重庆自由贸易试验区人民法院民 事 判 决 书(2019)渝0192民初1321号原告：罗勇，男，1974年5月31日出生，汉族，住重庆市渝中区。委托诉讼代理人：彭长林，重庆升正律师事务所律师。委托诉讼代理人：刘军，重庆升正律师事务所实习律师。被告：富德生命人寿保险股份有限公司重庆分公司，住所地重庆市渝中区民权路58号合景聚融广场一单元3楼，统一社会信用代码91500103673357098X。负责人：都凯，总经理。委托诉讼代理人：韩金凤，女，该公司工作人员。委托诉讼代理人：罗刚，男，该公司工作人员。原告罗勇与被告富德生命人寿保险股份有限公司重庆分公司（以下简称富德保险重庆分公司）人身保险合同纠纷一案，本院立案受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告罗勇及其委托诉讼代理人彭长林、刘军、被告富德保险重庆分公司的委托诉讼代理人韩金凤、罗刚，到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告罗勇向本院提出诉讼请求：判令被告支付原告保险金30万元。庭审中，罗勇当庭申请增加诉讼请求：判令被告支付原告资金占用损失（以30万元为基数，按中国人民银行同期同类贷款基准利率标准，从2018年12月5日起计算至款项付清之日止）。事实和理由：2018年3月27日，原告作为投保人与被告签订《富德生命尊养无忧老年防癌疾病保险合同》，被保险人为原告母亲罗桂碧，保险金额为30万元，每期保险费为7740元，缴费期限为10年。2018年3月29日，原告缴纳了第一期保费，保险合同于该日生效。2018年10月22日，罗桂碧感到身体不适前往重庆市肿瘤医院检查治疗，经查所患疾病为肺癌。原告向被告申请理赔后，被告于2018年12月5日出具理赔决定通知书，拒绝赔付保险金。2018年12月24日，罗桂碧在医院去世。被告富德保险重庆分公司辩称，1.罗勇在填写投保资料时故意违反如实告知义务，足以影响被告是否决定承保。罗勇申请理赔后，被告的理赔人员通过调查发现，被保险人罗桂碧在2017年11月曾患胸痛、心悸，肺部早已出险相关病史；且在投保前一年，在渝中区中医院、重庆龙湖医院及大溪沟卫生服务中心有过多次就诊医疗记录。罗勇作为罗桂碧的儿子，与罗桂碧共同生活，按常理应知晓罗桂碧的病情；即使其不知晓，也属于因过失未履行如实告知义务。被告可根据保险法规定解除合同，只承担退还保险费的责任。2.被保险人投保前的病例诊断结果与投保后保险事故的发生之间存在客观真实的因果关系。罗桂碧在大溪沟街道卫生服务中心做的胸片检查以及医院医师给出的专业诊断，明确指向占位性病变即肺部肿瘤。3.被告在投保单中针对“是否有医生建议服药、接受诊疗”“是否曾作X光检查”“是否咳嗽”向投保人罗勇明确询问，但罗勇在填写投保资料时对以上内容予以否认，未履行如实告知义务。虽然罗桂碧后期才诊断为癌症，但前期症状和检查会影响保险人对其健康状况的判断，这足以影响保险人是否决定承保。4.罗勇曾为保险经销公司的业务员，参加过保险从业人员基础培训，完全能够理解带病投保的法律后果。罗勇在购买保险时对投保文件进行了签名确认，其后也签收了保险合同，知晓不如实告知的法律后果。因此，罗勇属于典型的故意不履行如实告知义务，被告不应承担保险责任。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的保险合同、保险单、保单回执、住院诊疗资料、理赔决定通知书、理赔询问笔录单、代理人个人信息登记表、保险代理合同、培训证书等证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：1.罗勇举示华康保险代理有限公司重庆分公司（以下简称华康公司）保险资料移交系统记录、签收记录以及申请证人孙胜前出庭作证的证言等，拟证明其于2018年11月2日将保险理赔资料提交华康公司，并于当日转交富德保险重庆分公司的工作人员杨晓波。富德保险重庆分公司承认杨晓波为其工作人员，但认为罗勇提交理赔申请的时间为2018年12月3日，并举示落款日期为该日的人身保险理赔申请单、理赔资料交接清单予以证明。罗勇否认该两份证据的真实性，认为上面的签字并非罗桂碧所签。对此事实，本院经审查全案证据后认为，富德保险重庆分公司另举示的理赔询问笔录单的形成时间为2018年11月28日，理赔调查报告记载的调查日期为2018年12月3日，这与其举示的人身保险理赔申请单和理赔资料交接清单所载日期存在冲突；而罗勇所举示相关证据之间能够相互印证，2018年11月2日为被保险人罗桂碧确诊患右肺腺癌后出院的次日，投保人于该日申请保险理赔亦合于常理。故本院认定罗勇向富德保险重庆分公司提交理赔资料的日期为2018年11月2日。2.富德保险重庆分公司举示的个险投保规则、理赔调查报告，虽为当事人一方制作形成的证据材料，但与本案事实具有一定关联性，本院予以采纳。3.富德保险重庆分公司举示的重庆市渝中区大溪沟街道社区卫生服务中心（以下简称大溪沟卫生中心）门诊病历，均加盖有医疗机构的“医疗证明章”，其真实性、合法性与关联性能予确认，本院依法予以采纳。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：富德保险重庆分公司与华康公司存在保险承销代理合同关系，华康公司及其保险代理人承销富德保险重庆分公司的保险产品。罗勇系华康公司的保险代理人，与罗桂碧之间系母子关系。2018年3月27日，罗勇以投保人和保险代理人的身份填写《个人保险投保单（经代渠道）》和《电子投保申请确认书（经代渠道）》，以罗桂碧为被保险人向富德保险重庆分公司投保“富德生命尊享无忧老年防癌疾病保险”。罗桂碧在《电子投保申请确认书（经代渠道）》中签字确认。罗勇在回答《个人保险投保单（经代渠道）》中关于“最近六个月是否有医生建议您服药、接受诊疗……”“最近五年内是否曾经作下列之一的检查，有无异常？……X光……”“是否患有或曾经患有以下疾病：……咳嗽……”等问题时，在被保险人和投保人回答栏内均勾选“否”。2018年3月28日，富德保险重庆分公司生成保险单和保险合同，约定合同生效日为2018年3月29日，合同期满日为2028年3月28日，保险金额30万元，每期保险费7740元，被保险人为罗桂碧（投保年龄69周岁），受益人为罗勇。2018年4月10日，罗勇签收保险单和保险合同。该保险合同还约定，若被保险人于本合同生效日或效力恢复日起一百八十日后由富德保险重庆分公司认可的医院的专科医生确诊首次患本合同定义的恶性肿瘤，该公司将按合同基本保险金额给付恶性肿瘤保险金，本合同终止；合同订立时，保险人就投保人和被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知；如果投保人故意或因重大过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同；如果投保人故意不履行如实告知义务，对合同解除前发生的保险事故保险人不承担给付保险金责任，并不退还保险费；如果保险人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对合同解除前发生的保险事故，保险人不承担给付保险金的责任，但应当无息退还保险费。合同签订后，罗勇向富德保险重庆分公司支付了第一期保险金7740元。2018年10月22日，罗桂碧因“腰痛伴髋关节疼痛2月，咳嗽1月”进入重庆市肿瘤医院治疗。2018年11月1日，罗桂碧办理出院，并确诊患右肺腺癌等疾病。2018年12月24日，罗桂碧去世。2018年11月2日，罗勇通过华康公司向富德保险重庆分公司提交理赔申请资料。2018年12月5日，富德保险重庆分公司作出《理赔决定通知书》，不同意承担恶性肿瘤保险金赔偿责任，理由为罗桂碧“在投保前肺部既有相关病史，同时按照条款约定，自2018年10月26日开始解除本合同，并不退还保险费”。另查明，2017年11月28日，罗桂碧前往大溪沟卫生中心就诊。该次门诊病历记载：“半年前无明显诱因出现胸痛，无发热、咳嗽、咳痰、心悸等不适，曾于我院行胸片提示右上肺占位，患者家属自诉近期于龙湖医院行CT，考虑肺炎（未见检查及报告）”；初步诊断为“肺部阴影，肺炎”。2017年12月25日，罗桂碧又前往大溪沟卫生中心就诊，门诊病历记载：患者主诉“1天前病人出现发热，头痛，咽部疼痛，咳嗽；自服药未缓解”；现病史为“2月前病人出现咽部疼痛，咳嗽；胸痛自服药未缓解”；辅助检查包含“胸片：右上肺类圆形团块，考虑占位病变”；处理意见为“注意休息，适度锻炼；建议去上级医院做肺CT检查”；初步诊断为“上呼吸道感染”。2018年3月15日，罗桂碧再次前往大溪沟卫生中心就诊，门诊病历记载的内容与2017年12月25日的病历内容相同。再查明，富德保险公司向其分支机构印发的《个险投保规则（2018版）》中，关于“富德生命尊养无忧老年防癌疾病保险”的核保细则规定：费率计算方式为按保额计算保费；城市1类、城市2类及一类地区中被保险人累计癌症体检风险保额大于15万元，二类、三类地区大于10万元的，体检项目均包括物理体检、尿常规、血液检查、胸片等。另外，该投保规则对于寿险和重大疾病险的体检标准中，针对被保险人年龄在56岁以上、累计保额为30万元的情况，均要求被保险人进行包括物理检测、尿检、静止心电图、血液检查、胸片等体检项目。本院认为，罗勇作为投保人与富德保险重庆分公司签订的保险合同内容真实，被保险人罗桂碧与罗勇系母子关系且在保险合同中签字确认，故罗勇对罗桂碧具有保险利益，该保险合同合法有效，当事人应当依约履行各自合同义务。本案的主要争议焦点包括：1.投保人是否存在违反如实告知义务的行为；2.如果投保人未尽如实告知义务，其未告知内容是否属于足以影响保险人决定的重要事项。首先，关于投保人履行如实告知义务行为的评价。《中华人民共和国保险法》第十六条第一款规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条第一款亦规定，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容；当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。因此，我国保险立法上坚持的是询问告知主义，投保人仅就其明知的、保险人向其明确询问的事项负有告知义务。本案中，富德保险重庆分公司主张投保人未如实告知的事实包括“最近六个月是否有医生建议您服药、接受诊疗……”“最近五年内是否曾经作下列之一的检查，有无异常？……X光……”“是否患有或曾经患有以下疾病：……咳嗽……”，结合本案查明的事实，被保险人罗桂碧在罗勇投保前确曾接受诊疗、进行X光检查，也患有咳嗽的病症。投保人罗勇罗桂碧的儿子，同时也具有保险代理人的职业身份，其在投保时未询问或核实上述事实并在投保单中作否定回答，属于违反如实义务的行为。至于其行为时的主观状态，因并无证据证明罗勇系故意未告知有关事实，故应认定其系出于重大过失而未如实告知。但是，富德保险重庆分公司抗辩主张的被保险人曾出现“胸痛、心悸、占位性病变”等病症的事实，并未在投保单中向投保人进行询问，不属于告知义务履行的范围。其次，关于未如实告知事实是否属于“重要事项”的问题。《中华人民共和国保险法》第十六条第二款规定，投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同；第五款规定，投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或给付保险金的责任，但应当退还保险费。根据此规定，并非只要投保人未履行如实告知义务，保险人即可主张解除合同并免除给付保险金责任，而是还需要考察投保人的主观状态以及其未履行义务导致的客观后果。在客观要件层面，当投保人因重大过失未履行如实告知义务时，还应评价未如实告知的事实与保险事故的发生之间是否具有重要的因果关系，以及这些事实对于保险人作出承保决定或者确定保险费率的影响程度。在因果关系上，本案现有证据并不能充分证明投保人未如实告知的“是否有医生建议服药或接受诊疗”、进行X光检查和咳嗽等事实与被保险人发生癌症保险事故之间存在直接性的因果关系。而这些事实是否足以影响保险人作出承保决定或者调整保险费率，其评价和判断的标准，一方面既要以行业性的一般判断标准为基础，而非仅依特定保险人的内部规则为标准；本案中，富德保险重庆分公司未完成相应的举证证明义务。另一方面，保险人也负有风险信息收集的义务，投保人的如实告知义务只是其获取风险信息或危险因素的来源之一，除此之外，保险人还应利用其能力和地位的优势收集和评估特定保险产品的风险状况，并确定承保条件和保险费率。因此，不能认为只要投保人未尽如实告知义务，便将最终的风险责任转由投保人承受，否则将有违对价平衡的基本原则。本案中，富德保险重庆分公司在核保时并未依照其个险投保规则的规定要求被保险人进行体检，未履行其基本的风险信息收集义务，同时在审理中亦未举证证明投保人未如实告知的事实对其作出承保决定或调整保险费率的影响情况，应承担相应的不利法律后果。综上所述，虽然投保人罗勇在订立保险合同时存在未如实告知有关事实的行为，但富德保险重庆分公司并未举示充分证据证明相关事实与保险事故之间的因果关系以及与保险风险的判断和评估之间的关联关系，故本院认为，富德保险重庆分公司作出拒绝理赔决定的理由缺乏法律依据，其应当依约向投保人支付保险金。因罗勇在投保时确实存在违反诚信义务的不如实告知行为，导致当事人之间就是否应当赔付保险金发生争议，故本院对其主张保险金的资金占用利息的诉讼请求不予支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十六条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条和《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条的规定，判决如下：一、被告富德生命人寿保险股份有限公司重庆分公司于本判决生效之日起十日内支付原告罗勇保险金30万元；二、驳回原告罗勇的其他诉讼请求。如果未按照本院指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费5800元，由被告富德生命人寿保险股份有限公司重庆分公司负担。如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第一中级人民法院。审 判 长  肖明明人民陪审员  孙 利人民陪审员  曾孔芬二〇一九年十一月一日法官 助理  李亚飞书 记 员  郭纪宇