河南省内乡县人民法院民 事 判 决 书（2019）豫1325民初3706号原告：刘宽，男，汉族，1974年10月13日出生，住内乡县。委托诉讼代理人：李明乐，河南菊城律师事务所律师（特别授权）。被告：天安人寿保险股份有限公司南阳市内乡支公司，住所地内乡县渚阳大街中段路西，统一社会信用代码91411325MA40EA2X0F。负责人：马铁良，男，任公司经理。委托诉讼代理人：魏学坤，女，汉族，1987年10月15日出生，住社旗县，系该公司员工（特别授权）。原告刘宽与被告天安人寿保险股份有限公司南阳市内乡支公司（以下简称天安人寿）为人身保险合同纠纷一案，本院于2019年10月11日受理，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告刘宽及其委托诉讼代理人李明乐、被告天安人寿的委托诉讼代理人魏学坤均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告刘宽向本院提出诉讼请求：1、请求依法判令被告向原告支付保险理赔款103025.35元；2、诉讼费由被告承担。事实与理由：2016年6月、7月，原告在被告处投保天安人寿健康尊享住院费用医疗保险、××保险、天安人寿附加住院津贴医疗保险、天安人寿附加住院费用保险、天安人寿如意终身寿险，投保后，原告一直依约缴纳保险费用。2019年6月，原告因××先后在南阳、武汉住院治疗，××范围，原告的疾病属于理赔范围，对原告住院治疗产生的费用被告应当予以理赔，但原告向被告申请理赔后，被告以原告不如实告知为由拒绝偿付。原告认为被告的拒赔理由不成立，且原告投保至今已三年之久，按照法律规定，被告应当承担保险赔付责任。为维护原告的合法权益，特提起诉讼，以悉判如所诉。原告为支持其诉请，向本院提供如下证据：第一组：天安人寿保险合同俩份（保险合同号分别为：00087134030508088与00118778958908088）；身份证复印件一份；保险费收据俩份；理赔拒付通知书一份；保险费缴纳短信截图一份；批单—理赔给付批注一份。证实：1、原告刘宽在被告处投保有天安人寿健康尊享住院费用医疗保险、××保险、天安人寿附加住院津贴医疗保险、天安人寿附加住院费用医疗保险、天安人寿金如意终身寿险，且该部分险种均已生效对双方产生约束力；2、原告如实按期支付保险费，且该保险费用缴纳完毕后均收到被告天安保险公司保险生效及续期交费成功的短信回复；3、原告保险费缴纳均已超过2年，合同生效也已达3年以上；4、原告于2018年12月25日申请理赔一次，该笔理赔款已到达原告账户；合同内容真实有效系双方当事人真实意思表示，双方也已按该合同实际履行；5、原告主体适格，被告保险公司侵犯原告合法权益；第二组：××例及资料。证实：原告××情及花费具体明细，该部分××情及医疗费用均属于保险公司承保的保险合同范围内，保险公司依法应当予以赔付。被告天安人寿辩称，一、投保人未履行如实告知、××投保的情形，违反了《保险法》16条的规定；二、原告本次疾病不属于新发生的保险事故，不得援用《保险法》16条3款对抗保险公司行使解约权；三、被告已行使合同解除权，与原告间的保险合同合法解除，依法不应当承担给付保险金的责任，并不退还保险费。综上，被告请求驳回原告的诉请。被告为支持其辩称，向本院提供如下证据：刘宽回访录音，证明一、投保时投保单、投保提示书等均是投保人本人签字；二、投保单健康状况××。刘宽2015年病历，证明投保人存在高血压、××、××既往病史。个人业务投保单，证明一、被告对于原告所患病症进行了具体询问，二、原告隐瞒既往病史，成立未如实告知，被告享有法定解约权。理赔申请书、拒赔解约通知书及邮件签收情况，证明被告已在法定时效内行使解约权。天安人寿保险股份有限公司20189年因高血压、××、××拒保清单，证明投保人隐瞒的事项已足以影响被告是否决定承保。本院组织当事人对双方的证据进行了质证，并将所有证据材料入卷佐证。依据当事人的诉请及对证据的认证，本院对案件事实认定如下:2016年7月27日，原告在被告处投保××保险、天安人寿附加住院津贴医疗保险、天安人寿附加住院费用医疗保险和天安人寿金如意终身寿险，交保费10835元，保险合同于当天生效。2017年6月15日原告在被告处又投保了天安人寿健康尊享住院费用医疗保险，年交保费482元。××保险金额为300000元，2.3.1条款约定：被保险人于本合同生效之日90日后，××，××保险金，本合同继续有效：1.××，××保险金为本合同的基本保险金额20%。天安人寿附加住院津贴医疗保险金额为5份，每份为10元。天安人寿附加住院费用医疗保险限额为10000元，第2.3住院费用保险金条款约定：被保险人因意外伤害或于本合同生效之日起60日后发生疾病并因该病症在本公司认可医院住院治疗所发生的住院合理医疗费用，本公司按下列规定给付保险金：（1）如被保险人以社会基本医疗保险参保人员身份住院并接受治疗，我们在被保险人从社会医疗保险取得医疗费用补偿后，对剩余医疗费用中合理且必要的住院医疗费用，按90%的比例给付住院费用保险金。天安人寿健康尊享住院费用医疗保险第2.4.4赔付比例条款约定：若被保险人已通过社会基本医疗保险获得医疗费用补偿，则约定的赔付比例为100%，若被保险人未通过社会基本医疗保险获得保险费用补偿，则约定的赔付比例为60%。第2.4.5年度免赔额（1）约定：若被保险人已通过社会基本医疗保险获得费用补偿，则年度免赔额为人民币1万元。投保后，原告一直依约缴纳保险费用。2019年6月，原告因××先后在南阳、武汉住院治疗，共花治疗费52275.13元，后在社会医疗保险部门共报销29893.38元。保险事故发生后，原告向被告申请理赔，被告以原告不履行如实告知义务为由拒绝偿付并解除合同，双方产生诉争，原告诉至法院。本院认为，原告刘宽与被告天安人寿签订的保险合同，系当事人真实意思的表示，且不违反法律、法规的强制性规定，为有效合同。合同双方均应按照合同的约定履行义务，原告依据合同约定按时交纳了保费，被告亦应按照合同约定在保险事故发生后承担支付保险金的义务。本案原告发生保险事故后被告拒赔，原告的诉请符合法律规定，对其合理请求部分本院予以支持。对于被告辩称的原告未履行如实告知义务，其行使了解约权，双方合同已经解除，其不应承担支付保险金的义务。本院认为，依据《保险法》第十六条第三款的规定，保险合同自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。由于本案保险合同自2016年7月27日生效，至被告解除合同之日的2019年9月11日，合同已超过法律规定的二年，被告已不享有合同解除权，故被告的解约行为无效，其仍应承担支付保险金的义务，对此辩称不予支持。原告的理赔款分别为：××保险金300000元×20%=60000元；住院津贴医疗保险金5份×10元×10天=500元；住院费用医疗保险金（52275.13元-29893.38元）×90%=20143.6元，因该项保险金的限额为10000元，故对超出的部分不予支持。健康尊享住院费用医疗保险金52275.13元-29893.38元=22381.75元，扣除10000元的免赔额，该项款项为12381.75元，合计为82881.75元。综上，根据《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十六第三款的规定，判决如下：一、被告天安人寿保险股份有限公司南阳市内乡支公司于本判决生效之日起十日内一次支付原告刘宽保险金82881.75元二、驳回原告刘宽的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2361元，减半收取为1181元，由原告刘宽承担236元，由被告天安人寿保险股份有限公司南阳市内乡支公司承担945元。如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提供副本，上诉于河南省南阳市中级人民法院。审判员  王充飞二〇一九年十一月六日书记员  吴 乐