云南省昆明市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）云01民终6854号上诉人（原审被告）：昆明市延安医院。住所地：云南省昆明市盘龙区人民东路245号。法定代表人：谭晶，院长。委托诉讼代理人：杨余菊、蒙彦钧，云南刘胡乐律师事务所律师。特别授权代理。被上诉人（原审原告）：杨永余，男，白族，1955年4月21日出生，住云南省大理市。委托诉讼代理人：杨进聪（原告杨永余之子），男，白族，住云南省大理市。特别授权代理。委托诉讼代理人：张永平，北京盈科（昆明）律师事务所律师。特别授权代理。上诉人昆明市延安医院（以下简称延安医院）因与被上诉人杨永余医疗损害责任纠纷一案，不服云南省昆明市盘龙区人民法院（2016）云0103民初5612号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年9月4日受理后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。上诉人延安医院上诉请求：一、撤销原审判决第一项，依法改判驳回被上诉人原审全部诉讼请求；二、一二审案件诉讼费由被上诉人承担。上诉的主要事实及理由：一、杨永余的胸腔、切口感染，延期愈合的损害后果主要是其自身原因导致的。杨永余年纪较大，自身存在骨质疏松，胸骨供血差的情况，延安医院已经明确告知其以及其家属，并非延安医院的医疗行为导致的。二、原审判决支持杨永余的费用主张缺乏事实及法律依据。1、医疗费，杨永余在2015年10月23日至2015年11月23日期间的医疗费，是杨永余对症治疗自身冠心病所产生，不应当由延安医院承担。2、残疾赔偿金与后期治疗费。杨永余的九级伤残完全是因为杨永余自身严重的心脏疾病所致，并且经过延安医院的治疗已经从三级伤残好转到了九级伤残，与杨永余的胸骨延迟愈合毫无关系，故延安医院不应当承担该部分残疾赔偿金和后期治疗费。3、住院伙食补助费、护理费。原审法院认定杨永余在2015年10月23日至2015年11月23日期间的伙食补助费、护理费缺乏事实及法律依据。4、交通费。原审法院支持杨永余交通费缺乏事实及法律依据。5、鉴定费。延安医院不应当承担鉴定费，该费用与延安医院的医疗行为无关。被上诉人杨永余答辩称：原审认定事实清楚，适用法律正确，请驳回上诉。原审中，原告杨永余向法院提出诉讼请求：被告延安医院赔偿原告杨永余医疗费120000元。诉讼过程中，原告杨永余增加诉讼请求为：被告延安医院赔偿原告杨永余医疗费152155.50元、住院伙食补助费15400元、残疾赔偿金133952元、护理费68897.49元、营养费15400元、住宿费12320元、交通费1270元、鉴定费10390元、精神损害抚慰金50000元，合计459784.99元。原审法院认定事实：2015年10月23日16时20分，原告杨永余因“胸痛、胸闷9天”被被告延安医院收入院，初步诊断为：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病（三支病变）；2.心功能Ⅲ级。入院后，被告延安医院给原告杨永余完善相关检查及调整心功能，冠心病二级预防等对症治疗，并下达病危通知。2015年11月9日，术前诊断为：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病（三支病变）；2.心功能Ⅲ级；3.脑梗塞，诊断明确，有手术指征。2015年11月10日，被告延安医院给原告杨永余在全身麻醉体外循环下行“冠状动脉旁路移植术”，正中开胸，术中见取左乳内动脉，同时取右侧大隐静脉。关胸前检查静脉桥路行静脉通常试验良好、乳内动脉搏动良好。术后返ICU治疗。2015年11月11日复查床旁胸部X片，双肺无渗出，术后双肺呼吸音粗，白细胞增高。2015年11月14日及16日胸部X片复查显示，肺部有感染，予以加强抗感染、呼吸道管理、鼓励并协助咳嗽、排痰等对症支持营养治疗。2015年11月17日，原告杨永余从ICU搬回外科病房。2015年11月20日，复查胸片，可见原告杨永余第二根胸骨固定钢丝断裂。2015年11月24日，被告延安医院在全麻下给原告杨永余行“胸骨固定钢丝取出术+胸骨再固定术”，术中沿原切口进入，见胸骨未愈合，第二根固定钢丝断裂，予以取出原钢丝5根，另用带针钢丝5根重新固定胸骨、止血、关胸，留置胸骨后引流管，缝合、加压包扎后返ICU。2015年11月25日病程记录显示，原告杨永余发热、咳嗽，加强止咳，胸带固定保护胸骨，予换药，切口渗出仍多，不排除感染可能。2015年11月29日查房记录显示，原告杨永余体温稍高、咳嗽剧烈，胸骨活动感可触及。请呼吸科会诊，咳嗽原因可能由心功能不全或肺部感染引起。2015年12月3日病程记录显示，原告杨永余胸骨再次出现活动。2015年12月11日，被告延安医院给原告杨永余在全身麻醉下行“开胸清创引流术”，术中见原告杨永余胸骨未愈合、胸骨哆开，取出钢丝，胸骨后可见坏死组织，部分组织发白，无化脓，不排除感染可能，清除坏死组织，留置引流管。术中诊断为：1.冠状动脉旁路移植术后；2.胸骨哆开；3.心功能Ⅱ-Ⅲ级；4.脑梗塞；5.糖耐量异常。2015年12月13日，因原告杨永余病情危重，被告延安医院向原告杨永余家属下达病危通知书。2015年12月14日、15日、16日、17日，被告延安医院给原告杨永余在全身麻醉下行“心外开胸清创引流术”。2015年12月18日，被告延安医院给原告杨永余在全身麻醉下行“关胸术+心外清创缝合术”，术中见：胸骨上肉芽组织生长良好，左侧胸骨仍可见部分缺如，胸骨柄及剑突上方处，予咬骨钳清除坏死骨组织。术后持续见胸部切口皮肤坏死发黑，予积极换药。2015年12月29日，因原告杨永余胸部缝合伤口坏死，被告延安医院给原告杨永余行“胸部切口清创+局部VSD负压吸引术”。2016年1月21查房记录显示，原告杨永余胸部切口下段仍未愈合。目前诊断为：1.冠状动脉旁路移植术后；2.胸骨哆开；3.胸部切口清创+胸廓固定+局部负压VSD吸引术后；4.伤口愈合不良；5.心功能Ⅱ-Ⅲ级；6.脑梗塞；7.糖耐量异常；8.纵膈感染可能。2016年1月27日的外周血管超声检查报告显示，原告杨永余右下肢腘、胫前、胫后静脉管腔内血栓形成（完全栓塞），左下肢股、股深、腘静脉及大隐静脉近心端管腔内血栓形成。2016年2月25日，被告延安医院在全身麻醉下给原告杨永余行“心外开胸清创缝合引流术”。2016年3月25日，原告杨永余出院，出院诊断为：1.冠状动脉旁路移植术后；2.胸骨嗲开；3.胸部切口清创+胸廓固定+局部负压VSD吸引术后；4.伤口愈合不良；5.心功能Ⅱ-Ⅲ级；6.脑梗塞；7.糖耐量异常；8.纵膈感染可能；9.双下肢静脉血栓。2016年3月25日，原告杨永余及其家属作为乙方与被告延安医院（甲方）签订《协议书》，其中确认：1.原告杨永余住院期间共计产生医疗费322743.52元，其中原告杨永余已交纳120000元，尚欠202743.52元；2.因原告杨永余家庭经济困难，被告延安医院暂借原告杨永余150600元；3.双方通过司法途径解决纠纷，若法院确认被告延安医院应承担侵权责任，被告延安医院在扣除剩余医疗费及借给原告杨永余的款项后，还需支付剩余赔偿款；若被告延安医院不承担责任，则原告杨永余应制定还款计划，偿还所欠被告延安医院的医疗费及借款。2016年11月14日，经原告杨永余申请，原审法院委托云南法医院司法鉴定中心对以下进行鉴定：1.被告延安医院的诊疗行为是否存在过错；2.如果被告延安医院存在过错，其过错与原告杨永余损害后果之间的因果关系及过错参与度；3.如果被告延安医院存在过错，原告杨永余的伤残等级、后期治疗费、三期、护理依赖程度等事项进行鉴定。云南法医院司法鉴定中心于2018年7月30日作出“云南法医院司法鉴定中心[2018]LC鉴字第156号”《法医临床鉴定意见书》，该鉴定意见分析认为：原告杨永余患冠状动脉粥样硬化性心脏病（三支病变），心功能Ⅲ级，行冠状动脉旁路移植术后胸骨固定钢丝断裂，胸骨愈合不良、胸骨哆开，延迟关胸，切口感染延期愈合，经多次手术，治疗后目前胸部感染控制，胸部切口愈合，胸骨部分缺损，心功能不全，双下肢静脉血栓。临床诊断：1.冠状动脉旁路移植术后；2.胸骨哆开，胸骨局部缺损；3.胸部切口清创+胸廓固定+局部负压VSD吸引术后；4.伤口愈合不良；5.心功能Ⅱ-Ⅲ级；6.脑梗塞；7.糖耐量异常；8.纵膈感染可能；9.双下肢静脉血栓。冠状动脉旁路移植术后切口感染不愈，常见原因有年老体弱，糖尿病，手术时间长，二次开胸手术，骨质疏松，胸骨缺血，血供差，胸骨切口对合不良，术后胸部固定松紧等。医方为被鉴定人杨永余提供的诊疗行为存在一定过错，过错为：1.被鉴定人杨永余2015年11月10日行冠状动脉旁路移植术，术后2015年11月11日、14日、15日及20日复查胸片均显示胸骨有5根钢丝固定中，第2根钢丝连接处断裂，术后第一天胸片就显示第2根钢丝连接处断裂，证明手术过程有操作不当之处，2015年11月24日重复开胸行胸骨固定钢丝取出+胸骨再固定术，会一定程度增加感染机会；2.术后4次复查胸片均显示第2根钢丝连接处断裂，胸骨固定不良，一定程度影响胸骨愈合，医方未发现，未及时给予加强胸部固定处理，直至11月23日按压胸骨有活动，才予重视，处理上存在一定延误，被鉴定人杨永余2015年11月24日行胸骨固定钢丝取出+胸骨再固定术，术后胸骨仍活动未愈合，感染加重，2015年12月11日再次行心外开胸清创引流术，见胸骨未愈合，胸骨哆开，胸骨后见坏死组织，延迟关胸，随后被鉴定人杨永余胸腔感染较重，切口感染，延期愈合，经历多次手术，长期卧床，双下肢静脉血双形成，右下肢术口延期愈合，心功能不全。医方存在的过错与被鉴定人杨永余损害后果之间存在因果关系。但由于被鉴定人杨永余本身年龄大，骨质疏松，胸骨供血差，手术难度大，手术历时长，术后继发糖耐量异常影响切口愈合，术后肺部感染咳嗽增加胸廓压力及胸廓运动，医方在诊疗过程中积极加强抗感染治疗，切口换药，积极多学科会诊，积极给予多次手术治疗，出院时切口皮缘对合良好，感染得以控制。综上，医方存在的过错与被鉴定人杨永余损害后果之间存在因果关系，建议医方负同等责任，责任比例45-55%。原告杨永余为此支出鉴定费8600元。2018年8月28日，云南法医院司法鉴定中心出具《情况说明》，其中载明，因被鉴定人杨永余身处大理，病情重，家属反映其不能长途乘车至昆进行体格检查，建议其到当地具备资质的司法鉴定机构进行伤残等级、后期医疗费、三期、护理依赖程度的鉴定。2018年12月25日，本院委托大理滇西司法鉴定中心对原告杨永余因本次医疗行为造成的伤残等级、后期医疗费用、护理依赖程度等事项予以鉴定。大理滇西司法鉴定中心于2019年2月1日作出“大理滇西司法鉴定中心[2019]临鉴字第095号”《法医临床鉴定意见书》，该鉴定意见分析认为：1.昆明市延安医院的医疗过错行为造成被鉴定人的部分胸骨缺如（无胸廓畸形）的损伤，未达伤残；2.后期医疗费为4000元至4200元；3.不需要护理依赖。2019年3月5日，原告杨永余向原审法院申请对伤残等级、后期医疗费用、护理依赖程度等事项进行重新鉴定。原审法院审查后委托云南法医院司法鉴定中心对原告杨永余的伤残等级、后期医疗费用、护理依赖程度等事项进行重新鉴定，云南法医院司法鉴定中心于2019年6月3日作出“云南法医院司法鉴定中心[2019]LC鉴字第074号”《法医临床鉴定意见书》，该鉴定意见分析认为：1.冠状动脉旁路移植术后；2.胸骨哆开，胸骨局部缺损；3.胸部切口清创+胸廓固定+局部负压VSD吸引术后；4.伤口愈合不良；5.心功能Ⅱ-Ⅲ级；6.脑梗塞；7.糖耐量异常；8.纵膈感染可能；9.双下肢静脉血栓。目前经复查仍遗留右下肢静脉血双，右下肢功能障碍，胸骨畸形，心功能不全Ⅰ级。被鉴定人杨永余后期需进行对症治疗，维持心功能药物治疗，继续抗血栓抗凝治疗，右下肢康复护理和定期复查超声心动图，凝血功能检查。综上，被鉴定人杨永余伤残级别构成九级，后期医疗费评估需12000元。原告杨永余因此支付了鉴定费1790元。另查明，原告杨永余在住院期间共支付了被告延安医院住院费用合计120000元，另支付了营养费3185.50元、门诊费及人血白蛋白等费用16970元。原审法院认为，双方争议的焦点为：被告延安医院的医疗行为有无过错；如果存在过错，过错行为与损害结果之间是否存在因果关系；如果过错行为与损害结果之间存在因果关系，过错参与度为多少。原告杨永余主张的各项损失有无事实及法律依据。被告延安医院为原告杨永余行“冠状动脉旁路移植术”，术后胸片显示第2根钢丝连接处断裂，证明手术过程有操作不当之处；后重复开胸行“胸骨固定钢丝取出+胸骨再固定术”，会一定程度增加感染机会；因第2根钢丝连接处断裂，胸骨固定不良，一定程度影响胸骨愈合，被告延安医院未发现，未及时给予加强胸部固定处理，直至11月23日按压胸骨有活动，才予重视，处理上存在一定延误。结合云南法医院司法鉴定中心作出的鉴定意见，原审法院认为，被告延安医院的医疗行为存在过错，且其行为与被鉴定人杨永余损害后果之间存在因果关系，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，被告延安医院应承担赔偿责任。但是考虑到原告杨永余本身年龄大，骨质疏松，胸骨供血差，手术难度大，手术历时长，术后继发糖耐量异常影响切口愈合，术后肺部感染咳嗽增加胸廓压力及胸廓运动，医方在诊疗过程中积极加强抗感染治疗，切口换药，积极多学科会诊，积极给予多次手术治疗，出院时切口皮缘对合良好，感染得以控制。综合考虑上述因素及被告延安医院的过错大小，原审法院认为，对于原告杨永余的损害后果，由被告延安医院承担50%的赔偿责任为宜。对于被告延安医院主张原告杨永余入院时心功能为Ⅲ级，出院时心功能已提升为I级，因此治疗后得到好转，被告延安医院的诊疗行为无过错，且与原告杨永余的损害后果之间无因果关系的辩解。被告延安医院作为医疗机构，在诊疗活动中应尽到合理诊疗义务。原告杨永余术后第二日复查胸片即显示第2根钢丝连接处断裂，胸骨固定不良，说明被告延安医院在手术过程有操作不当之处，且被告延安医院复查胸片未能及时发现钢丝断裂，处理存在延误，存在过错。根据鉴定意见，被告延安医院的诊疗行为与被原告杨永余的损害后果之间存在因果关系，被告延安医院仅以原告杨永余出院时心功能有提升为由主张其诊疗行为无过错，且与原告杨永余的损害后果之间无因果关系，该主张无事实及法律依据，不予采纳。对于原告杨永余主张的各项费用，原审法院分析认定如下：1.医疗费。根据原告杨永余提交的医疗费票据，确认原告杨永余自行支出的医疗费数额合计136970元（120000+16970）。对于原告杨永余尚未支付的医疗费部分，因双方当事人签订《协议书》进行约定且被告延安医院已另案诉讼，双方均表示在另案中予以处理，故在本案中不再处理。关于被告延安医院认为治疗原告杨永余原发性疾病部分的费用应予扣除的主张，原告杨永余的治疗是一个连续过程，被告延安医院仅以手术日期区分原告杨永余医疗费用的性质并无事实及法律依据，对该主张不予支持。对于原告杨永余提交的载明为“营养液费”的《收据》所列费用，依法列入营养费计算。2.后期治疗费。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（以下简称“人损解释”）第十九条第二款规定及鉴定意见，依法确认后期治疗费为12000元。3.住院伙食补助费15400元，杨永余住院治疗154日，根据人损解释第二十三条规定，原告杨永余的该项主张符合法律规定，予以支持。4.残疾赔偿金133952元。原审法院认为，杨永余为城镇居民户口，根据人损解释第二十九条规定，死亡赔偿金可按云南省2018年城镇常住居民人均可支配收入33488元的标准计算，至定残日，原告杨永余年满64周岁，残疾赔偿金应计算16年，原告杨永余为九级伤残，赔偿系数为0.2，则残疾赔偿金为107161.60元。5.护理费。原告杨永余住院期间病情较重，多次手术又长期卧床，确需护理。综合考虑原告杨永余的病情、住院情况等，酌情支持护理期间154天，护理费标准按每日200元的标准计算，为30800元。6.营养费。原告杨永余病情较重，且医嘱加强营养，根据人损解释第二十四条规定，酌情支持营养费5000元（含住院期间已产生的3185.50元）。7.住宿费。该费用无法律依据，不予支持。8.交通费1270元。原告杨永余及杨永余的亲属前往医疗机构、鉴定机构，确需产生交通费，原告杨永余的该项主张符合法律规定，予以支持。9.鉴定费。根据原告杨永余提交的鉴定费发票，依法对医疗过错鉴定费8600元、伤残程度评定费1000元、后期医疗费评定790元予以确认。10.精神损害抚慰金50000元。本次医疗损害后果必然给原告杨永余在精神上及身体上造成伤害，用金钱未必能抚平原告杨永余所受到的创伤，然而这种方式能在一定程度上对原告杨永余所受到的伤害给予慰藉，但是综合考虑被告延安医院的过错大小，本院认为，原告杨永余主张的数额过高，依法酌情支持精神损害抚慰金6000元。综上所述，医疗费136970元、后期治疗费12000元、住院伙食补助费15400元、残疾赔偿金107161.60元、护理费30800元、营养费5000元、交通费1270元，合计308601.60元，由被告延安医院赔偿原告杨永余50%即154300.80元，加上精神损害抚慰金6000元，被告延安医院共需赔偿原告杨永余160300.80元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十五条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第十七条第二款、第十八条第一款、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款，及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百一十八条，《诉讼费用交纳办法》第二十九条第二款规定，判决：一、延安医院于判决生效之日起十日内一次性赔偿杨永余医疗费、后期医疗费、住院伙食补助费、残疾赔偿金、护理费、营养费、交通费、精神损害抚慰金等合计160300.80元；二、驳回杨永余的其他诉讼请求。原审案件受理费8197元，由杨永余负担5527元，由延安医院负担2670元；鉴定费10390元，由杨永余负担5195元，由延安医院负担5195元。二审中，各方均未向向法庭新提交证据。本案二审中认定的事实与一审一致。归纳各方当事人的诉辩主张，本案争议的焦点是：杨永余胸腔、切口感染，延期愈合损害后果如何承担？责任如何分担？费用如何认定？本院认为：云南法医院司法鉴定中心作出的鉴定意见能够表明延安医院在对杨永余治疗过程中存在过错，结合延安医院为杨永余行“冠状动脉旁路移植术”治疗过程中，术后胸片显示第2根钢丝连接处断裂，能够反映手术过程有操作不当之处；延安医院重复开胸治疗的过程势必会一定程度增加感染机会；延安医院未及时发现钢丝断裂，未及时给予加强胸部固定处理，也存在延误。原审法院据此认定延安医院对杨永余的医疗行为存在过错，其行为与杨永余损害后果之间存在因果关系正确，本院予以维持。延安医院主张杨永余胸腔、切口感染，延期愈合的损害后果系自身原因造成，与延安医院治疗行为无关与本案查清的事实相悖，本院不予支持。原审法院综合考虑杨永余自身年龄及身体条件，手术条件，以及延安医院治疗中积极多学科会诊，积极给予多次手术治疗，认定对于原告杨永余的损害后果，由延安医院承担50%的赔偿责任正确，本院予以维持。因杨永余的治疗是一个连续过程，不能仅仅以手术日期区分杨永余的治疗是原发性心脏疾病以及后续医疗胸骨裂开的治疗费用，原审法院对此认定正确，本院予以维持。原审法院依据鉴定意见，认定支持杨永余后期治疗费为12000元以及残疾赔偿金为107161.60元正确，本院予以维持。因杨永余住院期间病情较重，多次手术又长期卧床，确需护理。原审法院考虑杨永余的病情、住院情况等，酌情支持护理期间154天，护理费30800元正确，本院予以维持。原审法院依据住院154天认定住院伙食补助费、酌情支持交通费1270元并无不当，本院予以维持。由于延安医院在治疗过程中存在过错，需要通过鉴定来确定过错责任大小，原审法院认定延安医院承担鉴定费用并无不当，本院予以维持。综上，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。上诉人的上诉请求因缺乏事实及法律依据，本院予以驳回。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项及《诉讼费用交纳办法》第二十九条之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。二审案件受理费3506元，由昆明市延安医院承担。本判决为终审判决。若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可在本判决规定履行期限届满后法律规定的期限内向一审法院申请强制执行：申请强制执行的期限为二年。审判长  古维贤审判员  汪丹丹审判员  姚 丹二〇一九年十一月一日法官助理毛维清书记员陈婷婷