山东省青岛市市南区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）鲁0202民初5235号 原告:崔锡良，男，汉族，1959年10月30日出生，住胶州市。 委托诉讼代理人：张勇，山东文康律师事务所律师。 委托诉讼代理人：巩芳豪，山东文康律师事务所律师。 被告号阳光大厦五、六层。 委托诉讼代理人：范军涛，男，汉族，1977年12月5日出生，系单位职工。 原告崔锡良与被告平安养老保险股份有限公司青岛分公司健康保险合同纠纷一案。本院立案后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人巩芳豪，被告平安养老保险股份有限公司青岛分公司（以下简称平安保险）委托诉讼代理人范军涛到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 崔锡良向本院提出诉讼请求：请求判令平安保险向崔锡良支付重大疾病责任保险金10万，疾病住院津贴800元，合计10.08万元。2、判令平安保险向崔锡良支付自2019年4月24日至实际支付之日止以10.08万元为本金以银行同期贷款利率计算的利息 。事实与理由：2017年9月19日，崔锡良所在单位青岛开源胶州热电有限公司作为投保人以包括崔锡良在内的84名员工为被保险人在平安保险投保团体人身保险，险种包括补充住院医疗责任、重大疾病责任、意外住院现金补贴责任、疾病住院津贴责任，保险期间自2017年8月30日零时起至2018年8月29日二十四时止。根据重大疾病责任保险第四条保险责任的约定，在合同有效期内，被保险人经医院确认初次发生重大疾病的，平安保险按其保险金额给付重大疾病保险金。根据第二十一条释义规定，重大疾病包括恶性肿瘤。2018年8月21日，崔锡良被诊断出患有原发性肝癌，于2018年9月10日入院治疗，并于2019年9月25日康复出院。崔锡良出院后向平安保险提出理赔申请，平安保险以重疾确诊日期不在合同约定的有效保险期限内为由，于2019年4月24日作出拒赔决定，拒绝赔付保险金。崔锡良认为自己是于2018年8月21日确诊重疾，确诊日期在保险合同有效期内，平安保险应当依据合同约定赔付保险金。崔锡良多次与平安保险沟通理赔事宜，平安保险均不予以赔付，崔锡良为维护自身合法权益，诉至法院，望法院判如所请。 平安保险答辩称，1、被答辩人确诊患有肝癌日期不在保险合同期间内，答辩人不承担责任。本案被答辩人于2018年8月21日门诊影像检查诊断报告为原发性肝癌可能、超声检查报告为肝右叶实质性占位，医生建议入院手术。被答辩人2018年9月20日术中快速转常规病理检查报告单确诊为肝细胞性肝癌，该时间已经不在保险期间内，因此答辩人不承担保险责任。2、答辩人主张的住院津贴发生在保险合同期满后，答辩人不承担保险责任。如果答辩人要承担保险责任，答辩人主张的金额错误，应为600元。综上，请求法院驳回被答辩人的诉讼请求，维护答辩人的合法权益。 本案当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证，对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对当事人无争议的事实，本院确认如下： 2017年9月19日，青岛开源胶州热电有限公司与平安保险签订《团体人身保险合同》一份，由青岛开源胶州热电有限公司为包括崔锡良在内的84人投保团体人身保险，被保险人为该84人本人，保险期限从2017年8月30日零时起至2018年8月29日24时止，保险费由青岛开源胶州热电有限公司支付。《保险合同》的保险层级信息表显示，补充住院医疗责任的保险金额为2万元，重大疾病责任的保险金额为10万元，疾病住院津贴责任的保险金额为50元/天，最大赔付180天，免赔天数3天。 另查明该合同的补充住院津贴团体医疗保险条款的第四条保险责任第四款约定“（一）住院日额津贴保险金，被保险人因疾病经医院确诊必须住院治疗的，本公司自被保险人每次住院的第4日起每日按约定的住院日额津贴给付住院日额津贴保险金，每次疾病住院给付日数为合理住院日数减3日。”合同的团体重大疾病保险条款第四条保险责任第四款约定“被保险人经医院确诊初次发生重大疾病的，本公司按其保险金额给付重大疾病保险金，对该被保险人保险责任终止。”同时第二十一条释义中对于重大疾病进行了定义。约定的重大疾病指“被保险人初次发生符合下列定义的疾病，或初次接受符合下列定义的手术。该疾病或手术应当由专科医生明确诊断。以下重大疾病是中国保险行业协会与中国医师协会制定了规范定义的疾病。（一）恶性肿瘤。”同时对于不在保障范围内的疾病进行了枚举，但不包括原发性肝癌。 2018年8月21日，崔锡良因“发现肝占位一月”到南京鼓楼医院门诊检查治疗，当日经CT检查后门诊诊断并出具诊断证明书确诊为：肝占位、原发性肝癌，建议入院手术行肝癌根治术，必要时行肝移植手术。后崔锡良于2018年9月10日至2018年9月25日在江苏省人民医院住院治疗，共计住院14天。2018年9月18日在住院期间行肝部分切除术及肝血管瘤缝扎术，当日病历表本送检后出具病理检查报告单显示（肝肿块）肝细胞性肝癌。 出院后，崔锡良向平安保险申请理赔，平安保险于2019年4月24日作出不予理赔通知书，拒绝理赔的理由为：被保险人于2018年9月18日手术确诊肝细胞性肝癌，经公司审核，重疾确诊日期不在合同约定的有效保险期内。 本院认为，平安保险与青岛开源胶州热电有限公司签订的《团体人身保险》是双方当事人的真实意思表示，且不违反法律的规定，该《团体人身保险》合同合法有效。双方当事人都应当按照该合同的约定履行自己的义务。现青岛开源胶州热电有限公司依约向平安保险交纳了保险费。平安保险因按照合同约定履行赔付义务。本案中，双方当事人对于《团体人身保险》的合同签订、约定的条款及崔锡良作为收益人患有原发性肝癌及治疗经过的事实均无异议。双方争议的焦点是崔锡良的肝癌确诊时间。 崔锡良认为门诊确诊患原发性肝癌的时间为2018年8月21日，因此应当以该时间作为患原发性肝癌的确诊时间，该时间在保险期间内，平安保险应当承担给付约定保险金的义务。平安保险认为，应当按照2018年9月18日手术中送检的病理切片所作出的确诊肝细胞性肝癌报告作为确诊患原发性肝癌的时间，该时间已经超过保险期限，因此不符合给付约定保险金的情形。对此，本院认为： 本案中，双方签订的《团体人身保险》的重大疾病保险条款中对于重大疾病进行了定义，其定义为被保险人初次发生符合下列定义的疾病，或初次接受符合下列定义的手术。该疾病或手术应当由专科医生明确诊断。（一）恶性肿瘤，指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断书世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类（LCD-10）》的恶性肿瘤范畴。由此可以看出双方约定的构成重大疾病是应由专科医生明确诊断并经病理学检查结果明确确认为恶性肿瘤的，其中明确诊断的时间是专科医生确诊为恶性肿瘤的时间，病理学检查结果是对上述医生诊断的再次确认的时间，而非确诊时间。如平安保险以病历学检查的结果作为确诊的时间，其应当提交证据证明其告知了青岛开源胶州热电有限公司对于确诊的时间以出具病理学检查结果的时间为依据，但本案中其未提交证据证明其履行了上述的告知义务，因此对于其抗辩意见本院不予采纳。对于崔锡良诉请的要求其按照重大疾病保险责任支付重大疾病责任保险金10万元的诉讼请求本院予以支持。 对于崔锡良诉请的疾病住院津贴800元。因平安保险与青岛开源胶州热电有限公司签订的《团体人身保险》的住院日额津贴保险金保险条款中对于疾病住院津贴的给付进行了明确约定，因此应当从总住院天数中扣减3天，从第四天开始计算，每日的标准为50元。因此对于平安保险抗辩的支付的疾病住院津贴保险金应当减少三日为600元的抗辩意见本院予以采纳，同时因崔锡良的住院天数实际为14天，综上对于崔锡良诉请的疾病住院津贴保险金本院依法按照查明的住院天数扣减三天支持550元。 对于崔锡良诉请的平安保险向其支付100800元为本金，按银行同期贷款利率支付自2019年4月24日至实际支付之日止的利息。我国《保险法》第二十三条规定“保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外，保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行欠款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。”根据上述法律规定，本案中平安保险在符合保险金给付条件下于2018年9月18日作出拒绝理赔的决定，平安保险拒绝理赔确系导致崔锡良本应获得的保险赔偿未能及时得到，其利息损失是实际损失。因此崔锡良主张从2019年4月24日至实际支付之日止的利息符合法律规定，本院予以支持其以100550元为本金计算的利息。 案经多次调解未果。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条规定，判决如下： 一、平安养老保险股份有限公司青岛分公司于本判决生效之日起十日内支付崔锡良重大疾病责任保险金10万元及疾病住院津贴550元，支付账户为崔锡良在中国农业银行开户的账号为62×××78的账户； 二、平安养老保险股份有限公司青岛分公司于本判决生效之日起十日内支付崔锡良以100550元为本金按照同期银行贷款利率计算的从2019年4月24日至实际支付之日止的利息，支付账户为崔锡良在中国农业银行开户的账号为62×××78的账户； 三、驳回崔锡良其他的诉讼请求。 如果平安养老保险股份有限公司青岛分公司未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 崔锡良预交的案件受理费2316元，由平安养老保险股份有限公司青岛分公司负担，其应于本判决生效之日起十日内支付崔锡良（支付至崔锡良在中国农业银行开户的账号为62×××78的账户）。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院提交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省青岛市中级人民法院。 审 判 长  孙 瑛 人民陪审员  韩永萍 人民陪审员  臧连仕 二〇一九年十一月二十五日 书 记 员  李 靖