内的34名儿童，在被告处投保了国寿学生儿童意外伤害保险（2013版）、国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款）、国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款），保险期限1年，自2017年9月10日至2018年9月9日。2018年3月22日，原告马某1在小天使幼儿园发生意外，根据保险条款的约定，被告应当向原告支付保险金，但被告以种种理由拒付保险金。故诉至法院要求被告支付保险金46000元。被告保险公司叶城支公司辩称，1.原告不应当将我公司列为本案的被告。原告购买的保险险种为“国寿学生儿童意外伤害保险”及附加医疗保险，该保险合同的保险人是“中国人寿保险股份有限公司喀什分公司”，保险合同上加盖的公章也是“中国人寿保险股份有限公司喀什分公司”，而我公司只是中国人寿保险股份有限公司喀什分公司的下属分支机构，只负责办理保险的相关具体业务，所以原告将我公司作为被告起诉是错误的。2.2018年3月22日，原告由于第三人幼儿园安全管理错误导致被保险人严重烫伤，受伤后幼儿园将被保险人送往乡卫生院住院治疗并支付了医疗费。根据保险法及保险合同的约定，有第三方责任的情况下，医疗费用应该由第三方承担，幼儿园作为这次事故的责任人有责任承担被保险人的医疗费用及后续治疗费，保险公司不承担理赔责任。3.如果就算要理赔，也不是原告主张的全部保险金，而是要扣除自费药部分及免赔部分后，按照保险合同约定的比例予以赔偿。因此请求法院查明事实，驳回原告的诉讼请求。第三人小天使幼儿园向本院提出诉讼请求：1.依法判令被告保险公司将46000元保险金支付给第三人。2.诉讼费用及其他费用由被告承担。事实和理由：2017年9月10日，小天使幼儿园为包含原告在内的34名儿童，在被告处投保了国寿学生儿童意外伤害保险（2013版）、国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款）、国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款），保险期限1年，自2017年9月10日至2018年9月9日。2018年3月22日，原告马某1在小天使幼儿园发生意外烫伤。在2019年7月13日，经法院调解，我们与原告已经达成赔偿协议，由我方向原告赔偿医疗费、护理费、伤残赔偿金、后续治疗费等费用共计580000元，并且我方已经支付了300000元，因此，我们要求被告保险公司将该保险金46000元支付给我们小天使幼儿园。原告马某1辩称，保险公司将保险金46000元支付给小天使幼儿园我们也同意，可以从之前法院调解的580000元中予以扣除。被告保险公司叶城支公司辩称，我们签订的保险合同是与原告马某1签订的，就算要赔付也是赔付给原告，不可能支付给小天使幼儿园。原告马某1针对其主张，向法庭提供证据如下：1.中国人寿股份有限公司保险合同一份（原件），证实：2017年9月10日，原告马某1在被告处购买了三份保险，分别是：国寿学生儿童意外伤害保险2013版，保险金额为30000元，国寿附加儿童意外伤害费用补偿医疗保险A款，保险金额为6000元，国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险A款，保险金额为10000元。同时需要说明，在该保险合同中有一份汇交件承保通知书中落款为中国人寿保险股份有限公司叶城县支公司，时间为2017年9月10日。加之，当时办理保险的业务人员均为叶城县支公司的人员，故本案被告的主体适格的事实。2.新疆喀什地区第一人民医院司法鉴定所司法鉴定意见书一份（复印件，原件（2019）新3126民初464号民事案卷中，编号：喀医所2018临鉴字第573号），证实：原告马某1因意外伤害评定伤残等级为九级伤残的事实。3.原告马某1受伤后花费医疗费相关票据112张（原件），证实：原告马某1因意外伤害在叶城县依提木孔乡卫生院住院31天（2018年3月22日至2018年4月23日），期间花费医疗费11307.435元及在新疆医科大学第一附属医院住院14天（2018年4月23日至2018年5月7日），期间花费医疗费6429.47元，后续在第四军医大学西京医院门诊治疗，在外面的医疗机构购买的治疗用的药品和用具，以上共计花费医疗费金额83400元的事实。4.（2019）新3126民初464号民事调解书一份（复印件，与原件核对无异），证实：原告马某1除了花费83400元的医疗费用外，还存在388956.50元的后续治疗费用这一事实。经质证，被告保险公司叶城支公司对以上证据的真实性、合法性、关联性均无异议，但认为如果需要赔付，也是赔付给原告，并且金额也应当按照合同约定的比例进行赔付，不能全额赔付，并且自费药部分也不在赔付范围。第三人小天使幼儿园对以上证据的真实性、合法性、关联性均无异议。对以上证据，本院予以确认并在卷佐证。被告保险公司叶城支公司针对其主张，未向法庭提供证据。第三人小天使幼儿园针对其主张，向法庭提供证据如下：收条2张、打款凭证1张（复印件，与原件核对无异）。证实：2019年7月13日，在法院的调解下，小天使幼儿园与原告已经达成赔偿协议，由小天使幼儿园及其主要负责人孙小平向原告赔偿医疗费、护理费、伤残赔偿金、后续治疗费等费用共计580000元，并且小天使幼儿园已经向原告支付了300000元的事实。经质证，原告对该组证据的真实性、合法性、关联性均无异议，被告对该组证据的真实性无异议，但认为是原告与第三人之间的事情，与其无关。对以上证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2017年9月10日，原告马某1在小天使幼儿园入托期间，购买了三份由保险公司叶城支公司推销的保险，分别是：国寿学生儿童意外伤害保险2013版，保险金额为30000元；国寿附加儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款），保险金额为6000元；国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款），保险金额为10000元。针对国寿学生儿童意外伤害保险2013版的保险责任，约定如下：被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按本合同约定的保险金额乘以该处伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。人身保险伤残评定标准（行业标准）中说明：本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。国寿附加儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款）的保险责任，约定如下：在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人遭受每次意外伤害事故所发生并实际支出的符合当地学生儿童基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除当地学生儿童基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本附加合同约定的免赔额后，对其余额按本附加合同约定给付比例给付医疗保险金。医疗保险金的免赔额和给付比例，分别按照被保险人是否参加学生儿童基本医疗保险的情况，由投保人在投保时与本公司协商确定并在保险单上载明。国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款）的保险责任，约定如下：对被保险人累计发生并实际支出的、符合当地学生儿童基本医疗保险支付范围的住院或特定门诊医疗费用，本公司在扣除当地学生儿童基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本附加合同约定的免赔额后，对其余额按本附加合同约定给付比例给付住院医疗保险金或特定门诊医疗保险金。等待期、住院医疗保险金和特定门诊医疗保险金的免赔额及给付比例，分别按照被保险人是否参加学生儿童基本医疗保险的情况，由投保人在投保时与本公司协商确定并在保险单上载明。对以上保险的免赔额及给付比例，在汇交申请书（乙）中特别约定：健康险给付约定项目中，参保人数为小天使幼儿园学生共计34人，均有医保，国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款），等待期为0天，门诊免赔额为0元，门诊给付比例为90%，住院免赔额为0元，住院给付比例为90%；国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款），等待期为30天，门诊免赔额为0元，门诊给付比例为75%，住院免赔额为0元，住院给付比例为70%。汇交件承保通知书中特别约定“本次参保人员均为学龄前儿童（均为2周岁以上），本次投保的国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款），有医保免赔额为0元，给付比例90%，若无医保免赔额为50元，给付比例80%，国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款）有医保特定门诊免赔额0元，给付比例75%，住院医院免赔额0元，给付比例70%，若无医保特定门诊免赔额400元，给付比例70%，住院医疗免赔额100元，给付比例60%，等待期30天。2018年3月22日，原告马某1在小天使幼儿园入托期间，小天使幼儿园的老师将盛有大蒜和醋水的电饭煲放在小孩活动区域，由于老师的疏于管理，导致原告马某1被烫伤，原告为治疗烫伤，前后花费医疗费共计83400元。2018年11月10日，经新疆喀什地区第一人民医院司法鉴定所鉴定，原告马某1被评定为九级伤残。2019年7月13日，经法院调解达成协议，小天使幼儿园及其主要负责人孙小平共同支付原告马某1医疗费、护理费、交通费、伤残赔偿金、营养费等各项费用合计580000元，截止2019年10月8日，已向原告支付合计300000元。本院认为，本案在审理过程中，小天使幼儿园向本院申请作为有独立请求权的第三人参与本案诉讼，其明确主张本案的基础法律关系系其已为原告马某1垫付医疗费83400元，并请求应当将原告马某1向被告保险公司叶城支公司主张的保险金支付给第三人，故本案案由应系追偿权纠纷。本案的争议焦点为：1.被告中国人寿保险股份有限公司叶城支公司是否是适格的被告问题；2.中国人寿保险股份有限公司叶城支公司的责任承担问题；3.保险金向谁支付的问题。为此，本院作如下综合评判：一、被告中国人寿保险股份有限公司叶城支公司是否是适格的被告问题。原告马某1在叶城县小天使幼儿园入托期间，小天使幼儿园为原告在内的34名学生购买了三份由保险公司叶城支公司推销的保险，保险单中落款处载明“叶城县支公司”，该落款处所加盖的公章却系中国人寿保险股份有限公司喀什分公司的保险合同专用章。被告中国人寿保险股份有限公司叶城支公司答辩称其只是中国人寿保险股份有限公司喀什分公司的下属分支机构，只负责办理保险的相关具体业务，因此原告将其列为合同的相对人起诉是错误的。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第四十八条第一款规定“公民、法人和其他组织可以作为民事诉讼的当事人。”《最高人民法院关于适用中华人民共和国民事诉讼法的解释》第五十二条第五项规定“民事诉讼法第四十八条规定的其他组织是指合法成立、有一定的组织机构和财产，但又不具备法人资格的组织包括依法成立并领取营业执照的法人的分支机构。”中国人寿保险股份有限公司喀什分公司与中国人寿保险股份有限公司叶城支公司均系依法成立并领取营业执照的法人的分支机构。再者，该两公司系上级与下级，管理与被管理的关系，而保险合同中的落款既有分公司，亦有支公司，两者均具有诉讼主体资格，原告可方便诉讼择一作为被告进行诉讼。原、被告之间已经建立了保险合同关系，因此，中国人寿保险股份有限公司叶城支公司作为本案的被告，主体适格。二、中国人寿保险股份有限公司叶城支公司的责任承担问题。原告马某1此次发生的意外伤害，属于保险合同约定的保险范围。故保险公司叶城支公司应当依约针对原告的损失进行理赔。庭审中，被告辩称，是因为幼儿园安全管理错误导致被保险人马某1严重烫伤，根据保险法及保险合同的约定，有第三方责任的情况下，医疗费用应该由第三方承担，幼儿园作为这次事故的责任人有责任承担被保险人的医疗费用及后续治疗费，保险公司不承担理赔责任。根据《中华人民共和国保险法》第四十三条规定“投保人故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病的，保险人不承担给付保险金的责任。受益人故意造成被保险人死亡、伤残、疾病的，或者故意杀害被保险人未遂的，该受益人丧失受益权。”被告未提供证据证明小天使幼儿园或原告存在故意行为造成伤残的事实。且根据原、被告双方保险合同的约定，也不存在责任免除约定的情形，因此，对被告保险公司叶城支公司的该辩驳意见，本院不予采纳。后被告在庭审中又称，就算要理赔，也不是原告主张的全部保险金，而是要扣除自费药部分及免赔部分后，按照保险合同约定的比例予以赔偿。对该辩驳意见，自费药扣除系保险合同中的免责条款，被告保险公司叶城支公司未能举证证明保险合同对该免责条款进行了约定，且其已经向投保人作出过明确说明的情形下，应当承担举证不能的不利后果，故对该扣除意见，本院不予采纳。因此，按照保险合同约定的赔付比例计算，被告保险公司叶城支公司所应承担的理赔责任为国寿学生儿童意外伤害保险金6000元、国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险金5400元、国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险金7000元，以上共计18400元。故对原告马某1要求被告保险公司叶城支公司支付保险金46000元的诉讼请求，本院予以支持18400元，对多诉部分本院不予支持。三、对保险金向谁支付的问题。被告保险公司在庭审中辩驳称，保险合同是与原告马某1签订的，就算要赔付也是赔付给原告马某1，不可能支付给第三人小天使幼儿园。本案中，原告马某1在第三人小天使幼儿园入托期间，小天使幼儿园为原告在内的34名学生购买了三份由被告保险公司叶城支公司推销的保险，原告与被告保险公司叶城支公司之间成立保险合同关系。但因本院于2019年7月2日立案受理的（2019）新3126民初464号案件，原告马某1诉被告叶城县小天使双语幼儿园、孙小平教育机构责任纠纷一案，经本院主持调解下，双方自愿达成调解协议：由叶城县小天使双语幼儿园、孙小平支付原告马某1医疗费、护理费、交通费、伤残赔偿金、营养费、鉴定费、伙食补助费等费用合计191043.5元、后续治疗费388956.50元。以上两项合计580000元，并分期进行支付。经查，第三人小天使幼儿园及其主要负责人孙小平向原告履行了该调解书的部分内容，已向原告马某1支付了共计300000元。根据原告所提供的医疗费票据，原告马某1烫伤后，在治疗期间，陆续花费医疗费共计83400元。从（2019）新3126民初464号民事调解书中，双方达成的调解协议内容可见，第一项赔偿费用就是医疗费，因此，可以视为马某1所花费的医疗费83400元，已由第三人小天使幼儿园及其主要负责人孙小平向原告马某1支付完毕。鉴于此种情况，综合本案来看，虽然保险合同是由原告马某1与被告保险公司叶城支公司之间产生的合同，双方系保险人与被保险人的关系，但并不影响第三人小天使幼儿园在已经向原告马某1赔偿了医疗费用后，再行使追偿权，主张由被告保险公司叶城支公司将向原告马某1赔付的保险金直接支付给第三人小天使幼儿园的权利，且小天使幼儿园也参与了本案诉讼，原告马某1在庭审过程中亦同意可以由被告保险公司叶城支公司将保险金支付给第三人小天使幼儿园，不违反保险合同的约定，同时支付了原告马某1的保险金，也依法保护了第三人小天使幼儿园的利益。故第三人小天使幼儿园要求被告将原告马某1的保险金支付给第三人小天使幼儿园的诉讼请求，本院予以支持。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第四十三条、第四十六条，《最高人民法院关于适用中华人民共和国保险法若干问题的解释(二)》第九条第一款、第十三条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第四十八条，《最高人民法院关于适用中华人民共和国民事诉讼法的解释》第五十六条第一款、第九十条之规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司叶城支公司向第三人叶城县小天使双语幼儿园支付原告马某1的保险理赔款18400元，于本判决生效后十日内一次性付清。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费950元，减半收取计475.00元，由被告中国人寿保险股份有限公司叶城支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于新疆维吾尔自治区喀什地区中级人民法院。审判员 高 媛二○一九年十一月十四日书记员 谷慧慧