江苏省淮安市淮安区人民法院民 事 判 决 书（2019）苏0803民初4480号原告：王平，男，1960年3月16日出生，汉族，住淮安市淮安区。原告：王明，女，1960年11月8日出生，汉族，住淮安市淮安区。原告：王文，女，1964年11月23日出生，汉族，住淮安市淮安区。原告：王琴，女，1966年10月27日出生，汉族，住淮安市淮安区。原告：王纯，女，1971年11月26日出生，汉族，住南京市玄武区。五原告共同委托诉讼代理人：谢奇，江苏大业天平律师事务所律师。被告：国网江苏省电力有限公司淮安供电分公司，住所地淮安市清江浦区淮海南路134号。负责人：颜庆国，该公司总经理。委托诉讼代理人：唐卫东，江苏冠誉律师事务所律师。委托诉讼代理人：吴萌萌，江苏冠誉律师事务所律师。原告王平、王明、王文、王琴、王纯与被告国网江苏省电力有限公司淮安供电分公司（以下简称淮安供电分公司）赔偿损失纠纷一案，本院于2019年7月23日立案后，依法适用普通程序，于2019年8月16日公开开庭进行了审理。原告王平及五原告的共同委托诉讼代理人谢奇、被告淮安供电分公司的委托诉讼代理人吴萌萌到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告王平、王明、王文、王琴、王纯向本院提出诉讼请求：1．判决被告赔偿原告保险利益损失200000元；2．案件受理费，由被告负担。事实和理由：五原告父亲王洪钧（已去世）生前系被告淮安供电分公司下属淮安区营业部退休人员。2012年，王洪钧因患老年痴呆发生右股骨颈骨折，后在淮安市楚州医院手术治疗，后因年老直至到2016年2月初去世，实际完全瘫痪四年之久。被告的上级单位江苏省电力公司对所属电力企业在职员工和退休人员统一办理重大疾病保险。因此，五原告父亲王洪钧家庭理应获得因王洪钧患瘫痪和老年痴呆疾病所产生的保险利益。另外，原告的母亲田秀全已于2017年5月因病去世。因被告淮安供电分公司下属淮安区营业部未能及时将江苏省电力公司对退休人员办理重大疾病保险的事宜告知五原告，造成五原告家庭未能及时向相关保险公司取得保险利益。原告认为，被告淮安供电分公司下属淮安区营业部不履行职责的行为，事实上已对五原告构成民事侵权，且造成五原告利益损失，被告的行为侵犯了原告的合法权益。原告现诉至法院，请求依法支持原告的诉讼请求。被告淮安供电分公司辩称，1．原告所主张的王洪钧患有瘫痪和老年痴呆后遗症疾病的依据不足。2．我公司已经将省公司的重大疾病投保的事项告知了所有的参保员工，无义务告知原告家属，原告以此为由，要求我公司承担赔偿责任，无事实根据和法律依据。3．如果本案的死者王洪钧确实患有涉案保险理赔重大疾病的情形，也应当先向保险公司进行理赔，在明确拒赔的原因确与我公司有关联的情况下，原告才有权向我公司进行索赔。而事实上，据我公司了解，本案死者王洪钧生前没有因为老年痴呆以及瘫痪的疾病进行过住院治疗。而在王洪钧去世后，原告因无法提供相应的病案材料，是原告放弃了理赔的主张。综上，原告要求我公司承担赔偿责任，无事实根据和法律依据，请求依法驳回原告的诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。原告王平、王明、王文、王琴、王纯依法提交的证据有：五原告的居民身份证复印件，王洪钧的常住人口登记卡，淮安市淮安区淮城街道鱼市社区居民委员会出具的证明，1987年10月20日王洪钧在江苏省人民医院就医的病历和CT检查报告单，2012年10月28日王洪钧在淮安市楚州医院的入院记录、X线检查报告单、手术记录、出院记录，2012年12月15日王洪钧在淮安市楚州医院的入院记录、X线检查报告单、手术记录、出院记录，2014年5月26日王洪钧在淮安市楚州医院的CT检查报告单，2015年3月21日王洪钧在淮安市淮安医院的病历、被告出具的《关于重大疾病补助的说明》等。证明五原告的主体资格以及王洪钧生前患有瘫痪、老年痴呆症的事实。被告淮安供电分公司的质证意见：对原告举证的证据中除《关于重大疾病补助的说明》外，对其他证据的真实性均不予认可。对原告的证明目的有异议。被告淮安供电分公司就抗辩提供的证据有：《江苏省电力公司员工重大疾病保险附加团体健康保险B款服务手册》、《关于重大疾病补助的说明》宣传单、《淮安供电营业部退休职工食堂补助》签字表格，并申请证人李某、沙某、马某三人出庭作证。证明江苏省电力公司从2006年起为全省的供电公司包括在职和离退休人员投保了重大疾病保险，证明对参保情况进行过宣传、以及原告等人应当知道投保事宜的事实。原告王平、王明、王文、王琴、王纯的质证意见：对原告提供的《江苏省电力公司员工重大疾病保险附加团体健康保险B款服务手册》的真实性无异议，对其他证据及证人证言的真实性不予认可。对被告的证明目的有异议。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：原告王平、王明、王文、王琴、王纯系兄妹关系。五原告的父亲王洪钧（2016年2月10日去世）生前系被告淮安供电分公司下属淮安区营业部的退休人员。1987年10月20日，王洪钧（笔误为王洪金）在江苏省人民医院就诊，被诊断为多发性腔隙性脑梗塞。2012年10月28日至2012年11月22日，王洪钧（笔误为王洪军）因右股骨颈骨折入淮安市楚州医院治疗，出院诊断为右股骨颈骨折、高血压病、Ⅱ型糖尿病、冠心病、前列腺肥大。2012年12月18日至2012年12月31日，王洪钧（笔误为王洪军）因左侧股骨粗隆间骨折入淮安市楚州医院治疗，出院诊断为左侧股骨粗隆间骨折、右股骨颈骨折术后、褥疮、Ⅱ型糖尿病、老年痴呆症。2014年5月26日，王洪钧在淮安市楚州医院做CT检查，CT检查报告单显示检查结论为：两侧脑梗塞、皮层下动脉硬化性脑病，老年脑。2015年3月21日，王洪钧在淮安市淮安医院就诊，病历记载其双髋关节外伤后畸形、肌肉萎缩。2016年2月10日，王洪钧去世。后原告得知被告上级省公司为全体在职员工和离退休人员投保重大疾病保险的信息，遂就王洪钧应当获得的保险利益找被告协商未果。2017年5月，五原告的母亲田秀全去世。2019年7月23日，五原告诉至本院。另查明，自2006年起，国网江苏省电力有限公司对所属电力企业正式在职员工和离退休人员统一办理重大疾病保险，王洪钧生前作为国网江苏省电力有限公司的下属单位即被告淮安供电分公司的退休职工系被保险人之一。被告淮安供电分公司提供的《关于重大疾病补助的说明》记载的保险内容为：电力企业正式在职员工和离退休人员初次罹患以下25种重大疾病，并经专科医生明确诊断的，参照省公司补充医疗保险管理规定的人员类别给予相应的重大疾病补助金……对于患病后超过3个月未主动提供相应资料、并超出保险期限（每年的7月1日至次年6月30日为一个保险周期）者无法进行重疾补助申报。重大疾病是指中国保险行业协会颁布的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》规定的25中重大疾病，具体如下：……第15项：瘫痪指疾病或意外伤害导致两肢或两肢以上肢体技能永久完全丧失。肢体技能永久完全丧失，指疾病确诊180天后或意外伤害发生180天后，每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬，或不能随意识活动。第17项严重阿尔茨海默病指大脑进行性、不可逆性改变导致智能严重衰退或丧失，临床表现为明显的认知能力障碍、行为异常和社交能力减退，其日常生活必须持续受到他人监护。须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实，且自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。在审理期间，经本院向国网江苏省电力有限公司及承保的保险公司了解，国网江苏省电力有限公司在2012年至2016年期间为其员工投保的重大疾病保险的限额为10万元，一个保险年度只能理赔一种重大疾病，一种重大疾病仅理赔一次，不可重复要求理赔。本院认为，本案原、被告争议的焦点是被告淮安供电分公司是否履行了告知义务、以及保险赔偿金额问题。法律规定，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。本案五原告主张王洪钧所患的符合理赔标准的疾病有：瘫痪、严重阿尔茨海默病。依据五原告提供的王洪钧生前就诊的入院记录、出院记录、CT报告单、病历等证据；被保险人王洪钧在2012年10月28日至2012年11月22日期间经淮安市楚州医院治疗诊断为右股骨颈骨折；2012年12月18日至2012年12月31日期间经淮安市楚州医院诊断为左侧股骨粗隆间骨折、右股骨颈骨折术后；2015年3月21日经淮安市淮安医院诊断为双髋关节外伤后畸形、肌肉萎缩；从原告提供的医院上述诊断来分折，原告的证据不足以证明王洪钧骨折后符合“瘫痪”疾病要求的“每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬，或不能随意识活动”的诊断标准。依据五原告提供的入院记录、出院记录、CT报告单等证据，王洪钧在2012年12月18日至2012年12月31日期间经淮安市楚州医院初次被医生诊断为“老年痴呆症”（阿尔茨海默病的俗称），结合王洪钧2014年5月26日的CT报告单、2015年3月21日的病历记载，其症状基本符合《重大疾病保险的疾病定义使用规范》第17项严重阿尔茨海默病的诊断标准。依据保险合同的约定，同一年度被保险人只能要求理赔一种重大疾病，一种重大疾病仅理赔一次，且最高限额为10万元，据此，被保险人王洪钧生前可就其患有严重阿尔茨海默病进行保险理赔，获得保险利益10万元。本案国网江苏省电力有限公司为其员工投保了重大疾病保险，被告淮安供电分公司作为国网江苏省电力有限公司的下属单位，应当负有将投保情况、理赔标准等事项告知被保险人王洪钧本人的义务。依据被告在庭审中提供的书证和证人证言，只能证明被告单位进行过此项宣传工作，但无充分的证据证实被告已将有关情况告知了王洪钧本人及其亲属。据此，对王洪钧未能获得相应的保险利益，被告淮安供电分公司应当承担主要责任。五原告作为王洪钧的子女，尤其是原告王明、王琴、王文在被告单位就职，且多次到被告单位为王洪钧报销过医疗费用，其应当对被告单位为职工投保重大疾病保险的福利政策有所了解，并应当在王洪钧患病后及时将有关情况告知被告单位。因此，对导致王洪钧未能获得相应的保险利益，五原告应当承担次要责任。综合本案实际情况，本院确定由被告淮安供电分公司承担80%的赔偿责任即80000元（100000×80%），五原告自行承担20%的责任。因本案王洪钧的妻子田秀全已去世，被告淮安供电分公司的赔偿金应当由王洪钧的法定继承人即本案的五原告获得。综上所述，五原告主张其亲属王洪钧生前患有严重阿尔茨海默病，要求被告淮安供电分公司赔偿约定的重大疾病保险利益损失80000元的诉讼请求，本院予以支持。五原告其余的诉讼请求，因证据不充分，本院不予支持。依照《中华人民共和国民法总则》第三条、第一百二十条、第一百七十六条、第一百七十九条第一款第八项、《中华人民共和国保险法》第十条、第四十二条第一款第（一）项、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条规定，判决如下：一、被告国网江苏省电力有限公司淮安供电分公司于本判决生效后十日内赔偿原告王平、王明、王文、王琴、王纯因亲属王洪钧生前患有重大疾病的保险利益损失80000元；二、驳回原告王平、王明、王文、王琴、王纯的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2300元，由原告王平、王明、王文、王琴、王纯负担460元，被告国网江苏省电力有限公司淮安供电分公司负担1840元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提供副本，上诉于江苏省淮安市中级人民法院。同时根据《诉讼费用交纳办法》的有关规定，预交上诉案件受理费（收款单位：江苏省淮安市中级人民法院；开户行：中国银行股份有限公司清江浦支行；账号：62×××49）。审 判 长  杨才国人民陪审员  孙 军人民陪审员  江 涛二〇一九年十一月二十日法官 助理  翟 琪书 记 员  朱俊宇