山东省济宁高新技术产业开发区人民法院民 事 判 决 书（2019）鲁0891民初1260号原告：卢亚，男，1981年10月2日出生，住山东省单县。委托诉讼代理人：赵友礼，山东圣和律师事务所律师，特别授权代理。被告：中路财产保险股份有限公司济宁中心支公司，住所地：济宁市高新区英萃路32号永胜大厦14楼。负责人：张振，总经理。委托诉讼代理人：韩明华，男，系该公司员工，特别授权代理。委托诉讼代理人：王茜，泰和泰（济南）律师事务所律师，特别授权代理。原告卢亚与被告中路财产保险股份有限公司济宁中心支公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2019年4月8日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。案件审理过程中，被告申请对原告卢亚的伤残等级进行重新鉴定，案件中止审理。后被告撤回重新鉴定申请，案件恢复审理。原告卢亚及其委托诉讼代理人赵友礼，被告中路财产保险股份有限公司济宁中心支公司的委托诉讼代理人韩明华、王茜到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告卢亚向本院提出诉讼请求：1、判令被告支付伤残赔偿金15万元、医药费3万元；2、诉讼费由被告承担。事实和理由：2017年11月14日，山东美达建工集团股份有限公司向被告中路财产保险股份有限公司济宁中心支公司对南平万达广场工程投保了《建筑工程人身意外伤害保险》，建筑工程施工人员团体意外伤害保险每人50万元，建筑工程施工人员团体意外伤害保险附加意外（医疗）每人3万元，保险期间自2017年11月15日00时00分00秒起至2018年11月14日23时59分59秒止。山东美达建工集团股份有限公司的施工人员卢亚2018年6月19日下午在南平万达广场施工时架子坍塌掉落摔伤右腿，导致右股骨颈骨折等多处骨折，在南平市建阳第一医院住院医疗，共花费医疗费合计30938.54元。2018年11月26日，济宁医学院司法鉴定中心出具《鉴定意见书》，鉴定意见为：卢亚全身多部位损伤综合评定为八级伤残。原告认为工作时有系安全带、戴安全帽，是架子坍塌意外受伤，且在保险期间内，符合被告的赔付条件，现依法提起诉讼，请求人民法院判决支持原告的请求。被告中路财产保险股份有限公司济宁中心支公司辩称，一、对原告在我公司投保的建筑工程团体意外伤害保险无异议，但原告未按相关行业安全管理规定实施作业，保险公司不负责赔偿。二、对伤残评定标准有异议，因我方承保原告的意外伤害保险，标准应遵循人身意外伤害伤残鉴定标准。补充意见：1、因投保人山东美达建工集团股份有限公司在投保时未明确约定南平万达广场工程受益人，也未提供劳务协议等相关证据予以证明，因此本案的原告不具备诉讼主体资格。2、原告于2013年11月5日单方委托济宁医学院作出的鉴定意见书属于诉前单方委托鉴定，该鉴定报告程序及鉴定依据均不合法，答辩人申请重新鉴定。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。一、原告提交的证据：1.《建筑工程团体人身意外伤害保险单》、《建筑施工人员团体意外伤害保险特别约定清单》；2.原告摔伤现场照片；3.南平市建阳第一医院住院病历、门诊病历；4.医院收费票据及住院费用汇总清单；5.投保人工作人员唐某与被告工作人员陈玉华的通话录音一份。二、被告提交的证据：1.原告卢亚保险调查笔录两份；2.投保人山东美达建工集团股份有限公司在被告处投保的保单号尾号为222的保险单附页、投保单、特别约定、保险条款一份；3.事故现场照片三张；4.原告持有其本人签名的两份调查笔录的照片一张。三、证人唐某的证言。对有异议的证据和事实，本院认定如下：1.对于原告提交的山东美达建工集团股份有限公司出具的《证明》及工资发放表（2018年3月、4月、5月、6月）、《南平万达广场大商业范围外装饰工程分包合同》，用以证明原告卢亚系山东美达建工集团股份有限公司南平万达广场项目的施工人员，且其受伤在该合同工期内。被告辩称，该组证据无法明确原告是否是南平万达广场的施工人员，亦无法确定原告是否具有诉讼主体资格。本院认为，根据原告提交的该组证据，结合原、被告提交的现场照片，以及被告提交的保险调查笔录，可以认定原告卢亚系南平万达广场项目的施工人员。对于原告卢亚是否具有诉讼主体资格，原告称，因建筑工程人员流动性较大，保单为不记名保单，理赔时由投保人出具相关证据证明相关受益人即可。本院认为，第一、根据《建筑工程团体人身意外伤害保险单》显示，投保人为山东美达建工集团股份有限公司，工程名称南平万达广场，计费方式为按工程造价投保，保险单并未列明被保险人名单；第二，《中路财产保险股份有限公司建筑施工人员团体意外伤害保险条款》第二条规定，“年龄为16周岁至25周岁，能够正常工作或劳动的、在建筑工程施工现场从事建筑管理或作业、并与施工企业建立劳动关系的人员均可作为被保险人”。该保单为团体保险，原告的述称符合上述保险条款的规定和现实中建筑行业团体意外险的一般情形，本院予以采信。因原告卢亚系南平万达广场项目的施工人员，故其系建筑工程团体人身意外伤害保险的被保险人，具有诉讼主体资格。2.对于原告提交的山东美达建设集团股份有限公司在中国人保公司的建筑工程施工人员团体意外伤害保险保单、山东美达建设集团股份有限公司在中国人寿保险公司投保的建筑工程施工人员团体意外伤害保险保单，该组证据与本案无关联性，不予采信。根据当事人陈述及本院审查认定的证据和事实，本院认定事实如下：原告卢亚系山东美达建工集团股份有限公司南平万达广场项目的施工人员。2017年11月14日，山东美达建工集团股份有限公司在被告中路财产保险股份有限公司济宁中心支公司投保建筑工程团体人身意外伤害保险和建筑施工人员团体意外伤害保险附加意外，保险金额分别为每人500000元、每人30000元（免赔额100元）；投保人：山东美达建工集团股份有限公司；工程名称：南平万达广场；计费方式：按工程造价投保；保险期间：自2017年11月15日00时00分00秒起至2018年11月14日23时59分59秒止。特别约定：被保险人如从事高空（高处）作业或楼宇外墙作业时，必须按照相关行业安全管理规定（包括但不限于必须佩带安全绳、安全带或者安装防护网架等安全设施设备）开展作业活动，否则本保险公司对可能发生的人身伤亡及医疗费用不承担赔偿责任。（根据GB/T3608《高处作业分级》国家标准的规定，凡在有可能坠落的高处进行施工作业，当坠落高度距离基准面在2米及2米以上时，该项作业即称为高空（高处）作业。）2018年6月19日下午，山东美达建工集团股份有限公司的施工人员卢亚在南平万达广场施工时，从距水泥地面约6米高处掉落摔伤，导致右股骨颈骨折等多处骨折，在南平市建阳第一医院住院医疗，共花费医疗费合计30938.54元。卢亚委托济宁医学院司法鉴定中心对其伤残等级进行鉴定，2018年11月26日，济宁医学院司法鉴定中心出具《鉴定意见书》，鉴定意见为：被鉴定人卢亚因本次外伤致多部位伤残，依照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T6180-2014）4.2晋级原则之规定，其伤残等级晋升综合评定为八级伤残。本院认为，当事人之间争议的焦点问题是：1.济宁医学院司法鉴定中心出具《鉴定意见书》是否应予采信？2.被告是否应赔偿原告伤残赔偿金、医药费？对于焦点问题1，原告主张，济宁医学院司法鉴定中心系保险公司指定的，该《鉴定意见书》应予采信。被告辩称，其没有指定鉴定机构，只是工作人员向原告提出过建议，且没有参与鉴定过程，对于鉴定结果不予认可。本院认为，虽然被告工作人员曾向原告建议到济宁医学院进行鉴定，但根据该鉴定报告所列明的委托人系卢亚，不能反映出鉴定系原告与被告共同的意思表示，且按照双方的陈述，鉴定机构亦未通知被告参与鉴定过程；另外，《中路财产保险股份有限公司建筑施工人员团体意外伤害保险条款》明确了如出现保险事故，应依照人身保险伤残评定行业标准予以鉴定，而不应参照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T6180-2014）。综上所述，对济宁医学院司法鉴定中心出具的《鉴定意见书》不予采信。对于焦点问题2，原告主张，第一，建筑行业没有强制要求办理高空作业证，本案是因为架子坍塌导致原告坠落摔伤，原告已经采取了相关安全措施；第二，对于保单的特别约定，虽然盖有投保人的公章，但没有投保人办理人员的签名，保监发2016第16号文明确规定必须有签名，因此该特别约定对投保人不发生法律效力。被告辩称，第一，高空作业管理规定明确规定从事高空作业应当正确使用安全带，进行4米以上的建筑施工工程，施工单位必须按照规定设定安全网，高空作业人员需要高空作业安全证，正是因为投保人违反了上述规定才造成本次保险事故的发生，如果安全措施到位，完全可以避免，上述行为也违反了保险条款所约定的事由，被告不承担本案的赔偿责任；第二，我国的保险法以及山东省关于保险法若干问题解释的规定，均没有明确规定投保人为法人时具体经办人员需要在保单投保人声明等位置签字，公司的盖章行为等同于自然人签字，是真实有效的意思表示，原告所述的保监发第16号文是部门规章，其效力不及保险法等法律规定与司法解释。本院认为，第一，本案中，投保人山东美达建工集团股份有限公司投保时，被告向其交付了投保单、投保单附页《特别约定》和《中路财产保险股份有限公司建筑施工人员团体意外伤害保险条款》，投保人山东美达建工集团股份有限公司在《特别约定》“投保人声明”处签章，并在《中路财产保险股份有限公司建筑施工人员团体意外伤害保险条款》上签章。第二，根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。原告主张保监发2016第16号文明确规定必须有投保人办理人员签名，但其并未提交相关文件，且我国保险法及相关司法解释均没有明确规定投保人为法人时经办人员需在保单投保人声明等位置签字；另外，经办人唐某系山东美达建工集团股份有限公司负责办理工程险的专职人员，已连续9年在中国人寿、中国人保、太平洋、中路财险等多家保险公司办理工程险业务，其述称盖章但不知晓合同内容，本院对于该陈述不予采信。故投保人在“投保人声明”处签章的行为应当认定为投保人的真实意思表示，认定其知悉上述“特别约定”的内容。因此，本院认定，保险人对保险合同中免除保险人责任的条款作出了提示和明确说明，《特别约定》等免责条款应对投保人产生法律效力。第三，《特别约定》明确说明：被保险人如从事高空（高处）作业或楼宇外墙作业时，必须按照相关行业安全管理规定（包括但不限于必须佩带安全绳、安全带或者安装防护网架等安全设施设备）开展作业活动，否则本保险公司对可能发生的人身伤亡及医疗费用不承担赔偿责任。（根据GB/T3608《高处作业分级》国家标准的规定，凡在有可能坠落的高处进行施工作业，当坠落高度距离基准面在2米及2米以上时，该项作业即称为高空（高处）作业）。第四，被告提交的《保险事故调查笔录》显示，原告卢亚述称，“本人在给室外雨棚打胶时，因搭建的临时钢管架未有木板平面支撑，只能站到钢管上施工作业，约半小时后踩滑钢管导致从高处摔下。……离水泥地面高度6米左右。……防护措施有安全帽，身上系着安全带，因来回走动，且施工作业的万达广场外墙是斜坡型的，没有地方挂安全带，只能双脚踩在钢管上施工，踩滑，摔落6米左右地面。”原告辩称，被告工作人员的记录十分简单，与被告陈述不完全相符，遗漏了相关内容，系整个架子坍塌，导致原告掉落摔伤。本院认为，原告卢亚系完全民事行为能力人，其应知晓《保险事故调查笔录》系为调查保险事故的真实性，系正式的、严肃的，其亦应对其陈述内容及签字、拍照的行为负责；原告辩称系整个架子坍塌导致原告掉落摔伤，但其没有证据证实其观点，不予采信。故本院对《保险事故调查笔录》中卢亚的相关陈述予以认定，即卢亚系从6米高处施工时踩滑、摔落，身系安全带但未进行固定。根据原告卢亚从事高空作业时，身系安全带但未进行固定的行为，足以认定其没有按照《特别约定》及相关行业安全管理规定开展作业活动，符合保险条款及《特别约定》规定的免赔情形。综上所述，《特别约定》等免责条款对投保人产生法律效力，涉案保险事故符合保险合同约定的免赔情形，被告不应赔偿原告伤残赔偿金、医药费。综上所述，原告卢亚要求被告中路财产保险股份有限公司济宁中心支公司支付伤残赔偿金15万元、医药费3万元的诉讼请求，理由不当，证据不足，不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第五条，《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，判决如下：驳回原告卢亚的诉讼请求。案件受理费3900元,减半收取计1950元，由原告卢亚负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于山东省济宁市中级人民法院。审判员  田常明二〇一九年十一月八日书记员  郝莹莹