河北省兴隆县人民法院民 事 判 决 书（2018）冀0822民初190号原告：陆艳芬（曾用名陆艳芳），女，1973年5月24日出生，汉族，农民，住河北省兴隆县。委托诉讼代理人夏广生，男，1968年3月22日出生，满族，农民，住河北省兴隆县。委托诉讼代理人徐振杰，河北承天律师事务所律师。被告：兴隆县中医院。住所地：兴隆县兴隆镇东大街140号。统一社会信用代码：12130822402120830D。法定代表人邓洪余，院长。委托诉讼代理人闫峰，男，1982年4月1日出生，汉族，该单位医务科长，住河北省兴隆县，电话：186031457668。委托诉讼代理人孙陶，北京道信（上海）律师事务所律师。原告陆艳芬与被告兴隆县中医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年1月18日受理后，依法适用普通程序，于2018年12月25日公开开庭进行了审理。本案当事人原告陆艳芬的委托诉讼代理人夏广生、徐振杰，被告兴隆县中医院的委托诉讼代理人闫峰、孙陶及其鉴定人郭秀改、周淑清到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告陆艳芬向本院提出诉讼请求：1、要求被告给付医疗费：417,745.79元+无票据专家费5,000.00元﹦422,745.79元(原告未核销医疗票据73张,合计106,879.65元；2、原告新农合出具证明：住院医疗费454,526.16元，核销143,660.02元，自负部分310,866.14元)。2、误工费31,936.00元，原告第一次在被告医院手术住院14天，自第二次在被告住院至最后一次从北京水利医院出院连续医疗395天，期间历经三次手术，出院后多次到北京复检。故考虑误工期应在第一次住院出院后一次从北京出院后酌加三个月。即（14天+395天+90天）64元×499天﹦31,936.00元。3、护理费49,900.00元，原告第一次在被告医院手术住院14天，自第二次在被告医院住院至最后一次从北京水利医院出院连续医疗395天，期间历经三次大手术，手术期间及化疗严重毒副反应期间一个人陪护是根本不行的，故原告主张在手术及化疗期另加一人三个月的护理费。即（14天+395天+90天）﹦499天×100元﹦49,900.00元。4、住院伙食补助费2,650.00元+20,000.00元﹦26,500.00元，（1）、兴隆县住院3次，其中被告医院住院2次，兴隆县医院住院1次：53天（14天+28天+10天）×50元﹦2,650.00元；（2）、北京住院17次：200天（14天+8天+31天+10天+14天+12天+13天+22天+10天+7天+17天+7天+8天+7天+5天+9天+6天）×100元﹦20,000.00元，最高人民法院关于审理人身损害案件适用法律若干问题的解释第23条规定，住院伙食补助标准依照国家机关一般工作人员出差补助标准计算。我省出差补助标准：省内50元／天，省外100元／天。5、营养费253天×20元／天﹦5,060.00元。6、住宿费36,624.00元，（1）租房合同一份，票据一张，计30,000.00元，住宿票据17张，计6,624.00元。7、交通费主张20,000.00元，现有票据184张，金额5,123.50元；另原告去北京住院17次，出院后多次到北京复查，均无票据，但事实存在，请求法院酌定。8、精神抚慰金:20,000.00元，原告虽未评残，但残疾客观存在，且因被告严重违规为原告实施了错误的手术，又造成原告疾病延误治疗而加重，第三次手术难度更大，术后化疗药物使用周期加长，剂量加大，化疗中多次发生骨髓抑制。上述种种因素，给原告造成了难以想象的痛苦打击。故主张精神抚慰金20,000.00元，请法院酌定。9、复印费票据15张，计2,098.00元，因被告过错不但造成了原告身体损害，且造成了原告不该发生的经济支付。因此复印费当然应由被告承担。以上合计614,863.79元，请求判决被告按90%比例赔偿，即614,863.79元×90%﹦553,377.40元，原诉讼请求第2项变更为：保留原告后续医疗费及相关损失诉权。原告第3项诉讼请求变更为：案件受理费、鉴定费15,000.00元由被告负担。事实和理由：2013年10月8日原告因左大腿近端疼痛就诊并收住于被告医院外二科。次日，被告医院医生在尚未明确诊断的情况下仓促和冒然地为原告实施了“左股骨骨囊肿刮除取同侧髂骨移植骨术”。术后对刮取物进行病理检验，而行病理检验医生，竟不具备病理检验资质。故于10月12日作出了错误的病理分析报告：“结合临床符合骨囊肿改变”。原告及家人在没有警觉的情况下于10月23日出院。2014年5月10日原告晨起穿衣服时左大腿近端突然剧痛、肿胀，再到被告医院就诊，诊断为病理性骨折。5月15日再行“切开肿物刮除复位金属接骨板内固定术”。术后病理检验报告医院未能出具。5月19日原告家属持标本到北京积水潭医院复检，确诊为毛细血管扩张性骨肉瘤。5月29日原告在未办理出院手续在家属陪同下去北京积水潭医院检查，6月7日从被告医院办理出院并于同日入住积水潭医院协作医院北京平谷岳协医院，给予一次性化疗后转回北京积水潭医院检查治疗。7月4日再回岳协化疗3次。8月11日转回积水潭医院。8月19日行“左股骨近端瘤段截除人工髋关节肿瘤型假体置换术”,8月28日出院。此后，原告在北京积水潭另一家合作医院水利医院间断性住院12次，进行化疗。2015年6月最后一次化疗后，定期每三个月到北京复查一次。截止现在，仅医疗费一项原告就花去近七十万元。以上事实经过，1、由于被告没有给原告疾病作出正确诊断情况下即仓促和过度积极地实施了两次手术，一方面给原告造成了不必要的手术打击，又加快原告恶性肿瘤的进展；2、由于被告使用不具有病理检验资质人员进行病理检验，造成误诊，延误了疾病的正常治疗。加重了疾病损害后果，增加了后续治疗难度，扩大了原告经济损失。据此，提出上述诉讼请求。被告兴隆县中医院辩称，一、基本诊疗经过：被答辩人陆艳芬（以下简称患者），女，44岁，因“左大腿近端疼痛5个月，加重7天”于2013年10月8日经门诊收住入院。入院前门诊X线检查显示“左股骨近端圆形低密度区，边界清晰”诊断“左股骨近端骨囊肿？”入院后完善相关检查，初步诊断为左侧股骨近端骨囊肿。因保守治疗无效于2013年10月9日行左股骨近端骨囊肿切开骨囊肿刮除取同侧髂骨植骨术，术中取得病理示“结合临床符合骨囊肿改变”，术后恢复良好，于2013年10月23日出院。2014年5月10日，患者又因“左髂部肿块，活动受限3小时”来院就诊。经门诊X线检查示“左侧股骨近端骨折”，诊断“左股骨近端骨囊肿刮除取髂骨植骨术后病理性骨折”收住入院。入院后完善相关检查并综合治疗，于5月15日行左股骨近端骨囊肿刮除取髂骨植骨术后病理性骨折切开骨囊肿刮除取髂骨植骨金属接骨板内固定术。术中取病理示“不除外恶性，建议会诊”，5月23日经北京积水潭医院会诊认为，“血管扩张型骨肉瘤可能性大”。答辩人多次建议患者去上级医院进一步诊断治疗，后患者于2014年6月7日出院。出院后具体诊疗经过不详。二、答辩人的诊疗行为符合诊疗规范，不存在过错，不应承担侵权赔偿责任。患者第一次入院，状态良好无全身症状，生化血液检查均无异常，X线检查与临床表现符合骨囊肿的诊断，手术治疗符合诊疗规范。患者第二次因病理骨折入院，入院时状态良好，肺部X线未示异常，左侧股骨X线及CT均示骨折表现，根据病史诊断病理性骨折并经综合治疗后行手术治疗符合诊疗规范。因术后病理不除恶性，答辩人建议外院会诊，后经北京市积水潭医院会诊认为“血管扩张型骨肉瘤可能性大”。因医院条件有限，答辩人多次建议患者去上一级医院进一步治疗。可见，答辩人在医院有限的诊疗条件水平下，对患者已穷尽诊疗手段履行了诊疗义务，其诊疗行为符合诊疗规范。三、本案应由被答辩人承担举证责任，根据《侵权责任法》相关规定，患方认为医疗机构有医疗过错，以及医疗行为与损害结果之间存在因果关系，应承担相应的举证责任。故本案应由被答辩人举证证明答辩人的诊疗行为具有因果关系。综上所述，答辩人为被答辩人提供的诊疗行为符合卫生行政法律、法规和诊疗规范，不应承担侵权赔偿责任。恳请贵院依法驳回被答辩人之诉讼请求或裁定驳回起诉，以维护法律的尊严和当事人的合法权益。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认，并在卷佐证。对当事人有异议的证据，本院确认如下：原告提交的8-1号证，系2014年9月9日至2014年9月22日北京市平谷岳协医院住院病人费用清单复印件3份。用以证明住院化疗，住院13天，8-2号证，系2014年9月25日至2014年10月17日北京水利医院住院病历原件一份。用以证明原告住院22天，8-3号证，系2014年10月28日至2014年11月7日北京水利医院住院病历原件一份。用以证明原告住院10天。被告质证认为，8-1号证，真实性、合法性、关联性不认可，8-2号证、8-3号证合法性认可，但不认可原告证明目的。原告提交的8-1号证，具有真实性、合法性且本案具有关联性，本院予以采信。原告提交的8-2号证、8-3号证，能够证明原告住院22天和10天，本院予以采信。原告提交的14-5号证，系2014年6月26日至2014年7月4日北京积水潭医院费用明细单复印件一份4页；2014年8月14日至2014年8月28日北京积水潭医院住院费用明细单复印件1份4页，被告质证认为，对其真实性、合法性、关联性不予认可。原告提交的14-5号证中的2014年6月26日至2014年7月24日北京积水潭医院住院费用明细单复印件1份4页，2014年9月9日至2014年9月22日北京市平谷区岳协医院医院病人费用清单原件1份2页，具有真实性、合法性且与本案具有关联性，本院予以采信。原告提交的15-1号证，系原告未核销医疗费原件73张，没有公章诊断证明书原件2张，以上合计106,879.65元。被告质证认为，15-1号证中诊断书第1页第2页没有公章，医生的字迹不同，对真实性不认可。第32页第2张101457217号姓名是夏广民，药是感冒药，关联性不认可。第33页、34页医药中心的发票没有相关的诊断证明，关联性不认可。第37页补偿结算单半壁山镇卫生院没有相关的病历及诊断证明，关联性不认可。原告提交的15-1号证中诊断书第1页第2页没有公章，不具有合法性，本院不予采信。第32页第2张101457217号夏广民药费单据53.40元，与本案不具有关联性，本院不予采信。原告提交的15-1号证中33页、34页北京积医健元医药中心北京增值税普通发票2张，具有真实性、合法性且与本案具有关联性，本院予以采信。原告提交的15-1号证中37页兴隆县新型农村合作医疗门诊补充结算单，具有真实性、合法性且与本案具有关联性，本院予以采信。原告提交的15-3号证，系2018年11月13日北京国大药房连锁有限公司永定门连锁店开具的证明一份。用以证明药费费用为6,755.00元。被告质证认为，对该份证据真实性不予认可。原告提交的15-3号证，不具有合法性，本院不予采信。原告提交的16号证，系2014年5月28日原告陆艳芬与金丹红签订房屋租赁协议书原件1份和收条原件一份，住宿费发票、收据原件17张6页，计36,624.00元。用以证明原告在北京医疗期间所发生的住宿费36,624.00元。被告质证认为，房屋租赁协议没有备案，没有效力，收条不符合法律规定。住宿费正式发票认可，收据不认可，鉴于原告有外地就医情况，由法院酌情处理。考虑原告陆艳芬外地就医治疗的实际情况，本院确定原告陆艳芬住宿费用36,624.00元。原告提交的17号证，系2018年9月17日北京中衡司法鉴定所作出的中衡司法鉴定所[2018]临床医鉴字第041号司法鉴定意见书一份。用以证明被告在为原告的两次手术治疗（包括整个住院期间），均存在明显严重过错，与原告损失后果具有明显因果关系，须对原告承担主要责任。被告质证认为，对原告提交的17号证，真实性、合法性没有异议，因今日的质询将损害后果进行了具体化，在我院对原告承担主要责任的损害后果为在我院两次住院过程的意见认可，后鉴定人员提出对原告后续治疗由法院酌定建议轻微责任的补充意见予以认可。原告提交的17号证，具有真实性、合法性且与本案具有关联性，本院予以采信。原告提交的18号证，系原告交通票据原件184张22页，合计金额5,123.50元。用以证明原告家人自驾车辆二十余次接送原告往返北京，无交通费票据，故主张交通费损失20,000.00元，请求法庭酌定，有自驾的费用，是真实发生的。被告质证认为，解释22条规定应当以正式票据为准，有票据的认可，没有票据的不认可。交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院实际发生的费用计算。本院酌定交通费用14,000.00元。原告提交的20号证，系原告复印费票据15张4页，用以证明复印费2,098.00元，被告质证认为，复印费不在赔偿范围。原告提交的20号证，具有真实性、合法性且与本案具有关联性，本院予以采信。结合当事人的陈述和证据，本院对本案事实认定如下：原告陆艳芬于2013年10月8日至2013年10月23日在被告兴隆县中医院外二科住院15天，2013年10月8日被告兴隆县中医院作出了河北省兴隆县中医院编号为：X-RAY号42784,X-RAY影像诊断报告书，X-RAY诊断“左股骨近端骨囊肿？”。病历首页门诊诊断页、出院记录的入院诊断和出院诊断、入院记录的出院诊断、检验单等均标记为“左侧股骨近端骨囊肿”。2013年手术记录及医嘱单证明：原告住院期间需要陪护。2013年10月9日为原告陆艳芬实施了手术，2013年10月12日病理报告为“结合临床符合骨囊肿改变”，报告医师孙玉静。2014年12月2日，兴隆县卫生局作出了关于对兴隆县中医院孙玉静出具病理报告调查说明，其内容“2014年11月29日10：47分对兴隆县中医院孙玉静进行调查，调查结果如下：1、兴隆县中医院病理科主任孙玉静具有临床医学检验技术证书，发证日期2010年1月7日；2、无卫生部颁发的执业医师资格证书；3、患者陆艳芬病理分析报告单医师签字为孙玉静”。2014年12月29日，兴隆县卫生局作出了关于陆艳芬医疗纠纷请求书的答复，其内容“陆艳芬同志：我单位于2014年11月27日接到您交来的请求书，经我局指派兴隆县卫生监督所依法调查核实，对您提交的请求答复如下：兴隆县中医院病理科使用孙玉静从事医疗卫生技术工作，超出其医师诊疗范围，属于非卫技人员。兴隆县中医院违法了《医疗机构管理条例》第二十八条的规定，依据《医疗机构管理条例》第四十八条和《医疗机构管理条例事实细则》第八十一条第二款规定进行了处罚，特此答复”。长期医嘱单反映：原告陆艳芬住院期间需家属陪护，原告陆艳芬第一次在被告医院住院15天，出院医嘱有加强营养，继续卧床休息。2014年5月10日至2014年6月7日，原告陆艳芬在被告兴隆县中医院住院28天，2014年5月15日手术记录诊断“左股骨近端骨囊肿刮除取髂骨植骨术后病理性骨折”。被告兴隆县中医院于2014年5月15日再次为原告陆艳芬实施手术。2014年6月7日出院记录显示“1、左股骨近端骨囊肿刮除取髂骨植骨术后病理性骨折；2、贫血；3、血管扩张型骨肉瘤（左股骨近端）”。出院医嘱“建议去上级医院进一步诊断及治疗”。2014年5月28日，原告陆艳芬到北京积水潭医院进行了检查，该院出具了ECT检查报告单，检查结论：“1、左股骨上段骨肿瘤术后，局部骨代谢异常；2、骨骼其余部位未见异常病灶”。2014年6月7日至2014年6月21日，原告陆艳芬在北京市平谷岳协医院住院14天，入院诊断：“左股骨近端毛细血管扩张性骨肉瘤”，最后诊断“左股骨近端毛细血管扩张性骨肉瘤”。2014年6月26日至2014年7月4日，原告陆艳芬在北京积水潭医院住院8天，出院诊断，主要诊断：骨肉瘤化疗（左股骨近端），其他诊断：病灶刮除内固定术后（左股骨近端）。2014年7月4日至2014年8月4日，原告陆艳芬在北京市平谷岳协医院住院31天，初步诊断：左股骨近端毛细血管扩张性骨肉瘤，最后诊断：左股骨近端毛细血管扩张性骨肉瘤。2014年8月4日至2014年8月14日，原告陆艳芬在北京积水潭医院住院10天，入院诊断：左股骨近端骨肉瘤，出院诊断：左股骨近端骨肉瘤。2014年8月14日至2014年8月28日，原告陆艳芬在北京积水潭医院住院14天，入院诊断：左股骨近端毛细血管扩张性骨肉瘤，于2014年8月19日行左股骨近端瘤段截除，人工髂关节肿瘤型假体置换手术及相关诊疗，出院诊断：左股骨近端毛细血管扩张性骨肉瘤。2014年8月28日至2014年9月9日，原告陆艳芬在北京水利医院住院12天，初步诊断：左股骨骨肉瘤术后化疗，最后诊断：左股骨骨肉瘤术后化疗。2014年9月9日至2014年9月22日，原告陆艳芬在北京市平谷岳协医院住院13天，药费4,244.77元。2014年9月25日至2014年10月17日，原告陆艳芬在北京水利医院住院22天，初步诊断：左股骨骨肉瘤术后化疗，最后诊断：左股骨骨肉瘤术后化疗。2014年10月28日至2014年11月7日，原告陆艳芬在北京水利医院住院10天，初步诊断：左股骨骨肉瘤术后化疗，最后诊断：左股骨骨肉瘤术后化疗。2014年11月12日至2014年11月22日，原告陆艳芬在兴隆县人民医院住院10天，主要诊断：左股骨骨肉瘤术后，其他诊断：粒细胞缺乏、中度贫血、电解质平衡紊乱、低纳血症、低氯血症、血小板减少症。2014年12月2日至2014年12月9日，原告陆艳芬在北京水利医院住院7天，初步诊断：左股骨骨肉瘤术后化疗，最后诊断：左股骨骨瘤术后化疗。2014年12月18日至2015年1月4日，原告陆艳芬在北京水利医院住院17天，初步诊断：左股骨骨肉瘤术后化疗，最后诊断：左股骨骨肉瘤术后化疗。2015年1月29日至2015年2月5日，原告陆艳芬在北京水利医院住院7天，初步诊断：左股骨骨肉瘤术后化疗，最后诊断：左股骨骨肉瘤术后化疗。2015年2月26日至2015年3月6日，原告陆艳芬在北京水利医院住院8天，初步诊断：左股骨骨肉瘤术后化疗，最后诊断：左股骨骨肉瘤术后化疗。2015年3月18日至2015年3月25日原告陆艳芬在北京水利医院住院11天，初步诊断：左股骨骨肉瘤术后化疗，最后诊断：左股骨骨肉瘤术后化疗。2015年4月10日至2015年4月15日原告陆艳芬在北京水利医院住院5天，主要诊断：左股骨近端股肉瘤术后化疗。2015年5月4日至2015年5月13日原告陆艳芬在北京水利医院住院9天，主要诊断：左股骨近端骨肉瘤术后化疗。2015年6月2日至2015年6月8日原告陆艳芬在北京水利医院住院6天，主要诊断：左股骨近端骨肉瘤化疗。2017年7月10日北京积水潭医院的影像学检查报告、超声检查报告单，原告陆艳芬的复诊情况。2014年6月7日至2014年6月21日原告陆艳芬北京平谷岳协医院病人费用清单一份，医疗费用35,980.95元，2014年7月4日至2014年8月4日原告陆艳芬北京平谷岳协医院病人费用清单一份，医疗费用31,680.09元，两项合计67,661.04元。2014年11月12日至2014年11月22日原告陆艳芬在兴隆县人民医院出院清单一份，医疗费用13,010.66元。2015年2月26日至2015年3月6日原告陆艳芬在北京水利医院病人住院费用清单一份，医疗费16,769.27元，2015年3月18日至2015年3月25日原告陆艳芬在北京水利医院病人住院费用清单一份，医疗费15,974.65元。2015年4月10至2015年4月15日原告陆艳芬在北京水利医院住院病人费用分类汇总表一份，医疗费用9,336.15元。2015年5月4日至2015年5月13日原告陆艳芬在北京水利医院病人费用分类汇总表一份，医疗费用19,555.90元。2015年6月2日至2015年6月8日原告陆艳芬在北京水利医院病人费用分类汇总表一份，医疗费用13,094.73元。2013年10月8日原告陆艳芬在兴隆县中医院住院病人费用明细表一份，医疗费9,857.35元。2014年5月10日原告陆艳芬在兴隆县中医院住院病人费用明细表一份，医疗费38,800.71元。2014年6月26日至2014年7月4日原告陆艳芬在北京积水潭医院医院住院费用明细单一份，医疗费用17,275.78元。2014年8月14日至2014年8月28日原告陆艳芬在北京积水潭医院住院费用明细一份，医疗费用合计95,026.31元。2014年9月9日至2014年9月22日原告陆艳芬在北京市平谷岳协医院病人费用清单一份，医疗费4,244.77元。2014年8月28日至2014年9月9日原告陆艳芬在北京水利医院病人住院费用清单一份，医疗费29,385.55元。2014年9月25日至2014年10月17日原告陆艳芬在北京水利医院病人住院费用清单一份，医疗费50,144.02元。2014年12月2日至2014年12月9日原告陆艳芬在北京水利医院病人住院费用清单一份，医疗费用22,306.05元。2014年12月18日至2015年1月4日原告陆艳芬在北京水利医院病人住院费用清单一份，医疗费19,949.89元。2015年1月29日至2015年2月5日原告陆艳芬在北京水利医院病人住院费用清单一份，医疗费20,170.77元。原告陆艳芬未核销的票据73张，合款106，879.65元（其中：2014年11月14日案外人夏广民购买的药品合款53.40元，应以扣除，未核销药费为：106,826.25元）。原告陆艳芬住院费用补偿记录，记载原告陆艳芬住院医疗费454,526.16元，核销143,659.96元，自费部分310,866.20元，2018年11月13日北京国大药房连锁有限公司永定门连锁店证明一份，药费6,755.00元，药费合计424,447,45元。2014年5月28日原告陆艳芬与金丹红签订了房屋租赁协议书，并于当日交纳房租费30,000.00元，原告陆艳芬在北京治疗期间其他住宿费6,624.00元。原告陆艳芬在北京住院治疗期间交通票据184金额5,123.50元，原告陆艳芬家人自驾车辆二十余次接送其往返北京进行治疗，原告陆艳芬主张交通费20,000.00元，原告陆艳芬的复印费2,098.00元。2018年1月8日原告陆艳芬向本院提出鉴定申请书，申请鉴定事项：1、被申请人兴隆县中医院在为申请人诊疗过程中所存在过错，与申请人损害后果的因果关系（即责任程度）；2、申请人陆艳芬左下肢伤残等级；3、申请人后续医疗建议。本院司法技术辅助室委托北京中衡司法鉴定所进行了鉴定，北京中衡司法鉴定所于2018年9月17日作出了中衡司法鉴定所[2018]临床鉴字第041号司法鉴定意见书，鉴定意见“兴隆县中医院在对被鉴定人的诊疗过程中存在过失，该过失与被鉴定人损害后果有主要因果关系”。鉴定费15,000.00元。2015年1月9日，本案原告陆艳芬的委托诉讼代理人夏广生给被告兴隆县中医院出具收条一张，其内容“收条，今收到兴隆县中医院预付陆艳芬治疗费用伍万元整（50,000.00元）（注：该事件暂告一段落，待法院判决后从平常费用中扣除该笔款项），收款人：夏广生，身份证号：”。原告陆艳芬要求被告兴隆县中医院赔偿医疗费、误工费、护理费等损失553,377.40元，诉至本院。本院认为，本案争议的焦点问题：一、被告兴隆县中医院是否承担赔偿责任；二、关于赔偿项目和相应数额问题。关于被告兴隆县中医医院是否承担赔偿责任。医疗机构承担医疗侵害赔偿责任，需要满足以下条件：1、医疗机构对患者医疗行为存在过错；2、医疗机构的过错医疗行为与患者的损害后果之间存在因果关系。2018年9月17日北京中衡司法鉴定所作出的中衡司法鉴定所[2018]临床鉴字第041号司法鉴定意见书，关于兴隆县中医院医疗行为与被鉴定人损害后果的因果关系分析认为:毛细血管扩张型成骨肉瘤较少见，仅占5%，是恶性度较高的成骨肉瘤。病史短，肿瘤生长迅速，X线平片为溶骨性破环。大体标本肿瘤呈棱形肿胀，皮质变薄，为红褐色血窦，窦壁有肿瘤组织。镜下：在充满血液腔隙里存在恶性肿瘤细胞及骨样组织。X线平片和低倍镜观察相似于动脉瘤样骨囊肿。骨肉瘤的治疗：有了明确的组织学诊断，才能确定治疗方案。术前活检非常重要，是手术治疗的一部分，应由有经验的医生进行，因为不恰当的活检可以丧失肢体抢救的机会。针吸活检是其诊断阳性率可高达80%以上。针吸活检失败应尽早做切开活检，切开活检的切口通常是纵形的，可在外科切除肿瘤时一并切除。化疗是成骨肉瘤的重要辅助治疗，大剂量多种药物联合应用的化疗可对肿瘤局部进行杀伤。术前化疗可使瘤细胞坏死，瘤体缩小，反应区的水肿和新生的肿瘤性血管消失，肿块变小，使肿瘤钙化界限变清楚。临床上病人疼痛减轻或消失，肿块变小，关节活动度增大，AKP可降至正常。如果术后病检坏死率超过90%，术后沿用术前化疗方案，治愈率可高达80%以上；如坏死率小于90%，术后应使用剂量更大毒性更强的药物；5年治愈率仍可达到80%。医方对被鉴定人左股骨近端病灶仅依据X线片影像即诊断左侧股骨近端骨囊肿，未进一步鉴别诊断，即进行了“左侧股骨近端骨囊肿切开骨囊肿刮除，取同侧髂骨植骨术”，术后病理诊断错误。被鉴定人出院后约7个月发生病理性骨折再次入院，医方没有对其重视和进行鉴别诊断，进行“切开肿物刮除骨折复位、取髂骨植骨、金属接骨板内固定术”，术后病理提示恶性肿瘤；后经北京积水潭医院病理诊断为血管扩张骨肉瘤。对于被鉴定人的损害后果医方负有主要责任。鉴定意见：兴隆县中医院在对被鉴定人的诊疗过程中存在过失，该过失与被鉴定人的损害后果有主要因果关系。北京中衡司法鉴定所作出的司法鉴定意见书，该司法鉴定意见书系有资质的鉴定机构依据法律规范作出的，鉴定程序合法，鉴定结论明确。故本院采信该司法鉴定意见书。关于赔偿项目和相应的数额问题。1、医疗费，应根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病理等相关的证据予以确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议，应当承担相应的举证责任。经审核原告陆艳芬向本院提交的医疗费用发票，原告陆艳芬的在各医院医疗费用合计424,447.45元。2、住院伙食补助费原告陆艳芬在兴隆县医院和兴隆县中医院住院53天，营养费53天（15天+28天+10天）×50元﹦2,650.00元、北京住院200天（14天+8天+31天+10天+14天+12天+13天+22天+10天+7天+17天+7天+8天+7天+5天+9天+6天）×100元﹦20,000.00元（最高人民法院关于审理人身损害案件适用法律若干问题的解释第23条规定：住院伙食补助标准依照国家机关一般工作人员出差补助标注计算。我省出差补助标准，省外100元／天）。3、营养费，应根据受害人的受害伤残情况，参照医疗结构的意见确定，营养费标准为每天20.00元，原告陆艳芬共住院253天，营养费为253天×20.00元／天﹦5,060.00元。4、护理费，应根据护理人员的收入情况，护理人数和护理期限确定，原告陆艳芬的护理费49,900.00元，原告陆艳芬第一次在被告医院手术住院14天，自第二次在被告住院至最后一次从北京水利医院出院连续医疗395天，酌加3个月，即（14天+395天+90天）。5、误工费，应根据受害人的误工时间和收入状况确定。由于原告陆艳芬工作不固定，原告陆艳芬按照每天64.00元计算误工费符合法律规定，原告陆艳芬的误工费为499天×每天64.00元﹦31,936.00元。6、交通费，根据受害人及必要护理人员因就医或者转院治疗，实际发生的费用计算，本院根据原告陆艳芬治疗等因素，酌定原告陆艳芬的交通费为14,000.00元。7、住宿费，原告陆艳芬的住宿费为36,624.00元，8、原告陆艳芬的复印费2,098.00元。9、精神抚慰金，原告陆艳芬虽未评残，被告兴隆县中院违规2次为原告陆艳芬实施了手术，造成了原告陆艳芬疾病延误治疗而加重，本院考虑原告陆艳芬治疗的过程及所造成的后果等因素，酌情确定原告陆艳芬的精神抚慰金10,000.00元。10、鉴定费15,000.00元。以上合计611,715.45元。原告陆艳芬在本案以后所发生的费用，应另案解决。被告兴隆县中医院对原告陆艳芬诊疗过程中存在过失，该过失与被鉴定人的损害后果有主要因果关系。本院酌定对原告陆艳芬的医疗费、误工费等的合计611,715.45元的80%，计489,372.36元。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条的规定，判决如下：一、被告兴隆县中医院于本判决生效后十日内赔偿原告陆艳芬医疗费、交通费、因误工减少的收入等439,372.36元（其中：医疗费：424,447.45元，住院伙食补助费：兴隆县人民医院、兴隆县中医院2,650.00元，北京各医院住院20,000.00元，营养费：5,060.00元，护理费：49,900.00元，误工费：31,936.00元，交通费14,000.00元，住宿费：36，624.00元，复印费2,098.00元，精神抚慰金10,000.00元，鉴定费15,000.00元，各项损失合计611,715.45元80%即489,372.36元，扣除已付的药费50,000.00元）。二、驳回原告陆艳芬的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期限履行义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费9,333.00元，由被告兴隆县中医院负担7,890.00元，由原告陆艳芬负担1,443.00元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河北省承德市中级人民法院。审 判 长  刘中如人民陪审员  王海涛人民陪审员  李绍荣二〇一九年十一月十八日书 记 员  赵 颖附页一、判决的相关法律依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条医疗损害的规则原则患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其工作人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。第五十七条医疗过错的认定医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应承担赔偿责任。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费，必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。受害人因伤残的，其因增加生活上需要所支出的必要的费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被抚养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。第二十条误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的。误工时间可以计算至定残日前一天。受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举出证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。受害人定残后的护理，应根据其护理依赖程度并结合配置残疾辅助器具的情况确定护理级别。第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。第二十三条住院伙食可以参照当地国家机关一般工作人员的出差补助标准予以确定。受害人确有必要到外地治疗的，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。二、上诉期限及方式如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河北省承德市中级人民法院。同时预交上诉费9,333.00元（以上诉人名称预交至河北省承德市中级人民法院，开户行：中国建设银行股份有限公司承德市车站路支行，账号：13×××02，向本院提交银行票据），逾期未交上诉状或者提交上诉状七日内未交上诉费的，视为不上诉或者撤回上诉，本判决即发生法律效力，如不上诉本判决在送达之日起十五日后发生法律效力。三、申请执行的期限以及不申请执行的法律后果《中华人民共和国民事诉讼法》第二百三十九条规定，申请执行的期限为2年，本案原告于判决生效后，自动履行期限届满之日2年内向本院申请执行。逾期不执行，人民法院即不再强制执行。